Professionelle Beziehungen: Theorie und Praxis der Balintgruppenarbeit

Heide Otten Professionelle Beziehungen Theorie und Praxis der Balintgruppenarbeit

Heide Otten

Professionelle Beziehungen Theorie und Praxis der Balintgruppenarbeit

1C

Dr. med. Heide Otten Mühlenstr. 8 29342 Wienhausen [email protected] www.balintgesellschaft.de

ISBN

978-3-642-03609-5

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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V

Geleitwort »Was haben die Römer eigentlich für uns getan?« »Nichts,« war die lakonische Antwort eines Schülers von Michael Balint bei einem Vortrag vor der Royal Academy for General Practitioners in London vor einigen Jahren. Beim Nachdenken allerdings revidierte er sein vernichtendes Urteil. Im Gefolge der Machtausbreitung der alten Römer entstand eine Zivilisation, die Europa bis in unsere Tage geprägt hat. Denken Sie nur an die Sprache, die Sie in der Schule gelernt haben oder hätten lernen können: Latein, die Muttersprache Europas, die viele Töchter hat. Oder denken Sie an die Verkehrswege, an die Straßen, die die Römer bauten, selbst den großartigen Straßen unserer Zeit überlegen. Oder denken Sie an das Rechtswesen, das erst Napoleon moderneren Bedürfnissen angepasst hat. John Salinsky aber verriet in London ziemlich bald, dass es ihm nicht so sehr um die Römer ging, als vielmehr um die Psychoanalytiker, denen vor allem die Allgemeinmediziner viel zu verdanken hätten. Es galt die These zu widerlegen, dass die Psychoanalytiker nichts für uns, also für die Mediziner getan hätten. Dasselbe galt und gilt übrigens auch für die Allgemeinmediziner. Michael Balint versuchte diese Fächer, die doch so weit auseinanderlagen, miteinander zu verbinden. Er sprach von »Abschied und Neubeginn«. Abschied von alten Denk- und Verhaltensmustern, Neubeginn in fairer Partnerschaft. Balint suchte immer wieder neue Lösungen für Probleme und Konflikte, die sich auch in Arzt-Patient-Beziehungen aus Unwissenheit in Resignation und chronisches Kranksein verwandelt hatten. Frau Dr. Otten weiß, dass nicht nur das Unbewusste einzelner Individuen, sondern auch die Struktur des Gesundheitswesens (nicht nur in Deutschland) einen wesentlichen Einfluss auf die Beziehung zwischen Arzt und Patient hat. Sie schreibt aufgrund ihrer jahrzehntelangen Erfahrungen in eigener Praxis und mit der Balintarbeit, mit Ärztinnen und Ärzten, aber auch mit Studentinnen und Studenten: »Aus diesem Feld gehen Emotionen wie Angst, Unsicherheit, Misstrauen, Hilflosigkeit, Wut, Überlastung, Unzulänglichkeit in die Arzt-Patient-Beziehung ein. Der sich überlastet fühlende Arzt wird dem misstrauischen Patienten nicht die Aufmerksamkeit und Empathie schenken können, die notwendig wäre, um ein Klima des Vertrauens und der Offenheit herzustellen. Von einem unsicheren Patienten ist nicht die Mitarbeit und Zuverlässigkeit in der Behandlung zu erwarten, die für den Erfolg der Therapie erforderlich wäre.« 7 Kap. 2. Balint kannte die Macht vor- und unbewusster Positionen, er versprach kontroverse Diskussionen. Er schrieb: »Weil wir Analytiker selbst in verschiedenen Sprachen sprechen, sprechen auch die Patienten unterschiedlich zu uns«. Er meinte, ein Glossar sei notwendig, um sich zu verstehen. Frau Dr. Otten legt mit ihrem Buch mehr als ein derartiges Glossar vor. Wie bei den Römern steckt noch etwas dahinter. Dieses »etwas«

VI

Geleitwort

kann ich hier nur versuchen, mit Balints eigenen Worten anzureißen. Seine Muttersprache war Ungarisch, seine Wissenschaftssprache psychoanalytisch und … Balint schrieb, er wolle die Sprache benutzten, die er am besten verstand, die psychoanalytische, die er in die Sprache der anderen übersetzte. Ich will jetzt nicht von Übertragung und Gegenübertragung sprechen, von Widerstand und Abstinenz. Ich verstehe die Sprache der Psychoanalyse als eine intime Sprache, eine Sprache zwischen zwei Personen, die sich in die Abgründe der menschlichen Seele begeben mit einem Seil, das wir »gegenseitiges Vertrauen« nennen. Das mache ich an dem Begriff primary love fest und an der Übersetzung ins Deutsche: Urformen der Liebe. Gemeint war die erste Beziehung zwischen einer Mutter und ihrem Baby. Während Freud in einer eher distanzierten Art von der Mutter als einem »bedürfniserfüllenden Objekt« gesprochen hatte, hatte D.W. Winnicott, der mit Balint befreundete Kinder- und Jugendpsychiater und -analytiker in London, von der »Haltefunktion der Mutter« gesprochen und davon eine »genügend gute Mutter« zu sein. Ein heilsames Wort gegenüber allen perfektionistischen Bestrebungen, die die Eltern-Kind-Beziehungen erheblich trüben können oder auch eine Arzt-Patient-Beziehung. Dazu Balint: »Wenn aus einer undifferenzierten Umwelt Objekte auftauchen, gibt es für das Kleinkind zwei Reaktionsmöglichkeiten bzw. Entwicklungsmöglichkeiten.« Diese beschrieb er nicht ohne Witz auf Griechisch, also in einer Sprache, von der ja auch die Römer das gelernt hatten, was ihnen selbst nicht verfügbar war: Kultur. Balint prägte in Anlehnung an das Griechische und in einer grandiosen Vorwegnahme moderner Bindungstheorien die Begriffe: Oknophilie und Philobathie (gr. Oknos  =  die Höhle und philein  =  lieben; batho, genauer baino  = einen Fuß vorsetzen, schreiten, wandeln, gehen). Das wichtigste Ziel eines oknophilen Menschen sei die Nähe zu einem Objekt (Mutter); das Ziel des Philobathen aber, der sich Mutters Nähe sicher sei, sei der Erwerb neuer und verschiedener Fertigkeiten für das Überleben in einer doch recht komplexen Mit- und Umwelt. Warum schreibe ich das hier in einem Geleitwort für das wunderbar klare und klärende Buch von Frau Dr. Otten über Professionelle Beziehungen im Spiegel der Balintgruppenarbeit? Ist mir die Oknophilie eine Metapher für die Bindung an eine Krankheit oder für die Bindung an eine besondere Gruppenarbeit? Liebe ich die Philobathie so, weil Frau Dr. Otten sie verkörpert, weil sie unentwegt nach neuen Möglichkeiten sucht, primary love in den ärztlichen Alltag zu integrieren – oder zu übersetzen – wie in der von ihr für die Balintarbeit konzipierten Skulpturarbeit  7  Kap.  9. Frau Dr. Otten hat sich wie kaum eine andere um die Ausbreitung der Balintarbeit weit über Deutschland hinaus in den internationalen Raum verdient gemacht. Die erste Beziehung, primary love übersetzte Balint – schon fast wie ein richtiger Engländer – für die Arzt-Patient-Beziehung recht trocken mit: »Investitionsgesellschaft auf Gegenseitigkeit«. Ein schönes Understatement. Er warnte den Arzt vor »der apostolischen Funktion«, also vor der Illusion  –  oder Unart (?), gegenüber seinen Patienten, immer alles besser zu wissen. Man sprach von einem patriarchalen Verhaltensmuster der Ärzte. Der heutige Trend geht auf eine partnerschaftliche Beziehung zwischen Arzt

VII Geleitwort

und Patient und auf eine Unterteilung von Befinden und Befunden. Gemeint ist eine Arbeitsteilung zwischen Patienten und ihren Ärzten. Die einen sind für ihr Befinden zuständig – und auch verantwortlich, die anderen für die Befunde. Lösungen für den Umgang mit einer Krankheit können Ärzte vorschlagen, das Umsetzen aber muss ich als Patient selbst lernen. Nur ich kann sagen, wie ich mich fühle (befinde). Frau Dr. Otten spricht von einer »partizipativen Entscheidungsfindung«. Das lese ich hinter den Begriffen primary love und Investitionsgesellschaft auf Gegenseitigkeit. Viel können wir in Professionellen Beziehungen voneinander lernen. Dieses Lernen förderte Balint in dem, was er »Training cum Research in Relationship« nannte. Dieses Training fand und findet in Balintgruppen statt. Das ist das Thema dieses Buches. Dieses Buch könnte uns helfen, die Unkulturen unserer Zeit und unseres Gesundheitswesens zu überwinden oder anders gesagt: Das wirkliche Gesundheitswissen unserer Patienten, ihre eigenen Erfahrungen im Umgang mit einer Krankheit, mit ihrem Kranksein und das professionelle Wissen der Ärzte und ihrer Helfer zu verbinden – vergleichbar der Verbindung der Zivilisation der Römer mit der Kultur der Griechen. E. R. Petzold

Kusterdingen, den 9. Februar 2011

IX

Danksagungen Dank an Werner Schwidder, der durch seine spannenden Vorlesungen in Göttingen (1964–1967) mein Interesse an Psychosomatischer Medizin weckte und eine Frage in mir wach rief, die mich in meinem ärztlichen Alltag begleitete und schließlich in die Psychotherapie-Weiterbildung führte: »Was gebe ich dem Patienten, dem ich das körperliche Symptom genommen habe?« Dank an Hans Lauter, der mich während einer Famulatur an der Psychiatrischen Klinik in Göttingen (1966) ermunterte, nach München ans Max-Planck-Institut für Psychiatrie zu gehen und mich dort um eine Doktorarbeit zu bemühen. Dank an Norbert Matussek, der mir als mein Doktorvater (1968–1972) die naturwissenschaftliche Seite der Psychiatrie nahebrachte im Rahmen eines Pilotprojektes, in dem der Hirnstoffwechsel bei gehemmt depressiven Patienten untersucht wurde. Dank an seinen Bruder Paul Matussek, der in seinen Vorlesungen am Max-PlanckInstitut für Psychiatrie (1968–1970) über die »Psychotherapie von Psychosen« Anstoß gab, über die psychodynamische Seite der psychiatrischen Erkrankungen nachzudenken – damals unter den Kollegen am Max-Planck-Institut als Glaubenssatz verstanden (und verspottet: »Betest du auch in der Matussek-Gemeinde mit?«) Dank an Werner Stucke, der in den ersten Jahren meiner praktischen Tätigkeit in der Allgemeinmedizin meine Begeisterung für die Balintarbeit – die Analyse der Arzt-Patient-Beziehung – weckte, und der als Psychiater sehr darauf bedacht war, den Bodenkontakt zu behalten, nicht jede Krankheit und jeden Patienten zu »psychologisieren«, sondern ein gutes Augenmaß für somatische, naturwissenschaftliche Erkenntnisse, soziale Realität und psychische Ursachen zu wahren. Dank an Margarete Stubbe, die in ihrer verbindenden Art missionarischen Eifer zu relativieren wußte und der Arzt-Patient-Beziehung den zentralen Platz in der Medizin zuweisen konnte, ohne das Allheilmittel darin zu sehen. Dank an Ernst Petzold, der mit seinem breiten Wissen und Interesse immer wieder neue Impulse gibt und erstaunliche Aspekte in die Diskussion bringt, mit viel Geduld mein Manuskript gelesen hat und mir wertvolle Anregungen gab. Dank an meine Kinder und Schwiegerkinder, die als junge Ärzte verschiedener Fachrichtungen (Stephan: FA für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Volker: FA für Orthopädie und Traumatologie, Karoline: FÄ für Pädiatrie, Tina: FÄ für Allgemeinmedizin, Julia: WA für Innere Medizin, Endokrinologie, Anette: FÄ für Pädiatrie) meinen Überschwang zugunsten der Beziehungsarbeit ausbalancieren mit dem pragmatischen Blick auf den medizinischen, klinischen Alltag.

X

Danksagungen

Ein spezieller Dank geht an meine Tochter Karoline, die mit viel Geduld und wohlwollend kritischem Blick den Text gelesen und aus ihrer fachlich kompetenten Sicht wichtige Gedanken und Vorschläge eingebracht hat. Die Anregung zu diesem Buch kam in Lindau von Frau Monika Radecki, Senior Editor Springer Medizin, die zusammen mit Frau Sigrid Janke, Projektmanagerin Springer Medizin, das Wachsen und Gedeihen geduldig, ermutigend und mit gutem Rat begleitet hat. Ihnen, sowie Frau Kirsten Pfeiffer, die das Manuskript mit Sorgfalt und Wohlwollen lektoriert hat, danke ich sehr herzlich. Und last, but not least Dank an alle Kollegen im In- und Ausland, die im Laufe meiner über 20-jährigen Tätigkeit als Balintgruppenleiterin mit beeindruckender Offenheit über ihre Patientenkontakte berichtet und diskutiert, phantasiert und frei assoziiert haben und mir ermöglichen, dieses Erfahrungswissen in diesem Buch weiterzugeben. In diesen 20 Jahren sind wohl 3000 Gruppensitzungen mit ebenso vielen Berichten über Arzt-Patient-Beziehungen zusammengekommen: auf Studientagungen der DBG (Deutsche Balint Gesellschaft), auf internationalen Tagungen und Kongressen in Europa, Amerika, Australien, mit Studenten an den Universitäten, mit gemischten Gruppen in Kliniken und Praxen, homogenen  –  nur Psychiater, nur Allgemeinärzte, nur Lehrer – oder heterogenen mit Ärzten aller Fachrichtungen, Sozialarbeitern, Psychologen, Musiktherapeuten, Physiotherapeuten, Lehrern, Pfarrern, Ergotherapeuten, Schwestern und Pflegern. Die Gruppenarbeit ist nicht zur Routine geworden. Jede Gruppe und jede Darstellung einer Begegnung hatte ihre Besonderheiten, ihre Überraschungen, unerwarteten Abläufe. Balintarbeit ist kreativ und erlaubt Spontaneität in dem Sinne, wie Balint es formuliert hat: »think fresh«. Stets angetroffen habe ich ein Klima der Empathie, der Toleranz, des Wohlwollens unter den Gruppenmitgliedern. Dafür möchte ich allen Teilnehmern einen besonderen Dank sagen. Heide Otten

Wienhausen, den 30. März 2011

XI

Die Autorin Dr. med. Heide Otten

Dr. med. Heide Otten, geb. 1944. Medizinstudium in Göttingen und München 1964–1970. Promotion am Max-Planck-Institut für Psychiatrie 1972, Doktorvater Professor Norbert Matussek. 3 Kinder, geboren 1969, 1973 und 1978. In eigener Praxis hausärztlich tätig seit 1979 in Wienhausen, seit 1991 ausschließlich psychotherapeutisch. Seit 1991 Geschäftsführerin der Deutschen Balintgesellschaft. Von 2001 bis 2007 Präsidentin der International Balint Federation (IBF).

XIII

Inhaltsverzeichnis 1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

I

Geschichte und Grundlagen

...............................................

7

2

Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

2.1

Antike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.2

Altes Testament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  11

2.3

Arabische Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.4

Mittelalter bis Renaissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.5

Romantik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.6

Industriezeitalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.7

Zeitalter der Psychoanalyse: Freud, Ferenczi, Balint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.8

21. Jahrhundert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3

Die Entwicklung der Balintarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1

Wie alles begann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

3.2

Die Idee verbreitet sich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.3

Der internationale Zusammenschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

II

Praxis

4

Ablauf der Sitzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5

Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6

Balintgruppen mit Psychiatern, Psychotherapeuten, Psychosomatikern . . . . . 55

7

Balintarbeit mit Studenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

7.1

Der Ascona-Balint-Preis für Studenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

7.2

Gruppenarbeit mit Studenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

8

Homogene oder heterogene Balintgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

8.1

Verschiedene Berufsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

8.2

Unterschiedliche Kulturen und Nationalitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

8.3

In verschiedenen Ländern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

9

Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

9.1

Skulptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

9.2

Rollenspiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

9.3

Psychodrama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

9.4

Imagination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

XIV

Inhaltsverzeichnis

III

Anforderungen an die Leitung

...........................................

91

10

Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93

11

Leiterausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

11.1

Leiterseminare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

11.2

Supervision von Gruppenleitern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

IV

Ergebnisse und Chancen

12

Forschungsergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  111

13

Balintarbeit mit anderen Berufsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

14

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  131 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

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Einführung

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

1

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1

Kapitel 1 • Einführung

Das Zeitalter der Kommunikation und der Information bringt es mit sich, dass sich die Unterschiede zwischen dem Fachmann und dem Laien einerseits nivellieren, andererseits bringt es Spezialisten hervor, die von immer weniger immer mehr wissen. Wir sind auf Vernetzung und auf Teamarbeit angewiesen. Professionelle Beziehungen bekommen eine neue Qualität. So wird die intime vertrauensvolle Zweierbeziehung zwischen Helfer und Hilfesuchendem abgelöst durch vernetzte Beziehungen zu Helferteams. Der Patient steht mit seinem System (Familie, Freunde, Internet) einer Gruppe von Spezialisten gegenüber, die sich seines Problems annehmen. Möglicherweise sind alle mit viel Kompetenz ausgestattet, aber es resultiert eine »Aufsplitterung der Verantwortung«, wie Balint dies bereits benennt (Balint 1957). Wer fühlt sich verantwortlich für die manchmal lebenswichtigen Entscheidungen, die dort gemeinsam getroffen werden? Wie läuft die Kommunikation? Welche Bedeutung haben Emotionen? Auch die professionellen Beziehungen untereinander innerhalb des Teams spielen eine Rolle und wirken auf die Zweierbeziehung ein. In der Medizin ist der heutige Anspruch der Partizipativen Entscheidungsfindung (shared decision making) nicht selten konträr zu – oft nicht zugänglichen – Gefühlen und Wünschen des Patienten nach Versorgtwerden, Geborgenheit, Übergabe von Verantwortung, die sich als ambivalente Haltung unbewusst in der Beziehungsgestaltung auswirken. Konflikte können aus dieser Ambivalenz entstehen. Eine Beziehungsanalyse kann diesem unbewussten Geschehen eine positive Richtung geben. Verstehe ich, in welchem Konflikt der Mensch, der Hilfe sucht, steht? Schaue ich hinter das Symptom, den Widerstand, die Abwehr? Welcher Einfluss bestimmt meine Haltung in dieser Beziehung? Und welchen Einfluss auf die Zweierbeziehung haben die sozialen Systeme: Familie, Arbeitswelt, Krankenhaus, Gesundheitswesen, Gesellschaft …? Der Arzt, Biochemiker und Psychoanalytiker Michael Balint (1896–1970) hat in den 50er Jahren des vorigen Jahrhunderts zusammen mit Allgemeinärzten eine Methode der Gruppenanalyse entwickelt, die dem Erfassen der Beziehungsprobleme in der ArztPatient-Interaktion und einem besseren Krankheitsverständnis dient. Er bezeichnete diese Arbeitsgruppe als »Training cum research group« und bringt damit zum Ausdruck, dass sie sowohl der Fortund Weiterbildung des Arztes, des Helfers dienen soll, als auch der Erforschung der Wirkung des Helfers auf den Hilfesuchenden

3 Einführung

(»Der Arzt als Arznei«). Balint geht mit »wissenschaftlicher Einstellung« an die Arbeit, das heißt mit prinzipieller Offenheit und Fähigkeit zur Kritik, zur permanenten emotionalen und rationalen Überprüfung, Korrektur und Veränderung des Erkannten, das in der Form von Vorläufigkeit besteht. So wird auch heute diese analytische Gruppenarbeit bewertet und angesehen: als eine Methode, die zwischen Strukturieren und Gewähren, Verstand und Gefühl stets neue, auch überraschende Erkenntnisse bringt. Diese Methode wird auch in anderen sozialen Berufen angewandt mit dem Ziel, die Beziehungsprobleme zu verstehen, die Hintergründe zu sehen und sowohl die äußere als auch die innere Realität zu beeinflussen. Vor allem Lehrer können hiervon profitieren, um ihre Beziehung zu Schülern und Eltern zu klären und zu verbessern. Das bedeutet nicht, Disharmonien, unterschiedliche Standpunkte oder alle unangenehmen Gefühle wie Wut, Neid, Ohnmacht auszumerzen, sondern sie bewusst und damit nutzbar zu machen. Was uns bewusst geworden ist, kann nicht wieder ins Unbewusste zurückgedrängt werden. Die von Balint entwickelten Gedanken sollen hier dargestellt und zugänglich gemacht werden. Dafür ist es notwendig, zunächst einen kurzen Exkurs in die Geschichte der Medizin zu machen, um den historischen Wandel der Arzt-Patient-Beziehung lebendig werden zu lassen und die Entwicklung bis hin zu Balints Lebenswelt und unserer heutigen zu veranschaulichen. Je geringer die naturwissenschaftlichen Kenntnisse waren, desto größer war der Einfluss der Person des Heilers, des Arztes auf den Kranken sowie die Bedeutung von Glauben, Magie, Mystik, Religion und Natur. Wissenschaftliche Erkenntnisse, deren Verbreitung und Anwendung in der Medizin lösen die Bedeutung der Person in der Behandlung des Kranken scheinbar ab. Wir erleben jedoch, dass für den Menschen als sozialem Wesen die interpersonellen Bezüge und damit die Beziehung zur Person des Helfers nach wie vor eine sehr wichtige Rolle spielen. Bei Balint klingt das so: »Und gewiss nicht zum ersten Mal in der Geschichte der Medizin führte die Diskussion (in der Gruppe) sehr bald zu der Erkenntnis, dass das am aller häufigsten verwendete Heilmittel der Arzt selber sei.« und »Der Arzt wirkt selbst wie eine Arznei, mit Wirkung und Nebenwirkung.« (Balint 1957) Zugewandt, vertrauenerweckend, emphatisch, gut informiert – so wünschen Patienten sich den Arzt. Offen, vertrauensvoll, verständig – so wünschen Ärzte sich den Patienten. Dies ermöglicht eine ideale Beziehungsgestaltung, die dem Patienten nutzt, Diagnostik und Therapie erleichtert und unterstützt, die Kräfte und das Wissen des Arztes gezielt zum Einsatz bringt,

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1

Kapitel 1 • Einführung

dem Patienten Aufmerksamkeit und Zuwendung sichert und den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst. »Eine als hilfreich erlebte Beziehung zum Behandler ist im Hinblick auf die Behandlungsprognose der wichtigste unspezifische Wirkfaktor.« (Balint 1957) Der Alltag macht den Umgang miteinander oft schwer. Es fehlt die Zeit, die Ruhe. Im Sprechzimmer gibt es nicht die verständnisvolle Zweierbeziehung allein; viele Dinge von außen und innen wirken hinein. Und es gibt meist nicht die Möglichkeit, sich dessen bewusst zu werden: Welche Gefühle bestimmen diese Begegnung? Kann ich sie nutzbar machen oder sind sie störend? Bringe ich Ärger, Angst, Frust, Vorurteile aus anderen Quellen mit in die Beziehung? Und welche Gefühle bringt mein Gegenüber mit? Wie wirken sich diese Emotionen aus, wenn sie verborgen bleiben? Es lohnt sich, diesen Fragen nachzugehen. Und das nicht nur in der Arzt-Patient-Beziehung. Jede professionelle Beziehung zwischen Helfern und ihren Patienten, bzw. Klienten, Mandanten oder Schutzbefohlenen kann beschwerlich werden. Der Lehrer kennt dies mit seinen Schülern, der Anwalt mit seinen Mandanten, der Pfarrer mit den Hilfesuchenden, der Sozialarbeiter mit seinen Klienten. Beschwerliche Beziehungen bedeuten Stress für beide Seiten; sie zu klären ist Psychohygiene und erleichtert den Alltag. Dieser Klärungsprozess führt uns einerseits zur Introspektion: Was sind meine Anteile, warum fällt es mir so schwer, mich auf das Gegenüber einzustellen? Ich werde also etwas über mich selbst erfahren. Andererseits ermuntert es zum Perspektivwechsel: Was mag den Anderen bewegen? In welcher Situation befindet er sich? Was erwartet er von mir? Wir wissen, dass gerade die unbefriedigende Beziehungsgestaltung sehr belastend ist und nicht selten zu Erschöpfung, seelischem Leid und Krankheit führt. Dem vorzubeugen, dient die nach ihrem Begründer benannte Balintarbeit. Nach Dankwart Mattke ist sie die »robusteste Anwendungsform der Psychoanalyse« (Mattke 2009). Und dass es die Mühe lohnt, sich dem Klärungsprozess zu stellen, möchte dieses Buch beschreiben. Für die Beziehungsanalyse hat sich die Gruppenarbeit bewährt. Jedes Mitglied der Gruppe bringt eigene Aspekte zu der vorgestellten Beziehung ein und ermöglicht so, sowohl die Perspektive des Arztes und seines Umfeldes als auch die des Patienten in seinem Beziehungsgeflecht darzustellen. Es entsteht ein differenziertes Bild.

5 Einführung

Diese Art der Gruppenarbeit ist auch – wie die Erfahrung in der Praxis zeigt – für andere Berufe mit dem Wunsch nach Beziehungsklärung geeignet und sinnvoll. Es hat sich in den gut 50 Jahren seit dem Erscheinen des Buches von Michael Balint The Doctor, his Patient and the Illness (1957) eine Fülle von Literatur zu diesem Thema angesammelt. Hier werden Sie nur Hinweise auf einen sehr geringen Teil davon finden. Dieses Buch soll in Beispielen aus der Praxis und deren Erläuterungen Anregung sein und neugierig machen auf die Methode, auf weitere Lektüre und vor allem auf eigene Erfahrungen. Im vorliegenden Buch wurde  –  ausschließlich aus Gründen der Lesbarkeit – entweder eine geschlechtsneutrale oder die konventionelle männliche Sprachform gewählt.

1

7

Geschichte und Grundlagen Kapitel 2

Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel – 9

Kapitel 3

Die Entwicklung der Balintarbeit – 29

I

9

Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel 2.1

Antike – 10

2.2

Altes Testament – 11

2.3

Arabische Medizin – 15

2.4

Mittelalter bis Renaissance – 16

2.5

Romantik – 18

2.6

Industriezeitalter – 18

2.7

Zeitalter der Psychoanalyse: Freud, Ferenczi, Balint – 19

2.8

21. Jahrhundert – 24

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

2

10

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

Krankheit und Gesundheit

2

Krankheit und Gesundheit sind seit jeher wichtige Themen für den Menschen. Dies schlägt sich in Geschichtsschreibung, Kunst und Literatur nieder. Je geringer die naturwissenschaftlichen Kenntnisse waren, desto größer war die Bedeutung von Glauben, Mystik, Religion, Philosophie und Natur. Dem Heiler wurden magische Kräfte zugeschrieben, der Natur heilende.

2.1 Zur rechten Zeit das Richtige tun oder lassen

Träume und Gespräche

Antike

Medicus curat, natura sanat – Der Arzt behandelt, die Natur heilt. So beschrieb es Hippocrates (460–370 v.Chr.). Er sieht den Arzt als Helfer, als unterstützenden Begleiter. Es ist nicht der Arzt, der eine Krankheit besiegt, sondern der Patient, es sind seine Heilkräfte und die der Natur. Der Arzt stellt sein Wissen und seine Erfahrung zur Verfügung. Der Krankheitsverlauf braucht Zeit. Dies nicht zu beachten, bringt Schaden statt Nutzen. Ein guter Arzt berücksichtigt die natürlichen Abläufe und ermuntert den Patienten, dies auch zu tun. Er begleitet, er dient mit seiner Heilkunst. Philosophie und Wissenschaft bilden die Grundlagen der antiken Medizin. Harmonie wird als Voraussetzung für Gesundheit angesehen. Krankheit entsteht durch eine Disharmonie der Körpersäfte. Der Arzt hilft, die Körpersäfte wieder ins richtige Mischungsverhältnis zu bringen und damit die Harmonie insgesamt wieder herzustellen. Die Kunst des Heilens ist, zur rechten Zeit das Richtige zu tun oder zu lassen. Der Mensch befindet sich lebenslang zwischen Gesundheit und Krankheit; der Arzt ist der Steuermann, der den Menschen hilft, die Balance zu halten: Totale Gesundheit ist unerreichbar, totale Krankheit bedeutet den Tod. Wenn der Arzt nicht mehr helfend und heilend eingreifen kann, wenn der Tod naht, dann wendet er sich ab und überlässt den Sterbenden dem Priester. Hier sind die Grenzen ärztlicher Kunst deutlich definiert und respektiert. Die Ärzte der Antike sehen einen wesentlichen Anteil am Verlauf von Krankheit und ihrer Heilung in psychologischen Faktoren. Diese werden berücksichtigt in der Behandlung. So dienen Tempel als Sanatorien, in denen Patienten über Nacht bleiben können. Träume und Gespräche spielen in der Behandlung eine wesentliche Rolle. Vermutlich wurden vor allem psychosomatische Krankheiten auf diese Weise behandelt.

11 2.2 • Altes Testament

Die Grundlage ärztlicher Kunst ist die liebevolle Hinwendung zum Menschen und der aufrichtige Wille zu helfen. So ist es uns im Eid des Hippocrates überliefert: »Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil, hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden.« »… Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren.« In der heute gültigen Deklaration von Genf (letzte Fassung 1994) heißt es: »Bei meiner Aufnahme in den ärztlichen Berufsstand gelobe ich feierlich: mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen. … Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein. …« Ein wichtiger Teil der Verhaltensregeln galt der Person des Arztes: Es gab Vorschriften, die das Leben der Heiler regeln. »Dies sind die wahren Pflichten des Arztes: vorerst seinen Geist heilen und sich selbst Hilfe leisten, bevor er jemand anderem hilft.« (Epitaph, Athener Arzt der Antike/nach Häfner 2007) Es gibt eine Kleiderordnung sowie einen Verhaltenskodex, in dem die Gebote, Kranken nicht zu schaden, die Schweigepflicht einzuhalten, keine sexuellen Handlungen an Patienten vorzunehmen, keine Sterbehilfe zu leisten, verankert sind. Chirurgische Eingriffe werden nicht von Ärzten ausgeführt: »Ich werde nicht schneiden, sogar Steinleidende nicht, sondern werde das den Männern überlassen, die dieses Handwerk ausüben« (Eid des Hippocrates)

2.2

2

Im Dienst der Menschlichkeit

Altes Testament

Das Alte Testament, das zwischen dem achten und dem dritten Jahrhundert vor Christus niedergeschrieben wurde, enthält Gesundheitsvorschriften und Verhaltensregeln, die heute noch im jüdisch orthodoxen Leben eine Rolle spielen. Das Augenmerk wurde mehr auf die Vorsorge (wie z. B. Reinlichkeit und ein gottgefälliges Leben) gelegt, als auf die Heilung (die folgenden Zitate: Luther-Bibel 1999).

» Wenn eine Frau empfängt und einen Knaben gebiert, so soll sie sieben Tage unrein sein, wie wenn sie ihre Tage hat. Und am achten Tage soll man ihn beschneiden. Und sie soll daheim bleiben dreiunddreißig Tage im Blut ihrer Reinigung. Kein Heiliges soll sie anrühren und zum Heiligtum soll sie nicht kommen, bis die Tage ihrer Reinigung um sind. Gebiert sie aber ein Mädchen, so soll

Reinlichkeit und gottgefälliges Leben

12

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

sie zwei Wochen unrein sein, wie wenn sie ihre Tage hat, und soll sechsundsechzig Tage daheim bleiben in dem Blut ihrer Reinigung. (Leviticus/3. Mose, Kapitel 12) 

«

2

» Wer nun aussätzig ist, soll zerrissene Kleider tragen und das Haar lose und den Bart verhüllt und soll rufen: Unrein, unrein! Und solange die Stelle an ihm ist, soll er unrein sein, allein wohnen, und seine Wohnung soll außerhalb des Lagers sein. (Leviticus/3. Mose, Kapitel 13) 

«

»

 Wenn ein Mann an seinem Glied einen Ausfluss hat, so ist er unrein. Mag sein Glied den Fluss ausfließen lassen oder nicht, so ist er unrein. Jedes Lager, worauf er liegt, und alles, worauf er sitzt, wird unrein. Und wer sein Lager anrührt, der soll seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Und wer sich hinsetzt, wo jener gesessen hat, der soll seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Wer ihn anrührt, der soll seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Wenn er seinen Speichel auswirft, auf den der rein ist, so soll der seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Auch der Sattel, auf dem er reitet, wird unrein. Und wer irgendetwas anrührt, das er unter sich hat, der wird unrein bis zum Abend. Und wer solches trägt, der soll seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Und wen er anrührt, ehe er die Hände gewaschen hat, der soll seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Wenn er ein irdenes Gefäß anrührt, das soll man zerbrechen, aber das hölzerne Gefäß soll man mit Wasser spülen. 

«

»

 Und wenn er rein wird von seinem Fluss, so soll er sieben Tage zählen, nachdem er rein geworden ist, und dann seine Kleider waschen und sich mit frischem Wasser abwaschen, so ist er rein. Und am achten Tage soll er zwei Turteltauben oder zwei andere Tauben nehmen und vor den HERRN bringen an die Tür der Stiftshütte und dem Priester geben. Und der Priester soll die eine zum Sündopfer bereiten und die andere zum Brandopfer und ihn vor dem HERRN entsühnen seines Ausflusses wegen. 

«

» Wenn einem Mann im Schlaf der Same abgeht, der soll seinen ganzen Leib mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Und jedes Kleid und jedes Fell, das mit solchem Samen befleckt ist, soll abgewaschen werden mit Wasser und es soll un-

13 2.2 • Altes Testament

2

rein sein bis zum Abend. Und wenn eine Frau bei einem Manne liegt, dem der Same abgeht, dann sollen sie sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. 

«

» Wenn eine Frau ihren Blutfluss hat, so soll sie sieben Tage für

Unreinheit bei Frauen

unrein gelten. Wer sie anrührt, der wird unrein bis zum Abend. Und alles, worauf sie liegt, solange sie ihre Zeit hat, wird unrein und alles, worauf sie sitzt, wird unrein. Und wer ihr Lager anrührt, der soll seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Und wer irgendetwas anrührt, worauf sie gesessen hat, soll seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Und wer etwas anrührt, das auf ihrem Lager gewesen ist oder da, wo sie gesessen hat, soll unrein sein bis zum Abend. Und wenn ein Mann bei ihr liegt und es kommt sie ihre Zeit an bei ihm, der wird sieben Tage unrein und das Lager, darauf er gelegen hat, wird unrein.  

«

» Wenn aber eine Frau den Blutfluss eine lange Zeit hat, zu ungewöhnlicher Zeit oder über die gewöhnliche Zeit hinaus, so wird sie unrein, solange sie ihn hat; wie zu ihrer gewöhnlichen Zeit, so soll sie auch da unrein sein. Jedes Lager, worauf sie liegt, die ganze Zeit ihres Blutflusses, soll gelten wie ihr Lager zu ihrer gewöhnlichen Zeit. Und alles, worauf sie sitzt, wird unrein wie bei der Unreinheit ihrer gewöhnlichen Zeit. Wer davon etwas anrührt, der wird unrein und soll seine Kleider waschen und sich mit Wasser abwaschen und unrein sein bis zum Abend. Wird sie aber rein von ihrem Blutfluss, so soll sie sieben Tage zählen und danach soll sie rein sein. Und am achten Tage soll sie zwei Turteltauben oder zwei andere Tauben nehmen und zum Priester bringen vor die Tür der Stiftshütte. Und der Priester soll die eine zum Sündopfer bereiten und die andere zum Brandopfer und die Frau entsühnen vor dem HERRN wegen ihres Blutflusses, der sie unrein macht.  

«

» Und ihr sollt die Israeliten wegen ihrer Unreinheit absondern, damit sie nicht sterben in ihrer Unreinheit, wenn sie meine Wohnung unrein machen, die mitten unter ihnen ist.  

«

» Das ist das Gesetz über den, der einen Ausfluss hat und dem der Same im Schlaf abgeht, dass er unrein davon wird, und über die, die ihren Blutfluss hat, und wer sonst einen Ausfluss hat, es sei Mann oder Frau, und wenn ein Mann bei einer Unreinen liegt. (Levitikus/3. Mose, Kapitel 15)  

«

14

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

»

 Denn den Unverständigen bringt ihre Abkehr den Tod, und die Toren bringt ihre Sorglosigkeit um; wer aber mir gehorcht, wird sicher wohnen und ohne Sorge sein und kein Unglück fürchten. (Die Sprüche Salomos, Kapitel 1) 

2

«

Krankheit als Prüfung oder Strafe Gottes

Krankheit wurde als Prüfung (Hiob) oder als Strafe Gottes begriffen, die den Menschen an seine Stellung Gott gegenüber erinnern soll.

»

 Es begab sich aber eines Tages, da die Gottessöhne kamen und vor den HERRN traten, kam auch der Satan unter ihnen. Der HERR aber sprach zu dem Satan: Wo kommst du her? Der Satan antwortete dem HERRN und sprach: Ich habe die Erde hin und her durchzogen. Der HERR sprach zum Satan: Hast du achtgehabt auf meinen Knecht Hiob? Denn es ist seinesgleichen nicht auf Erden, fromm und rechtschaffen, gottesfürchtig und meidet das Böse. 

«

»

 Der Satan antwortete dem HERRN und sprach: Meinst du, dass Hiob Gott umsonst fürchtet? Hast du doch ihn, sein Haus und alles, was er hat, ringsumher beschützt. Du hast das Werk seiner Hände gesegnet, und sein Besitz hat sich ausgebreitet im Lande. Aber strecke deine Hand aus und taste alles an, was er hat: was gilt’s, er wird dir ins Angesicht absagen! Der HERR sprach zum Satan: Siehe, alles, was er hat, sei in deiner Hand; nur an ihn selbst lege deine Hand nicht. Da ging der Satan hinaus von dem HERRN. (Buch Hiob, Kapitel 1) 

«

» Werdet ihr mir aber nicht gehorchen und nicht alle diese Gebote tun und werdet ihr meine Satzungen verachten und meine Rechte verwerfen, dass ihr nicht tut alle meine Gebote, und werdet ihr meinen Bund brechen, so will auch ich euch dieses tun: Ich will euch heimsuchen mit Schrecken, mit Auszehrung und Fieber, dass euch die Augen erlöschen und das Leben hinschwindet. Ihr sollt umsonst euren Samen säen und eure Feinde sollen ihn essen. Und ich will mein Antlitz gegen euch richten und ihr sollt geschlagen werden vor euren Feinden, und die euch hassen, sollen über euch herrschen, und ihr sollt fliehen, ohne dass euch einer jagt … 

«

» Werdet ihr euch aber damit noch nicht von mir zurechtbringen lassen und mir zuwiderhandeln, so will auch ich euch zuwiderhandeln und will euch siebenfältig mehr schlagen um eurer Sünden willen und will ein Racheschwert über euch bringen, das

15 2.3 • Arabische Medizin

2

meinen Bund rächen soll. Und wenn ihr euch auch in eure Städte flüchtet, will ich doch die Pest unter euch senden und will euch in die Hände eurer Feinde geben. Dann will ich euch den Vorrat an Brot verderben; zehn Frauen sollen euer Brot in einem Ofen backen und euer Brot soll man euch nach Gewicht zuteilen, und wenn ihr esst, sollt ihr nicht satt werden … (Leviticus/3. Mose, 26. Kapitel) 

«

Krankheit ist eine Ermahnung, Dankbarkeit zu zeigen und zu erkennen, dass der Mensch Gottes Gebote halten muss und von Seiner Gnade abhängig ist.

Gesundheit als Gnade Gottes

» Werdet ihr in meinen Satzungen wandeln und meine Gebote halten und tun, so will ich euch Regen geben zur rechten Zeit und das Land soll sein Gewächs geben und die Bäume auf dem Felde ihre Früchte bringen. Und die Dreschzeit soll reichen bis zur Weinernte, und die Weinernte soll reichen bis zur Zeit der Saat. Und ihr sollt Brot die Fülle haben und sollt sicher in eurem Lande wohnen. Ich will Frieden geben in eurem Lande, dass ihr schlaft und euch niemand aufschrecke … (Leviticus/3. Mose, 26. Kapitel) 

«

2.3

Arabische Medizin

Aufbauend auf dem umfangreichen medizinischen Wissen der Inder, Perser, Griechen, des alten Orients und früharabischer Heilkunde der Wüste überlieferten und entwickelten die alten Araber in der kulturellen und wissenschaftlichen Blütezeit der islamischen Hochkultur zwischen dem 8. und 13. Jahrhundert fundierte medizinische Kenntnisse, die seinerzeit beispiellos blieben. Neben einer bereits ausgeklügelten Anamnese-Erhebung und einem enormen Heilpflanzenwissen kannten die arabischen Ärzte bereits das Prinzip der Visite im heutigen Sinne und Krankenhäuser mit verschiedenen nach Fachrichtungen geteilten Stationen. Im Mittelpunkt der therapeutischen Ansätze stand immer die Einheit von Körper und Geist. So ist es überliefert, dass Musik als therapeutisches Mittel zur besseren Genesung der Patienten eingesetzt wurde. Der berühmteste arabische Mediziner dieser Zeit, der Arztphilosoph Ibn Sina, ist unter dem Namen Avicenna (980–1037) weit über seine Heimat Persien hinaus auch im Abendland bekannt geworden. Sein bekanntestes Werk, der Kanon der Medizin wurde bereits 1279 ins Hebräische und später ins Lateinische übersetzt. Noch um

Anamnese, Heilpflanzen, Visite

Musik als therapeutisches Mittel

Avicenna

16

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

2 Empirische Beobachtungen

1650 herum galt es in manchen europäischen medizinischen Fakultäten als Standardwerk. Bis heute lebt das Wissen des Avicenna in der Volksmedizin des Orient fort. Er war nicht nur Mediziner, sondern auch Philosoph und Universalgelehrter. Er sammelte im Kanon der Medizin das Heilpflanzenwissen seiner Zeit und wendete es geschickt zur Heilung von Krankheiten an. Der Kanon der Medizin enthält neben einer Rezeptsammlung mit rund 800 Anwendungen von Heilpflanzen umfangreiche Krankheitsbeschreibungen unter Bezugnahme auf antike und zeitgenössische Gelehrte, aber auch auf viele eigene empirische Beobachtungen. Neben seinen naturwissenschaftlichen Erkenntnissen in der Medizin beschrieb Ibn Sina die enge Beziehung zwischen Gefühlen und dem körperlichen Zustand und befasste sich mit der positiven physischen und psychischen Wirkung der Musik auf Patienten. Zu den vielen psychischen Störungen, die er im Kanon der Medizin beschreibt, gehört auch die Liebeskrankheit. Es ist darin überliefert, wie er bei dem Prinzen von Gorgan die Liebeskrankheit diagnostizierte und behandelte. Ibn Sina bemerkte einen unruhigen Puls bei dem bettlägerigen Prinzen, als er die Adresse und den Namen seiner Geliebten erwähnte. Er verordnete ein einfaches und hilfreiches Heilmittel: Der Kranke sollte mit seiner Geliebten vereint werden. Abendländische Mönche, die Übersetzerschulen in Toledo (Spanien) und die Medizinschule in Salerno (Sizilien) machten die arabische Medizin im Abendland bekannt. Sie erlangte europaweit Bedeutung und wurde eine wichtige Grundlage der modernen europäischen Medizin.

2.4 Die Schule von Salerno

Mittelalter bis Renaissance

Während die byzantinischen und arabischen Mediziner das antike Erbe bewahrten, war die Medizin des westlichen Mittelalters recht unberührt von allen Erkenntnissen, die es zuvor einmal gegeben hatte. Nur wenige lateinische Schriften aus dem Altertum hatten überlebt, das Griechische ging verloren. Erst ab dem 13. Jahrhundert kamen über Spanien und die Mauren Einflüsse der hoch entwickelten arabischen Medizin nach Mittel- und Westeuropa. Über Italien und die dortigen Handelskontakte nach Byzanz/Konstantinopel wurden die griechischen Texte wieder zugänglich. Wesentlichen Anteil an der Überlieferung des griechisch-arabischen Medizinwissens für die westliche Welt hatte die Schule von Salerno, die als eine der ersten medizinischen Hochschulen Europas gilt.

17 2.4 • Mittelalter bis Renaissance

Die abendländische Medizin im frühen Mittelalter war angewandte Theologie. Sie lag in den Händen von Mönchen und Nonnen. Die Krankenpflege war eine wichtige Aufgabe; dahinter stand das Prinzip der Barmherzigkeit (Caritas). Krankheiten galten als von Gott gesandt und die Heilung war ohne Gottes Hilfe nicht möglich. Die Heilkräfte wurden in der Natur gesucht. Es wurde klösterliche Heilkräuterkunde betrieben, die als Klostermedizin bekannt ist, und in den Klöstern wurden Kräutergärten mit Heilpflanzen angelegt. Eine bis heute bekannte Vertreterin der Klostermedizin ist Hildegard von Bingen (1098–1179). Ihren Gedanken der »Einheit und Ganzheit« beschreibt sie in ihren naturund heilkundlichen Schriften. Für sie sind Heil und Heilung des kranken Menschen von der Hinwendung zum Glauben abhängig, der allein gute Werke und eine maßvolle Lebens-Ordnung hervorbringt. Die Mönche und Nonnen gaben ihr Wissen und ihre Erfahrung innerhalb der Klöster weiter. Außerhalb der Klöster gab es die sogenannten Handwerksärzte, die Zähne zogen und chirurgische Eingriffe vornahmen. Außerdem waren Frauen als Hebammen und Kräuterkundige tätig – oft als Hexen verfolgt. Im 12. Jahrhundert wurden die ersten medizinischen Universitäten gegründet, so in Bologna, dann Montpellier und Paris. Erst in der Renaissance verlor die Klostermedizin allmählich ihre Vorrangstellung, aber das medizinische Wissen aus den Klöstern wurde mitgenommen und hochgeschätzt. In den Klosterapotheken wurde weiterhin Arznei aus Heilkräutern hergestellt. Die Heiler in den Klöstern hatten sich bereits die Kräuterheilkunde der Antike und der arabischen Medizin aus Büchern zunutze gemacht. Sie führten diese Tradition mit Rezeptsammlungen und Beschreibungen der Heilkräuter weiter. Das älteste erhaltene deutschsprachige Buch zur Klostermedizin ist das Lorscher Arzneibuch. Hierin findet sich auch die Forderung, dass nicht nur Reichen, sondern auch Armen die Heilkunst zugänglich sein müsse. Der Arzt ist der Heilkundige und der Begleiter und Tröster aller Menschen. Die Kräuterbücher haben heute noch eine Bedeutung, indem das Erfahrungswissen daraus in die moderne Naturheilkunde eingeht.

2

Caritas und Handwerksärzte

Erste medizinische Universitäten

Versorgungsauftrag

18

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

2.5

2 Selbstheilungskräfte, Lebenskrafttheorie

Biographische Anamnese, Geburt des Hausarztes

Die Naturheilkunde greift die therapeutischen Möglichkeiten aus der Klostermedizin auf und entwickelt sie weiter. Als Begründer der Naturheilkunde wird Christoph Wilhelm Hufeland (1762– 1836) angesehen. Hufeland übernimmt das Wissen der Klostermedizin für seine »Lebenskrafttheorie«, in der er das Selbsterhaltungsprinzip des Organismus mit der Nutzung der Heilkraft der Natur verbindet. Therapeutisches Handeln ist demnach – ähnlich wie in der Antike – die Unterstützung der individuellen Selbstheilungskräfte. Weitere romantische Heilslehren treten in Konkurrenz miteinander und üben mit ihren philosophischen Gedanken und ihrer Zuversicht eine Faszination auf die Menschen aus. Arzt und Patient kommen miteinander ins Gespräch, der Arzt wendet sich intensiv zu, der Patient fühlt sich gesehen. Die biografische Vorgeschichte wird wichtig, Diagnose und Therapie gründen jetzt auf dem ärztlichen Gespräch und der Anamnese. Noch fehlen apparative Hilfsmittel. Viktor von Weizsäcker (1886–1957) schrieb dazu: »Es ist der romantischen Medizin zu verdanken, dass die Überhöhung der mathematisch-experimentellen Naturwissenschaft zu einem Weltbild und zu einer Theorie vom Menschen verhindert wurde.« Er fand zurück zu »romantischen« Überzeugungen wie der Einheit von Leib und Seele. Und er fordert das Miteinander von Arzt und Patient auf einer Ebene: »Ein Mensch in Not, ein Mensch, der hilft.« (Weizsäcker 1926) In der Romantik wurde der »Hausarzt« geboren, der die Menschen in ihrem Leben begleitet, der Trost und Hoffnung gibt, der aus seiner Erfahrung heraus Prognosen stellen kann und den Fortgang mitträgt. Magie und Mystik spielten weiterhin eine Rolle, aber auch zunehmend die bio-psycho-soziale Realität.

2.6 Anatomie, Mikroskopie, Röntgen

Romantik

Industriezeitalter

Seit dem Mittelalter gehen Erkenntnisse aus der Biologie, der Chemie und zunehmend der Anatomie in die Medizin ein. Es wurden Sektionen an der Leiche durchgeführt, die die Lage und die Gestalt der Organe sichtbar machten und auf ihre Funktionen Rückschlüsse zuließen. Mit der Industrialisierung im späten 19. Jahrhundert, mit der Entwicklung von Mikroskopen, der Entdeckung von Krankheitserregern, mit der Möglichkeit zu röntgen und so Knochen

19 2.7 • Zeitalter der Psychoanalyse: Freud, Ferenczi, Balint

im lebenden Körper sichtbar zu machen, mit der Verbesserung der operativen Technik und mit weiteren technischen Geräten für Diagnostik und Therapie beginnt eine explosionsartige Entwicklung in der Medizin. Die Messbarkeit wird ein entscheidendes Kriterium. Die Machbarkeit ist das Credo. Die naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten lenken das Augenmerk der Mediziner zunehmend auf die Funktionsweisen des Körpers und seiner Organe, es entsteht das »Maschinenmodell des Menschen«. Der Mensch wird reduziert auf seinen Körper als einen Automaten, der von Programmen gesteuert wird, die berechenbar und damit von außen steuerbar sind, z.  B. durch Medikamente oder Operationen. Krankheiten werden als Störfälle definiert und können behoben werden. Der Arzt wird zum Techniker, der Mensch zum reparaturbedürftigen Körper. Die Seele spielt in diesem Modell keine oder eine untergeordnete Rolle.

2.7

2

Das Maschinenmodell des Menschen

Zeitalter der Psychoanalyse: Freud, Ferenczi, Balint

Der Seele und ihrer Auswirkungen auf den Körper nimmt sich die Psychoanalyse an. Am 3. Dezember 1896 wurde Michael Balint in Budapest geboren. Sigmund Freud (1856–1939) war zu diesem Zeitpunkt 40 Jahre alt. Er hatte Medizin studiert, eine Doktorarbeit Über das Rückenmark niederer Fische geschrieben, hatte als Arzt im Wiener Allgemeinen Krankenhaus gearbeitet, war bei Jean-Martin Charcot (1825–1893) in Paris gewesen und hatte bei ihm Vorlesungen über die Hysterie, über die Auswirkungen der Hypnose und der Suggestion gehört. 1885 hatte er eine Privatdozentur für Neuropathologie an der Universität Wien angenommen und eine Praxis eröffnet. 1891 zog er mit seiner Familie in die Berggasse 19 in Wien, wo er 47 Jahre lang lebte und praktizierte. Er hatte mit seinem Freund, dem Arzt Josef Breuer zusammen die »Sprechtherapie« (»talking cure«) entwickelt. 1896 (dem Geburtsjahr von Michael Balint) sprach Freud erstmals von »Psychoanalyse«. Als Michael Balint 1913 begann, in Budapest Medizin zu studieren, waren bereits wichtige Werke von Freud veröffentlicht: 4 Die Traumdeutung (1900), 4 Zur Psychoanalyse des Alltagslebens (1901), 4 Der Witz und seine Beziehung zum Unbewussten (1905),

»Talking cure«

Geburt der Psychoanalyse

20

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

4 Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie (1905), 4 Totem und Tabu (1913), 4 etwas später dann: Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse (1917).

2

Psychotraumatologie

»Pharmakologie des Arztens«

1917 bekam Balint von der Freundin seiner Schwester – seiner späteren Frau Alice, einer Mathematikstudentin – Freuds Veröffentlichung Totem und Tabu geschenkt und war fasziniert. Schon als Gymnasiast hatte er sich für Freuds Schriften interessiert. Nun war er durch die Lektüre dieses Buchs und der Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie sowie dem Austausch darüber mit Alice von den Gedanken ganz eingenommen. Alice war durch ihre Mutter Vilma Kovacs früh mit der Psychoanalyse und ihren wichtigen Vertretern in Ungarn in Kontakt gekommen und interessierte sich besonders für »das noch unbekannte Land: die Kindheit«. Sie war aktiv und offen und korrespondierte mit Anna Freud. Der Erste Weltkrieg (1914–1918) brachte neue Erkenntnisse für die Psychoanalyse. Sandor Ferenczi (1873–1933) – ungarischer Arzt und Psychoanalytiker – schrieb an Freud, dass er einen Patienten mit einer »traumatischen Neurose« behandelt hatte, die ausgelöst worden war durch den Schock, den er bei der Explosion einer Granate erlitt. So förderte die tragische Periode des Krieges Einsichten in die Entstehung und die Theorie der Kriegsneurosen. Ferenczi stellte diese Erkenntnisse auf einem Kongress in Budapest (1918) vor mit dem Plan, eine spezielle Polyklinik für kriegstraumatisierte Patienten einzurichten. Die Pläne konnten mit dem politischen Wandel in Ungarn (Horty-Regierung) nicht realisiert werden; die Entwicklung der Psychoanalyse in Budapest war im Sommer 1919 zunächst beendet. In den 20er-Jahren erschienen weitere wichtige Werke, die Freud international Anerkennung als Psychoanalytiker verschafften. Zudem wurde seine Sprache, in der er schrieb, als klar und nicht nur für Mediziner verständlich gewürdigt. 1938 emigrierte Freud nach London, wo er ein Jahr später an einem Krebsleiden, mithilfe einer Überdosis Morphin starb. Balint ging 1920 zusammen mit seiner Frau Alice nach Berlin. Die Arbeitsmöglichkeiten in Budapest waren durch die politischen Veränderungen schwierig geworden; insbesondere die psychoanalytische Arbeit und Forschung. Berlin bot zu der Zeit als aufblühende Stadt ein freies Klima. Dort arbeitete er am biochemischen Institut bei Otto Heinrich Warburg (1883–1970), bei dem er mit einem biochemischen Thema promovierte. Zu seiner Arbeit im biochemischen Institut gehörte unter anderem, Medikamente auf ihre Wirkung und Nebenwirkungen zu testen. Später

21 2.7 • Zeitalter der Psychoanalyse: Freud, Ferenczi, Balint

vergleicht er den Arzt mit einem Medikament (»the doctor as a drug« – »der Arzt als Arznei«), dessen Wirkung und unerwünschte Nebenwirkungen man erforschen müsse (Balint 1957). Gleichzeitig begannen er und Alice ihre psychoanalytische Ausbildung bei Hanns Sachs (1881–1947) in Berlin, einem früheren Mitarbeiter von Sigmund Freud. Hanns Sachs war – wie viele Psychoanalytiker der ersten Generation – kein Mediziner, sondern Jurist und Politikwissenschaftler. Niedergelassen als Rechtsanwalt in Wien, besuchte er regelmäßig die Vorlesungen Freuds und unterzog sich einer Lehranalyse bei ihm. 1918 ging er als Psychoanalytiker nach Zürich, 1920 an die Poliklinik nach Berlin. Freud war 1922 auf einem internationalen Kongress in Berlin und präsentierte dort seine Arbeit über das Ich und das Es; hier erlebte Balint ihn zum ersten Mal. Danach hatte er noch häufig Gelegenheit, Freud auf Kongressen zu hören und zu sehen. Balint verließ bald sein geliebtes Fach der Biochemie und wandte sich vermehrt der Psychoanalyse zu. Von 1922 an behandelte er Patienten im Psychoanalytischen Institut und in der Charité, wo man ihm erlaubt, »die Psychotherapie anzuwenden bei Patienten mit organischen Erkrankungen«. So behandelt er Asthmakranke und Patienten mit einem Magengeschwür und publiziert darüber. Er wollte sich einen Platz unter den »Pionieren der Psychosomatischen Medizin« sichern (Moreau-Ricaud 2000). Seine Erkenntnisse aus dieser Zeit nutzte er später in der Gruppe mit Allgemeinmedizinern in London. So formulierte er in seinem Buch Der Arzt, sein Patient und die Krankheit (1957): »Wenn der Patient mit seinem Konflikt zum Arzt kommen könnte, dann bräuchte er das körperliche Symptom nicht.« – und: »Wenn Arzt und Patient sich auf eine Krankheit geeinigt haben, dann wird diese chronisch.« Mit seinem Anliegen, »die Psychologisierung des Arztes« zu fördern, versuchte er, die moderne Medizin mit all ihren naturwissenschaftlichen und technischen Errungenschaften und die Erkenntnisse der Psychoanalyse miteinander zu verbinden. Die Psychosomatische Medizin war für ihn »die Medizin des ganzen Menschen«. Der Patient kommt, bietet dem Arzt mehrere Symptome an und Arzt und Patient finden zusammen heraus, welche Diagnostik weiter führt. Die Krankheit gehört unabdingbar in die Beziehung zwischen Arzt und Patient. Sie macht den einen zum Arzt, den anderen zum Patienten. 1924 kehrten Michael und Alice nach Budapest zurück, um dort bei Sandor Ferenczi ihre Lehranalyse fortzusetzen. Von ihm bekam Balint wichtige Impulse für seine spätere Arbeit. Als cha-

2

Biochemie, Psychoanalyse, Psychosomatik

Krankheit und Konflikt

Freiheit der Gedanken und des Experimentierens

22

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

2

Das »Dritte Ohr«

Psychohygiene des Arztes

Familienarzt, Arzt des Vertrauens

rakteristisch für die Budapester Schule und Ferenczi werden beschrieben: die Freiheit der Gedanken und des Experimentierens; die Freiheit, seine Irrtümer zu erkennen, sie zu analysieren und Schlüsse daraus zu ziehen (Moreau-Ricaud 2000). Diese Grundhaltung taucht später in der Balintgruppenarbeit wieder auf. 1913 hatte Ferenczi die Ungarische Psychoanalytische Gesellschaft gegründet, die gekennzeichnet war durch die doppelte Kompetenz: die therapeutische und die wissenschaftliche. Auch diesen Ansatz, die therapeutische und die wissenschaftliche Kompetenz zusammen einzubringen, finden wir bei Balint später in seiner Arbeit mit den Gruppen von Allgemeinmedizinern in London wieder, die er in seinem Buch Der Arzt, sein Patient und die Krankheit (Balint 1957) beschreibt. In Budapest hielt Balint Seminare für Ärzte ab, die in die psychoanalytische Theorie einführen sollen, mit dem Ziel, Ärzte für die Psychoanalyse zu interessieren und auch Mediziner als Ausbildungskandidaten für die Psychoanalyse zu gewinnen. Zudem sollten die Ärzte ermuntert werden, ihr »Drittes Ohr« zu gebrauchen und über ihre Schwierigkeiten mit Patienten nachzudenken. Im Fokus dieser Seminare standen die Probleme der Somatisierung sowie die Analyse der Arzt-Patient-Beziehung. »Die Persönlichkeit des Arztes hat oft eine stärkere Wirkung als das verschriebene Medikament« (Ferenczi 1918). Ein weiterer Gedanke aus dieser Arbeit mit Allgemeinmedizinern wurde so formuliert: »Wenn der Arzt sich um den Patienten kümmert, wer kümmert sich um den Arzt?« Hier klingt eine Zielvorstellung an, die in der Londoner Gruppenarbeit weiter ausgebaut wurde und heute in der Balintgruppenarbeit einen wichtigen Stellenwert hat: die Psychohygiene des Arztes. In dem Aufsatz Die Krise der ärztlichen Praxis formulierte Balint (1930) seine Beobachtung, dass die Mediziner sich verführen lassen von den modernen technischen Errungenschaften, die zur Folge haben, dass nur noch partielle Körperfunktionen interessieren und bei verschiedenen Spezialisten untersucht werden, nicht aber der kranke Mensch gesehen wird. Er hielt ein Plädoyer für den Familienarzt, den Hausarzt. Er setzte sich dafür ein, dass diese Ärzte in ihrer Ausbildung eine Einführung in die Psychoanalyse bekommen sollten. Er plädierte dafür, dass jeder Patient einen Arzt seines Vertrauens haben sollte. Balint schrieb diesen Artikel, nachdem das ungarische Gesundheitsministerium die Ausgaben im Gesundheitswesen gekürzt hatte und damit den Zugang zur medizinischen Versorgung begrenzte. Balint war der Meinung, dass der Grund nicht in der

23 2.7 • Zeitalter der Psychoanalyse: Freud, Ferenczi, Balint

ökonomischen Situation zu suchen sei, sondern in einer Krise der medizinischen Wissenschaft und Praxis. Diese Gedanken haben auch im 21. Jahrhundert noch eine erstaunliche Aktualität. Die politischen Umstände in Ungarn machten die Weitergabe des psychoanalytischen Gedankengutes und die Ausbildung immer mühsamer; in Balints Seminaren saß ein Polizist und machte sich Notizen, sodass ein offener Gedankenaustausch unmöglich wurde. 1939 emigrierte Balint mit seiner Frau Alice und seinem Sohn (geb. 1925) nach England, wo er zunächst in Manchester am Kinderhospital tätig war. Im August desselben Jahres starb Alice durch die Ruptur eines Aortenaneurysmas. Der Tod seiner Frau war für Balint die härteste Prüfung seines Lebens. Er verlor mit ihr gleichzeitig eine enge Vertraute und eine wichtige Partnerin in seiner Arbeit, mit der er diskutierte und alle Gedanken ausgetauscht hatte. Aus den nun folgenden Jahren gibt es praktisch keine Publikationen von ihm. Im Juli 1944 heiratete er Edna Oakschott, eine Kollegin, die als psychologische Psychoanalytikerin an derselben Klinik arbeitete. Diese Verbindung hielt nur wenige Jahre. Balint fühlte sich in der Provinzstadt Manchester nicht wohl; er suchte die Anregung der Großstadt. So pendelte er einige Zeit zwischen Manchester und London, bis er sich 1947 endgültig dort niederließ. Er arbeitete als Konsiliar an der großen Psychiatrischen Klinik – der Tavistok Klinik – wo er 1949 offiziell als Wissenschaftler eingestellt wurde. Hier fand er sein Gleichgewicht wieder und begann die Arbeit, mit der er weltbekannt wurde. Er nannte diesen Lebensabschnitt »meine moderne Geschichte«. Balint ging nun auf einem eigenen Weg. Er war medizinischnaturwissenschaftlich ausgebildet, mit den Gedanken Freuds vertraut und mit Ferenczi überzeugt, dass die Beziehungsmuster der Kindheit prägend sind, nicht nur die sexuelle Entwicklung. Durch seine Tätigkeit als Kinderarzt beschäftigte er sich intensiv mit der frühen Beziehung zwischen Mutter und Kind. Daraus resultierten seine Gedanken über die primäre Liebe, die er in seinen Büchern Primary Love – Urformen der Liebe (1965) und The basic fault – Die Grundstörung (1968) veröffentlichte. In London lernte er seine spätere Frau Enid kennen, die dort Ökonomie und Sozialarbeit studiert hatte und die Ausbildung zur Psychoanalytikerin machte. Mit ihr arbeitete er bis zu seinem Tod 1970 eng zusammen. Mit ihr entwickelte er auch die nach ihm benannte Gruppenarbeit.

2

Primäre Liebe und Grundstörung

24

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

2.8 z

2

Zersplitterung der Kompetenz

Psychosomatische Grundversorgung

Wie sieht nun die Beziehung zwischen Arzt und Patient heute aus?

Sie wird mitbestimmt durch die gesundheitspolitischen Umstände, die medizinisch-technischen Möglichkeiten sowie die Informationsflut für Arzt und Patient in der Welt der modernen Kommunikation und die Probleme der Alterspyramide. Die »Krise in der Medizin«, die Balint in den 30er-Jahren für Ungarn beschrieb, existiert heute weltweit. Und es erhebt sich auch jetzt die Frage: Ist es eine ökonomische Krise? Müssen wir die Behandlungsmöglichkeiten aus finanziellen Gründen begrenzen? Oder ist genug Geld im System, um alle Menschen medizinisch optimal zu versorgen? Was ist optimal? Nutzen wir alle Möglichkeiten einer guten Versorgung oder haben wir gar in manchen Bereichen eine Überversorgung? z

Arzt und Patient als Partner

Was hat sich verändert in der medizinischen Versorgung seit Balints Zeiten?

Die naturwissenschaftlichen Erkenntnisse sind weiter rasant gewachsen, die technischen Möglichkeiten verbessern sich täglich. Es scheint fast alles machbar. Diagnostik und Therapie haben enorme Fortschritte gemacht. Allerdings hat auch das, was Balint schon in den 30er-Jahren beobachtete, nämlich die Zersplitterung der Kompetenz, zugenommen. Spezialisten sind auf dem Vormarsch. Es wird immer schwieriger, den ganzen Menschen zu sehen und zu behandeln. Um dem zu begegnen, haben wir in Deutschland seit den 70er-Jahren die Psychosomatische Grundversorgung. Zu dieser Weiterbildung für Ärzte verschiedener Fachrichtungen gehört die Theorie psychosomatischer Erkrankungen sowie das Einüben von Gesprächstechniken und die Analyse der Arzt-Patient-Beziehung. Auch in anderen Ländern der Welt wird diese Form der Zusatzausbildung angeboten oder angestrebt. Hier haben die nationalen Balintgesellschaften einen wesentlichen Anteil daran, diese Entwicklung zu unterstützen. Balints Anregung aus seinem Aufsatz von 1930 ist damit umgesetzt worden. z

Eine ökonomische Krise?

21. Jahrhundert

Wie wünscht der Patient sich den Arzt, wie wünscht der Arzt sich den Patienten?

Die offizielle Meinung gibt eine Antwort, die heißt Partizipative Entscheidungsfindung (shared decision making). Der Arzt macht mit seinen Erklärungen zu Krankheit und Diagnostik den Patienten zum Partner in der Entscheidung über das diagnostische und

25 2.8 • 21. Jahrhundert

therapeutische Vorgehen. Der Patient ist so auf Augenhöhe mit dem Arzt, er übernimmt die Verantwortung für die medizinischen Entscheidungen und sein Leben. Ist dies eine Utopie? Wünscht sich der Patient nicht vielmehr – so wie wir es von dem traditionellen paternalistischen Modell kennen – sein Schicksal vertrauensvoll in die Hände eines erfahrenen Behandlers zu legen? Der Arzt entscheidet anhand der Diagnostik allein über die seiner Meinung nach beste Therapie für den Patienten. Er wird nur die notwendig erscheinenden Informationen an den Patienten weiter geben. Dabei kann der Gedanke eine Rolle spielen, den Kranken nicht unnötig zu belasten, aber auch, keine Skepsis an der Entscheidung des Arztes aufkommen zu lassen. Dem gegenüber steht das informative Modell. Der Arzt versucht möglichst neutral alle Informationen an den Patienten weiter zu geben, sowohl was das diagnostische Vorgehen betrifft als auch die therapeutischen Möglichkeiten, deren Vor- und Nachteile er dem Patienten schildert. Der Patient hat ohnehin bereits ein Wissen über seine Erkrankung aus dem Internet und aus den Medien, Presse und Fernsehen. Emotionale Beweggründe und Erfahrungen des Patienten werden hier nicht berücksichtigt. Es wird davon ausgegangen, dass der Patient die Entscheidungen für sein Leben souverän trifft. Kann er die Entscheidungen als Laie treffen? Und ist der Arzt nicht geneigt, in seine Erklärungen bereits seine eigene Einstellung, seine Präferenzen einfließen zu lassen? Gibt es wirklich eine Teilung der Verantwortung? Im Modell der Partizipativen Entscheidungsfindung wird die emotionale Seite ausdrücklich mit berücksichtigt. Es wird davon ausgegangen, dass der Arzt auf die irrationalen Momente in der Entscheidungsfindung eingeht und dass er den Einfluss der Beziehung zwischen ihm und dem Patienten analysieren und bewusst damit umgehen kann. Letztlich entscheidend bleibt das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Gerichtliche Auseinandersetzungen zeigen, dass dem Arzt nach wie vor eine höhere Verantwortung zugeschrieben wird. »Nach bestem Wissen und Gewissen,« heißt heute, sich umfassend zu informieren, die Fülle der medizinischen Erkenntnisse mit dem Patienten zu teilen, sich rational und emotional optimal auf den Patienten einzustellen, psychologische Einflüsse wie Übertragung und Gegenübertragung in der Beziehung zu durchschauen. Und es heißt auch, alle Handlungen, Absprachen, Gedanken zu dokumentieren, um abgesichert zu sein. Die Autorität des Mediziners, der nach seinem Gewissen handelt, ist vor Gericht schnell infrage gestellt.

2

Der Arzt in der Verantwortung

26

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

Anspruch der Machbarkeit

2

Vernetzung

Fallmanagement, Kopfpauschale, DiseaseManagement

Die Angst, falsche Entscheidungen zu treffen und dafür belangt zu werden, die Notwendigkeit, sich absichern zu müssen, beeinflusst die Arzt-Patient-Beziehung und führt häufig dazu, die therapeutischen Maßnahmen den spezialisierten Kollegen zu überlassen und sie nicht im Sinne des Patienten zusammenzuführen. Balint nannte diesen Vorgang »die Verzettelung der Verantwortung«. Niemand soll im Nachhinein sagen können, da sei etwas versäumt worden. Dahinter steckt wiederum auch der Gedanke der »optimalen Reparatur eines Defektes« und der Anspruch der Machbarkeit. Auch wenn die psychischen Faktoren nicht unbeachtet bleiben, so ist Balints Ziel, den ganzen Menschen zu behandeln, noch nicht wirklich erreicht. Die psychosomatische Diagnose ist oft noch eine Ausschlussdiagnose: Körperliche Ursachen für die Beschwerden sind nicht zu finden, also sind die Symptome psychisch begründet. Und auch hier ist dann der »Spezialist für die Seele« gefragt. Ansätze zur Integrierten Versorgung sind im deutschen Gesundheitswesen vorhanden. Die Vernetzung verschiedener Fachdisziplinen wird gefördert, um die Patientenversorgung zu verbessern und die Kosten im Gesundheitswesen zu senken. Dem entgegen steht das ökonomische Prinzip: der Arzt als Dienstleister, der Patient als Kunde. In der Konkurrenz um den Patienten und die Dienstleistungen wird die Zusammenarbeit erschwert. Die damit erzeugte Haltung fließt in die Arzt-Patient-Beziehung ein. Gegengesteuert wird mit dem sogenannten Fallmanagement, bei dem ein Krankheitsfall in einem definierten Zeitraum behandelt und standardisiert vergütet wird. Dies kann dazu führen, dass lukrative Diagnosen gestellt werden, auch Mehrfachdiagnosen, und dass Patienten mit weniger lukrativen, eher das Budget belastenden Diagnosen nicht gern gesehen sind. Eine andere Möglichkeit der Vergütung ist die Kopfpauschale, bzw. Gesundheitsprämie. Hier wird der Leistungserbringer pro eingeschriebenem Versicherten vergütet. Auch diese Form der Organisation kann dazu führen, dass es in den Arztpraxen gern gesehene und weniger gern gesehene Patienten gibt. Das Disease-Management-Programm, das sich auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin stützt, ist für chronisch kranke Menschen gedacht. Patienten werden mit strukturierten Behandlungsprogrammen versorgt, die für ihre chronische Erkrankung entwickelt wurden und als evident, als wirksam anerkannt sind. Ziel dieser Programme ist, die Patienten durch eine gut abgestimmte, kontinuierliche Betreuung und Behandlung von zusammenarbeitenden Spezialisten und Einrichtungen vor Folge-

27 2.8 • 21. Jahrhundert

erkrankungen zu bewahren. Hierfür werden alle Möglichkeiten der modernen Kommunikation genutzt. Auch der wirtschaftliche Faktor spielt dabei eine Rolle. Der Begriff evidenzbasierte Medizin meint empirisch nachgewiesene Wirksamkeit von medizinischen Behandlungen. Dies gilt sowohl für die individuellen Entscheidungen über die Behandlung als auch für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung und wird damit zur Steuerung des Gesundheitswesens genutzt. Die evidenzbasierte Medizin fordert vom Arzt ein umfassendes Fachwissen und Kenntnis über aktuelle Forschungsergebnisse. Außerdem muss er in der Lage sein, diese Ergebnisse für den Patienten transparent zu machen und ihm in guter Gesprächsführung nahe zu bringen. Hier nun kommt der Begriff Qualitätsmanagement ins Spiel. Der Arzt muss sich laufend fortbilden, über die medizinische Ausbildung und Facharzt-Weiterbildung hinaus. Die Qualitätssicherung in der Medizin wird in Deutschland von den Selbstverwaltungsorganen der Ärzte überwacht und dient der fachlich qualifizierten, aber auch wirtschaftlich angemessenen medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin unterstützt mit wissenschaftlichen Untersuchungen die Qualitätssicherung in der Medizin sowie die Patientensicherheit und Patienteninformation und kooperiert auf dem Gebiet der Leitlinien mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Hierzu gehört auch die Deutsche Balintgesellschaft (DBG). Die Struktur des Gesundheitswesens hat neben der individuellen interpersonellen Dynamik einen wesentlichen Einfluss auf die Beziehung zwischen Arzt und Patient. Aus diesem Feld gehen Emotionen wie Angst, Unsicherheit, Misstrauen, Hilflosigkeit, Wut, Überlastung, Unzulänglichkeit in die Arzt-Patient-Beziehung ein. Der sich überlastet fühlende Arzt wird dem misstrauischen Patienten nicht die Aufmerksamkeit und Empathie schenken können, die notwendig wäre, um ein Klima des Vertrauens und der Offenheit herzustellen. Vom unsicheren Patienten ist nicht die Compliance – Mitarbeit und Zuverlässigkeit in der Behandlung – zu erwarten, die für den Erfolg der Therapie erforderlich wäre. George L. Engel (1913–1999) kritisiert 1977 in einem Artikel in der Zeitschrift Science, dass das reduktionistische biomedizinsche Modell keinen Raum lässt für eine soziale, psychologische und behaviorale Dimension in der vorherrschenden Krankheitsbetrachtung. Er schlägt einen bio-psycho-sozialen Ansatz in der Medizin vor, mit dem sich Forschung und Lehre beschäftigen sollten und

2

Evidenzbasiert, Qualitätssicherung

Der bio-psycho-soziale Ansatz

28

Kapitel 2 • Die Arzt-Patient-Beziehung im Wandel

2

Der systemische Ansatz

das in die Realität der medizinischen Versorgung Einzug halten sollte. Er geht davon aus, dass sowohl biologische Faktoren als auch die psychologische Entwicklung und die sozialen Umstände bei der Entstehung und bei der Heilung von Krankheit eine Rolle spielen. Und zu den sozialen Umständen gehören das Gesundheitswesen und die Beschaffenheit der Arzt-Patient-Beziehung. Wenn wir uns nun die heutigen Probleme im Sprechzimmer des Arztes oder am Krankenbett im stationären Setting näher anschauen, so haben wir sowohl die historische Entwicklung als auch die heutigen Bedingungen für die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Hinterkopf. Die Einflüsse auf diese Beziehung sind vielfältig.

29

Die Entwicklung der Balintarbeit 3.1

Wie alles begann – 30

3.2

Die Idee verbreitet sich – 34

3.3

Der internationale Zusammenschluss – 34

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

3

30

Kapitel 3 • Die Entwicklung der Balintarbeit

Psychoanalytische Denkweise

3

Kommen wir zu den Anfängen zurück. Michael Balint wirkte als Psychiater und Psychoanalytiker an der Tavistok Klinik in London. Seine Frau Enid hatte eine Gruppenarbeit mit Sozialarbeitern zum besseren Verständnis ihrer Interaktionen begonnen. Michael wurde gebeten, mit Allgemeinärzten konsiliarisch zu arbeiten. Wieder hatte ein Krieg – der Zweite Weltkrieg (1939–1945) – Spuren hinterlassen und traumatisierte Patienten in die Arztpraxen gebracht. Balint kannte die Arbeiten von Ferenczi (1918), die dieser nach dem Ersten Weltkrieg veröffentlicht hatte. Auch er selbst hatte sich mit Kriegsneurosen und psychosomatischen Reaktionen auf Traumata beschäftigt. Psychosomatische Erkrankungen beschäftigten ihn als Forscher und die Vermittlung der psychoanalytischen Denkweise interessierte ihn als Lehrer.

3.1 »Droge Arzt«

Beziehungsanalyse mithilfe der Gruppe

Wie alles begann

Balint nannte die Gruppe von Allgemeinmedizinern, mit der er nun zu arbeiten begann, eine »Training cum Research Group«. Auf der einen Seite diente der kollegiale Austausch dem Training des besseren Verständnisses der Patienten und der psychologischen Hintergründe von Symptomen, andererseits erforschte Balint zusammen mit seinen praktisch tätigen Kollegen die »Pharmakologie des Arztens«, »Wirkung und etwaige unerwünschte Nebenwirkungen der »Droge Arzt« (Balint 1957). Er meinte, »dass sich in der Allgemeinärztlichen Praxis psychologisch zwischen Arzt und Patient sehr viel mehr abspielt, als in den üblichen Lehrbüchern diskutiert wird«. Und er war überzeugt, dass diese »Forschung nur vom praktischen Arzt selber durchgeführt werden kann,« da ein Beobachter in der intimen Zweiersituation von Arzt und Patient im Sprechzimmer die Interaktion verändern würde. In der Gruppe berichten die Ärzte über Schwierigkeiten mit ihren Patienten aus dem Gedächtnis heraus, ohne ihre Aufzeichnungen zu benutzen. So bekommt der Zuhörer ein Gefühl für die affektiven Reaktionen des vortragenden Arztes auf den betreffenden Patienten. Und Balint betonte, dass nicht nur die Dinge wichtig sind, die spontan geäußert werden, sondern auch die, die vergessen worden sind. Ganz im Sinne der Psychoanalyse forderte er die anderen Gruppenmitglieder auf, zu der gehörten Fallgeschichte frei zu assoziieren, Gefühle, Fantasien und Gedanken spontan zu äußern. Er ermutigte die Teilnehmer »frech zu denken« (»think fresh«) und »Mut zur eigenen Dummheit« zu haben. Dieser freimütige Umgang miteinander setzt eine Diskussionsatmosphäre in

31 3.1 • Wie alles begann

der Gruppe voraus, die den Teilnehmern ermöglicht, sich spontan zu äußern. Der Vortragende bekommt so ein buntes, komplexes Bild seiner Beziehung zum Patienten, er wird sich seiner Wirkung und seiner Anteile an der Beziehung bewusst. Er kann eine neue Sicht auf die Probleme und auf den Patienten gewinnen. Er wird dem Patienten das nächste Mal anders begegnen und  –  wie die Erfahrung zeigt und die Kommunikationswissenschaften begründen – wird auch der Patient sich dem Arzt gegenüber dann anders verhalten, gerade so als hätte er die Diskussion in der Balintgruppe mitgehört. Oft führt das nächste Gespräch aus der Sackgasse heraus, das Interesse am Patienten ist wieder geweckt, die Hilflosigkeit überwunden, neue Impulse für die Behandlung sind gesetzt. Die basale Frage ist: »Warum ist trotz ehrlichen Bemühens auf beiden Seiten das Verhältnis zwischen Arzt und Patient oft so unbefriedigend und selbst unglücklich?« (Balint 1957) Diese Frage muss individuell untersucht werden. Es gibt keine generelle Antwort darauf. Eingehend wird in der Gruppe jede Situation beleuchtet und analysiert. Und diese zentrale Frage trifft sicher nicht nur auf die Arzt-Patient-Beziehung zu, sondern auf die professionellen Beziehungen in allen Helferberufen. Warum komme ich mit diesem Schüler nicht zurecht? Was ärgert mich am Auftreten dieses Mandanten? Wie kann ich hier hilfreich sein und besser verstehen, was der Klient will? Bereits in der Darstellung zeigt sich, ob der Referent seine eigenen Gefühle dem Patienten gegenüber wahrgenommen hat. In den Notizen der Ärzte in Krankenakten finden sich meist nur Bemerkungen über das affektive Verhalten des Patienten, nicht jedoch über die Gefühle des Arztes. Verschweigt er sie nur oder wurden sie nicht wahrgenommen? Es wird deutlich, dass die Eintrittskarte in eine Arztpraxis die Befindlichkeitsstörungen oder die Symptome sind, der Schmerz, der Husten, der Durchfall etc. Oft spürt der Hausarzt, der seine Patienten gut kennt, bereits, dass eine andere Schwierigkeit hinter dem präsentierten Symptom steckt. Und wieder denken wir an Balints Aussage: »Könnte der Patient mit seinem Konflikt zum Arzt kommen, bräuchte er die Krankheit nicht.« In der Gruppe wird deutlich, dass es vielfach die Patienten mit den psychosomatischen Störungen sind, die dem Arzt Probleme bereiten. Ist z. B. ein Symptom beseitigt, so taucht ein anderes auf. Die Patienten bieten dem Arzt immer wieder neue Krankheiten an. Wenn beide verstehen, welcher Konflikt hinter dem Symptom steckt, und der Patient mit den Schwierigkeiten seines Lebens auf

3

Hilfreiche Beziehungsklärung in allen Helferberufen

Die psychosomatische Störung

32

Kapitel 3 • Die Entwicklung der Balintarbeit

Das präsentierte Symptom

3

Körper und Psyche gleichermaßen im Fokus von Diagnose und Therapie

andere Weise fertig werden kann, dann braucht er diesen Weg nicht mehr. Es gab aber auch Kollegen in Balints Gruppe, die überzeugt davon waren, dass es das Richtige sei, den Patienten so lange zu untersuchen, bis eine organische Ursache gefunden wäre, um dann die organische Ursache zu behandeln; dann würden die neurotischen Symptome von allein verschwinden. Dieser Irrtum führt auch heute noch zu vielen unnötigen, kostspieligen Untersuchungen und überflüssigen Behandlungen und Operationen. Die ärztliche Reaktion auf die angebotenen Symptome erweist sich als außerordentlich wichtig. Selbst wenn der Arzt längst die wahre Diagnose hinter der Krankheit erkennt, braucht er Zeit, den richtigen Augenblick und die überzeugenden Argumente, um seine Vermutung mit dem Patienten zu teilen. Und auch dann wird er die angebotene Krankheit sachgemäß behandeln, z. B. die angebotene Gastritis oder Angina tonsillaris, wird aber gleichzeitig die Gesamtsituation des Patienten im Auge behalten und zur rechten Zeit mit ihm diskutieren. Der Volksmund gibt sprachlich gute Hilfen. So wird er ihn möglicherweise fragen, was ihn denn so sauer macht, oder was seine Abwehr im Moment lahmlegt. In den Antworten des Patienten liegt der Schlüssel zum weiteren Vorgehen. Ist er bereit und in der Lage, mit einer solchen Deutung etwas anzufangen? Und ist der Arzt geschult, dem Patienten Antworten auf seine Fragen zu geben? Psychotherapie ist nicht nur eine Sache des gesunden Menschenverstandes, wie Balint betont, sondern braucht entsprechendes Hintergrundwissen. Lohnt es sich, dieses Hintergrundwissen zu erwerben? Es wurde bereits zu Balints Zeiten behauptet, dass etwa ein Drittel der Patienten, die zum Allgemeinarzt kommen, mit ihren neurotischen Symptomen ein wesentliches Problem für den Mediziner darstellt. Heute geht man davon aus, dass etwa die Hälfte der Patienten in Allgemeinarztpraxen mit psychosomatischen Beschwerden kommt. Balint stellte damals die Frage, »was ökonomischer ist, die Neurosen zu behandeln und zu hoffen, dass die vielen kleinen Beschwerden dann verschwinden, oder, wie es heute meist geschieht, diese kleineren Beschwerden mit gewissenhafter Sorgfalt zu behandeln und die neurotischen Erscheinungen nicht zu beachten, da man angeblich doch nichts für sie tun könne«. Für sinnlos erachtete er allerdings auch die gegenteilige Maßnahme, »jeden Fall von Beinbruch oder Masern zum Psychiater zu schicken«. Dabei darf nicht außer Acht gelassen werden, dass der körperlich kranke Patient durch seine Erkrankung seelisch belastet ist

33 3.1 • Wie alles begann

und auch hier ebenso Körper und Psyche im Fokus der Behandlung stehen sollten. Heute sind der Zeitmangel und die schlechte Bezahlung für ein Gespräch häufig das Argument für die Bevorzugung der Behandlung ausschließlich der körperlichen Symptomatik und gegen den Blick auf die dahinter liegenden Konflikte und die psychische Mitbeteiligung. Auch ist damals wie heute »die eigene bewusste und unbewusste Lebenseinstellung des Arztes ein wichtiger Faktor für die Entscheidung«, welchen Weg Arzt und Patient zusammen gehen (Balint 1957). Und damit sprechen wir eine weitere Beobachtung an, die Balint in der Gruppe machte und in seinem Buch beschreibt. Er nennt dieses Phänomen »die apostolische Funktion des Arztes«. Damit meint er die Haltung des Arztes, all seinen »persönlichen Vorurteilen, unbewussten Gefühlen, vorgefassten Meinungen usw. freien Lauf zu lassen«. Ebenso spielt die eigene Vorstellung eine entscheidende Rolle, wie ein Mensch sich verhalten soll, wenn er krank ist, was er hoffen sollte, was er dulden müsste. Und er versucht, den Patienten davon zu überzeugen, sich entsprechend zu verhalten. Dies sah Balint als eine Mission, die den Erfolg der Behandlung eher stört als ihm nutzt. Es entsteht oft ein kräftezehrender Kampf zwischen Arzt und Patient um Gebote, den richtigen Glauben, die richtige Lebensweise. Es war ihm wichtig, dass der Arzt durch die Gruppenarbeit seine eigene Haltung erkennt und durch Selbstprüfung eine kritische Distanz entwickelt, die es ihm ermöglicht, offen gegenüber der Lebenseinstellung, dem kulturellen Hintergrund und der religiösen Überzeugung des Patienten zu sein. Es hat sich bis heute nichts an Balints Feststellung geändert, dass es leichter ist, den Patienten zum Glauben an Tabletten zu bekehren, als ein psychotherapeutisches Gespräch zu führen, das durch Offenheit und frei schwebende Aufmerksamkeit gekennzeichnet ist. Ein bemerkenswertes Ergebnis der Arbeit in der Gruppe mit Allgemeinmedizinern formulierte Balint so: »Eine begrenzte, jedoch wesentliche Umstellung in der Persönlichkeit des Arztes« ist nach einiger Zeit zu beobachten. Seine Erfahrung zeigte, dass Vorträge über Probleme und Methoden die direkte Erfahrung im Gruppenprozess nicht ersetzen können, allerdings zusätzlich nützlich sind.

3

Die apostolische Funktion

Umstellung in der Persönlichkeit des Arztes

34

Kapitel 3 • Die Entwicklung der Balintarbeit

3.2

3

Die Großgruppe

Balintidee, Balintgruppen, Balintgesellschaften

Das Buch, Der Arzt, sein Patient und die Krankheit (Balint 1957), aus dem ich viele der im Kapitel aufgeführten Zitate entnommen habe, fand rasch großes Interesse in ganz Europa und darüber hinaus. Ärzte aus verschiedenen Ländern Europas reisten nach London, um mit Michael und Enid Balint zu diskutieren und an ihren Seminaren teilzunehmen. Die Balints wurden eingeladen, die Gruppen an verschiedenen Orten zu demonstrieren, so bei den Psychotherapietagen in Lindau am Bodensee, in Sils in der Schweiz, in Frankreich, Belgien, in den USA. Es kamen immer mehr interessierte Kolleginnen und Kollegen, sodass aus der Not heraus die Großgruppe (fishbowl) entstand. Balint arbeitete mit einer Gruppe von bis zu 16 Teilnehmern im inneren Kreis, darum herum saßen weitere Kollegen, die schweigend die Gruppenarbeit verfolgten. Diese Form der Großgruppe hatte sich später dahin weiter entwickelt, dass die Voten des Außenkreises als Bereicherung mit hinzugenommen wurden. Die Großgruppe dient heute in Deutschland  –  und zunehmend auch im internationalen Setting – der Einstimmung und Demonstration bei Studientagungen und Kongressen sowie der Beobachtung bzw. der Supervision des Leiterverhaltens in der Leiterausbildung. Noch zu Lebzeiten Michael Balints wurden die ersten nationalen Balintgesellschaften gegründet: in Frankreich (1967) und in Großbritannien (1969). Es folgten Italien (1971), Belgien (1974), Deutschland (1974), die sich 1975 in der International Balint Federation (IBF) zusammenschlossen. Die Gesellschaften sehen ihren Auftrag darin, die Erkenntnisse über die entscheidende Wichtigkeit der Arzt-Patient-Beziehung und die Notwendigkeit der psychologischen Kenntnis des Arztes zu verbreiten. Michael Balint starb am 31. Dezember 1970; seine Frau Enid blieb weiter aktiv, wurde die erste Präsidentin der International Balint Federation (IBF), leitete Balintgruppen in England und leistete bis zu ihrem Tod 1994 in Veröffentlichungen und zu Balintseminaren und -kongressen wichtige Beiträge.

3.3 Ziele der International Balint Federation

Die Idee verbreitet sich

Der internationale Zusammenschluss

Heute ist die International Balint Federation (IBF) ein Zusammenschluss aus 22 nationalen Balintgesellschaften: Australien, Belgien, Bulgarien, Dänemark, Deutschland, England, Finnland, Frankreich, Holland, Israel, Italien, Kroatien, Österreich, Polen, Portu-

35 3.3 • Der internationale Zusammenschluss

3

gal, Rumänien, Russland, Serbien, Schweden, Schweiz, Ungarn, USA; sowie aus individuellen Mitgliedern aus Norwegen, Island und Kanada. Die Ziele der IBF sind: 1. Die Mitgliedsländer miteinander in Kontakt zu bringen und zu halten. 2. Die Entwicklung der Balintarbeit und von Balintgesellschaften in der ganzen Welt zu fördern. 3. Gruppenleiter zu beraten und einen Standard für ihre Ausbildung zu schaffen. 4. Alle 2 bis 3 Jahre einen internationalen Kongress zu organisieren, auf dem neuere Forschungsergebnisse sowie die Balintarbeit in einzelnen Ländern vorgestellt und diskutiert werden. 5. Die Balintarbeit in die Ausbildung von Ärzten weltweit zu integrieren. In den letzten 40 Jahren hat die Balintgruppenarbeit sich weiter ausgebreitet. Offenbar hat der Gedanke, die »Droge Arzt« zu erforschen und ihre Anwendung zu trainieren, nicht an Faszination verloren. Wir finden Balintgruppen heute auf der ganzen Welt, auch in Ländern, die bisher keine offizielle Vertretung in der IBF haben, so in China, Vietnam, Indien, Iran, Türkei, Ägypten. Und obwohl jede Kultur ihre Besonderheiten mit einbringt, sind die Probleme, die sich im medizinischen Alltag und in der Arzt-Patient-Beziehung auftun, international doch sehr ähnlich. Kurt Fritzsche beschreibt seine Erfahrungen mit Balintarbeit in Laos, Vietnam und China (Fritzsche et al. 2008). Die enormen sozialen Veränderungen in diesen Ländern führen zu wachsendem emotionalem Druck, zu Konkurrenz vom Eintritt in die Schule an und zu individuellem Stress, der vermehrt psychosomatische Krankheiten auslöst. Ein Programm zur Einführung der Psychosomatischen Grundversorgung in diesen Ländern, gefördert von der EU (Europäische Union) und ausgeführt von der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Freiburg, hat die Unterschiede zwischen der westlichen und der asiatischen Kultur deutlich gemacht. Insbesondere in der Balintarbeit zeigte sich, dass es in den asiatischen Ländern nicht üblich ist, direkt über Gefühle zu sprechen. Vor allem dürfen negative Emotionen nicht verbalisiert werden und Phantasien dazu sind nicht erlaubt und werden sanktioniert. Die Aufforderung »think fresh« führte zu Widerstand und Ratlosigkeit. Westliche Konzepte ließen sich also nicht ohne Weiteres auf die asiatische Kultur übertragen. Mit der Einführung der Skulpturarbeit in die Arzt-Patient-Analyse wur-

Internationale Balintarbeit

Erfahrungen aus China

36

Kapitel 3 • Die Entwicklung der Balintarbeit

3 Delegiertentreffen, Erfahrungsaustausch, gegenseitige Unterstützung

de eine kreative Lösung dieses Problems gefunden. Davon wird später noch ausführlich die Rede sein. Ist in der westlichen Kultur das Ziel der therapeutischen Arbeit, die Balance zwischen emotionaler Bindung und Unabhängigkeit zu finden, so gilt in der asiatischen Kultur heute noch die konfuzianische Tradition: »Du gehörst nicht dir selbst, sondern bist Teil der Generationen.« Es entstand ein interessanter transkultureller Dialog in der Balintarbeit. Zweimal pro Jahr treffen sich die Delegierten der 22 nationalen Balintgesellschaften zum Gedankenaustausch, gemeinsamer Gruppenarbeit, der Diskussion von Projekten und der Vorbereitung der Balintkongresse, zu denen alle interessierten Teilnehmer aus aller Welt eingeladen sind. Alle zwei Jahre werden auf internationalen Kongressen Berichte über Erfahrungen aus der ganzen Welt sowie Forschungsergebnisse vorgestellt. Fragen werden diskutiert wie: 4 Lässt sich der Nutzen der Balintarbeit messen? 4 Welchen Platz hat Balintarbeit in der postmodernen Medizin? 4 Wie wirkt sich Balintarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auf das Arbeitsklima aus? 4 Wie verändert sich das Verhalten von Ärzten in Weiterbildung, wenn sie eine Balintgruppe besuchen? Wie lange dauert es, bis solche Veränderungen sicht- und messbar sind? 4 Ist es sinnvoll, alle Ärzte zur Balintgruppenarbeit zu verpflichten? Wie arbeiten diese obligatorischen Gruppen? 4 Welchen Vorteil bieten homogene im Gegensatz zu heterogenen Gruppen? Welche Mischung ist vorteilhaft? 4 Wie arbeiten studentische Balintgruppen? Was sind die spezifischen Probleme in der Student-Patient-Beziehung? 4 Was müssen die Leiter von Balintgruppen lernen? Welchen Einfluss haben sie auf den Gruppenprozess? 4 Welche Bedeutung hat Humor in der Balintgruppenarbeit? 4 Welche Erfahrungen gibt es mit Balintgruppen für andere Berufe? Und erstaunlicherweise sind die Ergebnisse der Studien und Antworten auf die Fragen weltweit ähnlich. Die Grundlage der analytischen Betrachtungsweise ist gegeben, auch wenn die Durchführung sich unterscheidet, in einer mehr oder weniger streng vorgegebenen Struktur, die sich über die Jahre herauskristallisiert hat. Im Kapitel Forschungsergebnisse  7  Kap.  12 werde ich näher darauf eingehen.

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Praxis Kapitel 4

Ablauf der Sitzungen – 39

Kapitel 5

Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten – 43

Kapitel 6

Balintgruppen mit Psychiatern, Psychotherapeuten, Psychosomatikern – 55

Kapitel 7

Balintarbeit mit Studenten – 61

Kapitel 8

Homogene oder heterogene Balintgruppen – 69

Kapitel 9

Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen – 79

II

39

Ablauf der Sitzungen

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

4

40

Kapitel 4 • Ablauf der Sitzungen

Bericht, Sachfragen, Gefühlsäußerungen

4

Der Referent als Beobachter des Gruppenprozesses; der parallele Prozess

Unterschiedliche Perspektiven, Schlüsselszenen

Wie zu Balints Zeiten treffen sich idealerweise 8–12 Teilnehmer zu regelmäßigen Gruppensitzungen. Diese können wöchentlich, monatlich, vierteljährlich, am Abend oder am Wochenende mit einer oder mehreren Sitzungen hintereinander stattfinden. Für die Diskussion einer vorgestellten Beziehung wird überwiegend eine Zeitspanne von 90 Minuten angesetzt. Der Referent stellt seine Begegnung bzw. seine Geschichte mit dem Patienten vor. Dies kann sowohl eine kurze Interaktion im Notdienst sein, als auch eine lang andauernde Beziehung aus dem Praxisalltag. Er benutzt dazu keine Aufzeichnungen, sondern erzählt aus seiner Erinnerung. Die Art des Berichts lässt auf die affektive Lage schließen. Die Gruppenteilnehmer hören zunächst ohne Zwischenfragen zu, sodass der Bericht geschlossen beendet werden kann. Anschließend sind zum besseren Verständnis meist Sachfragen sinnvoll. Dabei kann es um medizinische, diagnostische Details gehen oder um Einzelheiten aus der Sozialanamnese, um das Aussehen des Patienten, um die Arbeitsbedingungen des Referenten etc. Interessant ist auch hier, welche Fragen beantwortet werden können und welche nicht. Es ist der Entscheidung des Gruppenleiters überlassen, wie viele Sachfragen gestellt werden können und ob solche überhaupt zugelassen werden. Manchmal ist der Bericht des Referenten derart, dass der intensive Eindruck direkt zu Gefühlsäußerungen in der Gruppe führt und der emotionale Gehalt der Arzt-Patient-Beziehung so unmittelbar deutlich wird. Dann hört der Referent der Gruppendiskussion zu, ohne einzugreifen und bekommt so einen Eindruck davon, welche Gefühle, Gedanken, Assoziationen sein Bericht ausgelöst hat. Manches mag ihn erstaunen, anderes kommt ihm vielleicht befremdlich vor oder er möchte protestieren gegen Aussagen der Kollegen. Indem er auf sich wirken lässt, welches Bild in der Gruppe entsteht, durchlebt er eigene Gefühle. Vielleicht fühlt er sich nicht verstanden, vielleicht hat er etwas zurückgehalten und spürt Schuldgefühle oder er durchlebt Wut und Verzweiflung. Dies kann dem »parallelen Prozess« zugeordnet werden, wie Balint dieses Phänomen nannte: Der Referent nimmt Gefühle wahr, die möglicherweise zum Patienten gehören. Die Gruppenmitglieder nehmen während des Gruppenprozesses unterschiedliche Perspektiven ein: die des Patienten, des Referenten, der Institution, der Familie des Patienten etc. Es entsteht ein komplexes Bild von der Situation. Dem Referenten fallen möglicherweise noch Schlüsselszenen ein oder Äußerungen, die wichtig sind. Ein Nachtrag zum Bericht gibt oft noch wichtige Aufschlüsse über die Beziehung. Auch hier ist es der Entscheidung

41 Ablauf der Sitzungen

des Gruppenleiters überlassen, ob und wann er den Referenten in die Diskussion wieder mit hineinnimmt. Auf alle Fälle muss dieser zum Schluss Gelegenheit erhalten, seine Eindrücke und Emotionen während der Sitzung zu beschreiben. Eine Lösung des Problems wird nicht angestrebt. Es geht vielmehr darum, verborgene Emotionen, abgewehrte Phantasien, neue Perspektiven sicht- und spürbar werden zu lassen und für den Referenten zugänglich zu machen. Wichtig ist der Anstoß, neue Aspekte in die Beziehung aufzunehmen, Unbewusstes bewusst zu machen, den Horizont zu erweitern, aus der Sackgasse in der Kommunikation heraus zu kommen. Erst bei der nächsten Begegnung mit dem Patienten wird der vorstellende Arzt wirklich erfassen können, was sich durch die Gruppenarbeit verändert hat. Er wird den Patienten anders erleben, bedingt durch die neu gewonnenen Einsichten, und der Patient wird ihn anders erleben, aufgrund des veränderten Verhaltens seines Arztes. Der Lernprozess bei der Balintarbeit beinhaltet sowohl den Aspekt der Supervision – mit dem Blick auf die Gesamt-Diagnose und die Therapie  –  als auch den der Selbsterfahrung: Die Teilnehmer werden zur Beobachtung und Reflexion ihres Verhaltens, ihrer Reaktionen gegenüber ihren Patienten angeregt. Die Wahrnehmung von Übertragung und Gegenübertragung spielt eine zentrale Rolle. Unter Gegenübertragung wird die Gesamtheit der unbewussten Reaktionen des Arztes, Analytikers, Helfers auf die Person des Patienten und ganz besonders auf dessen Übertragung verstanden. Der kontrollierte Umgang mit der eigenen Gegenübertragung lässt das eigene Unbewusste zu jenem Instrument werden, mit dem der Analytiker nach Freud »die Äußerungen des Unbewussten beim anderen zu deuten vermag.« In der Balintarbeit führt das häufig zu der Frage: »Was macht der Patient mit dem Kollegen?« Der Arzt verhält sich z. B. mütterlich oder sarkastisch oder überfürsorglich, was er sonst nicht in diesem Maße von sich kennt. Dies kann möglicherweise so gedeutet werden, dass das Unbewusste des Patienten signalisiert, dass dieser sich wie ein Kind fühlt, das eine Mutter sucht, dass er sich selbst nicht mag oder dass er sich nicht in der Lage fühlt, für sich zu sorgen. Und diese Signale nimmt das Unbewusste des Gegenübers – in diesem Falle des Arztes – auf und reagiert entsprechend. Diese Abläufe gilt es, bewusst zu machen, und sie so für die Beziehungsdiagnostik und die Kommunikation zu nutzen. In der Balintgruppe werden die Mitglieder angeregt, sich einerseits ganz in die vorgestellte Arzt-Patient-Beziehung hineinzuversetzen, andererseits die eigenen Reaktionen darauf während

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Bewusstseinserweiterung, Einsichten, Neugier

Supervision, Balintarbeit, Selbsterfahrung

Übertragung und Gegenübertragung

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Kapitel 4 • Ablauf der Sitzungen

Umstellung der Einstellung

des Gruppenprozesses zu registrieren. So werden allmählich die Gegenübertragungsreaktionen bewusst und verfügbar für den direkten Kontakt mit dem Patienten. Die Technik der freien Assoziation erfasst in der Balintgruppe in erster Linie den Bereich der vorbewussten psychischen Inhalte. Der Referent teilt uns in seinem Bericht »zwischen den Zeilen« diese Inhalte bereits mit. Balintarbeit ist also nicht das Einüben anderer Verhaltensweisen, sondern die Veränderung der inneren Haltung und Einstellung. »Die begrenzte aber wesentliche Veränderung in der Persönlichkeit des Arztes« (Balint 1957), »die Umstellung der Einstellung« (Trenkel 1998). Der Teilnehmer an Balintgruppen wird sich seiner Reaktionen und zuvor unbewussten Verhaltensweisen bewusst, seine Wahrnehmung erweitert sich und er wird Beziehung anders erleben und gestalten. In einer fortlaufenden Gruppe wird der Kollege beim nächsten Treffen berichten, wie es ihm mit dem Patienten bei einer Wiederbegegnung erging, was sich in der Interaktion verändert und vielleicht den Umgang mit der Krankheit beeinflusst hat. Nicht selten ist die Aussage zu hören: »Es war, als hätte der Patient den Gruppenprozess miterlebt.«

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Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 5 • Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

Allgemeinmediziner und Fachärzte in der Balintarbeit

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Der Primärarzt

Michael Balint begann seine Gruppenarbeit mit Allgemeinmedizinern mit dem Gedanken, dass diese in ihrer täglichen Arbeit mit Patienten die »Droge Arzt« speziell einsetzen. »Das Verhältnis des Facharztes zum Patienten ist doch ein anderes, mehr technisch bedingtes, und die ganze Atmosphäre ihrer Praxisräume oder der Klinik ist doch ganz anders als die im Sprechzimmer des praktischen Arztes.« Und er ergänzte: »Man muss abwarten, ob es möglich sein wird, ein Seminar für Fachärzte für die psychologischen Probleme ihrer Praxis einzurichten; falls es zustande kommt, wird es gewiss sehr interessant sein.« (Balint 1957) Diese Voraussage hat sich durchaus bestätigt. Eine gemischte Gruppe mit Fachärzten verschiedener Ausrichtung hat sich als sehr bereichernd erwiesen. Die Ärzte lernen voneinander, können – nach dem Balintschen Prinzip »Mut zur eigenen Dummheit« – Fragen stellen, für die sie vermutlich den Kollegen in der Praxis nicht anrufen würden. Und sie drücken ihren Respekt vor dem Fach der Kollegen aus. Balint beschrieb das Verhältnis zwischen Hausärzten und Psychiatern als schwierig. In den gemischten Balintgruppen erlebe ich das heute anders; die Begegnung ist von großem gegenseitigem Respekt geprägt. Und es gibt häufig Überschneidungen. Die psychiatrischen Patienten sitzen auch beim Hausarzt, beim Internisten, beim Gynäkologen, beim Dermatologen. Umgekehrt sieht und behandelt der Psychiater die Patienten mit Diabetes, Ekzemen, nach Herzinfarkt oder Krebsoperation. Der interkollegiale Austausch in der Balintgruppe ist fachlich sehr wertvoll und gewünscht. Eine Hals-Nasen-Ohren-Ärztin sagte mir: »Ich arbeite ja meistenteils wie eine Hausärztin. Viele Patienten kommen direkt und ohne Überweisung zu mir mit Halsschmerzen, Ohrenschmerzen, Hörstörungen und vielem anderen mehr. Ich kenne die Familien, höre von ihren Kümmernissen und sehe psychosomatische Symptome.« Dies trifft sicher auch für viele andere Spezialisten zu, wie den Dermatologen, den Gynäkologen, den Kardiologen, den Kinderarzt, den Nephrologen, den Psychiater, den Urologen, den Zahnarzt. Sie alle machen nicht nur hoch spezialisierte Untersuchungen und Behandlungen, sondern haben mit den Menschen zu tun und gehen mit ihnen eine professionelle Beziehung ein. Und hier geht es darum, die Interaktion zu verstehen, zum Wohle des Patienten und zum eigenen Wohlbefinden. Beispiele aus der Praxis sollen dies verdeutlichen.

45 Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

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Beispiel: 1 Ein junger Kollege hat sich vor wenigen Wochen in der Landpraxis eines Allgemeinmediziners als Juniorpartner niedergelassen. Er berichtet der Gruppe von einem 70-jährigen Patienten aus dem Nachbardorf, den er erstmals behandelt, als der Seniorpartner nicht in der Praxis ist. Der Patient, ein sonst recht gesunder, etwas wortkarger Bauer, ist dem Arzt auf den ersten Blick sympathisch. Die Anamnese ist schnell erhoben und er hört sich interessiert die Schilderung der akuten Symptomatik an. Der Patient klagt über Kurzatmigkeit und Schmerzen in der Brust. Im EKG sieht der Arzt eine Rhythmusstörung, die ihm Sorgen macht. Er möchte den Patienten zur weiteren Abklärung und zur Einleitung einer Behandlung ins Krankenhaus einweisen. Das lehnt dieser vehement ab. Der Arzt reagiert darauf mit Schilderungen, was alles passieren kann, wenn diese Störung am Herzen nicht behandelt wird. Aber der Patient lässt sich nicht umstimmen. Selbst die Einnahme von Medikamenten lehnt er ab. Der Arzt hat den Eindruck, dass der Patient ihm gar nicht mehr zuhört und ihm nicht mehr traut. Seit dieser ersten Begegnung war der Patient immer wieder einmal mit geringfügigen Beschwerden, wie Husten oder Rückenschmerzen in der Sprechstunde. Die Rhythmusstörungen hatten sich spontan gegeben. Der Arzt hatte bei den Begegnungen mit dem Patienten seither jedes Mal das Gefühl, dass der Patient ihm misstrauisch gegenübertrat, dass er vielleicht doch lieber bei seinem Seniorpartner einen Termin bekommen hätte. Dies verunsicherte ihn zunehmend. Nach seinem Empfinden gelang es ihm bis dahin nicht, sich ein gewisses Ansehen bei dem Patienten zu verschaffen, wie es in einer auf lange Zeit angelegten Beziehung wünschenswert wäre. Die Mitglieder der Gruppe – selbst überwiegend junge Ärztinnen und Ärzte kurz vor oder kurz nach der Niederlassung – zeigten großes Verständnis für diese Situation. Von ähnlichen Schwierigkeiten als »Anfänger«, dem die Patienten nicht viel zutrauten, konnte fast jeder berichten. Auch eine ältere Kollegin erinnerte sich noch sehr lebhaft an ihren ersten Patienten in der Praxis, obwohl es viele Jahre her war »So etwas vergisst man nicht.« Nach einigen Überlegungen, wie die Unsicherheit zu überwinden sei, wandte sich die Diskussion der Situation des Patienten zu. Was hatte ihn bewegt, in die Praxis zu kommen? Was war den Beschwerden zu Hause vorausgegangen? Hatte ihn jemand geschickt, die Frau, die Kinder? Hatte er Angst? Wie war die Nachricht über den EKG-Befund bei ihm angekommen? Wie hatte er den jungen Kollegen erlebt, der ihn sofort ins Krankenhaus schicken wollte? Und mit welchen Gefühlen war er aus der Praxis nach Hause gegangen?

Der junge Doktor und der alte Patient

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Kapitel 5 • Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

Für den Referenten kristallisierte sich im Gespräch die Frage deutlich heraus: Was hat ihn gehindert, ins Krankenhaus zu gehen? Was war ihm so wichtig, dass er das auf keinen Fall wollte? Der Gedanke, ihn danach zu fragen, war ihm in der Situation und bis heute nicht gekommen. Er wollte diese Frage nachholen. In der nächsten Sitzung der Balintgruppe berichtete er mit Freude nach: Er habe den Patienten gefragt. Es fiel ihm gar nicht schwer. Der war zunächst einsilbig wie immer. Schließlich habe er dem Arzt aber doch die Geschichte erzählt: Der 70-jährige Bauer arbeitete zusammen mit seinem Sohn auf dem Hof. Der Sohn hatte viele neue Ideen, die dem Vater nicht passten. Kurz vor dem Besuch in der Praxis hatte es einen heftigen Streit gegeben um die Anschaffung einer neuen Maschine. Der alte Bauer fand die Anschaffung überflüssig und viel zu teuer. Der Sohn beharrte darauf, dass er die Maschine brauche. Am Ende dieses Streits hatte der Patient Brustschmerzen und Atemnot bekommen. Er hatte sofort an einen Herzinfarkt gedacht und war deshalb in die Praxis gekommen. Als er hörte, es sei kein Infarkt, sonder »nur« eine Rhythmusstörung, war er erleichtert. Er wollte sofort zurück nach Hause, um den Sohn zu überwachen, damit dieser keinen »Unsinn« machte. Auf die Ausführungen des jungen Arztes hatte er gar nicht mehr gehört, sondern war in Gedanken bereits wieder bei seinem häuslichen Problem. Der Arzt begriff, dass er – im Alter des Sohnes – diesem lebenserfahrenen Mann nicht viel würde erklären können. Der hatte seinen eigenen Kopf, das bekam der Sohn zu spüren und auch der junge Arzt konnte mit seinen »neumodischen Maschinen« für eine weiterführende Untersuchung nicht landen. Aber er mochte diesen alten Mann und respektierte seine Lebensleistung und seine Einstellung. Nach dieser Aussprache war das Verhältnis entspannt. Der Arzt konnte dem Patienten seine »Sturheit«, sein Selbstbestimmungsrecht lassen. Und der Patient hatte offenbar Zutrauen entwickelt und ihm seine Geschichte erzählt.

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Gruppenverlauf

Wir sehen hier einen typischen Gruppenverlauf. John Salinsky (2001) teilt die Arbeit in der Gruppe in drei Phasen ein: 1. Unterstützung für die Ärzte, 2. Empathie für den Patienten mit seiner Geschichte und seinen Emotionen, 3. Betrachtung der emotionalen Interaktionen zwischen Arzt und Patient. Die Gruppenteilnehmer haben die Diskussion damit begonnen, dass sie dem Referenten ihr Mitgefühl zeigten und eigene Geschichten einbrachten, die ihm deutlich machten, dass er mit diesem Problem nicht allein dasteht. Das bewirkt Erleichterung bei dem Referenten und lässt dann auch die unterschwellig kritische Haltung seinem Vorgehen

47 Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

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gegenüber zu: Weißt du eigentlich genug vom Patienten, hast du ihn gefragt? Hier kamen Phantasien auf, die dem Referenten einen neuen Zugang zum Patienten eröffnet haben. Er war auf die somatische Diagnostik fixiert, hatte selbst Angst entwickelt, etwas zu versäumen oder falsch zu machen, wollte dem Patienten die optimale Abklärung im Krankenhaus zukommen lassen. Er war so mit seiner klinischen Sichtweise beschäftigt – Balint hätte gesagt in seiner »apostolischen Funktion« gefangen –  dass er die eigentlichen Beweggründe des Patienten nicht erfassen oder erfragen konnte. Die Gruppe machte es ihm möglich, seinen Blickwinkel zu weiten. Und schließlich konnte er selbst herausfinden, welche emotionale Beziehung sich zwischen dem Patienten und ihm konstelliert hatte. Erfahrungsgemäß ist dieser Weg nachhaltiger als eine Lektion über Übertragung und Gegenübertragung, über Projektion und Abwehr. All diese Begriffe sind nicht gefallen und doch hat der Referent verstanden, in welches Beziehungsmuster er hineingeraten war. Beispiel 2: Eine Patientin – Mitte 40 – kommt in eine Neurochirurgische Praxis. Sie hat HWS-Beschwerden, die beim Orthopäden bereits untersucht und konservativ behandelt wurden. Jetzt drängt sie darauf, sich zwei Bandscheiben operieren zu lassen. Aus der Krankengeschichte ist bekannt, dass bereits drei Bandscheiben operiert sind. Der Neurochirurg hat ein sehr ungutes Gefühl bei dem Gedanken an den von ihr gewünschten Eingriff. Er versucht vorsichtig, sie auf mögliche Hintergründe der somatischen Probleme anzusprechen. Die Patientin blockiert völlig, sie habe keine Probleme oder Konflikte. Sie wolle die Operation. In der Gruppe äußert der Referent die Befürchtung, dass sie irgendwo einen Arzt finden wird, der ihrem Wunsch entsprechen könnte. Es beschäftigt ihn nach wie vor die Frage, ob er anders hätte vorgehen können, um die Patientin zu ihrem Nutzen umzustimmen. Die Gruppenmitglieder äußern zunächst einmal ihren eigenen Frust darüber, dass sie oft nicht verhindern können, dass »Patienten in ihr Unglück« laufen. Das mache hilflos und wütend. Es wird die Frage diskutiert, ob diese Patientin keinen Hausarzt hat, warum sie eigenständig gleich zum Operateur geht. Ist das die Selbstbestimmung, die der Patient braucht? Was mag diese Patientin für ein Mensch sein? Wie lebt sie? Hat sie Familie? Ein orthopädisch tätiger Kollege berichtet von einer Patientin mit Bandscheibenproblemen, bei der im Hintergrund familiäre, vor allem finanzielle Probleme zu eruieren waren. Sie berichtete, dass sie nachts sehr unruhig schlafe, sich hin und her wälze und morgens mit Rücken-

Machbarkeit zum Nutzen oder Schaden

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Kapitel 5 • Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

schmerzen kaum aufstehen könne. Er erklärt, dass die mangelnde Entspannung der Rückenmuskulatur dazu führen könne, dass die Bandscheiben sich nachts nicht erholen könnten und dieses »natürliche Wasserkissen« allmählich austrocknet und zerfasert. Hätte der vorgestellten Patientin diese Erklärung genutzt? Hätte sie sich dadurch überzeugen lassen, dass es keine Lösung darstellt, immer weitere Bandscheiben zu operieren? Auch wenn der Spezialist guten Willens war, sie auf diesen Weg zu bringen und sich übermäßig viel Zeit genommen hatte, mit ihr zu sprechen, so musste er sie doch gehen lassen, ohne ihr geholfen zu haben. Diese Einsicht blieb schmerzlich.

5 Übernahme von Verantwortung

Hier ist ein Spezialist, der den ganzen Menschen sieht und nicht nur sein Teilgebiet und seine technischen Möglichkeiten und Fähigkeiten. Er hat Verantwortung übernommen für den Menschen, der ihm als Patient begegnet. Seine Entscheidung, nicht zu operieren, wurde in der Gruppe sehr respektiert. Intuitiv hatte der Arzt erfasst, dass die Patientin etwas anderes brauchte, als eine Operation. Die psychosomatische Komponente war evident, ohne dass er Details zur Lebensgeschichte der Patientin wusste. Gleichzeitig wurde die Begrenzung seiner Möglichkeiten deutlich, die Patientin auf den Weg zu bringen. Diese Schwierigkeit zeigt sich immer wieder: Es ist oft ein langer Weg, den Patienten gehen müssen, bevor sie sich von der Somatisierung lösen und sich auf die analytische Ebene begeben können. Balints Gedanke bleibt dennoch richtig: »Wenn der Patient mit seinem Konflikt zum Arzt kommen könnte, dann bräuchte er die Krankheit nicht.« Zuerst muss für den Arzt die Möglichkeit, dass ein Konflikt hinter dem Symptom stehen könnte, denkbar und zugänglich sein, dann kann auch der Patient von diesem Angebot, darüber nachzudenken, profitieren. Beispiel 3:

Der Überbringer schlechter Nachrichten

Ein internistisch tätiger Kollege berichtet, dass er bei einer Röntgenuntersuchung der Gallenblase bei einem 70-jährigen Patienten zufällig entdeckte, dass der Patient ein Bauchaortenaneurysma hatte, das ihm bis dahin nicht bekannt war und keine Probleme bereitet hatte. Er zögerte, dem Patienten diesen Befund mitzuteilen. Ihm ging rasch durch den Kopf, welche Folgen diese Mitteilung wohl haben würde. Wäre das Aneurysma nie entdeckt worden, hätte es sein können, dass der Patient eines Tages bei der Ruptur gestorben wäre. Es könnte aber auch sein, dass er noch lange, ohne die Gefahr zu kennen, unbeschwert damit leben würde. Nun musste die Frage nach einer Operation auftauchen, von der der

49 Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

Kollege vermuten konnte, dass sie in diesem Alter und bei dem Befund lebensgefährlich war. Und natürlich tauchte diese Frage auf. Der Kollege formulierte vorsichtig Möglichkeiten und Risiken und war ganz erstaunt, wie gefasst und rational der Patient mit seinen Erklärungen umging. Er wollte einen Tag Bedenkzeit, um die Entscheidung mit der Familie zu besprechen und dann für sich zu treffen. Er ließ sich operieren. Die Operation fand zum Zeitpunkt der Vorstellung in der Balintgruppe statt. Die Gruppe zeigte sehr viel Verständnis für die Situation des Kollegen. Eigene ähnliche Erfahrungen wurden erinnert. Gefühle wie Angst, Unruhe, Hoffnung, Zweifel wurden benannt. Dann kamen Gedanken über den Patienten auf; wie schön wäre es, wenn der Patient die Situation mit einem Hausarzt hätte klären können, der ihn und die Familie kannte. Der Internist sah ihn zum ersten Mal und konnte die Reaktion des Patienten nur schwer einschätzen. Offensichtlich hatte der Patient die Nachricht gefasst aufgenommen und auch seine Entscheidung, die Situation mit der Familie zu besprechen klang ruhig und überlegt. Vielleicht war seine Angst vor einem möglichen Ende nicht so groß, wie der Arzt befürchtet hatte. War er mit 70 Jahren darauf vorbereitet, hatte er sich mit dem Tod bereits auseinandergesetzt? War es mehr die Identifikation des jungen Internisten mit einer solchen Botschaft konfrontiert zu werden und diese Entscheidung für sich selbst treffen zu müssen? Er, der eine junge Familie mit zwei kleinen Kindern hatte, war in einer anderen Lebensphase. Gedanken wie: »Carpe diem« und »Aufschub ist der Verlust am Leben« kamen auf. Eine Besinnung auf die Werte, auf eine Balance zwischen Arbeit und Privatleben, zwischen Pflicht und Freiheit, zwischen Lust und Last bestimmte die Diskussion eine Weile. Es wurde die Hoffnung geäußert, dass der Patient diese Balance in seinem Leben gefunden hatte und annehmen konnte, wie immer die Situation sich entwickeln würde. Und gerade mit diesem Gedanken wurde aber auch der Wunsch verstärkt, der Patient möge noch ein Leben nach der Operation haben. In der Pause nach der Sitzung rief der Internist in seiner Klinik an, um zu erfahren, wie der Eingriff verlaufen war. Der Patient hatte die Operation komplikationslos überstanden. Die Freude aller Gruppenmitglieder war groß.

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Auseinandersetzung mit dem Tod

Das nächste Beispiel wurde von einer Hausärztin vorgetragen. Beispiel 4: Eine Hausärztin berichtete von einem 91-jährigen Patienten. Sie kannte ihn seit 30 Jahren, wusste, dass seine Frau vor zwei Jahren und ein Sohn vor einem halben Jahr verstorben war, kannte die Fa-

Carpe diem

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Kapitel 5 • Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

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Fürsorglichkeit und Wachsamkeit

miliengeschichte. Der Patient hatte als junger Mann den Krieg miterlebt, war als Soldat in belastenden Situationen gewesen, hatte nach dem Krieg mit 30 Jahren eine Familie gegründet und sehr viel gearbeitet. Fleißig und genügsam hatte er sein Leben geführt. In letzter Zeit war er nur selten in der Praxis, offenbar ging es ihm gut. Er lebte allein und war viel unterwegs. Jetzt stellt er sich mit einer Erkältung vor, wollte nur ein paar Medikamente. Die Ärztin sah bei der Untersuchung, dass er deutlich an Gewicht verloren hatte und dass er eine Reihe blauer Flecke an Armen und Oberkörper aufwies. Gefragt, was geschehen sei, antwortete der Patient, er sei gestolpert, habe sich gestoßen, das passiere schon mal in seinem Alter, aber das sei kein Problem. Und essen sei ihm gar nicht mehr so wichtig, aber er fühle sich wohl so. Die Ärztin gab sich damit nicht ganz zufrieden, bot ihm an, ihn mit dem Auto nach Hause zu bringen; sie hatte ohnehin Hausbesuche in der Nähe seiner Wohnung zu machen. Sie kannte seine Wohnung von früheren Hausbesuchen. Er bat sie hinein. Und sie war überrascht über die Unordnung, die dort herrschte, war doch früher, als seine Frau noch lebte, alles sehr akkurat gewesen. Der Patient lächelte und sagte: »Ja, ich lebe jetzt wie ein Student und fühle mich sehr wohl dabei. Das habe ich ja früher nicht gekonnt, als es dran gewesen wäre; es ist nie zu spät; ich kann das jetzt genießen.« Einige Tage später rief der Neffe des Patienten bei ihr an, ein Internist in einer entfernten Stadt. Er mache sich Sorgen um seinen Onkel, der – obwohl er eine gute Pension bekäme – mit seinem Geld nicht auskomme, kurz vor Monatsende immer in die roten Zahlen käme. Das kenne er gar nicht von ihm und er meine, dass er eine Betreuung brauche, wohl nicht mehr allein zurecht käme. Sie möge sich doch darum kümmern. Als die Ärztin den Patienten darauf ansprach, lächelte er und sagte, ja, er gönne sich endlich etwas, er wolle sein Geld ausgeben. Mit dem Sohn, der noch lebte, verstehe er sich nicht, der kümmere sich auch nicht, er wolle nichts an ihn vererben. Der Patient wirkte fröhlich und unbeschwert, trotzdem blieb bei der Kollegin ein unruhiges Gefühl zurück. Und deshalb stellte sie ihn jetzt in der Balintgruppe vor. In der Gruppe war Heiterkeit schon während der Schilderung, die auch jetzt im Gedankenaustausch zunächst überwog. So wünsche man sich das im Alter auch, der Mann habe recht, er tue niemandem etwas an, er solle nur jeden Tag genießen. Hier waren vor allem die Männer solidarisch mit dem 91-jährigen Patienten. Die Frauen in der Gruppe äußerten sich eher zurückhaltend bis sorgenvoll. Allmählich mischten sich Bedenken ein – vor allem von Psychiatrischen Kollegen. War der Patient wirklich noch in der Lage, allein für sich zu sorgen? Wirkte er nicht euphorisch, sogar läppisch, war

51 Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

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er vielleicht doch zumindest hypomanisch? Konnte die Hausärztin diese Verantwortung allein tragen oder sollte sie nicht besser einen Psychiater hinzuziehen? Auf der anderen Seite, wie würde es dann weiter gehen? Vermutlich würde der Patient in »betreutes Wohnen« vermittelt, würde seine Freiheit verlieren, vielleicht nicht mehr allein in die Stadt gehen dürfen, seine Lebensqualität, die er gerade gewonnen hatte, würde ihm wieder genommen. Er würde traurig werden, vielleicht depressiv. Was war damit gewonnen? Der Kollegin war während des Gesprächs deutlich geworden, dass sie sich mehr vor der Verurteilung durch den Neffen fürchtete und seinen Zorn, wenn der Patient zu Schaden kommen sollte, als vor einem möglichen Schaden für den Patienten selber. Es war in ihr der Entschluss gereift, den Patienten zunächst engmaschig zu bestellen, sich mit ihm zu unterhalten und erst dann einzugreifen, wenn sie die Notwendigkeit sah. Ihre Angst war der Fürsorglichkeit und Wachsamkeit gewichen.

Das nächste Beispiel ist eine Erfahrung aus der Notfallambulanz. Beispiel 5: Eine Gynäkologin berichtete über eine Situation aus der Notfallambulanz. Eine 13-Jährige kam mit starken Unterbauchschmerzen zusammen mit ihrer Mutter. Schon bei der Befragung fiel der Ärztin unangenehm auf, dass nicht die Patientin, sondern die Mutter alle Fragen beantwortete. Sie habe regelmäßig ihre Menstruation seit etwa einem Jahr, sie sei noch Jungfrau, sie habe keinen Freund etc. Gefragt nach sonstigen Erkrankungen und Medikamenteneinnahmen verneinte die Mutter. Da gynäkologisch alles in Ordnung zu sein schien, wurde der Chirurg hinzugezogen. Auch er konnte keinen pathologischen Befund erheben. Ganz nebenbei erwähnte die Mutter, dass sie dem Mädchen seit 1 Jahr die Pille verabreiche. Die Ärztin war sehr überrascht und fragte nach dem Grund, da das Mädchen keinen Freund und keinen Geschlechtsverkehr hatte. Die Mutter erwiderte aufgebracht, sie habe eine drei Jahre ältere Tochter, die mit 14 ein Kind bekommen habe, das sie jetzt aufziehen müsste; das wolle sie nicht noch einmal mitmachen. Da beuge sie lieber vor. Die Pille bekomme sie verschrieben, gebe sie aber der Tochter, da sie selbst sie im Moment nicht brauche. Die Gynäkologin argumentierte, dass es unverantwortlich sei, eine 12-Jährige mit Medikamenten zu versorgen – die nicht einmal ihre Regel hatte, bevor die Mutter ihr die Pille gab – mit einem nicht geeigneten Hormon, ohne eine Voruntersuchung. Die Vorwürfe verhallten ungehört. Als Notfallärztin hatte sie keine Chance, Einfluss zu nehmen.

Im Notdienst

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Kapitel 5 • Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

Die bessere Mutter

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Trauer, Wut, Hilflosigkeit

Die hilflose Wut war der Kollegin deutlich anzumerken. Die Gruppenmitglieder äußerten sich ebenso empört über die Mutter und die Situation des 13-jährigen Mädchens. Musste sie jetzt für die ältere Schwester die Konsequenzen tragen? Konnte man nicht irgendjemanden benachrichtigen, der sich um sie kümmerte? Welche Chance hatte die Gynäkologin, die in der Ambulanz ja eigentlich nur den Unterbauchschmerz abklären sollte? Musste sie es dabei belassen? Wer würde dem Mädchen zur Seite stehen? Wer stand der Mutter zur Seite; einer alleinerziehenden Mutter mit zwei pubertierenden Töchtern und einem Enkelkind in einer Großstadt? Die Kolleginnen dachten an ihre eigene familiäre Situation mit ihren Kindern, die beschützt aufwuchsen. Und doch kam auch da Unsicherheit auf, ob sie genug Zeit und Vertrauen haben würden, sich an die Eltern zu wenden, oder wie eine so frühe Schwangerschaft die Lebenssituation verändern würde. Ein unlösbarer Konflikt: Hier die Ärztin, die aus fachlicher Sicht verurteilen und möglicherweise verhindern musste, dass die unsachgemäße Hormongabe weitergeführt wurde; dort die Mutter, die in einer schwierigen Lebenssituation stand und sich nicht anders zu helfen wusste; und die 13-Jährige, mit der niemand sprach, die sich über ein Symptom bemerkbar gemacht hatte. Es blieb ein Gefühl von Ohnmacht, Begrenztheit und Unbehagen zurück. Eine Kinderärztin, Mitglied einer anderen Balintgruppe, hat die Behörden eingeschaltet. Das Jugendamt und eine Hebamme kamen zu regelmäßigen Besuchen in die Familie. Sie konnten damit nicht verhindern, dass das Kind wenig später an einem Schütteltrauma starb. Auch ein solcher Bericht gehört in die Balintarbeit. Gefühle, wie Trauer, Wut, Schuldgefühl, die aus einer solchen Erfahrung unverarbeitet zurückbleiben, können belasten und die weitere Arbeit beeinträchtigen. Und wir sehen die potenzierende Wirkung eines solchen Berichts. Die Gruppenmitglieder kennen ähnliche Familienkonstellationen aus ihrer Praxis und nehmen aus dieser bewegenden Gruppensitzung mit, dass Wachsamkeit immer erforderlich ist, andererseits unsere Möglichkeiten begrenzt sind.

Ein Zahnarzt berichtet im folgenden Beispiel. Beispiel 6: Zahnschmerzen

Ein Zahnarzt berichtet von einer Patientin, die ihn immer wieder aufsucht, nachdem er ihr einen Backenzahn gezogen und eine Brücke eingesetzt hat. Sie beklagt sich über anhaltende Schmerzen. Er kann keinen Grund dafür finden. Sie ist von Zahnarztkollegen begutachtet worden, er hat mit der Krankenkasse schon

53 Balintgruppen mit somatisch tätigen Ärzten

Schwierigkeiten bekommen, die nicht mehr zahlen will und die Behandlung endlich als abgeschossen ansehen möchte. »Mir stehen schon die Haare zu Berge, wenn ich diese Patientin im Wartezimmer sitzen sehe. Ich weiß nicht, was ich mit ihr noch anstellen soll.« Eine Vorstellung beim Psychotherapeuten wurde auch schon empfohlen, wogegen sich die Patientin verwahrt, sie bilde sich die Zahnschmerzen doch nicht ein. So kommt sie immer wieder in die Sprechstunde des Zahnarztes. »An jedem Zahn hängt eben auch ein Mensch.« (Stoffel 2003) Zu diesem Thema fallen den Gruppenmitgliedern viele Sprüche ein, die der Volksmund zu den Zähnen parat hat. »Die Zähne zusammenbeißen« – »Der zahnlose Tiger« – »Der Giftzahn« – »Zähneknirschend …«  –  »Zahn um Zahn«  –  »Eine Lücke füllen« oder »nicht füllen können«. Bei dieser Assoziation fällt dem Vortragenden ein, dass er von seiner Sprechstundenhilfe, die im gleichen Dorf wie die Patientin wohnt, gehört hat, dass der Sohn der Patientin mit dem Motorrad verunglückt ist. Das könnte mit dem Beginn der Schmerzen in zeitlichem Zusammenhang stehen. Diese Bemerkung verändert die Atmosphäre in der Gruppe, die zunächst von der Gereiztheit und dem Ärger über die Patientin und der Hilflosigkeit ihrem Symptom gegenüber geprägt war. Es fällt auf, dass die Gruppe sehr wenig von der Patientin erfahren hat. Jetzt wird klar, dass sie einen erwachsenen Sohn hatte, also um die 50 Jahre sein muss, dass sie aus einem Dorf kommt. Sie bekommt ein Gesicht und eine Geschichte. Der Zahn tritt in den Hintergrund. Was drückt sie aus in den Besuchen bei ihrem Zahnarzt? Warum kommt sie immer noch zu ihm, obwohl er ihr nicht helfen kann? Sie klagt, sie bekommt Zuwendung. Wie mag es zu Hause sein? Die Angehörigen sind selbst von dem Verlust betroffen, wollen ihre Klagen nicht mehr hören. Niemand kann die Lücke füllen. Der Verlust schmerzt. Manchmal ist der körperliche Schmerz besser zu ertragen als der seelische. Und schon Balint fragte, ob wir dem Patienten nicht manchmal besser den körperlichen Schmerz lassen als den seelischen ins Licht zu zerren. Wir wissen nicht, ob dies bei der Patientin zutrifft, ob es bei ihr wirklich um die Projektion des Verlustschmerzes auf die Zahnlücke geht. Aber die Stimmung des Zahnarztes hat sich während der Gruppenarbeit verändert. Trauer und Schmerz werden auch bei dieser Frau eines Tages weniger. Wenn er die Patientin, die er lange kennt und mag, durch seine geduldige Begleitung trösten kann, dann will er das gern tun, dann darf sie kommen. Er wird Druckstellen einpinseln, die Brücke biegen, ein paar Worte mit ihr wechseln und sie darf wiederkommen. Er äußert ein väterliches Gegenübertragungsgefühl, das Empathie und Geduld enthält.

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Die Lücke schmerzt, sie ist nicht zu füllen

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Balintgruppen mit Psychiatern, Psychotherapeuten, Psychosomatikern

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 6 • Balintgruppen mit Psychiatern, Psychotherapeuten, Psychosomatikern

Beziehungsaspekte in den Psych-Fächern

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Balint hatte Psychiater und Psychoanalytiker in seinem Konzept zunächst nur als Gruppenleiter vorgesehen. Heute ist Balintgruppenarbeit für Psychiater, Psychosomatiker und Psychotherapeuten in Deutschland verpflichtend, da die Einsicht gewachsen ist, dass Beziehungsarbeit ein wichtiger Teil der Tätigkeit in diesen Fachgebieten ist. Eine ärztliche Psychotherapeutin berichtet von ihren Erfahrungen als Teilnehmerin an einer Balintgruppe. Gefragt, was sie daraus mitgenommen habe, antwortet sie, dass ihre Wahrnehmung ganzheitlicher geworden sei. »Mir ist durch die Wiederkonfrontation mit der Medizin bewusster geworden, dass die Psychoanalyse die Bereiche der Körperlichkeit, der Hoffnungslosigkeit und des Todes weitgehend vermeidet …« Ein weiterer Gewinn für sie sei, dass sie mit ihren Beiträgen hilfreich sein konnte für die somatisch tätigen Ärzte, allerdings mit dem Bewusstsein, dass »ihre Mithilfe vielleicht nicht mehr lange gebraucht wird, dass es also auch ohne sie geht.« (Halewitsch 1988) Sie gibt hier der Hoffnung Ausdruck, dass »die Psychologisierung des Arztens« weiter voranschreitet. Andererseits kann Balintarbeit nach meiner Erfahrung dazu einen Beitrag leisten, den Graben zwischen der biologischen und der analytischen Psychiatrie, wie ihn Balint bereits beschrieb, zu überbrücken, indem psychoanalytisches, psychodynamisches Denken in die Facharztweiterbildung integriert und neben dem biologischen Ansatz als wichtig wahrgenommen wird. Beispiel 7:

Gemeinsam abgewehrt

Eine Teilnehmerin in einer Gruppe von Assistenzärzten in der Psychiatrie berichtet von einem 49-jährigen Patienten, der mit einer depressiven Symptomatik in der Klinik stationär medikamentös behandelt wird. Sie hat zusätzlich regelmäßige Gespräche mit ihm und kennt daher seine Vorgeschichte gut. Er berichtet von Entbehrungen und Verlusten. Als er 3 Jahre alt war, starb sein Vater bei einem Verkehrsunfall, die Mutter blieb mit den 5 Kindern allein. Das jüngste seiner Geschwister war 8 Monate alt. Er war der Zweitjüngste. Die Mutter war überfordert mit der Situation. Er versuchte, sie nicht zu belasten, sondern zu helfen oder sich unsichtbar zu machen. Diese Eigenschaft hat er beibehalten. Auf Station ist er fürsorglich, lieb, bemüht, versorgt die Mitpatienten mit Kaffee, kann gut zuhören oder man bemerkt ihn gar nicht. Vor drei Jahren hat sich seine jüngere Schwester suizidiert, vor einem Jahr ist seine Mutter gestorben und vor 6 Monaten hat sich seine Lebensgefährtin, mit der er 20 Jahre zusammen war, umgebracht. In den Gesprächen mit der Ärztin wird immer deutlicher, dass er sich

57 Balintgruppen mit Psychiatern, Psychotherapeuten, Psychosomatikern

eine private Beziehung mit ihr wünscht. Er macht Bemerkungen wie »Kommen Sie nicht mit zum Schwimmen?« oder »Wenn ich Sie nicht als meine Ärztin kennengelernt hätte, …« Die Ärztin ist darüber erschrocken, hat ihm gesagt, es bleibe bei der Therapeutin-Patient-Beziehung, was ihn nicht erreicht zu haben schien. Die Ärztin ist auch über sich selbst erschrocken, weil sie merkt, dass sie sich auch geschmeichelt fühlt. Sie tritt dem Patienten angespannt gegenüber. Sein Zustand hat sich inzwischen soweit gebessert, dass das Entlassungsgespräch ansteht. Sie möchte dem am liebsten ausweichen, hat ein unsicheres Gefühl. Die Gruppenmitglieder kennen einander durch die Zusammenarbeit in der Klinik und aus der Balintarbeit; es herrscht eine offene, wohlwollende Atmosphäre. Die Probleme können direkt angesprochen werden. Und so äußern die meisten Verständnis für die Situation. Der Patient wirkt wenig beeinträchtigt, ist sympathisch, gut aussehend, beansprucht nicht viel, ist zufrieden, zeigt gute therapeutische Fortschritte; auf die meisten Kollegen in der Gruppe wirkt er sehr angenehm. Eine Ärztin allerdings beginnt darüber nachzudenken, was die langjährige Partnerin bewegt haben könnte, ihr Leben zu beenden, ohne sich ihm anzuvertrauen mit ihren Problemen. Warum hat er nicht bemerkt, dass es ihr schlecht ging? Wie mag er in der Partnerschaft gewesen sein? War er ebenso fürsorglich und bemüht wie zu den Mitpatienten? Oder hat er noch eine ganz andere Seite. Die Referentin erinnert sich jetzt an Wutdurchbrüche auf Station bei Kleinigkeiten, nicht oft, aber heftig; hinterher schuldbewusst wie ein kleiner Junge. Wo ist die aggressive Seite des Patienten? Hat er diese je benutzt, um autonom zu werden? Ist er überhaupt autonom? Er wirkt oft jungenhaft bis kindlich. Der Referentin fällt ein, dass er ein Alkoholproblem hat. Warum hat sie das vergessen? Ein Kollege vermutet, dass sie ihn so gern als »netten Patienten« sehen wollte und die Problematik mit ihm zusammen abgewehrt hat. Das machte ihn angenehm für die Ärztin, und das machte die Ärztin sympathisch für den Patienten. Er konnte sie idealisieren, sie hatte Zeit für ihn, wenn er sie brauchte, sie versorgte ihn mit Medikamenten und Zuwendung. Er konnte alle Wünsche nach einer Mutter, einer Gefährtin, einer Partnerin auf sie projizieren. Und er erfüllte den Wunsch der Ärztin, erfolgreich zu sein in der Behandlung seiner Depression. Wie lange wird dieser Erfolg anhalten? Wird er wiederkommen? Am Ende der Sitzung äußerte die Referentin, dass sie nun das Gefühl habe, ihn erst einmal gut gehen lassen zu können, ein kurzes, freundliches, sachliches Entlassungsgespräch am nächsten Tag mit ihm zu führen und selbst einer Wiederaufnahme gelassen

6

58

Kapitel 6 • Balintgruppen mit Psychiatern, Psychotherapeuten, Psychosomatikern

entgegen sehen zu können. Sie hatte die professionelle Distanz wieder gewonnen und konnte den Patienten mit all seinen Seiten wahrnehmen, auch mit den abgewehrten, nicht angenehmen. Unbewusste Schwingungen

6

Die Psychiater-Patient-Beziehungen bieten reichlich Anlass für Verstrickungen. In der Gesprächssituation werden Vertrauen und Intimität hergestellt. Es geht um die Person, nicht um eine somatische Krankheit oder ein körperliches Symptom. Diese Abstandshalter fehlen. Emotionen kommen oft unvermittelt und unkontrolliert in die Beziehung. Das stationäre Setting ist zudem regressionsfördernd. Die pseudoautonome Haltung des vorgestellten Patienten wirkte zunächst angenehm, ebenso das Geschenk der Besserung der Symptomatik, konnte aber nicht zu einem tieferen Verständnis der Dynamik führen. Auch in der Balintgruppe schwangen die Teilnehmer zunächst in der gemeinsamen Abwehr mit. Der Vorteil der Gruppenarbeit ist, dass die unbewussten Schwingungen – so wie hier die aggressive und die abhängige Seite des Patienten – auch aufgenommen werden und irgendwann im Laufe der Sitzung zutage treten. Das braucht Zeit, wie im richtigen Leben. Dafür gönnen wir uns für den Gruppenprozess 90 Minuten. Dies wird am Anfang einer Gruppenarbeit nicht selten als Zeitverschwendung angesehen. Kann ich nicht schneller begreifen, welche Probleme ich mit dem Patienten habe? Kann der Gruppenleiter als erfahrener Experte mir nicht helfen und eine Erklärung geben? Die Verführung für den Gruppenleiter ist manchmal groß. Aber wir wissen aus Erfahrung, dass eine rationale Erklärung bald vergessen ist, während eine emotionale Einsicht zu tieferem Verständnis und bleibenden Veränderungen führt. Beispiel 8:

Empathie und Täuschung

Eine etwa 60-jährige Patientin wird mit einer Erschöpfungsdepression in die Klinik eingewiesen. Die berichtende Kollegin nimmt sie auf und zeigt großes Verständnis für ihre Situation. Die Patientin ist freundlich und zugewandt; es geht ihr rasch besser. Aus der Anamnese weiß die Psychiaterin, dass die Patientin seit längerer Zeit arbeitslos ist. Nach dem Tod des Ehemannes, der Alkoholiker war und an seinem Leberschaden verstorben ist, und dem Suizid des einzigen Sohnes ist die Patientin zu ihrer Mutter und ihren Brüdern zurückgezogen. Sie hat dort in letzter Zeit die Mutter gepflegt, die an einem M. Alzheimer erkrankt ist. Im Laufe des Aufenthaltes bekommt die Ärztin durch den Bruder der Patientin ein anderes Bild. Er beschreibt sie als unzuverlässig, unordentlich, kaufsüchtig, zudem nehme sie häufig Medikamente, Schmerz- und Beruhigungs-

59 Balintgruppen mit Psychiatern, Psychotherapeuten, Psychosomatikern

mittel, und trinke in Abständen große Mengen Alkohol. Die Familie müsse sich eher um sie kümmern, als dass sie eine Hilfe bei der Betreuung der kranken Mutter sei. Die Ärztin ist empört, enttäuscht, die Beziehung ist seither deutlich gestört. Die Mitglieder der Gruppe nehmen die Empörung auf. Die Patientin hat die Referentin getäuscht, hat ihr nicht die Wahrheit gesagt, hat sich bei ihr eingeschlichen. »Typisch Suchtpatientin« wird geäußert. Dahinter steckt das verwöhnte Kind, das sich Zuwendung erschleicht und die anderen ausspielt. Es wird darüber phantasiert, wie sie zu ihrem Schicksal beigetragen hat, wie die Beziehung zum Ehemann und zum Sohn war. Hat sie dort die Wahrheit gesagt oder sich in den Mittelpunkt gestellt? War die depressive Symptomatik bei Klinikaufnahme gespielt? Die vortragende Kollegin wird bei dieser Stimmung in der Gruppe unruhig und teilt mit, dass sie sich schäme und Schuldgefühle bekomme, ob sie die Patientin nicht in ein zu schlechtes Licht gerückt hätte. Natürlich habe sie sich auch geärgert, aber die depressive Symptomatik sei schon vorhanden, sie möchte ihr schon helfen. Schuld und Scham als Thema der Süchtigen wird deutlich, wahrgenommen von der Referentin im Parallelen Prozess. Die Reaktion in der Gruppe ist gespalten: Die einen folgen der Empathie mit der Patientin, die anderen bleiben auf Abstand und möchten sich nicht auf die Patientin einlassen.

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Schuld und Scham im parallelen Prozess

Die Psychiaterin erlebt das Hin und Her, was sie aus der direkten Beziehung kennt und formuliert, dass sie sich wünscht, einen mittleren Abstand zu der Patientin einhalten zu können, in dem sie die Realität deutlich sieht, sich aber auch nicht frustriert abwenden muss. Beispiel 9: Ein Student wird von der Polizei in die Psychiatrische Klinik gebracht. Er wurde nackt an einer Brücke gefunden und machte den Anschein, sich von der Brücke stürzen zu wollen. Er behauptete den Beamten gegenüber, der Vater läge verletzt im Keller, es habe einen heftigen Streit zwischen ihnen gegeben. Nach Überprüfung durch die Polizei stellt sich heraus, dass der Vater nicht verletzt ist. Dem Kollegen gegenüber, der ihn in der Klinik aufnahm und nun der Gruppe die Geschichte erzählte, äußerte er, er wolle seine Freiheit. Gleichzeitig erweckt er den Eindruck, dass er Zuwendung und Verständnis sucht. Der Arzt erfährt, dass er ein Jahr lang durch Europa gereist ist ohne Ziel, um Abstand von seiner Familie zu bekommen, dann aber wieder die Nähe gesucht hat und zurückgekehrt ist. Der junge Kollege kann gut verstehen, was ihn bewegt,

Verständnis oder Verführung zur Identifikation

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Kapitel 6 • Balintgruppen mit Psychiatern, Psychotherapeuten, Psychosomatikern

Diagnose und Therapie einer psychiatrischen Erkrankung

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was er sucht: Nähe, ohne festgehalten zu werden, einen Vater, der ihn so akzeptiert, wie er ist, nicht ständig an ihm herumnörgelt und ihn ändern will. Er ist sich jedoch nicht ganz klar darüber, ob er nicht seine eignen Gedanken und Wünsche auf den Patienten projiziert, ob er die psychiatrische Erkrankung des Patienten dabei übersieht oder nicht erst genug nimmt. Darum trägt er die Geschichte in der Gruppe vor. Der Psychiater und Balintgruppenleiter Werner Stucke hat in den Gruppensitzungen immer wieder vor übermäßiger Psychologisierung gewarnt und angemahnt, die Psychiatrischen Erkrankungen zu erkennen, ernst zu nehmen und lege artis zu behandeln. Hier reicht eine analytische Gesprächstherapie allein nicht aus. Eine weitere Schwierigkeit in der Psychiatrie ist, dass Patienten häufig nicht Hilfe suchend und freiwillig in die Klinik kommen. Dieser Patient wurde von der Polizei aufgegriffen. Vertrauen herzustellen ist in einer solchen Situation oft schwierig. In der Gruppe macht sich zunächst Betroffenheit breit; der Patient wird erlebt als »armer Junge« mit einem »schlimmen Vater«. Mitleid mit ihm, mit seiner Situation bestimmt die ersten Reaktionen auf den Bericht. Er bekommt unter den Kollegen »große Brüder«, die ihn schützen wollen. Mitleid macht klein. So gerät zunächst in Vergessenheit, dass der Patient ein Mann von Ende 20 ist. Als dieser Gedanke auftaucht, rückt die Diagnose einer psychiatrischen Erkrankung in den Vordergrund: ein Mann, der nackt an einer Brücke steht, der seinen Vater verletzt im Keller liegen sieht. Was steckt dahinter? Können wir diese Szene wirklich noch ausschließlich psychodynamisch erklären? Müssen wir nicht doch einen psychotischen Schub annehmen? Was auch immer die Entwicklung dieser Dekompensation begünstigt hat, der Patient braucht jetzt eine adäquate psychiatrische, medikamentöse Therapie. Wenn der Patient sich auch nicht von seinen Gedanken distanzieren kann, so ist es doch wichtig, dass der Arzt es kann. Und dies gelingt ihm im Laufe der Gruppensitzung, indem er den Gruppenverlauf beobachtet. Er kann sich aus der identifikatorischen Nähe mit dem Patienten lösen und die wieder erlangte professionelle Haltung als Erleichterung und als hilfreich empfinden.

61

Balintarbeit mit Studenten 7.1

Der Ascona-Balint-Preis für Studenten – 62

7.2

Gruppenarbeit mit Studenten – 65

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

7

62

Kapitel 7 • Balintarbeit mit Studenten

Lebenserfahrung

7

Balint nahm zunächst keine Studenten in die »Training cum research«-Gruppen auf. »Im Ganzen gesehen sind qualifizierte Ärzte ein weit besseres Material für die psychotherapeutische Ausbildung als Medizinstudenten. … Zweitens hat der praktische Arzt vor dem Studenten den unschätzbaren Vorteil, dass er das Leben kennt. … er hatte Zeit, das an der Universität und in der Klinik gelernte in seiner eignen Praxis zu erproben und ist dadurch schon weniger autoritätsgläubig, aber auch weniger rebellisch, d. h. bescheidener geworden. Ferner ist der praktische Arzt in der Regel älter und reifer als der Medizinstudent. Es ist doch sehr fraglich, ob junge Männer oder Frauen von zwanzig bis dreiundzwanzig Jahren, die ja kaum schon eine wirklich stabile sexuelle Partnerschaft von einiger Dauer erlebt haben können, die möglicherweise noch nie ihren Lebensunterhalt selbst verdient und erst recht nicht die Verantwortung für eine auf sie angewiesene Familie getragen haben, imstande sind, die subtilen, komplexen Beziehungen innerhalb einer Ehe und die oft tief greifenden Konflikte zwischen den Bedürfnissen des Ich und den Pflichten gegen andere zu verstehen.« (Balint 1957) Die Zeiten haben sich geändert, unsere Erfahrung und Einstellung in diesem Punkt auch.

7.1 Die Student-Patient-Beziehung

Der internationale Balintpreis für Studenten

Der Ascona-Balint-Preis für Studenten

Die intensive Arbeit mit Studenten begann in Ascona in der Schweiz. Boris Luban-Plozza lud die Studenten auf den Monte Vérita ein, um dort über die Student-Patient-Beziehungen zu sprechen und diese in den Mittelpunkt der Treffen zu stellen. Daraus entwickelte sich der Ascona-Balint-Preis für Studenten, der zunächst jährlich in Ascona vergeben wurde, seit 2001 alle zwei Jahre auf den Kongressen der IBF (International Balint Federation) überreicht wird. Die drei besten Arbeiten werden ausgewählt und die Autoren eingeladen, ihre Arbeit auf dem Kongress vorzustellen. Als Preis bekommen sie einen Geldbetrag sowie die Reisekosten, Unterbringung und die Kongressgebühren. Ausgezeichnet werden Arbeiten von Medizinstudenten aus aller Welt, die über ihre Begegnung mit Patienten berichten. Vorgaben für die Inhaltsgestaltung sind die folgenden: 4 Exposition: Es wird eine wirklich persönlich erlebte Erfahrung einer Student-Patient-Beziehung dargestellt. Das Manuskript einer Doktorarbeit oder einer Diplomarbeit darf nicht verwandt werden.

63 7.1 • Der Ascona-Balint-Preis für Studenten

7

4 Reflexion: Eine Beschreibung darüber, wie der Student/die Studentin die Beziehung erlebt hat, entweder als Einzelner oder als Teil eines Teams. Diese Beschreibung könnte vielfältige Beziehungen wiedergeben, auch zwischen dem Studenten und dem Stationsteam aus verschiedenen Fachkräften und der Zusammenarbeit verschiedener Institutionen. 4 Aktion: Die Einstellung des Studenten/der Studentin zu den verschiedenen Anforderungen, die gestellt wurden und eine Beschreibung der Reaktionen darauf. 4 Progression: Eine Diskussion darüber, wie im Studium zukünftig die Aufmerksamkeit für die Studierenden erhöht werden könnte und die berücksichtigt, was in der Gegenwart noch nicht beachtet wird. Die Arbeiten sind verschiedentlich veröffentlicht worden (Stubbe u. Petzold 1996; Petzold u. Otten 2010). Ich möchte hier eine herausgreifen und kurz zusammenfassen. Beispiel 10: Ein Student aus Israel, der im zweiten Jahr in Tel Aviv Medizin studiert, berichtet über einen Patienten, der ihm im Rahmen eines Kurses Medizin im Sozialen Kontext in seinem ersten Studienjahr zugewiesen wurde. Die Studenten dieses Kurses begleiteten ihren Patienten über 7 Monate; während dieser Zeit besuchten sie ihn zweimal pro Monat. Alle 2–3 Wochen trafen sich die 12 Studenten des Kurses in der Gruppe mit ihrem Supervisor, um über ihre Erfahrungen zu berichten. Die Studenten sollten bei ihren Patienten beobachten, wie sich die Krankheit auf deren psychosoziale Befindlichkeit auswirkte, und dann einen Plan entwickeln, der auf eine Verbesserung der Situation abzielte. Der Student beschreibt, dass er mit Zweifeln und Angst an diese Aufgabe heranging, weil er zu der Zeit noch ohne ausreichende medizinische Kenntnisse war. Er bekam einen Patienten zugeteilt, der unter Rückenproblemen litt, nach mehreren Operationen in seiner Bewegung eingeschränkt war und einen Diabetes mellitus hatte. Hausärztin des Patienten war die Kursleiterin, die dem Studenten eine zusätzliche Aufgabe gab, nämlich auf den Patienten einzuwirken, dass er seine Lebensweise und seine Medikation dem Diabetes entsprechend einstellen sollte. Die HbA1c-Werte (Langzeitüberprüfung der Blutzuckerwerteinstellung) waren über längere Zeit schon sehr schlecht. Der Student besuchte den Patienten in dessen häuslicher Umgebung. Er fand heraus, dass der 63-jährige Patient in gutem Kontakt mit seiner Familie lebte – mit seiner Frau, 2 Kindern und 5 Enkelkindern sowie mit Nachbarn und Freunden. Der Student

Die heilsame Wirkung einer Student-Patient-Beziehung

64

7

Kapitel 7 • Balintarbeit mit Studenten

empfand die Familie als warmherzig und unterstützend für den Patienten. Schon nach kurzer Zeit freute er sich auf die Besuche bei dem Patienten. Sie mochten einander, der Patient erzählte offen und beantwortete die Fragen des Studenten. Manchmal redeten sie über Politik und Sport. Der Student erfuhr, dass der Patient früher ein guter Sportler war, vor allem auch gern geschwommen war. Seit seinen misslungenen Bandscheiben-Operationen hatte er allerdings nichts mehr machen können. Er versuchte alles zu vermeiden, was für andere eine Belastung darstellen könnte. Ein großer Kummer war ihm, dass seine Frau vieles leisten musste, was er ihr früher abgenommen hatte, zum Beispiel die schweren Einkaufstüten zu tragen. Der Patient hatte Tränen in den Augen, als er davon erzählte. Der erwachsene Sohn des Patienten liebte das Wasser genau wie er und war als freiwilliger Rettungsschwimmer an der Küste tätig. Er hatte sich um einen behinderten Rollstuhlfahrer gekümmert, mit dem er regelmäßig zum Schwimmen ins Wasser ging. Erstaunt fragte der Student, ob er das mit seinem Vater nicht auch machen könne. Er bekam zur Antwort, dass der Sohn im Job viel zu tun hätte und der Patient ihn nicht in seiner Freizeit behelligen wolle. Noch mehrmals stellte der Student ihm die Frage. Und als die 7 Monate fast um waren, fand er den Patienten bei einem Besuch freudig erregt vor. Er erzählte ihm, dass der Sohn ihn gleich abholen würde zum Schwimmen im Meer. Später hörte er, dass es beiden, dem Sohn und dem Vater viel Freude gemacht hatte und sie nun regelmäßig miteinander zum Schwimmen an den Strand fuhren. Nach Beendigung des Kurses sprach die Leiterin den Studenten an, berichtete ihm, dass der HbA1c-Wert jetzt sehr gut wäre, und fragte ihn, wie er das geschafft hätte. Er musste gestehen, dass er mit dem Patienten überhaupt nicht über Diät oder Medikamente gesprochen hatte. Und er fragte sich selbst: Was war geschehen? Der Patient hatte für sich eine Änderung seiner Lebensweise geschafft, er wagte, die Hilfeleistung seines Sohnes anzunehmen, beide waren glücklich darüber, seine Stimmung hatte sich deutlich aufgehellt. Hatte das eine Einwirkung auf den Stoffwechsel? Vielleicht hatte er sich auch mehr an den ärztlichen Rat seiner Hausärztin gehalten, die Compliance war besser geworden. Und sicher hat auch die körperliche Aktivität, das Schwimmen einen Beitrag geleistet. »Habe ich etwas dazu beitragen können?« fragte sich der Student. Er war sich auch klar darüber, dass er später nicht mit jedem seiner Patienten eine so intensive Beziehung haben und soviel Zeit investieren konnte. Auch wusste er, dass er – entgegen den Vorgaben im Kurs – die Beziehung sehr persönlich gestaltet hatte, und sogar auch nach dem Abschluss des Praktikums Kontakt mit dem Patienten aufrecht hielt. Eigentlich hatte

65 7.2 • Gruppenarbeit mit Studenten

7

er lernen sollen, sich von dem Patienten zu verabschieden. Trotz dieser Regelbrüche hatte er viel gelernt über »Medizin im sozialen Kontext«. Er war sich sicher, dass die Unterstützung der Familie einen positiven Einfluss auf die Krankheit hat und eben auch die Beziehung zum Behandler.

7.2

Gruppenarbeit mit Studenten

In der Balintgruppenarbeit mit Studenten im praktischen Jahr kristallisieren sich folgende Themen heraus: a. Die Sozialisationsprobleme des angehenden Arztes. b. Die Rolle des Studenten im praktischen Jahr innerhalb der universitären Klinikstruktur. c. Die Auseinandersetzung mit dem Idealbild des Arztes. d. Der Wunsch nach Selbsterfahrung. In die Darstellung der Student-Patient-Beziehung fließen oft die institutionellen und hierarchischen Faktoren mit ein. Daraus resultiert eine wichtige Frage: »Was hat das mit der Beziehung zum Patienten zu tun; wie wirkt die Struktur sich möglicherweise darauf aus?« Es wird sehr deutlich, welche Bedeutung die Systeme haben und wie diese auf die Beziehungsgestaltung Einfluss nehmen. Die Leitung studentischer Balintgruppen bietet einige Besonderheiten. Der Leiter wird als Arzt oder Psychologe entweder als Vertreter der Klinikstruktur und der etablierten Krankheitslehre wahrgenommen oder als Gegner der Rationalität der somatischen Medizin gesehen. Er kann auch zum Idealbild des Arztes stilisiert werden, der sich noch um eigene Emotionen und um die Belange des Patienten kümmert, sowie die ganzheitliche Sichtweise vertritt. Die Auseinandersetzung mit der Realität des klinischen Alltags in der studentischen Balintgruppe führt günstigerweise zu einer erhöhten Toleranz gegenüber der Klinikstruktur, ohne unkritisch zu werden und zu einer differenzierten Betrachtung von Ideal- und Selbstbild. Beide Zugänge zum Patienten sollen erhalten bleiben: der rationale und der emotionale, der somatische und der psychologische. Studenten berichten in Balintgruppen häufig darüber, dass eine große Schwierigkeit für sie ist, den professionellen Abstand zum Patienten einzuschätzen und einzuhalten. Sie bekommen Verhaltensregeln mit, diese in die Praxis umzusetzen, gelingt jedoch nicht immer.

Lebenswirklichkeit der Studenten

Realität des klinischen Alltags

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Kapitel 7 • Balintarbeit mit Studenten

Beispiel 11: Distanz und Nähe

So erzählte ein Student in einer studentischen Balintgruppe, dass er einer jungen attraktiven Patientin seine Telefonnummer gegeben hatte, obwohl er sofort danach wusste, dass dies falsch war. Die Patientin, eine Biologiestudentin, war mit Unterbauchbeschwerden in die Ambulanz der Klinik gekommen. Er war dort, um die Erhebung einer Anamnese zu üben. Er stellte seine Fragen, sie ging vertrauensvoll darauf ein; es war ein nettes Gespräch, sodass sie danach noch plauderten. Dann ging er zum nächsten Patienten. Schließlich hatte er seine Aufgaben erledigt, hatte noch etwas Zeit, die er nutzen wollte, um sich am Ultraschall zu üben. Als er in den Raum kam, lag eben diese junge Patientin entkleidet auf der Untersuchungsliege. Das hatte er nicht erwartet, versuchte Professionalität zu zeigen und sich nichts anmerken zu lassen und untersuchte die Patientin mit Herzklopfen und versuchte, auf den Plauderton zurückzukommen. Beim Abschied fragte er, ob sie sich mal treffen könnten, und gab ihr seine Telefonnummer. Als ihm kurz danach klar wurde, dass er einen Fehler gemacht hatte, ging er sofort zum Oberarzt und erzählte ihm die Situation. Der beruhigte ihn, trotzdem machte er sich weiterhin Vorwürfe. Er erzählte die Geschichte in der Balintgruppe für Studenten mit sichtbaren Schuld- und Schamgefühlen in der Erwartung, dass die Kommilitonen über ihn herfallen und seine Handlungsweise verurteilen. »Wie kann man nur …« Das Gegenteil war der Fall. Einer nach dem anderen brachte eine ähnliche Situation zur Sprache. Emotionale Beteiligung, zu viel Nähe, Schwierigkeit der Abgrenzung war das Thema. Im Stadium der unsicheren Rollenidentität, noch nicht in der Rolle des Arztes, nicht mehr in der Rolle des helfenden Mitbürgers, unsicher den Patienten gegenüber, von denen sie nicht wussten, welche Erwartungen sie an sie hatten, mit dem Bewusstsein, dass noch viel Wissensstoff aufzunehmen war.

Sensibilisierung für das Beziehungserleben

Die Balintgruppe dient im studentischen Rahmen als Entlastung und Orientierung. Vonseiten der Studenten werden mehr Selbsterfahrungsinhalte angeboten als in Gruppen mit Ärzten. Die Situationen, die Studenten schildern, sind deutlich emotional herausfordernd, oft überfordernd. Die Rollenunsicherheit führt zur Erfahrung von Hilflosigkeit und Abhängigkeit. Mit diesen Gefühlen sind die Studenten den Patienten vielfach sehr nahe. In gemischten Balintgruppen übernehmen sie häufig die Perspektive der Patienten oder deren Angehörigen. In der Gruppenarbeit werden sie sensibilisiert für das Beziehungserleben. So wird neben den wichtigen schulmedizinischen Inhalten der Fokus auch auf die Interaktion und auf psychologische Interessen gerichtet. Und

7

67 7.2 • Gruppenarbeit mit Studenten

wie im Beispiel 10 zu sehen, werden auch psychosomatische Fragen aufgeworfen: Kann der Stoffwechsel vom seelischen Befinden des Patienten beeinflusst werden? Studenten sind in der Regel für die psychosomatische Sichtweise sehr zugänglich. Es deckt sich mit ihrem primären Berufsinteresse. Viele von ihnen folgen zu Beginn des Studiums dem Ideal der ganzheitlichen Medizin. Es herrscht eine soziale Orientierung vor, ausgerichtet auf den kranken Menschen und den Wunsch, zu helfen und zu heilen. Erst im Laufe des Studiums, angefangen mit den vorwiegend naturwissenschaftlichen Inhalten in der Vorklinik, ändert sich die Ausrichtung, die humanitäre Einstellung nimmt ab zugunsten des naturwissenschaftlichen Interesses. Die Patienten werden dann in den klinischen Fächern als Fälle, als Symptomträger vorgestellt. Über die Wichtigkeit des Umgangs mit dem Patienten und der Beziehung wird wenig gesprochen. Hier haben die Anamnesegruppen (Schüffel 1988) eine Lücke gefüllt, sowie die Junior-Balintgruppen (Luban-Plozza 1998). Inzwischen gibt es Balintgruppen an Universitäten, die z. T. in den Ausbildungskatalog eingefügt sind. Dies gilt für England, Schweden, Finnland und in Anfängen auch für Deutschland.

7

Anamnesegruppen

Beispiel 12: Eine Studentin hat eine Famulatur auf der geburtshilflichen Abteilung einer Universitätsklinik gemacht. Es kommt ein junges Paar, beide Studenten, die ihr erstes Kind erwarten. Die Studentin darf bei der Entbindung dabei bleiben. Als das Kind entwickelt ist, spürt sie ein Atemanhalten des Entbindungsteams. Sie schaut sich das Kind an und ist betroffen, weil sie deutlich zu erkennen meint, dass dieses Baby mit einem genetischen Defekt  –  einem Down-Syndrom  –  geboren ist. Die Mutter fragt in die Runde, ob alles in Ordnung sei. Keiner wagt, die Beobachtung mitzuteilen, es wird ein undeutliches »Ja.« hörbar, dann: »Der Kinderarzt wird sich das Kind gleich routinemäßig anschauen.« Alle verschwinden rasch aus dem Kreißsaal, als der Pädiater den Raum betritt. Die Studentin bleibt. Auch er wirkt erschrocken, untersucht den Säugling, sagt, er wolle gern seinen Oberarzt hinzuziehen und geht aus der Tür. Jetzt ist die Studentin allein mit der jungen Mutter, die inzwischen etwas ängstlich wirkt. Die Studentin würde am liebsten mit ihr sprechen, hält sich aber an die Anweisungen, den Ärzten die Mitteilung eines Befundes zu überlassen. Es dauert lange, bis der Oberarzt erscheint, es ist eine quälende Zeit für die Studentin. Nach einer abermaligen Untersuchung versucht der Oberarzt möglichst sachlich die Mitteilung zu machen; die Studentin meint, seine Beklommenheit zu spüren. Dann verschwindet er. Die Mutter

Lernen am Modell

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Kapitel 7 • Balintarbeit mit Studenten

ist erstaunlich gefasst und froh, dass die Studentin noch im Raum ist. Dieser ist zum Heulen zumute, sie fühlt sich der Situation nicht gewachsen und ist gleichzeitig wütend, dass sich niemand wirklich um die Mutter kümmert und sie ihr auch nicht zu sagen weiß, wie es nun weiter geht. Betroffenheit ist auch in der Gruppe zu spüren. »So möchte ich nicht, dass mit mir umgegangen wird.« Die Kommilitonen können sich gut in die Lage der Mutter versetzen und in die Lage der Medizinstudentin. Es fällt dagegen schwer, die Perspektive der erfahrenen Geburtshelfer und Pädiater zu übernehmen. Natürlich ist niemand gern der Überbringer schlechter Nachrichten. Aber sollte das nicht eine wichtige Aufgabe in der Ausbildung für medizinisches Personal sein? Wie würden sie, die sie sich in ihrer Situation noch näher bei der Mutter als bei den routinierten Ärzten befinden, es sich wünschen? Es sollte sich jemand Zeit nehmen, sich ans Bett setzen, die Situation erklären, realistisch, zugewandt, verständnisvoll, souverän, sich den Fragen stellen, die Trauer, den Schmerz aushalten, nicht weglaufen. Die Geburt eines behinderten Kindes beinhaltet den Abschied von dem erwarteten gesunden Kind und die Akzeptanz des kranken, das ein anderes Leben für die Eltern bedeuten wird.

7

Der Blick hinter die Kulissen

Dieser Bericht wird in Erinnerung bleiben und vermutlich dann wieder mit all den Gefühlen auftauchen, wenn die Studenten in der Position der verantwortlichen Ärzte sind. Balintarbeit im Studium zu beginnen, macht Sinn. In gemischten Gruppen profitieren Studenten und Ärzte gegenseitig voneinander. Hier machen wir nicht die Erfahrung, die Balint postuliert hat. Die Studenten bereichern mit ihrer aktuellen Lebenserfahrung, mit ihrer Empathiefähigkeit und mit ihrer Spontaneität im Sinne von Offenheit und Neugier die Gruppenarbeit. Und sie bekommen den Blick hinter die Kulissen auf Unsicherheiten, Konflikte, Sorgen der im System tätigen Kollegen, den sie im universitären Alltag ahnen, aber kaum darüber sprechen können.

69

Homogene oder heterogene Balintgruppen 8.1

Verschiedene Berufsgruppen – 71

8.2

Unterschiedliche Kulturen und Nationalitäten – 73

8.3

In verschiedenen Ländern – 75

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

8

70

Kapitel 8 • Homogene oder heterogene Balintgruppen

Grundkonsens und Grundverständnis

8

Phantasien aus anderen Lebenswelten

Balint selbst hatte mit einer homogenen Gruppe aus Allgemeinmedizinern angefangen und damit die Wirkung der »Droge Arzt« in dieser Beziehung erforschen wollen. In den meisten unserer heutigen Balintgruppen geht es mehr um den Trainingsaspekt. Balintarbeit ist in die Facharzt-Weiterbildung einbezogen und wird zur Fortbildung aller Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten etc. angeboten. Damit bekommt sie in erster Linie den Aspekt der psychosomatischen Sichtweise, der Schulung in analytischem Denken und der Entlastung durch Reflexion der schwierigen Beziehungen, durch Erkennen eigner Anteile an der Beziehungsgestaltung und den Perspektivwechsel mit dem Patienten und anderen Mitspielern. In einer homogenen Gruppe – nur Allgemeinärzte, nur Psychiater, nur Gynäkologen, nur Psychologen etc.  –  gibt es einen Grundkonsens und ein Grundverständnis, sehr ähnliche Erfahrungen im Berufsalltag und den Strukturen, in denen sie arbeiten. Hier muss vieles nicht erklärt werden, man versteht sich, kann sich rasch in eine Situation hineinversetzen. Das birgt die Gefahr, dass auch blinde Flecken, die in der Balintarbeit aufgedeckt werden, allen gemeinsam sein können, dass sie als gegeben hingenommen werden, dass Dinge nicht hinterfragt werden. Balint hat das dadurch versucht auszugleichen, indem er als Psychiater und seine Frau als Sozialarbeiterin andere Perspektiven eingebracht haben. Das bedeutet, dass der Leiter nicht immer seine Zurückhaltung wahren kann, sondern aktiv eingreift, Erklärungen abgibt, eigene Sichtweisen und Erfahrungen schildert. Auch hierin liegt eine Gefahr, nämlich, dass er das »schlaueste Gruppenmitglied« (Balint 1957) wird und seine Aufgabe als Gruppenleiter nicht mehr wahrnehmen kann. In der heterogenen Gruppe sind es die Gruppenmitglieder, die neben den persönlichen, den kulturellen und religiösen zusätzlich die verschiedenen fachspezifischen Perspektiven hineinbringen. Es muss unter Umständen mehr erklärt werden, was Diagnostik, Therapie, besondere Fachausdrücke betrifft, und das bereichert alle in der Gruppe. Ein weiterer Gewinn liegt darin, dass Vorurteile, die mitgebracht werden, zunächst einmal offen gelegt werden müssen. Möglicherweise dauert es länger, bis eine Gruppenkohärenz und damit Arbeitsfähigkeit hergestellt ist. Kornelia Rappe-Giesecke beschreibt die jeweiligen Vorteile von heterogenen und homogenen Gruppen (Rappe-Giesecke 2000). In den homogenen Gruppen kann vieles vorausgesetzt werden, muss nicht erklärt werden, wie z.  B. Fachtermini oder Operationsmethoden oder Untersuchungsgänge. Eine Gruppe von Gynäkologen kann davon ausgehen, dass alle den gleichen

71 8.1 • Verschiedene Berufsgruppen

8

Wissensstand haben über z. B. Vorgehensweisen und Schwierigkeiten bei der künstlichen Befruchtung. Sitzen Teilnehmer aus anderen Berufen, bzw. Fachrichtungen mit in der Gruppe, sind Erklärungen notwendig. Diese können dazu führen, dass der Vortragende bereits dadurch über sein Anliegen neu nachdenkt. Schon dabei kann sich ein anderer Blickwinkel, eine neue Perspektive ergeben. Bei der assoziativen Phase im Gruppenprozess tauchen bei heterogenen Gruppen sehr unterschiedliche Phantasien aus einer anderen Welt  –  einem anderen Berufsfeld  –  auf. Der Sozialarbeiter erlebt den Krankenhausbetrieb anders als der Arzt, der Pfarrer erlebt die psychiatrische Klinik anders als der Psychiater. Hier ist ein Austausch der real erlebten Perspektiven bereits ein Gewinn.

8.1

Verschiedene Berufsgruppen

Heterogen kann also bedeuten, dass Ärzte verschiedener Fachrichtungen in der Gruppe vertreten sind. Es kann bedeuten, dass verschiedene Berufsgruppen zusammenarbeiten, dass Studenten, Ärzte, Psychologen, Krankenschwestern, Pfleger, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten, Musiktherapeuten, Ergotherapeuten, Arzthelferinnen, Krankenhausseelsorger, Lehrer, Beschäftigungstherapeuten u. a. in der Gruppe sitzen. Dies geschieht unter der wichtigen Voraussetzung, dass jeder bereit ist, sich auf eine Beziehungsklärung einzulassen, und das bedeutet auch, eine eigene unklare Beziehungsgeschichte einzubringen.

Sich einlassen

Beispiel 13: Eine Krankenhausseelsorgerin berichtet von einer Patientin, die sich in letzter Zeit häufig in ihrer Sprechstunde einfindet. Hier bietet die Pfarrerin an, mit den Patienten der psychiatrischen Klinik über Glaubensfragen zu sprechen. Diese Patientin fühlt sich von Gott verlassen, ausgeliefert, ungeschützt im Klinikalltag. Und so erlebt sie auch die Ärzte und Pfleger auf Station, die sich – in ihrer Wahrnehmung – nicht ausreichend um sie kümmern, ihr nicht zuhören, sich untergeordnet haben unter die wirtschaftlichen Zwänge und die Macht der Verwaltung. Die Pfarrerin fühlt sich sehr angesprochen, hat sie doch eine ähnliche Wahrnehmung von den Strukturen der Klinik. Wir stellen eine Skulptur (7 Kap. 9.1). Die Referentin schafft mit ihrer Aufstellung folgendes Bild: Die Patientin liegt auf dem Teppichboden, die Pfarrerin kniet neben ihr, über ihr stehen ein Arzt, ein Pfleger, eine Schwester, auf einem Stuhl darüber platziert sie die Verwaltung. Wir erfahren im Interview, dass

Die eigene Perspektive

72

Kapitel 8 • Homogene oder heterogene Balintgruppen

Krankheit ist Kränkung

8

alle Personen sich in ihrer Position unwohl fühlen; die Verwaltung, die auf alle herabschaut, erlebt sich auf dem Stuhl unsicher und einsam. Im zweiten Bild, das die Protagonistin der Patientin stellen darf, sind alle auf Augenhöhe, eine ungewohnte Position. Nun ist die Patientin unsicher. Die Verwaltung erlebt sich handlungsfähiger als vorher. Die Pfarrerin würde gern aus der Gruppe heraustreten, zusammen mit der Patientin. In der Gruppendiskussion ist zunächst die psychiatrische Erkrankung der Patientin Thema, die in der Schilderung, in der Aufstellung und im Erleben der Pfarrerin undeutlich blieb, während vor allem die psychiatrischen Kollegen gern mehr darüber erfahren würden. Was ändert sich im Erleben, wenn die Patientin nicht als Opfer der Institution, sondern eine durch ihre Erkrankung Gezeichnete erscheint? Wer hat Schuld an ihrem Schicksal? Sind wir nicht alle geneigt, einen Schuldigen zu suchen? Die Patientin kommt mit ihrer Enttäuschung zur Seelsorgerin, dass da nicht ein »lieber« Gott ist, der sie beschützt hat, auf den sie sich verlassen kann, der sie nicht allein lässt, wie die Ärzte, die Pfleger, die Institution. Offenbar ist es eine Erleichterung für beide, dass sie die »Schuld« an ihrer belastenden Situation auf die »böse« Verwaltung schieben können und damit den »lieben« Gott entlasten und diese Vorstellung der Patientin weiter zur Verfügung halten. In der Skulptur ist die hierarchische Struktur zunächst starr und als gegeben dargestellt. So ist es: ganz unten liegt die Patientin, hilflos, wehrlos, allein gelassen, nur die Pfarrerin kniet neben ihr, wendet sich ihr zu, bietet Unterstützung an. Die Mächtigen kümmern sich nicht. Der Wunsch, alle mögen gleich und auf einer Ebene sein, führt zu der zweiten Aufstellung. Überraschenderweise fühlt sich die Patientin auch in dieser Konstellation nicht wohl. Und die Seelsorgerin möchte mit ihr aus der Klinik verschwinden, sie retten. Diesmal sind es nicht nur die psychiatrischen Kollegen, die Bedenken äußern, ob der Krankheit der Patientin damit Rechnung getragen wird, ob die Hilfe so aussehen kann. Hat sie sich von der Patientin zu dieser »einfachen Lösung« verführen lassen, zu dem Gedanken: »Ich bin gesund, wenn die anderen mich gut behandeln«? Krankheit ist Kränkung, eine psychiatrische Erkrankung zumal. Die gemeinsame Verleugnung schafft zunächst einmal Entlastung. Sie trägt als Abwehrform jedoch nicht dazu bei, eine adäquate Behandlung zu ermöglichen, verhindert diese vielleicht sogar. Was braucht die Patientin wirklich? Die Klinikseelsorgerin ging nachdenklich aus der Gruppe. Sie war von einer anfänglichen Empörung über die Zustände in der Klinik, über ihre Scham, die psychiatrische Krankheit nicht gesehen zu haben, zu der Erleichterung gelangt, ihre Sichtweise überdenken und korrigieren zu können, indem sie mit den Kollegen aus

73 8.2 • Unterschiedliche Kulturen und Nationalitäten

den anderen Fachgebieten ins Gespräch kam. »Ich sollte häufiger diesen Kontakt pflegen, Gespräche führen, ehe ich mich mit den Patienten solidarisiere.« Auch für die anderen Gruppenteilnehmer, die Ärzte, die Psychologen, die Sozialarbeiter, war dies eine eindrucksvolle Demonstration. Sind wir nicht alle verführbar, die Realität zu relativieren, Schuldige zu suchen, das System verantwortlich zu machen, bzw. den anderen in dem System, in dem wir selbst ein Teil sind? Und ist es nicht verführerisch, sich Projektionsflächen zu erhalten und Illusionen: »Es wäre machbar, wenn …« – »Es ginge allen besser, wenn …«? Am Schluss stand die Erkenntnis, dass die unangenehmen Gefühle von Ohnmacht und Hilflosigkeit einer Krankheit gegenüber und die dazugehörige Wut so abgewehrt werden.

8

»Die Umstände sind schuld!«

Die unterschiedlichen Perspektiven aus den realen Arbeitsfeldern der Gruppenteilnehmer hatten hier einen wesentlichen Anteil an der Klärung.

8.2

Unterschiedliche Kulturen und Nationalitäten

Heterogen kann auch bedeuten, dass die Mitglieder aus unterschiedlichen Kulturen stammen und verschiedene Nationalitäten haben. Dies finden wir natürlich auf unseren Internationalen Kongressen, aber zunehmend auch in Institutionen oder auch unter den niedergelassenen Kollegen, die z.  B. in die Kurse zur Psychosomatischen Grundversorgung kommen. Dies ist eine ganz wesentliche Bereicherung, haben wir doch auch Patienten aus unterschiedlichen Kulturkreisen zu betreuen. Hier hilft es enorm weiter, wenn wir nachfragen können, was den Patienten bewegen mag, sich so zu verhalten. Auf einer Wochenend-Studientagung fanden sich in einer Balintgruppe Kollegen aus Indien, Pakistan, der Türkei, Polen, Vietnam und Deutschland zusammen.

Globalisierung, Internationalisierung

Beispiel 14: Ein deutscher Kollege stellte in dieser Runde einen Patienten vor, der ursprünglich als Kind in Afghanistan nahe der Grenze im Gebirge lebte, dann mit seiner Familie in die Türkei floh und von dort aus als Jugendlicher nach Deutschland kam und nun mit einer Depression in einem psychiatrischen Krankenhaus in Deutschland behandelt wurde. Er wollte gern mit der Gruppe zusammen herausfinden, was diesem jungen Mann helfen könnte, der sich kaum äußerte und seine Erlebnisse nicht schildern konnte. Und er war

Grenzen der Empathie

74

Kapitel 8 • Homogene oder heterogene Balintgruppen

sich nicht sicher über seine eigenen Gefühle dem Patienten gegenüber. Er wusste, dass dieser Menschen getötet hatte, um selbst zu überleben. Das ließ ein Unbehagen aufkommen. Anderseits beschämte ihn die Tatsache, dass er selbst in sicheren Verhältnissen aufgewachsen war und kein großes Leid erfahren hatte während seiner Kindheit und Jugend. Er äußerte sich über die Ungerechtigkeit, die darin lag.

Eine Kollegin berichtet über ihre Erfahrungen mit einer Patientin aus Jugoslawien. Beispiel 15: Unsicherheit

8

Heilung

Eine andere Patientin, die an diesem Wochenende von einer deutschen Kollegin vorgestellt wurde, kam ursprünglich aus Jugoslawien, lebte seit 10 Jahren in Deutschland, sprach wenig deutsch, die 16-jährige Tochter musste dolmetschen. Ihr Mann schlug sie; ihr ältester Sohn ist nach Jugoslawien zurückgegangen, weil er in Deutschland straffällig geworden war; der zweite Sohn hat sich von der Familie abgewandt, weil er mit dem Vater nicht mehr zurechtkam. Die Patientin hatte versucht, sich von dem schlagenden Ehemann mithilfe der Tochter zu trennen, hat es aber nicht geschafft. Nun ist sie in der Klinik. Die Kollegin mag die Patientin nicht entlassen, erlebt sie suizidal, der Ehemann ist für Gespräche nicht zugänglich.

Was verstehen wir voneinander? Können wir uns in den Patienten einfühlen, der zweimal geflohen ist, entwurzelt, im Geheimdienst gearbeitet hat, vielleicht Menschen auf dem Gewissen hat. Was ist das Behandlungsziel? Kann die deutsche Psychiatrie, können Medikamente, kann der Kollege helfen? Verstehen wir die Struktur der jugoslawischen Familie, ihre Erlebnisse, ihre Vergangenheit? Ist die Patientin gut aufgehoben in der psychiatrischen Klinik? Es gibt keine Veränderung bei ihr oder bei den äußeren Umständen. Welche Beziehung hat die deutsche Ärztin zu der Patientin aufbauen können trotz der Sprachbarriere? Die Gruppe ist international, versucht sich einzufühlen. Erlebnisse aus der eigenen Vergangenheit werden lebendig. Kommen wir der Patientin damit näher? Die Inhalte dieser Tagung spiegeln die gesellschaftlichen Verhältnisse wider, werfen Fragen nach Integration, Toleranz und Empathie auf. Ängste werden deutlich, Abwehr, Missverständnisse.

75 8.3 • In verschiedenen Ländern

8

Die Gruppe bemüht sich zu verstehen, was in diesen beiden Fällen Gesundheit bedeutet, was Heilung wäre. Ist der schlagende Ehemann die Wurzel allen Übels oder ist es vielmehr das Heimweh oder der Weggang des Sohnes, das Auseinanderfallen der Familie? Jeder Gruppenteilnehmer hat aufgrund seiner Herkunft andere Vorstellungen. Kann der depressive Patient aus Afghanistan mit der Bilanz, die er von seinem Leben zieht, und aus seiner jetzigen Situation heraus neu beginnen? Und das in einem fremden Land, in dem er keine Heimat findet? Und doch erlebten wir im Laufe des Wochenendes, dass über die Emotionen Verständigung möglich ist. Für alle, egal welchen kulturellen Ursprungs, wird die Bedeutung der interpersonellen Beziehung deutlich, auch die Einsamkeit, die Annäherung, die Annahme oder Zurückweisung. In den Balintsitzungen an diesem Wochenende wurde mit Rollenspiel, mit der Imagination, der Skulptur und dem Psychodrama gearbeitet. Es sind Bilder entstanden, die wenig Missverständnisse zuließen, die zunächst ohne Sprache einen unmittelbaren emotionalen Eindruck verschafften und dann in Worte gefasst werden konnten.

8.3

In verschiedenen Ländern

Auf Internationalen Balinttagungen ist diese interkulturelle Mischung der Gruppen ein wesentlicher Bestandteil des Austauschs und eine Bereicherung für das Verständnis der Kulturen, der Arbeitsweise, des Gesundheitssystems, der politischen und sozialen Hintergründe, der Beziehungsgestaltung. Beispiel 16: In Kroatien stellt ein Kollege, der hausärztlich tätig ist, eine seiner langjährigen Patientinnen vor. Die letzte Begegnung mit ihr hat ihn traurig und hilflos gemacht. Es ist die Zeit nach dem Krieg (Kroatienkrieg 1991–1995). Die Patientin kommt in seine Sprechstunde, er hat sie auf dem Flur kurz begrüßt, hat noch einige Patienten vor ihr zu behandeln, sie setzt sich ins Wartezimmer. Als sie aufgerufen wird, ist sie nicht mehr da. Kurze Zeit später kommt der Ehemann und erklärt: Seine Frau habe beobachtet, wie der Arzt einem Serben die Hand gegeben hat, sie sei daraufhin aus der Praxis geflohen. Er bittet um Verständnis für seine Frau, sie hat Schreckliches erlebt im Krieg, sei von einem Serben vergewaltigt worden. Sie sagt, sie könne sich nicht mehr von dem Arzt anfassen

Politische, historische, kulturelle Hintergründe

76

Kapitel 8 • Homogene oder heterogene Balintgruppen

Ein Krieg und seine Folgen

8

lassen, dessen Hand einen Serben berührt hat. Es tue ihr leid, weil sie immer großes Vertrauen hatte und auch jetzt keine Vorwürfe erhebe. Aber sie könne es nicht ertragen. Der Referent ist sehr betroffen, kann er doch einerseits die Situation der Patientin verstehen, ist andrerseits entschlossen, keinen Unterschied zu machen zwischen den Volksgruppen, so wie es auch vor dem Krieg war. Er will sie weiterhin als Arzt alle gleichbehandeln. Auch die Gruppenmitglieder, die aus verschiedenen Ländern stammen, sind ratlos. Die Traurigkeit breitet sich aus. Sie können sich sowohl in die Patientin einfühlen als auch in den Arzt. Wird die Zeit die Wunden heilen? Mit wem kann die Frau ihre Traumatisierung bearbeiten? Gibt es in dieser Situation psychotherapeutische Hilfe? Es sind so viele Menschen betroffen. Wie geht es dem Arzt selber, der den Krieg auch miterlebt hat? Er hat erzählt, dass er traurig darüber war, dass seine Kinder eher die Flugzeugtypen nach dem Geräusch bestimmen konnten als Vogelstimmen erkennen. Er hat Angst gehabt, wenn seine Kinder auf dem Weg zur Schule waren. Er kann darüber sprechen. Die Patientin kann es noch nicht. Vielleicht eines Tages. Es kommt Hoffnung auf; man muss ihr Zeit lassen. Wie lange? Es werden Erinnerungen an Nachkriegserlebnisse aus anderen Ländern wach. Da verließ eine deutsche Patientin noch 40 Jahre nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs die Praxis ihrer Hausärztin, weil ein polnischer Besucher sich ins Wartezimmer setzte, der jetzt in dem Ort wohnte, aus dem sie vor 40 Jahren vertrieben worden war. Auch sie hatte als junge Frau Schlimmes erlebt und offenbar nicht verarbeitet. Der Referent hat eine lange gute Beziehung zu seiner Patientin, er mag sie, hat selbst die Erfahrung des Krieges, möchte ihr helfen. Sie macht ihm persönlich keinen Vorwurf. Er wird seine Praxistür für sie offen halten.

Der Bericht einer Ärztin in Rumänien: Beispiel 17: Die Arzt-Patient-Beziehung in einem unlösbaren Konflikt

Eine Kollegin berichtet von einer Familie; Mutter und Sohn sind beide mit einem Hypertonus bei ihr in Behandlung. Sie sieht sie nur selten, im Wesentlichen holen sie sich ihre Medikamente ab. Die Mutter hatte anfangs einen sehr hohen Blutdruck, der nur sehr schwer einzustellen war. Bei dem Sohn war es eher eine vage Diagnostik; sie hatte den Eindruck, dass er Angst hatte, krank zu werden wie seine Mutter. Als sie ihm eines Tages eröffnete, sie denke, er brauche die Antihypertonika nicht mehr, wurde er ganz unruhig und traurig. Nach intensivem Nachfragen erfuhr die Ärztin schließlich, dass er die Tabletten selbst nie genommen hatte, sondern zusätzlich seiner Mutter gegeben hat. Die rumänische

77 8.3 • In verschiedenen Ländern

Kollegin informierte die Gruppe darüber, dass die Abgabe von Medikamenten rationiert sei und die alte Dame tatsächlich nicht ausreichend versorgt werden konnte. Erst mit den Medikamenten des Sohnes zusätzlich war der Blutdruck in Ordnung. Nun stand sie vor der Schwierigkeit, einen Betrug zu unterstützen. Sollte sie dem Sohn weiter die Medikamente verschreiben, die er selbst gar nicht brauchte? Was würde geschehen, wenn sie es nicht tat? Würde die Patientin eines Tages einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt erleiden? Was würde ihr selbst – der Kollegin – passieren, wenn der Betrug herauskam? Eine schwierige Situation. Empörung über die Bestimmungen in diesem Gesundheitssystem wurde geäußert. Erleichterung bei denen, in deren Ländern eine solche Beschränkung undenkbar war, Sorge, dass es vielleicht eines Tages überall so werden könnte aufgrund der Alterspyramide, wenn nicht mehr genug Geld für alle da wäre. Dem Sohn wurde eher eine ehrenhafte als eine betrügerische Haltung attestiert. Das änderte nichts an der Tatsache, dass er die Ärztin in eine schwierige Lage gebracht hatte. Hätte er es besser für sich behalten und eine andere Begründung dafür finden sollen, warum er die Medikamente unbedingt weiter brauchte? Solidarität wurde Thema in der Gruppe; reiche Länder, die für ärmere mit einstehen sollten. Entbehrliche Behandlungen und absolut notwendige zu unterscheiden war ein Gedanke. Ist das Problem nur im Einzelfall zu lösen oder müssen wir global nachdenken? Die Geschichte gab Anstoß für viele konstruktive Gedanken, wohl bewusst, dass der ganz konkrete Konflikt der Kollegin damit nicht gelöst werden konnte.

8

Auswirkungen der Gesundheitssysteme

79

Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen 9.1

Skulptur – 80

9.2

Rollenspiel – 85

9.3

Psychodrama – 87

9.4

Imagination – 89

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

9

80

Kapitel 9 • Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen

Integration psychotherapeutischer Methoden

Mit der Balintarbeit wollen wir dem vorstellenden Gruppenmitglied durch freie Assoziationen, Phantasien, Mitteilung der Gefühle, Vorstellungen und Gedanken der anderen Gruppenmitglieder eine neue Sichtweise auf die Arzt-Patient-Beziehung ermöglichen, sowie Einflüsse bewusst machen, die das System, das Umfeld auf diese Beziehung hat. Der Zugang zu den Gefühlen und Phantasien kann wahrgenommen und befördert werden, wenn wir die analytische Vorgehensweise durch andere bewährte psychotherapeutische Methoden ergänzen.

9.1 Systemische Sichtweise

9

Vorgehen

Skulptur

Eine solche Möglichkeit bietet das Stellen einer Skulptur, wie wir sie aus der systemischen Arbeit kennen. Die Skulptur ist eine von Virginia Satir in den 70er-Jahren entwickelte Methode in der Familientherapie. In den 80er-Jahren hat Thea Schönfelder diese Methode auf den Norddeutschen Psychotherapietagen in Lübeck in Seminaren eindrucksvoll vorgestellt. Durch die Skulptur in der Balintarbeit hat der Referent die Möglichkeit, schwierige Beziehungen mit Hilfe von Stellvertretern in der Aufstellung anzuschauen und neue Eindrücke und Einsichten zu gewinnen. Der Berichterstatter bekommt durch die Stellvertreter und mithilfe des Gruppenleiters die Möglichkeit, seine Problematik aus der Distanz anzuschauen. Er kann sich einen eigenen Eindruck verschaffen, indem er sich neben sich stellt und sich selbst in seinem Stellvertreter und das dazugehörige Geschehen beobachten kann. Aus der Distanz ergeben sich oft auf einen Blick neue Sichtweisen, blinde Flecke werden erhellt, eine veränderte Gefühlsqualität stellt sich ein. Dabei gehen wir folgendermaßen vor: Wie in der Balintarbeit gewohnt, wird die Fallgeschichte frei dargestellt. Verständnisfragen schließen sich an. Dann fordert der Gruppenleiter den Protagonisten auf, die Personen zu benennen, die seiner Einschätzung nach Einfluss auf die Beziehung haben könnten. Aufseiten des Arztes können das der Chef, die Verwaltung, die Praxishilfe, die Krankenkasse, das Gesundheitssystem u.a.m. sein, aufseiten des Patienten die Angehörigen, die Kollegin, der Vorgesetzte, die Krankheit u.a.m. Diese Beteiligten werden bei anderen Berufsgruppen entsprechend zu finden sein. Nun sucht der Protagonist sich Darsteller für diese Personen im Kreis der Gruppenmitglieder aus und positioniert sie in einer

81 9.1 • Skulptur

Skulptur. Dabei ist wichtig, in welchem Abstand die Personen zueinander stehen, ob sie sich anschauen, welche Körperhaltung sie einnehmen. Der Gruppenleiter begleitet die Aufstellung, ohne Einfluss darauf zu nehmen. Der Referent hat Ruhe und Zeit, kann Korrekturen vornehmen, kann sich die so entstehende Skulptur von allen Seiten betrachten. Alle Gruppenmitglieder nehmen bereits diese Phase der Aufstellung deutlich wahr und werden später ihre Beobachtungen in die Diskussion einbringen und damit dem Protagonisten zur Verfügung stellen. Ist die Aufstellung beendet, tritt der vorstellende Gruppenteilnehmer hinter jede Person und gibt ihr einen Satz mit, um zu verdeutlichen, was der Einzelne – seinem Empfinden nach – in dieser Situation fühlt und denkt. Anschließend tritt er zurück, die Mitspieler verharren einen Moment in der zugewiesenen Position, haben ihren Satz in Erinnerung und spüren in sich hinein. Nun geht der Gruppenleiter auf jede Person zu, um sie zu interviewen, das heißt, nach ihrem Befinden zu befragen. Die Reihenfolge der Interviews bestimmt der Vorstellende. Auch hier können die Gruppenmitglieder wiederum wichtige Beobachtungen machen: Vergisst der Protagonist jemanden, z.  B. den Patienten oder die Person, die ihn selbst darstellt? Von wem möchte er zuerst wissen, wie es ihm in dieser Situation geht, von wem zuletzt? Die angesprochenen Personen werden im Interview gebeten, auch Wünsche zur Veränderung zu äußern: Möchten sie z. B. ihre eigene Stellung verändern oder die der anderen Personen? Soll jemand näher heran- oder weiter wegtreten? Möchten sie eine Hand ergreifen oder sich von einem Gewicht befreien etc.? Der Vorstellende hört sich alles an und entscheidet dann, welche Person eine Veränderung vornehmen darf. Die Veränderung wird durchgeführt und noch einmal werden alle Darsteller vom Gruppenleiter interviewt, wiederum in der Reihenfolge, die der Protagonist vorgibt. Aus Zeitgründen belassen wir es in der einen Gruppensitzung meist bei einer Veränderung. Diese liefert ausreichend Material für die anschließende Gruppendiskussion. In einem bewussten Akt verabschiedet der Protagonist die Darsteller aus ihren Rollen und der Kreis wird für die anschließende Auswertung und Diskussion wieder hergestellt. Der Gruppenleiter fordert nun zunächst die Gruppenmitglieder auf, die außerhalb der Skulptur geblieben sind, ihre Beobachtungen mitzuteilen, anschließend können sich auch die Darsteller

9

Wahrnehmung auf verschiedenen Ebenen

Das Befinden der Darsteller

Wünsche nach Veränderung

Umstellung der Aufstellung

Gruppendiskussion

82

Ablauf

9

Kapitel 9 • Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen

in die Diskussion einbringen und schließlich auch der Vorstellende. Wenn auch zunächst die Gefühle aller in den Fall verwickelten Personen eine Rolle spielen und geäußert werden, so wird der Gruppenleiter schließlich auf die Arzt-Patient-Beziehung fokussieren und allen Einflüssen auf diese Beziehung mithilfe der Gruppe nachspüren. Für die Gruppe stellt sich folgender Ablauf dar: 1. Die Fallgeschichte wird vom Referenten frei dargestellt. 2. Verständnisfragen. 3. Benennen der Personen, die nach Einschätzung des Referenten Einfluss auf die therapeutische Beziehung haben. 4. Auswahl der Darsteller aus den Gruppenmitgliedern. 5. Positionieren der Personen in der Skulptur. 6. Der Referent gibt jeder Person in der Skulptur einen Satz mit, der sein Gefühl beschreibt. 7. Die Darsteller spüren in sich hinein. 8. Der Gruppenleiter interviewt die Darsteller in der Reihenfolge, die der Referent ihm angibt. 9. Veränderungswünsche werden registriert. 10. Der Referent bestimmt, wer die Skulptur nach seinen Wünschen verändern darf. 11. Eine neue Skulptur entsteht. 12. In der veränderten Position werden die Darsteller erneut interviewt. 13. Der Referent verabschiedet die Darsteller aus ihren Rollen. 14. In der Gruppendiskussion beschreiben zunächst die Außenbeobachter, was sie erlebt und beobachtet haben. 15. Alle Gruppenmitglieder schalten sich in die Diskussion ein. 16. Der Referent gibt seine Eindrücke und Einsichten wieder. Der Vorstellende geht durch verschiedene Phasen seiner Präsentation: 1. Die verbale Schilderung seiner Beziehung, 2. das Auswählen der wichtigen Bezugspersonen, 3. die Auswahl der Darsteller, 4. die Aufstellung der Skulptur, 5. die Betrachtung der Skulptur aus der Distanz, 6. die Bestimmung der Reihenfolge der Interviews, 7. das aufmerksame Zuhören bei den Interviews und den Veränderungswünschen der einzelnen Personen, 8. die Auswahl der Veränderung, 9. erneut die Bestimmung der Reihenfolge der Interviews, 10. wiederum das aufmerksame Zuhören bei den Interviews,

83 9.1 • Skulptur

9

11. die Diskussion aus der Distanz heraus 12. Äußerung eigener Beobachtungen, Gefühle, Einsichten. Oft fällt es dem Vorstellenden bereits bis zum Punkt 5 wie Schuppen von den Augen, in welcher Situation er sich mit dem Patienten befindet. Wir behalten im Blick, dass es seine Wahrnehmung der Situation, sein inneres Bild vom Patienten, seine Auswahl der Personen ist, die sich in der Skulptur zeigen. Das Gruppengespräch verändert nicht die Wirklichkeit, sondern das innere Bild des Protagonisten. Wir geben Anstoß zu einer veränderten Sichtweise, zu einer sich wandelnden Gefühlsbeziehung.

Das innere Bild des Protagonisten

Beispiel 18: Eine Allgemeinmedizinerin stellt eine 79-jährige Patientin vor, die sie regelmäßig zu Hause besucht. Die Patientin ist seit Längerem bettlägerig und wird von ihren Familienangehörigen betreut. Wenn die Ärztin zu Besuch kommt, sind stets mehrere Personen mit im Raum, sie hat die Patientin noch nie allein sprechen können. So antwortet meist auch jemand aus der Familie, wenn sie die Patientin fragt. »Wie ist es Ihnen in der letzen Woche gegangen?« Die Tochter antwortet. »Ach, unsere Oma hatte wieder Rückenschmerzen. Wir hätten sie ja gern mal auf den Stuhl gesetzt, aber sie weigert sich.« Ärztin: »Ich möchte mir den Rücken gern einmal ansehen«. Patientin will sich umdrehen und das Hemd hochziehen. Enkeltochter: »Warte Oma, lass mal, ich helfe dir.« Die Ärztin spürt Ärger in der Situation, gleichzeitig ist sie aber auch gerührt über die Fürsorge der 15-Jährigen. Selbst als sie weitere Untersuchungen vornimmt, weichen die Angehörigen nicht zur Seite, die Patientin verhält sich völlig passiv. »Sie könnte noch viel mehr, wenn man sie nur ließe«, ist der Kommentar der Ärztin in der Gruppe. Sie hat es aber nicht gewagt, dies der Familie gegenüber zu äußern. In der Aufstellung wird die Szene am Bett rekonstruiert. Die Teilnehmerin, die die Patientin spielt liegt (auf einem Tisch), eng um sie herum stehen zwei Töchter, eine Enkeltochter, die Pflegerin, die täglich zu ihr kommt, und die Ärztin. Alle beugen sich über die Patientin und strecken die Hand nach ihr aus. Im Interview äußert die Patientin, wie bedrängt sie sich fühlt, dass sie kaum noch Luft bekommt; die Angehörigen betonen, dass sie selbst sich hilflos fühlen und wie anstrengend ihre Position ist; die Pflegerin ist ärgerlich, fühlt sich überflüssig und die Ärztin erlebt ein Konkurrenzgefühl. Die Protagonistin wählt aus, dass der Veränderungswunsch der Patientin umgesetzt wird: Alle stellen sich fünf Schritte zurück,

Autonomie-Abhängigkeit

84

Kapitel 9 • Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen

nur die Pflegerin bleibt am Fußende und hebt ein Bein der Patientin wie bei der täglichen Körperpflege. Im zweiten Interview zeigen sich alle erleichtert: Die Angehörigen fühlen sich entspannt und weniger in der Pflicht, die Pflegerin kann ihre Aufgabe wahrnehmen, fühlt sich mit der Patientin in einem guten Kontakt. Die Ärztin hat ihre Rolle gefunden, zu beraten, wenn man sie braucht, das Konkurrenzgefühl ist verschwunden. Und die Patientin kann wieder durchatmen; sie ist froh, mit der Pflegerin allein zu sein. In der anschließenden Gruppendiskussion wird deutlich, dass die Vorstellungen der Familie und die der Ärztin, was gut für die Patientin ist, auseinandergehen. Die Ärztin möchte der Patientin soviel Eigenständigkeit wie möglich erhalten. Sie hat die Patientin jedoch nicht gefragt, was sie möchte. Die Familie ist bemüht, alles für die Großmutter zu tun, sie rundum zu versorgen. Auch sie haben die Patientin nicht gefragt, was sie möchte. Und die Patientin hat offenbar Angst, die Fürsorge zu verlieren, wenn sie ihre Wünsche äußert und Eigenständigkeit zeigt. Bemerkenswert war für die Gruppe, dass die Protagonistin der Patientin in die Hand gab, die Positionen zu verändern. Sie hatte damit schon im Aufstellen der Skulptur eine wichtige Erkenntnis gewonnen.

9 Eindrucksvolle, vielschichtige Bilder, die erhalten bleiben

Potenzierende Wirkung

Die Bilder haften, sowohl beim Referenten als auch bei den übrigen Gruppenmitgliedern, Mitspielern oder Beobachtern. So prägt sich das Bild der Patientin, die im Bett lag, eng umringt von Angehörigen und Helfern, ins Gedächtnis ein. Und auch für die Darsteller bleiben die zugehörigen Gefühle abrufbar: die Patientin, die keine Luft mehr bekam, die Helfer, die miteinander konkurrierten, die Angehörigen, die ängstlich und hilflos danebenstanden. Hier könnten viele Beispiele stehen, die das Erleben jedoch nicht ersetzen können. Erstaunlich ist immer wieder, dass in der Skulptur Dinge erlebbar werden, die der Referent gar nicht berichtet hat, die aber im Spiel empfunden und geäußert werden. Auch hören wir häufig von den Darstellern, dass sie sich mit der Rolle erstaunlich gut identifizieren konnten, dass es ihnen nicht schwerfiel, sich hinein zu versetzen und dass sie ein Stück Selbsterfahrung aus der Rolle mitnehmen. Der gespielte Perspektivwechsel vom Arzt in der Realität zur Pflegerin oder zur Patientin in der Skulptur, in anderen Aufstellungen vom Assistenten zum Chefarzt oder zum Verwaltungsleiter gibt eine wirksame Erweiterung des eigenen Horizonts. Es sei an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen, dass der Effekt sich vervielfacht, so wie es auch für die klassische Balintarbeit beschrieben wird. Jedes Gruppenmitglied kennt ähn-

85 9.2 • Rollenspiel

9

liche Situationen, ähnliche Patienten, ähnliche Beziehungen. Die Identifikation innerhalb der Skulptur bringt zusätzliche Aspekte im Sinne der Selbsterfahrung, die jeder für sich mit nach Hause nimmt, die nicht in der Gruppe vertieft werden. Die Einführung der Skulptur in die Balintarbeit wird im Wesentlichen von der Persönlichkeit des Leiters und seiner Lust abhängen, spielerisch mit der Aufgabe einer Balintgruppe umzugehen, die Arzt-Patient-Beziehung zu beleuchten. Natürlich ist auch die Bereitschaft der Gruppe, mit einer solchen Technik zu arbeiten, eine wichtige Voraussetzung. Und schließlich stellen wir immer wieder fest, dass dieses Vorgehen emotional anspruchsvoll und damit sehr anstrengend ist. Das Ziel, für den Referenten zu arbeiten, sein Anliegen in den Mittelpunkt zu stellen, ihn einerseits zu schützen, andererseits mit »frechen« Phantasien seine blinden Flecken zu erhellen und damit die Möglichkeit einer »Umstellung der Einstellung« zu schaffen, hat in jedem Falle oberste Priorität.

9.2

Rollenspiel

Auch das Rollenspiel wird in den geschilderten Ablauf der analytischen Balintgruppenarbeit eingebaut; ein Gruppenmitglied berichtet über seine Begegnung mit einem Patienten, Sachfragen können gestellt werden, die Gruppe äußert ihre Gedanken und Gefühle zu der geschilderten Situation. Oft ergibt sich eine Rollenspielsequenz aus der Diskussion. Im Rollenspiel übernimmt der Referent meist selbst zunächst die Rolle des Patienten, ein anderes Gruppenmitglied spielt seinen Part. Es wird eine reale Situation nachgestellt und ein Dialog geführt, von dem der Vorstellende berichtet hat. Dann macht er den Perspektivwechsel und schlüpft in die Rolle seines Patienten. Er spürt die Wirkung des Dialogs, die Wirkung der Worte, die er dem Patienten gegenüber gebraucht hat. Es können verschiedene Personen den Arzt spielen, mit Nuancen des Unterschieds. So werden Übertragung und Gegenübertragung spürbar und erlebbar.

Die Rolle des Patienten

Beispiel 19: Eine Allgemeinmedizinerin stellt eine 23-jährige Patientin vor, die mit Schmerzen in unterschiedlichen Körperregionen in letzter Zeit häufig zu ihr in die Praxis kommt. Jetzt sind es Thoraxschmerzen, zuvor klagte sie über krampfartige Schmerzen im Unterbauch. Die Ärztin hat bisher geduldig immer wieder alle Untersuchungen durchgeführt; es hat sich kein Anhalt für eine körperliche Ursache

Rollenwechsel und Fokusformulierung

86

9

Kapitel 9 • Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen

ergeben. Gespräche sind mit ihr nur schwer zu führen, die Auskünfte der Patientin bleiben spärlich. Sie arbeitet als Verkäuferin, was ihr keinen Spaß macht. Sie lebt wieder bei den Eltern, was ihr nicht gefällt. Aber die Wohnung konnte sie allein nicht halten, nachdem der Freund sie verlassen hat und ausgezogen ist. »Das hat doch alles nichts mit meinen Schmerzen zu tun. Warum wollen Sie das wissen?« Die Ärztin versucht eine Antwort, spürt ihren Ärger und ihre Blockade. Mit Fragen kommt sie nicht weiter mit der Patientin. Wir schalten eine Rollenspielsequenz ein. Die Ärztin zeigt uns, wie die Patientin vor ihr sitzt, mit gesenktem Kopf, leicht übergewichtig, ordentlich, aber wenig achtsam angezogen mit einer Jeans und einem weiten weißen T-Shirt. Die dunkelblonden Haare hängen ihr lose bis auf die Schultern. Sie wirkt kraftlos. Ein Kollege übernimmt die Position der Ärztin, wiederholt die Fragen nach ihrem Beruf und ihrer Partnerschaft, bekommt die einsilbigen Antworten, weiß nicht weiter, spürt deutlich den Ärger und würde die Patientin am liebsten wegschicken, aber ohne Krankmeldung, wie er betont. Eine Kollegin probiert, sie mit Vermutungen aus der Reserve zu locken. »Ich kann mir vorstellen, dass Sie gern einen anderen Beruf ausüben würden und wieder eine eigene Wohnung haben möchten.« »Das geht doch sowieso nicht. Mit meinen Schmerzen kann ich ja gar nichts machen,« sagt die Referentin in der Rolle der Patientin. Das bringt eine andere Gruppenteilnehmerin auf die Idee zu ihr zu sagen: »Ich stelle mir das ganz schön hart vor, wieder zu den Eltern zurückzuziehen. Einerseits ist es ja ganz schön, wieder versorgt zu sein und nichts bezahlen zu müssen, andererseits würde ich mir nicht gern wieder Vorschriften machen lassen, was ich zu tun und zu lassen habe.« Das berührt die Patientin. »Ja, da haben Sie recht,« sagt die Referentin für die Patientin. In der Gruppendiskussion wird deutlich, dass die Kollegin mit dieser »Fokusformulierung« den Konflikt der Patientin sehr gut getroffen hat: Eine junge Frau, die in der Ambivalenz von Autonomie und Abhängigkeit steht, die sich gelöst hatte und in die Abhängigkeit zurückgeht. Der Referentin wird klar, dass sie die Versorgungshaltung, die zu weiterer Regression führt, nicht unterstützen will. Sie beschreibt nun ihr Gegenübertragungsgefühl als das einer großen Schwester, die der kleinen Schwester, die sich bei den Eltern wieder eingenistet hat, am liebsten einen Tritt geben würde. Sie kann jetzt darüber lachen; der Ärger ist verflogen. Sie freut sich auf die nächste Begegnung mit der Patientin und ist überzeugt, dass ihr etwas einfallen wird, um mit ihr ins Gespräch zu kommen.

Das Rollenspiel hat in kurzer Zeit lebendig werden lassen, worum es geht. Die Gruppe ist eingetaucht in die Gefühlswelt der beiden

87 9.3 • Psychodrama

9

Protagonisten. Und aus der Darstellung der Situation heraus hat sich der Konflikt ableiten lassen, Übertragungs- und Gegenübertragungsgefühle sind deutlich geworden und konnten benannt werden.

9.3

Psychodrama

Das Psychodrama ist ein erweitertes Rollenspiel. Balintarbeit und die Idee von Moreno – dem Initiator des Psychodramas – aus der Improvisation heraus kreativ zu sein, passen gut zusammen. Sein Begriff von Spontaneität erklärt genauso gut die Vorgänge in einer Balintgruppe: »Spontaneität treibt den Einzelnen zu neuen Reaktionen auf eine alte Situation.« (Moreno 1974). »Die Voraussetzung für Veränderungen in Beziehungen ist ein Anstieg von Erstklassigkeit in der Art und Weise des Handelns, die nötig ist, um Fixierungen aufzubrechen. … Der spontane Mensch handelt so, wie wenn er Anfänger wäre. Jeder Augenblick ist neu« (Krüger 1997). Dies passt zu Balints Einstellung und Aufforderung des »think fresh« in der Gruppe. Er erwartet von den Teilnehmern, sich auf die Situation einzulassen, sich den Gefühlen des Augenblicks zu widmen, sich ganz auf die vorgetragene Geschichte zu konzentrieren. Im Psychodrama wird eine Szene aus der vorgestellten ArztPatient-Beziehung rekonstruiert mit allen Details: Wie ist das Sprechzimmer gestaltet, in das der Patient eintritt? Wohin geht der Blick des Patienten, wohin der des Arztes? Was nehmen sie im Raum wahr? Welche Energien, welche Gefühle sind in diesem Raum? Die Energie, die Spannung wird spürbar im Spiel. Der Protagonist stellt sich selbst dar, sucht sich jemanden aus der Runde für den Patienten. Er taucht in die Gefühlswelt des Augenblicks ein, wie sie sich in der Begegnung mit dem Patienten ergeben hat, der ihm Schwierigkeiten macht, die er in der Balintgruppe klären möchte.

Fixierungen aufbrechen

Rekonstruktion einer Szene

Beispiel 20: Ein hausärztlich tätiger Kollege erzählt die Geschichte einer 65-jährigen Patientin, die mit Gallenblasenbeschwerden in seine Praxis kommt. Er sieht sie zum ersten Mal. Er merkt, dass er ungeduldig wird bei ihren Schilderungen und Klagen. Er möchte sie rasch aus dem Sprechzimmer wieder los werden. Gleichzeitig hat er ein schlechtes Gewissen. Er meint, sie habe gemerkt, dass er sie nur schwer ertragen konnte und bald ins Labor geschickt hat, ehe sie

Mutterübertragung

88

9

Kapitel 9 • Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen

all ihre Worte losgeworden ist. Ihm ist unbehaglich zumute, wenn er an die nächste Begegnung denkt, die in der kommenden Woche ansteht, um die Befunde und das weitere Vorgehen zu besprechen. Die Leiterin bittet ihn, sein Sprechzimmer nachzubauen: Schreibtisch, Stühle, Tür, Fenster, sonstige Einrichtungsgegenstände. Der Schreibtisch steht in der Mitte des Raumes, davor ein Drehstuhl für ihn, rechts seitlich vom Schreibtisch der Patientenstuhl, links vom Schreibtisch das Fenster, hinter dem Drehstuhl ein Bücherregal mit Büchern, Bildern und kleinen Gegenständen. Der Blick des Arztes ist geradeaus auf die Tür gerichtet. Er spielt die Szene nach. Die Patientin kommt rein, von der Sprechstundenhilfe begleitet, er begrüßt sie, lädt sie ein, sich auf den Patientenstuhl zu setzen, wendet sich ihr zu. Sie beginnt mit der Schilderung ihrer Beschwerden. Der Gruppenleiter und die übrigen Gruppenmitglieder befinden sich als Beobachter außerhalb der Szene. Sie haben die Möglichkeit, zu doppeln, wenn sie das Gefühl haben, dass unausgesprochene, vielleicht nicht bewusstseinsfähige Gedanken im Raum sind. Protagonist zum Patienten: »Wie geht es Ihnen? Was führt Sie her?« Ein Teilnehmer doppelt, was er spürt: »Eigentlich will ich es gar nicht wissen; ich sehe jetzt schon, dass sie mit allem unzufrieden ist in ihrem Leben.« Es wird für die Beobachter bereits in dieser kurzen Szene eine Spannung spürbar. Dem Gruppenleiter fällt während der nun folgenden Schilderung der Patientin auf, dass der Blick des Arztes immer wieder an der Patientin vorbei auf das Bücherregal fällt. Er unterbricht die Szene und fragt: »Was steht an dieser Stelle auf dem Regal?« Nach einigem Nachdenken sagt der Arzt: »Das Bild meines Vaters.« Und im selben Moment wird ihm klar, wen er in der Patientin sieht und warum er meint zu wissen, was sie sagen wird, wie unzufrieden sie mit dem Leben ist. Und auch seine Gefühlsreaktion wird ihm verständlich: Sein unterschwelliger Ärger, seine Ungeduld, sein Wunsch, sich rasch von ihr zu trennen. Und für die Gruppe wird deutlich, dass die Übertragung des Arztes auf die Patientin die Beziehung von Beginn an beeinflusst hat. Der Selbsterfahrungsanteil bleibt unausgesprochen und wird nicht vertieft. Wenn dem Protagonisten klar ist, wen er in der Patientin gesehen hat, dann wird es ihm möglich, andere Züge der Patientin ins Blickfeld zu rücken. Sie ist ja nicht die Mutter des Arztes, er hat sie sozusagen »verwechselt«. Er hat sie spontan als diese wahrgenommen und nun all die erwarteten Gesten, Gedanken, bekannten Einstellungen auf sie projiziert. Es war kein Platz, sie als eine andere wahrzunehmen. Nun kann er sich erinnern, dass sie

89 9.4 • Imagination

9

sich z. B. anders verhalten hat, als er sie ins Labor geschickt hat. Mit dieser Aufmerksamkeit für ihre Individualität wird er ihr das nächste Mal begegnen. Er ist neugierig auf sie geworden. Es wird vermutlich eine neue Begegnung gestaltet, offen und ohne Vorurteil, mit frei schwebender Aufmerksamkeit.

Die Gruppenarbeit hat gezeigt und deutlich werden lassen im Spiel, wie die Übertragungs-, bzw. Gegenübertragungssituation des Arztes war. Sehen wir eine Gegenübertragungssituation, so nehmen wir an, dass die Patientin Übertragungsgefühle dem Arzt gegenüber hat, und ihn unbewusst als Sohn wahrnimmt, worauf er reagiert. Dies ist einerseits das Instrument, »die Äußerungen des Unbewussten bei der Patientin zu deuten«, andererseits ist dies der Selbsterfahrungsanteil, der schließlich zu der »kleinen aber wesentlichen Veränderung in der Persönlichkeit des Arztes führt« (Balint 1957). Der Protagonist ist nicht darüber belehrt worden, sondern hat allein entdecken können, was ihn in dieser Beziehung irritiert und belastet hat. Die Beobachter waren genauso überrascht wie er. Es gibt nicht den »schlauen Leiter«, der die Verstrickung sofort erkennt. Seine frei schwebende Aufmerksamkeit hat dazu geführt, dass er seine Beobachtung nutzen konnte und dem Protagonisten die entscheidende Frage stellen konnte. Die Erkenntnis wurde erlebbar, die Umstellung der Einstellung für den Referenten möglich. In Frankreich gibt es eine Gesellschaft für Balintarbeit und Psychodrama die auch der Internationalen Balint Föderation (IBF) angehört.

9.4

Äußerungen des Unbewussten

Gesellschaft für Balintarbeit und Psychodrama

Imagination

Als interessant und effektiv hat sich auch erwiesen, die bekannte Technik der Imagination zu nutzen. Hat der vorstellende Teilnehmer seine Darstellung vom Patienten und seinen eigenen Gedanken und Gefühlen hierzu beendet, so wird die Gruppe aufgefordert, für etwa 5 Minuten die Augen zu schließen und Bilder zu der geschilderten Geschichte aufsteigen zu lassen. Die Bilder werden mitgeteilt und in erster Linie dem Protagonisten, aber auch den übrigen Gruppenmitgliedern für die anschließende Diskussion zur Verfügung gestellt. Diese Methode befördert den Einstieg in Phantasien und die Wahrnehmung der Gefühle und Affekte, Rationalisierungen treten eher in den Hintergrund und der emotionale Zugang zur Arzt-Patient-Beziehung wird erleichtert.

Bilder zur geschilderten Geschichte

90

Kapitel 9 • Balintgruppen mit zusätzlichen kreativen Elementen

Beispiel 21: Traurigkeit

Eine Gynäkologin stellt eine 23-jährige Patientin vor, die stationär zur Entbindung kommt. Die Geburt verläuft komplikationslos, das Kind ist gesund, aber die Mutter wendet sich ab, kann das Kind nicht annehmen. Die junge Ärztin ist entsetzt, kann nicht verstehen, ist wütend auf die Mutter und macht sich Sorgen um das Kind. Der Vater des Kindes kümmert sich nicht, er ist beruflich eingebunden und findet keine Zeit, in die Klinik zu kommen. Die Referentin fühlt sich hilflos, möchte etwas tun, weist Mutter und Kind schließlich in eine Spezialklinik ein. Sie bleibt mit dem Gefühl der hilflosen Wut und der Sorge zurück. Auf Nachfragen über die Eltern der 23-Jährigen sagt sie, die seien nicht gekommen, sie habe nichts über sie erfahren. In der Imaginationsphase tauchen Bilder auf von Moses im Binsenkörbchen, eine Teilnehmerin sieht zwei Kinder im Klinikbett liegen, ein anderer hat das Bild einer Wüstenlandschaft. Die Stimmung in den Bildern ist überwiegend trostlos, leer, einsam. In der anschließenden Diskussion geht es sehr rasch um das Gefühl der Traurigkeit. Es wird deutlich, dass hinter der Wut und der Angst um das Kind, die die Kollegin benannt hatte, tiefe Traurigkeit lag, die sowohl zu der jungen Mutter gehören mag als auch zu der Referentin. Sie bestätigt dies und deutet an, dass es im Hintergrund eine eigene Geschichte gibt, die dieses starke aber zunächst nicht bewusstseinsfähige Gefühl für sie verständlich macht.

Auseinandersetzung mit der Realität

Die Imagination führte die Gruppe in die tiefer liegenden Emotionen, die im Bericht nicht benannt, aber spürbar waren. Der Selbsterfahrungsanteil der Referentin wird berührt, aber nicht diskutiert. Es wurde ihr deutlich, warum diese Erfahrung sie nicht losließ, die sie in der Geburtshilfe vermutlich wiederholt machen wird. Sie ist nach dieser Sitzung darauf vorbereitet und wird sich mit dieser Realität auseinandersetzen.

9

91

Anforderungen an die Leitung Kapitel 10

Voraussetzungen – 93

Kapitel 11

Leiterausbildung – 97

III

93

Voraussetzungen

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

10

94

Kapitel 10 • Voraussetzungen

Den Gruppenprozess verstehen

Durch sein Beispiel lehren

10

Spielraum mit sicheren Grenzen

Welche Eigenschaften, Wissensgrundlagen, Erfahrungen muss ein Leiter mitbringen, wenn er eine Balintgruppe leiten will? Michael Balint war Facharzt für Psychiatrie, hatte eine analytische Ausbildung durchlaufen und experimentierte mit einer Gruppe von Allgemeinmedizinern. Später weitete er die Tätigkeit aus, machte Erfahrungen mit Kollegen in anderen Ländern und gab sein Wissen weiter. Er ging zunächst ganz selbstverständlich davon aus, dass Leiter dieser später nach ihm benannten Gruppen Psychoanalytiker sein sollten. Der Leiter muss den Gruppenprozess verstehen, er muss durchschauen, was sich in der Beziehung abspielt, muss in der Lage sein, Übertragung und Gegenübertragung zu erkennen, auch seine eigene während des Gruppenprozesses. »Man kann ohne Übertreibung sagen, dass er, wenn er die richtige Haltung findet, durch sein Beispiel mehr lehren kann als durch alles andere zusammengenommen. Schließlich beruht die Technik, die wir vertreten, auf eben jener Art des Zuhörens, die die Ärzte von uns lernen und dann an ihren Patienten praktizieren sollen. Indem der Seminarleiter jedem erlaubt, er selbst zu sein, auf seine Weise und im selbst gewählten Zeitpunkt zu sprechen, indem er den richtigen Augenblick abwartet, d. h. nur dann spricht, wenn wirklich etwas von ihm erwartet wird, und wenn er seine Hinweise in einer Form macht, die den Ärzten, statt ihnen einen Weg vorzuschreiben, die Möglichkeit eröffnet, selber eine Form zu finden, wie sie mit den Problemen des Patienten fertig werden können – dann kann der Leiter in der aktuellen Situation veranschaulichen, was er lehren möchte.« »Der Gruppenleiter kann ruhig Fehler machen  –  macht sie auch oft – ohne viel Schaden anzurichten, wenn er nur ebenso viel und vielleicht noch etwas herbere Kritik ertragen kann, wie er es von seiner Gruppe erwartet.« (Balint 1957) Zeit und Geduld, sowie Zurückhaltung seien wichtige Eigenschaften des Leiters, betont Balint weiter. Wichtig ist, dass der Leiter die Gruppe in ihrer Arbeit unterstützt, allen Teilnehmern die Zeit gibt, sich zu äußern und nicht der Versuchung erliegt, hilfreich, verständnisvoll und konstruktiv einzugreifen und so einen Theorieunterricht aus der Gruppenarbeit zu machen, der auf Kosten des Trainings ginge. Es muss Raum bleiben für Gefühle, freie Assoziationen und Phantasien. Diesen Raum schafft der Leiter, indem er eine gute Balance hält zwischen dem Strukturieren des Gruppenprozesses und dem Gewähren eines Freiraumes, sodass die Gruppe jeweils in ihrem Tempo an der Arzt-Patient-Beziehung arbeiten kann. Hierzu benötigt er genügend Sensibilität und Erfahrung. Mit seiner Haltung schafft er die Atmosphäre, in der jeder Teilnehmer die Zeit für sich hat, das auszusprechen, was er

95 Voraussetzungen

denkt und fühlt, während die Kollegen mit freischwebender Aufmerksamkeit zuhören, gleichzeitig ihre eigenen Gefühle wahrnehmen. Es dürfen Pausen entstehen, Schweigen kann eine wichtige Funktion und Bedeutung haben. Auch Tränen haben ihren Platz, genauso wie konstruktive Aggression und Heiterkeit. Es geht nicht in erster Linie darum, dass die Ärzte in der Gruppe die Psychodynamik verstehen, sondern, dass sie das »Dritte Ohr« entwickeln, um auf die Emotionen, die Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene zu horchen. Es wird aus diesen Ausführungen verständlich, dass die erste Forderung für eine Balintgruppenleiter-Ausbildung die Teilnahme als Mitglied einer Gruppe für längere Zeit ist und als eine wichtige Voraussetzung angesehen wird. Untersuchungen haben gezeigt, dass die gewünschte Veränderung in der Persönlichkeit, die Umstellung der Einstellung frühestens nach einem Jahr zu erwarten ist. Dann hat der Teilnehmer verinnerlicht, was er in der Gruppe erlebt: Er hört anders zu, er nimmt anders wahr, er kommuniziert anders mit seinen Patienten und mit den anderen Gruppenmitgliedern. Dies sind Grundeigenschaften für die Leiterfunktion.

10

Er hört anders zu

97

Leiterausbildung 11.1

Leiterseminare – 100

11.2

Supervision von Gruppenleitern – 106

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

11

98

Kapitel 11 • Leiterausbildung

Die Analytiker-AllgemeinarztBeziehung

Curricula in Europa und den USA

11

International Guidelines

In England wurde die Gruppenleitung zunächst von Psychoanalytikern fortgeführt; in der nächsten Generation übernahmen dann die Allgemeinärzte, Schüler von Balint, selbst die Leitung der Gruppen. Als ideal wird dort angesehen, wenn ein Psychoanalytiker und ein Allgemeinarzt zusammen die Gruppen leiten und die Erfahrungshorizonte sich ergänzen. John Salinsky (2001) beschreibt in seinem Aufsatz »What have the Romans done for us?«, dass die Psychoanalytiker der englischen Balintgesellschaft verloren gegangen sind und fragt sich, ob sie kein Interesse mehr an den Allgemeinärzten haben oder ob diese sie zu schlecht behandelt haben und deutlich gemacht haben: »Wir brauchen euch nicht, wir können das allein.« Heute bemüht sich die britische Balintgesellschaft darum, wieder Psychiater und Psychoanalytiker in ihre Reihen und in die Leiterausbildung aufzunehmen. In der Schweiz wird eine abgeschlossene psychotherapeutische oder psychoanalytische Ausbildung verlangt. Dann erfolgt die weitere Ausbildung über die Co-Leiterfunktion in Balintgruppen und über Leiterseminare. In Deutschland ist Voraussetzung für eine Balintgruppenleiter-Ausbildung eine psychotherapeutische/psychoanalytische Zusatzausbildung zum Facharzt bzw. zum medizinischen Psychologen und eine ausreichende Erfahrung als Mitglied einer Balintgruppe. Frankreich war eines der ersten Länder mit klaren Ausbildungsrichtlinien und einem Curriculum sowie einem Zulassungsausschuss. Auch hier ist die Voraussetzung die Teilnahme an Balintgruppen für mindestens zwei Jahre, sowie eine analytische Ausbildung. Nichtärzte durchlaufen dieselbe Ausbildung und beschränken sich in der Gruppenleitung auf medizinische Assistenzgruppen. Weitere Länder haben inzwischen Ausbildungsinhalte vorgegeben, so bietet Schweden seit 1998 eine institutionelle Ausbildung über zwei Jahre an mit Theorie und Training. Die USA bieten zweimal pro Jahr Intensivseminare an, wo ein internationaler Austausch möglich und erwünscht ist. 1997 formulierte die IBF (International Balint Federation) ihre Richtlinien für die Anerkennung als Gruppenleiter. Guidelines for Accredition of Balint Leaders 1. Leaders should have appropriate basic training, e. g. Family Practitioner, Psychoanalyst, Psychotherapist, Psychologist. 2. Leaders should have prior experience of being in a Balint Group. 3. Leaders should have worked with an accredited leader for a sufficient period of time.

99 Leiterausbildung

11

4. Leaders should have acquired an understanding of the Doctor-Patient-Relationship. 5. Leaders should receive adequate supervision. Leaders should be able to demonstrate: a. that they create a safe and free environment within the group. b. that they focus the work on the Doctor-Patient-relationship rather than seek solutions. c. that they create a learning environment rather than resort to didactic teaching. 2009 wählte die IBF auf dem 16. Internationalen Balintkongress in Brasov/Rumänien eine Arbeitsgruppe (Andrew Elder, GB; Donald Nease, USA; André Matalon, Israel, Michel Delbrouck, Belgien; Heide Otten, Deutschland) und beauftragte diese mit der Ausarbeitung der Richtlinien, um einen internationalen Standard und ein internationales Curriculum für die Leiterausbildung zu formulieren. Es ist geplant, den Austausch innerhalb der IBF in naher Zukunft durch Seminare zur Ausbildung und Diskussion über die Leiter-Technik zu intensivieren. In der Deutschen Balint-Gesellschaft (DBG) sind die seit dem 1.11.1997 vorliegenden Kriterien zur Anerkennung als Gruppenleiter zu erfüllen (www.balintgesellschaft.de/programm/leiterausbildung/php – Stand: 24.3.2011). Für Ärzte müssen folgende Voraussetzungen vorliegen: 1. Mitgliedschaft in der DBG. 2. Zusatzbezeichnung »Psychotherapie« und/oder »Psychoanalyse« oder Facharzt für Psychotherapeutische Medizin oder Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. 3. Nach Abschluss der Weiterbildung wie unter Punkt 2 aufgeführt, dreijährige Berufserfahrung. 4. Soweit bei der Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung »Psychoanalyse« Balintgruppen nicht erforderlich waren, ist der Nachweis von 35 Doppelstunden Balintgruppenarbeit bei einem von der Deutschen Balint-Gesellschaft anerkannten Balintgruppenleiter in einer kontinuierlichen Gruppe zu erbringen. 5. Weitere Mitarbeit in Balintgruppen von mindestens 70 Doppelstunden in der Kleingruppe unter Leitung von Balintgruppenleitern, die durch die DBG anerkannt sind. Diese können auch auf Studientagungen abgeleistet werden. 6. Die Teilnahme an mindestens 6 Gruppenleiterseminaren der DBG mit insgesamt mindestens 30 Doppelstunden, wobei die

Internationale Arbeitsgruppe

Anerkennung durch die DBG

100

Kapitel 11 • Leiterausbildung

Leitung von 2 Balintgruppen vom Seminarleiter zu bescheinigen ist. 7. Erfahrungen als Co-Leiter, die auf Studientagungen oder in kontinuierlichen Gruppen erworben werden. 8. Über die Anerkennung entscheidet der Vorstand nach Beratung durch den Weiterbildungsausschuss der DBG. Für Diplompsychologen müssen folgende Voraussetzungen vorliegen: 1. Fachpsychologe der Medizin mit psychotherapeutischer Ausbildung oder Diplompsychologe, der den Anforderungen des Delegationsverfahrens entspricht (analytische Psychotherapie). 2. Nach Abschluss der Qualifikation wie in 1. angegeben, dreijährige praktische Berufserfahrung in analytischer Psychotherapie. 3. Nachweis von 105 Doppelstunden Balintgruppenarbeit bei von der DBG anerkannten Gruppenleitern. 4. Davon mindestens 35 Doppelstunden in einer kontinuierlichen Balintgruppe. 5. Die Teilnahme an mindestens 6 Gruppenleiterseminaren der DBG mit insgesamt mindestens 30 Doppelstunden, wobei die Leitung von 2 Balintgruppen vom Seminarleiter zu bescheinigen ist. 6. Erfahrungen als Co-Leiter, die auf Studientagungen oder in kontinuierlichen Gruppen erworben werden. 7. Über die Anerkennung entscheidet der Vorstand nach Beratung durch den Weiterbildungsausschuss der DBG.

11

Ermächtigung zur FacharztWeiterbildung

Diese Ausbildungskritierien sind auch anerkannt von den Ärztekammern in Deutschland. Hier muss der fertige Balintgruppenleiter die Urkunde, die er von der DBG nach Abschluss der Leiterausbildung bekommen hat, einreichen und seine Weiterbildungsermächtigung beantragen, damit die Teilnehmer in seinen Gruppen diese für ihre Fort- und Weiterbildung nutzen können. Dies ist ein wichtiger Schritt, da Balintgruppenarbeit für die Facharzt-Weiterbildung nachgewiesen werden muss und in der Fortbildung mit einem Punktesystem anerkannt ist.

11.1 Innengruppe und Supervisoren

Leiterseminare

Die Leiterseminare wurden in der Deutschen Balint-Gesellschaft mit Unterstützung der Schweizer Kollegen Arthur Trenkel und

101 11.1 • Leiterseminare

Hans Knoepfel zusammen mit Peter Schneider, Bern Carrière und Werner Stucke in den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts entwickelt. Balints Gedanke vom Training der Ärzte mit praktischen Übungen spielte eine wesentliche Rolle. Es wurden Gruppen von 24 Teilnehmern gebildet. Sie arbeiteten im Stil der Großgruppe mit dem Ziel, dass jeweils 12 Teilnehmer im Innenkreis unter Leitung und Co-Leitung von zwei der Ausbildungskandidaten eine Arzt-Patient-Beziehung besprachen und die anderen 12 Teilnehmer im Außenkreis die Gruppenarbeit beobachteten vor allem mit dem Fokus auf das Leiterverhalten: Welchen Einfluss hat die Haltung des Leiters auf die Gruppenatmosphäre? Welchen Anteil haben die Interventionen des Leiters am Gruppenprozess? Kann die Gruppe sich frei entwickeln oder hat der Leiter versucht, die Teilnehmer in Richtung seiner Hypothese zu beeinflussen? Wie schafft er die Balance zwischen Strukturieren und Gewähren, zwischen Starre und Chaos? Fokussiert er auf die Arzt-Patient-Beziehung? Gibt er dem Referenten Schutz? Wie geht er mit Kritik an seiner Person um? All diese Fragen werden nach der Gruppenstunde, die in diesem Fall 45–60 Minuten hat, in der anschließenden Diskussionsrunde unter Moderation der erfahrenen Ausbilder für Leiter besprochen. Die Supervisoren teilen ihre Beobachtungen mit, die Gruppenmitglieder äußern ihr Empfinden und ihre Wahrnehmung über die Arbeit in der Gruppe. Konnten sie frei assoziieren, spontane Äußerungen tun, konnten sie dem Leiter ihre »frechen Gedanken« zumuten oder haben sie ihn geschont, weil er möglicherweise unsicher wirkte? Auch der Referent informiert, wie er sich mit dem Leiter gefühlt hat: War er geschützt oder fühlte er sich angegriffen; war er vielleicht zu stark geschützt, sodass zu wenig neue Aspekte geäußert wurden? Und natürlich werden der Gruppenleiter und der Co-Leiter nach ihrem Erleben gefragt: Mit welchem Gefühl haben sie die Sitzung eröffnet? Wie ging es ihnen während des Vortrags? Hatten sie eine Hypothese zu den Schwierigkeiten in der Arzt-Patient-Beziehung? Wollten sie diese Hypothese mit ihren Interventionen durchsetzen? Ist es ihnen gelungen, offenzubleiben und mit freischwebender Aufmerksamkeit dem Gruppenprozess zu folgen? Hatten sie die Gelassenheit, zwischen ihrem eigenen Gefühl und der Metaebene zu oszillieren? Wie war die Beziehung zur Gruppe und wie war die Beziehung untereinander? Waren sie gut aufeinander abgestimmt oder eher in Konkurrenz zueinander mit ihren Interventionen? Hatte das mit dem Fall zu tun? Und welche Einwirkung hatte es auf den Gruppenprozess?

11

Gruppenprozess und Leiterverhalten

102

Kapitel 11 • Leiterausbildung

»Where have you been all the time?«

Den Prozess begleiten

11

Dieses Feedback ist äußerst wertvoll. Die Gruppenleiter bekommen ausführliche Kommentare zu dem, was sie bewirken, auch wenn sie wenig sagen und  –  wie Balint es angeraten hat – scheinbar »in der Gruppe untergehen«. Sie sind präsent als Führungsfiguren. Ist der Gruppenleiter unsicher, wird die Gruppe entweder chaotisch oder es finden sich Retter unter den Teilnehmern in der Gruppe, die dann möglicherweise miteinander konkurrieren. Dies hat dann nicht mit dem Fall zu tun, sonder ist auf das Leiterverhalten zurückzuführen. John Salinsky erzählte einen Bratscher-Witz, um zu demonstrieren, welche Wirkung es haben kann, wenn der Leiter »in der Gruppe untergeht« (Balint 1957): Es war einmal ein Bratscher, der sich nichts sehnlicher wünschte, als einmal das Orchester zu dirigieren, in dem er seit vielen Jahren spielte. Als eines Tages der Dirigent erkrankt war, nahm er die Gelegenheit wahr und erfüllte sich seinen Wunsch. Vier Wochen lang stand er am Dirigentenpult und war selig. Dann kehrte der Dirigent zurück und der Bratscher ging zufrieden wieder auf seinen Platz. Da drehte sich sein Bratscherkollege vom Pult neben ihm um und fragte ihn erstaunt: »Hei, wo bist Du denn die ganze Zeit gewesen?« Ist das der ideale Balintgruppenleiter, der nicht als »Dirigent« wahrgenommen wird? Offenbar hat das Orchester ja gut gespielt. Der Dirigent hat jedenfalls nicht gestört. Er hat sich nicht in den Vordergrund gespielt, sondern den Fähigkeiten der Mitspieler Raum gegeben. In der Balintgruppe zeichnet das den Leiter aus, die Mitglieder mit ihren Äußerungen wertzuschätzen, den Prozess zu begleiten – verbal und averbal – , den Rahmen zu geben und dann einzugreifen, wenn eine Rückführung der Diskussion auf die Arzt-Patient-Beziehung vonnöten ist. Wirkt der Leiter passiv, kann der Gruppenprozess zwar sehr lebhaft werden, möglicherweise aber chaotisch, sodass Verunsicherung und Frustration entstehen. Steht der Leiter zu sehr im Mittelpunkt, so kann es sein, dass die Interaktion innerhalb der Gruppe verhindert wird und die einzelnen Gruppenmitglieder nur mit dem Leiter in Verbindung treten. So kommt der analytische Gruppenprozess nicht zustande, die Gruppendynamik bleibt auf der Strecke, das Phänomen der Widerspiegelung der Arzt-Patient-Beziehung in der Gruppe steht nicht zur Verfügung. Der Berichterstatter entwirft durch seine Schilderung für die Gruppe sein emotionales Bild, das die Gruppenmitglieder unterschiedlich aufnehmen und in der Diskussion repräsentieren. So wird das geschilderte System mit den bewussten und unbewussten Emotionen, widergespiegelt und dem Re-

103 11.1 • Leiterseminare

ferenten vor Augen geführt. Hierfür braucht es einen kreativen Raum, den der Leiter sichert. Und es ist wichtig, sich als Leiter immer wieder vor Augen zu führen, dass die Experten in der Gruppe sitzen. Balint betonte, dass er als Gruppenleiter von den Hausärzten lernen konnte – und für die heutige Situation würde ich hinzufügen: von allen Spezialisten, die in der Gruppe sitzen. Produziert der Leiter sich als psychoanalytischer Fachmann, gehen wichtige Aspekte aus der Praxis und die beschriebene Dynamik verloren; es wird eine Lehrveranstaltung. Seine Aufgabe ist es viel mehr, den Gruppenprozess als Spiegel der Arzt-Patient-Beziehung zu nutzen, die Emotionen, Phantasien, Assoziationen in der Gruppe zu diesem Zweck zu fördern und dem Referenten zur Verfügung zu stellen. Er kann sich – geschützt durch die Leitung – seinen eigenen Gefühlen widmen und möglicherweise im »parallelen Prozess«, der ihn dem Erleben des Patienten näher bringt, die Situation besser verstehen. Dazu dient auch die Spielregel, den Referenten nach der Runde der Sachfragen aus der Diskussion heraus zu nehmen und die Gruppe zu bitten, den Referenten während dieser Zeit nicht direkt anzusprechen. Das erlaubt den Mitgliedern, ihre Phantasie frei zu entfalten und dem Berichterstatter, sich ganz auf seine eigenen Gefühlsreaktionen zu konzentrieren und nicht antworten, sich verteidigen oder erklären zu müssen. Dabei wird er nicht vergessen, sondern von Leiter und Co-Leiter im Auge behalten, möglicherweise auch einmal in dem Sinne angesprochen: »Hören Sie sich das ruhig an, es ist das Erleben von Frau Kollegin X oder Y, das muss nicht auf Sie zutreffen.« Oder: »Im Moment ist es wahrscheinlich nicht leicht, zu schweigen. Sagen Sie, wenn es nicht mehr auszuhalten ist.« Der berichtende Kollege fühlt sich verstanden und geschützt, die Gruppe kann sich weiter »frech äußern«, die Atmosphäre bleibt wohlwollend. Die Regel bleibt flexibel, der Referent kann jederzeit wieder in die Diskussion zurückgeholt werden. Hier ist das Fingerspitzengefühl des Leiters gefragt, wann und wie dies förderlich für den Prozess ist. Eine starre Regel, den Berichterstatter nur noch für ein Abschlusswort wieder zuzulassen, engt den Spielraum ein. Schon Balint hatte in seinen Gruppen den Referenten des Falles oft gebeten, sich die Diskussion schweigend anzuhören. Der gut ausgebildete und geübte Leiter oszilliert während der Gruppensitzung zwischen Gefühl und Verstand, zwischen Beobachtung und Analyse, zwischen Realität und Metaebene. Das, was ihm die Supervisoren, die Gruppenteilnehmer, der Referent, sein Co-Leiter im Leiterseminar rückmelden, muss er dann selbst er-

11

Von den Hausärzten lernen

Der Referent verfolgt den Gruppenprozess aus der Distanz

Freischwebende Aufmerksamkeit

104

Kapitel 11 • Leiterausbildung

Hat das mit dem Fall zu tun?

11

Positionswechsel

Konstruktive Kritik

kennen, wenn er die Gruppe eigenständig leitet. Er muss erfassen, was seine Interventionen auslösen. Er kann alles tun und sagen, wenn er sich seiner Wirkung bewusst bleibt und sie verantwortungsvoll im Sinne der Arbeit für den Referenten wahrnimmt. Seine freischwebende Aufmerksamkeit in entspannter Haltung ermöglicht ihm, alles im Blick zu haben, geschehen zu lassen und doch Einfluss zu nehmen. Bei dieser Aufgabenfülle kommt dem Co-Leiter eine hilfreiche Position in der Gruppe zu, wenn beide gut aufeinander abgestimmt zusammenarbeiten. Niemand wird fehlerfrei sein in der Leitung, wie Balint sagte. Gerade in den Leiterseminaren lernen die Teilnehmer aus Fehlern – ich würde lieber sagen aus Versäumnissen  – am meisten; sie sind wichtig und hilfreich, wenn die Kritik aus der Gruppe und von den Supervisoren als wertvoller Beitrag für die Arbeit akzeptiert wird. Die Aufgabe der Balintgruppe, für den Referenten zu arbeiten steht im Zentrum. Ein Versäumnis der Leitung könnte sein, die Gruppe nicht immer wieder auf die Arzt-Patient-Beziehung zurückzuführen, sondern z. B. sich übermäßig bei gesellschaftlichen oder gesundheitspolitischen Fragen aufzuhalten oder ein zweites Beispiel einzubringen, was die eigentliche Geschichte verdrängt. Der Schutz des Referenten muss gewährleistet sein. War dies nicht der Fall, wird der vorstellende Kollege dies selbst in der Diskussion über das Leiterverhalten äußern, es kann aber auch aus der Gruppe kommen: »Nach dieser Erfahrung habe ich Angst, eine Fallgeschichte vorzustellen.« Natürlich ist auch die Sicherheit der Gruppenmitglieder zu gewährleisten, um weiterhin frei zu assoziieren. Versäumt die Leitung dies oder weist Aussagen und Phantasien schroff zurück, so wird die Gruppenarbeit leiden. Heftige negative Gefühle wie Aggressionen können möglicherweise auf den Fall zurückgeführt und für das Verständnis genutzt werden. Dem Geschick der Leitung ist es anheimgegeben, wie sie z. B. eine Auseinandersetzung in der Gruppe als Szene nutzbar machen und auf die vorgestellte Beziehung zurückführen kann. Gegenseitige Wertschätzung und Respekt sind die entscheidenden Voraussetzungen für das Gelingen der Gruppenarbeit. Zur Ausbildung des Gruppenleiters gehört es, in jeder Position gewesen zu sein und darin Erfahrungen zu sammeln: als Gruppenmitglied, als Referent, als Supervisor, als Leiter und als Co-Leiter. Die erforderlichen 6 Leiterseminare mit insgesamt 30 Sitzungen gewähren diese Möglichkeit. In unseren heutigen Ausbildungsgruppen halten wir die Zahl der Teilnehmer geringer, weil wir die Erfahrung gemacht haben, dass die Arbeit in einer Gruppe von 12–15 Teilnehmern intensiver, vertraulicher, konstruktiver wird. Bei dieser Anzahl sitzen

105 11.1 • Leiterseminare

2–3 Teilnehmer als Supervisoren außerhalb der Gruppe. In der Feedback-Runde kommt jeder zu Wort. Während bei der großen Gruppe mit 24 Teilnehmern nicht selten eine unfruchtbare Konkurrenz zu spüren war, die dem Prozess nicht förderlich war, so stellen wir in den kleineren Gruppen fest, dass offene, konstruktive Kritik erfolgt, die hilfreich ist und den Lernprozess befördert. Außerdem gilt auch für die Leiterseminare, was Joachim Bauer in der Freiburger Schulstudie (Bauer 2004) für die Lehrer-SchülerBeziehung ausgeführt hat: Aktiviere ich die Stresssysteme, wird das Lernen erschwert, das Ergebnis minimiert; ist die Atmosphäre in der Leitergruppe freundlich zugewandt, konstruktiv kritisch und humorvoll, so wird die positive Motivation gefördert und das Lernergebnis optimiert. Dies gilt natürlich auch für die Balintgruppenarbeit allgemein. Die Position des Co-Leiters ist nicht klar definiert. Leiter und Co-Leiter verteilen idealerweise die Aufgaben untereinander. So hört der Co-Leiter häufig die Bitte, den Zeitrahmen zu beachten, aber auch, die Arzt-Patient-Beziehung im Auge zu behalten, die Reaktionen des zuhörenden Referenten besonders zu beobachten, stumme Gruppenmitglieder anzusprechen, den Gruppenprozess zu kommentieren, sich mit eigenen Hypothesen zurückzuhalten. Während sich der Leiter für fortlaufende Gruppen einen Co-Leiter suchen kann, dessen Art und Arbeit er kennt, mit dem er gern zusammenarbeitet, mit dem er sich nach der Gruppensitzung austauschen möchte, so wird er in den Leiterseminaren häufig auf Kollegen treffen, die er kaum oder gar nicht kennt. Und in dieser Konstellation werden wichtige Punkte und auch Konflikte in der Zusammenarbeit deutlich. An erster Stelle steht das Konkurrenzverhalten zwischen Leiter und Co-Leiter. Wer bestimmt mit seinen Interventionen die Richtung? Wessen Hypothese kommt zum Tragen? Habe ich die Hypothese des anderen erfasst? Kann ich ihr folgen? Empfindet der Co-Leiter den Leiter als zu passiv? Hat er das Gefühl, dass mehr Struktur nötig wäre? Wie geht er damit um? Kann der Leiter sein Konzept der Gruppenleitung nicht verwirklichen, weil der Co-Leiter sehr aktiv ist und der Gruppe seine Struktur aufzwingt? Ist der Kontakt zwischen beiden für die Gruppe spürbar? Und wenn ja, eher förderlich oder hinderlich? Bei gutem Kontakt steigt die Sicherheit in der Gruppe und die Freiheit der Gedanken ist möglich. Leiter und Co-Leiter sitzen sich gegenüber, jeder hat eine Hälfte der Gruppe gut im Blick, die Perspektiven ergänzen sich. Der Austausch der beiden über ihre Wahrnehmungen kann verbal oder averbal erfolgen. Die Gruppe profitiert von diesem Kontakt. Merkt der Co-Leiter, dass der Leiter durch das Gruppengeschehen emotional stark absorbiert ist, so

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Co-Leiter-Funktion

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Kapitel 11 • Leiterausbildung

Zusammenarbeit von Leiter und Co-Leiter

Fortlaufende Gruppen

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kann er zeitweise die Leitung übernehmen. Diese Einfühlsamkeit und gute Zusammenarbeit wirkt als Vorbild für Teamarbeit im Alltag. Wird ein Konflikt in der Leitung deutlich, so kann dies mit dem Fall zu tun haben und durch Verbalisierung nutzbar gemacht werden. Es kann aber auch ein Konflikt zwischen den Leiterpersönlichkeiten sein und von der Arbeit an der Arzt-Patient-Beziehung ablenken. Diese Beobachtung wird im Leiterseminar offengelegt und besprochen und ist dann für die Praxis sehr wertvoll. Zur Einübung des Leiterverhaltens bewährt es sich zusätzlich, in einer fortlaufenden Gruppe bei einem erfahrenen Balintgruppenleiter über einige Zeit als Co-Leiter mitzuarbeiten und von der Beobachtung während des Gruppengeschehens und dem Austausch nach den Gruppensitzungen zu profitieren. Während sich in den Leiterseminaren Psychologen und Ärzten aus den Psychfächern zusammenfinden, die alle langjährige Erfahrung als Mitglieder von Balintgruppen haben und die Leiterausbildung gewählt haben, sind die fortlaufenden Gruppen oft gemischt aus Weiterbildungskandidaten verschiedener Fachrichtungen der somatischen Medizin, die keine Balinterfahrung haben und oft auch gezwungener Maßen in der Gruppe sitzen. Hier ist es erst einmal wichtig, die Teilnehmer zu motivieren, die zunächst vielleicht mit Skepsis dabei sind. Die Fragestellungen und vorgestellten Patienten sind andere als in den Leitergruppen, wo es sich häufig um psychiatrische oder psychotherapeutisch betreute Patienten handelt und wo die Teilnehmer mit den Regeln und dem Ablauf einer Balintgruppe vertraut sind. In der fortlaufenden Gruppe werden Fälle aus dem Alltag in Klinik und Praxis vorgestellt, die vielleicht nicht durch eine Beziehungsproblematik in Erinnerung sind, sondern einfach als schwierige Patienten, als trauriger, unlösbarer Fall, als Fehler. Und oft lautet die verführerische Frage: »Was hätte ich da anders machen sollen?« Fachtermini aus der analytischen Denkweise können eher störend als hilfreich sein. All diese Erfahrungen sind wichtig, um dann eine eigene Gruppe zu leiten. Die Leiterseminare werden auch immer wieder gern besucht von bereits fertigen, tätigen Gruppenleitern, die sich auf diese Weise erneut der Supervision stellen und den kollegialen Austausch schätzen.

11.2 Beziehungsprobleme zwischen Leiter und Gruppe

Supervision von Gruppenleitern

Eine weitere Möglichkeit, sich als fertiger Gruppenleiter Rückmeldung zu holen, ergibt sich in den Supervisionsgruppen. Hier

107 11.2 • Supervision von Gruppenleitern

11

werden Schwierigkeiten angesprochen, die in Gruppen und mit Gruppenmitgliedern auftauchen können. Das Vorgehen ist oft dem in der Balintgruppe entsprechend. Die Gruppe oder der Teilnehmer wird vorgestellt wie ein Patient. Die Kollegen phantasieren über die Beziehung zwischen Leiter und Gruppe, bzw. Gruppenteilnehmer. Beispiel 22: Eine Gruppenleiterin berichtet, dass ihr ein Teilnehmer besonders dadurch auffällt und Probleme macht, dass er nicht seine eigenen Phantasien und Einfälle zur vorgestellten Fallgeschichte produziert, sondern eher die der anderen Gruppenteilnehmer kommentiert oder interpretiert. Das schafft Verwirrung und bei der Leiterin auch immer wieder einmal Ärger. Sie stellt die Frage, wie sie den Kollegen zur konstruktiven Mitarbeit gewinnen kann. Er arbeitet selbst als Leiter einer Einrichtung, hat häufiger Patienten vorgestellt, aber auch schon einen Mitarbeiter. Auch damit hat er sich eine besondere Stellung innerhalb der Gruppe erworben. Es entsteht in der Supervisionsgruppe der Eindruck, dass er diese Sonderstellung braucht, um seine Angst vor Bloßstellung oder Beschämung zu überwinden. Er nimmt in der Gruppe gern inoffiziell die Co-Leiterstelle ein oder konkurriert mit der Leiterin, um sich zu schützen. Mit dieser Perspektive löst sich bei der vorstellenden Gruppenleiterin der Ärger. Vielleicht kommt er von selbst aus der Deckung und reiht sich in die Gruppe ein, wenn sie ihm die Zeit gibt. Sie muss sich nicht auf die Konkurrenz einlassen, wenn sie sich ihrer Rolle als Leiterin ganz sicher ist und diese auch ganz bejaht. An der Spitze ist man einsam. Sie kann sich eingestehen, dass sie manchmal lieber Gruppenmitglied wäre, mit phantasieren möchte und den anstrengenden Part der analytischen Abstinenz und Verantwortung gern abgeben würde. Das für sie schwierige Gruppenmitglied hingegen würde sich vielleicht gern hinter einer analytischen Haltung verstecken.

Auch in der Beziehung zwischen Leiter und Gruppe oder Leiter und Teilnehmer entsteht eine Interaktion, die durch unbewusste Emotionen befördert oder gehemmt werden kann, in der Übertragung und Gegenübertragung eine Rolle spielen. In der Supervisionsgruppe werden diese Emotionen bewusst, sodass die Arbeit in der Balintgruppe konstruktiv weiter geführt werden kann zum Wohle des Referenten, der Gruppe und der Arzt-Patient-Beziehung.

Der heimliche Leiter

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Ergebnisse und Chancen Kapitel 12

Forschungsergebnisse – 111

Kapitel 13

Balintarbeit mit anderen Berufsgruppen – 123

Kapitel 14

Zusammenfassung – 129

IV

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Forschungsergebnisse

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 12 • Forschungsergebnisse

Die Pharmakologie der »Droge Arzt« erforschen

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Forschung ist die geplante Suche von neuen Erkenntnissen. Ist die Erkenntnis neu, dass der Arzt als Person eine Wirkung auf seinen Patienten hat? War das nicht immer ein implizites Wissen? Was unterscheidet Balints Anliegen, die psychologischen Probleme innerhalb der Allgemeinpraxis zu studieren, von bis dahin gemachten Beobachtungen? Balint übertrug den Denkansatz, die Methoden, wie er sie aus seiner naturwissenschaftlichen Forschungsarbeit mitgebracht hatte, auf die Untersuchung mit der Gruppe von Allgemeinmedizinern. Nicht eine philosophische Erklärung oder literarische Beschreibung dieses Phänomens schwebte ihm vor, sondern ein naturwissenschaftlicher Beweis der Wirksamkeit der »Droge Arzt« mit Wirkung und Nebenwirkungen. Er nannte drei Aufgaben, die er mit der Gruppe bearbeiten möchte: 1. Die psychologischen Probleme innerhalb der Allgemeinpraxis untersuchen. 2. Praktische Ärzte für diese Forschungsaufgabe ausbilden. 3. Entsprechende Ausbildungsmethoden entwerfen. Zunächst wurde in der Gruppe mit Allgemeinmedizinern in London über die besonders oft verschriebenen Medikamente diskutiert. »Und gewiss nicht zum ersten Mal in der Geschichte der Medizin führte die Diskussion sehr bald zu der Erkenntnis, dass das am allerhäufigsten verwendete Heilmittel der Arzt selber sei. Nicht die Flasche Medizin oder die Tabletten seien ausschlaggebend, sondern die Art und Weise, wie der Arzt sie verschreibe – kurz, die ganze Atmosphäre, in welcher die Medizin verabreicht und genommen werde … Bald jedoch kamen wir in unserer Diskussion darauf, dass es für dieses hochwichtige Medikament noch keinerlei Pharmakologie gibt … in keinem Lehrbuch steht etwas über die Dosierung, in welcher der Arzt sich selbst verschreiben soll; nichts über Form und Häufigkeit, nichts über heilende oder erhaltende Dosen … Noch beunruhigender ist der Mangel an Literatur über die Risiken des Medikaments, über die vielfältigen allergischen Zustände, auf die man die Patienten zu beobachten hat, oder über etwaige unerwünschte Nebenwirkungen.« (Balint 1957) Balint hatte in Berlin bei Warburg in der biochemischen und pharmakologischen Forschung gearbeitet. Er hatte die Wirksamkeit von Medikamenten getestet, schätzte diese nüchtern ein. Er verwies hier auf das Zusammenspiel zwischen Medikament und Arzt, zwischen Pharmakologie und Psychologie, zwischen Natur-

113 Forschungsergebnisse

wissenschaft und Psychoanalyse. Das war sein Feld, auf dem er nach neuen Erkenntnissen suchte. Nicht das eine oder das andere, sondern das Zusammenwirken von beidem. Gemeinsam mit seiner »Training cum Research Group« wollte er nun eine Pharmakologie der »Droge Arzt« entwerfen. »Die Forschung kann also nur vom praktischen Arzt selber durchgeführt werden, und zwar unmittelbar im Rahmen seiner täglichen Sprechstunde, während er ungestört und unbehindert in seiner eigenen Praxis schaltet.« (Balint 1957) Es wurde sehr schnell deutlich, dass – anders als in der Pharmakologie – die »Droge Arzt« nicht standardisierbar ist, sondern sehr individuelle Wirkungen und Nebenwirkungen hat. So muss jeder Arzt seine eigenen Erfahrungen machen, kann aber lernen, diese mit anderen Augen zu sehen und zu verstehen. Es ist Balint und seiner Gruppe gelungen, einen Anstoß zu geben, die Arzt-Patient-Beziehung als wichtigen Faktor für Diagnose und Therapie anzusehen und weitere Forschung anzuregen. Ulrich Rosin nimmt diese Anregung auf. Er stellt zunächst die bis dahin wenigen empirisch-wissenschaftlichen Untersuchungen zusammen. Er beschreibt als Ergebnis, dass lediglich eine Zunahme an sog. emphatischer Kompetenz bei den Teilnehmern an Balintgruppen nachgewiesen werden konnte. Sein ursprüngliches Ziel, »Leiter und Teilnehmerverhalten in BalintgruppenSitzungen direkt zu beobachten, auf Tonband aufzuzeichnen und die impliziten subjektiven Theorien der Leiter sowie ihre Stile und Techniken zu rekonstruieren,« scheitert an der praktischen Durchführbarkeit. Er beschränkt sich darauf, einen Fragebogen zur Selbsteinschätzung für Gruppenleiter und Gruppenteilnehmer zu entwickeln. Und die Auswertung bestätigt, was schon andere vor ihm beschrieben haben: »Die Beantwortungen der Fragen hatten fast durchgängig den Tenor: Balintgruppen sind gut!« (Rosin 1989) Offen bleibt die Frage nach der Wirksamkeit der Methode und ihre Auswirkungen auf die ärztliche Versorgung: Hat die Balintarbeit Einfluss auf Diagnostik und Therapie? 1979 wurde Balintarbeit in Deutschland als Ausbildungsbestandteil in das Curriculum zur Zusatzbezeichnung Psychotherapie aufgenommen. 1987 wird die Psychosomatische Grundversorgung in die vertragsärztliche Versorgung eingeführt. Karl Köhle, R. Obliers et al. begannen 1993 die »Entwicklung des ärztlichen Gesprächsverhaltens nach Balintgruppenteilnahme« zu untersuchen. Sie verglichen videodokumentierte Arzt-Patient-Erstgespräche vor und nach einem Jahr regelmäßiger, wö-

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Die »Droge Arzt« ist nicht standardisierbar

Zunahme an empathischer Kompetenz

Ärztliches Gesprächsverhalten

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Kapitel 12 • Forschungsergebnisse

chentlicher Teilnahme an einer Balintgruppe, um Veränderungen im ärztlichen Gesprächsverhalten zu untersuchen. Überprüft wurde die Hypothese, dass der Arzt durch die Balintarbeit die Fähigkeit ausbaut, sein persönliches Erleben im Kontakt und seine affektive Resonanz auf das Verhalten des Patienten bewusst wahrzunehmen, seine Beziehung zum Patienten zu reflektieren und durch eine stärkere Orientierung auf die Person mit ihrer Krankheit eine Wandlung zu einer mehr patientenzentrierten Gesprächsführung durchzumachen. Untersucht wurde der Arzt-Patient-Diskurs auf sprachliche und kommunikative Unterschiede zwischen Erstgesprächen vor und nach einem Jahr Balintarbeit, und es interessierten die Qualität und der Verlauf des postulierten Veränderungsprozesses. Die umfangreiche Studie hat u. a. folgende interessante Ergebnisse gezeigt: In den Erstgesprächen, die der Arzt nach einem Jahr Balintarbeit führt, sinkt der Anteil des Arztes an der Gesamtmenge aller im Arzt-Patient-Diskurs gesprochenen Worte von 43 % auf 27 % und damit steigt der Anteil des Patienten von 57 % auf 73 %. Der Patient kommt also mehr »zu Wort«, der Arzt hört zu. Weiterhin lassen die Ärzte ihren Patienten den Raum, ihre Redebeiträge ausführlicher zu gestalten, das heißt, der Patient wird weniger durch Fragen unterbrochen und kann seine Beschwerdeschilderung ungestört vorbringen. Auch die inhaltlichen Gesprächskategorien wurden auf Veränderungen untersucht. So stellt sich heraus, dass der Arzt nach einem Jahr Balintarbeit weniger Suggestivfragen stellt, dass er häufiger an Informationen vonseiten des Patienten anknüpft und weniger an seine eigenen Gedankenfolgen. Stärker als vor der Teilnahme an Balintgruppen verfolgt er das Ziel, die Perspektive auf das Erleben des Patienten zu fokussieren. Das Interesse des Arztes an der Somatik tritt dabei nicht in den Hintergrund, aber seine Fragen nach dem Erleben des Patienten und nach dessen Lebensverhältnissen werden häufiger. Das Spektrum wird also um die soziale und die psychologische Komponente erweitert, ohne dass der zeitliche Aufwand größer wird. Die Zusammenarbeit mit dem Patienten wird effektiver. Diese Untersuchungen zeigen, dass Ärzte durch Balintgruppenarbeit entsprechend ihrer subjektiven Selbsteinschätzung auch nachweisbar Veränderungen in ihrer Kommunikation, ihrer Einstellung und ihrem Verhalten dem Patienten gegenüber entwickeln. Hier scheint sich die von Balint formulierte These »einer begrenzten, aber doch wesentlichen Wandlung in der Persönlichkeit des Arztes« zu bestätigen.

115 Forschungsergebnisse

Eine Studie, die Dorte Kjeldmand von 1997–2007 in Südschweden durchführte, geht ebenfalls der Frage nach: »Welchen Effekt hat die Teilnahme an Balintgruppen?« (Kjeldmand 2006). Sie arbeitet dort selbst seit 1981 als Allgemeinärztin. Sie untersuchte zwei Gruppen von Allgemeinärzten – mit und ohne Balintgruppenteilnahme – mit einem Fragebogen zu folgenden Themen: 4 Arbeitsbelastung 4 Kontrolle, Selbstbestimmung, Fremdbestimmung 4 Zufriedenheit 4 Qualität 4 Zusammenarbeit und Unterstützung 4 Weiterbildung 4 Arbeit und Gesundheit Ein weiterer Fragebogen, den Leiter und Teilnehmer beantworteten, hat folgende Themen: 4 Was passiert in einer Balintgruppe und wie? 4 Kann man einen Effekt nachweisen? 4 Was passiert, wenn Ärzte sich in einer Balintgruppe treffen? 4 Was geschieht in der Persönlichkeit des Arztes? 4 Werden ganzheitliche Mediziner in Balintgruppen »geboren«?

z

Untersuchung 1:

20 Balintgruppenteilnehmer wurden mithilfe eines Fragebogens verglichen mit 21 Allgemeinärzten, die keine Balintgruppenerfahrung hatten. Im Ergebnis waren die Balintgruppenteilnehmer zufriedener mit ihrer Arbeit und hatten das Gefühl von mehr Selbstbestimmung in ihrer Arbeitssituation. Sie schätzten sich selbst als kompetent in der Behandlung psychosomatischer Patienten ein im Gegensatz zu der Referenzgruppe. Diese Unterschiede wurden deutlicher, je länger die Ärzte an einer Balintgruppe teilnahmen. z

Untersuchung 2:

Die zweite Untersuchung beschäftigt sich mit der Frage: »Wie patientenzentriert bin ich?« Damit konnte ein Instrument entwickelt werden, das in Trainingsprogrammen benutzt werden kann, um die Entwicklung junger Mediziner zu beurteilen und um frühe Anzeichen eines Burn-out zu erkennen.

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Kompetenz, Selbstbestimmung, Burn-outProphylaxe

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Kapitel 12 • Forschungsergebnisse

z

Untersuchung 3:

Neun Allgemeinärzte mit langer Balintgruppenerfahrung wurden interviewt und die Texte wurden analysiert. Die Ärzte beschrieben ihr Balinttraining als nützlich und wesentlich für ihr Arbeitsleben in folgenden Punkten: Kompetenz, professionelle Identität, sowie ein Sicherheitsgefühl, das es ihnen ermöglicht, Freude an ihrem Beruf zu erleben und zu erhalten. z

12 Ärzten geht es besser, den Patienten auch?

Praktische Balintarbeit in Deutschland

Untersuchung 4:

51 Balintgruppenleiter füllten einen Fragebogen aus und 8 Balintgruppenleiter wurden interviewt über ihre Schwierigkeiten in der Gruppenleitung und über Aussteiger aus der Gruppe. Es zeigte sich, dass die Ursache für das frühzeitige Verlassen der Gruppe bei den Gruppenteilnehmern gesucht wird, die nicht weitermachen. Einige verließen die Gruppe, weil sie mit der Methode unzufrieden waren, sie wollten mehr Frontalunterricht; andere schieden aus, weil es belastende Situationen in der Gruppe gegeben hatten, die nicht aufgearbeitet werden konnten. Es gab einen deutlichen Unterschied zwischen Gruppen mit freiwilligen Teilnehmern und solchen, die als obligatorische Veranstaltung besucht wurden. Die Studie beschäftigt sich mit der Selbsteinschätzung der Ärzte und ihrem Gefühl von Kompetenz, Selbstbestimmung und Burn-out-Prophylaxe durch Unterstützung und interkollegialen Austausch. Überwiegend wurde die Balintgruppenarbeit positiv bewertet für diese Punkte. Beobachtet wurde aber auch, dass nicht alle Ärzte von Balintgruppen profitieren. Es besteht das Risiko, dass sie bei belastenden Gruppensitzungen verletzt werden und ausscheiden. Ein Fazit ist: Balintgruppenleiter müssen sich dessen bewusst und gut ausgebildet sein. Die Untersuchungen waren nicht auf die Frage gerichtet, welchen Nutzen die Patienten haben, wenn Ärzte sich in Balintgruppen engagieren. Hier fehlt es noch an aussagekräftigen Forschungsergebnissen. Es wird eher ein Rückschluss aus den Aussagen möglich, dass es Ärzten besser geht, sie sich kompetenter fühlen und mehr Freude an ihrer Arbeit haben und dass dadurch der Umgang mit den Patienten und letztendlich Diagnose und Therapie positiv beeinflusst werden. Eine Studie aus Deutschland, die 2004 mit der Aussendung eines Fragebogens an 503 Balintgruppenleiter der Deutschen Balint-Gesellschaft (DBG) ermöglicht wurde, gibt einen Einblick in die praktische Balintarbeit in unseren Tagen (Häfner 2009). Der Rücklauf betrug 66,2  % (333). Die Leiter haben alle das Ausbildungscurriculum der Deutschen Balint-Gesellschaft durchlaufen

117 Forschungsergebnisse

12

und haben die Ermächtigung zur Balintgruppenleitung bei den jeweiligen Ärztekammern. Gefragt wurde u. a.: 4 Wer leitet heute Balintgruppen? 4 Was sind die Charakteristika der Balintgruppenleiter und was ihre soziodemographischen Eigenschaften? 4 Welche Gestaltungsmöglichkeiten nutzen Balintgruppenleiter heute? 30,6 % der Balintgruppenleiter waren Fachärzte für Psychosomatische Medizin und für Psychotherapie, 17,1 % Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, 12,3 % waren Allgemeinärzte, einige wenige waren Augenärzte, Urologen, keine Chirurgen. 5,4 % waren Psychologische Psychotherapeuten. Jeder Balintgruppenleiter leitete durchschnittlich 1,34 Balintgruppen (0–9). 59 % waren Männer, 41 % Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 57,2 Jahre (39–90), 58 Teilnehmer (17,4 %) waren über 65 Jahre alt. Durchschnittlich waren 10,7 Mitglieder pro Balintgruppe eingeschrieben, wobei die Zahl der aktiven Teilnehmer bei 8,6 lag. Bei 85,0  % der Balintgruppenleiter dauert eine Gruppensitzung 90 Minuten, 4,4 % gaben 180 Minuten an, 3,3 % 120 Minuten, 1,8 % 45 Minuten und 1,5 % 60 Minuten. Gefragt wurde auch danach, ob zusätzliche Methoden aus der Psychotherapie in die Balintarbeit integriert werden. Am häufigsten wurden genannt: Rollenspiel (15,3  %), Imagination (13,8  %), Skulptur (6,6 %) und Psychodrama (4,5 %), sowie vereinzelt andere Methoden: Focusing, Familientherapie, Gruppenanalyse, Körpertherapie, Malen, Musik, systematische Elemente, Techniken aus der Verhaltenstherapie, Problemlösungsstrategien, Gesprächstherapie, Reflecting Team, Supervision. Dies zeigt die Möglichkeit der Heterogenität der Balintarbeit. Die Frequenz der Gruppentreffen ist meist alle zwei Wochen eine Sitzung. Die Gruppenleitung durch Psychoanalytiker ist nicht mehr sehr verbreitet. Die Zusammensetzung der Gruppen zeigt eine wünschenswerte Heterogenität. Dies bedeutet, dass Balintgruppenarbeit heute für Spezialisten verschiedener Disziplinen und nichtärztliche Berufsgruppen interessant ist, nicht nur für Allgemeinärzte oder Psychotherapeuten (Häfner 2009). Donald Nease aus den USA berichtete auf dem Internationalen Balintkongress in Stockholm 2005 über eine Studie zur Erforschung der »Pharmakologie« der Balintarbeit in den Vereinigten Staaten (Nease 2005). In Amerika sind Balintgruppen in der Fach-

Wirksames BalintleiterVerhalten

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Kapitel 12 • Forschungsergebnisse

Zunahme an Empathie?

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Wirksamkeit von Balintgruppen in St. Petersburg

arzt-Weiterbildung sehr verbreitet, meist in der Allgemeinmedizin, aber immer mehr auch in der Gynäkologie und Geburtshilfe, sowie in Pädiatrie. Zunächst war die Balintgruppenleitung im Fokus der Forschung mit der Frage nach essenziellen Elementen der Wirksamkeit. Hieraus wurden die Kriterien für die Leiterausbildung und -anerkennung entwickelt. Die Daten wurden gewonnen aus der gegenseitigen Beobachtung erfahrener Balintgruppenleiter. Die Arbeit machte Kriterien für Balintgruppenleitung deutlich, die in ähnlicher Weise auch für andere Kleingruppen gelten: Vertraulichkeit, Sicherheit, Verantwortlichkeit dafür, Gruppennormen zu etablieren und einzuhalten etc. Sie zeigte aber auch wichtige Unterschiede: das Fokussieren auf Verstehen, nicht auf Problemlösung, das Vermeiden von leiterinduziertem psychologischem Nachfragen bei einzelnen Gruppenmitgliedern, und die Teilnehmer an der Arbeit zum Fall des Vorstellenden zu halten. Mit dieser Untersuchung des wirksamen Balintleiter-Verhaltens haben sie begonnen, die aktiven Faktoren für eine gut laufende Balintgruppe zu erforschen. Pharmakologisch ausgedrückt erlaubt das Wissen um die Zusammensetzung der Droge die Erforschung der Wirksamkeit ihrer einzelnen Bestandteile. Die nächste Frage war: Ergibt sich aus der Teilnahme an Balintgruppen eine Zunahme an Empathie, Offenheit für psychologische Themen und die Fähigkeit, Unsicherheit zu ertragen? Zunächst musste dafür eine Wirkgröße festgelegt werden: Welche Veränderung in welcher Zeit? Weiterbildungsassistenten wurden anhand von standardisierten Fragebögen vor und nach ihrer Balintgruppenteilnahme befragt. 6 Gruppen, die in einem 2-jährigen Trainingsprogramm Balintarbeit machten und von anerkannten Leitern begleitet wurden, wurden untersucht. Das Ergebnis wurde 2009 auf dem Internationalen Balintkongress in Brasov vorgestellt: Obwohl die ausgewertete Anzahl nicht repräsentativ war und keine endgültige Aussage zuließ, so war doch die Tendenz erkennbar, dass die Daten für eine bescheidene Verbesserung der Empathie, des psychologischen Verständnisses sprachen. Die Untersuchung soll als Vergleichsstudie mit Weiterbildungsassistenten mit und ohne Balintgruppenteilnahme fortgeführt werden. Auf dem Internationalen Balintkongress in Berlin (2003) stellte Vladimir Vinocour aus St. Petersburg/Russland eine qualitative Studie vor, in der Allgemeinmediziner, Psychiater und Psychotherapeuten, Medizinische Psychologen und Lehrer vor und nach Balintgruppenarbeit mit Fragebogen untersucht wurden. Die Fragen waren: 4 Gibt es Unterschiede zwischen den sozialen Berufen, wie sie auf Balintarbeit ansprechen?

119 Forschungsergebnisse

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4 Wie üben Balintgruppen ihre Wirkung aus? 4 Worin besteht ihre Wirksamkeit? 4 Wie können wir die Effektivität der Messinstrumente messen, die wir zum Messen der Wirksamkeit von Balintgruppen gebraucht haben? Die Gruppen bestanden aus 8–14 Teilnehmern, trafen sich über bis zu 3 Jahren zweimal pro Monat für jeweils 3 Stunden. Die Gruppenteilnehmer bekamen in dieser Zeit Informationen zum psychoanalytischen und gruppenanalytischen Hintergrund der Balintarbeit, vor allem über psychologische Abwehr und Widerstand und die unbewussten Quellen ihrer Kommunikationsfähigkeiten. Zur Untersuchung wurden semi-strukturierte Interviews und eigens dafür entworfene Fragebögen benutzt, die aus 29 Punkten bestanden und verschiedene Aspekte der professionellen Emotionen und Gedanken erfassten, die mit dem Beruf in Verbindung standen, sowie ein Fragebogen zu Bewältigungsstrategien und ein weiterer zum Konfliktmanagement. Im Ergebnis zeigte sich, dass positive Veränderungen bei allen Gruppen nach Balintarbeit festzustellen waren, aber in unterschiedlicher Ausprägung. Alle Gruppen zeigten eine Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit, des Selbstvertrauens, des Selbstbewusstseins, der Zufriedenheit und der Effektivität im Beruf. Da, wo es möglich war, wurde auch eine Verbesserung der Kosteneffektivität gemessen. Zudem wurde eine Reduktion des Drucks, der von psychologischen und zwischenmenschlichen Konflikten ausging, gefunden. Hochsignifikante Veränderungen konnten bei Allgemeinärzten und bei Lehrern festgestellt werden. Und es zeigte sich: je problematischer die Ausgangslage bei den Ärzten und Lehrern war, desto deutlicher fiel die Veränderung nach der Balintgruppenarbeit aus (Vinocour 2003). Die Teilnehmer zeigten eine Verbesserung ihres professionellen und persönlichen Selbstvertrauens und Selbstbewusstseins, die sich sehr positiv darauf auswirkten, berufliches Burn-out zu überstehen und Beziehungen zu etablieren, die eine verbesserte Zusammenarbeit und soziale Unterstützungen in ihrer beruflichen Umgebung ermöglichten. Bei Allgemeinärzten war diese Veränderung abzulesen an verbesserter Nutzung von kognitiven und emotionalen Copingstrategien. Bei den Lehrern war eine Veränderung ihres Verhaltens und ihrer Gefühlsreaktionen festzustellen. Insgesamt konnten die Teilnehmer aus allen getesteten Berufsgruppen kommunikative Probleme besser bewältigen.

Effektivität im Beruf

Copingstrategien

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Kapitel 12 • Forschungsergebnisse

Konfliktmanagement

Aufnahme der Balintarbeit in Fort- und Weiterbildungsprogramm für Ärzte in Russland Was nehmen Sie mit…

In Bezug auf das Konfliktmanagement fand sich bei allen Gruppen eine ungünstige Ausgangslage, in der Strategien wie Vermeidung, Konkurrenzverhalten und Nachgeben bevorzugt wurden. Bei Allgemeinärzten und Lehrern war die geringste Tendenz zu Kompromissbereitschaft und Kooperation zu sehen. Nach der Teilnahme an der Balintgruppenarbeit zeigten alle Gruppen eine günstige Veränderung in ihren Konfliktstrategien. Die Ergebnisse der Studie wirkten sich in Russland positiv aus, indem Balintarbeit sowohl in die Fort- und Weiterbildungsprogramme für Ärzte als auch für Lehrer aufgenommen wurde. Benyamin Maoz aus Israel mahnte in seinem Vortrag auf dem 15. Internationalen Balintkongress in Lissabon (2007) in Erinnerung an seinen Kollegen Tomi Spencer noch einmal qualitative Forschung in der Familienmedizin an. Dieser hatte angeregt, nach jeder Balintsitzung jeden Teilnehmer zu bitten, anonym einen Satz niederzuschreiben auf die Frage »Was nehmen Sie mit aus dieser Gruppenarbeit?« Wir haben diese Anregung aufgenommen und die Frage auf den Evaluationsbogen der DBG geschrieben und seit 2008 allen Teilnehmern an unseren Studientagungen vorgelegt. Zur Illustration hier eine Auswahl der Kommentare von den Teilnehmern an Studientagungen der DBG, darunter viele Erstteilnehmer. z

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Frage: »Was nehmen Sie mit aus dieser Gruppenarbeit?«

4 Anregung, Unterstützung, neue Ideen, neue Aspekte für den Klinikalltag. 4 mehr Aufmerksamkeit auf die Beziehungsgestaltung und Hinterfragung der eigenen Anteile, Empathie für den Patienten. 4 ermöglicht Perspektiven jenseits der eigenen Vorstellung, neue Betrachtungsweise, Mut, zu seinen eigenen Eindrücken und Gedanken zu stehen, Entlastung. 4 jede Menge Stoff zum Nachdenken, Impulse für die eigene persönliche berufliche Entwicklung. 4 dass man nicht allein mit seinen Problemen ist. 4 Konzepte gegen die Sprachlosigkeit; Entlastung für eigene Hilflosigkeit in der Arzt-Patient-Beziehung. 4 eine Bestätigung für meinen Berufswunsch, viel Lebendigkeit, sowie ein Gefühl, dass sich das Wochenende gelohnt hat, Prozess läuft weiter. 4 Emotionen auch im klinischen Alltag Raum geben, fortlaufende Balintgruppe wohnortnah suchen.

121 Forschungsergebnisse

4 raus aus der Ich-Sicht; Impulse, verschiedene Standpunkte zu betrachten, Zugewinn an Sicherheit, veränderte Eigenreflexion. 4 nicht unbedingt fertige Lösungen, habe teilweise noch aufgewühlte Gefühle; diese sind jedoch klarer geworden und haben einen Namen bekommen, was unbedingt notwendig ist für die Verarbeitung. Die Gruppe war offen, positiv eingestellt und mit guter Zusammengehörigkeit, nicht zuletzt auch durch die professionelle jedoch menschlich warme Gruppenleitung. 4 viele Anregungen, Lust auf weitere Arbeit, gute Stimmung, lebendige, praxisrelevante Erfahrungen, wertschätzende Rückmeldung. 4 ein Gefühl von Kompetenz und gleichzeitig, Fehler machen zu dürfen. 4 bringt sehr praktische Impulse für den Alltag, gute Möglichkeit, verknäulte Situationen zu entwirren. 4 dass der Leiter für den »Erfolg« der Gruppe wichtig ist. 4 Einblicke in für mich nicht tägliche Problematik, besseres Verständnis für psychosomatische Erkrankungen, bessere Selbsteinschätzung. 4 Möglichkeit auch zu humorvollem Umgang, wieder mehr Freude an der Arbeit. 4 ein neues Fenster wurde für mich geöffnet, noch mehr Interesse geweckt, möchte in die Tiefe gehen, meine Arbeit positiver bewerten, mehr Verständnis für schwierige »Fälle« aufbringen. 4 hilfreiche Erfahrungen, aber auch die Erfahrung, dass Ärzte untereinander nicht zusammenhalten, Vorurteile bestehen; Anregung für weitere konstruktive fachlich-inhaltliche Auseinandersetzungen. 4 Unterstützung und Rückenstärkung, verstanden worden sein. 4 Psychohygiene als Arzt bisher kaum ein ernsthaft erwogener Faktor, aber unerlässlich – der Arzt ist ja auch ein Mensch und nicht eine Maschine! 4 Lust auf weitere Balintarbeit, durch die Vielfalt in der Gruppe hilfreiche Erweiterung, neue Wege, aufgefrischte Neugier am Arzt-Patient-Kontakt. 4 hatte für mich hohen Selbsterfahrungsanteil, nicht immer allen Patientenerwartungen entsprechen zu müssen. 4 interessante Einblicke in eine psychotherapeutische Begleitung von Krebspatienten, die Hoffnung weckt.

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Kapitel 12 • Forschungsergebnisse

4 ganz viel Anregung, mich mit Zeit und Achtsamkeit »achtsamer« zu beschäftigen, und zwar für mich und meine Patienten, Aufmerksamkeit – außen; Achtsamkeit – innen. 4 verstärktes Verständnis für Gruppenarbeit, annehmen kontroverser Blickwinkel, habe auch ohne eine Fallvorstellung deutliche Bezüge zu mir gespürt. 4 Mut, auf Beziehungen gezielt zu schauen, trotz meiner Widerstände. 4 ich habe erlebt, dass ich mich in Teile des Patienten gut einfühlen kann, eines Patienten, den ich nie gesehen habe. Die vielen Äußerungen der Gruppenmitglieder erstellen ein facettenreiches Bild vom Patienten und Therapeuten. Ich fühlte mich in der Gruppe und von den Gruppenleitern gut aufgenommen. 4 es ist sehr gut, wenn verschiedene Professionen in den Gruppen sind. 4 erneut die Erfahrung, dass die Balintarbeit konkret im praktischen Alltag helfen kann. Balintarbeit für alle sozialen Berufe

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Diese Rückmeldungen und die oben beschriebenen Forschungsergebnisse ermutigen, die Arbeit weiter zu führen mit dem konstruktiv kritischen Blick auf eine fundierte Ausbildung von Balintgruppenleitern. Sie tragen große Verantwortung, gerade im Hinblick auf die Tendenz, Balintarbeit als Teil der Aus-, Fort- und Weiterbildung in allen sozialen Berufen zu nutzen.

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Balintarbeit mit anderen Berufsgruppen

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 13 • Balintarbeit mit anderen Berufsgruppen

Gemeinsames Anliegen

Hohe Verausgabungsbereitschaft bei Lehrern

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Identitätslose Unangreifbarkeit

Haben professionelle Beziehungen in sozialen Berufen etwas gemeinsam? Gibt es in diesen Berufen besondere Beziehungsprobleme? Es gibt ein gemeinsames Anliegen von beiden Seiten – von Arzt und Patient, von Lehrern und Eltern, von Anwalt und Mandant, von Seelsorger und Hilfesuchendem. Die Krankheit soll besiegt werden, der Schüler für die Lebensrealität vorbereitet und fit gemacht, der Prozess soll gewonnen oder die Glaubenskrise überwunden werden. Probleme tauchen auf, wenn unbewusste Einflüsse das Erreichen dieses gemeinsamen Zieles gefährden. Am Anfang der Ausbildung in diesen Berufen steht oft ein idealistisches Bild: zu helfen, die Kinder in ein besseres Leben zu führen, die Ungerechtigkeit aus der Welt zu schaffen, den Glauben zu festigen. In Untersuchungen an Medizinstudenten zeigt sich, dass der anfängliche Idealismus während des Studiums einem Zynismus weicht, der mit zunehmender Selbsterkenntnis, Berufserfahrung und realistischer Sichtweise in die Einstellung einmündet: »Ich mache es, so gut es geht« – »good enough«. Diese realistische Sichtweise und Selbsterkenntnis werden in der Balintarbeit vermittelt, das, was Balint »die kleine aber wesentliche Veränderung in der Persönlichkeit« nannte. Untersuchungen von Joachim Bauer (2004) mit Lehrern, in der Freiburger Schulstudie, haben deutlich gemacht, dass »Lehrer eine überwiegend hohe berufliche Verausgabungsbereitschaft, aber auch eine hohe Burn-out-Rate zeigen«. Die Studie unterscheidet 4 Typen von Lehrern: 4 Typ G zeigt berufliches Engagement und Verausgabungsbereitschaft, bewahrt aufgrund ausreichender Distanzierungsfähigkeit jedoch seine Erholungsfähigkeit, legt Wert auf Kollegialität und erlebt beruflichen Erfolg. 4 Typ A weist – oft verbunden mit perfektionistischen Einstellungen – eine überdurchschnittliche Verausgabungsbereitschaft auf, hat seine Erholungsfähigkeit teilweise eingebüßt. Diese Kollegen neigen zum Einzelkämpfertum, erleben wenig kollegiale Unterstützung und sind vom Verschleiß bedroht. 4 Typ B hat – bei fortgesetzter Verausgabungsbereitschaft – aufgrund psychophysischer Erschöpfung und eingetretener Resignation seine Effizienz eingebüßt, kann von kollegialer Unterstützung nicht profitieren. 4 Typ S fürchtet beruflichen Verschleiß. Diese Kollegen versehen ihren Dienst i.d.R. korrekt, zeigen aber keine darüber hinausgehende Verausgabungsbereitschaft. Lehrer profitieren von Balintgruppen, Supervision und Coaching, da die Beziehungsgestaltung mit Schülern und Eltern neben der

125 Balintarbeit mit anderen Berufsgruppen

kollegialen Zusammenarbeit und strukturellen Rahmenbedingungen das zentrale Problem ist. »Bezüglich der Beziehungsgestaltung mit Schülern wurde deutlich, dass Lehrerinnen und Lehrer – nicht zuletzt unter einem verstärkten Druck von außen – dazu tendieren, Beziehungsaspekte hinter Aspekten der reinen Stoffvermittlung zu vernachlässigen, was sich letztlich jedoch kontraproduktiv auf das Unterrichtsgeschehen auswirkt. Viele Lehrkräfte sind unsicher, inwieweit sie Identität und persönliche Authentizität in den Unterricht einbringen können. Unter dem Eindruck einer oft wenig unterstützenden, eher misstrauisch-kontrollierenden Einstellung vieler Eltern neigen viele Lehrer dazu, sich auf eine Position einer »identitätslosen Unangreifbarkeit« zurückzuziehen, was dem Unterrichtsgeschehen eher abträglich ist.« (Bauer 2004) In Freiburg gab es für einige Jahre ein Modell Gesundheitsprophylaxe für Lehrkräfte mit Vorträgen, Seminaren und Balintgruppen. Hier zeigte sich deutlich, dass Lehrer in einem Geflecht von oft schwierigen Beziehungen arbeiten: In erster Linie ist die Beziehung zum Schüler wichtig, dann zu den Eltern, zu den Lehrerkollegen, zum Schulleiter, zum Dezernenten, zum Kultusministerium, zur Schulpolitik. Joachim Bauer, der dieses Projekt initiierte, geht als Neurowissenschaftler davon aus, dass die Beziehungsgestaltung verantwortlich ist für die Aktivierung des positiven oder negativen Motivationssystems im Körper mit entsprechenden Folgen. Beachtung und freundliche Zuwendung fördern die Motivation. Ablehnung und Feindseligkeit aktivieren das Stresssystem; Lernen und Lehren werden erschwert und im Ergebnis verschlechtert. Dies trifft also beide: Lehrer und Schüler. Nach Angaben der von Stuttgarter Kinderärzten – unter Koordination des Gesundheitsamtes Stuttgart – durchgeführten Jugendgesundheitsstudie Stuttgart leiden 51 % der dort untersuchten 2000 Kinder unter anhaltenden psychosomatischen Gesundheitsbeschwerden. Ziel dieser Fortbildungsmaßnahme für Lehrer ist, das Klima an den Schulen für Schüler und Lehrer zu verbessern.

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Ein Geflecht von schwierigen Beziehungen

Beispiel 23: Eine Lehrerin erzählt, dass sie insbesondere mit pubertierenden Schülerinnen große Schwierigkeiten habe. Sie ist genervt von der mangelnden Ernsthaftigkeit, sie hat kein Verständnis für das »Getuschel und Gekicher«. Besonders Schülerin Tanja aus Klasse 8, gerade 15 Jahre alt, ärgert sie. Diese Schülerin ist Einzelkind, von ihren Eltern sehr verwöhnt und nie kritisiert. In der Schule tut sie nur das Nötigste, ist aber intelligent genug, um immer gerade so

Die verwöhnte Pubertierende

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Kapitel 13 • Balintarbeit mit anderen Berufsgruppen

durchzurutschen. Sie hat der Lehrerin gegenüber oft eine provozierende Haltung und macht ihr klar, dass sie ihr gar nichts zu sagen hätte. Das hat die Lehrerin schon fassungslos gemacht; sie hat Angst vor Kontrollverlust, hat die Schülerin auch schon einmal angeschrien. Prompt hat diese sich bei den Eltern beschwert, die Eltern haben den Schulleiter angerufen und dieser hat die Kollegin zum Gespräch gebeten. Er sei zwar verständnisvoll gewesen, habe ihr aber klar gemacht, dass es ein einmaliger Ausrutscher bleiben müsse. Der Zorn auf die Schülerin sei gewachsen, sie würde sie am liebsten nicht mehr sehen, muss aber bis zum Schuljahresende noch durchhalten. Die Gruppe besteht aus fünf weiblichen und drei männlichen Lehrern aus verschiedenen Schulen. Sie beschäftigt sich zunächst mit der Reaktion des Schulleiters. Eine Kollegin berichtet über ähnliche Erfahrungen und äußert den Gedanken, dass es angebracht wäre, mit den Eltern zusammen ein Gespräch zu führen. Man täte der Schülerin keinen Gefallen damit, sie weiter zu schonen. Ja, so sei es heute, fällt eine andere Kollegin ein. Der erzieherische Gedanke tritt in den Hintergrund, die Schule müsse sich bei den Eltern gut darstellen. Die Kinder zu kritisieren finde keine Zustimmung. Das sei zu ihrer Schulzeit ganz anders gewesen. Ihre Eltern seien einbestellt worden, als sie in diesem Alter schnippisch und aufsässig wurde. Sie habe zu Hause eine Standpauke bekommen. Andere stimmen ein. Ein Lehrer erinnert sich an Situationen mit Schülerinnen, die ihn mit obszönen Gesten oder anzüglichen Bemerkungen provozieren wollten. Er könne das manchmal humorvoll abwehren, sei aber nicht immer in der Stimmung dazu. Auch stecke die Furcht dahinter, dass seine Reaktionen falsch interpretiert würden und er in Schwierigkeiten mit Schule und Eltern kommen könnte. Es folgt eine Diskussion über die veränderte Situation in der Schule, die mangelnde Disziplin, die eigene Angreifbarkeit, die schwierigeren Lernbedingungen. Der Stress, dem die Kollegin ausgesetzt ist, wenn sie ihren Ärger runterschlucken muss, wird thematisiert. Die vorstellende Kollegin hat gut zugehört; es sind Erinnerungen aus der eigenen Schulzeit hochgekommen. Sie ist nachdenklich geworden. Möchte sie wirklich die alten Verhältnisse zurückhaben? Beneidet sie die Schülerin vielleicht? Hätte sie sich nicht auch manchmal diese Freiheit, diese Möglichkeiten und diese Leichtigkeit gewünscht, zudem Eltern, die hinter ihr standen? Sie sieht die Schülerin in einem anderen Licht. Gefragt, ob sie mit ihr die Rollen tauschen wollte, verneint sie. Es fallen ihr Punkte ein, wo das Leben der Schülerin möglicherweise anstrengender, komplizierter oder auch ängstigender ist, als es für sie war. Sie merkt, dass sie immer wieder vergleicht und die Schülerin über diesen

127 Balintarbeit mit anderen Berufsgruppen

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Vergleich wahrnimmt. Kennt sie sie eigentlich? Sie hat sie in eine Kategorie gesteckt: die verwöhnte Pubertierende. Sie beginnt, neugierig auf sie zu werden.

Übertragung, Gegenübertragung, Identifikation. Es wird für die Teilnehmer der Gruppe klar, nach welchem Muster diese Beziehung gestaltet ist. Und es ist deutlich, dass nicht bewusstseinsfähige Gefühle, wie der Neid, eine wichtige Rolle spielen können. Es ist nicht leicht und braucht eine vertrauensvolle Atmosphäre, wenn diese Gefühle ans Licht geholt werden. In einem Lehrerkollegium, das täglich zusammenarbeitet, ist das schwierig. Oft wird es auch gar nicht möglich sein, denn Konflikte innerhalb des Kollegiums könnten eine Rolle spielen und als Störungen im Vordergrund stehen. Dann wäre eine Teamsupervision oder ein Coaching das bessere Angebot. Balintgruppen brauchen die Möglichkeit zum freien Phantasieren und »frech denken«. Gemischte Gruppen aus verschiedenen Kollegien oder auch aus unterschiedlichen Berufsgruppen sind eine gute Alternative. Wie zuvor schon erwähnt, konnte eine Forschungsarbeit aus St. Petersburg (Vinokur 2003) zeigen, dass Lehrer neben Allgemeinärzten am meisten von der Balintarbeit profitierten und sich ihr Selbstvertrauen, Selbstbewusstsein, sowie die Konfliktlösungsstrategien und Aufmerksamkeit auf psychologische Inhalte signifikant verbessert hatten. Im Balintjournal (2009) gab es einen Bericht über 10 Familienanwälte in München, die sich Dankwart Mattke als erfahrenen Balintgruppenleiter holten, um ihre Probleme in einer Balintgruppe zu bearbeiten. Sie beklagten, dass die juristische Ausbildung überhaupt keine psychologischen Inhalte vermittelt, obwohl von Juristen im Berufsalltag erwartet wird, dass sie als Verhandler, Vermittler, Taktierer, Helfer und Vertrauensperson psychologische Grundkenntnisse haben und diese in der Handhabung von Streitfällen auch sehr notwendig wären. So ging es in der Gruppenarbeit um Schwierigkeiten mit Mandanten, mit Richtern, mit Kollegen, aber auch um Teamentwicklung in der Kanzlei, Migration, Genderfragen, ethische Probleme, um eigene Probleme mit dem Gefühl, es gehe nicht gerecht zu. Auch hier – wie in der Balintarbeit anderer Berufsgruppen – brachte die Vielfalt der unterschiedlichen Blickwinkel einen Zugewinn an Lösungsansätzen und eine Entlastung, die es zusätzlich zu den Selbsterfahrungsaspekten ermöglichte, wieder souverän mit dem jeweiligen Problem umzugehen. Wir werden sicher von weiteren Erfahrungen mit diesen und anderen Berufsgruppen hören.

Selbstvertrauen, Selbstbewusstsein, Konfliktlösungsstrategien

Entlastung in der Balintgruppe für Juristen

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Zusammenfassung

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 14 • Zusammenfassung

Die Idee und das Anliegen Michael Balints, die psychologische Dimension wieder mehr und bewusst in die Medizin einzuführen, stößt nach wie vor auf positive Resonanz. Die Arbeit mit Balintgruppen für Ärzte aller Fachrichtungen hat sich in der Welt ausgebreitet. Und zunehmend interessieren sich auch Menschen aus anderen sozialen Berufen für diese Methode, um professionelle Beziehungen zu analysieren und besser gestalten zu können. Es ist offensichtlich, dass dieses Bedürfnis im technischen Zeitalter eine Antwort ist auf eine einseitig naturwissenschaftliche oder funktionale Betrachtungsweise. Balint als Naturwissenschaftler und Psychoanalytiker konnte die Synthese zwischen diesen beiden Betrachtungsweisen vollziehen und anregen. Menschen, die in dem beschriebenen Spannungsfeld beruflich tätig sind, nehmen die Anregungen zur Beziehungsarbeit gern auf, wie Untersuchungen vorwiegend mit subjektiven Selbsteinschätzungen bezeugen. Die Methode der analytischen Betrachtung bringt eine Rückbesinnung auf die Komplexität und die Lust an der Interaktion.

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Literatur

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Stichwortverzeichnis

H. Otten, Professionelle Beziehungen, DOI 10.1007/978-3-642-03610-1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Stichwortverzeichnis

A

C

Abwehr 47 Allgemeinmediziner 22, 30, 44, 45, 83, 85, 112, 118 Altes Testament 11 Anamnesegruppe 67 Antike 10 Arzt-Patient-Analyse 35 Arzt-Patient-Beziehung 3, 24, 26, 28, 31, 41, 85, 87, 94, 104 Arzt-Patient-Diskurs 114 Arzt-Patient-Erstgespräch 113 Ascona-Balint-Preis 62 Assoziation 42, 80 Aufmerksamkeit 104 Ausbildung 27 Ausschlussdiagnose 26 Avicenna 15

Co-Leiter 105 Co-Leiterfunktion 98

Gruppensitzung 40, 103 Gruppenteilnehmer 40, 46 Gruppenverlauf 46 Gynäkologin 90

D

H

Deutsche Balint-Gesellschaft (DBG) 99, 116 Diskussion 82 Drittes Ohr 22, 95 Droge Arzt 30, 35, 44, 70, 112

Hausarzt 18, 22, 31, 44, 49, 75, 87 Heilkräuterkunde 17 Helferberuf 31 Hildegard von Bingen 17 Hippocrates 10 Hufeland, C.W. 18

E Effektivität 119 Empathie 118 Evaluation 120

B Balint, Michael 2, 19, 94, 112 – in Berlin 20 – in Budapest 19, 21 – in England 23, 30 Balintarbeit 4, 41, 56, 70, 80, 84, 113, 127 Balintarbeit im Studium 68 Balintgesellschaften, nationale 24, 34 Balintgruppe 56, 73, 113, 118, 124 Balintgruppen im Studium 65 Balintgruppenarbeit 22, 35, 65, 114 Balintgruppenleiter 58, 102, 117 – Ausbildung 95, 98, 99, 104 – Ausbildungsgruppen 104 – Ausbildungsinhalte 98 – Ausbildungskritierien 99 – Leiterseminar 100 – Supervisionsgruppe 106 Balintgruppenleiter-Verhalten 118 Balintkongresse 36 Balintsitzung 120 Balinttagung, internationale 75 Befindlichkeitsstörung 31 Behandlungsprogramme 26 Berufsgruppen 71 Beziehungserleben 66 Beziehungsgestaltung 124 Beziehungsmuster 47 Burn-out 115, 119, 124 Burn-out-Prophylaxe 116

F Facharzt 44 Facharzt-Weiterbildung 27, 70, 100, 118 Fallgeschichte 80 Fallmanagement 26 Ferenczi, Sandor 20 Forschung 113 Forschungsergebnis 122 Freud, Sigmund 19

G Gegenübertragung 41 Gegenübertragungssituation 89 Gesundheitswesen 27 Großgruppe 34 Gruppe, heterogene 70 Gruppe, homogene 70 Gruppenarbeit 4, 58 Gruppendiskussion 40 Gruppendynamik 102 Gruppengeschehen 105 Gruppenkohärenz 70 Gruppenleiter 81 Gruppenleitung 98 Gruppenmitglieder 80, 89 Gruppenprozess 40, 71, 94, 101

I Imagination 89 Improvisation 87 Industrialisierung 18 International Balint Federation (IBF) 34, 62, 98 Internist 48

J Jurist 127

K Kanon der Medizin 15 Kinderarzt 23 Kommunikationsfähigkeit 119 Kompetenz 116 Konfliktmanagement 120 Konkurrenzverhalten 105 Konstruktive Kritik 105 Krankenhausseelsorgerin 71 Kritische Distanz 33 Kulturen, unterschiedliche 73

L Lehrer 118, 124, 125 Lehrerkollegium 127

137 Stichwortverzeichnis

M

S

Medizinstudent 62 Mittelalter 16

Schlüsselszene 40 Schüler 125 Seelsorger 124 Selbstbestimmung 115 Skulptur 80, 81, 84 Soziale Berufe 124 Student-Patient-Beziehung 62, 65 Studie 114–118 Studientagungen 120 Supervision 34 Symptome 32 Systemische Arbeit 80

N Naturheilkunde 18 Neurochirurg 47 Notfallambulanz 51

O Orient 15

P Partizipative Entscheidungsfindung 2, 24 Perspektivwechsel 70, 85 Phantasie 41, 80, 89 Professionelle Beziehungen 2 Projektion 47 Psychiater 56, 58, 118 Psychiater-Patient-Beziehung 58 Psychiatrie 56, 60 Psychoanalyse 19, 22 Psychodrama 87 Psychologe 118 Psychosomatiker 56 Psychosomatische Beschwerden 32 Psychosomatische Erkrankung 30 Psychosomatische Grundversorgung 24, 35 Psychosomatische Medizin 21 Psychotherapeut 56, 118 Psychotherapie 117

Q Qualitätsmanagement 27

R Referent 40, 46 Rollenspiel 85 Rollenunsicherheit 66

T Teamarbeit 106 think fresh 30, 35

U Übertragung 41 Übertragungssituation 89

W Weiterbildung für Ärzte 24

Z Zahnarzt 52

A–Z