Protocolli di studio in TC spirale multistrato Vol. 5 • Urgenze
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I
Luigia Romano
Protocolli di studio in TC spirale multistrato Vol. 5 • Urgenze
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III
LUIGIA ROMANO Direttore U.O.S.C. Radiologia Generale e P.S. A.O.R.N. Cardarelli Napoli
ISBN 978-88-470-1571-5
e-ISBN 978-88-470-1572-2
DOI 10.1007/978-88-470-1572-2 © Springer-Verlag Italia 2010 Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore, e la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni per uso non personale e/o oltre il limite del 15% potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail
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Prefazione Le condizioni cliniche di emergenza-urgenza costituiscono un campo dell’imaging radiologico estremamente ampio e variegato e di difficile inquadramento diagnostico, giacché i sintomi clinici “precoci” sono spesso assenti, di scarsa intensità o fuorvianti e le indagini di laboratorio mostrano alterazioni solo tardivamente e comunque spesso comuni a più condizioni morbose. In questo difficile scenario clinico, spetta alla Radiologia la diagnosi tempestiva che costituisce l’elemento essenziale per poter intraprendere il più idoneo trattamento terapeutico che spesso è immediato e multidisciplinare. Il presente volumetto, attraverso le illustrazioni di casi clinici di urgenza riguardanti differenti condizioni morbose, intende enfatizzare l’importanza della TCMS, e in particolare dell’utilizzo di protocolli di studio multifasici con impiego di mezzo di contrasto ad alta concentrazione e flusso, al fine di poter effettuare una valutazione diagnostica accurata. Solo attraverso tale approccio metodologico è a nostro avviso possibile scomporre i segni radiologici nelle varie fasi di studio, per consentire l’individuazione dei più subdoli e precoci e di favorirne l’esaltazione, fornendo una “road map” chiara e inequivocabile, indispensabile per una diagnosi accurata e tempestiva, ottenibile in pochi minuti come l’emergenza impone, dando tutte le indicazioni per la scelta del trattamento terapeutico più idoneo. Ringrazio particolarmente tutti gli Autori per aver aderito con molto entusiasmo a questo progetto, scegliendo i casi clinici più significativi che la pratica quotidiana riserva nell’attività di Pronto Soccorso. Napoli, dicembre 2009
Luigia Romano
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Indice NOZIONI TECNICHE DI BASE Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocollo di studio con TCMS nelle urgenze . . . . . . . . . . . . . Protocollo di studio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PROTOCOLLI DI SCANSIONE Fistola artero-porto-biliare post traumatica del fegato . . . . . . . . . Ittero ostruttivo da linfangioma cistico dello spazio pararenale anteriore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ipertensione polmonare da shunt artero-arterioso del circolo polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurisma di graft venoso aorto-coronarico . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diverticolo colico sanguinante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emopneumoperitoneo da lesione del pericardio e del diaframma da arma bianca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volvolo intestinale su ernia paraduodenale sinistra . . . . . . . . . . . . Aneurisma dell’arteria iliaca destra fistolizzato in ansa di tenue Fistole arterovenose intraspleniche post-traumatiche . . . . . . . . . . Ostruzione meccanica dell’intestino tenue da ileo biliare . . . . . . . Tumore stromale del tratto gastrointestinale digiunale sanguinante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ileo meccanico dell’intestino tenue da fitobezoario . . . . . . . . . . . . Lesione iatrogena dell’arteria diaframmatica destra da termoablazione di nodulo epatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesione traumatica dell’emidiaframma destro . . . . . . . . . . . . . . . . . Malformazione arterovenosa polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurisma dell’aorta addominale con fistola aorto-cavale . . . . . . Sanguinamento da ulcerazione del retto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Invaginazione ileo-colica complicata da ischemia intestinale . . . Ulcera iuxtapilorica perforata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiodisplasie parietali del colon sigmoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Addome acuto da morbo di Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudoaneurisma traumatico da stiramento dell’arteria glutea Sanguinamento attivo nel contesto di un ematoma del dorso . . .
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Elenco degli Autori STEFANIA DANIELE
GIOVANNA RUSSO
Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
NICOLA GAGLIARDI
MARIANO SCAGLIONE
Dirigente Resp. U.O.S., U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
Direttore Dipartimento di Diagnostica per Immagini Presidio Ospedaliero Pineta Grande Castel Volturno, Caserta
STEFANELLA MEROLA Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli
SILVANA NICOTRA Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
ANTONIO PINTO Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
GIANLUCA PONTICIELLO Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
LUIGIA ROMANO Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
STEFANIA ROMANO Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
GIACOMO SICA Direttore Dipartimento di Diagnostica per Immagini Presidio Ospedaliero Pineta Grande Castel Volturno, Caserta
AMELIA SPARANO Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
CIRO STAVOLO Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
MICHELA TANGA Direttore Dipartimento di Diagnostica per Immagini Presidio Ospedaliero Pineta Grande Castel Volturno, Caserta
DANIELA VECCHIONE Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
GIUSEPPE RUGGIERO Dirigente U.O.S.C. Radiologia Generale e di P.S. A.O.R.N. Cardarelli, Napoli
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IX
NOZIONI TECNICHE DI BASE
Introduzione
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Introduzione Le condizioni cliniche di emergenza-urgenza che riguardano il paziente acuto sono definite in base alle modalità di insorgenza e alla sintomatologia o, in caso di trauma, allo specifico meccanismo che ha potenzialmente generato lesioni di organi e strutture anatomiche. Il grado di severità viene inoltre correlato all’alterazione dei parametri vitali valutati in base alle linee guida dell’Advanced Trauma Life Support [1]. Nella gestione del paziente acuto, il fattore tempo costituisce il punto nodale più importante [2] e la necessità di contrarre al massimo il tempo diagnostico ha portato alla continua ricerca di tecnologie che consentano di abbreviare il tempo necessario per l’esecuzione delle prestazioni radiologiche, con un simultaneo incremento della qualità delle immagini. Un ritardo diagnostico relativo alla necessità di un immediato intervento chirurgico è la maggiore causa di morte evitabile e la rapida identificazione delle lesioni che possono compromettere la vita costituisce l’obiettivo primario del “trauma care” [3, 4]. Nell’ultimo decennio la TC ha avuto un ruolo sempre più importante nella valutazione diagnostica delle condizioni di emergenza-urgenza traumatica e non traumatica e, a seguito dello sviluppo delle apparecchiature multidetettore (TCMS), si è registrata una progressiva variazione dei protocolli di studio in tali patologie del distretto toracico, addominale e pelvico [5].
Protocollo di studio con TCMS nelle urgenze Viene incannulata una vena periferica (preferibilmente la basilica di destra, per i minori artefatti da indurimento del fascio fotonico generati sulle strutture mediastiniche) con un’agocannula da 18 G. Il paziente viene posto sul lettino della TC con gli arti superiori abdotti, a meno che non abbia gravi fratture di uno o entrambi i cingoli scapolari che controindicano tale posizione oppure sia necessario uno studio TC anche dell’arto superiore. In questo caso, l’arto di interesse è in adduzione, mentre l’altro viene abdotto. Durante l’esecuzione dello studio il paziente ha il catetere vescicale, il sondino naso-gastrico, è intubato e collegato al respiratore automatico o, se cosciente, collegato tramite mascherina a una fonte di ossigeno; vengono costantemente monitorati l’ECG, il ritmo cardiaco e la frequenza cardiaca.
Introduzione
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Protocollo di studio Parametri di scansione dello studio TCMS con apparecchiatura 64 strati – – – – –
tempo di rotazione di 0,35-0,5 s lunghezza di copertura del volume da esaminare fino a 200 cm collimazione pari a 0,625 mm velocità del tavolo: 175 mm/s noise index: 25
Modalità di utilizzo del mdc Il mdc utilizzato è ad elevata concentrazione di iodio (Iomeprolo 400 mg/ml, Bracco Imaging Italia) per ottimizzare la visualizzazione della branche arteriose di III e IV ordine e lo stravaso attivo del mdc e per ottimizzare la fase parenchimografica degli organi e della parete dei visceri cavi. Il volume di mdc è correlato al peso del paziente, ma comunque non supera in genere i 120 ml. Il flusso del mdc è pari a 4-5 ml/s ed è seguito da 40 ml di soluzione salina al flusso di 3 ml/s.
Tecnica di utilizzo del protocollo multifasico Scansione pre-contrasto: comprende l’addome e la pelvi. Fase arteriosa: ottenuta con il bolus tracking (ROI posizionata all’altezza dell’aorta toracica discendente con valore soglia pari a 100 HU) con volume esteso al torace-addome-pelvi. Fase portale: ottenuta con un tempo totale di ritardo di 35 s dalla fase arteriosa, estesa all’addome e alla pelvi. Fase parenchimografica o escretoria: ottenuta con un tempo di ritardo di 180 s dalla fase portale, con volume esteso all’addome ed alla pelvi. L’importanza dell’utilizzo delle tre fasi [6] è basata sulla possibilità di evidenziare durante la fase precontrastografica la presenza di emoperitoneo (iperdenso) e di differenziare il sangue dalle raccolte non ematiche-ipodense (bile, urina, ascite, fluido di origine intestinale). È inoltre importante per l’immediata identificazione della sede dei coaguli sentinella al fine di definire successivamente la fonte emorragica [7]. In questa fase, il riempimento retrogrado della vescica consente di identificare in caso di trauma la presenza di lacerazioni extraperitoneali, intraperitoneali del viscere o combinate. La fase arteriosa e le successive consentono di differenziare gli pseudoaneurismi dalle raccolte di mdc dovute a stravaso emorragico attivo, i sanguinamenti di origine arteriosa da quelli di origine venosa e di evidenziare 4
Introduzione
lo stravaso di urina iodata dalle vie escretrici renali e dagli ureteri (evidenti durante la fase escretoria). Consentono inoltre di definire la tipologia delle lesioni degli organi solidi e di evidenziare nel loro contesto gli ematomi e i sanguinamenti attivi. Nello specifico, le aree di iperattenuazione che incrementano volumetricamente nelle tre fasi di studio vanno interpretate come fonti di emorragia attiva, mentre quelle con aspetto “focale”, evidenti in fase arteriosa e che seguono il “wash out” del sangue nelle fasi successive, corrispondono a pseudoaneurismi traumatici. I sanguinamenti venosi si evidenziano in fase portale e tardiva, hanno talora una densità inferiore agli arteriosi e tendono ad autolimitarsi. Lo studio multifasico può inoltre contribuire a fornire una valutazione dell’entità del sanguinamento in relazione al progressivo incremento dell’area di stravaso di mdc nelle tre fasi di studio [8, 9]. Ciò è particolarmente importante proprio in quei pazienti che non mostrano segni di instabilità emodinamica in cui la TCMS può indicare tempestivamente la fonte emorragica prima che si determinino l’ipotensione, la tachicardia e le manifestazioni cliniche dello shock ipovolemico.
Post-processing delle immagini TC Il numero di immagini assiali che vengono abitualmente valutate per ciascun paziente è di circa 2.000-3.000. I programmi di riformattazione multiplanare risultano particolarmente utili per la “compattazione” dei dati volumetrici e per l’immediata identificazione delle fratture della colonna vertebrale, del bacino, delle articolazioni complesse (spalla, ginocchio, anca) e del loro livello di instabilità [10, 11]. Il display multiplanare delle componenti scheletriche ne migliora l’identificazione, la classificazione delle fratture e delle eventuali lussazioni, evidenziando i rapporti anatomici con le strutture circostanti, fornendo informazioni fondamentali al fine del planning terapeutico e migliorando significativamente l’outcome del paziente [10]. Le immagini MIP ottenute a vario spessore, con ricostruzioni secondo il piano coronale, sagittale o secondo piani arbitrari, sono di peculiare ausilio nell’immediata identificazione della diversa tipologia delle alterazioni dei vasi arteriosi (che possono esprimersi con la trombosi, gli pseudoaneurismi, la dissezione e la transezione parziale o completa) e sono di grande aiuto nell’identificazione dell’origine del sanguinamento attivo sia all’interno degli organi solidi che negli spazi intraperitoneali, extraperitoneali e nelle pliche mesenteriali al fine di fornire le esatte coordinate per una successiva embolizzazione. La possibilità di lavorare con workstation multi-tasking e interattive con immediato caricamento dei software di riformattazione delle immagini, che consentono in pochissimi secondi l’elaborazione degli studi e di avere sullo stesso display le proiezioni assiali, coronali, sagittali, oblique, le ricostruIntroduzione
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zioni MIP e VR, consente con elevata accuratezza di identificare le lesioni traumatiche e la loro distribuzione spaziale nell’ambito degli organi solidi, del diaframma, dei muscoli, dei vasi, dei segmenti scheletrici [12]. La chiara valutazione dell’estensione e distribuzione delle raccolte emorragiche e non emorragiche (bile, urina, aria) ha infine un significativo impatto nel planning terapeutico del paziente [11]. La riformattazione immediata delle immagini consente di ridurre al minimo in tempo di refertazione [11].
Lesioni di organi parenchimatosi La fase che evidenzia con maggiore accuratezza le lesioni traumatiche o le alterazioni non traumatiche (di origine vascolare, infiammatoria o settica) degli organi parenchimatosi è la fase portale. Si possono associare ematomi o raccolte in sede sottocapsulare o centroparenchimale, alterazioni vascolari arteriose e venose di differente tipologia e vari gradi di emoperitoneo o di versamenti non ematici in cavità peritoneale. L’emorragia attiva delle lesioni parenchimali e dei visceri cavi con compromissione vascolare è meglio valutabile nella fase parenchimografica-escretoria.
Utilizzo del mezzo di contrasto endovena in urgenza-emergenza: aspetti medico-legali La valutazione con TCMS del paziente con patologia acuta toraco-addominale traumatica o non traumatica implica l’impiego del mdc endovena (ev), in assenza del quale molteplici lesioni non sono diagnosticabili. Infatti, grazie all’uso del mezzo di contrasto iodato, si ottiene un’adeguata definizione anatomica dei parenchimi, dei vasi e dei visceri cavi: ciò consente di giungere alla definizione della patologia con una diagnosi precisa in tempi assai brevi, in grado di avviare il paziente al più opportuno e immediato programma terapeutico. Il paziente politraumatizzato o affetto da patologia acuta toraco-addominale non traumatica rappresenta, infatti, una reale situazione di urgenza indifferibile-emergenza che implica l’esecuzione della prestazione diagnostica (esame TCMS con mdc ev) nel più breve tempo possibile in considerazione dello “stato di necessità”. L’urgenza è stata definita come una “situazione di pericolo, reale o presunto, per la salute e l’incolumità del paziente, con necessità di adozione di immediate misure decisionali, alcune volte solo temporanee. E tanto sia perché l’evento morboso rappresenta un reale o potenziale pericolo di vita o di grave danno alla salute, sia perché determina gravi sofferenze per il paziente, sia infine perché il perdurare potrebbe dar luogo a conseguenze più gravi di quanto non si avrebbe qualora si intervenisse prontamente e in modo mirato” [13]. 6
Introduzione
L’emergenza invece rappresenta “la condizione, improvvisa ed imprevista, con caratteristiche tali da poter provocare conseguenze gravi, spesso critiche, per compromissione delle funzioni vitali. In senso strettamente clinico è una situazione che comporta pericolo di vita immediato per il paziente e che richiede pertanto l’adozione di provvedimenti terapeutici tali da scongiurare il pericolo stesso” [13]. A tal proposito, è importante segnalare le seguenti raccomandazioni e precauzioni all’uso dei mdc organo-iodati (e per RM) per via iniettiva: – nei pazienti instabili è regola che il personale, medico e non, competente metta in atto tutti i provvedimenti ritenuti necessari per il mantenimento e il monitoraggio delle funzioni vitali; – l’anamnesi anche farmacologica non è (molto spesso) attuabile, come anche la sospensione profilattica di eventuale trattamento con farmaci potenzialmente nefrotossici; ciò non può condizionare l’effettuazione dell’indagine, semprecché questa sia indilazionabile, indispensabile e giustificata; – i risultati di test laboratoristici sono in genere non disponibili e comunque non possono condizionare l’esecuzione dell’indagine, semprecché questa sia indilazionabile, indispensabile e giustificata; – l’informativa per il consenso è necessaria, se il paziente è sveglio, cosciente ed è in grado di collaborare; – va considerato il monitoraggio della funzione renale almeno fino a 72 ore [14]. In definitiva, è importante sottolineare che, in condizione di urgenza indifferibile/emergenza, il filtro valutativo utilizzato nei pazienti studiati in elezione può essere superato, sempre che si tratti di effettivo stato di necessità e non di situazioni artificiosamente rappresentate come tali. Pertanto, in situazioni di urgenza indifferibile/emergenza, laddove l’indagine con mdc ev proposta sia ritenuta indispensabile e indilazionabile, l’esame contrastografico deve essere eseguito nel più breve tempo possibile, senza esitazione né indugio alcuno. Resta comunque importante non solo l’attenta valutazione dei medesimi pazienti, specie se politraumatizzati, ma anche l’ottimizzazione metodologica, particolarmente per quanto riguarda il dosaggio del mdc da impiegare.
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Fistola artero-porto-biliare post traumatica del fegato 2
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1 Piccola formazione di aspetto pseudoaneurismatico nell’VIII segmento epatico (freccia nera), contigua a rami biliari intraparenchimali ectasici che contengono nuclei iperdensi da coaguli ematici (punta di freccia nera). In fase portale non si osservano lacerazioni del parenchima epatico; minima falda di emoperitoneo (frecce bianche). Evidente aerobilia dei rami intraparenchimali di sinistra (punta di freccia bianca). 2 La ricostruzione MIP ottenuta in scansione assiale in fase arteriosa identifica una contemporanea opacizzazione di un ramo segmentario arterioso (freccia nera) e di un ramo segmentario portale (freccia bianca) intraepatico. 3 La ricostruzione MIP in scansione coronale in fase arteriosa documenta un tramite fistoloso post traumatico tra il ramo del VIII segmento dell’arteria epatica propria e il corrispondente ramo portale (freccia). 4 La scansione assiale eseguita in fase parenchimografica all’altezza dell’ilo epatico documenta la presenza di coaguli ematici nel lume del coledoco (freccia nera). Sono presenti un piccolo ematoma ascessualizzato nello spazio sottoepatico anteriore (freccia bianca) e un ematoma della parete addominale (punta di freccia)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G posizionata nella vena basilica Volume di studio: dall’apice polmonare alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione delle branche di III e IV ordine intraparenchimali dell’arteria epatica. Flusso del mdc: 4-5 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la verifica delle raccolte ematiche libere e/o intraparenchimali e per la ricerca dei coaguli sentinella Scansioni post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta toracica discendente, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa e per l’identificazione di eventuali anomalie vascolari (fistole arterovenose). Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione dell’albero portale e per l’identificazione di lesioni parenchimali. Fase tardiva/escretoria: ottenuta con 120 s di ritardo rispetto alla fase portale per la verifica di eventuale stravaso attivo di mdc da emorragia ad alto flusso Commento: gli pseudoaneurismi di origine traumatica dei rami dell’arteria epatica costituiscono il 2-3% di tutte le lesioni da trauma chiuso del fegato; più rari sono quelli associati a una fistola arterovenosa o biliare. Nel caso illustrato, le tre anomalie sono presenti contemporaneamente. La possibilità di esaminare separatamente i vasi arteriosi e quelli venosi, il parenchima epatico e la via biliare con uno studio TCMS trifasico del fegato ottenuto con mdc ad alta concentrazione, ha rappresentato la chiave di volta nella diagnosi di una patologia traumatica estremamente rara. Il paziente, che presentava un ittero ostruttivo post traumatico, è stato difatti trattato con successo con la sola embolizzazione della fistola artero-portale
Letture consigliate Becker H, MarKus PM (1994) Bile ducts lesions in liver trauma. Chirurg 65:766-774 Fragulidis G, Marinis A, Polidorou A et al (2008) Managing injuries of hepatic duct confluente variants after major hepatobiliary surgery: an algorithmic approach. World J Gastroenterol 14:3049-3053 Samek P, Bober J, Vrzgula A et al (2001) Traumatic hemobilia caused by false aneurysm of replaced right hepatic artery: case report and review. J Trauma 51:153-158
Fistola artero-porto-biliare post traumatica del fegato
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Ittero ostruttivo da linfangioma cistico dello spazio pararenale anteriore 2
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Paziente adolescente. 1 La scansione assiale in fase portale documenta la presenza di una neoformazione espansiva che occupa la regione cefalo-pancreatica (freccia bianca). La massa è capsulata, pluriloculata con contenuto micro e macrocistico, aderisce alla testa del pancreas che risulta compressa e deviata verso la linea mediana (punta di freccia). La vena mesenterica superiore è medializzata (freccia rossa). 2 La scansione assiale in fase portale evidenzia una dilatazione del coledoco (freccia rossa) e del lume della colecisti (punte di freccia). Il corpo-coda del pancreas è nella norma (freccia bianca); in 3 vi è anche la dilatazione del dotto di Wirsung (punta di freccia). 4 La ricostruzione MIP sul piano assiale in fase arteriosa documenta che l’arteria pancreatico-duodenale è deviata a sinistra della linea mediana e anteriormente (punta di freccia). 5 La ricostruzione MIP sul piano sagittale in fase arteriosa conferma che l’arteria
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da tre ore; agocannula da almeno 20 G Volume di studio: dalla cupola diaframmatica destra alla cresta iliaca. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione dei rami del tripode celiaco e delle relative branche di II e III ordine. Flusso del mdc: 3-4 ml/s Volume del mdc: 80 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: a bassa dose necessaria per la verifica delle calcificazioni e di eventuale componente ematica intralesionale Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta addominale, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa. Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione dell’albero portale e per la caratterizzazione della lesione espansiva Commento: la localizzazione di una neoformazione espansiva cistica e multiloculata nello spazio pararenale anteriore, a diretto contatto con la porzione cefalica del pancreas, con compressione della via biliare extraepatica comporta una difficile diagnosi differenziale nei confronti delle neoplasie cistiche primitive del pancreas. Nel caso illustrato, insorto con ittero ostruttivo in paziente in età pediatrica, la fase di angiografia con TCMS è stata determinante nel valutare i rapporti anatomici con l’arteria pancreatico-duodenale, che hanno consentito di formulare una diagnosi di neoplasia retroperitoneale primitiva con compressione della testa del pancreas. All’atto chirurgico il pancreas non è stato resecato e l’esame istologico ha indicato l’origine linfangiomatosa della lesione
Letture consigliate Candanedo-Gonzales F, Luna-Pèrez P (2000) Cystic lynphangioma of the mesentery. Clinical, radiological, and morphological analysis. Rev Gastroenterol Mex 65:6-10 Colovic RB, Grubor NM, Micey MT et al (2008) Cystic lynphangioma of the pancreas. World J Gastroenterol 14:6873-6875 Ravasse P, Le Treust M, Levesque C et al (1995) Cystic retroperitoneal lynphangioma: a tumor of polymorphic clinical manifestations. A propos of three cases. Arch Pediatr 2:232-236 pancreatico-duodenale è dislocata anteriormente (freccia), ha calibro e pareti regolari e mostra dei sottili rami arteriosi di provenienza dall’arteria mesenterica superiore che irrorano la massa (punta di freccia). 6 La ricostruzione coronale obliqua ottenuta in fase portale conferma la dilatazione del coledoco al III medio (freccia tratteggiata), la compressione e deviazione del suo tratto retropancreatico e la presenza della neoformazione (punta di freccia) localizzata al di sotto della testa del pancreas che risulta marcatamente compressa
Ittero ostruttivo da linfangioma cistico dello spazio pararenale anteriore
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Ipertensione polmonare da shunt artero-arterioso del circolo polmonare 2
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1 Marcata ectasia delle arterie bronchiali rilevate nello spazio periesofageo e intorno a entrambi i bronchi principali (frecce). 2 L’immagine MIP coronale documenta la molteplicità e l’anomala ectasia delle arterie bronchiali che originano dall’aorta discendente e che si dirigono verso entrambi gli ili polmonari (frecce). 3 La scansione assiale eseguita alla base dei polmoni evidenzia la marcata ectasia delle anastomosi tra il circolo arterioso polmonare e quello bronchiale (non evidenti in condizioni normali) (frecce). 4 La scansione coronale documenta il marcato ingorgo del circolo arterioso polmonare. 5 La scansione assiale eseguita alla radice del peduncolo cardiaco mostra che il diametro traverso del tronco polmonare è superiore a quello dell’aorta ascendente. 6 La scansione assiale eseguita all’altezza delle cavità ventricolari documenta la deviazione del setto interventricolare (freccia)
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Protocollo di angiografia TCMS nel paziente pediatrico Preparazione del paziente: agocannula da almeno 22 G posizionata nella vena basilica Volume di studio: dall’apice polmonare al diaframma (seni costofrenici). Mezzo di contrascto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione del circolo arterioso polmonare e aortico. Flusso del mdc: 2-3 ml/s Volume del mdc: 2 ml x Kg di peso corporeo Flusso soluzione salina: 2 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: non necessaria Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con doppia ROI posizionata al centro dell’aorta toracica ascendente e del tronco dell’arteria polmonare, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa polmonare e sistemica del torace Commento: in condizioni normali, il calibro delle arterie bronchiali non supera 1-1,5 mm; misure al di sopra di questo valore sono responsabili di un incremento del gradiente pressorio a livello delle sottili anastomosi tra il circolo polmonare e il circolo bronchiale e possono dare origine a emottisi. Nel caso illustrato di un paziente pediatrico con episodi ricorrenti di emottisi, vi era un’ectasia congenita delle arterie bronchiali e delle relative anastomosi con il circolo polmonare, evidenziate nella fase di valutazione di angiografia con TCMS dell’aorta. Lo shunt arteroarterioso era causa di ipertensione polmonare con diametro del tronco dell’arteria polmonare superiore a quello dell’aorta ascendente e della deviazione del setto interventricolare a sinistra
Letture consigliate Adelman M, Haponik EF, Bleecker ER et al (1985) Cryptogenetic hemoptysis: clinical features, bronchoscopic findings and natural history in 67 patients. Ann Int Med 102:829-834 Khail A, Fartoukh M, Tassart M et al (2007) Role of MDCT in identification of the bleeding site and the vessels causing hemoptysis. AJR Am J Roentgenol 188:117-125 Peacock AJ (1999) Primary pulmonary hypertension. Thorax 54:1107-1118
Ipertensione polmonare da shunt artero-arterioso del circolo polmonare
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Aneurisma di graft venoso aorto-coronarico 2
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1 La scansione assiale evidenzia l’emergenza del graft aorto-coronarico (freccia) costituito da materiale autologo (segmento di vena safena) e la porzione più craniale dell’aneurisma (punta di freccia). 2 Evidenza del massimo diametro dell’aneurisma del by-pass venoso e dell’irregolarità strutturale del trombo parietale che lo caratterizza. 3 Ricostruzione MPR coronale che mostra i rapporti anatomici dell’aneurisma con le strutture vascolari (tronco dell’arteria polmonare) e con le camere cardiache adiacenti (ventricolo sinistro). 4 Ricostruzione VR con evidenza del decorso del by-pass aorto-coronarico (punte di frecce) e del relativo lume dell’aneurisma
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: applicazione di agocannula 18 G nella vena basilica e di gating cardiaco Volume di studio: dall’apice polmonare al diaframma. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione delle strutture vascolari di piccolo calibro come le arterie coronarie. Flusso del mdc: 4 ml/s Volume del mdc: 70-80 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la ricerca di eventuali calcificazioni vascolari Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con ROI posizionata al centro dell’aorta ascendente, necessaria per la valutazione della pervietà e del decorso del graft e per l’identificazione di eventuali anomalie vascolari. Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione del comparto venoso mediastinico Commento: la dilatazione aneurismatica di un graft venoso aortocoronarico è una complicanza rara, che interessa meno dell’1% dei pazienti sottoposti a tale tipo di intervento di by-pass. Questa evenienza dovrebbe essere sempre considerata quando, a distanza di tempo, questi pazienti presentano al radiogramma standard del torace variazioni della silhouette dell’ombra mediana che possono simulare masse mediastiniche e pericardiche, poiché l’omissione di tale diagnosi può generale conseguenze fatali come la rottura intrapericardica. L’ipertensione e l’aterosclerosi sono le cause più frequenti di questi aneurismi che colpiscono la parete del vaso venoso utilizzato per il by-pass al pari dei vasi arteriosi originari. L’angiografia con TCMS con ricostruzioni MIP e VR è una tecnica di imaging che trova un eccellente riscontro diagnostico non invasivo in questa rara patologia
Letture consigliate Abbasi M, Soltani G, Somali A, Javan H (2009) A large saphenous vein graft aneurysm one year after coronary artery bypass graft surgery presenting as a left lung mass. Interact CardioVasc Thorac Surg 8:691-693 Trop I, Samson L, Cordeau MP (1999) Anterior mediastinal mass in a patient with prior saphenous vein coronary artery bypass grafting. Chest 115:572–576 Williams ML, Rampresaud E, Wolfe WG (2004) A man with saphenous vein graft aneurysm after bypass surgery. Ann Thorac Surg 77:1815-1817
Aneurisma di graft venoso aorto-coronarico
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Diverticolo colico sanguinante 2
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1 La scansione assiale ottenuta in fase arteriosa documenta un sanguinamento attivo nell’ambito di una formazione diverticolare (freccia) del colon ascendente. La vena cava è opacizzata per l’utilizzo di un accesso venoso attraverso la vena femorale comune destra. 2 Distribuzione periferica concentrica del contrasto stravasato nel lume colico (punte di freccia) nella fase di studio venosa. 3 Ricostruzione MPR coronale con evidenza dell’estroflessione diverticolare lungo il profilo mediale del colon ascendente (freccia). 4 Ricostruzione MPR sagittale con scansione orientata sulla sede diverticolare che mostra il sedimento di contrasto nel lume colico in fase di studio venosa (frecce)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: applicazione di agocannula 18 G nella vena femorale comune destra per impossibilità all’accesso venoso di una vena degli arti superiori Volume di studio: dal diaframma alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione delle strutture vascolari di piccolo calibro. Flusso del mdc: 3-4 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la ricerca di eventuali raccolte ematiche e dei coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con ROI posizionata al centro dell’aorta addominale sottodiaframmatica, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa della parete colica. Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione della sede emorragica se non evidente in fase arteriosa. Fase tardiva/escretoria: ottenuta con 120 s di ritardo rispetto alla fase portale per la verifica di eventuale stravaso di mdc da emorragia attiva, specie nei casi con basso flusso Commento: le emorragie arteriose intestinali, specie quelle correlate a diverticolosi colica, sono spesso dovute a teleangectasie su base flogistica cronica della mucosa che riveste i diverticoli. Nel caso illustrato, l’esame istologico successivo all’intervento di emicolectomia destra eseguito in urgenza per la grave emorragia intestinale, ha evidenziato un’angio-displasia arteriosa, causa del sanguinamento intraluminale che ha portato il paziente a una rapida e grave anemia (valore di Hb all’atto dell’esame TC pari a 6,8 g/dl). La precisa localizzazione della fonte emorragica ha evitato l’esecuzione di un esame angiografico e colonscopico, consentendo una significativa riduzione del tempo diagnostico e fornendo preziose indicazioni topografiche all’equipe chirurgica
Letture consigliate Kazuoki H, Nobutoshi M, Takayuki M et al (2009) Colonic diverticular bleeding: precise localization and successful management by a combination of CT angiography and interventional radiology. Abdoml Imaging (published on line Oct 24) Kinouchi M, Kuroda F, Doi T et al (2005) A case of bleeding from ascending colon diverticula diagnosed by abdominal enhanced CT. Journal of Abdominal Emergency Medicine 25:929-932 Kuhle WG, Sheiman RG, Sheiman E (2003) Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology 228:743-752
Diverticolo colico sanguinante
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Emopneumoperitoneo da lesione del pericardio e del diaframma da arma bianca ▼
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▼ 1 La scansione assiale del torace passante per le camere ventricolari documenta la presenza di una falda di pneumopericardio disposta a sede anteriore (freccia). Si apprezza inoltre il punto di interruzione a livello della parete anteriore del sacco pericardico, in corrispondenza della sede di entrata dell’arma (punta di freccia). 2 La ricostruzione sagittale del torace conferma la presenza della falda di pneumopericardio (freccia) e documenta la presenza di nuclei aerei di pneumomediastino che filtrano nella regione cervicale (punta di freccia). 3 La ricostruzione sagittale della regione toraco-addominale conferma la presenza della falda di pneumopericardio (freccia) e dei nuclei aerei di pneumomediastino che filtrano nella regione cervicale (punta di freccia rossa). Inoltre, in corrispondenza della regione antero-superiore dell’addome si osserva una falda di aria libera (pneumoperitoneo) che circonda il fondo gastrico (punta di freccia bianca). 4 La scansione assiale dell’addome conferma la presenza della falda di pneumoperitoneo (punta di freccia) e documenta la presenza di una falda di emoperitoneo disposta a sede periepatica e perisplenica (freccia). 5 La scansione assiale passante per la base del collo conferma la presenza dei nuclei aerei di pneumomediastino che filtrano nella regione cervicale (freccia)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G posizionata nella vena basilica Volume di studio: dalla base del collo alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per identificare la presenza di eventuali sanguinamenti attivi. Flusso del mdc: 4 ml/s Volume del mdc: 120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: a bassa dose, necessaria per la valutazione di un eventuale emopericardio o emoperitoneo Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta toracica discendente, necessaria per la valutazione di eventuali lesioni traumatiche dei vasi arteriosi. Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per lo studio dei parenchimi e dello stravaso attivo di mdc Commento: il caso illustrato si riferisce a un soggetto di sesso maschile che giunge alla nostra osservazione per lesione da arma bianca (coltello) della parete toracica anteriore che ha causato pneumomediastino e pneumopericardio senza evidenza di segni di sanguinamento attivo o di ematomi in sede toracica. Lo studio dell’addome ha evidenziato la presenza di un pneumoemoperitoneo in assenza di segni di lacerazione di organi solidi (fegato e milza). La presenza di aria libera e di sangue a sede intraperitoneale poteva essere stata determinata da due eventi: dal coinvolgimento del fondo gastrico da parte dell’arma o dalla lesione del sacco pericardico e del centro frenico del diaframma con secondario svuotamento dell’ematoma pericardiale in cavità addominale e migrazione di una quota di pneumopericardio in cavità peritoneale attraverso la breccia diaframmatica. L’intervento chirurgico ha confermato la seconda ipotesi, evidenziando una lesione del sacco pericardico e una lesione del diaframma, in assenza di perforazione di visceri cavi sovramesocolici e sottomesocolici
Letture consigliate Carrick MM, Pham HQ, Scott BG et al (2007) Traumatic rupture of the pericardium. Ann Thorac Surg 83:1554 Lee SY, Lee SJ, Jeon CW (2008) Pneumopericardium occurring after stab wound to the chest. Am J Surg 196:e10-e11 Romano L, Giovine S, Rossi G et al (1999) Rupture of the pericardium with luxation of the heart after blunt trauma. Emerg Radiol 6:252-254
Emopneumoperitoneo da lesione del pericardio e del diaframma da arma bianca
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Volvolo intestinale su ernia paraduodenale sinistra 2
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▼ 1, 2 Le scansioni assiali, eseguite rispettivamente in fase arteriosa e portale, mostrano un’ectasia e un decorso spiraliforme dei vasi mesenterici prossimali sia arteriosi che venosi (“whirl sign”) che indicano la presenza di un volvolo intestinale (frecce bianche). Le anse intestinali coninvolte conservano, tuttavia, un regolare spessore parietale e assunzione di omogenea. 3, 4 Le scansioni assiali, eseguite in fase portale, mostrano la breccia peritoneale localizzata in sede paraduodenale sinistra, entro la quale le anse intestinali torte risultano anche erniate (frecce bianche). È evidente, inoltre, una sovradistensione idro-gassosa dell’ansa digiunale localizzata subito a monte delle anse erniate (freccia rossa). Il tipico aspetto a “vortice” dei vasi mesenterici fulcro delle anse coinvolte è di fondamentale importanza per la formulazione di una corretta diagnosi di volvolo
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G Volume di studio: dalla cupola diaframmatica alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione dei rami arteriosi e venosi mesenterici e per la valutazione della fisiologica impregnazione contrastografica delle pareti delle anse intestinali. Flusso del mdc: 3-4 ml/s Volume del mdc: 100 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per verificare la presenza di calcificazioni e di eventuale componente ematica nel lume o nella parete delle anse intestinali in sofferenza vascolare Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking posizionando la ROI al centro dell’aorta addominale, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa e di eventuali sofferenze ischemiche intestinali. Fase portale: ottenuta con 40 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione dei rami venosi mesenterici e per la caratterizzazione di eventuali lesioni espansive Commento: l’ernia interna paraduodenale è rara e corrisponde al passaggio di segmenti intestinali attraverso un orifizio intra-addominale peritoneale congenito o acquisito. Le ernie paraduodenali possono insorgere a sinistra o a destra, rispettivamente con un rapporto di 3:1; le manifestazioni cliniche possono essere estremamente aspecifiche, dall’asintomaticità fino all’occlusione o all’ischemia intestinale. Nel caso illustrato, lo studio multifasico ha consentito un’ottimale visualizzazione dell’anomalo decorso dei vasi mesenterici e del complesso mesentereansa intestinale all’interno della breccia peritoneale, escludendo una sofferenza ischemica. All’intervento chirurgico è stata confermata la diagnosi di volvolo intestinale su ernia paraduodenale e, data la precisione e la tempestività della diagnosi, non è stato necessario resecare l’ansa erniata
Letture consigliate Blachar A, Federle MP, Dodson SF (2001) Internal hernia: clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology 218:68-74 Iannucci JD, Grand D, Murphy BL (2009) Sensitivity and specificity of eight CT signs in the preoperative diagnosis of internal mesenteric hernia following Roux-en-Y gastric bypass surgery. Clin Radiol 64:373-380. Epub 2008 Dec 16
Volvolo intestinale su ernia paraduodenale sinistra
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Aneurisma dell’arteria iliaca destra fistolizzato in ansa di tenue 4
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1 La scansione assiale pre-contrasto mostra un aneurisma dell’iliaca comune di destra, di pareti calcifiche con interruzione del margine anteriore (freccia). 2 La fase arteriosa conferma il tramite parietale con passaggio di mdc (punta di freccia) e rileva un’ansa ileale adesa alla parete (freccia). 3 La fase tardiva mette meglio in evidenza la fissurazione dell’aneurisma (freccia rossa) e l’aspetto irregolare della sua parete (freccia bianca). 4 La ricostruzione MIP coronale mostra l’aneurisma dell’arteria iliaca comune destra e il suo tramite. 5 La ricostruzione VR mostra l’aspetto tridimensionale della sacca aneurismatica (freccia)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G posizionata nella vena basilica Volume di studio: dall’apice polmonare alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) Flusso del mdc: 4-5 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per rilevare alterazioni densitometriche della parete dell’aorta e versamenti negli spazi retroperitoneali Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta toracica discendente. Fase venosa: ottenuta con 120 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione di fenomeni di ipoperfusione degli organi addominali e per la verifica di eventuale stravaso attivo di mdc Commento: la fistola aorto-iliaca primitiva insorge in genere quando un’ulcera aterosclerotica penetra fino all’avventizia e aderisce alla parete di eventuali anse intestinali adiacenti. La maggior parte dei pazienti inizialmente ha episodi sporadici di melena che possono sfociare in un’emorragia digestiva fulminante. Lo studio TCMS con tecnica appropriata mette in evidenza nella sua fase iniziale l’aderenza all’aneurisma e l’ispessimento parietale settoriale dell’ansa adiacente, più raramente la presenza di nuclei aerei nel contesto del trombo della sacca aneurismatica. In presenza di tali segni e di episodi di melena, va sospettata la fistola che impone un’immediata valutazione chirurgica, talora preceduta da quella endoscopica. Il passaggio del mdc dal lume dell’aneurisma al lume dell’ansa è sempre un segno tardivo con un indice di mortalità molto elevato
Letture consigliate Hayashi H, Kumazaki T (2005) Multidetector-row CT. Evaluation of aortic disease. Radiat Med 23:1-9 Lawlor DK, De Rose G, Harris KA et al (2004) Primary aorto-iliac enteric fistula: report 6 new cases. Vasc Endovascular Surg 38:281-286 Milona S, Ntai S, Pomoni M et al (2007) Aorto-enteric fistula: CT findings. Abdom Imaging 32:393-397
Aneurisma dell’arteria iliaca destra fistolizzato in ansa di tenue
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Fistole arterovenose intraspleniche post-traumatiche 2
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▼ 1 Immagine assiale in fase di studio portale che documenta la presenza di piccolo focolaio lacero-contusivo a carico del parenchima splenico (freccia) in assenza di emoperitoneo. 2, 3 Ricostruzioni assiale MIP e coronale VR ottenute in fase arteriosa che mostrano la presenza di multiple formazioni vascolari intraspleniche (ovale) con shunt arterovenoso documentato dall’opacizzazione retrograda dell’asse spleno-portale in fase arteriosa pura, come dimostrato in 4 dall’assunzione di contrasto corticale renale e dalla mancata opacizzazione della vena mesenterica superiore (frecce)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: accesso venoso con agocannula 18 G Volume di scansione: Whole body. Concentrazione mdc: 400 mg/m Volume mdc: 120 ml Flusso mdc: 4 ml/s Flusso soluzione salina: 2 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la ricerca di emoperitoneo e di coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con tecnica del bolus tracking e ROI posizionata a livello dell’aorta toracica discendente. Fase portale: ottenuta con ritardo di 50 s rispetto alla fase arteriosa. Fase all’equilibrio: con ritardo di 120 s rispetto alla fase portale, per evidenziare eventuali sanguinamenti attivi a basso flusso Commento: il paziente politraumatizzato va studiato con esame TC whole-body multifasico. Nel caso descritto, la fase arteriosa di studio ha permesso di evidenziare rilevanti lesioni vascolari con fistole arterovenose postraumatiche associate a minimo danno parenchimale splenico, con significativa variazione del grading della lesione traumatica (dal I al IV grado) da cui è scaturita la scelta del trattamento terapeutico. Considerato il semplice danno parenchimale della milza rilevabile durante la fase portale (lesione di grado I), il paziente avrebbe difatti ricevuto un trattamento conservativo. La presenza del grave danno vascolare intraspelnico evidenziato nella fase di studio arteriosa ha reso indispensabile l’intervento di splenectomia
Letture consigliate Anderson SW (2006) Sixty-four multi-detector row computed tomography in multitrauma patient imaging: early experience. Curr Probl Diagn Radiol 35:188-198 Anderson SW, Varghese JC, Lucey BC et al (2007) Blunt splenic trauma: delayed-phase CT for differentiation of active hemorrhage from contained vascular injury in patients. Radiology 243:88-95 Shanmuganathan K, Mirvis SE, Boyd-Kranis R et al (2000) Nonsurgical management of blunt splenic injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular therapy. Radiology 217:75-82
Fistole arterovenose intraspleniche post-traumatiche
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Ostruzione meccanica dell’intestino tenue da ileo biliare 2
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1, 2 Le scansioni assiale e coronale in fase portale mostrano le anse digiuno-ileali con regolare perfusione parietale e lume disteso da fluido, con pliche conniventi ipertoniche. È apprezzabile una fistola colecisto-duodenale (frecce). 3, 4 Le ricostruzioni coronale e sagittale mostrano che la sovradistensione digiuno-ileale si estende sino allo scavo pelvico dove, in sede mediana, è apprezzabile una “zona di transizione”. A monte di tale zona, l’ansa ileale dilatata presenta una formazione rotondeggiante iperdensa nel lume (punta di frecce). Le anse a valle sono collabite (frecce)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G Volume di studio: dalla cupola diaframmatica destra alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione dei rami arteriosi mesenterici. Flusso del mdc: 3-4 ml/s Volume del mdc: 120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per verificare la presenza di calcificazioni e di eventuale componente ematica nel lume o nella parete delle anse intestinali Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta addominale, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa. Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione dell’albero portale e della perfusione delle anse intestinali e per la caratterizzazione di eventuali lesioni espansive endoluminali Commento: l’ileo biliare è una sindrome occlusiva meccanica data dalla migrazione di uno o più calcoli dalle vie biliari all’intestino. La patogenesi è dovuta a una litiasi colecistica complicata da una fistola bilio-enterica spontanea. La fistola si instaura tra colecisti e duodeno, colon, stomaco, digiuno o ileo. Alla fistolizzazione segue il passaggio del calcolo nel lume enterico e il possibile instaurarsi di occlusione meccanica. Nel caso illustrato, la presenza della fistola colecisto-duodenale, i segni di occlusione intestinale e il reperimento di una formazione litiasica in sede ectopica hanno fatto porre diagnosi di ileo biliare. La diagnosi è stata confermata al successivo intervento chirurgico di enterotomia con estrazione di calcolo biliare
Letture consigliate Farooq A, Memon B, Memon MA (2007) Resolution of gallstone ileus with spontaneous evacuation of gallstone. Emerg Radiol 14:421-423 Lassandro F, Gagliardi N, Scuderi M et al (2004) Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 patients. Eur J Radiol 50:23-29 Leen GLS, Finlay M (1990) CT diagnosis of gallstone ileus. Acta Radiol 31:497-498 Ripolles T, Miguel-Dasit A, Errando J et al (2001) Gallstone ileus: increased diagnostic sensitivity by combining plain film and ultrasound. Abdom Imaging 26:401-405
Ostruzione meccanica dell’intestino tenue da ileo biliare
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Tumore stromale del tratto gastrointestinale digiunale sanguinante 1
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1 La scansione assiale in fase arteriosa documenta la presenza di una formazione espansiva che occupa una delle prime anse digiunali (freccia). La lesione è caratterizzata da un intenso enhancement vascolare periferico con area emorragica centrale. 2 La scansione assiale in fase arteriosa evidenzia un vaso arterioso mesenterico che vascolarizza la lesione (freccia). 3 La scansione assiale in fase portale conferma la presenza di una formazione espansiva nel contesto di una delle prima anse digiunali caratterizzata da area emorragica contestuale (freccia); non si osservano immagini di iperdensità endoviscerale da riferire a fonti di sanguinamento attivo. 4 La ricostruzione tridimensionale VR angiografica evidenzia un ramo arterioso mesenterico (freccia), originante dall’arteria mesenterica superiore, che irrora la lesione. 5 La ricostruzione MPR sul piano sagittale in fase arteriosa fa apprezzare la lesione iperdensa
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da tre ore; agocannula da almeno 20 G Volume di studio: dal diaframma alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) Flusso del mdc: 3-4 ml/s Volume del mdc: 80 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per l’identificazione di calcificazioni o coaguli che potrebbero simulare la presenza di fonti di sanguinamento attivo Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta addominale, utile per la valutazione delle pareti viscerali e la caratterizzazione delle lesioni con vascolarizzazione arteriosa; nei casi di imponente sanguinamento attivo si può evidenziare già in questa fase lo spandimento di mdc nel lume viscerale. Fase portale, ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, e fase tardiva, ottenuta con 120 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, possono assumere un ruolo fondamentale nell’identificazione di fonti emorragiche a basso flusso Commento: i tumori stromali del tratto gastro-intestinale (GIST) rappresentano il 20% dei tumori del piccolo intestino. La diagnosi di GIST può avvenire incidentalmente o in seguito alla comparsa di sintomi aspecifici come dolori addominali o l’insorgere di sanguinamento gastrointestinale. Nel caso illustrato, insorto con melena in donna di 58 anni, la fase di studio arteriosa TCMS è stata importante nell’identificazione della lesione digiunale, caratterizzata da intenso e precoce enhancent vascolare, diffrerenziando peraltro la presenza di aree emorragiche endolesionali. La lesione digiunale è stata resecata e l’esame istologico ne ha indicato l’origine mesenchimale
Letture consigliate Bartolotta TV, Taibbi A, Galia M et al (2006) Gastrointestinal stromal tumour: 40-row multislice computed tomography findings. Radiol Med 111:651–660 Chi-Ming Lee, Hsin-Chi Chen, Ting-Kai Leung et al (2004) Gastrointestinal stromal tumor: computed tomographic features. World J Gastroenterol 5; 10:2417-2418 Kim JY, Lee JM, Kim KW, Park HS et al (2009) Ectopic pancreas: CT findings with emphasis on differentiation from small gastrointestinal stromal tumor and leiomyoma. Radiology 252:92-100
endoviscerale; le anse digiunali contigue presentano aspetto spastico riflesso (asterischi). 6 La ricostruzione MPR coronale obliqua ottenuta in fase arteriosa documenta la presenza di una formazione espansiva che occupa una delle prime anse digiunali, a circa 30 cm dal Treitz (freccia)
Tumore stromale del tratto gastrointestinale digiunale sanguinante
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Ileo meccanico dell’intestino tenue da fitobezoario 2
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1
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3
1 Le anse digiunali e ileali prossimali e medie appaiono distese, a contenuto prevalentemente liquido. Un’ansa dell’ileo distale mostra già nella fase precontrastografica la presenza di un corpo estraneo nel suo lume (freccia). 2 Regolare enhancement parietale dell’ansa coinvolta (freccia). 3 Ricostruzione MPR coronale: le pareti delle anse ileali sovradistese presentano enhancement omogeneo. Il mesentere è appare normale. Le anse a valle appaiono collabite (freccia). 4 Ricostruzione MPR sagittale: è evidente un corpo estraneo (fitobezoario) (freccia) che appare come una sorta di convoluto che circonda alcuni nuclei iperdensi centrali determinando un ileo meccanico dell’intestino tenue
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 18 G posizionata nella vena basilica Volume di studio: dall’apice polmonare alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) Flusso del mdc: 4 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 2 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per corretta visualizzazione del materiale occludente (fitobezoario) Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta addominale sottodiaframmatica necessaria per valutare l’apporto ematico arterioso alle anse. Fase portale: ottenuta con 75 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione dell’enancement parietale delle anse. Fase tardiva/escretoria: non necessaria Commento: i fitobezoari sono agglomerati compattti di materiale vegetale. L’ipocloridria, la diminuita mobilità antrale e l’incompleta masticazione sono i fattori predisponenti più importanti. La maggior parte dei bezoari non causa alcun sintomo; occasionalmente può causare ostruzioni del piccolo intestino e determinare, come nel caso illustrato, un ileo meccanico con distensione idro-gassosa delle anse digiunoileali a monte. Le scansioni precontrastografiche sono necessarie per visualizzare il fitobezoario che si presenta spontaneamente iperdenso. Le scansioni effettuate dopo somministrazione endovenosa di mdc sono necessarie per valutare l’enhancement parietale delle anse coinvolte. All’intervento chirurgico del caso di ileo meccanico illustrato: dilatazione di anse ileali sino a circa 40 cm dalla valvola ileo-cecale dove era presente una brusca riduzione di calibro con fitobezoario a monte
Letture consigliate Andrus Ch, Ponsky JL (1988) Bezoars: classification, pathophysiology and treatment. Am J Gastroenterol 83:476-478 Di Mizio R, Scaglione M (eds) (2007) Ileo meccanico dell’intestino tenue. Aspetti TC e correlazioni eco-radiografiche. Springer-Verlag Italia, Milano Zissin R, Osadchy A, Gutman V et al (2004) CT findings in patients with small bowel obstruction due to phytobezoar. Emerg Radiol 10:197-200
Ileo meccanico dell’intestino tenue da fitobezoario
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Lesione iatrogena dell’arteria diaframmatica destra da termoablazione di nodulo epatico 4
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1
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▼ 1 In fase precontrastografica si evidenzia un cospicuo versamento pleurico a destra con formazione iperdensa da coagulo ematico (freccia). 2 In fase arteriosa vi è un piccolo sanguinamento attivo nella sede del coagulo (freccia). 3 In fase venosa si rileva un incremento del sanguinamento attivo (freccia). 4 La ricostruzione sagittale evidenzia l’areola di ipodensità del fegato, esito della termoablazione (freccia rossa), cui corrisponde in sede sovradiaframmatica il sanguinamento attivo (freccia bianca). 5 L’immagine MIP coronale in fase venosa mostra un’interruzione del profilo diaframmatico nella sede del trattamento termoablativo (freccia) al disopra della quale si apprezzano i segni del sanguinamento (punta di freccia)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G posizionata nella vena basilica Volume di studio: dall’apice polmonare alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) Flusso del mdc: 4-5 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la verifica delle raccolte ematiche libere e/o intraparenchimali e per la ricerca dei coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta toracica discendente, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa e per l’identificazione di eventuali anomalie vascolari (fistole arterovenose). Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione dell’albero portale e per la identificazione di lesioni parenchimali. Fase tardiva/escretoria: ottenuta con 120 s di ritardo rispetto alla fase portale per la verifica di eventuale stravaso attivo di mdc da emorragia ad alto flusso Commento: la TCMS rappresenta attualmente l’indagine di elezione nel sospetto di lesioni emorragiche su base iatrogena, in quanto è in grado di rilevare con precisione la sede del sanguinamento attivo. Nel caso illustrato, la fonte emorragica era correlata a un focolaio di necrosi ablativa della cupola diaframmatica subito al di sopra dell’area di termoablazione epatica e ciò ne ha indicato l’origine dall’arteria diaframmatica. La paziente è stata successivamente sottoposta ad arteriografia selettiva dell’arteria diaframmatica destra ed embolizzazione del ramo vascolare leso
Letture consigliate Keckler S, Welch M, Danks RR (2006) Blunt injury to the right inferior phrenic artery without associate hepatic injury. Injury Extra 37:218-219 Mizobata Y, Yokota J, Yaijma Y et al (2000) Two cases of blunt hepatic injury with active bleeding from the right inferior phrenic artery. J Trauma 48:1153-1155 Sung Wook Shin, Young Soo Do, Sung Wook Choo et al (2006) Diaphragmatic weakness after trascatheter arterial chemoembolization of inferior phrenic artery for treatment of hepatocellular carcinoma. Radiology 241:581-588
Lesione iatrogena dell’arteria diaframmatica destra da termoablazione di nodulo epatico
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Lesione traumatica dell’emidiaframma destro 2
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▼ 1 Scansione assiale eseguita in corrispondenza della cupola epatica che evidenzia un’estesa lacero-contusione parenchimale del VII segmento (frecce). 2 Ampia incisura del VI segmento epatico in corrispondenza del punto di passaggio tra la cavità addominale e la toracica, corrispondente al “collar sign” (frecce). 3 Ricostruzione MPR coronale che mostra la dislocazione intratoracica di gran parte del fegato e delle corrispondenti strutture vascolari. È evidente inoltre un’area di atelettasia del parenchima polmonare (frecce). 4 Ricostruzione MPR sagittale con evidenza del focolaio lacero-contusivo parenchimale al VII segmento epatico (freccia rossa) e dell’area di atelettasia polmonare (freccia bianca)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: applicazione di agocannula 18 G nella vena basilica Volume di studio: dall’apice polmonare alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione delle strutture vascolari arteriose epatiche di II e III ordine. Flusso del mdc: 3-4 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la ricerca di eventuali raccolte ematiche e dei coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con ROI posizionata al centro dell’aorta toracica discendente, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa e per l’identificazione di eventuali anomalie vascolari arteriose di origine traumatica. Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione dell’albero portale e per l’ottimale identificazione di lesioni parenchimali. Fase tardiva/escretoria: ottenuta con 120 s di ritardo rispetto alla fase portale per la verifica di eventuale stravaso di mdc da emorragia attiva Commento: le lesioni dell’emidiaframma sono rare nei traumi addominali chiusi e necessitano di una diagnosi precoce e precisa per valutare la soluzione di continuità della struttura, l’eventuale dislocazione intratoracica di organi addominali e le lesioni toraco-addominali ad essa associate. La TCMD, grazie alla possibilità di effettuare ricostruzioni MPR di elevata qualità, costituisce attualmente la tecnica di elezione nella diagnosi di tali lesioni. Nel caso illustrato, gran parte del fegato risulta erniato in cavità toracica, determinando un significativo stiramento delle strutture vascolari intraparenchimali verso l’alto. Il corretto studio multifasico ha consentito di valutare l’integrità del comparto vascolare epatico arterioso, portale e venoso, determinante per un corretto management terapeutico. Nel caso illustrato il paziente è stato immediatamente sottoposto a una rafia della lacerazione dell’emidiaframma destro con riposizionamento del fegato
Letture consigliate Larici AR (2002) Helical CT with sagittal and coronal reconstructions: accuracy for detection of diaphragmatic injury. AJR Am J Roentgenol 179:451-457 Rees O, Mirvis SE, Shanmuganathan K (2005) Multidetector-row CT of right hemidiaphragmatic rupture caused by blunt trauma: a review of 12 cases. Clin Radiol 60:1280-1289
Lesione traumatica dell’emidiaframma destro
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Malformazione arterovenosa polmonare 2
1
▼ 3
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▼ 1 Ricostruzione MIP coronale che mostra l’origine dal profilo anterolaterale sinistro dell’aorta toracica discendente di un grosso vaso anomalo (freccia). 2 La ricostruzione VR coronale obliqua dimostra l’anastomosi di tale vaso arterioso con la vena polmonare inferiore sinistra (MAV); da tale confluenza hanno origine rami di suddivisione intraparenchimali (ovale). 3 Immagine assiale MIP: i vasi che si dipartono dalla MAV causano un’estesa emorragia alveolare a livello del segmento mediale del lobo inferiore sinistro (ovale). 4 Ricostruzione MIP coronale: controllo post-embolizzazione della MAV con esclusione del ramo anomalo arterioso (freccia)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: accesso venoso con agocannula 18 G Volume di studio: dall’apice del torace al diaframma. Concentrazione del mdc: 400 mg/ml Volume del mdc: 70-80 ml Flusso del mdc: 4 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Flusso soluzione salina: 2 ml/s Scansione pre-contrasto: non necessaria Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con tecnica del bolus tracking e ROI posizionata a livello dell’arco aortico. Fase venosa: ottenuta con ritardo di 50 s rispetto alla fase arteriosa per la valutazione del parenchima polmonare e del distretto venoso Commento: i pazienti che presentano episodi di emottisi recidivanti devono essere sottoposti a esame angio-TC del distretto aortico toracico al fine di evidenziare o escludere la presenza di alterazioni vascolari del circolo bronchiale e/o lesioni vascolari quali malformazioni e shunt arterovenosi (MAV). Il caso presentato si riferisce a una giovane paziente affetta da episodi recidivanti di emottisi. Lo studio bifasico angio-TC del torace ha consentito, con l’ausilio delle ricostruzioni volumetriche multiplanari, di evidenziare una MAV ad alto flusso tra il circolo arterioso aortico e quello venoso polmonare associato ad emorragia alveolare e di scegliere l’adeguato approccio terapeutico che nel caso specifico è stato rappresentato dall’embolizzazione con la completa esclusione del lume della malformazione
Letture consigliate Bruzzi JF, Martine RJ, Delhaye D et al (2006) Multi-detector row CT of hemoptysis. RadioGraphics 26:3-22 Coulier B (2003) Detection of pulmonary arteriovenous malformations by multislice spiral CT angiography. JBR-BTR 86:28 Nawaz A, Litt HI, Stavropoulos SW et al (2008) Digital subtraction pulmonary arteriography versus multidetector CT in the detection of pulmonary arteriovenous malformations. J Vasc Interv Radiol 19:S1582-S1588
Malformazione arterovenosa polmonare
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Aneurisma dell’aorta addominale con fistola aorto-cavale 2
1
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▼ 1 La scansione assiale pre-contrasto mostra una dilatazione aneurismatica dell’aorta addominale, con calcificazioni parietali e iperdensità periferica del lume (freccia). 2 In fase arteriosa si osserva un’opacizzazione simultanea del lume della cava inferiore (freccia bianca) e dell’aorta (punta di freccia); si evidenzia inoltre il tramite tra il lume aortico e il lume cavale (freccia rossa). 3 La ricostruzione MIP coronale in fase arteriosa documenta i segni di iperafflusso del lume cavale e il tramite fistoloso tra l’aorta e la cava (freccia). 4 La ricostruzione VR consente la valutazione tridimensionale dei due vasi e del loro tramite (freccia)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G posizionata nella vena basilica Volume di studio: dall’apice polmonare alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) Flusso del mdc: 4-5 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per rilevare alterazioni densitometriche dell’aorta e degli spazi retroperitoneali Scansione post-contrastografica. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta toracica discendente. Fase venosa: ottenuta con 120 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione di fenomeni di ipoperfusione degli organi addominali e per la verifica di eventuale stravaso attivo di mdc da emorragia Commento: le fistole aorto-cavali spontanee complicano il 3-4% degli aneurismi aterosclerotici sottorenali. Generalmente la comunicazione anomala origina al di sopra della biforcazione iliaca, a seguito di un processo infiammatorio cronico perianeurismatico determinante aderenze tra i due vasi. La diagnosi tempestiva risulta fondamentale per la sopravvivenza dell’ammalato, la cui morte è spesso correlata allo scompenso acuto del cuore destro. Lo studio TCMS con tecnica appropriata mette in evidenza la sincrona opacizzazione in fase arteriosa della vena cava e dell’aorta con i segni del sovraccarico cardiaco destro. Nelle scansioni assiali ad alta collimazione si evidenzia direttamente il tramite fistoloso tra la parete dell’aorta sottorenale e la vena cava inferiore. Nel caso illustrato, il paziente è stato trattato chirurgicamente con chiusura della fistola aorto-cavale e con applicazione di graft aorto-iliaco
Letture consigliate Coulier B, Tilquin O, Etienne PY (2004) Multidetector row CT diagnosis of aortocaval fistula complicating aortic aneurysm: a case report. Emerg Radiol 11:100-103 Rubin G (2003) MDCT imaging of the aorta and peripheral vessels. Eur J Radiol 45:S 42-49 Schwartz SA, Talijanovic AM, Smyth S et al (2007) CT findings of rupture, impeding rupture, and contained rupture of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J Roentgenol 188:W58-W62
Aneurisma dell’aorta addominale con fistola aorto-cavale
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Sanguinamento da ulcerazione del retto 2
1
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3
1, 2 Nella scansione assiale e in quella sagittale in fase arteriosa è evidente uno stravaso ematico attivo nel lume del retto (frecce). 3 Nella ricostruzione coronale in fase di studio portale si osserva la presenza di edema della parete dell’ampolla rettale (freccia) e un incremento dello stravaso ematico rettale (punta di freccia). 4 La ricostruzione sagittale MIP-angiografica evidenzia il ramo arterioso che origina dal circolo emorroidario (freccia) che alimenta la fonte emorragica
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Protocollo di studio Volume di studio: dal diaframma alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione delle branche arteriose di III e IV ordine. Flusso del mdc: 4-5 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la verifica delle raccolte ematiche e dei coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta addominale, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa e per l’identificazione di eventuali anomalie vascolari. Fase tardiva: ottenuta con 70 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa necessaria per la valutazione dello stravaso ematico attivo e della perfusione delle anse intestinali Commento: il caso illustrato si riferisce a un giovane paziente con anemizzazione da imponente emorragia intestinale, in cui l’esame endoscopico, proprio per la presenza di notevole quantità di sangue e coauguli, non era riuscito a individuare la fonte del sanguinamento. Lo studio TCMS bifasico ha consentito di documentare con precisione la sede e l’origine del sanguinamento attivo a livello della parete del retto. Il paziente è stato sottoposto a embolizzazione del ramo emorroidario responsabile del sanguinamento e successivamente all’esame rettoscopico che ha evidenziato un’ulcera profonda dell’ampolla rettale trattata nella stessa seduta per via endoscopica
Letture consigliate Anderson SW, Soto JA (2008) Anorectal trauma: the use computed tomography scan in diagnosis. Semin Ultrasound CT MR 29:472-482 El-Ashaal YI, Al-Olama AK, Abu-Zidan FM (2008) Trans-anal rectal injuries. Singapore Med J 49:54-56
Sanguinamento da ulcerazione del retto
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Invaginazione ileo-colica complicata da ischemia intestinale 1
2
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▼ 1 Immagine assiale in cui si dimostra una marcata sovradistensione fluido-gassosa di anse del piccolo intestino (frecce) e presenza di versamento fluido peritoneale (punta di freccia). 2 Immagine assiale in cui si dimostra la presenza nello scavo pelvico di un’“ansa nell’ansa” tipica dell’ invaginazione (frecce); i segmenti intestinali coinvolti sono il cieco e l’ultima ansa ileale. 3 Immagine coronale che mostra l’incremento di spessore dell’ansa invaginata con iperemia parietale da sofferenza ischemica (frecce). 4 Immagine sagittale che ben dimostra la presenza dell’invaginazione intestinale (freccia) e la sovradistensione delle anse a monte
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da 20 G nella vena basilica Volume di studio: dalle cupole diaframmatiche alla sinfisi pubica. Concentrazione del mdc: 400 mgl/ml Volume del mdc: 90 cc Flusso del mdc: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 cc Flusso soluzione salina: 3 ml/s Scansione pre-contrasto: necessaria per la valutazione della eventuale presenza di emoperitoneo Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con bolus tracking con ROI posizionata al centro del lume dell’aorta addominale, necessaria per la valutazione della pervietà del circolo arterioso splancnico. Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione della perfusione delle anse intestinali e per la pervità del circolo portale. Fase venosa: non necessaria Commento: le invaginazioni intestinali rappresentano una condizione di non rara frequenza nei pazienti in età pediatrica e comunque di giovane età. Il protocollo di studio TCMS bifasico adoperato nel sospetto di “addome acuto” consente di valutare la rete vascolare mesenterica arteriosa e venosa, nonché l’enhancement contrastografico della parete intestinale, in considerazione che una delle possibili complicanze dell’invaginazione è l’ischemia dell’ansa invaginata da compressione del suo meso. Il caso illustrato si riferisce a un paziente di 16 anni che, a seguito della diagnosi TC, è stato sottoposto ad intervento chirurgico. Lo sbrigliamento dell’ansa invaginata ha garantito il ripristino della perfusione senza necessità di una resezione chirurgica
Letture consigliate Hong SS, Kim AY, Byun JH et al (2006) MDCT of small-bowel disease: value of 3D imaging. AJR Am J Roentgenol 187:1212-1221 Romano S, Bartone G, Romano L (2008) Ischemia and infarction of the intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am 46:925-942 Tseng YC, Lee MS, Chang YJ et al (2008) Acute abdomen in pediatric patients admitted to the pediatric emergency department. Pediatr Neonatol 49:126-134
Invaginazione ileo-colica complicata da ischemia intestinale
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Ulcera iuxtapilorica perforata 2
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1
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1, 2 In sede periepatica si apprezza la presenza di una raccolta di aria libera (freccia bianca), associata a piccoli nuclei gassosi (punta di freccia bianca), e di una falda di versamento fluido (freccia tratteggiata) da perforazione di viscere cavo. 3 La ricostruzione MPR sul piano coronale in fase arteriosa conferma la presenza di aria libera (freccia bianca) e di una falda di versamento fluido (freccia tratteggiata) in sede periepatica ed esclude la presenza dei suddetti reperti nei recessi sottomesocolici. 4 La ricostruzione MPR in scansione sagittale mostra l’estensione della raccolta di aria libera confinata alla sede periepatica (freccia)
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Protocollo di studio Volume di studio: dal diaframma alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione delle branche arteriose di III e IV ordine. Flusso del mdc: 3-4 ml/s Volume del mdc: 100-120 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la verifica delle raccolte ematiche libere e/o intraparenchimali e per la ricerca dei coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking con la ROI posizionata al centro dell’aorta addominale, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa dei parenchimi e dei visceri cavi. Fase portale: ottenuta con 50 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione dell’albero portale e per l’identificazione di alterazioni parenchimali. Fase tardiva/escretoria: non necessaria Commento: nel caso descritto corrispondente ad addome acuto non traumatico, il protocollo utilizzato (fase arteriosa seguita dalla fase portale) ha consentito di escludere complicanze (in particolare di tipo infartuale) a carico delle anse intestinali. La presenza di aria libera e di liquido libero nei recessi sovramesocolici ha suggerito la diagnosi di perforazione a partenza dal distretto gastro-duodenale. All’intervento chirurgico: peritonite diffusa da ulcera iuxtapilorica perforata
Letture consigliate Grassi R, Romano S, Pinto A et al (2004) Gastro-duodenal perforations: conventional plain film, US and CT findings in 166 consecutive patients. Eur J Radiol 50:30-36 Pinto A, Scaglione M, Giovine S et al (2004) Quaranta pazienti con perforazione gastrointestinale: confronto tra la sede dei reperti TC spirale multidetettore di perforazione e la sede di perforazione riscontrata all’intervento chirurgico. Radiol Med 108:208-217 Pinto A, Scaglione M, Pinto F et al (2000) Helical computed tomography diagnosis of gastrointestinal perforation in the elderly patient. Emerg Radiol 7:259-262
Ulcera iuxtapilorica perforata
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Angiodisplasie parietali del colon sigmoideo 2
1
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1 Immagine assiale ottenuta in fase portale in cui si dimostra la presenza di focolai di iperdensità di tipo vascolare nel contesto della parete del sigma (frecce). 2 Immagine MIP coronale ottenuta in fase portale che evidenzia a carico delle pareti del sigma la presenza di un groviglio vascolare di aspetto angiodisplasico (freccia). 3 Immagine assiale in cui si dimostra un ispessimento parietale iperdenso del sigma da multiple ectasie vascolari (frecce bianche e rossa); il lume del viscere è disteso da fluido ipodenso finemente corpuscolato. 4 Immagine MIP sagittale in fase venosa che dimostra l’angiodisplasia della parete sigmoidea (freccia)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G introdotta nella vena basilica Volume di studio: Concentrazione del mdc: 400 mgl/ml Volume del mdc: 100-120 cc Flusso del mdc: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 cc Flusso soluzione salina: 3 ml/s Scansione pre-contrasto: necessaria per l’identificazione del sangue nel lume delle anse intestinali e dei coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con il bolus tracking e ROI posizionata su aorta transdiaframmatica. Fase portale: 55 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa. Fase venosa: 100 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per l’individuazione del sanguinamento attivo Commento: il caso descritto corrisponde a una paziente di 71 anni con imponente emorragia digestiva, dolore addominale e calo dell’ematocrito. Lo studio TCMS ha preceduto quello endoscopico, sia per la possibile origine della fonte emorragica dall’intestino tenue, sia perché la colonscopia di urgenza sarebbe stata ostacolata dalla presenza di materiale fecale, sangue e coaguli nel lume del grosso intestino. Nei casi di significativa emorragia digestiva, il protocollo di studio TCMS deve essere multifasico al fine di una valutazione ottimale dei vasi mesenterici arteriosi e venosi, della ricerca della causa della enterorragia, delle possibili alterazioni vascolari della parete intestinale e della valutazione dell’entità del sanguinamento attivo endoluminale
Letture consigliate Hammerstingl RM, Vogl TJ (2005) Abdominal MDCT: protocols and contrast considerations. Eur Radiol (15 Suppl) 5:E78-E90 Jaeckle T, Stuber G, Hoffmann MH et al (2008) Detection and localization of acute upper and lower gastrointestinal (GI) bleeding with arterial phase multi-detector row helical CT. Eur Radiol 18:1406-1413 Yoon W, Jeong YY, Kim JK (2006) Acute gastrointestinal bleeding: contrast-enhanced MDCT. Abdom Imaging 31:1-8
Angiodisplasie parietali del colon sigmoideo
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Addome acuto da morbo di Crohn 2
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1 Anse ileali in sede pelvica distese da fluido (frecce). Ansa ileale distale di parete ispessita e “stratificata” con pattern tipo “water halo sign” e segno del pettine (punte di freccia). 2 Ipertrofia del mesentere e linfoadenomegalie in fossa iliaca destra (ovale). Ileo distale con pattern tipo “water halo sign” (punta di freccia). Nebulosità del grasso mesenteriale con ascesso fra le anse con livello idro-aereo (frecce). 3 Presenza contemporanea di pattern parietali differenti: ileo terminale ispessito e stratificato con pattern tipo “fat halo sign” (freccia bianca); ileo distale con pattern tipo “water halo sign” (punta di freccia). Minima quantità di liquido libero in cavità peritoneale (freccia tratteggiata). 4 La ricostruzione sul piano coronale offre una panoramica sullo stato occlusivo digiuno-ileale a monte delle anse ileali affette da morbo di Crohn
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: agocannula da almeno 20 G Volume di studio: dalla cupola diaframmatica alla sinfisi pubica. Mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione (400 mg/ml) necessario per l’ottimale opacizzazione dei rami arteriosi e venosi mesenterici e per la valutazione della fisiologica impregnazione contrastografica delle pareti delle anse intestinali. Flusso del mdc: 3-4 ml/s Volume del mdc: 100 ml Flusso soluzione salina: 3 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per verificare la presenza di calcificazioni e di eventuale componente ematica nel lume o nella parete delle anse intestinali in sofferenza vascolare Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con la tecnica del bolus tracking posizionando la ROI al centro dell’aorta addominale, necessaria per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa splancnica. Fase portale: ottenuta con 40 s di ritardo rispetto alla fase arteriosa, necessaria per la valutazione della parete intestinale Commento: il caso presentato mostra una malattia di Crohn con pattern diversi, espressione di differenti stadi evolutivi della malattia. Altra particolarità è che l’indagine TC sia stata eseguita in urgenza per un quadro di addome acuto di tipo occlusivo con elevato incremento dei globuli bianchi all’emocromo. Il paziente, fino ad allora, era totalmente inconsapevole di essere portatore di tale malattia. La diagnosi ha consentito l’adeguato trattamento medico, evitando quello chirurgico
Letture consigliate Bodily KD, Fletcher JG, Solem CA et al (2006) Crohn disease: mural attenutation and thickness at contrast-enhanced CT enterography-correlation with endoscopic and histologic findings of inflammation. Radiology 238:505-516 Di Mizio R (2002) Morbo di Crohn del tenue. Erduci, Roma Hara AK, Alam S, Heigh RI et al (2008) Using CT enterography to monitor Crohn’s disease activity: a preliminary study. AJR Am J Roentgenol 190:1512-1516 Wittenberg J, Mukesh G, Harisinghani G et al (2002) Algorithmic approach to CT diagnosis of the abnormal bowel wall. RadioGraphics 22:1093-1107
Addome acuto da morbo di Crohn
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Pseudoaneurisma traumatico da stiramento dell’arteria glutea 2
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1 Scansione assiale pre-contrastografica: vasto ematoma del muscolo grande gluteo di destra (freccia). 2, 3, 4 Scansioni post-contrasto nelle fasi arteriosa, portale e tardiva che mostrano la presenza di una formazione rotondeggiante (punte di freccia) a margini netti di circa 3 cm nel contesto dell’ematoma nel muscolo grande gluteo destro, con enhancement e wash-out sincrono rispetto a quello dei vasi arteriosi, da riferire a pseudoanerisma dell’arteria glutea. Si noti che la formazione descritta non si modifica nella morfologia nelle tre fasi di acquisizione post-contrasto
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: accesso venoso con agocannula 18 G Volume di scansione: Whole body. Concentrazione mdc: 400 mg/m Volume mdc: 120 ml Flusso mdc: 4 ml/s Flusso soluzione salina: 2 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la ricerca di raccolte ematiche e di coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con il bolus tracking posizionato a livello dell’aorta toracica discendente. Fase portale: ottenuta con ritardo di 50 s rispetto alla fase arteriosa. Fase all’equilibrio: ottenuta con ritardo di 120 s rispetto alla fase portale, per evidenziare eventuali sanguinamenti attivi a basso flusso Commento: gli pseudoaneurismi traumatici vanno ricercati in qualsiasi distretto anatomico e pertanto necessitano di un protocollo di studio whole-body. Nel caso illustrato, va evidenziata la presenza di uno pseudoaneurisma della regione glutea in assenza di lesioni ossee del bacino. Tale lesione era l’unico elemento di patologia nel trauma decelerativo. La tecnica multifasica è fondamentale per distinguere tali lesioni vascolari arteriose “contenute” dagli stravasi ematici attivi e dalle lesioni di origine venosa
Letture consigliate Anderson SW, Soto JA, Lucey BC et al (2008) Blunt trauma: feasibility and clinical utility of pelvic CT angiography performed with 64-detector row CT. Radiology 246:410-519 Ptak T, Rhea JT, Novelline RA (2001) Experience with a continuous, single-pass wholebody multidetector CT protocol for trauma: the three minute multiple trauma CT scan. Emerg Radiol 8:250-256
Pseudoaneurisma traumatico da stiramento dell’arteria glutea
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Sanguinamento attivo nel contesto di un ematoma del dorso 2
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1 Scansione assiale pre-contrasto: grossolano ematoma nel tessuto sottocutaneo della regione dorsale (freccia). 2, 3 Scansioni post-contrasto in fase arteriosa e portale: nel contesto dell’ematoma della regione dorsale si osserva un’iperdensità lineare a “jet” da stravaso ematico attivo in corrispondenza dell’apofisi spinosa di un metamero vertebrale sacrale, con lieve decremento densitometrico nell’acquisizione portale (punte di freccia). 4 Scansione post-contrasto in fase tardiva: lo stravaso ematico attivo assume una configurazione a “pooling” (punta di freccia)
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Protocollo di studio Preparazione del paziente: accesso venoso con agocannula 18 G Volume di scansione: Whole body. Concentrazione mdc: 400 mg/m Volume mdc: 120 ml Flusso mdc: 4 ml/s Flusso soluzione salina: 2 ml/s Volume soluzione salina: 40 ml Scansione pre-contrasto: necessaria per la ricerca di raccolte ematiche e di coaguli sentinella Scansione post-contrasto. Fase arteriosa: ottenuta con il bolus tracking posizionato a livello dell’aorta toracica discendente. Fase portale: ottenuta con ritardo di 50 s rispetto alla fase arteriosa. Fase all’equilibrio: ottenuta con ritardo di 120 s rispetto alla fase portale, per evidenziare eventuali sanguinamenti attivi a basso flusso Commento: gli stravasi ematici attivi di origine traumatica vanno ricercati in qualsiasi distretto anatomico; la tecnica di studio multifasica è necessaria per distinguere tali lesioni dagli pseudoaneurismi. Lo stravaso si modifica nella morfologia durante fase di studio tardiva (da “jet” a “pooling”) mentre l’aneurisma conserva una morfologia rotondeggiante e identica nelle varie fasi studio dove mostra un wash-out equivalente ai vasi arteriosi. Nel caso descritto non vi erano lesioni ossee associate
Letture consigliate Anderson SW, Soto JA, Lucey BC et al (2008) Blunt trauma: feasibility and clinical utility of pelvic CT angiography performed with 64-detector row CT. Radiology 246:410-519 Ptak T, Rhea JT, Novelline RA (2001) Experience with a continuous, single-pass wholebody multidetector CT protocol for trauma: the three minute multiple trauma CT scan. Emerg Radiol 8:250-256
Sanguinamento attivo nel contesto di un ematoma del dorso
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