Manual de Reanimación Neonatal SEN

Introducci6n 0. Didrik Saugstad (Oslo) y M. Vento Torres (Valencia) Perspectiva hist6rica del Crupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN M. Mom Semno. Ex-Presidentede la SEN Cursos de reanirnaci6n neonatal. Estructura y aplicaci6n Crupo de Reanimacidn Neonatalde la SEN

Fisiologia fetal y fracas0 en su adaptaci6n a la vida extrauterina A. Martin Ancel, M. Garcrb del Rio

*

Evaluaci6ndel bienestar fetal intraparto Transici6n del intercambiogaseoso fetal al neonatal iC6m0 responde el feto a la asfixia?

Anticipacidn y preparaci6n. Limites de la reanirnaci6n M. lriondo Sonz, E. Budn Martha Anticipacidn (factores de riesgo) Preparaci6n (material y personal) Aspectos Cticos y limites de la reanimaci6n

Pasos iniciales en reanirnaci6nneonatal E. Budn Martinez, L. Pais6n Crisolia Valoraci6n inicial del reciCn nacido Cuidados de rutina Pasos iniciales en la estabilizaci6n Evaluaci6ntras 10s pasos iniciales LECCION 4

Ventilaci6n con bolsa y rnascarilla A. Martin Ancel, /. Aguayo MaIdanodo * lndicaciones Material necesario * TCcnica de ventilaci6n * Distensidn gbtrica durante la ventilaci6n iEn qu6 momento se debe suspender la ventilaci6n?

Intubacidn endotraqueal y mascarilla laringea

I. Aguayo Maldonado, A. MartinAncel *

lndicacionesde la intubaci6n Material necesario para la intubaci6n endotraqueal M6todo de intubaci6n Errores mhs comunes al intubar un neonato ~QuCcomplicacionespueden producirse en la intubaci6n y c6mo se pueden prevenir? Mascarilla larfngea

Masaje cardiaco E. Salguero Garcia, I.Izquierdo Macibn lndicaciones * Forrna de dar el masaje cardiaco * Coordinaci6n del masaje cardiaco con la ventilaci6n ~Cuhndose interrumpe el masaje cardiaco? Complicaciones LECCION 7 Medicaci6n y vias 1.R. Fernbndez Lorenzo, E. Salguero Car& Vias para administrar medicaci6n en reanimaci6n neonatal Medicaci6n necesaria en reanimaci6n neonatal (indicaciones, dosis y vias)

LECCION 8 Algoritmo de reanimacidn neonatal Cnrpo de Reanimaci6nNeonatalde la SEN LECCION 9 Reanimaci6n neonatal en situaciones especiales M. lriondo Sanz, I. Vinzo Cil Liquido amni6tico meconial Neumot6rax a tensi6n Hernia diafragmhtica congCnita Hydrops fetal Atresia de coanas Secuencia de Pierre-Robin Otras anomalias

LECCION 10 El recien nacido de muy bajo peso M. Th6 Uuch, M. lriondo Sanz Limites de la viabilidad Prevenci6n de la hipotermia Manejo respiratorio. Algoritmo Medicaci6n

Soluciones a 10s cuestionarios de autoevaluacidn Abreviaturas Bibliografia

La asfixia intraparto continlja siendo un problema clinico global de gran trascendencia. Se estima que, aproximadamente, entre un 5 y un 10% de 10s reci6n nacidos presenta un estado clinico compatible con asfixia y, por lo tanto, necesitan maniobras de reanimaci6n activa. Si hacemos una aproximaci6n a lo que estas cifras representan en el imbito mundial, se puede decir que alrededor de unos 4 millones de recien nacidos son reanimados cada ailo. De todos ellos, un 25% falleceri en la sala de partos o en 10s dias sucesivos tras una estancia mis o menos prolongada en la Unidad de Cuidados lntensivos Neonatales aquejados de fallo multiorginico. Una cantidad equivalente, es decir otro mill6n de recien nacidos, sobreviviri con secuelas permanentes, como parilisis cerebral o retraso mental'. Durante dhcadas 10s procedimientos que se han utilizado en la reanimaci6n neonatal se han basado en la experiencia clinica acumulada, per0 no contrastada, y en el transvase direct0 desde la experimentacibn animal, especialmente en relaci6n con el uso de firmacos (adrenalina o bicarbonato), sin la realizaci6n de estudios previos prospectivos y aleatorizados con seres humanos. Sin embargo, en 10s dltimos aiios, algunos organismos internacionales que se ocupan de la actualizaci6n de 10s procedimientos relacionados con la reanimaci6n neonatal, como el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), el Neonatal ResuscitationProgram Steering Committee (American Academy of Pediatrics) y el Pediatric Resuscitation Subcommitteeof the Emergency Cardiovascular Care Committee (American Heart Association)? han realizado un andlisis exhaustivo de las novedades que se han ido publicando en revistas de impact0 internacional en el campo de la reanimaci6n neonatal. Las nuevas aportaciones son clasificadas en diversas categorias segljn el rigor cientifico, la novedad que suponen y el diseiio metodol6gico de 10s estudios, con preferencia para 10s trabajos prospectivos, aleatorizados y con un ndmero significativo de pacientes enrolados, para que 10s resultados tengan un poder estadistico adecuado. Los distintos comit6s emiten periddicamente, y siempre basindose en estos datos, recomendaciones finales que pueden o bien ser incorporadas a 10s protocolos nacionales de reanimaci6n neonatal, o bien dejadas en suspenso hasta la acumulaci6n de mds datos a favor o en contra. Esta cautela, que es perfectamente comprensible dada la trascendencia de las decisiones, contrasta, sin embargo, con la aceptaci6n sin ningdn tip0 de exigencia cientifica de tradiciones de la prictica m6dica que nunca han sido amparadas por estudios cientificamente desarrollados.

Tal vez el tema de mayor actualidad, y en el que se esperan modificaciones m6s importantes en las pr6ximas recomendaciones, sea la utilizaci6n de aire ambiente frente al oxigeno al 100% que ha sido objeto de un intenso debate en 10s liltimos aiios. En una reciente publicaci6n en la revista The Lancet3 se presentaba un meta-anilisis que recogia la informacidn aparecida en este apartado especifico de la reanimacibn, y en el que se hacian explicitas una serie de ventajas (menor tiempo de reanimacibn, menor hiperoxia, menor estres oxidativo, asi como menor mortalidad y ausencia de secuelas mayores a 10s 2 ahos de vida) en la utilizaci6n de aire ambiente frente al oxigeno puro en el neonato asfictico. Otros asuntos de gran inter& que pueden modificar nuestros procedimientos y que alin estBn sujetos a debate son: el uso de la hipotermia craneal4 o total, la aspiracidn traqueal del meconio5 las modalidades de masaje cardiaco y las mascarillas preferentemente utilizables, la expansi6n de volumen en el neonato asfictico6, el uso de ciertos firmacos, como la adrenalina o la naloxona y su papel en la fase aguda de la reanimaci6ny, finalmente, 10s aspectos eticos en 10s que se ve involucrado el equipo de reanimaci6n y las decisiones que debe tomar7-9. La presente edici6n del Manual de Reanimaci6n Neonatal tiene unas grandes cualidades. Por un lado, posee un disefio muy atractivo que, a su vez, es enormemente didictico, per0 sobre todo tiene el gran merit0 de contener todos 10s avances en el campo de la reanimaci6n infantil que se han producido en 10s irltimos aiios como resultado de estudios prospectivosy aleatorizados publicados en revistas de impact0 y, por lo tanto, sometidos a la critica exhaustiva de referentes internacionales en la materia. Pero, ademis, plantea muy inteligentemente aquellas dudas que todavia pewiven en el Bmbito de la reanimaci611, para que el lector no crea a pies juntillas todo lo que esti escrito y se vea estimulado a la lectura y a la reflexi6n. Por todo ello, felicitamos a 10s autores y esperamos ver futuras nuevas ediciones de este manual que presenten el mismo rigor cientifico y atractivo docente.

1. Ramji 5, Saugstad OD. Use of 100% Oxygen or Room Air in Neonatal Resuscitation. NeoReviews 2005; 6: el 72 - el 76. 2. Niermeyer S, KaMNinkelJ, Van Reempts P, Nadkarni V, Phillips 6, Zideman D, et al. International guidelines for neonatal resuscitation:an excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: InternationalConsensus on Science. Pediatrics 2000; 106: e29. 3. Davis PC, Tan A, O'Donnell C, Schulze A. Resuscitationof newborn infants with 100% oxygen or air: systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-33.

4.

Cluckman PD, Wyatt IS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005; 365: 663-70.

5. Vain N, Prudent L, Szyld E, Wiswell T, Aguilar AM, Vias NI. Oropharyngeal and nasop haryngeal suctioning of meconium-stainedneonates before delivery of their shoulders: multi-centre, randomisedcontrolled trial. Lancet 2004; 364: 597-602. 6. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005; 115: 950-5. 7. Wiswell TE. Neonatal resuscitation. Resp Care 2003; 48: 288-95. 8.

Branco de Almeida MF, Cuinsburg R. Controversies in neonatal resuscitation. J Pediatr (Rio J)2001; 77 (Suppl): 541-552.

9.

Burchfield DJ. Medicationuse in neonatal resuscitation. Clin Perinatol1999; 26: 683-91.

Ola Didrik Saugstad, M i x i m o Vento

Perspediva historica del Crupo de Reanimacibn Neonatal de la SEN M. Moro Serrano Ex-Presidentede la SEN

Durante la gestaci6n y el parto diversos procesos bioquimicosy distintas fuerzas mecinicas actlian sobre el feto para preparar su adaptaci6n a la vida extrauterina. Sin embargo, una serie de circunstancias adversas, geneticas, maternas y fetales, variables en duracibn, grado e implicacidn pueden tener lugar antes o durante el parto y dificultar la capacidad del niho para hacer esta adaptaci6n con 6xito. En EspaAa nacen aproximadamente400.000 recien nacidos al aAo, y cabe estimarque unos 40.000 de 6stos necesitarin algljn tip0 de reanimacidn en la sala de partos. De 10s nacidos con menos de 1.500 gramos seglin la Base de Datos SEN 1500, un 17% tiene un Apgar al minuto igual o inferior a 3. Son pues estos grandes inmaduros 10s que necesitan inte~enci6nneonatal inmediata mis frecuentemente y en donde 6sta es mis problemitica. La reanimation, o lo que es lo mismo, la prevenci6n y el tratamiento de la depresi6n cardiorrespiratoria neonatal, continlja siendo un reto importante para todos nosotros. Es por ello, por lo que el aprendizaje de 10s principios bisicos que la inspiran, tanto en su forma bisica, como en la avanzada, deben reglarse y generalizarse. No hay duda de que estos principios y las habilidades que exige su aplicaci6n no son conocidos, ni poseidos con la amplitud debida por todos nosotros, ni sistemiticamente aplicados por 10s profesionalesde todos 10s centros de nuestro pais donde se hacen partos y atienden a recien nacidos. La formaci6n en reanimaci6n neonatal en nuestro pais se ha venido realizando segljn iniciativas individuales, determinando cada hospital su propio plan docente. En este contexto, era el colectivo de pediatras y neonatdlogos de cada centro el que transmitia y formaba a 10s especialistas en formaci6n segljn sus experiencias y conocimientos. A partir del aAo 1994 se pusieron en marcha en nuestro pais 10s cursos de reanimaci6n cardiopulmonar RCP pediitrica y neonatal organizados por el Grupo EspaAol de Reanimaci6n Pediitrica y Neonatal, cuya eficacia docente ha sido analizada con buenos resultados. Estos cursos incluyen tan $610 un m6dulo elemental de reanimaci6n neonatal como parte integrante de la reanimaci6n pediitrica. Sin embargo, la diversidad y complejidad de algunas situaciones en el momento del nacimiento hacen necesaria una formaci6n mis completa y especializada en reanimaci6n neonatal mediante cursos monogrificos. La necesidad de mejorar la formaci6n en 10s cuidados que necesitan en sala de partos 10s recien nacidos con depresi6n cardiorrespiratoria, si bien fue reconocida por la SEN desde su constitucicin, solamente motiv6 la decisi6n de hacer un Programa Educativo Especifico en Reanimaci61-1 Cardiopulmonar (RCP) Neonatal Bisica y Avanzada en el aAo 2000. La junta Directiva de la SEN encornend6 a un grupo de neonatdlogos entusiastas, coordinados por la Dra. Elena Bur6n, la tarea

M. Mom Serrano

de elaborar este programa docente con un contenido doctrinal actualizado y un material educativo homologado con el de la American Heart Association (AHA) y la American Academy of Pediatrics(AAP). G el excelente trabajo de este grupo 4 r u p o de Reanimaci6n Cardiopulmonar de la SEN- el que ve hoy la luz en forma de libro y el que se ofrece a la comunidad pedidtrica nacional. Se trata de un programa de reanimaci6n cardiopulmonar especificamente neonatal, deslindado completa y definitivamente de 10s programas mixtos de reanimaci6n pedidtrica y neonatal, que tan ljtiles fueron antaiio y que se debieron a nuestros colegas 10s intensivistas pediitricos. En marzo de 2001, en la IV Reuni6n lbkrica de Neonatologia, se realiz6 un taller de RCP Neonataly se hizo la presentaci6n te6rico-prdctica del contenido y la metodologia de estos cursos. En mayo de 2001 se realiz6 en Barcelona el primer curso de lnstructores en RCP Neonatal. El primer curso de RCP Neonatal completa, asi como un nuevo curso de Instructores, tuvo lugar en septiembre de 2001. A partir de esta experiencia se han sucedido otros cursos en diferentes ciudades (Valencia, Milaga, Valladolid, Santiago de Compostela, Las Palmas de Gran Canaria, Madrid....) inicihndose, asi, el camino que Ilevard a cab0 uno de 10s objetivos principales de cualquier plan de salud de asistencia perinatal, como es el hecho de que en nuestro pais todos 10s recien nacidos Sean atendidos de forma homogknea y con unas garantias minimas de calidad asistencial en el momento del nacimiento, independientemente del lugar en el que se produzca el parto. La experiencia hasta el momento es muy positiva, ya que en Espaila se han acreditado 110 profesionales en RCP inicial, 847 en RCP completa, 28 en estabilizaci6n y transporte neonatal y 92 instructores. En este sentido, el grupo de RCP de la SEN favorece la acreditaci6n de otros cursos con programa similar y facilita materialdiddctico y de pricticas a 10s instructores que deseen organizar cursos de reanimaci6n neonatal. Este libro o manual va a ser, a partir de ahora, el nGcleo de estos cursos y la referencia para todos aquellos, instructores, monitores, neonat6logos, pediatras y enfermeras, que se encarguen de organizar en nuestro pais cursos de RCP neonatal en nombre de la SEN. Estos cursos, como queda sefialado, son ya una esperanzadora realidad en hospitales y centros sanitarios, y deberdn acoger en el futuro a todos 10s profesionales de la salud que, de una manera u otra, est6n implicados en 10s cuidados inmediatos a 10s recikn nacidos. Serfa deseable que 10s hospitales con responsabilidadesdocentes, especialmente de postgrado, en 10s momentos en que se incorporan las nuevas generaciones de residentes tuvieran programados estos cursos con caricter regular. Estuve y estoy persuadido, como lo estuvieron y estin todos 10s miembros de la JuntaDirectiva de la Sociedad Espaiiola de Neonatologia, que tuve el honor de presidir y todos 10s integrantes del Grupo de Reanimaci6n Cardiopulmonar de la SEN, que este libro de Reanimaci6n Cardiopulmonar Neonatal y 10s cursos que de kl derivan van a marcar un hito en la mejora de 10s cuidados que 10s recien nacidos de nuestro pais necesitan en la sala de partos.

Cursos de reanirnacion neonatal. Estructura y aplicacion Grupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN

Los cursos de reanimaci6n neonatal tienen como objetivo favorecer la difusi6n uniforme de las recomendacionesaceptadas internacionalmente, adquirir habilidades tkcnicas sin riesgo para el paciente y actualizar conocimientos por parte de 10s profesionales que no tienen una actividad continuada con 10s recien nacidos. Estos cursos van dirigidos a profesionales que prestan sus servicios en la maternidad, cuya actividad se relaciona con la atenci6n a1 recien nacido en el paritorio: Pediatrasy/o neonat6logos Anestesistas que trabajan en salas de partos (en muchos centros son 10s profesionalesmis expertos en reanimaci6n) Mdicos residentes de pediatr'a, medicina de familia, anestesia y cuidados intensivos MCdicos especialistas en cuidados intensivos y medicina de emergencia Profesionalesque trabajan en servicios de transporte Comadronas Diplomados y auxiliares de enfermeria En general toda persona implicada en la atenci6n del reciCn nacido Seria deseable que en todos 10s hospitales hubiera, al menos, una persona encargada de 10s temas relacionadoscon la reanimaci6n neonatal: aspectos kticos, material, organizacidn de la atenci6n a1 paritorio, actualizaci6n de protocolos y formacidn del personal. En cualquier centro con asistencia neonatal, es recomendable que peri6dicamente se realicen "recordatorios" de la secuencia de actuaci6n y de las maniobras de reanirnaci61-1,a fin de minimizar la perdida de 10s conocimientosadquiridos. TlPOS DE CURSOS

Existen diferentes tipos de cursos adecuados a diferentes necesidades profesionales. Curso de diplomados en reanimaci6n neonatal inicial Curso de diplomados en reanimaci6n neonatal completa Curso de di6lomados en estabilizaci6ny transporte neonatal Curso de instructores en reanimaci6n neonatal Curso de diplornados en reanirnaci6n neonatal inicial: 10s alumnos son adiestrados en la estabilizaci6n inicial del recien nacido. Se imparten conocimientos bisicos sobre 10s pasos iniciales en la reanimaci6n y ventilaci6n con bolsa y mascariIla con una prictica adicional de masaje cardiaco. Curso de diplornados en reanirnaci6n neonatal cornpleta: 10s alumnos reciben instruccidn sobre c6mo realizar una reanimaci6n completa (intubacih, cana-

Crupo de ReanimacMn Neonatal de la SEN

lizacidn umbilical, administraci6n de firmacos), atender al reciCn nacido en situaciones especiales (prematuridad extrema, liquid0 amni6tico meconial, hernia diafragmitica, neumot6rax a tensicin, hydrops, malformaciones de la via a6rea....) y conocer la estabilizaci6n previa al transporte del nifio hacia la unidad de neonatos u otro hospital. Curso de diplomados en estabilizaci6n y transporte neonatal: 10s profesionales que realizan este curso de forma satisfactoria, adquieren nociones de reanimaci6n neonatal completa. Ademis, se aprenden las normas de estabilizaci6n y transporte neonatal, el material necesario, 10s tipos de traslado, las vias de infusibn, medicaciones y situaciones especiales subsidiarias de traslado. Curso de instructores en reanimaci6n neonatal: va dirigido a aquellas personas que se van a encargar de la docencia de la reanimacion neonatal y que han superado un curso de reanimaci6n neonatal completa. Se aconseja que cada hospital o zona de influencia cuente con un nljmero de instructores suficiente de acuerdo a sus necesidades. En estos cursos el alumno cubre un programa en el que se le ensefia a preparar el material necesario para desarrollar el curso, a manejar el material docente, a conducir la clase prictica en diferentes supuestos clinicos y a efectuar la evaluaci6n del alumno. Otorga capacitaci6n para la organizaci6ny direcci6n de cualquier curso acreditado por la SEN de la cadena de formaci6n en reanimaci6n neonatal, asi como de 10s programas de docencia territorial (local, provincial o auton6mico). El alumno, al finalizar de forma satisfactoria cualquiera de 10s cursos mencionados, recibe un diploma acreditativo por parte de la SEN. RENOVACION DE LA ACREDITACION

Anualmente 10s instructores deben renovar la acreditaci6n. Esta renovaci6n se puede realizar participando como profesores, al menos, en un curso anual. Asimismo, es conveniente que 10s diplomados colaboren como monitores de pricticas en cursos de reanimacion neonatal. CONTENIDO DE LOS CURSOS

La duraci6n total de cada curso depende de su contenido: 4-6 horas para 10s de reanimaci6n neonatal inicial y 10-12 horas para 10s cursos de reanimaci6n neonatal completa, estabilizaciciny transporte e instructores. Las clases te6ricas son impartidas por un profesor a todo el grupo. El contenido te6rico de estos cursos esti basado en las recomendaciones del Congreso sobre Guias lnternacionales2000 de Reanimation CardiopulmonaryAtenci6n Cardiovascular Urgente (Pediatrics 2000; 106: E29), si bien algunos aspectos han sido adecuados a nuestro medio. El material docente esti disponible en CD. Las clases pricticas ocupan m6s del 60% del tiempo del curso, y son impartidas por un profesor (instructor de reanimaci6n neonatal) para cada grupo de alumnos (6-7 alumnos/grupo) En ellas, el alumno debe reproducir secuencialmente todos 10s momentos que constituyen la reanimaci6n: anamnesis sobre el estado del feto e identification de patrones patologicos en el registro cardiotocogrifico

Cunos de reanimaci6nneonatal. Estructura y aplicaci6n

TABLA I.M6dulos docentes de 10s cursos de reanimaci6n neonatal inicial (temas 1 y 2 con prictica adicional de masaje cardiaco) y completa (temas 1 a 6) -

Tema

-

Objetivos El alumno debe:

1. Ceneralidades de la reanimaci6n neonatal Conocer la fisiopatologia de la asfixia.

Aprender a identificar factores de riesgo. Valorar registro CTC. Aspectos Cticos 2. Reanimaci6n cardiopulmonar inicial

Aprender a identificar quC niiio necesita reanimacibn. Estabilizaci6n inicial. Valoraci6n. Ventilaci6n con bolsa y mascarilla

3. Intubaci6ny masaje cardiac0

Conocer el material y aprender la tCcnica

4. Medicaci6n

Aprender a canalizar vasos umbilicales. Firmacos y liquidos

5. Reanimaci6n neonatal en situaciones

Conocer la reanimaci6n de RN con: liquid0 amni6tico meconial, prematuridad, neumot6rax a tensibn, hernia diafragmitica conqCnita, hydrops.. .

especiales --

6. Estabilizaci6n postreanimaci6n

Aprender a fijar vias, tub0 endotraquealy uso de medicacibn para transporte

sugerentes de hipoxia fetal, comunicaci6n con la familia (reanimaci6n de nifios prematurosextremos, malformaciones), preparaci6n del material necesario, segirn las peculiaridadesdel reciCn nacido (p. ej., tubos endotraqueales de 2,5 mm si el nifio es prematuro, sondas especiales de aspiracidn de meconio...), comprobaci6n previa al nacimiento de que todo el material funciona correctamente, desarrollo secuencial de las maniobras de reanimaci6n/evaluaci6ny adquisici6n de habilidades para intubar, dar masaje cardiaco, canalizar vasos umbilicalesy administrar fdrmacos ylo liquidos. El aprendizaje se realiza mediante la repetici6n continuada hasta conseguir reproducir todas las maniobras en un tiempo adecuado y de un modo correcto. Los m6dulos docentes de 10s diferentes cursos se muestran en las tablas I, II y Ill. Una parte importante de estos cursos es la evaluacibn, tanto de 10s conocimientos adquiridos por el alumno, como del curso por parte del propio alumno. La adquisicidn de conocimientos te6ricos se valora mediante un examen tipo "test", que el alumno realiza antes de empezar el curso y al finalizar el mismo. La evaluaci6n prdctica tiene la peculiaridad de permitir ensefiar al alumno mientras se le estd evaluando. La forma en que se realiza la correccidn de 10s errores estimula su autoconfianza. A medida que avanza el curso, el alumno va pasando desde la ejecuci6n de maniobras sencillas a otras mds complejas, adquiriendo seguridad en sus capacidades. Al finalizar el curso el alumno debe responder a un cuestionario

Fisiologia fetal y fracas0 en su adaptacion a la vida extrauterina A. Martin Ancel, M. Garcia del Rio

En esta lecci6n se incluyen: Evaluaci6n del bienestar fetal intraparto Transici6ndel intercambio gaseoso fetal al neonatal iC6m0 responde el feto a la asfixia? En la transici6n de la vida intrauterina a la extrauterina tienen lugar cambios complejos que, habitualmente, se realizan con relativa facilidad. Sin embargo, del 5 al10% de 10s nitios no podrin mantener un adecuado intercambio gaseoso antes, durante o inmediatamente despuCs del parto. Se produce en estos casos el cuadro conocido como asfixia perinatal que, generalmente, comprende una combinaci6n de hipoxemia, hipercarbia e insuficiencia cardiocirculatoria.Alrededor de un mill6n de muertes al afio se atribuyen a la asfixia perinatal en todo el mundo, y se estirna que la forrna mis grave de afectaci6n cerebral ocurre en alrededor de 1%o recien nacidos vivos a termino. En este capitulo vamos a revisar, en primer lugar, las dos tecnicas de mayor utilidad para detectar un compromiso del intercambio gaseoso durante el parto: el registro cardiotocogr6fico fetal y el pH del cuero cabelludo fetal. La detecci6n precoz de una pCrdida de bienestar fetal, permite al equipo obstetric0 tomar las medidas necesarias con respecto a la progresi6n del parto, y al equipo de reanimaci6n neonatal anticipar 10s problemas que pueden presentarse al nacimiento. En la segunda parte del capitulo analizaremos 10s factores decisivos implicados en una transici6n correcta: El establecimiento de la respiraci6n. La expansi6n pulmonar. El paso de una circulaci6n fetal a la circulaci6n adulta. EVALUACI~NDEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO

Durante el parto, el registro cardiotocogrifico y el pH de cuero cabelludo fetal pueden ser de ayuda para conocer el estado del feto. Registro cardiotocogrifico Consiste en el registro simult6neo de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina. Su uso est6 muy extendido, aunque nose ha demostrado que disminuya la mortalidad perinatal o las secuelas de la asfixia cuando se compara con la auscultaci6n. Perrnite la valoraci6n de 4 parimetros: Frecuencia cardiaca (FC) basal, que en condiciones normales oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.

A. Martin Ancel, M. Cam3 del Rlo

Rgura 1.1. a) Regim cardiotocogr6fico normal. En la parte superior se muestra la FC fetal yen la park inferior las conbacciones uterinas; b) Desdceleracionestardias; c) Ritmo silente (sin apenas mriabiliiad); d) Bradiiard'i fetpl mantenida.

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Variabilidad latido a latido, normal entre 5 y 10 latidos por minuto. Aceleraciones transitorias de la FC fetal, cuya presencia apoya el bienestar del feto. Desaceleraciones de la FC fetal: Precoces (tipo I). Son simbtricas y tienen la imagen en espejo de las contracciones uterinas. Son benignas y se deben a la compresi6n de la cabeza del feto durante el parto. Turdias (tipo 11). Tienen lugar 10-30 segundos despuas del inicio de la contracci6n uterina y se mantienen hasta que 6ta ha finaliado. Son indicativas de distrbs fetal. Vatfables(tip Ill). Cambian en su forma y relacidn con las contracciones uterinas, Se asocian a compresi6n del cord6n umbilical.

Determinacidn del pH de cuem cabelludo fetal En la mayoria de 10s partos el registro cardiotocogr6fico es suficiente para valorar el estado fetal. Sin embargo, cuando el patr6n del registro es de diicil interpretaci61-1,la determinaci6n del pH de cuero cabelludo fetal puede confirmar o desechar una sospecha de pbrdida de bienestar fetal. Un pH de cuero cabelludo fetal menor de 725 est6 alterado, y por debajo de 7,10 es indicaci6n de extracci6n fetal inmediata. La tknica requiefe que el cdrvix tenga una dilataci6n de, al menos, 3-4 cm. Se trata de una determinaci6n estfitica, que evalira s61o un momento concrete, por lo que puede ser necesario repetirla si el parto no es inminentey se mantienen las alteraciones que motivaron su realizaci6n inicial.

Fisiolcgi'a fetal y fracaso en su adaptacibn a la vida extrauterina

TRANSICION DEL INTERCAMBIO GASEOSOFETALAL NEONATAL

Durante la gestacibn, el intercambio gaseoso tiene lugar a traves de la placenta. Al nacimiento, el recien nacido se separa de la placenta y en unos segundos pasa a depender de 10s pulmones para esta funci6n. Son varios 10s factores que contribuyen a desencadenar el inicio de la respiracibn: La disminuci6n de la PO2 tras el clampaje del cord6n umbilical El carnbio de temperatura

La estimulaci6n luminica y fisica La presidn negativa en la caja toricica resultantede la expansi6n del t6rax despues de la compresi6n durante el paso por el canal vaginal Con el inicio de las respiraciones tiene lugar: La reabsorci6n del liquid0 intraalveolar El llenado de 10s alv6olos de aire, de forma que el oxigeno puede difundir hacia 10s vasos pulmonares Una caida brusca de las resistencias vasculares pulmonares que favorece el cierre de 10s cortocircuitos derecha-izquierda

Transici6n de la circulaci6n fetal a la neonatal Antes del nacimiento, la sangre que se oxigena en la placenta pasa por la vena umbilical y el conduct0 venoso hasta la vena cava inferior, donde se mezcla con la sangre venosa procedente del organismo y llega al coraz6n. Alli, a travks del foramen oval, se dirige predominantemente hacia la auricula izquierda. La sangre no oxigenada que llega al coraz6n por la vena cava superior se dirige preferentemente, a traves del ductus arteriosus, hacia la aorta. En el momento del nacimiento la circulacidn sanguinea se modifica en unos segundos para redirigir toda la sangre que llega al coraz6n hacia 10s pulmones, donde se oxigenar6, regresarh al lado izquierdo del coraz6n y ser6 bombeada a todo el organismo. Los factores determinantes de este carnbio son: La caida de la resistencia vascular pulmonar, debida a la expansi6n de la caja toricica y a1 aumento de la concentraci6n de oxigeno intraalveolar. La disminuci6n del cortocircuito derecha-izquierda a traves del ductus arteriosus, cuya pared se contrae al aurnentar la oxigenaci6n. El incremento de la presi6n en la auricula izquierda, debido al aumento del retorno venoso pulmonar, junto con el incremento de la presi6n arterial sist6 mica secundaria al clarnpaje de 10s vasos umbilicales, lo que provoca el cierre funcional del foramen oval. El cierre de 10s cortocircuitos derecha-izquierda propios de la vida intrauterina implica que toda la sangre que llega al coraz6n pasa hacia 10s pulmones, donde

A. Martin Ancel, M. Garcia del Rlo

se realiza el intercambio gaseoso antes de ser enviada al resto del organismo. La presi6n parcial de 0 2 pasa de unos 25 mmHg en el feto a 50-70 mmHg en el recien nacido. L Q Upuede ~ producir un fracaso de la transicibn? Cuando 10s problemas se inician intralitero, frecuentemente dependen del compromiso del flujo placentario o del cord6n umbilical, y su primer signo clinic0 suele ser la desaleceraci6n de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la dificultad se origina en el nacimiento, suele depender de la via aerea del recien nacido. Hay una gran variedad de causas que pueden estar implicadas en el fracaso de la transici6n: Maternas: shock materno, hipoxemia grave, enfermedad cardiaca materna. Uterinas: hipertonia uterina. Placentarias: enfermedad vascular (incluida preeclampsia), abruptio placentae. Funiculares: nudos verdaderos, roturas. Fetales: shock, anemia grave, enfermedad cardiaca. Neonatales: aspiraci6n meconial, prematuridad, neumot6rax, hernia diafragmhtica congenital enfermedades neuromusculares, intoxicaci6nfarmacol6gica, etc. L

~ RESPONDE ~ ~EL FETO O A LA ASFIXIA?

Estudios de experimentacibn con monos sometidos a 10 minutos de asfixia total, nos han permitido conocer que, unos 30 segundos despuks de iniciarse la anoxia completa, el animal realiza inspiracionesprofundas durante 1 minuto, que se siguen de apnea primaria de 1 minuto de duracibn, acompaiiada por bradicardia (alrededor de 100 latidos por minuto) y un aumento transitorio de la tensi6n arterial; durante este periodo la estimulaci6n thctil es capaz de desencadenar respiraciones espontheas. Pasado este tiempo, el animal realiza esfuerzos respiratorios irregulares durante 4-5 minutos (gasping), que disminuyen gradualmente hasta desaparecer a 10s 8 minutos de asfixia total, entrando en el periodo de apnea secundaria; la frecuencia cardiaca y tensi6n arterial disminuyen progresivamente, y la muerte ocurre varios minutos despues, a menos que se realicen maniobras de reanimaci6n. A diferencia de 10s modelos animales, en 10s fetos humanos la asfixia Apnea secundaria

Respiraciones profundas

Gasping

Fisiolog;~fetal y fracas0 en su odaptacidn a la vida extrauterino

es, con frecuencia, intermitente, subaguda o cr6nica: por ello, es probable queen fetos humanos la duraci6n de la apnea secundaria sea mayor y que puedan tolerar episodios de apnea intermitente m6s prolongada. Cuanto rnis tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comienzo de las maniobras de reanimacidn, m6s tardarin en reiniciarse las respiraciones espontineas. Por eso, cuando un niiio nace en apnea, el reanimador debe asumir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reanimaci6n.

A. Martin Ancel, M. C a ~ l del a Rlo

I. Un registro cardiotocogrificonormalpresent0 una frecuenda cardiaca fetal entre: a) 140-180 latidos por minuto b) 120-160 latidos por minuto C) 90-120 latidos por minuto 2. En un registm cardiotocogr6fico normalla variabilidad latido a latidode la frecuencia cardiaca fetal es de: a) 5-10 latidos por minuto b) 20-30 latidos por minuto c) 1-2 latidos por minuto

3.

4.

5,

6.

7.

8.

En una "desaceleraci6n precoza(DIP t i p I): a) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce al mismo tiempo que la contracci6n uterina b) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce 20 segundos despubs que la contraccidn uterina c) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce 40 segundos despubs que la contracci6n uterina jC~cilde /as siguientesdesaceleracionesde la frecuencia canliaca fetal se deben o cornpresidn de la cabeza del feto durante elparto? a) DIP tip0 Ill (desaceleraci6nvariable) b) DIP tip0 Il (desaceleraci6n tardia) c) DIP tip0 I (desaceleraci6n precoz) i C ~ de i l 10s siguientes situaciones es indicativade distris fetal? a) Aceleraci6n transitoria de la frecuencia cardiaca fetal b) Frecuencia cardiaca fetal basal de 150 latidos por minuto c) Desaceleraci6nde la frecuencia cardiaca fetal 20 segundos despuhs de la contracci6n uterina En condiciones normales, con el inicio de la respirac6n del reciin nacido se produce: a) Un shunt derecha-izquierda a trav6s del ductus b) Disminuci6n de la resistencia vascular pulmonar c) Disminucidn de la presi6n en la auricula izquierda La presibn parcial de 4 del feto es de: a) 25-30 mmHg b) 45-60 mmHg c) 70-85 mmHg La apnea secundaria del feto: a) Se produce unos 30 segundos despubs de la asfixia b) Se produce despu6s de la apnea primaria y de unos minutos de gasping c) Se acompafia de taquicardia fetal y es ficilmente reversible

Anticipaci6n y preparaci6n. Limites de la reanimaci6n M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez

En esta lecci6n se incluyen: Anticipaci6n (factores de riesgo) Preparaci6n (material y personal) Aspectos 6ticos y Ifmites de la reanimaci6n

ANTICIPACI~N

Es importante que cada centro tenga bien establecida su propia capacidad asistencial, y que exista un consenso de todos 10s profesionales respecto a qu6 patologia se puede tratar sin que el recikn nacido sufra un riesgo adicional. En caso de embarazos de riesgo las madres deben ser trasladadas antes del parto a un centro con capacitaci6n para afrontar una reanimaci6n neonatal completa, y la posibilidad de proseguir la atencidn del nii70, si fuera necesario, en una Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se considera que el Gtero materno es el medio de transporte mejor (ver el sistema de puntuaci6n de Malinas en el algoritmo 2.1). Hay situaciones en las que no es posible trasladar a la madre, por lo que en todo hospital donde haya asistencia obstetrics debe haber personal capacitado para llevar a cab0 la reanimaci6n neonatal. Una parte importante del 6xito de la reanimacidn depende de la adecuada preparaci6n antes de que se produzca el parto, por tanto: El obstetra debe informar al profesional que va a atender al recikn nacido de todos 10s factores de riesgo que han incidido en esa gestacihn, c6mo esti evolucionando el parto y cud1 es la situaci6n actual del feto analizando el registro de la frecuencia cardiaca fetal. El material que puede necesitarse durante la reanimaci6n debe ser revisado, comprobando que funciona correctamente. En aquellos casos en 10s que van a intervenir varias personas en la reanimaci6n (depresi6n cardio-respiratoria severa) es importante establecer previamente el papel de cada una de ellas (la persona m6s experta debe ocuparse de la via respiratoria y de dirigir a 10s demds). Aunque la necesidad de reanimaci6n en el paritorio puede ser un hecho imprevisto, hay factores de riesgo (Tablas I y II) que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el niAo puede necesitar reanimaci6n. Los factores de riesgo para el feto pueden ser prenatales o intraparto. Por lo tanto, es importante tener conocimiento de ellos y estar preparados. A veces puede ocurrir que se produzca un factor de riesgo de forma imprevista den-

M. lriondo Sanz, E. Buhn Martinez

1

Sistema de puntuaci6n de Malinas Puntuaci6n

0

1

1 < 3 horas c 1 rninuto > 5 rninutos No

2 3-5 horas 1 rninuto 3.5 rninutos Recienternente

Total

2 I

t

Paridad Duraci6ndel parto Duraci6nde las contracciones lntervalo entre contracciones Rotura de la bola

53

> 6 horas >1 rninuto

< 3 rninutos

> 1 hora

Ambulancia convencional t critic0 neonatal

1;:

Si se realii una exploraci6n cervical en el Centro Emisor, el tiempo de parto puede ser estimado con mayor precisi6n

Dilataci6n cervical

Primipara Secundipara

9 cm

4 horas 2 horas 1 hora

,

3 horas 1 hora 30 min

1 Tiempo de parto < 1 hora: Parto en la rnaternidad de origen

Considerar el tiempo de transporte Los vuios = varto inrninente Algoritmo 2.1.

Multipara 1 h 30 rnin 30 min Algunos rnin

+1

Transporte en posici6n lateral izquierda s. glucosado t oxigeno 10% t

Anticipaci6n y preparaci6n. Ljmites de la reanimaci6n

TABLA I.Factores de riesgo prenatales Diabetes materna Hipertensi6narterial gestacional o cr6nica Enfermedades maternas cr6nicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras Anemia o isoinmunizaci6n Muertes neonatales o fetales previas Hemorragia en el 2Q6 3- trimestre Infecci6n materna Oligoamnios o polihidramnios Rotura prematura de membranas Gestacion postermino Gestaci6n mljltiple Discrepanciaentre tamat70 del feto y edad de gestaci6n Tratamiento con fhrmacos: litio, magnesia, otros Malformaci6n fetal Actividad fetal disminuida Embarazo no controlado Edad materna < 16 aiios 6 > 35 aiios

TABLA 11. Factores de riesgo intraparto Ceshrea urgente Parto instrumental: ventosa o f6rceps Presentacidn an6mala Parto prematuro o precipitado Corioamnionitis materna Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas a1 parto) Parto prolongado (> 24 horas o expulsive > 2 horas) Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anomalos Administraci6n de narc6ticos a la madre en las horas previas a1 parto Liquido amnidtico teiiido de meconio Prolapso de cord6n Desprendimientode placenta o placenta previa

tro del parto y que la persona responsable de la atenci6n al recibn nacido no est6 capacitada para realizar una reanimaci6n completa. En este caso debe avisar con urgencia al profesional adecuado antes de que se produzca el nacimiento.

Material En la tabla Ill se detalla el material que se recomienda para realizar una reanimaci6n neonatal. La accesibilidad a este utillaje debe ser f6cil y el material debe estar en plenas condiciones de uso.

26

M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez

TABLA Ill.Material para reanimaci6n neonatal Cuna de calor radiante u otra fuente de calor con: Fuente de luz Fuente de oxigeno con medidor de flujo Fuente de aire medicinal (Fi02 0,21) con medidor de flujo Aspirador con man6metro de presi6n Reloj Equipo de succi6n y ventilaci6n Sondas de aspiraci6n (5 6 6,8,10, 12 y 14 Fr) Bolsas autoinflables (250-500 mL) Mascarillasfaciales (tamafio neonatal tkrmino y pretkrmino) 0 Laringoscopiocon pala recta (0,l) Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,s y 4 mm) Tubos con conexi6n para aspiraci6n de meconio (opcional) Canulas orofaringeas (tamafio 0,OO) Cuias para intubaci6ny RestonQ(opcional) Ventilador manual o automatico (opcional) 0 Mascarilla laringea (opcional) Equipo para canalizaci6n de vasos umbilicales Cateteres umbilicales 3,5 y 5 Fr Bisturi, pinzas iris, pinzas Kocher, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 mL) y llave de 3 pasos Medicaci6n Adrenalina (diluir al 1:10.000 con suero salino fisiol6gico) Bicarbonato 1 M (diluir al 50% con agua bidestilada) Naloxona Expansores de volumen (suero fisiol6gic0, Ringer lactato) Clucosa 5 y 10% Varios Guantes y material de protecci6n necesario para el personal Tijeras, esparadrapo, gasas esteriles Sondas gistricas de 5 y 8 Fr Estetoscopio Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio Pulsioximetro, monitor ECC y capn6grafo (opcionales) Agujas (25,21 y 19 g)

Personal En 10s partos en 10s que no hay ningljn factor de riesgo, debe haber una persona formada en reanimaci6n inicial encargada solamente del recien nacido y siernpre debe estar ficilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimaci6n cornpleta. En 10s casos en que existe algdn factor de riesgo, la persona capacitada para llevar a cab0 una reanimacidn cornpleta debe estar a la "espera" del recien nacido (Tabla IV). Ante una situaci6n de compromiso fetal grave, deberian estar en el paritorio, al rnenos, 2 personas con capacitaci6n para realizar una reanimaci6n completa. Una de ellas se encargar6 de ventilar, y si fuera necesario intubar al recien

Anticipacibn y preparacidn. Limites de la reonimaci6n

TABLA IV. Personal recornendado en sala de partos

Todo parto Parto de riesgo Situaci6n de compromiso fetal grave Parto mdltiple

Una persona entrenada en RCP inicial Una persona entrenada en RCP completa Al menos 2 personas entrenadas en RCP completa (3 personas si se utilia medicaci6n) jUn equipo por cada niiio (el ndmero de personas por equipo depende del riesgo) .--)

nacido y la otra, monitorizar la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realizar masaje cardiaco. Si se precisa medicaci61-1,seria recomendable una tercera persona encargada de su preparaci6ny administracibn. El equipo debe tener un responsable que coordine a todos 10s miembros del grupo, el cual debe ser la persona mhs experta en reanimaci6n y encargarse de la via a6rea. En un parto mtiltiple se recomienda un equipo de una o varias personas (dependiendo del riesgo) por cada niiio. En cada hospital deben existir normas de atenci6n en el paritorio seg6n las peculiaridadesde cada centro, si bien se deben respetar las recomendaciones dadas por 10s comitks de expertos. El personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de protecci6n (uso de guantes, mascarilla) que eviten el contact0 con sangre o fluidos, ya que potencialmente deben ser considerados contagiosos. ASPECrOS ETICOS Y L~MITES DE LA RMNIMACION

Actualmente hay un amplio consenso de no iniciar la reanimaci6n en: Prematuros con edad gestacional923 semanas ylo peso 1; 400 g (except0 si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado) Anencefalia Trisomia 13 6 18 confirmadas Fetos con signos de muerte (ausencia de respiraci6n y latido, maceraci6n) Si se ha iniciado la reanimacibn, ista se interrurnpirh si:

Se confirma la existencia de una enfermedad incurable (p. ej., anencefalia) No hay respuesta tras 15 minutos de RCP Se sabe que la incidencia de secuelas neurol6gicas graves o muerte es elevada si a 10s 10 rninutos no se ha conseguido latido esponthneo. En el caso de niiios prematuros con peso < 750 g es controvertida la decisi6n de interrumpir la reanimaci6n en aquellos casos en 10s que el Apgar a 10s 5 minutos es < 5 y/o hay necesidad de masaje cardiaco o administraci6n de adrenalina. En casos de duda (el nitio parece m6s maduro, tiene latido, etc.) iniciaremos la reanirnaci6n. Posteriormente, nos podemos replantear la situaci6n y limitar el esfuerzo terapeutico de forma individualizadaal disponer de mayor informaci6n clinica o al conocer la opini6n de la familia. Desde un punto de vista 6tico la interrupci6n de la reanimaci6n o el no iniciarla son dos decisiones similares.

M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez

I. La presencia de una actividadfetal disminuida se considera un: a) Factor de riesgo intraparto b) Dato subjetivo de la madre que tiene poco valor pron6stico c) Factor de riesgo prenatal

2. ~ C ~ de c i estos l factores se considem de riesgo intraparto? a) Oligoamnios b) Liquido amni6tico teAido de meconio c) Actividad fetal disminuida consideras 3. Del material de reanimaci6nexpuesto en /as siguientes respuestas, mds ademado para tener preparado? a) Tubo endotraqueal del nQ2 por si nace un reci6n nacido muy inmaduro b) Sondas de aspiraci6n nQ5, 6, 8, 10, 12 y 14 Fr c) Laringoscopio de pala curva nQ1 y 2 4. En el paritorio es recomendable disponer de: a) CatCter umbilical nQ3,s y 5 Fr b) CatCter umbilical nP8 y 10 Fr c) Cat6ter umbilical nQ5 y 8 Fr 5. i C ~ desl la medicacibn que consideras m6s adecuadapara tenerpreparadasegdn las recomendacionesestandarizadas de reanimacidn? a) Bicarbonato 112 M b) Cluconato Ca al 10% c) Seroalbdmina al 10% 6. En relacibn alpersonalhuman0 que debe estar en paritorio, j c ~ dde l estas respuestas considems mds adecuada? a) En todo parto debe haber una persona localizable entrenada en RCP inicial b) En todo parto de riesgo debe de haber una persona de presencia fisica entre nada en RCP inicial c) En una situaci6n de compromiso fetal grave debe haber, al menos, 2 personas de presencia fisica entrenadas en RCP completa 7. En un parto mdltiple, j c ~ 6de l estas respuestas considems mcis adecuada? a) Debe haber una persona de presenciafisica entrenada en RCP inicial por cada niiio que vaya a nacer b) Debe haber un equipo de personas por cada niiio que . vaya . a nacer y el nQ de personas por e&ipo dependeri del riesgo fetal establecido c) Debe haber una persona en presencia fisica entrenada en RCP completa por cada niAo que vaya a nacer 8. jC~41 de estas respuestas consideras mcis adecuada? a) Desde el punto de vista Ctico la "interrupci6n de la reanimaci6n" es una decisi6n que requiere mayor responsabilidad que el "no iniciar la reanimaci6n" b) Si se ha iniciado la reanimaci6nse interrumpiri a 10s 20 minutos si no hay respuesta de la RCP c) EstA indicado no iniciar reanimaci6n en un reci6n nacido con trisomia 13 confirmada

Pasos iniciales en reanirnacion neonatal E. Burdn Martinez, L. Paisdn Grisolia

En esta leccidn se incluyen: Valoraci6n inicial del reciCn nacido Cuidados de rutina Pasos iniciales en la estabilizaci6n Evaluacidn tras 10s pasos iniciales VALORACION INICIAL DELRECIEN NACIDO

En 10s segundos inmediatos al nacimiento se debe hacer una evaluacidn del recikn nacido, decidir qu6 maniobras son las mds adecuadas para que se produzca una transicidn normal desde la vida intrauterina a la extrauterina y ejecutarlas. El circulo se cierra con la evaluacidn de la respuesta a estas maniobras (Figura 3.1).

Figura 3.1. Esquema de evaluaciondecisi6n-actuaci6n.

L~~~~ DECIDIMOSSI EL RECIEN NACIDO NECESITAREANIMACIONY Q U ~ MANIOBRAS DEBEMOS REALIZAR?

Valoraci6n inicial La primera evaluacidn que hacemos en 10s primeros segundos se centra en la respuesta a 5 preguntas que son claves para determinar nuestra actitud (Algoritmo 3.1).

1. LEI liquid0 amni6tico es claro? LEI reciCn nacido respira o llora? ~Tienebuen tono muscular? i E l color es sonrosado? jEs un niiio a t6rrnino?

2. 3. 4. 5.

E. Burdn Martinez, L. Pais6n Crisolia

Prirneros30 segundos de vida

I

i U Kquido amni6ticoes claro? LEIreciCn nacido respim o Ilora?

iliene buen tono muscular? iEI color es sonrosado? jEs un niiio a tkrmino? No

$.

i

v

LA meconial*

Respiraci6n inadecuada, cianosis, hipotonia

Aspimr boca, nariz y faringe posterior tms salir la cabeza antes expulsar 10s hombros

C

iRedCn nacido vigoroso? Estabilizad6n: pasos iniciales Colocar al reciCn nacidobajo una fuente de calor radiante a Optimizar via akrea: posici6n adecuada y aspiraci6nde secreciones Secar y estimular Oxigeno en f o m de flujo l i i d respira y hay cjanods

No Si

V ' er lecciones correspondientes Algoritmo 3.1.

LEI liquido amni6tico es claro? Si el liquido amni6tico no es claro y aparece teiiido de meconio, lo primero que se debe hacer cuando la cabeza ya esti fuera y 10s hombros adn no han salido es aspirar con una sonda del nP 12 6 14 primero boca y faringe y despuCs la nariz. Si tras la expulsi6n completa el niRo esti hipot6nic0, cianbtico o en apnea o la respiraci6n es dCbil, debe colocarse bajo una fuente de calor radiante y aspirarse la triquea (ver mod0 de aspiraci6n en la lecci6n 9) antes de seguir con las maniobras de reanimaci6n. LEI reciCn nacido respira o Ilora? El mejor indicador de que el reciCn nacido respira es el inicio de un llanto vigoroso. Ademis, obsewando el movimiento

Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal

del t6rax podemos saber tambien si la respiracidn es adecuada. En este caso comprobaremos un desplazamiento regular y suficientemente profundo del mismo. Si el nifio esta en apnea, el t6rax permaneceri inm6vil. En ocasiones la hipoxia es responsable de una respiraci6n irregular tip0 gasping (respiraci6n en boqueadas), lo cual indica una profunda depresi6n respiratoria ante la que debemos actuar enkrgicamente. ~Tienebuen tono muscular?Si al nacer el tono muscular es normal, el nifio tiene una actitud con flexidn de las extremidades y permanece activo. En situaciones de adixia grave, generalmente, el nifio esta hipot6nico. LEI color es sonrosado?Al nacimiento todos 10s nifios tienen un color azulado que en pocos segundos se vuehre sonrosado. Este hecho nos indica de forma ripida que hay una adecuada ventilaci6n y circulaci6n. Debemos valorar el color obse~ando10s labios, la lengua y el tronco del nifio. La acrocianosis, color azulado de pies y manos, es frecuente en el recikn nacido y no es un signo de falta de oxigeno. Si el niiio mantiene un color de piel azulado en tronco, debemos iniciar las maniobras de reanimaci6n. iEs un nifio a tkrmino? Si nace prematuro debemos tener en cuenta que aumenta la posibilidad de que precise reanimacibn, y que k t a tiene unas caracteristicas especiales en relaci6n a la edad de gestacibn, como se indica en la lecci6n 10.

CUIDADOS DE RUTINA

El niiio a termino que responde vigorosamente al ambiente extrauterino puede permanecer con su madre. Si la respuesta a todas y cada una de las 5 preguntas es afirmativa, se seca con un pafio precalentadoy se le limpian las secreciones de boca y nariz con una gasa. La pkrdida de calor se puede evitar colocando al recikn nacido seco piel-a-piel sobre el t6rax o el abdomen de su madre, o bien situindolo bajo una fuente de calor radiante. Algunos nifios sanos pueden requerir aspiraci6n de secreciones. Tras la estabilizaci6n inicial, se corta el cord6n a 4-5 cm de la base, pinzindolo previamente con una pinza especial de cord6n. PASOS INICIALES EN LA ESTABILIZACION

Si la respuesta a alguna de las 5 preguntas es negativa se debe iniciar la estabilizaci6n del reci6n nacido teniendo en cuenta el resultado de la evaluaci6n. En el algoritmo 3.1 se contemplan las diferentes posibilidades.

Evitar la pirdida de calor Se debe poner al reciin nacido bajo una fuente de calor radiante y secar rhpidamente, evitando, asi, la pirdida de temperatura. Se retira la toalla hirmeda con la que se recoge al niiio y se coloca una seca. El dispositivo de calor debe estar puesto de tal forma que no interfiera o dificulte el trabajo del equipo de reanimaci6n. No se debe cubrir al reciin nacido con toallas pues, a parte de impedir su visualizacibn, dificulta la acci6n del calor de la cuna. Es importante evitar la hipertermia, ya que se ha asociado a depresi6n respiratoria neonatal y a un aumento de lesiones cerebrales en modelos experimentales de asfixia (Cunn A) y Bennet I. Semin Neonatol2001; 6: 24 1-9). La indicaci6n de hipotermia en 10s casos de asfixia perinatal no se puede recomendar en la prhctica clinica, hasta que 10s estudios controlados que se estAn realizando en humanos demuestren su efectividad. Lo que parece razonable es mantener una situaci6n de termoneutralidad. OPTIMIZAR LA V ~ A ~ R E A

La optimizacidn de la via airea favorece la ventilaci6n y, por tanto, la oxigenaci6n del recien nacido. Para conseguirlo es necesario colocar al reciin nacido en la posici6n adecuada y aspirar las secreciones. Posici6n adecuada del recikn nacido El nit70 debe estar en decljbito supino con la cabeza en posici6n neutra o muy ligera extensibn, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y trhquea, facilitando la entrada del aire (Figura 3.2). Esta posici6n debe ser tambiin mantenida cuando se ventila con bolsa y mascarilla o a travis de un tub0 endotraqueal. Se debe evitar la hiperextensicin o la flexi6n del cuello, ya que esto dificulta la entrada del aire. Para ayudar a mantener la correcta posici6n de la cabeza, puede colocarse una toalla doblada debajo de 10s hombros, de un grosor no superior a 2 centimetros. Esto puede ayudar a alinear la via respiratoria si el reciin nacido tiene un occipucio muy prominente por edema, moldeamiento o prematuridad.

Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal

Aspiraci6n de secreciones Si el liquido amni6tico estl teiiido de meconio, la persona que asiste al parto debe aspirar la boca y la nariz al salir la cabeza (sonda de 12-14 Fr) antes de que sean expulsados 10s hombros. Tras el nacimiento, si el niiio esti vigoroso, se continlian 10s pasos de la estabilizaci6n. Si por el contrario, el niiio est4 deprimido, se aspiran la boca y la triquea con la ayuda del laringoscopio. Durante estas maniobras se puede calentar al niiio mediante una fuente de calor radiante, per0 es conveniente retrasar el secado y la estimulaci6n. Seguir el algoritmo 3.2.

-

iTi hay meconio en el liquido amni6tico

Aspirar boa, nariz y faringe posterior despuis de salir la cabeza y antes de la salida de 10s hombros

(buen esfuerzo respiratorio, buen tono

si l

* Estabilizaci6n inicial

Algoritmo 3.2.

Aspirar boca y triquea*

"Para evitar que el niiio haga una aspiraci6n de meconio 10s pasos a seguir son: Con la ayuda del laringoscopioy una sonda de aspiraci6n de 12 6 14 Fr aspirar boca y faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas vocales. lnsertar el tub0 endotraqueal. - Conectar directamente el tub0 endotraqueal a una fuente de aspiraci6n (ver dispositivos en la lecci6n 9). - Succionar mientras se extrae lentamente el tubo. Esta maniobra se puede repetir hasta que no salga meconio o sea muy escaso, salvo que la frecuencia cardiaca del niiio (baja y/o no recuperaci6n) indique que no se debe retrasar el inicio de la reanimacibn.

-

-

Figura 3.3. Aspiracih de boca y faringe.

Figura 3.4. Aspiraci6n de nariz.

51 el niiio nace vigoroso (con o sin liquid0 teiiido de meconio) Se pueden retirar las secreciones limpiando la boca con gasas o aspirando boca, faringe posterior y nariz con una sonda (8-10 Fr).

Precauciones a/ aspirar: Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg (una vez conectada la sonda al sistema de aspiracibn, cuando se bloquea el tub0 de succibn, la presibn que se lee debe ser aproximadamente de 100 mmHg). Se succiona primero la bocalfaringe y despuks la nariz. Esto evita que al succionar primero la nariz, si el niiio tiene secreciones en la boca pueda aspirarlas al realizar movimientos respiratorios (Figuras 3.3 y 3.4). La aspiracibn se debe hacer con suavidad, evitando introducir la sonda profundamente, ya que la succidn faringea agresiva puede producir un espasmo laringeo y bradicardia vagal. Limitar el tiempo de cada succibn a 5 segundos. Si el niRo tiene movimientos respiratorios, per0 6stos no son efectivos debemos pensar que hay obstrucci6n de la via akrea: Por f l d n o hiperexkmkjn de la cabem (corregir posici6n) Por secreciones en bocalfaringe y nariz (aspirar)

SECAR Y ESTIMULAR

En general, el secado y la aspiraci6n son suficientes estimulos para que el niRo inicie la respiraci6n. Podemos emplear otros metodos de estimulo, como dar palmadas suaves en la planta de 10s pies o frotar la espalda. Si a pesar de dar dos o tres palmadas el niiio permanece apneico debemos iniciar ventilacidn con bolsa y mascarilla (Figuras 3.5, 3.6 y 3.7). Evitar: golpear fuerte las plantas de 10s pies, sacudir al niho, comprimir el t6rax ... No prolongar la estimulaci6n t6ctil. Si persiste la apnea iniciar ventilaci6n con presidn positiva

Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal

Figura 3.5. Secado.

Figura 3.6 y 3.7. Estimulad6n tdctil: plantas pie y espalda.

ADMINISTRACIONDE OX~GENOLIBRE

La mayor parte de 10s recikn nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de aspiraci6n de secreciones, secado y estimulaci6n. Si existe cianosis central a pesar de que el niiio esti respirando, estaria indicado administrar oxigeno en forma de flujo libre. La cianosis perifkrica (color violiceo de pies y manos) conocida como acrocianosis no se considera patol6gica y no precisa tratamiento. Esta forma de administrar oxigeno puede hacerse mediante: Bolsa de anestesia (la bolsa autoinflable no tiene flujo si no se exprime). Tubo del oxigeno conectado a una mascarilla. Tubo del oxigeno sujeto entre 10s dedos de la mano, haciendo Bsta de mascarilla (Figura 3.8). Este es el mktodo m5s usado en las fases iniciales de la reanimaci6n. El caudalimetro del oxigeno se coloca a 5 L/min, y el tub0 que sale del mismo se coloca entre dos dedos de la mano formando con 10s otros una mascarilla que se apoya sobre la cara del niiio. El uso de oxigeno al 100% en reanimaci6n neonatal esti siendo cuestionado (Hansmann C. Lancet 2004; 364: 1293-4), al comprobarse un increment0 de las lesiones cerebrales en animales asficticos y potenciar el estrks oxidativo en recikn nacidos humanos (Vento M y cols. I Pediatr. 2003; 142(3): 240-6). La introducci6n del pulsioximetro en reanimaci6n neonatal debe facilitar el uso racional del oxigeno, pues permite ajustar la FiOz a las necesidades del recikn nacido. Con 10s datos actuales, es recomendable monitorizar mediante pulsioximetria a 10s reciBn

E. Burdn Martinez, L. Paisan Crisolia

nacidos en la sala de partos y utilizar la minima Fi02para intentar mantener una SpOz preductal (extremidad superior derecha) del 93-97% en el neonato a t6rmino y del85-92% en el prethrmino (Sola A y cols. An Pediatr (Ban) 2005; 62: 26681). Si no se dispone de pulsioximetro, parece razonable administrar la minima FiO2 para que el reci6n nacido adquiera un color sonrosado. Asimismo, el oxigeno debe administrarse caliente y humidificado.

Figura 3.8.

Oxigeno libre en fosas nasales.

Tras la administracibn de oxigeno puede ocurrir que el niiio: Adquiera un color sonrosado. En este caso se debe retirar el oxigeno progresivamente vigilando si el nit70 mantiene buen color mientras respira aire. Persista cianbtico. Se debe iniciar ventilaci6n con presidn positiva. Si el nit70 tiene un patr6n respiratorio adecuado y persiste la cianosis a pesar de la administraci6n de oxigeno y/o ventilaci6n con presi6n positiva, debe descartarse una cardiopatia congenita. En este caso esti indicado trasladarlo a la unidad de neonatologia, para monitorizarlo adecuadamente y poner en marcha las pruebas diagndsticas. Administrar oxigeno en forma de flujo libre si durante la estabilizaci6n el niilo tiene cianosis central a pesar de estar respirando EVALUACION TRAS LOS PASOSINICIALES

A 10s 30 segundos de vida, tras realizar la estabilizaci6ninicial, se debe evaluar al reci6n nacido, para decidir si debemos poner en marcha otras maniobras de reanimaci6n o podemos dar 6sta por concluida y pasar a 10s cuidados de rutina. Los signos vitales que consideraremosson: respiracibn, frecuencia cardiaca y color.

Respiracibn La observaci6n del t6rax del recien nacido permite una ficil y ripida evaluaci6n. Debe haber un buen desplazamiento toricico en cada respiracibn, con una frecuencia adecuada. La respiraci6n tip0 gasping es inefectiva y debemos actuar como si el niiio estuviera en apnea.

E. Burdn Martinez, L. Pais6n Crisolfa

Ante un recidn nacido a tdrmino con liquid0 amnMtico claro, que a1 nacer presenta llanto endrgico, buen tono y rdpidamente adquiere un color sonrosado, lo indicado ser(a: a) lniciar la reanimaci6n b) Esperar al minuto de vida y segdn el test de Apgar actuar c) Aplicar cuidados de rutina y d6nelo a la madre Si un recikn nacido con Iiquido amnnMtico meconial, tras habede aspirado la boca y la nariz a1 salir la cabeza, no tiene buen esfuerzo respiratorio, se debe: a) Secar y estimular b) Aspirar trBquea mediante laringoscopio c) Administrar 02 en mascarilla Un niiio con Ifquido amnMtico teiiido de meconio tiene a1 nacer llanto enkrgico, buen tono muscular, est6 sonrosado y su frecuencia cardiaca es de I20 Ipm. Sefialar lo acci6n corrects: a) Aplicar cuidados de rutina y ddrselo a la madre b) Mediante laringoscopio intubar y aspirar de tr6quea c) Aspirar boca y nariz con una sonda En 10s pasos iniciales de la estabilizacidn es correcto: a) Secar con toallas y estimular b) Posicionar en declibito supino con la cabeza flexionada c) Aspirar la boca y la nariz durante 30 segundos seguidos Seiialar el modo de optimizar la via airea durante la estabilizaci6n inicial a) Colocar una almohadilla de 5 cm debajo de la espalda b) Posicionar en decdbito supino con la cabeza ligeramente extendida c) Aspirar primer0 la nariz y luego la boca Seiialar un modo carrecto de estimular a1 recidn nacido a) Sujetar por 10s pies al niAo y boca abajo darle golpes en gldteos b) Exprimir con ambas manos el t6rax c) Frotar la planta del pie Si durante la estabilizaci6n inicial el neonato presenta cianosis central a pesar de estar respirando, se debe: a) Dar oxigeno en forrna de flujo libre b) Iniciar ventilaci6n con bolsa y mascarilla c) Comprobar la frecuencia cardiaca y, si es inferior a 100 Ipm, dar oxigeno Si tras aspirar a1 neonoto y administradeoxgeno en foma de fiujo libre su frecuencia cardiaca es 80 Ipm, seiialar el paso siguiente: a) Continuar estimulandoy no retirar el oxigeno b) Ventilar con presi6n positiva y oxigeno mediante bolsa y mascarilla c) Proceder a intubaci6n endotraqueal

Ventilaci6n con bolsa y mascarilla A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado

En esta lecci6n se incluyen 10s siguientes aspectos de la ventilaci6n con bolsa y mascarilla:

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lndicaciones Material necesario TCcnica de ventilaci6n Distensi6n ghstrica durante la ventilaci6n iEn quC momento se debe suspender la ventilaci6n?

La gran mayoda de 10s recien nacidos no requiere m6s que maniobras sencillas de estabilizaci6ninicial, y s61o un porcentaje muy pequefio va a necesitar una reanimaci6n m& compleja. El aspedo m6s importante y efectivo de las maniobras de reanimaci6n neonatal consiste en conseguir una correcta ventilaci6n. El uso de bolsa y mascarilla permite ventilar adecuadamente a la mayoria de 10s nifios que precisan reanimaci6n con presi6n positiva intermitente. Muy pocos neonatos precisan tecnicas m6s invasivas, como la intubaci6n endotraqueal o el uso de la mascarilla laringea. En esta leccidn se va a exponer la ventilaci6n con bolsa y mascarilla. INDICACIONES Si la evaluacidn inicial de un recien nacido no es satisfadoria, se deben iniciar las maniobras de estabilizaci6n. Estas medidas incluyen la administraci6n de calor, optimizaci6n de la via akrea, secado, estimulaci6n tdctil, y en ocasiones administraci6n de oxigeno en forma de flujo libre. A 10s 30 segundos de vida, se evallia la respuesta del recikn nacido mediante 3 parimetros: respiracibn, frecuencia cardiacay color. En caso de que la estabilizaci6n inicial no haya sido adecuada, y el recien nacido presente respiraci6n ineficaz o estk en apnea, la frecuencia cardiaca sea inferior a 100 latidos por minuto o haya cianosis central, estl indicado iniciar la ventilaci6n con bolsa y mascarilla (Tabla I). MATERIAL NECESARIO PARA VENTILAR CON BOLSA Y MASCARILLA El equipamiento necesario debe ser bien conocido por el personal que va a realizar la reanimacibn, y debe estar siempre disponible en el paritorio. TABLA I.lndicacionesde la ventilaci6n con presi6n positiva interrnitente Respiraci6n: apnea o respiracibn ineficaz Frecuenciacardiaca: menor de 100 latidos por minuto Color: cianosis central a pesar de administracibn de oxigeno libre

A. MarNi, Ancel, 1. Aguayo Maidonado

Figura 4.1.80lsa autoinflable.

Flgura 4.2. Bdra de anateria.

Figura 4.3. Bolsa autoinflable con y sin reservorio.

Bolsas de ventilaci6n El objetivo de una bolsa de ventilaci6n es administrar al recikn nacido el volumen tidal que necesita, entre 5 y 8 mL1kg. Para ello es qecesario usar bolsas menores de 750 mL, porque las bolsas mds grandes hacen muy dificil administrar volljmenes pequeiios. Hay dos tipos disponibles, las bolsas autoinflables y las bolsas infladas por flujo o de anestesia. Cada reanimador debe conocer perfectamente el tip0 de bolsa que se utiliza en su centro (Figuras 4.1 y 4.2). Bolsa autoinflable La caracteristicapropia de este tipo de bolsa es su elasticidad, que le permite volver a llenarse rdpidamentesin necesidad de un flujo de gas externo (Figuras 4.1 y 4.3). Estructura: la mayoria tiene dos entradas, una para el flujo de oxigeno y otra para el aire ambiente, sobre la que se puede colocar un reservoriode oxigeno. El flujo de oxigeno que entra en la bolsa escapa por la entrada de aire ambiente cuando la bolsa no se presiona. Ademb, hay una salida de la bolsa hacia el paciente (donde se conecta la mascarilla o el tub0 endotraqueal), por donde fluye el gas cuando se comprime la bolsa. Una vdlvula entre la bolsa y la salida hacia el paciente impide la reinspiracidn del aire espirado. Conviene que las bolsas dispongan de una vAlvula limitadora de presi6n (Figura 4.3) o conexi6n con un man6metro. Algunos modelos permiten adaptar vdlvulas PEEP, para administrar presi6n positiva al final de la espiracidn (Figura 4.4).

Ventilacidn con bolsa y mascorilla

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Funciones: Presibn pic0 administrada: depende de la presi6n que el reanimador ejerza sobre la bolsa con 10s dedos: cuanto mis deprima la bolsa, mayor sera la presidn sobre la via adrea del nifio. Para impedir la administracibn de presiones demasiado elevadas de forma inadvertida, las vSlvulas limitadoras de presi6n se suelen abrir entre 30 y 40 cm H20. En caso de que Sean necesarias presiones mayores, estas vilvulas se pueden cerrar. Concentraci6n de oxigeno: cuando se conecta a la bolsa un flujo de oxigeno (entre 5 y 10 Llmin), dste se mezcla en su interior con el gas que ha pasado por la entrada de aire ambiente, lo que determina una concentraci6nfinal de oxigeno aproximada de 40-6096. En el caso de que se requieran concentraciones de oxigeno elevadas (90-100%), es necesario acoplar un reservorio a la bolsa, que permita acumular el oxigeno que escapa por la entrada del aire ambiente. Existen dos tipos de reservorio disponibles: en forma de tubo cormgad0 y en forma de bolsa. La forma m5s exacta de administrar una concentraci6n de oxigeno predeterminada es utilizar un sistema de mezcla de gases (ver figura 10.1) conectado a una bola con reservorio. Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: las bolsas autoinflables tienen una vdlvula que no permite el paso libre de gas a travb de la mascarilla hacia el paciente si no se presiona la bolsa. Sin embargo, a travds del extremo distal de 10s reservorios de tip0 tub0 corrugado si se puede administrar un flujo libre de oxigeno de forma continua.

Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia Este tip0 de bolsa precisa para su funcionamiento una fuente de oxlgeno o de aire comprimido. Su uso requiere mayor entrenamientoy experiencia que las bolsas autoinflables. Esta bolsa, generalmente, es m6s sensible que las autoinflables, por lo que un reanimador experto puede percibir la rigidez relativa de 10s pulmones del recidn nacido al comprimirla (Figura 4.2). Estructura: a travk de un dispositivo disefiado para conectar con la fuente de oxigeno, el flujo de gas entra en la bolsa, y tiene una salida hacia el paciente que conecta con la mascarilla o el tubo endotraqueal. Estas bolsas disponen, adem6s, de una de salida del gas hacia el ambiente, cuyo flujo esti regulado por una

A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado

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vilvula. Cuando la mascarilla consigue un buen sellado sobre la cara del recien nacido, todo el oxigeno que entra desde la fuente s61o puede salir a traves de la vdlvula decontrol de flujo, por lo que el ajuste de la vilvula condiciona la presidn que infla la bolsa, para un determinado ajuste del flujo de gas de la fuente. Funciones: Presi6n pic0 administrada: viene determinada por tres factores: - El ajuste del caudalimetro, que regula el flujo de oxigeno desde la fuente (entre 5 y 10 Vmin). El ajuste de la vdlvula de control de flujo, que regula la cantidad de oxigeno que escapa de la bolsa. - El grado de compresi6n de la bolsa. Caudalimetroy vhlvula de control de flujo: se deben ajustar de forma que la bolsa este inflada en un punto confortable para su manejo: si esti poco hinchada puede ser dificil administrar suficiente presibn, per0 si esti demasiado hinchada hay mds riesgo de administrar una presi6n excesivamente elevada al paciente. Con este tip0 de bolsa se pueden generar presiones muy elevadas, por lo que es necesario que estk conectada a un man6metro que permita monitorizar el pic0 y la presi6n a1 final de la espiraci6n. Concentraci6n de oxigeno: el gas que se administra al paciente tiene la misma concentraci6n que el gas que se utiliza para llenar la bolsa, generalmente, oxC geno al loo%, a no ser que se disponga de un sistema de mezcla de aire y ox(geno (ver figura 10.1). Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: se coloca la mascarilla sobre la cara del recien nacido sin hacer sellado, permitiendo que el gas escape por 10s bordes. La bolsa permaneceri desinflada durante la administracibn de un flujo libre de oxigeno sin presi6n positiva; una bolsa de anestesia inflada indica que se esti administrando presi6n positiva.

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Mascarillas faciales Permiten acoplar las bolsas de ventilaci6n sobre la cara del recien nacido. Cuando se consigue un buen sellado bolsa-mascarilla-cara, la presi6n positiva que se genera en la bolsa alcanza la via aerea del recien nacido. La mascarilla tiene que ser: - De tamaiio adecuado a la cara del niiio: debe cubrir nariz y boca, alcanzando hasta el borde de la barbilla, per0 no debe incluir 10s ojos ni sobrepasar el ment6n (Figuras 4.5,4.6 y 4.7). Es necesario que esten disponibles, al menos, dos tamaiios, para 10s recikn nacidos a termino y para prematuros. Hay mascarillas de forma redondeada y mascarillas anatdmicas, que se ajustan mejor al contorno de la cara del nifio (Figura 4.8). - Con borde almohadillado, de forma que no sea necesario ejercer mucha presi6n para obtener un ajuste hermetico. Es menos probable que una mascariIla con borde almohadillado lesione 10s ojos del paciente en caso de colocaci6n incorrecta. - De material transparente, que permita visualizar el color de 10s labios y vigilar una posible regurgitaci6n del contenido gistrico.

Ventilacidn con bolsa y mascarilla

Figura 4.5. Sellado correcto.

Flguras 4.6 y 4.7. Sellados incorrectos.

T ~ N I C ADE VENTILACION CON BOLSA Y MASCARILLA

En primer lugar, es necesario conectar la bolsa a un flujo de gas entre 5 y 10 Llmin, humidificado, y si fuera posible caliente. Seguidamente se debe comprobar que el equipo funciona bien. Para revisar una bolsa autoinflable, se cierra hermkticamente la salida hacia el paciente con una mano y se comprime la bolsa con la otra. Entonces se debe sentir la presi6n contra la mano y debe ser posible vencer la vilvula de seguridad para que se abra y deje escapar aire. La bolsa se tiene que hinchar ripidamente al soltarla. lnicialmente la vilvula de seguridad se deja abierta, y s61o en caso de que se precisen presiones mis elevadas se cerrari. Para comprobar una bolsa de anestesia, tambikn se bloquea hermkticamentela salida hacia el paciente con la mano. Se ajusta entonces la vilvula de control de flujo hasta que la bolsa no estk sobredistendida, el man6metro indique una presi6n de 5 cm H20, cuando la bolsa no estk siendo comprimida, y un pic0 de 30 a 35 cm HzO cuando la bolsa se comprima firmemente. Administrando una frecuencia de 40 a 60 veces por minuto la bolsa debe inflane ripidamente: si no fuera asi es necesario reajustar la vilwla de control de flujo o incrementar el flujo de oxigeno del caudalimetro. Para optimizar la via aerea es necesario colocar la cabeza en posici6n neutra o ligeramente extendida (posici6n de "olfateo") Para ello es litil poner una toaIla o compresa doblada, de grosor miximo de 2 cm debajo de 10s hombros. La via akrea del recien nacido debe estar libre, para permitir una adecuada entrada de aire, por lo que conviene aspirar secreciones de la orofaringe antes de iniciar la ventilaci6n.

A. Martin Ancel, 1. Aguayo Moldonado

El reanimador debe situarse a la cabecera del recien nacido o a un lado de la cuna. Es importante que la bolsa permita la visualizaci6n del t6rax del paciente y no interfiera con las maniobras de masaje cardiac0 o canalizaci6n de la vena umbilical, en caso de ser necesarias. Una persona diestra, probablemente, se sienta mis c6moda sujetando la mascarilla con la mano izquierda y controlando la bolsa con la mano derecha. Para comenzar la ventilaci6n se abre ligeramente la boca del recien nacido y se coloca una mascarilla de tamaiio apropiado sobre boca y nariz; el pulgar e fndice del reanimador se sitlian sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla respectivamente, presionando con suavidad hacia la cara hasta conseguir un sellado hermetic~.Es necesario tener cuidado para que la mascarilla o la mano del reanimador no daRen 10s ojos del niiio. Los dedos 4Qy SP sujetan la rama mandibular mientras que el 3Qse coloca debajo del ment6n, desplazando hacia adelante la mandibula. La presidn positiva que se debe administrar es variable segljn la edad gestacional del niiio y la patologia de base. En las primeras 2-4 insuflaciones pueden requerirse presiones de hasta 30-35 cm H z 0 y tiempos inspiratorios mis prolongados. Posteriormente, si el nit70 no tiene patologia pulmonar, serin suficientes presiones por debajo de 20 cm HzO. La frecuencia que requiere un recidn nacido oscila entre 40-60 respiraciones por minuto (algo menos de una ventilaci6n por segundo). Para mantener una frecuencia apropiada puede ser de utilidad contar: Ventila................ Dos........Tres......... Ventila ................ Dos........Tres...... (comprimiendo) (descomprimiendo) (comprimiendo) (dexomprimiendo)

iEsti siendo la ventilaci6n con bolsa efectiva? El reanimador debe valorar continuamente el resultado de las acciones que desarrolla. Se puede considerar que la ventilaci6n esti siendo efectiva cuando: 1. Se observa una excursidn torhcica adecuada. La elevaci6ny descenso del t6rax es el mejor indicador de que existe un sellado hermetic0 de la mascarilla y que el aire esti entrando en 10s pulmones. El reciCn nacido debe dar la sensaci6n de estar respirando con normalidad, de forma ficil. Un movimiento toricico excesivo no es deseable, pues puede indicar que estamos administrando una presi6n demasiado elevada, que supone un riesgo aiiadido para 10s pulmones del recidn nacido. 2. La auscultation objetiva una adecuada entrada de aire, simetrica en ambos campos pulmonares. 3. El color y la frecuencia cardiaca del recidn nacido mejoran. Cuando el tdrax no se eleva o no hay entrada de aire a la auscultacidn (Tabla II) Puede ser debido a varias causas: Un sellado no hermetic0 impide que la presi6n ejercida en la bolsa llegue a la via aerea del niiio. Si se escucha o se siente escapar aire entre la mascarilla

Ventilaci6n con bolsa y mascarilla

y el niiio, se debe ajustar de nuevo la mascarilla y aplicar un poco rnis de presi6n en su borde. El lugar mhs frecuente por donde se producen las fugas es entre la mejilla y el puente nasal. La obstrucci6n de la via akrea tambi6n puede impedir que la presi6n de la bolsa llegue a 10s pulmones. Para corregirlo se debe volver a evaluar la posici6n del reci6n nacido, y asegurar una correcta alineaci6n de la via a6rea. Ademis, se deben aspirar posibles secreciones de boca, orofaringey nariz. La ventilacidn se facilita si el niiio tiene la boca ligeramente abierta, especialmente si sus narinas son muy pequeiias. Una presi6n pic0 insuficiente para la patologia respiratoria del reciin nacido tambikn resultari en un fracas0 de la ventilaci6n. Si al aumentar la presi6n no se consigue una ventilaci6n adecuada, puede estar indicada la intubaci6n endotraqueal y ventilar con bolsa y tubo. TABLA II.Distensi6n ghstrica durante la ventilacidn con bolsa Recolocar la mascarilla sobre la cara del recidn nacido Revisar la posicidn de la cabeza (via adrea abierta) Aspirar secreciones Mantener la boca del paciente ligeramente abierta Aumentar el pico de presidn de las ventilaciones Revisar o carnbiar la bolsa de ventilaci6n Despuds de razonables intentos fallidos, intubar al recidn nacido

DISTENSIONCASTRICA DURANTE LAVENTILACION CON BOLSA

En caso de que la ventilaci6n con bolsa y mascarilla se prolongue rnis de 2 minutos, se debe colocar una sonda orogdstrica para impedir que se acumule aire en el est6mago. No se debe colocar la sonda por la nariz para no interferir con la ventilaci6n nasal. Durante la ventilaci6n1si el reciin nacido esti colocado correctamente, la mayor parte del gas pasa por la triquea hacia 10s pulmones. Sin embargo, el aumento de presi6n en orofaringe favorece tambien el paso de gas hacia el es6fago y el est6mago. La distensi6n gistrica por aire puede interferir con la ventilacidn pulmonar de dos formas: El aumento del tarnaiio gistrico puede impedir la completa expansi6n del diafragma y, por tanto, de 10s pulmones. Hay mayor riesgo de regurgitaci6ndel contenido glistrico, que puede ser aspirado durante la ventilacidn con bolsa y mascarilla. Equipo necesario Sonda de alimentaci6n de 8F. Este tarnaiio de sonda no interfiere con el sellado de la mascarilla. Sondas rnis gruesas pueden hacer dificil el sellado hermetic~,mientras que sondas rnis finas se obstruyen ficilmente con las secreciones. jeringa de 20 mL y esparadrapo.

A. Mortfn Ancel, /. Aguayo Motdonodo

Figura 4.9. Medida de la longitud de la sonda.

Figura 4.10. Sonda orogistica colocada.

Tkcnica de colocaci6n de la sonda oroglstrica Siempre se debe medir la longitud de la sonda que se quiere insertar. Debe ser lo suficientemente larga como para llegar al esthmago, per0 no debe sobrepasado. La longitud insertada seri igual a la distancia desde el puente de la nariz al16bulo de la oreja, y desde alli al apkndice xifoides (extrerno inferior del estembn). Para realizar esta medida no es necesario suspender la ventilaci6n (Figura 4.9). Se inserta la sonda a travCs de la boca a la distancia deseada. Entonces, con la jeringa, se extrae el contenido gistrico de forrna r6pida per0 suave. Finalmente, se retira la jeringa, se deja el extremo de la sonda abierto para permitir la salida de aire durante la ventilaci6n y se fija con esparadrapo a la rnejiIla del reciin nacido (Figura 4.1 0). LEN Q U MOMENT0 ~ SE DEBE SUSPENDER LAVENTILACIONCON BOLSA?

Frecuencia cardiaca Respiraci6n Color Si tras 30 segundos de ventilaci6n con bolsa y mascarilla: La evoluci6n es favorable, (mejor color, respiraci6n y frecuencia cardiaca > 60 Ipm en aumento), se debe mantener la ventilaci6n a un ritmo de 40-60 respiraciones por rninuto durante 30 segundos. Si la frecuencia cardiaca se estabiliza por encima de 100 latidos por minuto, el color es sonrosado y la respiracidn es adecuada, se puede ir retirando gradualmente la ventilaci6n. Por el contrario, si despuCs de 30 segundos de ventilaci6n adecuada la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto, se debe iniciar masaje cardiac0 y valorar la intubaci6n endotraqueal. En caso de que la ventilaci6n con bolsa y rnascarilla se prolongue o no sea eficaz, est6 tarnbikn indicado suspenderla e intubar al recien nacido.

Ventilaci6n con bolsa y mascarillo

Un reciin nacido con 30 segundos de vida se debe ventilar con bolsa y mascarilla cuando: a) El liquid0 amni6tico es meconial y esti deprimido b) La frecuencia cardiaca es inferior a 100 Ipm c) La respiraci6n es regular, per0 el llanto es disf6nico Si ventilomos a un reciin nocido con bolsa y moscarilla debemos: a) Aplicar 40-60 insuflaciones por minuto b) Conectar la bolsa a un flujo de oxigeno de 10-15 Uminuto c) Usar una mascarilla que selle al menos la boca del reci6n nacido La introducuc5nde una sonda gastrica o un reciin nacido que estamos ventilando con bolsa y mascorilla: a) EsG siempre indicada si las aguas no son claras b) Es mejor utilizar una sonda nasogdstrica que orogistrica c) E s t i indicada cuando la ventilaci6n dura m6s de 2 minutos La concentmci6nde 02 que proporcionauna bolsa autoinflable con reseworio conectodo a una fuente de 5 L/minuto de oxr'geno es de: a) 30-40% b) 50-60% C) 90-100% Uno bolsa autoinflable tiene: a) Una entrada ljnica de oxigeno b) Una entrada de aire y otra de oxigeno c) Una entrada ljnica de aire y oxigeno mezclados Una bolsa de anestesio: a) Tiene una entrada de aire y otra de oxigeno b) Para administrar 02 libre requiere un sellado a la cara del niAo C) Para que se infle de gas siempre requiere un sellado a la cara del niRo Una mascarilla es de tamoiio adecuodo cuando cubre: a) Boca y nariz b) Al menos la boca c) Boca, nariz y parte interna de 10s ojos El tamairo de sonda gdstrica recornendable en un reciin nocido a tirmino que se est& ventilando con bolsa y mascarilla es de a) 5 Fr b) 8 Fr c) 12Fr

Intubaci6n endotraqueal y mascarilla laringea J.Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel

En esta leccidn se incluyen:

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lndicaciones de la intubacidn Material necesario para la intubacion endotraqueal Mktodo de intubaci6n Errores m6s comunes al intubar un neonato ~QuCcomplicaciones pueden producirse en la intubacidn y c6mo se pueden prevenir? Mascarilla laringea

En algunos casos, para aplicar una oxigenaci6ny ventilaci6n adecuadas se requiere la intubaci6n endotraqueal. h a puede realizarse en diferentes momentos de la reanimaci6n (ver asteriscos en el algoritmo de reanimaci6nneonatal, Lecci6n 8). INDICACIONES DE LA INTUBACION

Debe intubarse a un recibn nacido en cualquiera de las siguientes circunstancias: Cuando la ventilaci6n con bolsa y mascarilla es inefectiva o si la necesidad de ventilaci6n con presidn positiva va a ser prolongada (para mejorar la eficacia y facilitar la ventilaci6n asistida). Si se requiere aspiraci6n traqueal (presencia de meconio en liquid0 amnibtico cuando el neonato nace deprimido). Diagn6stico prenatal de hernia diafragm6tica congbnita (donde estaria contraindicada la ventilaci6n con bolsa y mascarilla). En algunos casos de prematuridad extrema (ver algoritmo de la Lecci6n 10). En caso de masaje cardiac0 (recomendable). Si se precisa administrar medicacidn por via endotraqueal. MATERIAL NECESARIO PARA LA INTUBACION

El equipamiento necesario para realizar la intubaci6n endotraqueal debe estar preparado, completo y siempre disponible en todo paritorio, sala de reanimaci6n y en todas las unidades neonatales. La intubaci6n es mejor realizarla como un procedimiento estbril, por lo que debemos usar guantes. El material se muestra en la tabla I y figura 5.1. Sondas de aspiraci6n De diferentes tamafios desde 6 a 14 Fr. En general las m8s pequefias (6-8 Fr) se usan para aspirar secreciones en nifios prematuros o a traves del tub0

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1. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel

TABLA I. Material de intubaci6n endotraqueal 1. Sondas de aspiracidn de diierentes tarnaiios (6-8-10-12-14 Fr) 2. Bolsa autoinflable con reseworiode oxigeno o bolsa inflable por flujo (bolsa de anestesia): 250 mL (prematuros) y 500 rnL (tbrmino) 3. Mascarillasadecuadas de diierentes tamaiios: 0 v 00 4. Mango del laringoscopio (con pilas de repuesto> bornbillas) 5. Palas de laringoscopio rectas: nQ"0" (prethrmino); nQ"1" ( thrmino) 6. Tubos endotraqueiles VET) de diferentes tarnaiios: 2,s; 3; 3.5; 4 7. Cuia, estilete o fiador (opcional) 8. Pinzas de Magill (opcional) 9. Material de fijaci6n (esparadmpo), rest6n (opcional) 10. C02exhalado (opcional) 11. Estetoscopio neonatal 12. Lubricante

endotraqueal, las de 8-10 Fr para limpiar la faringe en neonatos a tkrmino y las de 12-14 Fr para aspirar liquid0 meconial. Bolsas de reanimaci6n Autoinflable o de anestesia. Se recomienda tener disponibles dos tamaiios: de 250 mL (prematuros) y de 500 mL (tkrminos). La bolsa autoinflable es de manejo m6s f6cil. Mascarillas faciales De diferentes tamaiios (0 para tkrmino y 00 para pretkrmino). Pueden ser redondas o triangulares. Mango de laringoscopio Con pilas y bombillas de repuesto. Se debe conocer el sistema de recambio de las pilas y bornbillas del modelo de laringoscopio utilizado. Palas de laringoscopio En recikn nacidos se usan preferentemente rectas. Existen dos tamafios: el nQ1 para nifios a tkrmino y el nQ0 para niiios prematuros.

Intubaci6nendotraquealy mascarillaladngea

TABLA II. Diferentes tamaiios de TET Edad gestational (sernanas)

Peso estimado (gramos)

Dilmetro de TET (milimetros)

< 28 sern 28 - 34 sem 35 - 38 sem > 38 sem

< 1.000 g 1.000 - 2.000 g 2.000 - 3.000 g > 3.000 g

2,s rnrn 3,O rnm 3,s mm 3,5 - 4,O mrn

Tubos endotraqueales Se deben usar tubos endotraqueales (TET) estiriles de didmetro uniforme a travks de la longitud del tubo. Evitar aquellos que llevan un ensanchamiento cerca de la punta, ya que la parte ancha dificulta la visualizaci6n de la apertura de la triquea, puede lesionar las cuerdas vocales y se obstruyen m6s fdcilmente con secreciones. En el extremo distal de 10s TET hay una marca negra transversal que indica el punto del tub0 que debe quedar a la altura de las cuerdas vocales, lo que asegura que la punta del mismo se sitGe por encima de la carina. La distancia de la marca respedo a la punta del tub0 depende de su didmetro. Cuanto m6s pequeiio es el tubo, menor es la distancia entre la marca negra y la punta, ya que la longitud de la trhquea del nifio prematuro es de unos 3 cm, mientras que la del tkrmino es de 5-6 cm. No deben utilizarse TET con bal6n, ya que pueden dificultar la intubaci6n y el riesgo de lesi6n de la via aCrea es mayor. Ademis, a lo largo del tubo, hay una numeraci6n que indica en "cm" la longitud del tub0 desde la punta. Esto, junto con otras referencias que veremos posteriormente, va a ser de gran utilidad para establecer la longitud del tub0 que se debe introducir. Los tubos ET tienen una incu~aci6nnatural que facilita su inserci6n. Debemos disponer de TET de diferentes tamafios (desde 2,s a 4 mm de di6metro). Esta medida indica su dihmetro interno y esth en relaci6n con la edad de gestaci6n ylo el peso estimado del neonato (Tabla 11). Cuia, estilete o fiador La guia es opcional. Se introduce en el interior del TET aumentando su rigidez, lo que puede facilitar su introducci6n en casos de dificultad anat6mica. Si se utiliza la guia, se debe tener la precauci6n de que la punta quede al menos 0,s cm dentro del TET, pues si sobresale puede producir lesiones de la via airea. Otra alternativa para aumentar la rigidez del TET es guardarlo en un congelador. Pinzas de Magill Son pinzas curvas que facilitan la introducci6n del TET dentro de las cuerdas vocales en 10s casos de intubaci6n endotraqueal (preferentemente nasotraqueal).

1. Aguayo Moldonado, A. Martjn Ancel Material para fijar el tub0 Se puede utilizar esparadrapo (en bandolera, bigotes...) u otros sistemas. Las tijeras facilitan el corte del esparadrapo. Otros Siempre debemos disponer de fonendoscopio para auscultar al paciente. Pueden ser ljtiles 10s conectores de TET al sistema de aspiraci6n para aspirar secreciones espesas, y un monitor de C 0 2 espirado, para asegurarnos de que el tub0 esti bien ubicado (opcional).

Preparaci6n previa Tubo endotraqueal Si la intubaci6n esti prevista se debe tener preparado el TET. Se elige el tamaiio adecuado y uno menor seglin la edad gestational y/o pesos estimados del recien nacido. Guia, estilete o flador Si se decide insertar un estilete debemos de tener en cuenta 10s siguientes pasos: El borde del estilete no debe sobrepasar el final del TET (para evitar trauma a 10s tejidos). El estilete debe estar asegurado o fijado, de manera que no pueda deslizarse por el TET durante la maniobra de la intubaci6n. Para ello se puede doblar sobre el extremo proximal del TET. En general, la utilizaci6n del fiador es opcional, y aunque algunos reanimadores lo encuentran de ayuda, a otros les basta s61o con la curvatura natural del TET. ComprobacMn del resto de material Se elige la pala adecuada del laringoscopio (nP0 para prematuros, nQ1 para nifios a tkrmino) y se inserta en su mango, comprobando que la luz es adecuada. Si la intensidad de la luz es baja se deben cambiar las pilas y si existe intermitencia se comprobari la fijaci6n de la bombilla. El equipo de succi6n se prepara conectando una sonda de 8-10 Fr al tub0 de aspiraci6n. Se ajusta la fuente de succi6n a 100 mmHg ocluyendo la sonda de aspiraci6n. Deben estar disponibles sondas de 6 Fry 8Fr (segljn el tamaiio del TET), por si fuera necesario aspirar a traves del tubo. Se comprueba el correct0 funcionamiento de la bolsa de ventilaci6n, que debe estar provista de mascarilla facial para ventilar al niiio previamente a la intubaci6n o si fuera necesario entre dos intentos de intubaci6n. La fuente de ox(geno a 5 litros/min debe estar abierta y conectada a la bolsa. Por liltimo, se dis-

Intubaci6n endotraqueal y mascarilla laringea

Figura 5.2 y 5.3. Posici6n adecuada.

pondr6 de un fonendoscopio para comprobar la correcta ventilaci6n y se preparar6 el material de sujecidn del tubo. TCcnica de la intubaci6n La via orotraqueal es de "elecci6nn para intubar neonatos en sala de partos y en situaciones de urgencia. Una vez preparado el material, se realizan 10s siguientes pasos:

El paciente se coloca en decljbito supino con el cuello ligeramente extendido, en posici6n de "olfateo" (Figuras 5.2 y 5.3). Para conseguir dicha posici6n puede ser ljtil colocar una toalla doblada de un grosor inferior a 2 cm debajo de 10s hombros. Con esta posici6n se consigue una buena alineaci6n de la tr6quea, optimizando la visidn de la glotis una vez que el laringoscopio ha sido adecuadamente colocado. La glotis del neonato, en relaci6n a la del lactante, presenta una situaci6n m6s alta y anterior. Se aspiran secreciones (si es necesario). El paciente debe preoxigenarse con bolsa y mascarilla, para asegurar una menor hipoxia en la manlobra. Se abre la boca del paciente mediante 10s dedos indice y pulgar (Figura 5.4) y la mano derecha del reanimador estabiliza la cabeza del niiio. El laringoscopio se sostiene con la mano izquierda, entre el pulgar y 10s primeros dos-tres dedos, con la pala apuntando hacia el niiio. Se introduce y se desliza la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca, rechazando la lengua hacia un lado, haciendo avanzar la pala hasta la vallecula (Figura 5.5). Una vez colocada la punta de la pala en la vallCcula, se realiza una tracci6n vertical suave del mango para visualizar mejor las cuerdas vocales, consistiendo en un movimiento de presi6n hacia delante dirigido de forma paralela a la longitud del mango (Figuras 5.6 y 5.7). Este movimiento levanta la epiglotis y permite visualizar la glotis. Esta maniobra puede hacerse tambien levantando la epiglotis con la punta de la pala. En algunos niiios, para visualizar mejor la glotis nos podemos ayudar mediante una pequeiia presi6n externa con el meAique en la zona del cartilago cri-

1. Aguaya Maldonado, A. Martin Ancel

Figura 5.4. Abrir boa.

Figura 5.5. lntroducir laringoscopio.

Figura 5.6. Maniobracorrects.

FIgura 5.7. Maniobra incorrecta.

Figura 5.8 y 5.9. Maniobras para visualizar la lalinge.

coides, o bien mediante la ayuda de la mano de otro reanimador (Figuras 5.8 y 5.9). Si la punta de la pala esti correctamentecolocada, se obse~aen la parte superior la vall6cula, al fondo la epiglotis con la apertura g16tica debajo, en 10s lados las cuerdas vocales en forma de letra V invertida y en la parte inferior el es6fago (Figuras 5.10 y 5.1 1).

Intubaci6nendotraquealy mascarillalaringea

Figura 5.10 y 5.11. Anatomia de la laringe.

Flgura 5.12. introducci6n del tub0 endotraqueal.

Una vez visualizada la glotis, con la mano derecha se coge el TET, y deslizhndolo por la pala hasta la glotis, se inserta en la trhquea a trav6s de las cuerdas vocales (Figura 5.12). Se debe introducir el TET en el momento en que las cuerdas vocales esthn abiertas. Si estin cerradas se espera a que se abran con una inspiraci6n. No se deben tocar las cuerdas con el borde del tubo, ya que puede provocar espasmo de las rnismas. Si no se abren en 30 segundos, se interrumpe la maniobra y se ventila con bolsa y mascarilla hasta que la frecuencia cardiaca y el color hayan mejorado, intentando de nuevo la intubaci6n. Nunca se debe forzar el paso del TET a trav6s de las cuerdas vocales. Longitud del tub0 a introducir: adernhs de la marca de las cuerdas vocales antes descrita, otra regla orientativa consiste en sumar 6 al peso del nit70 en kg si la intubaci6n es orotraqueal, o 7 si la intubaci6n es nasotraqueal. P, ej., si el niRo pesa 1 kg y se intuba por via orotraqueal, la marca que indica 7 cm (6 + 1) debe quedar a la altura de la cornisura bucal. Si la intubaci6n fuera nasotraqueal introducirlamos 8 cm el TET. Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + 6 (orotraqueal) Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + 7 (nasotraqueal)

I. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel

Figura 5.13. Retirada del laringoxopio.

Flgura 5.14. Ventilacibn y auxultaci6n.

Flgura 5.15. Fijaci6n del tubo endotraqueal.

Flgura 5.16. Duraci6n de intubaci6n.

Una vez introducidoel TET se retira el laringoscopio, teniendo en cuenta que al realizar esta rnaniobra se puede extubar accidentalmente. Para evitarlo debe sujetane el TET firmemente con 10s dedos pulgar e indice (Figura 5.1 3). Posteriormente, se retira el fiador y se conecta la bolsa para iniciar la ventilaci6n. Antes de proceder a la fijaci6n del TET se debe comprobar si esti correctamente colocado (Figura 5.14). Se debe observar: - Elevaci6n del t6rax con cada insuflaci6n. - Ruidos respiratoriosen ambos campos pulmonares (auscultaci6n). - Ausencia de distensidn gistrica con la ventilaci6n. - Condensaci6n de vapor en el interior del tub0 durante la esplraci6n. - Mejon'a clinica tras ventilar al niAo unos segundos. Si el tub0 no est6 en la posici6n adecuada, se visualizarii la laringe con el laringoscopio y se comprobar6 la ubicaci6n del mismo entre las cuerdas. Si estA dentro de las cuerdas y no ventila bien se retirard lentamente auscultando. Por 6ltimo se debe fijar el tubo a la cara, bien con una tira de esparadrapo o con otro sistema de fijaci6n propio (Figura 5.15). En la actualidad se recomienda 30 segundos como el tiempo llmite de un intento de intubaci6n sin problemas para el niAo (Figura 5.1 6). Esto produce un increment0 en el porcentaje de Citos de intubaci6n respecto al llmite de tiempo clbico de 20 segundos (78 vs 38%), no habibndose observado ninguna descom-

Intubaci6n endotraqueal y mascarilla lodngeo

pensaci6n inherente al mayor tiempo de intento (Lane B y cols, j Pediatr, 2004; 745: 67-70). Si se sobrepasa dicho tiempo o si la frecuencia cardiaca desciende por debajo de 100 Ipm se debe interrumpir la maniobra de intubaci6n y ventilar con bolsa y mascarilla, para recuperar al paciente antes de un nuevo intento. ERRORES MASCOMUNES AL INTUBARUN NEONATO

Intubaci6n sin visualizaci6n anatbrnica: favorece el paso del tub0 al es6fago. Es importante revisar la posici6n de la cabeza. Introduccibn inadecuada de la pala del laringoscopio: si la punta de la pala no llega a la epiglotis se ve la lengua alrededor de la pala, en cambio si se introduce demasiado, se ven las paredes del edfago a su alrededor. Otra posibilidad es no colocar la pala en posici6n central exponiendo parcialmente las cuerdas vocales. En el primer caso, se debe deslizar m6s abajo la pala, en el segundo, retirar lentamente la pala hasta visualizar la epiglotis y la glotis y en el irltimo caso, tras desplazar la pala a la linea media, avanzar o retroceder la misma hasta visualizar las cuerdas vocales. Tracci6n incorreda del mango del laringoscopio (rnovirniento de "muiiequeo"): impide la visualizaci6n correcta de la glotis, porque se ocluye la via akrea. Se corrige al traccionar siguiendo la direcci6n del mango del laringoscopio. lntentos de intubacidn prolongados: si se tarda m6s de 30 segundos, se somete al paciente a hipoxia, bradicardia con o sin apnea y a un mayor agravamiento de su proceso hip6xico. Colocacidn del tubo en es6fago: debe sospecharse cuando al insuflar la bolsa no se moviliza bien el tbrax, no se ausculta la entrada de gas en 10s pulmones o se visualiza distensi6n gistrica. La ausencia de mejoria de la frecuencia cardiaca y del color tambien puede indicar la incorrecta posicidn del tub0 asi como el no apreciar vaho en su interior. Si se usa un detector de CO2 este no muestra signos de exhalaci6n de C02. Introducci6n del tubo en el bronquio derecho: al auscultar al paciente, el murmullo vesicular est6 aumentado en el campo pulmonar derecho y disminuido o ausente en el izquierdo. Otro dato es que la frecuencia cardiaca y el color no mejoran. En este caso hay que retirar suavemente el tub0 sin dejar de auscultar hasta oir que ambos pulmones se ventilan de forma simktrica. Excesiva presibn al sujetar el tubo: para evitar que se salga antes de fijarlo, puede dificultar el flujo a su traves, impidiendo la correcta ventilaci6n.

i ~ COMPLICACIONES ~ i PUEDENPRODUCIRSEEN LA INTUBACIONY C ~ M O SE PUEDEN PREVENIR?

Episodios de hipoxia: en general, debido a un intento de intubacibn demasiado prolongado o a la colocaci6n del tub0 en el es6fago. Hay que evitar 10s intentos de intubaci6n durante mas de 30 s. Es importante preoxigenar con bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubaci6ny, ademis, proporcionar oxC geno libre durante el transcurso de la maniobra de intubaci6n.

1. Aguayo Maldonado, A. Martiin Ancel Episodio de bradicardia y/o apnea: secundario a la hipoxia o a una respuesta vagal por aspiraci6n de secreciones. Si no se ha conseguido intubar, interrumpir las maniobrasy oxigenar con bolsa y mascarilla. Infeccibn: para prevenirla es importante realizar la intubaci6n en las mejores condiciones de asepsia. Neumotbrax: suele ser secundario a la sobredistensi6n pulmonar producida al aplicar una presi6n positiva excesiva sobre la via a6rea o bien al intubar de forrna selectiva un bronquio principal, habitualmenteel derecho. Deben evitarse 10s desplazamientos excesivos del tdrax (una elevaci6n suave es suficiente), y asegurarse de que la posici6n del tub0 es la correcta antes de comenzar a ventilar. Contusi6n o laceraci6n de via akrea: la lesi6n puede afectar a encfas, laringel triquea o bronquios, y puede ser producida por un manejo brusco e inapropiado del laringoscopio o del tubo, o al uso de palas de tamaiio inadecuado. El entrenamiento en maniobras de reanimaci6n y el uso correct0 del material previenen esta complicacibn. Perforaci6n de trtiquea o es6fago: debido a una inserci6n del tub0 excesivamente enirgica o cuando la guia sobrepasa la punta del TET. Se previene con una intubaci6ncuidadosa y la colocaci6n correcta del fiador cuando lo usemos. MASCARILLA LAR~NGEA

La mascarilla laringea, dentro de la optimizaci6n de la via aCrea, se presenta como una alternativa efectiva y vtilida para ventilar a algunos neonatos en 10s que ha fallado la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, y donde existe imposibilidad de intubaci6n endotraqueal (Crein A, Weiner C. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):D0033 74). Su uso tiene limitaciones y la experiencia en niiios prematuros y en niiios con liquid0 amni6tico teiiido de meconio es alin muy limitada, por lo que en estas situaciones no se recomienda su uso. La indicaci6n principal de la mascarilla laringea es un reciCn nacido a t6rrnino que no se consigue ventilar con bolsa y mascarilla, y no es posible la intubaci6n endotraqueal

Existen diferentes tamaiios de mascarilla laringea. En el reciin nacido a tkrmino se usa el nQ1 (Figura 5.1 7). Colocaci6n de la rnascarilla laringea Las maniobras a seguir son las siguientes: El paciente debe de colocarse en la misma posici6n que para la intubacibn, en declibito supino y con la cabeza en ligera extensi6n. Previamente a su insercidn se comprueba el buen funcionamiento inflando la mascarilla con aire (3-4 mL) y presionando la misma sin que se desinfle. La introducci6n debe hacene con la mascarilla desinflada. Se lubrifica el dorso de la mascarilla para facilitar el deslizamiento sobre el paladar. Se coge la mascarilla laringea como un "boligrafo" (Figura 5.1 8).

Intubaci6n endotraqueal y mascorilla ladngea

Flgura 5.17. Mascarilla laringea.

Fgura 5.18. Colocaci6n de la maxarilla lan'ngea.

Figura 5.19. Insuflaci6n d t awe.

Figura 5.20. Conexi6n de la mascarilla a la bdsa.

Figura 5.21. Auscultaci6n del t6rax.

Figura 5.22. Fijaci6n de la mascarilla

Se introduce y se desliza hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con el paladar. Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, se procede a hinchar la mascarilla laringea con una jeringa de aire (mbximo: 4 mL) (Figura 5.19). Se obsewa que la mascarilla presenta un ligero ascenso al hincharla. La linea negra longitudinal debe quedar colocada en la linea media. Se conecta la mascarilla a la bolsa autoinflable (Figura 5.20). Se comprueba una ventilacidn adecuada (Figura 5.21). Se fija la mascarilla en la posicidn correcta. Se puede utilizar un rodillo de gasa y un trozo de esparadrapo, para evitar que se mueva dentro de la cavidad oral (Figura 5.22).

1. Aguayo Moldonado, A. Martin Ancel

1. La intubaci6nendotraquealen un recikn nacido en sala de partos: a) Siempre est6 indicada cuando las aguas son meconiales b) Es mejor utilizar tubos endotraquealescon bal6n c) Es preferible la via orotraqueal 2. Para intubar a un reciin nacido de un peso aproximado de 1.SO0 g a) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ3 y lo fijaremos a 7-8 cm de la comisura bucal b) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ2,5 y lo fijaremos a 8-9 cm de la comisura bucal c) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ3 y lo fijaremos a 9-10 cm de la comisura bucal

3. Si intubamos a un reciin nocido de unos 750 g por via nosotmqueal a) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ2 y lo fijaremos a 8-9 cm de la fosa nasal b) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ2,s y lo fijaremos a 7-8 cm de la fosa nasal c) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ2,s y lo fijaremos a 9-10 cm de la fosa nasal 4. La intubaci6nendotraquealen un reciin nacido en sola departos: a) Si no se consigue en 40 segundos debe suspenderse y ventilar con bolsa y mascarilla b) Es exceptional en reci6n nacidos con diagnbstico de hemia diafragmdtica que nacen llorando c) Si la FC disminuye a 100 Ipm al intentar introducir el tub0 endotraqueal debe suspenderse y ventilar con bolsa y mascarilla 5. La mascarillalaringea en un reciin nacido en sala de partos: a) Es muy ljtil si es un prematuro muy inmaduro con dificultad para intubar y que estd en apnea b) Es una opd6n vilida si es a t6rmino y nose puede ventilar ni intubar c) b una alternativa adecuada si las aguas son meconiales 6. i Q ~palas i de laringoscopio se recomiendanen reonimocibn neonatal? a) Curvas b) Rectas c) Curvas o rectas de forrna indistinta 7. N tiempo m6ximo recomendable de un intento de intubaci6n endotraqueales de: a) 15 segundos b) 20 segundos c) 30 segundos 8. En un RN de 1.000 g intubado por vla orotraqueal, el tubo est6 fijado a 9 cm (comisum bucal). A la auscultaci6npresent0 disminuci6n del murmullo vesicular izquierdo. La situaci6n mcis probable es: a) Intubaci6n selectiva de pulm6n derecho b) Neumot6rax izquierdo c) Intubaci6n selectiva de es6fago con gran distensi6n gdstrica

Masaje cardiaco E. Salguero Garcia, I. lzquierdo Macihn

En esta lecci6n se incluyen: lndicaciones Forma de dar el masaje cardiaco Coordinaci6n del rnasaje cardiaco con la ventilaci6n iCudnd0 se interrumpeel masaje cardiaco? Complicaciones del masaje cardiaco El masaje cardiaco es la compresi6n ritmica del coraz6n ejercida sobre el estern6n. Esta maniobra hace que el corazdn se comprima contra la columna vertebral, aumente la presi6n intratordcicay se favorezca el envio de sangre a 6rganos vitales. Al dejar de ejercer la compresi6n sobre el t6rax la sangre retorna al corazdn desde el territorio venoso. INDICACIONES

Realizaremos masaje cardiaco en caso de asistolia o cuando la frecuencia cardiaca sea < 60 latidos por minuto (Ipm) tras 30 segundos de ventilaci6n adecuada con oxigeno al100%. lndicaciones del masaje cardiaco Asistolia K < 60 Ipm tras 30 s de ventilaci6n adecuada con 9 all0096

La frecuencia cardiaca < 60 Ipm despuh de 30 segundos de ventilaci6n con presi6n positiva est6 en relacidn con una depresi6n del miocardio por falta de oxigeno. La hipoxia altera la contractilidaddel mlisculo cardiaco disminuyendo su capacidad para bombear la sangre y enviarla hacia 10s pulmones para su adecuada oxigenaci6n. En este momento lo mhs importante en la reanimaci6n es ayudar mecinicarnente al coraz6n mediante el masaje cardiaco a la vez que ventilamos el pulm6n. Valorar la intubaci6n si no se ha realizado antes El masaje cardiaco es de poco valor si no se estd oxigenando bien

FORMA DE DAR EL MASAJECARDIAC0

iD6nde dar el masaje cardiaco? Ya que el coraz6n est6 colocado entre el 113 inferior del estem6ny la columna vertebral, el punto correct0 es en el 113 inferior del esternbn, entre el apCndice xifoides

E. Salguera Gar&, I. Izquierdo Macicin

Figura 6.1. fona del masaje cardiaco.

flgura 6.2 Pulgar sobre pulgar.

Figura6.3. Pulgaresjuntos.

y la linea virtual que une ambas mamilas. Genetalmente, el ap6ndice xifoides es %dlmente visible, pero en el caso de que no lo sea, lo podemos localizar deslizando un dedo pot d k r d e de la irltirna costilla hasta la llnea media dd t6rax, don& un pequeiio relievenos indi su posici6n. Dehemos evitar presionarsobreel ap6ndice. Una w locdiido, el punto de presi6n queda inmediimente pw encima (Figura 6.1). iC6m0 dar el masaje cardiaco? Existen dos tecnicas: T6cnica de 10s dos pulgares (Figuras 6.2 y 6.3): situados a 10s pies del recien nacido, abrazamos con ambas rnanos el t6rax y colocamos 10s dos pulgares sobre el estern6n. Los otros dedos pueden servir de plano duro. Los pulgares deben colocarse uno sobre el otro (en 10s niiios muy pequeiios) o bien uno junto al otro, para ejercer la presi6n sobre el estern6n y no sobre las costillas. Para conseguir que la presidn se ejerza perpendicularmentesobre el estern6n y evitar la dispersibn, debemos flexionar la primera articulaci6n del pulgar (Figuras 6.4 y 6.5). Tecnica de 10s dos dedos (Figura 6.6): estando al lado del recien nacido, la cornpresi6n toricica se realiza con la punta de 10s dedos indice y medio o medio y anular sobre el esternbn, en el 6rea de compresi6n antes descrita. Los dedos deben colocarse perpendicularmente al estern6n evitando la presi6n sobre las costillas. La otra mano puede sewir de plano duro si la superficie sobre la que se esti reanimando es blanda.

Masaje cardiac0

I

II

I

Flgura 6.4 y 6.5. Pddones cotrecta e incarrecta de 10s pulgam.

Figura 6.6. Tknica de 10s dm dedos.

Flgura 6.7. Profundidadde la compresibn.

La fuerza de compresidn serS la necesaria para deprimir el estem6n a una profundidad de aproximadamente 113 del di6metro anteroposteriordel t6rax (Figura 6.7). Tras comprimir el estern6n, se debe liberar la presidn para que la sangre retorne al roraz6n, aunque 10s dedos no deben lwantane durante esta fase. De esta forma, se evita perder tiempo para volver a localizar el area de compresidn y se controla mejor la profundidad de las compresiones. Asimismo, disminuye el riesgo de producir una lesi6n en 10s drganos subyacentes. De las dos tkcnicas, la m6s efectiva es la de 10s pulgares, que ademis, permite un mejor control de la profundidadde la compresi6n. La tecnica de 10s dos dedos es mejor si el t6rax del recikn nacido es grande ylo las rnanos del reanimador pequeRas, o bien si se precisa la administraci6n simultinea de medicaci6n por la vena umbilical. Con cualquiera de las dos Mcnicas el recien nacido tiene que estar colocado en declibito supino, con el cue110 ligeramenteextendido. El punto de compresidn, la profundidady la frecuencia son iguales en ambas. COORDINAC~~N DEL MASAJECARDIAC0 CON LA V E N T ~ ~ A C ~ ~ N

Durante la reanimacidn la compresi6n torhcica y la ventilaci6n con presi6n positiva deben estar coordinadas, evitando realizarlas ambas simultineamente. La relaci6n compresi6n/ventilaci6n ser6 de 3 compresiones por una ventilacidn (3/1), lo que resulta 90 compresionesy 30 insuflaciones pulmonares por minuto. Para conseguir el ritmo adecuado, la secuencia de "3 compresiones 1 insuflacitm"

Flgura 6.8. Tkcnica de 10s dos dedos.

Figura 6.9. Ventilaci6n.

(1 ciclo) debe durar 2 segundos, esto es, 120 acciones por minuto. Para favorecer la coordinaci6n entre 10s reanimadores la persona que realiza las compresiones debe indicar en voz alta que estA haciendo la compresi6n (Figuras 6.8 y 6.9). Para que quede m6s clam esta secuencia, proponemos practicar con la siguiente frase:

Uno - - - - - - - - - - - - ~ o -s- - - - - - - - - - - . - T r e s - - - . - - - - - - - - -

I

(Compresi6nrelajaci6n)

I

(Compresi6nrelajaci6n)

I

(Compresi6nrelajaci6n)

Ventila

---

I

Ventiladdn

I ICICLO de 2 segundos 2 L

~ SE INTERRUMPE ~ AEL MASAJE ~ CARDIACO? ~ ~ Pasados 30 segundos de masaje cardiaco, se interrumpe y se valora la frecuencia cardiaca, por palpaci6n de la base del cord6n umbilical o mediante auscultaci6n (en el primer caso no es necesario interrumpir la ventilaci6n). Si la frecuencia cardiaca es > 60 Ipm: se puede suspender el masaje cardiaco, continuando con las insuflacionesa un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto. Si la frecuencia cardiaca es < 60 Ipm: administrar adrenalina, como se indica en la lecci6n 7, y continuar durante 30 segundos con las compresiones/insuflaciones en la forrna antes descrita. Valorar nuevamente la frecuencia cardiaca pasados 10s 30 segundos. Si despub de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilaci6n la FC es inferior a 60 Ipm, se administra adrenalina

Mientras se continda con las compresiones/insuflaciones se valora si: Los movimientos del t6rax son adecuados (si el niflo no esth intubado considerar la intubaci6n en este momento) La t6cnica del masaje y la coordinacidn compresi6nlventilaci6n son correctas El oxigeno estd conectado

Masaje cardiaco

COMPLICACIONES

Los 6rganos que pueden lesionarse durante el masaje cardiaco son el higado y 10s pulmones. Compresiones sobre el apendice xifoides pueden producir laceraci6n y hemorragia hepitica. La fractura de las costillas es otra complicaci6n, que puede provocar un neumot6rax secundario. En general, las complicaciones son raras cuando el masaje cardiaco se realiza con una tecnica correcta.

E. Salguero Garcfa, I, lzquierdo Macidn

I. iEn cu61de 10s situaciones siguientes estd indicado el iniciar el masaje cardiaco en un reciin nacido en sala de partos? a) Siempre que presente una bradicardia con < 60 lpm b) Ante una bradicardia con < 60 Ipm que persiste tras 30 s de ventilaci6n con presi6n positiva c) Ante una bradicardia con < 60 Ipm que peniste tras administrar una dosis de adrenalina 2. ,jEl lugar de elecci6n para realizar el masaje cardiaco en un reciin nacido es? a) Tercio medio del estern6n b) Apindice xifoides c) Tercio inferior del estern6n

3. i En un reciin nacido de 28 semanas de gestation qui ticnica es preferible para hacer el masaje cardiaco? a) Dos pulgares uno al lado del otro b) Dos pulgares uno sobre el otro c) Dos dedos (indice y medio) 4. En relacibn a la profundidad recomendada para realizar un masaje cardiaco en un reciin nacido es cierto que: a) Con la ticnica de 2 dedos (indice y medio) la profundidad debe ser superior a la de 10s dos pulgares b) La profundidad variard en funci6n del tamaiio de las manos del reanimador c) Con las dos tecnicas (dos dedos y dos pulgares) la profundidad debe ser de 113 del didmetro anteroposterior del t6rax 5. En el masaje cardiaco del reciin nacido la relaci6n compresi6n - ventilacibnes: a) Tres compresiones / una ventilaci6n b) Tres ventilaciones / una compresi6n c) Cinco compresiones / una ventilacibn 6. iC~dnt0tiempo debe transcurrir para volver a valorar la fecuencia cardiaca del recien nacido despuk de iniciar el masaje cardiaco? a) Treinta segundos b) Sesenta segundos c) Noventa segundos 7. Estamos reanimando a un reciin nacido can ventilacidn a presidn positiva y masaje cardiaco. A1 valorarlo, criterio utilizaremos para interrumpir el masaje cardiac~? a) Color de la piel rosado b) Frecuencia cardiaca superior a 60 Ipm c) Ritmo respiratorio regular 8. las complicaciones del masaje cardiaco a) Son frecuentes si se realiza a la profundidad adecuada b) Cuando se producen debemos interrumpir el masaje c) La laceraci6n hepitica se suele producir al comprimir el apindice xifoides

Medicaci6n y vias J.R. Fernindez Lorenzo, E. Salguero Garcia

En esta lecci6n se incluyen: Vlas para administrar medicaci6n en reanimaci6n neonatal Medicacion necesaria en reanimaci6n neonatal: - lndicaciones - Dosificad6n - Vias de administraci6n

El uso de firmacos es infrecuente en la reanimaci6n del recien nacido en el paritorio. La bradicardia neonatal se debe, habitualmente, a hipoxia o hipoventilaci6n y, por tanto, debemos asegurarnos de que tanto la ventilaci6n como la oxigenaci6n se estin realizando adecuadamente, antes de proceder a la obtenci6n de una via de acceso venoso y a la administraci6n de firmacos. V ~ A SPARA ADMINISTRAR MEDICACIONEN REANIMACIONNEONATAL

Para administrar la medicaci6n se pueden utilizar diferentes vias, que varian segGn el firmaco empleado. iQu6 vias podemos utilizar? Via endotraqueal (ET) Es la via mis ripida siempre que el recien nacido est6 ya intubado. Si la comparamos con la via intravenosa, la respuesta a la medicaci6nes variable. Este hecho se debe a que en la via endotraqueal la absorci6n se realiza a travb de la mucosa respiratoria de la via aerea, y depende del grado de edema e insuflaci6n pulmonar. Por via endotraqueal s61o administraremos aquellos firmacos que se puedan vehiculizar en poco volumen de liquido (adrenalina y naloxona), evitando aquellos que por su dosiiicaci6n requieran gran cantidad de liquido (expansores de volumen) o bien que tengan acci6n irritativa sobre la mucosa respiratoria (bicarbonato). La administraci6ndel firmaco a travks del tub0 endotraqueal (TET), se puede realizar mediante: Instilaci6n directa en el TET Una sonda orogistrica de 5 Fr introducida en el TET Un TET de doble luz Instilaci6n directa (Figura 7.1): se realiza acoplando la jeringa en posici6n vertical dentro del conector del tub0 endotraqueal. Tras administrar la medica-

1.R. Femdndez Lorenzo, E. Solguero Corcrb

ci6n, para facilitar su distribuci6n en la via aerea, conviene realizar varias insuflaciones con presi6n positiva. Es un mdtodo rhpido, per0 tiene el inconveniente de que el pequeiio volumen que instilamos puede quedar retenido en el TET. Esto se puede evitar dando un bolo de 0,s-1 mL de SF inmediatamente despues de administrar la medicacibn. Instilaci6n por sonda (Figura 7.2): la introducci6n de una sonda de 5 Fr a traves del TET consigue que la medicaci6n llegue mejor al pulm6n. La sonda se introduce en el TET hasta llegar a un tope que es la carina. En este punto se retira la sonda 1-2 centimetros y se administra la medicaci6n. Tras la instilaci6n del fhrmaco (que puede ir disuelto en 1 mL de SF) se deben dar varias insuflacionesde presi6n positiva, para favorecer la progresi6n del fhrmaco por la via adrea y asegurar su absorci6n por la mucosa respiratoria y su distribuci6n por el torrente sanguine0 a travds de la circulaci6n pulmonar. Instilaci6n por tub0 endotraqueal de doble luz (Figura 7.3). Estos tubos incorporan en su porci6n media una sonda fina que recorre la porci6n inferior del TET a traves de la pared y desemboca en su punta. Esta sonda tiene un adaptador que permite administrar la medicaci6n directamente en la via aerea (triquea-carina). Esta modalidad tiene la ventaja de no precisar la desconexi6n de la ventilaci6n mientras se realiza la administraci6n.

TABLA I. Material para la canalizacion umbilical

Figura 7.4. Material para cateterizacion umbilical.

1.

Soluci6n antisdptica

2.

Gasas estdriles

3.

Guantes estdriles

4.

Paiio estdril fenestrado

5.

Catdter umbilical purgado

6.

Jeringas(1, 2 y 10 mL)

7.

Tijeras u hojas de bisturi

8.

Pinzas de iris ( c u ~ a sy rectas)

9.

Pinzas de Kocher

10. Cinta umbilical o seda

Vena umbilical La vena umbilical es la via de elecci6n para administrar bicarbonato o Iiquidos. Puede ser necesaria si, tras administrar la primera dosis de adrenalina, no se produce la respuesta adecuada. Material de canalizacidn venosa umbilical La canalizacidn de la vena umbilical se inicia con la preparaci6n del equipo de cateterizaci6n (Figura 7.4 y Tabla I). La tkcnica se debe realizar con las miximas condiciones de asepsia. El catkter umbilical de una sola luz es suficiente para la reanimaci6n neonatal, tiene un orificio terminal Gnico y puede ser de 3,s 6 5 Fr, dependiendo de la edad gestacional (mis o menos de 1.500 g). Los catkteres umbilicales tienen una linea radioopaca a lo largo de su eje longitudinal que permite controlar su ubicaci6n por rayos X una vez insertado, y unas marcas transversales que indican 10s cm de catkter introducidos en la vena umbilical (variaciones seglin modelo). Tdcnica de canalizaci6n venosa umbilical Antes de cortar el cordon umbilical se debe hacer una lazada simple, sin apretar, en la base gelatinosa del cord6n umbilical con seda o cordonete. Si tras cortar el cord6n se produce hemorragia se aprieta la lazada de la cinta para realizar hemostasia (Figura 7.5). El cord6n umbilical se corta transversalmentea 1-2 cm de su inserci6n cut& nea. A continuaci6n se identifican 10s vasos umbilicales: la vena es un vaso Gnico, grande y con pared delgada que esti en posici6n de las 11 o las 12 h (Figura 7.6). Las arterias se reconocen como dos vasos redondeados de pared m6s gruesa, en posici6n de las 4 y las 8 h. Se abre la luz de la vena umbilical con unas pinzas iris (Figura 7.7), se introduce el cat6ter umbilical purgado a traves del vaso (Figura 7.8) y a 10s 3 - 5 cm, se

J.R. Ferncindez Lorenzo, E. Salguero Garcia

Figura 7.5 y 7.6. Lazada con seda y corte del cord6n con identificaci6n de vasos (vena).

Figura 7.7 y 7.8. Apertura de la luz de la vena (pinzas iris) e introducci6ndel cathter.

Figura 7.9 y 7.10. Aspiraci6n de sangre, infusi6n de wero y fijaci6n.

aspira. Si aparece sangre indica que est6 ubicado en la luz de la vena (Figura 7.9), tras lo cual se fija (Figura 7.10) para evitar movilizaciones accidentales y se inicia la perfusi6n del lfquido o firmaco indicado. El catCter se puede retirar en el paritorio o se puede seguir utilizando para perfusi6n en el traslado yen la UCI neonatal.

Venus perifir~cus Como alternativa a la via endotraqueal y a la vena umbilical, se pueden utilizar venas perifericas, bien del cuero cabelludo (epicraneales) o de las extremidades superiores e inferiores.

1

1. Mango

2.

Tr6car o gula

Figura 7.11. Aguja intrabsea.

Su uso en reanimaci6n neonatal es inusual, ya que las venas perifkricas son dificiles de canalizar, sobre todo en caso de shock (por hipoperfusi6n perifkrica), y su canalizaci6n requiere gran pericia y experiencia. Via intrabsea

Su ventaja es que es una via de muy ficil acceso, a travks de la cual podemos administrar todos 10s firmacos, cualquier cantidad de liquid0 y hemoderivados. La distribuci6n de la medicaci6n en el torrente sanguine0 a travks de 10s vasos nutricios del hueso es adecuada y uniforme. Constituye, por tanto, una alternativa eficaz en la RCP neonatal, siempre que no se consiga un acceso vascular. Sin embargo, su uso es excepcional en el recikn nacido en paritorio. Material Aguja de punci6n intra6sea (1 6 - 18 C). En caso de no contar con aguja intra6sea, podemos utilizar una aguja de punci6n lumbar de 18 - 20 C o una palomita del mismo calibre (Lake W, Emmerson A). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F409). Las partes de la aguja intra6sea se detallan en la tabla II y figura 7.1 1. AdemBs, se preparari el material de asepsia y de fijacidn (pinza de Kocher). Tkcnica Se coloca la pierna sobre la que se va a efectuar la punci6n en rotacidn externa, semiflexionada, apoyando la rodilla sobre un rodete duro. Se limpia la zona con una soluci6n antiskptica. El lugar de punci6n esti localizado en la cara interna de la tibia a 1 - 2 cm por debajo de la espina de la meseta tibia1 (Figura 7.1 2). La aguja de punci6n se coge como si fuera un boligrafo con 10s dedos pulgar e indice sobre el punto tope de inserci6n (Figura 7.1 3). La empuiiadura de la aguja queda apoyada sobre la palma de la mano. Para introducir la aguja se presiona con la palma de la mano hacia abajo realizando movimientos de rotaci6n hasta que la punta atraviesa con un sonido caracteristico el periostio del hueso y se ubica en el canal medular. Una vez introducida la aguja se retira la guia (Figuras 7.14 y 7.15) y a veces espontAneamente sale contenido medular (Figura 7.16). Si esto no ocurre, podemos aspirar directamente con una jeringa y comprobar su ubicaci6n. Se obtiene

J.R. Ferncinder Lorenzo, E. Salguero Garcia

Figura 7.12 Lugar de punci6n.

Figura 7.13. Forma de coger la aguja.

Figura 7.14. Aguja introducida.

Figura 7.15. Retirada de la guia.

Flgura 7.16. Salida de contenido medular.

Figura 7.17. Conexi611a una linea de perfusi6n.

contenido medular en el 10-15% de lor casos. En el caso de que no refluya, al aspirar se nota una sensaci6n de vaclo y se puede iniciar la perfusi6n (Figura 7.1 7). Por ljltimo la fijaci6n se realiza mediante un Kocher que se adhiere con esparadrapo a la pierna, o bien con un rodete de silicona. MEDICACI~N NECESARIA EN REANIMACI~NNEONATAL

Adrenalina Llquklos (expansores de volemia) Naloxona Bicarbonato s6dico

Medicaci6n y via5

TABLA Ill. Adrenalina Indicaciones: Preparacibn: Dosis: Via :

Asistolia o bradicardia con FC < 60 Ipm a pesar de ventilaci6n, oxigenaci6ny masaje cardiaco adecuados durante 30 segundos Arnpollas de 1 rnL (1:1.000): 1 mL = 1 mg soluci6n a ernplear (1 :10.000): 1 mL = 0,l mg 0,l 0,3 mL/kg de la soluci6n al 1:10.000 Endotraqueal, intravenosa o intrabsea

-

Adrenalina (Tabla Ill) Indicaciones: la administracibn de adrenalina est6 indicada particularmente en caso de asistolia o cuando la frecuencia cardiaca es inferior a 60 Ipm a pesar de ventilacibn, oxigenaci6n y masaje cardiaco adecuados durante 30 segundos. Dosis: la dosis de adrenalina es de 0,01 - 0,03 mg/kg, es decir, 0,l - 0,3 mUkg de una solucibn a1 1:10.000. En nuestro pais el preparado comercial de adrenalina es al 1:1.000 (1 ampoIla = 1 mL = 1 mg). Para conseguir la dilucibn a1 1:10.000 se afiade 1 mL (1 ampolla) de adrenalina 1:1.000 a 9 mL de SF. Si se prevC la necesidad de usar adrenalina es conveniente tener preparada la diluci6n e incluso la dosis a usar segdn el peso estimado. P, ej., en un nifio a termino de peso estimado 3 kg la dosis a usar seria de 0,3 mL de la dilucibn 1:10.000 (usaremos la dosis m6s alta si la via de administracibn es la via endotraqueal). En adultos y nifios mayores se han recomendado dosis de adrenalina m b altas (megadosis) si no hay repuesta a dosis m6s bajas de adrenalina. Sin embargo, en el recien nacido no se recomienda su uso, ya que no se han demostrado mejores resultados, y existe el riesgo te6rico de que dosis altas de adrenalina pudieran producir daAo cerebral o cardiaco, por lo que la dosis recomendada siempre serd de 0,Ol-0,03 mg/kg de peso. Vias de administracibn: la adrenalina se puede administrar por via endotraqueal, intravenosa e intrabsea. La dosis se puede repetir cada 3-5 minutos si no se logra el efecto deseado. Expansores de volumen (Tabla IV) Indicaciones: el uso de liquidos como expansores de volumen esti indicado en: - Hemorragia periparto (desprendimiento placentario, desgarro de cord6n). - Sospecha de hipovolemia. Debemos pensar en ella cuando se observa palidez cut6neo mucosa o presencia de pulsos debiles con frecuencia cardiaca normal a pesar de realizar maniobras de reanimacibn con ventilaci6n y oxigenaci6n adecuadas. l l p o de liquidos: - Suero salino fisiolbgico. - Lactato de Ringer.

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J.R. Fernhndez Lorenzo, E. Salguero Ga~i'a

TABLA IV. Expansores de volumen

Indicaciones: Preparaci6n: Dosis: Via:

-

Hemorragia grave en el entorno del parto y sospecha de hipovolemia Suero fisiolrigico; lactato de Ringer; sangre 0 Rh(-) 10 mUkg en 5-1 0 minutos Intravenosao intra6sea

Sangre 0 Rh (-). Si hubiera tiempo suficiente se cruzari con la sangre de la madre. Nose recomienda el uso de seroalbljmina u otros hemoderivadoscomo expansores de volemia. Dosis: 10 mUkg en 5-10 minutos. Vias de administraci6n: intravenosa (de eleccibn) o intra6sea. Complicaciones: la correcci6n ripida de una hipovolemia conlleva un riesgo de hemorragia intracraneal (siendo mayor en prematuros, debido a la inmadurez de 10s vasos de la matriz germinal, que se rompen fficilmente ante cambios de presi6n o de volumen). Adicionalmente, la sobrecarga de volumen puede tener una repercusidn hemodinbmica negativa.

Bicarbonato (Tabla V) Indicaciones:el bicarbonato se reserva para el tratamiento de la acidosis metab6lica probable o documentada en aquellos casos en 10s que la RCP es prolongada y siempre despuCs de que se haya establecido una ventilaci6n adecuada. Dosis: 1-2 mEq/kg. Para evitar 10s riesgos de la hiperosmolaridadel bicarbonato s6dico 1 Molar (8,496) (1 mL = 1 mEq) se diluye 1:I con agua bidestilada (4,2%) (1 mL = 0,s mEq). La dosis de la diluci6n seri de 2-4 mL/kg. Su administraci6n se hace lentamente, en 2-3 minutos, o bien a 0,s-1 mEq/kg/min (mfis lento cuanto menor sea la edad gestacional, dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal). Se puede repetir la dosis cada 10 minutos en caso de no conseguir el efecto perseguido. Vias de administraci6n: intravenosa o intrabsea. El bicarbonato s6dico es una sustancia muy cbustica, por lo que nunca se debe administrar por via endotraqueal. Es deseable administrarlo por una vena de gran calibre, por lo tanto la via 6ptima es la vena umbilical. Limitaciones: su uso es controvertido. El bicarbonato corrige la acidosis metab6lica produciendo COz y agua; por eso, mientras no se consiga una buena ventilaci6n, no se podri eliminar COz y el bicarbonato seri ineficaz. Efectos secundarios: hipercapnia e hiperosmolaridad, a considerar, sobre todo, en niiios prematuros. Naloxona (Tabla VI) Indicaciones: depresi6n respiratoriadel recikn nacido en madres que han recibid0 narc6ticos en las 4 horas previas al parto. Se sospechari si tras estabilizar

Medicaci6n y vias

TABLA V. Bicarbonato Indicaciones: Preparaci6n:

Dosis: Via:

Acidosis probable (parada cardiorrespiratoria prolongada) o documentada tras asegurar una ventilaci6n adecuada Arnpollas de bicarbonato 1 M de 10 rnL (1 mL= 1 rnEq). Diluir 1:l (1 mL de bicarbonato 1 M por cada mL de agua bidestilada; 1 mL = 0,s mEq) 1-2 mEq/kg (24 rnL/kg en 3-5 minutos) lntravenosa o intra6sea (infusi6n lenta en inmaduros)

TABLA VI. Naloxona Indicaciones: Preparadbn: Dosis: Via:

Depresidn respiratoria por narcbticos administrados a la madre en las 4 horas previas a1 parto Ampollas de 1 mL = 0,4 mg Diluir 1 amp en 3 mL de SF (1 mL = 0,l rng) 0,l mg/kg = 0,25 mL/kg sin diluir o 1 mL/kg de la diluci6n Endotraqueal, intravenosa, intrabea, subcuthea o intramuscular

y ventilar mediante presi6n positiva con bolsa y mascarilla al reci6n nacido, 6ste presenta una buena coloraci6n y una frecuencia cardiaca normal, per0 es incapaz de mantener un esfuerzo respiratorioeficaz cuando se deja de ventilar. Aunque exista el antecedente de administraci6n de narc6ticos a la madre se debe iniciar siempre la reanimaci6n mediante ventilaci6n con presi6n positiva. Dosis: 0,l mg/kg. En nuestro pais, la finica presentacidn comercial es la ampoIla de 1 mL que contiene 0,4 mg de Naloxona. Se puede administrar pura, 0,25 mL/kg, o bien diluir una ampolla en 3 mL de suero fisiol6gico (1 mL soluci6n = 0,l mg naloxona) y de esta soluci6n administrar 1 mL/kg. Vias de administracibn: endotraqueal, intravenosa, intrabsea, intramuscular o subcutinea. Dado que 10s opiiceos tienen una vida media mis larga que la naloxona, es importante mantener vigilada la funci6n respiratoria. Se puede repetir la dosis cada 2 6 3 minutos si es necesario. Algunos grupos recomiendan la administraci6n de la naloxona por via i.m. o s.c. por tener una liberaci6n mis lenta y mantener 10s niveles plasmiticos elevados durante un tiempo mis prolongado. Contraindicaciones: nunca se debe administrar naloxona si se sospecha drogadicci6n materna, o esti en un programa de desintoxicaci6n con metadona, ya que se puede precipitar un sindrome de abstinencia.

1.R. Ferndndez Lorenzo, E. Salguero Garcia

El uso de fbrmocos para reanimar a1reciin nocido: a) Es muy frecuente en recien nacidos muy inmaduros b) Nos obliga a canalizar una via venosa, independientementede utilizar la vla endotraqueal c) Es infrecuente si la oxigenaci6n y ventilaci6n son adecuadas La va; endotroqueal: a) Permite la administraci6n de adrenalina, naloxona y bicarbonato sin riesgo alguno b) Presenta una absorci6n y distribuci6n sanguineas del firmaco regular c) Es una opci6n ljtil en pacientes intubados En un reciin nacido que precisa reanimaci6n, si indicamos una cateterizaci6n umbilical: a) Utilizaremos la via arterial si queremos hacer una analitica sanguinea b) Fijarernos el catkter venoso a 3 - 5 cm de la base del ombligo en el momento que refluya sangre c) Si tiene 40 semanas gestacionales fijarernos el cateter venoso a 8-10 cm de la base del ornbligo Con respecto o la via intra6sea: a) El lugar de punci6n esti localizado en la cara interna de la pierna (1 - 2 cm debajo de la meseta tibial) b) Su uso es una alternativa frecuente al fracas0 de la cateterizaci6n umbilical C) No perrnite la administraci6n de bicarbonato En relaci6n a un reciin nacido de pocos rninutos de vida que precisa adrenalina: a) La primera dosis se utiliza diluida al 1:1.000 b) Siernpre debe corregirse el pH sanguine0 antes de su administraci6n c) E s t i indicada ante un recikn nacido con FC = 40 Ipm que no mejora tras 30 s de ventilaci6n y masaje cardiac0 En relaci6n a un reciin nocido de pocos rninutos de vida que precisa expansores de volumen: a) La dosis habitual es de 10 rnL/kg en 5 10 minutos b) Si se utiliza sangre por sospecha de anemia aguda debe ser del grupo 0 Rh(t) c) La seroalblimina es el expansor de eleccibn en la rnayoria de casos 7. En relaci6n a un recikn nacido de pocos rninutos de vida que precisa bicarbonato: a) La dilucidn recomendada es 1 mL de bicarbonato 1 M por 1 mL de 5. glucosado al 10% b) Siempre se debe documentar la acidosis para su indicaci6n c) Se debe utilizar a 1 - 2 mEq/kg por via endovenosa 8. En relaci6n o un reciin nacido de pocos rninutos de vida, la odministraci6n de naloxona: a) EstA indicada en caso de drogadlcci6n materna b) Puede efectuarse sin diluir a 0,25 mL/kg por via subcutinea c) Es la prirnera actuaci6n que debemos realizar en paritorio si sospecharnos depresi6n respiratoria por narc6ticos administrados 4 horas antes del parto

-

Algoritmo de reanimacidn neonatal Grupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN

Nacimiento

Cuidados de rutina Buen tono muscular Color sonrosado Tkrmino

- Limpiir via a h a

4

- Posici6n, limpiar via - Secar, estimular

L1 1 rn

R p i r a cc o o

-1

Amao

sonrosado

1

Cuidados de rutina y v i g i l a d

Ventilar con presi6n sonrosado

I VPP + masaje cardiac0 I F

I

C


60 Adrenalina FC < 60

>

1. Ventilacibn inadecuada (cornprobar TET), neumot6rax (puncionar) 2. ~i~ovolemia (liquidos) 3. Acidosis metaMlika(bkarbonato) 4. Otros diagn6dicos

Algoritmo 8.1. Modificado de Niemeyer S y cols. Pediotnicr 2002; 106: e29.

Crupo de Reanimacibn Neonatal de lo SEN

ALGORITMO DE REANIMACIONNEONATAL

El algoritmo de reanimaci6n neonatal comprende 5 aspectos:

Valoracidn y estabilizacidn iniciales Evaluacidn Oxigenaci6n - ventilacidn Masaje cardiac0 Medicacidny fluidos Valoraci6n y estabilizacidn iniciales Si en el momento del nacimiento el nifio muestra un llanto vigoroso, un color sonrosado, tiene buen tono, procede de una gestaci6n a tkmino y el liquido amnibtic0 es claro, podemos favorecer el contact0 inmediato de la madre aplicando h i camente 10s cuidados de rutina: evitar pCrdida de calor, limpiarle la via airea si fuera necesario y secarle. Si en alguna de estas 5 preguntas la respuesta es negativa, deben realizarse las sigientes medidas de estabilizaci6n (si liquido amnibtico meconial ver lecciones 3 y 9): Evitar perdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante) Optimizar via a6rea: posicidn de olfateo y aspiracidn si fuera necesario Secar, estimular y cubrir Administrar oxigeno libre (si cianosis) Estas maniobras deben realizarse en unos 30 segundos. EvaluaciBn Tras 10s 30 segundos de estabilizaci6n inicial, se evaliran 3 parhmetros: Respiracidn Frecuencia cardiaca Color La evaluaci6n de estos 3 parhmetros se debe realizar cada 30 segundos durante el tiempo que dure la reanimaci6n. Si la respiraci6n es regular, la frecuencia cardiaca es superior a 100 Ipm y el color es sonrosado, pueden aplicarse 10s cuidados de rutina y entregar el niiio a la madre. Nose debe esperar al minuto de vida para actuar seglin el test de Apgar, sino que el proceso de evaluation y estabilizaci6n empieza cuando el nifio nace. Oxigenaci6n - ventilaci6n Si la respiraci6n es irregular o apneica, la frecuencia cardiaca es inferior a 100 Ipm o el color no es sonrosado, se inicia ventilaci6n con presi6n positiva

Algoritmo de reanimaci6n neonatal

durante 30 segundos a un ritmo de 40-60 insuflaciones por minuto. Para realizar esta maniobra se utiliza, habitualmente, una bolsa de ventilaci6n autoinflable conectada a una fuente de oxigeno y a una rnascarilla facial, que debe sellarse de forma adecuada a la cara del recikn nacido. La intubacidn puede estar indicada en diferentes momentos de la reanimaci6n (ver leccibn 5) y siempre que la utilizaci6n de la mascarilla facial no proporcione una ventilaci6n adecuada. Al cab0 de 30 segundos de ventilaci6n (1 minuto de vida), si el niiio tiene una respiraci6n regular, la frecuencia cardiaca es > 100 Iprn y est5 sonrosado, se suspende la ventilaci6n y se vigila antes de entregar a la madre. Si alguno de estos 3 parlmetros no es normal y siempre que la frecuencia cardiaca sea > 60 Ipm, se debe seguir ventilando hasta conseguirse la normalizaci6n de 10s mismos. Masaje cardiaco Est6 indicado cuando a pesar de 30 segundos de ventilacidn adecuada el recikn nacido presenta bradicardia grave (< 60 Ipm). El masaje se puede realizar con 10s dos pulgares o con el dedo indice y el medio, y siempre en el tercio inferior del estern6n, evitando comprimir el xifoides. La relaci6n compresi6nlventilaci6nes 311 (90 compresionesy 30 ventilaciones por minuto) y la profundidad 113 del di6metro anteroposterior del t6rax. Esta maniobra se mantiene 30 segundos, al cab0 de 10s cuales se evalca al niiio: si la frecuencia cardiaca es mayor de 60 Iprn se suspende el masaje cardiaco y se sigue ventilando hasta normalizar 10s 3 parimetros. Medicaci6n y fluidos La administraci6n de adrenalina est5 indicada cuando a pesar de 30 segundos de ventilaci6n con presi6n positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca persiste inferior a 60 Iprn (habitualmente estamos al minuto y medio de vida). Se puede administrar por via endotraqueal (0,3 mL1kg de la diluci6n al 1:10.000 = 0,03 mg/kg) o poi via i.v. (0,l ml/kg = 0,01 mg/kg). Se puede repetir la dosis al cab0 de 3-5 minutos si persiste la bradicardia extrema (FC < 60 Iprn). Durante este tiempo se mantiene el masaje cardiaco hasta que aumenta la frecuencia cardiaca por encima de 60 Ipm. Si el recikn nacido no presenta mejoria a pesar de todas las medidas mencionadas, se debe replantear la situaci6n y comprobar que la ventilacidn es adecuaday simetrica (ihay un neumotbrax?), y valorar la administraci6n de expansores plasm4icos en un context0 de hipovolemia. Se administrar5 bicarbonato en el caso de que no exista mejoria en unos minutos o tengarnos constancia de acidosis metab6lica.

Crupo de Reanimoci6n Neonatal de la SEN

I . La valoraci6n y estabilizaci6n iniciales del reciin nacido, deben realizane en: a) 30 segundos b) 60 segundos c) 90 segundos

2. A1 finalizar lo valoraci6n y estabilizaci6n iniciales del reci6n nacido se evaldan 3 parhmetros: a) Color, tono y frecuencia cardiaca b) Color, respiraci6n y frecuencia cardiaca c) Respiracih, frecuencia cardiaca y tono 3. La evaluaci6n de 10s 3 parcimetros de la pregunta anterior debe realizone: a) Cada 60 segundos mientras dure la reanimaci6n b) Cada 90 segundos mientras precise masaje cardiaco o medicaci6n c) Cada 30 segundos mientras dure la reanimaci6n 4. Si un reci6n nocido a 10s 30 segundos de vida presenta una frecuencia cardiaca de 50 Iprn se debe: a) Ventilar con presi6n positiva b) Ventilar con presi6n positiva e iniciar masaje c) Intubar, ventilar e iniciar masaje 5. Si un reciin nacido tras 30 segundos de ventilaci6n con presi6n positiva y masaje cardiaco presenta uno frecuencia cardiaca de 80 Iprn se debe: a) Seguir masaje cardiaco hasta que la frecuencia cardiaca sea > 100 Iprn b) lntubar y administrar una dosis de adrenalina c) Suspender el masaje cardiaco y seguir ventilando 6. Si un recibn nacido tras 30 segundos de ventilacidn con presi6n positiva y mosaje cardiaco presenta una frecuencia cardiaca de 40 Iprn se debe: a) Seguir masaje cardiaco hasta que la frecuencia cardiaca sea > 60 Iprn sin administrar medicaci6n b) Administrar una dosis de adrenalina y seguir ventilaci6n con presi6n positiva + masaje cardiaco c) Administrar una dosis de adrenalina, chequear inmediatamente la FC y si es menor de 60 Iprn seguir ventilaci6n + masaje cardiaco 7. La actuaci6n en un reci6n noddo gue a 10s5 minutos de vida no responde a la ventikrcidn, rnasaje cardiac0 y o una dosis de adrenalina administrada a los 2 minutos de vida es: a) Administrar una segunda dosis de adrenalina independientementede que la ventilaci6n y oxigenaci6n sean correctas b) Valorar que la ventilaci6n y oxigenacidn sean adecuadas y si son correctas administrar una segunda dosis de adrenalina c) Administrar bicarbonato 1 M por vfa umbilical 8. La actuacidn en un r d n naddo aue a ias 7 m i n u t o masaje cardim y a 2 dosis de drenal~naadministmdas a los 2 5 minutos de vida es:' a) Replantear la situacibn, comprobar que la ventilaci6n es simetrica y administrar liquidos b) Administrar bicarbonato a 0.5 mEq/kg c) lnstaurar 2 drenajes toricicos por si hay un neumot6rax a tensi6n bilateral

Reanimacion neonatal en situaciones especiales M. lriondo Sanz, J.Vinzo Gil

En esta lecci6n se incluyen: Liquido amni6tico meconial Neumotbrax a tensi6n Hernia diafragmitica conghita Hydrops fetal Atresia de coanas Secuencia de Pierre-Robin Otras anomalias

L~QUIDOAMNIOTICO MECONIAL

La presencia de liquido amni6tico meconial no es sin6nimo de sindrome de aspiraci6n de meconio, per0 es una situaci6n que nos debe poner en alerta, y se debe actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la via respiratoria del reciiin nacido. En la lecci6n 3 se describen 10s pasos iniciales a realiar cuando el liquido amnib tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amni6tico meconial el obstetra debe aspirar con una sonda gruesa (12-14 Fr) la boca, faringe y fosas nasales del reci6n nacido cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE y cols, Lancet 2004;364:597-602) que concluye que, esta medida podria no prevenir el sindrome de aspiraci6n de meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta medida exenta de efectos indeseables graves hasta que se disponga de mhs datos. El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna tkrmica. iCu6nd0 esti indicada la intubaci6n endotraqueal? Esti indicada si el neonato presenta: - Apnea, - o respiracidn ineficaz, o frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, - o hipotonia. En cualquiera de estos casos todas las medidas que pueden favorecer el paso de liquido meconial a la via respiratoria, como son el secado del recikn nacido, la estimulaci6n tiail y la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, esthn contraindicadasinicialmente. lnmediatamentese procederi a intubaci6n endotraqueal.

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iCuind0 no se debe realizar la intubaci6n endotraqueal? En el linico supuesto de que el reciBn nacido estk vigoroso se realizarhn 10s cuidados de rutina expuestos en las lecciones anteriores y no se procederh a la intu-

Figura9.3. Sistema altemativo.

Figura 9.4. Sistema no recomendado.

baci6n aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HL.Cochrane Database 5yst Rev. 2007;l: CDOOOSOOO). iC6mo se realizarl la aspiraci6n endotraqueal? Existen, al menos, dos sistemas disefiados para tal fin. Uno, es un tub0 endotraqueal (TET) cuya conexi6n encaja directamente con el tub0 de aspiraci6n (Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una pieza de goma que se intercala entre la conexi6n del TET y el tub0 de aspiraci6n del sistema de vacio (Figura 9.2). La tknica de aspiraci6n traqueal de elecci6n es la aspiraci6n directa del tubo endotraqueal mediante un adaptador

Una tknica de aspiraci6n alternativa (si no disponemos de 10s dispositivos mencionados en la figura anterior), es la intubaci6n directa de la trhquea con una sonda de aspiraci6n gruesa (1 2-14 Fr) (Figura 9.3). Actualmente no se usa la aspiraci6n con sonda dentro del tub0 endotraqueal, pues la aspiraci6n de liquido meconial es menos efectiva al utilizar sondas de menor di8metro (6-8 Fr) (Figura 9.4). Una vez intubado el recikn nacido con TET o con sonda directa, se debe retirar despacio el tub0 endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo. Se

Reanirnacion neonatal en situaciones especiales M. lriondo Sanz, j. Vinzo Gil

En esta lecci6n se incluyen: Liquido amni6tico meconial Neumot6rax a tensi6n Hernia diafragmitica conghnita Hydrops fetal Atresia de coanas Secuencia de Pierre-Robin Otras anomalias L~QUIDO AMNI~TICOMECONIAL La presencia de liquido amni6tico meconial no es sin6nimo de sindrome de aspiraci6n de meconio, per0 es una situaci6n que nos debe poner en alerta, y se debe actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la vla respiratoria del reci6n nacido. En la lecci6n 3 se describen 10s pasos iniciales a realizar cuando el liquido amni6tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amni6tico meconial el obstetra debe aspirar con una sonda gruesa (12-14 Fr) la boa, faringe y fosas nasales del reci6n nacido cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE y cols. Lancet 2004;364:597-602)que concluye que, esta medida podria no prevenir el sindrome de aspiraci6n de meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta medida exenta de efectos indeseables graves hash que se disponga de mis datos. El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna t6rmica. iCu6nd0 esti indicada la intubaci6n endotraqueal? Esti indicada si el neonato presenta: - Apnea, - o respiraci6n ineficaz, - o frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto, - o hipotonia. En cualquiera de estos casos todas las medidas que pueden favorecer el paso de liquido meconial a la via respiratoria, como son el secado del recien nacido, la estimulaci6n ticti1 y la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, estin contraindicadasinicialmente. lnmediatamentese proceder6 a intubacidn endotraqueal. iCu6ndo no se debe realizar la intubaci6n endotraqueal? En el linico supuesto de que el reci6n nacido estk vigoroso se realizar6n 10s cuidados de rutina expuestos en las lecciones anteriores y no se procederi a la intu-

M.Iriondo Sanz, 1. Vinzo Cil

Figura 9.1. TET con conex6n para aspirar.

Figura 9.2 Pieza de goma que conel tubo endotraqueal con d tubo de aspiraci6n.

Figura 9.3. Sistema altemativo.

Figura 9.4. Sistema no recomendado.

baci6n aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HLCochmne Database Syst

Rev. 2001;l: CD0005000). iC6mo se realizarh la aspiraci6n endotraqueal? Existen, al menos, dos sistemas diseiiados para tal fin. Uno, es un tub0 endotraqueal (TET) cuya conexidn encaja directamente con el tub0 de aspiraci6n (Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una pieza de goma que se intercala entre la conexi6n del TET y el tub0 de aspiraci6n del sistema de vacio (Figura 9.2). La tknica de aspiraci6n traqueal de elecci6n es la aspiraci6n directa del tub0 endotraqueal rnediante un adaptador

Una tecnica de aspiraci6n altemativa (si no disponemos de 10s dispositivos mencionados en la figura anterior), es la intubaci6n directa de la trdquea con una sonda de aspiraci6n gruesa (12-14 Fr) (Figura 9.3). Actualmente no se usa la aspiraci6n con sonda dentro del tubo endotraqueal, pues la aspiraci6n de liquido meconial es menos efectiva a1 utilizar sondas de menor didmetro (6-8 Fr) (Figura 9.4). Una vez intubado el recien nacido con TET o con sonda directa, se debe retirar despacio el tub0 endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo. Se

Reanimacidn neonatal en situaciones especiales

pueden realizar varias tandas de aspiraci6n cortas, de 3 a 5 segundos, hasta que constatemos que no sale liquid0 meconial. La presi6n de aspiraci6n no debe superar 10s 100 mmHg. Si despues de 2 6 3 tandas de aspiraci6n la frecuencia cardiaca disminuye, se aplicari presi6n positiva, 0 2 con bolsa conectada al tub0 endotraqueal y se seguirin 10s pasos del algoritmo 8.1. Se debe aspirar tambien el contenido ghstrico hasta que salga limpio. NEUMOTORAXA TENSION

La aparici6n de pequeiios neurnot6rax inmediatamentedespues del parto no es un hecho excepcional. Sin embargo, la probabilidad de su aparici6n aumenta corno consecuencia de la aplicaci6n de ventilaci6n con presi6n positiva, o bien debido a la presencia de enfermedad pulrnonar subyacente (membrana hialina, neumonia, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmitica congenita y sindrome de aspiraci6n meconial, entre otros). El neumot6rax sintomitico puede dar manifestacionesclinicas respiratorias, e incluso puede ir acornpahado de signos hemodinimicos si produce tensi6n sobre el mediastino. Debe sospecharse cuando aparecen signos de dificultad respiratoria, cianosis y/o deterioro hemodinimico (pulsos debiles, mala perfusidn, bradicardia). En la exploraci6n clinica puede obse~arseasimetria de la excursi6n entre ambos hemitbrax, hipofonesis en la auscultaci6n del lado afecto y desplazamiento de 10s tonos cardiacos hacia el lado contralateral. El examen radiol6gico confirmari su presencia. iCuind0 esti indicada la aspiracidn de un neumotbrax? Cuando el neumot6rax produce manifestacionesclinicas significativas. La aspiraci6n se puede realizar mediante la inserci6n en el espacio pleural de una aguja de punci6n (angiocatkter) o de un tub0 de drenaje. Tkcnica de puncibn: para la puncidn se escogeri el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular, con el neonato colocado en decGbito supino. Se utilizari una aguja de 18 6 20 G de diimetro (o menor) unida a una jeringa de 10-20 mL mediante una llave de tres pasos. Se aplicarin las rnedidas antisepticas habituales y se introduciri la aguja por encima del reborde costal. Se retirari el estilete (en el caso de angiocateter) una vez puncionado el espacio pleural, y se introduciri el cateter. La aspiraci6n de aire mediante jeringa confirmari el exit0 del procedimiento. Una vez finalizada la tecnica se puede continuar la aspiraci6n con jeringa de 10-20 mL, o bien con un sistema de sellado bajo agua o conectado a una toma de vacfo. La aplicaci6n de oxigeno a altas concentraciones favorece el desplazamiento del nitr6geno del espacio pleural y favorece la desaparici6n del neumot6rax; sin embargo, su uso esti restringido por sus efectos secundarios. iCuindo esti indicada la colocaci6n de un tub0 de drenaje? En recien nacidos sintomiticos que presenten alguna de estas condiciones: Fuga de aire continua.

M.lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil

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Enfermedad pulmonar subyacente que origina dificultad respiratoria. Necesidad de ventilacidn con presidn positiva. El lugar habitual de colocaci6n es la linea medioclavicular del segundo espacio intercostal, aunque en algunos casos (p. ej., neumot6rax basal) es posible insertarlo en la linea axilar anterior del cuarto espacio intercostal. Tipos de tubo de drenaje

Cateter sobre aguja-guia (8 y 10 Fr). Cateter a travb de aguja (6 y 8 Fr). Cateter con tecnica de Seldinger (5,6y 8.5 Fr). Estas tecnicas deben realizarse con el paciente monitorizado (ECC y pulsioximetro), analgesiado y siguiendo rigurosas normas de asepsia (lavado aseptic0 de manos, guantes, material y campo esteriles). Cotiter sobre aguja-guia (8 y 10 Fr) (Figura 9.5)

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Se realiza una pequeita incisi6n lineal en el punto elegido de punci6n por encima del borde superior de la costilla inferior. Se diseca la piel y tejido subcutdneo con una pinza curva. Se perfora la pleura parietal presionando directamente con el cateter sobre aguja-guia. Al mismo tiempo que se retira la aguja-guia, se va introduciendoel cateter dirigiendolo seglin localizaci6n del aire. Antes de retimr del todo la aguja-guia se debe mantener el cat6ter cerrado con una pinza. Se conecta el catkter al sistema de drenaje y se retira la pinza. Se fija a la pie1 con sutura y ap6sito estkril. Se comprueba ubicaci6n (Rx de t6rax).

Reanimocibn neonatalen situaciones especiales

Cotiter o travis de agujo (6 y 8 Fr) (Figura 9.6) - No precisa realizar incisi6n y disecci6n. - Se punciona directamente en el punto elegido con la aguja montada sobre el catkter. - Cuando la aguja estl dentro del espacio pleural, se va introduciendo el cat& ter mientras se retira la aguja. - Se conecta el cateter a una llave de 3 pasos y ksta al sistema de drenaje. - Se fija a la piel con sutura y ap6sito est6ril. - Se comprueba ubicaci6n (Rx de t6rax). Catiter con ticnica de Seldinger (5, 6 y 8.5 Fr) (Figura 9.7) Ctil en recikn nacidos prematuros o de bajo peso. No precisa realizar incisi6n y disecci6n. Se siguen 10s mismos pasos que en la tkcnica de cateterizaci6n de Seldinger mediante alambre-guia: l Q puncidn con la aguja; 2Qintroduccidn de la guia dentro de la aguja; 3Qretirada de la aguja; 4Pintroducci6n del cateter por la guia; 5Q retirada de la guia. - Se conecta el cateter mediante una llave Luer al sistema de drenaje. - Se fija a la piel con sutura y apdsito estkril. - Se comprueba ubicaci6n (Rx de t6rax).

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HERNIADIAFRACMATICACONC~NITA

La hernia diafragmltica congenita conlleva la presencia de hipoplasia pulmonar ipsilateral, con mayor o menor grado de hipoplasia del pulm6n contralateral. Los casos mls graves se asocian a diferente grado de hipoplasia de cavidades izquierdas. En la actualidad, la mayorfa de 10s casos se diagnostican por ecografia prenatal. Se considera que si existe alguno de 10s siguientesfactores, el pron6stico es malo: LHR (Lung to Head Ratio) < 1 Presencia del est6mago o higado dentro del torax Desplazamiento mediastinico Polihidramnios Hydrops fetal Diagn6stico precoz en la gestaci6n (< 25 semanas) En algunas ocasiones pueden existir formas sin diagn6stico prenatal o formas menores oligosintomhticas que suponen un desafio durante la reanimacibn en sala de partos. ~ C u i n d odebe sospecharse? Debido a la hipoplasia pulmonar aparecerl insuficiencia respiratoria, en mayor o menor grado, con clinica de dificultad respiratoria (polipnea, tiraje subcostal e intercostal o gasping) y cianosis. La auscultaci6n muestra hipofonesis en el lado

M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil afecto (el 90% son izquierdas), y probablemente desplazamiento de 10s tonos cardiacos al lado contralateral. Esta situaci6n de hipoxemia genera una mala transici6n de la circulaci6n fetal, y la hiperplasia de la capa muscular del 6rbol vascular pulmonar que presentan estos bebCs favorece la persistencia de circulaci6n fetal. iC6m0 actuar? . Cuando existe un diagn6stico prenatal o sospecha clinica, se debe proceder a la intubaci6n endotraqueal inmediata. Se tiene que evitar la ventilaci6n con bolsa y mascarilla desde el momento en que haya una sospecha diagn6stica. No se debe olvidar, durante el procedimiento de intubacibn, la correcta posici6n de la cabeza, la aspiraci6n de secreciones y el control de la frecuencia cardiaca. Si existiera esfuerzo respiratorio, se debe administrar oxigeno en flujo libre, para minimizar la hipoxia durante la intubaci6n. Posteriormente, son fundamentales la colocaci6n de sonda orogistrica de 8 Fr, para evitar que la distensi6n gistrica y la neumatizacidn intestinal comprometan en mayor medida la capacidad pulmonar, asi como las medidas de mantenimiento de la temperatura. A ser posible se debe monitorizar la Sp02 preductal

iC6m0 aplicar la ventilaci6n manual? La supe~ivenciade la hernia diafragmitica ha aumentado en la dCcada de 10s 90 al eliminar el concept0 de cirugia urgente y aplicar medidas de ventilaci6n menos agresivas (hipercarbia permisiva). Es importante limitar 10s picos de presi6n a 20-25 cm de HzO, con frecuencia respiratoria de hasta 40 rpm, y FiOzde 100% o ajustada a la Sp02 preductal (valores de 85-95%). Antes de incrementar la presi6n de las insuflaciones, se debe aumentar la frecuencia respiratoria hasta 100 rpm si es preciso. Debe valorarse la colocaci6n de una via venosa umbilicaly la administraci6n de sedaci6n en bolos, para mejorar la adaptaci6n del recien nacido a las maniobras de ventilacibn, antes de decidir medidas de ventilaci6n m6s agresivas. La tendencia actual es evitar la curarizaci6n. Es preciso recordar la mayor incidencia de neumot6rax en el pulm6n hipoplisico ipsilateral. En la estabilizaci6n y traslado del recihn nacido a la unidad neonatalde un centro de nivel Ill, se debe evitar la hiperventilaci6ny limitar el uso de sobrecargas de volumen, siendo preferible el uso de inotr6picos. HYDROPS

El hydropsfetal cursa con un increment0 del volumen de agua corporal total, en forma mis o menos grave, que va desde la presencia de edema subcutineo a anasarca con ascitis, derrame pleural y derrame pericirdico.

Reanimaci6n neonatalen situaciones especiales

Etiol6gicamente se divide en formas inmunes, no inmunes e idiopiticas. Las formas no inmunes incluyen patologias muy diversas que afectan a cualquiera de 10s sistemas orginicos, y que no son el objeto de la discusi6n. iC6m0 actuar? lndependientemente de la causa que lo provoca, el hydrops puede interferir en el establecimiento de una adecuada ventilacidn tras el parto. Hay que tener en cuenta que situaciones de anasarca implicarin edema de la via respiratoria superior, edema subcutineo con derrame pleural, edema pulmonary ascitis que, asociados a diferentes grados de deficiencia de surfactante, limitarin la distensibilidadpulmonar. Seri precisa la aplicaci6n de ventilaci6n con presi6n positiva para establecer un intercambio gaseoso adecuado. Si a pesar de aplicar ventilacidn con presi6n positiva mediante intubaci6n endotraqueal no se consigue optlmlzar la oxigenaci6n (persiste cianosis) y se constata una ventilaci6n insuficiente, se proceded al drenaje de la ascitis. Esta maniobra acostumbra a ser suficiente para remontar la situaci6n. Si no se recupera la cianosis, persistiendo la mala ventilaci6n y se sospecha o tenemos constancia en la ecografia prenatal de derrame pleural masivo, realizaremos la toracocentesis. Cuando existe anemia importante la cianosis es dificil de apreciar, por eso es importante el control de la Sp02 por pulsioximetria. La incorporaci6nde un monitor de ECG nos puede ayudar al seguimiento del resultado de las maniobras de RCP, ya que en 10s casos mis graves el edema puede hacer que 10s tonos cardiacos Sean de dificil auscultaci6n. Para que aparezca cianosis es necesaria la presencia de 4-5g/dL de sangre desaturada Si se sospecha anemia (por la historia obstktrica y la clinica de palidez importante) se debe colocar un catkter venoso umbilical (puede ser litil introducir uno de doble luz), y valorar la administraci6nde sangre 0 Rh(-) urgente. Es conveniente guardar sangre de cord6n para la realizaci6n de pruebas analiticas que nos permitan aclarar la etiologia del proceso.

iC6m0 realizar la paracentesis? La paracentesis se realizari seglin la tkcnica habitual: Selecci6n del punto de punci6n: en la uni6n de 10s tercios externo y medio de la linea que une el ombligo y la espina iliaca antero-superior izquierda Se aplicaran las medidas antiskpticas Se utilizari un angiocateter de 18-20 Gauge Una vez en la cavidad abdominal (aparici6n de liquido) se retirari el fiador y se avanzari la cinula conectada a una llave de tres pasos. La cantidad a extraer seri de 10-20 mL/kg de peso. iC6m0 realizar la toracocentesis? La toracocentesis se realizari seglin la tkcnica habitual:

M. lriondo Sanz, I. Vinzo Gil

Selecci6n del punto de punci6n: en la linea axilar media del 4Qespacio intercostal e inmediatamente por encima del reborde costal Se aplicarin las medidas antisepticas Se utilizari una palomita o angiocateter de 21-23 G Una vez que aparece liquid0 pleural se conectari una llave de tres pasos y se utilizari una jeringa de 10-20 mL para aspirar el derrame pleural. ATRESIA DE COANAS

Los reciCn nacidos son respiradores nasales obligados (la respiraci6n bucal se adquiere con el tiempo). La atresia de coanas se produce por fallo en la reabsorci6n de la membrana faringobucal de la zona posterior de la cavidad nasal. Se diagnostica ante la presencia de dificultad al paso de la sonda de aspiraci6n por las coanas, o bien por la presencia de insuficiencia respiratoriay cianosis que se resuelven con la aparici6n del Ilanto. Durante la reanimaci6n en el paritorio, la atresia de coanas puede ser causa de dificultad para la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, es decir, a pesar de realizar una tdcnica adecuada no observamos desplazamiento de la caja toricica y hay hipofonesis o ausencia de ventilaci6n a la auscultaci6n. Ante la sospecha, la introducci6n de una sonda por las narinas nos confirmar i la obstrucci6n. Es preciso recordar que, la introducci6n de la sonda por nariz siempre se debe realizar en direcci6n perpendicular a la cara del neonato, ya que existe la tendencia incorrecta a introducirla en sentido ascendente impacdndola contra 10s cornetes nasales. Otra alternativa al paso de sondas es cerrar con suavidad la boca y una de las narinas del neonato y observar la entrada de aire por la narina contralateral. Es menos agresivo y permite identificar el paso de aire a travCs de espacios mis pequefios que la sonda. Se consigue resolver el problema ventilatorio colocando una cinula orofaringea, que mantendri la permeabilidad de la via ahrea superior. En caso de no tener disponible la cinula de tamaiio adecuado, se podria utilizar una tetina de alimentaci6n abriendo ampliamente su extremo. Si es preciso, se procede a la intubacidn orotraqueal. SECUENCIA DE PIERRE-ROBIN

La secuencia de Pierre-Robin es una malformaci6n de la mandbula (an6malamente pequeiia) que produce glosoptosis y fisura palatina, con obstrucci6n de la via aerea superior, pues la micrognatia conlleva una disposicidn posterior de la lengua, que contacta en su zona dorsal con la orofaringe e impide la ventilaci6n. En tal circunstancia, la primera maniobra a realizar seri colocar al reciCn nacido en dec~jbitoprono para permeabilizar la via aerea al favorecer la caida de la lengua hacia delante. Si esto no fuera eficaz el siguiente paso consiste en introducir un tub0 endotraqueal de diimetro 2,5-3 mm por nariz, de forma que su extremo se sitlie en la faringe posterior, o bien realizar el mismo procedimientocon una sonda de 12 Fr.

Reanirnaci6n neonatal en situaciones especiales

En el caso de que tengamos que aplicar ventilaci6n con presi6n positiva en el curso de la reanimacibn, se debe recordar que, la intubaci6n endotraqueal es dificil y la mascarilla laringea puede ser de utilidad. OTRASANOMAL~AS

Existen otros procesos que pueden comprorneter la via aCrea superior. El bocio congenito y el linfangioma quistico, se evidencian en la exploraci6n fisica y provocan obstrucci6n de la via aCrea. Hay otros defectos, como la mernbrana laringea (parcial o completa) o el quiste tireogloso, que tarnbien provocan dificultad a la ventilaci6n. En estos casos se debe intentar la intubaci6n endotraqueal y, si Csta no es posible, se indicari una traqueotornia.

M. lriondo Sanz,

1. Vinzo Cil

I. Asistimos a un reciin nacido de 4 Isemanas gestacionales que estb hipotdnicoy el lquido amnidtico es meconial. ~CU& de las siguientes actuaciones es mas adecuada? a) Intubaci6n endotraquealcon un tubo del nQ3,5 y aspiraci6n con una sonda de 8 Fr b) Aspiraci6n endotraquealcon una sonda de aspiraci6n de 10 Fr c) Intubaci6n endotraquealcon un tub0 del nQ3,s y aspiraci6n directa con un adaptador 2. Se decide aspirar a1paciente de la pregunta anterior, iC~61 es la medida mcis adecuada? a) Aspirar el es6fago antes de realiir la aspiraci6n endotraqueal b) Realizar tandas de aspiraci6n endotraqueales cortas de 3 a 5 s hasta que no salga meconio c) Administrar suem fisiol6gico a presi6n positiva dentro del tub0 endotraqueal y aspirar directamente mediante adaptador

3. lCu6ndo esta indicadopuncionar y aspirar un neurnot6rax? a) S6lo si hay confirmaci6n radiol6gica b) Cuando hay manifestacionesclinicas significativas c) Siempre que tengamos una sospecha diagn6stica 4. iC~cil es el lugar de eleccian para aspirar un neumot6rax? a) Linea clavicular media del 2O espacio intercostal b) Linea axilar posterior del 4Qespacio intercostal C) Llnea clavicular media del 5Qespacio intercostal 5. La reaIizaci6n de una paracentesis durante la reanimaci6n en el paritorio del hydrops fetal se ha de realizar: a) Siempre despues de que la toracocentesis sea inefectiva b) Cuando el abdomen nos parece excesivamente prominente c) Siempre que exista mala respuesta a la ventilaci6n con presi6n positiva 6. Respecto a la reanimaci6n de la hemia diafragmciticaconginita: a) Es muy importante monitorizar la Sp02 postductal b) Hay que ventilar con presi6n positiva alta y frecuencias bajas c) Se debe insertar una sonda orogdstrica 7. Respecto a la hemia diafragmdtica conginita: a) Debe pensane en ella cuando existe mala respuesta a la reanimaci6n a pesar de una Gcnica de ventilacidn adecuada b) El abdomen siempre esti excavado c) La valoraci6n de la auscultaci6n respiratoria y 10s tonos cardiacos desplazados son de poca ayuda diagn6stica 8. En el hydrops fetal, el orden que se recomiendapara aplicar medidas de reanimaci6n es el siguiente: a) l Q Paracentesis; 2e toracocentesis; 3Q ventilacidn a presi6n positiva b) l Q Ventilaci6n a presi6n positiva; 2Qtoracocentesis;' 3Q para'centesis c) l Q Ventilaci6n a presi6n positiva; 2Qparacentesis; 3Q toracocentesis

El recien nacido de muy bajo peso M. Thi6 Lluch. M. lriondo Sanz

En esta lecci6n se incluyen: Limites de la viabilidad Prevenci6n de la hipotermia Manejo respiratorio Medicaci6n El recikn nacido de muy bajo peso (RNMBP) o menor de 32 s 6 1.SO0 g es un paciente que en la UClN recibe unos cuidados terapkuticos muy estrictos como son un control precis0 de la temperatura, humidificaci6n adecuada, aplicaci6n de protocolos de manipulaci6n minima y control respiratorio con conocimiento de presiones, volljmenes y concentracidn de 0 2 . Prdcticamente el 80% de estos pacientes requiere algtin tip0 de reanimaci6n al nacimiento, en un ambiente (sala de partos) que, en general, se parece muy poco a lo que seria su entorno en una unidad neonatal. Del manejo en 10s primeros minutos de vida, asi como de la estabilizaci6nposterior, dependen, en gran medida, su evoluci6n y pron6stic0, por lo que es rnuy importanteque el nacimiento se produzca en un centro hospitalariodonde se le puedan proporcionar las medidas mis adecuadas para su reanimaci6ny estabilizaci6n. En este sentido, se puede afirmar que, el mejor medio de transporte para el prematuro es el ljtero materno (ver Lecci6n 2). El RNMBP tiene mayor riesgo de presentar hipotermia, depresi6n respiratoria, inestabilidad hemodinimica y hemorragia intraventricular, siendo 10s pilares bdsicos de la reanimaci6n 10s dos primeros, que trataremos en este capitulo. L~MITES DE LA VIABILIDAD

La mortalidad global de 10s menores de 1.500 g se sitlja alrededor del 15% en 10s ljltimos aRos, per0 este porcentaje aumenta progresivamentecuanto menor es la edad gestacional, y de forma significativa por debajo de las 26 semanas o 10s 700 gramos de peso. Pero la edad gestacional exacta es dificil de determinar en ocasiones, y a menudo nose pesa el prematuro inmediatamente al nacimiento. En cuanto al pron6stico a largo plazo, el porcentaje de prematuros con secuelas neurol6gicas graves varia segljn las series, per0 puede ser superior also% de 10s supervivientes en 10s mds inmaduros (< 26 semanas); en cualquier caso, su incidencia no es nada despreciable. Por estos motivos, 10s limites para la reanimaci6nson orientativos. Para tomar la decisidn de reanimar es importante el conocimiento de 10s resultados del propio centro, 10s referidos por la literatura y la opini6n de 10s padres. Por lo tanto, la entrevista con la familia debe ser una prioridad en la anticipaci6n y preparaci6n

M. Thi6 Lluch, M, lriondo Sanz

del parto, para explicarles 10s riegos y expectativas y conocer su opini61-1,sobre todo si se espera un prematuro muy pequefio. Desde el punto de vista etico es aceptable en nuestro medio: 5 23 semanas 6 MOO g: no reanimar

(except0 si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado)

24-25semanas 6 401-700g: individualizarsegh el caso, teniendo en cuenta la actitud de la familia 26 semanas 6 >700g: tratamiento activo, como en un recien nacido a thrmino PREVENCION DE LA HIPOTERMIA

El rango de temperatura 6ptima para cualquier neonato es aquel que minimiza el estres fisiol6gico y el consumo metab6lico; esti entre 36,5y 37 "C para recien nacidos a termino y nos siwe de referencia tambikn para el pretermino. Pese a 10s avances en la reanimaci6n neonatal, un 40-50% de 10s neonatos presentan hipotermia y esta representa un factor de riesgo independiente de muerte para esta poblaci6n. La perdida de calor es mis importante en 10s primeros minutos de vida, puesto que nacen mojados y en un ambiente relativamente frio. El RNMBP es especialmente vulnerable a la pkrdida de calor porque: Carece de grasa subcuthnea. Tiene una mayor superficie corporal en relaci6n al peso. Presenta un control vasomotor pobre las primeras 48-72horas de vida. Tiene un estrato c6rneo inmaduro, que es relativamente deficiente en contenido de queratina. Los factores de riesgo asociados a la hipotermia son: * Mayor morbilidad por infecci6n. Alteraci6n de la coagulaci6n. Acidosis metab6lica post-parto. Retraso en la adaptaci6n de la circulaci6n fetal a la de la vida extrauterina. Sindrome de distres respiratorio. Increment0 en la mortalidad neonatal. iC6m0 prevenir la hipoterrnia? Lo ideal es conseguir un ambiente termico neutro y un nivel de humedad adecuado, pues la humedad reduce el potencial efecto de una temperatura ambiental baja y puede facilitar el mantenimiento de la temperatura corporal. Para evitar la hipotermia del prernaturo se debe: Mantener la sala de reanimaci6n templada y evitar las corrientes de aire. Calentar la cuna termica antes del parto (programar la temperatura al miximo). Realizar la reanimaci6n bajo una fuente de calor radiante. Utilizar lechos de agua o gel precalentados, o mantas electricas bajo el nitio. Precalentar pafios. Secar al prematuro suavemente con 10s patios bajo la fuente de calor radiante, inmediatamente al nacer, antes de controlar su via aerea, respiraci6n y circulaci6n.

El recikn nacido de muy bajo peso

Cambiar 10s paiios y cubrir la cabeza, que representa la mayor proporcidn de su superficie corporal. Utilizar oxigeno humidificado y caliente. La incubadora de transporte deber estar caliente, entre 36,5 y 38 "C segdn la edad gestacional. Puede conseguirse calor adicional mediante colchones de agua o gel precalentados. Estudios recientes han demostrado el beneficio del envoltorio oclusivo o bolsa de polietileno para el mantenimiento de la temperatura corporal en reciCn nacidos de menos de 28 semanas de gestacidn, respecto al procedimiento de secado convencional (Vohra S y cols. ) Pediatr 2004; 145: 750-3), ya que permite mantener la humedad y la temperatura: En lugar de secar el cuerpo del reciCn nacido, cubrirlo justo al nacer (excepto la cabeza), con una bolsa o envoltorio oclusivo de polietileno o plbtico sobre la piel hGmeda (nose recomienda la tela plateada, pues Csta es aislante y en un prematuro ya hipotermico dificultaria el recalentamiento). Posteriormente, se seca y se cubre la cabeza. No se debe retirar el envoltorio hasta su ingreso, tras comprobar la correcta temperatura corporal. En caso de ser necesaria la canalizaci6n umbilical, no se retirard el envoltorio y se efectuari un orificio que permita visualizar la zona. Aplicando estas medidas se puede conseguir una temperatura adecuada, siendo excepcional la hipertermia. MANEJO RESPIRATOR10

La mayoria de 10s RNMBP requiere algdn tipo de soporte respiratorio durante la reanimaci6n. Su problema fundamental es la enfermedad de la membrana hialina (EMH), que se caracteriza por inmadurez pulmonary deficit de surfactante, lo que provoca un colapso de 10s alveolos, la presencia de shunt intrapulmonar y una pobre distensibilidad (compliance) pulmonar. A todo esto se aiiade el escaso desarrollo de la musculatura que interviene en la respiraci6n y el dCbil esfuerzo respiratorio que presentan, lo que dificulta el inicio y mantenimiento de la respiraci6n. Por lo tanto, el manejo respiratorio debe ser precoz. Adrninistraci6n de oxigeno y humidificaci6n Tanto la hipoxia como la hiperoxia tienen efectos deletereos en la morbi-mortalidad asociada a pCrdida de bienestar fetal y prematuridad (displasia brocopulmonar, retinopatia). Si se administra oxigeno, la Sp02 superior al90-92% se correlaciona con un rango muy amplio de Pa02 arterial, que no podemos conocer sin una gasometria, dadas las caracterfsticas de la curva de disociaci6n de hemoglobina. En cambio, un rango de SpOz menor (cercana al 90%) se correlaciona con un rango de Pa02 m6s estrecho, suficiente para la oxigenaci6n de 10s tejidos con menos riesgo de iatrogenia. El nivel minimo, per0 suficiente de SpOz que estos pacientes precisan para su estabilidad clinica inicial no estd bien definido (Sola A y cols. An Ped (Barc) 2005; 62: 266-81).

M. ThM Lluch, M. lriondo Sanz

Flgura 113.1. Material de adrninirtraci6n de 02 (A: madador autorndtico degas%

B: toma de OZ

y aim; C: rnezdador manual de gases).

Cuando un prematuro est6 sonrosado en la sala de pattos, su nivel de SpOz es mayor del 9096, por lo cual, si administramos oxfgeno en la reanimacibn, debemos conocer la Spa* para no administrarlo en exceso. La administracl6n correcta de oxfgeno en la sala de partos implica:

Conocer la concentracidn administrada mediante mezclador autorn6tico de gases 0, en su defecto, mezclando flujo de aire y 02 a diiferentes concentmciones y calcular la dosis (Figura 10.1) Mantener la SpOz entre 85-92%. Si no se &Ispone.demonspoItor, mordar que ti d paciente est4 sonrosadopuede que necesite menos concentraci6nde 02 (el nifio debe estar sonrosado, pbrque si no estar6 cianbtico y, por tanto, hipoxbmico) Humidiicar y calentar el gas siempre que sea posible

iQu6 soporte respiratorio debemos administrar? Actualmente se debaten, fundamentalmente, dos opciones para la estabilizacidn respiratoria en la reanimaci6n del prematuro (Dunn MS, Reilly MC. Paediatr Respir Rev 2003; 4(1): 2-8): AdrninistracMn precoz de presi6n positiva continua (CPAP), con o sin insuflaciones iniciales de presi6n positiva (20-25 cmH20), durante unos segundos. Intubaci6n electiva de 10s prematuros m6s pequeAosy administraci6n de surfactante profilictico. El debate se fundamenta en 10s dos mecanismosque pueden daiiar el pulm6n inmaduro: El atelectotrauma: colapso alveolar, disminuci6n de la PEEP y de la CRF (capacidad residual funcional). El baro-volutraumao lesi6n por sobredistensi6n: aumento de la CRF (PEEP excesiva, atrapamiento akreo), volumen corriente o tidal excesivo (PIP y PEEP excesivos, TI prolongado).

El reciin nacido de muy bajo peso

Figura 10.2. Sistemas para adrninistrar presi6n positiva prefijada (A: ventilador autombtico; B: ventilador manual Neopuff @ con PIP (a) y PEEP (b) prefijadasa 20 y 5 cmHA respectkmente).

iC6m0 evitar el atelectotrauma? La disminuci6n de la distensibilidad pulmonar juega un papel predominante. Por lo tanto, si es necesario el soporte respiratorio con mascarilla, se recomienda insuflar gas con mantenimiento de PEEP residual, manejo indiscutible en las UCls neonatales y no siempre presente en las salas de partos. El nivel de PEEP es orientativo, per0 no deberia ser menor de 4-5 cmHzO (presi6n de apertura alveolar). Cuando no se disponga de respirador automitico o manual, las bolsas de reanimaci6n neonatal que llevan vdlvula de PEEP son una alternativa vilida. En cambio, las que no disponen de ella, requieren de otro dispositivo intercalado, para proporcionarla y medirla, como, por ejemplo, un tubo en T con vhlvula espiratoria. ~Cornoevitar el baro-volutrauma? La presi6n inspiratoria ideal es aquklla que proporciona un volumen corriente adecuado al peso del prematuro, que le permite un correct0 intercambio gaseoso seglin su patologia. En la actualidad no se dispone de dispositivos en la sala de partos que monitorizenvollimenes respiratorios, por lo cual no se puede conocer el volumen administrado en cada respiracidn con diferentes niveles de presi6n (Finer NN y cols. Resuscitation 2001; 49: 299-305). Ademds, en la EMH la distensibilidad puede ir mejorando, con lo cual, las presiones necesarias pueden ser progresivamente menores. La presi6n administrada que permite visualizar una excursi6n toricica puede ser excesiva. En definitiva, no sabemos el efecto de una determinada insuflaci6n, y menos si no la podemos medir, pero, por lo menos, deberia administrarse una presi6n conocida, fdcilmente regulable y reproducible, mediante un ventilador automitico bisico en la sala de partos o un ventilador manual (tipo NeopuW), que permiten limitar la PIP y la PEEP (Figuras 10.2 y 10.3). La intubaci6n electiva tiene ventajas y desventajas: ayuda a establecer la CRF y prevenir el colapso alveolar, favorece la reabsorci61-1 de liquid0 pulmonar y la liberaci6n de surfactante, y se percibe una situaci6n mis controlada de la via akrea, per0 al mismo tiempo puede daiiar la via akrea superior en el procedimiento, producir baro-volutrauma e hipewentilaci6n inadvertida, y muchos

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Tiempo (s) Figum 10.3. Registro de 15 segundos de ventilad6n manual, en maniquiintubado. En negm: ventila

ci6n manual con bolsa, sin vdhnrla de PEEP (PIP lnvoluntariarnentevariable, PEEP de 0). En gris: venC laci6n con PIP y PEEP Wjadas a 20 cmHtO y 5 crnHIO respectivamente(PIP y PEEP uniformes).

prematuros realmente no necesitan ventilaci6n mecdnica. Por este motivo qui26s es menos iatrogenic0 un manejo mis conservador de la via respiratoria, resewando la intubaci6n para aquellos prematuros que realmente lo necesiten, en cuyo caso el manejo debe ser precoz, incluida la administraci6n de surfactante. Dados 10s potenciales efectos negativos de una intubacidny ventilaci6n por personal poco entrenado, es fundamental que, especialmente en este grupo de pacientes, el manejo respiratorio en la sala de partos sea realizado por el reanimador m6s experimentado de 10s presentes. En caso de intubaci6n, es de elecd6n el tubo endotraqueal de doble luz para la administraci6n de surfactante. Estos tubos tienen el mismo didmetro interno que 10s de una luz, per0 el didmetro externo es mayor, por lo que tendremos a mano uno de cada, por si el de doble luz no pasa a travks de la glotis. ALCORITMO 10.1. MANE10 RESPIRATOR10 DEL RNMBP EN LA SALA DE PARTOS

Comprende 3 apartados: Estabilizaci6ninicialy evaluaci6n Reanimaci6n del prematuro S 28 semanas Reanimaci6ndel prematuro r 29 semanas Estabilizaci6ninicial y evaluacl6n La estabilizaci6n coincide, en su mayor parte, con la que se realiza en cualquier reciCn nacido (establecer medidas para evitar la hipoterrnia, posicionar, aspirar boca y fosas nasales, estimular suavemente) y no debe prolongarse mds alld de 10s primeros 30 segundos de vida. A continuaci6n se evalhan 3 pardmetros: frecuencia cardiaca, saturaci6n de hemoglobina o color y respiraci6n. Particularidades del prematuro: Es una prioridad absoluta evitar la p6rdida de calor.

El recitn nacido de muy twjo peso

La administraci6n de oxigeno se realiza despuks de la evaluaci6n, una vez posicionado el prematuro y optimizada la via akrea. Dado que el motivo principal de la cianosis o la dificultad respiratoria es la inmadurez pulmonar, el oxigeno debe administrarsejuntamente con presi6n positiva controlada de forma precoz, es decir, a traves de un ventilador automhtico o manual, o de un sistema de CPAP. Asimismo, se administrarh la FiOz minima necesaria, por lo que es recomendable la colocaci6n de un pulsioxlmetro, preferiblemente en brazo derecho (saturaci6n preductal). El tiempo requerido para administrar presi6n positiva en un RNMBP en la sala de partos no esth establecido, per0 es deseable no sobrepasar 10s 5 minutos en indicar una intubaci6n tras una evaluaci6n continuada negativa. Se considera una evaluaci6n positiva cuando se cumplen 10s 3 criterios siguientes: FC > 100 Ipm, y Sp02 saturaci6n > 85% o color sonrosado, y Respiracibn regular Una evaluacidn negativa significa que no se cumple alguno de 10s criterios especificados anteriormente. Reanirnaci6n del prernaturo S 28 sernanas En este grupo de pacientes se debate la administraci6n profilhctica de surfactante, por lo que 10s grupos que siguen este protocolo intuban electivamente a estos pacientes. Si no se intuba electivamente y la evaluaci6n es positiva se puede recomendar de la administraci6nprecoz de presi6n positiva a traves de mascarilla PEEPICPAP, para evitar o tratar el atelectotrauma, y trasladarlo de esta forma a la unidad neonatal. Si desde un inicio la evaluaci6n es negativa, o bien no responde a la aplicaci6n de PEEPICPAP, ademhs, se administrarhn insuflaciones con presi6n positiva conocida a traves de mascarilla. Si no responde a la ventilaci6n manual con mascarilla, se procederh a la intubacibn, se seguirh con la ventilaci6n con presiones positivas conocidas (PIP/PEEP) y se valorari la administraci6n de surfactante precoz en la sala de partos. Reanirnaci6n del prernaturo >- 29 semanas El prematuro menos inmaduro que nace bien, es decir, que tras la estabilizaci6n inicial presenta una evaluaci6n positiva, es menos probable que tenga un cuadro clinico de inmadurez pulmonar que justifique la instauraci6n tan precoz de PEEPICPAP. Si la evaluaci6n es negativa, per0 presenta una ventilaci6n espontinea, se puede recomendar la administraci6n precoz de presi6n positiva a traves de mascarilla PEEPICPAP. En cambio si no ventila espontineamente o no mejora con la aplicaci6n de PEEPICPAP, se aliadirhn insuflaciones con presi6n positiva conocida a traves de mascarilla. Si no responde a la ventilaci6n manual con mascari-

Poricionar Aspirar boca y fosas nasales Estimubr suavemente

----___

EVALUACI~N (FC + S p 0 o~ cdor t respirac5n) Positiva: K > 100 Ipm t SpOz > 85% o color sonrosado t rrrpiaci6n regular

----L

7

Evaluaci6n (t) con FiQ 21%

Evaluacih(t)

-

Ventilacidn espont6nea

3(ventilador automiticoo manual) I

1 CPAP (5 cm HzO)

Q

I

Evaluacih(-)

Evaluaci6n (-)

Mascarilla

PIP 3096)

Surfactante (cualquier FiOz)

FiOz 21%

Algoritmo 10.1. RCP inicial y respiratoria en la sala de partos del RNMBP.

I

a UClN ventilador autom6tlco o manual

El reciin nacido de muy bajo peso

Ila, se procederi a la intubacibn, se seguiri con la ventilaci6n con presiones positivas conocidas (PIPIPEEP) y se valorari la administracibn de surfactante precoz en la sala de partos si la FiOz es > 30%.

Surfactante profilactico No hay unanimidad en su indicaci6n. En la sala de partos debe valorarse en 10s prematuros de menos de 27-28 semanas si se decide intubaci6n profilictica, y en todos 10s prematuros extremos que requieran intubaci6n para su reanimaci6n. Si se administra, debe tenerse especial precauci6n en el nivel de introducci6n del tub0 endotraqueal (debe evitarse la distribuci6n asimetrica de surfactante) y en el manejo inmediato de la ventilaci6n rnecinica, por la ripida mejoria de la distensibilidad pulmonar que puede conllevar una sobredistensi6n pulmonar, asi como una excesiva oxigenacidn y ventilaci6n. Dosis: 100-200 mglkg de surfactante porcino (CurosurfB), 100 mglkg de surfactante bovino (Survanta@), por via endotraqueal. Modo de administracibn: no es necesario fraccionar el surfactante en alicuotas. Colocar la cabeza centrada y en leve antitrendelenburg.Administrar el surfactante por la luz lateral (en caso de TET de doble luz) sin desconectar al paciente de la ventilacibn, o por la linica luz en caso de TET simple, desconectandoel paciente unos segundos. Controlar el posible reflujo de la rnedicacidn por el tub0 endotraqueal; si aparece, no discontinuar la ventilaci6n hasta su introduccidn cornpleta. Adrenalina Es excepcional que un prematuro requiera la administracidnde adrenalina para su reanimaci6n, pues la causa fundamental de su situaci6n clinica es la inmadurez respiratoria. Es mis, ante la falta de mejoria clinica de un prematuro con las maniobras de reanimaci61-1,debe revalorarse la via akrea antes de planteane la administraci6n de este firmaco. No hay estudios aleatorizados controlados sobre el pron6stico a largo plazo de 10s prematuros extremos que han recibido adrenalina para su reanimaci6n versus no medicaci6n. En una amplia muestra de pacientes, la supervivenciasin hemorragia grave intra-periventricularfue del54% en prernaturos de 401-1.000 g que recibieron maniobras de RCP (con o sin adrenalina) (Finer NN, HorbarlD, CarpenterlH and for the Vermont Oxford Network. Pediatrics 1999; 104: 428-34). En caso de administrarse, se hari con las mismas dosis y via de administraci6n queen el recien nacido a t6nnino. Bicarbonato s6dico Tambien es excepcional su uso en la sala de partos. Su administraci6npuede provocar hipernatremiay hemorragia intralperiventricular en el prematuro, por su hiperosmolaridad (2.000 mOsrnIL) y por el incre-

M. Jhid Lluch, M. lriondo Sanz

mento agudo de COz sanguineo, que produce vasodilataci6n de las arteriolas cerebrales, de alto riesgo, sobre todo, en situaci6n de inestabilidadhemodinimica. Por lo tanto, no se administrare sin antes asegurar 10s soportes ventilatorio y circulatorio correctos, una vez ya se ha administrado adrenalina y tras asegurar la presencia de acidosis (si es posible mediante analitica). En caso de administrarse, se har6 con las mismas dosis que en el recien nacido a termino, per0 la administraci6n debe ser especialmente lenta, para minimizar el efecto de la hiperosmolaridad.

El reciin nacido de muy bajo peso

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Los Ifmites de viabilidad de 10s RNMBP: a) Estin establecidos de forma clara en las recomendaciones internacionales b) Son orientativos y pueden depender de 10s resultados del centro y de la opini6n de 10s padres C) Estin en 25 semanas 6 500 g de peso Pam prevenir la hipoterrnia del RNMBP es c5til: a) Mantener la humedad ambiental rnuy baja b) Cubrir a1 recikn nacido con un envoltorio de polietileno c) Utilizar paiios humedecidos y cubrir la cabeza Actualmente la Sp02 que se puede recomendarpara un m i i n nacido de 27 s a1 nacer es de: a) 90-95% b) 93-99% C) 85-90% La presi6n positiva intermitente (PPI) m6xima inicial que se recomienda en la reanimacibn de un RNMBP en la sala de partos es de: a) 20-25 cmH20 b) 5-10 cmH20 c) 30-35 cmH20 El atelectotmumadel RNMBP se puede evitar aplicando: a) Oxigeno libre b) Una PEEP residual de 5 cmHzO c) Una PIP de 28 cmHzO Ante on RN de 26 semanas de gestaci6n, que a 10s 30 segundos de vidapresentauna K de 120 Ipm, una SpOz del90% y una respiracibn regular se recomienda: a) Ventilaci6n con bolsa y mascarilla a presi6n positiva controlada b) Uso de oxlgeno libre c) CPAP precoz Ante un RN de 3 1 semanas de gestacibn, que a 10s 30 segundos presenta una K de 80 Ipm, una Sp02 del70% y ausencia de ventilaci6nespont6nease recomienda: a) Ventilaci6ncon bolsa y mascarilla a presi6n positiva conocida b) Intubaci6n y administracidn de surfadante c) CPAP precoz En relaci6n a la medicacibn de un RNMBP en la sala de partos: a) La adrenalina es una medicacidn muy htil y de uso frecuente en < de 26 semanas b) El bicarbonato est6 indicado si existe una bradicardia con FC < 60 Ipm a pesar de una ventilaci6n y rnasaje cardiac0 adecuados c) La adrenalina se usa con las mismas dosis y via de administraci6n que en el RN a tkrrnino

SOLUCIONES

Soluciones a 10s cuestionarios de autoevaluaci6n

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

b a a c c b a b

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Prequnta 4 Prequnta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

c b b a a c b c

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

c b c a c a b

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

b a c c b c a b

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

c a b c b b c a

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

b

b

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b c a a b c

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Prequnta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

c c

b a c a c b

c b b a c c a c

Pre unta 1 Pre unta 2 Pre unta 3 Pre unta 4 Pre unta 5 Pre unta 6 Pre unta 7 Pregunta 8

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Pregunta 8

Abreviaturas

AP: CPAP: CRF:

CTC: ECG: EMH: ET: i.m.: 1.0.:

i.v.: LA: Ipm: MIR: PEEP: PIP: RCP: RN: RNMBP: rpm: s.c.: SEN: SF:

spot: TET: TI: UCIN:

bntero-posterior presi6n positiva continua de la via aerea capacidad residual funcional cardiotocogrbfico electrocardiograma enfermedad de la membrana hialina endotraqueal intramuscular intra6sea intravenoso liquid0 amni6tico latidos por minuto medico interno residente presi6n positiva al final de la espiraci6n presi6n positiva inspiratoria reanimaci6n cardiopulmonar recien nacido recikn nacido de muy bajo peso respiraciones por minuto subcutineo Sociedad EspaAola de Neonatologia suero fisiol6gico saturaci6n de oxigeno tub0 endotraqueal tiempo inspiratorio unidad de cuidados intensivos neonatales

Bibliografia

1. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. AHAIAAP. Neonatal Resuscitation textbook. 4th Ed. Dallas, TX: 2000. 2.

Avery ME, Tooley WH, Keller JB, et al. Is chronic lung disease in low birth weigh infants preventable?A survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79: 26-30.

3.

Branco de Almeida MF, Cuinsburg R. Controversiesabout the resuscitationof extremely preterm infants in the delivery room. J Pediatr (Rio 1) 2005; 81(1 Suppl): 53-15.

4.

Burchfield Dl. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol 1999; 26: 683-91.

5. Canillo A, L6pez-Herce 1, Moral R, Sancho L, Vigil D. Evaluaci6n de 10s cursos de reanimaci6n cardiopulmonar b6sica y avanzada en pediatrla. An Esp Pediatr 2000; 53 (2): 125-35. 6.

Carson BS, Losey RW, Bowes WA Jr, Simmons MA. Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am ] Obstet Cynecol1976; 126: 712-5.

7. Centelles, Uzaro MI, Alberola A, EscorihuelaAM, Tosca R, Aguilera R. Neumot6rax: punci6n, aspiraci6n y drenaje. En: M. Vento, M. Moro. De guardia en Neonatologia. Sociedad Espaiiola de Neonatologia. la ed. Madrid: Ergon; 2003. p. 732-4. 8.

Chow LC, Wright KW, Sola A et al. Can changes in clinical practicedecrease the incidente of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 2003; 111 (2): 339-45.

9.

Dahm LS, JamesLS. Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-13.

10. Davis PC, Tan A, O'Donnel CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364 (9442): 1329-33. 11. de Leeuw R, Cuttini M, Nadai M, Berbik I, Hansen C. and other members of the EURONIC study group. Treatment choices for extremely preterm infants: An international penpective. J Pediatr 2000; 137: 608-15. 12. Dunn MS, Reilly MC. Approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Paediatric Respir Rev 2003; 4; 2-8. 13. Edwards AD, Wyatt JS, Thoreson M. Treatment of hypoxic-ischemic brain damage by moderate hypothermia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78: F85-$88. 14. Ellemunter H, Simma 8, Trawoger R, Maurer H. lntraosseous lines in preterm and full term neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 80: F74-$75. 15. Esqu6 MT, Bar6ibar R, Figueras J, Mauri E, Moretones MG, Padula C et al. Estudio multicentrico sobre asfixia perinatal. An Esp Pediatr 1985; 23: 542-50. 16. Esque MT, Closa R, Demestre X, Figueras J, Medina MA., Posa J et al. Estudio multicentric0 sobre encefalopatia hipbxico-isqubmicaneonatal. Rw Esp Pediatr 1989; 45 (4): 267-71.

17. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH and for the Vermont Oxford Network. Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth weight infant: the Vermont Oxford Network experience. Pediatrics 1999; 104: 428-34. 18. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49: 299-305. 19. Finer NN, Rich W, Neonatal resuscitation: raising the bar. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 157-62. 20. Finer NN, Waldemar AC, Shahnaz Duara and for the Nacional Institute of Child Health and Human DevelopmentNeonatal Research Network. Delivery Room Continuous Positive Airway Pressure/Positive End-Expiratory Pressure in Extremely Low Birth Weight Infants: A Feasibility Trial. Pediatrics 2004; 114: 651-7. 21. Candini D, BrimacornbeJR. Neonatal resuscitationwith the laryngeal mask airway in normal and low birth weigh infants. Anesth Analg 1999; 89: 642-3. 22. Candy CM, Adamson SK Jr, Cunningham N, Silverman WA, James LS. Thermal environment and acid-base homeostasis in human infants during the first few hours of life. J Clin Invest 1964; 43: 751-8. 23. Garcia-Alix Pdrez A, Garcia-Mufioz Rodrigo F, Garcia Hernindez JA.Viabilidad y reanimaci6n neonatal en reciCn nacidos pretdrminos de peso extremadamente bajo al nacimiento. An Esp Pediatr 1999; 50: 594-602. 24. Greenough A. Meconium aspiration syndrome: prevention and treatment. Early Hym Dev 1995; 41 : 183-92. 25. Crein A, Weiner C. Laryngeal mask airway versus bag-maskventilationor endotracheal intubation for neonatal resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 18;(2): D003314. 26. Crupo de RCP Neonatal de la SEN. Cursos de RCP neonatal. An Esp Ped 2003; 58: 252-6. 27. Grupo de RCP Neonatalde la SEN: Recomendacionesen reanimaci6n neonatal.An Pediatr (Barc) 2004; 60: 65-74. 28. Cunn AJ, Cluckman PD, Cunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study (see comments). Pediatrics 1998; 102: 885-92. 29. Cunn Aj, Bennet L. Is temperature important in delivery room resuscitation?Semin Neonatol2001; 6 (3): 241-9. 30. Halameck LP, Kaegi DM. Utilization of NRP, PALS, and ACLS in pediatric residency training in the United States. Pediatrics 1998; 102 (suppl 3): 768. 31. Halliday HL. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1): CD0005000. 32. Hand I and Noble L. Delivery Room Continuous Positive Airway Pressure: Practice and Feasibility. Pediatrics2005; 115: 197-8. 33. Hansen. BM, Of. 8, Uldall P and Danish ETFOL group. Perinatal risk factors of adverse outcome in very preterm children: a role of inicial treatment of respiratory insufficiency? Acta Pediatrica 2004; 93: 185-9, 34. Hansmann C.Neonatal resuscitation on air: it is time to turn down the oxygen tanks? Lancet 2004; 364: 1293-4.

35. Horbar JD, Badger GJ, Carpenter JH, Fanaroff AA, Kilpatrick S, LaCorte M, Phibbs R, Sol1 RF; Members of the Vermont Oxford Network. Trends in mortaliv and morbidity for very low birth weight infants, 1991-1999. Pediatrics2002; 110 (1 Pt 1): 143-51. 36. Houri PK, Frank LR, Menegaui JJ, Taylor R. A randomized, controlled trial of two-thumb vs two finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1:65-7. 37. lnforme del Grupo Espaiiol de RCP Pediltrica. La formaci6n en reanimaci6n cardiopulmonar pedihtrica: cursos de reanimaci6n cardiopulmonar blsica y avanzada pedidtrica y neonatal. An Esp Pediatr 1996; 44: 2-6. 38. JobeA. The respiratory system. En: Faranoff A4, Martin RJ, et al. (eds.). Neonatal Perinatal Medicine. St Louis, Mo: CV Mosby; 1997. p. 991-1018. 39. Kamper J, Jorgensesnf JonsboFetal. The danish national study in infants with extremely low gestational age at birthweight (the ETFOL study): respiratory morbidity and outcome. Acta Pediatrics 2004; 93: 225-32. 40. Kattwinkel J.Evaluating resuscitation practices on the basis of evidence: the findings at first glance may seem illogical. J Pediatr 2003; 142: 221-2. 41. Kattwinkel ,j Niermeyer 5, Nadkami V, Tibballs J, Phillips 8, Zideman D et al. Resuscitation of the newly boin infant: an advisory statement from the Pediatric Working Croup of the lnternationalLiaison Committee on Resuscitation. Circulation 1999; 99: 1927-38. 42. Lane 6, Finer N, Rich W. Duration of intubation attempts durin neonatal resuscitation. J Pediatr 2004; 145: 67-70. 43. Levene ML, Kornberg 1, Williams THC. The incidence and severity of post-asphysial encep halopathy in full-term infants. Early Hum Dev 1985; 11:21-6. 44. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. lntrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 2000; 105: 8-13. 45. Lindner W, Vo-beck S, HummLer H, Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants: Spontaneous breathing or intubation?Pediatrics 1999; 103: 961-7. 46. L6pez-Herce J, Carrillo A. Cursos de reanimaci6n cardiopulmonar en pediatria. Act Ped ESP 1995; 53: 547-50. 47. L6pez- Herce 1, Carrillo A, Rodrfguez A, Calvo C, Delgado MA, Spanish Working Croup on Paediatric and Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatric life support instructors courses in Spain. Resuscitation 1999; 41 :205-9. 48. Lucey IF, Rowan CA, Shiono P, Wilkinson AR, Kilpatrick S, Payne NR et al. Fetal infants: the fate of 41 72 infants with birth weights of 401 to 500 grams--the Vermont Oxford Network experience (1996-2000). Pediatrics 2004; 113 (6): 1559-66. 49. Maibach EW, Schieber RA, Carroll MFB. Self-efficacy in pediatric resuscitation: Implications for education and performance. Pediatrics 1996; 97 (1): 94-9. 50. Munkeby BH, Borke WB, Bjornland K, Sikkeland LI, Borge GI, Halvonen B, Saugstad OD. Resuscitation with 100% 0 2 increases cerebral injury in hypoxemic piglets. Pediatr Res 2004; 56 (5): 783-90. 51. Niemeyer 5, Kattwinkel J, Vanreempts P et al. lnternationalguidelines for neonatal reuscitation: An excerpt from the guidelines2000 for cardiopulmonary resuscitationand emwgency cardiovascular care: International consensus on science. Pediatrics 2000; 106: €29.

52. O'Donnell CPF, Davis PC, Morley Cj. Resuscitation of Premature Infants: What are we doing wrong and can we do better? Biol Neonate 2003; 84: 3-9. 53. Paterson SJ, Byrne PI, Molesky MC, Seal RF, Finucane BT. Neonatal resuscitation using the laryngeal mask airway. Anesthesiology 1994; 80: 1248-53. 54. Phillips B, Zideman D, Wyllie J, Richmond 5, van Reemptr P. European ResuscitationCouncil Guidelines 2000 for Newly Born Life Support. A statementfrom de Pediatric Life Support Working Croup and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. Resuscitation48 (2001): 235-9. 55. Poets CF, Sens B. Changes in intubation rates and outcome of very low birth weight infants: a population study. Pediatrics 1996; 98: 24-7. 56. Probyn ME, Hooper SB DargavillePA et al. Positive end expiratory pressure during resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases without adversely affecting arterial pressure. Pediatric Research 2004; 56 (2): 198-204. 57. Rangaraj S, Rangaraj J, Scholler I, Buss P. A survey of neonatal resuscitation training provided to general professional trainees at neonatal units in England and Wales. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85: F22S. 58. Recomendaciones en reanimaci6n neonatal. Grupo de RCP Neonatal de la SEN. En: M. Vento, M. Moro. De guardia en Neonatologia. Sociedad Espaiiola de Neonatologia. Madrid: Ergon; 2003. p. 147-57. 59. Ryan CA, Clark LM, Malone A, Ahmed S. The effect of a structured neonatal resuscitation program on delivery room practices. Neonatal Netw 1999; 18 (1): 25-30. 60. Saugstad OD, Rootweelt T, Aalen 0. Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an internationalcontrolled trial: The resair 2 study. Pediatrics 1998; 102: 1-7. 61. Saustad OD. Resuscitationof newborn infants with room air or oxygen. Semin Neonatol2001; 6 (3): 233-9. 62. Saugstad OD, Ramji 5, lrani SF, El-Meneza S, HernBndez €A, Vento M, Tahrik T, Solberg R, Rootwelt T, Aalen 00. Resuscitation of newborn infants with 21 or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics 2003; 112 (2): 296-300. 63. Saugstad OD. Optimal oxygen therapy in the newborn period. Pediatric Pulmonology 2004; suppl 26: 112-3. 64. Saugstad OD. Room air resuscitation-twodecades of neonatal research. Early Hum Dev 2005; 81 (1): 111-6.

65. Singhal N, McMillan DD, Yee WH, Akierman AR, Yee YJ. Evaluation of the effectiveness of the standardized neonatal resuscitation program. Journalof Perinatology 2001; 21: 388-92. 66. Sola A, Chow L, Rogido M. Oximetda de pulso en la asistencia neonatal en 2005. Revisi6n de 10s conocimientos actuales. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 266-81. 67. Vain Ne, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharingeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364 (9434): 597-602. 68. Vannucci RC, Perlman JM. Interventionsfor perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy (see comments). Pediatrics 1997; 100: 1004-14.

69. Vento M, Garcia-Sala F, Wfia 1, Asensi M, Sastre 1. Resuscitation of term neonates with moderate asphyxia with room air or oxygen : consequences on the glutathione metabolism. Ped Res 1999; 45: 1356. 70. Vento M, Asensi M, Sastre I,Lloret A, Vina I.Six years of experience with the use of room air for the resuscitation of asphyxiated newly born term. Biol Neonate 2001; 79 (3-4): 261-7. 71. Vento M, Asensi M, Sastre I, Uoret A, Garcia-Sala F, Wna 1. Oxidative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003; 142 (3): 240-6. 72. Vohra S, Robin RS, Zhang 0, lanes M, Schmidt B. Heat loss prevention (HeLP) in the delivery room: a randomizedcontrolledtrial of polyethyleneocclusive skin wrapping in very preten infants. IPediatr 2004; 145: 750-3.

73. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged slowrise inflation in the resuscitationof the asphyxiated newborn infant. 1 Pediatr 1981; 99: 635-9. 74. Wiswell TE. Meconium in the delivery room trial group: Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stainedneonate: results of the multicenter collaborative trial. Pediatrics 2000; 105: 1-7.