INSTYTUT ZYWNOSCI I ZYWIENIA zaleca
Mirostaw Jarosz Jan Dzieniszewski
arnica zolciowa PORADY LEKARZY I DIETETYKOW
.A
Wydawnictyvo Lekarskie PZWL
Kamica zotciowa
REDAKCJA NAUKOWI S E R I I : prof, dr hab. med. M i r O S t a w J a r o s z prof, dr hab. med. Jan
Dzi 6 H J S Z 6 W S k i
INSTYTUT ZYWNOSCI I zaleca
ZYWIENIA
prof, d r h a b . m e d . M i r o s t a w J a r O S Z
prof, dr hab. med. Jan Dz i e n i sze w s k i AUTOR/Y: p r o f , dr h a b . m e d . Jan D z i e n i s z e w s k i lek. m e d . E w a G o d z i e m b a - M a l i s z e w s k a p r o f , d r h a b .m e d . M i r o s t a w J a r o s z dr n. m e d . W i o l e t a R e s p o n d e k mgr i n z . E w a R y c h l i k mgr inz. K a t a r z y n a Wolnicka
arnica zotciowa PORADY LEKARZY I DIETETYKOW
Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005 Wszystkie prawa zastrzezone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci catosci badz czesci ksiazki bez pisemnej zgody wydawcy sa zabronione. UWAGA!!!
Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Agata Gora Redaktor merytoryczny: Ewa Jaworska Redaktor techniczny: Jacek Piotrowski Korekta: Zespol Projekt okladki i stron tytutowych: Katarzyna Aderek Autorzy dziekuja^ pani Renacie Gajowiak za pomoc w przygotowaniu manuskryptow do druku. Dawkowanie lekow Autorzy i Wydawnictwo dolozyli wszelkich staran, aby wybor i dawkowanie lekow w tym opracowaniu byly zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyk^ kliniczn^. Mimo to, ze wzgledu na Stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany naplyw nowych wynikow badan dotyczqcych podstawowych i niepozqdanych dziatafi lekow, Czytelnik musi brae pod uwag? informacje zawarte w ulotce dolaczonej do kazdego opakowania, aby nie przeoczyc ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to takze specjalnych ostrzezen i srodkow ostroznosci. Nalezy o tym pamietac, zwlaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
ISBN 83-200-3206-7 Wydanie I Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. +48(22) 695-40-33 Ksiegarnia wysylkowa: tel. +48(22) 695-44-80 infolinia: 0801 -142-080 www.pzwl.pl e-mail: promocja(5)pzwl.pl Sktad i lamanie: Mater Druk i oprawa: Wroclawska Drukarnia Naukowa
Wprowadzenie — Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski
7
Kamica zokiowa — problem zdrowotny i spoleczny—Miroslaw Jarosz
9
Czestosc wystepowania kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz
. . .
Sklad i rola zolci — Ewa Godziemba-Maliszewska
11 15
Skiadniki zolci Kr^zeniejelitowo-w^trobowekwasowzotciowych Budowa miceli zolciowej
15 20 22
Przyczyny i mechanizmy powstawania kamicy zolciowej —Ewa Godziemba-Maliszewska
23
Kamica cholesterolowa Powstawanie zolci litogennej Wytracanie si? mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci . . . Powstawanie ztogu widocznego makroskopowo Kamica barwnikowa
24 25 26 26 27
Czynniki ryzyka kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska .
28
Objawy kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz
36
Kolka w^trobowa (zolciowa) Ostre zapalenie pecherzyka zolciowego Kamica zolciowa przewodowa Zapalenie drog zolciowych
39 40 40 40
Rozpoznawanie kamicy zolciowej—Miroslaw Jarosz
41
Zapobieganie kamicy zolciowej — Ewa Godziemba-Maliszewska .
.
Leczenie zachowawcze kamicy pecherzyka zolciowego — Ewa Godziemba-Maliszewska
52
Rys historyczny Leczenie kolki watrobowej Zasady leczenia zachowawczego kamicy zolciowej Rozpuszczanie zlogow doustnie podawanymi kwasami zotciowymi Chirurgiczne i endoskopowe leczenie kamicy zolciowej —Jan Dzieniszewski
52 54 55 57
. . . .
Wplyw hormonow na rozwqj kamicy zolciowej Dzialanie progesteronu Dzialanie estrogenow Zalecenia zywieniowe i styl zycia osob z kamica zolciowa^ —Miroslaw Jarosz Prawidlowa masa ciala Odchudzanie a kamica zolciowa
65 71 73 76 79 79 80 82 84 85 87
Przykladowejadlospisy — Ewa Rychlik, Katarzyna Wolnicka . . .
92 92 104
Zalecenia zywieniowe dla chorych po wycieciu pecherzyka zolciowego — Wioleta Respondek 114 Pismiennictwo
m
Mirostaw Jarosz, Jan Dzieniszewski
60 64
Wykaz produktow zalecanych i niezalecanych w kamicy zolciowej — Miroslaw Jarosz
Sezon letnio-jesienny Sezon zimowo-wiosenny
WPROWADZENIE
60
Bezobjawowa kamica pecherzyka zolciowego Objawowa kamica pecherzyka zolciowego Kamica pecherzyka zolciowego i przewodow zolciowych zewnatrzwatrobowych Bezpieczenstwo zabiegow wykonywanych na drogach zolciowych Czy wyciecie pecherzyka zolciowego moze wplywac ujemnie natrawienie? Kamica zolciowa a ciaza — Ewa Godziemba-Maliszewska
45
118
Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych stanowi ogromny problem zdrowotny i spoleczny w krajach Unii Europejskiej oraz w Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnocnej. W Polsce wystepuje u ponad 12% populacji. Kamica pecherzyka zolciowego u wiekszosci chorych (55-60%) przebiega bezobjawowo. U pozostalych objawy kliniczne s^ bardzo zroznicowane, niejednoznaczne i moga bye przyczyn^ pomylek diagnostycznych. Nj,ekt6rzv chorzy (10-15%) sq niepotrzebnie operowani, gdyz przyczyny wystepuj^cych u nich dolegliwosci nie s^ zwi^zane z kamicy zolciow^, lecz z chorobami czynnosciowymi i organicznymi zol^dka, dwunastnicy oraz jelita gmbego (np. dyspepsja czynnosciowa, zespol jelita drazliwego, choroba wrzodowa). W poradniku przedstawiono zagadnienia dotycz^ce czestosci wystepowania kamicy zolciowej, przyczyny jej powstawania, a takze czynniki ryzyka oraz ich zwalczanie. Omowiono takze rozpoznawanie i leczenie tej choroby. Szczegoln^ uwage zwrocono na zywienie i styl zycia — czynniki zwiekszaj^ce ryzyko rozwoju choroby. Wiele miejsca poswiecono roli zywienia w zapobieganiu kamicy zolciowej
I
i zmniejszaniu ryzyka wyst^pienia objawow klinicznych u osob, u ktorych potwierdzono istnienie tego schorzenia. Zwrocono takze uwage na fakt, ze gwaitowne odchudzanie moze prowadzic do wystapienia kamicy zolciowej, poniewaz dieta niskokaloryczna uposledza oproznianie pecherzyka, co prowadzi do zastoju zolci. Podano rowniez przykladowe jadlospisy oraz wykazy produktow spozywczych zalecanych i niezalecanych dla osob choruj^cych na kamice zolciow^. Ksiazka zawiera takze wiele praktycznych rad zwi^zanych z diagnostyk^, leczeniem, zaleceniami zywieniowymi i stylem zycia u osob z kamicy zotciow^. Rady te mog^ bye przydatne zarowno dla pacjentow, jak i dla lekarzy pracuj^cych w podstawowej opiece zdrowotnej.
I —
KAMICA zotciowA — P R O B L E M ZDROWOTNY ISPOtECZNY Mirostaw Jarosz
Kamica pecherzyka zolciowego i drog zolciowych nalezy do najbardziej rozpowszechnionych chorob. Najcz^sciej przebiega ona bezobjawowo. Jednak rozwoj badan diagnostycznych i ich powszechna dost^pnosc, zwlaszcza ultrasonografii, spowodowal zwi^kszenie liczby rozpoznawanych przypadkow tej choroby. Z powodu szerokiego rozpowszechnienia, wysokich kosztow zwi^zanych z diagnostyk^ i leczeniem oraz powiklaniami, jak rowniez duzych strat ekonomicznych wynikaj^cych z wysokiej absencji chorych w pracy, zalicza sie kamic? zolciow^ do chorob spolecznych. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Polnocnej u okolo 15-20 mln osob rozpoznano kamice zolciowa^ kazdego roku zas przybywa okolo 800 tys. nowych zachorowan. Na badania diagnostyczne i leczenie kamicy zolciowej oraz jej powiklan wydaje si? w tym kraju okoto 5 mln'dolarow rocznie. Cholecy-* f° stektomia (wyciecie pecherzyka zolciowego) jest jedna^ z najcz^sciej wykonywanych operacji w USA; oszacowano, ze w ciaj^u roku wykonuje si? przecietnie okolo 500 tys. takich zabiegow.
*
Kamica zolciowa okreslana jest takze mianem choroby cywilizacyjnej lub choroby ludnosci krajow wysoko rozwinietych. Na przyklad: wraz z rozwojem ekonomicznym Japonii na przestrzeni kilkunastu lat wzrosl prawie 2,5-krotnie odsetek osob z kamicy pecherzyka zolciowego (z 2,7 do 6,7% catej populacji); natomiast w Meksyku w latach 50. wieku XX kamica zolciowa wystepowala u 12% populacji, a w latach 80. czestosc wystepowania tej choroby wzrosla do 15,8%. Najbardziej znamienny jest fakt, ze wystepuje ona az u 23,3% Meksykanow zyj^cych w USA.
CZESTOSC WYSTEPOWANIA KAMICY ZOtCIOWEJ
Mirostaw Jarosz
Kamica zbtciowa nalezy do najczesciej wystepuja.cych chorob. W Europie i USA choruje na niq od 10 do 20% populacji. W okoto 80% przypadkow kamicy pecherzyka zofciowego lub (i) drbg zbtciowych wystepuja. kamienie cholesterolowe, w pozostatych — kamienie barwnikowe lub mieszane.
W Europie i USA kamica zolciowa stanowi bardzo powazny problem zdrowotny, spoleczny i ekonomiczny. Nie mamy w Polsce badan epidemiologicznych tej choroby przeprowadzanych na szeroka^ skale; wyniki badan wybranych subpopulacji wskazuja^ jednak, ze kamica zolciowa wystepuje w naszym kraju u ponad 12% ludnosci. W roznych regionach swiata obserwuje sie znaczne roznice w czestosci wystepowania kamicy zolciowej; na przyklad w krajach europejskich spotykana jest ona u 10-12% populacji, a w USA — u 20%. «'»
I
10
Czestosc wystfpowania kamicy zolciowej — zarowno u kobiet, jak i m^zczyzn — wzrasta wraz z wiekiem
i« I
(tabela 1). Wynika to z faktu, ze kamienie zotciowe bardzo rzadko ulegaj^ samoistnemu rozpuszczeniu; dlatego tez zlogi powiekszaja^ sie wraz z uplywem czasu. Poza tym wraz z wiekiem wzrasta wydzielanie cholesterolu do zolci i zmniejsza sie wytwarzanie kwasow zolciowych, ktore zapobiegaj^ powstawaniu zlogow cholesterolowych. W rezultacie, w miare starzenia sie organizmu, zoic staje si? bardziej litogenna (wzrasta sklonnosc do tworzenia si? zlogow). Tabela 1 Czestosc wystepowania kamicy zotciowej (w %) w roznych grupach wiekowych w populacjach wybranych krajow (M — mezczyzni, K — kobiety) /•
Wiek (w latach) Populacja
20-29 K M
30-39
40-49
50-59
K
M
K
K
Wtochy
3
2
9
3
Niemcy
1,9
1,4
5,6
4,3
Norwegia
6
5
Dania
9,5 10,5
4,4 13 11
Brazylia
3
1
22
12
14
10
K
M
28
17
13
25
18
24
25
41
37
5
2
6
2
14
7
20
13
7,3 16
17
17
Meksyk V
18
M
15
Szwecja USA
17
M
>60
5,2 13
1,8 11
1,1 5
8,2 20
2,9 13
22 5,9 12 7
22
6,3 23
10
16
7,8 30
16 J
Kamicy zoiciowej sprzyja rowniez plec zenska. Zachorowalnosc u kobiet jest 2-3 razy wieksza niz u m^zczyzn. Wi^ze si? to prawdopodobnie z wydzielaniem wiekszej u kobiet — niz u mezczyzn — ilosci choleste-
rolu do zolci i mniejsz^ syntez^ kwasow zolciowych w w^trobie (tabela 2). Do najwazniejszych czynnikow ryzyka wyst^pienia kamicy zoiciowej nalezy otylosc. Wiele przesiewowych badan wykazalo bardzo wyrazna^ (istotn^ statysryczTabela 2 Gtowne czynniki ryzyka, stwierdzone w badaniach epidemiologicznych, zwia.zane z zachorowalnoscia. na kamice zotciow^ (zwtaszcza cholesterolowa.) Czynnik ryzyka
Prawdopodobne zaburzenia metaboliczne
zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci i zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych nadmierne wydzielanie cholesterolu do zotci; Ptec zenska mniejsza synteza kwasow zotciowych zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci Otytosc oraz zwiekszenie syntezy cholesterolu w wa.trobie (zwiekszona aktywnosc enzymu HMG-CoA-reduktazy) Szybka utrata masy ciata zwi^kszenie wydzielania cholesterolu do zotci; zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych; zmniejszona czynnosc skurczowa pecherzyka zotciowego Ciaza zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci i zmniejszona czynnosc skurczowa pecherzyka zotciowego zwi^kszenie wydzielania cholesterolu do zotci Doustne srodki antykoncepcyjne zwiekszenie wydzielania cholesterolu do zotci Leczenie estrogenami oraz zmniejszenie syntezy kwasow zotciowych rozne mechanizmy Inne(rzadsze): -leki (np. oktreotyd, klofibrat) - choroby jelita cienkiego Wiek
nie) liniowa^ zaleznosc pomiedzy wskaznikiem masy data (BMI) a czestoscia^ wystepowania tej choroby, zwlaszcza u kobiet.
SKL.AD i ROLA zotci Stwierdzono, ze u osob z BMI > 45 istnieje siedmiokrotnie wieksze ryzyko zachorowania na kamice pecherzyka zoiciowego niz u osob majqcych prawidtowq masa. ciata.
Prawdopodobnie u osob otylych nastepuje zwiekszone wydzielanie cholesterolu do zotci. Wynika to ze zwiekszonej aktywnosci enzymu odpowiedzialnego za wielkosc biosyntezy cholesterolu w w^trobie (czyli reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A, w skrocie: HMG-CoA-reduktazy).
Ewa Godziemba-Maliszewska
SKLADNIKI ZOLCI Zoic sluzy do eliminowania wielu substancji z krwi (m.in. bilirubiny), a takze odgrywa podstawowa role w procesie trawienia i wchlaniania tluszczow oraz witamin rozpuszczalnych w tluszczach (A, D, E i K). Jest ona roztworem micelarnym (koloidowym), ktorego micele zawieraj^ przede wszystkim kwasy zotciowe, cholesterol i lecytyne. Cholesterol znajduj^cy sie w zotci syntetyzowany jest w w^trobie i w koncowym odcinku jelita kretego, przy czym udzial w^troby jest przewazaj^cy (85%). Synteza cholesterolu jest regulowana przez ilosc kwasow zotciowych — na zasadzie mechanizmu ujemnego sprzezenia zwrotnego. Przy zmniejszeniu puli kwasow zotciowych wzrasta synteza cholesterolu i jego wydalanie do zotci. Jest charakterystyczne, ze w nocy, kiedy cztowiek nie pobiera pokarmow, wysycenie zotci cholesterolem jest wieksze, gdyz okresowo zmniejsza sie wydzielanie soli zolciowych i fosfolipidow do zolci. Nie Stwierdzono wspolzaleznosci miedzy stezeniem cholesterolu w surowicy krwi i w zotci. Cholesterol wydalany jest do zotci w procesie czynnym; jest to glowna droga usuwania cholesterolu z ustroju.
Fosfolipidy stanowi^ w zolci okolo 20% calkowitej zawartosci ttuszczu, a 96% znajdujacych sie w zolci fosfolipidow stanowi lecytyna. Lecytyna syntetyzowana jest glownie w w^trobie, ale wykazano, ze znaczne jej ilosci powstaj^ rowniez poza w^trob^ — w jelicie, w nerce, w mozgu, w miesniach szkieleto wych. Wydalanie lecytyny do zolci jest pobudzane przez kwasy zolciowe. Lecytyna wraz z zolci^ dostaje si? do jelita i ulega tarn catkowitej hydrolizie. W przeciwienstwie do kwasow zolciowych lecytyna nie jest wchlaniana do krazenia jelitowo-w^trobowego, nie ma tez powtornego wydalania jej do zolci. Tak wiec pojawiajaca sie w zolci lecytyna jest za kazdym razem de novo syntetyzowana w watrobie. Jej synteza wzrasta po podaniu soli zolciowych, a takze po spozyciu pokarmow bogatych w choline. Kwasy zolciowe s^ glownym skladnikiem organicznym zolci, stanowi^ 50% jej skladnikow stalych. Pelni^ wiele waznych czynnosci, takich jak: rozpuszczanie cholesterolu, ulatwianie trawienia i wchlaniania tluszczow, a takze substancji rozpuszczalnych w tluszczach, na przyklad karotenow oraz witamin A, D, E i K. Kwasy zolciowe syntetyzowane s^ w hepatocytach (komorkach w^trobowych), w wyniku zlozonego i wieloetapowego procesu enzymatycznego. Z cholesterolu, przy udziale enzymow mikrosomalnych i mitochondrialnych, powstajq dwa pierwotne kwasy zolciowe — kwas cholowy (trojhydroksylowy) i kwas chenodezoksycholowy (dwuhydroksylowy) (rye. 1).
HO Kwas cholowy
COOH
COOH
Cholesterol Kwas chenodezoksycholowy
Rye. 1. Powstawanie pierwotnych kwasow zotciowych. Najwazniejszym etapem syntezy kwasow zotciowych jest przyt^czenie grupy wodorotlenowej do cholesterolu w pozycji 7. Reakcja ta zalezy od enzymu 7-hydroksylazy, ktorej aktywnosc jest regulowana przez ilosc soli zotciowych powracajacych do watroby z jelit przez krazenie wrotne. Drugim waznym etapem w syntezie pierwotnych kwasow zotciowych jest przytaczenie grupy wodorotlenowej w pozycji 12 pod wptywem enzymu 12-hydroksylazy, ktorej aktywnosc decyduje o ilosci kwasu cholowego. Tak wiec catkowita ilosc powstajacych w watrobie pierwotnych kwasow zotciowych zalezy od aktywnosci 7-hydroksylazy, a rodzaj tworzonych pierwotnych kwasow zotciowych (cholowy czy chenodezoksycholowy) zalezy od aktywnosci 12-hydroksylazy.
Zsyntetyzowane w hepatocycie pierwotne kwasy zolciowe s^ nastepnie l^czone (skoniugowane) z glicyn^ (70%) lub z tauryn^ (30%) i wydzielane s^ aktywnie na biegunie zolciowym hepatocytu, staj^c sie skladnikami zolci. Wykazano, ze w pecherzyku zolciowym, nawet w okresach gtodzenia, deponowana jest tylko czesc kwasow zolciowych, a reszta, stano-
wiaca 40% puli wydzielanej do zolci, omija pecherzyk zolciowy i dostaje si? bezposrednio do dwunastnicy. Po przejsciu do jelita grubego, pod wplywem enzymow bakteryjnych, kwas cholowy ulega przemianie w kwas dezoksycholowy (dwuhydroksylowy), a kwas chenodezoksycholowy — w kwas litocholowy (monohydroksylowy). Kwasy dezoksycholowy i litocholowy stanowia^ wtorne kwasy zolciowe — produkty bakteryjnej przemiany pierwotnych kwasow zolciowych w przewodzie pokarmowym (rye. 2).
COOH
HO'
"OH Kwas dezoksycholowy
Kwas cholowy
COOH
HO'
"OH Kwas litocholowy
Kwas chenodezoksycholowy
COOH
Enzymy watrobowe
COOH
Enzymy bakteryjne
HO Kwas ketolitocholowy
HO Kwas ursodezoksycholowy
Rye. 2. Powstawanie wtbrnych kwasow zotciowych. 18
\ ostatnim dwudziestoleciu wykryto kilka dalszych kwasow zolciowych, z ktorych na uwage zasluguje kwas ursodezoksycholowy. W zolci czlowieka wyst?puje on w sladowych ilosciach, ale charakterystyczny jest dla zolci zwierz^t, zwlaszcza niedzwiedzi. Nie wiadomo, czy powstaje w jelicie — pod wplywem enzymow bakteryjnych — z kwasu chenowego, czy tez w w^trobie — z powracaj^cego z jelit kwasu ketolitocholowego; dlatego zalicza sie go do trzeciorzedowych kwasow zolciowych. Wtorne kwasy zolciowe wchlaniane sa^ w jelicie grubym do krwi i wracaJ3 do wj|troby, gdzie, podobnie jak pierwotne kwasy zolciowe, ulegaja^ pol^czeniu z glicyn^ lub tauryna^ i wydzielane sa^ do zolci. W w^trobie okolo 80% kwasu litocholowego ulega pol^czeniu z jonem siarczanowym i wydalane jest do zolci. Kwas litocholowy w tej postaci jest slabo wchlaniany z jelit do krwi, dlatego jego wi^kszosc zostaje wydalona z kalem. Uwaza si?, ze kwas litocholowy moze uszkadzac w^trob?. Poniewaz zoic zawiera znaczne ilosci sodu i potasu, przyjmuje sie, ze kwasy zolciowe i ich pol^czenia wystepuja^ w postaci soli. St^d bierze si? nazwa: sole kwasow zolciowych (sole zolciowe). Bilirubina jest produktem rozpadu hemoglobiny. Nadaje zolci zabarwienie. Powstaje w w^trobie, a takze w sledzionie i szpiku kostnym, sk^d jest transportowana przez krew do watroby. Taka bilirubina zwana jest wolna^ (niesprz?zon^); bardzo slabo rozpuszcza si? w wodzie; jej rozpuszczalnosc zwi?ksza si? dzi?ki pol^czeniu z albumin^ osocza. W w^trobie bilirubina zostaje zwi^zana (sprz?zona) z kwasem glukuronowym; w tej postaci dobrze rozpuszcza si? w wodzie. Bilirubina sprz?zona wydzielana jest z hepatocytow do zolci. Nast?pnie z zolcia^ trafia do jelit. Z organizmu wydalana jest wraz z kalem.
19
KR/\ZENIE JELITOWO-W/VTROBOWE KWASOW ZOtCIOWYCH
Pol^czenie kwasow (soli) zolciowych z glicyn^ lub tauryna^ w w^trobie zmienia ich wlasciwosci fizykochemiczne, powoduj^c, ze nie s^ wchlaniane ani w dwunastnicy, ani w jelicie czczym. Ich st^zenie w gornym odcinku jelita utrzymuje sie na wysokim poziomie az do chwili, gdy trawienie i wchlanianie tluszczow oraz substancji w nich rozpuszczalnych zostanie calkowicie zakonczone. Nast^pnie sole zolciowe docieraja^ do koncowego odcinka jelita kretego i tarn s^ wchlaniane za pomoca^ transportu czynnego. W ten sposob wchlaniane jest 70% soli zolciowych. Po wchlonieciu z jelit i pol^czeniu z bialkami osocza sole zolciowe dostaja^ sie do kr^zenia wrotnego, a stamt^d do w^troby. Z hepatocytow dzieki czynnemu transportowi ponownie wydalane s^ do zolci. Zapobiega to ich przechodzeniu do kraienia ogolnego (rye. 3). Dwa uklady transportu czynnego — jeden w jelicie kretym, drugi w w^trobie — powoduj^, ze sole zolciowe stale odbywaj^ kr^zenie pomiedzy jelitami a wajrob^. Zapobiega to nadmiernej utracie soli zotciowych wraz z kalem, a takze przedostawaniu si§ ich do kr^zenia ogolnego. Calkowita pula soli zolciowych wynosi 2-4 g, a ich ilosc potrzebna czlowiekowi w ci^gu doby do trawienia tluszczow wynosi 15-20 g. Dlatego konieczna jest ich cyrkulacja. Ilosc wydzielanych do zolci kwasow zolciowych zalezy od ilosci powracaj^cych do w^troby soli zolciowych: im wiecej soli zolciowych powraca do w^troby, tym mniej pierwotnych kwasow zolciowych powstaje z cholesterolu w wajrobie, a takze im wiecej wtornych kwasow zolciowych powraca do wajroby przez krazenie jelitowo-w^trobowe, tym wiecej soli zolcio-
Pula kwasow zotciowych 2-4 g Cholesterol Recyrkulacja
Resorpcja > 95%
Utrata z katem 500 mg
Rye. 3. Krazenie jelitowo-w^trobowe kwasow zotciowych.
wych wydzielanych jest w ci^gu doby do zolci. Ten mechanizm wykorzystywany jest w leczeniu kamicy cholesterolowej egzogennymi kwasami zolciowymi. W ci^gu doby czlowiek traci wraz z kalem okolo 500 mg soli zolciowych, co stanowi okolo 20% calej ich puli. Ta sama ilosc jest de novo syntetyzowana w w^trobie z cholesterolu. Natomiast gdy stezenie soli zolciowych zmniejsza si§ na skutek zaburzen w krazeniu jelitowo-w^trobowym soli zolciowych, biosynteza kwasow zolciowych znacznie sie wzmaga, albowiem wyrownawcza (kompensacyjna) synteza w^trobowa moze osi^gn^c wartosc 10-20-krotnie wi^ksz^ niz w stanach prawidlowych.
21
BUDOWA MICELI ZOtCIOWEJ Cechg fizykochemiczn^ polaczonych (skoniugowanych) z glicyna^ lub tauryna^ kwasow zolciowych jest taki uklad przestrzenny ich cz^steczki, ze z chwil^ wzrostu ich stezenia majg one zdolnosc do skupiania sie w wieksze agregaty, zwane micelami (rye. 4).
PRZYCZYNY i MECHANIZMY POWSTAWANIA KAMICY ZOt-CIOWEJ
Ewa Godziemba-Maliszewska
Kamica zotciowa powstaje w wyniku wytrqcania si? zfogow w obr^bie roznych odcinkow uktadu drog zotciowych, czyli w przewodach wewnqtrzwatrobowych, pecherzyku zofciowym oraz przewodach zewnqtrzwatrobowych.
Rye. 4. Micela zotciowa: a — prosta, b — zfozona.
b
W przewazaj^cej czesci przypadkow siedliskiem kamieni jest pecherzyk zolciowy, ale w okolo 17-20% przypadkow z kamica^ pecherzyka zolciowego wspolistnieje kamica przewodow zotciowych. Kamienie zolciowe dzielimy na:
Cholesterol jest rozpuszczonyw zolci dzieki temu, ze wchodzi w skiad takich miceli. W zolci znajduj^ sie micele proste (zlozone tylko z kwasow zolciowych) oraz micele mieszane (zlozone z kwasow zolciowych i lecytyny), majgce zdolnosc rozpuszczenia wiekszej ilosci czasteczek cholesterolu. W micelach prostych — bez lecytyny — do rozpuszczenia 3 czasteczek cholesterolu niezbedne jest 97 czasteczek kwasow zolciowych, natomiast w miceli mieszanej — 30 czasteczek lecytyny i 60 czasteczek kwasow zolciowych rozpuszcza 10 czasteczek cholesterolu. Dalszy wzrost ilosci lecytyny w miceli nie tylko nie zwieksza, ale nawet zmniejsza rozpuszczalnosc cholesterolu w zolci.
• kamienie barwnikowe, • kamienie cholesterolowe: - czyste kamienie cholesterolowe — wystepuj^ce rzadko; nie zawieraja^ soli wapnia -mieszane kamienie cholesterolowe — wyst^puj^ce najczesciej; s^ w 70-90% przypadkow wysycone cholesterolem, ale zawieraj^ rowniez bilirubine woln^ (niesprzezonaj, kwasy zolciowe oraz zmienn^ ilosc soli wapnia. fe:
Podziaf ten jest wazny ze wzgledu na odmienne mechanizmy powstawania kazdego z rodzajow kamicy oraz rozne mozliwosci jej leczenia.
KAMICA CHOLESTEROLOWA
gdzie koncentracja cholesterolu w zofci przekracza mozliwosci rozpuszczenia go przez sole zbtciowe i lecytyny - wytrqcanie sie mikrokrysztatkow cholesterolu w zolci - osadzanie sie krysztatkow cholesterolu na jqdrze i powstawanie formy widocznej makroskopowo, czyli ztogu cholesterolowego.
MMMMHMMMMMMMMMMMMMMMHMMMHMMMaMHMHMMMIMMMnaHMMHMMHMIMaMMaMMMH^^^
Juz od kohca XIX wieku badacze upatrywali przyczyny powstawania kamieni w m'eprawidfowym skfadzie zbtci. Kolejne badania wykazafy, ze schorzenie to jest konsekwencja nieprawidfowych proporcji miedzy lipidowymi skfadnikami zofci.
Jak wczesniej wspomniano, zoic jest roztworem koloidowym (micelarnym), zawieraj^cym sole zolciowe i lecytyne oraz wysyconym w 75-95% cholesterolem. Cholesterol jest rozpuszczony w zolci dzieki temu, ze wchodzi w sklad miceli prostych (zlozonych z kwasow zolciowych) oraz miceli mieszanych (zlozonych z kwasow zolciowych i lecytyny). Lecytyna zwieksza zdolnosc rozpuszczania cholesterolu w zolci. Jednak nalezy pamietac, ze zarowno niedobor, jak i nadmierna ilosc lecytyny przyczynia sie do zmniejszenia rozpuszczalnosci cholesterolu. Najmniejsze stezenie, przy ktorym mog§ jeszcze powstawac micele zolciowe, jest to tzw. krytyczne stezenie micelame, gdy stosunek cholesterolu do kwasow zolciowych i lecytyny wynosi 1:11. Ponizej tego stosunku cholesterol wytraca si£ z zolci.
wych:
- powstawanie zofci litogennej ^KGia^f
w cholesterolo
POWSTAWANIE ZOLCI LITOGENNEJ
Miejscem tworzenia sie zolci litogennej jest w^troba. Czynnikami odpowiedzialnymi za powstawanie zolci litogennej s^: • powstawanie niestabilnych miceli — tworzenie sie miceli, ktore latwiej ulegaj^ rozpadowi z wytr^ceniem sie cholesterolu; niestabilne bywaja^ przede wszystkim micele proste, zlozone z kwasow zolciowych i cholesterolu; • zmniejszenie puli wairobowej kwasow zolciowych — nasilona utrata soli zolciowych oraz ograniczone mozliwosci wyrownawcze wairoby daj^ niedobor soli zolciowych, ktory na zasadzie sprzezenia zwrotnego powoduje wzrost syntezy i wydzielania do zolci cholesterolu; • wzrost syntezy w^trobowej cholesterolu — niedobor kwasow zolciowych aktywuje HMG-CoA-reduktaz^ — enzym, ktory powoduje przechodzenie octanu w cholesterol; • niedobor lecytyny.
WYTR^CANIE su? MIKROKRYSZTALKOW CHOLESTEROLU w zotci Przyspieszona krystalizacja monohydratu cholesterolu w zofci nastepuje wskutek zwi?kszenia ilosci substancji wywolujacych krystalizacje (glikoproteiny sluzu, bialka termolabilne), a takze braku czynnikow jq hamujgcych (takich jak apolipoproteina). POWSTAWANIE Zt-OGU WfDOCZNEGO MAKROSKOPOWO
Mikrokrysztaiki cholesterolu, ktore wytracily sie w zolci litogennej pod wplywem substancji wywolujacych krystalizacje, ulegaja^ agregacji i tworz§ j^dro homogenne, na ktorym osadzajq. sie pozostale wytracone krysztalki cholesterolu. Powstaje wowczas makroskopowo widoczny zfog (kamieii) cholesterolowy. Wytracone mikrokrysztalki cholesterolu moga^ osadzac sie rowniez na jgdrze heterogennym (osrodkiem krystalizacji mogq. stac sie: ztuszczony nablonek, bakterie, sole wapnia, pasozyty itp.) i powstaje kamien cholesterolowy. Obecnie rozwaza si? takze udziat innych czynnikow w powstawaniu kamicy zolciowej, takich jak: prostaglandyny, zwiekszone wydzielanie sluzu i wzrost syntezy mukopolisacharydow w nim zawartych, a takze pochodne kwasu arachidowego. S^ to jednak czynniki, ktorych rola w powstawaniu zolci litogennej i tworzeniu si^ zlogow jest jeszcze badana.
'6
j 10 tys./mm3). :
*%,
Sposrod badah obrazowych najlepsza, a zarazem prosta i najnowoczesniejsza jest ultrasonografia jamy brzusznej. Skutecznosc ultrasonografii w wykrywaniu kamicy pecherzyka zolciowego jest bardzo duza i przekracza 95% przypadkow. Badanie to umozliwia stwierdzenie wystepowania zlogow i ocene ich wielkosci oraz wielkosci pecherzyka zolciowego. Inne metody, takie jak cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), echoendoskopia, czy tez cholangiografia za pomoc^ rezonansu magnetycznego, stosowane s^ tylko w niektorych przypadkach, np. przy podejrzeniu zlogow w przewodzie zol-
ciowym wspolnym, oraz w celu roznicowania z innymi chorobami (np. chorobami trzustki). Napady kolki watrobowej wymagaja cz^sto roznicowania z innymi chorobami przewodu pokarmowego oraz z zawalem serca (zespol brzuszno-sercowy). Do chorob przewodu pokarmowego, ktore moga przebiegac z objawami podobnymi do kolki watrobowej, naleza:
ZAPOBIEGANIE KAMICY ZOtCIOWEJ Ewa Godziemba-Maliszewska
• wrzod opuszki dwunastnicy i wrzod zoladka, • przepuklina rozworu przelykowego przepony i • zespotjelitanadwrazliwego. W ustaleniu wlasciwego rozpoznania pomocne s^ badania radiologiczne i endoskopowe gornego odcinka przewodu pokarmowego.
Jak juz wspomniano w poprzednich rozdziatach, w powstawaniu kamicy zotciowej duzq rol? odgrywaja.: nieprawidtowy tryb zycia i niewtasciwe odzywianie si$, a wi^c czynniki w znacznej mierze zalezne od samych chorych.
O tym, jak wazne jest prawidlowe zywienie, dostosowane do rzeczywistych potrzeb organizmu, swiadczy fakt, ze zlogi cholesterolowe powstaja nie tylko u osob otylych, ale rowniez u osob gwaltownie si^ odchudzaj^cych. Diety niskokaloryczne, stosowane zwlaszcza przez osoby otyle — z mysla^ o gwaltownej redukcji masy ciala — powoduj^ zmniejszenie wydzielania cholecystokininy. Prowadzi to do uposledzenia obkurczania sie pecherzyka zolciowego i do przedluzonego zastoju zolci w pecherzyku, co z kolei sprzyja rozwojowi kamicy zolciowej. Mozna temu zapobiec, uzupelniaj^c sklad posilkow niewielka ilosci^ tluszczow, poniewaz uwalnianie cholecystokininy nasila sie po spozyciu posilku bogatotluszczowego. Uwzglednienie tego czynnika jest szczegolnie wazne, coraz czesciej bowiem pojawiaj^ sie publikacje do-
kumentuj^ce powstawanie kamieni zolciowych u odchudzaj^cych si? osob otylych, u ktorych redukcja masy ciala przekracza 3 kilogramy tygodniowo. Nalezy rowniez pami?tac, ze istniej^ choroby metaboliczne sprzyjajace powstawaniu zlogow, ktorych przy prawidlowo prowadzonym trybie zycia i wlasciwym odzywianiu si£ mozna by unikn^c. U osob otytych wystepuj^ zaburzenia gospodarki wfglowodanowej do jawnej cukrzycy wl^cznie. Zle kontrolowane zaburzenia gospodarki weglowodanowej, wynikaj^ce z nieprzestrzegania ustalonej diety, spozywania pokarmow bogatokalorycznych zawieraj^cych cukry proste lub nadmierne ilosci weglowodanow zlozonych, powoduj^ okresowo znaczna^ hiperglikemi? (czyli zbyt duze stezenie glukozy we krwi). Udowodniono, ze hiperglikemia wywotuje zmniejszenie sity skurczu pecherzyka zolciowego i zmniejszenie ilosci wyplywaj^cej z niego zolci, mimo prawidlowo wydzielanej cholecystokininy. Jest to spowodowane zmniejszeniem wplywu cholinergicznej cz^sci ukladu wegetatywnego na miesnie gtadkie pecherzyka zolciowego. W efekcie dochodzi do zalegania zotci w pecherzyku, poniewaz oproznianie sie pecherzyka zolciowego w czasie posilku, wynosz^ce w warunkach prawidlowych nawet 20-30% jego pojemnosci, jest ograniczone. Zmniejsza sie pula soli zolciowych w kr^zeniu jelitowo-w^trobowym kwasow zolciowych i zoic jest bardziej wysycona cholesterolem, latwiej wiec dochodzi do wytr^cania mikrokrysztalkow cholesterolu i do ich sedymentacji, a w efekcie powstaje zlog widoczny makroskopowo. Na wiekszosc czynnikow ryzyka kamicy zolciowej nie mamy wplywu, ale nasilenie cz^stosci wystepowania tego metabolicznego schorzenia cywilizacyjnego spowodowane jest, niew^tpliwie, wadliwym odzywianiem sif.
pacjentow z duzymi wartosciami wskaznika masy ciala l), spozywaj^cych posilki wysokokaloryczne, nast^puje s tymulacja motoryki przewodu pokarmowego, wyrazaj^ca sie przyspieszonym oproznianiem zolc|dka. Pokarmy szybciej dostaj^ si§ do dwunastnicy i jelita cienkiego, gdzie pobudzaj^ uwalnianie si? cholecystokininy — hormonu powoduj^cego obkurczanie si? pecherzyka zolciowego. Ale u osob otylych stwierdza si? takze w w^trobie wzrost syntezy cholesterolu, w wyniku zwi?kszenia aktywnosci HMG-CoA-reduktazy — enzymu powoduj^cego przechodzenie octanu w cholesterol. Zwi?ksza si? zatem wydalanie cholesterolu do zolci, a wi?c i ilosc zolci. Rosnie obj?tosc p?cherzyka zolciowego, rozci^gaj^ si? jego sciany, ale nie zwi?ksza si? sila skurczu mi?sni p?cherzyka. W efekcie naptywaj^ca do p?cherzyka zoic powoduje duze jego powi?kszenie, ktore moze bye odpowiedzialne za napad bolowy (dodatni objaw Courvoisiera). Bl$dy zywieniowe u osob z kamicq polegajq na zbyt duzym spozyciu kalorii, w stosunku do rzeczywistego zapotrzebowania na energi^.
Z wywiadow wyraznie wynika, iz wi?kszosc pacjentow nie zaspokaja uczucia glodu, ale probuje osi^gn^c uczucie sytosci. Spozywanie pokarmow wysokokalorycznych stanowi wzorzec dodatniego sprz?zenia zwrotnego. Mimo iz szybkosc przesuwania si? pokarmu przez jelito cienkie jest taka sama u osob otylych z kamicy i u osob z prawidlow^ masa^ ciala, to jednak wchlanianie substancji u osob otylych jest wyraznie zwi?kszone. Odczuwanie sytosci wydaje si? u osob otylych uposledzone. Wynika to ze zwi?kszenia u nich obj?tosci zol^dka oraz
braku biologicznego efektu zmniejszania laknienia wywoJywanego przez cholecystokinine. Zwraca takze uwage wybitnie zle zbilansowanie skladnikow odzywczych u osob z kamicg zolciow^. Przede wszystkim obserwuje sie u nich duze spozycie tluszczow, dostarczaj^ce srednio okolo 44% energii dziennej, a stosunkowo male spozycie bialka. Z badan wynika, ze zawarty w pozywieniu tych osob tluszcz pochodzi przede wszystkim z miesa i produktow mi^snych. Pacjenci z kamica^ jedza^ znacznie wiecej potraw zawieraj^cych tluszcz zwierzecy (kielbasy, bekon, mleko pelne, sery, jaja), a takze przek^ski w postaci chrupek i chipsow, znaczne ilosci slodyczy o duzej zawartosci tluszczu — ciasta i ciasteczka, czekolady. Spozywane biaiko pochodzi najczesciej z miesa wieprzowego i wolowego oraz z jaj, stosunkowo rzadziej — z ryb i drobiu, a spozywanie jogurtow i kefirowjest sporadyczne. W pozywieniu tych osob mato jest takze biaika roslinnego. Kobiety pracuj^ce zawodowo nie maja^ czasu na przygotowywanie posilkow, w ktorych sklad wchodzitaby fasola, groch, soja, soczewica, natomiast kobiety starsze, po 55. roku zycia, nie s^ do takich produktow przyzwyczajone, albowiem z domu wyniosty inny model zywienia. Zarowno kobiety, jak i mezczyzni z kamic^ zotciow^ wykazuJ3 mal^ aktywnosc fizyczn^, niezaleznie od tego, czy pracuJ4 zawodowo, czy s^ w wieku emerytalnym. Mozna zauwazyc takze nieprawidlowy rozktad posilkow w ci^gu dnia. Wsrod osob z kamic^ zolciow^ pracuj^cych zawodowo (zarowno mezczyzn, jak i kobiet) sporadycznie zdarza sie, ze posilki s^ spozywane trzy razy dziennie, a prawie nigdy dzienna racja pokarmowa nie bywa roztozona na 4-5 positkow. Najczesciej w tej grupie osob wystepuje spozywa-
48
nie
dziennej racji pokarmowej w ci^gu 1-2 posilkow, przy czym najbardziej obfity posilek przypada w godzinach wieczornych. Rowniez osoby niepracujqce zawodowo nie potrafia^ na ogol zmienic swoich nawykow zywieniowych, a uczucie glodu, wystepuj^ce w ci^gu dnia, zaspokajaj^ takimi produktami, jak slodycze i chipsy. Nieprawidlowy rozklad posilkow, a zwlaszcza obfity, bogatotluszczowy posilek wieczorny, moze stac sie przyczyn^ napadu bolowego. Z pismiennictwa i obserwacji klinicznej wynika, ze cz^sciej objawy bolowe kamicy wystepuja^ w poznych godzinach wieczornych i noc^. Tak wiec czynniki reguluj^ce motoryke jelita i pecherzyka zolciowego, do ktorych zaliczamy przede wszystkim prawidlowe odzywianie sif, mog^ bye skuteczne w pierwotnej i wtornej prewencji kamicy zolciowej. Zle nawyki zywieniowe, wdrazane juz w dzieciiistwie i kontynuowane przez osoby doroste, czyli nieprzestrzeganie jedzenia positkbw w statych porach dnia, unikanie w pozywieniu produktow bogatobtonnikowych, spozywanie gtownego, obfitego posifku w godzinach wieczornych — to btedy popefniane przez wiekszosc spoteczehstwa, a sprzyjajace powstawaniu kamicy zbtciowej. Nie wiec dziwnego, ze jest to tak czeste schorzenie.
Wspolczesna fizjologia zywienia kieruje sie zasada^ zapewnienia czlowiekowi odpowiednich zasobow energii oraz wszystkich niezbednych skladnikow pokarmowych w ilosciach i proporcjach odpowiadaj^cych potrzebom organizmu. Uwzglednia: stan odzywienia, aktywnosc fizyczn^, wiek, plec i ogolny stan zdrowia.
Jednym z podstawowych warunkow jest tez przestrzeganie zasad higieny zywienia. Posiiki powinny bye spozywane w spokoju i powoli. Zaleca si£ od 4 do 5 posilkow dziennie, a wiec jadanie malych ilosci pokarmu, a czesciej. U wiekszosci pacjentow stwierdza si§ bowiem zaburzenia w sprawnym obkurczaniu sie; pecherzyka zolciowego, zwlaszcza jesli zawiera on zlogi. Jedzenie jest bodzeem, ktory pobudza obkurczanie sie^ pecherzyka zolciowego. Jesli positek jest obfity, to ilosc zolci, ktora dostaje sie z pecherzyka do przewodu pokarmowego, moze bye niewystarczaj^ca do prawidlowego trawienia tluszczow zawartych w spozytym pokarmie. Pozywienie powinno bye lekko strawne. Efekt taki mozna osi^gn^c, stosuj^c odpowiedni dobor produktow spozywczych i takie techniki kulinarne, ktore czynia^ te produkty latwiej strawnymi. Smazyc nalezy na tluszczach roslinnych, takich jak oliwa z oliwek lub olej rzepakowy bezerukowy. Powyzszych zasad powinni przestrzegac zwlaszcza krewni osob chorych na kamic^ zolciow^, osoby otyJe, zwtaszcza z otylosci^ brzuszn^ (wisceraln^), kobiety stosuj^ce leki hormonalne i pacjenci z kamica^ zoiciow^ dotychczas bezobjawowg. Nalezy spozywac pokarmy bogate w btonnik, a wiec warzyvva i owoce, zwfaszcza pestkowe, a takze produkty wzbogacone otrebamipszennymi oraz kiefkami i zarodkami roslinnymi. Takie pozywienie poprawia bowiem perystaltyk^ przewodu pokarmowego, w tym takze pecherzyka zotciowego, i w pewnym stopniu wplywa na modyfikacj^ skladu zofci, a nawet, przy wieloletnim stosowaniu, moze dziaiac litolityczme (czyfi ^••••IHHMHHBHMHMMMMHH^i^BHHMVVMMI^BHIHBWMMBHMHMHHHI^BMM^i^MIMMiMM^ki
mn7P r^\'7r^^^c^rr•r^••,^• ^,>r
\e rozpuszczac
w wyniku zaburzen prawidtowego skladu bakteryjnej flory jelitowej. Liczne wyproznienia prowadz^ do utraty soli zolciowych. Dlugotrwale lub nawracaja_ce biegunki oraz zwiekszona biotransformacja kwasow zolciowych przy udziale nieprawidlowych bakterii w jelicie mog^ przyczyniac si^ do powstania niedoboru zolci i sprzyjac krystalizacji cholesterolu. Nalezy dbac takze o higienf jamy ustnej i prawidlowy stan uzebienia, aby spozywane pokarmy mogly bye prawidlowo rozdrabniane. Polykanie duzych kesow utrudnia bowiem trawienie poszczegolnych skladnikow pokarmowych. Przestrzeganie zasad prawidlowego zywienia pozwala wplywac na utrzymanie wlasciwego metabolizmu kwasow zolciowych i cholesterolu, a co za tym idzie — zapobiegac powstaniu kamicy zolciowej. Osoby, ktore maja^ juz zlogi w pecherzyku zolciowym, dzieki przestrzeganiu tych zasad mog^ uniknac pojawienia sie dolegliwosci.
Skuteczne usuwanie czynnikow ryzyka kamicy zofciowej odgrywa duzq rol? w zapobieganiu nawrotom tej choroby, a u osob po cholecystektomii moze przeciwdziatac pojawianiu sie kamieni w przewodach zotciowych; w przysztosci natomiast przyczynic si? moze do ograniczenia wystepowania kamicy w populacji ogolnej.
.
Pamietac nalezy rowmez o tym, by pokarmy byly swieze. Posilkow nie nalezy przechowywac przez kilka dni w lodowce, a miesa — kilkakrotnie odmrazac i zamrazac. Pozwoli to unikn^c infekcji pokarmowych, ktorym towarzysz^ biegunki, po-
B"»
51
LECZENIE ZACHOWAWCZE KAMICY PECHERZYKA ZOtCIOWEGO
Ewa Godziemba-Maliszewska
RYS HISTORYCZNY
Przez caly XX wiek, praktycznie do dzisiaj, postepowanie w przypadkach kamicy pecherzyka zolciowego wywolywalo kontrowersje, a opinie specjalistow byly rozbiezne i zmienne. Sir Wiliam Osier w 1904 roku stwierdzil na podstawie badan autopsyjnych, ze wiekszosc ztogow w p?cherzyku zolciowym nigdy nie dawala dolegliwosci. Dlatego zalecat leczenie chirurgiczne kamicy tylko u tych chorych, u ktorych dochodzilo do napadow bolowych lub do powiklan kamicy. Natomiast Mayo w 1911 roku dowodzil, ze tak zwane niewinne kamienie zolciowe nie istniej^ i znalezienie zlogow w pecherzyku zolciowym w kazdym przypadku wymaga jego usuniecia. W latach osiemdziesiaiych XX wieku cholecystektomi? zalecano we wszystkich przypadkach stwierdzenia kamicy pecherzyka zolciowego, jesli nie bylo przeciwwskazari. W ,,Podstawach medycyny wewnetrznej" Harrisona, wydanych w 1980 r., zaleca si$ wykonanie cholecystektomii u osob do 50. roku zycia — gdy kamica pecherzyka zolciowego daje kliniczne obja-
\vy, na przyklad napady bolu — oraz u wszystkich osob po 50. roku zycia, nawet jesli kamica p^cherzyka zolciowego nie wywoluje zadnych dolegliwosci. Wieloletnie obserwacje kliniczne wykazaly, iz 55-75% kamicy pecherzyka zolciowego ma charakter bezobjawowy. Historia naturalna tego schorzenia wykazuje, ze zaledwie 0,5-4% przypadkow kamicy bezobjawowej przechodzi w kamicy objawow^. Ryzyko wyst^pienia kolejnego napadu kolki w^trobowej w ci^gu roku po napadzie pierwszorazowym wynosi 50%. Dalsze objawy nigdy nie wystepuj^ u 25-30% chorych. Wczesne powiklania, wymagaja_ce zabiegu operacyjnego u osob z kamicy dotychczas przebiegaja^ bezobjawowo, wyst^puj^ u 3% chorych, a ryzyko zgonu z powodu chorob drog zolciowych u osob z bezobjawowy kamicy wynosi 2%. Wysuwany przez zwolennikow cholecystektomii argument, ze zlogi w p^cherzyku zolciowym stanowia^ istotny czynnik w powstawaniu raka p^cherzyka zolciowego, nie znalazl potwierdzenia. W Stanach Zjednoczonych stwierdza si? rocznie okolo 6500 przypadkow raka pecherzyka zolciowego u osob okolo 70. roku zycia. Przeprowadzenie badan przesiewowych w calej populacji, a nast^pnie wykonanie profilaktycznie milionow cholecystektomii nie byloby ani mozliwe, ani oplacalne. Sama operacja la_czy si? z pewnym ryzykiem zgonu (0,01% przypadkow) oraz z ryzykiem powiklan po cholecystektomii, takze laparoskopowej, nawet u osob mlodych, u ktorych prawdopodobnie nigdy nie wystqpilyby objawy kamicy (0,2-0,6% przypadkow). Poparcia dla tych pogl^dow dostarczyly badania Graciego i Ranschoffa, ktorzy w latach 1956-1969 stwierdzili u 123 pracownikow Uniwersytetu Michigan bezobjawowy kamic? p?cherzyka zolciowego. Osoby te przez 11-24 lat byly poddawa-
ne okresowemu badaniu. W tym czasie tylko u 16 osob wystapil napad kolki w^trobowej, a sposrod nich tylko 3 osoby musiafy bye operowane: 2 osoby z powodu ostrego zapalenia pecherzyka zolciowego i 1 osoba z powodu ostrego zapalenia trzustki. U nikogo nie stwierdzono w tym czasie raka pecherzyka zolciowego ani zgonu spowodowanego choroba^ drog zolciowych. 35 osob poddalo sie cholecystektomii z powodu niepokoju zwiazanego z obecnoscia^ w p^cherzyku zolciowym zlogow, mimo braku objawow kamicy.
LECZENIE KOLKI W/\TROBOWEJ W przypadku wystapienia napadu kolki w^trobowej (zolciowej) leczenie polega na: • unieruchomieniu chorego (lezenie w lozku), • podawaniu lekow rozkurczajacych, takich jak papaweryna lub hioscyna (Buscopan) i • podawaniu lekow przeciwbolowych. Bardzo silnym lekiem rozkurczaj^cym jest nitrogliceryna przyjmowana podjezykowo. Z lekow przeciwbolowych podaje sie metamizol (Pyralginum). U niektorych chorych bol jest bardzo silny i wymaga zastosowania petydyny (Dolargan) lub pentazocyny (Fortral). Poza tym chorzy powinni bye nawadniani.
ZASADY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO KAMICY ZOLCIOWEJ
Konsensus europejski ustalony na konferencji w Strasburgu \ 1991 r. nie zaleca leczenia operacyjnego w bezobjawowej kamicy pecherzyka zolciowego, uwzglf dniajac jednak nastfpuj^cewyj^tki: • chorzy, u ktorych planowana jest transplantacja narz^dow, • chorzy, u ktorych planowana jest operacja kardiochirurgiczna, • chorzy leczeni dializami z powodu niewydolnosci nerek. W szczegolnych wypadkach mozna rowniez uwzglednic wskazania wymienione w nastepnym rozdziale. Na konferencji tej scisle sprecyzowano rowniez zespot objawow, ktore uznane zostaly za charakterystyczne dla kamicy pecherzyka zolciowego: • bol trwaj^cy od 10 minut do okolo 5 godzin, • umiejscowienie bolu: najczesciej w nadbrzuszu srodkowym, rzadziej pod prawym lukiem zebrowym, • intensywnosc bolu: bardzo silny, staly, • objawy towarzysz^ce: nudnosci i (lub) wymioty. Przyjeto, ze gdy u pacjenta z kamicy pecherzyka zolciowego wystapi^ powyzsze objawy, nalezy uznac tak^ kamice za objawow^ i rozwazyc sposob jej leczenia. Ustalone przez Konsensus Strasburski objawy kamicy pecherzyka zolciowego maJ3 pomoc lekarzowi w ustaleniu, jakie dolegliwosci nalezy laczyc z wystepowaniem zlogow w pecherzyku zolciowym. Wszelkie dolegliwosci dyspeptyczne (odbijania, wzdecia, nietolerancja niektorych pokarmow, zwlaszcza tlustych i ciez-
ko strawnych, bezbolowe wymioty, rozlane bole brzucha lub ich zmienne umiejscowienie), mimo ze wystepuj^ u osob, u ktorych stwierdza si? zlogi w pecherzyku zolciowym, nie sg objawami typowymi dla kamicy. 84 one powszechne rowniez u osob, u ktorych nie stwierdza sie kamieni zolciowych. Z licznych badari wiadomo, iz wsrod chorych, ktorzy skarzyli sie na niecharakterystyczne dla kamicy zolciowej dolegliwosci dyspeptyczne i u ktorych wykonano cholecystektomie z powodu obecnosci zlogow w pecherzyku zolciowym, okolo 80% zglasza takie same dolegliwosci takze po operacji. Okoto polowa tych chorych wymaga stalej opieki lekarskiej, jak rowniez u wielu sposrod nich pojawiaj^ si? nowe dolegliwosci, zwiBIAD Zupa pomidorowa z ryzem Cielecina gotowana w warzywach Oliwa z oliwek Kapusta kiszona Ziemniaki puree Kompotzjablek
PODWIECZOREK Kisiel z dodatkiem suszonych owocow Jablko pieczone Woda mineralna, niegazowana
KOLACJA Pierogi leniwe z chudego sera, przyrz^dzane na bialku jaja bez zoltka Margaryna Herbata — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru
DZ
DZI
I SNIADANIE Chleb graham Cielecina pieczona w folii Salatka z gotowanych burakow i jablek Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru II SNIADANIE Chaika Masto Serek twarogowy ziarnisty Pomidory bez skorki i pestek Dzem truskawkowy nieslodzony Jogurt 0% ttuszczu z dodatkiem otr^b, najlepiej owsianych Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
OBIAD Zupa koperkowa z ziemniakami Risotto z gotowanymi warzywami, z dodatkiem oleju Kompotz jablek PODWIECZOREK Galaretka owocowa Kiwi Banan KOLACJA Ryz z jablkami i rodzynkami Kefir Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
110
I SNIADANIE Chleb pszenno-zytni Kielbasa szynkowa z kurczaka Surowka z selera z rodzynkami Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru II SNIADANIE Bulka grahamka Maslo/margaryna Ryba chuda w galarecie Marchewka gotowana Herbata — slaby napar — gorzka lub z niewielk^ ilosci^ cukru
OBIAD Zupa ziemniaczana Pulpet z kury Cukinia duszona z pomidorami, z dodatkiem oleju rzepakowego Kasza jeczmienna gotowana Kompot z owocow mieszanych
PODWIECZOREK Kefir 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Sernik na zimno Jablko pieczone Woda mineralna, niegazowana
KOLACJA Makaron z serem chudym Mus z jabtek (jablka, 1 bialko, 1 lyzka cukru, 1V2 lyzeczki zelatyny) Herbata — gorzka lub z niewielk^ iloscia^ cukru
I SNIADANIE Kasza jeczmienna na mleku o zawartosci 0,5-2% tluszczu Chleb graham Wedlina drobiowa Herbata z cytryna^ — gorzka lub z niewielka^ iloscia cukru II SNIADANIE Kefir 0,5% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Omlet na biatkach z sosem warzywnym
OBIAD Zupa jarzynowa zabielana jogurtem 0% tluszczu Pieczen cieleca w folii Marchewka gotowana Puree ziemniaczane Kompot ze sliwek PODWIECZOREK Kisiel z rodzynkami i owocami Bezy KOLACJA Potrawka z kurczaka w jarzynach, z dodatkiem oliwy z oliwek Chleb graham Sok wielowarzywny Herbata — gorzka lub z niewielka^ iloscia^ cukru
112
I SNIADANIE Chleb graham Twarog z chudego bialego sera, z pomidorami obranymi ze skorki Herbata — gorzka lub z niewielka ilosciq cukru II SNIADANIE Butka owsiana Masto Kielbasa kanapkowa z kurczaka Surowka z buraczkow gotowanych z jabikami Sok warzywny Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia cukru
OBIAD Barszcz czerwony czysty Ziemniaki Cielecina gotowana w jarzynach z dodatkiem oleju rzepakowego Dynia duszona z pomidorami i zieloncj pietruszk^ Kompot zjablek
PODWIECZOREK Jogurt naturalny 2% tluszczu z dodatkiem otrab, najlepiej owsianych Banan Woda mineralna, niegazowana
KOLACJA Chleb graham Maslo Dorsz pieczony w folii, z dodatkiem oliwy z oliwek Marchewka z wody Herbata — gorzka lub z niewielka iloscia^ cukru
ktore pozwol^ mu na zupetnie normalne funkcjonowanie, bez dolegliwosci ze strony przewodu pokarmowego. Zoic, rowniez po usunieciu pecherzyka zoiciowego, jest wytwarzana przez w^trob? w sposob ci^gty i mate jej ilosci przedostaj^ si? stale do dwunastnicy. Zwykle jest to ilosc, ktora wystarcza do prawidtowego trawienia tluszczow. Problemy moga^ pojawiac si? wtedy, gdy positki zawieraja^ zbyt duzo ttuszczu i w^troba nie jest w stanie dostarczyc takiej ilosci zolci, ktora bylaby potrzebna do strawienia bogatotluszczowego positku.
ZALECENIA ZYWIENIOWE DLA CHORYCH PO WYCI^CIU P^CHERZYKA ZOLCIOWEGO Wioleta Responded
Dlatego bardzo waznq zasadq zywienia po wycieciu peche^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ rzyka zoiciowego jest spozywanie 4-6 razy dziennie niewielkich positkow, zawierajqcych mate ilosci tluszczu.
Nalezy podkreslic, ze brak pecherzyka zotciowego nie jest zadnym inwalidztwem, a pacjent po operacji nie musi stosowac diety ,,drakonskiej". Ogolne zalecenia sq wtasciwie takie same jak przed operacja. — oczywiscie przy zatozeniu, ze pacjent wiedziat, iz ma kamice zotciowq, i stosowat sie do zaleceh przeznaczonych dla osob z kamica. zotciowq (patrz strona 82).
Dobrze jest wi?c wybierac produkty o zmniejszonej zawartosci tluszczu. Z nabiatu powinno bye to mleko 0,5-2% ttuszczu, jogurty 0% tluszczu, sery biale chude. Z mi^s najlepiej wybierac miesa biale i chude czerwone (tabela 9).
Jak juz wielokrotnie wspominano, p^cherzyk zolciowy w warunkach fizjologicznych jest narz^dem, ktory magazynuje zoic. Napelnia si? on zolci^ w okresie mi^dzy posilkami, a w czasie positku wydala j^ do dwunastnicy, gdzie zostaje ona wykorzystana w procesie trawienia tluszczow. Po usunieciu pecherzyka zotciowego organizm zostaje wi^c pozbawiony tego naturalnego zbiornika zolci, bez ktorego jednak moze funkcjonowac zupelnie prawidlowo. Po operacji potrzebny jest mu jedynie pewien okres adaptacji (rozmaicie dlugi u roznych pacjentow), aby przyzwyczaic si$ do nowej sytuacji. Pierwsze rygodnie po operacji powinny bye zatem wykorzystane przez pacjenta do wyrobienia nawykow zywieniowych,
Tabela 9
Porownanie zawartosci ttuszczu i wartosci energetycznej roznych gatunkow mies /
Rodzaj miesa Mi^so z piersi indyka bez skory Wotowina klasa 1 niesciegnista Cielecina, sznyclowka
^^
Zawartosc ttuszczu wlOOgproduktu 0,7 g 2,1 g 2,4 g
Wartosc energetyczna 100g produktu 84 kcal 107kcal 105 kcal
cd. tab. 9 /•
Rodzaj miesa
Wartosc energetyczna 1 00 g produktu
Mieso z piersi indyka ze skora.
2,7 g
100kcal
Cielecina, udziec
3,1 g
108kcal
Mieso z ud kurczaka bez skory
6,0 g
125kcal
Wotowina klasa II
7,2 g
147kcal 174kcal
Mieso z ud kurczaka ze sk6r^
10,0 g 10,2 g
Wieprzowina, topatka
21 ,7 g
257 kcal
Wieprzowina, karkowka
22,8 g
267 kcal
Wieprzowina, schab
V
Zawartosc ttuszczu w 100g produktu
158kcal
J
Zrodto: Kunachowicz H. i wsp.: Tabele wartosci odzywczej produktow spozywczych. Warszawa. Prace IZZ 85,1998.
Nalezy spozywac potrawy gotowane, gotowane na parze, ewentualnie, w pozniejszym okresie po operacji — pieczone. Korzystne jest calkowite zrezygnowanie ze smazenia. Podgrzany podczas smazenia ttuszcz jest ciezko strawny, a potrawa nasi^ka nim. U osob po cholecystektomii ilosci zolci splywaj^ce bezposrednio z przewodow zolciowych do dwunastnicy mog3 nie wystarczac do strawienia tak tlustego positku. Tluszcze roslinne, najlepiej oliwa z oliwek, oleje sojowy lub Iniany, moga^ bye dodawane, w niewielkich ilosciach, do salatek i surowek. Bogatottuszczowe posilki moga^ stac sie przyczyn^ biegunki i wzdec. Wynika to z tego, ze nadmiar niestrawionego tiuszczu w jelicie powoduje reabsorpcj^ wody do swiatla je116
lit, a podczas trawienia ttuszczu przez bakterie jelitowe powstaj^ gazy. Warto zaznaczyc, ze ubogotluszczowa dieta jest korzystna z wielu innych wzgledow. Sprzyja ona zapobieganiu chorobom uktadu krazenia, a takze niektorym nowotworom — glownie jelita grubego, gruczolu krokowego i gruczotu piersiowego. Bardzo wazne dla osoby z kamica^ zolciow^, rowniez po wycieciu pecherzyka zolciowego, jest spozywanie sporych ilosci btonnika. Tak wiec w codziennym jadlospisie powinny sie znalezc, stopniowo wprowadzane po operacji, warzywa i owoce. Dobrym zrodlem btonnika s^ otreby — owsiane i pszenne. Zaleca si? zaczynac od jednej tyzki otrab na dzien i zwi^kszac ich spozycie co kilka dni o jednq lyzke, dochodz^c, w zaleznosci od tolerancji, do 4-6 lyzek dziennie. Spozywanie potraw bogatych w blonnik zmniejsza ryzyko powstawania zlogow w drogach zotciowych u chorego po cholecystektomii. Warto rowniez zaznaczyc, ze otreby owsiane, jako zrodto btonnika rozpuszczalnego, maj^ wlasciwosci zmniejszaj^ce stezenie cholesterolu w surowicy krwi. Przewod pokarmowy pozbawiony pecherzyka zotciowego jest w stanie calkowicie poradzic sobie z prawidtowym trawieniem pokarmow. Konieczne jest jednak przestrzeganie kilku zasad zywieniowych, ktore przedstawiono powyzej, a z ktorych najwazniejsza. jest zasada jedzenia czestych, niewielkich positkow, zawieraj^cych mala, ilosd tiuszczu. • yfc*J
(
jjAJMjA^jjm^B
Wydawnictwo Lekarskie PZWL ul. Miodowa 10, 00-251 Warszawa tel. (+22) 695-44-80, fax (+22) 695-44-87, infolinia: 0-801-142-080, e-mail:
[email protected] PlSMIENNICTWO poleca takze inne ksia/ki z serii:
Instytut Zywnosci i Zywienia zaleca
Alergie pokarmowe iVkil nil ,'.Hi'MI i..' i .nu.'M 1 •
1. Dzieniszewski J., Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie blonnika pokarmowego wfizjologii ipatologii drag zolciowych i trzustki. Zyw. Czlow. Metab., 1984, 3, 223-230. 2. Godziemba-Maliszewska E., Dzieniszewski J., Brandt Z.: Kamica zolciowa wpopulacjidzielnicyBrddno. Wiad. Lek., 1993,11-12,401-405. 3. Godziemba-Maliszewska E.: Znaczenie zywienia w etiopatofizjologii i leczeniu kamicy zoldowej. Nowa Med., 1999,5,40-44. 4. Grzymislawski M.: Otylosc a schorzenia przewodupokarmowego. Nowa Med., 1997,4(15), 9-11. 5. Hesse J. M., Mataresse L. E.: Medical nutrition therapy for liver, biliary system and exocrine pancreatic disorders. W: Food, Nutrition and Diet Therapy. Ed.: Mehan I. K, Escott-Stump & Saunders. 11th edition. USA, 2004,738-765. 6. Lee J. G., Leung J. W.: Kamica zolciowa. W: Gastroenterologia i hepatologia. Red.: G. B. Porro. Wyd. Czelej, Warszawa 2003,489-517. 7. Nowak A., Nowakowska-Dulawa E.: Drogi zoldowe. W: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Red.: S. J. Konturek. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000, 457^88. 8. Ostrowska L., Czapska D., Stefanska E., Konewski J., Wyszynska U.: Czynniki ryzyka kamicy zoldowe] u osob otytych i z nalezytq masq data. Roczn. PZH, Warszawa 2005,1,67-76. 9. Stasiewicz J.: Choroby uktadu zolciowego. W: Gastroenterologia w praktyce klinicznej. Red.: A. Gabryelewicz. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002,173-199. 10. Tomecki R. i wsp.: Kamica pecherzyka zolciowego wpopulacji miejskiej w Polsce. Pol. Arch. Med. Wewn, 1995,94.
Alergie pokarmowe
cena 23 zl
Autorzy zamieszczaj^ wykazy alergenow odpowiedzialnych za rozwqj alergii: od mleka, jaj, ryb, ziol i przypraw po barwniki, emulgatory, przeciwutleniacze i substancje konserwuja.ce oraz dola.czajci spisy produktow, w ktorych te alergeny wystejmj^. Podaj^ takze przykJadowe jadlospisy przeznaczone dla osob z najcze.sciej spotykanymi alergiami pokarmowymi. Utozenie odpowiedniej diety wraz z ewentualna^ terapia. farmakologiczn^ umozliwi zlikwidowanie zrodla choroby. wydanie I, 228 stron, 16 label, oprawa broszurowa
Choroby trzustki Miroslaw Jarosz, Jan Dzieniszewski
Choroby trzustki
cena 19 zl
118
pod redakcja^ Miroslawa Jarosza i Jana Dzieniszewskiego
Autorzy przekazuj^podstawowe informacje o budowie i funkcjonowaniu trzustki oraz o najcz^sciej wystejmja.cych schorzeniach. Omawiaj^przyczyny, objawy i mozliwosci leczenia, do ktorego rowniez zalicza SJQ stosowanie odpowiedniej diety. Opracowane przy wspolpracy z dietetyczkami jadlospisy zamieszczone w tej publikacji s^ jej bardzo cennym uzupelnieniem. wydanie I, 158 stron, 16 label, 9 ilustracji, oprawa broszurowa
PORADY LEKARZYI D1ETETYKOW przyczyny objawy tryb z y c i a dieta
Kain zotciowa
Kamica zdtciowa w wi?kszo§ci przypadkdw nie wywotuje zadnych objawdw i moze pozostad nierozpoznana - bez zadnych niekorzystnych dla zdrowia skutkdw. Jednak u cz$£ci os6b powstaja.ce w drogach zdtciowych ztogi mogq wywofywal zaburzenia czynno£ci przewodu pokarmowego, napady ostrego bdlu (zwanego kolka. wqtrobowq) i grozne powiktania. Do czynnikow sprzyjajqcych rozwojowi kamicy zdtciowej nalezq mi^dzy innymi: nieregularny tryb zycia, niewiasciwe odzywianie, otyto§6 i - paradoksainie - gwattowne odchudzanie. Nasz poradnik pokazuje, jak zmodyfikowal sposdb zywienia - co je££, a jakich potraw unikal - aby zapobiec dolegliwoSciom lub doprowadzid do zmniejszenia kamieni. Ksiazka zawiera praktyczne porady i zalecenia specjalistdw z Instytutu Zywnoici i Zywienia w Warszawie; moga. z niej korzystad zardwno pacjenci, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.
www.pzwl.pl