Fundamentals of Skeletal Radiology

• • Fundamentos de ,. • del a 3 edici6n Clyde A. Helms, MD Professor ofRadiology and Surgery Department ofRadiolo...

Author: Abraham H. Dachman

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Fundamentos de

,.

• del a

3 edici6n

Clyde A. Helms, MD Professor ofRadiology and Surgery Department ofRadiology Duke University School ofMedicine Durham, North Carolina

•

Contenido

1. Examenes innecesarios

1

Ejemplos de exploraciones • • Innecesanas Consideraciones tecnicas

1 5

2. Lesiones liticas benignas

7

Fegnomashic Displasia tibrosa Encondroma y granuloma eosinofilo Tumor de celulas gigantes Fibroma no osificante Osteoblastoma Enfermedad metastasica y mieloma Quiste oseo aneurismatico Quiste oseo solitario Hiperparatiroidismo (tumores pardos) Infeccion Condroblastoma Fibroma condromixoide Consideraciones adicionales Diagnostico diterencial de una lesion esclerotica

7 8 9 13 16 17 18 19 22 23 24 25 27 28 31

3. Tumores 6seos malignos

32

Distincion entre malignidad y benignidad Diferenciacion de tipos de tumores

32 33

4. Lesiones que no hay que tocar

55

Lesiones postraumaticas Variantes normales Lesiones claramente benignas

5. Traumatismos Columna Mano y mufieca Brazo

55 59 72

78 78 87 95

v

Pelvis Miembro inferior

6. Artritis Osteoartritis Artritis reumatoide Espondiloartropatias HLA-B27 Artritis inducida por cristales Enfermedades del tejido conectivo (colagenosis) Sarcoidosis Hemocromatosis Articulacion neuropatica 0 de Charcot Hemofilia y artritis reumatoide juvenil Osteocondromatosis sinovial Sinovitis vellosonodular pigmentaria Atrofia de Sudeck Derrames articulares Necrosis avascular

7. Enfermedad metab61ica 6sea Osteoporosis Osteomalacia Hiperparatiroidismo Osteoesderosis

8. Lesiones 6seas diversas Acondroplasia Necrosis avascular Enfermedad de Engelmann Osteoartropatia pulmonar hipertrofica Melorreostosis Mucopolisacaridosis (sindromes de Morquio, Hurler y Hunter) Exostosis multiple hereditaria Osteoma osteoide Osteopatia estriada Osteopoiquilia

102 105

113 114 115 118 123 128 128 128 129 130 131 132 132 133 138

141 141 143 143 145

155 155 155 155 155 155 156 158 159 160 160

Contenido

Paquidermoperiostosis Sarcoidosis Desplazamento de la ep ifisis capital femoral

9. Resonancia magmltica de la rod ilia Tecnica Meniscos Ligamentos cruzados Ligamentos laterales (colaterales) Rotula y cartilago Alteraciones oseas

10. Resonancia magnetica del hombro Anatomia Protocolo de imagen Manguito de los rotadores Roturas parciales Anomalias oseas Rodete glenoideo Tendon del biceps Atrapamiento del nervio supraescapular Sindrome del espacio cuadrilateral Sindrome de Parsonage-Turner

160 160

11. Columna lumbar: patologia discal y estenosis Protocolos de imagen Patologia discal Estenosis Cambios posquirurgicos Alteraciones oseas

195 195 200 203 203

12. Resonancia magnetica del pie y el tobillo

207

160

166 166 167 173 176 179 183

Tendones Necrosis avascular Tumores Ligamentos Alteraciones oseas Dolor lateral cronico de tobillo

207 210 212 214 216 218

13. Otras aplicaciones de la resonancia magnetica

220

184 184 184 185 188 188 189 191 191 193 194

VI

195

Articulacion temporomandibular Mufieca Cadera Codo •

Indice

220 221 224 225 229

•

3

Prefacio a la 2 edici6n

Clyde Helms, radiologo residente durante los anos 70, fue, en muchos sentidos, el residente ideal. Capaz, perspicaz, competente y responsable, completo su residencia de una manera admirable. Pero el era diferente. Mientras que el "residente modelo" siempre utilizaba una lista interminable de diagnosticos diferenciales, el Dr. Helms ignoraba 10 trivial, 10 esoterico y la informacion que con total seguridad no Ie ayudaria en su trabajo como radiologo "en el mundo real", en ocasiones enfrentandose al rechazo del departamento de radiologia de la Universidad de California, San Francisco (al cual pertenecia yo como miembro junior en aquel momento). Mientras que el "residente modelo" se sentia convenientemente intimidado por los miembros de la facultad (algunos de los cuales merecian tal intimidacion), el Dr. Helms cuestionaba sin ningun temor todo aquello que Ie parecia un dogma sin fundamento. No era el tipo de persona que queria aparentar seriedad, al contrario, siempre estaba haciendo bromas inocentes (y no tan inocentes) sobre la facultad. Nadie estaba a salvo, no importaba cual fuera su posicion. EI Dr. Helms hacfa todo "a su manera", como dice la cane ion de Sinatra. Irreverente, ingenioso, en ocasiones extravagante, y un magnifico radiologo, al completar su residencia hizo una pausa para cumplir con sus obligaciones militares. Regreso a la Universidad de California tres anos mas tarde, como miembro del Departamento de Radiologia. Enseguida fue evidente que no habia cambiado en absoluto. Las reuniones de la facultad siempre se veian interrumpidas por sus comentarios sarcasticos, normalmente divertidisimos. Como profesor, su manera de ensenar reflejaba el mismo enfoque realista y atipico de sus anos de residente. Preferia hacer hincapie no tanto en 10 esoterico 010 exotico, sino en 10 practico, aquellos datos que resultan criticos en la practica diaria de la radiologia. Incluyo en su metodo pedagogico el usn de reglas rnnemotecnicas, algunas de elias solo aptas para mayores. Aunque, si funcionaban, ipor que no utilizarlas? Un numero cada vez mayor de jovenes radiologos (sus residentes y antiguos residentes) puede dar fe de que efectivamente funcionan. Su metodo de ensenanza puede no ser del todo ortodoxo, pero el aprendizaje es real y tangible. Este libra tampoco es ortodoxo. Existen unos cuantos tratados de radiologia del esqueleto • excelentes y exhaustivos al alcance del radiologo 0 del residente. Este no pretende ser un compendio de radiologia esqueletica que incluya absolutamente todos los casos. Por el contrario, como indica el titulo, simplemente expone las bases de esta especialidad. Siguiendo su peculiar enfoque, el Dr. Helms comienza con un recuento de las exploraciones radiologicas que nunca deberian realizarse. EI resto del libra expone aquellas patologias esqueleticas a las que es probable que los radiologos se enfrenten mas frecuentemente. EI lector que desee saber mas sobre el sindrome Scheie 0 la displasia tricorrinofalangica de tipo II debera buscar esta informacion en otra libro.

.. VII

Prefacio a la 2" edicion

En lugar dellenguaje formalutilizado en olros textos de radiolog;a, en este caso se emplea la jerga que emplean los radi610gos cuando hablan de su trabajo con olros colegas. EI texto se parece mucho al Dr. Helms: ingenioso, irreverente, agil y nada pretencioso. EI lector 10 encontrara ameno, accesible y didactico. La siruaci6n ideal serial pien SO,

que los hombres obraran correctamente por instinto; pero ya que tienen tendencia a equivocarse, 10 razonable es aprender de aquellos que saben ensenar.

S%cles

Clyde Helms sabe ensenar!

Hideyo Minagi, M.D.

•••

VIII

•

•

Prefacio

Es para mi todo un honor escribir el pre facio a este libro. He tenido la oportunidad de trabajar con Clyde Helms durante aiios. A 10 largo de su destacada carrera como radiologo musculoesqueh~tico ha sido el mentor de muchos residentes y colegas, ba educado a residentes de ortopedia y cirujanos, influido a profesionales de servicios de urgencias, y tambien a auxiliares c1inicos. Clyde ha cambiado el rumbo de la carrera de muchos estudiantes de medicina, demostrimdoles 10 interesante y amena que puede ser la radiologia. Muchos radiologos residentes escogieron la especialidad de radiologia musculoesqueh~tica para estar bajo su tutela durante un ano mas de sus practicas. Lo se por experiencia. Yo fui uno de ellos. Todas aquellas personas que alguna vez han tenido contacto con Clyde estaran de acuerdo en una cosa. Clyde sabe ensenar, y se 10 pasa bien haciendolo. Una cosa es ser buen profesor y otra es ser capaz de explicar bien las cosas. Fundalllentos de Radiologia del Esqueleto ha obtenido tanto exilo porque es un ejelllplo de su capacidad para comunicar y compartir sus conociIllienlos con el lector. Es, como el mismo dice, un libro "informal". Accesible, con multitud de datos y ameno. Esta obra es un reflejo de Clyde Helms, exhausliva sin resultar presuntuosa. Nancy M. MajO/; M.D.

Associate Professor Radiology and Surgery Division of Musculoskeletal Imaging Duke University Medical Center Durham,

•

•

IX

C

Pr61ogo

La tercera edicion de este libro no presenta cambios substanciales con respecto a la segunda. Sin embargo, Sl que se han corregido y mejorado ciertos detalles en un intento por reflejar mi experiencia como radiologo esquel
Capitulo 5 • Traumatismos

III

B

A

Fraclura de plalillo tibial. IA) Una proyeccion AP de la rodilla no mueslra a primera visla anomalias evidenles. Sin embargo, un corte de TC de la rodilla (8) mueslra una fraclura del platillo laleral de la tibia. Observese la esclerosis redondeada, que de forma relrospecliva puede apreciarse en A. (C) Imagen de RM polenciada en T1 que muestra una fraclura del plalillo libial, que apenas era visible en la radiografia simple. La RM es una excelenle lecnica de imagen para diagnosticar las fracturas sutiles. Las fracturas de los platillos libiales son, probablemenle, las que cen mayor frecuencia pasan desapercibidas en la rodilla.

debe hacer pensar, en primer lugar. en una fractura del platillo tibial. En un contexto cHoico adecuado pueden seT necesarias tomografias

0

RM para hacer el diagn6s1ico.

Una fractura seria del pie que puede no seT diagnosticada radiograficamente si se acompana de poco 0 ningun

desplazamiento es la Ilamada fractura de Lisfranc (Fig. 5-70). Se llama asi por un famoso cirujano del ejercito de

Napoleon que amputaba los pies de pacientes con gangrena por congelaci6n. La fractura de Lisfranc es una fraclura-

luxacion de las articulaciones tarsometatarsianas. Si la luxacion es minima, puede pasar facilmeme desapercibida. En condiciones normales, el borde medial del segundo

metatarsiano debe estar alineado con el borde medial de la segunda cuna y el borde medial del cuarto metatarsiano debe estar alineado con el borde medial del cuboides. Si esto no ocurre, hay que sospechar frac.-ura-luxaci6n de Lisfranc. Puede producirse al quedar el pie atrapado en un hoyo en el suelo 0 cuando lIll jinete cae del caballo y se

Helms • Fundamentos de Radiolo9ia del Esqueleto

20'·40'

-

-

Angulo de Boehler en un calcanea no

esquema muestra un calcanea normal can una linea que va tuberosidad anterior al vertice del calcanea y que se cruza linea que se extiende de la porci6n posterior del calcanea vertice. Se forma asi el angulo de Boehler; cuando se apla hace menor de 20° hay que diagnosticar fractura de calcane

Fractura de Lis!ranc. Una prayecci6n AP del pie de este paciente muestra un espacio entre el primer y segundo metatarsianos, con desplazamiento de la base del segundo con respecto a la segunda curia. Esto es indicativa de fractura-luxaci6n de Lisfranc.

queda colgando del estribo. No es infrecuente verla en una aniculaci6n neurop:hica 0 de Charcot en diabeticos. AI igual que en tantos atros casas, la RM puede ser (Itil para encontrar 0 excluir fracturas cuando hay una discordancia entre la exploraci6n clfnica y las radiografias simples. La fractura de calcanco puede ser dificil de apreciar en las radiografias de rutina. EI angulo de Boehler es una referencia anatomica que hay que medir en todas las. radiografias de pie cuanda ha habida traumatismo (Fig. 5-71). Si dicho angulo es mellor de 20°, es indicativo de hundimiento del calcanea, como acurre par caidas desde 10 alto (Fig. 5-72). A esta fractura se Ie ha lIamadoFoe/llra de los amanles, por la tcndcncia que ticncn estos a saltar por las ventanas cuando son descubiertos cn situaci6n comprometedora par un cnamorado celoso mas fuerte a arm ado.

CONCLUSIONES

.

Esta revision bastante simplificada de algunas de las fracturas y luxaciollcs que can mas frecuencia pueden pasar desapcrcibidas no debe considerarsc en lling(m caso

Fraclura de calcanea. En este calcanea el a Boehler es menor de 20°, 10 que es indicativa de fractura de c

como ulla alternativa a los textos mas completos illcluyen en la bibliografia. Sin embargo, puede se punta de partida para la mayoria de los residente estudiantes de medicina; quizas les estimule a estud n,,\s profundidad alguno de estos puntas. Bibliagrafia

I. Rogers LF: Radiology ofSkeletaJ Trauma. 3rd ed. Ne Churchill Livingstone, 2002. 2. Harris JH Jr, Harris WH: The Radiology of Em Medicine, 4th ed. Baltimore, Lippincott Williams & 2000. 3. Rockwood CA Jr, Green DP: Fracturas en el Adulto Madrid, Marban, 2005. 4. Dorsay TA, Major NM, Helms CA: Cost-efTectiv immediate MR imaging versus rraditional [011 ow revealing radiographically occult scaphoid fracLures. J Roel1lgenol 200 I; 177(6): 1257-1263.

C

/I.

p

I

I

L

L

0

Artritis EI estlldio radiol6gico de 1a 3nritis pucde ser extrcmadamente dificil para los inexpenos, debido a 13 gran variedad de patrones de enfennedad y la superposicion entre las di::.lintas entidades. La que para un principiantc es una simple descripci6n de enfermedades resulta ser para el observador mas experimentado generalizaciones que pueden 0 no ajustarse a una enfermedad concrela. Este capitulo da una vision general de la evaluci6n radio16gica de las artritis, con la salvedad de que es, necesariamente, una version simplificada y en ningun modo cOl11pleta. Si tiene interes en mas detalles 0 precisiones, Ie rlconsejo leer la excelente monografia de Debbie Forrester sabre el lema l en el magnifico libro de Anne Browerl. La obra de referencia es el libra en seis vohimenes del Dr. Resnick], pero durante una residencia de cuatro 31;OS no hay liempo ni siquiera para leer la parte dedicada a las 3rtritis. Es mejor utilizarlo como libro de refereneia. La mayoria de las artritis se estudian y clasifican mas facilmente mirando su repercusi6n sobre las manos. Forrester reeomienda seguir un protocolo que llama el ABCs; la A indica alineacion; la B mineralizacion osea (bone minerali=ariol1); la C cartilago, incluyendo la busqueda de erosiones, y la s, para las panes blandas (soft /I~liStles). Yo aiiadirfa tam bien una 0, indicando la distribucion de la patologia. Aunque esto esta implicilO en el protoco)o de Forrester, creo que no es una redundancia. En general, si se puede precisar la distribucion de una artropatia, el diagnostico diferencial se haee mucho mas cono (Tabla 6-1). Alinque sobre el papel eslo parece facil, resulta en ocasiones muy dificil delerminar la distribucion de la artropatia. Por ejemplo, cuando no es claramente distal 0 proximal, sino mas generalizada, como ocurre con la gota y la sarcoidosis. Tarnbien puede ser dificil cuando la enfermedad esta mllY avanzada, como ocurre en la artritis rellm3toide severa, en la que no es tan evidente la distribucion proximal de las lesiones, debido a la afectacion de las articulaciones metacarpofalangicas e incluso las interfalangicas. Del mismo modo, la psoriasis, el sindrome de Reiter 0 la osteoartritis, cuando estan Illuy evolucionados, pueden afectar a la porcion mas proximal de la mano y la muiieca, aunque esto no es frecuente. La simetria de las lesiones stlele ser (nil para el diagnostico diferencial de las anropatias (Tabla 6-2). La osleoartritis primaria y la artritis reumalOide se describen c1asicamente comobilaterales y simetricas. Sin embargo, las excepciones son bastante frecuentes, par 10 que probablemente solo en el 80% a 90% de los casos existe simetria

bilaleral. La artritis reumatoide es una excepcion frecuente a esta regia y no debe sorprendemos que sea asimetrica hasta en el 20% a 25% de los pacientes. La afectacion de atras articulaciones, ademas de la mano y la l11uiieca, no es un hallazgo comun en la mayor parte de las artritis. En general, si existe afectacion de una articulacion grande, como el hombro, la eadera 0 la rodilla, solo hay que considerar unas cuamas entidades en el diagnostico (Tabla 6-3). Aunqlle hay que insislir en que casi cualquier artritis puede afectar cualquier articulacion, las enfermedades de la Tabla 6-3 son responsables del 90% 0 mas de las artropatias de articulaciones grandes. La afectacion de determinadas articulaciones puede ser una pista de la enfennedad subyacente. Por ejemplo, si estan afectadas las aniclilaciones sacroiliacas (51) el diagnostico diferencial es el de la Tabla 6-4. Una vez mas, casi todas las artritis pueden afectar cualquier articulacion, pero si las articulaciones 51 estan alteradas, la respuesta correcta estara inclllida en la Tabla 6-4 en el 95% 0 mas de los casos. La desmineralizacion ocurre en cualquier articulacion que tenga dolor, hinchazon e hiperemia. Casi todas las artritis pueden prodllcirla, pero hay algunas que no suelen asociarse can desmineralizacion (Tabla 6-5). La mineralizacion nannal en una artritis indica solamente que no existe hiperemia y, probablemente, tampoco dolor asociado 0, al menos, 110 existe dolor de larga evolucion en el momenta en que se hizo la radiografla. La mineralizacion nOnllal tam bien aparece en artritis antiguas y sobrepasadas que fueron dolorosas y quiza se asociaron a desmincralizacion. A pesar de todo, cuando aparece mineralizacion normal en una articulacion que es patologica, deben considerarse las entidades de la Tabla 6-5. Los diagnosticos diferenciales mencionadas deben considerarse meras generalizacioncs y para la mayoria su precision no supera el 75% al 85%. Sin embargo, son un buen punto de partida para el diagnostico diferencia!. Insisto una vez mas en que las excepciones son muy frecuentes. Probablemente se hagan mas diagnosticos erroneos en el campo de las artritis que en cualquier otra area de la radiologia. EI resto de este capitulo da una mera vision general de las artritis que debe conocer el radio logo. Mas que hacer una descripcion profunda de cada proceso (que puede leerse en cualquier texto importante de radiologia), me centrare en los principales puntas diferenciales que pueden facilitar el diagnostieo enlre una entidad y otTa.

11II

Helms • Fundamentos de Radiologia del Esqueleto

Distribucion de las artropatias en las manos y munecas

Distal

Proximal

Psoriasis Sindrome de Reiter

Artritis reumatoide

Seudogota

Mineralizacion normal

Osteoartntis (enfermedad degenerativa articular) Enfermedad por deposito de pirofosfato c"lcieo

Gota

Sinovitis vellosonodu

pigmentaria Osteocondromatosis sinovial

Osteaartritis

Artropatias bilaterales y simetricas

Osteoartntis pnmana Artritis reumatoide

Afectaci6n de grandes articulaciones

Osteoartritis (enfermedad degenerativa articular) Artritis reumatoide Enfenmedad por depesito de pirofosfato calcico

Espondilitis anquilopoyetica Sinovitis vellosonodular pigmentana Osteocondromatosis sinovial

Infeceion

Afectaci6n de articulaciones sacroiliacas

Espondilitis anquilopoyetica

Osleoartnlis (enfermedad degenerativa articular)

Enferrnedad inflamatoria intesUna Psoriasis

Infeecian

Gola

Sindrome de Reiter

HiperparaUroidismo

OSTEOARTRITIS La enfennedad articular que con mayor frecuencia yen los radi61ogos es la osteoanritis 0 enfermedad degenerativa articular (EDA). Se piensa que est3 causada pOT traumatismos, ya sea por traumatismos importantes

0

por

suma de microtraumatismos repetidos a 10 largo de anos. Los rasgos caracteristicos de EOA son el estrechamiento del espacio articular, la esclerosis y los oSleontos (Tabla 6--{') (Fig. 6-1). Si estos tTes hallazgos no estan presentes en la radiografia, debe considerarse otro diagn6stico. EI esrrechamiento del espacio articular es el hallazgo menos especifico de los tres, pero est3 casi siempre presente en la EDA. Desgraciadamente, tambicn se ve en practicamente el resto de patologias aniculares, por 10 que par si mismo tiene poco significado. La esclerosis debe estar presente en grado variable en todos los casos de EOA, salvo si hay osteoporosis severa asociada. La osteoporosis haec que la esclerosis dismi-

nuya. Por ejemplo, en artritis reumatoides de larg cion en las que el cartitago ha sido destruido, la ED ocurrir con poea esclerosis. La osteofitosis tam bie nuye cuando hay osteoporosis. En el resto de los c eselerosis y la osteofitosis deben ser signincativ EDA. La (mica enfennedad que causa osteofitosis sin es ni estrechamiento del espacio articular es la hipe esqueletica difusa idioplitica (HEDl). Esta frecuen logia fonnadora de hueso se parece a la EDA a vista, pero no hay disminucion del espacio articula espacio discal en la columna) y tampoco hay es (Fig. 6-2). La HEDI no se relaciona can traumati estres, a difereneia de la EDA, y no es dolorosa ni citante, como puede serlo la osteoartritis. Se millones cada ano en pensiones de invalidez por s EDA adquiridas en el trabajo, cuando, de hecho, so mal diagnosticadas. Es de esperar que estos ef rectifiquen en el futuro cuando haya mas radi610 distingan entre EDA y HEDI. La osteoartritis se divide en dos tipos: primaria daria. La osteoartritis secundaria es a 10 que se ren radi610gos euando hablan de EDA. Es secundaria matismos de cualquier tipo. Puede oeurrir en c articulacion del euerpo, pero es cspeeialmemc frcc las rodillas, caderas y columna. La ostcoartritis primaria es una artritis fami afecta casi exclusivamente a mujeres de mediana que se ve s610 en las manos. Afecta a las articu interfalangicas distales (I FA), las interfalangica males (fFP) y a la base del pulgar de forma bi simetrica (Fig. 6-3). Si la artritis no es bilateral triea, hay que cuestionar el diagnostieo de os primaria (Fig. 6-4). Un tipo de osteoartritis primaria que puede ser m rosa y debilitante es la ol1eoart-ritis erosiva. Su dist

Caracteristicas de la enfermedad deg articular

Esclerosis

Osteofilos Estrechamiento del espacio articular

Capitulo 6 • Artritis

Enlermedad degeneratiYa articular del hombro. Este antiguo lanzador de btiisbol profesional con doior de hombro de Jarga evoluci6n presenta pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcondral y osteofltosis, que son rasgos tipicos de la enfermedad degenerativa articular.

..

Hiperostosis esqueltitica difusa idiopatica. Esta radiografia lateral de columna lumbar muestra osteofitosis extensa sin estrechamiento significativQ del espacio intervertebral oj esclerosis.

Es una placa clasica de hiperostosis esqueletica idiopatica dilusa.

gas que deja Wla caYidad en la roca). Las geodas son

es identica a la de la ostcoartritis primaria, pero se asocia a osteoporosis severa de las manos y a erosiones. Es bastante infrecuente y los radi61ogos suelen vcr pocas

ciones en el seno de distintas patologias (Tabla 6-8).

vcces esta pawlogia. Muchas residentes mencionan la

Presumiblemente, uno de sus mecanismos de formaci on es

osteo311ritis erosiva en el diagn6stico diferencial en cualquier caso con erosiones articulares, ya sean en las manos, las rodillas, las caderas, etc. Esto es incorrecto, ya que la osteoartritis erosiva s610 afecta a las manos y con una distribuci6n caracteristica, 10 que haee facil su diagn6stico. Existen 1I1l3S cuanlas excepciones a la triada c1asica de la

cuando se fuerza la entrada del fluido sinoYial hacia el

EDA (esclerosis, pinzamiento y osteotitos). Varias articulaciones muestran tambien erosiones como manifestacion de las EDA. Yo lIamo a esas articulaciones "las articulaciones de las letras", ya que frecuentemente se les llama por sus iniciales: 13 ATM (articulacion temporomandi-

bular), ia AC (acromioclavicular) y las SI (sacroiliacas); tarn bien la sintisis del pubis se comporta de modo similar (Tabla 6-7). Si se ven erosiones en alguna de estas aniculaciones debe pensarse en la EDA para evitar tratamientos

inadecllados (Fig. 6-5). Olro proceso que se ve ocasionalmente en la EDA es un quiste subcondral 0 geoda (tamado del termino geol6gico que se usa cuanda una roea volcanica tiene una burbuja de

fonnaciones quisticas que se forman proximas a articula-

hueso subcondral, originando una coleccion quistica de tluido articular. Rara vez causan problemas por sf mismos, pero frecuentemente se diagnostican equivocadamente

como una lesion mas grave (Fig. 6-6) (Vease Capitulo 4.)

ARTRITIS REUMATOIDE La artrltlS reumatoide es una enfermedad del tejido conectivo de causa desconocida que puede afectar a cualquier articulacion sinovial del cuerpo. Los hallazgos radiograficos caracteristicos son: hinchazon de parte blandas, osteoporosis, estrechamiento del espacio articular y erosiones marginales (Tabla 6-9). En las manQS es, c1asicameme, un proceso proximal, bilateral y simetrico (Fig.

6-7). Sin embargo, hay tantas excepciones a estas reglas que aconsejo valorarlas como de una precision no mayor del 80%. La artritis reumatoide tiene una gran variedad de

A

B

Osteoartritis primaria. Radiografia de las manos de una paciente con osteoartritis primaria que muestra los datos cl osteofitasis, estrechamiento del espacio articular y esclerosis de las articulaciones interfalangicas distafes, las interfalangicas proximal base del pulgar. Es bilaleral y simelrico como se ve comparando la mana izquierda (A) can la derecha (8). Eslo es lipico de la os pnmana.

Ausencia de simetria en osteoartritis primaria. Esta paciente tiene los hal1azgos radiograficos c1asicos de la o primaria en la mana izquierda; sin embargo, la mana derecha muestra s610 osteoporosis y adelgazamienta de partes blandas sin evi osleartrilis. La razon de la perdida de la bilaleralidad es que esla pacienle liene una paralisis de larga evolucion del lado derech bloqueado la aparici6n de los cam bios artriticos en la mana derecha.


Articulaciones que muestran erosiones en la osteoartritis

- Temporomandibular (ATM) -

5acroiliaca (51)

Acromioclavicular (AC) 5infisis del pubis

Osteoartritis de la articulaci6n sacroiliaca. Una mujer joven, bailarina profesional, se quejaba de dolor en la cadera ~quierda. 5e Ie hizo una placa AP de la pelvis que demostraba afeclacion de la articulacion 51 izquierda, can esclerosis, irregularidad de la articulacion y erosiones. Un estudio completo que se hizo para descartar una espondiloartropalia HLA 827 fue negalivo, y no se encontr6 evidencia clinica 0 analitica de infecciOn. La historia c1inica apuntaba aque este proceso podria estar relacionado unicamente con su trabajo, por 10 que no se realizo aspiracion-biopsia para descartar infecci6n. Esla apariencia no es rara en la EDA de la articulacion 51.

Quiste subcondral 0 geoda del hombro. Esle paciente liene una marcada EDA del hombro oon pinzamiento del espacio articular, esclerosis y osleofitosis. Una gran lesi6n litica (flechas) que se ve en la cabeza humeral es un quiste suboondral 0 geoda, que ocurre a menudo asociedo oon la EOA. Oebido a la presencia de EDA en el hombro se evit6 realizar una bipsia para descartar alguna lesion mas grave en la cabeza humeral.

presentaciones y puede ser dificil de diagnosticar con seguridad considerando unicamente su aspecto radiogratico. En grandes articulaciones la artritis reumatoide es bastante caracteristica, ya que causa importante estrechamiellto del cspacio articular asociado a osteoporosis marcada. Las erosiones pueden 0 no estar presentes y lienden a ser marginales, es decir, separadas de las zonas de carga de la articu-

entidades en las que hay que pcnS8f cuando estamos ante una

lacion. En la cadera, la cabeza femoral tiende a migrar axial-

Este cuadra de EDA se diferencia de la habitual en que la

mente. mientras que en la osteoartritis suele migrar superola-

esclerosis y los osteofitos estan considerablemente disminuidos, en comparaci6n con el estrechamiento del espacio

teralmente (Figs. 6-8 y 6-9). En el hombra, la cabeza humeral tiende a desplazarse hacia arriba (Fig. 6-10). Dtras

Enfennedades que causan quistes subcondrales (geodas) Artritis reumaloide Enfermedad degenerativa articular

Enferrnedad por deposito de pirofosfato de calcio Necrosis avascular

cabeza humeral desplazada superiorrnente son la rotura del

manguito de los rotadores y la enfemledad por dep6sito de pirafosfato de calcio (Tabla 6-10).

Cuando la artritis reumatoide es de larga evoluci6n, no es raro que la EDA secundaria se superponga sobre los hallazgos que uno esperaria encontrar en reumatoidea.

articular (Fig. 6-11).

Caracteristicas de la artritis reumatoide Simetria proximal y bilateral (manos) Hinchazon de partes blandas

Osteoporosis Disminuci6n del espacio articular Erosiones marginales


Artritis reumatoide. Artritis erosiva que afecta primariamente a los huesos del carpo y a las articulaciones metacarpo asociada aosteoporosis e hinchazon de partes blandas (observese el espesor de partes blandas en las apofisis esiiloides de los cubito paciente es bilateral y simelrica, 10 que es dislribucion clasica.

Enfermedades que causan desplazamiento superior de la cabeza humeral

Enfermedad par deposito de pirofosfato de caleio

Rotura del manguito de los rotadores

Artritis reumatoide

ESPONDILOARTROPATiAS HLA--B27 Un grupo de enfermedades que antiguamente se lIamaban varianles remafoideas se cOlloce ahara C0l110 cspondiloartropatias serollcgativas HLA-B27 positivas. iPor que no seguir lIamfmdolas "variantes reumatoideas"? Era un H~rmino corto y conciso. Ha side reclllplazado por un lrabalenguas polisilabico que puede ser mas carrcela. i., Y que? Es el problema de muchas academicos: haz que parezca mas erudilO y quizas los demas nos crean mas listos de 10 que somos. Tal vez les falle seguridad en si mismos. A mi me gustaba mas \'aria11fes reumatoideas. Estas alteraciones estan todas elias ligadas al antigeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se incluyen en este grupo

Vias de mlgraci6n de la cabeza femora artri!is de la cadera tiende a producir migraci6n superio cabeza femoral en relaci6n al acetabula, mientras qu reumatoide tiende a causar migracion axial (A) de la mism

la espondilitis anquilosamc. la enfermedad in intestinal, la anritis psoriatica y el sindromc de caracterizan por anquilosis osca, proliferacion 6s tacion predominantemcllle axial (colulllna verteb


Artritis reumatoide de la eadera. Observese el severo pinzamiento del espacio articular en esle paciente con artritis reumatoide. La cabeza femoral ha migrado en una direcci6n axial con un estrechamiento concentrico del espacio articular. Tambiem han ocurrido minimos cambios degenerativos secundarios, como, por ejemplo, esclerosis de la parte superior de la artieulaeion. Sin embargo, estes eslan disminuidos per la osteoporosis que suele acompanar a la artritis reumatoide.

Uno de los hallazgos mas caracteristicos son los sindesIllofitos en la coJumna vertebral. Un sindesl11ofito es una osificaci6n paravertebral que simula un osteof!to, excepto en que se dirige verticalmenle, mientras que lin osteofito se orienta en un eje horizontal. A veces es dificil decidir si una osificaci6n paravertebral concreta es un osteofito 0 un sindesl11ofito basandonos solo en su orientacion (Fig. 6-12). Los osteofitos qLle Linen dos vertebras y [os sindesl11ofitos grandes pueden tener un aspecto similar, ambos con una orientacion a medio camino entre vertical y horizontal. l,Como se deberfan evaluar est os ejemplos? Muy fncil: ignorelos. Mire a los otros cuerpos vertebrales y utilice sus osificaciones para determinar si esta Listed tratando con osteofitos 0 sindesmofitos. Si no hay afectacioll a otre nivel, puede que tenga que hacer el diagnostico basillldose en otres datos. En otras palabras, a veces no se puede decir Sl es linD u otro. Los sindesmofitos se clasifican seg(m sean marginales y simetricos 0 no marginales y asimetricos. Un sindesmofito marginal tiene SLi origen en el borde 0 margen de un cuerpo

Artritis reumatoide del hombro. Una proyecci6n AP del hombro de este paciente can artritis reumatoide muestra que [a distancia entre el acromion y la cabeza humeral esta disminuida (fleehas). Normalmenle esle espacio tiene una anehura de un traves de dedo para permitir al manguito de los rotadores moverse libremente. Este es un hallazgo freeuente en la artritis reumatoide, en la seudogota y en la rotura del manguito de los rotadores.

vertebral y se extiende hasta el margen del cuerpo vertebral adyacente. Los sindesmofitos marginales son invariablemente bilaterales y simetricos en una placa anteroposterior (AP) de la columna. La espondilitis anquilosante tiene chlsicamente sindesmofitos marginales y simetricos (Fig. 6-13). La enfermedad inflamatoria intestinal tiene una apariencia identica cuando afecta a la columna vertebral. Los osteofitos no marginales y asimet"ricos son c1asicamente grandes y voluminosos. Nacen del cuerpo vertebral lejos del p[atillo terminal 0 margen y son unilaterales 0 asimetricos en una placa AP de columna (Figs. 6-12 y 6-14). La artritis psoriasica y el sindrome de Reiter tienen c1asicamente este tipo de sindesmofitos. La afectacion de las articulaciones SI es comun en las espondiloartropatias J-1LA 8-27. Los patrones de afectacion, como en la columna vertebral, son de algun modo tipicos de cada entidad. La espodilitis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal causan tipicamente la enfermedad de la articulacion SI bilateral y simetrica que inicialmente es eros iva y progresa hacia la esclerosis y fusion (Figs. 6--15 y 6--16). Es extremadamente inusualla afectacion asimetrica 0 unilateral de la articulaci6n SI en estas dos patologias. Otra entidad que puede l110strar erosiones bilaterales ell las articulaciones 51 es el hiperpa-


Enfermedad degenerativa secundaria en la rodilla de un paciente con artritis reumatoide. Este paciente tiene una histona de artritis reumaloide de larga evolucion. Una proyeeeion AP de la rodilla muestra osteoporosis severa y estrechamienlo del espacio articular. Existe EDA secundaria, como se evidencia per la esclerosis y osteofitosis; sin embargo, estes hallazgos no son proper· cionales al grade severo de disminuciOn del espacio articular. Cuando la EDA estrecha tanlo el espacia articular, la osteofitosis y esclerosis son invariablemente mucha mas pronunciadas.

ratiroidismo. La reabsorcion subperi6slica en las articulaciones 51 simula cambios erosivQs. Esto se ve mas frecuentemente en ninas. EI sindromc de Reiter y la artritis psoriasica pucden • mostrar afectaci6n uni 0 bilateral de las articulaciones 51. Se dice que es bilateral en un 50% de los casos. Frecuentemente es asimetrica cuando es bilateral, pero la simetria exacta puede ser dificil de valorar en radiografias simples; por 10 tanto, cuando es definitivamente bilateral y no claramente asimetrica~ clasifico la afectacion de las 51 en el grupo de las bilaterales y simetricas. Esto significa que si tengo un caso con enfermedad de las articulaciones SI bilateral y simetrica, podria est'ar causada por cualquiera de las cuatro espondiloartropatias HLA-B27. Si tengo un caso can afect'acion unilateral (0 c1aramente asimetrica), puedo excluir la espondilitis anquilos3nte y la enfermedad inflamatoria intestinal y considerare el

Psoriasis con sindesmofitos. La gran paravertebral del lado Izquierdo del espacio discal D12abierla) es dificil de clasificar como osleofilo 0 como sin Cualquiera de ellos podria lener esle aspeclo. Sin embarg cacion paravertebral en el lado izquierdo del espacio L1 salida) tiene claramente una orientaci6n mas vertical que al igual que la sutil osificacion que se ve en el espacio (flecha pequena). Estos son claramente sindesmofitos. Po parece logico asumir que la osificacion en el espacio discal casi con seguridad un sindesmofito. Este paciente tiene grandes, no marginates y asimetricos, que son tipicos de psoriasica 0 del sindrome de Reiter. Este paciente tiene, psonasls.

sindrome de Reiter y la enfennedad psoriasica. ejemplo lambien consideraria la infeccion y la olvidemos que la EDA puede causar erosiones en culaciones SI) (Figs. 6-5 y 6-17) y, en pacientes a la gota. La tomografia computarizeda (TC) es u importante en el estudio de las articulaciones SI; la consideran el procedimiento diagn6stico de ele que pemlite visualizar sin obstaculos toda la art (Fig. 6-18).


5indesmofitos marginales y simetricos en un paciente con espondilitis anquilosante. En la columna lumbar de este paciente se ven sindesmofitos marginales bilaterales en forma de puente sobre los espacios discales. Esta es una columna en carla de bambu, y es c1asica de la espodilitis anquilosante a de la enfemnedad mflamatoria intestinal.

Espondilitis anquilosant•. Esclerosis bilateral y simetrica de la articulacion SI y erosiones en un paciente con espondilitis anquilosante. La enfenmedad inflamatoria intestinal podria presentar un aspecto similar. Aunque esto es clasico de estas dos entidades, tampoco seria inusual en una enfermedad psoriasica 0 en un sindrome de Reiter. Tambiim puede verse en el hiperparatiroidismo. Aunque menos probable, lambien seria posible en una infeccion e incluso en la EDA la afectacian bilateral.

5indesmofitos en artritis psoriasica. Grandes sindesmofitos no marginales y asimetricos ("echas) en un paciente eon artritis psoriasica.

Fusion de las articulaciones 51 en la espondilitis anquilosante. La fusion completa y bilateral de las articulaciones SI en este paciente con espondilitis anquilosante hace que estas sean completamente imperceptibles. La enfenmedad inflamatoria intestinal podria presentar un aspecto similar. No he visto que otras enfermedades afecten a las articulaciones.SI en este grado, con la excepci6n de la paralisis de larga evolucian.


Psoriasis con enfermedad de la articulacion SI. Esclerosis sacroiliaca unilateral y erosiones en este paciente con psoriasis. La espondilltis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal practicamente nunca tienen este aspecto.

Esto es, en resumen, 1111 aproximaci6n a las articulaciones 51 (Tabla 6-4). Orras consideraciones para el diagnostico diferencial son demasiado infrecuentes para que me Dcupe de elias en la mayor parte de los casos y a listed rampaco deberian preocuparle. La afectaci6n de grandes 811iculaciones en las espondiloartropatias HLA-B27 es infrecuente (excepto en la espondililis anquilosanle), pero se da con frecuencia suficiente como para que sea precise aprender alga sabre ella. En general, la artropatia es similar a la de la artritis rcumatoide can sus j

Espondilitis anquHosante con afectaci6n cadera. Una proyecci6n AP de la pelvis de este paciente can dilitis anquilosante muestra fusi6n bilateral completa de las a dones 51. Tambien esta presente un estrechamiento concentric articulad6n de la cadera izquierda can migraci6n axial de la femoral. Los cambios de la cadera serian tipicos de artritis reum 0, como en este ejemplo, de espondilitis anquilosante. Obse tambien los cambios de EDA secundaria en la eadera.

hallazgos lipicos (Fig. 6-19). Las caderas estan afecla un 50% de los pacientes can espondilitis anquilosante La afectaci6n de pequeiias articulaciones, espe mente las de las manos y los pies, no es comun

A

Te de las articulaciones SI en la psoriasis. Un corte de Te en las articulaciones SI en este paciente can psoriasis muestra esclerosis unilateral de la articulaci6n Sl y erosiones (flechas) tipicas de la psoriasis 0 el sindrome de Reiter.

Artritis psoriasica. (A) La perdida de cart las articulaciones interfalangicas proximales del tercero, c quinto dedos de esta mana es evidente, can erosiones mas nentes en el cuarto dedo. Estas erosiones no estan nitidame nidas, sino que estan cubiertas por hueso neoformado desflee les llama erosiones proliferativas. Observese lambien la per 10 largo de las diafisis de las falanges proximales. (Continila)


B

•

--

Continuacion. (8) Artritis psoriasica avanzada. Aparece fusion 0 anquilosis de las articulaciones interialangicas proximales del segundo al quinto dedas. Varias de las articulaciones interfalangicas distales tambiim estan anquilosadas. Se observa tambiim severa disminuci6n del espacio articular en las articulaciones metacarpofalangicas. Esta artritis distal es tipica de la artritis psoriasica en fases avanzadas.

Sindrome de Reiter. Una proyecci6n lateral del calcaneo en un paciente con sindrome de Reiter muestra hueso neoformado, mal definido en el borde inferior del calcaneo con un espolon calcanea que tambiim esta mal definido. Esto es tipico de la artritis psoriasica 0 del sindrome de Reiter en oposici6n al espol6n oseo bien formado de la EDA.

afectan con tanta frecuencia (Fig. 6-22). Par 10 tanto, recollliendo almacenar los hallazgos de la psoriasis y el sfndrome de Reiter en una sola neurona y guardar la otra para un nUlllero de telefollO 0 para cualquier otra cosa.

ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES espondilitis anquilosante y en la enfermedad innamatoria intestinal y tiende a parecerse a la de la artritis reumatoide. La psoriasis causa una artropatia lipica que se caracteriza por Sll predominio distal, erosiones proliferativas, hinchaz6n de palies blandas y periostitis. Las erosiolles 5011 diferentes de las erosiones nitidas, con bordes definidos que se ven en todas las restantes artritis erosivas, y tienen rmirgenes borrosos con mechones de periostitis (Fig. 6-20 A). Las formas severas se asocian frecuentemente con anquilosis osea de las articulaciones (Fig. 6-20 B) Y deforlllidades lllutilantes. Un hallazgo bastante frecuente es un espolon calcaneo con margcnes borrosos en oposicion al espolon calcaneo de cortical definida que se ve en la EDA 0 tras traumatislllo (Fig. 6-21). EI sfndrome de Reiter produce cambios que son identicos a los de la psoriasis, con la excepcion que las manos no se

Las artritis inducidas par cristales illcluyen la gota primaria y la seudogola (EDPe). La ocronosis y otras misteriosas enferllledades por deposito de cristales son tan raras que no son dignas de mencion, excepto para decir que probablemente nunca yea ning(1J1 caso fuera de un libro de texto 0 archivo.

Gota La gota es un trastorno metabolico que produce hiperuricemia y !leva al deposito de cristales de urato monosodico en varias localizaciones del organisl11o, especial mente en el cartilago articular. Las causas renales de la hiperuriccmia son l11uchas, incluyendo la herencia, y no es pertinellte tratarlas y discutirlas aqui. La arlropalia causada par la gOla es l11uy caracleristica radiognificamente, 8unque ya se ve poco. iPor que ocurre


Gata. Erosiones de margenes definidos, alguna

un borde esclerotica, en el carpo y en la parte proximal de los

carpianos. Estas erosiones son clasicas de la gota. Observe ausencia de desmineralizaci6n marcada.

Sindrome de Reiter. Una proyeccion AP del primer dedo del pie en un paciente con sindrome de Reiter muestra periostiUs con desflecamiento en las erosiones adyacentes a la articulacion

interialangica del primer dedo del pie. Tambi,;n aparece marcada hinchazon de partes blandas en este dedo. Estos cambios son tipicos par su apariencia y localizacion del sindrome de Reiter 0 la psoriasis.

eSlO? Porque tienen que pasar de cuatro a seis alios antes que la gala cause enfcnnedad radiognificamentc evidente.

y casi lodos los pacientes son traladas can eXilO mucho antes que ocurra una artTopatia destructiv3. Los hallazgos radiograticos ch\sicos son: erosiones bien definidas, frecuentemente con bordes escler6ticos 0 margenes que sobresalen; nodulos en partes blandas que calcifican en presencia de fallo renal, y una distribucion aleatoria en las manos sin osteoporosis marcada (Fig.

6-23). No conozco otras enfennedades que tengan tipicamente erosiones con los bordes esclerosos; por tanto, es un dato mllY especifico de la gota. Afecta tipicamente a la articulaci6n metatarsofalangica del primer dedo del pie

(podagra) (Fig. 6-24). En fases avanzadas puede ser muy defonnante (Fig. 6-25). Los pacientes can gota tienen frecuentemente condrocalcinosis, ya que tienen mayor

probabilidad de tener seudogota (ED PC). Hasta el 40% de

los pacientes con gota tienen a la vez enfennedad

deposito de pirofosfato calcico.

Es importante repetir que los pacientes deben sufrir c1inicamente evidente durante ailos antes que se obs cambios en una radiografia, y cada vez es mas raro esto ocurra. Ademas, aunque las erosiones con borde sobresalen aparecell en la go la, pueden ocurrir tam bi otras trastornos y de ninguna manera son patognom6n

Seudogota La enfennedad por deposito de cristales de pirofosfa calcio (EDPC) produce mucha confusion entre los r logos y otros especialistas. En realidad, es bastante s

si no lee toda la bibliografia confusa. Lo primero, ic

lIamarla? i.Es selldogota a EDPC? i.A qui';n Ie imp

Utilice cualquiera de los dos tenninos, 0 ambos, 0 Ila Fred. Muchos academicos dicen que debe t1amarse s gota s610 cuando existen sintomas. iLiamamos al c de pulm6n de alguna otra fomla si el paciente esta a matico? Por supuesto que no. En la practica, los term seudogota y EDPC son sin6nimos; discutir sobre el es puro academicismo. La EDPC tiene una triada ciasica: dolor, calcificaci6 cartilago y destrucci6n de la articulaci6n. EI pac puede tener cualquier combinaci6n de uno 0 mas dat esta tdada en cualquier momento. Vamos a tratar cad de ellos individualmente, pero observese que dos d

Gota. Se observa una erosion, de borde bien defi· nido ycon un borde que sobresale (flecha), en la articulacion metatar· sofalangica del primer dedo del pie en este pacienle con gota. Este aspecto y Iocalizacion son clasicos de la gota, mientras que la psoriasis y el sindrome de Reiter suelen afectar a la articulaci6n interfalangica y no suelen presenlar erosiones de margenes tan nitidos.

Gala avanzada, En este paciente con go13 de larga evolucion aparece marcada hinchazon de partes blandas, difusa y focal en la mana y la muneca. Observense lambien grandes erosiones destructivas bien definidas, algunas con borde saliente, cerca de multiples articulaciones. Las areas tocales de hinchazon de partes blandas se lIaman tofos, algunos de los cuales estan calcifi· cados. Solo calcifican cuando coexiste enfermedad renal.

(res son hallazgos radiol6gicos. Este trastomo se diagn6s(ica mejor radiognificamente. EI dolor de la EDPC es inespecifico. Puede simular el de la gota (de aqui el termino seudogota) 0 el de la infeccion

o cualquier atTa arLritis. Tipic3mente es intennitente durante muchos aiios hasta que aparece EDA y se convierte en la principal causa del dolor. La calcificacion del cartilago, cOl1ocida como condrocalcinosis, puede ocurrir en cualquier articulacion, pero tiende a afectar a lInos Cllamos sitios seleccionados ell una • abrumadora mayoria de los pacientes. Estos son los compal1imentos medial y lateral de la articulacion de la rodilla (Fig. 6-26), el cartilago triangular de la Illuneca (Fig. 6-27) y la sinfisis del pubis. La condrocalcinosis en

estas zonas es practicamente diagnostica de la EDPC. Cuando los crislales de pirofosfato calcico (PC) se depo-

sitan en partes blandas, como el m8nguito de los rotadores del hombro, una radiografia no puede distinguir entre

Condrocalcinosis en la rodilla. Calcificacion del cartilago, conocida como condrocalcinosis, que aparece en el fibrocartilago (flecha grande) y en el cartilago hialino articular (flecha pequena) en este paciente con EDPC.


Condrocalcinosis en la muneca. Esle paciente con

EDPC tiene condrocalcinosis del fibrocartilago triangular de la muiieca (f1echa). Tambieln se observa una pequeFia condrocalcinosis en la segunda articulaci6n metacarpolalangica (flecha pequena). La calcificaciOn del fibrocartilago triangular es una de las localizaciones mas comunes de la condrocalcinosis.

Artropatia por EDPC. Se observa EDA del co

este paciente con EDPC. N6tese la disminuci6n del espacio a con minima esclerosis y grandes osteofitos (flechas). Los ost de este tipo se lIaman osteofitos colgantes y se ven can frecuen

la EDPC. EI coda es una Iocalizaci6n inusual para la EDA, exce EDPC e hidroxiapatita de calcio (HAC) que sc manifiesta

el marco de la EDPC a traumatismo.

en calcificaciones tendinosas. Algunos autores lIaman

deposito de hidroxiapatito (DHA) al deposito de cristales de HAC en los tejidos blandos. Es, con mucho, la causa mas frecuente de calcificaciones en las panes blandas. Exceplo en casos mllY raros, el DHA no afeCla 31 cartilago articular, par 10 que todas las condrocalcinosis pueden considerarse EDPe. Por alguna razon, esto resulla confuso para lTIucha genie. Muchos academicos de prestigio tienen dificultades para aceptar que los imicos posibles culpables de la condrocaleinosis sean los cristales de pirofosfato de caleio. Los crislales de urato monosodico de la gota no son visibles radiol6gicamente. La HAC no afecta al cartilago. De hecho, no han side descritos otros cristales radiologicamente visibles en el cartilago. No puede ser mas sencillo: condrocaleinosis = EPDC. Entonces i,donde esta el problema? No 10 entiendo. La destruccion articular 0 artropatia de la EDPe es pnkticamente indistinguible de la destruccion de la EDA. De hecho, es una EDA que esta causada par cristales de PC que

destTIlyen el cartilago. Hay lInos cuantos datos de la causada por EDPC que ayudan a distinguirla de la causada por traumatismos 0 par desgaste. La prin diferencia es la localizacion. La EOPC ticne predile por el hom bra, el codo (Fig. 6-28), la articulaci6n carpiana de la muneca (Fig. 6-29), y las articulac CMC de la mana (vease Fig. 6-27); ademas tien afeclar de [onna aislada la articulacion femoropatclar rodilla, es decir, sin que se aprecie EDA en los com mentes medial y lateral. Estas zonas no estan normal m afectadas par la EDA de desgaste (como las articulac IFD de la mano, la cadera y el compartimcnto medial rodilla). Cuando se ve EDA en las articulaciones que afectar la EDPC. debe buscarse la condrocaleinosis. ser necesaria una aspiracion buscando los cristales d para confirmar el diagn6stico.


Ocasionalmente, la artropatia de la EDPe se acelera y origina una destruccion severa de tal grado, que ell la radiografia simula una arliculaci6n neuropatica 0 de Charcol (Fig. 6-30). Esto se ha lIamado lIna seudoarticlIlac ion de Charcot. No es una verdadera articulacion de CharcO! debido ala conservacion de la sens;bilidad. Hay tres emidades que tienen un alto grade de asociaci6n con la EDPC. Estas son el hiperparatiroidismo primario, la gata y la hcmocromatosis. No forman pane de un diagn6stico diferencial de la cOlldrocalcinosis. Estas enfermedades tienden a producirse al mismo tiempo que la EDPC. Si cl paciente tiene algullo de estes tres trastornos l tiene mayor probabilidad de sufrir una EDPC que una persona normal. Probablemente no sea acol1sejable estudiar a tad as los pacientes con condrocalcinosis para buscar alguna de las tres enfermedades asociadas 1 ya que estas son infrecuentes y la EDPC es extremadamente cOlTIun. Varios textos dan

Art.opa!;a en 13 EDPC. En este paciente can EDPC aparece marcada EDA de la articulaci6n radiocarpiana. EI severo estrechamiento del espacio articular y la esclerosis con grandes quistes subeondrales ageodas son los datos tipieos de la EDA. Es una loealizaei6n atipiea para la EDA, exeepto en el cuadra de la EDPC.

Seudoarticulacion de Charcot en la EDPC. Este padente con EDPC muestra destrucci6n articular severa del carpo, can afectacion primaria de la articulacion radiocarpiana. Se observan grandes quistes subcondrales 0 geodas. (A) Tambiem se ve hueso neoformado heterot6pico 0 debris artieutar (flecha). (8) Se ve una luxaci6n de la artieulaei6n radloearpiana, con todo el earpo desplazado en direcei6n volar en reladon al radio. Los hallazgos de destruccion articular severa, hueso neoformado heterot6pico y dislocacion son c1asicos de una articulaci6n de Charcot. Este paciente, sin embargo, tenia sensibilidad en esta articulacion; por 10 tanto, no es una verdadera articulacion de Charcot 0 neuropatica, sino una seudoarticulacion de Charcot que S8 ve ocasionalmente en la EOPC.


una lista de t11uchos alros lrastornos que se suponian asociadas con la EDPC, como la acromegalia, diabetes, enfermedad de Wilson e hipofosfatasia, pem trabajos recientes en este campo no 10 apoyan.

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO (COLAGENOSIS)

tambien en los huesos. En el sistema esqueletico predileccion par las mano~, donde causa lesiones l destructivas en el cortex. Estas tienen frecuentemen aspecto de encaje (Fig. 6-33). La sarcoidosis puede af tambien a las articulaciones de la mana causando cam simi lares a los de la EDA.

.

La esclerodermia, el lupus eritemalOSO sistemico (LES), la dermatomiositis y la enfermedad mixta del tejido cOllectiva estan agrupadas como enfermedades dellejido cOllectiva 0 conectivopatias. Las alteraciones mas lIamativas en las manos en lodos estos traslornos son la osteoporosis y la

atrofia de partes blandas. El LES tiene de forma caracterfstiea desviaci6n ulnar severa de las falanges (Fig. 6-31). No suele haber erosiones en estas enfermedades. Las calcifi-

caciones de partes blandas aparecen tipicalllcnte en la escleroderlllia (Fig. 6-32) y dermatomiositis. La cnferIllcdad mixta del tejido conectivo es una superposicion de esclerodermia, LES, polimiositis y arlritis reumatoide. Obviamente, tiene multitud de hallazgos radiologicos.

SARCOIDOSIS La sarcoidosis produce deposito de tejido de granulacion en el cuerpo, de forma primaria en los pulmones, pero

Del veinte al cincuenta par ciento de los pacientes hemacromatosis tienen artropatia caracteristica en manos que puede sugerir el diagnostico. Se trata de enfermedad par exceso de hierro que se deposita e tejidos del organismo, lIevando a tibrosis y, finalmen insuficiencia arganica. La artropatia clasica afecta d segundas a las cuartas articulaciones metacarpofalang Los cam bios radiogrMicos son basicamente los de la (estrechamiento del espacio articular, esclerosis y o ctos) (Fig. 6-34). Hasta el 50% de los pacientes hemocromatosis tiene tambien EOpe; por 10 tant mirar las manos debe buscarse condrocalcinosis del lago triangular. Orro hallazgo frecuente es que las cab de los metacarpianos adquieren una forma cuad apareciendo agrandadas debido a los grandes osteo que se suelcn ver en esta entidad. De hecho, frecu mente se les llama osteofitos co/gcmfes, debido a la in forma de crecimiento desde el margen articular.

Lupus .ritematoso sistemico (LES). Marcado adelgazamiento de las partes blandas, como se nota par la concavidad eminencia hipotenar, junto con desviaci6n ulnar de las falanges en la mana derecha de este paciente. Son datos caracteristicos del LES.


Esclerodermia. Calcificacion difusa de partes blandas subcutaneas en las manos y munecas de este paciente con esclerodermia. Tambiim aparecen atrofia de partes blandas y osteoporosis, asi como reabsorci6n 6sea en multiples falanges distales de forma secun· daria a las alteraciones vasculares que aparecen frecuentemente en esta enfermedad.

ARTICULACION NEUROpATICAO DE CHARCOT Los hallazgos radiograticos de una articulaci6n de Charcot son caracteristicos y casi patognom6nicos. Se ha descrito una tdada clasica que consiste en destruccion articular, luxacion y huesa neofonnado heterotopico (Fig. 6-35). Tambien se han descrito much as otros hallazgos que no parecen ser tan lltiles como la triada c1asica.

La destruccion articular se ve en casi todas las artritis y, par 10 tanto, no parece muy especifica; sin embargo, nada causa una destruccion articular tan severa como la artropatia de Charcot. En estadios precoces de la artropatia de Charcot puede verse unicamente estrechamiento del espacio articular. Es extremadamente diticil hacer el diagnostico tan precozmente. En la columna, en lugar de destruccion del espacio articular, hay destruccion del espacio discal (Fig. 6-36). La luxaci6n. al igual que la destrucci6n articular, puede estar presente en distintos grados de gravedad. En las fases iniciales puede haber subluxaci6n en lugar de luxacion. La neoformacion de IlUeso heterot6pico se llama tam bien debris, y consiste en calcificacion de partes blandas 0 zonas de osificaci6n adyacentes a la an"iculacion. 19ualmente puede estar presente en distintos grados.

La articulacion de Charcot mas frecuente en la actual idad es el pie del diabetico. Suele afectar a la primera y segunda articulaciones tarsometatarsianas, causando la lIamada fractura de Lisfranc (Fig. 6-37). Lisfranc fue un cirujano de Napoleon que se hizo famoso salvando la vida de soldados con pies gangrenados por congelacion, amputando la parte anterior del pie a la altura de la articulaci6n tarsometatarsiana. La tabes dorsal de la sifilis es rara en la acwalidad. S610

he visto un caso de Charcot por sifilis en los (i1timos 25 ailos, y he tenido residentes bastante "activos". Con mas frecuencia se ve articulacion de Charcot en pacientes con paralisis que continuan lIsando el miembro afectado como apoyo. £1 hombro puede convertir5e en una articulacion de Charcot en pacientes con siringomielia, dando un aspecto que se ha denominado Charcol atr6fico. E5tO se refiere a que en esta articulacion no aparece debris ni osificacion he1ero16pica y el humero proximal se afila, adquiriendo un aspecto similar a un pimli. La EO PC puede presentarse como una pseudo-articulaci6n de Charcot (vease Fig. 6-30), la cual aparece casi con 1an1a frecuencia como una verdadera articulacion de Charcot, debida a cualquier otra causa, con la excepci6n de la del tipo Lisfranc, observada en pacientes con diabetes.


Sarcoidosis. Una radiografia AP de la mana de este paciente con sarcoidosis muestra los cambios tipicos de la afectaci6n asea por este proceso granulomatoso. Observese la destruccion con patron de encaje mas marcada en las falanges proximales y en la falange distal deltecar dado. Tambi;," apareca hinchazon de partes blandas y algunas areas de severa reabsorci6n 6sea, que se presentan en las formas mas avanzadas de sarcoidosis. Estas alteraclones se limitan tipicamente a las manos, pera alguna vez pueden ocurrir en otras localizaciones del esquelelo.

HEMOFILIA YARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL "Por que incluir dos entidades clinic3menle tan diferentes como la anritis reumatoidejuvenil (ARJ) y la hemofilia en una misma seccion? Porque eSle es un libra de radiologia y desde el punto de vista radiognifico son indistinguibles. AI igual que oeurre con otros procesos que se han tratado en estc libro, se puede muy bien almacenar las dos en una (mica neurona y reservar la otra para algo Importante. Los hallazgos clasicos de la ARJ y la hemofilia son el crecimiento de los extremos de los huesos (agrandamiento epifisario) asociado a diafisis graciles (Fig. 6-38). La destruccion articular puede 0 no estar presenle (Figs. 6-39

Hemocromatosis. Una proyeccion AP de la este paciente con hemocromatosis muestra marcada dismin espacio articular de todas las articulaciones de la mana, mas en las melacarpofalangicas. La esclerosis de las articulacion carpofalangicas y los grandes osteofitos que aparecen en las de los metacarpianos sugieren EDA. Es una localizacion in para la EDA, pero es el aspecto c1asico de la hemocroma este paciente no se observa condrocalcinosis del cartilago t sin embargo, si puede verse condrocalcinosis en la segunda cion metacarpolalangica (flecha). EI 50% de los enfermos d cromalosis tienen Iambien EDPC.

y 6-40). Un hallazgo que se considera clusico de

hemofilia es el ensanchamiento del espaeio interc del femur. Para ml se trata de un signo variable y d USaf. unca 10 he visto en casos en que oLros c1asicos no estuvieran presentes. Olro proceso que puede simular los hallazgos de y la hemofilia es la articulacion que surre desuso p lisis (Fig. 6-41). Siempre se ha dicho que la ra crecimiento de las epifisis en la ARJ y la hemofi hiperemia; sin embargo, hay oLras muchas causas remia que no afectan al tamario de las epifisis. tienen en comun la ARJ. la hemofilia y la panilis desuso. Creo que esta es la causa del crecimicnto extremos de los huesos cn estas tres patologfas.


Articulaci6n de Charcot. Una radiografia AP de la rodilla de un pacienle con tabes dorsal muestra los hallazgos clasicos de la articulaci6n neuropatica a de Charcot. Observese la severa destrucci6n articular, la subluxaci6n y la neoformaci6n heterot6pica de hueso (necha).

OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAl La OSICOcollctromatosis sinovial, una patologia relativamente frecucllte, se debe a metaplasia de la sinovial, CUYD rcsultado es el deposito de facos de cartilago en la articulacion. Es mas frecuente en la rodilla, cadera y codo. La mayoria de las veces eS{Qs depositos cartilaginosos calcifican y suelen verse facilmente en la radiografia (Figs. 6-42 y 6-43). En un 30% de los casos no calcifican y 10 (mico que se ve en la radiografia es un derrame articular, a no seT que haya erosiones 0 destruccion articular asociadas (Fig. 6-44). Las calcificaciones comienzan en la sinovial y tienden a

dcsprenderse en el interior de la 3niculacion, pudiendo causar sintomas de fragmentos libres 0 rOfones articulares. Mas tarde se enclavan en la sinovial y dejan de cstar libres en la articulacion. Cuando los cuerpos libres son del mislllo tamana, se denol11ina osteocondrol11atosis sinovial "prilllaria". Nonnalmente es necesario practicar una sino-

III

Columna de Charcot. La radiografia AP de columna en este paciente paraplejico muestra severa destrucci6n de los cuerpos vertebrales de L2 y L3 con afectaci6n del espacio discal correspendiente. neolonnaci6n de hueso heterot6pico (necha) y desalineaciOn a luxaci6n.

vectol11ia total para aliviar los sintomas. Si los cuerpos libres son de diferentes lalllaiios se trala de una OSleoCondromatosis sinovial "secundaria". Esto indica que son secundarios a una EDA en la que pequelios fragmcntos de cartilago son vertidos a la articulacion y crecen, puesto que se nutren delliquido sinovial. Dado que el desprendimiento de fragmentos articulares se produce en diferentes periodos de tiempo. los cuerpos libres tienen diferentes tamaiios. La diferenciacion entre una osteocondrornatosis sinovial primaria 0 secundaria es importante. puesto que el tipo primario requiere una sinovectornia, mientras que el tipo secundario necesita la extraccion de los cuerpos libres y el tralamiento de la EDA, pero no precisa sinovectomia. Una presentacion infrecueme de la osteocondromatosis sinovial es la osteocondromatosis sinovial tumefacta. Se produce cuando los cuerpos libres se agrupan tan estrechamcnte en una articulacion que en la exploracion con RM se ascmajan a un tumor solido (vease discusion y figuras en el Capinilo 3.)


Artrilis reumalaide juvenil. La prayeccion late la rodilla en este paciente con artritis reumaloide juvenil muest hallazgos c1asicos de crecimiento de los extremos de los h asociadas a diafisis graciles. Estos cambios tam bien se puede en la hemofilia a en los pacientes paralilicas. Artropatia de Charcot en la articulacion de

Lisfranc. En el pie de esle paciente diabeticc se ve luxacion del segundo y tercer metatarsianos, junto con destrucci6n articular e importante neafannacion de huesa heteratopicc. Estas hallazgas son tipiccs de la articulacion de Charcct que se ha lIamada fraclura-Iuxacion de Usfranc. Es mas frecuente que sea poslraumatica que neuropatica, pera es la articulacion de Charcot que mas se ve en la actualidad.

mediante RM de una articulaci6n con SVNP muestr aspecto patognom6nico con depositos de baja s correspondjentes a hemosiderina, que delimitan la sin (Fig. 6-46.)

ATROFIA DE SUDECK

Tambien conocida como sfndrome hombro-mano y c

SINovms VELLOSONODULAR PIGMENTARIA

distrofia simpaticorrefleja; la atrofia de Sudeck es

La sinovitis veltosonodulat pigmentaria (SVNP) es un

proceso inflamatorio cronieo de la sinovial que causa proliferaci6n de la misma. Se produce una inf1amaci6n articular con masas lobuladas de sinovial, que causa dolor y destrucci6n articular (Fig. 6-45). En raras ocasiones

0

nllnea calcific8n. Si se localiza en tina vai1l3 tcndinosa, 10 que no es infrecuente, 5e Ie llama xantoma 0 tumor de cclulas gigantcs de la vaina tendinosa. RadiogrMicameme es identica ala osteocondromatosis sinovial no calcificada, aunque es mucho menos frecuente. Par 10 tanto, cuando se piensa en SVNP hay que mencionar tambien la osteocondromatosis sinovial (no calcificada). La exploraci6n

patologia articular mal comprendida que suele ocurri un traumatismo menor de una extremidad, con el resu de dolor, hinchaz6n e impotencia funcional. RadiogrMicamente se ve marcada osteoporosis e hin

z6n (Fig. 6-47). Afecta tipicamente a la parte distal de

extremidad, como la mano 0 el pie, aunque tambien se que las articulaciones intemledias, como la rodilla cadera, pueden en ocasiones afectarse. EI dolor tien desaparecer, pero la osteoporosis suele persistir hinchazon remitini. con el tiempo y la piel puede atrof Es importante que el radi610go reconozca la osteopo agresiva de este proceso para que el medico inicie te fisica intcnsiva.


Hemofili•. En esta radiografia AP del coda de un paciente hemofilico se observa creclmiento de los extremos de los huesos, especialmente de la cabeza del radio, junto con marcada destruccion articular. La ARJ podria tener una apariencia similar.

Hemofilia. La proyeccion AP del tobillo de este paciente hemofilico muestra cambios sutiles de crecimiento de la tibia y perone distales comparados con el diamelro de la diafisis. Tambien se observa cierla destruccion de la articulacion tibioaslragalina.

'.

DERRAMES ARTICULARES

Los residcntes de radiologia se preocupan mucho por determinar si una articulacion (rodilla, eadem, hombro, codo, ctc.) tiene 0 no derrame. Hay varios signos utiles de derrame articular (que revisare) y alros de los que se usan no son viilidos. La que me sorprende es la alenci6n que se Ie dedica, ya que en la mayor parte de los casos no tiefle importancia. Can 1a excepcion dei coda (vease Capitulo 5) Y. posiblemente, la eadera, el tratamienlO nUl1ca se decide par ei hallazgo radiogrMico de un derrame articular. La mayor parte de los derrames articulaTes son clfnicamente evidentes y no requieren comprobaci6n radiografica. Como ya he mcncionado, el codo es una excepcion.

En el contexto de un traumatismo en el coda, el derrame indica fractura. Los signos radiogrMicos de derrame en el codo se suelen ver clara mente y su utilidad estcl probada.

Distrofia muscular. Este paciente con dislrofia muscular tiene cambios oseos similares a los de la ARJ y la hemofilia, que consisten en crecimiento de los extremos 6seos e inclinaci6n de la articulacion tibioastragalina. Esta imagen se observa can frecuencia en paclentes con paralisis.

Osteocondromatosis sinovial. Una proyecci6n AP de la eadera en esle paciente con dolor en la eadera izquierda muestra multiples fragmentos sueltos calcificados intraarticulares. Los cuerpos Iibres tienen todos un tamana similar; esla es diagn6stico de osteocondromatosis sinovial primaria.

Osteocondromatosis sinovial. En el espacio suprarrotuliano de la rodilla de este paciente se ven multiples Iragmentas sueltos calcificados. Los cuerpos libres son de diferentes tamaiios; eslo es diagn6stico de una osteocondromatosis sinovial secundaria.

Osteocondromatosis sinovial sin calcificac La proyecci6n AP de la cadera de esle paciente muestra com presi6n de los multiples fragmentos sueltos intraarticulares no ca eados ha ido erosionando el cuello lemoral y la parte inferior d cabeza, d~lndole un aspecto de corazDn de manzana. Se !rata de osteocondromatosis sinovial no osificada 0, mas correctame condromatosis sinovial. Normalmenle no causa tanta erosi6n indislinguible de la sinovitis vellosonodular pigmentaria.

Sinovitis vellosonodular pigmentaria. Una r gralia AP de la eadere de este paciente muestra destrucei6n espacio articular y erosiones 6seas en la cabeza y cuello femor La SVNP 0 la condromatosis sinovial podrian tener esta aparienc


A

Atrofia de Sudeck, Se observa hinchazon difusa de las partes blandas y osteoporosis marcada que provoca un patron yuxlaarticular de aspeclo penmealivo en esle pacienle con dolor severo de la mana e impotencia funcional tras un traumatismo menor. Es caraclerislico de la alrofia de Sudeck.

Fovea central

."

: ::

Distancia de la lag rima

B Sinovitis vellosonodular pigmenlaria (SVNP), Imagen sagilal polenciada en T1 (A) Yeco del espin rapido (FES) patenciado en T2 (8) de un lobillo con una SVNP, que mueslra una masa de partes blandas surgiendo de la articulac;on del tobilla, de baja senal en ambas secuencias, y una senal muy baja correspondiente a la hemosiderina en el reborde sinovial, 10 cual es caracteris· Uco de la SVNP.

.....

-_.----

Lagrima , 'ma Es la I Esquema de la distancia de la a9" '

dislancia desde la parte mas medial de la cabeza femoral ha~: ~: amlen parcion mas proxima del acetabula (flechas), EI ensanch d . . indicatIva e esta dlstancla comparandola con la cua cadera es derrame articular.

=


Derrame en la cadera. La distancia de la lag rima en este paciente as un poco mayor en ellado izquierdo que en el d (flechas), 10 que as indicativD de un derrame en la articulaci6n de la eadera. Este paciente tenia una artritis infecciosa en la eadera izquie

La determinacion clinica de un derrame en el codo ser dificil; pOl' 10 tanto, el radi61ogo puede ser de ut en esta cuesti6n.

La evaluacion clinica de un derrame en la cadera tam

es dificil. La presencia de derrame en la eadera p adenu1s, tener valor en deterll1inados contextos c1i POl' ejemplo, en un paciente con dolor en la eade derrame debe aspirarse para descartar la posibilid infeccion. Si hay s610 dolor, la aspiraci6n probable no se han\. La bibliografia radiol6gica men ciona el d zamiento de las bandas grasas en la cadera como i tiva de derrame. pera se ha vista que esta es engana unico paquete graso de la cadera que se desplaza c derrame es el del abturadar intema, que rara vez se v restantes paquetes grasos estan bastante alejadas capsula articular y no esti'm influenciados directamen la articulaci6n. Un signa radiognHico en la cadera que funciona indicativa de derrame es el Hamada signo de la lagrim primero que me mostro este signa fue Leonard Swis que 10 aplicaba a pacientes peditttricos. La he uti tam bien en adultos can buenos resultados. La lagri una referencia anat6mica situada en el lado medial Derrame de la articulacion de la rod ilia. Este paciente presenta una fractura de r6lula junto can un gran derrame articular. El fonda de saco suprarrotuliano se encuentra muy distendido, midiendo la distancia entre el receso adiposo suprarrotuliano y el receso adiposo femoral anterior mas de 1 em (flechas).

artieulaei6n de la eadera (Fig. 6-48), farm ada por

estructuras oseas que limitan medialmente el acetabu debe medir la distancia entre la porcion mas medial cabeza femoral y la parte mas medial del acetabula (q la lagrima). Esta distancia (Hamada inapropiada


medida de la lagrima) debe ser igual en los dos lados. Un

dcrrame empujara la cabeza femoral lateralmcnte y hara que en el lado afecto aumente esta distancia (Fig. 6-49).

Necrosis avascular precol de la cadera. En este paciente can trasplante renal y necrosis avascular de la cadera derecha se observa una esclerosis parcheada en la cabeza femoral. No se ven radlolransparencias subcondrales nl Irregularidades de la

superficie articular en la zona de carga, salvo una pequena irregula· ridad cortical en la parte lateral

Necrosis avascular de la cadera. En la zona de carga de esta cadera can necrosis avascular se observa una evidente radiotransparencia subcondral (f1echas). Ademas se ve esclerosis parcheada en la cabeza femoral

Esta medida es lin indieador val ido de derrame en los ninos. En los adultos solo es valido cuando no existe una anomalia articular de larga evolucion como la EDA 0 una fractura antigua. Una diferencia en la distancia de la lagrima de una cadera a otra de solo I mm ya es significativa en un contexto clinico adecuado. Es preferible aspirar unas cuantas caderas normales antes que arriesgarse a pasar por alto una infeccion de la cadera que puede destruirla si se diagnostiea tarde. EI signo mas tiable de derramc en la rodilla es (a medida de la distancia entre el eojinete graso suprarrotuliano y el paquete graso femoral anterior (Fig. 6--50). Una distancia entre estos dos paquetes grasos mayor de 10 mm es una prueba detinitiva de derrame. Una distancia menor de 5 mm es nonnal. Entre 5 y 10 mm es tierra de nadie. Suelo diagnostiear derrame si la distancia es mayor de 5 mm, sabiendo que diagnostieo casos de mas. Tambien soy eonsciente de que no riene mucha importancia, ya que. tenga derrame 0 no, el tratamiento no varia. Si fuese vital para el paciente, se podrfa aspirar la articulacion 0 realizar lIna resonancia magnetica (RM). Debo senalar que nllnea hacernos una RM solo para ver si existe Iiquido en la articulacion. Los derrames en el hom bra son dificiles de detectar. salvo que sean sufieientemente importantes como para desplazar

Necrosis avascular del hombro. Colapso de la

superficie articular en este hombro con necrosis avascular de larga evoluci6n. Tambi€!n hay esclerosis 6sea marcada.


inferiomlCnlC la cabeza humeral, como en una fractu hemamosis (vease Capitulo 5). Afortunadamente, ocurre en la mayor parte de las otras articulacion tratamiemo no se basa en la presencia 0 ausenc derrame, par 10 que tiene poca importancia. La mis valida en el wbillo, muiieca y pequeiias articulacion

NECROSIS AVASCULAR

Lesion osteocondral. Se ve una pequena area focal de necrosis avascular en el c6ndilo femoral interne (flechas negras), que es un area de lesi6n DsteDcDndral. Se ha desprendidD un fragmenlo 6seD (flecha blanca) que esla suellD en la articulaci6n y que se conoce como raton articular.

"

La necrosis avascular (NAV) 0 necrosis aseplica ocurrir en cualquier articulacion y por multitud de ra como tratal11iento esteroideo, traul11atisl11os, dis enfemledades subyacentes e incluso par causa idiop Tambien se ve can Frecuencia en pacientes con tras renal. La caracteristica Fundamental de la AVes el au de la densidad osea en una articulacion par 10 nonna!. EI incremento de den sidad en una articu suele indicar EOA; sin embargo, si no hay osteoli disminucion del espacio articular debe considerars palologia. EI signa mas precoz de la NAVes el derramc art No suele ser visible radiognificamente y es tan ine

\

Lesion osteocondral del astragalo. Una zona de necrosis avascular focal como la que se ve en esle aslragalD (flechas) se llama lesion osleocondral. El astragalo es la segunda localizaci6n mas frecuente despues de la rodilla y, como en esta, puede causar un rat6n articular 0 fragmento libre en la articulacion.

Lesion asteacondral el coda. La tercera l cion mas frecuenle de la lesion osteocondral es el condilo hum leve lucencia que se ve en el c6ndiiD (flechas) se cDnsider6 mente como un condroblastoma a un area de infeccion.


Geoda en la cadera. En este paciente con necrosis avascular del femur se ve una gran lesion Iitica (flechas). Observese la esclerosis parcheada adyacente indicativa de necrosis avascular. Siempre que se encuentra una lesiOn litica yuxlaarticular hay que considerar la posibilidad de quisle subcondral 0 geoda.

Enfermedad de Kienbock. En este pacienle se observa una necrosis avascular del semilunar 0 enfermedad de Kienbiick. Observese el aumenlo de densidad y la fragmenlacion parcial del semilunar.

Enfermedad de Kohler. EI aplanamiento y la esclerosis del escafoides tarsiano (flecha) en los ninos se considera par muchos una necrosis avascular, y se llama enfermedad de Kohler. Otros piensan que es una variante normal asintomatica y creen que es un hallazgo accidental.

Enfermedad de Freiberg. Aplanamiento, colapso y esclerosis de la cabeza del segundo melalarsiano, tipica de NAV 0 enfermedad de Freiberg. Puede afeclar lambien al tercer ycuarto metalarsianos. Observese la hipertrofia compensadora de Ia cortical del segundo metalarsiano, que aparece invariablemente es esla palologia.


culacion, 10 que haec mas facil el diagnostico. ya q todas las demas patologias articulares afectan a

lados. La RM tiene un papel importante en el diagn precoz de la NAY en todo el esqueleto, pero especia

en la cadera. donde es incluso mas sensible que la g

grafia. EI uso de la RM en la NAY de la cadera se tra ampliamente en el Capitulo 13. Una forma de NAY mas pequena y mas localizada

descrita ameriormente es la osteocondritis disecan algun motivo. el termino osteocondritis disecame h

sustiruido por el termino lesion osteocondral (

Quizas fue la ausencia de una autentica diseccion forzo a los verdaderos academicistas a elegir un t mas aceptable (me gustaria que se pusieran de acue un termino, ya sea carrecto a erroneo). Se piensa qu resultado de un traumatismo, aunque l11uchos creen

idioplitica. Se produce sobre lodo en el condilo f

intemo (Fig. 6--56), pero tambien se ve can frecuen la parte superior del astragalo (Fig. 6-55) Y a vece

condilo humeral (Fig. 6-54). La osteocoodritis dis

se acompaiia can frecuencia de pequeiios fragl oseos sueltos en la articulacion: los ratones artic

(Fig. 6-54). La NAY es una de las patologias yuxtaarticulares que pueden aparecer quistes suhcondrales 0 geodos unica de las cuatro patologias (siendo las otras Enfermedad de Scheuermann. Necrosis avascular de los platillos vertebrales. Scheuermann describi6 inicialmente una

cifosis dolorosa can aleclacion de multiples cuerpos vertebrales. Aparece mas frecuentemente sin cifosis ni dolor y afectando s610 a unos pecos cuerpos vertebrales.

fico que no ayuda al diagn6stico, salvo que el contexto clinico haya hecho sospechar la NAY. EI siguiente signo de la NAY es una densidad parcheada 0 moteada (Fig. 6-5 I). En la rodilla este au menlo de densidad puede afectar a todo un condilo, mientras que en la cadera sueIe afeetar a toda la cabeza femoral. Despues se desarrolla una radiotransparencia subcondral que forma una linea fina a 10 largo de 1a superficie articular (Fig. 6-52). Esta linea se ha descrito como un signa precoz, cuando en realidad es un

hallazgo tardio. Ademas, 1a imagen de ta linea radiotrans-

reumatoide, EDA y EDPC) en la que una articulaci 10 demas normal puede tener una geoda (Fig. 6-57

otras patologias cursaran con estrechamiento del e articular, osteofitos, osteoporosis, condrocalcinosis

hallazgos.

Hay l11uchos eponil11os de NAV epifisarias, corr dientes al nombre de la primera persona que los des Se cree que la mayoria de ellos son idiopaticas algunas se producen despues de un traumatismo. A de las epifisis mas frecuentemente afectadas s

siguientes: el semilunar del carpo (enfermed Kiellbock, Fig. 6-58), el escafoides del tarso (enfer de Kohler, Fig. 6-59), las cahezas de los metata (enfermedad de Freiberg, Fig. 6-60), la cabeza f (Legg-Perthes), los platillos vertebrales (enferme Scheuemlann, Fig. 6-61) y la tuberosidad tibial a (enfermedad de Osgood-Schlaner, tambien lIamada del surfista).

parente no suele aparecer en la evolucion de la NAY. Par

10 tanto, considerar este hallazgo como uno de los critcrios principales de NAY puede conducir a pasar por alto datos precoces 0 incluso no lIegar al diagnostico. Creo que solo he visto esta linea radiOlransparente en un 20% 0 menos de los casos de AV en nuestro hospital.

EI signo final de NAY es el colapso y la fragmentacion de la superficie articular (Fig. 6-53). Debo hacer hincapie en que todos eslos cam bios ocurrCI1 solo a un lado de la arti-

Bibliograffa

I. Forrester OM. Brown JC: The Radiology of Joint Dise ed. Philadelphia, WB Saunders, 1987. 2. Brower AC: Anritis en Blanco y Negro, 2' cd. Marban, 1997. 3. Resnick D: Huesos y Articulaciones en Imagen, 4· ed. Marb{m. 2002.

C

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Enfermedad metab61ica 6sea La mayor parte de la bibliografia acerca de la en fermedad rnclab6lica 6sea esta lIena de bioquimica. fisioJagia, hislologia, medicina intema y otras disciplinas complicadas que pueden ser bastante confusas para un residente de radiologia que s610 quiere linGS cuantos principios e ilustraciones. Francamente. es una materia dificil. Per necesidad, vay a simplificarlo. pero este es un lema importante del que todos los radiologos deberian tener al

menos unos conocimientos fundamentales basicos. He excluido patologias como el seudo y seudoseudohipoparatiroidisrno. que se yen infrecuentememe, y he intentado cubrir las patologias mas frecuentes.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una disminuci6n de la cantidad de hueso en la que este es por 10 demas normal. Se diferencia en esto de la osteomalacia, en la cualla cantidad de hueso es normal mientras el hueso en si es anonnal, ya que no esta adecuadamente mineralizado. La osteomalacia consiste en exceso de osteoide no mineralizado. No es posible en la gran mayo ria de los casos distinguir entre osteoporosis y osteomalacia en radiografias simples. Las causas de la osteoporosis son multiples, siendo la • mas fTecuente la osteoporosis senil. Esta es mas frecuente en mujeres postmenopausicas y es un importante problema de salud publica, debido al allmento de fracturas vertebrales y de cadera en esta poblacion. Tambien se la llama • • • osteoporosIs pnmana. EI termino osteoporosis secundaria implica que una patologia subyacente como la tirotocoxicosis 0 la enfennedad renal ha callsado la osteoporosis. Alrededor del 5% de las osteoporosis tienen una causa subyacente. EI diagn6stico diferencial de la osteoporosis secundaria es bastante largo y, probablemente. no deba ser memorizado. porque basandose en las radiografias simples oi siquiera se puede asegurar si es osteoporosis u osteomalacia. Par 10 tanto, el diagn6stico diferencial para una presunta osteoporosis debe iocluir tambien las causas de osteomalacia. La lista seria tan larga que no tendria utilidad practica. EI principal hallazgo en la osteoporosis es el adelgazamiento de las corticales. Esto se aprecia mejor en Ia parte media de la diafisis del segundo metacarpiano (Figs. 7-1 y 7-2). EI grosor normal de la cortical de los metacarpianos debe ser, aproximadamente, un cuarto 0 un tercio del grosor del metacarpiano (Fig. 7-3). En la osteoporosis este

espesor cortical esui disminuido. La cortical de los metacarpianos (y todas las corticales 6seas) disminuye normalmente con la edad y es menor en mujeres que en hombres de la misma edad. Se han publicado varias tab las que dan los valores norm ales de las medidas corticales de los metacarpianos ajustadas por sexo y edad. Desgraciadamente, estas tablas s610 detemlinan la mineralizacion del esqueleto periferico y no parecen tener relacion con el riesgo de fracturas vertebrales 0 de cadera. La medicion del contenido mineral oseo del esqueleto axial se puede hacer por varios metodos que usan tomogratia computarizada (TC) para valorar la cantidad 6sea en la columna vertebral. Se debate mucho sobre que metodo es mejor, e incluso si conocer el contenido mineral oseo es o no clinicameme util, ya que s610 con saber la edad y el sexo del paciente se puede predecir con bastante exactitud la cantidad de masa osea. La mayoria esta de acuerdo en que la medida del conteoido mineral 6seo en el esqueleto axial no ayuda a predecir que pacientes tienen riesgo de fractums vertebrales y de cadera. EI ejercicio I1sico y una dieta equilibrada parecen ayudar a retrasar el inicio de la osteoporosis primaria tanto como cualquier otra medida. Los suplementos de calcio no han mostrado utilidad para revenir el proceso de la osteoporosis primaria. EI tratamiento estrogenico de sustitucion rerrasa la osteoporosis primaria. pero es controvertido debido a sus efectos secundarios. Si es inevitable y no puede ser tratada en la mayor parte de los casos, l.por que tanto gasto en diagnosticarla? Esta es una de las razones por la que este es un tern a comrovertido'. Dado que mirando una radiografia no podemos precisar las causas de una osteoporosis y ni siquiera distinguirla de osteomalacia, resulta un tema frustrante para muchos radio logos. La mayoria de nosotros preferirfa infomlar algo de 10 que pudiesemos dar un diagnostico 0, al menos, hacer un corto diagn6stico diferencial. En general, cuando en una radiografia aparece disminucion de la masa osea, 10 mas probable es que exista osteoporosis. Sin embargo, como tambien pod ria tmtarse de una osteomalacia, se • recomienda utilizar el termino oSfeopenia. Este es un termino generico que incluye tanto a la osteoporosis como a la osteomalacia. Utilizarlo implica que el observador sabe que no puede separar las dos entidades y que es una persona fomlada. Es radiograficamente carrecto, aunque • • • qUlzas un poco pretcnclOso. Un tipo de osteoporosis que se puede ver en un pacieme de cualquier edad es la osteoporosis por desuso. Aparece


Osteoporosis leve. Discreto adelgazamienta

cortical (flechas) en la parte media del segundo metacarpiano en un paciente con osteodistrofia renal. Observese la calcificaci6n adyacente a la primera articulaciOn metacarpofalangica. Comparese el espesor de esta cortical con el normal en la Figura 7-3.

tras inmovilizaci6n por cualquier causa, la mas frecucnte C01110 tratamiento de una fraclura. EI aspeclo radiografico

de la osteoporosis por desuso es diferente al de 1a osteoporosis senil, ya que se desarrolla alga mas rapidamcnte y esto da a1 hueso un aspeclo parcheado 0 incluso pemlearivo

Osteoporosis marcada. En este paciente teoporosis severa aparece adelgazamiento cortical marcado de la parte media del segundo metacarpiano. Observese tam tunelizaci6n intracortical que aparece en las fonnas mas rap osteoporosis.

proceso selldopermeativo para distingllirlo de un au proceso permeativo. Otra causa de proceso seudopemleatiavo es el h gioma. Puede causar agujeros conicales de dos f

par aumento del flujo cortical (hiperemia), ca

(Fig. 7-4). ESIO se debe a la reabsorcion en el cortex que

osteoporosis local,

causa agujeros intraCOl1icales. Si el desuso se prolongara~ el hueso acabaria pareciendose a cualquier hueso con osteoporosis marcada (es decir, adelgazamiento cortical severo). En ocasiones una osteoporosis agresiva por dcsuso puede simular una lesion permcativa, como el sarcoma de Ewing o el mieloma mliltiple, ya que el patron cortical parcheado o permeativo severo se proyecta sobre el espacio medular y aparenta un proceso permeativo medular (Fig. 7-5). La forma de diferenciar un verdadero proceso intramedular permeativo de un proceso intracortical como la osteoporosis es observar el cortex y mirar si es solido 0 esui lIeno

neos que lunelizan la cortical (Figs. 7-8 y 7-9). H

de agujeros (Fig. 7-6). Si cs solido, se puede asumir que el

proceso permeativo se origina en el espacio medular (Fig. 7-7); si tiene mllltipies agujeritos, se debe asumir que el patron permeativo es un proceso cortical. A este aspecto permeativo sccllndario a aglljeros conicales Ie llama

0

mediante los propios vasos

nuis de un hemangioma que se opero porque se pen era un sarcoma de Ewing (sangran bastante). La radioterapia puede causar agujeros corticale 1lUeso y simular un patron permeativo (Fig. 7-10 frecuencia estos agujeros son gran des y no deber confundidos can un patron permeativo verdadero pueden ser pequeiios y causar confusion. Si se ve un patron permeativo en un hueso, el diag diferencial sueIe ser un proceso agresivo, como el s de Ewing, infeccion 0 granuloma eosinofilo en un j mieloma multiple, metastasis 0 linfoma primario de en un paciente de mayor edad. Sin embargo, si el permeativo se debe a agujeros corticales (es de patron sClidopermeativo), ci diagnostico direren mucho mas benigno: osteoporosis agrcsiva, heman

Capitulo 7 • Enfermedad metab6lica 6sea

Osteoporosis agresiva. En este paciente que ha sufrido recienlemente una amputacion se observa un patron pennea· tivo difuso en el femur proximal. Observese que las corticales estan agujereadas, 10 que indica que esto no es realmente un proceso intra· medular, sino intracortical. Esto es caracteristico de la osteoporosis agresiva y causa un patron seudopermeativo que puede ser confundido can patologias mas graves. Mineralizacion normal. Observese el espesor de la cortical (Rechas) de la parte media del segundo metacarpiano en este paciente con mineralizacion normal. EI espesor del cOrtex es incluso mayor de un terda de la anchura total del metacarpiano.

o cambios por radiacion. Este diagn6stico diferencial no aparece frecucntemcnte, pero es muy Lltil c0l1ocerl02,

hucsos largos se curvan debido a reblandecimiento oseo (Fig. 7-12). Como cn los adultos, la causa 'mis cOIll,;n es la enfermedad renal, aunquc tambien se den o1'ras callsas, como pawlogia biliar e insuficiencias alimcnticias.

OSTEOMAlACIA HIPERPARATIROIDISMO Como se ha mencionado 3ntcrionnente, la osteomalacia es el resultado de la presencia de demasiado osteoide no mineralizado. Existen muchas calisns de osteomalacia, siendo la mas eomun actual mente la oSleodistrofia renal. Los hallazgos radiol6gicos son practicarnente identicos a los de la osteoporosis; en la mayor parte de los casos son indistinguibles. Los (micas hallazgos que son caracteristicos de la osteomalacia son las fracturas de Looser, que son fracturas que aparecen en aCllmulos grandes de osteo ide (Fig. 7-11). Son extremadamente infrecuentes, perc tiendcn a ocurrir en la pelvis y en la escapula. En los niiios, la oSleomalacia se llama raquitismo. Haee que las epifisis aparezcan desnecadas e irregulares. y los

El hiperparatiroidismo (HPT) ocurre dcbido a un exceso de hormona paraliroidea (PTH). La PTH produce reabsorcion osteoclastica del hueso, 10 que lIeva a osteoporosis y osteomalacia. La causa mas comun es la enfermedad renal, que produce hiperparatiroidismo secundario. EI HPT secundario se debe a la respuesta de las paratiroides a la hipocalcemia. Los adenomas y la hiperplasia paraliroidea pueden callsar HPT primario. Hasta un 40% de los pacientes con HPT primario van a mostrar alteraciones radiogrMicas en el esqllcleto. El signa radiogratico palOgnomonico del HPT es la reabsarcion subperiostica del hueso. Aparece mas frecuente-

lID


A

Agujeros corticales en osteoporosis. Este paciente sufri6 un ictus y tiene una osteoporosis agresiva secundaria al desuso. La que parece ser un patron permeativo difuso en el humero corresponde, al observarlo de cerea, a agujeros corticales, que en este casa se deben a una osteoporosis agresiva. Este tipo de patron, desgraciadamente, suele lIevar a una biopsia para descartar mieloma multiple u atros turnores de celulas redondas.

mente en el borde radial de las falanges medias de la mana

(Fig. 7-13), pero puede verse en cualquier hueso largo del cuerpo. Talllbien es frecuente en la vertiente medial de 13 tibia proximal (Fig. 7-14), en la clavicula distal y en articulaciones sacroiliacas (81), en las que simula sacroileitis bilateral (Fig. 7-15) Orras hallazgos radiognificos incluyen la osteoesclerosis, narmalmente difusa, pero frecuentemente afectando a la columna vertebral de forma que se parece a la rayas de las camisetas de rugby, de aqui el nombre de columna en camiseta de rugby (Fig. 7-16). Los tumores pardos son lesiones Iiticas que frecuentemente SOil expansivas y de aspecto agresivo (Fig. 7-17). Se decia que eran mas comunes en el HPT primario, pero en la actual idad se ven mas fTccuentemente asociadas al H PT secundario debido a 1a abrumadora preponderancia de pacientes can enfer-

Esquema de los agujeros corticales. EI esq

de una lesion permealiva (A) mueslra como solo el endostio estil

tado, mientras que la mayor parte del cortex est8 respetado

lesion seudopermealiva (8) afecta a toda la cortical. Ambos pro

parecen permeativos en una radiografia simple; sin embarg

procesos permeativos no afectan a toda la cortical.

medad secundaria. Raras veces se yen sin otra evide de HPT, como reabsorcion subperi6stica; par 10 tanto incluire un tumor pardo en mi diagnostico diferenci una lesion Iitica si los restantes huesos son nomlales tumor pardo puede teller distintas apariencias, por 10 el unico data caracteristico en el es su asociacion con sorcion subperiostica de hucso.

La paratohormona (PTH) puede tener un efecto a rador en huesas que estan sufriendo cam bios lentos.

enfermedad degenerativa articular (EDA),

especia~l

en la columna, la PTH puede hacer que la articulaci

los discos afectados simulenuna infeccion (Fig. 7-18

PTH canvierte los platillos vertebrales, Ilormalm escler6ticos en la EDA, en borrosos y erosionados 10 junto can la disminucion de la altura discal (que es de la enfermedad degenerativa discal), sugiere la pres

Capitulo 7 • Enfermedad metab6/ica 6sea

Hemangioma. En este paciente con un gran heman· gioma de la tibia se ven agujeros corticales de distintos lamanos. Deslacan lambien los nebolitos presenles en partes blandas (flachas). Es raro que la osteoporosis cause agujeros corticales de este tamano. Fraetura patologiea en un mieloma multiple. Este paciente liene un mieloma multiple, que ha provocado un patron permeativo difuso en la pelvis. Sutrio una fraetura inlertracanlerea de la cadera izquierda (flacha cUlva), que se atribuyo a su osteoporosis a bien a la infiltraci6n por mieloma de esta regiOn. Si el mieloma fuese la causa de la fractura, se consideraria dar radioterapia previa a la fijacion de la misma. Si, por el contrario, la fractura fuese debida al a osleoporosis, no se radiaria. Un examen detallado del cartex del lereio proximal del femur (fleeha recta) muestra que no estil agujereada, como ocurriria en el caso de osteoporosis; por 10 tanto, se considero una fractura patal6gica en un area de afectaci6n por mieloma. Esto se confirm6 en la cirugfa.

de un proceso infeccioso. Por 10 tanto, en pacientes con enfermedad renal y con sospecha radiografica de infeccion anicular 0 distal no se debe haeer aspiracion 0 biopsia, a no ser que se acompafie de una clara sospecha clfnica de infeccion. i.Puede haber HPT sin que aparezca reabsorcion subeperiostica? No es frecucnte, pero indudablemente ocurrc. Yo prefiero pasar por alto todos los casos HPT que no tienen reabsorcion subeperiostica asociada. i.Que causa la osteoesclerosis en el HPT? adie 10 sa be real mente. Se han desarrollado varias teorias para explicarlo, pero Ilillguna es total mente satisfacloria y es mejor dejar que OlIOS se preocupen de ello.

OSTEOESCLEROSIS EI hallazgo radiognifico de aumento difuso de la densidad osea (osteoesclerosis) es bastante infrecuenle, aunque todo radiologo debe teller una lisla de diagn6sticos di ferenciales para este proceso. Afortunadamente, es una relacion baslame corta y existen crilerios que perrnitcn reducir el numero de posibilidades. Realizar el diagnoslico diferencial de la osteoesclerosis es un proceso en tIes pasos. Primero, uno debe reconocer que realmcnle exisle un aUl11cnto de la densidad osea. Esto parece sencillo, pero en la practica frecuentemente no 10 es. La densidad aparente del hueso puede facilmente estar alterada por facto res tecnicos y lIevar a confusion. Segundo, una vez que se ha detenninado la presencia de osteoesclerosis difusa, no hay nuts que apunlar las coti, dades que pueden ser responsables de ella. Este es el paso mas facil debido a que solal11cl1le requiere memorizacion. Finalmel1le, se deben buscar hallazgos radiognificos que son cspecificos para cada patologia e ir estrechando la lista de posibilidades. La relacion de enfennedades que causan osteoesclerosis difusa es difercl1lc en cada libro de texto que se lea. Hay l1111chas patologias que se han descrito como causantes de osteoesclerosis, pero solo se necesita


Hemangioma. En un nilio con dolor y masa asociada de partes blandas se observ6 un patron permeativo en la tibia distal. Sa penso en sarcoma de Ewing y tue realizada una biopsia, con sangrado abundante. Un examen detenido de la cortical muestra que su parte medial, comparada can la laleral, esta lIena de agujeros. Aunque un sarcoma de Ewing quizas pudiera provocar asia, sada de esperar una periostitis difusa, leniendo en cuenta la extension de la afectaci6n cortical.

una lista que cubra en el 95%-98% de los casas. Nadie espera que se incluya el unico easa reseilado del sindrome de la ballena jorobada cnana en SlI lista. Si no puede soportar el dejarse una posibilidad en SLl diagn6stico diferencial, puede tam bien darle simplcmcnte a Sll clinico el indice del libro de Resnick 3 ; con esto incluiria todo, pem real mente no serra l!til al cHnico (esto no implica que el libra de Resnick no sea lnil; es la Biblia de los radi610gos 6seos.) Las entidades que incluyo en el diagnostico diferencial de la osteoesclerosis son las siguientes: • • • • • • •

Osteodistrofia Renal Anemia de las celulas falciformes (Sicke cell disease) Mielofibrosis Osteopetrosis Picnodisostosis Carcinoma Metaslflsico MaslOcitosis

Osteonecrosis secundaria a radiacion. La ra rapia de un sarcoma de partes blandas varios anos antes de radiografia simple ha causado grandes agujeros corticales femur. Es raro que la osteoporosis cause agujeros de este tam pero si podria hacerlo el hemangioma.

• Enfermcdad de Paget • Atletismo • Fluorosis

La regIa nemotecnica que yo suelo emplear para reco tad as estas entidades es "Ia practica regular del sexo Dluestra que las ocasionales perversiones son mucho placenteras nsf como fantasticas". Bueno, no es que una gran regia nemoh~cnica, perc en el siglo XXI n polfticamente correcto ser obsceno, vulgar, subido de grosero, ordinario, er6tico, implldico 0, incluso ocasiones, divertido. Si quieres una regIa ncmotec absccna, hazla tll mismo. Vay a tratar cada una de estas patologias de una f breve, intentando resaltar los hallazgos de cada una, q deben buscar para incluirlas a excluirlas en el diagno diferencial. Una buena cualidad de esta lisla es enumera las entidades en orden de frecuencia. No e-s la osteopetrosis sea mas comlm que la enferrneda

Capitulo 7 • Enfermedad metab61ica 6sea

Pagel 0 la met8stasica, aunque si que es mas frecuente ver

una osteopetrosis que un Pagel

0

una metastasis que Sf

presemen como una esclerosis difusa osea. Osteodistrofia

renal. Cualquier cau.sa de hiperparatiroidismo puede causar osteoesclerosis. pero la enfennedad renal es. con mucho, la mas frecuente. Como se ha mcncionado anteriormcntc, el sine qua non de la osteodistrofia renal es la reabsorci6n 6sea subperi6stica, que es mas precoz y mas t[pica en el margen radial de las falanges medias de las manos. Sin cstc hallazgo no incluyo a la enfermcdad renal como causa de una osteocsclerosis. Alrededar de un 10% a 20% de los pacientes con oSleodislrofia renal van a mostrar osteoesclerosis. Su mecanismo es desconocido. Anemia de celulas falciformes. AI igual que en la osteo-

Fracturas de Looser en la osteomalacia. En esle nino con osteomalacia (raquitismo) se observa una fractura horizontal de la tibia y el perone. Las de este lipo se lIaman fracluras de Looser y son casi patognom6nicas de la osteomalacia, aunque se ven con

poca frecuencia.

Raquitismo. La osteomalacia en los ninos causa ensanchamiento y deshilachado de la epifisis. Ademas los huesos se curvan debida a su perdida de consistencia. Esta situacion sa llama raquilismo y suele debarse a palologia renal.

distrofia renal, el mecanisme por el que aumenta la densidad 6sea en la anemia de celulas facilformes es desconocido. Ocurre solo en un pequeno porcemaje de los pacientes. Hay que buscar signos adicionales como infartos 6seos y defomlidades bic6ncavas de los platillos vertebrales (Fig. 7-19). Tambien se les llama V(!rrebras de pez, debido a su parecido can las vertebras de los peces. Mielofibrosis. Tambien Ilamada metaplasia mieloide agnogenica. La mielofibrosis es una enfermedad causada par una fibrosis progresiva de la medula osea en pacientes mayores de 50 mios. L1eva a anemia con esplenomegalia y

Hiperparatiroidismo. Se observa reabsorci6n 6sea subperi6slica en el borde laleral de las falanges medias (flechas), que es palognom6nico del hiperparaliroidismo. La lesi6n Iitica que apareco en la parte distal de la falange media (flecha curva) puede representar un tumor pardo 0 un geoda.


Hiperparatiroidismo. Se observa reabsorcion osea subperiostica en ellado medial de la parte proximal de las tibias una localization caracteristica. Esto es patognom6nico del hiperparatiroidismo.

Hiperparatiroidismo con reabsorcion subperi6s~ tica en las articulaciones sacroiHacas. En este paciente con enfermedad renal se observa ensanchamiento bilateral y erosiones en las articulaciones 81. Es debido a reabsorci6n subperi6stica y constituye un hallazgo frecuente en ninos con hiperparatiroidismo.

hematopoyesis extramedular. Siempre que se yea osteoesclerosis en un pacienle mayor de 50 alios se debe buscar espienomegalia y hemalopoyesis extrameduiar (Fig.

7-20). Osteopetrosis. Esta rara enfermedad hereditaria cursa

con Iltlesas extremadamente densos en todo el esqueleto

(Fig. 7-21). Existe una forma congenita y una forma tardia con diferentes grados de severidad para cada una. No es

Hiperparatiroidismo. Se ven bandas esc 10 largo de los platillos vertebrales. Esto se ha lIamado c camisela de rugby y es caracterislico del hiperpara Observese que las bandas escler6ticas en la columna en ca rugby, como esla, esl,m mucho peor definidas que las ban roticas que 50 ven en la osteopelrosis en la Figura 7-23.

.... Capitulo 7 • Enfermedad metab61ica 6sea

cntidad produce esto, pero desgraciadamente la picnodisostosis no siempre 10 hace. Tambien se llama sfndrome de Toulouse-Laulrec; pareee ser que este famoso artista padecia picnodisostosis. Carcinoma metastasico. M uy rara vez las metastasis difusas de un carcinoma van a causal' un problema en el diagn6stico. He visto s610 un puiiado de casos en los que una enfermedad metastasica simulaba osteoesclerosis difusa, y en todos ellos el tumor primario era carcinoma de pr6stata 0 de mama. Si hay destruccion cortical 0 un cornponcnte litico, el diagnostico diferencial se simplifica, por 10 que deben buscarse estos halJazgos. Mastocitosis. Es otra enfermedad rara que puede causar au men to uniforme de la densidad osea. Desgraciadamente, no hay otros hallazgos en la radiografia simple que plledan aylldar al diagnostico. Estos pacientes tienen cngrosados los pliegues del intestino delgado yean aparieneia nodular; perc, par supuesto, para verlos debe realizarse un

transito gastrointestinal (Fig. 7-25). La mastacitosis es 10 sufieientemente rara como para exeluirla de su diagnostico diferencial: no se equivoeara en much os easos, perc se estropea la regIa mnemotecnica.

Enfermedad de Pagel. Aunque fa enferl1ledad de Paget se Hiperparatiroidismo. Lesiones liIicas en el quinto

metacarpiano y en la base de la talange proximal del cuarto dedo en un paciente con hiperparatiroidismo. Observese la reabsorci6n osea

sUbperi6stica en el borde radial de las segundas falanges (flechas). Cualquier lesion Iltica en un paciente con hiperparatiroidismo debe considerarse un tumor pardo mientras no se demuestre 10 contra rio.

tan infrecuente C0l110 para que no se vea nunca un caso; par 10 tanto, la incluyo en esta lisla de diagn6stico diferencia!. Un hallazgo caracteristico es la apariencia de hueso dentt·o de l1lfeso que se ve frecuentemente en los cuerpos vertebrales, en los que aparece L1na pequelia capia de

clierpo vertebral dentro del normal (Fig. 7-22). Tambi,;n es caracteristica la w!rlebra en sandwich, en 1a cual los platillos vertebrales son densamente escler6ticos, dando la apariencia de un sandwich (Fig. 7-23). Estes hallazgos no son necesarios para hacer el diagn6stico, perc su ausencia 10 hace menos probable. Picnodisostosis. Es otra patologia congenita con huesos densos que debe ser considerada en el diagn6stico diferencial de la osteoesclerosis. AI igual que la osteopetrosis, es poco frecuente, pero se ve de vez en cuando en las consultas de radiologos atareados. Estes pacientes preseman tipicameme lalla baja y mandibulas hipophlsticas. £1 hallazgo radiogratico que es pnicticamente patogIlomonico es que las falanges distales frecuentemente tienen la apariencia de una tiza a la que se Ie ha sacado punta: son densas y afiladas (Fig. 7-24). Ninguna otra

presenta frecuentemente en el hueso, una cnfermedad de Paget lan difusa como para que pueda ser confundida con lIna de las otras enfermedades de este diagnostico diferencial es mllY rara (solo he visto uno ados casos). Clasicamente, el Paget causa aumento de tamano del hueso (Fig. 7-26), perc esto no sueede siempre. Ocurrc mas cornt'lIlmcntc en la pelvis (Fig. 7~27), Y se ha dicho que si existe Paget, la linea iliopectinea debe estar engrosada. En realidad, la linea iliopeetinea suele estar engrosada, aunque no siempre. £1 Paget puede ocurrir en cualqllier llUeso, incluyendo los huesos pequenos de manos y pies

(Fig. 7-28). Se ha extendido en los archivas de dacencia de muehas instituciones (he visto en archivos de cnseiianza I11uchas aseveraciones que no apareeen en la bibliogratia y que me han side utiles, y otras que me han Ilevado a confusion) que el perone es el unico hueso que nunca se afecta en el Paget. Estoy de aeuerdo en que el perone sllele estar respetado (incluso cuanda la enfermedad es difusa), pero tambien he visto excepciones a esta regia. Tres fases distintas son visibles radiograficamente en el Paget: una rase Htica, una fase esclerotica y una fase mixta, lItiea y esclerotica (Fig. 7-29). La fase Iftica tiene frecuentemente un borde bien definido, llamado en forma de llama 1I hajo de hierba. En un hueso largo, can la unica excepci6n de la tibia, el Paget ernpieza siempre en un extremo del mismo; por 10 tanto, si una lesion aparece en el media de un hueso largo y no sc extiende hacia ninguno de sus extremos, se puede excluir con seguridad la enfermedad de Paget. Entonees ipor que eststerior del menisco extemo en A.

mento no est3 il1lcrrumpido, si bien puede habeT una minima disrupcion de las fibras profulldas 0 superficiales.

Una lesion de grade 3 es una interrupcion complela del LLI. Se valera mejor en imagenes potenciadas en T2 0 TI* (Fig.

mente se asocia con una lesion de estc. Se diagnostica con facilidad en imagcncs coronales pOlenciadas en T2 0 T2*, observando que el Iiquido articular se introduce entre el menisco interno y la capsula. Es esencial el uso de secuen-

9-26). Es infrecuente que un traumat610go opere un LLl,

cias potenciadas en T2 0 T2*, ya que las potenciadas en Tl

aunquc sea una rotura complcla. Las roturas parciales e

no van a detectar el liquido entre el menisco y la capsula

incluso las cornplc13s curan bien con inmovilizacion.

(Fig. 9-27). Pueden pasarse por alto en la anroscopia si afectan s610 a las fibras superficiales de la capsula, debido

Una separacion meniscocapsular oeurre cuando el menisco interne se desinserta de su union a 1a capsula anicular. Suele ocurrir en la localizacion del LLI y frecuentc-

a que son fundamental mente extracapsulares. Es importame su diagn6stico. ya que esta afectada la porci6n mas


lateral peroneo, que se extiende desde el c6nd externo a la cabeza del perone (Fig. 9-28). EI colateral peroneo suelen insertarse en la cabeza

como un tendon conjunto. Anterior a1 ligame

peroneo eSla. el tfacto iliotibial, que se extiende mas anterior, uniendose al retimiculo rotulian mento lateral extemo no se suele romper, si

tener consecuencias a largo plazQ en deportis

dolor e inestabilidad, cuando no se lrata de fann

Esto se denomina inestabilidad de la esquina teral. La esquina posterolateral est3 farmada basica las partes blandas que se encucnrran en el co ligamenta colateral extemo y en sus alrededo estructuras se lesionan en la hiperextension, a en el 95% de los casos con una rotura del LCP o de ambos'. Cuando coexiste una rotura del

Esguince de grado 1 del LLI. En esla imagen coronal eeo del gradiente se puede observar una zona de alta inten· sidad de senal adyacente al LLI (flechas), que representa edema y hemorragia debido a un esguince del LLI. Elligamento esta intacto, por 10 que se puede excluir la presencia de una rotura completa.

LCP can una rotura de dos 0 mas de las siguien turas: ligamento colateral peroneo, tendon fasciculo iliotibial, ligamento popliteoperon popliteo y del ligamento arcuato, esto sugiere bilidad de la esquina posterolateral (Fig. 9-29 de las es(ructuras enumeradas son dificiles de i requieren mucha experiencia; par esta r podemos sugerir una lesion de la esquina po

vascular del menisco. por 10 que curaran bien si se {ratan con inmovilizacion 0 sutura quirurgica. Si no se diagnostiean y se continua con la actividad, puede perderse la interfase vascular y no curar nunca. EI I igamenlo lateral extemo CDnsta de tres partes. La mas posterior es el tendon del biceps femoral, que se inserta en

cuando esta rolO el LCA

0

el LCP y parte del co

la cabeza del perone. Luego, anterior al biceps, esta el

ligamenta colateral presenta una clara mtura.

ligamenta lateral verdadero, Hamada tambien ligamenta

lesi6n importante y es habitual que el cirujano

A

B

Rotura del LLI. (Al En esla imagen coronal eco del gradiente se observa un importante derrame articular y una en su parte proximal (flecha). Ademas se puede ver Iiquido articular que se introduce entre el menisco intemo y el LLI, 10 que indica cion meniscocapsular. Ninguno de eslos diagn6sticos podria hacerse en una imagen potenciada en T1 (B).

Capitulo 9 • Resonancia magnetica de la rodilla

B

A

Separacion meniscocapsular. (A) Imagen coronal potenciada en T1 en la que se observa una contusiOn en el rondilo femoral externa, signa de una lesion en valgo, que con frecuencia se asocia a una rotura del LLI. Esle es normal en esta imagen, aunque la linea de baja intensidad de senal adyacente al mismo es sugerente de fluido. Esto es indicativo de una rolura parcial 0 esguince del Lli. (8) Imagen coronal eco del gradiente de la misma rodilla. en la que 50 visualiza Iiquido entre el Lli y el menisco intemo (flechaj.1a que es diagnostico de separacion meniscocapsular. Un leve aumento de senal en el LLI indica una rotura parcial. Una secuencia coronal T2 0 T2· es necesaria para ver estas alteraciones.

Ligamenta colateral externo normal. Esta imagen coronal FSE potenciada en 12 con supresi6n de grasa muestra un ligamenta colateral peroneo normal (Iigamento colateral extemo) (flechas) que se exliende desde el rondilo femoral lateral a la cabeza peronea.

hecha de que se Ie tclefonce. puesto que la mayoria piensan que la esquina posterolateral debe reparase sin fa menor demora.

ROTULA YCARTILAGO EI cartflago rotuliano se degenera, causando intenso

dolor. Esto se conoce como condromalacia rotuliana. Puede diagnosticarse en imagenes sagitales, pero se valora

mejor en cortes axiales. EI cartllago hialino tiene la misma intensidad de senal que el liquido articular en secuencias pOlenciadas en T I, por 10 que en la mayor parte de los

casos son necesarias secuencias potenciadas en T2 0 T2*. La condromalacia comienza con edema y degeneraci6n focal del cartilago rotuliano. Esto puede manifestarse como focos de baja 0 alta intensidad de senal en el cartllago. AI progresar se produce adelgazamiento e irregularidad de la superficie articular del cartHago, y, {inalmente, el hueso subyacente queda expues!o (Fig. 9-30).


A

c

Lesion de la esquina posterolateral. IA) Imagen sagital de densidad protonica que muestra que el ligamenta cruzad rior (LCP) se encuentra engrosado yean aumento de senal (flechas), 10 que es indicativa de rotura del mismo. (8) imagen coronal FSE c1ada en T2 can supresion de grasa que muestra una rotura del ligamenta colateral extemo (flechas). (C) Imagen axial FSE potenciada en supresi6n de grasa que muestra una lesion en el tendon popliteo (f/echa) con engrosamienlo y aumento de la senal. Esta constelaci6n de son indicativas de una inestabilidad de la esquina posterolateral.


Condromalacia rotuliana. Imagen axial potenciada en T210mada a traves de 18 r6tula de un paciente que sufri6 una luxacion patelar y que muestra un gran defecto condral en la punta de la rotula (flecha). EI cartilago articular hialino se habia desprendido al golpear la rotula contra al c6ndilo femoral externo durante la reduccIon.

Plica. Imagen axial eco del gradiente a nivel de la r6tula, en la que sa va una estructura lineal con baja intensidad de senal (flecha), que se extiende desde la capsula medial hasta la faceta medial de la rotula. Se trata de una plica rotuliana medial que no asIa engrosada. La existencia de derrame articular en asia secuencia potencJada en T2 nos permite var asta estructura.

Engrosamiento de la plica rotuliana medial. Imagen axial eco del aspi" potenciada en T2 con supresi6n de grasa que muestra un engrosamiento de la plica rotuliana medial (flecha). Este paciente habra acudido con un chasquido doloroso de la rodilla, sintoma trpico bien de un menisco rota 0 de un sindrome de plica.

La plica rotuliana interna es una estructura normal que se observa en mas de la mitad de la poblaci6n. Es un remanente embriol6gico de cuando la rodilla estaba dividida en tres compartimentos. Es una banda fibrosa fina que se extiende desde 1a capsula medial hacia, y a veces hasta, la carilla interna de la rotula (Fig. 9-31). Tambien existen las

Bursitis de la pata de ganso. Imagen coronal T2' eco del gradiente en la que se observa una coleccion Iiquida por debajo de la interlinea articular interna, cercana a la insercion de los tendones de la pata de ganso. Se trata de una bursitis de la pata de ganso.


A

Balsa del ligamenta semimembranoso colateral tibial. (A) Imagen sagital FSE potenciada en T2 con supresi6n de g zada a traves de la cara inlema de ia rodilla. que mueslra una coleeei6n liquida (flechas) en la inteMinea articular. que es adyacenle poslerior del menisco inlemo. Eslo es caracleristico de la bolsa del ligamenta semimembranoso colateral intemo. (B) Imagen coronal dada en T2 con supresi6n de grasa que muestra asia balsa en la inter1inea articular con forma de coma.

Contusi6n. Imagen coronal FSE potenciada en 12 con supresi6n de grasa que muestra un foco de senal de alta intensidad en el c6ndilo femoral lateral, 10 cual es un aspecto caracteristico de una grave contusi6n osea. Esto fue debido a una luxaci6n roluliana.

Contusi6n. Imagen sagilal potenciada e compartimiento externa, en la que se va una disminucl6n la inlensidad de seAal en localizaci6n subarticular en la p rior del platillo tibial y en la parte anlerior del c6ndilo femo Es una imagen tipica de contusiones aseas. Esta distribu contusiones se asocia casl siempre con una rolura del Le


plicas su~ra e infrarrotulianas. En raras ocasio~es ,Ia plica l11edial (mlema) puede engrosarse y prodUClf smlOm8S indistinguibles de una rorura meniscal. Esto se ha lIamado sindrome de la plica (Fig. 9-32). En la mayoria de los casas 5011 necesarias imagenes T2 0 T2* para visualizar la plica. Una plica anormal se pucde eliminar facilmcnte ll1ediante artroscopia. Otra alteraci6n que clinicamente simula un silldromc de la plica, 0 una rotura mcniscal, es la bursitis. Medialmente puedcn identificarse tipicamente dos balsas, las cualcs pucden volverse sintomaticas. La primera es la balsa del tendon anserino, que no es muy frecuente. Hay tres tendones: el del musculo sartoria, el del recto intemo y el del semitendinoso. que se insertan en la cara anteroimerna de la tibia, en fonna de abanico 0 similar a la pata de un ganso, de ahi su nombre. Por debajo del lugar de insercion hay una bolsa sinovial que puede inflamarse. provocando dolor en la interlinea articular interna 0 en la rotula, 10 que puede confundirse con un sfndrome de la plica 0 con una rotura delmenisco inlerno (Fig. 9-33). Una segunda balsa medial. mucho mas comlm, es la bolsa delligamenw colatcral tibial semimembranoso Cinombre dificil de pronunciar, por no decir otra cosa!). Se produce en la jmerlinea articular medial y a menudo se asemeja a un quiste meniscal. Presenta una caracteristica forma de coma al recubrir el lend6n del semimembranoso (Fig. 9-34). AI diagnosticar una bursitis anserina 0 una bursitis del ligamento colateral tibial semimembranoso can RM puede evitarse una anroscopia innecesaria, en la cual, ademas, la bursitis pasaria inadvertida, ya que se trata de una estructura extracapsular.

carga, las contusiones pueden evolucionar hacia osteocondritis disecante. Por 10 tanto, una contusion aislada, sin mas lesiones intemas, es un hallazgo importante y que • • reqlllere tratamlento. Con cierta frecllencia se observan contusiones en la parte

posterior del plalillo libial exlerno (Fig. 9-36). Estas se asocian de forma invariable can rotura del LCA 10. En cl c6ndilo femoral externo se observan a mcnudo contusiones por roce. Cuando se producen una 0 ambos tipos de contusiones, la rotura del LCA es practicamente un hecho. La (mica excepcion a esta regia se encuentra en los j6venes de entre 13 y 20 anos, quienes son 10 suficientemente flexibles como para retorcer las rodillas y sufrir comusiones

sin que se rompa el LeA. La RM es uti I en la evaluacion de fracturas en la region

de la rodilla. Aunque las fracluras de plalillos libiales pueden valorarse can tomografia computarizada, la RM pennite valorar las partes blandas, ademas de las anomalias oseas.

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can baja inlensidad de senal helerogenea (Fig. 9-35). Si potenciamos en T2, la contusion va a mostrar allmcnto de senal durante varias semanas, dependiendo de su gravedad. En secllencias potenciadas en 1'2* el aumento de intensidad de senal va a ser dificil de ver, debido a los artefactos por susceptibilidad magnetica que produce el hueso en estas imagenes. Si no se tratan con disminucion de la

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c

A

L

a

Resonancia magnetica del hombro La resonancia magnetica (RM) del hombro es una de las exploraciones mas dificiles de interpretar con las me encuentro habitual mente. Se ha demostrado que tiene un elevado grade de precision, especialmentc cuando se realiza junto con artrografia ' · 2. Aunque la mayoria de los textos dividen el hombro bien en anomalias del manguito 0 del rodete, es importante saber que 8mbas patologias a mcnudo coexisten, causando una gran confusion en la presentaci6n clinica y en la exploracion fisica. La mayoria de los cirujanos saben que el heche de no tratar adecuadamente una anomalia labral cuando se repara una rotura del manguito puede ofrecer unos resultados quirurgicos poco exitosos y, al cOl1trario, el tratamiento de una anomalia labral ignorando un problema en el manguito no aborda el problema real del paciente. La RM puede mostrar claramente tanto el manguito como el rodete. Ademas, la RM del hombro puede mostrar las entidades que discutire en la tdtima parte de este capitulo, como la compresi6n del nervio supraescapular, el sindrome del espacio cuadricipital, 0 el sindrome de Parsonage-Turner, cualquiera de los cuales puede pre-sent3rse de forma similar a un problema del manguito.

ANATOMiA EI manguito de los rotadores esta formado por los tendones de cuatro musculos que convergen en las tuberosidades mayor y menor del humero: el supraespinoso, el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor (Fig. 10-1). De estos, el supraespinoso es el que suele producir problemas c1inicos significativos, y es uno de los que mas comunmente es subsidiario de tratamiemo quirurgico. EI tendon del musculo supraespinoso se encuentra inmediatamente por encima de la escapula y por debajo de la aniculacion acromioclavicular (AC) y del acromion. Se inserta en la tuberosidad mayor del humero. Uno 0 dos centfmetros proximalmente a su insercion se encuentra la lIamada zona critica del tendon. Esta region tiene una menor vascularizacion y, por tanto, menor posibilidad de curacion 0 cicatrizacion tras un traumatismo. Es tambicn el area del tendon que sufre degeneracion fibrilar y mixoide (tambicn Hamada tendinopatia), presumiblemente debido a la edad y a traumatismos, si bien esto no ha side probado. La zona critica del tendon del supraespinoso es donde ocurren la mayoria de las roturas del manguito de los rotadores, si bien un considerable numero sucede en la interfase osteotendinosa. EI rodete glenoideo es un anillo fibroeartilaginoso que rodea la peri feria de la cavidad glenoidea 6sea de la esca-

pula. Es ellugar de inserci6n de la capsula y amp de la articulacion glenohumeral pennitiendo una m bilidad. Las roturas del rodete glenoideo suelen s a, y resliitan en, dislocaciones 0 luxaciones del hu

PROTOCOLO DE IMAGEN -~. ~:

Existen mtlltiples variaciones en los proto imagen que son adecuadas para la valoracion de turas nonnales y de los hallazgos patologi hombro. EI manguito de los rotadores, esto es. del supraespinoso, se ve mejor en imagenes oblicuas, paralelas al musculo supraespinoso (F Es obligado hacer secuencias potenciadas en T ciones de las mismas. EI protoco!o mas frecu empleado es una secuencia eco del espfn pote densidad protonica y en T2. Hay qllien prefiere u secuencia eco del espin poteneiada en TI junto c del gradicnte u olro tipo de secucncia potenciad Una reciente modificacion es la sustitucio imagenes conveneionales 1'2 por T2 eco del es con supresi6n de la grasa. EI espesor de corle n mayor de 5 mm, siendo preferible 3 mm. Com mayoria de las articulaciones, es reeomendable de visi6n (FOV) pequeno (16 cm a 20 cm). Es emplear una antena especifica para hombro 0 de superficie colocada sabre la parte anterior de no obstante, ningun tipo concreto de antena claramente superior. EI rodete glenoideo se aprecia mejor en image potenciadas en 1'2. Las imagenes poteneiadas aportan informacion adicional y pueden ob rodete se identifica facilmente si existe derram Sin Iiquido articular puede ser mas difieil vcr el rodete glenoideo; por ello algunos radi610go una RMRartrografia. Puede hacerse inyectando culacion suero salina 0 una mezcla de suero peqllefia cantidad de gadolinio (proporcion rec 1:200) y realizando despues la RM. En muchos RM-artrografia forma parte de los estudios ru imagen del hom bro. La secuencia sagital oblieua es una de las mas nuestro protocolo se realiza como una secuene potenciada en TI sin supresi6n de grasa (para id alrotia grasa) y como una secuencia FSE potenc con supresion de grasa. Esto sirve para identifi del manguito, coleeciones de liquido alrededor d

Capitulo 10 • Resonancia magnetica del hombro

Posterior Anterior - Supraespinoso Subescapular

H

---Infraespinoso

@~ Teres menor Anatomia esquematica del hombro. Este dibujo muestra los museulos del manguito de los rotadores en un plano sagital (anterior, a la izquierda). (C, coracoides; A, acromion; H, cabeza humeral).

Imagen localizadora para los cortes coronales

oblicuos. Esta imagen axial a traves del supraespinoso muestra las lineas de corte anguladas s~uiendo el plano del musculo supraespi· nasa (anterior, arriba). (H, cabeza humeral.)

abduccion 0 Oexion del humero, 10 que ocasiona pillzamie11l0 del tendon enlre la parte anterior del acromion y la tuberosidad mayor. EI tendon tambien puede ser atrapado por la superficie inferior de la articulacion acromioclavicular si existen asteofitos inferiores 0 engrosamiemo de la capsula. Otras teorias incluyen la degeneraci6n natural por la edad y la predisposicion de la zona critica a sufrir degeneracion debido al menor aporte sanguineoJ . La mayoria de los investigadores coinciden en que, independientemente de la causa, el cursa natural del sindrome de atrapamiemo es hacia una rotura completa (de todo el espesor) del manguito de los rotadores. EI lratamiento del sindrome de atrapamiento eonsiste en reposo, inyecciones de corticoides en la balsa subacromial y cirugia, si no responde al tratamiento conscrvador. La cirugia incluye la reseccion del tercio anterior del acromion, del ligamenta coracoacromial y de las irregularidades de la eara inferior de la articulacion AC. Si existe una rotura del tendon del supraespinoso, se repara. Como el tratamiento del sindrome es el mismo, independientemente de que exista 0 no rotura del manguito, varios eminentes cirujanos han cuestionado el papel de los estlldios de imagen en el diagnostico de las alteraciones del mangllito4 . En 10 que respecta al manguito de los rotadores, las imagenes coronales oblicuas nuis anteriores vall a mostrar la zona crhiea del tendon del supraespinoso. Una referencia util para loealizarlo es la articulaci6n acromioclavicular, que es una estructura anterior y f3cH de visualizar. EI tendon del infraespinoso se observa en las imagenes mas posteriores y puede canfundirse facilmente con el del supraespinoso. Ambos tendones pueden diferenciarse porque el tendon del supraespinoso tiene un trayecto mas horizontal, mientras que el del infraespinoso va de abajo hacia arriba en un trayecto mas oblicuo. EI tendon del supraespinoso normal se dice que es de baja intensidad de senal en todas las secuencias. Sin embargo, esto no siempre es asi. De hecho, habitual mente existe una imensidad de senal intemledia 0 alta en la zona critica (Fig. 10--3) que es motivo de confusion en la interpretacion de las imagenes de RM del hombro. ellando se

yedema muscular. Potenciando en TI, el Iiquido de la bolsa subacromial puede verse ocasionalmente mejor que en las imagenes coronales oblicuas. Ademas es la (mica

secuencia en la que puede identificarse claramente la fonna del acromion, si bien este no es un data imprescindible.

MANGUITO DE LOS ROTADORES EI manguito de los rotadores frecuentcmcnte se afecta • por 10 que se ha Hamada sindromc de atrapamiento. Este

fue descrito por Neer, un cirujano orlopedico, que sostiene que el 95% de todas las roturas del manguito ocurren por sindrome de atrapamicnto. EI atrapamiento de la zona critica del lendon del supraespinoso tienc lugar en la

cOlllenzaba a hacer imagen por RM del hombro, nosotros estudialllos unos 20 voluntarios "normales" (residentes). y 5610 encontramos lIno 0 dos con una senal unifonnemente baja en la zona critica. Esto fue muy discutido, ya que la bibliografia de aquellos anas refena que cualquier aumento de senal en la zona critica era anonnal. Ahora sabemos que hay muchas causas para ver senal intenncdia 0 alta en las imagenes potenciadas en TI de un hombro normal. Nosotros no obtenemos mas secuencias oblicuas-coronales potenciadas en TI puesto que no miaden ninguna infonnacion adicional a la obtenida en la secuencia oblicua-coronal FSE potenciada en T2. Si la seiial en la zona crhiea aUlllenta en las imagenes pOlenciadas en 1'2, puede cOllsiderarse anormal y representa tendinitis

0

rotllra parcial (tendinitis severa) (Fig. 10-4). Si


no se observa mas brillante 0 tiene la misma intensidad de senal que los mllsculos en las secuencias potcnciadas en TI,

puede represcJ1Iar una de estas posibilidades: 1.

2.

3.

4.

El volul11cn parcial de la grasa peritcndinosa puede producir aumento de la intensidad de senal en el tendon del supraespinoso en las imagenes coronales oblicuas, pem no aumcntar en 1'2. Si el plano de cone de las imagenes coronales oblieuas no coincide con el del tendon, puede producirse volumen parcial de fibras rnusculares y aparecer relativamcnte brillante en las irnagenes pOlcnciadas en Tl, pem no en T2.

EI l1amado efeeto de cingula magico pucde causar una intensidad de senal aparentemente alta en un tendon orientado a 55° con respecto al eje del iman (como ocurre con la zona critica del tendon del supraespinoso)5. Esta alta intensidad de senal no se observara en las imagenes potenciadas en 1'2 (0 en ninguna secuencia con un tiempo de eco largo). Se cree que esto es una causa frecuente de alta il11ensidad de senal en la zona critica en las itmigenes potenciadas en T I. Es frecuente encontrar en autopsias degeneracion mixoide y fibrilar del tendon supraespinoso. y mas a medida que aumenta la edad. Se piensa que la mayoria de los hom bros de paciel1les asil1lomaticos mayores de 50 alios tienen algun grado de degenera-

Tendon supraespinoso normal. Una imagen coronal oblicua potendada en T1 en un padente asintomatico muestra una leve hiperintensidad de senal en la zona crftica del tendon del supraespinoso (flecha). Como se describe en el texto, hay

muchas razones para encontrar esto en un hombro normal. Es imprescindible comprobar que este aumento de senal no se observa en las imagenes polenciadas en T2.

Rotura parcial del tendon supraesp

imagen coronal oblicua potenciada en T2 con supresion

muestra alia intensidad de senal en la zona critica

supraespinoso (flechal. con apariencia muy irregular de ve una pequena cantidad de Iiquido en la bolsa sub artroscopia confirm6 una rotura parcial en el lado bursa

supraesplnoso.

cion en el tendon del supraespinoso; es lIamado lendinoparia. Se observa como de senal de intermedia a alta en la zona cr imagenes potenciadas en Tl, pero no e igual que la degeneracion mixoide que se los meniscos, no se ha demostrado si pued • • matico. 5. Una marcada rotacion intema de la cabez puede hacer que el tendon del infraes coloque sobre el del supraespinoso, simu interrupcion en el tendon del supraespin imagenes coronales oblicuas, cuando ambo se yen en elmismo c0l1e7. Debe tenerse la de colocar al paciente con el brazo en posic .. o en rotaclon extema. 6. Se ha descrito en el cerebro y en los disco tebrales lumbares que el depOsito de calc puede producir un aumento de intensidad las imagenes potenciadas en TI. Puesto encontrarse calcio en la zona critica del supraespinoso. es razonable asumir que es de calcio podria ser una causa de aumento las imagenes poleneiadas en TI. AI igua cerebra y en la columna, la alta intensidad las ill1agenes potenciadas en TI desap disminuiria en las imagenes potenciadas e

Capitulo 10 • Resonancia magmHica del hombro

Debido a que puede observarse alta intensidad de senal ell 13 zona critica del supraespinoso en varias situaciones Ilonnales, Leoma podcmos diferenciar 10 normal de 10 allormal? Micntras las imagenes potenciadas en T2 no dell1uestren aumcnto de la intensidad de senal, no se considerm"a importanle. La degeneracion tendinosa (tendinopatia) puede verse en hombres de pacientes asintOimiticos

de todas las edades; par 10 tanto, esto debe corrclaciollarse con el cuadra clioico. Si 1a inlcnsidad de senal es alta en il11agenes potenciadas en T2, debe considerarse patol6gico, ya sea tendinitis 0 rotura parcial. Si, ademas, ex-isle

liquido en la balsa subacromial, debe mcncionarse la posibilidad de una pequena rotura de todo el espesor del

tend6n, incluso aunque no se observe intemJpci6n clara del mismo. Puede verse una pequefia cantidad de liquido en relacion con una rotura parcial. Si se observa interrupci6n del tendon supraespinoso, obviamente se debe a rotura complela (Fig. I(}-5). En estos casos invariablemente existe Ifquido en la bolsa subacromial. Debe buscarse la posible retracci6n del musculo, ya que una marcada retraccion puede impedir algunos tipos de cirugia. Asi, el tendon del supraespinoso puede aparecer de tres formas: a) Normal. Alta intensidad de senal en las imagenes potenciadas en TI que no aumenta en las imagenes potenciadas en T2. Esto puede representar distintos

B

A

C Rotura com pi eta del tendon supraespinoso (tres ejemplos). (A) Una imagen coronal oblicua de densidad prot6nica muestra la interrupcion del tendon supraespinoso (flecha) y alga de Iiquido en la balsa subacromiat, rodeando al tendon rota. (8) Esta imagen coronal oblicua FSE potenciada en T2 con supresi6n de grasa muestra una hendidura en el tend6n del supraespinoso (f1echa). C, Imagen coronal oblicua FSE potenciada en T2 can supresion de grasa, que muestra una hendidura en el tendon del supraespinoso (flecha).

.... m;r,'II


procesos, desde un tendon normal a degeneracion mixoide, tam bien Hamada tcndinopatia. Debe cons iderarse basicamente normal, ya que no se ha dcmostrado que la tendinopalia sea sintol11cllica. b) Tendinitis 0 roll/ra parcial. Alta inlcnsidad de senal en las imagenes potcnciadas en TI y en T2, sin Iiquido 0 con poco Iiquido en la balsa subacromial. Esto represema tendinitis 0 rotura parcial. e) ROlllra comp/era. Rotura del tendon. Para que se

pueda considerar una rotura complet3 (en todo el espesor del manguito) debe apreciarsc una hendidura. Es filcil encuadrar el aspecto que presenta elmanguito de los rotadores en la RM dentro de una de estas c3tegorias, pudiendo csperarse una alta precision diagn6srica.

ROTURAS PARCIALES Las roturas parciales del manguito tienen un marcado significado c1inico. dado que la mayoria esta de acuerdo en que, cuando son mayores del 25% del espesor del

manguito, no curan solas8. Aunquc no solemos ser no somos tan precisos como para saber la proporcion de manguito arectada. habitualmcnte podclllos identificar roturas parciales del manguito. Cuando existe una irregularidad 0 adelgazamiento del manguito en cualquiera de los lados bursales del mismo (vease Fig. 10-4) a en ellado

articular. yo suelo describirla como pequer'ia. mediana

0

grande (casi en lodo el espesor.) Un tipo panicular de rotura parcial en el lado anicular

que se observa comunmente es la denominada desgarro en anillo (Fig. 10-6). Se produce en la insercion de las fibras

del manguito en el troquiter. Con mayor frecuencia se localiza anteriormenle a la insercion del supraespinoso.

ANOMALlAS OsEAS Debe examinarse la superficie inferior del acromion y la articulacion AC buscando osteofitos 0 irregularidades que puedan ser responsables de un sindrome de atrapamiento (Fig. 10-7). En el contexto cHnico adecuado, una acromioplastia anterior puede hacer desaparecer los sintomas de sindrome de atrapamienlo y prevenir una rotura complela del manguito de los rotadores. EI cinJjano debe eliminar cualquier irregularidad en 13 superficie inferior de la articulacion AC 0, de 10 contrario, la cirugia puede no ser efectiva. EI acromion se ha c1asificado en tres tipos, segun su aspecto en las imagenes sagitales. EI aspecto normal, tipo I, es un acromion con una superficie inferior plana 0 levemente convexa; el acromion tipo 2 tiene una superficie inferior c6ncava y el lipo 3 tiene un contomo inferior concavo can un osteofito anterior. Aunque se ha publicado que el acromion tipo 3 se ve en nuis del 80% de las roturas del manguito, el tipo 2 se ve en el 20% y el tipo I no tiene

8

Rotura tipo desgarro en anilia. (A) coronal oblicua FSE potenciada en T2 can supresion de g

un aumento lineal de la senal en el punta de insercion d

nasa (necha). (8) La imagen sagilal oblicua FSE polencia supres",n de grasa muestra el mismo hallazgo localizado a (flecha). Esta es una rotura parcial del mangullo en ellado

asociaci6n con las roturas del manguito, esto no mente probado y, desde Illego, no coincide con riencia. Veo muchas roturas del manguito con tipo I y tambien frecuentemente observo que no del manguilo con el acromion tipo 3. Yo no sue del tipo de acromion, puesto que lluestros ci


Osteofitos de la

articulacion acromioclavicular.

Una imagen coronal oblicua potenciada en T1 muestra osteofitos extendiendose inferiormente desde la articulaci6n AC (flecha). Esta es una causa comun de atrapamiento del tendon supraespinoso.

Os acromial. Imagen axial FSE potenciada en T2 con supresi6n de grasa realizada a traves de la porci6n superior del hombro, que muestra la ap6fisis acromial no fusionada, 10 cual es un os acromial. La articulaci6n AC se observa en el plano anterior.

utilizan la infonn3ci6n para nada. Creo que es mas impor· U1nte tratar de decirles si el acromion eSla situado en una posicion baja 0 si prescnta una pendiente anterior 0 lateral, ya que en estos casas podria originar compresi6n osea. En un 5% de la poblacion el acromion distal no se fusiona con la escapula, dejando una ap6fisis no fusionada denominada os acromial (Fig. 10-8). EI deltoides se inserta en el acromion y, cuando existe un os acromial m6vil, puede tirar de este hacia abajo a modo de aleta. con

la resultante compresion del manguito. Va que el cirujano no ve e5to en una artTOscopia (0 en la cirugfa abierta), es necesario identificar el os acromial antes de la cirugia, de forma que el cirujano plleda decidir si 10 fusiona 0 no. Las alteraciones de la cabeza humeral incluyen esclerosis y cam bios quisticos en la tllberosidad mayor, frecuenlcs en pacientes can sindrome de atrapamiento y roturas del manguito de los rotadores. La impactacion 6sea de la region posterosuperior de la cabeza humeral puede verse en los pacientes con inestabilidad anterior de la cabeza humeral. Esto es conocido como lesion de Hill-Sachs y se

observa en las dos

0

tres imagenes axiales mas sllperiores

(Fig. 10-9). La cabeza humeral nom,,1 debe ser redon-

deada en las imagenes craneales; cualquier irregularidad en la region posterior es anormal.

RODETE GLENOIDEO Las roturas 0 desinsercioncs del rodete glenoideo son causa de inestabilidad glenohumeral. FrcCllenlCl11ente se producen par luxaciones; sin embargo , traul11atismos

Lesion de Hill·Sachs. Una imagen axial potenciada en T1 a traves de la porci6n superior de la cabeza humeral muestra impactaci6n posterior (flecha) causada por el rodete glenoideo durante una luxaci6n anterior del humero. A esto se Ie ha Ilamado lesiOn de Hill-Sachs.

menores, pero repetidos, como el movimiento de lanzar una pelota, pueden causar roturas del rodete glenoideo. Las rotllras 0 desinserciones del rodete pueden repararse mediante artroscopia can buenos resultados. Las alteraciones del rodete glcnoideo y del manguito de los rotadores frcCUCnlCl11ente coexislcn y la alteracion del uno puede condicionar la lesion del otm.


El rodete glenoideo normal es una estruclura triangular de baja intensidad de senal en las imagcllcs axiales, con

una porcion anterior nOfmalmcnte nU1s grande que 1a posterior (Fig. 10-10). Las rot\lras del rodete afceran mas frecuentemente a 1a pmte anterior que a la posterior, sielldo mas faIas en la parcion superior. De hecho l y segllll mi experiencia, la rotura del rodete superior es tan frecuente C0l110 la del posterior. Esta region superior es evaluada en las imagenes caranales oblicuas. Las roturas del rodete superior se conoccn C0l110 lesiones SLAP (superior labrum anterior fa posterior: rodcte superior de anterior a posterior). Se dice que ocurren con mayor frecucncia en deportistas lanzadores, C01110 resultado de la avulsion de parte del rodete por la insercion de la porcion larga del biceps durante un movimiento potente de lanzamiento. Si no existe derrame articular, puede ser dificil visualizar una rotura del rodete glenoideo, a menos que sea bastante severa. Si hay liquido articular entre la cavidad glenoidea osea y la base del rodete glenoideo, entonces existe una rotura de este. Las roturas que afectan al cuerpo del rodcle se diagnostican si se observa Iiquido extendiendose al interior del mismo, si el rodete aparece truncado 0 cuando el Iiquido se extiende entre el rodete y la glenoides osea (Fig. 10-11). La insercion de los ligamentos glenohumerales en el rodete glenoideo puede producir ulla imagen de aha intensidad de seoal que simula una rotura (Fig. 10-12); par tanto, hay que tener la precaucion de asegurarse de que realmcnte hay Iiquido con alta intensidad de seiial en la rotura 9 , Existen diversas variaciones de la normalidad en el rodete que pueden confundirse con trastomos patol6gicos. La mas comlIn es la observada en el rodete superior, en el punto de insercion del biceps. Se trata de un receso

, Rodete glenoideo normal. Una imagen axial potendada en T2* eco del gradiente muestra el rodete glenoideo anterior (f/echa blanca) y posterior (f/echa negra) normales. EI rodete glenoideo anterior es normalmente mas grande que el posterior.

Rotur. del rodete glenoideo. Imagen potenciada en T2 con supresi6n de grasa que muestra anterior del rodete (f/echa).

sublabral (Fig. 10-13), el cual, en ocasiones, dificil de diferenciar de una rotura tipo SLAP. S se deberia observar cerca de la pOl·cion anterior superior, donde se inserta el biceps, y debe aspeeto delgado y liso. Se eneuentra s610 en el 4 hom bros y, sinceramente, me encuentro con ca

Insercion del ligamenta glenohum imagen axial potenciada en T2* eco del gradiente revela lineal de intensidad de senal intermedia extendiendose ob traves del rodete glenoideo anterior (f/echa), simulando u la inserei6n delligamento glenohumeral medio en el rode


A Receso sublabral. Artrografia coronal realizada con gadolinio. potenciada en T1 con supresion de grasa, que muestra liquido entre la porcion superior del rodete gkmoideo y el cartilago de la glenoides osea. de aspecto deigado y liso. Esto es un reoeso sublabral. que no puedo decir con certeza si se trata de Ull receso sublabral 0 ulla rOlura SLAP. Otra variante observada con frecuencia, que se encuentra entre en un 10% Y un 20% de los hom bros, es el agujero sublabral. AI igual que el receso sublabral, tiene el aspecto de un rodele desprendida (Fig. 1~14); sin embargo, se diferencia de este por su localizaci6n en el cuadrante glenoideo anterosuperior, localizacion practicamente inrnune a cual-

quier patalogia labral aislada. Una variante mucho menos comun es el complejo de Buford. Consiste en un rodete anterosuperior ausenle COil lin ligamenta glenohumeral media

engrosado, con aspecto de cuerda (Fig. 10-15). Se encuentra

B

s610 en el 1% al 3% de los hombros.

Agujera sublabral. (A) Imagen axial FSE potendada en T2 con supresion de grasa, realizada a lraves de la articulacion glenohumeral a nivel de la coracoides, que mueslra un espacio entre el rodete glenaideo antenar y la gienoides osea (flecha blanca), el cual es un agujero sublabral. Una desinsercion del rodete glenoideo puede presentar este aspectD, si bien esta aCUITe en la parte anterasupenar de la articulacion. EI ligamenta glenohumeral medio (flecha negra) se observa como una estructura separada anterior al rodete glenoideD. (B) Unas cuantos cortes realizados en sentido inferior muestran que el rodete glenoideo se encuentra unido firmemente a la pardon glenoidea anterior.

TENDON DEL BicEPS EI tendon de la porcioa larga del biceps va par la corredera bicipital entre las tuberosidades mayor y menor del humero y se inserta en el rodete glenoideo superior. Puede sufrir atrapamiento debido a un acromion aherado, de igual forma que el tendon supraespinoso, resultando en tenosinovitis 0 tendinitis. En la lenosinovitis puede verse Iiquido rodeando al tendon, par atro lada de aspecta normal. Sin embargo, ya que el Iiquida de la articulacion glenohumeral puede normalmente lIenar la vaina del tendon, este diagnostico es dificil de hacer unicamente can RM. Si se observa aumento de grosor del tendon 0 aumento de la intensidad de senal en su interior, existe tendinitis (Fig. 10-16). Si no se ve el tendon en una 0 mas imagenes axiales, estara rota (Fig. I ~17) a luxada. La luxacion es infrecuente, pero cuando ocun"e, el tendon puede verse anteromedial a la corredera bicipital (Fig. I ~ 18).

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO SUPRAESCAPUlAR EI nervio supraescapular esta fonnado par ramas de las raices C-4, C-5 y C-6 del plexa braquial. Discurre en un plano superior a la escapula, dirigiendose desde delante hacia atnls, il1mediatamente medial a la apofisis coracoides. Cuando cruza la escOiadura supraescapular emite una ram3 que inerva el musculo supraespinoso. Despues,


Complejo de Buford. (A) Imagen axial FSE patenciada en T2 con supresion de g",sa. realizada a traves de la parc de la articulacion, que muestra la parte antenor del rodete glenoideo separada del hueso glenoideo (flecha). (B) En una zona inferior lacion, la porcion anterior del rOOete se encuentra unida firmemente a la glenoides, aunque existe un ligamenta glenohumeral media aspecto de cuerda (necha). Esto es un complejo de Buford. En A, la parcion anterior del rodete se encuentra ausente y un ligamen meral media engrosado simula dicha pardon.

inerva el musculo infraespinoso al discurrir a traves de la escotadura espinoglenoidea, en la parte posterior de la

escapula. Un hallazgo no infrecuente cOl1siste en la presencia de un ganglion en la escotadura espinoglenoidea que comprime la porcion infraespinosa del nervio, con el resultante dolor y atratia del musculo infraespinoso (Fig. 10-19)'0 En casi el 100% de los casos se asocia a una rotura 0 desinserci6n del rodC1C posterior. ES10 se ha

presentado casi de forma exclusiva en individuos atleticos, en particular en levantadores de peso. tante ver la RM preoperatoria, puesto que el ga extracapsular y no puede verse en la artroscopia

•

Tendinitis del biceps. Una imagen axial eco del gradiente muestra el tendon del biceps (flecha) engrasado y can alta intensidad de senal, signos de tendinitis.

Rotura del tendon del biceps. Esta im eco del gradiente muestra que la vaina del tendon del lIena de liquido (flecha). pera sin idenlifrcarse el tendon. una ratura del tendon del biceps.

Capitulo 10 • Resonancia magmitica del hombro

Luxacion del tendon del biceps. En esla imagen axial em del gradienle se advierte una corredera bicipital (necha) vacia, suginendo una rotura del tendon del biceps. Sin embargo, el tendon estilluxado y puede verse anterior al rodete glenoideo (necha cUlva).

Ganglion en la fosa espinoglenoidea. Una imagen axial T2 demuestra una masa de alta intensidad de senal, posterior a la escapula, en la fosa espinoglenoidea (necha). Se trata de un ganglion que compnme el nervia supraescapular, causando dolor en el hombro y atrofia del musculo infraespinosa.

Sindrome del espacio cuadrilateral. Esta imagen oblicua sagital potenciada en T1 mueslra una alrofia grasa del musculo redondo menor (necha), 10 cual es diagnostico de un sindrorne del espacio cuadnlateral.

SiNDROME DEL ESPACIO CUADRILATERAL

previamente. Cuando el mllsclllo redondo mellor presenta una atrofia grasa (Fig. 10-20), el 'mico diagnostico que se me aeune es el de un sindrome del espacio cuadri lateral. Este se suele producir por la presencia de fasciculos fibrosos 0 de tejido cicatricial en el espacio cuadrilateral, que comprimen el nervio axilar. EI espacio cuadrilateral se encuentra limilado en su parte superior por el redondo menor, en la parte inferior por el redondo mayor, medialmente par la porcion larga del triceps y lateralmente por la diafisis humeral. EI nervio axilar atraviesa el espacio

Mi paula para realizar una RM de hombro comienza con imagenes sagitales oblicuas potenciadas en TI, para valorar atrofia grasa en cualquiera de los musculos del manguito. Cuando el infraespinoso es mas pequeno que 105 otros mllsculos y/o presenta una infiltracion gras3, el diagnostico mas probable es el de atrapamiento del nervio supraescapular secundario a la presencia de un gangli6n en la escotadura espinoglenoidea, como ya he mencionado


cuadrilateral inervando el redondo menor y el musculo de Ito ides; sin embargo, el deltoides rara vez se encuenlra

nom6nico. Cuando no hay historia de traul11atismo cOl11ienzo insidioso, y el cOl11ienzo es subito, ca

afectado en el sindrome del espacio cuadrilateral. osotros hemos encontrado un sindrome del espacio cuadrilateral en aproximadamente el I% de nuestras RM del hom bro.

importante, seguido en uno ados dias de una d

Estos pacientes presentan sintomas cHnicamente simi lares a la rotura del manguito de los rotadores, y yo me he

encontrado con varias pacientes sometidos a cirugfa no necesaria poT una supuesta patologia del manguito cuando e1 problema real era un sind rome del espacio cuadricipital. En general no es necesaria la cirugia, puesto que basta con 1a lerapia fisica para romper los fasciculos fibrosos 0 el tejido cicatricial que causa est3 entidad.

SINDROME DE PARSONAGE-TURNER Una vez evaluadas las imagenes sagitales oblicuas potenciadas en T I para valarar la atrofia grasa, observo las imagenes sagitales oblicuas FSE potenciadas en T2 para valorar la presencia de edema muscular. En alrededor de un I% de los casos se encuentra Ull edema neurogenico en grupos l11usculares que corresponden a un nervio en particular (p. ej., el supraespinoso/infraespinoso = nervio supraescapular; el redondo l11enor/deltoides = nervio axilar). Esto es caracterfstico del sindrol11e de Parsonage-

intensa. el patron edematoso es virruall11ente pato nico del sindrome de Parsonage-Turner. La causa del sindrome de Parsonage-Turner es d cida, aunque en cerca de un tercio de los casa guardar relacion can vacunaciones previas, enfer viricas a can la anestesia general. En un I ()O~ a un los casas es bilateral. Afecla a tadas las edades y sexos, yes autolimitada. Puede afectar tanto al nerv como al supraescapular, 0 a ambos a la vez. Yo he ciado muchas cirugias innecesarias de hombre. d braquial y de columna cervical, realizadas antes de diagnostico correcto del sindrome de Parsonage-Tu EI sindrome de Parsonage-Turner fue desc

primera vez en la bibliografia radiologica en 199

quiere decir que a todos se nos paso par alto en durante mas de 15 alios 11. Esto fue debido a que n miamos de manera rutinaria la grasa en nuestras i del hombro hasta comienzos de los 90, y e muscular no era 10 suficientemente claro como pa festarse en las secuencias sin supresi6n de grasa.

Bibliografia

Turner (Fig. 10-21). No es patognomonico porque una lesi6n traumatica del nervio (como par ejemplo una lesion

del plexo braquial) podria presentar un aspeclo similar. Es conocer la presentaci6n clinica 10 que hace que sea patog-

Sindrome de Parsonage-Tumer. Imagen ablieua sagital polenciada en T2 con supresion de grasa que muestra un edema

en los museulas supraespinasa (8) e inlraespinaso (I), 10 que sugiere una afeccion del nervio supraescapular. EI comienzo subito sin antecedente traumatico es caracteristico del sindrome de Parsonage-Turner.

1.

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C A

p

I

T

U

L

a

Columna lumbar: patologia y estenosis Los estudios de imagen de la columna lumbar par patologia discal y estellosis han evolucionado en los ultimos diez anos desde el predominio de exploraciones basadas en

la mielografla a la tomografla computarizada (TC) simple ) la resonancia magnetica (RM). Varias trabajos demostraron que la mielografia, ademas de seT invasiva, no tiene la precision diagn6stica de la Te 0 la RMl-4. Aunque continuan realizandose, en el momento actual es dificil encon-

lTaT ulla indicacion para la realizacion de una mielografia lumbar en 1a valoraci6n de palologia discal 0 estenosis. Aunque no se han encontrado diferencias signific31ivas entre TC y RM en exactitud diagn6stica en la columna lumbar, la RM va a dar mas informacion y mas detalles anatomicos. Aun esta por saber si la informacion adicional proporcionada por la RM tendra una utilidad clinica real. Por ejemplo, la RM puede determinar si el disco esta degenerado, mostrando disminllcion de la intensidad de senal

ladas paralelamente a los discos y que cubrian solo los espacios discales, dejando asi un hueco entre un nivel y el siguiente (vease Fig. 11-2). Las imagenes axiales anguladas se combinaron con las inuigenes sagitales y se evaluaron para buscar fragmentos libres de disco y roturas en las apofisis laterales, siendo comparadas con las interpretaciones originales, las cuales contenian las series axiales y sagitales. Nuestro protocolo estandar para obtener imagenes encontro 15 casos de espondilolisis y ocho

fragmentos discales libres. EI protocolo de angulacion axial tan solo mostro 8 casos de espol1dilol isis y 3 frag-

compularizada no pllede damos esla informacion, pero esto tiene poca importancia, ya que en la actualidad la degeneracion discal no se trata. Ademas se han descrito discos degenerados en niilos sin historia previa de dolor

mentos libres, incluso a pesar de disponer de imagenes sagitales. jSe nos pasaron por alto tres cuartas partes de los fragmentos libres! Con el protocolo de angulacion axial, en estos pacientes probable mente no habria tenido exito el tratamienro quirurgico. Siempre he oido decir que no hay motivo para angular los cortes axiales dejando huecos y hasta ahora, en alrededor de un tercio de los casos de columna que me consultan trato de utilizar este protocolo. Pienso que es la primera causa de error diagn6stico en los estudios de imagen de columna vertebral. Deben obtenerse tanto imagenes potenciadas en TI (0

lumbar'.

del1sidad protonica) como ell 1'201'2* ell los pianos sagital

en imagenes potenciadas en T2 (Fig. II-I). La tomografla

PROTOCOLOS DE IMAGEN Para alcanzar un alto grado de precision diagnostica es imprescindible utilizar lInos protocolos de exploracion adecuados. Es necesario hacer cortes axiales (4 111m a

5 mm) desde la mitad del cuerpo vertebral de L3 hasta la mitad del de S I. 0 es necesario angular los cortes para que sean paralelos a los discos (Fig. 11-2). Es obligado realizar cortes contiguos, sin separacion entre corte y corte (Fig. 11-3). Incluso aunque se obtengan imagenes sagitales, hay toda una multitud de entidades que se identifican con mayor facilidad en imagenes axiales que en las sagitales. Estas incluyen fragmemos libres del disco que han

migrado, espondilolisis (rotura de las apoflsis laterales), rafces nerviosas conjuntas. las carillas articulares, los agujeros de los nervios, los recesos laterales y los quistes sinoviales intraespinales. Hemos examinado 103 estudios consecutivos de RM de columna6 en los que obtuvimos nuestras secuencias estandar axiales y sagitales potenciadas en TI yen T2; los cortes axiales consistian en series de illlagenes contiguas, sin huecos ni angulalllientos. Ademas, obtuvilllos imagenes axiales que estaban angu-

y axial. No se recomienda renunciar a una de las secuencias 1'2 para acortar el tiempo de exploracion, aunque esto fue una practica habitual hace algun tiempo. La adicion de imagenes axiales T2 va a aumentar la precision diagnostica y la seguridad en much os diagnosticos.

PATOLOGIA D I S C A L . J Existe una tenninologia radiologica para describir las protrusiones y hernias discales. Desde la Ilegada de la TC en los alios 70, las protrusiones discales se han descrito segun su morfologia. Un abultamiento discal con una amplia base de implantacion se denomina protrusion del anillo fibroso, mientras que un abultamiento focal del disco es un nucleo pulposo herniado (Fig. 11-4). Esta terminologia no se acepta en la actualidad. Aunque no existe una c1asificaci6n aceptada universal mente de la patologia discal, la mayoria esta de acuerdo en 10 siguiente: un abultamiento discal de base amplia se denomina protuberancia; la protuberancia focal se denomina profusion; un trozo de disco que ha migrado desde el disco originario es un fragmento libre 0 secuestro. EI tennino NPH no se acepta actual mente. A la mayor parte de los


Disco deshidratado. Imagen sagital potenciada en T2, en la que se abserva una intensidad de seiial anarmalmente baja en los discos L2-3 y L3-4, indicativa de deshidrataci6n y degeneraci6n. Camparese can el disco normal L1-2 (flecha), que tiene alta intensidad de seiial.

Tecnica apropiada en RM. Los cortes prog en esta RM estan colacadas cantiguas desde el cuerpo de S1, permitiendo cubrir toda la columna lumbar baja en el pla

Tecnica inadecuada (areas omitidas). Imagen de RM de reconocimiento con cursores colocados a traves de los espa· cios discales. Esto permite mayores huecos a areas omitidas, 10 que puede resultar en multiples errares diagn6sticas incluyenda fragmentas libres de discos no visualizados.

cirujanos no les importa que nombre utilicemos p abultamienlO discal; el tratamiento de una protrusion no es distinto del de atTa prorusi6n. La que elias trat sinlomatologia del paciente y, por 10 tamo, 10 que h decidir es si el abultamiento discal es responsabl clinica. Se ha dernostrado que de un 10% a un 25% poblacion joven y asintomatica tiene hernias discal tanto, una imagen de abultamiento discal en TC 0 necesariamente tiene que ser significativa clinicame La RM tiene un alto grado de precision para deli n hernias discales y mostrar si el tejido neural pued comprimido (Fig. 11-5). La RM, ademas, puede mo hay una interrupci6n completa de las fibras anula disco (Fig. J l--{j), 10 que se conoce como extrusion discal extruida 0 zona dc alta inlensidad). Con la somos capaces de diagnosticar extrusiones, pe clinicos las tratan igual que las hernias discales simp las que las fibras anulares externas estan intact cieno que un disco extruido puede preceder a uno trado (fragmento libre); sin embargo, un disco extru fragmento libre no tiene mas significacion que una hernia. La clave es pregunlarse si el material disc comprimiendo el lejido nervioso y justifica los si del paciente.

Capitulo 11 • Columna lumbar: patologia discal y estenosis

Base amplia

Focal

Esquema de los tipos de abultamiento5 discales. Un abultamiento con una base de implantacion amplia (izquierda) es Ilpico de un abultamiento del anillo fibrosa. Un abullamiento focal (derecha) es mas propio de una protrusion.

Fragmentos libres Un tipo de extrusion discal cuyo diagnostico es crhico es el fragmemo libre 0 secuestro. Los fragmcmos libres no diagnosticados son una de las causas mas frecuenles de dolor lumbar tras la cirugia8. EI diagn6stico preoperalorio

,

de la existencia de un fragmcmo libre discal contraindica la quimopapaina, la disectomia percutanea y, para muchas cirujanos, la microdiseclomia. La presencia de un fragmento Iibre implica que el cirujano debe explorar mas craneal 0 caudal mente durante la cirugia. para parler extracT el fragmento discal. Como el diagnostico clfnico de un fragmento libre es muy dificil, es fundamental un estudio de imagen en la evaluacion de cualquier paciente para el que se plantee tratamiemo quirurgico en la columna lumbar. A veces puede ser dificil decir con certeza si un fragmento discal extruido esta aun unido al disco del que proviene 0 si esui realmente ulibre". Miemras podamos decir que hay material discal par encima 0 por debajo del nivel del espacio diseal, 110 tiene mucha importal1cia saber si esta 0 no unido al disco. La qllimopapaina y la disectomia perclltanea van a estar contraindicadas en ambas situaciones y la mayor parte de los cirujanos no van a hacer microdisectomia (como poco aumentan la exposieion para eneontrar y extraer el fragmemo diseal). La clave es reeonocer la presencia de material discal lejos del espacio discal. Los fragmemos Iibres se diagnostican en las imagenes de RM al identifiear material discal por encima 0 por debajo del espacio discal (Fig. 11-7). Los fragmentos libres pueden migrar en direccion craneal 0 caudal, sin que este descrito predominio de ninguna de elias. Las imagenes axiales suelen ser mas seguras para demostrar los fragmentos libres que las sagitales (Fig. 11-8); par 10 tanto, es necesario hacer cortes axiales contiguos sin espacios grandes entre ellos para no dejar fragmentos discales libres sin diagnosticar.

B Protusiones discales. Imagen axial potenciada en T1 (A) que muestra una prolusion discallocal (flechas). Imagen axial eco de gradiente (8) que mueslra una prominencia discal de base ancha (flechas). Dado que ambas imagenes presentan una impres!on del saco teeal, cada una de elias podria causar sintomas.

Un odgen radicular conjunto (una variante nonnal que se ve en el I % a 3% de la poblacion, en la que dos raices salen juntas del saco tecal 9 ) (Fig. 11-9) a un quiste de

Tarlov (una variante normal que consiste en una dilataeion de la vaina radicular) pueden tener una apariencia similar a un fragmento libre, pero casi siempre pueden diferenciarse del material discal por Sli intensidad de senal identiea a la del saCD teeal, tanto en secuencias Tl como T2. Es


t11uy impol1ante identificar un origen radicular C un quiste de Tarloy y no confundirlos con un f discal libre. EI cirujano cambiani su proceder

Illego, la extension de la exploracion quirllrgica si hay un fragmcllto Iibre. Muchos cirujanos han

inadvertidamente rakes con origen cOlljunto 0 pensando que se trataba de fragmentos discal Obviamente un Fragmemo libre debe ser extirpad tras que las rakes con origen conjunto deben deja el diagn6stico CQrrecta debe, pues, hacerse en el e imagen y no en la cirugia.

Discos lateralizados

Rotura de las fibras anulares del disco. Imagen sagltal FSE potenciada en T2 que muestra un loco de aumento de sefial (Recha) en el anillo fibroso, 10 que se denomina ZAI (zona de alta intensidad), indicativa de una rotura en el anillo.

A

En ocasioncs los discos van a prolfuir en lateral, comprimiendo una raiz que ya ha salida canal raquideo (Fig. 11-10). Aunque no es (menos del 5% de los casos), este tipo de patolo es importante porque con frecuencia se pasa por una de las causas conocidas de dolor tras cirugia AI afectar a 13 raiz que ya ha salido, clinicamen simular los sintomas de una hernia discal (craneal) (Fig. II-II). Por ejemplo, en un pac patologia discal en varios niveles y sintomas atri disco L3-4, la hernia discal suele ser un abu posterior que com prime 13 raiz L3-4. Sin emb hernia de disco lateral en el nivel L4-S pucde c tambien la raiz L4, causando los mismos sintom se detecta. es posible que se opere el disco L3-

B

Fragmento libre. (A) RM sagilal potenciada en T1 que muestra una gran cantidad de matenal discal, protruyendo pos a la altura del espacio discal (flechas). (B) En el corte adyacente se observa material discal que ha migrado cranealmente (flechas) por detras del cuerpo vertebral de L5. Se trata de un gran fragmento discallibre.


B

A

C b' 'd " ' , , I( ) f menta discallibre (necha), Fragmento I' I re mas eVI ente en Imagenes aXlales. La Imagen aXla A demuestra un gran. rag 2 (C). EI que produce una importante defonmaci6n en el saco tecal. No es tan evidente en las imagenes sagitales potencledas en T1 (6) a en T fragmento Iibre pUede verse poslerior al cuerpo vertebral de 1.3 (flecha), desplazando elligamento longitudinal posterior,


lateral al agujero de conjullci6n, puesto qu

quirurgica eSHllldar, entrando a traves de

puede no seT adecuada para extirpar una her

lateral. Las imagenes axiales son las mejores para id discos latcralizados. Con frecuencia en las im tales se plleden vcr las hernias de disco late rando el foramen intervertebral, pero ocasiones el disco lateralizado no oClIpa el conjllnci6n, con 10 que las imagenes s mostranin la patologia.

ESTENOSIS Origen radicular conjunto. En esta imagen axial en densidad prot6nica aparece una masa en el receso lateral derecho, que tiene una intensidad de senal identica a la del saco tecal en ladas las secuencias. Se trata de un origen radicular conjunlo. Un fragmento libre no tendra Ia misma senal que el saco tecal en todas las secuencias.

seria el causante de la clinica. Por desgracia, me he encontrado con estc caso en varias ocasiones. Ademas resulta sumamcnte importante senalar al cirujano que el disco es

A

Por definici6n, la estenosis de canal es el atra las estructuras neurales por estructuras 6se blandos en la columna, produciendo sinlom Estos sintomas son, con frecuencia, indisting causados por la enfermedad discal y. de hech coexistir can la estenosis raquidea. Clasic pacientes con estenosis raqllidea presentan dolor ciatico bilateral, claudicaci6n intermiten la hiperextensi6n que se alivia can la flexi6n bipedestaci6n que remite can el decllbito.

B

Disco lateralizado (RM). (A) En esla imagen sagilal polenciada en T1 a la allura de los agujeros de conjunci6 observa una estructura de baja inlensidad de senal en el foramen 1.4 (flecha), que se Irala de una hernia discallalera!. (8) Imagenes ciadas en T1 (arriba) y en T2' (abajo) mostrando el disco lateralizado (flechas) en el agujero de conjunci6n izquierdo.


Disco L3-4

------:::/ /

RaizL4

-

.

L4·5

Raiz LS

Esquema de un disco lateralizado. Este esquema ilustra c6mo una hemia discal posterior L4~5 afecta a la raiz L5, mienIras que una hemia L4-5 lateralizada afecta a la raiz L4.

Clasicamente se ha dividido en congenita y adquirida; sin embargo, incluso en las fonnas mas severas de estenosis congenita no hay sintomas a menos que exista un componente de estenosis adquirida (normalmcnte, enfermcdad degencraliva de las articulaciones interapofisarias y de los discos). Una clasificaci6n mas (Itil de estenos is es la basada en la anatomia: canal central, foraminal y de los r~cesos laterales. Es importante darse cuenta de que 13 estenosis y la alteracion discal estan a menudo presentes a 13 vel., y puede ser muy dificil diferenciar am bas clinicamente. Al igual que en la patologia discal, es obligado

Estenosis del canal central. Compresi6n del saco tecal en direccion anteroposterior en una imagen axial potenciada en T1, diagn6stica de estenosis del canal central.

que cualquier hallazgo de imagen sea correlacionado con los datos c1inicos. No es infrecuente que un paciente con estenosis de canal severa segun la imagen no tenga sintom3s. Estenosis de canal central Aunque en un principio las medidas se consideraron muy tltiles para determinar la estenosis de canal central, ya no pueden considerarse validas para el diagn6stico de la enfermedad. En su lugar, simplemente determinando si el saco tecal est3 comprimido 0 es redondeado podremos decir si ex.iste estenosis central de canal (Fig. 11-12). Una

apreciacion subjetiva sobre si la compresion (normal mente en la direccion anteroposterior) es discreta, moderada 0 severa es todo 10 que se necesita para evaluar el canal central. Es bastante frecuente observar una 1110derada estenosis del canal central con aplanamiento del saco lecal en • • paclentes asmtomatlcos. La causa mas frecuente de estenosis de canal central es la enfemledad degenerativa de las articulaciones interapofisarias con hipenrofia osea que estrechan el canal central •

•

(Fig. 11-13). Esto es tambien la causa mas frecuente de

estenosis del receso lateral. Cuando las articulaciones interapofisarias sufren enfennedad degenerativa, suele producirse cierto deslizamicnto, resultando en abombamiento de los ligamentos amarillos, y es una causa

Hipertrofia de las articulaciones interapofisarias produciendo estenosis. En esla imagen de RM se obseTVa una importante enfermedad dagenerabva de las articulaciones interapofisarias, produciendo estenosis del canal central y de los recesos "terales.

frecuente de estenosis de canal central (Fig. 11-14). Con

frecuencia se asocian una moderada protrusion di fusa del disco, minima hipenrofia de las articulaciones intearpofisarias e hipertrofia de los ligamentos amarillos. Esta combinacion puede resultar en estenosis de canal central severa.


Hipertrofia de los ligamentos amarillos. Puede verse la protrusion de los ligamentos amariJIos hacia el interior del canal (flechas) en esla imagen de RM. La eslenosis de canal cenlral por hipertrofia de los ligamentos amarillos es frecuente.

Foramen normal. Imagen sagital poten de los agujeros de conjuncion, en la que se observan l deadas par grasa, sin evidencia de estenasis foraminal. S esto no es suficiente para excluir una zona de estenosis sea medial 0 lateral a esta imagen sagital.

Causas menos frecuentes de estenosis de canal central 5011 el crecimiemo oseo en la enfemlcdad de Paget, acondropJasia, cambios postraumaticos y espondilolistcsis severa. Estenosis foraminal La enfennedad degenerativa de las articulaciones interapofisarias con hipenrofia 6sea es la causa mas frecuente de la estenosis foraminal; sin embargo, la compresi6n de la raiz en el foramen puede ocurrir con fragmentos discales libres, cicatriz postquirurgica y hernia discal lateral. EI foramen se evalua mejor en imagenes axiales, inmcdiatamente por encima del espacio discal. El espacio discal se localiza a nivel de la porcion inferior del foramen, Y la salida de las rafces, en la porcion superior. Aunque el foramen puede verse claramente en las imagenes sagitales de RM (Fig. II-i 5), debe lenerse precaucion en evaluar todo el foramen y no solo los 4 mm 0 5 mm que se observan en una imagen sagital. Ver un agujero de conjuncion normal en una imagen sagital no excluye estenosis foraminal (hay que evaluar las imagenes axiales). mientras que si vemos que existe estenosis foraminal en la imagen sagilal, puede considerarse diagnoslico (Fig. 11-16).

Estenosis del receso lateral Los recesos laterales son los canales oseos en los cuales se localizan las rafces despues de abandonar el saco tecal y antes de cntrar en el foramen. Los recesos latcrales estan limitados por arriba y por abajo par el foramen. En las imagencs axiales tienen forma triangular; la raiz puede

Estenosis foraminal. Marcado estrec agujero de conjunci6n (flecha) en esla imagen sagilal pole

idemificarse como una estructura redondead intensidad de senal en todas las secuencias. La de la articulaci6n imerapofisaria superior par e degenerativa es la causa mas frecuente de com el receso lateral (Fig. 11-17), aunque, al igua foramen, los fragmentos discales y la cicatriz gica puedell comprimir la raiz.

Capitulo 11 • Columna lumbar: patologia discal yestenosis

CAMBIOS POSQUIRURGICOS £1 dolor lumbar tras la cirugia de columna es, desgraciadamente, frecuente. Puede ocurrir por mllchas causas,

como una cirugia inadccuada (incluidos los fragmentos discales libres desapercibidos), fibrosis postquirurgica, fallo de la fusion de injerto 6seo y recurrcllcia de la hernia discal. La tOlllografia computarizada es util para la evaluacion de los injertos oseos, perc 110 es fiable para diferenciar entre fibrosis y material discal. La RM se ha 111ostrado particularmcnte util en estc aspecto.

Con la utilizaci6n de gadolinio intravenoso se puede distinguir con certcza entre cicatriz y disco. La fibrosis

postquirurgica realzara tras la administraci6n de gadolinio, mientras que el material discal mostrara l1l1icamente un minimo rea Ice peri rerico debido a inflamacioll (Fig. 11-18).

Estenosis del receso lateral. Dibujo que representa una hipertrofia de la articulacion interapofisaria derecha can estenosis del receso laleral (flecha).

ALTERACIONES OSEAS Espondil61isis y espondilolistesis Los defectos en la pars imeral'ficularis (espondiI6Iisis) se cnCllcnlran frccuclllcl11cntc en individuos asimomaticas, aunque tam bien puedcn SCI' una causa dc dolor en la

A

B

Potenciacion mediante gadolinio de la cicatriz postquirurgica. (A) Imagen axial potenciada en T1 que muestra eltejido cicaIncial que rodea al saco lecal y que dificulla la evaluacion de una protrusion discal recidivanle. (8) Imagen axial polenciada en T1 realizada a traves del mismo nivel, tras la administracion intravenosa de gadolinjo, que muestra como resalta el tejido cicatricial que rodea al saco tecal. No puede identificarse una protrusion discal importante.


Espondil6lisis. Imagen axial potenciada en T2 a traves de la mitad dal cuerpo vertebral que muestra una rotura bilateral de la lamina asea (flechas), 10 cual indica una espondil6lisis. Un corte axial a traVElS de los pediculos deberia mostrar un anillo 6seo intacto alrededor del canal central.

Cambios en la medula 6sea tipo 2. U sagital potenciada an T1 de un pacienta can enfermedad tiva discal muestra bandas de medula 6sea grasa paralelas lias vertebrales L4-5 (flechas), que corresponden a los cam observados con frecuencia en la enfermedad degenerativa

regi6n baja de la espalda e inestabilidad. Previal11ente ala cirugia discal U otra cirugia sabre la columna es obligado descartar espondilolisis. Es importante su diagn6stico antes cualquier intervenci6n. debido a que la espondil61isis puede simular el dolor producido par otra patologia. Si es necesario, puede entollees ser tratada en el mismo acto quirurgico. £1 error en el diagn6stico de espondilolisis cs

una conocida causa de dolor tras la cirugia sabre la columna.

La tomografia computarizada es superior a la RM para demostrar la espondil6lisis l1 . Aunque la RM puede mostrar los defectos de espondil6lisis, a veces son muy dificiles de ver. Como se ha mencionado anteriormente, esta es la unica area en la que la TC ha demostrado ser claramente superior a la RM en la evaluaci6n de la columna lumbar. La espondil61isis se identifica en las imagenes axiales a nivel de la mitad del cuerpo vertebral como una interrupci6n en el espesor de la lamina (Fig. 11-19). Un protocolo que utilice imagenes axiales sola-

mente a traves de los discos es habitual que pase los defectos correspondientes a una espondilolisi imagenes sagitales hay que tener cuidado, ya qu interarticularis normal tiene can frecuencia un

baja intensidad de senal que simula espondil6lis pars parece normal en la imagen sagital, es ti

embargo, si la pars aparece anormal en las image tales, deben utilizarse las axiales para comproba mente existe una interrupci6n 0 no. La espondi lolistesis (desplazamienta anterior de u

vertebral sabre el inferior) so produce bien par

miento entre dos cuerpos vertebrales siguienda a e

lisis bilateral a par enfermedad degenerativa de las

ciones interapofisarias con deslizamiento de las mi espondil6lisis bilateral puede resultar en un desli importante, mientras que la degeneraci6n de las ciones interapofisarias normal mente produce un deslizamiento. Si la espondilolistesis es sever producir estenosis de canal central, foramina I 0 am

Capitulo 11 • Columna lumbar: patologia discal yestenosis

A Cambias en la medula osea tipa 1. (A) Imagen sagital polenciada en T1 en un pacienle con palalogla degeneraliva discal en L3-4, que muestra deblles bandas de senai de baja intensidad paralelas a los platillos de L34 (nechas). (8) Imagen sagilal FSE polenclada en T2 con supresion de grasa que muestra bandas de senal de alta inlensidad adyacenle a los platillas L3-4. Esla represenla ellejida de granulacl6n abservada en la patalogia degenerativa discal, 10 que lambien se conace como cambias medulares tipo 1. Puede diferenciarse de una infeccl6n discal por la baja intensidad de senal que presenta el disco en la imagen en T2.

Cam bios en los extremos de los platillos

Esto fue observado en el 16% de los casas en el primer arti-

Can frecuencia se observan bandas paralelas de alta y baja intensidad de senal adyacentes a los plalillos vertebrales y asociadas a la enfennedad degeneraliva discal. La

culo publlcado par Modic y colaboradores' y se ha denominado tipo 2 (generalmente se denominan "Modic tipo 2"). Los cambios tipo I se observan como bandas paralelas de

imagen mas frecuente es la de bandas de alta intensidad de

baja intensidad de senal en los platillos vertebrales en las inulgenes potenciadas en TI y de alta intensidad de selia I en las imagenes potenciadas en T2 (Fig. 11-21), represen-

senal en las Imagenes potenciadas en TI y en T2 (Fig. 11-20). Representa sustiluci6n grasa de la modula 6sea.


A

B

Infeccion discal. (A) Imagen sagital potenciada en T1 que mueslra bandas de baja intensidad de senai en los cue brales adyacentes a los plalillos 1.4-5. En una imagen (eco de gradiente) potenciada en T2 (B) se aprecia un debit aumento de la cuerpo vertebral/platil1o. Sin embargo, observese la alta senal del disco, 10 que concuerda con una infecci6n en et disco mas que con tipo 2 propia de una patologia degenerativa discal.

lando respuesta inflamatoria a granulomatosa a la enfermedad degenerativa. Los cam bios tipo I han side observadas en el 4% de los casas, y deben distinguirse de discills (Fig. 11-22). En la discills el disco debe ser de alia intensidad de senal en T2, mientras que esto es raro en la enfermedad degenerativa discal. Los cambios tipo 3 son bandas paraleias de baja intensidad de seii.al, lama en las imagenes potenciadas en TI como en T2. Representan la esclerosis osea que se observa en las radiografias simples.

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Resonancia magnetica del pie y el tobillo Los tcmas del pie y el tobillo sicmpre me resultaban tremendamente aburridos. Esto se debe a que nunea puse en pnictica la informacion que aprendi y por eso olvidaba en seguida todo 10 que me contaban. Pronlo aprendi que sicmpre habia fOfmas mejores de aprovechar el tiempo que oir las charlas sobre el pie y el tobillo (por ejemplo, correr o jugar al golf). ESlo ha cambiado ahora que la resonancia magnetica se esta utilizando para el pie y el tobillo. La imagen de RM juega un papel carla vez mas importamc en Sll eSludio. Los cirujanos ortopedicos y los especialistas del pie estan aprendiendo que la informaci6n diagnostica import3nte para muchas decisiones terapeuticas no puede obtenerse mas que con la RM. Muchos de nosotros. cuando nos encontramos por primera vez con un caso de RM del labillo, fuimos corriendo a por un atlas de cortes anat6micos para intentar localizar todos los tendones, musclilos, estructuras vasculares, etc. Puedo asegurar que esto no sera necesario despues de leer este capitulo. Aunque la anatomia del pie y lobillo puede ser compleja, la anatomia importante, es decir t la que debe aprenderse porque puede afectarse por patologfa es bastante sencilla y facil l . No hay necesidad de memorizar tendones, ligamentos y musculos que raramente pueden ser anormales. Par tanto, este capitulo tratara s610 las areas significativas en la patologia. Tengo que reconocer que obtener imagenes del pie y del tobillo es cada vez mas complejo. Parece que cada mes aparece un nuevo articulo sobre la ulilidad de la RM en este campo. La obtenci6n de imagenes del pie y del tobillo es uno de los esrudios de imagen musculoesqueletica de mayor crecimiemo, y es por eso que este capitulo es el que presema un mayor numero de cam bios en comparacion can la edicion amerior.

TENDONES Una de las razones mas frecuentes para realizar una RM del pie y tobillo es la de examinar los tendones. Aunque por el lobillo pasan multiples lendones, solo unos pocos se • afectan flilinariamente. Estos son primordialmente los tendones flexores, localizados en la parte posterior del tobillo. Los rendones extensores, localizados anteriormente, rara vez son anonnales. Los tend ones pueden lesionarse por un traumatismo direcro 0 par sobreuso. Cualquiera que sea 1a etiologia, el resultado puede ser: a) tcnosinovitis t que se observa en

RM como Iiquido en la vaina rodeando a un tendon aparentemente normal; b) rendiniris 0 rotura parcial, que se ve como engrosamiento focal 0 fusiforme del tendon yalta intensidad de seiial en su interior en las imagenes potenciadas en T2 y no; lambien puede verse adelgazamienlo o atenuaci6n del tendon en las fonnas Illas severas de tendinitis, y c) rotura tendinosa, que se visualiza mas claramente en imagenes axiales ante la ausencia de un tendon en una 0 mas imagenes. Distinguir una tenosinovitis de una tendinitis no es crucial, ya que el traramiemo es similar en ambas entidades. Sin embargo, es importante distinguir entre una tendinitis y una rotura complera, ya que esta (dtima suele requerir un tratamiento quirurgico. Clinicamente, muchas veces es dificil hacer esta distincion. Puede ser dificil ver una rotura completa del tendon en las imagenes sagitales 0 coronales, debido a la tendencia de los tendones a lIevar ulla direcci6n oblicua a los planas habiruales de corte. Una excepci6n a esta regia es el tendon de Aquiles, que habirualmente se observa mejor en la imagen sagilal. EI prolocolo de imagen del pie y lobillo debe incluir imagenes axiales en TI (0 densidad protonica) y n (0 nO). Normalmente 110 se recomienda que se estudien ambos tobi1I0s al mismo liempo. Se obtendra una alIa calidad de imagen utilizando una antena de extremidad rodeando al lobillo y eligiendo un campo (FOY) pequeno. Tambi':n suelen hacerse iIl1agenes sagitales potenciadas en TI y 1'2, pero pueden reemplazarse par imagenes en el plano coronal, seglln los casos y las preferencias del radio logo. Tendon de Aquiles. EI tendon de Aquiles no lIeva vaina asociada; por tanto, no puede ocurrir tenosinovitis. Se produce frecuentemenre tendinitis; sin embargo, es tan facil su diagnostico clinico que la RM no suele ser necesaria. La rotma completa se observa en deportistas y hombres alrededor de los 40 aiios. Es frecuente la asociacion con Olras alteraciones sistematicas causantes de debilidad tendinosa, como artritis reumatoide, enfennedades del colageno, enfennedades de dep6sito de cristales e hi perparatiroidismo. La rotma del tend6n de Aquiles puede ser tratada mediante cirugia 0 escayolando al paciente en equino (marcada flexion plantar) durante varios meses. Se discute sabre que tratamiento es mejor; parece que ambos van bien. He conocido ados cirujanos que eran dogmaticos en el tratamiemo y siempre recomcndaban cirugia para la rotura del tendon de Aquiles, hasta que sllfrieron ellos mismos una rorura y optaron por el tratamiento no quirllrgico.


Muchos cirujanos estan utilizando la RM para decidir si deben realizar 1a cirugia. Si la separacion de los extremos es grande (Fig. 12-1), algunos eirujanos creen que debe reaLi· zarse cirugia para aproximar los extremos del tendon, mientras que si no hay retraccion de los extremos, no es IlCCCsario el trat3miento quirurgico. No se han publicado resultados acerca de si esto, de hecho, es cientificamente valida.

Tendon tibial posterior. Los tendones flexores pueden recordarse e identificarse facilmente utilizando la regia nemotecnica de Tom, Dick and Harry. Tom representa el

Tibial posterior; Dick, el flexor Digitort/1I1 longus (flexor largo de los dedos), y Harry, el flexor Hallucis langus (flexor largo del dedo gordo) (Fig. 12-2). EI tendon del tibial posterior (TIP) es el mas medial y el mas grande de los tendones flexores. con 13 excepci6n del tendon de Aquiles. EI tendon tibial posterior se inserta en el esca-

Foides tarsiano, segunda y tercera cuilas. y bases del segundo al cuarto metatarsiano. Al pasar par la region inferior del pie proporciona cieno soporte al areo longitudinal; de ahi que problemas en el areo 0 en la fascia plantar puedan a veces someter a estres 31 tendon tibial posterior y

Rotura del tendon de Aqulles. Una imagen sagilal potenciada en T1 muestra la rotura del tendon de Aquiles con una

separacion de los extremos de 2 em. Solo un fino remanente de tendon permanece intacto a traves del hueco (ffeeha). Nolese la alta intensidad de senal en los engrasados extremos del tendon, indicativa de hemorragia yedema.

dar Iugar a tendinitis e incluso rotura. En la 3rtr toide sueIe haber una tendinitis y rotura del tibia La rotura del tendon tibial posterior se presen mente con pie plano, debido a la perdida de s arco al que contribuye este tendon. El ligam neoesearoideo diseurre por debajo del tendon post.erior y entonces pasa bajo el cuello del a eual sujeta a modo de cabestrillo. Con la rotura tension afecta al ligamenta calcaneoescafoideo este el astragalo y el areo. Cuando se rompe el T mento calcaneoescafoideo presenta una alta in roturas. Una vez rotos el TIP y el ligamento ca foideo, las siguientes estructuras que fallan so mentos de la articulacion subastragalina, el seno Nosotros observamos a 25 pacientes con rolUras advenimos que en el 92% de los casas presentab lias del ligamento calcaneaescafoideo (engros roturas) y que un 72% tenia un sena tarsiano Parece claro que estas estructuras estan relaciona lesion a la tension sabre una de elias puede afecta La diferenciacion entre tendinitis (muchas que el termino tendinitis no es adecuado y 10 han par el de tendinosis, aunque para mi es 10 mism puede ser muchas veees difieil clinicamente, y muy valiosa para haeer esta distincion 3 . La may cirujanos van a operar una rotura del tendon t rior, mientras que no es necesario en el easo de La tendinitis del tibial posterior se ve en imagenes axiales potenciadas en Tl como eng y/o aumento de la intensidad de senal en el tendon (nonnalmente de baja intensidad de s 12-3). Las imagenes potenciadas en 1'2 0 1'2 aumento de la intensidad de senal en el tendon del tendon se diagnostica cuando se demuestra del tendon en una 0 mas imagenes axiales ( Esto suele ocurrir inl11ediatamente por encima 0 la articulaci6n tibioastragalina. EI ligamento ealcaneoescafoideo se localiza genes axiales y coronales exactamente por deba Cuando se somete a tensi6n, es tipico que se v tricial y engrosado (Fig. 12-5). La rolUra puede carse observando una hendidura en el ligament Tendon flexor largo del dedo gordo. EI tendon del dedo gordo se identifica facilmente eercano lacion tibioastragalina porque es el unieo tend6n nivel distal conserva aun musculo. En el pie, el del dedo gordo puede verse por debajo del sus tali, que sirve como polea en la flexi6n plantar EI flexor largo del dedo gordo se conoce com de Aquiles de los bailarines, por las posiciones forzada que adoptan. Los bailarines frecuentern tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo, a en RM como Iiquido en la vaina rodeando al te correlacionarse con la cllnica, ya que puede ve ell la vaina del tendon por comunieacion con la

Capitulo 12 • Resonancia magm!tica del pie y el tobillo

Tibial anterior

Extensor del dedo gordo

Extensor largo-of de los dedos

Astragalo

~-..../ .--::.:-':

+-,Tibial posterior ..., (Tom)

fi"",,",- Flex dig long (Dick) Arterias y venas (and) Flex hall long (Harry)

Tendon de Aquiles

Tendinitis del tendon tibial posterior. Una imagen axial de densidad protonica del tobillo a nivel de la mitad del calcanea muestra el tendon tibial posterior (necha) engrosado y con alta intensidad de senal. Esta es la apariencia de una tendinitis severa.

del lObi 11o, cuando existe derrarne anicular. en hasta un 20% de los pacientes nonnales. La rorura det tendon es rara. Tendones peroneos. Los tendones peroneos largo y corto pueden verse posteriores a1 extrema distal del perone,

limilados par una tina estructura fibrosa, el retinaculum superior. EI perone sirve como polea para los tendones abductores y rotadores extemos. Los tendones van juntos adyacentes a la cara lateral del calcanea hasta pacos centi-

B Anatomia esquematica axial del tobillo. (A) Este dibujo de los tendones alrededor del tobillo a la altura de la articutaciOn tibioastragalina muestra la relaci6n de los tendones flexores en la parte posterior y de los extensores en la anterior. (B) Imagen axial potencia en T1 a traves del tobillo, exactamente por encima de la articulacion tibicastragalina, que muestra la anatomia normal. A, tendon de Aquiles; 0, tendon del flexor de tos dedos; H, tendon del flexor del dedo gordo; P, tendones peroneos; T, tendon del tibial posterior; TA, lendon dellibial anterior.

metros por debajo del maleo)o extemo, donde se separan, insCl1andose el tendon del peroneo carta en la base del quinto metatarsiana y el peroneo largo cruzando par debajo del pie en la base del primer metatarsiano. La avulsion de la base del quinto metatarsiano producida por la accion del tendon peroneo corto se canace como "fractura del bailarin" a fractura de Jones. La rotura del retinaculum superior, que se observa a menudo en los accidentes de esqui, puede resultar en desplazamiento de los tendones peroneos (Fig. ) 2-6), )0 cllal debe ser corregido quirurgicamente. Se asocia frecuentemenle a una pequeiia avulsion 6sea del perone, producida por el retinaculum superior.


Ligamenta calcaneoescafoideo anomalo axial potenciada en T2 realizada a traves del tobiHo que m marcado engrosamiento del ligamento calcaneoescafoideo exactamente por debajo del tendon tibial posterior.

Puede aparecer atrapamiento de los tendones per una fractura de calcfmeo 0 perone, que puede ser d cado con RM, mientras que su diagn6stico clinico e La rotura completa de los tendones peroneos es rara facil diagnostico en RM.

Las roturas con desgarro longitudinal del peran

pueden observarse frecuentemente en pacientes sufrido un esguince de tobillo con inversion y co flexion asociada. El peroneo corto queda atrapad el perone por el percneo largo, resultando as! un con desgarro longitudinal del peroneo corto pacientes presentan un dolor eronieo en la parte la tobillo, que a menudo se asocia con una inestabi tobil1o debida a una rotura delligamento colateral que tam bien se debe al traumatisl110 de la inver rotura con desgarro del peroneo corto se identi f mente en la RM cuanda se observa un aspecto de de "V" en el tendon distal al perone (Fig. 12division del tendon en dos partes. En un 80% de se asocia con roturas del ligamenta lateral y pa debe prestar mucha atenci6n a los Iigamentos c encuentre una roUlra con desgarro del peroneo co Rotura del tendon tibial posterior. Imagenes

axiales potenciadas en T1 (A) YT2 (8) realizadas a traves del tobillo en este paciente con dolor cr6nico, que muestran una distension de la vaina del tendon tibial posterior (flecha) sin que dentro de ella se identifique la baja senal correspondiente al tendon. Esto es una rotura del tendon del tibial posterior.

NECROSIS AVASCULAR

Es frecuente que se produzca necrosis avascular y tobillo. La region superior del astragalo es la

Capitulo 12 • Resonancia magnetica del pie y tobillo

Luxaci6n del tend6n peroneo largo. Una imagen axial potenciada en T1 en un escalador can lesi6n del tobillo en una caida muestra una estructura redondeada de baja intensidad de senal (necha) lateral al maleolo extemo. Se trala del tend6n peroneo largo luxado.

Osleocondrilis disecante ineslable del aslragalo. (A) Una imagen ceronal de densidad prot6nica en la region del astra· gala muestra un face de baja intensidad de senal en la region subarticular medial del astragalo (necha). Esta es la apariencia caracteristica de la osteocondritis disecante. (B) Una imagen potenciada en T2 muestra alta intensidad de senal en el foco de osteocondritis, indicativa de un fragmenlo inestable. Rotura con desgarro longitudinal del peraneo carto. Imagen axial potenciada en T1 que muestra el peraneo corto (necha) can forma de ·V· a de gal6n, 10 cual es caracteristico de una rolura can desgarro longitudinal del peroneo carta.

localizacion que mas comunmentc sc afecta por osteocondritis disecante (la rodilla es la que mas se afecta). La RM es (uil para el diagnostico y el estadiaje de este proceso (el cual, par la razon que sea, se denomina ahora lesion osteocondral [LOC]). Incluso cuando las radiografias

simples son nomlales, la resonancia magnetica puede demostrar la osteocondrilis disecante como un area focal de baja intensidad de senal en la region subarticular superior del astnigalo en imagencs pOlenciadas en T I. En imagenes potenciadas en T2 0 TI*, si se observa alta intensidad de seiial rodeando el rragmento disecado en el hueso 0 en el propio fragmento, significa que este es inestable (Fig. 12-8). Si el fragmento se ha desplazado y se encuentra como un cuerpo libre en la articulacion, la RM puede ser util para localizarlo; sin embargo, los cuerpos libres articulares suelen ser mllY dificiles de encontrar en cualquier articulacion. La baja intensidad de senal difusa en un hlleso del tarso en imagenes potenciadas en TI y T2 es tipica de necrosis avascular. Cuando las imagenes potenciadas en T2 presentan un aumento difllso de la sefial, Ia osteonecrosis podria 0 no ser reversible. Esto ocurre ocasionalmente en cl escafoides tarsiano (Fig. 12-9). La RM puede ser util para hacer el diagnostico cuando las radiografias simples son nonnales 0 no concluyentes. La necrosis avascular del escaroides tarsiano puede ser el resultado de exceso de carga rnantenido sabre una fractura no diagnosticada. Esto es frecuente en deportistas, especialmente jugadores de baloncesto, y puede significar el final de la carrera de un deportista

A

profesional.

TUMORES Hay unos pocos turnores que tienen predileccion par el pie y el tobillo4. Hasta un 16% de los sarcomas sinoviales ocurren en el pie. Tambien se ven frecuentemente en el pie

B

Necrosis avascular del escafoides tarsiano. Una imagen sagital polenciada en T1 del tobillo de un paciente con dolor en el dorso del pie muestra baja intensidad de senal del escafoides tarsiano. Esta es una apariencia caracteristica de necrosis avascular que a menudo precede a los cambios en radiografias simples.

Tumor de celulas gigantes de Ja va Las imagenes axiales de densidad protonica (A) y po (8) revelan una masa rodeando al tendon flexor largo (flecha), que esta Iimitada por la vaina del tendon. Aun de alta intensidad de senal, pueden verse grandes material de baja intensidad de senal en el interior de nosa distendida. Esta baja intensidad de senal corres siderina, que se encuentra tipicamente en los tumo gigantes de las vainas tendinosas. La sinovitis velloson tada en una articulacion tiene una apariencia idffmtica


Quiste oseo unicameral del

calcanea.

En esta

imagen axial potenciada en T1 del calcanea S8 muestra un quiste simple unicameral tipico. Notese que en la perileria hay grasa y que el centro es liquido. Una biopsia de la zona periferica podria conducir al diagn6stico err6neo de lipoma intraoseo. Los quistes simples ocasionalmente presenlan contenido adiposo junto con Hquido serosa.

tumores desmoides. Los tumares de celulas gigantes de la vaina de los tendones se encuentran a menudo en las vainas de los tendones del pie y tobiilo (Fig. 12-10). Se caracterizan par una marcada baja intensidad de senal en la sinovial y en el tendon en las imagenes potenciadas en T I Y T2, igual que aparece la sinovitis veilosonodular

pigmentada en una articulaci6n. EI diagnostico diferencial de los tumores que afectan al calcanea es similar a1 de los tum ores epifisiarios: turnores de celulas gigantes, condroblastoma e infeccion, mas el quiste simple unicameral (Fig. 12-11). Los tum ores de partes blandas en la cara interna del pie y lobillo pueden comprimir el nervio tibial posterior, produciendose un sindrome del tunel del tar50 5 . Clinicamente los pacientes con sindrome del tunel del tarso presentan dolor y parestesia en la cara plantar del pie. En la anteriormente mencionada regia nematecnica "Tom, Dick and Harry", "and" es para arteria, nervio y vena, indicando la posicion del nervio tibial posterior (paquete

Ganglion causando sindrome del tunel del tarso. Una imagen axial potenciada en T2 del tobillo en un paciente con dolor y parestesia en la cara plantar del pie muestra una masa de alta inten· sidad de senal (necha) situada adyacente al tendon del flexor largo del dedo gordo. Esta es la localizacion del nervio tibial posterior, que puede ser comprimido par cualquier masa, como en este casa, resultando en sindrame del tunel del tarso. En este caso era un ganglion.

vasculonerviosa). EI nervio puede ser comprimido facilmente en el tunel del tarso, que esta limitado medial mente por el retinaculum flexor, una fuerte banda fibrosa que se extiende a traves de la cara interna de la articulacion de tobiilo unos 5-7 cm, dirigiendose desde arriba hacia abajo. Tanto los gangliones como los tumores neurogenicos pueden tener una apariencia similar en imagenes potenciadas en TI y T2. Con frecuencia se producen en el tunel tarsiano (Fig. 12-12) Y comprimen el nervio tibial posterior, resultando en dolor y parestesia en la cara plantar del pie, extendiendose a los dedos. EI sindrome del tunel del tarso puede ser secundario a traumatismo, fibrosis 0 idiapfltico, pudiendo no responder a tratamiento quirurgico; por ella la RM tiene valor para demostrar lesiones tratables en muchos casas. En el sfndrome del tunel del tarso muchos cirujanos estan solicitando cada vez mas la RM a medida que se dan cuenta que tiene un gran valor para aclarar la causa de los slnt-omas.


Variante muscular. Una imagen axial potenciada en T1 de los dos tobillos de un paciente que consulta por una m dereeho muestra, lateral al museulo flexor largo del dedo gordo, un museulo aeeesorio (fleeha), responsable de la masa que nota

Existen variantes l11usculares en el pie y lobillo en hasta el 6% de la poblaci6n. Pueden seT confundidas con tumores y realizarse una biopsia innecesaria. La resonancia magnclica pucde demostrar que estos "'tumores" tienen caracteristicas identicas al musculo normal (Fig. 12-13) Y que estan bien circunscritos. Los ll1usculos solea y

peroneo corto acccsorios son los I11usculos accesorios mas frecuentemente encol1lrados alrededor del pie y tobillo.

L1GAMENTOS La resonancia magnctica no es el mejor media para diagnosticar las alteraciones ligamenlOsas del tobillo. La

exploracion c1inica es normalmente fiable y saria ninguna prueba de imagen. No obstan clinicos dudosos, cuando la exploraeion se otms motivos 0 en casos de dolor lateral c tobillo, los ligamentos pueden valorarse bien RM de alta calidad'. E! ligamenta deltoideo se observa media una banda ancha por debajo de los tendo internos. Puede observarse extendiendos maleolo medial hasta el astnigalo y el calca I11ldtip!es partes que no se diferencian can fa RM. Cuando tiene un aumento de la senal en dera que esta lesionado.

Tibioperoneo anterior

Tibioperoneo anterior----.·...

4

-

Tibia

Tibioperoneo posterior

\

Tibioperoneo posterior

B

A

Esquema de los ligamentos laterales externos. (A) Este dibujo del tobillo en una vista lateral muestra como tibioperoneos anterior y posterior se extienden hacia arriba desde el perone hasta la tibia. (8) Un dibujo en el plano axial muestr bene una superficie plana a convexa en el origen de estos ligamenlos.

,


Peroneoastragalino anterior Peroneoastragalino anterior

Peroneoastragalino / posterior

Astragalo

Peroneoastragalino posterior

Peroneoealeaneo

A

B

Esquema de los Iigamentos laterales extemos. (A) Este dibujo dellobillo en una visla lateral mueslra cOmo los ligamenlos peroneoaslf1lgalinos anterior y poslerior y elligamento peroneocalcaneo se exlienden haeia abajo desde el perone. Eslos ligamentos nacen en el perone mas dislalmenle que los ligamenlos tibioperoneos anlerior y posterior. (B) Un dibujo en el plano axial muestra que los ligamenlos peroneoastragalinos anterior y posterior nacen a nivel del perone distal, que tiene una superficie interna concava, la 10sa maleolar.

A

B

. . . . . . . . I . el de la rosa maleolar Ligamenta peroneoastragalmo antenor. (A) Una Imagen aXIal potenclada en T2 del perone dlsta a mv . I . . . , .. . d I capsula a este ",ve. (supemele concava del perone) mueslra un ligamenlo peroneoaslragalino anlenor Inlaelo (flecha) que forma parte e a I I 1 . I d la 105a rna eo ar reve a Nolese elliquido de alta inlensidad de senal adyaeenle alligamenlo. (B) Esla imagen axial poleneiada en T2 a mve e _~ . . t' d un proceso uuntCO. un ligamenta peroneoaslragalino anterior engrosado (flecha). EI engrosamienlo marcado del ligamenta es indica IVa e

EI complejo lateral es el responsable de alrededor del 90% de las lesiones ligamentosas. Esta farmada por dos partes: Ull grupo superior, los ligamentos tibioperoneos

rtc de 1a sindesmosis anterior y posterior, que forn~an pa I' lentOS peroneo_. ) . feno los Igall ( hg. 12-14; Y un grupo III . r' el IigamenlO peroneo-

astragalinos anterior Y pOsl enor Y


cald.neo (Fig. 12-15). Los ligamentos libioperoneos anterior y posterior pueden verse en las irnagenes axiales en la cllpula del astrcigalo. Los ligamcntos peroneoastragalinos anterior y posterior se observan en las imagcncs axiales inmediatamente por debajo de la articulaci6n tibioastragalina y arrancan de una concavidad en la region distal del perone lIamada fosa maleolar (Fig. 12-15 B). Elligamento del tobillo que mas com un mente se rompe es el ligarnenLO • peroneostragalino anterior. Este se identifica facilmente cuando existe dcrrame articular, ya que constituye la capsula anterior de la articulacion (Fig. 12-16). EI ligamenta peroneoastragalino anterior se rompe nOfmalmente en ausencia de rotuTa de olms ligarnentos; sin embargo, si el traumatismo es bastante severo, el siguientc ligamenta

en romperse es el peroneocalcaneo. Incluso con traumatismos graves, es raro que se rompa elligamento peroneoastragalino posterior. Si no hay rotura del peroneoastragalino anterior no se producira rotura de los ligarnentos peroneocalcaneo y peroneoastragalino posterior. Sindrome del seno del tarso EI sindrorne del seno del tarso es una entidad que tiene una ruerte asociacion con la rotura de los ligamentos laterales extemos del tobillo. Clinicamente estos pacientes presentan dolor en la region externa del tobillo e inestabiIidad del retropie. Hasla el 80% de estos pacienles tienen rotura de los ligamentos laterales y se ha descrito que hasta un tercio de los pacientes can rotura del ligamento lateral extemo tienen sindrome del seno tarsaJ7. Antes, el diagn6stico se basaba en la sospecha c1inica y en la resoluci6n del dolor tras la inyeccion de xilocaina en el seno del tarso. Existen distintos tratamientos, incluyendo la artrodesis. EI seno del tarso es el espacio existente entre el astragalo y el calcanea, que se abre en forma de cono hacia el lado exlemo del tobillo, por debajo del maleolo exlemo. Esta ocupado por grasa y varios ligamentos. que dan cierta estabilidad al retropie. El mas extemo de estos ligamentos corresponde a fibras del retinaculo extensor externo. Medial a ';SlaS estJi el ligamenta cervical, y el ligamenlO

astnigala Ligamento~

cervical

Ligamenta >,J-interoseo

_

calcanea

Sagital Esquema del seno deltarso. Esquema sagital que representa las posiciones de los ligamentos cervical e interoseo. EI ligamenta cervical es mas anterior y externo que el interosea.

A

B

Sindrome del seno del larso. IA) I

patenciada en T1 en la que se evidencia QCupaci6n de la

del seno tarsal. No se pueden visualizar los ligamenlo sagilal polenciada en T2 en la que no se identifican l cervical e interoseo. La alta intensidad de senal en el

representa cicatrizacion a fibrosis. Estos hallazgos s sindrome del seno del tarso.

mas intemo es el jnteroseo (Fig. 12-17). En del seno del tarso la grasa esui sustituida y un los ligamentos estan inlerrumpidos (Fig. 1 sfndrome esta provocando un progresivo inc peticiones de RM, al darse cuenta los traum especialistas del pie de que con la imagen se el diagnostico definitivo del sindrolllc del seno

ALTERACIONES 6SEAS

La coalicion tarsal es una causa frecuente d dolaroso. Se produce nHis a mcnudo en la calcaneoescafoidea y en la region intema de la


A

Coalici6n tarsal. Una imagen axial potenciada en T1 de un paclenle can un pie plano doloroso mueslra coalici6n larsal bilaleral (flechas) que es primordialmenle fibrosa. EI espacio articular normal es irregular y esla aumentado bilaleralmenle. En casas en los que se sospeche coalici6n deben explorarse ambos lobillos, ya que suele ser bilaleral.

ealcaneoastragalina (Fig. 12-19). Hasta el 50% de los pacientes con coalicion tarsal lienen coalicion bilateral. Puede ser dificil (0 imposible) ver la coaliei6n en placas simples; sin embargo, la tornografia cornputarizada y la RM pueden demostrar 13 coalicion tarsal6sea con una gran fiabilidad. La coalicion puede seT tambien fibrosa 0 carti-

laginosa. En estos casos pueden observarse hallazgos secundarios. tales como irregularidad del espacio articular en la articulacion afecta 0 cambios degenerativos de las articulaciones cercanas sometidas a estres imponante. Hasta ahara la RM no ha demostrado ser superior a la tomografia computarizada en 13 coalicion tarsal. Las fracturas del pie y tobillo se valoran bien nomlalmente con radiografias simples. Las fracturas de estres, sin embargo, pueden ser dificiles de diagnosticar. tanto clfnica como radiologicamente, y pueden simular un proceso maligno. La resollancia magnetica demostrara las fracturas de estres como una imagen lineal de baja il1lensidad de seilal en las imagenes potenciadas en T I yalta en T2 (Fig. 12-20). La resonancia ha tenido resultados contradictorios cuando se han empleado para el diagn6stico de osteomielitis en el pie. En pacientes diabeticos can infecciones en el pie es importante diagnosticar una osteomielitis, ya que el trata-

B Fractura de estres del calcaneo. Un pacienle de 70 arios con una historia previa de cancer de pulm6n y que presenta dolor en el lakin y una radiografia nomnal (A). Una gammagrafia 6sea mostr6 caplaci6n aumentada difusa del radiois6topo en la parte posterior del calcilneo. Una imagen sagital polenciada en T1 (8) revel6 un area de baja inlensidad de senal (flechas), caracteristica de fractura de estres. La enfermedad metastasica no tend ria esta apanencla.

miento es can frecuencia mucho mas agresivo (incluyendo la amputacion) que cuando no existe afectaci6n osea. Si la medula osea tiene una apariencia normal, la RM tiene una alta fiabilidad en descartar la osteomielitis; sin embargo, si se observa baja imensidad de senal en la medula 6sea en una articulaci6n, puede existir 0 no osteomielitis. Puede verse una senal anormal en relacion con edema 0 hipere-


A

Abscesa en la asteamielitis. Imagen coronal patenciada en T1 IA) de la rodilla de un paciente can una amputac muestra un area de baja senal en la tibia, 10 que hace sospechar una infeccion. La imagen correspondienle potenciada en T2 abscesa (flechas), quel es diagn6stioo de osteomielitis.

mia sin que exista infecci6n. Los (micas hallazgos defillilivos de osteomielitis en la RM SOil la interrupcion

cortical, el absceso oseo (hallazgo poco cOlllim) (Fig. 12-21),0 la presencia de un trayecta sinusal (hallazgo ai1l1 menos frecuente). La resonancia magnetica es, par 10 tanto, rnuy sensible, pero poco especifica en el diagn6stico

de la oSleomielilis del pie y lobi110'.

Causas habituales de dolor lateral cronieo

de tabilla Rotura a cicatrizaciOn delligamenlo peroneoastragalino anterior Sindrome del sena tarsiano

Rotura con desgarro longitudinal del peroneo carta Compresi6n anterolateral

DOLOR LATERAL CR6NICO DE TOBIL

EI dolor laleral cronico de lobi 110 es, lras el can infeccion, el azote de la mayoria de los del pie y del lobi 110. Exislen muchas cau cronico lateral del lObi 110, incluyendo la EDA Iibres y una LOC del astragalo; sin emba cuatro entidades comunes que se identifican mediante la RM (Tabla 12-1). Para tratar es hay nuevas tecnicas quirllrgicas que estan ev sin embargo, cuando varias de tales entidades a la vez (10 cual no es infrecuenle), puede ser minar mediante la exploracion c1inica la anomalia. Para ayudar a detenninar donde se pawlogia, es util la RM, que pennite entonce dirigir su tratamienw de forma mas precisa9 . La lesion del Iigamento peroneoastraga debido a un esguince de wbillo con inversion

Capitulo 12 • Resonancia magmHica del pie y tobillo

A

B

Compresi6n anterolateral. Imagen axial potenciada en T1 realizada a travElS del tobillo (A) que muestra la ausencia del liga· menlo peroneoaslragalino anlerior (flecha). La imagen correspondienle polenciada en T2 (8) mueslra un lejido cicalricial de baja senal por debajo de la localizaci6n esperada del ligamenta peroneoastragalino anterior (flecha), 10 cual es indicativa de un sindrome de compresi6n anterolateral.

clave de lodos estes diagn6sticos, asociandose en alredcdor de un 80% de los casos a cada entidad. Estas cuatro entidades deben buscarse en cada RM de lObi 11o, puesto que se encucntran de forma frecucnte incluso en pacientes con minimos sintom3s. La lesion aislada cranica del ligamenta peroneoastragalina anterior puede sel" una causa de dolor cronieo lateral de tobillo, 0 puede ser solo una parte del problema. Se han descrito un 80% de asociaciones con el sind rome de seno del tarso y can roturas can desgarro longitudinal (que se han discutido previalllente en este capitulo), entidades que par si mismas podrian ser causa de dolor cronico lateral de tobillo. Otra causa de dolor cr6nico lateral de tobillo que tiene L1na elevada asociacion con la rotura cronica delligalllento peroneoastragalino anterior es la compresi6n cronica anterolateral 0 el sindrollle del canal lateral. EI canal lateral es simplemente el espacio articular lateral entre la tibia distal y el astragalo, mediallllente, y entre el perone y los ligamentos colaterales, lateralmcnte. La sinovial se engruesa y cicatriza debido a una lesion can inversion del tobillo, causando una dorsiflexi6n dolorosa, can bloqueo mecanico. Se identifica facilmente mediante la RM observando un tejido cicatricial de baja senal, localizado en la articulacion exactamente par debajo del ligamento peroneoastragalino anterior, donde deberia verse liquido articular (Fig. 12-22).

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c

A

p

•

I

u

L

0

Otras aplicaciones de la RM Hay atras areas anat6micas en las que la RM es util, perc no esta tan desarrollada 0 no se usa tanto como para dedi-

carles un capitulo entero. Incluimos aqui 1a RM de la articulacion temporomandibular (ATM), la muneca, la cadera y el codo.

ARTICULACI6N TEMPOROMANDIBULAR Los estudios de imagen de la ATM se realizan para el diagnostico de los Ilamados desarreglos intemos. Digo "Ilamados" porque realmente, en 13 mayor parte de los

casas, es s610 una alteracion la que causa los trastornos de la movilidad de la ATM: un desplazamiento anterior del disco. Durante arias el desplazamiento del disco se diagnosticaba mediante artrografia, un estudio doloroso y bastante complejo tecnicamente. Algunos centros sustitu-

yeronla artrografia de la ATM por la TC y enla actualidad la RM ha reemplazado al resto de los estudios de imagen para la disfuncion de la ATM '.

Anatomia La ATM es una articulacion bicondilea que se abre mediante un movirniento combinado de troclea (bisagra) y

deslizamiento anterior. Tiene un disco fibroso 0 menisco, que se situa en el apex del c6ndilo y tiene dos porciones gruesas: las bandas anterior y posterior (Fig. 13-1). La zona intermedia, estrecha, se situa entre la banda anterior y la posterior. En las imagenes sagitales el disco normal tiene una configuracion asimetrica en fonna de pajarita 0 diabolo, con la banda posterior de mayor tamano que la anterior. £1 disco tiene una senal relativamente baja en todas las secuencias de RM (Fig. 13-2), aunque en las imagenes de alta resolucion puede verse en la banda posterior una senal intermedia, que representa la hidratacion normal. La zona intennedia es una importante guia anatomica porque, en una articulacion normal, se situara siempre entre las corticales oseas en la zona de contacto mas proximo entre la eminencia anicular del temporal y el condilo mandibular; independientemente de que la boca este abierta, cerrada 0 entreabierta. Utilizando esta guia puede determinarse si el disco esta en posici6n nomlal 0 desplazado anterionnente.

Tecnica de imagen Para realizar un estudio adecuado de la ATM 5610 es necesario emplear una antena de superfieie y haeer cortes

finos (3 mm) potenciados en TI 0 en T2 en el pla con la boca cerrada y parcialmente abierta, elig campo (FOV) pequeno. Es una de las pocas a radiologia musculoesqueletiea que solo preci plano de imagen. La posicion de apertura parcial de la boca (ap 10-15 mm con una gasa u otro objeto blando dientes para evitar el movimiento) es necesaria veces no es racil identificar el disco en las image boca cerrada, ya que puede confundirse con la b sidad de senal de I. fosa glenoidea. Con apertura la boca el condilo no comprime tanto al disco glenoidea, siendo mas racil de identificar (Fig. 1 que no se hace s610 la RM con apertura parcia con frecuencia el disco vuelve a su posicion no una minima apertrura de la boca y el diagn desplazamiento anterior no pod ria hacerse. Si s primero las imagenes can apertura parcial, podr morfologia y el tamano del disco y despues ex posici6n en las imagenes con boca cerrada.

Patologia En pacientes con disfuncion temporomandibula puede encontrarse en una posicion anterior can r condilo (Fig. 13-3). Si el paciente puede abrir la disco vuelve a una posicion normal, suele prod sonido de "clic" 0 "pop" y puede ser doloroso normalmente 10 que lIeva al paciente a consultar o al medico. A medida que el proceso empeora, e no vuelve a su posicion normal al abrir la bo pacientes tienen Iimitacion en la apertura de generalrnente un dolor mas importante. Esto se desplazamiento anterior sin reduccion. Conllev incidencia de osteoartritis (artrosis) de la ATM temente requiere cirugia para reparar 0 quitar el Como es muy facil detenninar si el disco se re (se escucha un "clic" 0 "pop" cuando hay redu gasto tiempo de exploracion tratando de averigu no reduccion con la boca abierta. Ademas la red disco puede cambiar de un dia a otro y puede o haya reduccion cuando se realiza la RM y cuando el paciente est8 siendo explorado por s Esto puede confundir al medico de referencia estos pacientes tienen dolor cuando abren much par 10 que pueden estar muy inc6modos tras minutos manteniendo una apenura oral compJ del iman, y esto puede resultar en un estudio ar

Capitulo 13 • Otras aplicaciones de la resonancia magnetica

1M

BP CAE

Esquema de la articulacion temporomandibular (ATM) normal, Este dibujo indica como el disco nonnal estil situado entre la cabeza del condilo mandibular (C) y la eminencia del hueso temporal. EI disco consta de tres porciones: la banda anterior (BA), la banda posterior, mas grande (BP) y la delgada zona intennedia (1M), Can la boca cerrada, como en este ejemplo, la banda posterior estil sabre el vernce del c6ndilo. (Anterior, a la izquierda,) (CAE, conducto auditivo extemo,)

y no diagn6stico. Por tamo, ya que la posicion de apertura oral completa es dolorosa y no aporta ninguna informaci6n que el medico de referenda no pueda por mOVlmtenlo

A

obtener c1inicamente, no obtengo dichas imagenes. La

razon par la que expongo e5to es porque 1a mayoria de los

radi61ogos han recomendado estudiar la ATM con la boca completamente abierta y cerrada. Esto no pareee estar justificado. Si el disco est. desplazado hacia adelante y ha perdido su rorma normal de pajarita (Fig, 13-4), debe inrormarse, Esto representa una alteracion del disco mas severa y generalmente no puede seT reparado. EslO tiene una alta asociacion con la artrosis de la articulacion. Las imagenes potenciadas en T2 mostranin Iiquido en la al1iculacion, aunque no ofrecen infomlacion adicional sobre la posicion del disco. Aunque solo es necesario estudiar el lado sintomatico, suelo estudiar ambas articuladones a la vez, ya que disponemos de una pareja de antenas bilateral. En los tiempos de la artrografia no estudi3bamos ambas ATM de rorma rutinaria, EI estudio bilateral en ocasiones puede ser util para demostrar la anatomia, ya que normalmentc hay cierta simetria; pero, por 10 demas, no es necesario, especial mente si al paciente Ie va a costar mas que un estudio unilateral.

MUNECA La RM de la l11uneca se esta desarrollando mas lentamente que la de otras articulaciones. De iguai manera, la artrografia de la mui'ieca tam poco lIego a ser tan popular como la de la rodilla 0 la del hombro, Sin embargo, la RM de la muneca sf tienc algunas utilidades muy c1aras. Es util

B Disco normal en las posiciones de boca cerrada y apertura parcial, (A) En esta secuencia sagital potenciada en T1 con la boca cerrada puede verse el disco como una estructura de baja intensidad de senal con lonna de pajarita, La banda posterior (necha) esta sabre el vernce del c6ndilo y la banda anterior estil inmediatamente antericr al c6ndilo, (B) En la posicion de boca abierta el disco se identifica mas facilmente. Notese que la banda posterior (necha) presenla cierla senal intermedia, indicativa de hidralacion normal. (Anterior, a la izquierda.)


para evaluar fracturas y necrosis avascular de los del earpo. Tambien pareee ser util para evaluar el fib tilago triangular (FCT) y los ligamel1los del carpo2.

Tecnicas de imagen

Suele emplearse una antena especifiea para la mu una antena de superficie, real izando secuencias ciadas en TI y T2 en los planas axial y coronal, can fi,lOS (2 111111 a 3 111111) Y un campo peque,io (FOV d a 8 cm) para alcanzar la maxima resolucion. En m centros emplean ilmigenes volumetricas 3D con finos de I ml11 a 2 mm en lugar de las imagenes ciadas en 1'2. ESlas imagenes son especial mente util eSludiar el FCT y los ligamel1los il1lerearpianosJ .

Patologia

Desplazamiento anterior del disco. Imagen sagilal potenciada en 11, can la boca semicerrada, en la que se identifica el disco c1aramente desplazado anteriormente, can cierta hiperintensidad de senal en la banda posterior (flecha). Aunque esta discreta· mente plegado hacia abajo, todavia conserva su morfologia en paja· rita. (Anterior, a la izquierda.)

Desplazamiento anterior y deformidad del disco can enfermedad degenerativa articular. En esla imagen sagilal potenciada en T1 en un paciente con enfermedad avanzada de la ATM se observa un desplazamiento anterior del disco (flecha), que ha perdido su configuraci6n normal en paiarita y tiene todo til baja inten· sidad de senal, indicativa de deshidrataci6n. N6tese el osteofilo en la regi6n anterior del c6ndilo, indicativa de enfermedad degenerativa, una asociaci6n frecuente con la disfunci6n avanzada de la ATM.

Fibrocartilago triangular. EI FCT se loealiza e cubito distal y los huesos carpianos, y se cree que tie funcion de absoreion de choques. Puede romperse 0 sertarse, causando dolor importante y disfunci6 roturas del FCT plleden diagnosticarse con artrog mediante RM, si bien existe controversia sabre la cacion c1iniea de la rolura del FeT. Eslo se debe a q gran freclIencia se encuentran roturas del FeT consecuencia, de los Iigamentos de c3l-po) en pe mayores, sin dolor ni disfuncion. No obstante, la m de los cirujanos operaran los FCT rotas en pa jovenes con dolor, cuando el tratamiento conserva es eficaz. Por e110 los estudios de imagen pueden peiiar un papel importante en esta patologia. EI FCT normalliene baja intensidad de senal en lo secuencias y tiene una morfologia triangular con insertandose en el eubito y el vert ice en el radi 13-5). Un FCT desinsertado 0 roto se ve mejor en e coronal y habitual mente se acompaiia de Iiquido, t la aniculacion radiocubital distal como en la artic proximal del earvo (Fig. 13-6). Necrosis avascular (NAV). En la artieulacion de la m hay varios huesos que tienen propension a sufrir N afeetacion del semilunar es frecuente y se conoce malacia de Kienb6ck. Se observa disminucion unifo la senal en las imagenes pOleneiadas en TI 0 en 1 13-7). AI igual que en otras articulaciones, la RM ser util al demOSlrar la AV cuando las radio simples son normales. EI polo proximal del eseafoides freeuentemente rolla AV lras una fractura. La RM puede demo NAV antes que las radiografias simples, 10 que p iniciar antes el tratamiento. Las fraculras sutiles u del escafoides (0 de otro hueso carpiano) pueden ve RM. Debe plantearse la RM cuando exista u sospecha clinica de fractura y las radiograrias simpl negativas, ya que una fractura no diagnostica escafoides puede dar lugar a NA V. Nosotros


Fibrocartilago triangular (FCl) normal. Corte fino coronal eea del gradiente en 3D de una muneca normal en el que sa observa el Fel (flecha) con su insereion en el radio, separada por una fina capa de cartilago.

Rotura del FCr. En este corte fino coronal eco del gradiente en 3D de la muneca de un paciente con dolor en la region cubital se evidencia que el FeT presenta una rotura en su parte central (flecha).

constatado que realizar una RM de muneca para descartar una fractura en lin paciente con traumatismo, con dolor en la tabaquera anatomica y con radiografias negativas. en vez de coloear un yeso y hacerle volver al cabo de una semana para una nueva evaluacion radio16gica, esta justificado desde el punto de vista coste-beneficio-4. Ligamentos intercarpianos. Los ligamenlos intercarpiallDS pueden sufrir rolUra y producir dolor e inestabilidad en la l11uneca. EI diagnoslico se solia hacer con artrogratla; sin embargo, la RM esta empezando a desempenar un

Malaeia de Kienbock. En esta imagen coronal potenciada en T1 el semilunar (flecha) no presenta la alta intensldad de senal normal de la mOdula osea grasa. Esto es diagnostico de NAV, que cuando afecla al semilunar se llama malacia de Kienbock.

importante papel en su evaluacion. EI ligamenta escafolunar es cl que se rompe con mayor frecuencia. Se identifica en la region proximal de la articulacion escafolunar, a menos que este rota (Fig. 13-8). Le sigue en frecuencia la rotura del ligamento inter6seo semilunar-piramidal. tambien situado en la parte proximal de la articulacion. Por desgracia, no siempre se visualiza, incluso con ilmigenes de muy buena cali dad, por 10 que es dificil diagnosticar esta rotura con certeza. Para complicar nHis el diagnostico de una rotura de los Iigamentos intercarpianos est3 el hecho que muchos pueden romperse por la edad, sin ser sintomaticos. Por clio el diagn6stico de una rotura de eslOS ligamenlOs puede no t.ener significaci6n clinica. Estudios en cadilveres demucslran rotura de los ligamentos intercarpianos en mas del 80% de las personas mayores. Sindrome del tunel del carpo. EI nervio mediano pllede ser comprimido en el tunel carpiano por multiples procesos, 10 que produce parestesias en la mana y los dedos. La extirpacion quirllrgica del agente lesivo (si existe, ya que muchos casos son idiopMicos a debidos al lrabajo continuado con las manos en una posicion forzada, como ocurre al escribir a maquina) y la escision del ligamenta anular anterior del carpo suele ser curativa si falla el tratamiento conservador. La RM es luil para identificar tumores, gangliones, edema de la vaina de los tendones nexores u otras masas en eI tunel del carpo. Sin embargo,


eADERA

Ligamenta escafolunar. Esle corte fino coronal en

3D de una muneca normal muestra el aspeclo del ligamento escafolunar (flecha). EI ligamento entre el piramidal y el semilunar (flecha curva) tam bien puede verse, si bien no siempre S8 identifica.

11111chos clruJanos de la mana discuten la necesidad de

oblener imagenes del timel del carpo, por la racilidad con la que se diagnostica lin sindrome del timel carpiano. Si se realiza cirugia, es facil explorar todo el tunel carpiano, siendo innecesaria la imagen preoperatoria.

EI principal uso de la RM de la cadera es el diagn de la AY. Se utiliza tambien para diagnosticar fra de eadera cuando las radiografias no son concluy (las fracturas de cadera han sido tratadas en el Capi y para el diagnostico de una rotura dellabro acetab La RM tiene una elevada sensibilidad para el diag de AV Presenta una imagen caracteristica, con cion de la porcion anterosuperior de la cabeza femo zona de AVesta rodeada tipicamente par un borde ginoso de baja senal (Fig. 13-9). Mediante RM diagnosticarse una NAY de forma mas precoz y fiab con radiografias simples 0 medicina nuclear. Labro acetabular. EI labro acetabular es analogo a o rodete glenoideo del hombro. Puede romperse 0 sertarse produciendo una cadera dolorosa 0 con cr EI labro puede desbridarse artrosc6picamente, habi obtenido resultados cHnicos satisfactorios por m cirujanos. Por algun motivo, el desbridamiento la ganado popularidad en los torneos de la PGA, l1umerosos goHistas de renombre se han sometid reseccion labral cuando presentaban dolor de cader EI labro acetabular se visualiza mejor mediante con artrografia 6 . La imagen debe obtenerse con un de vision pequeiio, estudiandose solo una eader exploraciones bilaterales con grandes campos de v las exploraciones sin artrografia tienen una sens

NAV de la cabeza femoral. En esta imagen coronal potenciada en T1 se ve una marcada hipointensidad de senal en la femoral derecha, que indica una NAV avanzada de la cadera. La cadera izquierda presenta NAV, mostrando una zona de hiperintensidad rodeada por un borde hipointenso serpiginoso. Esto es caracteristico de NAV.


extremadamente baja para detectar roturas labrales. Cuando el labro se rompe 0 se desinserta. la anomalia se localiza con mayor frecuencia en el cuadrante anterosuperior (Fig. 13-10).

Osteoporosis

trans~oria

idiopatica de la cadera. Esta entidad mal cOl1lprendida es un proceso idiopatico que cornienza con coxalgia sin otras alteraciones asociadas oi otro hallazgo mas que osteoporosis, limitada a la carlera dolarosa. Algunos crecn que se trala de una NAV precoz, mientras que atros creen que es una variante de la distrofia simpatica refleja.. La imagen de RM es similar a 1a que se

observa en un estadio precoz de NAV', en el que la baja sellal en TI yalta en T2 se extiende par la cabeza y el cuello femorales (Fig. 13-11). La osteoporosis transiloria de la eadera es siempre autolimitada y se resuelve par completo. Afecta con mayor frecuencia a varones.

CODa Se ha demostrado que la RM del codo es util para diag-

Rotura del labro acetabular. Esta artrografia coronal de la cadera, potenciada en T1 y con supresion de grasa, muestra Iiquido entre el acetabulo oseo y el labro (necha), 10 que

nosticar roturas de los ligamentos colaterales, del lend6n del biceps y cuerpos libres. Puede mOSlrar un edema en los tendones flexores al insertarse estos en el epic6ndilo medial, y en los extensores en su inserci6n en el epic6ndilo

indica una desinserci6n dellabro.

A Osteoporosis transitoria de la cadera. (A) Radiografia simple de un var6n de 40 anos con coxalgia izquierda en la que se detect6 osteoporosis afectando a la cadera izquierda, sin otras alteraciones. (Continua)


B

c

Continuaci6n. (S) La RM coronal potenciada en T1 (TR 700, TE 12) realizada al mismo tiempo que la radiografia mues! inlensidad de senal en la pardon superior de la cabeza femoral izquierda. Este es el aspecto caracterfstico de una NAV, pera no es un h especifico. Clinicamente esle paciente no tenia causas para NAV y se realiz6 tratamiento conservador. (C) Siete meses mas tarde, tras c coxalgia, una nueva RM (TR 600, TE 20) no evidenci6 alteraciones en la cadera. Esto es compatible con una osteoporosis transitoria de la c


lateral, 10 que se denomina codo de golfista 0 de tenista. En la R.M tall1bien pueden apreciarse anomalfas 6seas y callilaginosas. El procedimicnto de imagen suele incluir imagcncs axiales y corollales potenciadas en Tl y T2. Las imagenes sagitales son opcionales en algunos ccntros; sin embargo, nosolros hemos obscrvado que son uliles y obtencmos rutinariamcme lIna secuencia sagital eeo de gradiente. Cuando se sospecha Lilla retura parcial del ligamenta colateral cubital 0 cuerpos

libres se utiliza una RM con artrografia. El ligamenta colateral cubital se identifica de forma fiable en las imagenes coronales. Cuando esta roto, Illuestra LIlla discontinuidad y una alta selial en imagenes potenciadas en 1'2 (Fig. 13-12).

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Radiology 1991; 181 :401-404. 3. Totlennan 5, Miller R, Wasserman B, et al: Intrinsic and extrinsic c

Fundamentals of Skeletal Radiology

The Brant and Helms Solution: Fundamentals of Diagnostic Radiology, Third Edition (Brant, Fundamentals of Diagnostic Radiology)

Radiology

Radiology Fundamentals: Introduction to Imaging and Technology

Radiology

Skeletal Atlas of Child Abuse

Rapid Review of Radiology

Engineering of Functional Skeletal Tissues

Genitourinary Radiology: Radiology Requisites Series

Radiology of Osteoporosis

British Journal of Radiology

Essentials of Radiology

Radiology Strategies

Emergency Radiology

Emergency Radiology

Emergency Radiology

Emergency Radiology

Forensic Radiology

Emergency Radiology

Forensic radiology

Radiology Fundamentals: Introduction to Imaging & Technology 4th Edition

Clinical Radiology of the Horse

A-Z of Emergency Radiology

Physics of Radiology, Fourth Edition

Pocket Atlas of Dental Radiology

A-Z of Chest Radiology

A-Z of Abdominal Radiology

A-Z of Emergency Radiology

Pocket Atlas of Dental Radiology

Basic Radiology, 2nd Edition

Fundamentals of Skeletal Radiology

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