Psychotherapie: Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen 3. Auflage

Christian Reimer Jochen Eckert Martin Hautzinger Eberhard Wilke Psychotherapie Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen 3., vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Christian Reimer Jochen Eckert Martin Hautzinger Eberhard Wilke

Psychotherapie Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen 3. vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Mit 70 Abbildungen und 35 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Christian Reimer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Justus-Liebig-Universität Friedrichstr. 33, 35392 Gießen

Prof. Dr. phil. Jochen Eckert Institut für Psychotherapie (IfP) Psychologisches Institut III, Universität Hamburg Von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg

Prof. Dr. phil. Martin Hautzinger Abt. für Klinische Psychologie und Entwicklungspsychologie (Arbeitseinheit Klinische Psychologie und Psychotherapie) Psychologisches Institut, Eberhard-Karls-Universität Tübingen Christophstr. 2, 72072 Tübingen

Dr. med. Eberhard Wilke Curtius-Klinik, Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie Neue Kampstr. 2, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen

ISBN-13 978-3-540-29987-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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2126 – 5 4 3 2 1 0



Vorwort zur 3. Auflage Die 3. Auflage unseres Lehrbuches wurde komplett überarbeitet und konzeptionell weitge­ hend neu gestaltet. So werden am Anfang in fünf Kapiteln die wichtigen Grundlagen der Psychotherapie behandelt: Geschichte, schulenübergreifende Aspekte, psychologische Grund­ lagen, biologische Grundlagen und Psychotherapieforschung. Die Anwendungsbereiche von Psychotherapien werden unter didaktischen Gesichts­ punkten systematischer dargestellt. Neu hinzugekommen sind dabei die Kapitel über Angst­ störungen, Zwangsstörungen, Traumafolgestörungen und Essstörungen. Teilweise neu formu­ liert ist das Kapitel über Sucht und Abhängigkeit. Im Teil »Psychotherapie bestimmter Lebensabschnitte« ist das Kapitel über Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter neu hinzugekommen, das Kapitel über Psychotherapie bei alten Menschen teilweise neu geschrieben. Für die neu verfassten Kapitel konnten jeweils in der betreffenden Thematik sehr ausge­ wiesene Autoren gewonnen werden. Damit dürfte die jetzt vorliegende Auflage das aktuelle Lehrbuchwissen über Psychotherapien und ihre Rahmenbedingungen abbilden. Bei den Mit­ autorinnen und Mitautoren bedanken wir uns für die stets konstruktive Zusammenarbeit. Unser ganz besonderer Dank gilt Frau Petra Rand (Münster) für die anhaltend geduldige und sehr sorgfältige Lektorierung, verbunden mit reichhaltigen Änderungsvorschlägen aus der Sicht einer potenziellen Leserin. Frau Renate Scheddin vom Springer-Verlag hat uns auch bei der Realisierung der jetzt vorliegenden 3. Auflage beraten und unterstützt. Unser Dank gilt daher auch ihr. Gießen, Hamburg, Tübingen, Malente, im Sommer 2007 Christian Reimer Jochen Eckert Martin Hautzinger Eberhard Wilke

VII

Vorwort zur 1. Auflage Viele Wege führen nach Rom… Der sich weiter differenzierende Psychotherapie-»Markt« und die berufspolitischen Ent­wick­ lungen im Bereich der Psychotherapie (u. a. Einführung der Gebietsbezeichnung »Psycho­ therapeutische Medizin« und das Psychotherapeutengesetz 1999) haben dazu geführt, dass neue Psychotherapie-Lehrbücher bzw. -Handbücher erschienen sind oder vorbereitet werden. Einige dieser Werke fühlen sich, gewichtet man ihre Inhalte, eher der Psychoanalyse und ihren Anwendungen verpflichtet, andere versuchen, das Fachwissen möglichst lexikalisch genau kurz und knapp von einer Vielzahl von Autoren darstellen zu lassen. Die Idee zu unserem Buch stammt von einem der Autoren (C. Reimer), der die Aufsplit­ terung und Abgrenzung innerhalb der einzelnen Psychotherapie-Schulen und -Verbände mit Skepsis beobachtet und den Wunsch hatte, ein Buch vorzulegen, von dem Therapeuten unter­ schiedlicher Weiterbildungsgänge profitieren könnten – ein Prinzip, das in analoger Weise in der Zeitschrift »Psychotherapeut« verwirklicht ist. Ein Vorteil einer solchen Darstellung könnte sein, dass die Leser nicht nur eine Darstellung ihrer Schulrichtung, sondern auch die der anderen wichtigen Psychotherapien finden. Dabei kam es uns darauf an, die von uns jeweils vertretene Methode in einem Hauptkapitel gleich­ran­gig nebeneinander zu stellen und Bewertungen zu vermeiden. Wer die Kontroversen und Anwür­fe zwischen Psychoanalytikern und Verhaltenstherapeuten erlebt hat, weiß, was gemeint ist. Ein weiteres wichtiges Anliegen war uns, nicht das gesamte Wissen quasi lexikalisch abzu­ bilden, sondern uns auf einige exemplarisch häufig angewandte und gut evaluierte Verfahren zu beschränken. In ähnlicher Weise haben wir uns exemplarisch auf einige wenige Krankheits­ bilder beschränkt. Wichtig war uns, Schwerpunkte zu setzen, die so in anderen Lehrbüchern nicht vorhanden sind. Gemeint sind z. B. die Kapitel über Grenzen der Psychotherapie, über ethische Aspekte, über Psychotherapie und Psychopharmaka und über die Dimension des Körperlichen in der Psychotherapie sowie psychotherapeutische Möglichkeiten der Hilfe bei somatischen Grunderkrankungen, am Beispiel der Begleitung von Schwerkranken. Die jeweilige Theorie ist eher knapp gehalten, weil wir besonderen Wert auf die klinische bzw. ambulante Behandlungspraxis gelegt haben. Zum Erfahrungshintergrund der vier Hauptautoren dieses Buches ist zu sagen, dass alle vier über umfangreiche klinische Erfahrungen verfügen: Drei der Autoren waren lange psy­ chotherapeutisch in der Psychiatrie tätig (Eckert, Hautzinger und Reimer) und einer in der inneren Medizin und in der klinischen Psychosomatik (Wilke). Alle haben daneben auch langjährige Erfahrungen in der ambulanten Arbeit mit unterschiedlichen Psychotherapie­ patienten und in der Aus- und Weiterbildung von Psychotherapeuten. Wir haben uns auch nicht gescheut, kurz zu beschreiben, aus welchen Gründen wir ­gerade Vertreter der jeweiligen »Schule« geworden sind (Kap. 20: Wege zu einer psychotherapeu­ tischen Identität). Je mehr Behandlungs- und Berufserfahrung jeder von uns hat, desto deut­ licher wird uns, dass viele Wege nach Rom führen und alle Beteiligten, also Patienten und Therapeuten, den jeweils ihnen gemäßen finden müssen. So möchten wir die Leser ermuntern, Kenntnisse auch in anderen als dem von ihnen primär gewählten Psychotherapieverfahren zu erwerben – auch um eine zu einseitige Fixie­ rung auf ihre Methode kritisch zu überdenken. Daraus könnte resultieren – und das wäre unsere Hoffnung –, dass künftige Psychotherapeuten über mehr Wissen verfügen, z. B. im Hinblick auf differenzielle Indikationen. Dieses könnte die nüchterne Beurteilung der Frage erleichtern, von welchem Therapieansatz ein Patient vermutlich am besten profitieren kann. Ein differenziertes Wissen über die anderen Psychotherapiemethoden sollte auch dazu führen, mehr Achtung vor den anders denkenden und praktizierenden Berufskollegen zu haben. Gießen – Hamburg – Mainz – Malente im Sommer 1996 Christian Reimer Martin Hautzinger Jochen Eckert Eberhard Wilke

IX

Inhaltsverzeichnis Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger, E. Wilke

Teil I: Grundlagen 1 Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .





9

M. Hautzinger

1.1 1.2

Anfänge und Vorläufer . . . . . . . . . . . . . . . 10 Konzepte und Richtungen . . . . . . . . . . . . 10

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 1.2.10

Hypnotherapie und Katharsis . . . . . . . . . . . . Psychoanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experimentelle Psychologie und Behaviorismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respondentes Lernen und Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . Operantes Lernen und Verhaltensmodifikation . Humanismus und klientenzentrierte (Gesprächs-)Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . Kognitive Wende und kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . Paar- und Ehetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Familien- und Systemtherapie . . . . . . . . . . . .

1.3 1.4 1.5

Integration und Kombination verschiedener Psychotherapien . . . . . . . . Wirksamkeitsforschung und evidenzbasierte Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . Gegenwärtiger Stand und zukünftige Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . .

10 10

11 11 12 12 12 13 13

3

Psychologische Grundlagen . . . . . . . . . . . 33



M. Hautzinger

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

Informationsaufnahme und Informationsverarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denken und Gedächtnis . . . . . . . . . . . . . . Lernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivation und Emotion . . . . . . . . . . . . . . Kausalattributionen . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbstaufmerksamkeit und Lageorientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung und Bindung . . . . . . . . . . . . Stress und Coping . . . . . . . . . . . . . . . . . . Persönlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . .

34 35 37 38 39 41 41 43 45 47

4

Biologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 49



M. Hautzinger

4.1

Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotransmitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autonomes Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Endokrines System . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Immunsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Verhaltensgenetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

50 50 50 51 54 55 56 57 59

13 14 15 15



M. Hautzinger, J. Eckert

2.1

Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Wirkfaktoren in der Gruppentherapie . . . . . . . Wirkfaktoren für die Einzeltherapie . . . . . . . . Allgemeine Wirkfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Allgemeines Modell von Psychotherapie . . 2.2.1 Konzept und Inhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Kritische Betrachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Modell einer allgemeinen Psychotherapie . 2.3.1 Konzept und Inhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Erweiterung zum Würfelmodell . . . . . . . . . . . 2.3.3 Kritische Betrachtung . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsistenztheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 31

11

2 Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.1.1 2.1.2 2.1.3

2.4

18 18 20 21 21 23 25 25 27 27

5

Psychotherapieforschung . . . . . . . . . . . . . 61



M. Hautzinger

5.1 Erste Evaluationsbestrebungen . . . . . . . . . 5.2 Forschungsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Analysekategorien . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Behandlungsintegrität . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Kontrolle von Einfluss- und Störgrößen . . . 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4

Ein- und Ausschlusskriterien . . . . . . . . . . . . . Zufallszuweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrollgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unabhängige Effektbeurteilung . . . . . . . . . . Patienten in Therapiestudien . . . . . . . . . . Stichprobengröße . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statistische und klinische Relevanz . . . . . . Metaanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 63 63 65 66 66 66 67 67 67 68 68 69 71

5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 Versorgungsnahe Psychotherapie forschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.12 Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 73



Inhaltsverzeichnis

Teil II: Psychotherapeutische Verfahren

A Verbale und handlungsbezogene Psychotherapieverfahren

6 Tiefenpsychologisch fundierte Psycho therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

C. Reimer

6.1 Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.1.1 6.1.2

Standortbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . . 85 6.2.1 Kontaktaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.2 Erstgespräch und tiefenpsychologische Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik . . . . . . 88 6.2.4 Abschluss der Anamneseerhebung . . . . . . . . 90 6.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 90 6.3.1 Räumliche Rahmenbedingungen (Setting) . . . 90 6.3.2 Zeitliche Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . 90 6.3.3 Erklären der Rahmenbedingungen . . . . . . . . 91 6.3.4 Erstellen eines Arbeitsbündnisses . . . . . . . . . 92 6.3.5 Formulieren gemeinsamer Zielvorstellungen . 93 6.3.6 Mögliches Einbeziehen Dritter . . . . . . . . . . . 93 6.3.7 Konzentrieren auf aktuell wirksame neurotische Konflikte . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.3.8 Modifiziertes Umgehen . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6.3.9 Anwenden problemspezifischer Interventions möglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Exkurs: Was ist supportive Psychotherapie? . . . 105 6.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 107 6.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 6.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 110 6.6.1 Fähigkeit zum Abschied beim Patienten . . . . . 110 6.6.2 Fähigkeit zum Abschied beim Therapeuten . . . 112 6.6.3 Ansprechen des Therapieendes . . . . . . . . . . . 113 6.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 114 6.7.1 Prüfung der Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . 115 6.7.2 Äußere und innere Realität des Therapeuten . . 115 6.7.3 Aufklärungspflicht des Psychotherapeuten . . . 116 6.7.4 Fehlindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 6.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 119 Exkurs: »Schwierige« Patienten . . . . . . . . . . . 124 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 133

7 Katathym-imaginative Psychotherapie . . . 135

E. Wilke

7.1 Was ist katathym-imaginative Psychotherapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 7.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 138 7.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 138 7.3.1 Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 7.3.2 Therapieverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 7.3.3 Symbolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 7.3.4 Erwartungen des Patienten an den Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 7.3.5 Anforderungen an den Therapeuten . . . . . . . 150 7.3.6 Erweiterung des Settings . . . . . . . . . . . . . . . 152 7.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 159 7.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 7.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 162 7.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 162 7.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 7.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 164 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 166

8 Verhaltenstherapie und kognitive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

M. Hautzinger

8.1 Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 8.1.1 Grundkonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 8.1.2 Entstehung und Entwicklung . . . . . . . . . . . . 169 8.1.3 Wissenschaft, Therapie oder Technologie . . . . 170 8.1.4 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 171 8.1.5 Verhaltenstherapie als Problem­löseprozess . . . 185 8.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 185 8.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 187 8.3.1 Funktionale Diagnostik und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 8.3.2 Verhaltensdiagnostik und Problemanalyse . . . . 188 8.3.3 Verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 8.3.4 Behandlungsprogramme bei aus­gewählten Störungsbildern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 8.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 221 8.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 8.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 221 8.7 Indikationen und Kontra­indikationen . . . . 221 8.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 8.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 222 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 225

9

Interpersonelle Psychotherapie . . . . . . . . . 227



M. Hautzinger

9.1 Was ist interpersonelle Psychotherapie? . . . 228 9.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 228 9.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 229 9.3.1 Grundform der interpersonellen Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

XI

Inhaltsverzeichnis

9.3.2 Interpersonelle und soziale Rhythmus psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 9.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 230 9.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 9.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 231 9.7 Indikation und Kontraindikation . . . . . . . . 231 9.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 232

10

Gesprächspsychotherapie . . . . . . . . . . . . 233



J. Eckert

10.1 Was ist Gesprächspsycho­therapie? . . . . . . 234 10.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 10.1.2 Theoretische Grundannahmen . . . . . . . . . . . 235 10.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 238 10.2.1 Diagnostische Aufgaben des Erstinterviews . . . 238 10.2.2 Praxis des Erstinterviews . . . . . . . . . . . . . . . 245 10.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 248 10.3.1 Beitrag des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . 250 10.3.2 Beitrag des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 10.3.3 Therapeutisches Handeln . . . . . . . . . . . . . . 256 10.3.4 Interventionsregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 10.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 267 10.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 10.5.1 Therapiezielebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 10.5.2 Störungsspezifische Therapieziele . . . . . . . . . 272 10.5.3 Methodenspezifische Therapieziele . . . . . . . . 273 10.5.4 Therapieziele und Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . 274 10.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 274 10.6.1 Probleme des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 274 10.6.2 Probleme des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . 276 10.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 276 10.7.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 10.7.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 10.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 10.8.1 Wirksamkeit von Gesprächs­psychotherapie . . . 278 10.8.2 Messung des Therapieerfolgs . . . . . . . . . . . . 279 10.8.3 Wissenschaftliche Belege . . . . . . . . . . . . . . . 279 10.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 280 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 286 11 Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen) . . . . . 289

11.1

K. von Sydow

Was ist systemische Psychotherapie? . . . . . 290 11.1.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 11.1.2 Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . 290 11.1.3 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 292 11.1.4 Ein systemisch-integratives Minimalmodell . . . 294 11.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 11.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 297 11.3.1 Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 11.3.2 Erstgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 11.3.3 Therapeutisches Vorgehen im Einzelsetting . . . 299 11.3.4 Spezielle Interventionstechniken . . . . . . . . . . 300

11.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 304 11.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 11.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 306 11.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 306 11.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 11.8.1 Wirksamkeitsforschung und Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 11.8.2 Die wissenschaftliche (Nicht-)Anerkennung der systemischen Therapie . . . . . . . . . . . . . . 308 11.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 310 Exkurs: Kontroverse um Bert Hellingers Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 11.10 Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 315

12

Gestalttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317



L. Hartmann-Kottek

12.1 Was ist Gestalttherapie? . . . . . . . . . . . . . . 318 12.1.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 12.1.2 Quellen der Gestalttherapie . . . . . . . . . . . . . 318 12.1.3 Methodisches Selbstverständnis . . . . . . . . . . 319 12.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 322 12.2.1 Therapeutische Einstimmung und Selbstver ständnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 12.2.2 Fünf Ebenen der therapeutischen Beziehung . 322 12.2.3 Therapeutische Stilvarianten . . . . . . . . . . . . 323 12.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . 324 12.3.1 Von der Klärung über die Krise zum Neubeginn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 12.3.2 Restabilisierung bei Krisen und Traumatisierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 12.3.3 Nachreifungsangebote bei strukturellen Defiziten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 12.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 330 12.4.1 Klippen bei der Konfliktlösungsbehandlung . . . 330 12.4.2 Klippen bei der Krisen- und Traumaverarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 12.4.3 Klippen bei der strukturellen Aufbauarbeit . . . 331 12.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 12.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 333 12.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 334 12.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 12.8.1 Methodische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . 336 12.8.2 Wirksamkeitsforschung und -dokumentation . 336 12.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 337 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 340 13

Psychodramatherapie . . . . . . . . . . . . . . . 343



R.T. Krüger

13.1 Was ist Psychodrama? . . . . . . . . . . . . . . . 344 13.1.1 Geschichtliche Entwicklung . . . . . . . . . . . . . 344 Exkurs: Jacob Levi Moreno . . . . . . . . . . . . . . 344 13.1.2 Grundideen der Soziometrie und der Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 13.1.3 Psychodrama als Aktionsmethode . . . . . . . . . 347

XII

Inhaltsverzeichnis

13.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 348 13.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 348

15.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 384 15.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 384

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4

15.7.1 Konzentrative Bewegungstherapie . . . . . . . . 384 15.7.2 Funktionelle Entspannung . . . . . . . . . . . . . . 384 15.7.3 Tiefenpsychologisch fundierte Körperpsycho therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 15.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 15.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 385 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 386

Handeln im Rahmen der Bühne . . . . . . . . . . . 348 Gestaltung des Handlungsdialoges . . . . . . . . 349 Prinzip der Begegnung . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Psychodramatechniken . . . . . . . . . . . . . . . . 350 13.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 353 13.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 13.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 353 13.7 Indikationen und Kontra­indikationen . . . . 354 13.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 13.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 356 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 359



B Suggestive und körperbezogene Therapieverfahren

14 Suggestive und Entspannungsverfahren . 363





E. Wilke

14.1 Was sind suggestive und Entspannungsverfahren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 14.1.1 Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 14.1.2 Autogenes Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 14.1.3 Progressive Relaxation nach Jacobson . . . . . . 366 14.2 Beginn des Patient-Therapeut-Kontaktes . 367 14.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 367 14.3.1 Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 14.3.2 Autogenes Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 14.3.3 Progressive Relaxation nach Jacobson . . . . . . 370

14.4 Typische Behandlungsprobleme am Beispiel der Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . 370 14.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 14.6 Beendigung der Therapie am Beispiel der Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 14.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 371 14.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 14.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 372 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 373 15

Körperorientierte Psychotherapie . . . . . . . 375



E. Wilke

Teil III: Anwendungsgebiete 16 Psychosomatische und somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

E. Wilke, M. Hautzinger

16.1 Was sind psychosomatische Störungen? . . 390 16.1.1 Geschichte der Psychosomatik . . . . . . . . . . . 390 16.1.2 Genese psychosomatischer Erkrankungen . . . . 397

16.2 16.3

Psychotherapie psycho­somatisch Kranker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 16.3.5

Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Ulcus ventriculi et duodeni . . . . . . . . . . . . . . 408 Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Neurodermitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

16.4 Somatisierung und somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 16.4.1 Was sind somatoforme Störungen? . . . . . . . . 415 16.4.2 Verhaltenstherapeutischer Ansatz . . . . . . . . . 419 16.4.3 Chronische Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . 423

16.5

Somatoforme autonome Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

16.5.1 Konversionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . 426 16.5.2 Funktionelle Abdominal­beschwerden . . . . . . 428 16.5.3 Funktionelle kardiovaskuläre Beschwerden . . . 430 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 432

15.1 Was ist körperorientierte Psychotherapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

17 Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken . . . . . . . . . . . . . . . 433

15.1.1 Konzentrative Bewegungstherapie . . . . . . . . 377 15.1.2 Funktionelle Entspannung . . . . . . . . . . . . . . 378 15.1.3 Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie . 378 15.1.4 Weitere Verfahren im Überblick . . . . . . . . . . . 378 15.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 379 15.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 379 15.3.1 Konzentrative Bewegungstherapie . . . . . . . . 379 15.3.2 Funktionelle Entspannung . . . . . . . . . . . . . . 381 15.3.3 Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie . 382 15.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 383 15.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383



C. Schmeling-Kludas, J. Eckert

17.1 Ansätze des psychotherapeuti­schen Umgangs mit körperlich Kranken . . . . . . . 434 17.2 Übergreifende Grundsätze . . . . . . . . . . . . 435 17.3 Zusammenführung von Psychotherapie und Körpermedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 17.3.1 Integrierter Therapeut oder Integration im Team? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 17.3.2 Berücksichtigung des körperlichen Zustands und der körpermedizini­schen Versorgung . . . . 437 17.3.3 Versorgungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . 438

XIII

Inhaltsverzeichnis

17.4 Indikationsstellung und Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . . . . . . . . . . 439 17.5 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 440 17.6 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 17.7 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 17.8 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 443 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 444 18

Psychotherapie bei Depressionen . . . . . . . 445



M. Hautzinger, C. Reimer, J. Eckert

18.1 Was sind depressive Störungen? . . . . . . . . 446 18.1.1 Symptomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 18.1.2 Epidemiologie und Risikofaktoren . . . . . . . . . 447 18.1.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 18.2 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 449 18.2.1 Tiefenpsychologisch fundierte Behandlung . . . 449 18.2.2 Gesprächspsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . 455 18.2.3 Kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . 460 18.2.4 »Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 18.3 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 465 19

Psychotherapie bei Angststörungen . . . . . 467



M. Bassler

19.1

Was sind Angststörungen? . . . . . . . . . . . . 468 19.1.1 Spezifische Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 19.1.2 Soziale Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 19.1.3 Agoraphobie mit/ohne Panikstörung . . . . . . . 475 19.1.4 Isolierte Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 19.1.5 Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . 478 19.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 480 19.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 480 19.3.1 Dimensionen des therapeutischen Prozesses . . 480 19.3.2 Integration verschiedener Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 19.3.3 Kombination mit Pharmako­therapie . . . . . . . . 482 19.3.4 Störungsorientierte Therapiemanuale . . . . . . 482 19.4

Spezielle Behandlungs­strategien und -probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

19.4.1 Spezifische (isolierte) Phobien . . . . . . . . . . . 483 19.4.2 Agoraphobie mit/ohne Panikstörung . . . . . . . 483 19.4.3 Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 19.4.4 Soziale Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 19.4.5 Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . 485 19.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 19.5.1 Veränderung der Krankheitstheorie . . . . . . . . 486 19.5.2 Verhaltensexperimente und Reaktionsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 19.5.3 Kognitive und emotionale Umstrukturierung . 486 19.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 487 19.7 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 19.7.1 Agoraphobie und Panikstörung . . . . . . . . . . 487 19.7.2 Soziale Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 19.7.3 Spezifische Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488

19.7.4 Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . 488 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 19.8.1 Psychotherapie der spezifischen Phobie . . . . . 489 19.8.2 Psychotherapie der sozialen Phobie . . . . . . . . 489 19.8.3 Psychotherapie der Panikstörung mit Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 19.8.4 Psychotherapie der generalisierten Angststörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 19.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 492 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 495

19.8

20 Psychotherapie bei Zwangsstörungen . . . . 497

H. Reinecker

20.1 Was sind Zwangsstörungen? . . . . . . . . . . . 498 20.2 Behandlungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . 500 20.3 Funktionale Diagnostik und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 20.3.1 Rollenklärung, Erwartungen . . . . . . . . . . . . . 501 20.3.2 Therapeutische Beziehung . . . . . . . . . . . . . . 501 20.3.3 Motivation (Ändern versus Akzeptieren) . . . . . 501 20.3.4 Funktionale Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 20.4 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 502 20.4.1 Konfrontation und Reaktions­verhinderung . . . 502 20.4.2 Behandlung von Zwangsgedanken . . . . . . . . 504 20.4.3 Prinzipien der kognitiven Therapie . . . . . . . . . 505

20.5 Offene Fragen und typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 20.5.1 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 20.5.2 Komorbiditätsproblem . . . . . . . . . . . . . . . . 506 20.5.3 Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 20.5.4 Ambulante versus stationäre Therapie . . . . . . 507 20.5.5 Rückfallprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 20.6 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 20.7 Indikationen und Kontra­indikationen . . . . 508 20.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 20.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 509 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 510

21 Psychotherapie bei Trauma­folgestörungen . 511

E. Wilke

21.1 Was sind Traumafolge­störungen? . . . . . . . 512 21.2 Geschichte der Psycho­traumatologie . . . . . 514 21.3 Physiologie der Trauma­verarbeitung . . . . . 514 21.4 Therapeutische Strategien . . . . . . . . . . . . 516 21.5 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 521 21.6 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 21.7 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 521 22

Psychotherapie bei Essstörungen . . . . . . . 523



E. Wilke, M. Hautzinger

22.1 22.2 22.3

Was sind Essstörungen? . . . . . . . . . . . . . . 524 Psychodynamik der Oralität . . . . . . . . . . . 524 Formen von Essstörungen . . . . . . . . . . . . 525

22.3.1 Magersucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

XIV

Inhaltsverzeichnis

22.3.2 Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 22.3.3 Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 537

25.5

26 Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

23 Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539





26.1

C. Reimer, M. Hautzinger

23.1 Was sind Sucht und Abhängigkeit? . . . . . . 540 23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 23.1.5

Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Psychodynamische Aspekte . . . . . . . . . . . . . 543 Narzisstische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . 544 Sucht als Bewältigungsstrategie . . . . . . . . . . 545 Einstellungen gegenüber Süchtigen . . . . . . . . 545 23.2 Psychotherapiemöglichkeiten . . . . . . . . . . 546 23.2.1 Voraussetzungen für eine Psychotherapie . . . . 546 23.2.2 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 23.2.3 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . . . 547 23.2.4 Verhaltenstherapie bei Alkoholabhängigkeit . . 548 23.3 Evaluation der Alkoholismus­behandlung . 551 Exkurs: Süchtige Kollegen . . . . . . . . . . . . . . 552 23.4 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 553 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 554

24 Psychotherapie bei schizophrenen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

M. Hautzinger

24.1 24.2

Was ist Schizophrenie? . . . . . . . . . . . . . . . 556 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

24.2.1 Argumente für Psychotherapie . . . . . . . . . . . 557 24.2.2 Bedingungen für die Psychotherapie . . . . . . . 558 24.2.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . . 558 24.3 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 564

25 Psychotherapie bei BorderlinePersönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . 565

B. Dulz, J. Eckert

25.1 Was ist eine Persönlichkeitsstörung? . . . . . 566 25.2 Was ist eine Borderline-Persönlichkeits­ störung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 25.2.1 Historische Hintergründe . . . . . . . . . . . . . . . 567 Exkurs: Borderline-Pathologie und Pathologie von Psychosen . . . . . . . . . . . . . . 568 25.2.2 Aktuelle diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . 568 25.2.3 Aktuelle Annahmen zur Ätiologie . . . . . . . . . 570 25.3 Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . 571 25.4 Behandlungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . 572 25.4.1 Schulenübergreifende Behand­lungs­ziele und -prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 25.4.2 Psychoanalytische/psycho­dynamische Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Exkurs: Einsatz von Psychopharmaka und damit verbundene Psychodynamik . . . . . 579 25.4.3 Kognitiv-behaviorale Konzepte . . . . . . . . . . . 580 25.4.4 Klientenzentrierte Konzepte . . . . . . . . . . . . . 582

Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 589 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 594

C. Reimer

Was ist Suizidalität? . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 26.1.1 Modell des Verlust- oder Kränkungs­erlebnisses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 26.1.2 Weitere Modellvorstellungen . . . . . . . . . . . . 598 26.2 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 599 26.2.1 Suizidrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 26.2.2 Suizidanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 26.2.3 Akute Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 26.2.4 Chronische Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . 603 26.2.5 Interventionsregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 26.3 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 604 26.3.1 Gegenübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 26.3.2 Einstellungen von Therapeuten zu Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 26.3.3 Missglückte Interventionen . . . . . . . . . . . . . 606 26.3.4 Fehler im Umgang mit Suizid­patienten . . . . . . 606 26.3.5 Schwierigkeiten aufseiten des Patienten . . . . . 608 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 609

Teil IV: Psychotherapie in speziellen Lebensabschnitten 27 Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613

M. Döpfner

27.1 Störungsbilder im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 27.2 Multimodale Psychodiagnostik . . . . . . . . . 616 27.3 Multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 27.4 Beispielhafte Therapieprogramme . . . . . . 622 27.5 Behandlungsleitlinien . . . . . . . . . . . . . . . 624 27.6 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624 27.7 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 626 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 628 28

Psychotherapie alter Menschen . . . . . . . . . 631



M. Hautzinger, C. Reimer

28.1 Psychotherapiebedarf . . . . . . . . . . . . . . . 632 28.1.1 Demografische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . 632 28.1.2 Krisen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 28.2 Modelle des erfolgreichen Alterns . . . . . . . 634 28.2.1 Modell der selektiven Optimierung mit Kompensation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634

XV

Inhaltsverzeichnis

28.2.2 Modell der Handlungsspielräume im Alter . . . . 635

28.3 Psychotherapeutischer Umgang mit älteren Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 28.3.1 Psychodynamische Aspekte . . . . . . . . . . . . . 636 28.3.2 Besonderheiten bei der Psycho­therapie Älterer . 637 28.3.3 Entspannungsverfahren als Basisthera peutikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 28.3.4 Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . 639 28.3.5 Psychotherapie bei leichten kognitiven Störungen und beginnender Demenz . . . . . . 641 28.3.6 Adjuvante Verhaltenstherapie bei MorbusParkinson-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 28.3.7 Psychotherapie pflegender Angehöriger . . . . . 643 28.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 644 28.5 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 646 28.6 Typische Kasuistiken . . . . . . . . . . . . . . . . 647 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 648

Teil V: Psychotherapie in speziellen Settings 29

Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . 651



J. Eckert

29.1

Modelle von Gruppenarbeit . . . . . . . . . . . 652 29.1.1 Gruppendynamik und Encounterbewegung . . 652 29.1.2 Merkmale und Fähigkeiten einer Gruppe . . . . . 653 29.1.3 Allgemeine gruppentheoretische Konzepte und Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 29.2 Psychotherapeutische Gruppenmodelle . . . 657 29.2.1 Vermittlung von Psychohygiene und Gesundheitsfürsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 29.2.2 Psychodramatische und sozio­dramatische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 29.2.3 Psychoanalytische Gruppen­psychotherapiemodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 29.2.4 Klientenzentrierte Gruppen­psychotherapie . . . 663 29.2.5 Verhaltenstherapeutische Gruppen­therapie­modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 29.3 Therapeutische Wirkfaktoren . . . . . . . . . . 669 29.4 Therapieziele und Indikations­regeln . . . . . 679 29.4.1 Indikation in der therapeutischen Praxis . . . . . 679 29.4.2 Indikationskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 29.4.3 Differenzielle Indikation . . . . . . . . . . . . . . . 680 29.5 Varianten im therapeutischen Setting . . . . 681 29.5.1 Gruppenformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 29.5.2 Kombinationen von Einzel- und Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 29.5.3 Homogene versus heterogene Gruppen . . . . . 683 29.5.4 Gruppengröße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684 29.5.5 Stationäre versus ambulante Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684

29.6

Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 686

30 Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

C. Schmeling-Kludas, E. Wilke

30.1 Historische Entwicklung in Deutschland . . . 688 30.2 Institutioneller Rahmen . . . . . . . . . . . . . . 689 30.3 Charakterisation der Psycho­therapie im stationären Setting . . . . . . . . . . . . . . . 689 30.3.1 Vorteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689 30.3.2 Therapiekonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 30.3.3 Schulenorientierung und differenzielle Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 30.3.4 Therapieelemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692 30.3.5 Interdisziplinäre Zusammenarbeit . . . . . . . . . 696 30.3.6 Verhältnis von Psychotherapie und somatischer Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698 30.3.7 Anforderungen an den stationär tätigen Psychotherapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699 30.4 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 699 30.4.1 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . . 700 30.4.2 Zusammenwirken verschiedener Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . 702 30.4.3 Bedeutung der Mitpatienten . . . . . . . . . . . . 703 30.4.4 Einbeziehung der Familie und des weiteren sozialen Umfelds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 30.5 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 704 30.6 Indikationsstellung und Zuweisung . . . . . . 706 30.6.1 Indikationen für stationäre psychosomatische Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . 706 30.6.2 Zuweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 30.6.3 Praktisches Vorgehen bei der Einweisung . . . . 709 30.7 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710

31 Krisen, Krisenintervention und Kurzpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . 713

C. Reimer

31.1 31.2 31.3

Was ist eine Krise? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 Krisenintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 Kurzpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 718

31.3.1 Kurzzeittherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 31.3.2 Kurztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 31.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 718

31.5 Indikation, Kontraindikation und kritische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 31.6 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 722

XVI

Inhaltsverzeichnis

Teil VII: Aus-, Weiter- und Fortbildung in der Psychotherapie

Teil VI: Spezielle Aspekte der Psychotherapie 32 Psychotherapie und Psycho­pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

C. Reimer

32.1 Voraussetzungen zur Kombinationstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 32.2 Psychodynamische Implikationen und Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 32.3 Ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 32.4 Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 32.4.1 32.4.2 32.4.3 32.4.4

Neuroleptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Tranquilizer (Benzodiazepine) . . . . . . . . . . . . 729 Weitere Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . 730

32.5 Psychopharmakologische Notfallbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 733

35 Aus-, Weiter- und Fortbildung in Psychotherapie für Mediziner . . . . . . . . . . . . . . . 763

E. Wilke

35.1

Weiterbildung zum Facharzt . . . . . . . . . . . 764 35.1.1 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 35.1.2 Psychiatrie und Psychotherapie . . . . . . . . . . . 766 35.1.3 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767 35.1.4 Psychoanalyse (Zusatzbezeichnung) . . . . . . . 769 35.1.5 Psychotherapie – fachgebunden (Zusatzbezeichnung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 35.2 Fortbildung für Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . 770 35.3 Internetadresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770

33

Grenzen der Psychotherapie . . . . . . . . . . . 735

36 Aus- und Fortbildung in Psycho­therapie für Psychologen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771



C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger, E. Wilke



33.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 33.2 Grenzen aufseiten des Patienten . . . . . . . . 736 33.3 Grenzen aufseiten des Therapeuten . . . . . . 738 33.4 Begrenzende Interaktion zwischen Patient und Therapeut . . . . . . . . . . . . . . . 741 33.5 Begrenzende äußere Realität . . . . . . . . . . 741 34 Ethische Aspekte der Psychotherapie . . . . . 745

C. Reimer

34.1 Was ist ethisches Handeln in der Psychotherapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746 34.2 Belastungen bei der psycho­therapeutischen Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746 34.3 Arbeitsstörungen von Psychotherapeuten . 748 34.3.1 Verantwortung des Therapeuten für Therapie­schäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 34.3.2 Verletzung des Abstinenzgebots . . . . . . . . . . 749 34.3.3 Narzisstischer Missbrauch . . . . . . . . . . . . . . 752

34.4 Psychodynamik und Erklärungsmöglich­keiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 34.5 Weitere ethische Probleme bei psycho­ therapeutischen Behandlungen . . . . . . . . 755 34.6 Konsequenzen für die psychotherapeutische Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 759

M. Hautzinger

36.1 Psychologischer Psycho­therapeut . . . . . . . 772 36.1.1 Praktische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 36.1.2 Theoretische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . 773 36.1.3 Gegenstandskatalog der theoretischen Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774 36.2 Kinder- und Jugendlichen­psychotherapeut . 775 36.2.1 Praktische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . 775 36.2.2 Theoretische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . 776 36.2.3 Gegenstandskatalog der theoretischen Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777 36.3 Fortbildung für Psycho­therapeuten . . . . . . 778 36.4 Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 779

37 Wege zu einer psycho­therapeutischen Identität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781

J. Eckert, M. Hautzinger, C. Reimer, E. Wilke

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

XVII

Mitarbeiterverzeichnis Bassler, Markus, Priv.-Doz. Dr. med.

Krüger, Reinhard T., Dr. med.

Am Eselsweg 7, 55128 Mainz

Von-Alten-Str. 2, 30938 Großburgwedel

Dulz, Birger, Dr. med.

Reimer, Christian, Prof. Dr. med.

2. Abt. f. Psychiatrie und Psychotherapie (Persönlichkeits­ störungen/Trauma) Asklepios Klinik Nord Langenhorner Chaussee 560, 22419 Hamburg

Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Justus-Liebig-Universität Friedrichstr. 33, 35392 Gießen

Döpfner, Manfred, Prof. Dr. sc. hum.

Reinecker, Hans, Prof. Dr. phil.

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie AKIP, Universität Köln, Robert-Koch-Str. 10, 50931 Köln

Klinische Psychologie/Psychotherapie, Psychologie III, Otto-Friedrich-Universität Markusplatz 3, 96047 Bamberg

Eckert, Jochen, Prof. Dr. phil. Institut für Psychotherapie (IfP) Psychologisches Institut III Universität Hamburg Von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg

Hartmann-Kottek, Lotte, Dr. med., Dipl.-Psych. Eichholzweg 8a, 34132 Kassel

Schmeling-Kludas, Christoph, Prof. Dr. med. Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Krankenhaus Ginsterhof Metzendorfer Weg 21, 21224 Rosengarten

Sydow von, Kirsten, Priv.-Doz. Dr. phil. Praxis für Psychotherapie Osterstr. 163, 20255 Hamburg Psychologisches Institut III Universität Hamburg Von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg

Hautzinger, Martin, Prof. Dr. phil. Abteilung für Klinische Psychologie und Entwicklungs­psychologie (Arbeitseinheit Klinische Psychologie und Psychotherapie) Psychologisches Institut Eberhard-Karls-Universität Tübingen Christophstr. 2, 72072 Tübingen

Wilke, Eberhard, Dr. med. Curtius-Klinik, Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Neue Kampstr. 2, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen

Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…« C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger, E. Wilke



Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…«

Das Sprechzimmer des Psychotherapeuten betritt Herr L., ein 48-jähriger, sportlicher, gut gekleideter Mann. Er wirkt etwas hektisch und ängstlich in der Erwartung dessen, was auf ihn zukommen mag, dabei nicht ausschließlich als Hilfesuchender, sondern auch wie ein »Handlungsreisender«, der etwas verkaufen will, allerdings ohne zu wissen, ob man es ihm abnehmen wird. Er ist Jurist. Sein Kardiologe, der ihn seit Jahren wegen eines schwer einzustellenden Hochdrucks behandelt, vermerkt auf dem Überweisungsschein: therapierefraktärer Hochdruck – Konflikt? Am Telefon ergänzt er, sein Patient habe ihm beim letzten Besuch gesagt, dass er auch Ängste habe. Herr L. sei immer öfter – auch unangemeldet – in der Praxis erschienen, um sich den Blutdruck messen zu lassen, in der letzten Zeit 2-mal täglich. Dieser Drang, seinen Blutdruck zu kontrollieren, habe keinen Aufschub geduldet. Dabei habe er stets den Arzt persönlich sehen wollen. Nach Mitteilung des Messergebnisses sei er beruhigt wieder an seinen Arbeitsplatz zurückgekehrt, auch wenn der Messwert unbefriedigend ausfiel. Der Versuch, den Blutdruck durch die Gabe von β-Blockern einzustellen, sei gescheitert. Diagnostisch handle es sich um eine essenzielle Hypertonie; somatische Ursachen seien in wiederholten Untersuchungen ausgeschlossen worden. Die Überweisung zum Psychotherapeuten hat den Patienten offensichtlich verunsichert. Dies zeigt sich darin, dass er im Erstgespräch bemerkt: »Mein Internist ist der Ansicht, dass ich lernen müsse, mich zu entspannen und den Stress am Arbeitsplatz abzubauen. Denken Sie aber bitte nicht, in meinem Leben sei etwas nicht in Ordnung!« An dieser Stelle könnte ein Therapeut zum ersten Mal intervenieren. Was würden wir als Vertreter unterschiedlicher Schulen sagen können? 4 Eckert (Gesprächspsychotherapie): »Haben Sie die Befürchtung, ich könnte alles daran setzen, Ihnen klarzumachen, dass Sie und Ihre Lebensführung daran Schuld haben, dass Sie sich nicht entspannen können und gegen den Stress an Ihrem Arbeitsplatz nicht immun sind?« 4 Hautzinger (Verhaltenstherapie): »Wie kommt denn Ihr Arzt auf diese Ideen?« 4 Reimer (Tiefenpsychologie): »Schauen Sie, ich weiß doch noch gar nichts über Ihr Leben. Vielleicht mögen Sie mir nachher etwas darüber erzählen?« 4 Wilke (Tiefenpsychologie): »Um dazu etwas sagen zu können, möchte ich Sie zunächst bitten, mir Ihre Beschwerden so genau wie möglich zu schildern – und zwar die körperlichen wie auch mögliche seelische Begleiterscheinungen.« Die reale Situation gestaltet sich so, dass der Therapeut, selbst Internist, um eine ausführliche Beschwerdeschil-

derung bittet. Herr L. berichtet, er leide unter einer starken inneren Spannung mit Druckgefühl auf der Brust. Er spüre dann sein Herz schneller und schneller schlagen, es rase und schlage ihm bis zum Hals. Dies sei keine Einbildung, sondern der Arzt habe dann auch immer einen schnellen Puls und einen hohen Blutdruck gemessen. Auf die Frage, seit wann diese Beschwerden bestünden und in welchen Situationen sie auftreten, antwortet er: »Das kommt aus heiterem Himmel«. Eigentlich sei er immer »robust und kerngesund« gewesen, habe stets viel Sport getrieben. In letzter Zeit habe er sich jedoch zunehmend geschont, weil er das Wiederauftreten dieser unangenehmen Beschwerden fürchte. Der Therapeut fragt nun, ob er jemals Angst gehabt habe, dass sein Herz stehen bleiben könnte. Herr L.: »Ja, schon. Kann es denn sein, dass so etwas passiert?« An dieser Stelle bietet sich eine weitere Intervention an, die wir – wie folgt – unterschiedlich vorgenommen haben: 4 Eckert: »Nein, diese Vorstellung teile ich nicht. Aber Ihrer Frage entnehme ich, dass Sie es für sich für unangebracht halten, Ängste zu haben, deren reale Grundlage Sie nicht erkennen können. Ist das so?« 4 Hautzinger: »Eigentlich nein, doch dazu kommen wir gleich noch. Schildern Sie mir doch so einen Beschwerdenanfall einmal ganz genau. Vielleicht den letzten Vorfall dieser Art.« 4 Reimer: »Nach allem, was wir bisher über mögliche körperliche Ursachen Ihrer Beschwerden wissen, ist das wohl eher unwahrscheinlich. Wichtiger erscheint mir Ihre Angst davor, dass Ihnen so etwas plötzlich passieren könnte.« 4 Wilke: »Sicher nicht. Es spricht nichts dafür, dass Ihr Herz als Organ erkrankt ist und versagen könnte. Es könnte aber sein, dass Sie unter einer Angsterkrankung leiden, die sich vor allem in Form körperlicher Beschwerden äußert.« Im weiteren Verlauf dieses Erstgespräches wird es möglich, die psychische Symptomatik und einige der bio­ graphischen Hintergründe ins Gespräch zu bringen. Dabei zeigt sich, dass schon vor Beginn der überwiegend auf das Herz zentrierten Symptomatik ein langjähriger Bluthochdruck mit Spitzen bis zu 210/110 mm Hg, aber auch Phasen eher hypotoner Werte bestanden, ohne dass fassbare somatische Ursachen für diese Regulationsstörung gefunden werden konnten. Der Therapeut versucht an dieser Stelle, die Lebenssituation des Patienten zum Zeitpunkt des ersten Auf­ tretens der Angstsymptomatik näher zu explorieren (auslösende Situationen). Wir würden das unterschiedlich, z  B. wie folgt, tun: 4 Eckert: »In welcher Situation befanden Sie sich damals, als Sie Ihre Beschwerden erstmals registrierten?«

Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…«

4 Hautzinger: »Lassen Sie uns doch einmal genauer anschauen, was beim ersten Mal alles passiert ist. Wann war das? Wo war das? Wer war dabei? Gab es ein besonderes Ereignis? Wie lief das damals ab?« 4 Reimer: »Ich schlage Ihnen vor, dass wir uns einmal in Ruhe Gedanken darüber machen, wie Ihr Leben damals aussah, als der Bluthochdruck begann. Wie waren Sie damals mit Ihrem Leben zufrieden, was war schön und unkompliziert und was belastend?« (Hintergrund für dieses Vorgehen ist nicht nur mögliche Problembereiche/Defizite anzusprechen, sondern dem Patienten auch zu unterstellen, dass es sicher gute, unproblematische Bereiche in seinem Leben gegeben habe. Diese »normale« Seite wird mitbenannt, um den Abwehrdruck des Patienten nicht zu verstärken.) 4 Wilke: »Versuchen Sie doch einmal, sich an den Zeitpunkt des ersten Auftretens dieser Beschwerden zu erinnern und vielleicht das Jahr, das diesem Moment vorausging, vor Ihrem inneren Auge ablaufen zu lassen und mir davon zu erzählen.« Therapeuten wissen, dass psychische bzw. psychoso­ matische Symptome oft Auslöser haben. Allerdings lässt sich eine solche auslösende Situation nicht immer explorieren. Die Herzangstneurose, unter der dieser Patient leidet, zeichnet sich dadurch aus, dass es dem Patienten oft sehr genau möglich ist, das erstmalige Auftreten des sympathikovasalen Anfalls nach Zeit und Stunde zu fixieren. Herr L. berichtet zur auslösenden Situation, dass der Hausarzt seiner schwer herzkranken Mutter ihm seinerzeit gesagt habe, dass er jederzeit mit ihrem Tod zu rechnen habe, nachdem sie zwei Herzinfarkte überstanden hatte! Kurz danach weitet sich die Angstsymptomatik, die der Patient bis dahin mehr im Zusammenhang mit einer beruflichen Dauerbelastung interpretierte, aus. Er spürt sein Herz intensiver und bekommt Angst, dass es ihm »außer Kontrolle« geraten könne. Zu diesem Zeitpunkt entwickeln sich erstmals das beschriebene Herzrasen und die Vorstellung, das Herz könnte unter dieser extremen Belastung stehen bleiben oder gar »platzen«. Im weiteren Verlauf des Gespräches wird das Ausmaß der Todesangst, unter der Herr L. leidet, deutlicher. Er berichtet stockend, dass ihn diese Anfälle oft mehrmals täglich überkämen, und dass er dann »wie in Panik« seinen Kardiologen aufgesucht habe. Kurz vor dem Betreten der Praxis verschwinde das Herzrasen meist wieder, und er lasse sich dann lediglich den Blutdruck messen. Er wolle nicht als »eingebildeter Kranker« gelten. Die Gegenwart des Kardiologen, der ihn seit Jahren kenne, beruhige ihn in einer eigenartigen Weise, auch ohne dass viele Worte gewechselt würden. An dieser Stelle fasst der Therapeut die von Herrn L. beschriebenen Beschwerden zusammen und bittet ihn zu ergänzen, falls er etwas falsch verstanden habe.



Wir würden an dieser Stelle folgende Interventionen geben: 4 Eckert: »Wenn ich Sie richtig verstehe, ist für Sie die Vorstellung, dass Sie sich Ihre Beschwerden nur einbilden, kaum zu ertragen. Noch schrecklicher scheint es für Sie zu sein, wenn Ihnen das jemand sagen würde.« 4 Hautzinger: »Sie sind kein eingebildeter Kranker. Sie leiden unter einer Angststörung. Wir nennen sie heute auch Panikstörung oder Herzangststörung. Dabei stehen genau die Beschwerden, die Sie mir geschildert haben, v.   a. die Herzbeschwerden und die unbegründete Angst vor Herzversagen, die Todesangst, im Mittelpunkt. Vielleicht ist Ihnen an den Beispielen, die wir schon gemeinsam angeschaut haben, aufgefallen, dass zwar die Herzbeschwerden für Sie unerwartet einsetzen, doch dann eine ganze Menge losgetreten wird. Sie nehmen die Herzschmerzen wahr, Sie erschrecken darüber, Sie haben gleich Vorstellungen an eine Katastrophe, nämlich Herzinfarkt, das Herz könnte platzen, den Tod. Das macht verständlicherweise nur noch mehr Angst. Sie regen sich noch mehr auf, Ihr Puls rast, Ihr Blutdruck steigt, Beklemmungen und andere körperliche Gefühle stellen sich ein. Dies alles führt dazu, dass Sie sich in Ihrer Angst nur bestätigt fühlen. Die Angst steigt, wird zur Panik, Sie verlieren den Kopf und suchen um ärztliche Hilfe nach. Dies alles geht inzwischen so rasend schnell und scheinbar spontan ab, dass Sie nur Ihre Beschwerden und Ihre Angst merken. Es ist wichtig, dass wir diesen Aufschaukelungsprozess oder Teufelskreis noch viel genauer analysieren, bevor wir weiter in Richtung einer Lösung kommen. Vor allem auch genauer beobachten, was so alles diesem plötzlichen Anfall vorausgeht. Ich gebe Ihnen daher heute unser »Angsttagebuch« mit, das Sie in der nächsten Woche regelmäßig dann aus­ füllen, wenn die Beschwerden auftreten.« 4 Reimer: »Ich denke keineswegs, dass Sie ein eingebildeter Kranker sind! Sie leiden ja unter verschiedenen Ängsten, v.   a. in Bezug auf Ihr Herz, das ja als Sitz der Gefühle eines Menschen angesehen wird. Denken Sie nur an Vokabeln wie Herzeleid oder Herzschmerz, die ja im allgemeinen Sprachgebrauch immer auch als Ausdruck von Gefühlszuständen gebraucht werden. Gefühle bildet man sich ja auch nicht ein, sondern man hat sie, meist in Beziehung zwischen sich selbst und anderen wichtigen Menschen. Lassen Sie uns doch also schauen, was Ihnen in diesen Jahren ‚zu Herzen gegangen ist‘, wie man so sagt.« 4 Wilke: »Ich bin jetzt ziemlich sicher, dass Sie sich um die Funktion Ihres Herzens keine Sorgen zu machen brauchen. Ich überlege aber, was die Hintergründe Ihrer Angst sind, die Sie ja als seelische Bewegung



Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…«

nur wenig spüren. Zumindest haben Sie mir es bisher so dargestellt.« Der Therapeut fragt Herrn L. jetzt weiter, wie seine derzeitige Lebenssituation sei und stellt insbesondere die Frage nach seinen wichtigsten zwischenmenschlichen Beziehungen. Herr L. antwortet darauf, er habe keinerlei finanzielle Sorgen! Wir würden dazu z.  B. folgende Kommentare ab­ geben: 4 Eckert: »Kommt das Ihren Beziehungen zugute?« 4 Hautzinger: »Prima. Mich interessiert jedoch, zu welchen Menschen Sie Kontakt haben. Welche Menschen in Ihrer Umgebung sind Ihnen wichtig? Wie sieht die Beziehung zu diesen Menschen aus?« 4 Reimer: »Das freut mich, aber Geld allein macht nicht glücklich!« 4 Wilke: »Kann es sein, dass Ihnen Geld in besonderer Weise Sicherheit vermittelt?« Herr L. nimmt den vom Therapeuten angebotenen Beziehungsaspekt auf, und es wird deutlich, dass er gleichzeitig Beziehungen zu drei Frauen unterhält. Diese sind seine Mutter, seine Frau und seine Freundin. Er lebt bei dieser Freundin, sieht seine getrennt lebende Ehefrau mit den gemeinsamen Kindern etwa einmal in der Woche und seine Mutter immer dann, wenn sie ihn telefonisch ruft. Die denkbare Komplexität dieses Beziehungsgeflechts und die damit verbundenen Konflikte werden von Herrn L. zunächst nicht angesprochen. Die Zeit, die für dieses erste Gespräch vorgesehen ist, geht zu Ende. Ein Therapeut könnte sich jetzt folgende Fragen stellen: 1. Gebe ich diesem Patienten einen weiteren Termin? 2. Was könnte ich ihm zum Schluss der Stunde noch sagen? 3. Zu welcher vorläufigen Diagnose könnte man kom­ men? Aus unserer Sicht würden wir diese Fragen, wie folgt, beantworten. Zur ersten Frage

Wir würden alle dem Patienten einen weiteren Termin anbieten. Zur zweiten Frage

4 Eckert: »Ich sehe, unsere Zeit ist um. Ich schlage Ihnen vor, dass wir uns ein weiteres Mal sehen. Sind Sie damit einverstanden?« 4 Hautzinger: »Wie schon angekündigt, möchte ich Sie bitten, hier dieses Angsttagebuch auszufüllen. Dabei geht es um eine genaue Verhaltens- und Erlebens­ beobachtung in den Angst- und Herzanfällen. Nur so gelingt es uns gemeinsam, die Zusammenhänge

und Faktoren herauszubekommen, die immer wieder zu Ihren heftigen Herzbeschwerden und Angstanfällen führen. Nächstes Mal werden wir gemeinsam Ihre Eintragungen durcharbeiten, um von dort aus dann weitere Schritte zu planen.« 4 Reimer: »Ich finde gut, dass Sie mir zum Ende unserer ersten Stunde noch etwas aus Ihrem Privat­leben berichten konnten. Dabei kann ich mir vorstellen, dass die unterschiedlichen Beziehungen zu diesen drei Frauen nicht nur unkompliziert sind. Ich schlage Ihnen vor, dass wir darüber beim nächsten Mal ausführlicher sprechen. Natürlich weiß ich auch noch nichts von Ihrer sonstigen Lebensgeschichte, Ihrem Elternhaus, der Art und Weise, wie Sie sich ent­wickelt haben und aufgewachsen sind. Sie sehen: Wir haben noch viel vor uns!« 4 Wilke: »Ich kann mir jetzt gut vorstellen, dass es eine enge Beziehung zwischen Ihrer Lebenssituation und den Beschwerden gibt, von denen Sie mir erzählen. Möglicherweise gibt es neben Schönem und Stabilsierendem auch Spannungen in ihren Beziehungen. Möglicherweise sollten wir auch ein wenig zurückblicken in Ihre Lebensgeschichte, in Ihre Kindheit und Jugend. Ich schlage Ihnen vor, dass wir uns in einer Woche wiedertreffen, um weiter darüber zu reden.« Zur dritten Frage

Wir stimmen in unserer ersten diagnostischen Einschätzung bezüglich der Symptomatik (Statusdiagnose) dahingehend überein, dass eine Angstneurose mit Soma­ tisierung im Herzbereich [sog. Herzangstneurose, nach »International Classification of Diseases, 9th revision« (ICD-9)] vorliegt. Unter Verwendung der ICD-10-Klassifikation bedarf die diagnostische Entscheidung zwischen einer somatoformen autonomen Funktionsstörung, kardiovaskuläres System (F45.30) oder einer Panikstörung (F 41.0) weiterer Abklärung. Darüber hinaus hat jede Therapieschule aufgrund ihrer unterschiedlichen Annahmen bezüglich Persönlichkeitsentwicklung, Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen zusätzliche diagnostische Kriterien, auf die in den folgenden Kapiteln eingegangen wird. Wir haben dieses klinische Beispiel deshalb so dargestellt, weil wir in diesem Buch den Versuch unternehmen wollen, Psychotherapie aus der Sicht einiger etab­ lierter Schulen darzustellen. Dabei denken wir, dass es für den Lernenden der Psychotherapie wertvoll sein könnte, sich nicht zu frühzeitig auf ein bestimmtes psycho­therapeutisches Handeln und dessen schulen­ spezifischen Hintergrund festzulegen. Wir sehen zwei Gefahren: Eine besteht darin, aufgrund einer zu frühen Festlegung auf eine bestimmte psychotherapeutische Schule zu einer therapeutischen »Einäugigkeit« zu kom-

Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…«

men. Die andere liegt darin, dass eine fehlende Ausbildung in einer Therapieschule zu einem unreflektierten Pragmatismus bzw. Eklektizismus führen kann. Wir sind uns bewusst, dass jeder angehende Psychotherapeut vermutlich zunächst die Schule wählt, zu der er sich am meisten hingezogen fühlt – aus welchen Gründen auch immer. Es ist sicherlich sinnvoll, sich zunächst in einem Psychotherapieverfahren gründlich weiterzubilden. Darüber hinaus meinen wir aber, dass die therapeutische Identität, die hiermit erworben wird, die Freiheit lassen sollte, über den Tellerrand dieser Schule hinauszuschauen, um zu prüfen, ob nicht selektiv auch bestimmte therapeutische Prinzipien und Strategien anderer Schulen immer wieder in das eine Konzept assimiliert werden können. Wir wissen aus der Entwicklung unserer eigenen therapeutischen Identität ohnehin, dass keiner von uns starr an ursprünglich vermittelten Schulmeinungen und -regeln festhält, sondern dass Modifikationen, die sich aus Erfahrungen mit unseren Pa­tienten, der Weiterentwicklung psychotherapeuti­ schen Wissens und dem kontinuierlichen Austausch mit Kollegen ergeben, unumgänglich sind.



Teil I Grundlagen 1 E  ntwicklung und Geschichte der Psychotherapie   – 9 2 W  irkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie   – 17 3 Psychologische Grundlagen   – 33 4 Biologische Grundlagen   – 49 5 Psychotherapieforschung   – 61

1 1 Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie



M. Hautzinger

1.1

Anfänge und Vorläufer  – 10

1.2

Konzepte und Richtungen  – 10

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 1.2.10

Hypnotherapie und Katharsis  – 10 Psychoanalyse  – 10 Experimentelle Psychologie und Behaviorismus  – 11 Respondentes Lernen und Verhaltenstherapie  – 11 Operantes Lernen und Verhaltensmodifikation  – 11 Humanismus und klientenzentrierte (Gesprächs-)Psychotherapie  – 12 Kognitive Wende und kognitive Verhaltenstherapie  – 12 Gruppenpsychotherapie  – 12 Paar- und Ehetherapie  – 13 Familien- und Systemtherapie  – 13

1.3

Integration und Kombination verschiedener Psychotherapien  – 13

1.4

Wirksamkeitsforschung und evidenzbasierte Psychotherapie  – 14

1.5

Gegenwärtiger Stand und zukünftige Entwicklung  – 15



Empfohlene Literatur  – 15

10

1

Kapitel 1 · Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie

1.1

Anfänge und Vorläufer

Die Entstehung »psychologischer und damit psychothe­ rapeutischer Zugänge« zu Krankheiten lässt sich, je nach Betrachtungsweise, bis zum Altertum zurückverfolgen. Es dominierte jedoch über Jahrhunderte hinweg zu­ nächst ein somatogenes (humorales) und dämonolo­ gisches Verständnis von »psychischen« Krankheiten. Das änderte sich im ausgehenden 18. und im 19. Jh. u. a. durch die Arbeiten von Pinel, Esquirol, Prichard, Kahl­ baum, Kraepelin, Charcot, Janet, Mesmer, Breuer, Freud und Witmer. Ein besonders markanter Vertreter der »psycho­ genen« Sichtweise war Mesmer (1734–1815) mit seinen Ausführungen zum tierischen und menschlichen »Mag­ netismus«. Mesmer behandelte Patienten mit »hysteri­ schen« Störungen durch eine dem Magnetismus analoge Beeinflussung (Mesmerismus). Er entwickelte so frühe Formen der Hypnotherapie, mit denen er Breuer stark beeinflusste. Auch wenn Mesmer von seinen Zeitgenos­ sen als Quacksalber bezeichnet wurde, haben seine Vor­ gehensweisen – vielleicht auch aus einem Zustand der medizinischen Hilflosigkeit gegenüber zahlreichen Er­ krankungen heraus – Interesse geweckt. Der Mesmeris­ mus darf daher als einer der Vorläufer der Psychothera­ pie (Hypnotherapie) betrachtet werden (Hoff 1989).

murmelte vor sich hin. Vielleicht weil Breuer sich keinen anderen Rat wusste, hypnotisierte er seine Patientin. Es gelang ihm so, dass die Patientin sich freier äußerte und schließlich über quälende Erfahrungen in der eigenen Vergangenheit sprach. Nach den Hypnosesitzungen ging es ihr oft sichtlich besser. Breuer hypnotisierte auch an­ dere Patienten und stellte fest, dass Symptomfreiheit und Erleichterung länger anhielten, wenn die Patienten sich nicht nur detailliert an quälende Ereignisse erinnerten, sondern auch die damit verbundenen Emotionen zum Ausdruck brachten. Das Wiedererleben einer früheren Katastrophe und die Lösung der emotionalen Spannung, die das Ergebnis früherer, inzwischen vergessener Ge­ danken über das Ereignis war, nannte Breuer »Kathar­ sis«. Die Methode selbst wurde als »kathartische Metho­ de« bekannt. Breuer veröffentlichte darüber gemeinsam mit einem Kollegen die »Studien über Hysterie«; ein Buch, das als Meilenstein der Psychotherapie gelten darf. Breuers Mitarbeiter an diesem Buch und an der Behand­ lung von Anna O. war Sigmund Freud. 1.2.2 Psychoanalyse

Freuds (1856–1939) Forschungsinteresse galt zunächst vorwiegend der Neurophysiologie. Nach einer Phase der Zusammenarbeit mit Neurologen (z. B. Meynert) beein­ druckten ihn zunehmend die Arbeiten und klinischen 1.2 Konzepte und Richtungen Demonstrationen von Charcot und Janet. In der Folge entwickelte er in Zusammenarbeit mit Breuer, aufbau­ 1.2.1 Hypnotherapie und Katharsis end auf Suggestion und Hypnose (Mesmerismus), eine Behandlungsstrategie, die als Vorläufer der »psychoana­ Charcot (1825–1893) untersuchte Auffälligkeiten, wie lytischen Kur« betrachtet werden kann. Kaum ein For­ Lähmungen, Blindheit, Krampfanfälle und Ohnmacht, scher dürfte so verehrt und so kritisiert worden sein wie die keine klar erkennbaren Ursachen hatten, zunächst Freud (Bohleber 2006). Als er vor über 100 Jahren seine von einem rein somatogenen Standpunkt aus. Erst als Auffassungen zur Bedeutung der kindlichen Entwick­ einige seiner Studenten eine junge, gesunde Frau durch lung und der Sexualität (Triebe) für Wohlergehen bzw. Hypnose »hysterische« Symptome entwickeln ließen psychische Störungen darlegte, wurde er persönlich ver­ und vor Charcot demonstrierten, dass diese Symptome unglimpft. Kritiker werfen ihm und seinem Werk ferner durch Aufhebung der hypnotischen Suggestion sofort vor, dass es auf wissenschaftlich zweifelhaften Methoden wieder verschwanden, fing er an, sich für psychologische beruht, dass aus hoch selektiven Erfahrungen spekula­ Zusammenhänge dieser Erkrankungen zu interessieren. tive Verallgemeinerungen vorgenommen werden, dass Es war v. a. sein Mitarbeiter Janet (1859–1947), der sich die Überlegungen sprunghaft sowie rational nicht nach­ als Psychologe an die Erforschung von Hysterie, Zwangs­ vollziehbar sind, und dass sich die eingeführten Be­ störungen und Depressionen machte. Er postulierte grifflichkeiten (z. B. Es, Ich, Überich, Unbewusstes usw.) ein psychologisches Konstrukt, das er »Psychasthenie« verselbstständigt haben, d. h. zu unabhängigen, Verhal­ nannte. Davon ausgehend, entwickelte er dann psycho­ ten steuernden Instanzen wurden, deren Herkunft, therapeutische Methoden, die als Vorläufer der Verfah­ Wirkmechanismen und Aktionen nun ihrerseits erklärt ren gelten, die heute unter dem Begriff der Verhaltens­ werden müssten. Obgleich es Hinweise von Freud und therapie zusammengefasst werden (Hoffmann 1998). anderen Autoren gibt, dass diese Begriffe als Metaphern Breuer (1842–1925) behandelte in Wien eine junge zu verstehen sind, benützt man sie, als besäßen sie eine Frau, die aufgrund zahlreicher unerklärlicher Symptome eigene Existenz und die Macht, zu beeinflussen, zu (Lähmungen und Beeinträchtigung der Sinne) stark be­ denken und zu handeln. Freud war ein scharfsinniger einträchtigt und phasenweise sogar bettlägerig war. Zu­ Beobachter, begnadeter Redner und Schreiber; dies weilen verfiel sie sogar in traumähnliche Zustände und führte in Verbindung mit seiner klinischen Arbeit dazu,

11

1.2 · Konzepte und Richtungen

dass andere brilliante Denker und Kliniker auf ihn auf­ merksam wurden. So trafen sich Jung und Adler regel­ mäßig mit Freud und entwickelten, wie viele andere Psychotherapeuten, etwa Binswanger, Sullivan, Horney, Rogers, Erikson, Ellis, Perls, Beck, Klerman (um nur ei­ nige zu nennen), ihre eigenen psychotherapeutischen Konzepte. Selbst die Entstehung der Verhaltenstherapie (z. B. Watson, Eysenck) ist u. a. aus der Kritik und aus der Ablehnung der Psychoanalyse, folglich durch deren historische Leistung, entstanden. Die Psychoanalyse hat nicht nur die Entwicklung der modernen Psychothera­ pien entscheidend geprägt, sondern auch die Psychiatrie (z. B. Bleuler) und die Psychosomatik (z. B. Alexander) wesentlich beeinflusst. Neoanalytische Konzepte, psychodynamische und tiefenpsychologische Entwicklungen (z. B. Bibring, Jacobson, Kohut, Fairbairn, Fonagy, Blatt, Thomä, Kächele, Radebold) entstanden z. T. gegen den Wider­ stand der sich auf Freund berufenden Psychothera­ peuten. Sie haben inzwischen Verbreitung gefunden und sind heute z. T. empirisch besser evaluiert als die klas­ sische »psychoanalytische Kur«. Es dominieren heute in der Praxis eher tiefenpsychologisch fundierte Psycho­ therapien und fokale, psychodynamische Kurztherapien (»short-term psychodynamic psychotherapies«), deren Dauer in kontrollierten Therapiestudien zwischen 7 und 40 Sitzungen (Leichsenring et al. 2004) oder in der Ver­ sorgungspraxis im Median unter 20 Sitzungen (Kächele 1990) liegen. 1.2.3 Experimentelle Psychologie

und Behaviorismus

Spekulationen über innere Vorgänge keinen Platz. In der Folge rückte »Lernen«, anstelle von Denken, unbewuss­ ten Motiven und Fühlen in den Mittelpunkt. Nunmehr galt es, Reize oder Stimuli (S), die unmittelbar beobacht­ bares Verhalten (Reaktionen, R) auslösen, zu erkennen. Mit solchen objektiven Analysen von S-R-Verbindungen wurde es möglich, menschliches Verhalten vorherzu­ sagen und zu kontrollieren (zu verändern). 1.2.4 Respondentes Lernen

und Verhaltenstherapie

In der Tradition Pawlows haben in den 20er-Jahren des 20. Jh.s Watson und Rayner ein ethisch fragwürdiges Experiment mit dem kleinen Albert durchgeführt. Sie brachten Albert Furcht vor Pelztieren und fellüberzo­ genen Gegenständen bei. In einem Folgeexperiment mit dem kleinen Peter konnte Cover-Jones dann nicht nur zeigen, dass Ängste durch klassisches Konditionieren erworben werden, sondern auch wieder gelöscht (ver­ lernt, extinkiert) werden können. In Verbindung mit Arbeiten von Bechterew aus Pawlows Labor in den 30er-Jahren sowie Mowrer, Dollard und Miller in den 40er-Jahren liegen hier die Vorläufer der Verhaltens­ therapie, wie sie dann in den 50er-Jahren von Wolpe, Lazarus und Eysenck ausformuliert wurden. 1.2.5 Operantes Lernen und

Verhaltensmodifikation

Skinner (1904–1990) war ebenso wenig wie Pawlow ein Kliniker oder ein Psychotherapeut. Dennoch hat kein Wundt (1882–1920) als »Begründer« der modernen anderer Wissenschaftler des 20. Jh.s die Entwicklung der Psychologie mit ihrer experimentellen und empirischen Psychologie und v. a. auch der klinischen Psychologie Ausrichtung hat insofern wesentlich auf die Entwick­ und Psychotherapie stärker beeinflusst. Er begann in lung der klinischen Psychologie und Psychiatrie, damit den 30er-Jahren die lerntheoretischen Vorstellungen auch der Psychotherapie Einfluss genommen, als sowohl von Thorndike auf die unterschiedlichsten Aspekte tieri­ Kraepelin (1856–1926) als auch Witmer (1867–1956) schen und menschlichen Verhaltens anzuwenden. Er über längere Zeit bei ihm assistierten und wissenschaft­ formulierte das »Gesetz der Wirkung« neu, indem er den liche Arbeiten betrieben. Witmer hat, zeitgleich mit den Blickpunkt von der Reiz-Reaktion-Verbindung auf die Entwicklungen in Wien (um Freud) und München (um Beziehung zwischen Verhalten und dessen Konse­ Kraepelin), in Philadelphia die erste »psychology clinic« quenzen sowie Kontingenzen richtete. Er ging dabei (1896) gegründet. strikt experimentell vor und interessierte sich für beo­ Watson (1878–1958) wurde durch die Arbeiten zum bachtbares Verhalten. Spekulationen über innere Vor­ klassischen Konditionieren des russischen Physiologen gänge (Bedürfnisse, Motive, Wünsche, Triebe und Ein­ und Nobelpreisträgers Pawlow (1849–1936) beeinflusst. stellungen) waren ihm suspekt und für die Vorhersage Er wandte sich strikt gegen die unter den damaligen von Verhalten unnötig. Für ihn startet ein Neugebore­ Psychologen weit verbreitete Methode der Introspektion nes, abgesehen von wenigen angeborenen Verhaltens­ und gegen die aufkommende Psychoanalyse. Er forderte mustern, als »leeres Blatt«, das sich über Erfahrungen und formulierte programmatisch, dass Psychologie ein der positiven und negativen Verhaltenskonsequenzen rein objektiver experimenteller Zweig der Naturwissen­ entwickelt. In einer gewaltigen Fülle von Experimenten schaft ist. Ihre Ziele sind die Voraussage und die Kon­ konnten er und seine Mitarbeiter zeigen, dass es möglich trolle von Verhalten; dabei haben Introspektion und ist, Verhalten durch die genaue Analyse von (diskrimi­

1

12

1

Kapitel 1 · Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie

nativen) Reizen, gezeigten Reaktionen und Verstärkung vorherzusagen. Mithilfe dieser Informationen kann man dann Verhalten steuern, verändern oder aufrechterhal­ ten. Freiheit der Wahl ist ein Mythos, denn jegliches Ver­ halten wird durch positive und negative Verstärkung seitens der sozialen Umwelt determiniert (geformt). Aus diesem (»operanten«) Ansatz entwickelten u. a. Ferster, Lovaas, Baer, Krasner, Ullman, Azrin, Ayllon, Paul, Lentz und Lewinsohn effiziente psychotherapeutische Me­ thoden zur Behandlung der unterschiedlichsten Stö­ rungsbilder. Anfangs wurden diese psychotherapeu­ tischen Konzepte meist unter dem Begriff der »Verhal­ tensmodifikation« zusammengefasst.

menschlichen Psyche (Rogers, Maslow, Perls) werden neben den psychoanalytischen Vorstellungen und den Verhaltenstheorien oft auch als die »dritte Kraft« in der klinischen Psychologie und Psychotherapie bezeichnet (Bierman-Ratjen et al. 2003). 1.2.7 Kognitive Wende und kognitive

Verhaltenstherapie

Bereits in den 50er-, doch verstärkt in den 60er- und 70er-Jahren des 20. Jh.s entstanden Zweifel an den me­ chanistischen operanten und respondenten Lerntheo­ rien sowie deren klinischen Konzepten. Es entwickelten sich »kognitive« Konzepte (also Konstrukte, wie Erwar­ 1.2.6 Humanismus und klientenzentrierte tungen, Handlungsplanung, Einschätzungen), und in (Gesprächs-)Psychotherapie der Folge kam es zur »kognitiven Wende« in der Verhal­ tenstherapie. Hierbei spielen v. a. die Arbeiten von Ban­ Roger (1902–1987) hat sich in der Mitte des 20. Jh.s ra­ dura zum Modelllernen, (stellvertretenden Lernen), von dikal vom psychoanalytischen Denken sowie der Hal­ R.S. Lazarus zur Stressverarbeitung (»appraisal«), von tung »therapist as expert« losgesagt und die Ressourcen Kanfer zur Selbstkontrolle und von Seligman zur er­ sowie die Entwicklungspotenziale des Individuums auf lernten Hilflosigkeit eine entscheidende Rolle. Kliniker, humanistischem Hintergrund in den Mittelpunkt seiner wie Meichenbaum, Mahoney, Ellis, Beck, A.A. Lazarus, »klientenzentrierten Psychotherapie« gestellt. Er hat sich Kanfer und Goldstein, haben z. T. unabhängig vonei­ mit den als zentral angesehenen Therapeutenvariablen nander kognitive Interventionsmethoden vorgeschlagen »positive Wertschätzung«, »Echtheit«, »Wärme« und und Evaluationsstudien publiziert. Da diese Theoretiker »empathisches Verstehen« auch gegen die »kontrollie­ und Kliniker sich ähnlichen psychologischen und phy­ renden« Modifikationsvorstellungen der Verhaltensthe­ siologischen Grundlagen, wissenschaftlichen Methoden rapie gestellt. Unter Verwirklichung der Therapeuten­ und Standards verpflichtet fühlten wie die klassischen variablen und des damit verbundenen therapeutischen Lerntheoretiker und Verhaltenstherapeuten, lag es nahe, Klimas kommt es bei Patienten (Klienten) unausweich­ dass sich daraus die moderne »kognitive Verhaltensthe­ lich zu positiven Veränderungen und zur Entfaltung rapie« und »Verhaltensmedizin« entwickelte (Margraf von Selbstheilungskräften. Dabei werden das Gute im 2000; Hautzinger 2001; Ehlert 2003). Menschen, dessen Entscheidungsfreiheit und der »freie ­Wille« in den Mittelpunkt gerückt. Da es Rogers und seinen Mitarbeitern (u. a. Truax, Curkhoff und Gendlin) 1.2.8 Gruppenpsychotherapie weniger um spezifische therapeutische Techniken als vielmehr um die Schulung der Einstellung und des emo­ Gruppentherapien entwickelten sich z. T. aufgrund ge­ tionalen Stils von Therapeuten ging, lag es nahe, dass sundheitspolitischer (ökonomischer) Vorgaben bereits dazu die unmittelbare Beobachtung und Dokumentati­ in den 20er-Jahren des 20. Jh.s. Dies verband sich mit der on des Therapiegeschehens wichtig wurde. Rogers ist es klinischen Erfahrung, dass soziales Lernen, (dosierte) zu verdanken, dass Ergebnisse und Prozesse einer The­ Übungen, Unterstützung und Konfrontation unter ge­ rapie offengelegt (Bandaufnahmen), dokumentiert und schützten Bedingungen v. a. in Gruppen möglich sind. sorgfältig untersucht werden. Er hat damit einen ent­ Gruppentherapien entstanden z. T. auch durch die insti­ scheidenden Beitrag zur empirischen, also wissenschaft­ tutionellen Rahmenbedingungen (Klinik, Tagesklinik lichen Begründung von Psychotherapie geleistet. Viele und Rehabilitationsklinik). Viele Verfahren der Einzel­ sehen in ihm den Begründer der Psychotherapiefor­ therapie wurden einfach auf den Gruppenrahmen über­ schung. tragen. Es entwickelten sich so psychoanalytische Aus der klientenzentrierten Psychotherapiebewe­ Gruppentherapie, klientenzentrierte Gruppentherapie, gung hat sich die moderne Gesprächspsychotherapie Gestalttherapiegruppen, verhaltenstherapeutische Grup­ (Tausch, Eckert, Bierman-Ratjen) entwickelt. Parallel pentherapie sowie zahlreiche andere Gruppenkonzepte dazu, doch mit identischen theoretischen Wurzeln und und diverse Mischformen (Yalom 2001). Gruppenthe­ humanisten Idealen entstanden die existenzielle Psy­ rapien werden je nach theoretischer Orientierung als chotherapie (Maslow, May) und die Gestalttherapie prozessorientierte, wenig strukturierte, geschlossene (Perls, Greenberg). Die humanistischen Sichtweisen der Gruppen oder als problemorientierte, strukturierte,

1.3 · Integration und Kombination verschiedener Psychotherapien

offene oder auch geschlossene Gruppe organisiert. Es gibt inzwischen Gruppenkonzepte für bestimmte Stö­ rungsbereiche (z. B. Essstörungen, soziale Phobien und Depressionen) sowie bestimmte Zielgruppen (z. B. Ju­ gendliche, ältere Patienten und Angehörige). Heute ist das Angebot reichhaltig, wenngleich nicht für alle Be­ reiche ausreichende empirische Evidenzen vorliegen oder symptombezogene bzw. ökonomische Vorteile ge­ genüber den Einzeltherapien nachgewiesen wurden (Burlingame et al. 2004). 1.2.9

Paar- und Ehetherapie

Paartherapien haben ihre Grundpfeiler mit den jewei­ ligen Einzeltherapien gemeinsam. Psychoanalytische Ehetherapeuten (Greene, Fitzgerald, Wachtel) interes­ sieren sich z. B. dafür, wie ein Patient einen Partner sucht oder meidet, der (unbewusst) seinem gegengeschlecht­ lichen Elternteil ähnelt. Das Ziel besteht darin, jedem Partner zu helfen, den anderen so zu sehen, wie er/sie wirklich ist und nicht als einen symbolischen Elternteil. Auch mit der rational-emotiven (kognitiven) Therapie (Ellis) behandelt man Ehekonflikte. Dabei besteht die Annahme, dass etwas in einem der Partner vorgeht, das eheliche Zerwürfnisse verursacht. Dies können irratio­ nale, überzogene Überzeugungen oder Erwartungen an den Partner und dessen Verhalten sein, die therapeu­ tisch bearbeitet und aufgelöst werden müssen. Verhal­ tenstherapeutische Ehetherapie (Weiss, Margolin, Jacob­ son, Hahlweg) geht von ungünstigen Interaktions- und Kommunikationsmustern aufgrund von Verhaltensdefi­ ziten bei ungeschickten Verstärkungsprozessen zwischen den Partnern aus. Durch gemeinsame Übungen (ver­ bunden mit Hausaufgaben) wird neues Verhalten trai­ niert, das im Alltag ausprobiert und eingesetzt werden soll, um so zu mehr Reziprozität im Austausch von Ver­ stärkern zu gelangen. Auch auf humanistischer Basis wurde in den 80er-Jahren eine »emotionsfokussierte Paartherapie« (mit gestalttherapeutischen Übungen) entwickelt und positiv evaluiert. Die Ehetherapie ist in den 60er-Jahren v. a. in Verbindung mit der Behandlung von Sexualstörungen entstanden und hat in einigen Be­ reichen (z. B. bei Sexualstörungen und Depressionen) inzwischen bedeutsame Effekte nachweisen können. 1.2.10

Familien- und Systemtherapie

Familienbezogene Ansätze lassen sich in experientelle (Satir), strukturelle (Minuchin), strategische (Haley, Stierlin), systemische (Selvini-Palazzoli), verhaltensthe­ rapeutische (Patterson, Reid), funktionale (Heekerens) und narrative (Anderson) Familientherapien untertei­ len. Die Entwicklung der Familientherapie setzte in den

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1960er-Jahren mit den Arbeiten des Mental Research Instituts (Batson, Jackson, Watzlawick, Satir), der Psy­ chiatriereform in England und Italien (Laing, Basaglia) und der »Expressed-emotion-Forschung« (Brown, Vaughn, Leff) ein. Familientherapie ist zunächst durch das Setting definiert, nämlich statt mit einer Person wird zeitgleich mit mehreren (verwandten) Personen gearbei­ tet. Ausgehend von tiefenpsychologischen Orientie­ rungen, entwickelten sich spezielle theoretische Kon­ zepte und Interventionstechniken, die an der interper­ sonellen Dynamik von Familien und Partnerschaften orientiert sind. Familiensystembezogene Therapie sucht weniger nach zurückliegenden Störungsursachen. Es werden vielmehr die Art und Weise, wie Menschen sich wechselseitig beeinflussen und wie psychische oder kör­ perliche Symptome mit dem sozialen Kontext in Zusam­ menhang stehen, analysiert. Durch direkte und indirekte Interventionen, z. T. auch paradoxe Aufgaben und Ver­ schreibungen, werden Veränderungen des Familien­ systems angestrebt. Verhaltenstherapeutische Familien­ therapien erarbeiten (üben) mit den Familienmitglie­ dern neue Kommunikations- und Interaktionsformen, wirkungsvollere soziale Verstärkung sowie konse­ quentere, klarere Verhaltensäußerungen, verbunden mit strukturierteren familiären Umwelten (z. B. gegenüber Kindern, schizophrenen oder bipolaren Patienten). Die neueren Familientherapien intergrieren systemische, kognitive, interaktionelle und verhaltenstherapeutische Elemente. Unbefriedigend ist die Lage bezüglich der empi­ rischen Evidenz vieler familientherapeutischer Ansätze, wenngleich diese modernen Familientherapien bezogen auf kindliche und jugendliche Verhaltensstörungen, bei schizophrenen Störungen sowie bipolaren affektiven Störungen gute Effekte zeigen (Sexton et al. 2004). 1.3 Integration und Kombination

verschiedener Psychotherapien

Bereits vor mehr als 40 Jahren schrieb London (1964, S. 39): Gewandte Psychotherapeuten beider Schulen (Einsichts- bzw. Verhaltenstherapie) vermischen die Techniken ohne viel Aufhebens und berücksichtigen dabei die Tatsache, dass Menschen deutlich einfacher sind, als Einsichtsschulen ihnen zugestehen, dass sie jedoch auch komplizierter sind, als Verhaltenstherapeuten wahrhaben wollen.

Diesem Methodeneklektizismus fühlt sich Lazarus ver­ pflichtet, während Wachtel oder auch Goldfried eine Integration theoretischer (psychoanalytischer und ver­ haltenstheoretischer) Positionen zu einer neuen Theorie der Psychotherapie vorgeschlagen haben. Eine derartige

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Kapitel 1 · Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie

Integration oder Schulengrenzen überwindende Posi­ tion wird durch die Entwicklung störungsspezifischer Interventionen erleichtert. Dies zeigt sich am Beispiel der interpersonellen Psy­ chotherapie (Klerman, Weissman). Einer Form von Psy­ chotherapie, die psychoedukative und psychiatrische Elemente ebenso integriert wie psychodynamische und verhaltenstherapeutische, um bei depressiven Störungen sowohl bei der Akutbehandlung als auch bei der Rück­ fallverhinderung erfolgreich zu sein. Inzwischen ist die interpersonelle Psychotherapie auf verschiedene depres­ sive Patientengruppen, sowohl als Einzel- wie als Grup­ pentherapie, und auf Patienten mit Essstörungen ange­ passt und erfolgreich evaluiert worden. Weitere aktuelle Beispiele für Neuentwicklungen und integrierende, sich um alte Schulengrenzen kaum mehr kümmernde Psychotherapien stellen das »cogni­ tive behavioral analysis system of psychotherapy« (CBASP) von McCullough (2000) und die »achtsam­ keitsbezogene kognitive Therapie« (»mindfullness based cognitive therapy«, MBCT) von Segal et al. (2002) dar. Das CBASP integriert kognitive, verhaltenstherapeu­ tische, interpersonelle und psychodynamische sowie entwicklungpsychologische Elemente zur wirksamen Behandlung chronischer Depressionen, während die MBCT Elemente der Meditation, des Stressmanage­ ments, der Selbsthypnose und der kognitiven Verhal­ tenstherapie zur Rückfallverhinderung bei rezidivie­ renden Depressionen integriert. 1.4 Wirksamkeitsforschung und

evidenzbasierte Psychotherapie

Seit Eysencks (1952) fundamentaler Kritik an der Wis­ senschaftlichkeit von (psychoanalytischer) Psychothera­ pie und Smith et al. (1980) bzw. Grawe et al. (1994) kri­ tischen Zwischenbilanzen hat sich Vieles positiv verän­ dert. Die Anzahl an Psychotherapiestudien hat seitdem in beachtlicher Weise zugenommen. Die von Rogers be­ triebene Offenlegung psychotherapeutischer Vorgänge und Effekte ist heute üblich. Die Evidenzbasierung auch psychotherapeutischer Behandlungen wird weitgehend akzeptiert. Die auf Eysenck, auf Smith und seine Mit­ autoren sowie auf Grawe und dessen Mitarbeiter her­ einbrechenden Verleumdungen, persönlichen Anfein­ dungen und unfairen Kritiken scheinen überwunden. Heute stellen sich Vertreter aller Therapierichtungen der wissenschaftlichen Qualitätsprüfung; eine Entwicklung, die z. B. auch durch die Einrichtung nationaler Beiräte und Kommission zur Beurteilung der Wissenschaftlich­ keit von Psychotherapien sowie die Aufnahme von Psy­ chotherapien in nationalen Behandlungsleitlinen unter­ schiedlicher psychischer Störungen weiter gefördert wird. Hier beschleunigen gesundheitspolitische Vorga­

ben und ökonomische Zwänge zusätzlich eine Ent­ wicklung, die nicht prinzipiell negativ ist, doch oft auch überstürzt und ohne Beachtung der methodischen, kul­ turellen und nationalen Besonderheiten von Thera­ piestudien bzw. Interventionsformen erfolgt (Lambert et al. 2004). Die Psychotherapieforschung hat die Effektivität spezifischer Therapieverfahren bei bestimmten psychi­ schen Störungen überzeugend sowohl kurz- als auch längerfristig nachgewiesen. Die Erfolgswahrscheinlich­ keiten für Psychotherapie im Vergleich zu etablierten medizinischen Behandlungen sind sehr gut. Die For­ schung hat auch gezeigt, dass es nicht stimmt, dass Psy­ chotherapie generell und gleichgültig, welche Inter­ ventionsmethoden angewandt werden, wirksam ist. Es hängt von den klinischen Problemen und Störungsbil­ dern, doch auch von den Erfolgskriterien, den Beson­ derheiten der Patienten und Therapeuten ab, welche Verfahren als wirksam gelten dürfen. Als ein großer Fortschritt in der Psychotherapieforschung darf die He­ rausarbeitung dieses störungsspezifischen Wissens so­ wie die Entwicklung entsprechender Therapiekonzepte, Leitlinien und Manuale angesehen werden. Diese Ent­ wicklung ist längst nicht abgeschlossen und hat erst in Ansätzen Einfluss auf die psychotherapeutische Praxis genommen. Es ist auch vonseiten der Therapieforschung dabei zu helfen, wie eine differenzielle Anpassung des in Manualen niedergelegten und empirisch bewähr­ ten  therapeutischen Vorgehens an einen bestimmten Pa­tienten erfolgen und gelingen kann, und wie die kon­ krete Behandlung hinsichtlich ihres Fortschritts zu begleiten und zu evaluieren ist (Qualitätskontrolle). Beutler et al. (2000) postulieren vier Gruppen (!) von Ein­fluss­variab­len auf das Therapieergebnis (prädispo­ nierende Faktoren des Patienten, Kontextvariablen der Behandlung, Beziehungsvariablen zwischen Patient und Therapeut, Behandlungsstrategien und Techniken), deren klinische Relevanz unbestritten ist, doch deren wissenschaftliche Überprüfung und empirische Ge­ wichtung kaum erfolgt bzw. längst nicht abgeschlossen sind. Aus den Erfolgen der Psychotherapieforschung lässt sich eine breiter werdende Erfahrungsbasis zur Anwen­ dung verschiedener psychotherapeutischer Interven­ tionsstrategien ableiten. Dies ist die Voraussetzung da­ für, die Veränderungs- und Erklärungstheorien auf den wissenschaftlichen Prüfstand zu stellen. Es scheint an der Zeit, dass die den verschiedenen Therapieschulen zugrunde liegenden Theorien überwunden und durch modernere, überprüfbarere, spezifischere Theorien, die Erkenntnisse der Ätiologieforschung der jeweiligen Stö­ rungsbilder integrieren, ersetzt werden.

Empfohlene Literatur

1.5 Gegenwärtiger Stand

und zukünftige Entwicklung

Die wissenschaftliche Durchdringung (Theoriebildung und Evidenznachweise) sowie die Professionalisierung der Psychotherapie (geregelte Ausbildungen mit Staats­ prüfungen) haben in den letzten beiden Jahrzehnten dazu geführt, dass die Psychotherapieszene gründlich durcheinandergewirbelt und vom »Kopf auf die Beine« gestellt wurde. Es ist eingetreten, was Grawe et al. (1994) formulierten, die Psychotherapie ist aus der Ecke der Glaubenssysteme und Konfessionen herausgetreten und zur Profession, also zu einer wissenschaftlich begrün­ deten, auf Evidenzen beruhenden Heilbehandlung ge­ worden. Nach Orlinsky et al. (2004) lässt sich der gegenwär­ tige Entwicklungsstand der Psychotherapie durch fol­

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gende Merkmale kennzeichnen: Es ist zu einer Konsoli­ dierung von Inhalten, Methoden und wissenschaftlichen Prinzipien gekommen. Die Basis des Wissens verbreitert sich immer mehr und erlaubt zunehmend evidenzba­ sierte Entscheidungen. In vielen Bereichen haben sich inzwischen Standards für die Behandlung bestimmter Problembereiche etabliert. Diese Behandlungsstandards sind meist in Handbüchern und Materialiensammlungen zugänglich. Dennoch bedarf Vieles der weiteren Ausdif­ ferenzierung und Fortentwicklung. Vor allem Merkmale der Patienten und der Therapeuten, Störungsmerkmale und Veränderungskriterien bedürfen der Präzisierung und der Differenzierung. In vielen Bereichen fehlt es un­ verändert an ausreichender wissenschaftlicher Evidenz. Die Gegenwart der Psychotherapie ist als heterogen und pluralistisch zu bezeichnen. Eine allgemein anerkannte Methode oder Theorie gibt es nicht.

Fazit Zukünftige Entwicklungen und Aufgaben der Psychotherapie sind bereits formuliert. Die Differenzierung wird voranschreiten. Dabei wird es weniger um die Verteidigung von Denk- und Therapieschulen gehen, als vielmehr um wirksame Interventionsprinzipien bei bestimmten klinischen Problemen. Es wird darum gehen, die für ein bestimmtes Problem bzw. eine Pa­ tientengruppe spezifischen von allgemeinen Wirkprinzipien zu unterscheiden und den Weg der differenziellen Indikation (welches Verfahren mit welchem

Empfohlene Literatur Grawe K (1998) Psychologische Therapie. Hogrefe, Göttingen (Eine fiktive Diskussion mit Vertretern unterschiedlicher Therapieformen und Therapieforschern. Der Autor will daran seine Vision der intergrierenden, allgemeinen Psychotherapie verdeutlichen. Zumindest wird deutlich, dass es psychotherapeutischer Theorien der »zweiten Generation« bedarf.) Lambert MJ (2004) Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley, New York (Dieser Klassiker ist die aktuelle Auflage eines Buches, das den internationalen Wissenstand empirischer Psychotherapieforschung aus unterschiedlichsten Perspektiven darstellt. Eine Fundgrube für Einzelbefunde, Übersichten, Metaanalysen, offene Forschungsfragen und zukünftige Aufgaben.)

Therapeuten für welchen Patienten mit welchem Prob­ lem) zu gehen. Dazu sind unverändert breite und dauer­ hafte Forschungsbemühungen erforderlich. Neben gemeinsamen, allgemeinen Interventionstheorien wird es störungsspezifische Theorien geben, die auch neurobiologische Erkenntnisse integrieren (Förstl et al. 2006) und damit zu einer weiteren Vision (Grawe 2004) beitragen, der Integration von neuobiologischem, psychologischem und psychotherapeutischem Wissen.

Schorr A (1984) Verhaltenstherapie. Ihre Geschichte von den Anfängen bis zur Gegenwart. Beltz/PVU, Weinheim (Eine gut lesbare Geschichte der Entwicklung der Verhaltenstherapie bis in unsere Zeit. Es wird v. a. deutlich, wie viele Zufälle, unterschiedliche Entwicklungslinien zu dem, was heute unter Verhaltenstherapie verstanden wird, geführt haben. Deutlich wird auch, dass Verhaltenstherapie keine homogene Therapierichtung ist. Das Verbindende ist jedoch der Bezug zur experimentellen Psychologie und zu der Bereitschaft, empirisch nichtbewährtes Denken aufzugeben.)

1

2 2 W  irkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

M. Hautzinger, J. Eckert

2.1

Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren  – 18

2.1.1 Wirkfaktoren in der Gruppentherapie  – 18 2.1.2 Wirkfaktoren für die Einzeltherapie  – 18 2.1.3 Allgemeine Wirkfaktoren  – 20

2.2

Allgemeines Modell von Psychotherapie  – 21

2.2.1 Konzept und Inhalt  – 21 2.2.2 Kritische Betrachtung  – 23

2.3

Modell einer allgemeinen Psychotherapie  – 25

2.3.1 Konzept und Inhalt  – 25 2.3.2 Erweiterung zum Würfelmodell  – 27 2.3.3 Kritische Betrachtung  – 27

2.4

Konsistenztheorie  – 28



Empfohlene Literatur  – 31



18

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

2.1

2

Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren

Seit den Anfängen der Psychotherapie hat sich eine große Vielfalt von therapeutischen Ansätzen und Methoden entwickelt. Während die Gesamtwirkung von Psychothe­ rapie, einschließlich Spontanheilung und Placeboeffek­ ten, über alle untersuchten Therapieformen hinweg auf eine Effektstärke von d=1,2 kommt, betragen die Effekt­ stärkenunterschiede zwischen den Therapie­formen allen­ falls ein Drittel. Diese Effektstärkenunterschiede redu­ zieren sich auf d=0,15, wenn sich die miteinander ver­ glichenen Psychotherapien in nichts anderem als dem spezifischen therapeutischen Rationale unterscheiden. ? Wodurch wirken Psychotherapien?

Es bieten sich zwei Erklärungsmöglichkeiten an: a) Positive therapeutische Wirkungen können auf un­ terschiedliche Weise herbeigeführt werden. Verschie­ dene Wege können zu einem ungefähr gleichen Er­ gebnis führen. Therapeuten sollten sich demnach nicht auf eine bestimmte Methode fixieren, sondern im individuellen Fall entscheiden, welche Möglich­ keiten es gibt, dem Patienten wirksam zu helfen. b) Die Wirkung verschiedener Therapiemethoden be­ ruht auf einer Reihe allgemeiner Wirkfaktoren. Sie un­terscheiden sich in Aspekten, die für die eigent­ liche Wirkung der Therapie nicht entscheidend sind. Die Wir­kung einer Psychotherapie hängt davon ab, wie gut es gelingt, die allgemeinen Wirkfaktoren zu realisieren. Diesen letztgenannten Standpunkt hat Frank (1961) ver­ treten. Seiner Sichtweise nach sind Heilverfahren in dem Maß wirksam, in dem durch die von ihm formulierten Wirkfaktoren bei Patienten in glaubwürdiger Weise Bes­ serungserwartungen induziert werden. Diese Wirkfak­ toren erlauben daher auch die Erklärung der Placebo­ wirkung von therapeutischen Maßnahmen. 2.1.1 Wirkfaktoren in der Gruppentherapie Das Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren wurde ursprünglich in der Gruppenpsychotherapie entwickelt. Definition In der Gruppenpsychotherapie sind therapeutische Faktoren als die Elemente der Gruppentherapie definiert, die dazu beitragen, dass sich der Patient »bessert«.

Sie sind eine Funktion (Auswirkung) entweder einer Handlung des Gruppentherapeuten, eines anderen

Gruppenmitglieds oder des Patienten selbst. Vermutlich waren Corsini u. Rosenberg (1955) die Ersten, die den Begriff Wirkfaktor im oben genannten Sinn benutzten. Sie stellten eine Liste von Veränderungsmechanismen zusammen, die in Gruppenpsychotherapien wirksam werden. Dieser Ansatz ist später von dem Gruppenthe­ rapeuten und Gruppenforscher Yalom (2001) aufge­ nommen und populär gemacht worden. Yalom sprach zunächst von Heilfaktoren, eine Bezeichnung, die er in den späteren Auflagen seines Standardwerks zur Grup­ penpsychotherapie durch den Begriff »therapeutische Faktoren« ersetzt hat. Einen Überblick über diese Wirkfaktoren, die in fast jeder Form von Gruppenpsychotherapie eine mehr oder minder große Rolle spielen, gibt . Tab. 2.1. Die Wirk­ faktoren sind alphabetisch angeordnet, weil sich keine allgemeingültige Rangreihe ihrer Bedeutsamkeit aufstel­ len lässt. Dies hat sehr unterschiedliche Gründe, die im Folgenden aufgeführt sind. 2.1.2 Wirkfaktoren für die Einzeltherapie Die Frage, wodurch Psychotherapie wirkt, spielt natür­ lich auch in der Einzeltherapie eine zentrale Rolle. Die Antworten auf diese Frage sind in der Einzeltherapie – erstaunlicherweise – jedoch sehr viel uneinheitlicher als für den Bereich Gruppentherapie (Lang 1990; Tschusch­ ke u. Czogalik 1990). Begründet liegt dies darin; dass die theoretischen Annahmen darüber, was das therapeu­ tisch Wirksame ist, nicht nur zwischen den, sondern auch innerhalb der Therapieschulen z. T. sehr unter­ schiedlich bzw. nicht ausreichend konzeptualisiert sind. Ein Beispiel für Unterschiede in den Auffassungen darüber, was das therapeutisch Wirksame in einer be­ stimmten Form von Psychotherapie ist, ist die psycho­ analytische Therapietheorie (Finger-Drescher 1991). Lang (1990) weist darauf hin, dass es schon sehr früh innerhalb der Psychoanalyse zwei unterschiedliche Strö­ mungen gab: 4 Die klassische Strömung setzte auf die Prozesse von Bewusstmachen, Erinnern sowie Verstehen und da­ mit auf die Deutung als wichtigen therapeutischen Faktor. 4 Die andere Strömung, repräsentiert von Ferenczi und Rank, sah das therapeutisch wirksame Agens im Wiederholen. Ferenczi und andere Autoren be­ tonten die Bedeutung der emotionalen Prozesse für eine therapeutische Veränderung. Letztere Position wurde auch von Franz Alexander vertreten, der den wichtigsten therapeutischen Faktor in der »korrigierenden emotionalen Erfahrung« sah. Aller­ dings gab es unterschiedliche Auffassungen darüber, wie diese emotionalen Prozesse anzustoßen seien. Winnicott

19

2.1 · Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren

. Tab. 2.1.  Konzeptionen zu den Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie. (Nach Tschuschke 1993)

Allgemein meistbenutzte Bezeichnungen

Corsini u. Rosenberg (1955)

Bloch u. Crouch (1985)

Yalom (1970)

Akzeptanz/Kohäsion (»Acceptance/cohesion«)

»Acceptance«

»Acceptance«

»Altruism«

Altruismus (»Altruism«)

»Altruism«

»Altruism«

»Carthasis«

Anleitung (»Guidance«)

»Intellectualization«

»Carthasis«

»Cohesiveness/cohesion«

Einflößen von Hoffnung (»Installation of hope«)

»Interaction«

»Guidance«

»Existential factors«

Einsicht (»Insight/self-understanding«)

»Reality testing«

»Installation of hope«

»Family reenactment«

»Feedback« (»Learning from interpersonal action«)

»Spectator therapy«

»Learning from interpersonal action«

»Guidance«

Identifikation (»Identification«)

»Transference«

»Self-disclosure«

»Identification«

Interaktion (»Interpersonal learning – output«)

»Universalization«

»Self-understanding«

»Installation of hope«

Katharsis (»Carthasis«)

»Ventilation«

»Universality«

»Interpersonal learning – input«

Rekapitulation (Wiedererleben) der primären Familie (»Family reenactment«)

»Miscellaneous«

»Vicarious learning«

»Interpersonal learning – output«

Selbstöffnung (»Self-disclosure«)

–

–

»Self-understanding«

Universalität des Leidens (»Universality«)

–

–

»Universality«

Wirksamkeit therapeutischer Faktoren in der Gruppentherapie 5 Bedeutung und Wirksamkeit der einzelnen Wirk­ faktoren sind sowohl von der Art der Gruppenpsy­ chotherapie und den damit verknüpften Zielen als auch vom Stand des Gruppenprozesses in einer Gruppe abhängig. Beispielsweise spielen die Wirkfaktoren »Uni­ versalität des Leidens« und »Anleitung« in Grup­ pentherapien mit alkoholabhängigen Patienten eine größere Rolle als in einer am klientenzentrier­ ten Konzept orientierten Gruppentherapie mit »neurotischen« Patienten. Während in einer tie­ fenpsychologisch orientierten Gruppentherapie davon ausgegangen wird, dass dem Faktor »Re­ kapitu­lation (Wiedererleben) der Ursprungsfami­ lie« eine große Bedeutung zukommt, wird seine Bedeutung von Teilnehmern an »Encountergrup­ pen« (Be­gegnungsgruppe, eine Gruppenform, bei der die Selbsterfahrung der Teilnehmer im Vor­ dergrund steht) nur niedrig eingeschätzt. Die wechselnde Bedeutung der einzelnen Fak­ toren im Verlauf einer Gruppenbehandlung kann 6

am Beispiel des Faktors »Anleitung« verdeutlicht werden: In fast allen Formen von Gruppenpsychothe­ rapie hat dieser Faktor zu Beginn der Behandlung einen höheren Stellenwert als gegen Ende. 5 Die Faktoren sind z. T. nicht unabhängig voneinan­ der, sondern bedingen sich gegenseitig. Beispiels­ weise ist das »Wiedererleben der Ursprungsfamilie« dann, wenn es vom Patienten bewusst wahrgenom­ men wird, häufig mit einem Gewinn an »Einsicht« verbunden. 5 Die Wirkfaktoren unterscheiden sich in der Art und Weise, in der sie wirksam werden. Sie entfalten ihre Wirksamkeit sowohl unmittelbar als auch mit­ telbar. »Katharsis« z. B. hat eine unmittelbare Wir­ kung, während das Vorliegen von »Gruppenkohä­ sion« eine Voraussetzung dafür ist, dass andere Fak­ toren ihre Wirksamkeit entfalten können, dass z. B. »interpersonales Lernen« stattfinden kann. 5 Die in einer Gruppentherapie wirksam werdenden Faktoren sind nicht alle spezifisch für das Verfahren Gruppentherapie. Das Wirksamwerden von Kathar­

2

20

2

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

sis z. B. wird auch in den meisten Formen von Ein­ zeltherapie angenommen. 5 Die therapeutischen Gruppenwirkfaktoren unter­ scheiden sich im Hinblick darauf, ob sie gezielt ein­ gesetzt werden können, bzw. ob der Therapeut in der Lage ist, sie gezielt zu fördern. Wie weit sich z. B. in einer Gruppe »Kohäsion« einstellt, hängt nicht nur von den Interventionen des Therapeuten ab, sondern auch von der Zusam­ mensetzung der Gruppe. Jeder erfahrene Gruppen­ the­rapeut kennt Gruppen, die sehr rasch eine hohe »Kohäsion« entwickeln und damit zu einem thera­ peutisch günstigen Arbeitsstil finden, während an­ dere Gruppen nie über das Stadium von »Kampf und Flucht« (Bion 1974) hinauskommen. 5 Die Wirkfaktoren unterscheiden sich auch im Hin­ blick auf den Grad ihrer Konzeptualisierung bzw. Operationalisierung. Beispielsweise ist »Altruis­ mus« sicherlich nur unzureichend konzeptualisiert. Yalom (2001) erklärt die Wirksamkeit u. a. mit dem sicherlich nicht falschen, aber doch sehr unspezi­

und andere Autoren glauben, dass der Therapeut die therapeutische Beziehung wie eine »gute Mutter« zu ge­ stalten habe. Alexander hingegen vertrat die Ansicht, dieses Ziel sei dadurch zu erreichen, dass sich der The­ rapeut aktiv korrigierend verhalte (vgl. Cremerius 1990). Die bisher unzureichende Konzeptualisierung des Wirk­ faktorenansatzes lässt sich u. a. daran zeigen, dass ganz unterschiedliche Elemente des therapeutischen Prozes­ ses zu Wirkfaktoren erklärt werden und dabei unbe­ rücksichtigt bleibt, dass diese Elemente Teile eines Be­ dingungsgefüges sind. Als Wirkfaktoren in der Einzeltherapie werden so­ wohl Bedingungen bzw. Prozesse aufseiten des Patien­ ten genannt, z. B. Übertragung, Einsicht und Regression (Bräutigam et al. 1990), als auch spezifische Handlun­ gen von Therapeuten, z. B. die »Deutung« in der psy­cho­ analytischen Psychotherapie, die »Verbalisierung emoti­ onaler Erlebnisinhalte« in der Gesprächspsychotherapie oder die »Setzung eines Verstärkers« in der Verhaltens­ therapie. Da diese Wirkfaktoren jedoch nicht unabhängig voneinander sind, wäre es erforderlich, die Bedingungen zu benennen, unter denen sie wirksam werden. Letztlich fehlt bisher also eine sog. Taxonomie der therapeuti­ schen Faktoren, die es ermöglichen würde, die einzelnen Wirkfaktoren unter dem Gesichtspunkt der jeweiligen Bedingungen ihrer Wirksamkeit zu ordnen. Das Wirkfaktorenkonzept wird sicherlich niemals so weit elaboriert werden, dass es einem Therapeuten im Sinne einer Handlungsanweisung im konkreten Fall

fischen Hinweis, dass Menschen das Gefühl brau­ chen, gebraucht zu werden. Andere Faktoren, wie »Selbstöffnung«, sind im Vergleich dazu psychologisch fundierter und auch besser konzeptualisiert, z. B. durch Definition von Ratingskalen oder Fragebogen. 5 Die Frage, unter welchen Umständen ein Wirkfaktor jeweils wirksam wird, ist für viele Wirkfaktoren bisher nicht ausreichend geklärt. Da eine Gruppe in mehr­ facher Hinsicht einer Familie bzw. einer Familienkon­ stellation ähnelt, kann davon ausgegangen werden, dass jeder Patient in einer Gruppentherapie zwangs­ läufig Erfahrungen macht, die er aus seiner Her­ kunftsfamilie kennt. Ist das therapeutisch Wirksame nun z. B. der Umstand, dass die Gruppe mit der Situ­ ation, die mit einer bestimmten früheren Erfahrung verbunden ist, anders umgeht, z. B., dass Konflikte angesprochen und nicht vermieden bzw. ausagiert werden, oder ist das therapeutisch Wirksame, dass einem Patienten frühere Erfahrungen aus seiner Fa­ milie bewusst werden, dass er sie reflektieren kann?

genau vorgibt, was er zu tun hat, aber es kann ihm Leit­ linien bzw. Richtschnüre für sein Handeln und zugleich Maßstäbe liefern, an denen er die Qualität des therapeu­ tischen Prozesses messen kann. ! Die Beachtung der therapeutischen Wirkfaktoren kann das Handeln von Therapeuten in hohem Maß steuern und damit auch den gesamten The­ rapieprozess in gewissem Ausmaß strukturieren.

Insofern hat das Wirkfaktorenkonzept trotz seiner Schwächen auch für die Praxis eine nicht unerhebliche Relevanz. 2.1.3 Allgemeine Wirkfaktoren Als ein erster Versuch in diese Richtung kann die Unter­ scheidung von spezifischen und allgemeinen Wirkfaktoren gesehen werden. Allgemeine Wirkfaktoren unter­ scheiden sich von spezifischen in zweierlei Hinsicht: 4 Es wird angenommen, dass sie in jeder Form von Psychotherapie mehr oder weniger stark zum Tragen kommen. 4 Sie sind nicht, wie viele spezifische Wirkfaktoren, beliebig variierbar, d. h. sie sind nicht Bestandteil der therapeutischen Technik, die ein Therapeut einzu­ setzen erlernt. Das Konzept der allgemeinen Wirkfaktoren wurde v. a. von Frank (1961, 1971) entwickelt. Der Autor vertritt in

2.2 · Allgemeines Modell von Psychotherapie

seinem »common component model« die Auffassung, dass sich psychotherapeutische Veränderungen v. a. auf solche Wirkprinzipien zurückführen lassen, die von Heilern, Schamanen und in der Frühzeit der Medizin erfolgreich eingesetzt worden sind. Dazu gehören die in der 7 Übersicht zusammengefassten Faktoren. Allgemeine Wirkfaktoren 5 Intensive, emotional besetzte vertrauensvolle Beziehung zwischen Hilfesuchenden und Helfer 5 Erklärungsprinzip (Glaubenssystem, Mythos) be­ züglich der Ursachen der Erkrankung und eine damit zusammenhängende Methode für ihre Beseitigung bzw. Behebung 5 Problemanalyse, die dem Patienten Möglich­ keiten der Bewältigung eröffnet 5 Vermittlung von Hoffnung mit dem Ziel, die De­ moralisation des Patienten abzubauen 5 Vermittlung von Erfolgserlebnissen, die sowohl der Hoffnung weitere Nahrung geben als auch dem Patienten zunehmend Sicherheit und Kom­ petenz vermitteln 5 Förderung emotionalen Erlebens als Vorausset­ zung für eine Einstellungs- und Verhaltensände­ rung

Die Wirksamkeit dieser allgemeinen Wirkfaktoren wird von niemandem ernsthaft bestritten. Vielmehr wird im­ mer wieder darauf hingewiesen, dass ihre Bedeutung eher unterschätzt wird (Enke u. Czogalik 1993). Einen weiteren Schritt in Richtung einer Systema­ti­ sierung des Bedingungsgefüges, innerhalb dessen die ein­ zelnen therapeutischen Faktoren ihre Wirkung entfalten, stellt das allgemeine Modell von Psychotherapie dar. 2.2

Allgemeines Modell von Psychotherapie

2.2.1 Konzept und Inhalt Orlinsky u. Howard (1987) haben ein allgemeines Mo­ dell von Psychotherapie (»generic model of psychothe­ rapy«, AMP) vorgestellt und mehrfach erweitert bzw. ergänzt (Orlinsky et al. 2004). ! Das allgemeine Modell von Psychotherapie versucht, die verschiedenen bestehenden psy­ chotherapeutischen Behandlungsmodelle zu integrieren. Es ist zugleich eine wissenschaftliche Theorie, die die verschiedenen klinischen Theo­ rien in einen begründeten Zusammenhang stellt.

21

Unter klinischer Theorie werden die verschiedenen psy­ chotherapeutischen Behandlungstheorien, wie die Be­ handlungstheorie der Psychoanalyse, der Gesprächspsy­ chotherapie, der Verhaltenstherapie usw. verstanden. Das AMP stellt auch einen konzeptuellen Rahmen zur Verfügung, der einen systematischen Vergleich der verschiedenen klinischen Theorien ermöglicht. Er be­ steht aus »Elementen der Gattung Psychotherapie, die den unterschiedlichen Arten von Psychotherapie« ge­ meinsam sind (Orlinsky u. Howard 1987). Es werden drei Gruppen von Elementen (Ein­ flussgrößen) unterschieden: 4 Input-Variablen: Sie sind Elemente des Behandelns, z. B. »Deutung« in der Psychoanalyse oder »Verstär­ kung« in der Verhaltenstherapie. 4 Prozess-Variablen: Sie sind Elemente des Behand­ lungsprozesses, die jeweils als Voraussetzung dafür erforderlich gehalten werden, dass psychische bzw. verhaltensmäßige Veränderungen eintreten, z. B. Be­ wusstwerdung unbewusster Inhalte, Erhöhung der Selbstexploration, gehäuftes Auftreten erwünschter Reaktionen etc. 4 Output-Variablen: Sie sind Elemente der Behand­ lungseffekte, in erster Linie die Veränderungen beim Patienten. Das AMP unterscheidet innerhalb des gesamten psycho­ therapeutischen Prozesses sechs bedeutsame Aspekte (. Abb. 2.1 und Übersicht). Die therapeutische Beziehung, der interpersonale Aspekt, ist sowohl personenabhängig als auch abhängig vom jeweiligen Therapiemodell. In der Gesprächspsy­ chotherapie z. B. bildet die therapeutische Beziehung das »Herz« der Behandlung; in vielen verhaltenstherapeu­ tischen Ansätzen spielt sie eine weniger explizite Rolle. Die Abhängigkeit vom jeweiligen Therapiemodell trifft auch für die letzten drei Aspekte zu: Am deutlichs­ ten wird das im klinischen Aspekt, der die jeweils ange­ nommenen Wirkfaktoren im therapeutischen Prozess zum Gegenstand hat. Hierin unterscheiden sich die ver­ schiedenen Therapiemodelle am deutlichsten. Das AMP bietet nicht nur ein konzeptuelles Schema mit den wichtigsten Merkmalen, die einen psychothera­ peutischen Prozess konstituieren, sondern es weist auch – dargestellt durch die »Pfeile« in . Abb. 2.1 – auf die jeweiligen Zusammenhänge zwischen den einzelnen Elementen hin. Psychotherapieforschung kann z. B. dazu dienen, diese Zusammenhänge näher zu klären. So war es ein Ergebnis der Gesprächspsychotherapieforschung, dass die Prozessmerkmale des Patienten (»Patient: Selbstbe­ zogenheit«) und die »therapeutische Beziehung« einen sehr viel stärkeren Einfluss auf die »Output-Variablen« nehmen als therapeutische Maßnahmen im engeren Sinne.

2

22

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

2

. Abb. 2.1.  Allgemeines Modell von Psychotherapie. (Nach Orlinsky u. Howard 1987)

23

2.2 · Allgemeines Modell von Psychotherapie

Komponenten des allgemeinen Modells von Psychotherapie Formaler Aspekt (Therapievertrag). Hierbei wird vorausgesetzt, dass eine positive Indikation für Psycho­ therapie gestellt werden konnte. Unter den Therapie­ vertrag fallen Vereinbarungen bezüglich der Modalitä­ ten der Behandlung: Setting, Frequenz, Therapiedauer, Finanzierung usw. Technischer Aspekt (therapeutische Maßnahmen). Die therapeutischen Maßnahmen sind das Ergebnis des Erstinterviews und evtl. einer sich daran anschlie­ ßenden Probetherapie. Vor dem Hintergrund des jeweiligen Behandlungsmodells wird die Störung be­ schrieben (Diagnose, Konflikt), werden deren vermut­ liche Ursachen benannt (Störungstheorie), die ge­­ eignete therapeutische Intervention festgelegt (z. B. Gesprächspsychotherapie oder Reizkonfrontations­ verfahren) und geprüft, ob sich der Patient darauf ein­ lassen kann. Interpersonaler Aspekt (therapeutische Beziehung). Vor dem Hintergrund des jeweiligen Behand­ lungsmodells wird die Art (Qualität) der Beziehung zwischen Patient und Therapeut bzw. zwischen Patient und anderen Patienten, z. B. Gruppenmitgliedern, be­ schrieben. Dazu gehören z. B. Phänomene, wie Über­ tragung/Gegenübertragung, die therapeutische Allianz, das gesprächspsychotherapeutische Bezie­ hungsangebot usw.

Die . Abb. 2.2 schlüsselt Wirkfaktoren und Zusam­ menhänge im therapeutischen Prozess genauer auf. Es werden vier Bestandteile unterschieden: 4 Behandlungsmodell des Therapeuten, 4 Erkrankung des Patienten, 4 therapierelevante Merkmale des Therapeuten und 4 therapierelevante Merkmale des Patienten. Alle vier Bestandteile beeinflussen sich wechselseitig. Die besten Behandlungserfolge sind nach diesem Modell dann zu erwarten, wenn diese vier Bestandteile optimal aufeinander abgestimmt sind, d. h. die jeweiligen »Pas­ sungen« stimmen. Die Stimmigkeit bzw. Passung drückt sich in der Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung aus. 2.2.2 Kritische Betrachtung Das AMP ist ein Optimierungsmodell, d. h. es zeigt kei­ne Grenzen, sondern nur die Bedingungen auf, die theoretisch die Voraussetzung für optimale Behandlungserfolge sind.

Intrapersonaler Aspekt (innere Selbstbezogenheit). Darunter werden das Selbsterleben und seine Wahrneh­ mung durch die Person (Patient/Therapeut) verstanden. Wichtige Aspekte dieses Selbsterlebens sind entspre­ chend dem jeweiligen Therapiemodell z. B. Art und Stärke der Abwehr (Psychoanalyse), Ausmaß der Selbst­ kontrolle (Verhaltenstherapie) und Ausmaß der Inkon­ gruenz (Gesprächspsychotherapie). Klinischer Aspekt (unmittelbare Auswirkung der Therapiesitzung). Darunter werden die Reaktionen von Patient und Therapeut auf das therapeutische Gesche­ hen selbst erfasst, z. B. der Gewinn einer Einsicht, die Er­ fahrung, dass das Erleben bzw. das Ausdrücken ei­nes bestimmten bisher gefürchteten Affekts Erleichte­ rung verschaffen (Katharsis), das Erfahren von Selbst­ wirksamkeit usw. Unter diesen Aspekt fallen natürlich auch negative Auswirkungen einer Psychotherapie, z. B. auftauchende Suizidimpulse, der Patient verfällt in einen stuporösen Zustand, der Therapeut wird von den Affek­ ten des Patienten »angesteckt« usw. Zeitlicher Aspekt (sequenziell verlaufender Prozess). Darunter fallen zeitlich aufeinanderfolgende Abläufe bzw. Gesetzmäßigkeiten, wie die sich zu Beginn einer Gruppenbehandlung entwickelnde Kohäsion oder die Themen in der Phase kurz vor dem Abschluss der Be­ handlung (Trennung).

Das hat in der Vergangenheit, aber auch in jüngster Zeit, zu der Forderung an Therapeuten geführt, ihre Be­ handlungsmodelle zu erweitern: Therapeuten sollen sich ihre Patienten nicht unter dem Gesichtspunkt aus­ suchen, ob diese den Anforderungen des praktizierten Behandlungsmodells genügen (selektive Indikation), sondern Therapeuten sollen jeweils die Methode anwen­ den, die im Hinblick auf die Erkrankung des Patienten und seine Persönlichkeit erforderlich ist (adaptive In­ dikation). ! Statt der Selektion von geeigneten Patienten sollten eine Selektion und die Anwendung von geeigneten Methoden stattfinden.

Das klingt zunächst bestechend und auch irgendwie mo­ ralisch. Leider bleibt bei solchen Forderungen einiges unbedacht. Es wird z. B. übersehen, dass keine Psycho­ therapie wie die andere verläuft. Auch ein Therapeut, der ein spezifisches nichtsymptomorientiertes Therapiever­ fahren praktiziert, variiert sein therapeutisches Handeln innerhalb bestimmter Grenzen in Abhängigkeit vom Patienten und der Art dessen Störung.

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Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

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. Abb. 2.2.  Wirkfaktoren und Zusammenhänge im therapeutischen Prozess

Das adaptive Indikations- und Handlungsmodell impliziert, dass jeder Therapeut, wenn er nur über hin­ reichend viele Interventionsmethoden verfügt, jedem Patienten gerecht werden kann. Das ist eine moralische Forderung, die mit der Realität von Psychotherapie nicht viel zu tun hat. Ein »guter« Psychotherapeut zeichnet sich u. a. dadurch aus, dass er weiß, für welche Patienten er ein »guter« Therapeut sein kann und für welche nicht. Das ist manchmal von der Art der Störung abhängig, häufiger jedoch sind es bestimmte Persönlichkeitszüge oder Eigenheiten von Patienten, die eine gute therapeu­ tische Beziehung mehr oder weniger wahrscheinlich machen. Die Überlegungen zur adaptiven Indikation ver­ nachlässigen auch die Tatsache, dass die Selektion nicht einseitig passiert: Auch Patienten – und das ist ihr gutes Recht – selektieren. Sie bleiben z. B. nach einem Erst­interview weg oder brechen eine Behandlung vor­ zeitig ab. Die Vorstellung, dass man die Zahl der Abbrecher dadurch reduzieren bzw. die Erfolgsquote anheben kann, dass sich Therapeuten in gleich mehreren Behandlungs­ modellen ausbilden lassen, ist ebenfalls eine Illusion. Therapeuten brauchen eine therapeutische Identität, und die finden sie in der von ihnen gewählten Therapie­ schule, bzw. sie schließen sich einer Therapieschule dann an, wenn ihre eigenen persönlichen Überzeugungen und Werthaltungen mit dem philosophischen Men­

schenbild, das einer Therapiemethode zugrunde liegt, übereinstimmen. Diese Tatsache wird auch im AMP berücksichtigt. Die Menschenbilder der verschiedenen Therapiever­ fahren unterscheiden sich erheblich. Und da es zum We­ sen einer Identität gehört, etwas Einheitliches, Unteil­ bares zu sein, das sich von anderen Identitäten unter­ scheidet, wird es wohl auch in der Zukunft weiterhin eher psychoanalytische Psychotherapeuten, eher Ver­ haltenstherapeuten, eher Gesprächspsychotherapeuten geben. ! Der Weg zu einer optimalen psychotherapeuti­ schen Versorgung von vielen unterschiedlichen Patienten führt über die differenzielle Therapie­ indikation.

Hierzu ist nicht der »integrierte«, d. h. möglichst viele Interventionsmethoden und Behandlungstechniken be­ herrschende Therapeuten gefragt, sondern mehr das Wissen des Therapeuten darüber, welcher Patient in wel­ chem Behandlungsmodell wahrscheinlich am besten aufgehoben ist. Auch diese Perspektive kann mit einer ethisch-mo­ ralischen Forderung an Therapeuten verknüpft werden: Ein »guter« Therapeut verfügt nicht nur über ausrei­ chende Kenntnisse von anderen Psychotherapieverfah­ ren, sondern er schätzt auch die Möglichkeiten, die diese für bestimmte Patienten bereithalten.

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2.3 · Modell einer allgemeinen Psychotherapie

Die Forderung nach mehr gegenseitiger Anerkennung ist keine überflüssige. Die gegenseitigen Vorbehal­ te sind enorm, und die Bereitschaft zur Entwertung ist hoch. Die einen halten z. B. Gesprächspsychotherapie für ein Verfahren, das für schwerer gestörte Patienten gänzlich ungeeignet ist, die anderen die Verhaltensthe­ rapie für eine Reparaturwerkstatt, in der Ersatzteile ein­ gesetzt werden, aber das Wesentliche übersehen wird. Und wieder andere halten die psychoanalytischen Ver­ fahren für unwissenschaftlich und wirkungslos. Solche Positionen mögen zwar die Bindung an das eigene Ver­ fahren stärken, sie stehen aber einer Weiterentwicklung der Psychotherapie zum Wohle möglichst vieler seelisch kranker Menschen erheblich im Wege. Kommen wir noch einmal zurück zum »integrier­ ten« Therapeuten. Die hier dazu vertretene Auffassung bedeutet nicht, dass ein Therapeut keine Elemente aus anderen Therapietheorien übernehmen sollte. In der Darstellung der verschiedenen Therapieverfahren in diesem Buch wird immer wieder darauf hingewiesen, dass es bestimmte Behandlungssituationen gibt, die es sogar erforderlich machen, therapeutische Handlungen vorzunehmen, die die jeweils »reine Lehre« nicht vor­ sieht. ! Die Einbeziehung von Elementen aus anderen Therapiemodellen muss reflektiert werden und theoretisch begründbar sein.

2.3

 odell einer allgemeinen M Psychotherapie

2.3.1 Konzept und Inhalt Grawe (1995, 1999, 2005) und Grawe et al. (1994) haben ebenfalls ein Modell bzw. einen Grundriss einer allge­ meinen Psychotherapie (AP) vorgelegt. Wie Orlinsky u. Howard greift auch Grawe bei der Konzeption und Begründung seines Modells auf die Ergebnisse empirischer Psychotherapiestudien zu­ rück. Er hebt zwei Umstände hervor, in denen sich sein Ansatz von dem von Orlinsky u. Howard unter­ scheide: 4 Er habe zahlreichere Ergebnisse kontrollierter psy­ chotherapeutischer Wirksamkeitsstudien berück­ sichtigt und komme auf dieser Grundlage zu teilwei­ se deutlich anderen Aussagen bezüglich der wich­ tigsten therapeutischen Wirkfaktoren. 4 Er mache keine Aussagen über die Zusammenhänge der Wirkfaktoren untereinander. Grawe betont, dass seine Wirkfaktoren keinen vollstän­ digen Entwurf einer AP, aber wichtige Bestandteile einer allgemeinen psychotherapeutischen Veränderungstheo­

rie darstellen. Das Fundament dieser Theorie bilden vier Wirkprinzipien bzw. Wirkfaktoren (7 Übersicht). Wirkfaktoren einer allgemeinen Psychotherapie 5 5 5 5

Ressourcenaktivierung Problemaktualisierung Aktive Hilfe zur Problembewältigung Motivationale Klärung

Ressourcenaktivierung Definition Ressourcenaktivierung bedeutet, dass der Thera­ peut an die »positiven Möglichkeiten, Eigenheiten, Fähigkeiten und Motivationen des Patienten an­ knüpft«, indem er das therapeutische Vorgehen da­ rauf ausrichtet, dass sich der Patient auch in seinen Stärken und positiven Seiten erfahren kann (Grawe 1995).

Dieses Prinzip findet in der Verhaltenstherapie schon immer systematische Beachtung, z. B. beim Einsatz von Behandlungsmethoden, die sich das Prinzip des Verstär­ kungslernens zunutze machen. Auch die Sozialpsychiat­ rie betont die Wichtigkeit dieses Prinzips in Diagnostik und Therapie. Grawe weist darauf hin, dass die Wirksamkeit der verschiedenen Aspekte, die unter dem Wirkfaktor Res­ sourcenaktivierung zusammengefasst sind, von deren Bewertung durch den Patienten abhängen. Erklärungen bezüglich der Entstehung der psychischen Störung des Patienten und ihrer Behebung könnten noch so logisch und plausibel sein, entscheidend sei, dass der Patient selbst diese Erklärungen für einleuchtend und plausibel hält. Wir möchten diesen Umstand mit dem Hinweis ergänzen, dass das auch und v. a. für die Beurteilung der therapeutischen Beziehung gilt. Ein Therapeut kann sich noch so zugewandt, freundlich, bemüht, unterstützend usw. verhalten, wirksam wird dieses Beziehungsange­ bot erst dann, wenn der Patient es selbst genauso wahr­ nimmt. Der Forderung Grawes an den Therapeuten, er solle »für eine optimale Nutzung des Wirkfaktors der Res­ sourcenaktivierung« sein »therapeutisches Angebot ganz auf die Möglichkeiten und Eigenarten des Patien­ ten« abstellen, kann dieser natürlich nur innerhalb der Grenzen nachkommen, die auch in jedem Therapeuten auszumachen sind.

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Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

Problemaktualisierung Definition

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Der Wirkfaktor Problemaktualisierung wird von Grawe als das »Prinzip der realen Erfahrung« defi­ niert.

Der Konzeption dieses Wirkfaktors liegt die therapeu­ tische Erfahrung zugrunde, dass die problematischen Bedeutungen, die das Leiden des Patienten ausmachen, dann wirksam verändert werden können, wenn diese Bedeutungen in der Therapie real zum Erleben gebracht werden. Für diese Erfahrung gibt es zahlreiche empiri­ sche Belege. Dieses Prinzip beherzigen wohl die meisten psychotherapeutischen Verfahren, wenn auch in unter­ schiedlicher Weise: 4 Der Gesprächspsychotherapeut tut es, wenn er eine emotionale Erfahrung des Patienten in Worte fasst, die zwar offensichtlich das Erleben des Patienten be­ stimmt, von diesem selbst aber nicht bemerkt wird, weil ihre Wahrnehmung bedeuten würde, dass er sein Selbstkonzept infrage stellt. 4 Der psychoanalytische Psychotherapeut tut es, wenn er die Entwicklung der Übertragung bis hin zur Aus­ bildung einer Übertragungsneurose fördert. 4 Der Verhaltenstherapeut macht sich dieses Prinzip bei der Behandlung von Phobien am sichtbarsten zunutze: Er sucht mit dem Patienten zusammen die Angst auslösenden Situationen auf und lässt den Pa­ tienten die Erfahrung machen, dass seine Angst ein endliches Gefühl ist, das langsam aber sicher ab­ klingt. Das Prinzip der Problemaktualisierung spielt in der therapeutischen Praxis bei der Frage, welches therapeu­ tische Setting für einen Patienten das geeignete ist, eine Rolle. Leitlinie für eine solche Entscheidung ist eine Ant­ wort auf die Frage: »In welcher Situation wird der Patient am ehesten eine Konfrontation mit den eigenen Erfah­ rungsbereitschaften und seinen aktiven Beitrag zur Her­ stellung der von ihm gefürchteten Erfahrungen erleben können und gleichzeitig seinen Schemata (das sind in­ ternalisierte Abbilder früherer Wirklichkeit, die auf das Erleben neuer Wirklichkeit Einfluss nehmen) entgegen­ gesetzte Erfahrungen machen und wiederholen kön­ nen?« (Biermann-Ratjen u. Eckert 1982, S. 20). Aktive Hilfe zur Problembewältigung Ein Teil des konkreten therapeutischen Handelns bzw. Vorgehens generiert den Wirkfaktor »aktive Hilfe zur Problembewältigung«. Er führt nach Grawe zu der di­ rekten Handlungsanweisung für das therapeutische Vor­ gehen, dass der Therapeut den Patienten mit geeigneten Maßnahmen aktiv darin zu unterstützen oder ihn auch

direkt anzuleiten (hat), mit einem bestimmten Problem besser fertig zu werden (Grawe 1995). Dieses Prinzip kommt in einer Reihe von unter­ schiedlichen therapeutischen Verfahren zur Anwen­ dung, z. B. in der Sexualtherapie nach Masters u. John­ son, bei den Reizkonfrontationsverfahren mit Agora­ phobikern und bei allen übenden sowie stützenden Therapieverfahren. ! Die aktive Hilfe zur Problembewältigung ist nur dann therapeutisch wirksam, wenn der Patient dabei die Erfahrung macht, dass er etwas bewälti­ gen kann, von dem er bisher annahm, dass er es nicht bewältigen kann.

Die Möglichkeiten, dieses Prinzip zu realisieren, hängen natürlich vom Störungsbild des Patienten ab. Zum Bei­ spiel wird der zurückgezogen lebende depressive Patient, der fest davon überzeugt ist, dass er es nicht wert ist, geliebt zu werden, sein Problem nicht dadurch bewälti­ gen können, dass er vom Therapeuten ermuntert wird, Kontakte aufzunehmen und dabei zu erfahren, dass an­ dere ihn lieben. Vor dem Hintergrund der Erfahrungen bei der gesprächspsychotherapeutischen Behandlung von de­ pressiven Patienten scheint es sinnvoll zu sein, dieses Prinzip nicht nur auf den Aspekt der Bewältigung zu begrenzen. Für den depressiven Patienten besteht die aktive Hilfe eines Gesprächspsychotherapeuten bei der Problem­bewältigung darin, dass sich der Therapeut in das Er­leben der eigenen Wertlosigkeit des Patienten einfühlt und diesen darin akzeptiert. So erlebt der Patient, dass er mit seinem Empfinden etwas bewirken kann, nämlich empathisches Reagieren des Therapeu­ ten. Auch wenn der Therapeut nichts anderes tut, als die Gefühle von Ohnmacht und Wertlosigkeit seines Patienten zu »teilen«, »auszuhalten« bzw. mitzutragen – ohne sich davon anstecken zu lassen –, ist das the­ rapeutisch wirksam, weil der Patient etwas bewirkt, nämlich eine emotionale Reaktion auf sich, die nicht in einer Zurückweisung oder in einer Ignorierung be­ steht. Motivale Klärung Definition Bei der motivalen Klärung hilft der Therapeut dem Patienten dabei, sich über die Bedeutungen seines Erlebens und Verhaltens im Hinblick auf seine be­ wussten sowie unbewussten Ziele und Werte klarer zu werden (Grawe 1995).

Es gibt Verfahren, die dies für die zentrale Wirkung des therapeutischen Vorgehens halten und ihre Therapie­ technik wesentlich danach ausrichten. Dazu ge­hören die

27

2.3 · Modell einer allgemeinen Psychotherapie

Psychoanalyse, die tiefenpsychologischen Therapiever­ fahren und die Gesprächspsychotherapie. Unter der Klärungsperspektive würden die Sympto­ matik, das Verhalten und das Erleben des Patienten hauptsächlich unter motivationalen Aspekten betrach­ tet: Warum empfindet und verhält sich der Patient so und nicht anders? 2.3.2 Erweiterung zum Würfelmodell Grawe setzt die vier Wirkprinzipien zueinander in Be­ ziehung und fügt als weitere Dimension »intrapersonal vs. interpersonal« hinzu, sodass ein Würfel entsteht (. Abb. 2.3). Jede Seite des Würfels entspricht einer Perspektive, unter der therapeutisches Handeln bzw. therapeutische Prozesse betrachtet werden können (Grawe 1995). Mithilfe dieses Würfels lasse sich zum einen be­ schreiben, welche der Perspektiven die einzelnen The­ rapieverfahren jeweils betonen bzw. vernachlässigen, und zum anderen könnten im Hinblick auf eine The­ra­ pieplanung Fragen für jede der Perspektiven for­muliert werden, die bei der Therapieplanung zu be­rücksichtigen sind. Die . Tab. 2.2 gibt dazu ein Beispiel. Die Konzeption einer AP sieht nun vor, bei der Pla­ nung einer Therapie im Individualfall alle Perspektiven ins Auge zu fassen, um dann abzuleiten, unter welchen Gegebenheiten aufseiten des Patienten welche thera­ peutischen Möglichkeiten zu favorisieren sind (Grawe 1995). Dieser Forderung werden sich die meisten Psycho­ therapeuten anschließen können, sofern sie sich auf Überlegungen zu einer differenziellen Therapieindika­ tion bezieht.

. Abb. 2.3.  Würfelmodell der allgemeinen Psychotherapie

2.3.3 Kritische Betrachtung Der Entwurf einer AP ist nicht nur auf Zustimmung, sondern auch auf viele Einwände und Kritik gestoßen (Baumann 1999). Grawe plädiert mit seinem Modell für das adaptive Handlungsmodell und den »integrierten« Therapeuten. Einige Einwände, die gegen dieses adap­ tive Indikations- und Handlungsmodell erhoben werden können, wurden bereits dargelegt. Einige Kritiker haben dem AP vorgehalten, dass der Autor aus längst bekannten Fakten einen utopischen An­ spruch an Psychotherapeuten ableitet. Die vier von ihm benannten Wirkprinzipien sind seit langem bekannt,

. Tab. 2.2.  Beispiele für eine Therapieplanung im Rahmen der allgemeinen Psychotherapie. (Nach Grawe 1995)

Perspektive der Problemaktualisierung Dimension

Klärung

Bewältigung

Intrapersonal

Wird den intrapsychischen Bedeutungen im Hin­ blick auf die individuellen Motive des Patienten Rechnung getragen?

Werden Situationen hergestellt oder aufgesucht, in denen sich die Probleme/Defizite des Patienten manifestieren?

Wird die Aufmerksamkeit des Patienten auf sein inneres Erleben gelenkt?

Wird versucht, die Kompetenzen des Patienten in bestimmten Defizitbereichen zu verbessern, z. B. durch Sozialtraining, Entspan­ nungstraining, Selbstkontrolltechniken?

Wird der eventuellen zwischenmenschlichen Funktion der Probleme in realen Beziehungen des Patienten Rechnung getragen?

Wird berücksichtigt, dass ein Problem darin bestehen kann, dass ein Paar, eine Familie, ein Teilsystem der Familie es einfach nicht schafft, sich anders als bisher zu verhalten?

Werden Situationen hergestellt, in denen diese Funktionen von den Beteiligten real erlebt wer­ den können, z. B. durch Einbeziehung relevanter Bezugspersonen in die Therapie?

Wird dem Paar, der Familie usw. mit bewährten Maßnahmen, wie z. B. Kommunikationstrainings, Problemlösen, Hausaufgaben, aktiv geholfen, sich in der Beziehung anders zu verhalten?

Interpersonal

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28

2

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

und es ist u. E. weder Zufall noch schulengebundene Ignoranz, dass Therapeuten in ihrer therapeutischen Ar­ beit nicht alle Wirkprinzipien in gleichem Ausmaß be­ rücksichtigen. Das genau aber fordert die AP vom The­ rapeuten: Der optimale Therapeut ist durch eine ent­ sprechende Ausbildung in die Lage zu versetzen, allen Perspektiven gleichermaßen gut gerecht werden zu kön­ nen und sein therapeutisches Handeln entsprechend auszurichten. Der Ansatz wurde weiterhin im Hinblick darauf kritisiert, dass der bedeutsamste Wirkfaktor, die Thera­ peut-Patient-Beziehung, im Würfel nicht konzeptuali­ siert ist und somit auch die persönlichen Grenzen von Psychotherapeuten unberücksichtigt bleiben. Das Mo­ dell der AP ist, ähnlich wie das AMP, ein Optimierungs­ modell, das z. B. weder Kontraindikationen noch alltäg­ liche therapeutische Phänomene kennt, die Therapien stocken oder scheitern lassen, wie Widerstand aufseiten des Patienten oder heftige Gegenübertragungsprobleme aufseiten des Therapeuten, und bei dem die Genese von Störungen keine Rolle spielt. Vielmehr wird eine um­ fassende Darlegung menschlichen Verhaltens und Erle­ bens – geordnet nach insgesamt 24 Perspektivkombina­ tionen – angestrebt, aus der sich dann Handlungsregeln für gezieltes therapeutisches Eingreifen ableiten lassen (sollen). Der Therapeut ist in diesem Modell Anwender von geeigneten Methoden für die Bewältigung be­ stimmter Problemlagen. Besonders in diesem Punkt un­ terscheidet sich die AP fundamental von anderen Auf­ fassungen von und Erfahrungen mit therapeutischem Handeln. Es ist nicht zufällig, sondern Ausdruck von Erfahrungen in psychotherapeutischen Prozessen, dass die Psychoanalyse im Laufe ihrer Entwicklung die Be­ deutung von Übertragung und Gegenübertragung im­ mer klarer erkannte und sie zu einem Zentrum ihrer Therapietheorie machte, und dass die Gesprächspsycho­ therapie die bedingungsfreie Anerkennung des Erlebens des Patienten durch den Therapeuten zum wesentlichen Bestandteil der therapeutischen Beziehung erklärte. Das Modell der AP muss sich in der vorliegenden Form auch die Fragen gefallen lassen, welches denn die Kriterien sind, nach denen ein Therapeut entscheidet, und unter welchen Gegebenheiten aufseiten des Patien­ ten welche therapeutischen Möglichkeiten zu favorisie­ ren sind. Wann ist Klärungsarbeit, wann sind Bewälti­ gungsmaßnahmen angesagt und in welcher Reihenfol­ ge? Funktioniert das eine ohne das andere, und wenn ja, unter welchen Bedingungen? 2.4

Konsistenztheorie

Grawe (2005) erkennt an, dass die Definition allgemei­ ner Wirkfaktoren zwar in ihrer Bedeutung für Therapie­ ergebnisse schon recht gut gesichert ist, daraus jedoch

noch keine ausreichende Grundlage für die Therapiepra­ xis abgebe. Es ist vielmehr erforderlich, ein theoretisches Konzept zu entwickeln, das Therapeuten hilft zu ent­ scheiden, wo sie bei einem individuellen Patienten am besten ansetzen können, um möglichst gute therapeuti­ sche Wirkungen zu erzielen. Insbesondere wenn sich moderne Psychotherapeuten nicht auf bestimmte Me­ thoden beschränken, sondern das gesamte Methodenund Technikwissen wirksamer therapeutischer Mög­ lichkeiten nutzen wollen, sind sie auf eine Theorie an­ gewiesen, die ein Fallverständnis (Fallkonzeption, Therapieplanung) erlaubt, das die allgemeine Psycho­ therapie vom technischen Eklektizismus unterscheidet. Dafür hat Grawe (1998, 2005) die Konsistenztheorie vor­ geschlagen. Im Mittelpunkt dieser Theorie steht das Konstrukt der Konsistenz, das sich auf einen Zustand eines Organismus der Übereinstimmung bzw. Verein­ barkeit gleichzeitig ablaufender neuronaler und psychi­ scher Prozesse bezieht. Die Konsistenztheorie nimmt an, dass das menschliche Nervensystem so beschaffen ist, dass es nach Konsistenz der gleichzeitig ablaufenden (bewussten und v. a. unbewussten) Prozesse strebt bzw. konsistente Zustände bevorzugt. Dabei werden Orien­ tierung, Kontrolle, Bindung, Lustgewinn, Unlustvermei­ dung, Selbstwerterhöhung und Selbstwertschutz als menschliche Grundbedürfnisse postuliert. Das Bedürf­ nis nach Konsistenz selbst ist jedoch kein weiteres Grundbedürfnis, sondern ein Grundprinzip des psychischen Funktionierens und damit auch Bedingung für gute Befriedigung der Grundbedürfnisse. Deshalb hängen Konsistenzregulation und Bedürfnisbefriedi­ gung eng miteinander zusammen. Das Bindeglied zwi­ schen ihnen ist das Konstrukt der Kongruenz, die Über­ einstimmung zwischen aktuellen motivationalen Zielen und realen Wahrnehmungen (. Abb. 2.4). Diskordanz und Inkongruenz stellen zwei wichtige Formen von Inkonsistenz im psychischen Geschehen dar. Diskordanz meint die Nichtvereinbarkeit zweier oder mehrerer gleichzeitig aktivierter motivationaler Tendenzen, Inkongruenz die Nichtübereinstimmung der realen Erfahrungen mit den aktivierten motivatio­ nalen Zielen. In beiden Fällen werden gleichzeitig neuronale Erregungsmuster aktiviert, die unvereinbar sind. In dem Modell in . Abb. 2.4 gibt es zwei »Bewe­ ger« des psychischen Geschehens: das Streben nach Kongruenz und das Streben nach Konsistenz. Beide nehmen nicht direkt auf das Verhalten Einfluss, son­ dern beeinflussen über motivationale Ziele, die sich um sie herum entwickelt haben, und hinter denen die postulierten Grundbedürfnisse stehen. Ziele und Ver­ halten sind im Unterschied zu Grundbedürfnissen auf konkrete Situationen oder Klassen von Situationen be­ zogen. In ihnen unterscheiden sich Menschen aufgrund von Lebenserfahrungen; dies gilt für die Grundbedürf­ nisse nicht.

29

2.4 · Konsistenztheorie

. Abb. 2.4.  Konsistenztheorie des psychischen Geschehens. (Nach Grawe 2005)

Psychischen Störungen liegen neuronale Erregungs­ muster zugrunde, die in Situationen erhöhter Inkon­ sistenz entstehen. Sie werden durch die kurzfristige Abnahme einer Inkonsistenzspannung gebahnt. Nur wenn das erhöhte Inkonsistenzniveau im psychischen Geschehen über eine längere Zeit anhält, kommt es zur Ausbildung einer psychischen Störung. Psychische Störungen sind daher das Ergebnis von wiederhol­ ten Bahnungsvorgängen, über die sich ein festes Stö­ rungsmuster etabliert. Etablierte psychische Störun­ gen können nun eine Eigendynamik entwickeln und sich vom motivierten psychischen Geschehen abkop­ peln. Aus dieser Sichtweise ergibt sich, dass die allgemei­ ne Wirkung von Psychotherapie sich über zwei Prozesse entfaltet: Konsistenzverbesserung durch Reduktion der wichtigsten Inkongruenzquellen im Leben eines Pa­ tienten und/oder Konsistenzverbesserung durch Bedürfnisse befriedigende Erfahrungen im Therapie­ prozess. In . Abb. 2.5 ist die Wirkungsweise beider Möglich­ keiten zur Herbeiführung positiver therapeutischer Ef­ fekte schematisch dargestellt. Die dort auf der linken Seite dargestellten Beeinflussungsmöglichkeiten (Be­ ziehungsgestaltung, Ressourcenaktivierung) bestehen

darin, dass Therapeuten ihre Beziehungsangebote und therapeutischen Vorgehensweisen kontinuierlich auf die motivationalen Ziele und Fähigkeiten eines Patien­ ten abstimmen, um möglichst viele positive Wahrneh­ mungen im Hinblick auf die Grundbedürfnisse zu ver­ mitteln. Man darf davon ausgehen, dass zu Beginn einer Psychotherapie alle vier Grundbedürfnisse akut akti­ viert sind. Eine psychische Störung zu erleiden, bedeu­ tet Kontrollverlust, ist unangenehm und wenig schmei­ chelhaft für das Selbstwertgefühl. Patienten sind hilfs­ bedürftig und auf eine kompetente sowie engagierte Person angewiesen. Bedürfnisbefriedigende Erfahrungen, die Patienten in der Zusammenarbeit mit Psychotherapeuten ma­ chen, tragen über die Verringerung des Inkongruenzniveaus direkt zu einer Besserung bei. Nach den Ergeb­ nissen der Prozess-Erfolgs-Forschung (Orlinsky et al. 2004) darf man davon ausgehen, dass ein erheblicher Teil der positiven Wirkung von Psychotherapie auf die­ se Weise zustande kommt. Eine maßgeschneiderte Beziehungsgestaltung und die kontinuierliche Aktivierung positiver Ressourcen im Therapieprozess wirken auch indirekt, indem sie einen positiven, annäherungsorientierten Kontext für die Problembearbeitung herstellen.

2

30

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

2

. Abb. 2.5.  Rolle bedürfnisbefriedigender Erfahrungen im Therapieprozess nach der allgemeinen Psychotherapie

Fazit Allgemeine Psychotherapie, einschließlich der Diskus­ sion um allgemeine Wirkfaktoren, muss als Leitbild, nicht als neue Psychotherapie verstanden werden. Es will die Grenzen der Therapierichtungen überschrei­ ten, um bewährte Wissensbestände für die Praxis nutz­ bar zu machen und damit das bestmögliche Behand­ lungsergebnis zu erzielen. Dies gelingt nicht ohne einen neuen theoretischen Rahmen (z. B. Konsistenz­ theorie). Die Orientierung am Erkenntnisfortschritt, nicht die Orientierung an einer bestimmten theore­ tischen Grundlage ist das Leitbild einer allgemeinen Psychotherapie. Psychotherapeuten sollten sich daher folgende allgemeine Gebote zur Pflicht machen: 4 Therapeuten sollten Ressourcen orientiert wahr­ nehmen, denken und handeln. 4 Therapeuten sollten prozessorientiert wahrneh­ men, denken und handeln. 4 Therapeuten sollten Beziehungsexperten sein. 4 Therapeuten sollten Störungsexperten sein. 4 Therapeuten sollten Experten für motivationale Dynamik des psychischen Geschehens werden. 4 Therapeuten sollten bewältigungs- und klärungs­ orientiert intervenieren können. 4 Therapeuten sollten die Möglichkeit verschiedener Rahmenbedingungen (Settings) nutzen.

4 Therapeuten sollten ihr Vorgehen aus einem indivi­ duellen Fallverständnis ableiten lernen. 4 Therapeuten sollten mehrdimensional wahrneh­ men, denken und handeln lernen. Wenn man die Überlegungen zur allgemeinen Psycho­ therapie als Konsequenz aus dem gegenwärtigen For­ schungsstand versteht, dann ergibt sich die Situation, dass gesetzliche Bestimmungen und Kassenrichtlinien es verhindern, die durch Forschung nahe gelegten prak­ tischen Konsequenzen zu ziehen. Das richtungs- und schulenbezogene Denken bestimmt das Ausbildungs- und Versorgungssystem noch so stark, dass seine Über­ windung als ein Verstoß gegen die »Regeln der Kunst« gesehen wird (Grawe 2005). Es ist daher nicht leicht, durch überzeugende Wirksamkeitsstudien nachzuwei­ sen, dass die praktische Umsetzung der Leitgedanken einer allgemeinen Psychotherapie wirksamer als »Richt­ linientherapien« ist. Die gegenwärtigen Strukturen be­ hindern, dass solche Nachweise erbracht werden kön­ nen. Daher ist damit zu rechnen, dass die breite Verwirk­ lichung einer allgemeinen Psychotherapie in Ausbildung und Praxis noch Jahre in Anspruch nehmen wird.

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Grawe K (1998) Psychologische Therapie. Hogrefe, Göttingen (Eine anregende Diskussion über Wirksamkeit, Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale von Psychotherapie. Greift die Vorläufer­ überlegungen zu Wirkfaktoren (Frank, Orlinsky usw.) auf und ent­ wickelt in einer fiktiven Diskussion das Modell der allgemeinen Psychotherapie.) Grawe K (2004) Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen (Die Weiterführung und neurobiologische sowie psychologische Begründung der Konzeption allgemeiner Wirkfaktoren, allgemei­ ner psychotherapeutischer Prinzipien und der Verankerung psychi­ scher Prozesse in der Neurobiologie. Gleichzeitig wird aufgezeigt, dass Psychotherapie auf diese neurobiologischen Prozesse verän­ dernd einwirkt. Eine wegweisende Vision für die Psychotherapie basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen.)

31

2

3 3 Psychologische Grundlagen



M. Hautzinger

3.1

Informationsaufnahme und Informationsverarbeitung  – 34

3.2

Denken und Gedächtnis  – 35

3.3

Lernen  – 37

3.4

Motivation und Emotion  – 38

3.5

Kausalattributionen  – 39

3.6

Selbstaufmerksamkeit und Lageorientierung  – 41

3.7

Entwicklung und Bindung  – 41

3.8

Stress und Coping  – 43

3.9

Persönlichkeit  – 45



Empfohlene Literatur  – 47



34

3

Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

Psychotherapie zielt auf die stabile Veränderung von Verhaltens-, Einstellungs- und Erlebensdispositionen durch den Einfluss von Erkenntnissen und Erfahrungen. Die Dispositionen betreffen emotionale, motorische, physiolo­ gische, verbale, kognitive und interaktionale Reaktions­ bereitschaften. Psychotherapie ist ein Lernprozess, der Personen von einem gestörten, beeinträchtigten, kranken Zustand zu einem weniger beeinträchtig­ten, ungestörten, gesunden Zustand verhelfen will. Eine ähnliche Interpre­ tation von Psychotherapie als komplexem Lernprozess haben bereits Dollard u. Miller (1950) in ihrem Versuch der (lern-)psychologischen Rekonzeptualisierung der Psy­ choanalyse vorgenommen. Strupp (1986) hat den Begriff des »therapeutischen Lernens« als generelle Grundkate­­ gorie psychotherapeutischer Prozesse vorgeschlagen. Lern­ziele können von elementaren Zielen, wie z. B. Behe­ bung eines Tics, einer Furchtreaktion oder einer Sprach­ störung, bis zu hochkomplexen Zielen, wie z. B. Ein­ stellungs- und Persönlichkeitsveränderungen, Abhängig­ keits- und Zwangs­mustern, variieren. Entsprechend erfordern psychotherapeutische Interventionen nur weni­ ge Stunden bis mehrere Jahre und wiederholte Anläufe. Das psychotherapeutische Arrangement (Lernarrange­ ment) kann (unterschiedlich) struk­turiert, selbst entde­ ckend offen oder unstrukturiert sein. Methodenübergrei­ fend lassen sich psychotherapeutische Verfahren durch Lernmechanismen und Lernmittel beschreiben. Dies setzt Prozesse der Wahrnehmung, der Informationsverarbei­ tung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Motivation, der Emotion, der Persönlichkeit und der persönlichen Ent­ wicklung, der Interaktion, der Bindung und der Beziehung sowie der kulturellen und sozialen Einflussnahme voraus bzw. korrespondiert mit diesen Instanzen. Die Psychologie mit ihren Konzepten und Modellen, ihren experimentel­ len und empirischen Befunden zu diesen Bereichen ist daher die wesentliche Grundlage jeder Psychotherapie. 3.1

I nformationsaufnahme und Informationsverarbeitung

Personen, die unter psychischen Störungen leiden, un­ terscheiden sich u. a. häufig in ihrer Wahrnehmung, ihrem Denken und der weiteren Informationsverarbei­ tung von gesunden Personen. Besonders auffallend ist dies bei paranoiden und schizophrenen oder auch manisch-depressiven Störungsbildern. ! Fehlwahrnehmungen, Gedankensprünge und gelockerte Assoziationen, grenzenlose Selbstüberschätzungen oder das Herstellen von nichtnachvollziehbaren Bezügen und unberechtigten, selbstbezichtigenden Ursachenerklärungen illustrieren die Störungen der Informationsaufnahme und der -verarbeitung.

Wahrnehmung lässt sich allgemein als Prozess der Informationsgewinnung aus Umwelt und Körper, ein­ schließlich der emotionalen und kognitiven Prozesse, verstehen. Die Wahrnehmung ist damit die Grundlage von Erfahrungsbildung und Verhaltenssteuerung, doch auch eine eigene Erlebnisqualität. Wahrnehmung lässt sich hinsichtlich der beteiligten Modalitäten und hin­ sichtlich der Komplexität unterteilen (. Tab. 3.1). Die Wahrnehmung setzt zusätzlich andere psychi­ sche Leistungen und Funktionen, wie Motivation, Auf­ merksamkeit, Handlungsüberwachung, Einspeicherung (Arbeitsgedächtnis, Langzeitgedächtnis) voraus. Es wir­ ken jedoch auch motorische Leistungen (gehen, greifen, Bewegung) darauf ein. Die Wahrnehmung bildet die Grundlage für Subjektivität und Wohlbefinden. Wahr­ nehmungsstörungen können direkt und indirekt zu Be­ findensstörungen, Affektstörungen und kognitiven Leis­ tungsstörungen beitragen. Wahrnehmungsstörungen können folglich Erleben und Verhalten auf unterschiedliche Art und Weise be­ einträchtigen. Kodierung und Verarbeitung von Reizen können gestört werden, wenn Informationsanteile (z. B. ein Gesicht, eine Verhaltensreaktion, eine Körpersensa­ tion) nicht mehr vollständig, korrekt und zuverlässig analysiert, weitergeleitet, repräsentiert oder gar modi­ fiziert werden. Folgen sind unvollständige oder unzu­ treffende Repräsentationen der Außen- und der Innen­ welt, eingeschränkte oder fehlerhafte Abgleichprozesse mit bisherigen Erfahrungen und falsche bzw. fehlerhafte Grundlagen für die Handlungssteuerung. Es können auch die Überprüfung von Wahrnehmungen bzw. selbst erzeugter (illusionärer) Vorstellungen und das Erleben (affektive Gehalt) von Wahrgenommenem beeinträch­ tigt sein. Personen, die an Ängsten und/oder Depressionen leiden, weisen typische Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung und der Reizverarbeitung auf. Sie sehen überall nur Gefahren bzw. Fehler, beachten nur Misserfolge sowie Risiken und grübeln über diese Wahr­ nehmungen nach. Dies macht sie hoffnungslos und ver­ leitet zu pessimistischen Vorhersagen. Patienten mit Angststörungen überschätzen Gefahren, Risiken, Kör­ persensationen, Objekte und Situationen. Deren Auf­ merksamkeit ist in besonderem Maß auf Gefahrenquel­ len ausgerichtet. Sie nehmen Hinweise (z. B. das Wort Herzinfarkt oder Notarzt, doch auch Herzschlagverän­ derungen) schneller und gezielter, ohne Beteiligung des Bewusstseins wahr; dies beeinflusst dann die Gefah­ reneinschätzung, das vegetative Nervensystem und die Handlungen. Williams (1992) entwickelte aufgrund mehrerer Experimente die Vorstellung, dass bei Depres­ sionen das im Langzeitgedächtnis abgespei­cherte Wis­ sen über sich selbst (»Selbstschema«) ungünstig und fehlerhaft organisiert ist. So lassen sich diese Personen durch selektive Erinnerungen an negative Selbstbe­

35

3.2 · Denken und Gedächtnis

. Tab. 3.1.  Wahrnehmungsmodalitäten und Wahrnehmungsleistungen. (Nach Zihl u. Münzel 2005)

Modalitäten

Wahrnehmungsleistungen (unterschiedlicher Komplexität)

Sehen Elementar

Gesichtsfeld, Sehschärfe, Farben sehen, Formen sehen, wahrnehmen von Entfernung, Formen, Position

Komplex

Räumliche Orientierung, erkennen von Objekten, Gesichtern, Orten, lesen

Hören Elementar

Wahrnehmen und unterscheiden von Tönen, Tonhöhen, Lautstärke, Richtungshören

Komplex

Musik wahrnehmen, erkennen von Geräuschen, Signalen, Sprache

Tasten Elementar

Oberflächensensibilität (Druck, Temperatur, Schmerz, Lokalisation), Tiefensensibilität (wahrnehmen von Lage und Bewegung), unterscheiden von Objektmerkmalen (Größe, Form, Qualität)

Komplex

Raumorientierung (Stellung des Körpers bzw. der Gliedmaße im Raum zueinander), erkennen

Riechen Elementar

Wahrnehmen und unterscheiden von Gerüchen, Lokalisation

Komplex

Erkennen

Schmecken Elementar

Wahrnehmen und unterscheiden von Geschmacksqualitäten

Komplex

Erkennen

schreibungen charakterisieren. Depressive weisen je­ doch auch Auffälligkeiten im Elaborationsstadium von Reizmaterial auf. So werden negative Informationen von ihnen mit höherer Priorität verarbeitet. Sie erinnern be­ vorzugt negative Ereignisse (hohe Elaboriertheit), wäh­ rend positive Ereignisse eher global und unscharf reprä­ sentiert sind. Auch bei Angst- und Traumapatienten finden sich zahlreiche Besonderheiten der Informationsaufnahme und -verarbeitung. So interpretieren ängstliche Personen mehrdeutiges Reizmaterial bevorzugt als gefährlich und wenden ihre Aufmerksamkeit bevorzugt bedrohlichen Informationen zu. Bei Phobikern sind Angst­reaktionen selbst dann auslösbar, wenn sie die Reize nicht bewusst wahrnehmen. Bedrohliche Gedächtnisinhalte sind bei Angstpatienten eher aktivierbar. 3.2

Denken und Gedächtnis

Beim Denken gehen wir von allgemeinen Prämissen aus und ziehen daraus Schlüsse (deduktiver Prozess) oder analysieren Einzelerfahrungen auf ihre Regelhaftigkeit hin und entwicklen daraus Prinzipien (induktiver Prozess). Denken ist einerseits die logische Verarbeitung von Informationen, andererseits zählen auch Prozesse der Ursachenzuschreibung (Attributionsprozesse), Ein­ stellungen und Konzepte (Schemata), Informationsver­ arbeitung, Erinnern und Wiedererkennen (Gedächtnis­ leistungen) zum Denken (kognitive Prozesse). Gedächt­ nis ist die Fähigkeit zur Bewahrung von Informationen, Kenntnissen und Fertigkeiten. Dabei werden Prozesse

der Speicherung, der Konsolidierung des Gespeicherten und des Abrufens (Erinnern, Wiedererkennen) unter­ schieden. Der Enkodierungsprozess bereitet die Infor­ mation in ihrer zeitlichen Abfolge auf, strukturiert nach räumlichen Konfigurationen oder semantischen Relat­ ionen. Wiederholungen und kontrollierte Verarbeitung sind wichtige Funktionen der Konsolidierung. An allen Denk- und Gedächtnisprozessen sind Aufmerksam­ keitsprozesse beteiligt, wenngleich Gedächtnisbildung auch dann möglich ist, wenn die Aufmerksamkeit fehlt bzw. extrem behindert ist. Kognitive Grundstörungen beeinträchtigen das Denken dadurch, dass grundlegende Informations­ verarbeitungsprozesse (Aufmerksamkeitsausrichtung, Gedächtnis, Begriffsbildung) nicht gelingen. Dadurch werden komplexe Informationsverarbeitungen beein­ trächtigt und Denkstörungen begünstigt. Formale Denk­ störungen beziehen sich auf Störungen des deduktiven Denkens und zeigen sich darin, dass Denken unorgani­ siert oder formal unlogisch abläuft und in der Folge zu einem fehlerhaften, verzerrten Ergebnis führt. Inhalt­ liche Denkstörungen betreffen v. a. das induktive Den­ ken. Dies zeigt sich darin, dass Denken von Einzelerfah­ rungen ausgehend, durch falsche Verallgemeinerungen zu fehlerhaften Schlüssen kommt. Gestört sind so die Einordnung, die Kategorisierung und die Erklärungen von Erfahrungen und Ereignissen. Fehlerhafte oder un­ zureichende metakognitive Prozesse (Steuerung) führen dann zu Denkfehlern, Denkverlangsamung und ungüns­ tiger Problembewältigung. Für die Informationsverar­ beitung ist es günstig, wenn man Regeln und Strategien aus Vorerfahrungen ableitet und darauf zurückgreifen

3

36

Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

. Abb. 3.1.  Mehrspeichermodell des Gedächtnisses. (Nach Attkinson u. Shiffrin 1968; Baddeley 1995)

3

kann. Diese metakognitiven Prozesse steuern und kon­ trollieren die Selbstkontrolle, die Impulsivität, das emo­ tionale Erleben und die Problemlösungen. Das Fehlen von Metakognitionen resultiert in unzureichender Kon­ zeptbildung und mangelhafter kognitiver Strukturiert­ heit. Die Konzeptbildung ist für eine differenzierte Wahrnehmung der Umwelt und der eigenen Person, für das Aushalten von Mehrdeutigkeiten und die Unab­ hängigkeit von äußeren, situativen und interpersonellen Bedingungen erforderlich. ! Denkstörungen führen zu Beeinträchtigungen in der Problembewältigung. Dies kann sich in unzureichendem Problemverstehen, Defiziten in Wissensaufbau und Wissensnutzung, lückenhafter Handlungskompetenz, negativer Situations- und Selbstwahrnehmung sowie unzureichender Emotionsregulierung und Impulskontrolle äußern.

Beim Gedächtnis werden mehrere Speicher, Filter, Konsolidierungs- und Abrufprozesse unterschieden (. Abb. 3.1). Ein sehr einflussreiches Mehrspeichermo­ dell haben Attkinson u. Shiffrin (1968) vorgeschlagen, das von Baddeley (1990) erweitert bzw. präzisiert wurde. Es lassen sich ein sensorischer Speicher, ein Kurzzeitspeicher und ein Langzeitspeicher unterscheiden. Bei der Informationsaufnahme konnten sensorische Spei­ cher für alle Modalitäten nachgewiesen werden (z. B. ikonischer Speicher für das Sehen, echoischer Speicher für das Hören). Das Kurzzeitgedächtnis wird heute als Arbeitsgedächtnis bezeichnet; es gibt jedoch auch Vor­ schläge, das Kurzzeitgedächtnis neben dem Arbeitsge­ dächtnis beizubehalten. Das Arbeitsgedächtnis besteht wiederum aus mehreren Teilsystemen (visuell-räumlich, phonologisch, zentrale Exekutive), die dazu da sind, In­ formationen aufrechtzuerhalten, damit sie in komplexe

Muster integriert, für eine strategische und planende Auswahl und zur Konsolidierung ins Langzeitgedächt­ nis verfügbar sind. Die sensorischen Speicher und das Arbeitsgedächtnis haben begrenzte Kapazitäten. Das (unbegrenzte) Langzeitgedächtnis wird heute meist in einen deklarativen und einen nichtdeklarativen Typ unterschieden. Das deklarative Gedächtnis beinhaltet personenbezogene, situativ, zeitlich und räumlich ge­ bundene Informationen des persönlichen Lebens (epi­ sodisches Gedächtnis), doch auch Fakten, Ereignisse, Regeln, Normen, Wissen, Fertigkeiten, Erkenntnisse (semantisches Gedächtnis). Das nichtdeklarative Ge­ dächtnis kann in drei Subsysteme unterteilt werden, die eine breite Vielfalt von erworbenen Fähigkeiten und kognitiven Operationen umfassen. Diese Gedächtnisin­ halte sind nicht mit bewussten und verbalisierbaren Er­ innerungen verbunden. Das prozedurale Gedächtnis beinhaltet erworbene motorische Fertigkeiten, die per­ zeptuelle Differenzierung und allgemeine Strategien des Problemlösens und des Handelns. Entscheidend hierfür ist weniger das Wissen als die (wiederholte) Übung. Das perzeptuelle und semantische »priming« sind Speicher, die Prozesse steuern, wenn die Darbietung eines Reizes das nachfolgende Verhalten fördert, ohne dass dies be­ wusst wird (subliminal verläuft). Assoziatives bzw. nicht­ assoziatives Lernen lässt sich auch dem nichtdeklara­ tiven Gedächtnis zuordnen, denn Lernen ist die Aneig­ nung von Erfahrungen, Kenntnissen und Fertigkeiten (. Abb. 3.2). Lernen und Gedächtnisspuren entstehen durch Assoziationsbildung, indem eine Verstärkung synap­ tischer Verbindungen zwischen einzelnen Neuronen erfolgt. Gedächtnis wird auf der Grundlage von »cell assemblies« mehrerer Neurone möglich (Hebb 1949). Reverberatorische Erregungskreisläufe in Nervenzell­

37

3.3 · Lernen

. Abb. 3.2.  Vorstellungen zu mög­lichen Subsystemen des Lang­zeit­gedächtnis. (Nach Tulving 1995)

verbänden erlauben die Speicherung von Informationen. Die Erregung von Nervenzellverbänden (erinnern, wie­ dererkennen) kann in der Folge durch Teile des ur­ sprünglichen oder durch ähnliche Reize erfolgen. 3.3

Lernen

Lernen ist ein allgemeiner Prozess der Aneignung neuer Erfahrungen, Kenntnisse und Fertigkeiten. Lernen beruht nicht nur auf individuellen Erfahrungen. Viel­ mehr hat Lernen auch im Verlauf der Evolution in einer Form stattgefunden, die dem Individuum neben den ge­ gebenen genetischen Rahmenbedingungen auch Ver­ haltensmuster liefert, die für das (Über-)Leben grund­ legend sind. Erfahrungsabhängiges Lernen besteht in der Entdeckung von Zusammenhängen zwischen Ereig­ nissen (äußere Reize, innere Zustände, Aktionen des Organismus) und ihren Wirkungen auf den Organis­ mus. Diese Assoziationsbildung zwischen Reiz und Reaktion oder zwischen Reaktion und nachfolgenden Reizen (Konsequenzen) schafft auch neue Bedeutung, insofern Ursache und Wirkung vom Individuum er­ kannt werden, auf die sich neues Verhalten einstellen kann. Neben höheren Formen des Lernens (Modelller­ nen, sozial-kognitives Lernen, Instruktionslernen usw.) kann zwischen assoziativem und nichtassoziativem Lernen unterschieden werden. Beim assoziativen Ler­ nen erwirbt der Organismus eine neue Beziehung zwi­ schen zwei Reizen (respondentes oder klassisches Kon­ ditionieren) oder zwischen Verhalten und den durch das Verhalten bewirkten Konsequenzen (instrumentelles oder operantes Konditionieren). Beim nichtassoziativen Lernen führt eine wiederholte Reizdarbietung zur Ab­ schwächung (Gewöhnung, Habituation) oder Verstär­ kung (Sensitivierung) von Verhaltensantworten. Habituation und Sensitivierung verkörpern die einfachsten Formen des Lernens. Sie spielen bei physio­ logischen Regulationsvorgängen (Orientierungs- und Defensivreaktionen) eine wichtige Rolle. Sie stellen kei­ ne Ermüdung oder Adaptation dar. Es sind Prozesse, die

v. a. mit höheren kortikalen und kognitiven Funktionen im Zusammenhang stehen. Demnach kann Habituation als Ausdruck einer immer stärkeren Übereinstimmung zwischen internalem neuronalen Modell und externem Reiz verstanden werden. Man kann Habituation auch als Ergebnis eines engen Zusammenspiels von Arbeits- und Langzeitgedächtnis beschreiben. Ein Organismus lernt durch den Prozess der Habituation allmählich Reize zu ignorieren, die keine weitere Neuheit oder Bedeutung vermitteln. Dadurch werden Ressourcen frei, um wich­ tigere, neuere Informationen zu verarbeiten. Respondentes Lernen oder klassische Konditionierung erfolgt über eine wiederholte Paarung eines sog. unkonditionierten (biologisch vorgegebenen) Reizes und eines ursprünglich neutralen, sog. konditionierten Reizes. Der Lernprozess, also die erfahrungsabhängige Akquisition einer neuen Beziehung zwischen Reiz und Reaktion, folgt einer S-Kurve. Die alleinige Darbietung des konditionierten Reizes, ohne (gelegentliche) Präsen­ tation des unkonditionierten Reizes, führt zum Abbruch der konditionierten Reaktion. (Man spricht von Extink­ tion.) Die Assoziation zwischen vormals neutralem Reiz und unkonditioniertem Reiz gelingt besonders gut, wenn die Reizstärke mittelstark bis stark ist und zwi­ schen beiden eine leicht verzögerte zeitliche Kontiguität besteht. Lernen in Form des klassischen Konditionierens findet v. a. bei autonom-physiologischen Vorgängen statt. Die allgemeine Gültigkeit dieses Typus der Erfah­ rungsentwicklung ist durch unzählige Studien belegt. Es muss als der wichtigste Lerntyp in der Entwicklung von Furcht und Angst, psychosomatischer und verhaltens­ medizinischer Störungen sowie dem Störungsverlauf (Chronifizierung) angesehen werden. Operantes oder instrumentelles Lernen geht von der Beobachtung aus, dass Verhaltensweisen ohne er­ kennbaren Auslöser, spontan emittiert werden. Auf­ grund dieser Wirkung zielen sie weniger auf die Anpas­ sung des Organismus als vielmehr auf die Veränderung der Umwelt. Das Assoziationslernen findet aufgrund der (positiven oder negativen) Konsequenzen, die ein be­ stimmtes Verhalten im Organismus auslöst, statt. In der

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38

3

Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

Theorie des operanten Lernens werden die Konse­ quenzen der Umwelt auf eine operante Verhaltensreak­ tion dann als verstärkend oder bestrafend definiert, wenn sie entweder das Auftreten von Verhalten und Er­ leben wahrscheinlicher machen oder abschwächen. Po­ sitive Verstärkung liegt (nach Skinner 1953) dann vor, wenn die Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch den nachfolgenden Reiz erhöht wird. Verstärkung wird damit empirisch definiert und nicht dadurch, dass subjektive Bedürfnisse befriedigt (wie bei Thorndike 1927) oder triebspezifische Impulse reduziert (wie bei Hull) werden. Bestrafung liegt vor, wenn die Auftretens­ wahrscheinlichkeit des gezeigten Verhaltens oder Erle­ bens nach Darbietung eines nachfolgenden Reizes redu­ ziert wird. Da ein Verhalten, das eine aktuell aversive Bedingung beendet, auch zu einer Erhöhung der Auf­ tretenswahrscheinlichkeit führt, spricht man hier von negativer Verstärkung. Operante Verhaltensweisen wer­ den meist durch quergestreifte Muskeln des Skelettap­ parates ausgeführt, doch ist es gelungen nachzuweisen, dass selbst einzelne Neurone des Kortex, Körperdrüsen, die glatte Muskulatur und autonome Prozesse auf diese Weise lernen (konditionierbar sind). Lernen durch Beobachtung (Modell- oder stellver­ tretendes Lernen) ist die dritte Hauptströmung der Er­ fahrungsbildung. Hierbei wird auf die Beteiligung kog­ nitiver Prozesse beim Lernen Bezug genommen. Tiere und Menschen lernen neues Verhalten, Mimik, Emo­ tionen, Einstellungen und Werthaltungen, Furcht und andere psychische Phänomene, indem sie andere Indivi­ duen oder Gruppen beobachten und deren Verhalten nachahmen. Durch Beobachtungslernen können kom­ plexe Handlungsabläufe erworben werden. Führt dieses nachgeahmte Verhalten zu positiven Konsequenzen, wird es im Repertoire stabilisiert. Bleiben diese aus oder erzeugen die neuen Handlungen negative Zustände, dann wird das Verhalten wieder gelöscht. Modelllernen ist nach Bandura (1986) entscheidend von Merkmalen des Modells, den eigenen Fähigkeiten (Wahrnehmung, Motorik), den Erwartungen, dem Erregungsniveau, von motivationalen Vorgängen, von Behalten (Gedächtnis) und Reproduktion (Performanz) abhängig. Bandura (1986) geht mit seiner Lerntheorie insofern über das operante und respondente Modell hinaus, als er dem In­ dividuum selbstregulatorische Kompetenzen zuschreibt. Über Selbstkontrolle und Selbstverstärkung, d. h. Erle­ bens- und Verhaltensregulation durch interne Standards, durch individuelle Erfolgs- und Wirksamkeitserwar­ tungen, erhält ein Individuum beim Lernen die Mög­ lichkeit, sich von Umwelteinflüssen unabhängig zu ma­ chen und Erleben, Denken sowie Verhalten nach eigenen Regeln zu steuern.

3.4

Motivation und Emotion

Die Motivationspsychologie beschäftigt sich mit Fragen darüber, wie Handlungen entstehen. Handlungen sind zielgerichtete Verhaltensweisen und auch kognitive Prozesse (mentale Repräsentationen erwünschter Zu­ stände und Ziele). Unter Motiven versteht man: 4 Beweggründe des Handelns, 4 Wünsche nach bestimmten Zielzuständen sowie 4 stabile, situationsübergreifende und grundlegende Merkmale einer Person und deren Handlungsten­ denzen. ! Motivation meint die Gesamtheit der psychischen Prozesse, die Handlungen anregen und bis zu deren Abschluss aufrechterhalten.

Die Grundannahme aller Motivationstheorien lautet (Reisenzein 2005), dass Handlungen durch wenigstens zwei Arten von psychischen Zuständen verursacht wer­ den: Wünsche nach bestimmten Sachverhalten (Wün­ sche als Wertüberzeugungen) und Überzeugungen über Handlungen die Ziele herbeizuführen (Mittel-ZielÜberzeugungen). Ohne Mittel-Ziel-Überzeugungen wäre das Handeln blind; ohne Wünsche und Bedürfnisse wäre es antriebslos. Wünsche und Mittel-Ziel-Über­zeu­ gungen sind jedoch für Handlungen nicht hinreichend. Sie führen zur Entstehung (Absicht, Intension) des Wun­ sches, eine Handlung auszuführen. Dies wird als Hand­ lungstendenz oder als Handlungsabsicht bezeichnet. Eine Quantifizierung stellt das Erwartungs-WertPrinzip dar. Als Erwartung (subjektive Wahrscheinlich­ keit) werden die Überzeugungen einer Person bezüglich des angestrebten Ziels verstanden. Der Wert (subjektiver Nutzen) drückt die Stärke des Wunsches nach oder gegen eine Handlungsfolge aus. Das Erwartungs-WertPrinzip besagt, dass unter mehreren Handlungsalterna­ tiven immer die mit den höchsten Erwartungswerten ausgeführt wird. Der Erwartungswert einer Handlung ist die Summe der Werte der (subjektiv berücksichtig­ ten) Folgen einer Handlung. Damit mit diesen Prozessen die informationsver­ arbeitende Kapazität eines Menschen nicht überfordert wird, wenden Menschen vereinfachte und abgekürzte Entscheidungsheuristiken sowie automatisierte Abläufe aufgrund früherer Erfahrungen (Erinnerungen) an. Handlungen werden unternommen, um Ziele zu erreichen und Wünsche zu erfüllen. Die meisten Wün­ sche sind aus grundlegenderen Bedürfnissen abgeleitet. Diese Grundbedürfnisse oder Basismotive besitzt jeder Mensch, wenngleich in vermutlich unterschiedlichem Ausmaß. Hedonismus, also das Streben nach Lust und das Vermeiden von Unlust, gilt als eines dieser Basis­ motive. Daneben wurden jedoch auch Nahrung, Sex, Macht, sozialer Anschluss, Leistung und Erkenntnis­ gewinn als Grundmotive postuliert.

3.5 · Kausalattributionen

Während die Wünsche erlernt sind, gelten die Grund­ motive als biologisch verankert (ererbt) und universell. Zusammen bilden Wünsche, Basismotive und abgelei­ tete Motive Motivhierarchien, an deren Spitze die Grundmotive stehen. ! Emotionen sind vorübergehende, flüchtige psychische Zustände, die im Alltag als Freude, Ärger, Stolz, Furcht oder Trauer empfunden werden. Emotionen manifestieren sich als angenehm oder unangenehm Erlebtes, das meist mit physiologi­ schen Veränderungen einhergeht.

Heute dominieren kognitive Emotionstheorien. Dem­ nach entstehen Emotionen, wenn man bestimmte Si­ tuationen, Ereignisse und Erlebnisse auf bestimmte Wei­ se einschätzt. Neben diesen Kognitionen gehören auch Wünsche zu den Voraussetzungen von Emotionen. Posi­ tive Gefühle treten auf, wenn man einen Sachverhalt positiv bewertet; negative Gefühle sind die Folge von ne­gativen Bewertungen bzw. Erwartungen. Stolz oder Schuld treten auf, wenn man zu der Ansicht gelangt, dass eine soziale oder moralische Norm erfüllt oder verletzt wurde. Auf diese Art und Weise lassen sich alle Emo­tio­ nen nach ihren kognitiven Grundlagen unterscheiden. Emotionen, die ohne Zweifel auch schädliche Effekte haben, werden insgesamt als adaptive Prozesse ange­ sehen. Diese Funktionen von Emotionen sind infor­ mativer und motivationaler Art. Emotionen stellen der Person selbst oder den Interaktionspartnern Informa­ tionen bereit, die Anpassungswert haben. So erhalten andere durch den Gesichtsausdruck grobe Informa­ tionen darüber, wie die Person sich fühlt (z. B. traurig); dies löst dann bestimmte Handlungen (Unterstützung) beim Gegenüber aus. Die Wahrnehmung eigener Ge­ fühle informiert auch über die Valenz einer bestimmten Situation. Emotionen beeinflussen jedoch auch die Mo­ tivation zum Handeln und somit das Handeln selbst. Dies kann dadurch geschehen, dass Gefühle selbst zum Ziel von Handlungen bzw. zu handlungsverursachenden Wünschen werden. Gefühle rufen jedoch auch nicht­ hedonistische Impulse zur Situationsänderung (Flucht, Vermeidung) hervor. 3.5

Kausalattributionen

Es gehört zu den Grundausstattungen des Menschen, Informationen nicht nur aufzunehmen, sondern Ereig­ nisse und Erfahrungen auf ihre zugrunde liegenden Ursachen zurückzuführen, also »warum« zu fragen. Wissen um kausale Zusammenhänge ermöglicht es zu verstehen, Vorhersagen zu treffen und darüber subjektiv Kontrolle zu gewinnen. Attributionstheorien bilden ur­ sächliche Erklärungen von Personen über Ereignisse ab und bestimmen so unser Erleben und Verhalten.

39

Ähnlich wie Wissenschaftler sucht jede Person nach Erklärungen für Handlungsergebnisse (z. B. Erfolg oder Misserfolg). Dabei verwenden Individuen Er­ klärungen, die entweder in der Person (z. B. Kompe­ tenzen, mangelnde Begabung) oder in der Umwelt (z. B. Glück, schwere Aufgaben) liegen. Diese Ursachenerklä­ rungen lassen sich in motivationale Faktoren (z. B. An­ strengung), dispositionelle Faktoren (z. B. Begabung), stabile Faktoren (z. B. Schwierigkeit) und variable Fak­ toren (z. B. Glück oder Zufall) unterscheiden. Durch wiederholte Erfahrungen bei einer bestimmten Anfor­ derung (z. B. in bestimmten Situationen Misserfolg zu haben), bilden sich Erwartungen, die für die Verarbei­ tung von Handlungsergebnissen insofern relevant sind, als dass erwartungskonsistente Ereignisse (z. B. Misser­ folg einer unfähigen bzw. Erfolg einer fähigen Person) auf stabile und weniger auf variable Ursachen zurück­ geführt werden. Unerwartete Ereignisse (z. B. Misser­ folg einer fähi­gen Person) werden eher auf variable Ur­ sachen (z. B. Pech, geringe Anstrengung) zurückge­ führt. Weitere Ursachenzuschreibungen resultieren aus der zeitlichen und der räumlichen Kontiguität. Wir führen meist nur dann ein Ereignis als Ursache für ein anderes an, wenn sich dies in räumlicher Nachbarschaft befindet oder zeitlich dem zu erklärenden Ereignis vorausging. Auch tendieren wir dazu, Ursachen zur Erklärung von Ereignissen heranzuziehen, die dem Ereignis ähnlich sind. Ferner lässt sich nachweisen, dass positive Ereig­ nisse (z. B. Erfolge) eher der eigenen Person zugeschrie­ ben werden, während Misserfolge eher auf Aufgaben­ besonderheiten und variable Einflüsse zurückgeführt werden. Die Auswirkungen von Ursachenzuschreibungen sind für die Emotions- und Sozialpsychologie, doch auch für psychische Störungen relevant. Weiner (1992) hat dazu zwei Dimensionen, nämlich die Personfaktoren (Lokation) und die Stabilitätsfaktoren (Zeit), vor­ geschlagen. Auf der Lokationsdimension unterscheidet er internale und externale Personfaktoren; auf der Zeitdimension sind stabile und variable Faktoren zu trennen. Daraus ergibt sich ein Vierfelderschema (. Abb. 3.3). Emotionale Reaktionen werden stark von der Loka­ tionsdimension (Personfaktoren) bestimmt. Bei inter­ naler Attribution von Erfolg bzw. Misserfolg resultiert dies in Stolz bzw. Scham. Führt man ein negatives Er­ gebnis auf Zufall (external, variable Erklärung) zurück, dann resultiert das kaum in Beschämung. Wird eine Anforderung für leicht gehalten, dann ist kaum mit Stolz zu rechnen. Affekttypische Attributionen von Erfolg sind: Anstrengung als variabler Faktor führt zu Aktivie­ rung, Erregungszunahme, Anstrengung als stabiler Fak­ tor führt zu Entspannung, internaler Personfaktor führt zu Selbstaufwertung, Stolz, Anstrengung, und externale

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Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

. Abb. 3.3.  Mögliche Kausalattributionen für Handlungsergebnisse. (Nach Weiner 1992)

3 Hilfen führen zu Dankbarkeit, Glück resultiert in Über­ raschung, Begabung erzeugt Sicherheit. Affekttypische Attributionen bei Misserfolg sind: Begabung führt zu Inkompetenzerleben, stabile und variable Anstrengung führt zu Schuldgefühlen, Personfaktoren erzeugen Re­ signation, Pech führt zu Überraschung und Einflüsse anderer Personen erzeugen Aggression. Weiner (1992) nimmt an, dass systematische Bezie­ hungen zwischen den Kausaldimensionen (Lokation, Kontrollierbarkeit, Stabilität) und Emotionen bestehen. Positive und negative selbstwertbezogene Emotionen gehen mit internalen Ursachenzuschreibungen einher, während Schuldgefühle, Ärger oder Dankbarkeit mit der Kontrollierbarkeit (andere Personen) zusammen­ hängen. Angst, Resignation und Hoffnungslosigkeit fol­ gen aus der Verarbeitung negativer Ereignisse mithilfe stabiler, internaler Attributionen. Ähnlich wie andere Kognitionstheoretiker (z. B. Lazarus, Beck u. a.) werden in den Kausalkognitionen hinreichende Bedingungen für Emotionen gesehen. Besondere Relevanz erhielt dieser kognitive Ansatz dadurch, dass im Zusammenhang mit der Anwendung des Konzeptes der erlernten Hilflosigkeit (Seligman 1975) auf den Menschen, und dort insbesondere auf psychosomatische sowie depressive Störungen (Abram­ son et al. 1978), den Kausalattributionen bei der Ver­ arbeitung von Nichtkontrolle und Misserfolgen Bedeu­ tung zukommt (. Abb. 3.4). Abramson et al. (1978) nehmen an, dass Personen, die Misserfolge oder Nichtkontrolle erfahren, eine Ur­ sachenzuschreibung dieses Erlebnisses vornehmen, die dann die nachfolgenden Erwartungen, eben hilflos zu sein, und die Emotionen (hoffnungslos, depressiv) de­ . Abb. 3.4.  Attributionstheoretische Refor­mulierung der erlernten Hilflosigkeit. (Nach Abramson et al. 1978)

terminieren. Dazu klassifizieren sie die möglichen Kausalattributionen in drei Dimensionen: Lokation, Sta­bilität und Generalität. Die Dimension Lokation (in­ternale, externale Kausalattributionen) bestimmt, ob negative Erfahrungen zu Selbstwertzweifeln führen (persönliche Hilflosigkeit, Unfähigkeit). Die Stabilitäts­ dimension bestimmt das zeitliche Andauern des Hilflo­ sigkeitseffekts. Attribuiert eine Person negative Erfah­ rungen auf die eigene Unfähigkeit, dann nimmt sie eine stabile und internale Attribution vor; dies führt zu chro­ nischen affektiven Reaktionen (Resignation, Verzweif­ lung). Verarbeitet man einen Misserfolg mit der Erklä­ rung »Pech«, dann resultiert diese variable, externale Attribution in keinem Selbstwertschaden oder negativen Emotionen. Die Generalitätsdimension weitet die emo­ tionalen Effekte auf andere Lebensbereiche aus, und es kommt dazu, dass eine negative Erfahrung und deren Verarbeitung (z. B. mangelnde Begabung oder Unfähig­ keit) nun zu einer generellen Hilflosigkeit und Resigna­ tion (Depression) führen. Kausalattributionen stellen kognitive Muster dar, die zu stabilen Persönlichkeitseigenschaften (Verar­ beitungsstilen) und Bewältigungsweisen (»coping«, Prob­lemlösen) führen, die damit weit reichende Kon­ sequen­zen für die Verarbeitung von Belastungen, Be­ hinderungen, körperlichen Erkrankungen, Krisen, kör­ perlichen Veränderungen, zwischenmenschlichen Er­ fahrungen, Verlusten, Altwerden usw. haben. Es gibt Studien, die zeigen, dass ungünstige Attributionsmuster bei Einsamkeit, dissozialem und aggressivem Verhalten, bei Ehezufriedenheit sowie Geburtskomplikationen (Wehentätigkeit, Frühgeburt) wesentliche psychologi­ sche Faktoren sind.

41

3.7 · Entwicklung und Bindung

! Ursachenerklärungen spielen heute nicht nur bei den Emotionen und affektiven Störungen, sondern bei allen psychosomatischen Erkrankungen, allen chronischen Behinderungen und gesundheitsbezogenen Veränderungen eine zentrale Rolle.

3.6

Selbstaufmerksamkeit und Lageorientierung

Ausgangspunkt dieser aus der Sozial- und Handlungs­ theorie kommenden Ansätze ist, dass Personen ihre Aufmerksamkeit entweder nach innen (auf die eigene Person bzw. die eigene Lage) oder nach außen (auf die Umwelt, die Handlungsoptionen) richten (Carver u. Scheier 1982; Kuhl 1983). Normal ist, dass wir zwischen diesen Zuständen oszillieren und sowohl zur Selbstaufmerksamkeit, zur Zustands- und zur Handlungsorien­ tierung in der Lage sind. Dies kann durch situative bzw. experimentelle Bedingungen provoziert werden und kommt im Alltag, z. B. durch Selbstkonfrontation (Schaufensterscheibe, Spiegel, Fotos) oder auch durch Von-einer-anderen-Person-Beobachtet-Werden, vor. Die Selbstaufmerksamkeit oder die Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf die aktuelle Lage führt zur In­ tensivierung aktueller Gefühlszustände, doch auch dazu, dass Diskrepanzen zwischen den eigenen Wün­ schen, Zielen, Erwartungen sowie Ansprüchen und der Realität, den tatsächlichen Leistungen, dem aktuel­ len Aussehen, der verworrenen Lage usw. bewusst wer­ den. Die Diskrepanz ist meist negativ, da unsere An­ sprüche und unser Selbstbild die Realität immer über­ treffen. ! Erhöhte Selbstaufmerksamkeit führt zu einer Erosion der positiven und einer Erhöhung der negativen Gefühle.

Personen, die eine Tendenz zur vermehrten Selbstauf­ merksamkeit haben, befinden sich daher häufig bzw. chronisch in einem negativen Gefühlszustand. Psy­ chische Störungen, wie Sozialangst, Depressionen, soma­ toforme Störungen, Schmerzen, Essstörungen, Substanz­ missbauch bzw. -abhängigkeit oder auch schizophrene Störungen führen zu einer exzessiven Selbstaufmerk­ samkeit oder bei negativen Erfahrungen zu einem kog­ nitiven Verharren (Selbstbeobachtung, Grübeln) in der aktuellen Lage. So konnte gezeigt werden, dass hohe Selbstaufmerk­ samkeit dann für Alkoholmissbrauch anfällig macht, wenn Misserfolge oder negative Lebensereignisse zu be­ wältigen sind. Alkoholkonsum hilft den Hochselbstauf­ merksamen die unangenehmen Folgen von Missfolgen zu unterbinden (Schuster u. Frey 1996). Ähnliche Ef­ fekte finden sich bei Bulimiepatientinnen.

Bei der Selbstaufmerksamkeit bzw. der Lageorientie­ rung ist nicht das Vorkommen dieser Phänomene, son­ dern die ausschließliche, häufige Form dieser Verarbei­ tungsweisen klinisch relevant. Selbstaufmerksamkeit ist funktional, um im Sinne einer Selbstbeobachtung oder genauen Analyse der eigenen Lage, Diskrepanzen, Prob­ leme bzw. Veränderungsmöglichkeiten zu entdecken. Führt jedoch diese Aufmerksamkeitsausrichtung dazu, in der aktuellen Lage zu verharren, dann führt dies zur Intensivierung der negativen Affekte und zu Flucht- bzw. Vermeideverhalten, also Essen, Trinken, Grübeln, Erbre­ chen, Schmerzen, Selbstverletzung, oder was auch im­ mer die pathologischen Handlungsweisen sein mögen. Es wäre nun falsch, diese theoretischen Annahmen und experimentellen Befunde dahingehend zu inter­ pretieren, dass Selbstkonfrontationen oder gar Expositi­ onen in der Therapie dieser Störungsbilder zu vermei­ den seien. Dies würde verkennen, dass eine angemessene Expositions- und Konfrontationstherapie (z. B. bei Ess­ störungen, Alkoholproblemen) im Rahmen einer Psy­ chotherapie immer stattfindet und durch kognitive Um­ strukturierungsmaßnahmen (z. B. Aufmerksamkeitslen­ kung, Diskrepanzverarbeitung, Ablenkung) begleitet wird. Es zeigt sich jedoch auch, dass es unter bestimm­ ten Umständen hilfreicher und problemangemessener ist, sich abzulenken und handlungsorientiert, d. h. prob­ lemverändernd, zu reagieren. 3.7

Entwicklung und Bindung

Havinghurst (1982) stellt die erfolgreiche Lösung von altersbezogenen Aufgaben in den Mittelpunkt der In­ dividualentwicklung. Die Entwicklung eines Menschen sieht er als Folge von biologisch, kulturell, sozial und persönlich bedingten Aufgaben. Deren erfolgreiche Be­ wältigung erlaubt eine störungsfreie Entwicklung über die Lebensspanne. Entwicklung ist daher ein lebens­ langer Prozess von Adaptationsschritten und Entwick­ lungsaufgaben (. Tab. 3.2). ! Psychische Störungen haben ihren Ursprung oft in Entwicklungsstörungen bzw. dem Nichtgelingen von altersbezogenen Entwicklungsaufgaben. Dies führt zu Verletzungen (Vulnerabilität) und Defiziten, die unter bestimmten Anforderungen (Belas­ tungen) psychische Störungen entstehen lassen.

Stehen zur Bewältigung der Entwicklungsaufgaben einer Person keine Ressourcen zur Verfügung, oder wird die Entwicklung durch zusätzliche Belastungen gestört, kommt es zu Entwicklungsblockaden, Defiziten und Be­ einträchtigungen; dies kann zu psychischen Störungen beitragen. Aus der Säuglingsforschung weiß man, dass Störungen der frühen Sozialbeziehungen (meistens zur

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Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

. Tab. 3.2.  Entwicklungsaufgaben und mögliche Störungsquellen. (Nach Havinghurst 1982)

Lebensabschnitt

Entwicklungsaufgaben

Störungen, Blockaden

Frühe Kindheit (0–3 Jahre)

Schlaf-Wach-Ess-Rhythmus Bindungsaufbau Sprachaufbau Gehen, stehen, laufen Kontrolle von Ausscheidungen Differenzierung psychosexueller Organisation

Gestörte Mutter-Kind-Interaktion Mutterentbehrung und -verlust Gewalterfahrung, Vernachlässigung Missbrauch, Deprivation

Vorschule, Schule (3–12 Jahre)

Autonomie Soziale Anpassung Leistungsorientierung Erwerb von Kulturtechniken Aufbau der Geschlechterrollen

Stark lenkende und strafende Eltern Überforderung und Unterforderung der erziehenden Umgebung Misserfolge im Sozialkontakt und im Leistungsbereich Desorganisierte oder überorganisierte Familie

Voradoleszenz, Adoleszenz (12–18 Jahre)

Identitätsfindung Sexuelle Reifung Sexuelle Identitätsfindung Auflösung des Elternhauses

Desorganisierte oder überorganisierte Familie Tabuisierung der Sexualität Unangenehme (negative) Modelle Autonomiehemmende familiäre Bedingungen

Junges Erwachsenenalter

Berufliche Ausbildung Berufliche Identitätsbildung Partnerfindung Familiengründung Erziehung, Karriere, Selbstständigkeit

Misserfolge im Leistungsbereich Schlechte Arbeitsbedingungen Misserfolge in Sozialbeziehungen

Mittleres Erwachsenenalter

Entlassung der Kinder aus dem Elternhaus Weiterentwicklung der Partnerschaft Berufliche Konsolidierung

Soziale Ressourcendefizite Gesellschaftliche Krisen, Arbeitslosigkeit, Erkrankungen, Verluste, Misserfolge

Höheres Erwachsenenalter

Abschluss des Berufslebens Neue soziale Rollen Funktionseinschränkungen Anpassung an Verluste Anpassung an chronische Krankheiten

Starre Bedingungen des Berufsendes Kontroll- und Verstärkerverlust Soziale und ökonomische Einschränkungen Festhalten an überhöhten Ansprüchen und Zielen Einstellungs- und Ressourcendefizite

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Mutter) eine wesentliche Grundlage für die Entstehung psychischer Störungen in der Kindheit und im Erwach­ senenalter sind (Bowlby 1953), weil zentrale Bindungs­ bedürfnisse (z. B. Nähe, Sicherheit, Unterstützung) frus­ triert wurden. Es wird davon ausgegangen, dass sich evolutionsbiologisch eine Verhaltenstendenz herausge­ bildet hat (vermutlich genetisch verankert), die als Bin­ dungsverhalten bezeichnet wird und darauf gerichtet ist, die Nähe der zentralen Bezugsperson (Mutter) und ihr Pflege-, Zuwendungs- sowie Kommunikationsverhalten zu sichern. Diese Bindungsbeziehung ist ein wechsel­ seitiger Prozess (nonverbal, verbal), zu dem beide, das Kind und die Mutter, signifikant beitragen. Bowlby hat diesen Regelkreismechanismus bereits gesehen und Bindung als dynamisches Geschehen kon­ zipiert. Ein zentraler Begriff dabei ist das »internal wor­ king model«, eine angenommene interne Repräsen­ tation bindungsrelevanter Erfahrungen beim Kind. Über die Zeit entwickelt sich dieses internale Arbeitsoder Bindungsmodell zu einer stabilen, mentalen Re­ präsentation von Sozial- und Umweltbeziehung (Bin­ dung). Auf der Grundlage dieser mentalen Repräsenta­ tion entwickeln sich dann überdauernde Einstellungen, Überzeugungen, Erwartungen auf das Selbst und die Umwelt (Situationen).

Anfänglich hat Bindung eine Schutz gewährende Funktion und wirkt affektregulierend in neuen bzw. un­ sicheren Situationen. In Unsicherheitssituationen rich­ tet ein Kind sein Verhalten auf die Bindungsperson (Mutter) aus, sucht Nähe und Kontakt. Die Mutter ist die Sicherheitsbasis; dies hilft dem Kind, Angst, Verun­ sicherung und Hilflosigkeit zu überwinden. In Beziehungen, in denen diese Bindungssicherheit gegeben ist (sog. sichere Bindung), wird dieser affektre­ gulierende Zweck erfüllt. Es gibt jedoch auch andere, unsichere oder sogar desorganisierte Bindungen. In unsicher-vermeidenden Bindungen wenden sich Kin­ der von der Mutter weg, entfernen sich, wenn Trost oder Hilfe angeboten wird. Dies wird dahingehend inter­ pretiert, dass die erfahrene Wut und Verärgerung über die Beziehungsperson nicht ausgedrückt werden kann und daher Vermeidung das emotionsregulierende Ver­ halten ist. Es wurde auch eine unsichere Bindung mit ambivalenten Verhaltensäußerungen des Kindes beo­ bachtet. Dabei gelingt es dem Kind nicht, trotz wieder­ holter Versuche, emotionale Sicherheit durch die Nähe zur Bindungsperson zu erreichen. Es sucht Kontakt und wendet sich dann wieder ab, um bald erneut die mögli­ cherweise Sicherheit gebende Nähe auszuprobieren und wiederum frustriert zu werden.

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3.8 · Stress und Coping

. Tab. 3.3.  Bindungstypen (Beurteilungskategorien) bei dem Verhaltenstest in der Mutter-Kind-Situationa. (Nach Ainsworth et al. 1978)

Bindungstypen

Beurteilungskategorien

Sicher

Offener, emotionaler Ausdruck Nähe suchend und Kontakt haltend zur Stressreduktion Rückkehr zur Exploration

Unsicher-vermeidend

Verdeckter Emotionsausdruck Nähe vermeidendes Verhalten Konzentration auf Interaktion und Exploration Stress reduziert sich langsam

Unsicher-ambivalent

Starke emotionale Betroffenheit Nähe suchendes Verhalten wechselt mit ärgerlichem Kontaktwiderstand Kaum Interaktion und Exploration Stress kann nicht reduziert werden

Desorganisiert – desorientiert

Aversives und bizarres Ausdrucksverhalten (z. B. Angst) Einfrierendes Ausdrucksverhalten angesichts der Bindungsperson Widersprüche in der Bindungs strategie (z. B. Nähe suchen, um Bindungsperson dann zu ignorieren)

a 

Verarbeitung kurzer Trennung von der Mutter bei Kleinkindern zwischen 12 und 18 Monaten. Insbesondere interessieren die Verhaltens­ weisen bei der Wiedervereinigung von Mutter und Kind.

! Desorganisierte Bindungsmuster gelten als für die Entwicklung einer Person in höchstem Maß pathologisch.

Beziehungserfahrungen, bei denen die Bezugsperson (z. B. durch Missbrauch, durch eigenes desorganisiertes, pathologisches Verhalten) stark Angst erzeugend ist, er­ lauben keinen Aufbau von Bindungssicherheit; es kommt zu Widersprüchen, und so ergeben sich mental bizarre Bindungsrepräsentationen. Ainsworth et al. (1978) haben zur Erfassung dieser vier Bindungsmuster einen Verhaltenstest entwickelt, bei dem Mutter und Kind zunächst zusammen sind, dann kurzfristig getrennt werden und es zu einer Wie­ dervereinigung kommt. Die Verhaltensäußerungen des Kindes werden beobachtet und kategorisiert. Für Ju­ gendliche und Erwachsene haben George et al. (1996) ein retrospektives Verfahren vorgeschlagen, das erlau­ ben soll, frühere Bindungserfahrungen zu rekonstruie­ ren und vergleichbare Auswertungskategorien, wie Ainsworth, verwenden (. Tab. 3.3). Dort werden als Bindungsbeziehungstypen die folgenden Eigenschaften vorgeschlagen: 4 sicher-autonom, 4 unsicher-distanziert, 4 unsicher-verwickelt und 4 unverarbeitet-traumatisiert. Kinder entwickeln Identität und positiven Selbstwert in sicheren Bindungen; dies erzeugt Sicherheit, Kom­ petenzgefühl, Selbstwirksamkeitserwartung und Res­ sourcen für die weitere Entwicklung sowie die Bewäl­ tigung der Entwicklungsaufgaben. Unsichere Bin­dungs­ erfahrungen sind tendenziell überfordernd, da das Kind auf die eigenen, noch unvollkommen ausgebildeten

emotionenregulierenden Fähigkeiten angewiesen ist. Daraus resultieren Unsicherheit, negative Selbstbewer­ tungen, Selbstzweifel, soziale und problembewäl­tigende Defizite. Bei Kindern mit desorganisierten Bindungser­ fahrungen liegt eine extreme Beeinträchtigung vor, die eine kompetente, reziproke Gestaltung von Sozial­ beziehungen kaum erlaubt; psychische und soziale Auffälligkeiten sind hoch wahrscheinlich. Dabei ist selbst­verständlich, dass Bindungserfahrungen nur einen Risiko- oder Schutzfaktor unter zahlreichen anderen Einfluss­größen für die weitere Entwicklung oder gar die Entstehung von Psychopathologie darstellen. Der folgenreichste Ausdruck einer gestörten Bin­ dung ist Misshandlung (physisch, psychisch, sexuell). Es konnte gezeigt werden, dass nicht eine einmalige Er­ fahrung entscheidend ist, sondern dass insbesondere das Fortbestehen der Misshandlungen für die Folgen we­ sentlich ist. Vernachlässigte und abgelehnte oder miss­ handelte Kinder zeigen bereits früh mentale und ent­ wicklungspsychologische, doch auch körperliche Retar­ dierungen, Verhaltensauffälligkeiten und Auffälligkeiten im Sozialverhalten. Spätfolgen sind dann Depressionen, somatoforme Störungen, Störungen des Beziehungsund Sexualverhaltens sowie Selbstwert- und Persönlich­ keitsstörungen. 3.8

Stress und Coping

Belastungen (Stress) und Belastungsbewältigung (Coping) sind zentrale Konstrukte fast jeder psycho­ patho­logischen Theorie. Stress kann im psychologischen bzw. klinischen Zusammenhang in Alltagswidrigkeiten ­(»daily hassles«), kritische Lebensereignisse (»life events«) bzw. Traumatisierungen und chronische Belas­

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Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

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. Abb. 3.5.  Belastungen (Stress), Belastungsverarbeitung (Coping) und beeinflussende Faktoren. (Nach Hautzinger 1990)

tungen (»strain«) unterteilt werden. Die Stresserfah­ rungen können positive oder negative Valenz besitzen und unterschiedlichen Aufwand bzw. unterschiedliche Zeit (Augenblicke, Stunden, Monate, Jahre) bei der An­ passung erfordern. Weitere wichtige Dimensionen sind: Intensität, Vorhersagbarkeit, Kontrollierbarkeit, Mehr­ deutigkeit, Neuheit sowie Ausmaß der Auswirkungen. Die Bewältigung von Stress wird durch instrumentelle Ressourcen (Fertigkeiten, Handlungsalternativen, Pro­ blemlösestrategien), soziale Ressourcen (Unterstüt­ zung, Netzwerk, Familie, Partner) und persönliche Ressourcen (Persönlichkeit, Einstellung, Verarbeitung, At­ tribution, Resilienz, Vulnerabilität) determiniert. Stress aktiviert biologische Systeme (7 Kap. 4), doch wird die­ ser Mechanismus durch die genannten sozialen und psychologischen Mechanismen abgepuffert oder gar aufgehoben (reguliert). Defizite, Dysfunktionen oder Störungen führen zu fehlangepassten Bewältigungs­ strategien, folglich zu einer Verschlimmerung der Lage und durch die Rückkopplung zu einer Aufschaukelung der Belastung (. Abb. 3.5). Traumatisierungen und kritische Lebensereignisse (mit negativer Valenz, hoher Intensivität, bei geringer Kontrolle) führen zu psychischen und somatischen Erkrankungen. Es konnte jedoch auch gezeigt werden, dass Mikrostressoren (Alltagswidrigkeiten) oft einen höheren und zuverlässigeren Vorhersagewert besitzen als einzelne Lebensereignisse. Chronische Belastungen (Arbeitslosigkeit, Armut, Pflege eines Angehörigen, Eheschwierigkeiten, Kindererziehung) führen zur Be­ einträchtigung des Wohlbefindens, der Gesundheit, von Organfunktionen und erhöhen das Mortalitätsrisiko (Cassidy 1999). Diese Zusammenhänge sind vielfach belegt und zu­ verlässig dokumentiert, wenngleich es eine große Zahl von Menschen gibt, die trotz des Vorliegens derartiger Belastungen nicht erkranken, immun oder resistent sind. Dies kann zum einen an der biologischen Ausstat­

tung liegen (7 Kap. 4), zum anderen an sog. Resilienzoder Bewältigungsfaktoren. Dazu gehören Persönlich­ keitsfaktoren (7 Abschn. 3.9), instrumentelle, kognitive, soziale Resilienz- und Coping-Mechanismen. Die Betrachtung der Auseinandersetzung mit be­ drohlichen Reizen (Stressoren) haben psychodynami­ sche Autoren mit dem Begriff der Abwehmechanismen eingeführt. ! Abwehrmechanismen können als dynamische Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse an­ gesehen werden, die dafür sorgen, dass ein psychisches Gleichgewicht erhalten oder rasch wieder hergestellt wird.

Im klassischen psychodynamischen Denken dienten di­ ese Coping-Strategien der Angstabwehr (. Tab. 3.4), haben sich jedoch in der empirischen Forschung zur Stressregulation nur begrenzt belegen lassen. Einfluss­ reicher waren und sind die kognitiven Konzepte der »Bewertung« (»primary appraisal«, »secondary apprai­ sal«; Folkman u. Lazarus 1990), der Widerstandsfähig­ keit (»hardiness«), der Kontrollüberzeugung und Selbst­ wirksamkeit (»self-efficacy«; Bandura 1977), des Ko­ härenzserlebens (»sense of coherence«; Antonovsky 1979), der Selbstkontrolle (»learned resourcefulness«; Rosenbaum 1983; Hautzinger 1990) oder des Optimis­ mus (Seligman 1990). Unterstützende, positive soziale Beziehungen, re­ ziproke und harmonische Partnerschaften sowie ein reichhaltiges soziales Netz wirken gesundheitsförder­ lich, Stress mildernd, das Immunsystem stärkend und emotional regulierend. Dazu liegt ebenfalls eine Fülle von Untersuchungen, Quer- und Längsschnittstudien sowie Metaanalysen vor. Merkmale sozialer Netzwerke wirken ohne Zweifel protektiv gegenüber der Entstehung sowie dem Verlauf von psychischen und somatischen Erkrankungen. Gleichzeitig stellen belastete, mangel­ hafte, disharmonische oder fehlende soziale Stütz­

45

3.9 · Persönlichkeit

. Tab. 3.4.  Beispiele erworbener Abwehrmechanismen (Coping-Strategien) nach psychodynamischem Verständnis

Abwehmechanismus

Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse

Projektion

Belastende Wünsche oder Gefühle werden externalisiert und anderen zugeschrieben

Verleugnung

Potenziell gefährliche, belastende Tatsache wird nicht als solche wahrgenommen

Rationalisierung

Bedrohliche Probleme werden intellektuell erklärt und damit ihrer Bedrohung entledigt

Reaktionsbildung

Bedrohliche Reize und Empfindungen werden ins Gegenteil transformiert und dadurch neutralisiert

Verdrängung

Bedrohliche Erinnerungen und Erfahrungen werden ins Unbewusste abgegedrängt, und somit wird ihre Repräsentation im Bewusstsein verhindert

Regression

Wechsel auf eine frühere Stufe psychischer Organisation aufgrund von Bedrohung bzw. Belastung

Sublimierung

Umsetzung von Wünschen und Bedürfnissen in sozial akzeptierte Formen

Identifikation

Stressbewältigung oder Konfliktlösung durch Übernahme von Werten, Handlungsweisen usw. einer anderen Person

systeme einen gravierenden Stressor und Risikofaktor für die Entstehung sowie den Verlauf vieler Erkran­ kungen bis hin zum Suizid dar. 3.9

Persönlichkeit

Die Bedeutung der Persönlichkeit in der Psychopatholo­ gie und der Psychotherapie wird kontrovers diskutiert. Unter Persönlichkeit (auch Charakter bzw. Tempera­ ment) werden die überdauernden (stabilen), konsisten­ ten (situationsunabhängigen), verhaltensrelevanten, individuellen Besonderheiten von Menschen inner­ halb einer bestimmten Population verstanden. Die Be­ schreibung der Persönlichkeit mithilfe der Eigenschaften ist die erste und grundlegende Aufgabe der Persönlich­ keitsforschung. Als methodisches Hilfsmittel hat sich dafür die Faktorenanalyse etabliert, die aus Beschrei­ bungen von Einzelmerkmalen und der Auswertung von Zusammenhängen zu Eigenschaften (»traits«) und über­ geordneten Strukturen populationsabhängiger Merk­ male von Personen führt. Dabei werden Persönlichkeits­ eigenschaften nicht nur als Beschreibungsdimensionen, sondern auch als explikative Konstrukte verwendet, die biologisch verankert sind oder durch Sozialisations­ prozesse erworben wurden. Frühere, psychodynamische Konzepte, wie »orale Charakterstruktur« oder »Zwangscharakter« (auch anale Charakterstruktur) oder »hysterische Charakterstruk­ tur«, haben sich durch einzelne Verhaltens- und Erle­

bensmerkmale empirisch untermauern lassen; hierbei wurden theoretische Erwartungen nicht immer bestätigt (. Tab. 3.5). Eysenck (1953) verankert seine beiden zentralen Per­ sönlichkeitsdimensionen biologisch. Die Dimension Extraversion-Introversion ist eine Erregungs- oder An­ triebsdimenion und ist im Hirnstamm verankert. Die Dimension Neurotizismus ist im limbischen System (u. a. Amygdala) verankert. Personen mit hohem Neuro­ tizismus sind leichter konditionierbar (lernen schneller; es sind geringere Kontingenzen und weniger Erfah­ rungen erforderlich), zeigen erhöhte Löschungsresistenz (langsamere Habituation), erhöhte Erwartungen und Er­ regungsniveau, mehr negativen Affekt und zahlrei­chere somatische Beschwerden. Insgesamt ist ein ausgeprägter Neurotizismus auch ein negativer Prädiktor für einen Be­ handlungserfolg (Psychotherapie). Dies konnte durch eine prospektive, bevölkerungsbasierte Studie (Kendler et al. 2006) für die Entwicklung depressiver Störungen aufgezeigt werden. Wir konnten bereits früher (Haut­ zinger u. de Jong-Meyer 1996) zeigen, dass eine geringe Ausprägung von Neurotizismus den Behandlungserfolg und v. a. die längerfristige Stabilität des erzielten Behand­ lungserfolgs bei depressiven Patienten vorhersagt. Ziel der empirisch ausgerichteten Persönlichkeits­ psychologie war und ist es, wenige, allgemeine Dimen­ sionen individueller Unterschiede zu erstellen. Dies scheint gegenwärtig mit dem »Fünf-Faktoren-Modell (›big five‹) der Persönlichkeit« (Costa u. McCrea 1986; 7 Übersicht) gelungen.

. Tab. 3.5.  Faktorenanalysen zu psychodynamischen Persönlichkeitstypen. (Nach Becker 1996)

Charakter

Beurteilungskategorien

Oral

Abhängigkeit, Pessimismus, Selbstzweifel, Suggestibilität, Passivität, Furcht vor Sexualität

Zwanghaft/anal

Ordnungsstreben, Strenge, Moral, Regeln, Rigidität, Sparsamkeit, Ausdauer, Emotionskontrolle

Hysterisch

Emotionalität, Exhibitionismus, Aggressivität, Hartnäckigkeit, Selbstbezogenheit, provozierende Sexualität

Es sind die Eigenschaften genannt, die sich in mehreren Studien replizieren ließen.

3

46

Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

Die fünf Faktoren (»big five«) der Persönlichkeit. (Nach Costa u. McCrae 1986)

3

1. Neurotizismus, Ängstlichkeit, emotionale Labilität, Anpassung 2. Extraversion, »sociability«, »surgency«, ambitioniert 3. Offenheit für Erfahrungen, Kultur, intellektuell, Unabhängigkeit 4. Verträglichkeit, Freundlichkeit, »agreeableness«, Unterordnung, Beliebtheit 5. Gewissenhaftigkeit, »conscientiousness«, Selbstkontrolle, Leistungsbereitschaft

Diese fünf Persönlichkeitsdimensionen sind auch für die klinische Forschung von Interesse. Mit ihrer Hilfe lässt sich ein umfassendes, globales Bild einer Persönlichkeit (Profil) zeichnen, die mit umfangreichen Referenzgrup­ pen (Normierung, Eichstichproben) verglichen werden kann. Dies erlaubt über- bzw. unterrepräsentierte Be­ reiche zu erkennen sowie Veränderungen durch Inter­ ventionen zu dokumentieren. Dieser Optimismus wird jedoch von einer Reihe theoretischer und empirischer Inkonsistenzen überschattet. So sind die fünf Eigen­ schaften offensichtlich nicht unabhängig voneinander. Es gibt auch Versuche, diese fünf Faktoren auf drei zu reduzieren, die dann kulturunabhängig sind und damit globalere Aussagen erlauben. Diese »big three« sind: 4 Extraversion, 4 Verträglichkeit und 4 Gewissenhaftigkeit. Es gibt sogar Ansätze, diese Persönlichkeitsmerkmale bei Primaten zu untersuchen; dies ist bezogen auf die »big five« gelungen (Weiss et al. 2006). Becker (1996) konnte zeigen zeigen, dass »seelische Gesundheit«, insbesondere durch Ausprägung der Ex­ traversion, Offenheit für Erfahrungen und Gewissen­ haftigkeit, doch v. a. durch hohe negative Ladung mit Neurotizismus bestimmbar ist. Dabei zeigte sich jedoch auch, dass die fünf Faktoren z. T. überlappend sind; dies bestätigte die frühere Kritik. Becker schlägt daher auf­ grund seiner Analysen zwei übergeordnete Faktoren vor, die er »seelische Gesundheit« und »Verhaltenskon­ trolle« nennt. Hierbei spricht hohe Ausprägung von Neurotizmus und Introversion für geringe seelische Gesundheit und hohe Ausprägung von Gewissenhaf­ tigkeit, verbunden mit wenig Offenheit für Erfahrun­ gen und Intro­version, ist für hohe Verhaltenskontrolle typisch. Andere, für die Klinik relevante Persönlichkeits­ theorien wurden von verschiedenen Autoren, u. a. von Cloninger, Zuckerman und Hirschfeld vorgeschlagen. Cloninger (1987) kommt aufgrund der Beschäftigung

. Abb. 3.6.  Interpersonales Persönlichkeitsmodell nach Wiggins. (Nach Becker 1995)

mit Suchtverhalten zu den Persönlichkeitsmerkmalen »harm avoidance«, »novelty seeking« und »reward de­ pendence«. Zuckerman (1999) hat sich v. a. mit impul­ siven Verhaltensäußerungen beschäftigt und sieht u. a. in der Dimension »sensation seeking« ein wichtiges Per­ sönlichkeitsmerkmal für antisoziales, hypomanisches und aggressives Verhalten. Hirschfeld (1994) hat bei affektiven Störungen u. a. den Persönlichkeitsfaktor »in­ terpersonelle Abhängigkeit« hervorgehoben. Schließlich haben Wiggins et al. (zit. nach Becker 1995) ein Per­ sönlichkeitssystem für interpersonales Verhalten vor­ geschlagen, das zwei orthogonale Achsen (Faktoren) vorsieht, die sie »Dominanz« und »Wärme« nennen und so acht Typen interpersonalen Verhaltens zu unter­ scheiden erlaubt (. Abb. 3.6). Untersuchungen belegen, dass dieses Modell in die Dimension Extraversion und Verträglichkeit des Fünf-Faktoren-Modells überführ­ bar ist. Wichtig ist, dass die hier beschriebenen, empirisch gewonnenen Persönlichkeitsfaktoren nicht mit der Dia­ gnose einer Persönlichkeitsstörung identisch sind. ! Zwischen den fünf Faktoren und den unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen gibt es nur einen mäßigen bis keinen Zusammenhang.

Empirisch hat lediglich Neurotizismus mittlere bis ge­ ringe Korrelationen (0,30‒0,40) zu fast allen Persönlich­ keitsstörungen (Ausnahme: schizoide und dissoziale Persönlichkeitsstörungen) gezeigt. Persönlichkeitsmerk­ male stehen offensichtlich eher mit der Entstehung und dem Verlauf akuter Psychopathologie in Zusammen­ hang.

Empfohlene Literatur

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Fazit Neben den bereits genannten lassen sich weitere Persönlichkeitsmerkmale, wie Abhängigkeit, Gehemmtheit, fehlende Offenheit, Rigidität, Handlungsorien­tie­ rung, Pessimismus usw., für die Entwicklung psychi­ scher Störungen belegen, wenngleich diese Charakteroder Temperamentsmerkmale selbst immer nur eine von zahlreichen anderen psychologischen Risikobedingungen, wie in diesem und im nächsten Kapitel diskutiert, darstellen. Es lässt sich jedoch schlussfolgern, dass Personen mit derartigen Persönlichkeitsoder Charakterzügen eher Probleme, psychische Störungen und suboptimale Lebenslösungen (Rudolf 1981) entwickeln.

Empfohlene Literatur Ehlers A, Hahlweg K (Hrsg) Enzyklopädie der Psychologie, Grundlagen der Klinischen Psychologie, Bd 1. Hogrefe, Göttingen (Eine umfassende Darstellung (1000 Seiten!) psychologischer Grund­lagen der klinischen Psychologie und Psychotherapie, verfasst von unterschiedlichen Experten der hier behandelten, doch noch weiterer Teilbereiche.)

Rudolf (1981) hat bei psychosomatischen und depressiv-ängstlichen Patienten jedoch auch beschrieben, dass psychoanalytische Therapeuten sich v. a. bei unsicheren, gehemmten, ängstlichen, abhängigen, überfürsorglichen Patienten leichter tun als bei bindungsschwa­ chen, sozial desintegrierten, ärgerlichen, extravertierten und narzisstischen Patienten. Hier wird deutlich, dass Persönlichkeitsbeschreibungen nicht nur zur Charakte­ risierung von Patienten, sondern auch für Therapieentscheidungen bzw. Erfolgsprognosen relevant sein dürften, wenngleich es dazu kaum ausreichend empirische Forschung gibt.

3

4 4 Biologische Grundlagen

M. Hautzinger

4.1

Nervensystem  – 50

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

Aufbau  – 50 Neurotransmitter  – 50 Strukturen  – 51 Autonomes Nervensystem  – 54

4.2

Endokrines System  – 55

4.3

Immunsystem  – 56

4.4

Verhaltensgenetik  – 57



Empfohlene Literatur  – 59



50

4

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

Heute verstehen wir Gesundheit und Krankheit als biopsychosoziale Gegebenheit. Dabei sind biologische, psychologische und soziale (kulturelle) Komponenten nicht als getrennte, unabhängig existierende Faktoren zu verstehen, sondern als integriertes, interdependentes System. Psychische Vorgänge werden durch biologische Vorgänge manifest, doch wirken soziale und psychische Vorgänge auf biologische Systeme ein, wie jene von biologischen Bedingungen beeinflusst werden. Ein Ver­ ständnis psychologischer Vorgänge und von Psychothe­ rapie ohne Wissen über biologische Systeme ist heute nicht mehr denkbar. Man muss nicht gleich so weit ge­ hen, das Zeitalter der »Neuropsychoanalyse« oder »Neu­ ropsychotherapie« zu verkünden, doch signalisieren diese Worte, dass Psychotherapie, sollte sie wirksam sein, immer auch auf biologische Systeme Einfluss nimmt und diese verändert, gleichzeitig aus dem Wissen über biologische Vorgänge psychotherapeutische Ansatz­ punkte und effiziente Interventionen resultieren. ? Wie nehmen Erleben und Verhalten auf die bio­ logischen Prozesse im Körper Einfluss?

Um dies zu verstehen, sind grundlegende Kenntnisse des Nervensystems, des endokrinen Systems, des Immun­ systems, des vegetativen Nervensystems und zu Funk­ tionen dieser wichtigen Kommunikations- und Steue­ rungssysteme unerlässlich. 4.1

Nervensystem

und Fortleitung eines Aktionspotenzials beruhen auf den Eigenschaften der Nervenzellmembran und der Wanderung elektrisch geladener Teilchen (Ionen), die sich innerhalb und außerhalb des Neurons befinden, durch die Zellmembran. In der Zellmembran befinden sich spezielle Proteine, die Ionenkanäle bilden. Diese Kanäle sind für Ionen [Natrium (Na+), Kalium (K+), Kal­ zium (Ca2+)und Chlor (Cl-)] durchlässig. Ein Aktions­ potenzial besteht in einer Positivierung der Spannung über der Nervenzellmembran, die durch die Öffnung von Ionenkanälen und den Einstrom von Natriumionen entsteht und sich entlang des Axons mit einer Geschwin­ digkeit bis zu 400 km/h fortpflanzt (ausführlich s. Beck 2006). Das Aktionspotenzial endet in synaptischen End­ köpfchen; hier wird dann die synaptische Übertragung eingeleitet. Bei den meisten Neuronen im Nervensystem erfolgt diese Übertragung zu einer nächsten Zelle in che­ mischer Form durch Botenstoffe. Die Ankunft eines Aktionspotenzials öffnet Kalziumionenkanäle; dies be­ wirkt die Ausschüttung von gespeicherten Neurotrans­ mittern. Die freigesetzten Neurotransmitter passieren den synaptischen Spalt, um postsynaptisch durch Rezeptoren (z. B. Ionenkanäle) gebunden zu werden; ein postsynaptisches Potenzial (exzitatorisch oder inhibi­ torisch) entsteht und so wird die Informationsüber­ tragung auf die nachgeschaltete Zelle ausgelöst. Die aus­ geschütteten Botenstoffe werden entweder von der präsynaptischen Zelle aufgenommen (»re-uptake«) oder abgebaut (»recycling«).

4.1.1 Aufbau

4.1.2 Neurotransmitter

Das Nervensystem besteht aus etwa 100 Mrd. Neuronen und mindestens genau so vielen Gliazellen. Die Neu­ rone sind nicht gleich verteilt. So besitzt das Cerebellum (macht nur 10% der Hirnmasse aus) sechsmal mehr Nervenzellen als das Vorderhirn und beherbergt mehr als die Hälfte der Neurone des Gehirns. Neurone sind auf die Übertragung von Informationen spezialisiert. Hier­ zu erzeugen sie elektrische Impulse und geben diese in Form von chemischen Substanzen, den Neurotransmit­ tern, an andere Zellen weiter. Gliazellen schützen und unterstützen die Neurone in ihren Aufgaben. Jedes der Neurone besitzt durchschnittlich 1000 Verbindungen zu anderen Neuronen (über Synapsen). Das menschliche Gehirn besteht daher aus insgesamt etwa 100 Bio. neuronalen Synapsen. Dieses ca. 1,3 kg schwere Labyrinth von Zellen ist die komplexeste Struktur, die uns bekannt ist. Neurone befinden sich jedoch nicht nur im Gehirn, sondern im gesamten Körper. Darüber ist jedes Organ unseres Körpers mit dem Gehirn in stetigem, wechsel­ seitigem Informationsaustausch verbunden. Die Weiter­ leitung von Informationen entlang eines Neurons ge­ schieht in Form eines Aktionspotenzials. Entstehung

Neurotransmitter (. Abb. 4.1) sind Aminosäuren [Glu­ tamat, Acetylcholin, γ-Aminobuttersäure (GABA)], Monoamine (Katecholamine, wie Dopamin, Noradre­ nalin, Adrenalin, und Indolamine, wie Serotonin) sowie Neuropeptide [endogene Opiate und Peptidhormon, wie Oxytozin, Substanz P, Vasopressin, »corticotropin releasing hormone« (CRH) u. a.]. Glutamat kommt überall im Gehirn vor und ist der wichtigste exzitatori­ sche Neurotransmitter. Es besitzt mindestens 3 Rezep­ toren [z. B. N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA)-Rezeptor], die v. a. im Hippocampus vorkommen. γ-Aminobutter­ säure ist der wichtigste inhibitorische Neurotransmitter und findet sich v. a. in Hirngebieten, die an der Entste­ hung von Affekten beteiligt sind. Acetylcholin, wichtig für geistige Leistungen, findet sich überwiegend im ba­ salen Vorderhirn mit Projektionen zum Hippocampus, zur Amygdala und zum Kortex, doch auch im Hirn­ stamm (Schlafregulation). In der Peripherie wirkt Acetyl­ cholin im autonomen und im somatischen Nerven­ system. Es gibt zwei Rezeptortypen, den nikotinergen Rezeptor (exzitatorisch) und den muskarinergen Rezeptor (inhibitorisch und exzitatorisch). Die Katechol­

51

4.1 · Nervensystem

gen in den Raphe-Kernen im Hirnstamm. Das Seroto­ nin besitzt eine eher kontrollierende, dämpfende Funk­ tion auf kognitive, emotionale und motorische Vor­gänge, auf Erregbarkeit. Es ist für parasympathische Aktivie­ rung, Ruhe, Entspannung und Schlafregulation relevant. Die Peptidneurotransmitter kommen im ZNS, doch auch im Verdauungstrakt u. a. mit Wirkung auf das neuroendokrine System vor. Den endogenen Opiaten und der Substanz P kommt eine besondere Bedeutung bei der Schmerzwahrnehmung, der Vermittlung von Schmerzen auf Rückenmarkebene und der Hemmung von Schmerzreizen zu. Es besteht eine enge Verbindung zwischen Peptidhormonen und monoaminergen Trans­ mittersystemen. So ist das CRH einer der wichtigsten Botenstoffe bei der Vermittlung von Stress und Angst. Es spielt beim Zusammenhang von Stress und Krank­ heiten (körperlichen und seelischen) eine zentrale ver­ mittelnde Rolle. Die direkte Applikation von CRH ins Hirn (bei Versuchstieren) führt zu allen Merkmalen von Stress, einer Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und des peripheren Nerven­ systems, zur Störung des Immunsystems, zu Angst und Depression (. Abb. 4.2). Oxytozin (auch Vasopressin) fördert die Attraktion, die Mutter-Kind-Bindung, das Reproduktionsverhalten und wirkt stressreduzierend. 4.1.3 Strukturen . Abb. 4.1.  Transmittersysteme des Gehirns. (Nach Zilles 2006)

amine sind eine Neurotransmitterfamilie, die alle aus dem Tyrosin gebildet werden. Für das Dopamin finden sich im zentralen Nervensystem (ZNS) spezielle Bah­ nensysteme (hypophyseale, mesolimbokortikale und mesostriatale System). Dopamin spielt eine wichtige Rolle bei der Steuerung von Bewegungsabläufen (z. B. Morbus Parkinson), doch auch bei der Regulation von kognitiven, emotionalen und motivationalen Prozessen (z. B. Schizophrenie). Noradrenalin wirkt im autonomen Nervensystem (Sympathikus) und im ZNS. Die Zellkör­ per der Bahnen liegen im Locus coeruleus und projizie­ ren als dorsales noradrenerges und als ventrales nor­ adrenerges Bündel in alle höheren Regionen des ZNS, aber auch in den Hirnstamm und in das Rückenmark. Die weitere Verbreitung dieses Neurotransmittersystems spricht für die zentrale Rolle bei der Abstimmung un­ terschiedlichster Funktionen des Gehirns. Das norad­ renerge System ist v. a. für die Psychosomatik wichtig, da Stress dieses System aktiviert und bei der Konsolidie­ rung emotionaler Erinnerungen, an Emotionen, Erreg­ barkeit, Wachheit und Aufmerksamkeit sowie hor­ monellen Reaktionen beteiligt ist. Serotonin wird aus Tryptophan gebildet. Die Zellkerne dieses Systems lie­

Das Nervensystem (. Abb. 4.3) besteht aus zentralen und peripheren Anteilen. Das periphere Nervensystem besteht aus einem somatischen und einem autonomen Anteil. Die afferenten Bahnen des somatischen peripheren Nervensystems leiten Informationen der Haut, der Muskeln, der Gelenke, der Augen und der Ohren an das ZNS, während efferente Bahnen vom zentralen Nervensystem zum Körper führen. Damit ist das somatische Nervensystem der Teil, der mit der Umwelt interagiert. Das autonome oder auch vegetative Nervensystem ist als Teil des peripheren Nervensystems für die Regulation des inneren Gleichgewichts der Körpersysteme verant­ wortlich. Das autonome Nervensystem sorgt dafür, dass unser Organismus sich an wechselnde Bedingungen an­ passt und die Homöostase des Gesamtsystems erhalten bleibt. Das autonome Nervensystem hat zwei efferente Subsysteme, das sympathische und das parasym­ pathische Nervensystem. Vereinfacht dient das sym­ pathische Subsystem der Mobilisierung des Organismus bei Bedrohung und Stress, während das parasympathi­ sche Subsystem der Erholung und dem Aufbau von Re­ serven dient. Rückenmark. Das Rückenmark ist der Teil des ZNS, der in der Wirbelsäule liegt. Es dient als Schaltstelle für In­ formationen in den und aus dem Körper. Bereits auf die­

4

52

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

. Abb. 4.2.  Zusammenhang von Stress und »corticotropin releasing hormone«. CRH »corti­ cotropin releasing hormone«, ACTH »adreno­ corticotropic hormone«. (Nach Ehlert 2003)

4

. Abb. 4.3.  Struktur und Aufbau des Nervensystems. (Nach Pinel 2001)

ser Rückenmarkebene können einkommende Infor­ mationen (z. B. Schmerzreize) blockiert, verstärkt, d. h. kontrolliert, sowie Gedächtnisspuren gebildet werden. Hinterhirn. Das Hinterhirn (Cerebellum, Formatio re­

ticularis) ist für Aktivierung, Schlaf-Wach-Rhythmus, Aufmerksamkeit, Bewusstsein, Bewegungsregulation,

koordinierte Bewegungsabläufe, Muskeltonus, Herz-, Kreislauf- und Atemfunktionen verantwortlich. Vorderhirn. Dem Vorderhirn gehören das Zwischenhirn (Dienzephalon) und das Endhirn (Telenzephalon) an. Im Dienzephalon liegen Thalamus und Hypo­ thalamus. Der Thalamus besteht aus einer Ansammlung

53

4.1 · Nervensystem

. Abb. 4.4.  Amygdala als zentrales System bei der Furchtverarbeitung. (Nach Le Doux 2000)

von Kernen. Ein Teil dieser Kerne verschaltet einkom­ mende sensorische Reize, ein anderer Teil des Thalamus ist für die Schlaf-Wach-Regulation zuständig. Hypothalamus. Der Hypothalamus ist ein kleines, aus verschiedenen Kernen bestehendes Gebiet, das viele le­ benswichtige Funktionen [Hunger, Durst, Körpertem­ peratur, Homöostase, reproduktives Verhalten, Emo­ tionen (Verbindung zum limbischen System) und Stress­ anworten (Verbindung zu Hypophyse und Hormonen)] erfüllt. Basalganglien. Auch die Basalganglien sind eine An­

sammlung von Kernen, die eine komplexe Verschaltung zum Thalamus, zum motorischen Kortex, dem Hirn­ stamm und dem Rückenmark aufweisen. Zu den Basal­ ganglien gehören der Nucleus caudatus und das Pu­ tamen (zusammenfassend als Striatum bezeichnet). Die komplexen Verbindungen erlauben die Planung und die Koordination von Bewegungen und raum-zeitlichen Bewegungsprogrammen. Entsprechend sind Tic- und Zwangsstörungen mit Dysfunktionen der Basalganglien verbunden. Limbisches System. Das limbische System wird als

wichtiger Schaltkreis für emotionales Erleben und Verhalten angesehen. Zu diesem Schaltkreis (auch als Papez-Kreis bezeichnet) gehören die Mammillarkörper

des Hypothalamus, der anteriore Thalamus, der Gyrus cinguli, der Hippocampus, der Fornix und heute auch die Amygdala, der basale Vorderhirnkern, der Gyrus parahippocampalis und der Bulbus olfactorius. Heute wird v. a. die Amygdala als Zentrum für Emotionen (v. a. Furcht) angesehen. Amygdala. Die Amygdala besteht aus mehreren man­

delförmigen Kernen. Besonders relevant für die Emo­ tionsvermittlung sind der zentrale, der basolaterale und der basomediale Nukleus. Die Mandelkerne weisen un­ tereinander, doch auch zum sensorischen Kortex, zum Hirnstamm und zum Hypothalamus enge Verbindungen auf. Darüber beeinflusst die Amygdala autonome sowie endokrine Stressreaktionen und ist an der Entstehung von Furcht, Angst, Panik und Traumafolgestörungen beteiligt (. Abb. 4.4).

Hippocampus. Diese Struktur ist für kontextgebundenes

Lernen und deklaratives Gedächtnis wichtig, während die Amygdala implizite und emotionale Inhalte ein­ bringt. Der Hippocampus und die Neurogenese werden durch das unter Stress ausgeschüttete Kortisol geschä­ digt; dies kann zu Gedächtnisproblemen, kognitiven Defiziten und erhöhter Schreckhaftigkeit führen. Aller­ dings bleibt die Neurogenese lebenslang erhalten, sodass eine Regeneration durch Stressreduktion und Senkung der Glukokortikoidspiegel möglich ist.

4

54

4

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

Hirnrinde. Der zerebrale Kortex stellt die äußere Schicht des Gehirns dar. Diese gräuliche Masse aus Zellkörpern und unmyelinisierten Fasern (ausführlich s. Zilles 2006) ist für die intellektuellen Leistungen des Menschen ver­ antwortlich. Die starke Furchung der Hirnrinde erlaubt eine Oberflächenvergrößerung und damit die Funk­ tionssteigerung. Die beiden Hemisphären der Hirnrinde sind durch eine tiefe Furche getrennt, allerdings besteht eine Verbindung mit regem Austausch über die Kom­ missurbahnen (Corpus callosum). Man unterscheidet bei der Hirnrinde zwischen Frontallappen (Stirnlappen), Parietallappen (Scheitellappen), Temporallappen (Schlä­ fenlappen) und Okzipitallappen (Hinterhauptlappen). Im hinteren Teil des Frontallappens, kurz vor der zentra­ len Furche liegt der primäre Kortex, der willkürliche motorische Reaktionen steuert. Hier ist der Körper mit all seinen Regionen abgebildet; Regionen, wie Hände und Füße, sind größer repräsentiert. Der primäre soma­ tosensorische Kortex liegt unmittelbar hinter der zentra­ len Furche. Hier werden Reizungen der Haut, der Ge­ lenke, der Muskeln in Empfindungen, wie Berührung, Schmerz, Wärme, Kälte und Bewegung, repräsentiert. Der primäre visuelle Kortex liegt im Hinterhauptlappen (okzipital), während der primäre auditorische Kortex sich im oberen Teil des Temporallappens befindet. Kor­ texbereiche, die nicht an der Repräsentation und Steue­ rung motorischer sowie sensorischer Reize beteiligt sind, werden Assoziationsareale genannt und dienen komple­ xen kognitiven Funktionen. Eine für Psychosomatik, Verhaltensmedizin und Psychotherapie besonders wich­ tige Region ist der präfrontale Kortex (nochmals unter­ teilt in eine dorsolaterale und eine orbitofrontale Sub­ region) mit seinen weitläufigen Verbindungen zum übrigen Gehirn. Der präfrontale Kortex ist an der Kon­ trolle emotionaler sowie impulsiver Erfahrungen und Handlungen, der Affektregulation (dysphorisch, eupho­ risch, aggressiv, gewalttätig) und der Stressmodulation beteiligt. Aufgrund der Lateralisierung der Hirnrinde er­ scheint es plausibel anzunehmen, dass die Hemisphären in unterschiedlicher Weise an der Verarbeitung von In­ formationen sowie der Entstehung von psychischen und psychosomatischen Erkrankungen beteiligt sind. Die Befundlage ist vielfältig und in keiner Weise einheitlich. Untersuchungen zeigen z. B., dass bei Depressionen eine erhöhte Aktivierung der rechten Hemisphäre (im Elek­ troenzephalogramm) zu beobachten ist. Auch struk­ turelle Veränderungen des Hippocampus durch Stress mit der Folge einer Depression oder einer Belastungs­ störung finden sich häufig lateralisiert (Sapolsky 2000). Linkshänder leiden häufiger unter emotionalen und psychosomatischen Störungen. Eine erhöhte Schmerz­ sensitivität ist mit einer stärkeren rechtsfrontalen Akti­ vierung und mit negativerem Affekt assoziiert (Pauli et al. 1999). Traumatische Erfahrungen in der Kindheit

gehen oft mit einer verringerten linkshemisphärischen Entwicklung und einer Verkleinerung der Kommissur­ bahnen einher; dies könnte zu einer Dominanz der rech­ ten Hemisphäre führen (Heim u. Nemeroff 2002). 4.1.4 Autonomes Nervensystem Das Gehirn steht in ständiger Kommunikation mit dem Körper. Es werden Signale über den Zustand des Kör­ pers empfangen, und andererseits werden Signale in den Körper gesendet. Dadurch gelingt es dem Organismus, sich an wechselnde Umgebungsbedingungen anzupas­ sen. Diese Anpassungsleistungen werden vom autonomen Nervensystem, mit dem Sympathikus und dem Parasympathikus, bewerkstelligt. Dabei ziehen die Axone der Sympathikusneurone in die glatte Muskulatur aller inneren Organe (z. B. Auge, Herz, Lunge, Leber, Magen, Blase, Geschlechtsorgane), zu den Blutgefäßen, der Haut, den Drüsen (z. B. Spei­ chel-, Schweiß- und Hormondrüsen) und zu lympha­ tischen Gewebe (z. B. Schilddrüse, Lymphknoten). Über­ trägerstoff im präganglionären Axon des Sympathikus ist das Acetylcholin, während postganglionär zwischen Neuron und Zielorganen das Noradrenalin mit zwei Re­ zeptortypen (α-adrenerg, β-adrenerg) verwendet wird. Die beiden Rezeptortypen erlauben entgegengesetzte Regulationsmechanismen. Entsprechend hängt von der jeweiligen Überzahl dieser Rezeptoren an den Zielor­ ganen deren Antwort auf die sympathische Aktivierung ab. Der Sympathikus innerviert auch das Nebennierenmark, eine Hormondrüse, die aus umgewandelten sym­ pathischen postganglionären Zellen besteht und somit direkt durch präganglionäre Fasern aktiviert werden kann. Diese Erregung führt zur Ausschüttung von Ad­ renalin sowie Noradrenalin in die Blutbahn und wirkt somit zusätzlich über adrenerge Rezeptoren auf die Zielorgane ein. Das Nebennierenmark wird v. a. von physischen und psychischen Belastungen aktiviert. Bei chronischen Belastungen kann die adaptive Funktion gestört werden und zu Funktionsstörungen aller inneren Organe (insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems) bei­ tragen. Die langen Axone der präganglionären Neurone des Parasympathikus ziehen in großen Nerven durch den Körper und treffen erst nahe den Zielorganen auf post­ ganglionäre Neurone. Der Nervus vagus zieht z. B. mit seinen Axonen zu allen Organen und Drüsen des Brustund oberen Bauchbereiches. Der Parasympathikus hat keinen Einfluss auf die Schweißdrüsen und das Ne­ bennierenmark. Als Botenstoff wird in den Neuronen durchweg das Acetylcholin verwendet, es kommen je­ doch nikotinerge Rezeptoren (prä- und postganglionäre Synapsen) und muskarinerge Rezeptoren (zu den Effek­ toren) vor.

4.2 · Endokrines System

Im Darm gibt es ein eigenständiges Nervensystem, das Programme zur Koordination der Darmtätigkeit enthält. Dieses im eigentlichen Sinne wirklich autonome Nervensystem (keine zentralnervöse Beeinflussung) be­ sitzt genauso viele Neurone wie das Rückenmark. Es funktioniert wie ein Gehirn mit sensorischen und moto­ rischen Neuronen und Interneuronen. Sympathikus und Parasympathikus nehmen nur modulierend Einfluss. Die überwiegende Mehrzahl (ca. vier Fünftel) aller Fasern des autonomen Nervensystems sind afferente Fasern. Auf Rückmarkebene bestehen Reflexbögen, die die Wirkung des autonomen Nervensystems auf die Zielorgane unmittelbar überwachen, durch Erfahrungen (Lernen) somit auch Gedächtnisspuren anlegen, doch durch den Hirnstamm, den Thalamus und v. a. den Hy­ pothalamus koordiniert und kontrolliert werden. Auf­ grund dieser Verbindungen können Leibempfindungen bei starken Störungen der Balance oder bei Schädigung bewusst werden. Umgekehrt beeinflussen kognitive und affektive Vorgänge (Aufregung, Angst, Scham usw.) kör­ perliche Funktionen (Erröten, flauer Magen, Herzrasen, Schmerzen) durch die absteigenden Bahnen. 4.2

Endokrines System

Das humorale oder endokrine System ist ein weiteres großes und wichtiges Kommunikationssystem zwischen Gehirn und Körper. Hormone sind spezielle Boten­ stoffe, die aus Drüsen im Innern des Körpers freigesetzt und in der Regel über die Blutbahn zu den Zielorganen transportiert werden. Auf diese Weise beeinflussen sie Wachstum, Energieverbrauch, Stoffwechsel, Sexualität, Emotionen, Motivation, Gedächtnis und Stressreak­ tionen. Die Erforschung der Zusammenhänge von Ver­ halten und Erleben sowie hormonellen Vorgängen hat zur Entwicklung der Psychoneuroendokrinologie ge­ führt. Hormone werden in speziellen Hormondrüsen pro­ duziert. Sie werden im Körper durch nervale Impulse (z. B. des Nebennierenmarks) oder durch andere Hor­ mone (z. B. Nebennierenrinde, Schilddrüse) in die Blut­ bahn ausgeschüttet. Die Freisetzung von Hormonen unterliegt der Kontrolle des Hypothalamus und damit des Gehirns. Hormondrüsen im Körper sind: Zirbel­ drüse, Hypophyse, Thymus, Nebennierenrinde, Neben­ nierenmark, Pankreas und Gonaden. Hormone können klassischerweise endokrin (Ausschüttung aus Drüsen­ zellen in den Extrazellularraum und dann in die Blut­ bahn zum Zielorgan mit Rezeptoren), parakrin (Hor­ mone im Extrazellularraum werden von Rezeptoren benachbarter Zellen direkt aufgenommen) und autokrin (Hormone beeinflussen eigenes System durch Reup­ take) wirken. Hormone erzielen ihre Wirkung dadurch, dass sie die Proliferation, das Wachstum und die Dif­

55

ferenzierung oder die funktionale Aktivität von Zellen an den Zielorganen beeinflussen. Hormone wirken meist graduell, multipel und lang anhaltend. Die Freisetzung erfolgt oft pulsierend und folgt einem oszillatorischen Muster mit einer zirka­ dianen Rhythmik. Die Hormonrezeptoren sind adaptiv und passen sich in Anzahl, Funktion und Bindungsaf­ finität ständig an. Bei einer dauerhaften Störung des Hormonspiegels kommt es z. B. zur Reduktion der Re­ zeptoren oder auch zu Sensibilitätsveränderungen. Hor­ mone kommunizieren miteinander und regulieren ihre eigene Freisetzung durch Messfühler und ein Feedbacksystem. Das entscheidende Regulationssystem ist das hypothalamisch-hypophysäre System, das als Schnitt­ stelle zwischen dem ZNS und dem endokrinen System anzusehen ist. Dabei ist der Hypothalamus, der ja eng mit dem limbischen System und dem Hirnstamm, doch auch der Hirnrinde verbunden ist, durch den Hypo­ physenstiel eng mit der Hirnanhangsdrüse, eben der Hypophyse, direkt verbunden. Über Pfortadern (Blut­ system) ist der Hypothalamus mit der Adenohypophyse (vorderer Teil) und über Axone mit der Neurohypo­physe (hinterer Teil) verbunden. Der Hypothalamus produ­ ziert Freisetzungs- und Hemmhormone (»ReleasingHormone«), die dann zur Hypophyse transportiert wer­ den und dort für die Freisetzung spezieller Hormone sorgen, die dann über die Blutbahn die peripheren Hor­ mondrüsen und andere Zielorgane erreichen. Diese Zusammenhänge zwischen Hypothalamus, Hypophyse und Zielorgan bilden spezifische neuroendokrine Achsen (. Abb. 4.5). Dazu gehören die Hypothala­mus Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Hypo­thala­ mus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse, die Hypothala­ mus-Hypophysen-Gonaden-Achse, das Hypo­thalamusHypophysen-Prolaktin-System und das Hy­pothalamusHypophysen-Somatotrope-System. Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse kontrolliert die Freisetzung der Gluko­ kortikoide aus der Nebennierenrinde und unterliegt einer zirkadianen Rhythmik (hoch aktiv kurz vor dem Wachwerden und den Stunden danach). Diese Achse bildet eines der Hauptreaktionssysteme des Körpers bei Stress. Unter Stress (ein zentralnervöser Vorgang) wird der Hypothalamus aktiviert; dies führt dazu, dass stress­ responsive Neurotransmitter (»corticotropin stimulat­ ing hormone«, CSH) die Freisetzung des CRH auslösen. Über das Pfortadersystem werden diese Hormone zu Rezeptoren der Hypophyse transportiert und bewirken dort die Freisetzung u. a. von Kortikotropin (»adreno­ corticotropic hormone«, ACTH). Das ACTH wird mit dem Blut zur Nebennierenrinde transportiert und löst dort die Freisetzung von Glukokortikoiden aus. Zirkulierendes Kortisol übt zahlreiche metabolische und immunologische Effekte aus. In ähnlicher Weise, doch jeweils mit spezifischen stimulierenden und frei­

4

56

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

4.3

4

. Abb. 4.5.  Zusammenhänge und Rückkopplungsschleifen zwischen Zentralnervensystem, Hormonen, Verhalten und Umwelt. (Nach Birbaumer u. Schmidt 2005; Ehlert 2003)

setzenden Hormonen, funktionieren die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse mit Einfluss auf Stoffwechsel, Knochen- und Gehirnwachstum, Stimmung und Fortpflanzung sowie die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse mit Einfluss auf Fertilität, doch massgeblich auch Denken, Emotionali­ tät und Handeln. Es wird diskutiert, dass die geschlechts­ abhängige Modulation von Stressreaktivität unter Be­ teiligung der Sexualhormone für geschlechtstypische höhere Prävalenzen einiger psychischer, psychosoma­ tischer und sozialer Störungen (bei Frauen z. B. Depres­ sionen, somatoforme Störungen, bei Männern anti­ soziales Verhalten) verantwortlich sein dürfte.

Immunsystem

Das Immunsystem schützt den Menschen vor Erkran­ kungen, indem es körperfremde und veränderte körper­ eigene Stoffe erkennt und diese durch Substanzen, spe­ zialisierte Zellen und andere Mechanismen abwehrt und bekämpft. Dieses System ist entsprechend komplex. Manche Teile sind bereits von Geburt an vorhanden (konstitutive oder unspezifische Immunität), andere erwerben erst allmählich die Fähigkeit, sich gegen spe­ zifische Schädlinge zu wehren (erworbene oder spezifische Immunität). Schädlinge werden entweder durch spezielle Immunzellen bekämpft (zelluläre Immunität) oder durch Botenstoffe (humorale Immunität) un­ schädlich gemacht. Die ersten und wichtigsten Schutz­ barrieren gegenüber Pathogenen sind die Haut und die Schleimhäute (physikalische Barriere). Veränderungen der Körpertemperatur, des Säuremilieus im Magen oder ein chemischer Status von Zellen sind physiologische Barrieren. Es gibt dann noch phagozytische (z. B. spe­ zialisierte Zellen) und inflammatorische (Gefäßflüssig­ keit mit antibakterieller Wirkung) Barrieren. Eine er­ worbene Immunantwort kann in drei Phasen unterteilt werden. In der Induktionsphase entdeckt das Immun­ system das Antigen. In der Aktivationsphase werden Lymphozyten angeregt, sich zu vermehren, um das Pathogen so schließlich in der Effektorphase unschäd­ lich zu machen. Ist die Immunreaktion auf innere oder äußere patho­ logische Einflüsse zu stark oder zu schwach, kann es zu Erkrankungen kommen. Es sind grundsätzlich vier Konstellationen möglich (. Tab. 4.1). Ist das Immunsy­ stem zu schwach, kann es von außen zu Infektionen oder durch wuchernde körpereigene Zellen zu Krebs kom­ men. Ist das Immunsystem überaktiv, kann es zu Au­ toimmunerkrankungen, wie multipler Sklerose, Arthri­ tis, Diabetes, oder zu Allergien kommen. Das Gehirn kommuniziert mit dem Immunsystem hauptsächlich über zwei Wege, das endokrine System und das autonome Nervensystem. Das endokrine Sys­ tem steht in engem Kontakt mit diesen beiden Systemen. Sie tauschen ständig Informationen aus und beeinflus­ sen sich wechselseitig. Nervenfasern des autonomen

. Tab. 4.1.  Funktionsstatus des Immunsystems und Krankheiten. (Nach Birbaumer u. Schmidt 2005)

Pathologischer Einfluss

Immunreaktion Zu schwach

Zu stark

Von außen

Infektionserkran­ kungen, Aids

Allergien

Von innen

Krebs

Autoimmun­ erkrankungen

Aids »acquired immune deficiency syndrome«.

57

4.4 · Verhaltensgenetik

Nervensystems finden sich in den wichtigsten Immun­ organen, wie Knochenmark, Thymusdrüse, Lymphkno­ ten und Milz. Auf Immunzellen finden sich adrenerge Rezeptoren, sodass bei Stress ausgeschüttetes Norad­ renalin die Antikörperproduktion und Proliferation von Immunzellen beeinflusst. Verschiedene Hormone wir­ ken direkt und indirekt, global und lokal, hemmend und stimulierend auf das Immunsystem ein. Besonders relevant ist das Hormonsystem der HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Unter Stress (s. oben), doch auch beim Vorliegen einer Entzündung (aktives Immunsystem mit Ausschüttung von Zytoki­ nen), wird CRH im Hypothalamus freigesetzt; dies führt zur Aktivierung der Stressachse. Das durch die Neben­ nierenrinde freigesetzte Kortisol beeinflusst zahlreiche Immunreaktionen. So unterdrückt es die Makrophagen­ aktivierung, die Antigenpräsentation, die Zellprolifera­ tion, die Immunglobulin- und die Zytokinproduktion. Bei akutem Stress scheint diese Beeinflussung die (hu­ morale) Immunreaktion zu begünstigen, doch bei chro­ nischem Stress zu schädigen. Die wechselseitige Be­ einflussung und die vielfältigen Zusammenhänge des Nervensystems und des Immunsystems wurden inzwi­ schen zahlreich belegt (Ader et al. 2001; Kirschbaum u. Hellhammer 1999). Die Psychoneuroimmunologie untersucht den Zu­ sammenhang von Belastung, Erleben, Verhalten und Immunsystem. Dabei weiß man heute, dass nicht nur die Psyche (z. B. Lernen) auf das Immunsystem verän­ dert einwirkt, sondern auch das Immunsystem das Er­ leben und Verhalten beeinflusst. Eine lokale Entzün­ dung kann über die Aktivierung von Nozizeptoren, Zytokinen sowie vagaler Afferenzen z. B. die Prosta­ glandinausschüttung im Gehirn provozieren; dies er­ höht die Schmerzempfindlichkeit im Körper. Ein an­ deres Beispiel ist die noch spekulative Hypothese, dass Depressionen die Folge einer chronisch entzündlichen Erkrankung mit einem überaktiven Immunsystem sind (Maes et al. 1992; Musselman et al. 2001). Ausgangs­ punkt dafür sind Befunde, dass – entgegen der weit­ läufigen Meinung – das Immunsystem bei Depressiven . Abb. 4.6.  Vom Gen zum normalen und gestörten Erleben und Verhalten. (Nach Maier u. Wagner 2005)

eher hyper- als hypoaktiv ist. Die Makrophagen, die Killerzellen und die proinflammatorischen Zytokine waren bei einer Gruppe von depressiven Patienten ak­ tiver, ebenso war die Körpertemperatur leicht erhöht. Die Gabe von immunstimulierenden Präparaten kann zu depressiven Symptomen führen; dies wird durch Antidepressiva verhindert. Es ist eine interessante Fra­ ge, ob z. B. bei Belastungen, Trauer oder chronischem Stress eine Depression über die Beteiligung des Immun­ systems provoziert oder verstärkt werden kann. 4.4

Verhaltensgenetik

Die Verhaltensgenetik untersucht, wie viel der Variabili­ tät im menschlichen Verhalten und Erleben durch Gene und wie viel durch Umwelteinflüsse bedingt ist. Es geht diesem Forschungsgebiet auch darum, welche Gene wie mit welchem Verhalten in Beziehung stehen. Dabei wird der Einfluss von Genen und Umwelt auf das mensch­ liche Erleben und Verhalten nicht als Entweder-Oder gesehen, sondern als eine vielfältige Wechselbeziehung. Die in Genen [funktionale Einheit der »deoxyribonucle­ ic acid« (DNA)] enthaltenen Informationen beziehen sich auf die Bildung (über Transkription und Transla­ tion) von Proteinen (Genprodukte). Verschiedene Regu­ lationsmechanismen führen dazu, dass die Proteinpro­ duktion abhängig von inneren und äußeren Faktoren an die aktuellen Bedürfnisse angepasst wird und so Pro­ zesse in den unterschiedlichen Köpersystemen aktiviert (exprimiert) werden und darüber auf normales sowie gestörtes Erleben und Verhalten Einfluss nehmen. Dabei nehmen die Vorgeschichte, die Umwelt, die in der Per­ sönlichkeit manifesten Erlebens- und Verhaltenspro­ gramme auf jeder Stufe in zum größten Teil noch nicht bekannter Weise Einfluss auf den Phänotyp (. Abb. 4.6). Eine Trennung von genetischen und nichtgenetischen Einflüssen auf das Erleben und Verhalten von Menschen ist kaum möglich. Ein Beispiel für derartige Wechselwirkungen stellen Untersuchungen der Arbeitsgruppe um Caspi und Mof­

4

58

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

4

. Abb. 4.7.  Beispiel für eine Gen-Umwelt-Interaktion bei der Entste­ hung depressiver Erkrankungen nach erlittener Misshandlung in der Kindheit (Nach Caspi et al. 2003). Die Gruppe, die homozygot für kurze Allele des Serotonintransportergens ist, erkrankte nach erlittener Misshandlung in der Kindheit sehr viel häufiger an einer Depression, als die Gruppe, die homozygot für die lange Variante ist

fitt dar. Sie konnten zeigen, dass kritische, belastende Lebensereignisse insbesondere bei Personen mit einer genetischen Belastung für affektive Störungen zu depres­ siven Episoden führen, während dies bei genetisch we­ niger belasteten Personen nicht der Fall war. Dabei spielt

das Gen für ein Transportermolekül des Serotonins eine Rolle. Der Promotorbereich dieses Transportergens be­ einflusst dessen Expressionsstärke [Menge an genetisch exprimierter »messenger ribonucleic acid« (mRNA)] als Grundlage für das relevante Protein. Eine DNA-­Variante (kurze bzw. lange Variante) im Promotorbereich führt zu unterschiedlicher Expression. Körperlicher Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen führt v. a. bei den Per­ sonen zu einer Depression im weiteren Lebensverlauf, die homozygot für die kurze Variante des Serotonin­ transportergens sind. Die kurzen Allele (s/s) führen zu einer geringeren Dichte der Transporter und dies wiede­ rum zu einem gestörten Serotoninstoffwechsel in den Synapsen der Nervenzellen (. Abb. 4.7). In ähnlicher Weise konnten Heim u. Nemeroff (2002) nachweisen, dass erwachsene Frauen, die in ihrer Kind­ heit sexuell oder körperlich missbraucht wurden, auf einen psychosozialen Stressor sehr viel heftiger reagier­ ten. Diese Reaktion (ACTH- und Kortisolausschüttung, Herzratenreaktion) war am heftigsten bei den Frauen, die aktuell unter Angst oder Depression litten. Diese und inzwischen eine große Anzahl weiterer Befunde zeigen, dass aversive Kindheitserfahrungen (wie Verluste, Miss­ brauch, Lernen usw.) selbst Jahre später noch schwer­ wiegende Auswirkungen auf biologische und psycho­ logische Systeme des Menschen haben. Diese Verände­ rungen erhöhen die Anfälligkeit für psychosomatische und psychische Krankheiten, doch liefern sie auch die Grundlage für Prävention und Therapie.

Fazit Die hier nur skizzierten biologischen Grundlagen (ausführlich s. Birbaumer u. Schmidt 2005; Förstl et al. 2006) psychischer Prozesse und deren Relevanz für psychische sowie psychosomatische Erkrankungen machen deutlich, dass eine strikte Trennung in Biolo­ gie und Psychologie wenig sinnvoll ist. Der Mensch ist ein biologisches Wesen; psychische Vorgänge manifes­ tieren sich immer auch biologisch, so wie sich biologi­ sche Vorgänge immer auch in psychologischen Pro­ zessen äußern können. Es ist heute Konsens, dass diese interdependente, mehrdimensionale Sicht zum Verständnis von (psychischen) Erkrankungen und da­ mit zum Verständnis der Wirkung von Psychotherapie erforderlich ist. In den erwähnten Gebieten der Psycho­ neuroendokrinologie oder Psychoneuroimmunologie bzw. in den Begriffen Verhaltensmedizin, Verhaltens­ genetik oder auch Neuropsychotherapie drückt sich

ein derartiges modernes Verständnis aus. Viele Ideen dazu sind noch keineswegs schlüssig oder ausreichend begründet. Die heute zur Verfügung stehenden moder­ nen diagnostischen und apparativen Verfahren verspre­ chen hier Fortschritte im Verständnis dieser kaum er­ messlichen Komplexität. Auch hierbei gilt, dass ohne ein angemessenes theoretisches Verständnis der Beobach­ tungen und Zusammenhänge kein wirklicher Fortschritt möglich ist (7 Kap. 3). Die große Herausforderung der interdisziplinären psychobiologischen Forschung der nächsten Jahre liegt jedoch auch darin, ihre (z. T. tierex­ perimentellen) Erkenntnisse auf den Humanbereich und dann in den klinischen Alltag zu transferieren. Erst wenn diese theoretisch konstistent und valide, für die Diagnos­ tik und Therapieplanung zuverlässig nutzbar sind, wer­ den auch Patienten und Psychotherapeuten davon pro­ fitieren.

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Doux JE le (2003) Synaptic self. Penguin, London (Ein sehr gut lesbares Buch zur Relevanz der Amygdala für Ängste sowie Emotionen schlechthin und dazu, wie sich das »Selbst« aus den synaptischen Verbindungen im Gehirn ergibt.) Förstl H, Hautzinger M, Roth G (2006) Neurobiologie psychischer Störungen. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Ein Lehrbuch zur Neurobiologie und Psychobiologie aller psychi­ schen Störungen mit einer präzisen Einführung in die Grundla­ gen.) Praag HM van, Kloet R de, Os J van (2004) Stress, the brain and depres­ sion. Cambridge University Press, Cambridge (Das Buch schildert die vorliegenden Erkenntnisse zum Zusam­ menwirken von Belastungen (verschiedenste Arten von Stress) und affektiven Reaktionen, vermittelt üner neuronale Prozesse.)

59

4

5 5 Psychotherapieforschung

M. Hautzinger

5.1

Erste Evaluationsbestrebungen  – 62

5.2

Forschungsstrategien  – 63

5.3

Effektivität  – 63

5.4

Analysekategorien  – 65

5.5

Behandlungsintegrität  – 66

5.6

Kontrolle von Einfluss- und Störgrößen  – 66

5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4

Ein- und Ausschlusskriterien  – 66 Zufallszuweisung  – 67 Kontrollgruppen  – 67 Unabhängige Effektbeurteilung  – 67

5.7

Patienten in Therapiestudien  – 68

5.8

Stichprobengröße  – 68

5.9

Statistische und klinische Relevanz  – 69

5.10 Metaanalysen  – 71 5.11 Versorgungsnahe Psychotherapieforschung  – 71 5.12 Qualitätssicherung  – 73



Empfohlene Literatur  – 73

62

Kapitel 5 · Psychotherapieforschung

5.1

5

Erste Evaluationsbestrebungen

Systematische Psychotherapieforschung ist kaum 50 Jahre alt. Frühere Ansätze und Überlegungen entsprechen nicht den methodischen Kriterien, die man an wissenschaftliche Untersuchungen stellen muss (7 Übersicht). Daher begann die wissenschaftliche Ära der Psychotherapieforschung mit einer großen »Standpauke«. Eysenck (1952) publizierte eine Abrechnung der bis dahin üblichen Psychotherapiepraxis. Er verwendete dafür Daten aus Krankenversicherungsstatistiken und sprach der herkömmlichen Psychotherapie jegliche Wirksamkeit jenseits der spontanen Remission (Selbstheilung) ab. Die Kontroverse wurde polemisch geführt, doch darf sie als heilsamer Schock für die Psychotherapie betrachtet werden (Grawe 1992). Wissenschaftliche Kriterien für psychologische Theorien und Interventionen 5 Explizitheit: Begriffe und Aussagen explizit darlegen 5 Objektivität: Intersubjektiv vermittelbare, replizierbare Inhalte und Vorgehensweisen anwenden 5 Empirische Verankerung: Direkten Bezug zu Beobachtungsdaten, Transparenz herstellen 5 Widerspruchsfreiheit: Aussagen der Theorie widersprechen sich nicht 5 Prüfbarkeit: Aussagen der Theorie sollen empirisch prüfbar sein 5 Vollständigkeit: Aussagen sollten alle bekann­ ten Phänomene erklären 5 Sparsamkeit: Möglichst wenig Grundbegriffe benutzen 5 Produktivität: Neue Fragestellungen erzeugen und Forschung voranbringen 5 Anwendbarbeit: Theorie sollte praktisch anwendbar sein 5 Validität: Sicherung der internen, Streben nach externer Gültigkeit gewährleisten 5 Effektivität: Empirischen Wirknachweis durch kontrollierte Studien sicherstellen

Historisch kommt v. a. Carl Rogers das Verdienst zu, das psychotherapeutische Geschehen durch Mitschnitte und Aufzeichnungen transparent gemacht zu haben. Aus heutiger Sicht kann man kaum noch erahnen, welche Umwälzung es bedeutete, von Therapiesitzungen Tonband- und später Videoaufzeichnungen zu machen. Damit wurde es möglich, objektiv zu erfassen, was tatsächlich zwischen Therapeuten und Patienten ablief sowie Prozesse der Intervention untersuchbar zu machen.

Psychotherapieforschung hat sich im Verlauf weniger Jahre zu einem differenzierten und komplexen Feld entwickelt. Das zentrale Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, ursprünglich von Bergin und Garfield (1971) herausgegeben, erscheint alle 6‒8 Jahre in einer Neuauflage und gibt einen guten Eindruck über die Fortschritte sowie Forschungslücken einer internationalen, wissenschaftlich höchst produktiven, kaum noch durch Schulengrenzen behinderten Szene (Lambert u. Ogles 2004). Grawe et al. (1994), wie zuvor Smith et al. (1980), haben durch den Versuch einer möglichst umfassenden Analyse aller bis Mitte der 1980er-Jahre vorliegenden Therapiestudien zu den unterschiedlichsten psychotherapeutischen Ansätzen einen weiteren historisch wichtigen Beitrag geleistet. Auch die dort auf vielen hundert Seiten dargestellten Ergebnisse (. Tab. 5.1) lösten einen Entrüstungssturm aus, der kaum weniger heftig ausfiel, als Eysencks Kritik 40 Jahre zuvor, wenngleich die Effek. Tab. 5.1.  Studienanzahl verschiedener Psychotherapieformen. (Nach Grawe et al. 1994)

Therapieformen

Anzahl der Studien

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren

>567

Progressive Muskelentspannung

>66

Autogenes Training

>14

Hypnose

>19

Meditation

>15

Psychoanalytische Fokal- bzw. Kurztherapien

>27

Psychoanalytische Therapie

>12

Psychoanalyse (sensu Freud)

0

Psychoanalyse (sensu Jung)

0

Unspezifische psychodynamische Therapie

>21

Katathymes Bilderleben

>1

Gesprächspsychotherapie

>35

»Encounter-Gruppen«

>9

Gestalttherapie

>7

Unspezifische humanistische Psychotherapie

>11

Psychodrama

18

Interpersonelle Psychotherapie

>11

Eklektische Psychotherapie

>22

Musik-, Bewegungs-, Körper-, Tanztherapien

64

Großer Effekt

Der Nachweis eines statistisch signifikanten Effektes einer bestimmten Intervention ist wichtig und die Voraussetzung, um nach der praktischen bzw. klinischen Relevanz zu fragen. Gegenwärtig bieten sich zwei Zugänge dafür an: Definition von Remission (gesunder, weitgehender symptomfreier Zustände, »high end-state functioning«) oder reliabler Veränderungswert (»re­ liable change index«, RCI) unter Verwendung von Testnormwerten. Die Definition von Remission erfolgt z. B. an den diagnostischen Leitlinien, indem aufgrund klinischer Erfahrungen oder durch Expertenfestlegung bestimmte Zustände definiert werden. So gilt z. B. bei Depressionen das Vorliegen von einem oder maximal zwei leichten Symptomen als Genesung (Remission). Diese Festlegung wird durch Befunde unterstützt, die zeigen, dass die Fortführung einer Behandlung bis zum Erreichen dieses Remissionsgrads zu längerfristig günstigeren Verläufen, höherem Funktionsniveau und längeren rückfallfreien Phasen führt. Oft wird »High end-state functioning« auch dadurch definiert, dass sich die Ausgangssymptomatik (z. B. Kopfschmerzhäufigkeit bei chronischem Kopfschmerz, Asthmaanfälle, Panikat­ tacken) um über 50% reduziert hat. Jacobson et al. (1984) haben ein Vorgehen vorgeschla­ gen, das es für den Einzelfall erlaubt zu entscheiden, ob der am Ende der Behandlung erzielte Testwert bereits in den funktionalen (gesunden) oder noch zum dysfunk­ tionalen (klinisch auffälligen) Bereich gehört. Dabei werden die Messfehler (Reliabilität) des verwendeten Instruments berücksichtigt. Anhand eines Index wird die Differenz der Vorher-Nachher-Werte berechnet und

n>26

durch den Standardmessfehler dividiert. Erreicht der so errechnete reliable Veränderungswert den Bereich der als gesund (funktional) charakterisierten Werte, dann darf die so dokumentierte Veränderung als klinisch und statistisch signifikant erachtet werden. Liegen zu einem bestimmten psychopathologischen Indikator, etwa einer Angstskala, dem Belastungsindex oder einem Depressionsinventar, Normwerte einer Eichstichprobe oder großen klinischen und gesunden Stichproben vor, dann kann daraus ein relevanter Normwert als Grenze für klinisch auffällig (Wertebereich der klinisch auffälligen Stichprobe) bzw. nicht länger klinisch auffällig (Normbereich der gesunden Eichstichprobe) bestimmt werden. Für die Praxis, doch auch für die Psychotherapie­ forschung empfiehlt sich das in . Abb. 5.3 dargestellte Vorgehen. Dafür wird z. B. für das »Beck depression inventar II«(BDI II; Hautzinger et al. 2006) in der Horizon­ talen der Eingangswert (vor Beginn einer Psycho­­the­ rapie) abgetragen. In der Vertikalen wird der End- oder Verlaufswert (während bzw. nach einer Psychotherapie) markiert. Ausgehend von diesen beiden Werten, lässt sich nun der Schnittpunkt in der Grafik bestimmen. Alle so entstehenden Werte, die auf der Diagonale oder dem darum herum markierten Zufallsbereich zu liegen kommen, dokumentieren keine (reliable) Veränderung. Werte, die unterhalb dieses Bereiches liegen, doku­ mentieren zuverlässige Verbesserungen, Werte oberhalb der Diagonale Verschlechterungen. Die Diago­ nale markiert den Grenzwert für klinische auffällige Symptomatik. Ähnliche Beispiele finden sich bei Lutz (2005).

71

5.11 · Versorgungsnahe Psychotherapieforschung

. Abb. 5.3.  Graphische Darstellungen der klinisch bedeutsamen Veränderungen anhand der Eingangs- und Endwerte einzelner Patienten zum Beck Depressionsinventar II. (Nach Hautzinger et al. 2006)

5.10

Metaanalysen

Der Begriff wurde Smith u. Glass (1977) in die Psychotherapieforschung eingeführt. Es ist eine Untersuchungsstrategie zur quantitativen Zusammenfassung von sta­ tistischen Kennwerten anderer Studien (Analysen von Analysen, daher Metaanalysen). Durch die Systematisierung des Wissens aus Primärstudien in quantitativer Form werden zentrale Fragen der Psychotherapieforschung erst beantwortbar und Forschungslücken aufgedeckt. Der Vorgehen bei einer Metaanalyse lässt sich grob in 6 Schritte einteilen: 4 Zielfestlegung und Entwicklung von Forschungsfragen, Festlegung von Kriterien der Studienauswahl, 4 Stichprobenziehung, also eine komplette oder repräsentative Ziehung von Primärstudien nach erfolgter Literaturrecherche, 4 Auswahl nach fest gelegten Gütekriterien und Eingangsprüfung der gezogenen Studien (Homogenität) durch statistische Verfahren, 4 Kodierung der Studien nach ihren Eigenschaften und Merkmalen (unabhängige Variablen), Skalierung der Effektmaße der Studien (abhängige Variab­ len), 4 Datenanalyse, Aggregation, faktorielle Differen­ zierung (entsprechend der Studieneigenschaften), Effektgrößenberechnung (dazu gibt es inzwischen eine Vielzahl von Indizes und Effektstärkenmaße), Stabilität der Befunde und 4 Ergebnisinterpretation. Kritik an der Metaanalyse bezieht sich v. a. darauf, dass Studien zweifelhafter methodischer Güte in gleicher

Weise eingehen wie methodisch anspruchsvolle Studien (»garbage in, garbage out«), dass nichtpublizierte oder nichtenglischsprachig publizierte Arbeiten nicht berücksichtigt werden (»file-drawer problem«), dass die berücksichtigten Stichproben unter mangelnder Repräsentativität leiden, da einige Verfahren viel, andere wenig publizieren, dass ein derartiges aggregierendes Vorgehen nicht legitim ist, da die Einzelstudien bzw. Einzelinterventionen »inkommensurabel« sind. Diesen kritischen Punkten kann heute durch verbesserte Stategien der Gewichtung, der Suche, der Repräsentativität oder konsensfähiger, therapiespezifischer (kommensurabler) Indikatoren begegnet werden. ! Die Metaanalyse stellt eine wichtige Methode nicht nur der Psychotherapieforschung dar, sondern nimmt Einfluss auf die Theorieentwicklung, die Begründung von Forschungspolitik und die Weiterentwicklung von Forschungsrichtungen.

Es wurden dadurch methodische Standards etabliert, die den Wissenstransfer auch in die Praxis begünstigen. 5.11

Versorgungsnahe Psychotherapieforschung

Fallberichte, Einzelfallstudien, Kleingruppenstudien und Analogforschung stellen die Phase I und II der Psychotherapieforschung dar. Auf Stufe III sind dann kontrollierte, randomisierte Gruppen- oder Erfolgsstudien (»randomized controlled trials«) mit dem Ziel des (intern validen) Wirknachweises (»efficacy«) verlangt. Die Phase IV dieser Einteilung ist dann versorgungs- und alltagsnahen, realistischen Wirksamkeitsstudien (»effec-

5

72

Kapitel 5 · Psychotherapieforschung

. Tab. 5.4.  Evidenzgrade für klinische Studien. (In Anlehnung an Chambless u. Hollon 1998; ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung 2003)

Evidenzgrad

Evidenzbasis

Beurteilung

Ia

Metaanalyse(n) über mehrere randomisierte, kontrollierte Studien

(I) Wirksam

Ib

Mindestens zwei randomisierte, kontrollierte Studie(n) aus unabhängigen Gruppen

IIa

Eine randomisierte, kontrollierte Studie

IIb

Serie von gut angelegten quasi-experimentellen Studien (»Effectiveness-Studie«, prospektive Kohorten-, Fallkontroll- und experimentelle Einzelfallstudien)

III

Nichtexperimentelle oder deskriptive Studien (Ein-Gruppen-Prä-Post-Vergleiche, Korrelationsstudien)

IV

Unsystematische Einzelfallstudien, Kasuistiken, Experten, Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung

5

tiveness«) vorbehalten. Hier stehen folglich stärker die externe Validität und die Effektabschätzung unter na­tu­ ralistischen Bedingungen im Mittelpunkt. Die Schwierigkeit dieser Art von Psychotherapieforschung besteht darin, dass niedergelassene, im Versorgungssystem in­ tegrierte Psychotherapeuten und die in den Einrichtungen behandelten Patienten zur Mitarbeit gewonnen werden müssen. Dabei sind selten Randomisierung, Integritätsprüfungen, wiederholte Messungen oder multi­

(II) Möglicherweise wirksam

(III) Bislang ohne ausreichende Wirknachweise

dimen­sionale Diagnostik durchführbar. Jedoch erbringt nur diese Art der Forschung Erkenntnisse dahingehend, wie Psychotherapie unter Praxisbedingungen abläuft, und welche Effekte damit erzielt werden. Wie verändert sich eine Intervention unter Anwendung auf mögli­ cherweise komplexer gestörte, weniger bzw. anders moti­ vierte Patienten und integriert in ein komplexes Versor­ gungssys­tem? Diese Art von Forschung fehlt bislang fast völlig.

. Tab. 5.5.  Zusammenfassung evidenzbasierter Beurteilungen der Psychotherapie bei unterschiedlichen affektiven Störungen. (De JongMeyer et al. 2007)

Affektive Störungen bzw. Patientengruppen

KVT

IPT

STPP

Einzeltherapie

I

I

I

Gruppentherapie

I

II

III

Akuttherapie unipolare Depressionen

Paartherapie

I

II

III

Ambulante Therapie

I

I

I

Stationäre Therapie

II

II

III

Subklinische Depressionen

I

III

III

Schwere Depressionen

I

I

III

Bei Kindern und Jugendlichen

I

I

III

Im höheren Alter

I

II

II

Postpartum

I

II

II

Kombinationstherapie unipolare Depression

I

I

III

Erhaltungstherapie unipolare Depression

I

II

III

Therapie chronischer Depressionen

II

III

III

Therapie rezidivierender Depressionen

I

II

III

Prävention depressiver Störungen bei Kindern/Jugendlichen

I

III

III

Rezidivprophylaxe bei bipolaren Störungen

I

II

III

KVT kognitive Verhaltenstherapien, IPT interpersonale Psychotherapie, STPP »short-term psychodynamic psychotherapy« [psychodynamische (fokale) Psychotherapie].

73

Empfohlene Literatur

5.12

Qualitätssicherung

Unter Qualität werden drei Aspekte verstanden: 4 Strukturqualität, 4 Prozessqualität und 4 Ergebnisqualität. Dabei ist Ergebnisqualität die Voraussetzung für Struktur- und Prozessqualität. Daher ist Psychotherapieforschung unabdingbare Voraussetzung für gute Ausbildung und Gesundheitsversorgung. Einen wichtigen Beitrag dazu liefern Behandlungs- und Versorgungsleitlinien, wie sie auf unterschiedlichem Niveau und für unterschiedlichste Versorgungsbereiche bereits existieren (Fydrich 2005). Das Vorgehen und das Ergebnis werden hier am Beispiel der Leitlinien »Psychotherapie affektiver Störungen« (de Jong-Meyer et al. 2007) vorgestellt. Für die Erarbeitung derartiger qualitätsbestim­ mender Leitlinien ist es zunächst erforderlich, Beurteilungskriterien für die Auswahl von Psychotherapiestudien zu definieren. International hat sich ein 6-stufiges Schema durchgesetzt (. Tab. 5.4), das an den hier diskutierten Merkmalen der Psychotherapieforschung orientiert ist. Folgt man diesen Qualitätskriterien und Beurteilungen, dann lässt sich der gegenwärtige wissenschaftlich begründbare Kenntnisstand zur Psychotherapie bei unterschiedlichen affektiven Störungen, wie in . Tab. 5.5 geschehen, zusammenfassend beurteilen. Eine derartige Tabelle ist ohne die ausführliche Berücksichtigung der hinter den Beurteilungen stehenden Therapiestudien sicherlich zu verkürzt, macht jedoch unmittelbar deutlich, welchen praktischen und wis­ senschaftlichen Nutzen die Psychotherapieforschung hat. Wissenschaftlich werden durch eine derartige Zwischenbilanz erste, neue bzw. weitere Studien angestoßen.

Fazit Die z. T. polemische Auseinandersetzung von Beginn an über Sinn und Nutzen von Psychotherapie­ forschung hat dazu geführt, dass Studien geplant sowie durchgeführt wurden und so zum Erkennt­ nisfortschritt beigetragen haben. Praktisch liefern daraus erstellte Leitlinien für Psychotherapeuten, für Ausbildungskandidaten und für die Gesundheits­ politik eine evidenzbasierte Grundlage für Interventionen und Entscheidungen.

Empfohlene Literatur Grawe K, Donate R, Bernauer F (1994) Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe, Göttingen (Ein programmatisches Buch zur Bedeutung von Empirie für die Entwicklung von Psychotherapie.) Lampert MJ (2004) Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley, New York (Der Klassiker schlechthin für die Psychotherapieforscher. Eine internationale Bilanz unter Berücksichtigung aller Aspekte des psychotherapeutischen Prozesses.)

5

Teil II Psychotherapeutische Verfahren A V  erbale und handlungsbezogene Psychotherapieverfahren B S  uggestive und körperbezogene Therapieverfahren

A V  erbale und handlungsbezogene Psychotherapieverfahren   6 T  iefenpsychologisch fundierte Psychotherapie   – 79   7 K  atathym-imaginative Psychotherapie   – 135   8 V  erhaltenstherapie und kognitive Therapie   – 167   9 Interpersonelle Psychotherapie   – 227 10 Gesprächspsychotherapie   – 233 11 S  ystemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)   – 289 12 Gestalttherapie   – 317 13 Psychodramatherapie   – 343

6 6 Tiefenpsychologisch   fundierte Psychotherapie1

C. Reimer

6.1

Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?  – 80

6.1.1 Standortbestimmung  – 80 6.1.2 Behandlungsverfahren  – 81

6.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 85

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

Kontaktaufnahme  – 85 Erstgespräch und tiefenpsychologische Anamnese  – 85 Diagnostik und Differenzialdiagnostik  – 88 Abschluss der Anamneseerhebung  – 90

6.3

Therapeutischer Prozess  – 90

6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.3.8 6.3.9

Räumliche Rahmenbedingungen (Setting)  – 90 Zeitliche Rahmenbedingungen  – 90 Erklären der Rahmenbedingungen  – 91 Erstellen eines Arbeitsbündnisses  – 92 Formulieren gemeinsamer Zielvorstellungen  – 93 Mögliches Einbeziehen Dritter  – 93 Konzentrieren auf aktuell wirksame neurotische Konflikte  – 94 Modifiziertes Umgehen  – 98 Anwenden problemspezifischer Interventionsmöglichkeiten  – 104 Exkurs: Was ist supportive Psychotherapie?  – 105

6.4

Typische Behandlungsprobleme  – 107

6.5

Therapieziele  – 110

6.6

Beendigung der Therapie  – 110

6.6.1 F ähigkeit zum Abschied beim Patienten  – 110 6.6.2 Fähigkeit zum Abschied beim Therapeuten  – 112 6.6.3 Ansprechen des Therapieendes  – 113

6.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 114

6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4

Prüfung der Motivation  – 115 Äußere und innere Realität des Therapeuten  – 115 Aufklärungspflicht des Psychotherapeuten  – 116 Fehlindikationen  – 118

6.8

Evaluation  – 119

6.9

Eine typische Kasuistik  – 119





Exkurs: »Schwierige« Patienten  – 124





Empfohlene Literatur  – 133

1

 Teile des Kapitels wurden schon in Reimer u. Rüger (2006) Psychodynamische Psychotherapien, Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, publiziert.

80

Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

6.1 Was ist tiefenpsychologisch  

fundierte Psychotherapie?

6.1.1 Standortbestimmung

6

Ausschluss der Psychoanalyse Mancher Leser könnte in unserem Buch eine Darstel­ lung der Psychoanalyse als eine Methode der Psychothe­ rapie vermissen. Dies ist Absicht, und zwar aus mehreren Gründen: Zum einen gibt es sehr überzeugende, aus­ führliche Darstellungen der Theorie und Praxis der Psychoanalyse, die in erster Linie für werdende Psycho­ analytiker von Interesse sein dürften. Ich nenne bei­ spielhaft hier nur das dreibändige Werk von Thomä u. Kächele (2006). Unser Buch richtet sich nicht primär an psychoanalytische Ausbildungskandidaten, es sei denn, dass diese sich über andere Psychotherapiemethoden informieren möchten. Angesichts einer sehr stringenten, anstrengenden und identitätsweisenden psychoana­ lytischen Ausbildung wird dies eher selten der Fall sein. Zum anderen wird man sich die Frage stellen dürfen, wie es mit der klassischen Psychoanalyse als psycho­ therapeutischer Behandlungsmethode wohl weitergehen wird. Hier ist gedämpfter Pessimismus angebracht, da nicht nur aus Sicht des Autors dieses Kapitels konstatiert werden muss, dass die Psychoanalyse an Bedeutung ver­ loren hat und vermutlich auch weiter verlieren wird. Die Gründe hierfür sind vielfältig und bedürften einer ge­ sonderten Darstellung. Im Folgenden sollen nur einige wenige genannt werden. Der »Psychotherapie-Markt« ist komplexer und dif­ ferenzierter geworden, das Angebot bedeutend größer. Die einzelnen Verfahren, die hier miteinander konkur­ rieren, stehen unter Evaluations-(Erfolgsbeweis-)Druck. Die Vertreter der Psychoanalyse haben sich, von weni­ gen Ausnahmen (z. B. Wallerstein 1989) abgesehen, nie besonders um einen mit korrekter wissenschaftlicher Methodik durchgeführten Nachweis für die Wirksam­ keit ihrer Therapie bemüht2. »Man« wusste ja ohnehin, dass die Psychoanalyse die beste Psychotherapiemetho­ de darstellt, und aufgeklärte Patienten wussten das eben auch. Diese tief verwurzelte Überzeugung, die sich häu­ fig auch in Einstellungen oder Bewertungen gegenüber anderen Therapieverfahren finden ließ, barg neben der Gefahr der Selbstüberschätzung leider auch etwas aus­ gesprochen Destruktives. Denn die sich abzeichnende Entwicklung innerhalb der Psychotherapieszene zeigt m. E., dass die Psychoanalyse zumindest in ihrer klas­ sischen Anwendungsform vom Niedergang bedroht ist. So haben Praxisstudien gezeigt, dass aufwendig aus­ gebildete Psychoanalytiker ihre Standardmethode, die 2

 Erst in den letzten Jahren lassen sich Tendenzen erkennen, dass sich Forschungsaktivitäten, z.B. im Hinblick auf Evaluation, auch bei Psy­choanalytikern entfalten.

hochfrequente Psychoanalyse, in der Praxis nicht mehr überwiegend anwenden. Niederfrequentere Formen analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psycho­ therapie scheinen zu dominieren. Wie weit dies Aus­ druck der Weiterentwicklung von Psychoanalytikern nach Abschluss ihrer Ausbildung ist oder aber doku­ mentiert, dass sich geeignete Analysepatienten nicht mehr so leicht finden lassen, sei dahingestellt. Als Lehr­ analytiker, der mit Kandidaten vierstündig pro Woche arbeiten muss, kann ich nur feststellen, wie schwer es für viele Kandidaten inzwischen geworden ist, geeignete Patienten zu finden, die zu einer hochfrequenten Thera­ pie bereit bzw. motivierbar sind. Denn nur diese werden als Ausbildungsfälle anerkannt. Die Suche nach geeig­ neten Analysepatienten gleicht gelegentlich der nach einer vom Aussterben bedrohten Spezies. Hat man end­ lich einen solchen Patienten »gefangen«, muss man nur noch Angst haben, dass er wieder »abspringt«. In einem solchen Milieu sollte sich keine psychotherapeutische und erst recht keine psychoanalytische Ausbildung ab­ spielen. Hinzu kommt noch, dass die Vermittlung an­ derer Therapieverfahren in der psychoanalytischen Vollausbildung eine nur sehr randständige oder gar ­keine Rolle spielt. So werden die künftigen Psychoanaly­ tiker nur auf die hochfrequente psychoanalytische Be­ handlung fundiert vorbereitet. Welche unserer vielen unterschiedlich gestörten Patienten sind mit dieser Me­ thode als Methode der Wahl bestmöglich zu behandeln? Wird hier nicht zu einer Einäugigkeit erzogen, indem differenzielle Indikationsfragestellungen vernachlässigt werden? Viele unserer psychoanalytischen Kollegen verlieren über streckenweise ausufernde Frequenzdebatten den Blick dafür, dass die Psychotherapie sich weiterent­ wickelt. Die klassische Psychoanalyse als Behandlungs­ verfahren in der psychotherapeutischen Routinever­ sorgung wird m.  E. in absehbarer Zeit von anderen Psychotherapiemethoden weitgehend verdrängt sein. Eine Ahnung davon haben sicher manche Psychoanaly­ tiker. Sie verschanzen sich dann aber um so mehr hinter den Regeln der Orthodoxie, anstatt sich zu öffnen, neue Anwendungsmöglichkeiten für psychoanalytisch fun­ dierte Verfahren zu entwickeln und zu beforschen (Aus­ nahme: z. B. Meyer 1981) und sich so einen guten, siche­ ren Platz unter den evaluierten Psychotherapieverfahren zu sichern. Tiefenpsychologisch-psychotherapeutisches Basisverhalten Dieses Kapitel wird keine systematische Darstellung sämtlicher Beiträge sein können, die von verschiedenen, überwiegend psychoanalytischen Autoren zum Thema der psychoanalytisch bzw. tiefenpsychologisch orien­ tierten und fundierten Psychotherapie vorliegen. Auf die wichtigsten Beiträge werde ich aber hinweisen. Der

81

6.1 · Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?

Hauptlernwert des Kapitels sollte eher in der Vermitt­ lung eines tiefenpsychologisch-psychotherapeutischen Basisverhaltens zu suchen sein. Das bedeutet relativ we­ nig Theorie, wenig festgefügte »Schulmeinungen«, viel Anwendungs- bzw. Praxisbezogenheit. Ich möchte den Lesern Mut machen, einen eigenen Weg zu finden, Ver­ änderungen des einmal Gelernten zuzulassen, in diesem Sinn auch – reflektiert – zu experimentieren. Die »reine« Lehre gibt es nicht, wohl aber genügend Hinweise dafür, wie auf dem tragenden Boden theoretischer Konzepte praktisch gearbeitet werden kann, was zu beachten ist, welche Fehler und Fallstricke es geben kann, welche Ver­ strickungen zwischen Therapeut und Patient u.v.a.m. In einigen Passagen werden auch Elemente anderer Therapierichtungen sichtbar werden, die in der tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie von Fall zu Fall hilfreich und sinnvoll eingesetzt werden können (z. B. Beratung, Suggestion, supportive Elemente, Ver­ stärkung etc.). ! Ein guter Psychotherapeut muss mehr kennen und wissen als nur seine Methode, und so wird er im Laufe seiner Entwicklung vermutlich dazu kommen, störungs- und problemspezifisch zu arbeiten und therapeutische Methoden anwenden, die ihre Wirksamkeit nachgewiesen haben.

Auch dazu möchte ich den Leser ermutigen. Ein »guter« Therapeut muss von dem, was er tut, überzeugt sein und das, was er tut, reflektiert tun. Erfahrungshintergrund des Autors Die Darstellung dieses Kapitels ist nicht ohne meinen eigenen Erfahrungshintergrund denkbar: Ich habe mich nach einer frühen psychoanalytischen Ausbildung im Laufe der Jahre von der »reinen« Lehre weg- und zu Modifikationen der Anwendung hinbewegt. Dabei war und ist die Basis, auf der ich therapeutisch handle, die der Tiefenpsychologie. Zu den Modifikationen bin ich durch eine 17-jährige Tätigkeit in der klinischen Psychiatrie, die ein Jahr Neu­ rologie einschloss, gekommen. Die Klientel in der Psy­ chiatrie war in der Regel schwer gestört. Solche Patienten sehen die meisten psychotherapeutischen Kollegen in ihrer Praxis nicht. Die Konfrontation mit dieser Klientel hat mich anfänglich sehr getroffen, dann sehr nachdenk­ lich gemacht, zu mehr Vorsicht im Umgang mit Kranken motiviert und v. a. zu immer wieder neuen Überlegun­ gen stimuliert, was zum Wohl des Patienten zu tun oder auch zu unterlassen ist, und letztlich was machbar ist und was nicht. Dazu kamen besonders in den letzten Jahren auch ethische Gedanken bzw. Zweifel, inwieweit wir überhaupt berechtigt sind, einzugreifen, wie weit dieses gehen darf usw. Verfolgt man die Unbedenklich­ keit, mit der manche psychoanalytischen Kollegen nach einem Interview eine Analyseindikation stellen, ohne

wichtige entwicklungspsychologische Details der Pa­ tienten zu kennen, und bedenkt man, wie folgenschwer eine jahrelange Analyse für einen Patienten sein kann, sind einige dieser Zweifel auch angebracht. Einen wichtigen Erfahrungshintergrund stellt für mich auch die jahrelang durchgeführte Konsiltätigkeit in anderen medizinischen Kliniken dar. Nicht nur weil ich dadurch auch immer wieder einen guten Kontakt zur Organmedizin pflegen konnte, sondern auch, weil hier Patienten anzutreffen waren, die sich wohl auch nicht unter der klassischen Klientel von Psychotherapeuten finden lassen, obwohl sie psychotherapeutisch hilfsbe­ dürftig sind. Ich nenne nur die Vielfalt von Patienten mit psychosomatischen Störungen, die z.   T. unsägliche diag­ nostische Prozeduren über sich ergehen lassen mussten und das oft auch aus unbewussten, abwehrtaktischen Gründen wollten, ferner Patienten in Krisensituationen, z. B. in suizidalen oder Krankheitsbewältigungskrisen nach Mitteilung einer gravierenden Diagnose oder ange­ sichts bevorstehender schwerer Operationen. Dieser lange klinische Hintergrund hat meine Identität und mein Handeln als Psychotherapeut nachhaltig geformt. Vieles in meiner Darstellung beruht auf dem Prinzip des »nil nocere«. Ich werde also versuchen, ein Vorgehen zu beschreiben, das dem Patienten so viel Autonomie wie möglich belässt, und das Belastungen nicht provo­ ziert, sondern eher begrenzt. In meiner nunmehr jahrzehntelangen Berufstätig­ keit habe ich kontinuierlich psychoanalytisch und tiefen­ psychologisch fundiert mit Patienten sowie Kollegen therapeutisch und in Supervision, auch in Selbsterfah­ rungsgruppen mit werdenden Psychotherapeuten gear­ beitet. Meinen Patienten und Kollegen, die Therapie, Beratung oder Supervision bei mir gesucht haben, habe ich viel zu verdanken. Auch sie haben mich zu der Of­ fenheit und zu der Abneigung gegen jede Form von Dogmatismus geführt, die heute feste Bestandteile mei­ ner psychotherapeutischen Identität sind. 6.1.2 Behandlungsverfahren Definition Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie arbeitet theoretisch mit den Erkenntnissen der Psy­ choanalyse und deren Weiterentwicklungen bzw. Modifizierungen im Hinblick auf die Persönlichkeits­ entwicklung und deren Störungen. In der prakti­ schen Umsetzung dieser Erkenntnisse folgt sie aber nicht oder teilweise nicht dem klassischen psycho­ analytischen Therapieprozedere, sondern hat eige­ ne Methoden entwickelt, die – im Vergleich mit der Psychoanalyse – Begrenzungen und Fokussie­ rungen markieren.

6

82

Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Begrenzungen und Fokussierungen. Um welche Be­ grenzungen es hierbei geht, wird im Kommentar der Psychotherapierichtlinien für die kassenärztliche Ab­ rechnung deutlich, in dem, wie folgt, formuliert wird:

6

Unter tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie sind die psychodynamischen Behandlungsverfahren zusammengefasst, die in die vertragsärztliche Ver­ sorgung eingeführt wurden und sich von der analy­ tischen Psychotherapie durch eine niedrigere Be­ handlungs­frequenz und ein anderes Setting unter­ scheiden. Mit dem Begriff der tiefenpsychologisch fundier­ ten Psychotherapie, der von Theodor Winkler vorge­ schlagen wurde, werden Verfahren bezeichnet, die Grundannahmen der Neurosenlehre der Psychoana­ lyse, wie Existenz und Wirkungsweise des Unbewuss­ ten, und die Forschungsergebnisse der Psychoanalyse über intrapsychische und interpersonale Prozesse voraus­setzen. Die Anwendung der psychoanalytischen Grund­ annahmen erfolgt durch eine konfliktzentrierte Vor­ gehensweise. Trotz der komplexen Bedingungen des Einzelfalls wird die Krankenbehandlung auf Teilziele beschränkt. Dabei ist das Verfahren auf die Einleitung eines psy­ choana­lytischen Prozesses ausgerichtet, unter Wah­ rung der Abstinenz und zurückhaltender Nutzung von Übertragung und Gegenübertragung. Regressive Tendenzen sind in der Regel durch die Be­tonung der aktuellen Situation steuerbar. Die Indikation des Verfahrens wird von dem Nach­ weis aktueller neurotischer Konflikte und deren Symp­ tombildung bestimmt. Das psychotherapeutische Vorgehen ist auf die Bearbeitung dieser Konflikte be­ schränkt. In der Umkehrung: Nur wenn ein aktueller neuro­ tischer Konflikt mit einer entsprechenden Symptomatik abgegrenzt werden kann, ist das Verfahren indiziert, wobei allerdings die oben genannten Einschränkungen bei der supportiven Therapie wie auch bei einem an­ fangs erschwerten Nachweis einer unbewussten Psycho­dynamik gutachterlich zu berücksichtigen sind. (Faber-Haarstrick, Kommentar Psychotherapie-Richt­ linien; vgl. Rüger et al. 2005, S. 37–38)

Diese Definition klingt gut, kann aber für den Anfänger Verwirrung stiften: Wie soll und kann man eine Kran­ kenbehandlung auf Teilziele beschränken? Was ist eine konfliktzentrierte Vorgehensweise? Geht man nicht in allen Formen von Psychotherapie so vor? Wie soll man regressive Tendenzen steuern, wie macht man das, Über­ tragungs- und Gegenübertragungsprozesse »zurück­ haltend« zu nutzen? Diese und andere weiterführende Fragen sind berechtigt und führen dazu, die Begren­

zungen im Sinne einiger allgemeiner Regeln, die Setting und technische Aspekte im Rahmen der tiefenpsycho­ logi­schen Psychotherapie betreffen, deutlicher zu be­ nennen. Sie können als Orientierungsrahmen solcher Therapien dienen, werden aber nicht so sehr Aussagen darüber erlauben, welche behandlungstechnischen Prob­leme bei Einhaltungen dieser Begrenzungen bzw. Regeln auftreten können. Ich werde darauf gesondert eingehen. Theoretischer Hintergrund. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie hat ihren theoretischen Hin­ tergrund weitgehend im Bereich der Psychoanalyse. Das bedeutet – verdichtet zusammengefasst –, dass Krank­ heitsentstehung, -bewältigung und -verhalten weitge­ hend von unbewussten Faktoren gesteuert werden, die es in der tiefenpsychologischen Psychotherapie mithilfe bestimmter Methoden bzw. Techniken innerhalb der therapeutischen Beziehung (z. B. Übertragungsdeu­ tungen, Analyse von Abwehrmechanismen, Wahrneh­ mung von und Arbeit mit Gegenübertragungsreak­ tionen) zu erschließen und zu verstehen gilt. In die In­ terventionen des Therapeuten können seine Kenntnisse und Erfahrungen aus systemischer Therapie, aus hypno­ tischen Vorgehensweisen, aus der Gesprächspsycho­ therapie und aus regressiv-imaginativen Zuständen ein­ fließen. Modifikationen. Auf die Besonderheiten der verschie­

denen tiefenpsychologischen »Schulen«, ihre Gemein­ samkeiten und Unterschiede soll hier nicht eingegangen werden. Näheres dazu u.   a. bei Wyss 1991. Der psychoanalytische »Boden« erfährt in der tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie Modifika­ tionen: 4 Bestimmte, aus der Psychoanalyse abgeleitete thera­ peutische Techniken werden nicht in vollem Umfang angewendet (Näheres dazu 7 Abschn. 6.3). 4 Die Zeit, die für die Anwendung dieser Thera­ pieform zur Verfügung steht, ist in der Regel im Ver­ gleich zur psychoanalytischen Therapie deutlich kürzer. 4 Das klassische psychoanalytische Setting (Therapie mit dem liegenden Patienten) erfährt Modifika­­tio­ nen (Therapie mit dem sitzenden Patienten). Vorund mögliche Nachteile eines solchen Settings wer­ den weiter unten (7 Abschn. 6.3.1) beschrieben. Kürzere Psychotherapien auf psychoanalytischem Hin­ tergrund gab es seit den Anfängen der Psychoanalyse. Freud selbst hat verschiedene Mitteilungen dazu ge­ macht. Von seinen Schülern war es dann v.   a. Wilhelm Stekel, der sich auf Kurzbehandlungen konzentrierte und seine Methode 1938 in dem Buch Technik der analytischen Psychotherapie beschrieb.

83

6.1 · Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?

Eine erste systematische Darstellung eines verkürz­ ten psychoanalytischen Behandlungsansatzes legten 1946 Alexander u. French vor. Mit ihrer Empfehlung zu mehr therapeutischer Flexibilität (z. B. weniger Förde­ rung von Regression und Übertragung, evtl. geringere Stundenfrequenz, ggf. Unterbrechung in der Behand­ lung) lösten die Autoren damals unter ihren psychoana­ lytischen Kollegen eine heftige Kontroverse aus, da die Standardmethode idealisiert und als einzig sinnvolles Behandlungsinstrument angesehen wurde. Am bekann­ testen wurde Alexanders Konzept der korrigierenden emotionalen Erfahrung (»corrective emotional ex­ perience«), die er für die Therapie für bedeutsamer hielt als Deutungen. Mit diesen Überlegungen und dem we­ nige Jahre später erschienenen Buch von Frieda FrommReichmann Principles of intensive psychotherapy (1950), das sich besonders mit der Therapie psychotischer Störungen auseinandersetzte, war eine – wenn auch häu­ fig kontrovers bis polemisch geführte – Diskussion be­ gonnen worden, die sich in den folgenden Jahrzehnten kontinuierlich fortführen ließ und zu neuen Entwick­ lungen sowie Konzepten führte. Beispielhaft sollen nur die Beiträge von Balint et al. (1972), Malan (1965), Mann (1978) und Sifneos (1979) genannt werden, die ver­ schiedene Formen und Techniken von Kurztherapien auf psychoanalytischem Verständnishintergrund be­ schrieben. Verbindende Zielvorstellungen. So unterschiedlich die inhaltliche Ausrichtung und Fokussierung der ein­ zelnen tiefenpsychologischen Psychotherapiekonzepte auch sein mag, so lassen sich zumindest zwei gemein­ same Zielvorstellungen formulieren: 4 Mit tiefenpsychologischer Psychotherapie soll eine (begrenzte) Einsicht in zugrunde liegende innere Konflikte erreicht werden. Dabei geht es überwie­ gend um Einsichtsmöglichkeiten in das jetzige ak­ tuelle Leiden, auch wenn lebensgeschichtliche (ge­ netische) Faktoren von Fall zu Fall zum Verständnis bzw. zur Förderung der Einsicht herangezogen wer­ den. Die Förderung von Einsicht bezieht sich auf die Entwicklung der Beziehung zwischen Therapeut und Patient, deren jeweilige Dynamik und ihre Stö­ rungen. 4 Es soll eine Symptomminderung bzw. eine weit­ gehende Bearbeitung eines aktuellen Leidenszu­ stands im Sinne einer aktuellen neurotischen Kon­ fliktsituation ermöglicht werden.

Trotz des gemeinsamen tiefenpsychologischen Hinter­ grunds sind die Mittel und Methoden, die zur Errei­ chung dieser Zielvorstellungen vorgeschlagen werden, zumindest teilweise unterschiedlich. Einigkeit besteht darüber, dass durch das Behandlungssetting (in der Regel Gegenübersitzen) und durch den gegebenen Zeit­

rahmen bestimmte Prozesse, die sonst in der Psycho­ analyse eine bedeutsame Rolle spielen, begrenzt werden. Hierbei handelt es sich überwiegend um die Über­ tragungsprozesse sowie um Regressionsphänomene (Näheres dazu 7 Abschn. 6.3). Die Zeitbegrenzung legt es auch nahe, bei der Durch­ führung einer tiefenpsychologischen Psychotherapie vorrangig einen Fokus zu bearbeiten, der zu Beginn ge­ meinsam mit dem Patienten im Sinne einer Zielvor­ stellung formuliert werden sollte. Die Vorstellungen über die fokale Bearbeitung von Konflikten sind unter­ schiedlich, ebenso auch die Hinweise zur Aktivität des Therapeuten und zur hilfreichen Einbeziehung von Elementen anderer Therapieschulen bzw. auch von psychologischer Beratung, supportiver Therapie und psychoedukativen Anteilen. Der tiefenpsychologisch arbeitende Psychotherapeut hat es somit schwerer als ein Psychoanalytiker, eine theo­ retisch gut fundierte, eindeutige Anleitung für sein the­ rapeutisches Vorgehen zu erhalten. Das beinhaltet aber die Chance, auf dem theoretischen Boden der Tiefen­ psychologie einen eigenen, auch eklektischen Zugang zu Patienten zu finden, der nicht vom Dogmatismus einer »reinen« Lehre bestimmt wird. ! Die verschiedenen Ansätze und Modifikationen des ursprünglichen psychoanalytischen Therapiemodells führten dazu, dass es eine einheitliche Theorie zur tiefenpsychologischen Psychotherapie nicht gibt.

Im Folgenden sollen daher einige Behandlungsansätze, die aus der psychoanalytischen Theorie und Technik heraus entwickelt wurden, kurz skizziert werden. Dynamische Psychotherapie nach A. Dührssen (1995) Definition A. Dührssen beschreibt mit der von ihr entwickelten dynamischen Psychotherapie eine Form von tiefen­ psychologischer Psychotherapie, in der das thera­ peutische Vorgehen stärker strukturiert ist als in der Psychoanalyse. (Ähnlich strukturiert geht Dührssen in ihren Anleitungen zur tiefenpsychologischen Anamneseerhebung vor; 7 Abschn. 6.2.2).

Der Therapeut verständigt sich gemeinsam mit dem Pa­ tienten über einen zentralen Konflikt, der bevorzugt zu bearbeiten ist. Dieser Konflikt, der meist mit gestörten Erwartungen an das Selbst und an Objekte verbunden ist und zu Beziehungsstörungen führt, wird eher an der Beziehung zu Außenobjekten als innerhalb der thera­ peutischen Beziehung durchgearbeitet. Der Therapeut nimmt die Übertragungsphänomene des Patienten

6

84

Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

zwar wahr, spricht sie aber nur an, wenn sie sich in der Behandlung nachhaltig störend (z. B. als Widerstand) bemerkbar machen. Der Therapeut fördert eher eine milde, positive Übertragung und nimmt – v.   a. bei schwerer gestörten Patienten – Hilfs-Ich-Funktionen wahr. Die gemeinsame Arbeit konzentriert er nicht bevorzugt auf die Konflikte und deren Entstehungs­ bedingungen, sondern auf die Folgen der Konflikte für den Patienten, also im Hinblick auf seine Bezie­ hungs- und Arbeitsfähigkeit (vgl. auch Reimer u. Rüger 2006).

6

! In dieser Form von tiefenpsychologischer Psychotherapie wird weniger an der Übertragungs­ beziehung als an den aktuellen Konflikten des Pa­tienten in signifikanten Außenbeziehungen ge­arbeitet.

Psychoanalytisch-interaktionelle Einzeltherapie nach Heigl-Evers u. Heigl Definition Heigl-Evers et al. beschreiben (u.   a. 1997) die psy­ choanalytisch-interaktionelle Einzeltherapie, die für die Behandlung von Patienten mit Entwicklungs­ pathologien (z. B. mit Borderlinestörungen) konzi­ piert wurde. Diese Form tiefenpsychologischer Psy­ chotherapie berücksichtigt in besonderer Weise die beeinträchtigte Ich-Organisation dieser Patienten, indem vom Therapeuten teilweise Hilfs-Ich-Funk­ tionen übernommen werden.

Darüber hinaus verhält sich der so arbeitende Therapeut »transparenter« als bei Patienten mit Konfliktpathologie, er gibt weniger Deutungen als vielmehr Interpreta­ tionen des Erlebens und der Gefühle des Patienten in wichtigen Beziehungen; ggf. gibt er auch sein Mitgefühl zu erkennen. ! Die Autoren führen als Parameter das therapeuti­ sche Prinzip »Antwort« ein. Hiermit ist gemeint, dass der Therapeut die Gefühle mitteilt, die der Patient in ihm aufgrund seiner Mitteilungen hervorruft.

Diese Technik soll v.   a. dann hilfreich eingesetzt wer­ den, wenn es im Verlauf des therapeutischen Prozesses zu »Dialogbrüchen« kommt. Darüber hinaus nutzt der Therapeut auch in dieser speziellen Form von tiefen­ psychologischer Psychotherapie die üblichen Mittel von Konfrontation und Klarifizierung, dabei insbesondere die Affektklarifizierung, also die Aufforderung an den Patienten, seine Gefühle zu benennen.

Analytische Psychotherapie nach Luborsky Definition Auch die analytische Psychotherapie nach Luborsky (1988) ist als tiefenpsychologisch fundierte Einzel­ psychotherapie außerhalb des klassischen psycho­ analytischen Settings anzusehen. Luborsky stellt die Konzepte des »zentralen Beziehungskonfliktes« und der »hilfreichen Beziehung« in den Mittelpunkt seiner Psychotherapie.

Er beschreibt, wie die stützende, hilfreiche Beziehung zum Therapeuten einen ständigen Antrieb für Verän­ derung darstelle und betont damit in besonderer Weise die hervorragende Bedeutung der Herstellung einer guten Arbeitsbeziehung für den Verlauf einer Psycho­ the­rapie. Mit der Fokussierung auf den zentralen Bezie­ hungskonflikt meint Luborsky Folgendes: Der Thera­ peut beginnt von Anfang an, Vorstellungen über die offensichtlichen und selbst über die »geheimen Bedeutungen« in den Beziehungs­ problemen des Patienten zu entwickeln. (Luborsky 1988, S. 40)

Aus diesem allmählich wachsenden Wissen über die Beziehungsprobleme des Patienten formuliert er das zentrale Beziehungsproblem, auf dessen einzelne Aspek­ te sich die weitere Arbeit deutend fokussiert. Er bezeich­ net die ständige Zentrierung auf einen solchen Fokus als »fokale Behandlungsführung«. Der Prozess der Fokus­ sierung auf das zentrale Beziehungsthema setze sich während der gesamten Behandlung fort. ! Die von Luborsky beschriebene Psychotherapie ist »analytischer« als die zuvor beschriebenen, und zwar in dem Sinn, dass Übertragungsaspekte stärker in die therapeutische Beziehung einbezogen und auch gedeutet werden.

Wer sich näher mit den hier nur kurz beschriebenen und auch anderen tiefenpsychologisch fundierten Psy­ chotherapiekonzepten befassen möchte, dem soll das lesenswerte Buch von König (1993) Einzeltherapie außerhalb des klassischen Settings empfohlen werden.

85

6.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

6.2 Beginn des Therapeut-Patient- 

Kontaktes

6.2.1 Kontaktaufnahme ! Die Art und Weise der Kontaktaufnahme des Pa­ tienten kann dem tiefenpsychologisch arbeitenden Psychotherapeuten bereits erste Hinweise über die Art der Störung, über Besonderhei­ten künftig zu erwartender Interaktionen und über die Prognose einer möglichen Behandlung geben.

Der Therapeut kann sich in diesem frühen Stadium des Kontaktes einen ersten Eindruck davon verschaffen, wie z. B. Aktivität und Passivität, Eigen- und Fremdmotiva­ tion des Patienten verteilt sind. Die Regel wird es sein, dass der Patient sich selbst zum Erstkontakt anmeldet. Bei der Anmeldung ist zu beachten, wie der Patient sich ausdrückt bzw. vorstellt: 4 Möchte er selbst einen Termin vereinbaren, sieht er die Notwendigkeit dazu? 4 Stellt er sich als »geschickt« dar, der auf Empfehlung anderer einen Termin sucht? 4 Deutet er bereits die Problematik an, die ihn zum Kontakt veranlasst, und wie tut er das? 4 Stellt sich die gemeinsame Suche eines Termins als schwierig heraus (vorausgesetzt, der Therapeut hat keine wesentlichen Terminschwierigkeiten), wird also die Terminabsprache bereits spontan vom Pa­ tienten ambivalent oder eher ablehnend/aufschie­ bend gehandhabt? Es kann auch vorkommen, dass ein Patient zum Erstge­ spräch von anderen angemeldet wird, z. B. vom Partner, Familienangehörigen, anderen Helfern (z. B. dem Haus­ arzt). Hierzu sollte der Therapeut überlegen, wie er zu einer solchen Fremdvermittlung steht. Natürlich kann es schwer sein, dem hausärztlichen oder einem Klinik­ kollegen am Telefon einen konkreten Vorstellungster­ min zu verweigern, weil man als Psychotherapeut damit gelegentlich auf Unverständnis stößt. Tipp Bestehen Sie auf einer persönlichen Verabredung seitens des Patienten, um einen ersten, vorsichtig zu wertenden Hinweis auf dessen Motivation zu er­ halten.

Ein Patient, der sich schon bei der Kontaktaufnahme so versorgen lässt, dass er nicht selbst aktiv werden muss, wird von einer eher konfrontierenden Therapie, wie der tiefenpsychologisch fundierten, vermutlich nicht profi­ tieren.

Der potenzielle Therapeut sollte auch bedenken, dass Terminvereinbarungen mit Dritten oft Ausdruck von deren Hilflosigkeit, Ohnmacht und/oder Ärger sind. Da meint dann z. B. ein Organmediziner, der lange er­ folglos diagnostiziert hat, dass jetzt am Ende der Unter­ suchungskette doch wohl einmal der Psychotherapeut oder Psychosomatiker »draufschauen« sollte. Ob der Pa­ tient dies auch selbst für sinnvoll erachtet, wird meist gar nicht geprüft. Der Therapeut würde dann eine Art psychischer Strafinstanz werden, die dem Patienten die Psychogenese seiner Beschwerden schon beweisen wer­ de. Dass ein solches Prozedere der Kontaktaufnahme massive Abwehr provozieren muss, liegt auf der Hand. 6.2.2 Erstgespräch und  

tiefenpsychologische Anamnese

Wenn es zum Erstgespräch und zu eventuellen Folge­ gesprächen kommt, sollte der tiefenpsychologisch arbei­ tende Therapeut sich fragen: ? Wie will ich vorgehen?

Auch im Rahmen der Tiefenpsychologie gibt es unter­ schiedliche Möglichkeiten, ein Erstgespräch zu führen bzw. ablaufen zu lassen. Passiver Therapeut. Der Therapeut ist weitgehend pas­

siv, wartet spontane Äußerungen seines Patienten ab und beobachtet, in welcher Art und Weise dieser das Gesprächsangebot aufgreift und nutzt. Ihm liegt also besonders an der Darstellung des Szenischen, in der der Patient sich selbst und seine Konflikte in Szene setzt. Der Therapeut, der eine solche Haltung bevorzugt, erhofft sich überwiegend Mitteilungen über unbe­ wusste Konflikte seines Patienten. Das mag dann be­ sonders hilfreich sein, wenn an eine Indikation zu einer psychoanalytischen Behandlung gedacht wird bzw. der Therapeut primär ein solches Setting anbieten möchte. Tipp Der zeitbegrenzter arbeitende tiefenpsychologische Psychotherapeut sollte bedenken, dass eine zu gro­ ße Passivität des Interviewers die Angst vor der »ungewöhnlichen Gesprächssituation« (Argelander 1970) noch verstärken und dass dies auch kontrapro­ duktiv sein kann, wenn der Patient z. B. aus Angst vor eigener Aktivität, Öffnung, Schilderung seiner Symptome eher Widerstand mobilisiert.

Aktiver Therapeut. Ein ganz gegensätzliches Vorgehen wäre die aktive Exploration des Patienten, wie sie viel­ fach beim Umgang mit Patienten in der Psychiatrie prak­

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

tiziert wird. Hier würde der Therapeut – meist nach einem ihm bekannten, bewährten Anamneseschema – gezielt Fragen stellen und szenische, interpersonelle Aspekte eher vernachlässigen oder gar nicht berücksich­ tigen. Für das Gespräch in einer zu erwägenden tiefen­ psychologischen Psychotherapie wäre eine so ausschließ­ lich gezielte Exploration sicher von Nachteil, weil sie den Patienten eher zur Passivität zwingt und eine Rollenver­ teilung inszeniert (einer fragt, der Andere antwortet), die für psychotherapeutisches Handeln, das primär Be­ ziehungsaspekte berücksichtigt, ungut ist. Semistrukturierender Therapeut. Als einen Mittelweg

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zwischen zu starker Aktivität und zu starker Passivität des Therapeuten könnte man eine tiefenpsychologische Anamneseerhebung bezeichnen, wie sie beispielhaft von Dührssen (1997) beschrieben worden ist und auch weit­ gehend meinem Vorgehen entspricht. Das von Dührssen beschriebene inhaltliche Vorgehen lässt sich, wie in der 7 Übersicht dargestellt, zusammenfassen. Biografische Anamnese unter tiefenpsycho­ logischem Aspekt. (Nach Dührssen 1997) 5 Erhalt von grundlegenden Informationen mit­ hilfe eines durch Fragen strukturierten Inter­ views 5 Ziel ist es, ein differenziertes Bild von der biogra­ fischen und aktuellen Lebenssituation und von den neurotischen Symptomen des Patienten im Sinne eines Gesamtbildes (der Gegenwartskon­ flikt und seine Vorgeschichte) zu erhalten 5 Diese Form der Anamneseerhebung hat eine vorwiegend diagnostische Funktion; darüber hinaus aber auch eine psychodynamische, hypo­ thesenformulierende 5 Der Therapeut ist also relativ aktiv, indem er fra­ gend strukturiert, beachtet aber aufmerksam nicht nur die Art der Antworten, sondern auch Verhalten, Emotion und Kommunikation, also interpersonelle Aspekte, die sich während des oder der Gespräche ergeben

! Semistrukturierende Haltung bedeutet, dass Fakten und Daten zielgerichtet erfragt und gesammelt werden, und dass gleichzeitig der kommunikative Aspekt zwischen Therapeut und Patient beachtet wird.

Man könnte die Haltung eines so vorgehenden Thera­ peuten auch als teilnehmende Beobachtung kennzeich­ nen, in der nicht nur auf die Sichtung der intrapsychi­ schen Konflikte geachtet wird, sondern in der ständig nach einem für beide Seiten gangbaren und bedeutungs­ vollen Weg der Kommunikation gesucht wird.

? Was will ich wissen?

Bedenkt man die Funktionen, die Erstgespräche im Sinne einer tiefenpsychologisch fundierten biografi­ schen Anamneseerhebung haben können (diagnosti­ sche, prognostische und therapeutische Funktionen), ist eine Fülle von Daten zu erheben, um ein möglichst differenziertes Bild von der Persönlichkeit des Patienten und seiner Störung zu erhalten. Die wichtigsten Daten beziehen sich auf die folgen­ den Faktoren: 4 jetzige aktuelle Symptomatik, 4 Persönlichkeitsentwicklung des Patienten und da­ raus ableitbare Störungen und 4 weitere wichtige Aspekte, wie familiäre Situation, somatische Vorerkrankungen und Erfahrungen mit suchterzeugenden Substanzen. Aktuelle Symptomatik. Es empfiehlt sich, das Gespräch mit der Frage einzuleiten, was den Patienten veranlasst hat, zum jetzigen Zeitpunkt ein Gespräch zu suchen. Die jetzige aktuelle Symptomatik ist meist relativ bewusst und kann daher in der Regel recht gut beschrieben wer­ den. Zugleich entsteht im Gespräch darüber ein erster Kontakt zwischen den Beteiligten. Der Therapeut sollte sich Zeit dafür nehmen und dies als Chance begreifen, sich ausführlicher über die jetzigen Lebensumstände seines Patienten zu informieren: 4 Welche Beziehungen/Bindungen hat der Patient, und wie ist er mit ihnen zufrieden? 4 Wie sind seine berufliche Situation und die Zufrie­ denheit damit? 4 Wie sieht er sich selbst zum jetzigen Zeitpunkt? Mag er sich? Hasst er sich? Bedauert er sich etc.? 4 Wie sieht er seine Eigenbeteiligung an den ge­ schilderten aktuellen Konflikten und Symptomen? 4 Wie bilanziert er sein Leben zum gegenwärtigen Zeitpunkt? [Ich gebe meist das Bild einer Waage vor, auf die der Patient das, was gut ist und was er kann (Ressourcen), gegen das abwägen soll, was ihn be­ lastet und stört (Konflikte)]. ! In diesem ersten Teil der Anamneseerhebung bzw. des Interviews geht es darum, neben der Exploration der aktuellen Symptomatik zu er­ fahren, wie zufrieden bzw. unzufrieden der Pa­ tient mit sich und seinem Leben ist, und ob und wie er seine Eigenbeteiligung an den gegen­ wärtigen Konflikten beschreiben und sehen kann.

Schon dieser frühe Gesprächsteil hat damit nicht nur erste diagnostische, sondern auch prognostische Funk­ tionen: 4 Kann der Patient über sich reflektieren und sich selbst wenigstens ansatzweise auch kritisch sehen?

6.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

4 Oder projiziert er alles Übel und Leiden auf andere, die Schuld an seinem Elend sind? Überwiegt die letztgenannte Haltung, wird ein solcher Patient von einem tiefenpsychologisch fundierten Vor­ gehen vermutlich eher nicht oder nur sehr begrenzt pro­ fitieren. Persönlichkeitsentwicklung. In dem dann folgenden

Teil des Gespräches wird die weitere Lebensgeschichte des Patienten fragend exploriert. Folgende Bereiche sollten dabei berücksichtigt werden: 4 Herkunftsfamilie des Patienten und die familiäre Situation um die Zeit seiner Geburt herum: Wie sah das »System Familie« um die Zeit der Geburt herum aus? Wer hat sich überwiegend um den Pa­ tienten gekümmert? Welche Berichte gibt es über die Umstände seiner Geburt, war er erwünscht oder unerwünscht etc.? 4 Entwicklung des Patienten bis zur Einschulung: der familiäre Kontext und mögliche Veränderungen; das familiäre »Klima«; Erziehungsideale und -stile; mögliche gravierende Erkrankungen des Patienten oder seiner Familienangehörigen; Entfernungen aus dem häuslichen Milieu (z. B. Krankenhausaufent­ halte); andere mögliche Trennungen/Verluste und sonstige Traumata – evtl. früh aufgetretene Symp­ tome (z. B. Ängste, Bettnässen) und die Reaktion der primären Bezugspersonen darauf; Erfahrungen mit Triebbereichen (Oralität, Aggression, Sexualität). 4 Entwicklung des Patienten bis zum Eintritt der Pubertät: weiterhin alle vorgenannten Punkte, zu­ sätzlich Erfahrungen durch Erweiterung der Sozial­ kontakte, z. B. Schule: Erleben von Gemeinschaft, Verhältnis zu Lehrern, Arbeits- und Leistungsfähig­ keit, Umgang mit Anforderungen und Normen; Weiterentwicklung der Erfahrung mit Triebberei­ chen, insbesondere Aufklärung, erste sexuelle Erfah­ rungen, Selbstakzeptanz innerhalb von Geschlecht und Rolle, Selbstbild; Sicht der wichtigsten Objekt­ beziehungen in diesem Zeitraum. 4 Entwicklung des Patienten in der Adoleszenz bis zur Ablösung aus dem Elternhaus: alle vorgenann­ ten Punkte, zusätzlich Ausdifferenzierung und Wei­ terentwicklung von Objekterfahrungen/Beziehun­ gen; Selbsterleben in »unruhiger Zeit«; Sexualität und sexuelle Präferenzen, Fantasien und Realerfah­ rungen; Vorstellungen über Beruf, Macht und Ein­ fluss; Fantasien explorieren! 4 Weiterentwicklung des Patienten bis zum gegen­ wärtigen Zeitpunkt: alle vorgenannten Punkte, zu­ sätzlich Weiterentwicklung wichtiger Beziehungen/ Bindungen; Entwicklung und eventuelle Verän­ derungen der gewählten Berufstätigkeit; Weiterent­ wicklung früher Symptome; Neuauftreten von Symp­

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tomen: auslösende Situationen, Erklärungsversuche seitens des Patienten; Weiterentwicklung von Le­ benszufriedenheit bzw. -unzufriedenheit in Verbin­ dung mit den ursprünglichen »idealen« Lebenspla­ nun­gen. Familienanamnese. Hierbei sollten insbesondere fol­

gende Aspekte erfragt werden: 4 Auftreten psychischer Erkrankungen, 4 Suizide und Suizidversuche, 4 Suchtkonstellationen, 4 typische überlieferte Familienkonflikte bzw. -kon­ stellationen, 4 neurotische Lebensstile und Symptome in der Fa­ miliengeschichte, 4 Bindungs- und Trennungsverhalten (z. B. Tradition mit Scheidungen/Trennungen) sowie 4 Machttraditionen und -konstellationen. Somatische Vorerkrankungen. Wichtig sind ferner Fra­

gen nach somatischen Vorerkrankungen des Patien­ten und mögliche Zusammenhänge mit der jetzigen Symp­ tomatik: 4 Gibt es einen organischen »Boden«? 4 Gibt es psychosomatische Konstellationen etc.?

In diesem Zusammenhang sollte auch nach Vorbehand­ lungen und Vorbehandlern gefragt werden: 4 Wann und weshalb wurden diese aufgesucht? 4 Worin bestand die Behandlung? 4 Wie war das Ergebnis? 4 Wie waren die Folgen? Suchtanamnese. Der tiefenpsychologische Psychothe­

rapeut sollte erfragen, welche Erfahrungen sein Patient evtl. mit suchterzeugenden Substanzen hat (Alkohol, Medikamente, Nikotin, andere Drogen). Dieser Bereich sollte ähnlich aktiv exploriert werden wie andere ta­ buisierte Themen (z. B. Gewalttaten, Sexualität). Eine latente oder manifeste Sucht kann für die Indikations­ stellung zu einer aufdeckenden Psychotherapie ein­ schränkende Konsequenzen haben, sie kann aber auch den therapeutischen Prozess selbst erheblich belasten oder sogar destruieren. Ein Patient, der z. B. seine Angst medikamentös dämpft und dieses dem Therapeuten verschweigt, kann andere Themen fokussieren, um sich und den Therapeuten von der Bearbeitung seiner Angst abzulenken (7 Kap. 23). Die hier aufgeführte Sammlung möglicher Fragen und inhaltlicher Punkte erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einige Anhalts­ punkte geben.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

6.2.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik In jedem Fall wird der Therapeut am Ende der Anamne­ sephase, etwa nach der 3. – 5. Stunde, über viele unter­ schiedliche Daten verfügen, die er gewichten und inter­ pretieren muss, um zu einer vorläufigen Diagnose zu kommen und die Frage der Indikationsstellung zur Psychotherapie zu klären. Symptomdiagnose. Ich würde empfehlen, zunächst

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eine Diagnose zu stellen, mit der die aktuelle Symptoma­ tik des Patienten zutreffend zu kennzeichnen ist. Der guten Ordnung und anderer Sachzwänge halber sollte sich auch der tiefenpsychologische Psychotherapeut hier­ zu der internationalen Klassifikation psychischer Stö­ rungen in der jeweils gültigen Fassung bedienen, selbst wenn ihm eine neurosenpsychologisch-ätio­logische Be­ trachtungsweise lieber wäre. Eine an dieser Klassifikation orientierte Diagnostik erwarten auch die Krankenkassen, und so wird kein Weg daran vorbeigehen, sich in diszipli­ nierter Einarbeitung zu üben. Unabhängig davon steht es jedem Therapeuten frei, seine jeweils schulen- bzw. theo­riespezifische Diagnose zu stellen. Im Fall der tiefenpsychologischen Theorie wird der Therapeut also zu prüfen haben, in welchem persönlich­ keitsspezifischen bzw. neurosenstrukturellen Kontext er die von seinem Patienten beschriebene Problematik sieht, und wie er diese letztlich diagnostisch bewerten und einordnen möchte. Jeder Therapeut muss auch hier seinen eigenen Stil finden, mit dem er die unterschiedli­ chen Befunde diagnostisch gewichtet und zusammen­ führt. Basisdiagnose. Nach der Stellung einer aktuellen Symp­ tomdiagnose [z. B. Angstneurose bzw. nach »Interna­ tional Classification of Diseases- (ICD-)10«: generali­ sierte Angststörung, F41.1] sollte der Therapeut über­ prüfen, ob er damit alle wesentlichen Störungsanteile seines Patienten zutreffend beschrieben hat, oder ob er noch eine weitere Diagnose stellen kann, die mehr mit Aspekten der gestörten Persönlichkeit oder strukturellen Störungen zu tun haben könnte, also sozusagen eine Art »Basisdiagnose« (z. B. Borderlinepersönlichkeitsstörung bzw. nach ICD-10: emotional instabile Persönlichkeits­ störung – Borderlinetypus, F60.31). Mehrfachdiagnosen. Zu prüfen ist auch, ob eine Zweitoder Drittdiagnose exaktere Beschreibungen des Stö­ rungspotenzials des Patienten ermöglicht, z. B. genera­ lisierte Angststörung als Haupt- bzw. Symptomdiagnose und als Zweitdiagnose die Beschreibung einer stoffge­ bundenen Abhängigkeit (Sucht). Differenzialdiagnostische Aspekte. Jeder tiefenpsycho­ logisch arbeitende Psychotherapeut tut gut daran, Wis­

sen aus anderen medizinischen und psychologischen Bereichen (z. B. der Psychiatrie) zu berücksichtigen, wenn es um die Abwägung differenzialdiagnostischer Aspekte geht. Es kann vorkommen, dass eine Sympto­ matik, die zunächst wie eine klassische neurotische Stö­ rung aussieht, später eine andere Qualität bekommt; damit verändert sich auch die Basisdiagnose. Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Während meiner psychiatrischen Tätigkeit behandelte ich einen 24-jährigen jungen Mann einige Wochen stationär. Er war mit allen klassischen Anzeichen einer neurotischen Depression zu uns gekommen. Eine tiefer gehende depressive Störung, etwa im Sinne einer endogenen Depres­ sion, war auszuschließen. Ein halbes Jahr später musste ich den Patienten wieder aufnehmen, diesmal mit einer floriden manischen Episode. Die ursprüngliche Diagnose (neurotische Depression) musste angesichts dieses Verlaufes revidiert werden (bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychoti­ schen Symptomen). Fallbeispiel 2. Ein 52-jähriger Mann kam depressiv zur Aufnahme, klagte über Leistungsversagen, Erschöpfung und allgemeine Lebensunlust. Die eheliche Beziehung war ausgesprochen schwierig und frustrierend, und bei der Erhebung der Vorgeschichte fand sich eine Reihe von Merkmalen, die gut zur Diagnose einer neurotischen Depression passten. Organische Voruntersuchungen, einschließlich Computer­ tomogramm (CT), blieben ohne Befund. Zwei Jahre später sah ich den Patienten erneut, diesmal mit allen Anzeichen einer Alzheimer-Erkrankung. Die ursprüng­ liche, eher psychodynamische Diagnose wurde revidiert: Die Depressivität bei der Erstaufnahme wurde dann als »Vorpostensyndrom« des klinisch noch nicht fassbaren hirnorganischen Abbaus verstanden. Unabhängig davon könnte der Patient durchaus früher eine neurotische Depression gehabt haben.

! Neurotisch anmutende Symptome können Vor­ boten gravierender Erkrankungen (z. B. Psychose oder hirnorganische Störung) sein.

Depressivität und relative Antriebslosigkeit können z. B. Ausdruck einer Schilddrüsenfunktionsstörung sein. Schlafstörungen müssen nicht nur Ausdruck massiver Lebenskonflikte sein, sondern können erste Manifesta­ tionen, z. B. einer Psychose, sein, noch bevor weitere charakteristische Symptome hinzutreten. Dies ist natürlich, wie auch die Beispiele zeigen, meist nicht von vornherein abzuschätzen, sollte aber differen­ zialdiagnostisch mitbedacht werden. Manchmal gibt die Familienanamnese (psychische Erkrankungen und Sui­ zidalität) erste Hinweise. Auch Fremdreferate, wie sie in der Psychiatrie üblich sind (Angehörige), können wert­ volle differenzialdiagnostische Überlegungen anstoßen.

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6.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Vielleicht ist gerade für den Anfänger die Versu­ chung besonders groß, die Suche nach der Psychodyna­ mik, nach relevanten lebensgeschichtlichen Faktoren, nach auslösenden Ereignissen derart engagiert zu be­ treiben, dass der Blick für andere Möglichkeiten (Psycho­ pathologie, somatische Aspekte) verstellt ist. Eine gründ­ liche klinische Ausbildung erleichtert die Erweiterung des diagnostischen Horizonts und die Hineinnahme dif­ ferenzialdiagnostischer Überlegungen in die primär psychodynamische Diagnostik. Mögliche Schwierigkeiten. Eine tiefenpsychologische

Anamneseerhebung wird in der Regel nicht »glatt« ver­ laufen, sondern ihre Tücken und Hürden haben können, die sich aus der Problematik des Patienten, der Entwick­ lung der Interaktion und manchmal auch aus Fehlern des Therapeuten ergeben können. Ohne hier alle nur denkbaren Möglichkeiten auf­ zählen zu wollen, kann sich die Erstgesprächssituation z. B. dann schwierig gestalten, wenn der Patient Mühe hat, sich auszudrücken, seine Probleme zu benennen und Gefühle in der zunächst fremden »ungewöhnlichen Gesprächssituation« zuzulassen. Verantwortlich dafür können Abwehrmechanismen oder auch eine schon zu Beginn eher negative Übertra­ gungsfacette sein, wie sie sich z. B. im Schweigen oder Misstrauen manifestieren kann. Der Therapeut könnte versuchen, diese Hürde zu erleichtern, indem er z. B. vor­ sichtig fragt, ob es sein könnte, dass die Fremdheit der Situation ihm (dem Patienten) Schwierigkeiten macht, oder ob er vielleicht auch schlechte Erfahrungen damit ge­ macht hat, sich zu öffnen und als der zu zeigen, der er ist. Auch unbewusster Leistungsdruck kann ein Motiv sein, die vermutete Leistungserwartung des Therapeu­ ten zunächst nicht zu erfüllen oder Angst zu haben, den vermuteten Anforderungen nicht gerecht werden zu können. Häufig sind es aber verschiedene Ängste und Scham­ gefühle, die die Anfangssituation bestimmen und den Gesprächsverlauf sowie den Erhalt von Informationen erschweren. Der Psychotherapeut sollte sich, bevor er vorschnell ungeduldig und ärgerlich wird und anfängt den Patienten abzulehnen, die inszenierte Grundsitua­ tion noch einmal vor Augen führen: Der Patient muss eingestehen, dass etwas mit ihm nicht stimmt, dass er Defizite hat usw. Der freundlich zugewandte Therapeut wird u. U. gar nicht als solcher gesehen, sondern un­ bewusst eher als einer, dem man Nichtfunktionieren ge­stehen muss, der einen beschämen oder bestrafen wird, der sich vielleicht amüsiert über das, was man berichtet und es entsprechend bewertet. All die Patienten, die frühe grundlegende Erfahrungen mit Beschämung und Miss­ brauch von Nähe und Vertrauen haben, werden in einer solchen Gesprächssituation auch entsprechende Ängste haben und dann eben nicht fließend berichten.

Die Interaktionen, die sich aus solchen Anfangs­ szenen entwickeln können, sind vielfältig. Im Folgenden sollen nur einige beispielhaft genannt werden (Erfahrun­ gen des Autors aus Supervisionen). Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Ein Therapeut berichtet latent verärgert über ein Erstgespräch mit einer 22-jährigen Studentin, die wegen Lernschwierigkeiten und Prüfungsängsten zu ihm gekommen sei. Die junge Frau habe mit hochrotem Gesicht und wie verstockt dagesessen und gerade noch ihre Personalien angeben können. Danach habe er mit gezielten Fragen alles aus ihr »herauspressen« müssen. Ihre Antworten seien dann auch immer nur kurz und knapp gewesen. Er vermute, dass die Patientin Männer frustrieren und kastrieren müsse; vermutlich liege eine hysterische Problematik vor. Er würde die Pa­ tientin gern in eine Verhaltenstherapie vermitteln, da ihr ein gezieltes Trainingsprogramm sicher eher helfen werde als eine empathische, reflektierende, Beziehungsaspekte berücksichtigende Therapie. Nun ist gegen Verhaltenstherapie in diesem Fall prinzi­ piell nichts einzuwenden. Aber hier sind Ärger und Ungeduld des Therapeuten diejenigen Faktoren, die die Anamneseer­ hebung letztlich verhindern. Die Kränkung des Therapeuten, der erleben muss, dass eine junge Frau sich ihm nicht spontan öffnet, ist offensichtlich so massiv, dass er die Patientin abschieben will. Sein problematischer Interventionsstil ist ihm nicht bewusst; ein von mir vorsichtig initiiertes Gespräch darüber wird von ihm abgewehrt. Fallbeispiel 2. Ein männlicher Interviewer berichtet über einen Patienten, den seine langjährige Freundin verlassen hat. Kurz nachdem er dies erzählt hat, muss der Patient heftig weinen und kann sich kaum beruhigen. Der dadurch irritierte Interviewer versucht nun, »den Patienten von seiner Depres­ sion wegzulotsen«, indem er ihm gezielte anamnestische Fragen stellt, die mit dem, was der Patient gerade erlebt hat und affektiv ausdrücken kann, nicht das Geringste zu tun haben. Hier wird deutlich, wie wenig der Interviewer selbst einen weinenden, verzweifelten Mann ertragen kann, und dass er solche Anteile auch in sich abwehren muss. Ich erlau­ be mir den Hinweis, dieses Problem in seiner Eigenanalyse anzusprechen.

Schwierigkeiten bei der Anamneseerhebung können sich auch dadurch ergeben, dass Therapeut und Patient kein gemeinsames Sprachniveau finden. Dies ist be­ sonders dann ein gravierendes Hindernis, wenn der Therapeut sich nicht auf die Sprache seines Patienten einstellen kann, die ihm zu einfach, zu primitiv, zu direkt erscheinen kann. Ein Patient kann auch intellektuell mit den Anfor­de­ rungen, die ein tiefenpsychologisches Interview stellt, überfordert sein. Ein Therapeut kann dies u. U. falsch ver­ stehen, z. B. als Ausdruck der Abwehr des Patienten. Intel­

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

ligenz wird von tiefenpsychologischen Therapeuten meist vorausgesetzt, wenn ein Patient zu ihnen kommt. Eine diesbezügliche Fehleinschätzung kann zu Störungen in der Ermittlung von Daten und in der Interaktion führen. 6.2.4 Abschluss der Anamneseerhebung

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Am Ende des Erstgespräches und eventueller Folgege­ spräche empfiehlt es sich, gemeinsam mit dem Patienten ein Resümee zu ziehen: 4 Was war in Erfahrung zu bringen, was konnte geklärt werden, was fehlt noch bzw. ist unklar geblieben? 4 Wo sehen Therapeut und Patient den Hauptkonflikt, der in einer möglichen Therapie bevorzugt bearbei­ tet werden sollte? 4 Wie haben die am Dialog beteiligten Partner sich mit­ einander gefühlt? Hat der Therapeut einen Zugang zum Patienten gefunden, hat er dessen Konflikte ver­ standen? Wie hat sich der Patient vom Therapeuten verstanden gefühlt? Welche Fragen hat der Patient noch? Welche Erwartungen hat er an den Interviewer? 6.3

Therapeutischer Prozess

Die 7 Übersicht stellt die Rahmenbedingungen zusam­ men, in dem die tiefenpsychologisch fundierte Psycho­ therapie stattfindet. Rahmenbedingungen 1. Formale Rahmenbedingungen a) Räumlicher Rahmen: Therapie im Gegenüber­ sitzen (Blickkontakt, optische Präsenz des Therapeuten) b) Zeitlicher Rahmen: Therapiezeitbegrenzung, variable Sitzungsfrequenz und -dauer 2.

Inhaltliche Rahmenbedingungen a) Erklären der Rahmenbedingungen b) Erstellen eines Arbeitsbündnisses c) Formulieren gemeinsamer (!) Zielvorstellun­ gen d) Mögliches Einbeziehen Dritter (Angehörige/ Partner) e) Konzentrieren auf aktuell wirksame neuro­ tische Konflikte f ) Modifiziertes Umgehen mit –  Abstinenz und Neutralität –  Regression –  Übertragung und Gegenübertragung g) Anwenden problemspezifischer Interven­ tions­möglichkeiten

6.3.1 Räumliche Rahmenbedingungen

(Setting)

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie findet regelhaft im Gegenübersitzen von Patient und Thera­ peut statt. Die Form dieses Kontaktes ist »normaler«, dem Patienten aus anderen Beziehungen und Interakti­ onen vertraut und kann dadurch entängstigend wirken. Das Erwachsensein des Patienten wird eher gewürdigt, regressive, infantilisierende Tendenzen werden dadurch nicht verstärkt. Die genannten räumlichen Settingva­ riablen können für die Therapie vorteilhaft sein. Als mögliche Nachteile dieses Settings werden im­ mer wieder folgende Überlegungen angeführt: Der Therapeut zeigt zu viel von sich, u. a. unwillkürliche, kaum kontrollierbare mimische Reaktionen (z. B. Zu­ stimmung, Ablehnung, Affekte), die vom Patienten wahr­ genommen werden und ihn beeinflussen können, bevor der Therapeut darüber reflektieren und sprechen kann. Dies könne Widerstandsphänomene beim Patienten provozieren. Ich würde beruhigend dazu sagen, dass man solche spontanen Reaktionen und eventuelle negative Reaktio­ nen des Patienten darauf ja thematisieren kann und manchmal auch muss. Insgesamt entspricht aber auch die sog. Spontaneität des Therapeuten eher dem, was der Patient auch sonst aus seinen Objektbeziehungen kennt. Insofern ist der Therapeut »echter« als der Psychoana­ lytiker in seinem speziellen Setting. Auch der gelegentlich zu hörenden Argumentation, der Patient verliere durch die optische Präsenz seines Therapeuten einen Teil seiner Freiheit, muss man kri­ tisch entgegensetzen, dass der nichtsichtbare analytische Therapeut durch seine visuelle Abwesenheit nicht ge­ rade freiheitsstimulierend auf den Patienten wirkt, weil das dadurch geschaffene Abhängigkeitspotenzial allein schon einengend wirken kann. 6.3.2 Zeitliche Rahmenbedingungen In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist von einer Zeitbegrenzung auszugehen. Auf die Impli­ kationen der zeitlichen Begrenztheit komme ich bei der Erläuterung der inhaltlichen Rahmenbedingungen zu­ rück. ! Eine tiefenpsychologisch fundierte Einzelpsychotherapie kann auf Antrag bis zu maximal 100 Stun­ den à 50 Minuten von den Krankenkassen finanziert werden.

Bezüglich der Sitzungsfrequenz und -dauer können Therapeut und Patient eine variable Vereinbarung tref­ fen: Die einzelnen Stunden können 50 oder auch nur 25 Minuten dauern. Bei der Halbierung der Zeit ergeben

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6.3 · Therapeutischer Prozess

sich maximal 200 finanzierte Sitzungen. Geht man da­ von aus, dass in der Regel etwa eine Sitzung pro Woche vereinbart wird, und zieht man Urlaube, Feiertage und eventuelle andere Ausfallzeiten ab, so ergibt sich ein Be­ handlungszeitrahmen von etwa 2–5 Jahren. Wenngleich die tiefenpsychologisch fundierte Psy­ chotherapie von manchen psychoanalytischen Kollegen gering geschätzt wird (nicht lange genug, nicht tief ge­ nug, »halt nur Kupfer und nicht Gold«), so zeigt diese Zeitdimension doch, dass ein gutes Stück Zeit für die therapeutische Arbeit zur Verfügung steht. Der tiefen­ psychologisch arbeitende Psychotherapeut kann also erst einmal ruhig durchatmen: Er hat Raum und Zeit! Wie dieser Raum innerhalb der vorgegebenen Zeit gefüllt werden und welche Begrenzungen man diskutie­ ren könnte, zeigen die im Folgenden behandelten inhalt­ lichen Rahmenbedingungen. 6.3.3 Erklären der Rahmenbedingungen Zu den Rahmenbedingungen, die zu Beginn der Thera­ pie geklärt werden müssen, gehören: 4 Begrenzung des Zeitrahmens, zumindest bezüglich der Kassenfinanzierung und eine Erläuterung even­ tueller kassentechnischer Probleme (Prozedere des Antrags- und Bewilligungsverfahrens, soweit der Patient daran beteiligt ist) sowie 4 Urlaubs- und Ausfallregelungen. Kassenfinanzierung. Es muss dem Patienten erklärt werden, dass der Zeitrahmen für die Behandlung über eine Kassenfianzierung begrenzt ist. Sollte der Patient jenseits dieser Grenze ohne Not selbst weiter finanzieren können, ist der zeitliche Rahmen dann nicht so strikt. Tipp Zunächst einmal sollte die Kassenhöchstgrenze im Regelfall (100 Stunden) als feste Grenze markiert werden. Danach sollten Sie mit dem Patienten dis­ kutieren, wie viel Zeit die einzelnen Sitzungen um­ fassen können, und wie diese zeitlich aufgeteilt werden können (z. B. eine Sitzung pro Woche).

Ich schreibe nicht ohne Grund, dass dies gemeinsam mit dem Patienten überlegt werden sollte. Unser Patient ist ja kein abhängiger Befehlsempfänger, der die Seg­ nungen der Therapie, widerspruchslos den Vorgaben des Therapeuten folgend, über sich ergehen lassen muss. Der Patient ist ein – hilfsbedürftiger – Partner, der an den Planungsaspekten der Therapie beteiligt werden muss. Die gemeinsam geplante Arbeit muss stimmig für ihn sein, von ihm mitgetragen werden, für gut und vor­

stellbar geheißen werden. Ich empfehle diesbezüglich größtmögliche Offenheit, da autoritäre Festlegungen bzw. Vorgaben Widerstände und Affekte provozieren, die die Arbeit unnötig behindern und stören können. Urlaubs- und Ausfallregelungen. Hier muss natürlich jeder Therapeut seinen eigenen Stil finden, wie er es da­ mit halten will. Jeder Therapeut sollte sich sehr genau überlegen, ob er seinen Patienten nicht die gleiche Frei­ heit zugestehen sollte, wie er sie sich nimmt, wenn er den Zeitpunkt seines Urlaubs festlegt. Von Patienten zu for­ dern, dass ihr Urlaub mit dem eigenen identisch sein sollte und Ausfallhonorare zu verlangen, wenn das nicht der Fall ist, ist unethisches Verhalten und verstärkt in unnötiger Weise die Abhängigkeit des Patienten vom Therapeuten. Natürlich würden wir Patienten begründen, warum wir die Einhaltung vereinbarter Stunden für wichtig halten. Sollte dies einmal nicht der Fall sein, ist der Pa­ tient nicht durch Selbstzahlung zu bestrafen oder zu dis­ ziplinieren. Es gibt wohl auch keine andere Berufssparte, die für nichterbrachte bzw. nicht in Anspruch genom­ mene Leistungen in vollem Umfang liquidiert und meint, darauf auch einen Anspruch zu haben. Man muss vielmehr, wenn einmal eine Stunde aus­ gefallen ist, darüber reden, warum der Patient nicht gekommen ist. In langjähriger psychotherapeutischer Tätigkeit habe ich nur selten erlebt, dass Stunden ausfie­ len. Wenn es doch vorkam, war es dem Patienten auch peinlich, so dass die Hintergründe thematisiert werden konnten. In den ersten Jahren nach Abschluss meiner psychoanalytischen Ausbildung habe ich selbst die ri­ gide finanzielle Ausfallregelungstortur, die mir als sinn­ volles Vorgehen vermittelt worden war, und die ich quasi als zum psychoanalytischen Prozess gehörend internalisiert hatte, einige Male angewandt. Dabei habe ich zweimal erlebt, dass Patienten ausgefallene Stunden bereitwillig bezahlt haben. Damit war die »Sache« dann aber auch für sie erledigt! Ich konnte kaum noch die Hintergründe des Ausfalls thematisieren. Tipp Wenden Sie im Umgang mit Patienten so wenig Rigi­dität wie möglich, kein autoritäres Verhalten, keine Ausnutzung oder Verstärkung von Abhängig­ keit an.

All diese »bewährten« Regelungen, wie Honorierung bei Stundenausfall oder nichtidentischen Urlaubszeiten, wiederholen in oft fataler Weise Zwänge und Abhängig­ keiten aus krank machenden Objektbeziehungserfah­ rungen, derentwegen die Patienten zu uns in Behand­ lung gekommen sind.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

6.3.4 Erstellen eines Arbeitsbündnisses Hilfsmittel für die therapeutische Arbeit

Ebenfalls zu Beginn der Therapie sollte ein Arbeitsbünd­ nis vom Therapeuten vorgeschlagen, begründet und mit dem Patienten diskutiert werden. ? Wie sollte ein Arbeitsbündnis aussehen; wie könnte man es formulieren?

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Ich würde den Patienten darauf hinweisen, dass ange­ sichts der relativen Zeitbegrenzung in der Therapie nicht alles besprochen bzw. geklärt werden könne, was jemals in seinem Leben problematisch gewesen ist, dass also eine umfassende Aufarbeitung seiner ganzen Lebensge­ schichte und der Probleme, die daraus resultieren, nicht möglich sein werde. Es gehe vielmehr bevorzugt immer wieder um die Klärung der hauptsächlichen Schwie­ rigkeiten in seinem jetzigen Leben. Natürlich werde man gemeinsam immer wieder auch Aspekte seiner Lebensgeschichte bedenken müssen, um besser zu ver­ stehen, warum die momentanen Konflikte bestünden bzw. um zu prüfen, ob die aktuelle Konfliktsituation frühere Wurzeln haben könnte, die die Bewältigung in der Gegenwart erschweren würden . Exkurs Wenn in diesem Kapitel von »Konflikt« gesprochen wird, wird damit auf eine der wichtigsten psycho­ dynamischen Grundannahmen Bezug genommen: Ein Symptom ist Ausdruck eines dahinterstehenden Konfliktes, der unbewusst oder bewusst sein kann. Ein unbewusster Konflikt kann z. B. aus der Span­ nung zwischen einem (Trieb-)Bedürfnis und den steuernden Ich- bzw. Überich-Anteilen (Konflikt zwischen Wunsch und Abwehr bzw. zwischen Wunscherfüllung und Versagung) resultieren. Ein bewusster Konflikt kann sich in der Unfähigkeit manifestieren, sich zu entscheiden, z. B. beim Ehe­ partner zu bleiben oder sich zu trennen. Ein aktuell wirksamer neurotischer Konflikt entzündet sich in der Regel an einem aktuellen (bewussten) Anlass, hat er aber einen dazu passenden unbewussten Hintergrund, der die Konfliktschärfe wesentlich mit­ bestimmt.

Zur Erklärung des Arbeitsbündnisses sollte dem Patien­ ten auch dargestellt werden, wie bzw. mit welchen Mit­ teln und Methoden die gemeinsame Arbeit zu bewerk­ stelligen ist. Dabei geht es weniger um technische bzw. theoretische Erklärungen der Arbeitsweise des Thera­ peuten als um die Nennung von Hilfsmitteln, die der Patient bereitstellen kann. Ich weise am Beginn auf die in der 7 Übersicht zusammengestellten Punkte hin, die für die gemeinsame Arbeit notwendig sind.

Vonseiten des Patienten 5 Mitteilung von Erinnerungen, die in irgend­ einem noch zu klärenden Zusammenhang mit dem Hauptkonflikt stehen 5 Nachdenken über frühere ähnliche Konflikte und deren Bewältigung 5 Mitteilung aller im Rahmen der Therapie auftre­ tenden Einfälle, Fantasien, Träume 5 Mitteilung über evtl. eintretende reale Verän­ derungen/Vorfälle im jetzigen Leben des Pa­tienten (z. B. neue Bindungen, Trennungen) 5 Versuch, Offenheit zu pflegen, auch wenn es schwerfällt (Schamkonflikte etc.); dies schließt auch Reaktionen gegenüber dem Therapeuten ein Vonseiten des Therapeuten 5 Die Selbstverständlichkeit von Diskretion und Verschwiegenheit gegenüber Dritten 5 Die Rolle/Funktion, die er gegenüber seinem Pa­ tienten hat, nämlich ein hilfreiches Gegenüber im Hinblick auf die Lösung der momentanen aktuellen Konflikte und deren Quellen zu sein 5 Ich würde den Patienten auch darauf hinweisen, dass die therapeutische Beziehung, so persön­ lich und intim sie auch werden mag, kein Ersatz für eine zwischenmenschliche Beziehung sein kann, um der Gefahr eines »rent a friend« vor­ zubeugen 5 Ich würde erklären, dass es im Lauf der Therapie zu Übertragungsreaktionen kommen kann, dass dies ein natürlicher Vorgang ist, der auch sonst »im Leben draußen« zwischen Menschen auftritt, und dass dies besonders dann angespro­ chen werden sollte, wenn Fortschritte in der The­ rapie dadurch nachdrücklich behindert würden

? Wie kann man einem Patienten verständlich machen, was Übertragungsreaktionen sind?

Man könnte z. B. sagen: »Es kann sein, dass Sie im Laufe der Behandlung immer einmal wieder verschiedene Ge­ fühle mir gegenüber bemerken oder auch Vermutungen darüber haben, was ich von Ihnen denken oder meinen könnte, die Sie irritieren. Sie sollten das jeweils, wenn es Sie gerade bewegt, mit mir ansprechen, damit wir klären können, was daran mit mir zusammenhängen könnte, und was vielleicht aus früheren Beziehungserfahrungen stammt, die durch die Beziehung zu mir wiederbelebt werden.« Ich halte eine solche Erklärung auch deshalb für hilf­ reich, weil das Sicheinlassen auf einen Fremden (den Therapeuten), zudem noch mit häufig schambesetzten

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6.3 · Therapeutischer Prozess

Konflikten, soweit wie möglich entängstigend wirken sollte. Ich meine, dass es entängstigend wirken kann, wenn wir Übertragungsphänomene nicht im Dunkel großer Geheimnisse belassen, die ohnehin nur wir durchschauen, sondern wenn wir sie als quasi normal­ psychologisches Phänomen zwischen Menschen kenn­ zeichnen – und das sind sie im Prinzip ja auch. 6.3.5 Formulieren gemeinsamer

Zielvorstellungen

Nach der gemeinsamen Festlegung auf eine tiefenpsy­ chologisch fundierte Psychotherapie und der Formulie­ rung des Arbeitsbündnisses sollten vor dem eigentlichen Therapiebeginn Zielvorstellungen formuliert werden, und zwar von beiden Seiten. Dies ist deswegen bedeut­ sam, weil es sein kann, dass die Partner im Therapie­ prozess sehr unterschiedliche Vorstellungen haben und sich daraus Störungen für den Prozess selber ergeben. Es kann z. B. sein, dass Therapeut oder Patient sehr viel weitergehende Erwartungen an zu erreichende Ziele haben, als es angesichts von Methode und Zeitbegren­ zung realistisch ist. Fallbeispiel Ein Patient kommt wegen einer akuten Beziehungsproble­ matik, in der ihm seine Partnerin mit Trennung gedroht hat, in die Therapie. Er ist depressiv, unruhig, schlafgestört und möchte, dass der Therapeut ihm hilft, diese Beziehung zu retten. In den Erstgesprächen kann er darüber hinaus sehen, dass er schon öfter solche Beziehungskrisen erlebt hat, in denen er – ohnmächtig und passiv – von Trennung bedroht war und diese dann teilweise auch erleiden musste. Der Pa­ tient kann neben seinem akuten Ziel dann ein erweitertes Ziel formulieren, nämlich herauszufinden, warum er in Be­ ziehungen immer wieder in der geschilderten Art und Weise Schiffbruch erleide. Der Therapeut, der die Interviews bei mir supervidiert, weist mich darauf hin, dass das vom Patienten formulierte Ziel doch bloße Oberflächenkosmetik sei. Eigentlich müsse es doch um die narzisstisch-depressive Grundproblematik des Patienten gehen, die sich in seinem Beziehungsdesaster immer wieder ausdrücke. Ich weise den Therapeu­ ten auf die Nichtübereinstimmung in der Formulierung des Therapieziels hin und rate ihm angesichts der zeitbegrenzten Therapiemöglichkeit dazu, sich auf die vom Patienten for­ mulierten Ziele einzustellen, zumal eine Bearbeitung der vermuteten Grundproblematik eher eine Indikation zu einer psychoanalytischen Behandlung ist, die hier aus verschiedenen Gründen nicht möglich ist.

In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie muss es, wie anfangs schon angedeutet, das Hauptziel sein, den aktuellen Konflikt des Patienten und dessen neurotische Einflussgrößen so effizient wie möglich zu

behandeln. Ich komme bei der Beschreibung des inhalt­ lichen Vorgehens in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie auf diesen Punkt noch einmal zurück (7 Abschn. 6.3.7). Tipp Unternehmen Sie den Versuch, sich über die Ziele einer Therapie klarzuwerden und zu einigen, um mögliche Enttäuschungen auf beiden Seiten zu reduzieren, aber auch um Überforderungen durch überhöhte Erwartungen zu vermeiden oder zumin­ dest gering zu halten.

6.3.6 Mögliches Einbeziehen Dritter Zu den inhaltlichen Rahmenbedingungen gehört auch die Klärung über die Möglichkeit der Einbeziehung Dritter (Partner, Familienangehörige) in die Therapie. Zu diesem Punkt bestehen bei tiefenpsychologisch bzw. analytisch arbeitenden Psychotherapeuten meist bestimmte negative Einstellungen dahingehend, dass eine Einbeziehung von Angehörigen, in welcher Form und Dauer auch immer, die Therapie eher stören würde. Freud selbst hat vermutlich dazu beigetragen, als er in Ratschläge für den Arzt bei der psychoanalytischen Behandlung schrieb: Am dringendsten möchte ich davor warnen, um die Zustimmung und Unterstützung von Eltern oder Ange­ hörigen zu werben, indem man ihnen ein – einführen­ des oder tiefergehendes – Werk unserer Literatur zu lesen gibt. Meist reicht ein wohlgemeinter Schritt hin, um die naturgemäße, irgendeinmal unvermeidliche Gegnerschaft der Angehörigen gegen die psychoanaly­ tische Behandlung der Ihrigen vorzeitig losbrechen zu lassen, so dass es überhaupt nicht zum Beginn der Be­ handlung kommt… Was die Behandlung der »Ange­ hörigen« betrifft, so gestehe ich meine völlige Ratlosig­ keit ein und setze auf deren individuelle Behandlung überhaupt wenig Zutrauen. (Freud 1912, S. 386 f.)

Wenige Jahre später äußert sich Freud – diesmal deut­ licher und strenger – erneut in dieser Sache: Die psychoanalytische Behandlung ist einem chirur­ gischen Eingriff gleichzusetzen und hat wie dieser den Anspruch, unter den für das Gelingen günstigsten Ver­ anstaltungen vorgenommen zu werden. Sie wissen, welche Vorkehrungen der Chirurg dabei zu treffen pflegt: geeigneter Raum, gutes Licht, Assistenz, Aus­ schließung der Angehörigen usw. Nun fragen Sie sich 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

selbst, wie viele dieser Operationen gut ausgehen wür­ den, wenn sie im Beisein aller Familienmitglieder statt­ finden müßten, die ihre Nasen in das Operationsfeld stecken und bei jedem Messerschnitt laut aufschreien würden. Bei den psychoanalytischen Behandlungen ist die Dazwischenkunft der Angehörigen geradezu eine Gefahr, und zwar eine solche, der man nicht zu begeg­ nen weiß … Den Angehörigen des Patienten kann man durch keinerlei Aufklärung beikommen, man kann sie nicht dazu bewegen, sich von der ganzen Angelegen­ heit fernzuhalten und man darf nie gemeinsame Sache mit ihnen machen… (Freud 1917, S. 441)

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Jeder erfahrene Therapeut weiß natürlich, dass und wie Angehörige stören können: Sie können gegenüber dem Therapeuten und der Therapie überhaupt agieren, indem sie den Patienten z. B. dazu zu überreden versuchen, möglichst bald aufzuhören oder ihm ungefragt Mut­ maßungen über die angebliche Unwirksamkeit der The­ rapiemethode, mit der dieser gerade behandelt wird, unterbreiten. Sicher kann es da eine gewisse Malignität geben. Zu fragen wäre aber, ob nicht solche Interak­ tionen auch aus Angst entstehen. Mögliche Konflikte. Es ist fast regelhaft so, dass die Psy­

chotherapie eines Angehörigen von dem Partner oder auch von Familienangehörigen als Bedrohung erlebt wird. Der »Dritte im Bunde« kann z. B. befürchten, dass er gegenüber dem Therapeuten oder von diesem selbst herabgesetzt, kritisiert, schlecht gemacht wird, und dass Trennungsempfehlungen ausgesprochen werden, sodass die Beziehung durch Verlustangst bedroht wird. Er kann ferner Angst davor haben, dass eigene Intimitäten, wie z. B. Details aus der Lebensgeschichte, sexuelle Präferenzen, allgemeine Schwächen und Defizite dem Therapeuten mitgeteilt und von diesem in irgendeiner Weise bewertet werden. Hieraus können Schuld- und Schamgefühle resultieren mit der Konsequenz, dass sich u.   U. eine feindselige, vorwurfsvolle Haltung des Drit­ ten gegenüber der Therapie und dem Therapeuten bis hin zu einer Paranoisierung entwickelt. Zu bedenken ist auch, dass die Therapie des einen Partners die Beziehung häufig genug emotional erheblich labilisiert und bis hin zu Trennungen debalanciert. Hier können dann reaktiv auch Symptome entstehen, z. B. Depressivität und Sui­ zidalität. Ein besonderes Bedrohungsgefühl entwickeln Part­ ner oder Familienangehörige mit symbiotischer Bezie­ hungskonfiguration. Die Psychotherapie bedroht im­ mer symbiotische Systeme. Die Gefahr des Auseinan­ derbrechens ist dann ja keineswegs imaginär, sondern real. Nicht selten können unsere Patienten ihre alten Symbiosebeziehungen deshalb verlassen, weil sie mithil­ fe der Therapie eine neue Form von Symbiose etablieren. Der Therapeut ist dann der neue idealisierte Symbiose­

partner, der Einfühlung, Wärme und Geborgenheit ver­ mittelt und damit den Part des besseren Anderen hat. Dies wird ängstigend und verletzend auf den Partner wirken. Vorgehen. Diese hier nur angedeuteten Konflikte kön­ nen versuchsweise entschärft werden. Ich halte es im Ge­ gensatz zu vielen meiner psychoanalytischen Kollegen durchaus für angebracht, am Beginn einer Einzelthe­ rapie auch den Partner oder für den Patienten wichtige Familienangehörige zum Gespräch einzuladen. Einmal, weil ich es sinnvoll finde, dass der »Dritte im Bunde« den Therapeuten auch einmal leibhaftig gesehen sowie erlebt hat und sich imaginäre Ängste schon dadurch reduzie­ ren lassen. Zum Anderen aber auch, um gemeinsam zu überlegen, ob der Partner auch für sich Hilfe aufsuchen möchte oder ggf. parallel zur Einzeltherapie zumindest über eine gewisse Strecke eine begleitende Partnerbera­ tung angezeigt sein könnte. Dieses Vorgehen schlage ich auch immer den Weiter­ bildungsteilnehmern und -kandidaten vor, die bei mir ihre Selbsterfahrung machen. Nach anfänglich über­ raschtem Staunen und einer leichten bis mittelgradigen Verwirrung lehnen sie meist ab und äußern Ängste, dass ich sie in einem solchen Dreier- oder Familiengespräch quasi verraten könnte, indem ich mich auf die Seite der Anderen stelle und sie anklagen würde. Wieder Andere meinen, ein solches Vorgehen wäre doch ein klarer Ver­ stoß gegen das Abstinenzgebot. Ich denke da anders. ! Die ethische Verantwortung des Psychotherapeuten erstreckt sich nicht nur auf seinen einzelnen Patienten, sondern auch auf die signifikanten Beziehungen, die dieser sonst noch in seinem Leben hat, und hier meine ich, dass der Versuch der Entängstigung der Angehörigen unternommen werden sollte.

6.3.7 Konzentrieren auf aktuell wirksame

neurotische Konflikte

In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist es sinnvoll und wichtig, sich in der zur Verfügung ste­ henden Zeit auf aktuell wirksame neurotische Konflikte zu konzentrieren. Dazu stellen sich zwei Fragen: ? Was sind aktuell wirksame neurotische Konflikte?

Ein aktuell wirksamer neurotischer Konflikt manifestiert sich im Hier und Jetzt, also dem gegenwärtigen Leben eines Menschen, mit einer unterschiedlichen aktuellen Symptomatik, die wiederum verschiedene Auslöser haben kann. Dieser aktuelle Konflikt hat unbewusste Vorläufer, also eine neurotische Basis, die durch das ak­ tuelle Erleben, die aktuellen traumatischen Erfahrungen,

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6.3 · Therapeutischer Prozess

reaktiviert worden ist. Man könnte sagen: Eine alte Wun­ de ist neu getroffen worden und hat psychische oder auch psychosomatische Schmerzzustände erzeugt. Der alte neurotische Konflikt manifestiert sich in einer ak­ tuellen Symptomatik. ? Wie könnte die (unspezifische) aktuelle Symp­ tomatik aussehen?

Die (unspezifische) aktuelle Symptomatik könnte sich in folgermaßen zeigen: 4 Angstzustände/Panikattacken, 4 Depressivität/Suizidalität/Todessehnsucht, 4 Gefühle quälender Einsamkeit/Vereinsamung, 4 Schlafstörungen, 4 Unruhe/Agitiertheit, 4 Krise des Selbst (z. B. massive Selbstzweifel, Selbst­ anklagen, Selbsthass), 4 Zustände massiver Aggression/Wut und 4 diverse psychosomatische Symptome (z. B. Krank­ heitsbefürchtungen, Verdauungsstörungen, akut auftretende allergische Reaktionen, Schmerzzustän­ de, Essstörungen, Störungen der sexuellen Erlebnis­ fähigkeit). ? Welche Auslöser finden sich häufig?

Als Auslöser finden sich: 4 Trennungs- und Verlusterlebnisse, 4 akute Beziehungsbedrohungen (z. B. Untreue/Fremd­ gehen des Partners), 4 plötzliche Bedrohung der sozialen Existenz (z. B. Kündigung des Arbeitsplatzes), 4 plötzliche Bedrohung der persönlichen Grenzen und Integrität (z. B. Vergewaltigung und andere Gewalt­ erfahrungen), 4 Prüfungsängste/Prüfungsversagen und 4 Kränkungserlebnisse, die nicht kompensiert bzw. verarbeitet werden können. ? Welche typischen unbewussten Vorläufer/Hintergründe können aktuell wirksame neurotische Konflikte haben?

Hintergründe können in folgenden Erfahrungen zu fin­ den sein: 4 Objektunsicherheit, Objektverlust bzw. Beziehungs­ bedrohung, 4 Liebesverlust, Bestrafung, 4 Mangelnde Wärme, Sicherheit, Geborgenheit, 4 Kränkungen, Missachtung, Herabsetzungen, Beschä­ mungen (Schamkonflikte) sowie 4 Schuld, Beschuldigung, Anklage. Ich möchte im Folgenden einige Beispiele für aktuelle neurotische Konflikte und deren Hintergründe geben.

Fallbeispiel 1 Situation. Es sucht mich eine 28-jährige Frau auf, nachdem sich bei ihr im Urlaub in einem warmen Land am Meer zunehmend Suizidfantasien eingestellt haben und sie befürchtet, sich dagegen irgendwann nicht mehr wehren zu können. Sie ist nach dem Staatsexamen, das sie sehr gut hinter sich gebracht hat, in diesen Urlaub gefahren – allein und mit der bewussten Hoffnung, ausspannen und in dem lebensfreundlichen sowie lebenslustigen Ambiente jenes Landes glücklich sein zu können. Die ersten Tage seien sehr schön gewesen; vor allem die beständige Wärme, die Sonne und das Meer hätten ihr gutgetan. Sie bemerkt bald, dass sie immer länger und zu jeder Tageszeit am Strand saß, aufs Meer schaut und besonders vom Flimmern der Sonne auf dem Meer fasziniert ist. In solchen Situationen, in denen sie wie weggetreten sei, stellen sich zunehmend bestimmte Gefühlszustände und dann konsekutiv auch Fantasien ein, die ihr Angst machen. Es kommt nämlich etwas auf, das sie als »Weltschmerz« bezeichnet: Eine schmerzhafte Mischung aus einer tiefen Sehnsucht nach Wärme, Geborgenheit und Einssein mit dem Meer. In solchen Situationen entwickelt sie die Fantasie, sich in einem Schlauchboot unbemerkt von anderen auf das Meer treiben zu lassen, dort noch etwas Wein zu trinken und dann Schlaftabletten zu nehmen, sodass sie nie mehr aufwachen würde. Die Fantasie endet damit, dass sie dann irgendwann, selbst schon komatös geworden, in das Meer hineingezogen würde. Neben diesen Fantasien, die gleichermaßen tief be­ ruhigend wie auch panisch-ängstigend auf sie wirken, fällt ihr immer wieder ein Märchen von Hans Christian Andersen aus ihrer Kindheit ein: nämlich die »kleine Seejungfrau«. Hier geht es bekanntlich um die Geschichte der unerfüllbaren Liebessehnsucht einer Seejungfrau nach einem schönen Prinzen, der sich aber schließlich einer anderen Frau zuwendet, woraufhin sich die Seejungfrau sterbend in Meeresschaum auflöst. Beim wiederholten Erinnern und Durchleben des Märchens stellt sich bei meiner Patientin eine abgrundtiefe Traurigkeit, meist gefolgt von den schon erwähnten Suizidfantasien, ein. Das alles wird so quälend, dass sie ihren Urlaub vorzeitig abbrechen muss. Im Lauf der Therapie betont sie immer wieder, wie stolz sie darauf sei, allein zu sein und dies auch sein zu können, nicht auf andere Menschen angewiesen sein zu müssen. Einmal sagt sie mir wörtlich: »Lieber allein und unglücklich, als glücklich zu zweit« und: »Wenn ich allein bin, kann mich keiner verlassen«. Ihre Beziehungen zu Männern sind dadurch charak­ terisiert, dass sie meist nach kurzer Zeit enden. Bei genauerem Nachfragen stellt sich heraus, dass sie selbst die Beziehungen zu Zeiten, zu denen es eigentlich keine besonders schwerwiegenden Probleme gibt, die diesen Schritt rechtfertigen würden, immer aktiv durch Trennung beendet hat. Wie in einem Wiederholungszwang hetzt diese Frau von Beziehung zu Beziehung, inszeniert Trennungen und kann in keiner dieser Partnerschaften Entspannung und Zufriedenheit erreichen. 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Biografische Hintergründe. Die Patientin ist als einziges Kind ihrer Eltern von frühauf mit einer schlechten Ehe konfrontiert. Sie erinnert viele Auseinandersetzungen der Eltern, die schließlich zur Scheidung führen, als sie vier Jahre alt ist. Der Vater, an dem sie sehr hängt, verlässt die gemeinsame Wohnung, kommt dann nie wieder und lässt auch nie mehr von sich hören. Die Mutter arbeitet bereits kurz nach der Geburt ganztags und hat im Lauf der Jahre wechselnde Freundschaften. Später heiratet sie wieder. Die Patientin beschreibt die frühe Mutter als nichtverfügbar, herrisch sowie kühl und gibt ihr die Schuld an der Scheidung: Sie habe den Vater mit ihrer Art regelrecht aus dem Haus getrieben. In der Pubertät entwickelt sie dann Ideale großer Auto­ nomie und Unabhängigkeit: sich im Beruf so weit selbst versorgen zu können, dass sie niemals auf einen Menschen angewiesen sein müsse. Die schlimmste Vorstellung ist für sie, krank zu sein – was sie übrigens nie war und wohl auch nicht sein kann – und dann in Abhängigkeit anderen ausgeliefert zu sein. Sie wählt später einen Beruf, in dem medizinische Kenntnisse einen bestimmten Grad an Selbstbehandlung ermöglichen. Kurz nach Aufnahme der Therapie bei mir lernt sie einen gleichaltrigen Mann kennen, berichtet mir, verliebt zu sein, und dass es sehr schön mit ihm sei, wirkt aber in den Stunden zunehmend depressiv, traurig, unglücklich. Als ich sie mit meinem Eindruck konfrontiere, meint sie, dass das Schöne gestört werden und verloren gehen könne. Sie denke dann: »Das hält ja sowieso nicht ewig!« Eine ihrer Grundfantasien ist, nicht alt zu werden, sie könne sich nicht als alternde Frau vorstellen. Vielmehr wolle sie in einer schönen Situation sterben, z. B. während einer schönen Urlaubsreise durch einen schnellen Flugzeugabsturz. Auf meine Frage, wie sie sich diesen Zustand denn vorstelle, mit welchen Gefühlsqualitä­ ten er verbunden sei, schildert sie Gefühle von Glück, Harmonie, Wärme, Geborgenheit und Liebe. Grundproblematik. Die Grundproblematik der Patientin – Sehnsucht nach Glück einerseits und die tiefe Überzeugung, dass es das nie geben werde, und dass man sich deswegen lieber früher als später verabschieden sollte, andererseits – manifestiert sich auch in der Art und Weise, in der sie die Beziehung zu mir gestaltet. So schenkt sie mir einmal eine Holzfigur, die Darstellung einer Madonna mit Kind in einem Ausdruck von Frieden, Geborgenheit und Gehaltenwerden, um danach den verabredeten Therapiestunden ohne weitere Nachricht fernzubleiben. Bei Bearbeitung dieser Sequenz kommt u.   a. heraus, dass sie sich schämt, mir – einem Mann – ihre tiefe Sehnsucht gezeigt zu haben. Zugleich befürchtet sie, ich könne sie wegen dieses Wunsches verachten und ihr Geschenk der Beschäftigungstherapie der Klinik vermachen, sie also symbolisch abschieben.

Fallbeispiel 2 Situation. Ein damals 21-jähriger Student kommt zur stationären Aufnahme. Die Einweisung geschieht auf eigene Veranlassung, weil er befürchtet, sich umbringen zu müssen. Diese Angst und eine deutliche depressive Verstimmung entwickeln sich, als seine Freundin ihm kurz zuvor bei einem Treffen für ihn völlig unvermittelt mitgeteilt, dass sie die Beziehung abbrechen wolle. Biografische Hintergründe. Der Patient ist unehelich ge­ boren worden, seine Mutter lebt mit ihm zusammen im Haus der Großeltern. Nach sechswöchiger Stillzeit nimmt die Mutter eine volle Berufstätigkeit auf, und der Junge wird über­ wiegend von den Großeltern versorgt. Dementsprechend betrachtet er auch seine Großmutter als seine eigentliche Mutter. Als der Patient ein Jahr alt ist, kommt er wegen eines Leistenbruches für etwa zwei Wochen in ein Krankenhaus. Er weiß aus dieser Zeit vom Hörensagen, dass damals nur wenig Besuch gestattet war, und dass seine Großeltern ihn nur einmal durch eine Glasscheibe sehen durften. Die Mutter berichtet ihm, dass er nach dem Krankenhausaufenthalt längere Zeit sehr ernst und zurückgezogen gewesen sei und viel geweint habe. Im Alter von zwei Jahren wird er erneut wegen eines Leistenbruches im Krankenhaus operiert und erlebt somit seine zweite Trennung aus dem gewohnten häuslichen Milieu. Ein Jahr später, im dritten Lebensjahr des Patienten, folgt die dritte Trennung, als seine Mutter auszieht, um mit einem Mann zusammenzuleben. Unser Patient bleibt bei seinen Großeltern und sieht seine Mutter in den folgenden Jahren zwar öfter abends nach der Arbeit, aber insgesamt unregelmäßig. Als er acht Jahre alt ist, muss er jedes Wochenende zu ihr und dem neuen Vater zu Besuch; dies empfindet er als wenig erfreulich, weil er die Großeltern sehr mag und sich nicht aus der gewohnten Umgebung entfernen will. Ebenfalls im achten Lebensjahr verlangt dann die Mutter, dass er zu ihr zöge. Der Patient muss sich von den geliebten Groß­eltern und von seinem Freundeskreis trennen. Diese Trennung ist ihm sehr schwergefallen. Er entwickelt in der Folgezeit Ängste, dass er nicht kontaktfähig sei und nicht zurechtkom­me, ferner entwickeln sich Schulängste (er hat Angst, in der Schule zu versagen) und über längere Zeit morgendliches Erbrechen. In der Pubertät ist ihm seine Schüchternheit gegenüber Mädchen sehr lästig, und er hat, insbesondere nach der ersten Trennung von seiner Freundin im Alter von 15 Jahren, Angst, von Mädchen abgelehnt zu werden. Dieses Problem besteht bei ihm immer noch. Er begründet es mit fehlendem Selbstbewusstsein. Mit 18 Jahren lernt er seine zweite Freundin kennen. Dieses war auch seine erste sexuelle Beziehung. Sie trennt sich von ihm, als er 19 Jahre alt ist. Darauf tauchen Suizidgedanken bei ihm auf, und kurz danach macht er seinen ersten Suizidversuch, zunächst mit Probierschnitten an beiden Unterarmen und später mit Tabletten. Er gibt mir an, damals habe er sterben wollen und sich keine Rettung gewünscht. Schließlich lernt er dann seine letzte 6

6.3 · Therapeutischer Prozess

Freundin kennen, mit der er nach eigenem Gefühl eine sehr harmonische Beziehung ohne Komplikationen haben kann, bis sie ihn, wie schon geschildert, plötzlich verlässt. Während der Freundschaft mit seiner zweiten Freundin ist er über sie in einen vorübergehenden Drogenabusus geraten. Er fühlt sich unter Drogen sehr entspannt, harmonisch und ohne jegliche Be­lastung. In der Trennungszeit von dieser Freundin tauchen ebenfalls Alkoholprobleme auf. In seinen Beziehungen zu Frauen hat er mehrfach den Vorwurf bekommen, dass er zu anhänglich sei. In diesem Zusammenhang hat ihm eine Freundin gesagt, sie sei nicht seine Mutter. Als sein größtes Problem betrachtet mein Patient einmal sein schlechtes Selbstgefühl und dann, wie er sagt: »Eine Frau zu finden, die zu einem hält und da bleibt.«

Fallbeispiel 3 Situation. Ein 34-jähriger Verwaltungsbeamter sucht meine Ambulanz wegen akut aufgetretener Angstattacken, gefolgt von Schlafstörungen und zuletzt auch Suizidgedanken auf. Im Erstgespräch wirkt er auf mich vorwiegend depressiv. Ich erfahre, dass er bei einer anstehenden Beförderung übergangen worden ist. Sein Vorgesetzter halte offensichtlich mehr von einem Kollegen, der statt seiner befördert worden sei, obwohl er noch nicht so lange in vergleichbarer Position und aus Sicht meines Patienten auch weniger qualifiziert sei. Biografische Hintergründe. Die Lebensgeschichte des Patienten ist überwiegend dadurch belastet, dass der Vater seine beiden älteren Söhne vorgezogen und der Patient sich dadurch immer zurückgesetzt gefühlt hat. Die Mutter hat sich sehnlichst ein Mädchen gewünscht und ist von der Tat­ sache, dass ihr drittes und letztes Kind wieder ein Junge ist, zutiefst enttäuscht. Die daraus resultierende Ablehnung könne sie nicht verbergen. Ich frage den Patienten, der mut- und hoffnungslos auf mich wirkt, welche Inschrift er sich auf seinem Grabstein wünsche, wenn er einmal gestorben sei. Er sagt spontan: »Außer Spesen nichts gewesen!«

? Wie kann man sich auf aktuell wirksame neuroti­ sche Konflikte konzentrieren?

Eine Konzentrierung auf den aktuellen Konflikt ist in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht immer einfach, weil die Fülle des angebotenen Themen­ materials von Fall zu Fall durchaus auch vom aktuellen Konflikt ablenken kann. Eine solche Ablenkung kann dann sinnvoll sein, wenn z. B. lebensgeschichtliche Details auftauchen, die zum Verstehen des aktuellen Konfliktes beitragen. Natürlich kann die Ablenkung auf zentrifugale Bereiche aber auch aus abwehrtaktischen Gründen erfolgen; dies muss vom Therapeuten dann angesprochen werden. Bei der gemeinsamen Zielformulierung am Beginn der Therapie ist es ja erstmalig möglich, den aktuellen

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Konflikt näher zu beschreiben und mit dem Patienten zu vereinbaren, dass man sich in der Therapie vorwiegend damit beschäftigen werde. Der Therapeut muss dann im Lauf der Therapie darauf achten, das angebotene Ma­ terial immer wieder auch auf diesen Hauptkonflikt zu beziehen, sofern es möglich und sinnvoll ist. Verschiebung des Hauptkonfliktes. Es kann natürlich

vorkommen, dass sich der Hauptkonflikt, auf den man sich konzentrieren möchte, unter der Behandlung ver­ schiebt. Beispielhaft dafür nenne ich die Behandlung eines Studenten, dessen aktueller Konflikt in einer mas­ siven Prüfungsangst angesichts eines bevorstehenden Examens bestand. Dieser Konfliktfokus verschob sich, als der Patient zusätzlich in eine Beziehungskrise mit seiner Freundin geriet. Wir haben dann eine vorüber­ gehende Zielkorrektur vereinbart, indem wir in den folgenden drei Stunden nur über diese aktuelle Bezie­ hungsproblematik gesprochen haben, um dann wieder am Hauptkonflikt zu arbeiten. Der Beziehungskonflikt wurde als »Nebenkonflikt« benannt, der immer mal wie­ der angesehen werden könne, ohne die Arbeit am Haupt­ konflikt zu behindern. Ich habe diese Regelung auch deswegen vorgeschlagen, weil mir deutlich wurde, dass der Patient in Versuchung war, die systematische Arbeit am aktuellen neurotischen Hauptkonflikt (Prüfungs­ angst) abzuwehren, obwohl er nicht mehr viel Zeit hatte. In der Übertragung zu mir war ich als Hochschul­ lehrer in die Situation des Prüfers geraten, der ihn, den zu prüfenden Studenten, durchfallen lassen könnte. Ich habe ihm diese negative Übertragungskonstellation ge­ sagt und dem ein positiveres Beziehungsbild im Sinne der hilfreichen Beziehung gegenübergesetzt, mit dem der Patient dann wieder besser arbeiten konnte. (Ich komme auf den Umgang mit Übertragungsvorgängen im Rahmen der tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ therapie in diesem Kapitel noch zurück; 7 Abschn. 6.3.8 »Über­tragung und Gegenübertragung).

Auftreten neuer Konflikte. Natürlich kann es auch sein,

dass während der Therapie im Leben des Patienten neue Konflikte/Ereignisse auftreten, die eine Konzentration auf die Bearbeitung des aktuell wirksamen neurotischen Konflikts verhindern oder zumindest erschweren. Als Beispiel nenne ich das Auftreten schwerer Krankheit und Verlusterlebnisse (z. B. Todesfälle oder Arbeits­ platzverlust). Hier kann es notwendig sein, die Bearbei­ tung des Hauptkonfliktes vorübergehend zu verlassen und die neue Aktualität, z. B. im Sinne einer Krisen­ intervention, zu bearbeiten, um danach – wenn möglich – wieder zum Hauptkonflikt zurückzukehren. ! Das Haupthindernis bei der Bearbeitung aktuell wirksamer neurotischer Konflikte stellt die Abwehr des Patienten dar.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

? Was bedeutet die Abwehr des Patienten?

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Der Patient leidet zwar unter seinem Aktualkonflikt und möchte dieses Leiden beenden. Andererseits fordert die tiefenpsychologische Arbeitsweise von ihm viel Einlas­ sung auf Emotionen sowie Affekte und die konzen­ trierte Reflexion der im Zusammenhang mit dem jet­ zigen Konflikt stehenden lebensgeschichtlichen, häufig traumatischen Faktoren. Er muss also gegen seine eigene relative Erinnerungslosigkeit, d.   h. Verdrängung, kämp­ fen, gegen »unsichtbare« Bindungen und Loyalitäten, gegen Schamgefühle u.v.a.m. Letztlich gilt aber auch in dieser Form der Therapie, dass man nur so weit kommt, wie die Komplexe und Widerstände des Patienten es ge­ statten. (Ähnliches gilt natürlich auch für die Komplexe und Widerstände des Therapeuten!) Technik und Em­ pathie allein sind nicht genügend wirksam.

Neutralität Auch die Forderung nach Neutralität ist im Grunde allenfalls ein Ideal. ! Neutralität meint die Unvoreingenommenheit des Therapeuten gegenüber seinem Pa­ tienten, die wertungsfreie, nichtmoralisierende Annahme des dargebotenen Materials und den Verzicht auf die Verfolgung eigener Ziele bzw. Wertvor­stellungen gegenüber dem Pa­ tienten.

Wie schwierig ein solches Ideal einzulösen und aufrecht­ zuerhalten ist, mögen folgende Überlegungen zeigen: Wenn ein Therapeut eine Abneigung gegen Homo­ sexuelle hat, wie soll er sich dann einem Pa­tien­ten mit homosexuellen Problemen gegenüber »neutral« verhal­ ten? Oder: Wenn ein Therapeut eine lebensgeschicht­ lich traumatische Erfahrung mit religiö­ser Erziehung und deren Zwängen hat, wie kann er dann »neutral« 6.3.8 Modifiziertes Umgehen einem Patienten folgen, der tief re­ligiös ist, und für den dies eine äußerst wertvolle Bindung darstellt, die es ? Was bedeuten Abstinenz und Neutralität in der nicht zu hinterfragen gilt? Über all diese möglichen und für die Beziehung zwischen Therapeut und Fragen und Konflikte im Zusammenhang mit Absti­ Patient? nenz und Neutralität wird auch während der psycho­ analy­tischen Weiterbildung viel zu wenig und v. a. zu Abstinenz wenig offen gesprochen. Über den Weiterbildungskan­ Vielleicht könnte man die Abstinenz als das Zölibat des didaten schweben die Begriffe quasi als Überich-Keule Psychotherapeuten bezeichnen. oder als Damoklesschwert – also als hehre moralische Gebote/Verpflichtungen, die selbstverständlich einzu­ ! Abstinenz verpflichtet den Therapeuten dazu, halten sind. Wie man das macht, bleibt jedem selbst keine private Beziehung zu seinem Patienten überlassen. aufzunehmen und sich in die Beziehung nicht als Abstinenz und Neutralität sind schöne Worte. Wo Privatperson einzubringen, die z. B. Wünsche an aber Menschen miteinander zu tun haben, sind diese den Patienten hat, private Mitteilungen macht, Begriffe zumeist nicht »lupenrein« anwendbar. Im ur­ gemeinsame Unternehmungen plant usw. sprünglichen Sinn meinte Abstinenz Handlungs- und Hier kann es aber auch schon schwierig werden. Denn Wertneutralität. Diese Art von Definition muss sich in die Art der Beziehung, die wir in der analytischen und einer Therapieform wandeln, die nicht nur (oder sogar tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie konstel­ eher weniger) Deutungen verwendet, sondern auch lieren, verführt zur Privatheit, und zwar zunächst einmal andere Techniken und Interventionsmöglichkeiten, wie dadurch, dass der Patient uns alle Aspekte seiner Privat­ z. B. Ermutigung, Stützung, Beratung, Anleitung, Begren­ heit anvertrauen soll, und dass wir nicht nur mit un­ zung anwendet oder sogar – zumindest streckenweise – serem Wissen und Können, sondern auch mit uns als bevorzugt. Hier verlässt der Therapeut den »idealen«, Person darauf antworten. Natürlich haben wir in unserer strengen Rahmen von Abstinenz und Neutralität, in Reaktion als Person, als der, der wir sind, auf Grenzen dem seine Wertungen in die Therapie einfließen und in zu achten. Aber viele unserer professionellen Antwor­ dem er aktiv wird. Ob dies eher hilfreich oder eher ten und Stellungnahmen sind notgedrungen von der schädlich sein kann, bleibt der Wertung des Einzelfalls Privatperson, die wir auch sind, nicht scharf zu tren­ überlassen. nen. Zudem bekommt unser Patient, wenn wir uns Ich möchte empfehlen, bei der eigenen Reflexion nicht in einem ganz sterilen Ambiente bewegen, viel der Anwendung von Abstinenz und Neutralität einige »Privates« von uns mit, z. B. die Art, wie wir uns klei­ Überlegungen anzustellen, aus denen heraus die in der den, wie wir unsere Praxisräume und besonders das 7 Übersicht zusammengestellten Regeln formuliert wer­ Behandlungszimmer eingerichtet haben, welches Auto den können. wir fahren usw.

6.3 · Therapeutischer Prozess

Regeln zur Abstinenz und Neutralität 5 Die Beziehung zum Patienten ist eine profes­ sionelle Beziehung; Privatkontakte stören die Therapie ebenso wie private Mitteilungen des Therapeuten 5 Der Therapeut verlässt streckenweise den stren­ gen Rahmen der Neutralität, indem er berät, stützt etc. 5 Der Therapeut kann aktiver als in der analyti­ schen Psychotherapie sein. – Aber: Der Thera­ peut sollte seine Aktivität stets reflektieren, um dem Patienten kein falsches Selbst aufzu­ zwingen 5 Das aktivere Vorgehen des Therapeuten sollte niemals gegen Autonomiebestrebungen des Patienten gerichtet sein 5 Bei wertevermittelnden Interventionen sollte überprüft werden, ob die vermittelten Inhalte zum Wertesystem des Patienten passen

Der tiefenpsychologisch fundiert arbeitende Psychothe­ rapeut ist möglicherweise durch die Form der Therapie, die alltäglichen Umgangsformen sehr viel mehr ent­ spricht als das Setting in der analytischen Therapie, auch eher entlastet. Trotzdem ist zu bedenken, dass die Normalität der therapeutischen Situation auch nur eine scheinbare ist, denn das Therapiearrangement beinhal­ tet die Installierung einer asymmetrischen Beziehung, in der Regeln und Grenzen beachtet werden müssen, um das System »Therapie« nicht zu destabilisieren. Auf ­grobe Verletzungen von Abstinenz und Neutralität wird 7 Kap. 34 eingegangen. Regression Die Förderung regressiver Prozesse ist ebenso fester Bestandteil psychoanalytischer Therapien wie die För­ derung der Entwicklung einer Übertragungsneurose sowie die Wahrnehmung und Nutzung eigener Gegen­ übertragungsreaktionen des Therapeuten für den thera­ peutischen Prozess. ! Die Regression dient der Wiederbelebung infantiler Grunderfahrungen mit sich selbst und mit früheren Beziehungspersonen. In der Übertragungsbeziehung werden diese »materialisiert«, wiederbelebt und deutend bearbeitet.

In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist aufgrund der Tatsache, dass weniger Zeit zur Verfügung steht, und dass eine Konzentrierung auf den aktuellen neurotischen Konflikt erfolgt, dass also ein anderes The­ rapieziel als in der psychoanalytischen Behandlung ver­ folgt wird, ein modifizierendes Vorgehen angebracht. Ein solches modifizierendes Prozedere ist kaum dif­

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ferenziert beschrieben worden. Eine relative Überein­ stimmung scheint darüber zu bestehen, dass regressive Phänomene eher nicht zu fördern sind, und dass sich »bewusstseinsnähere, meistens positiv getönte Über­ tragungen, die der positiven Grundbeziehung zuzuord­ nen sind, … konstellieren« (Ermann 1995, S. 267). Ich möchte im Folgenden meinen eigenen Stand­ punkt nennen und Empfehlungen zum Umgang mit den Phänomenen Regression, Übertragung und Gegenüber­ tragung geben, die meinem Erfahrungshintergrund ent­ sprechen. Der Leser sollte sie als Anregung verstehen, seinen eigenen Standpunkt dazu zu reflektieren. Ich stimme mit verschiedenen Autoren darin über­ ein, regressives Verhalten in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie eher nicht zu fördern. Dieses lässt sich aber nicht nur mit den Argumenten »Zeit« und »Konfliktzentrierung« begründen. Wir haben ja mit dieser Therapiemethode eine Form des Settings gewählt, in dem wir ein Gegenüber mit Blickkontakt haben, näm­ lich den erwachsenen Patienten, so sehr gestört dieser im Einzelfall auch sein mag. Allein schon die Tatsache, dass sich hier zwei Erwachsene gegenübersitzen und stets die Möglichkeit zum Blickkontakt haben, begrenzt regres­ sive Entwicklungen und fördert eher sekundärprozess­ haftes Erleben und Verhalten. Dies gilt natürlich auch für den Therapeuten, der in einer analytischen Behand­ lung sehr viel mehr regressive Fantasien entwickeln kann, wenn er seinem Patienten in dessen Regression folgt. An diesem Punkt könnte für den Leser die Frage auf­ tauchen, ob dieses »Weniger« (weniger Regression, we­ niger Übertragung, weniger Gegenübertragung) den Wert der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht mindere, ob nicht diese Therapieform einfach nur eine »beschnittene« Form von Psychoanalyse sei. Man­ che Kollegen, v.   a. die mit der unerschütterlichen Über­ zeugung, dass Psychoanalyse fraglos die beste aller Therapiemethoden sei, werden das so sehen. Manche würden vielleicht auch argumentieren, dass man mit dieser Therapiemethode den Patienten etwas vorent­ halte, nämlich die Möglichkeit zu tiefer Regression mit dem Gefühl von Zeitlosigkeit, die Möglichkeit zur vollen Entfaltung einer Übertragungsneurose, um alle Facetten der neurotischen Übertragung sehen und bearbeiten zu können, damit letztlich der »Profit« von der Therapie profunder und haltbarer sei. Mag sein, dass dem manchmal so ist. Bei solchen Argumentationen wird aber leicht übersehen, dass der Patient auch in der Lage sein muss, diese tiefen psycho­ dynamischen, interaktionellen Prozesse zuzulassen, mit ihnen arbeiten bzw. umgehen zu können, um davon zu profitieren. Hinzu kommt, dass diese tiefen therapeuti­ schen Einlassungen für das reale Leben des Patienten draußen eine oft massive, emotionale Labilisierung be­ deuten, und zwar sowohl im Selbst- als auch im Fremd­ erleben. Dies ist nicht jedem zuträglich.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Fallbeispiel Tipp Fragen Sie sich sich vor Beginn, aber auch immer wieder im Verlauf der Therapie, ob die Mittel und Methoden, mit denen Sie arbeiten, vom Patienten auch vertragen werden, ob dieser sie nutzen kann oder ob sie evtl. eher schaden.

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Dass Psychotherapie auch schaden kann, ist vielen Kol­ legen kaum bewusst. Sie können sich so etwas allenfalls bei Therapeuten anderer Schulen vorstellen. Ich würde behaupten, dass es eine gute Möglichkeit ist, Schäden zu begrenzen oder zu verhindern, wenn man Patienten ein gutes Stück Kontrolle lässt. Dies ist in der tiefenpsycho­ logisch fundierten Psychotherapie der Fall. Übertragung und Gegenübertragung ? Was ist unter einem modifizierten Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung zu verstehen, und wie kann man das praktisch umsetzen?

Zunächst soll noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die Art des Settings (Gegenübersitzen, relativ ge­ ringe Stundenfrequenz) in der Regel die Übertragungs­ bereitschaft von Patienten begrenzt oder zumindest nicht wesentlich fördert. Allerdings muss bedacht wer­ den, dass allein schon die Tatsache, einen Therapeuten für sich zu haben, nicht nur hoffnungsvolle Erwar­ tungen, z. B. im Hinblick auf die Minderung des ak­ tuellen Leidens wecken, sondern auch Übertragungs­ phänomene stimulieren kann. Wir sind ja für manche unserer Patienten der erste Mensch in ihrem Leben, der ihnen wirklich empathisch begegnet, der ihnen wert- und vorurteilsfrei zuhören kann (ich unterstelle einmal, dass das so ist, also den Idealfall) und sie nicht in eine Ent­wicklung (im Sinne eines falschen Selbst) drängt, die ihnen nicht gemäß ist. Insofern können durch die Tat­sache, einen solchen Therapeuten im Sinne eines guten, beschützenden Objektes zu haben, z. B. Symbiose­wünsche ausgelöst werden, die sich in entspre­ chenden Übertragungswünschen äußern: Der Thera­ peut soll nähren, wärmen, fraglose Sicherheit und Ge­ borgenheit vermitteln; der Patient muss selber nichts dazu tun. ! Der modifizierende Umgang mit einem Über ­tragungswunsch kann darin bestehen, dass der Therapeut averbal und verbal Grenzen setzt.

Die averbalen Grenzen ergeben sich aus dem Setting. Die verbalen Grenzen sollten so gesetzt werden, dass die Enttäuschung des Patienten nicht zu massiv wird.

Eine Patientin mit einem frühen Mangelsyndrom, also früher emotionaler Entbehrung bedingt durch Kriegsfolgen, ent­ faltet zu Beginn der Therapie eine hochpositive, stark idealisierende Übertragung zu ihrem Therapeuten. Dieser weiß aus Kenntnis ihrer Anamnese, dass sie sehnlichst einen Menschen sucht, der ihr all das zu geben vermag, was sie bisher vermisst hat, besonders Halt, Geborgenheit, Zärtlichkeit und Wärme. Diese »Grundbedürfnisse« können in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht voll entfaltet werden; dies ist aber u.   U. auch gar nicht unbedingt notwendig. Die Entlas­ tung in der Therapie besteht eher darin, die Äußerung von Bedürfnissen zuzulassen und nicht in deren Befriedigung. In der Arbeit an den aktuellen Konflikten kann der Therapeut der Patientin sicher wiederholt zeigen, wie sehr ihr momentanes erwachsenes Erleben und Verhalten von der Suche nach diesen Grundbedürfnissen geprägt ist, und wie sehr sie darunter leidet, zu wenig zu bekommen. In der Regel lässt sich diese Thematik an den Problemen der jeweiligen aktuel­ len Partnerbeziehung gut darstellen und ansprechen. Man kann der Patientin aber auch immer wieder zeigen, dass man um ihre frühe Entbehrungssituation weiß, dass man in der Therapie all diese Bedürfnisse sicher nicht werde befriedigend nachholen können, dass es aber fraglos sei, dass man (The­ rapeut) ihr über eine gute Strecke Zeit hilfreich und unter­ stützend zur Verfügung stehen werde, damit sie mehr Lebenszufriedenheit entwickeln kann. Der Therapeut signalisiert damit, dass symbiotische Wünsche in ihrer ganzen Band­ breite unerfüllbar sind, dass er aber einen wichtigen Wunsch einlösen kann, nämlich ein konstantes, unterstützendes Objekt zu sein. Die Übertragungsbereitschaft dieser Patientin könnte sich dadurch reduzieren, sodass man wieder konkre­ ter im Hier und Jetzt miteinander arbeiten kann.

Etwas unklarer ist in der Literatur, wie mit negativen Übertragungsanteilen modifizierend umzugehen ist. All­gemein wird empfohlen, feindselige Übertragungen dann anzusprechen, wenn sie sichtbar werden, »…, um durch das Verständnis des Therapeuten und die Erfah­ rung mit ihm als realer Person korrigiert zu werden« (Ermann 1995, S. 268). Ich würde dem zustimmen, wür­ de mir aber als Therapeut vor dem Versuch, den nega­ti­ ven Übertragungsaspekt zu korrigieren – der Kor­rektur­ wunsch unterstellt ja, dass die Feindseligkeit des Pa­tien­ ten für den weiteren Gang der Therapie hinderlich sei – ein paar der im Folgenden aufgeführten Fragen stellen: 4 Ist die momentane Feindseligkeit/Negativität des Patienten wirklich ein Übertragungsaspekt? 4 Wenn ja: 5 Ist es nicht vor einer Korrektur erst einmal sinn­ voll, die Feindseligkeit anzunehmen, auszuhal­ ten und mit dem Patienten Gründe dafür zu er­ kunden? 5 Könnte es nicht auch sein, dass der Patient sich über mich geärgert hat, z. B. über eine mimische

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6.3 · Therapeutischer Prozess

Reaktion, eine Verbalisation, ein zu dirigistisches Verhalten oder eine Missachtung (z. B. Stunden­ ausfall ohne plausible Begründung)? Nicht jede Feindseligkeit eines Patienten beruht auf Übertragungsreaktionen. Der Patient kann auch sehr wohl eine latente Feindseligkeit seines Therapeuten, von diesem willkürlich (Sprache) oder unwillkürlich (Mi­ mik/Gestik) geäußert, spüren und darauf selbst feindse­ lig, misstrauisch, ablehnend reagieren. Ebenso kann er Desinteresse, Gleichgültigkeit oder Unverständnis des Therapeuten wahrnehmen. Fallbeispiel Eine Patientin erzählt zum wiederholten Mal, dass sie von ihrem Mann geschlagen und gedemütigt wird; einmal ist sie mit sichtbaren blauen Flecken in die Stunde gekommen. Sie beklagt sich über diesen Umgang ihres Mannes mit ihr und weint. Die Therapeutin ärgert sich, ebenfalls zum wieder­ holten Mal, über den Masochismus der Patientin und drückt diesen Ärger so aus, dass sie die Patientin auffordert, einmal nachdrücklich darüber nachzudenken, warum sie sich von diesem »Exemplar von Mann« (Mitteilung in der Supervision) nicht trenne. In diesem Zusammenhang verweist sie sie auf ein am Ort befindliches Frauenhaus. Die Patientin reagiert zunächst scheinbar erleichtert, erscheint dann aber in der nächsten Stunde mit ihrem Mann, der der Therapeutin lautstark Vorwürfe macht, wie sie dazu komme, seine Frau zur Trennung aufzufordern und die Ehe damit zu zerstören; schließlich liebe man sich doch … Triumphierend verlassen beide die Stunde; die Therapeutin bleibt ohnmächtig-wütend zurück. Die Patientin bricht die Therapie ab.

Ich hatte darauf hingewiesen, dass es wichtig sein kann, die Feindseligkeit des Patienten anzunehmen und aus­ zuhalten. In der tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ therapie muss man darauf achten, dass man unter der Annahme einer grundsätzlich freundlich-wohlwol­ lenden Haltung und der Förderung einer insgesamt eher positiven Übertragung nicht vergisst, dass es nicht we­ nige Patienten gibt, denen ein solches Wohlwollen un­ glaubhaft, unbehaglich ist, weil sie für eine solche Form positiver Beziehung keine genügend stabile innere Er­ fahrungsbasis haben. Zum anderen können gerade sog. negative Affekte, wie Hass und Wut, das Erleben einer positiveren Beziehung blockieren, sodass es zunächst notwendig und sinnvoll ist, an diesen Hassblockaden zu arbeiten. Dies kann fokussiert erfolgen, indem man dem Patienten mitteilt, dass man den Eindruck habe (dies sollte mit verbalem und averbalem Material aus den Sit­ zungen begründet werden), dass Misstrauen, Wut, viel­ leicht auch Hass in ihm für den Therapeuten spürbar seien, denen man gemeinsam nachgehen sollte, um die therapeutische Beziehung zu verbessern. Thematisch wird es dabei häufig um Enttäuschungen, Kränkungen,

Demütigungen gehen, die ja auch in aktuellen neuro­ tischen Konflikten sehr bedeutsam sind. Tipp Bei aller Konfliktzentrierung sollten Sie dafür Sorge tragen, dass auch Hassblockaden bearbeitet werden.

Anders gesagt: Was hilft eine noch so positiv getönte Übertragungsbeziehung, wenn der Patient auf seinem Hass sitzen bleibt, weil der freundlich-wohlwollende Therapeut ihm nonverbal vermittelt, dass in der Thera­ pie auch nur »freundliche« Themen angebracht sind? Häufig ist es die Angst des Therapeuten selbst, Wut und Hass bei sich und bei Patienten in genügendem Umfang zuzulassen. Möglicherweise war dies bereits in seiner Lehrtherapie ebenso. Ich komme im Exkurs über sog. schwierige Patienten noch einmal darauf zurück. ! Gegenübertragung ist durch die kognitiven und emotionalen Reaktionen (Gedanken, Affekte, Fantasien, Handlungen) des Therapeuten auf die Übertragung des Patienten, also auf die spezifi­ sche Art seiner Kontaktaufnahme sowie Beziehungsgestaltung und im weitesten Sinne auch auf das So-Sein des Patienten gekennzeichnet.

Auch der Umgang mit Gegenübertragung bzw. Gegen­ übertragungsreaktionen sollte in der tiefenpsycholo­ gisch fundierten Psychotherapie modifiziert sein, und zwar überwiegend in dem Sinne, dass die Entwicklung und die Bearbeitung der negativen und positiven Ge­ genübertragungsanteile im Vergleich zur psychoana­ lytischen Therapie begrenzt bleiben. Das heißt, dass der Therapeut die entsprechenden Übertragungsan­ teile zwar wahrnimmt, ihre Entwicklung aber nicht nachdrücklich anstößt, weil die Förderung einer vol­ len Übertragungsneurose den Rahmen einer tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie sprengen würde. Trotzdem kann es in speziellen Situationen in der Therapie so sein, dass negative Gegenübertragungs­ reaktionen des Therapeuten mit seiner positiv wohlwol­ lenden Grundhaltung so kollidieren, dass es dem Thera­ peuten schwerfällt, seinen Ärger bzw. seine Ablehnung nicht zu zeigen. Fallbeispiele aus der Supervisionsarbeit Fallbeispiel 1. Ein Patient mit einer beträchtlichen Aggres­ sionsproblematik, die sich bevorzugt im Umgang mit sog. Autoritäten (z. B. Vorgesetzten) äußert, hat aufgrund seines provokanten Verhaltens seinen Arbeitsplatz verloren und sich nun schon längere Zeit mehrfach beworben. Schließlich wird er zu einem Vorstellungsgespräch eingeladen, in dessen Ver6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

lauf er den Personalchef des Unternehmens aus Gründen, die hier nicht darzustellen sind, attackiert. Daraufhin scheidet er aus dem engeren Bewerberkreis aus, obwohl er offensichtlich für die ausgeschriebene Position bestens qualifiziert ist. Seinem Therapeuten sagt er in der Stunde danach, mit solchen »Arschlöchern«, wie jenem Personalchef, könne und wolle er nicht zusammenarbeiten. Der Therapeut merkt zu diesem Zeitpunkt massiven Ärger auf den Patienten, den er nicht unterdrücken kann, indem er ihm sagt, es sei erschreckend mitanzusehen, wie er sich immer wieder Zukunftsperspek­ti­ ven zerstöre; wenn er das weiterhin tue, werde er ihm nicht weiterhelfen können. Der Patient geht dann nach kurzer Zeit der Verblüffung zur Attacke auf den Therapeuten über, indem er diesem vorwirft, ihm ein Unterstellungsverhältnis unter zweifelhafte Autoritäten zuzumuten; ob er denn wirklich der Meinung sei, dass man sich ducken und stillhalten müsse? Er (der Patient) hoffe sehr, dass er (der Therapeut) mutiger sei und sich mit Autoritäten offener und konfrontierender auseinandersetzen könne. Die Stunde geht beidseits latent wütend und gespannt zu Ende. Ich rate dem Therapeuten, der es in der Tat mit »Autoritä­ ten« auch nicht ganz leicht hat, dem Patienten auszudrücken, dass er den negativen Verlauf der Bewerbung bedauere und ihm anzubieten, gemeinsam zu schauen, ob nicht auch ein anderer Umgang mit dem Personalchef vorstellbar wäre, was ihn denn letztlich an diesem so provoziert habe, und was überhaupt zwischen ihm und Autoritäten auch lebensgeschichtlich abgelaufen sei. Der Ärger über die autodestruktiven Anteile des provokan­ ten Verhaltens führt zu nichts. Der Patient agiert offensichtlich unbewusstes Material, das sich an diesem aktuellen Beispiel zur fokussierten Sichtung anbietet. Fallbeispiel 2. Eine Therapeutin ärgert sich über ihre Patientin. Diese hatte sich, wie schon so oft in ihrem Leben, auch in einer neuen, nur kurz dauernden Freundschaft mit einem Mann ausnutzen und benutzen lassen, um schließlich fallen gelassen zu werden, als auch finanziell von ihr nichts mehr zu holen ist. In der Stunde, in der die Patientin von der kränkend verlaufenen Trennung berichtet, weist die Therapeutin sie mit vorwurfsvollem, ärgerlichem Affekt darauf hin, dass sie an diesem Verlauf ja eigentlich selbst schuld sei, da sie sich wieder einmal habe ausnutzen lassen. Die Patientin reagiert darauf depressiv und fängt an zu weinen. Dies macht die Therapeutin noch wütender, wie sie in der Supervision be­ richtet. Nach jener Stunde nimmt die Patientin 10 Schlaftabletten in parasuizidaler Absicht ein und muss kurzfristig ärztlich behandelt werden. Die Therapeutin ist verwirrt und schwankt emotional zwischen Ärger und Selbstvorwürfen. In der Supervision weise ich sie auf ihre Ungeduld gegen­ über dem Fortgang in der Therapie hin. Wir besprechen, dass die Patientin offensichtlich im Sinne eines Wiederholungszwangs abhängig-passive Partnerschaften sucht, in denen 6

sie meint, für den Anderen, quasi bis zur Selbstaufgabe, alles tun zu müssen, um geliebt zu werden. In der der geschilderten Stunde folgenden Therapiesequenz ist es dann der Patientin möglich, einem Vorschlag der Therapeutin folgend, an einem Fokus zu arbeiten, der inhaltlich mit ihrer Rolle und ihrer Selbsteinschätzung als Frau zu tun hat. Dabei ergibt sich viel biografisch relevantes Material, u.   a. eine unbewusste Iden­ tifizierung mit der Mutter der Patientin, die sich – abhängig und vom Vater immer wieder gedemütigt – depressiv durch eine lange Ehe gequält hat, in der sie vier Suizidversuche unternimmt. Die Identifizierung mit diesem Schicksal als Frau ist dann das Hauptthema. Die Situation zwischen der Therapeutin und der Patientin ist entspannt.

Ich möchte im Folgenden einige Gegenübertragungsre­ aktionen von Therapeuten aufführen, die die gemein­ same Arbeit stören können. Es handelt sich bevorzugt um folgende Reaktionen: 4 Ärger, z. B. über die Abwehr des Patienten, über – aus Sicht des Therapeuten – zu geringe Fortschritte in der Therapie, über masochistische Fixierungen des Patienten, über neurotische Wiederholungs­ zwänge im jetzigen Leben des Patienten, über eine zu geringe Wertschätzung des Patienten gegenüber dem Therapeuten und der Therapie. 4 Ablehnung/Zurückweisung, z. B. als Reaktion des Therapeuten auf seinen Ärger über den Patienten. Eventuell auch als Folge von Defiziten des Patienten, die anfangs vom Therapeuten nicht so gesehen wur­ den (z. B. eine stärkere Ich-Schwäche als ursprüng­ lich vermutet, weniger Fähigkeit zur Mitarbeit in der therapeutischen Situation). 4 Angst des Therapeuten, z. B. vor den symbiotischen, verschlingenden Wünschen des Patienten oder auch vor dessen Aggressivität/Destruktivität oder Sexuali­ tät. 4 Depressivität/Hoffnungslosigkeit des Therapeuten, z. B. resultierend aus dem Gefühl, dass er dem Pa­ tienten nicht wirksam genug helfen kann, oder dass dieser zu gestört ist, um mithilfe der Therapie ein einigermaßen befriedigendes Leben führen zu kön­ nen. Jede dieser hier genannten Gegenübertragungsreak­ tionen sollte vom Therapeuten gründlich reflektiert wer­ den, ggf. auch in seiner Selbsterfahrung, da die Wahr­ scheinlichkeit groß ist, dass der Patient sie zumindest andeutungsweise bemerkt. Die beschriebenen Affekte bzw. Reaktionen vermitteln sich ja häufig auch durch den Blickkontakt, der Angst, Ablehnung oder auch ­Ärger vermitteln kann. Gerade die negativen Gegenübertra­ gungsreaktionen bilden oft auch die Enttäuschung des Therapeuten ab, seine Unzufriedenheit und seine Unge­ haltenheit mit dem Patienten. Der Patient ent­wickelt sich nicht so, wie wir denken, dass er sich entwickeln

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6.3 · Therapeutischer Prozess

könnte, wenn er die Therapie optimal für sich nutzen würde. Aber wer kann das schon? Tipp Ich empfehle den ungeduldigen, unzufriedenen Therapeuten in der Supervision immer, für sich selbst noch einmal in Ruhe darüber nachzudenken, wie Veränderungen von ihnen im Prozess ihrer Selbsterfahrung realisiert werden konnten.

Die meisten erinnern sich dann verblüfft daran, dass sie es selbst sehr schwer damit haben oder hatten, all die schönen mentalen Erkenntnisse, die sie über sich ge­ wonnen hatten, in veränderndes Handeln zu übersetzen. Diese Selbsterkenntnis kann eine liberalere, gewäh­ rendere und geduldigere Haltung gegenüber den eige­ nen Patienten ermöglichen. Vor- und Nachteile des modifizierten Umgangs Generell gilt in der tiefenpsychologisch fundierten Psy­ chotherapie – im Vergleich zur analytischen Psychothe­ rapie, dass 4 der Patient mehr Kontrollmöglichkeiten hat, 4 das Ausmaß regressiver Entwicklungsmöglichkeiten begrenzt ist und 4 Übertragungsphänomene in geringerem Umfang stimuliert werden. In der 7 Übersicht sollen die Vor- und Nachteile eines modifizierten (begrenzten) Umgehens mit Regression, Übertragung und Gegenübertragung zusammengetra­ gen werden. Mögliche Vorteile 5 Entängstigung des Patienten, der eher als er­ wachsenes Gegenüber akzeptiert wird 5 Die optische Verfügbarkeit des Therapeuten be­ grenzt Übertragungsfantasien; dadurch kann sich der Patient auch besser abgrenzen 5 Geringere Förderung von Abhängigkeit vom Therapeuten 5 Die Begrenzung der Übertragung labilisiert nicht, sondern stabilisiert eher; die primärpro­ zesshafte Organisation wird weniger tangiert 5 Keine so hohen Anforderungen an Angst- und Frustrationstoleranz beim Patienten 5 Insgesamt eher Abmilderung der Beziehungs­ asymmetrie 6

Mögliche Nachteile 5 Eventuell Verlust an Spontaneität 5 Die Begrenzung des Übertragungsprozesses kann die Entstehung von Nebenübertragungen außerhalb der Therapie begünstigen 5 Kontrolle durch Blickkontakt (z. B. zur Abwehr schuld- und schambesetzter Themen) 5 Strukturelle Änderungen können nur begrenzt erreicht werden 5 Insgesamt können Widerstands- und andere Ab­ wehrphänomene stärker sein. (Ob dies immer nachteilig für das Ergebnis bzw. Ziel der Thera­ pie sein muss, sei dahingestellt)

Trotzdem wird sich in der Einzelsituation mit dem Pati­ enten auch bei Beachtung dieser Prinzipien seitens des Therapeuten ein jeweils neues Spektrum entfalten. Das ist es ja gerade, was unseren Beruf, unsere Arbeit so spannend und abwechslungsreich macht: Kein Patient ist mit einem Anderen identisch! Es kann also sein, dass ein Patient sehr viel »übertragungsbereiter« ist als ein anderer, während wieder ein anderer die Beziehung zu uns regressiver und symbiotischer gestaltet, sodass wir mehr begrenzen und »kontrollieren« müssen. Hierfür feste therapeutische Verhaltensnormen aufzustellen, wäre wenig sinnvoll, um den Gestaltungsmöglichkeiten im Einzelfall genügend Raum zu lassen. Dennoch lassen sich einige Regeln/Tipps nennen, die den Umgang mit den hier diskutierten Phänomenen erleichtern können und dem tiefenpsychologisch arbeitenden Psychothera­ peuten eine Art Grundgerüst bieten, das Raum für viel subjektive Ausgestaltung lässt. Tipps Umgang mit Regression, Übertragung und Gegenübertragung 4 Unser Gegenüber ist ein erwachsener Patient und sollte es auch bleiben, so viele infantile Kon­ flikte er im Einzelnen auch haben mag, d. h. dass ihn diese Therapiemethode eher stabilisieren als labilisieren soll. 4 Regressive Wünsche werden wahrgenommen und können punktuell bearbeitet werden, wer­ den aber nicht gefördert. 4 Von einer Übertragungsbereitschaft des Patien­ ten ist auszugehen, so unterschiedlich ausge­ prägt diese im Einzelfall auch sein mag. Übertra­ gungsphänomene werden aber nicht gefördert/ stimuliert, um die Konzentrierung auf die aktuel­ len neurotischen Konflikte im Hier und Jetzt nicht zu behindern. 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

4 Wenn Übertragungsbereitschaften beim Pa­tien­ ten den therapeutischen Raum dominieren, können sie fokussiert und zeitlich begrenzt an­ gesprochen werden, insbesondere dann, wenn sichtbar wird, dass negative Übertragungsreak­ tionen den therapeutischen Prozess blockieren. 4 Der Therapeut nimmt seine Gegenübertragungs­ reaktionen wahr und reflektiert sie vor sich selbst, ohne sie dem Patienten mitzuteilen. 4 Der Therapeut sollte während der gesamten Therapie bedenken, dass mit den hier diskutier­ ten drei Phänomenen der Regression, Übertra­ gung und Gegenübertragung in einem umfas­ senden Sinn eigentlich nur in der Psychoanalyse gearbeitet werden kann, und dass andere Vor­ gehensweisen hinzugezogen werden müssen, um den Therapieerfolg zu ermöglichen (eklekti­ sches Vorgehen).

6.3.9 Anwenden problemspezifischer  

Interventionsmöglichkeiten

Zunächst einmal sollte sich der tiefenpsychologisch ar­ beitende Psychotherapeut fragen, ob er überhaupt mit zusätzlichen, nichttiefenpsychologischen Ansätzen ar­ beiten möchte, und falls ja, wann und wie diese einge­ setzt bzw. angewendet werden könnten. Er muss also reflektieren, in welchen Situationen der tiefenpsycholo­ gisch fundierten Psychotherapie er den Einsatz zusätz­ licher Elemente als hilfreich und sinnvoll für den Pa­ tienten ansieht. Kollegen, die sich in Ausbildung in einer Therapiehauptmethode befinden, werden möglicher­ weise Abneigungen oder Skrupel haben, eine »Mixtur« überhaupt erst zu erwägen. Hier könnte an eine »Verun­ reinigung des Therapiestils« gedacht werden. Es könnte sich aber auch die Ignoranz gegenüber den anderen »Schulen« bemerkbar machen, indem man gar nicht daran denkt, dass deren Interventionsmöglichkeiten manchmal hilfreich, geschweige denn – in bestimmten Situationen – evtl. sogar überlegen sein könnten. Ich unterstelle dem Leser aber eine größere Toleranz und Grundkenntnisse anderer Therapierichtungen, sodass Überlegungen zum streckenweisen oder aktuellen Ein­ satz nichtstilreiner Therapieelemente keine Bedenken hervorrufen müssen. In der nicht sehr umfangreichen Literatur über tie­ fenpsychologisch orientierte bzw. fundierte Psychothe­ rapie werden immer verschiedene therapiewirksame Elemente genannt, die zur Anwendung kommen kön­ nen. Neben den Modifizierungen im Umgang mit Re­ gression, Übertragung und Gegenübertragung werden folgende Interventionsmöglichkeiten häufig genannt:

4 Elemente psychologischer Beratung, 4 Elemente supportiver Therapie, 4 Elemente anderer Therapierichtungen (bevorzugt aus der Verhaltenstherapie), wie Beratung, Entlas­ tung, Ermutigung, Verstärkung, Belohnung, Grenz­ setzung, Nichtbeachtung etc., 4 pädagogische Elemente und 4 Krisenmanagementelemente. Statt nach Art eines Kochbuches aufzuzählen, in wel­ chen Situationen welches zusätzliche Element wie hilf­ reich verwendet werden könnte, soll im Folgenden bei­ spielhaft die Einbeziehung supportiver Elemente in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie beschrie­ ben werden. ! Supportive, also Ich-stützende Interventionen sind im Rahmen der tiefenpsychologisch fundier­ ten Psychotherapie immer dann angebracht, wenn ein Patient aus verschiedenen Gründen nicht kontinuierlich mit den angebotenen tiefenpsychologischen Mitteln und Methoden an seinen aktuellen Konflikten und deren Wurzeln weiterarbeiten kann.

In der Regel sind supportive Elemente bei allen krisen­ haften Zuspitzungen unterschiedlicher Auslöser/Störun­ gen zu verwenden, so z. B. bei 4 akuten Krisen- und Stressreaktionen unterschied­ licher Art, Auslösung und Ausprägung, 4 akuten anderen psychosozialen Problemen und 4 Behandlungskrisen, Dekompensationen während der laufenden Therapie. Während der Therapie kann es z. B. vorkommen, dass der Tod eines Elternteils oder die Trennung vom Lebens­ partner den Patienten akut krisenhaft dekompensieren lässt, sodass vorübergehend Modifikationen des thera­ peutischen Vorgehens angebracht sind. In akuten Krisen ist es besonders bedeutsam, die die Krise begleitenden Gefühle fokussiert ausdrücken zu lassen (z. B. Trauer, Verzweiflung, aber auch Wut), auf Begleitsymptome der Krise zu achten (z. B. Schlafstörungen, Suizidalität) und ggf. auch eine psychopharmakologische Mitbe­ handlung zu erwägen (7 Kap. 32). Der Psychotherapeut verlässt vorübergehend seine bewährten tiefenpsychologischen Arbeitsmethoden, um als Krisenmanager tätig zu werden. Wie er dies tun kann, wird ausführlicher im 7 Kap. 31 beschrieben. Eine Ausnahme stellen psychotische Dekompen­ sationen dar, bei denen allenfalls supportiv gearbeitet werden kann. Primär sind hier aber psychiatrische bzw. psychopharmakologische Interventionen angebracht. An anderer Stelle wird darauf noch eingegangen (7 Ab­ schn. 6.4 und 7 Kap. 32).

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6.3 · Therapeutischer Prozess

! Krisenmanagement bedeutet, dass die Fokussierung auf das Hier und Jetzt noch einmal eine Verdichtung erfährt, die durch die momentane Krise bestimmt ist. Ziel des Therapeuten muss es sein, mit stützenden und die Situation klarifizierenden Interventionen zu erreichen, dass der Patient eine allmähliche Stabilisierung im Sinne einer Distan­ zierung von den auslösenden Reizen und den begleitenden Affekten erreicht.

Hierzu kann es hilfreich sein, vorübergehend an der ­Krise signifikant beteiligte Personen einzubeziehen, so­ fern diese dazu motiviert bzw. motivierbar sind und Patient sowie Therapeut eine solche Einbeziehung von

Dritten als sinnvoll und hilfreich empfinden. Beson­ ders hilfreich ist in der Regel die Einbeziehung solcher Dritter dann, wenn diese zum sozialen Netz (»social support«) des Patienten gehören und die supportive therapeutische Zielsetzung dadurch noch verstärken können. Der tiefenpsychologisch arbeitende Therapeut mit psychoanalytischem Hintergrund im Hinblick auf Theorie und Behandlungstechnik lernt in seiner Aus­ bildung nichts über supportive Psychotherapie. Da diese vom Therapeuten aber eine andere Haltung, eine andere Beziehungsform zum Patienten und auch ein anderes Vorgehen erfordert, soll in einem 7 Exkurs auf die Me­ thode eingegangen werden.

Exkurs Was ist supportive Psychotherapie? In den 50er-Jahren wurde die Bezeichnung supportiv erstmals von amerikanischen Autoren verwendet, und zwar im Rahmen der Diskussion um Modi­fizierungen der psychoanalytischen Therapie. Im deutschsprachi­ gen Raum haben besonders Frey­berger u. Speidel (1976) über den Einsatz supportiver Psychotherapie berichtet und ihre Bedeutung in der Behandlung pychosomatisch Kranker betont. Indiziert ist dieses therapeutische Vorgehen primär aber für eine andere Klientel als die, die für tiefen­psychologisch fundierte Psychotherapie infrage kommt, so z. B. für Patienten mit chronischen und infausten Erkrankungen (z. B. Karzinom; 7 Kap. 17) oder auch chronischen, kaum lösbaren Lebenskons­tellationen bzw. Lebenskrisen, ferner auch in Be­las­tungssituationen bei eher undif­ ferenzierten Menschen, die von anderen Therapiefor­ men nicht profitieren können. Supportive Psychotherapie ist eine Sammel­be­ zeichnung für unterschiedliche Techniken und Vor­ gehensweisen, die zum Ziel haben, akute psychische Dekompensationen zu beheben bzw. zu mildern. Mit diesem Vorgehen werden nicht primär Einsicht und Erkenntnis gefördert bzw. Reifungsschritte initiiert.

Der tiefenpsychologisch arbeitende Psychotherapeut mag sich überfordert fühlen, denn der Spannungsbogen zwischen empathisch-deutender tiefenpsychologischer Arbeit und dem direktiven, sehr aktiven Vorgehen in der supportiven Psychotherapie ist groß. Trotzdem kann ein solcher Wechsel in der therapeutischen Haltung und Technik indiziert sein, wie im Folgenden an einem Fall­ beispiel belegt wird.

Der supportiv arbeitende Psychotherapeut bietet dem Patienten Hilfe bei aktuellen Problemen und Konflik­ ten an, indem er 4 eine nichtüberfordernde, positiv getönte Beziehungsform bevorzugt und 4 Handlungsanweisungen sowie Hilfen zur Abreaktion (Katharsis) gibt. Hierzu benutzt er Beziehungselemente, die direktiver sind, als es in der tiefenpsychologisch fundierten Psycho­the­ rapie sonst üblich ist. Solche Elemente sind z. B. stützend/ unterstützend, tragend, beratend, beistehend, trös­tend, ermutigend, führend, begren­zend, suggestiv induzierte Anregungen zur Klärung von Konflikten gebend usw. Mit diesem Vorgehen wird beabsichtigt, die akuten Symptome, Konflikte oder Dekompensationen abzumil­ dern, bestenfalls zu beseitigen und die Abwehr zu stabi­ lisieren, weil in Zuständen akuter Dekompensation eine kausale, konfliktbearbeitende Therapie häufig nicht mög­ lich ist. Ergänzend hierzu können Entspannungsübungen, z. B. autogenes Training, hilfreich sein; ebenso aber auch hypnotische Verfahren zur Entspannung, Ruhigstellung und Symptombekämpfung (7 Kap. 14). Auch kurzfris­ tige medikamentöse Hilfen können angezeigt sein.

Fallbeispiel Ein 45-jähriger Lehrer sucht psychotherapeutische Behandlung, weil er in seinem Lehrerkollegium Probleme damit hat, akzeptiert und anerkannt zu werden. Auch gegen Hänseleien von Schülern kann er sich kaum wehren. Der ledige Mann lebt bei seiner 72-jährigen Mutter, die Kriegerwitwe ist und nach dem frühen Verlust des Mannes den einzigen Sohn als Partnersubstitut benutzt hat. 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie wird hauptsächlich an einem Konfliktfokus gearbeitet, der die aktuelle Selbstwertproblematik des Patienten und deren lebensgeschichtliche Hintergründe betrifft. Ein zusätzlicher Leidensdruck resultiert für den Patienten daraus, dass er viele sexuelle Wünsche hat, diese aber noch nie mit einer Frau realisieren konnte, weil er Kontaktangst hat. Die Prob­ lematik seiner Mutterbindung ist ihm andeutungsweise bewusst. Einerseits lähmt sie ihn, andererseits gewährt sie Sicherheit sowie Versorgung und schützt vor dem feindli­ chen Außen­leben mit seinen vermeintlich gefährlichen Ver­ lockun­gen. Etwa um die 45. Therapiestunde herum verstirbt die Mutter plötzlich: Der Patient findet sie beim Nachhausekommen von der Schule in der gemeinsamen Wohnung tot vor. Er ruft mich panisch an und bittet um einen kurzfristigen Termin. Am Abend des gleichen Tages sehe ich den Patienten in einer akuten Dekompensation: Er weint fast ununterbrochen, ist depressiv, unruhig, äußert Suizidgedanken. Er habe nieman­ den mehr, der für ihn da sei. Ich benutze in den folgenden Tagen und Wochen in den vorübergehend engmaschiger anberaumten Sitzungen Elemente der supportiven Psychotherapie, indem ich auf den positiven Charakter unserer Beziehung verweise, auf deren Tragfähigkeit und auf die gesicherte Zeit weiterer Begleitung durch mich. Daneben fließen tröstende und beratende, eher lebenspraktische Elemente ein (Fragen der Regelung von Beerdigung, Erbschaft, eventueller Wohnungswechsel usw.). Vorübergehend verschreibe ich dem Patienten ein schlafanstoßendes Medikament. Nach etwa drei Wochen ist die akute Krise des Patienten so weit gebessert, dass wir mit tiefenpsychologischen Mitteln weiterarbeiten und die supportiven Techniken verlassen können. Der Patient ist affektiv immer noch depressiv, kann aber seine aktuelle Situation mit mir reflektieren und bearbeiten. Hierbei taucht ein neuer Fokus auf und wird in den folgenden Wochen und Monaten bevorzugt thematisiert sowie bearbeitet: die Geschichte seiner Abhängigkeit von seiner Mutter, seine Angst, diese zu verlassen, autonom zu leben und v. a. sich zu trauen, die Frauen zu lieben, also seine Sehnsüchte in Handlungen umzusetzen. Dazu gehört die Bearbeitung seiner männlichen Identitätsprobleme (vaterloser Sohn) und der daraus resultierenden Selbstwertproblematik.

Zu bedenken ist, dass es unethisch, letztlich auch un­ therapeutisch und unverantwortlich sein kann, Patien­ ten in akuten Krisen bzw. Zuständen von Dekompensa­ tion mit derselben Technik wie bisher weiterzubehan­ deln: Der Patient soll Leiden aushalten und durcharbeiten. Solche Devisen haben z. T. sadistische Züge. Die Hemmung des tiefenpsychologisch arbeitenden Psychotherapeuten, vorübergehend eine andere Rolle gegenüber seinem Patienten einzunehmen, mag auch mit der Schwierigkeit zu tun haben, die gewohnte Abs­ tinenz und Neutralität zu verlassen, indem man zum Berater wird und Funktionen ausübt (z. B. trösten, beru­

higen, ermuntern), deren Anwendung sonst für eher obsolet gehalten wird. Tipp Ich empfehle Therapeuten in Ausbildung immer, wenn sie mit Modifikationen ihres Therapieansatzes, z. B. anlässlich der akuten Krise eines Patienten, Schwierigkeiten haben, sich zu überlegen, wie sie selbst behandelt werden wollten, wenn sie in dieser oder einer ähnlichen Situation wären.

Hierbei stellt sich dann oft heraus, dass eine stützende, tröstende, aktivere Haltung durchaus als hilfreich und wünschenswert angesehen würde. Der Einsatz supportiver Elemente in der tiefenpsy­ chologisch fundierten Psychotherapie kann aber auch andere durchaus berechtigte Fragen nach sich ziehen, über die der Therapeut nachdenken muss: ? 4 Greifen wir mit supportiven Therapieelemen­ ten nicht zu sehr ein? 4 Stülpen wir dem Patienten damit nicht unsere Meinungen, Wertungen, Lösungen über? 4 Könnte dies nicht die Auflösung/Korrektur des falschen Selbst und die Entwicklung der Autonomie des Patienten stören?

Dies sind berechtigte Fragen, die im Einzelfall zu ent­ scheiden und zu beantworten sind. Meine Wertehier­ archie im Hinblick auf Patienten ist so, dass es ein vor­ rangiges Ziel ist, einen Patienten so rasch wie möglich aus einer akuten, ihn äußerst bedrängenden Krise bzw. Dekompensation herauszuführen. Dazu geeignete Mittel und Methoden sind zweitrangig. Pädagogische, suggestive Haltungen können hierbei hilfreich sind. Ich denke, dass der als Krisenmanager arbeitende Psycho­ therapeut eher pragmatisch-lebenspraktisch als puris­ tisch denken und handeln sollte. Zudem besteht immer noch die Möglichkeit, den »Stilbruch« während der akuten Krise später mit dem Patienten anzusprechen, wenn dieser wieder im ruhigeren Fahrwasser seiner Grundproblematik ist. Sollte wirklich etwas an der in der Krise veränderten Haltung des Therapeuten gestört oder nachhaltig irritiert haben, wird der Patient dies zeigen, und der Therapeut wird es aufnehmen. Nach meiner Erfahrung sind Patienten vorrangig erleichtert, die Krise überwunden zu haben. Manche sind auch froh, einen anderen hilfreichen Aspekt des Therapeuten gesehen zu haben – eine Haltung nämlich, in der mög­ licherweise mehr von der Menschlichkeit und dem So-Sein, also der Person des Therapeuten selbst, sichtbar werden konnte.

6.4 · Typische Behandlungsprobleme

6.4

Typische Behandlungsprobleme

In der Psychotherapie, so auch in der tiefenpsycholo­ gisch fundierten, können während der Behandlung ver­ schiedene Komplikationen auftreten, die mit Problemen des therapeutischen Prozesses selbst bzw. mit Problemen der daran unmittelbar beteiligten Personen (Patient und Therapeut) zusammenhängen. Es können aber auch bestimmte Konstellationen außerhalb der dyadischen Beziehung komplizierend in die Therapie eingreifen. Ich gebe im Folgenden eine 7 Übersicht über die häufigsten Komplikationen. Häufige Komplikationen 5 Entwicklung von akuten Krisen (mit oder ohne Suizidalität) 5 Akute psychosoziale Veränderungen – des Patienten – des Therapeuten 5 Agieren – des Patienten – des/r Angehörigen – des Therapeuten 5 Persistenz spezifischer Übertragungs-/Gegen­ übertragungsreaktionen 5 Spezifische zwischenmenschliche Aspekte 5 Drohung mit Therapieabbruch 5 Therapieabbruch

Entwicklung von akuten Krisen Auf die Möglichkeit, dass im Verlauf der Therapie akute Krisen entstehen können, hatte ich bei der Erwähnung eines eklektischen Vorgehens schon hingewiesen. Dieses Thema wird in den 7 Kap. 26, 31 näher ausgeführt. Es sollen im Folgenden Komplikationen genannt werden, die zu Krisen in der Behandlung führen können und die durch die Behandlung selbst oder durch äußere Einflüsse induziert werden. Akute psychosoziale Veränderungen Veränderungen des Patienten Diese können komplizierend für den Fortgang der Therapie sein, ebenso aber auch klärend, erleichternd und für den Therapieprozess förderlich. Gemeint sind z. B. Scheidung/Trennung, Todesfälle, akute berufliche Probleme, wie Verlust oder drohender Verlust des Ar­ beitsplatzes, sowie die plötzliche Bedrohung durch eige­ ne Krankheit oder Erkrankungen signifikanter Bezugs­ personen. Veränderungen des Therapeuten Auch diese können Komplikationen hervorrufen. Zu denken ist beispielsweise an eine plötzliche Erkrankung

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des Therapeuten, die zum vorübergehenden Ausfall von Sitzungen oder auch zu längeren Unterbrechungen füh­ ren und für den Patienten einen Verlust an Halt und Sicherheit bedeuten kann. Besonders früh gestörte Pa­ tienten mit Unsicherheiten in der Objektkonstanzer­ fahrung und mit Ich-Schwächen können empfindlich darauf reagieren. Der Therapeut sollte versuchen, für solche Patienten ein Krisenmanagement bei einem an­ deren Fachkollegen anzubieten oder zu verabreden. Ein besonderes Problem kann entstehen, wenn sich der Therapeut dahingehend verändert, dass eine Fort­ führung der Therapie praktisch nicht mehr möglich ist, z. B. durch Fortzug. Der Patient sollte so früh wie mög­ lich auf einen sich so abzeichnenden Abbruch der The­ rapie vorbereitet werden, um die affektive Reaktion darauf sowie weitere mögliche Verarbeitungsmodi noch gemeinsam bearbeiten zu können. Hier würde auch zu prüfen sein, ob eine Fortführung der Therapie bei einem anderen Therapeuten indiziert ist und gewünscht wird. Bei der Suche nach einem geeigneten Folgetherapeuten sollte der Patient aktiv unterstützt werden. Auch der Therapeut kann natürlich in seinem Privat­ bereich den gleichen Entwicklungen unterworfen sein wie sein Patient. Auch er kann Trennungen sowie Schei­ dung erleben und seine affektive Betroffenheit nur schwer verbergen. Wenn der Patient unsere Depressivi­ tät, Unzufriedenheit, Gereiztheit bemerkt – das wird bei der Sensibilität vieler unserer Patienten häufiger der Fall sein –, kann auch dies komplizierend für den weiteren Therapieverlauf sein. Der Patient kann sich unbewusst gehindert fühlen, sich »rücksichtslos« zu äußern, er kann den Therapeuten beschützen und trösten, den Part des starken Anderen übernehmen, sich als Partner­ substitut anbieten wollen und damit also eine Rolle aus­ füllen, die er häufig genug schon aus seiner frühen Vor­ geschichte kennt. Es kann sein, dass der verletzte, ein­ same Therapeut dies gut gebrauchen kann, und dass man sich in einer solchen Kollusion stillschweigend ent­ gegenkommt. Agieren Agieren des Patienten Agieren gilt als unfein, unseriös, einfach schlecht und ist damit ein weitgehend negativ besetzter Begriff. Sieht man von diesen Wertungen einmal ab, könnte Agieren, wie folgt, beschrieben werden. ! Der agierende Patient hält sich in der Therapie nicht diszipliniert und stetig am Prozess von Erinnern und Durcharbeiten auf, sondern er handelt stattdessen.

Die Handlungen werden häufig von unbewussten, ver­ drängten Gefühlen geleitet und können den Charakter von Wiederholungen haben. Solche Handlungen bzw. Inszenierungen geschehen meist außerhalb der thera­

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

peutischen Situation im persönlichen Umfeld des Pa­ tienten. ? Woran bemerkt der Therapeut, dass sein Patient agieren könnte?

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Zum Beispiel daran, dass der Patient in seiner äußeren Realität neue Akzente setzt, z. B. einen neuen Arbeits­ platz sucht, eine alte Bindung auflöst, evtl. eine neue Bin­ dung eingeht, ohne dass diese Aktionen in der Therapie genügend besprochen und reflektiert werden konnten. Der Therapeut kann das Gefühl haben, dass sein Patient etwas ausleben muss. Die damit im Zusammenhang ste­ henden Affekte können sehr stark sein, ausgesprochen vital wirken, wie man es von Abreaktionen ja auch kennt. Das Handeln des Patienten kann quasi »blind« wirken, sodass beim Therapeuten der Eindruck entsteht, dass mit dem unüberlegten Handeln etwas anderes aus­ gedrückt, gelöst werden soll. Der tiefenpsychologische Psychotherapeut kann, wie schon angedeutet, das Agieren seines Patienten als är­ gerlich und wenig hilfreich für den weiteren Gang der Therapie erleben. Dies ist ihm möglicherweise in seiner Weiterbildung so vermittelt worden, und es ist ja auch unbestreitbar, dass Agieren hinderlich sein kann, wenn es vom Patienten über einen längeren Zeitraum dafür eingesetzt wird, sich der gemeinsamen erinnernden Konflikt klärenden Arbeit zu entziehen. Hier wäre es dann Aufgabe des Therapeuten, den Patienten mit die­ sem Eindruck zu konfrontieren und eine Suche nach dem Auslöser eines so verstandenen negativen Agierens vorzuschlagen. Es kann bestimmte Momente in Behand­ lungen geben, die Agieren auslösen; hierbei könnte man Agieren auch als einen handlungsorientierten Abwehr­ mechanismus ansehen. ? Unter welchen Bedingungen kann Agieren auf­ treten?

Agieren kann sich z. B. als Alternative in der Behand­ lung anbieten, wenn der Patient sich durch die Erinne­ rungsarbeit und das Konfrontieren des Therapeuten überfordert fühlt, den Arbeitsrahmen – vorübergehend – verlässt und sich mit akzentuierten Handlungen zu schützen versucht. ! Der tiefenpsychologisch fundiert arbeitende Therapeut sollte bei seiner Arbeit stets bedenken, was er seinem Patienten zumuten kann, da diese Form von Arbeit emotional oft sehr belastend ist. Wenn Grenzen berührt oder überschritten werden, kann der Patient ins Agieren fliehen.

Ein weiterer Anlass für Agieren kann durch den Verän­ derungsdruck gegeben werden, unter dem Therapien manchmal ablaufen. Dieser Druck kann primär vom Patienten selbst, aber auch vom Therapeuten ausgehen, dem der Patient dann etwas beweisen will: Er macht ja

etwas, er handelt, und der Forderung des Therapeuten ist damit quasi Genüge getan, auch wenn dieses Handeln nicht oder zu wenig reflektiert wurde. Fallbeispiel Eine unglücklich verheiratete Frau wird von ihrem Therapeuten immer wieder damit konfrontiert, dass sie in ihrem Leiden verharre; in diesem Zusammenhang benutzt er ihr gegenüber mehrmals das Wort »masochistisch«. Er vermittelt ihr indirekt, dass sie so weiterleiden werde, wenn sie nichts ändere. Die Patientin gerät dadurch, wie ich später von ihr erfahre, derart unter Druck, dass sie in einer »Nacht-undNebel-Aktion« die gemeinsame Wohnung verlässt und mit ihrer Tochter bei den Eltern unterkommt. Dem Therapeuten berichtet sie kurz danach stolz von diesem »Erfolg«. Er lobt sie entsprechend und bezeichnet ihr Handeln als den entscheidenden Durchbruch in der Therapie. Wenig später wird die Patientin schwer depressiv und muss stationär behandelt werden.

Der tiefenpsychologisch arbeitende Therapeut sollte versuchen, die ausschließlich negative Bewertung agie­ renden Verhaltens aufzugeben, indem er sich auch mög­ liche positive Aspekte des Agierens vor Augen hält. ! Agieren im Sinne von Handeln kann, auch wenn es nicht immer ausreichend reflektiert wurde, Ausdruck einer kreativen Problemlösungsmöglichkeit sein.

Ein altes Verhaltensmuster, eine alte Abhängigkeit kann spontan aufgegeben werden, eine bessere Veränderung kann hergestellt werden, ein alter Abwehrkonflikt kann u. U. dadurch gelöst werden. Zu bedenken ist auch, dass das Erleben, über die Fähigkeit zu veränderndem Han­ deln zu verfügen, für den Patienten sehr entlastend sein kann. Es kann ein Schritt nach vorn sein, mit dem alte Muster von Hilflosigkeits- und Ohnmachtserleben ver­ lassen werden. Damit würde diesen häufig krank machen­ den Prozessen Besetzung zugunsten einer autonomeren Neuorientierung entzogen. Ein solches »positives« Agieren lässt sich häufig bei Ablösungskrisen beobach­ ten, z. B. in der Adoleszenz oder auch bei anderen Tren­ nungserlebnissen. Natürlich gibt es gerade dabei aber auch viele Beispiele für negatives Agieren: Alles tun, um in der alten Abhängigkeit zu bleiben, weil man das Neue, sich selbst allein und in der autonomeren Position, fürchtet. Agieren des/r Angehörigen Auch Angehörige können natürlich agieren. Sie sind ja, wie ich schon ausgeführt habe, in einer besonders schwierigen Situation, wenn sie mit der Tatsache und den möglichen Folgen der Therapie konfrontiert wer­ den. Die dadurch ausgelösten Ängste können z. B. so agiert werden, dass der Therapeut vor dem Patienten

6.4 · Typische Behandlungsprobleme

und vor anderen schlecht gemacht, als unqualifiziert be­ zeichnet wird. Als Agieren wäre auch die Handlung zu verstehen, die ein Ehemann mit der Weigerung, die Therapie seiner Frau weiter zu finanzieren, ausführte. Die Patientin hatte ihm berichtet, dass der Therapeut sich kritisierend über ihn geäußert habe. Erst später in der Therapie konnte sie sehen, dass sie selbst agiert und dafür ihren Mann vorgeschoben hatte. Sie war nämlich damals an einem Punkt in ihrer Therapie angelangt, an dem sie sich selbstkritisch hätte fragen müssen, warum sie in ein derartiges Abhängigkeitsverhältnis (nicht be­ rufstätig, kein eigener Verdienst) mit ihrem Mann über­ haupt eingewilligt hatte. ? Wie kann mit dem Agieren von Angehörigen umgegangen werden? Tipp Überlegen Sie beim Umgang mit Agieren von An­ gehörigen zunächst immer mit dem Patienten ge­ meinsam, inwieweit dessen eigenes Verhalten sowie dessen Umgang mit der Therapie und dem Therapeu­ ten Agieren ausgelöst haben könnte, z. B. durch die Art und Weise, wie von der Therapie, dem Therapeu­ ten und dessen vermeintlichen Äußerungen gegen­ über Dritten berichtet wird.

Es kommt ja nicht selten vor, dass Patienten ihre Affekte gegenüber Dritten über den Therapeuten artikulieren lassen. Dann sind sie es nicht gewesen, die den Partner kritisiert haben, sondern der Therapeut, über den man sich dann, evtl. gemeinsam, empören kann. Bei massivem Agieren eines Angehörigen kann der Therapeut aber auch daran denken, eine oder mehrere Sitzungen zu dritt vorzuschlagen, um den Versuch zu machen, das Agieren zu mildern oder bestenfalls aufzu­ lösen. Allein schon der Vorschlag an den Dritten, einmal zum Therapeuten mitzukommen, kann Agieren nach meiner Erfahrung eindämmen. Solche Sitzungen zu dritt können schwierig sein. Ich empfehle, Schuldzu­ weisungen gerade gegenüber dem Dritten als dem offiziellen »Störfaktor« zu vermeiden. Vielmehr könnte sich der Therapeut ruhig und nüchtern ansehen, was den Angehörigen zurzeit derartig aufbringt. Dabei kom­ men dann gelegentlich Aktionen des Patienten heraus, die uns eher gegen diesen aufbringen können, wenn wir z. B. merken müssen, wie und in welchem Ausmaß unser Patient Feindseligkeit, die eigentlich uns gilt, über seinen Partner ausdrücken lässt, während er in den Sitzungen vielleicht eher motiviert arbeitend und konstruktiv um gemeinsame Lösungen bemüht er­ scheint.

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Agieren des Therapeuten Auch Therapeuten können agieren! Das gilt grundsätz­ lich auch für reflektierte, selbsterfahrene tiefenpsycho­ logische Psychotherapeuten. ? Wie könnte das z. B. aussehen, woran könnte der Therapeut sein eigenes Agieren bemerken?

Es kann vorkommen, dass er vereinbarte Stunden »ver­ gisst« oder doppelt vergibt, sodass dann zwei Patienten zum selben Termin erscheinen. Diese Art von Vergess­ lichkeit kann damit zusammenhängen, dass der be­ troffene Patient im Therapeuten Ärger ausgelöst hat, der zu Gefühlen von Ablehnung und Wünschen nach Be­ strafung, Abschiebung geführt haben kann. Ich komme im 7 Abschn. »Exkurs über sog. schwierige Patienten« ausführlicher darauf zurück, möchte aber schon hier darauf hinweisen, dass es eben besonders oft als schwie­ rig erlebte Patienten sind, die ihren Therapeuten zum Agieren veranlassen können. Agieren des Therapeuten liegt auch dann vor, wenn die therapeutische Arbeit durch Handeln des Thera­ peuten gestört, manchmal auch zerstört wird. Gemeint sind damit vorrangig missbräuchliche Kontakte des The­rapeuten zum Patienten, wie sie sich beispielhaft im sexuellen Missbrauch äußern können. Auch diesem Thema ist ein Sonderkapitel (7 Kap. 34) in diesem Buch gewidmet. Auch die Drohung mit Abbruch der Therapie oder die vom Therapeuten selbst induzierte Beendigung der Therapie kann Aspekte des Agierens enthalten. Solche Beendigungs- bzw. Abbruchwünsche oder -aktionen können Ausdruck massiver Affekte des Therapeuten gegenüber seinem Patienten sein, die dazu führen, dass der Therapeut mit einem bestimmten Patienten nichts mehr zu tun haben will. So verständlich solche Affekte im Einzelfall auch sein mögen, wird sich der Therapeut, wenn er Wünsche bei sich bemerkt, den Patienten »raus­ zuschmeißen«, doch auch selbstkritisch die im Folgen­ den aufgeführten Fragen stellen müssen: 4 Warum will ich den Patienten nicht mehr sehen? 4 In welcher Übertragungs-/Gegenübertragungssitua­ tion befinde ich mich mit meinem Patienten? 4 Könnte es sein, dass der Patient mich in seinem Ver­ halten an etwas Unangenehmes/Widerwärtiges aus meiner eigenen Lebensgeschichte erinnert? 4 Könnte es sein, dass ich die Indikation zur tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie falsch ge­ stellt habe, dass also mein Patient unter diesem Ver­ fahren dekompensiert und viel weniger belastbar ist, als ich ursprünglich vermutet habe? Persistenz spezifischer Übertragungs-/  Gegenübertragungsreaktionen Die Behandlung kann empfindlich gestört sein, wenn spezifische Übertragungs-/Gegenübertragungsmuster

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

so dominant werden, dass der Fortgang der Therapie zumindest erschwert wird. Ein Beispiel dafür wäre die anhaltende Idealisierung des Patienten gegenüber sei­ nem Therapeuten oder – aufseiten des Therapeuten – eine überwiegende Feindseligkeit als affektive Reaktion auf Widerstände des Patienten im Hinblick auf Verän­ derung.

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Spezifische zwischenmenschliche Aspekte Gemeint ist z. B. eine erotische Anziehung zwischen Patient und Therapeut (ein- oder beidseitig), die den therapeutischen Prozess erheblich stören oder auch un­ möglich machen kann. Als weiteres Beispiel wäre im Verlust der Sympathie und damit auch der Empathie eines Therapeuten zu nennen, der von einer Sexualprä­ ferenz seines Patienten erfährt, die er selbst innerlich ablehnt. Drohung mit Therapieabbruch Sowohl Patient als auch Therapeut können unter jeweils im Einzelnen zu klärenden Umständen mit dem Ab­ bruch der Therapie drohen. Vorausgegangen sind in der Regel Spannungen in der therapeutischen Beziehung und daraus resultierende Affekte (z. B. Ärger), die zu einer Unterbrechung der Empathie (»disruption«) ge­ führt haben. Therapieabbruch Wenn nicht äußere Gründe seitens des Patienten oder des Therapeuten (s. oben) dafür verantwortlich sind, manifestiert sich in einem Abbruch der Therapie die offensichtliche Störung der therapeutischen Beziehung – aus welchen Gründen auch immer. Möglicherweise ist bei einem solchen Verlauf zu Beginn der Therapie von einer oder von beiden Seiten nicht genügend auf die »Passung« geachtet worden. Es kann aber auch im Ver­ lauf einer Therapie offenkundig werden, dass Therapeut und Patient nicht zueinander passen. Bei der Weiter­ vermittlung in eine andere Therapie sollte der Patient unterstützt werden. 6.5

Therapieziele

4 Grundsätzlich: Bearbeitung und Lösung (wenn möglich) eines aktuell wirksamen neurotischen Kon­ fliktes (Fokusbildung) unter Berücksichtigung le­ bensgeschichtlich gewachsener Faktoren, die im Sinne eines Grundkonfliktes an der Entstehung des jetzigen Konfliktes beteiligt sind. Dabei ist die Aus­ einandersetzung mit den Wirkungen der eigenen Lebensgeschichte notwendig. 4 Wahrnehmung der tiefer liegenden Problematik jenseits der Symptomklage und Symptombeseiti­ gung.

4 Neu zu erarbeitendes inneres Gleichgewicht mit Aus­ wirkung auf zwischenmenschliche Kompeten­zen 4 Bei Beginn und auch während der Therapie sollten die Therapieziele nach Aktualität bzw. Dringlichkeit benannt und gewichtet werden. Dabei ist seitens des Therapeuten darauf zu achten, dass das Ziel oder die benannten Ziele beim Patienten affektiv besetzt sind und mit dem Konflikt im »Hier und Jetzt« ur­ sächlich zu tun haben. 6.6

Beendigung der Therapie

Die Beendigung der Therapie kann zu den schwierigsten Übungen gehören, die Patient und Therapeut bewälti­ gen müssen. Wenn die Therapie regulär verlaufen ist, also weder vom Patienten noch vom Therapeuten abge­ brochen wurde, haben die am Prozess beteiligten Per­ sonen eine mittelfristige Zeitstrecke gemeinsam zurück­ gelegt, in der Nähe und Annäherung, Vertrauen, Em­ pathie sowie das Bemühen um Verstehen und Verändern wichtig waren. Die darüber entstandene Beziehung kann für beide Seiten wichtig und wertvoll geworden sein, so­ dass der Gedanke an Trennung schwerfällt. 6.6.1 Fähigkeit zum Abschied  

beim Patienten

? Wie erlebt der Patient das Therapieende?

Aufseiten des Patienten kann eine Schwierigkeit, das Therapieende zu akzeptieren, dadurch bedingt sein, dass der Therapeut ihm zur wichtigsten Person in seinem derzeitigen Leben geworden ist. Dies ist bei all den Pa­ tienten der Fall, die außerhalb der therapeutischen keine signifikante wichtige persönliche Beziehung mehr ha­ ben, sodass die bevorstehende Trennung vom Thera­ peuten Gefühle von Angst, Panik, Depressivität und Leere auslösen kann. Tipp Eine momentane Außenvereinsamung des Patien­ ten könnten Sie in der Abschlussphase besonders fokussieren.

Ebenso kann es sein, dass Patienten mit einer anamne­ stischen Trennungsängstlichkeit und -traumatisierung zum Ende der Therapie hin noch einmal eine Aktuali­ sierung bzw. Reaktivierung dieses Traumas wiederer­ leben. Auch für Patienten, die zu eher symbiotischer Bezie­ hungsgestaltung in der Therapie neigten, kann das »dro­

6.6 · Beendigung der Therapie

hende Ende« Angst erzeugend sein, weil sie nicht los­ lassen und nicht auf den Therapeuten als haltgebende und Geborgenheit vermittelnde Instanz verzichten können. Obwohl dies alles in der tiefenpsychologisch fun­ dierten Psychotherapie so weit bearbeitet worden sein sollte, dass der Patient besser damit umgehen kann, ist dennoch in der Beendigungsphase einer solchen Psycho­ therapie damit zu rechnen, dass alte Konflikte oder Traumatisierungen noch einmal wiederbelebt werden, sodass der Therapeut, der nicht damit rechnet, den Ein­ druck haben kann, dass alle Arbeit fast umsonst gewesen ist, weil der Patient wieder so leidet wie zu Beginn der Therapie. Der tiefenpsychologische Psychotherapeut muss sich vergegenwärtigen, dass ruhige, eher freundliche Ab­ schiede von Patienten erst dann möglich sind, wenn Ab­ schiedsaggression und Abschiedsschmerz ausgedrückt und durchlebt werden konnten. ! Gerade trennungstraumatisierte Patienten sind lebensgeschichtlich mit diesen Themen und Gefühlen oft allein gelassen worden, sodass Ausdruck und Annehmen von Schmerz des Patienten noch einmal wichtige kathartische und thera­ peutische Funktionen haben können.

Wenn die Endphase einer tiefenpsychologisch fundier­ ten Psychotherapie nur ruhig verläuft, muss der Thera­ peut sich und den Patienten fragen, woran das liegen könnte: 4 Versucht der Patient, Trauer und Wut über das Ende zu verleugnen? 4 Traut er sich nicht, seinen Therapeuten zum Ende hin mit diesen Gefühlen zu konfrontieren, weil er ein dankbarer Patient sein will, der seinen Therapeuten nicht enttäuschen möchte? 4 Möchte der Therapeut vielleicht selber ein ruhiges, freundliches Ende haben und nicht noch von laten­ ten Vorwürfen des Patienten, von dessen Trauer und Panik belästigt werden? 4 Wäre eine nur positive gemeinsame Bilanz nicht für beide Seiten eine gute gemeinsame narzisstische Gratifikation? Der Therapeut hat zu bedenken, dass die Fähigkeit zum Abschied beim Patienten, aber auch bei ihm selbst, ver­ mindert bzw. gestört sein kann. Ein Hintergrund für solche Störungen kann das Schicksal der frühkindlichen Symbiose und der dann folgenden Separationsschritte sein. Patienten, die bereits in diesen frühen, sensiblen Phasen der Entwicklung von Selbst- und Objektreprä­ sentanzen bzw. von Symbiose, Separation und Individu­ ation massiven Beeinträchtigungen ausgesetzt waren, entwickeln im späteren Leben u.   a. eine enorme Tren­ nungsängstlichkeit und haben dann natürlich gravie­

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rende Probleme damit, sich zu verabschieden und eine untraumatische Trennung zu vollziehen. Auch Erfahrungen früher Ablehnung durch die Primärobjekte (z. B. die Problematik unerwünschter Kinder und daraus resultierender Affekte der Eltern) können dazu führen, dass Abschied und Trennung nur schwer zu bewältigen sind. Reale Trennungs- und Verlusterfahrungen Von allen vorstellbaren realen Gegebenheiten in der Kindheit, deren Folgen für die Fähigkeit zum Abschied im späteren Leben evident sind, soll hier nur das Erleben von Trennungen und Trennungsdrohungen heraus­ gegriffen werden. Es ist das besondere Verdienst von Bowlby (1975, 1976, 1983), in jahrzehntelangen For­ schungen bemerkenswerte Ergebnisse zum Problem der Herstellung und Lösung affektiver Bindungen vorgelegt zu haben. Seine drei entscheidenden Bücher über Bindung (1975), Trennung (1976) sowie Verlust, Trauer und Depression (1983) sollten Pflichtlektüre für alle sein, die sich in engerem oder weiterem Sinn psychotherapeu­ tisch mit Menschen beschäftigen. Bowlby und seine Schüler belegen eindrucksvoll, dass frühe Trennungs- und Verlusterlebnisse bis in das Erwachsenenleben hinein virulent bleiben. Die Folgen sind hinsichtlich ihrer Phänomenologie aber sicher nicht einheitlich. Am verbreitetsten ist eine erhöhte Trennungs­ ängstlichkeit, die häufig z. B. das Erleben von Glücklich­ sein, Sich-geborgen-Fühlen und Wohlbefinden in einer Partnerschaft massiv beeinträchtigen kann bis hin zu Übertragungsphänomenen, in denen der Partner anti­ zipatorisch zu dem verletzenden Objekt gemacht wird, das eine Trennung wolle oder demnächst zufügen werde. Werden solche Ängste agiert, kann dann in der Tat im Sinn eines Wiederholungszwangs das eintreten, was befürchtet wird, dass nämlich der Partner (bzw. der The­ rapeut) mit dieser Projektion des bösen Anderen nicht leben kann und sich wirklich trennt. Atmosphärische Trennungs- und Verlust­ erfahrungen Häufiger als reale Trennungs- und Verlusterlebnisse sind vermutlich atmosphärische Trennungs- und Verluster­ lebnisse, die traumatischer wirken können als ein ein­ maliger Verlust. Hier soll nur an die Wirkung von lang­ jährigen Konflikten zwischen Eltern, die viel streiten und sich dabei wechselseitig in Anwesenheit ihrer Kin­ der mit Trennung bzw. Scheidung drohen, erinnert wer­ den. Ein Kind mit einem solchen Erfahrungshintergrund wird mit der Prämisse in sein Erwachsenenleben hinein­ gehen, dass Beziehungen ständig von Trennungen be­ droht sind und daraus möglicherweise den Schluss zie­ hen, Beziehungen lieber erst gar nicht einzugehen. All diese frühen Erfahrungen und Verunsicherun­ gen können bei Patienten dazu führen, dass ihnen ein

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Abschied im Sinne einer definitiven Getrenntheit nicht oder nur sehr erschwert möglich ist. Die Fähigkeit zum Abschied würde darüber hinaus auch bedeuten, dass Pa­ tienten ihren Abschiedsschmerz ertragen können; dies setzt aber relative psychische Gesundheit und Stabilität voraus.

schuldhaft erleben und diesem nicht glauben, dass er wirklich (also im Guten) gehen darf. Diese negativen Übertragungsreste müssen vom Therapeuten angespro­ chen werden, wenn ersichtlich ist, dass sie die Beendi­ gungsphase nachhaltig störend beeinflussen.

! Wenn man einen Abschied als verdichtete und kurz gefasste Wiederholung des Separationsprozesses auffasst, dann ist evident, dass sich in einem solchen Abschied auch alle möglichen Störungen wiederfinden lassen, die sich im Separationsprozess ergeben haben. Ein Abschied ist aber letztlich erst möglich, wenn man sich aus den kindlichen Abhängigkeiten gelöst hat.

6.6.2 Fähigkeit zum Abschied  

Der tiefenpsychologische Psychotherapeut, der in der Abschlussszene der Therapie diese frühen Störungsan­ teile seines Patienten noch einmal aktualisiert sieht, wird angesichts der Zeitbegrenzung keine Möglichkeit mehr haben, darauf detailliert einzugehen. ? Was kann der Therapeut tun?

Er kann auf dem Hintergrund seines Wissens um die Traumatisierung seines Patienten in diesem Bereich ein zusammenfassendes Verständnisangebot machen, in­ dem er dem Patienten sagt, was seines Erachtens den Ab­ schied so schwer macht. Er verknüpft also das ak­tuelle Abschiedserleben seines Patienten mit früheren Erleb­ nissen, soweit solche in der Therapie bekannt geworden sind, und ermöglicht damit dem Patienten zu verstehen, warum der Abschied, die Trennung für ihn so schwer wird. Unaufgelöste Übertragungen Ein weiterer dynamischer Hintergrund für Probleme bei der Beendigung einer tiefenpsychologischen Psycho­ therapie kann darin zu sehen sein, dass Übertragungen bzw. Übertragungsreste unaufgelöst sind und sich spe­ zifische Übertragungskonstellationen gerade zum Ende hin deutlich abbilden. Der Patient kann z. B. auf den Therapeuten übertra­ gen – und damit einen Teil seiner früheren Separations­ problematik wiederholen –, dass er sich nicht lösen darf, weil der Therapeut dann böse ist, ihn fallen lässt, ihn mit Liebesentzug bestraft usw. Separation – so die unbe­ wusste Angst des Patienten – sei also unerwünscht. Eine andere Übertragungskonstellation kann darin bestehen, dass der Patient unbewusst meint, den Thera­ peuten nicht verlassen zu dürfen, weil dieser ihn brauche und ohne ihn nicht lebensfähig sei. An einer solchen Übertragungsmanifestation würde die alte Erfahrung des Patienten deutlich, von einem Elternteil als Partner­ substitut missbraucht zu werden; übertragen würde auch die depressiv-abhängige Seite eines Primärobjektes. Der Patient würde dann die Entfernung vom Therapeuten

beim Therapeuten

? Wie erlebt der Therapeut das Therapieende?

Aber auch aufseiten des Therapeuten kann es Gründe ge­ ben, die Beendigung der Therapie nicht zu wünschen bzw. nicht zu fördern. In Supervisionen lässt sich immer wieder beobachten, welche Schwierigkeiten manche The­ rapeuten damit haben, ihren Patienten einen adäquaten Abschied zu ermöglichen. Nicht nur Patienten haben also Probleme mit Ablösung, sondern auch Thera­peuten! Aus der Supervision der Behandlungen von Patien­ ten mit abnormen oder auch normalen Trauerprozessen, z. B. nach dem Tod des Lebenspartners, wird deutlich, wie schwer es für manche Kollegen sein kann, die Pa­ tienten durch die Phasen der Trauer zu begleiten. Statt­ dessen unternimmt man viel zu schnell Versuche, den Patienten zum »In-die-Zukunft-Schauen« zu verführen, vielleicht schon mit Gedanken an eine neue Partner­ schaft, während der Patient noch voll in seiner Trauer und in seinem Abschied steckt. Mir scheint eine große Gefahr darin zu liegen, dass manche Therapeuten ihr Quantum an Glück und Zu­ friedenheit in überproportional großem Ausmaß aus dem Gebrauchtwerden durch Patienten beziehen. Dem­ entsprechend nimmt der Aufwand für Hilfe einen unna­ türlich großen Raum ein. Das Privatleben wird häufig chronisch unterdrückt oder an den Rand gedrängt. Die Literatur über Doctor’s marriages (Myers 1988 u. A.) gibt ein beredtes Zeugnis davon. So verschieben sich die Wünsche an ein glückliches, erfülltes Leben auf die Berufsebene. Der Patient wird ihr Erfüllungsgehilfe. ! Wer Patienten braucht und missbraucht, um lebensfähig, zufrieden oder auch glücklich zu sein, wird es dann folgerichtig schwer damit haben, sie auch wieder gehen zu lassen.

Damit wird der Abschied in ähnlicher Weise wieder erschwert, wie es schon in der Kindheit vieler Patien­ ten der Fall war. Wir wissen aus verschiedenen Studien (7 Kap. 34), dass Missbrauchstendenzen von Therapeu­ ten zuzeiten begünstigt wurden, in denen sie selbst pri­ vates Unglück aushalten mussten, z. B. durch Trennun­ gen oder Scheidungen. Hier besteht die Gefahr, dass man sich mithilfe des Patienten eine Art Leben aus zwei­ ter Hand besorgt, oder dass das passiert, was man »rent a friend« nennt.

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6.6 · Beendigung der Therapie

Aus diesen Gründen können beim Therapeuten Wünsche nach Privatisierung der therapeutischen Be­ ziehung nach der Beendigung der Therapie auftauchen. Beispiel So berechnet eine ältere Analytikerin über einen längeren Zeitraum die (Lehr)analysestunden nicht mehr und sagt ihrer Analysandin, sie könne ja später im Alter für sie sorgen. Gleich­ zeitig versucht sie, sie dazu zu veranlassen, ein in ihrer Wohnnähe befindliches Reihenhaus zu kaufen.

Aber auch abstinente, gut abgegrenzte Therapeuten können sich zum Ende der Therapie hin mit Wünschen ihrer Patienten nach Privatisierung der Beziehung konfrontiert sehen. Dies kann Ausdruck von Liebes­ wünschen sein, aber auch darauf hindeuten, dass die Trennungs- und Trauerarbeit umgangen werden soll. ! Ohne den Patienten durch Abweisung oder Ablehnung zu kränken, muss der Vermeidungscharakter offen ausgesprochen werden.

Dies ist noch einmal auch eine Chance, dem Patienten deutlich zu machen, dass man ihn in dem für ihn offen­ sichtlich so schwierigen Prozess der Ablösung und Ver­ abschiedung begleiten werde. 6.6.3 Ansprechen des Therapieendes Beachtung der Therapiebegrenztheit Die Zeitbegrenzung der vereinbarten tiefenpsycholo­ gischen Psychotherapie wird mit dem Patienten von An­ fang an klar vereinbart, sodass er es weiß. Aber trotz dieses Wissens kann es im Verlauf des Therapieprozesses immer wieder dazu kommen, dass der Patient (manch­ mal auch der Therapeut) den zeitlichen Rahmen »ver­ gisst«. So kann es z. B. sein, dass die Qualität der the­ rapeutischen Beziehung und die Vertiefung in die Prob­ lematik des Patienten das Ende noch so relativ weit erscheinen lassen, dass es aus dem Blick gerät. Tipp Seien Sie sich der Zeitgrenzen immer bewusst und prüfen Sie das in der Therapie vom Patienten ange­ botene Material auch immer daraufhin, ob die Zeit reicht, vertieft darauf einzugehen.

Der Therapeut wird selektieren müssen, was angesichts des Zeitrahmens realistisch bearbeitbar ist und was nicht. Die Konzentrierung auf den aktuell wirksamen neurotischen Konflikt kann hierbei hilfreich sein. Die Begrenztheit muss während der gesamten The­ rapie immer wieder auch vom Therapeuten angespro­

chen werden, also nicht erst kurz vor der realen Beendi­ gung. Dieses muss geschehen, um den Patienten recht­ zeitig für die damit einhergehenden Probleme und Gefühle zu sensibilisieren. Einen Abschied und damit die Lösung aus einer Abhängigkeit zu ermöglichen, ist eines der wichtigen Ziele der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. ! Der Patient muss in der Gewissheit, dass sein Therapeut auch den Abschied als Bestandteil der Entwicklungsförderung ansieht, gehen können und dürfen.

Empfehlungen für die Beendigungsphase Gegen Ende der Therapie empfiehlt es sich, gemeinsam mit dem Patienten ein Resümee im Sinne einer gemein­ samen Supervision der bisherigen Arbeit zu versuchen: 4 Wie wurde die Zeit der Therapie vom Patienten erlebt und wie vom Therapeuten? Wie hat sich die therapeutische Beziehung entwickelt, wie wurde sie erlebt, was war gut, was war schwierig und welche Gründe gibt es dafür? 4 Wie hat sich die aktuelle neurotische Konfliktsitua­ tion im Verlauf der Therapie lösen lassen? Haben beide, Patient und Therapeut, den Fokus im Auge behalten? 4 Welche der anfänglichen gemeinsam formulierten Ziele sind erreicht worden, welche nicht? 4 Was ist (sinnvollerweise oder auch störend) hinzu­ gekommen? 4 Sind die Erwartungen des Patienten an die Therapie in Erfüllung gegangen, gibt es Enttäuschungen? 4 Welche Pläne und Wünsche hat der Patient im Hin­ blick auf die Zeit nach der Beendigung? Sind weitere therapeutische Hilfen dafür notwendig, wenn ja, welche? 4 Ist der Abschied endgültig, oder kann es ein (profes­ sionelles) Wiedersehen, z. B. in Krisensituationen, geben? Gerade zum letzten Punkt empfehle ich, dem Patienten nicht das Gefühl zu vermitteln, dass es grundsätzlich kein Wiedersehen geben könne. Der Therapeut muss nicht für seinen Patienten »gestorben« sein, nur weil das Ende der Therapie erreicht ist. Tipp Wenn die therapeutische Beziehung als hilfreich erlebt wurde, kann es eine auch nach Abschluss der Behandlung stabilisierende Hilfe sein, dem Patien­ ten ein Signal zu geben, dass er sich notfalls später wieder einmal an seinen Therapeuten wenden könne.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Vielen Patienten wird schon diese Zusicherung reichen, ohne dass sie jemals davon Gebrauch machen würden. Es ist die symbolische Repräsentanz des im Prinzip er­ reichbaren guten Objektes, die hier hilfreich wirkt.

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Einsicht und Veränderung? Zum Ende der Therapie gehört auch eine abschließende gemeinsame kritische Würdigung, inwieweit in der Therapie erarbeitete Einsichten in Veränderungsschritte umgesetzt werden konnten. Eine Gefahr in tiefenpsy­ chologischen Psychotherapien kann darin bestehen, dass Therapeut und Patient sich in Historisierungen ver­ lieren. Gemeint ist, dass die aktuellen Lebenskonflikte immer nur auf das lebensgeschichtliche Schicksal des Patienten zurückgeführt werden, sodass man am Ende zwar viel darüber weiß, warum ein Patient der geworden ist, der er ist, warum er diese und jene Defizite bzw. Symptome hat. Darüber wird aber immer wieder ver­ gessen, dass Einsicht oder vermeintliche Einsicht allein wenig hilft, und dass das Historisieren auch als Abwehr gegenüber der Notwendigkeit benutzt werden kann, aus Erkenntnissen Veränderungen werden zu lassen. Diese Veränderungsschritte machen bekanntlich Pa­ tienten viel Angst, werden aber oft von Therapeuten auch zu wenig unterstützt. Veränderung kommt wesentlich mithilfe der gesunden Ressourcen des Patienten zustande, und die Ressourcenorientierung – also die Orientierung am Gesunden und an den positiven Fähigkeiten eines Pa­ tienten – gerät auch gerade den Thera­peuten aus dem Blick, die in ihrer psychotraumatologischen Betrach­ tungsweise von Patientenproblemen verhaftet bleiben. Wenn man tiefenpsychologische Psychotherapie als Entwicklungsförderung betrachtet (Fürstenau 1992), ist auch der tiefenpsychologisch arbeitende Psychothe­ rapeut gut beraten, sich Entwicklung nicht nur von Ein­ sichten in den lebensgeschichtlichen Kontext von Sym­ ptomatik zu erhoffen. Der Blick nach vorn in Gegenwart und Zukunft ist nicht nur am Ende der Therapie an­ gezeigt. Konfliktlösungen, Relativierung von neuro­ tischer Einengung, Verbesserung von Selbsterleben und Objektbeziehungen sowie die Erarbeitung realistischer Lebensziele sind zwar nicht von der individuellen Vor­ geschichte zu trennen, aber auch im Hier und Jetzt des Lebens des Patienten zu sehen und auch prospektiv zu diskutieren; Kognitionen und Fantasien sind hilfreiche Methoden dazu. Tipp Am Ende der Behandlung soll das gegenwärtige er­ wachsene Leben des Patienten ganz im Brennpunkt der gemeinsamen abschließenden Überlegungen stehen. Der Faktor Lebenszufriedenheit könnte thematischer Mittelpunkt dieser Überlegungen sein.

»Probetrennungen« Gerade für Patienten mit Trennungsängstlichkeit bzw. -traumatisierung kann es hilfreich sein, die endgültige Beendigung der Therapie vorher in einigen Probe­ schritten erfahrbar zu machen, zu »üben«. Der tiefen­ psychologisch arbeitende Psychotherapeut ist ja nicht darauf festgelegt, die Therapie im gewohnten Zeit­rah­ men – z. B. eine Stunde pro Woche – zu Ende gehen zu lassen, sondern er kann sich auch gemeinsam mit sei­ nem Patienten überlegen, wie die Trennung am besten für den Patienten gestaltet werden kann. Eine Möglichkeit besteht darin, zum Ende der The­rapie hin die Abstände zwischen den Sitzungen zu vergrößern, also z. B. alle zwei Wochen eine Stunde oder in noch größeren Abständen. Vorteilhaft für den Patienten kann dabei sein, zu erleben, wie er die sukzes­ sive Entwöhnung vom Therapeuten verträgt. ? 4 Wie gestaltet sich das Autonomie-Abhängigkeits-Erleben des Patienten? 4 Wie verträgt er die Entfernung vom Therapeu­ ten?

Eine andere Möglichkeit wäre, die Beendigung der Therapie in Tranchen vorzunehmen. Der Therapeut kann z. B. vereinbaren, die letzten vier bis sechs Sitzun­ gen in noch größeren Zeitabschnitten stattfinden zu lassen, die man quasi als katamnestische Intervalle an­ sehen könnte. Der Patient hätte damit etwas mehr Zeit und Raum, sich an ein Leben weitgehend ohne Therapie zu gewöhnen. Tipp Ich schlage meinen Patienten meist zwei Nachge­ spräche nach der offiziellen Beendigung in einem Zeitabstand von sechs und zwölf Monaten vor, um noch einmal ein verdichtetes Resümee des Er­ reichten und der noch offenen Probleme ziehen zu können.

Diese Aussicht auf die Nachgespräche erleichtert manch­ mal die Beendigung. 6.7 Indikationen und  

Kontraindikationen

Nach Schneider (1990) sind für den Prozess der In­ dikationsstellung vier unterschiedliche Aspekte be­ deutsam: 4 der Patient, 4 die Störung, 4 die Therapieform und 4 der Therapeut.

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6.7 · Indikationen und Kontraindikationen

Wendet man diese eher allgemeinen Faktoren auf die Indikation zur tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ therapie an, wäre Folgendes zu überlegen. Tipp Denken Sie im Hinblick auf die Indikation zu dieser Therapieform v.   a. über die Art und Weise nach, in der der Patient sich und die Beziehung zum Inter­ viewer während der tiefenpsychologischen Anam­ nese erlebt hat.

Hieraus können sich Hinweise darauf ergeben, ob und wie der Patient mit dem spezifischen Angebot einer eher reflektierenden Form von Gespräch umgehen können wird, und ob sich ein Kontakt zwischen beiden ange­ bahnt hat, der hoffen lässt, dass sich eine konstruktive, tragende Beziehung aufbauen lässt. 6.7.1 Prüfung der Motivation Die Motivation des Patienten sollte sehr eingehend ge­ prüft werden. Darauf wurde schon kurz im 7 Abschn. 6.2 hingewiesen. Diese Prüfung kann nicht nur darauf be­ schränkt werden, ob der Patient genügend Leidensdruck hat, und ob er deswegen eine Psychotherapie wünscht, sondern sie sollte sich auch darauf beziehen zu klären, ob sich der Patient eine Psychotherapie beim Interview­ er als erstrebenswert und hilfreich vorstellen kann – vor­ ausgesetzt natürlich, dass der Interviewer ihm signali­ siert hat, dass eine Therapie bei ihm möglich wäre. Die Prüfung der Motivation ist aus mehreren Quel­ len möglich: 4 aus dem Eindruck des Interviewers von der Art und Weise, in der sich der Patient ihm vorgestellt hat, 4 aus eindeutigen diesbezüglichen spontanen Äuße­ rungen des Patienten, 4 aus Fragen beider Seiten, die gezielter auf Motiva­ tion abzielen. Der Therapeut muss weiter überlegen, ob seiner Ansicht nach die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient von der angebotenen tiefenpsychologischen Therapiemethode profitieren kann, eher groß ist. Hilfreich für solche Überlegungen sind z. B. die im Folgenden zusammenge­ fassten Fragen des Therapeuten an sich selbst: 4 Wie schätze ich das Ausmaß der Reflexionsfähigkeit des Patienten ein? 4 Verfügt der Patient über die Fähigkeit, Konflikte und Emotionen zu verbalisieren, »einzubringen«? Hat er gelernt, schwierige Lebensumstände und -situatio­ nen hinsichtlich ihrer Einflussvariablen zu hinter­ fragen und dabei auch selbstkritisch zu sein?

4 Ist Sprache ein ihm geläufiges, vertrautes Mittel zum Transport von Emotionalität? 4 Ist der Patient so weit beziehungsfähig, kann er so weit vertrauen, dass die therapeutische Beziehung (im Sinne der »hilfreichen Beziehung« nach ­Luborsky 1988) ein wesentlicher Wirkfaktor sein könnte? 4 Passt der Patient zu mir? Passe ich zu ihm? 4 Ist die Therapie, die ich anbieten kann, die meiner Meinung nach erfolgversprechendste für den Pa­ tienten, oder könnte es sein, dass eine andere The­ rapiemethode rascher und/oder wirksamer für den Patienten hilfreich sein könnte? Die letzte Frage stellen sich schulengebundene Psycho­ therapeuten oft gar nicht, weil sie – ihrer Identität und ihren meist sehr persönlichen Vorstellungen der Wirk­ samkeit von Psychotherapie folgend – ihre eigene Thera­ pierichtung für am meisten erfolgversprechend halten, wenn der Patient ihnen zusagt und sie selbst ihn gern behandeln würden. Dies kann ein gravierendes ethisches Problem sein: Der Therapeut stellt keine Überlegungen mehr darüber an, wie dem Patienten am wirkungsvolls­ ten geholfen werden könnte. Er übersieht dabei auch die Ergebnisse von Therapieevaluationsstudien zur Wirk­ samkeit einzelner Psychotherapieverfahren bei be­ stimmten Störungen. Beispiel (Erfahrung des Autors aus einem Erstinterview­seminar) Ein Ausbildungskandidat sieht eine junge Patientin mit einer schweren Angstneurose, die es ihr kaum noch möglich macht, das Haus zu verlassen. Ihren Arbeitsplatz hat sie aus diesem Grund bereits verloren. »Begeistert« von der Massivität und Schwere der Symptomatik, stellt der Interviewer nach einem Gespräch die Indikation zu einer lang dauernden psychoanalytischen Behandlung und macht der Patientin ein entsprechendes Angebot. Die Frage, ob Psychoanalyse hier primär wirksam sei, oder ob nicht zunächst eine stationäre verhaltenstherapeutische Behandlung erfolgversprechender wäre, stellt sich dem Ausbildungskandidaten nicht.

6.7.2 Äußere und innere Realität  

des Therapeuten

Die Indikation zur tiefenpsychologisch fundierten Psy­ chotherapie hängt natürlich auch von vielen weiteren subjektiven Faktoren ab. Die Person des Psychothera­ peuten stellt selbst ein solches »Faktorenbündel« dar. Der Therapeut sollte möglichst schon zu Beginn eines Erstgespräches Klarheit darüber haben, ob er über­ haupt einen Behandlungsplatz zur Verfügung stellen kann. Falls dies nicht der Fall ist und er das Interview nur macht, um Stundenlücken aufzufüllen oder besser zu

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

verdienen, sollte er seinem Patienten fairerweise von vornherein die Mitteilung machen, dass nur Zeit für ein oder zwei beratende Gespräche, aber nicht für eine Psychotherapie vorhanden sei. Es ist eine bei Psychotherapeuten verbreitete und ethisch sehr bedenkliche Vorgehensweise, Patienten am Ende eines oder mehrerer Erstgespräche zu eröffnen, dass man keinen Platz habe und sie dann an weitere Therapeuten zu verweisen, die nicht selten das Ganze noch einmal wiederholen. Eine Variante stellt noch die »tröstende« Aufnahme auf eine mehr oder weniger ima­ ginäre Warteliste dar mit dem Hinweis, dass der Patient Bescheid erhalte, wenn ein Platz frei würde. Ich habe viele Patienten erlebt, mit denen so verfah­ ren wurde, und die neben tiefer Enttäuschung Miss­ trauen gegenüber Psychotherapie und Psychotherapeu­ ten entwickelten und/oder deren Behandlungsmotiva­ tion dadurch stark beeinträchtigt wurde. Es soll hier nicht unterstellt werden, dass Therapeuten generell so verfahren, aber die Tendenz, Patienten nach Abschöp­ fung der Erstinterviewziffer in dieser Art und Weise ab­ zuschieben, ist deutlich. Dies ist als unethisches Verhal­ ten zu kennzeichnen. Die Frage, ob ein Behandlungsplatz zur Verfügung steht oder nicht, ist aber nicht immer nur als Aspekt der äußeren Realität des Therapeuten zu sehen. Ein Behand­ lungsplatz wird oft auch während der Anamneseerhe­ bung, also in der Kennenlernphase von Therapeut und Patient, geschaffen oder »gestrichen«. Dies hängt eher mit der inneren Realität des Therapeuten zusammen, also mit Fragen von Sympathie, Antipathie, Empathie/ Intuition und Passung. Zu diesen Fragen lassen sich unterschiedliche Standpunkte einnehmen. Beispiel Einer meiner Kontrollanalytiker in meiner psychoanalyti­schen Ausbildung meinte, es sei ganz unwichtig, ob ein Patient seinem Therapeuten sympathisch sei. Man müsse seine Patien­ ten nicht mögen. Entscheidend seien nur die Störung und deren psychoanalytische Behandelbarkeit. Die Behandlung eines zwangsneurotischen Patienten, den er mir gegen meine Bedenken hinsichtlich der Passung schickt, verlief quälend und blieb relativ erfolglos.

Es kann hier kein ausführlicher Exkurs zur Frage unter­ nommen werden, welche Einflussvariablen für die Ent­ stehung von Sympathie- bzw. Antipathiegefühlen gegen­ über Patienten verantwortlich sind, obwohl dies eine sehr interessante Frage ist. ! Von mehreren Autoren wird darauf hingewiesen, dass Sympathie und Passung zwischen Thera­peu­ ten und Patienten sehr wohl einen wichtigen, positiven Einfluss auf den Therapieprozess und dessen Ergebnis haben können (z. B. Kächele u. Kordy 1996).

Natürlich sollte ein Therapeut gründlich reflektieren, nach welchen Kriterien Sympathie- oder Antipathiege­ fühle gegenüber Patienten entstehen. Sind es ähnliche Kriterien, wie sie auch sonst in seinem Kontakt zu an­ deren Menschen bestehen, oder gelten hier andere Maß­ stäbe? Wenn andere Maßstäbe gelten, muss sich der Therapeut fragen, ob und wofür er seinen Patienten braucht und welche internalisierte Hierarchie hin­ sichtlich der Beliebtheit vs. Unbeliebtheit von Patienten er hat. (Detaillierter wird diesem Problem in dem »Ex­ kurs über sog. schwierige Patienten« in diesem Kapitel nachgegangen.) Diese selbstkritischen Fragen sind besonders dann angebracht, wenn im Therapeuten während oder nach dem Erstgespräch Gefühle von Abneigung und Ableh­ nung gegenüber dem Patienten auftauchen.

6.7.3 Aufklärungspflicht   des Psychotherapeuten Wenn eine Indikation zu einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie gestellt und ein Behand­ lungsplatz angeboten wird, sollte der Therapeut seiner Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten nach­ kommen. Diese bezieht sich auf folgende inhaltliche Punkte: 4 Begründung der Indikation zur Psychotherapie. 4 Begründung der vorgeschlagenen Methode: Hier­ zu gehört, dass der Therapeut die verschiedenen Zugangsmöglichkeiten zur Behandlung des Kon­ fliktes bzw. der Störung nennt und dem Patienten begründet, warum gerade die tiefenpsychologisch fundierte besonders erfolgversprechend erscheint. 4 Begründung des inhaltlichen Vorgehens: Hierzu gehört, dass der Therapeut die Mittel und Methoden nennt und transparent macht, die für den therapeu­ tischen Prozess hilfreich eingesetzt werden können. 4 Verbalisierung im Sinne der sprachlichen Mittei­ lung von Assoziation, Emotion, Erinnerung. 4 Weitgehende Fokussierung auf den gemeinsam for­ mulierten Hauptkonflikt. 4 Klärung, Konfrontation und Interpretation als Hilfsmittel zur Konfliktlösung. 4 Mitteilung von Fantasien, Tagträumen, Träumen, soweit sie für den gegenwärtigen neurotischen Konflikt und seine Vorgeschichte wichtig erschei­ nen. 4 Bedeutsamkeit der Beziehung zwischen Therapeut und Patient für den therapeutischen Prozess und das mögliche Auftreten von Übertragungsreak­tionen und Projektionen sowie anderer bedeutsamer Fak­ toren, wie z. B. Widerstand, Verdrängung usw. Diese Begriffe können dem Patienten mit einfachen, klaren Worten erklärt werden.

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6.7 · Indikationen und Kontraindikationen

4 Begründung der Abstinenz als ein therapeutischer Wirkfaktor. Der Patient soll wissen, dass eine per­ sönliche Beziehung, wie er sie sonst aus seinem Le­ ben kennt, aufgrund der spezifischen Konstellation bzw. Rolle der am Prozess beteiligten Partner nicht entstehen wird, und dass der Therapeut weder pri­ vate Mitteilungen noch Wünsche gegenüber dem Patienten äußern wird. Der Patient wird so ahnen, dass er sich in einem geschützten Rahmen bewegen kann, in dem es ausschließlich um ihn selbst geht (Vermittlung von Schutz und Sicherheit). 4 Begründung der zeitlich limitierenden Faktoren und der dadurch entstehenden Grenzen im Hinblick auf die geplante Therapie (Vermittlung von Klarheit).

1. Erläuterung der Vorgehensweise und deren Zweckmäßigkeit 2. Beschreibung der Risiken und möglichen Unan­ nehmlichkeiten 3. Beschreibung der Vorzüge bzw. positiven Aus­ wirkungen einer spezifischen Behandlungs­ methode 4. Erläuterung möglicher Alternativen 5. Beantwortung aller Fragen in Bezug auf die Vor­ gehensweise 6. Information, dass ein Ausstieg aus der Behand­ lung jederzeit möglich ist

Letztlich bedarf es im Hinblick auf psychotherapeuti­ sche Behandlungen der informierten Zustimmung des Patienten (»informed consent«). Die notwendigen Grundelemente der Information für einen solchen Consent werden in der 7 Übersicht genannt. Als grundlegendes Problem bei der Sicherstellung eines Informed consent zeigt sich, dass Patienten oft nicht die Kompetenz besitzen oder aufgrund ihrer emo­ tionalen Verfassung nicht in der Lage sind, den Thera­ pieprozess zu verstehen. Viele Therapeuten nehmen außerdem an, dass Therapiekonzepte nur im Lauf der Therapieerfahrung verständlich werden können. Trotz aller denkbaren sinnvollen Erklärungen über die Parameter tiefenpsychologischer Psychotherapie ist zu vermuten, dass v. a. eher unwissende Patienten zu

Beginn nicht wirklich erfassen können, was z. B. eine Übertragungsbeziehung ist, und worauf sie sich dabei ein­lassen. Sie ahnen meist nichts von der dadurch aus­ gelösten Emotionalität und der Wiederbelebung von Erinnerungen unterschiedlichster, häufig traumati­ scher Art, die sie während der Therapiezeit ja auch erheblich labilisieren können, und zwar sowohl im Hin­ blick auf sie selbst als auch auf ihre wichtigsten Sozial­ beziehungen. Sie ahnen aber auch nicht, was das (kon­ trollierte) Eintauchen in regressive Prozesse bedeuten kann. In der 7 Übersicht sind die wichtigsten Indikationsund Kontraindikationskriterien für eine tiefenpsycho­ logisch fundierte Psychotherapie zusammengefasst.

Grundelemente der Patienteninformation

Indikationskriterien Eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist dann indiziert, wenn 1. die Störung eindeutig psychogen ist und ein ak­ tuell wirksamer neurotischer Konflikt eruiert wer­ den konnte 2. der Patient die Fähigkeit hat, konflikthaft erleb­tes Material zu verbalisieren und darüber – auch kri­ tisch – zu reflektieren 3. Bezüge zwischen dem aktuellen neurotischen Kon­ flikt und der Lebensgeschichte des Patien­ten her­ stellbar sind 4. zu erwarten ist, dass der Patient von den Mitteln und Methoden dieser Therapieform weder intellek­ tuell noch emotional überfordert ist, sondern 5. mit einiger Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Patient von dieser Therapieform opti­ maler profitieren kann als von anderen 6. darüber hinaus Leidensdruck und Veränderungs­ wünsche des Patienten so deutlich geworden sind, dass die Motivation zu dieser Therapie eindeutig ist 6

7. aus den ersten Kontakten abgeleitet werden kann, dass der Patient mit dem Faktor »Beziehung« hilf­ reich arbeiten können wird 8. der Therapeut seinerseits eindeutig motiviert ist, mit dem Patienten diese Therapie zu beginnen (»Passung«)

Kontraindikationskriterien Eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist kontraindiziert, wenn 1. die oben genannten Indikationskriterien nicht er­ füllt sind; darüber hinaus 2. der Patient von einer anderen Psychotherapieme­ thode aller Voraussicht nach besser und evtl. auch schneller profitieren kann 3. der Patient zwar von der tiefenpsychologischen Me­ thode profitieren kann, die zeitlichen Grenzen aber nicht ausreichend sind, um seine Störung wirksam zu behandeln (in einem solchen Fall würde der Pati­ ent z. B. mit einer Psychoanalyse optimaler zu be­ handeln sein)

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

4. der Patient zwar vom tiefenpsychologischen An­ satz profitieren kann, aber ein anderes Setting er­ folgversprechender wäre (z. B. tiefenpsycho­logi­ sche Gruppenpsychotherapie oder tiefenpsycho­ logisch fundierte Familientherapie)

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Generell ist abschließend zu sagen, dass – bei der Be­ rücksichtigung der einzelnen hier dargestellten Indi­ kationskriterien – eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie für all jene Patienten indiziert ist, für die eine langjährige Psychoanalyse zu belastend wäre und die mit den inhaltlichen Anforderungen des analytischen Settings überfordert wären. 6.7.4 Fehlindikationen Bei der Indikationsstellung zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie können dem Therapeuten Fehler unterlaufen. Er kann die folgenden Aspekte fehl­ einschätzen: 4 Therapiemotivation des Patienten, 4 Therapiemotivation des Therapeuten, 4 Prognose, 4 Passung und 4 Ressourcen bzw. Störungstiefe des Patienten 4 und Ressourcen des Therapeuten. Fallbeispiel zur Therapiemotivation des Patienten Eine offensichtlich sehr stark unter Leidensdruck stehende Patientin kommt in einer Trennungssituation von ihrem Partner zum Erstgespräch. Der Therapeut, beeindruckt von ihrer Verzweiflung und deren Verbalisierung, schlägt am Ende des Interviews eine tiefenpsychologische Psychotherapie vor, nachdem er erfahren kann, dass die Patientin seit ihrer Kindheit immer wieder Trennungstraumata ausgesetzt ist. Er beginnt die Therapie rasch, ohne eine gemeinsame Zielformulierung bzw. die Beschreibung eines Hauptkonfliktes. Für sich selbst hat er die Trennungsanamnese und die daraus resultierenden Belastungen der Patientin als Fokus formuliert. Die Patientin ist in den ersten drei Stunden der Therapie sichtlich erleichtert, den Therapeuten gefunden zu haben, kann aber sonst mit den Stunden wenig anfangen, indem sie kaum berichtet und reflektiert. Als der Freund Versöhnung signalisiert, gibt die Patientin die Therapie nach fünf Stunden abrupt auf. Der Therapeut ist verärgert und fühlt sich missbraucht. (»Ich sollte hier wohl nur Lückenbüßer sein.«) Es kann mit ihm in der Supervision besprochen werden, was seinerseits gefehlt hat, um zu einer exakten Indikationsstellung zu kommen. Im Fall dieser Patientin wäre zunächst eine Krisenintervention indiziert gewesen.

5. der Patient zwar prinzipiell vom tiefenpsychologi­ schen Ansatz profitieren könnte, das Ausmaß der Chronifizierung seiner Störung aber einen erfolgrei­ chen Behandlungsverlauf eher unwahrscheinlich macht

Fallbeispiel zur Therapiemotivation des Therapeuten Eine ungewöhnlich attraktive, langhaarige Studentin sucht einen Psychotherapeuten auf, der knapp 20 Jahre älter ist als sie. Im Erstinterview berichtet sie, dass es ihr schwerfalle, Beziehungen zu Männern einzugehen, aus denen sich eine Bindung entwickeln könne. In der Familiengeschichte der Pa­ tientin gibt es eine Tradition mit Männern, die ihre Frauen chronisch mit anderen Frauen hintergehen. Die Patientin hat dieses Schicksal auch an ihrer Mutter erlebt, die – aggressiv gehemmt und narzisstisch gestört – schließlich in eine Sucht ausweicht. Der Psychotherapeut gibt der Patientin zu verstehen, dass er glaube, dass sie sich aufgrund der Enttäuschung am Vater nicht an einen Mann binden bzw. auf einen Mann verlassen könne. Er schlage ihr vor, diesen Konflikt in einer tiefenpsycho­ logisch fundierten Psychotherapie eingehender zu bearbeiten. Die Patientin stimmt zögernd zu und beginnt die Behand­ lung. Sehr bald danach versetzt sie immer häufiger ihren Therapeuten, indem sie Stunden ausfallen lässt oder deutlich zu spät kommt. Der Therapeut entwickelt eine massive negative Gegenübertragung, aus der er nicht mehr herausfindet. So beendet er die Therapie nach 18 Stunden, indem er der Patientin eine schriftliche Mitteilung macht, in der er ihr Agieren für das Scheitern verantwortlich macht. Hier ist im Nachhinein zu klären, dass der Therapeut die begehrenswerte Patientin in der Annahme, dass er ihr eine andere, bessere Form von Vater- und Mann-Sein anbieten, und dass sie über diesen Lern- und Identifikationsprozess ihre Beziehungsproblematik überwinden könne, an sich binden will. Es ist deutlich, dass er eine positiv getönte, liebevolle, nichtenttäuschende, verlässliche, aber auch latent erotische Beziehung herstellen und pflegen will. Seine Motivation erlischt, als die Patientin ihm ihr Problem im Agieren vorstellt, sicher auch, um ihn und seine Enttäuschbarkeit zu testen. Diesen Test besteht er nicht.

Fallbeispiel zur Prognose Ein Jurist, angestellt bei einem Gericht, berichtet im Erstgespräch über Arbeitsstörungen. So wird er mit der Aktenbearbeitung nicht termingerecht fertig und hat deswegen bereits disziplinarische Konsequenzen angedroht bekommen. Der Therapeut bemerkt in den Erstgesprächen den auf die Situation bezogenen Leidensdruck des Patienten und erfährt eine Lebensentwicklung, die ganz von einem preußisch-autoritären, streng-ordentlichen Elternhaus geprägt ist. Von der tiefenpsychologischen Psychotherapie erhofft er sich eine 6

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6.9 · Eine typische Kasuistik

Lockerung des Patienten, und dass dieser in die Lage versetzt werde, seinen unbewussten Protest gegen den Vater, wie er sich in der beschriebenen Arbeitsstörung zeige, zu überwinden. Im Lauf der ersten 25 Sitzungen bemerkt der Therapeut, dass der Patient nicht das »mitbringen« kann, was für die inhaltliche Arbeit in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nötig ist (reflektieren, klären, Ausdruck von Erleben und Emotionalität usw.). Der Therapeut bemerkt enttäuscht, dass er die Prognose im Rahmen der Indikationsstellung falsch eingeschätzt hat, weil er die Ausgangsbedingungen des Patienten zu wenig exploriert hat.

Fallbeispiel zur Passung Eine Ausbildungskandidatin berichtet über die Therapie eines jungen Behördenangestellten. Dieser habe sie wegen Hemmungen gegenüber Frauen und einer daraus resultierenden Vereinsamung mit latenter Suizidalität aufgesucht. Sie habe in den Erstgesprächen einen sehr guten Kontakt zum Patien­ten bekommen und als ihr eigenes Ziel erkannt, diesen schüchternen »Knaben« zu einem selbstbewussteren, kontakt- und liebesfähigen Mann machen zu wollen. Am Beginn der Therapie habe eine idealisierende Übertragung so lange die therapeutische Szene beherrscht, bis der Patient ihr eine Neigung gesteht: Er besucht von Zeit zu Zeit das Studio einer Domina, um sich dort demütigen und auspeitschen zu lassen. Die Therapeutin verliert daraufhin in für sie erschreckendem Ausmaß alle Sympathiegefühle für den Patienten und muss darauf achten, ihre Abscheu nicht allzu deutlich werden zu lassen. Sie hat das Gefühl, dass der Pa­ tient nicht mehr zu ihr passt, und dass sie die Therapie wohl nicht zu einem guten Ende bringen kann. Es kommt dann schließlich auch zum Abbruch. Die Frage, warum bei der Therapeutin das Gefühl der Passung so abrupt verloren geht, als sie von einer spezifischen Sexualpräferenz ihres Patienten erfährt, kann in der Super­ vision wegen des damit verbundenen Selbsterfahrungsanteils nicht geklärt werden.

Fallbeispiel zu Ressourcen bzw. zur Störungstiefe des Patienten Eine 36-jährige Patientin schildert im Erstgespräch und bei der weiteren tiefenpsychologischen Anamneseerhebung ­ihren Ehekonflikt und ihr Leiden daran. Ein besonderes Problem scheint für sie zu sein, dass sie sich aus Angst, verlassen zu werden, nicht traut, eigene Wünsche in der Beziehung zu benennen und auch durchzusetzen. Die etwa gleichaltrige Therapeutin verspürt bei sich eine starke Motivation, der Pa­ tientin in einer Therapie zu ermöglichen, ihre Verlassenheitsangst so weit zu bearbeiten, dass Autonomiebestrebungen nicht mehr so bedrohlich sein müssen, und dass damit auch die innere Unabhängigkeit vom Ehemann wachsen könnte. Im Laufe der tiefenpsychologischen Psychotherapie bemerkt die Therapeutin erschrocken, dass die Abhängigkeits­ 6

prob­lematik der Patientin viel massiver ist, als sie geahnt hat: Die Patientin möchte in symbiotischer Weise mit dem Ehemann sowie auch mit der Therapeutin eins sein und versucht, alles zu tun, was der Verwirklichung dieses Ziels dienlich erscheint. Beim Erleben von Scheitern und bei massiveren Enttäuschungen trinkt sie, wird depressiv und suizidal. Eine entwicklungsfördernde, progressionsorientierte Psychotherapie ist mit dieser Patientin nicht möglich. Sie verfügt aufgrund ihrer frühen, tiefen Störung auch nicht über genügend Ressourcen, um von der angebotenen Therapie­ form profitieren zu können. Die Therapeutin wandelt die Therapie schließlich in eine eher weitmaschige supportive Psychotherapie um, mit der die Patientin besser zurechtkommt.

6.8

Evaluation

Für tiefenpsychologische (psychodynamische) Psycho­ therapien ist eine Wirksamkeit auch im Vergleich mit anderen Therapieverfahren grundsätzlich nachgewie­ sen, so z. B. für Depressionen und Persönlichkeitsstö­ rungen. Nach den bisherigen empirischen Forschungs­ daten sind die tiefenpsychologischen Therapien aber anderen Therapieformen nicht überlegen. Gleiches gilt für die psychodynamischen Kurztherapien, die von allen psychodynamischen Therapien bisher am besten unter­ sucht sind. Allerdings ist deutlich, dass weitere For­ schung zu spezifischen Störungsbildern und spezifischen Formen psychodynamischer Therapie notwendig ist (u. a. Leichsenring 2002). 6.9

Eine typische Kasuistik

Beim Nachdenken darüber, wie eine von mir durch­ geführte tiefenpsychologische Psychotherapie in ver­ dichteter Form am besten vorgestellt werden könnte, wurde mir immer wieder bewusst, dass es nachteilig sein könnte, wenn die Darstellung nur aus meiner subjek­ tiven Sicht als Therapeut erfolgen würde. Ich fragte da­ her eine meiner Patientinnen, ob sie sich vorstellen könnte, den Verlauf ihrer inzwischen abgeschlossenen Behandlung aus ihrer Sicht zu beschreiben. Den Zweck der Unternehmung (Kasuistik für ein Psychotherapie­ lehrbuch) kannte sie. Sie stimmte zu und verfasste einen Text, der im Folgenden wortgetreu wiedergegeben wird. Dem subjektiven Erleben der Patientin füge ich mein subjektives Erleben der Therapie und meines therapeu­ tischen Handelns an.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Fallbeispiel Vorgeschichte (wörtlicher Bericht der Patientin)

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Eine Frau verliebt sich im Alter von 59 Jahren während eines zweitägigen Kollegentreffens in einen Freund ihres Mannes. Ihre Neigung wird offensichtlich erwidert, ohne dass es zu einer Aussprache kommt. Unter der Trennung leidet sie sehr. Kurz darauf sieht sie eines Tages vor ihrem inneren Auge zwischen sich und dem Freund eine Gestalt stehen, die sie nicht erkennen kann. Sie deutet dieses innere Bild als ein Über­ tragungsphänomen. Es erfasst sie eine ohnmächtige Wut – sie will endlich wissen: Was ist eigentlich mit mir los? Fünfundzwanzig Jahre zuvor hatte sie nach einem körper­ lichen und seelischen Zusammenbruch auf eigenen Wunsch ein christlich geführtes Sanatorium aufgesucht. Dort begann sie bei einem Arzt, der sich bewusst als gläubiger Christ verstand, eine psychotherapeutische Behandlung. Sie verliebte sich augenblicklich in ihn. Dieses »Verliebtsein« erlebte sie als ein überaus qualvoll empfundenes Gefühl totaler Abhängigkeit, das für sie oft unerträglich war. Der Arzt legte Wert darauf, für seine Patienten zugleich Therapeut und Seelsorger sein zu wollen. Er vertrat die Auffassung, dass in einer psychotherapeutischen Behandlung der Glaube nicht angetastet bzw. hinterfragt werden sollte. Die Frau hatte kaum Kenntnis­ se psychotherapeutischer Behandlungsmethoden, aber sie stellte während der Behandlung fest, dass das Ausklammern des Glaubens, der ihr selbst viel bedeutete, für sie nicht hilfreich war. Er eröffnete ihr immer wieder Fluchtmöglichkeiten aus der Behandlung. Schließlich hatte sie Grund zu der Annahme, dass der Arzt für eine tiefenpsychologisch fundierte Behandlung nicht ausreichend qualifiziert war. Die Tragweite all dieser Umstände konnte sie nicht in vollem Umfang einschätzen, aber schließlich traten die Meinungsverschiedenheiten offen zutage, und sie brach die Behandlung ab. Inhaltlich ging es in dieser Behandlung v. a. um die sexuel­ len Schwierigkeiten, die die Frau in ihrer Ehe hatte und um die Beziehung zu ihrem Vater, den sie sehr liebte, den sie aber auch sehr fürchtete. Die Suche nach einem neuen Therapeuten blieb erfolglos. In den folgenden Jahren besserte sich ihr Zustand – trotz vieler Rückschläge. Sie lernte langsam, mit ihrer Krankheit zu le­ben. Sie lernte, die Ursachen für ihre Schwierigkeiten bei sich selbst zu suchen und nicht ihre Umgebung für alles verantwortlich zu machen. Die Hoffnung, »dass doch einmal alles gut werden würde«, schöpfte sie immer wieder neu aus ihrem Glauben und aus der Beschäftigung mit der Tiefenpsychologie. Einige Jahre vor der zu Beginn geschilderten Begegnung trat eine auffallende Besserung ihres Befindens ein. So übernahm sie in der Kirche eine Aufgabe, die ihren ganzen Einsatz forderte. Sie fand den Mut, Minderheitenpositionen zu ver­ treten und dabei auch Niederlagen einzustecken. Gleichzeitig mit der fortschreitenden Besserung vernahm sie immer deutlicher eine innere Stimme: »Das bist du doch gar nicht; das war doch einmal ganz anders gemeint.« Ihr christlicher Glaube hatte ihr seit langem gezeigt, dass sie nicht so war, 6

wie Gott sie gern haben wollte, und sie empfand diesen Zustand als ihre ganz persönliche Schuld. Aber sie hatte über die Jahre hinweg auch die Erfahrung gemacht, dass sie nicht die Kraft hatte, sich zu verändern, und so hatte sie gelernt, mit dieser Schuld zu leben. Nun will sie endlich wissen, was mit ihr los ist! In der folgenden Zeit gerät sie in einen Zustand dramatischer Bewusstseinserweiterung: Sie hat das Gefühl, auf der Grenze zwischen Bewusstem und Unbewusstem zu leben. Gegenstände um sie herum und Ereignisse des Tages bekommen eine tiefere Bedeutung. Manchmal hat sie Angst, ganz das Bewusstsein zu verlieren. Als Erstes wird deutlich, dass ihre Schwierigkeiten aus einem sexuellen Übergriff herzurühren scheinen, bei dem wohl ihr Großvater eine entscheidende Rolle gespielt hat. An jedem zweiten oder dritten Tag tritt morgens im Erwachen der Name eines Schriftstellers, Malers, Komponisten in ihr Bewusstsein. Die Namen geben in verschlüsselter Form Hinweise auf anscheinend an dem Übergriff beteiligte Personen, wobei sie an ein Verwirrspiel glaubt. Die Namen enthalten auch Hinweise auf die näheren Umstände und auch darauf, wie der Missbrauch erlebt wurde. Die Frau versucht zunächst, sich mit dem, was ihr zu­ nehmend bewusst wird, vor dem Hintergrund ihres Glaubens auseinanderzusetzen. Sie klammert sich an ihr Getauftsein, an Worte der Bibel, die ihr in ihrer Situation Mut und Trost zuzusprechen scheinen. Gleichzeitig verfügt sie inzwischen über genügend Kenntnisse aus der Psychotherapie, um eigentlich zu wissen, dass ihr Vorgehen schließlich zum Scheitern ver­ urteilt sein muss. Aber nach den Erfahrungen während der ersten Behandlung fürchtet sie sich vor einer neuen Therapie. Nach einigen Monaten bemerkt sie auf einmal, dass die Texte der Bibel, die ihr bis dahin eine Hilfe waren, andere Inhalte bekommen – Inhalte, die mit dem vermuteten Missbrauch zusammenhängen. Gleichzeitig geht es der Frau immer schlechter. Sie weiß, sie ist an die Grenzen ihrer eigenen Möglichkeiten gestoßen. Therapie Trotz vieler Bedenken entschloss ich mich nun, nach einem Therapeuten zu suchen. Meine Furcht, wieder an den »Fal­ schen« zu geraten, war fast unüberwindlich. Umso glück­li­ cher und dankbarer war ich, dass die Suche überraschend schnell Erfolg hatte. Therapieziele. Drei Fragen wollte ich in der Therapie klären: 4 Was geschah damals wirklich (Klärung der Missbrauchsvermutung)? 4 Was hat es mit meinem Glauben auf sich? 4 Welche Beziehung besteht zwischen dem christlichen Glauben und der Tiefenpsychologie? Im Verlauf der Therapie verstand ich immer besser, dass diese drei Fragen bisher unbewusst mein Dasein bestimmt hatten, 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

und dass sie in meiner Krankheit aufs Engste miteinander verknüpft waren. Vor allem ein Ziel hatte ich: Ich wollte lernen, Menschen wirklich lieben zu können; dazu gehörte für mich, von Menschen unabhängig zu werden, ja und nein sagen zu können. Therapieverlauf. Nach dem ersten Gespräch mit dem The­ra­ peuten waren meine Gefühle zwiespältig, ohne dass ich das hätte begründen können. Später wurde mir klar, dass diese Gefühle genau meine Situation widerspiegelten. Immer besser begriff ich, dass in diesem Gespräch der Grund gelegt wurde für die Beziehung, die mich durch das Inferno der folgenden Zeit trug. Vor allem hatte mich tief beeindruckt, dass meine Missbrauchsvermutung, gegen die ich mich immer noch wehrte, vom Therapeuten ohne jede Nachfrage als wahr angenommen wurde. Ohne dass mir damals die Zusam­ menhänge klar waren, bestätigte die grundlegende Bedeutung dieses Gesprächs auch folgende Tatsache: Unmittelbar danach, als noch gar nicht feststand, ob der Therapeut die Behandlung überhaupt übernehmen würde, stellte ich mir die Frage: Wie sehe ich meine Beziehung zu dem Therapeu­ ten? Die Antwort war: Da ist so viel Ruhe, so viel Klarheit, so viel Freiheit! Unmittelbar nach dieser Überlegung kam es zu einer heftigen, als äußerst bedrohlich erlebten Übertragungsempfindung, in der ich den Therapeuten wohl auf die Probe stellen wollte (»Darf ich alles sagen?«) und ihm signalisieren wollte, worauf er sich bei einer Übernahme der Behandlung einlassen würde. Das gipfelte in der Feststellung: »Ich werde Sie gnadenlos auseinandernehmen!« Gesprächsatmosphäre. Die Gesprächsatmosphäre während der ersten Zeit der Therapie empfand ich als ganz unwirklich. Ich spann mich ein wie in einen Kokon – so beschrieb es der Therapeut. Ich nahm ihn kaum wahr; ich konnte ihn über eine sehr lange Zeit während der Gespräche nicht an­ sehen und konnte noch viel länger seinen Namen nicht aussprechen. Das hing wohl auch damit zusammen, dass ich sicher war, während der sexuellen Übergriffe mein Gesicht und meinen Namen verloren zu haben. Trotzdem hatte ich immer das Gefühl, dass ein guter Kontakt zwischen uns be­ stand. Ich spürte, er passte auf, dass ich mich nicht zu sehr in den quälenden Ereignissen verlor, die jetzt zum ers­ten Mal deutlicher in mir aufstiegen, und ich merkte, dass seine innere Haltung mir gegenüber es war, die es mir er­mög­lich­ te, von diesen Ereignissen zu sprechen. Er selbst sprach in dieser Phase nur wenig, aber manchmal hatte ich den Eindruck, dass heilende Kräfte von ihm zu mir übergingen. Er gab mir das Gefühl, ihm wichtig zu sein und mir viel zuzutrauen. Das Wichtigste für mich war, dass er »da« war, und seine gleichbleibende, freundliche Zuwendung war der ruhende Pol im Chaos meiner Gefühle. In dieser ersten Zeit v. a. entstanden im Gegenüber zum Therapeuten in mir Botschaften und Bilder von großer Kraft und Schönheit. So bekam ich 6

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in einer solchen Botschaft meinen Namen zurück: Der The­ rapeut hatte ihn für mich aufgehoben. Sie begleiteten mich durch die Therapie. Ich erinnerte mich an sie, wenn ich im Grauen zu versinken drohte. Diese Erfahrungen ließen mich an Schilderungen in der Bibel denken, aber ich merkte, dass die biblischen Texte für mich zerstört waren. Therapeutenverhalten. Während der ganzen Therapie habe ich das Verhalten des Therapeuten mir gegenüber als zurückhaltend erlebt; er gab kaum je eine Deutung, ab und an stellte er eine weiterführende Frage oder warf eine kurze Bemerkung in den Strom meines Erzählens. Nie hatte ich im Gespräch das Gefühl, ihm unterlegen zu sein; eher bildete ich mir oft ein, es besser zu wissen als er. Das machte mich manchmal ängstlich und unsicher, aber er ließ mir dadurch Zeit, selbst das Richtige herauszufinden, und das stärkte mein Selbstbewusstsein. Natürlich gab es auch regelrechte Gespräche über an­ste­ hende Probleme, aber die Erinnerung daran verblasst, und sie blieben in ihrer Bedeutung für mich weit hinter der Erfahrung zurück, die ich so beschrieb: »Es geschieht so viel zwischen uns, wenn wir einander gegenübersitzen!« Die für mich wichtigste Erfahrung war die immer gleichbleibende Gewissheit, vom Therapeuten ganz unabhängig zu sein. Dieses Gefühl persönlicher Unabhängigkeit stand in krassem Gegensatz zu der Erfahrung der ersten Behandlung. An diesem Kontrast lernte ich die Abhängigkeit als das Wesentliche meiner Krankheit zu begreifen. Die Empfindung, vom Therapeuten unabhängig zu sein, gab mir das Gefühl von Freiheit inmitten der Zwänge, in denen mich die Krankheit gefangen hielt, und sie war für mich das Zeichen, dass zwischen uns alles stimmte. Die Furcht, wieder in eine totale Abhängigkeit vom Therapeuten zu geraten, war einer der wesentlichen Gründe, die mich so lange zögern ließen, noch einmal eine Therapie aufzunehmen. Diesem Gefühl, einerseits vom Therapeuten unabhängig zu sein, entsprach an­ dererseits mein völliges Angewiesensein auf sein Da-Sein. Es kam zum Ausdruck u.   a. in der Vorstellung, dass der The­rapeut mir in sich selbst ganz viel Raum gab, in dem ich mich behütet fühlen und in Ruhe wachsen konnte, oder in der Über­zeugung, dass ich ihm zu Beginn der Therapie mein kleines Selbst anvertraut hatte. Vorstellungsbilder. In den Nächten litt ich unter Angstzuständen. Ich fand bald eine Vorstellung, die mir diese Zu­ stände erträglich werden ließen: Ich stellte mir vor, dass der The­rapeut mich völlig mit seinem Körper zudeckte, wobei es mir v.   a. darauf ankam, dass ich sein Gesicht ganz fest auf dem meinen liegen spürte. In dieser Vorstellung wurde ich ruhiger, und das häufige Weinen hörte auf. Später wurde eine andere Vorstellung hilfreich: Ich lag bäuchlings wie ein kleines (im Lauf der Zeit immer größer werdendes) Kind auf dem ruhig ausgestreckten Körper des 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Therapeuten. In dieser Vorstellung kam ich nach schlaflosen Stunden zur Ruhe und konnte so fast immer gegen Morgen noch einmal einschlafen. In diesen frühen Morgenstunden träumte ich dann auch – wenn überhaupt, denn während der ganzen Therapie träumte ich, im Gegensatz zu der ersten Behandlung, wenig. Ich hatte eigentlich nur einen »großen« Traum. Sonst blieb es dabei. Im Erwachen wurde mir ein Name, ein Begriff bewusst, mit dessen Hilfe ich ein Stück weiter kam auf dem Weg des Begreifens, oder meine Gedanken kreisten um ein Thema aus dem letzten Gespräch, und über Stunden hinweg verdichteten sie sich zu einer neuen Botschaft.

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Wichtige Erfahrungen. Eine weitere wichtige Erfahrung, die mit dem Gefühl persönlichen Unabhängigseins eng zusammenhängt, war für mich die Erkenntnis, vom Therapeuten in jeder Weise ganz und gar unangetastet zu bleiben. Dieses Bewusstsein ließ mich immer wieder zur Ruhe kommen. Es wurde zum Bollwerk gegen mein nicht enden wollendes Misstrauen, vom Therapeuten in irgendeiner Weise für seine eigenen Bedürfnisse missbraucht zu werden. Ich führe dieses Misstrauen weniger auf die sexuellen Übergriffe zurück als vielmehr auf die Erfahrungen aus der ersten Behandlung. (»Trau nie mehr einem Menschen, auch keinem Therapeu­ ten!«) Die Überwindung dieses Misstrauens war aus meiner Sicht das Hauptproblem in der Therapie. Für mich war die Beziehung zum Therapeuten gekennzeichnet durch das richtige Verhältnis von Nähe und Distanz, und beides brauchte ich so sehr. Wohl auch um dieses Misstrauen langsam abzubauen, dachte der Therapeut sich kleine Gesten aus, mit denen er mir Mut machte, die mich trösteten, mein Selbstvertrauen stärkten, oder mit denen er mir einfach sagte: »Ich bin da.« Diese Gesten des Therapeuten waren für mich nicht selbstverständlich und entsprechen nicht meinem inneren, aus der therapeutischen Vorerfahrung herrührenden Bild von der Haltung eines Therapeuten. So bot er mir mehrmals in einem Sommer, der sehr heiß war, ein Glas mit kaltem Mineralwasser an, als er bemerkte, wie ich schwitzend in die Stunde kam. Oder er stellte die Kühlung eines Standventilators so ein, dass sie auch mich erreichte. Einige Male begleitete er mich bis zur Außentür des Hauses, in dem sein Büro war. Ein anderes Mal, als ich wieder leidend in der Vergangenheit verhaftet blieb, empfahl er mir, einmal über den Wochenmarkt zu gehen und die Buntheit und Angebote des Lebens zu schnuppern. Jede dieser Gesten verunsicherte mich zunächst etwas, zumal ich früh die Erfahrung gemacht hatte, dass liebevolle Gesten in furchtbare Dinge umschlagen können. Ich dachte aber darüber nach, was er mir jeweils damit sagen wollte. Ich weiß nicht, ob ich ihn immer verstanden habe, aber meist fand ich etwas zum Freuen heraus. Dabei wirkte er ganz natürlich und gar nicht »therapeutisch«. In diesen Augenblicken wurde er für mich ganz wirklich. 6

Irgendwann begriff ich, dass der Therapeut mir sein Vertrauen schenkte. Das war für mich eine überwältigende Erkenntnis. Wie war das möglich, da »es mich eigentlich gar nicht gab«? Dieses Vertrauen war für mich etwas ganz Kostbares. Es gab mir einen neuen Wert als Person. Sicher war es ein Grundstein für meine neue Identität. Nicht immer waren wir einer Meinung. Von Beginn der Therapie an war ich davon überzeugt, dass ich erst die genauen Umstände der sexuellen Übergriffe klären musste, d.   h. die Vergangenheit bewältigen, ehe ich den Blick nach vorne richten konnte. Im Vorfeld der Therapie hatte ich folgenden Traum: Ich befinde mich in einem grenzenlosen Grau und gehe auf eine Mauer zu, über die ich nur knapp hinüberblicken kann. Dahinter sehe ich einen Streifen Licht und bunte Farben, kann aber keine Konturen erkennen. Kurz bevor ich die Mauer er­ reiche, sagt eine Stimme: Zurück! Der Blick zurück bedeutete für mich ein nahezu ununterbrochenes Analysieren – bei Tag und Nacht. Wurde mein Nachdenken durch die Notwendigkeiten des täglichen Lebens unterbrochen, hatte ich hinterher Schuldgefühle. Nach einiger Zeit wurde mir klar, dass mein Verhalten zwanghaft war – ich war »wie besessen«. So fand ich dann für meine Krankheit auch die Bezeichnung »Besessenheit«. Ich merkte aber auch immer wieder, dass das Aufdecken der verdräng­ ten Erlebnisse befreiend wirkte, und ich konnte und wollte deshalb das Forschen in der Vergangenheit nicht aufgeben. Das Bewusstsein für die Zwanghaftigkeit meines Verhaltens ging mir immer wieder verloren. Der Therapeut versuchte, mit fortschreitender Therapie meinen Blick auch in die Zukunft zu richten. Ich fühlte mich dadurch eingeengt. Ich weigerte mich nachdrücklich, Zukunftspläne zu machen; ich konnte es auch nicht – mir fiel einfach nichts ein. Für die Zukunft hatte ich nur einen einzigen Wunsch: endlich zur Ruhe zu kommen. Ich war auch fest davon überzeugt, dass mir zur rechten Zeit schon das Richtige einfallen würde. Ich habe meine Weigerung, mich mit der Zukunft zu befassen, später so gedeutet, dass meine Krankheit keine Zukunft kannte – sie wollte meinen endgültigen Untergang. Es kam vor, dass ich mich in einem für mich wichtigen Punkt vom Therapeuten unverstanden fühlte. Als ich zum ersten Mal erwähnte, dass ich mir wie eine Dirne vorkäme, sagte er ganz spontan: »Das müssen Sie mir erklären!« Ich war wie vernichtet – er verstand mich nicht. Schließlich fing ich an, mich zu fragen, was mich an diesem Vorgang so be­ lastete. Ich fand heraus, dass mein Problem nicht so sehr war, dass ich mich nicht verstanden fühlte, sondern dass ich den Therapeuten nicht verstand. In seiner Reaktion zeigte er mir, wie unsinnig es ist, dass eine Frau, die als Kind missbraucht worden ist, sich deshalb als Dirne fühlt. Sein Nichtverstehen machte mir mein krankes Denken bewusst, und er gab mir damit meine Unschuld zurück. 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

Therapieende. In der Schlussphase der Therapie sprachen wir oft darüber, wann wohl der richtige Zeitpunkt sei, die Therapie zu beenden. Ich wusste, dass mir die Trennung vom Therapeuten schwerfallen würde. Zugleich litt ich darunter, dass sich die Therapie über den zunächst vorgesehenen Zeitraum hinaus hinzog. Ich hatte panische Angst davor, die Zeit des Therapeuten über das unbedingt notwendige Maß hinaus in Anspruch zu nehmen; das wäre aus meiner Sicht Missbrauch gewesen, und missbrauchen wollte ich ihn vor dem Hintergrund meiner eigenen Geschichte unter gar keinen Umständen. Es bestand also immer wieder die Gefahr, dass ich die Therapie vorzeitig abbrach. Der Therapeut sah beide Gefahren – die des Hinauszögerns und die des vorzeiti­ gen Abbrechens – und beiden Gefahren musste er begegnen. Anscheinend war zu dieser Zeit unser beider Wahrnehmung häufig gegenläufig. Ängstigend war für mich, dass ich während dieser Gespräche ab und an das Gefühl hatte, mich dem Therapeuten nicht mehr hinreichend verständlich machen zu können. Jedenfalls kämpften wir regelrecht miteinander – in wechselnden Rollen. Dabei ging es mir oft schlecht, aber es war tröstlich, dass wir diesen Konflikt immer wieder neu offen miteinander austragen konnten. Wir gaben beide nicht auf. Für mich war wichtig: Der Therapeut ließ mich nicht fallen! (Die Angst, fallen gelassen zu werden, stammte aus der Missbrauchserfahrung.) In diesen Auseinandersetzungen wuchs ich. Ich lernte, dem Therapeuten gegenüber meine eigene Meinung zu vertreten, was mir immer sehr schwer gefallen war. In dieser Zeit ordneten sich in mir die Mosaiksteinchen der ungezählten guten Erfahrungen aus der Therapie zu der Erkenntnis: Ich bin geliebt! Diese Gewissheit war der feste Grund, auf dem ich die ersten sicheren Schritte in die Zukunft tun konnte. Kommentar des tiefenpsychologischen Psycho­ therapeuten (C.R.) Die damals 59-jährige Frau wird mir von einem internisti­ schen Kollegen überwiesen, der ihren Mann behandelt, und den sie um Vermittlung eines psychoanalytischen Gespräches gebeten hat. Problembereiche. In den ersten Gesprächen berichtet die Frau über verschiedene Problembereiche: eine frühkindliche Sexualtraumatisierung innerhalb ihrer Primärfamilie, eine sexuelle Hingabestörung mit Anorgasmie und darüber hinaus generelle Sexualängste und das ausgeprägte Gefühl, nicht das Leben führen zu können, das ihr eigentlich entspreche. Ihr Lebensgefühl ist von Angst- und Schuldgefühlen dominiert. Ihre Beziehungen zu anderen Menschen sind von Gefühlen qualvoller Abhängigkeit geprägt. Erstgespräche. Schon in den beiden Erstgesprächen werden Übertragungsaspekte deutlich: Die Frau berichtet mir, dass nach dem ersten Kontakt mit mir in ihr die Angst entstanden 6

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sei, dass sie mir einmal etwas »Schreckliches« vorwerfen müssen werde, z. B. Vergewaltigung. Das Schlimmste für sie sei, jemals meine Kompetenz als Therapeut anzuzweifeln. Wenn sie mir das vorwerfen müsse, würde sie zugrunde gehen. Dabei habe sie dann den Gedanken, mich in ihr eigenes Sterben mithineinzunehmen, aber auch den Gedanken, mich zu töten. In der dritten Stunde geht es um die Festlegung des The­ rapieziels. Wir einigen uns darauf, die frühkindliche Sexualtraumatisierung durch den Großvater und deren Folgen für ihr weiteres Leben bevorzugt zu bearbeiten. Anfangsphase der Therapie. In der ersten Zeit der Therapie, etwa in den ersten 15 Stunden, sitzt die Patientin von mir abgewandt, sieht mich niemals an, spricht mit leiser, aber deutlicher Stimme über ihre Vorgeschichte und darüber, was diese mit ihr gemacht hat. Dies alles mit einer verdichteten, intensiven Emotionalität, die mir fast die Sprache verschlägt. Es kommt mir vor, als dürfe ich keinerlei Geräusche von mir geben, um sie nicht zu stören. So höre ich lange still und aufmerksam zu und bin immer wieder von den Fähigkeiten der Patientin überrascht, sich einzulassen, sich zu öffnen, analytisch zu denken und sich trotz vieler unangenehmer Begleitgefühle auf einen kontinuierlichen Prozess von Selbsterfahrung einzustellen. Die lange zurückliegende therapeutische Vorerfahrung mag ihr dabei behilflich sein. Diese erste Phase habe ich als symbiotische Phase verstanden und verständlich gemacht, in der sie einen Kokon um uns spinnt, aber auch mich und meine Haltung zu ihr erprobt. Ich soll mich quasi nicht bewegen, nicht aktiv werden, ruhig sein, und ich kann mich darauf gut einstellen. Im Nachhinein denke ich, dass ein verfrühtes Sprechen oder Eingreifen von mir ihre alte Missbrauchs- und Abhängigkeitsproblematik zur falschen Zeit reaktiviert hätte. Übertragungskonstellationen. Ich habe nie Mühe, dieser früh verletzten und gedemütigten Frau gegenüber eine kons­ tant freundliche und wohlwollende Haltung und Emotiona­ lität zu zeigen. Oft fühle ich mich als Mutter/Vater zugleich, die/der begleiten, trösten, beruhigen, ermuntern soll, ohne aufdringlich zu sein und eigene Ansichten und Ziele durch­ zusetzen. Diese Zuwendungsart und -konstanz beantwortet sie mit einer überwiegend positiven Übertragung, die ich stillschweigend wahrnehme. Natürlich mischen sich auch Widerstände und negative Übertragungsreaktionen immer wieder einmal ein. So bekomme ich einmal das »hässliche, widerliche Gesicht« des Missbrauchers, und sie kann mir sagen, dass sie mich zu Beginn unsympathisch fand. Auch das nehme ich so auf und kommentiere es kaum, weil ich es angesichts der frühen Missbrauchserfahrung selbstverständlich finde – und das sage ich ihr auch –, dass auch ich in den Übertragungsfacetten zu »so einem Mann« werden müsse. Diese negativen Übertragungsanteile behindern die Therapie aber nicht nachhaltig. 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Schwieriger für mich ist der zähe Widerstand zu hand­ haben, den sie allen von mir angestoßenen Gedanken und Überlegungen in Bezug auf die Zukunft, auf ihre Lebensqualität entgegensetzt. Sie lässt sich darauf erst ganz zum Ende hin ein. Vielleicht bin ich zu ungeduldig. Andererseits bin ich in ihrer Übertragung in der Rolle des »Christophorus«, die sie mir schon zu Anfang gegeben hat, indem sie vermutet, ich hieße Christoph mit Vornamen, das bedeute Christophorus. Meine Rolle ist es also, sie heil an das andere, rettende Ufer zu bringen. In dieser speziellen Rolle, die ja auch eine grundpsychotherapeutische ist, ist es manchmal schwer für mich, ihre tiefe Verhaftung im Leiden, im Verletztsein zu akzeptieren. Sie beschreibt ja selber sehr deutlich, wie zwanghaft sie immer wieder analysieren muss, was mir ihr geschehen und was ihr angetan worden ist. Ich denke im Nachhinein, dass es auch ihr Masochismus in Verbindung mit sich häufig wiederholenden Selbstanklagen und Selbstentwertungen ist, der mir manchmal zu viel ist. Darüber gibt es streckenweise auch eine Art Kampfstimmung zwischen uns, die sie teilweise lustvoll besetzen kann: Wer siegt hier – du oder ich? Therapieende. Erst in etwa den letzten acht Stunden löst sich vieles auf. Die Kämpfe sind bestanden, sie ist ruhiger, erleichtert und kann mit mir erstmals über ihr Leben nach vorn sprechen. Ich biete ihr zum Schluss an, in einem halben Jahr und in einem Jahr noch einmal zu einem Nachgespräch zu kommen, um gemeinsam zu sehen, wie ihr Leben weiter­ gegangen sei. Während der ca. dreijährigen Psychotherapie ist die Pa­ tientin 78-mal zu je 50-minütigen Sitzungen bei mir. Beim Ende der Therapie ist sie 63 Jahre alt. Was ist aus meiner Sicht in dieser Therapie besonders wirksam? Wenn ich meine eigenen Reaktionen gegenüber der Patientin resümiere, dann habe ich überwiegend das

Prinzip des »holding« praktiziert – also jemand für sie zu sein, der konstant aufmerksam und grundsätzlich positiv zu ihr eingestellt ist, der sie nicht fallen lässt und ihr vermitteln will, dass Nähe – bei gleichzeitigem Vorhandensein von eindeutiger Distanz – nicht missbraucht wird, dass also letztendlich dieses Gleichgewicht aus konstanter Nähe und Distanz das ist, was wesentlich förderlich für sie ist. Auf diesem haltenden Boden sind dann auch Auseinandersetzungen und Meinungsverschiedenheiten zwischen uns möglich, in denen sie lernt, dass ich ihr »trotzdem« gewogen bleibe und sie letztlich ihre Sicht der Dinge entwickeln sowie durchsetzen kann. Während der ganzen Therapiezeit fühle ich mich der Pa­ tientin gegenüber, die ja real 11 Jahre älter ist als ich, wie ein Vater zu seiner Tochter. Man mag dies kritisieren oder auch für zu einseitig halten, aber es ist so. Ich thematisiere MannFrau-Aspekte auf erwachsener Ebene nicht besonders, weil ich Erotik und Sexualität innerhalb unserer Beziehung angesichts ihrer Vorgeschichte für zu »gefährlich« halte. Auch das kann man kritisieren, aber in einer zeitbegrenzten tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie müssen und können nicht alle wichtigen Themen gleichermaßen behandelt werden. Der auch für die Patientin spürbarste Erfolg der Therapie bezieht sich einmal auf ihr Selbst: Sie kann sich größer und stärker fühlen, mag sich mehr und dokumentiert zum Schluss der Therapie mit ihrem Kirchenaustritt die Lösung aus ihrer letzten, jahrzehntelangen Abhängigkeit. Die Beziehung zu den »Objekten« am Beispiel ihrer Be­ ziehung zu mir wandelt sich dahingehend, dass sie aufgrund ihres gewachsenen Maßes an Selbstakzeptanz auch mehr spüren kann, dass sie für andere liebenswert sein kann. Mein Wunsch für sie war – und das habe ich ihr zum Schluss hin auch gesagt –, dass sie draußen Liebe suchen und finden könne, nachdem wir gemeinsam die Basis dafür ein wenig haben korrigieren können.

Exkurs »Schwierige« Patienten

Interaktionsprobleme

Im Rahmen des Kapitels »Tiefenpsychologisch fundier­ te Psychotherapie« ist es mir wichtig, einen Exkurs ein­ zufügen, der sich auf sog. schwierige Pa­tienten bezieht. Gerade Patienten, die so erlebt und von ihren Thera­ peuten entsprechend etikettiert werden, stellen häu­ fig einen Belastungsfaktor in psychotherapeutischen Behandlungen dar, falls sie überhaupt zur Therapie an­ genommen werden. Die folgenden Ausführungen entsprechen viel­fäl­ tigen eigenen Erfahrungen, bevorzugt aus Super­­vi­ sionen mit Kollegen, die in den Bereichen Psychiatrie, Psychoanalyse und Psychotherapie gearbeitet haben.

Unbestreitbar gibt es Patienten, die aufgrund ihrer spezifischen Störung oder eines besonders problema­ tisch erscheinenden Verhaltens Schwierigkeiten in allen Ausprägungsgraden bereiten können. Borderlinepati­ enten oder Patienten mit Suchtproblemen werden gern als Beispiel dafür herangezogen. Der Psychotherapeut sollte aber der Gefahr entgehen, alles auf die Patienten und ihre Pathologie zu schieben, was in der Therapie nicht gut läuft. Natürlich ist es oft so, aber auch der The­ rapeut kann einiges zu Schwierigkeiten in der Behand­ lung beitragen, die nicht primär dem Patienten anzulas­ ten sind. 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

Folgt man solchen Gedanken, könnte man fol­ gende Definitionen formulieren. 4 Wer ist ein schwieriger Patient? Einer, der seinem Helfer Schwierigkeiten macht… 4 Wer ist ein schwieriger Helfer? Einer, der seinem Patienten Schwierigkeiten macht…

Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Ein junger Kollege am Anfang seiner psychiatrischen Weiterbildung berichtet, wie schwierig doch suizidale Patienten seien, und wie schnell man mit ihnen an Grenzen stoße, an denen man dann nicht weiterkom­ me. Zur Illustration berichtet er ein Beispiel: In einem seiner Nachtdienste habe er auf der medizini­schen Inten­ sivstation eine etwa 50-jährige Frau besuchen müssen, die nach einem Suizidversuch entgiftet worden und nun wach gewesen sei. Unvoreingenommen und gesprächsbereit sei er zu ihr gegangen, habe aber bereits nach etwa einer Minute kapitulieren und das Zimmer wieder verlassen müssen. Die Frage nach dem Gesprächsablauf bringt folgenden Dialog zutage: Arzt: »Warum haben Sie das gemacht?« Patientin: »Mein Mann hat mich verlassen.« Arzt: »Aber darum nimmt man sich doch nicht das Leben!« Patientin: »Aber ich will nicht mehr!« Nach diesem kurzen »Schlagabtausch« versandet das Ge­spräch; der Kollege weiß nicht mehr weiter, kontrolliert noch kurz den zentralvenösen Zugang und ruft dann seinen Oberarzt. Fallbeispiel 2. Eine 36-jährige Patientin mit einer Angstneurose und sekundärer Tranquilizerabhängigkeit bringt ihren Therapeuten dadurch zur Verzweiflung, dass sie sich nicht bessert. Viele und nach Angaben des Kollegen intensive Gespräche bewirken nichts oder nur eine kurze Öffnung, die wenig später wieder zurückgenommen wird. Die Patientin macht dem Kollegen heftige Vor­wür­ fe,  dass ja nichts besser werde; was er denn für ein Therapeut sei? Von einer Universitätsklinik habe sie sich mehr erwartet. Sie schafft es auch, den Ehemann und den Haus­ arzt zu identischen Reaktionen gegenüber dem Behandler zu bringen. Unser Kollege verschiebt dann die Patientin an eine Assistenzärztin, nachdem eine von ihm propagierte rasche Entlassung wegen der »malignen Abwehr« der Patientin vom Stationsteam abgelehnt worden ist. Beide Beispiele zeigen das Spannungsfeld, in dem sich schwierige Interaktionen abspielen können. Solche In­ teraktionsprobleme begrenzen neben anderen Fakto­ ren häufig die Entfaltung einer Therapie.

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Untersuchung zu »schwierigen Patienten« Ergebnisse. In einer schriftlichen Befragung unter 32 As­ sis­tenzärzten psychiatrischer und psychotherapeutischpsychosomatischer Institutionen (Reimer 1991) ging es darum, erste Informationen über als schwierig erlebte Patienten zu erhalten. Die erste Frage lautete: »Niemand (Masochisten aus­ genommen) behandelt alle Patienten gleich gern. Mit welchen Patienten möchten Sie am liebsten nichts zu tun haben?« Auf Platz 1 wurden süchtige Patienten angegeben, auf Platz 2 depressive, auf Platz 3 Patienten mit narzissti­ scher bzw. Borderlinepersönlichkeitsstörung. Im Frage­ bogen wurden häufig besondere Eigenschaften depres­ siver Patienten verzeichnet, die offensichtlich schwer er­ träglich sind, z. B. Depressive mit Somatisierungen, mit Anklammerungs- oder oral-kaptativen Tendenzen. Einer schrieb, er könne nicht mit älteren, klagsamen und ent­ wertenden depressiven Frauen umgehen. Eine weitere Frage lautete: »Welche drei diagnos­ti­ schen Gruppen von Patienten lösen bei Ihnen am häu­ figsten Aggressionen aus?« Dabei kam heraus, dass die Depressiven vor Patien­ ten mit narzisstischer oder Borderlinesymptomatik bzw. Sucht führten. Eine weitere Frage bezog sich auf Merkmale bzw. Verhaltensweisen der Patienten, die solche Gefühle aus­ lösen. Provokation von Affekten durch Patientenmerkmale. Bei den Süchtigen machte v. a. deren Anspruchshaltung, Egozentrik und Uneinsichtigkeit wütend – Haltungen, die bei den Therapeuten häufig zu Gefühlen von Aus­ sichtslosigkeit und Hilflosigkeit führten. An den depres­ siven Patienten störte die Kollegen am meisten deren Anklammerungstendenz, die Aggressionsvermeidung und eine Verweigerungshaltung. Hiermit war vermut­ lich der zähe Widerstand gemeint, mit dem sich Depres­ sive einer Besserung entgegenstellen können. Diese Merkmale führten bei den Helfern häufig zu Gefühlen von Ärger, Ohnmacht und Hilflosigkeit. Einer schrieb: »Ich kann tun, was ich will, es reicht sowieso nicht aus, um den Patienten zu bessern oder zufrieden zu stellen.« Ein Anderer schrieb über seinen Ärger auf Depressive, diese Patienten würden »den Schnabel aufreißen und Andere strampeln lassen«! Ärgerliche Affekte verspürten die Kollegen bei Patien­ ten mit Entwertungstendenzen und großspurigen nar­ zisstischen Attitüden sowie bei unechtem Verhalten von Hysterikern. Diese Qualitäten führten bei den Therapeu­ ten häufig zu Gefühlen von Wut, Ohnmacht und Wün­ schen nach Rache bzw. Bestrafung, also insgesamt zu 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

mehr aggressiven Affekten als gegenüber den beiden anderen Patientengruppen. Diese Wut könnte über­ wiegend als Reaktion auf die Entwertungstendenzen mancher Patienten zu verstehen sein.

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Emotionale Reaktionen der Therapeuten. Eine wei­ tere Frage zielte auf innere Impulse bzw. Gefühlsquali­ täten, an denen die befragten Kollegen ihre Affekte in der Regel bemerken. Diese Frage bezog sich generell auf als schwierig erlebte Patienten ohne weitere diag­ nostische Unterscheidung. Als häufigste Affekte wurden Ärger und Wut sowie verschiedene Somatisierungen, oft muskuläre Ver­ spannungen, genannt. Dann Wünsche nach Abschie­ bung, Strafe, Rache, Distanzierung und Rückzug sowie Ablehnung des Patienten und Gefühle von Hilflosig­ keit, Ohnmacht und Langeweile. Einer schrieb, dass er seine Affekte am Auftauchen »mörderischer Wut« auf den Pa­tienten bemerke. Ein Anderer beschrieb seine Tendenz, bei gewissen Patienten Gesprächstermine zu verschieben oder verhindert zu sein.

Typologie schwieriger Patienten Die Analyse der Supervisionserfahrungen des Autors hat dazu geführt, eine Typologie schwieriger Patienten (7 Übersicht) zu entwerfen, so wie sie sich im Erleben ihrer Therapeuten wiederfinden lässt.

Typologie schwieriger Patienten 5 Oral-fordernde Patienten (z. B. Depressive, Süchtige) 5 Vorwurfspatienten mit starken Entwer­ tungstendenzen 5 Patienten mit starker Regressionstendenz 5 Chronifizierte Patienten mit starker Abwehr 5 Schweigende Patienten 5 Patienten mit persistierender Idealisierungs­ tendenz 5 Patienten mit suizidalen Tendenzen 5 Patienten mit ausgeprägter negativer thera­ peutischer Reaktion 5 Patienten mit narzisstischer oder Borderline­ persönlichkeitsstörung

Oral-fordernde Patienten. Oral-fordernde Patienten wurden oben schon am Beispiel der affektiven Reak­ tionen gegenüber depressiven und süchtigen Pa­ tienten erwähnt. Die »Unbescheidenheit« solcher Patienten in Verbindung damit, dass der wechselsei­ tige Prozess des Gebens und Nehmens in der thera­

peutischen Be­ziehung durch die orale, haben-wollende Fixierung extrem gestört ist, führt zu vielerlei Irritationen bei The­rapeuten. Hier soll nur einer von meh­ reren denkbaren dynamischen Parametern erwähnt werden, nämlich die Unersättlichkeit bzw. die Gier, die so manchen Therapeu­ten fassungslos macht oder in Rage bringt. Gier hat sicher etwas sehr Provozierendes gerade für Angehörige von Berufen, die eher Beherr­ schung und geduldiges Zu­warten erfordern. Die Akzep­ tanz eines bestimmten Ausmaßes an Versagung und Frustration gehört zu den Grundvoraussetzungen der Arbeit im Psychobereich. Der gierige, oral-fordernde Patient macht Therapeuten möglicherweise deshalb so wütend, weil diese sich meist mit relativ Wenigem zu­ frieden geben müssen, und weil dieser Patiententyp ihnen bescheidene narzisstische Bestätigungen, die ja durch therapeutische Erfolge erzielt werden können, verweigert. Außerdem werden Hass und Destruktivität dieser Patienten, die durch frühe Frustra­tion gefördert wurden, nur schwer ertragen. Vorwurfspatienten. Vorwurfspatienten werden i. Allg. als besonders schwierig erlebt. Aus diesem Grund sollen hier einige Anmerkungen zur Dynamik der Vorwurfs­ pathologie gemacht werden. Beland (1990) beschreibt eine Gruppe von Patienten, die sich rein phänomeno­ logisch durch ihre Neigung zu Vorwurf, Beschuldigung und Anklage bestimmen lässt. Für den Anfänger seien diese Patienten häufig eine enorme Belastung, weil die Struktur dieser neurotischen Erscheinung sehr unüber­ sichtlich sei. Man könne im Kontakt mit solchen Patien­ ten den Eindruck gewinnen, dass die Neigung zu inten­ sivem Leiden und daraus geborenen Anklagen ein überaus zähes Leben habe. Ausgangspunkt für die an­ klagenden Angriffe der Vorwurfspatienten sei in jedem Falle eine Störung des narzisstischen Systems, eine inten­ sive Unlust von der Art des Schuldgefühls oder ein quä­ lendes Minderwer­tigkeitsgefühl. Die gewöhnlichste Abfuhr für narzisstische Spannungen sei dann die Pro­ jektion der Schuld, also der Sündenbockmechanismus. Dieser verführe zu Selbstgerechtigkeit und damit zu hartnäckigen Angriffsimpulsen, die durch Projektion des negativen Selbst auf den Gegner, also häufig auf den Therapeuten, realisiert würden. Die Vorwurfspatienten gehören nach Beland zu der Gruppe mit depressiv-masochistischer Struktur. Das ma­ sochistische Potenzial erschaffe jenen bewussten Leidenszustand, der den Beweis für die Unschuld des Sub­ jekts und den vermeintlichen Sadismus des Objekts lie­ fern könne. Dieses Objekt sei immer ein despotisches, erlebt im Ehepartner, einem Kind, dem Vorgesetzten, dem Therapeuten oder anonymen Objekten, wie einer 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

Behörde oder der ganzen Gesellschaft. Neurotische Vorwurfspatienten neigten leicht zu aggressiven Aus­ brüchen, in denen sie ihren Hass auf das projizierte, ver­teufelte, despotische Objekt artikulieren. Der An­ dere, dieses despotische Objekt, sei schuld am gesam­ ten eigenen Elend. Damit werde das eigene Schuld­ gefühl projektiv abgewehrt. Beland beschreibt eine Psychodynamik im Sinne einer masochistischen Reproduktion der ungerech­ ten Situation in der Kindheit, also der ursprüng­ lichen narzisstischen Niederlage und ka­tastrophalen Ohnmacht des Kindes. Viele Vorwurfs­patienten seien an ein bisher unüberwindliches depres­sives Trauma ih­ rer Kindheit fixiert, das in den meisten Fällen verdrängt wurde, fixiert an eine oder mehrere infantile Katastro­ phen von Machtlosigkeit in der Beziehung zu den pri­ mären Objekten. Vorwurfspatienten benutzten nun ihr masochistisches Potenzial, durch Reaktivierung des in­ fantil erlittenen Unrechts, zugleich durch Rückgriff auf eine der infantilen Phasen der Objektspaltung, jene Machtfülle zurückzugewinnen, die ihnen mangelte, als sie das narzisstische Trauma erleb­ten. Sie sind unschul­ dig, also gut. Sie sind moralisch übermächtig, denn das despoti­sche Objekt ist des­truktiv. Diese Übertragungsdynamik kann leicht zu einer Gegenübertragungsfalle werden, denn Therapeuten haben häufig große Mühe, diese sadistische Projektion von Patienten, mit der sie zum despotischen Objekt gemacht werden, anzunehmen. Wenn der Therapeut sich dagegen wehrt, kann er unbewusst durch seine Gegenübertragung wieder zu einem despotischen Objekt werden und sich so aus seinem eigenen Ärger und seiner Abwehr ein zweites Mal wie die ungerech­ ten Eltern der Kindheit verhalten. In diesem Sinne kann dann die therapeutische Situation genauso trau­ matisch wirken wie die infantile. Patienten mit starker Regressionstendenz. Auch Pa­tienten mit starker Regressionstendenz werden häu­ fig als besonders schwierig erlebt. Ohne Zweifel kann die Regression als eher primärprozesshaft anmuten­ der Abwehrmechanismus ein erhebliches Therapie­ hinde­rnis sein, wenn sie persistiert. Andererseits haben manche Kollegen eine ganz erstaunliche Ein­ stellung gegenüber regressiven Phänomenen: als ob diese nämlich ein grundsätzliches Übel darstellten, das damit auszu­treiben sei, dass die Patienten gnadenlos durch Aktivierungsprogramme gehetzt werden und keinesfalls zur Ruhe kommen dürfen. Diese Beobach­ tung kann man besonders in Kliniken, also im Rahmen stationärer Psychotherapien, machen. Möglicherweise sind Regres­sionsphänomene generell für

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stressgewohn­te Helfer eine enorme Provokation, etwa nach dem Motto: »Ich kann’s mir nicht erlauben, warum dann der Patient?« Chronifizierte Patienten. Chronifizierte Patienten ha­ ben häufig relativ enge Grenzen bezüglich ihrer thera­ peutischen Erreichbarkeit, besonders auch dann, wenn der oder die Erstbehandler, die ursprünglich aufgesucht wurden, enttäuschend waren. Diese Erstbehandler, meist Hausärzte, haben ja einen entscheidenden Ein­ fluss auf das weitere therapeutische Prozedere. Die nichtorganisch begründbare Symptomatik stößt leicht auf Ab­lehnung und führt zu Kränkungen der Patien­ ten (»Sie haben nichts!«) und nicht selten zu iatrogenen Patientenkarrieren mit Chronifizierung der psycho­ genen Beschwerden und unangemessenen, wie z. B. süchtigen, Bewältigungsstilen. Schweigende Patienten. Die nächste Gruppe bilden die schweigenden Patienten. Sie lösen in vielen Thera­ peuten unterschiedliche Gefühle aus; häufig sind es Aggres­sionen und Ungeduld. In Supervisionen ist ge­ legentlich immer wieder die Frage zu hören, wie das Schweigen von Patienten zu durchbrechen sei. Kollegen berichten dann in der Regel Interaktionsstile, die da­ durch gekennzeichnet sind, dass ein Frage-AntwortSpiel in Szene gesetzt wird, bei dem der Therapeut ste­ tig eindringlich bis hartnäckig fragt und der Patient brav antworten soll. Die schweigenden Patienten geben in der Regel, wenn überhaupt, dann nur kurze Antworten, die immer neue Fragen nach sich ziehen usw. Die agres­ sive, vorwurfsvolle Spannung vonseiten des Arztes ge­ genüber den Pa­tien­ten ist nicht selten der affektiv füh­ rende Tenor in solchen Gesprächen. Bei ganz oder überwiegend schweigenden Patien­ ten sollte sich der Therapeut einige der möglichen dynami­schen Parameter, die zum Schweigen führen können, vor Augen halten: 4 Schweigen aus Angst vor Beschämung. 4 Schweigen als symbolischer Ausdruck des Wun­ sches nach Versorgtwerden, nach dem Zustand von Nähe, Wärme und Geborgenheit, den der The­ rapeut schaffen soll, sozusagen als den tragenden Boden, auf dem der Patient sich dann öffnen kann. Der Therapeut soll somit symbolisch mütterliche Funktionen erfüllen, eine »holding function« garan­ tieren. 4 Schweigen als Ausdruck von Aggressivität und Trotz. Der Patient kann den Therapeuten zu einer sadomasochistischen Kollusion verführen, in der beide sowohl sadistische als auch masochistische Aspekte wechselnd miteinander praktizieren. Häufig 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

artet das in einen Machtkampf aus: Kann der The­ rapeut das Schweigen brechen, oder kann der Pa­ tient den Therapeuten ohnmächtig machen, ihn auflaufen lassen? Es gibt weitere Dynamiken im Schweigen von Patien­ ten, die hier nur kurz erwähnt werden können: einen Zusammenhang zwischen Schweigen und Neid   oder Angst oder Depression. Beim Schweigen aus Angst handelt es sich häufig um schwere Ängste von Patienten vor der Herstellung von Nähe bzw. dem Prozess des Sich-Öffnens, aber auch um Ängste, ent­ täuscht und verletzt zu werden.

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Tipp Seien Sie beim Umgang mit Patienten, die häu­ fig schweigen, mit Deutungen, die eine mögli­ che Aggres­sionsproblematik betreffen oder das Schweigen primär als Provokation benennen, vorsichtig.

Ein solches Vorgehen kann die Abwehr noch verstär­ ken und Schuldgefühle mobilisieren, für die viele Pa­tienten ohnehin anfällig sind. Ich habe mit einem weicheren, behutsamen Vorgehen bezüglich des Ver­ stehens und Ansprechens von Schweigen bessere Er­ fahrungen gemacht, besonders im Hinblick auf die Thematisierung des Zusammenhangs von Schweigen und Schamangst. Patienten mit persistierender Idealisierungstendenz. Patienten mit persistierender Idealisierungstendenz in Bezug auf die Therapie oder den Therapeuten haben meist große Schwierigkeiten, ihre hinter der Idealisierung verborgenen Gefühle depressiver oder aggressiver Art zuzulassen und in die therapeutische Beziehung einzubringen, weil sie befürchten, damit nicht akzeptiert zu werden; natürlich aber auch, weil sie sich selbst nicht so haben wollen. Dieser Widerstand kann dann besonders gravierend sein, wenn der Thera­ peut selbst idealisiert werden möchte und man sich in einer solchen Kollusion stillschweigend entgegen­ kommt. Patienten mit suizidalen Tendenzen. Patienten mit suizidalen Tendenzen sind bei Psychotherapeuten be­ sonders unbeliebt. Dies ist u. a. an der Schwierigkeit zu bemerken, von der Klinik aus suizidale Patienten an Psychotherapeuten zu vermitteln (Näheres hierzu 7 Kap. 26).

Patienten mit ausgeprägter negativer therapeuti­scher Reaktion. Als weitere Gruppe schwieriger Patien­ten gelten solche mit ausgeprägter negativer therapeu­ tischer Reaktion. Es handelt sich dabei um eine beson­ dere Reaktion von Patienten auf Lob oder geäußerte Zufriedenheit ihres Therapeuten, z. B. in Bezug auf Fort­ schritte in der Behandlung. Solche Patienten reagieren darauf mit Unbehagen oder Verschlechterung ihres momentanen Befindens oder ihrer Symptomatik. Für diese Re­aktion können sowohl unbewusste Schuld­ gefühle als auch masochistische Fixierungen verant­ wortlich sein. Außerdem kann Neid auf den Therapeu­ ten ein starkes, unbewusstes Motiv der negativen thera­ peutischen Reaktion sein. Patienten mit narzisstischer oder Borderlinepersönlichkeitsstörung. Auch Patienten mit narzisstischer oder Borderlinepersönlichkeitsstörung gelten als besonders schwierig. Die Eigentümlichkeiten dieser Patienten, besonders im Hinblick auf ihren problematischen Um­ gang mit Objekten, mögen das verständlich machen. Es kommt für Therapeuten gerade bei diesen Patienten eine Reihe von Eigenschaften zusammen, die schon für sich genommen unbeliebt sind, wenn man z. B. an süchtiges oder auch perverses Verhalten denkt oder aber auch an die Problematik instabiler Objektbeziehungen (vgl. auch Kasuistik in 7 Kap. 25). Die hier beschriebene Typologie schwieriger Pa­tien­ ten erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, son­ dern soll letztlich den Psychotherapeuten dazu an­regen, seine eigenen Erfahrungen mit solchen Patienten zu überdenken und v. a. zu reflektieren, nach welchen in­ neren Kriterien er Patienten für schwierig hält. In der folgenden Kasuistik wird über eine Frau mit neurotischer Depression und ausgeprägten Regressions­ tendenzen berichtet, an der ein schwieriger, aber letzt­ lich erfolgreicher stationärer Behandlungsversuch gezeigt werden kann. (Die Formulierung verdanke ich meinem ehemaligen Lübecker Kollegen H.J. Freyberger.)

Fallbeispiel Anamnese. Die 24-jährige ledige Arzthelferin kommt als Verlegung aus dem städtischen Krankenhaus zur stationä­ ren Aufnahme, nachdem sie zuvor in suizidaler Absicht 240 verschiedene Tabletten in Kombination mit 1,5 l Wein eingenommen hat. Die Patientin ist von ihrer Schwester nach dem Aufbrechen der Wohnung bewusstlos aufgefunden worden und muss längere Zeit intensivmedizinisch behandelt werden. Anderthalb Jahre vor der jetzigen Klinikaufnahme sind erstmals Suizidgedanken im Zusammenhang mit dem Gefühl, eine Versagerin zu sein, aufgetreten. 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

Ein halbes Jahr später treten erneut akute Suizid­ gedan­ken auf, die wiederum zu einer Klinikaufnahme führen. Als Auslöser schildert die Patientin ihren Konflikt bezüglich einer neuen Arbeitsstelle, die ihr angeboten worden ist, und mit der sie einerseits viele Hoffnungen verbindet, gleichzeitig aber auch die Angst, die in sie gesetzten Erwartungen und ihre eigenen Ansprüche nicht zu erfüllen. Während dieses stationären Aufenthalts fällt die Patientin durch eine intensive passive Erwartungs­ haltung auf, zieht sich zeitweilig völlig in sich zurück und beschreibt ihre Suizidgedanken erstmals als unverrückund unveränderbar. Zu dem jetzigen massiven Suizidversuch ist es schließ­ lich gekommen, als die Patientin einer multiplen Kränkungssituation ausgesetzt gewesen ist, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann. Vielmehr soll auf den Verlauf und die Entwicklung der Patientin während der stationä­ren psychotherapeutischen Behandlung Bezug genommen werden. Psychischer Befund. Zum Aufnahmezeitpunkt wirkt die Patientin matt sowie antriebslos und betont, von sich selbst schwer enttäuscht zu sein, sich als Versagerin zu erleben, die nicht einmal den Suizid geschafft habe. Im Erstkontakt erscheint sie leicht anrührbar, streckenweise vorwurfsvoll entwertend, wobei Selbst- und Fremdan­ klagen vermischt erscheinen, dann wieder plötzlich und unsicher lächelnd, nicht ohne einen ironischen Unterton der Therapie gegenüber, mit einer erheblichen passiven Erwartungshaltung der Behandlung eine geringe Chance gebend. Therapieverlauf. In den ersten Wochen der stationären Behandlung akzentuiert die Patientin diese ausgeprägte Erwartungshaltung. Sie zieht sich über weite Strecken in ihr Zimmer zurück, liegt dann nahezu bewegungslos auf dem Bett, grübelt über den misslungenen Suizid und ihre Ausweglosigkeit. Komplementäre Therapien werden von ihr strikt abgelehnt. Die Gespräche gestalten sich mühsam, teilweise quälend. Die Patientin nimmt stets auf demselben Stuhl Platz und begrüßt den Therapeuten mit einem weichen, kraftlosen Händedruck. Sie sitzt den größten Teil der Zeit mit gesenktem Blick auf ihrem Stuhl, die Hände immer in derselben Position gefaltet, etwas abgewandt vom Therapeuten, Blickkontakt über weite Strecken vermeidend. Die Gespräche verlaufen schleppend. Die Patientin beantwortet unstrukturierte Fragen mit kurzen Antworten sowie langem Schweigen und zögert anfänglich beinahe minutenlang, bevor sie auch konkretere Fragen beantwortet. In der Gruppentherapie zeigt sich ein vergleichbares Bild. Auch hier nimmt sie stets denselben Platz ein, sitzt

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mit gesenktem Kopf und gefalteten Händen da, etwas in sich zusammengesunken, verbalen und Blickkontakt zu den übrigen Gruppenmitgliedern vermeidend. Wenn sie angesprochen wird, antwortet sie mit leiser, kaum hörbarer Stimme, dabei durchaus mit latent aggressivem Unterton, es gehe ihr so schlecht, dass sie in der Gruppe nicht angesprochen werden dürfe. Von Mitpatienten wird dies zeitweise als aggressives Verhalten bewertet und thema­ tisiert. In solchen Episoden kommt sie dann stark aus sich heraus, bleibt über Minuten am Gespräch beteiligt, kämpft darum, dass es ihr schlecht gehe, schlechter als den anderen. In den Einzelgesprächen bringt sie diese Sequenzen im Sinne von »Ich bin nicht krank, sondern an allem schuld« ein, als massive Kränkungssituation, auf die sie mit Distanzierung von Therapeut und Mitpatienten reagieren wolle. Auf ihren eigenen Ärger angesprochen, reagiert sie in solchen Momenten staunend, manchmal vorsichtig lächelnd. In den folgenden Wochen bleibt die Patientin bei dieser Haltung, präsentiert sich in Gesprächen retentiv-abweisend, vorwurfsvoll und versieht ihre fortbestehende Sui­ zidalität immer wieder mit dem Hinweis, dass die stationäre Behandlung nichts an ihrem Beschwerdebild ändern werde. Innerhalb des stationären Rahmens ergibt sich eine zunehmende Spaltung zwischen Gruppenpsychotherapie und Einzelgesprächen einerseits und dem übrigen stationä­ ren Bezugsrahmen andererseits. Während sie sich zunehmend an allgemeinen stationären Aktivitäten, wie etwa der Werkgruppe, beteiligen kann, dort auf das beteiligte Pflegepersonal und die Mitpatienten aktiv und durchaus auch durchsetzungsfähig wirkt, verweigert sie diese Züge in Gruppentherapie und Einzelgesprächen. Veränderungen während der Therapie. Kleine Entlas­ tungen dieser schwierigen Gesprächsatmosphäre ergeben sich aus dem Beginn einer niedrig dosierten antidepressiven Behandlung, die von der Patientin als von den Ärzten ausgehende Akzeptanz ihrer Erkrankung wahrgenommen wird. Sie ist zuvor bei strikt überhöhten Selbstanforderun­ gen und einem zeitweise als terroristisch imponierenden Überich kaum in der Lage, sich als Kranke wahrzunehmen und interpretiert stattdessen ihre Antriebslosigkeit und die weiteren depressiven Phänomene als Versagen. Eine zweite Entlastung ergibt sich im Rahmen der detailliert vorgenommenen tiefenpsychologischen Anam­ nese genau an jenem Punkt, an dem deutlich wird, dass sie sich als Kind von stark an Sauberkeit und Ordnung fixierten Eltern erlebt, dem durch eine rigide Reinlichkeits- und Ordnungsdressur die Lebensgrundlage entzogen wird. Der Vater steht dabei als ausgeprägt strenge bis rigide Figur, die Autonomiebestrebungen der Kinder begrenzend, im 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Vordergrund. Die Mutter wird als schwach, abhängig und stark an die Ideale des Vaters gebunden geschil­dert. Eine dritte Entlastung der Gesprächsatmosphäre ergibt sich dadurch, dass die z. T. fehlenden Dialoge durch Hin­zuziehung des chronologisch geführten Fotoalbums der Patientin entlastet werden. Sie erlebt in diesem Zusammenhang, dass ihre biografische Erinnerung vergleichsweise objektiv abgebildet wird und kann zuvor stark schuldbesetzte, v. a. gegen den Vater gerichtete Impulse wiedererkennen und wiedererleben. Die beein­ druckends­ten Fotografien zeigen ein sauberes und ordentliches Elternhaus mit wohlgekleideten Töchtern und starren Eltern. In diesem Zusammenhang wird deutlich, dass für die Patientin das In-Sich-Hineinsehen als gefährlich erlebt wird, und dass sie große Angst davor hat, etwas Schreckliches zu entdecken, etwas wie einen bösen Kern, der die Eltern dazu gebracht habe, sie so strikt anzufassen. Sie selbst beschreibt dies als Mauer, die sie um sich herum gezogen habe, und hinter die sie niemanden schauen lassen könne. In der Gegenübertragung des behandelnden Kol­ legen spielen zu diesem Zeitpunkt, dem vielleicht wichtigsten im Gesamtverlauf, einesteils aggressiv-ärgerliche Impulse eine erhebliche Rolle, nämlich die Patientin mit Nachdruck öffnen zu wollen. Gleichzeitig hat er die immer wieder auftretende Fantasie, dass die Patientin ein sexuell missbrauchtes Kind sei. Bei vorsichtigem The­ma­tisieren dieser Hypothese antwortet sie zwar mit nein, lässt aber die endgültige Beantwortung dieser Frage offen. Die Patientin kann selbst, auf die Bedeutung des Foto­ albums für die Therapie angesprochen, sagen, dass damit ein Thema feststehe, nämlich dass sie nicht ständig etwas von sich geben müsse. Der Therapeut merkt zu diesem Zeitpunkt, dass seine drangvolle Erwartung an die Patientin, sich zu öffnen und etwas herzu­geben, den frühen elterlichen Forderungen entspricht. Hergeben bedeutet daher symbolisch für die Patientin den Verlust von Selbst und Autonomie. Die Erkennung seiner Gegenübertragung führt zu einem wesentlich entspannteren Klima zwischen beiden. Allerdings ergibt sich eine deutliche und nachhaltige Befindlichkeitsbesserung erst, nachdem der Therapeut aus einem mehrwöchigen Urlaub zurückgekehrt ist. Die Patientin hat während dieses Urlaubs mit der vertreten­ den Ärztin ein weitgehend identisches Interaktionsmuster etabliert, in dem quälendes Schweigen, Vorwurfsund Entwertungsimpulse, die indirekt vorgetragen werden, vorherrschen. Vor dem Urlaub ist die Absprache getroffen worden, dass der Erstbehandelnde die Therapie fortsetzen werde. Die Patientin konfrontiert ihn dann aber bei der Wiederaufnahme der Therapie damit, eine

solche Intervention unterlassen und sie im luftleeren Raum stehen gelassen zu haben. An diesem Punkt gelingt es erstmals, mit der Patientin ihre Aggressionsprob­lematik deutlicher zu thematisieren und dabei den selbstdestruktiven Anteil des Erlebens herauszuar­beiten. In dem Ausmaß, wie es in den folgenden Wochen gelingt, unter Vermeidung jeder Schuldzuweisung diese selbst­ destruktiven Strukturanteile von ihr zu bearbeiten, etwa ihr fortgesetztes Schweigen im Rahmen der Gruppentherapie, ihre retentive Art, Einzelgespräche zu führen und sich damit um einen konstruktiven, eigene innere Erlebnisweisen verändernden Dialog zu bringen, verändert sich das Zustandsbild zusehends. Die Patientin wird konstruktiver, lebhafter und beteiligt sich auch an der Gruppentherapie mit ungewöhnlich persönlichen Beiträgen.

Problembereiche von Therapeuten Im Folgenden werden bestimmte Konstellationen auf­ geführt, die in psychotherapeutischen Behandlungen durch Problembereiche von Therapeuten entstehen. ! Ein Psychotherapeut sollte sich bewusst darüber sein, welche Macht er hat. Jedes Wort, jede Geste, jeder Wunsch in eine Richtung wird vom Patien­ten wahrgenommen und kann ihn in unterschiedli­ cher Weise beeinflussen sowie irritieren. Viele Patienten haben sich die empathischen Fähigkei­ ten bewahrt, die sie schon als Kinder viel zu früh gegen­ über ihren problematischen Eltern aufbringen mussten. Von daher werden zumindest einige von ihnen in der Wiederholungs- und Übertragungssituation wieder ver­ sucht sein, aufzuspüren, was wir von ihnen wollen und sich danach richten. Die Gefahr dabei ist bekanntlich, dass sich ein falsches Selbst rekonstruiert. Die in der 7 Übersicht zusammengefasten Problembereiche von Therapeuten können dann mitwirken, die therapeuti­ sche Beziehung zu belasten und zu stören.

Problembereiche von Therapeuten 5 5 5 5 5 5 5

Symbiosewünsche Nähe-Distanz-Probleme Unrealistische Veränderungswünsche Probleme mit der zeitlichen Limitierung Idealisierungswünsche (»der bessere Andere«) Mangelnde Grenzziehung Gegenübertragungskrisen bzw. Gegenüber­ tragungshass

Symbiosewünsche. Symbiosewünsche von Thera­ peuten gegenüber Patienten lassen sich öfter beobach­ 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

ten. Es ist schon erstaunlich, was manche Therapeuten von zunächst ja fremden Patienten erwarten: eine rasche Öffnung, baldige Bereitschaft zur Herstellung von Nähe, vertrauensvollen Transport von möglichst vielen inti­men Details aus der Lebensgeschichte u.a.m. Der Supervisor hat dann gelegentlich die undankbare Position, Kollegen auf ihre symbiotischen Bedürfnisse gegenüber manchen ihrer Patienten aufmerksam machen zu müssen. Er wird dann leicht als der unlieb­ same Dritte erlebt, sozusagen der Eindringling von au­ ßen, der die traute Harmonie stört und dann den Part des Bösen hat. Nähe-Distanz-Probleme. Diese Symbiosewünsche könnte man als einen Aspekt von Nähe-Distanz-Prob­ lemen auffassen. Therapeuten, die Probleme mit Ab­ grenzung und Distanz haben, fördern damit Schwie­ rigkeiten in der Therapie. Sicher kann zu viel Distanz ebenso schaden wie zu viel Nähe. Die Fähigkeit zu   einer klaren Distanz ist aber eine der wichtigsten Voraussetzungen innerhalb der Therapeut-PatientenBeziehung in der Psychotherapie – eine Distanz, aus der heraus ja und nein gesagt werden kann, und die nichts mit Kühle zu tun hat, sondern mit klaren und eindeutigen Grenzen. Unrealistische Veränderungswünsche und zeitliche Limitierungsprobleme. Die nächsten beiden aufge­ führten Punkte haben einiges miteinander zu tun. Dass Psychotherapie und insbesondere stationäre Psy­ chotherapie einen zeitlichen Rahmen im Sinne einer Begrenzung hat, ist manchen Therapeuten zwar ratio­ nal klar, emotional verhalten sie sich aber oft so, als ob Zeit keine Rolle spielen würde. Konsequenzen dieser Vernachlässigung sind: 4 Verzicht auf die Erstellung realistischer Ziele in­ nerhalb der vorgegebenen Zeit, 4 überhöhte Vorstellungen der Veränderungsmöglichkeiten von Patienten – Veränderung macht ja meist sehr viel Angst – und 4 häufig auch mangelnde Berücksichtigung der Abwehrformation von Patienten. Abwehr wird dann als ärgerlich erlebt, und man ver­ sucht, sie mit Tricks zu unterlaufen oder den Patienten sonstwie mehr oder weniger gewaltsam zu öffnen. Natürlich spielt hier die narzisstische Bedürftigkeit des Therapeuten auch eine entscheidende Rolle. Dieser Punkt scheint auch der Hintergrund von Idealisierungswünschen mancher Therapeuten zu sein.

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Idealisierungswünsche und Grenzverletzungen. Mit erstaunlicher Zähigkeit vermitteln manche Therapeuten ihren Patienten, dass sie fraglos der beste Mensch seien, der diesem bisher begegnet sei. Solche Helfer spielen die Rolle des besseren Anderen, freuen sich, wenn Patienten sich in sie verlieben oder Gefühle von Abhän­ gigkeit entwickeln, erwarten das geradezu und haben schnell Vorschläge für die Patienten parat, sich aus einer unglücklich erscheinenden realen Beziehung draußen doch lieber rasch zu lösen. Dies kann zu weiteren Grenz­ verletzungen bis hin zu Liebesverhältnissen führen, bei denen der Patient immer den Kürzeren zieht. Miss­ brauch von Abhängigkeit in Therapien ist bekanntlich kein seltenes Phänomen. Gegenübertragungskrisen. Der letzte in der Übersicht aufgeführte Punkt betrifft die Gegenübertragung. Der Gegenübertragungshass, wie er sich z. B. im Gefühl der Abneigung oder Ablehnung äußern kann, ist ein Haupt­ hindernis bei der Behandlung schwieriger Patienten. Man kann dies besonders gut in Therapien mit Patien­ ten beobachten, die ein beträchtliches Provokationspotenzial haben. Solche Patienten, die häufig ohnehin von den Möglichkeiten menschlicher Beziehungen zu­ tiefst enttäuscht sind, starten oft schon am Beginn einer Behandlung einen – wie Maltsberger u. Buie (1974) es genannt haben – »Übertragungsangriff«, bestehend aus einem Wechselsystem von Provokation und Projek­ tion. Auf den Therapeuten projiziert werden kann z. B. der Hass des Patienten über ein enttäuschendes bzw. kränkendes Objekt. Die Provokation kann die Form ver­ baler Beleidigungen, Entwertungen oder Verachtung der Person des Therapeuten annehmen, oder sie äußert sich mittelbar durch Stummheit, Dauerwiederholungen oder hypochon­drische Rezitationen von Beschwerden, um den Therapeuten zu Ärgerreaktionen zu bringen. Natürlich geschieht dies meist nicht auf einer bewuss­ ten Ebene. Die Gefahr kann darin bestehen, dass der Therapeut entweder seinen Ärger verdrängt, seine Hassgefühle ab­ wehrt und damit diese Gefühle in der Beziehung thera­ peutisch nicht mehr nutzbar gemacht werden können, oder sie aber agiert, indem er den Patienten seinerseits beschimpft und entwertet. Viele schwierige Patienten haben eine empfindsame Antenne dafür, dass manche ihrer Helfer narzisstische Probleme haben, und dementsprechend stellt der Narzissmus des Therapeuten oft ein besonderes Ziel des Übertragungsangriffs dar. Wenn die Selbstachtung ei­ nes Therapeuten z. B. von seinen Heilungserfolgen ab­ hängt, wird der Patient wahrscheinlich an dieser Stelle angreifen. Dementsprechend können sich die ersten 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Angriffsziele des Patienten gegen die narzisstische Selbstüberschätzung des Therapeuten richten. Diese Art von Attacken wird, wie sich auch im kli­ nischen Alltag immer wieder beobachten lässt, Gegen­ übertragungswut provozieren. Möglicherweise sind sich manche Therapeuten über zumindest einen dynamischen Hintergrund von provokantem Verhalten nicht ganz klar.

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! Provokation hat besonders für manche narzisstisch labile Patienten einen Testcharakter und soll zeigen, wie stabil der potenzielle Therapeut ist. Dies wird häufig nicht bemerkt; der Therapeut nimmt die Provokation persönlich und scheidet damit als stabiles Übertragungsobjekt aus. An den aufgeführten Problembereichen von Thera­ peuten ist manches sichtbar geworden, das mehr mit ihnen zu tun hat und dazu führen kann, dass sie bestimmte Patienten sowie deren Verhalten nicht mögen. Abschließend soll eine kurze, sicher nicht vollstän­ dige Typologie schwieriger Therapeuten versucht und damit bestimmte Persönlichkeitszüge gekennzeichnet werden, die die Therapeut-Patienten-Beziehung be­ lasten können. Patienten, die mit solchen Therapeuten Probleme haben, werden im Gegenzug von diesen häufig als unkooperativ sowie schwierig empfunden und gehören damit ebenfalls zur Kategorie der unge­ liebten Patienten.

Typologie schwieriger Therapeuten 5 5 5 5 5 5

Autoritärer Therapeut (Latent) sadomasochistischer Therapeut Narzisstischer Therapeut »Idealer« Therapeut Depressiv-abhängiger Therapeut Überarbeiteter, chronisch überforderter Therapeut

Der autoritäre Therapeut. Dieser ordnet an, diagnos­ tiziert und »verschreibt«, ohne seinen Patienten als Partner zu begreifen, ihn entsprechend aufzuklären, zu informieren und im Prozess von Diagnose und The­ rapie zu begleiten. Er allein weiß, was richtig ist und gemacht werden muss, und das reicht. Fragen des Pa­ tienten werden als lästig erlebt und abgetan. Dieser Helfertyp hat es aus seiner Sicht mit Untertanen zu tun, die seine Hilfe und Macht in Anspruch nehmen, dankbar sein und die therapeutische Kunst in schwei­

gender Akzeptanz über sich ergehen lassen sollen. Auch manche Psychotherapeuten errichten ein ähnliches Machtgefälle zwischen sich und ihren Patienten. Der latent sadomasochistische Therapeut. Er könnte eine Variante des autoritären sein. Er hat aus unbewuss­ ten Gründen einen Beruf gewählt, in dem der Umgang mit Leiden und Schmerzen alltäglich ist. So können, wie Reik (1977) es formuliert hat, aus Leiden Freuden werden. Der Patient ist Opfer, der Therapeut Täter. Psychodynamische Aspekte. Natürlich gibt es für solche Aspekte der Berufswahl sehr verschiedene Deu­ tungsmöglichkeiten. Bemerkenswert sind die Erkennt­ nisse des amerikanischen Psychoanalytikers Stoller (1979), die er aus den Analysen mit perversen Patienten gewonnen hat, und die besagen, dass es beim Streben nach Macht im Grunde v. a. um die Überwindung des eigenen Ohnmachtgefühls geht. Früh erlebte Ohn­ macht und schwere Demütigungen in Abhängigkeits­ beziehungen rufen starke, unbewusste Rachewünsche hervor. Racheimpulse aus unterschiedlichen Quellen spielen eine bedeutende Rolle im Leben von Menschen, werden aber von Therapeuten nur selten exploriert. Dieses Tabu bezieht sich auch auf den gesamten Bereich von Gewalt. In der Umsetzung von Rachebedürfnissen ist für das Verständnis der Satisfaktion entscheidend wichtig, dass sich das Täter-Opfer-Verhältnis umkehrt: Das ursprüng­ liche Opfer wird zum Täter, zum Rächer, zum Sieger, befreit sich aus der kindlichen, erstickenden Ohnmacht und triumphiert damit über die erlittene Demütigung und die Person, die diese Demütigung zugefügt hat. Das ursprüngliche Trauma wird also in der sadistischen Aktion in einen Triumph umgewandelt. Diese unbewusste Feindschaft und Feindseligkeit kann ein füh­ rendes Motiv für einen sadistischen Umgang mit Patien­ ten sein. Natürlich ist es auch klar, dass in der Wahl eines Berufes, wie dem des Therapeuten, der mit sehr viel Macht ausgestattet ist, dieser Triumph gesucht und ge­ lebt werden kann. Der narzisstische Therapeut. Er ist grandios, er ver­ schreibt sich fortlaufend selbst, erwartet verstärkt Bestätigung und Anerkennung von seinen Patienten und ist besonders leicht kränkbar, wenn diese ihm ver­ sagt werden. Der »ideale« Therapeut. Eine Variante des narziss­ tischen Therapeutentyps könnte man den »idealen« Therapeuten nennen. Damit ist nicht nur der Wunsch des Therapeuten gemeint, idealisiert und geliebt zu 6

Empfohlene Literatur

werden, sondern auch ein Aspekt seines Selbstkonzep­ tes, der ihn meinen lässt, dass er alles richtig macht, dass er sich dem jeweiligen Patienten optimal zuwen­ det, und dass er das Heilungsrepertoire wie ein Ma­ gier beherrscht. Patienten, die auf ein so strukturiertes Beziehungsangebot nicht eingehen können, sind un­ beliebt, werden mit Warnungen versehen, was ihnen alles passieren werde, wenn sie den bestgemein­ten Ratschlägen ihres »idealen« Therapeuten nicht folgen. Der depressiv-abhängige Therapeut. Er ist ein sehr gefährdeter Helfer. Seine Bedürftigkeit wird sich dem Patienten mitteilen, z. B. dadurch, dass dieser sich un­ bewusst aufgerufen fühlt, diesen Therapeu­ten nicht zu verlassen, ihm treu zu bleiben, ihm kleine Freuden zu machen usw. So spürt der Patient also, dass der The­ rapeut sich an ihn klammert und ihn braucht, um zu überleben. Die Hintergründe dafür sind vielfältig. Hier soll der in der 7 Übersicht zur Typologie des schwie­ rigen Therapeuten zuletzt aufgeführte Punkt erwähnt werden.

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Überarbeitung und chronische Überforderung als Auslöser für Depressivität und Abhängigkeit. Manche Therapeuten akzeptieren für sich Arbeitsstile und -zei­ten, die sie bei anderen für schädlich und gesund­ heitsgefährdend halten würden. Es scheint ein Teil Be­ friedigung daraus zu resultieren, was man sich alles zu­ muten, und was man alles aus­halten kann. Welche Fol­ gen das aber für die eigene Gesundheit und natürlich auch für das Privatleben hat, wird zu selten reflektiert. Für diese Flucht vor sich selbst in die Arbeit scheint sich der Beruf des Therapeuten besonders anzubieten (u. a. Reimer 1994). Mit diesem Exkurs wurde die Absicht verfolgt, die Leser zum Nachdenken darüber anzuregen, welche in­ neren Kriterien sie dafür haben, bestimmte Patienten als schwierig zu bezeichnen und zu erleben. Vermutlich hat jeder Therapeut eine Art innerer Hierarchie, die darüber bestimmt, welche Patienten gemocht werden und welche nicht. Es lohnt sich, sich dessen bewusst zu werden!

Fazit Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist ein erfolgreiches psychodynamisches Therapieverfah­ ren, das sich in besonderer Weise für Patienten eignet, deren aktuelle Konflikte auf dem Hintergrund ihrer Biografie verstehbar werden können. Im Wissen darum und unter teilweisem Rückgriff darauf erfolgt eine Be­ arbeitung der aktuellen Konfliktsituation mit dem Ziel der Lösung des Konfliktes und der Verbesserung des

Selbsterlebens sowie der zwischenmenschlichen Kom­ petenzen. Voraussetzung beim Patienten ist die Fähigkeit zur selbstkritischen Reflexion des eigenen Erlebens und Ver­ haltens – auch jenseits des aktuellen Symptom- bzw. Konfliktdrucks. Die Methode ist besonders geeignet für Patienten mit abgrenzbaren Konflikten, insbesondere im Bereich zwischenmenschlicher Beziehungen.

Empfohlene Literatur Heigl-Evers A, Heigl F, Ott J, Rüger U (1997) Lehrbuch der Psychothera­ pie, 3. Aufl. Fischer, Stuttgart (In diesem Lehrbuch ist insbesondere die analytische Psychothera­ pie ausführlich dargestellt.) Jaeggi E, Gödde G, Hegener W. Möller H (2003) Tiefenpsychologie lehren – Tiefenpsychologie lernen. Klett-Cotta, Stuttgart (Fundierte Anleitung zur Vermittlung von Lern- und Lehrinhalten tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie – für Lernende wie Lehrende gleichermaßen gut geeignet.) König K (1993) Einzeltherapie außerhalb des klassischen Settings. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen (Darstellung und kritische Bewertung der einzelnen psychoanaly­ tischen Behandlungskonzepte außerhalb des klassischen CouchSessel-Settings.) Strotzka H (1982) Psychotherapie und Tiefenpsychologie – Ein Kurzlehr­ buch. Springer, Wien (Eine übersichtliche, kurz gehaltene, einführende Darstellung der Tiefenpsychologie und Psychotherapie.)

Rieber-Hunscha I (2005) Das Beenden der Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart (Umfassende neuere Einführung in die Problematik der Beendi­ gung von Psychotherapien) Rüger U (2002) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Z Psycho­ som Med Psychother 48: 117–138 (Komprimierter Kurzüberblick über tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Methode.) Wöller W, Kruse J (2005) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart (Sehr praxisbezogenes Lehrbuch mit vielen behandlungstech­ nischen Beispielen.) Wyss D (1991) Die tiefenpsychologischen Schulen von den Anfängen bis zur Gegenwart – Entwicklung, Probleme, Krisen, 6. Aufl. Van­ denhoeck & Ruprecht, Göttingen (Guter theoretischer Überblick über die Entwicklung der tiefen­ psychologischen Schulen, zur Vertiefung der Theorie besonders geeignet)

6

7 7 K  atathym-imaginative Psychotherapie

 in Anwendungsbeispiel psychodynamischer  E Psychotherapie



E. Wilke

7.1

Was ist katathym-imaginative Psychotherapie?  – 136

7.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 138

7.3

Therapeutischer Prozess  – 138

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6

Rahmenbedingungen  – 138 Therapieverlauf  – 141 Symbolik  – 147 Erwartungen des Patienten an den Therapeuten  – 149 Anforderungen an den Therapeuten  – 150 Erweiterung des Settings  – 152

7.4

Typische Behandlungsprobleme  – 159

7.5

Therapieziele  – 159

7.6

Beendigung der Therapie  – 162

7.7

I ndikationen und Kontraindikationen  – 162

7.8

Evaluation  – 164

7.9

Eine typische Kasuistik  – 164



Empfohlene Literatur  – 166

136

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

7.1

7

 as ist katathym-imaginative W Psychotherapie?

Aufmerksamkeit auf die Ebene des manifesten Verhaltens; dies schließt nicht aus, dass er dabei im Verlauf der Therapie auch tiefere Schichten der Persönlichkeit und ihr – möglicherweise unbewusstes – inneres Motiva­ Ein besonderes tiefenpsychologisch fundiertes tionssystem berührt. Ein KB-Therapeut hilft dem Pa­ Therapieverfahren tienten, eine innere Bühne zu errichten, auf der ausNachdem im vorangegangenen Kapitel die Grundzüge schnitthaft – und zugleich beispielhaft – innere Prozesse tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie erörtert in symbolischer Form dargestellt werden können und – worden sind, soll mit der folgenden Darstellung der ka- wenn es zu einer guten Entwicklung kommt – Verändetathym-imaginativen Psychotherapie (KIP) ein speziel­ rungen erfahren. Diese Prozesse können sich durchaus les tiefenpsychologisch fundiertes Therapieverfahren in dramatisch entwickeln. Einer meiner Patienten sprach Theorie und Praxis vorgestellt werden. Es handelt sich von »allen meinen Kindheitstheatern, die ich aus dem um eine psychodynamische Therapie, in der imagina­ Dunkel hervorgeholt habe«. tive Prozesse eine zentrale Rolle spielen. Die KIP ist u. a. Bildhaft gesprochen ist es so, als trüge man eine aus der Psychoanalyse hervorgegangen und beachtet Lichtquelle durch einen dunklen Raum, die Strukturen die zentralen Parameter tiefenpsychologisch fundierter an den Wänden und in den freien Räumen sichtbar werTherapie, z. B. die Phänomene von Übertragung, Gegen­ den lässt. Träume und Tagträume können Licht auf verübertragung und Widerstand. Für den Umgang mit krustete Stellen werfen, hinter denen sich alte Wunden Imaginationen (Tagträumen) stellt das Verfahren eine verbergen. Die Wahrnehmung der Beziehung zwischen Vielzahl lehr- und lernbarer therapeutischer Interven­ Patient und Therapeut im Hier und Jetzt unterstützt dationen zur Verfügung. Die KIP wurde zunächst als kata­ bei das Erinnern und das Wiederholen konflikthafter thymes Bilderleben (KB) bekannt. Heute bezeichnen Beziehungsmuster. wir nur den spezifischen imaginativen Prozess innerhalb des therapeutischen Gesamtgeschehens als katathymes Fallbeispiel Bilderleben. Einer meiner Patienten spricht nach dem Ende der Therapie Definition Die Bezeichnung »katathym-imaginative Psychotherapie« steht umfassend für den gesamten therapeutischen Vorgang, in dem Imaginationen als induzier­ te und vom Therapeuten begleitete Tagträume in das bekannte Setting einer tiefenpsychologisch fundierten Therapie eingebettet sind.

von einer »prähistorischen Höhle«, durch die er ein Licht trägt. An den Wänden erscheinen Malereien, Figuren und Skulptu­ ren, auf dem Boden Hindernisse, die es zu übersteigen gilt. In einer der letzten Stunden seiner Therapie greift er das Motiv der Höhle als Metapher für den durchlaufenen psychothera­ peutischen Prozess in folgender Form auf: »Manche dieser Bilder, die ich an den Wänden der Höhle entziffern konnte, schienen mir schon ewig lange eingeritzt. Ich wusste nichts von ihrer Existenz, hatte eher eine dumpfe Ahnung. Ich habe mir das alles mit Ihrer Hilfe noch einmal ansehen können. Manche der Bilder waren mir eigenartig vertraut, sie haben mir gutgetan und mich nicht geängstigt. Andere waren schrecklich, und ich war froh, dass Sie bei mir waren. Bei an­ deren wieder meinte ich, sie seien gar nicht von mir. Ich sah und fühlte sie wie Fremdkörper, Eindringlinge. Manchmal war ich verzagt, wollte mich einfach hinsetzen, nicht weiter­ gehen, sogar zurückgehen zum Eingang. Dann habe ich mich erinnert, wie schlecht es mir da draußen gegangen ist, bevor die Therapie begann. Das hat mir Mut gemacht wei­ terzugehen. Obwohl die Höhle vielfach in sich verschlungen war, wurde es schließlich ein langer – jahrelanger – halb runder Fries an der Wand, der zum Eingang zurückführte. Ich bin dort anders herausgekommen, als ich hineinging, und bin froh, dass ich das Innere der Höhle kennen gelernt habe. Ich bin froh, dass Sie auf das Licht aufgepasst haben, denn das hat mir Sicherheit gegeben und das Gehen er­ leichtert.«

Am Anfang der Entwicklung der Psychoanalyse standen Träume und auch Tagträume ganz in deren Mittelpunkt. Sie wurden als Königsweg, als »Via regia«, zum Unbewussten verstanden. Während sie bei den Jungianern weiterhin von großer Bedeutung sind, rückten sie in der Psychoanalyse der Prägung Freuds etwas in den Hintergrund. Stattdessen wurde die Übertragungsneurose in ihren verschiedenen Manifestationen von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand zum zentralen Feld von Beobachtung und therapeutischer Intervention. In der KIP rücken Traum und Tagtraum wieder stärker in den Vordergrund, ohne dass die the­ rapeutischen Möglichkeiten und Auswirkungen von Übertragung und Gegenübertragung vernachlässigt werden. Ein Psychotherapeut versucht, einen breiten Strom von Informationen, von verbalen und averbalen Signalen aufzunehmen, und er handelt sinnvoll, wenn er seine Aufmerksamkeit fokussiert und eine bestimmte Arbeits­ Soweit der (gekürzte) Bericht eines depressiven Patien­ ebene definiert. So richtet ein Verhaltenstherapeut seine ten nach einer KIP, die sich über fast drei Jahre erstreckte.

137

7.1 · Was ist katathym-imaginative Psychotherapie?

Es ist bezeichnend, dass er seine Erzählung so bildhaft verfasst, denn er hatte sich v. a. mithilfe seiner inneren Bilder aus einer depressiv-ängstlich gefärbten emotionalen Erstarrung zu lösen gelernt, zu fühlen gewagt und begonnen, darüber zu sprechen. Die Höhle ist nicht nur – wie hier – Sinnbild einer Psychotherapie, sie ist in der KIP auch ein Motiv, das in bestimmten Situationen vom Therapeuten vorgeschlagen werden kann. Historische Entwicklung Das KB wurde in seinen Grundzügen erstmals 1954 von Leuner publiziert. Im »experimentellen katathymen Bilderleben« wurde versucht, die Bedeutung tiefenpsy­ chologischer Symbolik im Experiment zu bestätigen bzw. differenzierter darzustellen. Dabei zeigte sich, dass sich in den katathymen Imaginationen nicht nur psy­ chodynamische Prozesse bildhaft manifestierten, sondern dass das Verfahren auch therapeutische Wir­ kungen hatte, die u. a. in zahlreichen Wandlungsphänomenen sichtbar wurden. Es wurde deutlich, dass sich in den Imagina­tionen unbewusste Konflikte symbolhaft abbildeten. Die aus der Psychoanalyse bekannten Übertragungs-, Gegenübertragungs- und Widerstandsphänomene schienen einerseits in die Symbolisierung ein­ bezogen, andererseits drückten sie sich außerhalb der imaginativen Phase im Gespräch und in den Inter­­ aktionen zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten aus. Das Verfahren hat zahlreiche Vorläufer (Literatur bei Leuner 1994; Wilke u. Leuner 1990). Das Phänomen der frei im Patienten aufsteigenden inneren Bilder ist vielfach beschrieben worden. Freud und Breuer beschrieben Tagträume im Verlauf der Therapie einer Hys­ terie (Anna O.). Freud wandte die Methode der induzierten Imagination zur Förderung unbewussten Materials zunächst selbst an; später wandte er sich der freien Assoziation zu. Silberer (1909) beschrieb plastische Imaginationen an der Schwelle zwischen Wachen und Schlafen. Kretschmer (1922) sah diese imaginativen Phänomene in ähnlicher Weise wie Leuner und nannte sie »Bildstreifendenken«, um auf ihren autonomen Ablauf hinzuweisen. C.G. Jung (1948) fand seine Methode der aktiven Imagination; Happich (1932) sprach vom »Bildbewusstsein« der Patienten. Désoille beschrieb 1945 ein Verfahren des gelenkten Tagtraums (»rêve éveillé dirigé«). Theoretischer Hintergrund Begriffsbestimmung. Der Begriff »katathym« geht auf Maier (1912) zurück. »Kata« bedeutet im Griechischen »gemäß«; »thymos« bezeichnet die Seele bzw. die Emotionalität.

Exkurs Der Begriff »katathym« kommt bereits in der Odyssee vor und wird dort mit »von Herzen kommend« übersetzt. Er weist darauf hin, dass es sich um emotionale bzw. vom Affekt gesteuerte Bild- und Erlebnisinhalte handelt.

Da die bildhaften Projektionen der innerseelischen Abläufe oft einen dramatischen Charakter haben, wird in den angelsächsischen Ländern, in Holland und in Schweden der Begriff Symboldrama als Synonym bevorzugt. Im angloamerikanischen Sprachraum ist die Bezeichnung »guided affective imagery« gebräuchlich. Leuner, der seit 1948 versuchte, hypnagoge Imagina­ tionen klinisch anzuwenden, nannte sie in Anlehnung an Maier katathyme Bilder. Sein Verdienst liegt darin, dass er die Imaginationen in einen dialogischen Prozess zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten einbettete, und dass sein Verfahren insofern über die »au­tis­ tischen Imaginationen« der aktiven Imagination bei C.G. Jung, der Oberstufe des autogenen Trainings, und anderer Vorläufer hinausweist. Darüber hinaus ent­ wickelte Leuner das KB zusammen mit seinen Mitar­ beitern zu einem System gestaffelter Methoden und Interventionsformen weiter. Heute gilt die KIP als das am besten organisierte und systematisierte Verfahren der imaginativen Psychotherapie (Singer 1978). Imagination und Vorstellung. Alle Menschen besitzen

– wenn auch in unterschiedlichem Maß – die schöpferische Fähigkeit, Fantasien, Träume und Tagträume zu entwickeln. Diesen Vorstellungen, die wir, wenn sie eine gewisse Tiefe erlangen, Imaginationen nennen, kann eine erstaunliche psychische Kraft innewohnen, die sich konstruktiv oder auch destruktiv äußern kann. Innere Vorstellungen bestimmen unser Fühlen und Handeln in hohem Maß; dies ist uns nicht immer in vollem Umfang bewusst.

Finaler Aspekt der Fantasie. Im imaginativen Raum er­ öffnen sich Freiheiten des Wahrnehmens, Fühlens und Handelns. Imaginationen stehen – obgleich aus dem Moment und der Intuition heraus entstanden – in enger Verbindung mit der Vergangenheit. Zugleich sind sie gegenwärtige Zukunftsvorstellungen. Wir sprechen dann vom finalen Aspekt der Fantasie. Darüber hinaus stehen Imaginationen zugleich in Verbindung mit unserer Innen- und unserer Außenwelt. So sind sie vom Innen und Außen, vom Gestern und Heute determiniert und weisen aus der Gegenwart in die Zukunft. Unsere Fähigkeit zu imaginieren versetzt uns in die Lage, innere Bilder von etwas, das noch nicht präsent ist, zu entwickeln. Ein Architekt entwirft zunächst ein

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138

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

inneres Bild des geplanten Bauwerks, bevor er ans Zeichenbrett geht. Der Komponist hat eine Melodie »im Ohr«, bevor er sich ans Instrument begibt oder zum Papier greift. Wir beobachten kreative Kreisprozesse oder Spiralen. Der imaginative Prozess, mag er auch kontemplativ erscheinen, enthält dabei stets auch einen Handlungsimpuls.

7

Grundkonzept Das theoretische Konzept des Verfahrens wurzelt in der Tradition der Psychoanalyse. Es geht von der Existenz unbewusster Motivationen und Abwehrvorgänge aus und nutzt die strukturgebende Funktion der Symbol­ bildung. Das Verfahren beruht auf dem Prinzip der Projektion. Seine diagnostische Relevanz im Sinne des »experimentellen katathymen Bilderlebens« wurde sys­ tematisch untersucht. So stellte sich z. B. heraus, dass die Höhe eines imaginierten Bergs mit dem Anspruchs­ niveau bzw. der Leistungsbereitschaft eines Probanden korrelierte. Die KIP benötigt zur Anregung der Projektion keine materielle Vorlage. Psychischen Impulsen wohnt ein Drang inne, sich darzustellen. Die »optische Fantasie« an sich reicht aus, um unbewusste Konflikte im Tagtraum darzustellen. ! Unabhängig davon, ob Imaginationen spontan entstehen oder vom Therapeuten induziert werden, spiegeln sich in ihnen unbewusste Konflikte wider und äußern sich in Form tiefenpsychologisch verständlicher Traumsymbole. Es bestehen dabei enge Beziehungen zwischen den imaginier­ ten Symbolen, den Emotionen und Verhaltens­ mustern im Traum.

7.2

 eginn des Therapeut-Patient- B Kontaktes

Vor der ersten imaginativen Erfahrung liegt die Erhebung der tiefenpsychologischen Anamnese. Sie dient der diagnostischen Klärung und der Indikationsstellung. Grundsätzliches hierzu findet sich im 7 Abschn. 6.2. Eine gewisse Ich-Stärke und auch Motivation für eine Arbeit mit Imaginationen sind Voraussetzung für einen gelingenden »Einstieg« in die KIP. ? Wie gewinnt der Psychotherapeut einen ersten Eindruck von der Ich-Stärke und der inneren Behandlungsmotivation des Patienten?

Aus der Gesprächssituation sollte man entnehmen können, dass die Bereitschaft besteht, sich auf die innere Bilderwelt einzulassen. Die Fragen lauten: Entsteht schnell eine vertraute Atmosphäre oder entsteht ein Gefühl von Skepsis? Benutzt der Patient eine bildhafte Sprache, die eventuell auch Metaphern enthält? Hieraus

könnte man schließen, dass der Weg zu seiner inneren Bilderwelt leichter sein könnte als bei Patienten, die sich einer bildarmen, ganz kognitiv ausgerichteten Sprache bedienen und ihre Affekte wenig spüren lassen. Bei der Anamneseerhebung ist darauf zu achten, ob sich Hinweise auf schwerwiegende Traumatisierungen ergeben (7 Kap. 21). Sollte dies der Fall sein, muss besonders behutsam vorgegangen werden, da manche traumatisierte Patienten im Sinne einer »Intrusion« im Verlauf der Imagination sehr rasch und sehr tief in das traumatische Geschehen zurückfallen. Hier ist die Frage wichtig: Haben Sie sich schon einmal in einer extrem belastenden, möglicherweise lebensgefährlichen Situation befunden? Wie sind Sie mit dieser Situation umgegangen? Wie ist die Erinnerung daran? Es geht zu Beginn der Therapie einerseits um Stabilisierung der Patient-Therapeut-Szene, um Vertrauensbildung, aber auch um ein Sich-Herantasten an die Innenwelt des Patienten. 7.3

Therapeutischer Prozess

7.3.1 Rahmenbedingungen Therapeutische Beziehung Leuner (1994) hat die Rolle des KIP-Therapeuten in der therapeutischen Beziehung in ein Bild gefasst: Der Patient steigt wie ein Taucher ins Meer; der Therapeut als eine Art Expeditionsleiter fördert diese Unternehmung und steht mit dem Taucher über ein Telefon sowie ein Seil in Verbindung. Beide können miteinander besprechen, wie der Meeresboden am besten zu erforschen sei. Der Taucher kann um Hilfe bitten, oder er kann signalisieren, dass er die Expedition beenden möchte. Der Expeditionsleiter überlässt es dem Taucher so weit wie möglich, seinen eigenen Weg zu finden. Zugleich regelt er alle Beziehungen zur Außenwelt, damit sich der Taucher umso intensiver seiner Aufgabe widmen kann. Der Taucher ist in der Wahl seiner Routen und der Mittel weitgehend selbstständig. ? Wie kann der Therapeut die Rolle des »Expeditionsleiters« in der KIP-Therapie erfüllen?

Es entwickelt sich eine emotionale Bindung des Pa­ tienten an seinen Therapeuten, bedingt durch die kontrollierte Ich-Regression und verstärkt durch die Einengung des Bewusstseins und den inneren Versenkungszustand. Die Tatsache, dass der Therapeut Teile der Realitätskontrolle übernimmt, ermöglicht es dem Patienten, sich intensiv seiner Innenwelt zuzuwenden. Dies fördert die Plastizität und den freien Fluss der Bilder. Der Therapeut nimmt dabei gleichsam die Ober­ fläche eines bewegten Gewässers wahr, dessen eigentliche Verwirbelungen in der Tiefe stattfinden, und die

139

7.3 · Therapeutischer Prozess

auch mit einem gewissen zeitlichen Versatz –, stellt die zentrale Bühne des therapeutischen Prozesses dar. Der Therapeut hat sich dabei zwei Fragen zu stellen: ? 4 W  o tauche ich als Therapeut im symbolisch verschlüsselten Tagtraum des Patienten selber auf? 4 Wie manifestiert sich die derzeitige Übertragung im Bild, und wo bieten sich Ansatzpunk­ te für Interventionen auf der Übertragungs­ ebene?

Weiter muss er sich darüber im Klaren sein, welche Gegenübertragungsgefühle angesichts des Gesamtgeschehens in ihm entstehen, und wie diese wiederum seine Haltung sowie seine Interventionen beeinflussen.

. Abb. 7.1.  Schematische Darstellung des therapeutischen Prozesses in der KIP im Vergleich zum Setting der Psychoanalyse. (Aus Leuner 1994, S. 417)

im verbalen Bericht nur indirekt und abgeschwächt sichtbar werden. Leuner betrachtete das Miteinander von Patient und Therapeut als eine »Peer-Gruppierung«, als ein Mit­ einander von Gleichberechtigten. Das drückt sich auch in der Sitzordnung aus. Im psychoanalytischen Setting sitzt der Therapeut in einiger Entfernung hinter dem Kopfende des Patienten, er kann von ihm nicht gesehen werden. Im Setting der KIP sitzt der Therapeut am Kopfende der Couch neben seinem Patienten. Das Neben­ einander der räumlichen Anordnung signalisiert das Miteinander. Beide schauen auf den gleichen imaginierten »Projektionsschirm« (. Abb. 7.1). Auf diesen übertragen sich angstvolle Erinnerungen, freudige Erwartungen und überraschende Entdeckungen, die der Patient dem Therapeuten im Zuge ihrer Entstehung mitteilt. Das ganze Geschehen wird zu einem kreativen Prozess, der überwiegend vom Patienten induziert wird und den Therapeuten miterfasst. Dieser wird Teilnehmer einer intensiven Selbstexploration und Übertragungsobjekt. Der Patient kann abgelehnte Selbst- und Objekt-Imagines im Therapeuten unterbringen. Im Sinne Bions stellt dieser sich als »container«, als Behältnis zur Verfügung und trägt wesentlich zur emotionalen Entlastung bei. Der kontinuierliche verbale Bericht begrenzt und kontrolliert die Regression. Er verhindert, dass die regressive, infantil-anaklitische Gefühlsbeziehung das ganze Ich des Patienten erfasst. Das Setting fördert so eine klar definierte therapeutische Ich-Spal­ tung in ein erlebendes und ein beobachtendes Ich. Der Projektionsschirm, auf dem die Imaginationen des Patienten für beide zugleich sichtbar werden – wenn

Übertragung Der Therapeut macht sich in einer KIP ebenso viele Gedanken über die Übertragungsbeziehung wie in der analytischen Situation, aber er verbalisiert sie weniger und macht sie nicht zum zentralen Gegenstand seiner Interventionen im Sinne von Übertragungsdeutungen. Diese sind in einer KIP selten und nur dann sinnvoll, wenn es um die Bearbeitung negativer, den imagina­ tiven Fluss behindernder Übertragungsphänomene geht. Natürlich entwickelt sich auch in einer KIP ein Übertragungsgeschehen, da sich der Therapeut abstinent verhält, wenig von sich selbst erzählt und keine Ratschläge gibt. Wenn der Therapeut z. B. durch seine äußere Erscheinung oder bestimmte Verhaltensweisen negative Übertragungsgefühle hervorruft, kann hierdurch eine Behinderung der freien Imagination entstehen. Tipp Bei Ich-strukturell gestörten Patienten ist es sehr oft erforderlich, eine manifeste negative Übertragung in einem ersten therapeutischen Schritt deutend zu klären.

Das folgende Beispiel illustriert die Hemmung, die entstehen kann, wenn negative Übertragungsgefühle die Beziehung bestimmen. Fallbeispiel Ich behandle einen 19-jährigen Patienten mit schwerer flori­ der Colitis ulcerosa in der Klinik. Nach mehreren eingehenden anamnestischen Gesprächen habe ich das Gefühl, eine posi­ tiv getönte Beziehung zu ihm zu haben und mit dem Imagi­ nieren beginnen zu können. Bei der Morgenvisite habe ich ihn aufgefordert, seinen Stuhl zur Ansicht aufzubewahren, da er berichtete, nach wie vor erhebliche Schleim- und Blutbeimen­ 6

7

140

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

gungen zu beobachten. Er hat dann dieses »Geschenk« für mich auch vorbereitet; ich habe jedoch am späten Vormittag versäumt, es mir anzusehen. Der Versuch, am Nachmittag dieses Tages eine erste Imagination anzuregen, misslingt gründlich. Der Patient imaginiert sich auf einer einsamen schwedischen Schäre aus grauem Granit, fern von jedem be­ wohnten Land. Er friert und hat Leibschmerzen. Mir wird das Ausmaß der Kränkung deutlich, die darin liegt, dass ich das »Geschenk« nicht begutachtet habe. Erst nachdem ich mit ihm im Zusammenhang mit dem imaginierten Bild darüber sprechen kann, bricht es aus ihm heraus, dass er überall zu wenig Beachtung finde, sich schwer verständlich machen könne und auch zu Hause immer »das fünfte Rad am Wagen sei«. Nach diesem klärenden Gespräch sind später ange­ nehme Szenerien in der Imagination möglich. Typisch für das Krankheitsbild der Colitis ulcerosa ist eine gesteigerte Kränk­ barkeit.

7

Man muss im Einzelfall entscheiden, ob die Besprechung negativer Übertragungsgefühle besser im Nachgespräch erfolgt, oder ob es gelingt, sie auch in der Imagination zu bearbeiten. Zweckmäßig ist oft eine Kombination beider Vorgehensweisen. In den Bildern tauchen Szenen auf, die die negative Übertragung beleuchten (das Frieren in Einsamkeit auf der Schäre als Symbol für die momentane Befindlichkeit im Krankenzimmer). Diese imaginativen Elemente lassen sich recht gut im Nachgespräch aufgreifen und daraufhin untersuchen, wie viel von dem Unbehagen der Realbeziehung entstammt (ich hatte ja in der Tat versäumt, die Stuhlvisite nachzuholen), und wie viel »im engeren Sinn übertragungsbedingt«, d. h. auf frühere Mangelsituationen und deren Wiederholung in der Fantasie im Hier und Jetzt zurückzuführen ist. ! In der KIP versuchen wir, negative Übertragungsmomente zu begrenzen, indem wir sie frühzeitig bearbeiten. Dies gilt besonders für Patienten mit strukturellen Störungen.

Wünschenswert ist eine positiv getönte Übertragung, die aber nicht zu einer starken Idealisierung anwachsen sollte, da sonst die Gefahr besteht, dass sich in der KIP »nur Gutes inszeniert«, während das Böse sich außerhalb der Therapie ereignet. Die Gefahr besteht v. a. bei Borderlinepatienten. Begrenzend für die Übertragungsentwicklung ist auch die Tatsache, dass in einer KIP zwei Kommunikationsebenen etabliert werden, die Ebene der Imagination als Erlebnisebene und die Ebene der Reflexion als Ebene der kognitiven Verarbeitung. Die beiden Ebenen folgen in strukturiertem Wechsel aufeinander. Gegenübertragung Die unbewusste emotionale Beziehung des Therapeu­ ten zu seinem Patienten kann ein Spiegelbild zu den Übertragungsgefühlen des Patienten sein. Ihr volles

Ausmaß wird oft erst in Supervisionssitzungen deutlich. Da sich an ihrer umfassenden und subtilen Wahrnehmung das Gelingen oder Scheitern einer Therapie entscheiden kann, sind ständige Supervisionen auch fortgeschrittener Therapeuten fester Bestandteil der KIP. ! Die Supervision wird durch Tonbandaufzeichnungen unterstützt, da sich die KB-Szene rasch und dramatisch entwickeln kann und immer die Gefahr besteht, dass zum »Lesen und Wahrnehmen zwischen den Zeilen« wenig Raum bleibt.

Es geht in der Supervision darum, besonders dort genau hinzuschauen und wahrzunehmen, wo beim Therapeu­ ten eine Tendenz entsteht, den Tagtraum weiterlaufen zu lassen, ihn nicht weiter zu reflektieren und die eigene Rolle nicht in den Fokus der Aufmerksamkeit zu rücken. Gegenübertragungsgefühle können diskret sein und lange unerkannt bleiben. Die KIP hat ein bestimmtes Vorgehen entwickelt, um die Sensibilität für subtile Gegenübertragungswider­ stände zu fördern. Der Therapeut kann zum Patienten und zu dessen Tagträumen selbst imaginieren. Wir nennen dies den Gegenübertragungstagtraum des Therapeuten. In solchen Gegenübertragungstagträumen können sich die unbewussten Anteile des Gegenübertragungsgeschehens bildhaft konkretisieren, z. B. negative Gefühle, die dem Therapeuten bei der mehr oder we­ niger bewussten Reflexion über den therapeutischen Prozess nicht zugänglich sind. Fallbeispiel Ein Therapeut berichtet in der Supervision von einer 42-jäh­ rigen Patientin mit multiplen Ängsten, die er zu Beginn der Behandlung recht gut habe annehmen können. Er habe die Therapie mit ihr als fruchtbar erlebt und sei nach den Stun­ den recht zufrieden gewesen. Auch die Patientin habe ihm versichert, dass ihr die Therapie gut tue, und dass sie mit ih­ ren Symptomen besser zurechtkäme, auch wenn sie außer­ halb der Therapiestunden noch sehr quälend seien. Nach einem Tagtraum der Patientin sei dieses Gefühl »gekippt«. Er habe sich plötzlich von ihr bedrängt gefühlt, inkompetent und ratlos, irgendwie seiner therapeutischen Fähigkeiten be­ raubt. Die Patientin habe einen Bachlauf gebildert und selbst den Weg bachabwärts zum Fluss und zur Mündung des Flusses gewählt. Da sie unter einer tief greifenden Hingabe­ störung litt, habe er sich gefreut, als sie sich in einem Boot wiederfand und sich voller Vertrauen mit der Strömung trei­ ben ließ. Das Boot habe seinen Weg wie von selbst gefunden, sie habe sich sicher gefühlt, freundliche Ufer seien vorbeige­ zogen. Sie habe dann vor dem Bug des Kahns eine Sandbank gesehen, auf die sie zutrieb. Trotz seiner Interventionen, zu versuchen, diese Sandbank zu umschiffen, sei sie »fast trot­ zig« darauf zugesteuert, und der Kahn sei stecken geblieben. 6

141

7.3 · Therapeutischer Prozess

Sie habe selbst überhaupt keine Anstrengungen unternom­ men, ihn wieder flott zu machen, sondern sei vorwurfsvoll lamentierend dort geblieben. Die Kommunikation sei nach dem Tagtraum schwierig gewesen, die Patientin voller Vor­ wurf, er habe sie dorthin »verführt« und dann verlassen. Er selbst habe die Situation genau andersherum erlebt. Ihm sei beim Nachdenken über die Sitzung nichts Produktives ein­gefallen, die Stunde danach sei kühl und wenig fruchtbar verlaufen. Beim Gegenübertragungstagtraum in der Gruppe fällt dem Therapeuten eine Freundin ein, die er als Student kennen gelernt hatte. Sie habe zwar eine völlig andere Physiognomie als die Patientin gehabt, habe ihn aber in ähnlicher Weise »auflaufen« lassen, als er versucht habe, sich ihr zu nähern. Damals habe er ein ähnliches Gefühl der Ohnmacht und Hilf­ losigkeit empfunden. Es sei eigentlich nur eine recht kurze Episode gewesen. Kompetent und handlungsfähig zu sein, sei für ihn wichtig, und das Gefühl von Ohnmacht könne er nur schwer ertragen.

versuchen, den Affekt zwar wahrzunehmen, sich ihm aber nicht zu lange auszusetzen und die kognitive Position des Verstehens nicht zu vernachlässigen. In anderen Szenen, in denen der Patient wenig Emotionen signalisiert, wird er umso stärker seine eigenen empathischen Kräfte mobilisieren. 7.3.2 Therapieverlauf

Kontrollierte Regression. Im Verlauf einer KIP imaginiert der Patient auf Anregung und in Begleitung seines Therapeuten. Er begibt sich in den Zustand einer kontrollierten Regression. Die Kontrolle geschieht in Form des dialogischen Miteinander, denn der Imaginierende berichtet dem Therapeuten die Inhalte seines Traums und – simultan mit dem Entstehen seines Traums – dessen begleitende Affekte. Besonders hierdurch unterscheidet sich das Verfahren von anderen imaginativen Techniken. Durch diesen Bericht über das symbolhafte Nachdem dem Therapeuten die Verknüpfung mit seiner innere Geschehen »im Status Nascendi« ist der Theraeigenen Biographie bewusst geworden war, lockerten peut am inneren Prozess des Imaginierenden beteiligt. sich seine Widerstände gegen die Patientin, die theraIn der KIP wird der überwiegende Anteil der projekpeutische Arbeit wurde wieder fruchtbarer – wenn auch tiven Dynamik in der Szene der Tagtraumimagination eine gewisse Reserve blieb. Das Beispiel zeigt, dass manifest. Die Übertragungsgefühle, die sich unabhängig Gegenübertragungswiderstände nicht immer in der von diesen Projektionen dem Therapeuten direkt zuKindheit eines Therapeuten wurzeln müssen, sondern wenden, sind dadurch in der Regel schwächer ausgedass auch spätere Ereignisse psychodynamisch relevant prägt als in der Psychonanalyse. Vor- und Nachteile beisein können. der Settings sind an anderer Stelle dieses Beitrags beDa der Therapeut und sein Patient über die gleich- schrieben. zeitige Wahrnehmung der Imagination auf dem Projek? Wie leitet der Therapeut die Imaginationen ein? tionsschirm des KB emotional eng aneinander »gekopWie begleitet er den Patienten dabei? pelt« sind, können sich Gegenübertragungsgefühle rasch entwickeln und intensiv werden. Wenn sich Patienten im In der Initialphase einer Therapie hat es sich bewährt, Bild mehr oder weniger offen anklammern, kann der dem Patienten bestimmte Motive vorzuschlagen. Dieses Therapeut relativ kühl und distanziert reagieren, es kann Vorgehen geht von der Hypothese aus, dass das psychi­ aber auch zu einer »empathischen Verklammerung« in sche System in seinem affektiv-emotionalen Bereich auf der Weise kommen, dass der Therapeut Schwierigkeiten die Anregung eines Vorstellungsmotivs hin Antworten hat, sich den Nähewünschen zu entziehen und eine hin- auf unbewusste Konfliktkonstellationen gibt. So kann die Aufforderung, in der Imagination einen reichend neutrale Position einzunehmen. KB-Therapien sind anregend und belebend für den Berg zu besteigen, den Konfliktbereich der LeistungsbeTherapeuten, da er an einem kreativen Prozess teil- reitschaft bzw. der Leistungsverweigerung anregen. Die nimmt. Sie sind andererseits anstrengend, weil der The- verschiedenen Motive, die unten genauer dargestellt rapeut zwei Positionen gleichzeitig einnehmen muss. Er werden, sind thematisch geordnete Kristallisations­ muss einerseits versuchen, den Traum dicht und em­ kerne zur Anregung katathymer Szenen, in denen ein pathisch zu begleiten, ihn zu fördern und dem Patienten Patient unbewusste Konflikte und deren Abwehr darzu signalisieren, dass er die emotionalen Schwingungen stellen kann. nachvollzieht. Andererseits muss er auch seine kogni­ tiven Funktionen aktivieren, über Symbole nachdenken Setting. Die Dauer der imaginativen Phase (KB-Sitund die auftauchenden Phänomene in Beziehung zur zung) liegt zwischen 15 und 30 Minuten bei der üblichen ihm bekannten Biographie des Patienten setzen. Da Behandlungsdauer von 50 Minuten. Ein Vorgespräch ­beide Positionen gleichzeitig nicht zu realisieren sind, dient der Klärung der momentanen Konfliktlage; ein muss er versuchen, in mehr oder weniger schnellem Nachgespräch bezieht sich zunächst auf die Inhalte des Wechsel zwischen beiden Positionen hin- und herzu- Tagtraums, dann auf mögliche Assoziationen. Bei einer wechseln. In affektiv stark angereicherten Szenen wird er Stundenfrequenz von 1–3 Sitzungen/Woche wird im

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Rahmen einer KIP maximal in jeder zweiten Sitzung »gebildert«. Manche sehr tief gehende und emotional aufwühlende katathyme Imaginationen können längere verbale Nachbearbeitungsphasen erfordern. Einleitung des Tagtraums. Zur Einleitung einer Ima­

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gination bedarf es nur einer angedeuteten Entspannungsvorgabe. Wir bitten den Patienten, der in einem bequemen Sessel sitzt oder auf einer Couch liegt, sich zu entspannen, ruhig zu atmen, sich ein Motiv, z. B. eine Wiese, vorzustellen und über alles zu berichten, was in seiner Vorstellung entsteht. Dabei ist es wichtig, den Begriff »Vorstellen« zu gebrauchen, auch wenn der Patient selbst bald von »Sehen« spricht. Imaginationen entfalten sich am leichtesten aus einer Haltung des »passiven Wollens« heraus. Bei manchen Patienten sind sie zunächst blass, grau und unscharf. Mit zunehmender ruhiger Konzentration und innerer Versenkung entwickelt sich dann eine deutliche, farbige und dreidimensionale Wahrnehmung. Nach einiger Übung wird das Bild autonom erlebt, als eigene innere Welt, in der man sich frei bewegen und auch handeln kann. Auch Patienten, die vor ihrer ersten imaginativen Erfahrung meinen, »vorstellen« könne man sich ja so mancherlei, und dadurch die psychische Relevanz des imaginativen Prozesses infrage stellen, werden bald von seiner Eigendynamik ergriffen. Wenn der Patient zu imaginieren begonnen hat, bitten wir ihn, alle Wahrnehmungsqualitäten, wie Sehen, Fühlen, Riechen und Hören, zu aktivieren und auch seine Gefühle mitzuteilen. Die Aufforderung zur ersten Imagination innerhalb einer KIP sollte zu einem Zeitpunkt gegeben werden, in dem die Übertragungsbeziehung überwiegend positiv getönt ist. ! Um ein »positives imaginatives Initialerlebnis« zu haben, sollte sich der Patient vom Therapeuten angenommen fühlen und ihn als positiven Begleiter erleben können.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass Imaginationen, die zu einem Zeitpunkt überwiegend negativ getönter Übertragung angeregt werden, oft genau diese Übertragungsbeziehung widerspiegeln und ausgestalten. Auch diese Situation lässt sich in deutender Weise therapeutisch nutzen, doch versuchen wir zunächst, eine anaklitische, positiv gefärbte Übertragungsbeziehung zu fördern, um angenehm erlebte Regressionen zu ermöglichen. Die meisten Patienten sind später umso konfliktbereiter, je haltgebender sie ihren Therapeuten und sein Verfahren zu Beginn der Behandlung erlebt haben. Verlauf der katathymen Imagination. Die Imagination kann im Sitzen oder auch auf der Couch liegend erfolgen. Es kommt zu einem sich selbst verstärkenden Kreisprozess von immer deutlicher werdenden Imaginationen

in der Regression und einer sich vertiefenden psychophysischen Entspannung. Die durch beständige Verbalisierung kontrollierte Regression wird durch den simultanen Bericht des Patienten sowie durch behutsames Nachfragen und Anregen des Therapeuten gewährleis­ tet. Es entsteht eine anaklitische Übertragung, die sich sich im Verlauf der Imagination stabilisiert. ! Der Therapeut hat einerseits die Aufgabe, den  Bezug zur Realität aufrechtzuerhalten, andererseits den Patienten in seine innere Bilderwelt zu begleiten.

Im Verlauf einer katathymen Imagination entwickeln sich vor dem »inneren Auge« des Patienten Bilder, die zunehmend den Charakter von Wahrnehmungen haben, und die von den entsprechenden Affekten begleitet sind. Wir sprechen von einer »quasi realen« Wahrnehmung. Der Patient ist einerseits mit seinen erlebenden Ich-Anteilen in diesen Prozess involviert, andererseits gewährleisten seine beobachtenden Ich-Anteile, dass er sich stets der Tatsache bewusst ist, dass er imaginiert. Er kann bald so weit in die in ihm entstehende Welt ein­ tauchen, dass er sich in ihr als Handelnder erlebt und die Funktionen der Realitätskontrolle weitgehend an den Therapeuten delegiert. Dies geschieht natürlich umso intensiver und fruchtbarer, je stabiler die therapeutische Beziehung im Verlauf der Behandlung geworden ist. Grundstufentechnik und strukturgebende Motive Leuner und seine Mitarbeiter haben vor dem Hintergrund jahrelanger klinischer Beobachtungen einige wiederholbare Bildmotive entwickelt, die klinisch erprobt und geeignet sind, symbolhafte Projektionen in wichtigen menschlichen Konfliktbereichen anzuregen. Dabei müssen die individuellen Bedeutungsinhalte der Bildsymbole auf den jeweiligen Patienten bezogen werden und können nicht im Sinne einer kollektiv gültigen allgemeinen Symbollehre übersetzt werden. Die im Folgenden beschriebenen Motive haben sich gut bewährt, um einen ersten Überblick über die innere symbolische Welt eines Patienten zu bekommen. Sie dienen darüber hinaus auch der Orientierung des Therapeuten und strukturieren dadurch den therapeutischen Prozess. Mit dem Vorschlag eines Motivs wird ein bestimmtes Er­ lebnisfeld thematisiert. Die Strukturierung durch Vorgabe von Motiven ist besonders zu Beginn für Therapeuten und Patienten hilfreich, später beim assoziativen Vorgehen kann auf die Vorgabe von Motiven verzichtet werden. Die Grundstufenmotive stammen mit Ausnahme des »Hauses« aus der Natur. Ein Teil der Motive ist breit angelegt, z. B. das Wiesenmotiv. Andere sind enger gefasst und fordern zur Darstellung umschriebener Problembe­ reiche auf.

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7.3 · Therapeutischer Prozess

Die Tatsache, dass im Verlauf einer KIP Motive vorgeschlagen werden, hat bei Therapeuten, die mit dem Verfahren wenig vertraut sind, zu der Vermutung geführt, es handle sich um ein direktives Verfahren mit einem suggestiven Element. Dies ist nicht der Fall.

Wiese

Motiv. Die Vorgabe dieses Motivs ist für die meisten Patienten zu Beginn einer KIP hilfreich. Es dient als Kristallisationskern für die initiale Tagtraumszene, die sich dann gemäß der inneren Dynamik des Patienten und abhängig von der therapeutischen Begleitung gestaltet ! Die Suggestibilität des Patienten ist zwar durch und ausdifferenziert. Die Anregung des Motivs bedeutet die Entspannung, die sich im Verlauf der ImaginaStrukturierung, aber auch Entlastung insofern, als aus tion ausbildet, erhöht, aber die Begleitung durch der Fülle des möglichen imaginativen Materials ein beden Therapeuten ist non-direktiv. stimmtes Segment angesprochen wird. Das WiesenmoDieser ist sich in hohem Maße der Suggestibilität seines tiv stellt eine geeignete Bühne für kreative Selbstentfal­ Patienten bewusst und umso behutsamer mit seinen tung dar, zugleich eine Bühne, auf der Symbolgestalten Interventionen. (Objekte) auftreten und miteinander kommunizieren Die Motivvorgabe erleichtert fast allen Patienten den können. Düsternis oder Helligkeit einer landschaftlichen Einstieg in ihre imaginative Welt, darüber hinaus er- Szenerie geben Hinweise auf die aktuelle Gestimmtheit leichtert sie dem Therapeuten die diagnostische Orien­ des Patienten. Fast immer steht die Atmosphäre der tierung. Entscheidender als die Motivvorgabe ist die Landschaft in einer engen Beziehung zur Stimmungs­ Frage, ob es dem Therapeuten gelingt, sein Verhalten lage des Patienten. Anfänglich sonnenüberflutete Landvon direktiven Elementen, und zwar auf der Grundlage schaften können sich plötzlich verdüstern; dies stellt von Vorannahmen über die Struktur und die Konflikte nicht selten einen Hinweis auf verdrängte depressive der Patienten, freizuhalten. Jede Therapie enthält sugges­ Affekte dar. Umgekehrt können in der unbewegt grautive Elemente, auch die Psychoanalyse, die ja in ihrer düsteren Imagination eines Depressiven durchsonnte historischen Entwicklung immer wieder versucht hat, und erwärmte Bereiche auftauchen, die auch der Patient den Einfluss der Suggestion möglichst gering zu halten. als Hinweis darauf versteht, dass in ihm außer der DeIn der KIP ist dieses Problem Gegenstand ständiger pression »auch noch etwas anderes« ist. Insofern steht Beobachtung und Einschätzung anhand von Tonband­ die imaginierte Wiese immer in einer Beziehung zum protokollen oder auch Videoaufzeichnungen. Entwick- Himmel, zur umgebenden Landschaft und zum Wetter. lungsanstöße in Form von Handlungsanregungen, Aufforderungen zum Probehandeln oder Antworten auf Symbolik. Bei aller Vorsicht, die gegenüber einem genenahe liegende Fragen gibt der Therapeut durchaus, doch ralisierenden Symbolverständnis angebracht ist, lässt er überlässt es dem Patienten, seinen eigenen Traum sich doch festhalten, dass sich in der Symbolik der ­Wiese zu entwickeln und in ihm eigene Wege zu finden. Die zumeist eine mütterlich-oral getönte Welt darstellt. Die Motive stellen lediglich Kristallisationskerne dar, die Wiese kann fruchtbar sein, sie kann auch karg und öde später frei und gemäß den kreativen Entfaltungsmög­ sein. Wichtig ist die Wahrnehmung der Begrenzung der lichkeiten des Patienten ausgestaltet werden. Wiese. Bei narzisstischen, unsicheren Jugendlichen ist sie oft unendlich weit und unbegrenzt, sie kann aber auch eingeengt sein und Verlassenheit sowie TrostlosigFünf Motive der Grundstufe keit ausstrahlen. Die Wiese lädt stärker als andere Motive 5 Das Motiv der Wiese eignet sich hervorragend, zur Regression ein. Oft kommt es zu spontanen Alters­ um eine Therapie zu beginnen. Die Wiese stellt regressionen, und die Wiese entwickelt sich zu einer eine Bühne für das Auftauchen von SymbolgeKindheitsszene. Wenn der Therapeut spürt, dass sich ein stalten dar und kann selbst zum Symbol von kindliches Erleben entwickelt, kann er dies durch eine Ursprung sowie Neuanfang werden vorsichtige Frage nach dem Alter fördern. Die Wiese kann zu einem Schutzraum für Patienten werden, die 5 Das Motiv des Baches, bei dem der Patient aufgefordert wird, einen Bach entweder stromaufsich durch körperliche oder seelische Krankheit bedroht wärts bis zur Quelle oder stromabwärts bis zur fühlen. Mündung zu verfolgen 5 Das Motiv des Berges, der zu betrachten und dann zu besteigen ist, um von seinem Gipfel aus einen Rundblick zu tun 5 Das Motiv eines Hauses, das zunächst von außen, später auch von innen besichtigt und erforscht wird 5 Das Motiv des Waldrands mit einem Blick in das Dunkle des Waldes von der Wiese aus

Fallbeispiel Ein Patient mit ausgeprägter Colitis ulcerosa erlebt sich als Kind auf einer bergenden und schützenden Wiese, die mehr und mehr die Züge einer Paradieswiese gewinnt, auf der nichts Böses Platz hat. Die Wiese wird zu einem »Wiesentel­ ler«, der ihn schützt und wie ein bergendes Gefäß aufnimmt. Vom Rand dieses Tellers aus kann er eine feindliche und unzu­ 6

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

gängliche Außenwelt betrachten. Wiese und Teller bilden schützende Höhlen, bergende Gefäße. Er erlebt sie wie hal­ tende Hände. Entsprechend seiner Fantasie von der Paradies­ wiese gibt es reichlich zu essen, er braucht nichts zu tun, nur einfach da zu sein. Das wiederholte Imaginieren solch bergender, primär­ prozesshafter, narzisstisch getönter Fantasien geht bei die­ sem Patienten mit einem Rückgang der Entzündungspara­ meter im Serum und der Entzündungszeichen am Darm ein­ her. Es kommt zu einer narzisstischen Restitution – zumindest im Tagtraum – und später zu einer körperlichen Restitution. Der Preis dafür ist in dieser Anfangsphase der Therapie, dass das Böse und Konflikthafte nach außen verlagert wird. Es hat – zumindest für einige Zeit – auf der Paradieswiese des Patienten nichts zu suchen.

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Man kann diesen Vorgang natürlich unter dem Gesichtspunkt der Abwehr betrachten und ihn im Nachgespräch hinterfragen, etwa folgendermaßen: »Was muss denn da draußen bleiben?« Wir haben im Laufe der Entwicklung der KIP gelernt, dies nicht zu früh zu tun, auch wenn es sich dem analytisch Geschulten aufdrängt. Die heilende Wirkung des wiederholten Imaginierens schützender und bergender Szenerien bei psychosomatisch Kranken ist bekannt und beschrieben (Wilke u. Leuner 1990). Auch in der Behandlung von Traumatisierungen gewinnen solche stabilisierenden Imaginationen zunehmende Bedeutung (7 Kap. 21). Bei psychoneurotisch Kranken kennt man ein ähnliches Vorgehen als ressourcenorien­ tierte Therapie.

der Patient den Weg zur Quelle, bedeutet dies oft, dass er sich in seine Kindheit zurückbegibt und nach seinen Ursprüngen sucht. Dies bleibt ihm natürlich zunächst unbewusst. Die Quelle symbolisiert die spendende müt­ terliche Welt. Wird der Bach in Richtung Fluss und Mündung ins Meer verfolgt, tauchen oft Verhinderungs­ motive auf, die auf Konflikte hinweisen. Berg Motiv. Das Bergmotiv kann in zweierlei Weise vorge-

schlagen werden. Zum einen kann der Imaginierende aufgefordert werden, zunächst aus der Ferne einen Berg zu betrachten und ihn genau zu beschreiben. Die zweite Einstellung beinhaltet den Aufstieg auf den Berg bis zum Gipfel. Der Patient wird angeregt, den Berg bzw. den Aufstieg genau zu beschreiben, seine Gestalt zu erfassen und auch emotional auf sich wirken zu lassen. Symbolik. Die Höhe des Berges korreliert oft mit dem

Anspruchsniveau eines Patienten. Ein ausgesprochen narzisstisch strukturierter Patient imaginierte stets Berge, die eisbedeckt in allerhöchste Höhen ragten. Ähnlich strukturierte Patienten können auch kleine unscheinbare Hügel imaginieren. Das weist darauf hin, dass sie angesichts ihrer hochgespannten Ideale resigniert haben und den eigenen, für sie nichterfüllbaren Leistungsanspruch in eine passive Haltung umgewandelt haben. Die Art des Aufstiegs sowie die Höhe des Berges und auch das, was der Patient beim Rundblick über sein kata­ thymes Panorama vom Gipfel aus wahrnimmt, werden ! Patienten, die sich zunächst ihrer Kraft und ihres von seiner unbewussten Konfliktdynamik gestaltet. Schutzes versichern, bestehen später Konflikte Der Weg zum Gipfel und die Art, wie der Patient ihn besser und gehen diese auch von sich aus an. bewältigt, geben Aufschlüsse über Leistungsbereit­ schaft, innere Ansprüche und Möglichkeiten der Be­ Bach wältigung. Berggipfel sind in der Regel weit entfernt von Motiv. Nicht selten taucht spontan ein Bach während menschlichen Behausungen, und so bedeutet der Weg der Imagination des Wiesenmotivs auf. Wir lassen den zum Gipfel auch eine Entfernung aus der Geborgenheit Patienten zunächst alle Einzelheiten der Stelle des Baches menschlicher Nähe. Depressive Menschen imaginieren beschreiben, an der er auf ihn trifft. Der Bach kann ein entweder sehr hohe Berge, deren Gipfel weit entfernt kleines Rinnsal sein, kann viel oder wenig Wasser füh- sind, und bei denen sie schon zu Beginn der Bergbesteiren. Symbolisch ist er oft Ausdruck der fließenden see­ gung resignieren, oder sie imaginieren das Gegenteil, lisch-emotionalen Entwicklung, ihrer Kraft, Konstanz kleine Hügel, die sehr leicht zu erklimmen und keine oder Impulsivität. Die seelische Kraft kann sich fließend eigentlichen Berge sind. Patienten mit ausgeprägten hisungehindert entwickeln; sie kann auch gehemmt (ge- trionischen Strukturanteilen empfinden die Bergbesteistaut) sein. Sie kann versickern und an anderer Stelle gung oft als ausgesprochen lustvoll und mühelos; sie wieder auftauchen. überspringen weite Strecken und stehen plötzlich auf dem Gipfel, ohne – realitätsbezogen – die Mühsal zu Symbolik. Wasser ist ein belebendes und erfrischendes spüren. Element. Fruchtbarkeit ist ohne Wasser nicht denkbar. Wenn der Patient jene Stelle, an der er den Bach erstmals Haus wahrgenommen hat, detailliert beschrieben hat, fragen Motiv. Wir bitten den Patienten, sich ein Haus vorzu­ wir ihn, ob er den Bachlauf lieber nach oben hin zur stellen. Dabei vermeiden wir jede weitere Vorgabe. Das Quelle verfolgen möchte, oder ob er es vorzieht, mit dem Haus wird zunächst von außen beschrieben und später strömenden Wasser in Richtung Meer zu ziehen. Wählt von innen erforscht.

7.3 · Therapeutischer Prozess

Symbolik. Das Haus wird oft als eine Darstellung der

eigenen Person verstanden; seine imaginative Ausgestaltung drückt metaphorisch Vorstellungen von sich selbst aus. Personen tauchen selten oder erst bei wiederholter Imagination auf. Allerdings finden sich oft Objekte, die an Personen und Kindheitsszenen erinnern. Bei manchen Patienten drücken sich verschiedene in­ nere Repräsentanzen in unterschiedlichen Perspektiven des Hauses aus. Hinter einer prächtigen Fassade kann sich ein baufälliges Hinterhaus verbergen. Beim Ein­ treten in das Haus entsteht zuweilen eine Scheu, die Privatsphäre zu verletzen. Es ist wichtig, das Gefühl des Pa­tienten beim Herunterdrücken der Türklinke oder beim Überschreiten der Schwelle zu erfragen und es ihm so zu verdeutlichen. Besonders wichtige Sphären des Hauses sind die Küche, die Speisekammer oder der Kühlschrank, die Besichtigung der Vorräte in den Kellern, die Besichtigung des Schlafzimmers, der Wohnräume und schließlich des Speichers. In Kellern und Speichern finden sich Truhen und alte Schränke, die Erinnerungsstücke aus der Kindheit enthalten können. Fallbeispiel Eine 62-jährige Frau leidet unter sich lang hinziehenden depressiven Verstimmungen. Im KB erlebt sie sich auf dem Speicher ihres elterlichen Anwesens in Ostpreußen, nachdem sie zuvor das Haus und auch den Garten durchstreift hatte. Sie hat mir schon vorher berichtet, dass die Eltern ihren Hof, auf dem die Familie seit Generationen wohnte, zusam­ men mit anderen Dorfbewohnern 1944 Hals über Kopf ver­ lassen mussten. Man habe damals das Haus noch wie für ein Fest hergerichtet, bevor die Familie mit dem Notwendigsten und einigen Pferden losgezogen sei. »Meine Eltern hatten wohl die Vorstellung, dass da Barbaren kommen würden, und sie wollten ihnen unsere Kultiviertheit entgegensetzen.« Die Patientin spricht immer mit einer gewissen idealisie­ renden Verklärung von diesen Tagen, sie steht insofern in der Tradition der Familie. Diese Stimmung wandelt sich plötzlich, als sie in der Imagination auf dem Speicher Briefe findet. Einerseits sind da Feldpostbriefe des Vaters, liebevoll und etwas pathetisch verfasst, wie es dem Zeitgeist entspricht. »Vater war sich seiner Liebe zur Mutter immer ganz gewiss, auch der gegenseitigen Treue.« Andererseits findet sie dann in derselben Truhe Briefe eines anderen Mannes, den die Mut­ ter 1943 kennen gelernt und ebenfalls geliebt hat. Die Mutter hat ihre Tochter erst nach dem Tod des Vaters ins Vertrauen gezogen. Die Depression der Patientin tritt erstmals im Alter von 52 Jahren auf, als sie sich selbst in einer Ambivalenzsitua­ tion zwischen zwei Männern befindet. Die Beziehung zwi­ schen dem Schicksal der Mutter und dem eigenen ist der Pa­ tientin bis zum Zeitpunkt dieser Imagination nicht bewusst. Der Tagtraum wird ihr zum Schlüssel zu einem tieferen Ver­ ständnis ihrer psychischen Not.

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Folianten, Fotoalben und alte Briefe können mancherlei Schlüssel enthalten, um biographische Parallelen über die Generationen hinweg wahrzunehmen. Das Hausmotiv kann mehrfach imaginiert werden, da es verschiedene Lebens- und Konfliktbereiche symbolisiert und Material für viele Therapiestunden enthält. Das wiederholte Aufsuchen des Hauses macht Wand­ lungsmöglichkeiten deutlich. In der Regel wird das imaginierte Haus im Verlauf einer Therapie mehr und mehr zum »eigenen Haus.« Das Hausmotiv kann eine starke selbstkonfrontative Kraft entfalten. Stärker als bei anderen Motiven spüren Patienten, dass das innere Bild »ihres« Hauses auf sie selbst zurückweist, dass es Rückschlüsse darüber gibt, wie es in ihnen aussieht. Waldrand Motiv. Wir schlagen dem Patienten vor, er möge sich am Rand einer schon bekannten Wiese einen Waldrand vorstellen. Kann er sich auf diesen Vorschlag einlassen, bitten wir ihn, sich dem Waldrand zu nähern und dabei genau zu beobachten, aber einige Meter vor dem Waldrand zu verharren. Er möge das Dunkel des Waldinneren beobachten und abwarten, was geschieht. Insbesondere möge er auf Tiere oder Menschen achten, die nach einiger Zeit aus dem Dunkel hervortreten können. Das Motiv des Waldrands stellt eine Bühne dar, auf der sich Symbolgestalten, die aus dem Wald hervortreten, relativ frei entwickeln können. Symbolik. Der Wald gilt allgemein als ein Symbol des

Unbewussten. Man denke an Märchen, in denen der Wald mit den verschiedensten Gestalten von guten Feen und Dämonen belebt ist. Der Waldrand stellt einen Grenzbereich zwischen der Kulturlandschaft der Wiese und der ursprünglichen Natur in Form des Waldes dar. Initiale Imagination einer Blume Zusätzlich zu den Grundstufenmotiven wird in der Anfangsphase einer KIP oft noch das Motiv einer Blume vorgeschlagen. Auf Krapf (1978, persönl. Mitteilung) geht die Anregung zurück, die Imaginationsfähigkeit eines Patienten durch die Vorgabe einer Blume zu prüfen. Der Patient wird aufgefordert, sich eine Blume vorzustellen und zu berichten, was vor seinem inneren Auge entsteht. Der Therapeut begleitet die Imagination und bittet um eine detaillierte Beschreibung der inneren Vorstellungen und der begleitenden Gefühle. Stärker als bei der Imagination einer Wiese stellen sich in der Blumenimagination Selbstrepräsentanzen dar. Magersüchtige imaginieren oft zwei gänzlich verschiedene Blumen, entweder kurz hintereinander oder auch parallel. Ein unscheinbares Gänseblümchen steht häufig neben einer mächtigen und eindrucksvollen Blume, z. B. einer Orchidee. Diese beiden imaginativ

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

symbolisierten Selbstrepräsentanzen stehen bei Magersüchtigen in typischer Weise unverbunden nebenei­ nander. Fallbeispiel Im Tagtraum einer 17-jährigen Patientin mit einer schweren Magersucht schwebt eine blaue Blume über einer Landschaft mit einem kleinen See, einer angrenzenden Stadt und einem im Hintergrund hoch aufragenden Berg. Die Patientin ahnt, dass die Blume etwas mit ihr selbst zu tun hat. Als sie das Bild später malt, empfindet sie sie als Selbstdarstellung. »Ich bin ziemlich kopflastig und völlig losgelöst von der Welt und ziemlich allein.«

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Freies assoziatives Vorgehen In der Entwicklung des Verfahrens über mehr als 40 Jahre sind immer wieder neue Motive erprobt worden; einige haben überdauert. Manche sind in den Köpfen der Therapeuten geboren; viele sind von Patienten spontan in bestimmten Situationen eingeführt worden. Die Bedeutung der Motivvorgabe darf nicht überschätzt werden. In fortgeschrittenen Therapiephasen ist es ebensogut möglich, den Vorschlag eines Motivs allenfalls noch als Ausgangspunkt einer Imagination zu nutzen oder gar kein Motiv vorzugeben, sondern den Patienten lediglich aufzufordern, sich das vorzustellen, was im Moment innerlich andrängt (assoziatives Vorgehen). Der imaginierende Patient folgt ganz seinen inneren Impulsen sowie bildhaften Einfällen und wird dabei vom Therapeuten in angemessenem Abstand begleitet. Hierbei kann mehr Angst freigesetzt werden (auch beim Therapeuten) als beim haltgebenden Vorgehen auf der Grundstufe, jedoch bietet das assoziative Vorgehen freiere Entfaltungsmöglichkeiten. Es stellt eine freie Assoziation in Bildern dar. So können sich auch Stimmungen in bildhafte Szenen verwandeln. Es gibt ferner die Möglichkeit, einen Nachttraum oder einige seiner Elemente als Eingangsmotiv für eine katathyme Imagination zu benutzen. Oft gelingt es, die innere Thematik des Nachttraums wiederzubeleben, neue Versionen zu entwickeln und im dialogischen Miteinander einen Abschluss zu finden. Aktuelle Konflikte Manche Therapiestunden beginnen damit, dass der Patient einen aktuell andrängenden Konflikt mit in die Stunde bringt. Im Hin und Her der Argumente entsteht nach einiger Zeit dann das Gefühl, das Gespräch über diesen Konflikt habe sich irgendwie »erschöpft«. ? Wie geht der KIP-Therapeut mit aktuell andrängen­ den Konflikten seiner Patienten um?

Dies ist ein guter Moment, den Patienten zu bitten, sich den Konflikt einmal bildhaft zu vergegenwärtigen. Im günstigen Fall wird dadurch ein kreativer Prozess ange-

regt, in dem neue Lösungsmöglichkeiten sichtbar werden. Ein Beispiel hierfür findet sich 7 Abschn. 7.3.6. »KIP in der Paar- und Familientherapie«. Manchmal treten in den Imaginationen spontan Symbolgestalten auf, die die Führung durch das kata­ thyme Panorama übernehmen. Leuner nennt sie den inneren Führer und Ratgeber (»Schrittmacher«). Ich erinnere mich an einen Patienten, in dessen Bildern stets ein schwarzer Hund dabei war, der ihm den Weg wies. Manchmal war er weit voraus; manchmal trottete er nebenher. Der Patient wusste lange Zeit nicht, ob der Hund ihn in eine positive oder negative Richtung führte. Tipp Der Therapeut sollte sich beim Auftauchen einer Symbolgestalt stets fragen, in welchem Umfang er selbst als gutes oder böses Introjekt in dieser Gestalt verkörpert sein könnte.

Ergänzend sollen im Folgenden noch einige Motive genannt werden, die geeignet sind, bestimmte Konfliktfelder zu fokussieren. Motiv zur Darstellung von Aggressivität. Eine orale Thematik entfaltet sich beim Motiv der Quelle oder der Küche in einem Haus. Aufschluss über die Einstellung zur Aggressivität kann die Imagination eines Löwen erbringen. Der Löwe kann faul da liegen, satt und schläfrig, solange er nicht herausgefordert wird. Er kann angreifen und töten, wenn es notwendig ist, seine Belange zu verteidigen oder Futter zu besorgen. Besonders bei aggressiv gehemmten Menschen erscheint der Löwe oft müde, schläfrig und satt. Nicht selten verkommt er zum Plüschtier, lässt sich streicheln und reagiert wie eine Stubenkatze. Auch bei zwangsneurotischen Patienten sind aggressive Impulse oft enorm abgewehrt; dies manifestiert sich in ähnlichen Bildabläufen. Das Löwen­ motiv ist auch diagnostisch interessant. Es zeigt dem Patienten, wie er in der Imagination mit einer potenziell gefährlichen Symbolgestalt umgeht und ermöglicht ihm Rückschlüsse zum Umgang mit eigenen aggressiven Anteilen. Motiv zur Darstellung von Identitätskonflikten. Ein Motiv, das die Darstellung von Identitätskonflikten fördert, ist das Ich-Ideal. Die Motivvorgabe erfolgt in zwei Schritten. Zunächst wird der Patient gebeten, sich möglichst spontan einen gleichgeschlechtlichen Vornamen einfallen zu lassen. Hat er diesen gefunden und ausgesprochen, bitten wir ihn, sich zu diesem Namen eine Gestalt vorzustellen. Diese kann sich zu einer Idealfigur entwickeln, in der narzisstisch idealisierende Selbst­

7.3 · Therapeutischer Prozess

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vorstellungen ihren Niederschlag finden. Überdauernde Identifizierungen mit den Eltern können sichtbar werden. Es kann sich aber auch ein »Alter Ego« entwickeln. Auch bei diesem Motiv ist das Nachgespräch wichtig, da Wünsche, eigentlich »anders zu sein«, oft verborgen sind.

erinnere, und er meinte spontan, sie habe sicherlich viel mit ihm zu tun; besonders mit seiner Selbstverliebtheit, seiner Grandiosität und Unberührbarkeit, die er zunehmend als Einsamkeit spüre. Er brachte dann erneut das Bild mit, das er nach dem ersten KB gemalt hatte, und wir besprachen es unter diesem ergänzenden Aspekt.

7.3.3 Symbolik

! Deutungen auf der Objektstufe und der Subjektstufe ergänzen sich wechselseitig.

Die Symbolik des Tagtraums kann analog zu der des Nachttraums betrachtet werden. Wir versuchen, Symbole und Symbolgestalten sowohl auf der Objektstufe als auch auf der Subjektstufe zu verstehen.

Symbolische Darstellung von Familieninteraktionen Symbole repräsentieren oft frühe Liebesobjekte (7 Über­ sicht). Die initialen Landschaftsbilder in einer KIP spieSymboldeutungen auf der Obbjektstufe geln die gelingende oder problematische InternalisieAuf der Objektstufe verstehen wir Symbole als Aus- rung solcher frühen Objekte. Tauchen auf einer imagidrucksmöglichkeiten der Beziehungserfahrungen mit nierten Wiese Kühe auf, so handelt es sich in der Regel frühen und aktuellen Objekten. um mütterliche Imagines. Tauchen Bäume auf (dies ist nicht selten der Fall), so kann es sich um väterliche, großFallbeispiel väterliche oder auch mütterliche Imagines handeln. Die Ein 19-jähriger Mann leidet unter einer schweren Bulimie in wichtigsten Bezugspersonen in der Kindheit und wichVerbindung mit Selbstwertkrisen. Er imaginiert beim Blumen­ tige Menschen späterer Begegnungen tauchen in der bild einen Strauß duftender Rosen. »Eine Rose in der Mitte ist Anfangsphase einer KIP selten in realer Gestalt auf. Sie unwirklich schön, ich möchte sie berühren, sie zieht mich sehr sind zumeist in Landschaften und deren Details repräan. Zugleich habe ich ein beklommenes Gefühl und mag sentiert. Gefühle, die Begegnungen begleitet haben, mich nicht trauen.« schlagen sich in Stimmungen und atmosphärischen Er umkreist die duftenden Blumen aus sicherem Abstand, Schwankungen nieder. Deshalb kann die Frage des Therapeuten nach dem Wetter heftige Affekte auslösen; wird dabei zunächst unruhig, dann traurig. Nach Einfällen befragt, erzählt der Patient rasch von darüber ist der Anfänger immer wieder erstaunt. Die einem Mädchen, das er mit 15 Jahren heftig begehrt, aber nie Landschaftsmotive geben die Möglichkeit, Objektre­ angesprochen hat. »Dann wäre ich noch röter geworden als präsentanzen zunächst symbolisch verkleidet darzusteldie Rose jetzt in meinem Bild.« Weitere Assoziationen führen len, dann langsam zu konkretisieren und zu verdichten. zur Mutter eines Freundes, und der Patient bemerkt: »Irgend­ Gruppen von Bäumen können manchmal als Repräsenwie war die Rose in der Mitte doch schon etwas älter, so rich­ tanzen der Familienkonstellation verstanden werden. tig aufgeblüht und deutlich von den anderen, die sie umga­ Bei der Vorgabe von drei Bäumen – im Sinne eines proben, zu unterscheiden.« jektiven Tests – taucht oft das Kind zwischen dem Elternpaar auf. Lässt man eine Gruppe von Bäumen imaSymboldeutungen auf der Subjektstufe ginieren, stellen sich manchmal Familienszenen dar. Das Verständnis eines Symbols auf der Subjektstufe geht Dem Patienten wird dabei die symbolische Bedeutung auf C. G. Jung zurück. Ich habe den Patienten unmit­ zumeist erst im Nachgespräch deutlich. Ähnliche Mögtelbar nach seinem Tagtraum nicht gefragt, was denn lichkeiten der symbolischen Darstellung von Familiendiese Rose vielleicht mit ihm selbst zu tun haben könne, interaktionen bietet das Motiv der Tierfamilie. Der wohl weil ich spürte, dass ich ihm mit dieser Frage zu Verlauf ist hierbei meistens dynamischer, da Tiere im einem so frühen Zeitpunkt der Therapie zu nahe kom- Gegensatz zu Bäumen keine statischen Gestalten darmen würde. Später stellte sich heraus, dass dieser junge stellen, sondern handeln können. Auch wenn die ent­ Mann in seiner Geschlechtsidentität noch nicht fest­ stehenden Symbole bestimmte Objekte oder auch Grupgelegt war, wie wir dies bei männlichen Bulimiepatien­ pen von Objekten repräsentieren, ist es doch therapeuten nicht selten sehen. Er verspürte heftige libidinöse tisch wenig fruchtbar, eine interpretierende Zuordnung Regungen zu Frauen und Männern verschiedener Alters­ vorzunehmen. Der Therapeut sollte seine Kenntnisse stufen. Die gleichgeschlechtlichen Wünsche waren der Symbolik zwar für die Hypothesenbildung nutzen, stark tabuisiert und wurden seiner Wahrnehmung nur er sollte aber dem Patienten keine Vermutungen mit­ langsam zugänglich. Es dauerte Wochen, bis er darüber teilen. sprechen konnte. Etwa zwei Monate nach dem initialen »Blumen-KB« fragte ich ihn, ob er sich an die Blume ! Symbole sind stets mehrfach determiniert.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Polarität von Symbolen Eine Symboldeutung stellt manchmal eine unbillige Verkürzung des therapeutischen Prozesses dar. Noch deutlicher gesagt: Die Spannung, die das Symbol selbst enthält, die zum weiteren Nachdenken und Fühlen anregt, und die letztlich den Antrieb für eine weitere Suche darstellt, kann durch eine solche Deutung neutralisiert werden. ? Was ist zum Verständnis der Symbolrepräsentan­ zen zu bedenken?

Symbole haben mehrere dynamische Quellen, die durchaus gleichzeitig in ein- und demselben Traum auftauchen können. Darüber hinaus sind sie in ihrem Bedeutungsgehalt polar angeordnet. Eine typische Polarität besteht zwischen der mütterlich-weiblichen Welt und

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der entsprechenden väterlich-männlichen Welt. Auch gute und böse Aspekte eines Symbols sind polar angeordnet, besonders eindrucksvoll z. B. bei der Schlange. Symboldeutungen sind auch deshalb therapeutisch wenig fruchtbar, weil sich im Verlauf einer Behandlung die Symbolgehalte, die wichtigen Personen zugeordnet werden, verschieben können. Die böse Mutter einer frühen Therapiephase kann zur guten Mutter einer späteren werden. Tipp Das Ziel einer gelingenden Therapie sind sinnvolle Kompromissbildungen, ohne dass das Erleben der Polarität dadurch neutralisiert wird.

Zum Verständnis von Symbolrepräsentanzen. (Nach Leuner 1994) 5 Alle KB-Inhalte haben Symbolcharakter, auch die landschaftlichen. Sie können neben anderen als Repräsentanzen früher Liebesobjekte (Introjekte) aufgefasst werden 5 Der Therapeut kann bei seinen anfänglichen Ver­su­ chen in einer Therapie den Bedeutungsgehalt der KB-Inhalte (Symbole) zunächst nur arbeitshypothe­ tisch und lediglich auf kollektiver Basis zuordnen. Erst später kann er dann aufgrund der subtilen Kenntnis der Anamnese und weiterer, aus der Therapie gewonnener Daten ein zunehmend dichtes Netz der individuellen Bedeutungsstrukturen gewinnen und die Zuordnung schrittweise vornehmen 5 Die daraus gewonnenen neuen, sich verfeinern­ den Hypothesen zur Deutung teilt er seinen Patien­ ten in der Regel jedoch erst spät als Angebote mit 5 Der individuelle Bedeutungsgehalt eines Symbols sollte vielmehr durch den Patienten selbst entschlüsselt werden, indem er angeleitet wird, z. B. die Gestaltqualitäten eines Motivs näher zu erfassen und dazu Einfälle zu bringen 5 Unabhängig davon kommt es gelegentlich auch zu einer Selbstinterpretation des Symbols 5 Die Relation zwischen Symbol und unbewusstem emotionalen Bedeutungsgehalt kann zunächst

Therapeutischer Umgang mit Symbolen Richtunggebend für den therapeutischen Prozess ist allein die subjektive Bedeutung des imaginierten Symbols; sie kann sich in einem der Imagination folgenden As­soziationsvorgang weiter konkretisieren. Die indivi­ duelle Bedeutung »seines« Symbols kann nur vom Pa­

nur aus der »Hier-und-Jetzt-Situation« verstanden werden 5 Eine eindeutige Zuordnung von Symbol und Liebesobjekt widerspricht der Eigenart des Symbols, und zwar weil – die symbolische Repräsentanz stets mehr­fach determiniert ist und zunächst häufig Deck­figu­ren ins Bewusstsein treten – das das Objekt repräsentierende Symbol po­lare Bedeutungen im Sinne der Beziehung zum »gu­ ten« und »bösen« Objekt einschließt – die Objektbeziehungen in verschiedenen Ent­wick­ lungsphasen des Kindes unterschied­lich gewesen sein können – in den zu formulierenden Gestaltqualitäten, z. B. eines landschaftlichen Motivs, zwar einer­seits eine reale genetische Beziehung zur Darstellung kommen kann, die anderer­seits aber als regressive Symbolrepräsentanz auch eine Verdichtung des emotionalen Klimas der Beziehung zu Introjekten darstellt 5 Für die Therapie zählt allein der subjektive Erlebnisgehalt der gegenwärtigen Behandlungssituation, der Gegenstand der therapeutischen Arbeit in der KIP ist

tienten selbst entschlüsselt werden. Die seinem Bewusstsein zunächst verborgenen Bedeutungen lösen weitere Imaginationen aus, die sich dann im Verlauf schrittweise ändern. Symbolbildungen sind nicht nur das Resultat innerpsychischer Auseinandersetzung mit frühen Introjekten.

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7.3 · Therapeutischer Prozess

Sie sind auch durch die momentane Situation des Pa­ tienten in der Therapie determiniert; insofern stellen sie eine Botschaft an den Therapeuten dar, die den Be­ ziehungsaspekt zu ihm einschließt. Natürlich bildet der Therapeut eigene Hypothesen zu den symbolischen Botschaften des Patienten, und es ist gut, wenn er dessen Erkenntnisprozess ein wenig voraus ist. Wenn er aber seine Gedanken zur Symbolik zu früh äußert, kann dies zur Abwehr im Sinne von Rationalisierung und Intellektualisierung sowie zu einer Verarmung bzw. Stockung im Erkenntnisprozess führen. ! Die emotionale Rückwirkung des projizierten Symbols auf das erlebende Selbst des Patienten ist zumeist wirkungsvoller als eine Deutung, die höher organisierte, kognitive Bereiche anspricht.

Tiefenpsychologische Symbolik In der Tiefenpsychologie gilt der Satz: »Nur was verdrängt ist, wird symbolisch dargestellt; nur was verdrängt ist, bedarf der symbolischen Darstellung.« Die betroffene Person weiß nicht, wann sie es mit einem »Symbol« zu tun hat, denn der Impuls stammt vom Unbewussten. Freud (1914) betrachtete die Symbolik des Traums u. a. als unser archaisches Erbe. Er sah dieses Erbe als erste Quelle von Symbolbildungen. C.G. Jung (1976) richtete sein Augenmerk zusätzlich auf die kollektive Symbolik und sprach vom »kollektiven Unbewussten«. In der Praxis der Therapie orientieren wir uns eher an einer zweiten Quelle der Symbolik, die in der individuellen Entwicklung des Menschen mit seinen mannigfachen Einflüssen wurzelt. Das Wesen eines Symbols liegt in der Zwei- oder Mehrdeutigkeit, es entsteht aus einem Ver­ dichtungsprozess, einem »Zusammenwerfen« (gr. symballein) einzelner Elemente. Es ist weniger begrifflich denn anschaulich, enthält aber auch bewusste Deter­ minanten. Es drückt in anschaulicher Weise etwas Verborgenes aus und verdeutlicht innere Zusammenhänge in assoziativer Weise. Das bildhafte Symbol ist ein Vor­ läufer der Sprache. Ebenso wie diese ist es Produkt eines Erkenntnisvorgangs und eine Leistung des Ich (Lorenzer 1970). Eine wichtige Antinomie bei der Betrachtung der Traumsymbole liegt im kollektiven Aspekt bis hin zu den Archetypen einerseits und im individuellen Aspekt andererseits. Für den tiefenpsychologisch arbeitenden Psychotherapeuten ist es hilfreich, Mythen und Märchen zu kennen. Doch ist es wichtiger, hinter die individuelle Mythologie bzw. Märchenwelt des einzelnen Patienten zu schauen, seine private Welt zu erforschen. Die intime Kenntnis fernöstlicher Mythologie ist einer adäquaten tiefenpsychologischen Behandlung in unserem Kul­ turkreis nicht immer dienlich und kann auf unfruchtbare Seitenwege und Irrwege führen. Ein frühzeitiges Intellektualisieren kann die Folge sein; der Prozess der

inneren Auseinandersetzung, der durch immer neu auftauchende Symbole genährt und in Gang gehalten wird, kann in intellektuellen Erörterungen versanden. Der Erkenntnisprozess in einer solchen Therapie ist nicht linear, sondern kreisförmig in immer anderen Zirkeln. Man spricht von einer Erkenntnisspirale, in die immer wieder neue symbolische Darstellungen mit ihren Transformationen einfließen und an deren Ende letztlich eine Gewissheit steht, die – bezogen auf die Therapie – befreiend wirken kann. ! Die Kunst des Therapeuten u. a. besteht darin, die Erkenntnis- und Veränderungsprozesse möglichst lange offen zu halten, um ihnen viel Energie zufließen lassen zu können.

7.3.4 Erwartungen des Patienten

an den Therapeuten

Unsere Patienten erwarten Rückmeldungen, wenn sie uns ihren »inneren Raum« sichtbar gemacht haben. Sie drängen uns nur allzu gern in die Expertenrolle dessen, »der Träume lesen kann«. Es gilt, der Versuchung zu widerstehen, auf diese mehr oder weniger offen geäußerten Wünsche einzugehen. Im Gegenteil, die therapeutische Kunst besteht darin, das Fragezeichen, das am Ende einer jeden Traumsequenz steht, zu formulieren, und den Patienten zu ermutigen weiterzusuchen. Er wird dies umso leichter tun, je mehr er wahrnimmt, dass sich auch der Therapeut das Fragezeichen zu eigen macht und bereit ist, ihn bei dieser Suche zu begleiten. ! Die Symbole katathymer Bilder interpretieren sich manchmal selbst. Besonders wenn sie in gleicher oder etwas veränderter Form erneut auftauchen, sind sie oft unmittelbar verständlich. Darüber  hinaus wirkt das imaginierte Symbol zurück auf das erlebende Selbst.

Die Patienten sind häufig emotional ausgesprochen berührt von dem, was sich in ihnen bildhaft entwickelt. Sie erleben es partiell als Ich-fremd, spüren aber zugleich, dass es aus ihnen selbst heraus entsteht. Manchmal versenken sie sich meditativ in den entstehenden Prozess, manchmal versuchen sie ihm handelnd zu entkommen. Der Imaginierende ist zwangsläufig mit dem imaginierten Objekt identifiziert, da es aus ihm selbst heraus entsteht, doch versuchen wir als Therapeuten, Prozesse, die der Meditation ähneln, zu begrenzen. Vielmehr achten wir darauf, dass das erlebende Selbst und das beobachtende Selbst des Patienten für ihn möglichst getrennt bleiben.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

7.3.5 Anforderungen an den Therapeuten

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gen. Deren Richtung und Geschwindigkeit bestimmt der Patient selbst. Tauchen Verhinderungsmotive, wie ­Zäune Wie in jeder tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ oder Gräben, auf, so weist dies auf Abwehrvorgänge therapie orientiert sich das Therapeutenverhalten in oder Widerstände hin. An diesen Stellen ist die genaue der KIP an dem Ziel, dem Patienten Einsichten in un­ Betrachtung und Beschreibung besonders wichtig. Es bewusste, konflikthafte Objektbeziehungen, deren Ent- geht weniger darum, Hindernisse zu überwinden, z. B. stehungsgeschichte sowie ihre Auswirkungen auf das über einen Graben oder Zaun hinwegzukommen, sonSelbstbild und auf die narzisstische Regulation zu ver- dern zunächst vielmehr darum, das auftauchende Hinmitteln und daraus Veränderungsmöglichkeiten zu ent- dernis in allen Dimensionen zu erfassen und zu erspüwickeln. ren, bevor der Weg weiterführt. Ein solches Vorgehen fördert die innere Auseinandersetzung mit konflikt­ ? Wie vermittelt der Psychotherapeut seinem Patien­ haften Situationen. Der Therapeut nimmt dabei eine ten die Einsichten, die in ihn zu erweiterten Handprotektive Haltung ein, d. h. er unterstützt und hilft, lungsmöglichkeiten führen sollen? schlägt vor, wägt ab, ohne dabei in eine direktive Position Diese Einsicht ist nicht als ein rein kognitiver Prozess zu verfallen. Er nimmt die affektiven Reaktionen des zu verstehen, sondern sie enthält die emotionalen Dimen­ Patienten wahr und versucht, sie nicht zu stark werden sionen von Wiedererleben und auch Neuerleben. Der zu lassen. So kann er ein Bild beenden, in dem HinderTherapeut wird den Tagtraum je nach seinem Ausbil- nisse unüberwindbar werden, und bespricht dann mit dungsstand unterschiedlich begleiten; seine therapeu- seinem Patienten die Schlussszene, in der sich der Kontischen Möglichkeiten werden mit fortschreitender Aus- flikt verdichtet hat. Wenn der Therapeut eine belastende bildung breiter werden. Imagination so beendet, wird er seiner protektiven Rolle gerecht. Der Konflikt wird nicht geleugnet, und im ! Es erfordert Lernen, Erfahrung und konstante  Nachgespräch kann neue Kraft entstehen, ihn auf eine Supervision, bis ein Therapeut die ganze Spannandere Weise und immer wieder neu anzugehen. weite zwischen assoziativem Vorgehen einerseits Dabei kommt es manchmal zu spontanen Verändeund der Symbolkonfrontation andererseits berungen der Imaginationen, sowohl in ihrem symboli­ herrscht. schen wie auch in ihrem affektiven Ausdruck. Auch das Grundvoraussetzung ist ein hohes Maß an empathischen Verhalten in der imaginierten Szene kann sich wandeln. Fähigkeiten, die im Laufe der Ausbildung weiter ge- Wandlungsphänomene entwickeln sich in der Regel aus schult werden. Darüber hinaus erfordern schnelle Bild- konflikthaften Passagen eines Tagtraumes. wechsel Flexibilität und die Fähigkeit, sich auf rasch Beim begleitenden Vorgehen ist v. a. die Rückwirwechselnde Szenerien einzustellen, ohne von ihnen über­ kung der imaginierten Szene auf das erlebende Selbst schwemmt zu werden. Drei wichtige therapeutische Vor­ in Gegenwart des Therapeuten therapeutisch wirksam. gehensweisen sind: Dessen engagiertes Mitgehen fördert die Entfaltung 4 Begleitung, kreativer Imaginationen, über die Patienten oft selbst 4 Symbolkonfrontation und erstaunt sind. 4 assoziatives Vorgehen. Begleitung Der Therapeut begleitet den Patienten einfühlsam. Er bittet ihn, sich umzusehen und die Szenerie so detailliert wie möglich zu beschreiben. Besonders in Details nämlich erschließen und entwickeln sich Fassetten, die überraschend sind, und in denen sich unbewusstes, kon­ flikthaftes Material verbirgt. Der Therapeut fragt nach, wenn er das Gefühl hat, dass der Patient nicht erzählt, was er bildhaft erlebt. Die Verbalisierung stört den imaginativen Prozess keineswegs; im Gegenteil, im Verlauf der Beschreibung konkretisiert sich mit ihrer Hilfe das Bild. Der Sekundärprozess des Sprechens dient dazu, die Inhalte der primärprozesshaften Imagination an den Therapeuten weiterzugeben, um ihn daran teilhaben zu lassen. Das Vorgehen hat zum Ziel, den Patienten in möglichst engen Kontakt mit seinen inneren Bildern zu brin-

! Das Gefühl des Patienten, innerlich lebendig zu sein und dabei einen Begleiter zu haben, schöpferisch zu sein und dies mitteilen zu können, ist ein wichtiger basaler Wirkfaktor.

Verglichen mit einer reinen Gesprächssituation, fällt es auch Therapeuten oft leichter, sich innerlich intensiv ihren Patienten zuzuwenden, wenn diese imaginieren und dabei Lebendigkeit entfalten. Einen Patienten im Verlauf eines schöpferischen Prozesses zu begleiten, macht es leichter, seine Konflikte mitzufühlen. Dies kann entscheidend dafür sein, ob es gelingt, sich z. B. einem depressiven Patienten angemessen zuwenden zu können. Depressive Patienten rufen bei vielen Therapeuten Abwehr hervor, weil die depressive Dynamik immer auch die depressiven Strukturanteile im Therapeuten zum Mitschwingen bringt. Wenn kreative und schöpferische Elemente bei diesen Patienten auftauchen, fällt es dem Therapeuten leichter sich dem Patienten zuzu-

7.3 · Therapeutischer Prozess

wenden. Bei hysterisch strukturierten Patienten kann die Kreativität auch verführen und das kritische Auge trüben (7 Abschn. 7.7). Das beschriebene Therapeutenverhalten bewährt sich v. a. zu Beginn einer Therapie. Er hilft, dem Patien­ ten sich mit seiner ihm bis dahin in dieser Form unbekannten inneren Bilderwelt vertraut zu machen, ohne dabei zu früh mit stark ängstigenden Konflikten konfrontiert zu sein. Der Therapeut lässt den Patienten bei seinen Ressourcen verweilen, die in Form belebender und wohltuender Szenerien auftauchen. Er gewinnt dadurch einen Eindruck von der Ich-Stärke des Patienten und der Stabilität seiner Ressourcen. Eine typische Intervention in dieser Phase ist: »Schauen Sie sich die sonnige und angenehme Wiese in Ruhe an, und versuchen Sie, die Stimmung in sich aufzunehmen«. Der Therapeut betont dadurch seine protektive Funktion und macht es dem Patienten leicht, mit ihm und der neuen Situation vertraut zu werden. In dieser ersten Zeit, die drei bis fünf KB-Sitzungen umfasst, entsteht eine Vertrautheit, die die dann folgende, unausweichliche und auch erwünschte Konfrontationen ermöglicht und fruchtbar werden lässt.

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balisieren. Ich bitte ihn, den Bären unverwandt anzuschauen, er könne dadurch zumindest Zeit gewinnen. Der Blick des Bären ist für meinen Patienten schwer zu interpretieren; seine Wahrnehmung schwankt zwischen »hasserfüllt und bedroh­ lich« sowie »im Grunde ganz freundlich«. Es entsteht eine Patt-Situation: Der Bär verharrt am Waldrand. Trotzdem steigt die Angst meines Patienten, der Bär könne sich aufma­ chen, wenige Schritte tun und ihn vernichten. (»Bären haben doch keine mimische Muskulatur. Man weiß gar nicht, woran man bei ihnen ist. Ich fühle mich sehr unsicher.«) Ich fordere den Patienten auf, einen Rollentausch zu versuchen, und frage ihn, wie sich der Bär wohl fühlen mag. »Er ist hungrig.« »Gibt es am Waldrand vielleicht etwas, was er fressen könnte?« Nach einiger Zeit beginnt der Bär das frische Laub von den Zweigen zu reißen, der Patient wagt dabei zum ers­ ten Mal, nach den Tatzen zu schauen, die voller Krallen und sehr bedrohlich sind. »Bären sind ja auch Pflanzenfresser und nicht nur Fleischfresser.« Der Angstpegel meines Patienten sinkt, als er bemerkt, dass der Bär sich mehr und mehr mit der Nahrung rechts und links beschäftigt; hierbei richtet er das junge Gehölz am Waldrand ziemlich zu. Er trollt sich schließ­ lich und verschwindet wieder im Dunkel des Waldes. Im Nachgespräch fallen dem Patienten zahlreiche angst­ erregende Gestalten der früheren und jüngeren Vergangen­ heit ein. Er kann nicht sagen, ob es sich bei dem Bären um ein männliches oder weibliches Tier gehandelt hat. Er hat sogar die Idee, dass in dem Bären auch Anteile seiner eigenen Per­ son symbolisiert gewesen sein können, und bemerkt: »Irgend­ wie habe ich mich angesichts dieses Bären auch kraftvoll gefühlt, wie ich ihm standgehalten habe«.

Symbolkonfrontation Wenn die therapeutische Beziehung eine gewisse Fes­ tigkeit gewonnen hat, kommt es früher oder später zum Auftauchen ängstigender Szenen. Die Begegnung mit feindseligen Symbolgestalten, die damit verbundene Erfahrung und Entwicklungsmöglichkeit können vom Therapeuten gefördert werden, wenn er die Technik der Symbolkonfrontation anwendet. Besonders beim Motiv des Waldrands treten oft spontan Tiere oder Gestalten aus dem Dunkel des Waldes her­ Fallbeispiel vor, die wichtige Personen und die Beziehung zu ihnen Ein 22-jähriger Student leidet unter depressiven Symptomen, repräsentieren. Im beschriebenen Beispiel kommt noch die sich in Verbindung mit Versagenszuständen im Studium der Aspekt der Selbstrepräsentanz hinzu. Der Therapeut gehäuft haben; es haben sich Versagensängste und negative kann nun die Begegnung fördern, indem er zu einer Zukunftsvorstellungen entwickelt. Der Patient entstammt genauen Betrachtung und Beschreibung auffordert. Der einer sehr leistungsbewussten Familie. Der Vater ist nach au­ Patient möge standhalten, sich nicht zurücknehmen, all ßen hin Leistungsträger, der Anspruch geht aber im Wesent­ seine Kraft auf die Wahrnehmung der Begegnung legen. lichen von der Mutter aus. (»Vater kann auch fürchterlich faul Er möge die Augen betrachten, die Mimik und das Versein, wenn er einmal die Gelegenheit dazu hat, aber Mutter halten. Dieses Vorgehen setzt starke Affekte frei, die sorgt meistens dafür, dass daraus nichts wird.«) unter dem Schutz des Therapeuten, v. a. aber unter den Beim Motiv des Waldrands fordere ich den Patienten auf, besonderen Bedingungen der symbolhaften Darstellung ertragen werden können. in das Dunkel des Waldes hineinzuschauen und wachsam zuzuwarten. Nach einiger Zeit tritt aus dem Dunkel ein Bär hervor. Er ist groß, schwarz, ohne Mimik (»wie Bären so sind«) und schaut meinen Patienten unverwandt an. Der steht un­ geschützt auf der Wiese, nicht weit vom Waldrand entfernt. Ich fordere ihn auf, die Augen des Bären zu fixieren, dessen Blick nicht auszuweichen und zu versuchen, über die Kraft seiner Augen mit ihm in Kontakt zu kommen. Der Patient zeigt eine ausgeprägte vegetative Reaktion, er hat augen­ scheinlich große Angst, und es fällt ihm schwer, diese zu ver­ 6

! Die symbolhafte Darstellung an sich stellt einen Schutz dar.

Der Therapeut hält in der Konfrontation mit ängstigen­ den Szenen den Patienten dazu an, seine intakten IchFunktionen, insbesondere die Wahrnehmung, einzusetzen und trägt somit dazu bei, sich der Intaktheit dieser Wahrnehmungsfähigkeit zu versichern. Solche Prozesse tragen – wenn sie immer wieder ablaufen – zur Festi­ gung der Ich-Struktur bei; sie dienen der Ich-Stärkung.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Es kann sinnvoll sein, eine feindselige Symbolgestalt nach einer konfrontativen Phase zu beschwichtigen, indem man z. B. für Futter sorgt, wenn sie augenscheinlich hungrig ist. Leuner (1994) nennt dies die Technik des Nährens und Anreicherns. Psychodynamisch geht es bei der Symbolkonfrontation darum, eine Integration negativ besetzter Introjekte zu erreichen.

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Assoziatives Vorgehen Symbolkonfrontation und assoziatives Vorgehen stehen sich polar gegenüber. Sie umfassen die ganze Spann­weite der therapeutischen Möglichkeiten. Bei der Symbolkonfrontation ist der Therapeut aktiv, er fordert zur imaginativen Handlung auf, zum Standhalten, um unter dem Schutz der Symbolisierung negative Affekte fühlbar werden zu lassen. Beim assoziativen Vorgehen beschränkt er sich auf die Rolle des aufmerksamen Begleiters, der allenfalls subtile Anstöße gibt, sich ansonsten zurückhält und den Patienten dem freien Fluss seiner assoziativen Bilderketten überlässt. Das assoziative Vorgehen wird von den meisten Therapeuten immer dann bevorzugt, wenn Patienten in der Lage sind, imaginativ zu assoziieren. In Analogie zu den Gedankenassoziationen Freuds entwickeln sich in der KIP Reihen von Bildern, die in mehr oder weniger lockerer, assoziativer Beziehung zueinander stehen. Sie kreisen um zentrale Konflikte, und um die Beziehung zwischen Patient und Therapeut. Dessen Deutungen bleiben hierbei – wenn sie überhaupt eingesetzt werden – aufs Nachgespräch beschränkt. Triebfeder dieser assoziativen Prozesse ist der uns allen innewohnende Drang zur Darstellung und Selbstdarstellung. Die symboli­ sche Einkleidung in die katathymen Bilder verhindert ein zu frühes Bewusstwerden von Konflikten mit der Gefahr der Mobilisierung von Abwehrprozessen und verkürzender Rationalisierungen. Sie bietet Raum für emotionale Prozesse, ohne die kein bleibender innerer Wandel möglich ist. Der KB-Therapeut vertraut beim assoziativen Vorgehen darauf, dass der Patient selbst seinen Weg findet. Zugleich ist es seine Aufgabe, ähnlich wie in der Psychoanalyse, Abwehr und Widerstände zu erkennen. So muss er sich die Frage stellen: »Was lässt der Patient syste­ matisch aus?« In der KIP werden nicht lockere Gedankenassoziationen (»vom Hundertsten ins Tausendste«) angestoßen, sondern Handlungs- und Erlebnisabläufe in Szene gesetzt. Falls sich an diese imaginativen Handlungsketten Gedankenassoziationen anschließen, können auch diese den therapeutischen Prozess fördern, doch sind rational-kognitive Überlegungen dem Nachgespräch vorbehalten. Der Erlebnisraum der katathymen Bilder sollte vom Verständnisraum getrennt bleiben. Während eines assoziativen Verlaufes beobachten wir oft Altersregressionen. Der Patient fühlt sich dann jünger, kleiner oder beides. Er kann in konflikthafte,

ängstigende Kindheitsszenen regredieren. Dann geht es darum, die entsprechenden negativen Affekte zu durchleben und zu durchleiden. Der Patient kann auch in konfliktfreie oder konflikt­ arme Bereiche regredieren. Diesen Vorgang nennen wir in Anlehnung an Alexander (1955/1956) Regression vor den Konflikt bzw. vor das psychische Trauma. Es kann fruchtbar sein, in konfliktarmen Bereichen zu verweilen und ein intensives Erleben von Sicherheit, Geborgenheit sowie Wohlgefühl zuzulassen und zu verstärken. Ein solches Vorgehen im Sinne einer ressourcenorientierten Therapie ist besonders bei Ich-strukturell und psychosomatisch gestörten Patienten von Bedeutung. 7.3.6 Erweiterung des Settings Gruppensetting Das Verfahren wird auch im Gruppensetting angewandt. Eine Gruppe von 6–8 Personen entwickelt dabei eine gemeinsame katathyme Fantasie. Das Motiv wird in der Gruppe nicht vom Therapeuten vorgegeben, sondern in einem Vorgespräch und manchmal langem Einigungspro­zess von der Gruppe selbst ausgewählt. Die Teilnehmer der Gruppe legen sich dann sternförmig auf den Boden, sodass die Köpfe dicht beisammen sind und die verbale Kommunikation leichtfällt. Jeder Gruppenteilnehmer er­zählt von dem, was ihm zum gemeinsam ausgesuchten Motiv einfällt, und es kommt eine gemeinsame Gruppen­fantasie im Sinne einer Kompromiss­bildung zwischen den Impulsen und den Abwehren aller Gruppenteilnehmer zustande. Der Gruppenleiter interveniert nicht, sondern teilt seine Beobachtungen erst im Nachgespräch mit. Sehr rasch werden die gruppen­dynamischen Positionen im Verlauf einer solchen Gruppenfantasie deutlich. Die imaginierten Fantasien sind Ausdruck der laten­ten Gruppenfantasie, die sich im Nachgespräch weiter konkretisiert. Häufig gewählte Ausgangssituationen sind: 4 die gemeinsame Bootsfahrt, 4 die gemeinsame Besteigung eines Berges, 4 ein Besuch im Theater oder 4 auf dem Marktplatz. Nach der Themenfindung, deren Modalitäten schon sehr von der momentanen Gruppendynamik geprägt sind, folgt die gemeinsame Fantasie von etwa 30 Minuten. Danach setzt sich die Gruppe hin, um die Imaginationen nachzubesprechen. Dies ist eine Klärungsphase, in der die Teilnehmer noch einmal ausführlich mitteilen, wie sie sich selbst und die anderen Teilnehmer der Gruppe erlebt haben. Nach einer Pause setzt sich die Gruppe erneut in einen Kreis, um das imaginative Material weiter durchzuarbeiten.

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7.3 · Therapeutischer Prozess

Der Vorteil dieses Settings liegt in der klaren und strukturierten Trennung von Erlebnisraum und Reflexionsraum. ! Das Wissen darum, dass die imaginativen Erlebnisse ausführlich und gründlich nachbesprochen werden, ermöglicht es den Gruppenteilnehmern, während der Gruppenfantasie tief zu regredieren und auch Wagnisse einzugehen, die in einem  anderen Gruppensetting manchmal ausbleiben.

Paar- und Familientherapie Gestörte Beziehungen in Familie und Partnerschaft spielen eine zentrale Rolle für die Genese und die Un­ terhaltung von Krankheiten. Nicht nur bei Kindern und Jugendlichen ist es deshalb notwendig, ggf. auch auf das Paar- und Familiensystem zu schauen und – wenn nötig und möglich – Einfluss zu nehmen. Längere Einzeltherapien unter Aussparung des Partners oder der Familie können zur Entfremdung und Vereinsamung führen. ! Wird die Familie in sinnvoller Weise in den therapeutischen Prozess einbezogen, kann es zu wesentlichen Besserungen beim sog. Indexpatienten in relativ kurzer Zeit kommen. Paartherapie. In gemeinsamen katathymen Imagina­ tionen eines Paares oder einer Familie werden nicht nur die bewussten Interaktionsformen, sondern auch die verdeckten und latenten Bestrebungen, Ängste und Handlungsimpulse rasch evident. Kottje-Birnbacher (1992) formuliert ein »progressiv orientiertes psycho­ analytisch-systemisches Konzept«. Sie schaut auf die Toleranzgrenzen beider Partner, versucht die Selbst­ verantwortlichkeit zu fördern und regt gemeinsame Aktionen an. Fallbeispiel Während der Behandlung einer 32-jährigen Frau mit einer depressiven Störung wird deutlich, dass ein wesentlicher Teil der Konfliktdynamik in der Beziehung zum Partner wurzelt. Dieser ist bereit, zu Paargesprächen zu kommen. Im Gespräch zu dritt wird deutlich, dass von beiden Partnern verbale und nonverbale Signale oft missverstanden werden. Und zwar sowohl, wenn es sich um die Äußerung von Nähewünschen als auch von Distanzierungswünschen handelt. Ich erkläre beiden das Setting der imaginativen Paar­ therapie. In der Einzeltherapie mit der Patientin habe ich bis­ her keine Imaginationen angeregt, sodass sie keinen »Vor­ sprung« hat. Ich bitte beide, ihre Sessel nebeneinander zu stellen, sie parallel auszurichten, es sich bequem zu machen und die Augen zu schließen. Als Motiv biete ich an, sich einen See vorzustellen, auf den ein Weg zuführt, der sich kurz vor dem See gabelt, und der um den ganzen See herumführt. An der Gabelung möge sich das Paar trennen, der eine links 6

herum, der andere rechts herumgehen, bis sie wieder aufein­ anderträfen. Die beiden gehen sehr langsam auf die Gabe­ lung zu, und es fällt ihnen schwer, sich zu trennen. Der Mann sieht dann einen sehr großen See, an dessen gegenüberlie­ gendem Ufer seine Frau kaum mehr zu sehen ist. Er schreitet munter aus und hat seinen großen See schon fast umrundet, als ihm die Frau entgegenkommt. Sie ist sehr langsam gegan­ gen und hat den See auch viel kleiner erlebt als der Mann, so­ dass die beiden ein sehr unterschiedliches Wegstück zurück­ gelegt haben, als sie sich treffen. Nach dieser gemeinsamen Imagination sind sie nachdenklich über das unterschiedliche Erleben, hören sich auch das Tonband mit den sehr unter­ schiedlich erlebten Rückmeldungen über ihre Befindlichkeit noch einmal an. Das vorbewusste Erleben auf der Imagina­ tionsebene, in dem sich stärker unbewusste Strebungen ab­ bilden, unterscheidet sich deutlich vom bewussten Erleben im Nachgespräch. Die gemeinsame Imagination ist ein erster Schritt, den Partner auch in seinen hintergründigen Motiva­ tionen und Ängsten besser zu verstehen.

Das beschriebene Motiv enthält eine gemeinsame Wegstrecke, dann eine mehr oder weniger erzwungene Trennung, eine sukzessive Distanzierung, vorgegeben durch die Gestalt des Sees, einen Moment maximaler Entfernung voneinander und daran anschließend eine ebenso sukzessive und am Schluss schneller werdende Phase der Wiederannäherung. Tipp Der Bildablauf der getrennten Umgehung eines Sees ist hervorragend geeignet, die zentralen Themen von Trennung und Wiederannäherung abzubilden und zu einem gemeinsamen Erlebnis werden zu lassen.

Familientherapie. Das Setting lässt sich auch auf Fa­

milien übertragen, auch wenn die Bereitschaft von vielleicht vier bis fünf anwesenden Familienmitgliedern, sich auf ein regressives Erleben einzulassen, primär geringer ist als bei Paaren. Wenn ein gemeinsames Bild möglich ist, zeigen sich oft schlaglichtartig Geschwisterrivalitäten, oder es wird deutlich, dass es um Konflikte zwischen Vater und Mutter geht, die ein Kind als Symp­ tomträger stellvertretend »trägt«. Fallbeispiel Ich erinnere mich an ein Familien-KB im Rahmen der Therapie eines 15-jährigen magersüchtigen Mädchens, an dem sogar die Großmutter teilnimmt. Es ist ein Drei-Generationen-Tag­ traum. Die Patientin ist der »Sonnenschein« ihrer Familie, bis die Erkrankung einsetzt. Sie hat sich zuvor kaum aggressiv abgrenzen können und – wenn überhaupt – nur unter Inkauf­ nahme von Schuldgefühlen. Ich schlage eine gemeinsame 6

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Fahrradfahrt im KB vor. Zunächst versucht die Familie, eng zusammenzubleiben, dann entfernt sich der Vater von der Mutter und fährt voraus. Meine Patientin ist unentschlossen, fährt zwischen beiden hin und her und hat Angst, einen von beiden aus dem Auge zu verlieren. Der Großmutter geht das alles zu schnell, sie fährt weit hinterher. Die Familie, die vorher so eng beieinander gewesen ist, droht sich aus den Augen zu verlieren. Ich bin sehr erleichtert, als die Patientin von sich aus vorschlägt, man möge doch einmal rasten. Diesem Vor­ schlag schließen sich alle an, und es wird ein Picknick ausge­ breitet. Die Fahrräder stehen etwas abseits, und die Patientin macht sich an ihnen zu schaffen. Sie lässt die Luft aus allen Reifen, zunächst etwas schuldbewusst, dann zunehmend lustvoll. Die Luftpumpen versteckt sie im Gebüsch. Sie hat mit dieser symbolischen Handlung die Familie gezwungen, »einmal anzuhalten«, ein Prozess, den sie zuvor mit ihrer Krankheit schon vorweggenommen hat.

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Die Imagination war Ausgangspunkt von insgesamt fünf Familiengesprächen, die einen wesentlichen Parameter in der Behandlung der Patientin darstellten. Auch hier war die Trennung von Erlebnisraum und Verarbeitungsraum ein wesentlicher strukturierender und entängs­ tigender Faktor. Die Familie konnte regressiv in ihre innere Welt eintauchen und anschließend die dort gemachten Erfahrungen reflektieren. Behandlung psychosomatisch Erkrankter Besonderheiten psychosomatischer und psycho­ vegetativer Störungen. Ein Indikationsschwerpunkt

der KIP liegt in der Behandlung psychosomatischer und psychovegetativer Störungen. Diese Erkrankungen sind in diesem Buch an anderer Stelle (7 Kap. 16) ausführlich beschrieben. Somatisierende Patienten sind mit einem primär konfliktzentrierten Behandlungssetting zumeist überfordert. Sie verarbeiten Deutungen – auch zutreffende – häufig als Kränkungen und reagieren mit somatischen Verschlimmerungen. Sie sind intensiv mit ihren Körpersymptomen beschäftigt und vermeiden, psychische Konflikte bewusst zu erleben. Sie symboli­sie­ ren überwiegend im Sinne der körperlichen Symptom­ bildung. Die Möglichkeit, Konflikte bewusst zu erleben, über sie zu sprechen und frei zu assoziieren, ist eingeschränkt. Psychischer Leidensdruck – Triebfeder jeder tiefenpsychologisch fundierten Therapie – ist überwiegend sekundär als Folge von Schmerzen oder in Form reaktiver Depressivität wahrnehmbar. Die notwendige Abstinenz des Therapeuten wird als mangelnde Zuwendung erlebt; Therapieabbrüche sind bei nichtmodifiziertem Vorgehen häufig. ! Nach Fürstenau (1979) ist eine Therapie dann erfolgversprechend, wenn es gelingt, neue Beziehungserfahrungen anzuregen sowie neue Einstellungen und Haltungen einzuüben.

. Tab. 7.1.  Schematisierter Verlauf einer katathym-imaginativen Psychotherapie bei psychosomatisch Erkrankten. (Aus Wilke u. Leuner 1990) 1. Phase: Narzisstische Regression im Rahmen einer anaklitischen Übertragung. Ich-Stärkung durch symbiotisches Erleben Phänomene im KB

Verschmelzungsfantasien Omnipotenzfantasien Badeszenen

Therapeutenverhalten

Protektive Interventionen Prinzip des Nährens und Versöhnens Stützende averbale Signale Stimme (!), Konstanz, Rhythmus

Somatische Reaktionen

Abklingen der Symptome Beginn reparativer Vorgänge

2. Phase: Mobilisierung von Ambivalenzkonflikten auf der Symbol­ ebene Phänomene im KB

Symbole der Verhinderung Aggression und Destruktion

Therapeutenverhalten

Erste konfrontierende Inter­ ventionen

Somatische Reaktion

Oftmals Wiederaufflackern der Symptome

3. Phase: Phase des Durcharbeitens Phänomene im KB

Wiederholtes symbolhaftes Durcharbeiten der pathogenen Konflikte

Therapeutenverhalten

Einüben von Lösungsmöglich­ keiten

Somatische Reaktion

Beruhigung

KB katathymes Bilderleben.

Dazu gehört auch das Bearbeiten früher Erlebnisse durch Erinnerung im Kontext neuer emotionaler Erfahrungen in der therapeutischen Beziehung. Das Symptom ist dabei nicht nur als Widerstand zu verstehen, sondern auch als Angebot des Patienten an seinen Therapeuten im Sinne eines Kommunikationsangebotes. Drei Phasen einer KIP-Therapie bei psychosomatisch Erkrankten werden in 7 Tab. 7.1 zusammengefasst. Eine besondere Form der Regression. Bei Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen machten verschiedene Behandler unabhängig voneinander die überraschende Beobachtung, dass die Patienten hartnäckig in konfliktfreien, symbiotischen und narzisstisch getön­ten Fantasien verharrten. ? Welche Bedeutung hat der Versuch psychosomatisch Erkrankter, auf konfliktarme Lebensphasen vor dem für sie schmerzhaften Konflikt zu regredieren?

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7.3 · Therapeutischer Prozess

Da sich dabei anhaltende klinische Besserungen ergaben, bildeten wir die Hypothese, dass sich durch länge­res Imaginieren konfliktfreier, überwiegend guter und bedürfnisbefriedigender katathymer Bilder innerhalb einer ana­ klitischen Übertragung zum Therapeuten ein Entwicklungsdefizit kompensieren lässt. Der Therapeut ist dabei zunächst in seiner protektiven Funktion ge­fordert.

junge Patientin imaginiert sich immer wieder auf einer Wolldecke liegend in einer geschützten Laube, in der sie vor den Nachstellungen der Mutter sicher ist. Wir sehen in solchen Imaginationen nicht nur den Aspekt der Konfliktabwehr, sondern vielmehr den Versuch, symbolhaft Kontakt zu guten Primärobjekten bzw. Primärsubs­ tanzen (Balint 1970) aufzunehmen. Solche psychischen Regressionen führen zu tiefer psychophysischer Entspannung. Die Atmung wird regelmäßig, die Patienten fühlen sich wohl. In dieser vertieften Entspannung werden die Imaginationen klarer und auch emotional reicher. Es beginnt ein sich selbst verstärkender Kreisprozess mit deutlicher werdenden Bildern, die auch in ihrem Affektgehalt erinnert werden und über die Therapiestunde hinaus weiterwirken. Sie sind in dieser Form nur in Gegenwart des Therapeuten erlebbar, und wir verstehen sie als Handlungs- und Erlebnisvollzüge autonomer Natur in Gegenwart der Mutter (Sachsse u. Wilke 1987). Die Imaginationen können auch die Funktion eines trös­ tenden Raumes bekommen, in den die Patienten sich zurückziehen können, wenn die Realität zu belastend wird.

Fallbeispiel

Fallbeispiel

Eine Asthmapatientin erlebt sich auf einem schönen Wiesen­ stück, auf dem sie sich zunächst wohl fühlt. Bei weiterer Be­ trachtung beginnt die Wiese jedoch an den Rändern abzu­ bröckeln und wird winzig. Sie liegt schließlich auf der Spitze eines Hügels inmitten einer unwirtlichen Landschaft. Von den Seiten nähern sich bedrohliche Gestalten. Ich könnte die Patientin nun – im Sinne der Symbolkonfrontation – mit diesen Gestalten konfrontieren, mit ihren Gesichtern und Au­ gen. Ich wähle jedoch in dieser frühen Phase der Therapie – auch wegen der noch bestehenden starken körperlichen Symptomatik – einen anderen Weg und frage sie, ob es ihr möglich sei, sich in irgendeiner Weise gegen diese Gestalten zu schützen. In der Tat wachsen dann rund um die Wiese Palisaden hervor, die zu einer Barriere aus oben angespitzten Hölzern werden, die die Gestalten nicht überwinden können. Die Pa­tientin fühlt sich geschützt, nimmt hinter dem Zaun allerlei Lärm wahr, hat aber Zeit zur Konzentration und zum Kräftesammeln. Im Nachgespräch fällt ihr die Kranken­haus­ situa­tion mit den vielen Besuchern ein. Später wird auch deutlich, dass sie sich überhaupt nur schwer vor böswilligen oder gutwilligen Eindringlingen schützen kann.

Eine 23-jährige Kolitispatientin zieht sich in der KIP immer wieder in eine Berghütte zurück, in der sie keiner finden kann, und die auch vom Tal aus nicht sichtbar ist. Sie hat dort reich­ lich zu essen, eine warme Quelle, in der sie baden, und eine kühle Quelle, aus der sie trinken kann. Ein wärmendes Kamin­ feuer schützt sie vor Kälte.

Es war erstaunlich, dass viele Patienten, die zunächst verbal schwer zugänglich waren, in ihren Imaginationen eine für die Therapeuten unerwartete Erlebnis- und Ausdrucksfähigkeit entwickelten. Darüber hinaus war eindrucksvoll, dass die körperliche Entlastung zeitlich mit der angenehm erlebten Regression zusammenfiel. Während der regressiven Prozesse oder bald danach ließen die Symptome nach. Wir entwickelten Motive, die den oral-regressiven Einstellungen der Patienten entgegenkamen und ihnen eine bildhafte Ausgestaltung ermöglichten, so z. B. 4 Ausruhen auf einer sonnigen Wiese, 4 Trinken des Wassers aus einer Quelle und 4 Baden in einem Bach.

Wir verstehen die initiale Regressionsneigung als Versuch der Patienten, in konfliktarme Bereiche zu regredieren. Dies setzt eine protektive therapeutische Haltung voraus, die die anaklitische Übertragung fördert. Typische Manifestationen sind Verschmelzungsfantasien, wie das Gefühl des Einsseins mit der Erde, Omnipotenzfantasien und Badeszenen. So erlebt sich ein Kolitispatient, in einer schützenden Schale liegend, geborgen in einer kleinen Wiese. Eine

Progression. Wir haben am Beispiel von Kolitispa­tienten

nachweisen können (Wilke 1978), dass die körperliche Restitution zunächst von der Fähigkeit abhängt, in den katathymen Bildern zu der beschriebenen Ich-Stärkung und psychophysischen Relaxation im symbiotischregressiven Erleben zu gelangen. Ein langfristig güns­ tiger Verlauf hängt allerdings davon ab, ob es gelingt, ei­ ne Reifung aus der therapeutischen Symbiose heraus zu vollziehen. In der Regel klingen die regressiven Be­ dürfnisse nach einiger Zeit von selbst ab. Ein Prüfstein  in der Therapie psychosomatisch Kranker steht an der Stelle, an der Separations- und Individuations­pro­ zesse einsetzen, die mit einer angstauslösenden pro­ gressiven Dynamik verbunden sind. Wenn in dieser zweiten Phase auf der Symbolebene Ambivalenzkon­ flikte mobilisiert werden, kommt es in den katathymen Bildern zu Symbolen der Verhinderung, auch der Aggression und Destruktion. Der Therapeut sollte den progressiven Impulsen seines Patienten an dieser Stelle keine ungerechtfertigte Skepsis entgegensetzen, sondern ihn bei Wagnissen zu angemessenen Zeitpunkten unterstützen.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

! In den ersten progressiven Momenten kann es  zu einer zeitweiligen Überlastung des Selbst  kommen, und es ist gut, wenn die Patienten auf – gleichsam eingeübte – regressive Bilder zurückgreifen können, die sie abrufen und deren Imagination und Erleben eine unmittelbar spannungs­ mindernde Funktion haben.

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Sie stellen entlastende, eingeübte dynamische Reaktions­ muster dar. Der Therapeut greift konfrontierende und selbstkonfrontierende Strebungen auf, begleitet sie und versucht zugleich einzuschätzen, ob die Ich-Stärke und auch die somatische Situation des Patienten geeignet sind, diese inneren Prozesse fruchtbar werden zu lassen. Es entwickelt sich ein eigenartiger fluktuierender Rhythmus zwischen regressiv-symbiotischen und progressivkonfliktzentrierten Einstellungen. Im symbiotischen Er­ leben bereitet sich der Patient auf die anschließende Konfliktbearbeitung vor.

. Abb. 7.2.  Symbolbildung in der KIP als Brücke und Klammer zwischen Symptom und Konflikt. (Aus Wilke u. Leuner 1990)

Symptom und Symbol. Körperliche Symptome haben ein Doppelgesicht; sie unterliegen unterschiedlichen Beurteilungen: 4 Einerseits sind körperliche Symptome Ausdruck der Überforderung psychischer Regulationsmög­ lichkeiten. Chronifizierte Symptombildungen stelUmgang mit aggressiven Impulsen. Viele psychosomalen pathologische Fixierungen dar; sie drücken mehr tisch Erkrankte sind zu offener Aggression nur ein­ oder weniger unbewusste, ungelöste Konflikte aus geschränkt fähig, da sie Verlustängste und Angst vor und bedeuten so Widerstand gegen Einsicht und Liebesentzug haben. Sie neigen, ähnlich wie depressiv psychische Reifung. Erkrankte, zur Wendung der Aggression nach innen, 4 Andererseits sind sie auch Ich-Leistungen, die ein gegen das Selbst und ihren Körper. Die KIP bietet neues Gleichgewicht auf einem niedrigeren Entwickbesondere Möglichkeiten für die Entwicklung der Fälungsniveau ermöglichen. Symptome dienen so einer higkeit zur aggressiven Auseinandersetzung. Es ist vorläufigen psychischen Sicherung des Selbst und möglich, sich auf der Bildebene unter dem Schutz des verhindern möglicherweise Schlimmeres, z. B. eine Therapeuten und des Symbols probeweise aggressiv zu psychotische Dekompensation. Dabei drängen sie äußern. Aggres­sive Impulse werden an imaginierten zugleich auf Wandlung. Objekten spürbar; der Therapeut bleibt dabei zunächst in der Rolle eines schützenden Begleiters. Das hohe Vor allem der letzte Aspekt lässt sich therapeutisch nutunterdrückte aggressive Potenzial wird teilweise erfah- zen, wenn das Symptom mit dem imaginierten Symbol ren, ohne dass die Aggression den bis dahin »guten« in eine Beziehung tritt. Therapeuten unmittelbar treffen muss. Wenn nämlich ! Ziel einer Psychotherapie körperlich Kranker ist ein Patient im Verlauf einer negativen Übertragungsnicht nur die Symptombeseitigung, sondern auch entwicklung spürt, dass er seinen Therapeuten zu ein vertieftes und differenziertes Symptomverhassen beginnt, löst dies Angst aus und ist häufig mit ständnis. der Fantasie verbunden, das gute und bislang schützende Objekt anzugreifen, womöglich zu vernichten In . Abb. 7.2 ist der Zusammenhang zwischen Symbol, und sich gleichzeitig des schützenden Objektes zu be- Symptom und Konflikt in der Imagination schematisch rauben. dargestellt. ! Die imaginierte aggressive Auseinandersetzung mit einem bösen Objekt unter dem Schutz des Therapeuten stellt einen wichtigen Zwischenschritt im Verlauf der Behandlung aggressions­ gehemmter oder real autoaggressiv agierender Patienten dar.

Die unmittelbare aggressive Auseinandersetzung mit dem Therapeuten sollte nicht vermieden werden, aber sie kann später erfolgen, wenn der Patient erfahren hat, dass Aggression nicht zwangsläufig mit dem Verlust des geliebten Objekts verbunden ist.

Fallbeispiel Ein 44-jähriger Patient mit chronischer Polyarthritis und viel­ fachen, schmerzhaften Bewegungseinschränkungen imagi­ niert eine Wüste und in ihr eine Mauer, die fest gefügt vor ihm steht. Er spürt eine große und anwachsende Spannung im Gestein, die bei längerer Betrachtung auf den Beobachter übergeht und auch den Therapeuten erfasst, und die der Patient mit seinen chronischen Schmerzen in Verbindung bringt. »Der Mauer tut es wahrscheinlich genauso weh wie mir immer.« »Auf der Mauer scheint ein ungeheurer Druck 6

7.3 · Therapeutischer Prozess

zu liegen, es scheint eine Staumauer zu sein, hinter der ein See liegt.« Ich fordere ihn auf, sich dem Steinwall zu nähern, der hoch vor ihm aufragt. Durch die Mauerritzen sickert Wasser, bei deren Berührung der Patient Traurigkeit spürt. Er beginnt – erstmals seit langer Zeit – zu weinen. »Ich hätte nicht gedacht, dass durch diese dicken Steine etwas hindurchdringen kann; ich habe Angst, dass die Mauer dem Druck nicht standhält.« Ich fordere ihn auf, sich seit­ wärts auf einer Anhöhe in Sicherheit zu bringen. Die Mauer beginnt zu bröckeln, wie in Zeitlupe einzustürzen, und der See entleert sich in das Wüstental, durch das der Patient ge­ gangen ist. Er beginnt hemmungs­los zu weinen und ent­ spannt sich dann. Er steigt hinunter zu den Steintrümmern und beginnt sie zu untersuchen. Später kehrt er immer wieder an diesen Ort zurück. Über die Trümmer der Mauer gelangt er in einen verwilderten Garten, in dem er Kindheitsszenen erinnert. Dieser Tagtraum zeigt exemplarisch eine Einheit von Symptom (schmerzhafte Bewegungseinschränkung) und Symbol (Staumauer, die starkem Druck standhalten muss und es schließlich nicht mehr kann). Als der Patient in die Klinik kommt, ist er nicht mehr in der Lage, den auf ihm lastenden familiären und beruflichen Druck auszuhalten. Er hat über Jahre in einer Immobilität verharrt, die mit sehr intensiven inneren Spannungszuständen, denen er keinen Ausdruck geben kann, verbunden ist. Dies ist symbolisch erstmals in diesem Tagtraum möglich; danach fühlt der Patient sich deut­ lich ent­lastet.

Imaginative Prozesse als Übersetzungshilfe vom körperlichen zum sprachlichen Ausdruck. In der Imagina-

tion der Staumauer wird einerseits die Beziehung zum Symptom deutlich, andererseits auch der unbewusste Konflikt symbolisch dargestellt und in Sprache gefasst. Die Erlebnisse und die Entwicklungen im Verlauf einer Imagination sind allerdings nur teilweise sprachlich erfassbar. Wenn ein Patient von seinem Traum berich­ tet, beschreibt er nur die Oberfläche eines vielschichtigen, weit in den präverbalen Bereich hinabreichen­ den Erlebnisprozesses. Sein Therapeut ist auf nichtverbale Äußerungen, wie die Körpersprache, angewiesen, auf seine Mimik, Stimmfärbung und Zeichen vegetati­ ver Schwankungen. Sofern er darin geschult ist und die Wahrnehmung der Körperempfindungen bei sich selbst zulässt, wird er – besonders in Sprechpausen – selbst jenes Körpergefühl, jene Stimmung wahrnehmen, die beim Pa­tienten latent vorhanden ist bzw. abgewehrt wird. ­Gerade bei tief regressiven, narzisstischen Fantasien gelangt die Sprache an ihre Grenzen, wenn es um die Übermittlung des komplexen imaginativen Erlebnisses geht. Die Pa­tien­ten schweigen oft lange und be­ginnen – erst später – stockend zu berichten. Die Sprache kann auch zerfallen und die Syntax sich ver­ ändern.

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! Die Beobachtung der Stimme kann wichtiger werden als der Inhalt des Gesprochenen.

Wandlungen allerdings treten in jenem Moment auf, in dem die erlebte Szene durch den sprachlichen Ausdruck »zu einer Form gerinnt«. Dann verliert sie für einen Augenblick an Bewegung und gewinnt eine neue Gestalt, die wiederum auf den weiteren Fluss des Erlebens zurückwirkt. Wir sind der Ansicht, dass die Integration von Körpererleben und entsprechender Imagination in die bewusste Wahrnehmung eines Patienten letztlich der Sprache bedarf. Deshalb ist die Unterscheidung zwischen »Imaginationstherapien« und »verbalen Therapien« nicht zweckmäßig. Mit der Aufforderung zum Imaginieren stoßen wir zugleich einen inneren Dialog beim Patienten an, in dessen Verlauf verbal-kognitive Strukturen aktiviert werden. Sie bereiten die Überset­ zung der Imagination in Sprache vor. Die Ebene der Imagination und der Symbole, auf der der therapeutische Prozess in einer KIP schwerpunktartig lokalisiert ist, erfasst einerseits vorsprachliche Bereiche. Andererseits wird er sprachlich vermittelt, und zwar nicht als nachträglicher Bericht über ein imaginatives Erlebnis, sondern im Sinne eines dialogischen Miteinander, das den Ablauf dieses Erlebnisses anregt, begleitet, eingrenzt und beendet. Oft lässt es sich in einer KIP beobachten, wie eine imaginative Szene sich zu einem Wort verdichtet, Gestalt gewinnt und damit dauerhaft wird. Erleben und Beschreiben des Erlebten sind sich gegenseitig fördernde Elemente einer Entwicklungsspirale, in die Erinnerungen und Wünsche einfließen können. ! Die verbale Kodierung einer Szene ist ein wichtiger Entwicklungsschritt, der das Ereignis formuliert und so in eine vorläufige Form bringt. Das Motiv der Inspektion des Körperinneren. Symp­to­ me signalisieren ein konfliktbedingtes Spannungs­gefälle; sie sind Vorläufer notwendiger Wandlungen. Bei genauer Betrachtung der Symptomatik eines Kranken zeigt sich oft, dass die Reaktion seines Körpers eben das ausdrückt, was in der Kommunikation zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten noch nicht gesagt werden kann. Die Sprache des Körpers setzt da ein, wo ein angemessener verbaler Ausdruck noch nicht möglich ist. Manchmal gelingt es, die Sprache des Körpers unmittelbar im Kontext der bestehenden Gesprächs- und Übertragungssituation zu verstehen. So kann z. B. ein Asthmaanfall den Gesprächsfaden zerreißen, wenn die emotionale Spannung im Gespräch so stark anwächst, dass der Patient nicht mehr in der Lage ist, sie zu ertragen, ohne zu somatisieren. Der Versuch, körperliche Symptome in der Imagination darzustellen und so eine Verknüpfung mit Kon-

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

flikten zu ermöglichen, hat zum Motiv der »Inspektion des Körperinneren« geführt. Der Patient wird aufgefordert, sich ähnlich wie Gulliver zu verkleinern, durch den Mund in den Leib oder durch das Ohr in den Kopf zu gelangen und eine Entdeckungsreise durch den Körper zu beginnen. Manchmal gelingt es, unbewusste innere Zusammenhänge zwischen Symptom und Konflikt imaginativ darzustellen und dem Erleben des Patienten zu öffnen. Regelhaft spiegeln sich in der imaginierten Begegnung mit erkrankten Organen pathogene Ob­jektbe­ ziehungen wider. Während dieser Bildabläufe werden starke Affekte freigesetzt, und wir können vermuten, dass diese bis dahin in der Somatisierung ge­bunden waren. ! Das Vorgehen ist konfrontativ und kann nur angewandt werden, wenn vorher eine stabile Arbeitsbeziehung hergestellt worden ist.

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Die Kranken können sich unvermittelt mit ihrem körperlichen Beschädigtsein konfrontiert sehen. Sie er­ blicken ihre narzisstische Wunde. Fallbeispiel Eine 25-jährige Kolitispatientin begibt sich durch Mund und Magen in ihren Darm und beginnt ihn zu untersuchen. Sie kommt an eine feuerrot gestrichene Tür, vor der sich unver­ daute Speisen stauen. »Hier beginnt die Krankheit, und sie entscheidet, wer da hinein und hindurch darf. Ich werde nicht angenommen und habe keine Möglichkeit, hineinzugehen und etwas zu bewirken.« Sie steht lange vor der verschlosse­ nen Tür, sieht keine Möglichkeit hineinzukommen. Das Innere ihrer Krankheit bleibt ihr verborgen. Im Nachgespräch meint sie: »Die Krankheit macht eh mit mir, was sie will«. Später gelingt es ihr dann, von außen an den kranken Bezirk heranzukommen. Sie sieht ihn gerötet und kräftig pul­ sierend »wie ein gehetztes Herz«. Es gelingt ihr, ihn genauer zu betrachten, und sie sieht das Netz der Blutadern und der Nerven, die schmerzhaft und überreizt sind. Sie umhüllt dann, ohne dass ich sie dazu aufgefordert habe, den kranken Bezirk mit Blattwerk sowie »Heilerde« und wird dadurch mit dem zuvor fremden und von ihr abgelehnten Teil ihres Kör­ pers vertrauter. »Es ist, wie wenn ich jemanden pflege, der mich bis dahin bedrohte, und der mir fremd war.«

In dieser Sequenz wurde symbolhaft ein Schritt vollzogen, der in der Therapie psychosomatisch Kranker von großer Bedeutung ist: nämlich das Annehmen der eige­ nen Krankheit und ihrer Auswirkungen als zu sich selbst gehörend. Die imaginative Inspektion des Körperinneren kann Aufschluss darüber geben, ob dieser Schritt vollzogen ist, oder ob der Kranke noch überwiegend im Kampf mit sich selbst gefangen ist. Nach dieser Therapiephase war es der Patientin möglich, auch die zentralen interper­ sonellen Konflikte, nämlich die Auseinandersetzung mit Vater und Freund, aufzugreifen.

Manchmal stimmen die imaginativen Vorstellungen des Körperinneren mit der anatomisch-pathologischen Wirklichkeit in erschreckender Weise überein. Dies zeigt das folgende Beispiel. Fallbeispiel Eine 46-jährige Patientin mit Morbus Crohn erlebt bei der Inspektion des Körperinneren ein felsiges Gebirge im Unter­ leib, das brüchig ist und sich unvermittelt in Blut und Kot auf­ löst. Dieser imaginative Vorgang setzt sehr schnell ein und verläuft rasch, sodass ich ihn kaum steuern kann. Ich beende ihn, als bei der Patientin Zeichen starker Erregung auftreten. Eine spätere Röntgenuntersuchung zeigt multiple enterale Fisteln und Abszedierungen, die zum Zeitpunkt der Imagina­ tion nicht bekannt sind. Als ich ihr diese schwerwiegenden Befunde der Computertomographie mitteile und über die dann notwendige Operation spreche, hat sie die Fantasie, dass »der Darm ja erst durch die Imagination wirklich krank geworden ist«. Erst später kann diese projektive Verarbeitung mit ihr be­ sprochen und von ihr verstanden werden.

Das Verfahren der »Inspektion des Körperinneren« ermöglicht manchmal das unmittelbare Wiedererleben pathogener Konflikte. Fallbeispiel Ein 49-jähriger Patient mit Asthma bronchiale imaginiert in einem fortgeschrittenen Therapiestadium seine Lunge. Er gelingt als Däumling durch Nase und Atemwege in eine dun­ kle Höhle, die sich bei genauer Betrachtung zu einer großen Halle weitet und zu einem Kirchenschiff wird. »Mein Brustkorb ist von innen jetzt wie eine Kathedrale.« Es ist dort kalt, er verspürt einen eisigen Luftzug, seine Atmung wird schwer. Schließlich liegt er als frierender Winzling auf kaltem Stein und schaut in die Gewölbe hoch. Ich halte ihn an, auf Einzel­ heiten zu achten. Er sieht zwei Frauenbrüste im Gewölbe, die vielversprechend und rosig sind, »aber sie verweigern sich und geben keine Milch«. In diesem Moment verschwindet die Atembeklemmung und macht einer tiefen Traurigkeit Platz. Der Patient be­ginnt zu schluchzen und kann sich erst nach Minuten wieder fassen. Im Nachgespräch berichtet er, es sei eine Marienkirche gewesen, und er habe sowohl Maria wie auch seine Mutter in einer Gestalt erlebt. Seine Mutter sei eine depressiv-fröm­ melnde Frau gewesen, die ihm wenig emotionale Wärme haben geben können. Der Vater sei Pfarrer und habe sich sehr der Gemeinde gewidmet. Er habe früh die Bedürftigkeit der Mutter wahrgenommen und versucht, ihr die ihr fehlende eigene Mutter zu ersetzen (Parentifizierung). Nach der Imagination ist der Patient fast frei von Atem­ störungen, macht aber eine längere depressive Phase durch. Ich sehe dies als therapeutischen Fortschritt. Die Imagination der Marienkirche im Inneren des Brustkorbs ist eine wichtige Station im Verlauf der Therapie dieses Mannes.

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7.5 · Therapieziele

Das Vorgehen bei der imaginierten Körperinspektion ist recht konfrontativ; narzisstische Kränkungen sind unausweichlich. Es kann aber hilfreich sein beim Versuch, den Patienten anzuleiten, »seinen Körper zu bewohnen«, ihn sinnlich und taktil zu erfahren. Es kann auch ge­ lingen, im Verlauf von Imaginationen Schmerzen eine bildhafte Gestalt zu verleihen. Die Erhellung des Zusammenhangs zwischen Symptom, Symbol und Erleben ist in der KIP von zentraler Bedeutung. Deshalb hierzu ein weiteres Beispiel. Fallbeispiel Eine 19-jährige Magersuchtpatientin findet bei der Introspek­ tion des Körperinneren in ihrem Magen einen glatten Stein. »Er ist unsäglich kalt und muss der Magenwand, auf der er aufliegt, sehr wehtun.« Im Nachgespräch kann sie zum ersten Mal von der atmosphärischen Kälte ihres Elternhauses er­ zählen. Bis dahin hat sie ihre Familie idealisiert und um jeden Preis verteidigt. Das unmittelbare Spüren der Kälte und der Unberührbarkeit dieser Kälte, die sich nunmehr in der Mitte ihres Körpers befindet, öffnet den Weg für eine weitere Ent­ wicklung. Sowohl der Vater als auch die Mutter haben Zuwen­ dung überwiegend als orale Versorgung begriffen, hinter der sich eine emotionale Kälte verbirgt, die sich bildhaft im Magen zu einem unverdaulichen glatten Stein verdichtet. Es ist für die Essstörung dieser Patientin bezeichnend, dass die symbolhafte Verdichtung von Kälte im Magen vollzogen wird und nicht – wie z. B. bei Patienten mit einer Trennungsthema­ tik – vorzugsweise im Herzen. In weiteren Tagträumen ent­ wickelt die Patientin die Fantasie, dass ganz im Inneren des kalten Steines – für sie noch unzugänglich – eine Wärme sein müsse. Sie versucht, in einem weiteren Tagtraum, den Stein mit ihren Händen von außen zu wärmen, um eine Verbin­ dung zu der Wärme in seinem Inneren herzustellen. »Die Ruhe macht den Stein wärmer, ich kann ihn jetzt in die Hand neh­ men.« Im Verlauf kann sie sich immer mehr mit diesem Stein identifizieren, die Wandlungen an ihm wurden Ausgangs­ punkt zu einer positiven Veränderung. Die Phänomenologie ihres unbewussten Prozesses wird als katathymes Bild sicht­ bar, und zwar nicht nur für die Patientin, sondern auch für den Therapeuten. Das wahrgenommene Bild bedeutet einen Zuwachs an Verständigungsmöglichkeiten und eine ständige Aufforderung zur weiteren Auseinandersetzung. So gelingt es dieser Kranken, ihren Gedanken und Gefühlen eine sinnliche Gestalt zu verleihen.

7.4

Typische Behandlungsprobleme

Im Verlauf einer KIP können typische Behandlungs­ probleme auftreten: 4 Bestimmte Patienten mögen ihre inneren Bilder nicht. Sie haben das Gefühl, im Verlauf der Imagination zu viel von sich preiszugeben, nämlich innere Zustände, die sie selbst nicht verstehen, nicht kon-

trollieren können und auch niemandem zeigen wollen. Für diese Patienten ist ein verbales Setting im Gegenübersitzen, in dem sie mehr Kontrolle über sich und auch über den Therapeuten haben, zunächst geeigneter. 4 Histrionische Patienten finden in ihrer inneren Bilderwelt ein Agierfeld, auf dem scheinbar sehr viel geschieht, allerdings ohne eine entsprechende affektive Beteiligung und somit auch ohne den gewünschten Effekt (7 Abschn. 7.7 »Kontraindikationen«). 4 Bestimmte Patienten mit Ich-strukturellen Defiziten können im Verlauf einer Imagination – manchmal abrupt – von sehr starken Affekten, überwiegend Angstaffekten, überflutet werden. Die Tiefe der Regression, die sich bei normalem Therapieverlauf recht gut im Rahmen der Verbalisierung steuern lässt, gerät dann außer Kontrolle. Der therapeutische Prozess dient nicht mehr der Entwicklung; das Setting überfordert den Patienten. 7.5

Therapieziele

Im Verlauf der Entwicklung des Verfahrens haben sich Dimensionen herausgeschält, die sinnvollerweise von­ einander unterschieden werden: 4 imaginative Konfliktdarstellung und -bearbeitung, 4 Befriedigung archaischer Bedürfnisse 4 Entfaltung von Kreativität sowie kreative Problem­ lösung und 4 besondere Wirkungen für die Behandlung psycho­ somatisch Erkrankter. Imaginative Konfliktdarstellung und -bearbeitung Es ist immer wieder erstaunlich, wie zielgerichtet und direkt Patienten im Verlauf ihrer Imaginationen in Berührung mit unbewussten Konflikten kommen. Sie regredieren in zentrale Konflikte, und es bietet sich eine gute Möglichkeit, das konflikthafte Material darzustellen und imaginativ zu bearbeiten. Die Konflikte lassen sich beobachten, stellen sich symbolisch dar, sie werden sowohl für den Therapeuten als auch für den Patienten sichtbar. Ihre schrittweise Auflösung führt zu verschiedenen Wandlungsphänomenen. Im Verlauf einer ge­ lingenden Therapie verlieren sich die Krankheitssymp­ tome. Befriedigung archaischer Bedürfnisse Es finden sich Verläufe, in denen die Patienten augenscheinlich vor einen Konflikt bzw. in konfliktfreie oder konfliktarme Bereiche regredieren. Es entstehen Szene­ rien des Wohlbehagens, der unbedrohten narzisstischen Größe, der Beruhigung und des inneren Ausgleichs. Diese Phänomene ausschließlich als Abwehrmanöver zu

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

verstehen, wird der klinischen Situation nicht gerecht, da solche angenehm und wohltuend empfundenen Regressionen, sowohl bei psychoneurotisch als auch bei psychosomatisch Erkrankten, oft mit erstaunlichen klinischen Besserungen einhergehen. Es handelt sich um eine Aktivierung innerer Ressourcen und um eine Stärkung des Selbstsystems. Oft tauchen im Kontext solcher bergenden Szenerien Wassermotive auf: Quellen, Bäche, an denen die Patienten sich erfrischen können, in denen sie baden und sich entspannen. Diese imaginativen Abläufe gehen mit einer tiefen psychophy­ sischen Entspannung einher, die mit dem Gefühl des Einsseins mit der Umgebung verbunden ist. Altersregressionen sind häufig; die Patienten fühlen sich jünger.

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Regression im Dienste des Ich. Unter therapeutischen Gesichtspunkten verstehen wir solche Verläufe als Regressionen im Dienste des Ich. Es sind therapeutische Regressionen mit der Möglichkeit eines Neubeginns. Die Patienten finden sich auf einer positiv erlebten oralen, noch häufiger narzisstischen Ebene wieder. Beobachtungen an schwer kranken Kolitispatienten (Wilke 1978) zeigten, dass in der Synopsis von psychischer Entwicklung im katathymen Bild und körperlichem Verlauf die körperliche Entlastung und beginnende Heilung zeitlich mit der angenehm erlebten Regression zusammenfiel. Die Wirkung trat umso zuverlässiger auf, je vertrauens­ voller sich der Umgang zwischen Patient und Therapeut von der ersten Begegnung an gestaltete. Wir begannen dann, diesen Patienten vorzuschlagen, sich eine Situation vorzustellen, in der sie sich ausgesprochen wohl fühlen konnten bzw. sich geschützt fühlten. Wir vermuteten, dass sich durch wiederholtes Imaginieren konfliktfreier, überwiegend guter und bedürfnisbefriedigender katathymer Bilder innerhalb einer anaklitischen Übertragung zum Therapeuten Entwicklungsdefizite kompensieren bzw. korrigieren lassen. Die the­rapeutische Haltung war akzeptierend und im Sinne der anaklitischen Beziehung mütterlich getönt (Spitz 1956/1957). Fallbeispiel Eine junge Kolitispatientin erlebt beim Wiesenmotiv das Gras weich und bergend. Sie geht über die Wiese und kommt in Be­ reiche, in denen der Boden weich wird »wie Ackerfurchen«. Der Himmel verdüstert sich, es beginnt zu regnen. Sie sucht Schutz in einer Ackerfurche, die plötzlich groß ist und sie selbst ganz klein, ohne dass sie dabei geängstigt ist. Im Gegenteil, sie spürt die Erde zwischen ihren Fingern, warm und weich. Der Boden gibt schließlich nach, sie sinkt in die Erde hinein, bis diese sich über ihr schließt. Sie gelangt in eine kleine Erdhöhle, in der ihr warm und wohlig ist. Sie verbleibt dort stumm über eine län­ gere Zeit, ohne das Bedürfnis zu haben, mehr davon zu berich­ ten. Auf vorsichtiges Nachfragen meinerseits sieht sie dann über sich eine Öffnung, einen blauen Himmel und schließlich eine übersonnte Landschaft.

Es ging der Patientin nach diesem KB ausgesprochen gut; sie war entängstigt, selbstbewusster und haderte weniger mit ihrem Körper, der sie schmerzte und der ihr nicht gehorchte. Die Patientin hatte symbolhaft Kontakt zu einem Primärobjekt, hier besser mit Balint (1970) Primärsubstanz genannt, nämlich der Erde aufgenommen. Eine so geartete Befriedigung regressiver Bedürfnisse gewinnt oft archaische Dimensionen. Es handelt sich zumeist um Erlebnisse mit dem Wasser, mit der Erde oder mit der Luft. Entfaltung von Kreativität und kreative Problemlösung Es liegen zahlreiche Protokolle katathymer Bilder von Menschen (Künstlern, Architekten und Managern) vor, die glaubten, ihre Kreativität verloren zu haben. Sie beklagten einen Mangel an Ideen mit dem Gefühl, es ­könne ihnen nun auch in Zukunft nichts mehr einfallen. Dies war mit der Wahrnehmung innerer Leere, des abgebrochenen Kontakts nach innen und außen sowie gelegentlich auch mit depressiven Verstimmungen bei der Vorstellung, aus diesem »Tief« nicht wieder herauszukommen, verbunden. Dieser Zustand ist nicht mit einer klinischen Depression gleichzusetzen, auch wenn er eini­ ge ihrer Elemente enthält. In den Imaginationen dieser Menschen zeigen sich manchmal noch deutlicher als bei Patienten die folgenden zwei Blickwinkel: 4 Blick auf die Dysfunktion: Es stellen sich hemmende Momente dar. In den Bildern symbolisiert sich die Ursache der Versagensgefühle. 4 Blick auf funktionsfähige Bereiche der Person: Er eröffnet die Möglichkeit, sich auf innere Stärken zu besinnen, sich erneut auszuprobieren und Handlungskompetenz zurückzugewinnen. In der therapeutischen Praxis werden sinnvollerweise beide Aspekte betrachtet und bearbeitet. Kreativität setzt einerseits Wissen und Erfahrung voraus, andererseits die Lust und den Mut, sich in bislang unbekannte Bereiche vorzuwagen. Dazu muss ein Mensch sich in seiner Umgebung zugleich frei und geborgen fühlen. Kreativität setzt Kommunikation voraus, sowohl mit den Menschen draußen wie auch mit der eigenen Binnenwelt. Kreative Verläufe sind oft phasenhaft. Das Bewusstsein, ein ungelöstes Problem mit sich herumzutragen, stimuliert einerseits den kreativen Prozess, andererseits auch das Gefühl des Versagens, wenn dieser Prozess nicht einsetzt. In einer frühen Phase sind innere Spannungen und Missstimmungen häufig. Kreativitätsforscher sprechen von der Inkubationsphase. In dieser Zeit herrschen regressive Prozesse im Sinne einer »Regression im Dienste des Ich« vor. Eine zu frühe Entladung von diesen Missstimmungen, z. B. in Form eines »brain storming«, kann diesen Prozess auch verarmen lassen.

7.5 · Therapieziele

Im günstigen Fall kommt es nach der Inkubationsphase zu einer Progression, zu spontanen Einfällen, die oft mit dem Gefühl der Beglückung, der Befreiung und des starken emotionalen Engagements verbunden ist. In einer weiteren Phase geht es darum, das freigewordene innere Material zu sichten und zu strukturieren. Je nach Struktur eines Menschen entscheidet sich in dieser letzten Phase oft, ob ein kreativer Prozess Spuren hinterlässt und zu Handlungskompetenz führt. Katathymen Bildabläufen sind diese Phasen immanent, sodass im Verlauf einer KIP zwischen dem Patien­ ten und seinem Therapeuten oft ein Gefühl des »NeuErschaffens« entsteht. Es ist ein ständiges Hin und Her zwischen Regression und Progression; die Freiheitsgrade werden im Verlauf einer Therapie größer. Kreativität ist an die Möglichkeit zu experimentieren gebunden. Ein symboldramatischer Prozess ist voller Handlungen und voller Möglichkeiten, die Konsequenzen dieser Handlungen imaginativ zu spüren, sie zu variieren und immer neue Wege zu versuchen. ! Mithilfe katathymer Bilder lassen sich kreative Prozesse fördern. Der imaginative Prozess ist in sich kreativ. Dieser Aspekt des Verfahrens weist über die Krankenbehandlung hinaus in Bereiche der Persönlichkeitsförderung und Entwicklung.

Besondere Wirkungen für die Behandlung psychosomatisch Erkrankter Aus der Vielzahl der therapeutischen Wirkfaktoren der KIP sollen im Folgenden nochmals einige herausgehoben werden, die für die Behandlung psychosomatisch Erkrankter besonders bedeutsam erscheinen. Vegetative Entspannung. Der Zustand vegetativer Ent-

spannung, der sich während der Imagination einstellt, ist in sich selbst therapeutisch wirksam und führt zu einer oralen bzw. narzisstischen Regression im symbiotischen Erleben. Diese ist in die anaklitische Übertragung eingebunden und hat eine supportive, Ich-stützende Be­ deutung. In der imaginierten Begegnung mit der Natur wird das Erleben mit dem Therapeuten auf Vorstellungen von der umgebenden Welt ausgedehnt. Früher erfahrene symbiotisch getönte Erlebnisse in der Natur werden wiederbelebt. Die psychovegetative Entspannung entlastet von körperlichen Beschwerden, und es entsteht Raum für die Wahrnehmung von Affekten statt der Wahrnehmung von Schmerzen und Körpersymp­ tomen. Förderung der Fantasietätigkeit. Von besonderer Bedeutung bei der Behandlung psychosomatisch Kranker ist die Förderung der Fantasietätigkeit. Man hat psy­ chosomatisch Erkrankten früher unterstellt, nur ein­ geschränkten Zugang zu ihrer Fantasie zu haben. Wenn

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sich dies auch nicht in vollem Umfang bestätigt hat, begegnen wir doch immer wieder psychosomatisch Erkrankten, die in ständiger Körperklage verharren, zu denen sich ein emotionaler Kontakt nur schwer herstellen lässt, und die in uns selbst ein Gefühl von Ohnmacht und Leere hervorrufen. Diesen Patienten eröffnen sich in der KIP Erlebnisbereiche, in denen sie zuvor be­hindert schienen. Sie erleben ihre Kreativität, Fantasie, Emotionalität und Affektivität und werden angeregt, ihr Erleben zu verbalisieren. Ullmann (1988, S. 8) weist darauf hin, dass in der KIP ein intermediärer Spielraum zur Verfügung gestellt wird, in dem sich offenbar auch bei psychosomatisch erkrankten Patien­ ten Phantasie erwecken, entfalten und trainieren läßt. Im Schutz eines fördernden Milieus, das aktive Interventionen gestattet, reifen Ich-Funktionen heran, zu denen die wichtige Fähigkeit zum Probehandeln in der Phantasie gehört.

Lorenzer (1970) hat den Begriff des szenischen Ver­ stehens geprägt. Er meint damit Evidenzerlebnisse, die an konkrete Interaktionsmuster geknüpft sind. Autonomiezuwachs. Das Probehandeln in der Fantasie führt zu einem Zuwachs an Autonomie. Probehandlungen im Setting der KIP sind Handlungsvollzüge, sie sind Quelle vieler neuer Erfahrungen, ängstigender und auch befreiender. Der Tagtraum stellt eine Ich-Leistung dar, die der Strukturbildung dient, da er die Fähigkeit fördert, zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen zu differenzieren. ! Der Patient erlebt sich in seinem Tagtraum als handelndes Objekt, dies fördert das Bewusstsein eigener Identität. Zugewinn an Kontrolle. Psychosomatisch Kranke fühlen sich oft ihren Symptomen, Körpersensationen und auch inneren Vorstellungen ausgeliefert. Im Setting der KIP gewinnt ein Patient im Beisein des Therapeuten Kontrolle über seine Vorstellungsbilder. Diese Kontrolle über sein inneres Erleben ist in der dialogischen Situa­ tion der KIP besser gewährleistet als bei imaginativen Techniken, bei denen der Patient allein imaginiert und später berichtet. Auch Verhaltenstherapeuten haben die Bedeutung der Selbstkontrolle über das eigene imaginative Erleben betont. Das mentale Einüben von Verhaltensalternativen trägt dazu bei, Krankheiten und die mit ihnen einhergehenden Einschränkungen besser zu bewältigen. Dies gilt besonders für körperlich chronisch Kranke mit sekundären psychischen Einschränkungen.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

7.6

Beendigung der Therapie

Gegen Ende einer KIP sollte auch immer die Beziehung zum Therapeuten ausführlich besprochen werden, denn dies stellt einen wichtigen Schritt dar, sich voneinander zu lösen und die Therapie zum Abschluss bringen zu können. Zuvor kann eine stille, positiv getönte Eltern­ übertragung auf den Therapeuten über weite Strecken uninterpretiert als Hintergrund der Entwicklung dienen (Kottje-Birnbacher 1992). ? Wann sind Patient und Therapeut in der Lage, die Therapie zu beenden?

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Am Ende einer Psychotherapie sollten sich Patient und Therapeut noch einmal darüber klar werden, welche der zu Beginn angestrebten Ziele erreicht worden sind und welche womöglich nicht oder nur unzureichend. Ist der Fokus, auf den man sich zu Beginn geeinigt hatte, durchgehalten worden? Welche Konflikte sind klarer geworden, bearbeitet, womöglich aufgelöst? Welche Kon­flikte sind ungelöst bzw. haben sich neu aufgetan? Eine solche Bilanzierung hilft die Übertragung aufzulösen. Sie ermöglicht es dem Patienten, eigene We­ ge zu gehen, Autonomie auch aus der Therapie heraus zu gewinnen. Es gibt in der KIP einige Motive, die sich am Ende einer Therapie bewährt haben. Der Therapeut kann einen Weg vorschlagen, den der Patient gehen möge. Es ist dann bezeichnend, ob dieser Weg in die Ferne in ein eigenes Leben führt, oder ob er sich kreisförmig um das herum bewegt, was dem Patienten vertraut ist. Häufig wird auch das Motiv des Tores benutzt, durch das zu gehen der Patient angehalten wird. Hierbei ist besonders der Moment wichtig, an dem das Tor durchschritten wird, mit einem oft dann plötzlich sich verändernden Gefühl und manchmal rasch einsetzenden Wandlungsphänomenen. ! Aus Perspektive der KIP kann eine Therapie nicht erst dann beendet werden, wenn die neuesten Konflikte angesprochen und womöglich gelöst worden sind, sondern auch schon dann, wenn der Patient beginnt, konsequent eigene Lösungsmög­ lichkeiten zu entwickeln, Autonomiebestrebun­ gen zeigt, deren Realisierung ihn aber nicht überfordern dürfen.

Bildhaft gesprochen ist es in der KIP so, dass der Therapeut dabei hilft, dass der Zug auf das richtige Gleis gesetzt wird, bzw. dass der Patient in den richtigen Zug einsteigt und dass der Therapeut den Patienten auf den ersten Kilometern begleitet. Wir haben die Beobachtung gemacht, dass, wenn dies gut gelungen ist, der weitere Entwicklungsweg oft auch vom Patienten selbst gegangen und bestimmt wird, auch wenn zwischendurch immer einmal wieder Kurskorrekturen notwendig sein

können. Deshalb sehen KIP-Therapien im ambulanten Setting zumeist so aus, dass nach der Phase des Kennenlernens eine intensive Arbeitsphase mit mindestens einer Behandlungsstunde pro Woche erfolgt, dass aber sinnvollerweise ein nicht zu geringer Teil des genehmig­ ten Stundenkontingents (10–15 Stunden) für die weitere und längerfristige niederfrequente Begleitung des Patien­ ten reserviert bleibt. 7.7

I ndikationen und Kontraindikationen

Indikationen Die KIP hat einen relativ breiten Anwendungsbereich. Indikationen sind alle Formen von Psychoneurosen und Charakterneurosen. Das Verfahren kann auch bei Pa­ tienten angewandt werden, die mit klassischen tiefenpsychologischen Verfahren schwer erreichbar sind, so z. B. 4 Patienten mit fest gefügten Abwehrstrukturen, 4 Patienten, die emotional schwer erreichbar sind, und auch 4 einfach strukturierte Patienten, die primär wenig introspektiv erscheinen. Es ist erstaunlich, wie lebendig sich bei manchen Pa­ tienten die innere imaginative Welt gestaltet, denen man bei weniger genauem Hinsehen wenig Kreativität und Entwicklungsmöglichkeiten zugetraut hätte. Auch Pa­ tienten mit eingeschränkter verbaler Intelligenz, also jenen, denen es schwer fällt, ihre emotionalen Befindlichkeiten zu verbalisieren, weil sie es vielleicht auch wenig geübt haben, kann sich mit dem Verfahren ein Raum eröffnen, in dem sehr viel mehr möglich ist, als zuvor wahrscheinlich schien. Ein anderer Indikationsschwerpunkt für KIP liegt bei jenen Patienten, die ihr Leiden unter einer rationa­ lisierenden Abwehr lange verbergen, die sozusagen das Wissen um ihre Neurose wie in einem Bauchladen vor sich hertragen, argumentieren statt zu sprechen, oft sehr therapieerfahren sind, aber in diesen Therapien eher gelernt haben, sich zu verbergen, als sich zu öffnen. Auch solche Patienten können von ihren inneren Bildern sehr ergriffen werden und finden mit ihrer Hilfe einen fruchtbareren Weg. Oft ist die KIP die Methode der Wahl für Krisenin­ terventionen, oder wenn eine Kurztherapie geplant ist. Spezielle Erfahrungen mit günstigen Ergebnissen liegen für die in der 7 Übersicht zusammengefassten Indika­ tionen und Settings vor. In der Behandlung von Kindern und Jugendlichen liegt der Schwerpunkt besonders bei jener Altersgruppe, die zur Spieltherapie nicht mehr motivierbar, aber andererseits noch nicht in der Lage ist, in einer überwiegend verbalen Therapie ausreichend mitzuarbeiten.

163

7.7 · Indikationen und Kontraindikationen

Indikationsbereiche 5 5 5 5 5 5 5 5

Charakterneurosen (Persönlichkeitsstörungen) Zwangsneurosen Borderlinepersönlichkeitsstörungen Psychogene Organstörungen Herzneurosen Anorexia nervosa, Bulimie Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Psychogene Genitalstörungen bei Mann und Frau

Settings 5 5 5 5 5

Kriseninterventionen Kurzzeittherapie Langzeittherapie Paar- und Familientherapie Kinder- und Jugendlichentherapie

! Kindern und Jugendlichen sind die inneren Bilder noch wesentlich näher als Erwachsenen, sie finden einen unmittelbaren Zugang zu ihrer  inneren Bilderwelt.

Literatur hierzu findet sich bei Leuner et al. (1994). Gefahren und Kontraindikationen Weil das Verfahren starke Regressionen fördert und rasch »viel bewegt«, liegt eine Gefahr in unkritischen Anwendungen. Das Verfahren »funktioniert« recht leicht und wird trotz Warnungen von Anfängern angewandt, die sich dann in einer »Zauberlehrlingssituation« wiederfinden. Bei schwer Ich-strukturell gestörten Pa­ tienten, bei denen das Ausmaß der Störung in der Anam­ nese nicht genügend gesehen worden ist, können Konflikte aktualisiert werden, die den Charakter einer exis­ tenziellen Bedrohung annehmen. ! Eine brüchige Ich-Abwehr kann durch die Anwendung der KIP so geschwächt werden, dass das Ich durch die andrängenden Impulse überschwemmt zu werden droht.

Dies ist v. a. die Gefahr bei ausgeprägten depressiven Zuständen, bei extrem histrionisch strukturierten Persönlichkeiten und Borderlinesyndromen. Weitere Kontra­ indikationen werden in der 7 Übersicht aufgeführt. Kontraindikationen 5 5 5 5

Akute und chronische Psychosen Schwere soziale Anpassungsstörungen Schwere affektive Störungen Fehlende Motivation zur Psychotherapie

Grenzen bei der Behandlung Ich-struktureller Störungen Aus dem bisher Gesagten geht hervor, dass eine gewisse Stabilität und Differenziertheit der Ich-Struktur Voraussetzungen dafür sind, den imaginativen Raum der Pa­ tienten zu öffnen und für die Therapie fruchtbar werden zu lassen. ! Bei stärker ausgeprägten Ich-strukturellen Stö­ rungen kommt das KIP-Verfahren, ähnlich wie  andere tiefenpsychologisch fundierte Verfahren, an Gren­zen, selbst wenn Modifikationen vorgenommen werden. Diese Grenzen sind individuell zu defi­nieren.

Die Grenzen sind auch keineswegs nur von der Persönlichkeit des Patienten, seiner Ich-Stärke und von der Ausprägung seiner Störung abhängig, sondern ebenso von der Person und den Fähigkeiten des Therapeuten. Sie sind also eine Funktion der Beziehung. Die Grenzen können früh erreicht sein, wenn das Vertrauen noch nicht ausgeprägt und die Fähigkeit zu wohltuender Regression gering ist. In diesem Fall ist die Kommunikation störbar, und es fällt schwer, eine positive Übertragung zu etablieren. Es wurde schon gesagt und soll hier wiederholt werden, dass ein therapeutisch wirksames Ima­gi­ nieren dauerhaft nicht möglich ist, wenn eine ausgeprägt negative Übertragung zum Therapeuten besteht und sich auch deutend nicht bearbeiten lässt. Gelingt dies allerdings, ist die entlastende Wirkung beein­ druckend und der therapeutische Fortschritt rasch. Patienten mit schweren Ich-strukturellen Störungen neigen zu abrupt einsetzenden negativen Übertragungsreak­ tionen, deren Bearbeitung vorrangig ist. Auch über­ mäßige Idealisierungen sind typisch für die Arbeit mit Ich-strukturell gestörten Patienten. Fast immer geht diese Idealisierung mit einer Entwertung der Außenwelt einher. Es kommt zu einer pathologischen Spaltung, die sich in einer nicht ausreichend reflektierten KIP stabilisieren kann, wenn sie nicht bearbeitet wird. Wenn in den Bildern ausschließlich lustvolle Befriedigungen in einer süchtig gefärbten Intensität gesucht werden, kann sich die Realitätsflucht im Verlauf einer Therapie durchaus verfestigen. Tipp Wir haben gute Erfahrungen damit gemacht, Imaginationen mit Patienten mit Ich-strukturellen Störun­ gen relativ stark zu strukturieren und diese immer wieder anzuhalten, schützende und bergende Räume aufzusuchen und imaginativ auszugestalten.

Dies gelingt nicht immer. Wenn intensive, frei flottie­ren­ de Ängste entstehen, die sich auch im Nachgespräch nicht

7

164

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

strukturieren oder an bestimmte Szenen binden lassen, ist die Regression in die Imagination nicht mehr indiziert. Es können sich symbolhaft Fragmentierungen, Organverluste und autoaggressive Handlungen dar­stel­len. An dieser Grenze versagt die Selbstregulation der Patienten, die in der Regel dafür sorgt, dass vom Unbewussten nur so viel in das Bewusstsein oder Traumbewusstsein freigegeben wird, wie in einer bestimmten therapeutischen Situation getragen und bearbeitet werden kann.

7

7.9

Eine typische Kasuistik

Die folgende Schilderung soll dazu dienen, dem Leser einige imaginative Vorgänge plastisch sichtbar zu machen. Sie beleuchtet zugleich einige zentrale Konflikte einer 18-jährigen Magersuchtpatientin, innere Prozesse, die wir als pathognomonisch für die spezifische Entwicklungshemmung bei dieser Krankheit ansehen: so z. B. Regression, Flucht ins brüchige Größenselbst im imaginierten Flug und weitere innere Prozesse. Wir kön! In Grenzsituationen ist darauf zu achten, ob die nen annehmen, dass eine solch prägnante Darstellung Fähigkeit des Ich zu Selbstbeobachtung und soder psychodynamischen Szene nicht ohne therapeumit zur therapeutischen Ich-Spaltung ausreicht. tische Rückwirkung bleibt, denn die Imagination wirkt Die KIP ist geeignet, das Identitätsgefühl zu fördern, auf das erlebende Selbst der Patientin zurück. Die GeEmotionalität zu entwickeln und sich der sinnlichen genwart des miterlebenden und sich um Verständnis Wahrnehmung von Innen- und Außenwelt zuzuwen- bemühenden Therapeuten ist dabei von großer Bedeuden. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass ein Patient tung. Es geht in dieser Erlebnisphase noch nicht so sehr seine Ich-Grenzen einigermaßen zuverlässig wahrneh- um die Deutung, sondern zunächst stehen die Tagtraummen kann, dass er spürt, wo er selbst aufhört und wo die bilder für sich selbst. Sie erfahren eine erste Kodierung, Außenwelt beginnt. Bei unzureichend stabilen Ich- indem sie ausgesprochen, formuliert und in sprachlicher Grenzen erzeugt die Aufforderung zum Bildern über- Form auf einer differenzierteren Stufe erneut symboliwiegend Angst, oder es kommt zu selbstdestruktiven siert werden. Über die Bedeutung der Bilder wurde in Szenen. Der Therapeut darf sich nicht zu lange zum dieser ersten Phase der Therapie mit der Patientin noch Zuschauer einer selbstdestruktiven Szene machen, denn nicht gesprochen. Der Erlebnisraum der Imagination seine Botschaft, dem Kranken Schutz zu geben, ihm ei- bleibt geschützt und zunächst in sich geschlossen; der nen heilenden Entwicklungsraum zur Verfügung zu Verständnisraum wird später in Nachgesprächen und stellen, verliert dadurch an Glaubwürdigkeit. Darüber weiteren Assoziationen geöffnet. hinaus wissen wir, dass dramatische Szenen mit archai­ schen Inhalten und starken Affekten keineswegs bedeu- Fallbeispiel ten, dass eine Therapie besonders wirksam ist. Kathar- Die 18 Jahre alte Christine leidet an Magersucht. Nachdem tische Heilungen sind die seltene Ausnahme; oft ver­ ich in den ersten Behandlungsstunden einen recht guten Kon­ takt zu ihr finden kann, fordere ich sie in der 7. Stunde auf, stärken sich danach die Abwehrmechanismen. ! Letztlich entscheidend für Erfolg oder Misserfolg einer Therapie ist die Frage, ob es gelingt, Konflikte schrittweise aufzuarbeiten, und ob es gelingt, lange zerbrochene oder verbotene Erlebniszusammenhänge neu zu schöpfen und wiederherzustellen.

7.8

Evaluation

In einer breit angelegten naturalistischen Studie haben von Wietersheim et al. (2003) die Effektivität der KIP in einer ambulanten Längsschnittstudie untersucht. In Beschwerdelisten, Befindlichkeitsskalen, Depressionsskala und Lebenszufriedenheit ergaben sich Effektstärken des Verfahrens größer 0,8. Viele der Werte verbesserten sich von zunächst pathologischen zu Normwerten. Darüber hinaus liegen für verschiedene Krankheitsbilder kontrollierte Studien vor (Wilke 1978: Studie über die Behandlung der Colitis ulcerosa mithilfe der KIP; Roth et al. 1990: über die Behandlung psychosmatischgynäkologischer Symptome mithilfe der KIP).

eine Wiese zu imaginieren. Im Folgenden ist der Dialog mit minimalen Änderungen so wiedergegeben, wie er sich – fest­ gehalten auf einem Tonbandprotokoll – entwickelte.

Christine: »Also die Wiese, die ist ganz bunt. Da sind Blumen drauf. Und ganz viele verschiedene Arten von Gräsern. Die Gräser sind alle etwas gelblich, so wie reifes Getreide. Ich sehe die Wiese, als ob ich ein Hase wäre und ganz klein bin. Die Gräser überragen mich. Es ist sehr warm.« Therapeut: »Wie ist es so, sich klein zu fühlen, und das Gras ist groß?« Christine: »Ich fühle mich wohl, wie in einer Höhle irgendwie. Der Boden unter mir ist fest und warm.« Kommentar. Christine erlebt eine angenehme Regression, die von mir gefördert wird. Ich versuche, eine intensive visuelle und taktile Wahrnehmung der Szene anzuregen, indem ich sie auffordere, genau hinzuschauen und Gräser sowie Boden zu berühren. Christine: »Die Spitzen der Gräser bewegen sich leicht, als ob da Wind wäre, aber ich spüre den Wind gar nicht, und es duftet nach gemähtem Gras.« 6

7.9 · Eine typische Kasuistik

Therapeut: »Wie geht es Ihnen?« Christine: »Ich fühle mich sehr wohl da. Es ist ganz still, man hört nur das Zirpen von den Grillen.« Therapeut: »Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit doch auch ein­ mal auf sich selbst. Wie ist Ihre Gestalt, wie alt sind Sie?« Christine: »Ich fühle mich eigentlich – eigentlich fühle ich mich…« Therapeut: »Nehmen Sie sich Zeit.« Es vergeht eine längere Zeit der inneren und zunächst sprach­ losen Wahrnehmung. Christine: »Ich fühle mich – wie – ich kann nicht sagen, als ob ich, dass ich mich wie ein Kind fühle oder wie ein Erwachsener oder so, aber ich fühle mich, als ob ich von der Wiese um­ schlossen werde – wie als ob ich in einer Wiege liegen würde – aber ich fühle mich trotzdem frei – weil ich das Gefühl habe, ich kann aufstehen und weggehen. Ich habe das Gefühl, als ob ich größer werden könnte, wenn ich wollte.« Kommentar. Christine hält sich in stockender Verbalisierung die Möglichkeit offen, im »regressiven Zustand der Wiege« zu verharren oder doch größer zu werden und sich ihrer Re­alität als 18-Jährige zu nähern. Sie genießt das Wiegen der Gräser und ihr eigenes Gewiegt-Werden und hat zugleich die Vorstellung, Alter und Größe frei wählen zu können. In dieser Fantasie hat sich der anorektische Zwiespalt bildhaft verdichtet.

165

Kommentar. Die Berührung bedeutet Stimulation. Ich denke dabei an mögliche taktile Erfahrungen mit der Mutter oder anderen frühen Bezugspersonen. Aber: Beobachtung und Fühlen bleiben eigenartig eingeschränkt. Christine: »Aber ich spüre die Luft nicht, nur die Bewegung der Gräser.« Therapeut: »Was ist denn, wenn ich Sie jetzt einmal aufforde­ re, den Kopf zu heben und zu schauen, ob Sie über die Spitzen hinweg schauen können?« Christine: »Ich habe das Gefühl, dass ich mich nicht aufrich­ ten kann, sondern dass ich aufgerichtet bin.« Kommentar. Hier handelt es sich um eine zentrale Aus­ sage der Anorexie: »Ich habe das Gefühl, dass ich mich nicht aufrichten kann, sondern dass ich aufgerichtet bin.« Die Patientin hat das Gefühl, von außen gesteuert zu werden, möglicherweise auch durch meine Aufforderung. Christine: »Nur – wenn ich wollte, könnte ich größer werden als die Gräser, könnte wachsen, aber nicht mich auf­ richten.« Kommentar. Die Patientin macht einen Unterschied zwischen »wachsen, größer werden« und »sich aufrichten« als aktivem Vorgang.

Christine: »Ich fühle die Gräser an meiner Haut – das fühlt sich angenehm an. Sie sind sehr hart, es ist ganz angenehm und ich fühle mich davon irgendwie gehalten.«

Therapeut: »Versuchen Sie einmal zu spüren, was Sie möch­ ten, was Ihr Wunsch ist in diesem Moment.« Christine: »Es ist so schön behaglich in der Wiese, ich bin neugierig, wie es hinter der Wiese aussieht…, aber ich möch­ te danach auch wieder klein sein können.«

Kommentar. Das Gefühl des Gehaltenseins kann sowohl durch frühe Erfahrungen determiniert sein, wie auch mit der aktuellen therapeutischen Situation zusammenhängen. Ich fordere zur Betrachtung der Gräser auf, die ja ganz früh schon gelb wie reifes Getreide anmuteten.

Es folgt dann eine lange Pause des Nachdenkens. Die Patien­ tin hat hier einen zentralen Aspekt ihres Konflikts imaginativ dargestellt und erlebt. Ich versuche, ihr Fühlen dahin gehend anzuregen, dass sie spüren möge, ob sie eher bleiben oder den Weg nach vorn wagen möchte.

Christine: »Die Gräser haben Ähren, die schwer nach unten hängen, einige sind abgeschnitten, so als ob sie gemäht wor­ den wären.«

Christine: »Es ist mehr das Gefühl, dass es dort sehr eng ist auf der Wiese und die Gräser sehr eng beieinanderstehen und mir nicht viel Platz lassen. Und der Druck von den Gräsern, der ist stärker geworden.«

Kommentar. Es geht um die Fruchtbarkeit und um die Ernte. Die Gräser haben Ähren, die schwer nach unten hängen. Im Nachgespräch meint Christine, hierin habe sie die Fruchtbarkeit der sie umgebenden Welt dargestellt, und an der habe sie seit Beginn ihrer Magersucht nicht mehr teilhaben mögen. Ich fordere sie zur weiteren intensiven Wahrnehmung der Szene auf. Christine: »Jetzt bewegen sich die Gräser auch mehr als vor­ her, jetzt streichen sie mit ihren Spitzen richtig über meine Haut.« 6

Es folgt wieder eine längere Sprechpause, in der aber an den mimischen Reaktionen zu erkennen ist, dass es heftig in der Patientin arbeitet. Die Gräser bekommen eine neue Dimen­ sion, die der Einengung. Ähnlich wie im realen Erleben mit der Mutter wird das, was früher notwendige und angenehme Stimulation war, jetzt zu einer Behinderung. Christine: »Ich habe das Gefühl, als ob die Wiese mich auch nicht mehr in sich haben möchte.« 6

7

166

7

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Kommentar. In diesem Moment erlebt Christine ein fantasiertes Ausgestoßensein, das, wie sich später herausstellt, zwei gegenläufige Impulse auslöst. Einmal einen heftigen Impuls, wieder unter den Rock der Mutter zu flüchten, zum anderen aber einen trotzigen Impuls früher Verselbstständigung und narzisstischer Selbstüberhöhung. Meine Anregung, einen Blick über die Spitzen der Gräser zu wagen, stößt eine progressive Entwicklung an. Zugleich verbindet sich der eigene Wunsch nach Trennung projektiv mit der Wahrnehmung, von der Wiese ausgestoßen (»geboren«) zu werden. Hierbei re­prä­sentiert die Wiese u.   a. – wie sich im Nachgespräch zeigt – die Mutter, mög­ licherweise aber auch jenen Teil des Therapeu­ten, der zur Progression auffordert. Weggehen bedeutet schuldig werden, denn wer geht, macht sich selbst schuldig. Weg­ geschickt werden belässt die Schuld beim Anderen. Auch hier wird schlagartig eine typische anorektische Dynamik deutlich, in der Trennung und Eigenständigkeit unangemessen heftige Schuldgefühle auslösen. Christine wählt von sich aus zunächst den Weg einer vorübergehenden narzisstischen Selbstüberhöhung in einer Flugfantasie. Christine: »Auf einmal sehe ich die Wiese von ganz weit oben, ich fühle mich, als ob ich über ihr fliegen würde.« Therapeut: »Was können Sie sehen?« Christine: »Ich sehe die Blüten, und das wirkt fast so, als wenn sie mich angucken würden und mir hinterhergucken würden, weil ich mich über die Wiese weg bewege.« Therapeut: »Die Blüten schauen Sie an?« Christine: »Ja.« Therapeut: »Was denken denn die Blüten, dass Sie jetzt plötz­ lich darüber schweben, wo Sie doch vorher noch in der Wiese waren?« Christine: »Es ist vorwurfsvoll, wie sie mich anblicken, sie sind voller Vorwurf.« Kommentar. Die Patientin hat den Auszug geprobt und erlebt in der Imagination den vorwurfsvollen Blick der Mutter sowie ihren eigenen Zwiespalt diesem Vorwurf gegenüber. Christine: »Ich habe Angst vor dem Vorwurf und denke, dass ich sie (die Mutter) nicht wiedersehen möchte.« Kommentar. Trennung bedeutet Vorwurf, doch dieser wird nicht kommuniziert. Es kommt zu einer Flucht, die einerseits eine Scheinlösung in die narzisstische Fantasie des Fliegens hinein darstellt, andererseits aber auch einen Keim zu wirklicher Selbstständigkeit enthält. Im weiteren Verlauf der Sitzung übt Christine weitere progres­ sive Handlungen, die z.T. von ängstlichen, z.T. aber auch an­ genehmen Gefühlen begleitet sind.

Fazit Die KIP, auch Symboldrama genannt, ist ein psychodynamisches Therapieverfahren, das die verändern­ de Kraft innerer Bilder, Visualisierungen und Imagina­ tionen in besonderer Weise nutzt. Das Verfahren berücksichtigt die wesentlichen Parameter psychodynamischer Therapie, wie Übertragung und Widerstand, und widmet dabei symbolischen Prozessen besondere Aufmerksamkeit. Im Unterschied zu Visualisierungstechniken anderer Methoden zeichnen sich katathyme Imaginationen dadurch aus, dass sie nicht nur optische Eindrücke plastisch vor Augen führen, sondern grundsätzlich alle Sinnes­ modalitäten umfassen und sich in Handlungsvoll­ zügen von Tagtraumcharakter entfalten. Das Verfahren hält eine Vielzahl lehr- und lernbarer therapeuti­ scher Interventionen bereit. Der Indikationsbereich hat sich erweitert und umfasst neben der Behandlung von Störungen auf mittlerem Strukturniveau auch die Behandlung Ich-strukturell gestörter Patien­ ten mit modifiziertem Vorgehen. Auch für psycho­ somatische Erkrankungen hält das Verfahren schonende und effektive Behandlungsansätze bereit, da im Verlauf von Visualisierungsprozessen regelhaft auch psychovegetative Entspannungszustände einsetzen. Hilfreich ist das Verfahren besonders bei der Übersetzung der »Körperklage« eines psychosomatisch Kranken in einem darstellbaren psychischen Konflikt.

Empfohlene Literatur Leuner H (1994) Lehrbuch der Katathym-imaginativen Psychotherapie, 3. Aufl. Huber, Bern (Das umfassende Lehrbuch zur KIP) Leuner H (1988) Katathymes Bilderleben, Grundstufe, Einführung in die Psychotherapie mit der Tagtraumtechnik 4. Aufl. Thieme, Stuttgart (Eine seminaristische Einführung in die Psychotherapie mit der Tagtraumtechnik) Leuner H, Klessmann E, Horn G (1990) Katathymes Bilderleben mit Kindern und Jugendlichen, 3. Aufl. Reinhardt, München Leuner H, Hennig H, Fikentscher E (1993) Katathymes Bilderleben in der therapeutischen Praxis. Schattauer, Stuttgart Wilke E, Leuner H (Hrsg) (1990) Das Katathyme Bilderleben in der Psychosomatischen Medizin. Huber, Bern (Ein praxisnahes Lehrbuch zur Behandlung psychosomatisch Erkrankter)

8 8 V  erhaltenstherapie und kognitive Therapie

M. Hautzinger

8.1

Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?  – 168

8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5

Grundkonzept  – 168 Entstehung und Entwicklung  – 169 Wissenschaft, Therapie oder Technologie  – 170 Theoretische Grundlagen  – 171 Verhaltenstherapie als Problem­löseprozess  – 185

8.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 185

8.3

Therapeutischer Prozess  – 187

8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4

F unktionale Diagnostik und Therapieplanung  – 187 Verhaltensdiagnostik und Problemanalyse  – 188 Verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken  – 192 Behandlungsprogramme bei aus­gewählten Störungsbildern  – 209

8.4

Typische Behandlungsprobleme  – 221

8.5

Therapieziele  – 221

8.6

Beendigung der Therapie  – 221

8.7

Indikationen und Kontra­indikationen  – 221

8.8

Evaluation  – 221

8.9

Eine typische Kasuistik  – 222



Empfohlene Literatur  – 225



168

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

8.1

Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

Definition Die kognitive Therapie und die Verhaltenstherapie sind Psychotherapien, die v. a. Erkenntnisse aus der allgemeinen, der experimentellen, der Sozialpsycho­ logie und aus relevanten Nachbardisziplinen (Bio­ logie, Physiologie, Neurophysiologie, Neuroendo­ krinologie, Soziologie usw.) anwenden. Dort ent­ wickelte Theorien werden zur Begründung einer psychischen Störung und zu deren Behandlung herangezogen.

8.1.1 Grundkonzept

8

Die Verhaltenstherapie will menschliches Leiden und die Einschränkung menschlicher Handlungsfähigkeit beheben bzw. vermindern. Die Behandlung umfasst Veränderungen des Handelns, des Denkens, des Emp­ findens, des Fühlens, der Umwelt, der sozialen Interak­ tionen, doch auch körperlicher Vorgänge und biolo­ gischer Abläufe. Hauptsächliche Ziele sind Ausbildung und Förderung von Fertigkeiten (im allgemeinsten Sinn); hierdurch wird eine verbesserte Selbstkontrolle ermöglicht. Kognitive Therapien und Verhaltensthera­ pien legen Wert auf 4 eine systematische Evaluation ihrer Methoden, 4 die Überprüfung der Wirksamkeit von Behandlungen und damit die Klärung der Fragen zur Indi­ kation, 4 die Erfolgserwartung, 4 die Erfolgsmöglichkeit und 4 die Grenzen einer so definierten Psychotherapie. Genau genommen, gibt es »die« Verhaltenstherapie oder »die« kognitive Therapie nicht. Vielmehr werden unter diesen Begriffen vielfältige Behandlungsmethoden und Herangehensweisen zusammengefasst, die sich den im vorherigen Abschnitt genannten Prinzipien verpflichtet fühlen und versuchen, diese Aspekte in der klinischen Praxis umzusetzen. Wenn ich im Folgenden verkürzt meist von Verhal­ tenstherapie spreche, dann ist damit jedoch immer die heute selbstverständliche Erweiterung dieser Psycho­ therapie um die kognitive Dimension und kognitive Therapieverfahren gemeint. Aus meiner Sicht ist »kogni­ tive Therapie« keine eigenständige Psychotherapie, son­ dern repräsentiert eine sinnvolle und notwendige Wei­ terentwicklung der Verhaltenstherapie. Im Folgenden sollen Beispiele einiger typischer Stö­ rungen demonstriert werden, die mithilfe verhaltensthe­

rapeutischer Interventionen behandelt werden können und auf die im weiteren Text Bezug genommen wird. Fallbeispiel Die 21-jährige Frau G. meldet sich bei mir auf Anraten ihres behandelnden, mit den Eltern der Patientin (beides Ärzte) bekannten Psychiaters. Sie leide seit nunmehr über zwei Jahren an heftigen, unerklärbaren Angstzuständen, die in den letzten zehn Monaten mindestens einmal täglich auftreten. In allen möglichen, völlig unvorhersehbaren Situationen habe sie diese Beschwerden. Plötzlich fange ihr Puls an zu rasen (angeblich bis zu 200 Pulsschläge pro Minute), sie erschrecke darüber, es werde ihr dann übel, sie zittere, bekomme Angst, achte auf ihr Herz, müsse dann schneller atmen, Beklemmung und Brustschmerzen stellen sich ein, sie fühle sich schließlich wie in einem Gefängnis, renne aufgeregt herum, voll von Befürchtungen (»gleich kollabiert mein Herz«, »… die Aorta platzt«). Meist fange sie dann an zu weinen. Da dies so unkalkulierbar auftrete, vermeide sie unter Menschen zu gehen, habe ihr Studium aufgegeben. Doch selbst zu Hause in ihrem Zimmer treten diese Ängste auf. Sie befürchte, dass alles immer noch schlimmer werde, so wie in den letzten Monaten. Sie lebe in ständiger Angst vor diesen Angstanfällen. Inzwischen habe sie über 10 kg an Gewicht verloren, schlafe schlecht, könne überhaupt nur noch bei Licht schlafen, habe oft Weinkrämpfe, sei völlig verzweifelt, und es drängten sich Suizidideen auf. Sie fühle sich ständig wie »unter Strom«. Am meisten störe sie, dass sie durch diese Angstzustände von anderen, insbesondere ihren Eltern, so abhängig sei. Ohne Begleitung oder Anwesenheit anderer, vertrauter Menschen halte sie es nicht mehr aus. Die verordneten Medikamente (ein Benzodiazepinpräparat) würden zwar Erleichterung bringen, doch im Grunde bleibe die Angst. Diagnostisch liegt eine Panikstörung mit Agoraphobie vor. Ferner werden die Kriterien einer depressiven Episode (»major depression«) und einer histrionischen Persönlichkeit erfüllt.

Fallbeispiel Die 29-jährige Patientin K. kommt mit der Diagnose eines »nervösen Magens« ohne organischen Befund. Wiederholte organmedizinische und psychotherapeutische Behandlungen haben bislang zu keinem Erfolg geführt. Sie klagt über ständige Magenbeschwerden, Übelkeit, das Gefühl sich übergeben zu müssen, Angst vor Erbrechen (v. a. in der Öffentlichkeit), Anspannung, Unruhe und zunehmende Lebensunzufriedenheit. Die Beschwerden bestehen seit 12 Jahren, während der letzten 6 Jahre konstant. Die Patientin ist schlank, doch normalgewichtig, liebt es zu essen, kocht ­gerne, ist sozial aktiv, beruflich sehr engagiert, leistungsfähig und liebt ihren Beruf. Zu dem befürchteten Erbrechen in der Öffentlichkeit ist es niemals gekommen. Sehr wohl kommt es dazu, dass die Übelkeit sich so steigert, dass sie auf die Toilette gehen muss, um sich dort zu übergeben. Sie vermei6

8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

169

det alle sozialen Situationen, in denen Essen dazugehören könnte (wie z. B. Kantine, Arbeitsbesprechungen mit anschließendem gemeinsamen Essen, Einladungen, Kino- oder Theaterbesuche mit Bekannten, Familienfeiern usw.). Die Magenbeschwerden treten auch in öffentlichen Verkehrsmitteln, bei Mitfahrten im Auto, bei Spaziergängen mit Bekannten auf. Wenn sie Leute zu sich einlädt und dort gemeinsam gegessen wird, sind die Beschwerden deutlich geringer, oft sogar gar nicht vorhanden. Einige enge Freunde wissen von ihrer Prob­lematik, ansonsten verberge sie die Beschwerden. Sie lebt allein, seitdem vor über einem Jahr eine 5-jährige Beziehung zu Ende ging. Die Eltern sind seit 20 Jahren geschieden. Die Mutter und auch die Schwester werden als kränklich, jammernd, ständig beim Arzt und in Therapie geschildert. Der Kontakt zur Herkunftsfamilie ist auf seltene Telefonate beschränkt. Diagnostisch liegen eine sozialphobische Störung und damit überlappend eine somatoforme Funktionsstörung (oberer Gastrointestinaltrakt) vor.

trollhandlungen hat und nicht abstellen kann, da er die Unsinnigkeit und Irrationalität seines Denkens und Tuns sieht. Mit den Befürchtungen gehen zahlreiche körperliche Symp­ tome, insbesondere Schwindelgefühl, Lähmungsgefühl und Muskelschmerzen, einher. Wiederholte Therapieversuche (psychopharmakologischer und psychotherapeutischer Art) sind fehlgeschlagen. Im Überweisungsbericht des tiefenpsychologischen Kol­ legen werden die Beschwerden (v. a. bezogen auf die vom Patienten berichteten Schwindelgefühle) als »ein sehr konsequenter Körperausdruck seines sozialen Aufstiegs« interpretiert, eine durchaus zutreffende Metapher für die kognitiven, sozialen und handlungsbezogenen Konflikte des Patienten. Diagnostisch haben wir es mit einer Zwangsstörung zu tun, bei der Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemischt auftreten.

Fallbeispiel

Für die Entwicklung bzw. Entstehung der Verhaltensthe­ rapie als psychologischen Ansatz lässt sich kein genauer Zeitpunkt angeben. Dies hängt damit zusammen, dass eine genaue Gegenstandsbestimmung und eine Grenz­ ziehung für Verhaltenstherapie zwar immer wieder ver­ sucht wurden, dass eine entsprechende Einigung jedoch nie stattfand, angesichts der Heterogenität (oder in ge­ wissem Sinne der Offenheit) der Modelle, Methoden und der störungsspezifischen Behandlungsausrichtung vielleicht auch nicht stattfinden kann. Am häufigsten werden die 1950er-Jahre als Entstehungsepoche ge­ nannt. Damals tauchte der Begriff Verhaltenstherapie (genauer »behavior modification«) erstmalig auf, wurde jedoch unabhängig voneinander von mehreren Autoren zeitgleich vorgeschlagen (Wolpe, Eysenck, Skinner, Lindsley, Meyer). Vielfach wird auf verhaltensthera­ peutische Ansätze hingewiesen, wie sie sowohl in prak­ tischer Hinsicht (Dunlap, M.C. Jones) als auch in me­ thodologisch-theoretischer Hinsicht (Watson, Pawlow, Bechterew) schon zwischen 1920 und 1930 auftauchten. Es handelt sich dabei um einzelne, verstreute Ansätze, die sich zwar durchaus in eine »moderne« Verhaltens­ therapie einordnen ließen; eine einheitliche Entwicklung ergab sich daraus jedoch noch nicht. Ebenso verstreut sind Ansätze vor und um die Jahrhundertwende (bei­ spielsweise Janet, Prince, Donley, Williams), die als be­ deutsam für die Grundlegung der Verhaltenstherapie angesehen werden können. In gewisser Weise lässt sich die Tradition der Verhaltenstherapie auch auf einzelne Bestrebungen im Mittelalter und in der Antike zurück­ führen. Hingewiesen wird dabei häufiger auf das Bei­ spiel des Redners Demosthenes, der durch kontinuier­ liche Übung seiner Aussprache selbst einen Sprachfehler korrigieren konnte und zu einem berühmten Redner wurde.

Der 44-jährige, in seinem Fach erfolgreiche Universitätsprofessor Herr P. wird mir von einem tiefenpsychologisch arbeitenden Kollegen, Chefarzt einer Klinik für Psychosomatik, überwiesen. Die Beschwerden des Patienten sind die einer klassischen Zwangsstörung. Es dominieren seit dem 18. Lebensjahr verschiedene Zwangsbefürchtungen und über die Jahre wechselnde Zwangshandlungen. Die Zwangsbefürchtungen richten sich v. a. darauf, andere umgestoßen und verletzt haben zu können, einen Schaden anzurichten, Fehler übersehen zu haben, sich unmoralisch verhalten und andere beschimpft zu haben. Er befürchtet ferner, dass er in der Folge dieser Verfehlungen zur Rechenschaft gezogen wird und dann seine Position, sein Einkommen und die Achtung der Anderen verliert. Die Handlungen resultieren aus diesen Be­ fürchtungen, indem z. B. der Patient kaum an Treppen vor­ beikommt, ohne zigmal nachzukontrollieren, ob er nicht doch jemanden aus Versehen hinuntergestoßen habe. Er fährt nicht mehr Auto, da das Risiko, irgendwo anzustoßen, zu groß ist bzw. das ständige Zurückfahren und Nachschauen unerträglich sind. Ferner sind Menschenmengen, Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln, Briefe schreiben, Manuskripte fertigstellen, Prüfungen bzw. schriftliche Arbeiten beurteilen nur mit großem Aufwand und wiederholten Kontrollen zu bewerkstelligen. Ganz besonders schlimm ist es, eine Stelle betreten haben zu können, die wie ein Kreuz aussieht. So kann er einen Weg, einen Flur oder eine Strecke nicht mehr normal entlanglaufen, bei denen z. B. die Kanten und Linien von Platten oder Holzleisten bzw. Teppichmuster sich überkreuzen. Es ist für ihn unerträglich, auf »das Kreuz« getreten zu sein, dann hätte er sich versündigt und unmoralisch verhalten. Entsprechend eigenartig sieht sein Verhalten auf derartigen Strecken aus, sofern er das Entlanggehen nicht vermeiden kann. Der Patient leidet darunter, dass er diese Befürchtungen und Kon6

8.1.2 Entstehung und Entwicklung

8

170

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Seit Mitte der 1950er-Jahre kann man von einer kontinuierlichen Entwicklung der Verhaltenstherapie sprechen. Die Wurzeln der Verhaltenstherapie sind in England (Eysenck, Shapiro, H.G. Jones), in Südafrika (Wolpe, A. Lazarus) sowie in den Vereinigten Staaten (Lindsley, Skinner, Mowrer, Dollard, Miller) zu finden. Es lässt sich zwar eine Reihe von Namen anführen, die für die Entwicklung der Verhaltenstherapie bedeutsam waren, dennoch gibt es keine eindeutige Gründer­fi­ gur. Dieser Umstand und die Tatsache, dass wichtige Grundlagen und Methoden der Verhaltenstherapie an mehreren Orten unabhängig voneinander entwickelt wurden, weisen darauf hin, dass die Zeit für das Auf­ kommen der Verhaltenstherapie gewissermaßen reif ge­ worden war. ! Man kann von der Verhaltenstherapie als einer »sozialen Bewegung« sprechen.

8

Dabei darf man nicht aus dem Auge verlieren, dass diese Bewegung zwar eine Reihe wichtiger Gemeinsam­ kei­ten aufweist, die sich allerdings nicht eindeutig fest­ legen  lassen. Es handelt sich bei diesen Gemeinsam­ keiten  wohl eher um »Familienähnlichkeiten«, d. h. um eine Art »roten Faden«, der sich durch die Bewegung zieht. 8.1.3 Wissenschaft, Therapie

oder Technologie

Wenn man Verhaltenstherapie als wissenschaftliches System betrachtet, so sind zumindest drei Ebenen zu unterscheiden (Perrez 1982; Westmeyer 1979): 4 theoretische Ebene, 4 technologische Ebene und 4 Handlungsebene. Theoretische Ebene. Hier findet man eine große Anzahl

von Aussagen (Hypothesen und Gesetze) über einen bestimmten Gegenstandsbereich vor. Diese Aussagen müssen bestimmte Kriterien der Wissenschaftlichkeit (empirischer Gehalt, Objektivität, Widerspruchsfrei­ heit, Konsistenz usw.) erfüllen. Ein Beispiel wäre, dass in der Grundlagenforschung zu den kognitiven Prozessen bei unipolaren Depressionen Aussagen zu verschiedenen Ebenen der Reizaufnahme, Informa­tionsübermittlung, Gedächtnisaktivierung, schematagebundener Verar­ beitung verschiedener Informationen, physiologischen bzw. kortikalen Prozessen getroffen und experimentell überprüft werden (Grawe 2000; Hautzinger 1996, 1998). Die Aussagen auf dieser theo­retischen Ebene enthalten idealisierte Bedingungen und bieten so ein Modell für, aber keine Beschreibung der Realität; sie versuchen aller­ dings, den Kriterien der Wissenschaftlichkeit näher zu kommen.

Technologische Ebene. Technologische Aussagen sind

nichts anderes als Ziel-Mittel-Relationen. Die techno­ logischen Regeln geben Anweisungen darüber, wie bestimmte Ziele zu erreichen sind. Technologische Aus­sagen sind nicht als wahr oder falsch (wie die theo­ retischen Aussagen) zu bezeichnen, sondern sie gelten als mehr oder weniger effektiv zur Erreichung eines bestimmten Ziels. In dem Lehrbuch von Linden u. Hautzinger (2005) sind zahlreiche Techniken und Be­ handlungselemente beschrieben, wie ein bestimmtes Ziel bei definierten Störungsbildern erreicht werden kann. Handlungsebene. Hier handelt es sich um Beschreibungen, z. B. anhand von Beobachtungen oder Aufzeich­ nungen derjenigen Tätigkeiten, die in der Interaktion zwischen Therapeut und einem bestimmten Patienten realisiert werden. Diese stattfindenden Handlungen orientieren sich idealerweise an theoretischen und tech­ nologischen Aussagen, sind aber mit diesen nicht zu verwechseln. Beispiele dafür sind die zahlreich verfüg­ baren Therapiemanuale und Behandlungsmaterialien [z. B. in der Reihe Materialien für die psychologische Praxis (Beltz/PVU), oder in der Reihe Fortschritte der Psychotherapie (Hogrefe)]. ? Reicht es für die Durchführung von Verhaltens­ therapie aus, sich auf technologische Aussagen (also Aussagen über die Effektivität von Handlungen) zu beziehen, oder müssen zusätzliche theoretische Aussagen (d. h. Aussagen, die einem Wahrheitskriterium nachzukommen versuchen) als Grundlage der Verhaltenstherapie herangezogen werden?

London (1972) spricht vom »Ende der Ideologie in der Verhaltensmodifikation« und meint, die Inanspruch­ nahme der experimentellen und theoretischen Grund­ lagen von z. B. Lerntheorien für die Verhaltens­therapie sei eine reine Prestigebehauptung gewesen. Er folgert daher, dass Verhaltenstherapie eher als Handwerk denn als Wissenschaft zu sehen ist. Einen explizit technolo­ gischen Ansatz vertreten A. Lazarus (1971, 1976) oder früher schon Skinner (1950). Für Lazarus kommt es für das praktische Handeln v. a. darauf an, effektive Verfah­ ren zu entwickeln, ohne dass damit ein theoretischer Erkenntnisanspruch vertreten werden kann. Gegenüber dieser technologischen Haltung wurde von verschiedenen Theoretikern (Eysenck 1964, 1971; Eysenck u. Beech 1971; Franks 1984; Franks u. Wilson 1973; Wolpe 1969, 1976; Yates 1975) immer wieder fest­ gehalten, dass eine rein technologische Fundierung der Verhaltenstherapie völlig unzureichend sei.

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

Exkurs Es lebte einmal im Lande Psi ein sehr berühmter Bäcker, Fred mit Namen. Fred, der Bäcker, galt weit und breit als der beste Bäcker. Sein Geschick beim Backen war unvergleichlich, denn er konnte einen Laib in jeder Größe und Form herstellen, langes und dünnes Stan­ genbrot, runde Kaisersemmeln, halbmondförmige Croissants, Zöpfe usw. Sein berühmtes Motto war: Man gebe mir den ungekneteten Teig, und mit der Zeit kann ich jede gewünschte Art von Brotlaib her­ stellen. Fred nannte diesen Prozess »shaping«. Freilich gab es auch Grenzen für das, was Fred tun konnte: Er konnte z. B. kein Vollkornbrot aus weißem Mehl herstellen. Aber das war nur ein kleiner Makel bei einem im Übrigen untadeligen Charakter. Und obwohl Fred die Bedeutung der Mehlsorte, von der man aus­ geht, mehrfach zugestand, ging das Gerücht, dass er sich sogar darum bemühte, Möglichkeiten zu finden, diese Beschränkung zu überwinden. Mit der Zeit viel­ leicht, so dachten Freds Bewunderer, wird er in der Lage sein, Vollkornbrot aus weißem Mehl herzustellen und Roggen in Parmesankäse zu verwandeln. Freds Ruf bei den Einwohnern von Psi führte bald dazu, dass er einen Lehrauftrag an der örtlichen Handelsschule erhielt, und er sammelte binnen kurzem eine Schar treuer Anhänger um sich, die auf Freds Methoden schwörten. Nun gab es an dieser Handelsschule eine andere Gruppe von Personen, denen Freds oberflächliche Ein­ stellung zum Bäckereigewerbe missfiel. Diese Per­

! Wenn Verhaltenstherapie weiterhin den Anspruch auf Wissenschaftlichkeit aufrechterhält, so muss sie sich nicht nur um das Wie eines bestimmten Vorgangs kümmern, sondern es ist ihre Aufgabe, auch das Warum des betreffenden Prozesses aufzuklären.

Antworten auf Warum-Fragen können nur durch Er­ klärungen gegeben werden, in denen theoretische Aus­ sagen enthalten sind. Illustriert wird dieser Streit in dem folgenden »Märchen« (7 Exkurs), das Kitchener (1977) in Anspielung auf Skinner (»Fred«) erzählte. Vom heutigen Standpunkt aus ist zu dieser Kontro­ verse (s. dazu Westmeyer u. Hoffmann 1977) zu sagen, dass ein Verzicht auf eine theoretische Fundierung auch eine Verarmung der Verhaltenstherapie darstellen würde. Eine reine Orientierung an Effektivitätswerten, wie dies für technologische Regeln charakteristisch ist, kann im Bereich der psychologischen Forschung in die Irre füh­ ren. Für die (Weiter-)Entwicklung von Methoden und Techniken ist eine theoretische Position notwendig.

sonen glaubten, dass es wichtiger sei, das »Warum« bei der Brotherstellung zu kennen als das »Wie«. Sie waren an etwas interessiert, das sie den zugrunde liegenden Prozess nannten. Um die Herstellung von Brot wirklich zu verstehen, brauche man, so behaupteten sie, ei­ne Theorie des Brotbackens. Obwohl ein wichtiger erster Schritt darin bestehe, herauszufinden, welche Zusam­ menstellungen von Mehl, Salz, Zucker und Hefe zu wel­ chen Brotsorten führen, müsste der Gärprozess selbst erklärt werden. Und zu diesem Zweck sei eine Theorie der Hefe erforderlich. Diese Leute sprachen deshalb von »Gärstoffen« oder »Treibmitteln«, die das Aufgehen des Teiges bewirkten. Fred jedoch fand dieses ganze Gerede langweilig und überflüssig. Wenn du weißt, so sagte Fred, welche Brotsorte aus einer bestimmten Zusammenstellung von Mehl, Salz, Wasser und Hefe entsteht, und wenn du weißt, wie verschiedene Brotsorten hergestellt werden, was willst du dann noch mehr? Es steckt kein Geheimnis in der Hefe, behauptete Fred. Hefe wurde – er nannte das operational – definiert als alles, was bewirkt, dass das Brot aufgeht. Außerdem hieße über Treibmittel oder Gär­ stoffe zu spekulieren, den Bereich beobachtbarer Tat­sa­ chen zu verlassen und in einen Bereich geheimnisvol­ler und geisterhafter Kräfte einzudringen. In jedem Fall sei ein derartiges Gerede unnütz und zeitraubend und lenke nur von der wichtigen Aufgabe, neue Brotsorten zu ent­ decken, ab. Kurz gesagt, Fred behauptete, eine The­o­rie der Brotherstellung sei unnötig (Kitchener 1977, S. 14).

8.1.4 Theoretische Grundlagen Einen Kernbereich für die psychologische Orientierung der Verhaltenstherapie bilden seit jeher die Lerntheorien. Erwerb und Veränderung von Verhalten (im wei­ testen Sinne des Wortes, gleichgültig ob normales oder pathologisches Verhalten) ist ohne Lernen nicht vor­ stellbar. ? Mithilfe welcher Lernprozesse finden Veränderungen und Erweiterungen von Handlungsweisen eines Menschen statt?

Die früher vertretene rein lerntheoretische Fundierung der Verhaltenstherapie (z. B. Eysenck u. Rachman 1967) muss heute eindeutig als zu eng angesehen werden. Da­ neben ist eine Reihe anderer psychologischer Ansätze aus den Bereichen der Motivations- und Kognitions-, Sozial-, Entwicklungs- und Persönlichkeitspsychologie zu berücksichtigen. Ferner tut man als Verhaltensthera­ peut gut daran, über die Grenzen der Psychologie hi­ nauszublicken (Grawe 2000, 2004). Eine angemessene

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Betrachtung menschlicher Probleme erfordert eine mul­ tidisziplinäre Sichtweise. Dazu gehören Beiträge aus den folgenden Fachbereichen: 4 Medizin, 4 Psychophysiologie, 4 Biologie, 4 Biochemie und 4 Sozialwissenschaften. Dennoch gilt, dass die verschiedenen Lerntheorien wei­ terhin eine wichtige Säule der Verhaltenstherapie dar­ stellen. Bei der folgenden Darstellung habe ich mich auf Kanfer u. Phillips (1975), Reinecker (1996, 2000) sowie Ehlers (2000), Pauli et al. (2000), Ehlert (2003) sowie Birbaumer u. Schmidt (2005) gestützt. Thorndikes Lerntheorie

! Die Fähigkeit eines Organismus, unterschiedliche Assoziationen zu bilden (also zu lernen), befreit ihn aus vorhandenen biologisch-evolutionären Zwängen (also festgelegten Reaktionen).

Diese Flexibilität und auch die Tatsache, dass Assozia­ tionen u. U. auch durch Vorstellungen gebildet werden können, macht nach Thorndike die besondere Stellung des Menschen in der Evolution aus. Pawlows klassisches Konditionieren (respondentes Lernen) Definition Respondentes Lernen ist die Fähigkeit zur Assozia­ tionsbildung bei verschiedenen biologisch vorge­ gebenen (UCS) und bislang neutralen (CS) Reizen.

Definition

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Für Thorndike besteht Lernen in der Bildung von As­ soziationen (Verknüpfungen) zwischen Situationen (S) und Reaktionen (R).

Den Ausgangspunkt der Überlegungen von Thorndike (1932) bildeten Lernexperimente mit Tieren und Men­ schen. In einem von ihm entworfenen Problemkäfig beobachtete er das Verhalten systematisch unter variie­ renden Bedingungen, um so Aufschluss über die Fähig­ keit des Lernens zu erhalten. Zu diesem Zweck wurden die Tiere hungrig in einen kleinen Käfig gesperrt. Sie konnten sich selbst aus der Situation befreien, indem sie eine vorher festgelegte Reaktion zeigten (z. B. Drücken eines Hebels, Ziehen an einer Schlinge, Sich-Lecken o. Ä.). Mit dieser und ähnlichen Versuchsanordnungen ließen sich verschiedene Merkmale einzelner Reakti­ onen beobachten und registrieren (z. B. die Zeit bis zur Lösung des Problems). Verknüpfungen (Assoziationen) lassen sich in Prob­ lemsituationen beobachten, registrieren und analysie­ ren: 4 Sie folgen dem Gesetz des Effektes, indem S-R-Ver­ bindungen durch befriedigende Nachwirkungen gestärkt und durch unangenehme Nachwirkungen geschwächt werden. 4 Sie bilden sich leichter zwischen zusammenge­ hörigen Verbindungen; dies ist durch evolutionär bedingte Selektionsprozesse bedingt. 4 Sie führen zu Erwartungen über Effekte (Nachwir­ kungen) von Reaktionen. Außerdem nehmen motivationale Faktoren Einfluss auf die Bildung von Verknüpfungen.

Ähnlich wie Thorndike interessierte sich der Physiologe Pawlow auch für die Bildung von Assoziationen. Wäh­ rend Thorndike versuchte, Auswirkungen der Assozia­ tion von S-R-Verbindungen und der damit verbundenen Effekte (Nachwirkungen) zu analysieren, ging es Pawlow um die Fähigkeit zur Assoziationsbildung bei verschie­ denen Reizpaaren (zwischen unkonditioniertem Stimu­ lus und konditioniertem Stimulus). Dabei soll erforscht werden, in welcher Weise ein bestimmter neutraler Reiz (CS) durch Kopplung mit einem unbedingten Reiz (UCS) selbst Auslöserfunktionen für eine Reaktion (CR, konditionierte Reaktion) übernehmen kann. Das Prinzip des klassischen Konditionierens (vgl. Pawlow 1927) beruht auf dem Modell der Stimulussubstitution. ! Durch eine mehrfache (zufällige) Kopplung eines vorher für den Organismus neutralen Reizes mit einem unkonditionierten Stimulus gewinnt der neutrale Reiz eine bedingte Auslöserfunktion für die ursprüngliche unkonditionierte Reaktion.

Dies lässt sich an . Abb. 8.1 verdeutlichen. Die zum Verständnis dieser Lernentheorie notwen­ digen Grundbegriffe sind folgendermaßen definiert: Definition 4 UCS: Ein für den Organismus unbedingter (bio­ logisch determinierter) Reiz, der in jedem Fall eine damit fest gekoppelte Reaktion (UCR) her­ vorruft. Beispiel: Eine drastische Änderung der Umwelt­ situation (etwa ein lautes Geräusch) löst eine Orientierungsreaktion (z. B. Zusammenzucken des Organismus) aus. 6

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

. Abb. 8.1.  Modell der Stimulus­­­­- substitution

4 UCR: Eine unbedingte Reaktion des Organismus auf einen unbedingten Reiz. Im obigen Beispiel wäre das Zusammenzucken des Organismus oder eine spezielle Richtung der Aufmerksam­ keit als unbedingte Reaktion anzusehen. 4 CS: Ein Stimulus, der zunächst hinsichtlich der Auslösung der unbedingten Reaktion (UCR) in­ sofern neutral ist, als seine alleinige Darbietung die UCR üblicherweise nicht auslöst. 4 CR: Die konditionierte Reaktion ist der unbeding­ ten Reaktion (UCR) ähnlich; sie kann nach (mehr­ facher) Kopplung von CS und UCS durch die Dar­ bietung des CS (konditionierter Stimulus) allein ausgelöst werden.

Der grundlegende Mechanismus des klassischen Kon­ ditionierens wurde von Guthrie auch als Kontiguitätsprinzip bezeichnet. ! Durch Assoziation, durch eine mehrfache zeitliche und räumliche Kopplung (d. h. Kontiguität) erwirbt der vorher neutrale Reiz Auslöser- bzw. Signalfunktion für eine Veränderung des Verhaltens. Kortikale Erregung und Hemmung. Die Theorie kon­ ditionierter Reaktionen von Pawlow (1927) beruht auf Annahmen über die Interaktion kortikaler Erregung und Hemmung: Ein externer Reiz führt zu einer Er­ regung im kortikalen System. Wenn gleichzeitig ein zweiter Stimulus (CS) dargeboten wird, so führt dies zu einer Erregung in einem anderen Bereich. Die mehrma­ lige gleichzeitige Erregung führt zu einer Bahnung und Überschneidung (Interaktion) im Sinne einer Verbin­ dung auf neuraler Ebene. In der Folge ist bereits einer der beiden Reize (CS) in der Lage, die betreffende Erregung und die damit verbundene Reaktion (CR) auszulösen. Für die Bildung von bedingten Reaktionen lassen sich drei Gruppen von Variablen anführen:

4 der somatische Zustand des Organismus, 4 die zeitliche Beziehung zwischen UCS und CS so­ wie 4 Merkmale der Reize selbst. Konditionierung höherer Ordnung. Nach Ansicht von

Pawlow lässt sich auch das komplexe Verhalten höherer Organismen als Kette von bedingten und unbedingten Reaktionen auf Reize der inneren und äußeren Umge­ bung analysieren. Besonders kennzeichnend für den Menschen sind das Phänomen der Konditionierung höherer Ordnung und die damit verbundene Ausbil­ dung eines zweiten Signalsystems. Darunter ist Fol­ gendes zu verstehen: Wenn eine klassische Konditio­ nierung stattgefunden hat, so kann nach der stabilen Assoziation von CS und UCS der ursprüngliche CS die Funktion eines UCS für einen neuen CS übernehmen. Dieser neue CS ist beim Menschen häufig die Sprache. Der Sachverhalt lässt sich im Schema der . Abb. 8.2 ver­ deutlichen. ! Pawlow betrachtete die Fähigkeit zur Bildung des zweiten Signalsystems und den komplexen Umgang mit der Sprache als charakteristisch für menschliches Lernen.

. Abb. 8.2.  Konditionierung höherer Ordnung

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Bei der Konditionierung höherer Ordnung hat somit die Sprache (CS2) die Funktion eines Hinweisreizes auf eine komplexe Verknüpfung (CS1–UCS) übernommen. ? Wie beeinflussen Prozesse des klassischen Kondi­ tionierens psychische Störungen? Beispiel Bereits das Wort »Spinne« löst bei einem Phobiker eine konditionierte Reaktion aus; er braucht das Tier gar nicht zu sehen (das bedeutet Konfrontation mit dem CS1), geschweige denn durch es verletzt zu werden (d. h. Konfrontation mit dem UCS).

Relevanz des klassischen Konditionierens. Die Be­deu­

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tung des klassischen Konditionierens lässt sich anhand einer Reihe von Merkmalen psychischer Störun­gen zei­ gen. Bei vielen phobischen (Angst-)Störungen, sub­s­tanz­ bedingten Abhängigkeiten (z. B. Suchtdruck, »craving«) sowie bei psychophysiologischen Störungen (z. B. Asth­ ma, Migräne, gastrointestinale Beschwerden) lassen sich nach genauer Analyse in der Umwelt des Patienten Si­ tuationen finden, die als ursprünglich »neutrale« Reize im Laufe eines problematischen Lernprozesses Auslö­ serfunktion für bestimmte Komponenten der Proble­ matik gewonnen haben. Basler et al. (1979) führten einige Untersuchungen durch, in denen ein Asthmaanfall nicht nur durch Aller­ gene, sondern durch zuvor neutrale Reize ausgelöst werden konnte. Die Patienten atmeten die Allergene über ein Glasmundstück ein, die als unkonditionierte Reize den Anfall auslösten. Nach einigen Kopplungen des CS (Glasmundstück) mit dem UCS (Allergene) konnte der Anfall bereits durch das Glasmundstück allein ausgelöst werden, das nicht einmal mit dem Aller­ genbehälter verbunden war. In anderen Fällen reagierten Patienten mit asthmatischen Anfällen auf Reize, bei denen die Bedingungen der Konditionierung im Nach­ hinein nicht mehr rekonstruiert werden konnten (z. B. Reaktionen auf Goldfische, auf das Bild eines springen­ den Pferdes, Geruch eines Parfüms usw.). Ähnliche Kopplungen auf der Basis des respondenten Lernens lassen sich bei Krebspatienten beobachten, die sich einer Chemotherapie unterziehen und darauf mit heftigen körperlichen Beschwerden reagieren. Nach kurzer Zeit reicht das Betreten des Gebäudes, Gerüche, der Anblick der Medikamente oder die Farbe, die die Medikamente aufweisen, aus, um körperliche Reak­ tionen, wie Übelkeit, hervorzurufen. Dies kann in der Behandlung zu großen Komplikationen führen. Andere Nachweise für Prozesse des klassischen Konditionierens gibt es auch auf hormoneller Ebene, etwa für die Kon­ ditionierung der Insulinsekretion oder für die Adrenalin­ ausschüttung (Ehlert 2003, Birbaumer u. Schmidt 2005). Die Autoren gehen davon aus, dass auch das endokrine System bestimmten Lernmechanismen – im Prinzip

dem klassischen Konditionieren durch die Bildung von Assoziation – unterliegt. Ader (1988) wies solche Me­ chanismen auch für die Placebowirkung von Drogen oder Medikamenten nach, die sich ebenfalls im Sinne des klassischen Konditionierens verstehen lassen. Voraussetzungen dafür, dass respondente Lernpro­ zesse stattfinden könnten, sind: 4 Bereitschaft des lernenden Organismus, 4 die zeitliche Relation von CS und UCS sowie 4 Merkmale der Reize in dem Sinne, dass offensicht­ lich nicht jeder beliebige neutrale Reiz zu einem bedingten Reiz gemacht werden kann. Schon Thorndike sprach von der »Zusammengehörig­ keit« von Reizen. Insbesondere Reize, die schon starke Orientierungsreaktionen auslösen oder biologisch pri­ mär bedeutsam sind, kommen als CS kaum in Betracht. Die Relevanz des klassischen Konditionierens wird an folgendem Beispiel deutlich. Fallbeispiel Die Patientin H. kann nur noch in Begleitung ihres Freundes und »mit Verpackung« die Wohnung verlassen. Sie befürchtet selbst mit Verpackung, dass ihre Blase überlaufen und sie in aller Öffentlichkeit in die Hosen machen könne. Die Ver­ packung besteht aus einer Windelhose, die ihr ein Urologe vor zwei Jahren zu tragen empfohlen hat, damit sie dadurch mehr Schutz und Sicherheit vor dem befürchteten Missgeschick, in aller Öffentlichkeit in die Hose zu machen, erlangen solle. Begonnen hat alles vor fünf Jahren auf einer Studien­reise nach Israel gemeinsam mit ihrer Mutter. Die Tage dieser Reise sind mit einem dicht gepackten Besichtigungs- und Rund­ reiseprogramm gefüllt. An einem dieser Tage ist die Patientin mit der ganzen Reisegesellschaft gleich morgens nach dem Frühstück in den Bus gestiegen, um dann mehrere Besich­ tigungspunkte anzufahren und abends in einem anderen Hotel zu landen. Während ­einer der Fahrten zwischen zwei Besichtigungsaufenthalten bemerkt die Patientin, dass sie dringend auf die Toilette muss. Sie hat morgens nach dem Frühstück und zwischenzeitlich keine Zeit gehabt, die Toilette aufzu­suchen und auch nicht weiter daran gedacht. Auf der unebenen Wüstenpiste im wackeligen Bus stellt sich nun ein heftiger Blasendruck ein. Der Bus hat keine Toilette; der nächs­te vorgesehene Halt ist noch über eine Stunde entfernt. Der Drang, Wasser lassen zu müssen, wird immer stärker. Die Patientin versucht zunächst sich abzulenken und die Zeit irgendwie auszuhalten. Die ruckelige Fahrt erlaubt dies jedoch nicht. Die Mutter, die neben ihr sitzt, bekommt mit, dass die Patientin immer unruhiger und zappeliger wird, und macht ihr darüber Vorwürfe. Dies belastet die Patientin zusätzlich, zumal zu ihrer Mutter sowieso ein gespanntes Verhältnis besteht. Schließlich entschließt sich die Patientin, trotz all der Drohungen seitens der Mutter und der Peinlichkeit 6

8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

des Anliegens, den Reiseleiter zu bitten, den Bus zu stoppen, damit sie pinkeln gehen könne. Dazu muss sie fast den gesamten Bus durchqueren. Der Reiseleiter lehnt zunächst mit dem Hinweis ab, dass sie doch wohl erwachsen genug sei, das auszuhalten. Er wolle keine Zeit verlieren und halte nicht an. Unter der zunehmenden Beachtung der Mitreisenden muss die Patientin mit der noch immer vollen Blase zurück an ihren Platz. Sie bemüht sich erneut, den immer stärker werdenden Blasendruck und die beginnende Angst, gleich in die Hosen und auf den Sitz zu pinkeln, auszuhalten. Nach weiteren fast unerträglichen 20 Minuten quält sie sich erneut nach vorne, um diesmal heftigst darauf zu bestehen, den Bus anzuhalten. Dies geschieht dann auch. Sie kann unter den Augen aller Mitreisenden hinter einem nahe gelegenen Busch verschwinden, um ihre Notdurft zu verrichten. Ab diesem Zeitpunkt und für die restliche Reise­zeit löst jede bevorste­ hende Busfahrt einen Blasendruck aus, sodass sie den Reisebus nicht mehr besteigt, ohne vorher auf der Toilette gewesen zu sein. Die volle Blase (UCS) löst reflektorisch und zunehmend mehr den Blasendruck und alle damit verbundenen sensorischen, affektiven und muskulären Reak­tionen (UCR) aus. Im Extremfall könnte es in der Tat zu einer reflektorischen Entleerung der übervollen Blase kommen. Das Erlebnis des UCS tritt im Reisebus, unter vielen Leuten, ohne unmittelbare Verfügbarkeit einer Toilette auf, sodass diese Reize zu CS werden und bereits in der unmittelbaren Folgezeit ähnliche bzw. identische körperliche und affektive Reaktionen (CR) auslösen.

Skinners operantes Lernen Definition Operantes Lernen kennzeichnet die Verknüpfung eines vom Organismus gezeigten Verhaltens (»ope­ rant«) und eines darauf folgenden Reizes (Konse­ quenzen).

Skinner begann seine außerordentlich einflussreiche Arbeit Ende der 1920er-Jahre v. a. unter dem Einfluss der Arbeiten Pawlows. Dazu kamen Einflüsse aus dem Bereich der vergleichenden Verhaltensforschung (Dar­ win). Im Mittelpunkt seiner Untersuchungen stand das beobachtbare Verhalten. In einer ganzen Reihe von gut kontrollierten Experimenten versuchte er, diesen Grund­ begriff zu operationalisieren. Dazu gehörte eine genaue Beschreibung beobachtbarer Prozesse, ihrer Frequenz, Intensität und Oszillation. ! Die wichtigste Methode zur Erforschung des Verhaltens besteht in der exakten und konti­nu­ ierli­chen Beobachtung einzelner Merkmale des Verhaltens in kontrollierten Untersuchungs­ situationen.

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Zum Zweck dieser Beobachtung von Tieren konstruier­ te er eine Versuchsanordnung, die auch nach ihm be­ nannt wurde (Skinner-Box). Zentrales Anliegen bei Skinner ist die funktionale Analyse des Verhaltens. Die funktionale Analyse be­ absichtigt eine möglichst exakte Beobachtung und Beschreibung eines speziellen Verhaltensausschnitts. Dieses Merkmal des Verhaltens eines Organismus wird dabei üblicherweise über lange Zeiträume hinweg beo­ bachtet und (z. B. hinsichtlich der Auftretenshäufig­ keit) registriert. Bei seinen eigenen Untersuchungen in Anlehnung an Pawlows Versuchsanordnung mach­ te Skinner (1935, 1938) die Beobachtung, dass viele Re­­ ak­tionen zwar von einem Reiz ausgelöst werden, dass sich daneben aber auch Reaktionen finden, für die kein entsprechender auslösender Reiz beobachtet wer­ den kann. Solche Reaktionen bezeichnet Skinner als operant. ! Operante Reaktionen werden vom Organismus ohne ersichtliche Auslöser produziert und besitzen eine Wirkung auf einen Ausschnitt der Um­ gebung.

Für die von Pawlow beschriebene Form der klassi­ schen Konditionierung verwendete Skinner den Begriff »Konditionierung vom Typ S«. Kennzeichnend für diese Form ist das Prinzip der Assoziation von Stimuli (Stimulussubstitution): Ein neutraler Reiz (CS) über­ nimmt nach der Assoziation mit einem unbedingten Reiz (UCS) Auslöserfunktion für eine Reaktion (CR). Von diesem ersten Lerntypus unterschied Skinner (1937) die operante Konditionierung (»Konditionie­ rung vom Typ R«). Kennzeichnend dafür ist die funk­ tionale Beziehung zwischen einem vom Organismus gezeigten Verhalten, der Reaktion (R) und einem auf diese Reaktion folgenden Reiz (S): s – R1 – S1 – R2 … Dabei bedeuten: 4 s: einen Auslöserreiz, der zwar angenommen werden muss, wegen seiner Unbeobachtbarkeit jedoch un­ wichtig bleibt; 4 R1: ein gezeigtes Verhalten (operante Reaktion), das bereits im Repertoire des Organismus war (z. B. Drücken auf einen Hebel, Picken auf eine Scheibe usw.); 4 S1: Veränderungen der Umwelt; ein Reiz, der auf die Reaktion R1 folgt (z. B. Verstärkung durch Futter). Da als Verhaltenskonsequenz verstanden, wird dies gerne auch als K abgekürzt; 4 R2: Reaktion auf die Umweltveränderung (beispiels­ weise Fressen des Futters, Speichelfluss, emotionale Reaktionen usw.). Zum Verständnis des operantes Lernens sind folgende Grundbegriffe wichtig:

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

. Abb. 8.3.  Beziehungen zwischen Reaktionen (Verhalten) und nachfolgenden Konsequenzen. R↑ Erhöhung, R↓ Senkung der Auftrittswahr­ scheinlichkeit von Verhalten derselben operanten Klasse

Definition

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4 Verstärker: Verhaltenskontingenter Stimulus (oben als S1 oder auch K abgekürzt), der die zu­ künftige Auftrittswahrscheinlichkeit der ihm vorausgehenden Reaktionsklasse erhöht. 4 Verstärkung: Prozess der Darbietung bzw. Ent­ fernung eines Reizes nach dem Auftreten einer speziellen Reaktion. 4 Kontingenz: Die Tatsache, dass einem bestimm­ ten Verhalten eine bestimmte Konsequenz folgt, ohne dass dies eine notwendige Folge des Ver­ haltens ist.

Die verschiedenen Möglichkeiten der Darbietung bzw. Entfernung von Reizen als Konsequenz auf ein Verhal­ ten und die damit zusammenhängenden Prozesse sind in . Abb. 8.3 aufgeführt. Die daraus hervorgegangene Verhaltensgleichung (Kanfer u. Phillips 1975) berücksichtigt die Zusammen­ hänge in der in . Abb. 8.4 dargestellten Form. Dabei kann S als diskriminativer Reiz Hinweis für ein Verhalten sein, das zu positiven oder zu negativen Konsequenzen führt. Die Verhaltenskonsequenzen K können die Qualität einer positiven Verstärkung (K+), einer negativen Verstärkung (K/-), einer direkten Be­ strafung (K-) oder einer indirekten Bestrafung, Verstär­ kerverlust (K/+) annehmen. Kontingenzverhältnisse oder Verstärkerpläne. Skin­

ner kam eher zufällig auf die Idee der partiellen Verstärkung: Als seine Futterpillen für eine kontinuierliche Verstärkung von Ratten nicht mehr ausreichten, ver­ stärkte er die Tiere intermittierend.

. Abb. 8.4.  Verhaltensgleichung. (Nach Kanfer u. Philipps 1975)

! Bei einer intermittierenden Verstärkung wird nicht mehr jede Reaktion, sondern nur mehr eine ganz bestimmte Quote (daher: Quotenplan), bzw. es wird nach einem bestimmten Zeitintervall (daher: Intervallplan) der Reaktionen verstärkt.

Sowohl die Quote als auch das Intervall können fixiert (beispielsweise jede 50. Reaktion wird verstärkt bzw. eine Verstärkung erfolgt erst nach 30 Sekunden auf eine Reaktion) oder variabel sein (z. B. Verstärkung erfolgt durchschnittlich für jede 50. Reaktion oder nach durch­ schnittlich 30 Sekunden). Neben den verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten von fixierten vs. variablen Quoten- bzw. Intervallplänen ergab sich eine Reihe von sog. gemischten Verstärkerplänen. Je nach Verstärkungs­ raten ergeben sich unterschiedlich rasche bzw. stabile Verhaltensraten. Einer der wichtigsten Befunde dazu ist die Tatsache, dass intermittierend verstärktes Verhalten besonders stabil, d. h. löschungsresistent ist. ? Wie kann der Verhaltenstherapeut Verstärkungen in der Therapie nutzen? Anwendung auf psychopathologische Störungen. Im

Rahmen ihrer Überlegungen zu psychopathologischen Störungen haben insbesondere Ullmann u. Krasner (1969) die Bedeutung sozialer Verstärkungsmechanis­ men herausgestellt. Auch in Theorien unterschiedlicher Ausrichtung wird die soziale Verstärkung immer wie­ der als ein ätiologischer Faktor für die Genese und die Aufrechterhaltung »neurotischer Störungen« (z. B. Ängs­ te, Zwänge, somatoforme Störungen) und psychoso­ matischer Erkrankungen (z. B. chronische Schmerzzu­ stände, Essstörungen) angeführt. Für die Therapie von schwer gestörten Patienten, etwa bei hospitalisierten

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

. Abb. 8.5.  Unterschied zwischen klassischer und operanter Konditionierung

Schizophrenen und autistischen Kindern etc., stellen operante Verfahren ein unschätzbares Hilfsmittel dar. Sie erbrachten bei angemessener Anwendung eine deut­ liche Verbesserung der Situation für Personen, die jahr­ zehntelang bloß »verwahrt« worden waren. Ayllon u. Azrin (1968) haben so ein für langzeithospitalisierte Patienten motivierendes Lernmilieu geschaffen, das ei­ nen wichtigen Schritt zur Wiederherstellung von Un­ abhängigkeit, Selbstbestimmung und Menschenwürde bildet. Weitere ermutigende Ansätze in dieser Richtung stammen von Paul u. Lentz (1977). ! Operante, verhaltenstherapeutische Strategien gelten bei der Behandlung schizophrener Patienten zusammen mit den medikamentösen Möglichkeiten und der Familientherapie als die drei Therapiesäulen (7 Kap. 24). Anwendung auf körperliche Störungen. Die von Skin­ ner (1938) vorgenommene Trennung in zwei Lernprin­ zipien wurde auch auf unterschiedliche Reaktionsbe­ reiche angewendet. Demnach galt die Skelettmuskulatur (quergestreifte Muskeln) als der Bereich, in dem ope­ rante Konditionierung seine Bedeutung besitzt, während innere Organe, Blutgefäße, die Herztätigkeit, die Aus­ schüttung von Hormonen und dergleichen als durch klassisches Konditionieren gesteuert angesehen wurden. Diese Trennung wurde von Miller Ende der 1960er-­Jahre grundsätzlich infrage gestellt. Miller (1969) wies nach, dass sich durch operantes Konditionieren auch Reak­ tionen beeinflussen lassen, die im Bereich des vegetati­ ven Nervensystems liegen. Diese Entdeckung aus der Grundlagenforschung führte zu der Auffassung, dass sich damit praktisch alle Verhaltensstörungen autono­ mer Natur durch operantes Lernen beeinflussen lassen müssten. Im Rahmen des Biofeedback (Rief u. Birbaumer 2002) lassen sich in der Tat einige beeindruckende thera­ peutische Effekte nachweisen, doch sind damit längst nicht alle Störungen behandelbar. Forschungen im Be­ reich der Verhaltensmedizin (7 Kap. 16; Ehlert 2003, Wahl u. Hautzinger 1989) können zeigen, dass bei vielen

körperlichen Störungen operante Mechanismen für die Genese, den Verlauf, die Aufrechterhaltung und auch für die Therapie eine bedeutende Rolle spielen. Bei der Betrachtung menschlichen Verhaltens lassen sich kaum Fälle finden, in denen eines der beiden Lern­ prinzipien zur Beschreibung und Erklärung ausreichend wäre. ! Selbst im einfachsten Fall der klassischen Kondi­ tionierung ist der Prozess nicht mit der konditionierten Reaktion beendet, sondern auf diese Reaktion folgen bestimmte Konsequenzen, die für die weitere Auftretenswahrscheinlichkeit relevant sein können.

Beim operanten Konditionieren wird zwar lediglich die Konsequenz eines Verhaltens als relevant für den wei­te­ ren Verlauf erachtet, doch erfolgt ein Verhalten immer un­ ter bestimmten Reizbedingungen, die bedeutsamen Hin­ weischarakter erwerben bzw. bereits besitzen können. Um die Eigenständigkeit des klassischen bzw. ope­ ranten Konditionierens gibt es eine lange Kontroverse. Das einzig haltbare Kriterium zur Unterscheidung der beiden Lernprozesse scheint der zeitliche Aspekt zu sein: Von klassischer Konditionierung spricht man dann, wenn die unabhängigen Variablen (auslösende Stimuli) vor dem Auftreten der jeweiligen Reaktion zu identi­ fizieren sind; operante Konditionierung liegt hingegen dann vor, wenn die unabhängigen Variablen (verstär­ kende Stimuli) nach der jeweiligen Reaktion auftreten (. Abb. 8.5). Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens Definition Mowrer (1960) formulierte die Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens, die auch schon als Zwei-Stufen-Theo­rie der Angst und Vermeidung bezeichnet wurde. Da­ nach löst ein unbedingter aversiver Reiz (Situation) 6

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

eine unkonditionierte aversive Reaktion aus (UCR). Diese Reaktion kann als Folge einer klassischen Kon­ ditionierung auch von einem bedingten Reiz (CS) ausgelöst werden. Diese erste Stufe (Angst als Reak­ tion) bildet die Voraussetzung für die Aus­bildung von Furcht- bzw. Vermeidungsreaktionen.

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Nach Hull (1943) besitzen Reaktionen des Organismus auch interne Stimuluseigenschaften, d. h. die kondi­­ tionierte emotionale Reaktion wird zum Auslöser für unterschiedliche Reaktionen. Verhaltensweisen, die in der Lage sind, die unangenehme Situation zu beenden (Flucht) oder sie gar zu umgehen (Vermeidung), werden negativ verstärkt. Hier wirken die Prinzipien des ope­ ranten Konditionierens. Die Zwei-Faktoren-Theorie ist schematisch in . Abb. 8.6 dargestellt. In der Verhaltenstherapie diente das Zwei-FaktorenModell von Mowrer lange Zeit als die Erklärung für die Entstehung und die Aufrechterhaltung von Angstund Vermeidungsreaktionen (z. B. Ängste, Phobien, Zwangshandlungen). Die Stabilität des Vermeidungsver­ haltens (Beispiel: Prüfungsangst) wird dadurch erklärt, dass die Vermeidungsreaktion jeweils negativ verstärkt (und dadurch gefestigt) wird, eine konkrete Prüfung der Realität (etwa durch Konfrontation mit dem CS) als Voraussetzung zur Löschung findet nicht mehr statt. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin H.) Die Entstehungsgeschichte der Problematik der Patientin  H. lässt sich gut durch das zweistufige Lernmodell verstehen. Wie bereits dargestellt, setzt die ganze Entwicklung mit einer recht traumatischen Erfahrung und nachfolgender Kondi­ tionierung ein (1. Stufe). In der Folgezeit geht Frau H. stets »vorbeugend« auf die Toilette, vermeidet zunehmend öffentliche Verkehrsmittel, steigt bei beginnendem Blasendruck rasch aus dem Bus aus oder verlässt den Einkaufsladen. Dieses Vermeidungs- und Fluchtverhalten führt zu Gefühlen der Angstreduktion, Entlastung und Sicherheit (2. Stufe).

Sekundäre Verstärkung Definition Sekundäre Verstärker sind Stimuli, die zeitlich und räumlich mit primären Verstärkern verknüpft sind, und die selbst die Eigenschaft primärer Verstärker übernehmen. Primäre Verstärker sind Stimuli, die Grundbedürfnisse des Menschen, wie Hunger, Durst, Zärtlichkeit usw., befriedigen.

Mit primären Verstärkern ist üblicherweise eine ganze Reihe von »neutralen« Stimuli verknüpft, sodass die

. Abb. 8.6.  Entstehung von Angst- und Vermeidungsreaktionen

Trennung in primäre und sekundäre Verstärkung nicht immer einfach ist. Die Wirksamkeit sekundärer Verstärkung hängt im hohen Maß von der Anzahl der Lerndurchgänge ab, in denen eine Kopplung der primären mit der sekundären Verstärkung stattfinden konnte. Ein weiterer Aspekt besteht darin, dass ein Reiz nur dann sekundäre Ver­ stärkungseigenschaften entwickelt, wenn er in einer be­ stimmten zeitlichen Relation mit dem primären Ver­ stärker dargeboten wird. ! Sekundäre Verstärkung besitzt im Alltag größte Bedeutung, weil sehr viele Verhaltensweisen nicht durch primäre, sondern durch sekundäre Verstärkung motiviert und aufrechterhalten werden.

Vermutlich besteht eine wichtige Funktion sekundärer Verstärkung darin, Zeiträume ohne primäre Verstärkung zu überbrücken. Die Relevanz sekundärer Verstärkung für die Praxis der Verhaltenstherapie, insbesondere für die Verände­ rung langjähriger Muster und Gewohnheiten, ist hoch. Ein Beispiel dafür bieten Überlegungen zur Bedeutung sekundärer Verstärkung bei der Einnahme von Drogen; hierbei spielen sowohl Aspekte des klassischen als auch des instrumentellen Konditionierens eine bedeutende Rolle (Tiffany 1990). Zum Konsum von Drogen gehören Rituale, die über die Kopplung mit dem Drogeneffekt (positive bzw. negative Verstärkung) als sekundäre Stimuli aufgefasst werden können. Neben der pharma­ kologischen Wirkung verschiedener Drogen spielen solche situationalen Aspekte eine wichtige Rolle, da sie für die Auslösung von Verlangen und Rückfällen ent­ scheidend sind.

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

Generalisierung Definition Sobald ein Organismus gelernt hat, auf eine be­ stimmte Situation mit einer speziellen Verhaltens­ weise zu reagieren, wird er dieselbe Verhaltensweise auch zeigen, wenn ihm eine Situation dargeboten wird, die mit der ersten nicht identisch ist, sondern nur gewisse Ähnlichkeiten aufweist. Dieser Prozess, der ohne zusätzliches Training abläuft, wird als Stimulusgeneralisierung bezeichnet.

Mit der Anzahl von Trainingsdurchgängen bzw. wieder­ holten Erfahrungen zeigt sich auch eine Zunahme der Stimulusgeneralisierung. Wenn durch eine Situation be­ stimmtes Verhalten ausgelöst wird, so zeigen sich unter diesen Reizbedingungen nicht identische, sondern le­ diglich ähnliche Reaktionen. Dies bezeichnet man als Reaktionsgeneralisierung. Das Konzept der Generali­ sierung lässt sich in vielen klinischen Fällen zur Erklä­ rung phobischer Reaktionen heranziehen. Beispiel (Fortsetzung Patientin H) An der schon bekannten agoraphoben Patientin H. kann dies verdeutlicht werden. Ist die bereits erwähnte Patientin zunächst in vollen öffentlichen Verkehrsmitteln, insbesondere Bussen, gehandicapt, so hat sich dies in den letzten drei Jahren auf alle Arten von Verkehrsmitteln, einschließlich Auto, auf Geschäfte, Restaurants, Theater, Kinos, Vortragssäle, Marktplätze, unbekannte Orte, fremde Wohnungen, ja selbst die eigene Wohnung (wenn Besuch da ist) ausgeweitet. Neben der Stimulusgeneralisierung, mit deren Hilfe man die Vermeidung gefürchteter Situationen erklären kann, lassen sich bei Frau H. auch Reaktionsgeneralisierungen finden: Die ursprünglich eng auf die Blase und die Blasenentleerung eingegrenzte Angst weitet sich im Laufe der Zeit auch auf den Darm (Stuhldruck) und die Darmentleerung (Angst, darüber die Kontrolle zu verlieren) aus.

Diskriminationslernen Definition Der zur Generalisierung komplementäre Prozess der Diskrimination bezeichnet die Fähigkeit des Organis­ mus, bereits auf leicht unterschiedliche Situa­tionen auch unterschiedlich zu reagieren.

Diskrimination vergrößert die Flexibilität des Organismus, indem sie der Generalisierung Grenzen setzt und zu einer großen Verhaltensvariabilität beiträgt. Das Prinzip der Diskrimination besteht darin, dass generalisierte Reaktionen durch Nichtverstärkung ge­ löscht bzw. richtige Reaktionen durch kontingente Ver­

stärkung ausgeformt werden. Diskrimination lässt sich somit als eine Kombination zweier grundlegender Lern­ prozesse verstehen: Richtige Reaktionen werden ver­ stärkt; hierdurch wird die zukünftige Auftretenswahr­ scheinlichkeit von Reaktionen derselben Klasse erhöht (Erhöhung einer Erregungstendenz). Reaktionen außer­ halb eines bestimmten Spektrums werden gelöscht (d. h. nicht verstärkt). Damit bildet sich eine Tendenz zur Hemmung dieser Reaktionen aus. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin H) Frau H. hat über die Zeit gelernt, an vertrauten, vorher durch den Freund bzw. durch sie selbst kontrollierten Orten (z. B. Wohnungen, Kneipen) weniger Angst und z. T. keinen Blasendruck zu erleben. Entscheidend ist, dass an diesen Orten mehrere Toiletten verfügbar sind, die Patientin freie Sicht auf den Zugang zu den Toiletten hat oder die Leute, in deren Wohnung sie sich aufhält, über ihr Leiden informiert sind und, bevor sie selbst zur Toilette gehen, Frau H. fragen, ob sie nicht vorher zur Toilette gehen müsse. Mit dem Freund hat sie für diese Gelegenheiten eine Art »Zeichensystem« ausgearbeitet, das diesem erlaubt, der Patientin zu signalisieren, er wolle gleich zur Toilette, sodass sie vorher noch gehen oder ihm signalisieren kann, sie müsse nicht. Kommt in einer entsprechenden Situation überraschend ein unbekannter Be­ sucher hinzu, oder wird die Sicht auf den Toilettenzugang versperrt, dann stellen sich Angst und Blasendruck sofort ein.

Löschung Definition Löschung ist derjenige Prozess, bei dem die alleinige Darbietung des CS ohne den unkonditionierten Sti­ mulus (UCS) bzw. bei dem eine Reaktion ohne positi­ ven Verstärker (K+) zu einer allmählichen Abnahme der entsprechenden Reaktion führt.

Bei der Löschung ist zu beachten, dass es sich üblicher­ weise um einen Prozess handelt, der sehr langsam vor sich geht. Löschung ist nicht als einheitliches Phänomen an­ zusehen. Zu viele Variablen im Verstärkungs- und Lö­ schungsvorgang beeinflussen das Lernen, um von einem einheitlichen Verlauf sprechen zu können. Diese Er­ kenntnis schlägt sich z. T. auch in den unterschiedlichen Lerntheorien nieder, die verschiedene Aspekte des Löschungsprozesses zum Gegenstand haben und erklä­ ren können. Eine einheitliche Theorie der Löschung ist nicht in Sicht. Hinzu kommt, dass Modelle der Löschung von Vermeidungsverhalten im experimentellen Bereich (z. B. mit Tieren) sich nicht direkt auf den klinischen Bereich übertragen lassen. Wenn man sich bei der Löschung (d. h. der Thera­ pie) von Angst- und Zwangsreaktionen beim Menschen

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

auf ein Konditionierungsmodell bezieht, muss man die Annahme treffen, dass bei der Entstehung einer entspre­ chenden Störung eine Konditionierung stattgefunden hat. Diese Annahme ist nicht immer prüf- und begründ­ bar, notwendig oder sinnvoll. Marks (1978) schlägt als alternatives (an den aktuellen Bedingungen ansetzendes) »klinisches Modell« eine – wodurch auch immer zu­ stande gekommene – Kopplung von ES (evozierenden Stimuli) und ER (evozierten Reaktionen) vor: Eine ganze Reihe von Situationen im Leben des Patienten kann als auslösende Bedingungen (ES) für komplexe (z. B.) Angstreaktionen (ER) angesehen und identifiziert werden.

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! Für die Therapie, d. h. die Einleitung von Löschung, ist es ausreichend, mit dem Patienten Bewältigungsreaktionen für die gefürchteten Situationen zu erarbeiten und ihn konkrete Er­­fahrungen darin machen zu lassen, dass die Situationen nicht gefährlich sind und daher weder Vermeidungs- noch Fluchtverhalten nötig ist.

Löschung von Vermeidungsverhalten spielt insbeson­ dere bei der Behandlung von Zwangsstörungen eine ausschlaggebende Rolle. Zwangsrituale verhaltensmäßi­ ger oder gedanklicher Art können als aktive Vermeidungsrituale angesehen werden, die dem Patienten in einer Situation extremer Unsicherheit zumindest kurz­ fristig zu einer Reduktion der mit der Unsicherheit ver­ bundenen Emotionen (Angst, Unruhe) verhelfen. Salkovskis et al. (1989) bezeichnen dies sehr zutref­ fend als Neutralisieren. Im Sinne des klassischen Kon­ ditionierens werden spezielle Merkmale des Vermei­ dungsverhaltens selbst wieder zu Sicherheitssignalen, die gewissermaßen als abergläubisches Verhalten keiner weiteren Prüfung mehr unterzogen werden. Löschung findet so nicht statt. Gerade deshalb spielen Therapie­ verfahren der Konfrontation und Reaktionsverhinderung bei einer Behandlung von Zwängen zur Herbeifüh­ rung der Entkopplung (Löschung ritualisierter Abläufe) eine wichtige Rolle. Habituation Definition Unter Habituation versteht man die Abnahme einer Reaktionsbereitschaft auf einen mehrfach dargebo­ tenen Reiz.

Pawlow hatte beobachtet, dass seine Versuchshunde auf neue Situationen und Reize mit erhöhter Aufmerksam­ keit und Hinwendung reagierten. Er bezeichnete dies als Orientierungsreaktion. Diese Orientierungsreaktion ermöglicht es dem Organismus, eine Situation sehr rasch zu erfassen und ebenso rasch darauf zu reagieren. Mit

der wiederholten Darbietung ist der Reiz für das Indivi­ duum nicht mehr »neu«, sodass mit einer verminderten Orientierung reagiert wird. Der Prozess der Habituation ist von der Ermüdung einerseits und von der Löschung andererseits abzugren­ zen: Von Ermüdung spricht man dann, wenn sich nach dem häufigen Ausführen eines Verhaltens ein Nachlas­ sen an Spannung und Reaktionsstärke zeigt (z. B. Ab­ nahme des Muskeltonus nach einer anstrengenden Tä­ tigkeit, Abnahme der Konzentrationsleistung nach der Lektüre eines Textes usw.). Charakteristisch für die Er­ müdung ist die Abnahme von Leistung im zeitlichen Verlauf. Für die Löschung von Verhalten wird voraus­ gesetzt, dass dieses Verhalten durch Verstärkung (res­ pondent oder operant) im Repertoire des Organismus vorhanden war. Löschung folgt dem Weglassen der Ver­ stärkung und besteht in einer Abnahme der Reaktions­ häufigkeit. Bei der Habituation wird im Kontrast zur Ermüdung bei einer Reaktion relativ wenig Anstrengung oder Energie aufgewendet. ! Habituation besteht nicht in einer Abnahme der Leistung, sondern in einer Veränderung der Reaktionsbereitschaft auf einen bestimmten Reiz.

Im Unterschied zur Löschung wird weder eine Verstär­ kung des Verhaltens noch eine bestimmte Reaktionsrate vorausgesetzt (Beispiel: Orientierungsreaktion). Habitua­ tion wird manchmal auf sensorische Adaptation zurück­ geführt; es lassen sich aber auch zentralnervöse physio­ logische Prozesse als Grundlage anführen. Vorbereitetes Lernen (»preparedness«) Definition Die Theorie der »preparedness« geht davon aus, dass Lernen in Abhängigkeit eines dafür (biologisch) vorbereiteten Organismus stattfindet.

Seligman (1971) beobachtete, dass bei der Entstehung von Ängsten bestimmte Assoziationen offenbar leichter gebildet und langsamer gelöscht werden als andere: Menschen entwickeln phobische Reaktionen auf be­ stimmte Reize hin sehr schnell (z. B. Plätze, enge Räume, Dunkelheit usw.), während andere Reize kaum zum Inhalt phobischer Reaktionen werden, obwohl sie im Prinzip ähnlich gefährlich sind (z. B. Steckdosen, Rönt­ genapparate usw.). ? Warum wirken bestimmte Reize/Situationen angst­ auslösend und andere nicht?

Die Theorie macht nun folgende Annahmen: 4 Gewisse Verknüpfungen zwischen Stimuli werden leichter gelernt als andere. (Dies betrifft auch intero­ zeptive Reize.)

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

4 In Situationen, die eine biologisch-evolutionäre Be­ deutung besitzen, entwickelt der Organismus sehr schnell stabile Vermeidungsreaktionen. In einer Übersicht über die Angstinhalte von 69 schweren Phobikern zeigte sich, dass sich diese in 66 Fällen auf Gegenstände von eindeutig evolutionärer Bedeutung bezogen (de Silva et al. 1977). Die Angstinhalte bezogen sich auf Situationen, die für den sog. präte chnologischen Menschen von großer Bedeutung für das Überleben waren. Dieser evolutionäre Gesichtspunkt macht ver­ ständlich, warum Menschen vor Situationen Phobien entwickeln, die im 20. Jh. objektiv weniger gefährlich sind (beispielsweise Schlangen) als andere (z. B. elektri­ sche Geräte). Soziale Lerntheorien Definition Soziales Lernen bezeichnet den Erwerb von Fertig­ keiten durch Beobachtung, Nachahmung und eigene (kognitive) Prozesse (Konstruktionen, Folge­ rungen, Selbstkontrolle).

Soziale Lerntheorien stellen eine Reihe von Entwick­ lungen dar, die mit Autoren, wie Bandura (1969, 1986), Mischel (1973, 1986) und Rotter (1954), verbunden sind. Sucht man nach Gemeinsamkeiten dieser Ansätze, so ist dies die Betonung von sozialen, kognitiven und Per­ sönlichkeitsfaktoren als bedeutsamen Variablen beim Erlernen und Verlernen von Handlungs- und Erlebens­ mustern. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin H) Anamnestisch und testpsychologisch lässt sich eine seit der Kindheit bestehende Überängstlichkeit, vegetative Labilität und dysthyme Neigung in der Persönlichkeit der Patientin erheben. Inwieweit dies sozialisationsbedingt erworben (Ablehnungen und Spannung mit der Mutter, Isolation, Trennungserfahrungen, Verlust des Vaters) oder biologisch verankert ist, kann nicht entschieden werden, dürfte jedoch den sozialkognitiven und persönlichkeitspsychologischen Hintergrund für das Lernen aufgrund der traumatischen Erfahrung in dem Reisebus, die sich daraus ergebende Stimulusgeneralisierung, die heftige körperliche und affektive Reaktion, die rasch einsetzende Vermeidung und so die Verhinderung von Löschungs­ erfahrungen abgeben.

Faktoren einer sozial-kognitiven Lerntheorie 5 Aktive Konstruktion: Bei der Analyse mensch­ lichen Verhaltens muss in Rechnung gestellt wer­ den, dass die Umgebung (als Stimulus) von Men­ schen aktiv wahrgenommen und organisiert wird 5 Informationsverarbeitung: Selbst in einfachen Lernversuchen werden Informationen wahrgenom­ men, gespeichert, transformiert und zu sinnvollen Einheiten zusammengesetzt 5 Bildung von Erwartungen: Dabei ist zwischen Er­ wartungen hinsichtlich Situationen, eigener Hand­ lungen und des Handlungsausgangs zu unterschei­ den 5 Subjektive Bewertungen: Abhängig von der bio­ logischen Ausstattung, der Lerngeschichte und dem momentanen Zustand (Hunger, Durst, Ermü­ dung etc.) werden Situationen von Individuen un­ terschiedlich wahrgenommen 5 Selbstregulation und planvolles Handeln: Unter der Fähigkeit zur Selbstregulation versteht man die Tatsache, dass Menschen in der Lage sind, das eigene Verhalten – vor dem Hintergrund biologi­ scher und situationaler Variablen – bis zu einem gewissen Grad selbst zu steuern (Kanfer 1970, 1977; Kanfer et al. 2002). Diesen Prozess der Selbst­ kontrolle kann man zumindest in die Elemente der Selbstbeobachtung, der Selbstbewertung und der Selbstverstärkung (. Abb. 8.7) unterteilen

5 Interaktion zwischen Verhalten und Situation: Situationen sind Auslöser von Verhalten, spezielle Merk­male von Situationen werden als diskriminative Hinweisreize benutzt, und schließlich sind es situati­ ve Stimuli, die als Verstärker bzw. aversive Reize die zu­künf­tige Auftrittshäufigkeit des Verhaltens deter­ minieren 5 Interaktion von Verhalten und Persönlichkeit: Differenzielle Reaktionen verschiedener Personen in der gleichen Situation werden durch die unterschied­ liche Lerngeschichte erklärt. Im Laufe dieser Lernge­ schichte werden auch bestimmte Muster der Wahr­ nehmung, der Situationsverarbeitung und der Fähig­ keit zur Ausübung bestimmter Reaktionen erworben. Eine Person besitzt nicht nur die Fähigkeit, in jeder Si­ tuation neu zu reagieren, sondern es bilden sich auch individuelle Kompetenzen und Handlungsbereitschaf­ ten heraus. Unterschiedliches Verhalten von Personen in der gleichen Situation kann demzufolge als eine In­ teraktion zwischen Charakteristika der spezifischen Si­ tuation mit individuellen Kompetenzen begriffen wer­ den. R.S. Lazarus (1981) verwendet dafür den Begriff der Transaktion. In einem interaktionistischen Modell werden sowohl die Situationsspezifität von Verhalten und die Fähigkeiten zur Ausformung bestimmter Kom­ petenzen als auch gewisse, möglicherweise biologisch verankerte Charakteristika berücksichtigt

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

. Abb. 8.7.  Prozess der Selbstkontrolle

Stellvertretendes Lernen (Modelllernen) Definition Beim Modelllernen ändert eine Person ihr eigenes Verhalten aufgrund der Beobachtung des Verhaltens einer anderen Person (dem Modell) in Richtung die­ ses beobachteten Verhaltens.

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Bandura (1969) hat mit Recht darauf hingewiesen, dass z. B. der Erwerb des Führerscheins zum Fahren eines Autos viele Jahre in Anspruch nehmen würde, wenn Ler­ nen allein nach den Prinzipien des klassischen und ope­ ranten Konditionierens abliefe. Es sind folglich andere Formen des Lernens möglich. So weiß jeder, dass viele Verhaltensabläufe gleich als komplexe Handlung bei anderen Personen abgeschaut und in das eigene Reper­ toire übernommen werden. Das Modelllernen spielt in der Verhaltenstherapie eine wichtige Rolle. Grundlagen dieses Ansatzes bilden größtenteils kognitive Prozesse und Konstrukte. Dabei eignet man sich aufgrund der Beobachtung neues Verhal­ ten an. Ebenso kann die Ausführung bereits im Reper­ toire vorhandener Reaktionen durch Modelle er­­leichtert oder gehemmt werden. Im Rahmen sozial-kog­nitiver

Lerntheorien (Hilgard u. Bower 1975; Bandura 1977) werden die in der 7 Übersicht aufgeführten fünf Prozes­ se als wichtig für das stellvertretende Lernen angesehen. Modelllernen muss insgesamt als komplexer Prozess angesehen werden, an dessen Zustandekommen unter­ schiedliche Komponenten beteiligt sind. Zur Erklärung dieses Prozesses werden demzufolge auch unterschied­ liche Theorien herangezogen. Ähnlich wie bei anderen Prozessen des Lernens (etwa Löschung) müssen ver­ schiedene Mechanismen zugelassen werden, um den am Modelllernen beteiligten Prozessen gerecht zu werden. Kognitive Lernmodelle Definition Nach Tolman (1932) lernen Organismen nicht S-R-Ver­ bindungen (bzw. R-K-Verbindungen), sondern sie bil­ den Erwartungen über Zusammenhänge von Um­­welt­­ bedingungen mit ihrem eigenen Verhalten. Daran sind Prozesse der selektiven Wahrnehmung, der Filte­ rung von Erfahrungen, von spezifischen Gedächt­nis- und Informationsverarbeitungsmechanismen be­ teiligt. Diese inneren Vorgänge werden unter den Sammelbegriff der Kognitionen zusammengefasst.

Prozesse beim Modelllernen 5 Aufmerksamkeitsprozesse: Damit Modelllernen stattfinden kann, muss der Beobachter das Modell bzw. relevante Merkmale seines Verhaltens wahr­ nehmen 5 Behaltensprozesse: Entscheidend ist die Fähig­ keit des Beobachters, Merkmale des Modellverhal­ tens wahrzunehmen und über einen gewissen Zeitraum hinweg zu speichern. Für Prozesse des Behaltens wird insbesondere die Unterscheidung zwischen Erwerb (»learning«) und Verhaltensaus­ druck (»performance«) bedeutsam. Obwohl Rück­ schlüsse auf das Behalten einer Beobachtung meist nur über den Verhaltensausdruck möglich sind, kann Lernen auch ohne Verhaltensausdruck stattgefunden haben 5 Symbolische Kodierungsprozesse: Die vom Be­ obachter wahrgenommene Information wird in

symbolischer Form gespeichert. In dieser Form sind auch Transformationen (u. a. auch im Sinne der Ge­ neralisierung) der wahrgenommenen Inhalte sehr leicht möglich 5 Motorische Reproduktionsprozesse: Darunter ver­ steht man die Fähigkeit des Individuums, entspre­ chende Verhaltensweisen des Modells auch moto­ risch umzusetzen. Sind diese Prozesse im Repertoire des Beobachters nicht vorhanden, so kann das Mo­ dellverhalten kaum nachgeahmt werden (Beispiel: Fähigkeit zum Sprechen als Voraussetzung, Aussa­ gen einer Modellperson nachzuahmen) 5 Motivationale Prozesse: Motivationale Bedingun­ gen spielen beim Lernen immer eine wichtige Rolle. Schon bei der Beobachtung des Modellverhaltens erfolgt eine Selektion entsprechend motivationaler Bedingungen

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

. Abb. 8.8.   Theorie der Selbstwirksamkeit

Kognitive Lernmodelle haben eine ähnlich lange Tradi­ tion wie die sog. Konditionierungstheorien. Unter Kog­ nition verstehen wir alle Vorgänge, die Information trans­ formieren, reduzieren, ausarbeiten, abspeichern, ­abrufen und weiterverwenden. Psychische Aktivitäten, wie wahr­ nehmen, vorstellen, erinnern, denken, Problem lösen und handeln, werden folglich als mögliche Schritte unter den Vorgang der Informationsverarbeitung gefasst.

dass man in einer (problematischen) Situation über­ haupt in der Lage ist, effizientes Verhalten zu zeigen, bildet einen wichtigen kognitiven und motivationalen Mediator für Verhalten. Ist ein Patient der Auffassung, er könne zur Lösung eines Problems nichts beitragen, und sein Verhalten habe keine entsprechenden Effekte, so ist es zunächst Aufgabe des Therapeuten, diese kog­ nitive Variable zu beeinflussen.

? Wie laufen kognitive Prozesse ab?

Es müssen ferner zumindest folgende kognitive Prozesse bzw. Strukturen angenommen werden (Pribram 1986; Neisser 1976): 4 die Herausbildung von Gedächtnisstruktur, 4 die Fähigkeit zur Bildung von Regeln, 4 die Fähigkeit zu Transformationen und 4 die Fähigkeit zur Bildung von automatisierten (unbewussten) Steuerungs- und Handlungsprogrammen. Wichtige kognitive, steuernde Komponenten sind: 4 Präferenzen zwischen erwarteten Ergebnissen eines Verhaltens (ein angenehmer Zustand wird einem unangenehmen vorgezogen); 4 Erwartungen über Folgen eines Verhaltens in einer bestimmten Situation (aufgrund früherer Erfahrun­ gen); 4 als ein zentraler kognitiver Faktor für die Verän­ derung von Verhalten wird die »self-efficacy« ange­ sehen. Nach dieser Theorie der Selbstwirksamkeit (Bandura 1977) bilden Personen zwei Typen von Erwartungen: 4 Angesichts einer Situation bildet eine Person eine Erwartung darüber, ob und inwiefern sie in der Lage sein wird, mit einem schwierigen Problem umzu­ gehen (Selbsteffizienzerwartung). 4 Wird ein bestimmtes Verhalten gezeigt, so bildet die Person Erwartungen darüber, welche Effekte dieses Verhalten haben wird (Verhaltenseffektivitätserwar­ tung). Dies ist schematisch in . Abb. 8.8 verdeutlicht. Bandura (1977) ging davon aus, dass die Erwartung der Selbstwirksamkeit für eine mögliche Verhaltens­ änderung von großer Bedeutung ist: Die Erwartung,

Tipp Greifen Sie auf Beispiele anderer Patienten zurück, die eine Veränderbarkeit der ausweglos scheinen­ den Situation belegen können.

Indem Teilelemente herausgelöst, kleine Schritte ange­ gangen, aufbauend weitere Schritte mental und dann real bearbeitet werden – also durch konkrete Verände­ rungen –, kann der Patient erfahren, dass Situationen durch eigenes Verhalten in erwünschter Weise beein­ flusst werden können. ! Die kognitive Komponente der Selbsteffizienz spielt in allen Stadien des therapeutischen Prozesses eine entscheidende Rolle. Nach Bandura (1977) stellt die Selbsteffizienz einen der besten Prädikatoren für eine tatsächliche Verhaltensänderung dar.

Attributionstheorien Definition Unter Attribution versteht man die Zuschreibung von Gründen, Ursachen und Erklärungen zu be­ stimmten Ereignissen.

Aus diesen Zuschreibungen ergeben sich mehr oder weniger deutliche Konsequenzen für das Verhalten. Bei­ spielsweise kann eine Person die Ursache ihrer sozialen Ängste auf verschiedene Bedingungen zurückführen. Einmal könnte sie externe Faktoren dafür verantwort­ lich machen, etwa die Schwierigkeiten, in sozialen Situa­ tionen zu bestehen, oder die Aggressivität der Sozial­ partner. Zum anderen könnte sie auf interne (stabile

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

oder variable) Faktoren attribuieren, etwa die Tatsache, dass sie aufgrund von Erziehung und Veranlagung eben ein ängstlicher Mensch ist. ! In welcher Weise eine Person eigene Schwierigkeiten erklärt, hat Folgen für das Verhalten, nämlich Vermeidung, sozialer Rückzug, Aufsuchen einer ärztlichen oder psychologischen Therapie oder gar Resignation.

Von der Ursachenzuschreibung hängt es ab, wie moti­ vational, emotional und vegetativ beeinträchtigt man ist (Kausalattribution), doch auch welche Veränderungs­ möglichkeiten man sieht (Kontrollattribution). Internale und externale Attribution. Als Ausgangs­ punkt fast aller Attributionstheorien dürfen die For­ schungsarbeiten von Heider (1958) angesehen wer­ den. Heider unterstellte der Person das Bedürfnis (Mo­tiva­tion), grundlegende Merkmale der Welt zu er­ fassen.

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! Die Erfassung wichtiger Strukturen der Welt (z. B. auch eigenes und fremdes Verhalten) stellt eine Voraussetzung für rationales und zielgerichtetes Handeln dar.

Als »naive« Beobachter nehmen wir eine Analyse von Situationen und eine Zuschreibung von Ursachen (Attri­ butionen) vor. Die Ursachenerklärung für Handlungen und Ereignisse ist für die Person ausgesprochen wichtig. Handlungen und Ereignisse können durch folgende Faktoren beeinflusst sein: 4 Zustand der Welt und 4 Fähigkeiten der Person. Je nach dem Ergebnis der Analyse erfolgt eine Attri­ bution von Verantwortlichkeit: Die Person fühlt sich selbst für Handlungen verantwortlich, deren Ursachen sie in den eigenen Fähigkeiten oder Anstrengungen sieht (internale Attribution). Sie lehnt aber eine Ver­ antwortung für solche Handlungen ab, als deren Ursa­ chen weit­gehend Umweltfaktoren angesehen werden (externale Attribution). Die Zuschreibung von Verant­ wortlichkeit für eine Handlung erfolgt also auf einem Kontinuum: Abhängig davon, ob man die Ursachen für beeinflussbar (kontrollierbar) hält oder nicht, wird Ver­ antwortung für eine Handlung akzeptiert oder abge­ lehnt. An diesem Punkt haben Jones u. Nisbett (1971) eine wichtige Differenzierung eingeführt: Sie unterscheiden zwischen Attributionen, die vom Handelnden selbst bzw. vom Beobachter einer Handlung getroffen werden, und können zeigen, dass der Handelnde die Ursachen für sein Verhalten eher auf situationale Einflüsse zurück­ führt, während Beobachter derselben Handlung eher dispositionelle Faktoren verantwortlich machen. In Be­

zug auf unsere eigenen Handlungen, v. a. bei Misserfol­ gen und ungünstigem Ausgang, sind wir typischerweise Situationisten, während wir bei der Beobachtung ­anderer Personen eher Dispositionisten sind. Im klinischen Bereich treffen wir häufig auf Perso­ nen, die Attributionsfehler machen. Die Fehler ­bestehen darin, dass nichtvorhandene oder mangelnde Informa­ tionen über soziale Ereignisse oder über andere Perso­ nen durch eigene Erfahrungen und Vorstellungen er­ gänzt und so verzerrt werden. Kovarianzprinzip nach Kelley. Für das Zustandekom­

men von Attributionen liefert Kelley (1967) mit dem Kovarianzprinzip einen wichtigen theoretischen Beitrag. Nach diesem Prinzip prüft eine attribuierende Person die Kovarianz eines Effektes mit vorausgehenden Ereig­ nissen. Diese Kovarianz wird von der Person unter dem Blickwinkel von vier in der 7 Übersicht zusammenge­ fassten Faktoren analysiert. Kovarianzprinzip 5 Ein bestimmtes Ereignis wird dann als Ursache eines bestimmten Effektes angesehen, wenn Dis­ tinktheit (Deutlichkeit) besteht. Diese Deutlich­ keit eines Zusammenhangs ist üblicherweise nicht vollständig (oder konsistent) gegeben, sodass weitere Faktoren zur Beurteilung heran­ gezogen werden müssen 5 Ein zweiter Faktor für die Sicherheit einer Attribu­ tion ist die Konsistenz über die Zeit. Dafür muss es mehrere Fälle des Zusammentreffens von Ef­ fekten und Ereignissen in einem bestimmten Zeitraum geben 5 Der dritte Faktor beinhaltet Konsistenz über Per­sonen hinweg. Führt Handeln mehrerer Men­ schen bei einem bestimmten Ereignis zu ähnli­ chen (Verhaltens-)Effekten, dann ist diese Konsis­ tenz gegeben 5 Als vierten Faktor führt Kelley die Konsistenz über verschiedene Modalitäten an. Damit ist die Übereinstimmung von Effekten und Ereignis­ sen in verschiedenen spezifischen Merkmalen gemeint

Attribution in der Emotionspsychologie. Innerhalb der

Emotionspsychologie steht die Bedeutung von Attribu­ tionen seit längerer Zeit im Mittelpunkt des Interesses. In der klassischen Emotionstheorie von Schachter u. Singer (1962) werden zwei Faktoren für das Zustande­ kommen von Emotionen angenommen: 4 eine unspezifische physiologische Erregung und 4 eine Kognition (Ursachenzuschreibung) über die Quelle dieser Erregung.

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8.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Für das Zustandekommen einer spezifischen Emotion spielen Attributionen insofern eine entscheidende Rolle, als die Erregung unspezifisch für die Emotion ist. Erst die kognitive Interpretation (Attribution) führt zur inhaltlichen Festlegung und Ausgestaltung der Emotion (Trauer, Freude, Angst usw.) Attribution und das Konzept der erlernten Hilflosigkeit. Als wissenschaftlich sehr fruchtbar hat sich die

attributionstheoretische Interpretation der Befunde zur »erlernten Hilflosigkeit« herausgestellt (Abramson et al. 1978). Danach lernen Organismen in entsprechenden Situationen, dass ihre Handlungen keinerlei Einfluss auf die Umwelt nehmen. Nichtkontrolle liegt dann vor, wenn eine Reihe von unangenehmen Ereignissen eintritt, unabhängig davon, welche und wie viele Versuche zu einer Vermeidung bzw. Bewältigung unternommen werden. Die Person wird nach Erklärungen für diese Erfahrung suchen. So­ lange sich die Attributionen auf die Unbewältigbarkeit der Versuchssituation selbst beziehen, kann man sie als durchaus zutreffend ansehen. Als problematisch stellt sich allerdings die Generalisierung dieser Attribution heraus. In diesem Zustand bestehen die feste Überzeu­ gung und Erwartung, dass auch andere Situationen nicht beeinflussbar sind, und dass man in Zukunft nichts zur Veränderung einer Situation unternehmen kann. Diese generalisierte Erwartung der Hilflosigkeit zeigt sich auf mehreren Ebenen (Abramson et al. 1978; Selig­ man 1975): 4 Auf der motivationalen Ebene zeigt sich eine Verzö­ gerung des Beginns von Handlungen. 4 Das kognitive Defizit besteht in einer veränderten Fähigkeit zur unvoreingenommenen Wahrnehmung und Analyse neuer Situationen, die u. U. durchaus veränderbar sind. (Neue Situationen werden viel­ mehr unter der Perspektive der Hilflosigkeitssitua­ tionen wahrgenommen und bewertet.) 4 Auf der emotionalen Ebene zeigt sich ein Vorherr­ schen gedrückter, deprimierter Stimmung.

8.1.5 Verhaltenstherapie

als Problem­löseprozess

Verhaltenstherapeuten nehmen häufig Bezug auf das »Metamodell des Problemlösens« (D’Zurilla u. Gold­ fried 1971; Dörner 1976). Demnach ist das Therapie­ geschehen zumindest durch drei Komponeten zu kenn­ zeichnen: 4 einen Ausgangszustand, der vom Patienten mehr oder weniger präzise beschrieben werden kann, und der als problematisch sowie belastend erlebt wird; 4 einen Zielzustand, der vom Patienten zunächst eher als Abwesenheit der Beschwerden charakterisiert

wird, doch gemeinsam präzisiert werden muss und durch die Interventionen in überschaubarer Zeit er­ reichbar sein sollte und 4 Mittel (Methoden), die eine Überführung der Prob­ leme des Patienten in einen erwünschten Zielzustand erlauben. Anforderungsprofil einer erfolgreichen Verhaltenstherapie 5 Kooperatives Arbeitsbündnis zwischen Patient und Therapeut 5 Verständigung über konkrete Ziele und Orientie­ rung des Arbeitens an diesen Vorgaben 5 Strukturiertes Heran- und Vorgehen zur Problem­ analyse und -lösung 5 Aktiven, einfühlsamen, verständlichen, didak­ tisch geschickten, konkreten und um Lösung bemühten Therapeuten 5 Offenheit und Transparenz bezüglich der Erklä­ rung der Problemlage (der psychischen Stö­ rung), des geplanten und des tatsächlichen Vor­ gehens 5 Anerkennung, Verstärkung, Rückmeldungen, Rückversicherungen, an die Lage des Patienten angepasste Vorgehensweise 5 Flexible, auf den jeweiligen Patienten angepass­ te Anwendung von Methoden, Techniken, Mate­ rialien und Programmen 5 Erfolgsbeurteilung durch den Vergleich von Aus­ gangszustand und festgelegten Zielen

Das von Kanfer (Kanfer u. Grimm 1977) entwickelte Prozessmodell (. Abb. 8.9) unterscheidet verschiedene Stufen der Veränderung durch und der Entwicklung während einer Verhaltenstherapie. Die Stufen sind aller­ dings nicht scharf voneinander abzugrenzen und durch­ lässig. Wenn in einem Stadium Schwierigkeiten auf­ tauchen, so legt das Modell nahe, einen Schritt zu einer der vorherigen Stufen zurückzugehen. Die spezifischen verhaltenstherapeutischen Methoden und Techniken kommen üblicherweise erst relativ spät zum Einsatz, ob­ wohl diese Methoden im Problemlöseprozess natürlich eine ganz wichtige Rolle spielen. 8.2

 eginn des Therapeut-Patient- B Kontaktes

Eingangsphase. Das Ziel der Eingangsphase besteht in einer Klärung der Erwartung der Patienten. Bereits im Erstkontakt sollte klar werden, dass die Patienten selbst aktiv werden und Verantwortung übernehmen müssen. Im Laufe dieser ersten Phase sollten die Voraussetzungen

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

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. Abb. 8.9.  Siebenstufiges Prozessmodell der Verhaltenstherapie. (Nach Kanfer u. Grimm 1977; Kanfer et al. 2000)

für ein Arbeitsbündnis geschaffen werden, in dem die Therapeuten die Rolle der professionellen Helfer über­ nehmen werden. Die Motivierung der Patienten erfolgt in dieser Phase u. a. durch Rollenspiele, durch die Samm­ lung von Informationen über die Problematik (auch Hausaufgaben) und durch aktive Beteiligung an der Analyse sowie eventuellen Veränderungen erster Prob­ leme. Die Herstellung einer guten Beziehung und Inter­ aktion ist für diese Phase wesentlich.

! Nach der ersten Phase sollten die Patienten in dem Therapeuten eine Person sehen, mit der die Bearbeitung der persönlichen Probleme ge­lingen kann. Motivation und Vereinbarung einer Veränderung. In dieser Phase sollte die aktive Bereitschaft zu einer Verän­ derung abgeklärt werden. Eine solche Veränderung be­ steht zumeist nicht nur in einer Beendigung des bislang

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8.3 · Therapeutischer Prozess

(unangenehmen) Zustands, sondern auch in der Vorbe­ reitung auf eine neue, wünschenswerte Lebenssituation. Hinweise auf mögliche Veränderungen von Teilberei­ chen des Verhaltens sollten das Vertrauen in eine Änder­ barkeit der Probleme schaffen. Es sollte z. B. an kleinen Beispielen erfahren werden, dass die Patienten selbst zu einer Veränderung beitragen und eigene Fähigkeiten einsetzen können. Diese positiven Perspektiven einer Therapie sollten sich nicht auf verbale Zusicherungen beschränken, sondern in ersten zielgerichteten Schritten deutlich werden. 8.3

Therapeutischer Prozess

8.3.1 Funktionale Diagnostik

und Therapieplanung

Für die konkrete Durchführung der »funktionalen Diag­ nostik« (Verhaltensanalyse) gibt es inzwischen eine Reihe von Schemata, auf die man zurückgreifen kann (Schulte 1974; Bartling et al. 2004; Hautzinger 2005). ! In der Verhaltensanalyse sind die Probleme prä­ zise und auf verschiedenen Ebenen zu beschreiben, außerdem sollten die Ziele der Therapie herausgearbeitet und eine Therapieplanung mit ersten therapeutischen Ansatzpunkten erarbeitet werden. Vereinbarung von Behandlungsinhalten. Hier sollte

zur weiteren Motivierung der Patienten die Aufgliederung therapeutischer Endziele in einzelne Teilschritte erfolgen. Dabei sollten auch Kriterien für die Erreichung bzw. Nichterreichung der jeweiligen Ziele festgelegt werden. Wenn diese Vereinbarung über die Behand­ lungsinhalte erfolgt ist, sollte auf die Phase der konkreten Intervention übergegangen werden, damit erste Verän­ derungen in Richtung auf das therapeutische Ziel statt­ finden.

Interventionsphase. In der Interventionsphase kom­

men spezifische verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken (7 Abschn. 8.3.3) zur Anwendung. The­­­ rapeuten haben die Aufgabe, die gewählte Methode korrekt durchzuführen. Auch dafür gibt es heute zahl­ reiche Standardwerke und Methodensammlungen (z. B. Linden u. Hautzinger 2005). Probleme bei der Durch­ führung oder eine Stagnation im Fortschritt machen es manchmal notwendig, auf einzelne Inhalte aus frühe­ ren Phasen zurückzugreifen oder Adaptationen der Me­thoden vorzunehmen. Diese Anfangsphase der The­ rapie verlangt von Patienten häufig Mühe und Anstren­ gung.

Tipp Ermutigen, unterstützen und verstärken Sie den Pa­ tienten zu Beginn der Interventionsphase. Mit dem Fortschreiten der Behandlung sollten Sie Unterstüt­ zung und Beteiligung wieder ausgeblenden.

Schwierigkeiten tauchen außerdem oft bei der Übertra­ gung der neuen Erkenntnisse und der neu gelernten Verhaltensweisen in die natürliche Lebenssituation der Patienten auf. Registrieren und Bewerten der Fortschritte. Ein Re­

gistrieren der Fortschritte ist sowohl für die Steuerung innerhalb der Therapie als auch für die Evaluation (Zielerreichung) notwendig. Tipp Aufzeichnungen geben idealerweise Hinweise da­ rauf, welche Interventionen zu welchen Verände­ rungen geführt haben.

Dabei sind externe Veränderungen in der Lebenssitua­ tion ebenso zu berücksichtigen (z. B. kritische Lebens­ ereignisse) wie die Veränderungen, die durch das neue Verhalten des Patienten eingetreten sein können (z. B. Veränderungen in der Partnerschaft). Die Evaluation gibt auch Hinweise auf Fehler, die im Verlauf der Inter­ ventionen vorgekommen sein können. In einem solchen Fall muss zu einer entsprechenden, früher liegenden Stufe des therapeutischen Prozesses zurückgegangen werden. Generalisierung, Stabilisierung und Beendigung der Therapie. Unter der Perspektive des Problemlösens soll­

ten Patienten die gelernten Fertigkeiten nach einer ge­ wissen Zeit der angeleiteten Intervention selbstständig anwenden können und so zur selbst gesteuerten Lösung weiterer bzw. neuer Probleme in der Lage sein. Die Generalisierung des therapeutischen Fortschritts (in zeitlicher und räumlicher Hinsicht) sollte sorgfältig und bereits während der Therapiephase geplant werden.

! Frühe Einbeziehung und Aktivität der Patienten, vermehrte Selbstkontrolle und Verlagerung der Intervention in die Lebenswelt der Patienten tragen dazu bei, dass für die Patienten bei der Beendigung der Therapie kein Bruch eintritt.

Eine Verminderung der Sitzungsfrequenz trägt außer­ dem zu einer vergrößerten Selbstkontrolle des Patienten bei. Nach dem Therapieabschluss sollte die Nachkontrolle nicht vernachlässigt werden.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

8.3.2 Verhaltensdiagnostik

und Problemanalyse

Die von einem Patienten geschilderten Beschwerden sind üblicherweise in dessen Alltagssprache formuliert. ! Die Aufgabe der funktionalen Problemanalyse besteht darin, die Beschwerden präzise zu erfassen, sie in psychologischer Sprache zu beschreiben und die aufrechterhaltenden Bedingungen der Probleme zu identifizieren.

Die funktionale Problemanalyse will eine Erklärung für ein bestimmtes Problem durch eine möglichst präzise Identifikation der auslösenden bzw. aufrechterhaltenden Bedingungen (»Ursachen«) finden. Verhaltenstherapie besteht dann darin, diese funktionalen oder verantwort­ lichen Bedingungen zu verändern. ? Wie werden die Probleme des Patienten erfasst?

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Verhaltensdiagnostik und Verhaltenstherapie werden häufig als kontinuierlicher Prozess des Aufstellens und Prüfens von Hypothesen bezeichnet. Bei diesem Prozess des Formulierens von Hypothesen lässt sich der Ver­ haltenstherapeut von theoretischen Ansätzen aus der Psychologie, insbesondere den Lerntheorien und den kognitiven Theorien, leiten.Das Ergebnis einer funk­ tionalen Problemanalyse bildet ein hypothetisches Be­ dingungs­modell. Dieses Modell enthält vorläufige, d. h. mehr oder weniger gut gestützte Annahmen über den Zusammenhang eines Problemverhaltens mit voraus­ gehenden oder nachfolgenden Bedingungen. Die im hy­ pothetischen Bedingungsmodell angeführten Faktoren bilden für den Verhaltenstherapeuten mögliche Ursa­ chen eines Problems, die im Laufe einer Intervention zu verändern sind. Aufstellen einer Verhaltensgleichung Die funktionale Problemanalyse orientiert sich meist an der von Kanfer u. Saslow (1969) vorgeschlagenen Verhaltensgleichung. Das infrage kommende Verhalten (V) wird von situativen (S) oder biologischen (O) Deter­ minanten (sog. vorausgehende Bedingungen) hervorge­ rufen, denen bestimmte Konsequenzen (K, KV) folgen. Diese fünf Variablen werden heute meist um die sechste Variable E erweitert; hierunter werden Erwartungen, Einstellungen, Pläne, Normen und Regeln (also Kogni­ tion) verstanden. Im Folgenden werden diese Variablen näher erläutert. Zu unterscheiden sind bei K: 4 der Zeitpunkt des Eintretens (kurz- oder langfris­ tig), 4 die Qualität (K+: positive Verstärkung, K– Bestra­ fung, K–/: negative Verstärkung, K+/: Verstärker­ entzug) und 4 der Entstehungsort (extern bzw. intern).

Definition 4 S: Detaillierte und verhaltensrelevante Situations­ merkmale. S kann Verhalten fördern oder hervorrufen, aber auch hemmen und verhindern (SD, dis­kri­ minati­ver Reiz). S kann eine konditionierte, ge­ lernte Qualität haben (CS) oder unkonditional, reflek­torisch, biologisch determiniert sein (UCS). Es werden physikalische und soziale Merkmale unterschieden 4 E: Verhaltens- und erlebensrelevante Informa­ tionsverarbeitungen, Wahrnehmungen, Erwar­ tungen, Einstellungen, Attribuierungen, Erinne­ rungen, Pläne und Normen. Diese internalen, kognitiven Aspekte können sich auf die Situation, das eigene Verhalten, die Verhaltenskonsequenzen und andere Personen in der Zukunft, in der Vergangenheit und in der Gegenwart beziehen. Diese Bewertungen verber­ gen sich häufig hinter Sätzen, die absolute Aus­ sagen oder »Sollte-Forderungen« enthalten. E-Variablen lassen sich oft nicht sofort analysie­ ren, sondern werden erst im Lauf der Therapie sichtbar, d. h. Therapeuten können hinsichtlich der E-Variablen nur vorläufige Hypothesen for­ mulieren und diese erst später weiter evaluieren 4 O: Biologische Determinanten des Organismus, die durch ihre Besonderheit oder Abweichung symptom- und verhaltensbedeutsam sind 4 V: Motorische (verbale, nonverbale), emotionale, kognitive (Gedanken, Bilder, Träume) und physio­ logische Verhaltensmerkmale (sog. Modalitäten), die analysiert werden. Erforderlich ist eine Beschreibung hinsicht­ lich konkreter, quantitativer und qualitativer Merkmale (Auftretenshäufigkeiten, Stärke, Dauer, genannte Modalitäten), bezogen auf S, E und O sowie K und KV 4 K, KV: Regelmäßige, stabile, planmäßige Muster (KV) und aktuellere, verhaltensbezogenere Quali­ tät der Konsequenzen (K) eines Verhaltens (V). KV beschreibt die Kontingenzverhältnisse oder den Verstärkerplan [z. B. Auftreten von K nach je­ dem dritten Verhalten (V) usw.]. K ist für die Qua­ lität, Stabilität sowie Quantität in der Vergangen­ heit und in der Gegenwart von V bestimmend

Verhaltensdiagnostik Für die Erfassung des Problems hat sich eine Differen­ zierung in folgenden Ebenen durchgesetzt: 4 Subjektiv-kognitive Ebene: Darunter versteht man das subjektive Erleben, die Selbstberichte (z. B. über Interviews oder Fragebögen), die verbalen Äuße­

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8.3 · Therapeutischer Prozess

rungen von Beschwerden und Gedanken (Kogni­ tionen). 4 Motorische oder Verhaltensebene: Damit sind alle jene prinzipiell beobachtbaren Verhaltensweisen einer Person gemeint, in denen sich das Problem zeigt. Auch das nichtverbale Ausdrucksverhalten wird üblicherweise der Verhaltensebene zugeordnet. Verhaltensbeobachtungen unter realen Bedingungen (in der Familie, in der Schulklasse, bei einem Part­ nergespräch usw.) sind die hierfür typischen Me­ thoden. 4 Physiologische, vegetative Ebene: Die Mehrzahl psy­chischer Störungen hat auch physiologische und andere vegetative Begleiterscheinungen. ! Verhaltensdiagnostik besteht in einer präzisen Beschreibung des Problems einer Person und in der Erfassung der Bedingungen, die für die Entstehung und die Aufrechterhaltung der Beschwerden verantwortlich sind (Schulte 1986).

Problemanalyse nach Kanfer und Saslow Die von Kanfer u. Saslow (1969, 1974) vorgeschlagenen Schritte einer Problemanalyse sind auch heute noch maßgeblich. Die Erhebung von Informationen zu fol­ genden drei Fragekomplexen ist Voraussetzung für die Durchführung von Verhaltenstherapie. ? 4 Unter welchen Bedingungen wurde das Ver­ halten erworben, und welche Faktoren halten es momentan aufrecht? (Bedingungsanalyse) 4 Welche spezifischen Verhaltensmuster bedürfen einer Veränderung in ihrer Auftrittshäu­ figkeit, ihrer Intensität, ihrer Dauer oder hinsichtlich der Bedingungen, unter denen sie auftreten? (Zielanalyse) 4 Welches sind geeignete praktische Methoden, um die angestrebten Veränderungen bei einer Person zu erzielen? (Therapieplanung)

Zur Beantwortung dieser grundlegenden Fragen ist die Erhebung folgender Aspekte wichtig: 4 Bedingungsanalyse: 5 präzise Beschreibung des Problems, 5 Erfassung und Beschreibung situationaler Bedin­ gungen des Verhaltens, 5 Erfassung von Einstellungen, Regeln und Nor­ men bezüglich des Problemverhaltens, 5 bisheriger Umgang mit dem Problem und dem Grad der Beeinträchtigung, 5 Verhalten der Umgebung bezüglich des Problem­ verhaltens, 5 Genese und Entwicklung des Problems, 5 Erstellung eines hypothetischen Bedingungs­mo­ dells für das Problem.

4 Zielanalyse: 5 Analyse der sozialen Rahmenbedingungen, 5 Klärung motivationaler Aspekte und 5 Bestimmung der persönlichen Ziele der Behand­ lung. 4 Therapieplanung: 5 Vermittlung eines plausiblen Ätiologie- und The­ rapiemodells 5 Betonung der Notwendigkeit therapiebegleiten­ der Diagnostik, der Enderhebung und weiterer Nachuntersuchungen. Bedingungsanalyse Präzise Beschreibung des Problems. Die Beschreibung

dessen, was als Problem aufzufassen ist, hat auf folgenden Ebenen zu erfolgen: 4 motorische oder Verhaltensebene, 4 kognitive Ebene, 4 emotionale Ebene, 4 vegetativ-physiologische Ebene und 4 interaktionelle Ebene.

Anfangs sind diese Beschreibungen vorläufiger Art, wer­ den jedoch im Laufe einer Intervention präzisiert sowie detailliert und sind eine unabdingbare Voraussetzung für eine verhaltenstherapeutische Intervention. Die prä­ zise Beschreibung einzelner Problemverhalten erfordert eine gewisse willkürliche Segmentierung des Verhaltens­ ablaufs und der geschilderten Beschwerden. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin G) Die von der Patientin G. beschriebenen Angstanfälle (als zentraler Problembereich) zeigen sich: 4 auf der emotionalen Ebene als starke Angst, Getriebensein, Panik, Niedergeschlagenheit und Weinen; 4 auf der körperlichen Ebene in Pulsrasen, Atemnot, Hyperventilation, Druck auf der Brust, Übelkeit und Schwindel; 4 auf der kognitiven Ebene in katastrophisierenden Befürchtungen bezüglich eines möglichen Herzversagens, Hilflosigkeit, Befürchtungen weiterer, schlimmerer At­ tacken; 4 auf der Verhaltensebene ist sie unruhig, rennt hin und her, schmeißt schon mal Zeug durch die Gegend, sucht nach Ablenkung, dann nach Hilfe bei den Eltern oder bei Tabletten, oder sie schaltet den Notarzt ein.

Erfassung und Beschreibung situationaler Bedingun­ gen des Verhaltens. Die funktionale Analyse betont die

situationale Abhängigkeit menschlichen Verhaltens. Die Kenntnis der Auslöser (bedingende Faktoren, Situation) eines Verhaltens liefert wichtige Hinweise für das Ver­ ständnis (Erklärung) eines Problems. Auslösende Be­ dingungen sind auf mehreren Ebenen zu erfassen:

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

4 soziale Bedingungen (Anwesenheit bzw. Abwesen­ heit und Verhalten anderer Personen), 4 kognitive Prozesse (z. B. Erwartungen, Befürchtun­ gen, Attributionen, Schlussfolgerungen), 4 vegetativ-physiologische Prozesse (Körpersensatio­ nen), 4 eigenes Verhalten und auch 4 physikalische, räumliche, örtliche Faktoren. ! Von besonderer Bedeutung sind diejenigen Bedingungen, die als Auslöser (UCS bzw. CS im Sinne des klassischen Konditionierens) bzw. als diskriminative Reize (SD im Sinne des operan­ ten Konditionierens) für ein Problemverhalten wirken. Fallbeispiel (Fortsetzung Patient P)

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Auslöser für die blockierenden Kontrollzwänge des Patienten P. sind viele Menschen (in der Stadt, auf der Straße, im Flur, vor einem Hörsaal), Treppenhäuser, An-Leuten-Vorbeigehen oder -Fahren, Rad fahren, Auto fahren, Haus oder Büro verlassen, Reden halten, Prüfungen, Klausuren und Hausarbeiten beurteilen (Noten), Texte verfassen und redigieren.

Erfassung von Einstellungen, Regeln und Normen bezüglich des Problemverhaltens. Dies gelingt durch Er­

fragen von Haltungen und Ansprüchen in konkreten Siuationen. An welchen Erwartungen und Verhaltens­ standards orientiert sich ein Patient? Welche Erwar­ tungen und Verhaltensstandards bestimmten seine Ent­ wicklung?

Bisheriger Umgang mit dem Problem und Grad der Be­ ­ein­trächtigung. Hierzu gehören eigene gelungene oder

misslungene Bewältigungsversuche (Selbstkontrollver­ suche).

Verhalten der Umgebung bezüglich des Problemverhaltens. Versuche von anderen Personen zur Bewälti­

gung der Probleme (Angehörige, Bekannte, bisherige professionelle oder nichtprofessionelle Hilfestellungen) werden erfasst.

Genese und Entwicklung des Problems. In der Mehr­ zahl der Fälle lässt sich die Entstehung einer Störung nicht mehr einwandfrei nachverfolgen. Die Genese meist komplexer Problematiken ist nur retrospektiv erfassbar und damit (meist unbeabsichtigten) Verfälschungsmög­ lichkeiten ausgesetzt (z. B. durch Speichervorgänge im Gedächtnis oder durch das momentane Befinden bzw. die momentane Problematik). Dennoch ist diese retro­ spektive Erhebung der Genese von Problemen (über eine gründliche Exploration) wichtig. Meist ist die aus­ führliche Schilderung der Entwicklung von Störungen für die Patienten wichtig und Voraussetzung für den

Aufbau einer tragfähigen Beziehung. Ferner liefert sie Informationen über die Dauer der Störung und gibt so dem Patienten und dem Therapeuten Hinweise über die Verankerung im Lebenskontext des Patienten. Tipp Da das ursprüngliche Problem sich im Laufe der Zeit stark verändert haben kann, sind Hinweise über Schwankungen und Veränderungen der Probleme für die Therapie wichtig. Bei der Exploration der Ge­ nese von Problemen sollten auch organismische Variablen (stabile oder schwankende) bedacht und erfasst werden.

Erstellung eines hypothetischen Bedingungsmodells.

Die bisher zusammengetragenen Informationen über die verschiedenen Probleme, deren Bedingungen und die Entwicklungseinflüsse bilden auf dem theoretischen Hintergrundwissen des Therapeuten den Rahmen für Hypothesen über die Entstehung und die Aufrechter­ haltung der Störung. Verhaltenstherapie lässt sich selbst bis zu einem gewissen Grad als Prozess des Aufstellens und Prüfens von Hypothesen bezeichnen. Das Bedin­ gungsmodell ist immer hypothetisch und muss der Re­ vision zugänglich sein. Dazu muss es explizit gemacht werden. Dies ist auch die Voraussetzung für die Trans­ parenz des therapeutischen Handelns und für eine Optimierung des praktischen Vorgehens. Das hypothetische Bedingungsmodell wird gern in Form von Schaubildern zur Demonstration des funktionalen Gefüges, als einprägsame Veranschauli­ chung und zur Ableitung der Interventionen dargestellt (. Abb. 8.10). Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin H) In . Abb. 8.10 ist das hypothetische Bedingungsmodell für die Frau H. dargestellt. Wie schon weiter oben betont, lässt sich die Entwicklung der Angststörung bei Frau H. gut mit­ hilfe der Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens verstehen. Ursprünglich liegt ein klassischer Konditionierungsprozess vor (UCS: volle Blase; UCR: Blasendruck, Harndrang, Schmerzen, Entleerung; CS: viele Menschen, enger Bus; CR: Blasendruck, Harndrang, Unruhe). Dieser wird auf derselben Reise durch ein zweites, wenige Tage später stattfindendes Ereignis verstärkt. (Durch eine Betriebsstörung in einer Seilbahn sitzt die Reisegruppe mit der Patientin für wenige Minuten in der Gondel fest.) Enge Räume und viele Leute werden so zu einem diskriminativen Reiz für Harndrang, Blasendruck und das Bedürfnis nach Entleerung. Seit dem ersten Vorfall im Reisebus wird dies regelmäßig und prophylaktisch durch raschen Toilettengang bzw. Vermeidung oder Flucht aus der ängstigenden Situation beantwortet. Hierdurch werden 6

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8.3 · Therapeutischer Prozess

. Abb. 8.10.  Hypothetisches Bedingungsmodell: Fr. H

Symptomreduktion und Erleichterung (negative Verstär­ kung) erreicht. Reizgeneralisierung führt dazu, dass heute die unterschiedlichsten Orte (Geschäfte, Kneipen, Parties, Seminare, Veranstaltungen, Konzerte, Kino) bzw. der erschwerte Zugang zu Toiletten störungsauslösend geworden sind. Die Herausbildung dieser Zusammenhänge wird vermutlich einerseits dadurch erleichtert, dass die Reise in Begleitung der Mutter stattfindet, zu der die Patientin ein ausgesprochen gespanntes Verhältnis hat, doch sich regelmäßig zwingt, etwas für die inzwischen verwitwete Mutter zu tun und eine »gute« Tochter zu sein. Zum anderen beschreibt sich die Pa­ tientin schon von Kind an als unsicher, ängstlich und selbstzweiflerisch. Auch dafür gibt es Gründe aus der Sozialisation durch die ablehnende, viel sowie heftig kritisierende, distan­ zierte Mutter und durch die Erfahrungen der Isolation (extrem abgelegener Lebensraum, kleiner Ort), des Außenseitertums (zur weiterführenden Schule musste die Patientin fast eine Stunde mit dem Bus in die Stadt fahren; dies tat sie als Einzige ihres Jahrgangs aus dem Ort ab dem 11. Lebensjahr an) bzw. des Ausgegrenztwerdens in der weiterführenden Schule (»Dorftrottel«). Trotz guter Leistungen begleiten sie seitens der Eltern, die der weiterführenden Schule zwiespältig gegenüber stehen, über all die Jahre Zweifel, Abwertun­ gen der Leistungen und ihrer Person sowie Misserfolgsorientierung. Auf der Einstellungsebene können sich so ein negativ getöntes Selbstbild, Unsicherheit, ängstliche Grundhaltung und Selbstzweifel herausbilden, die bei der Entstehung der Probleme entscheidend mitwirken.

Zielanalyse Analyse der sozialen Rahmenbedingungen. Die Ana­

lyse sozialer Bedingungen berücksichtigt auch ökonomische Bedingungen, die eine Problemlage und die Interventionen beeinflussen. Die Analyse sozialer Rah­ menbedingungen sollte auch klären, ob und welche Per­ son aus der Umgebung des Patienten in die Therapie (als Kotherapeut) miteinbezogen werden soll bzw. kann. Da viele Probleme nicht nur Nachteile für einen Pa­ tienten haben, sollte auch erfasst werden, unter welchen multiplen und konflikthaften Kontingenzen ein Prob­ lemverhalten steht (Bartling et al. 2004; Caspar 1987). Tipp Zur Zielbestimmung sollten auch soziale Bedingun­ gen des Problemverhaltens herangezogen werden. Hierbei ist es wichtig zu erfassen, welches Verhalten von den Bezugsgruppen besonders hoch gewertet und geschätzt wird, das dann mit den persönlichen Zielen in Kollision stehen kann.

Klärung motivationaler Aspekte. Zur Klärung der Mo­

tivation von Patienten ist es günstig zu erfassen, welche Erwartungen Patienten mit der Erreichung von Zielen verbinden. Besonderer Wert sollte darauf gelegt werden, ob die Zielerreichung auch mit positiven Verstärkern verbunden ist. Zur Erhöhung und Aufrechterhaltung der Motivation während des Therapieprozesses sollten

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

die Veränderungen rückgemeldet und betont werden. Damit sollte auch die Bereitschaft gefördert werden, zumindest kurzfristig die unangenehmen Aspekte in Kauf zu nehmen, die mit einer Veränderung immer ver­ bunden sind.

? Welche Behandlungsstrategien eignen sich zur Behandlung welcher Störungen?

Bestimmung der persönlichen Ziele der Behandlung.

Die systematische Desensibilisierung schafft Bedin­ gungen, unter denen ein Patient mit Angststörun­ gen seine massiven Angstreaktionen und das damit verbundene Vermeidungsverhalten schrittweise überwinden kann.

Die Ziele einer therapeutischen Intervention ergeben sich aus der Problemanalyse, aber auch aus normativen Gesichtspunkten (kulturellen, gesellschaftlichen und individuellen Werten und Normen). Verhaltenstherapeu­ ten legen großen Wert darauf, dass die Ziele einer Inter­ vention explizit, d. h. offen, klar und konkret formuliert werden. Nur so kann zwischen Therapeut und Patient ein Konsens erzielt und die Entscheidung über eine In­ tervention erreicht werden.

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Systematische Desensibilisierung Definition

Patienten werden langsam an die angstauslösenden Si­ tuationen herangeführt. Die drei notwendigen und hinreichenden therapeu­ tischen Maßnahmen (Wolpe 1958) sind: 4 Entspannungstraining, 4 Erstellung einer oder mehrerer individueller Angst­ hierachien, 4 Darbietung der hierarchisierten Angstreize unter Entspannung, zunächst in der Vorstellung (in sen­ su), später dann auch in der Realität (in vivo).

Therapieplanung Nach zumindest vorläufiger Verhaltensanalyse (hypo­ thetisches Bedingungsmodell) und erfolgter Zielbestim­ mung besteht die Aufgabe des Therapeuten darin, ge­ meinsam mit dem Patienten die Schritte vom Problem­ zustand zum Zielzustand zu entwickeln. Dabei wird gern die strategische Planung (die Veränderungsprin­ zipien werden bestimmt: z. B. graduelles oder massiertes Zur Vorbereitung der eigentlichen Therapie ist eine de­ Vorgehen bei der Angstbehandlung; 7 Abschn. 8.3.3 taillierte Verhaltensanalyse, insbesondere der angstaus­ »Systematische Desensibilisierung«) von der taktischen lösenden Stimuli erforderlich (Wolpe 1958). Planung (konkrete Ausgestaltung der therapeutischen Maßnahmen: z. B. persönliche Hierarchisierung von Tipp Angstreizen; 7 Abschn. 8.3.3 »Erstellung einer Angst­ hierarchie«) unterschieden. Ein Patient muss zunächst Florin und Tunner (1975) weisen darauf hin, dass zu Beginn der Therapie eine sorgsame Instruktion zu den generellen Therapievorstellungen und anzuwen­ stehen hat, damit die Patienten Vertrauen in die denden Prinzipien zustimmen, bevor Planung, Abspra­ Therapie gewinnen. Nur so können Sie ausreichende che und Umsetzung hinsichtlich des konkreten Vorge­ Motivation schaffen, um die notwendige Mitarbeit hens erfolgen können. Zu dieser erfolgs- bzw. thera­ zu sichern. piebegleitenden Diagnostik gehören sehr individuelle Aufzeichnungs- und Beobachtungsprotokolle ebenso wie bewährte und verbreitete Tests bzw. Fragebögen. Entspannungstraining. Die Notwendigkeit zum Ent­ spannungstraining als einer angstantagonistischen Reak­ 8.3.3 Verhaltenstherapeutische Methoden tion ergibt sich aus Wolpes (1958) theoretischen Grund­ und Techniken annahmen: Wenn es möglich ist, bei einem Individuum ei­ne Reaktion hervorzurufen, die antagonistisch zur Bereits bei der Therapieplanung werden Kenntnisse und Angst­reaktion ist, und die gleichzeitig mit angstaus­lö­sen­ Wissen über Methoden verlangt, die zur Problemlösung den Stimuli auftritt, dann wird es zu einer teil­weisen oder und Zielerreichung eingesetzt werden können. Als Ele­ völligen Unterdrückung der Angstreaktion kommen, mente dieses Veränderungswissens lassen sich kogniti­ und die Verknüpfung zwischen den angstauslösenden ve und verhaltenstherapeutische Methoden und Vor­ge­ Stimuli und den Angstreaktionen wird abgeschwächt. hensweisen identifizieren, die (natürlich auch) trainiert Wolpe hat für die systematische Desensibilisierung und zur Behandlungsdurchführung beherrscht werden auf die progressive Muskelrelaxation von Jacobson müssen. Aus der großen Zahl praktischer Kenntnisse und zurückgegriffen. Der Vorteil von Entspannung als angst­ Fertigkeiten von Verhaltenstherapeuten (vgl. Linden u. antagonistischem Verfahren besteht gegenüber anderen Hautzinger 2005; Margraf 2000) sollen im folgenden Ab­ Möglichkeiten darin, dass sie ausgesprochen vielseitig schnitt einige wichtige und häufig eingesetzte Methoden eingesetzt werden kann (z. B. auch als eigenständige Me­ und Behandlungsstrategien dargestellt werden. thode bei Stressreaktionen oder Schmerzzuständen).

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8.3 · Therapeutischer Prozess

! Das Ziel des Entspannungstrainings besteht im Erlernen der Kontrolle über einzelne Muskelgruppen (beginnend mit den Händen und den Armen, es folgen die Schultern, der Kopfbereich, die Brust, der Bauch, der Rücken, das Gesäß und die Beine) durch die Erfahrung von Anspannung und Entspannung.

Mit fortschreitendem Training entfällt die Anspannung, da Patienten zunehmend unmittelbar Entspannung her­ stellen können. Nach dem Entspannungstraining sollten die Patienten in der Lage sein, auf die entsprechende In­ struktion hin mit allgemeiner körperlicher Entspannung zu reagieren. Wichtig ist, dass die Patienten die Übungen zur Entspannung auch zwischen den Sitzungen durch­ führen, um einen raschen und günstigen Lernerfolg sicherzustellen. Erstellung einer Angsthierarchie. Zur Erstellung indi­ vidueller Angsthierarchien werden die Daten 4 aus der Exploration, 4 aus verschiedenen Angstfragebögen sowie 4 aus Verhaltensbeobachtungen und Situationstests herangezogen.

Dabei werden die Angstbereiche, die man in der Ver­ haltensanalyse möglicherweise nur grob erhoben hatte, so genau aufgeschlüsselt, dass sich eine oder mehrere Angsthierarchien ergeben. Die einzelnen Reizbedingun­ gen werden nach qualitativen und quantitativen Merk­ malen beurteilt. Die spezifischen Situationen werden gemeinsam von Patient und Therapeut beurteilt, sodass sie entlang eines Kontinuums von der schwierigsten bis zur leichtesten Situation angeordnet sind. Die Abstufungen werden so vorgenommen, dass die problematischste Situation mit der Zahl 100 versehen wird, diejenige, bei der keine Angst empfunden wird, bekommt die Zahl 0. Die Abstände zwischen den einzel­ nen Items sollten nicht zu groß und etwa gleich sein. Die Items sollten ferner konkret gehalten werden. Wichtig ist, dass die einzelnen Szenen lebhaft vorstellbar sind. Ferner sollten die Stimuli Bedeutung für das Alltags­ leben der Patienten besitzen. Darbietung der hierarchisierten Angstreize. Damit die

eigentliche Desensibilisierung gelingen kann, ist es not­ wendig, dass sich die Patienten die einzelnen Szenen der Hierarchie vorstellen können und die Entspannung beherrschen. Manche Personen haben damit gewisse Schwierigkeiten, sodass erst die Voraussetzungen über Vorstellungsübungen (z. B. über Vorstellungen neu­ traler oder sehr angenehmer Situationen, Vorstellen von Bewegungen, wie Schütteln eines Apfelbaumes, Heben eines schweren Steines) geschaffen werden müssen.

Tipp Führen Sie die Therapie in einem gegen Geräusche und Störungen abgeschirmten Raum durch. Die Patienten sollten in einem bequemen Stuhl Platz nehmen (Entspannungsstuhl). Zwischen Patient und Therapeut wird auch ein Zeichen vereinbart, wenn die Darbietung einer Szene der Hierarchie trotz Entspannung zu Angst führt (meist Heben eines Fingers).

Vor jeder Sitzung erhalten die Patienten einen kurzen Überblick über die bevorstehende Aufgabe, zumeist wird in Stichworten noch einmal das Prinzip der syste­ matischen Desensibilisierung erläutert. In der Therapie beginnt man mit der untersten, d. h. leichtesten Hierar­ chiestufe und bietet verbal eine dieser Stufe zugeordnete Szene dar. Wenn trotz der vorherigen Entspannung Angst auftritt, so wird die Vorstellung abgebrochen und zur Entspannung übergeleitet, um dann wieder mit demselben Item zu beginnen. Die einzelnen Szenen der Angsthierarchie werden mehrmals durchgearbeitet, bis jede Situation angstfrei erlebt wird. Nach 3- oder 4-ma­ liger angstfreier Darbietung einer Szene geht man zu den Szenen der nächsten Hierarchiestufe über, bis schließlich auch die höchste Stufe in dieser Weise bewältigt wird. Ist der Therapieprozess der In-sensu-Bearbeitung bei einem mittleren Hierarchiebereich an Angstreizen angekommen und gelingt die Vorstellung der Angst­ szenen ohne aufkeimende Angst, dann sollte zu In-vivoÜbungen übergegangen werden. Dazu wird wiederum bei den Szenen der untersten Hierarchiestufe begonnen, und die Patienten werden zu weitgehend selbstständigen realen, doch weiterhin gestuften Konfrontationen mit den dort beschriebenen Situationen ermuntert. Schwierigkeiten mit dem Verfahren der systemati­ schen Desensibilisierung (in sensu oder in vivo) können an jedem Punkt der Durchführung auftreten (Florin u. Tunner 1975). Oft ist es nicht möglich, alle Items einer Hierarchie zu spezifizieren, da die erforderliche Differen­ zierungsfähigkeit für »schwierige« Situationen aufgrund des langen Vermeidungsverhaltens nicht mehr vorliegt. Es ist dann sinnvoll, die Fertigstellung der Hierarchie aufzuschieben und mit den unteren Hierarchiestufen zu beginnen. Mit fortschreitender Bewältigung der Angst nimmt erfahrungsgemäß auch die Differenzierungs­ fähigkeit in schwierigen Bereichen wieder zu, und die Spezifizierung der Situationen auf den höheren Hierar­ chiestufen kann so gelingen. Wirkfaktoren. In seinen Schriften hatte Wolpe (1958) immer wieder darauf hingewiesen, dass die Wirkung der systematischen Desensibilisierung auf der Theorie der reziproken Hemmung beruht. (Die Erfahrung angst­

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

freier Vorstellung schwächt die erworbene Reiz-AngstVerbindung.) Aus diesem Grund betrachtete er auch Abweichungen von dem beschriebenen Vorgehen als problematisch. Es wurden jedoch von verschiedener Seite Zweifel an diesen Überlegungen vorgebracht. Zum Verständnis der (vielfach belegten) Wirkung der syste­ matischen Desensibilisierung wurden andere Theorien vorgeschlagen: 4 Gegenkonditionierung meint die Eliminierung ei­ ner Stimulus-Response-Verbindung durch die Kopp­ lung einer alternativen Reaktion an den Stimulus; hierbei besitzt die neue Reaktion größere Stärke als die ursprüngliche Reaktion (Gegenkonditionierung als Prozess). 4 Habituation bezeichnet die zeitweilige und umkehr­ bare Verminderung einer Reaktion als Folge einer wiederholten Darbietung eines Stimulus. 4 Löschung als die längerfristige und dauerhafte Ver­ minderung einer Reaktion durch ihre mehrfache Auslösung unter Bedingungen der Nichtkontingenz (Präsentation des CS ohne gelegentliche Kopplung an den UCS). Das Vorgehen wurde mehrfach verändert, ohne dadurch Einbußen in der Wirksamkeit hinnehmen zu müssen (Florin u. Tunner 1975). Besonders einflussreich war der Vorschlag, die trainierte Entspannung als Bewältigungs­ strategie aufkommender Angst einzusetzen. Tipp Signalisiert ein Patient während der Bearbeitung einer Hierarchiestufe Angst, sollten Sie ihn zunächst anhalten, mithilfe der Entspannung zu versuchen, Kontrolle über die aufkommende Erregung und leichte Angst zu gewinnen.

Erst wenn dies nicht gelingt, soll um therapeutische Hil­ fe bei der Angstüberwindung durch Entspannung nach­ gesucht werden (7 Abschn. »Angstbewältigung«). Angstbewältigungstraining Definition Mit dem Angstbewältigungstraining lernen Patien­ ten, aufkommende Angst durch Entspannung zu kontrollieren und zu reduzieren.

Unter bestimmten Bedingungen erweist sich die sys­ tematische Desensibilisierung als nur schwer anwend­ bar, v. a. wenn die Konstruktion einer Hierarchie wegen diffuser Ängste nicht möglich ist, oder wenn der Patient Schwierigkeiten hat, sich die Situationen plastisch vor­

zustellen. Diese Einschränkung und der relativ große Zeitaufwand für die Durchführung einer systematischen Desensibilisierung waren der Anlass, Alternativen und Varianten zu entwickeln, die unter der Bezeichnung »Angstbewältigungstraining« zusammengefasst werden können. Zwei Schritte sind erforderlich: 4 die Provokation von (leichter) Angst und 4 die aktive Bewältigung der aufkommenden Angst durch Entspannung. Beim Angstbewältigungstraining ist nicht eine inhaltlich definierte Situation, sondern die eigene Angstreaktion der Anlass, Entspannung einzusetzen. Patienten lernen so, Anzeichen zunehmender Spannung und Erregung zu registrieren und frühzeitig zu bewältigen. Daher ist die Erarbeitung von Angsthierarchien zu bestimmten The­ menbereichen nicht erforderlich. Eine gewisse Abstu­ fung der Angstreize ist jedoch hilfreich, damit anfangs Patienten nicht mit zu starker Erregung (Angst) kon­ frontiert werden. In jedem Fall kommt es darauf an, dass Patienten aufkommende Angst möglichst frühzeitig registrieren. Sobald Anzeichen von Angst oder Erregung verspürt werden, sollen die Patienten sich entspannen, um damit die Erregung zu reduzieren. Während also weiterhin die kritische Szene vorgestellt wird, versuchen die Patienten die aufsteigende Angst mithilfe der Entspannung zu be­ wältigen. Der Ablauf eines Angstbewältigungstrainings erfolgt in vier Stufen: 4 Zunächst erlernen die Patienten das Verfahren der progressiven Muskelentspannung. Dabei soll gleich­ zeitig schon die Wahrnehmung von Muskelspannungen als Anzeichen aufkommender Angst und Erregung sensibilisiert werden. 4 Zum Zweiten ist die Instruktion wichtig, bei dem ersten Anzeichen von Erregung Entspannung ein­ zusetzen, um so Kontrolle über die Angst zu ge­ winnen. 4 Während der Therapiesitzungen wird die Bewältigung der Angst durch Entspannung trainiert. 4 Schließlich ist die Anwendung des gelernten Vor­ gehens in der Alltagsrealität entscheidend. In den Therapiesitzungen werden Erfolge und Miss­ erfolge besprochen, und ggf. das Vorgehen wird korri­ giert. Der Anleitung des Patienten kommt eine wichtige Bedeutung zu. Dem Patienten muss erklärt werden, 4 dass er seiner Angst nicht hilflos gegenüberstehen muss, 4 dass er seine Angst mithilfe der Entspannung kon­ trollieren sowie reduzieren kann und 4 dass Entspannung erlernbar ist.

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8.3 · Therapeutischer Prozess

! Für den Patienten ist es wichtig zu wissen, dass er selbst diese Kontrolle ausüben und der Therapeut ihm dabei nur helfen wird und, dass er schrittweise eine immer effektivere Kontrolle über die Ängs­ te und Beunruhigungen erlangen kann.

Exposition und Reizkonfrontation Definition 4 Bei der Exposition oder Reizkonfrontation wer­ den Patienten mit verschiedenen Angststörun­ gen deren aversiven Reizen, der gefürchteten Situation bzw. den gefürchteten Objekten direkt ausgesetzt. 4 Beim »flooding« (Reizüberflutung) werden die Patienten mit den Stimuli in der Realität (in vivo) direkt und in höchster Intensität konfrontiert. 4 Beim Habituationstraining werden Patienten direkt, doch in abgestufter Weise (im Sinne einer Annäherungshierarchie) mit den angstauslösen­ den Stimuli konfrontiert.

In gewisser Weise stellen die systematische Desensibili­ sierung und das Angstbewältigungstraining auch kon­ frontative Verfahren dar, doch wird die Konfrontation sehr vorsichtig und dosiert, zunächst in der Vorstellung und unter Anwendung von Entspannung, vorgenom­ men. Erst später im Therapieprozess erfolgt die In-vivoKonfrontation. Bei dem hier als Exposition bezeichneten Verfahren werden Konfrontationen direkt und rasch in höchster Intensität, ohne den Einsatz von Entspannung oder anderen Bewältigungsverfahren durchgeführt. Graduiertes Vorgehen in vivo. Dieses Verfahren ist durch die besonders lange Konfrontation mit angst­ auslösenden Reizen in der Realität gekennzeichnet. Die lange Reizkonfrontation begründet sich durch das gra­ duierte Vorgehen. Gleich in der ersten Konfrontation­ sitzung wird eine stark angstauslösende Situation ausge­ wählt und allmählich angegangen. Die Patienten suchen schrittweise und gemeinsam mit dem Therapeuten diese besonders bedrohliche Situation in der Realität auf. Jede Situation selbst ist ebenfalls in abgestufte Sequenzen zerlegt, die bewältigt werden müssen. Die Sequenzen werden so gewählt, dass sie nicht zu komplex sind, und dass sie keine zu hohe Angststeigerung erzeugen. ! Die Sitzungen enden immer erst mit der Bewältigung der gesamten, wenn auch graduiert angegangenen angstauslösenden Situation und nicht nach einer bestimmten Zeit.

Um dieses vorher definierte Ziel zu erreichen, kann sich eine Sitzung manchmal über mehrere Stunden er­ strecken.

? Wie wird der Patient auf die Reizkonfrontation vorbereitet?

Zur Vorbereitung ist es erforderlich, gemeinsam mit den Patienten eine stark angsthervorrufende und konkret herstellbare Situation zu bestimmen. Diese Situation wird in Sequenzen aneinandergereihter Teilschritte zur Annä­ herung und zur Bewältigung zergliedert. Die einzelnen Stufen ergeben sich aus dem inhaltlichen bzw. zeitlichen Zusammenhang zur Zielsituation. Ist das zu erreichende Ziel beispielsweise der Aufenthalt in einer Fußgänger­ zone in der Innenstadt mit vielen Menschen, so könnten die Teilschritte den Fußweg dorthin, zunehmende Men­ schenmengen, immer größere räumliche Annäherung, doch auch die zeitliche Annäherung (in den Morgen­ stunden mit wenig Betrieb bis zum Nachmittag mit viel Betrieb oder zu verkaufsoffenen Sams­tagen) sein. Ausge­ wählt werden solche Angstsituationen, die in engem Zu­ sammenhang zum Alltag des Patienten stehen. Tipp Da das Vorgehen bei der Reizkonfrontation häufig mit einem gewissen Aufsehen verbunden ist, sollten Sie de Patienten entscheiden lassen, ob dieses Ver­ fahren in seinem unmittelbaren Lebensbereich durchgeführt werden soll, oder ob andere äquiva­ lente Situationen aufgesucht werden.

In jedem Fall muss sich der Therapeut vorher mit den aufzusuchenden Situationen vertraut machen und sie selbst angstfrei bewältigen. Beispiel (Fortsetzung Patientin H) Die Patientin H. willigt ein, ihr massives Vermeidungsverhalten und die Ängste vor Kontrollverlust über ihre Blase konfrontativ, doch graduiert anzugehen. Der erste Schritt der Konfrontation besteht darin, »die Verpackung« als eine ärztlich verordnete Form von Vermeidung wegzulassen und so ihre Wohnung zu verlassen, mit dem Rad zur Therapie zu fahren und sich dort mit dem Therapeuten zu unterhalten. Weitere Schritte sind dann, in einen Supermarkt zu gehen (erst mit wenig, später dann mit viel Betrieb), einkaufen zu gehen (zunächst nur wenige Dinge, dann mit einer langen Liste), ihr Büro aufzusuchen, dort zu bleiben, zu telefonieren, mit Kollegen und Kolleginnen zu reden, Seminare zu besuchen, Bus zu fahren, in ein Kino zu gehen (zunächst nachmittags bei wenig Betrieb, später dann in ein vollbesetztes Kino), in ein Café zu gehen (zunächst bei wenig Betrieb, dann mit viel Betrieb), in eine bekannte, dann in eine unbekannte Kneipe zu gehen, ein Konzert zu besuchen und dort am Rand, dann in der Mitte einer Reihe zu sitzen usw. 6

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Diese Übungen erfolgen zunächst in Begleitung des Therapeuten, ab dem zweiten Tag dann zunehmend allein. Dabei werden die Übungen abgestimmt und zwischendurch wiederholt kurz telefonisch besprochen. Die Übungsdauer erstreckt sich zwischen sechs und acht Stunden täglich über mehrere Tage. Dazu hat sich die Patientin die gesamte Woche frei genommen. Eine typische Schwierigkeit bei konfrontativen Übungen ist die Tendenz von Patienten, sich doch heimlicher, z. T. gar nicht bewusster Ablenkungen und damit Vermeidungen zu bedienen. Bei Frau H. gehört dazu bei den anfänglichen beglei­ teten Übungen ein ständiger Redeschwall. Dabei redet sie weniger über ihre Empfindungen und Ängste, vielmehr stellt sie Fragen an den Therapeuten und dessen Erfahrungen mit ähnlichen Übungen. Es ist wiederholt nötig, sie zu unterbrechen, auf ihre Ängste und das Zulassen von Angst hinzu­weisen. Eine andere Schwierigkeit ist, den Lebenspartner der Pa­ tientin einzubeziehen und ihn zu neuem, nicht länger schonendem, damit die Vermeidung unterstützendem Verhalten zu bewegen. Dies erfordert bereits während der Vorbereitung mehrere gemeinsame Sitzungen, in denen die Patientin ihrem Freund erklären muss, wozu die Konfrontationsübungen gut sind, was da passieren wird, und wie es zum Neulernen kommt. Es wird ein gemeinsamer Vertrag (7 Abschn. 8.3.3 »Operante Methoden«) geschlossen, der festlegt, wie sich der Lebenspartner ab sofort z. B. bezüglich des Toilettenverhaltens, bei Kneipenbesuchen, bei Einladungen, bei Einkäufen usw. verhalten soll.

Massiertes Vorgehen in vivo. Angestrebt wird, dass es zu einem starken Angstanstieg kommt. Im weiteren Ver­ lauf sinkt dann die Angst ab (es findet Habituation statt), ohne dass es zu Flucht oder Vermeidung kommen darf. Je nach Problemlage und organisatorischen Möglich­ keiten werden in einer Sitzung eine oder mehrere stark angstauslösende Situationen aufgesucht. Im Unterschied zum graduierten Vorgehen findet also keine allmähliche Annäherung an angstauslösende Reize statt. ! Bei massierten Vorgehen in vivo werden die Pa­ tienten in der Expositionssitzung unmittelbar mit den Situationen konfrontiert, die als äußerst angstintensiv eingeschätzt wurden.

Leidet ein Patient unter Ängsten vor verschiedenen Si­ tuationen, so werden für einen Expositionstag so viele angstauslösende Situationen wie möglich eingeplant. Entsprechend lange kann daher die einzelne »Behand­ lungssitzung« sein (bis zu 8 Stunden). Bei der Planung ist immer darauf zu achten, dass eine Gefährdung von Patient, Therapeut sowie anderen Personen ausgeschlos­ sen werden kann (z. B. bei Übungen, die Autofahren auf öffentlichen Straßen erfordern, sind besondere Vorkeh­ rungen zu treffen, wie Benützung eines Fahrschulautos). Zur Vorbereitung ist ferner wichtig, dass den Patienten völlig klar ist, wozu diese Übungen dienen, welche Be­

deutung sie für die Überwindung der Ängste haben, weshalb Flucht und Vermeidung nicht zugelassen wer­ den können, weshalb Übungen ohne heftigen Angstan­ stieg therapeutisch nicht hilfreich sind. Tipp Eine gute (kognitive) Vorbereitung der Patienten entscheidet über den Erfolg der Expositionsthe­ rapie.

Vor Übungsbeginn ist ferner wichtig festzulegen, wie die Angst gemessen wird (z. B. auf einer subjektiven Angst­ skala von 0–100), damit Angstanstieg und -abfall in den Situationen direkt und fortwährend erhoben werden können. Unmittelbar vor der Durchführung der Exposition be­sprechen Patient und Therapeut noch einmal den Trainingsablauf, um dann in der Regel gemeinsam sofort die erste am stärksten angstauslösende Situation aufzu­ suchen. Zum Beispiel besteigen sie gleich einen hohen Turm, fah­ren in einem Hochhaus sofort in das oberste Stockwerk, suchen im Kaufhaus sofort die Abteilung auf, in der die meisten Menschen sind, setzen sich im Kino auf die mittleren Plätze, stellen sich im Supermarkt in die längste Schlange an der Kasse, essen in einem feinen, gut besuchten Restaurant die am meisten gefürchtete Speise (z. B. Suppe), besteigen gleich ein Flugzeug oder den Zug usw. ! Eine vorher stark ängstigende, vermiedene Situation gilt als bewältigt, wenn die Angst völlig oder auf ein sehr unbedeutendes Maß abgefallen ist, ohne dass die Situation verlassen wurde.

Eine beliebte Regel ist, dass dann der ideale Zeitpunkt für die Beendigung der Expositionsübung erreicht ist, wenn es den Patienten gleichgültig ist, ob die Konfron­ tation noch fortgeführt wird oder nicht (wenn sie also in dem vollen Kaufhaus problemlos noch eine weitere Stunde bleiben könnten). Unmittelbar nach Bewältigung einer Angstsituation wird die nächste stark ängstigende Situation aufgesucht und dort die Exposition in dersel­ ben Weise durchgeführt. Operante Methoden Definition Operante Interventionsmethoden bewirken Verän­ derungen durch die Manipulation von Verhaltens­ konsequenzen.

Die Verfahren des operanten Konditionierens bilden die Grundlage für eine Reihe von therapeutischen Metho­

8.3 · Therapeutischer Prozess

den, die für die Praxis der Verhaltenstherapie große Be­ deutung gewonnen haben. Aufbau von Verhalten Unter diesen Gesichtspunkt fallen alle Methoden, die zur Ausformung, zur Stärkung und zur Aufrechterhal­ tung (Stabilisierung) von Verhalten beitragen sollen. Es gibt eine Reihe von Verhaltensproblemen, bei denen ein erwünschtes Zielverhalten im Repertoire des Indivi­ duums nicht vorhanden ist (Beispiele: selbstsicheres Ver­ halten in sozialen Situationen, selbstständiges Verhalten bei hospitalisierten Patienten, Hygieneverhalten bei geistig Behinderten). Um solches Verhalten aus den vor­ handenen Fertigkeiten der betreffenden Person aufzu­ bauen, kann man auf die folgenden Strategien zurück­ greifen: 4 »shaping«, 4 »chaining«, 4 »fading« und »prompting«, 4 positive Verstärkung sowie 4 Nutzen der Stimuluskontrolle. Shaping. Hierunter versteht man den schrittweisen Auf­

bau von komplexen Verhaltensmustern, die im Reper­ toire eines Individuums nicht vorhanden sind. Beim Shaping wird das Zielverhalten in einzelne Schritte auf­ geschlüsselt, dann werden Kriterien für die erste An­ näherung festgelegt. Zum Erlernen wird eine Situation ausgewählt, in der die Wahrscheinlichkeit für erste An­ näherungen a priori hoch ist. Einfachste Annäherungen werden differenziell verstärkt. (Ein Kind soll z. B. lernen, sich selbstständig anzuziehen: Das Anschauen der Klei­ dung oder das Interesse daran wird als erster Schritt ver­ stärkt.)

! Damit Shaping gelingt, ist es erforderlich, das Zielverhalten, den Weg dorthin und die wirksamen Verstärker sehr genau festzulegen.

Dabei können einige Schwierigkeiten auftreten, die den Erfolg dieser Intervention untergraben. Insbesondere ist es wichtig, das Kriterium für die Fälligkeit eines Verstär­ kers exakt und konkret zu definieren. Es darf erst dann verändert werden, wenn das damit erreichte Verhalten problemlos gezeigt wird. Chaining. Menschliches Verhalten kann als »verkettet«

aufgefasst werden. Ein bestimmtes Teilverhalten hat u. a. die Funktion für das nächste Teilverhalten (diskriminativer Hinweisreiz) usw. Dies kann therapeutisch genutzt werden, indem eine komplexe, so noch nicht im Repertoire vorhandene Handlung dadurch aufgebaut wird, dass beim letzten Glied dieser Verhaltenskette von der Zielperson verlangt wird, diese Handlung selbst­ ständig zu zeigen, um die vorher festgelegte positive Ver­ stärkung zu erlangen. Dieser selbstständig zu erbringen­

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de Verhaltensanteil wird zunehmend erweitert (quasi rückwärts aufgebaut), bis z. B. ein verbaler Hinweisreiz (»Zieh dich bitte an«) ausreicht, die komplexe Handlung des selbstständigen Anziehens zu starten. ! Für das Chaining ist es erforderlich, ein komplexes Verhalten in kleine Einheiten (Ketten) aufzugliedern.

Es muss dann durch Verhaltensdiagnostik bestimmt werden, welche Teile der Handlungskette im Repertoire bereits vorhanden sind, und welche evtl. erst durch ­Shaping aufgebaut werden müssen. Beim Chaining macht man von dem Prinzip Gebrauch, dass wir beim Erlernen einer komplexen Handlung üblicherweise nicht für den Beginn, sondern erst für den Abschluss verstärkt werden. »Fading« und »prompting«. Diese Strategien tragen

speziell dazu bei, dass das Zielverhalten unter die Kontrolle der relevanten Stimuli gelangt. Gerade im sozia­ len Bereich gibt auslösende Reize differenzieller Natur, auf die hin ganz spezielle Reaktionen gesetzt werden sollten. Unter Prompting versteht man verbale oder ver­ haltensbezogene Hilfestellungen, die die Aufmerksam­ keit des Lernenden auf das gewünschte Verhalten lenken sollen (Beispiele: Vormachen des erwünschten Verhal­ tens; eindeutige Instruktionen; auf Objekt oder Körper­ teil usw. hinzeigen und Ähnliches). Mithilfe des Fading werden die Hilfsstimuli graduell ausgeblendet. Dadurch soll die lernende Person so weit gebracht werden, nur mehr auf die in minimaler Ausprägung vorhandenen Reize zu reagieren, die auch in der natürlichen Umge­ bung vorhanden sind.

Positive Verstärkung. Dies ist das wohl gängigste und wichtigste Hilfsmittel, um die Auftrittshäufigkeit er­ wünschten Verhaltens zu erhöhen. ! Der Begriff der Verstärkung darf nicht mit dem der Belohnung gleichgesetzt werden.

Die Wirksamkeit eines Verstärkers lässt sich im Prinzip nur empirisch bestimmen (d. h. aus der Fähigkeit eines Reizes, die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Reaktion zu erhöhen). Dennoch lassen sich primäre (z. B. Trin­ ken, Essen), materielle, soziale und Tätigkeitsverstärker unterscheiden. Generalisierte Verstärker (z. B. Geld, »to­ ken«, Punkte) sind nur durch die Kopplung an mate­ rielle, Tätigkeits- oder soziale Verstärker aufbaubar, dann jedoch therapeutisch von großem Nutzen (s. wei­ ter unten). ? Was muss bei der positiven Verstärkung beachtet werden?

Bei der Anwendung der positiven Verstärkung sollten folgende Hinweise beachtet werden:

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Tipps 4 Zunächst müssen die relevanten Verstärker iden­ tifiziert werden. 4 Das zu verstärkende Zielverhalten ist genau zu definieren. 4 Verstärkung sollte kontingent und sofort verab­ reicht werden. 4 Beim Einsatz von »token« als Verstärker ist ent­ scheidend, dass die Umtauschbedingungen (bestimmte Anzahl von »token« gegen z. B. Fern­ sehzeit oder Autobenutzung) eindeutig festge­ legt sind. 4 Nach kontinuierlicher Verstärkung in der Anfangs­ phase sollte (zur Stabilisierung des Verhaltens) auf intermittierende Verstärkung übergegangen werden. Verstärker sollten flexibel und nach Möglichkeit zu­ sammen mit sozialer Verstärkung verwendet werden.

8 Als Verstärker können auch Verhaltensweisen des Indi­ viduums eingesetzt werden, die eine höhere natürliche Auftretensrate haben (z. B. Duschen, Fernsehen usw. als Verstärker für die Erledigung einer Aufgabe). Nutzen von Stimuluskontrolle. Für jedes Verhalten gibt

es bestimmte Stimulusbedingungen, unter denen die Wahrscheinlichkeit seines Auftretens erhöht ist. Tritt ein Verhalten zu selten auf, so liegt es nahe, für das Verhalten günstigere Stimulusbedingungen zu schaffen. Typische Beispiele für den Nutzen von »Stimuluskontrolle« bilden konsumatorische Verhaltensweisen (Essen, Rauchen, Trinken), aber auch Arbeitsprobleme (z. B. Konzentra­ tion usw.). Bei der Therapie von Essstörungen (z. B. Übergewicht) wird davon ausgegangen, dass das Essen nicht unter adäquater Stimuluskontrolle steht, sondern dass an verschiedensten Orten, zu verschiedensten Zei­ ten usw. (also beliebigen Stimuli) gegessen wird. Ziel der Stimuluskontrolle ist es dann, diskriminative Hinweisrei­ ze einzuführen (z. B. bestimmter Platz, bestimmte Zeit, bestimmter Ort usw.), unter denen erwünschtes Verhal­ ten hoch wahrscheinlich auftritt, während bei anderen Reizen das Zielverhalten (z. B. Essen) nicht auftreten soll. Wenn in der Therapie operante Ansätze verwendet wurden, so sollte gegen Ende der Therapie zu intermit­ tierender Verstärkung übergegangen werden. ! Verhaltensweisen, die durch intermittierende Verstärkung aufgebaut wurden, erweisen sich als besonders löschungsresistent.

Die Umstrukturierung der sozialen Umgebung stellt häufig selbst einen wichtigen therapeutischen Schritt

dar, der nicht zuletzt als Stimuluskontrolle verstehbar, doch auch durch Veränderung von Rahmenbedingun­ gen durch gezieltes Elterntraining, Partner- und Fami­ lientherapie erreichbar ist. Abbau von Verhalten Störende Verhaltensweisen (z. B. sozial unerwünschtes, aggressives, delinquentes Verhalten), die oft unter un­ günstigen positiven Kontingenzen stehen, bedürfen der Reduktion bzw. der Elimination durch operante Verfahren, die Verhalten unterdrücken bzw. abbauen. ? Wie kann unerwünschtes Verhalten abgebaut wer­­den?

Folgende Maßnahmen sind möglich: 4 Bestrafung, 4 Löschung, 4 Verstärkerverlust und 4 »Time-out-Verfahren«. Bestrafung. Hierunter versteht man die kontingente Anwendung eines aversiven Reizes (z. B. elektrischer Schlag) auf ein bestimmtes Verhalten. ! Die Anwendung von Bestrafungsverfahren sollte generell nur unter eingehender Berücksichtigung ethischer Überlegungen erfolgen.

Körperliche Methoden (z. B. Schlagen) sind ungeeignet, weil die so bestrafende Person damit zu einem aversiven Reiz und in der Folge vermieden wird. Im therapeu­ tischen Rahmen findet eine direkte Bestrafung (Anwen­ dung von aversiven Reizen) daher kaum Anwendung. Häufigere Verfahren zum Abbau von Verhalten sind die im Folgenden aufgeführten. Löschung. Die zukünftige Auftrittshäufigkeit von Ver­

halten einer operanten Klasse wird durch die Entfernung der positiven Verstärker, die dieses Verhalten aufrechter­ halten, reduziert. Dem zu löschenden Verhalten sollten in Zukunft lediglich »neutrale« Konsequenzen folgen. Durch das Ausbleiben von Verstärkung (also Löschung) findet keineswegs eine sofortige Unterdrückung oder Eliminierung des Problemverhaltens statt, zumeist steigt das störende Verhalten in seiner Häufigkeit zunächst sogar noch an, bevor es abnimmt.

! Therapeuten und Patienten (bzw. die Bezugspersonen) sollten darauf vorbereitet werden, dass die Löschungskurve eine Funktion der vorangegangenen Verstärkungsgeschichte ist. Verstärkerverlust (»response cost«). Bereits erhaltene

generalisierte Verstärker (z. B. »token«, Geld) für unan­ gemessenes Verhalten werden entzogen. Verstärkerent­ zugsverfahren haben nicht die unerwünschten Neben­ effekte direkter Bestrafung; dies gestaltet ihren Einsatz

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8.3 · Therapeutischer Prozess

im therapeutischen und im pädagogischen Bereich wohl weniger problematisch. Zur Durchführung von Res­ ponse cost müssen einige Voraussetzungen und Hin­ weise berücksichtigt werden: Es muss ein positiver (ge­ neralisierter) Verstärker vorhanden sein, damit dieser auch entzogen werden kann. Patienten müssen ihrerseits wieder Gelegenheit haben, Verstärker durch angemesse­ nes Verhalten zu erwerben. Tipp Bestimmen Sie den Verstärkerverlust in der Form, dass dies weitgehend natürlichen Bedingungen entspricht. Der Verlust von Verstärkern sollte sofort nach dem unerwünschten Verhalten erfolgen.

Time-out-Verfahren. Eine Reduktion des Problemver­ haltens wird dadurch erreicht, dass man alle potenziel­ len Verstärker des Verhaltens unerreichbar macht. Das Time-out-Verfahren ist gegenüber dem Response-costVerfahren insbesondere dann angezeigt, wenn es nicht möglich ist, die dem Problemverhalten folgenden Ver­ stärker zu identifizieren. Ein Unterschied zum Responsecost-Verfahren besteht allerdings darin, dass dort die relevanten Verstärker für ein Verhalten bereits im Besitz des Individuums waren, während hier verhindert wird, dass die Person für unangemessenes Verhalten über­ haupt Verstärker erhält. ! Time out besteht meist darin, dass der Patient sofort nach einem Problemverhalten aus der Situation entfernt und in eine neutrale Umgebung gebracht wird; damit soll verhindert werden, dass sog. natürliche Kontingenzen das Problemverhalten verstärken. Fallbeispiel Eine chronisch schizophrene, langjährig hospitalisierte Pa­ tientin stiehlt bei jeder Gelegenheit Essen vom Teller der Mitpatienten. Alle Versuche (Medikamente, gutes Zureden, Beschimpfungen, Androhungen) haben bislang keinen Erfolg gebracht, dieses störende Verhalten zu unterbinden. Das dann erfolgreich eingesetzte verhaltenstherapeutische Verfahren besteht darin, dass die Patientin im Speisesaal an einen eigenen Tisch gesetzt wird und dort ihr Essen bekommt (Stimuluskontrolle). Der Patientin wird mitgeteilt, dass jedes Mal, wenn sie vom Essen der anderen Patienten etwas zu nehmen versuche, sie sofort den Speisesaal verlassen müsse. Diese Entfernung (Auszeit) erfolgt für die jeweilige Mahlzeit, sodass die Patientin ihre Mahlzeit auch nicht beenden darf. Sie erhält erst wieder bei der nächsten Mahlzeit, wie alle Pa­ tienten, ihre Portion. Innerhalb von fünf Tagen ist das stören­ de Verhalten völlig verschwunden. Als es nach vier Wochen 6

einmal wieder auftritt, erfolgt sofort wieder das Time out. Eine Nachkontrolle nach über einem Jahr zeigt, dass das Nahrungsmittelstehlen kein Problem mehr darstellt und der Einsatz von Time out nicht wieder erforderlich ist.

Kontingenzmanagement Definition Kontingenzmanagement bezeichnet die systema­ tische Darbietung bzw. Entfernung positiver bzw. aversiver Stimuli.

Spezielle Varianten des Kontingenzmanagements sind der Einsatz von 4 Münzverstärkungssystemen (»token economy«) und 4 Verhaltensverträge (»contingency contracting«). Münzverstärkung (Token economy). Unter einem Token versteht man ein Objekt mit Tauschwert, z. B. Geld. In der Sprache des operanten Konditionierens formuliert, sind Token generalisierte konditionierte Ver­ stärker. Gegenüber primären Verstärkern besitzen Token den Vorteil, kontingent einsetzbar zu sein. Außerdem besteht kaum die Gefahr einer Sättigung (d. h. die Wir­ kung ist relativ unabhängig vom motivationalen Zu­ stand). Die Einführung von Münzsystemen erfolgte zunächst in relativ abgeschlossenen Institutionen (z. B. psychiatrischen Kliniken), in denen die Aufgabe einer Motivierung der langzeithospitalisierten Patienten für bestimmte Aktivitäten bestand. Für die Durchführung eines Münzverstärkungspro­ gramms legten Ayllon u. Azrin (1968) folgende Schritte fest: 4 Auswahl und Präzisierung des gewünschten Ziel­ verhaltens, 4 Bestimmung von Art und Anzahl der Münzen, be­ zogen auf die spezifischen Formen oder Ausprägun­ gen des Zielverhaltens, 4 Registrieren des gewünschten Zielverhaltens und 4 Regeln für den Eintausch der Münzen gegen pri­ märe Verstärker (z. B. Festlegen des zeitlichen Ab­ stands zwischen dem Erwerb der Münzen und dem Eintausch). Tipp Steht ein Patient noch auf einem sehr niedrigen Ver­ haltensniveau, ist es günstig, ihn jede Münze unmit­ telbar eintauschen zu lassen.

Später kann die Verstärkung über den Erwerb mehrerer Münzen, d. h. mit zeitlicher Verzögerung, zugänglich

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

gemacht werden. Patienten lernen für eine spätere Ver­ stärkung zu sparen und auf die unmittelbare Befriedi­ gung ihrer Bedürfnisse zu verzichten. Verhaltensverträge (Contingency contracting). Ver­

träge zwischen Therapeuten und Patienten bilden eine andere Form des Kontingenzmanagements. Hier wer­ den die relevanten Bedingungen der Intervention in einer Vereinbarung klar festgelegt (Problemverhaltens­ weisen, Ziele, Aufgaben des Therapeuten, Aufgaben des Patienten). Verträge über die Aufstellung und die Ein­ haltung bestimmter Bedingungen wurden für verschie­ dene Problembereiche entwickelt und erprobt (etwa für Partnerprobleme, delinquentes Verhalten, Alkoholis­ mus, Gewichtskontrolle).

! Kontingenzverträge beinhalten im Prinzip lediglich eine genaue Spezifikation des Zielverhaltens und eine Festlegung der Verstärker, die dafür (oft selbstständig) verabreicht werden sollen.

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Modelllernen Definition Modelllernen beschreibt den Prozess der zeitökono­ mischen Aneignung komplexer Verhaltensweisen durch Nachahmung

Ansätze des Modelllernens spielen in einer Reihe verhal­ tenstherapeutischer Methoden eine wichtige Rolle. Beim Vorgang des Modelllernens sind zu unter­ scheiden: 4 Beobachter erwerben neue Verhaltensweisen, die im Repertoire bisher nicht vorhanden waren. 4 Durch das Verhalten des Modells werden vorhandene Verhaltensweisen gestärkt oder abgeschwächt. Beobachtung negativer Verhaltenskonsequenzen führt zur Hemmung, Beobachtung positiver Konse­ quenzen zur Enthemmung des entsprechenden Ver­ haltens. 4 Das Modellverhalten besitzt Hinweisfunktion (dis­ kriminativer Reiz); hierdurch wird das Auftreten schon vorher gelernter Verhaltensweisen erleichtert bzw. gezeigt. Konsequenzen für die Behandlung lassen sich an ver­ schiedenen Beispielen aufzeigen. Durch die Beobach­ tung von Modellen lassen sich ganze Verhaltensmuster (z. B. prosoziales Verhalten, aggressives Verhalten) erler­ nen. Auch verschiedene Elemente des Selbstsicherheitsund sozialen Kompetenztrainings (s. weiter unten) sind ohne Modelle und Modelllernen nicht vermittelbar. Eine Reihe von Untersuchungen konnte zeigen, dass emo­ tionales Verhalten stellvertretend über die Darbietung

von emotionalem Modellverhalten gelernt werden kann. Obwohl viele emotionale Reaktionen auf direktem Weg mithilfe der klassischen Konditionierung erworben wer­ den, wären bestimmte Abneigungen, Ängste, Vorlieben gegenüber Situationen, mit denen man bisher noch kei­ nerlei Kontakte hatte (z. B. Flugangst, Schlangenangst), ohne Modelllernen nicht zu erklären. Tipp In der Therapie von Phobien kann man sich das Prin­ zip des Modelllernens explizit zunutze machen und angstfrei agierende Personen einbeziehen.

Diese stellvertretende Löschung von emotionalen Reak­ tionen kann dadurch erreicht werden, dass man Per­ sonen beobachtet, die als Modelle Annäherungsverhal­ ten an furchtauslösende Objekte demonstrieren. In zahlreichen Untersuchungen erwies sich die the­ rapeutische Anwendung des Modelllernens bei der Be­ handlung von Ängsten als sehr effektiv (Rachman 1976). Modelllernen im Sinne der Vermittlung neuer Strategien im Umgang mit unangenehmen Situationen wurde u. a. auch bei der Therapie von Zwangsverhalten erfolgreich eingesetzt (Rachman u. Hodgson 1980; Emmelkamp 1982, Marks 1987). Mit dem Verfahren des Modelller­ nens konnte sozial zurückgezogenen Patienten aus der Unterschicht die Fähigkeit zu sozialer Interaktion ver­ mittelt werden (Goldstein 1973). Ferner wurden autis­ tische und geistig behinderte Kinder durch Modelller­ nen in den Grundfunktionen des Sprechens trainiert. Hospitalisierte psychotische Patienten wurden durch Modelldarbietungen dazu angeleitet, wie sie sich solchen neuen sozialen Situationen verhalten könnten, denen sie vermutlich bei ihrer Rückkehr in den Alltag begegnen werden (Paul u. Lentz 1977). Selbstsicherheitstraining und Rollenspiele Definition Unter sozialen Fertigkeiten (Selbstsicherheit) ver­ steht man verbale, motorische und mimisch-gesti­ sche Fähigkeiten (Verhaltensweisen), die auf die soziale Umwelt gerichtet sind und von dieser im Sinne sozialer Verstärkung aufrechterhalten werden (Ullrich et al. 1974).

Soziale Fertigkeiten bilden die wesentlichen Elemente unseres Zusammenlebens. Das Selbstsicherheits- und Kompetenztraining ist ein Beispiel für ein komplexes verhaltenstherapeutisches Vorgehen, bei dem unter­ schiedlichen Techniken zum Einsatz kommen. Dabei geht es um den Abbau der sozialen Angst und um den

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8.3 · Therapeutischer Prozess

Aufbau angemessener sozialer Fertigkeiten. Folgende Verfahren werden eingesetzt: 4 »Expressive training« nach Salter, 4 »Assertiveness training« nach Ullrich u. de Muynck sowie 4 Verhaltenstrainingsprogramm nach Feldhege u. Krauthan. Expressive training nach Salter. Salter (1949) entwickel­

te für den Abbau von sozialer Angst und den Aufbau von Selbstsicherheit ein Training, das folgende Verhal­ tensregeln beinhaltet: 4 explizites Äußern von erlebten Emotionen, speziell im Bereich sozialer Beziehungen; 4 explizite mimische und gestische Darstellung er­ lebter Gefühle; 4 widersprechen und angreifen; hierbei werden erlebte Differenzen im interpersonalen Bezug explizit zum Ausdruck gebracht; 4 gezielter Gebrauch des Pronomens »ich«; 4 Zustimmung und Lob durch andere sollen angenom­ men werden, dazu gehören auch Selbstlob und An­ erkennung eigener Leistungen; 4 Fähigkeit zur Improvisation und Flexibilität; dies erfordert einen aktiven und spontanen Handlungs­ vollzug. ! Sozial kompetente Personen haben die Fähigkeiten, »nein« zu sagen, Bitten, Wünsche und Forderungen zu äußern, positive und negative Gefühle zu äußern sowie Gespräche anzuknüpfen, sie fortzuführen und zu beenden. Assertiveness training nach Ullrich u. de Muynck. Bei

der Begriffsbestimmung für selbstsicheres (assertives) Verhalten lassen sich die folgenden gemeinsamen Ele­ mente anführen: 4 Selbstsicheres Verhalten ist interpersonales Verhalten, das in einer offenen, ehrlichen und direkten Äußerung von Gedanken und Gefühlen besteht. 4 Selbstsicheres Verhalten ist sozial angemessenes Verhalten. 4 Selbstsicheres Verhalten berücksichtigt sowohl die eigenen Bedürfnisse als auch die Gefühle und das Befinden anderer Personen. Bei Selbstsicherheit lassen sich verschiedene Bereiche unterscheiden: 4 die subjektive Einstellung zu sich selbst, 4 der Aspekt der sozialen Fertigkeiten und die Fähig­ keit, diese auch adäquat einzusetzen, sowie 4 die Komponente der sozialen Angst und Hemmungen (Ullrich u. de Muynck 1976). Folgende Techniken sind für das Selbstsicherheits­ training bedeutsam:

4 Ermutigung zur Selbstbehauptung durch verbale Instruktion und Information, 4 Verhaltensübungen und Rollenspiele (nach Schwie­ rigkeit hierarchisiert), 4 soziale Verstärkung, um neue Verhaltenselemente zu stärken, 4 Prinzip der sukzessiven Annäherung an das Ziel­ verhalten sowie 4 Training der adäquaten Wahrnehmung eigener und fremder Empfindungen, Reaktionen, also sozialer Sensibilität Tipp Setzen Sie Videoaufnahmen ein, um das sozial kom­ petente Verhalten über wiederholte Rückmeldun­ gen und Verstärkung auszuformen.

Das Assertiveness-Training-Programm (von Ullrich u. de Muynck 1976) besteht aus 127 sozialen Situationen, die in Rollenspielen eingeübt und anschließend unter realen Bedingungen umgesetzt werden sollen. Die Übun­ gen umfassen vier Hauptkategorien sozialer Kompe­ tenz: 4 Stellen von Forderungen, 4 Nein sagen und kritisieren, 4 Herstellen von Kontakten sowie 4 sich öffentlicher Beachtung aussetzen und Fehler erlauben. Verhaltenstrainingsprogramm nach Feldhege u. Krauthan. Das Ziel des von Feldhege u. Krauthan (1979)

entwickelten Verhaltenstrainingsprogramms besteht im Aufbau effizienter Verhaltensstrategien im Sozialbe­ reich. Dem Teilnehmer soll ferner eine eigenständige Kontrolle über die wichtigsten internen und externen Stimulus- und Verstärkerbedingungen ermöglicht wer­ den. Ansatzpunkte dieses Selbstsicherheitstrainings bil­ den folgende vier Verhaltensbereiche: 4 Verbesserung der Beziehung zu Partnern, Freunden und Bekannten, 4 Aufnehmen und Aufrechterhalten von Kontakten zu fremden Personen, 4 Durchsetzen von berechtigten Ansprüchen und For­ derungen sowie 4 Bewältigung von Belastungssituationen.

Der Rückgriff auf diese standardisierten Programme ist nicht in jedem Fall unbedingt erforderlich. ! Therapeutisch wird an den individuell proble­ matischen sozialen Situationen und Bedingun­ gen  angeknüpft. Dazu werden Übungsszenen entwickelt.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Diese werden dann gestuft, möglichst unter Verwen­ dung von Videoaufzeichnungen (Feedback), durchge­ arbeitet.

Sie werden heruntergespielt, vermieden oder in einer komplexen Anhäufung von Schwierigkeiten nicht rich­ tig identifiziert.

Problemlösetraining

! Patienten müssen lernen, Probleme überhaupt wahrzunehmen und zu strukturieren.

Definition 4 Probleme lassen sich als eine Situation definie­ ren, auf die Personen reagieren müssen, um effektiv funktionieren zu können, für die jedoch unmittelbar keine Reaktionsalternative zur Ver­ fügung steht (D’Zurilla u. Goldfried 1971). 4 Problemlösen wird von verschiedenen Autoren als ein kognitiver und Verhaltensprozess defi­ niert, durch den effektive Handlungsmöglich­ keiten für die problematische Situation erarbei­ tet und die Entscheidung für eine dieser Alter­ nativen gefördert wird.

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Der Problemlösungsprozess ist daher eine Metastrategie, die bei der Bewältigung neuer, komplexer, überra­ schender Situationen hilfreich ist und Patienten als Fer­ tigkeit verfügbar sein sollte. Problemlösen als wichtige Strategie zur Überwindung von Schwierigkeiten wird Patienten mit den unterschiedlichsten Störungen in vie­ len psychotherapeutisch orientierten Kliniken in Form einer Gruppentherapie angeboten. ? Welche Fähigkeiten benötigt man zum adäquaten Problemlösen?

Im Einzelnen unterscheiden D’Zurilla u. Goldfried die folgenden fünf Grundprozesse beim Problemlösen: 4 generelle Orientierung, 4 Definition und Formulierung des Problems, 4 Erarbeitung von Alternativen, 4 Entscheidung zwischen Alternativen, 4 Überprüfung der Veränderungen und des Ergeb­ nisses. Diese fünf Stufen werden beim Problemlösetraining mit Patienten trainiert. Generelle Orientierung. »Akzeptiere, dass Probleme all­ täglich und meistens lösbar sind; lerne, Probleme früh­ zeitig zu erkennen, reagiere bei Problemen nicht unüber­ legt!« Generelle Orientierung meint eine erste, vorberei­ tende, strukturierende Phase. Hier soll eine bestimmte Einstellung zu Problemen und Schwierigkeiten vermit­ telt werden. Probleme sind im alltäglichen Leben etwas ganz Normales. Die meisten Probleme lassen sich lösen. Wichtig dafür ist jedoch, problematische Situationen möglichst rasch zu erkennen und sie nicht zu überge­ hen. Oft fällt es Patienten schwer, Probleme zu erkennen.

Definition und Formulierung des Problems. ­»Beschreibe die Ausgangssituation; spezifiziere die Ziele; analysiere die Diskrepanz zwischen Ausgang und Ziel; strukturiere das Problem!« Hierbei geht es darum, herauszuarbeiten, worin das Problem eigentlich liegt. Diese Phase der Definition und Formulierung des Problems ist besonders wichtig. Tipp Oft reicht es, für die Lösung eines Problems dieses genau zu definieren und den Kern herauszuar­bei­ten.

Erarbeitung von Alternativen. »Sammle möglichst viele

überhaupt nur denkbare potenzielle Lösungswege – ohne Bewertung!« Die genaue Analyse des Problems und der Versuch, das Problem aus möglichst unterschiedlichen Perspek­ tiven zu betrachten, führen zu Lösungsmöglichkeiten, die so noch nicht gesehen wurden. Alle denkbaren Lö­ sungswege sollen in dieser Phase ohne jegliche Bewer­ tung gesammelt werden. Gesucht sind zunächst alle nur denkbaren Handlungsstrategien. Entscheidung und Um­ setzung in konkrete Maßnahmen erfolgen später. Bei diesem »brainstorming« sind folgende Grundregeln hilfreich: 4 Jegliche Kritik und Bewertung der Ideen ist ver­ boten. Frühzeitige Kritik würde möglicherweise kre­ ative, aber noch vage Lösungsansätze verhindern und außerdem vom Prozess ablenken. 4 »Verrückte« Ideen sind erwünscht. Je ungewöhn­ licher eine Idee, desto besser. Es ist später möglich, Lösungswege abzuschwächen und zu vereinfachen. 4 Quantität ist entscheidend und erwünscht. Je mehr prinzipielle Lösungswege gefunden werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, wenigstens eine gute und brauchbare Idee zu finden. 4 Kombinationen und Verbesserungen von Lösungs­ wegen sind erlaubt. Verbindungen zwischen zwei oder mehreren Ideen zu einer neuen sollten herge­ stellt werden, und bereits vorgetragene Vorschläge können verbessert werden. Es versteht sich von selbst, dass alle generierten Lösungs­ ideen aufgeschrieben werden müssen. Entscheidung zwischen Alternativen. »Bestimme die kurz- und langfristigen, personalen und sozialen Folgen

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8.3 · Therapeutischer Prozess

der verschiedenen Lösungswege; bewerte die Folgen und schätze ihre Auftrittswahrscheinlichkeit. Wähle die Alter­ native mit dem günstigsten Ergebnis!« In einer ersten Beurteilung werden die Lösungsvor­ schläge ausgesondert, die offensichtlich auf keinen Fall realisierbar sind. Für alle übrig gebliebenen Lösungs­ vorschläge sind nun die Konsequenzen zusammenzutra­ gen. Das gilt nicht nur im Hinblick auf das unmittelbare Ziel, sondern auch längerfristige Folgen und Nebenwirkungen sollten berücksichtigt werden. Auch hier ist es wichtig, die gefundenen Konsequenzen der einzelnen Lösungsvorschläge aufzuschreiben und aufzulisten. Jede Konsequenz einer Lösungsidee wird durch die Patienten mit »sehr positiv«, »positiv«, »neutral«, »negativ« und »sehr negativ« bewertet. Ferner werden die Lösungswege bezüglich des Eintretens der Folgen mit »sehr wahr­ scheinlich«, »wahrscheinlich«, »unwahrscheinlich«und »sehr unwahrscheinlich« beurteilt. Tipp Übertragen Sie die Schätzungen in eine Matrix, um die einzelnen Lösungsalternativen besser ver­ gleichen und sich so für eine Lösung entscheiden zu können.

Meist ist es dann sinnvoll, noch einmal die beiden letzten Schritte des Problemlösungsprozesses zu durchlaufen. So lassen sich möglichst viele konkrete Maßnahmen zur Verwirklichung der gewählten Lösung überlegen (konkrete Planung). Überprüfung der Veränderungen und des Ergebnis­ ses. »Führe die gewählte Lösung aus, überprüfe das Er­

gebnis!« Entscheidend bei der Problemlösung ist, dass Pa­ tienten die gewählten Lösungsschritte tatsächlich auch ausführen. Diese Ausführung ist auch notwendig, um zu überprüfen, ob sich die gewählte Alternative tatsächlich als effektiv erweist. Patienten sollen idealerweise mög­ lichst viele Informationen über die Konsequenzen des gewählten Lösungswegs sammeln, etwa Auswirkungen des neuen Verhaltens auf andere Personen. Je nach diesen Ergebnissen sind ggf. die Vorhersagen und die Bewertungen der einzelnen Alternativen zu modifizie­ ren und andere Verhaltensweisen auszuwählen. Tipp Falls eine Umsetzung des gewählten Lösungsverhal­ tens zunächst zu schwierig ist, kann die Realisierung während der Therapiestunde in Form von Rollenspie­ len geübt werden.

Kognitive Umstrukturierung Definition Die kognitiven Komponenten (Gedanken, Einstel­ lungen, Erwartungen, Attributionen), die als verant­ wortlich für die Entstehung und die Aufrechterhal­ tung der jeweiligen Probleme angesehen werden, werden möglichst direkt verändert.

Verfahren der kognitiven Umstrukturierung berufen sich auf Modelle des kognitiven Lernens, in denen Prozesse der Informationsaufnahme und Informationsverarbeitung als entscheidende Kerngrößen angesehen werden. Einstellungen, Erwartungen, Attribution, Selbst­ gespräche und andere kognitive Aktivitäten werden für die Entstehung und für die therapeutische Verände­ rung pathologischen Verhaltens verantwortlich gemacht (Kendall u. Hollon 1979). Mahoney (1974) hat diese Vorstellungen, auf denen die kognitive Verhaltensthe­ rapie basiert, folgendermaßen umrissen: 4 Der menschliche Organismus reagiert v. a. auf die kognitive (innere) Repräsentation, also die Darstel­ lung oder die Abbildung seiner Umgebung und nicht auf die Umgebung selbst. 4 Diese kognitiven Repräsentationen sind funktional mit den Lernprozessen verbunden. 4 Menschliches Lernen ist zum Großteil kognitiv ver­ mittelt. 4 Gedanken, Gefühle und Verhalten sind interaktiv, und sie bedingen einander. Rational-emotive Therapie Nach Ellis (1962) sind emotionale Probleme und Ver­ haltensstörungen nicht primär das Resultat bestimmter äußerer Umstände, sondern einer verzerrten, irrationa­ len subjektiven Sichtweise dieser Umstände. Grundlage solcher verzerrten Auffassungen sind allgemeine irra­ tionale Überzeugungen, Werthaltungen und Einstel­ lungen eines Individuums, etwa die Überzeugung, dass es unbedingt notwendig ist, von allen Menschen geliebt zu werden. In der Therapie versucht Ellis zunächst ein­ mal, den Patienten das Erklärungsmodell (»ABC«: Aus­ löser, Bewertung und affektive Konsequenz) zu erläutern und durch Bezug zu den persönlichen Beispielen nahe zu bringen. Danach versuchen Therapeut und Patient gemeinsam, Überzeugungen herauszuarbeiten. Dazu werden Wertäußerungen der Patienten überspitzt und generalisiert formuliert. ! Ein wesentlicher Schritt der Therapie besteht darin, Patienten davon zu überzeugen, dass die herausgearbeiteten Einstellungen irrational und für die psychischen Probleme verantwortlich sind.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Das Therapieziel ist erreicht, wenn der Patient die Irrationalität der Überzeugungen akzeptiert und somit auch akzeptiert, dass andere, weniger extreme, weniger irrationale Einstellungen möglich sind.

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Kognitive Therapie Weitgehend unabhängig von Ellis hat Beck (1970, 1976) eine kognitive Therapie entwickelt, und zwar speziell für die Therapie affektiver Störungen. Depressionen sieht Beck als Folge einer bestimmten Art zu denken an. Sie sind Folge bestimmter, dysfunktionaler, in der Kindheit durch Traumatisierungen, Trennungen und nega­tive Er­ fahrungen gelernter und durch besonders belas­tende Erlebnisse wieder aufgerufener Denkschemata. Diese kognitive Therapie entspricht im formalen Ab­ lauf weitgehend dem Vorgehen von Ellis. In einem ersten Schritt werden die automatisch sich aufdrängenden Gedanken, die für das emotionale Erleben verantwort­ lich sind, beobachtet und die Zusammenhänge von Denken, Fühlen sowie Handeln erklärt. In einer zweiten Phase werden die verzerrten Wahrnehmungen, fehler­ haften Denkweisen und die zugrunde liegenden Ein­ stellungen herausgearbeitet. ! Die individuellen, doch dysfunktionalen Wahrnehmungen, Schlussfolgerungen, Erklärungen, Denkweisen und Einstellungen werden mithilfe der sokratischen Gesprächsführung (geleitetes Entdecken) auf ihre Angemessenheit überprüft.

Dies geschieht durch Prüfung der logischen Struktur (logische Analyse), durch Realitätsvergleiche (empiri­ sche Analyse) und durch Überprüfung der Konse­ quenzen solcher Denkgewohnheiten (pragmatische Analyse). Zur Korrektur der dysfunktionalen Kogni­ tionen werden alternative Interpretationen und Einstel­ lungen erarbeitet, die dann die alten Denkgewohnheiten ersetzen sollen; dies macht die Anwendung im Alltag und Training notwendig. Herausarbeiten automatischer Gedanken Die Technik des Erkennens von Kognitionen ist eine wesentliche Komponente kognitiver Therapie (Beck et al. 1996). Die als automatische Gedanken beschriebe­ nen Kognitionen treten auf und wirken zwischen Ereig­ nissen und den emotionalen Reaktionen des Patienten auf diese Ereignisse. Sie sind unmittelbar da, erscheinen plausibel, wiederholen sich und sind idiosynkratisch. Bei depressiven Patienten beinhalten diese automati­ schen Gedanken i. Allg. eine negative Sicht der eigenen Person, der umgebenden Welt und der eigenen Zukunft. Beispiele für automatische Gedanken enthalten meist Äußerungen, wie: »Ich bin nicht gut«, »Sie denkt, ich bin dumm«, »Mir gelingt nichts«, »Welchen Zweck soll überhaupt das Probieren haben?« oder »Ich hab’s wieder nicht geschafft«.

Beck (1979) unterscheidet automatische Gedanken noch von Grundannahmen. Eine Grundannahme ist ein allgemeineres, automatischen Gedanken zugrunde liegendes Denkmuster, das verschiedene automatische Gedanken untereinander verbindet. Während man Pa­ tienten darin unterrichten kann, ihre automatischen Gedanken zu beachten, sind Grundannahmen weit we­ niger zugänglich. ? Wie lassen sich Kognitionen auslösen und beobachten?

Auslösung und Beobachtung von Kognitionen lassen sich koppeln an: 4 Stimmungsänderungen während der Therapiesit­ zung, 4 Rollenspiel, 4 Imaginieren, 4 Tagesprotokoll negativer Gedanken, 4 Bedeutung von Ereignissen feststellen und 4 Selbstbeobachtung negativer Gedanken. Die meisten dieser Techniken beruhen darauf, zunächst eine bestimmte Situation zu identifizieren, die ein be­ stimmtes Gefühl (der Angst, der Traurigkeit usw.) her­ vorruft, und dann die dabei automatisch auftretenden Gedanken zu erinnern. Stimmungsänderungen während der Therapiesitzung.

Kommt es in der Therapiesitzung z. B. zu plötzlichem »Weinen« oder anderen Emotionsveränderungen, dann kann dies konkret zur Herausarbeitung von automati­ schen Gedanken genutzt werden. Rollenspiel. Häufig sind emotionale Belastungen eng

mit zwischenmenschlichen Problemen verbunden, bei­ spielsweise mit Partnerkonflikten, Eheproblemen, Ein­ samkeit, Schuldgefühlen, sozialen Ängsten, Streit mit den Eltern oder Ärger. Wenn die Probleme eines Pa­ tienten interpersonaler Natur sind, machen unerfahrene Therapeuten häufig den Fehler, die Patienten in allge­ meiner Weise zu fragen, warum sie das so belastet (z. B.: »Was ist an Ihrer Ehe, das Sie depressiv macht?«). In ers­ ten Therapiekontakten ist diese allgemeine Frageform zwar manchmal nützlich, doch bringt sie im weiteren Therapieverlauf wenig und greift zu kurz, da Patienten selten ein detailliertes Verständnis davon haben, warum bestimmte Situationen sie belasten. Ähnliches gilt, wenn der Therapeut Vermutungen darüber anstellt, was der Patient wohl denkt. Dieses Raten von Kognitionen er­ scheint plausibel, ist jedoch häufig inakkurat. Daher muss der Therapeut dem Patienten helfen, so spezifisch wie möglich zu sein.

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8.3 · Therapeutischer Prozess

Tipp Arbeiten Sie mit konkreten Ereignissen, nicht mit all­ gemeinen Interpretationen oder Vermutungen.

Erkennt der Patient einen zwischenmenschlichen Be­ reich als einen seiner Problembereiche, dann bittet der Therapeut den Patienten, ein kurz zurückliegendes, kon­ kretes Ereignis zu beschreiben, das die Schwierigkeiten deutlich werden lässt. Zum Beispiel könnte der Patient von einer Party berichten, die ihn sehr verzweifelt und traurig gemacht hat. Der Therapeut fragt dann nach dem Punkt, an dem die Traurigkeit anfing. Der Patient könnte ein Gespräch mit seiner Ehefrau anführen. Der Thera­ peut sollte dann ein Rollenspiel vorschlagen, in dem das Gespräch sehr detailliert und realitätsnah nachgespielt wird. (Der Therapeut übernimmt die Rolle des Ge­ sprächspartners.) Im Verlauf des Rollenspiels erlebt der Patient einige der Gefühle der Originalsituation noch einmal. Der Therapeut stellt dann die Frage: »Was ging Ihnen während dieses belastenden Gespräches durch den Kopf?« Der Patient ist meist in der Lage, die wich­ tigsten Gedanken in der Situation zu nennen (z. B. »Sie kümmert sich überhaupt nicht um mich; sie hält mich wohl für dumm«). Mit diesen automatischen Gedanken wird dann weitergearbeitet. Imaginieren. Die Vorstellungsmethode ist dann an­ gezeigt, wenn es um Situationen geht, die nicht nach­ gestellt werden können, v. a. dann, wenn es um belas­ tende Erfahrungen geht, in denen der Patient allein war oder andere Personen kaum Bedeutung hatten (z. B. ar­ beitsbezogene Probleme, phobische Stimuli). Tipp Imaginieren ist dann sinnvoll, wenn der Patient bei den alltäglichen Dingen Schwierigkeiten hat (z. B. beim Aufstehen, bei der Erledigung der Hausarbeit).

Tagesprotokoll negativer Gedanken. Wenn Patienten

mit den zuerst beschriebenen Verfahren zum Erkennen automatischer Gedanken vertraut sind, dann sind sie meist in der Lage, ihre Kognitionen selbstständig zu erkennen. Das Tagesprotokoll negativer Gedanken (7 Übersicht) ist ein systematisches Verfahren, das dem Patienten hilft, automatische Gedanken außerhalb der Therapiesituation zu erkennen und festzuhalten. Beispiel für ein Tagesprotokoll negativer Gedanken Auslöser, Situa­tion Gefühle Automatische Gedanken

Sonntag, schon 11 Uhr, noch immer im Bett Erschöpft, einsam, mies, deprimiert »Habe keine Lust etwas zu tun, bin kraftlos« »Nichts macht mir Freude« »Alle anderen sind längst auf und vergnügen sich« »Ich schaffe das nie« »Ich krieg nie was auf die Reihe« »Ich bin ein Versager«

4 Bedeutung von Ereignissen feststellen. Gelegent­ lich gelingt es Patienten nicht, sich an spezifische Kog­ nitionen im Zusammenhang mit einer bestimmten Situation und daraus resultierende Gefühle zu erin­ nern. Es ist durchaus möglich, dass in der Situation selbst keine konkreten automatischen Gedanken auftraten. Durch Fragen kann der Therapeut versu­ chen, die Bedeutung eines Ereignisses herauszufil­ tern. Wir haben beobachtet, dass bestimmte Situa­ tionen für einen Patienten eine spezifische Bedeu­ tung haben, obgleich keine automatischen Gedanken erkennbar waren. Diese Bedeutung hat dann den­ selben Effekt wie automatische Gedanken. Tipps

Der Therapeut bittet den Patienten, sich eine spezifische, emotional belastende Situation vorzustellen. Der Patient sollte sich ein sehr detailliertes Bild der Situation oder des Ereignisses vorstellen (einschließlich der Geräusche, Gerüche, des Blickwinkels und Standortes usw.; dabei können die Augen offen oder geschlossen sein). Der Patient sollte die Vorstellungsbilder laut beschreiben. Der Therapeut bittet dann den Patienten zu beschreiben, was er bei bestimmten Situationen empfindet und denkt. Diese Gedanken schreibt der Therapeut auf und zerteilt später den Gedankenstrom in einzelne automatische Gedanken.

Fragen Sie den Patienten: 4 »Was heißt das für Sie?« 4 »Welche Bedeutung hat das für Sie?« 4 »Welche Erwartungen verbinden Sie damit?«

Selbstbeobachtung negativer Gedanken. Patienten werden gebeten, im Alltag bei Stimmungsveränderungen oder zu bestimmten Ereignissen bzw. Zeitpunkten ihre negativen (automatischen) Gedanken wahrzunehmen und aufzuschreiben. Es ist hilfreich dafür ein Protokoll­ blatt mitzugeben. Die Patienten sollen alles notieren, was ihnen an (negativen) Gedanken in den Sinn kommt.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Kognitives Neubenennen Ausgangsmaterial dieser Veränderungsstrategie sind die identifizierten und vom Patienten als richtig akzeptierten automatischen Gedanken, Bewertungen und Wahrneh­ mungen. ! Kognitives Neubenennen richtet die Aufmerksamkeit des Patienten stärker auf Aspekte der Realität, um kognitive Verzerrungen und falsche Schlussfolgerungen korrigieren zu können.

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Wie beschrieben, spielen Wahrnehmungen, Interpreta­ tionen, Bewertungen und Antizipationen, die katastro­ phisierend, verzerrt, überinterpretierend und irrational sind und sich in einer Blockierung sowie Fixierung von Denkmustern niederschlagen, bei einer Reihe psychi­ scher Störungen eine wichtige Rolle. Diese sollen durch die Technik des kognitiven Neubenennens verändert werden. Drei Aspekte sind dabei zu nennen: 4 Prüfung des Realitätsgehalts von Kognitionen, 4 Disattribuieren und Reattribuieren sowie 4 Verantwortung reduzieren und alternative Erklärun­ gen suchen. Prüfung des Realitätsgehalts von Kognitionen. Es geht

dabei um eine genauere und korrektere Beschreibung der Realität und der eigenen Erfahrungen. Der Patient sam­ melt, erarbeitet, beobachtet, experimentiert und testet, um dadurch mehr Informationen über eine bestimmte Situation, eine Person, ein Ereignis oder einen Plan zu er­ halten. Diese Vergrößerung der Datenbasis für Schluss­ folgerungen und Annahmen sollte der Patient selbst in Form von Experimenten, Rollenspielen, Rollentausch, Beobach­tungen, d. h. durch Handeln, erbringen. Darüber hinaus kann eine detaillierte Beschreibung von Ereignis­ sen ebenfalls zur Vergrößerung der Informa­tionsmenge beitragen. Erst aufgrund von mehr und neuerer Informa­ tion werden Schlussfolgerungen zugelassen und gezogen. Fallbeispiel Patient (P): »Da denke ich, du bist schön doof für dein Alter. Und dann weiß ich, dass ich nicht intelligent bin.« Therapeut (T): »Woher wissen Sie das?« P: »Ich weiß, dass ich nicht intelligent bin. Ich hab nicht die Allgemeinbildung.« T: »Wie können Sie das überprüfen?« P: »Das ist so, wenn ich mich mit Leuten unterhalte. Da möchte ich mich am liebsten verkriechen, weil die über etwas reden, von dem ich keine Ahnung habe. Deswegen gehe ich im Betrieb schon immer auf die Toilette.« T: »Was sind das denn für Themen?« P: »Zum Beispiel Politik. Da fallen immer Namen, die habe ich zwar schon immer mal gehört, aber aus welchem Land die kommen oder von welcher Partei die sind, das weiß ich nicht.« 6

T: »Wenn ich Ihnen jetzt aus der Tageszeitung hier alle Politikernamen auf der ersten Seite vorlese, wie viel Prozent schätzen Sie, kennen Sie davon?« P: »Nicht mehr als 10%.« T: »Lassen Sie uns das Experiment machen.« (Der Therapeut liest vor und lässt sich von dem Patienten sagen, ob die Namen bekannt sind.) T: »So, das waren 23 Namen von Politikern. Zwanzig davon kannten Sie. Sie wussten das Land, wo sie herkommen oder die Partei, oder was sie machen. Das sind knapp 90%. Vorher sagten Sie, dass Sie nur 10% kennen werden, und dass dies ein Zeichen dafür ist, dass sie nicht intelligent sind. Halten Sie das noch für richtig?«

Ausgangspunkt für das Realitätstesten ist die Schilderung einer konkreten Erfahrung oder einer Situation, die als Anlass für eine Interpretation vom Patienten berichtet wird. Der Therapeut akzeptiert die Patienten­ äußerungen nicht einfach aufgrund der oberflächlich erscheinenden Validität, sondern veranlasst den Patien­ ten, Belege und nähere Informationen zu erbringen. Meist ist es notwendig, dass der Patient seine Gedanken in der realen Situation überprüft, bevor Veränderungen gelingen. Fallbeispiel P: »Mein Sohn hat keine Lust, mit mir ins Theater zu gehen.« T: »Woher wissen Sie das?« P: »Junge Leute mögen doch nicht mit ihren Eltern etwas unternehmen.« T: »Haben Sie Ihren Sohn schon einmal danach gefragt?« P: »Naja, so direkt nicht. Aber…« T: »Sie haben ihn noch nicht gefragt?« P: »Nee, eigentlich nicht.« T: »Was könnten Sie tun, um ihre Annahme zu überprüfen?« P: »Naja, ich müsste wohl mal fragen. Aber…« T: »Lassen Sie uns zuerst dieses Experiment machen, erst dann ziehen wir Schlüsse daraus. Könnten Sie bis zur nächs­ ten Sitzung Ihren Sohn fragen und ihn um eine ehrliche Antwort bitten?«

! Für bestimmte Annahmen müssen genügend, vom Patienten selbst erbrachte Daten vorliegen. Aufgrund dieser Informationen erkennt der Patient die Falschheit seiner ursprünglichen Auffassungen und ändert seine Überzeugungen dann selbst.

Patienten neigen dazu, ihre Gedanken, Bewertungen und Annahmen vorschnell als Tatsache, als unveränder­ liches Faktum zu betrachten. Eine relativierende Sicht­ weise gelingt ihnen v. a. für Äußerungen bezüglich der eigenen Person nicht. Einmaliges Aufdecken, Nachvoll­ zug und Prüfen solcher realitätsinadäquater Kogniti­ onen reichen nicht aus, um automatische Gedanken so­ fort und für immer zu verändern.

8.3 · Therapeutischer Prozess

! Häufiges Realitätstesten zu anderen Themen und in anderen Situationen ist ebenso nötig wie der Einsatz weiterer kognitiver Verfahren. Disattribuieren und Reattribuieren. Macht ein Patient immer wieder v. a. sich selbst für Fehler oder Misserfolge verantwortlich und wertet sich selbst stark ab, dann hilft die Reattribuierungstechnik dem Patienten, Ereignisse und deren Ursachen mit mehr Objektivität zu begeg­ nen. Patient und Therapeut fassen möglichst alle Fakten bezüglich einer konkreten Erfahrung zusammen, unter­ ziehen diese Fakten einer logischen Analyse und erstel­ len daraus ein Modell der Verantwortlichkeit. Dadurch soll deutlich werden, dass der Patient für seine Ursachen­ zuschreibung nur sehr wenige, nur sehr einseitige, ver­ zerrt gegen sich gerichtete und v. a. absolutistische In­ formationen heranzieht. Häufig verwendet der Patient unterschiedliche Kriterien, um die eigene Person und andere Personen zu beurteilen. Dieser Doppelstandard beinhaltet, dass zur Erklärung des Verhaltens anderer Personen nachsichtigere, multifaktorielle Kriterien gel­ ten, während die Multikausalität bezüglich eigener Er­ fahrungen nicht gelten gelassen wird. Fallbeispiel P: »Und wenn der dann am Telefon anfängt, über Medizin zu reden, und diese lateinischen Ausdrücke gebraucht, dann fühle ich mich ganz klein und mickrig.« T: »Können Sie mir dies etwas genauer schildern? Dieser Bekannte studiert Medizin und erzählt häufig von seinem Fach. Dabei gebraucht er viele lateinische Wörter.« P: »Ja, der redet und redet dann; ich werde ganz ruhig, weil ich mal wieder nichts kapiere. Dabei geht mir dann durch den Kopf: ‚Jetzt verstehst du schon wieder nichts, obgleich der das schon zigmal erklärt hat. Das müsstest du aber langsam wissen. Da siehst du mal wieder, du bist halt dumm und un­ intelligent.‘« T: »Lassen Sie uns diese Schlussfolgerung von Ihnen einmal genauer betrachten. Allein aufgrund dessen, dass Sie dieses Latein und diese Fachausdrücke nicht verstehen, kommen Sie zu dem Schluss: ‚Ich bin dumm! Ich bin unintelligent!‘« P: »Ja, eigentlich müsste ich das verstehen. Jeder normale Mensch versteht das doch.« T: »Jeder Mensch? Ist der Unterschied zwischen Ihrem Bekannten und Ihnen allein der, dass er dieses Latein versteht? Ansonsten ist da kein Unterschied?« P: »Naja, der studiert Medizin schon seit über 4 Jahren.« T: »Das heißt, er hat Abitur gemacht. Haben Sie Abitur?« P: »Nee.« T: »Haben Sie sich jemals mit Latein oder Medizin beschäftigt?« P: »Nein. Ich lerne Englisch in der Volkshochschule.« T: »Ich kann mir vorstellen, dass Ihr Bekannter bereits in der Schule Latein gehabt hat.« 6

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P: »Ja, ja! Der hat das große Latinum, und außerdem ist sein Vater Arzt.« T: »Wenn Sie diese Dinge nun betrachten, wie sehen Sie denn dann Ihr Urteil: Ich bin dumm, ich bin unintelligent?« P: »Naja, eigentlich haben Sie Recht. Ich kann das gar nicht so schnell kapieren, und das erscheint mir ziemlich unverschämt von dem, mich mit seinen Fachausdrücken vollzuquatschen.«

Durch die zunehmende Objektivität der Betrachtungsweise lässt nicht nur die Selbstherabsetzung und Selbst­ verantwortlichkeit nach, sondern der Patient findet auch leichter Wege, Probleme und Schwierigkeiten anzuge­ hen bzw. zu umgehen. Bei der Reattribuierung sind v. a. drei Zugänge zu unterscheiden: 4 Der Patient kann dazu gebracht werden, mehr Fak­ ten und Daten zu sammeln, die eine Neubeurteilung des infrage kommenden Ereignisses erlauben, d. h. die es erlauben, die Verantwortung neu zu verteilen (7 Abschn. »Prüfung des Realitätsgehalts von Kogni­ tionen«). 4 Der Therapeut kann dem Patienten durch Rollen­ spiel bzw. durch die Beurteilung einer anderen Per­ son, die in der gleichen Situation wie der Patient in der gleichen Weise handelt, deutlich machen, dass er unterschiedliche Kriterien zur Beurteilung der eigenen Person und anderer Personen, bei gleichem Verhalten, benutzt (Doppelstandards). 4 Anwendung der sokratischen Fragemethode zur Bearbeitung der Überzeugung, dass es bei Ereignis­ sen immer einen Alleinverantwortlichen und/oder eine hundertprozentige Ursache und Erklärung für Misserfolge geben muss, und dass dies meist der Patient selbst ist. Verantwortung reduzieren, alternative Erklärungen suchen. Hierbei geht es um die aktive Suche und die

Erforschung alternativer Erklärungen, Sichtweisen und logischer Schlussfolgerungen. Diese Methode ist ein wichtiger Aspekt des Problemlösens. Bei allen neuroti­ schen Problemen finden wir Verzerrungen in den Er­ klärungen bestimmter Ereignisse. Diese Erklärungen sind einseitig und berücksichtigen nur Teile der Realität sowie der Vielzahl möglicher Ursachen. Der erste technische Schritt besteht daher darin, alle nur erdenklichen Erklärungshypothesen für konkrete Ereignisse zusammenzutragen. Dies kann z. B. in Form eines Brainstorming geschehen. Erst im nächsten Schritt werden die Alternativen bewertet und hinsichtlich ihrer Gültigkeit für die Situation eingeschätzt. Dazu kann eine Skala von 0–100% verwendet werden. Sind nun mög­ liche alternative Erklärungen in Form prüfbarer Hypo­ thesen gefunden, dann müssen diese in der Realität auf ihre Stichhaltigkeit hin überprüft werden, um die eigene, erste Einschätzung zu validieren. Meist bieten sich auf­ grund des Erkennens weiterer möglicher Erklärungen

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

auch weitere Handlungs- und Lösungsmöglichkeiten an, die vorher nicht vorhanden zu sein schienen. Diese genannten Verfahren zum kognitiven Neube­ nennen hängen eng zusammen. Grundsätzlich gilt: ! Je größer die Diskrepanz zwischen ursprünglicher Interpretation, Erklärung sowie Folgerung und den tatsächlichen Erfahrungen bzw. Beobachtun­ gen ist, desto mehr wird die ursprüngliche Auffassung des Patienten untergraben, und desto eher werden die Kognitionen verändert.

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Selbstverbalisierung Die kognitiven Methoden der Selbstverbalisierung sind von anderen, ursprünglich eher verhaltenstherapeutisch orientierten Autoren aufgegriffen worden. Goldfrieds (1975) Methode der kognitiven Umstrukturierung lässt sich in vier Schritte einteilen. Sie sollen helfen, 4 die Annahme zu akzeptieren, dass Selbstaussagen (Kognitionen) das emotionale Erleben vermitteln, 4 die Irrationalität bestimmter Überzeugungen zu er­ kennen, 4 zu verstehen, dass die belastenden Emotionen durch irrationale Selbstaussagen vermittelt werden und 4 die irrationalen Selbstaussagen zu verändern. ! Nach Meichenbaum (1977) sind Selbstverbalisierungen die handlungssteuernden und Emotionen bedingenden kognitiven Größen.

Solche Selbstverbalisierungen sind prinzipiell beobacht­ bare, empirisch psychologische Sachverhalte. Das Fehl­ verhalten wird als Funktion dieser Selbstverbalisie­ rungen aufgefasst. Daraus folgt, dass die Selbstverbali­ sationen in der Therapie verändert werden müssen. Bei Meichenbaum treten daher die Entwicklung und das Training alternativer Selbstverbalisationen in den Vor­ dergrund. Selbstinstruktionstraining. Das Selbstinstruktions­ training wurde zur Therapie von hyperaktiven Kindern und schizophrenen Patienten entwickelt. Später wurde das Vorgehen u. a. auch zur Stress- und Schmerzbewäl­ tigung erfolgreich eingesetzt. Orientiert an den theore­ tischen Vorstellungen zur Sprachentwicklung von Luria, postuliert Meichenbaum (1977), dass (inneres) Sprechen zur Steuerung von Verhalten eingesetzt wird. Die Ver­ mittlung aufgabenrelevanten (inneren) Sprechens soll zu einer verbesserten Problemlösung führen. Meichenbaum (1977) beschreibt die Technik des Selbstinstruktionstrainings bei aufmerksamkeitsge­ störten, impulsiven Kindern bei einer Aufgabenbewälti­ gung in fünf Schritten: 4 Ein Erwachsener führt unter lautem Sprechen (Kom­ mentierung der gezeigten Handlungen) eine Auf­ gabe durch (Modelldarbietung).

4 Das Kind versucht anschließend dieselbe Aufgabe zu lösen, indem es den lauten Instruktionen des Mo­ dells (Therapeuten) folgt. 4 Das Kind bewältigt die Aufgabe, indem es sich selbst die Instruktionen laut erteilt. 4 Das Kind führt die Aufgabe durch; hierbei instruiert es sich nur noch flüsternd (Ausblendung des lauten Sprechens). 4 Das Kind geht die Aufgabe durch und lenkt dabei sein Verhalten durch lautlose Selbstverbalisationen (inneres Sprechen). Das folgende Beispiel verdeutlicht das Vorgehen: Beispiel. (Nach Meichenbaum 1977) »Gut, was muss ich tun? Du willst, dass ich das Bild mit den verschiedenen Linien abzeichne. Ich muss langsam und vorsichtig sein. Gut, ich ziehe die Linien nach unten, gut, dann nach rechts, so nun noch etwas nach unten und dann nach links. Gut, bis jetzt mache ich das schon recht ordentlich. Denk daran, langsam zu zeichnen. Nun wieder nach oben. Nein, ich sollte nach unten gehen. Das ist richtig. Radiere die Linie sorgfältig aus. Gut. Auch wenn ich einen Fehler mache, kann ich langsam und sorgfältig sein. Gut, nun nach unten. Ende. Ich habe es geschafft«.

Stressimpfungstraining. Unter Stressimpfungstraining

versteht Meichenbaum (1977, 1985) ein Verfahren zur Bewältigung von Stresssituationen allgemeiner Art. Die entscheidende Methode bilden auch hier die vorausge­ henden, begleitenden und nachfolgenden Selbstverbali­ sationen. Der Ablauf der Therapie umfasst mehrere Phasen: 4 In der Phase des Unterrichts werden die auftreten­ den Probleme analysiert und Bewältigungsmöglich­ keiten aufgezeigt. 4 Daran schließt sich in der Übungsphase eine kon­ krete Erprobung unter abgeschwächten und kontrol­ lierten Stressbedingungen an. 4 In der Anwendungsphase werden die gelernten kog­ nitiven Fertigkeiten (Selbstverbalisierungen) einge­ setzt. 4 Ergänzt wird das Vorgehen durch das Erlernen eines Entspannungsverfahren (z. B. Muskelentspannung nach Jacobson, 7 Kap. 14). Der Prozess der kognitiven Bewältigung lässt sich in vier zeitlich überlappende Schritte einteilen: 4 Bei der Vorbereitung auf einen Stressor (z. B. ängs­ tigende Situation, Schmerzreiz) sollen die Patienten sich orientieren, bereit legen, was zu tun ist (z. B. »Was ist als Nächstes zu tun?«, »Aufregen nützt nichts, denk nach, was du tun kannst«, »Das schaffe ich schon« usw.). 4 Während der Konfrontationsphase sollen Patienten sich daran erinnern, was sie angesichts einer Belas­

8.3 · Therapeutischer Prozess

tung tun wollten, z. B. sich dem Stress in kleinen Schritte aussetzen, sich entspannen, nicht in Panik verfallen (z. B. »Ich kann mit der Herausforderung fertig werden«, »Eins nach dem anderen«, »Erst mal tief durchatmen, ich kann die Situation kontrollie­ ren« usw.). 4 In der Phase des Gefühls, überwältigt zu werden, werden eine Art Ernstfall und drohende Panik vor­ weggenommen (z. B. »Konzentriere dich auf das Wesentliche«, »Was ist als Nächstes zu tun«, »Die Angst ist zwar nicht abzuschalten, aber ich kann damit umgehen«, »Die Angst ist ein Signal, dass ich mich entspannen sollte«, »Es geht gleich vorbei, es war schon schlimmer« usw.). 4 Die Phase der Selbstverstärkung dient dazu, das Bewältigungsverhalten im Repertoire der Person zu stabilisieren (z. B. »Es hat geklappt«, »Ich habe es ge­ schafft«, »Jedesmal, wenn ich übe, geht es besser«, »Ich kann auf meinen Fortschritt wirklich stolz sein« usw.). Tipp Bei der Erarbeitung konkreter Selbstverbalisationen sollten Patienten angeleitet werden. Die Selbstver­ balisierungen (Sätze zur Stressbewältigung) sollten nicht starr festgelegt werden. Als Hilfe in dieser Pha­ se haben sich kleine Zettel (z. B. in der Brieftasche, auf einer Streichholzschachtel usw.) als sehr wirksam erwiesen.

Selbstkontrolle Selbstmanagementtherapie zielt darauf ab, den Patienten zu helfen, die Kontrolle des eigenen Verhaltens (wieder) selbst zu übernehmen, und zwar nicht nur in Bezug auf momentane, sondern auch auf zukünftige Probleme. ! Selbstkontrolle oder Selbstmanagement (Kanfer et al. 2002) wird als planvolles, zielgerichtetes Handeln und aktives, bewusstes Problemlösen verstanden. ? Wie kann der Patient seine Selbstkontrolle und sein Selbstmanagement kontrollieren und beeinflussen?

Wirksame Methoden zur Selbststeuerung sind: 4 Selbstbeobachtung: Beobachtung und Protokol­ lierung eines erwünschten oder unerwünschten Ver­ haltens sind Voraussetzungen jeder Selbststeuerung. Selbstbeobachtungen sind jedoch auch Methoden mit therapeutischer Wirkung. 4 Kontrakte: Verträge mit sich selbst oder zur Unter­ stützung auch mit anderen sind Teil jeder Selbst­mo­ difikation. Der systematische Einsatz fördert die Ei­ genverantwortung und die Motivation des Patienten.

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4 Stimuluskontrolle: Um ein unerwünschtes Verhal­ ten zu reduzieren, kann man die Stimulusbedin­ gungen, unter denen es auftreten sollte, systematisch einengen. Um ein erwünschtes Verhalten häufiger zu machen, kann man es im ersten Schritt eng an einen genauen, umschriebenen Stimulus koppeln, um diese Reizbedingung in einem zweiten Schritt all­ mählich auszuweiten. 4 Selbstverstärkung und -bestrafung: Ähnlich wie bei der bereits beschriebenen positiven Verstärkung oder Bestrafung, kann man das eigene Verhalten durch selbst verabreichte Verstärkung und Bestra­ fung steuern. 4 Gedankenstopp: Mit der Gedankenstopptechnik lassen sich unerwünschte Grübeleien, Katastrophen­ vorstellungen oder belastende Fantasien unterbre­ chen und letztlich ganz abbauen. 4 Verdecktes Lernen: Hier wird versucht, Verände­ rungsprozesse auf der Vorstellungsebene einzulei­ ten bzw. zu übertragen, indem Patienten sich be­ stimmte Situations-Reaktions-Konsequenz-Abläufe ausmalen oder Modelle vorstellen. 4 Selbstmanagement oder Anleitung zum »eigenen Therapeuten«: Hierunter werden Kenntnisse kom­ plexer Selbststeuerungsprogramme verstanden, die Selbsthilfe bei unterschiedlichsten Problemen er­ möglichen. Wissen und Fertigkeiten in Verhal­ tensanalyse, verhaltenstherapeutischen Strategien und Durchführung persönlicher Änderungspro­ gramme gehören in das zu vermittelnde Reper­ toire. 8.3.4 Behandlungsprogramme bei

aus­gewählten Störungsbildern

Im folgenden Abschnitt werden komplexe kognitivverhaltenstherapeutische Behandlungsprogramme für einige ausgewählte Störungsbilder dargestellt. Dabei fin­ den die bereits beschriebenen Theorien, diagnostischen und therapeutischen Methoden und Techniken Anwen­ dung. Die Behandlungsprogramme nehmen ferner Be­ zug zu den einleitend und wiederholt in diesem Kapitel dargestellten Fallbeispielen. ? Welche Störungsbilder erfordern welche verhaltenstherapeutischen Behandlungsprogramme?

Panikstörungen In jüngster Zeit haben verschiedene Forschergruppen psychologische (psychophysiologische, kognitive) Mo­ delle zum Verständnis von Angstanfällen (Panikstörung mit bzw. ohne Agoraphobie; . Abb. 8.11; Clarke 1986, Ehlers u. Margraf 1989, Margraf u. Ehlers 1989) ent­ wickelt.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

. Abb. 8.11.  Das psychophysiologische Modell der Panikstörungen. (Nach Ehlers u. Margraf 1989)

! Die gemeinsame Annahme der Modelle zur Er­ klärung von Angstanfällen besagt, dass diese durch positive Rückkopplung zwischen körperlichen Symptomen, deren Assoziation mit Gefahr und der daraus resultierenden Angstreaktion entstehen.

Die Panikreaktion wird in diesen Modellen als eine be­ sonders intensive Form der Angst verstanden und unterscheidet sich nicht qualitativ von anderen Angst­ reaktionen. Teufelskreis der Angst. Typischerweise beginnt ein Angstanfall mit einer physiologischen (z. B. Herzklop­ fen, Schwitzen, Schwindel) oder kognitiven (z. B. Ge­ dankenrasen, Konzentrationsprobleme) Veränderung. Die Symptome können dabei Folge sehr unterschied­ licher Ursachen sein (z. B. Erregung, körperliche An­ strengung, Koffeineinnahme, Hitze etc.). Die körper­ lichen oder kognitiven Veränderungen müssen von der betreffenden Person wahrgenommen werden. Die wahr­ genommenen körperlichen oder kognitiven Vorgänge werden nun mit Gefahr assoziiert. Auf die wahrgenom­ mene Bedrohung wird mit Angst bzw. Panik reagiert, die zu weiteren physiologischen Veränderungen, körper­ lichen und/oder kognitiven Symptomen führt. Werden diese Symptome wiederum wahrgenommen und mit Gefahr assoziiert, kommt es zu einer Steigerung der Angst. Dieser Rückkopplungsprozess (Aufschauke­ lung; . Abb. 8.12) kann mehrmals durchlaufen werden und geschieht in der Regel sehr schnell.

Dem psychophysiologischen Verständnis nach kann Angst auf zwei Arten beendet werden: durch die wahr­ genommene Verfügbarkeit von Bewältigungsmöglichkeiten und durch automatisch einsetzende negative Rückkopplungsprozesse. Die häufigsten Bewältigungsstrategien sind Hilfesuche und Vermeidung. Aber auch Verhaltensweisen, wie rasches, flaches Atmen und Ablenkung auf externe Reize führen kurzfristig zur Angstreduktion. Da all diese Bewältigungsstrategien nicht wirklich hilfreich sind, führen sie letztlich zu einem weiteren Angstan­ stieg. Einflussfaktoren auf die Angst. Auf die Rückkopplung können verschiedene Faktoren einwirken und die Angst modulieren. Momentane psychische und physiologische Zustände (z. B. generelles Angstniveau, intensive posi­ tive und negative affektive Zustände, körperliche Er­ schöpfung, hormonelle Schwankungen usw.) sowie mo­ mentane situative Faktoren (z. B. Hitze, körperliche Aktivität, Veränderung der Körperposition, Rauchen, Kaffee trinken, Medikamente, andere Drogen, Sicher­ heitssignale) wirken hierbei kurzfristig auf den Auf­ schaukelungsprozess der Angst ein. Längerfristig wirken überdauernde situative Einflüsse und individuelle Ei­ genschaften einer Person auf den Aufschaukelungspro­ zess. Beispiele für überdauernde situative Einflüsse sind chronische Lebensbelastungen. Individuelle Prädisposi­ tionen sind Neigung zur Aufmerksamkeitszuwendung auf Gefahrenreize und/oder eine sensible Interozepti­ onsfähigkeit (z. B. Herzwahrnehmung).

8.3 · Therapeutischer Prozess

211

nannten Modellvorstellungen, wird im Folgenden das kognitiv-verhaltenstherapeutische Programm zur Behandlung von Panikstörungen (Margraf u. Schneider 1990) dargestellt. Grundlage dieser Therapie bildet die Vermittlung eines Erklärungsmodells, wie zuvor be­ schrieben. Dies trägt zur Wirksamkeit und zur Akzep­ tanz der therapeutischen Maßnahmen, zur Generalisie­ rung des Therapieerfolgs und zur Prophylaxe von Rück­ fällen bei. Das Erklärungsmodell dient außerdem dazu, die Befürchtung vieler Patienten zu korrigieren, an einer (unerkannten) schweren körperlichen oder psychischen Krankheit zu leiden. ? Wie kann der »Teufelskreis der Angst« durchbrochen werden?

. Abb. 8.12.  Teufelskreis bei Angstanfällen. (Nach Margraf u. Schnei­ der 1990)

Reanalyse bisheriger Ätiologiemodelle. Die Erklärung der Agoraphobie geschieht durch Goldsteins u. Chamb­ less (1978) Reanalyse bisheriger ätiologischer Modelle: 4 Bei der einfachen Agoraphobie fürchten die Patien­ ten die phobische Situation an sich. Als Auslöser der Phobie lassen sich bei diesen Patienten in der Regel traumatische Erfahrungen mit der gefürchteten Situ­ ation finden (Zwei-Faktoren-Theorie). 4 Bei der häufigeren komplexen Agoraphobie hin­ gegen fürchten die Patienten v. a. die Konsequenzen der Angst. Im Unterschied zu der ersten Gruppe zeichnen sich diese Patienten also durch die »Angst vor der Angst« aus.

Goldstein u. Chambless (1978) weisen insbesondere auch auf die Rolle des interozeptiven Konditionierens hin. ! Als prädisponierend für komplexe Agoraphobien sehen Goldstein u. Chambless (1978) allgemeine Ängstlichkeit, Selbstunsicherheit, Abhängigkeit und die Unfähigkeit, unangenehme Emotionen mit auslösenden Ereignissen akkurat in Beziehung zu setzen. Ausgelöst wird die Störung vorwiegend in interpersonellen Konfliktsituationen. Therapeutisches Vorgehen. Als Beispiel für das kon­ krete therapeutische Vorgehen, basierend auf oben ge­

Sowohl »spontan« auftretende Anfälle als auch starke Angstreaktionen in phobischen Situationen werden als Ergebnis eines »Teufelskreises« (. Abb. 8.12) aus den individuellen relevanten körperlichen Symptomen (z. B. Herzrasen, Schwindel), Kognitionen (z. B. »Ich könnte verrückt werden«) und Verhaltensweisen (z. B. Hyper­ ventilation) dargestellt. Aus dem Erklärungsmodell wer­ den die weiteren Behandlungsschritte abgeleitet. Den Patienten wird mitgeteilt, dass ihre Probleme v. a. durch die Fehlinterpretation körperlicher Empfindungen und anderer Angstsymptome aufrechterhalten werden. Diese Fehlinterpretationen müssen verändert werden. Zur Veränderung der Fehlinterpretation wird ein allge­ meines Korrekturschema angewendet, das – orientiert an den Vorschlägen von Beck (1970) und Ellis (1962) – aus den folgenden acht Schritten besteht: 4 Identifikation der Fehlinterpretation, 4 Einschätzung des Ausmaßes, in dem die Patienten von der Fehlinterpretation überzeugt sind (»Über­ zeugungs-Rating« auf einer Skala von 0–100%), 4 Sammeln aller Daten, 5 die für die Fehlinterpretation sprechen und 5 die gegen die Fehlinterpretation sprechen, 4 Erarbeiten einer alternativen Erklärung, 4 Sammeln aller Daten, die für die alternative Erklä­ rung sprechen, 4 Überzeugungs-Rating für 5 Fehlinterpretation und 5 die alternative Erklärung. Realitätstesten. Ein wichtiges Hilfsmittel bei der Kor­

rektur der Fehlinterpretation stellen »Verhaltensexperi­ mente« (Realitätstesten) dar.

! Verhaltensexperimente dienen dazu, die Fehlinterpretationen des Patienten und die in der The­ rapie erarbeiteten Erklärungsalternativen im Hinblick auf ihren Wahrheitsgehalt zu überprüfen.

Befürchtet etwa ein Patient, in einem Kaufhaus in Ohn­ macht zu fallen, so kann dies durch einen Besuch im

8

212

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Kaufhaus überprüft werden. Neben der Überprüfung der Fehlinterpretationen können die Verhaltensexperi­ mente auch der Konfrontation mit den gefürchteten Symptomen dienen. Ähnlich wie bei der Konfronta­ tionsbehandlung im Rahmen von Phobien werden die Patienten systematisch den angstauslösenden Reizen ausgesetzt. Im Unterschied zu den Phobien handelt es sich aber hier nicht um externale, sondern um internale Reize, wie etwa Herzklopfen, Schwindel und Atemnot. Falls beispielsweise aus der diagnostischen Phase Hinweise auf Hyperventilation vorliegen, führen die Patienten wiederholt Hyperventilationsübungen durch und achten dabei auf die körperlichen Symptome. Be­ sonderer Wert wird auf die Rückfallprophylaxe gelegt, da das Paniksyndrom oft einen stark fluktuierenden Ver­ lauf zeigt, in dem Perioden sehr häufiger Anfälle mit anfallsfreien Phasen abwechseln können. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin G)

8

Anhand der Tagebuchaufzeichnungen der Patientin G. werden die fast täglich, scheinbar ohne Grund auftretenden Panikanfälle genau besprochen und mithilfe des Teufelskreises (. Abb. 8.12) analysiert bzw. erklärt. Dabei zeigt sich typischerweise, dass es ausreicht, dass die Patientin plötzlich ihr Herz spürt oder einen tiefen Atemzug tut, um verunsichert zu werden und genauer auf Atmung sowie Herzschlag zu achten. Rasch kommen Befürchtungen hinzu, dass es jetzt wieder losgeht, doch etwas am Herzen nicht stimme, der Großvater (fast 80-jährig) ja auch an Herzversagen gestorben sei. Dadurch steigert sich die Angst, sie atmet flacher, ein Unwohlsein kommt hinzu, Beklemmungsgefühle treten auf, sie spürt ihr Herz noch mehr. Ist sie dann noch allein im Haus oder gar (was kaum mehr vorkommt) im Ort unterwegs, dann genügt dies, um sich bereits »alleine sterbend« wahrzunehmen. Bei voller Stärke des Angstanfalls treten noch Schwindelgefühle und Brustschmerzen auf. Spätestens jetzt ruft sie ihre Mutter an, nimmt eine Beruhigungstablette oder hetzt kopflos nach Hause. Dies »feuert den Kreislauf nur noch mehr an«. Die nur insgesamt 9 Sitzungen umfassende Therapie besteht darin, diese Abläufe, die Fehlwahrnehmungen, die Fehlinterpretationen sowie das Fehlverhalten dabei immer wieder aufzuzeigen, eine plausiblere Erklärung dagegenzustellen und die Fehlkognitionen dadurch zu verändern. Hilfreich ist außerdem, der Patientin zu zeigen, wie sie durch Hyperven­ tilation (zwei Minuten rasches, flaches Atmen), durch körperliche Anstrengung (50 Kniebeugen, zügig in den dritten Stock laufen) oder durch schnelles Drehen (Bürostuhl) identische Symptome, wie bei einem Angstanfall, hervorrufen, ja sogar dadurch ihre Angst (genauer ihre Fehlkognitionen) provozieren kann. Es ist auch möglich, ihr daran zu zeigen, wie rasch die Symptome wieder abklingen, wie sie durch Ablenkung, durch Warten und durch andere Art der Beurteilung Kontrolle über die Angstspirale bekommen kann. 6

Besonders beschäftigt die Patientin, »warum« diese ­Ängste bei ihr auftreten. Hierfür ist es hilfreich, die letzten zwei Jahre mit ihr nachzuvollziehen. Der geliebte Großvater (für sie die zentrale Bezugsperson) ist unerwartet verstorben, sie hat das Elternhaus verlassen, um in einer fremden, großen Stadt ein ungeliebtes Ausweichstudium zu beginnen und dort mit ihrem ersten Freund zusammenzuleben. Dies geht bald schief. Hinzu kommt, dass die Patientin von ihrer Art her (Persönlichkeit) leicht histrionisch veranlagt ist und außer­ dem aus einem Arzthaushalt stammt. Aus dem Zusammentreffen dieser Faktoren können der Patientin Entstehung und Entwicklung der Ängste plausibel gemacht werden. Insbesondere beschäftigt (»ängstigte«) sie, ausgelöst durch den Tod des Großvaters, die Tatsache, dass jedes Leben, also auch ihr eigenes, begrenzt ist. Über vier Sitzungen dreht sich die Therapie u. a. auch um die Frage, welchen Sinn dann alles Streben, all die Ausbildung, die Anstrengungen und die (manchmal vergeblichen) Bemühungen haben. Eine Nachkontrolle nach zwei Jahren zeigt, dass die junge Patientin weiterhin symptomfrei ist. Inzwischen studiert sie Medizin und lebt zufrieden an ihrem neuen Studienort.

Agoraphobien Das Grundprinzip der heute üblichen Behandlung von phobischem Vermeidungsverhalten, die Konfrontation mit angstauslösenden Situationen (»exposure«), ist schon lange bekannt. In den letzten 25 Jahren wurde die Konfrontationsbehandlung systematisiert und empi­ risch überprüft. Dabei erwies sich die Konfrontation in vivo bei phobischem Vermeidungsverhalten als die Methode der Wahl (Marks 1987). Während über die Grundprinzipien der Konfrontationsbehandlung weit­ gehend Einigkeit besteht, sind jedoch unterschiedli­ che Vorgehensweisen gebräuchlich (7 Abschn. 8.3.1 »Exposition und Reizkonfrontation«). Nach den Ergeb­ nissen einiger Katamnesestudien ist es so, dass mas­ sierte Reizüberflutung zumindest bei schweren Pho­ bien langfris­tig wirksamer ist (Fiegenbaum 1988; Marks 1987). Die für die massierte Reizüberflutung nötige Be­ handlungsdauer schwankt zwischen ca. 3 und 10 Tagen, je nach Dauer der einzelnen Sitzungen. Weiterhin unter­ scheiden sich die einzelnen Programme nach der Häu­ figkeit des Therapeutenkontaktes. So kann nach In­ struktion durch den Therapeuten z. B. ein Großteil der Übungen allein oder mit Unterstützung des Partners durchgeführt werden. Ganz zentral für die Durchfüh­ rung einer massierten Reizkonfrontation ist wiederum die kognitive Vorbereitung der Patienten. Anhand von Beispielen aus der Anamnese wird den Patienten ein Erklärungsmodell für die Angstproblema­ tik vermittelt, aus dem das therapeutische Vorgehen ab­ geleitet wird.

213

8.3 · Therapeutischer Prozess

! Dem Patienten muss deutlich werden, dass das Vermeidungsverhalten für die Aufrechterhaltung seiner phobischen Ängste zentral ist und sie dadurch sogar stabilisiert werden.

Dem Patienten wird weiterhin erläutert, dass ein Dul­ den von Fluchtverhalten durch den Therapeuten einem Kunstfehler gleichkäme. Auch wenn Patienten sofort in die Behandlung einwilligen wollen, werden sie noch ein­ mal gebeten, ihre Entscheidung mehrere Tage lang zu überdenken. Dieses Vorgehen erlaubt eine Maximierung der Therapiemotivation des Patienten, die für die Durchführung der eigentlichen Konfrontationsbehand­ lung notwendig ist. Die nun folgende massierte Reiz­ konfrontationsphase wird an mehreren aufeinanderfol­ genden Tagen durchgeführt. Dabei werden täglich über die Dauer von 6 bis 8 Stunden angstbesetzte Situationen des Patienten aufgesucht. Die Situationen für die Kon­ frontation in vivo werden zuvor sehr konkret und detail­ liert zusammen mit den Patienten geplant. Dabei muss jeweils genügend Zeit für die einzelnen Situationen vor­ gesehen werden. Wenn der Therapeut sicher ist, dass der Patient kein Flucht- und Vermeidungsverhalten mehr zeigen wird, sucht der Patient in Absprache mit dem Therapeuten allein phobische Situationen auf. Zum Abschluss der Therapie wird noch einmal betont, dass es in der Therapie um die Vermittlung von Fertigkeiten geht, die selbstständig auch bei wieder auftretenden Ängsten eingesetzt werden können, um Rückfällen vor­ zubeugen. Soziale Ängste Soziale Ängste, Unsicherheiten, Verhaltensdefizite und soziale Kompetenzprobleme stellen kein einheitliches Krankheitsbild dar. Sie können bei verschiedenen Stö­ rungen auftreten und dabei auch aus unterschiedlichen Gründen behandlungsbedürftig werden. Ältere Theorieund Therapieansätze beziehen sich v. a. auf die man­ gelnde Durchsetzungsfähigkeit und Selbstsicherheit von Patienten. Unter sozialer Kompetenz versteht man da­ gegen Verhaltensfertigkeiten, die zur erfolgreichen Bewältigung des zwischenmenschlichen Lebensalltags erforderlich sind. ? Wie entwickelt sich »soziale Kompetenz«? ? Wie wird ihre Entwicklung gestört?

Die beteiligten Prozesse bei der Entwicklung und der Aufrechterhaltung sozialer Kompetenzprobleme lassen sich anhand eines Prozessmodells (. Abb. 8.13) zusam­ menfassen (Hinsch u. Pfingsten 2002). Das konkrete Verhalten in einer alltäglichen Interaktion ist demnach von folgenden Faktoren abhängig: 4 soziale Situation, 4 kognitive Verarbeitung dieser Bedingungen,

. Abb. 8.13.  Prozessmodell zur Entstehung sozialer Kompetenz­ probleme. (Nach Hinsch u. Pfingsten 2002)

4 emotionale Verarbeitung, 4 Motorik, 4 Verhalten und 4 Konsequenzen. Empirische Untersuchungen zeigen, dass sozial inkom­ petentes Verhalten aus Schwierigkeiten und Dysregula­ tionen in jeder dieser Ablaufphasen resul­tieren kann. Soziale Kompetenztrainings kommen f­ür viele Patien­ ten mit Angststörungen, Depressionen, psychosoma­ tischen Störungen und Substanzmissbrauch in Betracht, werden jedoch auch bei schizophrenen Störungen, geis­ tiger Behinderung, Sexual- oder Partnerschaftsproble­ men und verschiedenen Persönlichkeitsstörungen ange­ wandt. Dabei ist denkbar, dass 4 soziale Kompetenzprobleme alleiniger oder zent­ raler Bestandteil der Symptomatik sind (Beispiele: soziale Phobie, ängstlich-vermeidende Persönlich­ keitsstörung), 4 soziale Kompetenzprobleme sich als wesentliche Mitursache der Hauptstörung erweisen (Beispiele: Depressionen, psychosomatische Störungen, Subs­ tanzmissbrauch), 4 eine Förderung der sozialen Kompetenzen die Chancen des Patienten für eine erfolgreiche Reha­ bilitation erhöht (Beispiele: schizophrene Störun­ gen, Substanzmissbrauch, geistige Behinderung). ! Mit der Behandlung wird das Ziel verfolgt, soziale Kompetenzen zu fördern und bestehende Kompe­ tenzprobleme zu beseitigen.

Das geschieht v. a. dadurch, dass der Patient zu einer verbesserten Selbststeuerung seiner sozialen Erfahrun­

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

gen angeleitet wird. Kognitive Interventionen spielen dabei eine zentrale Rolle; zugleich sind aber auch Maß­ nahmen auf anderen Ebenen der Verhaltensregulation vorgesehen. Das Vorgehen ist situationsbezogen, und Therapeuten müssen dafür sorgen, dass mit dem Patien­ ten tatsächlich alle Situationen bearbeitet werden, die sich in der Diagnosephase als relevant erwiesen haben. Es empfehlen sich dafür aufeinanderfolgende Therapie­ blöcke mit jeweils 3–6 Sitzungen (7 Übersicht).

Den Rollenspielen mit Videofeedback kommt beson­ dere Bedeutung zu. Damit werden drei Ziele verfolgt: 4 Erwerb konkreter Verhaltensstrategien für die als schwierig erlebten Situationen, 4 Einübung günstigerer Regulationsprozesse, die in der Vergangenheit beeinträchtigend wirkten und 4 Erlernen, wie soziale Erfahrungen initiiert und für die zukünftige Bewältigung ähnlicher Interaktionen genutzt werden können (selbstgesteuerte Erfahrungsbildung).

Beispiel für eine Therapie sozialer Kompetenzprobleme. (Nach Hinsch u. Pfingsten 2002) Sitzung

Inhalt

1

Einführungsgespräch

2

Vorstellung des Erklärungsmodells, Entspannungstraining, Hausaufgaben

3–5

8

Block zum Situationstyp »Recht durchsetzen« 3

Besprechung der Hausaufgaben, Übung »Jakubowski-Test«, Modellrollenspiel, Rollenspiele, Entspannungstraining, Hausaufgaben

4

Besprechung der Hausaufgaben, Übung »Selbstverbalisationen«, Rollenspiele, Entspannungstrai­ ning, Hausaufgaben

5

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenspiele, Selbstlobeübungen, Entspannungstraining, Hausaufgaben

6–8

Block zu einem zweiten Typ problematischer Situationen (z. B. »Gefühle wahrnehmen und äußern«) 6

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenspiele zu »Gefühle wahrnehmen«, »Gefühle aus­drücken«, Entspannungsübung, Hausaufgaben

7

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenspiele zu »Gefühle wahrnehmen und ausdrücken« (komplexer werdende Übungen), Entspannungsübung, Hausaufgaben

8

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenspiele (»Beziehungen gestalten«), Entspannungs­ übungen, Hausaufgaben (Erproben, Realitätstest) Block zu einem dritten Situationstyp (z. B. »Gespräche beginnen und gestalten«

9–11 9

Besprechung der Hausaufgaben, Einführung und Übungen zu »Gespräche beginnen«, »Sympathie werben«, Hausaufgaben

10

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenübungen zu »Kontakte knüpfen«, »Gespräche beginnen und halten«, »Sympathie werben«, Hausaufgaben

11

Besprechung der Hausaufgaben, weitere komplexer werdende Übungen zu »Sympathie werben«, »Gefühle äußern« Vorläufige Abschlusssitzung

12 13–15

»Booster-Sitzungen« (1, 3 und 6 Monate später) 13

Erfahrungsaustausch, Erfolge und Misserfolge, Übungen und Rollenspiele dazu, Wieder­holungen von Elementen früherer Sitzungen

14

Erfahrungsaustausch, Fortschritte, Erfolge (Selbstlob), Schwierigkeiten, Übungen dazu, Wiederholungen früherer Sitzungselemente

15

Erfahrungsaustausch, Fortschritte. Wo besteht weiterer Übungsbedarf? Planung der Selbst­ übungen

215

8.3 · Therapeutischer Prozess

Zur Vorbereitung erhält der Patient einen Satz Kartei­ karten mit Rollenspielsituationen (7 Beispiel), die er zu Hause nach Schwierigkeitsgrad einschätzen soll. Beispiel: Rollenspielszenen des Selbstsicherheits­ trainings. (Aus Hinsch u. Pfingsten 2002) Situation: Sie werden in eine verkehrte Lohnsteuerklasse eingestuft, ein Antrag wird aus nichtigen Gründen abgelehnt oder Ähnliches. Sie wollen den Beamten überzeugen, dass Sie im Recht sind. Hinter Ihnen bildet sich eine lange Schlange aus Wartenden, die langsam ungeduldig werden. Der Beamte wird nervös, reagiert barsch und will Sie auf einen anderen Termin vertrösten. Instruktion: Formulieren Sie Ihr Anliegen klar und präzise. Wiederholen Sie Ihre Forderung, wenn nötig. Lassen Sie sich auf keine Diskussionen ein. Reagieren Sie auch nicht auf die Bemerkungen der hinter Ihnen Wartenden. Ihre Po­ sition würde dadurch nur schwächer. Ist der Beamte nicht bereit, auf Ihr berechtigtes Anliegen einzugehen, verlan­ gen Sie, mit dem Vorgesetzten zu sprechen. Situation: Sie loben in einem Lokal das Essen oder die Bedienung (bzw. in einem Geschäft das Angebot, die Preise, die Beratung) mit jeweils mindestens zwei Sätzen, z. B.: »Es hat mir sehr gut geschmeckt, besonders das Fleisch war sehr schmackhaft zubereitet« oder »Wie Sie das bloß schaffen bei dem Betrieb hier. Ich finde, es gehört allerhand dazu, dabei noch so freundlich zu sein wie Sie.« Instruktion: Vergessen Sie nie, dass das Wohlgefühl eines jeden letztlich vom Loben abhängig ist. Sie machen damit anderen eine Freude und sich Freunde. Situation: In Ihrer Familie fällt Arbeit an. Sie haben bereits den Ihnen zustehenden Teil übernommen. Ihr Ehepartner (Sohn, Tochter) hat sich bis jetzt um die Arbeit gedrückt. Sie bitten ihn (sie), die Arbeit zu übernehmen. Instruktion: Bringen Sie zum Ausdruck, dass Sie es nur fair finden, wenn er (sie) jetzt diese Arbeit übernimmt, und beschreiben Sie Ihre Gefühle des Ärgers im Fall, dass er (sie) die Arbeit nicht übernehmen will. Zeigen Sie ihm (ihr), dass unkooperatives Verhalten die Partnerschaft bzw. das Familienleben belastet, indem Sie das Wort »ich« benutzen und ihre Gefühle beschreiben. Sehen Sie ihn (sie) dabei an. Situation: Sie bitten Ihren Partner, Freund, Freundin, Ehemann oder -frau, seine/ihre Sachen immer bitte gleich aufzuräumen, statt sie unaufgeräumt in der Wohnung herumfliegen zu lassen. Instruktion: Statt anzuklagen, machen Sie den Unterschied in Ihren Gefühlen klar, der durch Aufräumen oder Nicht­ aufräumen ausgelöst wird. Sehen Sie Ihren Partner an und verwenden Sie so oft wie möglich das Wörtchen »ich«.

Liegen keine ausgeprägten Verhaltensdefizite vor, dann ist der Einsatz konfrontativer Methoden gerade auch bei sozialen Ängsten sinnvoll. Das Vorgehen dabei ent­ spricht den Prinzipien der Reizüberflutung; hierbei kann graduiert, doch auch massiert vorgegangen werden (7 Abschn. 8.3.3 »Exposition und Reizkonfrontation«). Wlazlo (1995) hat zu diesem wirksamen Prozedere ein verhaltenstherapeutisches Programm vorgestellt. Wie immer stellt das auf die Patienten passende und indi­­ viduell überzeugende Erklärungsmodell den entschei­ denden Schritt dar. Hilfreich dabei ist das bereits in den 7 Abschn. »Panikstörungen« und »Agoraphobien« vor­ gestellte psychophysiologische Rückkopplungs- und Aufschaukelungsmodell; hierbei kommt der fortge­ setzten Vermeidung und den Katastrophisierungskog­ nitionen für die Chronifizierung der Störung entschei­ dende Bedeutung zu. Die konfrontativen Übungen be­ stehen im direkten Aufsuchen (anfänglich meist in Be­gleitung des Therapeuten) gefürchteter sozialer Situa­ tionen, wie z. B. Restaurants, Ämter, Banken, Geschäfte, Kaufhäuser, Diskotheken, Seminare und Versamm­ lungen, Vortrags- und Diskussionsveranstaltungen. Die Patienten zeigen dort das vorher festgelegte Verhalten, wie z. B. Essen bestellen bzw. reklamieren, Trinken und Essen verschütten, sich durch eine Menschenmenge drängeln, Formulare ausfüllen, Unterschriften leisten, Auskünfte einholen, Beratung verlangen, Kleidung an­ probieren und doch nicht kaufen, Fragen und Diskus­ sionsbeiträge leisten, Frauen bzw. Männer ansprechen. Die dabei auftretenden Ängste, Befürchtungen, die kör­ perlichen Symptome (rot werden, schwitzen) und die sprachlichen Störungen (stottern, unvollständige Sätze, versprechen) werden bewusst provoziert und sollen so­ gar gesteigert werden. Die entsprechende soziale Situa­ tion wird erst dann verlassen bzw. beendet, wenn Habituation stattgefunden hat. Auch bei diesem Vorgehen dauern die Therapiesitzungen mehrere Stunden, am besten an mehreren Tagen aufeinander. Es werden ver­ schiedene, gefürchtete soziale Situationen hintereinan­ der in dieser Weise bearbeitet. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin K) Die Bauchschmerzpatientin K. bekommt v. a. in sozialen Si­ tuationen ihre Übelkeit, ihre Schmerzen und das Gefühl, sich übergeben zu müssen. Da keine Kompetenzdefizite vorliegen, stehen therapeutisch ihre negativen, selbstzweiflerischen Kognitionen und konfrontative Verhaltensübungen im Mittelpunkt. Sie befürchtet v. a. Ablehnung, Kritik und sich in­ zwischen durch ihr »Magenproblem« zum Gespött zu machen. Biographisch sind die körperlichen Beschwerden eng an eine heftige Enttäuschung mit ihrem ersten Freund gekoppelt. Dieser hat sie völlig überraschend sitzen lassen und sich mit einem anderen Mädchen (aus derselben Schule) abge­ geben. Die Patientin ist so geschockt, dass sie heulend und 6

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216

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

mit heftigen Magenkrämpfen nach Hause läuft und sich dort auch 3 Tage verkriecht. Die Magenbeschwerden verlassen sie seitdem nicht wieder. Die Verhaltenstherapie ist eine Exposition mit sozialen Situationen. Konkret werden Situationen auf­gesucht, in denen die Bauchbeschwerden heftig zunehmen, wie z. B. im Auto mitfahren, Bus fahren, Essen gehen, im Kino in der Mitte der Reihe sitzen, Leute anstarren, mit erhobenen Händen durch die Fußgängerzone gehen. Ziel ist zunächst, Kontrolle über die Beschwerden zu bekommen. Dazu soll die Patientin die vorhandenen Beschwerden noch steigern. Im weiteren Verlauf finden dann Habituation und Schmerz­reduktion statt. Die Situationen werden erst verlassen, wenn die Beschwerden weitgehend reduziert sind.

8

Untersuchungen (Ullrich u. de Muynck 1982; Wlazlo 1995; Stangier et al. 2003) zufolge kommt es bei sozial ängstlichen Patienten durch die Behandlung zur Abnah­ me des Beschwerdedrucks und zu einer Verbesserung der gesamten Stimmungslage. Die Kontaktangst nimmt ab, die Angst vor Kritik anderer und vor Misserfolgen in sozialen Beziehungen reduziert sich, Forderungen werden eher vorgebracht und unberechtigte Forde­ rungen zurückgewiesen, Schuldgefühle sowie übertrie­ bene Skrupel schränken das Verhalten nicht länger ein. Zwangsstörungen Zwangsstörungen sind psychische Erkrankungen, die Theoretikern nach wie vor viele Rätsel aufgeben und Praktiker vor die schwierigsten Aufgaben ihres Berufs­ alltags stellen (Hoffmann 1998, 2001). Grundzüge der Entstehung einer Zwangsstörung sind: ! In einer bestimmten Lebensphase (meist vor dem 25. Lebensjahr) tauchen gehäuft (ausschließlich negativ bewertete) Gedanken und Vorstellungen auf, die bislang kaum eine Rolle gespielt haben, die nun aber, oft explosionsartig, eine enorme Bedeutung erlangen. ? Welche Gedanken und Vorstellungen können zur Ausbildung von Zwangsstörungen führen?

Diesen Gedanken und Vorstellungen ist gemeinsam, dass 4 sie eine Bedrohung (für die eigene Person oder für andere) signalisieren, 4 es potenziell möglich ist, etwas gegen die Bedrohung zu unternehmen, 4 man versuchen kann, das Unheil, da es noch nicht eingetreten ist, abzuwehren, 4 der entsprechende Affekt (Sorge, Angst, Ekel) im Anschluss an die bedrohlichen Gedanken durchaus nachvollziehbar, in der Krankheit jedoch dyspro­ portional überhöht ist und 4 die Wahrscheinlichkeit einer Gefährdung kaum mehr einer rationalen Kontrolle unterzogen wird.

Ab diesem Zeitpunkt nimmt die innere Beschäftigung mit den kritischen Inhalten ständig zu. Aufgrund einer Aufmerksamkeitsverzerrung werden immer mehr Sti­ muli aus den kritischen Kategorien, z. B. Fehler, Straßen­ verschmutzung, Todessymbole usw., wahrgenommen. Die innere Distanz zu der entsprechenden Befürchtung bewegt sich auf einem Kontinuum zwischen »Ich weiß ja eigentlich, dass es objektiv nicht gefährlich ist« bis zu einer Art überwertigen Idee, die gelegentlich kaum noch von einem Wahn zu unterscheiden ist. (»Für mich ist es doch so, auch wenn alle das Gegenteil behaupten.«) In allen Fällen handelt der Patient, d. h. er vermeidet kri­ tische Anlässe oder er setzt ein zwanghaftes Abwehrverhalten (wie Waschen und Kontrol­lieren) ein, dessen gefahrenbeseitigende Wirkung ihm evident erscheint. In diesem ständigen Abwehrkampf wird der Kranke zunehmend unsicherer. Schließlich findet überhaupt kein Versuch der Korrektur des Zwangssystems mehr statt. Parallel zu den Notwendigkeiten des normalen Lebens (Anforderungen von Partnerschaft, Beruf usw.) gelten die Diktate des Zwangs. ! Zwangsgedanken sind konditionierte Stimuli, und zwar konditionierte Angstreize, die sich als löschungs- oder habituationsresistent erwiesen haben. Zwangsverhalten wird durch Angstreduktion verstärkt.

Meist reduzieren z. B. Kontrollier- oder Waschrituale das Unbehagen, das mit Zwangsgedanken einhergeht. So werden sie durch Spannungsreduktion verstärkt und werden dadurch immer wahrscheinlicher auf die Zwangsgedanken folgen. Daneben entsteht mit der Zeit eine Reihe von Vermeidungsreaktionen, die den Effekt haben, das Auftreten von Zwangsgedanken zu vermin­ dern. Wird dieses Vermeidungsverhalten sehr extensiv, entsteht eine gewisse Ähnlichkeit mit dem bei Agora­ phobien zu beobachtenden Verhalten (7 Abschn. »Agora­ phobien«). Praktisch bedeutet das, dass einerseits Vermeidungs­ reaktionen das Auftreten von Zwangsgedanken ver­hin­ dern können, Zwangshandlungen andererseits die Span­ nung beenden, die mit Zwangsgedanken einhergehen. Beide Mechanismen bewirken so eine kurzfristige Angst­ reduktion, verhindern aber, längerfristig gesehen, eine ausreichend lange Konfrontation mit den Angst­reizen, durch die eine Löschung der Ängste erfolgen könnte. Behandlung. Verhaltenstherapeutisch sollte neben der systematischen Befragung und der Anleitung zur Selbst­ beobachtung auch eine direkte In-vivo-Beobachtung in kritischen Situationen stattfinden. Dies liefert in vie­ len Fällen Informationen, die weit über das hinausgehen, was sich aus den Schilderungen des Patienten ergibt, v. a. dann, wenn er während der Beobachtung zu seinen jeweiligen Gedanken und Gefühlen befragt wird.

217

8.3 · Therapeutischer Prozess

! Die In-vivo-Exposition verlangt, dass Patienten sich freiwillig in eine Situation begeben, in der mit großer Wahrscheinlichkeit Zwangsgedanken und Zwangsbefürchtungen auftreten, gleich­ zeitig gemäß Absprache mit dem Therapeuten freiwillig auf das Ausüben ihres Zwangsverhaltens verzichten.

Somit müssen Patienten lernen, die Situation anders zu bewältigen, d. h. letzten Endes sich normal zu verhal­ ten. Ziel ist die Einübung normalen Verhaltens in kon­ kreten Lebenssituationen. Um wirksam zu sein, bedarf jede Exposition einer angemessenen Vorbereitung und einer Anzahl flankierender, v. a. kognitiver Maßnahmen. Die Hauptschwierigkeit besteht darin, Patienten zur notwendigen Ausdauer zu verhelfen, um sich im Alltag über einen längeren Zeitraum hinweg kontinuierlich und, wie abgesprochen, den irrationalen Gedanken und Ängsten zu stellen. Zwangskranke haben nicht immer die notwendige, deutliche inhaltliche Distanz zu ihren Befürchtungen. Deshalb müssen sie lernen, auftretende Befürchtungen und ängstliche Gefühle als Symptome ihrer Zwangser­ krankung zu identifizieren und als solche zu behandeln. Zwanghafte leiden meist an großer Normunsicherheit, was normales, nichtzwanghaftes Verhalten betrifft. Um die fast immer bestehende Unsicherheit, die eine Invivo-Exposition beträchtlich erschwert, zu reduzieren, muss man Vorstellungen über normales zwangfreies Verhalten als Lernziel absprechen. ! Die In-vivo-Exposition ermöglicht den Patienten, die Beschaffenheit ihrer Reaktionen (körperliche Empfindungen, Gefühle, Kognitionen und Handlungsimpulse) auf äußere Auslösereize besser kennen zu lernen.

Darüber hinaus kommt es häufig auch zum Wiederbe­ wusstwerden von früheren traumatischen Erlebnissen oder zum Auftreten anderer Gefühle (wie Depressionen, Wut usw.) an Stelle der Angst (Hand 1992). Exposition bildet den Rahmen für den zentralen Lernschritt des Symptombewältigungstrainings. Schließ­ lich üben Patienten den normalen, d. h. nichtzwang­ haften Umgang mit realen Lebenssituationen. Tipp Die Situationen, die für die Konfrontationen ausge­ sucht werden, sollen möglichst aus dem natürlichen Lebensraum des Patienten stammen.

Am Anfang ist die Anwesenheit der Therapeuten meist unerlässlich. Es ist dabei v. a. die Aufgabe, das oft sehr subtile Formen annehmende Vermeidungsverhalten zu

unterbinden und den Patienten zu helfen, ihre inneren Reaktionen zu erforschen. Hilfreich sind dabei unterstützende Selbstinstruktionen (»Ich fasse jetzt die Tür­ klinke an, nachdem ich beobachtet habe, wie Leute sie vor mir angefasst haben«). Es muss dafür gesorgt sein, dass Patienten die Übungen so lange nicht abbrechen, bis eine deutliche Spannungsreduktion erfolgt ist. Weiter ist dafür zu sorgen, dass Patienten während der Übung von Anfang an natürliches und normales Verhalten an den Tag legen. Expositionsübungen werden am Anfang mit möglichst großer Frequenz durchgeführt, am besten täglich. Die Dauer ist dabei unterschiedlich. Sie kann bis zu mehreren Stunden betragen. In Kombination mit kognitiven Übungen (z. B. Entkatastrophisieren, Regeln erkennen, »Sollte-Tyrannei«, Reattribuieren) lernen Pa­ tienten, ihren Zwängen immer besser auf die Schliche zu kommen, Reaktionen als zwanghaft zu entlarven, diesen energisch zu begegnen, um so eine immer bessere An­ näherung an normales Alltagsverhalten zu erreichen. Fallbeispiel (Fortsetzung Patient P) Die Schwierigkeiten mit dem Patienten P. bestehen nicht darin, ihn von der Richtigkeit des verhaltenstherapeutischen Ansatzes zu überzeugen, sondern vielmehr darin, ihn zu mo­ tivieren, sich nicht zwanghaft zu verhalten (kein Nachkontrollieren, nicht Zurückgehen), Verunsicherung und Angst (in voller Stärke) kommen zu lassen und das Vertrauen auf­ zubringen, dass Habituation (also Abklingen der Zweifel und der Zwangsimpulse) stattfinden werden. Zur Überwindung dieser Blockierung sind viele Therapiestunden (über mehrere Monate!) mit wiederholten Analysen der zwanghaften Abläufe, der Zweifel, der Risiken beim Fahrrad- und Autofahren, beim Korrigieren von Klausuren und Hausarbeiten, beim Entlanggehen von Treppenhäusern und Fluren, beim Durch­ queren von Fußgängerzonen und Menschenansammlungen, dem Betreten von gekreuzten Linien, dem Verlassen des Büros und der Wohnung erforderlich. Unvorhergesehene und überraschende Ereignisse (z. B. Telefon klingelt) oder Zeitdruck führen immer wieder dazu, dass das zwanghafte Verhalten (Zweifel, Katastrophenbefürchtungen, Langsamkeit, Nachkontrollieren, wiederholtes gedankliches Rekonstruieren) auftreten oder wieder stärker werden. Besonders heftig sind die Zweifel, wenn es um die Korrektur von Prüfungsarbeiten und die Entscheidung für Noten geht. Dabei treten Befürchtungen auf, die so weit gehen, dass er glaubt, völlig versagt zu haben, angeklagt zu werden und schließlich seine Position zu verlieren. In einem ersten Schritt legen wir wiederholt Kriterien (Nor­men) für »normales« Korrekturverhalten, übliches Verhal­ ten im Straßenverkehr, in der Fußgängerzone, im Treppenhaus, beim Verlassen von Büro und Wohnung (normale Kontrolle der Geräte) fest. Des Weiteren klären wir mögliche »Katas­trophen«, wenn ein Computer oder die Kaffeemaschine über Nacht oder gar ein ganzes Wochenende eingeschal6

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

tet bleiben würden. Wir diskutieren wiederholt, ob es »unmoralisch« ist, am Sonntag, an Feiertagen, an Ostern oder an Weihnachten nicht in die Kirche zu gehen. Wir legen fest, dass seine Zweifel Ausdruck von unbegründeten Zwängen sind, die Einsicht jedoch nicht ausreicht, sondern wiederholtes anderes Verhalten, nicht zwanghaftes Handeln entscheidend ist. Es ist ihm klar, dass dadurch Ängste, Verunsicherung und heftige Zweifel ausgelöst werden. Doch dies muss sein, denn ansonsten würde keine Überwindung der Zwänge möglich sein. Dann geht es daran, die kognitiv gut vorbereiteten »risikoreichen« (in Wirklichkeit völlig risikoarmen) Situationen aufzusuchen und wiederholte Male ohne zwanghaftes Verhalten zu bewältigen. Es gilt die Regel, dass das vorher als nichtzwanghaft festgelegte Verhalten zu verwirklichen ist. Dazu wird vor jeder Handlung nochmals besprochen, wie ein normales Verhalten aussieht und abläuft, dass Angst und Ver­ unsicherung erwünscht sind. Die Aufgabe des Therapeuten ist es, darauf zu achten, dass nicht heimlich kontrolliert, die Handlung langsamer als üblich bzw. geplant durchgeführt oder das Kontrollieren auf später aufgeschoben wird. Es ist weiterhin vereinbart, dass ein Rückfall in den Zwang und die Vermeidung nicht erlaubt sind. Es ist außerdem selbst­ verständlich, dass alle bearbeiteten und durchgestandenen Situationen ab jetzt im Alltag in normalem Verhalten zu bewältigen sind. Dabei auftretende Verunsicherung, Zweifel und Ängste sind normal und nur ein Zeichen, dass das nichtzwanghafte Verhalten weiter geübt werden muss.

Insgesamt nimmt die Therapie mehr als ein Jahr (bei insgesamt 64 Sitzungen) in Anspruch. Die wiederholten Übungsphasen (mit täglichen Übungen von etwa vier Stunden) finden während Kurzurlauben bzw. in den Ferien des Patienten statt. Er ist so ängstlich, dass er immer wieder verweigert, in Zweifel verfällt, glaubt alles nicht aushalten zu können und wieder zwanghaft reagiert. Diese Rückschläge müssen immer wieder aufgefangen und der Patient an die letztlich hilfreiche Exposition (mit Reaktionsverhinderung) wieder herangeführt werden.

Unipolare Depression Das kognitiv-verhaltenstheoretische Modell unipolarer Depressionen (. Abb. 8.14) besagt, dass diese affektiven Störungen sich in der Folge von aktuellen oder chro­ nischen Belastungen (Auslöser) dann entwickeln, wenn realitätsfremde, verzerrte, negative kognitive Strukturen, Verhaltensdefizite und ein Mangel an positiv verstär­ kenden Aktivitäten bestehen. Typische, doch von Fall zu Fall unterschiedliche Pro­ bleme depressiver Patienten werden in der 7 Übersicht zusammengefasst. Daneben können reale, objektive Schwierigkeiten (z. B. beruflicher, sozialer, materieller Art) bestehen, die Gegenstand der verhaltenstherapeutischen, problembe­ zogenen Behandlung sein müssen (Hautzinger 1998, 2003).

. Abb. 8.14.  Integrative Modellvorstellung als Heuristik kognitiv-verhaltenstherapeutischen Handelns bei Depressionen. (Nach Hautzinger 2003)

8.3 · Therapeutischer Prozess

Typische Probleme depressiver Patienten 5 Geringe Rate positiv verstärkender Aktivitäten und Erfahrungen 5 Hohe Rate aversiver, belastender Ereignisse und Aktivitäten 5 Defizite bei den Sozialkontakten, im Interaktions- und Sozialverhalten 5 Fehlende oder ungünstige Bewältigungsstra­ tegien 5 Zu hohe bzw. zu extreme Anspruchshaltungen 5 Gedankliche Verzerrungen und Fehleinschätzun­ gen bei der Wahrnehmung sowie Verarbeitung von Erfahrungen 5 Absolutistische und negative selbstbezogene Überzeugungen

Behandlungsziele. Abhängig vom Einzelfall lassen sich

daher als Ziele der Behandlung formulieren: 4 Schaffung einer Balance zwischen angenehmen, ver­ stärkenden Aktivitäten sowie Pflichten und aversiven Aktivitäten, 4 Steigerung positiv erlebter Erfahrungen, 4 Überwindung der sozialen Defizite durch Verbes­se­ rung der interaktionellen, kommunikativen Kompe­ tenz, 4 Korrektur überzogener Ansprüche und Einstellun­ gen, 4 Aufbau differenzierenden, relativierenden, auf das konkrete Verhalten bzw. die konkrete Erfahrung und Situation bezogenen Denkens. Behandlungsdurchführung. In krisenhaften, akuten (Anfangs-)Phasen der Therapie stehen der rasche Be­ ziehungsaufbau, die kurzfristige Problemlösung bzw. Entlastung, Unterstützung und Anleitung in Verbindung mit medikamentösen Maßnahmen oft im Vordergrund (7 Kap. 18). Wichtige Elemente der Interaktion sind beruhigende Versicherungen, Strukturierung und Zeit­ projektion. Daran schließen sich als mittelfristige Maßnahmen der Aktivitätsaufbau, die Erhöhung angenehmer und der Abbau belastender, aversiver Aktivitäten an. Meist wer­ den dabei Tages- oder Wochenprotokolle eingesetzt. Bereits während des Aktivitätsaufbaus kommt es in der Regel zum Erkennen und Benennen automatisch ab­lau­ fender Gedanken, die dann unmittelbar anschließend oder parallel durch systematische Erfassung, z. B. mithilfe des Tagesprotokolls negativer Gedanken (7 Abschn. 8.3.3 »Herausarbeiten automatischer Gedanken«), vertieft werden. Diese sind Voraussetzung für Maßnahmen des kognitiven Neubenennens (7 Abschn. 8.3.3 »Kognitives Neubenennen«) sowie der Einstellungsänderung und

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wichtige Schritte bei der Veränderung von sog. Grund­ annahmen. Weitere Schritte der Behandlung stellen der Aufbau sozialer Kompetenz und evtl. das Kommuni­ka­ tionstraining dar. Es hängt vom Einzelfall ab, ob dieser wieder stärker verhaltensbezogene Teil nach der Be­ arbeitung dysfunktionaler Überzeugungen folgt oder parallel bereits zu den anderen Maßnahmen eingeleitet wird. Gegen Ende der Behandlung geht es um die Vor­ bereitung auf zukünftige Schwierigkeiten und Krisen, deren Vorbeugung und Bewältigung durch das in den davor liegenden Sitzungen Gelernte. Grundlage für die Anwendung dieser Behandlungselemente ist das struk­ turierte, problemzentrierte und lösungsorientierte Vor­ gehen eines freundlichen, unterstützenden, erklärenden, didaktisch geschickten, bemühten, aktiven und direk­ tiven Therapeuten. Die Beziehung lässt sich als aktives Arbeitsbündnis beschreiben. Dabei geht es nicht darum, den depressiven Patienten von irgendetwas zu »überzeugen«. ! Patienten müssen durch gelenktes Fragen (sokratischer Dialog) selbst auf Widersprüche, ungeschicktes Verhalten, Handlungsdefizite, Fehlannahmen, voreilige Schlussfolgerungen, unberechtigt negative Erwartungen usw. stoßen.

Die daraus resultierende kognitive Dissonanz ist dann die motivierende Grundlage für Veränderungsbereit­ schaft und die Kooperation bei den Übungen. Die Me­ thode des gelenkten Fragens ist gleichzeitig eine der zentralen kognitiven Veränderungsstrategien (7 Abschn. 8.3.3 »Kognitive Therapie«). Durch die Therapie sollen neue Erfahrungen ge­ macht werden, und es soll das Lernen neuer, hilfreicher Strategien stattfinden. Die daraus resultierende vermehr­ te Selbstkontrolle wirkt prophylaktisch (verhindernd bzw. mildernd) bezüglich neuer depressiver Episoden und Krisen. Probleme in der Therapie. Das größte Hindernis für

eine erfolgreiche Verhaltenstherapie depressiver Patien­ ten ist die Ungeduld der Therapeuten. Depressive Pa­ tienten sind mutlos, negativ, verlangsamt und belasten damit ihre Interaktionspartner. Motivation muss erst durch den Therapeuten aufgebaut werden und ist zu­ nächst meist kurzlebig. Entsprechend ist das Lernen ver­ zögert, durch vielfaches Erkennen, Erproben und Üben gekennzeichnet. Schwierigkeiten bei der Bewältigung von Übungen und Hausaufgaben sind ebenso typisch wie wiederholte Rückschläge. Unkonditionale Verstär­ kung, Geduld, Frustrationsbereitschaft, graduelles Vor­ gehen oft in kleinsten Schritten und die Anerkennung kleiner bzw. kleinster Veränderungen (trotz Negation durch die Patienten) werden hier erwartet.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Tipp Oft bieten gerade die Negationen und die Abwertun­ gen der Patienten einen Einstieg in das Erkennen und Bearbeiten von automatischen Gedanken und Grundüberzeugungen (z. B. Selbstkritik, Selbstzwei­ fel, Ansprüche usw.).

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Eine häufige Gefahr besteht darin, dass versucht wird, mit dem depressiven Patienten dessen Grundannahmen und negativen Überzeugungen zu diskutieren, um sie mit Gegenargumenten zu widerlegen und ihm auszu­ reden. Dieser Versuch scheitert meist, führt zu einer Belastung der Beziehung und (v. a. bei wiederholtem therapeutischen Fehlverhalten) zur Verschlechterung der Symptomatik. So schwierig und langwierig es oft ist, so bleibt der sokratische Dialog oder das gelenkte Fragen doch der einzige und richtige Weg, Patienten all­ mählich zu Änderungen, d. h. zu differenzierterer kog­ nitiver Verarbeitung, in der Folge zu anderem Verhalten und Empfinden zu bringen. Bipolare affektive Störungen Es muss von einer dominanten genetischen Verursachung (im Sinne einer Vulnerabilität) ausgegangen wer­ den. Trotzdem haben zahlreiche Studien nachgewiesen, dass der Krankheitsausbruch, das Auftreten einer neuen Krankheitsepisode, die Schwere der Symptomatik und der Verlauf bei diesen affektiven Störungen durch psy­ chologische sowie soziale Faktoren (Verhalten, Belas­ tungen usw.) bedingt werden. Ein vereinfachtes Modell zur Ätiologie bipolarer Störungen, wie es ähnlich von Meyer u. Hautzinger (2004) vorgeschlagen wurde, ist in . Abb. 8.15 dargestellt. ? Welche Therapie erfordern bipolare affektive Störungen?

Die ätiologischen Überlegungen zeigen, dass zwischen neurobiologischen sowie psychologischen Prozessen und damit auch zwischen pharmakologischen sowie psychologischen Interventionen kein unüberbrückbarer Gegensatz besteht. Vielmehr werden Linderung sowie . Abb. 8.15.  Vereinfachtes Modell bipolar affektiver Störungen

Verhinderung depressiver und manischer Beschwerden mit unterschiedlichen Mitteln angestrebt. Es wird damit deutlich, dass unterschiedlichste Wege bei der effizienten Behandlung affektiver Störungen beschritten werden können. Es wird ferner deutlich, dass unterschiedliche Interventionen an verschiedenen Stellen der Psychopa­ thologie ansetzen, um Veränderungen, Symptomreduk­ tion, Remission und Rückfallverhinderung zu erzielen (Hautzinger 2006). ! Die kognitive Verhaltenstherapie bei bipolaren Störungen (Meyer u. Hautzinger 2004) ist eine die Medikation begleitende, während der Remission bzw. bei deutlichem Abklingen akuter Symptoma­ tik einsetzende, über 6–9 Monate gehende individuelle Psychotherapie (20–25 Sitzungen).

Sie besteht aus vier Phasen: 4 Phase 1: Motivierung, Beziehungsaufbau, Psycho­ edukation, Krankheitskonzept erläutern, Notwen­ digkeit von Medikation herausarbeiten, Krankheits­ anamnese (»life chart«). 4 Phase 2: Selbstbeobachtung von Befinden, Aktivi­ täten, Gedanken, Konsumverhalten, Alltagsereig­ nisse, Erkennen von Bedingungen für Befindens­ schwankungen, Frühsymptome und Warnsignale einer depressiven bzw. einer manischen Episode kennen, Wissen um manische und depressive Symp­ tome. 4 Phase 3: Alltagsgestaltung und stabile Alltagsstruk­ tur, fester Tagesrhythmus, regelmäßiger Schlaf-WachRhythmus, Umgang mit Belastungen, angenehme und entlastende Aktivitäten, Kontrolle von dysfunk­ tionalen depressiven und manischen Kognitionen. 4 Phase 4: Training von neuen Verhaltensweisen zur Lösung von Problemen, zum Umgang mit anderen, Einbezug der Familie bzw. des Partners, verbesserte Impulskontrolle, Emotionsregulation, Notfallpla­ nung, Krisenmanagement. Metaanalysen (Hautzinger u. Meyer 2007) zeigen, dass die Zeit bis zu einer neuen Krankheitsphase durch diese Psychotherapien auf über 70 Wochen hinausgeschoben werden konnte. Durch diese Psychotherapien haben

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8.8 · Evaluation

bipolare Patienten über 3 Jahren deutlich weniger Rezi­ dive, und sie zeigen bessere soziale, berufliche und fami­ liäre Anpassung. Über alle kontrollierten Studien hin­ weg lässt sich für die spezifischen Psychotherapien eine Effektstärke von d=0,39 (über die psychiatrisch medi­ kamentöse Therapie hinaus) für die Kontrolle depres­ siver bzw. manischer Symptomatik bei pharmakologisch gut eingestellten nicht akut symptomatischen bipolaren Patienten berechnen. 8.4

Typische Behandlungsprobleme

Das konkrete, pragmatische, gelegentlich »technisch« anmutende Vorgehen der Verhaltenstherapie wird im­ mer wieder als eine »nüchterne, distanzierte« Form der Therapie verstanden. Dies ist falsch! Verhaltens­ therapie funktioniert nur, wenn es gelingt, zu den Pa­ tienten eine positive Beziehung herzustellen, die per­ sönlichen Schwierigkeiten zum Ausgangspunkt von Er­ klärung und Veränderungen zu nehmen, den Patienten geduldig zu motivieren und ihm empathisch zu be­ gegnen. Typische Probleme entstehen aus einer unge­ nügenden Beachtung dieser Grundprinzipien. Thera­ peuten sind zu ungeduldig, zu schnell, zu technisch, zu wenig flexibel; daraus resultieren dann Kooperations­ probleme und Therapieabbrüche. Auf der anderen Seite ergeben sich Behandlungs­­ probleme auch dadurch, dass Therapeuten zu »indivi­ duali­siert« sein wollen. Sie »reden« nur mit den Pa­ tienten, glauben, dass »Einsicht« Veränderungen und Bes­serung der Symptomatik erzeugt. Hier entstehen Behandlungsprobleme, weil bewährte, standardisierte und manualisierte Interventionen nicht angewandt werden. 8.5

Therapieziele

Ziel jeder Psychotherapie ist die Überwindung einer Er­ krankung. Verhaltenstherapien wollen Symptomre­ duktion, Heilung, Symptomkontrolle oder Verbesserung der Anpassung an eine Störung dadurch erreichen, dass Patienten »Neues« lernen. Dieses Neulernen erfolgt je nach Störung auf gedanklicher Ebene (Einsichten, Ein­ stellungen, Ziele usw.), auf Verhaltensebene (z. B. Hand­ lungen, Fertigkeiten) und auf interaktioneller sowie emotionaler Ebene. Patienten sollen durch eine Verhal­ tenstherapie mehr Selbstverantwortung, Selbstkontrolle, mehr Ressourcen und mehr Widerstandskraft ent­ wickeln, um auch mit zukünftigen Krisen, Belastungen, Veränderungen und Anforderungen ohne Rückschlag (Neuerkrankung) umgehen zu können.

8.6

Beendigung der Therapie

Die Beendigung einer Verhaltenstherapie ist selten ein Problem. Meist ist die Therapiezeit bzw. die Therapie­ planung sowieso von vornherein begrenzt, da der An­ spruch (das Ziel) auf konkrete Problemlösungen aus­ gerichtet ist und es das generelle Anliegen ist, Patienten unabhängig und selbstständig zu machen. In der End­ phase einer Verhaltenstherapie werden die Zeiträume zwischen den Sitzungen größer (monatlich, vierteljähr­ lich) oder sogar nur für Krisen- bzw. Auffrischungssit­ zungen verwendet. Dieses »Ausschleichen« hilft zusätz­ lich den Beendigungsprozess zu entdramatisieren. 8.7

I ndikationen und Kontra­indikationen

Verhaltenstherapie ist für alle »International-Classifica­ tion-of-Diseases- (ICD-)Diagnosen« (Abschnitt F) in­ diziert. Darüber hinaus hat sich die Verhaltenstherapie auch bei zahlreichen körperlichen Erkrankungen (z. B. Parkinson-Krankheit, Diabetes, Schlaganfall, Krebs­ erkrankungen usw.) und im Gesamtbereich der Psycho­ somatik bewährt. Die Frage der Indikation einer Ver­ haltenstherapie stellt sich jedoch nicht nur anhand der Diagnosen, sondern zentraler anhand der Analyse der Probleme und Schwierigkeiten. Verhaltenstherapien hel­ fen Defizite und Probleme zu überwinden, die z. B. bei einer Depression, einer Krebserkrankung und einer Me­ dikamentenabhängigkeit identisch sein können (z. B. soziale Unsicherheit) und dann eine Indikation für z. B. ein Fertigkeitstraining sozialer Kompetenz ergeben. Entsprechend sind Fragen zur Kontraindikation auf der Ebene der Motivation und der Kooperationsbe­ reitschaft, der Symptomschwere und der Therapieziele zu beantworten. Verhaltenstherapie ist kontraindiziert, wenn es nicht gelingt, Patienten auf erreichbare, störungs­ bezogen realistische Ziele festzulegen und zur therapeu­ tischen Beziehung zu motivieren. Eine passive Haltung seitens der Patienten erlaubt so lange keine Verhaltens­ therapie, bis es gelungen ist, Patienten zur Mitarbeit und zur aktiven Auseinandersetzung zu bewegen. 8.8

Evaluation

Verhaltens- und kognitive Therapien sind in vielen Be­ reichen gut bis sehr gut evaluiert. Es liegen zu allen Hauptstörungsbereichen des ICD-10 wissenschaftliche Evidenzen vor (Kröner-Herwig 2004). Der wissenschaft­ liche Beirat Psychotherapie (2004; http://www.aerzte­ blatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&id=40484) an den Bundesärzte- und Bundestherapeutenkammern hat dies in einer Bekanntmachung ausdrücklich festgestellt.

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222

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Evaluation kann jedoch nie für ein Behandlungsv­ erfahren insgesamt vorgenommen werden. Evaluation bezieht sich folglich immer auf die empirische Evidenz einer bestimmten Intervention bei bestimmten Prob­ lemen bzw. Erkrankungen. Die Verhaltenstherapie be­ müht sich zu den konkreten klinischen Störungen bei spezifischen Zielgruppen (also z. B. Kinder mit Tren­ nungsangst oder ältere Patienten mit Typ-2-Diabetes) ihre therapeutischen Angebote weiter zu evaluieren. Dieser Prozess ist längst nicht abgeschlossen. 8.9

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel

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Anamnese. Der 41-jährige Herr S. wächst in einem dörfli­ chen Umfeld auf. Von früher Kindheit an arbeitet er auf dem elterlichen Hof. Aus seiner Schulzeit erinnert er seine Angst vor dem Schreiben. Der Vater straft ihn oft mit Prügeln. Er ist auch als Kind schon zurückgezogen, gehemmt und kontaktscheu, nimmt jedoch als Heranwachsender am dörflichen Vereinsleben teil. Die harte Arbeit auf dem Hof empfindet er als selbstverständlich und macht sie recht gern. Herr S. heiratet jung eine unternehmungslustige, sozial aufgeschlossene Frau aus dem näheren Umfeld. Das Ehepaar bekommt in schneller Folge zwei Töchter und einen Sohn. Herr S. muss mit 22 Jahren, früher als erwartet, den Hof übernehmen, nachdem seine Mutter einer Krebserkrankung erliegt und kurz darauf der Vater durch einen Unfall gehbehindert wird. Er bewirtschaftet seitdem den Hof und lebt dort mit der Familie sowie dem ebenfalls unter Depressionen leidenden Vater. Da der Hof keine ausreichende Existenzsicherung darstellt, arbeitet Herr S. zusätzlich und hauptberuflich in einem Transportunternehmen. Trotz der bereits vor sechs Jahren einsetzenden Depression ist es ihm bisher gelungen, seine Arbeit gewissenhaft und nach außen hin unauffällig zu leisten. Dies kostet ihn jedoch enorme Anstrengung und das Aushalten von großer Angst, sodass er seinen familiären und bäuerli­ chen Pflichten kaum mehr nachkommen kann. Er verkriecht sich in seiner Freizeit am liebsten in den Stall und vermeidet möglichst jeden Kontakt. Wegen dieser Zurückgezogenheit gibt es zunehmend heftigere Auseinandersetzungen mit der Ehefrau, die auch schon an Trennung gedacht hat. Symptomatik. Herr S. wird von seinem Psychiater überwiesen, nachdem die seit sechs Jahren andauernde depressive Episode sich durch hochdosierte pharmakologische Therapie (verschiedene Antidepressiva und auch Lithium) nur unzu­ reichend gebessert hat. Die Medikation hat geholfen, seine Berufsfähigkeit aufrechtzuerhalten, aber nur unter fast un­er­ träglicher Anstrengung und mit dem Gefühl des Überfordertseins. Dies hat außerhalb der Arbeit zu totaler Desaktivität und sozialem Rückzug geführt. Die von der Schwere der Erkrankung her indizierte stationäre Aufnahme in eine Klinik 6

lehnt er ab, da er befürchtet, seine Krankheit dann seinem Arbeitgeber gegenüber nicht mehr verheimlichen zu können. In den ersten Gesprächen schildert der Patient seine Beschwer­den nur unter großen Schwierigkeiten. Er betritt das Behandlungszimmer mit gesenktem Kopf, sucht mit entschul­ dig­en­dem Blick um die Erlaubnis, sich hinsetzen zu dürfen, nimmt dann keinen Blickkontakt mehr auf, sondern starrt auf seine Füße oder auf einen weit entfernten Punkt im Raum und schweigt. Auf Fragen antwortet er zögernd, macht lange Pausen und bemüht sich dann mit gepresster Stimme um eine möglichst präzise Antwort. Hierbei wird seine Stimme oft unverständlich leise. Herr S. hat große Mühe, über seine Gefühle zu sprechen. Er beschreibt Niedergeschlagenheit, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und ein ständiges Gefühl der Überforderung. Von seiner Familie ist er so weit entfernt und entfremdet, dass er das Gefühl hat, wie in einen Brunnen eingemauert zu sitzen, auf einem entlegenen Teil des Grundstücks. Über diese Dis­ tanz ist er besonders in der Beziehung zu den Kindern traurig, denen gegenüber er positive Gefühle, wie Freude, Liebe oder Stolz, nicht äußern kann. Die erkrankungsbedingte Einschrän­ kung der Leistungsfähigkeit erlebt Herr S. als persönliches Versagen, und er leidet unter den damit zusammenhängen­ den Schuld- und Wertlosigkeitsgefühlen. Außer diesen im engeren Sinne zum depressiven Affektspektrum zählenden Gefühlen berichtet Herr S. über starke Angst, insbesondere die Angst, Leistungsanforderungen nicht nachkommen zu können, sich zu verschulden und zu verarmen, Entscheidungen zu treffen, Auseinandersetzungen durchzustehen, von der Ehefrau verlassen zu werden, dem Schreiben unter Beobachtung sowie generell sozialen Kontakten gegenüber. Auf der somatischen Ebene stehen innere Unruhe und Schlafstörungen sowie Libidoverlust im Vordergrund. Konzentrationsschwierigkeiten und Ermüdbarkeit (z. T. medi­ka­ mentenbedingt) führen zu starker gegensteuernder An­span­ nung. In Angstsituationen, die er nicht vermeiden kann, berich­tet Herr S., rot zu werden und zu schwitzen. Beim Schrei­­­ben unter Beobachtung entstehen Krämpfe. Herr S. berichtet über eine beständige Antriebs- und Energielosigkeit, die Handeln nur dann zulässt, wenn es gar nicht anders geht (z. B. Saatgutentscheidungen in letzter Minute, Durchhalten der Arbeitsphasen). Ein auf Ziele und Erfolge gerichtetes Handeln, wie z. B. den vor der Depression betriebenen Hausbau, gibt es nicht mehr. Lediglich die Vermeidung weiterer Misserfolge bzw. befürchteter Katastrophen, wie die Kündigung im Betrieb, die Trennung der Ehefrau oder der Verfall der Landwirtschaft sind Motive für Handeln. Es besteht ein weitgehender Interessenverlust. Aus der Exploration zur Krankheitsentwicklung wird die frühere und gegenwärtige Bedeutung des Leistungsmotivs deutlich (Arbeit in der Landwirtschaft und gutes Abschneiden in der Schule als selbstverständliche Voraussetzungen elterlicher Anerkennung). Diagnose. Bei Herrn S. sind die Kriterien einer depressiven Episode (»major depression«) erfüllt. Von den für den Unter-

8.9 · Eine typische Kausistik

typ »Melancholie« aufgeführten Symptomen erfüllt Herr  S. die Hauptkriterien: persistierende Freudlosigkeit, Mangel an Reaktivität, außerdem besondere Qualität der depressi­ ven Stimmung und psychomotorische Hemmung. Die Ausprägung seiner Angstsymptome ist so stark, dass Herr S. ferner an einer sozialen Phobie leidet; dies wird v. a. über das Merkmal der Vermeidung deutlich. Eine gegenüber dem Aufnahmestatus abgeschwächte soziale Phobie besteht nach Angaben des Patienten bereits vor der Depression. Fragebogenergebnisse zur Depressivität sowie zu einzelnen Anteilen des depressiven Syndroms unterstützen den beschrie­benen klinischen Eindruck einer schweren Depres­ sivität und Angstsymptomatik nachdrücklich. Hypothetisches Bedingungsmodell. Wenn man in Bezug auf die zahlreichen psychologischen Erklärungsansätze (Hautzinger 1998) depressiver Störungen zwischen Vorher­ sagen zu prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren unterscheidet, so ist Herr S. insofern ein typischer, auch das Grundlagenwissen über die Störung reprä­ sentierender Fall, in dem mit größerer Sicherheit Aussagen zur Prädisposition und zur Aufrechterhaltung möglich sind als zur Verursachung/Auslösung der depressiven Episode. Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren auf psychologischer Seite lassen sich in der Introversion, der Angst, der sozialen Gehemmtheit und den daraus resultierenden Defiziten im sozialen Verhaltensrepertoire ansehen. Entsprechend dem Verstärkerverlustmodell der Depression stellen die Begrenztheit der Interaktionsbreite und die nichtgelernte Fähigkeit, Verstärkungen zu akzeptieren oder zu senden, Vulner­ abilitätsfaktoren dar. Kognitive prädisponierende Faktoren bei Herrn S. sind ausgeprägte negative Selbstschemata (insbesondere im sozialen und im Leistungsbereich) beim Fehlen eines ausgleichend wirkenden Netzwerks positiver Selbstschemata. Typi­ sche Vulnerabilitätsfaktoren (hohe Maßstäbe in bestimmten Lebensbereichen, unklare Standardsetzungen, hohe Rate an Selbstkritik sowie eingeschränktes Aktivitäts- und Bewäl­ti­ gungsrepertoire) können aus den Äußerungen von Herrn S. zu seiner prämorbiden Entwicklung ebenfalls als gegeben angenommen werden. Inwieweit der Tod der Mutter als traumatische Erfahrung, wie von verschiedenen Autoren (s. Hautzinger 1998) postuliert, eine prädisponierende Bedeutung hat, ist dagegen aus den jetzigen Äußerungen des Patienten schwer abschätzbar. Was genau den vor 6 Jahren datierten relativ abrupten Beginn der depressiven Erkrankung auslöste bzw. den Beginn einer als behandlungsbedürftig erkannten Episode, ist da­ gegen nur sehr spekulativ möglich, da besonders Gravierendes aus dieser Zeit nach Angaben des Patienten nicht berichtet wird. Herr S. beobachtet Leistungs- und Konzentrationsschwierigkeiten bei sich und verarbeitet sie schuldhaft. Im Sinne des 6

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Modells der erlernten Hilflosigkeit attribuiert er die wahrgenommenen Misserfolge internal, global und stabil. Da negative Selbstschemata vorherrschen bzw. immer leichter durch immer mehr Situationen auslösbar sind, trägt die Aufmerksamkeitsverlagerung nach innen zu einer Erregungssteigerung und zu einer immer stärkeren Aktivierung selektivnegativer Informationsaufnahme und -verarbeitung bei. Der – einzige – Bewältigungsmechanismus, Aufrechterhaltung der Arbeit und Aufrechterhaltung eines »normalen« Eindrucks nach außen hin, ebenso wie die mit der Depression einhergehenden Schlafstörungen verstärken die Erschöpfungs- und Überforderungssituation. Auf dem Boden zur Depression dis­ponierender Faktoren laufen selektiv negative Informationsverarbeitungen ab, die den depressiven Teufelskreis bei fehlen­dem Gegengewicht (z. B. positive Selbst­sche­ mata oder wahrgenommene Anerkennung von außen) aufrechterhalten. Therapieplanung und -durchführung. In der kognitiven Verhaltenstherapie erfolgreiche Interventionsprinzipien bestehen in verhaltensübenden und kognitionsverändernden Strategien. Bei schwerer Depression liegen Hinweise dafür vor, dass zunächst verhaltensübende Strategien indiziert sind. Die Therapieziele bei Herrn S. bestehen in den folgenden Leistungen: 4 Entlastung seiner Überforderungssituation, 4 Aufbau von als befriedigend erlebbaren Aktivitäten sowie 4 Verbesserung seiner kommunikativen Fähigkeiten und 4 Reduzierung der Angst in sozialen Interaktionen. Diese Ziele können mit den Komponenten »Aktivitätsaufbau« und »Aufbau sozialer Kompetenz« erreicht werden. Beziehungsaufbau. Während dieser Anfangsphase wird versucht, Fähigkeiten sozialer Kommunikation zu fördern (Verstärken von Blickkontakt und von verbalen Äußerungen, Rückmeldung, welche Gefühle seine Gestik und Mimik aus­ lösen). Erste gemeinsam erarbeitete Therapieziele sind die Bewusstmachung und die Kommunikation von Gedanken, Gefühlen und Handlungsimpulsen. Schwierig ist, dass der Patient zunächst Hausaufgaben aus Angst vor Fehlern nicht schriftlich machen will. Im mündlichen Erarbeiten der Gedanken und Gefühle zu alltäglichen Situationen zeigt sich jedoch eine erstaunliche Differenziertheit der Selbstbeobachtung, die die funktionale Analyse von Angst- und Vermeidungssituationen sehr erleichtert. Entlastung. Ein Ergebnis der Verhaltensanalyse bezüglich des Arbeits- und Leistungsbereiches ist die totale Überfor­ derung und Überlastung, der sich Herr S. aussetzt. Wichtig ist daher zunächst, für Entlastung zu sorgen. Es bedarf vieler Überzeugungsarbeit, Herrn S. für 3 Wochen krank zu schreiben. 6

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Verstärkende Aktivitäten. Es wird dann mit dem Aufbau angenehmer Aktivitäten begonnen. Entspannung, tägliches Fahrradfahren, weitere Aktivitäten, wie Einkaufen und Kochen, Reparaturarbeiten, Schwimmen, ein Junikornfeld im Wind beobachten und Ähnliches, führen zu einer raschen und deutlichen Besserung der Stimmung und auch des Schlafes.

8

Kommunikation in der Ehe. Eine Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit in der Familie ist das nächste vorgesehene Therapieziel. Da die Ehefrau auf die zunehmenden Aktivitä­ ten besonders deshalb befremdet reagiert, da ihr Mann sie – wie in der Therapie abgesprochen – allein unternimmt, scheint es sinnvoll, parallel zum »Aktivitätsaufbau« die Ehefrau mit in die Therapie einzubeziehen. Es finden insgesamt 10 gemeinsame Sitzungen statt. Während der funktionalen Analyse der problemorientierten Paarsitzungen wird deutlich, dass Frau S. allein durch ihre größere Geschwindigkeit und Lebhaftigkeit dazu neigt, Lösungsvorschläge zu machen bzw. Einwände seitens Herrn S. sehr schnell vom Tisch zu fegen, und dass Entscheidungen getroffen werden, die letztlich nicht die Zustimmung von Herrn S. finden. Auch wird deutlich, dass sich das Ehepaar bei der Suche nach gemeinsa­ men Zielen gegenseitig schnell entmutigt, mit Äußerungen wie »Das geht doch sowieso nicht, weil…«, sodass es nicht zu einer Zielklärung und noch weniger zu Absprachen über gemeinsame Wege zur Erreichung eines Zieles kommt. Problemlösetraining. Während des Problemlösetrainings können sich beide eindeutig auf das gemeinsame Ziel »Aufgabe des Hofes« einigen und auch übereinstimmende Alternativziele entwickeln. Es werden erste Handlungsschritte ausgewählt, und Herr S. entscheidet sich, seinen Verpächter aufzusuchen, um die Auflösung des Pachtvertrages mit ihm zu besprechen. Er hat vor diesem Gespräch große Angst, in Rollenspielen wird deshalb die Situation geübt, und negative Erwartungen werden diskutiert. Seine nach kurzer Zeit initiierte Verhandlung mit dem Verpächter ist erfolgreich, und es entwickeln sich daraus günstige Perspektiven. Der dritte entscheidende Schritt im Therapieverlauf ist der Erfolg dieses Gespräches, die Erfahrung, Probleme selbständig lösen zu können, zu handeln statt zu resignieren. Es tritt eine deutliche Veränderung im Verhalten auf. Kognitionen bearbeiten. In dieser Phase der Therapie wird mit kognitionsverändernden Therapiestrategien begonnen. Es werden dysfunktionale Annahmen, wie »alles für den Hof«, »ich bin ein totaler Versager«, »nur durch Anpassung kann ich Liebe erreichen«, »nur wenn ich fleißig, gefällig, unterwürfig bin, werde ich von meiner Frau akzeptiert«, in der Therapie identifiziert, diskutiert und relativiert. Herr S. lernt über diese Strategien, dass es nicht schlechte und gute Verhaltensweisen gibt, sondern günstige bzw. eher ungünstige, und dass er frei darüber entscheiden kann, welche Verhaltensweise er wählt. Er erarbeitet alternative Gedanken, wie »ich möchte 6

so sein dürfen, wie ich bin«. Er lernt den Unterschied zwischen dem Bedürfnis, allein zu sein, und Isolation, und dass er für sich ein gesundes Maß finden muss, nein zu sagen und sich Arbeit aufbürden zu lassen. Er kann für sich formulieren »ich lasse zu viel laufen, nehme zu wenig selbst in die Hand«, ohne dies als schuldhaft anzusehen. Er ist auch zunehmend in der Lage, konkrete Schritte anzuvisieren, dabei jedoch seine immer noch bestehende Depressivität und Angst akzep­ tierend zu berücksichtigen. Soziale Kompetenz. Die letzte Phase der Therapie stellt eine Verbindung zwischen kognitionsverändernden Schritten und Übungen im sozialkommunikativen Bereich dar. Herr S. hat formuliert: »Ich möchte meine unterlegene Position gegen­ über meiner Ehefrau verändern, meinen Standpunkt einnehmen«. Er berichtet über aggressive Impulse, wenn diesen Bedürfnissen nicht engegengekommen wurde. Er wird ermutigt, und es wird geübt, diese ihn verunsichernden aggressiven Gefühle sozial kompetent auszudrücken. Ergebnis. Die Therapie wird nach 58 Sitzungen abgeschlossen. Medikamentenfrei ist der Patient etwa ab der 36. Sitzung. Zum Therapieende hat er gelernt, seine Probleme aktiv anzugehen und hat einen Großteil von Veränderungen, wie die Aufgabe des Bauernhofes, erfolgreich eingeleitet. Suizidalität kann glaubhaft verneint werden. Es bleibt die Tendenz zu einer depressiven Grundstimmung, die an manchen Tagen mehr, an anderen weniger da ist. Bei diesen gelegentlichen depressiven Verstimmungen wendet Herr S. die gelernten Techniken an, nimmt z. B. einen Tag Urlaub, unternimmt etwas für sich und spricht aus, was ihn bedrückt. Er beschreibt dies als immer noch sehr schwer, berichtet jedoch anschließend über das Gefühl der Erleichterung. Die eheliche Situa­ tion bleibt auch bis zum Ende der Therapie schwierig; es stellt sich jedoch eine deutliche Entspannung ein. Der Patient kann wieder gemeinsame Aktivitäten mit seiner Frau und seinen Kindern unternehmen; es werden auch gemeinsame Urlaube verbracht.

Fazit Kognitive und Verhaltenstherapien sind sehr erfolg­ reiche, konkrete und praktikable Psychotherapien, die bei allen psychopathologischen Auffälligkeiten zu allen Altersstufen (von der frühen Kindheit bis ins hohe Alter) als Einzel-, Gruppen- und Familienthera­ pien anwendbar sind. Die Behandlungen sind gut erlernbar und in zahlreichen Manualen nachvollzieh­ bar dargestellt. Neuentwicklungen und Erweiterun­ gen unter Einbezug wissenschaftlicher (neurobiolo­ gischer, technischer und psychologischer) Erkennt­ nisse sind häufig. Dies kennzeichnet das Verfahren als ein offenes System, das für verschiedenste Prob­le­ me konkrete Hilfen anbietet.

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Hautzinger M (2001) Kognitive Verhaltenstherapie bei psychischen Störungen. Beltz/PVU, Weinheim (Dieses Buch präsentiert in übersichtlicher Form kognitiv-ver­ haltenstherapeutische Vorgehensweisen bei den häufigsten psy­ chi­schen Störungen. Die Kapitel sind in gleicher Weise gegliedert und legen den Schwerpunkt auf das praktische Vorgehen.) Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D (2002) Selbstmanagement- Therapie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Obgleich dem Selbstkontroll- bzw. Selbstmanagementansatz ver­ pflichtet, stellt dieses Buch ein didaktisch gut gemachtes Werk zur Theorie, zur Praxis und zur Therapieplanung der modernen Ver­ haltenstherapie dar. Viele praktische Beispiele, besondere Kapitel zur Therapeut-Patient-Beziehung in der Verhaltenstherapie, zum Umgang mit schwierigen Therapiesituationen und Grundregeln der Psychotherapie runden dieses Lehrbuch ab.) Linden M, Hautzinger M (2005) Verhaltenstherapie Manual. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Eine reichhaltige, auf das Wesentliche konzentrierte Sammlung psychotherapeutischer, kognitiver und verhaltenstherapeutischer Methoden, Techniken und Einzelverfahren. Dabei werden die ein­ zelnen Methoden kurz theoretisch begründet, in der technischen Durchführung und Realisierung genau beschrieben, Fragen der Indikation, Kontraindikation und empirischen Bewährung disku­ tiert. Ein unverzichtbares Methodenhandbuch.) Margraf J (2000) Lehrbuch der Verhaltenstherapie (2 Bände). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Dieses umfangreiche Lehrbuch enthält alles Wissenswerte über den aktuellen Stand der Verhaltenstherapie. Neben den Grund­ lagen, der Geschichte, den theoretischen Wurzeln werden die kog­ nitiven und die verhaltenstherapeutischen Methoden dargestellt. Im zweiten Band erfolgt dann die störungsbezogene Darstellung der Theorien, der therapeutischen Vorgehensweisen und der wissenschaftlichen Bewährung. Dieses Lehrbuch ist neben der Darstellung des gesicherten Wissens auch ein Fundus für offene, weiterhin zu untersuchende Fragen des Gesamtgebiets der Verhaltens­therapie.)

225

8

9 9 Interpersonelle Psychotherapie

M. Hautzinger

9.1

Was ist interpersonelle Psychotherapie?  – 228

9.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 228

9.3

Therapeutischer Prozess  – 229

9.3.1 G  rundform der interpersonellen Psychotherapie  – 229 9.3.2 Interpersonelle und soziale Rhythmuspsychotherapie  – 229

9.4

Typische Behandlungsprobleme  – 230

9.5

Therapieziele  – 231

9.6

Beendigung der Therapie  – 231

9.7

Indikation und Kontraindikation  – 231

9.8

Evaluation  – 232



Empfohlene Literatur  – 232



228

Kapitel 9 · Interpersonelle Psychotherapie

9.1

Was ist interpersonelle Psychotherapie?

Definition Bei der interpersonellen Psychotherapie (IPT; nach Klerman et al. 1984; Schramm 1998) handelt es sich um eine ursprünglich zur Behandlung unipolarer Depressionen entwickelte Kurzzeittherapie. Die IPT basiert auf den tiefenpsychologisch orientierten Arbeiten der interpersonellen Schule, die zwischen den 1930er- und 1940er-Jahren in den Vereinigten Staaten gegründet wurde. Als bekanntester Ver­ treter dieser Richtung gilt neben dem Begründer Adolph Meyer auch Harry Stark Sullivan.

9

Die interpersonelle Schule geht von der Annahme aus, dass die psychosozialen und die zwischenmenschlichen Erfahrungen des Patienten einen entscheidenden Einfluss auf die Behandlung nehmen. Das therapeutische Vorgehen in der IPT unterscheidet sich allerdings in einigen Punkten von der traditionellen, psychodynamisch ausgerichteten interpersonellen Schule. Obwohl der Einfluss frühkindlicher Entwicklung auf die zwischenmenschlichen Beziehungsmuster des Erwachsenen erkannt wird, ist die Rekonstruktion dieser frühen Erfahrungen für die therapeutische Arbeit innerhalb der IPT nicht erforderlich. Vielmehr konzentriert sich die IPT unter der Annahme, dass sich frühe interpersonelle Erfahrungen des Patienten im aktuellen und sozialen Verhalten niederschlagen auf derzeitige, im »Hier und Jetzt« stattfindende Beziehungen. Neben diesen theoretischen Quellen verfügt die IPT ebenfalls über eine breite empirische Basis, die auch durch neuere Arbeiten Bestätigung findet (7 Abschn. 9.8). Zahlreiche Studien (zusammenfassend s. Schramm u. Berger 1994) aus dem Bereich der Lebensereignis- und der sozialen Unterstützungsforschung, epidemiologische Studien, Studien zur Entwicklung von Kindern sowie tierexperimentelle Arbeiten unterstützen die zentralen Annahmen der IPT, die sich hauptsächlich auf den Einfluss der zwischenmenschlichen Beziehungen und des sozialen Geschehens auf das Auftreten von Depressionen beziehen. Das Konzept der IPT ist gewissermaßen atheore­ tisch, da keine spezifischen Annahmen über die Ur­ sachen von bestimmten psychischen Störungen, etwa Depressionen, Dysthymien, Essstörungen oder bipolare Störungen, gemacht werden. Allerdings wird davon ausgegangen, dass psychische Störungen, ungeachtet von biologischer Vulnerabilität oder Persönlichkeitszügen, stets in einem psychosozialen und interpersonellen Kontext auftreten. Verstehen und Bearbeiten dieses Kon­ textes werden als entscheidend für die Remission einer

akuten Erkrankungsphase und die Prävention eines möglichen Rückfalls angesehen. ! Gestörte zwischenmenschliche Beziehungen oder soziale Belastungen leisten einen wesentlichen Beitrag zur Entwicklung psychischer Störungen. Umgekehrt beeinflusst die auftretende psychi­ sche Störung die interpersonellen Beziehungen und sozialen Rollen der Betroffenen.

9.2

 eginn des Therapeut-Patient- B Kontaktes

In der initialen Phase (1.–4. Sitzung) geht es in erster Linie um die Symptombewältigung. Die dabei verwendeten Strategien dienen hauptsächlich der Entlastung und der Psychoedukation des Patienten. Durch das Eingehen auf die Symptomgestaltung soll zum einen die Diagnose gesichert werden, zum anderen erhält der Patient das Gefühl, dass seine Beschwerden als eine bekannte Störung von Krankheitswert verstanden werden und als solche behandelbar sind. Dem Patienten wird dabei explizit die Krankenrolle zugesprochen, um ihn zu entlasten. Nach der diagnostischen Abklärung wird der Patient ausführlich über Diagnose, Prognose und Behandlungsmöglichkeiten informiert. Tipp Geben Sie dem Patienten und seinen Angehörigen die vermittelten Informationen auch schriftlich zum Nachlesen mit.

Das Abklingen der gravierenden Symptome beginnt häufig mit der Erkenntnis des Patienten, dass all die von ihm erlebten unangenehmen oder auch bedrohlichen Symptome Teile eines bekannten Syndroms darstellen, die auf Behandlung ansprechen und eine gute Prognose haben. Im nächsten Schritt wird der Problembereich bestimmt, der mit dem Auftreten der psychischen Störungen (z. B. einer Essstörung) im Zusammenhang steht und die interpersonelle Problematik des Patienten am ehesten kennzeichnet. Es geht um einen Überblick über die wichtigsten Beziehungen des Patienten. Während der Erhebung der Vorgeschichte und der Analyse der zwischenmenschlichen Beziehungen liegt das Haupt­ interesse des Therapeuten auf den interpersonellen und psychosozialen Faktoren bzw. Ereignissen, die zur aktuellen Erkrankungsepisode beigetragen haben.

229

9.3 · Therapeutischer Prozess

? 4 Was ereignete oder veränderte sich im Leben des Patienten (im beruflichen, privaten, fami­ liären oder zwischenmenschlichen Bereich), als die Erkrankung anfing? 4 In welcher Lebenssituation befand er sich? 4 Welche interpersonellen Ereignisse, Interak­ tionen oder Veränderungen gingen der Symp­ tomentwicklung voraus? Tipp Da es sich bei der IPT um eine Kurzzeittherapie handelt, sollten höchstens zwei Problembereiche ausgewählt werden.

Problembereiche in der IPT

4 Trauer: Als pathologische Trauerreaktion im Sinne eines entweder zeitlich verzögerten oder gestörten, atypischen Prozesses, bei dem körperliche Symptome im Vordergrund stehen, während affektive Zeichen ausbleiben. Insgesamt ist die Unfähigkeit, die verschiedenen Phasen eines normalen Trauerprozesses zu durchlaufen, gemeint. 4 Interpersonelle Auseinandersetzungen: Lang andauernde offene oder auch verdeckte Konflikte meist mit dem Ehepartner oder auch mit Angehörigen, Freunden, Vorgesetzten, Kollegen usw. Inhaltlich geht es um unterschiedliche Erwartungen hinsichtlich der Beziehung. Der Disput muss eine wesentliche Bedeutung für die Entstehung oder die Aufrechterhaltung der derzeitigen Krankheitsepisode haben. 4 Rollenwechsel: Schwierigkeiten beim Aufgeben einer alten oder bei der Übernahme einer neuen so­ zialen Rolle, wie beispielsweise durch Verlust des Arbeitsplatzes, Geburt eines Kindes, Scheidung, Umzug, Auszug aus dem Elternhaus usw. Dabei werden meist tief greifende Veränderungen der Lebenssituation nur unzureichend bewältigt und sind mit einer deutlichen Minderung des Selbstwertgefühls verbunden. 4 Soziale Defizite: Einsamkeit und soziale Isolation im Zusammenhang mit einer langfristigen Vorgeschichte sozialer Verarmung oder inadäquater Beziehungen. Patienten innerhalb dieses Problembereichs sind meist schwerer gestört als in den übrigen Bereichen, da soziale Defizite häufig mit einer Störung der Persönlichkeit einhergehen.

9.3

Therapeutischer Prozess

9.3.1 Grundform der interpersonellen

Psychotherapie

Konzipiert im Rahmen eines psychobiologischen Krankheitsmodells, kann die IPT sowohl mit als auch ohne gleichzeitige (z. B. antidepressive) medikamen­ töse Behandlung durchgeführt werden. Der Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes, der therapeutische Prozess und die Beendigung der Therapie umfassen zwischen 12 und 20 wöchentliche Einzelsitzungen. Der therapeutische Prozess (4.–15. Sitzung) konzentriert sich auf die Behandlung der aktuellen interper­ sonellen Schwierigkeiten des Patienten, die mit einer psychischen Störung in Verbindung stehen. Diese lassen sich meist in einem oder zwei der vier vorgegebenen Problembereiche finden. Generell hat der Therapeut in dieser Phase drei Aufgaben: 4 dem Patienten zu helfen, Themen im Rahmen des relevanten Problembereiches zu bearbeiten, 4 den Patienten beim Prozess der Selbstoffenbarung (»self-disclosure«) zu unterstützen, indem beson­ dere Aufmerksamkeit auf seinen Gefühlszustand sowie die therapeutische Beziehung gerichtet wird, und 4 den Patienten an der Blockierung der Therapie bzw. am Widerstand zu hindern. Die dem Patienten zugeschriebene Krankenrolle wird nach und nach zurückgenommen. Es ist nun in erster Linie die Aufgabe des Patienten, Themen einzubringen, die im Zusammenhang mit dem gewählten Problem­ bereich stehen. Das Vorgehen des Therapeuten innerhalb des Prob­ lembereichs gliedert sich in jeweils vier Schritte: 4 allgemeine Exploration des Problembereichs, 4 Herausarbeiten der Erwartungen und Wahrnehmun­ gen des Patienten, 4 Analyse möglicher Handlungsalternativen sowie Lösungsmöglichkeiten und 4 Aufbau neuer Verhaltensmuster. Je nach Art des Problems kommen die in der 7 Übersicht beschriebenen Strategien zur Anwendung. 9.3.2 Interpersonelle und soziale

Tipp Helfen Sie dem Patienten in nichtkonfrontativer Weise dabei, Zusammenhänge zwischen seinen Beschwer­ den und interpersonellen Problemen zu erkennen.

Rhythmuspsychotherapie

Die interpersonelle soziale Rhythmustherapie (IPSRT; Frank 2005) ist eine Erweiterung der IPT speziell für Patienten mit einer bipolaren affektiven Störung (ma-

9

230

Kapitel 9 · Interpersonelle Psychotherapie

Strategien der interpersonellen Psycho­therapie Trauer. Bei diesem Problembereich bestehen die Ziele darin, den gestörten oder unterbrochenen Trauerprozess einzuleiten und den Patienten bei der Trauerarbeit sowie bei der Bewältigung des Verlusts durch den Wiederaufbau von Interessen und Beziehungen zu unterstützen

sel, liegen die Therapieziele im Betrauern und Akzeptieren des Verlustes der alten Rolle und im Herstellen einer positiveren Einstellung zur neuen Rolle. Das Selbstwertgefühl des Patienten soll wiederhergestellt werden, indem dafür gesorgt wird, dass den Anforderungen an die neue Rolle entsprochen werden kann

Interpersonelle Auseinandersetzungen. Liegt der Fokus auf interpersonellen Auseinandersetzungen, soll zunächst der Konflikt mit anderen Personen (meist handelt es sich um den Partner) identifiziert werden. Es wird analysiert, wie unterschiedliche Rollenerwartungen zum Konflikt beigetragen haben. Wie wird der Disput aufrechterhalten? Bestehen beim Patienten Parallelen zu anderen Beziehungen? Schließlich wird ein Handlungsplan entwickelt, bei dem die Erwartun­ gen und die gestörte Kommunikation zwischen den Partnern verändert werden sollen

Sozial Defizite. Besteht das Hauptproblem des Pa­tien­ ten in ausgeprägten Defiziten im Bereich zwischenmenschlicher Beziehungen, wird in erster Linie versucht, die soziale Isolation des Patienten zu verringern, indem er beim Aufnehmen neuer Beziehungen angeleitet und unterstützt wird. Hierzu ist es nötig, auf die Beziehung zwischen Therapeut und Patient zu fokus­ sieren, zumal meist keine anderen familiären Beziehungen bestehen. So werden positive und negative Gefühle dem Thera­peuten gegenüber besprochen. Es wird nach Parallelen in an­deren frühen Beziehungen gesucht, und sich wie­der­ho­len­­de ungünstige Beziehungsmuster werden identifiziert

Rollenwechsel. Steht die Erkrankung des Patienten im Zusammenhang mit einem unbewältigten Rollen­wech­

9 nisch-depressive Störung). Die IPSRT enthält folgende Komponenten: 4 Psychoedukation zur manischen und depressiven Symptomatik, 4 Symptombeobachtung, 4 Erstellen eines psychobiologischen Krankheitsmodells, 4 Überprüfen der Notwendigung zur medikamentö­ sen Dauerbehandlung, 4 Erkennen des Einflusses von Belastungen und un­ regelmäßiger Tagesgestaltung auf das Befinden, 4 Fördern einer regelmäßigeren Tagesstruktur (von festen Aufsteh- und Zubettgehzeiten) sowie eines sta­ bilen sozialen Lebensrhythmus, 4 Erlernen von Problemlöse- und Bewältigungsfertigkeiten sowie Alltagsbewältigung und 4 Erwerben von sozialen Fertigkeiten und Kommunikationskompetenzen. ! Die Therapie wird nicht in der symptomatischen Phase einer Erkrankung, sondern nach Remission und zwischen Erkrankungsepisoden durchgeführt.

Die Therapiesitzungen sind meist 14-tägig über einen Zeitraum von 6‒9 Monaten. Ziele der IPSRT sind: 4 Erhaltung der Remission, 4 Verhinderung von Rückschlägen, 4 Verzögerung der Zeit bis zu einer neuen Krankheitsepisode,

4 Verhinderung von Rehospitalisierung, 4 Verbesserung der Alltagsanpassung und der sozia­ len, interpersonellen Bezüge. 9.4

Typische Behandlungsprobleme

Die meisten Probleme ergeben sich, wenn Patienten für eine Psychotherapie nicht offen sind, falsche Vorstellungen über die IPT haben oder zum Therapeuten keine positive Beziehung besteht. Die Schwere einer Störung (z. B. einer Depression) erlaubt oft nicht die unmittelbare Anwendung psychotherapeutischer Interventionen. Dadurch verzögert sich die Bearbeitung bzw. Heraus­ arbeitung der in der mittleren Phase benötigten zentralen Problembereiche. Beruhigende Versicherungen und Psychoedukation (Phase I: Beginn des Patient-Therapeut-Kontaktes) dauern länger bzw. sind zunächst indiziert. Weitere Behandlungsprobleme ergeben sich durch Schwierigkeiten beim Erkennen von interpersonellen Problembereichen (z. B. Trauer). Hier ist geduldiges Ana­ lysieren und Herausarbeiten von zeitlichen Abfolgen von Ereignissen und Symptomen hilfreich. Gelegentlich gibt es auch zu viele zwischenmenschliche Problem­ bereiche, und es gelingt nicht oder nur schwer, sich auf drei bis vier zentrale Bereiche zu einigen. Im Extremfall (keine Einigung auf Problembereiche) kann eine IPT nicht durchgeführt werden. Schließlich kann starkes Vermeideverhalten von Patienten Schwierigkeiten be­

231

9.7 · Indikation und Kontraindikation

reiten. Diese Vermeidungen (z. B. durch Schweigen, Symptomproduktion, ausschweifendes Reden) müssen zum Gegenstand der Analyse und des Gespräches gemacht werden. ! Der Therapeut muss Auffälligkeiten ansprechen, u. U. modellhaft Änderungen vormachen, begren­ zen, spiegeln usw.

Ein gelegentliches Problem ist noch, dass Patienten erst spät, in der Beendigungsphase mit einem bislang verschwiegenen Hauptproblem kommen. Hier muss abgewogen werden, ob damit der Patient die zeitlich begrenzte Therapie »verlängern« will (funktionaler Charakter), oder ob es erst jetzt möglich ist, über ein gewisses Thema zu sprechen. Im letzteren Fall ist die Therapie um einige Sitzungen zu verlängern. 9.5

Therapieziele

Die Ziele der IPT beziehen sich auf die Linderung der psychischen Symptomatik und die Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungen, ohne dass dabei versucht wird, eine tief greifende Veränderung der Persönlichkeitsstruktur des Patienten zu erreichen. ! Der IPT-Therapeut hilft dem Patienten, seine Erkrankung zu verstehen und die Symptomatik sowie interpersonelle Konflikte miteinander in Beziehung zu setzen, um geeignete Bewältigungsstrategien zu entwickeln.

Diese Hauptziele werden erreicht durch: 4 explizites Diagnostizieren der psychischen Störung (unter Verwendung von Diagnosesystemen), 4 detailliertes Informieren des Patienten über seine Erkrankung, deren Verlauf, deren Prognose, Rückfallrisiken und Ursachen (psychobiologisches Konzept), 4 Informieren sowie Erläutern bewährter und möglicher Behandlungsformen und des geplanten Be­ handlungsverlaufes mit IPT, 4 Beziehungsanamnese und Identifizieren der in­ terpersonellen Problematik des Patienten, die mit einer Erkankung (z. B. depressiver Episode) in Be­ ziehung gestellt werden kann, sowie 4 Entwicklung von Strategien zum Umgang mit den Schwierigkeiten, die der Patient in seinen Problembereichen erfährt. Je nach psychischer Störung ergeben sich dann noch spezifischere Behandlungsziele, etwa die Reduktion depressiver Symptomatik (unipolare Depressionen), Stabilisierung und Normalisierung des sozialen Lebensrhythmus (bipolare Störungen), Abbau von Heißhunger­ attacken (Bulimia nervosa), Medikamenten-Compliance

(affektive Störungen), Gewichtszunahme (Anorexia nervosa), die über die Bearbeitung der zwischenmenschlichen Konflikte, doch auch durch gezielte Interventi­ onen (Kompetenztraining, Selbstbeobachtungen durch Symptomtagebücher oder Verhaltensprotokolle usw.) angestrebt werden. 9.6

Beendigung der Therapie

In der mehrere Sitzungen andauernden Beendigungsphase (16.–20. Sitzung) wird der Abschluss der Be­ handlung explizit als Trauer- und Abschiedsprozess bearbeitet. Tipp Thematisieren Sie die mit dem Therapiende im Zusammenhang stehenden Gefühle des Patienten (Ängste, Traurigkeit oder auch Wut und Ärger) ausreichend.

Weiterhin wird resümiert, was in der Therapie erreicht bzw. gelernt werden konnte. In der Beendigungsphase soll der Patient eigenständig dazu in der Lage sein, die erlernten Strategien zur Symptombewältigung und zur Bewältigung sozialer Schwierigkeiten anzuwenden. Noch verbesserungswürdige Bereiche werden angesprochen, und es wird gemeinsam ein Plan für die Zukunft erstellt. Der Therapeut hat schließlich die Aufgabe, zu beurteilen, ob ein Patient eine unmittelbare Weiterbehandlung benötigt. 9.7

Indikation und Kontraindikation

Die IPT ist zur Behandlung akuter und rezidivierender, unipolar verlaufender Depressionen entwickelt worden und dafür primär indiziert. Es gibt jedoch auch empirische Evidenzen dafür, dass IPT bei Dysthymien (chronischen Depressionen), bei Trauer und bei bulimischen Essstörungen erfolgreich eingesetzt werden kann. Die IPT ist zwar primär eine Einzeltherapieform, doch gibt es im stationären Rahmen auch Gruppen­ therapien mit depressiven Patienten (Jugend- und Erwachsenenalter). Zu Kontraindikationen gibt es keine expliziten Erfahrungen, doch ist IPT bei hirnorganischen Störungen, Schizophrenien, bei Substanzabhängigkeiten und bei Störungen im Kindesalter nicht angezeigt. Bei somatoformen und Persönlichkeitsstörungen ist IPT denkbar, doch fehlen Erfahrungen.

9

232

Kapitel 9 · Interpersonelle Psychotherapie

9.8

Evaluation Fazit

9

Die IPT wurde als Einzelbedingung im Vergleich zu oder in Kombination mit medikamentöser Therapie in mehreren Untersuchungen an großen Stichproben ambulanter depressiver Patienten überprüft (Schramm u. Berger 1994). Diese Untersuchungen liefern die Grundlage für die Anwendung der IPT in der klinischen Praxis und für die Überarbeitung bzw. die Ausweitung des therapeutischen Vorgehens. So liegen mittlerweile mehr als 10 modifizierte Formen der IPT vor, wie z. B. zur Behandlung der Bulimia nervosa, der Dysthymie, von Drogenmissbrauch, bei depressiven Jugendlichen, bipolaren affektiven Störungen oder zur stationären Gruppentherapie mit depressiven Patienten usw. (Schramm 1998). In einer Metaanalyse von Jorgensen et al. (1998) werden aus den einbezogenen 42 Studien Prä-postEffektstärken von d=1,72 für Psychotherapie (unter Berücksichtigung der IPT) bei unipolaren Depressionen errechnet. Unterschiede zwischen kognitiver Verhaltens­ therapie (KVT) und IPT wurden nicht signifikant. Im Vergleich mit unbehandelten Kontrollgruppen verbessern sich depressive Patienten durch IPT deutlich (52%iger Vorteil). Eine neuere Metaanalyse (de Mello et al. 2004) schloss 13 Studien zur IPT bei unipolaren Depressionen ein und bestätigt frühere Berechnungen der Effizienz der IPT. De Mello et al. (2004) errechnen für die IPT bei der zum Behandlungsende erzielten Symptomreduktion sogar eine Überlegenheit gegenüber KVT, die sich jedoch bei Betrachtung der Remissions­ raten (Anzahl gebesserter Patienten) nicht zeigt. Die mithilfe der IPT erzielten Effekte bleiben auch über einen längeren Katamnesezeitraum erhalten (bis zu 2 Jahren; de Jong-Meyer et al. 2007). Die IPT gehörte bis vor kurzem nicht zu den von den Krankenkassen erstatteten Richtlinienverfahren. Der Ansatz wird jedoch in vielen nationalen und interna­ tionalen Leitlinien (z. B. de Jong-Meyer et al 2007) empfohlen und zählt zu den evidenzbasierten sowie am bes­ ten überprüften Depressionsbehandlungen. Durch die Neuregelung der Psychotherapie-Richtlinien und die entsprechende positive Bewertung durch den wissenschaftlichen Beirat der Bundesärzte- und Bundespsychotherapeutenkammer wurde die IPT nun für die Behandlung von affektiven Störungen und von Essstörungen (Bulimie, »binge eating disorder«) als Methode im Richtlinienverfahren oder auch im Rahmen von Verträgen zu integrierten Versorgungsnetzen zugelassen.

Die IPT zieht ihre Erfolge sicherlich u. a. daraus, dass sie Elemente der tiefenpsychologischen Psychotherapie mit Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie, ja sogar Elementen der Gesprächspsychotherapie und der klassisch psychiatrischen Gesprächsführung verbindet.

Empfohlene Literatur Schramm E (1998) Interpersonelle Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart (Das Standardwerk zur IPT im deutschen Sprachraum. Enthält das ursprüngliche amerikanische Manual plus neuere Entwicklungen)

10 10 Gesprächspsychotherapie

J. Eckert

10.1

Was ist Gesprächspsycho­therapie?  – 234

10.1.1 10.1.2

Definition  – 235 Theoretische Grundannahmen  – 235

10.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 238

10.2.1 10.2.2

 iagnostische Aufgaben des Erstinterviews  – 238 D Praxis des Erstinterviews  – 245

10.3

Therapeutischer Prozess  – 248

10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4

Beitrag des Therapeuten  – 250 Beitrag des Patienten  – 254 Therapeutisches Handeln  – 256 Interventionsregeln  – 261

10.4

Typische Behandlungsprobleme  – 267

10.5

Therapieziele  – 271

10.5.1 10.5.2 10.5.3 10.5.4

Therapiezielebenen  – 271 Störungsspezifische Therapieziele  – 272 Methodenspezifische Therapieziele  – 273 Therapieziele und Ethik  – 274

10.6

Beendigung der Behandlung  – 274

10.6.1 10.6.2

Probleme des Patienten  – 274 Probleme des Therapeuten  – 276

10.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 276

10.7.1 10.7.2

Indikationen  – 276 Kontraindikationen  – 277

10.8

Evaluation  – 278

10.8.1 10.8.2 10.8.3

Wirksamkeit von Gesprächs­psychotherapie  – 278 Messung des Therapieerfolgs  – 279 Wissenschaftliche Belege  – 279

10.9

Eine typische Kasuistik  – 280



Empfohlene Literatur  – 286

234

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

10.1

10

W  as ist Gesprächspsycho­ therapie?

In diesem Kapitel wird das von dem amerikanischen Psychologen Carl R. Rogers (1902–1987) begründete psychotherapeutische Verfahren dargestellt, für das sich in Deutschland der nicht sehr geglückte, weil seine Be­ sonderheit nicht kennzeichnende Name »Gesprächs­ psychotherapie« eingebürgert hat. Auch die von Rogers ursprünglich gewählten Be­ zeichnungen »non-directive therapy« und »client-cen­ tered therapy« verdeutlichen die von ihm intendierte Unterscheidung und Abgrenzung von psychoanaly­ tischer Psychotherapie und Verhaltenstherapie nur un­ zureichend. Rogers entwickelte in den 1940er-Jahren sein psychotherapeutisches Konzept (Rogers 1942, 1951) in deutlicher Abgrenzung von den damaligen theoreti­ schen Hauptströmungen in der klinischen Psychologie und Psychotherapie, der Psychoanalyse und dem Beha­ viorismus, v. a. in folgenden grundlegenden Aspekten: 4 ein an der Existenzphilosophie orientiertes philoso­ phisches Menschenbild, 4 die Phänomenologie als Erkenntnismethode, 4 die Wahrung des Prinzips der Sparsamkeit bei den theoretischen Postulaten, 4 der Verzicht auf die Annahme spezifischer biologisch determinierter Vorgänge (Triebtheorie) als Haupt­ faktoren in der psychischen Entwicklung von Men­ schen, 4 die Aufgabe des psychoanalytischen Strukturmo­ dells, statt dessen Postulat eines im Prinzip offenen psychischen Systems: das Selbst bzw. das Selbst­ konzept und 4 das Primat der dem Menschen innewohnenden Ent­ wicklungstendenz (»Aktualisierungstendenz« und »Selbstaktualisierungstendenz«) gegenüber (von au­ ßen systematisch) angeleiteten Lernprozessen. Diese Annahmen bilden die Grundlage für ein Verständ­ nis von Psychotherapie und für psychotherapeutisches Handeln, das sich sehr wesentlich vom Verständnis und vom Vorgehen anderer therapeutischer Verfahren un­ terscheidet und zu einer entsprechend spezifischen The­ rapeut-Patient-Beziehung und -Interaktion führt. Das bedeutet jedoch nicht, dass es keine Überein­ stimmungen zwischen Gesprächspsychotherapie und anderen psychotherapeutischen Verfahren gibt. Überein­ stimmungen sind am deutlichsten in den Zielen der psy­ chotherapeutischen Behandlung gegeben. Nur der Weg, den die Gesprächspsychotherapie zur Erreichung dieser Ziele einschlägt, ist ein unverwechselbar anderer als der, den Psychoanalyse, tiefenpsychologisch orientierte bzw. fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie be­ schreiten. Die nachfolgende Darstellung der Gesprächs­ psychotherapie soll auch verdeutlichen, dass dieser Weg

weder für alle Patienten noch für alle Psychotherapeuten gleich gut begehbar ist. Diesen Umstand he­rauszustellen ist u. a. deshalb wichtig, weil in der Gesprächspsycho­ therapie der »Weg« den Vorzug vor dem »Ziel« hat. ! Der Weg der Gesprächspsychotherapie ist dadurch gekennzeichnet, dass das Erleben des Pa­ tienten und seine Bewertung dieses Erlebens im Fokus des therapeutischen Wahrnehmens und Handelns stehen, d. h. die Wahrnehmung ist weder primär konflikt- noch symptomzentriert.

Dieses Kapitel konzentriert sich auf die Darstellung der Grundlagen der Gesprächspsychotherapie und des ge­ sprächspsychotherapeutischen Handelns. Eine noch aus­ führlichere Darstellung findet sich in einem neu erschie­ nenen Lehrbuch der Gesprächspsychotherapie (Eckert et al. 2006). Allgemeinere Gesetzmäßigkeiten des psy­ chotherapeutischen Prozesses und allgemeinere, d. h. nichtschulenspezifische Prinzipien des psychothera­ peutischen Handelns werden hier nicht behandelt. Sie finden sich in den Darstellungen der anderen Verfahren und in den speziellen Kapiteln, z. B. Kap.  31 »Kriseninter­ vention und Kurzpsychotherapie«. Einige auch für Gesprächspsychotherapien wichtige Aspekte der Psychotherapie werden im 7 Kap. 6 »Tie­ fenpsychologisch orientierte Psychotherapie« behandelt und deshalb nicht erneut aufgegriffen. Das betrifft v. a. folgende Themen: 4 Krisen in der Therapie, die eine (zeitweilige) Modi­ fikation des therapeutischen Vorgehens erforderlich machen (7 Abschn. 6.4), und 4 Möglichkeiten der Einbeziehung Dritter in eine Ein­ zeltherapie (7 Abschn. 6.3.6) Ich gehe davon aus, dass die Entscheidung für eine Aus­ bildung in einem bestimmten Therapieverfahren nicht zufällig erfolgt bzw. erfolgen sollte. ! Therapeuten brauchen eine therapeutische Identität, und die ist umso eher gewährleistet, je mehr ihre eigenen persönlichen Überzeugungen und Werthaltungen mit dem philosophischen Menschenbild, das einem Therapieverfahren zugrunde liegt, übereinstimmen.

In der . Abb. 2.2 »Wirkfaktoren und Zusammenhänge im therapeutischen Prozess« wird dieser Umstand als notwendige »Passung zwischen Behandlungsmodell und Therapeut« bezeichnet. Ein wesentlicher Bestand­ teil eines Behandlungsmodells ist die Art und Weise, wie die therapeutische Beziehung gestaltet wird. Sollte der Leser nach der Lektüre dieses Kapitels eine erste Ent­ scheidung darüber treffen können, ob das gesprächspsy­ chotherapeutische Beziehungsangebot eines ist, das ihm eher »fremd« oder eher »nahe« ist, dann ist ein wesent­ liches Lernziel dieses Kapitels erreicht.

235

10.1 · Was ist Gesprächspsychotherapie?

10.1.1

Definition

Definition Carl Rogers definiert das von ihm begründete Ver­ fahren folgendermaßen: Die klientenzentrierte Orientierung ist eine sich ständig weiterentwickelnde Form der zwischen­ menschlichen Beziehung, die Wachstum und Veränderung fördert. Sie geht von folgender Grundhypothese aus: Jedem Menschen ist ein Wachstumspotential zu eigen, das in der Beziehung zu einer anderen Person (etwa einem Therapeuten) freigesetzt werden kann. Voraussetzung ist, dass diese Per­ son ihr eigenes reales Sein, ihre emotionale Zu­ wendung und ein höchst sensibles, nicht urtei­ lendes Verstehen in sich selbst erfährt, zugleich aber dem Klienten1 mitteilt. Das Einzigartige dieses therapeutischen An­ satzes besteht darin, dass sein Schwerpunkt mehr auf dem Prozess der Beziehung selbst als auf den Symptomen oder ihrer Behandlung liegt, dass seine Hypothesen sich auf Material stützen, das aus therapeutischen und anderen zwischen­ menschlichen Beziehungen gewonnen wurde, insbesondere auf Tonband- und Filmaufzeich­ nungen von Interviews, und dass diese Hypothe­ sen der Überprüfung durch geeignete Untersu­ chungsmittel grundsätzlich offenstehen. (Rogers 1975, zit. nach Rogers 1983a, S. 17)

Diese Definition betont vier wesentliche Aspekte, in de­ nen sich die Gesprächspsychotherapie von den anderen Therapieverfahren unterscheidet: 4 Eine Persönlichkeitstheorie, die in der humanis­­ tischen Psychologie und in der Existenzphilosophie wurzelt und durch die Annahme gekennzeichnet ist, das sich das menschliche Sein und Werden durch Begegnung, Wachstum, Selbstbestimmung sowie Wahlfreiheit auszeichnet. 4 Ein Menschenbild, das von der Existenzphilosophie beeinflusst ist. Der Mensch sei bestrebt »das Selbst zu sein, das er in Wahrheit ist« (Kierkegaard). 4 Ein therapeutischer Prozess, in dessen Zentrum nicht das Symptom, sondern eine spezifische The­ rapeut-Patient-Beziehung steht, die sich durch ein tiefes Vertrauen des Therapeuten in die Entwick­ lungsmöglichkeiten (Ressourcen) von Menschen 1

 Wir werden im Folgenden der Sprachgepflogenheit im deutschen Gesundheitswesen folgend nicht von Klienten (»clients«), sondern von Patienten sprechen.

auszeichnet. Gelingt diese Beziehung, werden diese Ressourcen freigesetzt und ermöglichen Verände­ rungen auch auf der Symptomebene. 4 Ein Verständnis von Psychotherapie als einer psy­ chologischen Tätigkeit, deren Wirkung und Wirk­ weise mit geeigneten Methoden wissenschaftlich zu untersuchen ist. 10.1.2

Theoretische Grundannahmen

In der konkreten Umsetzung der Behandlungsregeln eines psychotherapeutischen Verfahrens kommen die ihm zugrunde liegenden theoretischen Annahmen, v. a. grundlegende Überzeugungen über das Wesen und Sein des Menschen zum Tragen, die den therapeutischen Kon­ takt und das Therapieergebnis maßgeblich mitgestalten. Fallbeispiel Ein Patient mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung berich­ tet seinem Therapeuten von seiner Wut und deren patho­ logischem Ausmaß: »Ich habe Angst davor. Entweder werde ich verrückt oder ich bringe sie [die Partnerin; Anmerk. des Verf.] um.« Der Therapeut, der diese Wut (z. B. sensu Kernberg 1978) als Ausdruck einer ungewöhnlich intensiven und des­ halb nicht phasenadäquat bewältigten prägenitalen Aggres­ sion auffasst, wird darauf anders reagieren als ein Therapeut, der diese Wut als Reaktion auf einen psychischen Schmerz versteht, die ihre Brisanz dadurch erhält, dass Wütendsein für einen Borderlinepatienten eine Bedrohung der psychischen Existenz bedeutet, weil Wütendsein gleichbedeutend mit Bösesein ist. Der eine Therapeut wird die Angst des Patienten für realistisch halten, der andere Therapeut die Angst als ein Signal auffassen, das sich bei Erfahrungen einstellt, die nicht mit dem Selbstkonzept eines Menschen zu vereinbaren sind (vgl. Eckert 1994).

Die Therapietheorie und damit die Praxis des Thera­ peuten sind also mehr oder weniger eng mit den jewei­ ligen Annahmen über die Natur des Menschen, dem sog. Menschenbild, und mit den jeweiligen Theorien über die Entwicklung des Menschen, die Persönlichkeit und deren Struktur sowie den Annahmen über die Entste­ hung von psychischen Störungen bzw. Krankheiten ver­ knüpft. Da ein auf die therapeutische Praxis zugeschnittenes Lehrbuch die theoretischen Grundannahmen nur im Abriss darstellen kann und im Übrigen auf die ent­ sprechende Literatur verweisen muss, ist folgender Zu­ sammenhang zwischen Theorie und Praxis zu verdeut­ lichen:

10

236

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

! Fundiertes therapeutisches Handeln setzt eine gründliche Kenntnis seiner Grundannahmen voraus, und es gibt viele Belege dafür, dass therapeutisches Handeln erst dann hilfreich ist, wenn sich der Psychotherapeut mit den Grundannahmen seiner Methode identifizieren kann (vgl. Eckert u. Biermann-Ratjen 1990).

Im Folgenden wird der Begriff klientenzentriertes Konzept als Oberbegriff gebraucht, der das Menschen­ bild und die grundlegenden Theorien miteinschließt, und von Gesprächspsychotherapie gesprochen, wenn das therapeutische Verfahren gemeint ist.

10

Philosophischer Hintergrund Das klientenzentrierte Konzept wird dem humanis­ti­ schen Ansatz zugeordnet. Die verschiedenen Therapie­ verfahren und psychologischen Strömungen, die sich unter diesem Begriff versammeln, bezeichnen sich selbst als die »dritte Kraft« neben der Psychoanalyse und dem Behaviorismus (vgl. Kriz 1985). Carl Rogers, der Begründer der Gesprächspsycho­ therapie, vertritt eine phänomenologisch-existenzielle Grundposition. Er bezieht sich ausdrücklich auf den amerikanischen Philosophen und Pädagogen John Dewey, auf den dänischen Theologen und Existenz­ philosophen Søren Kierkegaard und den jüdischen Re­ ligionsphilosophen Martin Buber. Rogers (1983b, S. 21) sieht sich z. B. in Übereinstimmung mit Bubers Ausfüh­ rungen zum taoistischen Prinzip des »wu-wei«: In das Leben der Dinge eingreifen, bedeutet, ihnen wie sich selbst Schaden zuzufügen… Der vollendete Mensch greift nicht in das Leben der Wesen ein, er erlegt sich ihnen nicht auf, sondern er »verhilft allen Dingen zu ihrer Freiheit« (Laotse).

Rogers’ phänomenologische Position wird u. a. in den beiden ersten von neunzehn Thesen seines ersten Ent­ wurfs zu einer Theorie der Persönlichkeit deutlich: I. Jedes Individuum existiert in einer ständig sich ändernden Welt der Erfahrung, deren Mittelpunkt es ist (Rogers 1973a, S. 418). II. Der Organismus reagiert auf das Feld, wie es erfah­ ren und wahrgenommen wird. Dieses Wahrneh­ mungsfeld ist für das Individuum »Realität« (Rogers 1973a, S. 419).

Im Hinblick auf den therapeutischen Prozess verdeut­ licht Rogers seine phänomenologische Position mit fol­ gendem Zitat: Wir können Psychotherapie vom phänomenologischen Standpunkt aus definieren als: die Vermittlung von Erfahrung, durch die das Individuum befähigt wird, 6

an­gemessenere Differenzierungen des phänomenalen Selbst und seiner Beziehung zur äußeren Wirklichkeit vorzunehmen. Wenn solche Differenzierungen vorge­ nommen werden können, dann erledigt das Bedürfnis des Individuums nach Erhaltung und Erhöhung des phänomenalen Selbst alles Übrige. (Snygg u. Combs, zit. nach Rogers 1973a, S. 143)

Carl Rogers’ wissenschaftliche Position Die phänomenologische Position legt eigentlich einen idiographischen Forschungsansatz nahe, der der Einzig­ artigkeit des Individuums Rechnung trägt. Tatsächlich vertrat Rogers die Auffassung, dass es erforderlich sei, Psychotherapie mit den klassischen empirisch-experi­ mentellen Methoden zu erforschen, d. h. er wendete den nomothetischen Ansatz an. Er ließ bereits um 1940 Tonaufzeichnungen von Therapiegesprächen machen, nicht nur zu Ausbildungszwecken, sondern auch um mithilfe von empirisch-statistischen Prozeduren Ge­ setzmäßigkeiten zu entdecken. Eindrucksvolle Beispiele dieser Arbeit finden sich in seinem Buch Die Klient- bezogene Gesprächstherapie (1951/1973a). Rogers ist ­einer der Begründer der empirischen Psychotherapie­ forschung. Wichtigste Grundannahmen zur Entwicklung der Person Das klientenzentrierte Konzept ist sparsam mit seinen Grundannahmen, und die auf diesen Annahmen auf­ bauende Entwicklungs- und Störungstheorie ist ver­ gleichsweise wenig elaboriert. Das wird ihm manchmal zum Vorwurf gemacht: Die theoretische Basis sei zu dürftig und zu simpel. Auf der anderen Seite ist darauf hinzuweisen, dass unter wissenschaftstheoretischen Ge­ sichtspunkten die Güte einer Theorie u. a. daran gemes­ sen wird, mit wie wenigen Axiomen (7 Übersicht) sie auskommt. Grundannahmen des klientenzentrierten Konzeptes 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Aktualisierungstendenz Organismus als Bewertungsinstanz Selbstaktualisierungstendenz Erfahrungen Symbolisierungsprozess Selbsterfahrungen und Selbstkonzept Selbstbehauptungstendenz Abwehr »Need for positive regard« (Bedürfnis nach Aner­ kennung) 5 Bedürfnis nach Anerkennung und Selbstkon­ zeptentwicklung 5 Inkongruenz

237

10.1 · Was ist Gesprächspsychotherapie?

1. Aktualisierungstendenz (Entwicklungsaxiom). Im

theoretischen System des klientenzentrierten Konzep­ tes wird ein einziges Entwicklungsprinzip (vgl. Höger 1993) als Axiom vorausgesetzt: die Aktualisierungsten­ denz. Diese »ist die dem Organismus als Ganzem inne­ wohnende Tendenz, alle seine Möglichkeiten in einer Art und Weise zu entwickeln, dass sie den Organismus als Ganzen erhalten und fördern« (Rogers 1959, S. 196; Übersetzung v. Verf.). 2. Organismus als Bewertungsinstanz (Strukturaxiom).

Der Organismus als Ganzer bewertet jede seiner Er­ fahrungen im Hinblick darauf, ob sie der Erhaltung und der Förderung des Organismus als Ganzem dienlich ist oder nicht. Jede Erfahrung enthält also eine Bewertung ihrer selbst. Exkurs Dieses Axiom findet sich heute unter dem Stichwort »Selbstorganisation von Organismen« in den moder­ nen Naturwissenschaften und der Biologie wieder. Es wird davon ausgegangen, dass Organismen ein autopoietisches System bilden, d. h. »… ein Sys­ tem, das zirkulär die Komponenten produziert, aus denen es besteht, das sich also über die Herstellung seiner Bestandteile selbst herstellt und erhält« (Roth 1987, zit. nach Höger 1993, S. 21). Ein auto­ poietisches Sys­tem zeichnet sich u. a. dadurch aus, dass es durch äußere Ereignisse zwar modulierbar, nicht jedoch steuerbar ist. Verschiedene Autoren (z. B. Kriz 1989; Höger 1993) haben herausgearbei­ tet, dass diese Gesetzmäßigkeiten auch sehr gut in Einklang mit Rogers’ Ausführungen (Rogers 1957) über die notwendigen und hinreichenden Bedin­ gungen für Veränderungen durch Psychotherapie zu bringen sind.

3. Selbstaktualisierungstendenz (Entwicklungsaxiom).

Zum Entwicklungsbestreben des Organismus als Gan­ zem, zur Aktualisierungstendenz also, gehört es, Teile seines Erlebens zu symbolisieren, d. h. ihrer gewahr, be­ wusst zu werden, sich selbst zu erfahren und aus einem Teil des Erfahrens des eigenen Seins und Handelns Selbsterfahrungen zu machen. Dieser Teil der Aktuali­ sierungstendenz ist die Selbstaktualisierungstendenz (Rogers 1959, S. 196). 4. Erfahrungen (Definition). Erfahrungen im Sinne des

klientenzentrierten Konzeptes sind die Teile des Erlebens des Organismus als Ganzem, die in einem gegebenen Moment bewusst werden könnten. Erfahrung ist ein psychologischer Begriff. Der Prozess, in dem Erfahrung bewusst wird, ist der Symbolisierungsprozess (Rogers

1959, S. 198). Gewahrwerden, Symbolisierung und Be­ wusstwerden sind Synonyme. 5. Symbolisierungsprozess (Definition). Der Symboli­ sierungsprozess ist ein Prozess, in dem Körperempfin­ dungen, Vorstellungen, Gefühle, Gedanken und Worte auftreten, die aufeinander bezogen sind, sich gegenseitig Ausdruck und v. a. Sinn verleihen. 4 Der erfolgreiche Abschluss eines Symbolisierungs­ prozesses, der Abschluss der Entwicklung des »felt sense«, geht mit einer deutlichen, auch körperlich spürbaren Entspannung einher. 4 Erfahrung wird also in Körperempfindungen, Vor­ stellungen, Gefühlen, Gedanken und Worten be­ wusst, und vollständig bewusste Erfahrung ist auch »sinnvolle« Erfahrung (»felt sense« heißt auch »ge­ fühlter Sinn«; vgl. Gendlin 1978, 1981). 4 Mehr oder weniger bewusste Erfahrung ist mehr oder weniger vollständig symbolisierte Erfahrung, d. h. auch mehr oder weniger abgewehrte Erfah­ rung. 4 Es wird immer nur ein Teil der Erfahrungen des Organismus als Ganzem symbolisiert. Erfahrungen, die der Erhaltung und Förderung des Organismus als Ganzem dienen, werden dabei von Erfahrungen der Bedrohung und der Hemmung unterschieden. 6. Selbsterfahrungen und Selbstkonzept (Entwicklungsaxiom). Aus Erfahrungen können, der Selbstak­

tualisierungstendenz (s. oben) entsprechend, Erfah­ rungen der Art: »Ich bin einer, der…«, also Selbsterfah­ rungen werden. Zum Beispiel kann aus der bewussten Erfahrung: »Ich sehe eine Blume« die Selbsterfahrung werden: »Ich erlebe, dass ich eine Blume sehe«. Aus den Selbsterfahrungen bildet sich eine Struktur, das Selbstkonzept (identisch mit Selbst, Selbstbild, Selbststruktur). Das Selbstkonzept entwickelt sich in Interaktionen mit der Umwelt – genauer: aus dem sich selbst in der Interaktion mit der Umwelt erfahren – v. a. in Interaktionen mit anderen Menschen zu einem wahr­ nehmbaren Objekt im eigenen Erfahrungsfeld (Rogers 1959, S. 200). Exkurs Die Reformulierung und die Weiterentwicklung der Selbsttheorie von Rogers, v. a. durch Biermann- Ratjen (1993, vgl. auch Biermann-Ratjen et al. 2003, Kap. IV) und Swildens (1993) erfolgen unter Be­ rücksichtigung der Ergebnisse der neueren Entwick­ lungs­­forschung (z. B. Stern 1992). Dabei wird die Rolle be­tont, die die Interaktionen und der Affekt bei der psychischen Entwicklung spielen. Es wird 6

10

238

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

angenommen, dass sich das Selbstgefühl in Interak­ tionen ent­wi­ckelt, die in der Form von Episoden ge­ speichert und mit zunehmender Erfahrung generali­ siert werden: Selbst, Objekt, die Art der Interaktion und die Situation werden zusammen mit den beteiligten Affekten zu Bestandteilen der Erinnerung. Diese Erinnerungen können um jedes ihrer Ele­ mente jeweils neu gruppiert und mit anderen Erinnerungen zusammengeschlossen werden. (Bohleber 1992, S. 362)

10

7. Selbstbehauptungstendenz (Strukturaxiom). Die Aktualisierungstendenz drückt sich auch in dem Be­ streben aus, den Teil der Erfahrung des Organismus als Ganzem, der im Selbst symbolisiert ist, aufrechtzuer­ halten. Das heißt, der Organismus als Ganzer bewertet Erfahrungen auch im Hinblick darauf, ob sie der Auf­ rechterhaltung des Selbstkonzeptes dienlich sind. Dieser Bewertungsprozess kann zu einer Spaltung in der Aktuali­ sie­rungstendenz (Rogers u. Wood 1987, S. 142) führen: Das Bestreben, das Selbstbild zu entwickeln, kann mit dem Bestreben, das Selbstkonzept aufrechtzuerhalten, mit der Selbstbehauptungstendenz, kollidieren. Selbst­ aktualisierungstendenz und Selbstbehauptungstendenz sind Teile der Aktualisierungstendenz. 8. Abwehr (Strukturaxiom). Die Abwehr ist Ausdruck

der Selbstbehauptungstendenz. Erfahrungen, die der Aufrechterhaltung des Selbstkonzeptes nicht dienlich sind, werden abgewehrt. Wenn sie dem Bewusstsein nicht vollständig vorenthalten werden – das ist eine Form der Abwehr – dann werden sie in einer Art und Weise symbolisiert, in der sie nicht als Selbsterfahrungen identifiziert, verstanden oder akzeptiert werden.

9. »Need for positive regard« (Bedürfnis nach Anerkennung; Entwicklungsaxiom). Im theoretischen System

des klientenzentrierten Konzeptes wird nur ein überge­ ordnetes Bedürfnis angenommen: »need for positive regard«. Seine Befriedigung ist eine wesentliche Voraus­ setzung für eine gesunde psychische Entwicklung. Die Nichtbefriedigung dieses Bedürfnisses kann bei Babys die Konsequenz haben, dass sie sterben (Spitz 1945). Seine Bedeutung für die gesunde psychische Entwick­ lung des Menschen spiegelt sich auch in der Bindungs­ theorie (Bowlby 1975) und den Ergebnissen damit ver­ bundener empirischer Forschung wider. Need for posi­ tive regard bedeutet: im eigenen Erleben gesehen, be­­achtet, verstanden werden wollen als lebenswertes und liebenswertes, nicht mit anderen zu verwechseln­ des, mit sich selbst identisches Individuum.

10. Bedürfnis nach Anerkennung und Selbstkonzeptentwicklung (Entwicklungsaxiom). Erfahrungen, die

mit dem Bedürfnis nach »positive regard« verbunden sind, können nur dann Selbsterfahrungen werden und in das Selbstkonzept integriert werden, wenn sie von einem kongruenten wichtigen anderen empathisch ver­ standen und unbedingt wertgeschätzt werden. In dieser Annahme spiegeln sich wesentliche Aspekte des anzu­ strebendengesprächspsychotherapeutischenBeziehungs­ angebots: Kongruenz, unbedingte Wertschätzung bzw. bedingungsfreie positive Beachtung und Empathie. 11. Inkongruenz (Definition). Inkongruenz ist ein Zu­ stand, in dem eine Erfahrung bzw. bestimmte, sich wie­ derholende Erfahrungen gegensätzlich bewertet wird bzw. werden: Die gesamtorganismische Bewertung, dass diese Erfahrung der Erhaltung und der Förderung des Organismus als Ganzem einschließlich des Selbst­ konzeptes dienlich ist, stimmt nicht mit der Bewer­ tung dieser Erfahrung hinsichtlich ihrer Dienlichkeit für das Selbst überein. Es kollidieren also Selbst­ak­ tualisierungs­tendenz und Selbstbehauptungstendenz (7 Abschn. »Selbstbehauptungstendenz«).

10.2

B  eginn des Therapeut-Patient- Kontaktes

10.2.1

 iagnostische Aufgaben D des Erstinterviews

Die vor Beginn einer Psychotherapie zu leistenden diag­ nostischen Aufgaben werden in der Regel im Rahmen eines Erstinterviews durchgeführt. Ein Erstinterview – manchmal auch Indikationsgespräch genannt – dient vorrangig der Klärung folgender Fragen: ? 4 Ist für einen bestimmten Patienten Psychotherapie die Behandlung der Wahl, d. h. ist eine Psychotherapie indiziert (Diagnostik und Indikation)? 4 Ist eine Gesprächspsychotherapie indiziert und mit welchen Erfolgsaussichten (Prognose)? 4 Sollte eine Gesprächspsychotherapie indiziert sein, welches ist dann das angemessene Setting: Einzel-, Gruppen- oder Paartherapie? Soll­ te die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt werden? 4 Welcher zeitliche Rahmen ist angemessen? Genügt eine limitierte Kurzzeittherapie oder sollte von einem üblichen Zeitaufwand für eine Gesprächspsychotherapie ausgegangen werden, z. B. 70 Sitzungen verteilt auf 2 Jahre für eine Einzelbehandlung? 6

10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

239

5 Unter Nichtindikation wird in diesem Zusam­ menhang verstanden: Eine Psychotherapie wird an dem Problem bzw. der Symptomatik des Pa­ tienten nichts ändern und ihm auch insgesamt nichts nützen. 5 Unter Kontraindikation wird verstanden: Eine Psychotherapie könnte dem Patienten auch scha­ den. Schäden, die durch eine Psychotherapie hervorgerufen oder ausgelöst werden können, Diese Fragen sind immer auch diagnostische: Ein Erstin­ sind v. a. Suizidalität, die in einen Suizid mündet, terview dient somit stets zwei Zielen, nämlich Antwor­ eine psychotische Dekompensation, die irre­ver­ ten auf die folgenden Fragen: sibel ist, oder Handlungen, die durch die Therapie induziert werden und tragende soziale Gefüge ? 4 Welche psychische Störung weist ein Patient zerstören. auf? 4 Die Reduktion der Indikationsfrage auf eine positive 4 Ist Psychotherapie eine für diesen Patienten bzw. negative Indikationsstellung klammert im Fall erfolgversprechende Behandlung? der positiven Entscheidung die Frage nach der Prog­ nose aus. Die Beantwortung dieser Frage überlassen Bevor auf diese Fragen im Einzelnen eingegangen wird, Psychotherapeuten – mit guten Gründen – dem tat­ soll auf die Beschränkungen hingewiesen werden, denen sächlichen Verlauf der Therapie. Bei kassenfinanzier­ Indikationsentscheidungen unterliegen. Sie gelten nicht ten Psychotherapien wagen Therapeuten gezwun­ nur für Indikationsstellungen im Rahmen von Ge­ genermaßen eine Prognose bereits nach dem Ab­ sprächspsychotherapie, sondern auch bezüglich der lauf von drei bis fünf probatorischen Sitzungen, meisten anderen psychotherapeutischen Verfahren. 4 Die für eine Indikationsstellung zu beantwortenden häufig jedoch sind sie auch zu diesem Zeitpunkt mit Fragen sind sehr viel präziser als die Antworten, die der Prognose des Gesamtverlaufes und des zu er­ wir in der Regel nach einem Erstinterview darauf ge­ wartenden Therapieergebnisses für den konkreten ben können. Das liegt v. a. daran, dass das Wissen, Pa­tien­ten zurückhaltend. Größere Sicherheit be­ das wir benötigten, um diese Fragen genau und va­ züglich  der Prognose haben sie aber oft zu dem Zeit­ lide beantworten zu können, nicht vorliegt oder nicht punkt gewonnen, an dem sie einen Verlänge­rungs­ ausreichend gesichert ist. antrag für ihren Patienten stellen und begründen Die Regeln, die bei der Beantwortung der Fragen müssen. zur Anwendung kommen, sind eine Mischung aus 4 Die manchmal – in der Vergangenheit häufig von klinischer Erfahrung, theoretischen Überlegungen Gesprächspsychotherapeuten – aufgeworfene Frage, und empirischem Wissen. ob denn eine Indikationsstellung, inklusive der da­ 4 Auch wenn für einen Patienten eine »ideale« Indika­ mit einhergehenden diagnostischen Überlegungen, tion gefunden werden kann, z. B. eine ambulante angesichts der großen Unsicherheit, mit der Indi­ gesprächspsychotherapeutische Gruppentherapie, kationsentscheidungen und v. a. prognostische Aus­ dann ist damit noch nicht sichergestellt, dass solch sagen belastet sind, überhaupt sinnvoll sei, ist mit ein Gruppenplatz in absehbarer Zeit bei einem Psy­ einem klaren Ja zu beantworten. chotherapeuten verfügbar ist, ob der Patient mit die­ Die Notwendigkeit einer Indikationsstellung er­ ser Empfehlung mit dem Therapeuten, der einen gibt sich schon aus den oben genannten Gründen solchen Platz frei hat, zurechtkommt und ob er in einer möglichen Kontraindikation. Aber auch eine die konkrete Gruppe, in die er aufgenommen werden Therapie, die zwar nicht schadet, aber auch nicht soll, »hineinpasst«. Mit anderen Worten: Die Rah­ hilft, kann sich schädlich auswirken. Sie kann bei menbedingungen, v. a. die Verfügbarkeit von be­ einem Patienten zu der ihn zusätzlich belastenden stimmten Therapieplätzen, spielen in der Realität Erfahrung führen: Ich bin ein unbehandelbarer bei der konkreten Indikationsempfehlung letztlich psychisch kranker Mensch. eine große Rolle, und eine konkrete Indikationsemp­ 4 Eine Indikationsstellung sollte immer im Dienst des fehlung unterscheidet sich häufig erheblich von der Patientenwohles stehen. Diese Aussage klingt zwar Idealindikation. wie eine Selbstverständlichkeit, die sie aber in der 4 In der Praxis beschränkt sich die Indikationsstellung Praxis nicht immer ist. Therapeuten neigen manch­ meistens auf die Beantwortung der ersten Frage: Ist mal durchaus dazu, sich solche Patienten auszuwäh­ eine Psychotherapie indiziert oder nicht? Das heißt, len, die ihren eigenen inneren Bedürfnissen entspre­ dass in der Praxis die Indikationsfrage auf die Frage chen und sind dann weniger an dem orientiert, was der Nicht- oder Kontraindikation beschränkt bleibt. dem Patienten gut täte. 4 Ist zwar eine Psychotherapie indiziert, nicht jedoch eine Gesprächspsychotherapie: Welches andere Therapieverfahren scheint für diesen Patienten geeignet zu sein (differenzielle Indikation)? 4 Ist eine Psychotherapie nicht indiziert: Welche anderen Formen von Hilfe sind für diesen Pa­ tienten denkbar?

10

240

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Weitere Probleme dieser Art finden Sie im 7 Kap. 34 unter dem Gesichtspunkt der Ethik in der Psychotherapie ausgeführt.

10

Diagnostik und Indikation Eine Psychotherapie im engeren Sinne ist dann ange­ zeigt, wenn die Störung des Patienten (auch) einen psy­ chischen Ursprung hat, und eine psychotherapeutische Behandlung mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit dazu beitragen kann, eine positive Veränderung der Störung selbst oder der damit zusammenhängenden Befindlich­ keit (Leiden) zu bewirken. Psychotherapie bzw. psychotherapeutisch orien­ tiertes Handeln ist auch dann angezeigt, wenn die psychi­ schen Beschwerden eine Reaktion auf eine organische Erkrankung (7 Kap. 17) oder ein belastendes Ereignis (7 Kap. 21) darstellen. Zu beantworten sind also bei diesem ersten Schritt drei Fragen: 4 Welche Kriterien sprechen für eine positive Indika­ tionsstellung? 4 Welche Bedingungen schränken die Kriterien ein, d. h. wann ist eine Psychotherapie nicht indiziert? 4 Welche Kriterien lassen eine Psychotherapie kontra­ indiziert erscheinen, weil eine Verschlechterung zu erwarten ist bzw. der Patient durch die Psychothera­ pie Schaden nehmen könnte?

? Welche diagnostischen Kriterien sprechen für eine positive Indikationsstellung?

Ob eine psychische Störung vorliegt, kann in einem er­ sten Schritt durch die Erhebung einer formalen Diagno­ se gemäß der »International Classification of Diseases(ICD-)9 bzw. (ICD-)10« oder dem »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- (DSM-)III-R bzw. (DSM-)IV« festgestellt werden. Die Diagnosen bzw. Störungen, die als psychotherapieindikativ angesehen werden, wurden in die Psychotherapie-Richtlinien auf­ genommen. Es handelt sich dabei um die im Folgenden aufgeführten Störungen (7 Übersicht). Die Diagnose allein sagt nur wenig über den zu er­ wartenden Behandlungserfolg aus. ! Patienten mit ein und derselben Diagnose können mit ein und demselben psychotherapeutischen Verfahren sehr wohl sehr erfolgreich als auch erfolglos behandelt werden oder gar Schaden nehmen.

Dennoch zeigen gruppenstatistische Untersuchungen, dass die Erfolgsquote von gesprächspsychotherapeu­ tischen Behandlungen bei unselektierten Patientenstich­ proben sehr wohl in Abhängigkeit von der Art der Stö­ rung variiert. Werden alle um eine Gesprächspsycho­ therapie nachsuchenden Patienten ohne jede weitere

Anwendungsbereiche für Psychotherapie in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinien in der Neufassung vom 03.07.1987, in der geänderten Fassung vom 04.05.1990; aus Faber u. Haarstrick 1991, S. 141)

Auszug aus Abschnitt D: 1. Psychoneurotische Störungen (z. B. Angstneurosen, Phobien, neurotische Depressionen, Konversionsneurosen) 2. Vegetativ-funktionelle Störungen und psychosomatische Störungen mit gesicherter psychischer Ätiologie 3. Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation kann Psychotherapie angewendet werden, wenn psychodyna­ mische Faktoren wesentlich Anteil an einer seelischen Behinderung oder an deren Auswirkung haben und mit ihrer Hilfe eine Eingliederung in Arbeit, Beruf und/oder Gesellschaft möglichst auf Dauer erreicht werden kann. Indikationen hierfür können nur sein: 5 Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten nach vorangegangener Entgiftungsbehand- lung 5 Seelische Behinderung aufgrund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände, in Ausnahmefällen seeli­ sche Behinderungen, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen und/oder Missbildungen stehen 5 Seelische Behinderung als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe, sofern sie noch einen Ansatz für die Anwendung von Psychotherapie bietet 5 Seelische Behinderung aufgrund extremer Situationen, die eine schwere Beeinträchtigung der Persönlich­ keit zur Folge hatten 5 Seelische Behinderungen als Folge psychotischer Erkrankungen, die einen Ansatz für spezifische psycho­ therapeutische Interventionen erkennen lassen

241

10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Selektion, jedoch unter Ausschluss derjenigen mit Kon­ traindikationen, behandelt, so profitieren ca. zwei Dittel von ihnen von der psychotherapeutischen Behandlung. Bei Abhängigkeitserkrankungen, z. B. Alkoholismus, liegt diese Erfolgsquote mit ca. einem Drittel deutlich niedriger. Innerhalb der klassischen Neurosen haben z. B. Pa­ tienten mit den Diagnosen depressive Neurose, Phobie und Angstneurose bessere Erfolgschancen als Patienten mit anderen Formen neurotischer Erkrankung, z. B. mit einer Zwangsneurose. Patienten mit Persönlichkeitsstö­ rungen haben im Mittel einen geringeren Behandlungs­ erfolg als Patienten mit psychoneurotischen Störungen. Ein gewisser Ausgleich kann durch die Therapiedauer erreicht werden: Patienten mit einer Persönlichkeitsstö­ rung brauchen längere Therapiezeiten als die mit einer neurotischen Erkrankung. ! Gruppenstatistische Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen der Art der Störung und dem Therapieerfolg bzw. dem erforderlichen Therapieumfang geben keine ausreichende Basis für eine Indikationsstellung im Individualfall ab. ? Welche Bedingungen schränken die Kriterien ein, d. h. wann ist eine Psychotherapie nicht indiziert?

In einem zweiten Schritt ist die Frage zu untersuchen, ob eine Psychotherapie auch tatsächlich eine Veränderung verspricht. Das wird z. B. wenig wahrscheinlich sein bei einem Patienten, der wiederholt als neurotisch depressiv diagnostiziert worden ist und bei dem sich im Verlauf des Erstinterviews herausstellt, dass er bereits vier The­ rapien ohne Erfolg abgeschlossen bzw. abgebrochen hat, und die Exploration seiner Lebenssituation deutlich macht, dass er allein lebt und außer den erwähnten The­ rapiekontakten keine weiteren Sozialkontakte hat, worin er kein Problem sieht. ! Eine Psychotherapie ist trotz des Vorliegens einer psychotherapieindikativen Störung in der Regel dann nicht indiziert, wenn die Therapie anderen Zielen als der Auseinandersetzung mit der eigenen Person mit dem Ziel, sich selbst zu verändern, dienen soll. ? Welche Kriterien lassen eine Psychotherapie als kontraindiziert erscheinen, weil eine Verschlech­ terung zu erwarten ist bzw. der Patient durch die Psychotherapie Schaden nehmen könnte?

Die letzte Frage, die vor einer positiven Indikationsstel­ lung zu klären ist, ist die nach Hinweisen für eine Kon­ traindikation.

Fallbeispiel Ein Beispiel dafür ist eine 38-jährige, als depressiv diagnos­ tizierte Patientin, die seit ihrem 18. Lebensjahr mit einem querschnittsgelähmten und an den Rollstuhl gefesselten Mann verheiratet ist. Aus der Vorgeschichte der Patientin ist zu erfahren, dass die Mutter der Patientin mit dieser zusam­ men einen sog. erweiterten Suizidversuch unternommen hat. Die Patientin ist 3 Jahre alt, als die Mutter mit ihr zusammen von einer Brücke in die Elbe springt. Die Mutter ist dabei ertrunken. Der Patientin, die die Ehe als ihren wesentlichen Lebensinhalt schildert, wird im Erstgespräch im Ansatz be­ wusst, dass die Wahl des gehunfähigen Partners einen Zu­ sammenhang mit dem Suizid ihrer Mutter haben könnte. Sie verständigt sich mit dem Erstinterviewer darüber, dass eine Psychotherapie, in der solche Zusammenhänge zwangsläu­ fig Thema werden, möglicherweise nicht die richtige Behand­ lung für sie sei. Sie wolle auf keinen Fall ihre Ehe aufs Spiel setzen. Da die nicht zu übersehende Depression der Patientin von einer Reihe somatischer Symptome begleitet wird, rät der Erstinterviewer ihr zunächst zu einer herkömmlichen »Kur«, d. h. zur Behandlung in einer primär auf die Behandlung von somatischen Beschwerden ausgerichteten Kurklinik. Das Angebot des Erstinterviewers, ihn nach dieser Kur erneut auf­ zusuchen, um die Frage einer Psychotherapie erneut zu be­ handeln, wird von der Patientin nicht wahrgenommen.

Eine Kontraindikation wird häufig auch bei sog. frühen Störungen gestellt werden müssen, d. h. bei Patienten, deren Störung sich auf eine sog. Ich-Instabilität bzw. ein instabiles Selbstkonzept zurückführen lässt. Fallbeispiel Ein Beispiel dafür ist ein 19-jähriger junger Mann, der von seinen Eltern aus den »Klauen einer Sekte befreit« worden ist, und dem nach Meinung der Eltern eine Psychotherapie bei der Aufarbeitung der dort angerichteten Schäden helfen soll. Im Erstinterview wird aber rasch deutlich, dass die vielfältigen psychischen Störungen des jungen Mannes nicht als Reak­ tion auf die Mitgliedschaft in dieser Sekte zu verstehen sind – während der Mitgliedschaft war er fast symptomfrei ge­ wesen – sondern als Ausdruck einer Ich-Schwäche. Der Erst­ interviewer empfiehlt statt einer Psychotherapie den Besuch einer sog. Tagesstätte, einer psychosozialen Einrichtung für psychisch Kranke, die eine feste Struktur für die Gestaltung des Tagesablaufs bereitstellt und die Möglichkeit bietet, die Fähigkeiten zu erwerben, die man braucht, um ein eigenstän­ diges Leben, unabhängig von der konkreten Versorgung durch die Eltern, zu führen.

! Eine Psychotherapie ist dann kontraindiziert, wenn durch die Psychotherapie und die in ihr zu erwartenden Prozesse der Patient letztlich überfordert sein wird und dadurch Schaden nehmen wird.

10

242

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Erfolgsaussichten und Prognose Die Indikation für ein spezifisches psychotherapeuti­ sches Verfahren muss die spezifischen psychischen Pro­ zesse berücksichtigen, die das Verfahren bewirkt bzw. bewirken will, in denen sich seine Wirksamkeit ent­ faltet. Als Beispiel dafür soll hier die verhaltenstherapeu­ tische Technik der systematischen Desensibilisierung genannt werden. Wenn diese Technik der Angstbehand­ lung eingesetzt werden soll, ist im Rahmen der Indika­ tionsstellung sicherzustellen, dass der Patient auch in der Lage ist, sich die angstauslösenden Situationen vorzu­ stellen. Die Indikationsregeln für eine Gesprächspsycho­ therapie unter Berücksichtigung der spezifisch ge­ sprächspsychotherapeutischen Prozessfaktoren sind in der folgenden 7 Übersicht zusammengefasst. Indikationskriterien für eine Gesprächs­psycho­ therapie (Biermann-Ratjen et al. 2003, S. 148 f.)

10

Eine Gesprächspsychotherapie als Heilbehandlung ist dann indiziert, wenn 1. Die Störung eine psychische ist, und zwar eine Inkongruenz zur Grundlage hat 2. Ein Selbstkonzept und ein gewisses Ausmaß von Beziehungsfähigkeit zu sich selbst beim Klienten gegeben sind 3. Der Klient seine Inkongruenz zumindest im An­ satz als solche wahrnimmt, und diese Wahrneh­ mung mit einem Wunsch nach Veränderung ver­ bunden ist 4. Der Klient das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot zumindest in Ansätzen wahr- und annehmen kann 5. In der Aufhebung der Inkongruenz im Erleben des Klienten wenigstens ein erster Schritt zur Behebung einer psychischen Störung bzw. zur Lösung seiner Probleme gesehen werden kann, und sei es auch nur die Klärung des Problems

Gegenüber den bisherigen allgemeinen Ausführungen zur Indikationsstellung ergeben sich im Hinblick auf die Indikation für eine Gesprächspsychotherapie folgende Präzisierungen: 4 Bei der psychischen Störung (Kriterium 1) wird es sich in der Regel um eine psychotherapieindikative Störung (7 Übersicht »Anwendungsbereiche für Psy­ chotherapie«) handeln. Sie muss Inkongruenz im Sinne des klientenzentrierten Störungskonzeptes zur Grundlage haben (7 Abschn. 10.1.2). 4 Kriterium 2 ist ein Kriterium für eine Kontrain­ dikation aufgrund eines zu instabilen Selbstkon­ zeptes.

4 Kriterium 3 drückt im Rahmen des klientenzen­ trierten Störungskonzeptes so etwas wie das Vorhan­ densein einer Krankheitseinsicht und eine ausrei­ chende Motivation für eine Veränderung (Leidens­ druck) aus. 4 Kriterium 4 soll sicherstellen, dass der spezifische gesprächspsychotherapeutische Prozess, ausgehend vom gesprächspsychotherapeutischen Beziehungs­ angebot, vom Patienten nicht nur wahr-, sondern auch angenommen werden kann. 4 Kriterium 5 soll sicherstellen, dass die Kriterien für eine Nichtindikation nicht erfüllt sind. Können die Kriterien 1–3 und 5 als erfüllt angesehen werden, ist Kriterium 4 das für eine Indikationsstellung wichtigste. Ob es vorliegt, kann sowohl während eines Erstgespräches als auch in probatorischen Gesprächen vor der endgültigen Vereinbarung einer Behandlung überprüft werden. Der Erstinterviewer beobachtet da­ bei, wie der Patient auf das gesprächspsychothera­ peutische Beziehungsangebot reagiert. Fühlt er sich da­ durch für den Erstinterviewer sichtbar und spürbar emotional sowie kognitiv angesprochen, ist das ein starker positiver Indikator, der als Ansprechbarkeit für das therapeutische Beziehungsangebot bezeichnet wird. Dieses Merkmal des Patienten korreliert auch mit dem späteren Therapieerfolg und ist somit ein prognos­ tischer Faktor. Ein weiteres prognostisches Merkmal des Patienten ist seine Selbstexploration. Sowohl Ansprechbarkeit als auch Selbstexploration sind operational definiert, d. h. die Definitionen liegen in einer Form vor, die auch die Einschätzung des Ausprägungsgrades des Kriteriums zulassen. Die Ansprechbarkeit kann im Rahmen von probatorischen Sitzungen mit einem kurzen Fragebogen erfasst werden (Bielefelder Klientenerfahrungsbogen, BIKEB; . Abb. 10.1), die Selbstexploration kann vom Therapeuten bzw. Erstinterviewer auf einer Skala (7 Übersicht »Skala zur Einschätzung der Selbstexplora­ tion des Patienten«) eingeschätzt werden. Die Suche nach weiteren substanziellen Prädiktoren, die auch einer empirischen Überprüfung standgehalten hätten, war bisher vergeblich. Dieses Dilemma teilt die Gesprächspsychotherapie mit den anderen Therapiever­ fahren. ! Die empirische Psychotherapieforschung für die Einzelpsychotherapie (Lambert 2004) und die Gruppenpsychotherapie (Fuhriman u. Burlingame 1994) zeigt, dass es kein einzelnes, vor der Behandlung erhebbares Merkmal des Patienten gibt, das eine substanzielle und sichere Prognose des Therapieerfolgs zulässt.

Das gilt sowohl für Persönlichkeitsmerkmale, z. B. Neu­ rotizismus, als auch für soziodemographische Merk­

10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

male, wie Alter, Geschlecht, sozialer und beruflicher Status, Schulbildung sowie Familienstand. Für einige Merkmale werden immer wieder einmal positive Zu­ sammenhänge mit dem Therapieergebnis gefunden, z. B. beim Lebensalter und der Intelligenz, aber ihr Ein­ fluss auf den Therapieerfolg ist als eher gering einzu­ schätzen. Erfolgversprechender scheinen Prädiktoren zu sein, die eine inhaltliche Beziehung zum Therapie­ prozess und seinen Anforderungen an den Patienten haben. Als Beispiel sollen hierfür die »psychologische Begabung« (»psychological mindedness«, McCallum u. Piper 1996) oder die Art und das Ausmaß der inter­ personalen Probleme, gemessen mit dem Fragebogen »Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme« (IIP; Horowitz et al. 1994) genannt werden. Zur Prognose des Erfolgs gesprächspsychotherapeu­ tischer Behandlungen hat Zielke (1979) eine Skala ent­ wickelt, die »Kieler änderungssensitive Symptomliste (KASSL)«. Erfolg versprechend, aber zugleich für die Praxis meist nicht ökonomisch, da zu zeitaufwendig, sind Prä­ diktionsmaße, die aus der direkten bzw. indirekten Be­ obachtung (z. B. vom Video) des Interaktionsverhaltens des Patienten gewonnen werden. Im Bereich der Ge­ sprächspsychotherapie gehören außer der Selbstexplo­ ration des Patienten auch Maße wie die Intensität der Auseinandersetzung mit sich selbst (Biermann-Ratjen et al. 2003, S. 72) dazu. Eine Gesprächspsychotherapie ist dann indiziert, wenn die fünf oben genannten Kriterien als erfüllt an­ gesehen werden können. ! Die Prognose bezüglich des Therapieerfolgs ist um so günstiger, je ansprechbarer der Patient für das gesprächspsychotherapeutische Beziehungs­ angebot ist, d. h. je mehr er darauf mit erhöhter Selbstexploration bzw. verstärkter Selbstauseinandersetzung reagiert.

Therapeutisches Setting Das Prinzip der Ansprechbarkeit für das jeweilige thera­ peutische Angebot sollte auch auf die Wahl des Settings angewendet werden. Tipp Empfehlen Sie dem Patienten das Setting, in dem seine Symptome und inadäquaten Verhaltenswei­ sen bzw. die dahinterliegenden Probleme und Kon­ flikte am ehesten einer therapeutischen Bearbei­ tung zugänglich werden.

So ist z. B. ein Patient mit Konkurrenzproblemen in der Form von Angst vor offener Auseinandersetzung im

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beruflichen und privaten Bereich, aber auch in der Form von chronischer unterschwelliger Aggression, sicherlich in einer Gruppentherapie besser aufgehoben als in einer Einzeltherapie. Eine Paartherapie wäre unter diesem Gesichtspunkt dann indiziert, wenn sich die Störung des Patienten v. a. in der konkreten Partnerschaft manife­ stiert bzw. durch diese ausgelöst wird. Aber auch für dieses Indikationsprinzip gilt, dass der Patient – und im Fall der Paartherapie auch sein Partner/seine Partnerin – diese Auffassung teilt und mit einer Hoffnung auf Hilfe verbindet. Zeitlicher Rahmen In der Regel wird kein Stundenkontingent für eine Ge­ sprächspsychotherapie vereinbart. Die übliche Behand­ lungsfrequenz ist eine Sitzung von 50-minütiger Dauer pro Woche. ! Im Idealfall stimmen Patient und Therapeut darin überein, wann die Behandlung mit einem guten bzw. ausreichenden Ergebnis beendet werden kann.

Gesprächspsychotherapie umfasst unter diesen Bedin­ gungen im Mittel knapp 70 Sitzungen, verteilt auf einen Zeitraum von etwa 2 Jahren. Die Behandlungsfrequenz wird von vielen Ge­ sprächspsychotherapeuten und ihren Patienten variabel gehandhabt. Häufig kommt es gegen Ende der Behand­ lung zu einer Streckung der Frequenz, z. B. sehen sich Patient und Therapeut nur noch »bei Bedarf« oder in größeren zeitlichen Abständen. Mit der Streckung »probt« der Patient die Zeit nach der Trennung vom Therapeuten. Der für eine Behandlung erforderliche zeitliche Rah­ men ist offenbar auch von der Art der Störung abhängig. Patienten mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung z. B. brauchen deutlich mehr therapeutische Sitzun­gen als z. B. Patienten mit einer sog. posttraumatischen Belas­ tungsreaktion (vgl. Biermann-Ratjen et al. 2003, S. 159). Unter bestimmten Bedingungen haben sich für be­ stimmte Patienten auch zeitlich limitierte Behand­ lungen bewährt. So habe ich gute Erfahrungen mit der Behandlung von Patienten mit einer Borderlinepersön­ lichkeitsstörung in geschlossenen Therapiegruppen ge­ macht, die bei einer Frequenz von 2 Sitzungen pro Wo­ che nach einem Jahr abgeschlossen wurden. Die Tren­ nungsprobleme dieser Patienten waren in diesem Setting, das vorher vereinbart worden war, deutlich geringer, als sonst oft zu beobachten ist. Differenzielle Indikation In den Fällen, in denen zwar eine Psychotherapie, nicht jedoch eine Gesprächspsychotherapie indiziert ist, ist zu klären, welches andere psychotherapeutische Verfahren infrage käme.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Das Wissen über empirisch gesicherte Kriterien, die eine differenzielle Indikationsstellung zulassen, ist noch immer als eher dürftig zu bezeichnen. Grawe et al. (1994, S. 695) können aus ihrer umfang­ reichen Metaanalyse keine durch mehrere Studien ge­ sicherten Indikatoren für eine differenzielle Therapiein­ dikation entnehmen. Sie weisen jedoch darauf hin, dass die verschiedenen Therapieverfahren und -settings nachweislich unterschiedliche Wirkprofile haben. Diese können eine Orientierungshilfe bei der differenziellen Therapieindikation darstellen. So hat man durch Ver­ gleichsuntersuchungen herausgefunden, was ein Thera­ pieverfahren bzw. -setting im Vergleich zu anderen im Mittel »besser« oder gezielter leistet. Beispielsweise be­ wirken Gruppen- und Paartherapien mehr Verände­ rungen im zwischenmenschlichen Bereich als Einzel­ therapie, und eine kognitive Verhaltenstherapie (nach Beck 1976; 7 Kap. 8) bewirkt im Vergleich zu einer inter­ personellen Therapie (nach Klerman et al. 1984; 7 Kap. 9) bei Depressionen stärkere Veränderungen »dysfunk­ tionaler Gedanken«. Gesprächspsychotherapie scheint mehr als andere Therapieverfahren geeignet zu sein, die internalen Kontrollüberzeugungen von Patienten zu fördern. Das heißt, gesprächspsychotherapeutisch behandelte Patienten gewinnen zunehmend die Überzeugung, dass ihre Probleme nicht vorwiegend eine Reaktion auf äu­ ßere Schwierigkeiten sind, sondern dass auch sie selbst dazu beitragen und damit auch die Möglichkeit, daran etwas zu verändern, wächst. ! Ein guter Therapieverlauf setzt eine gute Passung zwischen dem Therapeuten, seiner Persönlichkeit und dem von ihm praktizierten Therapieverfahren auf der einen und dem Patienten, seiner Persönlichkeit und seiner Störung auf der anderen Seite voraus.

Ein Teil dieser Passung besteht darin, dass der Patient auf die spezifischen Therapieprozessfaktoren bzw. Wirk­ faktoren eines Verfahrens und des gewählten Settings so anspricht, dass diese zum Tragen kommen und ihre Wirksamkeit entfalten können. Ein Beispiel dafür ist die Bereitschaft des Patienten, auf den tiefenpsychologisch fundierten Therapeuten mit Übertragungsgefühlen zu reagieren und diese in einer für ihn emotional sowie kognitiv bedeutsamen Weise zum Gegenstand der therapeutischen Reflexion machen zu können. Ein anderes Beispiel sind die therapeutisch wirk­ samen Prozesse bei den sog. Reizkonfrontationsverfah­ ren zur Behandlung von Ängsten und Phobien im Rah­ men einer verhaltenstherapeutisch orientierten Behand­ lung. Therapeutisch wirksam ist das Erleben der Angst in der angstauslösenden Situation bis zu dem Punkt, an dem die Angst nachlässt, ohne dass die Situation verlas­

sen wird. Diese sehr effiziente Methode der Angstbe­ handlung setzt aber voraus, dass die Patienten dieses Verfahren als plausibel ansehen und bereit sowie in der Lage sind, sich dem Therapeuten und seinem Können anzuvertrauen. Mit dem letztgenannten Beispiel ist auch der zweite wichtige Aspekt der therapeutisch notwendigen Passung angesprochen: Grundlage jeder Form von therapeu­ tischem Handeln ist die therapeutische Beziehung zwi­ schen Patient und Therapeut. Diese Beziehung wird unterschiedlich bezeichnet, z. B. als »therapeutische Allianz«, »tragfähiges Arbeitsbündnis« oder »therapeu­ tisches Bündnis«. Sie kann nicht verfahrens-, sondern nur personenspezifisch sein. Das rechtfertigt eine gän­ gige Praxis bei der Indikationsstellung: Häufig wird einem Patienten nicht ein spezifisches Therapieverfah­ ren empfohlen, sondern ein bestimmter Psychothera­ peut, von dem man zu wissen glaubt, dass er mit diesem Patienten die therapeutische Beziehung haben können wird. Kriterien zur Behandlungsaufnahme Psychische Hilfe kann nicht nur durch systematische Psychotherapie geleistet werden, und manchmal kann Psychotherapie auch eher schaden als nützen. Alle er­ fahrenen Indikationssteller kennen die Situation, dass bereits ein oder zwei Erstinterviews, die immer auch den Charakter eines psychotherapeutischen Gespräches haben, bei einem Patienten so umfangreiche Verände­ rungen auslösen, dass sich eine weitere Psychotherapie erübrigt. Die Gründe für eine Nicht- bzw. Kontraindi­ kation wurden bereits aufgeführt. Gesprächspsychotherapeuten tun sich z. B. im Ver­ gleich zu Psychoanalytikern eher schwer, zu befinden, dass eine Gesprächspsychotherapie nicht indiziert ist. Das hat sowohl rationale als auch irrationale Gründe. Einer der irrationalen Gründe ist der, dass manche Gesprächspsychotherapeuten Skrupel entwickeln, einen Patienten mit einem dezidierten Therapiebegehren ab­ zuweisen, obwohl absehbar ist, dass eine Gesprächspsy­ chotherapie mit großer Sicherheit nicht helfen wird. Sie rationalisieren ihre Entscheidung damit, dass sie ihr Ver­ halten als »klientenzentriert« bezeichnen, obwohl sie sich nur dem drängenden Wunsch eines Patienten ge­ fügt haben. Die eher rationalen Gründe dafür, die Schwelle für eine Kontraindikation sehr hoch zu legen, liegen im Ver­ fahren selbst. ! Die im Vergleich zu anderen Verfahren eher geringen »Anforderungen« an die Voraussetzungen, die ein Patient für eine Gesprächspsychotherapie mitzubringen hat, eröffnen nachweislich, bezogen auf die Art und Schwere der Störung, ein sehr breites Indikationsspektrum.

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10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

In einigen psychiatrienahen Berufsfeldern, z. B. sozial­ psychiatrischen Nachsorgeeinrichtungen, behandeln Gesprächspsychotherapeuten Patienten, deren Störung im Sinne der Psychotherapierichtlinien eine »seelische Behinderung als Folge psychotischer Erkrankung, die einen Ansatz für spezifische psychotherapeutische In­ terventionen erkennen lassen« darstellt. Es erhebt sich die Frage, ob solche Behandlungen mit dem Namen Psy­ chotherapie noch korrekt bezeichnet sind, oder ob die Bezeichnung psychotherapeutische Begleitung nicht angemessener wäre. Die Feststellung, ob es sich bei solchen Behandlungen um eine Psychotherapie oder um eine andere Form von psychologischer Hilfe handelt, hängt schlicht davon ab, welche Definition von Psychotherapie zugrunde gelegt wird. Im Falle einer Nicht- bzw. Kontraindikation sollte der Erstinterviewer eine Antwort auf die Frage finden: ? Welche andere Form von Hilfe wird dem Patienten gerecht?

Dazu wird er mit dem Patienten zu klären haben, welche Veränderungen mit welchen Zielen er sich wünscht. Häufig wird sich dabei herausstellen, dass es um die Überwindung von Verhaltensdefiziten geht. Fallbeispiel Der 35-jährige, wiederholt stationär psychiatrisch behan­ delte Patient fühlt sich von der Mutter abhängig. Er möchte zwar von seiner Mutter weg in eine eigene Wohnung ziehen, sieht sich aber dazu nicht imstande, weil er glaubt, den Auf­ gaben einer eigenen Haushaltsführung nicht gewachsen zu sein. Diesem Patienten werden sicherlich sozialtherapeu­ tische Maßnahmen mehr helfen als eine ausschließlich psy­ chotherapeutische Bearbeitung seiner Abhängigkeitsproble­ matik. Eine solche Behandlungsempfehlung schließt natür­ lich nicht aus, dass der Patient dann, wenn er den ersten Schritt getan hat, von zu Hause ausgezogen ist und erlebt, dass er sich doch selbst versorgen kann, auch eine Psycho­ therapie macht.

Auch die Behandlung, die anstelle einer Psychotherapie empfohlen wird, muss in Abstimmung sowohl mit den Zielen als auch mit den Möglichkeiten des Patienten er­ folgen. Wenn das Ziel, wie im genannten Beispiel, eine von der Mutter unabhängige Lebensführung ist, kann der Vorschlag, in eine betreute Einrichtung, z. B. in ein sozialpsychiatrisches Übergangswohnheim, zu ziehen, den Patienten überfordern, wenn ihn tatsächlich die konkrete Trennung von der Mutter überfordert. Mögli­ cherweise wäre in diesem Fall ein Tagesstättenbesuch als erster Schritt die angemessenere Behandlungsempfeh­ lung.

10.2.2

Praxis des Erstinterviews

Ziel eines gesprächspsychotherapeutischen Erstinter­ views ist es, den Patienten so weit zu verstehen, dass die im 7 Abschn. 10.2.1 genannten Fragen im Hinblick auf eine Indikationsstellung mit hinreichender Sicherheit beantwortet werden können. In der Regel ist das nach einem 1- bis 1,5-stündigen Gespräch möglich. Manch­ mal ist es nötig, in einzelnen Fällen auch dringend ge­ boten, einen zweiten und auch dritten Interviewtermin mit dem Patienten zu vereinbaren. Wie bei jeder zwischenmenschlichen Begegnung ist auch bei einem Erstinterview der erste Moment der Begegnung von großer Bedeutung für den weiteren Verlauf. Tipp Als Erstinterviewer sollten Sie in einer Verfassung sein, die es Ihnen ermöglicht, sich voll und ganz auf den Patienten einzustellen bzw. einzulassen.

Sie sollten den Patienten nicht in Ihr Untersuchungszim­ mer bitten, um dann Platz zu nehmen und noch ein Te­ lefonat zu führen oder erst noch irgendwelche schrift­ lichen Aufzeichnungen zu beenden. Alles was Sie tun, löst beim Patienten vor dem Hin­ tergrund seiner mitgebrachten Erfahrungen bestimmte Vorstellungen, Phantasien und Bewertungen, auch Ge­ fühle, z. B. Befürchtungen, aus. Daher gibt es letztlich keine andere Regel für die Ge­ staltung eines Erstinterviews außer der, dass Sie von An­ fang an versuchen, zu erfassen, mit welchen Erwartungen und Befürchtungen der Patient den Untersuchungsraum betritt, und wie er auf Sie reagiert. Die Frage, ob Sie als männlicher Therapeut z. B. einer Patientin aus dem Mantel helfen oder nicht, ist keine, denn die Entschei­ dung darüber trifft zunächst die Patientin. Das schließt nicht aus, dass dann, wenn Sie diese Pa­ tientin in Behandlung genommen haben, es später ein­ mal Thema wird, dass die Patientin es hasst, wenn man ihr in den Mantel hilft. Diese Vorgehensweise bei der Gestaltung eines Erst­ interviews lässt sich auch als Regel formulieren: Tipp Geben Sie von sich aus so wenig Struktur wie mög­ lich vor.

Braucht ein Patient Struktur, wird er das schon signali­ sieren, z. B. indem er erwartungsvoll schweigt und auf Nachfrage erklärt, dass er erwarte, befragt zu werden.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Die Regel der möglichst geringen Strukturierung der Situation sollte auch für die Gestaltung des Untersu­ chungszimmers gelten: Ausgefallene Bilder, Wandtep­ piche oder Vitrinen mit dem Sammelgut des Thera­ peuten haben schon manchen Patienten in Verwirrung oder in Rage versetzt. Der Patient soll sich mit sich be­ fassen, und Sie sollen ihn nicht mit Ihrem möglicher­ weise besonderen Geschmack oder der Art Ihrer (Sam­ mel-)Leidenschaften beschäftigen. Das Prinzip der möglichst sparsamen Strukturierung sollte auch für die Gestaltung der Gesprächsführung gelten: Wenn Interviewer und Patient an einem Tisch im rechten Winkel zueinander sitzen, dann ermöglicht die­ se Sitzposition dem Patienten, dass er jederzeit die Mög­ lichkeit hat, einen Blickkontakt zum Therapeuten bzw. Interviewer aktiv herzustellen, ihn aber auch zu unter­ lassen, ohne die Augen niederschlagen oder wegschauen zu müssen. Diese Empfehlung gilt jedoch nur, wenn sich auch der Interviewer mit dieser Sitzanordnung wohl fühlt. Es gibt Erstinterviewer, die sich in der Vis-á-visPosition sehr viel wohler fühlen, ohne mit dieser Posi­ tion Augenkontaktzwang auf den Patienten auszuüben. Entsprechend offen bzw. zurückhaltend sollte die verbale Begrüßung ausfallen. In der Regel genügt – bei gegebener innerer Zuwendungs- und Aufnahmebereit­ schaft – ein aufmunterndes »Ja«, um dem Patienten zu signalisieren, dass man bereit ist, ihm zuzuhören, sich ihm zuzuwenden. Mehr als die Frage an den Patienten: »Was führt Sie zu mir?« ist selten nötig, um dem Pa­ tienten das Wort zu übergeben. ! Formulierungen, wie »Welches Problem führt Sie zu mir?« oder »Womit kann ich Ihnen helfen?« enthalten durch nichts gerechtfertigte Annahmen des Therapeuten bezüglich des Patienten.

Antworten von Patienten auf solche Begrüßungsformeln von Therapeuten verdeutlichen das: »Ich komme nicht, weil ich ein Problem habe, sondern eine Depression« bzw. »Ich glaube, mir ist nicht zu helfen, ich habe schon alles versucht«. Die Patienten, die diese Antworten ge­ ben, reagieren sehr »üblich«: Sie stellen sich von Beginn an darauf ein, was der Therapeut von ihnen erwartet bzw. rechnen mit seinen Bewertungen. Zur Zurückhaltung in der Strukturierung der Si­ tuation gehört auch, dass Sie so wenig wie möglich ex­ plorativ vorgehen. Viele Patienten liefern Ihnen »von sich aus« alle für eine Indikationsentscheidung nötigen Informationen. Zu überprüfen ist gegebenenfalls, ob die Finanzierung der Behandlung durch eine Kran­ kenkasse erfolgen soll, und ob Sie alle für eine An­trag­ stellung erforderlichen Informationen haben (7 Über­ sicht).

Angaben zur Antragstellung 5 Angaben zur Person des Patienten 5 Frühere Behandlungen 5 Anlass des Behandlungswunsches aus der Sicht des Patienten (geklagte Beschwerden) 5 Überweisungskontext 5 Befunde 5 Medizinische Befunde 5 Psychischer Befund 5 Diagnose nach ICD-10 (bzw. DSM-IV) 5 Anamnese 5 Vorgeschichte/Lebensgeschichte 5 Aktuelle Situation 5 Überlegungen zur Genese der Krankheit und zur auslösenden Situation 5 Indikation 5 Planung der Behandlung: formal und inhaltlich 5 Prognose

Eine zu empfehlende Vorgehensweise ist eine klare Zweiteilung des Interviews in einen Informationsteil und einen Probetherapieteil. Bei diesem Vorgehen ist der Informationsteil häufig »anzuhängen«, d. h. die noch fehlenden Informationen werden »nachex­ploriert«. Allerdings sollte auch dabei dem Patienten deutlich signalisiert werden, dass Sie jetzt noch Informa­tionen von ihm wünschen, die Ihren Interessen dienen, z. B.: »Ich möchte, bevor wir das Gespräch beenden, von Ihnen noch einige Auskünfte haben, um …«. Bei diesem Vorgehen lässt sich zugleich beobachten, wie weit der Patient in der Lage ist, von der Ebene des therapeutischen Kontaktes auf die Ebene des eher sach­ lichen Kontaktes zurückzugehen. Daraus ergeben sich u. U. wichtige Hinweise auf die Stabilität seines Selbst­ konzeptes. Auf die Schwierigkeiten, die manche Gesprächs­ psychotherapeuten mit diesem Vorgehen haben, kann hier nur hingewiesen werden. ! Einigen Patienten, z. B. denen, die Wünsche nach einer Strukturierung der Situation durch den Interviewer signalisieren, kommt es entgegen, wenn mit dem »Informationsteil« begonnen wird.

Der Probetherapieteil ist nichts anderes als der ge­ sprächspsychotherapeutische Umgang mit den von dem Patienten vorgetragenen Inhalten. Auch diesen Teil soll­ ten Sie für den Patienten klar erkennbar abschließen. Wie und zu welchem Zeitpunkt die Auswertung des Erstinterviews vorgenommen wird, hängt wesentlich von der Erfahrung des Interviewers ab, aber auch von der Person des Patienten und seiner Störung. Sehr erfah­ rene Interviewer können sich häufig bereits während des

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10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Interviews ein Urteil bilden und die für eine Indikations­ stellung relevanten Fragen beantworten. Ein bereits erwähntes Kriterium ist die Einschät­ zung der Selbstexploration des Patienten. Dazu kann die folgende Skala (7 Übersicht) benutzt werden. Zeigt ein Patient ein Selbstexplorationsverhalten, das auf Stufe 5 oder höher einzuschätzen ist, ist dies ein pro­ g­nostisch gutes Zeichen für eine Gesprächspsychothe­ rapie. Diese Feststellung schließt jedoch nicht aus, dass auch Patienten mit geringerer Selbstexploration in der Erstinterviewsituation langfristig in einen zunehmend selbstempathischen Prozess eintreten können. Wichtiger als das absolute Ausmaß an Selbstexploration scheint ein deutliches Ansteigen der Selbstexploration im Probe­ therapieteil des Erstinterviews zu sein. Manchmal ist es gut, v. a. wenn die eigenen Reak­ tionen auf den Patienten unklar oder aber diffus ab­ lehnend waren, ein zweites Interview anzuberaumen, um diese Unklarheiten außerhalb der Interviewsituation zu überdenken und im zweiten Gespräch erneut zu überprüfen. Das Überdenken könnte anhand folgender Fragen passieren: ? 4 Womit hat der Patient meine Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung aus­ gelöst?

4 Worüber hat der Patient nicht gesprochen, obwohl es im Zusammenhang mit dem vorgetragenen Problem nahe gelegen hätte, es zur Sprache zu bringen? Fallbeispiel Eine Patientin berichtet von dem Ausbruch einer schweren Depression vor 2 Jahren im Zusammenhang mit der Nach­ richt, dass ihr Vater mit einem vermuteten Herzinfarkt ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Der Interviewer stellt bei dem Bericht über diese Patientin in einer Fallsupervision fest, dass er nicht weiß, ob der Vater heute noch lebt.

Ist der Erstinterviewer allein oder mithilfe einer bei Erst­interviews sehr zu empfehlenden Fallsupervision zu einer Indikationsstellung gekommen, sollte er diese in einer für den Patienten verständlichen Sprache als Empfehlung mitteilen. Tipp Nehmen Sie bei der Therapieempfehlung eine the­ rapeutische Haltung ein, d. h. achten Sie darauf, wie der Patient reagiert, ob sich Ängste, Widerstände, Enttäuschung usw. einstellen.

Skala zur Einschätzung der Selbstexploration des Patienten. (Nach Tausch et al. 1969) Stufe 1: Der Patient sagt nichts über sich selbst, weder über sein Verhalten noch über sein inneres Erleben. Er spricht ausschließlich über Tatbestände, die unabhän­ gig von seiner Person sind. Stufe 2: Der Patient berichtet nichts über sich selbst, weder über sein Verhalten noch über sein Erleben. Er erzählt jedoch von Personen und/oder Sachen, die zu ihm in einer Beziehung stehen (z. B. von seinen Eltern, seinem Auto). Stufe 3: Der Patient berichtet von äußeren Vorgän­ gen und auch von seinem eigenen Verhalten, jedoch ohne von seinen spezifisch persönlichen inneren Erlebnissen zu sprechen, die dazu in Beziehung ste­ hen. Stufe 4: Der Patient berichtet von äußeren Vorgängen und auch von seinem eigenen Verhalten, jedoch ohne von spezifisch persönlichen inneren Erlebnissen zu sprechen, die im Zusammenhang damit stehen. Man kann jedoch annehmen, dass das Berichtete für ihn mit Gefühlen verbunden oder für ihn von ziemlicher Bedeutung ist. Stufe 5: Der Patient berichtet über sein eigenes Ver­ halten oder äußere Vorgänge und über die spezifisch persönlichen inneren Erlebnisse, die dazu in Bezie­

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hung stehen. Der überwiegende Teil der Aussage be­ steht in der Schilderung seines Verhaltens oder äußerer Ereignisse; seine spezifisch persönli­chen inneren Erleb­ nisse werden nur kurz erwähnt. Stufe 6: Der Patient berichtet über sein eigenes Verhal­ ten oder äußere Vorgänge und über die spe­zifisch per­ sönlichen inneren Erlebnisse, die dazu in Beziehung stehen. Der Inhalt der Aussage besteht überwiegend aus der Schilderung seiner inneren Erlebnisse. Stufe 7: Der Patient berichtet überwiegend von seinen spezifisch persönlichen inneren Erlebnissen. Zusätzlich ist ein Ansatz zu erkennen, seine inneren Erlebnisse wei­ ter zu klären: etwa sie in neuen Zusammenhängen zu sehen, sich zu fragen, woher gewisse Einstellungen kommen, Widersprüche zu entdecken u. Ä. Stufe 8: Der Patient schildert ausführlich seine spezi­ fisch persönlichen inneren Erlebnisse. Das Suchen nach neuen Aspekten und Zusammenhängen in seinem inne­ ren Erleben kommt deutlich zum Ausdruck. Stufe 9. Der Patient schildert ausführlich seine spezi­ fisch persönlichen inneren Erlebnisse. Es wird deutlich, dass er neue Aspekte und Zusammenhänge in seinem inneren Erleben findet.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Sie sollten als Erstinterviewer diese Reaktion aufgreifen, und zwar nicht mit dem Ziel, diese Gefühle um jeden Preis auszuräumen. Es hilft dem Patienten nicht, ihn in eine Therapie zu nehmen oder zu überweisen, die er eigentlich nicht will. Eine wichtige Feststellung ist, ob das, was Sie dem Patienten empfehlen, bei diesem so etwas wie »Hoffnung« auslöst. ! Zu einer Therapieempfehlung gehört die Aufklärung des Patienten über wichtige Therapieprinzipien der empfohlenen Behandlung sowie In­ formationen über einen »üblichen« Therapieverlauf.

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Zum Beispiel könnten Sie den Therapiebeginn, wie folgt, beschreiben: »Psychotherapie berührt zwangsläu­ fig schmerzliche Bereiche, es wird Ihnen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht von Beginn der Psychothera­ pie an kontinuierlich besser gehen«. Darüber hinaus sollte der Patient über den denkbaren zeitlichen Um­ fang der empfohlenen Therapie informiert werden. Hierbei sind am häufigsten Diskrepanzen zwischen den Erwartungen des Patienten und der therapeuti­ schen Realität zu beobachten. In der Regel gehen Pa­ tienten von sehr viel kürzeren Behandlungszeiten aus als die meisten Therapieverfahren tatsächlich auf­ wenden. Zur Aufklärung des Patienten im Rahmen einer The­ rapieempfehlung gehören auch Informationen über die Finanzierung der Behandlung. Auf jeden Fall sollte vor Behandlungsaufnahme die Finanzierung klar geregelt sein. Auch eine Kontraindikation ist dem Patienten genau zu begründen. Hier »kneifen« manche Psycho­ therapeuten gern, obwohl Patienten das meistens merken. Sie berichten z. B., dass der Therapeut, bei dem sie vorher zum Erstgespräch waren, nun plötz­ lich doch keinen Therapieplatz mehr frei hat oder erklärt habe, nicht der richtige Therapeut für diese Prob­leme zu sein. Die Pa­tienten machen meistens sehr deutlich, dass sie solche Gründe als vorgeschoben er­ kennen. Therapeuten, die sich so verhalten, vergessen offenbar ein wichtiges Prinzip psychotherapeutischer Arbeit: ! Psychotherapie ist immer auch Suche nach der »Wahrheit«, selbst wenn diese schmerzlich sein sollte. Dieses Prinzip gilt auch für Erstinterviewer im Erstinterview.

Für den Fall, dass Sie den Patienten selbst behandeln möchten, werden Sie mit ihm üblicherweise probato­ rische Sitzungen mit dem Ziel vereinbaren, danach ge­

meinsam eine endgültige Entscheidung darüber zu tref­ fen, ob sie in eine reguläre längere Behandlung eintre­ ten oder nicht. Als Entscheidungshilfe können Sie den oben erwähnten und nachfolgend abgebildeten Frage­ bogen (. Abb. 10.1; Höger u. Eckert 1995) einsetzen, der es erlaubt, die Ansprechbarkeit des Patienten abzu­ schätzen. Die Ansprechbarkeit des Patienten für das gesprächs­ psychotherapeutische Beziehungsangebot lässt sich in der Praxis folgendermaßen erfassen: Der Pa­tient füllt nach jeder Stunde den Bogen aus, und der The­rapeut schätzt seinerseits nach jeder Stunde ein, wie sein Patient die einzelnen Fragen beantworten wird. Prog­nostisch günstige Zeichen sind folgende: 4 Der Patient schätzt sein Erleben in der Sitzung (z. B. Item 1) eher positiv ein. 4 Es gibt keine nennenswerten Differenzen zwischen den Einschätzungen des Patienten und denen des Therapeuten. Ein prognostisch ungünstiges Zeichen wäre es, wenn Sie als Therapeut das Erleben des Patienten durchgängig sehr viel positiver einschät­ zen, als der Patient selbst es tut. 4 Die Einschätzungen des Patienten der einzelnen Items sind nicht nach jeder Stunde die gleichen, son­ dern variieren in Abhängigkeit vom tatsächlichen Verlauf der jeweiligen Sitzung. Tipp Entnehmen Sie den Einschätzungen des Patienten eine eher prognostisch ungünstige Reaktion, sollten Sie die Indikationsstellung überdenken und versu­ chen, die Ursachen zu ergründen.

In der Regel empfiehlt es sich, den Patienten in geeig­ neter Form in diese Überlegungen einzubeziehen, z. B. indem Sie seine Erwartungen an eine Psychotherapie erneut zum Thema machen. 10.3

Therapeutischer Prozess

Gesprächspsychotherapeutisches Handeln drückt sich im Bemühen des Therapeuten um die Realisierung des gesprächspsychotherapeutischen Beziehungsangebots aus. Das Beziehungsangebot ist sowohl Behandlungs­ technik als auch Bestandteil der therapeutischen Bezie­ hung im Sinne des allgemeinen Modells von Psychothe­ rapie, das Orlinsky u. Howard (1987; . Abb. 2.1) ent­ worfen haben.

10.3 · Therapeutischer Prozess

. Abb. 10.1.  Bielefelder Klientenerfahrungsbogen (BIKEB)

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

10.3.1

Beitrag des Therapeuten

Definition Ein therapeutisches Beziehungsangebot ist durch die Summe der spezifischen Therapieprozessmerk­ male definiert, die von der jeweiligen Therapie­ methode als wichtig für das Zustandekommen von psychotherapeutisch wünschenswerten Veränderun­ gen erachtet werden. Die verschiedenen Therapie­ prozessmerkmale erhalten ihre spezifische Bedeu­ tung und ihr Gewicht durch die jeweils dahinterste­ henden Theorien über die Entstehung, Aufrechter­ haltung und Veränderung psychischer Störungen. Auch das jeweilige therapeutische Setting (Einzel-, Gruppen-, Paar- oder Familientherapie, liegend bzw. sitzend, hoch- bzw. niederfrequente Sitzungs­ folgen usw.) ist Teil des therapeutischen Beziehungs­ angebots.

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Betrachten wir zunächst das gesprächspsychotherapeu­ tische Beziehungsangebot unter dem Aspekt der thera­ peutischen Beziehung im Sinne des allgemeinen Modells von Psychotherapie, dann stellt sich das schematisch, wie in . Abb. 10.2 gezeigt, dar. Der Gesprächspsychotherapeut bemüht sich im therapeutischen Kontakt mit einem Patienten um eine Beziehung, die im Wesentlichen durch drei Aspekte ge­ kennzeichnet ist: 4 Empathie, 4 bedingungsfreie positive Beachtung und 4 Kongruenz.

. Abb. 10.2.  Gesprächspsychotherapeutische Beziehung

Aufseiten des durch eine Gesprächspsychotherapie be­ handelbaren Patienten muss eine Inkongruenz vorliegen, die sich z. B. als neurotische Störung manifestiert, d. h. in Ängsten, neurotischen Symptomen, Erlebens- und Ver­ haltensweisen (7 Abschn. 10.2.1). Diese Anzeichen von Inkongruenz müssen vom Patienten als solche wahrge­ nommen werden, und er muss das gesprächspsychothe­ rapeutische Beziehungsangebot zumindest in Ansätzen wahr- und annehmen können (Ansprechbarkeit für das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot). Im Folgenden werden zunächst die im Schema be­ nannten Komponenten der therapeutischen Beziehung definiert und genauer beschrieben. Empathie Der Therapeut versteht empathisch die Erfahrungen des Patienten in dessen innerem Bezugsrahmen und ist bestrebt, das dem Patienten gegenüber zum Ausdruck zu bringen. Empathie bzw. aktiver: empathisches Verstehen ist ein auch Gefühle umfassender Vor­gang im Therapeuten, der drei Bedingungen erfüllt: 1. Das empathische Verstehen richtet sich auf den »inneren Bezugsrahmen« (7 Abschn. 10.3.3) des Pa­ tien­ten. 2. Die Wahrnehmung der Erfahrung des Patienten in dessen innerem Bezugsrahmen hat die Qualität einer inneren Erfahrung des Therapeuten. Damit ist ein (Nach-)Vollziehen psychischer Akte gemeint, ein unmittelbares reflek­tiertes Miterleben des Erlebens des anderen. 3. Das auf diesem Weg empathisch Verstandene wird dem Patienten gegenüber zum Ausdruck gebracht (s. »Therapeutisches Handeln, 7 Abschn. 10.3.3).

10.3 · Therapeutischer Prozess

»Phänomenologisch ist Empathie die Erfahrung, unmit­ telbar der Gefühlslage eines Anderen teilhaftig zu wer­ den und sie dadurch zu verstehen. Trotz dieser Teilhabe bleibt dieses Gefühl aber anschaulich dem Anderen zu­ gehörig« (Bischof-Köhler 1989, S. 26). Ist Letzteres nicht gegeben, dann liegt meist eine »Gefühlsansteckung« bzw. eine »Identifikation« (Rogers 1959, S. 210) mit dem anderen vor, nicht jedoch Empathie, z. B. wenn ein The­ rapeut angesichts seines aus einem Gefühl der Hoff­ nungslosigkeit heraus stumm weinenden Patienten nur noch Mitleid empfindet. Empathisches Verstehen ist auch nicht – wie es um­ gangssprachlich häufig geschieht – mit Verständnis­ haben im Sinne von »Das kenne ich auch« oder »Das kann ich gut nachvollziehen«, bei dem immer auch eine Bewertung in der Form einer Billigung zum Ausdruck gebracht wird, gleichzusetzen. Bedingungsfreie positive Beachtung Dieser Aspekt des gesprächspsychotherapeutischen Be­ ziehungsangebots ist der wohl am häufigsten missver­ standene Begriff der klientenzentrierten Therapietheo­ rie. In Anlehnung an Biermann-Ratjen (1993) nennen wir ihn bedingungsfreie positive Beachtung, obwohl es eine Reihe anderer Bezeichnungen gibt, z. B. unbedingte Wertschätzung, bedingungsloses Akzeptieren, positive Zuwendung u. a. Einen Teilaspekt der bedingungsfreien positiven Beachtung, die positive Beachtung (»positive regard«), definiert Rogers (1987, S. 34): Wenn ich bei einem anderen Selbsterfahrung wahr­ nehme und diese zu einer positiven Veränderung mei­ nes Erlebnisfeldes führt, dann erlebe ich dem anderen gegenüber positive Beachtung. Der Begriff positive Beachtung schließt allgemein in seine Definition Hal­ tungen wie Wärme, Liebe, Respekt, Sympathie und Anerkennung mit ein.

Zu beachten ist, dass bedingungsfreie positive Beachtung als eine Erfahrung im unmittelbaren Kontakt mit einem Patienten definiert ist. Unter therapietechnischen Ge­ sichtspunkten handelt es sich also um ein Therapiepro­ zessmerkmal und nicht um eine überdauernde Haltung bzw. Einstellung dem Patienten gegenüber, die seine ganze Person und sein gesamtes Handeln einschließt. Erlebt der Gesprächspsychotherapeut im konkreten therapeutischen Kontakt etwas anderes als bedingungs­ freie positive Beachtung, dann ist das auch keine Verlet­ zung der gesprächspsychotherapeutischen Therapie­ regeln, sondern ein Ereignis, das für ihn handlungslei­ tend wird (7 Kap. 10.3.4 »Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Selbsterleben«). Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung im defi­nierten Sinne liegen häufig dann vor, wenn die positive Beachtung vom Therapeuten – meist

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unbewusst – an bestimmte Bedingungen geknüpft ist, z. B. kann die positive Beachtung des Therapeuten für die Erfahrungen und das Erleben seines Patienten daran ge­ knüpft sein, dass der Patient vermittelt, dass er die The­ rapie bzw. die Person des Therapeuten als für sich hilf­ reich erlebt. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, dass die klientenzentrierte Entwicklungs­theorie (Rogers 1959, 1987) von folgenden Annahmen ausgeht: 4 Menschen haben ein allen anderen Bedürfnissen übergeordnetes Bedürfnis, nämlich das nach »un­ conditional positive regard« (nicht an Bedingungen geknüpfte positive Beachtung). 4 Die Entwicklung des Selbst (Selbstkonzept) eines Menschen wird in hohem Maß davon mitbestimmt, an welche Bedingungen die Beachtung von Erfah­ rungen geknüpft wird. Vor dem Hintergrund dieser Annahme wird dieser Aspekt des gesprächspsychotherapeutischen Bezie­ hungsangebots als bedingungsfreie positive Beachtung bezeichnet. Die Bedeutung der bedingungsfreien posi­ tiven Beachtung für den therapeutischen Kontakt be­ schreibt Rogers wie folgt: Wenn Selbsterfahrungen eines anderen durch mich in der Art und Weise wahrgenommen werden, dass keine dieser Selbsterfahrungen danach unterschieden wer­ den, ob sie meiner positiven Beachtung mehr oder we­ niger wert sind, dann erlebe ich bedingungslose posi­ tive Beachtung (= bedingungsfreie positive Beachtung) für diese Person. (Rogers 1987, S. 34)

! Wenn es dem Therapeuten gelingt, die bedingungsfreie positive Beachtung für die Selbsterfahrungen seines Patienten aufzubringen bzw. wenn diese sich bei ihm einstellt, dann wird es auch dem Patienten leichter möglich sein, sich seinen inneren Erfahrungen unterschiedslos zuzuwenden, auch solchen, vor denen er sich fürchtet oder derer er sich schämt.

Ob, in welchem Umfang und wann das einem Patienten möglich ist, hängt natürlich auch davon ab, wie einge­ schränkt die Möglichkeiten einer bedingungsfreien po­ sitiven Selbstbeachtung des Patienten sind, mit denen er in die Behandlung eintritt. Kongruenz Dieser Aspekt des gesprächspsychotherapeutischen Be­ ziehungsangebots hat zwei Seiten: Zum einen kenn­ zeichnet er die Beziehung des Therapeuten zu sich selbst, und zum anderen gestaltet er die Beziehung des Thera­ peuten zum Patienten. Die Beziehung des Therapeuten zu sich selbst wird im allgemeinen Therapiemodell von Orlinsky u. Howard

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

(1987; . Abb. 2.1) nicht als integraler Teil der the­ra­ peutischen Beziehung aufgefasst, sondern unter der Bezeichnung »Selbstbezogenheit des Therapeuten« (»therapist’s self-relatedness«) als eigenes Element des therapeutischen Prozesses dargestellt, allerdings mit Be­ zug zur therapeutischen Beziehung. Betrachten wir zunächst den Aspekt Kongruenz phänomenologisch im Hinblick auf die therapeutische Beziehung. Definition Ein kongruenter Therapeut wird von seinem Patien­ ten als »echt«, authentisch sowie unverfälscht erlebt und beschrieben.

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Die Bezeichnung »Echtheit« zur Kennzeichnung von Kongruenz findet sich auch in der Literatur und hatte offenbar zur Folge, dass »Echtheit des Therapeuten« von vielen als moralischer Imperativ missverstanden wurde, z. B. in der Form, dass dem Patienten alles mitzuteilen sei, was einem als Therapeut durch den Kopf geht, v. a. wenn es sich um Abweichungen von der bedingungs­ freien positiven Beachtung handelt. Eine in diesem Zusammenhang typische Frage eines belesenen Ausbildungskandidaten war zum Beispiel Folgende: Muss ich meinem Patienten nicht sagen, dass ich es kaum aushalte, dass er immer erst gegen Ende der Stunde mit den wichtigen Sachen ankommt, und ich ihm mit schlechtem Gewissen mitteilen muss, dass lei­ der die Zeit um ist? Die Mitteilung eines Therapeuten an seinen Patienten, dass dieser es schafft, ihm schlechte Gefühle und auch noch ein schlechtes Gewissen zu machen, ist erstens therapeutisch sinnlos, wenn nicht gar schädlich, weil es die Therapeut-Patient-Beziehung auf den Kopf stellt, und hat zweitens nichts mit dem Konzept der Kongruenz zu tun. Letzteres wollen wir genauer darstellen. Die Schwierigkeiten mit diesem Aspekt des ge­ sprächspsychotherapeutischen Beziehungsangebots re­ sultieren offensichtlich daraus, dass die therapeutisch wichtige Bedingung nicht die Kongruenz ist, sondern ein möglichst geringes Ausmaß an Inkongruenz. ! Kongruenz ist Nichtinkongruenz.

In der klientenzentrierten Theorie liegt dann Inkongru­ enz vor, wenn bestimmte Erfahrungen, die der Organis­ mus macht, nicht oder nicht vollständig oder nur ver­ fälscht bzw. verzerrt im Bewusstsein (Selbst) repräsen­ tiert werden. Es handelt sich also um Inkon­gruenz zwischen der gesamten Erfahrung und der im Selbst­ erleben repräsentierten. Im Folgenden wird zwischen einer reaktiven In­ kongruenz und einer primären Inkongruenz unter­ schieden.

Exkurs Die Unterscheidung zwischen reaktiver und primä­ rer Inkongruenz hat denselben Grundgedanken wie die Unterscheidung zwischen primärer und sekun­ därer Inkongruenz beim Patienten, die Swildens (1993) trifft. Der Begriff »reaktive« Inkongruenz wird jedoch dem der »sekundären« vorgezogen, um zu verdeutlichen, dass sie das Resultat einer Abwehr­ reaktion des Therapeuten im therapeutischen Kon­ takt ist.

Reaktive Inkongruenz stellt sich als Reaktion des Thera­ peuten auf eine spezifische Situation mit dem Patienten ein und ist in der Regel zeitlich begrenzt, d. h. aufhebbar. Reaktive Inkongruenz des Therapeuten bedeutet, dass er nicht genau weiß, welche Erfahrungen, d. h. innere Regungen, Gefühle, Erwartungen usw., sein Patient bei ihm auslöst. Er weiß dann auch nicht genau, was diese Reaktionen für ihn selbst bedeuten, wie er sie einordnen kann. Er registriert jedoch das Auftreten von Inkon­ gruenz, meistens in der Form, dass er eine Abweichung von seiner bedingungsfreien positiven Beachtung wahr­ nimmt (7 Kap. 10.3.4 »Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Selbsterleben«). Die Beschreibung von Kongruenz als Nichtinkon­ gruenz verdeutlicht, dass die »Echtheit« des Therapeuten nicht Ausdruck eines bestimmten bewusst einsetzbaren Verhaltens ist, sondern Ausdruck bzw. Entsprechung des Fehlens von primärer oder reaktiver Inkongruenz. Der zweite Aspekt von Kongruenz im Sinne der klientenzentrierten Theorie ist weitgehend identisch mit der Prozesskomponente »Selbstbezogenheit« (»selfrelatedness«) im allgemeinen Psychotherapiemodell (. Abb. 2.1). In diesem Modell wird Kongruenz mit den Begriffen »psychologische Offenheit« und »Zentriert­ heit« im Gegensatz zu »Abwehr« und »Selbstentfrem­ dung« gekennzeichnet. Rogers beschreibt eine kongruente Person als einen Menschen, der »imstande ist, akzeptierend auf das zu achten, was in ihm selbst vor sich geht, und je besser er es fertig bringt, ohne Furcht das zu sein, was die Viel­ schichtigkeit seiner Gefühle ausmacht, um so größer ist seine Übereinstimmung mit sich selbst« (Rogers 1983a, S. 213). Ihr Gegenpol ist die primäre Inkongruenz. Diese Form der Inkongruenz wird als erworben betrachtet, zeitlich überdauernd und als die Grundlage von unter­ schiedlichen psychischen Störungen angesehen. Primäre Inkongruenz kennzeichnet den Status eines Patienten. ! Der Status eines Gesprächspsychotherapeuten sollte durch weitgehende Kongruenz gekennzeichnet sein.

253

10.3 · Therapeutischer Prozess

Zusammenhänge Dass die beschriebenen drei Merkmale des gesprächs­ psychotherapeutischen Beziehungsangebots sich gegen­ seitig beeinflussen, wurde schon bei ihrer isolierten Darstellung deutlich. Diese Zusammenhänge sollen im Folgenden genauer betrachtet werden. Das Verstehen des Therapeuten im psychothera­ peutischen Prozess ist nur dann ein empathisches Ver­ stehen, wenn er kongruent und seine bedingungs­ freie positive Beachtung nicht nachhaltig beeinträchtigt ist. ! Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung des Therapeuten beeinflussen seine Kongruenz und Empathie.

Bei der Definition der bedingungsfreien positiven Be­ achtung wurde hervorgehoben, dass diese von den Wert­ vorstellungen des Therapeuten abhängig ist. Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung stellen sich z. B. dann ein, wenn ein Thera­ peut das, was sein Patient über sich sagt, lächerlich, un­ männlich bzw. nicht weiblich oder übertrieben findet. Fallbeispiel Ein Therapeut bewundert seinen Patienten dafür, wie tapfer dieser seine Suizidimpulse bekämpft, sodass er sich keine Sorgen um den Patienten machen muss. Dieser Therapeut reagiert also auf die Erfahrungen des Patienten mit seinen eigenen, an Wertvorstellungen gebun­ denen Gefühlen. Seine Reaktion stellt eine Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung dar, die unter bestimmten Umständen auch zu einer reaktiven Inkongruenz in der therapeutischen Beziehung führen kann.

Eine reaktive Inkongruenz stellt sich dann ein, wenn sich der Therapeut seiner Abweichung von der bedingungs­ freien positiven Beachtung momentan nicht bewusst wird und somit auch nicht der dahinterliegenden Be­ wertungen. Wird beispielsweise dem Therapeuten nicht bewusst, dass er seinen Patienten dafür bewundert, dass dieser seine Suizidimpulse so tapfer bekämpft, so kann das zu einer reaktiven Inkongruenz führen: Der Therapeut als Privatperson schätzt Menschen, die versuchen, andere Menschen nicht mit ihren Sorgen in Atem zu halten, und eigenverantwortlich handeln. Die unreflektierte Über­ tragung dieser Einstellung auf die Therapiesituation hat zur Folge, dass er seinen Patienten zwar anerkennen kann, allerdings nicht bedingungsfrei. Es droht, dass er »übersieht«, wie viel Anstrengung der Patient dafür auf­ wendet, und dass der Patient vielleicht das Problem hat, seine Schwächen nicht mit anderen teilen zu dürfen, und sei es nur in der Form einer Mitteilung von Schwäche, und in diesem Problem verstanden, aber nicht bewun­ dert werden will.

Sind Abweichungen von der bedingungsfreien posi­ tiven Beachtung nicht Ausdruck einer primären Inkon­ gruenz, dann sind sie dem Therapeuten sowohl in der Therapiesituation als auch außerhalb der Therapiesitua­ tion, z. B. in der Supervision, als erfahrbares Gefühl zu­ gänglich, das auch im Hinblick auf seine Herkunft und Bedeutung reflektiert werden kann. In einem solchen Fall kann sich der Therapeut seiner eigenen Bewertungs­ prozesse mit der Folge bewusst werden, dass sich die reaktive Inkongruenz auflöst und bedingungsfreie posi­ tive Beachtung sowie Empathie sich wieder einstellen. Die bedingungsfreie positive Beachtung ist sozusagen die Alarmanlage der therapeutischen Beziehung. ? Wie verhält sich nun ein Gesprächspsychotherapeut, wenn diese Alarmanlage angesprungen ist?

In der Therapiesituation wendet sich der Therapeut kurzzeitig sich selbst zu. Er exploriert sich gleichsam selbst, wenn auch stumm. Um seine eigenen Gefühle zu verstehen, wird er an sich die Fragen richten: Womit hat denn der Patient diese Gefühle in mir ausgelöst? Auf was an seinen Äußerungen reagiere ich denn so oder so? Im Idealfall wird er darüber nicht nur sich selbst, son­ dern auch den Patienten besser verstehen. Fallbeispiel Ein Patient spricht seit geraumer Zeit über seine Leistungs­ probleme. Der Therapeut spürt seine Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung daran, dass er zuneh­ mend ungeduldig wird und dem Patienten furchtbar gern Ratschläge zur Rationalisierung seines Arbeitsverhaltens machen möchte. Als er sich mit diesem Umstand befasst, entdeckt er, dass ihn auch noch unerklärliche Hungergefühle quälen. Er überträgt dann diese eigene Reaktion auf die Situation des Patienten. Die erneute Betrachtung der Äuße­ rungen des Patienten lässt den Therapeuten jetzt plötzlich verstehen, dass dieser zwar von Leistungsproblemen spricht, mit diesem Sprechen aber v. a. dem Empfinden Ausdruck gibt, dass er auch bei größter Anstrengung und Leistung nicht die Aufmerksamkeit und Anerkennung bekommt, die er sich so dringend wünscht.

! Empathie ist von der bedingungsfreien positiven Beachtung abhängig und umgekehrt.

Es ist evident, dass sich bedingungsfreie positive Be­ achtung des Therapeuten nur dann einstellt, wenn er die Erfahrungen und das Erleben des Patienten wirklich empathisch verstanden hat. Umgekehrt wird das em­ pathische Verstehen zumindest unvollständig bleiben, wenn der Therapeut v. a. Abweichungen von der bedin­ gungsfreien positiven Beachtung erlebt. ! Primäre Inkongruenz des Therapeuten beeinträchtigt sowohl seine Empathie als auch seine bedingungsfreie positive Beachtung.

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254

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Primäre Inkongruenz ist im Gegensatz zur reaktiven In­ kongruenz definitionsgemäß einer Selbstreflexion nicht unmittelbar zugänglich, sondern wird erst in einem the­ rapeutischen Dialog sichtbar und veränderbar. Primäre Inkongruenz kennzeichnet den Status eines Patienten. Da primäre Inkongruenz sowohl die Möglichkeiten des empathischen Verstehens als auch die bedingungsfreie positive Beachtung eines anderen erheblich einschrän­ ken kann, ergibt sich daraus die generelle Forderung, dass ein Psychotherapeut möglichst frei von primärer Inkongruenz sein soll. Diese Forderung schlägt sich in den Ausbildungs­ gängen für Gesprächspsychotherapeuten in der Form nieder, dass sich die Ausbildungskandidaten einer eige­ nen Therapie und anderen Formen der Selbsterfahrung unterziehen müssen. ! Während die bedingungsfreie positive Beachtung des Therapeuten v. a. durch das Auftauchen von eigenen Wertvorstellungen in der Reaktion auf die Erfahrungen des Patienten und deren Bewertung gefährdet ist, ist vollständiges empathisches Verstehen nur möglich, wenn keine Abweichun­ gen von der bedingungsfreien positiven Beachtung vorliegen und der Therapeut auch hinreichend kongruent ist.

10 10.3.2

Beitrag des Patienten

Damit ein therapeutisches Arbeitsbündnis zustande kommen kann, müssen aufseiten des Patienten zwei Be­ dingungen erfüllt sein: 4 das Vorliegen einer Inkongruenz und 4 eine gewisse Ansprechbarkeit für das gesprächspsy­ chotherapeutische Beziehungsangebot. Inkongruenz Die Forderung, sich darüber Klarheit zu verschaffen, dass die Probleme und die Symptome eines Patienten Ausdruck von Inkongruenz sind, soll zunächst einmal nur gewährleisten, dass nicht übersehen wird, dass sie nicht organischen Ursprungs sind, sondern Ausdruck eines psychischen, vom Patienten nicht willentlich be­ einflussbaren Zustands (7 Abschn. 10.2.1 »Diagnostik und Indikation«). Aus einer Inkongruenz zwischen Selbst und Erfahrung resultieren sehr unterschiedliche Störungsformen, v. a. solche, die nach herkömmlicher Klassifikation als Neurosen und Persönlichkeitsstörun­ gen bezeichnet werden. Die »objektive« Feststellung eines Diagnostikers oder Psychotherapeuten, dass die Beschwerden des Patienten Ausdruck einer ­Inkongruenz sind, genügt allein nicht.

! Für das Entstehen eines Arbeitsbündnisses ist es erforderlich, dass auch der Patient seine Inkongruenz im Ansatz als solche wahrnimmt. Fallbeispiel Als ein Beispiel dafür, dass Patienten ihre Beschwerden nicht als Inkongruenz wahrnehmen, kann Herr L. dienen, der Pa­ tient mit dem Bluthochdruck, der in der Einleitung zu diesem Buch vorgestellt wird. Herr L. nimmt gegenüber dem Psycho­ therapeuten zu seinen Beschwerden, wie folgt, Stellung: »Mein Internist ist der Ansicht, dass ich lernen müsse, mich zu entspannen und den Stress am Arbeitsplatz abzubauen. Denken Sie aber bitte nicht, in meinem Leben sei etwas nicht in Ordnung!« In dieser Aussage fehlt jeder Hinweis darauf, dass der Patient seine Beschwerden, die ihn ja bis zu zweimal täglich den Arzt aufsuchen lassen, als Ausdruck einer Inkon­ gruenz wahrnimmt. Er erwähnt sein Leiden nicht einmal, sondern nur die Anweisung seines Internisten, dass er an seiner Lebensführung etwas zu ändern habe. Sollte der Pa­ tient in dieser Position verharren, ist ein psychotherapeu­ tisches Arbeitsbündnis nicht denkbar.

Im Fall des Vorliegens eines umschriebenen und auch für andere sichtbaren Symptoms, z. B. eines Bluthoch­ drucks oder eines Waschzwangs, sollte der Patient das Symptom als etwas nicht zu seinem Selbst Passendes er­ leben und beurteilen, d. h. als Ich-dyston, und nicht als Ich-synton. Wird z. B. der Bluthochdruck ausschließlich auf die zu hohe Arbeitsbelastung zurückgeführt oder der Waschzwang als eine hygienische Notwendigkeit be­ gründet, wird ein therapeutisches Arbeitsbündnis kaum zustande kommen. Im Fall des Vorliegens weniger eng umschriebener und auch für andere weniger sichtbarer Symptome, z. B. einer lang hingezogenen Verstimmung, die von Min­ derwertigkeits- und Schuldgefühlen begleitet wird, sollte der Patient zumindest im Ansatz spüren, dass er mit einem Erleben befasst ist, dass er als nicht mit seinem Selbst vereinbar ansieht. Ansprechbarkeit des Patienten Die zweite Bedingung für das Zustandekommen einer therapeutischen Beziehung aufseiten des Patienten liegt in seiner Ansprechbarkeit für das therapeutische Be­ ziehungsangebot (Eckert et al. 1979). ! Die Ansprechbarkeit des Patienten ist dann gegeben, wenn dieser das therapeutische Beziehungs­ angebot »in einer Weise wahr- und annehmen kann, dass er sich emotional angesprochen fühlt und in der Reaktion darauf eine emotionale und/ oder kognitive Veränderung bei sich registriert« (Eckert u. Biermann-Ratjen 1990, S. 283).

Mit hoher Wahrscheinlichkeit werden Patienten, die pa­ nische Angst davor haben, verstanden zu werden, oder

10.3 · Therapeutischer Prozess

ausgeprägte Wünsche nach konkreter Anleitung und Führung durch den Therapeuten zeigen, auf das ge­ sprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot nicht gut ansprechen. Ob die Bedingung »Ansprechbarkeit für das thera­ peutische Beziehungsangebot« in ausreichendem Maß erfüllt ist, entscheidet sich in der Regel in den ersten drei bis fünf Therapiesitzungen (Probetherapie, 7 Abschn. 10.2.1 »Erfolgsaussichten und Prognose«). Wechselseitige Zusammenhänge Bei der Darstellung der wechselseitigen Abhängigkeit der drei Aspekte des gesprächspsychotherapeutischen Beziehungsangebots wurde bereits darauf hingewiesen, dass im Kontakt mit einem Patienten v. a. die bedin­ gungsfreie positive Beachtung des Therapeuten für das Erleben und die Erfahrungen seines Patienten Anfech­ tungen ausgesetzt ist, z. B. durch die Entwicklung von Ablehnung oder Bewunderung des Patienten. Es wurde ebenfalls dargelegt, dass Abweichungen von der bedin­ gungsfreien positiven Beachtung eine reaktive Inkon­ gruenz bewirken können mit der Folge, dass der Thera­ peut seinen Patienten nicht mehr vollständig, wenn nicht gar falsch versteht. Eine reaktive Inkongruenz des Therapeuten im unmittelbaren Kontakt mit dem Patienten stellt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit dann ein, wenn zwei Bedin­ gungen gleichzeitig geben sind: 4 Der Patient spricht Konflikte und Gefühle an, die auch für den Therapeuten problematisch waren oder sind. 4 Der Patient gestaltet die Beziehung zum Therapeuten mit solchen Konflikten oder Gefühlen. Beispiel Ist der Therapeut ein älterer Bruder und der Patient ein jün­ geres Geschwisterkind, dann stößt der Therapeut mit Sicher­ heit auf eigene Erfahrungen, wenn der Patient von seinem Hass auf die älteren Geschwister spricht. Die Gefahr, dass sich der Therapeut diesen Gefühlen seines Patienten nicht aner­ kennend und empathisch zuwenden kann, wird z. B. dann besonders groß, wenn der Patient vom Therapeuten unaus­ gesprochen erwartet, dass dieser seinen Hass auf alle älteren Geschwister teilt oder sich das Gegenteil wünscht, nämlich für diese Gefühle vom Therapeuten verurteilt und verdammt zu werden.

Wirksamkeit des gesprächspsychotherapeuti­ schen Beziehungsangebots Das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsange­ bot, charakterisiert durch die Aspekte Empathie, bedin­ gungsfreie positive Beachtung und Kongruenz, entfaltet seine Wirksamkeit nicht direkt im Sinne einer linearkausalen Einwirkung. Von einer solchen linear-kausalen Wirkung wurde in der Vergangenheit lange Zeit ausge­

255

gangen. Es galt als durch empirische Forschung belegte Lehrmeinung, dass ein Gesprächspsychotherapeut umso erfolgreicher ist, je mehr er die drei Therapeutenvaria­ blen »einfühlendes Verständnis« (Empathie), »Echtheit« (Kongruenz) und »Wertschätzung/Wärme« (bedin­ gungsfreie positive Beachtung) verwirklicht. Diese Lehr­ meinung zerlegte die therapeutische Beziehung in von­ einander unabhängige Variablen und betrachtete den Therapeuten als vom Patienten unabhängig und auf diesen mithilfe der »Therapeutenvariablen« einwirkend. Dieses aus der klassischen Physik stammende einseitige Ursache-Wirkungs-Denken bedeutete nicht nur eine Vergewaltigung der Therapietheorie von C. Rogers, sondern es wurde auch dem Geschehen Psychotherapie in keiner Weise gerecht. Heute erklärt man sich die Wirksamkeit von Ge­ sprächspsychotherapie mit den Wirksamkeitsannah­ men, die auch in der modernen Physik und Biologie, z. B. bei autopoietischen Systemen zur Erklärung von Veränderungsvorgängen herangezogen werden (Kriz 1989; Höger 1993). Danach kann das gesprächspsycho­ therapeutische Beziehungsangebot als eine Bedingung – und so ist es ja von Rogers ursprünglich formuliert worden – aufgefasst werden, die einem Patienten Weiter­ entwicklung ermöglicht, diese aber nicht verursacht. Ob, wie viel und welche Veränderungen dabei passieren, entscheidet sich im Patienten. ! Im günstigsten Fall stößt der Gesprächspsychotherapeut Entwicklungsprozesse an. In keinem Fall steuert er sie direkt und zielgerichtet.

Der im Patienten anzustoßende Prozess soll zu einer Aufhebung bzw. Minderung der Inkongruenz zwischen Selbst und Erfahrung führen. Das Bewusstwerden von Erfahrungen geschieht im Symbolisierungsprozess, ein Vorgang, der auch zur Erklärung der Wirksamkeit der katathym-imaginativen Psychotherapieverfahren (7 Kap. 7) herangezogen wird. Im Zuge dieses Prozesses werden mehr oder weniger vollständig symbolisierte Erfahrungen, d. h. auch mehr oder weniger bewusste Erfahrungen, der Selbstreflexion zugänglich. Die bis­ her mehr oder weniger symbolisierten Erfahrungen können nach der klientenzentrierten Theorie nur dann ins Selbst integriert, d. h. als Selbsterfahrungen aner­ kannt werden (vgl. Biermann-Ratjen 1993), wenn beide an diesem Prozess beteiligten Personen, Therapeut und Patient, diesen Erfahrungen mit bedingungsfreier positiver Beachtung begegnen. Hierbei stellt sich die bedingungsfreie positive Beachtung des Therapeuten häufig früher als die des Patienten ein, und dies sollte auch so sein, um diesen Prozess im Patienten zu ermög­ lichen.

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256

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

10.3.3

10

Therapeutisches Handeln

Im Folgenden wird das gesprächspsychotherapeutische Handeln unter dem Gesichtspunkt der »therapeutischen Maßnahmen« (»therapeutic realisation«) im Sinne des allgemeinen Psychotherapiemodells (. Abb. 2.1) be­ trachtet. Abweichend von den Annahmen dieses Mo­ dells geht die klientenzentrierte Therapietheorie von einer sehr viel stärkeren Verzahnung der therapeuti­ schen Beziehung mit dem therapeutischem Handeln aus (. Abb. 10.3). Wie bereits im 7 Abschn. 10.3.1 »Beitrag des Thera­ peuten« ausgeführt, besteht ein wesentlicher Teil des gesprächspsychotherapeutischen Handelns in der Etab­ lierung und Aufrechterhaltung des gesprächspsycho­ therapeutischen Beziehungsangebots. Auf der Hand­ lungsebene bedeutet das, dass der Gesprächspsycho­ therapeut seine Aufmerksamkeit immer wieder darauf richtet, ob sein Erleben Abweichungen von der bedin­ gungsfreien positiven Beachtung aufweist. Die auf die Förderung des psychotherapeutischen Prozesses aufseiten des Patienten bezogenen Prinzipien therapeutischen Handelns sind: 4 Nichtdirektivität, 4 empathisches Zuhören, 4 spezifische Zentrierung der Aufmerksamkeit und

4 Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten durch den Therapeuten. Diese Prinzipien haben das Ziel, den therapeutischen Prozess zu fördern. Es handelt sich um allgemeine Prin­ zipien, die unabhängig von der spezifischen Ausformung der Inkongruenz bzw. der Störung eines Patienten Gül­ tigkeit haben. Auf störungsspezifisches Handeln wird in einem eigenen Abschnitt eingegangen. Nichtdirektivität Kennzeichen für die Gestaltung des therapeutischen Kontaktes und der Gesprächsführung ist die Nicht­ direktivität. Sie hat ihre Hauptwurzeln in dem der kli­ entenzentrierten Theorie zugrunde liegenden Men­ schenbild, das durch ein hohes Ausmaß an Vertrauen in die eigenen Entwicklungsmöglichkeiten von Menschen unter bestimmten Bedingungen gekennzeichnet ist. Diese Bedingungen sind in der Therapiesituation ge­ geben, wenn sich zwischen Therapeut und Patient eine Beziehung einstellt, die aus der Sicht des Therapeuten durch die drei Aspekte des gesprächspsychotherapeu­ tischen Beziehungsangebots gekennzeichnet ist. Das Beziehungsangebot des Gesprächspsychotherapeuten ermöglicht dem Patienten seelische Entwicklung, bahnt sie aber nicht im Sinne einer kausalen Einwirkung.

. Abb. 10.3.  Elemente und Funktionen im Behandlungsmodell der Gesprächspsychotherapie, in Anlehnung an das allgemeine Modell von Psychotherapie von Orlinsky u. Howard (1987) und Orlinsky (1994)

10.3 · Therapeutischer Prozess

! Nichtdirektivität bedeutet im therapeutischen Kontakt konkret: Der Therapeut hört v. a. aufmerksam zu, stellt selten Fragen, schlägt keine Übungen (z. B. Rollenspiele) vor und gibt keine Hausaufgaben auf.

Ein weiteres Merkmal der Nichtdirektivität besteht da­ rin, dass der Gesprächspsychotherapeut in der Regel keine Themen vorgibt: Er arbeitet mit dem »Material«, das der Patient spontan einbringt. Das kann das Erleben jetzt im Moment sein, der Bericht über das, was in der vergangenen Woche passiert ist oder vor einem Jahr oder im Traum oder in der frühen Kindheit. Es können Klagen über andere Menschen oder über die Auswir­ kungen von Symptomen sein. Abweichungen von der Nichtdirektivität bezüglich der Thematik, die in der Therapiestunde besprochen wird, gibt es natürlich. Sie dienen aber jeweils dazu, Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Be­ achtung aufzuheben. Beispiel Es kann durchaus sein, dass ein Gesprächspsychotherapeut eine Sitzung mit der Feststellung eröffnet, dass ihm aufgefal­ len sei, dass der Patient nie seinen Ehepartner erwähne, und dass er, der Therapeut, das nicht verstehe. Solche, vom The­ rapeuten ausgehenden Thematisierungen, sind häufig das Produkt einer Supervision der Therapie. In der Supervision, meist aber schon im konkreten therapeutischen Kontakt, passiert es dem Therapeuten, dass er merkt, wie ihm der Um­ stand, dass der Patient nicht über seinen Ehepartner spricht, wiederholt durch den Kopf schießt, er sich das aber nicht er­ klären kann. In jedem Fall zieht das wiederholte Auftauchen von Themen, über die der Patient nicht spricht, eine Abwei­ chung von der bedingungsfreien positiven Beachtung des Therapeuten nach sich und sei es nur in der Form einer Min­ derung der Aufmerksamkeit für das momentane Erleben des Patienten. Das direkte Ansprechen des vermiedenen Themas ist einer der denkbaren Wege zur Wiederherstellung der bedin­ gungsfreien positiven Beachtung. Die Art des Ansprechens unterliegt allerdings wiederum der Regel der Nichtdirektivi­ tät. Wenn z. B. der Patient, begleitet von heftigen Gefühlen, es ablehnt, darüber zu sprechen, dann wird der Gesprächs­ psychotherapeut sich den Gründen für diese Ablehnung em­ pathisch zuwenden, aber nicht darauf bestehen, dass nun das vermiedene Thema zur Sprache kommt.

Die Nichtdirektivität des Gesprächspsychotherapeuten zeigt sich auch in einer Enthaltsamkeit bezüglich eige­ ner Stellungnahmen emotionaler oder intellektueller Art: In der Regel belehrt er nicht, tröstet nicht, redet nicht über eigene Erfahrungen. Nichtdirektivität im hier gemeinten Sinn bedeutet nicht, dass der Therapeut wirklich passiv ist. Allein

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durch die Zentrierung der Aufmerksamkeit auf das Erleben des Patienten (s. »Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Selbsterleben«, 7 Kap. 10.3.4) gibt der Gesprächspsychotherapeut zwar nicht das Thema vor, wohl aber den Rahmen, in den der Patient seine Themen bringen soll. Aus Ausbildungssituationen wissen wir, dass die Regel der Nichtdirektivität vielen Ausbildungskandi­ daten Schwierigkeiten bereitet. Besonders ärztliche Aus­ bildungskandidaten geraten aufgrund ihrer beruflichen Sozialisation leicht in eine explorierende Gesprächsfüh­ rung; anderen Kandidaten fehlt es an dem Vertrauen, dass der Patient seinen Weg allein suchen und finden kann. Sie greifen rasch z. B. zum Mittel der Konfronta­ tion oder bieten Deutungen in Form theoretischer Über­ legungen an. Wieder andere verwechseln Nichtdirekti­ vität mit Passivität. Sie beschränken sich auf eine Wie­ dergabe des vom Patienten Gesagten und denken, sie »spiegeln« damit dem Patienten den emotionalen Anteil seiner Darlegungen. Dieses Missverständnis, das häufig aber auch Ausdruck von Ängstlichkeit ist, ist altbekannt und hat den Begründer der Gesprächspsychotherapie, Carl Rogers, bereits 1951 dazu veranlasst, sein Verfahren von »non-directive therapy« in »client-centered ­therapy« umzubenennen. Aber auch Patienten haben es – besonders am An­ fang der Behandlung – mit der Nichtdirektivität des Gesprächspsychotherapeuten oft nicht leicht: Sie erwar­ ten oder wünschen sich Ratschläge, möchten Lösungs­ wege aufgezeigt bekommen usw. Diesen Erwartungen und Wünschen begegnet der Gesprächspsychotherapeut wie allen anderen Aspekten des Erlebens des Patienten: Er wendet sich ihnen bedingungsfrei anerkennend und empathisch zu. Empathisches Zuhören Eng verbunden mit dem Verhaltensmerkmal der Nicht­ direktivität ist das empathische Zuhören. Um das Er­ leben des anderen wirklich verstehen zu können, muss man dem anderen zunächst einmal zuhören, und zwar so, dass man das, was der andere gesagt hat, vollständig und korrekt wiedergeben kann. Wie schwierig das ist, wird in Ausbildungssitua­ tionen deutlich, in denen Übungen zum Zuhören durchgeführt werden. Eine dieser Übungen besteht da­ rin, dass sich ein Teilnehmer einem anderen max. 15 Mi­ nuten lang persönlich vorstellt, d. h. er spricht über das, was ihn als Person charakterisiert. Der zuhörende Teilnehmer soll während dieser Selbstdarstellung nichts anderes tun als Zuhören, und später das, was er aufge­ nommen hat, in der Gruppe den anderen Teilnehmern wiedergeben. Es passiert gar nicht so selten, dass die auf diese Weise vorgestellten Teilnehmer feststellen müs­ sen, dass sie sich im Bericht des anderen kaum wieder­ finden.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

! Zuhören kann nur stattfinden, wenn man dem anderen Raum zur Selbstdarstellung einräumt, sich mit eigenen Einfällen sowie Stellungnahmen zurückhält und sich auf das konzentriert, was der andere über sich sagt.

Unter psychologischen Gesichtspunkten betrachtet ist Zuhören mit dem Ziel, den anderen in seinem Erleben wirklich zu verstehen, Ausdruck positiver Beachtung und Wertschätzung, d. h. Ausdruck von bedingungs­ freier positiver Beachtung.

Zuhören im therapeutischen Sinn bedeutet auch, das, was der andere sagt und wie er es sagt, auf sich wirken zu lassen, sich der Gefühle bewusst zu werden, die das Gesagte in einem selbst auslöst, ohne dabei den an­ deren aus dem Auge zu verlieren, d. h. empathisches Zuhören bedeutet, mit dem anderen in emotionalem Kontakt zu bleiben. Empathisches Zuhören ist eine unabdingbare Voraussetzung für empathisches Ver­ stehen. Zuhören ist offensichtlich aber nicht nur eine Hand­ lung, die den Therapeuten in die Lage versetzt, den an­ deren empathisch zu verstehen, sondern Zuhören scheint sich auch unmittelbar auszuwirken. Das ist wohl nirgendwo plastischer beschrieben als in dem Kinder­ buch »Momo« von Michael Ende:

Spezifische Zentrierung der Aufmerksamkeit Das therapeutische Handeln des Gesprächspsychothe­ rapeuten ist in hohem Maß durch seine spezifische Zentrierung der Aufmerksamkeit bestimmt. Im Mittel­ punkt der Aufmerksamkeit des Gesprächspsychothera­ peuten stehen 4 das eigene Selbsterleben und 4 das Selbsterleben des Patienten.

Was die kleine Momo konnte wie kein anderer, das war: Zuhören. Das ist doch nichts Besonderes, wird nun vielleicht mancher (Leser) sagen, zuhören kann doch jeder. Aber das ist ein Irrtum. Wirklich zuhören können nur ganz wenige Menschen. Und so wie Momo sich aufs Zuhören verstand, war es ganz und gar einmalig. Momo konnte so zuhören, dass dummen Leuten plötzlich gescheite Gedanken kamen. Nicht etwa, weil sie etwas sagte oder fragte, was den anderen auf sol­ che Gedanken brachte, nein, sie saß nur da und hörte einfach zu, mit aller Aufmerksamkeit und aller Anteil­ nahme. Dabei schaute sie den anderen mit ihren gro­ ßen, dunklen Augen an, und der Betreffende fühlte, wie in ihm auf einmal Gedanken auftauchten, von denen er nie geahnt hatte, dass sie in ihm steckten. Sie konnte so zuhören, dass ratlose oder unent­ schlossene Leute auf einmal ganz genau wussten, was sie wollten. Oder dass Schüchterne sich plötzlich frei und mutig fühlten. Oder dass Unglückliche und Be­ drückte zuversichtlich und froh wurden. Und wenn jemand meinte, sein Leben sei ganz verfehlt und be­ deutungslos und er selbst nur irgendeiner unter Mil­ lionen, einer, auf den es überhaupt nicht ankommt und der ebenso schnell ersetzt werden kann wie ein kaputter Topf – und er ging hin und erzählte alles das der kleinen Momo, dann wurde ihm, noch während er redete, auf geheimnisvolle Weise klar, dass er sich gründlich irrte, dass es ihn genauso, wie er war, unter allen Menschen nur ein einziges Mal gab und dass er deshalb auf seine besondere Weise für die Welt wichtig war. So konnte Momo zuhören! (Ende 1973, S. 14)

Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Selbsterleben Die Aufmerksamkeit für das eigene Selbsterleben und ihre Bedeutung für den therapeutischen Prozess wurden bereits im Zusammenhang mit dem gesprächspsycho­ therapeutischen Beziehungsangebot behandelt (7 Ab­ schn. 10.3.1 »Beitrag des Therapeuten«). Deshalb soll an dieser Stelle dieser Aspekt der Aufmerksamkeitszen­ trierung nur in der Form eines Regelsatzes wiederholt werden. Tipp Behalten Sie im therapeutischen Kontakt mit Ihrem Patienten immer auch Ihr eigenes Erleben im Auge und achten Sie dabei v. a. auf Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung des Patien­ ten in seinem Selbsterleben.

Aufmerksamkeitszentrierung auf das Selbsterleben des Patienten Im Mittelpunkt der Zentrierung der Aufmerksamkeit auf den Patienten steht dessen im Hier und Jetzt gege­ benes Selbsterleben. Bei dem Versuch, das therapeutisch relevante Selbsterleben konzeptuell, definitorisch und operational zu erfassen, wurden drei Wege beschritten, die als drei sich ergänzende Aspekte des Selbsterlebens aufzufassen sind: 4 sprachlich geäußertes Selbsterleben: Selbstexplora­ tion, 4 implizit bewertetes Selbsterleben: innerer Bezugs­ rahmen und 4 gefühlte Bedeutung des Selbsterlebens: »experienc­ ing«. Selbstexploration des Patienten. In Abhängigkeit vom

Ausmaß der Inkongruenz unterscheiden sich Patienten im Hinblick auf die Qualität und die Quantität ihres Selbsterlebens. Das vom Patienten sprachlich geäußerte

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10.3 · Therapeutischer Prozess

Selbsterleben wird als Selbstexploration bezeichnet. Im Zusammenhang mit wissenschaftlichen Untersu­ chungen des gesprächspsychotherapeutischen Prozesses wurde eine operationale Definition der Selbstexplora­ tion in Form einer Skala entwickelt, die bereits bei der Darstellung der Praxis des Erstinterviews vorgestellt wurde (7 Kap. 10.2.1 »Erfolgsaussichten und Prognose«). Diese Skala kann als eine Handlungsanleitung für den Gesprächspsychotherapeuten verstanden werden: Sein therapeutisches Handeln hat das Ziel, im Patienten einen Prozess zu fördern, der diesen im Sinne dieser Skala zunehmend selbstexplorativ werden lässt. Tipp Die Aufmerksamkeit des Gesprächspsychothera­ peuten richtet sich auf die Veränderungen der Selbstexploration. Achten Sie hierbei v. a. auf die Er­ eignisse oder Bedingungen, die den Prozess der Selbstexploration stören oder stocken lassen.

4 Sind es bestimmte Themen? Beispielsweise das Thema Sexualität. 4 Sind es bestimmte affektive Bereiche des Erlebens? Beispielsweise das Erleben von Wut und Feindselig­ keit. 4 Sind es die therapeutischen Interventionen selbst? Beispielsweise lösen Äußerungen des Therapeuten – und seien sie noch so empathisch – bei manchen Patienten einen regelrechten Aufmerksamkeitsshift aus: Immer dann, wenn der Therapeut etwas sagt, müssen die Patienten ihre gesamte Aufmerksamkeit auf das vom Therapeuten Gesagte richten und ver­ lieren sich selbst dabei aus dem Auge. Tipp Nehmen Sie Stockungen im Selbstexplorationspro­ zess oder gar einen deutlichen Rückgang der Selbst­ exploration zum Anlass dafür, sich dem inneren Be­ zugsrahmen des Patienten zuzuwenden.

Innerer Bezugsrahmen des Patienten. Dieser kann als

die Standorte, die ein Mensch gegenüber seinen Erfah­ rungen einnimmt, und die damit verbundene Bewer­ tung dieser Erfahrungen definiert werden. Selbsterleben umfasst immer mehr als nur eine isolierte Erfahrung (z. B. eine Kognition und/oder ein Gefühl). Eine Erfahrung im Sinne einer Kognition, z. B. »Ich scheitere an dieser Aufgabe«, wird in der Regel so­ wohl andere Kognitionen auslösen, z. B. »Ich habe mich wieder einmal übernommen«, als auch Gefühle, z. B. traurige Niedergeschlagenheit: »Ich kann nicht mehr«,

und auch affektive Bewertungen, z. B. »Mir ist das peinlich«. ! Unter dem inneren Bezugsrahmen kann also die Gesamtheit aller Affekte, Kognitionen und Be­ wertungen verstanden werden, die im Zusammenhang mit einer unmittelbaren Erfahrung von einem Patienten erfahren werden.

Für die Aufmerksamkeitszentrierung des Therapeuten bedeutet das, dass sich die Empathie in der Regel nicht auf eine bestimmte isolierte Erfahrung richtet, sondern gleichzeitig auch auf den inneren Bezugsrahmen, in dem sie stattfindet. Die Bedeutung des inneren Bezugsrahmens für das therapeutische Handeln soll an folgendem Beispiel ver­ deutlicht werden. Fallbeispiel Patient: »…und letzte Woche, ich, ich… [druckst herum], da hielt ich es im vollen Kino nicht aus, ich musste es fluchtartig verlassen.« Therapeut: »Sie spürten plötzlich so viel Angst, dass Sie weg­ laufen mussten.« (Therapeutenäußerung ohne Einbe­ziehung des Bezugrahmens) Theapeut: »Schämen Sie sich (mir gegenüber), dass Sie so viel Angst bekommen haben und weglaufen mussten?« (Thera­ peutenäußerung mit Einbeziehung des Bezugrahmens)

Experiencing. Experiencing stellt einen weiteren Zu­

gang zum therapeutisch bedeutsamen Selbsterleben von Patienten dar. Der Begriff geht auf Gendlin (1978) zu­ rück. Gendlin fand in systematischen Beobachtungen heraus, dass ein spezifischer Prozess abläuft, wenn eine Person aufgefordert wird, ihre Aufmerksamkeit auf ihr gegebenes Erleben zu fokussieren und sich selbstexplo­ rativ allen Aspekten zu widmen, die im Zusammenhang mit diesem Fokussieren auf das eigene Erleben auftau­ chen. Das Spezifische an diesem »Focusing-Prozess« besteht darin, dass in ihm Gefühle auftauchen, die sich von sog. reinen Emotionen, wie Freude, Angst usw., in­ sofern unterscheiden, als sie sinngebend bebildert sind. Gendlin nannte sie daher »gefühlte Bedeutungen« (»felt sense«). Mit Experiencing wird der Focusing-Prozess bezeichnet, in dem sich in einer Person »gefühlte Be­ deutungen« entwickeln. Unter theoretischen Gesichtspunkten betrachtet, ist der Prozess der inneren Bedeutungsentwicklung von Erleben der Symbolisierungsprozess, d. h. der Bewusst­ werdensprozess. In ihm tauchen unterschiedliche For­ men des Selbsterlebens auf: Körperempfindungen, Vorstellun­gen, Gedanken, Gefühle und Worte. Diese sind aufeinander bezogen und geben einander Sinn sowie Bedeutung. Gendlin (1978) hat Interventionsregeln entwickelt, die diesen Prozess systematisch fördern, das »focusing«.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

! Die Bedeutsamkeit des Experiencing-Konzeptes liegt u. a. darin, dass mit seiner Hilfe ein Weg aufgezeigt wurde, wie Symbolisierungsprozes­ se ziemlich unmittelbar angestoßen werden können.

Klinische Erfahrungen haben gezeigt, dass auf diesem Weg in Körperempfindungen symbolisierte Erfahrung auch anderen Symbolisierungen zugeführt werden kann. Das kommt vielen psychosomatisch Erkrankten zugute, deren Selbsterleben häufig überwiegend aus Körper­ empfindungen besteht, deren z. B. gefühlsmäßige Be­ deutung dem bewussten Erleben verschlossen ist. Im Hinblick auf die Aufmerksamkeitszentrierung lässt sich dem Experiencing-Konzept entnehmen, dass der Gesprächspsychotherapeut darauf achten sollte, welche anderen Formen der Symbolisierung sich bei einem Patienten im Zusammenhang mit seinem in ei­ ner bestimmten Form symbolisierten Erleben einstellen. Am ehesten lässt sich dieser andere Zugang zum Selbst­ erleben eines Patienten in einem »üblichen« gesprächs­ psychotherapeutischen Kontakt dann beobachten, wenn der Patient, der gerade noch ganz sachlich über eine Vor­ stellung gesprochen hat, von einem heftigen Gefühl überrascht wird, z. B. plötzlich weinen muss.

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Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten durch den Therapeuten Der Gesprächspsychotherapeut bringt die Erfahrungen des Patienten, die er auf dem Weg der Einfühlung ver­ standen hat, verbal in einer solchen Form zum Ausdruck, dass der Patient wahrnehmen kann, dass ihn der Thera­ peut in seinem Erleben empathisch verstanden hat und dabei nichts anderes als unbedingte Wertschätzung des Patienten fühlt. ! Ziel der Verbalisierung der Erfahrungen ist, dass der Patient seine Erfahrung seinerseits wahr- und annehmen kann.

Erfahrungen sind in der klientenzentrierten Theorie als die Teile des Erlebens des Organismus als Ganzem, die in einem gegebenen Moment bewusst werden könnten, definiert. Diese Erfahrungen teilen sich in unterschied­ lichen Modalitäten des Erlebens mit: in Körpergefühlen, Vorstellungen und Gedanken, Gefühlen und Worten. Die Verbalisierungen des Gesprächspsychothera­ peuten beinhalten überwiegend Gefühle bzw. den emo­ tionalen Anteil der vom Patienten berichteten Erfah­ rungen. Das hat folgenden theoretischen Hintergrund: Die klientenzentrierte Theorie unterscheidet zwischen Affekt und Gefühl. Diese Unterscheidung findet sich in den anderen Therapiemodellen, die in diesem Buch vor­ gestellt werden, nicht oder in einer anderen Form. Unter einem Affekt wird eine heftige sowie in ihrer Qualität und in ihrer Bedeutung zweifelsfreie emotio­

nale Erfahrung verstanden, eine Gefühlswallung, z. B. traurig sein. Ein Gefühl (Emotion) ist eine affektiv ge­ färbte, als bedeutungsvoll erlebte Erfahrung, die auch kognitive Anteile hat, z. B. Depression. Die Bedeutung eines Gefühls ist – im Unterschied zum Affekt – häufig nicht eindeutig, und Gefühle sind durch den Umstand gekennzeichnet, dass sie mit Bewertungen verknüpft sind bzw. diese auslösen, z. B. auf der Dimension »Lust und Unlust« oder »gut und böse«. Das Entstehen von psychischen Störungen wird ätiologisch als in engem Zusammenhang mit dem Schicksal der Affekte im Ver­ lauf der menschlichen (frühkindlichen) Entwicklung stehend betrachtet (vgl. Biermann-Ratjen 1993). Über das Schicksal der Affekte und die Bewertung der mit diesen Affekten verknüpften Erfahrungen (Handlungen, Kognitionen, Körperzuständen) entscheiden die Reakti­ onen der in der Kindheit wichtigen Bezugspersonen, in der Regel also die Reaktionen von Mutter und Vater. Die Affekte des Kindes und die damit verknüpften Erfah­ rungen können nicht bzw. richtig oder falsch im Sinne von »anerkannt werden« bzw. »nicht anerkannt werden« wahrgenommen sowie bewertet werden. Die emotio­ nalen und die kognitiven Reaktionen der Eltern auf das affektive Erleben ihres Kindes tragen nach der klienten­ zentrierten Entwicklungstheorie (vgl. Biermann-Ratjen et al. 2003, Kap. IV) entscheidend dazu bei, welche Er­ fahrungen des Kindes Selbsterfahrungen werden kön­ nen und welche nicht, und wie dann diese Selbsterfah­ rungen vom Kind selbst bewertet werden. Von den El­ tern nicht anerkannte oder falsch verstandene affektive Erfahrungen können nicht oder nur unvollständig Be­ standteile des Selbst eines Menschen werden, und ihr Wiederauftauchen bewirkt eine Inkongruenz zwischen Selbst und Erfahrung. Daher stehen Gefühle im Sinne von bewerteten affektiven Erfahrungen im Mittelpunkt des Selbsterlebens von Patienten und damit auch im Mittelpunkt der Verbalisierungen des Gesprächspsycho­ therapeuten. Eine Grundregel für das gesprächspsycho­ therapeutische Handeln lautet: Tipp Benennen Sie bei der Verbalisierung der vom Patien­ ten vermittelten Erfahrungen immer auch die dazu gehörenden Gefühle.

Diese Regel klingt einfach. Ihre Befolgung ist es aber er­ fahrungsgemäß überhaupt nicht. In Ausbildungssitua­ tionen ist immer wieder festzustellen, dass angehende Therapeuten große Mühe haben, selbst ein vom Patien­ ten eindeutig geäußertes Gefühl als ein solches zu be­ nennen. Dazu folgendes Beispiel:

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10.3 · Therapeutischer Prozess

Beispiel

10.3.4

Patient: »Ich weiß nicht warum, aber ich muss nur an meinen Vater denken und schon bin ich wütend!« Therapeut 1: »Schon der Gedanke an Ihren Vater frustriert Sie.« Therapeut 2: »Irgendwie macht es Sie ein Stück weit ärgerlich, wenn Sie an Ihren Vater denken?« Therapeut 3: »Ist das ein alter Konflikt, den Sie da mit Ihrem Vater haben?« Alle drei Therapeutenäußerungen widersprechen der oben genannten Regel: Therapeut 1 ersetzt das vom Patienten ausgedrückte Gefühl durch einen psychologischen Begriff (»frustriert«). Therapeut 2 verharmlost das vom Patienten ausgedrückte Gefühl. Therapeut 3 geht überhaupt nicht auf das Erleben des Pa­tien­ ten ein, sondern fragt nach den Ursachen bzw. der Vertraut­ heit mit dem Gefühl.

Im Folgenden wird vor dem Hintergrund der bisherigen Darlegungen das gesprächspsychotherapeutische Be­ ziehungsangebot auf der Handlungsebene betrachtet. Auf dieser Ebene lassen sich Regeln für die sprachlichen Interventionen (Therapeutenäußerungen) formulieren. Da bei dieser Betrachtungsweise der Beziehungsaspekt in den Hintergrund tritt, werden bei den folgenden Ausführungen zwei Bedingungen als gegeben voraus­ gesetzt: 4 Die Interventionen sind von bedingungsfreier posi­ tiver Beachtung für das, worauf sich die Interven­ tionen beziehen, getragen. 4 Die Interventionen beziehen sich auf bzw. bein­ halten den Ausdruck von etwas empathisch Verstan­ de­nem.

Manche Ausbildungskandidaten scheuen sich, ein vom Patienten bereits klar benanntes Gefühl in ihrer Verba­ lisierung zu wiederholen. Sie halten das für sinnloses »Spiegeln« und vergessen, dass die Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten nicht das Gefühl des Pa­ tienten benennen, sondern dem Umstand Ausdruck ge­ ben soll, dass der Therapeut empathisch versteht und unbedingt wertschätzt. Die Benennung eines vom Patienten ausgedrückten Gefühls im Sinne einer Wiederholung durch den Thera­ peuten ist aus verschiedenen Gründen meistens psycho­ therapeutisch sinnvoll und bedeutsam: Übliche Reaktionen auf eine Gefühlsäußerung in außertherapeutischen Situationen sind z. B.: 4 Das Gegenüber spricht über eigene Erfahrungen. (»Das kenne ich bei meinem älteren Bruder.«) 4 Das Gegenüber sucht nach einer »Lösung«, d. h. nach Wegen, das Gefühl »abzuschaffen«. (»Versuch doch einfach, Deinen Vater zu vergessen!«) Das schlichte Wiederholen eines Gefühls durch den The­ rapeuten drückt zumindest seine Beachtung des Erle­ bens des Patienten aus. Für viele Patienten erhält das von ihnen geäußerte Gefühl eine andere Qualität, wenn der Therapeut es auch benennt. Eine in dieser Hinsicht extreme Reaktion kennt man von Patienten mit instabilem Selbstkonzept. Sie erleben manchmal – und äußern es auch – dass ihnen das Gefühl als ihr Gefühl »verloren« geht, wenn es der Therapeut benennt (»Jetzt, wo Sie mir sagen, dass ich Wut verspüre, bin ich gar nicht mehr sicher, ob das stimmt«). Häufiger liegt der Effekt des Wiederholens eines Gefühls darin, dass der Patient sich mit diesem Gefühl weiter und vertiefend befasst. Es bleibt Thema des Patienten.

Interventionsregeln

Hohe Selbstexploration des Patienten Weist der Patient eine hinreichend hohe Selbstexplora­ tion (etwa ab Stufe 6; 7 Übersicht »Skala zur Einschätzung der Selbstexploration des Patienten«) auf, dann lautet die Interventionsregel für den Gesprächspsychothera­ peuten: Tipp Sprechen Sie das im Hier und Jetzt unmittelbar ge­ gebene gefühlsmäßige Erleben des Patienten mög­ lichst genau und vollständig an.

Fallbeispiel Ein Beispiel aus einer zweiten Therapiesitzung, in der die Pa­ tientin darüber spricht, welche Probleme sie in ihrem Beruf als Kauffrau hat: Patientin: »Wenn ich jetzt bei dem Beispiel bleiben soll, dann würde ich sagen: Irgend ein abgebrühter Kaufmann, dem es an die Nieren geht, wenn ihm ein paar tausend Mark fehlen, der soll sich ruhig ein bisschen gequält fühlen, also das würde mich eventuell sogar noch freuen, wenn es nur das ist, was ihn zu quälen vermag.« Therapeut: »Das klingt sehr bitter.« Patientin: »Ja, das stimmt, da haben Sie Recht. Das ist mir im Moment auch gerade bewusst geworden. Ich mein’ einfach aus Verbitterung darüber, dass man also jahrelang beob­ achtet hat, wie viele Menschen es eigentlich gibt, die sich um nichts anderes kümmern als um Geld…«

Diese Patientin ist offenbar bei ihrer Schilderung von Gefühlen bestimmt, die sie nicht direkt wahrnimmt und auch nicht benennt. Der Therapeut greift dieses Erleben vorsichtig (»Das klingt…«) auf. Die Reaktion der Pa­ tientin verdeutlicht, dass er ihr Erleben korrekt wahrge­ nommen hat.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Anfänger machen manchmal den Fehler, dass sie den Prozess der Selbstexploration dadurch stören, dass sie jedes Erleben des Patienten, das sie verstanden haben, verbalisieren. Kriterium dafür, wann und wie häufig der Therapeut gemäß obiger Regel interveniert, ist der Selbstexplorationsprozess. Zu intervenieren ist auf die­ sem Niveau nur dann, wenn dieser Prozess ins Stocken gerät oder der Therapeut spürt, dass sich der Patient mit seiner Selbstexploration »an den Therapeuten wendet«, ihn unausgesprochen fragt: »Verstehst Du mich? Folgst Du mir noch?« Im oben angeführten Beispiel spricht die Patientin zwar über ein Erleben von sich (»Das würde mich eventuell sogar noch freuen«), aber es ist offensichtlich nicht das eigentliche Erleben, das sie be­ stimmt. Die Anwendung der oben genannten Interventions­ regel setzt voraus, dass der Patient spürbar mit einem unmittelbaren Erleben befasst ist und dieses auch noch sprachlich zum Ausdruck bringt. Die übliche therapeu­ tische Realität sieht jedoch anders aus: In aller Regel sprechen Patienten »über« ihr Erleben, d. h. sie äußern sich über Erleben, das nicht im Moment in ihnen pas­ siert. Der Idealfall, in dem ein Patient zu seinem Thera­ peuten sagt »Jetzt, wo ich merke, wie sehr mich mein Vater kleingehalten hat, spüre ich die kalte Wut in mir aufsteigen« und dabei abwechselnd blass und rot wird, ist ein eher seltenes Ereignis. Sehr viel häufiger sind selbstexplorative Äußerungen, wie die folgende: »… ich merke immer erst hinterher, wie sehr mich etwas verletzt hat, und dann ärgere ich mich über mich«. Schaut man sich die letzte Äußerung genauer an, dann spricht der Patient: 4 über ein Gefühl der Verletzung, das er in der Situa­ tion, in der sie ihm widerfährt, gar nicht erkennt; 4 über ein Gefühl des Ärgers auf die eigene Person; hierbei beruft er sich auf vergangene Erfahrungen und 4 sagt er verbal nichts darüber, wie er sich im Hier und Jetzt damit fühlt. Diese Form der Selbstexploration ist häufig sowie ty­ pisch für den unteren und mittleren Bereich der Selbst­ explorationsskala (7 Übersicht »Skala zur Einschätzung der Selbstexploration des Patienten«). Mittlere und geringe Selbstexploration Die Interventionsregel »Sprechen Sie das im Hier und Jetzt unmittelbar gegebene gefühlsmäßige Erleben des Patienten möglichst genau und vollständig an!« ist auch dann zu beachten, wenn sich die Äußerungen des Patien­ ten nicht unmittelbar auf sein Selbsterleben beziehen. Häufig ist das im Hier und Jetzt gegebene gefühlsmäßige Erleben ein Erleben, das den Patienten veranlasst, »über« Erleben zu sprechen, und es nicht direkt zu benennen. In

diesen Fällen wird der Therapeut zunächst versuchen, empathisch zu erfassen, von welchem Erleben der Pa­ tient bestimmt ist. Bezogen auf das obige Beispiel wird der Therapeut sich folgende Fragen stellen: 4 Was fühlt der Patient jetzt, wenn er mir davon be­ richtet, dass er sich darüber ärgert, dass er nicht merkt, wenn er sich verletzt fühlt? 4 Spürt er seinen Ärger jetzt, im Moment? 4 Spürt er die Verletzung? 4 Erzählt er mir das mit dem unausgesprochenen Wunsch, dass ich in einer bestimmten Art und ­Weise reagiere, vielleicht in dem Sinne: Das geht vielen Menschen so, das braucht Sie nicht zu ärgern oder zu beunruhigen? In den Fällen, in denen der Patient nicht über unmittel­ bares Erleben spricht, lautet die Interventionsregel also: Tipp Sprechen Sie das gefühlsmäßige Erleben des Patien­ ten an, das ihn im Hier und Jetzt am stärksten zu be­ stimmen scheint.

Das Befolgen dieser Interventionsregel ist v. a. deshalb nicht einfach, weil der Patient selbst dieses Erleben nicht verbalisiert, meist wohl deshalb, weil es nicht im Zen­ trum seines Bewusstseins steht. Der Weg für den Ge­ sprächspsychotherapeuten, das den Patienten jetzt be­ stimmende Erleben zu erkennen – und es dann auch zu verstehen – liegt in einer Verlagerung seiner Aufmerk­ samkeitszentrierung weg von den verbalen Äußerungen des Patienten hin zu: 4 seinem eigenen Erleben und 4 dem inneren Bezugsrahmen des Patienten. Diese Verlagerung der Aufmerksamkeitszentrierung kann zu unterschiedlichen Erkenntnissen und zu unter­ schiedlichen Interventionen führen. Das soll am Beispiel der bereits bekannten Äußerung des Patienten, der sein Verletztsein in der Situation nicht erkennt, dargestellt werden. Dieser Patient sagte: »… ich merke immer erst hinterher, wie sehr mich etwas verletzt hat, und dann ärgere ich mich über mich«. Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Erleben Der Therapeut wendet sich erstens zunächst sich selbst mit der Frage zu: ? Erlebe bzw. spüre ich ein klares Gefühl meines Patienten?

Dabei könnte er an der Stimme und anderem Aus­ drucksverhalten des Patienten merken, dass dieser ge­

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10.3 · Therapeutischer Prozess

reizt und ärgerlich ist. Der Therapeut könnte dann bei­ spielsweise sagen: »Wie ärgerlich Sie das macht, spüren Sie aber jetzt, wenn Sie darüber berichten.« Der Therapeut wendet sich zweitens seinem Erleben mit der Frage zu: ? Erlebe ich Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung?

Er könnte bemerken, dass er sich während der Darstel­ lung des Patienten bereits mehrmals darüber den Kopf zerbrochen hat, was denn den Patienten so verletzt, und dabei feststellen, dass der Patient selbst darüber bisher noch kein einziges Wort verloren hat. Der Therapeut könnte dann z. B. sagen: »Sehe ich das richtig: Macht es Sie so ärgerlich, dass Sie auf Ihr Verletztwerden spontan nicht richtig reagieren, dass die Frage, was Sie verletzt, gar keine Rolle spielt?« Dieser Hinweis des Therapeuten ist für Patienten auch unter dem Gesichtspunkt wichtig, dass viele Patienten ihr Erleben ausschließlich bewer­ tend betrachten: Sind meine Gefühle angemessen oder unangemessen, sind sie egoistisch, böse oder über­ trieben, habe ich sie zum richtigen Zeitpunkt usw.? Der Umstand, dass Gefühle immer Reaktionen auf Er­ eignisse sind, d. h. meistens Reaktionen auf Erfahrun­ gen mit anderen Menschen oder auf Gedanken an Er­ fahrungen mit anderen Menschen, spielt dann keine Rolle mehr. Dieser Intervention liegt die Annahme zugrunde, dass Abweichungen von der bedingungsfreien Wert­ schätzung Hinweise auf eine emotionale Reaktion des Therapeuten auf ein Erleben des Patienten sind, das die­ ser zwar momentan seinem Bewusstsein fernhält, das jedoch bewusstseinsnah ist und sich dem Therapeuten bei dessen Bemühen um Einfühlung vermittelt. ! Der Weg zum empathischen Verstehen unter Bezug auf die Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung erfordert psycho­ therapeutische Erfahrung und ist Anfängern nicht zu empfehlen.

Dieser Weg ist nur begehbar, wenn gewährleistet ist, dass die Abweichung von der bedingungsfreien positiven Be­ achtung nicht das Produkt einer primären Inkongruenz des Therapeuten ist. Aufmerksamkeitszentrierung auf den inneren Bezugsrahmen des Patienten Bei der Zentrierung der Aufmerksamkeit auf den inne­ ren Bezugsrahmen lassen sich drei Bereiche unterschei­ den, die den Hintergrund für das Erleben des Patienten bilden können, das ihn bestimmt, das er aber nicht direkt verbal zum Ausdruck bringt: 4 das Selbstkonzept, 4 die internalisierten Wertvorstellungen und 4 die Beziehung zum Therapeuten.

Selbstkonzept. Der Therapeut zentriert seine Aufmerk­

samkeit auf die Frage:

? In welcher Beziehung steht das Erleben, über das der Patient spricht, zu seinem Selbstkonzept? Erlebt der Patient die Erfahrungen, über die er berichtet, als mit seinem Selbst kongruent?

Dabei könnte der Therapeut wahrnehmen, dass der Pa­ tient über eine ihm vertraute Erfahrung spricht, gegen die er sich wehrt. Er könnte daher beispielsweise sagen: »Dass Sie Verletzungen immer erst hinterher spüren, kennen Sie offenbar ganz gut, dennoch werden Sie darüber ärgerlich, so als passte das nicht zu Ihnen?« Die Erfahrungen, die eine Inkongruenz bewirken, haben sehr unterschiedliche Erlebensqualitäten; sie sind v. a. daraufhin zu betrachten, ob sie 4 dem Patienten vertraut oder neu sind, 4 ihn lähmen oder aktivieren, 4 erlebnisfern oder -nah sind, 4 als eigene Erfahrungen erlebt werden oder als z. B. erzwungenes Mitfühlen, 4 beim Patienten Widerstand mobilisieren, sich über­ haupt damit zu befassen, z. B. Angst, dass durch ein Sichbefassen mit einem Erleben anderes Erleben ausgelöst wird, das er nicht erträgt oder kontrollieren kann (z. B. »Ich will die Enttäuschung nicht spüren, denn dann falle ich in ein schwarzes Loch« oder »Ich fürchte mich vor meiner Wut, ich denke, die ist so groß, dass ich Amok laufen werde«). Wertvorstellungen. Bei der Zentrierung der Aufmerk­

samkeit des Therapeuten auf die Wertvorstellungen, die der Patient mit seinem Erleben verknüpft, wird sich der Gesprächspsychotherapeut die Frage stellen:

? Wie bewertet der Patient sein Erleben? Kann er es nicht vollständig als sein Erleben zulassen, weil er es auf der Grundlage internalisierter Wertvorstellungen ablehnt?

Wenn das der Fall ist, dann könnte, bezogen auf unser Beispiel, eine denkbare Therapeutenäußerung sein: »Ver­ stehe ich Sie richtig: Sie beurteilen sich als feige, wenn Sie in der Situation auf eine Verletzung nicht reagieren?« Eine solche Intervention, wenn sie empathisch ist, setzt na­ türlich mehr Kenntnisse über die Person des Patienten voraus, als sie der kurzen Beispielsäußerung zu entneh­ men ist. Beziehung zum Therapeuten. Ergibt die Aufmerksam­ keitszentrierung auf den inneren Bezugsrahmen, dass der Patient mit seiner Beziehung zum Therapeuten be­ fasst ist, dann könnte sich der Therapeut z. B. die Fragen stellen:

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

? Fühle ich mich, wenn auch unausgesprochen, vom Patienten angesprochen? Versucht er unausgesprochen meinen Erwartungen zu entsprechen oder Befürchtungen vor meinen Bewertungen zu begegnen?

Versteht der Therapeut unsere Beispielsäußerung als eine solche unausgesprochene Bezugnahme, könnte er z. B. sagen: »Ich habe den Eindruck, Sie gehen davon aus, dass ich von Ihnen erwarte, dass Sie auf Verletzungen prompt und adäquat reagieren. Ist das so?« ! Besonders dann, wenn das Selbsterleben des Patienten »unvollständig« ist, und der Therapeut andere Wege zum empathischen Verstehen sucht und begeht als über die direkt verbalisierten Äußerungen des Patienten, sollte er sich vergewissern, dass er dem, was er anspricht, auch mit bedingungsfreier Beachtung begegnen kann.

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Weiterhin ist es in diesen Fällen besonders wichtig, das Prinzip der Nichtdirektivität zu beachten. Auf der Handlungsebene zeigt sich die Befolgung dieses Prinzips darin, dass der Gesprächspsychotherapeut seine Äuße­ rungen nicht als Feststellungen trifft, sondern eher als Fragen. Weist der Patient eine solche Therapeutenäußerung zurück, dann kann das verschiedene Gründe haben: Der Therapeut hat den Patienten nicht oder nur teilweise richtig verstanden. Oder der Therapeut hat den Patien­ ten richtig verstanden, aber der Patient kann es nicht annehmen; auch dies kann verschiedene Gründe haben. In keinem dieser Fälle wird der Gesprächspsychothera­ peut darauf beharren, »Recht zu haben«, sondern wird seine Aufmerksamkeit auf das richten, was das für das Selbsterleben des Patienten bedeutet, sich nicht bzw. falsch verstanden zu fühlen, und er wird das auch zum Ausdruck bringen. Weist unser Beispielpatient die obige Intervention des Therapeuten mit den Worten zurück: »Nein, wie kommen Sie denn bloß darauf? Ich ärgere mich über mich selbst!«, dann ist eine denkbare Reaktion eines Gesprächspsychotherapeuten folgende: »Überrascht es Sie, dass ich eine solche Verbindung sehe?« Eine solche Therapeutenreaktion basiert sicherlich nicht allein auf dem Wort »bloß« in der Patientenäuße­ rung, sondern ebenso auf dem übrigen Ausdrucksver­ halten des Patienten. Auch in den Fällen, in denen der Patient signalisiert, dass er sich nicht oder falsch verstan­ den fühlt, bleiben die Leitlinien für das therapeutische Handeln der Inhalt und die Richtung der Bewegung der Selbstexploration. Das wird im folgenden Abschnitt nochmals genauer dargestellt werden. Die sprachlichen Interventionen des Gesprächs­ psychotherapeuten beziehen sich also auf folgende Be­ reiche:

4 das im Hier und Jetzt tatsächlich gegebene und statt­ findende Erleben des Patienten, 4 die Bedeutung des Erlebens für das Selbstkonzept des Patienten, 4 die Wertvorstellungen, die der Patient mit diesem Erleben verbindet und 4 die Bedeutung, die das Erleben für die therapeutische Beziehung hat. Die Regulierung der Intervention erfolgt im Hinblick auf die bedingungsfreie positive Beachtung. Die sich daraus ergebene Interventionsregel lautet: Tipp Sprechen Sie das im Hier und Jetzt tatsächlich ge­ gebene und stattfindende Erleben des Patienten möglichst vollständig an, sofern Sie es empathisch verstanden haben und Sie in der Lage sind, es be­ dingungsfrei positiv zu beachten.

Die Praxis der Gesprächspsychotherapie lehrt, dass sich einer der verschiedenen Bereiche »wie von selbst« in den Vordergrund drängt. »Übersieht« der Therapeut einmal einen Bereich, dann kann er sicher sein, dass der Patient schon Mittel und Wege findet, zu signalisieren, dass er sich noch nicht »vollständig« verstanden fühlt. Veränderungen im Selbsterleben und in der Selbstexploration des Patienten Ob die Mitteilung dessen, was der Therapeut verstan­ den hat, an den Patienten gelungen ist, und ob der Therapeut wirklich verstanden hat, zeigt sich auf der verbalen Ebene beim Patienten weniger in dessen Zu­ stimmung oder Ablehnung als in der Zunahme oder Abnahme seines Selbsterlebens und seiner Selbstex­ ploration. ! Nehmen das Selbsterleben und die Selbstexplo­ ration eines Patienten nicht ab, sondern gar zu, z. B. an Unmittelbarkeit und Intensität, dann war die Intervention nicht falsch. Sie muss deswegen allerdings nicht richtig im Sinne eines korrekten Verstehens gewesen sein.

Betrachten wir als Beispiel eine Therapeutenäußerung wie die Folgende: »Es fällt ihnen offenbar schwer, sich loben zu lassen«. Diese Äußerung mag den Kern des Pro­ blems des Patienten nur streifen. Wenn sich der Patient in der Reaktion darauf weiter exploriert, z. B. zu ver­ stehen gibt, ein Lob rufe in ihm stets Verpflichtungsge­ fühle hervor, dann war das Verstehen des Therapeuten zwar nicht ganz korrekt, aber auch nicht falsch, weil es den Selbstexplorationsprozess nicht gehemmt, sondern gefördert hat.

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10.3 · Therapeutischer Prozess

Nimmt die Selbstexploration aber ab, spricht der Pa­ tient in der Reaktion auf die Therapeutenäußerung »Es fällt Ihnen schwer, sich loben zu lassen« z. B. darüber, dass seine Mutter das noch viel weniger könne und man deshalb von ihr auch nichts geschenkt bekäme, dann be­ deutet dies nicht unbedingt, dass der Therapeut falsch verstanden hat. Aber er hat den Patienten aus dem un­ mittelbaren Kontakt mit seinem Selbsterleben herausge­ holt, vielleicht dadurch, dass er übersehen oder nicht angesprochen hat, dass dem Patienten das, was ihn im Moment bestimmt, nicht bewusst werden darf, nicht zu seinem Selbstkonzept passt usw. In diesem Fall hat der Therapeut mit seiner Intervention offenbar nicht den richtigen Bereich angesprochen. Möglicherweise war die Intervention aber auch ein­ fach falsch: Der Patient hat eine ganz andere Einstellung zu dem, was er im Moment erlebt, als der Therapeut angenommen hat. Der Therapeut hat also vielleicht den Bezugsrahmen des Patienten nicht richtig gesehen oder einen Schluss von seinem eigenen Erleben auf das des Patienten gezogen. In einem solchen Fall sollte der Therapeut zumindest diesen Umstand schlicht benen­ nen, z. B.: »Offenbar habe ich Sie jetzt falsch verstanden – ich wollte Sie nicht infrage stellen.« In einem weiteren Schritt könnte er versuchen, das momentane Erleben, das dadurch ausgelöst wird, dass der Patient falsch verstanden worden ist, zu erfassen und zu verbalisieren. Beispielsweise könnte der Therapeut empathisch erfassen und zum Ausdruck bringen: »Offenbar habe ich Sie jetzt gerade falsch verstanden – und das macht Sie sauer auf mich?«. Störungsspezifisches Handeln Die Gesprächspsychotherapie ist kein symptomzen­ triertes Verfahren: Sie strebt eine Behebung der psychi­ schen Störung eines Menschen durch eine Veränderung des Selbstkonzeptes an (7 Abschn. 10.5). In den bisherigen Ausführungen wurden die Bedin­ gungen dargestellt, die theoretisch erfüllt sein müssen, damit eine Änderung des Selbstkonzeptes möglich und wahrscheinlich wird. Diese Bedingungen – darunter fallen auch die gerade behandelten Prinzipien gesprächs­ psychotherapeutischen Handelns – sind auf einer Ab­ straktionsstufe formuliert, auf der das spezifische Ver­ halten eines bestimmten Patienten mit einer spezifischen Störung explizit noch keine Rolle spielt. Dieser Zusam­ menhang wird deutlich, wenn man die von Höger (1989) vorgeschlagene Taxonomie der klientenzentrierten The­ rapietheorie betrachtet. Diese Taxonomie unterscheidet vier Abstraktionsebenen, die hierarchisch angeordnet sind (7 Übersicht).

Abstraktionsebenen der klientenzentrierten Therapietheorie (nach Höger 1989, S. 199) 1. Ebene der »therapeutischen Beziehung« allge­ mein, im Unterschied zu anderen Beziehungs­ formen (Mutter-Kind, Rechtsanwalt-Klient usw.) 2. Ebene zusammenfassender Merkmale, wie sie in der klientenzentrierten therapeutischen Beziehung beispielsweise durch die Merkmale »bedingungsfreie positive Beachtung«, »em­ pathisches Verstehen« und »Kongruenz« für das Beziehungsangebot des Psychotherapeuten gegeben sind 3. Ebene einer zusammenfassenden Klassifikation von einzelnen Verhaltensformen, wie z. B. »Selbst­ exploration des Patienten«, »Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten durch den Therapeu­ ten« oder die Regeln bezüglich der Zentrierung der Aufmerksamkeit des Therapeuten usw. 4. Ebene der konkreten Verhaltensweisen von Therapeut und Patient in einem bestimmten beobachteten bzw. dokumentierten therapeu­ tischen Gespräch

Für die Beziehungen dieser verschiedenen Ebenen un­ tereinander gelten im Sinne einer Taxonomie bestimmte Gesetzmäßigkeiten, deren Wichtigste Folgende ist: Die Postulate einer Ebene dürfen nicht im Widerspruch zu den Postulaten der nächst höheren Ebene stehen. Die von Rogers (1957, 1959, 1987) formulierte The­ rapietheorie ist überwiegend auf der Ebene 2 angesie­ delt. Die in den vorangegangen Abschnitten gemachten Ausführungen über das therapeutische Handeln (7 Ab­ schn. 10.3.1 »Therapeutisches Handeln«) und die Inter­ ventionsregeln in der Gesprächpsychotherapie (7 Ab­ schn. 10.3.4) sind auf der Ebene 3 angesiedelt, die dabei angeführten Beispiele von Therapeutenäußerungen auf Ebene 4. Theoretische Postulate, die Gesetzmäßigkeiten bein­ halten, die sich auf spezifisches Handeln in Abhän­gigkeit von der Störung des Patienten beziehen, sind ebenfalls auf der Ebene 3 anzusiedeln. Solche Gesetz­mäßigkeiten, die auch handlungsleitend sein müssten, gibt es bisher kaum. Das ist weniger ein Versäumnis der Theoretiker und Forscher als vielmehr Ausdruck der komplizierten Natur der menschlichen Psyche. Dieser Umstand lässt sich leicht am folgenden Beispiel verdeutlichen. Beispiel Eine störungsspezifische Handlungsregel auf der Ebene 3 könnte lauten: Ein Patient, dessen Störung in einer Depres­ sion besteht, ist damit zu konfrontieren, dass er bei seinen Handlungsentwürfen von vornherein davon ausgeht, dass 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

sie scheitern werden. Therapeutische Interventionen im Sinne dieses Postulats können zwar für die meisten depressiven Patienten sinnvoll, d. h. therapeutisch wirksam sein, dennoch in einem bestimmten Moment völlig unangebracht, z. B. weil ein entsprechender Hinweis des Therapeuten den Patienten resignierend verstummen lässt. (»Ich wusste doch, dass ich alles falsch mache.«)

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Störungsspezifische Handlungsregeln auf der Ebene 3 müssen eng an die Bedingung geknüpft werden, dass sie die Postulate der Ebene 2 nicht verletzen dürfen. Es bleibt also der von bedingungsfreier positiver Beachtung getragenen Empathie des Therapeuten überlassen zu er­ kennen, wann (zu welchem Zeitpunkt) und wie (z. B. konfrontierend, in Form einer Frage, mithilfe einer Metapher oder schlicht durch die Verbalisierung der emotionalen Erfahrung des Patienten) er dem Patienten das, was er von ihm und seiner Erfahrung verstanden hat, mitteilt. Die Kriterien zur Beantwortung der Frage, ob dieses Handeln richtig war, sind auf der Ebene 3 for­ muliert: Bleibt der Patient in einem selbstempathischen Prozess oder vertieft sich dieser, dann waren Zeitpunkt und Art der Intervention wahrscheinlich angemessen. Theoretisch fruchtbarer wäre es also, systematischer als bisher in der klientenzentrierten Therapietheorie er­ folgt, störungsspezifische Postulate auf der Ebene 3 zu formulieren. Diese störungsspezischen Postulate sollten v. a. die Zentrierung der Aufmerksamkeit des Thera­ peuten steuern. Das soll am Beispiel einer Borderlinepersönlichkeits­ störung gezeigt werden. Ein wesentliches Struktur­ merkmal dieser Störung ist ihre Form der Abwehr (im psychoanalytischen Sinn). Sie ist durch den Abwehr­ mechanismus der Spaltung und die resultierenden Ab­ wehrformen, wie Idealisierung und Entwertung, Projek­ tion usw., gekennzeichnet. Das theoretische Postulat bezüglich der Aufmerksamkeitszentrierung des Ge­ sprächspsychotherapeuten bei der Behandlung eines Patienten mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung lautet: »Achten Sie darauf, ob die vom Patienten berich­ teten Erfahrungen Resultat seiner spaltenden Abwehr sind«. Dieses Postulat ist zum einen eine Hilfe beim Ver­ stehen von scheinbar unvereinbaren Erfahrungen des Patienten. Zum anderen könnte dieses Postulat mit einer Handlungsregel (Ebene 3) verbunden werden: In den Fällen, in denen die vom Patienten berichteten Erfah­ rungen seiner Tendenz zum Spalten Ausdruck geben, ist das in der therapeutischen Intervention in geeigneter Form zum Ausdruck zu bringen. Fallbeispiel Ein Patient mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung hat sich verliebt und ist eine Beziehung eingegangen. Er ist glück­ lich und schildert seine neue Freundin als in jeder Hinsicht 6

ideal. Der Therapeut versteht die Schilderungen der Freundin als Ausdruck des Verliebtseins. Nur wenige Sitzungen darauf berichtet der Patient voller Hass und Verachtung über seine Freundin. Der Therapeut hat zunächst Mühe zu registrieren, dass sein Patient über dieselbe Person spricht, die dieser we­ nige Stunden zuvor in den rosigsten Farben geschildert hat. Als er das verstanden hat und auch erfährt, dass der Patient von seiner Freundin erstmals enttäuscht ist, erkennt der The­ rapeut auch die störungsspezifische Verarbeitung der Ent­ täuschungserfahrung: Auf der Grundlage seiner Tendenz zur Spaltung kann der Patient nicht wahrnehmen, dass er auch enttäuscht ist, denn das könnte ja z. B. bedeuten, dass er so gierig ist, etwas zu fordern, was der andere nicht geben kann. So »rettet« er sein Selbstkonzept durch eine totale Entwer­ tung der Freundin. Sie ist die Böse.

Das Erkennen dieses Zusammenhangs auf der Grund­ lage seines störungsspezifischen Wissens hilft dem The­ rapeuten zunächst, seine bedingungsfreie positive Be­ achtung zu »retten«; denn die drohte in Ärger aus Unver­ ständnis umzuschlagen: War er doch froh gewesen – und auch ein wenig stolz –, dass sein Patient, möglicherweise als ein Resultat der Therapie, eine Beziehung einzuge­ hen in der Lage war, die ihm offensichtlich gut tat. Er bringt dann sein Verständnis unter Beachtung der oben genannten Regel auf der Ebene 3, wie folgt, zum Aus­ druck: »Sie sind so enttäuscht, dass sie das, was sie an ihrer Freundin schätzen und lieben, völlig aus dem Auge ver­ loren haben«. Mit der systematischen Aufarbeitung des störungs­ spezifischen Wissens im Rahmen einer klientenzen­ trierten Störungstheorie wurde vor geraumer Zeit be­­ gonnen (Eckert et al. 1993). Anwendungsbeispiele fin­den sich in den Büchern Prozeßorientierte Gesprächs­psycho­ therapie. Einführung in eine differentielle Anwendung des klientenzentrierten Ansatzes bei der Behandlung psychi­ scher Erkrankungen des holländischen Psychiaters Hans Swildens (1991), Empathie und Interaktion. Me­thodik und Praxis der Gesprächspsychotherapie des deutschen Psychiaters Jobst Finke (1994), sowie in dem Buch mit störungsbezogenen Falldarstellungen Praxis der Gesprächspsychotherapie, herausgegeben von Eckert et al. (1997). Abschließend soll vermerkt werden, dass eine lege artis durchgeführte Gesprächspsychotherapie schon immer auch eine störungsspezifische war. ! Die unterschiedlichen Formen psychischer Störungen korrespondieren mit unterschiedlichen Selbstkonzepten, d. h. sie unterscheiden sich bezüglich der Erfahrungen, die nicht, nicht vollständig oder nur verzerrt gemacht werden, d. h. abgewehrt werden, mit der Folge, das Therapie­ themen und Therapieprozess in Abhängigkeit von der Art der Störungen variieren.

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10.4 · Typische Behandlungsprobleme

10.4

Typische Behandlungsprobleme

Die typischen Probleme bei der Durchführung einer Gesprächspsychotherapie sollen in Form der Fragen behandelt werden, die Gesprächspsychotherapeuten häufig in der Supervision vortragen, d. h. die Anlässe zu einer Supervision sind. Exkurs Für Gesprächspsychotherapeuten ist die Supervi­ sion Bestandteil der Behandlung. Die in Fachverbän­ den organisierten Gesprächspsychotherapeuten haben sich verpflichtet, ihre Gesprächspsychothera­ pien supervidieren zu lassen, solange sie thera­­peu­ tisch tätig sind. Sie haben sich dazu in regionalen Supervisionsgruppen mit maximal acht Mitgliedern zusammengeschlossen. Die übliche Frequenz für die Supervision ist eine 1,5- bis 2-stündige Supervisions­ sitzung im Abstand von zwei Wochen. Pro Sitzung werden meistens zwei bis vier Patienten vorgestellt bzw. wiedervorgestellt. In welcher Form diese Vor­ stellung geschieht, ist nicht vorgeschrieben. Der Therapeut kann über seinen Patienten und den Be­ handlungsverlauf berichten und/oder eine Ton­ band- bzw. Videoaufzeichnung zeigen oder beides.

Die Aufzeichnung der Therapiegespräche hat in der Gesprächspsychotherapie eine Tradition, die auf Carl Rogers zurückgeht. Rogers ließ bereits in den 1940erJahren Tonaufnahmen zum Zweck der Forschung und Ausbildung machen. In den Richtlinien zur Ausbildung zum Gesprächspsychotherapeuten waren Tonbandauf­ nahmen Pflicht: Zur Dokumentation der fünf erfolg­ reich behandelten Patienten, die zum Abschluss einer Ausbildung vorgelegt werden mussten, gehören auch mindestens jeweils drei Tonbänder von drei vollstän­ digen Therapiesitzungen: Eine Aufnahme aus der Phase des Therapiebeginns, eine aus der mittleren Phase der Therapie und eine der letzten Sitzungen der gesamten Gesprächspsychotherapie. Soweit das bisher erkennbar ist, werden diese Ausbildungstraditionen in die staatli­ chen Prüfungsordnungen (Ausbildungs- und Prüfungs­ ordnungen im Rahmen des Psychotherapeutengesetzes) integriert. Sowohl in diagnostischer Hinsicht als auch im Hin­ blick auf die Beurteilung der Therapeut-Patient-Interak­ tion erweist es sich immer wieder als außerordentlich aufschlussreich, von jedem Patienten, der in der Super­ vision vorgestellt wird, zumindest einmal einen kurzen Bandausschnitt – häufig genügen drei bis sechs Minuten – zu hören. Diagnostisch aufschlussreich ist es v. a., wenn die Vorstellungen, die sich die Supervisionsgruppenteil­ nehmer von den Patienten durch die Schilderungen des

Therapeuten gemacht haben, mit dem Eindruck, den sie durch das Anhören des Tonbands bekommen, in keiner Weise übereinzustimmen scheinen. Beispiel »Der redet ja wie ein alter depressiver Mann, der mit dem Leben abgeschlossen hat. Den habe ich mir sehr viel aufbe­ gehrender vorgestellt. Der ist doch erst 25 Jahre alt!« Oder: »Der nimmt das, was Du sagst, überhaupt nicht auf, obwohl Du ihn ja offenbar richtig verstehst. Der widerspricht Dir ja fortwährend, und zwar indirekt. Dein Problem ist offenbar nicht, wie Du meinst, dass Du ihn nicht verstehst, sondern, dass er von Dir nicht verstanden werden will.«

Diagnostisch hilfreich ist auch die Gruppe mit ihren un­ terschiedlichen Reaktionen auf das Supervisionsmate­ rial (s. unten). Die Regel einer »lebenslangen« Supervi­ sion hat sich außerordentlich bewährt. Auch bei sehr erfahrenen Therapeuten ergeben sich bei bestimmten Patienten immer wieder einmal solche »Stockungen« im Therapieprozess, die Supervisionsbedarf entstehen las­ sen. Einige typische Anlässe für Supervision im Rahmen von Gesprächspsychotherapien sollen im Folgenden dargestellt werden: 4 »Warum verstehe ich den Patienten nicht?« 4 »Warum werde ich aus der Rolle geworfen?« 4 »Warum klagt mein Patient, dass die Therapie nichts nützt?« 4 »Übersehe ich vielleicht etwas?« 4 »Warum kann ich die Behandlung nicht abschlie­ ßen?« ? »Warum verstehe ich den Patienten nicht?«

Einer der häufigsten Anlässe für den Wunsch nach Supervision ist eine Phase in der Therapie, in der der Therapeut das Gefühl entwickelt, seinen Patienten nicht mehr oder nicht ausreichend zu verstehen. Der Thera­ peut merkt das daran, dass er im Kontakt mit dem Pa­ tienten etwas anderes fühlt als bedingungsfreie positive Beachtung, und am Verhalten des Patienten z. B. daran, dass dieser immer wieder bestimmte problematische Situationen wiederholt. Fallbeispiel Eine Patientin, die ursprünglich wegen einer Essstörung die Behandlung aufgenommen hatte, hat sich zum wiederholten Mal in einen Mann verliebt, bei dem es völlig ausgeschlossen scheint, dass dieser die Liebe der Patientin in Form einer re­ alen Beziehung erwidern wird. Dieses Mal ist es der Chorleiter der Patientin. Die Therapeutin berichtet, dass sie keine Mühe habe, die Gefühle, die ihre Patientin im Zusammenhang mit ihrem Verliebtsein erlebe, zu verstehen. Auch die Aussichtslo­ sigkeit ihrer Verliebtheit sei zur Sprache gekommen. Dennoch spricht die Patientin seit Stunden über nichts anderes als über 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

dieses Thema. Sie, die Therapeutin, merke, dass sie kaum noch zuhören könne. Es erinnere sie an den Anfang der The­ rapie, als ihre Patientin – ebenfalls hoffnungslos – in ihren Musiklehrer verliebt gewesen sei. Dieses Thema habe sich da­ mals dadurch erledigt, dass dieser Musiklehrer in eine andere Stadt gezogen sei. Die Therapeutin stellt der Supervisionsgruppe weiterhin dar, dass sie auch schon daran gedacht habe, dass ihre Pa­ tientin etwas versuche, was dieser bei deren Vater nie gelun­ gen sei, nämlich ihn für sich zu interessieren. Der Vater habe sich ihr nie »gezeigt«, sich stets hinter der Mutter versteckt. Sie habe diese Überlegung auch gegenüber der Patientin – »zugegebenermaßen sehr vor­sichtig« – geäußert, sei aber damit nur auf glaubhaftes Unverständnis gestoßen. Den Schlüssel zum Verständnis liefern die Mitglieder der Supervisionsgruppe, die sich, scheinbar losgelöst von dem vorgestellten Fall, plötzlich über ihre ersten sexuellen Phan­ tasien, meist bezogen auf ihre Lehrer, ältere Mitschüler usw. austauschen. Die Reaktion der Gruppe ist in der Theorie der Gesprächspsychotherapie der Spiegel, in dem sich das, was nicht verstanden worden und nicht mit bedingungsfreier positiver Beachtung aufgenommen worden ist, bricht. Im konkreten Fall befasste sich die Gruppe mit den ersten ver­ geblichen Versuchen, in sexuellen Gefühlen und Wünschen wahrgenommen und anerkannt zu werden. Die Übertragung dieser Erfahrungen auf die Situa­tion der Patientin mit ihrer Therapeutin sprach der Supervisor durch die Frage an: »Bist Du schon einmal auf die Idee gekommen, mit Deiner Patientin über Sexualität zu sprechen?« Die The­ rapeutin reagierte darauf sehr emotional. Ihr Gesicht rötete sich, und sie sagte: »Nein, noch nie. Wenn ich an sie denke, sehe ich immer nur ein kleines Schulmädchen mit weißem Kragen vor mir.« Die Therapeutin nahm sich nach dieser Sitzung vor, das Thema Sexualität mit ihrer Patientin bei der »nächstbesten Gelegenheit« zur Sprache zu bringen. In der nächsten Supervisionssitzung berichtet sie, dass das über­ haupt nicht nötig gewesen sei. Die Patientin habe praktisch die Stunde mit dem Satz begonnen: »Heute möchte ich mit Ihnen über ein Thema reden, das ich noch nie angesprochen habe, ich meine das Thema Sexualität«.

Dieses Beispiel steht für die Erfahrung, dass Stockungen im Therapieprozess fast immer auch etwas mit der Inkon­ gruenz des Therapeuten zu tun haben. Als die Thera­ peutin im genannten Beispiel innerlich bereit war, auch die sexuellen Gefühle ihrer Patientin wahrzu­nehmen, konnte die Patientin sie von selbst zum Thema machen. Nichtverstehen von Therapeuten hat also fast immer etwas mit der Inkongruenz des Therapeuten zu tun. Die Therapeutin im obigen Beispiel erinnerte sich nun auch daran, dass sie in dem Alter, in dem sie ihre Patientin innerlich wähnte – die Patientin war zwar 28 Jahre alt, die Therapeutin erlebte sie aber wie eine 11-Jährige – von ihrer Mutter in einer Art aufgeklärt worden sei, die sie als zutiefst beschämend erlebt hatte.

Eine andere Ursache für das Nichtverstehen ist darin zu suchen, dass viele Gesprächspsychotherapeuten ihre Bedeutung für den Patienten unterschätzen. Fallbeispiel Beispielsweise klagt ein Patient nach jeder Therapiesitzung, die der Therapeut selbst mit einem guten Gefühl beendet hatte und bei der er auch den Eindruck hatte, dass der Patient sich gut verstanden gefühlt habe, in der darauf folgenden Stunde, dass er sich beim letzten Mal überhaupt nicht verstan­ den gefühlt habe. Ihm sei es danach ganz dreckig gegangen, die Symptome hätten sich wieder verstärkt usw. Gesprächs­ psychotherapeuten reagieren in solchen Situationen häufig mit erhöhten Anstrengungen, den Patienten in dieser Stunde nicht wieder falsch zu verstehen. In der Regel geht diese Reak­ tion aber am Problem vorbei: Zu verstehen ist, dass sich der Patient immer dann, wenn er sich gut verstanden gefühlt hat, gegen dieses Gefühl wehren muss. Er wehrt sich gegen die Erfahrung, dass ihm sein Therapeut unendlich gut tut, z. B. weil er Angst hat, abhängig zu werden.

Tipp Lernen Sie zu verstehen und zu akzeptieren, welche enorme Bedeutung Sie für den Patienten besitzen und wie viel Angst das dem Patienten macht.

Der Therapeut sollte seine Aufmerksamkeit auf die Be­ ziehung richten und der Frage nachgehen, welche Pro­ bleme der Patient damit hat. ? »Warum werde ich aus der Rolle geworfen?«

Ein weiterer häufiger Anlass für den Wunsch nach Su­ pervision ist, dass ein Therapeut registriert, dass er alles Mögliche für den Patienten tut – und das auch zur Zu­ friedenheit des Patienten – aber nicht mehr in der Rolle eines Gesprächspsychotherapeuten, sondern z. B. in der Rolle eines Begleiters, der eine akute Krise nach der anderen gemeinsam mit seinem Patienten durchsteht. Einmal droht die Ehefrau des Patienten mit Trennung, dann wird ihm in seiner Firma ein versprochener Auf­ stieg verwehrt, dann muss sich der Patient um den Sohn seines Bruders kümmern, der Schulprobleme hat und damit bei seinem Vater auf Unverständnis stößt. Es passiert nicht selten, dass Gesprächspsychothera­ peuten erst in der Supervision deutlich wird, dass sie schon geraume Zeit nicht mehr als Psychotherapeuten, sondern als eine Art Lebensberater bzw. Lebensgefährte tätig sind. Die für den Psychotherapeuten zu klärenden Fragen sind ähnlich wie die Fragen bei der Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung: Wie ist der Pa­ tient in diesem Verhalten zu verstehen, und was trage ich als Therapeut dazu bei?

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10.4 · Typische Behandlungsprobleme

Die Gründe für das geschilderte Verhalten des Pa­ tienten können sehr unterschiedliche sein: Der Patient kann z. B. fürchten, dass der Therapeut die Therapie be­ enden möchte, er »legt also nach« und vermeidet eine bewusste Reflexion seiner Angst, verlassen zu werden. Der Therapeut erinnert sich, dass die »Katastrophensit­ zungen« nach einer Therapiesitzung begonnen hatten, in der der Patient erstmals über seine Mutter gesprochen hatte. Er erinnert sich auch noch, dass er sich selbst nach dieser Stunde »flau im Magen« gefühlt hatte und von einem Gefühl einer hilflosen Lähmung ergriffen worden war. Rückblickend wird ihm auch verständlich, warum er sich – ohne es zu merken – seinerseits so bereitwillig in die Rolle des erfolgreichen Ratgebers und Helfers hat bringen lassen. Tipp Gehen Sie der Frage nach, welchen Stellenwert die therapeutische Beziehung im Vergleich zu den an­ deren Beziehungen des Patienten hat.

? »Warum klagt mein Patient, dass die Therapie nichts nützt?«

In der Supervision klagt natürlich häufig zunächst der Therapeut, dass sein Patient unzufrieden mit der Thera­ pie bzw. mit dem bisherigen Ergebnis der Therapie ist. Manchmal ist das schon der Schlüssel zum Verstehen des Anteils an der Stockung der Therapie, den der The­ rapeut beiträgt. Er kann z. B. wesentlichen Erfahrungen des Patienten nicht mit bedingungsfreier positiver Be­ achtung begegnen, und der Patient antwortet ihm im Rahmen seiner Möglichkeiten. Eine wichtige Frage in diesem Zusammenhang ist, was denn für die Fortsetzung der Behandlung bzw. ge­ gen die Beendigung der Behandlung spricht. Der Patient kann z. B. den Wunsch haben, die Behandlung zu been­ den, fürchtet aber, den Therapeuten damit zu kränken und dafür »durch das Leben« bestraft zu werden. Manche Gesprächspsychotherapeuten reagieren auf solche Klagen von Patienten mit der Überlegung, ob sie nicht andere Methoden zusätzlich einsetzen sollten, um so dem Patienten mehr »gerecht« zu werden. Den Wunsch nach einem Methodenwechsel bzw. der Ein­ führung zusätzlicher Methoden, z. B. von Entspannungs­ übungen oder Rollenspielen, verspüren Gesprächs­ psychotherapeuten, die sich auch in anderen Verfahren haben ausbilden lassen, v. a. offenbar dann, wenn der Patient deutlich macht, dass die Therapie selbst zu einer Belastung geworden ist, was er z. B. in der Form spürt, dass er schon auf dem Weg zum Therapeuten vermehrt Angst hat.

Tipp Einen Methodenwechsel bzw. die Einführung ande­ rer, nicht primär gesprächspsychotherapeutischer Elemente therapeutischen Handelns sollten Sie erst dann ins Auge fassen, wenn Sie das, was der Patient beklagt, wirklich und vollständig verstanden haben.

Die Entwicklung neuer Symptome im Verlauf einer Therapie oder die Klagen über den geringen Nutzen der Therapie haben häufig Gründe, die vom Patienten nicht direkt zum Ausdruck gebracht werden können. Sie können bedeuten, dass es ein Problem in der Beziehung zwischen Patient und Therapeut gibt, das beiden nicht bewusst ist. Der Patient z. B. glaubt zu spüren, dass der Therapeut sich ihn wegwünscht, oder er spürt, wie sehr der Therapeut darauf angewiesen ist, ein erfolgreicher Therapeut zu sein, und dass er entsprechende Erwar­ tungen an seinen Patienten hat. Überlegungen, »effektivere« Methoden einzusetzen, können aber auch ausgesprochen fehlindiziert sein. Pa­ tienten mit Selbstpathologie, die keinen Zugang zu ihren wirklichen Affekten haben, sind z. B. oft durch das Be­ mühen des Gesprächspsychotherapeuten, ihr emotio­ nales Erleben empathisch zu erfassen, deutlich überfor­ dert. Sie können z. B. eine Angst davor entwickeln, ihre innere Leere zu spüren. Diese Angst ist ihnen aber als ein erlebtes und erfahrbares Gefühl zugänglich; ihr Auf­ tauchen hat für sie häufig auch etwas Entlastendes. In solchen Fällen, die gar nicht so selten sind, wäre es ein therapeutischer Kunstfehler, dem Patienten eine direkte Methode zur Angstbeseitigung anzubieten, z. B. weil die Angst einen Schutz vor einem Zusammenbruch des Selbstkonzeptes bietet. Fallbeispiel Ein Patient leidet seit mehr als einem Jahrzehnt unter der (Zwangs-)Vorstellung, er habe aus Rache für eine Zurück­ weisung im betrunkenen Zustand seiner damaligen Freundin die Radmuttern an ihrem Fahrrad locker gedreht mit der Fol­ ge, dass diese Freundin so gestürzt sei, dass sie seitdem dau­ erhaft an einen Rollstuhl gefesselt ist. Er hat diese Vorstellung nie überprüft und kann sie auch nicht mehr überprüfen, weil diese Freundin inzwischen unbekannt verzogen ist. Nach die­ sem Ereignis hat der Patient im Laufe der Zeit Vorstellungen ähnlicher Art entwickelt, v. a. die, dass sich die Radmuttern seines Autos durch ein bestimmtes Lenkmanöver gelöst hät­ ten. Er kann und will diese Vorstellung jedoch nicht überprü­ fen, weil er aus Erfahrung weiß, dass es ihm dann, wenn sich seine Vorstellung als unbegründet erweist – wovon er aus­ geht – sehr viel schlechter geht als mit dieser quälenden Vorstellung. Der Patient unternimmt viele Versuche, einen (psychoanalytischen) Therapeuten zu finden. Meistens gehen 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

diese Versuche nicht über ein erstes Vorgespräch hinaus. Er wird abgelehnt oder lehnt seinerseits den Therapeuten ab. Er sucht dann einen Verhaltenstherapeuten auf, der viel Er­ fahrung in der Behandlung von Zwangsstörungen hat. Auch dieser Therapeut sagt dem Patienten, dass seine Zwänge nicht verhaltenstherapeutisch behandelbar seien. Dennoch bringt der Patient diesen Therapeuten dazu, nach diesem Erstgespräch zum Auto des Patienten zu gehen und den Sitz der Radmuttern zu überprüfen. Das Ergebnis dieser Überprü­ fung ist das gefürchtete: Die Radmuttern sitzen fest. Auch die Reaktion des Patienten ist die gefürchtete: Es stellt sich die angstvolle Vorstellung ein, verrückt zu sein, er wird massiv depressiv, v. a. antriebsarm, und es treten neue Symptome auf, wie z. B. das Gefühl, körperlich zu schrumpfen. Es braucht Wochen, bis der Patient dieses Tief einigermaßen überwun­ den hat. Die Vorstellung, dass die Radmuttern des Autos lose sind, ist wieder aufgetaucht.

? »Übersehe ich vielleicht etwas?«

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Für Gesprächspsychotherapeuten sind, wie bereits er­ wähnt, die Dokumentation und die Supervision ihrer Behandlungen aufgrund ihrer Ausbildung integraler Bestandteil ihrer therapeutischen Tätigkeit. Das mag ein Grund dafür sein, dass sie auch Therapieverläufe supervidieren lassen, bei denen sich für sie keine offensichtlichen Probleme eingestellt haben. Manchmal nehmen sie für eine Supervision auch zum Anlass, dass sie bei sich eine positive Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung registrieren: Sie stellen z. B. fest, dass sie begeistert von ihrem Pa­ tienten sind, ­ darüber, wie intensiv er die Therapie nutzt, welche bemerkenswerten Fortschritte er macht usw. In diesen Fällen konzentriert sich die Supervision auf die Frage: Für wen strengt sich der Patient so an? Tut er es auch für seinen Therapeuten? Ein Problem von Gesprächspsychotherapeuten kann auch ihr eigenes Engagement für einen Patienten sein. Doch dieses Problem ist ein eher seltener Anlass, um eine Supervision nach zu suchen. Zum einen merken die Therapeuten es häufig nicht, zum anderen halten sie es nicht für supervisionsrelevant. Dennoch bedeutet es eine Abweichung von dem angestrebten gesprächspsy­ chotherapeutischen Beziehungsangebot, wenn der The­ rapeut gleichsam die Arbeit des Patienten übernimmt, z. B. indem er die mit bestimmten Erfahrungen ver­ bundenen Gefühle für den Patienten in Worte fasst. Der Therapeut verhindert damit unter Umständen, dass der Patient die Erfahrung macht, wie ängstlich er vermeidet, seine eigenen Gefühle klar zu spüren und sie auch noch verbal gegenüber einem anderen Menschen zu be­ nennen. Auch in diesem Fall wird sich der Gesprächspsycho­ therapeut die Frage stellen müssen: Was am Verhalten des Patienten lässt mich so reagieren?

Tipp Im Falle eines übermäßigen Engagements für den Patienten sollten Sie versuchen zu klären, wovor Sie den Patienten bewahren möchten und was dies mit Ihren eigenen Ängsten zu tun hat.

? »Warum kann ich die Behandlung nicht abschließen?«

Im Idealfall beenden Therapeut und Patient die Behand­ lung in gegenseitigem Einvernehmen. Beide sind mit dem Erreichten zufrieden, sie legen einen Termin fest, wann die letzte Sitzung sein soll, und sie machen die bevorstehende Trennung sowie deren Bedeutung für den Patienten zum Thema der letzten Sitzungen. Tatsächlich ist jedoch die Beendigung einer Ge­ sprächspsychotherapie in der Regel problematisch und häufig Supervisionsanlass. Wie schwierig »reguläre« Therapiebeendigungen sind, lässt sich daran ablesen, dass etwa die Hälfte der Gesprächspsychotherapien in der Form beendet wird, dass die Behandlungsdichte »ausgedünnt« wird, d. h. gegen Ende der Behandlung kommt der Patient nicht mehr einmal wöchentlich, sondern z. B. nur noch einmal im Monat oder »bei Be­ darf«. Als besonders problematisch erleben es Therapeuten, wenn sie selbst die Behandlung beenden möchten, der Patient das jedoch nicht will. Fallbeispiel Eine Therapeutin hat mit einer in Gesprächspsychotherapie­ ausbildung befindlichen Kollegin eine sog. Eigentherapie (das ist eine Lehrtherapie im Rahmen der Ausbildung) verein­ bart. Nach etwa 20 Sitzungen stellt es sich für die Therapeutin immer klarer heraus, dass die Kollegin unter einer klinisch relevanten Störung leidet. Sie bespricht diesen Umstand in der Supervision. Die Supervisionsgruppe ist sich mit der The­ rapeutin darin einig, der Kollegin eine heilkundliche Psycho­ therapie zu empfehlen. Die Therapeutin klärt in dieser Super­ visionssitzung für sich auch, dass sie diese Behandlung nicht übernehmen will bzw. kann. Zum einen befürchtet sie, durch das eigentliche Problem ihrer nun Patientin überfordert zu werden, zum anderen hatte sie wiederholt feststellen müssen, dass es ihr größte Mühe macht, die Patientin und ihre Prob­ leme zu akzeptieren. In der darauf folgenden Supervisionssitzung berichtet die Therapeutin vom Verlauf des nächsten Gespräches mit ihrer »Patientin«. Diese habe den Vorschlag, sich einer »richtigen« Therapie zu unterziehen, nicht nur zustimmend zur Kenntnis genommen, sondern auch erzählt, dass sie daran bereits selbst gedacht habe. Die Patientin habe dann aber sofort den Wunsch geäußert, diese Therapie auch bei ihr zu machen, also bleiben zu dürfen. Ihr, der Therapeutin, sei es unmöglich 6

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10.5 · Therapieziele

gewesen, der Patienten diesen Wunsch gänzlich abzuschla­ gen. Sie sei einen Kompromiss eingegangen und habe mit der Patientin zunächst 10 weitere Sitzungen vereinbart. Nach dieser Sitzung habe sie gemerkt, wie ihre Gefühle zwischen Ärger und Schuld geschwankt hätten. Eigentlich wisse sie ja, dass eine Therapie, in der die bedingungsfreie positive Beach­ tung zunehmend ausbleibt, zum Scheitern verurteilt ist, an­ dererseits wäre sie sich schäbig vorgekommen, den Wunsch der Patientin auf Weiterbehandlung total zurückzuweisen.

Aus den Grundannahmen des klientenzentrierten Kon­ zeptes zum Werden und Sein von Menschen ergibt sich, dass Menschen eine Beziehung, in der sie nicht aner­ kannt werden, auf Dauer nicht aufrechterhalten wollen. Tun sie es dennoch, dann geschieht das aus Gründen, die sie selbst nicht ausreichend verstehen, die es also zu verstehen und zu akzeptieren gilt. Gelingt das, wird einer Trennung nichts mehr im Wege stehen. Daher wurde der Therapeutin im genannten Beispiel empfohlen, zu ver­ stehen zu versuchen, was die Patientin an eine Thera­ peutin bindet, die sie eigentlich wegschicken will. Fortführung des Fallbeispiels Die Patientin in unserem Beispiel liefert den Schlüssel für dieses Verstehen bereits in der nächsten Therapiestunde. Sie erzählt der Therapeutin von einer kurzen enttäuschenden Beziehung zu einem Mann, der sie in ihrem Wunsch nach ei­ ner intimen Beziehung unmissverständlich abgewiesen hat. Sie habe diese Abweisung hingenommen und versucht, die Beziehung »auf eine andere Ebene« zu bringen, indem sie sich mit diesem Mann zu gemeinsamen Yogaübungen verabre­ dete. Bereits nach der ersten gemeinsamen Übung sei ihr klar geworden, dass dieser Mann für sie als Partner überhaupt nicht infrage komme und sie habe sich von ihm getrennt. Die Parallelen dieser Geschichte mit der Situation, die die Patien­ tin mit ihrer Therapeutin hat, sind unübersehbar, und die Therapeutin kann die Botschaft ihrer Patientin nicht nur ver­ stehen, sondern auch akzeptieren: Ich ertrage es nicht, weg­ geschickt zu werden; ich muss selbst erkennen, dass ich hier nicht gut aufgehoben bin. Offenbar reicht dieses akzeptie­ rende Verstehen aus, denn die Patientin beendet die Therapie vor den verabredeten 10 Stunden, ohne dass dieses Problem direkt Thema wird.

Einige typische Probleme von Gesprächspsychothera­ peuten bei der Behandlungsdurchführung wurden in Form von Fragen an die Supervision vorgestellt. Bei ihrer Beantwortung richtet sich die Aufmerksamkeit sukzes­ siv auf folgende Fragen: 4 Wie ist der Patient zu verstehen? 4 Wie ist die Reaktion des Therapeuten zu verstehen? 4 Liegt in der Reaktion des Therapeuten der Schlüssel zum Verstehen des Patienten bzw. lässt sich aus der Art der Beziehung, die sich zwischen beiden etabliert hat, entnehmen, welche Erfahrungen vermieden werden?

10.5

Therapieziele

10.5.1

Therapiezielebenen

Eigentlich wäre es logischer, die Ziele einer Gesprächs­ psychotherapie nicht nach, sondern vor der Darstellung der Behandlungsprinzipien und der Behandlungspraxis darzustellen. Davon wurde aus zwei Gründen abge­sehen: Zieldefinitionen ergeben sich auch aus dem Behand­ lungsprozess, und die Behandlung der Therapieziele an dieser Stelle ermöglicht, die bisherigen Ausführungen zu den Therapiezielen zusammenzufassen. Die Ziele einer Gesprächspsychotherapie lassen sich auf verschiedenen Ebenen definieren: 4 aus dem Störungsmodell abgeleitetes Therapieziel, 4 aus der klientenzentrierten Persönlichkeitstheorie abgeleitetes Therapieziel und 4 aus dem Therapieprozess abgeleitetes Therapieziel. Störungsmodell. Das Ziel einer Gesprächspsychothe­ rapie lässt sich vor dem Hintergrund der klientenzen­ trierten Störungstheorie (7 Abschn. 10.1.2) in einem Satz zusammenfassen: ! Ziel einer Gesprächspsychotherapie ist die Reduk­ tion von Inkongruenz im Erleben.

Die klientenzentrierte Theorie der Entwicklung des Selbstkonzeptes macht die Annahme, dass inkongru­ entes Erleben dann entsteht, wenn bestimmte Erfah­ rungen von einem sich entwickelnden Selbst bzw. Selbst­ konzept nicht oder nicht vollständig gemacht werden können oder dürfen. Klientenzentrierte Persönlichkeitstheorie. Inkongru­ entes Erleben kann sich vor dem Hintergrund der oben genannten Annahme nur unter der Bedingung dauer­ haft zu kongruentem entwickeln, wenn damit eine Ver­ änderung des Selbstkonzeptes einhergeht. ! Ziel einer Gesprächspsychotherapie ist auch die Veränderung des Selbstkonzeptes.

Das Selbstkonzept kann sich gemäß den Annahmen der klientenzentrierten Therapietheorie unter der Bedingung wertschätzender Empathie eines anderen Menschen für das konkrete Erleben des einen Menschen ändern. Therapieprozess. Die Erreichung dieses Ziels setzt einen bestimmten Prozess voraus, den in Gang zu setzen und zu fördern das erste wichtige Ziel eines gesprächspsycho­ therapeutischen Kontaktes ist. ! Wichtiges Ziel eines gesprächspsychotherapeutischen Kontaktes ist die Aktualisierung des Erlebens des Patienten im Hier und Jetzt oder – an6

10

272

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

ders ausgedrückt – die Förderung (korrekter) Wahrnehmung des Erlebens (»experiencing«) und der Selbstexploration des Patienten.

Dabei lassen sich ein Fern- und ein Nahziel unterschei­ den. Fernziel. Eine Gesprächspsychotherapie ist idealerweise

dann beendet, wenn der Patient zu sich die Beziehung aufnehmen kann, die der Therapeut ihm anbietet: wenn er kongruent sein kann, d. h. ohne Bedingungen an sich zu stellen, sich sein ganzes Erleben bewusst machen kann. Diese »fully functioning person« ist sicher als ein Idealziel zu betrachten, das, wenn überhaupt, selten er­ reicht wird, und das Ende einer längeren Behandlung darstellt.

10

Nahziel. Betrachtet man das Ziel einer jeden Therapie­ stunde als Nahziel, dann fällt die Zielsetzung beschei­ dener und zugleich für den Therapeuten handlungs­ leitender aus: Im konkreten therapeutischen Kontakt hat der Gesprächspsychotherapeut nur das einzige Ziel, den psychotherapeutischen Prozess zu fördern. Oder noch technischer ausgedrückt: Der Gesprächspsychothera­ peut hat das Ziel, die Selbstexploration eines Patienten zu fördern bzw., wenn sie in ausreichendem Maß vor­ liegt, nicht zu stören. Eine weithin anerkannte und viel zitierte Definition von Psychotherapie stammt von Strotzka: Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter inter­ aktioneller Prozeß zur Beeinflussung von Verhaltens­ störungen und Leidenszuständen, die in einem Kon­ sensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommu­ nikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erar­ beitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. (Strotzka 1975, S. 4)

Dieser Definition können sich Gesprächspsychothera­ peuten insofern anschließen, als sie alle wesentlichen Elemente enthält, die die Gesprächspsychotherapie kenn­ zeichnen. Von den in dieser Definition genannten Zielen einer Psychotherapie, nämlich »Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit«, be­ nennt die Gesprächspsychotherapie theoretisch nur die Änderung des Selbstkonzeptes als »Strukturänderung«. Von Symptomminderung ist nicht die Rede, wenn der Abbau von inkongruentem Erleben das Ziel einer Gesprächspsychotherapie sein soll. Die Bedeutung die­

ser Zielsetzung lässt sich nicht immer leicht vermitteln, nicht nur Kostenträgern, sondern auch Patienten. Es wird sich kaum ein Patient finden, der sich mit dem Wunsch nach einer »Strukturänderung« an einen The­ rapeuten wendet. Patienten wollen ihre Ängste loswer­ den, von ihren Zwangshandlungen befreit werden, sich in Kontakten nicht mehr so minderwertig fühlen usw. Bei der durch Gesprächspsychotherapie angestrebten Veränderung der Struktur, d. h. des Selbstkonzeptes, handelt es sich nicht um eine Veränderung der Per­ sönlichkeitsstruktur in umfassendem Sinne, sondern um eine Veränderung der Prozesse, die die Wahrneh­ mung und das Erleben steuern. Diese führt zur Auf­ hebung bzw. zur Verminderung von Inkongruenz mit dem Effekt, dass auch die Symptomatik zurückgeht bzw. aufgehoben wird. Die Veränderung der Symptomatik durch Gesprächspsychotherapie belegen empirische Forschungsergebnisse (7 Abschn. 10.8), die zeigen, dass Gesprächspsychotherapie die Symptomatik, z. B. eine Phobie, in wünschenswerter Weise reduziert. Dabei ist Gesprächspsychotherapie, wie vergleichende Therapie­ studien zeigen, im Mittel genau so erfolgreich wie Therapieverfahren, deren vorrangiges Therapieziel die Symptomminimalisierung ist. 10.5.2

Störungsspezifische Therapieziele

Die oben zitierte Definition von Psychotherapie sieht einen Konsens zwischen Patient, Therapeut und Bezugs­ gruppe bezüglich der Therapieziele vor. Die bisher benannten Ziele einer Gesprächspsycho­ therapie sind theoretischer formuliert und damit als Grundlage für den geforderten Konsens mit dem Pati­ enten ungeeignet. Sie bewegen sich auf einem Abstrak­ tionsniveau, das Freuds berühmter Definition des Ziels einer psychoanalytischen Kur entspricht: Absicht ist ja, das Ich zu stärken, es vom Über-Ich un­ abhängiger zu machen, sein Wahrnehmungsfeld zu er­ weitern und seine Organisation auszubauen, so dass es sich neue Stücke des Es aneignen kann. Wo Es war, soll Ich werden. (Freud 1933, S. 86).

Die Festlegung der Therapieziele für und mit dem Pa­ tienten ist eine der Aufgaben bei der Indikationsstellung (7 Abschn. 10.2). Die Therapieziele variieren natürlich in Abhängigkeit von der jeweiligen Störung des Pa­ tienten. In der Regel wird jedoch eine Veränderung der Symptomatik oder des problematischen Verhaltens, die den Patienten veranlassten, um eine Psychotherapie nachzusuchen, wesentlicher Teil der Therapiezieldefi­ nition sein. Die Festlegung von Therapiezielen ist im Individual­ fall häufig nicht einfach, v. a. dann, wenn die Störung des

273

10.5 · Therapieziele

Patienten als schwer zu kennzeichnen ist, d. h. viele Be­ reiche der Persönlichkeit umfasst. Beispiel Beispielsweise einigt sich eine Patientin mit einer Borderline­ persönlichkeitsstörung mit ihrem Therapeuten auf folgendes Therapieziel: »Ich möchte eine richtige Beziehung eingehen können«. Die Therapieziele hätten aufgrund der akuten Psycho­pathologie der Patientin zum Zeitpunkt der Behand­ lungsaufnahme auch lauten können: 4 »Ich will nicht mehr so depressiv sein.« 4 »Ich möchte keine Angst mehr vor meinen Suizidgedan­ ken haben.« 4 »Ich möchte mein promiskuitives Verhalten aufgeben können.« 4 »Ich will nicht mehr so ausrasten, dass ich meinen Bruder mit dem Messer bedrohe.« 4 »Ich möchte die Angst verlieren, verrückt zu werden oder es zu sein.« 4 »Ich möchte mich nicht mehr jeden Abend betrinken müssen und auch keine Drogen mehr nehmen« (usw.).

Bei der Anwendung eines nichtsymptomzentrierten Therapieverfahrens ist es nicht selten so, dass sich die eingangs formulierten Therapieziele im Behandlungs­ verlauf ändern. Wichtig ist, dass Therapeut und Patient das registrieren und sich erneut darüber abstimmen.

Kinder – und realitätsorientiert. Zum Zeitpunkt des Interviews wird an der Einrichtung, an die die Patientin überwiesen wor­ den ist, begonnen, mit zeitlich limitierten Psychotherapien und begrenzten Therapiezielen zu experimentieren. Der In­ terviewer, der bei diesem Interview zeitlich unter Druck steht, kann sich vor diesem Hintergrund eine auf 15 Stunden be­ grenzte Gesprächspsychotherapie mit dieser Patientin mit dem konkreten Ziel, dass die Patientin mit ihrem Mann offen über ihre Schwierigkeiten spricht, gut vorstellen. Als die Patientin drei Jahre später die Behandlung been­ det, ist ein Jahr zuvor ihr Mann verstorben, die Praxis ver­ kauft und auch das letzte Kind in eine eigene Wohnung ge­ zogen. In den drei Jahren ist es zu keinem weiteren Laden­ diebstahl mehr gekommen, und die Patientin fürchtet auch keinen »Rückfall« mehr. Allerdings hat sie ihrem Mann bis zu seinem Tod nie von diesem Problem erzählt. Sie begründet das im Nachhinein damit, dass es »nichts gebracht« hätte und außerdem hätte sie sich ihrem Mann gegenüber »zu Tode geschämt«. Sieht man von der langen Dauer der Behandlung ab, so hat es sich letztlich doch um eine Art »negative« Fokalthe­ rapie gehandelt: Die sicherlich sehr problematische Bezie­ hung zum Ehemann ist nie wirklich Thema der Therapie ge­ worden.

10.5.3

 ethodenspezifische M Therapieziele

Beispiel Beispielsweise kommt eine durch einen bewaffneten Raub­ überfall in ihrem Ferienhaus traumatisierte Patientin mit dem Ziel in die Behandlung, dieses Haus wieder nutzen zu können, ohne »jede Nacht vor Angst zu sterben«. Als dieses Ziel er­ reicht ist, setzt sie die Therapie mit anderen Inhalten und anderen Zielen fort.

Abschließend soll noch ein Fall vorgestellt werden, der deutlich macht, wie notwendig es ist, zu einem wirk­ lichen Konsens mit dem Patienten bezüglich der The­ rapieziele zu kommen, und dass ein unter Zeitdruck geführtes Erstinterview – wie im folgenden Beispiel – in jedem Fall zu vermeiden ist. Fallbeispiel Die Patientin, Ehefrau eines niedergelassenen Nervenarztes, wird von einer Kriminalbeamtin zur Beratung und evtl. Be­ handlung an eine psychiatrische Poliklinik überwiesen. Die etwa 55-jährige Frau ist zum wiederholten Mal bei einem La­ dendiebstahl erwischt worden. Der Interviewer stellt zu seiner Verwunderung fest, dass der Ehemann von den vorangegan­ genen Ladendiebstählen und den jeweiligen Verhören durch Polizei und Staatsanwaltschaft keine Kenntnis hat. Die Pa­ tientin hat es verschwiegen. Die Patientin wirkt auf den Inter­ viewer klug, lebenserfahren – sie hat zwei fast erwachsene 6

Abschließend soll noch ein anderes Modell der Wirk­ samkeit von Psychotherapie als das den bisherigen Aus­ führungen zugrunde gelegte vorgestellt werden. Bei den bisherigen Ausführungen über die Begründbarkeit von Therapiezielen wurde davon ausgegangen, dass jede psy­ chische Erkrankung eine eigene spezifische Genese hat, die sog. ätiologische Fundierung einer Störung, und dass das therapeutische Handeln sowie die therapeutischen Ziele aus dieser Genese abzuleiten sind. Dieses Denken hat in der somatischen Medizin eine lange und gute Tra­ dition: Wenn der Virus, der die Krankheit verursacht, identifiziert ist, kann auch das spezifische Gegenmittel gefunden werden. Dieses kausale Modell von Ursache und Wirkung der klassischen Naturwissenschaften ist aber offenbar nur bedingt auf psychische Prozesse übertragbar (vgl. z. B. Kriz 1989, Höger 1993). Es gibt inzwischen eine Reihe von empirischen Befunden, die darauf hinweisen, dass der Therapeut und die von ihm praktizierte Therapie­ methode das Therapieergebnis nicht unerheblich mit­ bestimmen (Eckert u. Biermann-Ratjen 1990). Die verschiedenen Therapieverfahren definieren vor dem Hintergrund ihrer unterschiedlichen theoretischen Grundannahmen über die Entstehung und Veränderung von psychischen Störungen unterschiedliche therapeu­ tische Beziehungsangebote.

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274

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

! Erfolgreich behandelte Patienten nehmen das jeweilige Beziehungsangebot als für sich stimmig wahr, und sie übernehmen damit zugleich die »Theorie« ihres Therapeuten, d. h. sein Krankheits- bzw. Entwicklungsmodell.

10

Gesprächspsychotherapeutisch behandelte Patienten z. B. beurteilen ihren Therapieerfolg nach anderen Kri­ terien als verhaltenstherapeutisch behandelte, obwohl sich im durchschnittlichen Therapieergebnis – gemes­ sen z. B. an der Reduktion der Leitsymptomatik – keine wesentlichen Unterschiede ergeben. Konkret: Verhal­ tenstherapeutisch behandelte Patienten mit Phobien be­ urteilen den Erfolg ihrer Therapie nach dem Ausmaß des Rückgangs ihrer phobischen Symptomatik; ge­ sprächspsychotherapeutisch behandelte Patienten be­ messen ihren Therapieerfolg im Gegensatz dazu an der Zunahme ihre Beziehungsfähigkeit, während vergleich­ bare Patienten, die psychoanalytisch behandelt wurden, ihren Therapieerfolg an der Zunahme ihrer inneren und äußeren Autonomie festmachen usw. Die Therapieergebnisse der verschiedenen Psycho­ therapieverfahren unterscheiden sich offensichtlich nicht so sehr in quantitativer, wohl aber in qualitativer Hinsicht. Für die Therapiezielüberlegungen bedeutet das: Tipp Prüfen Sie im Rahmen der Indikationsstellung, ob die von einem Therapieverfahren mehr oder weni­ ger explizit theoretisch vorgegebenen Therapieziele – und der zu ihrer Erreichung angestrebte Therapie­ prozess – mit den Therapiezielen des Patienten und dessen Vorstellungen, wie diese zu erreichen sind, zu vereinbaren sind.

10.5.4

Therapieziele und Ethik

Die Ausführungen über die Ziele einer Gesprächspsy­ chotherapie sollen mit einem Hinweis auf ethische Im­ plikationen bei der Festlegung von Therapiezielen abge­ schlossen werden. Ethische Fragen im Zusammenhang mit dem vom Patienten angestrebten Behandlungsziel sind eher selten. Der von Psychologiestudenten immer wieder einmal beschworene ehemalige KZ-Wächter oder DDR-Mauerschütze, der um eine Psychotherapie nachsucht, ist eine Fiktion. Moralisch belastete Men­ schen suchen in den seltensten Fällen Hilfe bei einem Psychotherapeuten. Wenn sie es tun, dann präsentieren sie erfahrungsgemäß ihr Problem in einer Form, die den Therapeuten nicht in moralisch-ethische Konflikte stürzt.

Häufiger ist der Fall, dass im Laufe einer Behandlung Probleme auftauchen, die ethische Fragen tangieren. Beispielsweise, wenn eine Patientin während einer Be­ handlung ungewollt schwanger wird, sich mit dem Ge­ danken an eine Abtreibung trägt und sich mit der mehr oder weniger unausgesprochenen Bitte an den Thera­ peuten wendet, ihr die moralischen Bedenken zu neh­ men, eine Gewissensentlastung vorzunehmen. Ob ein Gesprächspsychotherapeut mit diesem An­ liegen therapeutisch umgeht oder aufgrund seiner eige­ nen ethisch-moralischen Einstellung aus der Thera­ peutenrolle geht, sollte er davon abhängig machen, ob er sich diesem Problem seiner Patientin mit unbedingter Wertschätzung zuwenden kann oder nicht. Kann er es nicht, sollte er das seiner Patientin mitteilen und auch seine Gründe dafür nennen. Ob die Behandlung fort­ gesetzt werden kann oder nicht, müssen dann beide Be­ teiligten entscheiden. Eine allgemein gültige Regel gibt es dafür nicht. Weitere Fragen der Ethik in der Psycho­ therapie werden im 7 Kap. 34 dargestellt. 10.6

Beendigung der Behandlung

Im Idealfall kommen Therapeut und Patienten gleich­ zeitig und mit übereinstimmenden Begründungen zu dem Resümee, dass die Ziele der Therapie in ausrei­ chendem Maß erreicht worden sind und die Behandlung abgeschlossen werden kann. Die Abschiedsstimmung ist häufig sowohl beim Patienten als auch beim Therapeuten eine Mischung aus Wehmut, sich von jemanden Ver­ trautgewordenen zu trennen, und Stolz, einige schwie­ rige Hürden genommen zu haben. Dieser Idealfall tritt aber eher selten und meistens nur bei kürzeren Behand­ lungen ein. Die Beendigung der Behandlung und die damit verbundene Trennung bzw. die dabei wieder auf­ tauchenden Trennungserfahrungen können auch zum schwierigsten Teil der Therapie werden. 10.6.1

Probleme des Patienten

Dass der Patient mit der Trennung Probleme hat, er­ kennt der Therapeut u. a. daran, dass der Patient das Thema Behandlungsende deutlich vermeidet oder die Symptomatik nochmals aufflammt, so dass ein Ab­ schluss bei dem akuten Zustandsbild unverantwortlich wäre. Ein weiterer, v. a. bei Patienten mit einer Border­ line­persönlichkeitsstörung anzutreffender Versuch einer Trennungsbewältigung besteht darin, die Therapie bzw. den Therapeuten zu entwerten: Es wird vorwurfs­ voll geklagt, dass man doch seit längerem auf der Stelle trete; offenbar würden die Mittel des Therapeuten nicht ausreichen, um den entscheidenden Schritt nach vorn zu tun usw.

10.6 · Beendigung der Behandlung

Für Patienten mit Borderlinepersönlichkeitsstörung sind Trennungen bekanntlich einer der stärksten Be­ lastungsfaktoren überhaupt. Daher stellt für sie das Be­ handlungsende immer ein besonderes Problem dar. Tipp Werden Patienten mit Borderlinepersönlichkeits­ störung in Gruppen behandelt, hat es sich für das Therapieende als günstig erwiesen, die Behandlung in geschlossenen Gruppen durchzuführen. Ein gemein­samer Abschied erleichtert die Trennung.

Einen vergleichbaren Effekt haben Behandlungsenden, die durch äußere Umstände erzwungen werden, z. B., wenn das von der Kasse bewilligte Stundenkontingent nach zweimaliger Verlängerung endgültig ausgeschöpft ist. Patient und Therapeut können sich mehr oder we­ niger ausgesprochen darauf einigen, dass sie sich nicht voneinander trennen, sondern durch eine äußere In­ stanz zwangsweise voneinander geschieden werden. »Getrennt zu werden« ist für Borderlinepatienten meis­ tens leichter zu ertragen als »weggeschickt zu werden«, weil die Beziehung nicht infrage gestellt werden muss. Ein psychotherapeutisch sinnvollerer Umgang mit der »Endlichkeit« von Psychotherapie besteht in der Verlängerung der Therapiezeit. Etwa ein Drittel der Gesprächspsychotherapien wird gegen Ende der Be­ handlung »gestreckt«, d. h. die meistens übliche Behand­ lungsfrequenz von einer Sitzung pro Woche wird auf 14-tägliche Sitzungen oder auf noch längere Intervalle abgesenkt, sodass sich die Therapiezeit insgesamt ver­ längert (Eckert 2002). Der Patient erhält dadurch die Möglichkeit, sich an die Zeit ohne therapeutische Beglei­ tung zu gewöhnen. Eine solche Vereinbarung ist in der Regel das Resultat einer aktiven Auseinandersetzung mit der Frage nach dem Abschluss der Behandlung und der Erörterung von Möglichkeiten, einen geeigneten Weg für einen »gelungenen« Abschied zu finden. ! In den Fällen, in denen eine Thematisierung des Endes der Therapie vonseiten des Patienten nicht erfolgt, ist es die Aufgabe des Gesprächspsychotherapeuten, dieses anzusprechen.

Der Einstieg in ein solches Gespräch kann sich daraus ergeben, dass der Gesprächspsychotherapeut bei sich selbst registriert, dass er Schwierigkeiten hat, den Aus­ führungen seines Patienten empathisch zu folgen und dass seine Gedanken um das Thema kreisen, wann und wie diese Behandlung wohl beendet werde. Er sollte sich zunächst in stiller Selbstexploration vergewissern, dass seine Gedanken nicht Ausdruck seiner eigenen Wün­ sche sind, den Patienten endlich loszuwerden. Ist das nicht der Fall, kann er mit großer Sicherheit davon aus­

275

gehen, dass sich in ihm etwas abbildet bzw. zu Wort mel­ det, womit der Patient befasst ist, ohne es jedoch bisher in Worte zu gefasst zu haben. Beispielsweise kann sich der im folgenden Beispiel aufgeführte Dialog ergeben. Fallbeispiel: Der Patient mit der Angst, die Angst vor dem Therapieende zu zeigen Therapeut: »Ich merke, dass ich in der letzten Zeit und auch jetzt wiederholt darüber nachdenken muss, wann wir die Be­ handlung abschließen.« [Zweiminütige Stille; Patient schweigt verbissen.] Therapeut: »Ist das für Sie kein Thema?« Patient [sehr heftig]: »Doch! – Schon die ganze Zeit! – Aber ich habe Angst davor.« Therapeut: »Und diese Angst vor dem Ende führt dazu, dass Sie darüber gar nicht sprechen können?« Patient: »Nein, nicht die Angst vor dem Ende, sondern weil ich diese Angst so grundlos finde, so sinnlos, denn es geht mir ja besser, ich komme sicherlich allein klar, aber…« Im Verlauf des Gespräches kommt der Patient auf eine frü­ here Erfahrung zu sprechen, die er aber bisher noch nie mit seiner Angst vor dem Therapieende in Zusammenhang ge­ sehen hat: Er sei in der zweiten Grundschulklasse gewesen, als seine Oma, die er sehr mochte, für ihn überraschend verstorben sei. In der Nacht nach der Beerdigung habe er Gespenster in seinem Kinderzimmer gesehen und sei voller Angst zu den Eltern ins Schlafzimmer gelaufen. Sein Vater habe ihn mit den Worten »Es gibt keine Gespenster, deshalb musst Du auch keine Angst haben« in das Kinderzimmer zu­ rückgeschickt. Der Patient schließt seine Erinnerungen mit den Worten: »Ja, das ist es wohl, ich habe noch immer Angst, mit meiner Angst abgewiesen zu werden.«

Die Fallvignette verdeutlicht, dass nicht unbedingt Angst vor dem Abschied, der Trennung bzw. dem Alleinge­ lassenwerden der unmittelbare Grund dafür ist, dass Patienten das Thema Therapieende vermeiden. ! Die mit einer Trennung verbundenen Erfahrungen sind individuell sehr unterschiedlich und müssen in jedem Einzelfall herausgearbeitet werden.

Liegt beispielsweise eine traumatisierende Trennungser­ fahrung vor, z. B. der unerwartete Tod eines Elternteils in der frühen Kindheit, kann die Beendigung der Thera­ pie retraumatisierend wirken, wenn sie unzureichend vorbereitet ist. Der Umgang mit Trennung wird auch durch den Bindungsstil eines Patienten geprägt. Bei sicher gebundenen Patienten wird die Trennungsphase unproblematischer sein als bei unsicher gebundenen. Sicher gebundene Menschen nehmen den Therapeuten in sich auf, »verinnerlichen« ihn und sprechen bei Be­ darf mit ihm (»Was hätte mein Therapeut dazu gesagt, wenn ich ihm die Situation schildere, in der ich mich

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

befinde?«). Auf dieses Hilfsmittel können viele unsicher gebundene Patienten, u. a. Patienten mit einer Border­ linepersönlichkeitsstörung, häufig nicht zurückgreifen. Um eine Trennung für solche Patienten erträglich zu machen, bieten viele Therapeuten an, dass der Patient sich im Krisenfall wieder melden darf. Oft ist dieses An­ gebot bereits so stabilisierend, dass kein Gebrauch davon gemacht wird, oder es bleibt bei einem kurzen Telefon­ anruf, mit dem der Patient sich vergewissert, dass sein Therapeut für ihn noch erreichbar ist.

4 Hat die Therapeut-Patient-Beziehung nicht bereits seit längerem die Qualität einer Mutter-Tocher-Be­ ziehung angenommen, in der die Mutter stolz auf die sich unter ihrer Obhut so gut entwickelnde Toch­ ter ist, und die Tochter es genießt, dass sie bei der Mutter Bewunderung und Anerkennung auslösen kann? 4 Dient das neu aufgetretene Problem nicht in erster Linie dem Umstand, die Behandlung fortführen und die gefürchteten Trennungsgefühle nochmals verta­ gen zu können?

10.6.2

! So wie bei Patienten ist auch bei Therapeuten die Gefahr, dass die Therapie anderen als therapeutischen Zielen dient, umso größer, je reduzierter relevante Sozialkontakte im außertherapeutischen Feld sind.

Probleme des Therapeuten

Wenn Psychotherapeuten Probleme mit dem Behand­ lungsende haben, sind diese eher nicht verfahrens-, son­ dern persönlichkeitsspezifisch. Es gibt Psychothera­ peuten, die bevorzugt Kurztherapien mit einem um­ schriebenen Behandlungsziel durchführen. Sie haben in der Regel auch keine Probleme, die Behandlung nach 25 Sitzungen (Umfang einer Kurztherapie im Rahmen der Kassenregelungen) zu beenden. Für andere Thera­ peuten sind Kurztherapien unbefriedigend. Der bekann­ te Gruppenpsychotherapeut und Schriftsteller Irvin Yalom beschreibt seine Erfahrungen mit sehr kurzen (stationären) Psychotherapien, wie folgt: Ich hatte das Gefühl, als wäre ich zu den ersten Mi­ nuten einer potentiell ergiebigen Behandlung verur­ teilt… Ich sehnte mich nach mehr. Ich wollte tiefer gehen, im Leben meiner Patienten eine größere Rolle spielen. (Yalom 2000, S. 81).

Bei Therapien, die länger als ein Jahr dauern, ist die Gefahr, dass es Probleme bei der Beendigung der Be­ handlung gibt, größer als bei einer Kurztherapie: Häufig ändern sich die Therapieziele; neue Therapieziele, die weitere Zeit erfordern, kommen hinzu. Tipp In Langzeittherapien sollten Sie regelmäßig über­ prüfen, ob es sich bei der Therapie noch um eine Krankenbehandlung handelt, in der sich der Patient mit sich und seinen Erfahrungen mit dem Ziel aus­ einandersetzt, sich zu verändern. Dabei sollten Sie auch sich und Ihre Ziele überprüfen bzw. in der Supervision prüfen lassen.

Hierzu sollte sich der Therapeut die folgenden Fragen stellen: 4 Hat sich die bedingungsfreie positive Beachtung nicht längst in eine anhaltende Bewunderung für die stetigen Fortschritte des Patienten gewandelt?

10.7

I ndikationen und Kontraindikationen

Die Themen Indikation und Kontraindikation wurden bereits ausführlich im 7 Abschn. 10.2.1 unter den Ge­ sichtspunkten »Diagnostik und Indikation« behandelt. Daher beschränken sich die folgenden Ausführungen auf eine Zusammenfassung der wichtigsten Aspekte von Indikation und Kontraindikation. 10.7.1

Indikationen

Heilkundliche Gesprächspsychotherapie ist indiziert, wenn eine seelische Krankheit vorliegt, die verstanden werden kann als »eine krankhafte Störung der Wahr­ nehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen dieser Störungen, dass sie der willent­ lichen Steuerung durch den Patienten nicht oder nur zum Teil zugänglich sind” (Meyer et al. 1991, S. 26). Ist das Ziel von psychotherapeutischen Kontakten eher die Entwicklung der Person, z. B. die Entfaltung der Persönlichkeit, das persönliche Wachstum, die Ent­ deckung unausgeschöpfter innerer Ressourcen und auch blinder Flecken, spricht man in der Regel von Selbsterfahrung. Die Übergänge können fließend sein. Eine Indikationsstellung soll die Frage beantworten, welche Patienten mit welchen Störungen erfolgreich mit Gesprächspsychotherapie behandelt werden können. Vor dem Hintergrund gesetzlicher Regelungen bei der Krankenversorgung und als Ergebnis klinischer For­ schung und Praxis lassen sich acht Kriterien für eine Indikationsstellung benennen (7 Übersicht).

10.7 · Indikationen und Kontraindikationen

277

Indikationskriterien für Gesprächspsycho­therapie 1. Sollen die Kosten der Gesprächspsychotherapie von einer Krankenkasse getragen werden, muss es sich um eine psychische Störung mit Krankheits­ wert im Sinne der Definition von Meyer et al. (1991, S. 23) handeln. 2. Die Störung hat eine Inkongruenz im Sinne der kli­ entenzentrierten Störungstheorie als Grund­lage. 3. Das Selbstkonzept ist so stabil, dass gewährleis­tet ist, dass der Patient zu sich und zu anderen eine Beziehung aufzunehmen in der Lage ist und dass therapiebedingte Belastungen nicht zu einer psychischen Dekompensation, z. B. in Form einer Psychose, führen. 4. Der Patient nimmt seine Inkongruenz wahr, z. B. in Form von unerklärlichen Angstgefühlen, Min­ derwertigkeitsgefühlen oder dem Impuls, sich selbst zu verletzen, und er verbindet diese Wahr­ nehmung mit einem Wunsch nach Veränderung. 5. Die Aufhebung der bestehenden Inkongruenz führt zur Linderung oder zur Aufhebung der ge­ klagten Störung oder zu einer Klärung des Prob­ lems. Dieses Kriterium soll gewährleisten, dass Ge­ sprächspsychotherapie nicht(!) angewandt wird, wenn keine Veränderungen zu erwarten sind, beispielsweise wenn sich herausstellt, dass ein Patient bereits seit Jahren außer Kontakten zu verschiede­nen Therapeuten keine weiteren So­ zialkontakte hat. Eine Gesprächspsychothe­rapie könnte bei diesem Patienten zunächst nur der Klärung der Frage dienen, wie weit der Patient selbst darin ein Problem sieht und ob dieses Problem zum Gegenstand der Therapie werden soll oder nicht.

10.7.2

Kontraindikationen

Für den Fall, dass eines oder mehrere der genannten In­ dikationskriterien nicht erfüllt werden können, bedeutet das nicht automatisch, dass eine Gesprächspsychothera­ pie kontraindiziert ist. Trifft beispielsweise das sechste Kriterium nicht zu, dann ist eine Gesprächspsychothe­ rapie in der Regel nicht kontraindiziert, sondern nicht­ indiziert. Das ist immer dann der Fall, wenn die Psycho­ therapie anderen Zielen dienen soll als der Auseinander­ setzung mit der eigenen Person mit dem Ziel, sich selbst zu verändern. Eine nichtindizierte Psychotherapie rich­ tet keinen sichtbaren Schaden an; sie nützt aber auch nichts.

6. Der Patient nimmt das gesprächspsychotherapeu­ tische Beziehungsangebot zumindest in Ansätzen wahr und fühlt sich davon angesprochen. Der Grad der Ansprechbarkeit wird in den Re­aktionen des Patienten sichtbar: Der Patient tritt während der probatorischen Phase des Erstinter­views oder wäh­ rend der probatorischen Sitzun­gen in einen fort­ schreitenden Prozess der Selbst­reflexion und -explo­ ration ein, d. h. er wendet sich verstärkt seinem Erle­ ben zu und teilt es mit. Er schöpft Hoffnung (»Ich habe das Gefühl, dass die Talsohle bald durchschrit­ ten ist«); er teilt sein Berührtsein mit (»Das war ja heute ganz schön anstrengend«). 7. Zieht man zur Indikationsstellung die vier Passun­ gen aus der . Abb. 2.2 »Wirkfaktoren und Zusam­ menhänge im therapeutischen Prozess« als Kriterien heran, nämlich 1. Passung zwischen Behandlungsmodell und Per­ son des Patienten 2. Passung zwischen Person des Therapeuten und Person des Patienten 3. Passung zwischen Behandlungsmodell und Person des Therapeuten 4. Passung Behandlungsmodell und Störung des Patienten dann sind die erste, zweite und dritte Passung im sechsten Kriterium enthalten: Eine ausreichende An­ sprechbarkeit für das gesprächspsychotherapeuti­ sche Beziehungsangebot wird es nur geben, wenn die ersten drei Passungen hinreichend stimmig sind. 8. Die vierte Passung setzt ausreichende Evidenzen vo­ raus, dass Gesprächspsychotherapie geeignet ist, die vorliegende Störung erfolgreich zu behandeln. Die­ ses sollte als achtes Indikationskriterium erfüllt sein.

! Bei einer Kontraindikation wird davon ausge­ gangen, dass die Gesprächspsychotherapie auch schaden kann.

Schäden, die durch eine Psychotherapie ausgelöst oder verursacht werden können, sind v. a. 4 Suizidalität, die in einem schweren Suzidversuch oder im Suizid endet, 4 anhaltende psychotische Dekompensation, 4 deutliche Verschlechterung der Symptomatik (wei­ tere Symptome kommen hinzu und führen z. B. zur Arbeitsunfähigkeit), 4 Chronifizierung des Störungsbildes und 4 Demontage außertherapeutischer sozialer Bezie­ hungen, z. B. mit der Folge, dass der Therapeut als einzige wichtige Bezugsperson übrig bleibt.

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278

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Zu solchen Schäden kann es kommen, wenn ein Patient durch die Therapie überfordert wird. Diese Gefahr scheint bei Gesprächspsychotherapie im Vergleich zu anderen psychotherapeutischen Verfahren geringer zu sein: Gesprächspsychotherapie ist durch Beachtung des Prinzips der Nichtdirektivität ein ausgesprochen nichtin­ vasives Verfahren. Dennoch können Patienten mit einer psychosenahen Persönlichkeitsstruktur, d. h. mit einem instabilen Selbstkonzept, auch von einer Gesprächspsy­ chotherapie überfordert werden (7 Fallbeispiel). Fallbeispiel: Instabile Grenzen zwischen Ich und Du

10

Eine Patientin in einer gesprächspsychotherapeutischen Gruppentherapie schweigt nach ihrem Eintritt in die Gruppe mehrere Sitzungen lang. Die Gruppe toleriert das auch. Sie spürt offenbar, dass das Schweigen der Patientin Ausdruck einer Unfähigkeit und nicht Ausdruck einer Verweigerungs­ haltung ist. Nach einigen Sitzungen sagt ein Gruppenmit­ glied zu dieser Patientin: »Ich habe den Eindruck, du wolltest gerade zu diesem Thema etwas sagen.« Die angesprochene Patientin überlegt eine Weile und antwortet dann: »Ja, das kann sein, aber jetzt, wo Du das sagst, weiß ich nicht mehr, ob ich etwas dazu sagen wollte oder ob ich etwas sagen wollte, weil ich weiß, dass Ihr von mir erwartet, dass ich hier etwas sage«. Auch der Versuch, inneres Erleben zu erkennen und zu benennen, überfordert diese Patientin, so dass die Psychothe­ rapie ausgesetzt und eine neuroleptische Behandlung mit dem Ziel einer Stabilisierung angesetzt wird. Die Patientin hat das Aussetzen der Therapie als Niederlage erlebt.

Die Frage der Kontraindikation stellt sich nicht nur vor Beginn einer Behandlung. Sie kann auch im weiteren Behandlungsverlauf Bedeutung erlangen und sollte des­ halb wiederholt gestellt werden. Anlass für eine erneute Prüfung der Indikation ist v. a. das Auftreten von neuen oder zusätzlichen Symptomen oder der Umstand, dass nach anfänglichen Verbesserungen der Therapieprozess offenbar ins Stocken geraten ist: Die eingetretenen Ver­ besserungen sind einerseits nicht nachhaltig genug, um an eine Beendigung der Therapie zu denken, und ande­ rerseits ist der Zustand des Patienten seit Monaten un­ verändert. Die Gefahr einer Chronifizierung besteht. Auf jeden Fall ist ein solches Problem in der Therapie vom Therapeuten zu thematisieren, und es sind mit dem Patienten sowohl die Möglichkeit eines (unbefriedi­ genden) Behandlungsendes zu besprechen als auch Be­ handlungsalternativen zu erörtern. Der Therapeut sollte sich vor einem solchen Gespräch selbst Klarheit über seinen eigenen Standpunkt verschafft haben, z. B. durch Supervision des Falles.

10.8

Evaluation

10.8.1

Wirksamkeit von Gesprächs­psychotherapie

Werden alle um Therapie nachsuchenden Patienten, für die eine Psychotherapie indiziert ist, ohne Abschätzung der Prognose für eine Gesprächspsychotherapie, ge­ sprächspsychotherapeutisch behandelt, so schließen zwei Drittel von ihnen die Behandlung mit einem zufrie­ denstellenden bis guten Therapieergebnis ab. Diese Er­ folgsquote unterscheidet sich nicht von der anderer Therapieverfahren. Die Erfolgsquote kann erhöht wer­ den, wenn eine sorgfältige Indikation für eine Gesprächs­ psychotherapie gestellt wird. Sie variiert aber auch dann in Abhängigkeit von der Art der Störung und dem Aus­ maß der Chronifizierung sowie vermutlich in Abhän­ gigkeit von der Erfahrung des Therapeuten. Weiterhin nimmt die Dauer einer Gesprächspsychotherapie Ein­ fluss auf das Therapieergebnis. Schwerer gestörte Patien­ ten brauchen in der Regel längere Therapien, um ausrei­ chend von der Behandlung zu profitieren. Von Bedeutung für die realistische Einschätzung des Erfolgs von Gesprächspsychotherapien ist die Tatsache, dass Gesprächspsychotherapien, wie vermutlich auch andere nichtsymptomzentrierte Verfahren, eine Lang­ zeitwirkung entfalten. ! Ergebnisse von Langzeitkatamnesen (1–3 Jahre) zeigen, dass der unmittelbar bei Beendigung der Therapie erzielte mittlere »Therapiegewinn« zum Zeitpunkt der Katamnese nicht nur erhalten geblieben ist, sondern dass weitere positive Veränderungen eingetreten sind (Frohburg 2004).

Die Bestimmung einer Erfolgsquote und ihre Aussage­ kraft sind natürlich auch davon abhängig, wie »Erfolg einer Psychotherapie« definiert und wie er gemessen wird. Bevor darauf eingegangen wird, soll ein klinischer Eindruck bezüglich der Misserfolge von Gesprächspsy­ chotherapien, der von vielen Kollegen geteilt wird, wie­ dergegeben werden. Der Eindruck basiert auf jahrzehn­ telangen Beobachtungen von Therapieerfolgen und misserfolgen an einer psychiatrischen Universitätsklinik und Poliklinik: Die Misserfolge von Gesprächspsycho­ therapien bei Patienten, die für eine Gesprächspsycho­ therapie indiziert waren, scheinen ausschließlich darin zu bestehen, dass sie nicht ausreichend geholfen, nichts genützt haben. Es ist in dem langen Beobachtungszeit­ raum praktisch nie vorgekommen, dass ein Pa­tient psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen musste, weil sich während der Gesprächspsychotherapie seine Symptomatik in diesem Sinn verschlechtert hatte. Hin­ gegen kam es häufiger vor, dass sich ein Patient mit dem Wunsch nach Psychotherapie an die Poliklinik wendete

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10.8 · Evaluation

und berichtete, früher schon einmal eine »Gesprächs­ therapie gemacht zu haben«, aber an die Behandlung und deren Wirkung nur wenige Erinnerungen hatte. Pa­ tienten, die wegen einer durch eine Psychotherapie aus­ gelösten Psychose oder massiver Suizidalität oder ande­ ren im Zusammenhang mit der Psychotherapie aufgetre­ tenen einschneidenden psychischen Beeinträchtigungen psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen mussten, kamen nicht aus klassischen Gesprächspsychotherapien. Allerdings gab es immer wieder einmal Patienten, die an einem »marathon encounter« – das ist eine im Rah­ men des klientenzentrierten Konzeptes entwickelte Form von Selbsterfahrung in Gruppen, die nicht zur Kranken­behandlung gedacht ist – teilgenommen hatten und um Rat nachsuchten. Sie waren meist bezüglich ih­ rer psychischen Stabilität verunsichert, oder sie fühlten sich plötzlich behandlungsbedürftig bzw. wollten das abklären lassen. Aus diesen Beobachtungen lässt sich der Schluss ziehen, dass klassische Gesprächspsycho­ therapie offenbar ein Verfahren ist, dessen therapeu­ tische Misserfolge v. a. in »Nichtwirksamkeit« be­ stehen. 10.8.2

Messung des Therapieerfolgs

Es ist heute, zumindest in der Therapieforschung, üblich, zur Bestimmung des Therapieerfolgs sowohl das Urteil des Patienten als auch das des Therapeuten zu berück­ sichtigen. Neben der Erhebung von globalen Urteilen, wie »verschlechtert«, »unverändert«, »etwas gebessert« oder »deutlich gebessert«, werden Veränderungen in der Regel mit Persönlichkeitsfragebogen [z. B. Gießen-Test, Freiburger Persönlichkeits-Inventar (FPI)], Symptom­ listen, symptomzentrierten Fragebögen (z. B. Depres­ sionsskalen) oder auch Einschätzungen des psychoso­ zialen Funktionsniveaus [z. B. »Global Assessment of Functioning- (GAF-)Scale« aus dem DSM-IV] gemes­ sen. Das Ausmaß der Veränderungen wird durch die Bestimmung der Differenz der Vorher-Nachher- (PräPost-)Messungen oder durch direkte Einschätzungen des Ausmaßes der Veränderungen festgestellt. ! Eine wichtige Forderung, der auch zunehmend nachgekommen wird, besteht darin, dass die­ Erfolgsmessung auch die durch ein Therapieverfahren intendierten Veränderungen erfassen sollte.

Beispielsweise könnte bei der Feststellung des Therapie­ erfolgs einer Gesprächspsychotherapie bei der Behand­ lung eines Patienten mit der ICD-10-Diagnose »Dysthy­ mia« (F34.1) wie folgt verfahren werden: Zur Erfassung der Depression aus der Sicht des Patienten wird ein stan­ dardisierter Depressionsfragebogen eingesetzt, z. B. die Depressivitätsskala von v. Zerssen [Collegium Interna­

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tionale Psychiatriae Scalarum (CIPS) 1986]; weitere kli­ nische Symptome werden mit dem symptomorientierten Fragebogen »SCL-90-R« (»Symptom Checklist-90Revised«; Franke 1995) erhoben sowie Art und Ausmaß der interpersonalen Probleme mit dem »Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme« (IIP; Horowitz et al. 1994). Zur Erfassung gesprächspsychotherapiespezi­ fischer Veränderungen kann der Fragebogen »Feelings, Reactions, and Beliefs Survey (FRBS)« von Cartwright (Höger 1995) eingesetzt werden. Anhand dieses Frage­ bogens lässt sich z. B. feststellen, ob der Patient am Ende der Behandlung im Vergleich zum Behandlungsbeginn »offener für seine Erfahrungen in Beziehungen« ge­ worden ist. Die Erfahrungen aus der therapeutischen Praxis sprechen sehr für einen routinemäßigen Einsatz von standardisierten Messverfahren. Viele Gesprächspsy­ chotherapeuten kontrollieren ihre Behandlung mit dem Einsatz von Fragebögen, auch wenn sie als niederge­ lassene Psychotherapeuten in freier Praxis arbeiten. Sie schätzen den Informationsgewinn, den die Fragebogen­ diagnostik beim Behandlungsbeginn mit sich bringt, und die Möglichkeit, das eigene Urteil über die durch die Therapie erreichten Veränderungen am Ende der Behandlung mit den Einschätzungen des Patienten auf den Fragebögen zu vergleichen. Tipp Eine systematische Nutzung der Fragebogendia­g­nos­­ tik zum Behandlungsbeginn ist zeitökonomisch.

Die Angaben des Patienten im SCL-90-R ersparen z. B. eine gezielte Exploration nach dem Vorliegen von psy­ chosomatischen Begleitsymptomen, die in einem pro­ blemorientierten Erstinterview häufig spontan nicht zur Sprache kommen, obwohl sie auch einen wesentlichen Teil der Belastung darstellen können, der ein Patient aus­ gesetzt ist. 10.8.3

Wissenschaftliche Belege

Die ersten wissenschaftlichen Nachweise der Wirksam­ keit von Gesprächspsychotherapie wurden bereits in den 1950er-Jahren erbracht, z. B. durch Rogers u. Dymond (1954) in dem Buch Psychotherapy and Personality Change. Heute ist die Zahl der Studien zur Effizienz von (Gesprächs-)Psychotherapie so weit angewachsen, dass eigens eine Methodik, die sog. Metaanalyse, entwickelt wurde, um die Vielzahl der Ergebnisse zusammenfas­ send bewerten zu können. Eine erste umfassende Meta­ analyse haben Grawe et al. (1994) vorgelegt. Dort heißt es zur Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapie:

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Vergleicht man die Ergebnistabellen für die Prä-PostVergleiche und die Kontrollgruppen-Vergleiche mit den analogen Tabellen zu den meisten anderen Thera­ pieformen, dann muss man der Gesprächspsychothe­ rapie eine sehr überzeugend nachgewiesene Wirksam­ keit bescheinigen. Die Ergebnisse sind bemerkenswert, wenn man an das Spektrum an Störungen denkt, auf die Gesprächspsychotherapie angewandt wurde, und an die relativ kurze Therapiedauer, in der die Effekte erreicht wurden (Grawe et al. 1994, S. 134).

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Die von den Autoren lobend hervorgehobene kurze Therapiedauer resultiert daraus, dass die in diese Meta­ analyse einbezogenen Gesprächspsychotherapien meist nur 20 Sitzungen oder weniger umfassten. Gesprächs­ psychotherapien dauern in der Praxis aber deutlich länger, im Durchschnitt knapp 70 Sitzungen (Eckert 1995), sodass die oben zitierte Feststellung zur Wirk­ samkeit von Gesprächspsychotherapie nur eine Aus­sa­ ge über die Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapien sein kann, die 20 Sitzungen oder weniger umfas­sen. Ähnlichen Einschränkungen unterliegen die Re­sul­tate dieser Studie bezüglich des Vergleiches der Wirksam­ keit von Gesprächspsychotherapie mit anderen Thera­ piever­­fah­ren: Grawe et al. (1994) glauben aufgrund ihrer Ergebnisse eine leichte Überlegenheit der Wirk­ samkeit von Gesprächspsychotherapie im Vergleich mit psychoanalytischen Therapien und eine geringere Wirk­ samkeit im Vergleich mit kognitiv-behavioralen Verfah­ ren feststellen zu können. Aber auch in den Untersu­ chungen, auf die sich diese Beurteilung stützt, war die Dauer der in die Untersuchungen einbezogenen Gesprächs­psychotherapien für das Verfahren nicht re­ präsentativ. ! Neuere Metaanalysen (Elliott 2002; Elliott et al. 2004), in denen die Wirksamkeit von unterschiedlichen Therapieverfahren direkt miteinander verglichen wurde, kommen zu dem Schluss, dass es keine generellen Wirksamkeitsunterschiede zwischen den psychotherapeutischen Verfahren gibt.

Neben der klassischen Gesprächspsychotherapie wur­ den in den letzten Jahren im Rahmen des klientenzen­ trierten Konzeptes Behandlungstechniken entwickelt, die den Symbolisierungsprozess gezielter fördern, z. B. das Focusing (Gendlin 1981) oder die »process-experi­ ential therapy«(prozess-erlebnisorientierte Therapie; Greenberg et al. 1993; Greenberg 2002). Eine Meta­ analyse bescheinigt diesen Verfahren aufgrund höherer Effektstärken eine größere Wirksamkeit als den kogni­ tiv-behavioralen Verfahren (Greenberg et al. 1994). Ver­ mutlich ist es jedoch sinnvoller, nicht eine generelle Überlegenheit bzw. Unterlegenheit nachweisen zu wol­ len, sondern nach differenziellen Effekten zu suchen.

Ein Beispiel dafür ist der von Watson et al. (2003) berich­ tete Befund, dass prozess-erlebnisorientierte Psycho­ therapie bei Patienten mit »major depression« zu einer stärkeren Reduktion der interpersonalen Problematik beiträgt als kognitive-behaviorale Therapie, während sich die Effekte in den anderen Bereichen nicht unter­ scheiden. Die Ausführungen zur Wirksamkeit von Gesprächs­ psychotherapie, v. a. die zuletzt dargestellten wider­ sprüchlichen Befunde zu ihrer Wirksamkeit im Ver­ gleich mit anderen Verfahren, sollen mit einer persön­ lichen Einschätzung abgeschlossen werden. Es ist zu vermuten, dass die frühe Feststellung von Luborsky et al. (1985), dass es beim Vergleich der durchschnittlichen Wirksamkeit von verschiedenen Therapieverfahren kei­ ne Sieger und keine Besiegte gibt, sondern dass das Ur­ teil des Vogels Dodo aus Alice im Wunderland anzu­ wenden ist: »Alle haben gewonnen, und jeder bekommt einen Preis!« Gültigkeit behalten wird. Wenn ein Patient auf ein Therapieverfahren wirklich gut »anspricht«, d. h. v. a., wenn sich ziemlich bald eine gute und tragfähige therapeutische Beziehung etabliert, dann wird der Pa­ tient von der Behandlung auch profitieren. Die Unter­ schiede in den Ergebnissen verschiedener Therapiever­ fahren werden sich zunehmend klarer als qualitative und nicht als quantitative herausstellen. Problempatienten werden weiterhin die sein, die die Behandlung frühzeitig abbrechen, die »drop-outs«, und die, die dem Drittel angehören, das nach den Psychotherapieerfolgsstatisti­ ken von einer Psychotherapie nicht profitiert. Für sie ist zu klären, ob sie in einem anderen Therapieverfahren oder bei einem anderen Therapeuten nicht auch hätten mit Erfolg behandelt werden können. Diese wichtige Frage ist kaum erforscht, aber es gibt erste empirisch gestützte Hinweise dafür, dass eine differenzielle The­ rapieindikationsstellung dazu beitragen kann, die Wirk­ samkeit von Psychotherapie insgesamt zu verbessern (Eckert et al. 2004). 10.9

Eine typische Kasuistik

Im Folgenden finden Sie ein Beispiel für gesprächspsy­ chotherapeutisches Handeln in der Praxis. Bei dem Bei­ spiel, das bereits an anderer Stelle veröffentlicht worden ist (Biermann-Ratjen et al. 2003), handelt es sich um die gekürzte Fassung des bekannten Interviews (ein Erstge­ spräch), das Rogers mit der Patientin Gloria geführt hat. Dieses Interview wurde deshalb so bekannt, weil die Patientin Gloria auch von dem Begründer der Gestalt­ therapie, Fritz Perls, und dem Begründer der rationalemotiven Therapie, Albert Ellis, interviewt worden ist, und es darüber einen Film gibt (Shostrom 1965). Das Gespräch wurde ausgewählt, weil der Therapeut der Begründer der klientenzentrierten Psychotherapie, Carl

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10.9 · Eine typische Kasuistik

Rogers ist, und es sich um ein in sich abgeschlossenes Gespräch handelt, an dem sich die Prinzipien gesprächs­ psychotherapeutischen Handelns gut verdeutlichen las­ sen. Bei der Auswahl wurde in Kauf genommen, dass die »Störung« der Patientin keine tief greifende zu sein scheint. Die Äußerungen des Therapeuten in diesem Gespräch werden in dreifacher Hinsicht aufgeschlüsselt und interpretiert:





? 1. Welche emotionalen Erlebnisinhalte nimmt der Therapeut vermutlich wahr? 2. Welche Überlegungen macht er sich vermutlich bezüglich des inneren Bezugsrahmens der Pa­tientin? 3. Wonach richtet er sich vermutlich bei seiner Entscheidung darüber, was er von dem, was er wahrgenommen und verstanden hat, auch an spricht? Fallbeispiel: Rogers Gespräch mit der Patientin Gloria Therapieprotokoll T Ich würde gern von Ihnen erfahren, was Sie beschäftigt. P Gut, ich bin jetzt, ich bin jetzt nervös, aber es beruhigt mich, dass Sie mit leiser Stimme sprechen, und ich nicht das Gefühl haben muss, dass Sie so streng mit mir sein werden – aber… Kommentar I Sie fürchtet sich davor, dass ich streng mit ihr sein könnte. B Diese Furcht bestimmt sie jetzt unmittelbar – man hört es an ihrer Stimme. E Ich spreche das unmittelbar vorhandene Erleben an der Stelle an, an der es sich am deutlichsten ausdrückt. Therapieprotokoll T Ich höre, dass Ihre Stimme zittert, so… P Gut. Das, worüber ich v. a. mit Ihnen reden möchte, ist, ich habe mich gerade scheiden lassen, und ich war vorher in einer Therapie, und ich war beruhigt, als ich ging, und plötzlich ist nun das größte Problem, wie ich mit meinem Leben als Alleinstehende fertig werden kann. Und eine der Angelegenheiten, die mich am meisten aus der Ruhe bringen, ist die Angelegenheit mit Männern, Männer bei mir im Hause zu haben, und was das für die Kinder bedeutet. Das Belastendste, ich möchte – die Angelegenheit, die mir immer wieder durch den Kopf geht –, was ich Ihnen erzählen möchte ist, dass ich eine Tochter habe, neun Jahre alt, die vor kurzem, das ist mein Eindruck, eine Menge emotionaler Probleme hatte – . Ich wünschte, ich könnte aufhören zu zittern. Und ich bin wirklich gewissenhaft (»bewusst«) mit Sachen, die ihr etwas ausmachen. Ich möchte sie nicht aus der 6

Fassung bringen, ich möchte sie nicht erschrecken. Ich wünsche ihr so sehr, dass sie mich akzeptiert. Und wir sind wirklich offen miteinander, v. a., wenn es um Sex geht. Und vor ein paar Tagen hat sie ein Mädchen gesehen, das unverheiratet, aber schwanger war, und dann hat sie mich darüber ausgefragt, wie Mädchen schwanger werden können, wenn sie unverheiratet sind. Und das Gespräch war gut, und ich habe mich dabei überhaupt nicht unwohl gefühlt, bis sie mich gefragt hat, ob ich schon einmal mit einem Mann geschlafen habe, seit ich Papi verlassen habe, und ich sie angelogen habe. Und seither muss ich immer wieder daran denken, ich fühle mich so schuldig, weil ich sie angelogen habe, denn ich lüge nie, und ich möchte, dass sie Vertrauen zu mir hat. Und ich möchte fast eine Antwort von Ihnen haben. Ich möchte, dass Sie mir sagen, ob ich ihr etwas antun würde, wenn ich ihr die Wahrheit sagen würde, oder was.

Kommentar I Sie spricht jetzt zwar über etwas, das sie selbst bela­ stet, spricht aber mehr über die Gefühle ihrer Tochter. Ihr eigenes Problem scheint zu sein, dass sie ihre Be­ ziehung zu ihrer Tochter damit gefährden könnte, wie sie mit ihren eigenen Problemen umgeht. B Sie traut sich nicht zu, dieses Problem selbst zu lösen, sieht es auch als ein Problem außerhalb ihres eigenen Erlebens an, als etwas objektiv Gegebenes. Deshalb fragt sie mich. E Ich denke, von den Gefühlen, die sie jetzt geäußert hat, ist ihre Sorge um das Verhältnis zu ihrer Tochter das Wichtigste und Deutlichste. Therapieprotokoll T Und es ist diese Sorge um sie und die Tatsache, dass Sie wirklich nicht, dass dieses offene Verhältnis, das zwischen Ihnen beiden bestand, dass es Ihnen so vorkommt, als sei das nun dahin. P Ja, ich habe das Gefühl, dass ich bezüglich dieser Sache auf der Hut sein muss, denn ich kann mich erinnern, als ich ein kleines Mädchen war und zum ersten Mal mit­ bekam, dass meine Eltern miteinander schliefen. Ich fand das schmutzig und schrecklich, und ich mochte meine Mutter eine Zeitlang nicht mehr. Und ich möchte Pamela weder belügen und – ich weiß nicht. Kommentar I Sie besteht darauf, von mir einen Rat zu bekommen. Sie denkt, sie hat das nicht hinreichend begründet, denn was sie sonst noch sagt, ist eine Begründung dafür, wie nötig dieser Rat ist. B Dieser Wunsch an mich ist das, was ihr Erleben vorran­ gig bestimmt. Was sie sonst erlebt, erscheint ihr nicht 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

prob­lematisch. Sie erwähnt da eher unhinterfragte Tatsachen. E Ich muss ihr zeigen, dass ich verstehe, dass sie ihren Wunsch wiederholt hat, und dass ich ihn akzeptiere. Therapieprotokoll T Ich wünschte mir wirklich, ich könnte Ihnen die Frage beantworten, was Sie ihr erzählen sollen. P Ich habe befürchtet, dass Sie das sagen würden. Kommentar I Ich habe die Patientin richtig verstanden. B Sie meint also wirklich, diesen Rat zu benötigen. E Das will ich ansprechen und Verständnis für die Ent­ täuschung zeigen, nicht aber die Enttäuschung selbst ansprechen, denn um die Enttäuschung geht es jetzt weniger als darum, dass sie die Dringlichkeit ihres Wunsches wiederholt.

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Therapieprotokoll T Weil Sie wirklich eine Antwort haben möchten. P Ich möchte vor allen Dingen wissen, ob ich ihr etwas an­ täte, wenn ich vollständig offen und ehrlich mit ihr wäre, oder ob es ihr etwas antäte, dass ich gelogen habe. Ich habe das Gefühl, dass es sie stark beunruhigen wird, dass ich sie belogen habe. Kommentar I Die Patientin hat Angst um das Vertrauen ihrer Tochter. B Eigentlich ist ihr klar, dass sie es am ehesten durch Un­ ehrlichkeit gefährden könnte. E Ich werde ihr das anbieten. Therapieprotokoll T Sie haben das Gefühl, sie wird Verdacht schöpfen, oder sie wird wissen, dass etwas nicht in Ordnung ist. P Ich habe das Gefühl, dass sie mir mit der Zeit misstrauen wird, ja. Und ich habe dann auch gedacht: Was wird pas­ sieren, wenn sie ein bißchen älter wird und selbst in heikle Situationen gerät? Sie wird mir das wahrscheinlich nicht mitteilen mögen, weil sie denkt, ich bin so gut und lieb. Und darüber hinaus fürchte ich, sie könnte denken, dass ich eigentlich ein Teufel bin. Und ich möchte so schreck­ lich gern, dass sie mich akzeptiert. Und ich weiß nicht, wie viel eine Neunjährige verkraften kann. Kommentar I Sie fühlt sich verstanden, wiederholt aber den anderen Aspekt ihrer Unsicherheit. B Offenbar fürchtet sie v. a. um das Bild, das das Kind von ihr hat. Geht es vielleicht um ihr eigenes Selbstbild? E Ich spreche ihren wiederholten Wunsch und ihre Un­ sicherheit in der Beurteilung, die sie erfahren könnte, an. 6

Therapieprotokoll T Beide Möglichkeiten beunruhigen Sie sehr: dass sie den­ ken könnte, Sie sind so gut oder besser als Sie wirklich sind. P Ja! T Oder dass sie denken könnte, dass Sie schlechter sind, als Sie wirklich sind. P Nicht schlechter als ich bin. Ich weiß nicht, ob sie mich so, wie ich bin, akzeptieren kann. Ich denke, ich entwerfe da das Bild von mir, dass ich ganz lieb und mütterlich bin. Ich schäme mich auch ein bißchen meiner Unoffen­ heit. Kommentar I Sie hat tatsächlich eine Selbstwertproblematik und schämt sich dieser. B Sie äußert das aber so, als sei ihr das nur ein Problem in der Beziehung zu ihrer Tochter. E Ich zeige ihr, dass ich diese tief sitzende Selbstwertpro­ blematik verstanden habe, respektiere aber auch, dass sie das momentan nur in der Beziehung zur Tochter er­ lebt. Therapieprotokoll T Ich verstehe, das geht ein bißchen tiefer. Wenn sie Sie wirklich kennen würde, könnte sie Sie akzeptieren? P Genau das weiß ich nicht. Ich möchte nicht, dass sie sich von mir abwendet. Ich weiß nicht einmal, welche Gefühle ich in dieser Sache habe, denn es gibt Zeiten, da fühle ich mich so schuldig, wenn ich einen Mann da habe… Und dennoch weiß ich auch, ich habe diese Bedürfnisse. Kommentar I Sie wiederholt ihre Selbstwertproblematik in ihrer Be­ ziehung zu Männern. Sie spricht von Schuldgefühlen, betont aber, wie sehr sie dabei von ihrer Beziehung zu ihrem Kind bestimmt ist. B Warum erwähnt sie ihre Bedürfnisse? Sind ihr die auch unabhängig von den Kindern ein Problem? E Ich versuche, ihr diese Vermutung nahe zu bringen. Therapieprotokoll T Und so ist es ziemlich deutlich: Das ist nicht nur ein Prob­ lem in der Beziehung zwischen Ihnen und Ihrer Tochter, das ist auch ein Problem in Ihnen selbst. P Ja, und ich mag nicht diese… – Ich würde mich gern wohl fühlen mit allem, was ich tue. Wenn ich mich ent­ schließe, Pamela nicht die Wahrheit zu sagen, dann möchte ich mich damit wohl fühlen, dass sie mit der Wahrheit nicht fertig würde, und ich fühle mich nicht wohl. Ich möchte ehrlich sein, und trotzdem fühle ich, es gibt da einige Gebiete, die nicht einmal ich ak­ zeptiere. 6

10.9 · Eine typische Kasuistik

Kommentar I Sie ist auf der Suche nach Möglichkeiten, sich vollstän­ diger akzeptieren zu können. B Natürlich kann sie sich nicht vorstellen, dass ihr Kind etwas akzeptiert, was nicht einmal sie selbst akzep­tie­ ren kann. Sie spürt wieder, dass es ihr Unbehagen bereitet, dass sie sich nicht akzeptieren kann, und die daraus resultierende Erwartung, durch andere auch nicht akzeptiert zu werden. E Ich werde ihr die Zwangsläufigkeit ihrer Angst, sich dem Kind mitzuteilen, verdeutlichen. Therapieprotokoll T Und wenn Sie das bei sich selbst nicht akzeptieren kön­ nen, wie soll es dann möglich sein, dass Sie sich damit wohl­fühlen, wenn Sie ihr davon erzählen? P Richtig, ganz richtig. Nun kapiere ich, was Sie sagen. Ja, dann, dann möchte ich daran arbeiten, mich akzeptieren zu können. Ich möchte daran arbeiten, es in Ordnung zu finden. Das ergibt einen Sinn. Das wird ganz natürlich sein, und ich werde mir keine Gedanken um Pamela machen müssen. Aber wenn mir etwas so falsch vorkommt, und ich habe den Impuls, es zu tun, wie kann ich das akzeptieren? T Was Sie möchten ist, dass Sie sich akzeptieren können, wenn Sie etwas tun, das Sie falsch finden. Ich das richtig? P Richtig. Kommentar I Die Patientin spürt, dass sie große Schwierigkeiten hat, sich selbst zu akzeptieren. B Sie hält das »Sich-selbst-Akzeptieren« für eine Leis­ tung, die sie erbringen muss. E Ich werde auf den Gedanken eingehen, der ihr Selbst­ akzeptierung als eine Leistung erscheinen lässt. Therapieprotokoll T Das klingt wie eine schwere Aufgabe. P Es kommt mir so vor, als wollten Sie sagen: »Also, warum denken Sie, dass es falsch ist?« Und ich habe da auch gemischte Gefühle. In der Therapie würde ich sagen: »Also, schau mal, ich weiß, es ist natürlich. Frauen emp­ finden so – klar, wir reden nicht viel darüber in der Öffent­ lichkeit, aber alle Frauen empfinden so, und es ist sehr natürlich«. Ich hatte in den letzten 11 Jahren sexuelle Erlebnisse, und ich möchte sie natürlich weiterhin haben, aber ich denke dennoch, es ist falsch, wenn du nicht ehrlich ver­ liebt bist in einen Mann, und mein Körper scheint dem nicht zuzu­stimmen. Und ich weiß nicht, wie ich das akzeptieren soll? 6

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Kommentar I Sie empfindet ihre eigenen Bewertungsprozesse als fragwürdig. B Sie denkt, sich selbst akzeptieren bedeutet, sich selbst so bewerten, wie man von anderen bewertet wird, meint also, ihre eigenen Bewertungsprozesse in den Hintergrund stellen zu müssen. E Ich werde ihr die Spannung zwischen ihren eigenen Bewertungsprozessen und den Meinungen anderer deutlich machen. Therapieprotokoll T Das klingt mir wie ein »Sich-im-Kreise-Drehen«, nicht wahr? Sie haben den Eindruck, dass ich oder Therapeuten im Allgemeinen oder andere Leute sagen: »Es ist in Ord­ nung, es ist natürlich genug, mach nur«, und ich vermute, dass sich Ihr Körper dieser Betrachtungsweise anschließt. Aber irgendwas in Ihnen sagt: »Aber ich mag das nicht; nicht, wenn es nicht wirklich in Ordnung ist.« P Richtig! [Lange Pause] Ich fühle mich hoffnungslos. Ich meine, so fühle ich mich, und ich fühle – nun gut, was nun? Kommentar I u. Die Patientin spürt nun unmittelbar Hoffnungslosig B keit und Wut mir gegenüber. Sie spürt, was es für sie bedeutet, kein Vertrauen in die eigenen Bewertungs­ prozesse zu haben. E Ich werde ansprechen, dass sie mir ihre Hoffnungs­ losigkeit zeigt, und dass sich Ihre Wut gegen mich richtet. Therapieprotokoll T Sie spüren: Das ist der Konflikt. Und er ist einfach unlös­ bar, darum ist es hoffnungslos, und Sie sehen mich an, und ich scheine Ihnen nicht zu helfen. P Richtig. Ich weiß ja, dass Sie nicht für mich antworten können, und ich muss es selbst herausfinden, aber ich möchte, dass Sie mich führen oder mir zeigen, wo ich anfangen kann, oder… damit es nicht so hoffnungslos aussieht. Ich weiß, ich kann mit dem Konflikt weiterleben, und ich weiß, dass sich die Dinge letztendlich klären werden, aber ich möchte mich mit meinem Lebensstil wohler fühlen – und ich fühle mich nicht wohl! Kommentar I Sie richtet ihren Unmut gegen ihre eigene vermeint­ liche Unfähigkeit, sich wohlzufühlen. B Sie versucht, sich zu bekämpfen, wo sie doch eigent­ lich befreit werden müsste oder ihre Aufmerksamkeit auf ihre eigenen Möglichkeiten, sich zu befreien, richten sollte. E Ich werde versuchen, ihr zu zeigen, dass sie viel besser funktioniert, als sie denkt. 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Therapieprotokoll T Das Eine möchte ich Ihnen sagen: Was würden Sie mich denn gerne sagen hören? P Ich wünschte, Sie würden sagen, dass ich ehrlich sein soll und es wagen soll, herauszufinden, ob Pamela mich akzeptiert. Und ich habe den Eindruck, dass, wenn ich es mit Pamela wagen würde, vor allen anderen, dass ich dann sagen könnte: »Dieses kleine Kind kann mich akzeptieren, ich bin in Wirklichkeit gar nicht so schlecht!« Wenn sie wirklich weiß, was für ein Teufel ich bin, und mich dennoch liebt und akzeptiert, dann wird mir das wahrscheinlich helfen, mich selbst mehr zu akzeptieren – als wenn es in Wirklichkeit nicht so schlimm wäre. Ich möchte, dass Sie sagen: »Geh und sei ehrlich«, aber ich mag die Verantwortung nicht übernehmen, sie aus der Fassung zu bringen. An dem Punkt möchte ich die Verantwortung nicht übernehmen. Kommentar I Die Patientin spürt, dass sie den Wunsch hat, in ihrer Fehlerhaftigkeit akzeptiert zu werden. B Diesen Wunsch akzeptiert sie nicht. E Ich werde ihr zeigen, dass ich den Wunsch akzeptieren kann.

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Therapieprotokoll T Sie wissen sehr gut, was Sie in dieser Beziehung tun möchten. Sie möchten Sie selbst sein, und Sie möchten sie wissen lassen, dass Sie nicht so perfekt sind, Dinge tun, die Sie vielleicht selbst nicht gutheißen, und dass Sie sich selbst zu einem gewissen Grad nicht gutheißen, dass sie Sie aber irgendwo als diese nichtperfekte Person liebt und akzeptiert. P Ja, so wie ich denke, wenn meine Mutter offener mit mir gewesen wäre, dann würde ich in Sachen Sexualität nicht so eng denken. Wenn ich hätte denken können, dass sie auch, nicht wahr, ganz schön sexy und gierig und teuflisch sein konnte, wenn ich sie nicht dermaßen als eine liebe Mutter hätte ansehen müssen, gesehen hätte, dass sie auch anders sein konnte. Aber sie hat darüber nicht ge­ sprochen. Vielleicht habe ich deshalb mein Bild. Ich weiß nicht, aber ich möchte, dass Pamela mich als eine voll­ ständige Frau wahrnimmt und mich dennoch akzeptiert. T Das klingt ganz und gar nicht unentschieden. P Tut es nicht? Was meinen Sie damit? Kommentar I Ihr wird immer klarer, dass sie als ganze Person akzep­ tiert werden möchte. B Sie überlegt, wie es dazu gekommen ist, dass sie ihre eigenen Bewertungsprozesse infrage stellt. E Ich werde die neu gewonnene Sicherheit in der Selbst­ bewertung ansprechen. 6

Therapieprotokoll T Ich meine, dass Sie gerade da gesessen haben und mir genau erzählt haben, was sie in der Beziehung zu Pamela gern täten. P Täte – aber ich möchte das Risiko nicht eingehen, bis mir eine Autorität sagt, dass… Kommentar I Die Patientin fühlt sich nicht vollständig verstanden. B Vielleicht ist ihr die eigene Klarheit nicht deutlich genug – vielleicht verboten? E Ich werde sie ihr noch einmal vor Augen führen. Therapieprotokoll T Ich denke, ich spüre sehr scharf, dass es unglaublich ris­ kant ist, zu leben. – Sie würden Ihrer Beziehung zu Ihrer Tochter eine Chance geben, und Sie würden dem wahr­ heitsgetreuen Bild Ihrer Tochter von ihrer Mutter eine Chance geben. P Aber dann ist da noch ein Konflikt, weil ich wirklich nicht sicher weiß, was ich tun soll. Die Sache mit dem Lügen, ja, aber ich bin nicht sicher, was ich tun will, wenn ich ge­ gen mich selbst angehe. Wenn ich z. B. einen Mann mit nach Hause bringe. Ich weiß nicht genau, ob ich das will. Wenn ich mich anschließend schuldig gefühlt habe, muss ich es nicht wirklich gewollt haben. Kommentar I Die Patientin kommt auf ein anderes Problem zurück. Sie sucht nach einem untrüglichen Indiz dafür, wann sie in Übereinstimmung mit sich selbst handelt und wann nicht. B Sie spürt, dass Schuldgefühle eine Stellungnahme zum eigenen Erleben bedeuten. E Dieses Phänomen des Stellungnehmens spreche ich an. Therapieprotokoll T Mich interessiert, dass Sie sagen – ich weiß nicht genau, welche Worte Sie benutzt haben – aber Sie mögen sich dann nicht und können es nicht gutheißen, wenn Sie etwas gegen sich selbst tun. [Die Patientin führt im Folgenden aus, dass sie sehr wohl die Situation der totalen Übereinstimmung mit sich selbst kennt und sich darin sehr wohl fühlt. Wegen des Wohl­ gefühls und der Seltenheit dieser Situation nennt sie sie »utopisch«.] T Ich spüre, dass Sie sich in diesen utopischen Momenten wirklich in einer gewissen Art als ein Ganzes fühlen. Sie fühlen sich wie aus einem Guss. P Ja, es schnürt mir etwas die Kehle zu, wenn Sie das sagen, weil ich das Gefühl nicht so oft habe, wie ich es gern hätte. Ich mag dieses ganze Gefühl. Es ist mir sehr kost­ bar. 6

10.9 · Eine typische Kasuistik

Kommentar I Sie spürt jetzt, dass ich sie genau verstanden habe. Das macht ihr ein ähnliches Wohlgefühl. B Sie ist jetzt ganz bestimmt von dem, was sie im Mo­ ment spürt. E Ich will ihr sagen, dass ich auch das verstehe. Therapieprotokoll T Ich denke, keiner von uns hat es so oft, wie er es gern hätte, aber ich verstehe das wirklich. Das geht Ihnen richtig nahe, nicht wahr? P Ja, und wissen Sie, was ich noch gerade denke? Ich – so was Dummes! – plötzlich, als ich mit Ihnen redete, dachte ich: »O, wie gut kann ich mit Ihnen sprechen«, und ich möchte, dass Sie mit mir einverstanden sind, und ich empfinde Hochachtung vor Ihnen, aber was mir fehlt ist, dass mein Vater niemals mit mir so sprechen könnte, wie Sie es tun. Ich meine, ich würde gern sagen: »O, Sie hätte ich gern zum Vater!« Aber ich weiß nicht einmal, warum mir das eingefallen ist. Kommentar I Jetzt, wo sie einen bestimmten angestrebten Gefühls­ zustand erlebt, fällt ihr ein, wann und wo sie ihn ver­ geblich gesucht hat. B Ihr wird ein Stück ihrer Geschichte der Entstehung ihres Selbstkonzeptes deutlich. E Ich will ihr sagen, in welcher Form sie das heute erlebt. Therapieprotokoll T Mir kommen Sie wie eine recht nette Tochter vor. Aber Sie vermissen das wirklich, dass Sie mit Ihrem eigenen Vater offen sein können. P Ja, ich könnte nicht offen sein, aber ich möchte es ihm nicht zum Vorwurf machen. Ich denke, ich bin offener, als er es mir erlauben würde. Er würde mir niemals zuhören wie Sie und nicht ablehnend sein und erniedrigend. Ich habe kürzlich darüber nachgedacht. Warum muss ich immer so perfekt sein. Ich weiß, warum. Er wollte immer, dass ich perfekt bin. Ich musste immer besser sein und, ja, ich vermisse das. Kommentar I Die Patientin spürt, dass sie nicht perfektionistisch ist, sondern es vermisst, dass sie nicht so fehlerhaft sein darf, wie sie ist. B Sie spürt das »falsche« Selbst, dass ihr Selbstkon- zept das Erleben des Wunsches nach Angenommen­ werden in der eigenen Unvollkommenheit unter­ bindet. E Ich werde die Anstrengung, die das Unterdrücken solcher Wünsche mit sich bringt, ansprechen. 6

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Therapieprotokoll T Sie haben mit aller Kraft versucht, das Mädchen zu sein, das Sie für ihn sein sollten. P Obwohl ich gleichzeitig rebelliert habe. T Das ist richtig. P So wie ich mich fast hämisch gefreut habe, als ich ihm kürzlich einen Brief geschrieben habe, in dem ich ihm mitgeteilt habe, dass ich eine Kellnerin bin. Ich denke, er findet das nicht in Ordnung, dass ich nachts ausgehe, und ich habe ihm mit hämischer Freude etwas zurückge­ zahlt, etwa so, dass ich ihn damit frage: »Na, wie findest Du mich?« Und dennoch: In Wirklichkeit möchte ich, dass er mich akzeptiert und liebt. Ich meine, er liebt mich. Kommentar I Sie spürt nun auch die Wut gegen den ihr Erleben ein­ schränkenden Vater und den Genuss, wenn sie sich dafür rächt. B Sie hat den Wunsch, vollständig akzeptiert zu werden, aber nicht vollständig aufgegeben. E Ich will ihr ihren Wunsch, der sich in ihrer Wut äußert, verdeutlichen. Therapieprotokoll T Sie haben ihm also eine Ohrfeige gegeben, indem Sie gesagt haben: »So bin ich, sieh an!« P Ja. »Du hast mich erzogen – wie findest Du das Ergeb­ nis?« Aber wissen Sie, was ich denke, was ich von ihm hören möchte? »Ich weiß, das warst Du, immer, mein Schatz, und ich liebe Dich wirklich.« Kommentar I Sie spürt den Wunsch und zugleich die Trauer, dass er vom Vater nicht erfüllt werden wird. B Ich verstehe ihre Unsicherheit in ihren Selbstbewer­ tungsprozessen jetzt besser. E Ich werde das konkret aufgreifen, was sie jetzt fühlt. Therapieprotokoll T Es macht Ihnen viel aus, dass Sie denken müssen, es gibt kaum eine Chance, dass er das sagen wird. P Nein, das wird er nicht. Er hört nicht hin. Ich bin vor un­ gefähr zwei Jahren nach Hause zurückgegangen, ich wollte ihn wirklich wissen lassen, dass ich ihn liebe, ob­ wohl ich mich vor ihm gefürchtet habe. Aber er hört mich nicht. Er sagt einfach nur weiter Sa­ chen, wie: »Schatz, Du weißt, ich liebe Dich. Du weißt, dass ich Dich immer geliebt habe.« Er hört nicht hin. Kommentar I Sie geht der Enttäuschung durch ihren Vater weiter nach. B Die Enttäuschung liegt darin, dass er sich für sie als Person nicht interessiert hat, d. h. sie auf dem schwe­ ren Weg der Entwicklung ihres Selbstkonzeptes nicht 6

10

286

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

durch wirkliches Verstehen und wirkliches Akzeptieren dessen, was er verstand, begleitet hat. E Ich will ihr auch diese Quelle ihrer Verzweiflung offen­ legen. Therapieprotokoll T Er hat Sie nie richtig kennen gelernt und geliebt, und das ist es, was, irgendwie, die Tränen in Ihnen auslöst. P Ich weiß nicht, was es ist. Wissen Sie, wenn ich darüber rede, das ist schwer zu fassen. Ich sitze einfach eine Minute lang ganz still da, es fühlt sich an wie eine riesengroße Ver­ letzung hier innen. Stattdessen fühle ich mich betrogen. Kommentar I Sie spürt die Angst, sich der eigentlichen Quelle ihrer Verletzung zu nähern. Das Gefühl der Verletzung und der Wut bleibt flüchtig.

B Es sind also besonders diese beiden Gefühle, die sie nicht als zu ihrem Selbstkonzept passend zu erleben gelernt hat. E Ich werde ihr zeigen, dass ich verstehe, wie schwer sie es mit diesen beiden Empfindungen hat. Therapieprotokoll T Es ist viel leichter, es schwer zu fassen zu finden, denn dann müssen Sie nicht diesen großen Klumpen Ihrer Ver­ letzung spüren.

T Therapeut, P Patientin. I Emotionaler Erlebnisinhalt, den der Therapeut wahr­ nimmt. B Überlegungen des Therapeuten zum Bezugsrahmen. E Entscheidung darüber, was der Therapeut anspricht.

Fazit

10

Ein Lehrbuch soll sich durch eine didaktisch gute Dar­ stellung des Lehrstoffes, und wenn es sich um ein wis­ senschaftliches Lehrbuch handelt, auch durch eine nüchterne Darstellung der wissenschaftlichen Theorien und Befunde auszeichnen. Beim ersten zusammenhän­ genden Lesen dieses Kapitels – es ist in zeitlich ausein­ anderliegenden Etappen verfasst worden – wurde mir deutlich, dass in meinem Bemühen um wissenschaft­ liche Korrektheit eine andere Seite von Psychotherapie ziemlich untergegangen ist: Psychotherapie ist immer etwas Einmaliges, Nicht­ wiederholbares. Psychotherapie ist die Begegnung von zwei Menschen, die sich so nicht wiederholen wird und auch keine Wiederholung früherer Begegnungen darstellt. Psychotherapie verläuft nicht nur in »geordne­ten Bahnen«, sondern es gibt auch überraschen­de Wen­ dungen, sowohl zum Guten als auch zum Schlechten.

Psychotherapie bedeutet für den Therapeuten nicht nur anstrengende (therapeutische) Arbeit, sie kann auch persönlich sehr bereichernd sein. Psychotherapie kann sowohl dem Therapeuten als auch dem Patienten Spaß machen und beglückende Gefühle auslösen, aber auch Angst und Depression. Psychotherapieren heißt nicht nur, den dritten – neben dem Erziehen und dem Regieren – jener »drei unmöglichen Berufe, in denen man des ungenügen­den Erfolgs von vornherein sicher sein kann« auszuüben (Freud 1937, S. 94; vgl. Kernberg et al. 2005). Gesprächs­ psychotherapeut zu sein heißt auch, zu erleben, wie das Vertrauen in die Entwicklungsmöglichkeiten von Men­ schen diesen hilft, an sich selbst zu erleben, dass Men­ schen nicht erfolgreich verändert werden wollen, son­ dern in ihren Erfahrungen verstanden und akzeptiert »anerkannt« werden wollen und sich selbst anerkennen möchten.

Empfohlene Literatur Die vertiefende Literatur soll sich auf fünf Werke be­ schränken: zwei Bücher von Carl R. Rogers, die für die Entwicklung der Gesprächspsychotherapie und des kli­ entenzentrierten Konzeptes grundlegend und richtung­ weisend waren, ein Buch, das die klinische Explikation der Gesprächspsychotherapie und des klientenzen­ trierten Konzeptes im deutschen Sprachraum darstellt, das Lehrbuch für die Praxis dazu und ein Buch, das einen Überblick über die verschiedenen Strömungen und konzeptuellen Weiterentwicklungen im Rahmen des klientenzentrierten Konzeptes gibt:

Biermann-Ratjen EM, Eckert J, Schwartz H-J (2003) Gesprächspsy­ chotherapie, Verändern durch Verstehen. Kohlhammer, Stuttgart (Das Buch erschien erstmals 1979 und wurde für die 9. Auflage, 2003, gründlich überarbeitet. Es beschreibt den Beitrag, den das klientenzentrierte Konzept zum Verstehen von Psychotherapie leis­ tet und überträgt dieses Verständnis auf die Praxis der Gesprächs­ psychotherapie. Dabei werden Unterschiede zu und Gemeinsam­ keiten mit der psychoanalytischen Therapie und der Verhaltens­ therapie herausgestellt.) Eckert J, Biermann-Ratjen E-M, Höger D (2006) Gesprächpsychotherapie. Lehrbuch für die Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Es handelt sich um ein neu verfasstes Lehrbuch, das versucht, das gesprächspsychotherapeutische Handeln sowohl praxisnah als auch theoretisch fundiert zu vermitteln.)

Empfohlene Literatur

Keil WW, Stumm G (2002) Die vielen Gesichter der Personzentrierten Psychotherapie. Springer, Wien (Das Buch gibt einen sehr guten Überblick über die Weiter­ent­wick­ lungen des klientenzentrierten Konzeptes in Theorie und Praxis.) Rogers CR (1983) Die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie. (Dieses Buch erschien 1951 unter dem Titel Client-centered therapy. Der Verlag der deutschen Übersetzung erfolgte zunächst durch Kindler (1973), seit 1983 wird das Buch von Fischer in der Reihe »Geist und Psyche«, Bd. 42175, verlegt. Es stellt die Weiterentwick­ lung des 10 Jahre zuvor dargestellten nichtdirektiven Ansatzes »counseling and psychotherapy« vor und gibt umfassend Auskunft über den damaligen Stand der Theorie der klientenzentrierten Psychotherapie, Teil I, sowie Anwendungsbeispiele aus den Be­ reichen Kinder- bzw. Spieltherapie, Gruppentherapie, Organisa­ tionspsychologie und Erziehung, Teil II.) Rogers CR (1973) Entwicklung der Persönlichkeit. (Der Originaltitel dieses 1961 veröffentlichten Buches trifft den Inhalt genauer: On becoming a person. a therapist’s view of psy­ chotherapy. Das Buch enthält eine Sammlung von Aufsätzen, die Rogers in den Jahren 1951–1961 verfasst hat. Er greift sehr unter­ schiedliche Themen auf: Was macht eine Beziehung zu einer hilfreichen? Welche Prozesse spielen bei der Persönlichkeits­ent­ wicklung eine Rolle? Was macht eine Person aus? Welche Lern­ prozesse spielen in der Psychotherapie eine Rolle? usw. Bei der Beantwortung dieser Fragen bedient sich Rogers immer wieder seiner Erfahrung als Psychotherapeut: Welche Erfahrungen habe ich als Psychotherapeut in der Beziehung zu Patienten gemacht?)

287

10

11 11 S  ystemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

K. von Sydow

11.1

Was ist systemische Psychotherapie?  – 290

11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4

Begriffsbestimmung  – 290 Historische Entwicklung  – 290 Theoretische Grundlagen  – 292 Ein systemisch-integratives Minimalmodell  – 294

11.2

Diagnostik  – 296

11.3

Therapeutischer Prozess  – 297

11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4

Rahmenbedingungen  – 297 Erstgespräch  – 298 Therapeutisches Vorgehen im Einzelsetting  – 299 Spezielle Interventionstechniken  – 300

11.4

Typische Behandlungsprobleme  – 304

11.5

Therapieziele  – 306

11.6

Beendigung der Behandlung  – 306

11.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 306

11.8

Evaluation  – 307

11.8.1 11.8.2

 irksamkeitsforschung und Qualitätssicherung  – 307 W Die wissenschaftliche (Nicht-)Anerkennung der systemischen Therapie  – 308

11.9

Eine typische Kasuistik  – 310



Exkurs: Kontroverse um Bert Hellingers Ansatz  – 312

11.10

Internetadressen  – 314



Empfohlene Literatur  – 315

290

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

11.1

W  as ist systemische Psychotherapie?

11.1.1

Begriffsbestimmung

Alles ist einfacher, als man denken kann, zugleich verschränkter, als zu begreifen ist. (Johann Wolfgang von Goethe)

Die systemische Therapie/Familientherapie (ST/FT) ist in den Jahren 1970–1980 als eigenständiges Therapieverfahren aus der klassischen Familientherapie hervorgegangen und hat über den Paar- und Familienkontext hinaus auch in vielen anderen psychotherapeutischen Settings, wie Einzel- und Gruppentherapie, Einzug gehalten (Schweitzer et al. 2007). Definition Systemische Therapie/Familientherapie lässt sich als eine Form von Psychotherapie definieren, deren Fokus auf dem sozialen Kontext psychischer Störun­ gen liegt und die zusätzlich zu einem oder meh­re­ ren Patienten (»Indexpatienten«, IP) weitere Mitglie­ der des für den/die Patienten bedeutsamen sozialen Systems einbezieht und/oder auf die Interaktionen zwischen Familienmitgliedern und deren sozialer Umwelt fokussiert ist (vgl. Pinsof u. Wynne 1995, S. 586; Sydow et al. 2007, S. 15).

11

Systemische Therapie/Familientherapie beschäftigt sich mit zirkulären Wechselbeziehungen (in Verhalten und Wahrnehmung) zwischen zwei und mehr Menschen, ihren Symptomen sowie ihrer weiteren Umwelt. Es geht sowohl darum, wie sich z. B. Interaktionen innerhalb der Familie auf die Symptome eines Familienmitglieds auswirken, als auch umgekehrt um die Auswirkungen von Symptomen auf (andere) Familienmitglieder und deren Interaktionen. Deshalb werden nicht nur der IP, sondern auch seine Bezugspersonen (Familie, Freunde, Lehrer, Arbeitskollegen usw.) sowie etwaige weitere mitbe­teiligte professionelle Helfer des Klienten (z. B. Ärzte, andere Therapeuten und Berater, Lehrer) entweder direkt »in vivo« und/oder indirekt durch spezielle Fragetechniken zu ihrem Verhalten, ihrem mutmaßlichen Erleben und ihren Intentionen systematisch miteinbezogen. ! Systemische Familientherapeuten orientieren ihre Arbeit an der Hypothese, dass nicht der ein­ zelne Mensch, der Symptome zeigt, krank ist, son­ dern dass seine Familie und sein soziales Umfeld »gestört« sind. Insofern ist der »Patient« nicht eine Einzelperson, sondern die gesamte Familie. Der Symptomträger wird mit den Begriffen Indexpa­ tient oder identifizierter Patient (IP) bezeichnet.

Zentrale Elemente der systemischen Praxis 5 Orientierung an Anliegen und Auftrag der Klienten 5 Ressourcenorientierung 5 Allparteilichkeit/Neutralität, also das Bemühen, möglichst allen Beteiligten gleichermaßen Verständnis entgegenzubringen (auch den Abwesenden) 5 Einsatz von manchmal verblüffenden und humorvollen Interventionen

Interventionen der systemischen Praxis 5 Systemische Fragen 5 Positives Umdeuten 5 Symbolisch-metaphorische Methoden, wie Genogramm und Familienskulptur 5 Arbeit mit dem reflektierenden Team 5 Spezielle Schlussinterventionen 5 Neuinszenierung von Familienritualen (Schlippe u. Schweitzer 1996; Sydow et al. 2007)

Systemische Therapie/Familientherapie lässt sich in un­terschiedlichen Settings oder Anwendungsformen einsetzen, als Familientherapie, Paartherapie, Einzeltherapie (z. B. Boscolo u. Bertrando 1997; Weiss u. HaertelWeiss 1991), Gruppentherapie, mit Multifamilientherapiegruppen sowie mit größeren Helfer- und Nachbarschaftssystemen (Sydow et al. 2007). 11.1.2

Historische Entwicklung

Die Pionierphase der ST/FT wurde nicht durch eine zentrale Gründerfigur, sondern durch viele charismati­ sche »Urväter und Urmütter« geprägt. Die frühen Abgrenzungskonflikte zwischen verschiedenen system­ therapeutischen Richtungen erscheinen heute als un­ terschiedliche Entwicklungsphasen, deren bewährte Elemente in der Praxis meist integriert werden und zum gemeinsamen Grundbestand von ST/FT gehören (Schweitzer et al. 2007; Sydow et al. 2007). Gemeint sind hier: 4 Mehrgenerationenperspektive, 4 experientielle (erlebnisorientierte) Familientherapie, 4 strukturell-strategische Perspektive, 4 Perspektive der Selbstorganisation, 4 narrative Perspektive und 4 »Trademark-Therapien«. Mehrgenerationenperspektive. Die Mehrgeneratio­

nenperspektive betrachtet klinische Probleme bevorzugt aus der Perspektive ungelöster familiärer Vermächtnisse und Loyalitäten, unzureichender Selbstdifferenzierung

291

11.1 · Was ist systemische Psychotherapie

(Bowen 1975), überfordernder familiärer Delegationen (Stierlin 1978) sowie unausgeglichener »Schuld- und Verdienstkonten« zwischen Generationen (BoszormenyiNagy u. Spark 1973). Das therapeutische Vorgehen hat sie besonders durch die Genogramminterviews (McGoldrick u. Gerson 1990) und die Mehrgenera­ tionenfamiliengespräche bereichert (Massing et al. 1992; Reich et al. 1996). Experientielle (erlebnisorientierte) Familientherapie.

Klinische Probleme werden v. a. unter dem Gesichtspunkt des blockierten Emotionsaustausches, der Regulation des Selbstwerts und der Nähe-Distanz-Wünsche zwischen einander nahe stehenden Menschen betrachtet. Therapeutisch hat die experientielle (erlebnisorientierte) Familientherapie besonders die Familienskulp­ tur und andere erlebnisorientierte Verfahren hervorgebracht. Bekannteste Vertreter waren Virgina Satir (1964, 1972) und Carl Whitacker (Napier u. Whitacker 1986; Whitacker u. Keith 1981). Strukturell-strategische Perspektive. Hier werden kli-

nische Probleme als Ausdruck dysfunktionaler, nicht (mehr) entwicklungsgerechter familiärer Strukturen verstanden. Familien werden als regelgesteuerte Systeme betrachtet, deren Struktur von außen hinreichend ob­ jektiv erkennbar und durch geschickte therapeutische Interventionen zielorientiert beeinflussbar ist. Wichtige Vertreter dieses Ansatzes sind Salvador Minuchin (1974) und Jay Haley (1976). Therapeutisch werden insbe­ sondere Methoden des »joinings« ­(Beziehungsaufnahme und -gestaltung), des »enactments« (Inszenierung alltäglicher Interaktionsprobleme im Therapieraum), Aufgaben und Verschreibungen, Methoden der therapeutisch dosierten Konfrontation, des Umgangs mit Koalitionen und Geheimnissen, der zirkulären Befragung und der paradoxen Interventionen (Selvini-Palazzoli et al. 1977) hervorgebracht. Stukturelle und strategische Konzepte fokussieren auf konkrete Verhaltensmuster, unterscheiden sich in ihrer zirkulären Perspektive aber theoretisch und methodisch deutlich von der Verhaltenstherapie (Grawe et al. 1994). Perspektive der Selbstorganisation. Diese »Kybernetik 2. Ordnung« etabliert Konzepte, wie Selbststeuerung, Selbstorganisation und strukturelle Autonomie. Sie ist in Bezug auf normative Vorstellungen über Familien und Gesundheit zurückhaltend. Das therapeutische Vorgehen ist weniger interventionistisch und stärker an der Eigenlogik des Patientensystems orientiert. Kennzeichnend sind die Haltung der wertschätzenden Neutralität sowie des »Respektes gegenüber Personen bei gleichzeitiger Respektlosigkeit gegenüber ihren Ideen« (Cecchin et al. 1993). Die Interventionen bestehen im Infragestellen von Glaubensgewissheiten, mit denen das

Klientensystem sich bislang das Leben schwer macht. Bekannte Vertreter sind die »Neue Mailänder Schule« (Cecchin 1988) sowie die »Neue Heidelberger Schule« (Stierlin 2005) der systemischen Therapie. Narrative Perspektive. Die narrative Perspektive geht davon aus, dass sich soziale Systeme durch Erzählungen (Narrationen) konstituieren, die das Verhalten der Be­ teiligten prägen. Sie lenkt den Blick auf kommunikative Identitätskonstruktionsprozesse. Indem die bisherigen Erzählungen »dekonstruiert« werden, wird der Blick auf Alternativgeschichten gelenkt. Therapeutisch hat sie u. a. den »solution talk« (de Shazer 1988) hervorgebracht. In der Arbeit mit Schwerkranken im Rahmen der systemischen Familienmedizin und in der systemischen Paartherapie findet eine verstehende, narrative Vorgehensweise Anwendung (McDaniel et al. 1997; WelterEnderlin 1992, 1993). Trademark-Therapien. In den USA zeichnet sich ein

Trend zu komplexeren, manualisierten Behandlungs­ paketen ab, die für spezifische Störungsbilder, wie Sub­ s­tanz-, Sozialverhaltens- und Essstörungen entwickelt werden (Überblick bei Sydow et al. 2007). Dazu zählen u. a. die »Brief Strategic Family Therapy« (BSFT; Szapocznik u. Williams 2000; Szapocznik et al. 2003), die »Multisystemische Familientherapie« (MST; Hengeller u. Swenson 2005), die »Multidimensionale Familien­the­ rapie« (MDFT; Liddle u. Rowe 2004), die »AttachmentBased Family Therapy« (ABFT; Diamond et al. 2003) und die »Funktionale Familientherapie« (FFT; Sexton u. Alexander 2003). All diese Ansätze basieren überwiegend auf der strukturell-strategischen Familiensystemtherapie (Minuchin 1974), beziehen sich auf den (gemäßigten) Konstruktivismus, integrieren z. T. aber auch in geringerem Umfang verhaltenstherapeutische Interventionen in ihr Vorgehen (Sexton u. Alexander 2003). Die in diesen Entwicklungsphasen geschaffenen psychotherapeutischen Methoden werden in integrativen Metamodellen (z. B. Pinsof 1995) zusammengefasst. Tipp Pinsof empfiehlt, im Setting und im Behandlungs­ fokus stets mit dem Einfachen, kurzfristig Realisierbaren zu beginnen und zum Komplizierteren und Anspruchsvolleren erst dann voranzuschreiten, wenn das einfachere Arbeiten nicht ausreicht.

Laut Pinsof führt das Arbeiten mit der Familie auf der Verhaltensebene am direktesten weiter; als am langwierigsten gilt ihm die Arbeit mit einzelnen Personen an deren Selbstkonzept.

11

292

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

Vor diesem Hintergrund und an den in Metaana­ lysen und Übersichtsartikeln verwandten Kriterien orien­tiert, bezieht sich »systemische Paar-/Familien­ therapie« auf Ansätze, die auf mindestens einen der folgenden Autoren Bezug nehmen: Boszormeny-Nagy, de Shazer, Haley, Minuchin, Satir, Selvini-Palazzoli, Stierlin, Watzlawick, Zuk und/oder ihre Intervention durch folgende Begriffe spezifizieren: systemisch, struk­ turell, strategisch, triadisch, Mailänder, funktional, lösungsorientiert, ressourcenorientiert, McMasterModell sowie durch Kombinationen dieser Begriffe (z. B. integriert strategisch-struktureller Ansatz; vgl. Asen 2002; Cottrell u. Boston 2002; Grawe et al. 1994; Kazdin u. Weisz 1998; Shadish et al. 1993; Sydow et al. 2006 a,b, 2007). 11.1.3

Theoretische Grundlagen

Die theoretischen Grundlagen der ST/FT stützen sich auf 4 die (Familien-)Systemtheorie, 4 die Kommunikationstheorie, 4 strukturelle, erkenntnistheoretische und linguisti­ sche Konzepte sowie 4 z. T. auch auf die Bindungstheorie (Überblick bei Sydow et al. 2007).

11

Systemtheorie Am Mental Research Institute in Palo Alto, Kalifornien, entwickelten Forscher (u. a. Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, Virginia Satir und Paul Watzlawick) nicht eine geschlossene Theorie, sondern mehrere lose mit­ei­nander verbundene Konzepte, die in der allgemeinen Sys­temtheorie und Kybernetik wurzeln. Wesentlich ist, dass sich das Augenmerk mehr auf Zusammenhänge und Wechselbeziehungen als auf individuelle Merkmale richtet. Definition Ein System kann als ein »Satz von Elementen und Objekten zusammen mit den Beziehungen zwischen diesen Objekten und deren Merkmalen« verstanden werden (Hall u. Fagan 1965, zit. nach v. Schlippe u. Schweitzer 1996, S. 54). Es können zwei Klassen von Systemen unterschie­ den werden – lebende und nichtlebende – und nur Erstere sind für die systemische Therapie relevant. Dabei ist es für lebende Systeme (z. B. Familien, Men­ schen, Ameisen, Zellen) charakteristisch, dass sie mehr Variationsspielraum als nichtlebende Sys­teme haben, insofern also schlechter vorhersehbar und nur sehr eingeschränkt beeinflussbar sind. Wichtige Parameter bei der Beschreibung von Systemen sind Grenzen und Regeln.

Die zentralen Gedanken dieser Theorie lassen sich folgendermaßen zusammenfassen: Das Ganze ist größer als die Summe seiner Teile; jedes Teil ist nur im Kontext des Ganzen zu verstehen; eine Veränderung in irgendeinem Teil wirkt sich auf alle anderen Teile aus; das Ganze reguliert sich durch eine Folge von Rückkoppelungsschleifen, die kyberneti­ schen Schaltkreise. Innerhalb dieser Rückkoppelungsschleifen wandern die Informationen hin und her und bewirken so die Stabilität bzw. Homöostase des Systems. (Papp 1983/1989, S. 18)

Die Teile sind in ständiger Bewegung und halten das Sys­ tem im Gleichgewicht, so wie eine Seiltänzerin ständig ihr Gewicht verlagert, um nicht die Balance zu verlieren. »Das übergreifende System wahrt seine Form, während der Zusammenhang der Teile untereinander sich ändert« (Papp 1989, S. 18). Die systemische Sicht stellt das menschliche Verhalten stets in einen situativen Kontext. In diesem Beobach­ tungsrahmen sind folgende Konzepte besonders wichtig (Schweitzer et al. 2007): 4 Zirkularität, 4 System-Umwelt-Grenzen, 4 Morphostase und Morphogenese sowie 4 Selbstorganisation. Zirkularität. Das Verhalten jedes Systemmitglieds ist gleichzeitig Ursache und Wirkung des Verhaltens der anderen Mitglieder. Einseitige lineare Ursache-Wirkungs-Beschreibungen (»Er ist depressiv, weil sie sich ihm verweigert« oder umgekehrt »Sie verweigert sich ihm, weil er depressiv ist«) sind Ergebnis willkürlicher Interpunktionen aus verständlichen Motiven. System-Umwelt-Grenzen. System-Umwelt-Grenzen

unterscheiden, was zu einem System gehört und was nicht. Sie werden in sozialen und psychischen Systemen entsprechend deren Sinnverständnis ausgehandelt: Gehören die Schwiegermutter und der Freund der Tochter zur Familie? Sollten Angehörige in einer stationär-psychosomatischen Behandlung integriert werden? Sind niederträchtige Racheimpulse legitime Mitglieder meiner Gefühlswelt? Wie angemessen solche Grenzziehungen sind, und ob die Grenzen verschoben werden sollten, ist oft Gegenstand systemischer Therapie.

Morphostase und Morphogenese. Bei der Beobachtung von Systemen kann man mehr auf ihre Versuche, »alles beim Alten zu lassen« (Morphostase bzw. Ho­ möostase) oder aber auf ihre Veränderungstendenzen (Morphogenese) achten und diese hervorheben. Die Kernfrage des Homöostasekonzeptes lautet: Wie können Systeme in einem Gleichgewicht gehalten oder aber aus

293

11.1 · Was ist systemische Psychotherapie

einem für pathologisch gehaltenen Gleichgewicht herausgebracht werden? Morphogenetisch hingegen interessiert, wie frühere Systemzustände aus kleinen Fluk­ tuationen heraus manchmal sehr plötzlich und überraschend in neue, ganz andersartige Zustände übergehen können. Selbstorganisation. Inzwischen werden zunehmend die

Selbstorganisation und die autopoietischen Eigenheiten lebender Systeme beachtet – also die Tatsache, dass Menschen von außen nur wenig beeinflussbar sind und Interventionen nur dann (vielleicht) Veränderung bewirken, wenn sie sehr gut auf die Klienten abgestimmt sind.

? Welche Bedeutung hat das nun für die Psycho­the­ rapie?

In Abgrenzung zur Psychoanalyse betonen Systemiker die Bedeutung der aktuellen Interaktionen von Familien. Das Konzept der Familienregeln verweist auf implizite Normen des Zusammenlebens, wie z. B. »Wir machen immer alles zusammen« oder »Wir streiten uns nie«. Die homöostatischen Eigenheiten von Familien werden in der Beobachtung deutlich, dass sich oft andere Familienmitglieder verändern (z. B. »erkranken«), wenn eine Verbesserung beim IP durch Einzeltherapie erreicht wurde. Dass die Wirkung von Interventionen entscheidend von ihrer Passung zum Klienten abhängt und dass die Relation zwischen Modifikationen der Umwelt­ bedingungen und Veränderungen des Systems nicht­ linear ist (d. h., kleine Ursachen können große Wirkun­ gen haben, ebenso wie auch große Interventionen überhaupt keine Wirkung haben können), wird keinen klinischen Praktiker überraschen. Kommunikationstheorie Definition Kommunikation (lat. communicare: teilen, mitteilen, teilnehmen lassen; gemeinsam machen, vereinigen) bezeichnet auf der menschlichen Alltagsebene den wechselseitigen Austausch und auch das gemeinsame Verfertigen von Gedanken in Sprache, Gestik, Mimik, Schrift oder Bild. Unter Kommunikation wird auch das wechselseitige Übermitteln von Daten oder von Signalen verstanden, die für den Beobachter einen festgelegten Bedeutungsinhalt haben… Kommunikation zwischen Menschen kann statt­ finden über Worte, Stimme, Berührung, Gesten. (http://de.wikipedia.org/wiki/Kommunikation, ge­ sehen am 26.01.2007) Watzlawick et al. (1982) sehen jedes beobachtbare menschliche Verhalten als Kommunikation. Kommunikationstheorie ist die theoretische Aus­ einandersetzung mit kommunikativen Prozessen.

In dem Standardwerk von Watzlawick et al. (1982) werden die Grundlagen der Kommunikationstheorie genauer dargestellt, so z. B. die Unmöglichkeit nicht zu kommunizieren, die Kreisförmigkeit von Interaktio­ nen (Zirkularität), die Rolle der Interpunktion und die verschiedenen Formen von Kommunikation (Inhaltsund Beziehungsaspekt, digitale und analoge Kommunikation). Beispiel Viele Studierende kennen den Witz von der Laborratte, die ei­ ner anderen Ratte das Verhalten des Versuchsleiters mit den Worten erklärt: »Ich habe den Mann so trainiert, dass er mir jedesmal Futter gibt, wenn ich diesen Hebel drücke« (Watz­ lawick 1987, S. 72). Während Versuchsleiter in solchen Experi­ menten in der Regel annehmen, sie hätten die Situation unter Kontrolle, ordnet (interpunktiert) diese Ratte dieselbe Ereig­ nisfolge genau andersherum an, sodass sie die Urheberin und nicht das dressierte Tier ist.

Jede Kommunikation ist ein Austausch von Botschaften zwischen Systemmitgliedern. Bei diesen lässt sich ein Inhaltsaspekt (»Was wird explizit gesagt?«) von einem Beziehungsaspekt unterscheiden (»Was denkt A da­ rüber, dass B gerade dies gerade jetzt zu C sagt?«). Der Beziehungsaspekt einer Nachricht stimmt häufig nicht mit dem Inhalt überein und ist dem Sender oft weniger bewusst, löst aber beim Empfänger meist heftigere Re­ aktionen aus. Der zirkuläre Austausch von Kommunikationen führt über die Zeit hinweg zum wiederholten Auftreten bestimmter Kommunikationsabläufe (Redundanzen), in denen ein Beobachter Muster (formal ähnliche Kommunikationsabläufe bei wechselnden Inhalten) erkennen kann, die als Regeln formuliert werden können. (»Immer wenn die Mutter sich ärgerlich zeigt, weint das Kind, und der Vater wendet sich ihm besorgt zu.«) In pathologischen Fällen werden diese Muster in der ST/FT zunächst verdeutlicht und dann infrage gestellt (Schweitzer et al. 2007). Besonders bekannt wurde das von Bateson (1983) geprägte Konzept »double bind« (Doppelbindung). Dabei geht es darum, dass eine Person einer anderen zwei widersprüchliche Botschaften mitteilt und keine Metakommunikation möglich ist, da der Empfänger der Botschaft in einer Abhängigkeitsbeziehung vom Sender steht, z. B. wenn die Mutter dem Kind sagt »Geh’ doch zu den anderen Kindern spielen« und gleichzeitig ganz traurig guckt, sobald das Kind die ersten Schritte von ihr weggeht. Solche Interaktionen treten häufiger bei Familien mit einem schizophrenen Mitglied, jedoch auch bei »gesunden« Familien, auf. Entgegen der ursprünglichen Hoffnungen, die in dieses Konzept gesetzt wurden, bietet es keine ausreichende Erklärung zur Ätiologie der Schizophrenie (Sydow et al. 2007).

11

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Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

In der Praxis der ST/FT gilt das besondere Augenmerk den Kommunikations- und Interaktionssequen­ zen zwischen den Familienmitgliedern, in die Problemverhalten eingebettet sein kann.

diese Anträge als »echte« sexuelle Annäherungsversuche deuten und womöglich darauf eingehen – womit er nicht rechnet, und was er auch gar nicht beabsichtigt (Watzlawick 1983).

Konstruktivismus

Strukturelle und strategische Familientheorie

Definition

Definition

Während die Eigenschaften rein physischer Dinge weitgehend objektiv und unabhängig vom Beobach­ ter feststellbar sind (z. B. die Temperatur einer Flüssigkeit), sind die Eigenheiten zwischenmenschli­chen Verhaltens immer nur durch Rückgriffe auf sub­jek­ tive Interpretationen zugänglich. Insofern ist das, was als (psychosoziale) Wirklichkeit wahrgenommen wird, immer durch den Betrachter geprägt.

Die strukturelle Familientherapie wurde von Salvador Minuchin (Minuchin u. Fishman 1985; Minuchin et al. 1978) geprägt. Dieser Ansatz versteht Symp­ tome als Nebenprodukte von strukturellen Problemen innerhalb von Kernfamilien (Guerin u. Chabot 1997) und konzentriert sich auf aktuelle Familien­ interaktionen, aus denen Informationen über die Struktur der Familie abgeleitet werden.

Radikale Konstruktivisten halten die ganze Welt für das Produkt ihres Kopfes: Menschliche Systeme [existieren] ausschließlich im Bereich von intersubjektiver sprachlicher Realität und Bedeutung. (Goolishian u. Anderson 1997, S. 262)

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Gemäßigte Konstruktivisten dagegen differenzieren zwischen »harten«, objektiv messbaren (z. B. Einkommen) und »weichen«, subjektiv geprägten Daten (z. B. subjektive Bedeutung von Einkommen für Mann und Frau in einer Partnerschaft) und warnen vor »psycho­ sozialer Fixierung«, die harte Daten, wie Leben und Tod, Organläsionen, Ernährungszustand, Einkommen und Gewalt, völlig außer Acht lässt (McDaniel et al. 1997; Stierlin 1997). ! Für die therapeutische Praxis ist wichtig, zu er­ kennen, dass vielen Menschen nicht bewusst ist, dass andere »dasselbe« eben nicht als dasselbe, sondern als etwas anderes erleben.

»Zuneigung und Liebe« können sich z. B. für manche Menschen in sexuellem Interesse äußern oder in der Bereitschaft, dem anderen das Auto zu reparieren, dem anderen interessiert zuzuhören, ihm ein gutes Essen zu kochen, schöne Geschenke zu machen usw. Oftmals gehen Partner jedoch ganz selbstverständlich davon aus, allein ihre Sicht davon, wie man Liebe »auf die richtige Weise« zeigt, sei die wahre.

Länger zurückliegende Erfahrungen aus Kindheit oder Jugend interessieren dabei weniger. Ziel ist die Veränderung der Interaktionsmuster und damit der Struktur der Familie. Dabei ist die Arbeit an den Grenzen wichtig. Minuchin postuliert, dass eine gesunde Familie sich durch klare Grenzen der Subsysteme auszeichnet, bestimmt durch Generation, Geschlecht und Funktionen. Als problematisch gelten »verstrickte« (»enmeshed«) Familien, bei denen die Grenzen zwischen den Fami­ lienmitgliedern verwischt sind, und »isolierte« (»dis­ engaged«) Familien mit übermäßig starren Grenzen. Beachtet werden auch Fragen von Macht und Rollen­ verteilung, offenen, verdeckten und umgeleiteten Konflikten sowie Koalitionen. Entsprechende Daten werden in einem Strukturdiagramm grafisch dargestellt; dies bildet die Matrix, anhand derer Hypothesen über die Familie aufgestellt, geprüft und ggf. revidiert werden (Minuchin u. Fishman 1985). Jay Haley (1976, 1977) entwickelte einen verwandten Ansatz, den er strategische oder problemlösende Fa­milientherapie nannte. Er wies auf eine Form der Familienfehlentwicklung hin, das perverse Dreieck bzw. die Triangulation. (Cave: Im systemischen Kontext bedeutet »Triangulation« etwas anderes als in der Psycho­ana­ lyse!) Damit wird die Einbeziehung eines Dritten in eine Zweierbeziehung bezeichnet, um diese zu entschärfen oder zu stabilisieren, z. B. dann wenn der Vater mit der Toch­ter eine heimliche Koalition gegen die Mutter bildet.

Beispiel

11.1.4

Ein »Latin lover«, der im Urlaub ins freizügigere Skandina­ vien kommt, kann in große Verwirrung geraten. Während er vo­raussetzt, dass seine allgegenwärtigen sexuellen Anträge Komplimente sind, die von den Frauen selbstver­ ständlich abgelehnt werden, werden die Skandinavierinnen 6

 in systemisch-integratives E Minimalmodell

Seit den 1990er-Jahren zeichnet sich ein zunehmender Trend zur Entwicklung integrativer und eklektischer sys­ temischer/familientherapeutischer Modelle ab (Guerin u. Chabot 1997; Sydow 2002). Nicht zuletzt verändern

11.1 · Was ist systemische Psychotherapie

sich auch die prominenten Vertreter der Familientherapie: Die meisten prominenten Familien- und Paartherapeuten der ersten Generationen sind von ihrer Ausbildung her Psychoanalytiker, die im Lauf ihres Lebens mehr und mehr (auch) Systemiker wurden (z. B. Helm Stierlin 1978, 1980, 2005; Jürg Willi 1975, 1978, 1985). Andererseits interessieren sich systemische Arbeitsgruppen, wie z. B. um Peggy Papp (Papp et al.1989) in New York oder um Rosemarie Welter-Enderlin (WelterEnderlin 1993; Welter-Enderlin u. Hildenbrand 1998) in der Schweiz, zunehmend wieder mehr für Geschichten, biografische Daten und auch wieder für Gefühle – also für das, was Psychoanalytiker bedeutsam finden. Und auch Verhaltenstherapeuten nehmen inzwischen systemi­ sche Konzepte, wie z. B. »Teufelskreise eskalierender negativer Interaktionen« mit in ihre Konzepte zur Paartherapie auf (z. B. Schindler et al. 1998). Ein grundlegender systemisch-integrativer theo­ retischer Konsens besteht in Bezug auf die im Folgenden beschriebenen Bereiche (v. Schlippe u. Schweitzer 1996; Walters et al. 1991; Weakland u. Herr 1988; Weber u. Stierlin 1991). Wechselwirkungsbeziehung. Jeder Mensch steht zu seiner Umwelt in einer Wechselwirkungsbeziehung. Er wird von der Umgebung beeinflusst und ist gleichzeitig selbst aktiv darin, seine Umgebung zu gestalten. »Gesundes« sowie auch »gestörtes« Verhalten und Erleben sind vom sozialen Umfeld, insbesondere der aktuell stattfindenden Kommunikation und Interaktion, geprägt und wirken auch wieder auf diese zurück. Dauerhafte Interaktionsmuster. In jeder länger dauern­ den Beziehung entwickeln sich bestimmte dauerhafte Interaktionsmuster, die sich durch wechselseitige Verstärkung verfestigen. Diese Formen der Interaktion können in jedem Sozialsystem Bedeutsamkeit erlangen (Schule, Arbeitsgruppe, Freundeskreis usw.), doch kommt ihnen innerhalb von Paaren und Familien besondere Bedeutung zu, da diese meist die emotional bedeutsamsten, allgegenwärtigsten sowie langlebigsten Beziehungsformen sind und Kinder in besonderem Maße von ihrem familiären Umfeld abhängig sind. Den problematischen Fall nennt man einen Teufelskreis (7 Fallbeispiel). Solche Muster entstehen unbeabsichtigt und bleiben oft, ungeachtet aller Bemühungen sie zu verändern, bestehen. Fallbeispiel »Herr Müller trinkt gern Alkohol – insbesondere dann, wenn seine Frau ihn mal wieder angeschrien und beleidigt hat. Er fühlt sich durch das Verhalten seiner Frau tief getroffen und versucht seine verletzten, gekränkten und wütenden Gefühle mit Alkohol zu betäuben. Schließlich ist es sehr enttäuschend, 6

295

was er da immer wieder erleben muss… Frau Müller sieht die Sache ganz anders: Je mehr ihr Mann trinkt, desto mehr genervt und enttäuscht ist sie von ihm – und wenn er richtig betrunken ist, findet sie ihn sogar ekelhaft. Da ist es ja wirk­ lich nicht überraschend, dass sie ihn zu Recht oft kritisiert und anschreit! Der Therapeut kann nun die Ansicht A → B (aggressives Verhalten der Frau führt zum Alkoholmissbrauch, Herrn Müllers Version) oder B → A (Alkoholmissbrauch führt zum aggressiven Verhalten, Frau Müllers Version) für »wahr« er­ klären«. Mann und Frau werden wahrscheinlich versuchen, den Therapeuten von ihrer jeweiligen persönlichen Version der »Wahrheit« zu überzeugen. Geht der Therapeut darauf ein, so wird der jeweils andere Klient sich unverstanden füh­ len. Ein systemischer Therapeut wird versuchen, statt der jeweiligen kausalen Ursache-Wirkungs-Modelle eine neue zirkuläre Sichtweise (Epistemeologie) zu verwenden: Weder er noch sie ist »schuld«, sondern beide sind in einem prob­lematischen Muster gefangen, in dem sie gleichzeitig Täter und Opfer sind (. Abb. 11.1).

. Abb. 11.1.  Zirkuläre Sichtweise des Beispiels »Alkoholmissbrauch des Mannes und aggressives Verhalten der Frau«

Wechselseitige Verflochtenheit. Wechselseitige Ver-

flochtenheit impliziert nicht, dass Eltern und Kinder oder Männer und Frauen gleich viel Macht haben. In manchen (traditionellen) Ehen ist die Ehefrau z. B. wirtschaftlich von ihrem Mann abhängig; dies beschneidet ihre Möglichkeiten zur Autonomie. »It takes two to tango« – beide Tanzpartner sind wechselseitig voneinander abhängig. Aber beim Tango ebenso wie in einer traditionellen Ehe »führt« der Mann, und die Frau überlässt sich seiner Führung. Insofern müssen bei der Betrachtung immer auch das soziale und materielle Umfeld, die historische Zeit und die Kultur (z. B. Heinl 1994; Sydow 1992, 1993) sowie auch Gesundheit und Biolo­ gie (McDaniel et al. 1997) berücksichtigt werden. Problem und Symptom. Von einem Problem ist dann zu sprechen, wenn sich ein bestimmtes dauerhaftes Verhalten oder Erleben entwickelt, unter dem der Betreffende selbst und/oder seine Umgebung ernstlich leiden. Unter einem Symptom wird hier also eine sinnvolle und verstehbare Reaktion auf die Lebenswelt des Patienten verstanden, die sich nicht anders Ausdruck verschaffen kann. In systemischer Sicht ist das Symptom ein para­

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296

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

doxer Lösungsversuch, der das in die Krise geratene System stabilisiert und der gleichzeitig ein Hilfeschrei des Systems, z. B. der Familie, ist. Ideen und Bedeutungen. Im Hinblick auf die Beurteilung von Verhalten als problematisch oder nicht, spielt nicht nur das »objektiv« Beobachtbare eine Rolle, sondern auch die Ideen und Bedeutungen, die Handlungen zugeschrieben werden. Sowohl für den Alkoholkonsum als auch bezüglich aggressiven Verhaltens existieren relativ breite kulturelle und interindividuelle Variationen im Hinblick darauf, was als angemessen, als gerade noch tolerierbar oder aber als unerträglich gilt. In einer streng muslimischen Familie hat Alkoholkonsum z. B. eine ganz andere Bedeutung als in einer bayrischen Familie, die gern das Oktoberfest in München besucht… Lösung des Problems. Zur Lösung des Problems ist entweder eine entsprechende Veränderung einer oder mehrerer Verhaltensweisen innerhalb des Interaktionssystems oder eine Veränderung der Bewertung des Verhaltens durch die Betreffenden notwendig. Aufgabe des Therapeuten. Aufgabe des Therapeuten ist

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es, den Betreffenden zu solchen Veränderungen zu verhelfen, die zu erkennen und durchzuführen sie allein nicht in der Lage wären. Dabei ist der Therapeut selbst Teil des Systems; also trotz aller Bemühungen um Neutralität ist er nicht völlig neutral oder objektiv. Seine Sichtweise ist durch Geschlecht, Kultur, Gesellschaft und die persönliche (Familien-)Geschichte geprägt. (Trinkt die Therapeutin auch gern Alkohol? Kritisiert ihr Mann das dann auch?). Umso wichtiger ist die Arbeit des Therapeuten an sich selbst durch Eigentherapie, Selbsterfahrung und Supervision. 11.2

Diagnostik

Bisher existiert kein empirisch abgesichertes Klassifikationssystem zur Diagnose von familiären/partnerschaftlichen Interaktionsstörungen und -ressourcen. Minuchin et al. (1991) beschrieben zwar strukturelle Probleme von »Magersuchtfamilien«, nämlich Verstrickung, Überfürsorglichkeit, starre Strukturen und Konfliktvermeidung. Doch bisher existieren keine hinreichenden Belege dafür, dass diese Faktoren spezifisch in Magersuchtfamilien und nicht auch in »normalen« Familien oder solchen mit anderen psychischen oder psychosomatischen Problemen auftreten (Weber u. Stierlin 1991). In 1980er- und 1990er-Jahren bemühte sich die Division 43 (»family psychology«) der American Psychological Association (APA) zusammen mit anderen fa­ milientherapeutischen Organisationen in den USA intensiv darum, »relational diagnosis« im »Diagnostic and

Sta­tistical Manual of Mental Disorders- (DSM-IV) zu etablieren (Kaslow 1993, 1996). Das gelang bisher in­ sofern, als dass auf Achse V des DSM-IV zur »Global Assessment of Functioning Scale (GAF)« noch eine von Lyman Wynne et al. entwickeltes »Global Assessment of Relationship Functioning Scale (GARF)« ergänzt wurde (Cierpka u. Stasch 2003). In der »International Classification of Diseases and Related Health Problems(ICD-)10« können partnerschaftliche und familiäre Probleme bisher nur grob und an wenig relevanter Stelle kodiert werden (Z-Diagnosen aus Kapitel XXI, wie z. B. Z61, Z62, Z63). Die Bemühungen gehen im Hinblick auf kommende Versionen des DSM und des ICD weiter. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist seit 1977 ein multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen von Kindern und Jugendlichen eingeführt, das sich heute an der ICD-10 orientiert und das auf der ­Achse V »assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände« erfasst (Remschmidt et al. 2001). Systemiker orientieren sich, wie alle anderen ­Kliniker auch, an den gültigen Klassifikationsschemata für psychi­ sche/psychosomatische Probleme (ICD-10, DSM-IV) – wenn auch nicht ohne Bedenken, da diese Diagnoseschemata von einem medizinischen Krankheitsmodell ausgehen, sie sich ausschließlich an der Symptomatik des IP orientieren und familiäre Interaktionen nicht berücksichtigen. ! Während psychodynamische Familientherapeu­ ten (z. B. Richter 1970, Willi 1975, 1978, 1985) in­dividuumbezogene Störungskonzepte auf die gesamte Familie (»angstneurotische Familie«) oder das Paar (»orale Kollusion«) ausdehnen, ist es Anliegen der Systemiker den Begriff der Krankheit, auch bei schwerwiegenden Störungen (z. B. »Psychose«), zu »verflüssigen«.

Insofern bemühen sie sich im Kontakt mit ihren Klien­ ten, problematisches Verhalten mit möglichst neutralen Worten zu beschreiben und auf die jeweilige Familie bezogene systemische Diagnosen zu stellen. Diese sind natürlich von den impliziten und den expliziten Vorstellungen der Therapeuten darüber, was eine »gesunde Familie« ausmacht und wo die »gestörte Familie« anfängt, geprägt. Strukturelle Familientherapeuten betonen diesbezüglich z. B. die Wichtigkeit deutlicher Generations­ grenzen und einer familiären Beziehungsstruktur, in der einzelne Beziehungen weder symbiotisch-verschwimmend noch sehr distanziert sind. Doch diese Fragen werden je nach Kultur- und Schichtzugehörigkeit sowie jeweiliger historischer Zeit unterschiedlich be­ antwortet. Es existieren verschiedene standardisierte Verfah­ ren zur Erfassung von Familiendaten, wie Fragebogen­ tests, projektive Tests (z. B. Familie in Tieren) meta­ phorisch-visuelle Verfahren, wie z. B. der Familien­

297

11.3 · Therapeutischer Prozess

systemtest (FAST; Gehring 1993), eine Figurentechnik für die Darstellung emotionaler Bindungen und hierarchi­ scher Strukturen in der Familie sowie Kategoriensysteme für die Analyse partnerschaftlicher und familiärer Interaktionsbeobachtungen (Überblick bei Cierpka 2002; Schneewind 1999; Sydow et al. 2007). Doch die meisten Familientherapeuten sind weniger an standardisierter Diagnostik interessiert, sondern gründen ihre Ein­schät­ zung primär auf fünf Quellen (7 Übersicht), die während und nach der Erhebung der ­Familienanamnese berücksichtigt werden (Cierpka 2002; Schneewind 1999). Quellen der Familiendiagnostik 5 Direkte Beobachtung der Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern 5 Aussagen der Betroffenen zu ihrem aktuellen Beziehungserleben 5 Beobachtung und Analyse der Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern und dem Therapeuten (Übertragung und Gegenübertragung) 5 Rekonstruktion erlebter und gemeinsam geschaffener Familiengeschichte 5 Informationen über die objektive materielle und soziale Lebenslage der Familie

Zwei visuell-metaphorische Techniken (Genogramm und Familien­skulptur) werden in der Folge näher beschrieben (7 Abschn. 11.3.4). Sie dienen dazu, wichtige Familiendaten bildlich darzustellen und sind sowohl di­agnostische Hilfsmittel als auch bereits Interven­ tionen. Sie werden in unterschiedlichen Settings eingesetzt, um Entwicklun­gen, Muster und Verflechtungen der Fami­lienmitglieder sichtbar zu machen. Diese vi­suellen Techniken ermöglichen es den Therapeuten und damit auch den Klienten, die über mehrere Gene­ rationen hinweg bestehenden Beziehungsmuster zu erkennen, sodass das von den Klienten geschilderte Symptom in ei­nen Kontext eingebettet werden kann (Walters et al. 1991). Bei der Auswertung eines Familiengespräches, das oft auf Video festgehalten wird, achten Familientherapeuten u. a. auf Informationen (7 Übersicht), die dazu beitragen, eine Hypothese über die Kernfrage nach der möglichen Funktion des Symptoms für das Familien­ system zu entwickeln (7 Übersicht; v. Schlippe u. Schweitzer 1996).

Fragen zur Analyse familiärer Interaktionen 5 Welche Interaktionsmuster und ähnliche Se­ quenzen kehren immer wieder? (Zum Beispiel, dass der Mann immer wieder die Frau unterbricht.) 5 Welche Prämissen und Regeln liegen der Familie zugrunde? 5 Welche Grenzen, Koalitionen und Triangulatio­ nen gibt es? (Zum Beispiel nimmt die Frau das Baby immer dann auf den Arm, wenn der Mann das Thema Sexualität anspricht.) 5 Welche Stärken und Ressourcen Einzelner und der Familie insgesamt sind vorhanden? 5 Welche Position nimmt der Therapeut im System ein? (Zuwendung/Abwendung von einzelnen Familienmitgliedern, Gegenübertragung, Erwartungen der Familie.) 5 Welche äußeren Einflüsse gibt es? (Mehrgenerationsperspektive, Arbeitsplatz, Schule, therapeutische Einrichtungen, Kultur und Soziales.)

Im Grunde genommen, sind die Übergänge zwischen Diagnostik und Intervention in der systemischen Therapie fließend (Schweitzer u. Weber 1997). ! Diagnostische Maßnahmen, z. B. systemische Fragen (7 Abschn. 11.3.4), sind gleichzeitig immer auch therapeutische Maßnahmen.

Fragen können eine neue Sicht auf die Welt eröffnen bzw. die alte Sicht umstrukturieren und werden in systemischen Therapien auch gezielt so eingesetzt. 11.3

Therapeutischer Prozess

11.3.1

Rahmenbedingungen

Da das therapeutische Handeln je nach Setting, Art des Problems und individueller Haltung des Therapeuten variiert, lässt sich kaum eine einheitliche systemischstruk­turelle Behandlungstechnik beschreiben. In der Praxis finden sich unter systemischen Therapeuten viele Eklektiker und selbst die Therapeutenteams ein und derselben theoretischen Schule (z. B. der Mailän­ der; 7 Übersicht) sind in ihrem Vorgehen sehr flexibel (Kreische u. Rüger 1993; Papp 1989; v. Schlippe 1986; Sydow et al. 2007).

11

298

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

Mehrpersonensetting, orientiert am Mailänder und Heidelberger Ansatz (Idealfall) 1. Anhand der Informationen aus der telefonischen Anmeldung und den vor der Sitzung ausgefüll­ ten Fragebögen wird eine Hypothese entwickelt. 2. Das Familienerstinterview wird durchgeführt und von Kollegen durch eine Einwegscheibe beobachtet. 3. Während einer Unterbrechung des Interviews tauscht das Team seine Eindrücke aus, entwickelt die vorhandenen Hypothesen weiter oder ersetzt sie durch neue. 4. Das Interview wird durch eine Schlussintervention abgeschlossen.

11

Die einzelnen Sitzungen sind durch die Teamarbeit eines möglichst gemischtgeschlechtlichen Therapeutenpaares sehr aufwendig. Das Therapeutenpaar wird durch ein Beobachterteam hinter der Einwegscheibe oder durch Videoaufzeichnung sowie Vor- und Nachbesprechun­ gen unterstützt (Schäfer u. Wirsching 1994). Gleichzeitig wird jedoch sehr niederfrequent gearbeitet (2- bis 8-wöchiger Abstand zwischen den Sitzungen). Veränderungen können oft schon in wenigen Sitzungen erreicht werden, sodass erfahrene systemische Therapeuten die Therapie von Familien mit schwerwiegenden Problemen, wie z. B. Magersucht, z. T. schon nach 10–12 Sitzun­ gen abschließen können (Papp 1989; Weber u. Stierlin 1991). In Bezug auf allgemeine Therapeuteneigenschaftenund -verhalten sind in der systemisch-strukturellen Therapie die im Rahmen der Gesprächspsychotherapie herausgearbeiteten Eigenheiten Empathie, bedingungsfreie Anerkennung und Kongruenz wichtig (7 Kap. 10), daneben auch Selbstkenntnis, Selbsterfahrung und schließlich Humor. Ganz wesentlich ist auch sprach­ liche Flexibilität, da der Therapeut seine Sprache und darüber hinaus auch den Stil seiner Interventionen an die Sprache und den Charakter der Patientenfamilie anpassen sollte (Watzlawick et al. 1984, 1986). Tipp Vermeiden Sie Festschreibungen, da gerade diese zum Problem werden können. Statt »Vater ist aggres­ siv« sagen Sie z. B.: »Vater verhält sich aggressiv«, sodass das Problemverhalten nicht zur Persönlichkeitseigenschaft des Akteurs erklärt wird, sondern stärker in den Kontext eingebunden werden kann.

Dies erleichtert Veränderungen (z. B. Wem gegenüber zeigt er sich am stärksten, wem am wenigsten aggressiv?

In welchen Situationen? Wer reagiert darauf wie? Worauf ist das aggressive Verhalten eine Reaktion?). In der Regel bemühen sich Familien- und Paartherapeuten um Allparteilichkeit, versuchen also eine Parteinahme für einzelne Familienmitglieder zu vermeiden und zu allen einen akzeptierenden Kontakt herzustellen. Alle Fami­ lienmitglieder werden zu den anstehenden Themen befragt und erhalten in etwa die gleiche Redezeit (Papp 1989). Allparteilichkeit ist ebenso bei einzeltherapeutischer Arbeit wichtig: … ob der Therapeut den offenkundigen Symptom­ träger nun getrennt behandelt oder gemeinsam mit den übrigen Familienmitgliedern, ist weit weniger bedeutungsvoll als der Vorsatz, sich um das emotionale Wohl und Wachstum jedes einzelnen Familien­ mitglieds zu kümmern. (Boszormenyi-Nagy u. Spark 1993, S. 242)

! In der systemischen Therapie wird davon ausge­ gangen, dass »die entscheidenden Prozesse nicht während der Sitzung selbst geschehen, sondern zwischen den Sitzungen« (v. Schlippe u. Schweitzer 1996, S. 205).

Da Veränderung Zeit braucht, können die Abstände zwischen den Sitzungen größer sein (s. oben); in Krisenzeiten jedoch dichter, während in Phasen der Stagnation noch größere Abstände gewählt werden. Insofern lässt sich systemische Therapie auch als »lange Kurzzeitthe­ rapie« verstehen. 11.3.2

Erstgespräch

Im Erstgespräch stellen sich den Therapeuten drei Aufgaben, die eng miteinander verzahnt sind: 4 Informationen über das Familiensystem und das/die beteiligten Individuen zu gewinnen, 4 neue Informationen in das System einzuführen und 4 die Herstellung einer tragfähigen Beziehung mit dem/den Beteiligten. Besonders hilfreich dabei sind systemische Fragen (7 Abschn. 11.3.4), die während der gesamten Therapie eine wesentliche Rolle spielen. Daneben sind die im Folgenden beschriebenen Maßnahmen wichtig (Weber u. Stierlin 1991; Weiss u. Haertel-Weiss 1991). Joining. Unter »joining« wird die Einstimmung auf die Familie oder das Individuum und ihre/seine In­ teraktionsformen verstanden. Es geht darum, jedes ein­zelne Familienmitglied an seinen positiven Seiten an­zusprechen. Eine solche Bestärkung kann bereits the­­rapeutischen Effekt haben, da sie es manchmal

299

11.3 · Therapeutischer Prozess

er­möglicht, die betreffende Person in einem neuen Licht zu sehen, das sich mit der bisherigen Abwertung nicht verträgt. Es geht hier also um die Suche nach Ressourcen der Fa­milie sowie ihrer einzelnen Mitglieder, insbeson­dere auch den Stärken des IP. Vielleicht ist der Sohn der Pa­tientenfamilie nicht nur Bettnässer, sondern auch ein besonders guter Fußball­ spieler… Das Wesentliche beim Joining wird von Minuchin mit den Begriffen »in« und »up« zusammengefasst. Mit »in« ist der gelungene Zugang zur Familie mithilfe einer angepassten Sprache, der Bestätigung und der Achtung sowie der ursprünglich psychoanalytischen Technik, die eigene Gegenübertragung als Information – auch – über die Familie zu beachten, gemeint. Mit »up« ist die Füh­ rungsposition gemeint, die Familientherapeuten sich erarbeiten sollten. Voraussetzung dazu ist u. a., dass der Therapeut sich in den Entwicklungsstand der Familie einfühlen kann; hierzu ist entsprechende eigene Lebenserfahrung günstig. Überweisungskontext. Wesentlich für das Verständnis

des Problems sind Informationen zum Überweisungs­ kontext, also darüber, wer der Familie oder dem Indi­ viduum geraten hat, sich an diesen Therapeuten oder diese Institution zu wenden, und welche Intentionen und Ziele der Überweisende damit mutmaßlich verfolgt. (»Was denkt Frau Dr. Maier, was das Problem ist?«) Familiäre Einbindung des Symptoms. Im Erstgespräch wird angestrebt, die familiäre Einbindung des Symptoms herauszuarbeiten, sodass das ursprüngliche Problem einer Einzelperson zum familiären Problem wird. Ausgehend von dieser systemischen Problem­definition sollte mit jedem einzelnen und mit der Gesamtfamilie eine Vereinbarung (Kontrakt) über die Ziele der The­ rapie und auch die äußeren Rahmenbedingungen geschlossen werden (Zeit, Bezahlung, Stundenzahl). ! Hauptziele sind es, zunächst Informationen über Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern bzw. das Interaktionsverhalten des Einzelpatien­ ten zu sammeln sowie Hypothesen über Zusam­ menhänge zwischen Symptom und Interaktions­ abläufen zu entwickeln, zu verifiziern oder zu falsifizieren.

Beim Informationssammeln spielen das Aufgreifen und Verbalisieren von konkret beobachtbaren Kommuni­ kationsabläufen und spezielle Fragetechniken (7 Abschn. 11.3.4) eine besondere Rolle. Es werden beobachtbare verbale und nonverbale Daten angesprochen und z. T. wird auch handelnd eingegriffen.

Beispiel Die Mutter setzt sich auf den Stuhl, auf dem ihr 10-jähriger Sohn bereits Platz genommen hat und nimmt ihn so auf den Arm, dass ihr Arm sein Gesicht verdeckt. Dabei sagt sie »Ihm geht es ja so schlecht, er traut sich nichts zu«. Hier bestehen verschiedene Möglichkeiten für die »Arbeit an den Grenzen« im Sinne Minuchins: Der Therapeut kann versuchen: 4 mögliche Bedeutungen und Konsequenzen dieses Ver­ haltens bewusst zu machen (»Nehmen Sie einmal jeder für sich wahr, wie sie sitzen und wie sie sich fühlen«); 4 kann konfrontieren (»Sie scheinen sein Sprachrohr zu sein«) oder 4 handelnd eingreifen (»Setz dich doch mal auf den Stuhl am anderen Ende des Tisches«; v. Schlippe 1986).

11.3.3

 herapeutisches Vorgehen T im Einzelsetting

Definition Dieses Vorgehen ist am Milwaukee-Ansatz orientiert und funktioniert auch im Mehrpersonensetting. Die systemische Kurztherapiekonzeption des Ehepaares Steve de Shazer (1993) und Insoo Kim Berg ist von der Arbeit des Hypnotherapeuten Milton Erickson und der des Mental Research Institute geprägt. Ziel ist es, eine kleine Änderung herbeizuführen, die andere Änderungen nach sich zieht. Der Fokus liegt in der Zukunft und auf den vorhandenen Ressourcen des Klienten. Diese Arbeitsgrupe aus Milwaukee arbeitet mit den Personen, die kommen – also in jedem Setting.

Die erste Sitzung orientiert sich an folgender Struktur (v. Schlippe u. Schweitzer 1996): 1. Einführung in die Arbeitsweise, 2. Darlegung der Beschwerde, 3. Exploration von Ausnahmen (Wann tritt das Prob­ lem nicht auf, wenn man es eigentlich erwartet?), 4. Aufstellen von Therapiezielen, 5. Definitionen potenzieller Lösungen, 6. Unterbrechung (Konsultationsphase) und 7. Bekanntgabe der Botschaft des Teams an die Klien­ ten. Die Klienten werden in drei Gruppen unterteilt und entsprechend behandelt: 4 Besucher (»visitor«) ohne explizite Beschwerde und manifesten Veränderungsauftrag, die oft unfreiwillig kommen. In diesem Fall werden nur »Komplimente« gemacht, also die bisherigen Lösungen positiv gewertet und weder eine Therapie noch Aufgaben angeboten.

11

300

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

4 Klagende (»complainant«) mit Beschwerden, die jedoch die Veränderung von anderen erwarten (z. B. vom Therapeuten oder vom Partner). In der Therapie werden hier v. a. Verhaltensbeobachtungs- und Denkaufgaben gestellt. 4 Kunden (»customer«) mit Beschwerden und aktiver Veränderungsmotivation, mit denen ein Veränderungskontrakt geschlossen werden kann. Sie bekommen neben Beobachtungs- auch verhaltensrelevante Aufgaben. Das weitere Vorgehen orientiert sich an der üblichen sys­ temischen Frage- und Interventionstechnik (s. unten). Fallbeispiel: Systemische Kurztherapie/-beratung im Einzelsetting

11

Eine Frau sucht wegen heftiger Ehestreitigkeiten allein um Beratung nach. »Fast täglich gäbe es um eine Schranktür Streit, die sie meist offen zu lassen pflegte, während ihr Mann darauf bestünde, dass sie geschlossen sei. Nach der Diskus­ sion mit dem Team erhält sie den Auftrag, dem Mann mit­ zuteilen, das Team sei der Ansicht, dass das Offenlassen des Schrankes eine unbewusste, vielleicht sogar vorbe­ wusste  Geste sei, mit der die Frau ihre Bereitschaft signali­ siere, mit ihm zu schlafen. Drei Wochen später berichtet sie lachend, es habe überhaupt keinen Streit mehr gegeben, ihr Mann habe gesagt, dies sei das Verrückteste, was er je gehört habe – und die Tür machte er nun immer selbst zu« (Furman u. Ahola 1995; zit. nach v. Schlippe u. Schweitzer 1996, S. 38).

11.3.4

Spezielle Interventionstechniken

In der Folge sollen einige spezifische Interventionen dargestellt werden, die gleichzeitig auch diagnostisch genutzt werden können (s. auch Schlippe u. Schweitzer 1996; Sydow 2007). Systemische Fragen Definition Im Rahmen der Mailänder Schule um Selvini-Palazzoli wurden spezifische systemische Fragen zugrunde gelegt und später von anderen systemischen Therapeuten weiterentwickelt. Systemische Fragen zielen darauf ab, den systemischen Kontext eines Problems näher zu erkunden, also die Einbettung eines Symptoms in den Beziehungs- oder zeitlichen Kontext.

Aus der Vielzahl möglicher Fragen (Schlippe u. Schweitzer 1996) werden im Folgenden einige besonders wichtige Fragetypen vorgestellt:

4 triadische oder zirkuläre Fragen, 4 hypothetische Fragen (insbesondere die »Wunderoder Feenfrage«) und 4 Fragen zur »Verflüssigung« von Eigenschaften. Triadische oder zirkuläre Fragen. Diese Technik dient

dazu, mehr über Interaktionsabläufe zu erfahren, die zu Hause und in Abwesenheit des Therapeuten stattfinden. Dabei befragt der Therapeut eine dritte Person über die Interaktionen in einer Zweierbeziehung (»Tratschen in Gegenwart des Betroffenen«). Die Fragetechnik ermöglicht es, neue Informationen über die Vernetzung des Symptoms mit dem familiären System zu sammeln, und schlägt der Familie implizit eine neue Sichtweise vor, indem jede/r Einzelne gezwungen wird, sich in Beziehung zu anderen zu setzen und ihre individuelle lineare Sicht infrage zu stellen. Schließlich ermöglicht sie den Therapeuten tendenziell neutral zu bleiben, da reihum alle ihre Aussage zu den Beziehungen der anderen machen können.

Fallbeispiel Die Therapeutin möchte die Beziehung zwischen Vater und jüngerer Tochter klären. Statt die beiden direkt zu befragen, bittet sie die ältere Tochter ihre Sicht der Beziehung zwischen Vater und Schwester zu beschreiben. Vielleicht äußert sich die ältere Schwester kritisch über bestimmte Verhaltenswei­ sen des Vaters in Bezug auf die Schwester. Dann lassen sich weitere Informationen über das Wechselspiel zwischen dem Vater und den beiden Töchtern daraus ablesen, wie die jün­ gere Schwester und der Vater auf die Bemerkung der älteren Schwester reagieren: Zeigen sich beide gleichermaßen ver­ wirrt oder aufgebracht? Oder reagiert der Vater ganz anders als die jüngere Tochter, z. B. indem er aufgebracht protestiert, während die Tochter mit unbeweglicher Miene dasitzt oder Feindseligkeit und Verachtung zeigt? Auch die Reaktion der Mutter bei einer solchen Sequenz liefert weitere Informa­ tionen (Selvini-Palazzoli et al. 1981).

Hypothetische Fragen. »Was würde passieren, wenn eine Fee ein Wunder tut und Ihre Krankheit wäre über Nacht verschwunden. Was würden Sie tun?« oder »Was wäre, wenn die Beschwerden besser würden?« – Solche Fragen helfen Klienten, psychodynamische und psychosoziale Zusammenhänge zu erkennen. Fragen zur Verflüssigung von Eigenschaften. Es wird versucht, starre Eigenschaftsbegriffe durch Fragen nach ihrem Verhaltenskontext zu verflüssigen. Zum Beispiel: »Wie muss Max sich verhalten, damit sein Vater ihn für widerspenstig hält?« oder »Was tut Ihre Frau, wenn Sie sie für depressiv halten?«

301

11.3 · Therapeutischer Prozess

. Abb. 11.2.  Die wichtigsten Symbole des Genogramms

Genogramm Definition Ein Genogramm ist eine grafische Darstellung der Familienstruktur. Es sieht ähnlich wie ein Familienstammbaum aus, enthält aber andere Daten. Die Technik wurde von Murray Bowen entwickelt und dient der Visualisierung wichtiger Familienereignisse und -daten.

Zu einem vollständigen Genogramm (. Abb. 11.2; 7 Abschn. 11.9) gehören die folgenden Daten zu allen Fami­

lienangehörigen über mindestens drei Generationen hinweg (Reich et al. 1996; Walters et al. 1991): 1. Namen, Alter/Geburtsdatum, Berufe, kultureller und religiöser Hintergrund, 2. Beginn von Partnerschaften, Eheschließungen, Trennungen/Scheidungen, 3. schwere Krankheiten, Pflegeabhängigkeit, Todesdaten und -ursachen sowie 4. Wohnorte, Umzüge und weiter bedeutsame Lebensereignisse/Veränderungen.

Familienskulptur Definition Die Familienskulptur ist eine metaphorisch-gestal­ terische Technik, die durch Peggy Papp und Virginia Satir in den USA bekannt wurde. Jeweils ein Familien­ mitglied wird aufgefordert, die eigene Familie wie ein Bildhauer räumlich so darzustellen, dass sich eine subjektiv zum gegenwärtigen Zeitpunkt stimmige Abbildung der emotionalen Beziehungen der Familienmitglieder ergibt.

»Baumaterial« sind dabei entweder Menschen (die anderen Familienmitglieder und der Klient selbst oder andere Gruppenmitglieder: »lebende Skulptur«) oder aber Ersatzfiguren (z. B. Spiel-, Playmobil- oder Szenotestfiguren: »figure placement techniques«). Danach wird die

Skulptur besprochen. Bei der »lebenden Skulptur« wird dabei auch das Erleben der anderen Personen in den familiären Rollen erfragt, das dem »Aufsteller« manchmal ganz neue Impulse geben kann. Das Produkt kann mit der Skulptur anderer Familienangehöriger oder mit einem Idealbild verglichen werden (Arnold et al. 1996). Vorteil dieser Methode ist ein Zugang zur Beziehungsstruktur des Paares oder der Familie, der direkter als die gesprochene Sprache ist, da rationalisierende Abwehrphänomene unterlaufen werden. Aus dem in einer Skulptur sichtbar werdenden Abstand zwischen den Personen, Größenverhältnissen, Körper- und Handhaltungen, Gesichtsausdruck und Blickkontakt lässt sich eine Vielzahl von Informationen über emotionale Nähe und Distanz, Macht und Autorität, Außenseiter, Koalitionen usw. ableiten. Außerdem ist diese Körpersprache für Erwachsene, Jugendliche und Kinder aus unterschiedlichen Kulturen und sozioökonomischen Schichten universell verständlich. Tipp Das »Bauen« einer Familienskulptur kann den Beteiligten Spaß machen und zu ganz überraschenden Einsichten beitragen.

Diagnostisch sind gegenwärtige und vergangene Situationen der Familie aus der Sicht verschiedener Mitglieder interessant; als Intervention interessieren die familiären Ideal- und Zukunftsvorstellungen (z. B. auch die angestrebte Situation beim Therapieabschluss). Interessant kann es auch sein, verschiedene zurückliegende (z. B. vor dem Tod des Großvaters) und zukünftige Entwicklungsstufen der Familie (z. B. nach dem Auszug der jüngsten Tochter) bauen zu lassen oder die Skulptur in Bewegung zu setzen, um so den »Tanz der Familie« abzubilden (Schlippe u. Schweitzer 1996; Schweitzer u. Weber 1982; Sydow et al. 2007a). Fallbeispiel Kontext ist eine systemische Kurztherapie mit einem Paar, das aus einem 27-jährigen Jurastudenten und einer ebenfalls 27-jährigen Sozialarbeitstudentin besteht und seit 7 Jahren zusammen ist. Therapieanlass ist, dass die Frau im Nach­ hinein von einer zurückliegenden Außenbeziehung seiner­ seits erfahren hat. Sie ist über diesen Vertrauensbruch sehr enttäuscht. In der zweiten Stunde wird beiden vorgeschlagen, je eine Paarskulptur zu »bauen«. Die Frau gestaltet ihre Ver­ sion der gegenwärtigen Situation des Paares folgenderma­ ßen: Beide stehen sich – mit ca. einem halben Meter Abstand – aufrecht gegenüber, sehen sich an und halten sich an den Händen. Nach ihrer Befindlichkeit in dieser Position gefragt, sagt er: »Unsicher«. Und ihr fällt plötzlich auf, dass sie in 6

11

302

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

dieser Skulptur ihren Partner mit dem einen Arm »zu sich hin zieht« – gleichzeitig jedoch mit dem anderen Arm »weg­ drückt«. Hierbei erlebt sie sich als angespannt und ange­ strengt. Vor diesem Hintergrund wird ihr erstmals deutlich, dass sie nicht nur »Opfer«, sondern ebenso auch »Täterin« ist, sodass in der Folge genauer besprochen werden kann, auf welche Weise sie ihn zu sich zieht und wie sie ihn wegschiebt, welche Rolle seine Außenbeziehung und seine Neigung zu scheinbar passivem und ausweichendem Verhalten spielt, und mit welchen biografischen Wurzeln diese Paarinterak­ tion zusammenhängt.

Im Rahmen eines Forschungsprojektes mit werdenden Eltern (keine Patienten) haben wir ein neues Verfahren entwickelt und eingesetzt: die Familienskulptur mit Playmobilfiguren (FSPlay). Dabei werden die Probanden gebeten, ihre Herkunftsfamilie (Kindheit), die aktuelle Familie und die zukünftige Familie (ein halbes Jahr später) symbolisch mithilfe von Playmobilfiguren auf einem Schachbrett darzustellen (Sydow u. Ullmeyer 1999). Fallbeispiel

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Ein werdender Vater gestaltete seine aktuelle Familiensitua­ tion (. Abb. 11.3) so, dass er sich selbst und seine Partnerin durch Babyfiguren darstellt, die auf Klötzchen stehen. Hinter ihm steht seine Mutter, die die Arme nach ihm ausstreckt. Sein verstorbener Vater liegt mit abgewandtem Gesicht auf dem Boden. In einem therapeutischen Kontext könnte diese Skulptur dazu genutzt werden, verschiedene Hypothesen zu bilden und diese gemeinsam mit dem Probanden zu erkun­ den. Diese beträfe u. a. die Fragen, wie reif er sich fühlt, wie die Beziehung zu seiner Mutter ist und was das zu Boden ge­ wandte Gesicht seines Vaters bedeutet.

. Abb. 11.3.  Familienskulptur mit Playmobilfiguren

Schlussinterventionen Definition Schlussintervention sind Interventionen, die der Familie oder dem Einzelnen etwas »mit auf den Weg« geben, wie zusammenfassende Resümees des Gespräches, Handlungsvorschläge oder Aufgaben.

Schlussinterventionen können in mündlicher oder aber in schriftlicher Form (Brief) gegeben werden. Sie sollten »angemessen ungewöhnlich« (Andersen 1990, zit. nach v. Schlippe u. Schweitzer 1996, S. 182) sein und die Klienten gleichzeitig bestätigen und »verstören« oder herausfordern. Jede Intervention sollte speziell auf den Einzelfall zugeschnitten sein und alle anwesenden Familienmitglieder miteinbeziehen. Es sollten dafür nur Informationen genutzt werden, die direkt aus dem Therapiegespräch stammen (Papp 1989; Weiss u. HaertelWeiss 1991). ! Die Schlussintervention muss zum institutionel­ len Kontext des Therapeuten passen, darf ihn also nicht in Schwierigkeiten bringen.

Folgende Typen von Schlussinterventionen lassen sich unterscheiden (s. auch Schlippe u. Schweitzer 1996; Sydow et al. 2007a): 4 direkte Interventionen, 4 positive Konnotationen («compliments«), 4 »reframing« (Umdeuten), 4 paradoxe Interventionen, 4 offene Symptomverschreibung und 4 Verschreibung eines Rituals.

303

11.3 · Therapeutischer Prozess

Direkte Interventionen. Diese bestehen in Vorschlägen

und Informationsvermittlung (z. B. über sexuelle Reaktionen bei Paaren mit sexuellen Problemen) oder »Hausaufgaben« (z. B. einen Brief an ein Elternteil zu schreiben, um diese Beziehung zu klären). Positive Konnotationen. Sie dienen (während der ge-

samten Therapiesitzung, besonders zu Beginn und am Schluss) als vertrauensbildende Maßnahme und führen zum Abbau von Angst, Scham- und Schuldgefühlen. Dadurch wird der Therapieprozess offener. Watzlawick (1983) hat anhand des Bildes von einem halb gefüllten Glas Wasser dargestellt, dass ein solches immer sowohl als halb leer als auch als halb voll beschrieben werden kann. Entsprechend lässt sich z. B. das, was Psycho­ analytiker als »hysterisches Agieren« bezeichnen, auch als »anregend lebendig« beschreiben. Das fällt vielen Therapeuten nicht leicht – umso mehr, wenn sie durch Erfahrungen mit anderen Therapierichtungen eine langjährige Schulung in defizitorientierter Wahrnehmung genossen haben. Tipp Betonen Sie die positiven Seiten Ihrer Patienten. Res­ sourcenorientierte Aussagen sind ein wesentli­ches Element der systemischen Therapie, da es »ohne Selbstachtung keine Veränderung« gibt (Weiss u. Haertel-Weiss 1991, S. 181; s. auch Grawe u. GraweGerber 1995).

Reframing. Von der positiven Rückmeldung ist der Übergang zum Reframing und von da zu den paradoxen Interventionen fließend. Beim Reframing wird das Prob­ lemverhalten als positiv und sinnvoll gedeutet, also in einen anderen Rahmen (»frame«) gesetzt. Fallbeispiel »Ein Ehepaar kommt in die Therapie und streitet sich im Erst­ gespräch ebenso wie auch zu Hause ohne die kleinste Pause. Der Therapeut kann nun entweder seine Aufmerksamkeit auf die Analyse der Konflikte und ihre Entstehung in der Ver­ gangenheit lenken (soweit das in dieser Situation überhaupt möglich ist!) oder aber die Streitereien umdeuten, indem er den Eheleuten erklärt, dass sie sich in Wirklichkeit tief lieben, denn um so intensiv zu streiten, wie sie es tun, müssten sie sehr eng und ausschließlich aufeinander bezogen sein. Die Absurdität dieser Deutung fordert die Partner dazu heraus, dem Therapeuten zu beweisen, wie wenig er sie versteht. Damit aber beziehen sie zum ersten Mal gemeinsam Stellung gegen die Umwelt – und sind sich dabei erstmals zumindest in einem Punkt einig. Darüber hinaus lässt sich der Gegen­ beweis zur Deutung der Therapeuten am besten dadurch 6

liefern, dass sie weniger streiten. Sobald sie jedoch weniger streiten, um zu belegen, dass sie sich im Sinn der Deutung nicht lieben, bemerken sie, dass sie viel besser miteinander auskommen« (Watzlawick et al. 1982, S. 236).

Paradoxe Interventionen. Hier gehen Familienthera-

peuten noch einen Schritt weiter: Das Symptom wird nicht nur positiv interpretiert, sondern der Familie sogar »verschrieben«; hierbei wird ein Bezug zwischen Symp­ tom und allen Familienmitgliedern hergestellt. Es handelt sich dabei um die wohl machtvollste und gefährlichste Technik der ST/FT, die keinesfalls leichtfertig eingesetzt werden sollte.

Beispiel Für eine Familie, deren 10-jähriger Sohn Mario nachts ein­ nässt, wird im Mailänder Stil folgende paradoxe Intervention entworfen, die der gesamten Familie vorgetragen wird. Da­ nach wird die Sitzung zügig beendet: »Das Team und ich haben lange darüber nachgedacht, was wir Ihnen zu sagen haben. Erst einmal wollten wir sagen, dass wir von dem guten Zusammenspiel beeindruckt waren, das Sie als Familie haben. Vor allem die große Offenheit fanden wir bewundernswert, wie Sie ohne Umschweife über Ihre Angelegenheiten sprechen können. Nun kommen Sie wegen des Einnässens von Mario. Wir haben uns überlegt, wie kommt es, dass so eine kompetente Familie wie Sie mit so einem Problem nicht fertig wird. Wir sind zu einem etwas überraschenden Schluss gekommen: Wir glauben, dass sich Mario entschlossen hat, der Familie einen Dienst zu erweisen, ohne dass ihn jemand dazu aufgefordert hätte. Wir verstehen nämlich Marios Bettnässen als Versicherung an seine Mutter, dass er unter den jetzigen Bedingungen noch nicht auf sie verzichten kann. Er verhält sich im Moment wie ein kleines Kind, ein Baby, damit die Mutter nicht der Versuchung erliegt, wieder arbeiten zu gehen. Damit tut er der Mutter vielleicht tatsächlich auch einen Gefallen, das wissen wir nicht ganz so genau. Auch dem Vater hilft er in gewisser Art und Weise, da der Vater so Chef in der Familie bleibt. Die Schwester schließ­ lich kann auf die Weise besser ihrer eigenen Wege gehen, da Mario die gesamte Aufmerksamkeit auf sich nimmt. Weil wir das so sehen und weil wir jetzt auch keine Lösung wissen, können wir der Familie nicht empfehlen, irgendetwas vor­ schnell zu ändern. Zwar ist es lästig, fast täglich die Bett­ wäsche zu wechseln, auch ist es für einen 10-jährigen Jungen sicher nicht einfach, sich dauernd wie ein 2- oder 3-Jähriger zu verhalten, aber alle anderen Änderun­gen sind noch voller Unsicherheit. Wir können Ihnen daher zurzeit leider noch keine Alternative anbieten« (Weiss u. Haertel-Weiss 1991, S. 45).

Offene Symptomverschreibung. Sie ist in Bezug auf den Klienten selbst nicht paradox, enthält jedoch die Aufforderung, bewusst eine unterlegene Position ein­ zunehmen und so aus einem Machtkampf oder aus

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304

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

dem steten Kampf um die Vermeidung einer peinlichen Situation auszusteigen. Fallbeispiel Einem jungen Mann, der unter mangelndem Erfolg beim an­ deren Geschlecht leidet, wird die »Hausaufgabe« gegeben, in die Disko zu gehen und sich dort »vier Körbe zu holen«. Durch diese Aufgabe wird er sich wahrscheinlich von seiner Erwar­ tungsangst entlastet fühlen und weniger verkrampft an Flirt­ situationen herangehen. Vielleicht wird er sogar auf positive Resonanz stoßen, zumindest aber kann er misslungene Ver­ suche der Kontaktaufnahme dann als Lernübung sehen und nicht nur als erneutes Versagen (Weiss u. Haertel-Weiss 1991).

Verschreibung eines Rituals. Mit »Ritualen« sind Kom-

munikationsmuster gemeint, genauer: »eine Handlung oder eine Reihe von Handlungen, begleitet von sprachlichen Formeln, die unter Teilnahme der ganzen Familie stattfinden«, die speziell auf die jeweilige Familie zugeschnitten sind, das gestörte familiäre Zusammenspiel schlagartig unterbrechen und zu gesünderen Interak­ tionsformen beitragen. Beispiel

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Ein bekanntes Ritual der Mailänder Schule ist z. B. das der geraden und ungeraden Tage: Wenn das Therapeutenteam vermutet, kindliche Schwierigkeiten stünden im Zusammen­ hang mit der Uneinigkeit und Widersprüchlichkeit der elter­ lichen Erziehungsvorstellungen, wird z. B. das Ritual verschrie­ ben, dass für die Tochter montags ausschließlich nur gilt, was Vater sagt, dienstags, nur was Mutter sagt während sich der andere Elternteil jeweils so verhält, als ob er/sie nicht da sei usw. (Sonntags dürfen wieder beide bestimmen.) Ziel ist, die direkte Intervention »Sie dürfen sich nicht dauernd in An­ wesenheit der Kinder widersprechen« zu umgehen, die beide Eltern gewiss schon oft gehört haben, ohne dass es genützt hätte, dabei aber den Eltern Gelegenheit zu geben, durch direkte Erfahrung ihre Einstellungen zu ändern (Weiss u. Haertel-Weiss 1991).

11.4

Typische Behandlungsprobleme

Bei der therapeutischen Arbeit ist es für Therapeuten mit systemischem Hintergrund wichtig, immer die Balance zwischen Einfühlung in die Patienten und Entwick­ lung einer eigenen neuen Außenperspektive zu halten. Problematisch sind die beiden Extrempositionen: Der distanzierte, überlegene »Durchblicker«, der emotional den Kontakt zu den Patienten verloren hat, und – hier sind viele Therapeuten stärker gefährdet – die Neigung zur Identifizierung, die die Therapeuten handlungsunfähig macht, da sie dann in der gleichen Denkfalle wie ihre Patienten sitzen. Hilfen zum Abstand halten und bei der Entwicklung einer neuen Sichtweise sind:

Tipps 4 Arbeiten Sie im Team (mit Kollegen im Raum oder hinter einem Einwegspiegel). 4 Machen Sie sich während des Gespräches Notizen. 4 Machen Sie Pausen im Gespräch, in denen Sie die Patienten nach draußen bitten, um Zeit zum Nachdenken zu haben oder sich mit Kollegen zu besprechen (Weiss u. Haertel-Weiss 1991) 4 Arbeiten Sie mit Videoaufnahmen.

Wesentlich sind auch die eigene Selbsterfahrung und die kontinuierliche (möglichst externe) Supervision oder Intervision. Folgende Einzelprobleme (7 Übersicht) können darüber hinaus in systemischen Familien-, Paar- oder Einzeltherapien auftreten (Papp 1989; Reiter 1975; Weber u. Stierlin 1991; Weiss u. Haertel-Weiss 1991). Mögliche Probleme 5 Problematische Passung von Therapeuten- und Klienteneigenheiten 5 Nichterscheinen einzelner Familienmitglieder 5 Gleichzeitige Einzeltherapie einzelner Familienmitglieder 5 Verhalten bei plötzlichen Anrufen und Koalitions­ angeboten 5 Unreflektierte Parteilichkeit des Therapeuten 5 Lebensbedrohliche Erkrankungen 5 Suizidgefährdung einzelner Familienmitglieder 5 Therapieabbruch

Problematische Passung von Therapeuten- und Kli­ enteneigenheiten. Potenziell problematische Konstel­

lationen von Therapeuten und Klienten(-Familien) sollten möglichst im Erstgespräch angesprochen und ihre Bedeutung für die Klienten exploriert werden, also z. B. bei Alters- (Therapeut deutlich jünger als Patient), sozialen, kulturellen, sprachlichen, ethnischen oder z. T. auch Geschlechtsdiskrepanzen. (»Wie ist es für Ihre Tochter, hier mit zwei männlichen Therapeuten zu sitzen?«) Nichterscheinen einzelner Familienmitglieder. Wäh-

rend früher viele Familientherapeuten in solchen Fällen die Behandlung ablehnten, hat sich inzwischen ein flexibles Vorgehen durchgesetzt. Von den meisten sys­ temi­schen Therapeuten werden auch unvollständig er­schienene Familien akzeptiert. Manchmal gelingt es, fernbleibende Familienmitglieder nachträglich noch einzube­ziehen oder zu Personen, die nie erschienen

305

11.4 · Typische Behandlungsprobleme

sind, indirekt in Kontakt zu treten (z. B. über Briefe). Es kann jedoch auch Probleme verursachen, insbesondere auf die Anwesenheit von Elternteilen zu verzichten. Kommt überhaupt nur eine Person in die Therapie, so ist systemische Einzeltherapie empfehlenswert. Gleichzeitige Einzeltherapie einzelner Familienmit­ glieder. Auch hier gilt keine generelle Regel mehr. – Je

nach Abwägung des Einzelfalls sind manche Familientherapeuten auch unter diesen Bedingungen zur Durchführung einer Familientherapie bereit. Doch die je­ weiligen Bedingungen sollten sehr genau abgewogen werden, da in dieser Konstellation enorme Probleme entstehen können. Auch hier sollte der andere Therapeut zumindest durch systemische Fragen miteinbezogen werden. (»Weiß Ihre Therapeutin, dass Sie auch in Paartherapie sind?«, »Was soll aus Sicht Ihrer Therapeutin hier in der Paartherapie geschehen?«) Verhalten bei plötzlichen Anrufen und Koalitions­ angeboten. In Familientherapien ruft manchmal ein

Familienmitglied in großer Dringlichkeit bei den Therapeuten an, um einen Rat einzuholen oder ihnen ein Geheimnis anzuvertrauen. Solche Koalitionsangebote sollten so weit wie möglich höflich, aber bestimmt ausgeschlagen werden.

Unreflektierte Parteilichkeit des Therapeuten. »Ein Therapeut, der mit ansehen muss, welchen Schaden die Eltern in einer dysfunktionalen Familie ihrem Kind damit antun, dass sie es aus irgendeinem Grund zum Sündenbock machen, ist vielleicht versucht, dem Kind zu helfen, indem er eine Koalition mit ihm gegen die Eltern eingeht. In aller Regel erweist sich dieses Vorgehen als abträglich für das Kind, das ja die Unterstützung des Therapeuten nicht mehr genießt, sobald es wieder zu Hause ist« (Minuchin u. Fishman 1985, S. 234). In solchen Fällen besteht die Gefahr, dass die Situation zu Hause noch stärker eskaliert. Hilfreicher ist hier, wenn Therapeuten anstreben, auch zu den Eltern einen guten Kontakt zu etablieren. (Dies ist oft nicht leicht!) ! Ist ein Kind existenziell gefährdet, z. B. durch kör­ perliche und/oder sexuelle Misshandlung, so müs­ sen Therapeuten selbstverständlich eingreifen und dafür sorgen, dass die Misshandlung been­ det und notfalls der Täter oder das Kind aus der Familie entfernt wird.

Neben dieser Gefahr der Überidentifikation mit dem offenbar am stärksten leidenden oder schwächsten Fami­ lienmitglied, die – auch bei Paartherapien – das Risiko einer Spaltung der Familie bzw. des Paares und des Therapieabbruchs in sich trägt, liegen weitere Gegenübertragungsprobleme in persönlichen Aversionen gegen einzelne Familienmitglieder und der Tendenz des The-

rapeuten, durch die Auseinandersetzung mit der Klientenfamilie gleichsam eine nachträgliche Korrektur der eigenen Herkunftsfamilie vorzunehmen zu wollen. Analog ist übrigens auch eine Koalition des Therapeuten mit dem Patienten »gegen« dessen Eltern, Partner oder andere in einer Einzeltherapie ein Kunstfehler. Lebensbedrohliche Erkrankungen. Wird z. B. die exis-

tenzielle Gefährdung einer Magersüchtigen in der Familie bagatellisiert, so sollte diese Gefahr in Fragen angesprochen werden, die den Tod antizipieren (»Zu wie viel Prozent, meinst du, sieht deine Schwester die Gefahr, dass sie demnächst durch einen kleinen Infekt sterben kann?«; Weber u. Stierlin 1991).

! Bei akuter Lebensgefahr muss natürlich die the­ rapeutische Neutralität aufgehoben werden und vonseiten der Therapeuten für eine stationäre Einweisung gesorgt werden.

Tipp Nichtärzte sollten bei vital bedrohlichen Erkrankungen regelmäßige Kontrollen durch Internisten oder Allgemeinärzte zur Voraussetzung ihrer Gespräche machen.

Suizidgefährdung einzelner Familienmitglieder. Im

Prinzip sollte hier, wie auch bei allen anderen Prob­lemen, durch zirkuläre Fragen erforscht werden, was mögliche Suiziddrohungen und -versuche bedeuten, gegen wen sie gerichtet sein könnten, und wie die Familienmitglie­ der darüber denken. Weber und Stierlin (1991, S. 188) betonen ihren Klienten gegenüber grundsätzlich, »dass nach all unseren Erfahrungen kein Mensch jemand auf Dauer am Leben halten kann, wenn der sich entschieden hat, nicht mehr leben zu wollen«. ! Bei akuter Suizidalität muss die betroffene Person einem Psychiater zur Abklärung der Notwendigkeit einer Zwangseinweisung vor­ gestellt werden. Therapieabbruch. Zwar ist die Haltequote in der ST/FT höher als in anderen Therapieansätzen (Sydow et al. 2007), aber natürlich gibt es auch hier Therapie­ab­brü­ che. Eine ältere Studie belegt, dass zumindest in den 1970er-Jahren der Vater für Fortführung oder Abbruch ausschlag­gebend war (Reiter 1975). Wesentlich ist in solchen Fällen die Analyse des Therapieverlaufs bis zum Abbruch und eventueller eigener Anteile des Therapeuten.

11

306

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

11.5

Therapieziele

11.7

Fallbezogene Zielvorstellung In systemischen Familien-, Paar- und Einzeltherapien werden die Ziele zusammen mit den Patienten bestimmt.

Probleme der Indikationsstellung wurden bisher in der systemischen Forschung vernachlässigt. Hierzu lassen sich zwei Fragen unterscheiden:

! Die Therapeuten akzeptieren im Prinzip jedes Ziel (abgesehen von solchen, die sie moralisch ablehnen) – auch solche, die ihnen als zu kleiner Schritt oder Umweg erscheinen.

11

Tipp

Allgemeine Zielvorstellung Ziel der ST/FT ist es, symptomfördernde familiäre Interaktionen und Strukturen, dysfunktionale Lösungsversuche und starre/einschränkende Familienerzählungen infrage zu stellen und die Entwicklung neuer, gesundheitsfördernder Interaktionen, Lösungsversuche und Erzählungen anzuregen und so Beschwerden/Symptome zu lindern oder zu heilen.

Anders als z. B. in der Psychoanalyse sind die Therapieziele eher bescheiden. Es wird darauf vertraut, dass die Patienten dann von sich aus den nächsten Schritt machen werden. Das konkrete Ziel wird mithilfe spezieller Fragetechniken herausgearbeitet (z. B. »Woran würde Ihr Mann merken, dass Sie keine Therapie mehr brauchen?«). Die Therapeuten bemühen sich auf diesem Weg, ihre Klienten da »abzuholen«, wo sie stehen. Therapieziel ist, die Familie aus der Stagnation in ein Sta­ dium schöpferischer Unruhe zu führen und Flexibilität zu induzieren. »So verstanden ist Therapie eine Kunst, die das Leben nachahmt« (Minuchin u. Fishman 1985). 11.6

Beendigung der Behandlung

Die meisten ST/FT umfassen weniger als 25 Sitzungen. Doch während ST/FT sich lange Zeit im Hinblick auf die Anzahl der Sitzungen als Kurztherapie verstand, wird inzwischen diese globale Idealisierung der Kürze zunehmend infrage gestellt. Manchmal sind auch lange The­ rapien notwendig (Schlippe u. Schweitzer 1996; Sydow et al. 2007). Von Anfang an wird auf die Beendigung der Therapie hingearbeitet, indem schon zu Beginn konkret erfragt wird, was die Therapieziele sind (7 Abschn. 11.5). Die Therapie wird dann beendet, wenn diese Ziele (im Wesentlichen) erreicht sind – d. h., z. B. Symptome abgenom­ men haben, sich familiäre oder partnerschaftliche Interaktionen geändert haben, sich die Sicht und das Erleben unveränderter Interaktionen geändert hat oder aber deutlich wurde, dass die Ziele nicht erreicht werden können. »Kleine« Veränderungen werden als hinreichend erachtet, und es wird darauf vertraut, dass Klien­ten sich auch ohne Therapie weiter entwickeln werden.

Bieten Sie bei der Therapiebeendigung an, dass die Klienten erneut Kontakt zu Ihnen aufnehmen können, wenn sie zu einem späteren Zeitpunkt Probleme haben.

I ndikationen und Kontraindikationen

? 4 Wann ist ein Mehrpersonensetting indiziert? 4 Wann sind systemische Interventionen indi­ ziert?

In die Therapie sollten jeweils nur die Personen einbe­ zogen werden, für die die jeweiligen Probleme relevant sind. Zum Beispiel sollten Kinder bei Partnerschaftsund Sexualproblemen der Eltern zu Hause bleiben. Oft wird angenommen, für Paare, die überlegen, sich zu trennen, oder junge Erwachsene und Eltern, die sich stärker voneinander lösen wollen, sei Paar- oder Familien­ therapie kontraindiziert, da man annimmt, dabei würde generell intendiert, das Paar oder die Familie »zusammenzuschweißen«. Das ist nicht der Fall. Es kann durchaus auch Ziel einer solchen Therapie sein, eine Trennung oder einen Ablösungsprozess zu begleiten. ! Der Wunsch von Klienten, ihre Probleme nicht mit Angehörigen zu besprechen, muss zunächst natürlich respektiert – manchmal aber auch prob­lematisiert werden, sofern die Angehörigen nach Einschätzung des Therapeuten für die Ent­ stehung des Problems und etwaige Lösungs­ möglichkeiten wichtig sind (Sydow et al. 2007).

Insgesamt werden Schwierigkeiten von Patienten am besten in einem Setting behandelt, in dem eben diese Schwierigkeiten aktualisiert werden, aber bearbeitbar bleiben. Familientherapie scheint v. a. dann gut wirksam zu sein, wenn die betreffende Familie überzeugt ist, dass das Problem mit der Familie zu tun hat (Grawe et al. 1994). Aus systemischer Sicht ist jedoch die Frage nach dem Setting nur z. T. bedeutsam, da das soziale Umfeld immer einbezogen wird. Tatsächlich steht auch die Einzeltherapie immer in »unterirdischer« Verbindung mit der Familie. Wie in einem System von kommunizierenden Röhren, be­ einflusst das Verhalten des einen immer auch das Verhalten des anderen. Es kommt lediglich darauf an, diese Verbindungen theoretisch zu erkennen

307

11.8 · Evaluation

und technisch zu berücksichtigen. (Weiss u. HaertelWeiss 1991, S. 17)

Zur Wirksamkeit der systemischen Familien- und Paartherapie 7 Abschn. 11.8. Im Hinblick auf spezifische sys­temische Interventionen liegen bisher nur wenige sys­tematische Studien vor, die Entscheidungen über In­dikationen und Kontraindikationen leiten könnten. Nachgewiesen ist nur, dass Ressourcenorientierung und positive Umdeutungen (Reframing) wesentliche und hochwirksame therapeutischen Maßnahmen sind (Grawe u. Grawe-Gerber 1999; Sydow et al. 2007). Nach meiner therapeutischen Erfahrung sind auch Fragen zum familiensystemischen Kontext (z. B. Genogramm) und zum Überweisungskontext generell indiziert sowie sehr hilfreich (einzige Kontraindikation: schwere kog­ nitive Störungen). Mehr Vorsicht ist bei der generell bei Menschen jeden Alters (ab ca. 6 Jahre) und jeden kulturellen Hintergrunds anwendbaren Familienskulptur angebracht. Diese Intervention kann sehr machtvoll wirken und die Abwehr unterlaufen, da existierende partnerschaftliche oder familiäre Probleme sofort sichtbar werden können. ! Der Therapeut benötigt zunächst eine gewachse­ ne Vertrauensbeziehung seiner Klienten zu ihm (sonst machen sie nicht mit oder erstellen eine sehr »oberflächliche« Skulptur), eine systemische Therapieausbildung sowie auch genug Zeit und Selbstvertrauen, um das Sichtbar-Gewordene aufzuarbeiten.

Die paradoxe Intervention schließlich kann sehr »effektiv«, aber auch sehr gefährlich sein, da eine missglückte paradoxe Intervention den Kontakt zur Patientenfamilie nachhaltig zerstören und schädliche Nebenwirkungen haben kann. Insbesondere bei impulsiven Familien, die dazu neigen, Konflikte gewalttätig aus­ zutragen, sowie bei Familien mit Mitgliedern, deren Ich-Grenzen durchlässig und brüchig sind, kann es zu Eskalationen kommen. Tipp Anfängern ist generell von der paradoxen Inter­ vention abzuraten.

Eine oft geäußerte Kritik an dieser Methode ist der manipulative Charakter von paradoxen Interventionen; hier stellt sich jedoch die Frage: ? Gibt es nichtmanipulative Therapie?

Watzlawick (1986) kritisiert in diesem Zusammenhang »von Pseudoehrlichkeit nur so triefende Thera­

pieformen, … deren gemeinsamer Nenner die Be­haup­ tung ist, frei von Manipulation zu sein« und kons­ tatiert: Alles Heilende kann missbraucht werden, ebenso, wie umgekehrt ein Gift auch heilen kann… Man kann nicht nicht beeinflussen. Daher ist die Frage, wie Beeinflussung und Manipulation zu vermeiden wären, absurd; übrig bleibt nur die uns somit nie erlassene Entscheidung darüber, wie dieses Grund­gesetz mensch­licher Kommunikation verantwortlich und in der humansten, ethischsten und wirkungsvollsten Weise anzuwenden ist. (Watzlawick 1986, S. 14 f.)

11.8

Evaluation

11.8.1 

 irksamkeitsforschung W und Qualitätssicherung

Während der Forschungsstand über die Effekte von Fami­lien- und Paartherapien noch vor wenigen Jahren unzureichend war (Sydow 1996; Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2000), liegt inzwischen eine Reihe von Belegen über die Effektivität (»effectiveness«: Therapieeffekte in kontrollierten klinischen Experimen­ten) und Effizienz (»efficacy«: Effekte in der klinischen Praxis) systemischer Ansätze vor (Scheib u. Wirsching 2004; Sydow et al. 2006 a,b, 2007). In der Metaanalyse von Shadish et al. (1993; n=163 kontrollierte Studien) lag die Effektstärke von Paar-/ Familientherapie insgesamt bei d=0,51. Das heißt, die Wahrscheinlichkeit, dass es einem paar-/familientherapeutisch behandelten Menschen besser geht als einem aus einer unbehandelten Kontrollgruppe, liegt bei 67% – ist also höher als in den meisten medizinischen, chi­ rurgischen und pharmazeutischen Wirksamkeitsstudien. Bei dem Vergleich der relativen Wirksamkeit verschiedener Familientherapie-/Paartherapieorientierungen gegenüber einer unbehandelten Kontrollgruppe schnitten die systemischen Interventionen weniger gut ab (n=14, d=0,28) als die behavioralen Gruppen (n=40, d=0,56). Doch beim direkten Vergleich von Therapien »gegeneinander« war Verhaltenstherapie generell nicht wirksamer als ST – weder in einem Paar- noch in einem Familiensetting. Nachdem potenzielle konfundierende methodische Aspekte mitberücksichtigt wurden, verschwanden in der Regressionsanalyse alle Schulen­ unterschiede. Einen positiven Effekt hatte jedoch die Stan­dardisierung mit einem Manual (Shadish et al. 1993, 1997). Im Rahmen eines systematischen Literaturüberblicks konnten bis Ende 2004 47 »randomized con­trolled trials« (RCTs, 87 Publikationen) zur systemischen Therapie/Fami­lientherapie bei Störungen kindlicher und

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308

11

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

jugendlicher IPs identifiziert und inhaltsanalytisch ausgewertet werden (Metainhaltsanalyse). Sehr gut ist die Wirksamkeit von systemischer Familientherapie bei Essstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und jugendlicher Delinquenz, Substanzstörungen, Hyper­ aktivitätsstörungen sowie Schizo­phrenie (systemische und psychoedukative Interven­tionen kombiniert mit anti­psychotischer Medikation; Scheib u. Wirsching 2004) belegt. In Kombination mit anderen Interven­ tionen ist systemische Familientherapie bei Kindern und Jugendlichen auch bei psychischen Problemen mit der Be­wältigung chronischer Krankheiten (z. B. Diabetes, Asthma) indiziert. Darüber hinaus liegen auch erfolgreiche systemische Familien­therapiestu­ dien zu Depressionen, Suizidalität und schweren psychiatrischen Krisen sowie Misshandlung/Vernach­ lässigung von Kindern durch ihre Eltern vor. Die Er­ gebnisse sind meist über Katamnesezeiträume von bis zu 5 Jahren zeitlich stabil (Sydow et al. 2006a, 2007). Zu systemischer Paar-, Einzel- und Familientherapie bei Störungen erwachsener IPs konnten 28 RCTs (43 Publikationen) identifiziert werden. Gut ist die Wirksamkeit von systemischer Paar-, Familien- und Einzeltherapie bei Substanzstörungen, Depressionen, Essstörungen, psychischen Faktoren bei der Bewältigung chronischer Krankheiten [z. B. Krebs, Herzinfarkt, »Human-immunodeficiency-virus- (HIV-)Infektion«/ »acquired immunodeficiency syndrome« (Aids) in Kombination mit medizinischer Standardbehandlung; Sydow et al. 2006b, 2007] und bei Schizophrenie (in Kombination mit Medikation und Psychoedukation) belegt. Die Ergebnisse sind meist auch über Katamnesezeiträume von bis zu 5 Jahren zeitlich stabil (Sydow et al. 2006b, 2007). Diese positiven Befunde müssen allerdings insofern eingeschränkt werden, als dass manche der nachweislich wirksamen systemischen Interventionsansätze nicht völlig »schulenrein« sind, sondern systemische und in geringem Umfang kognitiv-behaviorale Ansätze (z. B. MST) und/oder systemische und bindungstheoretische Konzepte integrieren (z. B. MDFT; Sydow et al. 2006a,b, 2007). ! Die Befunde zur hohen Bedeutung von Ressour­ cenaktivierung für den Therapieerfolg (Grawe u. Grawe-Gerbert 1999) deuten auf die Nützlichkeit des systemischen Vorgehens hin.

Inzwischen existiert eine Reihe von systemischen Ma­ nualen, z. B. zur Behandlung von Substanz- und Sozialverhaltensstörungen sowie Depressionen (Überblick bei Sydow et al. 2007; z. B. Jones u. Asen 2002; Szapocznik et al. 2003). Die Qualitätssicherung systemischer Paar- und Fami­lientherapie erfolgt auf drei Ebenen:

4 Strukturqualität wird durch eine angemessene Quali­fikation der Therapeuten, den institutionellen und den räumlich-technischen Arbeitskontext sowie – möglichst! – Teamarbeit gewährleistet. 4 Prozessqualität erfordert kontinuierliche Super­ vision/Intervision, Klärung von Behandlungskontext und -auftrag, Diagnose (möglichst multiperspektifisch und multimethodal) und angemessene Realisie­ rung therapeutischer Grundhaltungen sowie Interventionen. 4 Ergebnisqualität schließlich ergibt sich aus der Dokumentation der Therapien mithilfe etablierter Dokumentationssysteme und der Überprüfung der Therapiewirksamkeit (Therapieforschung; Scheib u. Wirsching 2004). 11.8.2

 ie wissenschaftliche D (Nicht-)Anerkennung der systemischen Therapie

Systemische Psychotherapie gilt derzeit in Deutschland nicht als wissenschaftlich fundiertes Therapieverfahren: Der erste Antrag der Arbeitsgemeinschaft für Systemische Therapie (AGST) auf Anerkennung der ST als wissenschaftliches Psychotherapieverfahren (Schiepek 1999) wurde vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (2000) abgelehnt. Die Ablehnung wurde durch empirische und theoretische Schwächen des Antrags begründet. Aufgrund methodischer Schwächen wurde nur ein Teil der damals eingereichten 26 Studien akzeptiert. Die anerkannten systemischen Psychotherapiestudien bezogen sich fast nur auf Kinder oder Jugendliche als IPs (nicht auf Erwachsene), nur auf Familien- (nicht auf Paar-)Therapie, selten auf Ergebnisvariablen die für die untersuchte Störung relevant sind und fast immer auf US-Stichproben. Doch sogar der kritische Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie konzidierte: Die Hinweise zur Wirksamkeit familientherapeutischer Interventionen (bei Kindern und Jugendlichen als Indexpatienten) sind jedoch vielversprechend und sollten, zumal angesichts der kurzen Behandlungszeiträume, bei Patienten aus dem deutschen Sprachraum in Stu­dien mit angemessener Methodik weiter verfolgt werden. (Wissenschaftlicher Beirat Psycho­ therapie 2000, S. A-61)

Ganz anders ist die Situation in anderen Ländern: In den USA und den meisten europäischen Ländern (z. B. Großbritannien, Österreich und Schweiz) ist systemische (Familien- und Paar-)Therapie ein anerkanntes Psychotherapieverfahren (Kaslow 2000a,b). Auch besteht vonseiten klinischer Praktiker in Deutschland ein hohes Interesse an Ausbildungsgängen

11.8 · Evaluation

in systemischer Familien- und Paartherapie bzw. Fa­mi­ lien- und Paarberatung: Unter den approbierten Erwach­ senen- sowie Kinder- und Jugendlichenpsycho­thera­ peuten in Nordrhein-Westfalen z. B. haben 12% eine abgeschlossene Ausbildung in ST. Damit ist ST fast ebenso verbreitet wie psychodynamische Ausbildungen (15%; Psychotherapeutenkammer NRW 2004). Systemi­sche Ansätze werden in Deutschland u. a. in Suchtklini­ken sowie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie häufig und erfolgreich eingesetzt. In Anbetracht der inzwischen drastisch verbesserten Forschungslage (75 randomisierte kontrollierte Studien zur ST/FT; s. Sydow et al. 2006a,b, 2007) ist zu hoffen, dass sich diese Nichtanerkennung bald ändern wird und dass dem 2006 von den systemischen Fachgesellschaften beim Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie eingereichten zweiten Antrag auf wissenschaftliche Anerkennung mehr Erfolg beschieden sein wird. In Zukunft erscheint wesentlich, ob es gelingt, die kreative systemische Praxis stärker an die psychologische Grundlagenforschung über Entwicklungsprozesse in »normalen« Paaren und Familien sowie an die Psychotherapieforschung anzubinden (vgl. auch Grawe et al. 1994). Aus der Familienpsychologie und -forschung liegen inzwischen viele Befunde vor, die die systemische Praxis sowohl legitimieren als auch bereichern könnten (z. B. Schneewind 1999; Sydow et al. 2007). So belegt z. B. eine Metaanlyse von 68 Primärstudien, dass zwischen der Qualität der elterlichen Paarbeziehung und der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung ein signifikan­ ter Zusammenhang von mittlerer Höhe besteht (d=0,46). Hieraus lässt sich ableiten, dass die familientherapeutische Praxis – nämlich z. T. auch allein mit den Eltern an ihrer Paarbeziehung zu arbeiten – durchaus auch dem Kind zugute kommen kann (Erel u. Burman 1995). Aus prospektiven Längsschnittstudien sind inzwischen Faktoren bekannt, die zum Scheitern von Partnerschaften beitragen. Besonders effektiv ist es u. a. dem Partner oder der Partnerin vornehmlich stabile, internale und globale Zuschreibungen von negativen Absichten sowie Eigenschaften zu unterstellen und sich möglichst nur noch an negative Aspekte der gemeinsamen Beziehungsgeschichte zu erinnern (Schindler et al. 1998; Schneewind 1999). An beiden Komplexen setzen systemische Interventionen an, indem durch gezielte Fragen nach schönen gemeinsamen Zeiten nach »der Glut unter der Asche« gegraben wird und indem negativen Unterstellungen humorvolle Umdeutungen gegenübergestellt werden (7 Fallbeispiel im Abschn. 11.3.3: die streitin­ duzierende geöffnete Schranktür als Symbol sexueller Appetenz). Doch Befunde aus der Grundlagenforschung werden von sys­temischen Praktikern und auch Theo­ retikern bisher noch nicht umfassend zur Kenntnis ge­ nommen.

309

Was der systemischen Therapie bisher wohl am meis­ ten fehlt, sind Konzepte zu und die Integration von intrapsychischen Variablen. Dabei sind gerade diese Konzepte in der Psychologie und der psychodynamischen Psychotherapie von zentraler Bedeutung (z. B. Persönlichkeit, Unbewusstes). ! Ein wichtiger Schritt zur theoretischen Anbin­ dung des systemischen Ansatzes an den psycho­ logischen und psychotherapeutischen »main­ stream« liegt in der Integration von Bindungs- und Systemtheorie (Cowan 1997; Sydow 2002), da die Bindungstheorie (Bowlby 1979) wie keine andere Theorie psychologische Grund­la­ genforschung, psychodynamische und ver­hal­ tensthe­rapeutische Sicht integriert und gleich­ zeitig viele Parallelen zum systemischen Ansatz aufweist.

Nicht zuletzt bietet die Bindungsforschung empirische Belege für systemische Annahmen: So wurde z. B. gezeigt, dass Mütter, die (z. B. durch einen Todesfall) akut traumatisiert sind, sich gegenüber ihren Babys häufiger – unabsichtlich – verängstigt oder ängstigend verhalten, was wiederum zu messbar mehr Problemen beim Kind beiträgt (Schuengel et al. 1999). Dies ist ein Beleg für die transgenerationale Weitergabe von Traumatisierung. Diese jedoch hat Mehrgenerationsfamilientherapeuten/ Systemiker in ihrer praktischen Arbeit schon immer beschäftigt, indem sie – z. B. mithilfe von Genogrammen oder Familiengesprächen unter Einbeziehung der Eltern und Großeltern – familiäre Traumata erkundet haben, auch solche die Jahrzehnte vor der Geburt des IP stattfanden. Doch aus dem systemisch-familien­ therapeutischen Kontext gab es bisher keinen empiri­ schen Beleg dafür, dass Traumata tatsächlich »vererbt« werden. In den USA wurden bereits mehrere manualisierte Interventionen entwickelt, die systemische und bindungs­theoretische Konzepte integrieren, wie z. B. die Attachement Based Family Therapy (ABFT) (s. Diamond et al. 2003; Sydow et al. 2006a,b, 2007). Eine neue Entwicklung ist die Entstehung genuin sys­ temischer Forschungsarbeiten über »normale« und gestörte Familien, die die realen Beziehungen und die inneren Beziehungsrepräsentationen bezogen auf drei Personen, wie z. B. Mutter, Vater und Kind, untersuchen (z. B. Fivaz-Depeursinge et al. 1998; McHale u. Cowan 1996; Sydow u. Ullmeyer 1999). Diese Forschungsan­ sätze sind deutlich von der systemischen Praxis geprägt (z. B. Interaktionsbeobachtung zwischen mehreren Personen, Familienskulptur), könnten wiederum auf die Praxis zurückwirken und diese befruchten – und vielleicht auch zu mehr gesundheitspolitischer Anerkennung der ST beitragen. Allerdings bleibt sowohl die systemische Grund­ lagen- als auch die Therapieevaluationsforschung in

11

310

11

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

Deutschland noch weit hinter der US-amerikanischen und europäischen Forschung zurück. Hier werden »family studies« und systemische Familientherapie (sowie auch »family medicine«) als eigenes Fach an vielen Universitäten gelehrt und beforscht (Sydow et al. 2007). In Deutschland dagegen sind Familienforschung und ST/ FT bisher an den Hochschulen und in der institutiona­li­ sierten Forschungsförderung noch ganz unzu­reichend verankert (Sydow et al. 2007; Schneewind 1991, 1999). Schließlich ist familiäre Intervention nicht nur Therapie, sondern auch Prävention. Entsprechende Programme, z. B. beim Übergang zur Elternschaft, bei Scheidung und Wiederverheiratung, der Betreuung älterer Angehöriger und Verwitwung gewinnen immer mehr an Bedeutung (Schneewind 1999). In einer ame­ rikanischen Studie über Paare, die ihr erstes Kind be­ kamen, wird z. B. nachgewiesen, dass die Teilnahme an einem solchen Präventivprogramm (Paargruppe) positive Effekte nicht nur auf die Befindlichkeit und Part­ nerschaftszufriedenheit beider Eltern, sondern auch auf die – geringere – Scheidungsneigung hatte (Cowan u. Cowan 1994). Auch im Hinblick auf medizinische Risikofaktoren sind familienorientierte Präventions­ programme (z. B. Ernährungsumstellung zur Reduktion des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) besonders aussichtsreich (Pinsof u. Wynne 1995). In der ST/FT haben zahlreiche bewährte Konzepte und Elemente älterer Therapiemodelle in z. T. veränderter Form Platz gefunden. Das gilt für das psycho­ dynamische Konzept der Gegenübertragung, die zur Reflexion eigener Emotionen und Verhaltensweisen im Kontakt mit den Klienten wurde, für erlebnisaktivierende Methoden, insbesondere aus dem Psychodrama, und für Parallelen zwischen der verhaltenstherapeutischen Bedingungs­analyse und dem, was Systemiker unter »Kontextuali­sierung des Problems« verstehen (Schweitzer u. Weber 1997; Sydow et al. 2007). Gleichzeitig hat die ST/FT etwas genuin Neues zu bieten, nämlich v. a. zwei eher schlicht klingende theoretische Konzepte und die dazugehörigen Interventionsansätze, die zu erlernen den meisten Ausbildungskandidaten allerdings nicht leicht fällt: Zum Einen sind es die theoretische Integration von und das praktische Handwerkszeug für den therapeutischen Umgang mit kom­ plexen triadischen Beziehungen (oder quadratischen usw.). Darin geht der systemische Ansatz weit über z. B. die Errungenschaften von psychodynamischen Therapien oder Bindungstheorie hinaus. Beziehungen zwischen drei und mehr Personen sowie die mentalen Repräsentationen von komplexen Beziehungen können erkundet und bearbeitet werden, z. B. durch triadische Fragen, Fragen zum Überweisungskontext, durch Genogramm, Systemzeichnung und durch Skulpturtechniken. Und die Grundlagenforschung belegt, dass komplexe, z. B. triadische Beziehungen die menschliche Entwick-

lung tatsächlich in einer Weise prägen, der ein rein dyadi­ scher Fokus nicht gerecht wird (z. B. Fivaz-Depeursinge et al. 1998; McHale u. Cowan 1996). Zum Zweiten ist Res­ ­sourcenorientierung oder -aktivierung ein systemisches Prinzip. Forschungsarbeiten »bestätigen, in einem Ausmaß, das uns selbst überrascht hat, die überragende Wichtigkeit der Ressourcenaktivierung für ein gutes The­ rapieergebnis. Ressourcenaktivierung spielt danach in ganz verschiedenen therapeutischen Konstellationen eine zentrale funktionale Rolle für die Herbeiführung positiver therapeutischer Veränderungen« (Grawe u. Grawe-Gerber 1999, S. 72). Ressourcenaktivierung kann sowohl die Wahrnehmung der Gegenwart, der Zukunft als auch die der Vergangenheit verändern. Insofern also gilt: Es ist nie zu spät, eine glückliche Kindheit zu haben. (Milton Erickson, zit. nach Furman 2005, Titelseite)

11.9

Eine typische Kasuistik

Im Rahmen eines diagnostischen Erstgespräches stellt sich Familie R. bei der Ambulanz der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie einer Universitätsklinik vor. Indexpatientin ist die 10-jährige Nicole, die von der Kinderklinik wegen einer angeblichen »Essstörung« überwiesen wurde. Fallbeispiel Mein erster Eindruck (K. v. S.) wird durch ein hübsches Mäd­ chen mit langem braunen Haaren geprägt, das mir selbstbe­ wusst entgegenblickt und zwischen ihren beiden Eltern sitzt, die beide eher etwas verbraucht und müde wirken (Mutter 41 Jahre alt, Vater 48 Jahre alt). Zunächst wird die Problematik diagnostisch abgeklärt. Es stellt sich heraus, dass die Eltern in großer Sorge um das angeblich zu geringe Gewicht und den geringen Appetit ihrer Tochter sind. Nicole leidet unter Übelkeit, Essproblemen, Erbre­chen und Bauchweh. Ähnliche Symptome treten erst­ mals auf, als Nicole 7 Jahre alt ist; diese werden damals mit einem sta­tionären Aufenthalt in der Kinder- und Jugend­ psychiatrie behandelt, der zu einer Besserung führt. Doch nun sind die Eltern erneut besorgt, da sich seit einigen Wo­ chen wieder Symptome in allerdings leichterer Form zeigen. Sie stellen sich deshalb mit ihrer Tochter in der Kinderklinik vor, die die Familie zum Erstgespräch an die psychosoma­ tische Poliklinik überweist. Gewicht und Ernährungszustand sind aus Sicht der Kinderklinik völlig unproblematisch. Tat­ sächlich erfüllt das Problem bei unserem Gespräch nicht die Kriterien einer Essstörung, sondern die einer Trennungsangst des Kindesalters (sowie einer somatoformen Störung): Nicole ist morgens oft übel, sodass sie deshalb der Schule fernbleibt oder den Schulbesuch abbrechen und nach Hause gehen muss. Die Übelkeit besteht am späten Nachmittag oder am 6

11.9 · Eine typische Kasuistik

311

. Abb. 11.4.  Genogramm: Familie R

Wochen­ende nicht; dies deutet auf einen psychogenen Faktor hin. Die nahe liegende Hypothese, dass schulische Probleme vorliegen können, erhärtet sich nicht: Nicole ist eine sehr gute Schülerin, die viele Freundinnen hat und auch mit ihren Lehrerinnen gut zurecht kommt – es scheint nichts zu geben, was sie in der Schule ängstigen oder belasten könnte. Auch ist mein Eindruck im Gespräch, dass beide Eltern ihrer Tochter liebevoll zugetan sind, sie emotional sowie schu­ lisch unterstützen und eine selbstbewusste sowie kecke Tochter herangezogen haben, die ihre Eltern ebenfalls liebt und sich emotional der elterlichen Zuneigung sicher zu sein scheint. Dann wird mit der Familie ihr Genogramm (. Abb. 11.4) erstellt, um auf diesem Weg vielleicht Hinweise zu finden, wie dieses rätselhafte Symptom entstehen konnte. Dargestellt sind drei Generationen der Familie R. (Großeltern, Eltern und deren Geschwister und Kinder): Frau R., Nicoles Mutter, hat keine Berufsausbildung. Sie ist wie ihre Mutter Hausfrau und mittleres von fünf Kindern. Bemerkenswert ist, dass sie mit 17 Jahren an Tuberkulose erkrankte; dies war damals (Ende der 1960er-Jahre) immer noch eine die gesamte Familie stig­ matisierende Krankheit. Sie wird mehrere Monate isoliert in einer Klinik behandelt – dies belastet sie sehr – und schließlich geheilt. Mit 20 Jahren heiratet sie, gebärt zwei Jahre später einen Sohn (jetzt Abiturient) und widmet sich fortan Haushalt, Kindererziehung und der Pflege ihrer Schwieger­eltern. Herr R., der Vater von Nicole, kommt 1945 als älterer von zwei Brüdern auf die Welt. Bei Nachfragen zum Thema Krank­ heit bricht er plötzlich in Tränen aus: Kurz nach der Geburt seines 7,5 Jahre jüngeren Bruders wird bei seiner Mutter Brustkrebs diagnostiziert – seine Kindheit ist zu Ende. Er lebt 6

fortan mit ständiger geheimnisvoller Angst um das Leben seiner Mutter (ohne dass ihm die Situation erklärt worden wäre) und übernimmt im Haushalt mütterliche Aufgaben. Die Familie hat kaum weitere Unterstützung, und der Vater ist berufstätig. Beide Eltern sind kaum in der Lage, mit diesen Belastungen zurechtzukommen. All das überfordert Herrn  R. damals emotional sowie kräftemäßig total und lässt ihm keine Zeit und keinen Raum mehr für Spiel, kindliche Freude sowie die Entwicklung seiner eigenen Autonomie. Dieser Einschnitt hat ihn tief traumatisiert, obwohl die Mutter mit der Krankheit noch 20 Jahre weiterlebt und erst 1973 ver­ stirbt. Bis zum Erstgespräch hat er diesen Schmerz in sich eingeschlossen.

? Was fällt nun bei Betrachtung des Genogramms auf? 4 Die Probleme der Tochter Nicole treten erstmals mit 7 Jahren auf, also zu einem Alter, ab dem die Kindheit ihres Vaters Bernd von der Brustkrebserkrankung seiner Mutter belastet ist. Die Krankheit wurde 1953 diagnos­ tiziert, als Bernd 7,5 Jahre alt ist. 4 Die Zweitmanifestation von Nicoles Symptomatik tritt auf, kurz nachdem Nicoles vaterseitiger Groß­vater ver­ storben ist, der mit der Familie lebte. Es stellt sich die Frage nach unverarbeiteter Trauer und evtl. bestehenden Depressionen aufseiten der Familienangehörigen und insbesondere des Vaters. 4 Auch im Leben der Mutter spielt eine Erkrankung (TB) eine entscheidende Rolle. Beide Eltern haben in Kindheit und Jugend, belastet durch eigene und fremde schwere Erkrankungen, kaum ihre eigene Autonomie entwickeln können.

11

312

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

4 Gleichzeitig bereitet die Symptomatik zum zweiten Mal zu einem Zeitpunkt Besorgnis, als sich familiäre Verän­ derungen abzeichnen: Der ältere Sohn macht gerade Abitur, Nicole ist in der vierten Klasse, sodass für sie der Wechsel auf eine weiterführende Schule ansteht. Der Schwiegervater, den Gudrun R. gepflegt hatte, ist ca. vier Monate vor dem Erstgespräch verstorben. Und der Onkel, der bisher mit im Haushalt lebte und mitversorgt wurde, plant in Kürze auszuziehen. Während Gudrun R. sich bisher ausschließlich ihrer Familie widmete und sich um die Erziehung der Kinder, die Pflege beider Schwieger­ elternteile und den Haushalt kümmerte, sind nun zum ersten Mal in der Ehe weder pflegeabhängige Kranke noch kleine Kinder im Haus. Es stellt sich die Frage nach neuen Lebensoptionen für Frau und auch Herrn R. Hat sie Pläne in Bezug auf Weiterbildung, Berufstätigkeit oder anderes? Wie denkt Herr R. darüber? Wie stellt er, wie sie sich ihre Ehe in Zukunft vor?

? Welche Ressourcen werden deutlich? Alle Familienmitglieder wirken warmherzig und emotional engagiert. Sie sind bereit, sich für andere einzusetzen und aus Liebe eigene autonome Interessen zurückzustellen

(Herr R. für seine Mutter, Frau und Kinder, Frau R. für Kinder, Mann und Schwiegereltern; Nicole für ihre Eltern). Insofern bietet der systemische Ansatz erste Hinweise auf mögliche Problembereiche und Lösungsansätze; hier z. B. auf die Krankheiten und Todesfälle, noch nicht bewäl­ tigte Trauer und anstehende Veränderungen des ehelichen Rollenge­füges durch die größere Unabhängigkeit der Kinder und das »Fehlen« von schwerstpflegeabhängigen Angehö­ rigen. Aus organisatorischen Gründen kann die Familie nicht weiter behandelt werden. Sie wird über Kontaktadressen in­ formiert; fühlt sich aber bereits durch das Einzelgespräch ent­ lastet, da die rätselhaft intensive Trennungsangst von Nicole und ihren Eltern (die ja bereits zu einer längeren psychiatri­ schen Hospitalisierung geführt hat) durch die Erkundung des familiären Kontextes »sinnvoll« und als Ausdruck der tiefen Verbundenheit und Liebe zwischen Nicole sowie ihren Eltern und Nicoles Feinfühligkeit gegenüber den (unausge­ sprochenen) elterlichen Belastungen gedeutet wird. Es wird gewürdigt, dass beide Eltern gute und engagierte Eltern sind. Da die Probleme weniger auf der Eltern-Kind-Ebene als viel­ mehr aufseiten der Eltern als Individuen und als Paar zu lie­ gen scheinen, wird ihnen zu einer Paartherapie geraten.

Fazit

11

Systemische Therapie/Familientherapie ist eine Form von Psychotherapie, die auf den sozialen Kontext psychischer Störungen, insbesondere auf zirkuläre Wechselbeziehung zwischen zwei und mehr Menschen, ihre Symptome und ihrer weiteren Umwelt fokussiert ist. Die therapeutische Arbeit erfolgt oft im Familien- oder Paarsetting, aber auch mit Einzelpersonen und in anderen Settings. Zentrale Elemen­te systemischer Arbeit sind die Orientierung am Anlie­gen und Auftrag des Klienten, Ressourcenorientierung und Allparteilich-

keit/Neutralität. Wesentliche Interventionen sind u. a. systemische Fragen, positives Umdeuten von Sympto­ men, Genogramm, Familienskulptur, spezifische Schluss­ interventionen und die Arbeit mit Ritualen. Systemische Therapie/Familientherapie ist ein nachweislich wirksa­ mer Ansatz u. a. bei folgenden Störungen des Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalters: Depressionen, Essstörungen, (psycho)somatische Störungen, Sozialverhaltensstörungen, hyperkinetische Störungen, Substanz­ störungen und Schizophrenie.

Exkurs

Kontroverse um Bert Hellingers Ansatz In den 1990er-Jahren hat wohl kein Berater oder Therapeut in Deutschland so großes öffentliches Interesse geweckt (und so viele Bücher verkauft) wie der 1925 geborene Theologe und ehemalige katholische Missionar Bert Hellinger, der inzwischen auf dem Obersalzberg im früheren Haus von Adolf Hitler lebt. Bücher von ihm (z. B. Hellinger u. ten Hövel 1996), über ihn und seine Arbeit (Weber 1994) sowie seine Videos erreichen enorme Auflagen. Tausende von Psychotherapeuten haben Hellinger-Veranstaltungen besucht, und manche Psychologiestudierende halten 6

Hellingers Ansatz inzwischen für ein Synonym für systemische Therapie. Doch die akademische Welt der Psychotherapie und Psychologie hat seinen Ansatz bisher überwiegend ignoriert (Ausnahmen sind Schlippe u. Schweitzer 1996; Schneewind 1998). Kernstück von Hellingers Arbeit sind Familienaufstellungen (vgl. Weber 1994). Das ist eine spezielle Va­ riante der Familienskulptur, die in einem Gruppensetting durchgeführt wird, in der Regel im Rahmen einer Seminarveranstaltung über wenige Tage. Nach einer sehr knappen Exploration in wenigen Sätzen stellt zunächst

11.9 · Eine typische Kasuistik

der Klient seine Herkunfts- oder aktuelle Familie/Partnerschaft als »lebende Skulptur« auf. Die Stellvertreter werden sodann nach ihrer Befindlichkeit in der je­wei­ ligen Position befragt. Dann wird diese Skulptur umgestellt; hierbei orientiert sich der Prozess der Ver­än­ derung z. T. an den (impliziten) Theorien Hellingers (s. unten) sowie z. T. an den geäußerten Befindlichkei­ ten und Impulsen der Stellvertreter. Zum Abschluss nimmt der Klient wieder den eigenen Platz in der Familienaufstellung ein. Die Familienaufstellung wird oft durch eine Ritualhandlung abgeschlossen, indem Hellinger dem Klienten vorschlägt, einen bestimm­ten Schlüsselsatz zu sagen, der an ein Elternteil oder andere zentrale Menschen gerichtet ist, und der auf eine Versöhnung oder aber auf die Auf­lösung einer Identifikation mit einem bisher ausgeschlosse­ nen Familienmitglied abzielt. Typische For­mulierun­ gen sind dabei z. B. »Ich danke euch für das, was ich von euch bekommen habe. Es reicht, den Rest mache ich selbst« oder »Ihr seid tot, ich lebe noch ein bisschen, dann sterbe ich auch« oder »Ich habe es für Dich, lieber/r… gerne getragen; – aber es gehört zu Dir und nicht zu mir; – und ich gebe es Dir wieder zurück und lasse es ganz bei Dir«. Dieses Vorgehen löst bei den Betroffenen oft intensive Gefühle aus. Hellinger postuliert, dass Symptome dann auf­­tre­ ten können, wenn ein Familienmitglied sich in einer Position befindet, die ihm »nicht gemäß« ist. Die – aus Not geborene – Anmaßung ist dabei Ausdruck der Verstrickung, Demut die Lösung. Wann immer eine Person die Idee entwickelt z. B. das Recht und die Möglichkeiten zu haben, die elterliche Paar­beziehung in Ordnung zu bringen, einen Elternteil aus Treue zum anderen verachten zu müssen oder zu dürfen, ein älteres Geschwister »überholen« zu dür­fen, überlegen zu sein oder sonstige – lebende oder verstorbene – Familienmitglieder zu übergehen, können Probleme entstehen, die durch ein »Zurechtrücken« der Fami­ lienaufstellung bearbeitet werden können. Die Nachfrage nach diesen Veranstaltungen ist immens, und Hellinger hat in den letzten Jahren meist mit kleinen Gruppen Schwerkranker, die von ihren Therapeuten begleitet werden, jeweils vor mehreren Hunderten von Zuschauern – alles Psychotherapeuten oder sonstige Fachkräfte aus dem psychosozialen Bereich – gearbeitet. Hellinger polarisiert Psycho­ therapeuten – die meisten sind entweder über sein Vor­gehen entsetzt oder aber große und unkritische »Fans«. (Diese Spaltung zieht sich auch durch die sys­ temischen Ausbildungsinstitute.) Inzwischen hat er eine Vielzahl von Schülern, die ebenfalls Familienaufstellungen anbieten.

313

Folgende Aspekte von Hellingers Arbeit sind in ethi­ scher Hinsicht problematisch und wissenschaftlich fragwürdig (vgl. auch Schneewind 1998): 4 die Bereitschaft, therapeutische Tätigkeit als »Show« vor 500 oder mehr Zuschauern zu zelebrieren, die er seit 1993 praktiziert; 4 Hellingers grandiose Arroganz gegenüber Kritik (»Du bist noch nicht reif für die Arbeit mit mir«; »Das ist eine unzulässige Frage, die der Seele die Kraft nimmt«), die in eigentümlichem Kontrast zu der von ihm propagierten Demut steht; 4 seine Überzeugung, therapeutische oder berateri­ sche Tätigkeit brauche nicht wissenschaftlich fundiert und evaluiert zu werden; 4 seine scheinbar atheoretische Orientierung, die de facto jedoch auf den Vorarbeiten vieler anderer zu beruhen scheint – die er jedoch nur selten nennt und 4 Hellingers dogmatisch-alttestamentarische Haltung zu Frauen (z. B. »Die Frau muss dem Mann folgen«). In . Tab. 11.1 werden die impliziten Grundlagen von Hellingers Ansatz dargestellt; dazu wird ergänzt, auf wessen theoretische Vorarbeiten er sich beziehen könnte. In seinen Büchern nennt Hellinger fast nie irgendwelche Literaturquellen außer der Bibel (z. B. Hellinger u. ten Hövel, 1996), doch im Schlusskapitel von Webers (1994) Zweierlei Glück: Die systemische Psychotherapie Bert Hellingers werden dann doch einige Autoren bzw. Therapeuten genannt (z. B. Boszormenyi-Nagy, Haley). Bemerkenswert ist, dass Hellinger zwar oft von »Bindung« spricht und in seinen (impliziten) theoretischen Ansichten auch von der Bindungstheorie beeinflusst zu sein scheint, doch weder die Theorie noch Bowlby ex­ plizit erwähnt. Insgesamt wird deutlich, dass Hellingers Ansatz zum größten Teil nicht neu ist: Er verwendet Elemente der Mehrgenerations- und strukturellen Familientherapie, der systemischen Skulpturarbeit und wohl auch der Bindungstheorie. So überrascht es nicht, dass viele Elemente von Hellingers Arbeit einleuchtend sind und viele Menschen emotional berühren. Gleichzeitig illustriert der »run« auf Hellinger das tiefe Bedürfnis – auch von Psychotherapeuten – nach klaren Strukturen und einfachen Antworten. Es lässt sich vermuten, dass diese Bedürfnisse in der aktuellen gesell­ schaftlichen Situation, in der alte Gewissheiten z. B. über das Verhältnis der Geschlechter nicht mehr gültig sind, besonders ausgeprägt sind. Dies gilt auch in Anbetracht der in Deutschland in den 1980er- und frühen 1990erJahren anders als z. B. in den USA (Sydow et al. 2007) z. T. chaotischen und sehr offenen Konzeptualisierung der systemischen Therapie, in der damals nicht nur Patien­ 6

11

314

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

. Tab. 11.1.  Mutmaßliche theoretische Grundzüge von Hellingers Ansatz

11

Hellingers implizite These

Mutmaßliche Quelle

1.

Kinder lieben ihre Eltern immer (!; »unterbrochene Hinbewegung«, »Bindung«)

Bindungstheorie (Bowlby 1979)

2.

Jeder Mensch ist seiner Herkunftsfamilie gegenüber »treu« – auch und gerade, wenn er das Gegenteil verkündet

Mehrgenerationsfamilientherapie (Boszormenyi-Nagy u. Spark 1993, Stierlin 1978, 1980)

3.

Kinder müssen ihren Eltern Respekt erweisen, und Familien müssen sich an normative Strukturen (»Ursprungsordnung«) halten; Geschlechter-, Generations- sowie Grenzen zwischen Erst- und Zweit­ familien (bei mehrfacher Eheschließung und Patchworkfamilien)

Bibel; strukturelle Familientherapie (Haley 1976, 1977; Minuchin u. Fishman 1985)

4.

Der Ausgleich von Geben und Nehmen ist in Partnerschaften und Familien wichtig

Mehrgenerationsfamilientherapie (Boszormenyi-Nagy u. Spark 1993: »Buchführung«, »Drehtafel«; Stierlin 1978, 1980: »Verdienskontenstand«)

5.

Ungelöste Schuld wird von einer Generation zur nächsten weitergereicht; der Ausschluss von Familienangehörigen führt dazu, dass sich Familienangehörige in späteren Generationen mit dieser Person zum eigenen Schaden identifizieren (»Sippengewissen«, »Identifizierung«)

Mehrgenerationsfamilientherapie (Boszormenyi-Nagy u. Spark 1993)

6.

Innere Bilder/Repräsentationen von Beziehungen sind bedeutsam

Bindungstheorie (Bowlby 1979: »internal working models«)

7.

Familienskulpturen sind Repräsentationen dieser inneren Bilder; veränderte Positionen ändern auch die inneren Bilder

Familientherapieskulpturarbeit (7 Abschn. 11.3.4.)

8.

Therapeutische Arbeit sollte lösungsorientiert sein

Hypnotherapie (Erickson u. Rossi 1981); systemische Ansätze (z. B. de Shazer 1993)

ten, sondern auch Therapeuten zu sehr verunsichert wurden und das Bedürfnis nach Struktur zu sehr vernachlässigt wurde. Nicht zuletzt illustriert Hellingers Popularität auch das Bedürfnis nach klarer, nicht un­ nötig mit Fremdwörtern überlasteter Sprache. Diese Klarheit und Allgemeinverständlichkeit konnte man damals leider nicht bei allen Systemikern antreffen (s. Sydow 1996).

11.10

Ich möchte für eine – auch wissenschaftliche – Auseinandersetzung mit diesem bisher im akademischen Kontext auffällig ignorierten Ansatz plädieren, um die Spaltung in blinde und unkritische Verehrung oder aber pauschale und undifferenzierte Verächtlichkeit zu be­ arbeiten. Ein Anfang wäre die wissenschaftliche Evaluation der Arbeit von Hellinger und seinen Schülern.

Internetadressen

Informationen über Fort- und Weiterbildungsmöglich­ keiten in systemischer Therapie und Beratung lassen sich bei zwei Dachverbänden erfragen:

Beispielhaft für die Vielzahl der systemischen Ausbildungsinstitute sollen außerdem zwei Institute genannt werden:

Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie und Familientherapie (DGSF) Geschäftsstelle: Christophstr. 31, 50670 Köln, Tel. 0221613133, E-Mail: [email protected], Homepage: http://www.dgsf.org Systemische Gesellschaft (SG) Deutscher Verband für systemische Forschung, Therapie, Supervision und Beratung e.V., Geschäfts- stelle: Am Stadtpark 1, 10367 Berlin, Tel. 030-5369-8504, E-Mail: [email protected], Homepage: http://www.systemische-gesellschaft.de

Institut für Familientherapie Weinheim, Geschäftsstelle: Freiburger Str. 46, 69469 Weinheim, Tel. 06201-65952, E-Mail: [email protected], Homepage: http://www.if-weinheim.de Helm-Stierlin-Institut, Geschäftsstelle: Schloß Wolfsbrunnenweg 29, 69118 Heidelberg, Tel. 06221-71409-0, E-Mail: info@hsi-heidelberg. com, Homepage: http://www.heidelberger-gruppe.com

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Boszormenyi-Nagy I, Spark GM (Hrsg) (1993) Unsichtbare Bindungen. Klett-Cotta, Stuttgart. Boszormenyi-Nagy I, Spark GM (eds) (1973) Invisible loyalities. Harper & Row, New York [Gerade in Anbetracht des Hellinger-Booms ist dieser Klassiker der (systemischen) Familientherapie empfehlenswert, der bereits in den 1970er-Jahren auf die tiefe Bedeutung familiärer Loyalitätsbindungen und auf familiäre Schuldprobleme hingewiesen hat und dazu praxisbezogene Interventionsansätze vorstellt, die auch heute noch lesenswert sind.] Jones E, Asen E (Hrsg) (2002) Wenn Paare leiden: Wege aus der Depressionsfalle. Borgmann, Dortmund. Jones E, Asen E (eds) (2000) Systemic therapy and depression. Karnac, London (Das ist das erste ins Deutsche übersetzte systemtherapeutische Therapiemanual, aus dem sehr erfolgreichen »London depression intervention trial«, das meinen Widerwillen gegen Manuale weitgehend kuriert hat. Sehr interessant, hilfreich und anschaulich (Fallbeispiele) sowohl für Anfänger als auch für erfahrene Systemtherapeuten, die sich für Paartherapie bei Depressionen interessieren.) Jellouschek H (1997) »Warum hast du mir das angetan?« Untreue als Chance. Piper, München (Jellouscheks Buch zeigt anhand von drei Fallgeschichten, wie solche schwierigen Erfahrungen paar- und einzeltherapeutisch bearbeitet und u. U. tatsächlich als Chance für alle Betroffenen genutzt werden können.) Imber-Black E (Hrsg) (1995) Geheimnisse und Tabus in Familie und Familientherapie. Lambertus, Freiburg. Imber-Black E (ed) (1995) Secrets in families and family therapy. Norton & Comp, New York (Psychotherapie ist immer auch Umgang mit Geheimnissen. Das kann Klienten und Therapeuten in Loyalitätskonflikte stürzen. Verschiedene durch Fallgeschichten illustrierte Artikel thematisieren u. a. paar-, todes-, sucht-, inzest- und Aids-bezogene Geheimnisse und den Stellenwert von Geheimnissen in der systemischen/familientherapeutischen Ausbildung.) Schlippe A v, Schweitzer J (2003) Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung, 9. Aufl. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen (Das erste deutschsprachige Lehrbuch der systemischen Therapie ist im Hinblick auf den umfangreichen Praxisteil unbedingt empfehlenswert; der Theorieteil erscheint mir allerdings nur mit Einschränkungen genießbar.) Schnarch D (2006) Die Psychologie sexueller Leidenschaft. Klett-Cotta, Stuttgart. Schnarch D (1997) Passionate marriage: love, sex, and intimacy in emotionally committed relationships. Holt, New York (Der US-amerikanische Paar- und Sexualtherapeut hat einen ganz neuen systemisch-integrativen Ansatz zur Paartherapie sexueller Probleme entwickelt, der für alle Menschen mit Partnerschaftserfahrungen sowie für Paartherapeuten spannend zu lesen ist.) Sydow K von, Beher S, Retzlaff R, Schweitzer J (2007) Die Wirksamkeit der systemischen Therapie/Familientherapie. Hogrefe, Göttingen (Ein systematischer Überblick über die Wirksamkeitsforschung, insbesondere über kontrollierte, randomisierte Interventionsstudien, der eine hohe Wirksamkeit der ST/FT u. a bei Substanz-, Sozialverhaltens-, Essstörungen und Depressionen im Jugend- und im Erwachsenenalter belegt.) Welter-Enderlin R, Hildenbrand B (Hrsg) (1998) Gefühle und Systeme: Die emotionale Rahmung beraterischer und therapeutischer Prozesse. Carl-Auer, Heidelberg (Gefühle wurden bisher in der systemischen Therapie mehr implizit in der Praxis, aber weniger explizit theoretisch berücksichtigt – obwohl affektive Kommunikation in jeder Therapiesitzung eine gewaltige Rolle spielt. Dieses Buch schlägt u. a. eine Brücke zur Bindungstheorie und zur Säuglingsforschung.)

315

11

12 12 Gestalttherapie

L. Hartmann-Kottek

12.1

Was ist Gestalttherapie?  – 318

12.1.1 12.1.2 12.1.3

Begriffsbestimmung  – 318 Quellen der Gestalttherapie  – 318 Methodisches Selbstverständnis  – 319

12.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 322

12.2.1 12.2.2 12.2.3

T herapeutische Einstimmung und Selbstverständnis  – 322 Fünf Ebenen der therapeutischen Beziehung  – 322 Therapeutische Stilvarianten  – 323

12.3

Therapeutischer Prozess  – 324

12.3.1 12.3.2 12.3.3

Von der Klärung über die Krise zum Neubeginn  – 324  estabilisierung bei Krisen und Traumatisierungen  – 326 R Nachreifungsangebote bei strukturellen Defiziten  – 328

12.4

Typische Behandlungsprobleme  – 330

12.4.1 12.4.2 12.4.3

 lippen bei der Konfliktlösungsbehandlung  – 330 K Klippen bei der Krisen- und Traumaverarbeitung  – 331 Klippen bei der strukturellen Aufbauarbeit  – 331

12.5

Therapieziele  – 332

12.6

Beendigung der Behandlung  – 333

12.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 334

12.8

Evaluation  – 336

12.8.1 12.8.2

Methodische Besonderheiten  – 336 Wirksamkeitsforschung und -dokumentation  – 336

12.9

Eine typische Kasuistik  – 337



Empfohlene Literatur  – 340

318

Kapitel 12 · Gestalttherapie

12.1

Was ist Gestalttherapie?

12.1.1

Begriffsbestimmung

Definition Eine »Gestalt« im Sinne der Gestaltpsychologie ist eine unteilbare Einheit, die zumeist als ein geglieder­ tes Ganzes im Sinne eines komplexen, geordne­ten Musters in Erscheinung tritt. In ihm stehen die Teile untereinander und die Teile zu ihrem Ganzen in einem ganz spezifischen Verhältnis. Gestalten sind als ganzheitliche Informationseinheiten transponier­ bare Beziehungsgefüge. Sie können verkleinert oder vergrößert, sowie von einem Trägermedium auf ein anderes übertragen werden, z. B. wird ein bestimm­ tes Gesicht wieder erkannt, egal, ob es uns – vielleicht ein wenig gealtert – »live« begegnet oder als Fotografie, Zeichnung oder Skulptur.

12

Der Begriff »Gestalt« wird gleichbedeutend für Vordergrundfigur und Ganzheit verwendet, sofern sie sich von ihrem Hintergrund abhebt und als ein »Etwas« in Erscheinung tritt (lat. ek-sistere: hervorstehen). Alles Unterscheidbare tritt in diesem Sinne als eine »Gestalt« auf, sei es als eine Struktur, sei es als ein energetisches Schwingungsmuster oder als ein Feld von besonderer Qualität und Dynamik. Die Seinslehre der Philosophie (Ontologie) be­ zeichnet unterscheidbare Einzelexistenzen als »Seien­ des«, den tragenden Grund, aus dem sie hervorgehen, als das »Sein«. Dieser Ansatz wurzelt in der Existenzphilosophie des 19./20. Jh.s, v. a. im Gedankengut Heideggers. Die germanische Sprachverwandtschaft von »whole«, Heil und »health« verweist auf die typische Erlebnis­ qualität von »ganz sein«. Für die Psychotherapie ist von Bedeutung, dass auch die bewusstseinsfähige Identität einer Person, ihr Selbstverständnis, eine »Gestalt« ist, ein ganzheitliches, unverwechselbares Muster, das sich im Laufe seiner Entwicklung entfaltet und festigt, zumeist prägnanter wird, und das für das Individuum existenziellen Wiederer­ kennungswert bekommt, also stabilisierende Kohärenz bietet. Es wird gegen nichtintegrierbar erscheinende Erlebnisaspekte »verteidigt«. Dennoch bricht dieses Ordnungsmuster bei überfordernden Erlebnissen – mit posi­ tiven oder negativen Vorzeichen – immer wieder mehr oder weniger zusammen, um sich danach in einer adäquat komplexeren Form neu und selbst zu organisieren. Wenn die Integrationsleistung dafür nicht ausreicht, wird die altvertraute Gestalt durch forcierte Bedeutungszuweisung in den Vordergrund geholt und dort fixiert, damit die nichtintegrierbar erscheinenden Informa­

tionen im Hintergrund und für das Bewusstsein unzugänglich bleiben. Wir leben in einer Hiearchie von Ganzheiten. Innerhalb des Gesamtorganismus bildet die bewusstseins­ fähige Gestalt der bewusstseinsfähigen Identität nur ein Unterganzes, ein Subsystem, das in seinen Kontext eingebettet und von Natur aus auf ihn bezogen ist. Analog zum Individuum lassen sich auch interessante Identitätsgestalten für Paare, Familien und andere, umfassendere Gruppierungen finden, die Kohärenz, Ausrichtung und Sicherheit spenden, die aber auch, wenn sie sich nicht im offenen Austausch weiterent­ wickeln sowie nach innen und außen abstimmen dürfen, zur Behinderung werden können. 12.1.2

Quellen der Gestalttherapie

Geschichtlich-biographische Quellen. Dr. med. Fritz S. Perls (Perls 1974, 1976, 1978, 1980, 1981; Perls u. Baumgartner 1990), geb. in Berlin (1893–1970), Ner­ venarzt und zunächst engagierter Psychoanalytiker, verdichtete nach seinem Bruch mit Freud 4 seine bis dahin bewährten, psychoanalytischen Erfahrungen, einschließlich Bioenergetik [W. Reich (Reich 1969, 1970)], aktive Therapie [S. Ferenczi (Ferenczi 1972, 1988; Ferenczi u.Rank 1924)] und Neoanalyse [K. Horney (Horney 1937, 1945)], 4 seine gestalttheoretischen [K. Goldstein (Goldstein 1934, 1959), A. Gelb, K. Lewin], holistischen [J. Smuts (Smuts 1938)], erkenntnistheoretischen, religionsund existenzphilosophischen Interessen [S. Fried­ laender, M. Buber (Buber 1923, 1978), P. Tillich (Tillich 1971), – Heraklit, Laotse,) und 4 seine künstlerischen Neigungen (Theatererfahrung bei Max Reinhardt, »living theatre« in New York, Kurzkontakte zu J. Moreno (1973) im Jahr 1948 – sowie seine Vorliebe zu Malerei und Dichtkunst)

zu einem neuen, erlebnis- und erfahrungsorientierten, experimentierfreudigen und gegenwartsbezogenen Psychotherapieverständnis. Einen starken Einfluss übte in den 1930-/1940er-Jahren seine Frau Lore (Laura) Perls (Perls 1978, 1989), eine promovierte Gestaltpsychologin [mit musikalischen (Pianistin) und ausdruckstänzerischen (E. Gindler) Zusatzqualifikationen] aus und zusätzlich in den 1950erJahren der amerikanische Sozialphilosoph und Literat Paul Goodman (1990). Im Jahr 1952 wurde in New York das erste Gestalt-Institut gegründet, das den sog. Ost­ küsten-Stil kultivierte, während es Fritz Perls in seinen letzten zwei Jahrzehnten an die Westküste der USA zog. Hier entwickelte er seine zunehmend konfrontationsbereite, zielsicher konflikt- und lösungszentrierte, kreative »Gestalt-Therapy« weiter und wurde über sein Wirken

319

12.1 · Was ist Gestalttherapie?

im Esalen-Institut (Kalifornien) in den 1960ern zu einer prägenden Figur der humanistischen Psychologie bzw. der »Human-potential-Bewegung«. Der Geist der humanistischen Bewegung, der wieder das Erleben des Menschen, seine subjektive Welt, seine Ressourcen, seine Werte, seine Würde und das Recht auf Selbstverwirklichung gelten ließ, erfasste in den 1970erund 1980er-Jahren die Psychotherapieszene Amerikas und kam auch nach Europa zurück. Hier hatten die einzelnen Verfahren allerdings erst einen Reeuropäisierungsprozess durchzumachen, bevor sie assimiliert werden konnten. Viele Teilaspekte der Gestalttherapie (sowie auch von anderen humanistischen Verfahren) sind inzwischen während der letzten Generation in das Repertoire und Selbstverständnis anderer Verfahren diffundiert bzw. importiert worden und haben dabei jene verändert. Geistige Quellen. Fritz Perls hatte die besondere Gabe, auf seine Intuition zu hören und sich von ihr führen zu lassen. Er glaubte nicht, die Gestalttherapie erfunden, sondern eher im Ansatz etwas zeitlos Gültiges »wiedergefunden« zu haben. Er ließ sich von folgenden Vorstellungen besonders faszinieren: 4 Vom Schwingen zwischen den Erlebnispolen (Heraklit) – bei gleichzeitiger Suche nach der jeweiligen, überpolaren Mitte (Friedlaender 1926, Laotse); 4 vom Fluss des ewigen Wandels, im Sinne des Werdens und Vergehens, den er zeitgemäß nüchtern mit der allgegenwärtigen Vorder-Hintergrund-Dynamik beschreibt und untersucht, (der aber bereits Thema der Vedischen Schriften ist); 4 vom schöpferischen Potenzial des gegenwärtigen, bewusst erlebten Augenblicks, dem Hier-und-Jetzt. In ihm ist es möglich, 5 alte Erlebnisspuren zu relativieren oder gar zu korrigieren, die Wirklichkeit von sich und der Welt neu zu definieren sowie 5 den persönlichen Entscheidungsspielraum be­ wusst, in Freiheit und Verantwortung voll zu nut­ zen (Existenzialismus), 5 in dem sich aber auch die Energie und die Fähig­ keit aufbauen und zentrieren lassen, die begrenzte Dimension von Raum und Zeit hinter sich zu lassen, um evtl. mit der Ganzheit in Kontakt zu treten (Zen-Tradition). 5 Aus dem Zen ist von Anbeginn die Achtsam­keits­ haltung übernommen worden, die die Identifi­ kation, das Eintauchen in ein anderes Wesen – auch jenseits des zwischenmenschlichen Raumes – erleichtert. 4 Im gestalttherapeutischen Beziehungsverständnis (nach innen und außen) kommt der Einfluss von Martin Bubers Doppelkonzept (1923) zum Tragen, das zwischen dem grenzziehenden, distanzieren­

den und objektivierenden Ich-Es-Modus und dem integrierenden, »Zwischenfeld-stiftenden« Ich-DuModus unterscheidet, oszilliert und sich ergänzt. Es steht für den Gestaltkontakt im engen Sinn Pate: Dieser besitzt stets das Potenzial zu beiden Möglichkeiten, zur Grenzschließung sowie zur Grenzöffnung und entscheidet sich in differenzierter Weise je nach Stimmigkeit und Motivationslage. 4 Die Gestaltgesetze der Gestaltpsychologie [W. Metzger (Metzger 1936), M. Wertheimer (Wertheimer 1925)], auf die sich die Gestalttherapie bezieht, die allerdings in diesem Rahmen nicht näher ausgeführt werden können, beschreiben und bestätigen unter einem etwas anderen Blickwinkel und in einem anderen Begriffssystem weitgehend analoge Phänomene, die 5 Pawlow in seinen Untersuchungen über das Erler­ nen bedingter Reflexe beforschte und 5 S. Freud (1917, 1923) als typische Verhaltenseigen­ tümlichkeiten seiner Primärebene herausfand. 5 Alle drei Forschungsansätze sind voneinander unabhängig vorangetrieben worden und umkrei­ sen Phänomene neurophysiologischer Selbst­or­ ganisation (etwas »heutiger« ausgedrückt). 4 Zum modernen erkenntnistheoretischen Erbe der »Gestalt« gehören 5 der Holismus von Jan Smuts (1938), der die Perls schon in den 1920-Jahren faszinierte [unsere heu­tige Generation scheint in einer gewissen Analogie von Ken Wilbers (Wilber 1986, 1988, 1997, 2001, 2002) ganzheitlicher, holarchisch gegliederter Erkenntnislehre begeistert zu sein]; 5 die Bezugsystemforschung und Feldtheorie K. Lewins (dessen Gruppendynamik von der Ge­ stalt­therapie später zusätzlich integriert wurde); 5 die Auseinandersetzung mit der – bezugsystem­ abhängigen – , speziellen Relativitätstheorie (von A. Einstein) mit dem konsequenten Verzicht auf jedweden, scheinbar objektiven Erkenntnis­an­ spruch – und 5 die Auseinandersetzung mit dem Konstruk­ti­vis­ mus in seiner radikalen und relativierten Form – sowie mit dem Ansatz der Bedeutungslehre (Hermeneutik). 12.1.3

Methodisches Selbstverständnis

Phänomenologischer Zugang. Er bezieht sich hier so-

wohl auf die philosophische Tradition der Phänomenologie Husserls (Husserl 1985) wie auf die Zen-Tradition. »Sehen, was ist, verändert« – heißt schon eine uralte, fernöstliche Paradoxie. Also gilt es zu allererst, wahrnehmen zu lernen, zu üben bzw. »die Kunst der Wahrnehmung« (Stevens 1986) wieder zu entdecken! Hier ist

12

320

Kapitel 12 · Gestalttherapie

das wertneutrale, akzeptierende Wahrnehmen in beide Richtungen gemeint: nach innen und nach außen. ! Die Achtsamkeitshaltung hilft zu sensibilisieren und die von Natur aus bereitgestellte Gewöhnungsreaktion (Habituation) zu überformen. Konkretisierend externalisieren. Es ist in der Gestalttherapie beliebt, das, was im Innenfeld gerade noch vage wahrgenommen werden kann, über kreative Techniken in die Außenwelt zu übersetzen, zu konkretisieren und zu einem irgendwie strukturierten Gegenüber werden zu lassen (als Bild, Kollage, Tonarbeit, akustische Gestaltung, Bewegungsfolge, Skulptur, Tagtraumbild etc.). Dann kann das Geschaffene danach abgetastet werden, ob es unterschiedliche qualitative Pole aufweist (und um was es denen geht, was diese über sich aussagen würden, wenn sie sprechen könnten). ! Insgesamt geht es um kreative Selbstbegegnung.

12

Dialog und Selbstexploration. Im dialogischen Zweierkontakt kann es hilfreich sein, die Wahrnehmung des Patienten/Klienten durch die Beobachtung von äußeren, auffälligen Phänomenen durch den Therapeuten lenken zu lassen und ihn um seine assoziative Selbstinterpretation zu bitten. Es kann sein, dass die Selbstinterpretation des Patienten eine andere Richtung einschlägt, als erwartet. Wenn sie glaubwürdig ist, heißt es für den Therapeuten, flexibel zu sein und nicht auf seinem Einfall zu beharren (in den er sich vielleicht ein wenig verliebt hatte). Der Therapeut folgt den Bedeutungszuweisungen des Patienten, auch wenn sich diese noch vorläufig auf Abwehrpfaden bewegen sollten. ! Der Patient führt inhaltlich, der Therapeut strukturell – und hält bei Erkundungen der inneren Welten stets den Kontakt. Therapeutisches Bündnis als Voraussetzung für fo­ kussierte Regressionsarbeit. Diese Art von therapeu-

tischem Kontakt braucht für die tiefen, strukturverändernden Arbeiten gewachsenes Vertrauen. Deswegen wird der Therapeut nicht gleich am Anfang ein regres­ sionsträchtiges Rollenspiel anbieten, bei dem sich der Patient auf ein hypnoides Eintauchen in seine Welt von Dort-und-Damals einlässt und sich über eine Art »seelischer Nabelschnur« ganz auf den kundigen Beistand des Therapeuten verlässt. Beispiel: Interventionsangebote zum phänomeno­ logischen Einstieg Mir scheint, dass sich gerade in Ihrem rechten Fuß etwas aus­ drücken wollte. Haben Sie etwas davon bemerkt? Wollen Sie es gerade nochmals wiederholen, um es noch besser zu spü­ ren? Wenn sich dieser Impuls entfalten könnte, wie er wollte, was würde am ehesten daraus? Mögen Sie das mal auspro­ 6

bieren? Wie erleben Sie ihn? Wenn der seinen Kommentar zu dem eben Gesagten geben dürfte, wie etwa könnte der in Ih­ ren Worten heißen? (Eventuell Fortsetzungsangebot für eine biografische Regressionsarbeit): …Kennen Sie diese spezielle Emotion von irgendwo her? Wo passt sie hin? Wer steht dann auf der anderen Seite? Was ist das für eine Situation? Wie alt sind Sie selbst? Was wollten Sie damals zu dieser Person im­ mer schon mal ausdrücken? Damals schien das nicht mög­ lich zu sein. Heute stehen Sie ganz anders da und bringen Ihre ganze Kraft, Fähigkeit und Lebenserfahrung mit in jene Situation von damals. Achten Sie auf Ihren Körper. Passt Ihre Haltung? Sitzen oder stehen Sie? Was möchten Ihre Augen? Soll sich die Person abwenden, oder ist Ihnen der Blickkontakt gerade recht? Was also sollte diese Person immer schon mal zu hören bekommen haben? Hört sie das mit dieser (brüchi­ gen) Stimme? Erlauben Sie sich eine Stimme, die zu dem, was Sie ausdrücken möchten, passt… Wie ist das gerade für Sie? Horchen Sie nach innen, ob noch etwas nachkommen will – und was sich verändert… (Eventuell Fortsetzungsangebot zum Rollentausch).

Die Phänomene werden vom Betroffenen selbst im Rahmen einer inneren und/oder äußeren dialogischen Beziehung über eine verstehende Sinngebung seiner individuellen Bedeutungswelt zugeordnet (Hermeneutik). Die besondere Form des Dialogs kombiniert 4 Bubers Ich-und-Du-Beziehung zum zentralen Wesenskern, 4 Bubers Ich-und-Es-Beziehung zu den konfronta­ tionsbedürftigen Mustern des Klienten/Patienten und 4 eine Art sokratische Haltung, bei der der Befragte in der Gewissheit bestärkt wird, seine Antwort und Lösung in der Tiefe zu »kennen«, und dass es sich lohnt, sich um das tiefere Wissen zu bemühen, auch wenn es sich nur schrittweise enthüllen mag. Typische Interventionen. Der Therapeut steht dem Patienten mit seinem fragenden, empathischen und beobachtenden Interesse zur Verfügung, einschließlich seiner sorgfältig geprüften Gegenübertragungsreaktionen: Was fühlen Sie gerade? Ist da nicht noch etwas ganz anderes im Hintergrund? Wonach ist Ihnen? Was möchten Sie jetzt? Wenn ich mich in Ihr Inneres hineinversetze, kommt da bei mir eine Menge in Gang. Wie geht es Ihnen damit? Was stimmt für Sie? – Wer sind Sie in der Einfühlung mit diesem oder jenem? - Wer sind Sie noch? Und wer sind Sie im Innersten wirklich? Intrapsychische Rollenspiele mit leeren Projektionsstühlen. Diese Selbst- und Fremdexplorationstechnik

wird im Fall von Konfliktmustern jeglicher Art gern durch externalisierte, intrapsychische Rollenspiele ergänzt, in denen Teilaspekte, die assoziativ auf leere Stühle projiziert werden, in ihrer Bedeutung ausgelotet und in

321

12.1 · Was ist Gestalttherapie?

einen konstruktiven Dialog gebracht werden. Dabei wechselt der Patient die Perspektiven, belebt sie, erfühlt den Sinn und die Existenzberechtigung jeder Seite, va­ riiert ihr Gewicht und ihre Aussage, überprüft auf und bereinigt von überlagernden »Altlasten«, die evtl. in einem anderen Zusammenhang aufgearbeitet werden müssen und findet dabei mit großer Wahrscheinlichkeit eine neue, stimmigere Sichtweise. Tipp Man braucht nicht unbedingt leere Stühle, man kann auch in den leeren Raum hineinprojizieren. Sie unterstützen lediglich den Vorstellungsvorgang.

Prozessorientiertheit. Bei solchen Sequenzen folgt der Therapeut als Regisseur der Energie des Prozesses und stimuliert die Selbstexploration in verteilten Rollen beim Patienten. Es gibt keine inhaltlichen Vorausannahmen. Das Kontaktgeschehen folgt strukturell der Dynamik des Kontaktzyklus, einem Prozess mit bestimmten Stadien, die hier nicht näher ausgeführt werden. Es gibt entwicklungsgenetisch bedingte Vorlieben, das Kontaktgeschehen nach innen und/oder außen in bestimmten Stadien zu unterbrechen oder zu forcieren. Dies führt zu einer Typologie, die in gewissem Umfang zu den psychodynamischen Persönlichkeitsstrukturen anschlussfähig ist (Hartmann-Kottek 2007). Direktes Kontakterleben im Hier und Jetzt. Der Vorteil

dieser Variante ist der direkte, erlebbare Kontakt. Erfahrungsgemäß dauert es nur wenige Sätze, bis der Patient die imaginierte Situation als innerlich real angenommen hat und zu einem authentischen Ausdrucksverhalten kommt. – Die hohe Wirksamkeit der Gestalttherapie beruht zum großen Teil auf der Erlebnisaktivierung und der Erlebnismodifizierung der alten, emotional belasteten Engramme sowie der Entlastung, wenn emotional steckengebliebene Prozesse zum Abschluss gebracht werden können (nach dem Motto: Was ich Dir immer schon einmal sagen wollte…) Tipp Einsteigern in diese aktualisierende Methode können Sie Hilfen geben: »Stellen wir uns einfach vor, hier stünde xy, so wie Sie ihn von damals her kennen, als es mit Ihnen beiden schwierig war. In der Fantasie schaffen wir das leicht, ihn herzuholen, denn sein Bild von damals ist offenbar in Ihnen noch ganz leben­dig.« Wenn es um die Belebung von nichtmenschli­ chen Wesen geht, z. B. bei einer szenischen, subjekt6

stufigen Aufarbeitung eines Traums, können Sie zur Schwellenerniedrigung etwa sagen: »Als wir Kinder waren, hatten wir keine Mühe damit, allem um uns herum eine Stimme zu geben, im Märchen ist das auch so, da kann z. B. nachts die Wanduhr mit dem Schrank und mit Eule und Mond reden. – Hier nehmen wir uns jetzt einfach die Freiheit, uns diese verborgenen Fähigkeiten, die jeder hat, zwischendurch wieder zunutze zu machen.«

Experimentieren im therapeutischen Schutzraum. Das

»Experiment« ist das ganzheitliche Ausloten eines bestimmten, ungelösten Themenkomplexes mit den Mitteln der frei improvisierten Inszenierung, der freien Assoziation auf allen Ebenen, speziell im spielerischen Handeln, Erleben und Ausdrucksgeschehen. Es gibt keine vorgegebene Struktur auf der Inhaltsebene. (Daher ist dieses Angebot nur für reifere, neurosenfähige Strukturen geeignet.) Die Kontrolle ist gelockert, die Inhalte des Unbewussten haben leichter Zugang zur Handlungsebene. Ein Experiment wirkt manchmal wie ein spontan improvisierter Tagtraum. Körper- und bewegungstherapeutische Sequenzen eigenen sich besonders gut dafür als Ausdrucksmedium.

! Voraussetzung für das Gelingen ist eine vertrauensvolle Beziehung zum Therapeuten und zum geschützten, gegebenen Rahmen, in der nicht gewertet wird, in der alle Reaktionen und Einfälle zunächst einmal als etwas Wertvolles angenommen sind und nachträglich miteinander im the­ rapeutischen Gespräch nachbearbeitet werden. Tipp Experimente, in denen das Unbewusste die Regie übernehmen darf, sind eine Fundgrube für stimmi­ ge Lösungsansätze.

Selbstbestimmung. Zur Methode gehört die Regel, dass jeder Klient/Patient seine Gangart, die Größe und Schnelligkeit seiner Schritte, den individuellen, therapeutischen Begleitschutz und das Ausmaß (Tiefe und Zeitdauer) seiner regressiven Erkundungsgänge selbst bestimmt. Jeder kann jederzeit »Halt, nicht weiter« sagen und inne halten. Das wird respektiert. Natürlich wird die Situation am Haltepunkt reflektiert und als Plattform für spätere Arbeiten genutzt. Die Kraft des Widerstandsimpulses wird als etwas Kostbares und Sinnvolles eingeschätzt. Ziel: Sie sollte dem Ich-Selbst-System wieder in aller Freiheit zur Verfügung stehen. So wird der therapeutische Prozess zunächst in diese Richtung laufen.

12

322

Kapitel 12 · Gestalttherapie

! Das ausdrückliche Mitgestaltungsrecht trägt zur Balance von Regression und Progression in dieser Methode bei.

12.2

B  eginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

12.2.1

Therapeutische Einstimmung und Selbstverständnis

Vorbesinnung. Die Bereitstellung der Begegnungsfähig-

keit beginnt bei mir, beim Therapeuten, und entscheidet wesentlich über das Gelingen einer Begegnung. Dies entspricht einer besonderen, inneren Haltung, die vom humanistischen Menschenbild geprägt ist, und die eine Basisakzeptanz bis in das innerste Zentrum garantiert (ohne deshalb die später notwendige Konfrontationsbedürftigkeit sekundärer Muster zu negieren). Zentrierung. Als Therapeut zentriere ich mich auf alle Beziehungsebenen (7 Abschn. 12.2.2), die ich anbieten möchte. Zunächst fokussiere ich auf meine wertschätzende Grundhaltung (7 Übersicht). Therapeutische Grundhaltung

12

5 Das Gegenüber »verdient« es, in seinen Grundbedürfnissen freundlich wahrgenommen zu werden, und dass sein Potenzial unter günsti­ge­ ren Umständen noch besser hätte zur Entfaltung kommen können. 5 Der Platz des Therapeuten ist in Solidarität neben dem in Not oder im Konflikt steckengebliebenen Persönlichkeitsanteil. 5 Für den Patienten lohnt es sich, die ganze Kraft und Vitalität, die in seine Abwehr- und Widerstandskämpfe gebunden sind, wieder zur Verfügung und in den heutigen Entscheidungsspielraum zu bekommen. 5 Der Therapeut begegnet dem früheren Patien­ ten-Ich mit seinen damaligen, eingeschränkten Möglichkeiten mit liebevollem Verständnis, wenn er die jetzt erlebbaren Auswirkungen von nicht­ opti­malen, fixierten Abwehrmustern konfrontiert, und hilft dem Patienten, seine »uner­ledig­ ten Erlebnisprozesse« im Dialog zu vollenden, sie dadurch loszulassen und mit seiner Geschichte zu einer inneren Aussöhnung zu kommen. 5 Als methodischer Experte kann der Therapeut stets mit Anteilen seines Ichs in die Beobachterrolle schlüpfen und dort überlegen, ob dem Prozess ein bestimmtes technisches Angebot zur Verdichtung oder Klärung guttäte.

Es liegt in meiner therapeutischen Verantwortung, dass die zuletzt genannte Möglichkeit nicht zur Abwehr missbraucht wird, z. B. ein Konfliktklärungsangebot, ein orientierendes Experiment, eine Regressionsarbeit, eine Imaginationsreise, ein Kollagenentwurf oder Tagtraumbild als Spiegel des inneren Kräftespiels, ein akustischer Befindlichkeitsausdruck, eine Bewegungssequenz auf der Suche nach sich selbst, eine Reise durch den Körper… Nichtbewertung. Als Therapeut bewerte ich nicht und

weiß nichts besser als mein Gegenüber. Ich bin Gast in seiner Welt und brauche seine Orientierungshilfe. Es kann allerdings hilfreich für ihn sein, mit meinem, durch ihn ausgelösten Erleben konfrontiert zu werden. 12.2.2 

 ünf Ebenen der F therapeutischen Beziehung

1. Bubers Ich-Du-Konzept ist das Modell der exis­ tenziellen Basisakzeptanz in der Gestalttherapie, die primär ein gemeinsames Feld wertschätzender Mitmenschlichkeit aufbaut. Sie beinhaltet nicht nur Echt­heit und Empathie für den Wesenskern im Gegen­über, sondern, um mit den Worten der »dia­ logischen Gestalttherapie« zu sprechen (Friedmann 1987; Hyncer 1989; Yontef 1999) eine präsente »Umfassung« des anderen. Dies setzt ein oszillierendes Zentrieren, abwechselnd in der eigenen Welt und in der des anderen voraus, mit einem positiven, zentralen Konfluenzanteil. Diese Haltung vermittelt das Erleben von persönlich »gemeint« sein und in seiner Individualität respektvoll ge­ sehen werden. Dieser positive Strahl versucht das Zentrum des anderen zu erreichen, auch wenn der innere Kontakt des Gegenübers noch schwach oder blockiert ist. Die Verantwortung für dieses energetisch aufgeladene Zwischenfeld liegt anfangs ganz oder überwiegend beim Therapeuten, der ihn als Begegnungsund Entfaltungsraum zur Verfügung stellt. Im Verlauf der therapeutischen Begegnungen gewinnt der Patient im Allgemeinen selbst die innere Kraft, ein Ich-Du-Feld aufzubauen und anzubieten. 2. Die Realbeziehungsebene spiegelt die Alltagskontakterfahrungen wider. Sie ist komplex und setzt sich aus den Identitätsaspekten zusammen, die durch die Potenziale und verwirklichten Fähigkeiten aufgebaut werden konnten, – wie auch durch die Abwehrmuster, Vorurteile und ganz allgemein durch die be­ währten Überlebensstrategien in dem spezifischen Umfeld. Der Therapeut reagiert, wenn eben möglich, primär potenzial- und resourcenorientiert, und erst sekundär auf die Pathologie.

323

12.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Von aktuellen oder zurückliegenden, ungelösten Konflikten werden von beiden Konfliktaspekten diskrepante Signale ausgesendet. Sie dienen als Leitlinien zum Konfliktherd. Oft findet sich dort ein Teil­ aspekt einer unterdrückten oder verletzten Kinder­ identität gegenüber dem verinnerlichten Agressor. 3. Übertragungsbedingte Beziehungsverzerrungen sind ein wichtiger Wegweiser zum zentralen Konfliktfeld. Sie werden prägnant gemacht und vom Therapeuten über ein Differenzierungsangebot (zwischen Therapeuten und Projektionsfigur) abgelöst (7 Fallbeipiel). 4. Die Expertenebene bringt zum Ausdruck, dass der Therapeut über ein gewisses methodisches Knowhow verfügt, mit dem er den Therapieprozess vari­ ieren, anreichern und vertiefen kann. Er ist dann gleichzeitig der Regisseur für den strukturellen Ablauf. Vielleicht schlägt er ein Rollenspiel vor, achtet auf den passenden Moment zum Rollenwechsel oder regt ein kreatives Experiment an. Der Patient sollte ablehnen oder auch wünschen dürfen. 5. Beim Arbeitsbündnis lässt sich das allgemeine vom aktuellen unterscheiden. Ersteres beinhaltet die Absprachen über den allgemeinen, äußeren Rahmen (Ort, Zeit, Geld, Krankenkassenformalitäten, Ausfallregelung). Das aktuelle Abeitsbündnis betrifft die jeweils neue Verständigung über die Zusammen­ arbeit, wenn eine regressive Einzelarbeit ansteht, weil es dazu eine tragfähige Partnerschaft braucht. Das Einverständnis kann auch leglich über nonverbale Signale bekräftigt werden. Beispiel: Interventionsangebote zur Übertragungsablösung Ich wundere mich gerade über Ihre spontane und heftige Reaktion von eben mir gegenüber. Ich kann in mir gar keine entsprechenden Gefühle erkennen, die dazu als Auslöser passen könnten. Kann es sein, dass hier mit oder neben mir im Geist noch eine andere, bedeutsame Person Ihres Lebens Platz genommen hat? Ich vermute, dass Ihre Reaktion in deren Richtung Sinn macht und nicht untergehen sollte… Wenn Sie mit dem inneren Augen blinzeln, können Sie zwi­ schen dieser Person und mir einen Unterschied feststellen?… Welchen?… Und was diente am ehesten als Aufhänger für diese Assoziation?… Wenn Sie wollen, können wir uns jener wichtigen Beziehung zuwenden. Vielleicht fällt Ihnen eine typische Szene ein und Sie schildern erstmal, wie es Ihnen dabei geht.

12.2.3

Therapeutische Stilvarianten

Ähnlich wie in den tiefenpsychologisch-psychoana­ lytischen Verfahren wird auch in der Gestalttherapie darauf geachtet, Hinweise auf die strukturelle Entwick-

lungshöhe zu erhalten, sei es bezüglich der Differen­ zierung im neurosefähigen Bereich, sei es bei den strukturschwächeren Patientengruppen (Kernberg 1975, 1981; Rudolf 2004; Arbeitskreis OPD 1998). ! Die strukturelle Entwicklungshöhe des Patienten bestimmt die gestalttherapeutische Stilvariante.

Normal belastbare, neurosefähige Personen profitieren von der Standardtechnik, die sowohl konfrontationsfreudig arbeitet, als auch in die emotionale Ausdrucksstärke mit gelegentlich karthartischem Durchbruchserleben (mit nachfolgender emotionaler Differenzierungsarbeit) führt. Menschen mit strukturellem Defizit, d. h. mit brüchiger Ich-Selbst-Kohärenz, benötigen einen behutsa­ men Beziehungsaufbau mit einem bewussten Ich-DuFeld zu ihrem Zentrum, kleinschrittige Potenzialentfaltung in betont vertrauensvoller Atmosphäre, strukturell aufbauende Erfahrung, emotionale Konstanz und Transparenz, klare Regeln und Redundanz, Mittenzentrierung, keinerlei emotionale Überflutung, sondern An­ regung zur emotionalen Feinabstufung, Nähe-DistanzRegulierung auf dem Boden der Basisakzeptanz. Bei Traumatisierungen werden in der Gestaltthe­ rapie von Anbeginn an Stabilisierungs- und Distan­zie­ rungstechniken genutzt. – In den Stabilisierungsübungen werden Selbstwert, Sicherheit (einschließlich »sicherem Ort«), Gewissheit der Liebenswürdigkeit, gesunde Selbstliebe, Abgrenzungsfähigkeit und Selbstschutz aufgebaut. Die Distanzierungstechniken nutzen den »Gegenpol der Integration« als therapeutische Desin­ tegration, um unerträgliches Erlebnismaterial zunächst auf Distanz zu bringen, zu halten und um später die Konfrontation gut dosieren zu können. Dieses primär gestalttherapeutische Vorgehen hat die Traumatherapie übernommen und weiter ausdifferenziert. Tipp In Krisensituationen empfiehlt es sich, kurzzeitig ähn­lich wie bei Traumata vorzugehen und dann, sobald als möglich, auf die strukturadäquate Stil­ variante überzugehen.

Beim Mangelerleben gibt es die Möglichkeit zu Nach­ stimulierung mit Imaginationen und Übungsangeboten, zu symbolischer Nachnährung, Nachbeelterung, zu Wahlverwandtschaftsangeboten sowie zu nachreifenden Neulandentdeckungsreisen als therapeutische Experimente.

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Kapitel 12 · Gestalttherapie

12.3

Therapeutischer Prozess

12.3.1

 on der Klärung über die Krise V zum Neubeginn

Das therapeutische Standardvorgehen zielt auf Verwandlung ab: 4 Aufklärung von Unstimmigkeiten, 4 krisenhafte Strukturauflösung, 4 strukturelle Neustabilisierung und 4 Ruhephase. ! Der Wandel hat das Ziel, die innere Stimmigkeit bzw. die Qualität der Ganzheitlichkeit des betreffenden Wesens zu erhöhen und dadurch Reifung sowie differenzierendes Wachstum zu bewirken.

Man kann diesen Prozess als Spiralkreis auffassen oder (unter Einbeziehung der Zeitachse) als Welle. ? Wie erreicht der Therapeut beim Patienten einen Wandlungsprozess?

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Die beschriebene Vorgehensweise ist für konfliktbe­ lastungsfähige (neurosefähige) Menschen geeignet. Die Behandlungsmethodik leitet sich aus dem Krisenmodell von Fritz Perls ab. Er unterscheidet dabei fünf Schritte. Die hier beschriebene Modifikation (7 Übersicht) dif­ ferenziert neun Abstufungen. Die zusätzlichen Abstufungen sind angedeutet bereits im Originalentwurf von Perls enthalten. Der energetische Fokus verändert sich laufend und holt stets ein anderes Substrat als Gestalt in den Vordergrund des energetischen Brennpunkts. Als Gestalt kann sowohl ein Feld wie eine Struktur im Vordergrund stehen (7 Fallbeispiel). Fallbeispiel 1. Vordergundgestalt: Desintegriertes, ausgegrenztes bzw. entfremdetes Detail. Eine Patientin, 29 Jahre alt, hübsch, ernst, sich »cool« und intellektuell gebend, klagt über chronische Überforderung am Arbeitsplatz, Reizbarkeit, Unzu­friedenheit mit sich und dem Team sowie über Kopf­ schmer­­zen. Sie nähme ihre beruflichen und ihre privaten Pflichten sehr genau und leide darunter, für ihre kleine Toch­ ter zu wenig Zeit zu haben. In ihrem Vordergrund steht das ver­zweifelte Gefühl der Unzulänglichkeit trotz maximaler Anstrengung, ein Gefühl, das sie bei der objektiv guten Leis­ tung selbst nicht verstehen kann. (Es wäre auch möglich ge­ wesen die Spur zum Zentralkonflikt über die Kopfschmerzen als somatisiertes Symptom aufzunehmen.) 2. Vordergundgestalt: Ausgrenzendes Muster. Als innere Forderung an sich erkennt die Patientin eine Grundeinstel­ lung, die lautet: »Du kannst es zwar nie recht machen, aber ver­suchen solltest Du es wenigstens. Das ist das Mindeste, 6

Therapeutisches Vorgehen für neurosefähige Personen 1. Desintegriertes, ausgegrenztes bzw. entfremde­ tes Detail, evtl. Symptom. 2. Ausgrenzendes Muster/Filter/Überzeugungskon­ zept etc. 3. Introspektiver Suchscheinwerfer, intrapsychi­sche Feldanalyse mit Aufbau eines dialogischen Verständigungsfeldes zwischen entfremdeten oder konflikthaft fixierten, intrapsychischen Positio­ nen, die typischerweise durch vorübergehende Projektion in den Außenraum im Rollenspiel erlebbar, verstehbar und veränderbar gemacht werden. Ziel ist die Verflüssigung erstarrter Struk­ turen im Beziehungskosmos der Introjekte. Der methodische Weg führt über die Identifika­tions­ technik mit Teilaspekten; hier werden konflikthaft ausgegrenzte Teilperspektiven wiederbelebt und nach ihrem tieferen, existenziellen Sinn abgetas­ tet. (Wozu ist es gut, dass ich bin? Und dass es so ist, wie es ist?) Es werden Perspek­tiven­wechsel und Bezugsystemerweiterungen abverlangt, dia­ logische Beziehungsklärungen induziert, neurophysiologisch emotional aufgelade­ne Engram­ me reaktiviert, und ihren blockier­ten, abgebrochenen Prozessen wird eine Chance zur erlebten, subjektiv realen, neurophysiologisch relevanten, lösungsorientierten Weiterführung geboten. 4. Konflikthafter Untergang und Abschied von der alten Struktur/Identität, Lösung von der fixier­ten, bisherigen Form, von bisherigen Überzeugun­gen (meist unter Konflikt, Angst und Ambiva­lenz), Sterbeerleben des alten Selbstverständnisses. 5. Identitätsvakuum, Leerstelle der Identität, Erleben von Leere, Nichts, Nicht-Sein, Nebel, Lähmung, Orientierungslosigkeit etc.– »Todes­ zone« und »fruchtbare Leere«. 6. Durchbruch des emotionalen Gegenpols, des bisher (durch den jetzt verabschiedeten Iden­ titätsaspekt) abgewehrten Erlebnispols, oft als kathartische Erregungswelle. 7. Nachdifferenzierung und Assimilation. 8. Stabilisierung der neuen Struktur und Handlungserprobung. 9. Loslassen, Ruhe, Gleichgewicht und Indifferenz.

was man von Dir erwarten kann. Nur durch Leistung kannst du die Belastung, die dein Dasein für andere bedeutet, halb­ wegs ausgleichen.« – (Variante »Kopfschmerzen«, die auf einen leeren Stuhl projiziert und deren Botschaft und An­lie­ gen per Rollentausch, Identifikation und Selbstdeutung ab­ gefragt werden, sagen: »Ich mache dir Druck. Sei so, wie ich 6

12.3 · Therapeutischer Prozess

dich brauche und haben will. Du bist mein Eigen. Wehre dich nicht. Wenn du dich nicht fügst, vernichte ich dich.«) 3. Vordergundgestalt: Introspektiver Suchscheinwerfer. Der Therapeut fragt, wo passen dieses verzweifelt ausweg­ lose Gefühl und diese Forderung hin? Wer könnte am ehesten so denken? Der Patientin fällt ihre Mutter ein. Der konnte sie es auch nie recht machen. Gefühle gab es damals möglichst nicht; für Leistung war bei der Mutter manchmal ein bisschen Anerkennung zu bekommen. Die Patientin zeigt kurz Trau­rig­ keit, aber keine Empörung. Gefühle sind ungewohnt und peinlich, die verunsichern sie nur, meint sie nebenbei. Die Pa­ tientin wird gebeten, der Mutter im Raum einen Platz (einen leeren Stuhl zur Projektion) anzubieten. Sie wählt dafür einen großen Abstand und stellt ihn halb abgewandt hin. Im Rollen­ tausch als Mutter: »Ich hatte anderes und wichtigeres im Sinn als Dich, Hausbau und Aufbau des Geschäfts. Die Zeiten waren schwer. Der Vater hatte das nicht ganz so gut im Griff wie ich und wie ich meinte, dass es richtig sei. Du warst zu früh gekommen und warst eigentlich ein Hindernis und eine Last, obwohl ich dich schon auch ganz gerne mochte, aber nur, wenn du dich so verhieltest, wie mir es in den Plan ge­ passt hat. Du warst durchaus ganz niedlich, und ich zeigte dich auch gerne vor. Ich habe dir schon beigebracht, wie du zu sein hattest, dass es mit uns beiden ging, und dass du früh Vernunft annahmst und bei uns funktioniertest.« Therapeut: »Rollentausch. Wie ist das, wenn man dieser Mut­ ter gegenüber sitzt? Was alles meldet sich im Inneren, das hier und jetzt einmal zum Ausdruck kommen möchte? Ich sehe Sie stocken, Ihre Schultern hochziehen und sich auf die Lippen beißen. Was ist gerade »vorne dran«? Das scheint mir wichtig.« Patientin: »Ich habe Angst, jetzt wird es hochgefährlich. Ich hab mich früher einfach tot gestellt und cool getan. So kam ich äußerlich gut über alle Runden. Nach innen habe ich mög­ lichst nicht geschaut. Da war es öde und leer und traurig.« Therapeut: »Und was ist eben jetzt? Mir scheint, als ob ein Wetterleuchten über Ihr Gesicht gegangen sei.« (Variante Kopfschmerzspur: Therapeut bittet um Rollen­ tausch und fragt nach der Szenerie, dem Alter und den Ge­ fühlen, wenn man dies so gesagt bekommt. Fortsetzung in etwa wie oben.) 4. Vordergundgestalt: Konflikthafter Untergang. Habe ich wirklich eigene Wünsche, die mir zustehen? Ich fürchte, ich käme damit in Teufels Küche! Das alte Anpassungsbild ist immer ein klarer Rahmen gewesen, manchmal auch ein eisernes Korsett, zugegeben. Aber ich hatte dabei meine sichere Vorgabe. Ich hatte Mutters Wunschbild zwar selten erreicht, aber es hatte seinen Vorteil: Sein Anspruch hat mir irgendwie auch einen Platz in den »besseren Rängen« ge­ sichert. Dafür lohnte sich auch die Rackerei. Oder auch nicht. Ein Bild verkörpern, das man nicht richtig ausfüllt, das sich 6

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ein anderer ausgedacht hat, um sich mit mir zu schmücken, das einen knechtet für den Rest des Lebens. Für wen eigent­ lich? Für Mutter, die mich trotz allem nicht wirklich sieht und liebt? Das kann es doch auch nicht sein. Das will ich nicht mehr, das bin ich nicht! (Verzweifeltes Schluchzen) 5. Vordergundgestalt: Identitätsvakuum. Wer bin ich aber sonst? Ich weiß nicht. Ich fühle nichts. Nur Leere und innerer Nebel. Soll ich nicht doch lieber ins Gewohnte umkehren und wieder das »tüchtige, pflegeleichte Mädchen« spielen? Und so aus der Ratlosigkeit zurückfliehen? Geht das nach alledem noch? Eigentlich nicht mehr. Ich kann mir nicht mehr so viel in die Tasche lügen. – (Der Therapeut lässt mich wis­ sen, dass dies hier eine besondere Chance sei.) Also dann, was will sich mir in diesem merkwürdigen Niemandland zei­gen? (Therapeut: »Welcher Impuls ist jetzt gerade zu spüren und will ernst genommen werden, wenn Sie mit fester Stimme sagen: ‚Ich will mir nicht mehr in die Tasche lügen!’?«) 6. Vordergundgestalt: Durchbruch des emotionalen Gegenpols. Patientin schreit (gepresst): »Ich will nicht mehr, so nicht! Das bin ich nicht! Ich bin keine Marionette! Kein Roboter! Kein Hampelmann! Du hast mich dazu gemacht, hast mich abgerichtet wie ein Hündchen. Damit ist Schluss! Ich will nicht mehr! Ich hasse Dich dafür! Oh, mein Gott, ist das schlimm, dass es so ist. Ich hätte es mir anders ge­ wünscht.« – (Schluchzt, fällt auf dem Stuhl in sich zusam­ men, die Hände vor dem Gesicht.) 7. Vordergundgestalt: Nachdifferenzierung und Assimila­ tion. Therapeut: »Es scheint zur Mutter unterschiedliche Gefühle, vermutlich auch unterschiedliche Erfahrungen nebeneinander zu geben. Vielleicht wäre es besser, für Mutter wenigstens zwei Stühle nebeneinander hinzustellen, einen für die problematische Seite, die in letzter Konsequenz Hass auslöste, und einen für die Seite, die Sie immer auch wieder schützen möchten, die die Kleine auch gemocht hatte?« – (Patientin nickt spontan.) – »Was löst diese veränderte Situa­ tion in Ihnen für Impulse aus?« Patientin: »Du, die du auf dem freundlichen Stuhl sitzt, warst nur selten da, aber dann schien die Sonne! Ich glaube, ich habe mich wegen dir so angestrengt, in der Hoffnung, dich hervorlocken zu können. Und da das so selten gelang, hatte ich das Gefühl, nicht gut genug zu sein und insgesamt ver­ sagt zu haben. Die andere Seite war so dominant.« Therapeut: »Möchten Sie einmal ausprobieren, wie es sich auf Mutters Seite anfühlt? Ob es etwas zu entdecken gibt? Wenn ja, auf welche Seite zieht es Sie zuerst?« Patientin: »Oh, das ist aufregend. Natürlich gehe ich zuerst zur Sonnenseite.« ([Patientin wechselt den Platz) – »Ja, hier ist es freundlich. Und drüben ist die kleine Anna, mein Sonnen­ schein. Ich habe nicht viel von ihr, habe keine Zeit. Aber das Wenige ist schön. Es schmerzt mich, so wenig Zeit für mein 6

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Kapitel 12 · Gestalttherapie

Kind zu haben. Bin ich eine schlechte Mutter? Aber, wenn ich meine Pflichten nicht schaffe, haben wir alle keine Existenz und nichts zum Überleben mehr. Dann gehen wir unter.« Therapeut: »Spüren Sie mal eben nach, für welchen Teil der Mutter Sie gerade sprechen.« Patientin (nickt, geht einen Schritt zur Seite und tritt hinter den Stuhl, auf den sie zuerst die dominante, kühle Mutter proji­zierte): »Ja, ich habe mich für unsere Existenz, für unser Überleben zuständig gefühlt. Nachdem mein Mann ganz jung vom Krieg zurückgekommen war, versackte er von Zeit zu Zeit in Antriebslosigkeit und tiefer Depression. Er schien dann sehr bedrückt, doch sprach er nicht worüber. Ich musste Mann und Frau auf einmal sein und nahm die Dinge in die Hand. Doch das war für ihn auch nicht gut, auf Dauer. Auch nicht für mich, doch merkte ich das später erst. Ich forderte von mir und anderen das Maximum an Leistung ab. Von Anna auch. Das hat ihr sicher nicht geschadet. Oder doch? Ich kannte keine Grenzen und war stolz auf mich. Das half mir, nicht zu spüren, dass mir anderes im Leben schmerzlich fehlte.« Therapeut: »Rollentausch. Was löst das in der Anna aus, wenn sie das hört?« Patientin (in eigener Rolle): »Noch nie hab ich gespürt, wie schlimm es für dich war, und wie viel Angst und welcher Man­ gel hinter der Fassade war, die mir so unerbittlich und so stark vorkam. Die Sehnsucht und die weichen Seiten hast du gut versteckt. Zu gut. Die hätten mir schon früher eine Brücke bauen können. Das werfe ich dir schon noch vor, dass du dir deine Stärke selber vorgespielt hast, dass du in dieser Hinsicht nicht wahrhaftig warst und mich in deinen Anspruch mitver­ wickelt hast.« Therapeut: »Wie alt sind Sie, wenn Sie mit Ihrer Mutter in der Weise sprechen?« Patientin: »Jetzt bin ich nicht mehr klein wie anfangs. Bin schon erwachsen, etwas traurig, etwas nüchtern und ganz gut in Augenhöhe, und ich atme wieder durch.« Therapeut: »Wie sieht es jetzt mit den Gefühlen zu sich selbst und zu der Mutter aus?« Patientin: »Es hat mich angerührt, was auf der anderen Seite bei dir, Mutter, alles war. Das schwingt noch nach. Ich habe hinter deiner Härte deine Brüchigkeit entdeckt und deine Not. Der Hass vom Anfang ist jetzt nicht mehr da, doch spüre ich stattdessen schon noch einen Vorwurf, dass du den Einsatz übertrieben hast und deine Macht zum Teil auf unsere Kosten auch genossen. Ich weiß, dass du dabei auch dir geschadet hast und deinen Preis dafür bezahlen musstest. Du warst weitgehend isoliert. Du hattest wenig Freude, wenig Zärt­ lichkeit. Ich spüre, wie ich gerne dieses ganze Wesen, also auch das hinter der Fassade, kennen lernen mag. Vielleicht geht irgendwann für uns doch noch mal eine milde Sonne auf…« Therapeut: »Was ändert sich dabei für Sie? Was passt zu Ihnen? Was mögen Sie aus der Gemeinsamkeit für sich be­ halten und was nicht, was geben Sie der Mutter wieder?« Patientin: »Das Leisten-Können und die Disziplin sind schon 6

in Ordnung. Doch das Leisten-Müssen als ein gnadenloses, oberstes Gebot, das geht an dich zurück, das will ich nicht. Das Grenzen-Haben-Dürfen und das Hinspüren zu dem anderen, das alles darf nicht untergehen, um keinen Preis! Das war für mich zu schmerzhaft – und, ich glaube, für den Vater auch. – Ich schätze sehr, dass du dir Vieles abverlangen kannst, doch mag ich nicht, dass du dich dabei seelisch fast verhungern lässt. Das will ich nicht. Da bist du mir kein Vor­ bild! Wirklich nicht. Ich brauche mich auch nicht so groß zu fühlen wie ein heldenhafter Retter. Das macht die anderen klein, und es bringt Einsamkeit. Ich will viel lieber für die Freude und für unbeschwerte Lebensräume sorgen. 8. Vordergundgestalt: Stabilisierung der neuen Struktur und Handlungserprobung. Therapeut: »So wie Sie da­ stehen, jetzt, kommt es mir vor, als wären Sie verwandelt. Wie fühlen Sie sich selbst? Wer sind Sie? Lässt sich irgendet­ was spüren und mit eigenen Worten sagen?« Patientin: »Ich fühle mich befreit von einer tiefen Last, ein ungeliebtes Nichts zu sein und noch dazu an allem Schuld zu sein, was um mich rum passiert und nicht in Ordnung ist. Ich fühle mich befreit davon, mein Recht zum Sein durch Leis­tung erst verdienen müssen. Therapeut: »Sie strahlen, wirken selbstbewusst und unter­ nehmungsvoll. Gibt es bei Ihnen eine Fantasie, wie diese innere Änderung sich in die Alltagswelt umsetzen lässt?« Patientin: »Als Erstes schreibe ich das alles auf, was eben war – zunächst für mich allein –, und einen Brief an meine Mutter dann. Den schicke ich nicht ab. Der ist für mich als innere Post gedacht. – Mir ist danach, am Abend bei ihr anzurufen – das habe ich schon länger nicht getan – und sie zu einem Wochen­ende einzuladen oder zu besuchen. Vermutlich muss ich gar nichts im Detail erzählen. Ich bin gespannt, was an­ ders läuft, wenn ich mit meiner neuen Haltung ihr gegenüber bin. Die Fantasie sagt, dass wir uns begegnen könnten. 9. Vordergundgestalt: Loslassen, Ruhe, Gleichgewicht und Indifferenz. Ich fühle mich ein ganzes Stück befreit. Ich atme innerlich ganz tief, ich atme aus und lasse all das los, was mir so schwer am Herzen lag, was mich bedrückte. Ich komme (wieder) heim in meinen Frieden und bin frei. Die Aufmerksamkeit ist überall und doch nicht irgendwo schon festgelegt.

12.3.2

Restabilisierung bei Krisen und Traumatisierungen

Akute Krisen. Bei aktueller Überforderung der Erlebnisverarbeitung kommt es zu einem seelischen Schockzustand, in dem biografisch altbewährte Abwehrformen oder sogar archaische Überlebensmechanismen, wie z. B. »Fight-flight-Muster« oder Totstellreflex-Varianten gegenüber einer unabwendbaren Bedrohung, zum Tragen kommen können.

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12.3 · Therapeutischer Prozess

! Im Vordergrund der therapeutischen Maßnahmen stehen daher Angebote, die die persönliche Sicher­heit und Selbstbestimmung (Handlungsfreiheit) zurückbringen und erleben lassen. Bei Fremd- oder Selbstentwertung kommt die glaubwürdige, achtsame Wertschätzung des Betroffenen hinzu.

Bei aktueller Krisensituation ist die empathische, mitmenschliche Zuwendung des »Therapeuten«gefragt, die einer tröstenden Eltern-Kind-Reaktion entspricht, mit beruhigender Stimmlage, mit oder ohne entsprechende Körperberührung, je nach Wunsch des Betroffenen, mit Hilfestellungen zum Verbalisieren des Erlebten, das dabei bereits mit dem trost- und sicherheitsspendenden Erleben verkoppelt und verarbeitet wird. Der »Therapeut« respektiert den aktuellen regressiven Einbruch, bietet Schutz, Halt sowie Fürsorge und lässt das Vertrauen spüren, dass der Betroffene sich alsbald regenerieren und reorganisieren wird, und dass er die dazu notwendige Zeit brauchen sowie das Tempo seiner Verarbeitung von innen heraus und seiner Natur gemäß bestimmen darf. Das schafft dem Betroffenen einen ersten inneren Freiraum, der antiregressive Selbstheilungskräfte mobilisiert. Chronische Krisen. Zur Überwindung verlängerter und

chronifizierter Krisenreaktionen bewähren sich Stabilisierungsangebote. Für den Betroffenen gilt es Sicherheit (wieder) zu finden; dies kann die folgenden Ebenen betreffen: 4 die körperliche Ebene, 4 die konkrete Welt, 4 den mitmenschlichen Beziehungskosmos und 4 das Selbstwerterleben. ? Wie kann der Therapeut dem Patienten die notwendige Sicherheit vermitteln?

Sicherheit wird erreicht durch: 4 Abgrenzungs- und Distanzierungsmacht, 4 vertrauten Umgang mit der Metaebene sowie 4 Schutzpotenzierung und Exposition. Körperliche Ebene. Körperliche Selbststimulation als

Begrüßungsritual kann in achtsam-liebevoller Weise symbolhaft geschehen: Körpergrenzen abklopfen, Selbst­ massage, Gelenke durchbewegen und dehnen, rhythmi­ sche Überkreuzstimulationen der Gliedmaßen, evtl. mit stimmlicher Unterstützung der Ausatmung, imaginative Körperreise mit wertschätzender Begrüßung aller in­ neren Organe; eigene Gangart, Bewegungskürzel und Rhythmen finden und dabei bewusst die eigene Selbststeuerung gemäß den inneren Impulsen erleben. In Gruppen bewähren sich Übungen zum Erspüren des eigenen Lebensraums, zur Regulierung von Nähe und Distanz sowie zum behutsamen Vertrauensaufbau.

Sicherheit in der konkreten Welt. Ein sicherer Ort ist

einesteils möglichst real zu erschaffen und persönlich auszugestalten. Er gewinnt durch Symbole von Wertschätzung, »Heilsein« und Frieden. Andererseits kann er imaginiert werden und eine Zusammenstellung verschiedener als gut und sicher erfahrener Orte sein, z. B. Orte der Kindheit, des Urlaubs und Heimstätten guter Lebensphasen. Tipp Lassen Sie den Patienten imaginierte »sichere Orte« malen und damit konkretisieren. Dieses Bild kann im realen »sicheren Ort«, z. B. im Klinikzimmer, aufgehängt werden.

Sicherheit im mitmenschlichen Beziehungskosmos Variante 1: Helfer. Jeder versammelt im Geist alle Per-

sonen, mit denen er gute, hilfreiche, unterstützende und lebensfördernde Erfahrungen gemacht hat, bei denen er sich also im Innersten gesehen, gemeint und geliebt ­fühlte. Bei ambivalenten Beziehungen zählen bewusst nur die positiven; die problematischen werden in die zweite Reihe gestellt. Auch subjektiv als positiv und bedeutsam erlebte Beziehungen zu Tieren (Hunden, Katzen, Hamstern, Kanarienvögel) und Kuscheltieren (Teddybären) können, vor allem bei Kindern, Mangel ausgleichend sein. Tipp Bei dieser Übung stellt sich der Betroffene im Knotenpunkt oder Scheinwerfer dieser positiven Erfahrungen vor und lässt sich im Innersten von Ihrer stabilisierenden Zuschreibung erreichen.

Variante 2: Beziehungsglückerfahrung. Der Akzent liegt hier auf der eigenen, positiven Resonanz bei obigen Beziehungserfahrungen, also auf der Fähigkeit zu Akzeptanz, Vertrauen, Freude, Beglückung und Liebesfähig­ keit. So versammelt der Betroffene die positiven Selbstbilder aus den verschiedenen Lebensphasen. Diese Identitätsaspekte sind erfahren und dadurch überzeugend real. »Das alles bin ich (schon mal gewesen)«; »da war/ bin ich mehr ich selbst als derzeit«, wird dann oft spontan gesagt. ! Die Erfahrung zum Beziehungsglück dient dazu, die Identität wieder im Positiven zu verankern. Variante 3: Hilfsfantasien. Sollten gar keine verwertbaren, positiven Realerfahrungen zur Verfügung stehen, können kompensatorische Hilfsfantasien genutzt werden, z. B. Wunsch-Eltern-Fantasien oder Wahlverwandt­

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328

Kapitel 12 · Gestalttherapie

schaftsvorstellungen, die, wenn auch meist überzeich­ net, doch diejenigen Qualitäten repräsentieren, die als lebensförderlich erkannt und ersehnt werden. Tipp Über Hilfsfantasien lässt sich dem Betroffenen ein Teilhabeerleben an der betreffenden Qualität (z. B. Aufrichtigkeit, Güte, Fürsorge, Achtsamkeit, Liebe) zurückspiegeln und darüber eine Brücke zum positiven Selbsterleben bauen.

Sicherheit durch Abgrenzungs- und Distanzierungsmacht. Bei Ereignissen mit emotionalem Überflutungs-

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charakter, v. a. bei Traumata mit Überwältigungscha­ rakter, wird Einhaltgebieten trainiert. Dadurch löst sich das Ohnmachtsgefühl des Opfers auf. Hierzu gibt es verschiedene Imaginationstechniken: 4 Bildschirmtechnik: Per Fernbedienung kann der Patient aus der Ferne die Farben, den Ton und die Größe bis zur Unkenntlichkeit verringern. 4 Tresorübung: Der Patient sperrt das problematische Erleben in einen einbruchsicheren Panzerschrank und legt den Schlüssel an einem sicheren Ort ab oder gibt ihn einer Vertrauensperson zur Verwahrung. 4 Parkplatzvariante: Das belastende Erleben wird in einem Koffer gepackt und im Auto auf einem entfernten Parkplatz abgestellt. Dort lässt der Patient es warten, solange er den Abstand braucht. 4 Nordpolverbannung: Das heiße Ereignis wird unter das ewige Eis am Nordpol versenkt, bis es emotional ordentlich abgekühlt ist, um danach irgendwann in kleinen Portionen zur Kenntnis genommen zu werden. 4 Himalaya-Vorstellung: Der Patient sitzt mit einem gut regulierbaren Fernrohr in einem geschützten Tempel auf dem Himalaya (oder sogar auf dem Mond); Nähe und Distanz zum Problemfeld werden in kleinen Dosen geregelt. Vertrauter Umgang mit der Metaebene. Es ist von Vor-

teil, mit einem Teil des Selbst immer mal wieder bewusst auf die distanzierende Metaebene, dem Ort des »inneren Zeugen« zu wechseln, um von hier aus als weitblickender Zeuge der »erdnahen« Lebensturbulenzen sowohl hinter die Fassaden der anderen zu sehen, wie auch hinter die eigenen Schliche zu kommen. Tipp Bei dem Wechsel in die Metaebene lassen sich polare Muster, z. B. Opfer-Täter-Zuschreibungen oder einseitig gesehene Interaktionsmuster, neutraler erkennen.

Schutzpotenzierung und Exposition. Vor der schrittweisen Exposition mit belastendem Material wird die ganze Schutzenergie um und in der betroffenen Person zentriert: Sie imaginiert, wie sie selbst als normal starke, erwachsene Person ihr eigenes »verletztes, inneres Kind« oder ihr »traumatisiertes Selbst« liebevoll schützend umarmt und umhüllt, wie sie selbst vom imaginierten Helferkreis mit wertschätzender Energie eingehüllt wird und wie der Therapeut dies alles nochmals mit seinem schützenden Potenzial und seiner Achtsamkeit umgibt. Der Therapeut sucht gezielt die Ich-Du-Verbindung von seinem Wesenskern zu dem des anderen und garantiert durch diesen »Scheinwerfer«, dass sich der Betroffene in Achtsamkeit gemeint erlebt. Der innere Zeuge auf der Metaebene (des Patienten) garantiert zudem weise Ausgewogenheit. Der Betroffene ist sich seiner Einhalt gebietenden Fähigkeiten sicher und kann (in Absprache mit dem Therapeuten) die belastenden Ereignisse kleindosiert und »heruntergecoolt« zur Kenntnis nehmen, evtl. betrauern, sie verabschieden und kann beginnen sich zu regenerieren. ! Ein Teil der Stabilisierungs- und Distanzierungstechniken aus der Gestalttherapie ist von Francis Shapiro (USA) in den 1980er-Jahren aufgegriffen, als Traumatherapie bezeichnet und dort weiterdifferenziert worden.

12.3.3

 achreifungsangebote N bei strukturellen Defiziten

Die Nachreifungsangebote für strukturschwache Patien­ ten greifen die Entwicklungsziele des Ich-Selbstsystems (7 Übersicht) mit primär nonverbalen Übungen und Interaktionsangeboten auf. Eine der stabilisierenden Quellen ist im körperlichen Bezug zu sehen. Körper­ übungen werden zur Selbstwahrnehmung ganz ähnlich wie bei der oben beschriebenen Krisenbewältigung genutzt. ? Welche Nachreifungsangebote kann der Therapeut einsetzen?

Für die angeführten Ziele werden halb strukturierte, nonverbale Übungsangebote auf der Körper- und der Bewegungsebene gemacht, die einen mittleren (bei subakuten Patienten einen eher kleineren) Gestaltungsspielraum anbieten. Das Erfahrene wird meist gleich angesprochen, soweit es den Patienten möglich ist, evtl. auch in nonverbalen Dialogen spiegelnd beantwortet und weitergeführt, und oft in einem weiteren, nonverbalen Medium (Bild-Malen, Tonen, Kollagen machen oder mit Musik, Rhythmus und Klangerzeugern) vertieft und wiederum potenzialentfaltend im Hinblick auf die

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12.3 · Therapeutischer Prozess

Interventionsziele für strukturschwache Patienten 5 Sichern der Innen-Außen-Grenze bzw. der SelbstNichtselbst-Grenze 5 Sicherkennen als kohärentes, ganzheitliches Wesen im Auf und Ab des Erlebens 5 Aufbau einer liebevoll zentrierenden Mitte zwischen den Polen der Antriebe und Affekte, dabei Erleben, Ausdrücken emotionaler Zwischentöne und Erkennen derselben auch im Außen 5 Differenzierung der Nähe-Distanz-Regulierung bzw. stimmige Gestaltung des Kontakt- und Rückzugsverhaltens 5 Positives Arrangement mit einem mittleren Selbstwert und Anerkennung eines solchen auch bei anderen als Wert 5 Selbstbestimmtes Leben 5 Nebeneinander Stehen-Lassen von Plus/MinusAmbivalenz-Toleranzen 5 Entwicklung von Einfühlungsfähigkeit, Empathie und Antizipation in ein Gegenüber 5 Erleben von Sinn, Ermöglichung von persönlich differenzierendem Wachstum und Erhöhung der Motivation zur Weiterentwicklung

an­stehenden Entwicklungsziele besprochen. Alle Impul­ se, die dem Strukturaufbau dienen, werden auf­merk­ sam registriert, rückspiegelnd bestätigt und beleuchtet, die anderen nur emotional neutral zur Kenntnis ge­ nommen. ! Für die Arbeit mit nonverbalen Übungen wird beim Behandler ein gestalttherapeutisches Knowhow vorausgesetzt, das mühelos zwischen mindestens einem der nonverbalen kreativen Medien und der verbalen Ebene oszillieren kann; dies gehört zur Standardausbildung von Gestaltthe­ rapeuten.

Inhaltlich sind die Themen, wie »mein Platz auf dieser Welt«, »mein sicherer Ort«, »meine Burg«, »meine Insel«, »mein Haus«, »mein Körper als mein Zuhause«, »mein Schatzkästchen«, »Tür und Fenster zur Welt«, »Umgang mit Grenzen und Brücken«, »mein Weg«, »mein Rhythmus, mein Tanz«, »das Reich meiner ­Mitte«, »der weise König/die weise Königin«, »Begegnung«, »ich und die anderen«, »ich und du« etc. hilfreich.

einer Decke. Das Licht des Frühlings weckt behutsam meine Bewegungsfreude. Ich schiebe dem Licht meine Keimblätter entgegen. Ich wachse räkelnd in die Höhe. Ich spüre mich als Baum in der Erde verwurzelt, von ihr genährt und in der Vertikalen ausgerichtet. Ich beginne zu blühen, werde von Schmetterlingen und anderen Insekten umtanzt; meine Äste spielen mit Sonne und Wind. Ich bin kräftig und doch flexibel; mein Blätterdach ist gewaltig, meine Früchte reifen. Ich entlasse sie in die Welt und gebe ihnen meinen Segen. Ich gehe neugierig in einen Dialog mit den Vögeln, die mich be­suchen kommen, und sehe nachts nach den Sternen am Himmel. Die Sonne strahlt kürzer am Tag; ich hole allmählich den Saft und die Nährstoffe aus den Blättern in ­meine Wurzeln zurück, die in meiner Tiefe zu einem kraftvollen Depot werden. Meine Blätter verfärben sich wundervoll herbstlich und sagen mir durch ihre Schönheit ihren Dank, bevor sie sich vom nächsten Herbststurm in die Lüfte davon tragen lassen und sich wirbelnd im Tanz wiegen. Ich winke ihnen nach; sie suchen am Ende der Reise die Nähe zur Erde. Auch ich kehre in mich und mein Kraftzentrum zurück, suche wieder den Kontakt zur Erde, um mich ein wenig auszuruhen und mich kräftig auszuschlafen. Ich träume zufrieden von dem, was war, bald aber auch wieder vom kommenden Licht und meinem zukünftigen, prächtigen Blütenmeer. Dieses Angebot wird als eine Art Ausdruckstanz in der Gruppe gestaltet. ! Die therapeutische Haltung im Umgang mit strukturschwachen, evtl. sogar psychosenahen, Menschen betont die Basisakzeptanz in beson­ derer Weise.

Das Hauptmotiv für die Beziehungsebene könnte lauten: achtsame Liebe – zentrierende Struktur (HartmannKottek 1994). Gleichzeitig achtet sie auf emotionale Transparenz, Klarheit, Eindeutigkeit und Verlässlichkeit. Das therapeutische Setting benötigt Einfachheit und geordnete Überschaubarkeit, d. h. wenige, ­konstante, gleichmäßig warme Bezugspersonen, eher Redundanz als Reizüberflutung beim therapeutischen Angebot, gleiche Therapiezeiten, gleiche Räume, einfache Regeln und Gelassenheit in der Ordnung. Tipp Bezüglich der Entwicklungsnahziele sind homogene Patientengruppen ideal.

Wachstumsübung. Ein beliebtes Übungsangebot für

»fortgeschrittene« Patienten dieser Gruppe ist ein halb strukturiertes Bewegungsritual (mit entsprechender Hintergrundmusik), bei der jeder den natürlichen Ablauf eines Samenkorns darstellen darf: Ich liege geborgen im Schoß der Natur, eingekringelt wie ein Embryo unter

Dies gilt für Patienten, die 4 ihren extremen Rückzug überwinden sollten, 4 ihre ausgleichende Mitte stabilisieren möchten, 4 v. a. unter Selbstwertschwankungen leiden und

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330

Kapitel 12 · Gestalttherapie

4 lernen sollen, Verantwortung für ihr Gleichgewicht zu übernehmen, Schwankungen ihrer Rhythmen und Befindlichkeiten im Vorfeld zu merken und zum mündigen, kooperativen Patienten zu werden. Tipp Tägliche Kurzgruppen mit verbalem und nonverba­ lem Kombinationsangebot, tägliche Einzelkurzkontakte und tägliche, mittelgradige, sportliche Herausforderungen haben sich im klinischen Alltag für die Restabilisierung dieser Patientengruppen sehr bewährt.

der therapeutischen Beziehungsarbeit, die auch durch ein gesteigert kontrollierendes »Qualitätsmanagement« nicht herbei zu zaubern geht. Diesem Mangel sollte durch eine allgemeine Managementverschlankung, eine Delegation der Verwaltungsarbeit auf Fachkräfte und eine Revision der Prioritäten entgegengewirkt werden. 12.4

Typische Behandlungsprobleme

12.4.1

 lippen bei der K Konfliktlösungsbehandlung

Perspektivenumkehr. Im therapeutischen Prozess hat

Das Wesentliche bleibt das konstante, persönliche Engagement des betreuenden Therapeutenteams im Sinne der wertschätzenden Ich-Du-Beziehung, die trotzdem klare Grenzen hat. Tipp Für die reflektierte Beziehungskultur und Psycho­ hygiene eines engagierten, psychiatrischen Therapeutenteams, das für seine Arbeit eine haltgebende, mitmenschlich konstruktive Grundeinstellung be­ nötigt – und eine solche von der Leitung selbst erfahren sollte (!) – ist eine externe Teamsupervision durch einen humanistisch ausgerichteten, psychia­ trieerfahrenen Supervisor sehr zu empfehlen.

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Ich-Du-Beziehung im Team. Jeder Insider kennt das Phänomen: Störungen des Teams spiegeln sich im Pa­ tientenverhalten und umgekehrt. Das Gleiche gilt auch für die Arbeitszufriedenheit und das Erleben von sinnvollem Engagement. Die Leitungsperson(en) benötigen ein erhöhtes Bewusstsein über den Einfluss ihrer Art von Beziehungsgestaltung, über ihr Menschenbild und ihre Werthaltung. Sie sollten fähig sein, eine erweiterte »IchDu-Beziehung« zu ihrem Team aufzubauen, in der sich jeder Mitarbeiter in seiner Eigenart und auf seinem Platz geschätzt, gehalten und dadurch gestärkt fühlt, die­ se Basisakzeptanz weiterzugeben. Führungspersonen soll­ ten ihre Kraft – neben der Anwendung ihrer spezifischen Fachkompetenzen – überwiegend auf dieser emotionalenergetisch-geistigen Ebene der Mitmenschlichkeit inves­tieren können und sie nicht durch Verwaltungsaufgaben sowie Management des Mangels binden müssen. Zeitkritik. Die überbordende Prioritätenumkehr zu­ gunsten der Ökonomie führt in den doppelten Mangel. Der Mangel an heilender Mitmenschlichkeit in den The­ rapien, in den Teams und der Mangel an kreativen, menschenwürdigen Arbeitsbedingungen senken die Qualität

das »innere Nein« bzw. der Abwehr- oder Widerstands­ impuls immer »Vorfahrt«, d. h., er wird nach seinem Sinn und seinem Herkommen abgefragt. Wenn man ihn nicht ernst nimmt, bleibt der Prozess stecken.

! Der Impuls des verborgenen Neins, der meist aus den Augen eines missbilligenden Introjekts mo­ ralisch verurteilt wird, bietet eine große Chance an ein urtümliches Kraftreservoir zu kommen.

Wenn das »Nein« in den Bezugsrahmen und Horizont des in Not geratenen Wesens gestellt wird, verwandelt es sich in ein »Ja« (zum Überleben). Scheinbare Leere, scheinbarer Stillstand. In der Nähe

der »Todeszone«, in der sich Impuls und Gegenimpuls konflikthaft blockieren und wo scheinbar nichts mehr geht und nichts mehr wahrgenommen werden kann, besteht die Gefahr, dass sich der Therapeut von der Ratlosigkeit des Patienten anstecken lassen kann.

! Die Blockierungsqualität der Todeszone ist ein Hinweis dafür, dass der Prozess kurz vor dem Durchbruch steht, kurz vor dem Kontakt mit dem bisher Abgewehrten.

Interventionen könnten sein: »im Nebel lässt sich vertrauensvoll inne halten und neugierig fühlen, was sich enthüllen möchte«, »die Leere ist ein guter Ort, sich auf ihre verborgene Fülle einzulassen«, »sich gelähmt fühlen ist ein interessanter Zustand, v. a., wenn er sachte weicht und neue Impulse frei lässt« oder »lieber nichts fühlen als was…?« Tipp Lassen Sie den Patienten in diesem Engpass spüren, dass Sie ihn nicht allein lassen und dass Sie auf ihn achten werden. Ermutigen Sie ihn. Zeigen Sie ihm, dass Sie ihm zutrauen durchzuhalten, dass Sie seine Reaktionen und sein Tempo genau registrieren, ihm aber keinen Schritt abnehmen können.

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12.4 · Typische Behandlungsprobleme

Akzeptanz und Differenzierung emotionaler Monster.

Eine weitere Klippe kann in der Katharsis entstehen, wenn diese heftig ausfällt und die bewertenden Instanzen ebenso heftig zuschlagen. Dann muss der Patient vor ihnen in Schutz genommen werden. Tipp Seien Sie eine Art solidarischer kameradschaftlicher Partner oder älteres Geschwister.

Es lässt sich auch gut eine Verständnisbrücke bauen: »Ist doch klar, dass diese Seite zu einem Monster ge­ worden ist, wenn sie jahrelang in den hintersten Kerker gesperrt war. Ich bin aber überzeugt, dass dieses, was jetzt wie ein Monster wirkt, sich im Grunde als ein ganz interessantes, wenn nicht sogar kostbares Wesen entpuppen wird«. Damit sind die Verwandlung und die Dif­ ferenzierung des entstellten Gegenpols eingeleitet. 12.4.2

Klippen bei der Krisen- und Traumaverarbeitung

Anerkennung des akuten, krisenbedingten Strukturverlustes und entwicklungsadäquate Regressionsbegleitung. Es kann irritieren, einem krisenhaft regre-

dierten Menschen gegenüberzustehen, der noch Reste der alten Fassade aufrechterhält. Bei verwirrenden Signa­ len und Doppelbotschaften zeigen die »Ich-ferneren«, körpernahen Signale den eigentlichen Befindlichkeitszustand an, bei dem der Patient therapeutisch »abgeholt« werden muss. Er kommt am sichersten aus der strukturellen Regression wieder heraus, wenn er vom Therapeuten mit dem jeweils adäquaten Beziehungs­ angebot begleitet wird. Dazu gehört auch zur rechten Zeit eine entwicklungsadäquate, fein dosierte Frustra­ tion als Anreiz, die Entwicklungsleiter wieder hochzuklettern.

Maligne Regression. Gelegentlich, bei entsprechender Vorschädigung, scheint der progressive Impuls blockiert. Auch wenn es für die therapeutische Beziehung eine Zerreißprobe bedeuten kann, können dann »paradoxe Interventionen« den Durchbruch des blockierten Gegen­ pols in hilfreicher Weise provozieren. Fallbeispiel »Verstehe ich Sie richtig, dass Sie nicht mehr auf die Beine kommen und nicht mehr für sich selber ein eigenständiges Leben führen wollen? Sie können natürlich eine solche Ent­ scheidung für sich treffen, für den Rest Ihres Lebens wie ein Baby versorgt werden zu wollen, täglich Griesbrei zu bekom­ 6

men, gewindelt zu werden und im Gitterbett zu liegen. Nach der statistischen Lebenserwartung dürfte das bei Ihnen noch 20–30 Jahre gehen. Das wird zwar bezüglich der Lebens­qua­ lität nicht mehr sehr abwechslungsreich sein, gelinde gesagt, aber wenn es Ihnen das wert ist, dann können wir ja eine Vor­ mundschaft oder Pflegschaft beantragen, denn Babys sind normalerweise nicht in der Lage, über ihren Alltag, ihren Auf­ enthaltsort, ihre Kontakte und über ihre Besitzverhältnisse zu bestimmen.«

Vor einer paradoxen Intervention sollte der Versuch gemacht worden sein, den sinnhaften Kern des Widerstandsimpulses herauszuarbeiten. Fallbeispiel »Ich erlebe Sie stark in der Verweigerung, wieder das Ruder selbst in die Hand zu nehmen. Ich vermute, dass das nicht zum ersten Mal in Ihrem Leben so ist. Vermutlich hatte eine solche Verweigerung einmal viel Sinn. Fällt Ihnen eine Situa­ tion ein, in der Sie mit einer ähnlichen inneren Haltung in die Verweigerung gingen? Was war das für eine Konstellation? Wie alt waren Sie? Um was ging es? Und gegen wen?«

Stabilitätstest. Bei der Traumabehandlung bietet sich

als Klippe naturgemäß die Übergangsphase zwischen Stabilisierung und Traumaexposition an. Trägt der »Boden« wieder und reicht das Vertrauen wieder aus? Kann der Therapeut mich und meine spezielle Geschichte aushalten? Diese Klippe ist leichter zu überwinden, wenn der Freiraum der Selbstbestimmung klar ist; bei gut geübten Distanzierungstechniken kann man gelassen bleiben. Die Expositionsphase muss nicht übers Knie gebrochen werden. Tipp Bei großer Angst vor Überflutung kann die Schutzzentrierungsübung auch erst vor dem »leerem Bildschirm« mit gleichzeitiger Überkreuzstimulation der Gliedmaßen imaginiert werden.

Eventuell kann man sich dabei aktiv auf einer »NordicWalking-Gruppenwanderung« vorstellen und entsprechende Überkreuzbewegungen machen. Die Leerformexposition kann als Zwischenform dienen und die Bereitschaft zur Problemexposition bahnen helfen. 12.4.3

 lippen bei der strukturellen K Aufbauarbeit

Entwicklungsadäquate Umbewertung/Bewertungskippbild. Üblicherweise fällt durchschnittliches Nor-

malverhalten nicht auf und löst keine Reaktionen in der

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332

Kapitel 12 · Gestalttherapie

Umwelt hervor. Für Ich-schwache Personen ist aber ein unauffälliges Normalverhalten eine besondere Leistung, die vom Therapeuten (und gegebenenfalls vom Team) bemerkt und durch Freude verstärkt werden sollte. Leider bekommen die »frühgestörten« Patienten meist für ihr auffälliges, emotional polares Extremverhalten Aufmerksamkeit und Zuwendung. ! Therapeuten haben Patienten vor dem Hintergrund ihres Bezugsystems zu verstehen. Erleben und Verhalten in den Schattierungen um die Mitte sind für strukturell brüchige Patienten nicht mittelmäßig, sondern großartig. Emotionale Transparenz und selektive Offenheit. Menschen in Psychosenähe haben meist sehr, sehr feine Antennen. Sie »lesen« uns Therapeuten unmittelbarer, als wir denken. Sie brauchen unsere Glaubwürdigkeit und Vertrauenswürdigkeit für ihre Restabilisierung. Es ist besser, offen zu sein und für Verstimmungen oder Befindlichkeitsschwankungen Orientierungshilfen zu geben, z. B. »Ich hatte eben einen schwieriges Telefonat; mein Kurzangebundensein von eben hat mit Ihnen nichts zu tun«, als paranoid gefährdete Patienten darüber grübeln zu lassen, ob die Verstimmung des Therapeuten zu ihnen einen persönlichen Bezug hat. Trotzdem wird der Therapeut (um der stimmigen Distanz willen, die es trotz der Begegnungsebene einzuhalten gilt) keine Details aus seinem privaten Leben kundtun.

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! Es braucht ein spezifisches Therapeutentraining, das zur therapeutischen Spaltung befähigt, d. h. einesteils die problematische Patientenreaktion zur Konfrontation im Hier-und-Jetzt zu nutzen und andererseits in der akzeptierenden Basis­ akzeptanz zum Wesenskern zu bleiben, ihn von innen her zu stützen und beide Anteile zu signa­ lisieren.

Möglicherweise ist der erste Anteil durch Übertragungsreste zu verstehen. Dann wird im Rahmen der Gestalttherapie eine Übertragungsablösung eingeleitet. Die Fähigkeit der mehrfachen und dennoch klaren, therapeutischen Beziehungsgestaltung bedarf einer längeren und intensiveren Schulung. Sie ist durch Kurz-Curricula nicht zu erreichen. 12.5

Therapieziele

Allgemeine Krankenversorgung. Die Therapieziele der allgemeinen Krankenversorgung sind nicht auf das Optimum der Entwicklungsmöglichkeiten ausgerichtet, sondern lediglich auf die ausreichenden Ziele 4 der Symptomfreiheit oder wenigstens der Symp­ tomlinderung bezüglich unbewusster Konflikte, chronifizierter Abwehrstrukturen sowie persönlicher Strukturdefizite und 4 auf die Alltagsbewältigung im Umgang mit sich und Emotionale Kohärenz und Beziehungskonstanz im mit anderen (sozial-kommunikative Fähigkeiten). Außenfeld. Es grenzt an die Quadratur des Kreises, im Zeitalter der stationären Kurzbehandlungen und Trotz dieser Einschränkung profitiert die allgemeine der Personalknappheit verlässliche Beziehungskons­ Krankenbehandlung in großem Maß von der weiter getanz erleben lassen zu können. Die äußeren Gegeben- henden Zielvorstellung des Gesamtverfahrens mit. heiten sind eher dazu geeignet, Retraumatisierungen ! Für Therapeuten und andere Persönlichkeiten, durch wiederholte Kontaktabbrüche entstehen zu lasdie sich bewusst ihrer Verantwortung stellen, sen. Vereinzelte, kollegiale Vernetzungsmodelle zwisind die Erwartungen an Integrität, innerer und schen ambulanter und stationärer Versorgung sowie äußerer Abstimmung sowie Reifung höher an­ integrierende Betreuungskonzepte steuern allerdings zusetzen. obigem Trend entgegen und werden zu Hoffnungs­ Kontaktregulierung, Wachstum, Differenzierung, Kläträgern. Intrapsychische Konstanz ist beim (meist über­­ rung, Reifung. Die Gestalttherapie stellt das ubiquitäre lasteten) Therapeuten im Kontakt mit der struktur­ Kontaktverhalten in die Mitte ihres Interesses. Ubiquischwa­chen, polarisierenden Patientengruppe als Spie- täres Kontaktverhalten beinhaltet zwei Aspekte, die gelphänomen nicht selbstverständlich. Auch wenn der nebeneinander in den unterschiedlichsten MischungsTherapeut nicht offensichtlich »aus seiner Rolle fällt«, verhältnissen auftreten, nämlich die potenzielle Ab­ be­deutet es oft eine große, innere Leistung, trotz einer grenzung einerseits und die potenzielle Grenzöffnung überschießenden, vielleicht infrage stellenden Patien­ andererseits. Sowohl das eine wie das andere bedeuten tenreaktion als The­rapeut ausreichend in der Grund- Chance und Gefahr. Öffnung erlaubt die Hereinnahme haltung der Basis­akzeptanz zu bleiben und nicht von materieller, energetischer, emotionaler und geistiger vollständig in eine abwehrende Selbstverteidigung zu »Nahrung«, die zu Assimilation und Wachstum führt. gehen. Sie riskiert eine Invasion, eine Überschwemmung mit Fremdmaterial, mit Unverträglichem und Zerstöre­ rischem. Deshalb ist der potenziellen Öffnung eine oft konfliktreiche Orientierungsphase vorgeordnet.

333

12.6 · Beendigung der Behandlung

! Es gehört zu den Reifungszielen, die Wahlen im Außenfeld besonnen sowie im guten, inneren Kontakt zu steuern und ferner – mit ebensolcher Sicherheit – eingedrungenes Fremdmaterial nach­träglich als unstimmig auszumachen und wieder zu eliminieren. Dieser Reifungs- und Klä­ rungs­prozess erhöht Stimmigkeit, Differenziertheit, Echtheit, Wahrhaftigkeit und Ganzheitlichkeit. Ad-greddi, Selbstorganisation, Selbstregulierung, Verantwortungsübernahme. Alles Lebendige ist in Bewe-

gung. Leben ist Bewegung. Ad-greddi wird zunächst als ethisch neutrales Herangehen verstanden. Es umfasst die ganze Palette von zerstörerischer Aggression – über neugierige Intentionalität bis hin zur liebevollen An­ näherung. ! Die Gestalttherapie lässt auf die verschiedenen Impulse horchen und hält an, ihre Botschaften zu entschlüsseln.

Eine wichtige Überzeugung betrifft die Weisheit des Organismus bzw. die Weisheit der Natur. Sie lebt von Anbeginn an in der Gestalttherapie, nicht erst, seitdem es eine Chaostheorie gibt. Die Fähigkeit zur Selbstregulierung und zur Selbstorganisation geht bereits auf Jan Smuts zurück. Innerhalb der menschlichen Physiologie schieben sich die jeweils vordringlichsten Bedürfnisse an die Spitze der Hierarchie motivationaler Systeme. Als Gegenpol zum weisen Gewährenlassen, das der Zen-Tugend des Wu-Wei ähnelt, wird in der Gestalt­ therapie die bewusste Verantwortungsübernahme hoch gehalten, die aus dem existenzialistischen Gedankengut stammt. Sie verwirklicht persönliche Wertvorstellungen entgegen dem natürlichen Lauf. Dabei wird bewusste Entscheidungsbereitschaft gefordert. ! Beide Pole, das Eingreifen und das Nichteingreifen samt dem weisen Unterscheidungsvermögen, wann das eine und wann das andere an der Reihe ist, sind zu ihrer Zeit gefragt. Stimmigkeit, Wahrhaftigkeit, Freiheit, Lebensfreude, Achtsamkeit, Bewusstheit. Stimmigkeit erhöht das Er-

leben von Echtheit und Wahrhaftigkeit, von Intensität und Lebensfreude. Sie wird als Belohnung und Sinn in sich erlebt. Das gilt ebenso für das Erleben der Freiheit. Sie ermöglicht, in selbst bestimmten Entscheidungsschritten, also aus dem inneren Kontakt heraus, den eigenen Weg zu gehen. Auch wenn ein Schritt, von außen her betrachtet, gleich aussehen sollte wie ein fremdgesteuerter, ist der selbst bejahte im inneren Ganzheitsbezug von einer stimmigeren Qualität. Es scheint ein Grundbedürfnis zu sein, dissonante Spannungen zu minimieren und mit sich in Einklang zu kommen. Einklang im Inneren erhöht die Resonanz- und Differenzie-

rungsfähigkeit nach innen und außen, eine Umschreibung für bewusste Achtsamkeit. Sie schließt liebevolle Wertschätzung mit ein. ! Als Reifungsziel bietet sich an, eine achtsame Bewusstheit für die individuelle, menschliche Ganzheit, für deren Substrukturen und für deren kontextuelle Ganzheiten zu entwickeln, in die sie eingebettet ist.

12.6

Beendigung der Behandlung

Selbst- und Fremdbestimmung. Von Anfang an wird die Selbstbestimmung in den gegebenen Spielräumen unterstrichen und als fester Bestandteil miteingeplant, etwa mit einem Ausspruch, wie: »…es wird die Zeit kommen, früher oder später, in der Sie von sich aus spüren, dass es wieder an der Zeit ist, den Weg allein fortzusetzen, weil Sie sich dazu in der Lage fühlen, und weil Ihnen das auch Freude macht. Wir können dann gerne darüber reden und sehen, ob das tatsächlich für Sie stimmig ist oder einen anderen Grund hat, und wie das mit den äußeren Vorgaben (der Kasse) übereinkommt. Auf den Rest der bewilligten Einheiten zu verzichten, geht jederzeit. Verlängerungen gehen nicht automatisch, sondern wollen gut begründet sein. Darüber müssten wir uns im Voraus gut verständigen.« Tipp Räumen Sie dem Patienten von vornherein ein Mitspracherecht ein. Machen Sie die Vorgabe, dass die Beendigung der Therapie voraussichtlich eines Tages von seiner Seite erwünscht sein wird.

Regression-Progression-Balance. Die Gestalttherapie

intendiert keine Langzeitregression. Sie arbeitet mit dialogisch geführter, fokussierter Regressionsarbeit, die eine Behandlungseinheit (d. h. 50 oder 100 min) nicht überdauert. Das progressive Ende der Behandlungseinheit betont die eigenen Kräfte des Patienten und Lösungsmöglichkeiten mit unmittelbarer Alltagstauglichkeit. Dieses Vorgehen begünstigt die spätere Been­ digung der Therapie, weil sie im Modell der kleinen Schritte die Erfahrung wachsen ließ, dass zuvor unerledigte Prozesse einen guten oder zumindest zufriedenstellenden Abschluss finden können. Settingvarianten am Therapieende. Die Zeitbegrenzung hilft den therapeutischen Prozess zu strukturieren, zu verdichten sowie zwischen Nah- und Fernzielen zu unterschieden. Es ist gut, bewusst zu machen, wenn die Hälfte der geplanten Zeit durchschritten ist, auch wenn

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334

Kapitel 12 · Gestalttherapie

das letzte Drittel oder Viertel beginnt, um sich auf die wesentlichen, offenen Aspekte zu zentrieren. Bilanzieren verdichtet und bündelt die Kräfte. Es ist hauptsächlich der Patient, der aus seiner Sicht die wesentlichen Schritte zusammenfasst. Das kann sogar am Ende oder nach einem wichtigen Schritt wie zu einem Erntedankfest kommen. Tipp Freude belohnt. Sie sollte in der Therapie immer wieder auftauchen.

Je nach innerer und/oder äußerer Lebenssituation kann es sinnvoll sein, die letzten 5–10 Stunden zeitlich aus­ einanderzuziehen, um eine längere Alltagsbegleitung zu gewährleisten, einen sachten Übergang in die Eigenständigkeit zu erproben und/oder den therapeutischen Dialog mit Selbstexploration des Patienten zu ersetzen. Dabei hat sich bewährt, dass die Stunden im alten Rhythmus beibehalten werden, aber alternierend mit Eigen­arbeit im Geiste der bisherigen Therapie, z. B. schriftli­che Selbstexploration, skizziertes Imaginieren, Tagebuch­schreiben oder Malen, gestaltet werden. Die Auf­ zeichnungen werden in der nächsten gemeinsamen Stunde besprochen, falls der Patient dies möchte. So kann das Ende betont der Anleitung zur Selbsthilfe dienen. 12.7

12

I ndikationen und Kontraindikationen

Setting. Jede der Formen (Einzel- vs. Gruppen-/Paar-/

Familiensetting) hat ihre eigenen Vorzüge und ihre ei­ genen Begrenzungen. Dies kann mit dem Patienten offen besprochen werden. Scheint der »volle Scheinwerfer der Aufmerksamkeit« innerhalb einer Dyade für das Wachstum notwenig oder sinnvoll zu sein (oder die Überschaubarkeit der Situation oder ihr besonderer Schutz etc.), wird das Einzelsetting gewählt. Die Vielfalt der Realbeziehungs- und Übertragungsangebote einer Gruppe sowie deren sozial-kommunikative Übungsfelder kann sie nicht bieten. – Die Evidenz der real inszenierten Paar- oder Gruppendynamik sowie auch ihre etwaige Modifikation und Lösung ist im Einzelsetting nicht zu erreichen. Tipp Die Chance der Einzelsituation liegt in der Über­prü­ fung der Verinnerlichungen (Introjekte), der Erlebnis- und Verhaltensmuster sowie der Überzeugun­ gen und Überlebensstrategien.

Die Gestalttherapie kennt die Zwischenform der Einzelarbeit in der Gruppe, ein sehr wirkungsvolles Therapieangebot, bei dem die Gruppe, je nach Thema, in ihrer haltgebenden, empathischen, antwortenden oder konfrontierenden Fähigkeit gefordert wird. Sequenzen von Gruppendynamik, in denen sich der Therapeut zurücknimmt, und Einzelarbeiten wechseln sich dann ab, stimu­ lieren, verflechten und vertiefen einander zu einem gemeinsamen Prozess. Dies entspricht der heutigen Integrationsform. Interventionsstil. Innerhalb des Neurosebereiches, d. h. also bei verdrängungsfähigen Ich-Selbst-Organisa­ tionen, hat sich eine Mischung der Krankheits- bzw. Störungsbilder bewährt. Der für diese Reifungsstufe adäquate Standardstil fokussiert auf die Kontaktaufnahme, Konfrontation und Rückintegration der Ich-fernen Latenzen. Patienten mit einem brüchigen Ich-Selbst-System, die oft »Frühstörungen« genannt werden, benötigen einen Interventionsstil, der speziell auf ihre strukturelle Nachreifung abgestimmt ist. Hier profitieren die Patien­ ten mehr von homogenen Kleingruppen (3–6 Personen), die als Schwerpunktthema einen spezifischen Entwicklungsschritt vor Augen haben. Tipps Es bewährt sich, jeweils solche Patienten zusammen­ fasssen, die 4 durch Vertrauen bildende Maßnahmen und behutsame Stimulation aus ihrem übermäßig reizabschirmenden, »schizoiden« Rückzug herausfinden sollten oder möchten; 4 (noch) ohne regulierende Mitte zwischen ihren emotionalen Ambivalenzen und Extremreaktio­ nen hin- und herschleudern sowie im Wesentli­ chen ihre verantwortungsfähige Steuerung aufbauen möchten; 4 zuallererst abgrenzen üben und sich die Eigenschwingung, das eigene Sein, wahrnehmen, schützen und schließlich wertschätzend genießen erlauben sollten; 4 die Wahrnehmung des inneren Gleichgewichts üben bzw. auf Vorboten der Destabilisierung geeicht werden sollen (Nachsorge und Prophylaxegruppe gegen psychosenahe Dekom­ pensationen). Hierbei gilt es, die eigenen Rhythmen und deren gesunde Variabilitäten kennen zu lernen (Aktivität vs. Passivität, Spannung vs. Entspannung, Eustress vs. Dysstress, Wachen vs. Schlafen, Kontakt vs. Rückzug, Nähe vs. Distanz, Geben vs. Nehmen, Bilanzierung von subjek6

12.7 · Indikationen und Kontraindikationen

tivem Erfolg vs. Misserfolg, Selbstwerterhöhung vs. Selbstwerterniedrigung, Verantwortungsüber­ nahme vs. Verantwortungsabgabe, Selbst- und Fremdüber- sowie Selbst- und Fremdunterforderung etc). Zunächst wird an einer bewertungsfreien Wahrnehmung gearbeitet und eine relati­ ve Verantwortung für das Gleichgewicht übernommen.

»Gefeiert« wird in solchen Gruppen das, was üblicher­ weise übersehen wird: gelungene Normalität. In ge­ misch­ten Frühstörungsgruppen gewöhnen sich die Pa­ tienten daran, dass jeder derzeit einen etwas anderen Übungsschwerpunkt hat, dass aber alle genannten Zielvorstellungen grundsätzlich für alle gelten. Die Arbeit läuft erfahrungsorientiert etwa zur Hälfte mit nonver­ balen Mitteln (Bewegungs-, Mal-, Musiktherapie), die aber vom »Haupttherapeuten« selbst durchgeführt werden. (Alle Gestalttherapeuten verfügen über Grund­ kenntnis­se in nonverbalen Ausdrucksmitteln.) Auch für Traumapatienten ist es gut, sie in Stabilisierungsgruppen zusammenzufassen und sich dabei gegenseitig zu stützen sowie zu ermutigen. Der Teil ihrer Traumabe­ arbeitung sollte hingegen dem Einzelsetting vorbehalten bleiben. Er wird kollektiv bewusst auf Distanz gebracht, und der Kontrolle der ehemaligen Ausgelieferten unterstellt. Dies potenziert die Fähigkeit der Einzelperson und lockert ihre Identität von der Ohnmachtsrolle oder löst sie sogar heraus. Verlässlichkeitsgrenzen. Üblicherweise wird man zunächst an die Abmachungen über die äußeren Rahmenbedingungen einer Therapie denken, also an die Inhalte des üblichen Arbeitsbündnisses: Zeitstruktur (Frequenz und Dauer), finanzielle Vereinbarungen, Krankenkassen­ formalitäten, Absage- und Ausfallsregelung, Raumvorgabe, Abgeschirmtheit etc. ? Was ist mit Verlässlichkeit des Therapeuten gemeint?

Hierbei geht um die Verlässlichkeit einer entwicklungsadäquaten, ganzheitlichen Beziehung. Das meint sowohl die kontinuierlich energetisierende Ich-Du-Ebene wie das emotional wachsame Interesse an der Realperson mit ihrem persönlichen »Fluss von Phänomenen«, den sie ständig hervorbringt. Es bedeutet auch ein (zwar sekundär reflektiertes) ständiges Einlassen und Reagieren auf der Begegnungsebene. Die einzelnen Komponenten der therapeutischen Beziehungsebene werden je nach Therapieprozess und Entwicklungshöhe des Patienten in unterschiedlicher Intensität abgerufen. So ist auch die Bedeutung der Verlässlichkeit des Therapeuten unterschiedlich zu bewerten.

335

Sie ist groß bei großem Regressionsgefälle, also wenn sich der Patient entweder von vornherein auf einem niederen Strukturniveau befindet und sich trotz seiner Negativerfahrungen gerade frisch in eine therapeutische Beziehung gewagt und sich geöffnet hat, oder wenn er sich im Rahmen einer Einzelarbeit, also im Hypnoid der fokussierten Regression, auf ihn als sicheren Begleiter durch den Dschungel emotional ungelöster, früher Erlebniswelten eingelassen hat. Die Bedeutung ist kleiner, wenn sich der Therapeut (im Standardverfahren) gegen Therapieende immer mehr als Mitmensch in relativer Augenhöhe sowie mit all seinen Grenzen versteht und sich in dieser Weise einbringt. Diese Haltung, die man – frei nach Winnicott – als »genügend guter Mitmensch« bezeichnen könnte, kann man als realistische Zielvorgabe für die Beziehungsentwicklung der therapeutischen Allianz zum Therapieende anvisieren. Sie erlaubt dem Patienten in seinem Selbstverständnis zu wachsen und von restlichen, überhöhten, kleinkindlichen Erwartungshaltungen an die Eltern Abschied zu nehmen. Das entspräche der elterlichen Ent­idea­ lisierung in der Eltern-Kind-Beziehung. Das heißt, dass die – in der Therapie allerdings offen aufzugreifende (!) – Verlässlichkeitsabnahme in kleinen Dosen zur rechten Zeit (!) zur entwicklungs­fördernden Frustration gehört, eine Sonderform von Fritz Perls »skillfull frustration«. Belastbarkeitsgrenzen des Therapeuten. Therapeuten dürfen Belastungsgrenzen haben. Je mehr ich mir dies zugestehen kann und sie beachte, umso mehr Sicherheit biete ich meinen Patienten. Ein wichtiges Indiz: Kann ich mich über meine Patienten freuen, dass sie zu mir kommen? Kenne ich mir gegenüber Humor? Pflege ich private Beziehungen und ein Hobby? ! Gestalttherapeuten werden angehalten, einigermaßen lebenslang zu ihrer Psychohygiene Supervision wahrzunehmen oder sich in Intervisionsgruppen zusammenzufinden. Kontraindikationen. Alle Therapeuten, die eine volle

Gestaltausbildung durchlaufen haben, kennen die gesamte Palette der Interventionstechniken und des modifizierbaren Beziehungsangbotes. Für diese Gruppe gilt keinerlei Einschränkung.

! Die Gestalttherapie hat keine Kontraindikation.

Wer nur die Standardmethode kennen gelernt hat, sollte sich konsequenterweise auf das neurosefähige Klientel beschränken und Patienten mit uneindeutiger Strukturhöhe weiterleiten. Eine relative Kontraindikation gilt für (hystrionische) Menschen, die ihre Ausdrucksfähigkeit in ihr Abwehrverhalten eingebaut haben. Da man Gestalttherapie aber auch minimalistisch und ohne Ausdrucksangebote prakti­zieren kann, löst sich auch diese Einschränkung wieder auf.

12

336

Kapitel 12 · Gestalttherapie

12.8

Evaluation

12.8.1

Methodische Besonderheiten

Die hohe Wirksamkeit der Gestalttherapie dürfte im Wesentlichen auf folgende Faktoren zurückzuführen sein: 4 die beeindruckende Evidenz des erlebnisgebundenen, therapeutischen Geschehens, 4 seine emotionalen, methodischen Ordnungshilfen für den individuell verinnerlichten Beziehungskosmos und 4 die Kultur der »heilsamen Begegnung«.

12

Die Gestalttherapie achtet auf die aktuellen Erscheinungen (Phänomenologie) im Hier und Jetzt und betrachtet sie als Spuren sowie Wegweiser zu aktuell bedeutsamem Erlebnismaterial. Konfliktfelder spiegeln sich meist in ihren Diskrepanzen. Interessant sind v. a. die Körpersprache, Auffälligkeiten im zwischenmenschlichen Verhalten, Träume und Imaginationen, kreative Gestaltungsprozesse und die Muster der individuellen Erlebnisverarbeitung. Die Gestalttherapie (in ihrem Standardansatz) besticht durch ihre intrapsychische, dialogische Rollenspielarbeit, die vorübergehend – unter Beachtung der Raumsymbolik – in die Außenwelt projiziert wird. Hierbei wird eine erlebnisnahe, konfliktlösende Beziehungsklärung zu den nichtassimilierten Teilaspekten (Introjekten, »unerlaubten« Trieben, Antrieben, Impulsen, verselbstständigten Überzeugungen, alten Strategien, übernommenen Vorurteilen, Wertvorstellungen, symptomgebundenen, entfremdeten Selbstanteilen etc.) angestrebt. Da, wo sich Mauern von Unverständnis durch einen inneren Kontaktabbruch aufgetürmt hat­ ten, entstehen nun über einen erfahrbaren Dialog mithilfe des identifikatorischen Perspektivenwechsels aktuell integrierende, lebendige Verständnisbrücken. Die neuen Aspekte und Lösungswege werden vom Pa­ tienten über assoziative Selbstdeutung passgenau aus seiner eigenen Welt geschöpft. Die Klärungs-, Nachdifferenzierungs- und Verabschiedungsprozesse dienen der inneren Stimmigkeit des Ganzen – ein lebenslanger Prozess für uns alle… Die Übertragung wird als ein wichtiger Wegweiser zum Hauptkonfliktfeld genutzt, vom Therapeuten (oder ggf. auch von einem Gruppenmitglied) durch eine Differenzierungstechnik abgelöst, assoziativ auf die ori­ ginäre, pathogene Beziehungskonstellation umgeleitet und dort im Rahmen einer fokussierten Regressionsarbeit (meist unter Einbezug des inneren Kindes des Patienten) direkt und erlebnisnah dialogisch weiter bearbeitet. Konflikthaft blockierte Prozesse werden zu Ende gebracht, d. h. »Gestalten geschlossen«, z. B. verborgener Groll, Vorwurf oder Dank eingestanden und gegenüber

dem imaginierten Adressaten ausgesprochen. Der Rollentausch mündet oft in eine Versöhnungsarbeit. Die therapeutische Beziehungsarbeit ereignet sich gleichzeitig auf 5 Ebenen (7 Abschn. 12.2.2) und kann durch unterschiedliche Akzentuierungen stufenlos den Bedürfnissen sowie dem Entwicklungsstand jedes Pa­ tienten angepasst werden, also von paradox-provokativ, konfrontierend, differenzierend und klärend bis strukturaufbauend, potenzialfördernd, halt-, schutz- und vertrauenspendend etc. Sie ist im Kern auf eine akzeptie­ rende, heilsame Begegnung ausgerichtet und fühlt sich einem wertschätzenden, humanistischen Menschenbild verpflichtet. ! Die Gestalttherapie ist ein differenziertes, ganzheitliches Therapiegebäude mit hoher Integra­ tionskraft.

Es macht wenig Sinn, einzelne Techniken aus ihrem Hintergrund herauszulösen und sie vor dem Hintergrund einer anderen Grundeinstellung und einer an­ deren therapeutischen Haltung versatzstückweise zu praktizieren. Das stiftet eher Brüchigkeitserleben und emotionale Verwirrung. 12.8.2

 irksamkeitsforschung W und -dokumentation

Erlebnisorientierte, kreativitätsfördernde Verfahren ziehen kaum Menschen an, die systematisch forschungs­ bezogene Daten erheben oder aufgrund eines karrierebewussten Verhaltens Erfolgsstatistiken anlegen. So ist viel gute, wenn nicht sogar brilliante Arbeit einer ganzen Generation fast undokumentiert geblieben. Als Grawe et al. (1994) ihre erste schulenübergrei­ fende Metaanalyse vorstellten, die Arbeiten bis 1984 berücksichtigte, konnten sie nur auf eine gute Handvoll Gestaltuntersuchungen, die den höchsten Wissenschafts­ kriterien standhielten, verweisen. Diese allerdings zeig­ ten eindrucksvoll gute Ergebnisse. Aufgrund der geringen Anzahl schieden sie aber aus statistischen Gründen aus dem allgemeinen Vergleich heraus, als wären sie nicht existent gewesen. Die inzwischen zahlreichen und sorgfältigen Arbeiten der letzten mehr als 20 Jahre konnten jedoch die Informationslücke schließen (Elliott 2001; Greenberg 2006, Greenberg et al. 2003; Strümpfel 2006). Strümpfel stützt sich in seiner Forschungsmonographie auf 74 veröffentlichte Arbeiten, 10 Metaanalysen anderer Autoren und auf eine eigene Metaanalyse. In seine Wirksamkeitsprüfung sind die Daten von etwa 4500 Patienten aus der klinischen Praxis eingegangen. Von diesen wurden etwa 3000 gestalttherapeutisch behandelt, die anderen mit anderen Verfahren, oder sie blieben als Kontrollgruppen unbehandelt.

337

12.9 · Eine typische Kasuistik

Bei psychiatrischen Patienten mit Schizophrenie und Persönlichkeitsstörungen sind gute Effekte durch Gestalttherapie belegt, sofern die Stilmodifikation für strukturschwache Menschen beherrscht wird. Sehr gute Effekte sind bei affektiven Störungen nachgewiesen, speziell bei depressiven Symptomen, Ängsten und Phobien, also auch bei Bildern, die in den letzten Jahren zur Domäne der Verhaltenstherapie geworden sind. Untersuchungen mit Drogenabhängigen ergaben eine lang­ fristige Abstinenzrate von 70%, die sich bis zu 9 Jahren nach der Entlassung stabil hielt. Auch psychosomatische Patientengruppen und solche mit funktionellen Störungen weisen gute Ergebnisse auf. Als weitere Anwendungsfelder mit nachgewiesen guter Wirksamkeit werden leistungsgestörte Kinder (Schüler), alte und sozial isolierte Menschen, schwangere Frauen in Geburtsvorbereitung und Paare mit Kommunikationsstörungen angeführt. Eindrucksvoll ist in 17 Studien die fast durchgehend nachgewiesene, katamnestische Stabilität der gestalt­ therapeutischen Effekte. Diese übertrifft tendenziell die der Verhaltenstherapie. Strümpfel (2006) hat sich die Mühe gemacht, die älteren Metaanlysen zu reanalysieren. Er weist auf folgende Verzerrungsfaktoren hin: 4 Von den Unterschieden zwischen humanistischen und behavioralen Therapien in Vergleichsstudien lassen sich 37% auf einen Faktor zurückführen, der generell zugunsten der Richtung entsteht, von der der Forscher geprägt ist. Diesen Faktor entdeckten Luborsky et al. (1999, 2002, 2003), Elliott (2001) und Elliott et al. (2004) unabhängig von­ einander. 4 Mindestens 48% der Effektstärkenunterschiede in den alten Vergleichsstudien gehen auf die Bevor­ zugung spezieller Erhebungsinstrumente zurück: Behaviorale Untersuchungen verwendeten als Messinstrument bevorzugt Symptomskalen (zu 40% häufiger als andere). Diese liefern von allen Erhebungsinstrumenten am ehesten signifikante Ergebnisse. Bei vergleichbaren Instrumenten egalisieren sich die Pseudounterschiede zwischen den Methoden wieder. 4 Die Metaanalyse von Grawe et al. (1994) ergab, dass die humanistischen Verfahren (relativ zur Anzahl der vorgenommenen Messungen) häufiger signifikante Ergebnisse boten als behaviorale und deutlich häufiger als psychodynamische Therapien. Grawe et al. behaupteten damals jedoch eine Überlegenheit der behavioralen Therapie belegen zu können. 4 Grawe lagen als größte Gruppe behaviorale Studien vor, als zweite häufigste Gruppe gab es humanistische Untersuchungen, die mehr als doppelt so viel ausmachten wie die psychodynamischen. Eine Konsequenz war daraus nicht gezogen worden.

! Die Wirksamkeit der Gestalttherapie wird im »prozesshaften Erfahren des Hier und Jetzt« bzw. in der »Konfrontation durch Erfahrung« gesehen.

Die Forschung bestätigt die Evidenz der Erfahrung: Keines der in Deutschland zugelassenen Regelverfahren (Psychoanalyse, Tiefenpsychologie, Gesprächstherapie) ist wirksamer als die Gestalttherapie, auch nicht die Verhaltenstherapie. Letztere hat, statistisch gesehen, gleich gute Effektstärken, wenn auch die dazugehörigen Katamnesen im Vergleich zugunsten der humanistischen Verfahren ausfallen. Erhebungen zur »Qualitätssicherung« werden in manchen Ausbildungsinstituten über Fragebogen durchgeführt. Sie dienen mehr der Rückmeldung didaktischer Aspekte, organisatorischer Abläufe und oft auch der Psychohygiene der Auszubildenden. 12.9

Eine typische Kasuistik

Setting: Einzelarbeit in der Gruppe als Ausschnitt einer gestalttherapeutischen Gruppentherapie. Fallbeispiel Es läuft im Rahmen einer geschlossenen Jahresgruppe mit geblocktem Setting der vierte Wochenendblock. Die zweite Zeiteinheit hat vor drei Minuten angefangen. Da kommt Johannes, genannt Jo, verspätet hereingehastet, schaut etwas hektisch um sich und setzt sich mit etwas schuld­be­ wusster Mine auf den letzten, leeren Platz. Unsere Augen begegnen sich. Ich nicke ihm ermutigend zu. Es erfolgt aber keine Entspannung. Obwohl es im Raum warm ist, behält er seine Jacke an, zieht sie sogar verstärkt über der Brust zu­ sammen, verschränkt die Arme und zieht den Kopf zwischen den hochgestellten Schultern ein. Therapeutin (T): »Jo, mögen Sie sagen, wie es Ihnen gerade geht? Was gerade los ist? Falls das für Sie möglich ist…« Jo: »Eigentlich ist alles ok, alles im grünen Bereich!« T lächelt ihn an: »Und uneigentlich? – Entscheiden Sie aber zuerst, ob Sie näher hinschauen wollen, was da gerade läuft. Nein wäre auch ok.« Jo nickt jetzt aus seinem Versteck interessiert hervor. T: »Behalten Sie doch bitte Ihre Haltung bei, wenn Sie mögen, verstärken Sie sie noch ein wenig, übertreiben Sie all das ein bisschen, was Ihnen selbst auffällt. Welches Empfinden stellt sich ein?« Jo verbirgt sich fast in seiner großen Regenjacke und hält die Arme so vors Gesicht, als wollte er es schützen. Etwas miss­ trauisch blinzelt er aus seinem Versteck hervor: »Will mich in Sicherheit bringen«. 6

12

338

Kapitel 12 · Gestalttherapie

Jo wirft mir verstohlen einen scheuen Blick zu.

Jo: »Auf jeden Fall.« T: »Inwiefern?« Jo: »… bin jetzt etwas durcheinander. Erst dachte ich, ich bin froh, wenn sie wegschaut, dann bin ich ihren kontrollie­ renden, nörgelnden Blick los. Aber es kränkt mich auch gleich­ zeitig, wenn sie sich für anderes mehr interessiert, und das macht mir fast Angst. Anders Angst als vorher.«

T: »Die Gefahr kommt von mir?«

Jo sieht verunsichert von unten nach oben.

Jos Gesichtsaudruck wird zu einem ängstlichen Fragezeichen; sein Körper krümmt sich ein wenig zusammen.

T geht auf die subtile Veränderung in seiner Haltung und Stimme ein: »Der Jo von eben, wie alt ist der? Was erlebt der? Was braucht der?«

T: »Da muss es also irgendwie eine Bedrohung geben, oder?« Jo nickt. T: »Was hat es damit auf sich? Wo kommt sie her?«

T: »Da muss gerade etwas Wichtiges angeklungen sein, das nicht verloren gehen sollte. Da ich in mir zu Ihnen keine Ge­ fühle und Einstellungen entdecken kann, die Ihnen Angst machen könnten, vermute ich, dass hier an meinem Platz im Geist noch jemand anderer steht. Mögen Sie mal in Ihr Inneres hineinblinzeln und schauen, zu wem diese Gefühle von eben auch ganz gut oder vielleicht noch sehr viel besser passen könnten?« Jo erstaunt und anfangs zögerlich: »Meine Mutter, wenn sie hinter mir her war, weil ich wieder mal etwas nicht so gemacht hatte, wie sie es wollte!« T: »Weil Sie z. B. zu spät gekommen sind?« Jo und die Gruppe lachen belustigt auf. Die Therapeutin geht einen Schritt zur Seite und deutet mit der Hand auf den alten Platz: »Hier steht also die Mutter.« Jo nickt.

12

T: »Wenn Sie sich das leibhaftig vorstellen – und das traue ich Ihnen zu, dass Sie das können, – verändert sich etwas in Ihnen? Kommt irgendein Impuls auf? Wonach ist es Ihnen dann?« Jo: »Weg, raus hier«, und er macht einen Satz zurück, »aber wenn das nicht geht, dann schaue ich, wie ich mich vor ihr schützen kann. Manchmal schlägt sie zu, man weiß nie, wann.« T: »Wie alt sind Sie da etwa?« Jo: »7 oder 8 – bis vielleicht 16/17 Jahre, bis ich dann eine feste Freundin hatte.« T: »7 oder 8 Jahre. Wenn hier die Mutter steht, die von damals, wo wäre dann der Platz des kleinen Jungen? Wenn er ihn frei wählen könnte?« Jo entfernt sich. T: »Oh, ich sehe, das ist ziemlich weit weg. Aber nehmen Sie sich ruhig die nötige Zeit, um herauszufinden, wo es für Sie stimmt und wo es für Sie beginnt, wieder sicherer zu werden. Wir könnten uns auch vorstellen, dass sich die Mutter halb oder ganz wegzudrehen hätte. Würde das für Sie einen Unter­ schied machen?« 6

Jo macht unwillkürlich eine Handbewegung, als wolle er jemanden fassen, lässt den Arm aber sofort wieder resigniert sinken. T: »Wie alt ist der Jo jetzt?« Jo mit etwas glasigem Blick: »Sehr klein. Kindergartenzeit. Mutter geht arbeiten und gibt mich täglich in einer Familie ab. Dort ist es laut. Es ist nicht mein Zuhause. Die anderen sind ein bisschen älter und stärker. Die sind dort daheim. Die kennen das. Ich heule viel, und die anderen lachen darüber. Einmal sagte einer dort, wenn ich zu viel heulte, käme meine Mutter abends gar nicht mehr wieder, um mich zu holen. Manchmal hatte ich Angst, der könnte Recht haben, und dann habe ich den Kummer in mich heinein­ ge­ drückt.« T: »Was könnte der Kleine brauchen? Was täte dem gut?« Jo: »Ne Mutter, die bleibt, die zu mir steht, der ich wichtig genug bin, dass sie nicht weggeht.« T: »Sie sagen das so spontan, als hätte es im Lauf des Lebens so eine Erfahrung gegeben: Jemand steht zu mir, sieht mich an und lässt mich spüren, dass ich ihm wichtig bin… irgend­ wie…« Jo: »Ja, später, mein langjähriger Freund und die erste Freun­ din – auch meine Frau jetzt, auf alle Fälle…« Dabei richtet sich Jo auf, bekommt eine festere Stimme und einen leuchtenderen Blick. T: »Wenn ich der Kleine wäre, bei solch einem würde ich gerne sein, würde es mir gut gehen, der solche Erfahrungen hat und schätzt.« Jo verdutzt: »Ich selbst als Mutter oder Vater? Von dem verheulten und verrotzten kleinen Kerl, der ich war?« T: »Oder als empathischer Mensch, der dem Kleinen nicht noch eins aufs Dach gibt, wie die anderen, sondern zu ihm steht und ihm die Chance gibt, die er braucht? Warum nicht? Der wird es Ihnen schon noch zeigen, was in ihm steckt! – Angenommen dieses Kissen hier dürfte den Kleinen symbolisieren, dessen Gefühle Sie ja kennen…« 6

12.9 · Eine typische Kasuistik

Jo versteht sofort und klemmt sich das Kissen unter den Arm, etwas augenzwinkernd und burschikos, aber dennoch be­ wegt, mit feuchten Augen. Er macht eine Streichelbewegung über den Kissenzipfel wie über einen Kinderkopf und macht dann eine schützende Bewegung um das Kissen. Es soll nie­ mand bemerken, dass ihn die Szene in der Tiefe berührt. Er hält inne und scheint sich mit dem Kissen zusammen ein wenig einzuigeln. Die Geste erinnert an die Schutzhaltung des Anfangs. T: »Wie erleben Sie Ihre Haltung jetzt? Mich erinnert sie ein wenig an den Anfang, aber Ihr Gesichtsausdruck hat sich gewandelt. Wie steht es gerade um Sie? Was fühlen Sie?« Jo: »Bin noch sehr damit beschäftigt zu spüren, wie es einem geht, wenn man sich von innen heraus angenommen fühlt. Das ist eigentlich Glück. Das beflügelt und macht Lust auf die Welt.« Dabei richtet sich Jo auf und nimmt Kontakt mit den Augen auf. T: »Und was war das eben für eine Haltung?« Die Therapeutin macht seine schützende Geste nach. T: »Die schien es eben noch zu brauchen. Gibt es wieder eine Gefahr von irgendwo her?« Jo: »Ja, fast hätte ich es vergessen. Da hatten wir doch die Mutter, die ewig nörgelnde und kontrollierende, als ich dann später in der Schule war. Die mochte ich in dieser Art nicht.« T: »Könnten Sie versuchen, ihr direkt zu sagen, was früher nicht möglich war, von Angesicht zu Angesicht. Sie haben heute einen anderen Stand und andere Fähigkeiten als frü­ her. Jetzt halten Sie ganz sicher den Kleinen im Arm, unmittel­ bar vor Ihnen, an Sie angelehnt, der Schuljunge, und hinter Ihnen und um Sie herum alle die Personen und Erfahrungen, die ehrlichen Herzens geglückt sind. Sie spüren sich selbst in Ihrer Kraft hier stehen und leihen sie dem Jungen, als er 7 oder 8 war im Angesicht der Mutter von damals. Was hätte er gerne zum Ausdruck gebracht?« Jo holt tief Luft und fixiert das imaginierte Gesicht der Mutter: »Mutter, das war damals mit uns nicht gut gelaufen. Ich hatte es satt, von Dir ständig vorwurfsvoll angemeckert zu werden, dass ich dies und jenes nicht oder nicht gut genug gemacht hätte. Ich stellte dann nur noch auf Durch­ zug, ging in den passiven Widerstand und machte dann wirklich etliche wichtigen Dinge nicht mehr. Ich fühlte mich dann oft des­wegen extra schlecht. Das hätte nicht so weit kommen müssen, dass ich mich so mies fühlte. Aber Du warst stur und unerbittlich! Rechthaberisch!« Jo schreit: »Das war zu Kotzen! Das werfe ich Dir vor, dass Du nie einlenken konntest und mich immer klein machen woll­ test…« 6

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Jo holt Luft und hört, innerlich betroffen, seinem katharti­ schen Ausbruch nach. Seine Züge entspannen sich etwas. T: »Das musste wohl mal raus. Das ist eine Seite der Wirklich­ keit. – Ob es Ihnen wohl gelingt, mal in die andere Rolle zu schlüpfen? In die Rolle der Mutter von damals. Nicht ganz ein­ fach, klar, aber ich traue es Ihnen zu. – Sie haben die Vorwürfe des 8-jährigen Jos noch im Ohr, nicht wahr? Wie geht es ver­ mutlich der Mutter damit? Was würde die sagen?« Jo: »Die würde ihre anklagende Schimpfkanonade abziehen, wie ich sie unzählige Male gehört habe. Das ist, als kriegte man einen Eimer Schmutzwasser übergeschüttet. Und dann noch ein paar hinter die Löffel. Das bläst einen erstmal ge­ waltig an, wenn es einen nicht ganz umhaut.« T: »Gut. Die vordergründige Seite kennen Sie, die lässt sich offenbar fast wie ein Selbstläufer triggern. Aber wie mag es dahinter aussehen? Gehen Sie einfach einen Schritt zurück, das soll symbolisch andeuten, dass Sie sich in das Innere der Mutter von damals begeben, das ihr zumeist selbst verborgen war. Trotzdem war es zu spüren. Wir könnte es da ausgesehen haben? Was für eine Befindlichkeit ahnen Sie? Wonach wird es Ihnen auf dieser Seite hier?« Jo mit eher sanfter Stimme: »Bin nicht stark, eher verzwei­ felt. Niemand liebt mich. Der Mann ist schon lange mit einer anderen fort. Der Sohn ist mir fremd geworden. Die Anhäng­ lichkeit aus den Kindergartentagen ist schon lange vorbei. Die wünschte ich mir oft ein bisschen zurück. Er straft mich damit ab, dass er betont auf mich verzichten kann, auf mich nicht hört, mich fast zu Luft macht. Unser Machtgerangel ist fast das Einzige, was von unserem Kontakt übrig geblieben ist.« (Mit trauriger, gedehnter Stimme:) »Ich erreiche Dich nicht mehr. Wenn das Leben nur noch so weiter geht, lohnt es sich nicht mehr. Manchmal wünschte ich, Du gingst bald Deiner Wege, obwohl ich das gleichzeitig im Innersten fürchte.« T: »Rollentausch in die eigene Position. – Wie ist das jetzt, wieder Sie selber zu sein?« Jo: »Uff, hier ist es besser, das war nicht schön da drüben. Auch fühlte es sich gar nicht mächtig an, wie mir das früher meistens schien. Da bin ich lieber hier. Oh je, Mutter, mit un­ seren Auseinandersetzungen haben wir uns ordentlich was geboten. In den ersten Jahren warst Du mir eindeutig über­ legen. Ich hatte Angst vor Dir. Später versuchte ich es Dir heimzuzahlen. Ordentlich. Eigentlich wollten wir zueinander­ kommen und hatten gleichzeitig Angst davor. Du hast es mit mir auch nicht leicht gehabt. Das tut mir Leid. Aber ich muss­ te weg, das spürte ich genau, sonst hättest Du mich an Dich festgebunden – auch mit Schuldgefühlen. Das konntest Du recht gut. – Als ich dann weg war, hast Du nochmals einen Mann gefunden und bist dadurch noch einmal richtig auf­ geblüht. Das hat mich gefreut und gleichzeitig bestürzt, weil ich das Gefühl bekam, dass ich das nicht nur nicht gekonnt habe, sondern so lange verhindert hatte.« T: »Wie fühlen Sie sich jetzt dieser Mutter gegenüber?« 6

12

340

Kapitel 12 · Gestalttherapie

Jo: »Es gibt ganz unterschiedlich Gefühle. Wir haben beide hinter unseren Fassaden eine Menge an Nähe und Zärtlich­ keit entbehrt. Wahrscheinlich konntest Du mir in der Kindheit so wenig geben, weil Du damals selbst verlassen worden bist und bedürftig warst. Wir haben unsere spätere Kampfbe­ ziehung gebraucht, um unsere Nähewünsche in Schach zu halten. Und das taten wir gründlich. – Seitdem ich mit Deiner Lebensangst in Berührung gekommen bin, kann ich die mei­ ne ganz anders annehmen, und das mildert sie. Es kommt mir auch vor, dass ich mir die heimliche, frühe alte Sehnsucht, geborgen und gehalten zu werden etwas besser zugestehen kann. – Ich muss mich nicht mehr so heftig dagegen wehren, aus Angst, ja nicht dominiert und untergebuttert zu werden. Und: ich will es wagen, mit mir selber liebevoller umzugehen. Das bin ich meinem inneren Kleinen schuldig, der damals fast verhungert war.«

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Jo drückt nochmals »sein Kissen« an sich, fährt ihm über den »Kopf« und bringt es danach wieder auf seinen angestamm­ ten Platz. Dann schaut er sich in der Runde um, etwas er­ staunt, als wäre er auf einer großen Reise gewesen und hätte den Rest der Welt solange ausgeblendet gehabt. Die Gruppenmitglieder teilen anschließend Jo mit Engage­ment ihren Eindruck über ihre veränderte Wahrneh­ mung von ihm mit. Er kann sich das alles ernst, interssiert, aber aus einer tiefen Ruhe heraus anhören. Anschließend berichten einige von ihrem eigenen Erleben, das an verschie­ denen Stellen in Resonanz gegangen ist und das Jo vermit­ telt, dass er verstanden wurde und dass es zum Teil vergleich­ bare Erfahrungen in der Runde gibt. Das lässt ihn gelöst zu­ rücklehnen. Er fühlt sich bei sich und lässt die Akzeptanz berührt ankommen. Im geschilderten Prozess, der sich typischerweise aus einem aktuellen Alltagsgeschehen in Kombination mit einer Übertragungsablösung entwickelte und sich dicht entlang an den Körperreaktionen des Patienten orientierte, entfaltete sich (nach Absicherung des aktuellen Arbeitsbündnisses) eine zweizeitige, fokussierte Regression: Bei der Regression auf das Schulkindniveau dominierte die gestaute Aggression bei abgewehrten Nähewünschen (unterschiedlicher Facetten). Der kathartische Durchbruch der Aggression konnte mit Hilfe des Rollentausches nachdifferenziert und mit dem Pol der liebevolleren Gefühle verbunden werden. – Zuvor war jedoch die fokussierte Regression auf die Stufe des Kinder­ garten­kindes mit seiner Mangelsituation notwendig, um auf dieser Stufe eine konsolidierende Selbstfürsorge und Selbstakzeptanz einzuleiten. Die Gruppe übernimmt in diesem Kontext eine haltgebende, nährende und poten­ zialentfaltende, – gegebenenfalls auch eine konfrontativ korrigierende Kraft. Die gruppendynamische Sequenz vor und nach der Einzel­arbeit ist hier allerdings nicht wieder­ gegeben.

Fazit Typischerweise beginnt der Behandlungsprozess bei auffallenden oder diskrepanten Erscheinungsweisen im Verhalten und Erleben des Klienten. Er führt assoziativ den Prozess längs der mit den Phäno­ menen verbundenen Emotionen zu den aktivierten, ungelösten Konfliktfeldern. Die unvereinbar erscheinenden Pole oder Positionen, evtl. auch Introjekte, werden über Identifikationstechniken mit Leben gefüllt, assoziativ angereichert und miteinander in einen dialogischen Prozess gebracht. Die intrapsychi­ schen Spannungsfelder der Psychodynamik werden vorübergehend externalisiert, bzw. in die Außenwelt projiziert, um sie einer Bearbeitung bzw. Nachdifferenzierung und Neuordnung zugänglich zu machen. Übertragungen werden als Wegweiser zu zentralen Konfliktfeldern genutzt und abgelöst. Die Anregung zur Selbstdeutung wird gegenüber vorsichtigen Fremddeutungsangeboten bevorzugt. Die Erklärung für die hohe Effizienz dürfte 4 im tragenden und dennoch konfrontationsfähi­ gen therapeutischen Beziehungsangebot liegen, 4 in der erlebnisaktivierenden und vergegenwärtigen­den Konfliktbearbeitung und 4 in der ressourcen- und lösungsorientierten Sicht­ weise. Die Stärke im Behandlungsbereich der struktur­ schwa­chen Störungsbilder kommt aus der beziehungsorientierten und entwicklungsspezifischen Einstellung zur Potenzialentfaltung. Die erlebnisaktivierende, körperorientierte Vorgehensweise der Gestalttherapie passt zu den heuti­ gen Vorstellungen, wie neurobiologische Veränderungen stimuliert und integrative Prozesse angeregt werden können (Gottwald 2005, 2006).

Empfohlene Literatur Zu gestalttherapeutischen Gründergeneration zählen neben Fritz und Lore Perls auch Erving und Miriam Polster. Aus der ersten Generation soll aus der beziehungsorientierten Traditionslinie R. Hyncer empfohlen werden, der sich, wie F. Perls, an M. Buber orientiert. Aus der körperorientierten Richtung sollen J. Kepner und für Deutschland H. Heinl genannt werden. Den differenzierten, spirituellen Hintergrund arbeitete L. Frambach heraus. Einen vielseitigen Überblick vermitteln die Handbücher von Fuhr et al. sowie von Hochgerner et al. Den Stand der Forschung hat dankenswerterweise U. Strümpfel verdichten können.

Empfohlene Literatur

Buber M (1923) Ich und Du. Schneider, Heidelberg, 11. Aufl. 1983 Frambach L (1994) Identität und Befreiung in Gestalttherapie, Zen und christlicher Spiritualität. Via Nova, Petersberg Fuhr R, Srekovic M, Gremmler-Fuhr M (1999) Handbuch der Gestalt­ therapie. Hogrefe, Göttingen Hochgerner M, Hoffmann-Widhalm H, Nausner L, Wildberger E (Hrsg) (2004) Gestalttherapie. Facultas, Wien Heinl H, Heinl P (2004) Körperschmerz – Seelenschmerz. Die Psycho­ somatik des Bewegungssystems. Kösel, München Hyncer R (1989) Zwischen Menschen. Ansätze zu einer dialogischen Psychotherapie. EHP, Köln Kepner JL (1988) Körperprozesse. Ein gestalttherapeutischer Ansatz. EHP, Köln Perls FS (1980) Gestalt – Wachstum – Integration. Aufsätze, Vorlesungen, Therapiesitzungen. Herausgegeben von H. Petzold. Junfermann, Paderborn Polster E, Polster M (1975) Theorie und Praxis der integrativen Gestalttherapie. Kindler, München Strümpfel U (2006) Therapie der Gefühle. Forschungsergebnisse zur Gestalttherapie. EHP, Köln

341

12

13 13 Psychodramatherapie

R.T. Krüger

13.1

Was ist Psychodrama?  – 344

13.1.1 13.1.2 13.1.3

Geschichtliche Entwicklung  – 344 Exkurs: Jacob Levi Moreno  – 344 Grundideen der Soziometrie und der Gruppentherapie  – 346 Psychodrama als Aktionsmethode  – 347

13.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 348

13.3

Therapeutischer Prozess  – 348

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4

Handeln im Rahmen der Bühne  – 348 Gestaltung des Handlungsdialoges  – 349 Prinzip der Begegnung  – 350 Psychodramatechniken  – 350

13.4

Typische Behandlungsprobleme  – 353

13.5

Therapieziele  – 353

13.6

Beendigung der Behandlung  – 353

13.7

Indikationen und Kontra­indikationen  – 354

13.8

Evaluation  – 355

13.9

Eine typische Kasuistik  – 356



Empfohlene Literatur  – 359

344

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

13.1

Was ist Psychodrama?

13.1.1

Geschichtliche Entwicklung

Jacob Levi Moreno (1889–1974), der die Grundideen von Soziometrie und Gruppenpsychotherapie sowie das

Psychodrama mit seinen Schülern entwickelte, war eine besondere Persönlichkeit. Da die Entwicklung des Psy­ cho­dramas untrennbar mit der Biografie Morenos ver­ bunden ist, soll seine außergewöhnliche Lebensgeschich­ te im folgenden Exkurs zusammenfassend dargestellt werden.

Exkurs

Jacob Levi Moreno

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In Rumänien als Nachfahre sephardischer Juden (Moreno 1995, S. 3) geboren, wuchs Moreno als Ältes­ ter von sechs Geschwistern in bewegten Familienver­ hältnissen in Bukarest, Wien und Berlin auf. In seinem 14. Lebensjahr kehrte er aus eigenem Entschluss allein nach Wien zurück, wohnte dort in einer Familie zur Untermiete, verdiente sich sein Geld durch Nachhilfe­ stunden und führte früh ein höchst selbstständiges Leben. Ab dem 20. Lebensjahr studierte er Medizin, ab dem 30. Lebensjahr arbeitete er als Amtsarzt in einem Flüchtlingslager in Vöslau bei Wien. Mit 14 Jahren hatte er in Chemnitz in der nächtli­ chen Begegnung mit einer Christus-Statue, die »zu ihm zu reden schien« (Marineau 1989, S. 23 f.), eine Vision, die ihn von da an überzeugt sein ließ, eine »außerordentliche Person zu sein, dass ich auf diesem Planet war, um eine besondere Mission zu erfüllen… Von dem Zeitpunkt ab gab es in allem, was ich tat und was um mich herum getan wurde, einen Überschuss an Bedeutung… Die Sonne, die Sterne, der Himmel, die Bäume erschienen größer, die Farben waren heller. Alle Ereignisse… schienen mir… voller Rätsel und Fragen und sie waren eine Herausforderung an mein innerstes Gewissen.« Moreno schreibt sich selbst in diesem Zusammenhang eine »Megalomania normalis« zu, die Grundlage für die spirituelle Natur jedes Men­ schen sei: Jedes Kind »hat diese Wunderdroge zur Ver­ fügung, die ihm die Natur selbst verschrieben hat… Die Beziehung zu dieser Matrix der Identität hört nie auf zu arbeiten. Der Mensch bleibt Kind, solange er lebt. Eine ›Rest‹-Megalomanie ist eine normale Funk­ tion« (Moreno 1975, S. 139). Bis zu seiner Auswanderung als Arzt für Psychiatrie in die USA 1925 führte Moreno in Wien ein höchst be­ wegtes Leben. Er verfolgte seine zentrale Erfahrung und die Idee des spontan-kreativen Selbst radikal weiter. Er experimetierte mit sich und anderen und spielte mitten im realen Alltagsleben die Rollen von »Propheten und Heiligen der Vergangenheit, die… Beispiele von spontaner Kreativität gewesen waren« (Moreno 1947a, S. 6). Er versetzte sich bewusst in

»prophetische Stimmungen und heldenhafte Gefühle und nahm sie in seine eigenen Gefühle, Gesten und Hand­ lungen hinein.« Über viele Monate hin spielte er z. B. Jesus. Diese Übungen erinnern übrigens an VaishnavaÜbungen, ein bestimmter Weg von Menschen im indi­ schen Kulturkreis, die nach Gottesverwirklichung suchen (Ramakrishna 2003, S. 32 ff.). »Ich musste die Idee des selbstkreativen Subjektes erst in mir selbst schaffen, bevor ich es erforschen konnte« (Moreno 1947a, S. 6). Manche Menschen hielten Moreno in der Zeit für geis­ teskrank. Er setzte aber ganz anders als psychisch Kranke seine spirituell-philosophischen Ideen immer wieder auch erfolgreich in das reale Alltagsleben hinein um. Er gründete mit einem Kreis gleichgesinnter Studenten einen philosophisch-spirituellen Kult der Begegnung und verfasste philosophisch-poetische Schriften (Moreno 1920 Das Testament des Vaters, Moreno 1914 Einladung zu einer Begegnung). Auch gründete er mit seinen Freunden – noch als Student (!) – ein Wohnheim für Einwanderer und Flüchtlinge, das, wie man heute sagen würde, nach Art einer sozialpsychiatrischen therapeutischen Gemeinschaft geführt wurde. Er gab eine philosophisch-poetische Zeitschrift heraus, den Daimon, in dem an­erkannte Schriftsteller veröffentlich­ ten. Er baute ein Stegreiftheater auf, in dem er als Direk­ tor fungierte. Er initiierte die Gründung von Selbst­hilfe­ gruppen für Prostituierte und betreute sie mit ande­ren Helfern zusammen medizinisch und sozialtherapeutisch (Moreno 1995, S. 56 ff.). Morenos Unternehmun­ gen scheiterten zwar alle nach mehr oder weniger vielen Jahren. So ging z. B. der Prostituiertenverein bei einer großen Tagung im Chaos eines Streites zwischen Pros­tituierten und Zuhältern unter. Die Erfahrungen, die er bei der Umsetzung seiner Ideen in die Realität machte, ließen ihn aber seine Kreativität schulen, die Realität in seine großen philosophisch-spirituellen Ideen integrie­ren und so mit seiner nie endenden Neugier und Spontaneität die Eisen immer wieder weiter- und neu schmieden, die er in den USA dann zu den Methoden der Soziometrie und des Psychodramas weiter aus­ formte. 6

13.1 · Was ist Psychodrama?

Moreno war skeptisch gegenüber vollendeten Werken, weil sie seiner Meinung nach die freie Kreati­ vität des Menschen einengen. Er forderte, in »Status Nascendi«, im Augenblick, zu bleiben (Moreno 1947a, S. 21). Diese Idee führte auch dazu, dass Moreno die Antithese liebte. Er redete aber nicht nur, sondern interagierte sie auch und sagte von sich: »Wenn ich eine Familie betrat, eine Schule, eine Kirche, das Haus des Kongres­ses oder irgendeine andere soziale Institu­ tion, ich revoltierte gegen sie in jedem Fall. Ich wusste, sie waren verbogen worden und ich hatte ein neues Modell, um das alte zu ersetzen« (Moreno 1947a, S. 5). In diesen Sätzen deutet sich, wie Morenos Sohn Jonathan D. Moreno (Moreno 1995, S. 3) es im Rück­ blick zusammenfasst, ein tragisches Element von Morenos Lebensgeschichte an, »tragisch in der klassi­ schen Bedeutung, nach der die Hybris des Helden sein schlimmster Feind ist. Interessanterweise zeigte sich die Moreno eigene Art der Hybris aber nicht als Ge­ ringschätzung anderer, sondern als grenzenloses Ver­ trauen in das menschliche Potenzial«. Dieses besonde­ re Vertrauen in die Selbstwirksamkeit und die schöpfe­ rischen Fähigkeiten des Menschen waren seine zentrale Erfahrung und Idee: »Es gibt keine Notwendigkeit, zu beweisen, dass Gott exisiert und die Welt geschaffen hat, wenn dieselben Ichs, die er geschaffen hat, teil hatten daran, sich selbst und auch alles andere zu erschaffen… Die Gottes-Idee ist revolutionär, man muss sie aber vom Beginn der Zeit in die Gegenwart zurückholen, in das Selbst, in jedes Ich. Der Er-Gott der Schöpfung muss vielleicht seine Existenz beweisen. Der Du-Gott der christlichen Bibel muss vielleicht den Beweis der Begegnung erbringen. Der Ich-Gott des Selbst aber ist selbst-verständlich. Das neue »Ich« kann sich nicht vorstellen, geboren zu werden, ohne sein eigener Schöpfer zu sein. Es kann sich nicht irgendjemand anderen vorstellen, der ge­ boren wird, ohne sein eigener Schöpfer zu sein. Noch kann es sich irgendeine zukünftige Welt vorstellen, die entsteht, ohne ihr eigener Schöpfer zu sein. Es kann sich nicht irgendeine zukünftige Welt vorstellen, ohne persönlich verantwortlich zu sein für das, was sie her­ vorbringt« (Moreno 1947a, S. 13). Anders als vorher in Wien erreichte Moreno in den USA ab 1932 durch die Entwicklung der Soziometrie und des Psychodramas auch wissenschaftliche An­ erkennung. Im Jahr 1932 hielt er vor der »American Psychiatric Asso­ciation« einen Vortrag über sein in ers­ten Ansätzen entwickeltes Konzept der Gruppen­

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therapie, ein damals neuer Begriff und eine bis dahin unbekannte Therapie­form (von Ameln 2004 et al., S. 200). Er bekam mit seinen Methoden der Aktions­for­ schung und Aktionstherapie den Auftrag zu Unter­su­ chun­gen an den Insassen des Sing-Sing-Gefängnisses. Ziel war, deren Rehabilitation zu verbessern. Anschlie­ ßend wurde er als Forschungs­direktor an einer großen Schule für schwer erziehbare Mädchen in New York ein­ gestellt und fasste 1934 in dem Buch Who shall survive (Moreno 1934) die von ihm entwickel­ten Grundlagen und Methoden der Soziometrie zusammen. Moreno interessierte sich in den dort vorhandenen Gruppen nicht für die einzelnen Individuen, sondern für »den Bereich zwischen ihnen« (Moreno 1947b, S. 20). Er stellte in den Gruppen charakteristische Muster in den Beziehungen fest, die auch bei einem Ortswechsel und zu verschiedenen Zeitpunkten der Beobachtung konstant blieben. Aus dieser Erkenntnis heraus postulier­ te er als »kleinste lebendige soziale Einheit das nicht weiter teilbare soziale Atom« (Moreno 1974, S. 159). Als soziale Atome verstand er »energiereiche Netzwer­ ke, die jeden Menschen umgeben und in unterschied­ lichen Formen, Größen und Gestalten und von verschie­ dener Dauer zwischen Menschen bestehen« (Moreno 1974, S. 160). Diese Netzwerke drücken das Interesse der Menschen und die Aufmerksamkeit, die ihnen ge­ schenkt wird, aus. Sie sind »das Ergebnis sozialer Emo­ tionen mit Anziehungen und Abstoßungen«. Moreno erfand Instru­mente und Aktionsmethoden, mit denen er diese An­ziehung und Abstoßung zwischen Mitglie­ dern einer Gruppe messen konnte (soziometrische Tests), Konzepte zur Dokumentation der Gruppenstruk­ turen und Möglichkeiten zu ihrer Veränderung durch interpersonelle Konfliktklärung oder Veränderung der Gruppenzusammensetzung. In der Gruppentherapie war für ihn von Anfang an also »nicht das Individuum der Patient, sondern die Gruppe der Individuen« (Moreno 1947b, S. 18). Moreno verstand sich als einen der Begründer der Gruppentherapie und forderte schon 1932, dass nur solche Methoden als Gruppen­ therapie anerkannt werden sollten, die auch eine Wissenschaft der Gruppe ent­wickelt hätten (Moreno 1947b, S. 22). Das neue Denken kulminierte in dem Diktum: »Ein Patient kann für den anderen therapeutisch tätig werden. Lasst uns Mittel finden, wie sie einander helfen können« (Moreno 1947b, S. 23). Dieses Mittel entwickelte Moreno mit dem Psycho­ drama.

13

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Kapitel 13 · Psychodramatherapie

13.1.2

Grundideen der Soziometrie und der Gruppentherapie

Definition Im Psychodrama als Gruppenpsychotherapie arbei­ tet einer (der Protagonist) für alle (die Gruppenmit­ glieder), indem er das Gruppenthema, auch für die anderen mit, progressiv weiterentwickelt, anderer­ seits aber alle (die Gruppenmitglieder als Mitspieler im Spiel, im Rollenfeedback und im »sharing«) für den einen (den Protagonisten) da sind.

Moreno war von der in den 30er-Jahren des letzten Jahr­ hunderts neuen Methode der Gruppentherapie faszi­ niert. Seine soziometrischen Forschungen hatten gezeigt, dass »selbst verhältnismäßig kranke Individuen eine gesunde Gruppe bilden können« (Moreno 1973, S. 6). ? Wie kann eine Gruppe therapeutisch wirksam sein?

13

Interaktion und Kreativität unter den Mitgliedern lassen auch in einer therapeutischen Gruppe messbar mehr gesunde soziometrische Beziehungsmuster und Tele­ beziehungen entstehen als in Gruppen zufälliger Zusam­ mensetzung (Moreno 1973, S. 6 f.; 1947b, S. 24). Über die Möglichkeiten einer Einzeltherapie hinaus verwirklicht Gruppentherapie außerdem das Selbsthilfeprinzip (Moreno 1995, S. 58). Die Teilnehmer haben gegenseitig sowohl am Leiden als auch an der kreativen Produktion der anderen teil. Sie werden untereinander zu Zeugen einerseits für das Leiden der Kreatur, Un­ menschlichkeits- oder Gewalterfahrungen, andererseits aber auch zu Zeugen für besondere Freuden und tief gehende kathartische Erlebnisse. Teilhabe und Zeugen­ schaft können z. B. jemand, der sich aufgrund von Ge­ walterfahrungen in der Kindheit in allen sozialen Bezü­ gen immer fremd und anders gefühlt hat, in der Gruppe erfahren lassen, dass auch er zugehörig und Mensch ist (Kellermann 2001, S. 32 f.). In wissenschaftlichen Unter­ suchungen kann die Wirkung von Gruppentherapie nie ganz erfasst werden, wenn man nur die interaktionellen Geschehnisse betrachtet. Denn Gruppentherapie ver­ wirklicht schon durch das Setting immer sehr konkret das Emergenzprinzip und lässt es für die Gruppenteil­ nehmer zur erlebten Erfahrung werden, nämlich die Erkenntnis, dass eine Gruppe immer mehr ist als die Summe ihrer Individuen. Die existenzielle Idee des Überlebens der Gruppe (Angst vor dem Tod) und die Idee des Fortschritts der Gruppe (Angst vor der Sinn­ losigkeit) bestimmen die Interaktionen und die Kon­ fliktlösungen zwischen den Gruppenmitgliedern unbe­ absichtigt immer mit und geben ihnen einen Mehrwert an Bedeutung und Sinn über das Persönliche und Inter­

personelle hinaus. Moreno hat diese Erfahrung, dass das Große auch im Kleinen ist und das Ganze auch in seinen Teilen in dem Postulat des »cosmic man« zusammenge­ fasst (Moreno 1974, S. 444). Aufgrund der historischen, methodischen und ideel­ len Entwicklung vom Stegreif- und Rollenspiel über die Soziometrie hin zur Gruppentherapie und zum Psycho­ drama wurde das Psychodrama zunächst als Gruppen­ psychotherapiemethode gelehrt, auch wenn alle Psycho­ dramatiker es bei Bedarf immer schon in der Einzelthe­ rapie benutzten. So hat Moreno in seinem Sanatorium in Beacon während des 9-monatigen Praktikumaufenthalts von Heika Straub 1954 mit seinen Patienten nur einzel­ therapeutisch gearbeitet und dazu jeweils eine mehr oder weniger große Zahl von Hilfstherapeuten hinzuge­ zogen (Straub, mündliche Mitteilung 2005). Als Königsweg des Psychodramas galt aber die ­»Trias Soziometrie, Gruppenpsychotherapie und Psychodra­ ma« (Leutz 1974, S. 1). Denn nach Moreno (1973, S. 3) »darf ein wirklich therapeutisches Verfahren nicht we­ni­ ger zum Objekt haben als die gesamte Menschheit«. Die therapeutische Gruppe aber »nimmt eine Mittel- und Mittlerstellung… zwischen Individuum und Mensch­ heit« ein (Leutz 1974, S. 1). Die Wirkung des Psychodramas ist aber nicht vom Gruppensetting abhängig. Psychodrama aktiviert und fördert die Kreativität des Menschen. Es befreit sie durch die Psychodramatechniken differenziert aus ihren durch Abwehr entstandenen Fixierungen hin zu frei kreativem Fühlen, Denken und Handeln, das aber nicht nur in der Gruppentherapie, sondern auch in der Einzeltherapie, im ambulanten Bereich sowie im stationären, bei Psycho­ tikern und bei Suchtkranken genauso wie bei Neuro­ tikern oder in der Krisenintervention. Denn immer geht es darum, kreative Prozesse zu konstellieren, sie aus ihren Blockaden zu befreien und sie zu Ende zu führen hin zu der Fähigkeit, in alten Situationen neu zu handeln und zu denken sowie in neuen Situationen angemessen zu handeln (Moreno 1974, S. 13). ! Kreatives Fühlen, Denken und Handeln bilden die Grundlage jeder kognitiven und emotionalen Konfliktverarbeitung und jeder Planung.

Sie sind auch nicht Ziele nur des therapeutischen Han­ delns, sondern Grundlage aller technischen sowie künst­ lerischen Kreativität und wesentliches Element der Supervision, der Organisations- und Unternehmensbe­ ratung, der Pädagogik, der Theologie, der Philosophie, der Politik und des Managements. Das Psychodrama hat sich in den letzten Jahrzehnten in diese verschiedenen Arbeitsfelder hinein ausgebreitet und wird dort, oft unter anderen Namen, z. B. »Rollenspiel«, »systemische Aufstellungen«, »Dramatherapie« u. a., angewandt und gelehrt.

13.1 · Was ist Psychodrama?

13.1.3

Psychodrama als Aktionsmethode

Als Mensch ist es schwer zu ertragen, in Konflikten keine Lösung zu wissen oder etwas als sinnlos zu erleben. Bei unverarbeiteten Konflikten bleiben nämlich die dazu­ gehörigen Affekte, Handlungsimpulse, Bewältigungs­ mechanismen, Erinnerungen sowie Vorstellungen ener­ getisch aufgeladen und dringen schon bei kleinen dem Konflikt ähnlichen szenischen Auslösern in das in sei­ nen Kapazitäten begrenzte Arbeitsgedächtnis (Roth 2001, S. 146 ff. und 177 ff.) mit ein. Unverarbeitete Kon­ flikte haben dadurch die Tendenz, sich unbeabsichtigt und unbemerkt immer wieder in dem aktuellen Fühlen, Denken und Handeln zu reproduzieren und dieses ent­ gegen den Erfordernissen der aktuellen Situation unan­ gemessen zu verändern. Argelander (1970, S. 61) nennt das die »szenische Funktion des Ichs«. Klüver (1983) spricht vom Handlungsdialog in der Übertragung. In­ zwischen benutzt man dafür heute das Wort »enact­ ment« (Heisterkamp 2002, S. 22 ff.). Fallbeispiel In einem Psychodramaselbsterfahrungsseminar berichtet eine 43-jährige Betriebswirtin, Frau A., von einem tiefen, ge­heimen Kummer. Sie klagt: »Ich habe immer das Gefühl, ich kann meine beiden 19-jährigen Kinder nicht richtig lieb haben. Ich muss immer an das dritte Kind denken, das ich nach seiner Geburt habe adoptieren lassen. Es waren Drillin­ ge. Ich glaube, ich habe nur das Kind wirklich lieb, das ich weggegeben habe!« Frau A.s alter Konflikt (Schuld- und Schamgefühle) mit dem weggebenen Kind blockiert auch aktuell ihre Liebesfähigkeit gegenüber den anderen beiden Kindern und hat sie, wie sich später herausstellt, sogar psycho­ somatisch erkranken lassen (s. unten).

Psychotherapie zielt unabhängig von der Methode im­ mer darauf, Symptome in den Rahmen der dazugehö­ rigen unverarbeiteten Konflikte einzuordnen und dann die unverarbeiteten Konflikte zu verarbeiteten Kon­ flikten weiterzuentwickeln. Denn der Patient muss in das Fühlen, Denken und Handeln seines unverarbei­ teten Konfliktes hineingehen, um die inneren Bilder in seinen Gedächtnisspeichern (Hüther 2004, S. 17 f.) mit ihren alten dazugehörigen Bewältigungsmechanismen progressiv verändern, ergänzen und/oder hin zu einem der aktuellen Situation angemessenen Denken, Fühlen und Handeln erweitern zu können. ? Wie kann der Patient in der Gegenwart das Fühlen, Denken und Handeln seines unverarbeiteten Konfliktes aktualisieren?

Die im affektiven, kognitiven und Handlungsgedächt­ nis gespeicherten »Konfliktprogramme« und alten Be­ wäl­tigungsmechanismen können nur dann progressiv »umprogrammiert« werden, wenn ihre entsprechenden

347

Gedächtnisinhalte (Hüther 2004 nennt diese »innere Bilder«) im Arbeitsgedächtnis geöffnet sind und so im Hier-und-Jetzt therapeutischen Interventionen zugäng­ lich werden. Alle Psychotherapiemethoden berücksichtigen diese Grundregel der Psychotherapie, wenn auch auf verschie­ denen Wegen und mit verschiedenen Theoriemodellen. Das Psychodrama benutzt z. B. Techniken, die es ermög­ lichen, in die Erinnerungen und Vorstellungen der un­ verarbeiteten Konflikte mit ihren dazugehörigen Affek­ ten und auch Handlungsprogrammen direkt hineinzu­ gehen und sie im Spiel in der Gegenwart zu reprodu­zieren. Die Psychoanalyse andererseits hat für ihr Setting eine Methodik entwickelt, in der die Grundregel gilt, alles Fühlen, Denken und Empfinden zu versprachlichen, in der therapeutischen Beziehung aber nicht zu handeln. Dieser Ausschluss des Handelns im therapeutischen Setting führt dazu, dass das Handeln, wenn es bei unver­ arbeiteten Konflikten naturgemäß doch auftritt (Klüver 1983), dann v. a. als Ausdruck unverarbeiteter Konflikte und als Agieren von Übertragung und Gegenübertra­ gung angesehen werden kann und als solches therapeu­ tischen Interventionen zugänglich wird. Der durch Setting und Methodik der Psychoanalyse entstandene scheinbare Gegensatz zwischen Reden und Handeln existiert im Psychodrama so nicht. Reden und psychosomatisch-motorisches Handeln ergänzen sich vielmehr. ! Die verbale Kommunikation wird in der Psychodramatherapie immer wieder um die »zweite Sprache« des Handelns im Spiel auf der Bühne erweitert.

Naürlich gibt es unbewusstes Agieren von Übertragung und Gegenübertragung auch in der Realität der thera­ peutischen Beziehungen des Psychodramas. Das Han­ deln im Spiel auf der Bühne ist aber eine zusätzliche Möglichkeit für »ein therapeutisch kontrolliertes Acting out im therapeutischen Setting« (Moreno 1985, S. X). Dieses Einbeziehen des Handelns in die Therapie gelingt durch zwei methodische Vorgehensweisen, die den an­ gemessenen therapeutischen Umgang mit dem Handeln erleichtern: 4 Das Handeln im Konflikt findet äußerlich im Rah­ men einer dafür vorgesehenen Bühne (Teil eines Gruppenraumes oder Tischbühne) statt. 4 Die Psychodramatechniken und insbesondere der Rollentausch begrenzen den Handlungsdialog im Spiel auf der Bühne systematisch auf einen von The­ rapeut und Patient gemeinsam durch Szenenaufbau konkret definierten Konfliktraum.

13

348

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

13.2

B  eginn des Therapeut-PatientKontaktes

Die Antinomie zwischen dem Menschen als kreativer Mensch und als Gemeinschaftswesen wird bereits bei der Anamneseerhebung deutlich. Zu Beginn der Thera­ pie ist eine tiefenpsychologisch orientierte Anamnese üblich. Daneben versucht der Therapeut aber gewöhn­ lich auch, einen Überblick über das Netzwerk der Bezie­ hungen des Patienten in der Gegenwart zu bekommen. Das gelingt mithilfe der Technik des sozialen Atoms: Der Patient legt dabei für sich selbst und für alle die Per­ sonen, die in seinem Leben von Bedeutung sind (ggf. auch Tiere oder schon verstorbene Menschen) je einen Stein oder eine Münze (Intermediärobjekt) auf den Tisch und gruppiert diese so, dass durch den Abstand zwi­ schen den Steinen Nähe und Distanz zwischen ihnen symbolisiert werden. Der Grad an Bedeutung der Be­ zugspersonen für den Patienten kann dabei durch die Größe der Steine oder der Münzen gekennzeichnet wer­ den. Je mehr Beziehungen ein Mensch hat, desto größer sind gewöhnlich seine Ressourcen zur Krisenbewäl­ tigung. Bei einem chronischen Psychotiker z. B. liegen am Ende manchmal neben seinem eignen Stein nur zwei oder drei andere Steine auf dem Tisch. Entsprechend gering sind dann seine Ressourcen und seine Belastbar­ keit in Konflikten. Tipp Das soziale Atom hilft, in den ersten Stunden einer Therapie gemeinsam mit dem Patienten Konflikt­ felder und auch Ressourcen für den Heilungsprozess zu erkennen.

13 In der Gruppentherapie und auch in der Einzeltherapie werden zur Diagnostik gern projektive Übungen (An­ wärmmethoden) angewandt, die die innere Kreativität aktivieren: 4 »Schildern Sie bitte ihre Befindlichkeit in Form eines Wetterberichtes.« 4 »Lassen Sie sich einmal ein Tier einfallen. Jetzt den­ ken Sie sich bitte eine Episode aus dem Leben dieses Tieres aus. Erzählen Sie bitte die Geschichte.« 4 »Schildern Sie bitte eine Episode aus Ihrem eigenen Leben. Diese Geschichte soll aber vom Anfang bis zum Ende gelogen sein, eine Lügengeschichte also. Sie soll wie jede Geschichte einen Anfang und ein Ende haben.« 4 »Kennen Sie Märchen? Lassen Sie sich einmal den Namen eines Märchens einfallen. Sie müssen es nicht erzählen können. Jetzt suchen Sie sich eine bestimmte Person oder Figur aus dem Märchen aus, nur eine. Wo sehen Sie diese Person oder Gestalt, in welcher

Situation? Was tut sie gerade? Was sehen Sie um sie herum?« Die Mitteilungen der Patienten bei solchen projektiven Übungen regen den Patienten und den Therapeuten zum Spiel im gemeinsamen Fantasieraum (oder auch auf der Bühne) und zum Spiel mit Deutungen an: »Haben Sie eine Idee, warum Ihnen gerade dieses Bild vor Augen getreten ist?« Wenn Hänsel und Gretel sich, eingesperrt im Stall, heftig streiten und der Patient von einem chroni­ schen Ehekonflikt berichtet hat, bei dem alle Lebensprob­ leme der Ehepartner als Ehekonflikt ausgetragen wer­ den, dann liegt es nahe, zwischen der imaginierten Szene und der Symptomszene eine Beziehung herzustellen. 13.3

Therapeutischer Prozess

13.3.1

Handeln im Rahmen der Bühne

Der Therapeut bietet dem Patienten im Psychodrama immer wieder an, das innere Erinnern, Denken und Fühlen in seinem unverarbeiteten Konflikt auch han­ delnd in dem klar abgegrenzten Rahmen der Bühne aus­ zugestalten: »Mögen Sie uns das einmal zeigen, wie das war?!«. Anders als beim »Ausagieren« in der Psychoana­ lyse ist das psychodramatische Handeln auf der Bühne in seinen räumlichen Dimensionen, seinem Konflikt­ system und den Adressaten des Agierens klar definiert und begrenzt. Die psychodramatische Methodik über­ führt den persönlichen Fantasieraum des Patienten (oder der Gruppe) in primärprozesshaftes Handeln auf der Bühne und verwandelt ihn u. a. mithilfe der Mit­ spieler in einen gemeinsamen potenziellen Spielraum (Winnicott 1985, S. 124 ff.), einen Raum, in dem alle Be­ teiligten so handeln, als ob das Spiel Wirklichkeit wäre. Fallbeispiel Fortsetzung des Fallbeispiels. Therapeut und Gruppe wissen nicht und verstehen nicht, warum Frau A. ihr drittes Kind weggab. Statt aber auf der verbalen Ebene zu fragen, fordert der Therapeut Frau A. auf, handelnd »zu zeigen«, wie es dazu kam. In der einen Hälfte des Gruppenraumes belebt die Protagonistin die Zeit vor 19 Jahren neu, eine Szene in der Klinik, in der sie Drillinge, drei Jungen, gebar. Frau A. wählt Gruppenmitglieder aus, die je die Rollen der drei Kinder, des Ehemannes, der Stationsärztin und der Stationsschwester übernehmen. Das »Spiel« fängt mit der Geburt der Kinder an. Alle waren davon ausgegangen, dass Frau A. Zwillinge gebären würde. Völlig überraschend wird unter der Geburt aber die Existenz eines dritten Kindes entdeckt. Frau A. ist eine beziehungsfähige, warmherzige Frau, fühlt sich aber als Alleinver­ dienerin (der Mann studiert noch) völlig überfordert. Der 6

349

13.3 · Therapeutischer Prozess

Ehemann ist ein eher unsicherer und unentschiedener Mann. In dieser Situation bietet die selbst kinderlose Stationsschwes­ ter vorsichtig an, das dritte Kind adoptieren zu können. Es scheint für alle die beste Lösung zu sein, dieses Angebot an­ zunehmen. Ein Jahr nach der Adoption aber merkt Frau A. (zweite Szene auf der Bühne), dass sie emotional nicht damit zurechtkommt, ihr drittes Kind weggegeben zu haben. Sie fühlt (Symptombildung), dass sie sich an der Existenz ihrer beiden bei ihr lebenden Söhne nicht mehr recht freuen kann und beginnt an der Liebe zu ihnen zu zweifeln.

13.3.2

Gestaltung des Handlungsdialoges

Moreno, der das Psychodrama als Therapieform ent­ wickelte, hat von 1910–1914 als Student beim Märchen­ erzählen und Märchenspiel mit Kindern in einem Wie­ ner Park, und ab 1921 als Leiter eines Stegreiftheaters, immer wieder die therapeutische Wirkung des Spiels im potenziellen Raum der Bühne auf die Menschen erkannt und damit experimentiert. Als Amtsarzt in dem Flücht­ lingslager Mittendorf führte Moreno 1919 mit einem suizidalen Patienten »die erste psychodramatische The­ rapie« durch (Marineau 1989, S. 68). Wochenlang sprach er mit dem Patienten »über die Planung des Todes«. Der Mann fasste seinen letzten Willen ab, diskutierte aus­ führlich verschiedene Möglichkeiten, sich umzubringen, aß mit erneuertem Appetit in dem Bewusstsein, es könnte sein letztes Mahl sein und agierte auf der Vor­ stellungsebene verschiedene Szenarios aus. Der Patient wohnte in dieser Zeit viele Wochen in einem örtlichen Hotel. Moreno hat sich in dieser Therapie also ganz nach dem psychodramatischen Motto »Warum nicht?! Aber wenn, dann gleich, hier auf der Bühne!« als Kokreator in der Symptomgestaltung des Patienten verhalten. Er ver­ half dem Patienten auf diese Weise, eine andere Bezie­ hung zu sich selbst zu gewinnen, die ihn dann veran­ lasste, seinen Suizidplan zu überdenken. Tipp Ermöglichen Sie dem Patienten, neu »den Aspekt des Schöpfers zu sich selbst zu entwickeln« (Moreno 1970, S. 78), also seine Selbstwirksamkeit zu ent­ decken und sich selbst neu auch als Steuermann und Regisseur seines eigenen Schicksals zu erleben.

Entscheidend für das Einbeziehen des Handelns in die therapeutische Praxis und damit für die Entwicklung des Psychodramas als Psychotherapiemethode war aber aber die Erfindung des Rollentausches. Im Jahr 1936 eröff­ nete Moreno in Beacon, New York ein Sanatorium zur Behandlung von psychisch Kranken. Dort entwickelte er seine therapeutischen Spiel- und Hilfs-Ich-Techniken

(Gruppenmitglieder oder Kotherapeuten übernehmen Doppelgängerrollen oder Gegenrollen in den protago­ nistzentrierten Spielen einzelner Patienten auf der Büh­ ne) weiter, ließ dann aber zum ersten Mal Patienten und Mitspieler beim Spielen von Konflikten auch die Rollen miteinander tauschen (Moreno 1937). ! Der Rollentausch fasziniert als Technik, weil er die subjektive Ich-Perspektive im Fühlen, Denken und Handeln des Protagonisten um das Paradigma der Intersubjektivität ergänzt und sie so prozesshaft zu einem einerseits systemisch orientier­ ten und andererseits tiefenpsychologisch orientierten Fühlen, Denken und Handeln erweitert. Fallbeispiel Zweite Fortsetzung des Fallbeispiels. Im gemeinsamen Gespräch auf der Bühne einigen sich Frau A. und der Therapeut, dass es darauf ankäme, dass Frau A. über die Realität hinaus in einem fiktiven Spiel Kontakt mit dem dritten Sohn aufnimmt, den sie hatte adoptieren lassen (dritte Szene auf der Bühne). Frau A. möchte dem jetzt 19-jährigen Jungen ihre Schuldgefühle mitteilen und ihn fragen, wie es ihm mit der Adoption geht und was er von ihr hält. Sie beschreibt, wie sie sich ihn und seine Ausstrahlung jetzt äußerlich vorstellt. Ein 35-jähriger Mann übernimmt die Rolle des Jungen. Frau A. drückt im Spiel dem dritten Sohn gegenüber, den sie unbekannterweise »Peter« nennt, ihr Schuldgefühl aus; sie berichtet ihm von ihrer Liebe zu ihm und der Gefühlsstörung zu den anderen Kindern. Im wiederholten Rollentausch zeigt sich aber ganz unerwartet, dass »Peter« (im Rollentausch von Frau A. gespielt) die Kontaktaufnahme seiner leiblichen Mutter zwar verstehen kann, aber eigentlich als Zumutung erlebt: »Das hättest Du Dir früher überlegen sollen!« Trotz seiner abweisenden Haltung kann Frau A. in ihrer eigenen Rolle aber ihre Gedanken und Gefühle ihm gegenüber erstmals direkt ausdrücken und mitteilen. Sie erklärt ihm die Umstände bei der Geburt der Drillinge und bittet den Jungen weinend um Verzeihung. Hart aber klar antwortet der Sohn »Peter« (im Rollentausch gespielt von Frau A. selbst), dass er der Mutter nicht verzeihen kann. Trotzdem hat dieses psychodramatische Spiel doch eine große heilende therapeutische Wirkung auf Frau A. Ein hal­ bes Jahr nach dem Seminar schreibt sie dem Leiter, dass sie jahrelang an einem Morbus Raynaud an den Unterarmen und den Händen (anfallsweise auftretende schmerzhafte funktionelle Gefäßkontraktionen durch Innervationsstörung des Sympathikus, zwischen den Phasen oft mit einer Rötung der Haut einhergehend) gelitten habe. Nach der psycho­dra­ matherapeutischen Arbeit sei diese Symptomatik aber völlig verschwunden. Offensichtlich war es therapeutisch hoch wirksam, dass Frau A. sich vor anderen Menschen trotz ihrer Scham zu ihrer Schuld gegenüber dem weggegebenen Sohn bekannte, und 6

13

350

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

dass sie gewagt hat, die Schuldgefühle und die Liebe direkt zu dem Jungen selbst hinzubringen, sich ihm im Spiel zu­zu­ muten als die leibliche Mutter, die sie ist, und seine Zurückwei­ sung anzunehmen. Die Handlungsblockade und der Affektstau, die sich auch psychosomatisch ausdrückten, wurden dadurch aufgehoben. Frau A. konnte ihren alten unverarbeiteten Konflikt mit dem weggegebenen Sohn durch die psycho­ dramatische Arbeit in der Gegenwart fühlend, denkend, redend und handelnd erstmals angemessen verarbeiten und »schrieb« dabei die dazugehörige Konfliktgeschichte für sich selbst subjektiv stimmig und wahr zu Ende.

Moreno (1970, S. 77) sagt: »Jedes wahre zweite Mal ist die Befreiung vom ersten«. Die Vollendung des unverar­ beiteten Konfliktes zu einer verstandenen Geschichte (Gestalt) setzt die in dem Konfliktprogramm gebun­ denen Energien frei (Lorenzer 1970, S. 86). Die ener­ getische Bindung an den Konflikt verliert an Kraft. Die Konstruktivisten sagen: »Man kann erst dann aus einer Geschichte aussteigen, wenn sie zu Ende geschrieben ist« (Geislinger, mündl. Mitteilung 2001). 13.3.3

13

Prinzip der Begegnung

Der Psychodramatherapeut gestaltet die Beziehung zum Patienten als Begegnung, als eine Subjekt-Subjekt-Beziehung zwischen einem Ich und einem anderen Ich. Auch wenn der Therapeut den Patienten in seiner Mit­ teilung oder seiner Symptombildung anfangs noch nicht versteht, begegnet er ihm in einer Haltung, die deutlich macht: »Die Seele macht nichts umsonst. Als Therapeut verstehe ich zwar noch nicht, was Sie als Patient meinen, oder warum das die beste Lösung für Sie ist. Aber ich möchte Sie verstehen, bin neugierig und bitte Sie des­ halb: Zeigen Sie es mir im Spiel!?« In dem Fallbeispiel macht die Protagonistin sich dem Therapeuten und der Gruppe besser verstehbar, indem sie ihr Denken, Fühlen und Handeln, das zur Adoption ihres dritten Kindes führte, nachspielt. In dem therapeutischen Einigungs­ prozess zwischen Patient und Therapeut verwirklicht sich das Menschenbild des kreativen Menschen (­Moreno 1974, S. 8 und S. 444) als Prozess. ! Der Patient wird in der psychodramatischen Produktion zum Kreator und Schöpfer seiner selbst, der Therapeut zu seinem Kokreator.

13.3.4

Psychodramatechniken

Allgemeine Theorie Moreno hat als Praktiker und Forscher zugleich die Mechanismen des Kinderspiels und des Theaterspiels im Psychodrama zu einer in sich sinnvollen, hoch wirk­

samen therapeutischen Methodik zusammengefasst und erweitert. Wie er schon früh erkannte (Moreno 1970, S. 78, 1. Auflage 1923), machte er damit die Kreativität des Menschen spezifisch und gezielt zum Wirkfaktor in der Psychotherapie. ? Warum ist Kreativität ein Wirkfaktor in der Psychodramatherapie?

Kreativität ist die Grundlage angemessener Selbstver­ wirklichung in der Welt und angemessener Anpassung an die Welt. Sie ist bei jedem Menschen vorhanden, beim Einzelnen aber verschieden stark ausgeprägt. Wenn man Morenos Spontaneitäts-Kreativitäts-Theorie zu einer psychodramatischen Theorie kreativer Prozessorganisa­ tion weiterentwickelt (Krüger 2002a, S. 274), ergibt sich: Die »psychodramatischen Techniken zielen in ihrer Ar­ beit zentral darauf, in der Selbstorganisation des Men­ schen die freie Kreativität zu fördern und blockierte Kreativität zu befreien.« Das kreative Ich des Menschen benutzt nämlich zur natürlichen Verarbeitung und Lö­ sung von Konflikten vier verschiedene, aufeinander auf­ bauende kreative Arbeitsweisen: 4 die Systemorganisation, 4 die Realitätsorganisation, 4 die Kausalitätsorganisation und 4 die Finalitätsorganisation (. Abb. 13.1). Wenn diese Ich-Funktionen nicht frei arbeiten können, sondern durch Fixierung an immer wieder dieselben neurotischen Konfliktlösungen in ihrer Arbeit blockiert sind, dann werden sie als Abwehrmechanismen wirksam (Krüger 1997, S. 84 ff.). Die Psychodramatechniken ahmen nun aber die Ar­ beit dieser vier kreativen Wirkmechanismen der natür­ lichen inneren Konfliktverarbeitung direkt nach, sie aktivieren so gezielt und differenziert die verschiedenen Ebenen der Kreativität des Menschen und befreien, an­ gemessen eingesetzt, diese Wirkmechanismen bei Be­ darf auch aus ihren Fixierungen durch Abwehr: Als ob die Protagonistin des Fallbeispiels über die Geburt ihrer Kinder reden und sich dabei innerlich an alle damals beteiligten Personen (Konfliktesystem) erinnern würde, so lässt der Therapeut in dem Fallbeispiel von Frau A. im Szenenaufbau das Krankenhauszimmer in seiner Raumaufteilung (Tür, Fenster, Betten, Mitspieler für die beteiligten Personen) auf der Bühne im Gruppenraum äußerlich konkret wieder lebendig werden. Holmes (1992) gibt seinem Buch über Objektbeziehungstheorie und Psychodrama den Titel The inner world outside. ! Der Szenenaufbau verwirklicht technisch primärprozesshaft die systemorganisierende Ich-Funk­ tion der Patientin, die sie bei der natürlichen inneren Verarbeitung des Konfliktes sonst »nur« sekundärprozesshaft benutzen würde.

13.3 · Therapeutischer Prozess

351

. Abb. 13.1.  Die funktionelle Organisation in kreativen Prozessen

In der Szene selbst kann dann Frau A. in einem Selbst­ gespräch, unterstützt durch das Doppeln des Therapeu­ ten, ihr früheres Fühlen und Denken in der Kranken­ hausszene, die Vorfreude auf die vermuteten Zwillinge sowie die Angst und die Unsicherheit vor der Geburt reaktivieren. Das Handeln im Spiel aber (Kontrollunter­ suchung der Ärztin, die überraschende Geburt noch eines dritten Kindes und die Reaktion aller Beteiligten) lässt dann die Realität des Konfliktes deutlich werden. Der interaktionelle Handlungsablauf im Spiel, in dem Frau A. das Geschehen von damals in der zeitlichen Reihenfolge der Ereignisse im Hier und Jetzt noch ein­ mal nachvollzieht, aktiviert bei Frau A. also die alten Erinnerungen und macht diese zur konkreten gegen­ wärtigen Realitätserfahrung. Anders als beim bloßen gedanklichen Erinnern erlebt die Protagonistin aber das damalige seelisch verletzende Ereignis jetzt in der halt­ gebenden Umgebung der Psychodramagruppe mit allen Sinnen multimodal. Sie handelt motorisch, empfindet

körperlich, sieht die Ärztin, hört ihre Kinder, sie überlegt und redet. Das multimodale Handeln eröffnet die am Konflikt beteiligten Gedächtniszentren leichter als »nur« gedankliche Konfliktverar­beitung; es ergänzt und erwei­ tert ihre aktualisierten Inhalte, soweit die Sinngebung der Geschichte das erfordert. ! Psychodrama versieht »den Patienten mit einer neuen und erweiterten Erfahrung von Wirklichkeit, einer mehrdimensionalen ›Überschussrealität‹ « (Moreno 1973, S. 82).

Störungsspezifischer Einsatz Bei verschiedenen psychischen Erkrankungen kann nun die Selbststeuerung der Patienten im Konflikt auf stö­ rungsspezifisch verschiedenen Ebenen blockiert sein. Die allgemeine Theorie der Psychodramatechniken hilft, die jeweils spezielle störungsspezifische Kreativitäts­ blockade zu erkennen. Dieses Wissen macht es dann

13

352

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

leichter, in der psychodramatherapeutischen Arbeit die zur Lösung der jeweiligen Kreativitätsblockade passen­ den spezifischen Psychodramatechniken zu finden. ? Welches störungsspezifische Vorgehen ist in der Psychodramatherapie wichtig?

13

Bei süchtigen, traumatisierten oder psychoseerkrankten Menschen ist z. B. insbesondere auf einen störungsspe­ zifischen Szenenaufbau und die Doppelgängertechnik zu achten (Krüger 2001, 2002b, 2004). Patienten mit frü­ hen Störungen oder Zwangsneurosen profitieren spe­ziell von spielerischem Selbstausdruck und Rollenspielen, Menschen mit neurotischer Depression, verlängerten Trauerprozessen und allgemein Anpassungs-Selbstver­ wirklichungs-Konflikten vom Rollentausch. In dem Fallbeispiel von Frau A. war störungsspezi­ fisch auf den angemessenen Einsatz des Szenenaufbaus, des Handelns und des Rollentausches zu achten. Ihr Zweifel an ihrer Liebesfähigkeit den verbliebenen Zwil­ lingen gegenüber war als Konflikt nicht allein in der Be­ ziehung zu diesen beiden Kindern auszutragen. Der Szenenaufbau musste vielmehr störungsspezifisch auch das weggegebene dritte Kind und die Stationsschwester (seine Adoptivmutter) in der Geburtsklinik mitumfas­ sen, damit Frau A. in der Begegnung mit dem dritten Jungen die alten Ohnmachtsgefühle, ihre Schuld und ihre Scham hier und jetzt aktualisieren sowie ihre Bitte um Verzeihung zu dem angemessenen Empfänger hin­ bringen konnte. Der angemessene Szenenaufbau, der das dritte Kind miteinschloss, hob bei Frau A. die Ab­ wehr durch Spaltung zwischen ihrem kompetenten, handlungsfähigen Ich und einem bei der Geburt der Kinder traumatisierten Selbstanteil auf. Er ermöglichte ihr, in ihre Traumageschichte hineinzugehen und diese endlich nach 19 Jahren zu einem angemessenen Ab­ schluss zu bringen. ! Die Szenenrekonstruktion und, wenn nötig, auch die therapeutische Szenenerweiterung ist im Psychodrama ebenso wie bei spontaner innerer Konfliktverarbeitung die Grundlage jeder angemessenen Konfliktlösung.

Wenn in einer psychodramatischen Supervisionsgruppe ein junger Sozialpädagoge im Spiel in seiner Beratungs­ stelle einer 16-jährigen Wegläuferin gegenübersitzt, dann verändert sich die Beziehungsdynamik zwischen den beiden sofort hin zu einem Dreieckskonflikt, wenn ein Mitspieler (aufgefordert vom Psychodramaleiter) im Szenenaufbau zusätzlich noch die Rolle des langen Holz­ kreuzes an der Wand des Beratungszimmers einnimmt. Der besondere Beratungsauftrag in der katholischen Be­ ratungsstelle wird dann für die ganze Gruppe konkret sicht- und spürbar. In dem Fallbeispiel von Frau A. waren aber über den Szenenaufbau hinaus auch der störungsspezifische Ein­

satz des Handelns im Spiel und der Rollentausch wichtig. Es galt, die traumatisierende Erfahrung der Patientin in der Beziehung zu ihrem dritten Kind im Spiel nicht ein­ fach zu wiederholen, sondern sie über die frühere Reali­ tät hinaus progressiv zu verändern und die nichtvollzo­ gene Beziehungsaufnahme von damals durch eine fiktive Begegnung und Beziehungsklärung nachträglich in eine (angemessen) vollzogene zu verwandeln. Tipp Kellermann empfiehlt, in der psychodramatischen Traumaverarbeitung bei entsprechender Indikation den Protagonisten im Spiel »das ungetan machen zu lassen, was getan wurde, und das tun zu lassen, was er nicht getan hat« (Kellermann 2001, S. 31).

Bei Frau A. ging es also spezifisch darum, den lange ­Jahre in die Fantasiewelt verschobenen Handlungsimpuls der Beziehungsaufnahme zum dritten Sohn erstmals wirk­ lich zur Handlung werden zu lassen. Das war zwar Wunscherfüllung, bedeutete aber trotzdem auch eine mu­ tige Selbstkonfrontation mit der Realität. Denn Frau A. hatte wahrscheinlich vor dem Spiel immer noch die Sehnsucht gehabt, irgendwann vielleicht doch irgendwie mit dem dritten Sohn Kontakt aufzunehmen und sich verständigen zu können. Der zusätzliche störungsspezi­ fische Einsatz des Rollentausches ließ die Patientin nun aber erstmals auch die wahrscheinlichen Folgen einer solchen sehnsüchtigen Handlung auf die Beziehung mit dem dritten Sohn im Spiel real überprüfen und half ihr, die ihre Realitätswahrnehmung verfälschende Identifi­ zierung mit dem Angreifer (dem dritten Sohn Peter) auf­ zuheben. Die Identifizierung mit dem Angreifer ist nach A. Freud (1984, S. 92) Folge eines unbewussten Rollen­ tausches. Frau A. projizierte vor dem Spiel ihre eigene Zugewandtheit und Liebe auf den Jungen, introjizierte dessen Beziehungslosigkeit und erlebte diese leidvoll als ihre eigene. Durch den wiederholten Rollentausch konn­ te Frau A. die Beziehungslosigkeit aber neu als dem weg­ gebenen Sohn zugehörig (»Das hättest du dir früher überlegen sollen!«) erfahren, die intensive Zugewandt­ heit und Liebe aber gerade durch den selbstaktiven Voll­ zug der Beziehungsaufnahme authentisch psychosoma­ tisch als ihr eigenes Gefühl wahrnehmen und sich selbst so neu ihrer eigenen Liebes­fähigkeit versichern. Das Um­ setzen des Handlungsimpulses in Handeln über die le­ bensgeschichtliche Realität hinaus und die fiktive Bezie­ hungsklärung mithilfe des wiederholten Rollentausches lösten die durch Identifizierung mit dem Angreifer her­ vorgerufene Handlungs-, Affekt- und Denkblockade von Frau A. auf. Ihre Liebe konnte gleichsam wieder frei durch ihre Arme und Hände fließen. Die Stauungen in ihren Blutadern (Morbus Raynaud) verschwanden.

353

13.6 · Beendigung der Behandlung

13.4

Typische Behandlungsprobleme

Die Behandlungsprobleme in der Psychodramatherapie sind, wie in vielen anderen Psychotherapiemethoden auch, zunächst auf die Schwere des Krankheitsbildes des Patienten zurückzuführen, dann natürlich aber auch auf die Qualität der Ausbildung des Therapeuten, auf die situations- und fallbezogene Flexibilität und Tragfähig­ keit seiner Persönlichkeit sowie auf seine anwendungs­ bezogene fachliche Qualifikation. Allgemein gilt: 4 Zu Beginn einer Gruppentherapie soll der Therapeut sich mit kleineren psychodramatischen Spielsequen­ zen begnügen. Große protagonistzentrierte Psycho­ dramen sind eher kontraindiziert. Denn Patienten brauchen dafür eine haltgebende therapeutische (Gruppen-)Beziehung. Sonst überfordern sie leicht die Verarbeitungsmöglichkeiten des Patienten und führen dann eventuell zum Therapieabbruch. 4 Je niedriger komplex die inneren Konfliktestruktu­ ren des Patienten sind, desto eher ist im Psycho­drama störungsspezifisch mit Szenenaufbau, Doppeln so­ wie Rollenspielen und nicht mit funktional höher komplexen Psychodramatechniken, wie Rollentausch und Szenenwechsel, zu arbeiten. In der Therapie von psychotisch erkrankten Menschen kann die Bear­ beitung eines Konfliktes mit einer nahen Bezugsper­ son mit Rollentausch zur akuten Aktualisierung der Psychose führen (Krüger 2003, S. 113 f.). In der Trau­ matherapie ist der Rollentausch mit dem Täter we­ gen der dabei meist auftretenden dissoziativen Phä­ nomene generell kontraindiziert (Kellermann 2001, S. 37; Krüger 2003, S. 113 f.). Probleme mit schwierigen Patienten sind in der Psycho­ dramatherapie in ähnlicher Weise vorhanden wie in anderen Psychotherapiemethoden. Traumatherapie z. B. wurde im Psychodrama schon immer gemacht. Aber natürlich sind die neuen Erkenntnisse der Traumathera­ pie auch in die psychodramatische Traumatherapie zu integrieren (Kellermann u. Hudgins 2001; Krüger 2002b). Abhängig von ihrer Fortbildung gehen Psychodrama­ therapeuten nicht immer fachgerecht und störungsspe­ zifisch vor, so z. B. in der Sucht- oder Psychosetherapie, auch wenn Moreno (1939) schon in den vierziger Jahren des vorigen Jahrhunderts Psychotiker mit dem Hinein­ gehen in das Symptom des Wahns in einer Weise stö­ rungsspezifisch behandelte, wie es später erst Benedetti (1983) wiederentdeckt hat. Psychodrama ist als Psycho­ therapiemethode eben schon 70 Jahre alt. Die neueren Entwicklungen in der neurobiologischen Forschung (zuletzt die Entdeckung der Spiegelneurone; Bauer 2005), in der Traumatherapie (eingefrorene Körperpro­ zesse), in der Psychosetherapie oder in der psychoanaly­ tischen Therapie (Handlungsdialog) gehen aber in eine

Richtung, die vermuten lässt, dass zukünftige Psycho­ therapieformen wahrscheinlich wichtige Elemente des Psychodramas, nämlich das Spiel und das Handeln auf der Zimmerbühne oder der Tischbühne und den Rol­ lentausch (z. B. zirkuläres Fragen in der systemischen Therapie), in ihre Vorgehensweisen integriert haben werden. ! Schon jetzt dient das Psychodrama mit seinen vielen kreativen Techniken zu Recht als Schatzkästchen und Steinbruch für andere Methoden.

13.5

Therapieziele

Der Psychodramatherapeut wendet die Psychodrama­ techniken in der Begegnung mit den Patienten in verschie­denen Settings mit verschiedenen Spielma­ terialien und mit störungsspezifischen Variationen an. All diesen Möglichkeiten gemeinsam sind die Therapie­ ziele (7 Übersicht). Therapieziele 5 Patienten »den Aspekt des Schöpfers zum eige­ nen Leben gewinnen« (Moreno 1970, S. 78) zu lassen 5 Patienten »das wahre zweite Mal zur Befreiung vom ersten« (Moreno 1970, S. 77) zu ermöglichen 5 Patienten störungsspezifisch die Dynamik der unverarbeiteten Konflikte aktional austragen zu lassen bis hin zur Vollendung der kreativen Inter­ aktion 5 Patienten dabei zu helfen, Blockaden der inne­ ren Kreativität zu befreien und die Konfliktge­ schichten subjektiv stimmig erstmals zu Ende zu schreiben

13.6

Beendigung der Behandlung

Die Beendigung der Psychodramatherapie ist natürlich durch das Setting, das Therapieziel und den Therapie­ plan mitbestimmt. Die Wege der Beendigung der Thera­ pie müssen die Notwendigkeiten der Ablösungsprozesse der Menschen berücksichtigen und entsprechen denen in tiefenpsychologisch orientierten Therapiever­ fahren. ? Wie lässt sich das Therapieende im Psychodrama darstellen und bearbeiten?

Technisch lässt sich das Thema »Therapieende« kreativ aufgreifen, z. B. individuell durch die Ausgestaltung einer Zeitlinie mit Symbolen auf der Zimmer- oder der

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Kapitel 13 · Psychodramatherapie

Tischbühne, beginnend z. B. fünf Jahre vor und endend in der Zukunft fünf Jahre nach der Therapie, zu den Fragen: 4 »Wie kam ich hierher?« 4 »Was habe ich hier erfahren und gelernt?« 4 »Wie wird es weitergehen?« Der Abschied in der Gruppe kann auch z. B. durch die Aufforderung, dass jeder, der mag, anderen Gruppen­ mitgliedern fiktiv spielerisch ein symbolisches Geschenk machen soll, strukturiert werden. 13.7

I ndikationen und Kontra­indikationen

Patienten- und störungsspezifische Variationen Moreno hat von Anfang an Psychodrama sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting angewandt. Bekannt wurde er z. B. durch seine störungsspezifische Psycho­ therapie mit Psychotikern (Moreno 1939) in seinem Sanatorium in Beacon. Er scheute sich dabei nicht, die Patienten, selbst als Doppelgänger »mitspielend«, ähn­ lich wie später Benedetti (1983, S. 296) auch in deren Wahnwelt hinein zu begleiten und die Figuren der Wahnwelt durch Hilfstherapeuten im Hier und Jetzt konkret lebendig werden zu lassen. Moreno half mit dieser Hilfs-Welt-Technik den Patienten (je akuter die Psychose, desto häufiger die Sitzungen) mit den Figuren der Wahnwelt kontrollierter zu interagieren (Moreno 1973, S. 279), die Geschehnisse im Wahn selbstwirksam weiter auszugestalten, so die Komplexität der haltgeben­ den inneren Strukturen zu erhöhen und Ich-stärkend die Selbststeuerung zu verbessern.

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? Für welche Patienten eignet sich die Psychodramatherapie?

Methodisch ganz ähnlich zur Hilfs-Welt-Technik führt das Ausspielen von Fantasien im freien Rollenspiel (Steg­ reifspiel) oder im Handpuppenspiel in der psychodra­ matischen Kindertherapie dazu, dass das Kind aus der Entmächtigung des Selbst durch aktionales Spiel zur Selbstermächtigung gelangt und dann seine inneren Bil­ der durch Handeln funktionell und strukturell progres­ siv weiterentwickeln kann (Pruckner 2001, S. 147 ff.). Im Handpuppenspiel gelingt dies z. B. dadurch, dass das Kind sich aus einer größeren Zahl von Handpuppen ei­ nige aussucht, und dass es sagt, was diese einzelnen Pup­ pen tun (sollen), und festlegt, wie die Geschichte anfan­ gen soll und wie sie aufhört. Der Therapeut spielt mit und hilft dem Kind mit Psychodramatechniken, den gewünsch­ ten Ausgang der kleinen Geschichte mit den Handpup­ pen im Spiel auch wirklich zu erreichen (Straub 1970). In der psychodramatischen Einzelarbeit mit Ju­ gendlichen und Erwachsenen kann man zwischen dem

somatopsychischen Bühnenhandeln und dem metaperspektivisch-symbolisierenden Bühnenhandeln mit­ hilfe der Intermediärobjekte (Steinen oder Holzklötzen) unterscheiden. Das somatopsychische Bühnenhandeln ist speziell zur Bearbeitung von Beziehungskonflikten indiziert. Wie in dem Fallbeispiel von Frau A. ist dabei der Gruppenraum die Bühne. Die Mitspieler werden durch leere Stühle ersetzt. Der Therapeut spielt begrenzt in den verschiedenen Rollen mit. Bei dem metaperspektivisch-symbolisierenden Büh­ nenhandeln konkretisieren Patient und Therapeut auf der Tischbühne mit z. B. Steinen unterschiedlicher Größe, Farbe und Struktur gegenständlich: 4 das Ich des Patienten, 4 seine eigenen Rollen (z. B. Chef, Abenteurer), 4 seine Gefühle (z. B. Schuld, Angst), 4 die Bezugspersonen und 4 wichtige Objekte (z. B. sein Bett als Höhle). Störungsspezifisch kann es indiziert sein, dass der Pa­ tient z. B. als Suchtkranker sein Ich durch zwei Steine repräsentiert, indem er einen weißen Stein für sein per­ sönliches Ich, dazu aber auch einen schwarzen, schrun­ digen Stein für sein süchtiges Ich auf den Tisch legt. Zur Krisenintervention, bei Traumapatienten oder bei Iden­ titätsstörungen ist es hilfreich, die Patienten mit Steinen und Holzklötzen ihre Seelenlandschaft erstellen zu las­ sen. Alles, was in der therapeutischen Beziehung zeitlich nacheinander kommuniziert wird und nach dem Ver­ klingen der gesprochenen Wörter nur durch aktive Er­ innerungsarbeit präsent bliebe, wird mit Intermediärobjekten symbolisiert und bleibt so auf der Tischbühne konkret gegenwärtig und sichtbar. Zeit wird zu Raum. Die Entwicklung eines Konfliktes wäre in der Seelen­ landschaft als Zeitlinie zwischen einem Stein für das Jahr des Konfliktbeginns und in weitem Abstand davon einem anderen Stein für die Gegenwart zu konkretisie­ ren. Auch bei der Arbeit mit Intermediärobjekten kön­ nen Therapeut und Patient die Spieltechniken des Psycho­ dramas, z. B. den Rollentausch, in etwas veränderter Form anwenden. Das Gesamtbild der Seelenlandschaft auf der Tischbühne macht aber anders als das somato­ psychische Bühnenhandeln auf der Zimmerbühne meta­ perspektivisch den Zusammenhang einzelner Konflikt­ felder der Seele mit dem Ganzen deutlich und gibt den verschiedenen Konflikten ihren Ort im Beziehungsnetz der Seelenlandschaft. Es vermittelt dadurch Sinnerfah­ rung und aktiviert störungsspezifisch die Kognition. Auch wird es leichter, im Gespäch spielerisch Neben­ wege zu gehen, ohne thematisch den roten Faden zu ver­ lieren. Grenzen des Verfahrens Gerade die hohe Erlebnisdichte und die körpernahe Pro­ zessgestaltung im Spiel gelingen nur solchen Patienten,

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13.8 · Evaluation

die in der Spielphase ausreichend die Kontrolle über sich selbst an den Psychodramatherapeuten abgeben können oder die das im Laufe ihrer Therapie allmählich gelernt haben. Anfänger überschätzen bei Patienten leicht die Fähigkeit zur kreativen Selbststeuerung im zugleich se­ kundär- und primärprozesshaften Spiel. Sie zielen in ihrer Arbeit gern auf das große protagonistzentrierte Psychodrama und sind verführt, situatives Abwehrver­ halten zu wenig als individuumbezogen angemessenen Selbstschutz zu achten. ! Die Erfahrung zeigt, dass immer wieder große therapeutische Effekte auch schon beim bloßen Beobachten als Gruppenmitglied, beim Mitspielen als Hilfs-Ich (Krüger 1997, S. 143) oder auch in Gruppenspielen, z. B. Märchenspielen, zu er­ reichen sind.

In der Kindertherapie können z. B. Kinder in der Steg­ reiftherapiegruppe anfangs Rollen oft nur ganz kurz übernehmen oder stehen beim Spiel der anderen sogar als Beobachter »nur« am Rand der Bühne. Wenn sie dann später spielen können, sind oft auch die Krank­ heitssymptome verschwunden. In der Psychodramatherapie sind im stationären Be­ reich wegen der zeitlichen Begrenzung nur Teilziele zu erreichen. Im ambulanten Bereich legen die Therapeuten den Therapieplan mangels Kostenerstattung für die The­ rapie durch die Krankenkassen oft nicht der Chronizität und der Breite der Störung entsprechend angemessen an. Auch wird dort bei den eingeschränkten Angebots­ möglichkeiten immer wieder die Indikation zwischen Einzel- und Gruppentherapie nicht ausreichend differen­ ziert. Dabei hat das Psychodrama mit seinen störungs­ spezifischen Variationen besondere Möglichkeiten in der Einzeltherapie, z. B. eben auch durch die Arbeit mit Intermediärobjekten auf der Tischbühne (Krüger 2005). Schon Morenos Psychosetherapie ab 1937 war Einzel­ therapie. Leichter ist es nur für psychodramatisch aus­ gebildete Therapeuten in der Suchtkrankentherapie, in der oft die Rententräger und nicht die Krankenkassen Kostenträger sind. Allgemein werden die Möglichkeiten der psychodramatischen Einzeltherapie (eben auch mangels Kostenerstattung) in der Psychodramawelt im­ mer noch viel zu wenig gesehen, diskutiert sowie in der Weiter- und Fortbildung berücksichtigt. Kontraindikationen Es gibt in der Psychodramatherapie keine patientenbe­ zogenen Kontraindikationen. Denn alle psychisch kran­ ken Menschen leiden unter einer Störung der kreativen Verarbeitung von Konflikten, Neurotiker ebenso wie Psychotiker oder Suchtkranke, geistig Behinderte, Kin­ der oder alte Menschen. Psychodrama aber kann mit seinen Spieltechniken grundsätzlich immer helfen, eben diese Kreativitäts- und Spontaneitätsstörungen spezi­

fisch aufzulösen. Die Begrenzungen der Indikationen liegen deshalb eher im vorhandenen Setting und in der Fachkompetenz des Therapeuten. Bei einer einmaligen Therapiestunde zur Krisenintervention ist protagonist­ zentriertes somatopsychisches Handeln auf der Zim­ merbühne im Allgemeinen kontraindiziert, der Aufbau einer Seelenlandschaft mit Steinen und Holzklötzen da­ gegen hilfreich, um die Übersicht und die Kognition zu stärken. Psychodrama ist als Psychotherapiemethode für ­solche Therapeuten ungeeignet, die selbst nie das Wag­ nis eingegangen sind, die Psychodramabühne als Prota­ gonist in Selbsterfahrung zu betreten, die selbst nicht spielen können, die nicht neugierig sowie einfühlsam sind und die kein intuitives Gespür besitzen. Denn der Impuls, eine bestimmte Psychodramatechnik einzu­ setzen, entsteht letzten Endes immer aus der Intuition heraus, nämlich aus der freien inneren Kreativität des Therapeuten als Kokreator des kreativen Prozesses des Patienten auf der Bühne. Therapeuten, die nicht selbst einigermaßen frei zwischen unbewusster und bewusster kreativer Prozessgestaltung hin und her zu pendeln ge­ lernt haben, werden Mühe haben, die Prozessgestaltung des Patienten auf der Bühne mit den Psychodramatech­ niken angemessen zu fördern. Diese ausgebildete innere Kreativität kennzeichnet einen Psychodramatherapeu­ ten. Eine gute naive Intuition des Therapeuten kann bei achtsamem Umgang mit dem Patienten durchaus aus­ reichen, um dessen Psychodramaspiel ohne Schaden zu leiten. Wünschenswert ist aber natürlich eine reife Intui­ tion des Therapeuten, die bei der psychodramathera­ peutischen Arbeit implizit von theoretischem Wissen und fachspezifischer Erfahrung mitgeprägt ist. Ein guter psychodramatischer Traumatherapeut kann aufgrund mangelhaften Wissens zunächst evtl. nur schlecht mit suchtkranken Menschen oder Zwangsneurotikern arbei­ ten. Es besteht dann also eine relative Kontraindiaktion zur Psychodramatherapie. Wenn er aber die den zwangs­ neurotischen oder suchtkranken Menschen eigenen spe­ zifischen Kreativitätsblockaden neugierig und achtsam erschlossen hat, deren Bedeutung für die Selbstorgani­ sation der Patienten erfasst hat und diese Erkenntnisse zusammen mit dem Wissen aus der Literatur in der the­ rapeutischen Begegnung mit den Patienten umzusetzen gelernt hat, sind diese Patienten dann auch bei diesem Therapeuten gut aufgehoben. 13.8

Evaluation

Durch die fehlende Anerkennung des Psychodramas als Krankenkassenverfahren in Deutschland (in Österreich und Ungarn ist Psychodrama über die Kassen abrechen­ bar) wird Psychodrama hier mehr von Liebhabern und in Nischen praktiziert. Das hat Folgen. Psychodrama

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Kapitel 13 · Psychodramatherapie

macht zwar großen Eindruck durch die hohe Erlebnis­ dichte bei scheinbar leichtfüßigem Vorgehen und durch immer wieder erstaunliche Therapieerfolge in nur weni­ gen Sitzungen (so auch bei der Patientin des oben be­ schriebenen Fallbeispiels). Die Besonderheit des Psycho­ dramas, die prozessuale Ausgestaltung und Integration von Denken, Fühlen und Handeln im Spiel, macht das möglich. Buntheit und Vielfalt der Psychodramatherapie sind groß. Das ist vielleicht eine Schwäche des Psychodramas, aber für den, der mit dem Herzen dabei ist und der die Entwicklung anderer Psychotherapiemethoden auf das Psychodrama zu sieht, natürlich auch ein Reichtum. Das Spiel öffnet den Zugang zu den eigenen Ressourcen der Heilung. Es ist deshalb sicher kein Zufall, dass nicht we­ nige Psychotherapeuten, die Psychodrama (auch wegen der fehlenden Anerkennung als Kassenverfahren) gar nicht praktisch anwenden, doch eine Weiterbildung im Psychodrama gemacht haben und sagen, dass sie darin subjektiv entscheidende Impulse für die Entwicklung ihrer inneren Ressourcen und ihrer inneren Kreativität erfahren haben, dass sie diese für ihr Leben und ihre Arbeit nicht missen möchten und dass sie immer wieder Psychodramaelemente in die von ihnen praktizierten anderen Methoden integrieren. Psychodrama eröffnet mit seinen vielen kreativen Techniken (ähnlich wie die Arbeit mit Metaphern in der nur verbalen Therapie) eben den intermediären Fantasie- und Spielraum (Win­ nicott 1985, S. 124 ff.) zwischen Patient und Therapeut. Die verbale Therapie wird durch Psychodramaelemente spielerischer, lebendiger und subjektiv leichter.

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! Einzigartig am Psychodrama ist, dass es mit seinen zentralen Techniken die Funktionen der Selbstorganisation, die Ich-Funktionen und die Abwehrmechanismen (sonst nur metapsychologisch erfassbare Phänomene) als Interventionstechniken prozessual handhabbar macht.

»Psychodramatechniken ahmen Organisationsfunk­ tionen der natürlichen kreativen Selbstorganisation nach und das direkt auf der Ebene der unbewussten funktio­ nellen Prozessarbeit, ohne Umwege über die Sprache. Keine andere Psychotherapiemethode verfügt über ein so naturnahes, differenziertes, aufeinander aufbauendes System von Interventionstechniken zur Förderung und Aktivierung der freien Kreativität in Organisationspro­ zessen« (Krüger 2002a, S. 310). Moreno erfasste dieses Wissen schon 1947 intuitiv und forderte: Der Mensch muss sein eigenes Schicksal und das der Welt in die Hand nehmen als… Kreator. Es reicht nicht, wenn er versucht, den Situationen zu begeg­ nen durch technische Kontrolle… Er sollte sich selbst und seiner Gesellschaft »in Status Nascendi« begeg­ nen… (Moreno 1947, S. 21)

Psychodrama aktiviert und fördert differenziert die innere Kreativität direkt auf der Ebene der unbewussten funktionellen Prozessarbeit. Das ist das Geschenk, das das Psychodrama der Welt der Psychotherapie machen kann. 13.9

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel Eine 48-jährige Sozialpädagogin, Frau R., ist seelisch zusammengebrochen in eine schwere narzisstische Depression (F32.2), ausgelöst durch eine Mobbing-Situation am Arbeitsplatz. Sie kommt nach einer 7 Monate langen stationären psychiatrischen Behandlung mit der Entlassungsdiagnose »Depression und psychosenahes Zustandsbild« in das Erst­ gespräch und geht langsam, mit schleppendem Gang und hängenden Schulter in den Raum. Schon bei kleinen Irrita­ tionen schreckt sie zusammen. Sie ist von einem tiefen »Schuldgefühl« getrieben. Die Depression erscheint ihr unstimmig und sinnlos. Sie will so schnell wie möglich wieder arbeiten, obwohl es ihr »genau so schlecht wie vor der Klinikbehandlung« geht. Neben antidepressiven Medikamenten nimmt sie auch noch Neuroleptika. Sie will »eigentlich keine psychotherapeutische Behandlung«. Frau R. ist von ihrer Kindheit her gewohnt, Konflikte durch Anpassung zu bewältigen. Sie fühlt sich in Konfliktpartner ein, übernimmt deren Wahrnehmung sowie Erklärungsmodelle und erlebt dann das Du als Ich (Abwehr durch Introjektion). Deshalb sind in der Behandlung der Patientin speziell solche therapeutischen Interventionen hilfreich und indiziert, die ihre Abwehr durch Introjektion auflösen können (. Abb. 13.1 linker unterer Kreis), also Vorgehensweisen, die sich auf die psychodramatische Doppelgängertechnik und den Szenenaufbau zurückführen lassen. Nach vergeblichen Versuchen, sich mit Frau R. über die Auslösung des Zusammenbruchs, ihren Arbeitsplatzkonflikt, zu verständigen, bittet der Therapeut die schwer depressive Patientin in der dritten Therapiestunde der 130-stündigen Einzeltherapie, einmal in ihre Rolle wechseln zu dürfen: »Ich möchte gerne wissen, wie es ist, so zu denken und zu fühlen wie Sie.« Frau R. wechselt mit dem Therapeuten die Stühle. Der Therapeut nimmt ihre zusammengesunkene Haltung ein, spielt sie nach mit dem, was sie gesagt hat, erweitert dabei aber den Ausdruck ihres psychosomatischen und kognitiven Erlebens stellvertretend als ihr Hilfs-Ich und Kokreator aktiv handelnd über die Realität hinaus. Dabei entdeckt der The­ rapeut, dass die von ihr geäußerten massiven »Panikgefühle« in seinem Erleben »Schuldgefühle sind, nicht zu funktionieren«. Das Schuldgefühl und die Alarmstimmung gehen bei dem Therapeuten »durch Arme und Brust bis zum Nabel hinunter«, bei der Patientin aber »als Krampf bis in den Unterbauch«. Die Patientin macht bei diesem Doppeln des Therapeuten (Krüger 1997, S. 120 ff.) die Erfahrung, dass ihr psycho­ 6

13.9 · Eine typische Kasuistik

somatisches Erleben verbal ausgedrückt werden kann und dann in dem Verständigungsprozess mit dem Therapeuten sogar kommunizierbar ist. Dieses Vorgehen löst den Anpassungszwang der Patientin gegenüber dem Therapeuten deutlich auf. Das zeigt sich in der nächsten Therapiestunde, in der Frau R. in der Lage ist, erstmals offen von schon seit mehreren Wochen bestehenden Selbstmordgedanken zu berichten. Der Therapeut stellt sich den Selbstmordgedanken bewusst nicht entgegen, sondern begleitet die Patientin auf der Ebene der Vorstellung wiederum als ihr Doppelgänger und lässt sie die Selbstmordfantasien in ihrem logischen Ablauf zu Ende denken. Ihre Fantasie besteht darin, in der Wohnung ihrer Freundin im 23. Stock eines Hochhauses aus dem Fenster zu springen. Im Vollzug dieser Fantasie auf der Vorstellungs­ ebene zeigt sich: Es geht darum, Freiheit zu fühlen, wenn man das Leiden hinter sich lässt, und Lust beim Verstoß gegen einengende Konventionen zu empfinden. Der Therapeut lässt die Patientin ihre Suizidfantasie auf der Vorstellungsebene nun aber auch mit ihren Folgen konsequent weiterdenken. Da erst bemerkt Frau R., dass ihre eventuelle Suizidhandlung ihre nahen Bezugspersonen grausam verletzen würde und erschreckt auch selbst über ihre Selbstmordgedanken. Die Technik, die Suizidfantasie im inneren Rollenspiel zu Ende zu denken, aktiviert und verbessert die Realitätsprüfung der Patientin. In den folgenden Stunden lässt der Therapeut die Patientin immer wieder in einer Art Rollenfeedback aus ihrem Erleben im gegenwärtigen Alltag berichten und sie dabei entlang dem roten Faden der Zeit ihre Erinnerungen auf der Vorstellungsebene (»Rollenspiel«, inneres Psychodrama) minutiös nachvollziehen: »Was haben Sie getan?« »Was haben Sie dabei gedacht?« »Was haben Sie gefühlt?« »Was haben Sie dann getan?«… Der Therapeut versucht dabei, mit ihr gemeinsam über die vorher bestehende Realität hinaus ihre Gefühle und ihr Denken in Worte zu kleiden. Auch macht er sie aufmerksam, wenn sie Wahlen getroffen hat: »Ah, ja, Sie haben zum Frühstück Tee getrunken, aber nichts gegessen.« Einmal hat Frau R. zwei Tage nur im Bett gelegen und erlebt sich für andere nur »als Zumutung«. Aber beim Existieren gibt es kein Falsch und Richtig. Eine Lösung ist eine Lösung, wenn auch vielleicht keine gute, sondern nur die zurzeit bestmögliche. Das Bett ist für Frau R. »eine Höhle« gewesen, in der sie sich mit ihrem Schmusekissen geborgen fühlt. Haltgebend kommentiert der Therapeut: »Wenn es sich für Sie gemütlicher anfühlte, sich im Bett auf die linke Seite zu drehen, dann war das die beste Lösung!« Am Ende der Therapie würdigt Frau R. dieses Vorgehen als hilfreich: »Wenn ich früher gesagt habe, es geht mir nicht so gut, dann haben Sie mich immer so genau gefragt. Da habe ich dann erst wahrgenommen, was ich wirklich fühle.« Das Rollenfeedback für die Selbststeuerung im Alltag entlang dem roten Faden der Zeit aktiviert bei der Patientin das Empfinden der Selbst­ urheberschaft im eigenen Handeln, hilft ihr, sich selbst als 6

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existent wahrzunehmen, wenn auch im Leiden, und wirkt deshalb Ich-stärkend. Das zeigt sich in der 10. Therapiestunde, als Frau R. von einem Albtraum berichtet, in dem ein Haus über ihr zusammengebrochen ist. Eine Woche später träumt sie nachts sogar von einer großen Kirche, die über ihr einstürzt. Der The­ rapeut lässt sich – anders als die Patientin – von den ängstigenden Traumbildern nicht resignativ lähmen, sondern richtet seinen Blick auch auf die darin deutlich werdenden kreativen Ressourcen der Patientin (Prozessdeutung nach Plassmann 1994): »Ich sehe es so, dass Ihre kreativen Kräfte wenigstens im Unbewussten wieder stärker werden. Denn Ihr Unbewusstes ist schon wieder in der Lage, Ihren seelischen Zusammenbruch in einem Bild symbolisch darzustellen und sich damit auseinanderzusetzen.« Der Therapeut wertet diese Träume tatsächlich auch selbst als einen ersten Hinweis darauf, dass die Therapie erfolgreich sein könnte. In einem nächsten Traum gibt der Schwager Frau R. eine Pistole. Sie setzt sie an den Kopf und drückt ab. Es passiert aber nichts. Mit dem Satz »Das geht ja gar nicht« wacht sie auf. Nachdem die Suizidfantasien Frau R. bisher ein Gefühl der Freiheit gegeben haben, erschließt sich ihr die Bedeutung dieses Traumes und sie stöhnt: »Wenn das nun nicht mehr gehen sollte mit dem Umbringen, was ist denn dann? – Dann wird es wirklich schwer!« In der folgenden 14. Therapiestunde klagt Frau R. gleich zu Beginn: »Es war für mich heute sehr schwer, überhaupt herzukommen. Schon im Bett war das ein Albdruck für mich. Nur mein Mann hat dafür gesorgt, dass das überhaupt geklappt hat.« Die Patientin strahlt tiefes Leiden aus. Der Therapeut sieht aber nicht nur das Defizit, sondern auch das verbesserte Selbstempfinden der Patientin. Er nutzt dieses und lässt Frau R. den Albdruck wie beim Focussing (Kämmerer 1997, mündl. Mitteilung) beschreiben: »Wo fühlen Sie den Albdruck? Welche Farbe hat er? Welche Form? Welche Kon­ sistenz?« Der Albdruck liegt ihr wie ein viereckiger, braunschwarzer, etwa 10 kg schwerer Stein auf der Brust. Der Therapeut holt hinter sich von der Ablage einen sehr ähnlichen Stein hervor und legt ihn auf den Tisch: »Ist der Stein so?« Frau R. wird ganz weiß im Gesicht und starrt den Stein an: »Dass Sie so einen Stein haben! – Ich kann den gar nicht angucken!« Der Therapeut fragt: »Möchten Sie etwas tun?« Die Patientin: »Am liebsten würde ich ihn nehmen und wegwerfen.« Therapeut: »Machen Sie das!« Frau R.: »Nein, das geht hier nicht. Ich müsste ihn durch das Fenster hinauswerfen.« Der Therapeut scheut die Mühe und zögert. Aber er fühlt: Er selbst als Therapeut kann den Albdruck-Stein da vor sich auf dem Tisch nicht mehr aushalten. Er ergreift ihn deshalb als interaktioneller Doppelgänger der Patientin: »Wir können den Stein ja auch fortschaffen. Wie weit muss er entfernt sein?« Er steht auf, geht mit dem Stein in die hinterste Ecke des Zimmers und legt ihn dort auf den Boden: »Ist es gut so?« Frau R.: »Ja, so ist das in Ordnung. Ich kann ihn jetzt nicht mehr sehen!« Der Therapeut geht zurück auf seinen 6

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Kapitel 13 · Psychodramatherapie

Platz, setzt sich und spürt, wie sich die Situation verändert hat. Er fühlt aber: Der Albdruck bedroht ihn immer noch aus der Zimmerecke heraus und lähmt ihn in der Begegnung mit der Patientin. Er entscheidet sich, seinem Impuls zu folgen, und steht auf: »Ich halte das nicht aus!« Er geht, holt sich den Stein aus der Ecke des Zimmers, trägt ihn aus dem Raum durch den Flur in das Untersuchungszimmer seiner Praxis und legt ihn dort in die hinterste Ecke auf den Boden. Zurück im Sprechzimmer kommentiert er sein Handeln gegenüber der Patientin: »Es geht hier nicht nur darum zu arbeiten, sondern auch darum, sich hier wohl zu fühlen.« Er setzt sich auf seinen Stuhl und spürt neu in die veränderte Situation hinein: »Ja, so ist es besser.« In der therapeutischen Beziehung entsteht eine gute Stille. Plötzlich beginnt Frau R. tief aus ihrem Körper heraus zu weinen. Ihre Atmung verkrampft sich fast wie bei einem Asthmaanfall und sie stöhnt: »Das ist so leer in mir, so leer, so leer!« Der Therapeut lässt ihr Zeit und teilt ihr dann mit, was er erlebt: »Ich habe große Achtung vor der Tiefe Ihrer Gefühle. Sie arbeiten viel, wenn Sie die hier so zulassen. Ich glaube, dass einen das sehr erschöpfen kann.« Frau R.: »Ich fühle mich immer so schuldig, dass ich hier in der Stunde gar nichts mache!« Das Handeln des Therapeuten als Doppelgänger hat den Selbstverlust der Patientin aufgehoben und die innere Krea­ tivität der Patientin aktiviert: Frau R. entspannt sich langsam und meint spontan: »Ich habe bei meiner Stieftochter immer gegen mein Gefühl gelebt, immer versucht, alles in Ordnung zu bringen und alles zu machen. Meine Stieftochter aber hat mich nicht gemocht. Die wollte immer ihre tote Mutter. Mit meinem Mann habe ich über diese Gefühle nie reden können.« Erstmals verknüpft die Patientin hier ihr aktuelles Gefühl spontan mit einem eigenen tieferen Konflikt ihrer Lebensgeschichte. Der Therapeut bestätigt sie in diesem neuen Selbstverstehen: »Die Verknüpfung Ihres Leeregefühls mit der Erkenntnis, immer gegen die eigenen Gefühle gehandelt zu haben, macht sehr viel Sinn.« In der nächsten Therapiestunde ist die Patientin aber nun keineswegs erlöst und erleichtert. Sie stöhnt: »Ich fühle mich so schlecht und schuldig, weil ich hier in der Therapie meinen Mann so negativ dargestellt habe.« Der Therapeut ist enttäuscht. Sein erster Impuls ist, zu protestieren und die Patientin zu belehren. Innere Umstellungen brauchen aber geduldige Entwicklungsarbeit an der störungsspezifisch richtigen Stelle. In seiner Qual und Wut nimmt der Therapeut einen 5 kg schweren, flachen Stein und legt ihn auf einen nur kirsch­ großen, grünen Halbedelstein auf dem Tisch: »Das ist Ihr Schuldgefühl, das Sie niederdrückt!« Der Therapeut befreit die therapeutische Beziehung durch die Symbolisierung des intrapsychischen Konfliktes der Patientin auf der Tischbühne mit Steinen auf einfühlsame Weise von dem massiven Übertragungs- und Gegenübertragungsdruck. Frau R. agiert nämlich masochistisch ihr Schuldgefühl und verführt dadurch unbewusst den Therapeuten, den von ihr abgespaltenen Protest dagegen in sich lebendig werden zu lassen. Die Symboli6

sierung des Konfliktes auf dem Tisch erlaubt der Patientin und dem Therapeuten nun aber, den Konflikt gemeinsam aus der Metaperspektive zu betrachten, macht ihn benenn- sowie kommunizierbar und entlastet so die therapeutische Beziehung von dem primärprozesshaften Agieren des therapeutischen Widerstands. In den nächsten sechs Wochen der Behandlung symbolisiert der Therapeut den intrapsychischen Konflikt der Patientin zwischen dem sadistischen Schuldgefühl und dem leiden­ den Ich immer wieder mit Steinen auf dem Tisch. Dieses Bild hilft, das Gespräch im Sinne der Durcharbeitung in den Stunden thematisch zu zentrieren und energetisch zu dynami­ sieren. Die Patientin assoziiert jetzt zu ihren aktuellen Emo­ tionen und Körperempfindungen erstmals spontan unverarbeitete Konflikte aus ihrer Lebensgeschichte. Es braucht aber noch sechs Wochen dieser Verknüpfungsarbeit, bis Frau R. in der 25. Therapiesitzung meint: »In der letzten Stunde habe ich beim Hinausgehen das erste Mal das innere Gefühl von etwas Leichtem in mir gespürt.« Die Patientin erlebt sich jetzt offensichtlich wieder selbst als Urheberin des eigenen Handelns. Sie gewinnt Zugang zu ihren eigenen kreativen Kräften der Konfliktverarbeitung und kann neu auch endlich Deutun­ gen verstehen. Zum ersten Mal bringt sie jetzt auch von sich aus ihr existenzielles Gefühl von Ohnmacht, Allein- und Ausgeliefert-Sein in einen Zusammenhang mit der ihre psychi­ sche Erkrankung auslösenden Mobbing-Situation in der Behinderteneinrichtung und versteht so den Sinn ihrer Depres­ sion. Sie erzählt dem Therapeuten und damit – trotz einer 7-monatigen stationären psychiatrischen Behandlung – über­haupt zum ersten Mal einem anderen Menschen alle Einzelheiten des traumatisierenden Geschehens vor ihrem seeli­schen Zusammenbruch. Die Patientin ist damals als Sozialpädagogin in ihrer Gruppe wiederholt von schwer behinderten, verhaltensgestörten Jugendlichen geschlagen worden. Eine in der Gruppe miteingesetzte Arbeitskollegin floh, wenn es schwierig wurde, regelmäßig einfach für längere Zeit auf die Toilette. Als Frau R. ihre Chefin deshalb um Hilfe bat, fiel dieser nichts Besseres ein, als die Patientin mi­­nu­tiös zu kontrollieren und ihr vorzuschreiben, welche Übungeinheiten sie mit den Jugendlichen in Zukunft von Viertelstunde zu Viertelstunde praktizieren soll. Tonlos meint die Patientin: »Alle in der Einrichtung haben das mitgemacht! Ich hatte nur Angst!« Nach drei Monaten der Verknüpfungsarbeit zwischen den Symptomen und den tieferen unverarbeiteten Konflikten verändert Frau R. die Bedeutung der Steine auf der Tisch­ bühne. Sie deutet den kleinen grünen Stein neben dem gro­ ßen Schuld-Stein als ihr »Gefühls-Ich«, nämlich als ihren Willen zur Eigenbestimmung, der bei ihr verschüttet worden ist. Sie ergänzt dann das symbolische Konfliktbild auf dem Tisch noch um einen dritten Stein, ihr »angepasstes Ich«, das immer angestrengt versucht, im Alltag zu funktionieren: »Ich habe das früher immer gar nicht alles gemerkt. Ich habe das einfach immer nur alles gemacht.« Das Bild dieser drei Steine 6

Empfohlene Literatur

wird zum zentralen Fokus zur Durcharbeitung von Gegenwarts- und Kindheitskonflikten in der weiteren Behandlung. Es ist wichtig, therapeutisch mit ihr zusammen immer wieder den persönlichen Fortschritt von Frau R., das Empfinden der Selbstexistenz und den Wunsch nach Selbstbestimmung, in all diese Konflikte hinein zu fühlen und zu denken. Das führt dazu, dass die Patientin nach einem Jahr im Zusammenhang mit einem Ehekonflikt einmal plötzlich sehr betroffen ist und meint: »Die Arbeit in der Behinderteneinrichtung damals hat mein Selbst völlig infrage gestellt!« Für den Therapeuten unerwartet, bricht sie in ein erschütterndes kathartisches Weinen aus, das ihren ganzen Körper ergreift. Sie stöhnt: »Nie genüge ich! Ich will es nicht mehr! Ich will mich nicht mehr bestimmen lassen, von Idioten!« Dieser Satz: »Ich will es nicht mehr! Ich will mich nicht mehr bestimmen lassen!« wird in der weiteren Psychotherapie zum Schlüssel der weiteren Veränderung. Zwei Monate später träumt die Patientin nachts von 6

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einem neu gebauten Haus, in das sie einzieht. Frau R. ist insgesamt drei Jahre lang frühberentet, nimmt dann unter veränderten Arbeitsplatzbedingungen erfolgreich ihre Halbtagstätigkeit in der Behinderteneinrichtung wieder auf und führt auch privat ein deutlich selbstbestimmteres, zu­friedenes Leben. Das psychodramatische Menschenbild des kreativen Menschen verändert die Haltung des Therapeuten. Es hilft, in dem therapeutischen Begegnungsraum die Kreativität des Patienten als Ressource zu nutzen und die Kreativität des Therapeuten in der Therapie zum Mittel der Heilung werden zu lassen. Das Menschenbild des kreativen Menschen gibt dem psychisch Kranken in der Therapie seine Würde als Mensch zurück. Es macht aber den Kranken auch mitverantwortlich dafür, mit daran zu arbeiten, die eigene Würde als Mensch, wenn sie verloren zu gehen droht, zu erhalten oder auch neu wiederherzustellen.

Fazit Die Zielsetzung der Psychodramatherapie ist von An­wendungsbereich und Auftrag abhängig. In der Märchendramagruppe einer psychiatrischen Akut­­­ station wirkt Psychodrama kreativitätsfördernd, struk­ turierend und über die Einbindung in zusammen ent­­ wickelte und im Spiel gelebte Bilder gemeinschafts­ fördernd (Krüger 2001, S. 271 f.). Eine individuum­ bezogenere Psychodramatherapie strebt Symptom­ freiheit und die Fähigkeit, ein sinnerfülltes Leben zu führen, an. Der Psychodramatherapeut vertraut in seiner Arbeit auf das endogene Heilungssystem der inneren Kreativität des Menschen als Ressource

Empfohlene Literatur Aichinger A, Holl W (2002) Kinderpsychodrama in der Familien- und Ein­ zeltherapie, im Kindergarten und in der Schule. Grünewald, Mainz (Die beiden Autoren berichten in einem Buch »aus der Praxis für die Praxis« auf 255 Seiten anregend, mit vielen Fallbeispielen aus reicher Erfahrung über ihre psychodramatherapeutische Arbeit mit Kindern und Jugendlichen in den verschiedenen Anwendungs­ feldern.) Ameln F von, Gerstmann R, Kramer J (2004) Psychodrama. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Ein 562 Seiten umfassendes Lehrbuch, herausgegeben von einem Autorenkollektiv, das die theoretischen und methodischen Grund­ lagen des Psychodramas in seinen verschiedenen Anwendungs­ feldern, dabei auch in der Personal-, Organisations- und Teament­ wicklung, Konfliktberatung und Mediation didaktisch gut ausge­ arbeitet beschreibt.) Buer F (Hrsg) (2001) Praxis der psychodramatischen Supervision. Leske & Budrich, Opladen (Das Handbuch stellt die theoretischen Grundlagen und die viel­­fäl­ tigen Methoden sowie Anwendungsfelder psychodrama­tischer Su­ pervision mit Einzelpersonen, Gruppen, Teams und Organisa­tionen anhand von vielen anschaulichen Beispielen auf 356 Seiten dar.)

und nutzt diese zugleich als Mittel der Heilung. Der Mensch soll lernen, in Konflikten flexibel und angemes­ sen zwischen vier aufeinander aufbauenden funktio­ nellen Rollen der Selbstorganisation wechseln zu kön­ nen: Er soll in die Lage versetzt werden, als Protagonist selbstbestimmt zu handeln, die Belange und Reaktio­ nen des anderen als Antagonist in sein Handeln, Den­ ken und Fühlen miteinzubeziehen, sich als Beobachter und Zeuge einen Überblick zu verschaffen und die ­Dinge beim Namen zu nennen sowie als Spielleiter in seinem eigenen Leben alternative Lösungen zu ent­ wickeln.

Casson J (2004) Drama, psychotherapy and psychosis: dramatherapy and psychodrama with people who hear voices. Brunner-Rout­ ledge, Hove, New York (Casson beschreibt auf 285 Seiten theoretisch gut fundiert mit beeindruckenden Fallbeispielen vielfältige Techniken, Vorgehens­ weisen, die verschiedenen Settings, Therapieergebnisse und sehr beeindruckend auch die störungsspezifisch erforderliche spezielle therapeutische Haltung und Beziehungsgestaltung in der Psycho­ dramatherapie von psychotisch erkrankten Menschen. Ein Grund­ lagenwerk der Psychodramatherapie.) Fürst J, Ottomeyer K, Pruckner H (eds) (2004) Psychodrama-Therapie. Ein Handbuch. Facultas, Wien (Auf 470 Seiten haben 26 Autoren, viele wie die Herausgeber aus Österreich – hier ist das Psychodrama von den Krankenkassen als Therapiemethode anerkannt – zunächst 14 Artikel zur Theorie, den Methoden und den Techniken und dann in 11 Arbeiten die ver­ schiedenen Anwendungsgebiete der Psychodramatherapie didak­ tisch gut herausgearbeitet.) Kellermann PF, Hudgins MK (Hrsg) (2001) Psychodrama with trauma survivors. Acting out your pain, 2nd edn. Kingsley, London (Es berichten 19 Psychodramatiker aus der ganzen Welt auf 351 Sei­ ten in aufregender Vielfalt praxisnah und z. T. theoretisch gut fun­ diert jeweils über ihr traumatherapeutisches Vorgehen in einem

13

360

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

oder mehreren Anwendungsgebieten. Ein Grundlagenwerk der Psychodramatherapie.) Krüger RT (1997) Kreative Interaktion. Tiefenpsychologische Theorie und Methoden des klassischen Psychodramas (Der Autor entwickelt auf 277 Seiten eine in sich geschlossene allgemeine und spezielle Therorie der acht zentralen Psycho­ dramatechniken mit vielen praxisnahen Fallbeispielen aus der Psychodramatherapie.) Leutz GA (1974) Das klassische Psychodrama nach J.L. Moreno. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Leutz fasst in dem 214 Seiten umfassenden Lehrbuch als MorenoSchülerin und Psychotherapeutin die Grundlagen des klassischen Psychodramas nach Moreno in Theorie, Philosophie und Praxis zusammen und entwickelt sie weiter.) Pruckner H (2001) »Das Spiel ist der Königsweg der Kinder«. InScenario, München (Pruckner beschreibt auf 166 Seiten aus ihrer »psychodramatischen Werkstatt« theoretisch fundiert, lebendig und klar gegliedert ihre psychodramatherapeutische, soziometrische und Rollenspielar­ beit mit z. T. schwer beeinträchtigten oder vorgeschädigten Kin­ dern in ganz unterschiedlichen Praxisbereichen.)

13

B S  uggestive und körperbezogene Therapieverfahren 14 S  uggestive und Entspannungs- verfahren   – 363 15 Körperorientierte Psychotherapie   – 375

14 14 S  uggestive und Entspannungsverfahren



E. Wilke

14.1

Was sind suggestive und Entspannungsverfahren?  – 364

14.1.1 14.1.2 14.1.3

Hypnose  – 364 Autogenes Training  – 365 Progressive Relaxation nach Jacobson  – 366

14.2

Beginn des Patient-Therapeut-Kontaktes  – 367

14.3

Therapeutischer Prozess  – 367

14.3.1 14.3.2 14.3.3

Hypnose  – 367 Autogenes Training  – 368 Progressive Relaxation nach Jacobson  – 370

14.4

Typische Behandlungsprobleme am Beispiel der Hypnose  – 370

14.5

Therapieziele  – 371

14.6

Beendigung der Therapie am Beispiel der Hypnose  – 371

14.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 371

14.8

Evaluation  – 372

14.9

Eine typische Kasuistik  – 372



Empfohlene Literatur  – 373

364

Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

14.1

 W  as sind suggestive und Entspannungsverfahren?

Definition Nach Stokvis u. Pflanz (1961, S. 6) ist Suggestion die »affektive Beeinflussung der körperlich-seelischen Ganzheit auf der Grundlage eines zwischenmenschlichen Grundvollzuges, der affektiven Resonanz­ wirkung«.

14

Gesellschaft als Ganzes bedeutsam. Vermittelt werden sie in der Gesellschaft weniger im unmittelbaren Dialog von Menschen, sondern mehr und mehr durch Massenme­ dien. In Politik, Religion und Kultur sind Suggestionen, nicht selten im Mantel der Ratio verkleidet, wirksam. Suggestion bedeutet Interaktion, mindestens zwi­ schen zwei Menschen. Die Suggestibilität bzw. die affek­ tive Ansprechbarkeit ist von Mensch zu Mensch ver­ schieden. Sie ist hoch, wenn die Beziehung zwischen dem Therapeuten und seinem Patienten positiv getönt ist und wenn der Therapeut Hoffnung auf Heilung oder Linderung von Beschwerden vermitteln kann. Kinder sind in der Regel suggestibler als Erwachsene.

Suggestion und Entspannungsanleitung zählen zu den ältesten Psychotherapieformen überhaupt. Suggestive ! Lehnt ein Patient den Therapeuten als Person Elemente sind auch heute in vielen psychotherapeuti­ oder den Inhalt der Suggestion bewusst oder schen Techniken mehr oder weniger offenkundig ent­ unbewusst ab, kann der suggestive Vorgang halten. Der Psychotherapeut (Heiler, Arzt) nimmt als nicht gelingen, auch wenn man sich vorher auf Suggerierender eine aktive Haltung ein. Er fordert zu rationaler Ebene auf einen Versuch geeinigt hat. bestimmten Übungen auf, die sich zumeist unmittelbar auf die Symptomatik oder das Verhalten des Patienten beziehen. Hierbei werden Denken, Fühlen, Wollen und Handeln eines anderen Menschen unter Umgehung 14.1.1 Hypnose rationaler Persönlichkeitsanteile beeinflusst. Die affektive Beziehung zwischen Patient und The­ Definition rapeut ist im Verlauf einer positiven Suggestion durch Beruhigung, Entspannung, zunehmendes Vertrauen Hypnose ist ein durch Suggestion herbeigeführter Trancezustand. und Wohlgefühl gekennzeichnet. Ängstigende oder schmerzhafte Wahrnehmungen treten in den Hinter­ grund. Folgende Merkmale kennzeichnen den Trancezustand: ! Nicht nur das Handeln von Psychotherapeuten, 4 Einengung des Bewusstseins, sondern auch das von somatisch orientierten 4 Ausblenden der Umgebung, Ärzten enthält mehr oder weniger larvierte sug4 enger Rapport zum Hypnotiseur, gestive Elemente. 4 starke Beeinflussbarkeit der psychischen und psycho­ Unabhängig davon, ob ein Arzt eine pharmakologisch physischen Prozesse, wirksame Substanz verabreicht oder ob er ein Leerprä­ 4 intensivierte Emotionalität, parat (Placebo) verschreibt, ist die Wirksamkeit oder die 4 veränderte Zeitwahrnehmung, Unwirksamkeit des Präparates auch durch die Persön­ 4 Intensivierung der Sinneswahrnehmung und lichkeit des Arztes beeinflusst. Balint spricht in diesem 4 Veränderung der Körperwahrnehmung. Zusammenhang von der »Droge Arzt«. Auch bei Homö­ ? Wie wirkt Hypnose? opathen, die sich ihren Patienten besonders intensiv zu­ wenden, ist dieser Effekt bedeutsam. Im Verlauf einer Hypnose engt sich das Bewusstsein ein; »Subgerere« bedeutet eingeben, einbilden, unter­ es breitet sich Schläfrigkeit aus (Somnolenz). Das Be­ schieben. Im suggestiven Prozess wird der unterge­scho­ wusstsein für Vorgänge in der Außenwelt tritt zu­rück. Die bene Impuls bzw. Bewusstseinsinhalt nicht kritisch Aufmerksamkeit konzentriert sich mehr und mehr auf überprüft, sondern er wird – ursprünglich Ich-fremd – den Hypnotiseur und auf die von ihm angeregten Wahr­ bald als eigener Wille erlebt und somit Ich-synthon. Die nehmungen. Hierbei verändert sich die Körpermotorik Suggestion wird Schritt für Schritt zur Selbstsuggestion. in verschiedener Hinsicht. Zum einen nimmt die Ent­ Auch Handlungen, deren Ausführung suggeriert wird spannungsfähigkeit zu, zum anderen steigt auch die und deren Impuls somit primär von außen kommt, ver­ Fähigkeit zu einer andauernden An­spannung der Mus­ binden sich im Verlauf einer Suggestion mit eigenen kulatur (Katalepsie). Die Sinnes­wahrnehmungen ver­ Vorstellungen und Gefühlen. Die Ausführung der Hand­ ändern sich in Richtung Über­empfindlichkeit bzw. Ver­ lung wird dann als eigener Willensakt erlebt. minderung der Empfindlichkeit. Die gesteigerte Sug­ Suggestive Prozesse bestimmen die Beziehungen zwi­ gestibilität wirkt über die Dau­­er der Hypnose hinaus schen Individuen und Gruppen. Sie sind auch für eine weiter (posthypnotische Auf­träge).

14.1 · Was sind Suggestive und Entspannungsverfahren?

Die Bezeichnungen für Trance, Suggestion und hypnotische Zustände haben sich im Laufe der Zeit ge­ ändert. Das Phänomen der Trance war in primitiven wie auch in hoch entwickelten Kulturen bekannt und Be­ standteil vieler Religionen. Die ersten Beschreibungen stammen aus Hochkulturen. In der griechischen Mytho­ logie ist Hypnos der Gott des Schlafes, Thanatos – sein Zwillingsbruder – der Gott des Todes. In der griechi­ schen Medizin war der Tempelschlaf des Asklepius be­ deutsam.

365

14

größere Gruppen von Patienten versorgen zu können, »das reine Gold der Analyse reichlich mit dem Kupfer der direkten Suggestion legieren« (Freud 1917, S. 193). Johann Heinrich Schultz (1982) beschrieb v. a. die organischen Wirkungen der Hypnose und später (seit 1920) auch die des autogenen Trainings, nämlich den unmittelbar positiven Einfluss auf das zentrale und das vegetative Nervensystem. Eine andere aktiv autohypnoide Methode entwickelte Jacobson 1929 in Form der progressiven Relaxation (7 Abschn. 14.1.3). Auch die Methode der Geburtsent­ ! Beschreibungen und Darstellungen von Wunderspannung nach Dick-Read ist hier zu nennen. heilungen in Altertum und Mittelalter lassen In den USA entwickelte Milton Erickson (1967) die auf Suggestion als den wichtigsten Wirkfaktor Hypnose weiter und verhalf ihr zu weiter Verbreitung. schließen. Er verließ die direkte Form der Beeinflussung und führte Der Beginn der medizinischen Hypnose ist mit dem indirekte Suggestionsstrategien ein. Schon bei der Namen Franz Anton Mesmer (1734–1815) verbunden. Tranceinduktion verhielt er sich gewährend, ließ viel Mesmer sprach vom animalischen Magnetismus. Ge­ Wahlfreiheit, um Widerstände gegen eine zu direkte sundheit war für ihn die harmonische Verteilung einer Fremdbestimmung zu umgehen. Erickson führte sug­ unfassbaren ätherischen Kraft, eines »Fluidums«, das gestive Dialoge so meisterhaft, dass es die Dialogpartner das Universum durchflutet. Krankheit war Disharmonie oft nicht bemerkten. Er erzählte Geschichten, in die er in der Verteilung des kosmischen Fluidums im Körper. unmerkliche Suggestionen einstreute. Mesmer war ein typisches Kind seiner Zeit, die an der ! Ericksons Ziel war es, Ressourcen zu aktivieren, Schwelle zur modernen Naturwissenschaft stand, bela­ wenn auch in indirekterer und für den Patienten den mit einem Ballast von Exorzismus und magischen weniger spürbarer Form als bei der klassischen Vorstellungen, die nun in die physikalische Sprache des Hypnose. 18. Jh.s gezwängt wurden. Auch heute noch tauchen in der Nomenklatur psychotherapeutischer Verfahren So versuchte er, im hypnotherapeutischen Prozess ge­ energetische Vokabeln auf: So sprechen wir z. B. von wohnte Schemata und innere Überzeugungssysteme »Psychodynamik« oder vom »Abfließen der Libido«. seiner Patienten zu irritieren und dadurch Verände­ Die angelsächsische Bezeichnung für das Hypnotisieren rungen zu ermöglichen, die weiter reichend und v. a. lautet noch heute »to mesmerize«. andauernder sind als in der klassischen Hypnose. Der Im Jahr 1878 hielt Charcot (1825–1893) in der therapeutische Prozess bei Erickson zeichnet sich durch Salpêtrière Vorlesungen über Hypnose. Als Neurologe Ablenkungen, Verwirrungen und auch Induktionen beschrieb er neurophysiologische Veränderungen und von Zweifel aus; dies hat das Ziel, gewohnte Denk- und beschäftigte sich vorzugsweise mit dem Krankheitsbild Empfindungsstrukturen zu verändern. Erickson ver­ der Hysterie, das sich zu seiner Zeit anders manifestierte wendet viele Metaphern und nutzt die Möglichkeit als heute. Sein Schüler Freud zeigte zunächst große ironischer bzw. humorvoller Selbstdistanzierung; Begeisterung für die Ergebnisse der Hypnosebehand­ er verfeinert die Arbeit mit Ressourcen. lung. Später nahm er eine ambivalente Haltung ein, dis­ tanzierte sich schließlich von der Hypnose und ent­ wickelte die Psychoanalyse. Er blieb aber in einem stän­ 14.1.2 Autogenes Training digen engen inneren Kontakt mit dem Phänomen der Suggestion. Freud gab die Anwendung der Suggestions­ Definition technik und mit ihr die Hypnose auf, weil er bezweifelte, dass der suggestive Effekt so stark und haltbar sein Das autogene Training (AT) ist ein übendes, autosuggestives Entspannungsverfahren, das der »konkönnte, dass er zu einer dauernden Heilung führt. Auch zentrativen Selbstentspannung«, der Ruhigstellung fürchtete er – nach einigen negativen Erfahrungen, u. a. und Entängstigung sowie der Selbstregulierung dem Suizid einer Patientin – eine zu große Abhängigkeit vegetativer Körperfunktionen dient. des Patienten von seinem Arzt. Ganz abgewandt hat er sich jedoch nie von der Hypnose, war ihm doch der sug­ gestive Aspekt innerhalb der sich dann entwickelnden psychoanalytischen Technik stets bewusst. Das AT wurde auf der Grundlage von Erfahrungen Freud hat die Analytiker als legitime Nachfahren hypnotisierter Versuchspersonen in den 20er-Jahren des der Hypnotiseure angesehen, er meinte, man müsse, um 20. Jh.s von Schultz (1972) entwickelt und zu einer

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Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

systematischen Selbstentspannungsmethode ausformu­ stimmung des eigenen Verhaltens fördern. Sie wirken liert. wie post­hypnotische Suggestionen. Schultz beschreibt das AT als einen Prozess konzen­ trativer Selbstentspannung mit dem Sinn, sich mit Tipp genau vorgeschriebenen Übungen innerlich zu lösen, schrittweise zu entspannen und schließlich eine von Das autogene Training kann auch sehr gut in der Gruppe erlernt und angewandt werden. innen kommende Umschaltung zu erreichen, die v. a. das vegetative Nervensystem betrifft und die er organis­ mi­sche Umschaltung nennt. Schultz hatte im Verlauf von Fremdhypnosen immer wieder die beschriebenen gleich­förmigen körperlichen Veränderungen sowie 14.1.3 Progressive Relaxation nach Jacobson Wahr­nehmungen beobachtet und versuchte durch auto­ hypnotische Konzentration auf eben diese Körper­ empfindungen im Verlauf eines übenden Vorgehens ein Definition Autohypnoid zu erzeugen. Dieser Grundgedanke führte zur Entwicklung des AT. Bei der progressiven Relaxation nach Jacobson (PR) handelt es sich um eine Selbstentspannungstechnik Das Spektrum seiner Wirkung reicht heute weit über auf der Grundlage einer psychophysischen Muskeldie Psychotherapie hinaus in die Psychohygiene. Es arbeit. Die progressive Relaxation (oder auch prowird in Betrieben, im Leistungssport und im schulischen gressive Muskelentspannung) hat ähnlich wie das Bereich eingesetzt, um Stress und Daueranspannung zu AT das Ziel, körperliche und seelische Entspannung reduzieren und zu regulieren. ! Das autogene Training entspricht dem Modell einer psychosomatischen Behandlung, das allen jenen Einwirkungen auf den Organismus entgegenzusteuern vermag, die man unter dem Begriff Stress, d. h. ergotrope Dauerspannung, zusammenfasst.

14

zu erreichen.

Während im AT dazu ein hypnoider Zustand angestrebt wird, wird bei der PR durch den willkürlichen Wechsel von Anspannung und Entspannung der Muskulatur eine Entspannungsreaktion erlernt. Die beim AT so wichtige konzentrative Vergegenwärtigung des Versenkungszu­ ? Wie wirkt autogenes Training? stands (Autohypnoid) ist von geringerer Bedeutung. Die Durch bestimmte selbstsuggestive Übungen kommt es PR ist das verhaltenstherapeutische Pendant zum AT. zu einer organismischen Umschaltung beim Patienten. Die PR wurde von Edmund Jacobson in den 1920erFür die Theorie des AT ist die ständige Suche nach der Jahren entwickelt. Schultz (1982) hatte entdeckt, dass im Mitte zwischen den Polen Spannung und Entspannung Verlauf eines Hypnoids bestimmte Körperreaktionen bedeutsam. Die in der Selbstversenkung erreichte orga­ auftauchen und entwickelte ausgehend von diesen Kör­ nismische Umschaltung erlaubt es, Gesundes zu stärken perphänomenen das AT. Jacobson (1928) stellte fest, sowie Schmerzhaftes und Ungesundes zu mindern. Ge­ dass Angstgefühle mit Spannungen verbunden sind, die sunde und Kranke, die das AT durch ständiges Üben zwangsläufig zu Muskelkontraktionen führen. Er zog beherrschen, verhalten sich in Situationen innerer und daraus den Schluss, dass eine muskuläre Entspannung äußerer Reizung gelassener als Ungeübte. zur Angstminderung beitragen könne. Im Verlauf des autogenen Trainings kommt es zu Ähnlich wie das AT wirkt die PR über das vegetative einer Selbstentspannung, die mit einer Entspannung der Nervensystem. Die Patienten gewinnen über eine psycho­ Muskulatur und einer Erweiterung v. a. der oberfläch­ neurovegetative Kopplung die Möglichkeit, ihre sonst lichen Hautgefäße einhergeht. Affekte werden gedämpft autonomen Organfunktionen selbst mitzubeeinflussen. (»Resonanzdämpfung der Affekte«), Ängste können so ! Der Patient gewinnt durch das Üben, durch den gemindert werden; es entsteht eine Grundhaltung ru­ Wechsel von Anspannung und Entspannung, den higer Zuversicht. Die Entspannung führt indirekt zu er selbst beeinflusst, den Eindruck, dass er selbst einer Steigerung der körperlichen und auch psychischen etwas gegen seine Störung und Krankheit tun Leistungsfähigkeit. Durch längeres Üben, v. a. in ständi­ kann. Das Verfahren fördert somit seine Auto­ ger Konzentration auf die vegetativen Funktionen, kann nomie. Einfluss auf Herzfrequenz und Atmung genommen werden. Im Verlauf der Selbstsuggestion kann das Während Jacobson zunächst annahm, dass es allein Schmerzempfinden, auch bei andauernden chronischen durch die Anspannungs- und Lockerungstechnik zu ei­ Schmerzzuständen, beeinflusst werden. Formelhafte ner Verminderung psychischer und vegetativer Anspan­ Vorsatz­bildungen können die Fähigkeit zur Selbstbe­ nung komme, ist eher wahrscheinlich, dass die Entspan­

367

14.3 · Therapeutischer Prozess

nung in diesem Verfahren – ähnlich wie beim AT – über­ wiegend auf mentale Prozesse zurückzuführen ist. Durch den Wechsel von Anspannung und Lockerung schärft der Patient seine Körperwahrnehmung; er wird sensibel für den Entspannungsvorgang. ? Wirkt die progressive Relaxation auch suggestiv?

Jacobson war es wichtig, immer wieder daraufhinzuwei­ sen, dass die im Verlauf einer PR auftauchende Entspan­ nung nicht das Ergebnis einer Suggestion sei. Er sah sein Verfahren überwiegend als eine »Schulung in Körper­ wahrnehmung und Körperbinnenwahrnehmung«. Da der Übungsleiter bzw. Therapeut jedoch klare Anwei­ sungen für die Muskelanspannung bzw. Muskelentspan­ nung gibt, ist das suggestive Element auch bei diesem Verfahren nicht zu unterschätzen. Jacobson selbst hat eine sehr aufwendige und detail­ lierte Vorgehensweise mit Konzentration auf mehr als zehn unterschiedliche Muskelgruppen beschrieben. In der Praxis der PR werden heute zumeist Kurzfassungen angewandt. Eine dieser Fassungen beschreibt Ohm (1990, S. 84–85). 14.2

 B  eginn des Patient-Therapeut- Kontaktes

Den meisten Patienten ist leicht zu vermitteln, dass es eine Beziehung zwischen dauerhafter innerer Anspan­ nung (»Stress«) und seelischen sowie körperlichen Funk­ tionsstörungen gibt. Sie erleben die Anwendung eines Entspannungsverfahrens als sinnhaft. Der Therapeut informiert zunächst über die Einflüsse psychischer An­ spannung auf das vegetative Nervensystem, auf hu­mo­ rale und immunologische Prozesse. Er weist darauf hin, dass das Erlernen und Einüben eines Entspannungsver­ fahrens ein wichtiges Behandlungselement neben der Analyse der Krankheitsursachen im Gespräch darstellt. Die erste Entspannungsanleitung sollte erst dann gege­ ben werden, wenn 1. der Patient ausreichend informiert ist und 2. eine gewisse Vertrauensbasis etabliert ist, frühestens nach der dritten Behandlungssitzung. Im kli­ nischen Setting werden AT und PM zumeist in Gruppen erlernt. 14.3

Therapeutischer Prozess

14.3.1

Hypnose

Behandlungstechnik ! Der hypnotische Vorgang zeichnet sich durch eine Einengung, Fokussierung und Konzentration der Wahrnehmung aus.

Dies führt zwangsläufig dazu, dass die Aufmerksamkeit des Hypnotisierten für Prozesse, die entfernt von ihm ablaufen, nachlässt. Beobachtungen zu autosuggestiven Prozessen (AT; 7 Abschn. 14.3.2) haben gezeigt, dass die Heterosuggestion der Hypnose letztlich auch eine Auto­ suggestion darstellt bzw. sie in Form einer Auto­suggestion realisiert. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass die somatische und die psychische Wirkung einer Hypnose stärker von der Hypnotisierbarkeit des Pa­ tienten abzuhängen scheinen als von den besonderen Fähigkeiten des Therapeuten. Tipp Voraussetzungen für ein Gelingen der Hypnose sind eine gründliche Information des Patienten und ein Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient.

Die Suggestion führt nicht immer in einen Zustand ­tie­fer Trance, auch leicht verminderte Wachheit bedeu­ tet schon eine Einengung der Wahrnehmung, eine »Ver­ senkung« und eine Konzentration, die äußere Stimuli verblassen lässt. Es gibt fließende Übergänge zum Phä­ nomen der Imagination, das durch eine erhöhte Kreati­ vität sowie eine erhöhte Fähigkeit der Veränderung von Wahrnehmung, Stimmung und Erinnerungsvermögen gekennzeichnet ist (7 Kap. 7). Auch zur Körpertherapie (7 Kap. 15) gibt es Übergänge, v. a. zur Technik der funk­ tionellen Entspannung. ! Erickson (1967) sieht die Hypnose als einen Zustand hoher innerer Motivation, die ein aktives unbewusstes Lernen fördert.

Der hypnotische Zustand bedeutet weder Schlaf noch Wachheit. Er ist von diesen Zuständen auch elektroen­ zephalographisch abgrenzbar. In der hypnotischen Ent­ spannung (Trance) kommt es zu einer Vielzahl psychi­ scher und körperlicher Phänomene, wie z. B.: 4 Muskelentspannung, 4 vagotone Balance des vegetativen Nervensystems, 4 Veränderungen des Plasmakortisolsspiegels und der Katecholaminkonzentration, 4 Veränderungen im Blutbild im Sinne einer Abnah­ me, v. a. Abnahme der Leukozytenzahl, und 4 Verbesserung der Immunkompetenz. Bei entsprechenden Anweisungen kann auch eine Be­ schleunigung der Atmung und des Herzschlags pro­vo­ ziert werden. Bekannt ist die Möglichkeit, durch Hypno­ se körperliche Störungen, z. B. das Auftreten einer Brand­ blase, ebenso wie bestimmte Affekte auszulösen. Der Grundumsatz, die Körpertemperatur und die Schmerz­ empfindlichkeit können in der Trance verändert werden.

14

368

Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

In der hypnotischen Entspannung empfinden die Patienten bzw. Probanden einen Zustand von Gelassen­ heit und Ausgewogenheit. Es kommt spontan zu imagi­ nativen Prozessen, der Sekundärprozess tritt gegenüber dem Primärprozess zurück. Der Gefühlszustand ist nicht stabil, sondern spricht stark auf Suggestionen an. Die Fähigkeit zu rationalem, analytischem Denken ist ent­ sprechend stark eingeschränkt. ! Voraussetzung jeder Form der Hypnotherapie ist eine ausführliche körperliche und psychische Untersuchung mit anschließender Diagnose­ stellung.

Durchführung Bei der Einleitung der Hypnose liegt der Patient auf der Couch oder sitzt in einem bequemen Sessel. Zur Ein­ leitung werden beruhigende suggestive Formeln (»Sie schlafen jetzt«) entweder durch die Fixationsmethode oder durch die Farbkontrastmethode unterstützt: 4 Bei der Fixationsmethode wird ein kleiner glänzen­ der Gegenstand möglichst nahe fixiert. Hierdurch ermüden die Augen, der fixierte Gegenstand wird undeutlich, durch die begleitenden verbalen Sug­­ gestionen entsteht ein Gefühl der Ruhe, des Wohl­ seins und der Schläfrigkeit. Die Augenlider schließen sich von selbst; die Aufmerksamkeit richtet sich nach innen. 4 Bei der Farbkontrastmethode wird eine Farbtafel mit Blau-gelb- oder Rot-grün-Kontrast benutzt. Die Gegenfarbe tritt im Umkreis der fixierten Farbe auf; es können auch weitere Farbsensationen entstehen.

14

Die verbalen Suggestionen von Ruhe, Entspannung und schlafähnlicher Müdigkeit sind bei beiden Methoden gleich. Während dieses Vorgangs entspannt sich die Muskulatur; es entsteht ein Schweregefühl. Da sich die Hautgefäße erweitern, kommt es zu einer stärkeren Durchblutung der Haut und konsekutiv zu einem Wär­ megefühl. Die Atmung wird nach anfänglicher Beschleu­ nigung ruhig und regelmäßig ebenso wie der Herzschlag. Schultz (1972) hat diese regelhaft während einer Trance auftretenden Körperphänomene zum Ausgangspunkt seines AT gemacht (7 Abschn. 14.3.2). ? Was kann mit einer Hypnotherapie erreicht werden?

Die Hypnotherapie kann sich auf das wiederholte Her­ stellen eines solchen Ruhe- und Entspannungszustands beschränken. Es können aber auch gezielte verbale Suggestionen eingesetzt werden, um z. B. die Schmerz­ empfindung herabzusetzen oder auch beruhigend auf Affekte, wie z. B. Angst, einzuwirken. Es gibt viele Bei­ spiele für das Gelingen einer hypnotischen Analgesie, z. B. vor operativen Eingriffen, zumeist in Verbindung

mit medikamentöser Analgesie. Diese zunächst hetero­ suggestiv induzierten Zustände wirken im Wachzustand später weiter. Es ist eindrucksvoll, dass die ursprüngliche Heterosuggestion dann als Äußerung des eigenen Wil­ lens wahrgenommen wird und innere Einstellungen sowie Verhaltensweisen dauerhaft verändert. Während der Hypnose suggerierte innere Haltungen und Einstel­ lungen, die ins Wachbewusstsein hinein weiterwirken, nennt man posthypnotische Aufträge. 14.3.2

Autogenes Training

Grundstufe Die Grundstufe des AT besteht aus 4 zwei allgemeinen Grundübungen: 5 Schwereübung zur Entspannung der Muskulatur und 5 Wärmeübung zur Entspannung der Blutgefäße sowie 4 vier Organübungen für Herz, Atmung, Bauchorgane und Kopf. Das AT kann einzeln und in der Gruppe erlernt werden. Das Gruppensetting hat den Vorteil, dass die Patienten während des Übungsprozesses miteinander in Kontakt kommen und sich gegenseitig motivieren. Es wirkt er­ leichternd, wenn mehrere Gruppenteilnehmer im Ver­ lauf des Übungsprozesses ähnliche Schwierigkeiten oder Erfolgserlebnisse bei sich selbst beobachten und sich darüber im Gespräch austauschen. Es hat Vorteile, wenn der Übungsleiter in einer geschlossenen Gruppe die Übungen der Grundstufe hintereinander vermittelt. Ähnlich wie bei der Hypnose ist die psychische Vor­ bereitung des Patienten wichtig, um die für den Erfolg des Übens entscheidende Motivation herzustellen. Die Wirkungsweise des vegetativen Nervensystems wird dem Patienten detailliert erläutert. Zusammenhänge zwischen emotionaler Belastung, anhaltender körper­ licher Anspannung sowie körperlichen Reaktionen und Beschwerden sind jedem Menschen bekannt und müs­ sen in diesem Zusammenhang in Erinnerung gebracht werden. ! Wichtig ist der Hinweis auf die zu erwartende »Generalisierung der Körperempfindung«, nämlich das Phänomen der selbstständigen Aus­ breitung der Entspannung über den gesamten Körper.

Übungshaltungen Bestimmte Übungshaltungen erleichtern – ähnlich wie beim Yoga oder anderen Meditationspraktiken – die Selbstentspannung. Das AT kann in einer Liegehaltung in horizontaler Rückenlage erlernt werden. Die meisten

14.3 · Therapeutischer Prozess

Therapeuten und Patienten bevorzugen aber die Drosch­ kenkutscherhaltung, auf einem Hocker oder Stuhl ohne Seitenlehnen. In dieser Haltung ruht der Kopf leicht nach vorn geneigt auf der etwas gestreckten Wirbelsäule. Die Beine werden zwanglos aufgestellt und etwas ge­ spreizt; auf den Oberschenkeln ruhen die Unterarme. Die Hände liegen im Schoß. Die Augen sind locker ge­ schlossen. Der Raum sollte leicht abgedunkelt und mög­ lichst frei von störenden Geräuschen sein. In der An­ fangsphase ist ein tägliches 2- bis 3-maliges Üben erfor­ derlich. Vorteilhaft ist es, wenn für die Übungszeiten ein Rhythmus gefunden wird. Die Übungen sollten mindes­ tens 3 Minuten, aber nicht länger als 10 Minuten dauern, da die Konzentration erfahrungsgemäß nicht länger auf­ rechtzuerhalten ist. ! Ein wesentliches Prinzip bei der Vermittlung des autogenen Trainings ist die schrittweise Einleitung der Entspannung.

Übungen Im Folgenden werden Grundübungen zur Entspannung der Muskulatur und der Blutgefäße sowie Organübungen für Herz, Atmung, Bauchorgane und Kopf beschrieben. ? Wie werden die Übungen gezielt eingesetzt? Schwereübung: »Der rechte (linke) Arm ist ganz schwer«

Der erste Schritt ist die Schwereübung des rechten Ar­ mes. Die Patienten werden angehalten, diese Vorstellung – möglichst auch bildhaft – in Gedanken 5- bis 6-mal intensiv zu realisieren. Für manche Patienten ist es leich­ ter, dabei die Stimme des Therapeuten zu hören. Dies bedeutet jedoch im strengen Sinne eine Heterosugges­ tion und stellt zur Einleitung des Autohypnoids allenfalls einen ersten Schritt dar. Den meisten Patienten gelingt es, die inneren Umschaltprozesse des AT ausschließlich aufgrund eigener Vorstellung zu realisieren, die vorher im Gespräch mit dem Therapeuten vorbereitet und im Anschluss an die Übung nachbesprochen werden. An die intensive Vorstellung der Schwere des rechten Armes schließt sich eine Ruhephase an. Anschließend wird der linke Arm beübt, später beide Beine. Mit zu­ nehmendem Training kann die Zeitdauer auf 8–12 Mi­ nuten gesteigert werden. Jede Übung wird durch Beugen und Strecken der Arme, tiefes Atmen und ganz zuletzt durch das Öffnen der Arme zurückgenommen. Die For­ mel hierfür lautet: »Arme fest – tief atmen – Augen auf«. Diese »Zurücknahme« darf ausbleiben, wenn das AT als Hilfe zum Einschlafen benutzt wird. Nach dieser Übung werden Empfindungen und Erfahrungen in der Gruppe und mit dem Gruppenleiter ausgetauscht. Wärmeübung: »Der rechte (linke) Arm ist ganz warm«

Die Patienten wiederholen die Übungen etwa 6-mal in ihrer Vorstellung, danach kann eine unspezifische Ruhe­

369

14

suggestion folgen, etwa in dem Sinne: »Ich bin ganz ruhig«. Oftmals treten spontan schon während der Schwereübungen Wärmeempfindungen auf, da die Ent­ spannung der Muskulatur auch die Gefäßmuskulatur im Sinne einer Generalisierung miterfasst. Das Einüben von Schwere und Wärme führt zumeist schon zur ge­ wünschten Selbstentspannung und zur affektiven Re­ sonanzdämpfung. Viele Patienten, die das AT langjährig praktizieren, beschränken sich auf die Schwere- und Wärmeübung. Eine Vertiefung des Entspannungszu­ stands kann in vielen Fällen durch weitere Übungen er­ reicht werden, die sich auf bestimmte Organe beziehen (7 folgende Übungen). Herzübung: »Das Herz schlägt ruhig und regelmäßig«

Diese Übung dient zur autonomen Beeinflussung der Herztätigkeit, insbesondere des Herzrhythmus. Bei Herz­ angstpatienten kann diese Übung problematisch sein. Sie sollte dann weggelassen oder ganz an den Schluss des Übungsablaufs gestellt werden. Atemübung: »Die Atmung ist ruhig und regelmäßig« oder auch »Es atmet mich«

Die Wahrnehmung einer ruhig und rhythmisch flie­ ßenden Atmung kann den bis dahin erreichten Ent­ spannungszustand erheblich vertiefen und stabilisieren. Gelegentlich führt der Prozess der Ein- und Ausatmung zu einer leichten Modulation der Schwere- und Wärme­ empfindung. Sonnengeflechtsübung: »Das Sonnengeflecht ist ruhig und strömend warm«

Diese Übung gelingt zumeist erst nach mehrfachen Wie­ derholungen und längerem Üben; sie führt über den Plexus solaris zu einer vermehrten Durchblutung der Unterleibsorgane. Kopfübung (Stirnkühleübung): »Die Stirn ist angenehm kühl; der Kopf ist frei und klar«

Manche Patienten haben hier Schwierigkeiten mit der Kühlesuggestion im Kontrast zu den vorangegangenen Wärmesuggestionen. In Einzelfällen kann es zu Kopf­ druck und Kopfschmerz kommen, dann sollte diese Übung weggelassen werden. Für viele Patienten ist es hilfreich, die gesamte Übung vor dem Hintergrund eines ruhigen Vorstellungsbildes ablaufen zu lassen. Dieses Bild sollte jeder Patient der Gruppe für sich selbst finden. In die Schlussphase einer solchen Entspannungsübung können formelhafte Vor­ sätze (s. unten) aufgenommen werden, die stets positiv formuliert werden. Oberstufe Die beschriebenen Übungen des AT führen zu Entspan­ nung, Regression und Intensivierung der Binnenwahr­

370

Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

nehmung. Nachdem Schultz (1972) die Beobachtung gemacht hatte, dass dieser Entspannungszustand spon­ tane Visualisierungen anregte, forderte er Patienten auf, Farben vor ihrem geistigen Auge erscheinen zu lassen. Diese gewannen Formen, wurden lebendig und führten zu Imaginationen, ähnlich wie sie über die katathymimaginative Pschotherapie (7 Kap. 7) beschrieben sind. Diese Imaginationen, die Symbolisierungen innerpsy­ chischer Prozesse darstellen, werden von den Gruppen­ teilnehmern in der Gruppe still erlebt und am Schluss der Sitzung gemeinsam mit dem Gruppenleiter sowie den anderen Gruppenteilnehmern besprochen. Formelhafte Vorsatzbildungen. Analog zu den post­

hypnotischen Aufträgen der Hypnosetherapie kennt das AT formelhafte Vorsatzbildungen. Sie können der Ver­ haltensmodifikation dienen. Solche Formeln können z. B. lauten: 4 »Ich nehme mich an.« 4 »Ich achte auf Freude.« 4 »Ich bin frei.« 4 »Ich bin Teil einer Gemeinschaft.« Tipp Achten Sie auf eine positive Formulierung. Vorsatzbildungen sollten keine Verneinungen enthalten.

Dauerhaft geübt, können so nicht nur Verhaltensmodi­ fikationen, sondern auch Haltungsänderungen erreicht werden. 14.3.3

14

 rogressive Relaxation P nach Jacobson

Im Einzelnen werden folgende Muskelgruppen beübt: 4 Unterarme: durch Ballen und Loslassen der Faust, 4 Oberarme: durch Anspannen und Loslassen des Bizeps, anschließend des Trizeps, 4 Schulter: durch Hochziehen der Schultern und An­spannen der Schultermuskulatur, anschließendes Lösen, 4 Nacken: indem der Kopf nach hinten gedrückt wird, die Nackenmuskeln angespannt und anschließend gelöst werden, 4 Gesicht: durch Aufeinanderbeißen der Zähne, Zu­ sammenkneifen der Augen und Anspannen der Ge­ sichtsmuskulatur (Grimassieren). 4 Im Anschluss daran konzentrieren sich Spannung und Entspannung auf Rückenmuskeln, Bauchmus­ keln, Oberschenkel- und Gesäßmuskeln sowie die Unterschenkel und Füße. Nach Eintritt der Entspannung und Abschluss der Übung wird diese – ähnlich wie beim AT – »zurückgenommen«, indem die Arme mehrfach kräftig gebeugt werden, die Atmung kurzfristig vertieft wird und der Körper ins­ gesamt gestreckt wird. ! Entscheidend für den Übungserfolg ist nicht die intensive Anspannung der Muskulatur im Sinne einer Verkrampfung, sondern eine leichte, aber deutlich wahrgenommene Muskelanspannung (differenzielle Entspannung).

14.4

T  ypische Behandlungsprobleme am Beispiel der Hypnose

Tipp

Abhängigkeit des Patienten. Ein Problem kann dann entstehen, wenn die Abhängigkeit des Patienten vom Hypnotherapeuten zu stark anwächst. Er regrediert dann in einen kindhaften Zustand der permanenten Abhän­ gigkeit von der Realpräsenz eines entängstigenden Ob­ jektes bzw. einer Person, die ihm hilft, Schmerzen zu reduzieren. Dieser regressive Prozess kann vorüberge­ hend in Kauf genommen werden, ist aber nicht unbe­ dingt entwicklungsfördernd. Dieses Problem wird von modernen Hypnotherapeuten gesehen, und die moder­ ne Hypnotherapie fördert den Übergang von der sugge­ stiven Szene hin zur Autosuggestion. Darüber hinaus erweitert sie die therapeutische hypnotische Dyade durch ein »Drittes«, z. B. durch eine imaginative Szene, die zwar vom Hypnotherapeuten vorgeschlagen, dann aber vom Patienten in Besitz genommen wird, indem er sie weiter ausgestaltet, auch außerhalb der eigentlichen Hypnosesitzung visualisiert und sich zu eigen macht.

Begleitende innere Bilder von Ruhe können, wie beim AT, hilfreich sein.

Nichteignung des Patienten. Es gibt einige Patienten,

Das Entspannungstraining sollte in einem ruhigen Raum entweder im Liegen in Rückenlage oder in einer be­ quemen Sitzhaltung durchgeführt werden. Die Anspan­ nungsphase der Muskelgruppen dauert zwischen 5 und 10 Sekunden. Während dieser Zeit sollte der Atem nicht angehalten werden. Das Spannungsgefühl sollte deut­ lich sein, eine Verkrampfung ist jedoch zu vermeiden. Danach ist die Spannung zu lösen, hierfür ist ein Zeit­ raum von etwa 30 Sekunden vorgesehen. Danach wer­ den die Patienten angehalten, auf die Gefühlsunter­ schiede zu achten, die mit dem Wechsel von Anspan­ nung und Entspannung entstehen.

die sich für die Hypnotherapie nicht eignen. Entweder

371

14.7 · Indikationen und Kontraindikationen

sie lehnen das Verfahren für sich ab, weil sie die Beein­ flussung fürchten, oder sie lehnen auch den Behandler ab. Dies ist im Indikationsgespräch offen zu klären. Die hypnotische Suggestibilität folgt etwa einer Normal­ verteilung. Es gibt nur wenige Patienten, die Hypnose gar nicht erfahren können, andererseits aber auch wenige, die Hypnose besonders gut erfahren können. Die meisten Menschen besitzen eine mittlere Hypnose­fähigkeit. Zeitbegrenztheit des Therapieerfolgs. Ein weiteres Problem liegt darin, dass die Erfolge von Hypnosebe­ handlungen oft nur kurzfristig sind. Dies gilt besonders bei Schmerztherapien. Hypnosen bewirken oft kurzfris­ tige Schmerzlinderungen, sind aber in der Behandlung chronischer Schmerzzustände, die sich verselbstständigt haben und die nur vor dem Hintergrund von Biografie und psychosozialen Verstrickungen zu verstehen und zu therapieren sind, oft nicht dauerhaft wirksam.

14.5

Therapieziele

Hypnose Die klassische Hypnotherapie ist symptomorientiert. Sie hilft bei der Bewältigung akuter psychischer oder somatischer Symptome. Wenn sie gelingt, verbessert sie die Entspannungs- und dann auch die Selbstentspan­ nungskompetenz von Patienten (s. unten). ! Die klassische Hypnotherapie hat nicht das Ziel einer Persönlichkeitsveränderung und auch nicht das primäre Ziel einer Introspektion.

Die weiterentwickelte Hypnotherapie nach Erickson reicht über dieses begrenzte Ziel hinaus. Autogenes Training Typische Therapieziele des AT sind 4 affektive Resonanzdämpfung, 4 vegetative Beruhigung, 4 Steigerung der Konzentrationsfähigkeit, 4 Intensivierung der Körperbinnenwahrnehmung und 4 schrittweises Einüben einer Haltung von Gelassen­ heit und Ruhe. Progressive Relaxation nach Jacobson Die Therapieziele der PR sind mit denen des AT iden­ tisch. 14.6

B  eendigung der Therapie am Beispiel der Hypnose

Auch wenn es erwünscht ist, dass die in der Entspan­ nung erzielten inneren Umstellungen weiterwirken, ist es doch notwendig, die Behandlungssitzung durch eine

Desuggestion zu beenden. Das bedeutet, dass die Sug­ gestionen behutsam wieder zurückgenommen werden, v. a. jene, die Müdigkeit, Schwere und Schläfrigkeit her­ vorgerufen haben. Tipp Lassen Sie die Hypnosedauer keinesfalls 30 Minuten überschreiten. Bevorzugen Sie für die Hypnose das Einzelsetting.

14.7

I ndikationen und Kontraindikationen

Hypnose Indiziert ist das Verfahren für alle Störungen, bei denen eine innere und äußere Ruhigstellung und eine affektive Resonanzdämpfung sinnvoll sind. Indikationen 5 5 5 5

Angsterkrankungen Akute Schmerzzustände Psychosomatische Erkrankungen Schlafstörungen und andere vegetative Störun­ gen 5 Raucherentwöhnung 5 Adipositasbehandlung zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse kognitiver Verhalten­s­ therapie

Kontraindikationen 5 Psychosen 5 Starke, möglicherweise noch nicht ausreichend bewältigte Traumatisierungen 5 Schwere, v. a. psychotische Depressionen

? Kann der Trancezustand für den Patienten gefährlich werden?

In der Trance kann eine Selbstüberflutung mit Erinne­ rungen induziert werden, die vom Ich des Patienten nicht ausreichend schnell integriert werden können und die insofern eine Wiederholung der Traumatisierung be­ deuten. In diesem Zusammenhang soll nochmals auf die zwingende Notwendigkeit einer genauen Anamneseer­ hebung und einer ausreichend zuverlässigen Be­urtei­ lung der Ich-Stärke des Patienten hingewiesen werden. Autogenes Training Indikationen und Grenzen Da sich mithilfe des AT muskuläre Entspannung, vege­ tative Stabilisierung, Schmerzreduktion und seelisches

14

372

Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

Wohlbefinden erreichen lassen, hat das Verfahren einen breiten Anwendungsbereich. Es hat sich v. a. in der Behandlung psychosomatischer Krankheitsbilder be­ währt. Starke neurotische Spannungszustände sind der Selbstentspannung oft hinderlich, und es gelingt erst die Selbstentspannung zu realisieren, wenn in einem kon­ fliktaufdeckenden Verfahren Einsicht in die innere Kon­ fliktdynamik gewonnen wurde. Tipp Das autogene Training kann gut in Kombination mit einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, einer Gesprächspsychotherapie oder einer Verhaltenstherapie angewandt werden.

Eine stärkere medikamentöse Therapie behindert die Fähigkeit zur Konzentration und somit die Selbstent­ spannung. Das AT kann der Entwicklung der freien Assoziation, also des Grundvorgangs einer tiefenpsy­ chologisch fundierten Therapie, förderlich sein. ! Das autogene Training ist ein hervorragendes Mittel zur Selbsthilfe und hat eine große Bedeutung in der Gesundheitsfürsorge. Es wird auch als »Basistherapeutikum« bezeichnet.

Kontraindikationen Kontraindikationen liegen bei Psychosen und schweren Borderlinezuständen vor, also bei inneren Prozessen, bei denen die Ich-Grenzen nicht ausreichend klar definiert sind.

14

Progressive Relaxation nach Jacobson Indikationen und Kontraindikationen sind identisch mit denen des AT. 14.8

Evaluation

Hypnose Effektivitätsnachweise liegen u. a. vor für: 4 verschiedene psychosomatische Erkrankungen, 4 Schmerzzustände, 4 Ängste, 4 Schlafstörungen, 4 essenzielle Hypertonie und 4 Raucherentwöhnung (Grawe et al. 1994, S. 626; Re­ venstorf 1990). In einer Metaanalyse zur Wirksamkeit der Hypnose fin­ det Bongartz (2002) eine Effektstärke von d=0,6.

Autogenes Training Aussagekräftige Therapieevaluationen des AT stammen v. a. aus der Verhaltenstherapie, jedoch stellten die Ent­ spannungsverfahren immer nur einen Teil des Gesamt­ konzeptes dar. Besonders bei psychosomatischen Er­ krankungen, z. B. bei der essenziellen Hypertonie, sind gute Ergebnisse dokumentiert. Weitere Effektivitäts­ studien belegen Erfolge bei Koronarpatienten (Ohm 1988). Progressive Relaxation nach Jacobson Auch die PR wird meistens im Rahmen eines therapeu­ tischen Gesamtkonzeptes angewandt. In einer Metaana­ lyse zur Wirksamkeit der PR fanden Grawe et al. (1994) eine gute Wirksamkeit bei psychosomatischen Störun­ gen, aber auch bei Ängsten und Zwängen. 14.9

Eine typische Kasuistik

Als typisches Behandlungsbeispiel für suggestive und Entspannungsverfahren soll die folgende Darstellung einer Hypnotherapie dienen. Fallbeispiel Eine 24-jährige Patientin mit lebensbedrohlicher Neoplasie benötigt regelmäßig zytostatische Behandlungen, die per infusionem verabreicht werden. Die dabei auftretende Übelkeit lässt sich zwar durch den Einsatz moderner Antiemetika reduzieren, nach der fünften Infusion verstärken sich aber Angst und Aversion so, dass die Patientin weitere Infusionen strikt verweigert. Der behandelnde Onkologe bittet um kon­ siliarische Hilfe, und der hinzugezogene psychosomatisch ausgebildete Internist entschließt sich zu einer Hypnotherapie. Für eine eigentlich indizierte längere Psychotherapie ist keine Zeit, da über die akute Erkrankung hinausgehende psychosoziale Konfliktsituationen vorliegen. Die Ehe der Pa­tientin droht trotz zweier Kleinkinder auseinanderzubrechen. Es besteht ein chronischer Konflikt mit der eigenen Mutter und mit der Schwiegermutter. Anamnestisch ist die Patientin durch eine Vergewaltigung im 17. Lebensjahr be­ lastet. Die Vorgeschichte und auch die äußerst belastete aktuelle Situation komplizieren die Indikation zur Hypno­ therapie v. a. dadurch, dass das traumatische Erlebnis der Vergewaltigung im Verlauf der Hypnose mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit als Reinszenierung des Gefühls von Überwältigtsein wieder wachgerufen werden könnte. Im Vorgespräch mit der schwer kranken Patientin werden zwei Aspekte deutlich: 4 Sie ist sich der Tatsache bewusst, dass eine Verwei­gerung der zytostatischen Medikation ihren Tod bedeuten könnte. 4 Es wird eine suizidale Dimension dieser Weigerung deutlich, die dem Therapeuten angesichts der desolaten so­zia­ len Situation und auch der Krankheits­prog­nose verständ-

Empfohlene Literatur

lich wird. Dieser Aspekt wurde wahrgenommen, aber zunächst nicht im Dialog erörtert. Es entsteht trotz der desolaten Voraussetzungen ein recht guter Rapport. Der Therapeut geht relativ aktiv vor, die Pa­ tientin entspannt sich tief, kann die vorgeschlagene Vi­suali­ sierung einer bergenden und sie schützenden Szenerie

373

Schritt für Schritt annehmen (7 Kap. 21). Sie kann das Anlegen der Infusion akzeptieren und empfindet wenig Übelkeit. Bei vier weiteren folgenden Infu­sions­ter­minen bittet sie um die aktive Mitarbeit des Therapeuten, danach hat sie die Aversion so weit überwunden, dass sie die not­wendige Ruhe auf dem Weg der Autosuggestion erreicht. Die Inhalte der Visualisierung bleiben konstant.

Fazit Autogenes Training und progressive Relaxation lassen sich hervorragend sowohl mit psychodynamischen wie auch mit verhaltenstherapeutischen Verfahren kombinieren. Man kann auf diese Weise den Zugang zur Entspannungsreaktion sowohl über die Willkürmuskulatur wie auch über geistig-konzentrative Prozesse nutzen. Vergleichende Untersuchungen (Probst u. von Wietersheim 1996) fanden bei Essgestörten etwa gleiche Resultate. Die PR erscheint besonders geeignet bei Patienten mit geringer Therapiemotiva­ tion und einer höheren Abwehr gegen Psychotherapie. Das AT setzt eine stärkere Motivation und größere intellektuelle Fähigkeiten voraus. Im Verlauf des AT können sich Angstgefühle, Depersonalisations- und Derealisationssymptome verstärken, dies gilt in gerin-

Empfohlene Literatur Jacobson E (1990) Entspannung als Therapie: Progressive Relaxation in Theorie und Praxis. Pfeiffer, München Revenstorf D (Hrsg) (1990) Klinische Hypnose. Springer, Berlin Heidelberg New York (Standardwerk mit Bezügen zur Klinik.) Schultz JH (2006) Das autogene Training. Thieme, Stuttgart (Praxisbezogenes Standardwerk.)

gerem Maße für die PR. Ohm (1992) beschreibt Erfolge der Entspannungsverfahren bei Schmerzen (akut, chronisch), koronarer Herzkrankheit, arteriellem Hypertonus, Tumorerkrankungen, Schlafstörungen, Angsterkrankun­ gen, multipler Sklerose, Stressreduktion/-präven­tion sowie Rückfallprävention bei Substanzproblemen, Depressionen. Die Hypnotherapie mit ihrem starken fremdsug­ gestiven Anteil ist mit psychodynamischer Therapie weniger kompatibel. Wenn die Voraussetzungen gut sind – Suggestibilität beim Patienten und Bereitschaft, überzeugend suggestiv zu sein, beim Therapeuten – kann Hypnotherapie sehr rasch große Erleichterung bei Schmerzzuständen und bei psychischen Krisen bewirken.

14

15 15 Körperorientierte Psychotherapie

E. Wilke

15.1

Was ist körperorientierte Psychotherapie?  – 376

15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4

Konzentrative Bewegungstherapie  – 377 Funktionelle Entspannung  – 378 Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie  – 378 Weitere Verfahren im Überblick  – 378

15.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 379

15.3

Therapeutischer Prozess  – 379

15.3.1 15.3.2 15.3.3

Konzentrative Bewegungstherapie  – 379 Funktionelle Entspannung  – 381 Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie  – 382

15.4

Typische Behandlungsprobleme  – 383

15.5

Therapieziele  – 383

15.6

Beendigung der Therapie  – 384

15.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 384

15.7.1 15.7.2 15.7.3

Konzentrative Bewegungstherapie  – 384 Funktionelle Entspannung  – 384 Tiefenpsychologisch fundierte Körperpsychotherapie  – 384

15.8

Evaluation  – 385

15.9

Eine typische Kasuistik  – 385



Empfohlene Literatur  – 386

376

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

15.1

W  as ist körperorientierte Psychotherapie?

Definition Körpertherapien sind Behandlungsformen, bei denen der Körperausdruck und das Körpererleben im Vordergrund stehen.

Die in diesem Lehrbuch bisher dargestellten Therapieverfahren bedienen sich überwiegend sprachlicher Mittel. Der Patient und sein Therapeut verständigen sich über das gesprochene Wort, das durch Gestik und Mimik begleitet sowie akzentuiert wird. Nicht immer drückt das gesprochene Wort allerdings genau das aus, was Gestik und Haltung vermitteln. Es ist lohnend, darauf zu achten, ob der körperliche und der verbale Ausdruck kongruent sind oder ob sie diskrepant erscheinen. Körpertherapien sind keine nonverbalen Therapien, denn in ihrem Verlauf wird natürlich auch gesprochen. Auch in einer körperorientierten Psychotherapie gibt es ein Wechselspiel zwischen dem gesprochenen Wort, seiner Bedeutung und der mit ihm verbundenen Geste sowie dem Körperausdruck. Nur liegt die Gewichtung in der Körpertherapie auf Letzterem. Zumeist sind körperorientierte Psychotherapien allerdings so angelegt, dass sie die emotionale Entwicklung stärker fördern als die rationale.

15

Körpererleben und Körperbewusstsein In der jüdisch-christlichen Kultur und ihrer Tradition wird der Körper mit seinen Ausdrucksmöglichkeiten geringer geschätzt als Geist und Verstand mit ihren Funktionen. Körperliche und sinnliche Erfahrungen werden geistigen Erfahrungen und Einsichten unter­ geordnet, Reifungsprozesse als Wege weg vom körperlichen Ausdruck und hin zum seelisch-geistigen Ausdruck verstanden. So spricht Schur (1955) von einem Desomatisierungsprozess im Verlauf der menschlichen Entwicklung. Die Polarisierung von Geist und Körper impliziert eine Abwertung des körperlichen Ausdrucks und des Körpererlebens. In einer gegenläufigen Entwicklung hat sich bei Menschen der westlichen Industrienationen ein aus­ geprägtes Körperbewusstsein entwickelt, mancherorts, u. a. in den Medien zum Körperkult gesteigert. ! Die traditionelle Entwertung der Körperlichkeit einerseits und ihre hohe narzisstische Besetzung andererseits bilden ein Spannungsfeld, in dem sich vermehrt Krankheiten entwickeln, in deren Verlauf der Körper instrumentalisiert wird, wie z. B. bei der Anorexia nervosa oder bei selbstverletzendem Verhalten.

Dieses Spannungsfeld bildet zugleich den Hintergrund für die Ambivalenz, mit der körperorientierte Psychotherapien nach wie vor betrachtet werden, nämlich einerseits als blindes bzw. sprachloses Agieren, andererseits als heilbringender, nicht selten mit Weltanschauun­ gen verknüpfter unmittelbarer Zugang zum »wahren Selbst«. ? Welche therapeutische Bedeutung haben Körper­ ausdruck und Körpererleben?

Die ausschließliche Kontrolle über den körperlichen Ausdruck, seine Nichtwahrnehmung oder Unterdrü­ ckung sowie die »Sublimierung des Körpererlebens im Geistigen« hat sich unter therapeutischen Aspekten nicht als sinnvoll erwiesen. Im Gegenteil, es hat sich gezeigt, dass die Fokussierung der Aufmerksamkeit von Patient und Therapeut auf den Körperausdruck und auf das Körpererleben therapeutisch ausgesprochen fruchtbar sein kann. Dies gilt besonders für Patienten, deren sprachliche Symbolisierungsfähigkeit eingeschänkt ist (s. Bemerkungen zur »Alexithymie« in Kap. 16), da­rüber hinaus für Patienten, deren Krankheit mit schwer­wie­ genden Körperbildstörungen einhergeht und für Pa­ tienten mit stark intellektualisierender Abwehr. Leider lässt sich auch hier im Dialog der verschiedenen Therapieschulen wieder eine Tendenz zur Polarisierung be­ obachten. Vertreter körpertherapeutischer Verfahren neigen zu einer Überbewertung der Körpertherapie im Vergleich zum Gespräch; bei den Vertretern verbaler Therapieverfahren ist es umgekehrt. Zunehmend werden integrative Konzepte erprobt, so z. B. durch Moser (1989, 1994) und Heisterkamp (1993). ! Das Körpererleben ist ein zentraler und bedeutsamer Teil des Selbsterlebens.

Viele Krankheiten und Störungen entspringen aus einer Entfremdung vom Körpererleben oder werden davon begleitet. Im Alltag wird der Körper vom Ich nur ge­ legentlich bewusst wahrgenommen, in einer Art stiller Präsenz ist er unser ständiger Begleiter. Verstärkte Aufmerksamkeit fordert er bei Störungen, krankhaft übersteigert in der Hypochondrie. Ständig einwirkende sensible Signale vermitteln uns vorbewusst, dass wir körperlich anwesend sind. Im kindlichen Entwicklungsprozess formen sie unser Körperbild als seelische Repräsentation des eigenen Körpers. Die Entwicklung der Selbstvorstellung, des Selbstbildes, über die uns die neuere Säuglingsforschung viele Erkenntnisse geliefert hat, ist mit der Entstehung des Körperbildes eng verknüpft. Sie ist Er­ gebnis eines interaktiven Entwicklungsprozesses zwischen dem Säugling bzw. Kleinkind und seinen Beziehungspersonen. Da die Polarisierung von Soma und Psyche in unserer westlichen Kultur tief verwurzelt ist, fällt es schwer, eine übergreifende Begrifflichkeit für beide Dimensionen zu entwickeln. Es soll auch hier nicht

377

15.1 · Was ist körperorientierte Psychotherapie?

verschwiegen werden, dass die Einbeziehung der körperlichen Dimension des Selbst- und Objekterlebens z. B. in eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie über lange Zeit umstritten war und auch weiterhin umstritten ist. Das Berühren des Patienten galt lange als »Agieren«, und es fanden sogar Diskussionen darüber statt, ob es mit einem analytischen Setting vereinbar sei, einem Patienten bei der Begrüßung und zum Abschied die Hand zu geben. Entwicklung körperorientierter Therapieverfahren Ausgehend von der Ubiquität psychosomatischer Wechselwirkungen in Gesundheit und Krankheit kann eine Psychotherapie nicht umfassend sein, wenn sie körperliche Phänomene ausspart. Die Einschätzung der Bedeutung körperorientierter Verfahren ist bis heute durch Ambivalenzen und Antinomien gekennzeichnet. Ambivalenzen finden sich schon bei Freud. Sein Verständnis der Hysterie ist aufs Engste an die genaue Wahrnehmung der symbolischen Ausdrucksmöglichkeiten des Körpers gebunden. Freuds Behandlung setzte jedoch gerade nicht an der Körperlichkeit und ihrer Störung an. Im Gegenteil, da er die gestörten körperlichen Prozesse, wie z. B. Lähmungen und Sensibilitätsstörungen letztlich als Ausdruck psychischer Fehlsteuerungen verstand, versuchte er sie konsequent durch ausschließlich psychische Einflussnahme zu behandeln, d. h. über die Sprache. Heute wissen wir, dass bei der Behandlung von Kon­ versionssymptomen neben der Deutungsarbeit ein übendes, körperorientiertes Vorgehen, z. B. durch einen Krankengymnasten, bedeutsam und als Ergänzung erfolgversprechend ist. ! Köpertherapeutische Konzepte sind nicht als Alternative zu den »sprechenden« Therapien, sondern als deren Ergänzung zu verstehen.

Auch in »sprechenden« Therapien geht es um die Verbindung von Sinnlichkeit und Sprache – und Sprache kann sehr viel Sinnlichkeit vermitteln – aber die Realität rein sprachlicher Therapien zeigt oft, dass Rationalisierungen aller Beteiligten die Emotionalität nicht fördern, sondern verdecken. Von der »Vegetotherapie« zur Bioenergetik. In den

20er-Jahren des letzten Jahrhunderts begann die (Wieder-)Einbeziehung körperlicher Prozesse in das psychotherapeutische Gesamtgeschehen, und zwar ausgehend von unterschiedlichen Beobachtungen. Reich (1933) befasste sich mit dem Charakterwiderstand. Er verstand darunter bestimmte Muster der Abwehr von unange­ nehmen Affekten, von denen er annahm, dass sie tief in der Persönlichkeit verwurzelt seien. Er vermutete, dass dieser »Charakterpanzerung« ein Muskelpanzer entspreche, weil die Affektabwehr bzw. Verdrängung mit

einer muskulären Daueranspannung verbunden sei, die dazu diene, unangenehme psychische Empfindungen zu vermeiden. Die Annahme einer engen Beziehung zwischen Charakter- und Muskelpanzer führte zu der Konsequenz, dass Reich versuchte, die verspannte Muskulatur unmittelbar zu lösen, so durch Massagen und aktive Lockerungsübungen der Muskulatur und des Atmens. Er nannte dieses Vorgehen Vegetotherapie. Da­ rüber hinaus sah er in einer »Befreiung« der Sexualität von Zwängen der Konvention einen therapeutischen Faktor per se. Reich wurde später zur Pflichtlektüre der 68er-Generation. Sein Schüler Alexander Lowen (1986) entwickelte diese gedanklichen Ansätze zur Bioener­ge­ tik weiter. Er versteht unter »Libido« eine allgemeine psychische Energie. Die Freisetzung dieser Lebensenergie ist das Ziel der Bioenergetik bzw. Biodynamik. Von der rhythmischen Gymnastik zur konzentrativen Bewegungstherapie. Ein gänzlich anderer Ausgangs-

punkt körperbezogener Psychotherapie liegt in der körperlichen Bewegung in Form einer rhythmischen und Heilgymnastik, so rhythmische Gymnastik, freier Tanz (Mary Wigman) oder Eurhythmie (Rudolf Steiner). Außer­dem wurden Atmung und Stimmbildung the­ra­ peutisch eingesetzt. Auch die Gestalttherapie ent­wi­ ckelte sich u. a. aus der Reformgymnastik. Ein zentraler Faktor der Gestalttherapie liegt im bewussten Erspüren des Körpers (»awareness«). Ihr Begründer Fritz Perls nahm an, dass sich aus der Bewegung und ihren spe­ zifischen Mustern die psychische Eigenart eines Menschen erkennen lasse, und dass auch der Kranke selbst in der Bewegung den Ausdruck seiner unbe­wussten Strebungen unmittelbar erleben könne. Diese ursprüngliche »Bewegungsarbeit« führte später zu bewegungs­ bezogenen Körperpsychotherapieformen (7 Kap. 12). 15.1.1

Konzentrative Bewegungstherapie

Definition Nach Becker (1988) handelt es sich bei der konzen­ trative Bewegungstherapie (KBT) »um ein tiefen­ psychologisch fundiertes Verfahren, bei dem Wahr­ nehmung und Bewegung als Grundlage des Den­ kens, Fühlens und Handelns genutzt werden«.

Die Gymnastik Elsa Gindlers, auf die die KBT zurückgeht, hatte zunächst keine therapeutische Zielsetzung. Gindlers Verständnis von Gymnastik und auch ihre Praxis wiesen aber über das bis dahin gepflegte Ein­ üben mehr oder weniger stereotyper Bewegungsmuster hinaus. Gindler ließ ihre Schüler selbst nach den ihnen entsprechenden körperlichen Ausdrucksmöglichkeiten

15

378

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

suchen und entwickelte ein erweitertes Verständnis von Körperbewegung und Körperwahrnehmung, als sie entdeckte, dass in der Bewegung auch die Möglichkeit der Erinnerung früherer sowie die Möglichkeit der Entwicklung neuer Erlebnisse und Erfahrungen ent­ halten ist. ! Bewegung in freier oder ritualisierter Form intensiviert inneres Erleben, verändert Stimmungen, fördert Erinnerungen und Assoziationen.

15.1.2

Funktionelle Entspannung

Definition Funktionelle Entspannung ermöglicht es den Pa­tien­ ten, ihre körperlichen und seelischen Blockierungen »leibhaft erspüren zu können«. Hierbei ist die Wahr­ nehmung des Atemrhythmus von besonderer Be­ deutung.

Die Entwicklung der funktionellen Entspannung (FE) geht auf Marianne Fuchs (1985) zurück. In enger Be­ ziehung zur internistischen Praxis entwickelte sie das Verfahren zunächst als Einzeltherapie. Sie geht im Vergleich zu anderen Körpertherapien intensiv auf gestörte vegetative Regulationen ein. 15.1.3

 iefenpsychologisch fundierte T Körpertherapie

Definition Die tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie arbeitet mit der Bedeutung des Körpers und seines Ausdrucks in der Übertragung.

15

Psychoanalytiker, tiefenpsychologisch fundiert arbei­ tende Psychotherapeuten und Verhaltenstherapeuten bemühen sich in zunehmendem Maß darum, die kör­ perliche Dimension in ihre Arbeit miteinzubeziehen. Die grundsätzliche Problematik dieses Vorgehens ist im 7 Abschn. 15.1 skizziert. Die Nachfolger von Reich, wie z. B. Lowen, verstehen den Körper als Organ der Abwehr von Affekten. Deshalb versuchen sie, in einem aktiven Prozess Widerstände aufzuspüren und aufzulösen, so z. B. durch biodynamische Massagen. Die tiefenpsychologisch orientierte Körpertherapie geht einen anderen Weg, Ferenczi (1928) vertrat die Ansicht – und setzte sich damit in Widerspruch zu Freud –, dass es durchaus sinnvoll sei, Patienten, die intensiven

infantilen Traumatisierungen ausgesetzt waren, auch zu berühren, wenn dies Halt und Struktur gebe und somit dem therapeutischen Prozess förderlich sei. Es gehe darum, emotionale Mangelzustände durch eine mütterlich getönte Zuwendung auszugleichen und die Patienten dadurch emotional zu stabilisieren. Dies sei eine Voraussetzung für sinnvolle Deutungsarbeit, wie sie Freud bevorzugte. Michael Balint (1970), ein Schüler Ferenczis, verfolgte diese Gedanken weiter. Auch er sah regres­ sive Phänomene nicht nur als Widerstand, sondern als manchmal notwendige Voraussetzung einer später folgenden progressiven Entwicklung. ! Frühe Affekte können besonders authentisch in ihrer ursprünglichen Dynamik wiederbelebt werden, wenn die therapeutische Beziehung auch körperlich erfahren wird.

15.1.4

Weitere Verfahren im Überblick

In der Körperpsychotherapie haben sich unterschiedliche Schulen entwickelt, deren Vorgehen sich teilweise überschneidet. Die Bioenergetik bzw. Biodynamik be­ rücksichtigen in zunehmendem Maß Übertragungs­ phänomene und versuchen einen Weg hin zu einer tiefenpsychologisch fundierten Körpertherapie, indem sie traditionelle unmittelbare Körpertechniken mit verbaler Arbeit verbinden. Siegel (1986) beschreibt die Tanztherapie. Leben ist Bewegung, und Bewegung führt zur Lebendigkeit, die im Tanz in mehr oder weniger ritualisierter Form zu einer starken Intensivierung des Selbsterlebens führen kann. Es kann zunächst ein Schreiten oder Gehen sein, in dem es darum geht, ein eigenes Schrittmaß zu finden. Im Tanz ist diese Bewegung gesteigert, in seiner rhythmischen Sprache drückt sich bewegtes Leben aus. Er ist zugleich strukturiert und bietet doch »Spielräume« für eigene Impulse. Im Tanz kann sich das Selbsterleben intensivieren; der Tanz kann aber auch zu einem Erlebnis in der Gemeinschaft und in der Bezogenheit aufeinander werden. Er führt zu ritualisierten Bewegungen aufeinander zu und voneinander weg, ermöglicht Beziehungserfahrungen unter dem Schutz der vorgegebenen Form bzw. des Rituals. Seine therapeutische Wirkung ist seit langer Zeit bekannt. Der Tanz hilft, »Bewegungsangst« zu überwinden, besonders in seiner ritualisierten Form. Eibach (1996) versteht die im Tanz auftauchenden Bilder als Ausdruck symbolisierter Erfahrungen, die sie nach dem Tanzen malen lässt, und die von verdrängten Wünschen und Gefühlen, aber auch von tief reichenden Ängsten, Zwiespältigkeiten und Möglichkeiten erzählen. Sie weist daraufhin, dass alles, was körperlich in Szene gesetzt wird, zum sprachlichen Ausdruck drängt. So betrachtet sie den Tanz als ein heilsames Medium, um

15.3 · Therapeutischer Prozess

Körperausdruck und Körpererleben verstehbar zu machen. Trautmann-Voigt beschreibt die Tanztherapie als eine prozessorientierte Methode, die Erfahrungen in den Dimensionen von Rhythmus und Raumerleben ermöglicht. Diese Erfahrungen können stabilisierend sein, aber auch den Widerhall früherer belastender Erfahrungen hervorrrufen. 15.2

 B  eginn des Therapeut-Patient- Kontaktes

Vor dem Einsatz körpertherapeutischer Elemente in einer bis dahin überwiegend verbal ablaufenden Psy­ chotherapie sollte sich ein Psychotherapeut fragen, warum er gerade an dieser Stelle einen Wechsel des Settings erwägt. Oft sind es Widerstände – gelegentlich auch Gegenübertragungsprobleme – die an den Einsatz einer Körpertherapie denken lassen. Ist diese Situation ausreichend analysiert und bestätigt sich die Indikation, wird der Patient über das Verfahren informiert. Im klinischen Setting wird eine körperorientierte Psychotherapie zumeist von speziell ausgebildeten Psychotherapeuten im Gruppensetting durchgeführt, seltener vom Einzeltherapeuten. 15.3

Therapeutischer Prozess

15.3.1

Konzentrative Bewegungstherapie

Aufbau In einem Handlungs- bzw. Erfahrungsteil der Übungen regt der Therapeut Körpererleben, Raumerleben sowie Beziehungserfahrungen auf präverbaler und nonverba­ ler Ebene an. In einem dann folgenden Gesprächsteil wird das Erlebte überdacht und in seinem jeweils indi­ viduellen Bedeutungsgehalt für den Patienten inter­pre­ tiert. Die Intensivierung des Körpererlebens in der KBT geht mit einer zentralnervösen Aktivierung einher. Dies bleibt nicht ohne Auswirkungen auf die Psyche; es kommt zumeist zu einer Intensivierung und Steigerung des Selbstwertgefühls. ? Was bewirkt die konzentrative Bewegungsthe­rapie beim Patienten?

In den Übungen der KBT, die zu Beginn strukturiert und zugleich strukturgebend sind, konzentriert sich der Patient einerseits auf den eigenen Körper, andererseits geht es um die Erfahrung äußerer Objekte durch Er­ tasten, Erspüren und Bewegen. Da das Verfahren v. a. in der Gruppe angewandt wird, finden diese Erfahrungen in Gegenwart und im Austausch mit anderen statt. Es werden soziale Lernprozesse angestoßen. Hierzu ­dienen u. a. Partnerübungen. In der KBT kommt es frühzeitig

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– und für die Patienten durchaus unvermittelt – zu leibseelischen Gesamterlebnissen mit Intensivierung der Emotionalität und Gefühlen von Ganzheit. Therapeutisches Vorgehen Meyer (1961, S. 116) beschreibt das therapeutische Vorgehen, wie folgt: Ausgangspunkt ist in der Regel die Rückenlage bei geschlossenen Augen. Der Übende bemüht sich um das »Anspüren« des eigenen Körpers. Die Zuwendung zum eigenen Körper nimmt ihren Ausgang von denjenigen Wahrnehmungen, die – unmittelbar gegeben – am leichtesten registriert werden können. Dazu gehört in der Rückenlage die Wahrnehmung des VomBoden-getragen-Werdens. Auch bei der Konzentration auf Körperfunktionen beginnt man mit denjenigen Wahrnehmungen, die von jedem unmittelbar erfahren werden. Das sind z. B. bei der Atmung die Exkursionen des Brustkorbs, die Bewegungen der Bauchmuskulatur, das Ein- und Ausstreichen der Luft durch Mund und Nase. Später wird das Erlebnis der Atmung noch durch Summen gesteigert. Das Anspüren der Extremitäten wird durch einzelne einfache Bewegungen erleichtert. ! Alle Bewegungsübungen sind zweigliedrig auf­ gebaut, d. h. sie setzen sich aus einer willens­be­ tonten aktiven Handlung und einer mehr passi­ ven Rückkehr in die Ausgangs- oder Ruhelage zusammen.

Als Beispiele führt Meyer an: das Anheben des Kopfes und Zurücksinkenlassen in Rückenlage des Körpers. Das Zurücksinkenlassen erfolgt, bis der Kopf wieder auf dem Boden liegt. Eine weitere Übung besteht im maximalen Luftholen und dem intensiven Wahrnehmen des Expiriums beim Summen. Im Verlauf mehrerer Übungen in KBT werden die Patienten vertrauter mit ihrem Körper, die Körperwahrnehmung intensiviert sich, sie lernen ihn zu akzeptieren, sich in ihm »zu Hause« zu fühlen. Es wird aber nicht nur der eigene Körper, sondern auch der umgebende Raum erforscht. So kann man z. B. in einer Übung mit geschlos­ senen Augen eine Turnhalle erforschen, in der vorher verschiedene Gegenstände aufgebaut worden sind. Therapeutenverhalten Zu Beginn einer Therapie verhält sich der Therapeut aktiv und strukturierend. Er schafft einen therapeutischen Raum, den dann der Patient mithilfe der schon erwähnten Körperassoziationen ausgestalten kann. Die strukturierende Funktion des Therapeuten gilt nur zu Beginn einer Übung; später kommt es darauf an, dass der Patient seinen Weg selber findet und auch spüren lernt, worauf er seine Aufmerksamkeit in dieser Stunde in besonderer Weise lenken möchte. Während der Übungsphase spricht der Patient nicht, der Therapeut hingegen gibt behutsame verbale Rückmeldungen über

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380

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

das Geschehen, ermutigt und hilft Hemmungen, die sich im körperlichen Ausdruck manifestieren, zu überwinden. In Gruppensettings schließt sich an die Übung ein Nachgespräch an, in dem jeder der Patienten seine Eindrücke und Wahrnehmungen zu verbalisieren versucht. Dieser Prozess setzt beim Therapeuten viel Em­ pathie voraus, darüber hinaus eine Kenntnis der ‒ auch frühen ‒ Biografie des Patienten. Gruppenerfahrungen Die Beziehung der Teilnehmer einer KBT-Gruppe untereinander spielt eine wichtige Rolle, ebenso deren Beziehung zum Gruppenleiter. Hierdurch unterscheidet sich das Verfahren von den Entspannungstherapien (7 Kap. 14) in deren Verlauf die entstehende Gruppendynamik eine geringere Rolle spielt. In der KBT kann es zu raschen und intensiven Übertragungsentwicklungen kommen, die der emotionalen Intensität der prä­ verbalen Szene entsprechen. Im psychodynamischen Sinn werden diese Übertragungsmomente für die Therapie nutzbar. Der Gruppenleiter versucht wahrzunehmen, in welchen Szenen in der KBT möglicherweise infantile Beziehungsmuster wiedererlebt werden und muss entscheiden, ob und in welcher Weise er dies anspricht. Viele KBT-Therapeuten sind zugleich in ana­ly­ tischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psycho­the­ rapie ausgebildet. Tipp Die konzentrative Bewegungstherapie ist gut geeig­ net, Angst vor Nähe und Berührung zu reduzieren.

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Verschiedene Materialien werden als eine Art »Übergangsobjekt« eingesetzt, so Bälle, Seile, Holzstäbe. In einer Paarübung z. B. kann versucht werden, sich mit­ hilfe eines Holzstabes, den zwei Partner jeweils am Ende anfassen, Impulse zu übermitteln und subtile Botschaften zu geben, ohne dass eine direkte Berührung erforderlich ist. Einem ähnlichen Zweck kann das Seil dienen. Wichtig für den Verlauf von KBT-Übungen ist auch der Raum, in dem die Übung stattfindet. ! Der Übungsraum steht im regressiven Milieu symbolisch für den Lebensraum, den es zu ent­ decken und zu erforschen gibt, in dem es Hindernisse zu überwinden gilt und in dem die Aus­ einandersetzung mit Menschen stattfindet.

Es ist erstaunlich, wie viel Emotionalität durch das Ein­ nehmen bestimmter Körperhaltungen und das Aus­ führen bestimmter körperlicher Bewegungen auch bei jenen Patienten mobilisiert wird, die zuvor wenig emotional und deren Gefühle schwer erreichbar scheinen.

Oft werden im Verlauf einer KBT bestimmte Körperhaltungen, in denen sich psychische Blockierungen ausdrücken, erstmals bewusst. Muskuläre Dauerverspannungen können sich im Bereich des Rückens oder des Kiefers finden. Eine mangelhafte Koordination der Atmung wird im Verlauf bestimmter Atemwahrnehmungsübungen deutlich. Der Therapeut kann die Pa­ tienten auffordern, eine bestimmte Haltung nicht zu verändern und zunächst intensiv zu spüren, welche psychischen und körperlichen Wahrnehmungen daran geknüpft sind, wenn sie über eine Zeitlang nicht verändert wird. Andererseits kann der Therapeut dazu auffordern, die Haltung bewusst zu verändern, um erspüren zu lassen, wie sich diese Veränderung psychisch und körperlich auswirkt. Erfahrungen von Emotionalität Wie in der Körpertherapie überhaupt sind die Patienten immer wieder von der starken und plötzlich einsetzen­ den Emotionalität überrascht, die mit bestimmten Positionen und Bewegungen verbunden ist. ! In der konzentrativen Bewegungstherapie ist es möglich ist, in einem vorsprachlichen Ausdrucksbereich frühkindliches Geschehen zu reinszenieren, einerseits in der Übertragung zum Mitpatien­ ten und zum Therapeuten, andererseits aber auch in der Beziehung zum Raum und zu unbelebten Objekten, die in diesem Raum vorhanden sind.

Die Bedeutung solch tiefer und manchmal überraschender emotionaler Vorgänge kann dann schrittweise geklärt werden; hierbei bekommt die Sprache im therapeutischen Prozess eine zunehmend wichtige Bedeutung. Im klinischen Setting wird in diesem Zusammenhang die KBT fast immer mit einer verbalen Therapie kombiniert. In KBT-Sitzungen kommt es vor, dass Pa­­ tienten plötzlich von intensiven und weit zurückliegen­ den Erinnerungen überwältigt werden, die lange verdrängt bzw. abgespalten waren. Es scheint so, als seien frühe traumatische oder auch glückhafte Erfahrungen im Körper dauerhaft festgeschrieben. Traumata, die in verbalen Therapien ausführlich besprochen, erinnert und auch scheinbar bewältigt waren, tauchen in Kör­ pertherapien manchmal mit unvermittelter Intensität wieder auf. ? Wie bewältigt der Patient die in der konzentrativen Bewegungstherapie ausgelösten emotionalen Vor­ gänge? Wie unterstützt der Therapeut dabei?

Nachdem die bis dahin im Körperlichen gebundene und über die körperliche Wahrnehmung wiedererlebte Emotionalität für den Patienten und – im Fall einer Gruppentherapie ‒ für die Mitglieder seiner Gruppe sichtbar und fühlbar geworden ist, ist es möglich und sinnvoll, diesen Prozess fortzuführen. Hierzu bedarf es

381

15.3 · Therapeutischer Prozess

der Sprache. Ein Teil der sprachlichen Ausformulierung erfolgt in der KBT-Gruppe in der Regel am Schluss der Stunde. In einer Klinik wird dieses Geschehen in eine begleitende verbale Einzel- oder Gruppenpsychothe­ rapie eingebettet. Auch in kreativen oder imaginativen Verfahren kann der Prozess weitere Umformung und Ausgestaltung erfahren. Tipp Es ist fruchtbar, innere Gestalten oder Gefühle, die im Verlauf einer konzentrativen Bewegungstherapie aufgetaucht sind, zu malen, zu gestalten oder mit­ hilfe verschiedener Materialien zu konkretisieren.

Letztlich muss diese Entwicklung eine sekundär-prozesshafte Organisation in Form eines differenzierten und von adäquaten Gefühlen begleiteten sprachlichen Ausdrucks finden. Während der KBT-Sitzungen bleiben die Augen phasenweise geschlossen. Dies dient einer intensiveren Selbstwahrnehmung. Im Nachgespräch in der Gruppe und im Gegenübersitzen in der verbalen Therapie sind sie dann geöffnet, um das Erlebte auszutauschen, im sprachlichen Prozess umzuformen und somit zu be­wäl­ tigen. Die konzentrative Bewegungstherapie liefert aber keineswegs nur »Material« für die dann folgende ver­bale Therapie, sondern führt in sich selbst zu Prozessen von Erinnern und Wiederholen, aber auch Durcharbeiten im Körpererleben. ! Der Therapeut in der konzentrativen Bewegungstherapie muss entscheiden, welchen Anteil am therapeutischen Gesamtgeschehen er dem Körpererleben gibt und welchen Anteil die verbale Bearbeitung haben soll.

Settingbedingungen Die KBT wird im stationären Bereich als Gruppen­ setting in Ergänzung zu verbalen und kreativen Behandlungsverfahren angewandt. Im Idealfall ist der KBTTherapeut auch der Einzel- bzw. Gruppentherapeut im verbalen Setting. Häufiger sind zumindest zwei Therapeuten am therapeutischen Gesamtgeschehen beteiligt. In diesem Fall ist es notwendig, die Wahrnehmungen in regelmäßigen Teamkonferenzen auszutauschen, da eine Gefahr darin liegen kann, dass bestimmte Patien­ ten im verbalen Setting genau das vermeiden, was sie in der KBT – vielleicht schmerzhaft – berührt haben und so eine Spaltung beider therapeutischer Bereiche voll­ ziehen.

15.3.2

15

Funktionelle Entspannung

Ähnlich wie bei der KBT und auch bei den Entspannungsverfahren (7 Kap. 14) spielt das Erspüren der Atmung in ihrem Rhythmus und in der mit ihr verbundenen Muskelkoordination eine zentrale Rolle. Durch Schließen der Augen werden die entsprechenden Wahrnehmungen intensiviert. ? Welche inneren Wahrnehmungen sind mit der Atmung verbunden?

Mit dem Ausatmen verbindet sich oft die Vorstellung einer Abwärtsbewegung und auch eines Abgebens von Lasten. Die Einatmungsphase wird mit einer Bewegung nach oben assoziiert; Spannung und Energie werden in dieser Phase angereichert. ! Die angestrebte Grundhaltung der funktionellen Entspannung ist die des »Sich-Überlassens«.

Intensive Wahrnehmungen entstehen, wenn die Patienten aufgefordert werden, nichts zu tun, aber um so intensiver nachzuspüren, welche Empfindungen aus diesem Nichtstun resultieren. Immer wieder wird geübt, sich autonomen Reaktionen, u. a. der Atmung, zu überlassen, nicht aktiv zu atmen, sondern die Atmung unter der Vorstellung zu erspüren: »Es atmet mich«. Hier gibt es Überschneidungen zum AT (7 Kap. 14). Der Atemrhythmus und die Wahrnehmung der Atmung sind überhaupt das Bindeglied zwischen den verschiedenen Bereichen des Körpers. Tipp Hilfreich kann die Vorstellung sein, dass die Atmung bzw. die Luft alle Bereiche des Körpers erreicht und der Muskulatur zur Entspannung verhilft.

Ähnlich wie bei der KBT werden auch bei der FE die Wahrnehmungen und Erlebnisse später verbalisiert, sei es im Einzel- oder Gruppensetting. Vielen Patienten fällt es schwer, Verspannungen adäquat wahrzunehmen, da diese zu Haltungen geworden sind und insofern als Nor­ malzustand empfunden werden. Leichte Berührungen der verspannten Bereiche durch die Hand des Therapeuten geben Halt und Rückmeldung zugleich und intensivieren das Körpergefühl in den entsprechenden Regionen. Das Verbalisieren hilft, über die Beschreibung der – möglicherweise erstmals bewusst erlebten – Haltung Verbindungen zu psychischen Phänomenen und zu Verhaltensmustern herzustellen. Es ist immer wieder erstaunlich, wie stark das emotionale Erleben, von dem Patienten bis dahin abgeschnitten waren, durch Körperwahrnehmungen gefördert und oft erst ermög­

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Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

licht wird. Es gibt allerdings keine festen Korrelationen zwischen psychischen und körperlichen Haltungen. Das jeweilige Geschehen kann stets nur aus dem indivi­duel­ len Zusammenhang einer Lebensgeschichte heraus verstanden werden, ähnlich wie auch das Verständnis eines Traumes nicht im Sinne einer »Übersetzung« zu voll­ ziehen ist, sondern nur im Sinne einer individuellen Interpretation durch den Patienten selbst im Beisein eines Therapeuten. Dies erfordert viel Behutsamkeit und Geduld. ! Der Erfolg der Therapie misst sich weniger an eindrucksvollen emotionalen Abreaktionen, sondern vielmehr an einer schrittweisen und behutsamen Hinwendung zum eigenen Körper, auch zu seinem Schmerz und seiner Dysfunktion.

Abhängig vom jeweiligen Ausbildungsstand des FEThe­rapeuten in einem verbalen Therapieverfahren können die durch die Körperarbeit induzierten inneren Vorgänge im Gespräch vertieft werden; Übertragungsvorgänge können angesprochen werden. In der therapeu­ tischen Praxis arbeiten FE-Therapeuten oft mit anderen Psychotherapeuten zusammen. 15.3.3

 iefenpsychologisch T fundierte Körpertherapie

Berührung und Bewegung in der tiefenpsycho­ logisch fundierten Therapie Berührung und Bewegung bedeuten einen erweiterten Dialog in der Übertragung, indem es um die Sinnfindung auch der Körpersprache geht. Balint versucht, die Symbolik der Bewegung für den therapeutischen Prozess zu nutzen. Im Körperausdruck und in der Körperbewegung präsentiert sich aus analytischer Perspektive Unbewusstes, das in ähnlicher Weise wie Träume und Phantasien genutzt werden kann. Fallbeispiel

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Balint (1970, S. 176) schildert eine Episode aus der Therapie einer jungen Frau, die eine Hemmung hat, bestimmte Aufga­ ben zu Ende zu bringen. Sie hat ihr Studium praktisch abge­ schlossen, scheut sich aber, sich zum Abschlussexamen anzu­ melden. Sie ist attraktiv und begehrt, kann jedoch Liebe nicht erwidern. In der Therapie zeigt sich, dass sie Lähmung und Unsicherheit immer dann verspürt, wenn sie ein Risiko ein­ gehen oder eine Entscheidung fällen soll. Ihre Bindung an den Vater ist eng, zuverlässig und positiv getönt, die Beziehung zur Mutter ambivalent, da sie sie nicht als ausreichend zuverlässig empfindet. Im zweiten Jahr der Therapie gibt ihr Balint die Deutung, es sei für sie sehr wichtig, immer den Kopf oben und die Füße fest auf dem Erdboden zu behalten. Darauf erwähnt sie, dass sie es seit frühester Kind­ 6

heit nie fertig gebracht habe, einen Purzelbaum zu schlagen, obwohl sie es oft versucht habe und ganz verzweifelt war, wenn es nicht ging. Balint wirft ein: »Na, und jetzt?« – worauf sie von der Couch aufsteht und zu ihrer eigenen größten Überraschung ohne weiteres auf dem Teppich einen tadel­ losen Purzelbaum schlägt. Dies erweist sich als wahrer Durchbruch. Es folgen Ver­ änderungen in ihrem gefühlsmäßigen, sozialen und beruf­ lichen Leben in Richtung auf größere Freiheit und Elastizität. Sie erreicht es, zu einer schwierigen Prüfung zugelassen zu werden, besteht sie, verlobt sich bald darauf und heiratet. Balint berichtet weiter, dass die Patientin »wie es damals üb­ lich war«, die Behandlung mit ihrer Eheschließung abbricht. Zwei Jahre später nimmt sie die Analyse noch einmal für 14 Monate auf. Die fast 30-jährige Katamnese zeigt, dass es ihr gelungen ist, das Leben trotz vieler Krisen und großer äußerer Schwierigkeiten zu bestehen.

Ein solches Vorgehen bietet die Chance, körperlich gebundene Affekte und Hemmungen direkt anzusprechen und zur Darstellung zu bringen. Der Fortschritt einer Therapie lässt sich daran ablesen, ob die körperliche Ins­ zenierung und ihr sprachlicher Ausdruck konvergieren, oder ob beide different bleiben. ! Die therapeutische Beziehung ist dadurch gekenn­ zeichnet, dass der Therapeut zum einen real interagiert, berührt oder zumindest zum Spüren anregt, zum anderen auch Übertragungsobjekt ist, auf das sich unbewusste Strebungen richten.

Um dieser Doppelfunktion gerecht werden und um sie in vollem Maße nutzen zu können, bedarf es einer langen und gründlichen Ausbildung des Therapeuten. Methode In Analogie zu den Begriffen von Übertragung und Gegenübertragung führt Heisterkamp (1993) den Begriff der Selbstbewegung ein, in dem sich sowohl kör­­per­ liches als auch seelisches Erleben ausdrücken. Der Selbst­ bewegung beim Patienten entspricht die »verstehende Mitbewegung aufseiten des Therapeuten«. Körperthe­ rapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bzw. Psychoanalyse haben noch keine gemeinsame Sprache, doch es lassen sich Bewegungen aufeinander zu feststellen. Wenn Heisterkamp vom »The­rapeuten als einem Resonanzkörper« spricht (S. 77), so bezieht er diese Resonanz sowohl auf die körperlichen als auch auf die psychischen Phänomene. Dubrawa (1991) beschreibt die Möglichkeit der In­­ tegration körpertherapeutischer Methoden in die Ver­ haltenstherapie psychosomatischer Patienten. Heisterkamp (1993) betont die Notwendigkeit, für die tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie einen gut definierten therapeutischen Rahmen zu schaffen. Innerhalb dieses Rahmens ist ein spielerisches Erproben

383

15.5 · Therapieziele

der leiblichen Wahrnehmungen möglich. Hierbei sind diese zugleich in den Prozess der freien Assoziation miteinbezogen. Assoziationen, Einfälle und Gedanken wie auch die Körperwahrnehmungen sind in gleicher Weise bedeutsam. Das gilt für den Patienten und auch für den Therapeuten. ! Wichtig ist die Wahrnehmung von Stimmungen und auch körperlichen Spannungszuständen wie Verkrampfungen und Schmerzen.

Therapeutisches Vorgehen Vor einer Körperübung wird der Patient über das therapeutische Vorgehen informiert. Die Übung ist geplanter Teil eines übergreifenden Konzeptes. Körpertherapie ist mehr als Trösten durch Berührung, wenn psychischer Druck zu groß wird. Sie kennt verschiedene Probehandlungen, die symbolisch und somit geeignet sind, Kindheitserinnerungen wachzurufen, seien sie traumatischer oder beglückender Natur. Manche Bewegungsabläufe ähneln kleinkindhaften Gesten. So eine Übung, bei der der Patient auf dem Rücken liegt, die ausgebreiteten Arme langsam vor die Brust nimmt und sie dann wieder zu Boden sinken lässt. ? Welche Bedeutung haben Berührungen zwischen dem Patienten und dem Therapeuten?

Die Berührungen zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten haben oft symbolischen Charakter. Sie sind nicht schematisiert, sondern individuell der sich ent­ wickelnden therapeutischen Szene angepasst. Der Therapeut kann Impulsen der Patienten nachgeben oder gegenüber diesen Impulsen Widerstand leisten; beides kann auch im Wechsel geschehen. Er kann den Kopf des Patienten mit den Händen halten oder ihn hängen lassen, ihn rhythmisch schaukeln oder still umfassen. Er kann seine Hand auf die Stirn legen, auf die Brust, auf den Bauch. Dabei versucht er, Blockierungen des Pa­ tienten im Verlauf seiner Selbstbewegung zu erspüren, mitzuschwingen und in dieser Weise mitzuerleben. Heis­ terkamp (1993, S. 77) spricht davon, dass sich der Therapeut in das »lebensstiltypische Bewegungsmuster« des Patienten einbeziehen lässt und ihn so auf der Körper­ ebene zu erspüren und zu verstehen versucht. Hierzu gehört immer auch die Wahrnehmung der Atmung mit ihren Blockierungen und möglichen Befreiungen. So gewinnt seelisches Geschehen in Form des Körperausdrucks Anschaulichkeit und wird zugleich Teil der Beziehung zum Therapeuten. Die sinnlich-körper­ lichen Ausdrucksmöglichkeiten sind anders differenziert als die sprachlichen, sind dichter an die Affekte gebunden, die immer auch eine körperliche Dimension haben.

! Körpertherapie fördert die Emotionalität und auch die Phantasie sowohl des Patienten als auch seines Therapeuten und diese Phantasie bezieht sich auf Körperliches wie Psychisches in gleicher Weise.

Körpertherapie postuliert eine enge Verbindung von Körperempfindungen und präverbalem Erfahrungsbereich, von Sinnlichkeit und Emotionalität. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass die – auf die körperliche Ebene übertragene – Wahrnehmung und Beachtung von Übertragung und Gegenübertragung zum zentralen Arbeitsfeld der Therapie wird, dies in Analogie zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (7 Kap. 6). 15.4

Typische Behandlungsprobleme

Das Wiederauftauchen einer Erinnerung im Verlauf der körpertherapeutischen Aktivierung kann stark und überflutend sein. Körpertherapeutische Verfahren werden u. a. auch in der Therapie von Folteropfern eingesetzt, weil deren erlebtes Leid oft unaussprechlich, aber dennoch im Körper gleichsam eingeschrieben ist. Die Versteinerung dieser Menschen kann in einem behutsa­ men körpertherapeutischen Prozess gelöst werden. Dabei kann es aber auch zu emotionalen Überflutungen mit Retraumatisierungen kommen, wenn dieser Prozess zu rasch fortschreitet. Situationen, in denen sich das körpertherapeutische Erleben beschleunigt, möglicherweise sogar verselbstständigt, kommen immer wieder vor. ! Die Kunst der Therapie liegt darin, dem Patienten so kleine Schritte zu ermöglichen, dass er seine Körpergrenzen wieder wahrnehmen kann und abzusichern lernt, die ja – bei Folteropfern – in der traumatischen Biografie aufs Gröbste verletzt worden sind.

Ähnliche Behandlungssituationen können auch in der Therapie von Borderlinepatienten auftreten, in der Modifikationen der Technik mit mehr Abgrenzung und Hilfe bei der Realitätswahrnehmung indiziert sind. 15.5

Therapieziele

Körperorientierte Psychotherapie fokussiert die Aufmerksamkeit des Patienten und seines Therapeuten auf den präverbalen Bereich und stellt bei vielen Störungen eine sinnvolle Ergänzung verbaler Therapieformen dar. Die Einbeziehung der körperlichen Dimension in den therapeutischen Gesamtprozess betont die Ganzheitlichkeit eines therapeutischen Ansatzes. Dies ist besonders bei psychosomatischen Erkrankungen bedeutsam,

15

384

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

hat aber auch Eingang in die Therapie von Persönlichkeits­ störungen gefunden. 15.6

Beendigung der Therapie

In der Phase der Beendigung einer körperorientierten Psychotherapie ist es sinnvoll, körperzentrierte Inter­ak­ tionen, vor allem Berührungen, schrittweise zu reduzieren und die sprachliche Kommunikation mehr und mehr in den Vordergrund zu rücken, auf der Sprach­ebene das Geschehene zu bilanzieren und so Abstand zu nehmen. 15.7

I ndikationen und Kontraindikationen

15.7.1

15

Konzentrative Bewegungstherapie

Ein Indikationsschwerpunkt für die KBT liegt in der Behandlung von Patienten mit psychosomatischen und funktionellen Beschwerden. Besonders Patienten mit frühen und schweren Störungen profitieren von diesem Verfahren, ebenso wie neurotische Patienten mit aus­ geprägter intellektualisierender Abwehr. Indiziert ist das Verfahren auch bei Patienten, die an Körperschemastörungen leiden, wie z. B. essgestörte Patienten. Ihr Körperbild ist oft verzerrt, sie erleben sich entfremdet vom eigenen Körper. Die KBT fördert die Entwicklung eines der Wirklichkeit entsprechenden Körperbildes, hierbei spielt die Bewegung eine zentrale Rolle. Das Verfahren ermöglicht unmittelbare Erfah­run­ gen mit dem Körper. Bei Magersüchtigen konfrontieren die Konzentration auf die Körperwahrnehmung, das Ertasten und Berühren des eigenen Körpers auf eine unmittelbare Art mit der bis dahin nichtwahrnehmbaren anorektischen Realität. Früher sah man eine Kontrain­ dikation bei psychotischen Patienten und Kranken mit einer Borderlinesymptomatik. Mit zunehmender Erfahrung mit der KBT haben sich diese Kontraindikationen relativiert, wenn es dem Therapeuten gelingt, in der Gruppe die notwendigen Stützungen zu geben, Abgrenzungsvorgänge zu fördern, wenn sie sinnvoll sind, und die Realitätswahrnehmung der Gruppenteilnehmer zu fördern. Wenn im klinischen Setting die KBT-Gruppe und die analytische Gruppe für dieselben Patienten parallel angeboten werden, tauchen bestimmte Phänomene meist zuerst in der KBT-Gruppe und dann wenig später auch im analytischen Gruppensetting auf. Dies spricht dafür, dass bestimmte verdrängte Erfahrungen eher in einem Setting auftauchen können, das dem körperlichen Ausdruck die Hauptaufmerksamkeit widmet. An eine Grenze kommt die KBT bei Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen und mit der Neigung zu Entfremdungserlebnissen.

15.7.2

Funktionelle Entspannung

Es liegt eine Vielzahl von Behandlungsberichten mit z. T. sehr guten Ergebnissen bei internistischen Erkrankungen vor wie: 4 Hypertonie, 4 Asthma bronchiale, 4 Obstipation, 4 Anorexia nervosa und auch 4 Migräne. Darüber hinaus empfiehlt sich das Verfahren bei Erkrankungen des Bewegungsapparates, auch bei rheu­ matischen Erkrankungen mit entzündlichen Veränderun­ gen. Ein Indikationsschwerpunkt liegt bei funktionellen Störungen im Bereich des Ober- und Unterbauches, bei Schlafstörungen und Sexualstörungen. Tipp Besonders hilfreich kann das Verfahren im Vorfeld einer verbalen Therapie sein, wenn ein Patient einer geplanten Psychotherapie noch ambivalent gegen­ übersteht.

Die Konfrontation mit den Signalen aus dem eigenen Körper kann die Bereitschaft fördern, in einen thera­peu­ tischen Prozess einzutreten. Zu den Kontraindikationen gilt Ähnliches wie für die KBT. 15.7.3

 iefenpsychologisch fundierte T Körperpsychotherapie

Indikationen für eine tiefenpsychologisch fundierte Körperpsychotherapie sind besonders in folgenden Si­ tuationen gegeben: 4 bei Patienten mit intellektualisierender Abwehr, die ihre verbale Intelligenz benutzen, um sich der emotionalen Dimension der therapeutischen Begegnung zu entziehen, 4 bei Patienten, die starken Traumatisierungen ausgesetzt waren und die traumatische Erfahrungen so weit abgespalten bzw. isoliert haben, dass sie in der verbalen Szene keine Gestalt gewinnen bzw. zugänglich werden können, und 4 bei emotional »sprachlosen« Patienten, die ihre Affekte in Form einer Somatisierung isolieren. Zu dieser Gruppe gehören viele psychosomatisch Er­ krankte, so z. B. Patienten mit funktionellen Störungen.

385

15.9 · Eine typische Kasuistik

. Tab. 15.1.  Synopsis einiger ausgewählter körperorientierter Therapieverfahren

Parameter

Konzentrative Bewegungstherapie

Funktionelle Entspannung

Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie

Fokus

Anregen von Körpererleben, Raumerleben und Beziehungserfahrungen auf der prä- und nonverbalen Ebene

Gestörte vegetative Regulation (Atmung)

Bedeutung des Körpers in der Übertragung Erspüren der »Sprache« des Körpers

Ziele

Reinszenierung frühkindlicher Erleb­ nisse durch Übertragungsentwicklung zu Mitpatienten, zum Therapeuten und zum Raum Steigerung des Selbstwertgefühls Ermöglichung sozialer Lernprozesse

»Leibhaftiges Erspüren« körperlicher und seelischer Blockierungen Förderung der Körperwahrnehmung

Förderung der Körperwahrnehmung Reinszenierung kindlicher Erlebnisse in der Übertragung Vertieftes Erleben und Verstehen durch Berührungsproben

Therapeuten­ verhalten

Aktiv, strukturierend Verbalisieren von Haltungen

Anregend Begleitend

»Mitbewegend« Anregend Therapeut als Resonanzkörper

Setting

Gruppenverfahren Kombination mit verbaler Therapie

Einzel- und Gruppenverfahren

Überwiegend Einzelverfahren

Indikationen

Psychosomatische und funktionelle Beschwerden Patienten mit Körperschemastörungen (Essgestörte)

Internistische Erkrankungen Funktionelle Störungen

Patienten mit intellektualisierender Abwehr Somatisierungsstörungen

Kontra­ indikationen

Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen Patienten mit Neigung zu Entfremdungserlebnissen

Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen Patienten mit Neigung zu Entfremdungserlebnissen

Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen Unmotivierte Patienten

Ausmaß des konfrontativen Potenzials

Mittelstark

Eher gering, da keine Widerstände infrage gestellt werden

Variabel, entsprechend dem Verhalten der Therpeuten

Absolute Kontraindikationen liegen vor: 4 bei Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen, die zu unkontrollierten emotionalen Überflutungen neigen, 4 bei Patienten mit ungenügender Affektsteuerung und 4 bei Patienten mit dauerhaft unzureichender Moti­va­ tion für diese Art der Psychotherapie. Relative Kontraindikationen bestehen bei Patienten mit 4 Psychosen in der Vorgeschichte und 4 Gewalterfahrungen bzw. sexuellen Traumatisierungen. Bei diesen Patienten ist die Körperarbeit besonders schwierig. Sie kann aber auch sehr fruchtbar sein, wenn es gelingt, die Erfahrungen in der Körperthe­rapie zu einer korrigierenden emotionalen Erfahrung werden zu lassen. Hierzu ist es notwendig, sich immer wieder von der Körperszene zu distanzieren, sie zu betrachten und ihre Emotionalität zu verstehen, um die Erfahrungen schrittweise integrieren zu können. Zusammenfassend zeigt . Tab. 15.1 die ­dargestellten körperorientierten Therapieverfahren im Überblick.

15.8

Evaluation

Die Wirksamkeit körperorientierter Verfahren – zumeist in einen weiteren therapeutischen Kontext eingebettet – ist in zahlreichen Studien belegt. Körperorientierte Verfahren werden oft in Kombination mit anderen Verfahren angewandt, vor allem im klinischen Setting. Schreiber-Willnow (2000) konnte positive Änderungen der Körper- und Selbstrepräsentanzen in der stationären KBT nachweisen. Weitere empirische Untersuchungen finden sich bei Seidler et al. (2000). 15.9

Eine typische Kasuistik

Eine Fallvignette zur körperorientierten Psychotherapie findet sich im 7 Abschn. 15.3.3 in der von Balint geschilderten Geschichte von der Patientin, die einen Purzelbaum schlug. Ein weiteres Fallbeispiel aus der Körpertherapie soll im Folgenden geschildert werden. Beispiel Ein 38-jähriger Beamter leidet unter einer depressiven Stö­ rung mit Ängsten und Somatisierungen. Auslösend für die 6

15

386

15

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

depressive Entwicklung ist ein beruflicher Misserfolg. Ihm sei eine Beförderung versprochen worden, dann sei ein Kollege auf diese Stelle befördert worden, obwohl er selbst engagier­ ter und auch besser arbeite. Diese Enttäuschung ist für den Patienten die letzte in einer langen Reihe von Kränkungen. So ist ihm der ältere Bruder stets vorgezogen worden, obwohl er selbst in der Schule besser war und auch mehr leistete. Er ist mehrfach von Frauen verlassen worden, ohne zu ver­ stehen warum. Er habe dann eine Frau geheiratet, von der er sich sicher gewesen sei, dass sie bei ihm bleiben werde, obwohl er zum damaligen Zeitpunkt eine andere Frau mehr geliebt habe: »Aber gerade die hat mich vor fünf Jahren ver­ lassen«. Über diese biografischen Belastungen hinaus finden sich beim Patienten Defizite in der Entwicklung des Selbst­ wertgefühls und auch der Urteilsfähigkeit. Er nimmt an der konzentrativen Bewegungstherapie in einer Gruppe teil. Auch hier manifestiert sich zu Beginn der depressive Rückzug. Er zieht sich bei der Aufforderung, sich im Raum eine Situation zu schaffen, die zu ihm passt, in eine Ecke zurück, verbarrikadiert sich dort und zwar mithilfe diver­ser Gegenstände, wie Kissen, Seilen, Bällen und Hölzern. Die anderen sechs Teilnehmer der Gruppe haben über meh­ rere Stunden keine Chance, Kontakt zu ihm aufzunehmen oder ihn zum Mitmachen zu bewegen. In der vierten KBTStunde überwindet er sich dann, an einer Schreitübung teil­ zunehmen, in der die anderen Teilnehmer der Gruppe den Raum schreitend für sich in Besitz zu nehmen versuchen. Er nimmt für einige Minuten teil, zieht sich dann wieder in seine Ecke zurück. In der nächsten Stunde wird diese Schreitübung im Sinne eines rhythmischen Schreitens, schließlich eines angedeuteten Tanzens musikalisch untermalt. Diese Szene wirkt auf ihn einladend, er nimmt teil, beginnt auch ganz vorsichtig – wenn auch noch ohne Blickkontakt –, mit Mit­pa­ tienten zu kommunizieren. Im Nachgespräch dieser Schreit­ übung geht es um Vertrauensverlust und um die Schwierig­ keit, Vertrauen neu herzustellen. Die Gruppe bietet ihm eine Übung, an, die darin besteht, dass der Patient aufgefordert wird, sich fallen zu lassen, um ihm das Erlebnis zu ermögli­ chen, von der Gruppe aufgefangen zu werden. Alle Teilneh­ mer der Gruppe machen ihm diese Übung vor; er selbst kann sich am Schluss der Stunde nicht dazu überwinden. Eine sol­ che Erfahrung kann er angesichts seiner Vorerfahrungen zu jenem Zeitpunkt noch nicht zulassen. Im Gegenteil, die An­ näherungen der Gruppenmitglieder ängstigen ihn, er zieht sich phasenweise wieder in seine Ecke zurück, die er jedes Mal am Beginn der Stunde für sich – wenn auch angedeu­ teter als zuvor – aufbaut. Hilfreich sind für ihn in den folgen­ den Stunden die tänzerischen und rhythmisch unterlegten Übungen, in denen die Gruppe zu einer sich bewegenden Gesamtheit wird. Das Gefühl der erzwungenen, aber dann doch selbst gewählten Vereinsamung lässt nach, die Wahr­ nehmung der Zusam­mengehörigkeit, des Aufeinanderan­ gewiesenseins nimmt zu, wenn er auch dies über längere Zeit nicht als Vertrauen bezeichnen mag.

Fazit Körperorientierte Verfahren gewinnen zunehmend an Bedeutung. Sie sind wertvoll, wenn verbale Zu­ gänge an Grenzen stoßen, besonders bei psycho­ somatischen Erkrankungen und bei Patienten mit stark rationalisierender Abwehr. Sie erfordern beim Therapeuten eine umfangreiche Ausbildung, ein­ schließlich Selbsterfahrung. Ihre unreflektierte An­ wendung kann schädigen (retraumatisieren, blei­ bend verunsichern). Bei stimmiger Indikation und angemessener Anwendung stellen sie ein äußerst wertvolles Behandlungselement dar, besonders unter dem Aspekt der ganzheitlichen (psycho­ somatischen) Therapie.

Empfohlene Literatur Heisterkamp G (1993) Heilsame Berührungen. Praxis leibfundierter analytischer Psychotherapie. Pfeiffer, München (Grundlegendes Buch zur tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ therapie.) Stolze H (1988) Die konzentrative Bewegungstherapie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

Teil III Anwendungsgebiete 16 P  sychosomatische und somatoforme Störungen   – 389 17 P  sychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken   – 433 18 Psychotherapie bei Depressionen   – 445 19 Psychotherapie bei Angststörungen   – 467 20 Psychotherapie bei Zwangsstörungen   – 497 21 P  sychotherapie bei Traumafolge­ störungen   – 511 22 Psychotherapie bei Essstörungen   – 523 23 P  sychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten   – 539 24 P  sychotherapie bei schizophrenen Störungen   – 555 25 Psychotherapie bei Borderline- Persönlichkeitsstörungen   – 565 26 P  sychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten   – 595

16 16 Psychosomatische und somatoforme Störungen

E. Wilke, M. Hautzinger

16.1

Was sind psychosomatische Störungen?  – 390

16.1.1 16.1.2

Geschichte der Psychosomatik  – 390 Genese psychosomatischer Erkrankungen  – 397

16.2

Psychotherapie psycho­somatisch Kranker  – 401

16.3

Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne  – 403

16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 16.3.5

Colitis ulcerosa  – 404 Morbus Crohn  – 406 Ulcus ventriculi et duodeni  – 408 Asthma bronchiale  – 410 Neurodermitis  – 412

16.4

Somatisierung und somatoforme Störungen  – 415

16.4.1 16.4.2 16.4.3

Was sind somatoforme Störungen?  – 415 Verhaltenstherapeutischer Ansatz  – 419 Chronische Schmerzen  – 423

16.5

Somatoforme autonome Funktionsstörungen  – 426

16.5.1 16.5.2 16.5.3

Konversionsstörungen  – 426 Funktionelle Abdominal­beschwerden  – 428 Funktionelle kardiovaskuläre Beschwerden  – 430



Empfohlene Literatur  – 432

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

16.1  Was sind psychosomatische

Störungen?

Der Versuch, eine exakte Grenze zwischen »rein psychi­ schen« und »rein somatischen« Störungen zu markieren, ist nicht sinnvoll. Somatisch Erkrankte sind meist auch psychisch beeinträchtigt. Andererseits leiden psychisch Erkrankte oft auch unter körperlichen Krankheits­ symptomen. Der Begriff »Psychosomatik« betont die seelisch-körperliche »Ganzheit« eines erkrankten Indi­ viduums. 16.1.1

16

Geschichte der Psychosomatik

Historische Entwicklung Die Medizin war in ihren Anfängen ganzheitlich geprägt. Im Bewusstsein der Ärzte und ihrer Patienten galt es als selbstverständlich, dass Krankheit und Gesundheit von Wechselwirkungen zwischen körperlichen, seelischen und sozialen Faktoren geprägt sind. Man konnte von einer »psychosoziosomatischen Medizin« sprechen. So sehr sich heute die psychosomatische Medizin um eine integrierte Betrachtungs- und Handlungsweise bemüht, bleibt doch im Nebeneinander der Worthälften »psycho« und »somatisch« das Dilemma einer Spaltung festge­ schrieben. Nachdem zu Beginn des 19. Jh.s Vertreter der roman­ tischen Medizin den Begriff »Psychosomatik« geprägt hatten, begann diese Spaltung wenige Jahrzehnte danach mit dem Siegeszug einer mehr und mehr und ausschließ­ lich naturwissenschaftlich geprägten Medizin. Deren prominente Vertreter, wie Pasteur und Koch, waren fest davon überzeugt, in naher Zukunft körperliche und seelische Erkrankungen vollständig mithilfe der Bio­ chemie und Physiologie erklären sowie behandeln zu können. Bei der raschen Entwicklung einer ausschließ­ lich naturwissenschaftlich-experimentell geprägten Medizin wurden psychologische Aspekte wenig berück­ sichtigt. Im Gegenteil, es scheint so, dass gerade das Aus­ blenden seelischer und sozialer Aspekte Voraussetzung für ein effektives Forschen im Labor war. Diese Denk­ weise beherrschte auch das psychiatrische Forschen und Handeln mit der Hypothese: »Geisteskrankheiten sind Hirnkrankheiten«. Nach dem Weltkrieg wurden einige Ärzte auf die Grenzen der beschriebenen Entwicklung und ihre Aus­ wirkungen auf das Schicksal des einzelnen Patienten aufmerksam. Internisten und Psychoanalytiker be­ schäftigten sich zunehmend als Forscher mit der see­ lischen Dimension körperlichen Leidens. Groddek (1923) wandte die Psychologie Freuds konsequent auf körperliche Krankheiten an. Viktor von Weizsäcker (1940) forderte die »Wiedereinführung des Subjekts« in die Medizin.

Bestimmte Erkrankungen wurden als »psychoso­ matisch« bezeichnet. Dies ist problematisch, entsteht daraus doch der Eindruck, als gäbe es einige körperliche Erkrankungen, deren Entstehung und Verlauf durch seelische Einflüsse bestimmt wird, und andere, bei denen dies nicht der Fall ist. ! Die psychosomatische Sichtweise kann und muss auf alle Erkrankungen angewandt werden, wenn wir unseren Patienten umfassend gerecht werden wollen.

Im Verlauf einer Behandlung kommt es dann zu einer Abwägung, welchen Stellenwert psychische Faktoren für die Erkrankung eines bestimmten Individuums haben. Es gilt im Sinne des Sowohl-als-Auch abzuwägen und die alternative Betrachtungsweise des Entweder-Oder zu vermeiden. Im komplexen Ursachenbündel der Entstehung ­einer psychosomatischen Krankheit stellt der psychische Fak­ tor immer nur eine Teilursache dar. Leider geht es im ärztlichen Alltag – auch in der Vorstellung unserer Pa­ tienten – oft um die kurzsichtige Alternative in Form der Frage, ob denn die Krankheit körperlich oder seelisch verursacht sei. Dies kann für einen banalen Infekt oder eine Reihe von aufeinanderfolgenden Infekten gelten wie auch für eine schwere Colitis ulcerosa oder deren Rezidiv. Der reflektierte Umgang mit der Position des Sowohl-als-Auch erfordert Sensibilisierung und Schu­ lung. Zunächst geht es für den Arzt und Therapeuten darum, Zustände von Krankheit und Gesundheit in ihrer Gesamtheit weder einäugig somatisch noch ein­ äugig psychologisch zu betrachten, sondern beide Au­ gen offen zu halten und sein Gesichtsfeld zu erweitern. Dies kann mit eigenen emotionalen Verunsicherungen verbunden sein, die es zu verstehen und zu bearbeiten gilt, bevor damit begonnen werden kann, mit dem Pa­ tienten gemeinsam das Bedingungsgefüge seiner Er­ krankung zu ergründen. Mitscherlich (1966) spricht vom psychosomatischen Simultangeschehen. Er meint damit, dass die Frage von Ursache und Wirkung zunächst zweitrangig sei. ? Wirkt sich psychisches Befinden immer auch auf das körperliche Befinden aus?

Als Ergebnis psychophysiologischer Forschung wissen wir heute, dass jede emotionale Bewegung, jede affektive Schwingung von körperlichen Korrelaten begleitet ist. Wichtige morphologische Strukturen der Vermitt­ lung zwischen emotionaler Bewegung und ihrem kör­ perlichen Korrelat sind: 4 das zentrale und das vegetative Nervensystem (7 Ab­ schn. 4.1), 4 das Hormonsystem (7 Abschn. 4.2) und 4 das Immunsystem (7 Abschn. 4.3).

391

16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

In dem Maße, in dem es möglich geworden ist, immu­ nologische Prozesse immer genauer zu beschreiben, hat sich die Psychoimmunologie zu einem eigenen For­ schungsgebiet entwickelt. Dies verwundert nicht, da Autoimmunerkrankungen, z. B. die Colitis ulcerosa, zu den psychosomatischen Erkrankungen im engeren Sinne gezählt werden. ! Psychosomatische Wechselwirkungen in Zustän­ den von Gesundheit und Krankheit sind ubiquitär. Deshalb gibt es keine sicheren Grenzlinien zwi­ schen »psychosomatischen«, »rein somatischen« und »rein psychischen« Erkrankungen.

Diskreditierend ist die Etikettierung von Patienten als »Psychosomatiker«. Dieser Begriff weckt Assoziationen zu frühen und persistierenden Störungen, zu behinder­ ter Fantasietätigkeit und emotionaler Unreife. Er kann zu einer Voreingenommenheit führen, die es uns er­ schwert, einen kranken Menschen individuell und vor­ urteilsfrei kennen zu lernen. Er kann einen Kommuni­ kationsstil fördern, der es uns erschwert, den Kranken in seiner Gesamtheit anzunehmen, auf ihn zu hören und mit ihm in einen emotionalen Kontakt zu treten. Ein psychosomatisch denkender und handelnder Arzt und Therapeut sieht seinen Patienten einerseits als Objekt seiner distanziert forschenden Neugier, insofern steht er in der Tradition der naturwissenschaftlichen Medizin. Darüber hinaus bemüht er sich andererseits auch um einen gefühlshaften Kontakt und aktiviert Wahrnehmungsmechanismen (z. B. empathische Ein­ fühlung), die der Forscher hinter dem Mikroskop ver­ meidet, um sich unvoreingenommen und objektiv z. B. der histologischen Differenzierung eines Lymphoms widmen zu können. Die Wahrnehmungskanäle des psy­ chosomatisch handelnden Arztes sind vielfältiger und interagieren miteinander; sie versuchen, der Komplexi­ tät eines erkrankten Individuums gerecht zu werden. Bedeutung von Umweltfaktoren Die Ausformung psychosomatischer Erkrankungen ist stark an Lebensbedingungen und soziale Umstände gebunden. So können wir beobachten, dass Modeströ­ mungen unser Essverhalten beeinflussen, und dass eine Krankheit wie die Bulimie in Ländern, die von westlicher Zivilisation geprägt sind, häufiger auftritt als in Ge­ sellschaften, die in ungebrochenen Traditionen leben. Genau gesagt, finden wir sie nur in Ländern, in denen ein Überschuss an Nahrungsmitteln vorhanden ist, und nicht dort, wo Hunger herrscht. ! Für ein umfassendes Verständnis einer psychoso­ matischen Krankheit ist ein hohes Maß an Einfüh­ lung auch in die soziale Situation notwendig.

Ein Arzt bzw. Therapeut, dem es schwerfällt, die Kon­ fliktspannungen eines 16-jährigen türkischen Mäd­

chens, das im Spannungsfeld zwischen seiner Schul­klasse in der Großstadt und einem in der Tradition verhafteten Elternhaus steht, zutreffend einzuschätzen und mitzu­ empfinden, wird es schwer haben, dessen Bulimie er­ folgreich zu behandeln. Historische Verschiebungen gibt es, wenn es darum geht, seelische oder körperliche Faktoren im Bedin­ gungsgefüge einer Erkrankung zutreffend zu beschrei­ ben. Heute gilt z. B. die Anorexia nervosa als psychisch bedingte Erkrankung mit zahlreichen körperlichen Folgeerscheinungen im Bereich des Stoffwechsels und Hormonhaushalts. So sahen es auch jene Ärzte, die die Anorexia nervosa als Erste beschrieben haben (Morton 1689; Gull 1868). Zu Beginn des 20. Jh.s beobachtete Simmonds (1914, 1916) eine Kachexie nach Ausfall des Hypophysenvorderlappens nach einer Geburt. Nun galt die Krankheit über Jahrzehnte als Endokrinopathie, und erst später setzte sich die zutreffende Vorstellung durch, dass die endokrinologischen Veränderungen – über­ wiegend Stressäquivalente – Folge des Hungerns sind. Therapeutische Ansätze und Konzepte Verhaltensmedizin Definition In einer wenig glücklichen Übersetzung des Begriffs »behavioral medicine« hat sich inzwischen der Begriff »Verhaltensmedizin« eingebürgert. Sowohl unter sprachlichen als auch unter inhaltlichen Gesichtspunkten wäre es sicherlich zutreffender, von verhaltensorientierter Medizin oder verhaltens­ psychologischer Medizin zu sprechen.

Der Begriff »behavioral medicine« taucht in der Litera­ tur 1973 erstmalig auf. Birke (1973) und andere Autoren beschrieben unter dem Buchtitel Biofeedback: Behavioral Medicine Arbeitsweise und Erfolge der Biofeedbackver­ fahren bei Krankheiten, wie Asthma, Epilepsie, Span­ nungskopfschmerz, Migräne, Raynaud-Krankheit usw. Aus damaliger Sicht in eher euphorischer Selbstüber­ schätzung vermuteten die Autoren, dass Biofeedback und Verhaltensmedizin, obgleich noch in den Kinder­ schuhen steckend, eine wesentliche Neuentwicklung und Neuorientierung für die klinischen Fächer der Me­ dizin, einschließlich der Psychosomatik und Psychiatrie, bedeuten. Bereits 1974 gründeten Brady und Pomerleau ein Zentrum für Verhaltensmedizin. Im Jahr 1975 folgte Agras mit einem Labor für Verhaltensmedizin an der Stanford University. Im Februar 1977 wurde dann an der Yale University eine erste, für die Entwicklung dieses Forschungs- und Anwendungsfeldes wichtige Konferenz abgehalten. Dabei ging es um die Frage der Definition und Eingrenzung dessen, was mit Verhaltensmedizin

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

gemeint ist. Eine zweite Konferenz fand 1978 am Institut für Medizin der National Academy of Science statt. In demselben Jahr wurden die Academy of Behavioral Medicine Research, die Society of Behavioral Medicine, die Abteilung für Verhaltensmedizin am National Heart, Lung and Blood Institute und am National Cancer Institute sowie die Fachzeitschrift Journal of Behavioral Medicine gegründet. Seitdem sind zahlreiche Studienund Forschungsabteilungen sowie spezielle Ausbil­ dungsprogramme installiert worden. Im deutschen Sprachraum begann die Entwicklung der Verhaltensmedizin mit der Gründung der Deut­ schen Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhal­ tensmodifikation im Jahr 1984. Nicht lange danach wurde dann ein erstes deutsches Lehrbuch mit dem Titel Verhaltensmedizin (Miltner et al. 1986) vorgelegt. Wie verschiedentlich betont wurde (z. B. Blanchard 1982; Agras 1982; Gentry 1984), ist die Entwicklung der Verhaltensmedizin auf das Zusammentreffen verschie­ dener günstiger Umstände Ende der 1960er- und An­ fang der 1970er-Jahre zurückzuführen: 4 Nach Erfolgen in der Anwendung der Verhaltens­ therapie auf klassische psychische Störungen und Erkrankungen, wie z. B. Phobien, Zwänge, Verhal­ tens­auffälligkeiten, begannen einige Verhaltensthe­ rapeuten, ihr Wissen auf medizinische Probleme, wie Übergewicht, Rauchen, kardiovaskuläre Störungen usw., anzuwenden und dazu wissenschaftliche Ar­ beiten durchzuführen. 4 Mit den Biofeedbackverfahren standen wirksame und oft verblüffend einfache Interventionsmethoden zur Verfügung, die besonders bei psychophysiologi­ schen und bestimmten psychosomatischen Störun­ gen zuverlässige Erfolge erzielten. 4 Nicht mehr Infektionskrankheiten, sondern multi­ faktoriell bedingte Krankheiten mit chronischem Verlauf spielen heutzutage in der medizinischen Ver­ sorgung die entscheidende Rolle. Krebs und kar­ diovaskuläre Erkrankungen wurden zu den Haupt­ todesursachen. Damit rückten jedoch plötzlich die Lebensumstände, der Lebensstil und das Verhalten der Patienten ins Zentrum des Interesses. Es ging weniger um die Heilung akuter Krankheiten als um Verhaltens- und Risikomanagement. 4 Zunehmendes Interesse an Fragen der Prävention, des Gesundheitsverhaltens, des Risikoabbaus und letztlich auch der Einsparung von Geldern im Ge­ sundheitswesen wirkten begünstigend. 4 Beginnendes Interesse unterschiedlicher Fachrich­ tungen an der Zusammenarbeit auf speziellen kli­ nischen Feldern, v. a. von natur- und sozialwissen­ schaftlichen Fächern mit biologischen, biochemi­ schen, physiologischen und medizinischen Fächern. Wichtigstes Merkmal dabei ist das Interesse an Grundlagenerkenntnissen, z. B. der Psychologie oder

der Neuroendokrinologie und deren Nutzung für die Klinik. 4 Die breite Anwendung psychologischen Grundla­ genwissens (z. B. aus der Lern-, Kognitions-, Informa­ tionsverarbeitungs-, Emotions- und Sozialpsycho­ logie) auf die angewandte Verhaltensanalyse und -therapie, auf Prävention und Gesundheitserhaltung. Psychologie generell wurde so zu einer Grundwis­ senschaft für Vorbeugung und Risikoreduktion, für Behandlung und Intervention. 4 Die naturwissenschaftliche und empirische Orien­ tierung v. a. der Verhaltenstherapie sowie deren Ab­ kehr von den strikten Bindungen an die Lerntheo­ rien. ? Was ist Verhaltensmedizin?

Birk et al. (1973) setzten Verhaltensmedizin noch weit­ gehend mit den Anwendungsbereichen des Biofeed­ backs gleich. Bereits Blanchards Definitionsvorschlag weitet dies auf die Anwendung aller verhaltenspsycho­ logischen Interventionsmethoden aus: Unter Verhaltensmedizin verstehe ich die systemati­ sche Anwendung der Prinzipien und Techniken der Ver­ haltenspsychologie in der Medizin, auf Gesundheit und Krankheit. Unter Verhaltenspsychologie verstehe ich primär die experimentelle und empirische Psychologie, die ihre Wurzeln in der Lernpsychologie, der Sozial­ psychologie und in der physiologischen Psychologie hat. (Blanchard 1977, S. 2)

Das Resultat der Konferenz über Verhaltensmedizin an der Yale-Universität (1977) war ein Definitionsversuch, der auf der Einigung der versammelten Mediziner und Psychologen beruhte: Verhaltensmedizin ist als das Forschungs- und Anwen­ dungsgebiet zu verstehen, in dem versucht wird, für Gesundheit und Krankheit relevante Erkenntnisse und Techniken der Verhaltenswissenschaften und der biomedizinischen Wissenschaften zu nutzen und zu integrieren. Verhaltensmedizin beschäftigt sich mit der Anwendung dieser Erkenntnisse und Techniken in Prävention, Diagnostik, Behandlung und Rehabili­ tation. (Schwartz u. Weiss 1978, S. 3)

Hier werden interdisziplinäre Anstrengungen in For­ schung und Klinik angesprochen, denen ein biopsy­ chosoziales Verständnis von Gesundheit und Krankheit (Engel 1977; Schwartz 1982) zugrunde liegt. Nach dem verhaltensmedizinischen Konzept lassen sich Krank­ heiten nur in Ausnahmefällen hinreichend mit einem einfachen Kausalmodell beschreiben. Sie erklären sich vielmehr aus dem komplexen Zusammenspiel unter­ schiedlicher Bedingungs- und Einflussfaktoren. Zur Lö­

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16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

sung einer bestimmten medizinischen Problemstellung sind die Methoden und die Ergebnisse benachbarter Disziplinen notwendige Elemente innerhalb einer ziel­ führenden, multidimensionalen Problemlösungsstrate­ gie (Ehlert 2003). Verhaltensmedizin ist ein Modell für die heilkund­ liche Forschung und Praxis; es integriert und nutzt Er­ kenntnisse sowie Methoden der Medizin und der Ver­ haltenswissenschaften, die das Verständnis von Gesund­ heitundKrankheitständigerweitern.Dasinterdisziplinäre Vorgehen schafft die Grundlage für die Entwicklung von Diagnostik- und Therapieprogrammen, die der Erfas­ sung des dem individuellen Krankheitsgeschehen zu­ grunde liegenden Bedingungsgefüges und der Einlei­ tung spezifischer Therapiemaßnahmen dienen. Verhal­ tensmedizin beschäftigt sich daher mit Fragen der Prävention, der Diagnostik, der Therapie und der Reha­ bilitation in einer wissenschaftlichen Tradition (experi­ mentelle und empirische Forschung). Der inhaltliche Schwerpunkt liegt dabei sowohl auf körperlichen Er­ krankungen, physiologischen Veränderungen und so­ matischen Störungen, also konventionell medizinischen Gebieten, als auch auf der Berücksichtigung psychischer und psychiatrischer Störungen. Im Rahmen biopsycho­ sozialer Modelle ist die Dichotomie von körperlich be­ gründbaren und sog. psychosomatischen Krankheiten nicht mehr haltbar. ! Für das Verständnis von Gesundheit und Krank­ heit ist demnach neben der Berücksichtigung von Biologie, Physiologie und Chemie, als den tradi­tionellen naturwissenschaftlichen Grund­ lagendisziplinen, die Verhaltenswissenschaft Psycho­logie als vierte naturwissenschaftlich orientierte Grundlagendisziplin hinzuzufügen.

Die Erkenntnisse dieser vier Fächer sind dann wieder nur in einem aus sozialen und physikalischen Randbe­ dingungen zu definierenden Bedingungsgefüge (»Sys­ tem«) zu begreifen. Ein derartiges Bedingungsgefüge erfordert die Erfassung und Berücksichtigung 4 biologisch-physiologisch-chemischer (also medizi­ nischer) Bedingungen, 4 sozialer, physikalischer und ökologischer Bedin­ gungen, 4 lerngeschichtlicher und situativer Bedingungen so­ wie 4 persönlichkeitsstruktureller und dispositioneller Be­ dingungen. Die Gewichtung dieser Bedingungen wird von Krank­ heitsbild zu Krankheitsbild, von Individuum zu Indivi­ duum unterschiedlich sein. Ein derartiger verhaltensmedizinischer Ansatz wur­ de inzwischen bei vielfältigen Krankheiten und Stö­ rungsbildern der unterschiedlichsten Spezialgebiete der

Medizin (wie z. B. Anästhesie, Chirurgie, Gynäkologie, Dermatologie, Orthopädie, innere Medizin, Neurologie, Pädiatrie, Psychiatrie, Kinderheilkunde, Onkologie, Urologie, Geriatrie usw.) entwickelt, erprobt, evaluiert und etabliert (Ehlert 2003). Apparative Biofeedback-Psychotherapie Definition Das Prinzip des Biofeedbacks basiert auf einer kon­ tingenten Rückmeldung physiologischer Prozesse, die nicht oder nur ungenau durch die Sinnesorgane wahrnehmbar sind. Mithilfe technischer Apparatu­ ren werden diese physiologischen Prozesse gemes­ sen und in visueller, akustischer oder taktiler Form rückgemeldet. Diese Rückmeldung ermöglicht oder erleichtert die willentliche Selbstkontrolle dieser Körperfunktionen. Hierdurch lassen sich viele Stö­ rungen, die mit Fehlfunktionen des biologischen Systems einhergehen, gezielt beeinflussen.

Beispielsweise kann durch Rückmeldung und willent­ liche Verminderung der Muskelspannung des M. fron­ talis eine Verringerung von Spannungskopfschmerz er­ reicht werden. Biofeedback lässt sich isoliert oder als unterstützende Methode sehr effizient zur Entspannungsinduktion einsetzen. Es zeigt sich, dass viele Patienten durch die Rückmeldung ihrer Aktiviertheit besser in der Lage sind, einen tiefen Entspannungszustand zu erreichen. Zusätz­ lich liefert die Feedback-Information dem Therapeuten wichtige Hinweise bezüglich des tatsächlichen Entspan­ nungszustands seines Patienten. Weitere Anwendungen von Biofeedback liegen in der Sensibilisierung für Vor­ gänge im Körper und der Verbesserung der viszeralen Wahrnehmung. Die Wahrnehmung von Körpervorgän­ gen ist vielfach Voraussetzung für den Einsatz von psy­ chologischen Bewältigungsstrategien. Eine verbesserte viszerale Wahrnehmung wirkt sich allerdings nicht bei allen Selbstregulationsvorgängen positiv aus. Beispiels­ weise wird eine Herzratenverlangsamung durch eine verbesserte viszerale Wahrnehmung erschwert. ! Voraussetzung für die Verwendung von Biofeed­ back ist, dass die betreffende Körperfunktion kontinuierlich und ohne Zeitverzögerung mit ausreichender Genauigkeit gemessen und rück­ gemeldet werden kann.

Unabhängig vom gewählten Verfahren können die Umwandlung und die Rückmeldung des physiologischen Signals als wahrnehmbares Signal in analoger, binärer oder digitaler Form erfolgen. Für die meisten Verfahren gilt, dass sie nicht isoliert, sondern kombiniert mit an­ deren psychologischen Verfahren eingesetzt werden.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Biofeedback-Verfahren 5 Elektromyogramm- (EMG-)Biofeedback: Gemes­ sen werden die elektrischen Vorgänge der Mus­ kelaktivität. Die gemessene Muskelspannung wird akustisch oder optisch meist in kon­tinuierlicher Form rückgemeldet. Über Instruk­tionen wird der Patient aufgefordert, diese Muskelspannung zu er­ höhen oder zu vermindern. 5 Elektrokardiogramm- (EKG-)Biofeedback: Gemessen werden die Summationspotenziale der Muskelerregung der Vorhöfe und der Herzkam­ mern. Diese Methode wird zur Rückmeldung der Herzfrequenz verwendet, die bei den meisten Indikationen für Biofeedback vermindert werden soll. 5 Elektroenzephalogramm- (EEG-)Biofeedback: Gemessen wird die spontane oder reizkorrelierte elektrische Aktivität des Gehirns. Bei der Rückmel­ dung des Spontan-EEG werden meist Frequenz­ bänder, deren relativer Anteil vermindert oder erhöht werden soll, zurückgemeldet. Im Fall der ereigniskorrelierten Potenziale werden die Latenz und/oder die Amplitude einzelner Potenzialkom­ ponenten zurückgemeldet, die mit unterschied­ lichen Informationsverarbeitungsprozessen as­so­zi­ iert sind. Die Rückmeldung erfolgt akustisch oder visuell. Beispiels­weise soll eine auf einem Bildschirm sichtbare Rakete, die sich synchron mit der elek­ trischen Aktivität des Gehirns bewegt, vom Patien­ ten in eine bestimmte Richtung gelenkt werden. 5 »Electrodermal activity (EDA) biofeedback«: Ge­ messen wird die elektrische Änderung des Haut­

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Grundsätzlich lassen sich muskuläre, zentralnervöse und autonome Prozesse durch Biofeedback beeinflus­ sen. Für verschiedene biologische Vorgänge stehen dabei unterschiedliche Verfahren zur Verfügung (7 Über­ sicht). Positive Erfahrungen mit Biofeedback liegen bisher für die folgenden Störungsformen vor (. Tab. 16.1). In Abhängigkeit vom jeweils rückgemeldeten Para­ meter (EMG, EEG, EDA, Blutdruck etc.) unterscheiden sich die technischen Einzelheiten bei der Durchführung der Biofeedback-Behandlung. So variieren z. B. die Art und die Anzahl der anzulegenden Elektroden bzw. an­ derer Messfühler, die Handlichkeit der Messgeräte, die Form des Feedback-Signals, die Kontingenz der Rück­ meldung etc. Das Grundprinzip der Durchführung ist jedoch weitgehend einheitlich: 4 Einführung in das Verfahren und Aufbau einer posi­ tiven Erfolgserwartung, Erläuterung der speziellen Biofeedback-Anordnung, Verdeutlichung der The­ rapieziele, Verstärken einer psychologischen (nicht­

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widerstands, die im Wesentlichen durch die Aktivität der Schweißdrüsen beeinflusst wird. Sie repräsen­ tiert ein gutes Maß für die Sympathikusaktivität und damit für die Gesamtaktiviertheit des Organismus. Diese Aktiviertheit soll in den meisten Fällen verrin­ gert werden. Hauttemperatur-Biofeedback: Über die Hauttem­ peratur wird indirekt der Blutfluss gemessen, der sich bei Entspannung aufgrund von Vaso­dilatation erhöht. Ziele sind meist eine Erhöhung des Blutflus­ ses und, damit einhergehend, ein höheres Maß an Entspannung. Plethysmographie-Biofeedback: Diese Metho- de dient ebenfalls zur Messung des Blutflusses durch ein Gefäß. Plethysmographische Messun- gen sind zwar wesentlich exakter als die Messung über die Hauttemperaturmethode; in vielen Fällen ist aber bereits die mit weniger Aufwand verbundene Messung der Hauttemperatur aus­rei­ chend, um die gewünschten Therapieeffekte zu erzielen. Atmungs-Biofeedback: Gemessen wird die At­ mungsfrequenz oder die Atemqualität. Dem Patien­ ten wird z. B. rückgemeldet, wann seine Atemtech­ nik der für die Entspannung wichtigen Zwerchfell­ atmung entspricht. Biofeedback innerer Organe: Diese in neuerer Zeit entwickelten Verfahren messen die verschie­ densten Vorgänge innerer Organe mithilfe von spe­ zifischen Sensoren (z. B. Spannungszustand des Blasenschließmuskels, pH-Wert im Magen etc.).

medizinischen) Attribution der Selbstregulation im Sinne einer internalen Kontrolle; 4 Anlegen der Messfühler in der für das gewählte Ver­ fahren notwendigen Weise; 4 Einstellung der gewünschten Verstärkungs- und Rückmeldungsart; 4 Instruktion zur Veränderung des Messwerts in der gewünschten Richtung, z. B.: »Versuchen Sie jetzt, den Zeiger möglichst weit nach links zu bringen, Ihren Stirnmuskel also immer weiter zu entspan­ nen…«; 4 eventuell Vorgabe von hilfreichen Strategien, wie z. B. muskuläre Entspannung, entspannende Vorstel­ lungen, häufig werden solche Vorgaben aber als stö­ rend empfunden; 4 eventuell Instruktionen zur Verbesserung der Kör­ perwahrnehmung, z. B.: »Achten Sie bitte möglichst genau auf die Änderung Ihrer Empfindungen, wenn sich Ihre Muskelspannung (Blutdruck, Herzfrequenz etc.) verändert…« und

16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

. Tab. 16.1.  Durch Biofeedback beeinflussbare Störungen

Störungsform

Zurückgemeldete Variable

Spannungskopfschmerz

EMG des M. frontalis, EMG der Nackenmuskulatur

Andere Verspannungs­­ schmerzen, z. B. Kreuz­ schmerzen ohne neuro­ logischen Befund

EMG der entsprechenden Muskelpartie

Herzrhythmusstörungen, v. a. Tachykardien

EKG (Herzfrequenz)

Morbus Raynaud

Hauttemperatur der Peripherie

Neuromuskuläre Störungen (z. B. nach Schlaganfall, Lähmung, Spastizität u. a.)

EMG des betroffenen Muskel­ systems

Migräne

Plethysmogramm der A. tem­ poralis

Obstipation

EMG

Epilepsie

EEG (sensorischer Rhythmus)

Fäkale Inkontinenz

Tonus des inneren und des äußeren Sphinkters (manno­ metrisch, Ballonmethode)

Skoliose und Kyphose

Rumpfstreckung

Essenzielle Hypertonie

Blutdruck, Hauttemperatur

Asthma bronchiale

Atemfrequenz, Atemwiderstand

Insomnie

EEG (τ-Wellen, sensomotorischer Rhythmus)

Torticollis spasticus

EEG (M. sternocleidomastoideus) und Strafreize

Tinnitus

EMG (M. frontalis)

Phantomschmerz

EMG (M. frontalis und am Stumpf )

Dysmenorrhö

EMG (M. frontalis, Handtempe­ ratur)

Bruxismus

EMG (M. masseter)

EMG Elektromyogramm, EKG Elektrokardiogramm, EEG Elektro­ enzephalogramm.

4 Durchgänge ohne Feedback, Anwendung der ge­ lernten Selbstregulation in der natürlichen Lebens­ umgebung (Transfer). Eine Biofeedback-Sitzung dauert im allgemeinen 20‒ 40 Minuten. Die gesamte Behandlung kann von 10 Sit­ zungen (Spannungskopfschmerz) bis mehrere hundert Sitzungen (Epilepsie, neuromuskuläre Störungen) oder Jahre mit täglichem Tragen des Biofeedback-Gerätes (Skoliose) dauern. Kontrollierte Studien konnten bei manchen Störun­ gen (z. B. Migräne) eine Verbesserung des Therapie­ effektes zeigen, wenn Biofeedback mit anderen psycho­ logisch-therapeutischen Verfahren, z. B. Entspannungs­ verfahren (Relaxation, autogenes Training; 7 Kap. 14) kombiniert wurde.

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! Von entscheidender Bedeutung für den Therapie­ erfolg ist neben der kognitiven Vorbereitung des Patienten (z. B. positive Therapieerwartung) der Transfer von im Labor erreichter Selbstkontrolle auf Situationen im Alltag.

Biofeedback erfordert therapeutisches Geschick! Ein guter Biofeedback-Therapeut ist in der Lage, mit dem Patienten »in Beziehung zu bleiben«, wenn er das Gerät bedient. Dazu braucht er regelmäßige Praxis. Das Ziel der Therapie ist erreicht, wenn der Patient eine stabile Selbstkontrolle über die betreffende Körperfunktion er­ langt hat, die er sowohl im Labor als auch in seiner ge­ wohnten Umgebung gezielt einsetzen kann, um Häufig­ keit, Intensität oder Dauer seiner Symptome, bezogen auf eine vor der Therapie erhobene »baseline«, in posi­ tiver Weise zu beeinflussen. Der Therapieerfolg, v. a. der Therapietransfer, muss durch längerfristige Nachun­ tersuchungen abgesichert werden (Rief u. Birbaumer 2003). Medikamente Therapeutische Konzepte verändern sich auch durch die Entwicklung neuer Medikamente. Nicht nur Psycho­ pharmaka beeinflussen die therapeutischen Möglich­ keiten in der psychosomatischen Medizin. Auch Me­ dikamente mit hoher und zuverlässiger Wirkung auf somatische Prozesse können dazu führen, dass eine psy­ chologische Behandlung scheinbar überflüssig wird. So zählt das Ulcus ventriculi et duodeni (7 Abschn. 16.3.3) zu den psychosomatischen Erkrankungen. Die Entwick­ lung der H2-Blocker, der Protonenpumpenhemmer und auch die Entdeckung von Krankheitserregern, die diese Ulzera unterhalten, und die sich durch Antibiotika und andere Medikamente behandeln lassen, haben dazu ge­ führt, dass es auch ohne Psychotherapie möglich ist, einen großen Teil der entsprechenden Erkrankungen zur Abheilung zu bringen und den Patienten den Schmerz zu nehmen. Ohne Zweifel handelt es sich dabei um wirksame Therapien, aber eben nur im Bereich der somatischen Dimension dieser komplexen Erkrankung. Unter ethischen Aspekten ist es natürlich undenkbar, einem Patienten solche hoch wirksamen Medikamente vorzuenthalten, auch wenn eine ebenso kausale Behand­ lungsmöglichkeit darin liegt, die belastenden Konflikte zu behandeln, die einen ebenso entscheidenden Faktor in der Genese der Erkrankung darstellen können. ! Eine andauernde Heilung ist oft nur dadurch zu erreichen, dass beiden Behandlungswegen, dem somatischen und dem psychischen, nachgegan­ gen wird.

Nicht immer wird sorgfältig genug geprüft, ob eine psychosomatische Störung einer psychotherapeutischen oder medikamentösen Therapie zugänglich ist oder

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

einer Kombination beider Wege. Aus vielfältigen Grün­ den liegt der »Griff zum Rezeptblock« oft näher als das ausführliche ärztliche Gespräch oder die Überweisung zum Psychotherapeuten. Eine mögliche Folge kann die Entwicklung einer Abhängigkeitsproblematik sein. Pa­ tienten mit Angststörungen z. B. werden oft über lange Zeit ausschließlich mit Tranquilizern behandelt. Deren Dosis muss mit zunehmender Behandlungsdauer erhöht werden bzw. wird vom Patienten in Eigenmedikation ergänzt. Zugrunde liegende Konflikte, die zu Beginn der Behandlung einer ursächlichen Psychotherapie zugäng­ lich gewesen wären, werden immer schwerer erinnerbar; die Eigendynamik der Medikamentenabhängigkeit überformt das ursprüngliche Krankheitsbild. In solchen

Fällen, die in der Praxis häufig sind, liegen eine iatro­ gene Schädigung und eine fehlindizierte Medikation vor, wenn nicht frühzeitig mit dem ärztlichen Gespräch bzw. einer gezielten Psychotherapie begonnen wird. Psychoimmunologie: Psychische Belastung und Infektionserkrankungen Für den Ausbruch einer Erkrankung ist die Immun­ funktion des Organismus mitentscheidend. Immun­ funktionen und deren modulierende Faktoren stellen ein Hauptgebiet psychoimmunologischer Forschung dar. Beispielhaft für dieses Gebiet soll im folgenden Ex­ kurs die experimentell-virologische Studie von Cohen et al. (1991) geschildert werden.

Exkurs In einer speziellen Forschungseinrichtung wurden 420 freiwillig teilnehmende Probanden untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 34 Jahre. Nach einer medi­ zinischen Eingangsuntersuchtung wurden sie als ge­ sund eingeschätzt. In der Eingangsuntersuchtung wurde das Außmaß psychischer Belastung (»stress index«) erhoben. Hierbei gingen sowohl belastende Lebensereignisse im letzten Jahr vor der Untersu­ chung, aktuelle Überforderung sowie aktuelle nega­ tive Affekte ein. Nach zwei Tagen wurden den Proban­ den verschiedene Virustypen in niedriger infektiöser Dosis appliziert. Die Dosierung wurde so gewählt, dass sie der Übertragung zwischen erkrankten Per­ sonen ähnelte. Die Ergebnisse zeigen einen linearen Zusammenhang zwischen psychischer Belastung

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Im sekretorischen Immunsystem spielt das Immun­ globin (Ig)A eine besondere Rolle. Während nur etwa 15% der im Blut zirkulierenden Immunglobuline der Klasse A angehören, stellen sie den überwiegenden An­ teil der sezernierten Immunglobuline dar, z. B. im Spei­ chel über 80%. Die Bedeutung von sekretorischem IgA bei der Abwehr von Infektionen der oberen Luftwege wird durch epidemiologische Studien unterstrichen. In einer Metaanlyse von neun Studien kommen Jemmott u. McClelland (1989) zu dem Schluss, dass die Sekretions­ menge von IgA einen Indikator für die Vulnerabilität gegenüber Infektionen der oberen Luftwege darstellt. Niedrige Sekretion von IgA in den Speichel ist mit einer größeren Anfälligkeit für Infektionen der oberen Luft­ wege verbunden. ! Ziel psychoimmunologischer Untersuchungen ist es z. B. zu beschreiben, inwieweit psychische Einflüsse wie Belastung bzw. Entspannung einen Einfluss auf die Sekretion von z. B. Immunoglo­ bulin A haben.

und Anfälligkeit für Infektionen im Sinne einer Dosis- Response-Kurve. Probanden mit hoher psychischer Belastung haben ein größeres Risiko (Odd-Ratio: 2,16), klinische Symptome einer akuten Rhinitis zu bekommen als Probanden mit niedriger psychischer Belastung. Nimmt man eine virologische, gesicherte Infektion als Kriterium, so haben Probanden mit hoher psychischer Belastung ein um den Faktor 5,81 erhöhtes Risiko ge­ genüber Probanden mit geringer psychischer Belastung. Diese Zusammenhänge ließen sich für jeden verwende­ ten Virustyp zeigen. Die Vermutung liegt nahe, dass durch psychische Belastung die Immunfunktion so be­ einträchtigt wird, dass die Infektanfälligkeit ansteigt (Goebel u. Schedlowski 2003).

Relaxierende Verfahren zur Induktion psychischer Ent­ spannung haben in der Psychotherapie eine lange Tradi­ tion. In mehreren Studien, die den Zusammenhang zwi­ schen psychischer Entspannung und Sekretion von IgA in den Speichel untersuchten, zeigten sich signifikant positive Effekte auf die IgA-Sekretion (Kugler 1991). Ef­ fekte wurden sowohl nach Kurzzeitbehandlung von 20 Minuten, aber auch nach ausgedehnten Entspan­ nungstrainings nachgewiesen. Bei Studenten der Zahnmedizin konnte während eines akademischen Jahres hinsichtlich Stresswahrneh­ mung und Sekretionsrate von IgA im Speichel gezeigt werden, dass Prüfungszeiten im November, April und Juni mit einer stärkeren Stresswahrnehmung und nied­ rigeren Sekretionsraten von IgA einhergingen als prü­ fungsfreie Zeiten im September und Juli. Die Befunde zur chronischen Belastung stehen in Übereinstimmung mit psychoimmunologischen For­ schungsansätzen, in denen Persönlichkeitsmerkmale, die die Belastungsbewältigung beeinflussen, mit Immun­ parametern in Verbindung gesetzt werden. In Bezug auf

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16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

IgA ist dies für das Machtmotiv häufig untersucht wor­ den (Jemmot u. McClelland 1989). Das Machtmotiv ist definiert durch ein großes Bedürfnis, Macht über andere Menschen auszuüben, bei gleichzeitiger hoher aktiver Inhibition, d. h. großer Selbstkontrolle, das Machtmotiv nicht zu zeigen. Das motivationstheoretische Gegenstück stellt das Anschlussmotiv dar. Hierbei besteht ein großes Bedürfnis, andere Menschen kennen zu lernen, bei gleich­ zeitiger geringer Inhibition, d. h. das Anschluss­motiv wird aktiv ausgelebt. Untersuchungen ergaben, dass Per­ sonen mit hohem inhibitiertem Machtmotiv signifikant weniger IgA sezernieren als Personen mit entspanntem Anschlussmotiv. Untersuchungen zum Persönlichkeits­ merkmal Neurotizismus, das als Maß für eine fehlan­ gepasste Belastungsbewältigung dient, ergaben, dass neurotischere Personen eine geringere IgA-Sekretion auswiesen als nichtneurotische (Hennig 1994). ! Die Ergebnisse des persönlichkeitspsychologi­ schen Ansatzes deuten an, dass Personen mit Merkmalen, die für eine chronische Belastungs­ bewältigung dysfunktional sind, weniger IgA sezernieren.

Die oberen Luftwege stellen eine wichtige Eintrittspforte für Krankheitserreger und Allergene in den Organismus dar. Erkrankungen der oberen Luftwege spielen auf­ grund der hohen Inzidenz und der verbundenen Kosten eine herausragende Rolle. Eine psychoimmunologische Forschungsfrage ist, wie das lokale Immunsystem der oberen Luftwege durch psychische Belastung bzw. Ent­ spannung beeinflusst wird. Es zeigt sich, dass die Auf­ fassung einer generellen belastungsindizierten Immun­ suppression nicht mit den berichteten Ergebnissen kom­ patibel ist. Vielmehr ist belegbar, dass akute psychische Belastung sowie psychische Entspannung zu einer Stei­ gerung der IgA-Sekretion in den Speichel führen kön­ nen, während chronische Belastungen und Persönlich­ keitsmerkmale, die die Belastungstoleranz senken, mit einer Senkung der IgA-Sekretion verbunden ist. Eine Zukunftsaufgabe stellt die Nutzung psychoim­ munologischer Ergebnisse für Prävention und Therapie verschiedenster Krankheiten dar. Entscheidend ist hier­ bei der Nachweis, dass Änderungen der psychischen Belastungsbewältigung und habitueller Persönlichkeits­ merkmale mit Änderungen der Funktion im lokalen Immunsystem einhergehen, und dass daraus eine Sen­ kung der Anfälligkeit gegenüber Erkrankungen bzw. eine kürzere Krankheitsdauer gegeben ist. 16.1.2 Genese psychosomatischer

Erkrankungen

Eine allgemein akzeptierte und umfassende Theorie zur Entstehung der unterschiedlichen psychosomatischen

Erkrankungen liegt bisher nicht vor. Es gibt kein umfas­ sendes und allgemein gültiges Erklärungsmodell. Es gibt aber etliche Modellvorstellungen, die mehr oder weniger gut geeignet sind, die beobachteten Krankheitsphäno­ mene beim einzelnen Patienten zu erklären, und die für seine Behandlung eine Hilfe bieten. Die wesentlichen Beiträge stammen aus der Psychoanalyse, den Verhal­ tenstheorien und der biologischen Psychologie: 4 Die Psychoanalyse reflektiert das momentane, der Beobachtung sowie intuitiven Erfassung zugängliche körperliche und seelische Erleben eines Menschen vor dem Hintergrund seiner Biografie mit ihren Konflikten, Brüchen und Fixierungen. Frühkind­ liche Erfahrungen sind möglicherweise für die Ent­ stehung psychosomatischer Symptome bedeutsam; wichtige Beiträge hat die Bindungstheorie geliefert. Die Bindungsforschung beschäftigt sich mit Fragen der Entstehung bestimmter Bindungsmuster zwi­ schen Individuen. 4 Die Verhaltenstheorien fassen die psychische Stö­ rung als gelernte, fehlangepasste Verhaltensweise auf und rekonstruieren die Lerngeschichte der Sympto­ matik mit einer Verhaltensanalyse. 4 Das affektive Verhalten schließt körperliche Reak­ tionen u. a. im vegetativen Nervensystem und im Endokrinium ein. Das Individuum erkrankt, wenn es längere Zeit einem Konflikt bzw. aversiven Reiz ausgesetzt ist. Lernprozesse spielen in der Entste­ hung und im Fortbestehen von Krankheiten eine zentrale Rolle. Trotz zahlreicher Erklärungsmodelle bleibt aber offen, weshalb bestimmte Konfliktmuster zu somatischen und andere zu psychischen Erkran­ kungen führen. Konversionsmodell nach Freud Definition Konversion besteht, wenn eine Krankheit Ausdrucks­ charakter hat. Man spricht auch von »Ausdrucks­ krankheiten«. Die körperliche Störung symbolisiert den unbewussten Konflikt des Patienten.

Freud (1894) postulierte ein »somatisches Entgegen­ kommen« als Voraussetzung für eine somatische Mani­ festation bei bestehender psychischer Fehlentwicklung. Im Konversionsmodell spricht er von einem »Sprung« aus der seelischen in die somatische Innervation. Hier­ bei komme es zu einem »Abfließen der Libido«. Die un­ bewusste, verdrängte Vorstellungsenergie werde in eine somatische Innervationsenergie umgewandelt und da­ durch vom Bewusstsein ferngehalten. Im körperlichen Symptom drücke sich symbolisch das aus, was in der unbewussten Fantasie enthalten sei. Der Krankheitspro­ zess sei somit der Deutung zugänglich. Dieses Konver­

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

sionsmodell ist gut auf Störungen der Willkürmotorik anzuwenden (Lähmungen, Sprachstörungen). Der zu­ grunde liegende Konflikt ist zumeist genital-sexueller (ödipaler) Natur. Es hat Versuche gegeben, das Konver­ sionsmodell auch auf Kranke mit vegetativen Störungen und Organläsionen anzuwenden. Doch wird diese Aus­ weitung von den meisten Autoren nicht mitvollzogen. Das Konversionsmodell ist für das Verständnis folgender Störungen fruchtbar: 4 psychogene Lähmungen, 4 Dysbasien, 4 psychogene Sensibilitätsstörungen, 4 Globus hystericus, 4 gewisse Schmerzzustände und 4 Scheinschwangerschaft. Interessant ist, dass am Beginn der Erforschung der Neurosen durch Breuer und Freud die Behandlung einer Patientin stand, die unter zahlreichen Konversionssymp­ tomen litt (Anna O.) und die insofern psychosomatisch krank war. ! In der somatischen Symptombildung drückt der Körper symbolhaft eine unbewusste, zumeist zen­ sierte bzw. verpönte Vorstellung aus.

Typischerweise kommt es mit dem Auftreten der körper­ lichen Symptomatik, z. B. der Lähmung, zu einer psychi­ schen Entlastung im Sinne einer »belle indifférence«. Man spricht dann von einer Konversion, wenn es sich 4 um die Verarbeitung eines intrapsychischen Kon­ flikts handelt, 4 dieser Konflikt sich im Symptom symbolisch dar­ stellt und wenn 4 der Patient mit dem Auftreten des körperlichen Symptoms eine emotionale Entlastung erfährt. Modell der vegetativen Neurose nach Alexander Definition

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Alexander (1950) hat den Begriff der vegetativen Neurose geprägt. Er nimmt an, dass unbewusste Konflikte, sofern sie sich nicht in einer Interaktion nach außen darstellen, zu einer emotionalen An­ spannung führen, die von bleibenden Veränderun­ gen im vegetativen Nervensystem begleitet werden. Weiter nimmt er an, dass diese auch Gewebsverän­ derungen und möglicherweise irreversible Organ­ läsionen nach sich ziehen könnten.

In diesem Prozess fehlen – im Gegensatz zur Konversion – der Ausdruckscharakter und auch die emotionale Ent­ lastung durch die Symptombildung. Im Gegenteil stellt das Erleben der körperlichen Störung eine zusätzliche seelische Belastung dar.

Alexander (1950) hat in einem weiteren Schritt nach spezifischen Konflikten gesucht, die Störungen be­ stimmter Organe nach sich ziehen. Seine Lehre von der »Konfliktspezifität« soll hier nur aus historischen Grün­ den erwähnt werden, da sie sich nicht aufrechterhalten ließ, aber für die Diskussion innerhalb der Psychosoma­ tik über lange Zeit von großer Bedeutung war. Alexan­ der nahm an, dass bei Ulcera ventriculi et duodeni (7 Abschn. 16.3.3) spezifische orale Konflikte vorliegen, und dass bei Erkrankungen des Dickdarms, wie z. B. der Colitis ulcerosa (7 Abschn. 16.3.1), ein spezifischer analer Konflikt zu vermuten sei. Es kann zu Recht be­ zweifelt werden, dass jeder emotionale Spannungszu­ stand eine spezifische physiologische oder organpatho­ logische Antwort findet. ! Forschungen weisen darauf hin, dass die physio­ logischen Antworten des vegetativen Nerven­ systems auf unterschiedliche emotionale Bewe­ gungen eher gleichförmig sind.

Bei Patienten mit psychosomatischen Organerkran­ kungen lässt sich beobachten, dass es ihnen schwerfällt, innere Konflikte als solche wahrzunehmen, sie anzu­ nehmen und in einer inneren sowie äußeren Auseinan­ dersetzung zu verarbeiten. Die körperliche Erkrankung im Verlauf einer seelischen Fehlentwicklung weist da­ rauf hin, dass die Affekte weitgehend in der Somatisie­ rung gebunden bleiben und keine psychische Repräsen­ tanz gefunden haben. Hierfür steht der Begriff Affekt­ somatisierung. Konzept der Desomatisierung und Resomatisierung nach Schur Definition Nach Schur (1955) ist Erleben in der frühen Kindheit »psychophysiologisches Erleben«; die Affekte sind noch stark an körperliche Prozesse gebunden. Die Entwicklung des Kindes ist ein Vorgang der Desoma­ tisierung, in dessen Verlauf libidinöse und aggres­ sive Energien neutralisiert werden. Dieser natürliche Reifungsvorgang der Desomatisierung kann sich unter Belastungen durch Regression im Sinne einer »Resomatisierung der Affekte« umkehren.

Die Hypothesen von Schur (1955) zur De- und Resoma­ tisierung sind für die analytische Psychosomatik bedeut­ sam. Im Laufe der Entwicklung spielen seelische und körperliche Reifungsprozesse eine Rolle. Das zentrale und das vegetative Nervensystem differenzieren sich, die Koordination der Bewegungen wird verbessert, die Wahr­ nehmungsfunktionen reifen, und das Kind wird mobiler. Während dieser Entwicklung treten die vegetativen Ab­ fuhrprozesse mehr und mehr in den Hintergrund.

16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

Schur nimmt an, dass schließlich Handlungen und Körperreaktionen durch Gedanken und Worte ersetzt werden. In Situationen innerer oder äußerer Gefahr allerdings komme es zum Rückgriff auf schon über­ wundene somatische Reaktionsmuster. Schur wendet sich gegen die Ansicht Alexanders von einer Konflikt­ spezifität; er nimmt an, dass es nicht von einem spe­ zifischen Konflikt abhängt, welches Organ erkrankt (»Organwahl«), sondern vielmehr vom jeweiligen In­ dividuum. Wir sprechen vom somatischen Entge­ genkommen als einem individuellen Reaktionsmuster. ! Jeder Mensch scheint eine Bereitschaft zu spezifi­ schen Organreaktionen mitzubringen, die durch verschiedene Reize ausgelöst werden können. Wir wissen heute, dass diese Organwahl – zumindest partiell – genetisch determiniert ist.

Modell des »giving up« und »given up« nach Engel u. Schmale Definition Nach Engel u. Schmale (1967) kommt der Lebens­ situation zum Zeitpunkt des Ausbruchs der Erkran­ kung besondere Bedeuting zu. Ein Gefühl des un­ wiederbringlichen Verlustes und einer dauerhaften Entbehrung mündet in einen seelischen Zustand, den sie als Hilflosigkeit (»giving up«) und Hoffnungs­ losigkeit (»given up«) beschreiben.

Engel u. Schmale (1967) haben bestehende Modelle weiterentwickelt und die Bedeutung seelischer Faktoren bei der Entstehung körperlicher Symptome genauer beschrieben. Auch sie beobachten ein somatisches Ent­gegenkommen, eine genetische Disposition. Sie sehen den Ort der Schädigung als symbolisch deter­ miniert an. So kann die Haut eines Menschen mit endogenem Ekzem auf eine Kontaktstörung hinweisen. Ob sich ein Körperteil oder Organsystem für eine Affektabfuhr eigne, sei neben dem somatischen Ent­ gegenkommen von seiner Fähigkeit abhängig, eine seelische bzw. symbolische Repräsentanz zu überneh­ men. In der Tat beobachteten wir diesen Komplex von »giving up« und »given up« bei einer Vielzahl psycho­ somatisch Kranker. Die Patienten haben das Gefühl, der Zusammenhang zwischen Vergangenheit und Zukunft sei zerrissen, sodass sie nicht mehr in der Lage sind, sich selbst mit Hoffnung oder Vertrauen in der Zukunft zu erblicken. Diese erscheint düster und nicht mehr lebens­ wert. Im Vorfeld des Komplexes von »giving up« und »given up« finden sich reale, drohende oder symbolische Objektverluste. Die Autoren unterscheiden diesen Zu­

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stand von Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit von der Depression, wenn auch eine depressive Grundstimmung für ihn bezeichnend ist. Wir beobachten ihn im Vorfeld sowohl psychosomatischer Syndrome als auch depres­ siver Erkrankungen. »Kampf um den Körper« nach Kutter ! Kutter (1981) beschreibt eine misslingende Kom­ munikation des psychosomatisch Kranken mit seinem Körper. Der Patient nimmt Signale, z. B. von Erschöpfung und innerer Resignation, nicht wahr und reagiert auch nicht angemessen, z. B. im Sinne einer sinnvollen Leistungsverweigerung, im Sinne des Ausruhens und der inneren Regene­ ration.

Hiermit liefert Kutter einen wichtigen Beitrag zum Ver­ ständnis der Genese psychosomatischer Symptombil­ dungen. Das beschriebene Verhalten ist z. B. für be­ stimmte Infarktpatienten bezeichnend. Kutter nimmt an, dass der Körper des psychosomatisch Kranken von seinem Selbst nur unzureichend libidinös besetzt wird. Jeder Mensch müsse im Verlauf seiner Individuation den eigenen Körper für sich selbst in Besitz nehmen, ihn »sich aneignen«. In diesem Prozess spiele die Mutter eine wesentliche Rolle. Sie könne den Prozess fördern oder auch behindern. Behindert werde er von Müttern, die selbst symbiotische Bedürfnisse an das Kind haben und sich so nur schwer aus der Symbiose lösen können. Kut­ ter nimmt an, dass eine pathologische Entwicklung dann eintritt, wenn die Mutter den Körper des Kindes unter einer zu engen Kontrolle behält. Er bleibe dann »dem Selbst enteignet«. Die Beziehung des heranreifenden Menschen zu seinem eigenen Körper erfahre eine Störung, die sich auch auf Teilfunktionen beziehen könne. Dies führe zu einer Unter- bzw. Überstimu­ lierung einzelner Körperfunktionen, wie der Atmung oder der Verdauung. Um die Intensität dieser Aus­ einandersetzung zu kennzeichnen, spricht Kutter vom »Kampf um den Körper«, wenn ein erstarkendes Selbst sich gegen­über dem mütterlichen Objekt wehrt, den nie wirklich erhaltenen eigenen Körper einfordert, um ihn selbst zu besitzen. Dabei komme es zu des­ truktiven Interak­tionen, denn das Geschehen sei hoch­ gradig affektiv besetzt und unterliege starken Ver­ drängungen. Kutter nimmt weiter an, dass wichtige Symbolisierungs- und damit auch Desomatisierungs­ prozesse in einem solchen misslingenden Prozess aus­ bleiben. Voraussetzung für eine lebendige Fantasietä­ tigkeit sei die Gegenwart überwiegend gutartiger müt­ terlicher Objekte.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Alexithymiekonzept Definition Ruesch (1948) beschrieb bestimmte Eigenschaften, von denen er vermutete, dass sie psychosomatisch Kranken zueigen seien. Er beobachtete eine eigen­ artige Fantasiearmut, ein Verhaftetbleiben im Kon­ kretistisch-Gegenständlichen. Sifneos (1973) und die französischen Autoren Marty u. de M’uzan (1963) entwickelten das Konzept der »Alexithymie« bzw. der »pensée opératoire« weiter. Man vermutete, dass eine überfürsorgliche und reizabschirmende Mutter (»mère calmante«) für diese mangelhafte Fantasietätigkeit verantwortlich sei.

Die Autoren fanden eine Denkweise, die im Konkreten und Aktuellen verhaftet bleibt sowie ein Unvermögen, Gefühle zutreffend zu beschreiben. Die Sprache sei ent­ sprechend verarmt und formelhaft. Die französischen Autoren charakterisierten die Beziehungen als »relations blanches«, also eigenartig leer, farblos und ohne Fan­ tasie. Diese »Seelenblindheit« findet sich nicht nur bei psy­ chosomatisch Erkrankten; sie ist weder eine notwendige Voraussetzung für die Entstehung noch ein spezifisches Kennzeichen einer entsprechenden Erkrankung. Doch finden wir unter diesen Patienten immer wieder Kranke, denen es schwerfällt, Fantasien und Symbole zu entwi­ ckeln und diese in eine sprachliche Form zu bringen. Konzept der Grundstörung nach Balint Definition

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Balint (1970) hat den Begriff der Grundstörung ge­ prägt. Psychosomatisch Kranke haben oft ein labiles Selbstgefühl; sie sind und bleiben deshalb stärker als psychisch Gesunde auf die ständige Anwesen­ heit einer Person angewiesen, die sie schützt und ihre Integrität bewahrt. Dieses weitgehende Ange­ wiesensein führt dazu, dass es ihnen schwerfällt, sich offen aggressiv zu äußern. Sie leben in einer beständigen Angst, durch Aggressivität Trennungen gerade von jenen Menschen zu provozieren, auf deren Anwesenheit und Schutz sie angewiesen sind.

Im Verlauf der Individuation eines Menschen sind ag­ gressive Auseinandersetzungen unumgänglich, sie die­ nen u. a. der »Nähe-Distanz-Regulierung«. Fantasien psychosomatisch Kranker weisen immer wieder darauf hin, dass sie sich vom schützenden mütterlichen Objekt unzureichend getrennt erleben und deshalb eine mög­ liche Aggression gegen eben dieses Objekt auch Auto­ aggression bedeutet.

Menschen mit einer Neigung zu psychosomatischen Reaktionen und Erkrankungen haben oft weniger Spiel­ raum für Äußerungen negativer Affekte, aber auch reifer Liebesaffekte als psychisch Gesunde. Sie neigen u. a. des­ halb zu körperlichen Reaktionen, weil sie sich nur un­zu­ reichend aus ihren körperlichen Erinnerungsspuren gelöst haben, sie nicht zu psychischen, symbolisch und sprach­lich ausgeformten Repräsentanzen entwickeln konnten. Ihre Affekte bleiben stark an Körperreaktionen gebunden. Wenn wir bei psychosomatisch Kranken neurotische Fühl- und Verhaltensweisen beobachten, so dienen diese zumeist der Abwehr. Entsprechend dem labilen Selbst­ gefühl und der persistierenden Abhängigkeit von der Anwesenheit guter Objekte beobachten wir vermehrt narzisstische Persönlichkeiten. Gehäuft finden sich auch depressive und zwanghafte Persönlichkeitsmerkmale. Verhaltenstheorien Verschiedene Verhaltenstheorien bilden den psycholo­ gischen, konzeptuellen Rahmen der Verhaltensmedizin. Kursorisch sollen die wichtigsten Ansätze genannt wer­ den. Eine ausführlichere Darstellung findet sich im 7 Abschn. 8.1.4. Lerntheorien Klassisches Konditionieren. Es stellt eine grundlegende Form des Lernens dar. Dabei wird zunächst neutralen Umweltereignissen die Fähigkeit verliehen, bestimmte psychologische und physiologische Reaktionsmuster auch ohne Präsenz der spezifischen Auslöser hervorzu­ rufen. Zum Beispiel geht die Gabe von Zytostatika (un­ bedingter, unkonditionierter Reiz, UCS) oft mit Übelkeit und Erbrechen (unkonditionierte physiologische Reak­ tion, UCR) einher. Durch die wiederholte Verknüpfung dieser Medikamentenbehandlung mit immer den glei­ chen Umweltereignissen (z. B. Krankenhauszimmer, das Weiß der Krankenschwestern und der Ärzte usw.) kön­ nen diese an sich neutralen Reize zu konditionierten Auslösern (CS) für die physiologische Reaktion der Übelkeit, des Erbrechens, der Erregung usw. (CR) wer­ den. Es reicht dann aus, mit den konditionierten Reizen allein konfrontiert zu sein oder an sie zu denken, um die physiologische Reaktion zu provozieren. Operantes Konditionieren. Hierbei spielen die dem Verhalten nachfolgenden Vorgänge (z. B. die Verhaltens­ konsequenzen, z. B. positive oder negative Folgen eines Verhaltens) eine entscheidende Rolle für den Erwerb, die Entstehung, die Aufrechterhaltung und das Ver­ schwin­den von Verhaltensmustern. Zum Beispiel kön­ nen Zuwendung bei Schmerzverhalten oder schmerz­ kontingente Medikation bei chronischen Krankheits­ver­ läufen (wie bei Schmerzsyndromen) symp­tom­­ver­stärkend wirken und damit zur Aufrechterhaltung eines iatro­ genen Verhaltens beitragen.

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16.2 · Psychotherapie psychosomatisch Kranker

Lernen am Modell. Es spielt v. a. beim Erwerb von kom­

plexen Verhaltensabläufen und bei sozialem Verhalten eine wichtige Rolle. Die Beobachtung eines Modells, das z. B. kompetentes Sozialverhalten oder erfolgreiches Bewältigungsverhalten zeigt, erleichtert den Erwerb ent­ sprechender Verhaltensweisen. Patienten vor großen Operationen, wie bei großflächigen Verbrennungen oder Herzoperationen, tun sich in der Vorbereitung auf und in der Bewältigung von solchen Situationen leichter, wenn ihnen Gelegenheit gegeben wird, z. B. anhand von Videoaufzeichnungen positive kompetente Modelle der Bewältigung dieser Situationen zu beobachten. Kognitive Lerntheorien. Kognitive Lerntheorien (in­ neres Sprechen, Selbstregulation) messen gedanklichen Prozessen als Kondensat früherer Lernerfahrungen Be­ deutung bei. Diese Prozesse strukturieren die Wahr­ nehmung, die Erinnerung, die Handlungsregulation und die Emotionen. Zum Beispiel beeinflusst die Kor­ rektur dysfunktionaler Prozesse in Gestalt negativ ge­ färbter, depressiogener innerer Dialoge (wie: »Es war schon immer so in meinem Leben, und es wird nie bes­ ser werden«) die perzeptive, emotionale, motivationale und verhaltensbezogene Bewältigung von Misserfolgen, Belastungen oder schwierigen Lebensphasen. Darüber hinaus hat eine Person mit ihren selbstregulatorischen Kapazitäten Kontrollmöglichkeit über die Auswahl be­ stimmter Verhaltensaktivitäten und kann Einfluss auf Umwelt, Befinden und Verhalten nehmen. Lernen ist nicht mit einem grenzenlosen Veränderungspotenzial gleichzusetzen. Biologische Gesetzmäßigkeiten und per­ sönlichkeitsstrukturelle Merkmale stellen limitierende Größen dar.

Biologische Grundlagen Die Erkenntnisse der Neurobiologie entwickeln sich mit raschem Tempo. Neue Techniken erlauben in immer genauerer Weise, die biologischen Mechanismen psycho­ logischer und psychosomatischer Erkrankungen zu ver­ stehen (vgl. Förstl et al. 2006). Für das Verständnis psycho­ somatischer Erkrankungen und die Grundlagen der Psychotherapie dieser Störungen ist daher heute auch das Wissen über die beteiligten biologischen Systeme unabdingbar. Zu diesen beteiligten Systemen gehören das zentrale und das periphere Nervensystem, das en­ dokrine System, das Immunsystem, die Genetik, die Chronobiologie und die Veränderungen dieser Systeme über die Lebensspanne. Eine ausführliche Darstellung der beteiligten Strukturen und der neurobiologischen Zusammenhänge findet sich im 7 Kap. 4.

16.2 Psychotherapie psycho­

somatisch Kranker

Therapeutische Konsequenzen Aus diesen Beobachtungen zur Persönlichkeit, zum Lernen und zur Genese ergeben sich therapeutische Konsequenzen. Verbale Interaktionen im therapeuti­ schen Dialog reichen häufig nicht aus, um die Störungs­ ebene, auf der die Patienten erkrankt sind, zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten scharf genug zu fo­ kussieren. Oft ist es sinnvoll, auch nonverbale oder halb verbale Verfahren, wie Körpertherapie, Musiktherapie, imaginative und auch übende bzw. apparative Verfahren (Biofeedback), anzuwenden. Ein generelles Problem liegt darin, dass das Erleben und Äußern von (aggressiven) Gefühlen – auch der schützenden Person oder dem Therapeuten gegenüber – für eine Entwicklung notwendig ist, andererseits aber vom Patienten in hohem Maß vor dem Hintergrund seiner Objektabhängigkeit gefürchtet wird. Fallbeispiel Ein Patient, der unter einer schweren Neurodermitis leidet, ist erst nach 6-monatiger Behandlung in der Lage, sich vorsichtig kritisch zu äußern. Obwohl sich seine Hautkrankheit trotz intensiver dermatologischer Bemühungen in der ersten Phase der Psychotherapie eher verschlimmert hat, sind ihm die regelmäßigen Gespräche wichtig geworden, ohne dass er dafür Gründe nennen kann. Er beklagt zwar das Persistieren seiner Hautkrankheit, erlebt diese Klage aber nicht als aggressiven Affekt, geschweige denn, dass er ihn gegen den Therapeuten richtet. Erst nachdem der Therapeut ihm mehrfach gesagt hatte, dass er in dieser Klage auch eine Wut gegen ihn spüre, kann er den aggressiven Affekt vorsichtig zulassen.

Die unmodifizierte psychoanalytische Methode ist bei Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen – zu­ mindest in der Anfangsphase einer Therapie – nicht in­ diziert. Die Kranken sind intensiv mit ihren Körper­ symptomen beschäftigt. Sie symbolisieren allenfalls im Sinne der körperlichen Symptombildung und vermei­ den, ihre psychischen Konflikte bewusst zu erleben. Psychischer Leidensdruck – wichtige Voraussetzung der psychodynamischen Therapie – ist zumeist nur gering und wenn vorhanden, dann sekundär als Folge der kör­ perlichen Krankheitserscheinungen oder der mit ihnen verbundenen reaktiven Depressivität fühlbar. Deutun­ gen und Klarifizierungen werden nicht als Anregungen zu progressiver Veränderung, sondern als Zurückwei­ sungen missverstanden, sie können zu körperlichen Ver­ schlimmerungen führen. Die notwendige therapeutische Abstinenz wird als mangelnde Zuwendung erlebt.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Therapeutische Richtlinien Grundlagen Zunächst ist dafür zu sorgen, dass eine angemessene so­ matische Behandlung erfolgt. Leider verstehen oft nicht nur die Patienten, sondern auch manche Ärzte und Therapeuten die Psychotherapie nicht als sinnvolle Er­ gänzung, sondern als Alternative zu einer somatischen Behandlung. Bei körperlich schwer Erkrankten wie z. B. Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkran­ kungen (7 Abschn. 16.3.1) ist es optimal, wenn die kör­ perliche und die psychische Behandlung zunächst in der Hand einer Person liegen, z. B. eines Internisten mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung. Diesem wird es am ehesten möglich sein, ein umfassendes Behand­ lungsangebot zu realisieren, bei dem vermieden wird, dass der Patient seine Übertragung aufspaltet. Dies ge­ schieht leicht, wenn ein ausschließlich somatisch orien­ tierter Arzt mit einem somatisch vielleicht wenig erfah­ renen Psychotherapeuten zu kooperieren versucht. Der Grund für die nicht selten mangelnde Effektivität dieses Arrangements liegt darin, dass es dem Patienten leicht gemacht wird, seine positiven Übertragungsimpulse auf den Arzt zu projizieren, der »heilende Medikamente« verabreicht und nichts Problematisches aus der Lebens­ geschichte hinterfragt. Die negativen Übertragungsim­ pulse richten sich in diesem Fall auf den Psychothera­ peuten; manchmal ist es auch umkehrt. ! In jedem Fall ist eine enge, durch regelmäßige Absprachen gekennzeichnete Kooperation aller an der Behandlung Beteiligten erforderlich.

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Bei manchen psychosomatisch Erkrankten äußert sich nämlich die Grundstörung als Borderlinepersönlich­ keit mit der ihr eigenen Dynamik, Gutes und Böses zu­ nächst möglichst getrennt zu halten und die entspre­ chenden Impulse bei verschiedenen Personen unter­ zubringen. Borderlinepersönlichkeiten fällt es schwer, gute und böse Impulse auf ein und denselben Menschen zu übertragen. Erfahrungen aus psychosomatischen Kli­ niken und aus ambulanten Behandlungssettings zeigen, dass es sehr wohl möglich ist, durch eine gute und inten­ sive Kooperation zu vermeiden, dass dem Patienten eine solche Aufspaltung gelingt, und dass es ebenso möglich ist, ihn von einer gelingenden Zusammenarbeit auch mehrerer gleichzeitig tätiger Therapeuten profitieren zu lassen. Eine angemessene und konsequente somatische Behandlung ist nötig. Loch (1971) weist darauf hin, dass eine Behand­ lungsmethode, die sich der Deutung als wichtigstem therapeutischen Mittel bedient, nur für Patienten mit autonomem Ich geeignet sei und Reflexionsfähigkeit voraussetze. Psychosomatische Patienten seien wegen ihres mangelnden introspektiven Vermögens hierzu nur selten in der Lage, es komme zu Regressionen auf die Ebene der Grundstörung. Hier haben wir es aber weni­

ger mit Konflikten, sondern vielmehr mit Defekten zu tun. Auch Alexander (1950) beschreibt die regressive emotionale Organisation dieser Patienten und ist der Ansicht, dass die integrative Kraft eines strukturell man­ gelhaft ausdifferenzierten Ichs nicht ausreiche, um im Prozess einer unmodifizierten psychodynamischen The­ rapie zu reifen. Fürstenau (1979) weist darauf hin, dass die Arbeit am Widerstand bei einem Ich-strukturell gestörten Patienten nicht nur unergiebig, sondern mög­ licherweise schädigend sei, weil der Widerstand – ähn­ lich wie die Abwehr bei neurotisch Kranken – eine Schutzfunktion hat. Die Arbeit am Widerstand ist ein zentraler Wirkfaktor in der Psychoanalyse. Fürstenau meint, bei der Behandlung psychosomatisch Kranker gehe es weniger um das Aufarbeiten früher Erlebnisse durch Erinnerung als um »Anregung und Verarbeitung neuer Beziehungserfahrungen und Einübung neuer Haltungen und Einstellungen«. Einbezug supportiver Elemente Besonders zu Beginn einer Psychotherapie muss die Be­ handlung supportive Elemente enthalten. Der Therapeut antwortet auf Fragen; er versucht, die Rolle eines hel­ fenden und unterstützenden Objekts einzunehmen. Im klassischen ärztlichen Sinne spricht er mit dem Patienten zunächst über Faktoren – auch äußerlicher Natur –, von denen Belastungen ausgehen, und steht beratend zur Seite. All dies dient dem Aufbau einer tragfähigen Bezie­ hung und stellt die unabdingbare Voraussetzung dafür dar, dass in der Therapie später auch Verhaltensweisen kritisch hinterfragt und analysiert werden können. Kommt es in diesem Prozess zu körperlichen Verschlim­ merungen, muss das supportive Element – möglicher­ weise nur vorübergehend – stärker betont werden. ! Es gilt das »Primat des Somatischen«.

Diese Forderung kann mit narzisstischen Kränkungen für den Psychotherapeuten verbunden sein, da körper­ liche Verschlimmerungen nicht selten durch zutreffende Deutungen ausgelöst werden, die aber zu früh kommen und vom Patienten – zumindest unbewusst – als Zu­ rückweisungen, Kränkungen und insofern als Verlust empfunden werden. Bedeutung des Symptoms Eine wichtige Bedeutung hat das Krankheitssymptom, denn es entsteht eine Art inneres Dreieck zwischen dem Krankheitssymptom, dem Patienten und dem Thera­ peuten. ! Das Symptom ist nicht nur Widerstand, sondern zugleich Angebot zur Kommunikation.

Auch wenn der Patient durch sein Agieren mit dem Symptom möglicherweise eine gewisse Befriedigung von Wünschen erreicht, sollte der Therapeut die

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16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

Symp­tombildung darüber hinaus auch als generative Ich-Leistung seines Patienten auffassen, mit der er seine Autonomie verteidigt. Für einen Patienten und für seinen Therapeuten ist es entlastend, wenn parallel zur verbalen Therapie und zur somatischen Behandlung Entspannungs­therapien erlernt werden, wie z. B. das autogene Training (7 Kap. 14) oder die progressive Muskelrelaxation (7 Kap. 14), oder wenn das Biofeedback (7 Abschn. 16.1.1 »Appara­ tive Biofeedback-Psychotherapie«) angewandt wird. Die positiven Auswirkungen hetero- und auto­hypnoider Entspannungen auf den Heilungsverlauf, z. B. der Colitis ulcerosa, haben u. a. Curtius (1962) und Feiereis et al. (1962) beschrieben. Sie sind vielfach belegt. Differenzielle Therapieindikation und Setting Im Hinblick auf das Setting ist festzustellen, dass Psycho­ therapien körperlich Kranker in ambulanter Praxis und Klinik unterschiedlichen Bedingungen unterliegen. In der Regel ist ein bergendes Behandlungsmilieu in der regressionsfördernden Situation einer psychosomatischpsychotherapeutischen Klinik leichter zu verwirklichen als unter ambulanten Bedingungen, wenn pathogene Einflüsse der Familie und des weiteren sozialen Umfelds fortwirken und nur wenig zu beeinflussen sind. ! Eine Indikation zu einer stationären Psychothe­ rapie kann darin begründet sein, dass es nur so möglich ist, pathogene Einflüsse des familiären, beruflichen und weiteren sozialen Umfelds vorübergehend zu mindern.

Ein oder mehrere Familiengespräche bzw. eine Fami­ lientherapie können – gerade in der Anfangsphase einer Behandlung – viel dazu beitragen, sich über das Ausmaß dieser Einflüsse klar zu werden und sich der Koopera­ tion der Familie zu versichern, sofern dies möglich ist. Der Kranke und sein Symptom stellen nicht selten inner­ halb der Familie einen stabilisierenden Faktor dar. Dies gilt oft für junge Anorexiepatienten. Bleibt dieser Faktor unberücksichtigt, kann die Einzel- oder Gruppenthera­ pie über lange Zeit aus scheinbar unerklärlichen Grün­ den stagnieren. Tipp Eine Familiendiagnostik, bei der möglichst viele Mit­ glieder der Familie zugegen sein sollten, kann klären, inwieweit die Familie zu einer Kooperation in der La­ ge ist bzw. in welchem Ausmaß der Patient mit sei­ ner Krankheit von der Familie unbewusst gebraucht wird, um ihr System zu stabilisieren.

Aus Platzgründen wurde auf die Darstellung der ge­ sprächspsychotherapeutischen Behandlung von psy­ chosomatisch Kranken verzichtet. Deshalb folgt hier der Hinweis, dass alle im Weiteren vorgestellten Krank­ heitsbilder prinzipiell auch einer gesprächspsychothe­ rapeutischen Behandlung zugänglich sind, und dass die Pa­tienten von einer solchen profitieren können. Dies wurde durch empirische Forschungen nachge­ wiesen (z. B. Meyer 1981; Reisch 1994; Sachse 1995a,b) oder durch Kasuistiken (z. B. Eckert et al. 1996) belegt. Es fehlen bis heute empirisch gesicherte Kriterien für eine differenzielle Therapieindikation. Wir können nicht sagen, aufgrund welcher empirisch gewonnener Merk­ male ein Patient von einer bestimmten Psychotherapie mehr profitieren würde als von einer anderen. In der klinischen Praxis ist entscheidend, ob sich der Patient auf ein bestehendes Behandlungsangebot einlassen kann. Im Verlauf einer Probetherapie wird deutlich, in welcher Weise er von dem einen oder anderen Verfahren profitiert. 16.3 Psychosomatische Erkrankungen

im engeren Sinne

Es ist nicht beabsichtigt, in diesem Kapitel einen Über­ blick über die Vielzahl psychosomatischer Erkrankungen zu geben, zumal bei allen körperlichen Erkrankungen stets auch nach dem psychosomatischen Faktor zu fra­ gen ist, wenn wir versuchen, dem Kranken in seiner Ganzheit Rechnung zu tragen. Wir beginnen mit psycho­ somatischen Erkrankungen, bei denen die körperliche Manifestation eine schwere, womöglich lebensbedroh­ liche Ausprägung erfahren kann. An diesen Erkran­ kungen wird am deutlichsten, wie stark das »Primat des Somatischen« die sinnvolle Gestaltung einer Psychothe­ rapie bestimmen kann. Die Gliederung gemäß den soma­ tischen Diagnosen entspricht einer u. a. auf Alexander zurückgehenden Tradition in der psychosomatischen Medizin. Die Indikation zu einem supportiven Therapiekon­ zept heißt nicht, dass nicht in späteren Phasen auch Kon­ frontationen und Deutungen sinnvoll und notwendig sind, jedoch muss die Tragfähigkeit der therapeutischen Beziehung stets beachtet und zutreffend eingeschätzt werden. Verhaltensmedizinische Behandlungen werden im Folgenden an verschiedenen Erkrankungen ergänzend dargestellt. Dabei folgen wir der Grundidee dieses Buches, dass Vollständigkeit der Darstellung nicht das Ziel ist.

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404

Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

16.3.1

Colitis ulcerosa

Definition Die Colitis ulcerosa ist eine chronische meist in Schü­ ben verlaufende Entzündung der Dickdarmschleim­ haut, die sich vom Rektum ausgehend kontinuier­ lich nach proximal ausdehnt (Pschyrembel 2002).

International Classification of Diseases and Related Health Problems-10 Die psychosomatischen Erkrankungen mit Organlä­ sionen werden in der International Classification of Diseases and Related Health Problems- (ICD-)10 unter F54 und unter den entsprechenden somatischen Kapi­ teln klassifiziert:

Diese Symptome können den Darmsymptomen auch vorausgehen. Gefürchtete, glücklicherweise aber seltene Komplikationen sind die unstillbare Blutung, die Durch­ wanderungsperitonitis sowie das toxische Megakolon. Postkolitische Karzinome häufen sich in Abhängigkeit von der Krankheitsdauer. Differenzialdiagnostisch sind folgende Erkrankun­ gen zu erwägen: 4 Morbus Crohn, 4 ischämische Kolitis, 4 Enteritis pseudomembranacea und 4 Tumoren.

Beispiel

Epidemiologie Die jährliche Erkrankungsziffer beträgt 5–10/100.000 Einwohner; das männliche und weibliche Geschlecht sind in etwa gleich betroffen. Die Erstmanifestation er­ folgt überwiegend im 2. bis zum 4. Lebensjahrzehnt.

Eine weitere Differenzierung in Untergruppen erfolgt nach der Lokalisation.

Ätiologie und Pathogenese Der Colitis ulcerosa liegt ein Ursachenbündel zugrunde, in dem immunologische, genetische und psychische Vorgänge bedeutsam sind (multifaktorielle Genese). Auf immunologische Besonderheiten verweist die nahe Beziehung zu anderen Autoimmunerkrankungen. Für eine genetische Disposition sprechen Häufungen in bestimmten Familien sowie Zwillingsuntersuchun­ gen, bei denen die Krankheitsverläufe von eineiigen und zweieiigen Zwillingen verglichen wurden. Abge­ sehen von einer seltenen Milcheiweißallergie lassen sich Ernährungseinflüsse auf die Pathogenese nicht nach­ weisen.

4 F54: psychologische Faktoren und Verhaltensfak­ toren bei andernorts klassifizierten Krankheiten und 4 K51: Colitis ulcerosa.

Symptomatologie Leitsymptome der Colitis ulcerosa sind durchfällige, blutig-schleimige Stühle, häufig in Verbindung mit schmerzhaften Tenesmen (beständiger schmerzhafter Stuhldrang). Je nach Schweregrad der Erkrankung kommt es zu 4 Blutungs- und Eisenmangelanämie, 4 Elektrolytverschiebungen, 4 Eiweißverlusten mit Verschiebungen innerhalb des Spektrums von Albuminen und Globulinen sowie zu 4 allgemeinen Entzündungsreaktionen mit Fieber, Gewichtsverlust und mehr oder weniger ausgepräg­ tem Krankheitsgefühl. Psychisch imponieren depressive Verstimmungen.

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4 rheumatoide Arthritis, 4 ankylosierende Spondylitis, 4 Iridozyklitis und 4 entzündliche Lebererkrankungen.

Diagnose Die Diagnose wird durch Koloskopie gesichert. Hierbei stellt sich das Rektum fast immer entzündlich dar, höhere Dickdarmabschnitte können in Form und Inten­ sität unterschiedlich befallen sein. Die Röntgenunter­ suchung mit Kolonkontrastmittel zeigt bei leichtem Be­ fall ein Relief mit feinster Zähnelung (Spicae), bei stär­ kerer Entzündung Geschwüre mit Unterminierung der Schleimhaut (Kragenknopfulzera). Begleitend können folgende Erkrankungen auftreten: 4 Erythema nodosum, 4 Pyodermie,

! Die Bedeutung neurovegetativer Fehlsteuerun­ gen ist im Hinblick auf Motilität und Sekretion des Dickdarms gut belegt.

Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Die Colitis ulcerosa zählt zu jenen psychosomatischen Erkrankungen, bei denen die behandelnden Ärzte schon frühzeitig auf psychische Besonderheiten aufmerksam wurden (Murray 1930). Persönlichkeitsveränderungen im Sinne einer Reifungsstörung stellen sich als Teil­ ursache in der Pathogenese der Colitis ulcerosa dar und lassen sich auch testpsychologisch nachweisen. Anderer­ seits lassen sich psychische Befunde, z. B. Depressivität, auch als Reaktion auf Schwere und Dauer der Erkran­ kung verstehen. Depressivität ist im beschwerdefreien Intervall deutlich geringer bzw. nicht mehr nachweis­ bar.

405

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

! Beim Colitis-ulcerosa-Patienten im Krankheits­ schub besteht eine passive, zur Abhängigkeit neigende Grundhaltung, die mit einem starken Bedürfnis nach Umsorgtsein und Verwöhnung verbunden ist.

Die Patienten wirken – zumal wenn sie akut erkrankt sind – regressiv, unselbstständig, gelegentlich infantil. Zwanghafte Züge, wie Gewissenhaftigkeit und Ordent­ lichkeit, sind oft sehr ausgeprägt und lassen sich als Ver­ such der Krankheitsbewältigung sowie der Depressions­ abwehr verstehen. Das labile Selbstwertgefühl und die Neigung zu abhängigen Objektbeziehungen werden durch eine nicht ausreichend aufgelöste Bindung an eine dominierende, perfektionistisch-kontrollierende Mutter erklärt, die die Autonomiebestrebungen ihres Kindes wenig gefördert oder gar blockiert hat. Es gibt Hinweise dafür, dass die Lösung des Kindes aus der symbiotischen Beziehung nicht ausreichend gelungen ist. Oft finden sich Aggressionsgehemmtheit, die Unterdrückung offener Ag­ gression und die Unterdrückung von offenen Gefühlen überhaupt. Die Patienten sind wenig spontan, finden sich leicht in einer Opferhaltung wieder und zeigen kompen­ satorisch eine hohe Leistungsbereitschaft. Mit wachsen­ der Zahl der Ich-psychologischen Befunde stellen sich die erwähnten Eigenheiten der Objektbe­ziehungen als Auswirkungen einer Ich-Pathologie im Sinne einer frühen Störung der Selbstentwicklung heraus. Diese narzisstische Störung zeigt sich z. B. in Verschmelzungswünschen mit einem allmächtigen Objekt. Wir beobachten Omnipotenz­ fantasien und eine Neigung zu Idealisierungen. Die Pa­ tienten sind anfällig gegenüber Objekt­verlusten. Ent­ sprechend findet sich im Vorfeld der Erkrankung oft ein manifester Objektverlust im Sinne eines Trennungs- und Verlassenheitserlebnisses. Auch bei geringen Zurück­ weisungen und Kränkungen entsteht in dem Patienten das typische Gefühl von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Ohnmacht (7 Abschn. 16.1.2 »Modell des ›giving up‹ und ›given up‹ nach Engel u. Schmale«). Die aggressiven Im­ pulse richten sich gegen die eigene Person; die Objekt­ abhängigkeit verhindert eine angemessene, nach außen gerichtete Aggressionsäußerung. Die Störung des Selbst­ wertgefühls der Kolitiskranken schränkt die Möglichkeit ein, differenzierte Objektbeziehungen aufzunehmen. Therapie Es ist notwendig, medikamentöse, physikalische, mög­ licherweise chirurgische und psychotherapeutische Maßnahmen auf jeden Kranken individuell abzustim­ men. Immer wird die Psychotherapie zunächst v. a. sup­ portive Elemente enthalten, d. h. auf die Etablierung einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung ausgerichtet sein. Später und im symptomfreien Intervall können auch konfrontative Elemente hinzukommen. Sehr we­ sentlich ist das Erlernen einer Entspannungstechnik,

z. B. in Form des autogenen Trainings (7 Kap. 14). ­Initial können hypnoide Entspannungen als Heterosuggestion heilend wirken. Auch Biofeedback-Techniken werden angewandt, z. B. das respiratorische Biofeedback (7 Ab­ schn. 16.1.1 »Apparative Biofeedback-Psychotherapie«). Der Patient erlernt, Tonusschwankungen des Darms wahrzunehmen und autogenen Einfluss auf die entspre­ chenden vegetativen Funktionen zu nehmen. ! Die Psychotherapie muss sich an den körperlichen Befunden, der Depressivität und der hochgradi­ gen narzisstischen Verletzlichkeit ausrichten und hat zum Ziel, eben diese narzisstische Kränkbar­ keit langfristig zu vermindern.

Die Schwierigkeit Zugang zu Gefühlen und Fantasien zu gewinnen, wirkt sich auf den Therapieerfolg hemmend aus. Hilfreich auf dem Weg zu einer offeneren und ge­ fühlshafteren Kommunikation sind präverbale Verfah­ ren, wie Körpertherapie, Tanztherapie, assoziative Mal­ therapie, und imaginative Verfahren, wie die katathymimaginative Psychotherapie (KIP; 7 Kap. 7). Mit dieser liegen umfangreiche Erfahrungen gerade in der Behand­ lung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen vor (Wilke u. Leuner 1990, 7 Abschn. 7.3.2). In Imagina­ tionen können Kolitiskranke eine Möglichkeit finden, auch aggressive Impulse bildhaft zu gestalten, ohne sie unmittelbar auf den Therapeuten gerichtet zu erleben. Tipp Imaginative Verfahren, wie die KIP, bieten eine Er­ weiterung der Möglichkeiten für die Entwicklung der Fähigkeit zu aggressiver Auseinandersetzung im Vergleich zur klassischen analytischen Technik.

Es kommt zu einem probeweisen Umgang mit aggres­ siven Impulsen auf der Bildebene unter dem Schutz des Therapeuten. Aggressive Impulse können an imaginier­ ten Objekten spürbar werden; der Therapeut verbleibt dabei zunächst in der Rolle eines schützenden Begleiters. Das unterdrückte aggressive Potenzial wird erfahrbar, ohne dass die Aggression den bis dahin »überwiegend guten Therapeuten« unmittelbar trifft. Ein solcher Pro­ zess stellt eine Vorstufe der direkten aggressiven Ausei­ nandersetzung mit dem Therapeuten dar, die später möglich wird, wenn sich das labile Selbstgefühl im Rahmen der Therapie gestärkt hat und die depressive Objektabhängigkeit weniger ausgeprägt ist. ! Im Verlauf einer gelingenden Therapie wird er­ reicht, dass der Patient Zusammenhänge zwi­ schen seinem Symptom und den unbewussten inneren Konflikten nicht nur kognitiv, sondern auch gefühlshaft herstellt.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Das Gespräch über die auslösende Situation, die gele­ gentlich als ein spezifisches Gefühl hilfloser Ohnmacht gut erinnerbar ist, spielt dabei eine zentrale Rolle. Der Patient erlebt diese Situation gleichsam modellhaft für viele analoge Kränkungssituationen. Im Verlauf dieses Nacherlebens und mit zunehmender Einsicht in die inneren Zusammenhänge reduziert sich das Gefühl emo­ tionaler Machtlosigkeit. Die narzisstische Kränkbarkeit wird geringer, da Zusammenhänge kognitiv und emo­ tional erfahrbar werden. Das Wagnis aggressiver Äuße­ rungen – möglicherweise sogar gegenüber dem Thera­ peuten – führt zu einer Steigerung des Selbstwertgefühls, wenn es auch eine Gratwanderung zwischen Selbstbe­ drohung und befreiender Aggression bleibt. Therapeut-Patient-Beziehung Kolitiskranke haben ein starkes Bedürfnis nach stän­ diger Verfügbarkeit des Therapeuten. Dabei sind sie bei spürbarer hintergründiger Aggressivität oft unterwürfig und überangepasst. Tipp Im klinischen Setting sind zu Beginn tägliche Kurz­ kontakte sinnvoller als längere Gespräche, in denen über kurz oder lang die Doppelbotschaft von Ag­ gressivität und Unterwürfigkeit zur Sprache kom­ men müsste. Dies ist mit dem supportiven Setting schwer vereinbar.

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Die ausgeprägte psychische und auch körperliche Ver­ letzbarkeit durch geringste Zurückweisungen wird von Therapeuten oft als belastend empfunden. Sie möchten sich einerseits intensiv um den Patienten kümmern, an­ dererseits fühlen sie sich überfordert und möchten sich distanzieren. Der Idealisierungsdruck durch den Patien­ ten und seine Familie kann schwer erträglich sein. Koli­ tispatienten sind aber auch im positiven Sinn anhäng­ lich. Wenn sie den Therapeuten einmal als stützend, be­lastbar und zuverlässig erfahren haben, zeigen sie eine hohe, positiv gefärbte Objektkonstanz, und es kann zu einer langsamen psychischen Reifung und auch Bes­ serung der Konfliktfähigkeit kommen, die häufig Jahre braucht. Wie bei allen chronisch rezidivierenden Er­ krankungen muss der Behandler auf körperliche Rück­ schläge mit den entsprechenden psychischen Begleit­ erscheinungen gefasst sein, um sie nicht selbst als narzisstische Kränkungen zu verarbeiten. Wer gern lang­ fristig arbeitet und sich von vornherein auf einen jahre­ langen Verlauf einrichtet, kann in der Behandlung von Kolitiskranken viel therapeutische Befriedigung finden, besonders dann, wenn es gelingt, die oft verschüttete kreative Potenz und Fähigkeit zur Fantasiebildung le­ bendig werden zu lassen.

16.3.2

Morbus Crohn

Definition Der Morbus Crohn (Enteritis regionalis, Ileitis termi­ nalis) ist eine unspezifische, granulomatöse, ent­ zündliche Erkrankung v. a. im Bereich der letzten Ileumschlinge. Die Krankheit kann sich auf den gesamten Verdauungstrakt, also auch Mundhöhle, Ösophagus und Magen, ausdehnen.

ICD-10-Klassifikation ICD-10: K50. Die Schwere der Erkrankung kann mithilfe des »Crohn’s disease activity index« (CDAI) dokumentiert werden. Symptomatologie Am häufigsten werden das terminale Ileum im Sinne einer Ileitis terminalis sowie das Kolon befallen und zwar in segmentaler Form. Wie die Colitis ulcerosa ver­ läuft die Erkrankung chronisch-rezidivierend. Charak­ teristisch für den Morbus Crohn sind krampfartige abdominelle Beschwerden, diffus oder eng umschrie­ ben. Beschwerdefreie Intervalle sind häufig. Oft lässt sich der Beginn der Symptomatik weit zurückverfolgen, und die Sicherung der Diagnose erfolgt leider erst nach einem jahrelangen wechselnden Symptomverlauf. Durchfälle mit Schleim- und Blutbeimengungen sind seltener als bei der Colitis ulcerosa. Phasen von Ver­ stopfung und normaler Stuhlentleerung können sich ablösen. Oft kommen die Patienten erst dann in kli­ nische Behandlung, wenn sich die entzündeten Darmab­ schnitte als tastbare Resistenzen diagnostizieren lassen und möglicherweise Konglomerattumoren gebildet ha­ ben. Oft sind Analfisteln und anale Abszedierungen erste Symptome. Diagnose Endoskopisch findet sich eine diskontinuierliche seg­ mentale Entzündung mit Aphten oder longitudinalen fissurähnlichen Ulzera, die ein kopfsteinpflasterähnli­ ches Relief ergeben und sich im Röntgenbild als charak­ teristisches »Pflastersteinrelief« (»cobble-stones«) dar­ stellen. Pathognomonisch für die Erkrankung ist der histologische Nachweis von epitheloidzelligen Granulo­ men. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, bei der die Entzündung die Darmwand nur selten durchwandert, bestehen beim Morbus Crohn oft Entzündungen im umgebenden Gewebe, gedeckte Perforationen, Absze­ dierungen und Konglomerattumoren. Fistelbildungen zwischen einzelnen Darmabschnitten, zwischen Harn­ blase und Darm oder zwischen Darm und Vagina sind häufig. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, die durch

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

Kolektomie in vielen Fällen heilbar ist, lässt sich der Morbus Crohn nicht durch die Resektion befallener Darmabschnitte heilen. Die Rezidivquote nach chirur­ gischer Intervention liegt bei 50–80%; dies hat zu einer berechtigten Zurückhaltung gegenüber größeren chirur­ gischen Eingriffen geführt. Manche Kranke erleben vor der Diagnosestellung eine lange diagnostische Odyssee. ! Der Morbus Crohn kann viele abdominelle Erkrankungen imitieren.

Tritt er an diagnostisch schwer zugänglicher Stelle auf, werden Durchfälle und Schmerzen oft im Sinne eines funktionellen Unterbauchsyndroms (Colon irritabile) gedeutet. Begleitende Schmerzen am Skelettsystem kön­ nen als rheumatisches Fieber fehlgedeutet werden. Bei Gewichtsverlust aufgrund der schmerzbedingten Inap­ petenz wird bei jüngeren Frauen manchmal an eine Magersucht gedacht. Nicht selten beobachtet man bei Patienten mit Morbus Crohn ein Essverhalten, das dem der Anorexiepatienten ähnelt (7 Kap. 22). Bei genauem Hinsehen stellt sich als Ursache die Angst vor dem post­ prandialen Schmerz heraus. Epidemiologie Der Morbus Crohn ist in den letzten 20 Jahren häufiger geworden und hat eine Inzidenz von 4–9 Erkrankten/ 100.000 Einwohnern. Er ist somit in etwa gleich häufig wie die Colitis ulcerosa. Es lässt sich feststellen, dass Patienten mit familiärer Belastung bzw. genetischer Dis­ position früher und häufiger erkranken. Ätiologie und Pathogenese Es gelten ähnliche Beobachtungen und Überlegungen wie bei der Colitis ulcerosa. Es bestehen eine genetische Disposition und krankhafte Immunreaktionen. Der dis­ kutierte pathogene Einfluss bestimmter Nahrungsbe­ standteile bedarf weiterer Klärung. Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Die Bedeutung psychischer Anteile für Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung ist für den Morbus Crohn umstrittener als für die Colitis ulcerosa. Darüber hinaus zeigt sich das psychische Bild bei an Morbus Crohn Erkrankten heterogener und ist in vielen Aspekten als reaktiv auf das rezidivierende Schmerzerleben zu ver­ stehen. Als charakteristische Persönlichkeitsmerkmale wurden beschrieben: 4 betont selbstsicheres Auftreten, 4 pseudounabhängiges Verhalten, 4 Aggressionsgehemmtheit und 4 Depressivität.

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In Bezug auf die Familie wird eine »In-betweenSitua­tion« als charakteristisch beschrieben. Die Pa­ tienten stehen zwischen Familienmitgliedern, die mit­ einander rivalisieren oder zerstritten sind. Sie werden in dieser Zwischenposition gebraucht, um das Fami­ liensystem zu stabilisieren und den Konflikt nicht offen zutage treten zu lassen. Wesentlich erscheint, dass psychische Merkmale, wie Depressivität und psychische Labilität, bei vielen Patienten während der Krankheitsremission nicht mehr nachweisbar sind. Bei den engen anatomisch-pathologischen Bezie­ hungen, die die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn zueinander haben, scheint es unwahrscheinlich, dass verschiedene voneinander differenzierbare Konflikte die eine oder die andere Krankheit bedingen. Näher liegt der Gedanke, dass das unterschiedliche Symptom- und Schmerzerleben – bei der Colitis mehr die Diarrhöen, beim Morbus Crohn mehr die Schmerz­ attacken – im Laufe der Krankheitsverarbeitung zu unterschiedlichen psychischen Reaktionen führt. Berücksichtigt werden muss auch, wie bei allen chronischen Erkrankungen, die psychosoziale Ein­ schränkung bei langem Krankheitsverlauf, z. B. die Schwierigkeit, Schulabschlüsse in angemessener Zeit zu erreichen oder in kons­tanten Beziehungen leben zu können. Therapie Der mehrdimensionale Therapieansatz stellt medi­ kamentöse, diätetische, entspannungstherapeutische, operative und psychotherapeutische Verfahren neben­ einander. Patienten mit Morbus Crohn verhalten sich oft pseu­ dounabhängig. Hinter diesem Verhalten verbirgt sich eine tiefe Objektabhängigkeit, eine Sehnsucht nach einem schützenden Objekt. Sie wirken wenig ko­operativ und sind noch mehr als die Kolitispatienten in der Lage, ein therapeutisches Team zu »spalten« und in Unsicher­ heit zu versetzen. Ähnlich wie bei den Kolitiskranken ist es auch beim Morbus Crohn von Vorteil, wenn die medikamentöse und die psychotherapeutische Behand­ lung gut koordiniert sind. Zunächst ist es wichtig, dass der Therapeut Rücksicht auf die Autonomiebestrebungen des Kranken nimmt, auch wenn sich diese Autonomie im Nachhinein als Pseudoautonomie herausstellt. Wenn es den Patienten körperlich besser geht, erscheinen sie oft nicht zu ver­ einbarten Terminen. Es ist bezeichnend, dass die Mo­ tivation zu einer kontinuierlichen Psychotherapie oft erst nach einem längeren Prozess mit einer gewissen Anzahl von Rezidiven entsteht.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Tipp Das frühzeitige Erlernen von Entspannungstechni­ ken ist wichtig, da diese angewandt werden können, ohne dass sich der Patient auf den regressiven Pro­ zess einer Psychotherapie einlassen muss. Verhal­ tenstherapeutische Interventionen, z. B. Übungen zum Umgang mit dem Schmerz, sind hilfreich und können durchaus parallel zu einer tiefenpsycho­ logisch fundierten Psychotherapie angewandt werden.

Therapeut-Patient-Beziehung Bei der Behandlung von Patienten mit Morbus Crohn sind Gelassenheit, Beständigkeit und Zuversicht des Therapeuten in besonderer Weise gefordert und werden oft auf harte Proben gestellt. Fast immer kommt es zu Rückschlägen und zeitweiligen Therapieabbrüchen. Wenn unerwartet Komplikationen auftreten und immer wieder Operationen notwendig werden, verlieren die Patienten schneller als die Kolitiskranken das Vertrauen. Manchmal gilt es zu akzeptieren, dass sie sich vorüber­ gehend auch obskuren Behandlungskonzepten zuwen­ den. Sie kommen aber in einer Art Kreisbewegung wie­ der zurück, v. a. wenn sich bei ihnen die Fantasie von einer möglicherweise guten therapeutischen Beziehung etabliert hat. Tipp Wenn die Patienten nach einer Therapieunterbrech­ nung wieder in der Praxis oder Ambulanz vorspre­ chen, sollte der Therapeut überprüfen, ob er den Patienten ohne Ausdruck von Gekränktheit und ohne stärkere Vorurteile wieder annehmen kann.

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Kränkend für den Therapeuten können das demons­ trativ pseudoautonome Verhalten der Patienten, die ge­ legentliche Aggressivität, v. a. aber demonstrativ gelebte Autoaggression in Form von exzessivem Rauchen sowie gelegentlich skurrilem und chaotischem Essverhalten sein. 16.3.3

Ulcus ventriculi et duodeni

Definition Beim Ulcus ventriculi et duodeni (Ulkuskrankheit) bilden sich Geschwüre im Bereich des Magens bzw. des Zwölffingerdarms (Duodenums). Die Krankheit neigt zur Chronifizierung.

ICD-10-Klassifikation 4 Ulcus ventriculi: K25, 4 Ulcus duodeni: K26 und 4 zusätzlich: F54. Symptomatologie Magenulzera bilden sich meist an der kleinen Kurvatur, Duodenalgeschwüre im Bulbus. Nach Gastrektomie kann es im Bereich der Anastomose zu einem Anastomo­ senulkus kommen. Eine Sonderform stellt das Stress­ ulkus dar, das nach chirurgischen Eingriffen und bei Steroidtherapie auftritt. Leitsymptome sind krampfartige Schmerzen im epigastrischen Winkel, die v. a. nachts und im nüchter­ nen Zustand auftreten. Typisch für das Magenulkus ist der Sofortschmerz nach der Nahrungsaufnahme, beim Duodenalulkus ein Spätschmerz. Zusätzlich besteht die Neigung zu saurem Auf­stoßen, zu Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Sekundär kommt es zum Gewichtsverlust. Bei Blutungen kann eine Anämie auftreten. Diagnose Die körperliche Untersuchung zeigt eine Druckemp­ findlichkeit im epigastrischen Winkel. Die Krankheit wird gastroskopisch verifiziert. Differenzialdiagnostisch ist v. a. ein Karzinom auszuschließen. In jedem Fall muss eine Untersuchung auf das Vorliegen eines Helicobacter pylori erfolgen, da dieser Keim die Ulkuskrankheit her­ vorrufen kann und eine medikamentöse Eradikation des Keims zur Heilung beitragen kann. Epidemiologie Männer erkranken 2-mal häufiger als Frauen an Ulzera; 10% aller Männer erkranken an einem peptischen Ge­ schwür. Die Häufigkeit des Ulcus ventriculi nimmt im Alter zu. Ulkusbeschwerden treten gehäuft im Frühjahr und im Herbst auf. Ebenso lässt sich eine Häufung in Kriegs­ zeiten und in Zeiten sozialer Unsicherheit beobachten. Wandlung des Krankheitsbildes Die Ulkuskrankheit bietet ein gutes Beispiel für eine Wandlung in der Betrachtungsweise psychosomatischer Erkrankungen. Traditionell zählt sie zu den »heiligen sieben Krankheiten«, also jenen, deren psychosomati­ sche Dimension schon früh wahrgenommen und be­ schrieben worden ist. Sie galt als »klassische« psycho­ somatische Erkrankung. Dennoch tauchen Ulkuskranke immer seltener in psychosomatischen Kliniken oder Ambulanzen auf; dies bedeutet sicher nicht, dass die psychosomatische Dimension geringer zu gewichten ist als früher. Die Gründe sind vielfältig: Säurebindende Medikamente, Cimetidin und Ranitidin sowie Proto­ nenpumpenhemmer wurden breit in die innere Medizin

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

eingeführt. Sie bringen Ulzera rasch sowie zuverlässig zum Abheilen und nehmen den Schmerz. Sie bedingen allerdings eine Dauermedikation, und es ist strittig, ob man von einer kausalen oder symptomatischen medi­ kamentösen Therapie sprechen kann. Darüber hinaus ist die Bedeutung des Helicobacter pylori für die Entste­ hung eines Ulkus gesichert. Eine medikamentöse Be­ handlung und Eradikation mit einer Kombination ver­ schiedener Medikamente ist möglich und in jedem Fall indiziert. Die Nebenwirkungen dieser Behandlung sind z. T. erheblich, können aber in Kauf genommen werden, zumal es sich um keine Dauermedikation handelt. ? Ist nun die Ulkuskrankheit keine psychosomati­ sche Erkrankung mehr? Ist es gerechtfertigt, die psychosoziale Betrachtungsweise einer Krank­ heitsentstehung in den Hintergrund zu rücken, wenn wirksame medikamentöse Behandlungs­ möglichkeiten bestehen?

Es bleibt nach wie vor eine Gruppe von Patienten, denen weder durch medikamentöse Therapie noch durch chi­rur­ gische Behandlung ausreichende Erleichterung verschafft werden kann. Aber auch bei allen anderen ist die Einbe­ ziehung der psychosomatischen Sichtweise indiziert. Ätiologie und Pathogenese Neben der infektiösen Bahnung durch Helicobacter pylori gibt es weitere pathogenetische Prinzipien, die das Auftreten eines Ulkus fördern. Ulzera entstehen nur an Stellen des Magen-Darm-Traktes, die mit Salzsäure oder Pepsin in Berührung kommen. Eine Gruppe der Kranken hat einen normalen, eine andere einen erhöh­ ten Pepsinogenspiegel. Bei einer vermehrten Sekretion von Magensäure, z. B. bei gastrinproduzierenden Tumo­ ren des Pankreas (Zollinger-Ellison-Syndrom), treten gehäuft Geschwüre auf. Ferner vermutet man bei Trä­ gern von Magengeschwüren eine verminderte Regene­ rationsfähigkeit des Schleimhautepithels bzw. eine un­ genügende Schleimhautdurchblutung. Ein weiterer Fak­ tor, der in enger Beziehung zu emotionalen Prozessen zu verstehen ist, liegt in der Beeinflussung von Sekretion und Magenmotilität durch emotionale Schwankungen. Das Auftreten von Magenerosionen in emotional belas­ tenden Situationen ist für Einzelfälle beschrieben. ! Zander (1977) konnte in psychoanalytischen Interviews eine Beziehung zwischen Magen­ motilität und der Thematisierung belastender innerer Konflikte röntgenologisch nachweisen. Diese Beziehung ließ sich v. a. bei Themen finden, in denen es um Neid und Ärger ging.

Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Wenn man alle Ulkuskranken und nicht nur jene, die eine Psychotherapie anstreben, psychologisch unter­

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sucht, lässt sich festhalten, dass es eine »Ulkuspersön­ lichkeit« nicht gibt, wohl aber bestimmte innere Kon­ fliktkonstellationen, die gehäuft auftreten. Es bestehen Wünsche nach Geborgenheit, Zuwendung, Gefüttertund Geliebtwerden, die wir als oral-rezeptive Abhängig­ keitswünsche bezeichnen. Zu diesen Wünschen, die oft unbewusst im Untergrund wirken, kontrastiert ein ödi­ paler Kampf um beruflichen und privaten Erfolg, der zur Unabhängigkeit führen soll. Es handelt sich also um einen klassischen Konflikt zwischen Abhängigkeit und Unabhängigkeit. Bei manchen Patienten lässt sich dieser Konflikt in Kindheitsmustern wiederfinden: Sie erlebten ein Hin und Her zwischen intensivem Versorgtwerden und plötzlicher Zurückweisung, ohne dass dieser Wech­ sel für sie berechenbar war, also ein Erfahrungsmuster, das wir im Vorfeld psychosomatischer Erkrankungen häufig finden. Die Merkmale mancher Ulkuskranker polarisieren sich in folgenden Eigenschaften: 4 einerseits: 5 Passivität, 5 intensives Signalisieren von Versorgungs­wün­ schen, 5 reale oder demonstrierte Hilflosigkeit, 5 gehemmte Aggression 4 und andererseits: 4 Aktivität, 4 Pseudounabhängigkeit sowie 4 Aggressivität. Da sich diese Eigenschaften aber bei vielen Ulkuskran­ ken nicht finden, ist es nicht zweckmäßig, – wie früher – von einer Ulkuspersönlichkeit zu sprechen. Wie bei anderen psychosomatischen Erkrankungen beobachten wir am Krankheitsbeginn Verlusterlebnisse und Trennungen, z. B. durch Umzüge oder durch Tren­ nungen von vertrauten Menschen. ! Viele Migranten erkranken nach ihrer Ankunft im Gastland an Ulkuskrankheiten.

Verlust von Geborgenheit kann auftreten, wenn mehr Verantwortung im Beruf übernommen werden muss oder wenn Ziele, mit denen sich der Erkrankte bereits identifiziert hatte, nicht erreicht werden. Therapie Beim floriden Ulkus ist neben einer medikamentösen und diätetischen Therapie (häufige, kleine und leichte Mahlzeiten) zunächst eine körperliche und psychische Entlastung anzustreben. ! Die Psychotherapie muss sich den Vorstellungen und Möglichkeiten des Kranken anpassen.

Der aktive, pseudoautonome Patient wird sich nur schwer auf ein Behandlungsbündnis einlassen. Nach dem Abklingen der akuten Krankheitsphase lässt die

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Therapiemotivation oft nach. Beim eher passiven Typ kann die Regressionsneigung sehr stark werden. Die enge Wechselwirkung zwischen dem Tagesablauf des Patienten und seinen Beschwerden ist der Ausgangs­ punkt des Gespräches, von dem aus schrittweise eine biografische Arbeit beginnen kann. In jenen Fällen, in denen es zu einer längeren tiefenpsychologisch fundier­ ten Therapie kam, waren die Behandlungsergebnisse meist gut. Bei der Mehrzahl der Patienten ist allerdings mit einer lang andauernden Schwierigkeit zu rechnen, eine tragfähige psychotherapeutische Beziehung herzu­ stellen. Tipp Gute Ergebnisse zeigt die Psychotherapie, wenn man homogene themenzentrierte Gruppen von Ulkusträgern durchführt.

Therapeut-Patient-Beziehung Der Arzt oder Therapeut muss sich auf ein wechselndes Verhalten bei seinem Patienten einstellen. Im Zustand der floriden Erkrankung scheint die »compliance« zu­ nächst gut; der Patient geht willig auf die Empfehlungen des Arztes ein. Nach körperlicher Besserung und Stabi­ lisierung der psychischen Abwehr wird die Zusammen­ arbeit schwieriger, das Klima konflikthafter. Tipp Lassen Sie sich nicht auf einen Machtkampf mit dem Patienten ein; hierbei können beide Seiten nur ver­ lieren.

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Bei den offen abhängigen Patienten, die immer stärker werdende Wünsche nach Versorgtwerden äußern, muss die Gefahr einer malignen Regression gesehen werden, und es gilt, ihre Eigenständigkeit zu fördern. Dies kann z. B. durch das Erlernen von Entspannungstechniken geschehen. Hierbei wird dem Patienten wird ein Teil der Verantwortung für den Behandlungsverlauf über­ tragen. 16.3.4

Asthma bronchiale

Definition Beim Asthma bronchiale besteht eine Bronchialobs­ truktion der unteren Atemwege mit Anschwellen der Schleimhaut, Bronchospasmus und vermehrter 6

Schleimsekretion. Asthma ist durch anfallsartig auf­ tretende Atemnot mit Erschwerung v. a. der Exspi­ ration gekennzeichnet. Ursächlich ist eine Hyper­­ reagibilität der Atemwege auf verschiedene – auch psychi­sche – Reize. Da diese Hyperreagibilität wie­ derum auf einer Entzündung der Atemwege beruht, lässt sich Asthma auch als entzündungsbedingte Obstruktion der Atemwege definieren. Hinzu kom­ men psychische Symptome im Sinne von Ängstlich­ keit, innerer Anspannung, Gereiztheit und gelegent­ lich Müdigkeit. Nicht immer korreliert die subjektiv erlebte Atemnot mit dem messbaren Atemwegs­wi­ derstand, also der objektiven Atemwegsobstruk­tion.

ICD-10-Klassifikation Wenn emotionale Einflüsse mit ausreichender Wahr­ scheinlichkeit eine wesentliche Rolle in Entstehung und Verlauf eines Asthmas spielen, wird die Erkrankung zweifach kodiert, einmal als »psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen«: F54, darunter die Kodierung für die körperliche Erkrankung (J54.9). Symptomatologie Zu Beginn bestehen funktionelle Veränderungen, die unter Therapie reversibel sind; später können irrever­ sible Bronchialveränderungen in Form einer chronischobstruktiven Bronchitis mit visköser Hypersekretion sowie respiratorischer und kardialer Insuffizienz ent­ stehen. Oft führt der »Lufthunger« zu einer Beschleuni­ gung der Atmung. Die Patienten fühlen sich ängstlich beengt und finden keine Ruhe. Das Exspirium kann sich extrem verlängern, die Atemnot quälend werden; es entsteht ein pfeifendes Atemgeräusch. Hustenanfälle können den Asthmaanfall komplizieren. ! Im Status asthmaticus besteht eine Dauertachy­ kardie. Dieser Zustand kann lebensbedrohlich sein, und oft besteht Todesangst.

Nach Abklingen der Atemnot bleibt die Angst vor einem neuen Anfall, es kommt zu einem Circulus vitiosus. Primär ist der Asthmaanfall nicht mit Organläsionen verbunden, sondern es handelt sich um eine funktio­ nelle psychovegetative Störung, doch recht bald schon entwickeln sich sekundär auch morphologische Ver­ änderungen der Lunge und des Herzens. Zu nennen sind das Lungenemphysem und das Cor pulmonale. Funk­ tionseinschränkungen an Herz und Lunge führen zur respiratorischen Insuffizienz. Diagnose Die Diagnose ist klinisch einfach zu stellen. Sie wird durch Lungenfunktionsdiagnostik, die die Bronchial­

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

obstruktion dokumentiert, und ggf. durch kardiale Diagnostik und Röntgenaufnahmen (Cor pulmonale? Emphysem?) ergänzt. Differenzialdiagnostisch ist an kardiales Asthma zu denken. Epidemiologie Etwa 5% der Bevölkerung westlicher Industrieländer leiden an Asthma. Die Erkrankung betrifft alle Alters­ stufen, beginnt aber häufig im ersten Lebensjahrzehnt und zwar mit einer Komorbidität mit Neurodermitis und Rhinitis allergica bei atopischer Disposition. Bei Jungen bis zu 12 Jahren ist es am häufigsten, bei der ­Hälfte dieser Fälle heilt die Erkrankung – zumindest symptomatisch – mit der Pubertät aus. Im späteren Alter überwiegen anteilsmäßig Frauen. ! Trotz verbesserter medikamentöser Thera­ piemöglichkeiten des Status asthmaticus sterben nach wie vor bis zu 3% der Kranken im Status.

Ätiologie und Pathogenese Bei der Entstehung des Asthma bronchiale sind gene­ tische, infektiöse, allergische und psychosoziale Faktoren beteiligt. Vor allem der allergische Faktor scheint in letzter Zeit wegen der wachsenden Zahl von Inhalations­ allergenen an Bedeutung zuzunehmen. Im höheren Le­ bensalter wirken wiederholte entzündliche Bronchitiden krankheitsauslösend. Klimatische Faktoren können ver­ schlimmernd oder heilend wirken. Die Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Pa­ thogenese wird unterschiedlich beurteilt. In internisti­ schen Lehrbüchern werden diese Faktoren unter der Rubrik Pulmonologie meist in wenigen Sätzen abgehan­ delt, in psychosomatischen Lehrbüchern dagegen wird das Asthma zu den psychosomatischen Krankheiten im engeren Sinne gezählt. Strittig ist auch, ob primär disponierende psychische Konflikte oder Defekte vor­ liegen, oder ob das beobachtete psychische Bild Aus­ druck einer Reaktion auf die Beeinträchtigung der At­ mung ist. Bei der Entwicklung psychosomatischer Modelle zum Verständnis des Asthma bronchiale ist die psycho­ logische und symbolische Interpretation der Symptome aus psychotherapeutischer Sicht früher überzeichnet worden. (»Die Lunge weint.«) Andererseits zeigen zahl­ reiche klinische Studien, dass eine Therapie, die die psychosoziale Dimension einschließt, einer rein medi­ kamentös-physikalischen Therapie überlegen ist (Galle­ foss u. Bahlke 2000). Im psychophysiologischen Experiment lässt sich beobachten, dass eine Spastik der Bronchialmuskulatur durch experimentelle psychische Reize ausgelöst werden kann; danach folgen Schwellung und Hypersekretion der Schleimhaut.

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! Auch die Allergie unterliegt psychischen Ein­ flüssen.

Bekannt sind Experimente, bei denen sich allein durch Imagination eines Allergens ein Asthmaanfall provo­ zieren ließ, obwohl das Allergen substanziell nicht an­ wesend war. So ließ sich bei einer Patientin mit einer Heuallergie die Symptomatik im Behandlungszimmer allein durch die Vorstellung erzeugen, auf einer abge­ ernteten Sommerwiese zu liegen (eigene Beobachtung). Man nimmt an, dass bei etwa 5% der Asthmatiker ne­ ben den allergischen auch psychische Faktoren für Ge­nese und Verlauf der Erkrankung verantwortlich sind. Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Trotz umfangreicher Forschung lässt sich bislang keine Persönlichkeitsstruktur beschreiben, die für die Krank­ heit prädisponiert. Es gibt keine »primäre Asthmaper­ sönlichkeit«. Es findet sich aber bei vielen Astmakran­ ken eine spezifische Art, mit Konflikten umzugehen. Dabei beobachtet Groen (1982) neben einer ambi­ valenten Beziehung zur Mutter gehäuft Autoritätskon­ flikte, eine frühe Konditionierung der Selbstkontroll­ funktionen sowie ein frühes Unterdrücken des kind­ lichen Schreiens und der kindlichen Aggressivität. In der Tat scheint ein Konflikt um das Weinen zu bestehen, das einerseits aus Angst, wegen des Weinens von der Mutter zurückgewiesen zu werden, unterdrückt wird, und andererseits wird durch das Weinen immer wieder der Versuch gemacht, sich anzuvertrauen. Es ist eindrucksvoll, wie stark die psychische Be­ findlichkeit eines Asthmapatienten im Anfall durch die Einschränkung der Atemfunktionen bestimmt und ein­ geengt ist. Die Patienten sind schwer zugänglich und abweisend. Sie schreien nach Hilfe, und gleichzeitig wei­ sen sie sie ab. Die Atmung unterliegt einem komplizierten Regel­ system, in dem somatische – auch humorale – und psy­ chische Vorgänge eng ineinandergreifen. Störungen sind bei fast allen Menschen von starken Affekten begleitet, da die Möglichkeit zu atmen Leben ausdrückt und den Kontakt zur sowie den Austausch mit der Welt symboli­ siert. Das »Wegbleiben« der Luft bedeutet ein »Abge­ schnittensein« von der Welt. Asthmaanfälle treten oft in Situationen auf, in denen die Gefahr von Zurückweisung und Verlassenwerden droht. Sie können aber auch durch eine zu rasch einset­ zende und sich zu intensiv entwickelnde Nähe provo­ ziert werden, womöglich eines Menschen, der zu direkt auf den Patienten zugeht. Dieses Angebot von Nähe kann – obgleich hilfreich gemeint – überwältigend und bevormundend erlebt werden, wenn entsprechende Kindheitsmuster zu solchen Erlebnisweisen prädispo­ nieren. Der Wunsch, der versorgenden Person nah zu sein, ist oft ambivalent.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

! Wenn auch die Frage nach einer spezifischen Persönlichkeit beim Asthma bronchiale verneint werden muss, so tauchen doch zwei Konflikte regelhaft auf: ein Nähe-Distanz-Konflikt und ein Abhängigkeits-Unabhängigkeits-Konflikt.

Therapie Medikamentöse Therapie. Die medikamentöse Thera­

pie des Asthma bronchiale ist wenig umstritten. Der all­ ergischen Komponente wird mit Mastzellenprotektiva und Antiallergika begegnet, bei Infektexazerbationen sind Mukolytika und Antibiotika indiziert. Bei schweren Verläufen werden inhalative β-Adrenergika bzw. Anti­ cholinergika, inhalierbare Steroide, schließlich Theo­ phyllin oder injizierbare Kortikoide angewandt. Psychotherapie. Das Erlernen von Entspannungstech­ niken und einer der Atemstörung angepassten Atem­ technik ist von großer Bedeutung (Curtius 1965). Bei manchen Patienten gelingt es, das Symptom der Atem­ not durch Lernprozesse mithilfe des Biofeedbacks zu bessern. Die Atemwegswiderstände lassen sich so ver­ mindern. ! Wichtig ist es, auf die Angst einzugehen, die die Patienten in Verbindung mit der Atemnot verspü­ ren und die stets im Sinne eines Circulus vitiosus die Symptomatik über das Vegetativum verstärkt.

Allerdings ist bei manchen Patienten die Korrelation zwischen dem Atemwegswiderstand und der subjektiven Dyspnoe gering. Die Indikation zu einer Psychotherapie muss indi­ viduell gestellt werden. Da bei Asthmakranken die Bron­ chospastik als körperliche Antwort auf einen psychischen Konflikt rasch auftritt und in Einzelfällen bedrohliche Ausmaße annimmt, gilt es, sich den Patienten behut­ sam zu nähern. Der Ambivalenzkonflikt mit der Mutter kann sich in sehr frühen Stadien der Therapie rein­ szenieren. Aufgrund ihres labilen Selbstwertgefühls sind die Patienten für Trennungssituationen besonders emp­ findlich.

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Tipp Sind Trennungen im Verlauf einer Therapie unver­ meidlich, sollten Sie versuchen, die Patienten so gut wie möglich darauf vorzubereiten, z. B. wenn Sie in Urlaub gehen oder die Beendigung der Therapie ins Auge fassen.

Deter (1986) unterzog Asthmapatienten einer tiefen­ psychologisch fundierten Gruppentherapie in Kombi­ nation mit fachgerechter internistischer Behandlung und atemtherapeutischen Maßnahmen. Die Verbesse­

rung der Symptomatik war anhaltend, und die Therapie­ kosten waren geringer als vor der psychotherapeutischen Intervention. Es wird über gute Ergebnisse von Schulungspro­ grammen mit Informationen zum Asthma, verbessertem Selbstmanagement und Verhaltensmodifikationen be­ richtet. Therapeut-Patient-Beziehung Ärzte und Psychotherapeuten sind bei Asthmatikern oft Wechselbädern ausgesetzt. Die Patienten schreien sozu­ sagen nach sofortiger Realpräsenz des Therapeuten, sitzt dieser dann am Krankenbett, entsteht oft Schweigen, und distanzierende Signale sind unübersehbar. In Pha­ sen stärkerer Atemnot sind konfliktzentrierte Bemer­ kungen kontraindiziert, verhaltenstherapeutische Inter­ ventionen und Hinweise zur Atemtechnik hingegen hilfreich. Im Intervall ist eine konfliktzentrierte Therapie durchaus indiziert. Bei Langzeittherapien von Asthma­ kranken, in denen die Behandlungsfrequenz zunächst ganz individuell gehandhabt wurde, zeigten sich inten­ sive symbolische Darstellungen der Nähewünsche und der zugleich bestehenden Verlassenheitsängste in Träu­ men und induzierten Imaginationen. Tipp Der Erfolg einer Intervention hängt wesentlich da­ von ab, ob Sie spüren, wie viel Nähe bzw. Distanz für eine bestimmte Therapiesituation optimal ist.

In den Symbolisierungen von Asthmapatienten stellen sich die verschiedenen Positionen der Ambivalenz oft rasch hintereinander ein. Sie verlangen Flexibilität und rasches Reagieren, zugleich aber auch Beständigkeit bei wechselnden körperlichen Zuständen vom Thera­ peuten. Menschen unterschiedlicher psychischer Struktur erkranken an Asthma bronchiale. Die prämorbide Struktur färbt die Art des Krankheitserlebens und der Krankheitsverarbeitung entscheidend. 16.3.5

Neurodermitis

Definition Die Krankheit ist als chronische oder chronisch-rezi­ divierende atopische Dermatitis definiert und wird auch endogenes Ekzem genannt.

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

ICD-10-Klassifikation In der ICD-10 wird die Neurodermitis als atopisches (endogenes) Ekzem unter L.20 klassifiziert, bei deut­ licher psychischer Komponente in Entstehung und Ver­ lauf zusätzlich mit F54. Symptomatologie Leitsymptome der chronischen Hauterkrankung sind Juckreiz, ekzematische Veränderungen der Haut im Sinne von papulösen geröteten Effloreszenzen und Verdickungen in Form von Lichenifizierungen. Beim Säugling kann diese Erkrankung als Milchschorf begin­ nen. Prädilektionsstellen sind Kniekehlen, Armbeugen, Hand- sowie Fußgelenke und der Hals. Die Krankheit kann sich auch auf kleine Flächen im Bereich der Mundwinkel, Ohrläppchen oder Finger beschränken. Der Juckreiz ist quälend, er kommt schubweise und nimmt gegen Abend zu. Durch Kratzen kommt es zu Exkoriationen; die Haut verdickt sich im Sinne einer Lichenifizierung. Diagnose Die Diagnose ergibt sich aus den klinischen Befunden. Epidemiologie Im Kindheitsalter ist die Krankheit relativ häufig und betrifft etwa 5% aller Kinder der westlichen Industrie­ staaten. Bei mehr als 80% der Erkrankten verschwinden die Symptome spontan bis zum 20. Lebensjahr. Die Dis­ position zur Neurodermitis bleibt allerdings lebenslang bestehen. Ätiologie und Pathogenese Neben einer genetischen Veranlagung kann, ähnlich wie beim Asthma bronchiale, eine allergische Disposition bestehen. Es handelt sich um eine Fehlsteuerung des . Abb. 16.1.  Multifaktorielles Modell der Neurodermitis. (Nach Stangier et al. 1996)

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Immunsystems und auch vegetativer Funktionen. Der chronisch trockenen Haut liegt ein Gendefekt zugrunde. Darüber hinaus werden Umwelteinflüsse für die Zu­ nahme der Erkrankung verantwortlich gemacht. ! Aus psychologischer Sicht ist bedeutsam, dass das Hautorgan – ähnlich wie die Lunge, die über den Luftaustausch einen Kontakt zur umgeben­ den Welt gewährleistet – in seiner Gesamtheit ein Organ darstellt, mit dem wir in Kontakt zu Menschen treten.

Für den Säugling ist es das wichtigste Kontaktorgan; taktile Erfahrungen gehören zu den frühesten, die wir machen. Es ist wahrscheinlich kein Zufall, dass sich die meisten Erkrankungen, die wir psychosomatisch nen­ nen, an der Haut bzw. an den Schleimhäuten abspielen, tritt hier doch unser Organismus in Berührung mit der ihn umgebenden Welt. Die Haut hat aber nicht nur die Aufgabe der Kontaktaufnahme, sie hat auch die Aufgabe der Abgrenzung. Sie begrenzt den Körper nach außen. Die Neurodermitis kann durch verschiedene Fakto­ ren ausgelöst werden. Diese können interpersonal (zwi­ schen Personen) und intrapersonal (Verlauf bei einer Person) unterschiedlich sein. In der Regel kann man interne, wie biologische und psychologische, und ex­ terne, wie klimatische, physikalische und irritative, Ein­ flüsse eingrenzen, die im Sinne einer Diathese-StressInteraktion zusammenwirken (. Abb. 16.1). Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Wie bei vielen chronischen Hauterkrankungen ist die Neurodermitis oft schambesetzt. Die Patienten haben das Gefühl, »unrein« zu sein. Ähnlich wie beim Asthma bronchiale gestaltet sich die Regulierung von Nähe und Distanz problematisch. Die Mütter sind oft primär mit ihren Kindern überfordert, umso mehr dann, wenn sich

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

die Krankheit manifestiert hat und die Kinder über die notwendige Körperpflege noch engeren Kontakt mit der Mutter haben als zuvor. Alexander (1950) beobachtete bei diesen Patienten gelegentlich eine exhibitionistische Darstellung des eigenen Körpers, um auf sich aufmerk­ sam zu machen. Eine wichtige Rolle spielt das Kratzen, das durch das Jucken bedingt ist, andererseits auch das Jucken wieder verstärkt. Im Kratzen kann Aggressivität gebunden sein. Therapie Bei der Neurodermitis haben sich verhaltenstherapeu­ tische Strategien gut bewährt, sie sollen deshalb an die­ ser Stelle in ausführlicher Weise exemplarisch dar­gestellt werden. Angesichts eines chronischen Verlaufes der Neu­ rodermitis ist es erforderlich, neben der akuten Therapie auslösende und ätiologisch relevante Faktoren präventiv zu beeinflussen. Dies erfordert eine flexible Steuerung der Lebensbedingungen, wie Ernährung, Entspannung und Kleidung, und eine Kontrolle von Auslösefaktoren, wie Stress, Reagibilität, Juckreiz oder Kratzen. ! Wichtig ist eine dermatologische Schulung, denn viele Patienten sind entweder ungenügend in­ formiert oder mit Informationen aus den Medien überflutet und dadurch verwirrt.

Es bestehen meist unrealistische Erwartungen, eine Hei­ lung durch »neue Medikamente« oder bestimmte Diät-

und Verhaltensvorschriften zu erreichen. Die Therapie ist sowohl aufseiten des Patienten wie auch des Thera­ peuten durch Frustration über immer wiederkehrende Krankheitsschübe, Missverständnisse und Überforde­ rungen belastet. Die Patienten neigen dazu, verschiedene Behandlungsstrategien parallel zu verfolgen oder sich einseitig auf alternative Therapieansätze festzulegen. In der Therapie sollte die multifaktorielle Genese berück­ sichtigt werden (. Abb. 16.1), und der Therapeut muss versuchen, auf jeden Patienten individuell einzugehen. Die Verhaltenstherapie stellt verschiedene Behand­ lungsprogramme zur Verfügung, von denen an dieser Stelle exemplarisch ein Gruppenprogramm vorgestellt werden soll, das kurz- und langfristig gut evaluiert ist (. Tab. 16.2). Patienten, die an diesem Programm teil­ nahmen, beobachteten 4 eine Besserung der Hautsymptomatik, 4 weniger Juckreiz, 4 verringerten Kortikoidverbrauch, 4 verbesserte Krankheitsbewältigung und 4 mehr Lebensqualität. Ziel dieser Gruppentherapie ist es, die Neurodermitis­ patienten krankheitsbezogen zu schulen, sie über die verschiedenen Aspekte ihrer Erkrankung zu informie­ ren und so für eine nachfolgende Psychotherapie vor­ zubereiten. Hierbei sollen die in der 7 Übersicht aufge­ führten Teilziele erreicht werden.

. Tab. 16.2.  Verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm bei Neurodermitis. (Nach Stangier et al. 1996)

Tage

Verhaltenstherapeutisches Programm Thema

Ziel

Übung

Vorgespräch

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 1

Auswertung des Kratztagebuches

Selbstsicheres Verhalten

Progressive Muskelentspannung (lange Version)

 2

Auslöser für Kratzen

Selbstsicheres Verhalten

Progressive Muskelentspannung (mittlere Version)

 3

Teufelskreis von Juckreiz und Kratzen

Selbstsicher über Neurodermitis informieren

Progressive Muskelentspannung kurze Version)

 4

Techniken zur Kontrolle von Kratzen

Sich selbstsicher von negativen Reaktionen auf Neurodermitis abgrenzen

Entspannung auf Hinweisreiz

 5

»Habit-reversal-Technik«

Problemlösen

Kurzentspannung

 6

Negative Selbstgespräche bezüglich Kratzen

Problemlösen

Differenzielle Entspannung

 7

»Automatisches« Kratzen

Positive Gefühle direkt äußern können

Wahrnehmung positiver Empfindun­ gen an der Haut

 8

Analyse von Spannungssituationen

Wünsche direkt äußern können

Wahrnehmung positiver Empfindun­ gen an der Haut

 9

Belohnung für Nichtkratzen

Wünsche direkt äußern können

Vorstellungsübung »Kühle«

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Positive Einflüsse auf die Haut

Negative Gefühle direkt äußern können

Imaginationsübung gegen Juckreiz

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Problemlösen bei Kratzen

Negative Gefühle direkt äußern können

Imaginationsübung gegen Juckreiz

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Auslöser von »automatischem« Kratzen

Problemlösen mit Bezugspersonen

Abschlussdiskussion: Vermeidung von Rückfällen

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

Ziele der verhaltenstherapeutischen Gruppen­ therapie 5 Abbau erhöhter Stressreagibilität durch Ent­ spannungs- und Imaginationsmethoden, Körper­ arbeit, Stressbewältigungstraining und kog­ni­ tive Strategien 5 Verminderung der Neigung zum Kratzen durch »habit reversal«, Erlernen von Ablenkungs- und Selbstkontrolltechniken, motorischen Abreak­ tionen und Reizkontrolle 5 Beeinflussung des Juckreizes durch den Abbau des hohen Anspannungs- und Erregungsniveaus, das wiederum den Einsatz von Entspannungs­ methoden, suggestions- und körperbezogenen Verfahren erfordert 5 Aufbau sozialer Kompetenzen durch Training von sozialen und kommunikativen Fertigkeiten, Bedürfnis- und Emotionswahrnehmung, ange­ messenem Ausdruck von Ärger, Selbstbehaup­ tung und Selbstsicherheit

Eine erfolgversprechende, typische verhaltenstherapeu­ tische Gruppentherapie folgt in etwa den in der 7 Über­ sicht aufgeführten Themen (Niebel 1990; Münzel 1995; Stangier et al. 1996). . Tab. 16.3.  Themen der zwölf Gruppensitzungen

Sitzung

Thema

 1

Neurodermitis (Information, Selbstbeobachtung von Kratzen, Entspannungstraining)

 2

Juckreiz, Auslöser für Kratzen (Auswertung der Selbst­ beobachtung, Entspannungstraining)

 3

Teufelskreis Jucken und Kratzen, Selbstsicherheit aufbauen, Entspannungstraining

 4

Kratzkontrolle, Selbstsicher mit Neurodermitis um­ gehen, Übungen, Kurzentspannung

 5

Kratzkontrolle, Verhaltensgewohnheiten umkehren und unterbrechen, Kurzentspannung

 6

Problemlösen, hilfreiche Selbstgespräche zur Juckreiz­ kontrolle, Stressmanagement

 7

Selbstsicherheit (Wünsche direkt äußern), positive Empfindungen auf der Haut (Sensibilität)

 8

Spannungssituationen meistern, positive Gefühle äußern, autogenes Training (Imagination)

 9

Belohnung für Nichtkratzen, Selbstverstärkung, autogenes Training (Imagination)

10

Problemlösen und Stressmanagement, negative Gefühle wahrnehmen und äußern

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Problemlösen, Stressmanagement, autogenes Training (Imagination), Rückfall meistern

12

Rückfallverhinderung, Umgang mit Krisen, Problem­ lösen in sozialen Situationen

Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten haben sich verbessert, allerdings besteht nach wie vor die Gefahr irreversibler Hautveränderungen durch lang dauernde Kortikoidgabe. Bei einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ergeben sich ähnliche Prob­ leme wie beim Asthma bronchiale. Die Patienten haben einerseits den intensiven Wunsch nach Nähe, anderer­ seits eine große Angst, abgelehnt zu werden. ! Wenn es gelingt, eine optimale therapeutische Distanz zu finden und ein Arbeitsbündnis herzu­ stellen, werden in der therapeutischen Regression oft frühe Störungen mit intensiven Wünschen deutlich, deren Bearbeitung lange Zeit braucht, aber zu guten Langzeitergebnissen führt.

16.4  Somatisierung und somato-

forme Störungen

16.4.1

Was sind somatoforme Störungen?

Definition Das Charakteristikum somatoformer Störungen ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind (WHO 1991).

Körperliche Missempfindungen und vorübergehende physiologische Fehlfunktionen sind, für sich genom­ men, noch ohne Krankheitswert. Sie werden jedoch vom erlebenden Subjekt – auch situativ – ganz unter­ schiedlich interpretiert, vom einen als unerträglich an­ gesehen, vom anderen kaum wahrgenommen. Finden sich keine bekannte medizinische Erkrankung und kein definierbarer organischer Prozess, sprechen wir von einer Somatisierung bzw. von somatoformen Symp­ tomen. ICD-10-Klassifikation Nicht umsonst bezieht die ICD-10 die Arzt-PatientBeziehung in die Definition mitein. Auch wenn Beginn und Fortdauer der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereig­ nissen, Schwierigkeiten oder Konflikten aufweisen, wi­ dersetzt sich der Patient gewöhnlichen den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu disku­ tieren. Bei diesen Kranken beobachten wir eine gehäufte Inanspruchnahme von Ärzten; sie gelten als »schwierig«. Auch Psychotherapie gestaltet sich als schwierig, da

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

die Beschwerden – wenn überhaupt – nur langsam ver­ schwinden bzw. anders attribuiert werden. Diese Kran­ ken verursachen etwa 10-mal so hohe Krankheitskos­ ten wie der Durchschnitt der Versicherten. Personen mit unklaren körperlichen Beschwerden, v. a. chronischen Schmerzsyndromen, stellen eine der teuersten Unter­ gruppen im Gesundheitswesen dar, einerseits durch die entstehenden direkten Behandlungskosten, dann aber auch durch hohe Arbeitsunfähigkeitszeiten und Früh­ berentungen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, wahrscheinlich nicht zuletzt deshalb, weil sie eher bereit sind, medizinische bzw. psychotherapeutische Hilfe ein­ zufordern. Es gibt eine hohe Komorbidität von Somati­ sierung und Depression, auch für Angststörungen. ! In jüngerer Zeit werden die somatoformen Stö­ rungen in die Nähe der Persönlichkeitsstörungen gerückt, nicht zuletzt wegen ihres häufig chroni­ schen Verlaufes und ihrer Persistenz.

Henningsen et al. (2002) schreiben dem Begriff »Soma­ tisierung« vier Hauptbedeutungen zu: 4 Somatisierung als Mechanismus der Affektabfuhr in den Körper analog zur Konversion im Sinne von Körperbeschwerden als Somatisierung eines Kon­ fliktes, 4 Erleben organisch nichterklärbarer Körperbeschwer­ den unterschiedlicher Art, 4 damit einhergehende somatische Ursachenvorstel­ lung und Beschwerdepräsentation sowie 4 damit einhergehendes Krankheits- bzw. Hilfesuch­ verhalten. In der ICD-10 werden unter dem Überbegriff somato­ forme Störungen verschiedene Erkrankungen aufge­ führt (. Tab. 16.4). Hierbei ist diese Bezeichnung ein Oberbegriff für Kranke, bei denen unklare körperliche . Tab. 16.4.  Somatoforme Störungen. [Nach International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-)10; WHO 1991]

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Körperliche Symptome

Klasse

Somatisierungsstörung

F45.0

Undifferenzierte Somatisierungsstörung

F45.1

Hypochondrische Störung

F54.2

Somatoforme autonome Funktionsstörung

F45.3

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

Herz und kardiovaskuläres System Oberer Gastrointestinaltrakt Unterer Gastrointestinaltrakt Respiratorisches System Urogenitales System Sonstige Organe und Organsysteme

F45.30 F45.31 F45.32 F45.33 F45.34 F45.38

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

F45.4

Sonstige somatoforme Störung

F45.8

Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

F45.9

Symptome im Vordergrund der klinischen Symptome stehen (anhaltende Klagen über Körperbeschwerden, keine ausreichende somatische Erklärung, keine struk­ turellen Organläsionen). Früher nannte man die ent­ sprechenden Störungen funktionelle Symptome, vege­ tative Dystonie etc. Einige weitere der entsprechenden funktionellen Syndrome sind wegen ihrer Häufigkeit und Bedeutung in der ICD-10 mit eigenen Ziffern bedacht, so das Colon irritabile (K58), der Spannungskopfschmerz (G44.2), die chronische Pelvipathie (N94) und die Fi­ bromyalgie (M79.7). Dass Ärzte und Therapeuten mit körperlichen Symptomen ohne organische Ursache zu tun haben, ist so alt wie die Medizin. Entsprechend vielfältig sind die Bezeichnungen: vegetative Dystonie, nervöses Erschöp­ fungssyndrom, larvierte Depression, psychovegetatives Syndrom, psychosomatischer Beschwerdekomplex etc. Der Begriff der funktionellen Symptombildung hat nach wie vor Berechtigung und ist gebräuchlich. Symptomatologie Die Symptome sind äußerst vielgestaltig. Somatoforme Störungen können einer Vielzahl von Krankheiten mit somatischem Korrelat ähneln. Immer aber kommt es zu der oben beschriebenen Störung der Arzt/TherapeutPatient-Beziehung. Diagnose Die Diagnose einer somatoformen Störung beruht auf einer besonders ausführlichen Anamnese (Chronizität, auslösende Ereignisse) und auf einer genauen medizi­ nisch-organischen Abklärung. Das Vorliegen einer so­ matischen Erkrankung schließt allerdings eine somato­ forme Störung nicht aus. Nicht selten steht dann das subjektiv empfundene Leid in keinem angemessenen Verhältnis zur nachweisbaren Läsion, sodass das ge­ samte Krankheitsbild durchaus als somatoform ange­ sehen werden kann. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen der Soma­ tisierungsstörung (F45.0) und der somatoformen auto­ nomen Funktionsstörung (F45.3). Bei der Somatisie­ rungsstörung bestehen multiple körperliche Symptome aus ganz unterschiedlichen Organsystemen. Patholo­ gisch sind die oben beschriebene gestörte Arzt-PatientBeziehung und die Neigung zum »doctor hopping« mit immer wiederkehrenden körperlichen Untersuchungen. In der Regel lehnen die Patientin die Einbeziehung der psychischen Dimension in das Gesamtgeschehen weit­ gehend ab. Bei der hypochondrischen Störung (F45.2) besteht eine feste und immer wiederkehrende Überzeu­ gung (im Sinne einer fixen Idee), an einer schweren, wo­ möglich tödlich verlaufenden organischen Erkrankung zu leiden. Am häufigsten bezieht sich diese Furcht auf Tumorerkrankungen und Herzinfarkte. Während Frauen

16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

häufiger von der Somatisierungsstörung betroffen sind, beträgt das Geschlechterverhältnis bei der hypochon­ drischen Störung 1:1. Bei der somatoformen autonomen Funktionsstörung (F45.3) bestehen ebenfalls multiple Symptome, jedoch spezifisch auf bestimmte Organe bzw. Organsysteme bezogen (7 Abschn. 16.5). Differenzialdiagnose Abzugrenzen sind v. a. vielfältige somatische Beschwer­ den, die nicht als vom eigenen Körper, sondern als von der Umwelt ausgehend wahrgenommen werden. So können Strahlungen vermutet werden (Elektrosmog). Luftverschmutzung und Chemikalienbelastung können für die entsprechenden Beschwerden verantwortlich gemacht werden (»multiple chemical sensitivity syndro­ me«, MCS). Solche umweltbezogenen Körperbeschwer­ den sind klinisch von wachsender Bedeutung. Es ist sinnvoll, somatoforme Störungen mit interner Attribuierung von der letzteren Störung, die extern attri­ buiert wird, zu unterscheiden, obgleich in der klinischen Praxis vielerlei Mischformen anzutreffen sind. Differen­ zialdiagnostisch ist weiterhin die depressive Störung bedeutsam, sofern sie ein ausgeprägt somatoformes Bild zeigt. Tipp Ein episodischer Verlauf sollte immer an das Vorliegen einer Depression denken lassen; ein chronischer Ver­ lauf deutet eher auf eine somatoforme Störung hin. Auch an wahnhafte Entwicklungen und Schizophre­ nie muss gedacht werden.

Ätiologie und Pathogenese Menschen, die an Somatisierungsstörungen erkranken, leiden darunter, dass sie vorübergehende physiologische Dysfunktionen schmerzhaft, ängstigend und krankhaft erleben. Der größte Teil aller wahrgenommenen Körper­ symptome wird nicht behandelt und verschwindet nach einiger Zeit von selbst. Bei Patienten mit Somatisierungs­ störungen werden solche Dysfunktionen allerdings be­ sonders intensiv wahrgenommen und v. a. anders be­ wertet als bei Nichtkranken, nämlich als krankhaft. Man spricht von einer somatosensorischen Amplifikation und vermutet genetische sowie spezielle biologische Faktoren. Wesentlich neben psychobiologischen Fak­ toren ist auch das kulturelle Umfeld, besonders was die Bewertung solcher Missempfindungen angeht. ! Ähnlich wie Angstpatienten sind auch somatisie­ rende Patienten nicht selten in sich negativ auf­ schaukelnden Verstärkerkreisen gefangen, in

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denen der sekundäre Krankheitsgewinn durch­ aus ein weiterer Verstärker sein kann, wenn näm­ lich Krankheitsverhalten sozial belohnt wird und aufseiten der Behandler ein entsprechendes Pen­ dant findet.

Persönlichkeitsstruktur, Psychodynamik und soziales Umfeld Wir finden bei vielen Kranken eine mangelnde Identi­ tätsbildung und ein Persistieren von Abhängigkeitswün­ schen. ! Immer ist zu bedenken, dass eine Körperklage im sozialen Umfeld leichter akzeptiert wird als ein seelisches Leiden, und dass in unserer Gesell­ schaft eine sozial bedingte »Aufforderung zur Somatisierung« besteht.

Die Patienten bewegen sich oft in einem sich selbst verstärkenden Kreis von Körpersymptomen und psy­ chischem Leid. Emotionale Schwankungen können zu Funktionsveränderungen an verschiedenen Organsys­ temen führen, z. B. kann der Blutdruck ansteigen oder die Herzfrequenz zunehmen. Die veränderte Funktion wirkt wiederum auf den emotionalen Zustand zurück. So kann Angst eine Tachykardie auslösen, die – als Herz­ klopfen wahrgenommen – wiederum zur Angstverstär­ kung beiträgt, im Fall der somatoformen autonomen Funktionsstörung im Bereich des Herzens und des kar­ diovaskulären Systems (F45.30) ein zentraler und thera­ peutisch schwer zu beeinflussender Teufelskreis. Vegeta­ tive Symptome können nach Infektionen, Vergiftungen und Traumen oder, erbdispositionell verursacht, auch bei Gesunden auftreten und über lange Zeit persistieren. Oft gehen der Manifestation einer funktionellen Symp­ tomatik körperliche Erkrankungen voraus. In Verbin­ dung mit der persistierenden Neigung, Affekte zu soma­ tisieren, besteht oft eine narzisstische Störung. Das labile Selbstwertgefühl macht die Patienten für reale oder fantasierte Verlusterlebnisse und für Kränkungen an­ fällig. Ermann (1995) formuliert die in der . Abb. 16.2 dargestellte Bedingungskette. ! Funktionelle (somatoforme) Störungen neigen zur Chronifizierung. Es kommt zu einer ängst­ lichen Einengung des Erlebens sowie des Ver­ haltens und in der Folge entweder zu einer pho­ bischen oder zu einer hypochondrischen Ver­ arbeitung.

Berentungen wegen dieser Erkrankungen sind häufig und oft mit einem langen Hin und Her von Gutachten verbunden, da keine pathologischen Organbefunde, nur selten eine Depression gefunden werden und dennoch eine die Erwerbsfähigkeit behindernde Erkrankung vor­ liegt.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

. Abb. 16.2.  Vom Konflikt zum Symptom. (Ermann 1995, S. 153)

Therapie Therapeutischer Prozess Leider beginnt eine psychotherapeutische Behandlung oft erst dann, wenn die Chronifizierung bereits einge­ setzt hat. Da die Patienten subjektiv stark leiden, neigen sie zum häufigen Wechsel der Ärzte und Therapeuten; dies führt zu einer Vielzahl eingreifender und kostspie­ liger Untersuchungen. ! Kranke mit funktionellen Störungen erleben kör­ perliche und seelische Vorgänge getrennt von­ einander. Ziel einer Therapie ist deshalb zunächst, die Sensibilität für zeitliche, später auch kausale Zusammenhänge zu fördern.

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Dem setzen die meisten Patienten zu Beginn Widerstän­ de entgegen, denn Einsicht in die Konfliktbedingtheit ihrer psychophysischen Störung zu gewinnen, bedeutet Konfrontation mit eben jenen Konflikten, die sie bislang mithilfe der Somatisierung aus ihrem Wahrnehmungs­ feld fernhalten konnten. Deshalb verstärken sich zu Be­ ginn einer Behandlung oft die Symptome. In diesem Phänomen sind zwei gegenläufige Botschaften enthal­ ten. Einerseits bitten die Patienten eindringlich um Hilfe, andererseits signalisieren sie, wie bedrohlich der Versuch einer Psychotherapie für sie ist. Mit seiner Symptombildung inszeniert der funktionell Erkrankte einen Dialog mit sich selbst, der den nach außen ge­ richteten Dialog mit anderen Menschen ersetzt. Die Kommunikation nach außen reduziert sich auf das Aussenden von Klage und die Erwartung von Hilfe. Die intensive und ausschließliche Beschäftigung mit dem eigenen Körper – quälend für alle Beteiligten bei der Hypo­chondrie – führt den Patienten schließlich in eine soziale Isolierung, die er mit eigener Kraft nicht auflösen kann.

Wenn ein Kranker intensiv und ausschließlich mit seinen Körpersymptomen beschäftigt ist, kann sich eine therapeutische Beziehung nur gestalten, wenn der The­ rapeut die Klage hört und auch ernst nimmt. Das Symp­ tom ist so bei Somatisierenden eine Brücke zwischen Patient und Therapeut. Es ist zunächst als Angebot zu verstehen, erst in zweiter Linie als Widerstandsphäno­ men. Das bedeutet, dass zu Beginn vieler Therapiestun­ den der Beschwerdeschilderung ein angemessener Raum gegeben werden muss, auch wenn spürbar wird, dass die eigentliche Not des Patienten sich hinter den Be­ schwerden verbirgt. Mit der Symptomschilderung kann sich ein Prozess von Mitteilung und Wahrnehmung er­ öffnen, in dem empathisches Verstehen und kognitives Erfassen ineinander verschränkt sind. Das Wahrnehmen zeitlicher Bezüge gibt dem Patienten Anstöße, den Hintergrund der Symptome zu erkennen. Es steht am Anfang des introspektiven Prozesses. Tipp Es ist hilfreich für den Patienten und dient der thera­ peutischen Beziehung, mit ihm den Verlauf der not­ wendigen somatischen Ausschlussdiagnostik zu besprechen und dieses nicht ganz anderen zu über­ lassen.

Diese Ausschlussdiagnostik ist zu beenden, wenn der Therapeut für sich selbst ausreichende Klarheit über den körperlichen Zustand gewonnen hat. Sinnvoll ist es dann, einen Vertrag über einige Monate zu schließen, in denen keine weiteren körperlichen Untersuchungen stattfinden. Die Zeit der somatischen Diagnostik ist eine gemeinsame Wegstrecke von Patient und Therapeut, in der sich ihre Beziehung festigen kann. Diese Beziehung wird belastet, wenn dem Patienten schließlich eröffnet wird, dass keine körperliche Erkrankung vorliegt, denn dies bedeutet eine Kränkung des Selbstwertgefühls, da der Patient aufgefordert wird, einen weiten, stark narzis­­ tisch besetzten Erlebnisbereich aufzugeben. Der Dialog mit dem Symptom bedeutet Selbststi­ mulation und auch Spannungsabfuhr. ! Auf keinen Fall sollte dem Begehren des Kranken nach weitergehenden Untersuchungen, nach Alibi- oder Wiederholungsuntersuchungen (Feier­ eis 1985) nachgegeben werden, denn jede neue Untersuchung bestätigt den Patienten in seiner hintergründigen Angst, dass sich der Therapeut ja doch seiner Sache so sicher nicht ist. Konse­ quent muss man auch im Verweigern symptom­ bezoge­ner Medikamente sein.

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

Fallbeispiel Ein Patient mit funktionellen Herzbeschwerden kommt triumphierend mit dem Waschzettel eines Medikaments in die Therapiestunde, das ihm vom Hausarzt verschrieben wurde. Es handelt sich um ein Präparat zur Behandlung leichterer Formen von Herzinsuffizienz, und der Patient sieht sich verständlicherweise in der Vermutung der Somatogenese seiner Herzschmerzen bestätigt.

Wenn es gelingt, eine tragfähige therapeutische Bezie­ hung herzustellen, besteht eine Indikation für eine ana­ lytisch orientierte oder Verhaltenstherapie. In Kliniken wurden gute Erfahrungen von Kombinationen dieser Therapie mit körperbezogenen Interventionen gemacht. Auch Entspannungstherapien sind erfolgversprechend. Typische Behandlungsprobleme Erschwert wird die Behandlung dadurch, dass oft ein se­ kundärer Krankheitsgewinn vorliegt. Manchmal sind ganze Familien damit beschäftigt, die funktionellen Symp­ tome einzelner Familienmitglieder zu pflegen. Nicht nur der Patient steht im ständigen Dialog mit seinem ver­ meintlich erkrankten Organ, sondern auch seine unmit­ telbare Umgebung. Problematisch ist auch eine Behand­ lungssituation, in der das Symptom einen stabilisierenden Faktor für die Partnerschaft des Symp­tomträgers darstellt. Wenn sich diese Zusammenhänge durch Familien- oder Paargespräche nicht klären lassen, bleibt der sekundäre Krankheitsgewinn hoch, und die Prognose der Krankheit verschlechtert sich drastisch. Bei Kranken mit funktio­ nellen Störungen ist es generell schwierig, ein tragfähiges psychotherapeutisches Arbeitsbündnis zu schließen. Man wird als Therapeut eine Zeitlang idealisiert und spürt schnell die verborgene drohende Entwertung. Oft sind die Patienten »geschickt« und bringen we­nig eigene Motiva­ tion mit. Sie brauchen den Therapeuten als Klagemauer und möchten von ihren Symptomen befreit werden, ohne sich im Gespräch wirklich berühren zu lassen. Die offen­ kundige Nutz­losigkeit sich ständig wiederholender Klage führt zu Gereiztheit und aggressi­ver Spannung auf beiden Seiten. Therapeutisch bedeutsame Ich-Funktionen wie die Fähigkeit, psychische Spannungen auszuhalten und die Fähigkeit zu symbolisieren, sind primär oft wenig ent­ wickelt. Die Kranken externalisieren die für sie unerträg­ liche Affektspannung in der Somatisierung. Tipp Eine therapeutische Wirkung kann allein darin liegen, sich die Klagen der Patienten anzuhören, für sie er­ reichbar zu sein. Sie beginnen dann häufig nicht nur über ihre aktuellen Frustrationen, sondern auchüber ihre Lebensgeschichte und Beziehungsprob­le­me zu sprechen.

Positiv ist festzuhalten, dass die Behandlungsergebnisse bei stimmender Indikation günstig sind. Viele Patienten können mit guten und anhaltenden Besserungen ­rechnen. 16.4.2

Verhaltenstherapeutischer Ansatz

Fallbeispiel Frau S., eine 52-jährige Angestellte in einer Apotheke, klagt über »fürchterliche Angst« vor einem Kehlkopf- oder gelegentlich auch Schilddrüsenkarzinom. Schon seit Jahren habe sie immer wieder Schluckbeschwerden, Trockenheits­ gefühle im Hals und das Gefühl, dass da »irgend etwas nicht in Ordnung ist«. Anfangs habe sie den Ärzten noch geglaubt, die ihr versichert hätten, dass weder ein Tumor noch eine andere Erkrankung vorlägen. Aber oft denke sie auch, dass sie ent­weder nicht genug untersucht worden sei oder die Ärzte ihr nicht die Wahrheit sagen wollten. Dann komme eine starke Angst bis hin zu schrecklicher Todesangst über sie.

Für die psychotherapeutische Arbeit mit Patienten mit somatoformen Störungen stellt die Motivierung zur Mitarbeit und sich auf eine psychotherapeutische Be­ handlung einlassende Bereitschaft eine entscheidende, oft schwierige Anfangsbedingung dar. Eine schwierige Therapiesituation entsteht meist, wenn der Allgemeinoder der Facharzt den als unbequem und lästig erlebten Patienten loswerden möchte und aus diesem Grund die Patienten überweist (»Sie haben nichts – gehen Sie doch einmal zum Psychotherapeuten«). Meist fehlt den be­ troffenen Patienten jegliches Verständnis für diese Maß­ nahme; andererseits erhoffen sie sich Hilfe zur Beseiti­ gung oder Bewältigung der Beschwerden. Therapieprinzipien Zum Verständnis der somatoformen Störungen und der daraus ableitbaren Therapieprinzipien sollten folgende Punkte beachtet werden: Somatisierende Patienten sind anfangs meist durch ein sehr einseitiges somatomedi­ zinisches Krankheitsverständnis gekennzeichnet. Die Therapie besteht im Wesentlichen aus einer Auseinander­ setzung mit diesem Krankheitsmodell und der Evalua­ tion alternativer Vorstellungen. Zentrales Ziel ist nicht die Beseitigung der Symptome, sondern ihre Neube­ wertung (z. B. durch Entkatastrophisieren) und das Erlernen von adäquaten Bewältigungsstrategien. In schweren Fällen treten Beeinträchtigungen der Lebens­ qualität in den Vordergrund, die meist aus einem lang­ jährigen Störungsverlauf und inadäquatem Krankheits­ verhalten hervorgehen. Die wesentlichen psychopatho­ logischen Merkmale sind in diesen Fällen nicht die körperlichen Symptome und die damit verbundenen subjektiven Beschwerden, sondern eingeschränkte All­

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

tagsfunktionen, problematisches Freizeitverhalten oder familiäre Konflikte. Somatoforme Störungen treten nicht notwendiger­ weise als isolierte Symptomatik auf, sondern sind häufig mit psychischen Problemen, wie Depressionen, Ängs­ ten, Zwängen oder Persönlichkeitsauffälligkeiten, ver­ bunden. Eine entsprechende Komorbidität psychischer Störungen ist mehrfach in entsprechenden klinischen Studien belegt worden (z. B. Rief et al. 1992). Daraus kann sich im Einzelfall die Indikation ergeben, Inter­ ventionen zur Veränderung von oder Anpassung an körperliche Beschwerden mit anderen therapeutischen Interventionen zu verknüpfen (z. B. soziales Kompe­ tenztraining bei somatoformen Patienten mit Defiziten im Sozialverhalten, Interventionen zur Reduktion von depressiven oder Angstgefühlen). Symptomgenese Den Mechanismen der Symptomgenese kommt nicht nur eine theoretische Bedeutung, sondern auch eine er­ hebliche praktische Relevanz in Bezug auf das Krank­ heitsmodell des Patienten und die daraus ableitbaren therapeutischen Interventionen zu. ? Wie kann es dazu kommen, dass sich körperliche Symptome entwickeln, die nicht durch einen Krank­ heitsprozess oder durch medizinisch relevante Fehlfunktionen verursacht sind?

Teilantworten auf diese Frage liefern psychophysiolo­ gische Erkenntnisse über die Wechselwirkung zwischen somatischen und psychischen Prozessen. Einen Über­ blick über derartige pathogenetische Mechanismen, die die Entstehung von unangenehmen Körpersensationen erklären können, gibt . Abb. 16.3. Das Auftreten von nichtkrankhaften körperlichen Symptomen führt nicht zwangsläufig zur Entwicklung

einer somatoformen Störung. Voraussetzung hierfür sind weitere Mechanismen, die die bereits bestehenden Symptome verstärken, die Entstehung neuer Symptome begünstigen und somit zu einem chronischen Fortbe­ stehen der Beschwerden beitragen. Die Determinanten und Regelkreise sind in dem Modell (. Abb. 16.3) zu­ sammengestellt. Nach der Symptomentstehung ist es von zentraler Bedeutung, in welcher Form die betref­ fende Person die körperlichen Symptome wahrnimmt und wie sie bewertet werden. Es wird heute angenom­ men, dass einige Personen aufgrund einer entspre­ chenden somatosensorischen Prädisposition dazu nei­ gen, körperliche Empfindungen sehr rasch als intensiv, schädlich und beeinträchtigend zu erleben, sie durch Aufmerksamkeitszuwendung besonders zu beachten und ihnen eher eine pathologische denn eine normale Bedeutung zuzuweisen. Dieser interozeptive Wahrneh­ mungsstil scheint mit einem hohen Risiko für die Ent­ wicklung einer somatoformen Störung verbunden zu sein. Entscheidend ist offenbar die Fehlinterpretation von harmlosen Körperreaktionen als bedrohliche Krankheitszeichen. Die Aufrechterhaltung der körper­ lichen Symptome kann nur durch zwei Regelkreise er­ klärt werden. Zum einen löst die Fehlbewertung der Körpersymptome mit hoher Wahrscheinlichkeit eine weitere physiologische Erregung mit Anspannung und Angstgefühlen aus. Betreffende neigen dazu, Symptome noch genauer zu beobachten, um etwaige Verände­ rungen sofort feststellen zu können. Durch das erhöhte Erregungsniveau und die vermehrte Aufmerksamkeits­ zuwendung können die bereits vorhandenen Symptome verstärkt werden, oder es entwickeln sich neue unan­ genehme Körperempfindungen. Ein zweiter Regelkreis steuert das längerfristige Fortbestehen des Störungs­ bildes. Hierbei entwickeln sich Krankheitsverhaltens­ weisen, mit denen die Betreffenden versuchen, Be­

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. Abb. 16.3.  Kognitiv-verhaltenstheoretisches Modell der somatoformen Störungen. (Nach Hiller u. Rief 1998)

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

schwerden zu kontrollieren oder durch die Dienste des Gesundheitssystems eine Heilung zu erreichen. Viele Patienten mit somatoformen Störungen neigen dazu, sehr häufig den Arzt aufzusuchen (»doctor shopping«) und immer wieder auf neue medizinische Untersu­ chungen zu drängen. Negative Befunde werden ange­ zweifelt und weitere Ärzte oder Spezialisten aufgesucht, da der Patient »endlich« eine genaue Diagnose seiner vermeintlichen Krankheit haben möchte. ! Als problematisch für den weiteren Verlauf der Störung erweist sich in vielen Fällen die Einnahme von Medikamenten, da hierdurch z. T. auch das somatomedizinische Krankheitsverständnis des Patienten verstärkt wird.

Es werden häufig Mittel mit unklarem Bezug zu den Symptomen wie Tranquilizer, Schmerzmittel oder ho­ möopathische Präparate verschrieben; dies geschieht meist unter erheblichem Druck der Patienten selbst. Bei einigen Substanzen können sich nach längerem Konsum eine psychische sowie pharmakologische Abhängigkeit und somit eine weitere Komplikation des Störungsbilds entwickeln. ! Zu den aufrechterhaltenden Faktoren der soma­ toformen Störungen zählen Selbstuntersuchun­ gen und Funktionsüberprüfungen des Patienten (»Checking-Verhalten«).

So können Hautrötungen durch ständiges Betasten der betroffenen Stelle verstärkt oder Fremdkörpergefühle im Hals durch übermäßig häufige Schluckbewegungen aus­ gelöst werden. Viele Patienten entwickeln ein übertrie­ benes Schonungsverhalten, indem sie körperliche An­ strengungen oder sportliche Aktivitäten aus Angst vor einer Symptomverschlimmerung vermeiden. Stattdessen wird die Aufmerksamkeit auf die Beschwerden selbst fo­ kussiert. Manche Patienten kaufen sich medizinische Nachschlagewerke oder beschäftigen sich intensiv mit Gesundheitssendungen in Fernsehen oder Radio. In Ge­ sprächen mit der Familie oder Freunden rückt das Kla­ gen über die körperlichen Beschwerden immer mehr in den Vordergrund; dies kann wiederum die zwischen­ menschlichen Beziehungen auf Dauer erheblich belas­ten. Von Medizinstudenten ist bekannt, dass die Auseinan­ dersetzung mit neuem Lernstoff oft zu vermehrter Selbst­ beobachtung und vorübergehender Angst vor einer ernst­ haften Krankheit führt. In Analogie dazu erscheint es plausibel, dass auch bei somatoform gestörten Patienten die starke Beschäftigung mit den eigenen Beschwerden und evtl. dahinter stehenden Krankheiten das Auftreten der körperlichen Beschwerden auf Dauer stabilisiert. Risikofaktoren In Ergänzung zu dem dargestellten Genese- und Stabili­ sierungsmodell sind in den letzten Jahren einige Risiko­

faktoren für somatoforme Störungen untersucht worden (Rief u. Hiller 1998). Für die kognitiv-verhaltensthera­ peutische Behandlung ist es von Bedeutung, inwieweit dysfunktionale Symptombewertungen und Grundüber­ zeugungen vorliegen. Im Vergleich zu Personen mit an­ deren psychischen Störungen finden sich bei Patienten mit somatoformer Symptomatik mehr katastrophisie­ rende Symptombewertungen, weniger Toleranz gegen­ über körperlichen Beschwerden, ausgeprägtere Selbst­ verbalisationen bezüglich der eigenen körperlichen Schwäche sowie ein sehr rasches Einsetzen vegetativer Missempfindungen. In experimentellen Untersuchun­ gen konnte gezeigt werden, dass hohe Skalenwerte für Krankheitsangst mit einer negativeren Bewertung von neutralen oder zumindest ambivalent interpretierbaren Symptomen einhergehen. Unrealistische Grundannah­ men über Symptomfreiheit und Gesundheit existieren bei Patienten mit einer hypochondrischen Störung. Das Vorliegen eines körperlichen Symptoms wurde häufiger mit einer ernsthaften Krankheit gleichgesetzt, und bei vielen Patienten mit somatoformen Störungen scheint die Überzeugung vorzuherrschen, dass nur das völlige Fehlen von Missempfindungen mit Gesundheit gleich­ zusetzen ist. Tipp Achten Sie bei den Entstehungsbedingungen soma­ toformer Störungen auf Kindheitserlebnisse und zu­ rückliegende Lebensereignisse.

So liegen Befunde vor, nach denen sowohl eigene Krank­ heitserfahrungen in der Kindheit als auch das Krank­ heitsverhalten der Eltern einen Einfluss auf die spätere Entwicklung einer somatoformen Störung haben. Auch finden sich bei schweren Formen somatoformer Stö­ rungen vermehrt körperliche und sexuelle Missbrauchs­ erlebnisse in der Vorgeschichte; dies scheint jedoch auch für andere psychische Störungen, wie Depres­sionen oder Angststörungen, zuzutreffen. Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes Motivationsaufbau und Behandlungsbeginn. Die An­

fangsvoraussetzungen einer kognitiven Verhaltensthera­ pie hängen entscheidend davon ab, ob es gelingt, bei den Patienten ein erforderliches Mindestmaß an Motivation und aktiver Therapiebereitschaft zu schaffen. Hierfür bieten sich die im Folgenden beschriebenen Möglich­ keiten an.

Transparenz des Therapiekonzeptes. Dem Patienten sollten Logik und Ziele des therapeutischen Vorgehens so verständlich und einleuchtend wie möglich gemacht werden. Vielfach haben die Betreffenden zunächst über­

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

haupt keine Vorstellungen oder nur Vorurteile gegen­ über psychologischer Therapie. Andere Patienten be­ fürchten, »umgekrempelt« zu werden oder Probleme erfinden zu müssen, »die ich gar nicht habe«. Zudem besteht meist nur wenig Verständnis für psychosoma­ tische Zusammenhänge, und der Patient bezweifelt prin­ zipiell den Nutzen einer nichtsomatischen Behandlung. Erläuterungen über die Art der angebotenen Therapie sollten daher möglichst konkret und wirklichkeitsnah sein und den Patienten sowie sein intellektuelles Niveau nicht überfordern. Zeitliche Befristung. Es kann hilfreich sein, Patienten

zunächst eine zeitlich befristete Behandlung anzubieten (z. B. für die Dauer von 3 Monaten). Sie können diese Zeit nutzen, um sich selbst von der Relevanz der psycho­ logischen Behandlung zu überzeugen, und sie haben nach Ablauf dieser Zeit die Freiheit, diesen Weg weiter­ zugehen oder aber sich erneut um somatomedizinische Behandlungen weiterzubemühen. Es wird dabei an die Neugier und Experimentierfreudigkeit der Patienten appelliert. Hilfreich kann es sein, gemeinsam mit den Patienten herauszuarbeiten, dass die vielfältigen soma­ tomedizinischen Behandlungen bislang keinen dauer­ haften Erfolg erbracht haben und weitere Bemühungen in die gleiche Richtung keine wirklich sinnvolle Perspek­ tive bieten.

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Akzeptanz der Entscheidung des Patienten. Ambiva­ lente Patienten sollten auf keinen Fall überredet oder unter Druck überzeugt werden. Vielmehr ist es ratsam, Patienten in ihrer Skepsis an der Angemessenheit der psychologischen Therapie zu verstehen und dies zu akzeptieren. Den ersten Kontakten kommt dann mehr die Funktion einer Beratung zu, um den Patienten Be­ handlungsalternativen und die Idee eines breiteren Krankheitsverständnisses zu vermitteln. Es mag sein, dass sich Betroffene zu einem späteren Zeitpunkt daran zurückerinnern und sich entschließen, auf das Angebot zurückzukommen. Aufgrund des meist chronischen Störungsverlaufes ist es wahrscheinlich, dass der Lei­ densdruck und somit die Behandlungsbereitschaft im Laufe der Zeit weiter steigen werden. Tipp Brechen Sie bei nichtausreichend motivierten Patien­ ten keinesfalls »alle Brücken ab«, sondern gehen Sie davon aus, dass der richtige Zeitpunkt zum Beginn einer Psychotherapie noch nicht erreicht ist.

Therapieziel Krankheitsbewältigung Viele Patienten können sich leichter auf das Ziel einer besseren Symptom- und Krankheitsbewältigung ein­

lassen, anstatt nach den »Ursachen« oder »Defiziten« in der Persönlichkeit zu suchen. Eine auf Verbesserung in der Zukunft gerichtete Arbeit scheint als weniger be­ drohlich und mysteriös angesehen zu werden. Der The­ rapeut kann erläutern, dass Behinderungen im Alltags­ leben und Einschränkungen der Lebensqualität bei chronischen körperlichen Beschwerden nichts Unge­ wöhnliches sind und viele Menschen es dennoch schaf­ fen, ihre Lebensfreude zu behalten (z. B. durch eine An­ passung der Lebensführung oder durch Umdenken). Therapeutischer Prozess Patienten mit somatoformen Störungen denken und han­deln wie organisch Kranke. Das übergeordnete Ziel jeder kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung muss es sein, gemeinsam mit den Patienten eine realis­ tische Sicht­weise seiner Beschwerden zu entwickeln und jegliches Krankheitsverhalten, das nicht zwingend aus einem tatsächlichen körperlichen Handicap hervorgeht, abzu­bauen. Aufgrund des noch jungen Störungskon­ zeptes sind systematische Therapieansätze bislang nur ansatzweise entwickelt worden. In der 7 Übersicht wer­ den wich­tige verhaltensmedizinische Behandlungskom­ ponenten zusammengefasst und in ein aus dem dar­ gestellten Störungsmodell ableitbares Ablaufschema eingepasst. Verhaltensmedizinische Therapieelemente 5 Motivation zum psychologischen Therapiean­ satz: – Patienten und ihre Symptome ernst nehmen – Eventuell zeitliche Befristung vereinbaren; als primäres Therapieziel die allgemeine Verbes­ serung der Symptom- oder Stressbewältigung anbieten 5 Einführung eines psychobiologischen Krank­ heitsmodells: – Erklärung der Symptome durch psychische Funktionen (z. B. selektive Aufmerksamkeit, Stress, Anspannung, Ängstlichkeit, Depressi­ vität) – Ziel: Abbau eines rein körpermedizinischen und Aufbau eines breiteren psychosoma­ tischen Krankheitsverständnisses 5 Evaluation dieses Modells: – Einsatz von Symptomtagebüchern, Verhaltens­ experimenten, imaginativen Methoden, Entspannungsmethoden und Biofeedback – Reattribuierung von Krankheitsüberzeugun­ gen – Verbesserung des Selbstbilds bezüglich des körperlichen Zustands 6

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

– Ergänzend Abbau depressiver Denk- und Ver­ haltensmuster und evtl. Verbesserung der Angstbewältigung 5 Reduktion von Krankheits- und Vermeidungs­ verhalten: – Abbau von Checking-Verhalten – Reduktion von Arztkonsultationen/Rückver­ sicherungen – Reduktion von Medikamentenkonsum – Kognitive Methoden zur Verminderung des übermäßigen Beschäftigtseins mit den eige­ nen Symptomen/Körperfunktionen – Abbau von hypochondrischem Vermeidungs­ verhalten – Abbau von Schonungsverhalten, stattdessen körperliche Aktivierung und Aufbau von sozialen Kompetenzen und Eigenverantwort­ lichkeit – Verbesserung der allgemeinem Lebensquali­ tät

mit Sorgen über die Gesundheit verbrachte Zeit sowie die Häufigkeit von Checking-Verhalten deutlich redu­ ziert werden konnten. 16.4.3

Chronische Schmerzen

Definition Jeder Mensch zeigt eine angeborene oder erworbe­ ne Reaktionsstereotypie, die im weiteren Verlauf für die Entstehung der spezifischen Schmerzsymp­to­ matik, z. B. Kopf- oder Rückenschmerzen, verant­ wortlich ist.

ICD-10-Klassifikation Merkmale chronischer Schmerzen sind: 4 Funktionseinschränkungen (z. B. der Arbeitsfähig­ keit), 4 depressive Verstimmungen (ca. 30–50%), 4 familiäre Probleme, 4 individuelles Leid, 4 häufige Inanspruchnahme der Gesundheitsversor­ gung, 4 vorzeitige Invalidität (Berentung) und dadurch 4 enorme Kosten.

Evaluation Die Tatsache, dass Emotionen und Stress nicht nur psychisch erlebt werden, sondern sich auch körperlich auswirken und uns gelegentlich »kränkeln« lassen kön­ nen, mag für viele banal sein. Patienten mit somato­ formen Störungen stehen jedoch jahrelang vor einem Rätsel, suchen immer wieder vergeblich nach medizi­ nischer Hilfe und werden schließlich durch ständige Be­ schwerden und die vielfältigen Auswirkungen auf die Lebensführung stark beeinträchtigt. Aus dieser Situation ist eine Therapie, die neue Erklärungsmöglichkeiten zu­ lässt und den Blick wieder auf die lebensbejahenden Seiten richtet, für viele Patienten ein ersehnter Ausweg. Für die Beurteilung des Therapieerfolgs ergibt sich da­ raus, dass 4 körperliche Symptome nicht mehr als ausschließlich bedrohlich eingeschätzt werden, 4 Kontrolle gegenüber körperlichen Beschwerden über das Erkennen psychobiologischer Zusammenhänge wieder erworben wird, 4 Arztpraxen seltener besucht und ständige Untersu­ chungen unterlassen werden sowie 4 Lebensbereiche, wie Familie, Freunde, Freizeit und Beruf, wieder mit mehr Zufriedenheit und positiv erlebt werden.

Chronische Schmerzen variieren erheblich in ihrer Intensität und Qualität, ihrem Auftretensmuster, dem Schmerzort und der Bedeutung organischer Läsionen als Schmerzursache. Bis heute existiert kein allgemein anerkanntes Klassifikationssystem von Schmerzsyndro­ men. Auf internationaler Ebene wurde ein multiaxiales System vorgeschlagen, das Schmerzprobleme anhand von 5 Achsen einordnet: 4 betroffener Körperteil, 4 betroffenes Körpersystem, 4 zeitliche Charakteristika des Schmerzes, 4 Schmerzintensität und 4 vermutete Ätiologie.

Einige empirische Studien haben die Effizienz von kog­ nitiv-verhaltenstherapeutischen Maßnahmen in den genannten und anderen Merkmalen bestätigen können (Smith 1995; Hiller et al. 2003). Es wurde dort demons­ triert, dass neben den Krankheitsüberzeugungen auch das Bedürfnis nach ärztlicher Rückversicherung, die

Symptomatologie Nach dem psychobiologischen Stress-Schmerz-Modell (. Abb. 16.4; Tölle u. Flor 2006) wird angenommen, dass unterschiedlichste psychische Belastungssituationen aus dem beruflichen und/oder privaten Lebensbereich zu einer Erhöhung muskulärer Anspannung führen kön­

Chronische Schmerzen sind im ICD-10 unter den soma­ toformen Störungen (F45.4) zu finden. Das ICD erlaubt jedoch auch andernorts die diagnostische Zuordnung: 4 Rückenschmerzen (M54), 4 Migräne (G43) und 4 Spannungskopfschmerzen (G44.2).

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

. Abb. 16.4.  Diathese-Stress-Modell chronischer Schmerzen. EMG Elektromyogramm. (Nach Tölle u. Flor 2006)

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nen. Bei häufig wiederholter oder anhaltender Belas­ tungseinwirkung führt der erhöhte Muskeltonus über einen vermehrten Abfall von Metaboliten sowie eine ver­ minderte Durchblutung zu einer Sensibilisierung und Aktivierung von Nozirezeptoren in Muskeln sowie Sehnen und damit zum Schmerz. Nach dem psycho­ physiologischen Konzept der individuellen Reaktions­ stereotypie unterscheiden sich Menschen darin, mit welchen physiologischen Reaktionsmustern sie auf psychische Belastungssituationen reagieren. Bei starker, häufig wiederholter oder anhaltender Schmerzauslösung kommt es im weiteren Verlauf zu einer Vielzahl neurophysiologischer Sensibilisierungs­ prozesse, aufgrund derer schon einfache mechanische Beanspruchungen eines Muskels zu Schmerzen führen. Ein Teufelskreis schließt sich an und trägt zur Chroni­ fizierung von Schmerzen bei. Kognitiv-verhaltensthera­ peutische Verfahren, wie das Stressbewältigungstraining von Meichenbaum (1979), setzen an den auslösenden Belastungssituationen an. Sie gehen davon aus, dass die individuellen Belastungen durch ungünstige Formen der Stressverarbeitung ausgelöst oder aufrechterhalten werden und zielen auf ein Neulernen günstiger kogni­ tiver oder behavioraler Stressbewältigungsformen. Ätiologie und Pathogenese Furchtvermeidungsmodell Das Furchtvermeidungsmodell basiert auf den Ergeb­ nissen einer Vielzahl empirischer Untersuchungen zu

Auffälligkeiten kognitiver, emotionaler und behavioraler Reaktionsweisen auf Schmerz, wie sie bei chronischen Schmerzpatienten gesehen werden. Die Patienten reagie­ ren auf Schmerzen häufig mit den Gedanken des Katas­ trophisierens und der Hilflosigkeit. Diese mit Gefühlen der Angst einhergehenden Kognitionen führen auf der Verhaltensebene zu Schonhaltungen und -bewe­ gungen sowie zum Vermeiden potenziell schmerzaus­ lösender Aktivitäten. Körperliche Schonhaltungen lösen ihrerseits muskuläre Verspannungen und auf Dauer Schmerzen aus; damit schließt sich ein weiterer Circulus vitiosus. Länger anhaltende körperliche Inaktivität führt weiterhin zu muskulärer Insuffizienz; dies ist eine Voraussetzung dafür, dass aufgrund neurophysiologi­ scher Sensibilisierungsprozesse bereits alltägliche me­ chanische Belastungen der Muskeln zu Schmerzen füh­ ren. Das Vermeidungsverhalten schließt häufig auch soziale Kontakte ein. Chronische Schmerzpatienten la­ den nur noch selten Gäste ein, besuchen seltener ihre Freunde, gehen seltener aus, um potenziell schmerzver­ stärkende Situationen zu meiden. Im Verlauf führt dies zu einer zunehmenden sozialen Isolation und damit zum Entstehen depressiver Stimmungslagen. Häufig sind nun auch Kognitionen der Hoffnungslosigkeit zu beobachten. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfah­ ren zur Schmerzbewältigung haben das Ziel, den Cir­ culus vitiosus auf der Reaktionsseite zu unterbrechen, indem sie Katastrophisieren, Angst und Vermeidungs­ verhalten abbauen.

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

Vermeidungsdurchhaltemodell Das Vermeidungsdurchhaltemodell basiert auf den Ergebnissen verschiedener prospektiver Längsschnitts­ studien zur Chronifizierung der Schmerzen bei Patien­ ten mit akuten bandscheibenbedingten Rücken- und Beinschmerzen. Patienten wurden in einem akuten Schmerzstadium im Hinblick auf ihre Schmerzverarbei­ tung mit dem Ziel untersucht, Risikofaktoren für eine spätere Chronifizierung zu identifizieren. Nach diesem Modell werden zwei gegensätzliche Formen der Schmerz­ verarbeitung als ungünstig angesehen: Auf der einen Seite kann Schmerz mit Gedanken des Katastrophisie­ rens, Gefühlen von Angst und Vermeidungsverhalten be­ antwortet werden. Zur Chronifizierung der Schmerzen kommt es primär auf dem Weg einer muskulären Insuffi­ zienz und daraus resultierenden Sensibilisierungs­prozes­ sen. Auf der anderen Seite kann Schmerz auf kog­nitiver Ebene auch mit Ignorieren und Gedanken von Durch­ halteappellen und im Verhalten mit ausgeprägten Durch­ haltestrategien beantwortet werden. Zur Chronifizierung der Schmerzen kommt es dann durch eine dauerhafte Überbelastung von Muskeln, Bändern und Gelenken, die sich auf muskulärer Ebene in Hyperaktivität und biome­ chanischen Belastungshaltungen zeigen kann. Verhaltenstherapeutischer Ansatz Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie zur Be­ handlung chronischer Schmerzen, wie sie von Turk u. Flor (2005) im deutschsprachigen Raum weiterentwi­ ckelt wurden, bauen auf der Annahme auf, dass Schmer­ zen im chronischen Stadium (bei einer Anamnesedauer von mehr als 6 Monaten) ihren Signalcharakter verloren haben. Die vielfältigen organischen und psychologischen Wechselwirkungen haben eine Art Eigendynamik ent­

wickelt, sodass eine Heilung im eigentlichen Sinne, d. h. eine vollständige Rückbildung der Schmerzen, nicht mehr zu erwarten ist. In der Therapie geht es in erster Linie darum, den Patienten ein höheres Maß an Lebens­ qualität zu ermöglichen und damit v. a. die Wiederauf­ nahme der Arbeit zu ermöglichen. Dies geschieht zum einen über reaktionsorientierte Verfahren der Schmerz­ bewältigung, in denen es um ein Erlernen günstiger Strategien der kognitiven und behavioralen Schmerzver­ arbeitung geht sowie über stimulusorientierte Verfahren der Stressbewältigung, die an den schmerzauslösenden Stresssituationen ansetzen. Verhaltenstherapeutischer Prozess Verfahren zur Schmerzbewältigung Die zur Behandlung chronischer Schmerzen entwickel­ ten Therapieverfahren setzten bislang ausnahmslos am Furchtvermeidungsmodell an. Dementsprechend stre­ ben sie den Abbau von Kognitionen des Katastrophisie­ rens und der Hilf-/Hoffnungslosigkeit, der ängstlichen und depressiven Stimmung sowie des Vermeidungs­ verhaltens an. Sie vermitteln alternative kognitive Stra­ tegien, die den Aufbau aktiven Verhaltens erleichtern und zur Stimmungsaufhellung beitragen. Die Therapie wird in der Regel in Gruppen mit 5–8 oder 10–12 Teil­ nehmern durchgeführt. Sie umfasst zwischen 10 und 12 Gruppensitzungen zu ca. 2,5 Stunden/Sitzung. Sie folgt meist einem standardisierten Manual, in dem das therapeutische Vorgehen einschließlich spezifischer Übungseinheiten für die Patienten differenziert be­ schrieben wird (wie z. B. Turk u. Flor 2005; Rehfisch et al. 1989). Die zentralen Komponenten dieses Pro­ gramms verteilen sich auf die Sitzung in der Regel, wie in der 7 Übersicht dargestellt.

Übungseinheiten zur Therapie chronischer Schmerzen 1. Sitzung. Informationen über Faktoren, die an der Aufrechterhaltung der Schmerzen beteiligt sind: Auf der Basis des Schmerz-Muskelspannung-Schmerz­ modells wird die chronifizierende Wirkung ungüns­ tiger Kognitionen und Verhaltensweisen beschrieben. Zwischen den Sitzungen. Führen eines Schmerztage­ buches zur Selbstbeobachtung schmerzauslösender Situationen sowie des eigenen Schmerz­erlebens und -verhaltens. Aufspüren ungünstiger Kognitionen und Verhaltensweisen. 2.–8. Sitzung. Therapeutengeleitetes Einüben güns­ tiger Schmerzbewältigungsformen. Die Grundformen der Ablenkung und Umstrukturierung entstam­men 6

dem Wissen über eine Toleranzerhöhung im Umgang mit akutem, im Labor erzeugtem Schmerz. Einige dieser Bewältigungsformen scheinen nur begrenzt im Umgang mit chronischem Schmerz umsetzbar, da die Motivation des Patienten hierfür nicht gegeben ist. Für die Therapie chroni­scher Schmerzpatienten wurden daher spezielle therapeutengeleitete Übungseinheiten entwickelt, in denen unter Entspannung spezifische Imagina­tionen vorgegeben werden. Entspannung. In der Regel wird das Verfahren der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson (PR; 7 Kap. 14) in seinen einzelnen Schritten und zusätz­lich in Form der Kurzentspannung vermittelt.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Formen der Ablenkung vom Schmerz 5 Externale Aufmerksamkeitslenkung (Fokussieren der Aufmerksamkeit auf Charakteristika der Um­ gebung, wie z. B. die Ausstattung der räumlichen Umgebung). 5 Internale Aufmerksamkeitslenkung (Konzentrieren auf schmerzirrelevante Körperreaktionen). 5 Somatisierung (Lenkung der Aufmerksamkeit auf das schmerzende Körperareal bei gleichzeitigem Distanzieren von dieser bekannten Empfindung über Vorstellungen, die mit gegensätzlichen Emp­ findungen verbunden sind). Therapeutengeleitet findet sich die Vorstellungsübung »Schmerzum­ lenkung. 5 Imagination (Fantasieren angenehmer, schmerzin­ kompatibler Szenen, wie z. B. Liegen an einem Strand bei warmem Sonnenschein und mildem Wellengang). In der Therapie wird hier z. B. die Fan­ tasiereise »Baum« eingesetzt.

Verfahren der Stressbewältigung Definition Stress wird im Rahmen der Coping-Forschung als ein Zustand definiert, bei dem sich eine Person mit einer aversiven Situation konfrontiert sieht, für deren Bewältigung sie keine erfolgversprechenden Handlungsmöglichkeiten zur Verfügung hat (Defi­ zite) oder nicht zu haben glaubt (Kontrollverlust). Es resultieren Gefühle der Angst, des Ärgers und der Niedergeschlagenheit, die im Fall chronischer Schmerzpatienten die Schmerzen auslösen oder verstärken können.

Formen der kognitiven Umstrukturierung 5 Imaginative Transformation des Schmerzes. (Der Schmerzreiz wird z. B. als eine willkommene Erfah­ rung umdefiniert.) Hier findet sich die Vorstellungs­ übung »Hand«. 5 Imaginative Transformation des Kontextes. (Das Schmerzerleben wird in eine Geschichte eingebaut, in der es eine andere, weniger bedrohliche Bedeu­ tung bekommt.) Zwischen den Sitzungen. Erstellen einer Liste von möglichen Ablenkungsformen auf kognitiver Ebene und auf der Ebene der Alltagsaktivitäten, selbststän­ diges Üben der Bewältigungsstrategien. 9.–11. Sitzung. Gruppendiskussionen über die Erfah­ rungen und der weiteren Anwendungen im Alltag. Wei­ tere Übung zwischen den Sitzungen. 12. Sitzung. Abschlussgespräch mit Reflexion über Zielerreichung, Weiterarbeit und Zukunftserwartungen.

Dieses Vorgehen wird mit Patienten eingeübt und trai­ niert; ergänzend werden alternative Handlungsweisen erprobt. Entscheidend ist die Erprobung im Alltag. Bewährte und evaluierte verhaltensmedizinische Schmerzprogramme liegen als Manuale von Rehfisch et al. (1989) für rheumatische Schmerzen, von Basler et al. (1998) für Kopf- und Rückenschmerzen sowie von Pfingsten u. Hildebrandt (1998) für chronische Rücken­ schmerzen vor. 16.5 Somatoforme autonome

Funktionsstörungen

16.5.1

16

Bei der Stressbewältigung werden im Vergleich zur Schmerzbewältigung neben kognitiven Bewältigungs­ strategien in stärkerem Maß auch neu zu lernende Ver­ haltensweisen vermittelt. Meichenbaum (1979) entwickelte ein Konzept der Stressimmunisierung, das sowohl auf das Neulernen effizienter Handlungsformen mit Stressbedingungen als auch auf den Abbau ungeschickter kognitiver Prozesse abzielt. Betroffene lernen Belastungen als Herausfor­ derung anzunehmen und anzugehen. Zentral ist ein vierphasiges kognitives Vorgehen mit den Elementen: 4 Vorbereitung auf den Stress, 4 Verhalten während der Stressbedingung, 4 Vorwegnahme besonders kritischer Situationen und 4 Selbstverstärkung der Bewältigung.

Konversionsstörungen

Definition Konversionsstörungen zählen zu den somatoformen autonomen Funktionsstörungen, da sich neuroti­ sches Erleben und Verhalten körperlich manifestiert. Man spricht deshalb auch von psychogenen Organ­ funktionsstörungen. Es handelt sich bei der Konver­ sion um eine Symptombildung mit symbolhafter Somatisierung. Das Symptom hat Ausdruckscharak­ ter. Die Konversion ist der symbolhaft verschlüsselte Ausdruck des seelischen Konfliktes.

16.5 · Somatoforme autonome Funktionsstörungen

ICD-10-Klassifikation Kennzeichen der Konversionsstörung (F44) ist der teil­ weise oder völlige Verlust der normalen (sensorischen) Empfindungen, des Bewusstseins und der Kontrolle von Körperbewegungen. Der Ausdruck bzw. die Inszenierung kann theatra­ lisch wirken; Konversionsstörungen treten oft bei hys­ terischen Persönlichkeiten auf. Seit der Beschreibung einer Konversionsneurose durch Freud u. Breuer (1895) hat sich die Kenntnis dieser Störung vertieft, und ihre Gestalt hat sich gewandelt. Es ist deutlich geworden, wie viel Depressivität und narzisstische Verletzbarkeit hinter einer hysterischen Fassade verborgen sein können. Symptomatologie Patienten mit Konversionssyndromen suchen häufiger den Neurologen oder Internisten als den Psychiater auf, da ihnen der psychische Hintergrund und die Konflikt­ haftigkeit ihrer Erkrankung nicht bewusst sind. Konver­ sionsneurotische Symptombildungen sind weit verbrei­ tet. Sie können differenzialdiagnostische Schwierigkeiten aufwerfen, denn in ihrem Verlauf können vielfältige und wechselnde Körpersymptome auftreten. Viele körper­ liche Krankheiten können unbewusst imitiert werden. Störungen können im Bereich der Motorik und der Sensorik auftreten. Das klinische Bild der Konversionssyndrome hat sich gewandelt. War im »Arc de cercle« (demonstratives Vorwölben des Beckens) der sexuelle Ausdruck noch unübersehbar, überwiegen heute die folgenden Symp­ tome: 4 Hyperventilationssyndrome mit oder ohne Tetanie, 4 Ausfälle motorischer Funktionen, 4 Krämpfe, 4 Gangstörungen, 4 sensorische Phänomene, 4 Taubheit oder Blindheit, 4 Schmerzen bei Hyperästhesie oder auch Hypäs­thesie, 4 Pruritus und 4 Stimmstörungen. Eine psychogene Schluckstörung mit Kloßgefühl im Hals nennt man Globus hystericus. In diesem Ausdruck ist noch die Nähe zur Hysterie festgeschrieben. ! Bei den psychogenen Sensibilitätsstörungen ist diagnostisch bedeutsam, dass sie in ihrer Ausdeh­ nung nicht der anatomischen Nervenversorgung entsprechen. Fallbeispiel Eine 24-jährige, auffallend hübsche junge Frau wird von zwei etwas älteren Männern auf unsere psychosomatische Station gebracht. Ihr Gangbild ist gut zu beobachten, da die drei Per­ 6

427

sonen einen langen Weg vom Eingang zu meinem Behand­ lungszimmer zurücklegen müssen. Die Beine der jungen Frau zeigen das Bild einer schlaffen Parese. Sie wird mehr oder weniger von den beiden Männern getragen. Ihre Füße machen nur angedeutete Gehbewegungen, etwa wie bei einem kleinen Kind, das es genießt, zwischen Vater und Mutter getragen zu werden. Im Behandlungsraum angekommen, reden beide Männer auf mich ein, die Frau sitzt milde lächelnd da. Ihr Gesichtsausdruck zeigt die typische »belle indiffér­ence«, einen Ausdruck entspannter Ahnungslosigkeit. Die beiden Männer sind gut miteinander befreundet, der eine ist ihr Ehemann, der andere dessen Freund. Sie hat dem gemeinsamen Freund erzählt, dass sie in der sexuellen Beziehung zu ihrem Mann nicht befriedigt sei (»Möglicherweise liegt es an mir.«). Der Freund hat einen zaghaften Annäherungsversuch gemacht, dem sich die Patientin entzogen hat. Allen drei Personen ist die innere Konfliktlage unbewusst. Die beiden Männer reagieren mit hektisch-aggressiver Forderung (»Es muss sofort etwas passieren.«). Die Frau verharrt gelähmt in entspannter Zurückgezogenheit, und alle drei wundern sich, dass der Therapeut nicht aktiver eingreift, nachdem doch der neurologische Ordinarius gesagt hat, dies sei »ein Fall für die Psychosomatiker«. Im Gegensatz zu den beiden Männern hat die Frau zumindest eine Ahnung, dass ihre Lähmung etwas mit einem inneren Konflikt zu tun haben könnte. Der Konflikt lässt sich bewusstmachen, und die Symptome verschwinden konsekutiv, sicher auch weil der Zustand noch nicht chroni­ fiziert ist.

Im Verlauf einer Konversionsstörung werden unbe­ wusste psychische Wünsche und Strebungen in körper­ lichen Ausdruck verwandelt. Ein zentraler Mechanismus ist daher die Abspaltung vom Bewusstsein, den man auch als Dissoziation bezeichnet. Differenzialdiagnose Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung der hyste­ risch-konversionsneurotischen von hypochondrischdepressiven Entwicklungen dient auch die Wahrneh­ mung der Gegenübertragung. Zu hysterischen Patienten bekommen Therapeuten in der Regel schneller Kontakt als zu hypochondrisch-depressiven, die weit entfernt und schwer erreichbar hinter ihrer Symptomatik ver­ schanzt sind. Bei genauer Beobachtung findet sich in Ausdruck und Gestik immer eine Spur des in die Kör­ persprache umgesetzten psychischen Impulses. Trotz spürbarer affektiver Indifferenz dem Körpergeschehen gegenüber spiegelt sich die dahinterliegende »Wahrheit« im Gesichtsausdruck. Die Konversion gelingt fast immer nur teilweise. Dann bleibt ein Teil des unvollständig verdrängten Affektes als Stimmungskomponente im Bewusstsein erhalten. Die beschriebene Patientin z. B. äußerte im Verlauf der Therapie immer wieder Angst, dass etwas Schlimmes passieren könnte, ohne dass sie sagen konnte, warum.

16

428

Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Ätiologie, Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Bei konversionsneurotischen Symptombildungen fin­ den wir einerseits eine nichtbewältigte ödipale Prob­ lematik, andererseits manchmal auch eine strukturelle Ich-Störung und ein labiles Selbstwertgefühl, das durch überstarke Emotionalisierung und theatralisches Ver­ halten zu kompensieren versucht wird. Die hysterische Symptombildung kann der Abwehr tiefer Verlassen­ heits- und Insuffizienzgefühle dienen. Das Ausmaß der Ich-strukturellen Störung be­ stimmt die Prognose stärker als die Einsichtsfähigkeit in den primär unbewussten Konflikt. Im Konversions­ symptom bleibt nun der verdrängte, unbewusst gewor­ dene psychi­sche Impuls symbolisch verschlüsselt er­ halten. Es stellt einen Kompromiss zwischen einem Wunsch dar, der nicht bewusst werden darf, und verbie­ tenden Normen, die ebenfalls nicht bewusst wahrge­ nommen werden. Ist dieser Kompromiss, etwa die Läh­ mung eines Beines, einmal gefunden, tritt eine psychi­ sche Entlastung ein, die pathognomonisch für die Konversion ist und sie von psychovegetativen Störun­ gen unterscheidbar macht. Nicht immer ist der ödipale Konflikt offenkundig. Bei männlichen Patienten, von denen früher angenommen wurde, dass sie weniger zu Konversionen neigen, finden sich Hypochondrie und Selbstwertkrisen. Therapie Psychodynamische Therapie bildet die klassische Be­ handlungsform für diese Störung. Wenn eine frühe Reifungsstörung dominiert, verschlechtert sich die Prog­ nose. Zur Notwendigkeit, die Familie und das soziale Umfeld in die Behandlung einzubeziehen, gelten ver­ gleichbare Überlegungen wie für Patienten mit psycho­ vegetativen Störungen. Sofern Familiengespräche indi­ ziert und möglich sind, sollten sie am Anfang stehen, um zu klären, inwieweit sie den therapeutischen Prozess un­ terstützen können. Bei chronifizierten Konversionssymptomen müssen sich Therapeut und Patient auf eine lange gemeinsame Strecke einstellen.

16

! Es ist wichtig, den Patienten immer wieder klar­ zumachen, dass sie nicht simulieren, sondern in einer für sie unbewussten Konfliktsituation stehen.

Krankengymnastische Behandlung und übendes Vorge­ hen, auch neues Lernen in der Verhaltenstherapie sind hilfreich, weil die Patienten eine Besserung auf das Üben zurückführen können. Dies hilft, ihr labiles Selbstwert­ gefühl zu stabilisieren. Sie werden autonomer und sind weniger auf hysterische Inszenierungen angewiesen, in denen sie ihren Körper instrumentalisieren, um psychi­ sches Leid auszudrücken.

16.5.2 Funktionelle Abdominal­

beschwerden

Definition Bei den funktionellen Oberbauch- und Unterbauch­ syndromen (funktionelle Abdominalbeschwerden, FAB) handelt es sich um autonome Funktionsstörun­ gen. Die schmerzenden Organe sind morphologisch intakt, ihre Funktionsabläufe können allerdings im Sinne einer vegetativen Dysregulation gestört sein, sodass die körperlichen Missempfindungen keines­ wegs als »eingebildet« zu verstehen sind. Diese Symptome sind Ausdruck somatisierter Affekte, für die die Patienten keinen psychischen Ausdruck finden.

ICD-10-Klassifikation ICD-10: F45.31 oberer Gastrointestinaltrakt (FOB), F45.32 unterer Gastrointestinaltrakt (FUB). Synonyma für das funktionelle Oberbauchsyndrom (FOB) sind u. a. der »Reizmagen«; das funktionelle Unter­bauchsyndrom (FUB) bezeichnen wir auch als Colon irritabile bzw. Reizdarm. Symptomatologie Funktionelles Oberbauchsyndrom (F45.31) Leitsymptome der FOB sind: 4 Schmerzen, 4 Völlegefühl, 4 Zungenbrennen, 4 Schluckbeschwerden, 4 Druckgefühl hinter dem Sternum, 4 Übelkeit, 4 Erbrechen und 4 Appetitstörungen. Die Schmerzen werden als brennend oder dumpf ge­ schildert; sie strahlen selten aus und sind von mittlerer bis starker Intensität. Abends nehmen die Beschwerden ab; dies ist für die differenzialdiagnostische Abgrenzung vom Ulcus duodeni wichtig, das typischerweise einen Nachtschmerz verursacht. Diäten haben – im Gegensatz zur Ulkuserkrankung – keinen Einfluss auf den Schmerzverlauf. Auffällig ist der aggressive Unterton, mit dem viele Patienten ihre Beschwerden schildern; er verweist auf die Intensität der unbewussten affektiven Spannungen, die sich im Symp­ tom somatisieren. Funktionelles Unterbauchsyndrom (F45.32) Leitsymptome der FUB sind: 4 abdominelle Schmerzen unterhalb des Nabels sowie 4 Diarrhö und Obstipation im Wechsel.

429

16.5 · Somatoforme autonome Funktionsstörungen

Bei Obstipation kann der Stuhl bleistiftartig oder boh­ nenartig geformt sein (spastische Obstipation). Zumeist bestehen die Beschwerden über Jahre; sie sind in Belas­ tungs- und Stresssituationen verstärkt und klingen in der Nacht ab. Die Diagnose funktioneller Leibbeschwer­ den darf erst gestellt werden, wenn Untersuchungen in angemessenem Umfang zum Ausschluss einer organi­ schen Ursache stattgefunden haben. Darüber hinaus ist der Nachweis einer chronischen affektiven Spannung bzw. psychischen Konfliktsituation zu erbringen. Epidemiologie Funktionelle Abdominalbeschwerden sind häufig. Die Betroffenen machen etwa 50% aller Patienten mit Be­ schwerden im gastrointestinalen Bereich aus. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Diagnose Die Diagnose ergibt sich aus den beschriebenen Be­ schwerden und dem gleichzeitigen Fehlen somatischer morphologischer Befunde. Ätiologie und Pathogenese Es ließen sich einige pathophysiologische Mechanismen identifizieren, so z. B. eine abnorme Darmmotilität in­ folge Veränderungen der zentralen Stimulation oder Hyperreagibilität der Darmmuskulatur. Darüber hinaus lässt sich eine Beschleunigung oder Verzögerung der Dünndarmpassage beobachten, wenn psychoneuroti­ sche oder psychosoziale Stressfaktoren vorliegen. Be­ deutsam scheinen auch Ernährungsgewohnheiten, Medikamentengebrauch und Flüssigkeitsaufnahme zu sein. Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik In der Kindheit der Patienten finden sich gehäuft Störungen der zwischenmenschlichen Beziehungen, allerdings finden sich keine einheitlichen Persönlich­ keitsstrukturen oder neurotischen Krankheitsbilder. Offenbar können bei entsprechenden Belastungen (Verlust­erlebnisse) alle Menschen funktionelle Syndro­ me entwickeln, insbesondere jene, bei denen die Affekt­ spannungen im Körper verbleiben und nicht in eine emotionale Auseinandersetzung mit der Umgebung ein­ münden. Die Möglichkeit einer emotionalen Erlebnis­ verarbeitung ist bei Menschen mit der Neigung zu funk­ tionellen Beschwerden eingeschränkt. Therapie Trotz einer in der Regel lang andauernden Anamnese, einer Neigung zur Persistenz der Beschwerden und ent­ sprechend vorsichtig zu stellender Prognose gibt es keinen Grund für eine therapeutische Resignation. An therapeutischen Maßnahmen sind zunächst diätetische zu nennen, insbesondere eine faserreiche Ernährung.

Der Missbrauch von Laxanzien, der bei diesen Erkran­ kungen oft besteht, muss reduziert und sobald wie möglich ganz eingestellt werden. Liegen psychosoziale Stressfaktoren vor, so ist ein entsprechendes Bewälti­ gungstraining hilfreich. Eine Biofeedback-Therapie kann die gesteigerte viszerale Reflexerregbarkeit ver­ mindern helfen. Ergänzend hierzu kann ein Schmerz­ bewältigungstraining indiziert sein. Eine weitere Me­ thode, die pathologische Hypermotilität zu hemmen, besteht im systematischen Training der Entspannung der quergestreiften Bauchmuskulatur. Tipp Es ist sinnvoll, das Therapieziel zu begrenzen und es nicht als Beschwerdefreiheit zu definieren.

Die Zufriedenheit der Patienten steigt, wenn es ihnen gelingt, selbst auf Intensität und Dauer der Schmerzat­ tacken Einfluss nehmen zu können. In diesem Zusam­ menhang sind die erwähnten verhaltenstherapeutischen Interventionen und das Erlernen von Entspannungs­ techniken bedeutsam. Viele Kranke mit funktionellen abdominellen Beschwerden stehen unter chronischer psychosozialer Belastung. Sie hatten häufig Verluster­ lebnisse zu verarbeiten, ohne die dafür nötigen psychi­ schen Voraussetzungen in Form einer narzisstischen Stabilität mitzubringen. Es kann gelingen, in einer tie­ fenpsychologisch fundierten Therapie zu Erinnerungen vorzudringen, in denen die hinter den Symptomen ver­ borgenen und in ihnen gebundenen Affekte wieder fühl­ bar werden. Dann entstehen zumeist Angst, Depression oder Wut. Da die Patienten diese Affekte oft aber stärker fürchten als den ihnen gewohnten Schmerz, entwickelt sich die Therapie zumeist als ein Hin und Her zwischen körperlicher und seelischer Manifestation. Tipp Die Behandlung mit imaginativen Verfahren ist hilf­ reich, da sie Symbolisierungen fördern, die Brücken zwischen dem Symptom und dem ihn determinie­ renden unbewussten Konflikt bilden.

Belastend und frustrierend kann die ständige Wieder­ kehr der somatischen Klage für den Therapeuten gerade dann sein, wenn sich der Patient affektiv etwas geöffnet hat, nun aber auf erneute diagnostische Maßnahmen drängt. Es ist erforderlich, die somatische Diagnostik vor dem Beginn einer Psychotherapie in einem sinnvollen Umfang abzuschließen und mit dem Patienten einen Vertrag zu schließen, zumindest in den nächsten Mona­ ten keine Wiederholungsuntersuchung vorzunehmen.

16

430

Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Patienten mit chronisch-rezidivierenden abdominellen Beschwerden haben oft selbst das Gefühl, Simulanten zu sein, da »man ja nichts gefunden hat«. Dieser Vorstel­ lung gilt es mit der Aussage entgegenzutreten, dass ein rezidivierendes Schmerzsyndrom eine schwerwiegende und beeinträchtigende Krankheit darstellt. Die psychotherapeutischen Bemühungen können medikamentös unterstützt werden, obwohl es Arzt und Patient klar sein muss, dass es sich um eine unterstüt­ zende Maßnahme handelt. H2-Rezeptoren-Blocker und Antacida sind nicht indiziert. Ein Versuch mit Meto­ clopramid kann sinnvoll sein, auch mit Antidepressiva. Beim Colon irritabile kann faserreiche Kost Beschwer­ den lindern, nur bei stärksten Beschwerden sind Spas­ molytika indiziert (Gefahr der Gewöhnung und Dosis­ steigerung). ! Tranquilizer sind in der Regel kontraindiziert, ob­ wohl dies in der Praxis nicht immer berücksichtigt wird.

Therapeut-Patient-Beziehung Leider kommt es oft vor, dass das hohe aggressive Poten­ zial, das in den funktionellen Beschwerden gebunden ist, zu einer Therapeut-Patient-Interaktion führt, die auf dem Hintergrund einer unbewussten aggressiven Ge­ genübertragung zu ständigen Überweisungen an Fach­ ärzte mit möglicherweise eingreifenden und auch schmerzhaften diagnostischen Maßnahmen führt. ! Die narzisstische Kränkbarkeit auf beiden Seiten muss beachtet werden, eine »Aufteilung der Übertragung« kann sinnvoll sein, etwa in Form einer Biofeedback-Therapie, einer körperorien­ tierten Therapie oder einer verhaltenstherapeu­ tisch orientierten Gruppentherapie.

Diese Kombinationen in Verbindung mit einer analy­ tisch orientierten Einzeltherapie haben sich gegenüber der medizinischen Standardtherapie als überlegen er­ wiesen. 16.5.3 Funktionelle kardiovaskuläre

16

Beschwerden

Definition Synonym zum Begriff der somatoformen autono­ men Funktionsstörung im Bereich des kardiovas­ kulären Systems werden verwandt: funktionelles kardiovaskuläres Syndrom oder auch Herzangstneu­ rose bzw. Herzphobie, Herzhyperchondrie oder ver­ kürzt Herzneurose. Die Erkrankung ist dadurch von 6

anderen funktionellen kardiovaskulären Syndromen abzugrenzen, dass die ängstlich-neurotische Be­ob­ achtung des Herzens im Zentrum der Aufmerksam­ keit des Patienten steht und ihn mehr behindert als die funktionellen Herzbeschwerden selbst. Der »Angstpol« der Erkrankung ist stärker ausgeprägt als der »Somatisierungspol«.

ICD-10-Klassifikation In der ICD-10 wird diese Erkrankung als F45.30 klassi­ fiziert. Wenn sie mit Panikattacken verbunden ist, kann zusätzlich noch F41.0 klassifiziert werden. Die Vielzahl der Begriffe deutet daraufhin, dass es sich um eine häufige Erkrankung handelt, die im Grenz­ bereich zwischen den affektiven Störungen und den psychosomatischen Erkrankungen anzusiedeln ist und die – je nachdem, wie die Ängste gerichtet sind ‒ ver­ schiedene Nuancen zeigt. So berichten Patienten, die Angst vor einem plötzlichen Tod durch Herzversagen haben (Herztodphobiker) v. a. über starke panikartige, immer wiederkehrende Angstanfälle. Beim Herzhypo­ chonder bestehen eher andauernde chronische Befürch­ tungen um das Herz, die sich selten zu Todesängsten steigern. Herztodhypochonder leben in der ständigen quälenden Gewissheit, am Herztod zu sterben. Symptomatologie Die Krankheit beginnt mit einem von heftiger Angst begleiteten sympathikovasalen Herzanfall, mit einer paroxysmalen Tachykardie und Hypertonie. Rasch stei­ gert sich die Angst vor der Wiederholung solcher An­ fälle; es entwickelt sich die Furcht, das Herz werde nach einer Überlastung in der Tachykardie stehen bleiben. Man hat die Krankheit deswegen auch Herzstillstands­ angst genannt. Sie kann sich zu einem diffusen hypo­ chondrischen und phobischen Krankheitsbild ausweiten und führt unbehandelt nicht selten schon in jungen Jahren zum Rentenantrag. Funktionelle Atembeschwer­ den und andere psychovegetative Symptome können hinzutreten. ! Zentraler psychischer Vorgang ist die Angst um das Herz, in der sich die Angst vor dem Tod sym­ bolisiert.

Die Patienten zeigen ein anklammerndes Verhalten, haben Angst vor dem Alleinsein, kontrollieren ängstlich ihre Körperfunktionen und suchen die Nähe des Arztes. Dabei möchten sie mit ihm keinerlei Konflikte bespre­ chen, sondern sich v. a. seiner ständigen Verfügbarkeit versichern.

16.5 · Somatoforme autonome Funktionsstörungen

Fallbeispiele Ein 32-jähriger Patient sitzt täglich mehrere Stunden im Wartezimmer und ist verlegen, wenn er ins Sprechzimmer ge­ beten wird. Er braucht die Nähe des Arztes, aber nicht unbedingt das Gespräch. Ein Patient, der stationär behandelt wird, kann nicht ertragen, dass die Tür zum Arztzimmer geschlossen wird. Diese Tür muss offen sein, wie auch die Tür seines Zimmers zum gemeinsamen Flur.

Differenzialdiagnose Der akute Zustand eines sympathikovasalen Anfalls im Rahmen dieser Störung kann sehr der Symptomatik eines Herzinfarkts ähneln. Dies lässt sich durch die Ab­ leitung eines EKG und die Bestimmung der entspre­ chenden Blutwerte relativ rasch klären. Entsprechend zahlreich sind die abgeleiteten EKGs bei diesen Patien­ ten. Im EKG finden sich fast immer situationsbedingte vegetative Zeichen. Klinisch lassen sich beide Krank­ heitsbilder schon dadurch unterscheiden, dass bei dem sympathikovasalen Anfall dramatische Angst mit Zei­ chen der Überbewertung von Körperbeschwerden im Vordergrund steht, beim Herzinfarkt der Schmerz, in ernsten Fällen ein Vernichtungsgefühl. Differenzialdiagnostisch muss weiter an eine Phäo­ chromozytomkrise gedacht werden, auch an eine Hyper­ thyreose. Kompliziert wird die diagnostische Situation bei Patienten, die am Herzen organpathologische Befunde haben, die sie dann aber in inadäquater Weise attri­ buieren und ausgestalten. ! Gerade Herztodphobiker scheinen dazu zu neigen, interne Reize so zu attribuieren, dass inadäquate Ängste ausgelöst werden.

Epidemiologie Die Patienten erkranken relativ früh, und zwar in einem Lebensalter, in dem organische Herzerkrankungen noch selten sind. Von allen Patienten, die wegen Herzbe­ schwerden einen Arzt aufsuchen, leiden 40% unter funk­ tionellen Symptomen; dies sind insgesamt 10–15% der Patienten einer Allgemeinpraxis. Ätiologie und Pathogenese Psychophysiologisch findet sich eine sympathikotone Kreislaufregulation mit erhöhtem Mitteldruck, erhöhter Pulsfrequenz und einer labilen Blutdruckregulierung. Oft finden sich im Vorfeld der Erkrankung Szenen real erlebter oder fantasierter Trennung, Todesfälle im wei­ teren Bekanntenkreis, schwere oder auch nur leichte Erkrankungen. Ein Wechsel des Wohnorts, des Arbeits­ platzes oder eine berufliche Beförderung, die mit dem Verlust von Geborgenheit einhergeht, kann auslösend sein.

431

Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Die Patienten befinden sich in einer depressiven Abhän­ gigkeit vom schützenden Objekt, aggressive Gefühle sind meistens nicht bewusstseinsfähig. Im Nachhinein stellen sich die Beziehungen zu den verlorenen Objekten als symbiotisch heraus. Oft fehlen die Väter oder diese sind nicht in der Lage, eine Triangulierung, d. h. ein ent­ wicklungsförderndes Spannungsdreieck zwischen Mut­ ter, Vater und Kind zu unterstützen. ! Der Trennungskonflikt ist von hoher Ambivalenz gekennzeichnet; Impulse der Anklammerung und Autonomiewünsche sind eng ineinander ver­ schränkt.

Therapie Es besteht die Indikation zu tiefenpsychologisch fun­ dierter bzw. analytischer Therapie oder zu einer Ge­ sprächs- oder Verhaltenstherapie, auch in Kombination mit körperbezogenen Therapieformen. Da die erforderliche Desomatisierung der Affekte nur über Symbolbildungen erfolgen kann, haben sich imgaginative Verfahren, wie bei anderen funktionellen Störungen, gut bewährt. Wie in allen Fällen, in denen es schwer ist, eine Behandlungsmotivation herzustellen, da primär kein psychischer Leidensdruck besteht, kann initial eine stationäre Behandlung in einer psychosoma­ tischen Klinik indiziert sein. Im therapeutischen Umfeld einer Klinik lässt sich die Motivation zu einer Psycho­ therapie meistens leichter herstellen als im Setting einer ambulanten Einzeltherapie. Therapeut-Patient-Beziehung Wie bei allen funktionellen Syndromen ist es zu Beginn schwierig, eine tragfähige therapeutische Beziehung her­ zustellen. Die Patienten klammern sich aufgrund ihrer symbiotischen Beziehungswünsche schnell an den The­ rapeuten; dies heißt aber nicht, dass sie sich wirklich auf eine Psychotherapie einlassen. Viele Kranke wehren ihre Symbiosewünsche ab, weil sie sie als demütigend emp­ finden. Im schwer zu vereinbarenden Nebeneinander von kindlichem Hilfsappell und der Abwehr des Hilfs­ angebots in Form des verstehenden und auf Einsicht ausgerichteten Gespräches kann eine frustrane Atmo­ sphäre entstehen. Der Therapeut erlebt seinen Patienten dann als anklammernd, fordernd und zugleich schwer erreichbar. Das Erfüllen der Symbiosewünsche mildert zwar Angst und Körpersymptomatik wesentlich, bringt aber den Patienten langfristig nicht weiter, solange die unbewussten Hintergründe seiner Angst, v. a. vor der projizierten Trennungsaggression (Ermann 1987) nicht bewusst werden. Der Therapeut bekommt zwei narzisstische Bot­ schaften gleichzeitig: 4 »Wenn ich bei dir sein kann, sind Schmerzen und Angst weniger« und

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432

Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

4 »Deine heilende Kraft reicht nicht über die Zimmer­ tür hinaus«. Belastend für die Prognose kann eine Chronifizierung sein. Patienten mit solchen autonomen Funktionsstö­ rungen sind in einem psychophysiologischen Circulus vitiosus gefangen, denn durch Angst steigen Herzfre­ quenz und Blutdruck, was bei einer hypochondrischen Körperfixierung wiederum ängstlich wahrgenommen wird. Wie bei der Angststörung kann die Angst vor der

Angst symptomauslösend wirken. Je länger nun dieser psychophysiologische Ablauf eingeschliffen ist, umso schwieriger wird es, den Patienten an eine psycholo­ gische Sichtweise seiner Erkrankung heranzu­führen. Bei der Analyse der Übertragungsbeziehung ist zu be­ rücksichtigen, dass die Patienten zwar Angst haben, verlassen zu werden, dass ihre zentrale Angst aber darin besteht, in sich selbst Impulse wahrzunehmen, deren Ziel die Trennung von einer geliebt-gehassten Person ist.

Fazit Die Behandlung psychosomatischer Erkrankungen stellt eine besondere Herausforderung dar, da die er­ forderliche ganzheitliche Sicht bei der Komplexität der somatischen, psychischen und sozialen Dimensionen schwer zu verwirklichen ist. Umso mehr ist die Koope­ ration verschiedener Fachrichtungen gefragt, die in vielen Kliniken gut verwirklicht, in der ambulanten

Empfohlene Literatur Bräutigam W, Christian P (1992) Psychosomatische Medizin. Thieme, Stuttgart (Ein einführendes, kurzgefasstes Lehrbuch.) Rief W, Hiller W (1998) Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Hogrefe, Göttingen Uexküll T von, Adler R (Hrsg) (2003) Psychosomatische Medizin, 6. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München (Das umfassende Standardwerk zur psychosomatischen Medizin mit Beiträgen vieler namhafter Autoren.)

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Behandlungssituation aber sehr schwierig ist – auch aufgrund der Besonderheiten unseres sehr sektorierten Versorgungssystems. Die Zukunft wird in eng kooperierenden Netzwer­ ken von somatisch orientierten Ärzten, psychologischen Psychotherapeuten und Fachärzten für Psychosomatik sowie Sozialpädagogen liegen.

17 17 P  sychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

C. Schmeling-Kludas, J. Eckert

17.1

 nsätze des psychotherapeuti­schen Umgangs A mit körperlich Kranken  – 434

17.2

Übergreifende Grundsätze  – 435

17.3

 usammenführung von Psychotherapie Z und Körpermedizin  – 436

17.3.1 17.3.2

I ntegrierter Therapeut oder Integration im Team?  – 436 Berücksichtigung des körperlichen Zustands und der körpermedizini­schen Versorgung  – 437 Versorgungsmodelle  – 438

17.3.3

17.4

I ndikationsstellung und Beginn des Therapeut-PatientKontaktes  – 439

17.5

Typische Behandlungsprobleme  – 440

17.6

Therapieziele  – 440

17.7

Evaluation  – 442

17.8

Eine typische Kasuistik  – 443 Empfohlene Literatur  – 444

434

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

17.1

A  nsätze des psychotherapeuti­ schen Umgangs mit körperlich Kranken

Unter psychotherapeutischem Umgang mit körperlich Kranken werden Vorgehensweisen mit sehr differieren­ den Zielsetzungen verstanden. Es lassen sich fünf Ansät­ ze voneinander unterscheiden (vgl. Beckmann et al. 1982; Koch 1982; Quint u. Janssen 1987; Koch et al. 1988, v. Uexküll 2003), die im Folgenden dargestellt werden: 4 allgemeiner psychologisch-psychotherapeutischer Ansatz, 4 spezifischer psychologisch-psychotherapeutischer Ansatz, 4 Bewältigungsansatz, 4 psychotherapeutischer Ansatz bei psychischen Kri­ sen als Folge einer körperlichen Erkrankung und 4 psychologische Hilfe in tabuisierten Lebens- und Problembereichen. Allgemeiner psychologisch-psychothera­peu­ tischer Ansatz Definition Unter dem allgemeinen psychologisch-psychotherapeutischen Ansatz werden alle den psychischen Zustand von körperlich Kranken beeinflussende Interventionen zusammengefasst, also auch »normale« Maßnahmen, wie Aufklärungs- und entlas­ tende Gespräche.

17

Die Interventionen können bei den Patienten selbst, aber auch bei deren Behandlern ansetzen, z. B. durch psycho­ logisch-psychotherapeutisch orientierte Ausbildungs­ angebote an Ärzte und Pflegepersonal auf Stationskon­ ferenzen, in der Supervison, in Kursen über Gesprächs­ führung oder über den Umgang mit Sterbenden. Die Interventionsvorschläge beziehen sich v. a. auf den Umgang mit schwerwiegenden Erkrankungen, z. B. Herzinfarkt, Krebs, unheilbare Krankheiten, oder auf Behandlungssituationen, die für die Patienten und ihre Behandler psychisch besonders belastend sind, z. B. in der Intensivmedizin oder bei der Dialyse (vgl. Schme­ ling-Kludas 2005a). Dabei ist davon auszugehen, dass durch die mit den Erkrankungen und den Behandlungs­ situationen verbundene Verunsicherung auf der Patien­ tenseite das Bindungssystem aktiviert wird. Insbeson­ dere bei der Kontaktaufnahme sind die für Erwachsene beschriebenen unterschiedlichen Bindungsstile zu be­ achten (Boll-Klatt 2005a).

Spezifischer psychologisch-psychotherapeu­ tischer Ansatz Es existiert ein breites und heterogenes Spektrum unter­ schiedlichster Interventionen bei speziellen Problem­ stellungen, z. B. 4 psychologische Interventionen vor chirurgischen Operationen, 4 psychologische Programme zur Verbesserung der Verträglichkeit von Zytostatikatherapien bei Krebs­ erkrankungen, 4 Einsatz von Entspannungsverfahren (autogenes Training und progressive Muskelrelaxation, 7 Kap. 14; Imagination, 7 Kap. 7 usw.) bei Krebs und an­ deren Erkrankungen. Bewältigungsansatz Definition Zum Bewältigungsansatz rechnen gezielte Hilfen, die auf dem Coping-Konzept basieren und die der Überwindung von Bewältigungsschwierigkeiten bzw. der Verhinderung von Fehlanpassungen nach dem Auftreten einer schweren körperlichen Erkrankung dienen sollen.

Ausgangspunkte solcher Hilfen sind das individuelle Krankheitserleben, z. B. unrealistische Ängste von Pa­ tienten mit einem Herzinfarkt, sowie die Bewältigungs­ bemühungen der einzelnen Kranken, etwa die Verleug­ nung der Realität als ein Weg, mit solchen Ängsten um­ zugehen. Die wesentlichen therapeutischen Mittel sind 4 emotionale Unterstützung durch einfühlendes Ver­ stehen (Empathie), 4 Aufklärung über die Krankheit und ihre Folgen so­ wie 4 Gespräche mit Angehörigen mit dem Ziel, unange­ messene Reaktionen, z. B. Überfürsorglichkeit, zu verhindern und angemessenes Verhalten zu för­ dern. ! Krankheitsbewältigung kann schon in der Krankenhausphase erleichtert werden; dies wurde für internistische Patienten in einer kontrollierten Studie nachgewiesen (Schmeling-Kludas u. Wedler 1997).

Beim Überschreiten der normalerweise verfügbaren Bewältigungskapazitäten können schwere Krankheiten oder eingreifende Therapiemaßnahmen zum psychi­ schen Trauma werden. Entsprechend kommen Trauma­ folgestörungen bei der in diesem Kapitel angesprochenen Patientenzielgruppe vor, wenn auch vermutlich weitaus seltener, als dies z. B. in der Onkologie oder in der Kar­ diologie in manchen Studien gefunden wurde (Boll-

435

17.2 · Übergreifende Grundsätze

Klatt 2005b; Schmeling-Kludas 2005b). Gewisse psycho­ traumatologische Grundkenntnisse sind deswegen für den Umgang mit körperlich Schwerkranken und Ster­ benden unverzichtbar. Psychotherapeutischer Ansatz bei psychischen Krisen als Folge einer körperlichen Erkrankung Definition Unter dem psychotherapeutischen Ansatz bei psychischen Krisen als Folge einer körperlichen Erkrankung versteht man psychotherapeutische Hilfen für Menschen, bei denen eine bereits latent vorhandene intrapsychische Problematik durch eine körper­ liche Krankheit reaktiviert wird, sodass eine Dekompensation droht.

Dies können z. B. eine narzisstische Krise, die Verstär­ kung einer bereits lange bestehenden Angstsympto­ matik, das Aufbrechen eines Abhängigkeits-/Unabhän­ gigkeitskonflikts oder die Flucht in ausgeprägtes Regres­ sionsverhalten sein. Im Einzelfall können sich die körperliche und die psychische Problematik wechselseitig bedingen und verstärken: Beispielsweise ereignet sich nach klinischen Beobachtungen ein Teil der Herzinfarkte in engem zeit­ lichen Zusammenhang mit einer narzisstischen Krän­ kung, z. B. wenn einem Patienten deutlich wurde, dass er bestimmte berufliche Ziele nicht mehr erreichen wird. Die durch das Hinzutreten der körperlichen Erkrankung bedingte Leistungsminderung lässt die erstrebten beruf­ lichen Ziele endgültig unerreichbar werden, und die be­ reits bestehende Selbstwertproblematik verschärft sich. Psychologische Hilfe in tabuisierten Lebens- und Problembereichen Definition Zu den mehr oder weniger tabuisierten Bereichen menschlichen Lebens gehören in unserer westli­ chen Zivilisation Alter, körperlicher Verfall, Berufsunfähigkeit, chronische Krankheit, unheilbare Krankheit und nahender Tod.

In diesen Problemfeldern waren es in der Vergangenheit oft einzelne Psychotherapeuten, Psychologen und Psy­ chiater, die mit hohem Engagement erstmals auf die seelische Situation der von diesen Lebensereignissen be­ troffenen Menschen aufmerksam gemacht haben, z. B. Elisatbeth Kübler-Ross (1969) zum Thema Sterben. Ärzte und Psychologen, die sich mit diesen Problem­ bereichen befassen, setzen sich erfahrungsgemäß einer großen eigenen psychischen Belastung aus. Diese rührt

nicht allein daher, dass ihre Erfahrungen im Kontakt mit den betroffenen Menschen v. a. durch Gefühle von Ohnmacht, Hoffnungslosigkeit, Wertlosigkeit, Trauer und Depressionen geprägt sind. Sie bekommen häufig auch zu spüren, dass sie sich mit Themen befassen, mit denen die meisten Menschen nicht in Berührung kom­ men möchten. Gerade bei körperlich Schwerkranken, auf die sich die weiteren Ausführungen beziehen, müssen in der Regel Elemente aus mehreren der genannten Ansätze angewandt werden. 17.2

Übergreifende Grundsätze

Die theoretischen Beiträge zum psychologisch-psycho­ therapeutischen Umgang mit körperlich Kranken, v. a. Schwerkranken, stehen meist in der Tradition der psy­ chotherapeutischen Schule, der sich der jeweilige Autor zugehörig fühlt. Bisher haben sich hauptsächlich Psycho­ analytiker, daneben auch Gesprächspsychotherapeuten und Verhaltenstherapeuten bzw. Verhaltensmediziner mit dem psychotherapeutischen Umgang mit körperlich Kranken beschäftigt. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Psychotherapieschulen werden jedoch in der Praxis erheblich durch die Art der Problemstellungen bzw. durch das jeweilige Setting nivelliert. ? Welche Gemeinsamkeiten gibt es im psychothe­ rapeutischen Umgang mit körperlich Kranken?

Über die schulenspezifischen Sichtweisen hinweg dürfte Einigkeit über die in der 7 Übersicht zusammengefass­ ten übergreifenden Grundsätze einer psychologischpsychotherapeutischen Betreuung körperlich Schwer­ kranker und Sterbender bestehen. Grundsätze für die psychotherapeutische Begleitung körperlich Schwerkranker und Sterbender 5 Es sollte ein auf Empathie beruhendes, möglichst vollständiges Verstehen der psychischen Situation des körperlich schwerkranken Patien­ ten angestrebt werden. 5 Dieses Verstehen sollte sich in erster Linie auf das aktuelle Erleben, die psychischen Bewältigungsstrategien bzw. Fehlanpassungen richten und erst in zweiter Linie auf in der Persönlichkeit des Patienten verankerte tiefer liegende Probleme, die die jeweilige Fehlanpassung mitbedingen. 5 In jedem Fall sollte dieses Verstehen dazu beitragen, sich nicht von dem Kranken zurückzuziehen bzw. zurückziehen zu müssen, und es sollte eine Reflexion der psychischen Situation des Betreuers und der des Kranken ermöglichen.

17

436

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

Sind diese Grundsätze erfüllt, führt dies auf der Hand­ lungsebene nicht zwangsläufig zu »klassischen« psycho­ therapeutischen Interventionen (s. hierzu ausführlich Schmeling-Kludas 2006), sondern häufiger »nur« zu zwischenmenschlichem Normalverhalten, z. B. zu einem Kontakt, der sich durch aufmerksame Zuwendung und Beachtung auszeichnet, oder zu einer adäquaten Auf­ klärung des unheilbar Kranken oder dazu, dass man den Sterbenden nicht allein lässt. 17.3

Z  usammenführung von Psycho­ therapie und Körpermedizin

17.3.1

I ntegrierter Therapeut oder Integration im Team?

Die psychotherapeutische Behandlung körperlich Schwerkranker wird in der Regel durch Ärzte oder Psy­ chologen geleistet. Manchen Autoren zufolge kann auch entsprechend geschultes Pflegepersonal psychothera­ peutisch mit Schwerkranken umgehen. In der Praxis scheint dies aber eher die Ausnahme zu sein. Das Ideal des »integrierten Therapeuten« Im Zusammenhang mit der Behandlung von psycho­ somatischen Erkrankungen wird immer wieder die For­ derung nach dem integrierten Therapeuten erhoben, d. h. nach einem Arzt, der sowohl psycho- als auch so­ matotherapeutisch gleichermaßen kompetent ist und beide Behandlungszugänge zu seinem Patienten hat und auch benutzt. Für diese Zielsetzung spricht, dass körperlich Schwerkranke in der Regel »Körperärzte« bzw. entspre­ chende Krankenhausabteilungen aufsuchen und von ihnen alle notwendigen Behandlungsmaßnahmen er­ warten. Die Empfehlung einer zusätzlichen Behandlung bei einem Psychotherapeuten löst bei diesen Patienten häufig Ängste und sogar das Gefühl aus, von ihrem Arzt »weggeschickt« oder als »psychisch krank« stigmatisiert zu werden.

17

! Für den integrierten Therapeuten spricht, dass es angesichts der Ziele einer Psychotherapie bei Schwerkranken günstig ist, wenn der Behandler genaue Kenntnisse vom körperlichen Zustand des Kranken sowie von Behandlung und Prognose des Krankheitsverlaufs hat (vgl. Schmeling-Kludas 2006).

Die Erfahrung lehrt jedoch, dass eine solche intraperso­ nelle Integration bisher nur wenigen Ärzten gelingt. Sie wenden sich langfristig entweder wieder der rein soma­ tischen Behandlung, häufiger jedoch ausschließlich der Psychotherapie zu. Eine Reihe von Ärzten setzt ihre psychotherapeutischen Kenntnisse in der Form ein, dass

sie nach getanem Tagwerk als Psychiater oder Internist noch einen Patienten empfangen, den sie dann aus­ schließlich psychotherapeutisch behandeln, d. h. sie be­ handeln ihre Patienten entweder medizinisch-somatisch oder psychotherapeutisch. Die Gründe dafür sind viel­ fältig und individuell unterschiedlich. Einer der Gründe ist sicherlich darin zu sehen, dass sich v. a. bei Schwer­ kranken somatische und psychotherapeutische Behand­ lungswege und -ziele gegenseitig infrage stellen können. Dies gilt z. B. dann, wenn der somatische Zustand eines Patienten eine symptomzentrierte invasive Therapie (Operation, Bestrahlung oder Medikation mit belas­ tenden Nebenwirkungen) erfordert und der psychische Zustand wesentlich durch eben diese Behandlung mit­ bestimmt wird, z. B. durch massive Angst vor der Nar­ kose, der Operation und deren Folgen. Der Umstand, als Arzt sowohl Wohltäter als auch »Täter« zu sein und diese »Doppelgesichtigkeit der Medizin« sowohl im eigenen Erleben als auch im Erleben des Patienten als Erfahrung zuzulassen und akzeptierend zu integrieren, ist offensichtlich auf Dauer eine Belastung, der nicht alle standhalten. Die Forderung nach dem integrierten Therapeuten wird jedoch nicht nur aus diesem Grunde infrage ge­ stellt. Einige psychoanalytisch orientierte Psychothera­ peuten argumentieren, dass eine Trennung von somati­ scher, auch psychopharmakologischer, und psychothe­ rapeutischer Behandlung sinnvoll bzw. auch notwendig sei. Sie schränke die Möglichkeiten des »Agierens« des Patienten ein, d. h. seine mehr oder weniger bewusste Hinwendung zu seinen körperlichen Beschwerden – im Sinne eines Widerstands –, um damit eine Auseinander­ setzung mit seinen psychischen Konflikten und Proble­ men zu vermeiden. Eine klare Trennung gestalte auch das Übertragungsgeschehen »übersichtlicher«, und die Gefahr einer negativen Gegenübertragung sei geringer. Diese Argumente beruhen auf Erfahrungen aus der klas­ sischen Psychotherapie von psychosomatischen Störun­ gen. Sie scheinen aber auch für diesen Bereich nicht ge­ nerell zuzutreffen. Noch weniger zutreffend ist diese Argumentation bei einer Gruppe von Menschen, bei denen es, wie gesagt, in erster Linie um die aktuellen Belastungen, nicht um die neurotische oder Persönlich­ keitsproblematik gehen sollte. Im Hinblick auf eine opti­ male Behandlung von körperlich Schwerkranken spre­ chen viele Belege dafür, dass aus der Sicht der Patienten das Modell des integrierten Therapeuten mehr Vor- als Nachteile aufweist, aber erhebliche Probleme bei der Verwirklichung der Integration aufseiten der Behandler entstehen. Für Psychologen ist ein solches Vorgehen von vornherein ausgeschlossen. Integration im Team In der Praxis ist meist von einer Teilung in Somato- und Psychotherapie auszugehen. Das Ziel einer Integration

437

17.3 · Zusammenführung von Psychotherapie und Körpermedizin

von somatischen und psychischen Sicht- und Vorgehens­ weisen muss dann nicht nur von einer Person, sondern von allen an der Behandlung Beteiligten verfolgt werden. ? Welche Konsequenzen ergeben sich aus der Praxis der Teilung in Somato- und Psychotherapie für die Behandler?

Konkret bedeutet das die Notwendigkeit des Respektie­ rens der Tätigkeit des jeweils anderen (der Psychothera­ peut sollte es z. B. nicht infrage stellen, wenn der Patient seine Körperärzte idealisiert, da dies der Krankheitsbe­ wältigung dienen kann) sowie eines kontinuierlichen Austausches über erfolgte bzw. geplante Behandlungs­ schritte. ! Hilfreich sind die wissenschaftstheoretischen Überlegungen der »integrierten psychosomati­ schen Medizin«, die einen gemeinsamen Verständnisrahmen für die hochtechnisierte, naturwissenschaftlich geprägte Medizin einerseits und die Psychotherapie andererseits bereitstellt.

Als geistige Wurzeln sind u. a. die Systemtheorie (leben­ de Systeme als thermodynamisch offene, organisatorisch aber geschlossene Systeme mit verschiedenen System­ ebenen; 7 Abschn. 11.1.3), der radikale Konstruktivis­ mus (7 Abschn. 11.1.3) und die Biosemiotik zu nennen (Überblick bei v. Uexhüll u. Wesiack 2003; s. auch Schmeling-Kludas 2005a). Für die praktische Patienten­ versorgung bietet die integrierte Medizin ein problemund lösungsorientiertes Vorgehen an, mit dem sich so­ matisch tätige Ärzte mit Psychotherapeuten über die aktuell erforderlichen therapeutischen Maßnahmen verständigen können (Schmeling-Kludas 2005c). Für diesen Austausch ist es auch erforderlich, hinreichende Grundkenntnisse über das Vorgehen des jeweils anderen zu haben. Beim Psychotherapeuten setzt dies Kenntnisse über die somatische Störung und über die psychischen Auswirkungen von organischen Krankheiten sowie von Medikamenten voraus. Neben einer grundsätzlichen Bereitschaft zur Ko­ operation mit allen an der Behandlung Beteiligten, d. h. mit Pflegekräften, Stationsärzten, Krankengymnasten, Psychologen usw., sind die in der 7 Übersicht dargestell­ ten Voraussetzungen günstig für einen psychothera­ peutisch orientierten Zugang bei der Behandlung von körperlich Schwerkranken. Voraussetzungen beim Therapeuten 5 Bereitschaft, sich selbstreflexiv – auch in einer Gruppe – mit den emotionalen Erfahrungen im Kontakt mit den Schwerkranken auseinanderzusetzen 6

5 Selbsterfahrung, wie sie begrenzt z. B. in BalintGruppen oder umfangreicher im Rahmen von psychotherapeutischen Zusatzausbildungen vermittelt wird 5 Eigene Psychotherapieausbildung 5 Grundkenntnisse über die körperliche Erkrankung und ihre somatische Behandlung.

Sind die beiden erstgenannten Voraussetzungen gegeben, dann scheinen für viele Fragestellungen in der Begleitung Schwerkranker und Sterbender eine gezielte Anleitung im Rahmen der klinischen Tätigkeit und die Supervision die­ ser Tätigkeit durch einen Psychotherapeuten ausreichend zu sein. Die Übergänge zu Psychotherapien im engeren Sinn sind allerdings fließend (Schmeling-Kludas 2006). 17.3.2 

 erücksichtigung des körperlichen B Zustands und der körpermedizini­ schen Versorgung

Auswirkungen des körperlichen Zustands auf die Psychotherapie Viele Schwerkranke, die meisten im Terminalstadium befindlichen Patienten sowie ein Teil der chronisch Kranken sind nicht in der Lage, im Verlauf der Krank­ heit regelmäßig einen Psychotherapeuten aufzusuchen, d. h. die psychotherapeutische Behandlung muss dort zur Verfügung gestellt werden, wo sich diese Menschen befinden: im Krankenhaus, Senioren- bzw. Pflegeheim oder in der häuslichen Umgebung. Die eingeschränkte Mobilität aufgrund der körper­ lichen Krankheit bestimmt auch die Entscheidung für Einzel- oder Gruppenpsychotherapie: Für immobile Kranke kommt eine Gruppenbehandlung meist nicht infrage, obwohl sich gruppentherapeutische Angebote für Krebspatienten, Kranke mit entzündlichen Darm­ erkrankungen usw. als sehr hilfreich erwiesen haben. Die psychotherapeutische Behandlung von körper­ lich Schwerkranken weicht noch in weiteren wichtigen Punkten vom üblichen Psychotherapiesetting ab: Häufig ist es nicht nur günstig, sondern auch notwendig, wenn der Psychotherapeut – die Zustimmung des Patienten vo­ rausgesetzt – sich mit den anderen Behandlern und mit den Angehörigen in Verbindung setzt und Kontakt hält. ! Die sonst unter Psychotherapeuten im Zusammenhang mit der Wahrung der Abstinenzregel (7 Abschn. 6.3.8) zu beobachtende Zurückhaltung, sich mit anderen Behandlern des jeweiligen Kranken auszutauschen, kann sich beim psychotherapeutischen Umgang mit körperlich Kranken als schädlich erweisen.

17

438

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

Aus Untersuchungen ist bekannt, dass manche Patien­ ten mit schweren lebensbedrohlichen Erkrankungen nicht alles oder so wenig wie möglich über ihren Zu­ stand wissen wollen oder Teile der Realität verleugnen (Schmeling-Kludas 2005b), d. h. der Psychotherapeut kann nicht bei jedem Patienten bzw. zu jedem Zeitpunkt aus dessen Äußerungen ein realistisches Bild über den körperlichen Zustand des Kranken, den Krankheitsver­ lauf oder die Prognose gewinnen. Tipp Psychotherapeut und somatisch behandelnder Arzt sollten sich direkt über Veränderungen der körper­ lichen Verfassung des Patienten, geplante Opera­­ tionen und Umstellungen der medikamentösen Behandlung austauschen.

Ähnliche Überlegungen gelten für den Kontakt mit den Angehörigen des Patienten. In bestimmten Paarkonstel­ lationen z. B. kann die psychotherapeutische Betreuung des chronisch oder Schwerkranken beim Partner des Patienten heftige Ängste auslösen, die durch gemein­ same Gespräche oder Angehörigenberatungen in der Regel reduziert werden können. Darüber hinaus kann gelegentlich ein für den Patienten schädliches Verhalten der Angehörigen verbessert werden, z. B. durch den Ab­ bau einer überfürsorglich-entmündigenden Haltung gegenüber einem Patienten nach einem Herzinfarkt.

17

Auswirkungen der körpermedizinischen Versorgung Die psychotherapeutische Betreuung von körperlich Kranken findet häufig in Akutkrankenhäusern statt, die entsprechend den Erfordernissen einer ausschließlich körpermedizinischen Versorgung ausgestattet und orga­ nisiert sind. Diese Rahmenbedingungen nehmen einen erheblichen Einfluss auf die Gestaltung und den Verlauf einer psychotherapeutischen Betreuung: Meist wird eine kurze Verweildauer angestrebt, es finden kurzfristig Ver­ legungen des Patienten statt, die ärztliche Zuständigkeit wechselt, es fehlen ruhige Räume für Einzelgespräche, sodass psychotherapeutische Gespräche auch in Mehr­ bettzimmern stattfinden müssen, oder der Zustand des Patienten lässt vorübergehend gar kein Gespräch zu. Die Einflüsse solcher Bedingungen des medizini­ schen Behandlungssettings sind nach Koch (1982) so stark, dass Unterschiede im therapeutischen Handeln der Psychotherapeuten aufgrund ihrer unterschiedli­ chen psychotherapeutischen Schulenzugehörigkeit dem­ gegenüber an Bedeutung verlieren.

17.3.3

Versorgungsmodelle

Zur psychotherapeutischen Versorgung Schwerkranker und chronisch Kranker in Krankenhaus, Heim oder häuslicher Umgebung wurden bisher die folgenden Ver­ sorgungsmodelle entwickelt: 4 Konsiliarmodell, 4 Liaisonmodell und 4 integriertes stationäres Modell. ? Welche Vor- und Nachteile haben die einzelnen Versorgungskonzepte?

Beim Konsiliarmodell wird der Psychotherapeut bei Bedarf, beim Liaisonmodell regelhaft hinzugezogen. Bei integrierten stationären Behandlungsansätzen gewähr­ leisten die behandelnden Stationen sowohl die somati­ sche als auch die psychotherapeutische Versorgung. Ein Nachteil des Konsiliarmodells besteht darin, dass die psychotherapeutischen Maßnahmen von einem so­ matisch ausgerichteten Arzt indiziert werden müssen. Dies hat zur Folge, dass nur im Ausnahmefall Patienten einer psychotherapeutischen Zusatzbehandlung zuge­ führt werden. Häufig ist der Patient über den Sinn dieser Zuweisung nur unzureichend aufgeklärt und sein Motiv, mit einem Psychotherapeuten zu sprechen, erschöpft sich darin, dass er den Rat oder die Anweisung des ihn behandelnden Arztes befolgen möchte. Diesen Nachteil kann z. T. bereits ein Liaisonmodell reduzieren, in dessen Rahmen regelmäßige Anwesen­ heitszeiten des Psychotherapeuten sichergestellt werden, z. B. bei Visiten. Damit kann auch der Psychotherapeut erforderliche Interventionen anstoßen. Am günstigs­ ten ist sicherlich ein integriertes Versorgungskonzept, wenn drei strukturelle Merkmale (7 Übersicht) erfüllt werden. Integriertes stationäres Modell 5 Somatischer und psychotherapeutischer Zugang werden von allen Mitarbeitern als gleich wichtig erachtet, auch wenn einzelne Mitarbeiter den einen oder den anderen Zugang bevorzugen bzw. vorrangig praktizieren. 5 Die Mitarbeiter sind sich einig in dem Ziel, auf der Station ein psychotherapeutisches Klima, ein »therapeutisches Milieu«, herzustellen bzw. zu pflegen. 5 Die psychotherapeutische Kompetenz wird dem Stationsteam (oder der Stationskonferenz) übertragen und dort gepflegt.

Wichtig ist dies, weil körperliche Krankheit häufig eine unabwendbare existenzielle Bedrohung darstellt. Sie

439

17.4 · Indikationsstellung und Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

kann in Siechtum münden oder bringt erhebliche und nicht wieder aufhebbare Einschränkungen in der bis­ herigen Lebensführung und -gestaltung mit sich. Der Kranke und auch der Behandler versuchen, sich vor der unmittelbaren Wahrnehmung der psychischen Auswir­ kungen dieser Tatsachen zu schützen, vor Gefühlen der Angst, Ohnmacht und Hoffnungslosigkeit. Beide kon­ zentrieren sich im unmittelbaren Kontakt häufig auf das Machbare, Veränderbare, z. B. auf den ausreichenden Schlaf oder die Fieberkurve. Daher sollten regelmäßige Stationskonferenzen den Raum dafür bieten, dass diese Erfahrungen im Behand­ lungsteam zur Sprache kommen. Tipp Das Team sollte aktiv dafür sorgen, dass die Erfahrun­ gen und ihre Bedeutung für Patient und Behandler Thema werden können.

Erfahrungsgemäß erleichtert eine Supervision der Team­ konferenz durch eine Person, die nicht dem Team an­ gehört, die für ein solches Vorgehen erforderlichen in­ teraktionellen Prozesse. Aber auch in diesem Fall scheint es günstig zu sein, wenn die Mitarbeiter eines Teams, das körperlich Schwerkranke und chronisch Kranke auch psychotherapeutisch behandeln möchte, folgende Vo­ raussetzungen mitbringen: die Bereitschaft, das Team als Träger und Bewahrer der psychotherapeutischen Kom­ petenz anzuerkennen und durch kooperatives Handeln zu fördern. ! Das psychotherapeutische Klima einer Station (»therapeutisches Milieu«) kann nur so gut sein wie das Arbeitsklima im Team.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist das Angebot einer per­ sönlichen Bezugsperson, d. h. ein Mitglied des Stations­ teams stellt sich in dieser Funktion dem Patienten na­ mentlich vor, informiert sich in besonderer Weise über den Patienten sowie seine Krankheit und steht für den Patienten auch als Ansprechpartner zur Verfügung. Im Hinblick auf die Vielzahl der Mitarbeiter in einem Kran­ kenhaus mit ihren unterschiedlichen Funktionen und häufig auch wechselnden Dienstzeiten ist eine solche Bezugsperson für den Patienten besonders wichtig. Die von manchen Autoren für den Umgang mit Sterbenden oder unheilbar Kranken geforderte ständige potenzielle Verfügbarkeit eines bestimmten Betreuers (über 24 Stunden, also auch mit dem Anspruch, nachts und im Notfall jederzeit erreichbar zu sein) ist nach unseren Erfahrungen keine notwendige Bedingung für einen psychotherapeutischen Umgang mit unheilbar Kranken. Wichtiger ist, dass der Patient und sein je­ weiliger Zustand allen Teammitgliedern so weit bekannt

sind, dass der Kranke von den jeweils anwesenden Per­ sonen adäquat behandelt werden kann. 17.4

I ndikationsstellung und Beginn des Therapeut-Patient- Kontaktes

Da Schwerkranke, Patienten im Terminalstadium und chronisch Kranke meist nicht von sich aus um psycho­ therapeutische Hilfe ersuchen, liegt die Indikationsstel­ lung für einen psychotherapeutischen Umgang mit die­ sen Patienten in der Regel bei den Behandlern, die wegen der körperlichen Erkrankung aufgesucht werden. ? Auf welche psychischen Leitsymptome muss der die körperliche Erkrankung des Patienten Behandelnde achten?

Leitsymptome, die auf einen Bedarf an psychothera­ peutischer Versorgung hinweisen können (vgl. auch Schmeling-Kludas u. Wedler 1997) sind der Übersicht zu entnehmen: Leitsymptome zur Indikationsstellung 5 5 5 5 5 5

Angst Depressive Verstimmung Verleugnung Inadäquate Affekte und vegetative Erregtheit Dissoziative Symptome oder Intrusionen Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und dem Beschwerdeerleben des Patienten 5 Suizidgedanken

Der niedergelassene Arzt ist in der Regel darauf ange­ wiesen, diese Symptome während der Sprechstunde wahrzunehmen. Im Krankenhaus gibt es sehr unter­ schiedliche Begegnungssituationen zwischen Patient und Personal, in denen die geschilderten Symptome auf­ treten bzw. sichtbar werden können (Krankenpflege, Visite, Aufnahmesituation, Stationsalltag, insbesondere auch nachts usw.). Es gibt also mehrere diagnostische Quellen, die zusammenfließen müssen. Daher ist für die Qualität der Diagnostik im Krankenhaus die Qualität der unter psychotherapeutischen Gesichtspunkten ge­ führten Stationskonferenz ausschlaggebend. Tipp Ergeben sich Hinweise, dass ein psychotherapeuti­ sches Vorgehen indiziert erscheint, so sollte mit dem Patienten ein Gespräch geführt werden, in dem diesem ausreichend Raum für die Darstellung seiner Sicht der Probleme gegeben wird.

17

440

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

Anders als in üblichen Erstinterviews unter psycho­ therapeutischen Gesichtspunkten sollte der Behandler das Gespräch dann aktiv strukturieren, wenn der Patient z. B. aufgrund seines Bindungsstils oder auch nur auf­ grund von Unsicherheiten über die Ziele eines solchen Gespräches nicht gleich von sich aus aktiv werden kann. Auch ist Aufklärung über den Sinn derartiger Gespräche wichtig, z. B. indem man bei entsprechenden Problem­ stellungen auf das Zusammenwirken von koronarer Herzkrankheit und Depression verweist und Gespräche als ein Mittel ankündigt, die zur Verbesserung der Situa­ tion hilfreich sein können. Der Psychotherapeut sollte sich in diesem Gespräch darauf konzentrieren, zumindest eine vorläufige Ant­ wort auf die folgende Frage (in Anlehnung an BiermannRatjen 1993) zu erhalten: Um welchen Affekt im Zusammenhang mit welcher Selbsterfahrung im Zusammenhang mit welcher kör­ perlichen Situation bzw. mit welcher Krankheit in wel­ cher aktuellen Beziehung oder Lebenssituation handelt es sich? Gerade weil der Anstoß für psychotherapeutische Gespräche meistens nicht vom Kranken selbst kommt, ist es wichtig, dass diesem die Entscheidung überlassen wird, ob er das Angebot für eine Fortsetzung der Ge­ spräche bzw. Kontakte dieser Art an- oder ablehnen möchte. Das weitere konkrete Vorgehen ist dann in erster Linie abhängig vom Patienten und seinen Möglichkei­ ten, sich auf das psychotherapeutische Beziehungs- bzw. Behandlungsangebot einzulassen, von seinem körper­ lichen Zustand (der eine sehr flexible Terminplanung erfordern kann), vom Psychotherapeuten und dessen psychotherapeutischer Orientierung und von den sog. Rahmenbedingungen. Unabhängig von der jeweiligen psychotherapeuti­ schen Orientierung des Psychotherapeuten gilt generell, dass der Therapeut sein Vorgehen sehr flexibel gestalten muss. Bedingt durch Besuche am Krankenbett, Ge­ spräche in Mehrbettzimmern, notwendige Hausbesuche usw. sind Abweichungen vom Standardsetting einer üblichen Psychotherapie nicht die Ausnahme, sondern die Regel.

17

! Für den psychotherapeutischen Umgang mit körperlich Kranken ist es wichtig, dass die Behandler dem Patienten als stabiles Gegenüber erhalten bleiben, auch wenn der Patient über heftige Af­fekte von Angst, Trauer oder auch Aggression berichtet.

Da diese Affekte ganz überwiegend Reaktionen auf reale aktuelle Erfahrungen darstellen, entsteht aufseiten der Psychotherapeuten nicht selten ein intensiveres Mitge­ fühl für die Kranken als z. B. in Psychotherapien mit neurotisch Gestörten bis hin zu starker Ergriffenheit

oder Traurigkeit aufseiten des Gesprächspartners. Nach unseren Erfahrungen schadet eine solche Berührtheit des Behandlers – auch wenn sie für den Patienten spür­ bar wird – nicht, wenn es dem Behandler gelingt, seine Rolle als stabiles Gegenüber weiter wahrzunehmen. 17.5

Typische Behandlungsprobleme

Die wichtigsten Schwierigkeiten und Probleme wurden schon erläutert: 4 Rivalität bzw. mangelhafte Kooperation zwischen Psycho- und Körpertherapeuten, 4 Schwierigkeiten im Setting (Mehrbettzimmer, kurze Verweildauer in der Akutklinik) und 4 schlechter körperlicher Zustand mit der Notwendig­ keit von Hausbesuchen usw. Zu erwähnen ist jedoch noch ein gravierendes generelles institutionelles Problem: ! Das Ausklammern des seelischen Bereiches in weiten Teilen des medizinischen Versorgungs­ systems ist trotz stärkerer Berücksichtigung der »Psychofächer« im Medizinstudium nach wie vor unübersehbar.

Der psychotherapeutische Umgang mit körperlich Schwer- und chronisch Kranken stellt in besonderer Weise eine Herausforderung an einen Psychothera­ peuten dar, da dieser fast bei jedem Patienten an die Grenzen der Reichweite seiner psychologischen Mittel stößt. Zwei Grenzen wurden bisher noch nicht be­ nannt: 4 In bestimmten Fällen, z. B. bei Patienten, die von Ängsten überflutet werden, ist der Einsatz von Psycho­pharmaka der alleinigen Psychotherapie vor­ zuziehen. 4 Eine Reihe von psychischen Zuständen, z. B. starke Affektschwankungen, kann Ausdruck einer krank­ heits- und/oder altersbedingten hirnorganischen Veränderung sein. Auch sie entziehen sich meist einer Beeinflussung mit psychologischen Mitteln. 17.6

Therapieziele

Die Therapieziele des psychotherapeutischen Umgangs mit körperlich Kranken (vgl. Schmeling-Kludas 2006) lassen sich in drei Stufen einteilen: 4 emotionale Stabilisierung (Beruhigung) des Patien­ ten, 4 psychotherapeutische Hilfen bei spezifischen Be­ wältigungsproblemen und 4 positive Beeinflussung des Verlaufs der körperlichen Erkrankung.

17.6 · Therapieziele

Emotionale Stabilisierung (Beruhigung) des Patienten.

Die emotionale Stabilisierung schwer und chronisch kranker Patienten wird oft am besten über eine ­adäquate medizinische Diagnostik und Behandlung sowie eine sorgfältig durchgeführte Krankenpflege erreicht. ­Routine und Ruhe der Behandler teilen sich meist auch hoch verängstigten Patienten, z. B. solchen mit einem Asthma­ anfall, mit. Tipp Für eine emotionale Beruhigung ist eine umfassen­ de und für den Patienten verständliche Aufklärung über seine Erkrankung und deren vermutlichen Verlauf bedeutsam.

Zeitpunkt und Grad der Aufklärung sind – v. a. bei unsicheren oder infausten Prognosen – in jedem Fall auf die Möglichkeiten des Patienten abzustimmen, sich der durch die Krankheit geschaffenen Realität zu stellen (Schmeling-Kludas 2004). Aus solchen Aufklärungs­ gesprächen ergeben sich häufig erste Hinweise, ob für den Patienten eine psychotherapeutisch orientiertes Gesprächsangebot indiziert ist, z. B. wenn Verleug­ nungstendenzen bezüglich des eigenen Zustands ein solches Ausmaß annehmen, dass sie den Patienten ge­ fährden. Schwere Krankheiten und invasive Therapien sind geeignet, durch die dadurch ausgelösten Ängste der Pa­ tienten das Bindungssystem zu aktivieren. Ein Bezie­ hungsangebot beantwortet diese Bindungswünsche. Für die Bezugsperson des jeweiligen Patienten kann sehr hilfreich sein, die unterschiedlichen Bindungsstile zu kennen (sicher, unsicher-vermeidend, unsicher-ambi­ valent und desorganisiert; vgl. z. B. Boll-Klatt 2005a), da dies das Verständnis von Verhaltensweisen ermöglicht, die man bei Menschen in seelischer Not nicht unbedingt erwarten würde. Darüber hinaus wird im weiteren Ver­ lauf eine emotionale Stabilisierung dadurch erreicht, dass sich der Patient »gut aufgehoben« fühlt, d. h. das Krankenhaus oder die Station wie eine »gute Mutter« erlebt, die ihn hält und unterstützt. Ein wesentlicher Be­ standteil dieser supportiven Therapie besteht darin, dass es dem Patienten ermöglicht wird, nicht nur über seine Ängste, sondern über seine depressive Verstim­ mung, seine Trauer und auch über seine aggressiven Af­ fekte zu sprechen, sodass sich der Kranke in allen Aspek­ ten seines Erlebens akzeptiert fühlen kann. Psychotherapeutische Hilfe bei spezifischen Bewältigungsproblemen. Bei schweren und unheilbaren Krank­

heiten sind der Patient und sein Therapeut von gesell­ schaftlich tabuisierten bzw. problematischen Themen betroffen. Dies sind:

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4 Krankheit mit der Folge des körperlichen Verfalls und einem Verlust körperlicher Funktionen, 4 Alter mit der Abnahme der physischen und psychi­ schen Leistungsfähigkeit sowie 4 Sterben. Durch Veränderungen der Familienstrukturen, z. B. Separierung der Generationen, und andere gesellschaft­ liche Einflüsse, z. B. durch die Medien, fehlen den meis­ ten Menschen heutzutage Erfahrungen und Vorbilder für einen angemessenen Umgang mit Krankheit, Alter und Tod. Das gilt für die Angehörigen der Kranken ebenso wie für viele professionelle Betreuer und er­ schwert es dem Erkrankten, sich auf seine Krankheit einzustellen. Das Angebot einer therapeutischen Bezie­ hung an den Patienten beantwortet dessen Bindungs­ wünsche und kann durch Empathie für die jeweils vor­ handenen Affekte von Angst, Trauer, Wut usw. erheblich emotional entlasten. Dies ist besonders wichtig, wenn sich andere Bezugspersonen zurückgezogen haben. ! Bewältigungsschwierigkeiten können auf der persönlichen Entwicklungsgeschichte eines Patienten beruhen.

Psychotherapeuten aller Orientierungen gehen davon aus, dass schwere Erkrankungen häufig auslösende Fak­ toren für das Aufbrechen von z. T. über Jahrzehnte gut kompensierten Problemen sind. Wie diese Probleme be­ schrieben bzw. benannt werden und wie ihre Entstehung erklärt wird, wird in den verschiedenen psychotherapeu­ tischen Modellen z. T. unterschiedlich erklärt. Vorrangig ist jedoch eine korrekte Identifizierung der Gefühle, die den Kranken aktuell beherrschen: Ist es z. B. Angst? Sind es Ohnmachtgefühle, gepaart mit einer mühsam beherrschten Wut darüber? Oder stehen Gefühle des Gekränktseins im Vordergrund? ! Die wesentliche therapeutische Hilfe besteht häufig bereits darin, dass der Behandler die Gefühle seines Patienten nicht nur korrekt identifiziert, sondern auch im Sinne von Akzeptieren annehmen kann. Gelingt dies, wird der Hintergrund dieser Gefühle bzw. der dafür verantwortliche Konflikt meist wie von selbst deutlich.

So könnte etwa ein Patient lernen, dass seine Angstzu­ stände viel damit zu tun haben, dass er fürchtet, abhän­ gig zu sein, und dass die sich aus seiner chronischen Krankheit ergebende Abhängigkeit von medizinischen Institutionen eine andere Abhängigkeit ist als die, die er fürchtet. Fast immer gehört zu den psychischen Problemen von körperlich Schwerkranken eine Selbstwertprob­ lematik im weiteren Sinne. Sie steht häufig im Zusam­ menhang mit der durch die Krankheit bedingten ver­ stärkten realen Abhängigkeit von der Hilfe anderer Men­

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Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

schen. Das zeigt auch das erste der folgenden Beispiele zur Förderung der Krankheitsbewältigung und emotio­ nalen Stabilisierung. Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Eine Patientin, Frau A., hat ihr bisheriges Leben ausgesprochen autonom gestaltet, u. a. Beziehungen vermieden, in denen sie sich abhängig gefühlt hätte. In der Familie ist sie als Großmutter die dominierende Person. Ihre Krankheit, eine schwere Herzinsuffizienz, die ihr nur noch leichteste körperliche Belastungen ermöglicht, macht ihr des­ wegen schwer zu schaffen. Es kommt immer wieder zu Kom­ plikationen im Krankheitsverlauf, weil sie ihre bisher wahr­ genommenen Aufgaben und Tätigkeiten nur wenig ein­ schränkt. Die behandelnden Ärzte können die Krankheitsbewälti­ gung dieser Patientin dadurch fördern, dass sie auf die Be­ deutung der Anpassung an das noch mögliche Belastungs­ niveau als autonome Eigenleistung hinweisen. Die Patientin kann diese Sichtweise für sich annehmen (»Ich kann mich einschränken, wenn ich will!«) mit dem Effekt, dass weitere überlastungsbedingte Komplikationen ausbleiben. Fallbeispiel 2. Ein 84-jähriger Patient, Herr H., wirkt nach einem Myokardinfarkt deutlich depressiv verstimmt, obwohl der körperliche Zustand bereits wieder recht gut ist. Herr H. ist ein sehr gepflegter, auf seine Würde bedachter Herr. Bei einer Besprechung seines Zustands im Stationsteam entsteht der Eindruck, dass Herr H. sich zwar medizinisch und pflege­ risch gut versorgt, jedoch in seiner Individualität nicht aus­ reichend wahrgenommen fühlt. Als er in der an diese Team­ besprechung sich anschließenden Visite nach seiner früheren Berufstätigkeit gefragt wird, erzählt er etwa eine Viertel­ stunde lang sehr lebendig über seine Tätigkeit, in der er nach dem Krieg zahlreiche Telefonzentralen in Hamburg aufge­ baut hat. Nach dieser Visite bildete sich die depressive Ver­ stimmung in den folgenden Tagen, für alle deutlich sichtbar, zurück.

Ein anderes Beispiel ist die Verschlechterung der Prognose bei Herzinfarktpatienten durch eine zusätzlich vorhandene Depression. Morbidität und Mortalität im Anschluss an den Infarkt werden durch eine solche Komorbidität erheblich verstärkt, unabhängig davon, ob die Depression als Folge des Herzinfarkts zu betrachten ist oder unabhängig davon auftrat. In ersten Studien wurden positive Effekte einer Depressionsbehandlung auf den weiteren Verlauf der koronaren Herzkrankheit nachgewiesen (Überblick bei Boll-Klatt 2005b). Neben unmittelbaren Effekten der Psychotherapie können auch indirekte Auswirkungen für den Kranken prognostisch bedeutsam sein, z. B. wenn – wie im obigen Fallbeispiel der Patientin mit Herzinsuffizienz – die psychothera­ peutischen Interventionen das Krankheitsverhalten ver­ bessern. ! Kenntnisse über die Zusammenhänge zwischen körperlicher Erkrankung und seelischer Situation sind noch sehr lückenhaft und lassen im Einzelfall kaum Aussagen zu. Häufig haben sie nur den Rang einer Spekulation, wie z. B. das Konstrukt der »Krebspersönlichkeit«.

Solche Konstrukte helfen dem Patienten nicht, sondern können im Gegenteil die Krankheitsbewältigung von Patienten in ungünstiger Weise beeinflussen: »Weil ich meine Aggressionen immer falsch verarbeitet habe, habe ich Krebs bekommen«. Welche Therapieziele angesteuert bzw. erreicht wer­ den können, hängt im Wesentlichen vom jeweiligen Patienten ab. Tipp Erkennen und respektieren Sie die individuellen Bewältigungsformen bzw. Abwehrleistungen des Patienten sowie ihre Grenzen. Der Patient selbst sollte derjenige sein, der über Umfang und Tiefe der Selbstreflexion entscheidet.

Positive Beeinflussung des Verlaufs der körperlichen Erkrankung. Dass Entstehung und Verlauf körperlicher

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Erkrankungen eng mit seelischen Prozessen zusammen­ hängen, steht inzwischen außer Zweifel. So wurde nachgewiesen, dass Krebspatienten, die sich aktiv-zupackend mit ihrer Erkrankung auseinan­ dersetzen und deren emotionale Grundhaltung von Optimismus, Auflehnung, ja »Aufmüpfigkeit« gekenn­ zeichnet ist, einen günstigeren Krankheitsverlauf auf­ weisen als passive, depressiv verstimmte Patienten (Heim 1988). Entsprechend kann angenommen werden, dass der körperliche Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden kann, wenn die Eigenaktivität von Patienten ge­ fördert oder wenn eine emotionale Stabilisierung bzw. die Überwindung von Bewältigungsproblemen durch psychotherapeutische Hilfen erreicht werden kann.

17.7

Evaluation

Die allgemeinen und die spezifischen psychologischpsychotherapeutischen Ansätze sowie die auf dem Be­ wältigungsansatz basierenden Vorgehensweisen umfas­ sen ein fast unüberschaubares Spektrum heterogener Interventionen, zu denen viele Wirksamkeitsnachweise und andere Evaluationsstudien vorliegen. Die uns be­ kannten Arbeiten schließen aber schwere und terminal Kranke aus. Den psychotherapeutischen Umgang mit diesen Patienten systematisch zu untersuchen, ist schon aus menschlichen und ethischen Gründen schwierig. Aus wissenschaftlicher Sicht problematisch sind zusätz­

17.8 · Eine typische Kasuistik

lich die Heterogenität der Erkrankungen und der davon Betroffenen (z. B. Aids und Krebs bei jungen Menschen, fortgeschrittene Herzkreislauf- und Lungenerkrankun­ gen im hohen Alter), das Spektrum der notwendigen körpermedizinischen Behandlungen (von der einfachen Medikamentengabe bis zur Transplantation) und die uneinheitliche organisatorische Gestaltung sowie die inhaltliche Ausrichtung der psychotherapeutischen An­ gebote. Aus diesen Gründen wird die Wirkung psycho­ therapeutischer Interventionen bei Schwerkranken auch in Zukunft kaum oder nur mit großen Einschränkungen zu evaluieren sein. 17.8

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel Frau A., eine 65-jährige seit eineinhalb Jahren berentete Frau, wird aus der internistischen Abteilung des Krankenhauses konsiliarisch dem Psychosomatiker vorgestellt. Frau A. hat erheblich an Gewicht abgenommen und berichtet, sie sei vor 10 Monaten durchuntersucht worden und danach habe man die Gebärmutter herausgenommen. Obwohl der Befund gut­ artig gewesen sei, habe sie sich nicht recht erholt. Aufgrund der Gewichtsabnahme habe man vor 5 Monaten eine Ultra­ schalluntersuchung gemacht, die unauffällig gewesen sei. Vor 3 Monaten sei dann bei einer Darmspiegelung Krebs fest­ gestellt worden, 4 Wochen später sei sie in der nächstgele­ genen Universitätsklinik operiert worden. Bei dieser Opera­ tion habe man gesehen, dass auch die Leber befallen war, ob­ wohl die Ultraschalluntersuchungen angeblich in Ordnung gewesen seien. Eine Leberoperation vor 10 Tagen habe be­ endet werden müssen, da »der rechte Leberflügel« auch etwas habe. Sie solle nun in die Onkologie in die Uniklinik, habe aber kein gutes Gefühl: Schon die lange Wartezeit von 4 Wo­ chen auf die Operation sei für sie schwer gewesen, vielleicht sei ja auch deswegen die Leber inzwischen befallen. Und durch eine gründliche Untersuchung hätte man doch wohl feststellen können, dass die Leber nicht mehr zu operieren sei. Welche Folgen habe überhaupt ein Befall der Leber? Das habe man ja gar nicht erzählt. Frau A. berichtet dies gefasst und schließt dann an, dass ihr Mann zu Hause immer weinen müsse, wenn sie ihm über ihre Situation erzähle, er könne das offenbar gar nicht gut aushalten. Sie selbst sei angespannt, wisse nicht so recht, wo sie sich weiter behandeln lassen solle und habe eigentlich vor gehabt, nach jahrzehntelanger harter Arbeit den Ruhestand zu genießen, wovon natürlich jetzt nicht mehr die Rede sein könne. In dem 30-minütigen Gespräch werden die Enttäuschung der Patientin über den bisherigen Verlauf und die Behandler, das Gefühl, sich auf den Ehemann nicht stützen zu können und die Ängste über den weiteren Verlauf aufgegriffen. Außer­ dem wird die Patientin darüber informiert, dass ein Befall der 6

443

Leber mit Krebs in der Regel erst nach längerem Verlauf zu Komplikationen führt, wenn beispielsweise die Galle nicht mehr abfließen kann. Frau A. wirkt sichtbar entlastet; es wird ein Folgetermin vereinbart. Vierzehn Tage später berichtet Frau A., man habe ihr in der Universitätsklinik zur Durchführung einer Chemotherapie geraten. Eine Nachbarin habe ihr daraufhin erzählt, dass ein Bekannter von ihr als Folge dieser Medikamente alle Haare verloren, den ganzen Tag von morgens bis abends unter Übelkeit sowie Erbrechen gelitten habe und immer elender geworden sei. Sie wisse jetzt gar nicht, ob sie die Behandlung überhaupt durchführen lassen solle. Obwohl sie sich von den beiden Operationen inzwischen ganz gut erholt habe, gerate sie immer wieder in »dunkle Gedanken«. Auf Nachfragen äußert sie Ängste davor, wie es weitergehen könne. Sie habe Angst vor Siechtum, wenn sie die Chemotherapie annehme, wolle aber andererseits alles unternehmen, um ihren Zustand günstig zu beeinflussen. All das mache sie unsicher, hilflos und führe dann immer in die »dunklen Gedanken«. Mit ihrem Mann könne sie darüber nicht sprechen, da dieser zu sensibel sei. Ihre Tochter, zu der ein sehr gutes Verhältnis bestehe, wolle sie nicht damit belasten, da diese selber genügend Probleme am Hals habe. Das Spielen mit dem Enkelkind lenke sie kaum ab. Der Psychotherapeut nimmt das Erleben der Patientin empathisch auf und bemerkt zusätzlich, dass sie aus seiner Sicht gute Voraussetzungen habe, mit der Situa­ tion fertig zu werden, wie sie ja überhaupt im Leben viel geschafft habe. Des Weiteren erläutert er, dass eine chemo­ therapeutische Behandlung von den Betroffenen sehr unter­ schiedlich vertragen werde. Gerade für die bei ihr vorliegende Situation gebe es inzwischen auch schonende Medikamente. Sie könne doch die Behandlung und ihre Verträglichkeit ausprobieren, beenden könne man sie ja immer jederzeit. Frau A. entschließt sich daraufhin, die Chemotherapie von den Internisten des Hauses, zu denen sie Vertrauen hat, durchführen zu lassen. Sie erhält ein Rezept für 0,5 mg Lora­ zepam, das sie ein- oder zweimal am Tag einnehmen soll, wenn die Ängste und die Unruhe zu groß würden. Im unmittelbaren Anschluss an die zweite Infusion im Rahmen der Chemotherapie kommt Frau A. 2 Wochen später wieder zum Gespräch: Sie berichtet, dass sie nach der Infusion in der letzten Woche noch einmal in eine Phase von sehr dunklen Gedanken geraten sei. Sie habe das verschriebene Medikament viermal eingenommen, und es habe sich be­ ruhigend ausgewirkt. Sonst habe sie von der Infusion nicht viel gemerkt. Heute habe man festgestellt, dass die Blutwerte sich bereits gebessert hätten. Des Weiteren habe sie eine Heil­ praktikerin aufgesucht, die eine Misteltherapie durchführe. Sie habe jetzt das Gefühl, dass der eingeschlagene Weg rich­ tig sei. Sie wisse, dass der Krebs wohl nicht mehr weggehen könne, hoffe aber auf noch ein oder zwei gute Jahre. Auch ihr Mann habe sich etwas beruhigt. In der Folge erscheint Frau A. in 14-tägigen Abständen zu weiteren fünf Gesprächen. Beim ersten Mal berichtet sie, dass 6

17

444

17

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

2 Tage nach der Infusion erneut ein Stimmungstief aufgetre­ ten sei. Ihr wird erklärt, dass es sich um eine Nebenwirkung der Zytostatika handeln könne, und sie ist mit einer anti­ depressiven Behandlung mit einem Serotonin-Wiederauf­ nahmehemmer einverstanden. In den weiteren Gesprächen werden mehrfach gelegentlich auftretende Ängste vor dem weiteren Verlauf angesprochen. Darüber hinaus wird sie be­ raten, wie sie auf bestimmte Äußerungen ihres Mannes und ihrer Tochter reagieren kann, wenn diese sich nach ihrem Befinden erkundigen. Frau A. spricht in der Folge mit beiden über die Unheilbarkeit ihrer Erkrankung und ihre Besorgnisse bezüglich der Zukunft; dies scheint alle Beteiligten zu ent­ lasten. Im letzten der fünf Gespräche berichtet Frau A., dass es ihr nicht nur gut, sondern sogar sehr gut gehe: Die Stimmung sei deutlich gebessert, sie habe zugenommen und könne wieder größere Spaziergänge machen, wie sie das früher auch gern getan habe. Die Chemotherapie laufe weiter, und offenbar vertrage sie das Ganze ja sehr gut. Die Leberwerte und die Tumormarker hätten sich deutlich gebessert. Drei Monate später erscheint Frau A. erneut zu einem Ge­ spräch. Die Ergebnisse der Blutuntersuchungen und ihr Befin­ den seien weiterhin sehr gut. Sie habe deswegen ganz opti­ mistisch den behandelnden Internisten gefragt, wie es denn bei ihr aussehe. Er habe geantwortet: »Ohne Behandlung haben Sie noch 8 Monate, mit Behandlung noch 20.« Diese Äußerung habe sie »total geschockt« und in ein absolutes Tief gebracht. Sie habe sich richtiggehend angegriffen gefühlt. Nachdem ausführlich auf die Verletztheit von Frau A. einge­ gangen wurde, vermutet der Psychosomatiker, der Internist habe sie vermutlich auf ihre Frage hin über die durchschnitt­ lichen Lebenserwartungen bei der vorliegenden Krebserkran­ kung informiert. In diesen Durchschnittszahlen seien aber sehr unterschiedliche Verläufe, d. h. auch sehr viel längere enthalten. Für Frau A. ist das aber nicht der entscheidende Punkt: Sie fühlt sich v. a. dadurch verletzt, wie sachlich und nüchtern der von ihr ansonsten sehr geschätzte Internist sie informiert hat. Zwei und vier Wochen später erscheint Frau A. noch einmal zu Gesprächen: Ihr geht es weiterhin sehr gut, die Behandlung läuft sozusagen routinemäßig und die Stim­ mungseinbrüche in den Tagen nach der Infusion sind kaum noch spürbar. Weitere Beschwerden als Folgen der Behand­ lung sind nicht aufgetreten, und entsprechend kann sich Frau A. der Betreuung ihres Enkels und anderen Alltagstätig­ keiten zuwenden, die sie intensiver genießt als vorher. Das Angebot, bei Bedarf erneut zu einem Gespräch zu kommen, nimmt sie nicht mehr wahr, sodass die psychothe­ rapeutische Begleitung insgesamt 11 Gespräche von 20- bis 30-minütiger Dauer im Verlauf von knapp 7 Monaten um­ fasst. Aufklärung über die Krankheit und die Behandlung spielt dabei ebenso eine Rolle wie die Beratung zur Kommuni­ kation mit Angehörigen. Die Patientin fühlt sich in ihrem Er­ leben bestätigt, mit ihren Gefühlen verstanden und dadurch bei der Bewältigung der Situation gestärkt, gerade auch an den Punkten, in denen sie das Verhalten der Behandler, auf 6

die sie angewiesen ist, als schwierig oder verletzend erlebt hat. Von dem Internisten erfährt der Psychosomatiker später, dass Frau A. eineinhalb Jahre nach dem letzten Gespräch an den Folgen ihrer Krebserkrankung verstorben ist.

Fazit Während der Psychotherapeut bei üblichen Psychotherapien mit einem neurotischen Patienten erleben kann, wie dieser sich aus seinen Konflikten löst und eine Entwicklung im Sinne einer Befreiung erlebt, geht es bei der psychotherapeutischen Betreuung von körperlich Schwerkranken in der Terminalphase häufig »nur« um einen einigermaßen angemesse­ nen Umgang mit diesen extremen Belastungen. Als Psychotherapeut wird man dabei nicht durch die psychische Befreiung eines anderen Menschen aus seinen neurotischen Fesseln belohnt, sondern eher durch folgendes Gefühl: Es war in Ordnung, wie ich diesen Patienten in seiner letzten Lebensphase betreut habe!

Empfohlene Literatur Koch U, Lang K, Mehnert A, Schmeling-Kludas C (Hrsg) (2006) Die Begleitung schwerkranker und sterbender Menschen. Grundlagen und Anwendungshilfen für Berufsgruppen in der Palliativver­ sorgung. Schattauer, Stuttgart (Ein umfassendes aktuelles Werk zu psychosozialen Aspekten in der palliativen Versorgung.) Schmeling-Kludas C (2006) Gesprächspsychotherapie bei körperlich Kranken und Sterbenden. In: Eckert J, Biermann-Ratjen EM, Höger D (Hrsg) Gesprächspsychotherapie. Lehrbuch für die Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 393–407 (Ein an der Praxis orientiertes Vorgehen im Rahmen des klientenzentrierten Konzeptes.) Uexküll T von (Hrsg) (2003) Psychosomatische Medizin. Modelle ärzt­ lichen Denkens und Handelns, 6. Aufl. Urban & Fischer, Jena (Verhaltenstherapeutische, aber auch psychoanalytische Ansätze.)

18 18 Psychotherapie bei Depressionen

M. Hautzinger, C. Reimer, J. Eckert

18.1

Was sind depressive Störungen?  – 446

18.1.1 18.1.2 18.1.3

Symptomatologie  – 446 Epidemiologie und Risikofaktoren  – 447 Ätiologie  – 447

18.2

Therapeutischer Prozess  – 449

18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.2.4

T iefenpsychologisch fundierte Behandlung  – 449 Gesprächspsychotherapie  – 455 Kognitive Verhaltenstherapie  – 460 »Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy«  – 464

18.3

Evaluation  – 464



Empfohlene Literatur  – 465

446

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

18.1

Was sind depressive Störungen?

In diesem Kapitel soll es um die Psychotherapie (unipolar verlaufender) depressiver Störungen gehen. Manischdepressive sog. bipolare affektive Störungen werden daher hier nicht berücksichtigt, obgleich es inzwischen erfolgreiche psychotherapeutische Ansätze dafür gibt (Meyer u. Hautzinger 2004; Hautzinger u. Meyer 2007). Die unipolaren Depressionen lassen sich wieder in unterschiedliche Formen unterteilen. Allen gemeinsam sind typische Symtome auf affektiver, motivationaler, kognitiver, somatischer, motorischer und interaktionel­ ler Ebene (Hautzinger 1998).

. Tab. 18.1.  Definition einer depressiven Episode. [Nach Inter­ national Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-)10; WHO 1991]

Kriterien

Depressive Episode

Stimmung

Fast täglich mindestens 2: 5 Depressive Stimmung 5 Interessenverlust oder Verlust der Freude 5 Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit

Dauer

Mindestens 2 Wochen

Erforderliche Symptome

Mindestens 2 weitere Symptome

Symptomliste

5 Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls 5 Unbegründete Selbstvorwürfe oder unangemessene Schuldgefühle 5 Wiederkehrende Gedanken an den Tod, Suizidgedanken bis hin zu suizidalem Verhalten 5 Verminderte Denk-, Konzentrations- oder Entscheidungsfähigkeit 5 Psychomotorische Unruhe oder Ver­ langsamung (subjektiv,objektiv) 5 Schlafstörungen 5 Appetitverlust oder gesteigerter Appetit (mit entsprechenden Gewichtsver­ände­ run­gen)

Psychosoziale Beeinträchtigung

Veränderung in der Lebensführung mit klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen

? Bedeutet das Auftreten typischer Symptome im­ mer eine depressive Störung?

Das Vorliegen von Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, Traurigkeit, Selbstzweifeln, Resignation und das Auf­ treten einzelner depressiver Symptome sind nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer affektiven Störung. Es gibt zahlreiche Studien, die zeigen, dass bei körperlichen Erkrankungen, Somatisierungsstörungen, Subs­ tanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit, endokrinen bzw. immunologischen Störungen, zerebralen Abbauprozessen sowie bei neurologischen Erkrankungen depressive Symptome häufig sind, ohne dass man deshalb gleich von einer Depression ausgehen sollte. Auf der anderen Seite gibt es Schätzungen, dass bis zu 50% (Wittchen et al. 2000) der Patienten in einer Allgemeinarztpraxis an in der Regel nichterkannten Depressionen leiden, entsprechend nicht bzw. falsch behandelt werden und so zur Chronifizierung der Störung beigetragen wird. 18.1.1

18

Symptomatologie

Von einer depressiven Episode wird gesprochen, wenn wesentliche Merkmale eines depressiven Syndroms länger als 2 Wochen anhalten. Nach der International Classification of Diseases and Related Health Problems(ICD-)10 gelten depressive Episoden als »leicht«, wenn 4–5, als »mittelschwer«, wenn 6–7, und als »schwer«, wenn 8 und mehr der in . Tab. 18.1 aufgelisteten de­ pressiven Symptome gleichzeitig vorliegen. Depressive Episoden sind durch Beeinträchtigung der Stimmung, Niedergeschlagenheit, Verlust der Freude, emotionale Leere, Antriebslosigkeit, Interessenverlust und zahlreiche körperliche Beschwerden geprägt. Charakteris­ tisch ist, dass körperliche und psychische Symptome gemeinsam vorkommen (Hautzinger u. Meyer 2003). Anhand der Episodenkriterien lassen sich nun verschiedene Diagnosen affektiver Störungen definieren. Dabei werden der Verlauf (uni- bzw. bipolar, einmalig bzw. rezidivierend oder chronisch), die Schwere (leicht, mittelgradig, schwer) und die besondere Ausprägung

der Symptomatik (z. B. somatisch, psychotisch) für die weitere Untergliederung einiger diagnostischer Kate­ gorien (ICD-10) herangezogen. Findet sich neben der aktuellen depressiven Episode in der Anamnese wenigs­ tens eine entweder leichte, mittelgradige oder schwere depressive Episode, dann wird eine rezidivierende depressive Störung (unterschiedlichen Schweregrads) diagnostiziert. Einige depressive Symptome haben eine spezielle klinische Bedeutung; sie werden in der ICD-10 »somatisch« (früher »endogen«) genannt und gehen mit schweren Formen der Depression einher. Typische somatische Symptome sind: Interessenverlust, fehlende emotionale Reagibilität, Früherwachen, Morgentief, psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, deutlicher Appetit- bzw. Gewichtsverlust, deutlicher Libidoverlust. ! Psychotische Depressionen erfordern das Vorliegen stimmungskongruenter wahnhafter Symptome.

Diese haben im Rahmen einer Depression typischer­ weise den Inhalt von Schuld, Sünde, Verarmung, Strafe, selten von Verfolgt-werden. Dysthymien sind lang anhaltende (länger als 2 Jahre), chronische depressive Störungen (früher als »neurotische Depression« bezeichnet), deren Symptomatik nicht alle Kriterien einer depressiven Episode erfüllt.

447

18.1 · Was sind depressive Störungen?

Anpassungsstörungen (F43.2, früher auch »reaktive Depression« genannt) sind Zustände subjektiven Leidens und affektiver Beeinträchtigung, die die sozialen Funktionen und die Leistungsfähigkeit behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer einschneidenden Lebensveränderung, nach belastenden Lebensereignissen oder auch nach schweren körperlichen Krankheiten auftreten. Es ist dabei davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre. Die Symptome sind heterogen, umfassen aber meist leicht bis mittelschwere depressive Stimmung, Angst, Sorge, Überforderung, Ohnmacht. Die Störung beginnt innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis bzw. der Lebensveränderung. Die Anpassungsstörungen können kurzfristig (maximal einen Monat) oder langfristig (bis maximal 2 Jahre) andauern. Stehen depressive Symptome in engem Zusam­ menhang mit dem Tod einer nahe stehenden, geliebten Person, dann gilt dies als sozial erwartete und normal angesehene »Trauer« und nicht als eine Störung mit Krankheitswert. Erst wenn die Trauerreaktion über viele Monate (ab etwa 3–6 Monaten) unverändert anhält oder so stark ist, dass Suizidalität oder psychotische Symp­ tome auftreten, gilt dies als krankhaft. ! Depressionen können als Vorläufer von, parallel zu und/oder in Folge von allen psychischen Stö­ rungen auftreten und sind beim Vorliegen der entsprechenden Kriterien auch zusätzlich zu den anderen Störungen zu diagnostizieren. Depres­ sionen weisen eine besonders hohe Rate an Ko­ morbidität auf (Kessler et al. 1996).

18.1.2

Epidemiologie und Risikofaktoren

Depressionen sind häufige psychische Störungen, die zudem in den letzten Jahrzehnten offensichtlich häufiger werden und immer jüngere Altersgruppen erfassen. Es liegt heute eine ganze Reihe repräsentativer epidemiologischer Studien vor, die recht übereinstimmen­ de Schätzungen der Häufigkeit erlauben. Demnach lei­den zu einem bestimmten Zeitpunkt etwa 15–17 Mio. Europäer an Depressionen. Entsprechend dem Bundesgesundheits-Survey (Jacobi et al. 2004) muss in Deutschland von einer Punktprävalenz von etwa 5–6 Mio. affektiven Störungen ausgegangen werden. Etwa jeder sechste Patient in allgemeinärztlichen Praxen und ein noch höherer Anteil von Patienten bei Fachärzten, in Krankenhäusern und in Heimen leiden an Depressionen. ? Neigen bestimmte Menschen eher zu Depres­ sionen als andere?

Frauen weisen in nahezu allen Untersuchungen ein dop­ pelt so hohes Erkrankungsrisiko für unipolare Depres­ sionen wie Männer auf.

Unter den sozioökonomischen Faktoren sind der Familienstand und das Vorhandensein bzw. Fehlen einer vertrauensvollen persönlichen Beziehung als Risikobzw. Protektionsfaktoren bei unipolaren Depressionen gesichert. Getrennte und geschiedene Personen sowie solche ohne vertraute Personen erkranken eher. Personen mit positiven Sozialbeziehungen, Personen mit höherer Bildung und beruflicher (sicherer) Anstellung sowie mit einem Wohn- und Lebensraum in eher ländlich-kleinstädtischer Umgebung haben die niedrigsten Depressionsraten. ! Die Gefahr einer Selbstmordhandlung wird bei Patienten, die wegen einer Depression behandelt werden oder wurden, auf 10–15% geschätzt, liegt also beträchtlich höher als in der Normalbevölke­ rung.

Darüber hinaus besteht auch eine gegenüber Nicht­ depressiven erhöhte Morbidität und Mortalität wegen körperlichen Störungen (z. B. Herzerkrankungen, Schlaganfall, Asthma bronchiale, Ulcus pepticum, Diabetes mellitus, Infektionserkrankungen; Hautzinger et al. 2006). 18.1.3

Ätiologie

Erklärungshypothesen affektiver Störungen lassen sich vereinfacht biologischen und psychologischen Modellvorstellungen zuordnen (Gotlib u. Hammen 2002; Hautzinger et al. 2006; de Jong-Meyer 2006). Keiner dieser Ansätze kann bislang für sich in Anspruch nehmen, eine überzeugende monokausale Erklärung ge­ liefert zu haben. Es ist angesichts der Heterogenität der affektiven Syndrome vermutlich auch unwahrscheinlich, dass ein Faktor allein für die Entstehung einer Depression verantwortlich ist. Von der Mehrzahl der Experten werden multifaktorielle Erklärungskonzepte angenommen. Bereits in den 1970er-Jahren hatten Akiskal u. McKinney ein »Final-Common-PathwayModell« der Depression vorgeschlagen, das postuliert, dass dem Auftreten einer Depression eine gemeinsame Endstrecke neuronal gestörten Stoffwechsels vorausgeht. Das Hineingleiten in diese gemeinsame Endstrecke kann durch die unterschiedlichsten Bedingungen (physikalisch, genetisch, sozial, entwicklungspsychologisch, kog­nitiv, zwischenmenschlich usw.) und deren multiple Interaktionen verursacht werden. Entsprechend besteht zwischen so­zialen, psychologischen und bio­ logischen »Ursachen« kein Gegensatz, sondern eine Ergänzung. Aldenhoff (1997) fasst neurobiologische und entwicklungspsychologische Befunde zu einem psychobiologischen Phasenmodell der Depressionsentwicklung zusammen (. Abb. 18.1). Er geht davon aus, dass bei

18

448

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

. Abb. 18.1.  Psychobiologisches Erklärungsmodell zur Entwicklung von Depressionen. (Aldenhoff 1997)

18

den später affektiv erkrankenden Menschen ein »frühes Trauma« vorliegt. Dabei soll dieser Begriff eine sehr heterogene Ausgangsbedingung darstellen, wie frühkindliche Deprivation, Vernachlässigung, Missbrauch, Veränderungen der Rezeptorenstruktur durch Virus­ infektionen, genetische Aberrationen und noch bislang unbekannte Mechanismen. Die Adaptation an diese »Traumen« erfolgt im Sinne eines biologischen »priming«, dass neurobiologische Veränderungen bewirkt, die der Depression lange vorausgehen, persönlichkeitsbildend wirken und Anteil an Lebensbedingungen (Lebensereignissen) haben. In diesem Anpassungszustand, der über Jahre unbemerkt bestehen kann (Latenzphase), ist das Individuum für depressionsaus­ lösende Bedingungen empfindlich. Durch entsprechen­ de psychologische und/oder biologische Ereignisse kommt es zu einer Reaktivierung mit einer möglichen ersten subsyndromalen bzw. unerkannten affektiven Reaktion, die nach inädaquater Bewältigung und damit einhergehenden dysfunktionalen affektiv-kognitiven Vulnerabilitäten in eine zweite Latenzphase mündet.

Das Individuum ist nun bereits anfälliger und befindet sich häufiger in Zuständen einer psychobiologischen Stressreaktion. Nun kann es episodisch, und durch geringfügige Ereignisse ausgelöst, zu depressiven Phasen, also zum syndromalen Bild einer affektiven Störung kommen, wenn entsprechende Ereignisse und Belas­ tungen dies auslösen. Für die Begründung der verschiedenen psycho­ therapeutischen Interventionen bei affektiven Störun­ gen werden spezifischere, z. T. nur auf Einzelaspekte fokussierende Konzepte (z. B. Persönlichkeitsstruktur, Objektverluste, Verstärkerverlust, erlernte Hilflosigkeit, kognitive Prozesse und Schemata, Interaktionsmuster, Ressourcendefizite usw.) herangezogen, deren Relevanz für die Aufrechterhaltung der Depression relativ ge­ sichert ist, bei denen jedoch erst einzelne Variablen als Risiko- und Entstehungsfaktoren wissenschaftlich bestätigt werden konnten (Hautzinger 1998; de JongMeyer 2006). Ein vergleichbarer Forschungsstand besteht bei der Begründung pharmakotherapeutischer Interventionen.

18.2 · Therapeutischer Prozess

18.2

Therapeutischer Prozess

18.2.1

Tiefenpsychologisch fundierte Behandlung



C. Reimer

Bei den psychologischen Faktoren scheint realen oder imaginierten, also befürchteten Trennungs- und Verlusterlebnissen eine besondere Bedeutung für die Aus­ lösung von Depressionen unterschiedlicher Schwere zuzukommen. Dies hängt vermutlich mit der besonderen Form von Abhängigkeit zusammen, die Depressive in ihrer Objektwelt leben. Entsprechend ist auch Einsamkeit beim Fehlen von Beziehungen oder auch Einsamkeit zu zweit ein häufiger Auslöser. Bei den Lebensereignissen sind es nicht nur negative Erlebnisse, die Depressionen auslösen können. Auch Heirat oder be­ ruflicher Aufstieg können – zumindest vorübergehend – depressiv machen. Kränkungen mit der Folge von depressiven Reaktionen sind häufig, besonders bei Menschen mit einer narzisstischen Störung und instabilen Objektbeziehungen. Depression und auch Suizidalität kennzeichnen hier die anhaltende Dekompensation eines ohnehin labilen narzisstischen Gleichgewichts. ! Wie fast überall bei psychischen Krankheiten be­ steht keine Spezifität, d. h., man kann nicht sagen, dass ein ganz bestimmter Auslöser zu einer ganz bestimmten Depression führt. Mögliche Auslöser depressiver Erkrankungen 5 Trennungs- und Verlusterlebnisse 5 Konflikte und Belastungen unterschiedlicher Art und Intensität 5 Einsamkeit/Vereinsamung 5 Belastende Lebensereignisse 5 Kränkungen 5 Entlastung nach anhaltender Belastung

Fallbeispiel Situation. Ein 50-jähriger Mann wird zur klinisch-psychiatrischen Behandlung eingewiesen. Er klagt über diverse Ängste, Arbeitsunfähigkeit, Schlaflosigkeit, Appetit- und Gewichtsverlust, Suizidalität sowie ein Gefühl totaler Sinn- und Ausweglosigkeit. Darüber hinaus besteht ein ausgeprägter Verarmungswahn. Diese Symptome haben sich sukzessiv im Lauf des letzten halben Jahres vor der Aufnahme entwickelt. Zum Symptombeginn berichtet der Patient ein auslösendes Ereignis: Er habe seit 24 Jahren eine leitende Stellung in einer Firma. Alles sei immer über ihn gelaufen, sozusagen »jeder Buchstabe«, bis er eines Tages habe feststellen müssen, dass 6

449

man ihn nicht nur einmal übergangen hatte, indem man Offerten anderer Firmen einholte, ohne ihn zu fragen. Nachdem er die Firma mitaufgebaut und für alles gerade gestanden habe, habe man ihn nun kaltgestellt, sodass letztlich 70% seiner früheren Arbeit weggefallen sei. Zudem sei die Firma neu aufgeteilt worden, es seien junge, dynamische Leute eingestellt worden, »Leute mit Ellbogen«, die er nicht habe, und mit ihm, dem alten Abteilungsleiter, wolle man nun offensichtlich nichts mehr zu tun haben. Das könne er nicht verwinden. Nach anfänglicher Schlaflosigkeit verstärken sich die beschrie­ benen Symptome bis zur völligen Dekompensation. Biografische Anamnese. Über sich selbst, seine Eigenschaf­ ten und Prinzipien berichtet der Patient, dass er sehr akkurat sei. Gewissenhaftigkeit und Pflichtbewusstsein seien ihm oberste Prinzipien. Seine Treue und Arbeitswilligkeit seien früher auch immer sehr geschätzt worden. An die Firma habe er 20 Stunden am Tag denken müssen, und so habe er viel leisten können und wollen. Darüber hinaus pflege er sein Familienleben, hänge sehr an seiner Frau und sei mit ihr und den Kindern immer fest verbunden. Konflikte schildert er nicht. Die Harmonie dominiert in seiner Beschreibung eindeutig. Streit habe es in all den Jahren so gut wie nie gegeben. Er gehe dem auch aus dem Weg. Die Ehefrau, mit der er immer alles bespreche, berate und führe ihn stets. Sie sei Mutter, Freundin und Frau für ihn. Noch kürzlich habe sie gesagt, dass eigentlich sie der Herr und Meister im Hause sei, und das stimme auch. Therapie. Der behandelnde Kollege, der sich einem biologischen Verständnisansatz von Depression verpflichtet fühlt, behandelt den Patienten nun lege artis nacheinander mit verschiedenen Antidepressiva, unter denen sich zwar der Schlaf bessert; es kann aber lange kein entscheidender the­ rapeutischer Durchbruch erzielt werden. Der Patient scheint in seiner Depression gefangen zu sein. Eine tiefenpsychologisch orientierte Nachexploration bringt zutage, dass weitere Auslöser für die jetzige erstmalige Depression verantwortlich, dem Patienten als solche aber nicht bewusst sind: Seine Ehefrau hat kurz vor Ausbruch der Erkrankung einen Hörsturz, der sich nicht wieder gebessert hat. Ein zweiter Hörsturz schließt sich wenig später an. Als sie dann noch die Kellertreppe hinunterstürzt und kurze Zeit wie tot daliegt, ist unser Patient nachhaltig schockiert. Dabei wird deutlich, dass er sich nicht vorstellen kann, jemals ohne den Halt seiner Frau weiterzuleben. Die Dekompensation der Frau hat symbolisch für ihn deren Verlust thematisiert und bedrohlich vorweggenommen. Die Frage nach seinem Chef in der Firma überrascht unseren Patienten. Ihm wird nämlich deutlich, dass der alte Chef 9 Monate vor Symptombeginn ausgeschieden ist und seinem Sohn Platz gemacht hat, der nun die Firma rücksichtslos verjüngt habe. Unter dem Schutz des alten Chefs, der ihn immer gefördert, rückhaltlos unterstützt und den er sehr verehrt 6

18

450

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

habe, sei er ein idealer zweiter Mann gewesen. Entsprechend habe er mit Herz gearbeitet, und dann sei alles auf einmal zusammengebrochen. Wir haben nun drei auslösende Ereignisse gefunden, die den Patienten schwer erschüttert und zu einer massiven depressiven Dekompensation gebracht haben: eine tiefe Kränkung am Arbeitsplatz mit Verlust der alten Sicherheit und Ordnung sowie der Arbeitsfunktion und der Wertschätzung, eine massive Beängstigung durch den imaginierten Verlust der haltgebenden Ehefrau und eine schwere Verunsicherung durch das Ausscheiden des Halt und Unterstützung gewährenden Chefs. Die Bearbeitung der Auslöser und der Themen, die dahinter stehen, also v. a. die Problematik der Abhängigkeit, führt schließlich zu einer überzeugenden therapeutischen Wende.

Psychodynamische Aspekte Anlässlich der eben geschilderten Kasuistik soll kurz ein Persönlichkeitstyp dargestellt werden, den Tellenbach den Typus melancholicus (7 Übersicht; Tellenbach 1983) genannt hat. Konzept des Typus melancholicus Prämorbide Persönlichkeitscharakteristika: 5 Prononcierte, penible Ordentlichkeit 5 Überdurchschnittlich hoher Leistungsanspruch Bedrohung durch: 5 Störungen in der Ordnung der Arbeitswelt 5 Störungen in der Ordnung mitmenschlicher Bezüge 5 Gewissensbelastung und Gewissenskollision

18

Hierbei handelt es sich um eine Merkmalskombination bestimmter Charaktereigenschaften oder auch struktureller Gegebenheiten, die von Tellenbach im Sinne einer phänomenologisch-deskriptiven Psychopathologie sehr differenziert beschrieben worden ist. Er fand bei Melancholikern zwei besonders ausgeprägte Eigenschaften, nämlich eine prononcierte, penible Ordentlichkeit und einen überdurchschnittlich hohen Leistungsanspruch. Die Organisation der privaten Beziehungen und der Arbeitswelt wird weitgehend durch diese Charakter­ eigenschaften bestimmt. Dies war ja auch an dem oben vorgestellten Patienten zu bemerken. Solche Menschen geraten in psychische Dekompensationen und zwar bevorzugt in schwere Depressionen, wenn sich Irritationen innerhalb ihres Ordnungs- und Leistungssystems ergeben. Dies betrifft Störungen in der Ordnung der Arbeitswelt und auch Störungen in der Ordnung mitmenschlicher Bezüge oder Situationen, in denen ihr Gewissen in besonderer Weise belastet ist und sie keinen Ausweg finden können, der mit ihrer Persönlichkeit stimmig ist.

Psychoanalytische Erklärungsansätze Erste psychoanalytische Ansätze zum Verständnis und zur Behandlung schwerer Depressionen finden sich bei Abraham (1912). Er unterschied zwischen Melancholie und Trauer und wies auf den Zusammenhang zwischen Depression und verdrängter Aggression hin. Diese unbewusste Aggression bilde den Boden für die Schuld­ gefühle des Melancholikers. Weiterhin fand Abraham bei den melancholischen Patienten eine zwanghafte Charakterstruktur, wie sie später differenzierter von Tellenbach (1983) im Typus melancholicus beschrieben wurde. Freud (1917) beschrieb drei grundlegende Mechanismen, die zur Depression führen können: 4 Objektverlust, 4 Ambivalenz und 4 Rückzug der Libido ins Ich. Mit dem Letzteren ist ein Rückzug der Gefühle, die in die Beziehungen zu anderen investiert werden, auf das eigene Selbst gemeint. Freud fand in der Kindheit späterer Depressiver eine intensive Bindung an ein Liebesobjekt, die durch Enttäuschung bedroht wird und verloren geht. Die Folge ist ein Rückzug der objektbezogenen Libido in das Ich bzw. diejenigen Ich-Anteile, die sich mit dem verlorenen Liebesobjekt identifizieren. Für Freud ist insbesondere dieser Mechanismus spezifisch für die Melancholie. Nach diesen beiden Ansätzen der klassischen Psycho­ analyse gab es im Verlauf der Weiterentwicklung der psychoanalytischen Theorie weitere Erklärungsmodelle, so z. B. den Ich-psychologischen Ansatz, in dem IchHilflosigkeit und die geringe Selbstachtung des Depressiven betont werden. Psychodynamische Hauptfaktoren der Depression Aus den verschiedenen historischen und neueren Theoriebildungen lassen sich nach Benedetti et al. 1983 und Benedetti 1987 die folgenden drei psychodynamischen Hauptfaktoren der schweren Depression herleiten: 4 Abhängigkeit, 4 Selbstaggressivität oder depressive Negativität und 4 gestörte Idealbildung. Abhängigkeit. Benedetti (Benedetti 1987; Benedetti

et al. 1983) führt aus, dass depressive Menschen oft unter einer Diskrepanz zwischen großen, von ihnen nicht selten verkannten affektierten Ansprüchen, die lange enttäuscht wurden, leiden und der allgemeinen Unfähigkeit, sie zu erfüllen bzw. sich durchzusetzen. Lange vor der Erkrankung würden diese Menschen dazu neigen, sich an ihre Verhältnisse anzupassen. Sie seien dominiert, gebraucht und in manchen Fällen von ihren Partnern sogar ausgenutzt worden. Es fehle ihnen

18.2 · Therapeutischer Prozess

an aggressivem Durchsetzungsvermögen. Deshalb würden sie dazu neigen sich aufzuopfern, und die Depres­ sion entwickle sich nicht selten dann, wenn die erwartete Dankbarkeit des anderen ausbleibe, wenn die innere Einsamkeit zunehme oder wenn eigene latente Aggressionen gegen den enttäuschenden Partner ein Maß erreichen würden, das mit dem überangepassten Lebensstil des Patienten unverträglich sei. Viele Patienten würden sich aber gegen solche psychodynamischen Einsichten sträuben, weil sie unbewusst danach streben würden, frühere Lebensverhältnisse der Unterwerfung so weit wie möglich wiederherzustellen. Entsprechend hätten sie Angst davor, neue Schlüsse aus ihrer Krankheit zu ziehen. In der Übertragungsbeziehung zum Psychotherapeuten bekomme dieser leicht die Rolle der dominierenden Person und werde dann zu einem Zielobjekt des depressiven Kampfes: Anpassung einerseits, geheime Rebellion andererseits. Selbstaggressivität oder depressive Negativität. Dieser Faktor bereitet in Psychotherapien schwer depressiver Patienten die meisten Schwierigkeiten. Hier geht es nämlich darum, den Patienten dazu zu bewegen, sich von seiner Negativität zu distanzieren. Die Schwierigkeit liegt u. a. darin, dass Depressive sich nicht nur unnachgiebig selbst anklagen, sondern häufig auch jede Form gutgemeinter therapeutischer Zuwendung, jedes Verständnisangebot hartnäckig ablehnen. Tipp Benedetti weist darauf hin, dass es besonders wich­ tig ist, den Patienten mit seiner Negativitätssucht zu konfrontieren, ohne jedoch Schuldgefühle und ver­ nichtende Selbstverurteilung zu stimulieren.

Gestörte Idealbildung. Manche depressiven Patienten haben schließlich Störungen in ihrer Idealbildung. Klinisch kann sich dies daran bemerkbar machen, dass sie sich z. B. unfähig fühlen, die einfachsten Aufgaben zu verrichten. Im Hintergrund stehen häufig unbewusste große bis grandiose Lebensaufgaben, die die Patienten aber nie erfüllen konnten. Die beschriebenen drei psychodynamischen Punkte sind oft miteinander kombiniert und spielen in der Psychotherapie in unterschiedlichen Gewichtungen eine Rolle. Diese etwas verdichteten psychodynamischen Überlegungen sollen mit einem Hinweis auf die Ergebnisse der Forschungen von Arieti u. Bemporad (1998) beendet werden. Arieti u. Bemporad (1998) beschreiben in ihrem lesenswerten Buch Depression. Krankheitsbild, Entstehung, Dynamik und psychotherapeutische Behandlung, dass Depressive schon seit ihrer frühen Kindheit in be-

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sonderer Weise von einer signifikanten, dominanten Bezugsperson abhängig waren und es dann auch ihr ganzes weiteres Leben hindurch bleiben. Manche Menschen mit depressiver Struktur verschieben ihre Ab­ hängigkeitsproblematik von Personen auf Ziele, z. B. den Beruf, sodass man sagen kann, dass statt einer signifikanten Bezugsperson ein signifikantes Ziel gesucht wird. Sie leben dann nur noch für dieses Ziel und ihre Selbstachtung, und der Sinn ihres Lebens steht oder fällt mit der Verwirklichung dieses Ziels. ! Bei der Betrachtung der Abhängigkeitsproble­ matik fällt auf, dass ein Mensch mit depressiver Struktur v. a. Mängel in seiner Autonomieent­ wicklung aufweist. Aus diesem Grund sind die Objektbeziehungen vieler Depressiver ambi­ valent.

Manche von ihnen leben dann in Partnerschaften, die keineswegs befriedigend sind, sondern in einer Atmosphäre feindseliger Abhängigkeit ablaufen: Man kann nicht miteinander, aber ohne einander erst recht nicht. Daher haben solche Menschen die größten Probleme mit Abschied und Trennung. Verabschieden kann man sich erst dann, wenn man sich aus den kindlichen Abhängigkeiten gelöst hat. Wir erleben als Psychotherapeuten ja häufig Beziehungen von Patienten, in denen die feindseligen Abhängigkeiten vorherrschen. In Unkenntnis dieser Dynamik sehen sich manche Therapeuten veranlasst, Patienten, deren Partnerschaft ihnen als außerordentlich schlecht erscheint, zu Trennungen aufzufordern, weil sie sich davon versprechen, dass der Patient danach glücklicher sei. Manche erleben mit Schrecken, dass sich nach solchen »Empfehlungen« die Therapeut-Patient-Beziehung signifikant verschlechtert. Übersehen wird dabei immer, welche enorme Bindungskraft auch eine schlechte und objektiv zerstörerische Beziehung haben kann. Spezielle psychodynamische Konstellationen In der Schulpsychiatrie, besonders der deutschen, wurde immer wieder darauf hingewiesen, dass ein tiefenpsychologischer Zugang zum Depressiven im Grunde nicht möglich sei. Dies entbehrt nicht einer gewissen inneren Logik. Denn wenn man schwere Depressionen als alleinigen Ausdruck bestimmter biochemischer Fehlsteuerungen ansieht, liegt es auf der Hand, dass unbewusste Konflikte dort nichts zu suchen haben. Konsequenterweise wird dann auch die Frage der Auslösung affektiver Psychosen, insbesondere der Depressionen, vernachlässigt, obwohl auslösende Ereignisse, wie z. B. Trennungs- und Verlusterlebnisse, bekannt sind. ? Welche psychodynamischen Ansätze sind in der Behandlung Depressiver erfolgreich nutzbar?

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Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

Abgesehen davon, dass sich nicht immer Auslöser finden lassen, scheitert die Suche nach ihnen oft auch an einer unzureichenden biografischen Anamneseerhebung (7 Abschn. 6.2), die die Konfiguration und Qualität der früheren Objektbeziehungen berücksichtigen muss, und an der Vernachlässigung bestimmter Details, die Aufschluss über die Frage der Auslösung geben könnten. Zu diesen Details gehören z. B. die »anniversary reactions« (Jahrestagsreaktionen). Diese Jahrestagsreaktionen, die meist unbewusst sind, können zu depressiven und suizidalen Krisen führen, und zwar dergestalt, dass um den Jahrestag des Verlustes eines geliebten und nahe stehenden Menschen herum für die Betreffenden aus scheinbar heiterem Himmel eine depressive Verstimmung einsetzt. ! Anniversary reactions beschreiben, »dass und wie regressive Phänomene verschiedenster Art, zeit­ lich gesehen, nicht zufällig in Erscheinung treten, sondern in einem sinnhaften Zeit- und Datums­ bezug zu Geschehnissen und Erlebnissen der Ver­ gangenheit zu stehen scheinen« (Haesler 1985, S. 211).

Dabei kann der Eindruck entstehen, als habe eine »innere Uhr den Zeitpunkt im Leben eines Menschen bestimmt, an dem eine bis dahin stabile Abwehrstruktur zusammenbricht und den Weg in psychoneurotische, psychosomatische oder auch psychotische Symptombildung öffnet« (Haesler 1985, S. 211). Fallbeispiel

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Situation. In klinisch-psychiatrische Behandlung kommt ein 48-jähriger Patient – ein Schrank von einem Mann, robust wirkend. Es handelt sich um einen Kollegen (Landarzt), der über eine Reihe klassisch-depressiver Symptome klagt, dabei aber ständig betonen muss, dass er nicht depressiv sei, weil er keine Depression fühle. Zur Symptomatik berichtet er, dass ihm bereits seit etwa einem halben Jahr seine Arbeit in der Praxis zu viel geworden sei. Er sei zunehmend nervös und gehetzt geworden und habe kaum noch geschlafen. Völlig gegen seinen sonstigen Charakter und sein Temperament sei er in dieser Zeit immer stiller geworden, habe Gesellschaften gemieden und sich so weit zurückgezogen, dass seine Frau von einer Persönlichkeitsveränderung gesprochen habe. Mit ihr habe er auch seit Monaten nicht mehr schlafen können. Hinzu kommen vegetative Symptome, und zwar überwiegend Schwitzen. Schließlich sei es auch in der Praxis nicht mehr gegangen. Er habe regelrecht Angst vor Patienten bekommen und fühle sich auch nach 10- bis 11-Stunden-Schlaf mit Schlaftabletten nicht ausgeschlafen, sondern klagt – und das störe ihn am meisten – über ein »wahnsinniges Schlappheits- und Erschöpfungssyndrom«. Die Überlegung, ob eine Schilddrüsen- oder Muskelerkran­ kung für diesen Zustand verantwortlich sein könnte, erübrigt 6

sich nach entsprechenden Untersuchungen. Auch weitere organische Untersuchungen bleiben ohne Befund. Der durch seinen Zustand äußerst beunruhigte Kollege unternimmt schließlich verschiedene Selbstmedikationsversuche, u. a. mit Antidepressiva, die er bereits nach wenigen Tagen wieder wechselt, weil sie keinen schnellen Erfolg bringen. Ebenso wie die Sexualität hat auch der Appetit abgenommen. Er hat 14 kg an Gewicht innerhalb von 4 Monaten verloren. Auch Tagesschwankungen deuten sich an, und zwar dergestalt, dass er sich abends besser fühlt als morgens. Zu all diesen subjektiv ihn sehr quälenden Symptomen kommt noch die Angst hinzu, dass er plötzlich an einem Herzinfarkt versterben könne, und dass er dann die Praxis und die Familie – in dieser Reihenfolge – allein lassen müsse. Im Gefolge solcher Gedanken treten gelegentlich auch Suizidideen auf. Die Behandlung von Kollegen kann, gerade wenn es um psychologische Probleme geht, mitunter nicht einfach sein. Bei der Aufnahme fällt uns auf, wie schon kurz angedeutet, dass unser Patient schon die Begegnung mit einer psychiatrischen Klinik als ihm im Grunde wesensfremd erlebt. Er bittet uns eindringlichst, ihm möglichst schnell zu helfen, weil seine Praxis sonst gefährdet sei – eine Befürchtung, die real nicht berechtigt ist, da er einen Vertreter hat und die Praxis nach Aussagen der Ehefrau gut und unkompliziert weiterläuft. Biografische Anamnese. Der weitere Gang der Therapie ist nicht ohne die Biografie des Patienten zu verstehen: Bei der Aufnahme ist zunächst zu erfahren, dass er als Sohn eines Landarztes aufgewachsen ist. Er ist der Älteste von vier Geschwistern. An seine ersten Lebensjahre habe er gar keine Erinnerungen. Sein Vater sei ein sehr beliebter Arzt gewesen, den er nur selten gesehen habe, da er bis abends um 23.00 Uhr gearbeitet habe. Die Mutter war Hausfrau. Er selbst war der Lieblingssohn des Vaters, und mit ihm habe er schon als Kind hin und wieder Hausbesuche machen dürfen. Nach dem Abitur habe er dann selbst Medizin studiert und sich nach einigen Jahren Krankenhaustätigkeit in einer all­ gemeinmedizinischen Praxis niedergelassen. Für ihn sei immer klar gewesen, dass er Arzt werden wolle wie der Vater. Er habe immer so eine Praxis wie dieser haben wollen. Wie seine eigene Praxis aussieht, schildert der Patient wie folgt: Er würde vormittags etwa 120 und nachmittags 50–60 Pa­ tienten sehen, zwischendurch mache er Hausbesuche, auch am Samstag und Sonntag. Pro Quartal habe er etwa 2600 Scheine von den Patienten. In seiner Gemeinde sei er sehr beliebt und habe alles – wie gesagt – immer gut geschafft, bis eben zu jenem Zeitpunkt, an dem die beschriebe­ nen Symptome auftraten und ihn zunehmend an der ihm gewohnten Erfüllung seiner Aufgaben hinderten. Die Schilderung des Patienten ist hier so wiedergegeben, wie er sie vorgebracht hat. Dabei wird aufgefallen sein, dass viele persönliche Angaben fehlen. So haben wir von der Existenz seiner Familie erst auf Nachfrage erfahren. In der Schilderung seiner Ehefrau gewinnt diese auch nur dadurch 6

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18.2 · Therapeutischer Prozess

Profil, dass sie in der Praxis mitarbeitet und außerordentlich »anstellig« sei, wie er es ausdrückt. Auch über der Kindheit des Patienten liegt eine eigentümliche Gefühlsabwehr, wie wir u. a. an der Frage nach der Beziehung zu seinen Eltern bemerken. Das ganze Leben dieses Mannes scheint aus der Arbeit in seiner Praxis zu bestehen, die ihn tagtäglich rundum ausfüllt. Mit dem verdienten Geld kann er aus zeitlichen Grün­ den so wenig anfangen, dass er seinen Sportwagen und ein großes Segelboot wieder verkauft. Im Gespräch ist ihm ein großer Stolz über diese Art von Leben und Berufstätigkeit anzumerken. Dass da irgendetwas mit ihm selbst nicht in Ordnung sein könnte, ist ihm völlig fremd, und entsprechend ist ihm dieser Gedanke auch niemals gekommen. Therapie. Die lege artis durchgeführte antidepressive Infu­ sionsbehandlung bringt auch nach einer üblichen Zeit keinen bemerkenswerten Erfolg, sodass schließlich ein weiteres Antidepressivum eingesetzt wird. Dies bleibt ebenso erfolglos, wenn man davon absieht, dass der Schlaf sich etwas bessert. Angesichts dieser relativen Erfolglosigkeit beschäftigten wir uns noch einmal eingehend mit der Biografie des Patienten und explorieren aktiver als bei der Aufnahme, in der ja die schon geschilderte Abwehr des Patienten ein direkteres Nachfragen meist verhindert hat. Bei dieser Nachexploration kommt u. a. Folgendes heraus: Der Kollege hat uns lediglich angegeben, dass seine Eltern irgendwann einmal verstorben seien. Es stellt sich dann aber heraus, dass der Vater im Alter von 48 Jahren plötzlich verstorben ist. Er ist in der Praxis tot umgefallen. Zuvor sei er bereits schwer herzkrank gewesen, habe mindestens 100 Zigaretten pro Tag geraucht und sehr viel starken Kaffee getrunken. Der Patient war bei diesem Ereignis 9 Jahre alt. Die Todesnachricht habe ihn sehr getroffen; die Beerdigung habe er als schrecklich in Erinnerung. Insgesamt wird in dieser Nachexploration deutlich, dass der Patient sehr stark an seinem Vater gehangen hat. Er schildert die Beziehung zu ihm in ähnlicher Weise wie seine Beziehung zu seiner Praxis. Die Mutter scheint ebenso bedeutungslos wie später die Ehefrau zu sein. Ich möchte hier auf weitere Einzelheiten der Biografie verzichten, aber darauf hinweisen, dass es einen Punkt in der gezielten Exploration gibt, nach dessen Bewusstmachung und Bearbeitung sich die Depression zum ersten Mmal deutlich bessert. Uns ist aufgefallen, dass sie um das Todesalter des Vaters herum eingesetzt hat. Solche Zusammenhänge sind, wie schon erwähnt, als Anniversary reactions beschrieben worden. Man kann sie immer wieder finden, wenn man daran denkt, danach zu fragen. Auch unser Kollege ist sehr erstaunt, als wir ihm diesen Zusammenhang fragend vermitteln und ihm unseren Eindruck mitteilen, dass er nicht mög­ licherweise Angst habe, genauso plötzlich sterben zu müssen wie sein Vater und nicht älter zu werden als dieser. Nach anfänglicher kurzer Verwirrung setzen wenig später ein mehrere Tage lang anhaltender trauriger Gefühlsdurchbruch und danach – wie gesagt – eine deutliche Besserung ein. 6

Am Beispiel unseres ärztlichen Patienten handelte es sich um eine sog. Anniversary-Identifizierung: Der Patient hat sich in seiner unbewussten Fantasie mit dem Schicksal des Vaters als seiner entscheidenden Bezugsperson identifiziert und eine Depression als Ausdruck des traumatisch erlebten Verlustes seines Vaters entwickelt. Zudem wird das Ausmaß deutlich, in dem die idealisierte Vater-Imago über die identische Gestaltung des Alltags hinaus bis zur Bestimmung des Todeszeitpunkts allmächtig wirkte.

Tipp Suchen Sie in der Therapie depressiver Patienten sehr genau nach Konstellationen, die zu Anniversary reactions und daraus folgenden unterschiedlichen, v. a. aber auch depressiven Symptombildungen füh­ ren können.

Hierbei kommt traumatischen Erfahrungen von Objektverlust durch Trennung oder Tod und den sich daraus ergebenden Störungen der Trauerprozesse für das Entstehen von Anniversary reactions eine besondere Bedeutung zu. Manche Kollegen geben die Suche auf, wenn sie keinen realen Verlust explorieren konnten. Der Fehler dabei ist, die ganze Bandbreite symbolischer oder auch atmosphärischer Trennungs- und Verlusterlebnisse (7 Abschn. 6.6.1 »Atmosphärische Trennungs- und Verlusterfahrungen«), die traumatischer wirken können als ein einmaliger Verlust, zu übersehen. Ich erinnere nur an die Wirkung von langjährigen Konflikten zwischen Eltern, die viel streiten und dabei wechselseitig in An­ wesenheit ihrer Kinder mit Trennung bzw. Scheidung drohen. Im späteren Leben solcher Kinder kann ein scheinbar banaler, geringfügiger Anlass auf einem solchen Erlebnishintergrund in eine Depression hinein­ führen. Dem behandelnden Arzt kann der manifeste Auslöser so nichtssagend erscheinen, dass er ihn mit der Erkrankung gar nicht in Zusammenhang bringt. Auf die Risiken so mangelhafter Einfühlung hat auch Mattusek (1987) hingewiesen; er stellt fest, dass in seinen Katam­nesen nicht selten eine endgültige Ab­ lehnung aller Psychiater und Psychotherapeuten als Reaktion auf einen einzigen nichtempathischen Arzt erfolgte. Affekte und Gegenübertragung Bei der Behandlung Depressiver sollten Gegenübertragungsreaktionen besonders beachtet werden. Depressive sind für manche Kollegen schwer auszuhalten. Eine Umfrage unter Assistenzärzten psychiatrischer und psychotherapeutisch-psychosomatischer Institutionen (Reimer 1991) hat gezeigt, dass depressive Patienten am unbeliebtesten sind. Eigenschaften dieser Patienten, die die Kollegen am meisten belastete, sind:

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Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

4 Anklammerungstendenz (zwischenmenschliche Ab­ hängigkeit), 4 Aggressionsvermeidung (Nichtzulassen von Ärger und Wut) sowie 4 Verweigerungshaltung (Widerstand, mit dem sich De­pressive einer Besserung entgegenstellen können). Diese Merkmale führten bei den Helfern häufig zu Gefühlen von Ärger, Ohnmacht und Hilflosigkeit. Aus diesen Gegenübertragungsgefühlen (7 Abschn. 6.3.8) heraus kommt es dann gelegentlich zu grotesken Interaktionen. Ich habe einen Kollegen erlebt, der es bei der Vormittagsvisite nicht ertragen konnte, dass eine de­ pressive Patientin nicht aus dem Bett kam. Er schlug die Bettdecke zurück und zog die Patientin gegen deren Widerstand und mit der Bemerkung: »Ich muss morgens früh aufstehen, dann können Sie das auch!« aus dem Bett. Häufiger ist wohl eine latente Aggressivität, die sich einstellt, wenn der Depressive in dem Zirkel seiner negativen Kognitionen und Selbstentwertungen stecken zu bleiben scheint. Hier haben wir häufig eine Art Machtkampf zwischen Arzt und Patient erlebt, der dazu führte, dass der Arzt sich immer wieder darauf versteifte, dem Depressiven zu erklären, dass die Phase sicher vorübergehen werde, und dass das nächste Medikament ganz sicher besser helfen werde als das jetzige, während der Depressive sich nicht darauf einlassen konnte. In solchen Interaktionen ließ sich allein in der szenischen Darstellung viel von der Aggressionsproblematik des Depressiven in der Gegenübertragung des Arztes bemerken. Vielleicht ist auch das Erleben von lang anhaltender Depressivität für manche Kollegen eine Bedrohung, indem eigene depressive Seiten angerührt werden, die der starke Helfer bekanntlich nicht besonders gern wahrnimmt. Konsequenzen für die psychotherapeutische Praxis Tiefenpsychologische bzw. analytische Psychotherapie wurde v. a. bei Patienten mit unipolaren affektiven Störungen (Depressionen; Benedetti 1987) beschrieben. Bei bipolaren Störungen, insbesondere bei manischen Episoden ist diese Therapieform kaum durchführbar. Die Indikation zur tiefenpsychologischen Psychotherapie hängt von bestimmten Voraussetzungen aufseiten des Patienten, aber auch aufseiten des Psychotherapeuten ab (7 Übersicht).

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Indikationskriterien Beim Patienten: 5 Motivation zur Introspektion und Hinterfragung der Erkrankung 6

5 Vorhandensein einer gewachsenen, wichtigen Lebensproblematik Beim Therapeuten: 5 Neben der tiefenpsychologisch fundierten Aus­ bildung sehr gute Kenntnisse über Psychosen und deren Verlauf 5 Bereitschaft, das klassische analytische Setting zu modifizieren, den speziellen (psychotischen) Übertragungsmustern Raum zu geben und diese aushalten zu können

Benedetti (1987) unterscheidet in tiefenpsychologischen Behandlungen affektiver Störungen die folgenden fünf Phasen: 4 Phase der Abwehr, der Negativität, der Ablehnung von Hilfe. Dabei handelt es sich um die Phase der eigentlichen depressiven Psychose, die nicht tiefenpsychologisch, sondern partizipativ zu behandeln ist. In dieser Phase geht es häufig um die verlässliche Anwesenheit des Therapeuten und um eine eher abwartende Haltung. 4 Phase der beginnenden tiefenpsychologischen Psychotherapie. Die Suche nach dem grundlegenden Konflikt beginnt. Dieser Konflikt stellt sich häufig als spezifische Objektbeziehungskonstellation heraus, etwa in dem Sinn, wie Arieti u. Bemporad (1998) ihn als Abhängigkeit des Depressiven von einer dominanten Bezugsperson beschrieben haben. 4 Dritte Phase. Diese Phase hält Benedetti für die wesentlichste der Therapie, denn sie besteht darin, dass dem Patienten mithilfe des Therapeuten allmählich bewusst wird, dass und wie er selbst an der Entstehung seiner Depression beteiligt ist. 4 Phase der Projektion bzw. der projektiven Trian­ gulierung des Dominanzverhältnisses. In dieser Phase spielt eine zumindest vorübergehende psychotische Übertragung durch Projektion auf den Therapeuten die entscheidende Rolle. 4 Möglicher Umschlag in eine manische Episode. Dieser Umschlag kann erfolgen, wenn die Depres­ sion noch nicht abgeklungen ist. Tipp Tiefenpsychologisch fundierte Arbeit mit schwer Depressiven sollte nur von Kollegen durchgeführt werden, die entsprechend weitergebildet und erfah­ ren sind und die sich darüber hinaus zutrauen, wäh­ rend einer affektiven Störungsepisode neben der pharmakopsychiatrischen Behandlung (7 Kap. 32) tiefenpsychologisch mit dem depressiven Patienten zu arbeiten.

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18.2 · Therapeutischer Prozess

Für eine größere Zahl von Therapeuten wird dies vermutlich nicht infrage kommen. Hier wäre das Abklingen der depressiven Episode abzuwarten, um danach einen Versuch der Aufarbeitung gemeinsam mit dem Patienten zu unternehmen. Eine solche Aufarbeitung könnte sich z. B. auf die Analyse möglicher Auslöser, wie sie oben beschrieben worden sind, beziehen. Dabei wird der Analyse der Beziehungsstrukturen des Patienten zu einem für ihn wichtigen anderen, z. B. dem Lebenspartner als der dominanten Bezugsperson, eine besondere Bedeutung zukommen. Es war die Absicht, anhand einiger psychodynamischer Überlegungen und entsprechender Kasuistiken einen möglichen tiefenpsychologischen Zugang zum depressiv Kranken anzudeuten. In Kliniken und Praxen herrscht oft so viel Versorgungsdruck, dass es angesichts der Probleme zeitlicher Begrenztheit nicht möglich ist, mit Depressiven im Sinne der analytischen Psychotherapie zu arbeiten. Für mich hat es sich aber als praktisch durchführbar erwiesen, gemeinsam mit den Patienten auf die Suche nach möglichen psychodynamischen Hintergründen ihrer Erkrankung zu gehen. Dabei werden natürlich durch gewachsene Abwehrstrukturen und die schreckliche Unbewusstheit, in der viele leben, Grenzen gesetzt. Meine Suche nach solchen Hintergründen fokussiert sich meist auf einige zentrale Themen. Tipp Die Via Regia zum Versuch eines Verständnisses ist für mich die genaue biografische, tiefenpsychologi­ sche Anamnese. Dabei dann besonders die Analyse von Abhängigkeiten in früheren und späteren Objektbeziehungen, da wir wissen, dass Depressive häufig eine massive Abhängigkeitsproblematik haben, die sich auch in nichtverarbeiteten Enttäu­ schungen ausdrückt.

Weitere Themen sind die Analyse von Trennungs- und Verlusterlebnissen sowie von Ereignissen, die zu Anniversary reactions und zu identifikatorisch bedingten Wiederholungszwängen führen können. Damit meinen wir depressives Reagieren oder Agieren, das ein Patient bei seinen Eltern oder einem Elternteil als spezifische Antwort in Konfliktsituationen beobachtet und introjiziert hat und das im späteren Leben in vergleichbaren Situationen in ähnlicher Weise wie von den Primärobjekten eingesetzt wird. Der Versuch, einen Zusammenhang zwischen der biografischen Anamnese und der Psychodynamik der vorliegenden Depression herzustellen, sollte nicht verkrampft vorgenommen werden. Der Therapeut, der sich selbst unter einen Zwang stellt, einzelne dynamische Parameter oder gar die Psychogenese von Depressionen

beweisen zu wollen, wird oft scheitern und in Gefahr sein, sich durch Enttäuschung und Misserfolge auf eine einseitig biologische Schiene zurückzuziehen oder aber seine Gegenübertragung gegenüber Depressiven nur eingeschränkt oder gar nicht wahrzunehmen. 18.2.2

Gesprächspsychotherapie



J. Eckert

Die Gesprächspsychotherapie unterscheidet sich von den anderen Therapieverfahren im therapeutischen Umgang und im Zugang zum depressiven Patienten; dies soll anhand des folgenden Fallbeispiels illustriert werden. Der Patientin war von ihrem niedergelassen Internisten empfohlen worden, sich mit ihrem Therapiewunsch an einen Gesprächpsychotherapeuten zu wenden, der auch stationäre Psychotherapien durchführt. Der Internist hatte den Psychotherapeuten telefonisch über diese Empfehlung informiert und auch seine Überlegung zum Ausdruck gebracht, ob nicht angesichts des akuten Zustands der Patientin eine stationäre psychotherapeutische Behandlung nötig sei. Er habe die Diagnose »reaktive Depression« gestellt, aber auch einige vitale Merkmale, z. B. Durchschlafstörungen und Appetitlosigkeit, festgestellt. Er könne Suizidabsichten nicht ausschließen, obwohl die Patientin solche nicht geäußert habe. Fallbeispiel: Skizze einer depressiven Patientin (C. Reimer) Eine 50-jährige Ärztin meldet sich wegen Beziehungsproblemen und Depressivität zum Erstgespräch an. Sie schildert, dabei immer wieder von Weinen unterbrochen, dass sie sich in einer Trennungssituation mit einem Kollegen befinde, mit dem sie seit 5 Jahren befreundet sei. Dieser Mann sei dominant und könne auf ihre Bedürfnisse nicht eingehen. Bezüglich der Trennung sei sie aber sehr ambivalent: Eigentlich könne sie ihn nicht richtig loslassen. (Es deutet sich eine gewisse Abhängigkeitsbeziehung an.) Außerdem denke sie, dass sie versagt habe und schuld an der schwierigen Situa­ tion sei. Sie fühle sich so leer (weint). Zuvor ist die geschiedene Frau bereits 14 Jahre lang verheiratet gewesen. Der Mann sei ein »Macho« gewesen, sie habe einen liebevollen Kontakt zu ihm vermisst. Außerdem habe er über lange Phase der Ehe eine Freundin gehabt. Zur Vorgeschichte ist u. a. zu erfahren, dass die Patientin in der ehemaligen DDR geboren wurde, wo sie auch in ihren ersten Lebensjahren aufwächst. Der Vater ist kurz nach ihrer Geburt in den Westen gegangen, wohin ihm die Mutter schnell folgt, sodass die Patientin im Alter von 3 Monaten die Eltern »verliert« und bei den Großeltern (Eltern der Mutter) aufwächst. Im 6. Lebensjahr kommt sie dann mit einer Tante 6

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Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

ebenfalls in den Westen und erstmals zu ihren Eltern, bei denen sie dann bis zum 19. Lebensjahr wohnt. Die häusliche Situation ist schwierig: ein sehr fordernder Vater, viel Streit unter den Eltern, die sich später auch scheiden lassen. Die Patientin hat einen großen Leistungsdruck, um an­ erkannt und gemocht zu werden, ferner Angst davor, ver­ lassen zu werden. Als Grundzüge ihrer Persönlichkeit nennt sie die Bereitschaft sich unterzuordnen und ihr Harmonie­ streben. Sie sei »freundlich, hilfsbereit, zurückhaltend und zuverlässig«.

Ausgangsüberlegungen Der behandelnde Gesprächspsychotherapeut geht davon aus, dass diese Patientin unter einer Depression (Dysthymia; ICD-10: F34.1) leidet. Da es keine Informationen darüber gibt, ob es schon früher anhaltende bzw. rezidivierende depressive Phasen gegeben hat, kämen auch noch die ICD-10-Diagnosen F32 (»depressive Episode«) oder F33 (»rezidivierende depressive Störung«) infrage. Für das Vorliegen einer »neurotischen« Depression sprechen nicht nur die aktuellen Symptome, Versagensund Schuldgefühle sowie innere Leere, sondern auch die Lebensgeschichte: Es gibt mehrere Trennungserfahrun­ gen in Kindheit und Jugend. Kurz nach ihrer Geburt verlässt der Vater die Familie, drei Monate später geht auch die Mutter. Die Patientin kommt zu den Großeltern mütterlicherseits und bleibt da bis zum 6. Lebensjahr. Dann muss sie sich von den Großeltern trennen und zieht zu den Eltern. Hier erlebt sie, dass die Ehe der Eltern sehr problembeladen ist, dass der Vater die ­Familie verlässt und sich scheiden lässt. Es fehlt eine genauere Angabe über das Alter der Patientin zu diesem Zeitpunkt. Vermutlich ist sie aber schon älter als 19 Jahre. Hinweise darauf, dass diese erlebten Trennungen für die Patientin traumatisierend waren, sind ihre Symp­ tome: Sie habe Angst vor dem Verlassenwerden und sie versucht offenbar, ein Verlassenwerden zu verhindern, indem sie sich »freundlich, hilfsbereit, zurückhaltend und zuverlässig« einfügt bzw. unterordnet. Ein weiterer Hinweis darauf, dass die Patientin belastende Erfahrungen in der Kindheit nicht integriert hat, ist die Ähnlichkeit der für sie wichtigen männlichen Bezugspersonen miteinander: Der Vater wird als »fordernd« beschrieben, der geschiedene Ehemann sei ein »Macho« und »wenig liebevoll« gewesen, und ihr derzeitiger Freund sei »dominant und könne auf ihre Gefühle nicht eingehen«.

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Erklärungskonzeption In der gesprächspsychotherapeutischen Störungs­ theorie wird davon ausgegangen, dass das Bedürfnis nach Selbstaktualisierung (7 Abschn. 10.1.2) dazu führt, dass sich Erfahrungen, in denen die Person nicht von bedeutsamen anderen anerkannt wird, so lange wiederholen bzw. dass immer wieder Situationen aufgesucht

werden, in denen eine Wiederholung und Anerkennung möglich und wahrscheinlich entstehen, bis die Erfahrungen verstanden und anerkannt werden (BiermannRatjen 1989, S. 107 ff.). Die Traumaforschung kommt zu ähnlichen Resultaten: Die Vervollständigungstendenz (»completion tendency«) erklärt das Verhalten traumatisierter Personen, die sich immer wieder in traumatisierenden Beziehungen bzw. im Opferstatus wiederfinden damit, dass alle Erfahrung nach Einordnung in ein kognitiv-emo­ tionales Schema drängt (Horowitz 1986), und dass vital bedeutsame »unterbrochene Handlungen« (Fischer u. Riedesser 1998) immer wieder in Szene gesetzt werden, bis sie verstanden, besser gelöst und damit besser ge­ meistert werden. Therapieplanung Für die Therapieplanung bedeutet dies eine Aufmerk­ samkeitszentrierung auf die Erfahrungen der Patientin (7 Abschn. 10.3.3), die sich wiederholen und die sie bisher nicht oder nicht vollständig integrieren kann, d. h. in denen sie sich selbst nicht versteht und akzeptiert, bzw. die sie abwehrt. Dabei wird es sich um Erfahrungen im Zusammenhang mit Trennungen handeln. Sie wird für sich klären müssen, wie weit sie diese Erfahrungen depressiv abwehrt, indem sie »Schuld daran trägt«, verlassen worden zu sein, oder ob sie verlassen wurde, weil sie z. B. für ihre Eltern eine Last, eine Überforderung oder zu wenig liebenswert war, oder ob sie ohnmächtig war, als sie verlassen wurde, und ihre Bezugspersonen un­ fähig waren, sich korrekt in sie einzufühlen, ob sie enttäuschende und die psychische Entwicklung eines Kindes schädigende Erfahrungen gemacht hat. Sie wird sich in der Wahl ihrer Partner bzw. in ihrer Ambivalenz in der Trennungssituation dann besser verstehen, wenn sie die Erfahrung zulassen kann, dass nichtliebevolle Partner ihr etwas Vertrautes sind und sie sich auf solche Beziehungen auch mit der ihr nichtbewussten Hoffnung einlässt, dass sie doch noch einmal verstanden werden wird, der Partner bei Beziehungskonflikten Reue zeigen und einräumen wird, sie schlecht zu behandeln, d. h. dass die Schuld nicht bei ihr bleibt. ! Der Gesprächspsychotherapeut wird sich darauf einstellen, dass sich Beziehungsprobleme auch in der therapeutischen Situation zeigen werden.

Er wird sich darauf einstellen, besonders den Aspekt der therapeutischen Beziehung im Auge zu behalten, der für die Patientin enttäuschend ist, z. B. dass er ihr nicht die Liebe geben kann, die sie bei der Mutter vermisst hat, sondern sie nur in dem damit verbundenen Schmerz und in der Enttäuschung verstehen und anerkennen kann. Er wird z. B. auf die Enttäuschung achten, die es für die Patientin bedeutet, dass er nur eine Stunde in der Woche für sie da ist, dass die Therapie endlich ist

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18.2 · Therapeutischer Prozess

und sie sich seine Person mit vielen anderen Patienten teilen muss. Erstinterview Das Erstinterview wird nach dem im 7 Abschn. 10.2.1 dargestellten Vorgehen durchgeführt. Diese Prüfung ergibt: Bei unserer Patientin ist aus folgenden Gründen eine Psychotherapie als Behandlung der Wahl indiziert: 4 Es liegt eine psychotherapieindikative psychische Störung, nämlich eine auf psychische Faktoren zurückzuführende Depression, vor. 4 Die Patientin lässt einen Wunsch nach Veränderung durch die Behandlung erkennen, d. h. sie sucht z. B. im Therapeuten nicht einen »Ersatzpartner«. 4 Es gibt keine Hinweise auf eine Kontraindikation. Die Patientin erscheint ausreichend stabil, die mit einer Gesprächspsychotherapie verbundenen Belas­ tungen bewältigen zu können. Zu diesen Belastun­ gen gehört der Prozess der Integration der traumatisierenden Erfahrungen des Verlassenwerdens. Auch wenn die Auseinandersetzung mit diesen Erfahrun­ gen nicht konfrontativ, sondern im besten Sinne nichtdirektiv erfolgt, kann die Angst vor der Ohnmacht bzw. vor dem Kontrollverlust beim Sprechen über diese Erfahrungen einen Patienten überfluten, bzw. bei nichtausreichender Selbststabilität dekompensieren lassen. ? Warum ist eine gesprächspsychotherapeutische Behandlung indiziert?

Bei unserer Patientin ist aufgrund folgender Überlegun­ gen eine Gesprächspsychotherapie indiziert: 4 Die Störung ist eine psychische und hat eine Inkongruenz (7 Abschn. 10.3.2) zur Grundlage. 4 Es liegt ein ausreichend stabiles Selbstkonzept vor, und es ist von einer ausreichenden Beziehungsfähigkeit zu sich selbst (hinreichende Selbstreflexion und Selbstexploration; 7 Abschn. 10.2.1) auszugehen. 4 Die Patientin nimmt ihre Inkongruenz (Symptome) wahr, z. B. klagt sie sich an, versagt zu haben und den Partner nicht loslassen zu können. Ferner spürt sie ihre emotionalen Belastungen und kann sie durch Weinen ausdrücken. 4 Die Patientin konnte im Probetherapieteil des Erst­ interviews das gesprächspsychotherapeutische Be­ ziehungsangebot (7 Abschn. 10.3.1) gut annehmen. Im Laufe des Probetherapieteils legte sich ihre Er­ regung sichtbar; sie wurde nachdenklicher und zugleich selbstexplorativer. Sie musste dann erneut weinen, als sie sich vorstellte, dass ihr Freund nun ausziehen werde, aber statt der anfänglichen Leere spürte sie nun eine tiefe Traurigkeit. 4 Es wurde deutlich, dass mit einer Reduktion oder Aufhebung der Inkongruenz der Patientin eine Lin-

derung oder Behebung der Depression und ein Zuwachs ihrer Möglichkeiten, mit Beziehungsproblemen konstruktiver umgehen zu können, verbunden waren. Therapieverlauf Die Darstellung des (möglichen) Therapieverlaufs erfolgt in Anlehnung an Ausführungen über eine gesprächspsychotherapeutische Behandlung von Patienten mit depressiven Störungen, wie sie von Swildens (1991) beschrieben wurden. Swildens unterscheidet fünf Therapiephasen, die zeitlich aneinander anschließen. Er benennt diese Phasen folgendermaßen: 1. Prämotivationsphase, 2. Symptom-/Syndromphase, 3. Problem-/Konfliktphase, 4. existenzielle Phase und 5. Abschied. Die Phasen unterscheiden sich im Hinblick auf das erforderliche therapeutische Handeln und die Art der therapeutischen Beziehung. Sie sind Abstraktionen eines idealen Therapieverlaufs. ! In der therapeutischen Realität durchläuft nicht jeder Patient alle von Swildens (1991) be­ schriebe­nen Therapiephasen, und nicht jeder Gesprächspsychotherapeut legt, wie Swildens, ein so großes Gewicht auf die existenzielle Phase.

Swildens betont, dass wir dem Menschen, dem menschlichen Dasein, nicht ohne eine bestimmte Auffassung von diesem Sein gerecht werden können. Er selbst orientiert sich – und damit steht er in der Tradition von Rogers und Gendlin – an der Existenzphilosophie, vor allem an Heidegger (»Sein und Zeit«). Therapeut-Patient-Interaktionen Ich stelle stellen Ihnen im Folgenden die Patientin in einer fiktiven Therapeut-Patient-Interaktion zu verschiedenen Zeitpunkten bzw. in verschiedenen Phasen der Therapie vor. Sie als Leser haben die Möglichkeit, an den Interventionen des Therapeuten abzulesen, wie ähnlich oder eben anders andere als Gesprächspsychotherapeuten vorgehen. Tipp Zum Zweck des Vergleiches sollten Sie die Reaktio­ nen des Therapeuten jeweils abdecken und zu­ nächst erst Ihre eigene Reaktion formulieren, bevor Sie Ihre Äußerungen mit den hier dargestellten Therapeutenäußerungen vergleichen.

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Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

Fortführung des Fallbeispiels 1. Prämotivationsphase Es entwickelt sich der im Folgenden aufgeführte Dialog (P: Patientin, T: Therapeut): P 1: »Ich denke nicht, dass ich hier an der richtigen Adresse bin. Ich habe Dr. X. nach einem guten Therapeuten gefragt. Er hat Ihren Namen genannt, und ich habe mich bei Ihnen angemeldet. Nun überlegen Sie, ob ich eine stationäre Behandlung machen soll. Das möchte ich nicht; ich glaube nicht, dass sie viel für mich tun können.« T 1: »Vielleicht müssen wir das miteinander zu klären versuchen, ob Sie hier an der rechten Adresse sind oder nicht. Was hat Sie denn veranlasst, Doktor X aufzusuchen?« Pause (Die Patientin rückt unruhig auf ihrem Sessel hin und her.) P 2 (zögert sehr, überhaupt zu antworten): »Ich bin seit fünf Jahren mit einem Kollegen befreundet. Jetzt droht eine Trennung.« Es folgt stockend, von Weinen unterbrochen, die Schilderung ihrer Beschwerden. Danach schweigt die Patientin abwartend. Auch der Therapeut wartet zunächst ab, um dann aber die Initiative zu ergreifen: T 2: »Sie befinden sich in einer schwierigen Situation: Sie er­ leben, dass Ihr Partner Sie dominiert, auf Ihre Bedürfnisse nicht eingeht. Sie leiden darunter, aber andererseits scheint eine Trennung für Sie keine Lösung zu sein. Nun erleben Sie sich depressiv und handlungsunfähig. Wie hat das eigentlich angefangen?« P 3: »Das habe ich Ihnen doch erzählt: Ich konnte nicht mehr, als ich merkte, A. [Vorname des Partners; Anmerk. des Autors] will sich von mir trennen…« Der Therapeut unterbricht die Patientin: T 3: »Ja, dieser Punkt ist mir bereits sehr deutlich geworden, aber ich meine eigentlich: In was für einer Situation befanden Sie sich zu Hause und in Ihrem Beruf, bevor und während sich Ihre Beziehungsprobleme zuspitzten? Wie ging es Ihnen damals?«

18

Hier vermeidet die Patientin zunächst, auf die Frage des The­rapeuten zu antworten. Der Therapeut spricht in der Prämo­tivationsphase jedoch nicht dieses Abwehrmanöver an, sondern betont nochmals sein Interesse an den näheren Umstän­den zum Zeitpunkt des Beginns der Depression. Es folgt eine längere Ausführung der Patientin über die Situation, in der sich ihr Freund befand, als sie sich kennen lernten. Ihr Freund lebte damals noch in Scheidung. Es habe heftige Auseinandersetzungen über Unterhalts­ 6

zahlungen und die Sorgerechtsregelung für die beiden noch schulpflichtigen Kinder gegeben. Sie habe ihm gut helfen und auch mit Ratschlägen beistehen können, da sie selbst scheidungserfahren sei. Ihre eigene Scheidung hätte aber schon länger zurückgelegen, und die Wunden seien vernarbt gewesen. Kommentar Der Therapeut hebt beide Seiten hervor: die Erfahrung, dass es ihrem Freund, aber auch ihr gut getan habe, vor dem Hintergrund eigener Erfahrungen helfen zu können, aber dass es auch anstrengend sei, sich mit etwas intensiv zu befassen, das einem selbst einmal Schmerzen zugefügt hat. Das Gespräch nimmt folgenden Fortgang. P 5: »Ja, Sie haben Recht, ich habe meine Scheidung wahrscheinlich doch nicht endgültig überwunden. Ich habe häufiger wiederkehrende Albträume, in denen ich mit auf dem Weg zum Scheidungsrichter sehe, dort aber nicht ankomme, weil ich mich im großen Gerichtsgebäude so lange verlaufe, bis ich schweißgebadet aufwache.« T 5: »Sie merken an Ihren Träumen, dass es in Ihnen noch arbeitet, dass Sie die Scheidung und die damit verbundenen Verletzungen doch noch nicht ganz überwunden haben?« P 6: »Ja, aber ich weiß nicht, wieso ich immer wieder denke, es sei anders, ich sei da durch… Ich habe das ja vorhin auch so gesagt.« T 6: »Ist Ihnen das jetzt peinlich?« P 7 (zögert etwas mit der Antwort): »Ja, schon, ich glaub’ schon. Zumal ich weiß, dass ich seit frühester Kindheit massives Heimweh und Trennungsängste habe.« Kommentar Der Therapeut registriert, dass sich die anfänglichen Vor­ behalte der Patientin ihm gegenüber aufgelöst haben. Ihm erscheint die Patientin in hohem Maße selbstreflexiv; dies zeigt sich auch in einer hinreichend hohen Selbst­ exploration. Dem Therapeuten ist es bereits ist in dieser frühen Phase möglich, bei seinen Äußerungen den inne­ ren Bezugsrahmen der Patientin miteinzubeziehen (z. B. spricht T 6 nicht nur die Erfahrungen der Patientin an, sondern auch die emotionale Reaktion auf diese Erfah­ rungen). Er sieht kein offensichtliches Problem mehr, die Pa­tientin für einen psychotherapeutischen Prozess zu motivieren. Die Prämotivationsphase besteht bei depres­ siven Patienten in aller Regel darin, die Hoffnung auf eine Ver­änderung durch Psychotherapie zu wecken. P 10: »Ich weiß nicht recht, was ich sagen soll… Ich bin nun das vierte Mal bei Ihnen. Nach unserem Erstgespräch ging es mir recht gut. Ich hatte schon Hoffnung geschöpft, aber natürlich hat sich doch nichts geändert.« (Längere Pause). »Ich hätte es wissen sollen, denn ich weiß, dass immer dann, wenn es mir gut geht, garantiert der Absturz kommt. Daran wird 6

18.2 · Therapeutischer Prozess

sich auch nichts ändern. Es war ein Fehler, zu hoffen, dass es diesmal anders ist«. T 10: »Keine Hoffnung auf Besserung… Kein Licht am Ende des Tunnels? Eigentlich nur: Dies ist für mich ein Dauerzustand?« P 11: »… ich kann es nicht anders fühlen.« T 11: »Es bleibt aussichtslos, auch wenn Sie sich bemühen, die Dinge hoffungsvoller zu sehen: Ihre Versuche erscheinen ihnen ganz nutzlos, auch der Versuch, durch die Gespräche mit mir daran etwas zu ändern?« P 12: »Leider ja, denn ich bin ja wieder da, wo ich war, als ich Sie das erste Mal aufsuchte.« T 12: »Ich begreife, dass Sie im Moment hoffnungslos sind. Ich sollte Ihnen aber nicht verschweigen, dass auch ich mir Gedanken mache, ob ich Ihnen mit meinen Mitteln helfen kann. Meine Antwort darauf ist: Ja, ich glaube aufgrund meiner Erfahrungen, Ihnen helfen zu können. Das wird nicht übermorgen oder in der nächsten Woche sein, sondern es wird eine Weile brauchen, und es wird auch Rückschläge geben. Aber das gehört dazu. Psychotherapie ohne Rückschläge ist eigentlich nicht möglich.« Kommentar Nun ist das Motivationsproblem in der für depressive Pa­ tienten typischen Form aufgetaucht, zu der gehört, dass die Klagen global und iterierend vorgetragen werden. Erfahrungsgemäß ist es therapeutisch sinnlos, auf diese Art der Symptompräsentation mit immer neuen Paraphra­ sierungen des Gleichen zu antworten. Dann droht im güns­tigsten Fall, dass der Therapeut zu einem vorhersag­ baren Anrufbeantworter für einen sich nichtverändern­ den Pa­tienten wird, im ungünstigen Fall, dass sich der Therapeut von der Hoffnungslosigkeit anstecken lässt, der Patient dadurch seine Befürchtungen bestätigt sieht und die Therapie abbricht. Um einen frühen Abbruch der Therapie zu verhindern, ist es in der Regel eine Hilfe, dass der The­rapeut bezüglich der Prognose gegenüber dem Patienten klar Stellung bezieht. Ist er sich seiner posi­ tiven Prognose sicher, sollte er alles versuchen, den Pa­ tienten in der Thera­pie zu halten. Hat er selbst Zweifel, sollte er mit dem Patien­ten über Behandlungsalternativen sprechen. 2. Symptom-/Syndromphase Kommentar Um zu verhindern, dass der Therapeut von der Hoffnungs­ losigkeit »angesteckt« wird, empfiehlt es sich, die Klagen des Patienten zu lokalisieren und zu konkretisieren. Dabei muss jedoch gewährleistet sein, dass das therapeutische Merkmal der bedingungsfreien positiven Beachtung (7 Abschn. 10.3.1) weiterhin erfüllt ist, d. h. der Therapeut nicht hintergründig gereizt zum Ausdruck bringt: Nun lass‘ doch endlich das Jammern und erzähl lieber, was dich wirklich stört! 6

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P 13: »Was soll ich davon sagen: Mein Freund und ich haben am Wochenende einen Ausflug gemacht. Ich habe mich richtig zusammengerissen. Mir war nach Im-Bett-Bleiben und lange Schlafen. Er aber schwatzte fröhlich vor sich hin und wurde nicht müde, sich über die Schönheiten der Natur auszulassen.« T 13: »Das klingt, als ob Sie das richtig geärgert hätte.« P 14: »Das hat er auch: dumm geredet, und alles nur über sich selbst.« T 14: »Das mögen Sie nicht an Ihrem Freund, wenn er nur mit sich selbst beschäftigt ist und Ihren Zustand überhaupt nicht im Auge hat?« P 15: »Nee. Noch nie!« T 15: »Menschen, die so sind, sind Ihnen offenbar vertraut?« P 16: »Da fragen Sie mich was!« (Stille.) »Das kenne ich von meinem Vater. Der hat nie zugehört, sondern immer nur von sich und über andere Menschen geredet und geredet. Er war immer der Größte, die anderen die Flaschen. Inzwischen finde ich das furchtbar.« T 16: »Heute spüren Sie, dass es Sie auch ärgert, dass Ihr Vater so selbstbezogen war und nicht imstande war, sich Sie und auf Ihre Gefühle einzustellen.« P 17: »Ja, mein Exehemann hatte auch viel davon. Erst nach der Scheidung wurde mir klar, dass ich dauernd seiner Erwartung nachkam, ihn großartig zu finden: ›Schau mal, wie toll ich bin‹!« T 17: »Sie können aus dem Abstand heraus sehen, dass es in der Wahrnehmung ihres Exmannes überhaupt keinen Raum für Sie gab. Sie erlebten ihn als uninteressiert daran, was Sie erlebten, was für Sie von Bedeutung war.« Kommentar Die Zentrierung der Aufmerksamkeit der Patientin auf die Konkretisierung ihrer Erfahrungen hat einen sichtbaren Effekt: Statt von Ohnmacht und Hilflosigkeit ist jetzt von ablehnenden Gefühlen gegenüber einer konkreten Person die Rede. Und diese ablehnenden Gefühle können kon­kre­ tisiert werden: Sie sind nicht nur eine Reaktion auf dummes Geschwätz, sondern auf eine expansive Ego­zentrik. P 31: »Vorgestern habe ich mich wieder mit meinem Freund gestritten. Er fühlt sich gründlich missverstanden, wenn ich Angst habe, dass er mich verlässt. Ich würde ihm stets böse Absichten unterstellen. Er habe doch nach dem letzten großen Streit – das war kurz bevor ich bei Ihnen angefangen habe – mir versichert, dass er seine Trennungsabsichten begraben habe.« T 31: »Habe ich Sie richtig verstanden: Die Angst, dass er sie verlässt, war kein abstrakter Gedanke, sondern die Angst haben Sie gefühlt?« P 32: »Ja, die Angst hat mir die Kehle zugeschnürt, und ich habe noch gedacht: Eigentlich musst Du keine Angst haben. Er hat mir doch klar versprochen, nicht wegzugehen. Ich habe ihm das auch geglaubt. Aber plötzlich war die Angst da. 6

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460

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

T 32: »Was heißt ›plötzlich‹?« P 33: »Na ja, ich habe auf ihn gewartet, Er wollte um 20 Uhr zum Essen zu Hause sein. Aber er war um 20.30 Uhr noch nicht da. Da setzte die Angst ein. Als er wenig später kam, fand er mich fast panisch vor. Dann haben wir uns, wie gesagt, darüber gestritten.« T 33: »Nun sind Sie ja in ihrem Leben tatsächlich mehrmals verlassen worden, und damals war ihr Gefühl, verlassen worden zu sein, doch auch angebracht.« P 34: »Als meine Eltern weggingen, war ich doch noch so klein, das kann ich sicherlich nicht erinnern. Ich weiß aber, dass meine Großmutter, bei der ich lebte, sich nie von mir verabschiedet hat. Wenn ich draußen gespielt habe und dann ins Haus ging, konnte es passieren, dass ich sie nicht im Haus antraf. Sie war dann Einkaufen oder bei Bekannten. Ich muss jedes Mal furchtbar laut geheult haben, denn ich sehe jetzt noch immer, wie eine Nachbarin angelaufen kam, um mich zu trösten. Wenn meine Großmutter dann zurückkam, sagte sie regelmäßig den Satz: ›Lieber ein Ende mit Schrecken als ein Schrecken ohne Ende‹. Ich habe diesen Satz als Kind nie richtig verstanden. Ich weiß nur, dass meine Großmutter meine Tränen überflüssig fand.« T 34: »… und in genau dieser Situation befanden Sie sich vorgestern: Sie waren allein, wussten nicht, wo Ihr Freund ist, und auch er findet ihre Ängste überflüssig.« P 35: »Stimmt – und mir war auch zum Weinen zumute.« (Dabei schießen ihr die Tränen in die Augen.) T 35: »Es ist ja aber auch zum Weinen, wenn man in seinen Ängsten nicht angenommen wird – auch jetzt noch, wenn die Bilder und Gefühle wieder auftauchen.« (Die Patientin weint.) Kommentar Da der Therapeut darauf achtet, dass die alten traumati­ sierenden Erfahrungen in den aktuellen Wiederholungen sichtbar und erfahrbar werden, kommt es zu einer Reihe ähnlicher Gesprächssequenzen. Im Schutze der gesprächs­ psychotherapeutischen Beziehung gelingt es der Patientin zunehmend besser, sich an ihre alten belastenden Erfah­ rungen direkt, d. h. ohne Umweg über ähnliche Situationen in der Gegenwart, zu erinnern. Und sie kann zunehmend »alte« und »neue« Erfahrungen trennen: Die »alten« domi­ nieren nicht mehr durchgängig die »neuen«. So berichtet sie dem Therapeuten von einer Wiederholung der Situa­ tion, die sie oben geschildert hatte: Wieder sei ihr Freund unabgesprochen und ohne jede Nachricht eine Stunde verspätet gewesen. Diesmal hat sie die Situation (fast) angstfrei überstanden.

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3. Problem-/Konfliktphase Da es sich hier um ein fiktives Gespräch handelt, wird darauf verzichtet, Passagen aus der Problem-/Konfliktphase vorzustellen. 6

4. Existenzielle Phase P 51: (schweigt fünf Minuten) T 51: »Schwierig, heute in Gang zu kommen.« P 52: »Ja…, eigentlich ist nun alles klar und selbst nach außen hin gut geregelt: Mein Freund weiß, was er von mir erwarten kann; ich bin wieder ganz da, aber doch ganz anders: Ich bin nicht nur die, die versucht, ihm alles recht zu machen. Meine veränderte Einstellung spüren auch meine Patienten. Sie scheinen das zu akzeptieren. Nur einer hat die Praxis gewechselt. Ich erlebe nicht mehr jeden Tag neu, dass ich geprüft werde, ob ich als Ärztin was tauge. Das tut gut.« T 52: »Ja, das klingt so, als könnten wir unseren Abschied vorbereiten.« P 53: »Ich möchte noch von einem Traum erzählen. Ich träumte heute Nacht so merkwürdig. Ich saß in einem Zug, es war der Zug nach L., und ich musste in L. heraus, aber der Zug fuhr am Bahnhof vorbei. Ich lief zum Schaffner, und der hatte auf einmal das Gesicht von meinem Exmann. Ich sagte: Der Zug hätte doch in L. halten müssen, aber er lachte herab­ lassend und sagte: ‚Das bestimmen wir schon, wann der Zug hält, meine Liebe’. Und statt dass ich wütend wurde, setzte ich mich wie gewöhnlich wieder hin. Ich meine, ich dachte so etwas wie: ›Nun ja, dann will ich mal abwarten, wo ich hinkomme‹.« T 53: »Was dachten Sie von diesem Traum?« P 54: »Es war eigentlich sogleich deutlich: Ich darf meine eigene Bestimmung nicht wählen, und ich gebe mich damit auch noch zufrieden.« T 54: … und vielleicht noch mehr?« P 55: »Aber da ist auch noch ein anderer Aspekt dabei: Ich denke, dass ich meinen Ritt zu Ende bringen soll, auch wenn mir der Parcour nicht gefällt.« T 55: »Woran denken Sie dabei?« P 56: »Nun ja, ich stehe schon vor keiner einfachen Aufgabe, aber wenn ich mir vorstelle, wie das weitergehen muss oder kann… dann muss ich mich selbst wohl am Kragen nehmen und sagen: ›Bleib auf der Bahn!‹« T 56: »Ihrer eigenen Bahn?« P 57: »Soweit möglich, denn dieser Zug rumpelt wohl durch.« T 57: »Was Ihnen noch alles zustößt, haben Sie nicht in der Hand.« P 58: »Nein, aber… ich darf mich nicht einfach wieder hinsetzen und abwarten.« T 58: »So wie im Traum.«

18.2.3

Kognitive Verhaltenstherapie



M. Hautzinger

Therapieansätze Unter kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) werden hier verschiedene kognitive und behaviorale ­ Therapieansätze zusammengefasst, die insbesondere auf die Entwicklungsarbeiten der Arbeitsgruppen um Beck und Lewin-

18.2 · Therapeutischer Prozess

sohn zurückgehen (7 Abschn. 8.3.4 »Unipolare Depression«; Hautzinger 2003). Beck geht davon aus, dass Kognitionen (Gedanken, Vorstellungen, Erwartungen, Wahrnehmungsstile) einen Einfluss auf emotionales Befinden haben. Bezogen auf die Therapie lautet die grundlegende Annahme: ! Wenn Patienten lernen, ihre in depressiven Zeiten typischen Verzerrungen in der Wahrnehmung und Verarbeitung gegenwärtiger sowie vergan­ gener Erfahrungen zu erkennen, zu überprüfen und zu relativieren, dann nehmen die negativen Gefühle ab und die Patienten können alltägliche Anforderungen wieder besser bewältigen.

In der Therapiekomponente, in der es um Kognitions­ veränderung (7 Abschn. 8.3.3 »Kognitive Umstrukturierung«) geht, werden die Patienten dabei geleitet, verzerrte Sichtweisen zu erkennen, Gedanken auf ihre Situationsangemessenheit hin zu überprüfen sowie neue Denk- und Verhaltensmöglichkeiten auszupro­ bieren. In einer strukturierten kooperativen Interaktion sollen diese Strategien so transparent vermittelt und so häufig auf unterschiedliche Gedanken angewendet werden, dass der Patient sie später selbstständig einsetzen kann. Jede kognitive Therapiesitzung beginnt mit dem gemeinsamen Festlegen einer Agenda für die aktuelle Stunde. Zunächst geht es um die Bewusstmachung von automatischen situationsbezogenen Gedanken und ihren emotionalen Folgen. Ist diese Bewusstmachung exemplarisch in konkreten Situationen gelungen, wird der Klient zu selbstständigem Bearbeiten weiterer Situationen und deren schriftlichem Festhalten in Gedan­ kenprotokollen angeregt. Besonders die Therapiekomponenten des Überprüfens und des Ausprobierens werden durch sokratisches Fragen geprägt; dies sind Fragen, durch die der Patient geleitet wird, selbstständig Relativierungen seiner Gedanken zu erkennen. Den sokratischen Fragestil nutzend, werden die zu negativen Gefühlen führenden situationsbezogenen automatischen Gedanken auf Evidenz hin überprüft, d. h. es werden diejenigen Erfahrungen zusammengetragen, die für und die gegen den Gedanken sprechen. Überprüft wird auch, welche Konsequenzen sich auf verschiedenen Ebenen aus einem bestimmten Gedanken ergeben und welche aus einem alternativen weniger verzerrten Gedanken. Unterstützend werden die Patienten mit verschiedenen Strategien vertraut gemacht, z. B. der Strategie, die Situation mit den Augen eines unbeteiligten »Dritten« zu sehen. Beim »Ausprobieren« werden Situationen erarbeitet und aktiv aufgesucht, die sich dazu eignen, Gedanken/ Überzeugungen auf ihre Gültigkeit hin zu testen. Bei der Vorbereitung und Anleitung zu den Realitätstests werden verhaltenstherapeutische Strategien (Rollenspiel,

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Verhaltensaktivierung, Prinzipien von Selbstmanagementtherapien; 7 Abschn. 8.3.3) genutzt. Im späteren Verlauf der Therapie werden nicht nur situationsbezogene Gedanken untersucht und modifiziert, sondern – mit denselben Strategien – die ihnen zugrunde liegenden Lebenseinstellungen. Das Formulieren von Aufgaben zwischen den Sitzungen ist ein fester Bestandteil zu Ende jeder Therapiestunde. Neben kognitionsverändernden Maßnahmen sind auf das Verhalten und die Handlungen abzielende Interventionen wesentlich. Diese verhaltensübenden Komponenten werden vorwiegend aus dem Verstärkerverlustmodell der Depression abgeleitet. Eine zentrale Komponente ist die Aktivitätsförderung (Meinlschmidt u. Hellhammer 2005). ! Das Ziel der das Verhalten und die Handlungen verändernden Interventionen besteht in einem angemessenen Aktivitätsniveau mit einer aus­ gewogenen Balance zwischen angenehmen, positiv erlebbaren Aktivitäten und »Pflichten« bzw. Aktivitäten, die als neutral oder unange­ nehm erlebt werden.

Außerdem wird gefördert, depressionstypische Verhaltensweisen (wie z. B. Grübeln, Vermeiden, Sich-Zurückziehen) zu reduzieren und funktionale Problemlöse­ strategien zu entwickeln. ? Was bedeuten ein »angemessenes Aktivitäts­ niveau« und Aktivitätsförderung konkret für den Patienten?

Nach einer »Baseline-Erhebung« des Aktivitätsspektrums werden Aktivitäten zusammengestellt, die potenziell angenehm erlebbar sind. Dann werden die Patienten angeregt, Tages- oder Wochenpläne aufzustellen, die mehr Aktivitäten mit Verstärkerpotenzial enthalten, mehr Aktivitäten, die Voraussetzungen für längerfris­ tigere Erfolgserlebnisse sind, und solche, die Rückzugsverhaltensweisen schrittweise reduzieren helfen. Die Aufgabe des Therapeuten zu Beginn der Aktivitätsförderung liegt in einer sorgfältigen Analyse des Verhaltens­ potenzials, in der Hilfe bei der Zielbestimmung, in der Suche nach günstigen Durchführungsbedingungen, bei schwierigen Fällen im Vormachen und Mitmachen bei Aktivitäten und in der sozialen Anerkennung, die er den Patienten vermitteln sollte. Im Anschluss an die Förderung angenehm erlebbarer Aktivitäten/Ereignisse werden anhand der Tagebuchaufzeichnungen mit schlechter Stimmung einhergehende Aktivitäten/Ereignisse identifiziert und in die Zielplanung miteinbezogen. Handelt es sich um beeinflussbare Ereignisse, werden Unterziele in Richtung einer aktiveren Problembewältigung erarbeitet und um zukunfts- sowie emotionszentrierte Interven­ tionen erweitert. Bei prinzipiell nicht oder noch nicht von Patienten zu beeinflussenden Ereignissen können

18

462

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

. Tab. 18.2.  Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm

Phase

Thema

Maßnahme

1

Schlüsselprobleme benennen Aufbau einer therapeutischen Beziehung

Überblick verschaffen, Kriterien: Dringlichkeit, Wichtigkeit, Veränderbarkeit Pa­tienten in negativer Sichtweise akzeptieren, Interesse (aktives Zuhören), Professio­nalität (Kenntnis, Sicherheit, beruhigende Versicherungen), Arbeitsbünd­ nis, empirisches Vorgehen, Erklärungen und Informationen zum Krankheitsbild Depression

2

Vermittlung des therapeutischen Modells

Zusammenhang von Gedanken, Gefühlen und Verhalten anhand der Erlebnisse des Patienten herausarbeiten, Elemente und Struktur der Therapie darstellen

3

Aktivitätsaufbau

Erfolg-Vergnügen-Technik, Wochenplanung, gestuftes Vorgehen, realistische Standards setzten, den Ablauf planen: Wie sieht der erste Schritt aus? Welche Hilfen kann es geben?

4

Kognitive Techniken (werden meist schon beim Aktivitätsaufbau eingesetzt)

Erfassen von negativen Gedanken und Einstellungen, Zusammenhang von nega­ tiven Gedanken, Gefühlen und Verhalten verdeutlichen, Realitätstestung Reattribution, alternative Erklärungen, Entkatastrophisieren, Pros und Kontras, kurzfristige und langfristige Konsequenzen von Einstellungen

5

Soziale Kompetenz

Rollenspiele, klare Instruktionen, Bezug zu Problemen des Patienten (darf nicht nur dem Therapeuten klar sein!), differenzierte, verhaltensbezogene Rückmeldung, erneutes Üben, Transfer

6

Transfer, Erfolgssicherung und Rückfall­ verhinderung

Zusammenschau der angewandten, als hilfreich erlebten Interventionen, Beibe­ haltung, Materialien in den Alltag, Erkennen von Krisen, Verschlechterungen, Notfall- und Krisenplanung, Auffrischung und Stabilisierungen

kurzfristig Ablenkung und längerfristig auch Hilfen zu einem »Disengagement-Prozess« indiziert sein. Eine weitere typische Maßnahme der Verhaltenstherapie bei Depression ist die Förderung sozialer und kommuni­ kativer Kompetenzen (Ullrich u. de Muynck 2005) sowie die Verbesserung problemlösender Fertigkeiten (Hahlweg u. Schröder 2005; 7 Abschn. 8.3.3 »Operante Methoden«). Therapiephasen Die Abfolge des weit verbreiteten und am häufigsten evaluierten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behand­ lungsprogramms lässt sich durch die in . Tab. 18.2 zusammengefassten sechs Phasen beschreiben (Hautzinger 2000, 2003). ! Die Therapiephasen finden sich unter allen Rah­ menbedingungen (ambulant, stationär, teilsta­ tionär, Rehabiliation) und mit allen Patienten­ gruppen (von jugendlichen bis alten Patienten).

Die Schwerpunkte einer Therapie und der Umfang der einzelnen Interventionsphasen variieren auch in Abhängigkeit von der individuellen Problemlage (als Beispiel . Tab. 18.3). Typisch ist, dass für die Phase 1 und 2 meist 5 Sitzungen ausreichen. Für Phase 3 werden meist 5–8 Sitzungen benötigt. Dabei ergibt sich oft eine Überlappung mit den kognitiven Interventionselementen der Phase 4, für die mindestens 4–8 weitere Sitzungen reserviert werden sollten. Die Bearbeitung von Fertigkeiten und Ressourcen (Phase 5) fokussiert konkrete Verhaltensübungen; dies ebenfalls erfordert 4–8 Sitzungen. Der Übergang in die Zeit nach der Behandlung (Phase 6) sollte nicht auf eine Sitzung beschränkt, sondern über mehrere Sitzungen in größerem Abstand (Auffrischungssitzungen) gestreckt werden. Vereinfacht lassen sich aus den Erfahrungen mit der KVT bei Depressionen die folgenden 25 Schritte ab­ leiten; die ersten 8‒10 Schritte sollten bei allen Psychotherapien der Depression vorkommen (7 Übersicht; Hautzinger 2003).

25 Schritte einer Psychotherapie bei Depres­sionen

18

  1. Hilfe bei Krisenbewältigung, Entlastung, Unter­ stützung   2. Diagnostik, Lebensgeschichte   3. Analyse konkreter Lebenssituationen   4. Anleitung zur Selbstbeobachtung   5. Erklärung und Information zum depressiven Störungsbild 6

  6. Problembereiche erkennen, herausarbeiten   7. Ziele konkretisieren, festlegen   8. Wege zur Zielerreichung anhand der Erklärung nennen   9. Erkennen des Zusammenhangs von Fühlen, Denken, Handeln 10. Sammeln angenehmer, verstärkender Akti­vi­täten

463

18.2 · Therapeutischer Prozess

. Tab. 18.3.  Überblick über die Inhalte der einzelnen Therapiesitzungen eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenprogramms. (Nach Hautzinger 2000, 2003)

Sitzung

Thema

Inhalt

Hausaufgabe

Material

Einzelgespräch

Informationen über den Ablauf der Gruppe und Aufklärung über die Ent­ stehung von Depression

a) Symptome b) Ursachen und Entstehung c) Handeln – Denken – Fühlen

d) Lesen der Aufklärungs­ broschüre e) Je nach Stand der Gruppe

f ) Broschüre g) Multifaktorielles Erklärungsmodell h) Stressmodell i) Dreiecksmodell

1

Zusammenhang zwischen Aktivität und Stimmung

j) Stimmungsspirale k) Zusammenhang von Stim­ mung und Aktivitäten l) Angenehme Aktivitäten

m) Wochenplan n) Liste angenehmer Aktivi­täten o) Angenehme Aktivität durchführen

p) Liste angenehmer Aktivitäten q) Waagemodell r) Wochenplan

2

Selbstverstärkung

s) Besprechen der Liste angenehmer Aktivitäten, Schwierigkeiten mit Wochenplan t) Verstärkung und Selbst­ verstärkung

u) Individuelle Liste ange­ nehmer Aktivitäten v) Für eine oder mehrere Tätigkeiten belohnen w) Wochenplan

x) Modell der operanten Konditionierung

3

Vertiefung des Aktivitäts­ aufbaus

y) Wiederholung z) Pausenmanagement

aa) Angenehme Aktivität durchführen bb)  Wochenplan

cc) Individuelle Liste an­ genehmer Aktivitäten dd) Wochenplan

4

Kognitives Modell

ee)  Einfluss von Gedanken auf die Stimmung

ff ) Protokollierung von Gedanken mithilfe der 3-Spalten-Technik

gg) 3-Spalten-Technik hh) Projektive Kurzge­ schichte

5

Andere Sichtweisen: Technik und Alternativ­ gedanken

ii) Spaltentechniker- weiterung

jj) 5-Spalten-Technik

kk)  5-Spalten-Technik

6

Vertiefung der Spaltentechnik

ll) 5-Spalten-Technik

mm)  5-Spalten-Technik nn)  Rollen spielen

oo)  5-Spalten-Technik

7

Soziale Kompetenzen: Einführung und Situationstyp »Recht durchsetzen«

pp) Definition soziale Kompetenz qq) Kriterien »Recht durch­ setzen«

rr) In-vivo-Übung: Recht durchsetzen

ss)  Kriterien für sicheres, unsicheres und aggres­ sives Verhalten

8

Situationstyp »Beziehungssituationen«

tt) Kriterien »Beziehungs- situationen«

uu) In-vivo-Übung: Ein Gefühl äußern

vv) Arbeitsblatt »Beziehungs­situationen«

9

Situationstyp »Sympathie gewinnen«

ww) Kriterien »Sympathie gewinnen« xx)  Gespräche führen yy)  Nonverbale Faktoren und Verstärker

zz)  In-vivo-Übung: Ein Gespräch beginnen aaa)  Wochenplan

bbb) Arbeitsblatt »Sym­ pathie gewinnen« ccc)   Arbeitsblatt »Gespräche führen«

11. Aktivierung, Strukturierung des Alltags 12. Gestufter Aufbau angenehmer Tätigkeiten 13. Abbau belastender Tätigkeiten 14. Verbesserung der Problemlösestrategien 15. Erprobung neuer Problembewältigungsformen 16. Erkennen von Hemmungen und Lücken im Sozialverhalten 17. Aufbau von Fertigkeiten und Ressourcen 18. Arbeiten am Zusammenhang von Gedanken und Gefühlen

19. Erkennen negativer, verzerrter Denkmuster 20. Erarbeiten alternativer Denkmuster 21. Einüben, Erproben der neuen Verarbeitungs­muster 22. Erkennen von sozialen Konflikten, Enttäuschungen, Verlusten 23. Bearbeitung dieser Konflikte 24. Einbezug des Lebenspartners, der Familie 25. Umgang mit Krisen, Schwierigkeiten, Rückfällen, Verschlimmerung

18

464

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

Die KVT bei akuten Depressionen ist eine strukturierte, problemorientierte Kurzzeittherapie mit einer empfohlenen Dauer zwischen 10 Sitzungen (leichtere Depres­ sionen) und 40 Sitzungen (mittelschwere und schwere Depressionen), verteilt auf 3–9 Monate. Tipp Bei rezidivierenden, chronifizierten und komplexen Depressionen, doch auch beim Vorliegen von Ko­ morbidität (z. B. zusätzliche Persönlichkeitsstörun­ gen, generalisierte Ängste usw.) werden längere Behandlungen mit geringerer Dichte der Sitzungen empfohlen.

Es gibt inzwischen auch Erfahrungen dahingehend, dass KVT mit Erfolg bei rezidivierenden Depressionen nach Abklingen der akuten depressiven Episode zur Verhinderung bzw. zum Hinausschieben von Rezidiven einsetzbar ist. Andere bewährte Anwendungsbereiche sind postpartale Depressionen, Depressionen im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung sowie Therapie und Prävention depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter (vgl. de Jong-Meyer et al. 2007). 18.2.4

18

» Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy«

Das »Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)« ist ein neues Psychotherapieverfahren, das spezifisch zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde. Der Ansatz vereint interpersonelle, kognitive und behaviorale Strategien. Entsprechend McCulloughs Annahme (McCullough 2000), dass chronisch depressive Patienten für Konsequenzen und Feedback ihrer Umgebung nicht erreichbar sind, weil ihre Wahrnehmung von der Umwelt entkoppelt ist, zielen die eingesetzten Techniken in erster Linie auf sozialinterpersonelles Lernen ab. Zu den Haupttechniken gehört die Situationsanalyse, anhand derer ein Patient eine kausale Beziehung zwischen seinen Verhaltens- und Denkmustern sowie den jeweiligen Konsequenzen herstellen soll. Mithilfe der interpersonellen und psycho­ dynamischen Techniken (Übertragungsanalysen) soll der Patient zwischen dysfunktionalen Beziehungsmus­ tern und dem Verhalten des Therapeuten oder anderer Personen unterscheiden und dadurch negative Inter­ aktionsmuster verändern. Der Aufbau von Verhaltensfertigkeiten stellt einen weiteren wichtigen Teil der Therapie dar.

18.3

Evaluation

Die KVT (7 Kap. 8) zählt zu den am besten untersuchten ambulanten Psychotherapien, und es liegen inzwischen weit über 80 kontrollierte Therapiestudien bei depressiven Patienten vor (de Jong-Meyer et al. 2007). Mit der Beurteilung »wirksam und spezifisch« erhielt die KVT schon in früheren Übersichtsarbeiten die beste Einstufung aller Psychotherapien bei Depressionen. Sie erreicht nicht nur bessere Ergebnisse in der Akutbehandlung im Vergleich zu Warte-, Placebo- oder unterstützenden Bedingungen, sondern führt auch zu vergleichbaren Effekten wie eine psychopharmakologische Behandlung oder eine andere spezifische Psychotherapie. Die Ergebnisse mehrerer Metaanalysen zur Wirksamkeit der KVT (de Jong-Meyer et al. 2007) unterstreichen das Erreichen der nach verschiedenen Kriterienkatalogen höchst­ möglichen Evidenzstufe. Die Prä-Post-Vergleiche für die KVT erreichen Effektstärken zwischen 1,5 und 2,3. Die zwischen verschiedenen Bedingungen vergleichenden Effektstärken belegen eine Überlegenheit der KVT gegenüber Kontrollbedingungen (Warten, Placebo) von d=0,82 (20 Studien), gegenüber Medikation von d=0,38 (17 Studien) und gegenüber anderen Psychotherapien von d=0,24 (22 Studien). Durch KVT wird eine um 30% höhere Erfolgsrate erreicht als in diversen Kon­ trollbedingungen und eine um 15% höhere Erfolgsrate als durch antidepressive Medikation. Die ehemaligen KVT-Patienten haben deutlich weniger Rückfälle als die mit Placebo weiterbehandelten Patienten (31 vs. 76%) und eine ähnliche Rückfallrate wie die medikamentös weiterbehandelten Patienten (31 vs. 47%; Hollon et al. 2005). In einer Metaanalyse von Jorgenson et al. (1998) werden aus den einbezogenen 42 Studien Prä-Post-Effektstärken von d=1,72 für Psychotherapie errechnet. Unterschiede zwischen KVT und interpersoneller Psycho­ therapie (IPT; 7 Kap. 9) wurden nicht signifikant. Im Vergleich mit unbehandelten Kontrollbedingungen verbessern sich depressive Patienten durch IPT deutlich (52%iger Vorteil), während sich zu anderen aktiven Psychotherapien (KVT) bzw. zur antidepressiven Medikation geringe Unterschiede und insignifikante Effektstärken (10–13%) ergeben. Eine neuere Metaanalyse (Feijo de Mello et al. 2004) schloss 13 Studien zur IPT bei Depressionen ein und bestätigt im Wesentlichen diese früheren Berechnungen. Feijo de Mello et al. errechnen für IPT bei der zum Behandlungsende erzielten Symp­ tomreduktion sogar eine Überlegenheit gegenüber KVT, die sich jedoch bei Betrachtung der Remissionsraten (Anzahl gebesserter Patienten) nicht zeigte. In einer großen multizentrischen Studie (Keller et al. 2000) zeigte sich, dass CBASP (7 Abschn. 18.2.4) und die Gabe eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (»selective serotonin reuptake inhibitor«, SSRI) bei

465

Empfohlene Literatur

der Symptomreduktion am Ende der akuten Behandlungsphase mit jeweils 48%iger »response« gleich effektiv sind, während die Kombination beider Verfahren einen klinisch bedeutsameren Effekt (73%ige Response) zeigte. In der Kombination waren auch Angstsymptomatik, sexuelle Dysfunktionen und soziale Funktions­ fähigkeit deutlicher gebessert als in den jeweiligen Mono­therapien. Patientinnen mit Kindheitstraumata (körperlicher oder sexueller Missbrauch, früher Elternverlust, familiäre und soziale Vernachlässigung) profitierten besonders von CBASP. In dieser Gruppe früh trauma­tisierter Patienten erwies sich die Gabe des Antidepressivums als deutlich schlechter, während die Kombina­tionstherapie kaum besser als CBASP allein war. Psychoanalysen bzw. langfristige, hochfrequente tiefenpsychologische Psychotherapien wurden bislang nicht in kontrollierten Therapiestudien evaluiert, sodass sie für eine evidenzbasierte Depressionsbehandlung nicht empfohlen werden können. Wenn psychodynamisch fundierte Psychotherapien empirisch evaluiert wurden, dann handelte es sich um fokale, zeitlich begrenzte Interventionen bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen. Es liegen Metaanalysen zur Wirksamkeit von psychodynamischen Kurzpsychotherapien bei Depressionen (7 Kap. 31; Leichsenring et al. 2004) vor. Diese kommen zu dem Ergebnis, dass die fokalen dynamischen Psychotherapien wirksam und bezogen auf die Reduktion depressiver Symptome (Effektstärken 0,81–1,12 im Vergleich mit Wartekontrollen) durchaus mit KVT und mit IPT vergleichbar sind. Allerdings liegen keine kontrollierten Studien mit längeren Katamnesezeiträumen für die psychodynamischen Kurztherapien vor.

Fazit Psychotherapie bei Depressionen ist erfolgreich und stellt eine unverzichtbare Intervention bei den affek­ tiven Störungen dar. Die kurzfristigen Effekte der Psychotherapie können mit den pharmakologischen Effekten mithalten. Hingegen sind die Psychothera­ pien mittel- und längerfristig der rein biologischen Therapie in der Sicherung von Behandlungseffekten und der Verhinderung von neuen Episoden über­ legen. Psychotherapie fördert die Mitarbeit und die Compliance. Dies gilt sowohl für die unipolaren als auch für die bipolaren Formen der affektiven Erkrankungen. Eine angemessene Depressionsthe­ rapie sollte nicht ohne begleitende, evidenzbasierte Psychotherapie erfolgen.

Empfohlene Literatur Arieti S, Bemporad J (1998) Depression. Krankheitsbild, Entstehung, Dynamik und psychotherapeutische Behandlung. Klett-Cotta, Stuttgart (Lesenswerte Darstellung der psychodynamischen Behand­lungs­ aspekte depressiver Störungen unterschiedlicher Schwere­grade.) Hautzinger M (1998) Depression. Fortschritte der Psychotherapie, Bd 4. Hogrefe, Göttingen (Eine knappe und übersichtliche Zusammenfassung zu Ätiologie und Psychotherapie der Depression, mit konkreten therapeutischen und diagnostischen Hinweisen) Jong-Meyer R de, Hautzinger M, Kühner C, Schramm E (2007) Psycho­ therapie affektiver Störungen. Behandlungsleitlinien. Hogrefe, Göttingen (Hier werden alle verfügbaren Erkenntnisse zur Psychotherapie bei unterschiedlichen depressiven Störungen zusammengetragen und bewertet. Die Autoren kommen so zu evidenzbasierten Behandlungsemfehlungen für die klinische Praxis.)

18

19 19 Psychotherapie bei Angststörungen

M. Bassler

19.1

Was sind Angststörungen?  – 468

19.1.1 19.1.2 19.1.3 19.1.4 19.1.5

Spezifische Phobien  – 471 Soziale Phobie  – 473 Agoraphobie mit/ohne Panikstörung  – 475 Isolierte Panikstörung  – 477 Generalisierte Angststörung  – 478

19.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 480

19.3

Therapeutischer Prozess  – 480

19.3.1 19.3.2 19.3.3 19.3.4

 imensionen des therapeutischen Prozesses  – 480 D Integration verschiedener Therapieverfahren  – 481 Kombination mit Pharmako­therapie  – 482 Störungsorientierte Therapiemanuale  – 482

19.4

Spezielle Behandlungs­strategien und -probleme  – 483

19.4.1 19.4.2 19.4.3 19.4.4 19.4.5

Spezifische (isolierte) Phobien  – 483 Agoraphobie mit/ohne Panikstörung  – 483 Panikstörung  – 483 Soziale Phobie  – 484 Generalisierte Angststörung  – 485

19.5

Therapieziele  – 486

19.5.1 19.5.2 19.5.3

Veränderung der Krankheitstheorie  – 486 Verhaltensexperimente und Reaktionsmanagement  – 486 Kognitive und emotionale Umstrukturierung  – 486

19.6

Beendigung der Behandlung  – 487

19.7

Indikationen  – 487

19.7.1 19.7.2 19.7.3 19.7.4

Agoraphobie und Panikstörung  – 487 Soziale Phobien  – 488 Spezifische Phobien  – 488 Generalisierte Angststörung  – 488

19.8

Evaluation  – 488

19.8.1 19.8.2 19.8.3 19.8.4

 sychotherapie der spezifischen Phobie  – 489 P Psychotherapie der sozialen Phobie  – 489 Psychotherapie der Panikstörung mit Agoraphobie  – 490 Psychotherapie der generalisierten Angststörung  – 491

19.9

Eine typische Kasuistik  – 492 Empfohlene Literatur  – 495

468

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

19.1

Was sind Angststörungen?

Epidemiologie Angststörungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Von einer klinisch behandlungsbedürf­ tigen Angststörung sind 1–2% der Gesamtbevölkerung betroffen; epidemiologische Studien gehen von einer Le­ benszeitprävalenz von etwa 14% aus (Regier et al. 1998). Angststörungen neigen frühzeitig zur Chronifizierung; spontane Remissionen kommen nur selten vor (Witt­ chen 1988). Untereinander weisen Angststörungen eine hohe Komorbidität auf (bis ca. 75%), ebenso aber auch mit depressiven Störungen (bis ca. 50%) und Subs­ tanzmissbrauch (bis ca. 40%; vgl. Magee et al. 1996). Nosologie Bei den primären Angststörungen handelt es sich um nosologisch eigenständige Angstformen, die sich durch ihre spezifische Pathogenese, ihre Symptomatik und ihren Verlauf voneinander abgrenzen lassen. Ein ge­ meinsames Merkmal von ihnen ist die Unangemessen­ heit der Angst bezüglich der auslösenden Bedingungen (Situationen oder Objekte). In manchen Fällen kann die Angst für den Betroffenen sogar ohne erkennbaren An­ lass auftreten (z. B. in Form von Panikattacken). Eine Übersicht der wichtigsten Angststörungen und deren Häufigkeit ist in . Tab. 19.1 dargestellt. Die primären Angststörungen werden in zwei Hauptgruppen untergliedert, die phobischen Störungen mit situations- bzw. objektbezogenen Ängsten (F40) und die sonstigen Angststörungen (F41), bei denen die Ängste oft in Form unvorhersehbarer Panikattacken auftreten oder wie bei der generalisierten Angststörung (GAS) mehr diffusen Charakter haben. Weitere Krank­

. Tab. 19.1.  Wesentliche Diagnosen Angststörungen. [Nach International Classification of Diseases and Related Health Problems- (ICD-)10; Dilling et al. (1993)]

19

Angststörung

Kategorie

Frauen [%]

Männer [%]

Agoraphobie mit/ohne Panikstörung

F40.01

  8,3

2,9

Soziale Phobiena

F40.1

  3,1

2,0

Spezifische (isolierte) Phobien

F40.2

10,4

5,5

Panikstörung

F41.0

  2,9

1,7

Generalisierte Angst­ störung

F41.1

  2,5(?)

1,8(?)

Das Fragezeichen bei der Häufigkeit der generalisierten Angst­­ störung ergibt sich aus der Unsicherheit, dass die diagnostischen Kriterien in verschiedenen epidemiologischen Studien nicht einheitlich verwendet wurden und teilweise definitorische Überschnei­ dun­gen mit der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung bestehen. a  Für soziale Phobien zitiert nach Schneier et al. (1992).

heitsbilder, bei denen Angst eine wesentliche Rolle spielt, sind die posttraumatische Belastungsstörung (F43.2), die hypochondrischen Gesundheitsbefürch­ tungen (F45.2) sowie die somatoformen autonomen Funktionsstörungen (F45.3), unter die v. a. diejenigen körperlichen Symptome zusammengefasst sind, die ur­ sächlich durch Angst bzw. weitere Primäraffekte (z. B. Wut, Trauer oder Ekel) bedingt werden. Neben den primären Angststörungen können auch behandlungsbedürftige sekundäre Angstsyndrome bei manchen somatischen, psychosomatischen und psy­ chiatrischen Erkrankungen auftreten, die deshalb bei der diagnostischen Abklärung ebenfalls zu berücksich­ tigen sind. Neurobiolologische Grundlagen Angst zählt neben Freude, Trauer, Furcht, Wut, Überra­ schung und Ekel zu den primären Emotionen. Dabei handelt es sich um angeborene Reaktionsmuster, die beim Menschen auf drei unterschiedlichen Ebenen ab­ laufen: der motorischen, der physiologischen und der subjektiv-psychologischen Reaktionsebene. Die mit den primären Emotionen einhergehenden Körper- und Aus­ drucksreaktionen, insbesondere die Gesichtsmimik, sind angeboren und fallen auch transkulturell bei allen Menschen sehr ähnlich aus. Als wesentlicher Aspekt einer Emotion wird ein kognitiver Bewertungsprozess bzw. Attribuierungsvorgang angenommen, ohne den eine Emotion nur unspezifisch erregend oder desakti­ vierend bliebe. Drei primäre Emotionssysteme werden gegenwärtig bei Säugetieren postuliert: 4 Annäherungssystem [»behavioral approach system« (BAS) oder »activation system«]: Es ist in allen Si­ tuationen aktiv, in denen eine Annäherung an ein Objekt gelernt wird. Auf der Verhaltensebene be­ wirkt es sowohl positive Annäherung an einen Ge­ schlechtspartner als auch aggressive Annäherung an einen Konkurrenten bzw. Beute, darüber hinaus initiiert es aktive Vermeidung und auch zielgerich­ tete, konditionierte Flucht. 4 Kampf-Flucht-System (»fight-or-flight response«): Es wird aktiv, wenn aversive Reize auftreten (z. B. extremer Lärm, unerwartete Attacken usw.). Auf der Verhaltensebene bewirkt es unkonditionierte und konditionierte Flucht sowie defensive Aggression. 4 Verhaltenhemmsystem (»behavioral inhibition sys­ tem«, BIS): Es wird v. a. durch konditionierte Straf­ reize und auch durch neue, komplexe Reize aktiviert. Auf der Verhaltensebene bewirkt es passive Vermei­ dung oder Löschung. ? Was bewirken Angst und Furcht?

Während Angst eine unspezifische physiologische und auch zentralnervöse Überaktivierung in Gang setzt,

19.1 · Was sind Angststörungen?

initiiert Furcht als Folge einer konkreten Gefahrwahr­ nehmung spezifische motorische, physiologische emo­ tionale und kognitive Reaktionen mit Auslösung von adäquaten Bewältigungsmaßnahmen. Speziell für die rasche Auslösung der Furchtreaktion ist ein neuronaler »Kurzschluss« zwischen Thalamus und Amygdala nach­ gewiesen, bevor die höheren neokortikalen Zentren involviert sind; dies spart deutlich Reaktionszeit und stellt deswegen wohl einen Überlebensvorteil dar. Aus neurophysiologischen Untersuchungen ist be­ kannt, dass Angst- bzw. Furchtreaktionen durch um­ schriebene Aktivitäten in limbischen Strukturen, ins­ besondere in Amygdala und Hippocampus, ausgelöst werden (Strian 1986). Amygdalae und Hippocampus verfügen über ausgedehnte, meist bilaterale Nerven­ bahnen zur Hirnrinde sowie zum Hirnstamm und stel­ len damit eine Schnittstelle zwischen umweltexternen sowie organismusinternen Informationen dar, werden aber auch vom handlungsbestimmenden Präfrontal­ kortex beeinflusst. Damit ist auf neurobiologischer Grundlage die Hypothese gestützt, dass bei der Angst­ entstehung stets auch kognitiv-bewertende Funktionen beteiligt sind; viele von ihnen sind dem Individuum nicht bewusst (7 Kap. 4; . Abb. 4.4). ! In der psychosomatischen Theoriebildung wird bei körperlichen Symptomen, die physiologische Reaktionswege einer Affektabfuhr repräsentieren, danach unterschieden, ob der zugrunde liegende Affekt wahrgenommen wird oder nicht. Im positiven Fall wird das körperliche Begleit­ symptom als Affektkorrelat bezeichnet, im negativen Fall als Affektäquivalent.

Letzteres tritt dann auf, wenn nach der Generierung des Affektes im limbischen System zwar der somatische Schenkel für die physiologische Reaktionsabfuhr wie üblich verfügbar ist, die mentale Verarbeitung des Af­ fektes in höheren kortikalen Zentren aber offenbar ge­ stört, wenn nicht gar vollständig blockiert ist (aufgrund psychologischer bzw. auch hereditärer Faktoren). Psychologische Grundlagen Psychodynamische Konzepte Freud war einer der ersten Autoren, der sich intensiv mit der psychologischen Deutung des Angstaffektes befasste. Er betrachtete Angst schon früh als ein Kernproblem für die Pathogenese verschiedener psychischer Störungen. In einer 1926 publizierten Arbeit »Hemmung, Symptom und Angst« (Freud 1926) interpretierte er erstmals die Funktion des Angstaffektes als eine Art Warnsignal, das bei Gefahrsituationen vom Ich ausgelöst wird. Dabei dient die Angst v. a. dem Zweck, adaptive Bewältigungs­ reaktionen in Gang zu setzen: So fördert Angst die mög­ lichst rasche Bereitstellung von körperlicher Kraft, um je nach Erfordernis entweder angreifen oder fliehen zu

469

können. Die Intensität der Angstreaktion hängt wesent­ lich davon, für wie bedrohlich das Individuum eine Si­ tuation bewertet. Handelt es sich um eine lebensbedroh­ liche Bedrohung, ist die dabei auftretende Todesangst durchaus angemessen, d. h. »realistisch«. ? Wann ist die Angstreaktion pathologisch?

Bei der pathologischen Angst besteht ein deutliches Missverhältnis zwischen realer Bedrohung und dabei empfundener Angst. Dieses Missverhältnis ist besonders bei Phobien zu beobachten. Freud erklärte sich dieses Phänomen dadurch, dass bei der phobischen Angst die bewusst wahrgenommene äußere Bedrohung in Wahr­ heit symbolisch für eine unbewusste intrapsychische Gefahrquelle steht. Eine solche unbewusste innere Gefahrquelle kann z. B. durch triebhafte Strebungen repräsentiert sein, die im Konflikt mit Gewissensnormen stehen. Häufig kommt dies vor, wenn die Gefahr besteht, dass die unge­ bremste Befriedigung eines Triebanspruchs zu schwer­ wiegenden Konflikten mit der äußeren Realität führt (z. B. Bestrafung), oder aber, wenn der Triebanspruch vom Gewissen selbst als verwerflich bewertet wird (z. B. bei sadistischen bzw. perversen Triebimpulsen). Angst lässt sich nicht nur hinsichtlich ihrer Inten­ sität, sondern auch hinsichtlich ihrer qualitativen Aus­ prägung differenzieren. In der psychoanalytischen Ent­ wicklungspsychologie wird angenommen, dass jeder Mensch im Verlauf seiner Kindheit phasentypischen Konflikten und daraus entspringenden spezifischen Ängsten ausgesetzt ist: »Die Gefahr der psychischen Hilflosigkeit passt zur Lebenszeit der Unreife des Ichs, wie die Gefahr des Objektverlustes zur Unselbstständig­ keit der ersten Kinderjahre, die Kastrationsgefahr zur phallischen Phase, die Über-Ich-Angst zur Latenzzeit« (Freud 1926, S. 172). Aus der Qualität der vorherrschen­ den Ängste (dies kann von psychotischer Selbstverlust­ angst bis hin zur reifen Gewissenangst reichen), lassen sich implizit Rückschlüsse auf unbewältigte phasen­ typische Konfliktkonstellationen ziehen. Zahlreiche Beobachtungen im Rahmen der empiri­ schen Säuglingsforschung (vgl. Dornes 1992) belegen, dass Säuglinge eine angeborene Neigung haben, die Nähe einer vertrauten Person zu suchen. Dieses »Bin­ dungsverhalten« dürfte maßgeblich den Anstoß dafür geben, dass der Differenzierungsprozess affektiver bzw. emotionaler Reaktionsmuster durch soziale Interak­ tionserfahrungen gesteuert wird. Bei drohendem Verlust von Bindung wird Angst als Affekt mobilisiert. Das Zeigen von Angst dient aber auch dem Zweck, dass der Partner (z. B. Eltern) das Kind nicht allein lässt. Dies verweist auf die bereits oben erwähnte sozial-kommuni­ kative Funktion von Angst (bzw. Affekten überhaupt).

19

470

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Kognitiv-behaviorale Konzepte Seitens der kognitiv-behavioralen Psychotherapie (CBT) werden emotionale Störungen als Folge dysfunktionaler Interpretationen von Ereignissen erklärt. Solche Inter­ pretationen resultieren aus individuellen, relativ stabilen Annahmen und Glaubenssätzen, die im Gedächtnis in Form von Schemata (Bartlett 1932; Beck 1976) fest verankert sind. Wenn Gedanken, Körperreaktionen oder bestimmte Situationen entsprechende Schemata aktivieren, so beeinflussen sie die Informationsverar­ beitung einseitig und formen dadurch auch pathogene Interpretations- und Verhaltensmuster. ! Bei allen Angststörungen besteht die mehr oder weniger stark ausgeprägte Tendenz, bestimmte Gefahren zu überschätzen und zugleich die eigenen Ressourcen zur Bewältigung dieser Gefahren zu unterschätzen.

19

Sobald eine Gefahreinschätzung ausgelöst ist, schaukeln sich bei Angstpatienten rasch negative automatische Gedanken, wie Selbstzweifel, negative Bewertungen und skeptische Prognosen, auf. Damit einhergehend kommt es auf körperlicher Ebene zu Empfindungen von Unruhe und Schwäche sowie weiteren physiologischen Angst­ symptomen, die ihrerseits zu einer weiteren Verstärkung von Angst beitragen. Dieses Aufschaukeln der Angst lässt sich als selbst­ verstärkender Circulus vitiosus beschreiben: Anzeichen vermeintlicher körperlicher, sozialer oder psychischer Störungen verstärken das subjektive Erleben von Ver­ letzlichkeit und verschärfen damit zugleich gefahrbe­ zogene Kognitionen und maladaptive Bewältigungsver­ suche. Diese negative Entwicklung verfestigt sich, wenn Patienten dabei auf gedankliche und motorische Strate­ gien zurückgreifen, die v. a. darauf abzielen, eine angst­ auslösende Gefahrsituation (vermeintliche Katastrophe) möglichst zu vermeiden, statt sich aktiv mit ihr aus­ einanderzusetzen. Obwohl in der Absicht eingesetzt, die Bedrohung abzuwehren, führen diese und weitere ver­ deckte Verhaltensweisen dazu, zunehmend von der ver­ meintlichen Gefährlichkeit der vermiedenen Situation überzeugt zu sein. Verhaltensweisen mit dem Ziel, ge­ fürchtete Ereignisse zu vermeiden, werden Sicherheitsverhalten (»safety-seeking behaviours«; Salkovskis 1991) genannt. Zum Sicherheitsverhalten gehören etwa die Anstrengungen sozial Ängstlicher, ihre Wortwahl und den Klang der Stimme so zu kontrollieren, dass sie glauben, weniger lächerlich zu wirken. Sicherheits­ verhalten reduziert kurzfristig die Angst, verstärkt aber auf Dauer den Glauben an die Bedrohung. Strategien dieser Art bewirken in Wahrheit keine Minderung von Angst, sondern halten sie aufrecht oder verstärken sie gar noch (Wells 1997). Die Definition von Sicherheitsverhalten basiert auf einem genauen Verständnis dessen, was dadurch ver­

mieden werden soll. So sehr manche Überlegungen und Verhaltensweisen eines Angstpatienten für Außenste­ hende unvernünftig erscheinen mögen, folgen sie doch stringent den jeweils aktivierten Annahmen und Glau­ benssätzen. Die meisten Angststörungen lassen sich typologisch sowohl durch die Vorstellungen, die die Be­ troffenen über die Art der Bedrohung haben, als auch durch das eingesetzte Sicherheitsverhalten unterschei­ den (Salkovskis 1996). ! Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze be­ tonen die Notwendigkeit, spezifisch diejenigen Faktoren (also insbesondere offenes und verdecktes Sicherheitsverhalten) zu modifizieren, die die angstauslösenden Fehlinterpretationen aufrechterhalten.

So zielen beispielsweise Expositionsübungen v. a. da­ rauf ab, durch Unterbinden des Sicherheitsverhaltens neue Informationen zu generieren, um die Katastrophen­ fantasien zu entkräften. Im Gegensatz zu dem traditio­ nellen verhaltenstherapeutischen Prozedere, Patienten wiederholt über längere Zeit bis zu einer psychophysio­ logischen Habituation in gefürchteten Situationen zu halten (Marks 1993), genügen bei entsprechender Vor­ bereitung auch kürzere Expositionen, da zusätzlich zur Habituation die gedankliche Auseinandersetzung mit der dysfunktionalen Strategie in der angstbesetzten Situation gefördert wird. Aus Konfrontationsübungen werden so »Verhaltensexperimente« zur Überprüfung und zur Veränderung krankheitsspezifischer irrationaler Annahmen (Salkovskis 1996). ! Die psychodynamischen Konzepte fokussieren v. a. auf das »Warum« der irrationalen Kognitio­ nen; hierbei gehen sie grundsätzlich davon aus, dass die vermeintliche Irrationalität unbewusst motiviert ist und somit einer therapeutisch erschließbaren immanenten Logik folgt. Demgegen­ über zielen die verhaltenstherapeutischen Er­ klärungen v. a. auf das »Wie« und »Was« der dys­ funktionalen Annahmen und deren Verfestigung durch maladadaptive Bewältigungsstrategien.

In jüngerer Zeit haben Bush et al. (1991) sowie Shear et al. (1993) ein interessantes Modell zur Entstehung pathologischer Angstreaktionen (. Abb. 19.1) vorge­ stellt, das in Ergänzung zu den genannten psycholo­ gischen Konzepten auch neurobiologische Gesichts­ punkte berücksichtigt. Begünstigend für die Entwicklung pathologischer Angstreaktionen ist sehr wahrscheinlich eine angebo­ rene erhöhte neurophysiologische Erregbarkeit in Ver­ bindung mit vermindertem Reizschutz. Kinder, die davon betroffen sind, werden durch einen ungünstigen Erziehungsstil der Eltern (der z. B. primär angstma­ chend ist) in ihrer psychischen Entwicklung vergleichs­

471

19.1 · Was sind Angststörungen?

. Abb. 19.1.  Integratives Störungsmodell von Angst. (Nach Shear et al. 1993)

weise mehr beeinträchtigt, insbesondere, was die Fähig­ keit zur Bewältigung von Konfliktspannungen anbe­ langt. In der Folge kommt es zum vermehrten Auftreten intensiver negativer Affekte, die ihrerseits die neuro­ physiologische Erregbarkeit weiter verstärken. Treten später nun biologisch oder psychologisch bedeutsame Belastungsereignisse auf, werden die ohnehin einge­ schränkten Möglichkeiten der intrapsychischen Kon­ fliktbewältigung rasch überschritten. Es kommt zu einem intensiven Erleben von Überwältigung und Kontrollverlust; dies kann eine massive neurophysio­ logische Aktivierung auslösen und sich schnell bis zu panischer Angst aufschaukeln. 19.1.1

Spezifische Phobien

Definition Bei den spezifischen Phobien besteht eine ausgeprägte und anhaltende Angst, die übertrieben oder unbegründet ist und durch das Vorhandensein oder die Erwartung eines spezifischen Objekts oder einer spezifischen Situation ausgelöst wird.

Die Konfrontation mit dem phobischen Reiz bedingt eine akut einsetzende Angstreaktion, die das Erschei­ nungsbild einer situationsgebundenen Panikattacke an­ nehmen kann. Bei Kindern kann sich die Angstreaktion

auch durch Weinen, Wutanfälle, Erstarren oder Anklam­ mern ausdrücken. Die gefürchteten Situationen oder Objekte werden, wenn möglich, gemieden. Hierbei be­ steht die Einsicht, dass die Angst übertrieben und un­ vernünftig ist. (Dieses Kriterium darf jedoch bei Kin­ dern fehlen.) Die Angstsymptome sind auf die gefürch­ tete Situation oder auf Gedanken an diese beschränkt. Auffallend ist, dass phobische Reaktionen vorzugs­ weise gegenüber Objekten oder Situationen auftreten, die im Verlauf der Evolutionsgeschichte für den Men­ schen tatsächlich gefährlich waren (z. B. Schlangen). Seligman (1971) nahm daher an, dass für diese Phobien eine biologische Disposition (»preparedness«; 7 Abschn. 8.1.4 »Vorbereitetes Lernen«) besteht. – Mit diesem Konzept wäre auch erklärbar, warum nur vergleichs­ weise selten Phobien gegen technische Geräte entwickelt werden, selbst wenn mit ihnen traumatische Erfah­ rungen gemacht wurden (z. B. Stromschlag aus Steck­ dose). ! Aus psychodynamischer Sicht ist von zentraler Bedeutung, dass die Wahl des gefürchteten Objekts oder einer Situation nicht »zufällig« erfolgt, sondern in assoziativer Verbindung mit einem unbewussten psychischen Konflikt steht.

Der Abwehrvorgang der »Verschiebung« bewirkt, dass die Angst vor einem inneren Konflikt, dem man nicht ausweichen kann, auf ein äußeres Objekt oder eine Situ­ ation verlagert wird, dem/der man nun erfolgreich aus­ weichen kann. Entscheidend für dieses Verständnis der

19

472

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

phobischen Angst ist, dass die ursächlich verantwort­ liche Gefahrquelle dem Patienten nicht bewusst ist. Typische Beispiele für solche innerpsychischen Gefahr­ quellen sind sexuelle, aber auch aggressive Triebstre­ bungen, die in scharfen Gegensatz zu den Normen des Gewissen geraten. Solche verpönten Triebimpulse wer­ den einerseits vom Bewusstsein ferngehalten, damit das Ich mit sich im »Reinen« bleiben kann (und insofern keinen Gewissenskonflikt ertragen muss), zum anderen, um der Gefahr von gezielter Triebbefriedigung durch konkrete Handlungen, für die äußerliche Sanktionen drohen, zu begegnen. Aus kognitiv-behavioraler Perspektive können für Phobien allgemein drei wesentliche Entstehungsbedin­ gungen angenommen werden (Rachman 1977): 4 klassische Konditionierung durch eine traumatische Erfahrung, 4 stellvertretendes Lernen durch Beobachtung und 4 Entstehung durch Information oder Instruktion. Konditionierung Zunächst wird angenommen, dass bestimmte Reize allgemein als sehr unangenehm erlebt werden. Dazu ge­ hören Reize, die Schmerzen oder Schreckreaktionen auslösen. Solche unkonditionierten, aversiven Reize [»unconditioned stimulus« (UCS), z. B. schmerzhafte Reize] lösen biologisch angelegt Furchtreaktionen aus. Da diese Furchtreaktionen nicht erlernt werden müssen, werden sie unkonditionierte Furchtreaktionen [»unconditioned response« (UCR)] genannt. Nach dem Konzept der klassischen Konditionierung (7 Abschn. 8.1.4 »Pawlows klassisches Konditionieren«) über­ nimmt nun ein zunächst neutraler Reiz, wenn er (mehr­ mals) mit einem aversiven UCS gepaart wird, dessen emotionale Bedeutung. Der nun konditionierte Reiz [»conditioned stimulus« (CS)] führt ebenfalls zu einer negativen emotionalen Reaktion [»conditioned re­ sponse« (CR)]. Beispiel Für Flugangst kann ein zunächst neutraler Flug, bei dem es durch widrige Umstände, wie Turbulenzen oder Luftlöcher (UCS), zu Angsterleben oder Übelkeit (UCR) gekommen ist, nun zum konditionierten Stimulus (CS) für zukünftiges Angst­ erleben werden. Schon im Vorfeld eines darauf folgenden Fluges kann es zu starker Erwartungsangst kommen.

19

Neben der klassischen Konditionierung ist nach ­Mowrers »Zwei-Prozesse-Theorie« (Mowrer u. Lamoreaux 1946; 7 Abschn. 8.1.4 »Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens«) ein zweiter Faktor für die Aufrechterhaltung der Furcht­ reaktion wichtig. Es wird angenommen, dass jedes Ver­ halten durch operante Konditionierung verstärkt wird; dies führt dazu, dass die Furchtreaktion vermindert wird oder erst gar nicht auftritt. Dazu werden die furchtaus­

lösenden Stimuli (CS) vermieden, und ein Verlernen der CR ist deshalb nicht möglich. Bei Phobien wird daher der Kontakt oder die Nähe zum gefürchteten Objekt oder zur Situation vermieden. Wenn dies nicht möglich ist, versuchen die betroffenen Personen, sich durch Me­ dikamente, Ablenkung oder durch Rituale, die die sub­ jektive Sicherheit erhöhen, vor der Furcht zu schützen. Dies hat zur Folge, dass die Furchtreaktion nicht verlernt werden kann. Beobachtungslernen und Lernen durch Information Furchtreaktionen können nicht nur durch eigene Erfah­ rung, sondern auch durch die Beobachtung anderer und durch Informationen erworben werden (7 Abschn. 8.1.4 »Stellvertretendes Lernen«). In retrospektiven Studien gab ein Teil der Patienten an, die Angst aufgrund von Beobachtung anderer (ca. 8%) oder aufgrund angstre­ levanter Informationen (ca. 10%) entwickelt zu haben (Kendler et al. 2002). Besonders wichtig sind dabei die Reaktionen von Eltern, die von ihren Kindern sehr ge­ nau beobachtet werden. Wenn Eltern bezüglich be­ stimmter Objekte oder Situationen ängstlich reagieren, können Kinder diese Reaktionen übernehmen. Wenn eine Mutter im Beisein ihres Kindes ängstlich bzw. zu­ wendend auf eine Spielzeugschlange oder -spinne rea­ giert, übernimmt das Kind dieses Verhalten und reagiert ähnlich auf das Spielzeug (Gerull u. Rapee 2002). Bezüg­ lich des Erlernens von Furchtreaktionen durch Informa­ tionen liegen bisher nur wenige Untersuchungen vor. In einem Experiment konnten allerdings das Verhalten und die Einstellung von Kindern bezüglich eines ihnen un­ bekannten, australischen Tieres durch die Vermittlung von negativen (»das Tier ist gefährlich«) und positiven (»das Tier ist niedlich«) Informationen in positive sowie negative Richtung verändert werden (Field u. Lawson 2003). Fallbeispiel: Einfache Phobie Eine 40-jährige Frau berichtet, dass sie im Rahmen ihres Medizinstudiums neben den »wohl üblichen hypochondri­ schen Befürchtungen« zunehmend heftige Ängste vor Sprit­ zen entwickelt habe – v. a., wenn sie selbst Patienten Blut ab­ zunehmen oder Spritzen zu verabreichen habe. Sie leide unter der quälenden Befürchtung, dass sie die Patienten schwer schädigen oder gar töten könne, indem sie versehentlich ein falsches Medikament injiziere. Im praktischen Jahr habe sie schließlich das Medizinstudium abgebrochen, da sie sich unter diesen Umständen keinerlei Kompetenz, ihre Patienten ärztlich versorgen zu können, mehr zugetraut habe. Gegen­ wärtig kämpfe sie auch bei der Erziehung ihrer beiden kleinen Kinder damit, dass sie diese vor jedweder Möglichkeit einer Verletzung schützen müsse, darüber hinaus befürchte sie, eine »heimtückische Erkrankung« bei ihnen zu übersehen, die tödliche Folgen haben könne.

19.1 · Was sind Angststörungen?

Biografie In der Psychotherapie wird deutlich, dass die Patientin in ihrer Kindheit und Jugend eine ausgeprägte Rivalität zu ihrem 3 Jahre jüngeren Bruder hat, der aus ihrer Sicht der bevor­ zugte Liebling ihrer Eltern ist. Sie habe sich über lange Zeit bemüht, durch besondere Leistung und betont jungenhaftes Verhalten elterliche Anerkennung zu gewinnen. Das Medizin­ studium habe sie aufgenommen, um ihrem Vater zu bewei­ sen, was sie zu leisten vermöge. Ihr Vater wollte früher selbst gern Medizin studieren, hatte sich dies aber wegen mangeln­ der psychischer Belastbarkeit nicht zugetraut. Die phobische Symptomatik bei der Patientin kommt erstmals zum Aus­ bruch, als ihr jüngerer Bruder, der ein glänzender Schüler ist, seinerseits das Medizinstudium aufnimmt. Durch dieses Ereignis reaktiviert sich bei der Patientin neuerlich die frühere unbewältigte Rivalität mit ihrem Bruder, dem gegenüber sie sich wie früher »klein und minderwertig« fühlt. Diese ent­ wertende Sicht überträgt sich rasch von sich selbst auch auf ihre ärztliche Kompetenz. Im Verlauf der Psychotherapie werden der Patientin diese Zusammenhänge deutlicher be­ wusst; dies bewirkt zugleich eine wesentliche Minderung ihrer phobisch-zwanghaften Befürchtungen. Ein wichtiger Aspekt dabei ist, dass die ausgeprägten Befürchtungen der Patientin, anderen »unbeabsichtigt Schaden zuzufügen«, auf heftige unbewusste aggressive Impulse ihrem Bruder gegenüber zu­ rückgeführt werden können (den sie unbewusst am liebsten mit einer tödliche Spritze »aus ihrem Leben schaffen« will).

19.1.2

Soziale Phobie

Definition Bei der sozialen Phobie besteht eine ausgeprägte und anhaltende Angst davor, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten.

Diese Ängste treten bevorzugt in sozialen Situationen auf, wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Be­ gegnung von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzu­ kommen oder Teilhaben an kleinen Gruppen, wie z. B. bei Partys, Konferenzen oder in Klassenräumen. Häu­ fige Begleitsymptome sind zusätzlich Erröten oder Zit­ tern (bzw. Angst davor), Angst zu erbrechen oder Mik­ tions- oder Defäkationsdrang (bzw. Angst davor). Meist kommt es zu einem anhaltenden Vermeidungsverhalten; hierbei besteht die Einsicht, dass diese Symptome oder Befürchtungen übertrieben und unvernünftig sind. Wie für phobische Reaktionsweisen typisch, beschränken sich die Symptome auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese. Bei ungünstigen Verläufen kann es zu einer Generalisierung sozialer Ängste kommen, oft auf dem Boden einer vermeidend-selbstunsicheren

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Persönlichkeitsstörung. Deshalb sollte in solchen Fällen die Persönlichkeitsstörung als Zusatzdiagnose gestellt werden. Differenzialdiagnostisch ist insbesondere aus­ zuschließen, dass eine wahnhafte (paranoide) Störung bzw. eine Störung aus dem schizophrenen Formenkreis vorliegt. Das Phänomen sozialer Ängste ist in der Psychoana­ lyse schon seit langem bekannt. Fenichel (1945) charak­ terisierte soziale Ängste als »ein Mittelding zwischen kindlicher Angst vor Kastration und vor Liebesverlust sowie dem schlechten Gewissen Erwachsener«. Ihm zu­ folge ist der ursprüngliche Inhalt der infantilen Ängste, die Befürchtung der Kastration, dem Individuum nicht mehr bewusst, wohl aber ein anhaltendes Gefühl von Bedrohung. Aus psychodynamischer Sicht leiten sich solche Kastrationsbefürchtungen aus der ödipalen Phase her und verweisen auf ungelöste Konflikte im Rahmen der ödipalen Dreiecksbeziehung. Die infantilen Kastra­ tionsängste (mit konkreten Befürchtungen um die Inte­ grität des eigenen Körpers) können sich beim Erwach­ senen symbolisch in abgewandelter Form in Fantasien niederschlagen, von anderen in sozialen Situationen grundsätzlich »entwertet« bzw. »beschämt« zu werden (vgl. Wurmser 1981, 1986). Unbewusst erlebt man sich meist schon »kastriert«, d. h. entwertet und traut sich entsprechend wenig zu. Dies verstärkt die Angst vor dem Offenbarwerden dieser Situation vor anderen und be­ günstigt entsprechende Rückzugs- bzw. Vermeidungs­ reaktionen. Neben der triebtheoretischen Erklärung lassen sich auch Konzepte der psychoanalytischen Objektbezie­ hungstheorie zur Ätiopathogenese sozialer Ängste he­ ranziehen. Im Wesentlichen geht es dabei darum zu be­ schreiben, wie aus verinnerlichten frühen negativen Beziehungserfahrungen ein Selbstbild erwächst, das von Selbstzweifel bzw. Selbstunsicherheit geprägt ist – und seinerseits wieder Versagensängste in sozialen Situa­ tionen begünstigt. Dieses Selbstbildnis steht auch in enger Beziehung zur Scham. Wurmser führt den Scham­ affekt v. a. auf konkrete Beschämungserlebnisse zurück; hierbei wird das Kind, das ein von seinen Eltern missbil­ ligtes Verhalten zeigt, von ihnen als ganze Person, z. B. durch erniedrigenden, entwertenden Spott, bloßgestellt. Diese Angst vor Bloßstellung ist ein Kernproblem vieler soziophober Patienten und wirkt sich häufig schon in ihrer frühen Jugend (z. B. Schule) beeinträchtigend aus. Im Rahmen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Theoriebildungen wird die Furcht vor negativer Bewertung als zentrale Ursache der sozialen Phobie angese­ hen. Die Betroffenen gehen davon aus, dass sie sich zu­ mindest in den Augen Dritter in irgendeiner Weise inak­ zeptabel verhalten und dies zu offenen oder verdeckten Zurückweisungen oder anderweitigen Abwertungen führen muss. Die Annahmen über sich und die soziale Umwelt, die die pathogenen Interpretationsmuster/

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Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

kognitiven Schemata immer wieder in Gang setzen, kön­ nen in drei Kategorien gefasst werden (z. B. Clark u. Ehlers 2002): 4 Überhöhte Standards in Bezug auf das eigene soziale Auftreten und Funktionieren: »Ich darf auf keinen Fall langweilig wirken.« »Ich darf nicht anecken.« »Man darf mir keine Fehler oder Makel anmerken.« 4 Bedingte Annahmen über die Konsequenzen per­ sönlicher Verhaltensweisen, Reaktionsmuster und Eigenschaften: »Wenn ich schweige, halten mich alle für einen Langweiler.« »Wenn meine Hände zittern, denken alle, ich sei ein Alkoholiker.« »Wenn ich etwas Falsches sage, halten mich alle für einen Ver­ sager.« 4 Allgemeine negative Überzeugungen über sich selbst: »Ich habe nicht wirklich etwas zu sagen, was von Bedeutung ist, und dabei bin ich noch nicht einmal unterhaltsam.« »Ich bin ein Muster ohne Wert.« »Ich bin dumm.«

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Werden derartige kognitive Schemata durch soziale Situationen oder deren Antizipation aktiviert, beginnen die Betroffenen die entsprechende soziale Situation als bedrohlich einzuschätzen. Die Bedrohlichkeit der Situa­ tion besteht darin, dass sie die Betroffenen zwangsläufig ein Scheitern erleben lässt, bei dem diese die eigenen überhöhten Standards nicht erfüllen (können). Der ver­ meintlich negative Eindruck wird an der subjektiven, unhinterfragten Interpretation des Verhaltens der Sozial­ partner beurteilt. Ein von Clark u. Wells (1995) besonders betonter Aspekt der sozialen Angst ist die Verschiebung des Aufmerksamkeitsfokus. Sobald die Betroffenen glauben, man könne sie negativ bewerten, verlagern sie ihre Auf­ merksamkeit fast ausschließlich auf sich selbst. Sie achten kaum noch auf Umgebungsaspekte. Stattdessen beginnen sie, sich genauestens zu beobachten und be­ werten den Eindruck, den sie wohl so, wie sie sich jetzt fühlen und verhalten, auf die anderen machen. Die Be­ troffenen glauben vor dem Hintergrund ihrer dominie­ renden Interozeption, dass die Art und Weise, in der sie sich selbst erleben, genauso auch von Dritten erlebt und bewertet wird. Sie befinden sich in einem geschlossenen System, in dem sich das negative Selbstbild mit dem Fremdbild zu decken scheint. Entkräftende Hinweise werden nicht wahrgenommen oder nicht geglaubt. Bei der Charakterisierung der typischen Symptome besteht eine große Übereinstimmung zwischen der kognitiv-behavioralen und der psychodynamischen Psychotherapie, ebenso auch bei der Beschreibung der bewusstseinsnahen maladaptiven Kognitionen. Aus Sicht der psychodynamischen Psychotherapie bedarf es aber ergänzend auch der Aufdeckung und Durchar­ beitung der oft nicht mehr bewusst zugänglichen Be­ ziehungserfahrungen mit biografisch wesentlichen Be­

zugspersonen (z. B. Eltern), durch die ihre maladaptiven Erwartungen an spätere Interaktionspartner kausal determiniert wurden. Wie schon im 7 Abschn. 19.2.2 »Kognitiv-behaviorale Konzepte« ausgeführt wurde, fokussieren die CBT-Ansätze v. a. auf das »Wie« und das »Was« der dysfunktionalen Kognitionen und Er­ wartungen, die psychodynamische Therapie dagegen v. a. auf das »Warum«. – Beide Perspektiven lassen sich sinnvoll miteinander verbinden. Fallbeispiel: Soziale Phobie Ein 42-jähriger Mann schildert, dass er akut seit etwa einem halben Jahr mit einer panischen Angst vor dem Telefonieren kämpfe. Er könne zwischenzeitlich keine Telefonate mehr führen; dies sei für ihn in seinem Beruf sehr hinderlich (er ist Programmierer in einer Versicherung), selbst die bloße räum­ liche Nähe zu einem Telefonapparat bereite ihm »Span­ nungsgefühle«. Er könne sich nicht im Geringsten erklären, warum es bei ihm zu dieser Symptomatik gekommen sei – in letzter Zeit befürchte er, dass er vielleicht »nicht richtig im Kopf« sei. Es ist zu erfahren, dass er als Schüler große Schwie­ rigkeiten hatte, in der Klasse vor anderen zu sprechen (wenn er z. B. vom Lehrer aufgerufen wurde). Er habe diese Unsicher­ heit aber später im Beruf recht gut in den Griff bekommen. Vielleicht, so räumt er aber ein, habe er unterschwellig schon immer mit dem Gefühl gekämpft, anderen gegenüber unter­ legen zu sein. Biografie In weiteren Gesprächen wird deutlich, dass der Patient inner­ lich sehr mit der Vorstellung kämpft, dass ihn im Alter ein ähnliches Schicksal treffen könne, wie er es bei seinem Vater als Kind erlebt hat: Dieser sei aus ihm nicht bekannten Grün­ den »nervös und fahrig« geworden, habe über lange Zeit deswegen auch Psychopharmaka nehmen müssen. Als Ju­ gendlicher habe er darunter gelitten, dass sein Vater sich im­ mer mehr zurückgezogen habe, auch innerhalb der Familie zunehmend weniger belastbar geworden wäre. Beruflich hätte sein Vater wohl ebenfalls erhebliche Probleme gehabt, insbesondere habe er sich gegenüber seinen Kollegen bzw. Vorgesetzten nicht behaupten können. Für den Patienten ist zunächst keine Auslösesituation für seine eigene phobische Symptomatik erkennbar. Erst später wird ihm bewusst, dass er sich in seinem Arbeitsgebiet zunehmend überfordert fühlt, mit der rasanten Entwicklung der EDV bzw. Software Schritt zu halten. Er hat selbst eigene Programme für die Versiche­ rung zu entwickeln, kommt aber mit den gestellten Aufgaben zeitlich immer häufiger in Verzug. Da er ein Zimmer für sich allein hat, kommuniziert er überwiegend telefonisch mit den anderen. Erst jetzt wird ihm bewusst, wie er sehr er bei jedem Telefonanruf befürchtet, dass sein Vorgesetzter oder seine Kollegen sich bei ihm darüber beschweren könnten, dass er so lange mit seiner Arbeit brauche. Die Ängste seiner Kindheit und Jugend, ähnlich wie sein Vater zu werden und schließlich von allem überfordert zu sein, reaktivieren sich aufs Neue.

19.1 · Was sind Angststörungen?

19.1.3

 goraphobie mit/ohne A Panikstörung

Definition Agoraphobie leitet sich vom griechischen Wort »agora« (Marktplatz) her. Hiermit wird vor allen Dingen zum Ausdruck gebracht, dass eine ausgeprägte Furcht vor öffentlichen Plätzen bzw. Menschenansammlungen besteht. Auch klaustrophobische Ängs­ te (z. B. Angst vor Fahrstühlen bzw. engen Räumen) zählen heute zur Agoraphobie.

Darüber hinaus werden typischerweise Situationen vermieden, in denen entweder keine Aussicht auf Hilfe oder keine Möglichkeit der Flucht beim Auftreten von Angst antizipiert wird. Darunter fällt Angst vor der Be­ nutzung öffentlicher Verkehrsmittel, vor dem Fahren mit dem eigenen Auto, vor dem Einkaufen in Kaufhäu­ sern bzw. Supermärkten, vor dem Schlangestehen. Viele agoraphobe Patienten können meist recht gut erinnern, dass ihre Vermeidungsangst mit einem Panik­ anfall begann, den sie »wie aus heiterem Himmel« bei einer der eben aufgezählten Situationen erlebt haben. Diese Erfahrung erleben viele Patienten als so einschnei­ dend, dass sie diese Situation seitdem konsequent zu vermeiden suchen. Durch die Vermeidung erreichen sie in der Regel Angstfreiheit, die das Vermeidungsverhal­ ten sehr stabilisiert. Soweit sie in Begleitung von anderen sind, können viele agoraphobe Patienten ansonsten ge­ miedene Situationen gerade noch bewältigen. Manch­ mal kann die sicherheitgebende Funktion eines Partners auch stellvertretend von einem Objekt, das man mit sich führt, übernommen werden (z. B. Mitnahme eines rasch wirkenden Anxiolytikums oder Talismans, dem nicht selten eine magisch anmutende Schutzwirkung zuge­ schrieben wird). Aus psychodynamischer Perspektive hat v. a. Bowlby (1976) dafür plädiert, die Agoraphobie als eine Son­ derform der Angstneurose (nach heutigem Sprachge­ brauch: generalisierte Angststörung) aufzufassen. ! Im Gegensatz zu den klassischen Phobien, bei denen spezifische Objekte oder Situationen primär angstauslösend sind und deshalb vermieden werden, befürchtet der agoraphobe Patient v. a. die Abwesenheit bzw. den Verlust einer Bezugsperson oder einer sicherheitgebenden Basis, auf die er sich zubewegen könnte.

Bowlby bezeichnete die Agoraphobie daher konsequen­ terweise als »Pseudophobie«, da bei ihr pathogenetisch nicht die phobische Vermeidung, sondern die dringende Angewiesenheit auf Schutz und Geborgenheit im Vor­ dergrund steht. Panikattacken treten auf, wenn die ge­

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wohnte Bindungssicherheit nicht mehr besteht und vorzugsweise in symbolisch dafür besonders geeigne­ ten Situationen heftige Verlassenheitsängste aktiviert werden. Eine mehr konfliktdynamische Perspektive fokus­ siert demgegenüber auf die Hypothese einer unbewuss­ ten »Versuchungs- bzw. Versagungssituation«, in die der Patient geraten könnte, wenn er allein ist (z. B. nach dem Verlassen der Wohnung). Die unbewusste Versuchungs­ fantasie könnte z. B. darin bestehen, jemandem zu be­ gegnen, der einem attraktiver als der eigene Partner er­ scheint. Oder ein spezielles Situationsmerkmal eignet sich besonders für symbolische Assoziationen zu einem verdrängten intrapsychischen Konflikt, der dadurch in­ tensiviert wird und infolgedessen ins Bewusstsein ein­ zubrechen droht. Um dieser Gefahr zu entgehen, wird eine akute Angstreaktion ausgelöst. Dies hat zur Folge, dass man die Situation, in der dies geschah, zukünftig vermeidet, ohne jedoch die eigentliche Ursache der Angst zu kennen (die irrtümlich der Situation, statt dem eigentlich angstauslösenden unbewussten Konflikt zuge­ schrieben wird). In der klinischen Praxis besteht nicht selten ein Er­ gänzungsverhältnis zwischen den beiden unterschied­ lichen pathogenetischen Perspektiven, insofern auch weniger spannungsgeladene intrapsychische Konflikte wegen der gleichzeitig vorhandenen Bindungsunsicher­ heit so sehr an Schärfe gewinnen können, dass sie unbe­ wusst als vital bedrohlich erlebt werden. ! Aus kognitiv-behavioraler Sicht ist die Erfahrung von Panikattacken bzw. der Angst davor für die Pathogenese der Agoraphobie und auch der Panikstörung von zentraler Bedeutung.

Sowohl äußere (z. B. Kaufhaus, Autobahnbrücke) als auch innere Stimuli (z. B. vegetative Symptome, Gedan­ kenbilder) können Panik auslösen, wenn sie als Zeichen einer drohenden Katastrophe interpretiert werden, die nicht aktiv bewältigt werden kann. Die entsprechende Gefahreneinschätzung triggert einen Aufschaukelungs­ prozess der mit Gefahrenassoziationen belegten vege­ tativen Stressreaktionen. Die Eskalation von Katastro­ phenfantasien und vegetativen Stressreaktionen lässt sich in einem Teufelskreis beschreiben, der in einer Panikattacke gipfelt (. Abb. 19.2; Clark 1986, 1997). Auch andere Emotionen, z. B. Ärger (Epstein 1977), können Panikattacken triggern, ebenso aber auch harm­ lose Ereignisse. Zu solchen Ereignissen gehören schnelles Aufstehen, das zu leichtem Schwindel führt, oder kör­ perliche Betätigungen, die die Wahrnehmung von Atem­ losigkeit und Palpitationen verstärken. Allein eine hori­ zontale Körperlage kann schon die Wahrnehmung des Herzschlags derart intensivieren, dass in der Folge eine Panikattacke entsteht. Während solcher Attacken sind die Patienten meist nicht in der Lage, zwischen den

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Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

1996). Auch hier verhindert das Sicherheitsverhalten vermeintlich einen Zusammenbruch und hält genau dadurch den Glauben daran aufrecht. Fallbeispiel: Agoraphobie mit Panikstörung

. Abb. 19.2.  Aufschaukelungsprozess bei Panikattacken. (Nach Clark 1986)

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triggernden Interozeptionen und der folgenden Panik zu unterscheiden, sodass die Angst aus heiterem Himmel zu kommen scheint. Sobald die Neigung besteht, bestimmte Körper­ empfindungen als gefährlich zu interpretieren, tragen zwei Entwicklungen zur Festigung der Symptomatik bei. Zum einen beginnen die Betroffenen, ihren Körper besorgt zu beobachten. Diese Beobachtung kann auf motorischer und auf gedanklicher Ebene stattfinden. Infolge der damit einhergehenden selektiven Aufmerk­ samkeitsausrichtung werden mit erhöhter Wahrschein­ lichkeit somatische Symptome (wie z. B. unregelmä­ ßiger Puls) entdeckt, die vorher nie beachtet worden sind und jetzt als Beweis dafür erscheinen, dass irgend­ etwas im Körper nicht stimmen kann (Clark 1986). Zum anderen halten Sicherheitsverhaltensweisen die Angst vor der möglichen Bedrohung aufrecht (Salkovskis 1991). So werden Panikpatienten mit Herz­ infarktbefürchtungen Gefahr laufen, sich körperlich anzustrengen, weil sie glauben, dadurch eine Herzatta­ cke verhindern zu können. Sicherheitsverhalten, wie Flucht und Vermeidung, im Rahmen einer Agoraphobie sind auf den Vertrauensverlust gegenüber der Zuverlässigkeit und der Be­ rechenbarkeit des eigenen körperlichen und psychischen Leistungsvermögens zurückzuführen. Die Betroffenen befürchten, sie könnten die Kontrolle über sich verlie­ ren und dadurch tatsächlich einen körperlichen (z. B. Ohnmacht, Herzinfarkt) oder seelischen (z. B. verrückt werden) Schaden davon tragen. Entsprechend neigen die Patienten zu ängstlichen Vorstellungen darüber, was sie an den von ihnen gemiedenen öffentlichen Orten Schlimmes erleben könnten (Salkovskis 1996). Sie um­ gehen die vermeintlich bedrohlichen Situationen, weil sie spezifische Befürchtungen hegen, was dort passieren könnte (z. B. in Ohmacht fallen, verrückt werden usw.). Sie vermeiden also nicht die öffentliche Situation per se, sondern die persönliche Katastrophe, von der sie glau­ ben, dass sie ihnen widerfahren könnte (Salkovskis et al.

Eine 50-jährige Patientin berichtet, auf offener Straße plötz­ lich ohne irgendeine Vorwarnung Herzrasen, Atemnot und massiven Schweißausbruch bekommen zu haben. Diese Symptome hätten bei ihr rasch eine intensive Todesangst ausgelöst, da sie befürchtet, dass ein vital bedrohlicher Herz­ infarkt die Ursache dafür ist. Sie wäre schnellstmöglich ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht worden, wo man sie eingehend untersucht, jedoch keinen krankhaften Befund festgestellt habe. Die Ärzte hätten gesagt, dass sie möglicher­ weise einen Panikanfall erlitten habe, hätten dafür jedoch keine weitergehende Erklärung. In den Monaten nach diesem Ereignis habe sie sich sehr unsicher gefühlt und deswegen nicht mehr allein aus dem Haus getraut. Sie habe befürchtet, neuerlich einen solchen schrecklichen »Anfall« zu erleiden, ohne dass rasch genug Hilfe käme. Nur in Begleitung ihres Mannes sei es ihr gegenwärtig möglich, kurze Wegstrecken mit gerade noch erträglicher Angst bewältigen zu können. Biografie Zur aktuellen Lebenssituation ist zu erfahren, dass sie seit rund 25 Jahren verheiratet ist; ihr Mann ist Facharbeiter. Für ihre Ängste habe dieser sehr viel Verständnis, zumal er selbst eher zurückhaltend bis ängstlich sei. Wenn sie Panikattacken habe, würde er selbst sich emotional so sehr hineinsteigern, dass er häufiger ähnliche Symptome wie sie selbst bekäme. Sie hat zwei erwachsene Kinder, die beide außer Haus leben. Zu ihrer Biografie ist erwähnenswert, dass die Patientin etwa im Alter von etwa 8 Jahren aus der damaligen DDR in den Westen kommt, sie ist die Älteste von 5 Kindern. Ihre Eltern sind praktisch mittellos; ihr Vater verdingt sich als ungelern­ ter Arbeiter, ihre Mutter als Küchenhilfe. Als die Patientin etwa 13 Jahre alt ist, verunfallt ihr Vater sehr schwer mit seinem Moped. Nach wochenlangem Koma steht fest, dass er zeit­ lebens an beiden Beinen gelähmt bleiben wird. Wie die Pa­ tientin erst später erfährt, ist der Unfall vom Vater selbst ver­ schuldet – wahrscheinlich ist er dabei erheblich betrunken gewesen. Im Ort, wo sie leben, hätten dies alle gewusst und die Familie entsprechend »geschnitten«. Während die Mutter tagsüber außer Haus ist, um das Nötigste für die Familie zu verdienen, hat sich vor allen Dingen die Patientin um den Vater gekümmert – sie ist während ihrer gesamten Jugend und Adoleszenz die wichtigste Bezugsperson ihres Vaters. In dieser Zeit hat sie nie eigene Freizeit, aber auch später, wo dies eher hätte möglich sein können, habe sie sich immer für die Belange anderer aufgeopfert – dabei sei es ihr nie zu viel geworden, die Dankbarkeit derer, denen sie geholfen habe, habe sie für alle Mühe entschädigt. Konflikten mit anderen gehe sie seit Kindheit stets aus dem Weg, Streit empfinde sie wie »körperlichen Schmerz«. 6

19.1 · Was sind Angststörungen?

Symptomauslösend für die Panikanfälle sind offenbar mehrere Todesfälle in der Verwandtschaft, die sie, wie sie selbst sagen kann, an die tragischen Umstände des Todes ihres Vaters 2 Jahre zuvor erinnern. Ihr Vater ist an Lungen­ krebs gestorben, sie habe ihn im Krankenhaus die letzten 3 Wochen seines Lebens intensiv mitgepflegt und ohnmäch­ tig mitansehen müssen, wie er an dieser Krankheit »elend zugrunde« gegangen sei. Wie sich in der Psychotherapie herausstellt, ist sie ihrem Vater gegenüber unbewusst sehr ambivalent eingestellt: einerseits sich ganz um ihn kümmern zu wollen (und ihn dennoch nicht retten zu können), anderer­ seits ganz auf ihre eigenen Bedürfnisse verzichten zu müssen.

19.1.4

Isolierte Panikstörung

Definition Wesentlich für die Panikstörung ist das Auftreten wiederholter, unvorhersehbarer schwerer Panik­ anfälle, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken. Die Panikanfälle sind nicht mit einer besonderen Anstrengung, gefährlichen oder lebensbedrohenden Situationen verbunden.

Der Panikanfall hat dabei folgende Charakteristika: 4 Er ist eine einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen. 4 Er beginnt abrupt. 4 Er erreicht innerhalb weniger Minuten ein Maxi­ mum und dauert mindestens einige Minuten. Vegetative Symptome wie Palpitationen, Herzklopfen, erhöhte Herzfrequenz, Schweißausbruch, fein- oder grobschlägiger Tremor sowie Mundtrockenheit, können vorherrschen, des Weiteren Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen, wie z. B. Atembeschwerden, Be­ klemmungsgefühl, Thoraxschmerzen sowie Nausea bzw. abdominelle Missempfindungen. Auf der psychischen Ebene werden Symptome wie Schwindel, Benommen­ heit, Unsicherheit und Schwäche, wahrgenommen, des Weiteren Derealisation bzw. Depersonalisation (sich selbst »weit entfernt« oder »nicht richtig hier« fühlen). Häufig besteht auch Angst vor Kontrollverlust, insbe­son­ dere die Furcht, verrückt zu werden. Je nach Schwere­grad der Symptomatik empfinden viele Patien­ten Todes­ angst. Weitere mehr allgemeine Symptome sind Hitze­ gefühle oder Kälteschauer sowie Parästhesien. Viele Patienten entwickeln eine ausgeprägte Angst vor weiteren Panikanfällen, da diese unvorhersehbar erscheinen und somit keine Vermeidungsstrategien infrage kommen. Speziell bei der herzbezogenen Panikstörung (frü­ her »Herzangstneurose«) handelt es sich um eine Son­

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derform von phobischer Symptombildung, da sie sich nicht mehr auf ein vermeidbares äußeres Objekt bezieht, sondern auf ein Organ des eigenen Körpers, das man nicht »loswerden« kann. Aus psychodynamischer Per­ spektive wird v. a. angenommen, dass sich das Herz sym­ bolisch besonders dazu eignet, ein mächtiges Objekt zu repräsentieren, von dem man sich vital abhängig fühlt und gleichzeitig loszukommen trachtet. ! Häufig wird dabei in der Beziehung zum Körperorgan eine bedeutsame ambivalente Objekt­ beziehung aus der Kindheit (z. B. zur Mutter) symbolisch wiederholt.

Im Prinzip handelt es sich dabei um einen ähnlichen Vor­ gang, wie er bei hypochondrischen Symptombildungen beobachtbar ist. Fließende Übergänge zu wahnhaften Pro­ zessen sind hierbei möglich, wie z. B. bei der Dysmor­pho­ phobie (Angst, körperlich missgestaltet zu sein). Ein­ schränkend ist noch anzumerken, dass in mehreren em­ pirischen Untersuchungen neben dem bereits erwähnten Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt auch andere Kon­ fliktkonstellationen als Auslöser von herzbezogenen Pa­ nikattacken nachgewiesen wurden. Hiermit kann zu­ gleich die häufig diskutierte Hypothese einer herzbezo­ genen Konfliktspezifität als widerlegt betrachtet werden. Bezüglich der kognitiv-behavioralen Hypothesen zur Panikstörung ist auf 7 Abschn. 19.1.3 zu verweisen. Die Agoraphobie wird in der ICD-10, unabhängig vom Vorliegen einer Panikstörung, als eigenständiges klini­ sches Syndrom der Gruppe der phobischen Störungen (F40) zugeordnet, während sie in der amerikanischen nosologischen Klassifikation [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- (DSM-)IV] lediglich eine Restkategorie der Agoraphobie bildet. Fallbeispiel: Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) Ein 36-jähriger Mann, der bei den diagnostischen Gesprächen in der psychosomatischen Poliklinik auffallend kontrolliert und zurückhaltend wirkt, berichtet von heftigen Angstan­ fällen, verbunden mit ausgeprägtem Schwindel, Herzrasen und Lähmungsgefühlen in beiden Extremitäten, die seit etwa 2 Jahren bestünden. Immer häufiger habe er nun auch Angst, bei diesen »Anfällen« an einem Herzinfarkt zu versterben. Wegen dieser zunehmenden Angst könne er phasenweise, v. a. aber im Urlaub, seine Wohnung nicht mehr verlassen, da er aber ein ausgeprägtes Pflichtgefühl habe, sei er trotz dieser Schwierigkeiten jeden Tag an seinem Arbeitsplatz (er ist lei­ tender Angestellter in einem Kaufhaus) erschienen. Allerdings habe er zunehmend die Befürchtung, dass er dies in Zukunft nicht mehr schaffe, da er in letzter Zeit auch in seinem Büro oder während Dienstfahrten Angstanfälle erleide. Für seine Ängste habe er keine Erklärung; er fühle sich ihnen hilflos ausgeliefert. 6

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478

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Im Verlauf der Psychotherapie kann der Patient erkennen, dass seine Ängste vorzugsweise in Situationen auftreten, in denen er sich aus seinem Erleben aggressiv gegen andere durchsetzen muss. Es stellt sich heraus, dass das erstmalige Auftreten seiner Angstsymptomatik im engen zeitlichen Zu­ sammenhang mit einem beruflichen Konflikt steht, der ihm »menschlich sehr zu schaffen« gemacht habe. Auf Anord­ nung der Konzernleitung muss er die technische Leitung eines Kaufhauses übernehmen und dabei den bisherigen technischen Leiter absetzen, der sein früherer Ausbilder ist. Ein weiterer Konflikt ergibt sich mit einer kämpferischen Betriebsrätin, mit der er einige Auseinandersetzungen zu führen hat. Er setzt sich schließlich durch; in der Folge er­ krankt die Betriebsrätin für einige Zeit; hierfür fühlt er sich persönlich sehr schuldig. Biografie Der Vater des Patienten wird von diesem als sehr schwacher Mann erlebt, der sich gegen die dominante Mutter in keiner Weise durchsetzen kann. Der Patient ist Einzelkind; für seinen Vater habe er sich später als älterer Schüler bzw. Lehrling sehr geschämt, er habe sich immer einen durchsetzungsfähigen und selbstbewussten Vater gewünscht. Er selbst habe früh befürchtet, dass er wie sein Vater werden könne (dies habe seine Mutter ihm bei Streitigkeiten immer vorgehalten) und bewusst alles unternommen, um diesem Schicksal zu entge­ hen. In den Paargesprächen zeigt sich, dass seine Frau in der Partnerschaft eine ähnliche Rolle übernommen hatte wie seinerzeit seine Mutter. Seine Angstsymptomatik lässt sich im Wesentlichen konfliktdynamisch als Abwehr aggressiver Impulse und damit verbundener Schuldgefühle verstehen. Insgesamt wirkt der Patient Ich-strukturell durchaus stabil. Von der konfliktaufdeckenden Psychotherapie kann er sehr gut profitieren.

19.1.5

Generalisierte Angststörung

Definition Leitsymptom der generalisierten Angststörung ist eine generalisierte und anhaltende Angst, die über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis oder Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Prob­ leme bestehen muss.

19

Wie schon bei der Panikstörung aufgeführt, können diverse vegetative und psychische Symptome vorkom­ men, die überwiegend Angstkorrelaten bzw. -äquiva­ lenten entsprechen. Insbesondere zeigen sich spezifische somatische Symptome der Anspannung, wie Muskelver­ spannungen (mit akuten und chronischen Schmerzen), Ruhelosigkeit und Unfähigkeit zur Entspannung oder

auch Kloßgefühl im Hals und Schluckbeschwerden, des Weiteren anhaltende Reizbarkeit, Konzentrations­ schwierigkeiten, Leeregefühl im Kopf wegen Sorgen oder Angst sowie Einschlafschwierigkeiten. Phänome­ nologisch besteht eine erhebliche Überschneidung mit depressiven Sympomen, teilweise aber auch mit hypo­ chondrischen Befürchtungen im engeren Sinn (ICD-10: F45.2). Die meisten Hypothesen zur Ätiologie der GAS ge­ hen von prädisponierenden Faktoren, wie einer vegeta­ tiven Hyperreagibilität, aus (. Abb. 19.1), auch wenn die empirische Befundlage hierzu noch genauso uneindeu­ tig ist wie die zur Bedeutung kritischer Lebensereignisse (Barlow 1988). Aus psychodynamischer Sicht versagen bei der GAS die üblichen angstbindenden Abwehrfunktionen auf­ grund einer schwerwiegenden Ich-strukturellen Schwä­ che, sodass anhaltende diffuse Angst als eigenständiges Symptom durchbricht (Bellak u. Small 1972; Mentzos 1984; Thomä u. Kächele 2006). Heftige diffuse Ängste können auch beim Borderlinesyndrom (vgl. Kernberg 1978) auftreten, die v. a. aus der Bedrohung von emotio­ nal unvereinbaren Gegensätzen in der Wahrnehmung von sich selbst und anderen herrühren. ! Durch Neuinterpretation der Ergebnisse von Arbeiten anderer Autoren konnte Bowlby (1976) zeigen, dass viele der untersuchten schwerer ängstlichen Patienten eine erheblich traumatisch belastete Kindheit, insbesondere widersprüchliche und bindungsverunsichernde Beziehungs­ erfahrungen mit den Eltern, hatten (Silove et al. 1991; Egle et al. 1997).

Nach der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie ist es nahe liegend, dass Patienten, die unter solchen Be­ dingungen aufgewachsen sind, keine stabilen bzw. ver­ lässlichen Objekt- bzw. Selbstrepräsentanzen internali­ sieren konnten. Deshalb reagieren sie auch als Erwach­ sene schon bei geringen Konfliktspannungen mit intensiven Gefühlen von Überforderung und Hilflosig­ keit; dies löst zugleich heftige Angst, nicht selten aber auch impulsive Wut auf sich oder andere aus. Die bisherigen Ausführungen legen nahe, das Auf­ treten diffuser Ängste prinzipiell als Indiz für eine wei­ tergehende Ich-strukturelle Schwäche zu werten (vgl. Mentzos 1984). Dem widerspricht aber die klinische Be­ obachtung, dass durchaus nicht alle GAS-Patienten schwerwiegend Ich-strukturell beeinträchtigt sind. Möglicherweise hat dies auch damit zu tun, dass bei der bislang gültigen Definition der GAS erhebliche Abgren­ zungsschwierigkeiten zur ängstlich-vermeidenden bzw. abhängigen Persönlichkeitsstörung bestehen. Daher beziehen sich die Schlussfolgerungen der empirischen Studien zur GAS wahrscheinlich häufig auf heterogene Patientenpopulationen.

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19.1 · Was sind Angststörungen?

Bei den verhaltenstherapeutischen Modellen hat sich v. a. das Konzept von übertriebenen Sorgen und ängstlicher Erwartung durchgesetzt (Barlow 1991). An­ halten­de Neigung zum Sich-Sorgen führt zu einer Auf­ merksamkeitsverlagerung in Richtung angstauslösender Kognitionen und ist mit einem weiteren Anstieg der Erregung und damit auch der Zunahme der ängstlichen Erwartungshaltung verbunden. Dieser Prozess bleibt bei der GAS, anders als bei Phobien, nicht auf umschrie­ bene Situationen begrenzt, sondern zeigt sich in vielen verschiedenen Situationen mit der Tendenz zur Aus­ weitung. Roemer u. Borkovec (1993) interpretieren die über­ triebene Bereitschaft für Sorgen funktional im Sinne eines Problemlöseprozesses, bei dem mögliche Be­ drohungen vorweggenommen und eine nicht endende Suche nach einem Ausweg eingeleitet wird. Der Sorgen­ prozess hat speziell bei der GAS eine typische Struktur: Sorgen werden nicht zu Ende, d. h. bis hin zur befürch­ teten Katastrophe, gedacht. Vielmehr wird die Gedan­ kenkette ab einem angsterzeugenden Punkt abgebro­ chen und beginnt wieder von vorn, oder es wird zu einem neuen Sorgeninhalt übergewechselt. Gleichzeitig laufen die Sorgen dieser Patientengruppe meist als Gedankenketten auf relativ abstraktem Niveau ab, d. h. es werden kaum bildhafte Vorstellungen, die stärkere Angst auslösen, zugelassen. Sorgen stellen damit eine Form der kognitiven Vermeidung dar; dies führt zu­ nächst zu einer Verringerung der physiologischen Reak­ tionen auf Angstreize und somit auch kurzfristig zu einer Angstreduktion. Gleichzeitig verhindert dies aber, dass eine Verarbeitung von angstbesetzten Themen stattfinden kann, oder mit anderen Worten: Der Prozess des Sich-Sorgens trägt langfristig dazu bei, die Angst aufrechtzuerhalten. Eine Erweiterung dieses Modells ständiger Sorgen bezüglich möglicher Bedrohungen (Typ-I-Sorgen) wird von Wells (1997, 1999; 7 Abschn. 19.6.5) durch das Konzept der Metakognitionen bzw. Typ-II-Sorgen vorgeschlagen: Wells geht dabei davon aus, dass der eigentliche Sorgenprozess von Angstpatienten maß­ geblich durch Metasorgen, also Gedanken über die Sorgen aufrechterhalten wird. Diese maladaptive Stra­ tegie bindet erhebliche kognitive Ressourcen und löst noch mehr Ängste aus, die wiederum den Wunsch in­ tensivieren, die ständige gedankliche Beschäftigung mit Sorgen effektiver einzudämmen, wenn nicht ganz zu unterdrücken. Gerade der Versuch einer aktiven Un­ terdrückung von Gedanken bewirkt jedoch, dass die unerwünschten Vorstellungsinhalte besonders virulent werden.

Exkurs Nach Wells (1997, 1999) lassen sich zwei Sorgentypen unterscheiden: 5 Sorgen des Typs I beziehen sich auf konkrete Ereignisse oder Situationen, die von Angstpa­ tienten als besonders bedrohlich bzw. nicht­ bewältigbar empfunden werden, selbst wenn es sich dabei um alltägliche Probleme handelt. 5 Sorgen des Typs II repräsentieren Gedanken bzw. Sorgen über die Sorgen des Typs I (sich sorgen über das Ausmaß der vielfältigen und anhaltenden Sorgen, z. B. in Verbindung mit der Befürchtung, die Kontrolle darüber zu verlieren oder deswegen verrückt zu werden).

Das psychodynamische Konzept einer Ich-strukturellen Störung kann das kognitiv-behaviorale Modell der »sorgebezogenen Ängste« sinnvoll ergänzen. So könnte die oft beobachtete Hartnäckigkeit der Sorgen unter psychodynamischen Gesichtspunkten damit erklärt wer­ den, dass die ursprüngliche diffuse Angst (als Ausdruck der Ich-strukturellen Schwäche) durch »Anheften« an beliebige kognitive Inhalte den Charakter von konkreten Sorgen annimmt. Der psychische Gewinn bei diesem Umwandlungsprozess besteht darin, dass man nun nicht mehr einer unheimlichen und diffusen Angst ausgelie­ fert ist, sondern dem weniger schlimm empfundenen Übel anhaltender Sorgen und Befürchtungen. Fallbeispiel: Generalisierte Angststörung Eine 21-jährige Frau schildert, dass sie unter diffusen Angst­ gefühlen leide, praktisch »vor allem und jedem« Angst habe, was sie bei sich selbst nicht verstehen könne. Häufiger habe sie auch akute Angstanfälle, denen sie hilflos ausgeliefert sei – am schlimmsten sei es, wenn diese Angstanfälle nachts auftreten würden. Ihre Beschwerden hätten etwa vor einem Jahr angefangen. Damals wäre ihr abends häufig schlecht und schwindlig geworden, zunächst jedoch, ohne dass dabei Angstzustände aufgetreten seien. Allerdings habe sie gleich an schlimme Krankheiten denken müssen und deswegen mehrfach Ärzte konsultiert, ohne dass ein krankhafter Be­ fund erhoben werden konnte. Schließlich habe ihr eine Inter­ nistin eingehend erklärt, dass ihre Symptome etwas mit seelischen Ursachen, wahrscheinlich v. a. mit Angst, zu tun hätten. Dies habe sie aber längere Zeit nicht akzeptieren können. Biografie Sie ist das älteste von vier Kindern einer Frau, die als halb professionelle Prostituierte ihren Lebensunterhalt verdiente. Alle vier Kinder stammen von einem anderen Vater. Die ersten 3–4 Lebensjahre verbringt die Patientin in verschiedenen 6

19

480

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Pflegestellen; hier wird sie häufiger misshandelt. Zeitweise ist sie auch kurzfristig in Heimen untergebracht. Ab dem vierten Lebensjahr lebt sie bei ihrer Großmutter, was ihre weitere Entwicklung deutlich stabilisierte. Die Patientin schließt die Schule mit der mittleren Reife ab und absolviert eine Lehre als Industriekauffrau. Mit auffallendem Interesse kümmert sie sich um ihre jüngeren Geschwister, erledigt für sie nötige Gänge zu verschiedenen Ämtern und setzt auch die Mutter unter Druck, damit diese sich nicht ständig ihren Verpflichtun­ gen entzieht. Nach allem, was im Laufe der Psychotherapie in Erfahrung zu bringen ist, ist sie trotz aller Einschränkungen noch die Stabilste in dieser so traumatisierten Familie. Obwohl der Beginn der Angstsymptomatik durch eine aktuelle Konfliktsituation ausgelöst worden ist (Verlust des Arbeitsplatzes wegen Konkurs der Firma), lässt insbesondere die traumatisierende biografische Entwicklung vermuten, dass bei der Patientin erhebliche Ich-strukturelle Schwächen bestehen, die sie unter günstigen Umständen gerade noch auffangen kann. In Belastungssituationen kann es dann aber doch zu schwerwiegender Dekompensation mit aus­ geprägter Angstsymptomatik kommen.

19.2

B  eginn des Therapeut-PatientKontaktes

Die Anfangsphase des Therapeut-Patienten-Kontaktes lässt sich bei Angststörungen allgemein in die in der 7 Übersicht zusammengefassten Schritte untergliedern. Anamnese und Indikationsstellung 5 Erster Beziehungsaufbau und allgemeiner Eindruck 5 Krankheitsspezifische Anamnese mit Ausschluss somatischer Ursachen und Komplikationen 5 Soziale Anamnese 5 Biografische Anamnese 5 Analyse des spezifischen Problemverhaltens bzw. der Konfliktsituation unter Berücksichtigung der operationalisierten psychodynami­ schen Diagnostik (OPD; Arbeitskreis OPD 1996) 5 Klassifikatorische Diagnose (Klärung der Ko­ morbidität mit psychiatrisch relevanten Er­kran­ kun­gen, Ausschluss von Abhängigkeitssyndromen) 5 Indikation für störungsorientierte Psychothe­ rapie

19

Eine angemessene Abklärung der aufgelisteten Punkte erfordert erfahrungsgemäß zwischen 3 und 5 Stunden und bleibt somit im zeitlichen Rahmen der direkt über Krankenschein abrechenbaren 5 probatorischen Sit­ zungen.

Tipp Dominieren unklare körperliche Symptome bei der Angststörung sollte zum Ausschluss möglicher organischer Ursachen der Hausarzt miteinbezogen werden, v. a., wenn der behandelnde Therapeut selbst nicht Arzt ist.

Für die Herstellung einer vertrauensvollen therapeuti­ schen Beziehung ist es unerlässlich, dass der Patient möglichst frühzeitig eine plausible Erklärung für seine beunruhigenden körperlichen Symptome bekommt, damit sich seine diesbezügliche Verunsicherung nicht immer wieder störend auf den therapeutischen Prozess auswirkt. 19.3

Therapeutischer Prozess

19.3.1

 imensionen des therapeutischen D Prozesses

Der Erfolg einer psychotherapeutischen Behandlung verdankt sich einem komplexen Zusammenspiel ver­ schiedener Faktoren. Wichtige patientenseitige Merk­ male sind z. B. Art und Schweregrad der Diagnose, Ich-strukturelle Ressourcen, Leidensdruck sowie allge­ meine Veränderungsmotivation. Therapeutenseitig spie­ len die Fähigkeit zur Herstellung einer vertrauensvollen und empathischen therapeutischen Beziehung sowie eine hohe fachliche Kompetenz in der Wahl und der Durchführung einer spezifischen Behandlung eine große Rolle. Für den therapeutischen Prozess sind, unabhängig vom jeweiligen theoretischen Bezugsrahmen, folgende vier Dimensionen von grundsätzlicher Bedeutung (vgl. Grawe 1998): 4 Ressourcenaktivierung, 4 Problemaktualisierung, 4 aktive Hilfe zur Problembewältigung und 4 therapeutische Klärung. Ressourcenaktivierung. Ein empirisch breit abgestützter

Wirkfaktor ist die Ressourcenaktivierung, d. h. man knüpft an die positiven Möglichkeiten, Eigenarten, Fähig­ keiten und Motivationen des Patienten an und fördert gezielt ihre Entfaltung.

Problemaktualisierung. Um Veränderungen zu errei­ chen, muss man das therapeutische Setting so gestalten, dass in ihm die Probleme des Patienten möglichst real und unter intensiver emotionaler Beteiligung erfahrbar sind.

481

19.3 · Therapeutischer Prozess

Aktive Hilfe zur Problembewältigung. Viele Studien

belegen den Wert von aktiven Maßnahmen durch den Therapeuten, mit denen dieser seinem Patienten hilft, mit bestimmten Problemen fertig zu werden.

Therapeutische Klärung. Bei der Klärungsperspektive

geht es darum, dass der Therapeut seinem Patienten da­ bei hilft, sich über die Bedeutung seines Erlebens und Verhaltens bewusst zu werden, sowohl im Hinblick auf seine bewussten sowie unbewussten Ziele und Wertvor­ stellungen. Der Patient soll dabei im Verlauf des thera­ peutischen Prozesses zur verbesserten Selbstreflexion befähigt werden, die er dann später auch ohne therapeu­ tische Hilfe weiterführen kann.

? Was muss der Therapeut zur Verbesserung von Angstbewältigung beim Patienten beachten?

Grundsätzlich sollten des Weiteren folgende Aspekte besonders berücksichtigt werden: Zu Beginn der Behandlung sollte zunächst geklärt werden, ob ein mehr konfliktaufdeckendes oder alter­ nativ ein mehr bewältigungsorientiertes Vorgehen (z. B. vorrangig Verbesserung von Angstbewältigung) indi­ ziert ist. Sorgfältige Abklärung und Unterscheidung von ur­ sächlich symptomauslösenden und symptomaufrecht­ erhaltenden Faktoren ist notwendig. Besonders bedeut­ sam ist die Analyse der Strategien, die der Patient zur Vermeidung von Angst einsetzt, da diese sich erfah­ rungsgemäß rasch verfestigen und zu einem therapeu­ tischen Kernproblem werden können. Dies gilt z. B. für das Vermeidungsverhalten bei den Phobien, das trotz seiner Einschränkungen, die es für den Patienten mit sich bringt, diesem häufig als das kleinere Übel erscheint. Angstkonfrontierende Techniken sind bei phobi­ schen Ängsten grundsätzlich indiziert. Nach Auffassung von Experten (vgl. Dengler u. Selbmann 2000) sollten sie unverzichtbarer Bestandteil jeder störungsorientierten Behandlung sein. Dies schließt ausdrücklich auch psycho­ edukative Momente mit ein, z. B. die konkrete Vermitt­ lung von Kenntnissen zur Auswirkung von Angst auf den Körper (Aufklärung über physiologische Angst­ reaktionen). Für den Fall, dass ausgeprägtere Ich-strukturelle Defizite bestehen, sollten zunächst aktive Hilfestellungen im Vordergrund stehen, bis der Patient ein stär­ keres Ausmaß von Angst zu bewältigen lernt. Erst wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, können auch angstkon­ frontierende Übungen sinnvoll durchgeführt werden, da ansonsten eine psychische Dekompensation mit trau­ matisierender Angstüberflutung droht. ! Sollte sich bei der Anamneseerhebung eine traumatische Genese der Angststörung ergeben, 6

richtet sich die weitere Therapie v. a. nach Art und Ausprägung der Traumatisierung. In solchen Fällen ist eine angstkonfrontierende Behandlung zunächst kontraindiziert. Stattdessen sind vor­ rangig Strategien einzusetzen, wie sie sich beispielsweise bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung bewährt haben.

Die Rolle des Partners bzw. naher Bezugspersonen des Patienten sollte frühzeitig sorgfältig berücksichtigt werden. Nicht selten kann auch der Partner unbewusst Interesse daran haben, das angstneurotische Arrange­ ment aufrechtzuerhalten, z. B. weil er unbewusst Ge­ winn daraus zieht, für den Patienten die Rolle einer stets fürsorglichen Mutter spielen zu können. Gesundet der Patient, kann sich dadurch das bisherige Beziehungs­ arrangement erheblich destabilisieren. Bei geringer Angsttoleranz besteht häufig die Ten­ denz zu einem frühzeitigen Medikamentenabusus (z. B. Tranquilizer). Nicht wenige Patienten versuchen ihre Angst auch mit Alkohol zu dämpfen; hierbei ist je nach dem Grad der Ich-strukturellen Ressourcen mit deut­ lichen Suchttendenzen zu rechnen. Tipp Bei Abhängigkeit von Medikamenten oder Alkohol ist es geboten, der ambulanten Psycho­therapie zunächst eine stationäre Behandlung mit gezielter Reduzierung des Medikamenten- bzw. Alkohol­ konsums vorzuschalten.

Hat sich die Abhängigkeitsproblematik bereits zu sehr verselbstständigt, hat zunächst die kausale Behandlung der Suchterkrankung Vorrang (z. B. über stationäre Langzeittherapie). 19.3.2

I ntegration verschiedener Therapieverfahren

Zunehmend mehr Befunde sprechen dafür, dass eine sinnvolle Kombination psychodynamischer Psycho­ therapie in Verbindung mit angstkonfrontierenden Techniken einen besseren Therapieerfolg als psycho­ dynamische oder kognitive-behaviorale Therapie allein zu erreichen vermag (vgl. Grawe 1998). Dabei meint Therapieerfolg hier mehr als nur einfache Symptom­ reduktion (z. B. des Vermeidungsverhaltens), sondern schließt auch die Klärung der angstverursachenden Hintergründe mit ein. Diese Position wird zwi­ schenzeitlich therapieschulenüber­greifend vertreten. Wie die klinische Praxis zeigt, erleben viele Patienten eine Art innere Evidenz dafür, dass das plötzliche Auf­

19

482

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

treten ihrer Angsterkrankung nicht »zufällig« oder »unmotiviert« geschah. Sie möchten zwar einerseits rasch etwas an die Hand bekommen, was ihnen hilft, mit ihren Ängsten besser zurechtzukommen. Hierfür sind besonders angstkonfrontierende Strategien als »kontrolliertes Verhaltensexperiment« zweckmäßig. Andererseits sind viele Patienten auch daran interes­ siert, die ursächlichen Hintergründe ihrer Ängste ken­ nen zu lernen, um für die Zukunft besser gewappnet zu sein bzw. effektivere Konfliktbewältigungsstrategien zu erwerben. Letzteres erfordert ein mehr einsichts­ orientiertes Vorgehen, das seit jeher zum zentralen An­ liegen von psychodynamischer Psychotherapie gehört. Es bleibt abzuwarten, ob sich im Zuge der Entwicklung von mehr störungsorientierten Behandlungskonzepten auch eine vertiefte Annäherung zwischen den einzelnen Therapieschulen ergeben wird. – Von der Sacherforder­ nis her ist dieser Prozess sicherlich geboten und jenseits aller ideologischen Vorbehalte eigentlich auch unum­ kehrbar. 19.3.3

Kombination mit Pharmako­ therapie

Die folgenden Empfehlungen zur Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie bei Angststö­ rungen stützen sich ebenfalls auf Stellungnahmen des oben erwähnten Arbeitskreises für Angststörungen (vgl. Dengler u. Selbmann 2000). ! Bei allen Angststörungen gilt das Primat von Psychotherapie vor Pharmakotherapie.

19

Pharmakotherapie ist primär dann anzuwenden, wenn keine geeignete Psychotherapie verfügbar ist (z. B. feh­ lende Therapieplätze) oder die Angststörung selbst so ausgeprägt ist, dass der Patient sich ohne zusätzliche Abschirmung durch Psychopharmaka nicht auf Psycho­ therapie einlassen kann. Ebenso kann eine zusätzliche Pharmakotherapie sinnvoll sein, wenn neben der Angst­ störung eine ausgeprägte Komorbidität, z. B. depressive Störung, besteht. Der Nutzen einer Kombinationsbehandlung von Psychotherapie und Pharmakotherapie sollte einer Mo­ notherapie (entweder Psychotherapie oder Pharmako­ therapie) eindeutig überlegen sein. Von Therapieresistenz bzw. -versagen bei Pharmako­ therapie ist auszugehen, wenn eine adäquat dosierte(!) sequenzielle Behandlung mit drei Substanzen aus unter­ schiedlichen Gruppen über einen Zeitraum von mindes­ tens 8 bis maximal 12 Wochen ohne ausreichenden Er­ folg bleibt.

? Welche Angststörungen erfordern eine Pharmakotherapie?

Bei spezifischen (einfachen) Phobien ist keine beson­dere Pharmakotherapie erforderlich; angstkonfrontierende Therapiemethoden sind hier eindeutig Mittel der ersten Wahl. Allenfalls bei deren Versagen kann situationsab­ hängig ein Benzodiazepinpräparat bzw. ein β-Blocker gegeben werden. Besteht eine ausgeprägtere Komorbidi­ tät mit Depression, können auch Antidepressiva (z. B. selektive Serotin-Wiederaufnahmehemmer) gegeben werden. Bei ausgeprägter sozialer Phobie ist primär eine Kombination von Psychotherapie mit Pharmakothe­rapie (Benzodiazepine oder selektive Serontin-Wiederauf­ nahmehemmer) sinnvoll. Bei ausgeprägter Agoraphobie mit/ohne Panikstö­ rung ist zunächst eine Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie (Benzodiazepine und/oder tri­ zyklische Antidepressiva bzw. selektive Serotonin-Wie­ deraufnahmehemmer) indiziert. Bei der GAS ist gegenwärtig noch nicht ausreichend geklärt, ob Kombinationsbehandlungen von Psycho­ therapie und Pharmakotherapie im Vergleich zur alleini­ gen Psychotherapie besser wirksam sind. Die Indikation für eine Kombinationsbehandlung sollte grundsätzlich nach den gleichen Kriterien wie bei der Agoraphobie mit/ohne Panikstörung gestellt werden. 19.3.4

 törungsorientierte S Therapiemanuale

Für die wesentlichen Angststörungen wurden in jün­ gerer Zeit verschiedene störungsorientierte Therapie­ konzepte entwickelt, die überwiegend aus dem Bereich der CBT stammen. Zu erwähnen sind hier v. a. die Ex­ positionstechniken in vivo (vgl. Marks 1993; Schneider u. Margraf 1998; Salkovskis et al. 1999), die sich bei der Behandlung von phobischen Ängsten bewährt haben, sowie Strategien zur kognitiven Umstrukturierung, wie z. B. die »Sorge-Exposition in sensu« nach Wells (1997, 1999). Bislang liegen für die psychodynamische Therapie nur zwei im engeren Sinn störungsorientierte Behand­ lungskonzepte vor: für die GAS ein Manual von CritsChristoph et al. (1995, 1996) sowie Leichsenring et al. (2002) und für die Panikstörung ein Manual von Milrod et al. (1997). Für ein fokaltherapeutisches Konzept be­ züglich der Behandlung der Agoraphobie wurden erste Erfahrungen von Hoffmann u. Bassler (1995) publi­ ziert.

483

19.4 · Spezielle Behandlungsstrategien und -probleme

19.4

S  pezielle Behandlungs­strategien zu gehören insbesondere die ängstlichen Einschätzun­ und -probleme gen der erlebten Symptome und deren erwartete Konse­

Die nachfolgenden Empfehlungen leiten sich primär von einem mehr störungsorientierten Therapieverständ­ nis her, bei dem sowohl kognitiv-behaviorale als auch psychodynamische Behandlungselemente eingebunden sind. Bei der Auflistung der einzelnen Empfehlungen ist ihre jeweilige therapieschulenspezifische Herkunft nur da besonders erwähnt worden, wo es aus Sachgründen zweckmäßig erschien. 19.4.1

Spezifische (isolierte) Phobien

Einfache Phobien lassen sich erfolgreich und zeitökono­ misch mit kognitiv-behavioralen Therapieverfahren be­ handeln. Hierbei haben sich v. a. die Reizkonfrontation und die Reaktionsverhinderung (Expositionstherapie) als erfolgreiche Methoden bewährt. Die Erfolgsquote der Expositionstherapie liegt zwischen 77–95% (Öst 2000). Wichtige Variationen der Exposition sind bezüg­ lich der Geschwindigkeit der Reizexposition (graduelles vs. massiertes Vorgehen) sowie der Modalität (in vivo, in sensu, in virtueller Realität) möglich. Tipp Sollte ein Patient ein erweitertes Interesse an den möglichen unbewussten Hintergründen seiner Phobie haben oder die Phobien selbst in eine mehr phobisch strukturierte Gesamtpersönlichkeit ein­ gebettet sein, könnte der Behandlungsphase mit angstkonfrontierenden Techniken sinnvoll auch eine psychodynamische Therapie folgen. Dies ist jedoch gegenwärtig im Rahmen der Vereinbarungen zur Richtlinienpsychotherapie nicht vorgesehen.

quenzen. Ein detailliertes Wissen über die eingesetzten Sicherheitsstrategien in den relevanten Situationen er­ möglicht die Planung effektiver Konfrontationsübungen bzw. Verhaltensexperimente im Sinne von Reaktionsver­ hinderungsmaßnahmen (Salkovskis et al. 1999). Allein schon der Umstand, dass eine Exploration der gefürch­ teten Konsequenzen durchgeführt wird, bedingt eine gewisse Entdramatisierung, da die Patienten bereits auf gedanklicher Ebene mit der Situation konfrontiert wer­ den sowie im Gespräch mit dem Therapeuten die Un­ angemessenheit ihrer Befürchtungen erleben und for­ mulieren können. Tipp Erst wenn sich durch wiederholte Expositions­ übungen das Vermeidungsverhalten deutlich ab­ geschwächt hat und der Patient vom Nutzen dieser Methode so sehr überzeugt ist, dass er sie auch ohne weitere Anleitung eigenständig weiterführen kann, sollte zu einer mehr konfliktaufdeckenden Behandlungsstrategie, wie sie von den psycho­ dynamischen Therapieverfahren angewendet wird, gewechselt werden. Sofern der Patient sich nicht im Stande sieht, die Angstexpositionsübungen im ambulanten Setting durchzuführen, können diese auch im stationären Rahmen erfolgen.

Letzteres mag insbesondere dann indiziert sein, wenn zwar eine deutliche Ich-strukturelle Schwäche be­ steht, die aber von ihrer Ausprägung her keine grund­ sätzliche Kontraindikation für Angstexposition dar­ stellt. 19.4.3

19.4.2

 goraphobie mit/ohne A Panikstörung

Ein Kernproblem bei der Behandlung der Agoraphobie ist das Vermeidungsverhalten, das v. a. über den Effekt der negativen Verstärkung (Ausbleiben von Angst) rasch verfestigt wird. Wie die klinische Erfahrung lehrt, reicht zur Änderung dieses Verhaltens eine allein auf Einsicht zielende Therapie nicht aus. Deswegen wird gegenwärtig von den meisten Experten eine Kombination von ver­ haltensmodifizierenden und einsichtsvertiefenden The­ rapieschritten empfohlen. In der ersten Therapiephase werden zunächst die charakteristischen Bedrohungsfantasien, die die Vermei­ dungsstrategien motivieren, eingehend exploriert. Hier­

Panikstörung

Ein wesentliches Problem bei der Panikstörung ohne agoraphobe Begleitsymptomatik besteht in der subjek­ tiv erlebten Unvorhersehbarkeit der Panikattacken. Daher stimmen alle Therapieverfahren darin überein, dass es besonders wichtig ist, den Patienten möglichst früh­zeitig über die physiologischen Begleitraktionen der Angst und ihre objektive Ungefährlichkeit für den Körper aufzuklären. Dies setzt natürlich voraus, dass bezüglich der somatischen Symptome vorher schon eine diagnostische Abklärung stattgefunden hat und eine organische Ursache ausgeschlossen werden konn­ te. Im Zweifelsfall kann der Therapeut in enger Ab­ sprache mit dem Patienten und dessen Hausarzt noch erforderliche organmedizinische Untersuchungen ver­ anlassen.

19

484

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Seitens der kognitiv-behavioralen Therapieverfah­ ren hat sich speziell bei Panikpatienten bewährt, die Induktion der gefürchteten Symptome aktiv herbeizu­ führen (z. B. durch Hyperventilationsübungen oder über Schwindelprovokation auf einem Drehstuhl). Derartige Übungen triggern die bekannten körperlichen Angst­ reaktionen in einem geschützten Rahmen und ermög­ lichen eine therapeutisch begleitete Neubewertung der bisher bedrohlich erlebten Symptome. ! Wesentliches therapeutisches Agens ist, dass die Patienten erleben, dass sie »ihre« Angstsymp­to­ me nach vorbereitender psychoedukativer In­for­ mation und unter therapeutischer Anleitung selbst aktiv herbeiführen können und sie dann als harmlos zu interpretieren lernen.

Die Betroffenen bewältigen ihre gefürchteten Reaktions­ muster also zunächst in der Therapiesitzung unabhängig von damit assoziierten äußeren diskriminativen Stimuli, wie Kaufhäuser, öffentliche Verkehrsmittel etc. In der Folge ist Patienten, die über die Panikattacken hinaus auch die Kriterien für eine Agoraphobie erfüllen, häufig eine eigenständige Exposition in vivo möglich, weil die erlebten Symptome keine ängstlichen Bewertungen mehr auslösen (»Exposition-Reaktions-Management«; Hand 1993). Wie schon bei der Agoraphobie (7 Abschn. 19.4.2) ausgeführt, kann sich nach einer Stabilisierung des akti­ ven Bewältigungsverhaltens bei Panikattacken eine spe­ zifisch konfliktaufdeckende Therapiephase anschließen. Tipp Speziell vital wichtige Körperorgane, wie etwa das Herz, eignen sich dazu, grundlegende Beziehungskonflikte symbolisch zu repräsentieren (z. B. Abhängigkeitskonflikte im Rahmen einer engen Mutterbindung).

Diese Konfliktdynamik ist aus Sicht der psychody­ namischen Psychotherapie v. a. bei der herzbezogenen Panikstörung typisch. 19.4.4

19

Soziale Phobie

Soziale Ängste verbinden sich leicht mit Scham; des­ wegen werden sie für den Betroffenen häufig als beson­ ders peinlich und belastend erlebt. Schwierig ist auch, dass die Interpretation der jeweiligen sozialen Situation oder Interaktionspartner oft sehr starr an maladaptive Kognitionen gekoppelt ist. Dies erschwert ihre Ver­ änderbarkeit durch bewusste Falsifizierung der Er­ fahrung im therapeutischen »Verhaltensexperiment«

(vgl. Salkovski et al. 1999) oft erheblich. Unter Experten ist weitgehend unbestritten, dass auch bei der sozialen Phobie angstkonfrontierende Therapieelemente unver­ zichtbar sind. Gegenwärtig wird bei der CBT v. a. das Behand­ lungskonzept von Clark u. Wells (1995) favorisiert. Es gliedert sich in sechs aufeinanderfolgende Phasen (Peitz et al. 2000, 2002): 1. Entwicklung eines individuellen Störungsmodells, 2. Unterbindung von Sicherheitsverhalten, 3. Aufmerksamkeitsfokus verschieben, 4. Korrektur des Selbst-/Fremdbildes, 5. In-vivo-Verhaltensexperimente und 6. kognitive Strategien. Entwicklung eines individuellen Störungsmodells. Bei

der Entwicklung des individuellen Störungsmodells werden folgende Elemente besonders berücksichtigt: 4 Arten der angstauslösenden Situationen, 4 negative automatische Gedanken über sich selbst und die Reaktionen, die man auslöst, 4 Gedanken über die möglichen Bedrohungsaspekte der Situation, 4 Bilder von sich selbst als sozialem Objekt (»subjek­ tive Kameraperspektive«), 4 körperliche und gedankliche Reaktionen auf die vermeintliche Bedrohung sowie 4 Sicherheitsverhalten (motorisch und kognitiv). Unterbindung von Sicherheitsverhalten. Die sorgfäl­

tige Exploration der Sicherheitsverhaltensweisen ist die Voraussetzung dafür, dass diese im geplanten Verhaltens­ experiment später gezielt unterbunden werden können. Häufiger kommt es vor, dass dem Patienten erst durch gezieltes Nachfragen bestimmte Sicherheitsverhaltens­ weisen bewusst werden, da sie ihm bereits weitgehend zur Gewohnheit geworden sind.

Aufmerksamkeitsfokus verschieben. Die Patienten werden dazu angeleitet, den Aufmerksamkeitsfokus in sozialen Interaktionen konsequent von der Selbstbe­ obachtung weg auf die Umwelt zu richten. Korrektur des Fremdbilds. Den Betroffenen wird auf­ gezeigt, dass sie v. a. von ihrem eigenen Selbstbild und Erleben her darauf schließen, wie sie auf andere wirken. Diese verzerrte Wahrnehmung wird spezifisch im Rah­ men von Rollenspielen mit Videofeedback oder in der Gruppe korrigiert, um dadurch eine realistischere, viel­ seitigere Einschätzung der Wirkung des eigenen Sozial­ verhaltens (ohne Sicherheitsstrategien) zu bekommen. In-vivo-Verhaltensexperimente. In sozialen Interak­ tionen, die nicht in der Familie, im Freundeskreis oder in der Therapiegruppe stattfinden, werden die Wir­

19.4 · Spezielle Behandlungsstrategien und -probleme

kungen des aktuellen eigenen Verhaltens selten ein­deutig rückgemeldet. Zudem haben die Betroffenen aufgrund ihrer Störung keine Erfahrungen gesammelt, wie das soziale Umfeld tatsächlich reagiert, wenn sie sich ihrem eigenen Erleben nach unangemessen verhalten. Von daher werden die Patienten im nächsten Schritt aufge­ fordert, sich in öffentlichen Situationen »unpassend« zu benehmen. Derlei Verhaltensexperimente sind darauf angelegt, die von den Patienten gehegten Befürchtungen in Bezug auf die sozialen Folgen weniger kontrollierten Verhaltens zu entkräften. Kognitive Strategien. Die Annahmen, die bei den Be­ troffenen dazu führen, soziale Situationen selbstwertbe­ drohlich einzuschätzen, können mithilfe sokratischer Dialoge (7 Abschn. 8.3.3 »Kognitives Neubenennen«) modifiziert werden. Dazu müssen diese negativen Ge­ dankengänge zunächst z. B. mithilfe von Tagebuchauf­ zeichnungen klar identifiziert werden, um sie dann zu hinterfragen. Soziale Ängste aufgrund sozialer Fertigkeitsdefizite können mit dem beschriebenen Prozedere nicht behan­ delt werden. Objektiv ungünstige Formen sozialen Ver­ haltens müssen individuell charakterisiert und modifi­ ziert werden. Die psychodynamische Perspektive fokussiert v. a. auf der Klärung der ätiologisch relevanten Beziehungs­ erfahrungen und Durcharbeitung der oft nicht mehr bewusst zugänglichen Beziehungserfahrungen mit bio­ grafisch wesentlichen Bezugspersonen (z. B. Eltern), durch die ihre maladaptiven Erwartungen an spätere In­ teraktionspartner kausal determiniert wurden. Darüber hinaus lassen sich auch angstkonfrontierende Techni­ ken, wie die eben beschriebenen, vorteilhaft miteinbe­ ziehen.

19.4.5

Generalisierte Angststörung

Die Behandlungsansätze, die für die GAS entwickelt werden und wurden, sind entweder noch nicht ausrei­ chend evaluiert oder relativ unspezifisch und weniger effektiv als die kognitiv-behavioralen Behandlungs­ rationale für die dargestellten anderen Angststörungen (Ruhmland u. Margraf 2001b). Ein nach den vorlie­ genden Befunden vielversprechendes, in sich konsis­ tentes Erklärungsmodell, aus dem auch theoretisch schlüssig Therapiepläne ableitbar sind, stellt das bereits im 7 Abschn. 19.3.5. skizzierte »metakognitive Modell« der Arbeitsgruppe um Wells dar (z. B. Wells 1997, 1999). Insgesamt können fünf zentrale Behandlungsaspekte unterschieden werden: 1. Erarbeitung des metakognitiven Modells, 2. Herausarbeitung und Widerlegung der individuellen negativen Annahmen über Sorgen,

485

3. Exploration der individuellen Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltensweisen mit Planung sowie Durchführung der notwendigen Expositionen, 4. Infragestellen positiver Annahmen über Sorgen und 5. Bearbeitung der Typ-I-Sorgen. Erarbeitung des metakognitiven Modells. Die Erarbei­ tung eines individuell auf den Patienten zugeschnittenen metakognitiven Modells kann insofern Probleme be­ reiten, als die herauszuarbeitenden dysfunktionalen Metakognitionen den Betroffenen so selbstverständlich vorkommen, dass sie schwer zu identifizieren sind. Im Rahmen der Exploration der Metasorgen ist es im Hin­ blick auf die Konstruktion eines individuellen Störungs­ modells notwendig, die Struktur des Sorgenprozesses mit dem Patienten zu reflektieren, anstatt die unter­ schiedlichen Inhalte der Typ-I-Sorgen zu bearbeiten. Herausarbeitung und Widerlegung der individuellen negativen Annahmen über Sorgen. Der Prozess der

Entkräftung der negativen Annahmen über die Sorgen fokussiert auf die befürchteten Folgen des Sich-Sorgens. Dies kann beispielsweise dadurch geschehen, dass man die Patienten im Rahmen eines Kontrollverlustexperi­ ments dazu auffordert, aktiv zu versuchen, sich von ihren Sorgen »auffressen« zu lassen. Meist erleben die Patienten dann, dass der befürchtete Kontrollverlust nicht eintritt und die Sorgen sogar weniger schlimm er­ scheinen als erwartet.

Exploration der individuellen Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltensweisen mit Planung und Durchführung der notwendigen Expositionen. Die Sicher­

heits- und Vermeidungsstrategien zeigen sich in der Regel schon im Verlauf der ersten Therapiesitzungen. Entsprechende offene oder verdeckte Verhaltensweisen können auf die Vermeidung oder die Kontrolle sowohl von Typ-II- als auch Typ-I-Sorgen-Inhalten ausgerichtet sein. Das Ziel der Strategien muss präzise herausgear­ beitet werden, um die notwendigen Expositionsübungen im Sinne von Verhaltensexperimenten effektiv planen zu können. Bei den Expositionsübungen sollten beide Sorgentypen berücksichtigt werden, da die Vermeidung von Typ-I-Sorgen-Inhalten häufiger auch dazu dient, den Sorgenprozess und damit Metasorgen zu verhin­ dern. Infragestellen positiver Annahmen über Sorgen. Posi­ tive Annahmen über Sorgen können dann therapeu­ tische Fortschritte behindern, wenn das Generieren von Typ-I-Sorgen als unerlässliche Coping-Strategie ange­ sehen wird. Die Modifikation positiver Annahmen kann darüber geschehen, dass Ereignisse betrachtet werden, die gut ausgegangen sind, obwohl man sich ihretwegen zuvor keine Sorgen gemacht hatte.

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486

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Bearbeitung der Typ-I-Sorgen. Werden Typ-I-Sorgen

als Coping-Strategie eingesetzt, so festigen sie Assozia­ tionsketten im Hinblick auf Bedrohungsszenarien. Von daher kann das andauernde Sich-Sorgen (Typ I) als eine Form von Einübung negativer Fantasien aufgefasst werden. Eine in diesem Zusammenhang wichtige Inter­ vention ist die Erzeugung alternativer positiver Schlüsse der Sorgenszenarien, nicht um Gedanken an bedroh­ liche Ausgänge zu vermeiden, sondern um Assoziatio­ nen zu positiven Einschätzungen wahrscheinlicher zu machen. Tipp Aus Sicht der psychodynamischen Psychotherapie ist zunächst zu klären, in welchem Umfang eine Ich-strukturelle Schwäche und insofern auch ein Mangel an angstbewältigenden Ressourcen bestehen. Des Weiteren bedarf es der Abklärung, ob die generalisierten Ängste im Zusammenhang mit einer komplizierenden Persönlichkeitsstörung stehen.

Vom prinzipiellen Vorgehen her wird man sich zunächst um eine Verbesserung der Ich-stützenden Ressourcen des Patienten bemühen. Hierzu sind gerade auch bei katastrophisierenden Befürchtungen bzw. Sorgen (v. a. bezüglich des eigenen Körpers) die oben beschriebenen kognitiv-behavioralen Therapietechniken hilfreich. 19.5

Therapieziele

19.5.1

Veränderung der Krankheitstheorie

Bei allen Angststörungen hat sich bewährt, möglichst frühzeitig mit dem Patienten ein plausibles Störungs­ modell zu erarbeiten, das der gesamten weiteren Thera­ pieplanung zugrunde gelegt werden kann. ! Patienten sollten zu der Einsicht kommen, dass ihre körperbezogenen Befürchtungen ängstlichen Fehlinterprationen an sich ungefährlicher körperlicher Symptome entspringen und individuelles Sicherheitsverhalten das durch die Fehl­ interpretationen ausgelöste Bedrohungserleben zusätzlich verfestigt.

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Zu diesem Zweck haben sich psychoedukative Modelle bewährt, die die vegetativen Symptome in ihrer psycho­ physiologischen Sinnhaftigkeit – und damit Harmlosig­ keit – im Rahmen von Angstreaktionen erklären (z. B. Leidig u. Glomp 2003; Margraf u. Schneider 1989; Witt­ chen et al. 1995). Diese Veränderung der individuellen Krankheitstheorie kann sowohl im sokratischen Dialog in der Einzeltherapie als auch in einem psychoeduka­

tiven Gruppensetting geschehen und bibliotherapeu­ tisch unterstützt werden (Leidig 1999; Völlinger et al. 1999). 19.5.2

 erhaltensexperimente V und Reaktionsmanagement

Ein wesentliches Ziel der kognitiv-behavioralen Thera­ pieverfahren besteht darin, den Patienten dazu zu be­ fähigen, sein bisheriges Sicherheitsverhalten aufzugeben. Zu diesem Zweck werden die charakteristischen Bedro­ hungsfantasien herausgearbeitet, die die Vermeidungs­ strategien motivieren. Hierzu gehören die ängstlichen Einschätzungen der erlebten Symptome und deren er­ wartete Konsequenzen. ! Detailliertes Wissen über die eingesetzten Sicherheitsstrategien in den relevanten Situationen er­ möglicht die Planung effektiver Konfrontations­ übungen bzw. Verhaltensexperimente im Sinne von Reaktionsverhinderungsmaßnahmen (Salkovskis et al. 1999).

Die Bezeichnung »Verhaltensexperiment« betont dabei im Gegensatz zu früheren verhaltenstherapeutischen Termini, wie »Reizkonfrontation« oder »Reizüberflu­ tung«, die gründlich vorbereitete kognitive Auseinander­ setzung mit den Bedrohungshypothesen im Verlauf der Übungen. Dabei sollen die Patienten v. a. ihre katas­tro­ phisierenden Hypothesen zu falsifizieren lernen; dies ist vermutlich das entscheidene therapeutische Wirkprinzip bei der Exposition (vgl. z. B. Marks 1993; Rachman et al. 1986; Salkovskis 1996; Schulte et al. 1997). 19.5.3

 ognitive und emotionale K Umstrukturierung

Die kognitive Umstrukturierung bezüglich katastro­ phisierender Befürchtungen oder Sorgen ist ein wesent­ liches Ziel aller Therapieverfahren; hierbei finden ex­ plizit ausgearbeitete Methoden v. a. in der CBT Anwen­ dung. Bei den psychodynamischen Therapieverfahren geschieht dies überwiegend implizit; hier spielen beson­ ders Identifizierungsvorgänge mit dem sicherheitge­ benden Therapeuten eine maßgebliche Rolle: Der Pa­ tient lernt im Verlauf des therapeutischen Prozesses die entängstigenden rationalen Funktionen des Therapeuten zunehmend zu verinnerlichen und kann darauf in angst­ besetzten Situationen als Bewältigungsressource zurück­ greifen. Die oben erwähnten »Verhaltensexperimente« finden bei der psychodynamischen Psychotherapie ihr Pendant in Form emotional korrigierender »Erfahrungs­ experimente«, die im Rahmen der Übertragungsbe­ ziehung zum Therapeuten gemacht werden.

487

19.7 · Indikationen

! Sowohl für die kognitiv-behavioralen wie auch psychodynamischen Therapieverfahren besteht eine wesentliche Gemeinsamkeit darin, nicht primär Angstfreiheit anzustreben (wie sich das viele Angstpatienten zu Beginn der Behandlung wünschen), sondern die Fähigkeit zu stärken, ängstigende Anforderungen besser bewältigen zu können.

19.7

19.6

Nach eingehender Bewertung der Studienlage kam man zu der einhelligen Auffassung, dass bei allen Angststö­ rungen primär Psychotherapie indiziert ist und Pharma­ kotherapie ggf. als ergänzende Begleitbehandlung.

Beendigung der Behandlung

Die Wahl des angemessenen Zeitpunkts zur Beendigung einer Psychotherapie ist maßgeblich davon abhängig, welche Therapieziele zwischen Therapeut und Patient vereinbart wurden, bzw. welche spezifischen Kriterien für einen erfolgreichen Therapieabschluss herangezogen werden. Letzteres hängt auch von der jeweiligen Grund­ orientierung des durchgeführten Therapieverfahrens ab. So zielen die kognitiv-behavioralen Therapieverfahren v. a. auf eine Modifikation maladaptiver Verhaltensstra­ tegien sowie der sie bedingenden dysfunktionalen Kogni­ tionen. Im Rahmen der Regelungen zur Richtlinien­ psychotherapie wird für Angststörungen eine Behand­ lungsdauer zwischen 25–50 Sitzungen in den meisten Fällen als ausreichend angesehen, sofern nicht komor­ bide Störungen den therapeutischen Prozess kompli­ zieren (z. B. Persönlichkeitsstörungen). Die psycho­ dynamischen Therapieverfahren fokussieren v. a. auf Auf­deckung und Durcharbeitung von pathogenetisch relevanten Konflikten, die dem Patienten häufig unbe­ wusst sind. Da gerade phobische Symptome eine starke Tendenz zur Verselbstständigung bzw. Abkopplung vom ursprünglich auslösenden Konflikt zeigen, genügt in der Regel eine nur einsichtsorientierte Psychotherapie nicht, um die phobische Symptomatik wirksam zu ver­ ändern. Psychodynamische Therapieverfahren bedürfen daher einer sinnvollen Ergänzung durch behaviorale Methoden, wie sie oben ausführlicher beschrieben wor­ den sind. ! Der Abschluss einer psychodynamischen Be­ handlung ist dann geboten, wenn einerseits die phobi­schen Symptome bzw. übertriebenen Be­ fürchtun­gen weitgehend aufgelöst sind und andererseits eine vertiefte Einsicht in die ursächlich angstbedingenden Konflikte gewonnen werden konnte.

Um dies zufriedenstellend erreichen zu können, bedarf es in der Regel zwischen 50–100 Sitzungen, sofern nicht komplizierend komorbide Störungen hinzukommen (vgl. Bassler 2004).

Indikationen

In den Jahren 1995–1997 tagte wiederholt ein Arbeits­ kreis von Experten mit dem Ziel, auf der Basis aller vor­ liegenden empirischen Studien evidenzbasierte Leit­ linien für die Diagnostik und Therapie von Angststö­ rungen zu entwickeln (vgl. Dengler u. Selbmann 2000). ? Bei welchen Angststörungen ist Psychotherapie indiziert?

19.7.1

Agoraphobie und Panikstörung

Für die Indikation zweckmäßiger Therapiestrategien wurde ein 4-stufiges sequenzielles Modell (Stufen A–D) konzipiert, wie es in der folgenden 7 Übersicht kurz dar­ gestellt ist. Vierstufiges sequenzielles Therapiemodell Stufe A: Bei unkomplizierten Fällen Beratung, Psycho­edukation, Selbsthilfemanuale. Sofern diese innerhalb von 4 Wochen wirksam sind, bedarf es vorerst keiner weiteren Behandlung. Stufe B: Bei gesicherter Komorbidität bzw. ausgeprägter Angstsymptomatik ist von vornherein eine ambulante kognitiv-behaviorale bzw. psychodynami­ sche Psychotherapie zweckmäßig. Beide Verfahren können sowohl im Gruppen- als auch Einzelsetting durchgeführt werden. Die Behandlungsdauer umfasst mindestens 12 Wochen bei den kognitiv- behavioralen Therapieverfahren und bis zu einem Jahr bei den psychodynamischen Therapieverfahren (mit einer Sitzung pro Woche). Sofern diese wirksam sind, bedarf es keiner weiteren Behandlung; in Einzelfällen können über einen längeren Zeitraum aber auch weitere »Booster-Sitzungen« zweckmäßig sein. Die Auswahl des jeweiligen Therapieverfahrens ist von den persönlichen Präferenzen des Patienten abhängig, jedoch sollten auch bei der psychodynami­ schen Psychotherapie angstübende Anteile vorgesehen sein. Bei Nichtverfügbarkeit von geeigneten ambulanten Therapieangeboten empfiehlt sich entweder stationäre Psychotherapie in einer entsprechend spezialisierten Einrichtung oder aber eine alleinige Pharmakotherapie. 6

19

488

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Stufe C: Wenn die Behandlungsmaßnahmen von Stufe B innerhalb von 3–6 Monaten nicht wirksam sind, sollte eine intensivierte Kombinationsbehandlung von Psychotherapie und Pharmakotherapie durchgeführt bzw. bei alleiniger Pharmakotherapie ein Substanzwechsel erwogen werden. Stufe D: Sollte auch bei Stufe C keine ausreichende Wirksamkeit erzielt werden, empfiehlt sich entweder ein ambulanter Wechsel des psychotherapeutischen Verfahrens und/oder des Therapeuten bzw. alternativ eine stationäre Psychotherapie. Darüber hinaus kann auch noch ein weiterer Substanzwechsel bei der adjuvanten Pharmakotherapie versucht werden.

19.7.2

Soziale Phobien

Die Sequenz der empfehlenswerten Behandlungsstrate­ gien entspricht weitgehend den in der 7 Übersicht »Vier­ stufiges sequenzielles Therapiemodell« aufgelisteten Therapiemaßnamen unter deutlicher Fokussierung auf soziale Lernerfahrungen im »kontrollierten Verhaltens­ experiment«. 19.7.3

Spezifische Phobien

Aufgrund der ausreichenden und kurzfristig eintre­ tenden Wirksamkeit von angstkonfrontierenden The­ rapiemethoden ist eine alternative länger dauernde psy­ chodynamische Behandlung nur bei Komorbidität (z. B. Persönlichkeitsstörung bzw. erheblicher Ich-strukturel­ ler Schwäche) indiziert. In Einzelfällen bliebe noch die Möglichkeit, dass der Patient die Kosten der aufwen­ digeren psychodynamischen Behandlung selbst trägt bzw. sich angemessen daran beteiligt. Diese Alternative ist jedoch in den gegenwärtigen Regelungen für die Richtlinienpsychotherapie in Deutschland juristisch nicht eindeutig geklärt. 19.7.4

19

Generalisierte Angststörung

Wie bei den übrigen primären Angststörungen können bei unkomplizierten Fällen zunächst Beratung und Psy­ choedukation ausreichend sein. Die empirische For­ schungslage ist noch ziemlich uneinheitlich, sodass der­ zeit keine klaren Empfehlungen für bestimmte Thera­ pieverfahren bzw. -prinzipien gegeben werden können. Bei den kognitiv-behavioralen Therapieverfahren wer­ den v. a. Methoden eingesetzt, die auf die Bewältigung der ausgeprägten Tendenz zu ängstigenden Sorgen ab­

zielen, während die psychodynamische Therapie v. a. auf eine allgemeine Verbesserung der Ich-strukturellen Res­ sourcen abzielt. Liegt der jeweiligen Angststörung eine schwerwie­ gende Ich-strukturelle Störung zugrunde, gilt das Primat der aktiven Ressourcenförderung (supportive Therapie) vor Konfliktaufdeckung bzw. Angstkonfrontierung. In Einzelfällen kann dies bedeuten, auf angstübende Tech­ niken ganz zu verzichten, um die Gefahr einer psychi­ schen Dekompensation zu vermeiden. Vergleichbares gilt auch, wenn sich bei der Exploration der angstaus­ lösenden Konflikte herausstellt, dass eine traumatische Genese im engeren Sinn wahrscheinlich ist. In solchen Fällen sind therapeutische Konzepte einzubeziehen, wie sie sich bei der Behandlung der posttraumatischen Be­ lastungsstörung bewährt haben. 19.8

Evaluation

Bevor der aktuelle Forschungsstand bezüglich der Wirk­ samkeit verschiedener Therapieverfahren bei wesent­ lichen Angststörungen im Einzelnen dargestellt wird, sind einige Anmerkungen zu methodischen Problemen voranzuschicken, mit denen sich die Psychotherapiefor­ schung konfrontiert sieht. Allgemein unterscheidet man zwischen der Effizienz (»efficiency«) und der Effektivität (»effectiveness«) einer Psychotherapiemethode. Effi­ zienz bezeichnet die unter kontrollierten experimentel­ len Bedingungen ermittelte Wirksamkeit, Effektivität dagegen die Wirksamkeit unter Praxisbedingungen (Seligman 1995). Die Durchführung von randomisier­ ten kontrollierten Studien (»randomized controlled trials«, RCTs) gilt gegenwärtig vielen Psychotherapiefor­ schern als Garant dafür, dass ein beobachteter Effekt tatsächlich auf die angewendete Therapiemethode zu­ rückgeführt werden kann. Dabei bleibt aber offen, in welchem Umfang die unter solchen experimentellen Rahmenbedingungen gewonnenen Ergebnisse (mit hochselektierten Patientengruppen) tatsächlich auf die komplexe therapeutische Praxis übertragbar sind (vgl. zur Kritik: Leichsenring 2004; Leichsenring u. Rüger 2004). Zur Klärung dieser wesentlichen Frage bedarf es methodisch gut durchgeführter Studien in der klinischen Praxis, die bislang jedoch viel zu wenig von Drittmittel­ gebern gefördert werden. Ein grundsätzliches Problem bei der Bewertung der aktuellen empirischen Forschungslage ergibt sich aus dem Umstand, dass bislang wesentlich mehr kontrol­ lierte Studien verhaltenstherapeutischer als psycho­ dynamischer Provenienz durchgeführt wurden. Diese Situation hat v. a. historische Gründe: Die verhaltens­the­ rapeutischen Therapieverfahren entstanden in den ver­ gangenen Jahrzehnten meistens im Umfeld der akade­ mischen Psychologie, die maßgeblich auf empirisch

489

19.8 · Evaluation

quantifizierende Forschungsmethoden setzte. Vor die­ sem Hintergrund ist es nahe liegend, dass die verhaltens­ therapeutischen Studien sich v. a. mit experimentell gut beobachtbarem Verhalten bzw. Syndromen befassten. Die psychodynamischen Therapieverfahren leiten sich überwiegend aus der Psychoanalyse her, die von Ärzten im außeruniversitären Umfeld entwickelt wor­ den war. Ihrem Grundverständnis nach war die Psycho­ analyse weniger an direkt beobachtbaren Symptomen interessiert, sondern vielmehr an den von ihr postu­ lierten ursächlich zugrunde liegenden (un-)bewussten Konflikten. Implizit folgte sie damit dem medizinischen Krankheitskonzept, bei dem manifeste Symptome nur als Epiphänomene der relevanten Krankheitsursachen aufzufassen sind, die es eigentlich zu behandeln gilt. Von dieser grundlegenden Sicht her erklärt sich die in der Psychoanalyse lange Zeit vorherrschende Überzeugung, dass sich parallel zur erfolgreichen Konfliktaufdeckung auch die durch sie bedingten neurotischen Symptombil­ dungen quasi von selbst auflösen werden. Dieser Erwar­ tung stand aber die empirisch häufiger zu beobachtende Tatsache entgegen, dass sich viele Symptome bei längerer Dauer vom ursprünglich auslösenden Konflikt entkop­ peln können und eine spezifische Eigendynamik ent­ wickeln, die mit einsichtsorientierter Therapie allein nicht mehr ausreichend behandelbar war. Viele namhafte Psychoanalytiker vertraten die Auf­ fassung, dass die Spezifität der psychoanalytischen Behandlungsmethode nur über sorgfältig dargestellte Kasuistiken unter Einbeziehung von qualitativen bzw. hermeneutischen Forschungsmethoden angemessen untersucht werden kann. Diese wissenschaftstheoretisch begründete Präferenz für Einzelfallstudien führte dazu, dass für die psychodynamischen Therapieverfahren bis­ lang nur wenige empirische Studien mit größeren Fall­ zahlen verfügbar sind. Bis vor wenigen Jahren verzich­ tete man bei der Mehrzahl dieser Studien auf eine ge­ nauere diagnostische Zuordnung der Patientengruppen gemäß den Kriterien von ICD-10 (oder DSM-IV), da man diese mit dem Krankheitskonzept der Psychoana­ lyse für nichtkompatibel hielt. Dies hat zur Folge, dass die Ergebnisse dieser Untersuchungen sich meist nicht eindeutig auf eine spezifische Angststörung beziehen lassen und insofern bei metaanalytischen Auswertungen häufig unberücksichtigt blieben. Aufgrund dieser Gegebenheiten kann bislang noch keine vergleichende Bewertung von verhaltenstherapeu­ tischen und psychodynamischen Therapieverfahren vorgenommen werden. Dies stellte ähnlich auch eine Expertenkonferenz für Angststörungen fest (vgl. Selb­ mann u. Dengler 2000). Die folgenden Ausführungen zur Ergebnisqualität der vorliegenden Studien sind da­ her als vorläufig zu betrachten.

19.8.1

 sychotherapie der spezifischen P Phobie

Die veröffentlichten Studien zur Behandlung der spe­ zifischen Phobie untersuchen fast ausschließlich die Wirkung verhaltenstherapeutischer Methoden (vgl. Aufdermauer u. Reinecker 2003). Für die Desensibilisie­ rung, Exposition, angewandte Entspannung und ange­ wandte Anspannung ermittelten Ruhmland u. Margraf (2001a) Effektstärken von 1,4