BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage

Sarah Gruber

BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe 3., komplett aktualisierte Auflage

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URBAN & FISCHER München

Zuschriften und Kritik an:

Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizinstudium, Kar lstraße 45, 80333 München E-Mail: [email protected]

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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahru ngen. Hera usgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichllich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprech en. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen, und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen.

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3., komplett aktualisierte Auflage 2009 l . Auflage 2006 © Elsevier GmbH , München Der Urban & Fischer Verlag ist ein lmprint der Elsevier GmbH.

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Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachwei s. Der Verlag hat sich bemüht, sämtliche Rechteinhaber von Abbildungen zu ermitteln. Sollte dem Verlag gegenüber dennoch der Nachweis der Rechtsinhaberschaftgeführt werd en, wird das branchenübliche Honorar gezahlt. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. jede Verwertung außerhalb der engen renzen des Urheberrechtsg setzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzung n, Mikroverfllmun en und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Programmleitung: Dr. Dorothea Hennessen Lektorat: Uta Lux Redaktion: Text + Design j utta Cram, Augsburg Herstellung: Andrea Mogwitz, Elisabeth Märtz Satz: Kösel, Krugzell Druck und Bindung: Iv\KT-Print d.d., Ljubljana Covergestaltung: Spieszdesign, Büro für Gestaltung, Neu-Uim Bildquelle: © Digita!Vision/Getty lmages, München Gedruckt auf I 00 g Eurobulk I , I f. Vol. Printed in Slovenia ISBN: 978-3-437-42 158-7 Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.

Vorwort

IV

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Hier ist sie, die komplett überarbeitete 3. Auflage von Einige haben sich die Kapitel über Tumoren und Karzinome Basics: Gynäkologie und Geburtshilfe. Und es hat sich ausführlicher gewünscht, da sie das Buch zur Prüfungsvoreiniges geändert! bereitung nutzen möchten. Leider ist es in diesem Format Ich freue mich, dass dieses Buch ein solcher Erfolg ist, und nicht möglich, dem voll zu entsprechen- es soll ja ein danke allen Lesern, die ihre Meinungen und Kommentare zu anschauliches, praktisches Buch bleiben. Aber ich habe mich diesem Buch an den Verlag gesendet haben. Dies waren bemüht, noch ein paar Infos mehr reinzuquetschen. nützliche Hinweise, was Sie sich wünschen und was verbes· Ich hoffe, Sie sind zufrieden mit meiner Arbeit, und ich sert werden soll. Also habe ich alle Texte noch einmal über- wünsche Ihnen viel Erfolg im Studium! arbeitet und bei Bedarf aktualisiert, Zusammenfassungen Mein Dank gilt meinen Betreuerinnen im Elsevier-Verlag, geändert, Abbildungen hinzugefügt, vergrößert, Pfeile einBettina Meschede und Uta Lux, und meiner Redakteurin gefügt u. v. m.! Jutta Cram. Starnberg, März 2009 Sarah Gruber

Vorwort zur 1. Auflage Das hier vorliegende farbig illustrierte Lehrbuch stellt eine Zusammenfassung der wichtigsten Informationen über die Gynäkologie und Geburtshilfe dar. Es hebt sich von den bereits im Handel befindlichen anderen Kurzlehrbüchern durc h sein Format, seine ausgiebige Bebilderung und seine Zielsetzung ab. Dies ist ein Lehrbuch von einer Studentin für andere Studenten und Studentinnen in den ersten klinischen Semestern der Medizin. Ich habe versucht, das umfassende Wissen der Gynäkologie und Geburtshilfe möglichst kurz und einprägsam darzustellen - so, wie ich mir selbst ein Kurzlehrbuch wünschen würde_ Besonderen Wert habe ich auf die Vermittlung von Grundlagen gelegt, damit der Leser dieses Buches trotz dessen Kürze dennoch die Möglichkeit erhält, das dargebotene Wissen auch zu verstehen. Ein Buch dieses Umfanges kann und will natürlich kein ausführliches Lehrbuch ersetzen. Es richtet sich vielmehr an Studenten, die sich einen Überblick über die Gynäkologie und Geburtshilfe verschaffen möchten, sei es für eine Famulatur oder vor der Lektüre ausführlicherer Literatur. Die Besonderheiten der BASICS-Reibe sind vor allem:

Jeder Themenkomplex wird übersichtlich auf einer Doppelseite dargestellt IJ) Merkkästen fassen die "Essentials" zusammen. IJ) Zahlreiche Fotos, Tabellen und Abbildungen helfen, das Dargestellte klinisch einzuordnen. IJ) Die Fälle am Ende des Buches dienen dem Rekapitulieren und der Testung des Stoffes. IJ)

Mein besonderer Dank gilt Frau Dr_ Zwicknagl für ihre engagierte fachliche Beratung, dem Urban & Fischer Verlag, insbesondere Willi Haas, und unserer Redakteurin Dagmar Reiche (Sprachquadrat), die alle große Geduld und unermüdliches Verständnis aufbrachten. Sie haben keinen unwesentlichen Beitrag zur Fertigstellung dieses Projektes geleistet! Darüber hinaus danke ich meiner Familie, meinen Freunden und vor allen Dingen meinem Freund, dass sie so geduldig auf meine Anwesenheit verzichtet und mich immer wieder ermutigt haben! Ich hoffe, es ist mir gelungen, den Ansprüchen und Erwartungen meiner Leser gerecht zu werden. München, im Frühsommer 2007 Sarah Gruber

Inhalt A Allgemeiner Teil ......... . . . . . ....... .

2- 13

C Spezieller Teil - Geburtshilfe .. .. . . . .

70 - 167

Grundl agen ................... .......... .

2- 7

Grundlagen der Schwangerschaft .. . . . .. .

72 - 8 1

I Die Entwicklung des weiblichen Geschlechts . ... . . . I Struktur und Funktion I .. ... ....... . ........ . I Struktur und Funktion II .... .... . .. . . ... .... .

2

4 6

Diagnostik ..... . ... ..... . ... ........ ... .

8- 13

I Gynäkologische Anamnese und Untersuchung ... . . . I Untersuchungen und Operationen .. . .... .. ..... . I Mammadiagnostik .... ... ... ...... ... ... . .. .

Entstehung einer Schwangerschaft ...... . ... . .. . Entwicklung der Frucht ...... . .... . . .. ...... . Ad aption des mütterlichen Organismus . . .. . . . . . . . Plazenta, Nabelschnur, Ei häute und Fruchtwasser ... . . . ..... . ... . ............. . I Statistik und Mutterschutz .. . . .. ... . .. . .. .... .

78 80

10

12

Schwangerenbetreuung . . . . . . . . . .. . . ... .

82 - 99

14- 69

I Betreuung der Schwangeren .. . .. . . ... . .. .... . . I Beratung der Schwangeren . .............. . ... . I Diagnostische Methoden in der Geburtshilfe ...... . I Pränatale Diagnostik: Pri nzipien und Methoden .. . . . I Pränatale Diagnostik: Ultraschall ........ .. . .... . I Meh rlingsgra vidität . .............. . .. .. . .. . . I Fetale Anomalien .... ...... . ...... . ... .. ... . I Genetische Störungen des Fetus ...... .. ....... . I Konfliktsituationen in der Schwangerschaft

82

B Spezieller Teil - Gynäkologie .... .. . . .

Geschlechtsspezifische Funktion ...

8

16 - 37

. . ....... . I Hormonelle Steuerung . . . . . . . . . ... ...... ..... . .... I Menstruationszyklus

16

Zyklusanomalien .. .... . ...... .. .... .. .... . . Ovarialinsuffizienz I . .... .. . . ... . ... . .. . . ... . Ovarialinsuffizienz II . .. . ..... ... .. ........ . . Klimakterium ............. .. . .. . ... ... . . . . Die Sexualität der Frau ......... .. .... . . .. . .. . Schwangerschaftsverhütung I . ... . . ... ........ . Schwangerschaftsverhütung li . . . . . .. . . . . . . . . . . . Schwangerschaftsverhütung III . . . . ..... . . ... .. . Ungewollte Kinderlosigkeit ... . .. ........ .... . Therapie der Sterilität ..... . . ........... . . . .. .

20 22

I I I I I I I I I I

18

24 26 28 30 32 34 36

38

Entzündliche Erkrankungen ...... ... . .. . .

40 - 45

I Entzünd ungen der Vulva und Vagina . . . . ..... . .. . I Entzündungen des inneren Genitales . ...... . . . . . . I Sexuell übertragbare Krankheiten (STD) .... .. . .. .

40 42

Tumoren und tumorartige Erkrankungen .... . ..... . ... .... .. . ... .. . I Tumoren der Vulva und Vagina ... . ... ......... . I CIN, HPV und sonstige Veränderungen der Zervix ................... ... . ..... . . . . I Das Zervixkarzinom ...... . . . . ... . ... ....... . I Uterusmyome, ·polypen und Endometriumhyperplasie .... ....... ... ... . . . . I Endometriose ... .. .... . ... .. ........ .... . . I Endometriumkarzinom und Uterussarkom .. . . .... . I Tumoren der Ovarien . .. ........ .. .... . .... . . I Echte Neoplasien der Ovarien . . .. . ... . ........ .

Mamma

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0

44

46 - 6 1

46 48

50 52 54 56

58 60 62 - 65

I Gutartige Erkrankungen der Brust .............. . I Mammakarzinom .. .. .. ............ ... . .. .. .

62 64

Spezielle Themen .. . . .. . .. . ... . . . . . . ... . .

66 - 69

I Harni nkontinenz . ..... . ... . . · . · · · · · · · · · · · · · I Sen ku ngszuständ e . . .. . .. .. . · · · · · · • · · · · · · · · ·

66 68

I I I I

72 74 76

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90

92 94 96

98

Erkrankungen der Schwangeren ........ .

100- 117

I Häufige Probleme in der Schwangerschaft ...... . . .

100

I Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft I I Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft II I Diabetes mellitus in der Schwangerschaft ..... . ... . I Hämatologische Erkrankungen ....... . ....... . . I Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) . ..... . I Blu tgru ppeninkom patibili tät ...... .. .......... . I Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft I ... . . I Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft II ... .

114 I 16

Störungen der Schwangerschaft ........ .

118 - 127

I Die drohende Frühgeburt . .. .... . .. . ... . .. .. . . I Blu tu ngen in der Schwa ngerscha ft und

118

unter der Geburt . ........... . ...... . ...... . I Pat11ologie der Plazenta ... ...... .... ........ . I Extrauteringravidität (EUG) . ... . .... ...... . . . . I Fehlgeburt (Abort) . ... . .. . .. . .. . . . . .. .. . ... .

120 122

Geburt und Wochenbett . . . . ............ .

128 - 163

Geburtsrelevante Grund lagen ..... .. .. .... . ... . Die regelhafte Geburt ..... . ......... . .... . .. . Intrapartale Überwachung des Fetus .. . .. . ... . .. . Leitung und Überwachung der Geburt .. .... . Geburtseinleitung, Übertragung und Fruchttod ..... . Die regelwidrige Gebu rt ... .................. . Lageanomalien . . . .... .... . .. .. ..... .. . . . . . . Die vaginal·operative Entbi ndung ......• . . .. . ... Der Kaiserschnitt . .. ......... .. . . .. .... ... . . Probleme in der Nachgeburtsphase . . ... . . .. . ... . eburtsverletzungen . ... . ... . ... ... . . .. .... . eburtshilflich Notfrille ... , .... . .. . . ..... . . . . Geburtserleichterung . .... , .. .. . . . . ... .. .. .. .

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I I I I I I I I I I I I I

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130 132 134 136 138 140

142 144 146 148 150

152

VII VII 'I Alternative Ansätze in der Geburtshilfe .. . . .. .... .

E Fallbeispiele ......... . . . .. . . .. .. . . ... .

170- 177

I Fall!: Fluor .. . . . ... .. . ..... . .. . . . . . ... . . . . I Fall 2: Knoten in der Brust ..... . . . ... ... . . .. . . I Fall 3: Akutes Abdomen .. ....... . ....... . . .. .

172 174 176

164 - 169

FAnhang .. ......... ...... ..... . .. . . .. . .

178-182

Sonderfälle/Notfälle .. .. .... . . . ... . ..... .

166- 169

Register . . ....... .. .. . .. . . . ...... . .. .. . .

183-191

I Psychosoziale Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Gynäkologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

166 168

Das normale Wochenbett . . . .. . .. . ......... .. . Probleme im Wochenbett .... .............. . . Das Neugeborene . ....... ..... . .. ... .... . . . Probleme des Neugeborenen . . . .. ... . . ... . . . . .

154 156 158 160 162

D Spezielle Themen .. .............. ... .

I I I I

Abkürzungsverzeichnis A.,Aa. ACTH ADH AFP AFI AGS AIS AMH ANA ANS APC APD Apgar aPTT art. ASA ASS AT ATD AU AZ BAE BB bds. BE BEL BET BM BPD BGA BIP BMI BMR BSG BV BZ ca. Ca. Ca 2+ CFTR-Gen chron. CIN CIS CK

CICLIS CMV C02 CRH CRP CT

Arteria, Arteriae adrenokortikotropes Hormon antidiuretisches Hormon Alpha-Fetoprotein amniotic fluid index adrenogenitales Syndrom Amnioninfektionssyndrom Anti-Müller-Hormon antinukleäre Antikörper Atemnotsyndrom antigen presenting cells Abdomen-Thorax-a. p. -Durchmesser Punktesystem zur Beurteilung Neugeborener aktivierte, partielle Thromboplastinzeit arteriell Anti-Spermien-Antikörper Acetylsalicylsäure Antithrombin Abdomen-Thorax-Querdurchmesser Abdomenumfang Allgemeinzustand; Amniozentese Beckenausgangsebene Blutbild beidseits Beckeneingangsebene Beckenendlage brusterhaltende Therapie Beckenmitte biparietaler Durchmesser Blutgasanalyse biparietaler Kopfdurchmesser Body Mass Index basale metabolische Rate Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit bakterielle Vaginose Blutzucker zirka Karzinom Kalzium Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Gen chronisch zervikale intraepitheliale Neoplasie Carcinoma in situ Zervikalkanal Chlorid Carcinoma lobulare in situ Zytomegalievirus Kohlendioxid Corticotropin-Releasing Hormon C-reaktives Protein Computertomographie

VIII I IX CTG

Kardiotokographie Chorionzottenbiopsie

d DCIS DD DEGUM desc. d.h. DIC DR

Tag (lat. dies) duktales Carcinoma in situ Differentialdiagnose(n) Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin descendens das heißt disseminierte intravasale Gerinnung Dammriss

E2 EBV E. coli E-E-Zeit EEG EPH EKG ET etc_ EUG evtl. EW E

Östradiol Epstein-Barr-Virus Escherichia coli Entscheidung bis zur Entbindung Elektroenzephalogramm, -graphie "Ödeme, Proteinurie und Hochdruck" Elektrokardiogramm, -graphie Entbindungstermin et cetera extrauterine Gravidität eventuell Entwicklungswoche En twickl ungszei t

cvs

FBA FFTS FHF FIGO

Fetalblutanalyse fetofetales Transfusionssyndrom fetale Herzfrequenz Fecteration Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique FISH Fluoreszenz-in-si tu-Hybridisierung Femurlänge FL FNP Feinnadelpunktion FOD frontookzipitaler Durchmesser FSH follikelstimulierendes Hormon FSME Frühsommer-Meningoenzephalitis FTA-ABS-Test Fluoreszenz-Treponemen-AntikörperAbsorptionstest FTA-Test Fluoreszenz-TreponemenAntikörpertest Fruchtwasser FW GFR ggt GnRH GO GOT GPT

glomeruläre Filtrationsrate gegebenenfalls Gonadotropirr-Releasing-Hormon Gonorrhö Glu tamat-Oxalacetat-Transaminase GIutamat-Pyruvat-Transaminase

h HAV Hb HbF HbS

Stunde Hepatitis-A-Viren Hämoglobin fetales Hämoglobin Sichelzellanämie

Abkür zungs verzei chnis HBs HBV HCG HCS HCV HOL HDV HELLP HER [1-4)

HES HEV HF HHL Hkt HKSG HL HMV HPL HPV HSV HUS HVL HW HWS HZV La. i.m. i.v. ICR ICSI IE iG inf. lUD JUGR JUS IUP IVF

Hepatitis-B-su rface Hepatitis-S-Viren humanes Choriongonadotropin humanes Chorionsomatomammotropin Hepatitis-C-Vi ren high-density Iipoprotein Hepatitis-D-Viren "haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets" human epidermal growth factor (Membranrezeptoren für den epidermalen Wachstumsfaktor) hypertensive Erkrankung der Schwangerschaft Hepatitis-E-Viren Herzfrequenz Hypophysenhinterlappen Hämatokrit Hysterokontrastsonographie Humeruslänge Herzminutenvolumen humanes PlazentaJaktogen humane Papillomaviren Herpes-simplex-Virus hämolytisch-urämisches Syndrom Hypophysenvorderlappen Halbwertszeit Halswirbelsäule Herzzeitvolumen intraarteriell intramuskulär intravenös Interkostalraum intrazytoplasmatische Spermieninjektion internationale Einheiten Immunglobuline (evtl. angehängter Buchstabe bezeichnet die Klasse) inferior intrauteriner Fruchttod intrauterine growth restriction intrautrines System Intrauterinpessar In -vi tro-Fertilisation

I LOH LDL LGA LH Ii. Lig. Li-re-Shunt

LJ LK LMP LZ-EKG

Mg2+ Min. min. mind . Mio. mmHg MRT ms MSH mV

Musculus, Musculi maximal Mikroblutanalyse mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration Magnesium Minute(n) minimal mindestens Million(en) Millimeter Quecksilbersäule Magnetresonanztomograph ie Millisekunde(n) melanozytenstimulierendes Hormon Millivolt

N., Nn. n. Na+ NEC neg. NNR NO NRD NT Nucl.

Nervus, Nervi nach Natrium nekrotisierend e Enterokolitis negativ Nebennierenrinde Stickstoffmonoxid Neuralrohrdefekt Nackentransparenz Nucleus oder Ähnliches 01 igo-Asthen o-Tera tozoospermi e-Syndro m ohne Befund oraler Glukosetoleranztest ovarielles Überstimulationssyndrom Ovarialkarzinom Operation Ovarialtumor

p

Druck posterior-anterior post conceptionem post menstruation em per os post parturn zytologischer Abstrich nach Papanicolaou

M.,Mm. max. MBA MESA

(5-)JÜR

Joule [5-)J ahresüberlebensrate

o.Ä. OAT-Syndrom o.B. oGTT OHSS OK OP OT

kg KG KHK KI KOH Krea KU

Kilogramm Körpergewicht koronare Herzkrankheit Kontraindikationen Kaliumhydroxid Krea tinin Kopfumfang

p.a . p.c . p.m . p.o. p.p. PAP

J

Liter Laktatdehydrogenase Low-Densi ty-Li poprotein !arge für gestational age luteinisierendes Hormon links Ligamentum Links-rec hts-Shunt Lebensjahr Lymphknoten low malignam potential Langzeit-Elektrokardiogramm

X PAPP-A path. PCO pC02 PCR PDA PET PFO P!D PIF PMS p02 pos. PRL PTH PTT PVL

pregnancy-associated plasma protein A pathologisch polyzystisches Ovar Kohlendioxidpartialdruck Polymerase-Kettenreaktion Periduralanästhesie; persistieren der Ductus arteriosus Positronen-Emissions-Tomographie polyfollikuläres Ovar pelvic inflammatory disease prolaktininhibierender Faktor prämenstruelles Syndrom Sauerstoffpartialdruck positiv Prolaktin Parathormon partielle Thrombinzeit periventrikuläre Leukomalazie

R., Rr. RAAS RDS re. ROP RPF r.R. RR

Ramus, Rami Renin-Angiotensin-Aidosteron-System respiratory disstress syndrome rechts Retinopathia praematurorum renaler Plasmafluss relatives Risiko Blutdruck nach Riva-Rocci

Sek. SERM s. c. SCMC-Test SCMPT s.l. SGA SHGB SID(S] SIH SLE s. 0 . sog. Sono SPECT Spm SPRM

Sekunde(n) selektive Estradiolrezeptor-Modulatoren subkutan Spermien-Zervix-Mukus-Kontakttest Spermien-Zervikal-Mukus-Penetrations-Test sublingual small for gestational age sexualhormonbindendes Globulin sudden infant death (Syndrome] schwangerschaftsinduzierte Hypertonie systemischer Lupus erythematodes siehe oben sogenannte(n) Sonagramm, -graphie single-photon emission tomography Schläge pro Minute selektive ProgesteronrezeptorModulatoren Schwangerschaft Scheitel-Steiß-Länge Schwangerschaftsmonat Schwangerschaftswoche sexuell übertragbare Krankheiten

ss SSL SSM

ssw STD

I XI

STH s. u. sup. SV

Somatotropin = somatotropes Hormon siehe unten superior Schlagvolumen

tl /2 T3 T4 TASH

Halbwertszeit Triiodthyronin Thyroxin transkoronare Ablation der Septumhypertrophie thyroxinbindendes Globulin Tablette testisdeterminierender Faktor testikuläre Spermienextraktion Transposition der großen Gefäße Triglyceride Tumor-Nekrose-Faktor Tumor, Nodulus, Metastase Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest Thyreotropin-Releasing-Hormon Thyroid-Stimulating-Hormon tension-free vaginal tape Thromboxan A2

TBG Tb!. TDF TESE TGA TGL TNF TNM TPHA-Test TRH TSH TVT TXA2

u u_a. UKG u.U. u.v.a_ V., Vv_ v. a. VAIN VDRL

internationale Einheit und andere, unter anderem Ultraschallkardiographie, Ultraschallkardiogramm unter Umständen und viele andere

vzv

Vena, Venae vor allem vaginale intraepitheliale Neoplasie Venereal Disease Research Laboratories Vakuumextraktion vordere Hinterhauptslage vulväre intraepitheliale Neoplasie Vitamin Very-Low-Density-Lipoprotein vorangehender Kindsteil (bei Geburt) Varicella-Zaster-Virus

WHO

World Health Organisation

z_B. z_n, ZNS ZVD z.T.

zum Beispiel Zustand nach Zentralnervensystem zentraler Venendruck zum Teil

VE vHHL VIN Vit.

VLDL VT

Grundlagen

2 4 6

Die Entwicklung des weiblichen Geschlechts Struktur und Funktion I Struktur und Funktion II

Diagnostik

8 10 12

Gynäkologische Anamnese und Untersuchung Untersuchungen und Operationen Mammadiagnostik

Die Entwicklung des weiblichen Geschlechts Embryon ale Entwickl ung des Geschlec hts Das Geschlecht wird initial durch die Zusammensetzung der Chromosom en bestimmt (genetisches Geschlecht). Sie steuert die embryonale Anlage der Geschlechts organe (gonadales Geschlecht). Die in diesen Organen synthetisierten Hormone sind für die Ausbildung der Geschlechtsmerkmale entscheidend. Der Chromosom ensatz des Menschen besteht aus 22 Autosomenpaaren und zwei Geschlechtschromosom en. Im Fall der Frau sind das zwei X-Chromosomen und beim Mann ein X- und ein V-Chromosom. Die anatomische Grundanlage ist immer weiblich. Erst der testisdeterminierende Faktor [TDF, auf dem V-Chromosom kodiert) induziert die Entwicklung der Hoden; fehlt er, entwickeln sich Ovare. Grundstrukturen für die Entwicklung der Geschlechtsorgane sind das Müller-und Wolff-Gang-System. Die im Hoden produzierten Hormone fördern die Entwicklung des Wolff-GangSystems, gleichzeitig verkümmern die Müller-Gänge durch die Wirkung des Anti-Müller-Hormons (AMH). Bei der Frau hingegen werden durch die Hormone des Ovars die Müller-Gän ge gefördert- das Wolff-Gang-System verkümmert ohne Stimulation. Tuben, Uterus und der obere Teil der Vagina entstehen nun aus der Verschmelzung der paarigen Müller-Gänge. Der untere Teil der Vagina entsteht aus dem Sinus urogenitalis.

Störunge n der Geschlec htsentwickl ung ln der Regel liegen Störungen der Geschlechtsentwicklung Gendefekte

Spermium/ X Eizelle

zugrunde. Das können numerische oder strukturelle Chrom osomenaberrationen oder auch Punktmu tationen sein _

Gesch lechter in einem Individuum . Folge nde Form en werd en unterschie den:

t Hermaphroditismus verus (echter Zwitter): XX oder XY möglich, Störung Gonadendysgenesie der Differenzierun g [s.o. ); eine extrem. Bei der Gonadend ysgenesie sind die seltene Störung, es muss ein Ovotesus Keimanlagen nich t mit Keimzellen besiedelt, sond ern bindegewebig durch- vorliegen [Hod en- und Ovargewebe in einem Orga n) setzt. Es resultieren eine OvarialinPseudohermaphroditismus mast und ) Amenorrhö suffizienz [primäre internus (männlicher Schein_ culinus und [FSH us ein Hypergonadotropism XY, Mangel an 5-a-Reduktase : zwitter) verLH sind erhöht, weil die Hypophyse fehlende oder mangelnde damit (und stärkt versucht, die Ovarien zu stimuwirkung) Testosteron lieren). t Testikuläre Feminisierung [Hairless women) : XV, fehlerhafter Androgenrezeptor, weiblicher PhänoDer Phänotyp ist immer weiblich. typ, jedoch ohne Scham- und Achselbehaarung Das Erscheinungsbild unterscheid et sich t Pseudohermaphroditismus femininus [weiblicher Scheinzwitter): bei den verschiedenen Formen je nach XX, Ovarien, meist durch adrenoUrsache [ITab. I): genitales Syndrom (AGS) verursacht t XO = Ullrich-Turner-Syndrom: u. a. [genetisch bedingter Enzymmangel führt zum Anstieg männlicher Sexualsexueller Infantilismu s, Minderwuchs, retardiertes Knochenal ter, Pterygoideum hormone in der NNR), mehr oder minder stark ausgeprägte männliche colli Merkmale. t XX= "reine" Gonadendysgenesie FSHoft fehlen, Ovarien beide oder [ein Weitere Entwickl ung Rezeptor-Defekt): primäre Amenorrhö beide wenn nur, und Östrogenmangel Vom Embryo bis Ovarien fehlen t XY = Swyer-Syndrom (wahrzur Pubertät scheinlich wird TDF nicht exprimiert): Die Keimzellen des Ovars vermehren infantiler Habitus, Fehlen se k. Gesich um die 24. SSW auf bis zu 7 Millioschlechtsmerkmale, spärliche Genen und entwickeln sich zu primären schlechtsbehaarung, fehl ende BrustOozyten. Du rch Apoptose nimmt ihre behaarung; Körpergröße normal bis Zahl jedoch bis zur Geburt wieder ab erhöht auf ca. 500.000. Die erste Reifeteil ung t XO-Mosaike (Meiose I = Reduktionsteilung) wird ngeleitet, die Eizellen verbleiben aber ei Intersex ual ität der Prophase. in ein man Un ter Intersexualität versteht Vorhandensein der Merkmale beider

V

XV

X

XX (normal weiblich)

XY (normal männlich)

XXY (Ki ineIeiter-Syndrom)

X- (UIIrichTurner-Syndrom)

XX

XXX (Triple-XSynd rom

XXY (KiineIeiter-Syndrom)

XXXV (KiineIeiter-Syndrom)

weiblich)

XY (normal

- - (letal)

Y- (letal) X- (UIIrichTurner-Syndrom)

XX (norm al

männlich)

- bedeutet das Fehlen eines Geschlechtsc hromosoms

I Ta b . 1: Möglic he Zusa mmensetzungen der Gesc hlec htsc hromosomen.

Grundlagen

213

~efähr bis zum 8. Lebensjahr befindet

I

~:~

der Körper der Frau hormonell gesehen in einem Ruhezustand. Der Sexualhormonspiegel ist niedrig, der Uterus wächst nicht, und der Scheiden-pH ist neutral.

M -1

M -2

Präpubertale Phase und Pubertät

Langsam erhöht sich die Empfindlichkeit der Hypophyse gegenüber Östrogenen. FSH- und LH-Spiegel steigen an (Gonadotropine, s. S. 16). Es entwickelt sich ein pulsatiles Sekretionsmuster. Dieser Rhythmus stabilisiert sich bis ca. 2-3 Jahre nach der Menarche (erste Regelblutung). Im Zuge eines allgemei· nen Wachstumsschubs differenzieren sich äußere und innere Genitalien, sekundäre Geschlechtsmerkmale entwi· ekeln sich. Die Entwicklung wird mit folgenden Begriffen beschrieben: t Pubarche: Etwa ab dem 11. LJ entwickelt sich die Achsel- und Schambehaarung unter Einfluss der Androgene der NNR und des Ovars. t Thelarche: Ebenfalls ab dem 11. LJ beginnt sich die Brust zu vergrößern, die Mamille wird stärker pigmentiert und formt sich. Pubarche und Thetarehe wurden von Tanner in verschiedene Entwicklungsstadien eingeteilt (I Abb. 1, 2). t Menarche: Die erste Regelblutung (ca. 9.-15. LJ) findet im Verlauf eines meist anovulatorischen Zyklus bei relativem Östrogenmangel statt. In den letz· ten Jahrhunderten hat sich der Zeitpunkt der Menarche durch verbesserte Lebensumstände durchschnittlich um bis zu vier Jahre vorverlegt. t Adrenarche: Zunahme der Androgenproduktion ab dem 6. LJ (3 - 4 Jahre vor der Pubertät). Sie ist unabhängig vom Gonadotropinspiegel (FSH/ LH) und beeinflusst die Pubertät nur wenig.

M-3

M-4

M-5

I Abb . 1: Tanner-Stadien der Brustentwicklung M-1 bis M-5. [211

I Abb. 2: Tanner-Stadiender Schamhaarentwicklung P-1 bis P-6. [211

der Pubertas praecox schon vor dem 8. L]. Durch Epiphysenfugenschluss kann es zu einem Kleinwuchs kommen. Mögliche Ursachen sind:

Diagnostische Priorität hat der Ausschluss hormonbildender Tumoren!

t Zerebrale Frühreife: ca. 90% idiopathisch, selten durch hypothalamisehe Tumoren oder ZNS-Erkrankungen (Meningitis, Enzephalitis, Traumata oder Tumoren) t Genetisch bedingte Störungen (adrenogenitales Syndrom = AGS) t Autonome Hormonbildung (Pseudopubertas praecox): meist Granulosazelltumoren oder HCG produzierende Tumoren der Ovarien.

Pubertas tarda

Verspätete Pubertät (nach dem 16. LJ) und/ oder nach dem 18. LJ einsetzende Menarche nennt man "Pubertas tarda". Als Ursachen kommen hypophysäre, hypothalamisehe und gonadale Störungen (z. B. Dysgenesien) infrage. Familiäre Veranlagung, Stoffwechselstörungen, Mangelernährung oder Leistungssport sind als Ursache abzugrenzen.

Zusammenfassung X Die anatomische Grundanlage ist immer weiblich. X TDF, AMH und Testosteron führen zur Ausbildung des männlichen Ge--

schlechts. X Östrogene des Ovars sind für die Entwicklung der weiblichen Geschlechts-

organe aus dem Müller-Gang-System maßgeblich.

Verfrühter oder verzögerter Pubertätseintritt Pubertas praecox

Infolge einer vorzeitigen Hormonproduktion beginnt die Pubertät (mit oben genannten Entwicklungsschritten) bei

X Die Hormonproduktion ruht zwischen Geburt und Pubertät. X Östrogene und Gestagene des Ovars führen zur Ausbildung des weiblichen

Phänotyps in der Pubertät. X Androgene sind für die Entwicklung der Achsel- und Schambehaarung

verantwortlich.

Struktur und Funktion I

I

M. i schi oca wrnmu~

Knöchernes Becken

Das knöcherne Becken setzt sich aus Darm-, Kreuz-, Sitz- und Schambein zusammen. Nach der Pubertät sind sie fest miteinander verwachsen. Die Linea terminalis unterteilt den Beckenraum in das große (kranial ) und das kleine Becken (kaudal). Das Becken der Frau ist breiter und niedriger als das eines Mannes, um den Anforderungen der Geburt gerecht zu werden. Das kleine Becken enthält Blase, Enddarm (Rektum) und die inneren Geschlechtsorgane sowie dazugehörige Gefäße , Nerven und Lymphbahnen. Der Beckeneingang ist queroval, der Beckenausgang längsovaL Während der Schwangerschaft kommt es durch Östrogenwirkung zu einer Auflockerung der Bandverbindungen im Beckenbereich, was bei der Geburt eine Weitung um einige Millimeter ermöglicht, aber auch die erhöhte Instabilität und niedrigere Belastbarkeit während der Schwangerschaft bedingt.

M . bulbospongiosus

~ascia

Vagina

A.1. dorsa liset

/ /

profundd clitori dis

/

/ - - - - - - Rr. labiales J>O~teriores

diaphragmatis ....

urogenitalis inf.

M . tramversus

- - Cent ru m tendineu m

M . levator ani

Aa . pudenda

perinei A. perinealis in tern.'t

M.

int ernus

Lig . anO 31 - 33 Tage

Primäre Amen orrh ö

Menarche nach dem 16. Lebensjahr noch nicht eingetreten

Sekundäre Amenorrh ö

Letzle Blutung vor mehr als 3 Monaten

Physiologische

ln der Schwangerschaft, Stillzeit, postmenopa usal, vor der Menarche

Amenorrh ö

Blutungsstärke und -dauer Hypomenorrhö

Vermind erte Blutungsst ärke

Hyperm enorrh ö

Verstärkte Blutu ng mi1 Koagelabgang

Menorrh agie

Verlänge rte Blutung

Zeitpunkt Metrorrh agie

Dys fun kti oneile Zusa tzblu tung

Menometrorrh agie

Verl ängerte und verstärke Blutung ohne erkennbaren Zyklus

1 Tab .

Sc hmierblutun gen Schmerzen vor und während der Blutung, häufig mit Übelkeit, Brechreiz und Kopfsc hm rzcn

1; Kle in es Begriffslexiko n der Zyk lusa n om a li en .

Störungen der Blutungsdauer anatomischen Veränderungen wie z. B Myomen (s. S. 52) oder Endometriose (s. S. 54) auf. Eine vaginale Ultraschalluntersuchung sowie die Hysteroskopie geben genauere Anhaltspunkte. Eine Brachymenorrhö, also verminderte Blutungsdauer, tritt oftmals unter hormon eller Kontrazeption auf und muss nicht behandelt werden. Störungen der Blutungsstärke

Hypermenorrhöen mit Koagelabgang

Blutungsfrequenz

Dysmenorrhö

t Anl agestörun gen und Fehlbildungen der Vagina und / oder des Uterus können Ursach e einer primären Am enorrhö sein. Ein Beispiel ist das Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom (rudimentärer Uterus und Vaginalaplasie) . t Als ,. Asherm an-Syndrom" bezeichnet man eine Am enorrhö nach forci erter Abrasio (zur Fehlgeburtsbehandl ung) in folge Verlusts des End ometriums.

Menorrhagien treten gehäuft bei

Polymenorrhö

Spotting

Amenorrhöen sind meist durch hormonelle Störungen (Ovarialin suffizienzen) ausgelöst. Seltener sind die uterinen Am enorrhöen (WHO IV):

können in Zusammenhang mi t Myomen und Polypen, hormonellen Störungen (Östrogenüberschuss mit Hyperproliferation des End ometriums), Cerinnungsstörungen oder einem Endometriumkar. zinom auftreten. Durch den relativ großen Blutverlust entwickeln sich sekundäre Anämien. Durch eine Hormontherapie kann evtl . der gestörte Haushalt wieder normalisiert werden (gestagenbetonte Kombinationstherapi e). Gelingt dies nicht, wird eine therapeutische Am enorrhö induziert, indern man ein Langzykluseinnahmesch ema (z. B. drei Pillenpackungen ohne Pause) oder CnRH-Analoga verabreicht. Zum Ausschluss eines Endometriu mkarzinoms wird eine Hysteroskopie mi t anschließender fraktionierter Abrasio durchgeführt. elingt es trotza llem nicht, die Hyp rmenorrhöen einzudämmen, bl eibt als Ul tima Ratio die Hyster· ktomie. Hypomenorrhöen w rd n im Klimakterium , bei V rlust von Endometriurn (nach wiederholter Abrasio) od er unter

Geschlechtsspezifische Funktion

Febr.

März

April

Mai

)uni

Juli

Febr.

Normale Regelblutung

März

April

Mai

Juni

Polymenorrhö

April

Mai

Jun i

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Juli

Febr.

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Juli --,- , -

' '

Hypermenorrhö

Oligo-Hypomenorrhö

I Abb. 1: Zyklusanomalien im Kaltenbach·Schema. ( 10]

----

Ursache

Therapie

Prämenstruelles Spotting

Gelbkörperin suffizienz

Zyklische Gestagengabe

Postmenstruelles Spotting

Gelbkörperpersistenz, anatomische Ur· sachen {Myome, Endometriose. Tumoren)

Therapie {meist OP)

Relativer Östrogenmangel

Östrogensubstitution in der Zyklusmitte

Mittzyklisches Spotting

Zyklische Gestagene bzw. ursächliche

I Tab . 2: Ursachen für Schmierblutungen.

Ovulationshemmern beobachtet. In der Regel ist keine Therapie notwendig. Störungen des Blutungszeitpunkts

Als "Metrorrhagien" werden Zwi· Sehenblutungen bezeichnet. Sie können dysfunktionell durch Follikelpersistenz (s. Ovarialinsuffizienz, S. 22) oder organisch verursacht sein. Mögliche organische Ursachen sind gestörte Frühgravidität, submuköses Myom, Endometritis, IUP und Endometrium· bzw. Zervixkar· zinome. Zur Abklärung dient die fraktio· nierte Abrasio mit Hysteroskopie. Schmierblutungen haben je nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens im Zyklus verschiedene Ursachen (ITab. 2).

oder minder starken Unterbauchkrämp· fen bestehen oft auch vegetative Sym· ptome wie Übelkeit, Kollapsneigung, Erbrechen, Kopfschmerzen und allg. KrankheitsgefühL Die Beschwerden treten fast ausschließlich bei ovulatori· sehen Zyklen auf. Man unterscheidet: t Funktionelle Dysmenorrhö durch gesteigerte Prostaglandin·F2a·Synthese im Endometrium t Endokrine Dysmenorrhö: erniedrigte periovulatorische Östrogenspiegel und

I

-

Organische Defekte müssen behoben werden. Bei allen anderen Formen hel· fen oftmals schon entspannende Maß· nahmen, heißer Tee, Wärmflasche, Be· wegung oder Bettruhe. Reicht dies nicht aus, können Prostaglandinsynthesehemmer oder Ovulationshemmer eingesetzt werden. Als "prämenstruelles Syndrom" werden periodische, in der zweiten Zyklushälfte auftretende Beschwerden bezeichnet, die mit dem Eintreten der Blutung abklingen. Die eigentliche Ätiologie ist noch nicht geklärt, Hypo· these ist eine hormonelle Dysbalance in der zweiten Zyklushälfte. Klinik: Zu möglichen Symptomen zählen Kopfschmerzen, Obstipation, Müdigkeit, Ödeme, Unterbauch- oder Rücken· schmerzen, Spannungsgefühle oder Schmerzen in den Brüsten (Mastodynie), Angstzustände, Nervosität, depressive Verstimmungen oder Aggressivität. Therapie: Je nach Symptomatik gibt es verschiedene Strategien: zyklische Hor· monsubstitution bzw. Ovulationshem· mer, Prolaktinhemmer (bei Hyperprolak· tinämie oder Mastodynie), diuretische Maßnahmen (bei ausgeprägter Ödembil· dung) und zusätzlich Vit.·B6·Präparate, die einen positiven Effekt ausüben, auch wenn man nicht weiß, warum. Beim prämenstruell-dysphorischen Syndrom helfen auch Serotonin·Wiederaufnahme· hemm er.

Zusammenfassung X Zyklusanomalien sind Veränderungen der Blutungsstärke, -frequenz oder

Dysmenorrhö und prämenstruelles Syndrom

Bis zu 2/ 3 aller Frauen haben Beschwer· den während oder vor der Menstrua· tion. Bei knapp 10%dieser Frauen ist eine Behandlung nötig. Neben mehr

des Zeitpunkts bzw. Beschwerden vor oder während der Menstruation. X Man unterscheidet hormonelle und organische Ursachen. X Viele Zyklusanomalien können durch eine Hormonsubstitution (Ovulationshemmer) stabilisiert werden.

21

niedrige östrogen·/Gestagenspiegel in der Lutealphase t Endometrioide Dysmenorrhö auf dem Boden einer Endometriose (Häufung zwischen dem 30. und 40. LJ) t Organische Dysmenorrhö durch intramurale Myome, entzündungsbe· dingte Adhäsionen, Zervixveränderun gen oder Uterusfehlbildungen

Juli

Metrorrhagie

Menorrhagie

Febr.

März

20

Ovaria linsuff izienz I Von einer Ovarialinsuffizienz spricht man, wenn die normale endokrine Funktion des Ovars gestört ist. Nach hormonanalytischen Kriterien können die Ovarialinsuffizienzen in verschiedene Gruppen eingeteilt werden. Die WHO hat eine Klassifikation entwickelt, die sich aber weniger an der Praxis orientiert (I Tab. I , Abb. I). Je nach Ausprägungsgrad können sich die Ovarialinsuffizienzen in verschiedener Weise auf den Zyklus auswirken (leich te Unregelmäßigkeiten bis Amenorrhö ).

~pogonadismus: FSH / LH .!. I ; ~~pergonadismus: FSH/LH i Hypogonad otrope Ovaria linsuffizienz (WHO 1/ 11 und VII )

Gemeinsam ist dieser Gruppe von Krankheitsbildern die verminderte oder asynchronisierte Sekretion von FSH und LH aufgrund funktioneller oder anatomischer Einschränkungen des Hypothalamus oder der Hypophyse. Ätiologie und Pathogenese

Es gibt eine Reihe möglicher Ursachen einer hypogonadotropen Störungklinisch bedeutsam sind vorwiegend die letzten vier der im Folgenden genannten. t Kallmann-Syndrom: genetisch bedingter frühzeitiger Untergang der GnRH produzierenden Zellen. Diagnostisch

WHO-Gruppe

wegweisend ist der fehlende Geruchssinn (durch Bulbus-olfactoriusAplasie). t Schädel-Hirn-Trauma t Entzündungen (z. B. Lues, Tbc, Autoimmun-Hypophysitis) • Tumoren (z. B. Kraniopharyngeom ) t Sheehan-Syndrom: ischämische Nekrose des Hypophysenvorderlappens aufgrund starker postpartaler Blutverluste • Pubertas tarda (s. S. 3) • Seelischer Stress t Leistungssport t Essstörungen Viele dieser Ursachen kö nnen unterschiedlich stark ausgeprägte hypogonadotrope Zustände auslösen und so zu verschiedenen An omalien der Blutungsfrequen z und -stärke führen. Ein anovulatorischer Zyklus entsteht durch ausbleibende oder insuffiziente LH-Sekretion (LH-Peak). Der Follikel schrumpft wieder, die Ostrogenproduktion geht zurück. Dies kann zu einer Östrogen-Entzugsblutung führen . Klinisch zeigen sich Oligo- oder Polymenorrhöen. Persistiert der Follikel im Ovar (Follikelpersistenz oder Corpus-luteum-Insuffizienz), bleibt die Regelblutung zunächst aus. Das hyperplastische, glandulär-zystisch veränderte Endometrium kann nach einiger Zei t spontan abbluten (starker Blutverlust! ). Bei ungenügender LHSekretion in der 2. Zyklushälfte ist die Lurealphase verkürzt {Lutealphaseninsuffizienz ).

Hormonanalytisches Bild

Ursachen

Hypogonadotrop, normoprola ktinämi sch

Funktionelle hypothalamisch-hypophysäre Insuffizienz

Meist normogonadotrop, normoprolaktinämisch

Gestörtes Zusammenspiel von Gonadotropinen und anderen Fakt oren (z. B. PCO / PFO, s. S. 24 ; Follikelpersistenz)

• Gestagentest: Normalerweise komm t es nach einer Cestagenbehandlung über I 0- 12 Tage zu einer Abbruchsblutung. Grundlage hierfür ist ein zumindest teilweise du rch endogene Östrogene stimul iertes funktionelles Endometrium. Unterbleibt die Blutung liegt entweder kein funktionelles E ndo~ metrium vor (uterine Amenorrhö) oder es wurde keines aufgebaut (Östrogenman gel). • Östrogen-/G estagentest: Durch zyklisc he Applikation (Zweiphasenpräparat) von Östrogenen und Gestagenen wird das Endometrium stimuliert. Bleib t nach Beendigung des Tests die Entzugsblutung aus, besteh t eine uterine Amenorrhö. Ist der Test jedoch positiv, liegen hypophysäre oder hypothalamisehe Ursachen vor. t GnRH-Test: Um zwischen hypothalamisehen und hypophysären Störungen zu differenzieren, appliziert man einen GnRH-Bolus und misst anschließend den reaktiven FSH-Anstieg (normal - 2- bis3-fach). Bei normalen FSH-Werten ist die Hypophyse intakt. • Clomifentest: Er ist nur bei positivem Cestagentest sinnvoll. Clomifen (wird vom 5. bis 9. Zyklustag verabreicht) stimuliert die GnRH-Sekretion im Hypothalamus. Der Test ist positiv wenn es danach zu einer Ovulation ' kommt bzw. LH und Östradiol ansteigen. • Basaltemperaturkurve: monophasische Zyklen, verkürzte Lurealphase (s. S. 34)

• Vaginalzytologie: Ostrogenbzw. Cestagenwirkung am Epithel t CT /MRT: zum Ausschluss eines ko:rn. primierenden Tumors Therapie

111

Hypergonadotrop

Ovarialinsuffizienz (z. B. Gonadendysgenesie)

IV

Normegonadotrop

Uterin e Pathologie (z. B. Fehlbildungen, Asherman-Syndrom)

V

Hyperprolaktinämie

Prolaktinom

VI

Hyperprol aktinämi e

Psychisch, medikamentös u. a.

VII

Hypogonadotrop

Hypothalamus-/ Hypophyseninsuffizienz durch Tumorkomprlmierung

1: WHO-Kiassifikati on de r Am enorrhö (modifiziert) : M anc he Krankhe it sbi lder kö nnen sic h klini sc h auch durch and ere Zyklu sanomali en äußern (Polym enorrh ö, Spottings u. a.). Die Einteilung ents pric ht auch nicht der k linisch en Relevanz: Häufige Krankheitsbi lder sind in ein er Gruppe zu sa mmen ge fasst (II) wohingegen seltener e Ursac hen gleich in zwei Gruppen untertei lt werde n (V und VI) .

1 Tab .

Diagnost ik

Bei Patientinnen ohne Ki nderwunsch Bei länger beste hender Störung mit Amenorrhö besteht die Behandlung zur Vermeidung einer Osteoporose in Hormonsubstitution und/ oder Therapi der Grundstörung z. B. Anorexia ner- e vosa sowie Stressabbau. Bei leichten Zyklusstörungen kann der Versuch ein er Phytotherapie gemacht werden.

Geschlechtsspezifische Funktion

Klinische Untersuchung

Ultraschall

22 I 23

I Abb. 1: WHO-Schema der Amenorrhöen : Diagnostik und Therapie. [2]

~Gravidit ä t ?

-------..._ PCO-Bild?

(Androgcnisicrungserscheinungen) Hormonstatu s: LH, FSH, Prol11ktin, Testosteron, DHEA-S, El, P, HCC

LH > 20mlE FSH > 40 miE

Prolaktin > 16 ng

t

T

Urs.: vermin-

HCG '>.SO IE

I

Med.·

Rö. Sella

Anamnese:

Schädel-Cf

Cimetidin, hoch-

funktionelles Ovar-Gewebe

das. Östrogene

Entzugsb lutung

l

t

Schwangerschaftabklären

~~~~~~r~~~sivJ. Metoclopramid

dertes

Cestagentest

keine En tzug~ blutung : Östrogen-/ Gestagentest I

keine Blutung

Urs.:

hypo-

thalamisch

~

Urs.: uterine Amenorrhö

hypophysä re

kein Hypo-

tumor

physcntumor

r

Rö . Sel/a

CT-Schädett

Urs.: Tumor im Bereich des Hypo·

Urs.: Ausfall von Hypo-

thalamus und

thatamus/

Dysfunktion mit

Hypophyse

nachweisbarer

Prolaktin namal ( < 16 ng) LH, FSH normal

-r

ÖstrogenHypophy5en-

Entzugsblutung

produktion

~;"r

Hypophyse

E2 < 25 =50 pg sonstige Hormone

WHO UI

WHO

WHO VI

WHOU

WHOIV

Therapie:

Therapie: Bromocryptin OP

Therapie: Bromocryptin

Therapie: zyklisch Gestagene

Therapie:

Therapie:

Therapie:

kausal, lalls

Tumortherapie

.ryklische

oder zykti~che Ö§trogcn-/ Cestagentherapie

möglich

eyk1ische Ostrogen-/

GestagenKombination

Bei Patientinnen mit Kinderwunsch t Entzündungen oder Tumoren werden

ursächlich behandelt. t Hypothalamisehe Ovarialinsuffizienz

mit negativem Clomifentest: GnRHPumpe t Hypothalamisehe Ovarialinsuffizienz mit positivem Clomifentest: Stimulationstherapie mit Clomifen t Hypophysär verursachte Ovarialinsuffizienz: Gonatropintherapie

WHOVU

WHO I

Ostrogen-/ Gestagen-

substitution

lige Entwicklung und Funktion der Ovarien. Als häufige exogene Ursachen sind Schäden durch Bestrahlung oder Chemotherapie bzw. die beidseitige Ovarektomie in Betracht zu ziehen. Als exogene Ursachen sind das Climacterium praecox und hormonaktive Tumoren häufig.

Diagnostik FSH und LH sind erhöht, während Östradiol- und Progesteronspiegel erniedrigt sind_ Die Anamnese gibt Hinweise. Bei primären Formen ist der Habitus typisch (I Abb. 2) . Sonographie, Chromosomenanalysen und evtL eine Ovarbiopsie geben definitive Sicherheit

Hypergonadotrope Amenorrhö (WHO 111)

Die oberen Steuerungszentren der Fortpflanzung sind in diesen Fällen intakt. Das Ovar selbst ist jedoch nicht in der Lage, auf die verstärkte Stimulation der Hypophyse zu reagieren. Ätiologie Man kennt primäre Formen, bei denen fehlende oder rudimentäre Ovarien nicht reagieren und damit die volle Geschlechtsentwicklung gestört ist. Häufigste Ursache sind die X-Chromosomen betreffende genetische Störungen (z_ B. Ullrich-Turner-Synd rom, SwyerSyndrom), die zu einer Gonadendysgenesie (s. S. 2) führen. Auch Anlageund Reifungsstörungen des Ovars fallen unter diese Gruppe. Bei der sekundären ovariellen Amenorrhö besteht zunächst eine unauffäl-

I Abb. 2: Habitus bei Ullrich-Turner-Syndrom bei einer 17-jährigen Patientin (nach Lauritzen , 1987): kaum bzw. gar keine Entwicklung der sekundären weiblichen Merkmale_[81

Ovarialinsuffizi enz II Hyperprolakti nämie (WHO V und VI) Prolaktin führt zu einer Störung der GnRH-Sekretion und damit zur Beeinträchtigung der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse. Je nach Höhe des Prolaktinspiegels zeigen sich die verschiedensten Zyklusanomalien.

=~t:teht I~inem

Prolaktinspiegel von 50 ng/ ml immer eine Amenorrhö.

Ursachen der Prolaktinämie können unter anderem sein: • Hormonprodu zierende Tumoren der Hypophyse (Prolaktinom) • Stress • Hypothyreose • Erhöhte Östrogen- oder Gestagendasen • Medikamente (Opiate, o:-M ethyldopa, Metoclopramid, Reserpin, H2-Biocker, TRH u. a.) • Chronische Nieren- oder Leberinsu ffizienz Die erhöhten Prolaktinwerte können neben Zyklusanomalien zu Galaktorrhö, Androgenisierung oder dem als PMS (prämenstruelles Syndrom, s. S. 21) bekannten Symptomenkomplex führen. Diagnostik • Metoclopramid-Test: weist latente Hyperprolaktinäm ie nach t Schilddrüsenfunktionstest: TSH basal, fT 4 , IT3 , evtl. TRH -Test t Galaktographie und zytologische Untersuchung des Sekrets: bei einseitiger Gal aktorrhö t Evtl. Knochendichtemessung (wegen Osteoporoserisiko) t MRT zur Tumordiagnostik bei deutlicher Erhöhung des Serumspiegels t TRH-Test: NachTRH-Stimulation steigen Prolaktin- und TSH -Spiegel. Bei Hypothyreose ist das An sprechen unter der Norm .

Therapie Bei Prolaktinomen werden zur Primärtherapie Dopaminagonisten (Bromocrip-

Klini k tin, Lisurid) eingese tzt, ggf. erfolgt ei ne Tumoroperation . Bei funktioneller Je nach Grad der Hyperand rogenämie Hyperprolaktinämie können eine Umzeigen sich von diskreten Follikelreistellung der M edikationen und eine fun gsstörun gen, Gelbkörperinsuffizienz ' Hormonsubsti tuti on zur Zyklusstabilisie- anovulatorischen Zyklen bis zum rung erfolgen. "ruhenden" Ovar unterschiedliche klinische Bild er (Oiigo-, Poly- und Am enorrhöen). Hyperandrogenämie (WHO II) Von Bedeutung ist, dass die Virilisierungszeichen von der peripheren Ätiologie Androgenämie abhängen, die ZyklusAndrogene werden im Ovar, in der NNR und im Fettgewebe gebild et. Dem- anomalien von der ovariellen Androgenämie. Diese beiden Parameter entsprechend sind mögliche Ursachen müssen nicht unbedingt mi teinander einer Hyperandrogenäm ie: korrelieren! Auch bei peripherer Normoandrogenämie kann innerhalb • Adrenogenitales Synd rom (AGS): Ovars ein hyperand rogenämischer des Träge"Late-onset"-Typ, heterozygote vorliegen. Zustand rin, die wenig oder ga r keine der übDie klassische Definition des Steinlichen AGS-Symptome zeigt und daher Leventhai-Syndroms ist nicht abhännicht schon in der Kindheit diagnostigig von morphologisch en Veränderunziert wurde gen am Ovar, sondern orientiert sich an • NNR-Überfunktion (Cushing-Synder Klinik - die typische Symptomendrom ) trias umfasst Ad ipositas, Hirsutismus t NNR-, Ovar- oder Hypophysentumor und Amenorrhö. t Paraneoplastisch t Verminderte Sekretion des SHBGDiagnostik Transportproteins in der Leber, dadurch morphologische Bild des PFO lässt Das Hypo(Ursachen: mehr freie Androgene sich sonegraphisch darstellen (I Abb. 3). thyreose, Hyperinsu linämie, Adipositas, Medikamente) • Hyperinsulinämie, Hypothyreose • Erhöhte LH·Sekretion (stimuliert An· drogensynthese im Ovar) t Adipositas (vermehrte Produktion von Androgenen im Fettgewebe, SH BG J,) t Psychosomatisch Eine länger andauernde Hyperandrogenämie im Ovar führt zu folgenden morphologischen Veränderungen am Ovar:

t Vergrößeru ng der Ovarien(> 30 mm) mit verdickter Ovarialkapsel t Erhöhte An zahl (> 10) reifender oder atretischer Follikel (< 10 mm ). t Stromavermehrung mit eingelagerten Luteinzellen (Hyperthekose). Diese Befunde lassen sich vagi nalsonegraphisch darstellen. Man spricht vom "polyfollikulären Ovar" (= PFO; früher "polyzystisches var" = PCO). Oft besteht eine gleichzeitige lnsulinresistenz.

I Abb . 3: Für den Anfänger ist es sch wer, vaginal~ sonographisc h ei n PFO (oben) von einem normal Ovar mit präovulatori schen Fo llikeln (Graaf- Fo ll ik e n unten) zu untersc heid n. Unterscheidungskrite- e l, rium ist di e Größe und die Meng der Follikel in Relation zur Ovargröße. Die .•norma len"" Foll ikel verschwinden postovula torisc h! ] 131

Geschlechtsspe zifische Funktion

Die Hormonanalyse zeigt erhöhte Androgenwerte. Beim DexamethasonHemmtest wird durch die Applikation von Dexamethason normalerweise die endogene Stereidproduktion der NNR unterdrückt; liegt dagegen ein NNRTumor, ein M. Cushing oder eine ektope paraneoplastische Produktion vor, bleibt sie unbeeinflusst. Der sichere Tumornachweis bzw. -ausschluss gelingt aber nur durch CT-/MRT-Aufnahmen. Weitere diagnostische Schritte sind:

I

Aldosteron

24 I 25

I

{! r - - - - - , 'ö Desoxycortisol (Substanz ,.S")

Cortisol

Ij

~

;:;"

t SHBG-Plasmaspiegel-B estimmung t Bestimmung des Insulinplasmaspiegels, Nüchternblutzucker (wenn einer der Werte pathologisch ist: oGTT) t Schilddrüsenfunktionstests (s. o.) t BMI-Bestimmung t Genaue Medikamentenanamnese

Besteht der Verdacht auf AGS (Hirsutismus, Zyklusstörungen, PFO, Hyperandrogenämie), können die häufigsten Enzymdefekte durch den ACTH-Test abgeklärt werden. Eine molekulargenetische Untersuchung sollte sich anschließen und die Elektrolyte sowie der Säure-Basen-Haushalt sollten überprüft werden. In der Praxis ist das AGS eher selten.

~H-Test (250 I ~~;entnahme IJg i. v. nüchtern)

vor sowie 30, 60 und 90 Min. nach der Injektion; dabei werden bestimmt:

t

I Abb. 4: Hauptsyntheseweg der Steroidhormone und die häufigsten Enzymdefekte bei AGS: 3P-Dehydrogenase-Mangel, 2 1-Hydroxylase-Mange l und 11-Hydroxylase-Mangel. [81

Therapie Zunächst muss die genaue Ursache fest- Wichtig ist das Erreichen eines Normalgestellt und entsprechend behandelt gewichts. Die Therapie ist von der Kinwerden (Tumortherapie etc.). Beim PFO derwunschsituation abhängig. Beim kann die Hyperandrogenämie durch AGS steht die Kortisolsubstitution oder Glukokortikoide, Antiandrogene, Opera- das Vermindern der ACTH-Stimulation tion (laparoskopische partielle ovarielle durch Dexamethason im Vordergrund. Destruktion) vermindert, die OvarialAußerdem müssen der Elektrolyt- und funktion durch Clomifen, GnRH oder der Säuren-Basen-Haushalt stabilisiert Gonadotropine normalisiert werden. werden.

17-Hydroxy-Pregnenolon

~ 17-Hydroxy-Progesteron

t Kortisol

t Evtl. Androstendion, DHEA, Testosteron Je nach vorliegendem Enzymdefekt häufen sich die davor liegenden Produkte des Synthesewegs (I Abb. 4).

Zusammenfassung • Eine Ovarialinsuffizienz ist ein Zustand, bei dem die Ovarien flicht (mehr) normal funktionieren. Als Ursache kommen anatomische oder funktionelle Einschränkungen der Hypothaimus-Hypophysen-Ovar-Achse in Betracht. • Hypogonadotrope Störungen (FSH, LH,l,) entstehen durch Fehlflilnktion des Hypothalamus oder der Hypophyse. • Hypergonadotrope Störungen (FSH, LHi) entstehen durch Schäden am Ovar. • Hyperprolaktinämie stört die Funktion der Hypothalamus-HypophysenOvar-Achse und kann zu Galaktorrhö führen. Prolaktinerhöhungen sind relativ häufig, Prolaktinoma eher selten. • Ein polyfollikuläres Ovar entsteht auf dem Boden einer Hyperandrogenämie; es ist häufig mit Adipositas vergesellschaftet und bessert sich bei Gewichtsreduktion.

Klimakterium Einteilung und Charakteristi ka

t Psychische Symptome: Hauptsym-

ptome sind Schlaflosigkeit, depressive Als "Klimakterium" wird die Übergangs- Stimmungslage, Antriebsarmut, Stimmungslabilität und Reizbarkeit. Es sind phase vom fortpnanzungsfähigen Lemehrere Interaktionen zwischen Östrobensalter bis zum vollständigen Erlögenen und Gehirnstoffwec hsel bekannt, schen der Ovarialfunktion bezeichnet z. B. förd ert Östrogen die Synthese zahl· (I Abb. 1]. Diese Phase dauert 10- 20 reicher Ne urotransmitter [Serotonin, Jahre (Beginn zwischen dem 45 . und 55. LJ). In diesen Zeitraum fällt die letzte Dopamin, GABA). Oft spielen jedoch psychosomatische Ursachen eine weit vom Ovar gesteuerte Regelblutung, die Rolle als der ÖstrogenmangeL größere 52 er (Durchschnittsalt Menopause Symptome: Im VorderOrganische t das unterteilt Jahre]. Die Menopause Veränderun· atrophische stehen grund Klimakterium in eine Prä-und eine Postund Schleimhäute und gender Haut menopause. beDavon ebes. des Unterhautfettgew Erste Zeichen der abnehmenden Ovatroffen sind auch die Urogenitalorgane. rialfunktion sind die in der PrämenoEs kommt zur Scheidentrockenheit, pause gehäuft auftretenden unregelJuckreiz, Infektionen [da pH 1') und mäßigen Zyklen. FSH und LH sind als Inkontinenzprob lemen (s. S. 66] . Durch Zeichen höheren Stimulationsbedarfs den relativen Androgenübersc huss kann erhöht. Lutealphaseninsuffizienz führt zu einem Cestagenmangel mit Östrogen- ein Bart wachsen, Scham- und Kopfhaare dünnen aus (androgene Symptome entdominanz. Außerdem treten vermehrt sich oft erst im Senium]. wickeln dysfunktiomit anovulatorische Zyklen Symptome: Der ÖsMetabolische t nellen Blutungen auf. Zum Zeitpunkt sich negativ auf das wirkt trogenmangel der Menopause ist die Ovarialfunktion so weit erloschen, dass kein Zyklus mehr kardiavaskuläre System, den Knochenund den Fettstoffwechsel aus. Dadurch generiert werden kann. In der Postmenopause reifen keine Fol- steigt das Risiko für Arteriosklerose (besonders KHK] und Osteoporose überlikel mehr heran, daher fällt der Östrogenspiegel auf unter 50 pg/ ml. FSH und proportional stark an. t Sexuelle Probleme: Ein häufiges ProLH sind nach wie vor stark erhöht. Da blem ist der Libidoverlust Die wenigsunverfast Androgene auch weiterhin ten Patientinnen sprechen diesen Punkt kann mindert im Ovar gebildet werden, von sich aus an, zum einen, weil sie es zu einem Androgenüberschuss mit dies als "natürlich" betrachten und nicht Maskulinisierung ("Damenbart") komals "krankhaft", zum and eren, weil sie men. Als Climacterium praecox wird sich schämen. Weitere Beschwerden das Erlöschen der Ovarialfunktion vor können Orgasmusschwierigkeiten, Dysdem 43. LJ bezeichnet. pareunie durch Scheidentrockenheit postkoitale Blutungen bei atrophioder Das Menopausensyndrom scher Kolpitis sein. Die hormonellen Veränderungen führen zu typischen Beschwerden. Etwa Postmenopause und Senium 1/ 3 der Frauen füh len sich dadurch Die Postmenopause beginn t zwölf Mostark, 1/3 mäßig und 1/3 gar nicht benate nach der Menopause. Als "Senium" einträchtigt. Man unterscheidet: bezeichnet man den Zeitraum nach Abschluss des Klimakteriums um das t Vegetative Symptome: Bei bis zu 90% der Frauen treten Hitzewallungen, 70. LJ. Der Übergang zwischen diesen Erröten, Schweißausbrüche, Schwindel beiden Phasen ist nießend . Orga nische und Kopfschmerzen sowie Herzklopfen Symptome wie Osteoporose, Arterio· sklerose und Altersinvolution der Geni(vorübergehende Tachykardien) auf. talorgane treten in den Vordergrund. Diese hypersympathikotone n ReaktioDie Veränderungen des Vaginalmilieus nen werden durch einen Mangel an 1'] erleichtern pathogenen Keimen (pH endogenen Opioiden infolge des ver· . Es kom mt vermehrt zur Wachstum das minderten Östrogenspiegels ausgelöst.

Colpitis senilis, die aber leicht durch östrogenhaltige Vaginalzäpfchen zu b ehandeln ist. Der Lichen sclerosus [s. s. 46] ist eine typische Erkrankung dieser Altersgruppe. Postmenopausale Blutungen treten häufig in Zusammenhang Ib.it Karzinomen auf (Endometrium- und Zervixkarzinom ) und müssen durch eine fraktioni erte Abrasio mit histologischer Untersuchung abgeklärt werden. Diagnostik

Eine ausführliche Anamnese ist der Grundstein der Therapie [Koinzidenz von typisc hen Symptomen und Alter). Die Vaginalzytologie gibt Aufschluss über den Hormonstatus. Hormonunter. suchungen im Blut sind primär nicht obligat, können aber vor einer geplante Hormonsubstitutionstherapi e durchge- n führt _:verden. Bestimmt werden Östradio l, Ostron, FSH, LH und Androgene Blutungen in der Postmenopause unct · im Senium sollten zum Aussch luss ein Tumors immer histologisch abgeklärt es werden [fraktion ierte Abrasio].

~rakteristika der Postmenopause: t Östradiol < 20 pgfml t Östron < 40 pg/ml t FSH > 20- 50 IE/1

Therapie

Symptome des Menopausensyndroms sind von Frau zu Frau unterschiedlich Deshalb muss jede Therapie individuei 1 auf die Bedürfnisse der Patientin zugeschnitten sein. Bei vegetativen oder psychisc hen Svrn. ptomen kann ein erster Therapieversuc h mit Homöopathie und / oder Phytotherapeutika sinnvoll sein. Die Traubensi}. berkerze (= Ci micifuga racemosa] ist di bekannteste und am meisten eingesetzte Heilpflanze. Neuerdings gibt es auch e zahlreiche Präparate aus Soja-oder Rotkleeextrakten, deren Phytoöstrogen e (v. a. lsonavone] klimakteri sc he Beund schwerd en lindern können. Präperimenopa usal lohn t sich ein Versuch mit Mil zpeptiden, die allerdin gs ihre Wirkung na ch einige n Jahren verlieren Sollte dies nicht ausreichen, können in·

Geschlechtsspezifische Funktion

interdisziplinärer Zusammenarbeit auch ß-Blocker bei vegetativer bzw. Psychopharmaka bei psychischer Symptomatik zum Einsatz kommen. Es sollte auch immer an eine ausreichende Osteoporoseprophylaxe gedacht werden, die durch solche Medikationen nicht gegeben ist. Diagnostik und Therapie der Osteoporose gehören in die Hand eines osteologisch ausgebildeten Internisten. Die Aufgabe des Gynäkologen liegt primär in der Prophylaxe: Die Patientin sollte umfassend aufgeklärt und angeleitet werden, ihr eigenes Risiko zu senken, indem sie ausreichend Kalzium und Vit. D aufnimmt, sich bewegt und Noxen (Nikotin und Alkohol) vermeidet. Risikopatientinnen (frühes Klimakterium, familiäre Osteoporose, Z. n. Anorexia nervosa etc.) sind zu identifizieren und dann zu überweisen. Hormonelle Substitutionstherapie

Eine Hormonsubstitution mit Östrogenen und Gestagenen bedarf immer einer individuellen Risikoabschätzung. Sie sollte so kurz wie möglich und mit der geringsten wirksamen Hormonmenge durchgeführt werden.

Menopause Prämenopause

Postmenopause

Gonadotropine (FSH)

Folgende Indikationen bestehen:

t Climacterium praecox t Klimakterium nach Operationen oder

Bestrahlung t Beginnende Osteoporose oder familiäre Osteoporoseneigung t Atrophische Veränderungen an den Genitalien (lokaler Hormoneinsatz) t Starke psychevegetative Beschwerden t Wunsch der Patientirr

I

27

I Abb. 1: Veränderungen des Hormonhaushalts im Klimakterium. [2]

Progesteron

45

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durchschnittliches Alter

können oral, transdermal (Pflaster, Gel) über die Körper-oder Vaginalhaut oder parenteral verabreicht werden. Intramuskuläre Depots führen zu starken Konzentrationsschwankungen im Serum und sollten nur in Sonderfällen eingesetzt werden. Grundsätzlich ist eine transdermale Applikation am sinnvollsten, weil durch die Umgehung der 1. Leberpassage die Leber weniger belastet wird und niedrigere Hormondosen verwendet werden können. Soll jedoch der Lipidstoffwechsel positiv beeinflusst werden, ist die orale Gabe vorzuziehen (kontraindiziert bei Leberfunktionsstörungen!). Bei Libidoverlust sind Androgenzusätze sinnvoll.

~traindlkationen für Hormonersatz-

1 :::rapie: ~h derzeitigem wissenschaftlichem Thromboembolie, Z. n. SchwangerschaftsI ~:k~nntnisstand ist es nicht ausgeschloshepatose, nicht ausgeheilte Hepatitis, sen, dass Hormone das Risiko für ein Mammakarzinom (s. S. 64) erhöhen!

26

Enzymopathien, Hirngefäßerkrankungen, Porphyrien, schwere Hypertonie, Sichelzellanämie Relative Kontraindikationen: schwerer Diabetes mellitus, Migräne, Epilepsie, Myome, kardiale oder nephrogene Ödeme, Tbc, Mastopathie, Endometritis, Z. n. Korpus- oder Mammakarzinom

Keines der Präparate zur Hormonersatztherapie ist zur Kontrazeption zugelassen. Jedoch ist bei einigen Präparaten eine solche Wirkung durchaus bekannt. Hormonsubstitution und gynäkologische Malignome

Die Frage, ob eine Hormonsubstitution das Risiko eines Mammakarzinoms erhöht, ist noch nicht abschließend geklärt. Reine Östrogengabe erhöht das Risiko für das Endometriumkarzinom (Hyperplasie ohne sekretorische Transformation), bei Kombination mit Gestagenen tritt jedoch eine Verminderung des Risikos auf. Das Risiko eines Ovarialkarzinoms wird nicht erhöht, vermutlich sogar gesenkt. Da nicht nur die Geschlechtsorgane hormonabhängig reagieren, sondern auch viele andere, verwundert es nicht, dass auch dort Interaktionen bestehen: Östrogene senken das Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken, signifikant. Sie wirken protektiv gegen die Alzheimer-Krankheit und einzelne Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises.

Zusammenfassung X Als Klimakterium wird die Zeitspanne im Leben einer Fr.au bezeichnet, in der die Ovarialfunktion langsam erlischt. Die Östrogenspiegel sinken, FSH steigt an. X Das Klimakterium wird durch die Menopause (letzte Regelblutung) in zwei

Die hormonelle Therapie beseitigt auch die vegetativen und psychischen Symptome und verbessert die metabolischen Abläufe. Der Arteriosklerose wird vorgebeugt. Zur Substitution werden nur natürliche Östrogene eingesetzt. Die Hormone

Phasen, Prä- und Postmenopause, unterteilt. X Das Durchschnittsalter bei Eintritt der Menopause liegt bei 52 Jahren, das Klimakterium dauert etwa 10- 20 Jahre (Beginn zwischen dem 45. und 55. LJ). X Als "Senium" wird die Zeit nach dem Klimakterium bezeichnet. Sie ist durch Östrogenmangelsymptome gekennzeichnet.

Die Sexualität der Frau Erogene Zonen Als "erogene Zonen" werden Bereiche der Körperoberfläche bezeichnet, die bei Reizung zur sexuellen Erregung füh ren. Lokalisation und Stimulierbarkeit sind individuell verschieden und oft auch situationsabhängig_ Außerdem kann ihre Sensibilität durch Erfahrung konditioniert werden. Zu den erogenen Zonen zählen meist Genital- und Analregion, die Brust (insbesondere die Brustwarze n), Gesäß, Oberschenkelinnenseite, der Hals, die Nackenregion und das Gesicht (Lippen, Zunge, Ohren).

Harnröhre liegen, ein Sekret, das chemisch dem männlichen Ejakulat ähnelt Der sexuelle Reaktions zyklus Nach Masters und Johnson ( 1984) wird der sexuelle Reaktionszykl us bei Mann und Frau in vier Phasen untergliedert ln jeder Phase gibt es typische genitale und extragenitale Veränderungen, die individ ue!J geprägt sind (I Abb. 1)_

• Erregungsphase: Anschwellen der großen und kleinen Schamlippen, die Lubrikation der Scheide sorgt für Gleitfähigkeit, Anschwellen und Erektion der Klitoris, Verlängerung und Weitung der Klitoris, G- Punkt und in den oberen 2/ 3, Verengung Scheide weibliche Ejaku lation im unteren Drittel, Steigerung der Pulsund Atemfrequenz, Blutdruckanstieg, Als zentrales "Lustorgan" der Frau gilt weibdie und Erektion der Mamillen, "Sex-flush" der die Klitoris. Der G-Punkt inHaut, der Uterus hebt sich, sodass die liche Ejakulation wurden erstmals im dischen Kamasutra beschrieben (3. Jahr- Zervix in einer Linie mit der Vagina liegt t Plateauphase: Anschwellen des untehundert). Geprägt wurde der Begriff ren Scheidendrittels, vermehrte Beckenaber erst durch den deutschen Gynäbodenspannung, Hautrötung kologen Ernst Gräfenberg (I 950), nach t Orgasmusphase: unwillkürliche, dem der G-Punkt auch benannt wurde e Kontraktionen des Beckenrhythmisch bzw_ 1980 Erst -Punkt)_ (Gräfenberg der Vagina (orgiastische und bodens die über Arbeiten 1998 wurden weitere im unteren Vaginaldrittel ), Manschette und genaue Beschaffenheit der Klitoris Uterus; die Zervix des auch evtL des G-Punkts veröffentlicht in das hintere Scheidendabei "taucht" Die Klitoris ist insgesamt viel größer als angenommen. Sie besitzt die Form eines gewölbe ein. • Entspannungs- und RückbildungsSchmetterlings. Der äußere Teil der Klitoris ist der Kopf, der Körper umhüllt die phase: Schwellung und Erektion der Harnröhre von hinten auf drei Seiten, und die Flügel breiten sich von ihm abEntOrgasmus Mann gehend bis zu 9 cm um die Vagina hespannungsphase rum fast bis zum Damm aus_ Die Kli toris ist mit zwei Schwellkörpern verbunden, Plateauphase die rechts und links neben der Vagina, ln, Klitorisflüge also zwischen Vagina und liegen. Diese Schwellkörper reichen bis in die Schamlippen und umschließen die Orgasmus (ein- bz....: mehrfach) Frau Vaginalöffnung. Der G-Punkt liegt etwa versciJiedene Arten 5 cm vom Introitus entfernt an der d es Reaktionszyklus oberen Vaginalwand_ Er ist ein kleiner "Knubbel", der bei Stimulation anschwillt und einen Orgasmus auslösen Erregungskann. Es ist wahrscheinlich, dass er phase entwicklungsgeschichtlich der Prostata Entspannungsphas e des Mannes entspricht Nach aktuellen Untersuchungen wird ihm weniger I Abb . 1: Phasen des sexuellen Reaktionszyk lus Bedeutung beigemessen. Manche Fraunac h Masters u. John son: Anders als beim Mann ist der Abl auf bei der Frau sehr variabel. Sie ist zu en ejakulieren beim Orgasmus aus den mehrfachen Orgasmen fähig. 110) Skene-Drüsen, die rechts und links der

Mamillen, der Klitoris und der Labien geht zurück; der Uterus kehrt in seine Ausgangslage zurück, vermehrte Schweißproduktion, Entspannung der gesamten Muskulatur, Puls, Atmung und Blutdruck gehen auf das Anfangsnivea u zurück _ beim ~flgkeit von Orgasmen (GV), I ~=~chlechtsverkehr Jahre: Frauen < 40

• • • •

5 -1 0% 20-2 5% 20 - 30 % 40 - 50 %

nie 1-3 von 10 GV 4 - 7 von 10 GV immer

Sexualität in den Lebensp hasen

in de r Kindheit (0 bis ca . 10 Jahre) Heute weiß man, dass Kinder vom Augenblick ihrer Geburt an , vermutlic h schon vorher, zu sexuellen Empfindungen fähig sind_ Im Heranwachsen lernt das Kind vor allem am Beispiel der Eltern die typischen Verhaltensweisen von Mann und Frau und macht erste Erfahrungen mit seinem Körper_ Diese sog. Spiel-Onanie ist harmlos, ebenso wie die oft praktizierten Doktorspiele ' . zu großes Altersgefälle ZWj__ solange kem sehen den Kindern besteht und keiner zum Mitmachen gezwungen wird_ Im Jugendalter Mit dem Beginn der Pubertät beginnt sich der Körper langsam zu verändern Erste Erfahrungen mit der Sexualität ' meist in Form von Onanie, werden gemacht Durch den relativ frühen Pubertätsbeginn und die liberale gesamtgesellschaftliche Haltung haben heute etwa 50% der 16- bis 17-Jährigen schon Geschlechtsve rkehr. Bei den 14-Jährigen si nd es immerhin 8%derJungen bzw_ I 1% der Mädchen_ Problematisch ist ' wenn sich eine Art ,.sexueller Leistungsdruck" entwickelt Verantwortungsbewusste Aufklärung in der Kindheit und ein natürliches, ungezwungenes Verhältnis zum eigenen Körper bereiten Jugendliche auf die ersten sexuellen Erfahrungen vor. Der Begriff "serielle Monogamie" steht für mehr oder weniger kurze, jedoch monogame Partnerscha ften, wie sie heute in dieser Leben Sphase häufig si nd_ Vorübergehend e

Geschlechtsspezifische Funktion

homoerotische Phasen sind häufig und im Sinne eines "Ausprobierens" zu sehen_ Allerdings konnten manche später homosexuell ausgerichtete Menschen rückblickend schon in diesem Lebensabschnitt ihre "Andersartigkeit" zumindest unterbewusst erfühlen. Bevorzugtes Verhütungsmittel ist das Kondom, das in einer festen Partnerschaft von der Pille abgelöst werden kann. Außerdem sollten Jugendliche über die "Pille danach" und die damit verbundenen Möglichkeiten aufgeklärt werden [s. S. 32).

28 I 29

sind psychisch und körperlich extrem In der Schwangerschaft Bei Erstgebärenden nimmt die Libido in belastet durch ihre neue Rolle als Mutter. Der Arzt sollte seine Patientinnen den ersten paar Monaten meist rapide ermutigen, mit ihrem Partner über ab. Dies mag wohl mit der Auseinanihre erhöhten Zärtlichkeits- und Ruhedersetzung mit der neuen Situation bedürfnisse zu sprechen. Wird der GeIm des Körpers zusammenhängen. wieder aufgenommen, schlechtsverkehr die zweiten Trimenon jedoch nimmt ausreichende eine ist unbedingt auf sexuelle Appetenz bei fast allen Frauen Verhütung zu achten! Entgegen der wieder zu. landläufigen Meinung bietet das Stillen Aus medizinischer Sicht besteht außer meist keinen ausreichenden Schutz. bei Fehlgeburtsrisiken kein Einwand Bei Erregung und Orgasmus ist es völlig gegen den Sexualakt Sinnvoll ist eine normal, wenn Milch aus den Brüsten sorgfältige Genitalhygiene bei beiden abfließt. Partnern, insbesondere bei der Frau selbst, da Keime aus der Analregion Im Alter verschleppt werden können. Psychosexuelle Störungen In einer Gesellschaft, in der Jugendlich- Während oder nach dem Geschlechtskeit und Schönheit hoch bewertet wer- verkehr können Schmierblutungen auf- t Dyspareunie: schmerzhafter vaginaler Koitus. Ursachen können atrophiden, wird oft verkannt, dass sexuelle treten. Sie werden durch kleine VerletVeränderungen im Alter, Endomesche Gefühle nicht unbed ingt eine Frage des zungen der Portioschleimhaut Adhäsionen nach Entzündungen triose, Alters sind. Eine US-Studie ergab, dass verursacht, die in der Schwangerschaft oder psychosomatische Ursachen wie besonders gut durchblu tet und aufgelo3/4 aller über 65Jahre alten Männer Partnerschaftskonflikte sein. und 50% der über 75-Jährigen noch im- ckert ist. Dies ist harmlos, solange die t Vaginismus: spastische Kontraktio· mer Lust auf Sex haben. 50 %der verSchmierblutungen nicht über Stunden nen der Beckenbodenmuskulatur, die heirateten 65-jährigen Frauen sind noch anhalten, sich verstärken oder Uteruseinen Koitus unmöglich machen; meist sexuell aktiv. Manche Autoren beschrei- kontraktionen auftreten. ein psychogener Abwehrmechanismus, ben bei Frauen [im Gegensatz zu Mänder behutsam (Psychotherapie) abgeNach der Geburt nern) im Alter sogar ein Ansteigen der baut werden sollte. Im Wochenbett sind die Wundflächen sexuellen Bedürfnisse (dies würde sich t Nymphomanie: exzessiver Sexualinnerhalb des Uterus, der Scheide und durch den relativen Androgenüberam Damm noch nicht verheilt. Dies ver- trieb mit Befriedigungssucht schuss in der Postmenopause, der die t Anorgasmie: Ausbleiben des Orgasursacht Schmerzen und ein erhöhtes Libido fördert, erklären lassen). Bei mus bei normaler Libido Mann und Frau verändert sich im Alter Infektionsrisiko beim Koitus, weshalb t Alibidinie: fehlende sexuelle Appenormalerweise in dieser Zeit [4-6 Woder Ablauf der sexuellen Erregung: Orchen post partum) Abstinenz empfohlen tenz gasmen werden seltener erreicht und die Vorbereitungsphase verlängert sich . wird. Sollten die Partner trotzdem GeProblematisch ist jedoch, dass außerhalb schlechtsverkehr wünschen, darf neben Die meisten dieser Störungen sind psychogener Natur, jedoch können auch einer festen Partnerschaft oftmals keine sorgfältiger Hygiene nicht auf ein Konorganische Ursachen, wie Hyper-oder Möglichkeiten bestehen, sexuelle Wün- dom verzichtet werden. Hypotonie, Medikamente (z. B. AntiAuch in den ersten Monaten nach dem sche auszuleben. Der Verlust der körperlichen Attraktivität, Krankheiten und Wochenbett wünschen sich sehr wenige hypertensiva, Sedativa, Pille) zu Anorgasmie oder Alibidinie führen. die Menopause verunsichern Patientin"Jungmütter" sexuelle Kontakte. Sie nen oft. Veränderungen durch den Hormonmangel, wie Juckreiz, atrophische Veränderungen und Empfindlichkeit im Zusammenfassung Bereich der Genitalien, können mit Östrogensalben behandelt werden. X Die Reizung erogener Zonen führt zu sexueller Erregung. Lokalisation und Isolierter Dyspareunie durch verminStimulierbarkeit sind interindividuell unterschiedlich. derte Lubrikation kann auch mit GleitX Die Klitoris ist das zentrale "Lustorgan" der Frau. Der G-Punkt liegt 5 cm gel begegnet werden. Ärzte sollten ihre Patientinnen ermutivom Introitus an der Scheidenvorderwand. gen, über Probleme in diesem Bereich X Masters und Johnson haben den sexuellen Reaktionszyklus in vier Phasen zu sprechen. Sexualität ist in jedem unterteilt: Erregungs-, Plateau-, Orgasmus- und Entspannungsphase. Alter natürlich, was zumindest durch • Psychosexuelle Störungen sind meist psychogener Natur. Interesse im Rahmen der Anamneseerhebung vermittelt werden kann .

Schwangerschaftsverhütung I Es gibt viele Methoden, eine Schwangerschaft zu verhindern. Unterscheiden lassen sich reversible und irreversible Möglichkeiten der Verhütung. Die reversiblen können je nach Wirkweise in mechanische, chemische, hormonelle und natürliche Methoden unterteilt werden, wobei diese kombinierbar sind. Eine ideale Verhütungsmethode wäre 1OO%ig sicher, schnell wirksam, ohne Nebenwirkungen, einfach zu handhaben, reversibel und ohne Einfluss auf die Sexualität. Da es eine solche bisher nicht gibt, werden bei der Entscheidung, welche zum Einsatz kommt, verschiedene Faktoren berücksichtigt. Dazu gehören Pearl-lndex (s. S. 35 ), Alter, Lebensrhythmus, Begleiterkrankungen, Kosten und nicht zuletzt individuelle Präferenzen. Hormonelle Kontrazeption

Die Geschlechtshormone führen über eine zentrale Rückkopplungshemmung zu verminderter Ausschüttung hypophysärer Hormone. Dadurch wird der die Ovulation auslösende LH-Peak (s. S. 18) verhindert und damit das Ovar "stillgelegt". Gestagene verdicken den Zervixschleim, setzen die Tubenmotilität herab und verändern die endometriale Schleimhaut (und verschlechtern damit die Nidationsbedingungen). Östrogene als alleinige Verhütung sind obsolet, da ohne Gestagene, die die Entzugsblutung einleiten, der proliferative Effekt auf das Endometrium zu stark ausgeprägt wäre. Gestagene hingegen können auch allein eingesetzt werden. Ovulations hemmer

Ovulationshemmer bestehen aus einer Östrogen- und einer Gestagenkompo· nente. Die eigentliche empfängnisverhütende Wirkung wird durch das Ge· stagen gewährleistet, die simultan oder sequentiell gegebenen Östrogene (Kombinations- bzw. Sequenzpräparate) dienen der Stabilisierung des Zyklus und erhöhen die Anzahl der Östrogen- und vermutlich auch Progesteronrezeptoren (was wiederum dazu führt, dass die Dosis der Gestagene gesenkt werden kann).

G

I Abb . I : Schema der Hormondosierung bei versc hiedenen Ovu la tionsh emmern . [ 111

ö G

ö Zweistufenpräparat

G

ö Formen

"(Antibaby-) Pille" Als Östrogenkomponente wird in allen Präparaten das synthetische Ethinylöstradiol (s. s_ 16; 0,02 - 0,05 mg pro Tablette) verwendet. Pillen mit weniger als 0,035 mg Östrogen werden als "Mikropillen" bezeichnet. Als Gestagenkomponente stehen eine Vielzahl von Derivaten zur Verfügung, die je nach Potenz dosiert werden (0,07 -2 mg). Man unterscheidet folgend e Dosiskombinationen: • Kombinatio nspräparate : - Monophasische Präparate = Einphasenpräparate: konstante Östrogen/ Gestagen-Dosierung - Stufenpräparate: Östrogenmenge konstant, variable Cestagendosis (in 2 oder 3 Stufen). t Sequenzprä parate (Zweiphasenpräparate ): erste Phase nur Östrogen, später Cestagen und Östrogen kombiniert.

Die Pillen sind in Packungen mit 21, 22 oder 28 Tabletten erhältlich. An die 21 bzw. 22 täglich eingenommenen Tabletten schließen 7 bzw. 6 pillenfreie Tage an, danach wird mit einerneuen Packung begonnen. Die 28-TablettenPillen werden kontinuierlich eingenommen, jedoch enthalten die letzten 7 Pillen keinen Wirkstoff (Piazebo). Diese Art von Präparat soll die Compliance verbessern (z. B. Analphabetinnen). Neu ist die sog. Langzyklusei nnahme. Hier wird ein Präparat mi t ei nem mo-

dernen Cestagen ohne Einnahmepause kontinuierlich eingenommen. Dabei kommt es zu einer Amenorrhö. Diese Form kann bei menstruationsbedingten Erkrankungen (z. B. zyklusabhängige Migräne, Anämie wegen Hypermenorrhö u. a.) medizinisch indiziert sein, aber auch aus Komfortgründen (z. B. Badeurlaub) gewählt werden. Andere Appli kationsfo rmen Neben den oralen Ovu lationshemmern kommen auch transdermale Systeme zum Einsatz. Vaginalring: Über einen flexiblen, vagi. nal applizierten Kunststoffring (NuvaRing®) werden Östrogene und Gestagene transepithelial aufgenommen . Es werden insgesamt niedrigere Hormondosen gebraucht, da ein kontinuierlicher Blutspiegel entsteht und nicht so viel Hormone in der ersten Leberpassage "verloren" gehen. Die Frau führt den Ring am I. Tag der Menstruation wie einen Tampon selbst ein, und nach drei Wochen wird er zur Einleitung einer Entzugsblutung wieder entfern t Nach einer Woche Pause Wird ein neuer eingelegt Der Ring verbleibt auch während des Geschlechtsverkehrs ' kann aber, wenn er als störend empfund en wird, für bis zu 3 Std. am Tag en tfernt werden, ohne dass die Sicherheit beei nträchtigt wird. Verhütungspflaster: Nach einem ähnlichen Prinzip wirkt ein Pflaster (Evra®) das auf die Haut aufgeklebt wird und ' jeweils eine Woche kontinuierlich "Pillen hormone" in das Blut abgibt. Hier werden pro Zyklus drei Pflaster geklebt

Geschlechtsspezifische Funktion

In der vierten, pflasterfreien Woche folgt die Hormonentzugsblutung. Spritze: Die kombinierten Hormone werden intramuskulär gespritzt und wirken einen Monat. Voraussetzungen für die Anwendung

Im Rahmen einer ausführlichen Anamnese und gynäkologischen Untersuchung muss das persönliche Risiko der Frau abgeklärt werden (Hab. 1). Es gibt absolute Kontraindikationen; bei relativen Kontraindikationen und wenn andere Verhütungsmethoden nicht infrage kommen, müssen Vorund Nachteile sorgfältig abgewogen werden. Grundsätzlich gilt: Es sollten monophasische Präparate mit möglichst geringer Hormondosierung verwendet werden. Liegen zusätzliche Indikationen vor, kann auf eher östrogen- bzw. gestagenbetonte oder antiandrogene Präparate ausgewichen werden (Hirsutismus, Akne u.a.)_ Auf jeden Fall sollte alle sechs Monate eine Kontrolluntersuchung durchgeführt werden. Diese beinhaltet neben Erhebung der Nebenwirkungen, Blutdruckkontrolle und gynäkologischer Untersuchung mit Zervixzytologie auch die Untersuchung der Mammae. Nebenwirkungen

Hormonelle Verhütung kann unerwünschte Wirkungen hervorrufen (Hab. 2). Meist können die Symptome beim Wechsel auf ein anderes Präparat oder eine andere Darreichungsform ver· mieden werden. In der Regel überwiegen die positiven- auch therapeutisch nutzbaren- Nebeneffekte wie verminderte Blutungsstärke, vermindertes Auftreten von Ovarialzysten oder Hautverbesserung bei Akne_ Ovulationshemmer beeinflussen die Häufigkeit einer Reihe anderer Erkrankungen: t Erhöhte Erkrankungsinzidenz: thromboembolische Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall ), Hypertonus, Ulcus ventriculi, Colitis ulcerosa, Cholelithia-

Absolute Kontraindikationen

30

I

31

Relative Kontraindikationen

Vorausgegangene Thromboembolien, Gerinnungsstörungen

Oberflächliche Beinvenenthrombosen, Throm-

(APC-Resistenz), KHK, Apoplexie, Hypertonie >160/100 mmHg,

bophlebitis, starke Varikose, Frauen über

Herzvitien, schwere Hypertriglyzeridämie, Raucherinnen über

40 Jahre, Hypercholesterinämie, ausgeprägte

35 Jahre, östrogenabhängige Tumoren (Mammakarzinom, Endometriumkarzinom), nicht abgeklärte genitale Blutungen, Schwan-

Adipositas, Epilepsie, Diabetes mellitus. Migräne, Rauchen, Laktation, malignes Melanom,

gerschaft, Leberstoffwechselstörungen, Lebertumoren, insulin-

Ulcus ventriculi oder duodeni, Epilepsie, Endo-

pflichtiger Diabetes mellitus, akute Pankreatitis

metriose, Uterus myomatosus, Colitis ulcerosa

I Tab. 1: Kontraindikationen der Ovu lationshemmer.

Östrogene

Gestagene

Brustvergrößerung, Spannungsgefühle, Mastopathien; Gewichtszunahme (Wassereinlagerungen); Kopfschmer-

Akne (bei modernen Gestagenen nicht mehr); Gewichtszunahme (Appetitsteigerung); Libidoverlust; Depressio-

zen; Thrombosen; Übelkeit; vaginaler Fluor; Wachstums-

nen, Müdigkeit; Hirsutismus (bei modernen Gestagenen

förderunghormonabhängiger Myome/Malignome

nicht mehr); trockene Scheide; Zwischenblutungen

I Tab. 2: Hormonspezifische Nebenwirkungen der Östrogene und Gestagene.

sis, epileptische Anfälle, benigne Lebertumoren t Erniedrigte Erkrankungsinzidenz: Ovarial- und Endometriumkarzinome, Endometriose, Adnexitis, Anämie, Hyper- und Dysmenorrhö, Akne, Hirsutismus, Schilddrüsenerkrankungen, Ulcus duodeni, rheumatoide Arthritis Hormonpräparate sind sofort abzusetzen bei: akuten Migräneanfällen, akuten Sehstörungen, Ikterus, Wachstum von Myomen oder Knoten in der Brust, Schwangerschaft, bevorstehenden Operationen, neu auftretenden oder vermehrten epileptischen Anfällen, Verdacht auf Thromboembolie.

Hinsichtlich der lnzidenz von Mammakarzinomen sind die Studienergebnisse derzeit widersprüchlich und werden

kontrovers diskutiert! Es ist anzunehmen, dass das Erkrankungsrisiko zwar nicht zunimmt, wohl aber das Wachstum des Tumors gefördert wird. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Die gleichzeitige Einnahme anderer Medikamente kann zu einem Verlust oder einer Verminderung der kontrazeptiven Wirkung führen. Hierzu gehören bestimmte Antibiotika, Antikonvulsiva und PilzmitteL Umgekehrt kann die Pille auch die Wirkung bestimmter Medikamente verstärken oder herabsetzen. Dazu gehören u. a_ Blutgerinnungshemmer, Diuretika und Antihypertensiva. In jedem Fall sollte eine ausführliche Medikamentenanamnese durchgeführt und sollten Interferenzen im Einzelfall abgeklärt werden.

Zusammenfassung Ovulationshemmer:

ac Zur Verhütung werden in aller Regel monophasische, möglichst niedrig dosierte Präparate verwendet.

ac Die transdermale Applikation ist eine Alternative zur oralen Einnahme; sie ist einfach anzuwenden und belastet die Leber weniger.

ac Die wichtigste unerwünschte Wirkung hormoneller Präparate ist das erhöhte Risiko für thromboembolische Ereignisse.

Schwan gerscha ftsverhü tung II Hormonelle Kontrazeption (Fortsetzung) Ge stagenprä parate

Zur hormon ellen Kontrazeption können auch Gestagene allein eingesetzt werden. Das kard iavaskuläre Risiko ist bei diesen Präparaten sehr niedrig, weshalb sie auch bei Frauen mit entsprec hend en Risikofaktoren (> 40 Jahre, Migräne, Hypertonie etc.) eingesetzt werden . Da sie die Laktation nicht beeinflussen, sind sie auch für stillende Mütter geeignet. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Zyklusunregelmäßigkeiten, gefolgt von Gewichtszunahm e, Libidoverlust, Kopfschmerzen, Depression, Akne und Seborrhö. Minipi ll e Die Minipille enthält niedrig dosierte Gestagene, die kontinuierlich eingenommen werden. Die Wirkung beruht hauptsächlich auf Veränderungen des Zervikalschleims, was die Spermienaszension erschwert. Nur in 40 - 50 % der Fälle kommt es auch zu einer Hemmung der Ovulation. Häufig kommt es zu Schmier- und Zwischenblutungen.

~Minipille muss unbedingt täglich wer-

I

~~;gleichen Tageszeit eingenommen

den - drei Viertel der ungewollten Schwangerschaften beruhen auf Einnahmefehlern!

De potgesta gen e Ihre Wirkung entspricht der Minipille. Sie können in 2- oder 3-monatigen Abständen intramuskulär [" Dreimonatsspritze") injiziert bzw. alle drei Jahre als 3- 4 cm langes und 2 mm dünnes Stäbchen [Implanon®) unter Lokalanästhesie subkutan eingesetzt werden. Die Entfernung ist oftmals mit Schwierigkeiten verbunden. Bei der i. m. Applikation können die Hormone akkumulieren, sodass die Fertilität nach Absetzen des Medikaments verzögert eintri tt. In der Praxis setzen sich die Depotgestagene wegen ihrer einfachen Anwendung und geringen Nebenwirkungsrate zunehmend durch.

Ho rmon s pira le Die kontinuierlich Cestagen abgebende Hormonspirale ["intrauterines System" = IUS; Mirena®) ist eine Weiterentwicklung der klassischen Ku pferspirale und verbindet deren Vorteile mit denen der Minipille oder Dreimonatsspritze [s. Intrauterinpessar, S. 33). Postkoitalpille

Dieser Nidationshemmer ist nicht im eigentlichen Sinn eine Verhütungsmethode und sollte nur in Notfällen eingesetzt werden . Die Sicherheit liegt bei bis zu 98 %. Das Präparat besteht aus Östrogen und Cestagen bzw. einem reinen Cestagen und wird innerhalb von 48 Std. nach ungeschütztem Verkehr oral eingenommen - je früher, desto höh er ist die Sicherheit. Mechanische und chemische Verhütung

Bei den mechanischen Methoden benutzt man Hilfsmittel, die entweder in der Scheide oder auf dem Penis platziert werden und dadurch einmalig verhindern, dass die Spermien ihren Weg zu den Eizellen find en. Lokalchemische [Spermizide) und mechanische Verhütungsmethoden können gut miteinander kombiniert werden . Dadurch verbessert sich der Pearl-Index erheblich. Im weiteren Sinn werden auch die über einen längeren Zeitraum wirkenden In trauterinpessare dazu gezählt. Kondom/ Femidom® Schon seit 1200 v. Chr. wird das Kondom als Infektionsschutz und Verhü tungsmittel benutzt. Früher bestand es meist aus natürlichen Materialien wie Schafsdärmen o. Ä., später aus Gummi und heute meist aus Latex. Die meisten "Pannen" entstehen durch falsche Handhabung. Beschäd igungen durch scharfe Fingernägel, Hitze oder ölhaltige Gleitm ittel müssen vermieden werd en. Das Kondom für die Frau [Femidom®) wird in die Vagina ein geführt und kleidet die Scheide von innen aus. Über die Zuverlässigkeit dieser Methode liegen noch keine ausreic henden Daten vor.

über die Verhü~Kondome schützen sexuell übertragbaren 1 ~:~g hinaus vor(Hepatitis, AIDS)! Krankheiten

Spermizide Durch diese chemischen Hilfsmittel werden die Spermien immobilisiert Od -- bzw. 1-h re Penetration in den er abgeratet Zervixkanal wird verhindert. Es werde Cremes, Tabletten, Zäpfche n, Schaurn n und Gele angeboten. Alle Präparate müssen mindestens 10 Min ., max. 60 Min. vor der Ejakula tion in die Vagina appliziert werden. Obwohl die Chemikalien geringfügig absorbiert Werden, gibt es keine Hinweise auf systerni _ se he Nebenwirkungen. Es kann allerdings zu vaginalen Reizungen kommen Der Vaginalschwam m wird mit Sper- · mi ziden getränkt und ähnlich wie ein T~mpon in die S~heide eingeführt. Er ist bts zu 24 Std. wtrksam, unabhängig vo n der Anza hl der Kohabi ta tionen. Scheidendiaph ragma In erster Linie dient das Diaphragma [Pessar) als Carrier für zusätzlich not_ wend ige Spermizide. Darüber hinaus hat es auch eine direkte Barrierefunktion; der flex ible, mit Gummi überzogene Metallring verschließt den Muttermund aber nur unvollständig. Pessare gibt es in verschiedenen Größen. Sie sollten unbedingt vom Arzt angepasst werden [I Abb. 2), das Einsetzen muss öfter ge übt und kontrolliert werden. Der Pearl-lndex ist stark von der Erfahrung der Anwend erin abhängig: Bei einem Anwendungszeitraum von weniger als zwei Jahren liegt er bei fas t 6, bei über zwei Jahren Anwendun g und bei Frauen über 35 Jahre nur noch bei 2, I. Das Einsetzen muss minct · I 0 Min. , max. 2 Std. vor dem Gesc hlechtsverkehr erfolgen, das Pessar kann zwischen 6 und 24 Std . in der Scheide verbleiben.

I Abb. 2: Anpa ssung und Lage des Di aphragm as

111]

•

Geschlechtsspezifische Funktion

I Abb. 3: Portiokappe. ( 11]

32

I 33

I Abb. 4: Verschiedene Formen der IUP: Der Faden ragt aus dem Muttermund und dient der Lagekontrolle bzw. der späteren Entfernung der Spirale. (1 4]

hindert so die Einnistung der befruchtedie langsam an die Umgebung abgegeten Eizelle. Die aus Kunststoff bestehende Portioben werden. Sie werden in das Cavum Nebenwirkungen und Komplikatiokappe saugt sich durch Kapillaradhäsion uteri eingelegt. Der Wirkmechanismus der Kupfer-IUPs nen: Die IUP-Methode ist sehr zuverläsam Muttermund fest und schließt ihn sig, aber nicht ohne Nebenwirkungen. ist noch nicht vollständig geklärt. Disab. Sie ist in verschiedenen Größen erSpontanausstoßungen ereignen sich v. a. kutiert werden mechanische Irritation hältlich und muss der Frau angepasst während der ersten beiden Menstruawerden (I Abb. 3). Die Kappe wird nach der Schleimhaut, die die Nidation tionen nach der Einlage. Bei einer von der Periode eingesetzt und verbleibt bis verhindert, und/oder Behinderung der 1000 Trägerinnen kommt es zu einer einige Tage vor der nächsten Menstrua- Spermienmobilität durch freigegebene Perforation in die freie Bauchhöhle. tion. Erlernt die Frau das Einsetzen und Kupferionen. Bei den gestagenhaltigen Außerdem kann es zu BlutungsanomaEntfernen nicht selbst, ist sie immer auf IUPs (intrauterines System= IUS, lien und erhöhter Infektionsrate komproliferationslokale die steht ) Mirena® den Arzt angewiesen. men. Bei sehr jungen Frauen sollte das hemmende Cestagenwirkung auf das IUP wegen der Gefahr aufsteigender InEndometrium (wie bei der Minipille) Lea Contraceptivum® fektionen und anschließender Infertilität im Vordergrund. Wegen besserer VerDieses aus Silikon bestehende Verhünicht angewendet werden. Andere träglichkeit und 5-jähriger Liegedauer tungsmittel entspricht einer Kombinawird heute meist diese "Hormonspirale" Kontraindikationen sind Kupferallergie, tion aus Portiokappe und Diaphragma Immunsuppression, rezidivierende und kann mit einem Spermizid kombiverwendet. Genitalinfektionen, Uterusanomalien, niert werden. Das Lea Contraceptivum® Das IUP kann auch bis zu sechs Tage Gerinnungsstörungen und Nulliparae. umschließt den Muttermund und stützt postkoital eingesetzt werden und versich auf der hinteren Scheidenwand ab. Es besitzt ein Ventil, durch das beim Zusammenfassung Einsetzen Luft austritt. Dadurch wird ein Unterdruck erzeugt, der es in PosiX Die häufigsten Nebenwirkungen von Gestasenpräparaten sind Schmiertion hält. Es kann bis zu 48 Std. liegen blutungen. Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Gestagenpräparaten im bleiben und darf frühestens 8 Std. nach Gegensatz zu Kombinationspräparaten niedrig. dem Geschlechtsverkehr entfernt werden. Es wird von der Frau selbst eingeX Die innerhalb von 48 Std. eingenommene "Pille danach" verhindert die führt, eine Anpassung durch den Arzt Nidation. ist nicht erforderlich. Portiokappe

X Um die Sicherheit auf ein annehmbares Maß zu erhöhen, sollten mechani-

Intrauterinpessar (IUP)

Bei modernen !UPs ("Spiralen") handelt es sich um Kunststoffgebilde, die mit einem Kupferdraht umwickelt sind (I Abb. 4) oder Gestagene enthalten,

sche und chemische Barrieremethoden miteinander kombiniert werden. X Die Spirale ist eine der zuverlässigsten Verhütungsmethoden, aber aufgrund möglicher Infektionsrisiken bei jüngeren Frauen mit späterem Kinderwunsch nur nach strenger Indikationsstellung empfehlenswert.

Schwangerschaftsverhütung III Natürliche Methoden

Unter "natürlichen Verhütungsmethoden" fasst man solche zusammen, die ohne Hilfsmittel mechanischer Art und ohne Hormonsubstitution bzw. Chemi· kalien auskommen. Periodische Enthaltsamkeit (Zeitwahlmethode)

Eine Eizelle ist nach dem Eisprung ca. 6- 12 Std. befruchtungsfähig, Spermien überleben im weiblichen Körper etwa 2-3 Tage. Deshalb kann man bei bekanntem Ovulationstermin die unfruchtbaren und damit für den Geschlechtsverkehr "sicheren" Tage bestimmen. Der Zeitraum vom 2. Tag nach der Ovulation bis zum Beginn der Menstruation (13 Tage) ist sicher un· fruchtbar. Bei Einbeziehung der ersten Zyklushälfte ist mit einer höheren Unsicherheit der Methode zu rechnen, da die Dauer der ersten Zyklushälfte variabel ist.

~fruchtbare I ~~~~er

Zeit reicht von drei Tagen Ovulation bis zum 1. Tag danach. ln der Praxis stellt die sichere (!) Bestimmung der Ovulation das Hauptproblem dar.

Die verschiedenen Methoden der "Zeitwahl" unterscheiden sich lediglich in der Art, wie sie den Ovulationstermin bestimmen: Alle sind nur bei weitgehend stabilem Zyklus und "disziplinierten" Partnern praktikabel. Stress, ungewohnte körperliche Aktivitäten (z. B. eine durchwachte Nacht), starker Gewichtsverlust (bei einer Diät), aber auch Klimawechsel oder Krankheiten können den Hormonhaushalt verändern und so die Methoden unsicher machen. Die Kombination verschiedener Methoden erhöht die Sicherheit signifikant (z. B. symptothermale Methode = Temperaturmethode, kombiniert mit Billings· Methode). Methode nach Knaus-Ogino (Kal end ermethode) Ogino (1932] nahm an, dass die Ovula· tion zwischen dem 16. und 12. Tag vor dem 1. Tag der nächsten Menstruation

stattfindet; nach Knaus (1960) liegt sie genau am 15. Tag. Daraus ergeben sich umerschiedliche Grundlagen, die fruchtbare Zeit auf der Basis von min· destens zwölf vergangenen Zyklen zu berechnen. Temperaturmethode in der zweiten Zyklushälfte ist di e Kör· pertemperaturrund 0,2 - 0,6 oc höher als im ersten Teil (s. S. 16). Durch regelmäßige Messung der Basaltemperatur (nach 6 Std. Ruhe, meist morgens vor dem Aufstehen; I Abb. 5) lässt sich der Ovulationstermin auf l - 2 Tage genau bestimmen. Durchschni ttlich liegt er 0-2 Tage vor dem Temperaturanstieg. Mithilfe eines Tagebuchs (mind. 12 Monate) kann bei regelmäßigem Zyklus der ungefähre Ovulationstermin vorhergesagt werden. Meth ode na ch Billings Nach Billings lässt sich der Ovulations· termin durch Untersuchung des Zervikalschleims genauer eingrenzen. Durch die Östrogenwirkung verflüssigt sich dieser ca. einen Tag vor dem Eisprung. Außerdem ist die Spinnbarkeil peri ovulatorisch erhöht. Abstinenz ist geboten, sobald die Frau diese Veränderun· gen bei sich beobachtet, und bis zu vier Tagen danach. Zykluscomputer Der erste Tag der Period e sowie die Ba· saltemperatur werden in den Computer (z. B. Persona®) eingegeben . Daraus errechnet dieser die fruchtba ren und unfruchtbaren Tage. An fraglich fruchtba· renTagen wird mittels eines Tesrstrei· fens der Morgenurin auf Östrogene und Lutealhormone (LH ) untersucht. Coitus interruptus

Der Mann zieht den Penis vor der Ejaku· lation aus der Vagina der Frau zu rück.

Diese Methode stellt hohe Anforderungen an die Disziplin des Partners. Außerdem können auch im "Gleittropfen", der bereits vor der Ejakulation abgegeben wird, Spermien enthalten sein. Sterilisation (definitive Kontrazeption)

Die operative Sterilisation ist eine irreversible Methode der Verhütung. Die Indikation wird in vielen Kliniken nach bestimmten Kriterien gestellt, z. B. Alter über 30 und abgeschlossene Familien~l a nung. Eine ausführli~he Aufklärung uber alle Ris1ken und d1e weitreichenden individuellen Folgen dieses Schrittes ist essentiell, zumal Regressansprüche bei Unterlassu ng möglich sind. Die Sicherheit liegt bei Mann und Frau bei fast 100%. Bei de r Frau Durch die Tubenligatur wird der Transport des befruchtungsfähigen Eis zum Uterus verhindert. Der Iaparoskopische Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt, kann aber auch im Rahmen eines Kaiserschnitts oder einer anderen Laparotomie erfolgen. Bei m Mann Bei der Vasektomie wird der Ductus deferens unterhalb des Leistenkanals unterbrochen. Auch nach der Vasektomie findet eine Ejakulation statt, da Prostata und Samenblase den größten Teil des Ejakulats prod uzieren. Sexuelles Empfinden und Erektion werden nicht beeinflusst! Der Eingriff wird meist un ter Lokalanästhesie durchgeführt und ist nebenwirkungsarm. Nach der Operation können in den Samenwegen noch Spermiendepots vorhanden sein, sodass bis zu m Nachweis der Spermienfreiheit des Ejakulats zusätzlich verhütet werd en sollte (ca. 6- 12 Wochen nach dem Eingriff) .

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I Abb . 5: Ba saltemperaturkurve. [II[

Geschlechtsspezifische Funktion

Methode

Pearl-lndex

Gestagen-IUP

0,05-0, I

Sterilisation

0,1

Pille

0,1 - 1

Verhütungspflaster

0,5-1

IUP

0,1- 1,5

Nuva-Ring

0,65-1 ,86

Depotgestagene

0,5

Minipille

0,5 -3

"Pille danach"

1 (abhängig vom Zeitpunkt der Einnahme)

Symptothermale Methode

2

Temperaturmethode

0,8- 3

Diaphragma • Spermizid

2- 6 (nur Diaphragma: bis 20)

Kondom

2- 12

Zykluscomputer

3 - 12

Porti okappe Spermizide

8 - 36

Bi llings-Methode

20

Knaus-Ogino

15- 35

("Kalenderrnethode" )

I

Coitus interruptus

> 25

Scheidenspülung

~

Ungeschützter Verkehr

80- 90

30

Tab. 3: Ungefähre Zuverlä ssigkeit verschiedener

Verhütungsmethoden .

Bewertung und Auswahl einer Methode

Mit dem Pearl-Index kann man die Zuverlässigkeit einer Methode abschätzen (H ab. 3). Er gibt die Anzahl der Schwangerschaften in 1200 Frauenzyklen (entspricht 100 Frauenjahren) an, in denen mit dieser Methode verhütet wurde. Allerdings werden dabei die Häufigkeit des Verkehrs, Sexualgewohnheiten, Bildungsniveau, Alter und Erfahrung mit der jeweiligen Methode nicht berücksichtigt. Deshalb gehen in diese Bewertung nicht nur die tatsächliche Versagerquoten, sondern auch Einnahme- bzw. Anwendungsfehler ein. Bei den üblichen Tabellen finden sich daher auch etwas unterschiedliche Werte. Bei falscher Anwendung (z. B. Beschädigung des Kondoms durch Fingernägel, falsches Einlegen des Diaphragmas) kann das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft weit über dem Pearl-lndex liegen!

Der Pearl-lndex allein kann keine Grundlage für die Auswahl einer Methode sein. Bestimmte Methoden sollten jedoch wegen des hohen Risikos der ungewollten Schwangerschaft von vornherein ausgeschlossen werden (Pearl1ndex > 5). Es ist jedoch zu beachten, dass bei Kombination zweier Methoden der Index weit unter den Einzelindizes liegen kann (z. B. Kondom und Spermizide). Grundsätzlich gilt Folgendes:

34

I 35

lt Für Frauen mittleren Alters sind

im Prinzip alle reversiblen Methoden geeignet. Persönliche Vorlieben und Gewohnheiten spielen eine große Rolle (z. B. kommen natürliche Verhütungsmethoden nur infrage, wenn die Bereitschaft zu aufwendiger "Vorarbeit" gegeben ist). Sollte die "Schicksalsentscheidung" Schwangerschaft akzeptiert werden, kann eine weniger sichere Methode durchaus sinnvoll sein. Risikofaktoren für hormonelle Kontrazeption sollten auch bei unter 30-Jährigen minilt Besonders für junge Frauen, für die miert werden. In der Stillzeit können eine möglichst hohe kontrazeptive SiCestagenpräparate (Minipille) oder hormonelle die ist ist, wichtig cherheit verwendet werden. !UPs ist Sie Wahl. der Mittel das Verhütung Frauen über 40 werden hormoBei lt einfach anzuwenden und hat keinen nev. a. bei Verhütungsmethoden nelle gativen Einfluss auf die spätere Fertilität. zusätzlichen Symptomen (z. B. sekunAußerdem können sich diese Präparate positiv auf Akne auswirken, den Zyklus däre Anämie bei Hypermenorrhö) eingeund Dysmenorrhöen regulieren. Außer- setzt. Liegen keine weiteren Erkrankungen vor, kann bei einer Nichtraucherirr halb von festen Partnerschaften sollte die zusätzliche Verwendung von Kondo- ein modernes Pillenpräparat bis zu men empfohlen werden, da nur so auch den Wechseljahren verordnet werden Methoden, die auf alleiniger GestagenInfektionen (STD, s. S. 44) vermieden gabe beruhen (Minipille und Depotwerden können. Kombipräparate sind gestagene), sind aber vorzuziehen. Das wegen der einfacheren und unkompliIUP ist das klassische Verhütungsmittel der zierteren Einnahmemodalitäten Altersgruppe, das Eintreten der dieser Minipille vorzuziehen. Spermizide und natürliche Verhütungs- Menopause kann damit bei sicherer Kontrazeption "in Ruhe" beobachtet methoden kommen für die meisten werden. Auch eine Sterilisation kann Frauen dieser Altersgruppe weniger innach intensiver Abklärung der Familienfrage. Besonders junge Frauen haben planungssituation infrage kommen. häufig einen unregelmäßigen Zyklus und Lebenswandel. Sie gehen im Allge- Die Sterilisation ist beim Mann bei Weitem unkomplizierter und risikomeinen noch nicht so ungezwungen ärmer als bei der Frau. mit ihrer Sexualität um. !UPs kommen für junge Frauen nur in Ausnahmenfällen infrage.

~usammenfassung

ac Natürliche Verhütungsmethoden erfordern ein hohes Maß an Disziplin. • Die Sterilisation ist irreversibel. Sie kann sowohl bei der Frau als auch beim Mann durchgeführt werden. X Der Pearl-lndex ist die Grundlage zur Bewertung der Zuverlässigkeit einer Methode.

ac Auswahl: Je nach Alter, zukünftigem Kinderwunsch, Vorlieben und Persönlichkeit der Frau sollten entsprechende Verhütungsmethoden empfohlen werden - nur eine gut informierte Patientin kann die für sie optimale Verhütungsmethode wählen!

Ungewollte Kinderlosigkeit Prinzipiell ist bei Fertilitätsproblemen zwischen Sterilität und Infertilität zu unterscheiden. Laut WHO liegt eine Sterilität vor, wenn nach zwei Jahren ungeschützten Verkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist. Als "primär" wird die Sterilität bezeichnet, wenn noch nie eine Schwangerschaft vorgelegen hat, als "sekundär", wenn früher bereits eine Schwangerschaft eingetreten war. Als "infertil" wird eine Frau bezeichnet, die nicht in der Lage ist, eine Schwangerschaft auszutragen. 10-20% der Paare in den Industrieländern bleiben kinderlos. In Deutschland sind etwa zwei Millionen Paare betroffen.

Ursachen der Sterilität

~eilung I ~~~

der Ursachen: der Störungen liegen bei der Frau, 25% beim Mann, 40% der Störungen sind kombi niert (bei Mann und Frau) und 5% bleiben ungeklärt.

Als Ursachen (I Abb. 1) kommen infrage: ~ Ovarielle

lnsuffizienzen (s. S. 22ff.) Störungen: Fehlbildungen, Myome, Polypen etc. ~ Endometriose ~ Tubenfaktor: Veränderungen des Tubenepithels oder der Motilität; Tubenverschluss nach Entzündungen ~ Zervixfaktor: Ausbleiben der periovulatorischen Schleimveränderungen, Spermaantikörper im Sekret, Zervixstrikturen etc. ~ Andrologische Faktoren: anatomische Veränderungen des männlichen Genitales, Oligo- oder Azoospermien, endokrine Störungen, Erektionsstörungen, Kryptorchismus oder Gleithoden, retrograde Ejakulation in die Blase etc. ~ Psychosomatische Faktoren: Stress, "Erfolgsdruck", Partnerschaftsprobleme t Allgemeinerkrankungen der Frau oder des Mannes (z. B. Diabetes mellitus) t Manchmal lassen sich keine Ursachen finden [idiopathisch). ~ Uterine

schon eine Zeit intensiver Konzeptionsversuche hinter sich. Meistens ist es schon sehr gut über die Physiologie der Konzeption und das Konzeptionsoptimum informiert. Nicht selten hat es schon mehrfach versucht, Geschlechtsverkehr "nach Plan" durchzuführen , d. h. am periovulatorischen Konzeptionsoptimum. ln den ersten Gesprächen mit dem Paar sollte neben der ausführlichen Anamnese vor allem die psychische Belastung evaluiert werden. Was bedeutet es für das Paar, kinderlos zu bleiben? Wann sieht es für sich persönlich die Grenze der Behandlung? Wie geht es weiter, wenn die Therapie nicht erfolgreich ist? Wie ist die Einstellung zu Adoption, Pflegekindern oder Kinderlosigkeit? Solche Fragen werden frühzeitig in die Gespräche mit dem betroffenen Paar einbezogen, nicht erst im Fall eines Scheiterns. Die Patienten sollten so früh wie möglich psychologisch bzw. psychosomatisch betreut werden, wenn möglich vom behandelnden Arzt selbst. Als nützlich haben sich auch Selbsthilfe· gruppen erwiesen _

~ndrogene und kombinierte Störungen

I

~:u~ig sind, sollten von Anfang an beide

Partner in die Diagnostik einbezogen werden.

Bei der Frau ~ Anamnese und gründliche Untersuchung ~ Abstrichentnahme zum Ausschluss von Entzündungen t Hormonelle Diagnostik: Zwischen dem 6. und 9. Zyklustag sollte ein Basisstatus bestimmt werden, dazu gehören

Beim Mann ~

Diagnostik Ein Paar, das wegen ungewollter Kinderlosigkeit den Arzt aufsucht, hat oftmals

Östradiol, LH, FSH, Progesteron, Prolaktin, Testosteron, (DHEA-S, Androstendion); bei Ad ipositas zusätzlich SHBG T4 , fT 4 (s _Ovarialinsuffizienz, S. 22 ff. ). Zur Beurteilung der Corpus-luteumFunktion sollte ca. sieben Tage prämenstruell der Progesteronwert kontrolliert werden_ ~ Transvaginale Sonographie: Gibt e Hinweise auf Myome, Polypen, Endo- s metriose? ~ Zyklusmonitoring: Basaltemperaturkurve, sequentielle Hormonanalysen (Östradiol, LH, Progesteron), Ultraschalluntersuchungzur Beurteilung der Follikelgröße, des Endometriums und zur Ovulationskontrolle, Zervixfaktor etc. [s. a. S. 11) ~ Hysterokontrastsonographie (HKSG): Über einen intrauterinen Katheter wird eine Glukoselösung appliziert, die in die Tuben fließt und diese besser darstellbar macht. Beurteilt werden Wandung und Form des Uterus, das Vorliegen von Myomen oder Polypen sowie Länge, Lumen und Durchgängigkeit der Tuben. lst das HKSG auffällig, sollte dies im folgenden Zyklus durch Hysteroskopie und Laparoskopie abgeklärt werden . Die früher übliche Hysterosalping0 _ graphieist heute obsolet. t Hysteroskopie: Fehlbildungen, Myome, Polypen und Verwachsungsstränge können diagnostiziert werden. ~ Diagnostische Laparoskopie: Myome, Endometriose, Fehlbildungen etc. können diagnostiziert werden. Durch die Chromopertubation kann die Durchgängigkeit der Tuben überprüft werden (Farbstoff wird über die Portio injiziert und entleert sich bei durchgän. gigen Tuben in die freie Bauchhöhle). Mittels einer Salpingoskopie kann man die innere Beschaffenheit der Tuben (Adhäsionen etc.) beurteilen. Der große Vorteil der Laparoskopie ist, dass man zugleich th erapeutisch eingreifen kann.

I Abb. 1: Mehrere Faktoren wirken auf die Fertilität. [231

Urologische Untersuchung t Spermiogramm (ITab. I): Das Ejakulat wird nach 4- bis 5-tägiger sexueller Karenz durch Masturbation gewonnen Beurteilt werden Verflüssigun g, Visko- · sität, pH, Farbe, Geruch und Volumen.

Geschlechtsspezifische Funktion

Oligozoospermie

Spermienkonzenlration < 20 Mio./ml

Asthenozoospermie

< 50%der Spermien motil, Mor-

Teratozoo spermie

> 50 % morphologisch abnor-

phologie und Anzahl aber o.B.

male Spermi en OAT-Syndrom

Oligoasthenoteratozoospermie

Azoospermie

Keine Spermien im Ejakulat

Aspermie

Kein Sperma

Hämespermie

Rötlich braune Farbe durch Blutbeimengung

Pyospermie

Gelbliche Farbe durch Eiter

I Tab. I: Begriffe zur Beurteilung eines Spermiegramms.

I Abb.

2: Ungewollte Kinderlosigkeit ist kein Problem, das einmal besprochen und gelöst wird. Die

Trauer um das nie gehabte Wunschkind wird sich immer wieder bemerkbar machen. [22 ]

Im Nativpräparat wird es auf Erythrozyten, Leukozyten und Keime geprüft. Die Spermien selbst werden auf Beweglichkeit, Morphologie und Anzahl untersucht. Der Anteil toter Spermien kann durch den Eosintest festgestellt werden. Anschließend werden biochemische Parameter, z. ß_ der Fruktosegehalt und saure Phosphatase, bestimmt, die weitere diagnostische Hinweise liefern. Spermlogramm-Normwerte (WHO) 20-70 Mio. Spermien/mi;> 50% morphologisch unauffällig ; Globalmotilität > 50%, Vorwärtsbeweglichkeit > 30%; pH 6-8

Nebenhoden bei Azoospermie und Ejakulationsstörungen infolge einer Querschnittslähmung Die aus MESA und TESE gewonnenen Spermien können auch für die assistierte Reproduktion (IVF und ICSI) verwendet werden. Zusätzlich können ein Spermingramm im Urin (Verdacht auf retrograde Ejakulation), eine Sonographie des Hodens, eine Doppler-Untersuchung bei Verdacht auf Varikozele und genetische Untersuchungen nötig werden.

Funktionelle Tests Mithilfe des Spermiogramms können schon sehr differenzierte Aussagen über Erkrankungen der Samenwege oder Hormonstörungen getroffen werden.

t Hormonanalysen: Testosteron, Androstendion, DHEA-S t Hodenbiopsie mit testikulärer Spermienextraktion (TESE): Bei Azoospermie werden direkt aus dem Hoden Spermien gewonnen, um die Spermiogenese zu beurteilen. t Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA): Gewinnung von Spermienmaterial aus den

t Kurzrok-Miller-Test: Periovulatorischer Zervixschleim bzw. Sperma wer-

36

I 37

den mit Spendermaterial zusammengebracht, das sicher fertil ist. Beide Partner müssen wenigstens drei Tage sexuelle Karenz geübt haben. Der Test hat nur noch historischen Wert; der SCMPT (Kremer-Test) ist ein aussagekräftigeres Verfahren. t Postkoitaltest (Sims-HubnerTest): 4-12 h nach dem Geschlechtsverkehr wird der Zervixschleim (aus dem oberen Zervikalkanal) auf das Vorhandensein und die Mobilität von Spermien mikroskopisch untersucht Der Test wird periovulatorisch nach 3-tägiger Ejakulationskarenz durchgeführt. Er ist positiv bei beweglichen Spermien im Schleim. Der Test fällt negativ aus, wenn eine Penetrationsstörung der Spermien durch den Zervixschleim vorliegt. Der Test ist nur bei unauffälligem Spermingramm sinnvoll. t SCMC-Test: Der Spermien-ZervixMukus-Kontakt-Test klärt die Beweglichkeit der Spermien im Zervikalsekret ab. Der periovulatorische Zervikalschleim wird in Kapillaren gesaugt, die auf einer Platte mit Millimeterangaben befestigt werden. Das untere Ende wird in das Spermareservoir getaucht, und nach definierten Zeitabständen werden Beweglichkeit, Dichte und Eindringtiefe der Spermien bestimmt Der Test kann auch gekreuzt, d. h. mit Donormaterial sicher fertiler Spender, durchgeführt werden. Er ist in erster Linie nach fragwürdigem Postkoitaltest und bei Verdacht auf Antikörper sinnvoll. t Nachweis von Spermaantikörpern (ASA) im Sperma und Zervikalschleim.

Zusammenfassung M Männliche und weibliche Ursachen der Infertilität sind ungefähr gleichverteilt; !'läufig liegen kombiniert weiblich-männliehe Störungen vor. M Zur Basisdiagnostik gehört bei beiden Partnern neben der Anamnese die Untersuchung. M Tubenverschlüsse, Hormonimbalancen und Ovulationsstörungen sind häufige lnfertilitätsursachen bei der Frau. M Hauptdiagnostikum beim Mann ist das Spermiogramm.

Therapie der Sterilität Behandlung bei Ovulationsstörungen

Bei Störungen der Ovulation wird nach Ausschöpfen naturheilkundlicher Maßnahmen in Abstimmung mit dem Paar eine Stimulationstherapie mit Clomifen (I Abb. I), Gonadotropinen oder GnRH durchgeführt. Über die möglichen Komplikationen und deren Folgen ist ausfüh rlich aufzuklären. Zur Unterstützung der Corpus-luteum-Funktion in stimu lierten Zyklen wird eine HCG- oder Progesteronsubstitution postovulatorisch empfohlen. Bei Eintritt einer Schwangerschaft sollte diese Therapie noch zwei Wochen weitergeführt werden, bis die Trophoblastendifferenzierung beendet ist. Voraussetzungen für eine Stimulationstherapie sind eine unauffällige Tubenfunktion und gu te männliche Parameter. Die Schwangerschaftsrate liegt bei 25%, die Mehrlingsrate bei 2-30 %; das Abortrisiko beträgt 20 -25%. Technisch assistierte Reproduktion

Für die Durchführung technisch assistierter Reproduktion bestehen strenge rechtliche Grundlagen. Die zuständige Ärztekammer muss ihre Zustimmung erteilen, mindestens drei auf diesem Gebiet ausgebildete Ärzte müssen zusammenarbeiten, eine spezielle Laborausstattung muss vorhanden sein und der gesamte Vorgang muss ausführlich dokumentiert werden. Der Verbl eib der Eizellen und Embryonen kann jederzeit behördlich überprüft werden. Laut Embryonensc hutzgesetz sind Manipulationen an der Keimbahn nicht er-

10

.l>

12

14 B

Clomifencitrat (50 mg)

Blutentnahme

::::::==o Sonographi e ::J>--

fakul ta ti ve Blutentnahm e (je nach Befund)

:::::=::==o faku ltative Sonographie Ge nach Befund)

I Abb. 1: Clomifenstimulationstherapie. [21

20d

laubt. Es dürfen auch nicht mehr als drei Embryonen sim ultan transferiert bzw. die Embryonen dürfen nicht nach Qualitätskriterien ausgewählt werden. Die Lagerung überzähliger Oozyten oder Embryonen bedarf der persönlichen Einwilligung. Intra uterin e In semination

Das durch Masturbation gewonnene Sperma wird speziell aufbereitet und direkt in das Cavum uteri ei ngebrach t. Man unterscheidet zwisc hen homologer Insemination (mir Sperma des Partners) oder heterologer Insemination (mit Spendersperma). Grundsätzlich ist die heterologe Insemination erlaubt, wenn alle Beteiligten eingewilligt haben. Zivilrechtlich kann der behandelnde Arzt jedoch zu AHmentationen verpflichtet werden, falls keine vertraglichen Vereinbarungen getroffen wurden. Der Samenspend er muss auf Verlangen bekan nt gegeben werd en; das so gezeugte Kind ist erbberechtigt. Indikationen sind ein pathologischer Zervixschleim, leichtes OAT-Syndrom, retrograde Ejakulation, Genitalfehlbildungen und Vaginismus. Eine unauffällige Tubenfunktion ist Voraussetzung. Die Erfolgsaussichten sind relativ gering: Es entstehen5-1 0%Schwangersc haften pro Behandlungszyklus.

nen. Die IVF ist hom olog und heterolo g (nac h Genehmigung durch die Ethikkommission ) möglich. Uterusfehlbild u ngen dürfen nicht vorliegen. Die Hauptkomplikation dieser Methode ist das Überstimulationssyndrom, Infektione n und Verletzungen aufgrund der Follikelpunktion_ Die Erfolgsaussichten liegen bei 15 - 20%Schwangerschaften pro Behandlungszyklus. Intrazytopl asmatisch e Spermieninjektion (ICSI)

Die Gewinnung der Oozyten erfolgt Wi bei der IVF. Anschließend werden die E_e 1ze llen von den Granulosazellen befreit und wie das Sperma speziell vorbereite t Ein immobilisiertes Spermium (durch · Schlag auf den Halsteil) wird komplett in di e Eizelle injiziert (I Abb. 2). Indikationen sind die hochgradi ge androgene Sterilität und erfolglose IVF. Der Erfolg liegt bei 30 - 35% Schwanger schaften pro Behandlungszyklus. Neuere Forschungen ergaben jedoch den I--hn weis, dass das Fehlbildungsrisiko dopPel so hoch ist wie bei "natürlich" entstan- t denen Kind ern. Die Komplikationen si nd die gleichen wie bei der NF. Das ovarielle Überstimulation ssyndrom (OHSS)

Das OHSS ist eine potentiell lebensbeKomplikation reproduktionsdrohliche In-vitra-Fertilisation (IVF) Maßnahmen. Es wird medizinischer Die Ovulation wird nach Stimulation hervorgerufen durch das Zusammen'Ni medi kamentös (HCG-Bolus i. v.) ausgeken mehrerer Gelbkörper nach löst. 36 Stunden später folgt die ultra.. Stimul a~tionstherapie. Extrem hohe Ostrogenschallgesteuerte vaginale Punktion des Follikels. Aus der entnommenen Flüssig- spiegel erhöh en die Gefäßpermea bili tät keit werden die Oozyten "gefischt" und wodurch Flüssigkeit in den extravasale' auf ein spezielles Kulturmedium transfe- Raum verschoben wird . Als Folge treten riert. Nach weiteren 3- 6 Stunden wird Hämokonzentration mi t Thrombosege-n fahr, Elektrolytverschiebungen, Aszites das aufbereitete Sperma hin zugefü gt. Stunden 29 ein Hydrothorax auf, oft begleitet 16 oder nach Vorkerne können Reaktionen. Das OHss vegetativen entdeckt werden. Max. drei Embryonen von tntt etwa be10,3 - 0,5 %aller stimulierdürfen weiterkultiviert werden; im ten Zyklen auf. 4- bis 8-Zell-Stadium (I Abb. 2) werden sie in den Uterus retransferiert. Die Co r- Zur Prävention sollte die HCG-Dosis zur Ovu lationsinduktion so niedrig Wi pus-luteum-Phase sollte im Anschluss möglich gehalten sowie di e Follikelent~ durch Gestagene unterstü tzt werden. Indikationen sind die tubäre Sterili tät, wicklungengmaschig überwacht werandrologische Sterilität, "idiopathische" den. Des Weiteren wirkt eine Unterbr ec hu~ g des Stimulationszyklus oder der Sterilität, Endometriose, immunologisc he Sterilität (durch Spermaan tikö rper) Verzicht auf den Embryotransfer im En nahmezykJus präve ntiv, da das OHSS toder mehrere erfolglose lnseminatio-

Geschlechtsspezifische Funktion

Diagnostik und Therapie

I Abb. 2.: Bei der IVF bzw. ICSI werden die Embryonen im 4- bis 8-Zeii-Stadium in den Uterus transferiert. [ 16]

zusätzlich von endogenem HCG getriggert werden kann. Wird ein OHSS befürchtet, kann der Verlauf durch Albumingaben bei der Punktion und beim Embryotransfer abgemildert werden.

Die Diagnosestellung erfolgt durch die typische Klinik nach einem Embryotransfer (IVF oder ICSI). Das OHSS kann aber auch ohne vorausgegangene Stimulationstherapie entste.hen, dies ist jedoch sehr selten! Die Sonographie dient der Beurteilung der Ovargröße, eines Aszites oder von Pleuraergüssen. Tachykardie, Jugularvenenstauung, Oberbauchschmerzen und Dyspnoe weisen auf einen Perikarderguss hin, der mittels EKG diagnostiziert werden kann . Laborchemische Untersuchungen dienen der Einschätzung möglicher Komplikationen. Folgende Parameter sollten täglich bestimmt werden: Blutbild und Hämatokrit, Elektrolyte, Eiweiß, Transaminasen (bei Verdacht auf Leberfunktionsstörungen), Retentionswerte (bei Verdacht auf Nierenfunktionsstörungen ), Entzündungsparameter, Östradiol im Serum.

~ vaginale Untersuchung ist kontrain-

1 ~:~i~rt,

da dies zur Ruptur der Ovarien führen kann!

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung.

38 I 39

t OHSS Grad 1: Die Kontrolle kann ambulant erfolgen. Neben erhöhter oraler Flüssigkeitszufuhr sollten der Patientirr eiweißreiche Kost und Ruhe, kein Sport oder Geschlechtsverkehr empfohlen werden. t OHSS Grad 2: Je nach klinischem Bild und Blutwerten kann die Kontrolle ambulant, jedoch engmaschiger, z. T. täglich, erfolgen (analog der Grad-I-Therapie) oder eine Krankenhauseinweisung nötig sein. t OHSS Grad 3: muss immer stationär behandelt werden

Wichtigste Maßnahmen der stationären Therapie sind die Eindämmung der Hämokonzentration durch Hämodilution und die Thromboseprophylaxe (Heparin, Strümpfe). Nieren- und Leberfunktion sollten engmaschig überwacht werden, um einem drohenden Organversagen rechtzeitig begegnen zu können. Der Patientin kann evtl. durch Punktion des Aszites oder des Pleuraergusses sowie durch Schmerzmittel und Antiemetika Erleichterung verschafft werden. Als letzte Möglichkeit bei nicht zu beherrschendem OHSS bleibt nur noch der Schwangerschaftsabbruch!

Klinik

Laut WHO werden drei Schweregrade unterschieden. t Grad 1: zystisch vergrößerte Ovarien < 5 cm Durchmesser, Übelkeit, abdominales Spannungsgefühl, Östradiolkonzentration im Serum> 3000 pg/ ml t Grad 2: zystisch vergrößerte Ovarien < 10 cm Durchmesser, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, ggf. Aszites, Östradiolkonzentration > 5000 pg/ ml, Hämatokrit < 45 % t Grad 3: zystisch vergrößerte Ovarien > 10 cm Durchmesser, Aszites, evtl. Pleura- und/ oder Peril<arderguss, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Hämatokrit > 50 %, Thrombozytose, Leukozytose, TransamiDasenanstieg durch Leberaffektion um 100 U/ 1, CRPi, Oligurie, evtl. Nierenversagen

Zusammenfassung • Störungen der Ovulation können durch eine Stimulationstherapie behoben werden. • Bei der intrauterinen Insemination werden die Spermien direkt in das Cavum uteri eingebracht. • Im Rahmen der ln-vitro-Fertilisation (IVF) werden Spermien und Oozyten außerhalb des Körpers zusammengebracht; bis zu drei Embryonen dürfen wieder eingesetzt werden. • Bei der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) wird ein Spermium direkt in die Eizelle injiziert; evtl. ist mit dieser Methode ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko verbunden. • Das OHSS ist eine potentielllebensbedrohliche Komplikation der Stimulationstherapie, die durch Hyperöstrogenismus infolge mehrerer

Die größte Gefahr liegt in thromboembolischen Komplikationen.

Gelbkörper entsteht.

Entzündungen der Vulva und Vagina ~ptsymptome einer Entzündung sind

I

;~:ung, Schwellung, Schmerz, Juckreiz

Ursachen

(Pruritus) und ggf. Fluor.

Vulvitis

Die Vulvitis ist eine Dermatitis im Bereich des äußeren Genitales der Frau. Durch die anatomischen Gegebenheiten ist hier die Haut besonders gefährdet (feuchte Kammer!). Ätiologie

Die Ursachen sind vielfältig (ITab. I). Juckreiz (Pruritus) an der Vulva kann auch als eigenständiges Krankheitsbild ohne En tzündungszeichen auftreten. Mögliche Ursachen sind prinzipiell die gleichen wie bei der Vulvitis. Bei Kindern muss man in erster Linie an Würmer, unspezifische oder allergische Vulvitis und einen Diabetes denken. ln der Geschlechtsreife sind Mykosen, Herpesinfektionen und Kontaktekzeme, Dystrophien und STD (s. S. 44) am häufigsten. Im Alter stehen atrophische Dystrophien, Diabetes mellitus und Karzinome als Ursache im Vordergrund. Klinik und Diagnostik

Typisch ist gerötete, juckende, warme Haut. Manche Frauen haben Schm erzen beim Wasserlassen und/ oder beim Geschlechtsverkehr. Infektiöse Ursachen stehen meist in Verbindung mit Entzündungen der Vagina oder der inneren Geschlechtsorgane. Deshalb sollten bei Verdacht auf infektiöse Vulvitis immer auch Abstriche aus dem hinteren Scheidengewölbe entnommen werden. Eine genaue Anamnese liefert die entsc heidenden Hinweise!

Beispiele

Neoplasien (!)

Carcinoma in situ, Karzinom

Vu lvadystrophien

Lichen sc lero sus et atrophic us, hyperplas ti sche und gem isch te Dystrophie

Allergische Reak ti onen

Intimsprays, Seife

Mechanische Reize

Zu enge Höschen , sexuelle Exzesse, Onanie, Selbstsäuberungszwa ng, Aneinanderreiben der Hau t bei Ad ipositas

Chemische Reize

Desinfektionsmittet, Seife

Allgemeinerkrankungen

Diabetes mell itus

-

~~~~~--~~~~~~~~--------------

I

Dermatologische Erk rankungen

Lichen ruber planus, Psoria sis vulgaris

Hormonel le Störungen

Östrogenmangel im Alter, Schwangerschaf t, Menstruation

Infektionen

Herpes genitalis, seku ndär bei Trichomonaden- oder Soorkolpitis, Candidose-

Tab . 1: Ursac hen der unspezifi sc hen, nich tinfekt iösen Vu lvitis.

reizen könnte. Kortisonsalben lindern die Beschwerden sehr schnelL Postmenopausal ist eine lokale Östrogentherapie (Salbe) erfolgversprechend. Bei infektiösen Ursachen setzt man zusätzlich oft lokale Therapeutika ein. Umschriebene EntzUndungsprozesse

Nicht selten treten Haarbalginfektionen (Follikulitis; häufigster Erreger Staphylococcus aureus) auf. Seltener kommt es zu richtigen Furunkeln, meist nur in Zusammenhang mit einem Diabetes melli· tus. Sitzbäder mit Kaliumpermanganat und lokale Desinfektion helfen, größere Furunkel oder Karbunkel müssen chirurgisch versorgt werden. Entzündungen der Bartholin-Drüse (Bartholinitis, I Abb. I ) sind relativ häufig. Eine einseitige, sc hmerzhafte, stark gerötete Schwellung im hi nteren Bereich der Schamlippen ist das typische klinische Bild. Im Inneren der Drüse sammelt sich Eiter. Vor der Spontanperforation und zur Vermeidung einer Chronifizierung wi rd bei einer akuten Bartholinitis marsupialisiert: Der Zystenbalg wird mit der Vulvahaut vernäht,

sodass die Öffnung bestehen und die Drüse nach der Abheilung funktionstüchtig bleibt. Der Einsatz von Antibiotika ist meist nicht nötig. Bakterielle Vaginose, Aminkolpitis

Die bakterielle Vaginose (BV) stellt ein e Fehlbesiedelung mit einer Mischflora aus anaeroben und / oder fakultativ anaeroben Keimen und Gard nerella vaginau auf Kosten der physiologischen Flora da~ Das Synonym "Aminkolpitis" ist irreflib-· rend, da keine Entzündung vorliegt. Di BV ist die häufigste Vaginalerkrankung e der geschlechtsreifen Frau. Klinik und Diagnostik

Im Vordergrund steht ein fischig riechender (durch Bakterien produzierte Amine ), weißlicher Ausfluss (Fluor), im Fall der BV ohne Entzündungszeichen Typischerweise find et man Werte um · pH 5,0 und einen positiven Amintest Im Nativpräparat (Methylenblaufärbun ) kann man die Bakterienbesiedelung g beurteilen: Die physiologischen Döder. Iein-Stäbchen sind fas t vollständig ver-

Therapie

Bei der Behandlung gehen allgemeine und spezifische Maßnahmen Hand in Hand: Kamillen- oder Eichenrindensitzbäder und Kühlung führen zu Erleichterung. Hygienische Maßnahmen wie das Tragen kochbarer Baumwollunterwäsche (2-mal täglich wechseln) si nd unerlässlich, jedoch sollte auf Seife verzichtet werden, da sie die Haut zusätzlich

I Abb. I: Bartho11n 1ti s 11 6]

Entzündliche Erkrankungen

Nativpräparat

Fluor/pH

Gardnerella vagina lis (BV) (Metronidazol)

Döderlein-Fiora - , Kokken - ++, Clue Cells ++

Fischiger Geruch, flü ss ig, gelblich, pH 5- 5,5

Triehemonaden (Metronidazol)

Döderlein-Fiora - ,Kokken +++, Geißeltierchen +++

Gelbl ich, schaumig, cremig, pH > 4,5

Candidose (Cand ida albicans)

Döderlein-Fiora +, Leukos + +, Sprosszellen, Pse udomyzelien ++

Weißlich, krümelig, pH oft normal bei 4 - 4,4

E. coli, Enterobakterien, Staphylokokken, Streptokokken

Döderlein-Fiora +, Leukos +++ , evtl. Kokken

Gelbl ich bis grünlich (eitrig), pH > 5

40

I 41

I Tab. 2: Differentiald iagnostische Kriterien des vaginalen Fluors.

drängt. An ihre Stelle treten vermehrt kokkoide Bakterien (Gardnerella vaginalis). Als "Clue cells" bezeichnet man mit diesen Bakterien besetzte Epithelzellen [I Abb. 2). Therapie

Durch den erhöhten pH werden aufsteigende Infektionen begünstigt. Es be· steht ein 5-fach erhöhtes Frühgeburts· risiko. Deshalb sollte- besonders in der Schwangerschaft- konsequent behandelt werden. Antibiotikum der Wahl ist außerhalb der Schwangerschaft Metronidazol, das, ohne die Döderlein-Flora zu beeinträchtigen, ein weites Spektrum der Anaerobier und fakultativen An· aerobier abdeckt. Als Ausweichpräparat steht Amoxicillin zur Verfügung. Bei symptomarmen Frauen ohne Risikofak· toren [Risikofaktoren sind z. B. Schwan· gerschaft, Wochenbett oder vor OP) können auch nur Präparate zur Ansäue· rung des Scheidenmilieus verwendet werden. Dies empfiehlt sich besonders bei Frauen mit multiplen Rezidiven zur Vorbeugung.

Kolpitis Eine Entzündung der Vagina nennt man Kolpitis. Häufig tritt sie auf dem Boden

einer bakteriellen Vaginose auf. Häufige Erreger sind Pilze (I Abb. 3) und Tricho· monaden, oft gemeinsam mit einer BV. Des Weiteren kommen Staphylokokken, Streptokokken , Enterokokken und selte· ner Proteus und Klebsielien als Erreger in frage. Klinik

Hauptsymptome sind Juckreiz (v. a. bei Mykosen] und Fluor vaginalis. Bei der Untersuchung ist die Vagina di ffus gerötet, druckschmerzhaft und geschwollen. Bei Mykosen können weißliche Beläge vorkommen. Schmerzen oder Abwehrspannungen während der Palpation des oberen Genitaltrakts weisen auf eine Aszension der Keime hin. Diagnostik und Therapie

Für ein Nativpräparat und bakteriologische Untersuchungen sollten Abstriche aus dem hinteren Scheidengewölbe entnommen werden. Bestimmte Staphylococcus-aureus-Stämme bilden Toxine, die zum toxischen Schocksyndrom führen können. Unterstützend zur spezifischen Antibio· tikatherapie können Ansäuerungspräparate verwendet werden.

I Abb. 3: Candida-albicans-Vulvitis: diffuse Rötung und flockiger, weißlicher Flor. [ 16]

~gnostisches Vorgehen beim Leit-

l

~~:ptom Fluor

II Beurteilung des Ausflusses: Menge, Farbe und Geruch, pH, Amintest [verstärkt fischartigen Geruch bei BV) II Differenzierung zwischen vaginalem und zervikalem Fluor II Anfertigung eines Nativpräparats; ggf. Gram-Färbung/Kultur II Ggf. Abstrich auf Chlamydien, Gonokokken, Herpes (spezielle Abstrichsets beachten) II Ggf. serologische Diagnostik bei Verdacht auf Chlamydien, Herpes, Syphilis oder HIV II Palpation der inneren Genitalien - Ausschluss aufsteigende Infektion!

Bei erfolgloser Erregerdlagnostik: Diabetes mellitus, Karzinom, Östrogenmangel u. a. ausschließen!

Zusammenfassung M Eine Vulvitis hat oft nichtinfektiöse Ursachen. • Die bakterielle Vaglnose ist eine häufige, meist asymptomatische Störung; sie erhöht das Risiko für aufsteigende Entzündungen und Frühgeburtlichkelt M Häufigste Erreger der Kolpitis sind Pilze und·Trichomonaden. I Abb. 2: Clu e Cel ls be i bakterieller Vaginose : Die Epithelzelle ist mit Bakterien besetzt. [2]

M Das Nativpräparat Fluor bietet erste Anhaltspunkte für die Diagnose.

Entzündungen des inneren Genitales Die Zervix stellt eine physiologische Barriere gegenüber aszendierenden Infektionen dar. Dazu tragen die anatomi· sehe Verengung, das mit Zilien besetzte Epithel (transportiert Erreger nach außen), die Schleimhautimmunität (IgA) und der bakteriostatisch und bakterizid wirkende Schleim bei. Entzündungen des oberen Genitaltrakts kommen daher meist bei Beeinträchtigung dieser Barriere vor (Menstruation, nach Abort, Geburt, Wochenbett, IUP). Die häufigsten Erreger (s. a. S. 45 ) sind Chlamydien, Gonokokken, HSV und HPV. Daneben kommen Streptokokken, Staphylokokken, Mykoplasmen, E. coli und Mischinfektionen vor. Zervizitis

Zervizitis ist eine Entzündung der Zer· vix, häufig vergesellschaftet mit einer bakteriellen Vaginose. Meist finde t man sie bei jungen, sexuell aktiven, nicht schwangeren Frauen. Besondere Risiko· faktoren sind - neben der BV- häufiger Partnerwechsel und hohe Kohabitationsfrequenz ohne Benutzung von Kondomen. Klinik und Diagnostik

Leitsymptom ist zervikaler Fluor, der blutig (Chlamydien) oder eitrig (Gonokokken) sein kann; ansonsten ist die

Zervizitis symptomarm. Eine beglei· tende Kolpitis kann, muss aber nicht vorl iegen. Je nach gesuch tem Erreger muss bei Abstrichentnahme auf spezielle Transportmedien geachtet werden! Bedeutung hat die Zervizitis hauptsächlich als Ausgangspunkt für aufsteigende Infektionen (I Abb. l ).

chen (CRP und Leukos, BSG ist im Zusammenhang mit SS immer erhöht daher wenig aussagekräftig). Häufig b~­ stehen vermehrte uterine Blutung und Fieber. Der Erregernachweis gelingt durch einen Zervikalabstric h. Neben Antibiotika werden Kontraktionsmittel gegeben_ l 10) • Ovarialkarzinom (rR: 3-4) • Nullipara (rR: I ,5-4) • Mastopathie Grad III (s. S. 62) (rR: 2,5- 4) ln einigen Fällen können bestimmte Genmutationen nachgewiesen werden (in 5- 10%im BRCAI· oder BRCA2Gen). Carcinoma in situ (CIS)

~ndsätzlich unterscheidet man lobuläre

I

~;~~senepithel) und duktale (Gangepithel)

Neoplasien.

I

Abb . 1: Häufigkeit des Mamma-Ca. in den versc hiedenen Brustabschnitten . [ 19]

30 %der Fälle in beiden Brüsten auf. Mikroverkalkungen find en sich selten. Die Latenzzeit bis zum invasiven Karzinom beträgt ca. 25 Jahre. Ein Carcinoma in situ fü hrt zu keiner Geschwulstbildung und kann deshalb nic ht getastet werden. Wichtigster und oft einziger Hinweis auf ein DCIS sind die in der Mammographie erkennbaren Mikroverkalkungen. Ein sehr erfahrener Un tersucher kann die verdickten Milchgänge des DC!S, besonders bei jüngeren Frauen, auch sonographisch darstellen. Derzeitige Standardtherapie ist die Operation. Ist das CIS nicht zu weit ausgedehnt, wird es im Gesunden entfernt. Handelt es sich jedoch um einen multizentrischen Prozess oder ist die Mamille mit betroffen, bleibt evtl. nur die Entfernung der ganzen Brust (Mastektomie). ln Studien wird die Behandlung mit Radiatio und Antiöstrogengabe überprüft.

serös-blutige Sekretion (s. S. 62) oder apfelsinenschalenartige Hautveränderunge n ("peau d'oran ge"; infolge Lymphstau) . Bei Weitem am häufigsten (80%) ist das duktale Mamma·Ca., gefolgt vom lobulären Typ (10%). 1n bis zu weiteren I 0% treten das tubuläre, medulläre muzinäse Mamma-Ca. oder der M~r­ bus Paget auf. Dieser ist durch eine entzündliche Rötung der Mamille und nässende, krustige Beläge gekennzeichnet. Tumorzellen (Paget-Zellen) infiltrieren di e Mamille in Form eines DCIS . In der Tiefe finden sich häufig invasive Formen des duktalen Karzinoms. Eine Weitere besondere Wachstumsform stellt das inflammatorische Karzinom dar. Es breitet sich entlang den Lymph- und Blutgefäßen diffus im Gewebe aus unct führt zu reaktiven Entzündungen, die oft nur schwer von einer nonpuerperalen Mastitis zu unterscheiden sind. Das Mamma-Ca. metastasiert häufig und früh. Erste Station der Ausbreitung sind fast immer die axillären Lymphknoten, anschließend die Knochen (in 70% der Fälle; meist find et man die osteoiYtischen Herde in Wirbelsäule, Becken und langen Röhrenknochen). Metastasen in Pleura, Lunge und Leber sind ebenfalls sehr häufig. Oft wachsen Mammakarzinome sehr langsam, weshalb auch noch nach vielen Jahren Metastasen auftreten können. Diagnostik (s. a. S. 12) und Therapie

lnvasives Mammakarzinom

Liegt ein Tastbefund vor, können mittel Das Carcinoma in situ stellt die Frühform des Mammakarzinoms dar. Es durchbricht die intakte Basallamina nicht. • Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) ist am häufigsten (95 % der CIS). Typisch sind Mikroverkalkungen in den Milchgängen (nekrotisierte Zellen). Bei 10 - 30 %der Betroffenen tritt es beidseitig und multizentrisch auf. Die Latenzzeit bis zur Entstehung eines invasiven Karzinoms beträgt oft weniger als zeh n Jahre. t Beim Gareinoma lobulare in situ (CLIS) treten die Veränderungen häufig multizentrisch (60%) und in bis zu

Im typischen Fall ist ein druckunempfindlicher, unscharf begrenzter, harter Knoten zu tasten . Bei einer Greisin wird ein Knoten in der Brust so gut wie immer ein Karzinom sein, bei jüngeren Frauen ist jedoch meist eine Zyste oder ein Fibroadenom die Ursache. Des Weiteren sprechen Einziehungen in der Haut, Nichtverschiebbarkeil der Brust auf dem M. pectoralis, eingezogene Mamille oder Mamillenfurc he für ein Karzinom. Bei fortgeschrittenem Wachstum ulzeriert die Haut über dem Tumor oder es kommt zur Hautmetastasierung (zahlreiche kleine Knötchen). Manche Patientinnen klagen auch über

s nome mit hoher Sicherheit gegen Karzinome abgegrenzt werden. Mit der Mammographie (I Abb. 2) gelingt auch die Darstellung von Mikrokalk (DCIS). Biopsien sind bei allen fraglichen Befunden angezeigt. So können im Fall eines Karzinoms auch der Hormonrezeptorstatus, der Differenzierungstyp (Grading) und der histologische Typ (invasives du ktales, lobuläres inflammatorisches Karzinom) bestimrn't werden. Bei jeder Patientin ergeben Staging, Grading, der Rezeptorstatus Lymphknotenbefa ll und Metastasen-' status einen individuellen Therapieplan. Sonographie Zysten und Fibroade-

Mamma

Operation

Systemische Therapie

Brusterhaltende OP (BET): Das Karzinom (Tumor und umgebendes Carcinoma in situ) muss weit im Gesunden (mindestens 1 cm Sicherheitsabstand) entfernt werden. Wenn möglich, sollte immer versucht werden, brusterhaltend zu operieren, da der Krankheitsverarbeitungsprozess für die Frau so stark erleichtert werden kann und die Heilungsraten bzw. Überlebenszeiten bei korrekter Indikation von der lokalen Radikalität unbeeinflusst sind. Gegen eine brusterhaltende OP sprechen multizentrische Herde, eine ungünstige BrustTumor-Größenrelation, Infiltration in Haut, Muskel oder Mamille, ausgedehnte Einbrüche in Blut- oder Lymphgefäße, invasives lobuläres Karzinom, Kontraindikationen für Nachbestrahlung, Makromastie oder der Wunsch der Patientin.

;:r~leibende Brust immer bestrahlt wer-

An die OP evtl. mit Bestrahlung schließt sich die adjuvante (bei bekannten Fernmetastasen palliative) systemische Therapie an_ Dadurch sollen mögliche Mikrometastasen zerstört werden. Je nach Alter, Hormonrezeptorstatus und Lymphknotenbefall erfolgen eine ablative oder additive hormonelle Behandlung und/ oder eine Polychemotherapie. Es werden GnRH-Analoga ("chemische Kastration"), Antiöstrogene (Tamoxifen) bzw_ Aromaraseinhibitoren oder Gestagene eingesetzt. Bei Befall mehrerer LK bzw. bei hohem Rezidivrisiko wird besonders bei jüngeren Frauen versucht, die Prognose mittels hochaggressiver Chemotherapie zu steigern_ Neu ist die Immuntherapie mit einem spezifischen Antikörper (Trastuzumab) bei Tumoren mit hoher Überexpression von HER2. Das inflammatorische Mamma-Ca_ wird zunächst chemotherapeutisch behandelt und dann erst mastektomiert.

den, um das Risiko eines Lokalrezidivs zu senken (ohne Bestrahlung 3- bis 4-fach erhöht).

Weiteres Vorgehen

~h einer brusterhaltenden OP muss die

I

Mastektomie: Am häufigsten wird

heute die modifizierte radikale Mastektomie nach Patey praktiziert Hier werden neben dem gesamten Brustdrüsenkörper die Pektoralisfaszie sowie die axillären Lymphknoten bis an die V axillaris entfernt Je nach Situation und Wunsch der Patientirr ist ein Brustaufbau in gleicher Narkose möglich. Die Entfernung der Lymphknoten hat sowohl diagnostische als auch therapeutische Bedeutung_ Sie kann nach zwei verschiedenen Methoden durchgeführt werden: Konservativ werden mind. 10 LK der Level I und !I (s. S. 7) entfernt und untersucht Die selektive Entfernung des Sentinei-Lymphknotens (WächterLK) kann ggf. die unangenehmen Nachwirkungen der Axilladissektion (z. B. Lymphödeme, Bewegungs- oder Empfindungsstörungen im betroffenen Arm) stark senken. Er wird mit einem Farbstoff markiert und intraoperativ mittels Schnellschnitt histologisch untersucht Nur im Fall einer Tumorinfiltration oder wenn die eindeutige Identifizierungnicht möglich ist, werden weitere LK entfernt.

Fernmetastasen können je nach Lokalisation bestrahlt, operiert oder chemotherapeutisch behandelt werden. Aus kosmetischen, aber insbesondere aus psychologischen Gründen kann auf Wunsch der Betroffenen die Brust nach einer Mastektomie mit Silikonimplantaten oder mit Eigengewebe wieder aufgebaut werden. In den ersten 1-3 Jahren werden alle drei Monate, danach bis zum 6. Jahr halbjährliche, anschließend jährliche

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I

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Untersuchungen zur Früherkennung von Rezidiven und/ oder Metastasen durchgeführt; daneben lebenslang jährlich eine Mammographie. Vorsorge

Zur Vorsorge werden regelmäßige Mammographien (einmal jährlich) in der Altersgruppe mit dem höchsten Risiko empfohlen. Gesetzlich verankert ist dies bis jetzt nur in Bayern. Prognose

Die durchschnittliche Lebensdauer unbehandelter Fälle ist 3,5 Jahre (10-JÜR: 5%). Die Prognose unter Behandlung variiert in Abhängigkeit von Lymphknotenbefall (wichtigster Faktor!), Fernmetastasierung und Differenzierungsgrad des Tumors. Unter Therapie liegt die 5-JÜR bei 75 %, die 10-JÜR bei 52 %. Die Gesamtüberlebensrate liegt bei etwa 50%.

Unscharf

begrenzter Tumor

strahlenförmige Tumor-

ausläufer ins )·;i!:":;,."-.......-!--

umliegende

Gewebe Zyste (ohne

,'--""--;--'=0--::::-'-'-::::-'---rl-- Verbindung zum Tumor)

I Abb . Z: Mamma-Ca . in der Mammographie. [10]

Zusammenfassung *C Das Mammakarzinom ist der häufigste Tumor der Frau. *C ln einigen Fällen können Genmutationen nachgewiesen werden. *C Das Gareinoma in situ ist die Frühform des invasiven Karzinoms. *C Die epithelialen Neoplasien gehen entweder von Drüsenzellen (lobulär)

oder vom Milchgangsepithel (duktal; 95%) aus. *C Sonderformen des Mammakarzinoms sind der Morbus Paget und das

inflammatorische Karzinom. • Prognose und Therapie sind individuell abhängig von Tumorgröße, Lymphknotenbefall, histologischem Typ, Grading, Metastasen und Hormonrezeptorstatus.

Harnink ontinen z Die Kontrolle der Blasenfunktion ist durch ein kompliziertes Zusammenspiel muskulärer und nervaler Faktoren geregelt. Funktioniert dies störungsfrei, spricht man von "Kontinenz". Harninkontinenz, d. h. unfreiwilliger Harnabgang, ist ein häufiges Problem bei Frauen. Ungefähr 75% der Inkontinenzpatienten sind Frauen. Rund 1/3 aller Frauen haben in der zweiten Lebenshälfte solcherlei Probleme. Man unterscheidet Stress-, Drang-, Reflex- und Überlaufinkontinenz. Gynäkologisch sind vor allem Stress- und Dranginkontinenz von Bedeutung. Sie treten auch häufig in gemischter Form auf. Die Differenzierung ist notwendig, da unterschiedliche Therapiekonzepte bestehen. Anatomie und Physiologie der Blasenfunktion

Die Harnblase ist mit einschichtigem, mehrreihigem Epithel, dem Urothel, ausgekleidet. Urethra und Vagina entstammen entwicklungsgeschichtlich den Müller-Gängen. Sie sind beide mit Östrogenrezeptoren ausgestattet und unterliegen hormonellen Einflüssen. Östrogene wirken hier vor allem proliferativ, weshalb in der Postmenopause das Epithel atrophiert. Die Blasenwand ist durch einen dreischichtigen, glattmuskulären Aufbau gekennzeichnet (M. detrusor vesicae). Die Blase wird durch den Sphincter internus und den Sphincter externus verschlossen. Wesentlich für deren Funktion ist der Winkel zwischen Blasenboden und hinterer Harnröhre. Die Innervation der Blasenfunktion wird durch ein kompliziertes Zusammenspiel autonomer und somatischer Impulse geregelt (I Abb. 1):

~

o-

cholinerge Rezeptoren

ß-adren erge Rezeptoren

I Abb. 1: Parasympathische und sympathische Rezeptoren an der Blase. [21

t Willkürmotorik: Somatisch (aus den Vorderhörnern S2-4) werden die quergestreiften Muskeln am unteren Urethralabschnitt (Sphincter externus) durch denN. pudendus innerviert. t Dehnungsrezeptoren in der Blasenwand melden den Füllungszustand der Blase.

Diagnostik

t Eine orientierende neurologische Untersuchung liefert Hinweise auf eine lnnervationsstörung: - Bulbokavernosusreflex: Bei Berührung der Klitoris kontrahiert normalerweise der Sphincter ani externu s Mit dem Reflex lassen sich die Funktionen des N. pudendus und der Se _ g mente S3 - 4 überprüfen. -Analreflex: Beim Bestreichen der perianalen Haut kontrahiert der Sphincter ani externus. Getestet werden so der N. pudendus und die Segmente S3-S5. - Sind andere vegetative Funktionen (Schwitzen, Defäkation, Sexualität) gestört? t Restharnbestimmung: Nach Entleerung der Blase wird sonographisch oct mit einem Einmalkatheter die Restharer n. menge bestimmt. Ab SO ml ist sie als pathologisch zu bewerten; es können vermehrt Harnwegsinfekte auftreten! t Harn-Schnelltests mittels Teststreifen zur Feststellung eines Harnwegsinfekts operativen lnkontinenztherapj ;~l~te zur genauen Differenzierung ZWi- e I~jeder

sehen Stress- und Dranginkontinenz b~ zur Aufdeckung von Mischformen eine • uredynamische Untersuchung durchgeführt werden.

Anamnese

Im Rahmen der Anamnese lässt sich häufig schon eine Verdachtsdiagnose stellen, die aber unbedingt durch Untersuchungen untermauert werden sollte. Die Patientin wird zu ihren normalen Trink- und Miktionsgewohnheiten befragt und was sich genau und seit wann verändert hat. Wichtig ist es auch, nach den Auswirkungen auf das Alltagsleben (besonders die Partnerschaft!) zu fragen , da sich so der Leidensdruck gut abschätzen lässt. Inkontinenz kann auch psychosomatische t Der Sympathikus innerviert über den N. hypogastricus (Th 10- L2) o:-adrenerg Ursachen haben. Daher ist darauf zu achten, ob der unfreiwillige Harnabdie glatte Muskulatur des Blasenhalses, gleichzeitig hemmt er die ß-Rezeptoren gang bzw. der Beginn der Symptomatik mit belastenden Situationen zeitlich am Detrusor, d. h. die Blasenkontrakoder -fiel. zusammenfällt tion. t Der Parasympathikus (S2 -4) innerviert über denN. pelvicus cholinerg den Untersuchungen t Durch die gynäkologische UnterDetrusormuskel und den inneren lassen sich Senkungszustände suchung Sphinkter; so sorgt er für die Blasenenterkennen. 8) S. (s. leerung.

t Uroflow: Es wird das emleerte Harnvolumen pro Zeiteinheit bestimmt. t Urethrozystometrie: Eine Drucksonde misst die Druckverhältnisse in Ruhe und unter Belastung (Husten, Niesen). Sie liefert Erkenntnisse über die Verschlusskraft der Urethra (bei einer hypotonen Urethra findet sich oft eine Stressinkontinenz). Bei einer Dranginkontinenz treten beim Husten Detrusorkontraktionen auf, bei einer Stressinkontinenz nicht (I Abb. 2). t Beckenbodenelektromyogramtn: Durch Ableitung der Gruppenaktionspotentiale der Muskula tu r werden neurologische Schädigungen, die zu einer Fehlinnervation des Beckenbodens führen, und Muskeldyssynergien diagnostiziert. t Zystoskopie: zur Diagnostik einer interstitiellen Zystitis, ei nes Tumor, von Blasensteinen

Spezielle Themen

t Sonographie als Perineal- oder Introitussonographie (Darstellung von Senkungszuständen, Harnröhrenstrikturen etc.) Inkontinenzformen

Stressinkontinenz

Der Urin geht in kleinen Mengen bei Erhöhung des intraabdominalen Drucks ab. Man unterscheidet dabei vier Schweregrade:

t Grad 1: Urinabgang bei schwereren körperlichen Belastungen wie Hüpfen, Springen, Husten, Niesen oder Lachen t Grad II: Urinabgang bei leichten körperlichen Belastungen wie Treppensteigen, Gehen, Hinsetzen, Aufstehen t Grad 111: Urinabgang im Stehen t Grad IV: Urinabgang auch im Liegen

~ache der Stressinkontinenz ist eine

I

~i~~eschränkte Funktionsfähigkeit des

Verschlussapparats (Sphincter urethrae).

Die Funktion des Sphincter urethrae ist durch eine Beckenbodeninsuffizienz beeinträchtigt. Senkungszustände (s. S. 68) sind häufig mit einer Stressinkontinenz vergesellschaftet. Therapie

eine Schlinge um die Urethra geschlungen und je nach Bedarf während des Hustens der Patientirr eleviert. Alle operativen Verfahren gehören in die Hand eines erfahrenen Operateurs, da die Rezidivrate sehr hoch ist. Wesentlich für den Erfolg ist die klare präoperative Diagnostik. Dranginkontinenz

Bei der Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz ) erfolgt ein Urinabgang in größeren Mengen aufgrund nicht willkürlich kontrollierbarer Kontraktionen des M. detrusor vesicae. Die Patientinnen klagen über plötzlichen Harndrang, bei dem sie es kaum oder gar nicht mehr rechtzeitig zur Toilette schaffen. Man unterscheidet motorische und sensorische Urge-lnkontinenz: t Sensorische Urge-lnkontinenz:

Senkung der Reizschwelle der Dehnungsrezeptoren der Blase. Die Blase meldet "ich bin sehr voll", obwohl sie es nicht ist. Häufige Ursachen sind Blasenentzündungen, Blasensteine, Tumoren der Blasenwand, postmenopausaler Östrogenmangel oder Z. n. Strahlentherapie. t Motorische Urge-Inkontinenz: Hyperreflexie des Detrusors. Verantwortlich ist ein Mangel an hemmenden Impulsen (oft psychosomatisch).

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I 67

Therapie

In erster Linie müssen die zugrunde liegenden Ursachen beseitigt werden. Das bedeutet z. B. Therapie der Blasenentzündung oder der Blasensteine, bessere Proliferation der Urethralschleimhaut durch Östrogenvaginalsuppositorien. Motorische Urge-lnkontinenzen können auch medikamentös behandelt werden: Anticholinerga (Parasympatholytika) senken den Blasentonus, mit a-Adrenergika kann der Sphinktertonus gesteigert werden. Andere Inkontinenzformen

Eine Überlaufinkontinenz tritt auf, wenn trotz starker Blasenfüllung eine Spontanmiktion nicht möglich ist und so die Blase "überläuft". Oft ist der Abfluss mechanisch behindert, z. B. durch Tumoren, Gravidität oder Myome, oder die nervale Steuerung der Blasenentleerung ist gestört (z. B. bei Rückenmarksverletzungen oder nach OPs) . Therapeutisch wird der Harn abgeleitet und das Abflusshindernis beseitigt. Als Reflexinkontinenz wird bezeichnet, wenn die Miktion nur noch dem spinalen Reflexbogen, nicht mehr der Willkür unterliegt. Dies tritt z. B. bei hoher Querschnittslähmung ein. Die extraurethrale Inkontinenz entsteht durch ungewollten Urinverlust über Fisteln (zur Vagina). Die Patientinnen berichten über kontinuierlichen Harnabgang bei gleichzeitig regelmäßiger normaler oder verminderter Blasenentleerung. Die Fisteln werden in einer Kontrastmitteluntersuchung dargestellt und verödet oder verklebt.

Die Stressinkontinenz Grad I- II sollte so lange wie möglich konservativ behan- Beide Formen können nach Traumata delt werden. Die Eindämmung begüns- oder Operationen mit Denervierung der tigender Faktoren wie chron. Husten Blase und bei neurologischen oder neuromuskulären Erkrankungen (z. B. muloder Adipositas und die Stärkung des tiple Sklerose) auftreten. Beckenbodens stehen im Vordergrund. Der Trainingseffekt stellt sich erst nach 3-6 Monaten täglichen Übens ein. Tritt keine Besserung ein, kann eine Zusammenfassung operative Therapie erwogen werden. a Harninkontinenz ist ein häufiges Problem in der Postmenopause. Ab einer Stressinkontinenz Grad III wird bei Vorliegen einer hypotonen Urea Bei der Stressinkontinenz ist die Funktion des Sphinkters durch Senkungsthra oder bei einem Deszensus ein vorgänge im kleinen Becken eingeschränkt. abdominaler Zugangsweg gewählt. Bei a Bei der Urge-lnkontinenz uAterscheidet man eine sensorische und eine der Kolposuspension wird die Vagina je nach Technik an definierten Strukturen motorische Form: Die sensorische Form entsteht durch eine gesenkte im kleinen Becken fixiert. Geläufig sind Schwelle der Dehnungsrezeptoren der Blase, die motorische Form durch die Techniken nach Burch, nach Hirsch Hyperreflexie des M. detrusor. Häufigste Ursache ist eine Blasenentund früher nach Marshall-MarchettiKrantz. Eine neuere Methode ist die zündung. TVT-Plastik: Unter Lokalanästhesie wird

Senkungszustände Bei einer Insuffizienz des Halteapparats der Beckenorgane und / oder des Beckenbodens kommt es zu einem Tiefertreten (Deszensus) des Uterus und/ oder der Vaginaiwände. Eine Senkung der Vaginalwand wird je nach Lokalisation als "Zystozele" (vorn), "Rektozele" (hinten) oder "Enterozele" (oben hinten) bezeichnet. Ätiologie

Die Pathogenese der Beckenbodeninsuffizienz ist multifaktoriell. Mögliche Ursachen sind:

t Schwere, vie le oder lang dauernde Geburten, evtl. in kurzen Abständen t Nicht ausreichende Rückbildungsgymnastik im Wochenbett t Angeborene konstitutionelle Bindegewebsschwäche: Zeichen hierfür können Varikosen, Hämorrhoiden oder ausgeprägte Schwangerschaftsstreifen sein. t Adipositas t Chronische intraabdominelle Druckerhöhung, z. B. durch schwere körperliche Arbeit, insbesondere das Heben schwerer Lasten; chronischer Husten, z. B. bei Asthma bronchiale t Die Menopause: Atrophie der Bindegewebsstrukturen Diagnostik Anamnese

Im Allgemeinen berichten Patientinnen über das Gefühl, "als ob etwas nach unten drücken bzw. herausfallen würde". Gewöhnlich tritt dieses Gefühl verstärkt abends auf, v. a. nach längerem Stehen. Oftmals wird auch über diffuse Unterbauch- oder Rückenschmerzen (durch Zug an den Haltebändern) berichtet. Weitere Symptome können Kohabitationsschmerzen (Dyspareunie) und Neigung zur Kolpitis (durch klaffenden Introitus) sein. Häufig werden auch Symptome des Blasen-/ Rektumbereichs beschrieben: t Pollakisurie, Dysurie, Neigung zur Zystitis durch Restharnbildung oder Stressinkontinenz, besonders bei Zystozele

t Defäkationsprobleme (Obstipation, selten Stuhlinkontinenz)

Im Fall eines totalen Prolapses des Uterus können Schmerzen und Blutungen durch Ulzeration der Portio und Scheidenwand auftreten.

~einem

I

totalen Prolaps darf nicht ein

~=~~llel bestehendes Endometriumkarzi-

nom übersehen werden!

Die Miktion ist oftmals erst wieder nach Reposition des Prolapses möglich (Harnverhalt durch Abklemmen der Urethra); auch eine Zystozele kann zum Abklemmen der Urethra führen ("Quetschhahnphänomen" ). Verschiedene Senkungsphänomene zeigen ITabelle I und Abbildung 3. Untersuchung Im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung sind bei fortgeschri ttenem Deszensus bereits bei der einfachen Inspektion eine vorgewölbte vordere und/ oder hintere Vaginalwand oder eine Zervixsenkung zu beobachten (I Abb. 1). Leichtere Formen und das volle Ausmaß der Störung lassen sich besser beurteilen, wenn man die Patientirr wie zum Stuhlgang pressen lässt: Liegt eine Zystozele vor, senkt sich bei liegendem hinterem Spekulum die vordere Vaginalwand, bei der Rektozele gerrau andersherum. Im Rahmen der bimanuellen Tastuntersuchung lässt man die Patientirr wiederum pressen, um das Absinken des Uterus zu erfühlen und zu quantifizieren. Um ungefähr die Kraft der Beckenbodenmuskulatur abzuschätzen, lässt man die Patientirr bei liegendem hinterem Spekulum die Name

I Abb. 1: Descensus uteri Grad IH (Ute rusprolaps): An der vorderen Scherdenwand rst bereits ein Ulku s en t standen. [ I OJ

Scheide "zusammenkneifen"; normalerweise hebt sich dabei das Spekulum.

~ein.fache 1 ~~~~g

gynäkolo.gische Untersum Ruhe und be1m Pressen ist zur Diagnostik eines Senkungszustands und dessen Ausprägung ausreichend.

Untersuchungen, die im Rahmen einer eventuell zusätzlich bestehenden Inkontinenz nötig sind, werden auf Seite 66 beschrieben. Therapie

Erstmaßnahmen beinhalten z. B. die Harnentleerung mittels Einmalkatheter bei Harnverhalt und die Behandlung etwaiger Entzündungen.

Beschreibung

Zystozele

Senkung der vord eren Vaginalwand und der Blase

Ureterozystozele

Wie Zystozele, mit Beteiligung der Harnröhre

Rektozele

Senkung der hinteren Vaginalwand

Enterozele/Douglasozele

Senkung der oberen, hinteren Vaginalwand (Ausstülpung des Douglas-Raums)

Descensus uteri, Grad I

Die Zervix senkt sich bis ins mittlere Vaginaldrittel, tritt aber auch beim Pressen nicht au s dem Introitus heraus

Descensus uteri, Grad II

Die Zervix senkt sich beim Pressen bi s an den Introitus

Descensus uteri, Grad 111 (Uterusprolaps)

Totaler Uteru sprolaps: Uteru s und Ze rvi x befind en sich außerhalb des Introitu s.

I Tab. I: Verschiedene Senkungszustände. Kombinationen sind möglich.

Spezielle Themen

Konservative Maßnahmen bei leichten Senkungszuständen sind Beckenbodengymnastik und ggL lokale Östrogengabe zur Verbesserung der Durchblutung und des Tonus des Sphincter urethrae externus. Die operativen Maßnahmen sind in aller Regel mit einer Hysterektomie verbunden, da sonst das Rezidivrisiko einer Harninkontinenz sehr hoch ist (60-70%) . Eine gleichzeitige Harninkontinenz muss beim operativen Vorgehen berücksichtigt werden (s. S. 66). Klassische Vorgehensweise beim Descensus uteriund/oder vaginae ohne Harninkontinenz ist die vaginale Hysterektomie mit Raffung der Scheiden· haut vorn bzw. hinten (Kolporrhaphia anterior/ posterior = "vordere bzw. hintere Plastik").

68

I 69

I Abb. 3: Verschiedene Senkungszustände: a) Normalbefund, b) Descensus-uteri-Zystozele, c) Prolaps uteri, d) Zystozele, e) Rektozele. [2]

~Senkungsoperationen wird die Bla-

1 =~~- und

Urethralfunktion mittels Uredynamik beurteilt, um eine maskierte Stress- bzw. Urge-lnkontinenz aufzudecken.

Bei inoperablen Patientinnen oder wenn ein operativer Eingriff möglichst lange herausgezögert werden soll, können Pessare verwendet werden. Es gibt schalen·, ring· und würfelförmige Pessare (I Abb. 2), die mindestens alle sechs Wochen gewechselt werden müssen, um Druckatrophie und Ulzeratio· nen zu vermeiden. Sie können aber auch von der betroffenen Frau selbst bei Bedarf eingelegt und am Abend wieder entfernt werden.

Uterusprolaps Beim Uterusprolaps wird operativ prinzipiell genauso vorgegangen, jedoch kann bei sehr ausgeprägten Befunden eine Teilentfernung der Scheide (Kolpektomie) mit anschließender Rekonstruktion nötig sein. Als kleinstrnögliche operative Korrektur kommt bei wegen hohen Alters oder anderer Narkoserisiken nur eingeschränkt operablen Patien-

tinnen der Verschluss der Scheide (Kolpokleisis) ohne Hysterektomie in frage. Nach dem Verschluss der Scheide ist kein Geschlechtsverkehr mehr möglich. Eine Kolpokleisis wird nur vorgeschlagen, wenn keine anderen Möglichkeiten in Betracht gezogen werden können. Als behandelnder Arzt ist man oftmals überrascht, wie aktiv das Sexualleben älterer Patientinnen noch ist.

Zusammenfassung X Ein Tiefertreten des Uterus nennt man Descensus uteri, eine Senkung der

Würfelpessar

Vaginalwand je nach Lokalisation Zystozele (vorn), Rektozele (hinten) oder E~terozele

(oben hinten).

X Ursächlich ist eine Insuffizienz des Halteapparats (Beckenboden). X Senkungszustände werden am besten vermieden durch ausreichende

Rückbildungsgymnastik im Wochenbett und Beckenbodentraining v. a. im Alter. X Therapeutisches Ziel bei leichteren Senkungszuständen ist die Stärkung

des Beckenbodens mit gleichzeitiger Verminderung von Risikofaktoren (Adipositas, chronischer Husten). I Abb . 2: Würfelpessar zur Verbesserung des Blasen-Harnröhren-Winkels. [ 10]

X Schwerere Krankheitsbilder müssen operiert werden.

Grundlagen der Schwangerschaft 72 74 76 78 80

Entstehung einer Schwangerschaft Entwicklung der Frucht Adaption des mütterlichen Organismus Plazenta, Nabelschnur, Eihäute und Fruchtwasser Statistik und Mutterschutz

Störungen der Schwangerschaft 118 120 122 124 12 6

Die drohende Frühgeburt Blutungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt Pathologie der Plazenta Extrauteringravidität (EUG) Fehlgeburt (Abort)

Geburt und Wochenbett Schwangerenbetreuung 82 84 86 88 90 92 94 96 98

Betreuung der Schwangeren Beratung der Schwangeren Diagnostische Methoden in der Geburtshilfe Pränatale Diagnostik: Prinzipien und Methoden Pränatale Diagnostik: Ultraschall Mehrlingsgravidität Fetale Anomalien Genetische Störungen des Fetus Konfliktsituationen in der Schwangerschaft

Erkrankungen der Schwangeren Häufige Probleme in der Schwangerschaft 102 Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft I 104 Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft II 106 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft 108 Hämatologische Erkrankungen 110 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SI H) 112 Blutgruppeninkompatibilität 114 Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft I 11 6 Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft II

128 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154

100

156 158 160 162

Geburtsrelevante Grundlagen Die regelhafte Geburt Intrapartale Überwachung des Fetus Leitung und Überwachung der Geburt Geburtseinleitung, Übertragung und Fruchttod Die regelwidrige Geburt Lageanomalien Die vaginal-operative Entbindung Der Kaiserschnitt Probleme in der Nachgeburtsphase Geburtsverletzungen Geburtshilfliehe Notfälle Geburtserleichterung Alternative Ansätze in der Geburtshilfe Das normale Wochenbett Probleme im Wochenbett Das Neugeborene Probleme des Neugeborenen

Entstehung einer Schwangerschaft Beginn und Dauer

Präembryonalperi ode

I. - 3. EW: von der Befruchtung bis zur dreiblättrigen Keimscheib e

Der genaue Zeitpunkt des Schwaogerschaftsbeginns (Gravidität) ist theoretisch se hr einfach, praktisch aber kaum festzulegen. Folgende Begriffe sind abzugrenzen: t Konzeption: Unter "Konzeption"

versteht man den gesamten Vorgang der Empfängnis. Synonym wird oft der Begriff "Fertilisation" benutzt, der jedoch nur die Befruchtung der Eizelle durch das Spermium beschreibt Zeitmessungen ab der Befruchtung werden als "post conceptionem (p_ c. )" bezeichnet Synonym wird "Entwicklungsalter" (EW = Entwicklungswochen) verwendet t Implantation: Etwa sechs Tage nach der Befruchtung beginnt die Frucht sich einzunisten . Für den Körper der Frau beginnt die Schwangerschaft t Beginn der letzten Menstruation (post menstruationem, p. m.): Klinisch wird das Schwangerschaftsalter meist ab diesem Zeitpunkt gemessen, obwohl die Befruchtun g etwa zwei Wochen später stattfand. t Erwartete, nicht eingetretene Menstruation: Zu diesem Zeitpunkt beginnt für die meisten Frauen subjektiv ihre Schwangerschaft, obwohl die Frucht zu diesem Zeitpunkt schon ungefähr zwei Wochen alt ist

Embryonalperiode (E mbryo) 4. - 8. EW: Ze itrau m der Organogenese Fetalperiode (Fetus)

8. - 38. EW: Wachstums- und Reifungsvorgänge (bis zu r

I Tab. 1: Termino logie (EW = Entwicklungswoc he der Frucht SSW = Schwange~­ schaftswoche) .

Geburt) Fruch t, Leibesfrucht

Gesamte intrau terine Entwicklungszeit

1. Trimenon

t. - 13.SSW

2. Trimenon

14. - 26.

3. Trimenon

27. - 39 . SSW

ssw

rad iata" (Strahlenkranz) genannt Nach der Ovulation beendet die Oozyte die Spermienaszension erste meiotische Teilung und wird in di Nach dem Geschlechtsverkehr wandern Ampulle transportiert Etwa 200 Sper- e die Spermien aus dem hinteren Scheimien konkurrieren hier miteinander_ dengewölbe durch die Zervix und den Der Kopf der Spermien ist von einer Uterus bis in die Tuben: Proteinhülle umgeben, dem sog_AkroIn der Vagina herrsc ht ein sa ures Milieu som, das die Befruchtung verhindert. (p H 4- 5), das Sperma und der ZervixFertilisin, ein von der Eizelle produzierschleim sind alkalisch (p H 6- 8). Nur tes Glykoprotein, löst sie auf (Akrosorn. durch diese Pufferung können die Sper- reaktion ). Die im Spermienkopf enthaltenen Enzyme, Hyaluronidase, mien in diesem "feindlichen" Milieu überleben_ Trotzd em gelingt es nur Neuramidase und Akrosin, werden freiwenigen (I00.000-300.000von gesetzt. Mehrere Spermien durchdringen di e Corona radiata der Oozyte, 3-5 Mio.), das Innere der Zervix zu aber nur einem gelingt es mithilfe des erreichen. Der zervikale Schleim stellt Enzyms Akrosin , die Zona pellucida au fein weiteres Hindernis dar. Er "filtert" zulösen und in die Eizelle einzudringen_ atypisc he, nicht so gut schwimmfähige Spermien heraus und liefert Energie für Danach verändert sich die Zona pelludie übrigen. ln den Buchten der Zervix- cida so, dass weitere Spermien nicht mehr eindringen können (Polyspermieschleimhaut können Spermien bis block). Die Oozyte vollzieht, durch die zu sieben Tage überleben. Der Uterus Spermotozoe aktiviert, die zweite meiounterstützt durch Uteruskontraktionen tische Teilung. Die Gameten verschmeldie weitere Aszension. Nur etwa etwa zwölf Stunden nach der Ovu. zen schließgelangen Spermien 500-800 nach Tage 268 etwa findet Die Geburt Die entstand ene diploide Zelle lation. gerichovarwärts Die Tuben. die in lich der Befruchtun g statt (p. c.). Dies entgenannt. "Zygote" wird den teten Kontraktionen erleichtern spricht einem Menstruationsalter von Spermien das Durchschwimmen. Die etwa 40 Wochen (p_ m.; I Abb. I ). Die Schwangerschaft wird in drei Trime- Spermatozoen durchlaufen auf ihrem Frühentwicklung der Frucht bis Weg zur Tube verschiedene Reifungsnons unterteilt (jeweils drei Monate) . zur vollendeten Implantation Das Gestationsalter wird in vollendeten schritte (Kapazitation) . Präimplantationsstadien Schwangerschaftswochen (SSW) plus ihrem Weg durch den Eileiter in die Auf Tage angegeben. Die durchschnittliche Geschwindigkeit, teilt sich die Zygote mitoGebärmutter Geschlechtsim Spermien sich mit der trakt fortbewegen, beträgt 40 1-Jm/ s. durch eine Furchung erist Dies tisch. 3,9% kennbar, weshalb di ese Teilungsschritte "Furchungsteilungen" genannt werden. Befruchtung 1 Woche = 26,4 % Die Tube fängt, chemotaktisch gesteuDie Tubenpassage dauert etwa drei Tage_ ert, die Eizelle (Oozyte) nach der Ovula- Die Tochterzellen sind bis zum 8-Zel!3 Wochen= 66,6% tion auf, indem sie ihren Fimbriemrich- Stadium omnipotent. Zum Zeitpunkt 8 12 16 20 Tage - 20 - 16 - 12 - 8 - 4 0 4 des Eintritts in das Uteruslumen ist das über das Ovar stülpt. Die Oozyte ter 281 32-Zeii-Stadium erreicht. Die Frucht besteht aus einem Zellkern, umgebenI Abb. 1: Mittlere Sc hwange rsc haftsdauer p. m.: dem Zell plasma (Ooplasma ) und den wird nun als "Morula" (Maulbeere) be. Die Verteilung entsprich t einer Gauß-Kurve, nur zeichnet Durch Flüssigkeitsaufnahme Eihüllen: Die innere Eihülle wird Zona 3,9 % der Schwangeren entbinden genau am Terund Zellteilung en twickelt sich die Blaspellucida, die äußere Eihülle "Corona min. [2] Konzeption

Grundlagen der Schwangerschaft

Trophoblast Embryoblast

Dezidua

., ~ 1 a

/

\

'

o)

r

tozyste (I Abb. 2): Die äußere Zellschicht entwickelt sich zum Trophoblasten, und an einer Seite entsteht ein Zellhaufen, der Embryoblast In der freien Blastozyste differenziert sich bereits der Embryo· blast in zwei Zellschichten, inneres und äußeres Keimblatt (Entoderm und Ektoderm). Ungefähr eine Woche nach der Ovulation beginnt die Einnistung der Blastozyste in das Endometrium. Implantation (Nidation)

5.- 6. Tag

Zytotrophoblast Synzytiotrophoblast

--.......____

Dezidua Durch Sekretionsprodukte der Blasto· zyste gesteuert, entwickelt sich aus dem sekretorisch transformierten hoch aufgebauten Endometrium die Dezidua. Als ,.Dezidualisierung" wird eine vermehrte Vaskularisierung der Schleim· haut mit Transformation der Zellen zu polygonalen oder runden Zellen bezeichnet. Abgeschlossen wird dieser Vorgang erst etwa sieben Tage nach der Nidation. Die Dezidualisierung ist unabhängig vom Nidationsort, sie findet auch bei einer Extrauteringravidität statt. Man unterscheidet: t Decidua capsularis: wölbt sich über

der Frucht in das Uteruslumen t Decidua basalis: unterhalb der Frucht t Decidua parietalis: kleidet das übrige Uteruskavum aus t Decidua vera: D. parietalis und D. capsularis verschmelzen zwischen der 14. und 16. SSW. -/)

c

.

'

10. Tag

72

I 73

in der avaskulären Phase übernimmt die Dezidua die Ernährung der Blastozyste (histotrope Phase), bis nach Eröffnung der mütterlichen Gefäße durch den Tro· photlasten im Rahmen der Plazentaent· wicklungeine hämatotrope Ernährung möglich ist. Nidation (6.- 12. Tag p. c.} Bevorzugt nistet sich die Blastozyste an der oberen hinteren Uteruswand ein (I Abb. 3). Die Zona pellucida löst sich auf, und die Blastozyste ,.klebt" an der Schleimhaut (Apposition), dabei wird immer der Embryonalpol dem Endome· trium zugewandt. Aus dem Trophoblas· ten entwickeln sich zwei Zellschichten:

t Außen der Synzytiotrophoblast: viel· kernige Protoplasmamasse t Innen der Zytotrophoblast: Zellmembranen erhalten, teilungsaktive Schicht Der Trophoblast ,.gräbt" sich immer tiefer in die Dezidua, die Blastozyste sinkt so immer tiefer in die Schleim· haut, bis sie vollständig von dieser bedeckt ist. Im Trophoblasten bilden sich Hohlräume aus, die sog. Lakunen. Der Trophoblast arrodiert mütterliche Gefäße, und das Blut strömt in die Lakunen ein. Die Nidation verletzt die Endometriumschleimhaut. Manche Frauen beobachten eine sog. Nidations· blutung um den 23. Tag p. m., die mit einer Regelblutung verwechselt werden kann.

Zusammenfassung X Die Spermien gelangen aus dem Scheidengewölbe über Zervix und Uterus

I

Abb. 2: Implantation der Blastozyste: a) An-

heftung, b) partielle Einbettung, c) eingenistete Frucht. [21

in die Tube. Die Oozyte wird nach dem Eisprung von der Tube aufgefangen. ln der Ampulle findet die Befruchtung statt. • ln der Präimplantationsphase entwickelt sich die befruchtete Eizelle (Zygote) zur Blastozyste, die sich ca . zehn Tage nach der Befruchtung im Uterus vollständig einnistet. X Bei der eingenisteten Frucht unterscheidet man Embryoblast und Tropho-

blast. Aus dem Trophoblasten entwickelt sich die Plazenta. X Das Schwangerschaftsalter wird ab der Konzeption (p. c.), meist aber ab

dem ersten Tag der letzten Regelblutung der Frau angegeben (p. m.).

X Eine Schwangerschaft dauert etwa 268 Tage p. c., 280 Tage p. m. bzw. 40 Wochen p. m. I

Abb. 3: Konzeption und Impl antation. [21

Entwicklung der Frucht Präembryonal- und Embryonalentwicklung

I Abb. 1: Entwicklu ng der Frucht in der Präembryonalpe riod e: I ) Dotter sack, 2) Amnionhö hl e

3) Chorionhöhle , 4) Keimscheibe, 5) Zytotropha'blast, 6) Synzytiotrophoblast; oben etwa 9 _Tag, unten etwa 13. Tag. [ 19J

Schon während des Implantationsvorgangs bilden sich im Keim drei Hohlräume. Die frühere Blastozystenhöhle entwickelt sich zum primären Dottersack. Die Keimscheibe trennt diesen von der Amnionhöhle. Dottersack, Keimscheibe und Amnionhöhle sind am Haftstiel (Vorläufer der Nabelschnur) in der Chorionhöhle aufgehängt. Die Chorionhöhle, gefü llt mit extraembryonalem Mesoderm, reicht bis zum Trophoblasten, der nun als "Zottenhaut" (= Chorion) bezeichnet wird (I Abb. 1, 2). Durch die Faltung der Keimscheibe entsteht das Darmrohr aus einem Teil des Dottersacks. Die Amnionhöhle schlägt sich um den Embryo herum und legt sich an den HaftstieL Sie bildet nun die Fruchthöhle. Das Darmrohr und der Dottersack sind noch durch den Dottergang verbunden. Der Dottersack und der Dottergang bilden sich nach und nach zurück.

~ei m 1 ~~n"höhle,

bilden sich drei Hohlräume: ChoAmnionhöhle und Dottersack.

Ektoderm, Entoderm und Mesoderm: Di e meisten Organe gehen aus mehreren Keimblätt ern hervor, eine grobe Merkhilfe ist aber Folgendes:

t Aus dem Ektoderm: Nervensystem, Haut, Hautanhangsgebilde, Augen und Ohren (.alles, was außen ist"). t Aus dem Mesoderm: Knochen, Muskeln, Bindegewebe, Gefäße und Genitalien ["alles, was innen ist") t Ausdem Entoderm: Magen-Darm-Trakt, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse und Lunge ("innere Körperoberfläche").

4

I Abb. 2: Frühschwangerschaft im Ultrasch all :

1) Chorion, 2) Chorionhöh le, 3) Amnion, 4) Amnionhöh le (8. SSW p. m .). [ 19]

Es wurden mehrere Faktoren bestimmt, die eine solche Reaktion verhindern: t Immuntoleranz des Uterus t Trophoblasten haben eine niedrige Antigenität t Bildung blockierender Antikörper durch die Mutter (eine unzureichende oder fehlende Bildung dieser Antikörper wird als Ursache für habituelle Aborte angesehen)

t maternales Alpha-2-Giykoprotein, das während der Schwangerschaft in der Leber und in den Leukozyten gebildet wird t Progesteron stimuliert die Produktion der blockierenden Antikörper und der T-Suppressorzellen t Vermehrte Glukokortikoidbildung (s. S. 77) führt zur Schwächung der mütterlichen Immunantwort

1. EW

Präimplantationsstadien: Zygote, Morula, freie Blastozyste

2. EW

Implantation, Entwick lung von Entoderm und Ektoderm, Entstehung der drei Keirnhöhlen, primäre Chorion~

3. EW

Gastrulation (Bildung des Mesoderm s!, Neurulation, metamere Gliederun g beginnt, Herzanlage, sekun;;-;;;:;und tertiäre Chorionzotten, Größe: 2 mm

4. EW

Immunschutz

Das Schwangerschaftsprodukt ist genetisch verschieden zur Mutter und müsste vom mütterlichem Immunsystem eigentlich angegriffen werden.

drei Schlund bögen, 29 Ursegmente, Abfaltung und Längskrümmung des Embryos, Schluss des N e ura l ~ ' Armknospen, Au genbläsc hen und Ohrgruben. Vorni ere und Urniere, Lungenknospen, Leberwul st, Größe: 4mm

5. EW

44 Ursegmente, medialer und latera ler Nasenwulst, Handplatte, Beinknospen, Lin sen bläschen, Augen------

-

becher, Ohrbläschen, regelmä ßige Herzkontraktionen, wirk sa mer Kre islauf, Größe: 8 mm

6. EW

Knorpelige Wirbel säule, Fußplatten , Arm dreigliedrig, Ohrhöcker, Größe: 12 mm

7. EW

Bein dreigliedrig, Beginn der Ossifikation, Fingerknospen, Ovari en und Hoden schon Beginn des physiologisc hen Nabelbruchs, Größe: 18 mm

8. EW

zu unterscheiden '

Nase, Augenlider, Ohr erkennbar, Beginn des Gaumenschlu sses, Herzseptierun g beendet, Körp erform u~ alle Organe angelegt, äußeres Genitale noch indifferent, Größe: 29 mm

I Tab. 1: Primitiven twi c klun g des Embryo s.

Grundlagen der Schwangerschaft

74 I 75

Embryopathien Schwangerschaftswoche (post conceptionem)

Embryopathien sind pränatale Erkrankungen, die zu schweren Entwicklungsstörungen der Frucht führen können. Mögliche Ursachen sind z. B.: ~

Infektionen (v. a. Röteln, s. S. I 02) Stoffwechselerkrankungen der Mutter (Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, s. S. 106, 114) ~ Chronischer Sauerstoffmangel (z. B. durch Anämie) ~ Noxen (z. B. Medikamente, Alkohol, Zytostatika, Strahlen) ~

Die Art der Schädigung richtet sich weniger nach der Ursache, sondern eher nach dem Zeitpunkt der Einwirkung (vor der 8. EW) und damit nach dem Entwicklungsstadium, in dem die Schädigung auftrat (I Abb. 3).

I Abb. 3: Organogenese und vulnerable Phasen: dunkel ~ besonders empfind lich, helle r~ mäßig empfindlich. 1101

Fetalentwicklung (ab 9. EW)

Scheitei· Steiß-Länge (mm)

20

In der Fetalperiode reifen die in der Embryonalperiode angelegten Organsysteme aus. Der Fetus nimmt an Größe zu (I Abb. 4). Schädigungen der Frucht in der Fetalperiode führen zu Ausreifungsstörungen und Funktionseinschränkungen. Die Prognose ist variabel und abhängig von Art und Dauer der Störung. Mögliche Ursachen sind:

15

10

14

~

Infektionen (s. S. 102) ~ Blutgruppen- oder Rhesusinkompatibilitäten (s. S. 112) ~ Mütterliche Stoffwechselerkrankun· gen (s. S. 106, 114) ~ Medikamente, Noxen (s. S. 84)

21

28

35

42

49

56

Tage

I Abb . 4: Wachstum in der frühen Fetalpe riode (Zeitskala in EW) . ]19]

Zusammenfassung X Die Embryonalperiode umfasst die Entwicklung der Frucht nach der

Für die Scheitel-Fersen-Länge gilt als grobe Faustregel:

Implantation bis zum Abschluss der Organogenese (ca. 8. EW). lt Schädigungen in der Embryonalperiode, sog. Embryopathien, führen zu

• ln den ersten fünf Monaten: Die Länge entspricht dem Quadrat der Monatszahl: 1- 4 - 9 - 16 - 25 in cm. Allerdings führt diese Regel in der ersten Schwangerschaftshälfte zu falschen Werten

(ITab. 1).

t in den folgenden fünf Monaten kommen je 5 cm hinzu: 30 - 35 - 40 - 45 - 50 cm am Ende des jeweiligen Monats.

schwerwiegenden Fehlbildungen, die oft letal enden. lt Die Fetalperiode (9. EW bis Geburt) ist durch Wachstum und Reifung

gekennzeichnet. lt Jedes Organsystem hat eine sensible Phase, in der es besonders empfind-

lich auf schädliche Einflüsse reagiert. Schädigungen in dieser Phase, sog. Fetopathien, sind unterschiedlich schwerwiegend, oft schwere ZNSSchäden.

63

Adaption des mütterlichen Organismus Nach der Nidation der Blastozyste beginnt sich der weibliche Körper auf seine bevorstehenden Aufgaben, nämlich die Versorgung und den Schutz der Frucht in der Sc hwangerschaft, die Geburt und die Stillperiode, vorzubereiten_ Die Schwangerschaft erfordert eine erhöhte Leistung des Gesamtorganismus_ Gegen Ende der Sc hwan gerschaft nehmen auch mechanische Belastungen durch die wachsende Frucht zu_ Die Kenntnis der normalen Veränderungen (I Tab_ I) ist die Voraussetzung für ein frühzeitiges Erkennen pathologischer Zustände_Durch fachgerechte Information lernen Schwangere mit den natürlichen Veränderungen ihres Körpers umzugehen (s_a_ .,Häufige Probleme" , s_100)_

Wochen der Sc hwangersc haft ist dieses der Hauptproduzent des schwangerschaftserhaltenden Hormons Progesteron, bis es vom Synzytiotrophoblasten in dieser Funktion abgelöst wird. Die Ovarien atrophieren ab dem 3. SSM reversibel, da die Plazenta als Hauptproduktionsort der Steroid e zentral die FS H- und LH-Sekretion hem mt. Der Umsatz sämtlicher Hormone ist während der Schwangersc h a ft gesteigert.

Hypophyse Endokrinologie

Gelbkörper / Ovari en

Aus den Resten des gesprungenen Follikels entwickelt sich im Ovar der Gelbkörper, der Progesteron produziert. Entsteht keine Schwangerschaft, stirbt dieser ab_ Nistet sich jedoch eine Zygote in das Endometrium ein, stimuliert das vom Trophoblasten produzierte HCG den Gelbkörper weiter; das Corpus luteum graviditatis entsteht In den ersten acht

Die Hypophyse vergrößert sich in der Schwangerschaft um das 2- bis 3-Fache. Hauptprodukt ist das Prolaktin, das die Entwicklung der Brustdrüsen stimuliert. Seine Konzentration Konzentration [ng/ml]

10

HPL

5

20

i

Herz-K rei slauf-System;

Puls

s. a. "SIH", S. 1tO

Zentraler Venendruck (ZVD)

i

Herzzeitvolumen

i

Herzfrequenz

(von ca. 4 1/ min auf bis zu 61/min)

(von 65/min auf ca. 80 / min)

i

40 Wochen

30

40 Wochen

30

40 Wochen

Konzentration [IE/ml]

100

HCG

Ak zidentielle Herzgeräusche Gesamtkörperwasser

30

i

(Zunahme um ca. 7 1, davon

50

1,51 Blutplasma)

.J. im 3. Trim enon i

Blutdruck im 1. Trimenon Blutdruck Blut (Veränderungen

Hämatokrit

hauptsächlich durch den

Hämoglobin

.J. .J.

Konzentration [ng/ml]

Verdünnungseffekt);

Leukozyten i

s. a . .,Hämatologische Er-

Thrombozyten

krankungen", S. 108

Extravasalvolumen Erythrozyten

(bis 10 . 000/ ~1)

l

i

Progesteron

ii (40- 50%)

(25%)

100

i

Koagu labilität

200

Albumin konzentration

l _, Ödemneigung

Eiweiß und Gammaglobu line ,J.

20

Transa minasen "" Transportproteine Lunge

i

(z. B. Ferritin)

(40% = leich te Hyperventi lation)

Lungenperfusion

i i

Sauerstoffbedarf

i

(20- 30%)

Ate mzugvolum en

Funktionelle Reserveka pazität

ästradial

20

.J.

Totalka pazität

Konzentration [ng/ml]

40

Atemfrequenz =

.J.

Inspira torisches Reservevolumen .!.

0 0

Später: Kurzatmigkeit durch den Druck der Fruch t auf

Konzentration [ng/ml]

das Zwerchfell (Dyspnoe)

20

i

Nieren;

Durchblutu ng

s. a. .,S IH", S. 110

Glomerulä re Filtrationsrate

i

Physiologische Proteinurie/Giukos urie, Dilatation der Nierenbecken und -kelche

i

Östriol

10

(20%]

Stoffwechsel

Grundumsatz

s. a... Diabetes", S. 106

Glukosetoleranz.!.

20

Hyperlipidämie, Hyperinsulinämie Schilddrüse und Hypophyse

Größ e i

, Iodaufnahme i

I Tab. 1: Physiologisc he Veränderungen.

I Abb. 1: Konzentrationsveränderungen der Hormone im Verlauf der Schwangersch aft. )2 )

...

Grundlagen der Schwangerschaft

76

I 77

I Tab. 2: End okri n e Fu nktio n der Plaze nta. Hormon

Funktion

Diagnostische Bedeutung

Östrogene

Proliferation , Zervix- und Myometriumreifung,

Östriol: Überwachung der feteplazentaren

(Östradiol und Östriol)

Ödematisierung

Einheit bei Verdacht auf Plaze ntainsuffizienz

Progesteron

Mamma- und Laktogenese, Wehenhemmung,

Frühschwangerschaft Beurteilung des

Schwangersc haftserha ltu ng

fetal en Zustands

Humanes Chorion-

Stimulation des Corpus luteum graviditatis

Schwangerschaftsnachweis

gonadotropin (HCG)

und der fetalen Gonaden

Huma nes Chorionsoma-

Proliferation, Mammaentwick lung, Stimulation HPL: Überprüfung der meta bolischen

tomammot ropin (HCS)

der mütterlichen Erythropoese und Anabo-

Huma nes Plazenta-

=

Plazentafunk tion

lismus

laktogen (HPL) Weitere Hormone sind GnRH, CRH, TRH, Prolaktin, MSH und Glukokortikoide.

steigt während der Schwangerschaft kontinuierlich an und erreicht am Termin Spitzenwerte um 200 ng/ml. Die Gonadotropirre LH und FSH sind stark vermindert. ACTH, TSH und STH nehmen an Konzentration im Serum zwar zu, sind aber fast vollständig plazenla· ren Ursprungs. Schilddrüse

Die Plazenta produziert thyreotrope Stoffe. Die Produktion von T3 und T4 nimmt zu, aber gleichzeitig auch die Sekretion des thyroxinbindenden Glo· bulins (TBG). Dadurch verändert sich die freie Konzentration der Schilddrü· senhormone kaum, es herrscht eine euthyreote Stoffwechsellage. Durch erhöhte Produktion hyperplasiert die Drüse und der Iodbedarf ist gesteigert. Nebenschilddrüse

Plazenta (s. a. S. 78)

Als endokrines Organ (ITab. 2) ist die Plazenta in der Lage, aus fetalen Vorstufen Steroidhormone (Östrogen und Pro· gesteron) zu bilden, sodass ab dem 3. Monat die Eierstöcke "stillgelegt" werden. Grundlage hierfür ist die Rückkop· pelungshemmung der endokrinen Ach· sen der Mutter [s.o. Hypophyse). Ab der 4. EW bildet die Plazenta HCS {humanes Chorionsomatotropin), das die Wirkungen von Somatotropin und Prolaktin vereinigt und so das Wachstum der Frucht fördert. Die endokrinen Organe des Fetus sind also an der Hormonproduktion beteiligt, was als "fetopla· zentare Einheit" bezeichnet wird. In der Frühschwangerschaft werden auch matemale Präkursaren zur Östrogen· prod uktion verwendet. Schwangerschaftsproteine und -hormone

Der 2· bis 4-fach gesteigerte Kalziumbedarf der Schwangeren wird durch eine Neben den Östrogenen, dem plazenta· funktionelle Hyperplasie der Neben· ren Progesteron und dem HCG hat das schilddrüsemit vermehrter PTH-Bildung gesichert. Um gleichzeitig den Knochen· abbau der Schwangeren zu verhindern, wird auch vermehrt Kalzitonin gebildet. Zusammenfassung Nebenniere

Auch die Nebennierenrinde zeigt eine funktionelle Hyperplasie durch vermehrte Produktion von Kortisol und Al· dosteron [5· bis 6-facher Spiegel). Die freie Testosteronmenge bleibt unverän· dert, obwohl die absolute Testosteron· menge zunimmt [aber auch di e Produk· tion der Bindungsproteine) .

humane PlazentaJaktogen (HPL) eine große Bedeutung für die Schwanger· schaft. Es wird von der Plazenta gebil· det und führt zu einer verstärkten Lipolyse mit Freisetzung von Fettsäuren, um den erhöhten Energiebedarf der Mutter zu decken. Die so "ein· gesparte" Glukose steht dem Fetus zur Verfügung. Die sogenannten Schwangerschaftspro· teine kommen außerhalb der Gravidität nur selten oder gar nicht vor. Dazu zählt man:

t Alpha-Feteprotein (AFP): wird zur Diagnostik der Neuralrohrdefekte be· nutzt t Karzinoembryonales Antigen (CEA): dient der Tumordiagnostik t Beta-1-Gykoprotein (plazentar): dient der Plazentafunktionsdiagnostik t Alpha-2-Gylkoprotein [s. S. 74): Immunmodulation Die Bedeutung dieser Proteine für die Schwangerschaft ist weitgehend unklar.

X Die Adaption des mütterlichen Organismus dient der Anpassung an die Anforderungen der Schwangerschaft und der Stillzeit X Wesentlich beteiligt an dieser Umstellung sind Hormone, insbesondere die

plazentaren Hormone. X Die Plazenta produziert in Zusammenarbeit mit der Frucht (fetoplazentare

Einheit) Östrogene, Gestagene, humanes PlazentaJaktogen (HPL) und humanes Choriongonadotropin (HCG).

Plazenta, Nabelschnur, Eihäute und Fruchtwasser I Abb. 1: Schema der Plazenta - dunkel: fetale Ante ile, hel l: mü tterliche Anteile. [28]

Plazenta

Die Plazenta stellt die Verbindung zwischen Mutter und Fetus her. Über sie laufen die Austauschvorgänge (I Abb. 3), die der Versorgung des Fetus mit Nährstoffen und dem Abtransport von Stoffwechselendprodukten dienen. Gleichzeitig stellt sie eine Barriere dar und produziert Hormone. Entwicklung und Zottenreifung Der Trophoblast wächst in die Dezidua (Schleimhaut des Endometriums) ein und eröffnet mütterliche Gefäße. Das Blut strömt durch Hohlräume im Trophoblasten, die Lakunen. Als "Zottenhaut" (Chorion) werden der Trophoblast und das extraembryonale Mesoderm bezeichnet Mit wachsender Größe der Frucht wird mehr Austauschfläche benötigt, daher werden Zotten gebildet In die einfachen Trophoblastenzotten (primäre Zotten) wächst extraembryonales Mesoderm ein (sekundäre Zotten) und schließlich bilden sich Kapillaren (tertiäre Zotten). Auf der Oberfläche der Tertiärzotten werden Mikrovilli ausgebildet, die die Austauschfläche auf ca. 15 m2 vergrößern. Der Reifungsprozess der Zotten dauert bis zum Ende der Schwangerschaft an und dient der laufenden Anpassung an die fetalen Bedürfnisse. Die Austauschfläche wird durch Zottenbaumverzweigung vergrößert Die einzelnen Zotten werden immer dünner und das Stroma nimmt ab, sodass die nun vergrößerten fetalen Zottengefäße wandständig liegen. Zu Beginn der Schwangerschaft bildet das gesamte Chorion Zotten. Durch die günstigeren Wachstumsbedingungen in der Decidua basalis proliferieren die Zotten an dieser Stelle besonders, während sie sich sonst zurückbilden (Zottenreduktion). Die Plazenta entsteht Nach unvollständiger Zottenreduktion entstehen als sehr seltene Variation mehrere Plazentas. Aufbau der reifen Plazenta Man unterscheidet zwei Anteile: Placenta fetalis, den kindlichen Anteil, und Placenta materna, den mütterli-

chen AnteiL Lediglich die Decidua basalis stammt ursprünglich von der Mutter. Die reife Plazenta ist scheibenförmig, oval, mit einem Durchmesser von ca . 20 cm und einer Dicke von ca . 2 cm. Ihr Gewicht beträgt 400- 600 g.

Die reife Plazen ta (I Abb. 1, 2) besteht aus drei Schichten: ~

Chorionplatte: Amnionepithel, Chorionstroma, Gefäße, Chorionepithel und Zotten ~ Intervillöser Raum: wird von mütterlichem Blut durchspült, die Zotten ragen in diesen hi nein ~ Basalplatte: Trophoblastenschale mit Septen, die die mütterliche Seite in Funktionseinheiten unterteilen, Decidua basalis

zur Übertragung hochmolekularer Stoff oder zur Anreicherung gegen ein Kon- e zentrationsgefälle genutzt. -Pinozytose: lgG, Proteine, Lipide - Enzymatisch: anorganische Ionen ' Fettsäuren, Aminosäuren, Vi tamine ' Hormone Die Diffusionsbarriere ist normalerweise für bestimm te Stoffe undurchlässig (Plazentaschranke), die Diapedes e ist in der Regel pathologisch. Der Gasaustausch wird durch die fetale Tachykardie und die Eigenschaften des fetalen Hämoglobins erleichtert: Fetales Hämoglobin hat eine höhere Sauerstoffbindungskapazität und Abgabefähigkeit ' die unter hypoxischen Bedingungen noch weiter steigt. Endokrine Funktionen Siehe Seite 76.

Austauschvorgänge Als "maternofetale Diffusionsbarriere" wird die Schranke zwischen mütterlichem und kindlichem Kreislauf bezeich net Sie wird gegen Ende der Schwangerschaft immer dünner und flächenmäßig größer. Folgende Austauschmechanismen liegen vor: t Passive Stoffbewegung aufgrund von Konzentrationsunterschieden: - Diffusion: Gase, Wasser, Billirubin, Harnstoff, manche Medikamente und Vitamine - Erleichterte Diffusion: Glukose, Laktat - Diapedese (durch Lücken in der Gefäß wand): Erythrozyten , Leukozyten, Viren, Bakterien, Protozoen und Medikamente und evtl. fetale Zellen ~ Aktiver Stofftransport: Der aktive, energieabhängige Stofftransport wird

I Abb . 2: Rei fe Plazen ta (mütterliche Seite) . [Z]

Grundlagen der Schwangerschaft

78

I 79

I Abb. 3: Diaplazentare Wechse lwirkungen. [2) Plazenta A. uterina

V. umbilicalis

p0,96 s0 2 97 pC02 32 BE - 2 pH 7.42

po, 30 s0 2 60 pC0 2 44 BE -6 pH 7.32

p02 35 so, ss pco 2 32 BE - 2 pH 7.36

p0 2 15 s0 2 25 pC0 2 44 BE - 8 pH 7.26

Mutter

Fe tus

V. uterina

A. umbilicalis

Nabelschnur und Eihäute

Fruchtwassermenge in Abhängigkeit

vom Gestationsalter:

Die Nabelschnur ist ungefähr so lang • 9. SSW: ca . 10 ml wie die Frucht, d. h. am Ende der • 36. SSW: ca . 1000 ml Schwangerschaft ca. 60 cm lang, 1,5 cm • Bei der Geburt: ca . 800 ml; pH 7,0 dick und spiralig gewunden. Sie verbindet den Fetus mit der Plazenta. In ihr sind drei Gefäße enthalten: zwei Nabel- Das Fruchtwasser dient dem Transport arterien, die sauerstoff- und nährstoffund Austausch von Stoffen, als Austrockarmes Blut zur Plazenta transportieren, nungs- und als mechanischer Schutz des und eine Nabelvene, die sauerstoff- und Fetus. Es enthält Käseschmiereflocken nährstoffreiches Blut zum Fetus trans(Vernixflocken), Epidermisschuppen portiert Die Blutstillung nach der Naund Haare. Störungen der Produktion belschnurdurchtrennung erfolgt durch oder Resorption führen zu Oligoden intravasalen Druckabfall infolge der oder Polyhydramnion (< 100 ml bzw. Kreislaufumstell ung. > 2000 ml ), siehe Seite 94. Können die Die Eihäute (I Abb. 4) umgeben die Ursachen nicht beseitigt werden, kann Fruchthöhle. Diese enthält das Fruchtentweder überschüssiges Fruchtwasser wasser mit dem Embryo und der abgelassen oder fehlendes zur besseren Nabelschnur. Man un terscheidet drei Diagnostik der Grundstörung substituiert Schichten (von außen): Chorion, Interwerden. Dies schafft vorübergehend mediärschicht, Amnion. Die Eihäute Abhilfe. sind ab der 16. SSW verklebt.

I Abb . 4: Entwicklung der Eihäute und der Nabel· schn ur: oben frühe s, unten späteres Stadium. Im Lauf der Entwicklung stülpt sich die Amnionhöhle über die Frucht und vergrößert sich. Der Dotter· sackverkleinert sich parallel. Die Amnionhöhle ist mit Fruchtwasser gefül lt. 1) Keimschei be, 2) Am· nionhöhle, 3) Dottersack, 4) Chorion, 5) Embryo, 6) Plazenta. (2]

Fruchtwasser

Zu Beginn der Schwangerschaft wird das Fruchtwasser vom Amnionepithel gebildet und wieder resorbiert. Ab der 12. SSW produziert zusätzlich die kindliche Niere Fruchtwasser, später auch die kindliche Lunge. Der Fetus schluckt das Fruchtwasser, resorbiert es im Gastrointestinaltrakt und in der Lunge und scheidet über die Nieren wieder Flüssigkeit aus. Es find et ein ständiger Flüssigkeitsaustausch statt. Gegen Ende der Schwangerschaft wird die komplette Flüssigkeit innerhalb von drei Stunden ausgetauscht. Die Fruchtwassermenge hängt vom Gestationsalter ab.

Zusammenfassung X Die Plazenta ist Hauptstoffwechselorgan des Fetus. Sie liefert mütterliche Nährstoffe und Sauerstoff und transportiert kindliche Abbauprodukte ab. Darüber hinaus hat sie wichtige endokrine Funktionen. X Die Eihäute sind Chorion, Intermediärschicht und Amnion . Sie umschließen die Fruchthöhle mit dem Fruchtwasser und der Frucht. X Das Fruchtwasser unterliegt ständigen Austauschvorgängen: Der Fetus trinkt es und scheidet anschließend wieder Flüssigkeit über die Nieren aus. X Die Nabelschnur ist etwa so lang wie die Frucht. Sie enthält drei Gefäße: zwei Arterien mit sauerstoffarmem Blut und eine Vene mit sauerstoffreichem Blut.

Statistik und Mutterschutz Perinatalster blichkeit

ln Deutschland sterben heute noch 1,2 %o der Schwangeren während der Schwangerschaft bis 42 Tage nach GeUnter Berücksichtigung der Todesfälle ab der 22. SSW bis zum 7. Lebenstag er· burt (2003). (Zum Vergleich: Im Straßenverkehr sterben 0,8 %o der Verkehrsmittelt man für Deutschland eine periteilnehmer.) Die häufigsten Ursachen Dies (2003). 4%o von natale Mortalität (I Abb. 1): sind ist verglichen mit Entwicklungsländern ein extrem geringer Wert (in Zentralt Blutung afrika z. B. bis zu l 0%!), doch scheint nun eine Stagnation eingetreten zu sein, t Hypertonie t Thromboembolie die schwierig zu beeinflussen ist. Zwar t Sepsis sind zahlreiche Faktoren bekannt, die Einfluss auf die Perinatalsterblichkeit ha- t Extrauteringravidität t Kardiologische Probleme ben, doch ist es schwierig, diese unter t Selbstmord Kontrolle zu bringen. Zu nennen sind:

Andere Ursachen (di rekte oder indi rekle .z. 8 . A n ä m~ e n oder Malaria) 27 %

w ie

Überarbeilung

8%

Hypertensive Erkra nkungen

12

%

I Abb. 1: Hauptursach en der Müttersterblichk e it welt we it (Quelle: Unicef 1998). (4]

steht jetzt di e Verbesserung der Leben _ bedingungen im Vordergrund, um eins gesundheitliche Grundversorgung zu e gewährleisten.

t Frühgeburt: Dies ist die häufigste To- Um die Müttersterblichkeitsrate in desursache. Möglicherweise kann durch Deutschland weiter zu senken, stehen pharmakologische Weiterentwicklungen ein besseres Verständnis der WehenreDie weltweite Müttersterblichkeit könnt durch eine bessere Betreuung wesentr eh gulation hier ein entscheidender Schritt von Antikonvulsiva, Oxytocin/ Bluttrans•c beeinflusst werden (I Abb. 2). fusionen und Antibiotika zur Verfügung. getan werden. t Geringes Geburtsgewicht Entwick- Die hohe Müttersterblichkeit in den Entwicklungsländern (Zentralafrika lungsdefizite trotznormal verlaufener Mutterschutz in Deutschland 1200 : 100.000 Geburten) konnte auch Schwangerschaft sind ein direkter Indidurch Projekte wie "Safe motherhood" kator für den Gesundheitszustand der In einem Land, das unt~r GeburtenrUck nicht zufriedenstellend verbessert werMutter. Oft sind Infektionen die Ursagang l~tdet, 1st d1e ~amthe für den Staat den. Diese Initiative hat die gerade geche, aber auch die Ernährung, Rauchem drmgendes Anllegen und die geset _ nannten Ursachen der Müttersterblichverhalten und Alkoholkonsum spielen liehe Lage infolgedessen, verglichen rn.~ tt zu Jahren zehn armen Ländern, günstig. Werdende von Lauf im keit eine wichtige Rolle. bekämpfen versucht, jedoch keine wet Fehlbildungen: Zwar kann eine BeMütter haben die Möglichkeit, sich in hinderung frühzeitig per Ultraschall fest- sentliche Verbesserung gebracht. So Beratungsstellen über eventuelle Hilfen gestellt werden, leider sind jedoch Interventionen mit kurativer Absicht nicht wirklich möglich. t Soziale Faktoren: Trotz eines modernen Gesundheitssystems können soziale Diskrepanzen und die damit verbundeMüttersterblichkeit nach Regionen nen Nachteile nicht geleugnet werden. Zahl der Todesfälfe Müttersterblichkeitsrate Müttersterblichkeits Es bedarf großer Reformen, um diese von Müttern (Todesfälfe pro 100.000 risiko über die gesamt e Missstände zu beseitigen. Lebendgeburten) Region Lebenszeit. 1 zu t Mehrlingsschwangerschaften: Die 536.000 400 Welt gesamt 92 zu beobachtende Zunahme ist auch auf 960 9 7300 Industrieländer 276.000 820 26 Afrika moderne Verfahren wie In-vitro-Fertili5700 160 210 Nordafrika sation zurückzuführen. Zur Verbesse270.000 900 Afrika südlich der Sahara 22 rung des Überlebens kann die Anzahl 241 .000 330 120 Asien 9200 50 1200 Ostasien der Mehrlinge reduziert werden, doch 188.000 490 61 Südasien muss dabei der ethische Konflikt be35.000 300 130 Südostasien 8300 rücksichtigt werden. 160 170 Westasien Müttersterblichkeit

Die Mütterste rblichkeitsrate (I Tab. l; Abb. 2) ist das Kriterium für die Qualität der Geburtsh ilfe im jeweiligen Land und folglich auch dem Entwicklungsstand angepasst.

Lateinamerika und Karibik Ozeanien

130 430

15.000 890

290 62

Grafik: Deutsche Stiftung Weltbevölkerung Quelle: WHO, UNICEF, UNFPA. Weltbank. Matemal Mortality in 2005

Jede Minute stirbt auf der Weit eine Frau an Komplikationen bei der Schwangerschaft oder der Geburt. Insgesamt 536.000 Frauen jährlich. Fast alle dieser Todesfälle entfallen auf Afrika und Asien: ln Afrika südlich der Sahara stirbt eine von 22 Frauen während der Schwangerschaft oder der Geburt. Weniger als 50 Prozent aller Geburten werden fachlich betreut. I Tab. 1: Mütterste rbli chkeit nac h Reg ionen. (6]

Grundlagen der Schwangerschaft

80

I

81

I Abb. 2: Die Müttersterblichkeit hängt v. a. in den Entwicklungsländ ern maßge blich von der Möglichkeit qualifizierter geburtsh ilfli cher Betreuung ab. Fast die Hälfte aller Geburte n (weltweit) findet ohne einen geschulten Geburtshelfer statt. [6]

Betreute Geburten und Müttersterblichkeit in ausgewählten Ländern

Afghanistan

[14 (14

Tsct~ad

Tansania

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An teil der Geburten, die ~on einem Ant oder einerHobammebetreutwerden(in Prozent)

1111]

Joo ] " • Miittersterblichkert pro lOO.OOOGeburten

Grelil.: O.uts~he StilluJIQ Weltbt~~~61lenmo Ouelle: IVHO. UNK: EF,UNFfA,Weltb.-11l.fl.tA'9ra'M:;rrdtyin2005.

Jedes Jahr sterben 536.000 Frauen - eine jede Mir\Uta- an den Folgen von Kom~ikationen w~ hrend der Schwangersehatt oder bei der Geburt, 99 Prozent von ihnen in Entwicklungsländern. Die meisten dieser Todesfälle könnten durch eine medizinische Betreuung verhindert werden. Doch r~ur etwa die Hälfte aller Geburt en weilweit werden von geschultem Personal betreut. Aber auch ein verbe ssen er Zugang zu Familienplanung könnte die Müttersterblichkeit um bis zu 35 Prozent senken. Met"r als 200 Millionen Frauen, die verhüten möchten, haben heute keinen Zugang zu Fa m~ienplanung. Dabei könnte durch Vermeidung ungewollter Schwangerschaften jährlich das l eben von mehr als 100.000 Frauen gerettet werden.

zu informieren, und die Mutterschutzgesetze regeln das Verhältnis zwischen Mutter und Arbeitgeber. Sie gelten für:

t Vollzeitbeschäftigte t Teilzeitbeschäftigte t Arbeitnehmerinnen in Familienhaushalten t Heimarbeiterinnen t Angestellte und Arbeiterinnen im öffentlichen Dienst t Auszubildende Für Beamtinnen gelten besondere Regelungen.

Folgende Punkte sind Teil des Mutterschutzes

t Mutterschaftsgeld wird im Zeitraum von sechs Wochen vor bis acht Wochen nach Geburt gezahlt und errechnet sich aus dem durchschnittlichen Nettoeinkommen der vorangegangenen drei Monate. t Kündigungsschutz genießt die Mutter während der Schwangerschaft sowie bis einschließlich vier Monate nach der Entbindung. t Gestaltung des Arbeitsplatzes: Kind und Mutter sollen vor etwaigen Gefahren geschützt sein. Ständiges Stehen oder Sitzen ist nicht erlaubt,

Pausen müssen gewährleistet werden. t Beschäftigungsverbote betreffen Arbeiten, bei denen schwer, im Akkord und mehr als 8,5 Stunden pro Tag gearbeitet wird. Zudem sind Beschäftigungen in ständiger Hocke oder mit Sturzgefährdung zu vermeiden. t Elterngeld wird einkommensabhängig (orientiert am letzten Gehalt des Elternzeit Nehmenden) gezahlt. t Erziehungsurlaub bzw. Elternzeit können beide Elternteile (aber nicht gleichzeitig) bis zum 3. Lebensjahr des Kindes nehmen. Sie genießen während dieser Zeit Kündigungsschutz.

Zusammenfassung K Die Perinatalsterblichkeit hängt in Europa maßgeblich mit der Anzahl von Frühgeburten zusammen . Sie liegt in Deutschland bei 4%o.

K Die Müttersterblichkeit sagt viel über die Qualität der Geburtshilfe aus. Sie liegt in Deutschland bei 1,2%o

K Der Mutterschutz regelt das Verhältnis zwischen dem Arbeitgeber und der Mutter/Schwangeren.

Betreuung der Schwangeren Das Vorsorgeschema nach Saling sieht Bestand teil der Erstuntersuchung ist in häufigere Termine vor: In den ersten der Regel auch eine ausführliche LeDie ärztliche Betreuung in der Schwan- vier Monaten (bis 16. SSW) alle vier bensstilberatung (s. S. 84). Ergeben sich Wochen, in den folgenden drei Monaten Anhaltspunkte für ein erhöhtes genegerschaft dient der Überwachung des (bis 28. SSW) alle drei Wochen, in den regelgerechten Ablaufs: Abweichungen tisch bedingtes Risiko, erfolgen eine folgenden zwei Monaten (bis 36. SSW) vom physiologischen Verlauf können genetische Beratung bzw. die Überweirechtzeitig festgestellt und ggf. theraalle zwei Wochen. Im letzten Monat sung an eine entsprechende Beratungspiert werden. Werden Risiken erkannt, jede Woche und ab dem errechneten stelle oder einen qualiftzierten Kollegen wird die Überwachung der SchwangeTermin alle zwei Tage (insgesamt mind. Weitere Aufgabe des behandelnden Arz~ ren noch intensiviert. Schwangerschafts- 16 Termine). tes ist die ausführliche Beratung in Beassoziierte Neuerkrankungen oder Erzug auf pränatale Diagnostik, auch bei krankungen des Fetus können somit Niedrigrisikopalientinnen. Inhalte der Untersuchungen frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Dies senkt Morbidität und Die Erstuntersuchung Vorsorgeuntersuchung gehören: Mortalität erheblich. Die Schwangeren- Die Erstuntersuchung sollte so früh t Gewichtskontrolle (Zunahme normal vorsorge beinhaltet auch die Beratung wie möglich stattfinden. Sie dient der 250 - 400 g/Woche bzw. 1-1,5 kg; in Bezug auf Lebensstil und pränatale Feststellung der Schwangerschaft, Monat) diagnostisc he Möglichkeiten. der Festlegung des voraussichtlichen t Blutdruckmessung (diastolischer BlutGebunstermins und der Abschätzung druck< 90 mmHg, s.a. S. 110) t Urinstix (Eiweiß, Zucker, Leukozyten evtl. Risikofaktoren; eine ausführliche mnese und Untersuchung dienen der Blut), Sediment, ggf. bakteriologische Familienanamnese (genetische Risi~~:~hätzung vorbestehender und zu Untersuchung erwartender Risiken (ITab. 2). ken?), allgemeine Anamnese, Schwant Kontrolle des Gebärmutterfundusstand gerschaftsanamnese (vorangegangene s und der Kindslage t Kontrolle der kindlichen Herzaktion und jetzige), Arbeits- und Sozialanamnese sind obligat. Die Schwangere Häufigkeit der Untersuchungen Die vaginale gynäkologische Untersuwird allgemein internistisch, geburtschung ist laut Mutterschaftsrichtlinien hilflich (äußerlich und innerlich) und Die Betreuung der Schwangeren (und nicht vorgeschrieben, jedoch sehr sinnvoll, um Infekte und Zervixveränderung gynäkologisch (Infektionen, KrebsWöchnerin) erfolgt nach den Mutter.. en rec htze1t1g zu entdecken. vorsorge, auch Mammae) untersucht. schaftsrichtlinien, die vom BundesausVorsichtig sollte festgestellt werden, ob schuss der Ärzte und Krankenkassen die Schwangerschaft akzeptiert oder Laboruntersuchungen verfasst wurden (1999). In den Richtggf. ein Abbruch in Betracht gezogen linien ist von ,.Sollbestimmungen" die Im Rahmen der Erstuntersuchung Rede ("der Arzt soll ... "), im Schadens- wird. werden Hb und Blutgruppe (s. S. 112) fall führt die Unterlassung jedoch zur Beweislastumkehr, d. h. , der Arzt muss nachweisen, dass die Unterlassung kein Sorgfaltsmangel war. Die Mutterschaftsrichtlinien legen Anzahl und Vorgehen der Vorsorgeuntersuchungen fest. Bei normaler Schwangerschaft sind I0 - 12 Termine vorgesehen, bei einer Risikoschwangerschaft sind mehr Untersuchungen möglich. Die Kosten werden von der Krankenkasse getragen. Weitere Vorsorgetermine in der unkomplizierten Schwangerschaft richten sich nach den Wünschen der Schwangeren. Schwangerenbetreuung

~eder

~

I

p ! ltineuntersuchungen nach den

I

~:~terschaftsrichtlinien:

t Bis zur 32. SSW alle vier Wochen t Danach bis zum errechneten Termin alle zwei Wochen

t Drei Ultraschalluntersuchungen, s. s. 90.

I Abb. 1: Ausgefüll tes Gravidogramm eines Mutterpasses: Alle wichtigen Befunde werden eingetragen.

[21

Schwangerenbetreuung

Gravidität

82

I 83

Anamnestische bzw. vorbestehende Risikofaktoren

Nulligravida

Bisher keine Schwange rscha ften

Primigravid a/ Erstgravida

Erste Sc hwa ngersc haft

Plurigravida

2 - 5 Schwa ngerschaften zuvo r

Multigravida

> 5 Schwangersc haften zuvor

Fam iliäre Belas tungen

Fehlbildungen, Hypertonie, psychiatrische oder geneti sche Erkrankungen, Di abetes mellit us, fam iliäre Häufung von Geburts- oder Schwa ngerschaftskompli kationen

Allgemeinerkrankungen

Nieren-, Herz-, Kreislau f- oder endok rin alogische Erkrank ungen, Malignome, Infe ktionen,

der Mutter

psychiatri sc he Erkrankungen, Allergien, Lungenerk rankungen, Krampfl eiden, Coliti s ulcerosa, M. Crohn, Adipositas, Klein wuchs, Skelettanomalien, besondere familiäre oder be rufliche Belas tungen

Par ität Nullipara

Noch keine Gebur ten

Prim ipara

Erstgebä rende

Pluri pa ra

Mehrgebäre nde (2 - 5 Geburten)

Uteru sanomalien

Myome, Fehlbildungen, Z.n . OP

Parität

Mehr als fünf Entbindun gen

Frü here

z.n. mehr als zwei Aborten, Abbrüc hen

Schwangerschaften Multipara

I

Mehr als 5 Geburten

Z. n. Totgeburt, Frühge bur t oder gesc hädigtes Kind Z. n. Geburts komplikationen, wiederholte Aborte oder Frühgeburten

Z. n. Sec tio caesarea

Tab. 1: Klini sc he Beze ic hnungen für Sc hwanger-

Z. n. Sterilitätsbehandlung

sc haft und Geburt.

Z. n. Rhesus inkompatibilität Z. n. Geburt eines hypertrophen (> 4000 g), hypotrophen (SGA) Kindes oder von Mehrlingen Rasche

< 1 Jahr

Schwa ngerschaftsfolge

bestimmt und ein Rhesusantikörpersuchtest durchgeführt. Möglichst frühzeitig, am besten auch bei der Erstuntersuchung, sollten serologische Untersuchungen auf Lues (TPHA-Suchtest), Röteln (Titerbestimmung) und- nach Einverständnis der Schwangeren- HIV erfolgen. Die Überprüfung der Toxoplasmose-Immunität ist zwar nicht vorgeschrieben, aber sinnvoll (s. S. 102); zur Infektionsdiagnostik siehe Seite 42.

Alter der Mutter

< 18 Jah re,> 35 Jahre

Risiken, die im Schwangerschaftsverlauf entstehen Allgemeinerkran kungen

Ha rnwegs infekte, Anämie u. a.

Be lastungsabhängig

Berufli ch, sozial, psychi sch, familiär

Medikamen te/ Drogen

Rauchen, Alkohol, Medikamente, Droge n, Koffein

Fru chtwasser

Polyhydramnion, Oligohydramnion

An dere

Mehrli nge, La geanomalien , Blutungen, drohende Fehl- oder Frühgeburt, Zervixinsuffizienz, Diskrepanz zwischen Uterus- bzw. Kind sgröße und Gestati onsalter, Präeklampsie, sc hwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Gestationsd iabetes, Placenta praevia, Blutgruppeninkompatibilität

Geburt

Terminunklarheit, Übert ragung, Missverhä ltnis zwisc hen Kind und Geburtskanal

Spätere Laboruntersuchungen:

I

• 24.-27. SSW: Wiederholung des Antikörpersuchtests t Möglichst nahe am Geburtstermin (ab 34. SSW) HBs-Serologie bei allen nicht immunisierten Schwangeren • Screening auf Gestationsdiabetes (24.-28 SSW) mit einem oGTT t Kontrolle des Hb-Werts in regelmäßigen Abständen zur früh en Diagnostik einer Anämie

kofaktoren sind hier dokumentiert (jedoch nicht die Ergebnisse der HIV- und Lues-Diagnostik). Er dient in erster Linie der Kommunikation zwischen dem Frauenarzt, der Geburtsklinik und evtl. dem Notarzt und sollte von der Frau immer mitgeführt werden (I Abb. 1).

Tab. 2: Faktore n ein er Ri sikoschwangersc haft.

Die Risikoschwangerschaft

Finden sich anamnestisch Hinweise oder Untersuchungsbefunde, die auf ein Risiko für Mutter oder Kind deuten, spricht man von einer "Risikoschwangerschaft" (I Tab. 2).

Mutterpass

Der 1968 eingeführte Mutterpass dient der Dokumentation der Schwanger· schaft. Er wird bei der Erstvorstellung ausgestellt und fasst bis zu zwei Schwangerschaften. Alle wichtigen Untersuchungsergebnisse und evtl. Risi·

Zusammenfassung X Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen und fetale Entwicklungsstörungen können rechtzeitig erkannt und ggf. behandelt werden. X Die Mutterschaftsrichtlinien sehen in der unkomplizierten Schwangerschaft 10- 12 Vorsorgetermine und drei Ultraschalluntersuchungen vor. X Alle wichtigen Befunde werden in den Mutterpass eingetragen, den die Schwangere immer bei sich tragen sollte. Er dient dem behandelnden Kliniker oder Notarzt als Information und der Frau als Gedächtnisstütze.

Beratung der Schwangeren Beratung der Schwangeren

Dem betreuenden Geburtshelfer obliegt die Aufgabe, die Schwangere auf mögliche Risiken in ihrer Lebensführung und ihrem Verhalten aufmerksam zu machen. Dabei ist darauf zu achten, keine unnötigen Ängste zu wecken und dennoch objektiv und sachlich aufzuklären. Zu strikte Verhaltensanweisungen belasten die Schwangere stark. Dies kann zu Abwehrreaktionen mit psychosomatischen Symptomen (s. S. 98) oder auch zu "Trotzverhalten" mit entgegengesetzten Ergebnissen führen. Kann eine bestimmte Art der Lebensführung nicht geändert werden, erarbeiten Arzt und Patientin gemeinsam den bestmöglichen Umgang mit dieser Situation (z. B. Methadonsubstitution bei Drogenabhängigen )_ Die Beratung umfasst auch die Aufklärung über physiologische Veränderungen (s. S. 76), normale Probleme in der Schwangerschaft (s. S. 100) und "AJarmzeichen", welche die Schwangere sofort zum Arzt führen sollten. Grundsätzlich gibt es sehr wenig, das in der Schwangerschaft "nicht erlaubt" ist.

Die beste Reisezeit ist das 2. Trimenon. Reisen in tropische Länder oder Entwicklungsländer bergen jedoch eine erhöhte Infektionsgefahr. Außerdem kann ein Klimawechsel eine große Belastung fü r eine Schwangere sein. Als Transportmittel sind Flugzeug und Bahn geeignet. Längere Autofahrten sowie Höhenaufenthalte (> 2500 m) sind zu vermeiden. Ern äh run g Die Schwangere sollte sich möglichst abwechslungsreich, hochwertig und ballaststoffreich ernähren, viel trinken und weitgehend auf schnell resorbierbare Kohlenhydrate (wegen der herabgesetzten Glukosetoleranz) verzichten. Nahr ungsmittel können auch Infektionen übertragen: Daher sollte auf den Genuss von rohem Fisch, Fleisch und Eiern verzichtet werden (v. a. Gefahr der Toxoplasmose). Infizierte Milchprodukte können Quelle einer Listeriese sein.

Eine vegetarische Ernährung ist bei sorgfältiger Auswahl der Nahrungsmittel (viele Milchprodukte, Eier) möglich, von einer rein veganen Ernährungsform ist jedoch abzuraten. Der Bedarf an Vitaminen und Mineralstoffen ist gesteigert, aber bei ausgewogener Ernährung (viel Milch: 500 mild) ist die Versorgung in aller Regel kein Problem. Lediglich Iod (100 IJg/ d) und Eisen (25 mg/ d, ab 3. SSM) sollten substituiert werden. Folsäuremangel erhöht das Risiko kindlicher Neuralrohrdefekte, eine Substitution (400 jlg/ d) ist vor dem 28. Tag p. c., am besten präkonzeptionell, sinnvoll, da danach die Neuralrohrentwicklungabgeschlossen ist. Die Einnahme während der Schwangerschaft scheint das Risiko der Frühgeburtlichkeit zu senken.

Infektionen, Impfungen und Reisen Normalerweise harmlose Infektionen (s. S. 102) gefährden Mutter und Kind in der Schwangerschaft. Die Schwangere sollte auf etwaige Übertragungswege und Möglichkeiten, wie sie sich und ihr Kind schützen kann, hingewiesen werden. Eine Serumtiterbestimmung klärt die Immunitätslage für die jeweilige Infektion. Die Impfmöglichkeiten in der Schwangerschaft sind sehr eingeschränkt. Idealerweise werden Neu- und Auffrischungsimpfungen schon vor der Konzeption durchgeführt Lebendimpfstoffe sind generell kontraindiziert (Ausnahme: die Polioschluckimpfung nach Sabin). Impfungen mit Totimpfstoffen und Toxoiden sind - nach RisikoNurzen-Abwägung- als unbedenklich einzustufen, wenn eine Exposition zu erwarten ist. Besteht kein Impfschutz und kommt es zu Kontakt mit Masern, Mumps, Röteln, FSME , Hepatitis B, Varizellen oder Tollwut, bleibt nur di e I Abb. passive Immunisierung.

1: Eisenreiche Nahrungsmittel.

1301

Der Energiebedarf ist auf 2000 bis 2500 kcal/ d leicht erhöht, im Wochenbett (v. a. beim Stillen) auf 3000 kcal/ d Der Gewichtsgewinn (insgesamt etwa 11- 16 kg) beginnt erst im 2. Trimenon (250 g/ Woche) und steigt im 3. Trimenon auf bis zu 400 g/ Woche. Genuss mittel und Drogen Alkohol Alkohol erhöht das Fehlbildungs- und Abortrisiko. Derzeit kann keine Schwellendosisangegeben werden , unterhalb deren kein Risiko für das Kind besteht. Sicherheitshalber sollte in der gesamten Schwangerschaft auf Alkohol verzichtet werden. Die Alkoholembryopathie ist die häufigste Embryopathie (I : 1.000). Neben Fehlbildungen, Teilleistungsstörungen, VerhaltensauffäHigkeiten und hypertrop hen bzw hypoplastischen Veränderungen der Organe treten Schädigungen des Immunsystems auf, die das Kind im späteren Leben infektanfälliger machen. Rauchen 20 - 50 % der Schwangeren rauchen.

Das aufgenommene Nikotin (auch durch Passivrauchen! ) wirkt vasokonstriktorisch. Es folgen eine Minderperfusion des Uterus und der Plazenta und damit eine Minderversorgung der Frucht Nikotin führt zu erhöhten Frühgeburtsraten und fetaler Mangelentwicklung. Nach der Geburt leiden diese Kinder unter dem Nikotinentzug und sind insgesamt anfälliger für Infe kte und Allergien. Außerdem ist Rauchen ein Risikofaktor für den plötzlichen Kindstod (SID). Koffe in Die Datenlage zu Koffeinkonsum in der Schwangerschaft (Kaffee, Cola, Tee, Schokolade) ist widersprüchlich. Bei hohem Konsum sollen fetale Mangelentwicklung und erhöhtes Abortrisiko bzw Frühgeburtlichkeil vorkommen _ Gegen bis zu drei Tassen Kaffee pro Tag ist jedoch nichts einzuwenden. Drogen Die drogenabhängige Schwangere benötigt professionelle, interdisziplinäre Hilfe

Schwangerenbetreuung

in ihrer veränderten Lebenssituation. Häufige Begleitprobleme der Abhängigkeit sind Mangelernährung, instabile soziale Verhältnisse oder Leben in der Beschaffungskriminalität.

84

I 85

Reizung bei der Penetration, die Uteruskontraktionen beim Orgasmus oder das prostaglandinhaltige Sperma problematisch sein können.

t Opiatabhängigkeit: Ein abrupter Entzug birgt ein höheres

Sport und Beruf

Risiko für den Embryo als weiterer Konsum. Eine Teratogenität ist aber nicht auszuschließen. Wenn möglich, sollte die Schwangere auf Methadon umgestellt werden und langsam die Dosis reduzieren, um ein kindliches postpartales Entzugssyndrom zu vermindern. t Kokain und Crack: Hauptprobleme sind ein vermindertes kindliches Geburtsgewicht und perinatale Komplikationen (Abort, Frühgeburt, vorzeitige Plazentalösung etc. ). Außerdem ist eine teratogene Wirkung bekannt (Fehlbildungen). t Amphetamine: Die genauen Auswirkungen von Amphetaminen und deren Derivaten (Ecstasy) auf das Kind sind noch wenig erforscht. Ein Risiko stellen jedoch die Auswirkungen auf die Mutter (vermindertes Hungergefühl, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen u. a.) dar. Außerdem ist das Risiko einer intrauterinen Mangelentwicklung erhöht.

Sport ist grundsätzlich positiv. Besonders Schwimmen, Radfahren, Gymnastik und Wandern eignen sich für die Schwangere. Kraft· und Leistungssport, Sportarten, die ein erhöhtes Unfallrisiko beinhalten (z. B. Skifahren, Reiten), und Sportarten, die nicht spontan abgebrochen werden können (z. B. Segeln, Bergsteigen), sollten vermieden werden. Besteht für eine Schwangere im Beruf eine starke körperliche Belastung, Strahlen-, Chemikalien-, Unfall- oder Infektionsgefahr, kann ein Beschäftigungsverbot (s. S. 81) ausgesprochen werden. Die Schwangere sollte über den Inhalt der bestehenden Gesetze informiert werden. Weitgehend unbedenklich

Nur mit strenger Indikation

Ungeeignet

Paracetamol

Pethidin

Andere Opioide, ASS Orale Antidiabetika

Insulin

Medikamente

Fast alle Medikamente können die Plazenta passieren und gehen in die Muttermilch über. Lediglich 3% der Fehlbildungen sind auf exogene Noxen zurückzuführen. Dennoch ist eine strenge Risiko-Nutzen-Analyse notwendig und die Indikationsstellung sollte sehr streng erfolgen. Vor allem bei chronischen und gravierenden Erkrankungen ist oftmals das Risiko bei unbehandelter Krankheit für Mutter und Kind größer als die Medikamenteneinnahme selbst (Epilepsie, Infektionen u. a.). Bei regelmäßiger Medikamenteneinnahme und Kinderwunsch sollte schon vor der Konzeption auf ein weniger embryobzw. fetotoxisches Präparat umgestellt werden. Gerade in der Frühschwangerschaft, vor Abschluss der Organogenese (bis 8. W p. c. ), ist die Frucht besonders gefährdet (s. S. 74). Generell unterscheidet man drei Gefahrengruppen: weitgehend unbedenklich, nur mit strenger Indikation und ungeeig· nete Medikamente (I Tab. 1). Nur bestimmte Medikamente besitzen eine Zulassung zur Verwendung in der Schwangerschaft. Strahlenbelastungen

Das Fehlbildungsrisiko ist schwer zu quantifizieren. Es ist abhängig von der Art, Dauer und Dosis der Strahlen sowie der Applikationsform und persönlichen Risikofaktoren. Generell sollte auf Röntgenuntersuchungen verzichtet werden. Körperpflege und Sexualität

Duschen und Vollbäder sind während der gesamten Schwangerschaft möglich, jedoch sollten zu heiße Bäder vermieden werden. Als Stillvorbereitung ist im 2. bzw. spätestens im 3. Trimenon tägliches kaltes Abbrausen und Massieren der Brüste sinnvoll, wenn kein Frühgeburtsrisiko besteht. In der normalen Schwangerschaft spricht nichts gegen Geschlechtsverkehr. Bei Risikoschwangerschaften ist eine Absprache mit dem Arzt notwendig, da je nach Situation die mechanische

Heparin

Kumarine, ASS

Makrolide,

Aminoglykside, Tetrazyk line.

Cephalosporine,

Sulfonamide

Penicilline

Oihydralazin.

[3-Biocker (selektive).

a -Methyldopa

Diuretika (im Notfall)

Ältere Antihistaminika

Glukokortikoide

ACE-Hemmer. Ca-Antagonisten, Propranolol

Antiepileptika, Trizyklische Antidepressiva,

Zytostatika

Barbiturate/Benzodiazipine Androgene

I

Tab. 1: Gefahrengruppen von Medikamenten in der Schwangerschaft mit

Beispielen.

Zusammenfassung X Die Beratung der Schwangeren umfasst Lebensstilbe-

ratung, Aufklärung über die physiologischen Veränderungen ihres Körpers, harmlose Probleme in der Schwangerschaft und "Aiarmzeichen". X Bei einer ausgewogenen Ernährung mit viel Flüssig-

keitszufuhr ist lediglich die Substitution von Eisen, Iod und Folsäure sinnvoll. X Infektionen, insbesondere sonst harmlose, können

eine große Gefährdung darstellen. Die Impfmöglichkeiten sind stark eingeschränkt. X Schwere körperliche Anstrengungen, langes Stehen,

schweres Heben und Unfallrisiken sind in Beruf und Sport zu meiden.

X Alkohol ist häufig Ursache von fetalen Anomalien. X Beim Einsatz von Medikamenten ist sorgfältig zwi-

schen Nutzen und Risiko abzuwägen.

Diagnostische Methoden in der Geburtshilfe Feststellen der Schwangerschaft

....

,

Hinweise auf eine Schwangerschaft geben die sog. Schwan· gerschaftszeichen. Es werden unsichere, wahrscheinliche und sichere Schwangersc haftszeichen unterschieden {I Tab. 1).

""" ,,....OU11"~~

.p"\:.:::~ 1 ,~~ 35 Jahre, Väter > 55 Jahre) t Bekannte Chromosomenaberrationen oder Stoffwechselerkrankungen bei einem Elternteil t Auffälli ge Serumchemie t Verd ac ht auf Rh-Inkompatibilität: Fetalblutanalyse t Kongenitale Infektionen: Erregernachweis, Antikörpernachweis beim Fetus t Anamnestische Risiken: Drogen , Medikamen te, Alkohol, Medikamente Verwandtenehe, Verdacht auf Thalass- ' ämie etc. Alle invasiven Techniken werden unter sonographischer Sicht durchgeführt. Zur Vermeidung von Infektionen ist ab-

DN A-An alyl ik Stoffwechseldiagnos ti k

Regel transa bdominal, sehr

Erregernachweis

selten transzervikal Amniozentese (AZ)

Bei nega ti vem Ergebni s fühlen sic h die Ellern zu "sicher".

t Ggf. ka nn bei schwerwiegenden Fehlbildungen ein

Was?

I Abb. 1)

t

t Ggf . wird eine pränata le Therapie möglich; die post-

Technik

sa mpling,

Aus Angs t wird ein nicht gerechtfer tigter Schwa ngerschaftsa bbruch durchgeführt.

Fruchtwasser (FW) wird trans-

15. SSW (Früh-AZ

Karyo typisieru ng

abdominal entnomm en

ab 12. SSW)

Insulinmessung im FW

0,4 - 1%

Erregernac hweis im FW AFP- und Ac hE- Bestimmung im FW Blasenspru ngdiagnos tik Chordazenl ese

der V. umbilical is (we nn mög-

Karyo typisieru ng Fe tale Ant ikörperbe-

lich transplazenlar), ein sehr

stimmung

anspruchsvoll es Verfah ren

Fetale Hämatologie

Entnahme fetalen Blutes aus

Ab 18. -20 . SS W

1- 5%

Medi kame ntenapplika ti on Transfusionen

I Tab. 2: Übersicht der invas ive n pränata len Diagnos ti k.

Schwangerenbetreuung

88

I 89

I Abb. 1: Transabdominale Chorionzottenbiopsie.

[21

10000 5000

10 4

AFP

Ultraschallkopf

'E 1ooo-

Nadel

10 3

E sao ~

Uterus Pla zen ta

~

10 2

100 50

Amnion

E

cr.

5

~

.f

I

Dottersack

10

8. 12. 16. 20. 24. 28. 32. 36. 40. ssw

Chorion

I Abb . 2: AFP-Normwerte in der Schwangerschaft.

[21

solute Sterilität unabdingbar. Eine Übersicht über die verschiedenen Methoden zeigt I Tabelle 2. Endoskopische Verfahren : Fetoskopie und Embryoskopie

Bei der Fetoskopie werden Fetus und Plazenta direkt betrachtet bzw. es können unter Sicht Proben entnommen werden. Der ideale Zeitpunkt für diese Untersuchung liegt zwischen der 17. und 20. SSW, da dann die Fruchtwassermenge (ca. 150 ml) ausreichend, aber noch nicht zu groß ist. Das Verfahren wird heute kaum noch eingesetzt, da inzwischen eine ausgezeichnete Visualisierung des Fetus auch per Ultraschall möglich ist und Biopsien bzw. fe-

taleBlutentnahmen ebenso unter sonographischer Sicht durchgeführt werden. Einzig zur Entnahme von Hautbiopsien bei Verdacht auf schwerwiegende Hauterkrankungen hat die Fetoskopie noch einen gewissen Stellenwert. Die Embryoskopie ist ein eher experimentelles Verfahren. Man erhofft sich durch diese Methode schon im 1. Trimenon detailgenauere Diagnosen und evtl. sogar Therapieoptionen, z. B. Stammzelltransplantationen in den Dottersack. AFP-Besti m mung

AFP (a-Fetoprotein) ist ein niedermolekulares Protein, das in der fetalen Leber und im Dottersack gebildet wird.

Seine Konzentration ist abhängig vom Gestationsalter. Es gelangt durch Ausscheid ung ins Fruchtwasser und ist plazentagängig, sodass es auch im mütterlichen Serum nachweisbar ist (I Abb. 2). Zu einer Erhöhung der AFP-Konzentration im mütterlichen Serum und im Fruchtwasser kommt es bei gestörter Grenze zwischen Fetus und Fruchtwasser, z. B. bei Spaltbildungen, bei Mehrlingsgravidität, fetomaternaler Transfusion oder nach intrauterinen Eingriffen. Eine Erniedrigung der AFP-Konzentration im mütterlichen Serum und im Fruchtwasser tritt gehäuft bei Down-Syndrom und Polyhydramnion auf.

Zusammenfassung X Die pränatale Diagnostik dient der Erkennung fetaler

Anomalien und erlaubt so frühzeitig eine Reaktion. X Man unterscheidet invasive von nichtinvasiven

Maßnahmen. Bei den invasiven Methoden kann die Schwangerschaft gefährdet werden . X Wichtigste diagnostische Technik ist die Sonographie.

Hinweiszeichen auf fetale Anomalien im Ultraschall sind abnorme Fruchtwassermenge, abnorme Körperbinnenstruktur oder Körperkontur, Wachstumsretardierung oder disproportionales Wachstum.

I

Abb. 3: Für die Entdeckung von Fehlbildungen gewinnt die 3-D-Sonographie an Bedeutung: gesund es Kind in der 30. SSW. [16]

X Die Chorionzottenbiopsie kann ab der 11. SSW, die Amniozentese (Fruchtwasserentnahme) ab der 15. SSW und die Chordozentese (fetale Blutabn a f-: :-:-:s~ ab der 18.-20. SSW durchgeführt werden.

Pränatale Diagnostik: Ultraschall Ultraschalluntersuchungen

Die Ultraschalluntersuchungen (I Abb.l, 3) können sowohl transvaginal als auch transabdominal durchgeführt werden. Die transvaginale Sonographie bietet Vorteile bei ungünstigen anatomischen Verhältnissen (Adipositas, Uterus myo· matosus etc.) und bei der Erfassung von emb1yonalen Anomalien (bessere Auf· Iösung als abdominal ). Die abdominale Sonographie erlaubt eine bessere Über· sieht, besonders etwa ab der 14. SSW. DEGUM-Mehrstufenkonzept Zur Effizienzoptimierung hat die Deut· sehe Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin [DEGUM) ein Mehrstufen· konzept etabliert. Je nach Ausbildung gehört der behandelnde Arzt der DEGUM·Stufe I - IIl an. Stufe-I-Unter· sucherführen die drei Basisuntersu· chungen durch. Bei Auffälligkeiteil [s. S. 94) oder anamnestischen Risiken wird die Patientin zu einem Arzt der DEGUM·Stufe II (oder III) überwiesen. Untersucher mit der Qualifikation DEGUM IIl sind in der Lage, schwie· rige oder sehr seltene Problemstellun· gen zu behandeln. Sicherheitsaspekte

Langzeitstudien haben keine Risiken der Ultraschalldiagnostik gezeigt. Vor· aussetzungsind jedoch das Einhalten der zulässigen Ultraschallintensitäten. In vitro konnten durch lange Exposi· tionszeiten, hohe Energieintensitäten und hohe Pulsrepetitionsfrequenzen Gewebeerwärmungen und Kavitations· effekte gezeigt werden. Empfohlen wird daher der Verzicht auf Doppler·Sono· graphie im ersten Trimenon.

a

I Abb. I: Scheitel-Steiß-Länge von 54 mm mit

11 .+5SSW. [161

Ultraschallscreening nach den Mutterschaftsrichtlinien

bestehenden EUG. Die Feststellung einer Mehrlingsgravidität [s. S. 92) und die Bestimmung der Amniozität und Chorizität ist im ersten Trimenon am einfachsten, da zu diesem Zeitpunkt alle Embryonen gleichzeitig dargestellt werden können. Das Phänomen des .,Vanishing twin" , d. h. ein frühes Absterben des zweiten Embryos, kann oft nur durch eine frühe Mehrlingsdiagnostik bestätigt werden. Die Sonographische Bestimmung des Gestationsalters durch SSL·Messung (s. u. Biometrie l, s. a. Bestimmung des voraussichtlichen ET, S. 86) ist sehr genau und sollte so früh wie möglich durchgeführt werden. Außerdem kann zu diesem Zeitpunkt ein Trisomiescreening durchgeführt werden (s. S. 96).

Die Mutterschaftsrichtlinien sehen in der unkomplizierten Schwangerschaft drei Ultraschalluntersuchungen vor. Bei jedem Screening werden kontrolliert: • Vitalität der Frucht [Herzaktion) • Einling oder Mehrlinge? • Biometrie zur Beurteilung der Ent· wicklung

Schallscreenings im 1., 2. und 3. Trimenon vor. Ind ikationen für zusätzliche Ultraschalluntersuchungen sind fetale Entwicklungsstörungen, Fehlbildungsverdacht, Risikoschwangerschaften, Mehrlingsschwangerschaften, Lageanomalien.

Erste Ultraschalluntersuchung ( 11.- 14. SSW, laut Mutterpass noch 9.- 12. SSW)

t

Die meisten Frauen kommen schon in der 5./6. SSW zur Erstunterm chung. Die erste Ultraschalluntersuchung dient in erster Linie der Bestätigung, dass eine .,vitale intrauterine Gravi· dität" vorliegt [Embryo darstellbar, Herzaktion nachweisbar), und dem Aussch luss einer evtl. gleichzeitig

t

Embryonachweis ab 2- 3 mm Größe möglich (ab 5. SSW) Herzaktion (ab 6. SSW), Kindsbewegungen (ab 8. SSW)

Zweite Ultraschalluntersuchung (19.-22.SSW)

Die zweite Ultraschalluntersuchung dient in erster Linie der Fehlbildungsdiagnostik (s. S. 94) .

b

I Abb. 2: Dopp ler-Spek trum der A. umbilicalis: a) norm al, b) pat11ologisch, fehlender Blutfluss in der Diasto le. [2]

Schwangerenbetreuung

90 I 91

I Abb. 3: Sonographie in der 11. SSW (links) und

11.

ssw

34.

ssw

Uterusvorderwand

Uterushinterwand Wirbelsäule

(s. S. 95). Eine Diagnostik ist natürlich nur möglich, wenn das Schwangerschaftsalter genau festgelegt werden konnte. Die Werte werden in den Mutterpass eingetragen . Alle AuffäHigkeiten müssen umgehend von einem Spezialisten (Pränatalmediziner) abgeklärt werden.

Indikationen sind Verdacht auf uteropla· zentare Minderdurchblutung. Anhand des Strömungsprofils kann die Flussgeschwindigkeit (systolisch und diastolisch) des Blutes berechnet werden. Diese lässt Rückschlüsse auf die Nährstoffversorgungdes Kindes zu. Bei erhöhtem Gefäßwiderstand sinkt der Fluss (zuerst diastolisch ), bei erniedrigten Widerständen ist er erhöht. So sind z. B. bei Plazentainsuffizienz mit Hypoxie des Fetus die Gehirngefäße weit gestellt (Widerstand-1, sog. Brain-sparingEffekt), die Umbilikalarterien haben einen größeren Widerstand. Die physiologischen Strömungsverhältnisse in den verschiedenen Gefäßen verändern sich im Lauf der Schwangerschaft. Deshalb ist eine Auswertung ohne Kenntnis des Gestationsalters unzulässig.

Doppler-Sonographie fetomaternaler Gefäße

Fetale Echokardiographie mit Farb- und Spektral-Doppler

Laut Mutterschaftsrichtlinien ist die Untersuchung der Aa. uterinae, Aa. umbilicales und Aa. cerebri zugelassen. Auffälligkeiten lassen sich bis zu drei Wochen vor dem tatsächlichen Eintreten der fetalen Notfallsituation feststellen , also vor CTG-Auffälligkeiten. Ihre Bedeutung hat vor allem in Risikoschwangerschaften als Routineuntersuchung zugenommen. So konnte die intrauterine Fruchttodrate erheblich gesenkt werden.

Etwa 0,8% der lebend Geborenen haben einen Herzfehler. Die Mehrzahl der kardialen Anomalien lässt sich im regulären Ultraschall erkennen. Blutflussrichtungen (Shuntrichtung), Ventrikelseptumdefekte < 2-3 mm und Herz· klappenstenosen oder -insuffizienzen lassen sich aber nur mithilfe eines Doppler-Ultraschalls erkennen. Dieser erlaubt auch eine genauere Beurteilung der hämodynamischen Wirksamkeit der Herzanomalie.

Plazenta

Dritte Ultraschalluntersuchung (29.- 32. SSW)

Evtl. vorhandene Hinweiszeichen aus der 2. Untersuchung werden kontrolliert, die Fehlbildungsdiagnostik wiederholt, da sich manche Fehlbildungen erst im 3. Trimenon ausbilden. Die Kindslage wird festgestellt, bei Lageanomalien erfolgt eine Kontrolle in der 36. SSW. Struktur und Lage der Plazenta werden überprüft. Biometrie

Biometrische Messungen erlauben im Vergleich zur Altersnorm eine Einschätzung des kindlichen Gewichts. Retardiertes Wachstum kann so frühzeitig diagnostiziert werden (I Abb. 2). t Biometrie im 1. Trimenon (Biometrie 1): ein Maß.

-Scheitel-Steiß-Länge (SSL) oder biparietaler Durchmesser (BPD) t Biometrie im 2. und 3. Trimenon (Biometrie li + III): vier Maße - biparietaler Durchmesser (BPD) - frontookzipitaler Durchmesser (FOD) oder Kopfumfang (KU) - Abdomen-Thorax-Querdurchmesser (ATD) oder Abdomen-Thorax-a. p.Durchmesser (APO) oder AU (Abdomenumfang) - Femurlänge (FL) oder Humeruslänge (HL) Ist die Frucht zu klein oder zu groß für ihr Entwicklungsalter, spricht man von "SGA" (small for gestational age) bzw. "LGA" (!arge for gestational age),

der 34. SSW (rechts). Normalbefund. [ 14]

Zusammenfassung X Die Sonographie ist die wichtigste Technik der pränatalen Diagnostik. X Nach den Mutterschaftsrichtlinien sind drei Ultraschalluntersuchungen

(SSW "' 10- 20- 30) in der unkomplizierten Schwangerschaft vorgeschrieben.

X Zu jedem Screening gehören die Beurteilung der mütterlichen Organe, die Überprüfung der fetalen Vitalität, die Entwicklung und Anatomie sowie die Beurteilung extrafetaler Strukturen (Plazenta, Fruchtwasser) .

X Dopplersonographische Techniken werden bei speziellen Indikationen, ··. c: . in der Risikoschwangerschaft, eingesetzt.

Mehrlingsgravidität schon zusammengewachsene Plazentas (dichoriat), bei späterer Teilung liegt eine gemeinsame Plazenta mit evtl. getrennten Eihäuten (diamniot) vor. Je später die Trennung erfolgt, desto mehr haben die Zwillinge "gemeinsam" Häufigkeit ohne Sterilitätsbehandlung (I Abb. I, 2). (Hellin-Regel): Trennen sich die Embryonen erst nach t Zwi llinge: 1 : 85 dem 13. Tag, verbleibt die Trennung unt Drillinge 1 : 9 52 vollständig, "siamesische Zwillinge" t Vierlinge 1 : 8 53 usw . entstehen (I Abb. 3). Jede 600. Zwillingsschwangerschaft führt zu einer Doppelfehlbildung (I : 50.000 GeburNur z60% der in der Frühschwangerten). Die Formenvielfalt ist enorm, am schaft diagnostizierten Zwillinge erreichen ein überlebensfähiges Schwanger- häufigsten sind Verwachsungen am schaftsalter. Früh abgestorbene Zwillinge Brustbein. Prinzipiell sind Doppelfehlbildungen lebensfähig. Heute bemüht sind in einigen Fällen als "Vanishing nachzuweisen. man sich, die Kinder frühzeitig zu twin" in den Eihäuten trennen. Zweieiige Zwillinge sind häufiger Entstehung (2/3). Sie entwickeln sich aus zwei Eizellen (dizygot), die von zwei Spermien Etwa 1/3 aller Zwillinge sind eineiig befruchtet werden. Sie sind sich also (monozygot). Das bedeutet, dass sich genetisch nicht ähnlicher als "normale" aus einer befruchteten Eizelle zwei Geschwister und können auch unteridentische Embryonalanlagen entwickeln . Die Teilung erfolgt innerhalb der schiedliche Geschlechter haben. Ursache für den doppelten Eisprung ist wahrersten 14 Tage. Je nachdem, zu welscheinlich ein erhöhter FSH-Spiegel. Die chem Zeitpunkt sich die Anlagen trenWahrscheinlichkeit einer dizygoten nen, entstehen verschiedene VerhältZwillingsgravidität nimmt mit dem Alter nisse von Plazenta (Chorionzität) und der Mutter zu. Außerdem bestehen UnEihäuten (Amniozität): Bei früher Teiterschiede abhängig von der geographilung entstehen zwei getrennte, evtl. schen Herkunft (z. B. in Nigeria viel mehr als in Japan). Zweieiige Zwillinge haben immer getrennte Plazentas [I Abb. 1). (%) Häufigkeilen Häufigkeilen (%) dizygot monozygot Mehrlinge entstehen Höhergradige 60 40 aus einer oder mehreren Zygoten, häufig kombiniert. 30 2Überwiegend handelt es sich bei Mehrlingsgraviditäten um Zwillinge (Gemini), Drillinge werden v. a. nach Sterilitätsbehandlung immer häufiger gefunden.

Komplikationen

dichoriat, getrennt

13 - -

23 -

-

- - 30

tale Mortalität 3- bis 4-fach. Bei höhergradigen Mehrlingen nimmt das Risiko noch mehr zu . Folgende Komplikationen treten gehäuft auf: mechanische Funktionsstörungen mütterlicher Organe, Präeklampsie, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Anämie, Varizen, Stauungsödeme, Ab- ' orte, vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Plazentainsufflzienz (mit Man_ gelentwicklung), vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz, Frühgeburten, fetofeta les Transfusionssyndrom und Nabelschn urstrangulationen. Fetofeta les Tra nsfusion ssyndro m (FFTS)

Monochoriote Zwillinge bilden manch mal plazentare Gefäßverbindungen untereinander aus. ln vielen Fällen fließt das Blut nur in eine Richtung, d. h., ein Fetus wird Akzeptor, einer Donor. Gefcihrdeter ist in der Regel der Akzeptor v. a. durch die Polyglobulie, die sich bei diamnioten Zwillingen als Polyhydramnion äußert. Der Donor wird anämisch sein Wachstum ist evtl. retard iert, unct ' bei diamnioten Verhältnissen en twickelt er ein Oligohydramnion. Bleibt die Therapie aus, ist die Störung bis zu 100 % letal. Die Diagnose wird sonographisch gestellt (I Abb. 4). Hinweiszeichen sind unterschiedliche Fruchtwassermengen bei diamnioten Zwillingen. Ab einem Schätzgewichtsunterschied von mehr als 20% gilt die Diagnose gesichert (diskordantes Wachstum) .

Mehrlingsgraviditäten sind mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Kinder verbunden. Das Frühgeburtsrisiko von Zwillingen ist 5-fach erhöht, die perina-

monochoriat.diamniot

I Abb . 1: Häufigkeit der versc hiedenen Plazentas und Eihautverhältnisse bei ei neiigen und zweieiigen Zwill ingen. [2]

I Abb. 2: Dichoriate (links) und monoamniote (rechts) Zwillingsplazentas. I 161

Schwangerenbetreuung

92 I 93

Geburtsleitung

I Abb. 3: Doppelfehlbildung (Gemini conjuncti), sog. siamesische Zwillinge in der 10. SSW. ]2]

Die Therapieoptionen sind gering. An wenigen hoch spezialisierten Zentren wird eine fetoskopische Laserverödung der Verbindungsgefäße durchgeführt. Als Alternative bleiben nur regelmäßige Entlastungspunktionen des Polyhydramnions, Überwachung der Feten mittels Chordozentese und frühzeitige Lungenreifeinduktion. Ist ein überlebensfähiges Schwangerschaftsalter erreicht, wird eine Frühentbindung angestrebt. Eine weitere Möglichkeit, wenigstens einen Fetus zu retten, besteht im selektiven Fetozid (s. u.).

Während in den USA auch Drillinge vaginal entbunden werden, wird dies in Deutschland abgelehnt. Die vaginale Entbindung von Zwillingen wird nur dann angestrebt, wenn beide mind. 1800 g (Schätzgewicht) wiegen und der geburtshilflieh führende Zwilling (erster Zwilling= tiefer liegend ) in Schädellage liegt. Eine Ausnahme von dieser Regel besteht bei starkem Größenunterschied, insbesondere wenn der erste Zwilling der kleinere ist. Sind die Voraussetzungen für eine vaginale Geburt gegeben, sollte nach der Geburt des ersten Zwillings eine Sonographische Kontrolle der Lage des zweiten Zwillings erfolgen. Durch geburtshilfliche Manipulation bzw. Oxytocin-Infusion wird der Eintritt in das Becken beschleunigt und dann die Fruchtblase eröffnet. Bei gutem CTG kann bis zu 30 Min. abgewartet werden. Gelegentlich ist aber eine Sectio (s. S. 143) des zweiten Zwillings unumgänglich.

Schwangerschaftsbetreuung Fetozid

Die Mehrlingsgravidität ist immer eine Risikoschwangerschaft Die Diagnose sollte so früh wie möglich gestellt werden. Die Feststellung der Plazenta- und Eihautverhältnisse gelingt am besten in der Frühschwangerschaft Mögliche Risiken (FFTS nur bei monoamnioten Zwillingen) können so abgeschätzt werden. Außerdem bedarf die Geburtsleitung monoamnioter Zwillinge besonderer Aufmerksamkeit. Die Untersuchungen erfolgen bis zur 28. SSW alle 14 Tage, danach häufiger (alle 1-2 Wochen) . Bei jedem Termin wird die Zervix auf evtl. Frühgeburtsbestrebungen untersucht. Sonographische Fetometrie und Doppler-Untersuchungen erfolgen bis zur 30. SSW alle vier Wochen, danach alle zwei Wochen. Die Fehlbildungsdiagnostik wird in der 22. SSW durchgeführt. Ab der 32. SSW wird wöchentlich an allen Feten simultan ein CTG abgeleitet. Prophylaktisch werden Eisen und Vitamine substituiert, und bei Mehrlingen > 2 kann in der 14. -16. SSW eine prophylaktische Cerclage (s. S. 127) diskutiert werd en.

Unter einem "Fetozid" versteht man das selektive Abtöten eines Fetus in utero. Die erhöhten Risiken einer höhergradigen Mehrlingsgravidität, die v. a. nach Sterilitätsbehandlungen entstehen, führen immer wieder zu Diskussionen

a

b I Abb. 4: Sonographisch e Differentialdiagnose diamnioter Zwillinge du rch Beurteilung der Ansatzstelle der Amnionhäute: a) "Lambda sign " (dichoriot, dicke Ansatzstelle), b) "T-sign" (monochoriot, dünne Ansatzstelle) . [2)

um die Notwendigkeit und Ethik eines Fetozids. Grundsätzlich herrscht Einigkeit, dass Gemini nicht reduziert werden, jedoch wurden Reduktionen von Drillingen auf Zwillinge schon mehrfach durchgeführt. Der selektive Fetozid ist auch bei Gemini möglich, wenn einer der Zwillinge stark fehlgebildet ist. Unter sonegraphischer Kontrolle wird in die Nabelschnur Kaliumchlorid injiziert, das sofort zum Herzstillstand führt. Evtl. wird vorher ein Narkotikum verabreicht.

Zusammenfassung • Eineiige (monozygote) Mehrlinge entstehen aus einer Eizelle, die sich in den ersten 14 Entwicklungstagen teilt. Sie sind genetisch identisch. • Früh getrennte Feten haben getrennte Plazentas und Eihäute, später getrennte evtl . gemeinsame. Eine sehr späte Trennung ist oft unvollständig, Doppelfehlbildungen entstehen. • Zweieiige Zwillinge (dizygot) entwickeln sich aus zwei Eizellen und zwei Spermien. Sie sind sich genetisch nicht ähnlicher als normale Geschwister. Sie besitzen immer getrennte Plazentas. X Die Mehrlingsgravidität ist eine Risikoschwangerschaft. Komplikationen bei

Mutter und Kindern sind um ein Vielfaches häufiger als bei Einlingsgravidität.

X Das fetefetale Transfusionssyndrom (FFTS) tritt nur bei eineiigen Mehrlingen auf. Über eine Shuntverbindung in der Plazenta wird das fetale Blut ungleich auf die Feten verteilt.

Fetale Anomalien Fetale Anomalien

troffen. Die häufi gsten Defekte (95%) sind di e Spina bifida und die Anenzephalie. Folsäuresubstitution, am besten präkonzeptionell, verringert das Risiko

Der Sonographie kommt besondere Bedeutung in der Erkennung fetaler Abnormitäten zu. Bei den meisten chromosomalen und nicht chromosomalen Anomalien finden sich multiple, sonographisch erfassbare innere und äußere Hinweiszeichen. Werden solche Hin· weise festgestellt, ist das per se kein Beweis für eine fetale Fehlbildung, sondern lediglich eine Risikoerhöhung. Ergeben sich solche pathologischen Befunde, ist in 75% der Fälle von einer fetalen Anomal ie auszugehen. Die wichtigsten Hinweiszeichen sind:

t Anenzephalie: Das Schädeldach, die

I Abb. 1: Pol yhydramn ion, 32 . + 0. SSW. [8]

Durchmesser des größten Fruchtwasserdepots vertikal < I - 2 cm von "Oiigohydramnion". Abnorme Körperkontur

Die fetale Körperoberfläch e kann durch Tumoren oder Defekte verändert sein. Bei Verlagerung von Organen nach au ßen resultiert auch eine Verkleinerung der Körperabschnitte, die diese normalerweise enthalten, so z. B. ein kleiner Kopf bei Enzephalozele mit kranialer Raumforderung oder ein kleines Abdomen bei Omphalozele mit ventraler Raumforderung.

t Abnorme Fruchtwassermenge t Retardierung oder Disproportionen

(Biometrie) t Abnorme Körperkontur t Abnorme Körperbinnenstrukturen Abnorme Fruchtwassermenge

Das Fruchtwasser (s. S. 79) ist für die Entwicklung der Alveolen sehr wichtig. Ein Oligohydramnion, besonders im 2. Trimenon, führt zur Lungenhypopla· sie, außerdem zu Gesichtsdysmorphien, Kontrakturen und Nabelschnurkompression während der Geburt. Ein Poly· hydramnion {I Tab. 1) führt zu vorzeitigen Wehen und Frühgeburten. Die Fruchtwassermenge wird entweder abgeschätzt oder ausgemessen: Wenn ein zweiter Fetus in der Fruchthöhle bequem Platz fände bzw. ab einem Durchmesser des größten Fruchtwasserdepots vertikal > 8 cm spricht man von "Polyhydramnion " (I Abb. 1), bei einem

Neu ralroh rdefekte Neuralrohrdefekte (NRD) sind Fehlbildungen mit multifaktorieller Ätiologie. Das Neuralrohr schließt sich etwa in der 4. EW. Schließt sich das anteriore Ende nicht, resul tiert ein Anenzephalus oder eine Enzephalozele. Schließt sich hingegen das posteriore Ende nicht richtig, entsteht die Spina bifida. Je nach Ausmaß der Verschlussstörung entwickeln sich unterschiedlich schwere Fehlbildungen. In Deutschland sind etwa 0,1 - 0,2% der lebend Geborenen be-

Polyhydra mnion > 2000 ml

Oligohydra mnion bzw. Anhydramnion < 100 ml

• Fetale Fehlbildungen (20 - 60%): Gastrointestinale Obstruktionen, Atemwegsobstruktionen ,

• Fetale Fehlbildungen (10%): Harnwegsobstruktionen, Nierenagenesie oder

Lungenfehlbildungen , zentralnervöse Fehlbildungen (Anenzephalie), nicht immunologischer Hydrops fetali s, vermehrte fetale Urinproduktion (z. B. Akzeptor bei Ietoietaier

Großhirnhemisphären, die NeurohYPophyse und das Zwischenhirn fehlen weitgehend oder vollständig. Das Kind sollte es lebend geboren werden, stirbt' bald nach der Geburt. t Enzephalozele: Du rch einen Defekt der Schädelkalotte tritt Hirngewebe, von Duramater umgeben, sackähnlich aus. Der Defekt kann operativ korrigiert werden. Isolierte Enzephalozelen habe n . gute Prognose. eme t Spina bifida: Die Wirbelsäulenspaltbildung en tsteht durch unvollständigen Schluss des Wirbelbogens. Man unterscheidet verschiedene Ausprägungsgrade: die Spina bifida occulta als leicht Form, wobei das Rückenmark und die e Rückenmarkshäute nicht betroffen sind und die Spina bifida aperta. Hierbei we;_ den reine Meningozelen (ohne Rückenmark) von Meningomyelozelen (Rückenmarkshäute mit Rückenmark) unterschieden. Je nach Höhe des Defekts sind neurologische Schäden zu erwarten. Eine Kombination mit anderen Fehlbildungen ist häufig! Kleinere v-förmige Aufspreizungen der Wirbelsäule und Hautkonturunterbrechung werden häufig übersehen. Jede

Zystennieren beidsei ts, verminderte Urinproduktion (Donor bei fetefetaler Transfusion) ' Chromosomenaberrationen

Transfu sion), kardiale Fehlbildungen u./o. Dekompensa tion,

• Plazentainsuffizienz

Sch luckstörungen z. B. durch Lippen-Ki efer-Gaumen-Spalte,

• Vorzeitiger Blasensprung

Infektionen (Syphilis)

' Fetale Retardierung (40%)

• Blutgruppeninkompatibilität (immunologischer Hydrops fetalis) ' Fetale Mak rosom ie ' Mütt erlicher Diabetes mellitus • Mütterliche Lithiumeinnahme • Unbekannte Ursache ( tO - 60 %)

1 Tab .

1: Ursac h en von Po lyhydramnion und Oligohydramnion (bzw. Anhydramnion).

I Abb.

2: Lemon-Sign und Hydrozepha lie.

18]

... Schwangerenbetreuung

I Abb. 3: Normaler Vierkammerblick: 40 - 50% der kongenitalen Herzfe hler la ssen sic h durch diese Einstellung diagnostizieren. Bezieht man die großen Gefäße in die Ultraschalldiagnostik ein, können weitere 20-25% erfasst werden. [81

dorsale Raumforderung ist ein Hinweiszeichen auf einen Neuralrohrdefekt Indirekte Hinweiszeichen sind das Lemon-Sign (spitz zulaufende frontale Schädelkalotte, I Abb. 2) und das Banana·Sign (bogig geformtes Kleinhirn).

Wachstum unter der 5. Perzentile, aber parallel zur Normkurve [symmetrische Wachstumsretardierung; zur Normkurve I Abb. 4). Solche Kinder werden als "SGA" (small for gestational age) bezeichnet, große Kinder(> 95%-Perzentile) analog als "LGA". Etwa 3-5% der Geburten sind betroffen. Die perinatale Mortalität und Mor· bidität der "Kleinen" ist signifikant erhöht. Die konstitutionell kleinen oder großen Kinder haben oft größenmäßig ähnlich abweichende Eltern. Auch auf. grundvon Infektionen, Chromosomenstörungen, schweren Fehlbildungen, Drogen, Rauchen, Medikamenten und Stoffwechselstörungen der Mutter oder

94

I 95

des Fetus können Kinder ein unzurei· ehendes Wachstum aul\'!eisen. Alarmierend ist im jeden Fall ein plötz· lieher Knick (asymmetrische Wachstumsretardierung) in der Wachstums· kurve. Bei fetalen Mangelzuständen bleibt zuerst das Wachstum des Körpers zurück und erst spät das des Kopfes. Ursache können eine Fehl- oder Unterernährung, fetofetales Transfusionssyndrom, Mehrlingsschwangerschaft, Plazentainsuffizienz und mütterliche Anämie oder Hypotonie sein. Die Thera· pie besteht nach Möglichkeit in der Beseitigung der Ursache bzw. bei entsprechender Reife des Fetus in der vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft.

mm

100 90

Abnorme Körperbinnenstruktur Abnormer Vierkammerblick Herzfehler sind die häufigsten angeborenen Fehlbildungen (8%o lebend Geborene, 2-10% der tot Geborenen). Sehr selten verursachen sie präpartale Symptome, nur sehr schwere Fehlbildungen machen sich durch eine fetale Kreislaufdekompensation oder Bradykardien be· merkbar. Der Ventrikelseptumdefekt ist der häufigste Herzfehler (30%). Die pränatale Kenntnis der Herzfehler, insbesondere der zyanotischen Herzfehler (z. B. Fallot-Tetralogie, Transposition der großen Gefäße) erlaubt eine enorme Verbesserung der Prognose durch post· natal verbessertes Management (z. B. Offenhalten des Ductus Botalli durch Medikamente). Zeigen sich sonographisch im Vierkammerblick (I Abb. 3) Auffälligkeiten, sind weitere Untersu· chungen (Doppler-Sonographie etc.) in· diziert. Intrauterine Wachstumsretardierung Als eine "Wachstumsretardierung" (intrauterine growth restriction = IU GR) bezeichnet man reduziertes fe tales

12 14 1 6 18 20 22 24

26 28 30

32 34 36 38 40

I Abb. 4: Normkurven für fetales Wachstum: Scheitel-Steiß-Länge (SSL), biparietaler Kopfdurchmesser (BIP) und Abdomen-Thorax-Querdurchmesser (ATD). [111

Zusammenfassung

• Morphologische Auffälligkeiten treten bei chromosomalen und nicht chromosomalen Fehlbildungen auf. • Sonographische Hinweiszeichen sind abnorme Fruchtwassermenge, abnorme Körperkontur, abnorme Körperbinnenstruktur und abnorme Biometrie. • 0,1 -0,2% der lebend Geborenen in Deutschland sind von Neurahlrohr-

defekten betroffen. • Herzfehler sind die häufigsten angeborenen Fehlbildungen (0,8%).

Genetische Störungen des Fetus Fetale Chromosomenaberrationen (I Tab. 1)

Numerische Chromosomenanomalien entstehen im Rahmen der meiotischen Teilungen der Gameten, den ersten mitotischen Teilungen der Frucht. Strukturelle Defekte entstehen durch Strangbrüche. Die größte klinische Bedeutung haben die Trisomien. Monosomien sind mit Ausnahme der Monosemie X frühzeitig letal, d. h., entweder nistet sich die Frucht erst gar nicht ein, oder es kommt zu einem Frühabort Die bedeutenden Trisomien {21, 18, 13) entstehen vorzugsweise in der mü t· terlichen Meiose. Hauptrisikofaktor ist das Alter der Mutter (I Tab. 2). Man unterscheidet freie Trisomien (47 Chromosomen, > 90% Trisomie 21) und Translokationstrisomien (46 Chromosomen). Translokationen entstehen, wenn einer der Elternteile eine balancierte zentrische Fusion trägt. Auch Mosaike sind möglich. Ca. 0,6 % der lebend Geborenen sind von Chromosomenaberrationen betroffen.

Name

Synonym

Prognose, Lebenserwartung

Tri somie 21

Down-Syndrom

10

Häufigkeit (alle lebendgeborenen )

1, Dysmorphien, multiple Fehlbildungen,

durch

1:700

gezielte Förderung lern- und integration sfä hig; ca. 30 Jahre, B% > 40 Jahre

LJ ; durchschn ittl ic he

Tri somie 18

Edwards-Syndrom

Schlecht; 90 % Letalität im t. Lebensdauer 2 - 3 Monate

Trisomie 13

Pätau-Syndrom

Schlech t; 70% Letal ität in den ersten 6 Monaten; L ebenserwart ung ~

1:6000

1 : 10.000

3 Mona te

--

10 1, Dysmorphien

I : 50.000

Turner-Syndrom

Dysmorphien, 10meist normal

1 :3000

Klinefelter-

Dysmorphi en, meist Oligophrenie, oft endokrin bedingtes hi rnorgan isches Psychesyn drom

1 : 400 der lebe - ; ; - geborenen Knaben

Partielle Mono-

Cri-du-cha t-

somie 5p

(Katzen schrei-)

Monosomie X

47, XXV

Syndrom

Synd rom

-

I

Tab . 1: Prognose und Häuf igkeit der w ichti gsten Chromosomenanomali en: Der größte Tei l de r Chrornosomenanomalien en det in Spontanabort oder Totgeburt, nur ca. 0,5 %wer de n leb en d gebo re n.

zudem keine Frühdiagnose erlaubt. Ein weiterer Marker ist die DarstellbarWeit verbreitet ist mittlerweile das keit des Nasenknochens {bei Chrorn 01. Trimenonscreening (ab 11. SSW): somenanomalien oft nicht darstellbar). ß-HCG und PAPP-A (pregnancy-associ· Außerdem führen Chromosomenanated plasma protein A) werden mit omalien z ~_ein er Vielzahl ~orphologi­ Ultraschallbefund und Alter der Mutter scher Veranderungen, die in späteren in Beziehung gesetzt. Die bisherigen Be· Ultraschalluntersuchungen sichtbar funde sprechen für eine bessere kliniwerden. Die Veränderung der Fruchtsche Relevanz. wassermenge kann ein weiteres Hinweiszeichen sein (bei Down-Syndrom oft vermindert). Ultraschallscreen ing im 1. Trimenon Risikoscreening Ein Nackenfaltenödem (I Abb. 1) kann ein Hinweis auf Trisomie, TurnerManagement/ Diagnosestellung Das Down-Syndrom ist die häufigste Computerprogramme übernehmen he u Chromosomenanomalie. Durch das her- Syndrom, Triplaidien und Organfehl· te weitgehend die Berechnung des relati. kömmliche Altersscreening (> 35 Jahre) bildungen sein. Die Nackenfaltentransven Risikos in Abhängigkeit von den parenz ist primär physiologisch und bleibt der größte Teil der Down-Synnimmt in Abhängigkeit zur SSL zunächst Testergebnissen, dem genauen Schwandrom-Erkrankten unentdeckt, da der und bildet sich später wieder zurück, gerschaftsalter und dem Alter bzw. Gezu überwiegende Teil (80%) der Downwicht der Mutter. Ist das so ermittelte davon, ob eine Störung unabhängig Kinder von jüngeren Müttern geboren die ist Risiko gegenüber der normalen Altersvorliegt oder nicht. Signifi kant wird (da diese insgesamt mehr Kinder signifikant erhöht, sollte der norm Überschreitung eines Perzentilengrenzgebären) . Die kombinierten Tests Schwangeren eine Karyotypisierung wertes an der breitesten Stelle der NT. (Laborchemie- Ultraschall) erlauben Aus der Kombination mütterliches Alter, empfohlen werden. eine genauere Einschätzung des persönlichen Risikos und damit eine größt- Gestationsalter und NT kann die indivi- Die Diagnose kann nur durch die direkduelle Risikoerhöhung abgeschätzt wer- te Chromosomenuntersuchung gestellt mögliche Erfassung potentiell Betroffewerden. Aus fetal en oder plazentaren ner bei Vermeidung unnötiger invasiver den. Das Nackenfaltenödem hat zwiZellen, die invasiv gewonnen wurden größte seine SSW 13. und 11. der schen Diagnostik. (s. S. 88), kann das Erbgut isoliert werAusdehnung. Serumchemie

Tripie-Test ("" 16. SSW, 2. Trimenonsc reening) : AFP, ß-HCG und freies Östradiol (E3) werden unter Berücksich tigung des mütterlichen Alters zur individuellen Risikoberechnung in Bezug auf M. Down bestimmt. Der Test findet heute kaum noch Anwendung, da er eihe hohe Störanfälligkeit und viele falsch positive Ergebnisse aufweist,

Al ter der Mutter

Relatives Risiko in %

< 35

< 0,5

35 '

0,5

38 40

1, 5

I

43 45

> 4,5

Tab. 2: Ri siko für Chromosome nanomal ien in

Abhängigk eit von mütterlichem Alter: Das Ri s iko st eigt exponen ti ell!

Schwangerenbetreuung

den. Die mikroskopische Chromosomenanalyse (Karyotypisierung, I Abb. 2] gelingt einfach durch die Fluoreszenzin-situ-Hybridisierung (FISH); nach 24 Stunden kann ein Schnelltestergebnis erhoben werden. Der endgültige Befund dauert ca. zwei Wochen.

96

I 97

I Abb. 1: Auffällige NT (5 mm); SSL 45 mm; 11. kpl. SSW p. m.; Vaginalsonographie . [8!

Einzelgenerkrankungen

Einige Erkrankungen (I Tab. 3), darunter die meisten Stoffwechselerkrankungen, beruhen auf Mutationen im Erbmaterial. Der Großteil der Gendefekte wird vererbt. Ein pränatales Screening ist nur sinnvoll, wenn ein erhöhProbleme entstehen, da mehrere, teiltes persönliches Risiko vorliegt und sich weise unbekannte Mutationen (z. B. aus der Diagnose Konsequenzen ergeCFTR-Gen bei zystischer Fibrose) verben. In sehr seltenen Fällen bietet die antwortlich sein können und oft auch pränatale Diagnose bessere Therapiekeine eindeutige Aussage über den spämöglichkeiten und so eine bessere Proteren Phänotyp (z. B. Neurofibromatose gnose, meist kann die Therapie ohnehin Typ I) getroffen werden kann. erst nach der Geburt eingeleitet werden oder ist gar nicht möglich. Bei sehr schwerwiegenden Fällen kann ein Autosomal-dominant Schwangerschaftsabbruch erwogen werden. Achondroplasie, Marfan-Syndrom, myotone Dystrophie, Neurofibromatose, Kugelzellanämie, Chorea Huntington Prinzipiell ist die Diagnostik für fast alle Defekte möglich. Für molekulargeneX-chromosomal-rezessiv tische Diagnostik muss DNA (meist Hämophilie A und B, Muskeldystrophie Duchenne, durch Chorionzottenbiopsie) gewonnen werden. Die Mutation wird mithilfe von Mukopolysaccharidose Typ II, Fragiles-X-Syndrom markierten Gensonden nachgewiesen. I Tab. 3: Beispiele für Einzelgenerkrankungen.

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n

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da :I

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Autosomal-rezessiv

Zystische Fibrose, AGS, Sichelzellanäm ie, Phenylketonurie, Tay-Sachs-Krankheit, Galaktosämie, ß-Th alassämie, Sichelzellanämie X-chromosomal-dominant Extrem selten, z. B. hypophosphatämische Rachitis

Zusammenfassung

u

XX AU-

.. ..

Viele Stoffwechseldefekte können auch durch postnatale Screeningtests unkompliziert entdeckt und so frühzeitig genug behandelt werden (z. B. Phenylketonurie, Galaktosämie ].

1C Chromosomenaberrationen treten bei ca . 0,6% der lebend Geborenen auf. Sie verursachen sehr schwere Fehlbildungen .

1C Klinisch bedeutend sind v. a. die Trisomien ( 18, 21, 13) und die Monosomie

I Abb. 2: Karyogramm bei Trisomie 18: Edwards-

X. Bei den Trisomien 18 und 13 haben die Kinder sehr geringe Lebens-

Syndrom. [211

erwartungen (< 1 Jahr).

1C Das 1. Trimenonscreening (Serumchemie +Ultraschall+ Alter der Mutter) erlaubt, Risikopatientinnen zu identifizieren, denen eine Karyotypisierung angeboten werden sollte.

1C Wird eine schwerwiegende Chromosomenaberration oder Einzelgenerkrankung festgestellt, kann ein Schwangerschaftsabbruch aus mütterlicher Indikation durchgeführt werden.

1C Auch Einzelgendefekte lassen sich pränatal diagnostizieren. Ergibt sich jedoch aus der Diagnose keinerlei Konsequenz, sollte postnatales Screening vorgezogen werden.

Konfliktsituationen in der Schwangerschaft gerschaftsabbrüchen regelt. Der Abbruch ist grundsätzlich fü r alle Beteiligten (Frau, Arzt, Anstifter und Helfer) nach § 218 des Strafgesetzbuches rech tswidrig und strafbar. Der Gesetzgeber hat jedoch vorgesehen, dass im Fall eines Schwangerschaftskonflikts aus Achtung vor der Würde der Frau und ihren Grund rechten ein Abbruch möglich ist. Anerka nnt ist, dass bestimmte Umstände die Schwangerschaftsaustragung zu einer individ uell unz umutbaren Härte machen. Damit wurd e die verantwortliche Entscheidung der Frau an erste Stelle gerückt. Gru ndsätzlich gibt es zwei Regelungen (ITab. 1).

Psychosomatische Aspekte in der Schwangerschaft

sich strafbar, wenn er ohne Indikationsbescheinigu ng ei nen Abbruch durch_ füh rt oder wider besseres Wissen eine unrichtige Indikationsbescheinigung ausstellt.

Die Schwangerschaft ist ein Ausnahmezustand für den Körper und die Psyche der Frau. Der Konflikt zwischen den Weitere Regelungen Bedürfnissen der Mutter und denen des Die Schwangere selbst ist auch dann Kindes wird im Normalfall dadurch gelöst, dass sich die Mutter dessen benicht zu bestrafen, wenn sie die Schwange rschaft ohne Indikation nach der wusst wird und den Bedürfnissen des I 3. SSW von einem Arzt abbrechen Kindes anpasst Man spricht von einer lässt. Ein Abbruch nach der 22. SSW normalen Ambivalenz. kann straffrei bleiben, falls sich die Die Schwangerschaft führt zu VerändeSchwangere in besonderer Bedrängnis rungen im Berufsleben, in der Partnergefund en hat (§ 21 8a Abs. 4 Satz 2 schaft und im sozialen Umfeld. Ängste Geburt die StGB). Der Arzt und alle anderen Beteiin Bezug auf das Kind und ligten mac hen sich strafbar. sind weit verbreitet. Der Mythos der Außerdem ist die Nötigung zum liebenden Mutter lässt die Schwangere Abbruch strafbar: Gewalt, Androhung Zulässige Indikationen ihre ambivalenten Gefühle als Schuldhaft erleben. Dies kann zu psychosoma- ~ M e diz inisc h e Indikationen (ohne zeit- von Gewalt oder and erem empfindlichem Übel und Unterhal tsentziehung tischen Symptomen füh ren. Chronische liche Begrenzung) : gelten hier als Nötigung (§ 170b "Wenn der Schwangerschaftsabbruch Überforderungssituationen und belasAbs. 2 StGB). unter Berücksichtigung gegenwärtiger tende Lebensereignisse sind weitere und zukünftiger Lebensumstände notFaktoren. Schwangerschaftsabbrüche wendig ist, um Lebensgefahr oder die Symptome mi t möglicherweise psychider 20. SSW p. c. nach körperschwerwiegenden einer Gefahr schen Ursachen oder Teilursachen sind GesundheitsbeSchwangerschaft nach prädie Wird seelischen oder Hyperemesis gravidarum (> 10 x/Tag), lichen Frau schwangeren einträchtigung der nataler Diagnostik und mit mütterliche abnorme Gelüste, Hypersalivation, Ind ikation beendet, wird der Tod des r abzuwenden." Heißhunger, Adipositas, Suchttenden~ Kriminologische Indikationen (bis zur ~i nd es als unvermeidbare Folge akzepzen, Ängste, Erschöpfungszustände, ttert bzw. gewollt. Ist das Kind jedoch 12. SSW p. c.): Impulse zum Stehlen, vorzeitige We"Wenn dringend e Gründe für die Anpotentiell lebensfähig, müssen Geburtshentätigkeit, Abortbestreben, EPHnahme sprechen, dass die Schwangerhelfer und Neonatologen alles tun, urn Gestose. das Kind am Leben und weitere SchäSchon während der Anamnese lässt sich schaft aus einem Sexualdelikt (Missbrauch, Nötigung, Vergewaltigung) den vom ihm fernzuhalten. Eine Situadie Psychodynamik der Erkrankung tion, die für alle Beteiligten sehr pro" ist. entstanden aber darf Dies ansatzweise erkennen. ist. Um diesem ethischen blematisch nicht dazu verleiten, nicht mehr nach ärztlikeiner ist Die Indikationsstellung Dilemma zu entgehen, sollte der Zeitkörperlichen Ursachen zu suchen. chen Gruppe vorbehalten. Der Abbruch punkt, an dem der Fetus potentiell Umgekehrt können auch neben körex trauterin lebensfähig ist, also ab selbst ist jedoch von einem anderen perlichen Ursachen psychosomatische der 20. SSW p. c. bzw. 22. SSW p. m., Arzt durchzuführen. Der Arzt macht Probleme bestehen. Einfühlsame psychotherapeutische Gespräche (I Abb. 1), kreativtherapeutische Ansätze (MalIndikat ionsregelung Bera tungsregelung therapie etc. ) und ggf. Entlastung Nicht rec htswidrig Rechtswidrig, aber straffrei Gesetzeslage (durch Haushaltshilfe etc.) ergänzen in ,s Unbegrenzt bei mütterlicher Ind ikation b-:------------. Vor der 12. SSW p.c. bzw. 14_ SSW p. m. Bis wann? Zur • solchen Fällen die "körperliche" Thera12. SSW p_c_bei k riminologischer Indikation pie, falls eine solche nötig ist. Vora ussetzungen

Eine Bescheinigu ng über eine mind . drei Tage

Indikationsnachweis

zu rü ck Ilegende Sc hwangerschaftskonflikt-

Schwangerschaftsabbruch

beratung (nach § 218 StGB) einer anerk annten Beratungsstelle muss vo rgelegt werden

-------

--

Gesetzlic he Rege lung

Entscheidungsträger

Schwa ngere

Schwa ngere und Arz t

in Deutschland

Kostenübernahme

Die Kosten werden nicht vo n der Kranken-

Übernahme durch gesetzliche K ra n ke n ka~

1995 wurde vom Bundestag ein Änderungsgesetz verabschiedet, das heute den Umgang mit Schwan-

kasse übern ommen, fü r finanziell schlecht Gestellte gibt es j edoch Zusa tzregelungen. Das Beratungsgespräc h selbst ist kostenlos.

I

Tab . 1: Be ratungs- und l ndikation sregelung.

....

Schwangerenbetreuung

grundsätzlich als zeitliche Begrenzung für einen Schwangerschaftsabbruch angesehen werden. Methoden des Schwangerschaf tsabb ruchs

Der Arzt muss die Schwangere über mögliche Risiken, psychische und physi· sehe Auswirkungen und den Ablauf des Eingriffs ausführlich aufklären. Bevor er den Eingriff vornimmt, muss er sich vom Schwangerschaftsalter überzeugen . Saugkürettage

Die Saugkürettage kann bis zur vollen· deten 12. SSW gut angewendet wer· den. Der Muttermund wird durch ein Prostaglandin·Vaginal·Suppositorium entweder am Vortag, mind. aber vier Stunden vor dem Eingriff vorbereitet. Die Zervix wird schrittweise dilatiert und der Embryo mit Eihäuten und Plazentaanlage abgesaugt. Anschließend werden evtl. Reste der Dezidua mit einer stumpfen Kürette vorsichtig aus dem Kavum entfernt. Der Eingriff erfolgt oft unter Vollnarkose, kann jedoch auch unter Lokalanästhesie stattfinden. Medikamentös induzierter Schwangerschaftsabbruch

Prostaglandine Nach der 12. SSW wird die Geburt durch systemische Prostaglandin· gabe (i.v. oder i.m.) nach lokaler Vorbereitung durch Prostaglandinsup· positorien (bis zu viermal im Abstand von vier Stunden) eingeleitet. Eine Nachkürettage erfolgt immer bei einem Abbruch bis zur 23. SSW sowie bei Verdacht auf Plazentareste. Wegen der notwendigen Überwachung erfolgt der Eingriff im Allgemeinen im Kreißsaal. Er kann sich über mehrere Stunden hinziehen und sehr schmerzhaft sein. Die Spätabbrüche werden deshalb von den betroffenen Frauen oft sehr trauma· tisch erlebt.

mal 600 g Mifepriston eingenommen, die Frucht stirbt ab. Nach zwei Tagen werden 400 ).lg Misoprostol, ein Prostaglandin, eingenommen. Daraufhin wird die Frucht ausgestoßen. Nach einer Woche erfolgt eine Kontrolle (Sono und ß·HCG). Sind sonographisch Schwangerschaftsreste erkennbar, wird nach· kürettiert. Nach dem Schwangerschaft sabbruch Das Komplikationsrisiko steigt mit dem Schwangerschaftsalter stark an.

Die Patientin sollte sich nach dem Ein· griff einige Tage schonen. In den ersten vier Wochen darf sie keine Wannen· bäder nehmen, nicht ins Schwimmbad gehen und keinen Geschlechtsverkehr ohne Kondom haben.

98

I

99

J Spätfolgen: Zervixinsuffizienz bei

späteren Schwangerschaften, Sterilität (organisch/ psychosomatisch), Sexual· Störungen, Depressionen, Schuldgefühle Somatische Komplikationen treten nur in 1% der Fälle auf. Psychosomatische bzw. psychologische Komplikationen treten vorübergehend bei 20%, länger· fristig bei 6% der Patientinnen auf. Es gilt: Je bewusster, klarer und selbst· bestimmter eine Frau die Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch fällt und ihn für sich derzeit als richtig ansieht, desto seltener sind schwerwiegende psychische oder psychosomatische Fol· gen. Eine kurze Trauerphase gilt als ad· äquat und heilsam. Eine weiter gehende psychosomatisch orientierte Betreuung wird von vielen Frauen als hilfreich empfunden. Gelegentlich kann auch eine anschließende Psychotherapie notwendig werden.

Komplikationen

Die möglichen Komplikationen eines Schwangerschaftsabbruchs und damit seine Risiken sind nicht zu unterschät· zen. Man unterscheidet: • Sofortkomplikationen: Verletzungen durch die Instrumente an Zervix, Ute· rus oder den Bauchorganen • Frühkomplikationen: Blutungen, auf· steigende Infektionen und Infektionen durch verbliebenes embryonales Ge· webe

I Abb. 1: "Allhei lmittel ": Gespräche, sich Zeit nehmen, das kann sehr viel bewegen! [ 11

Zusammenfassung K Die Schwangerschaft ist ein körperlicher und seelischer Ausnahmezu-

stand. K Viele leichtere, aber auch einige schwerere schwangerschaftsassozi ierte

Erkrankungen haben psychosomatische Ursachen oder Teilursachen. K Der Schwangerschaftsabbruch ist in Deutschland verboten .

K Nach der Beratungsregelung kann bis zur 12. SSW p. c. abgebrochen wer-

den, wenn die Schwangere dies wünscht und sich vorher beraten lässt.

Mifepriston Eine andere Möglichkeit (bis zum 49. Tag p.m.] ist der Abbruch durch Ein· nahme des Antigestagens Mifepriston nach sonographisch bewiesener intakter intrauteriner Gravidität. Es werden ein·

K Nach der Indikationsregelung ist ein Abbruch einer Schwangerschaft, die aus einem Verbrechen entstanden ist, bis zur 12. SSW p. c. mögl ich.

K Ein Abbruch aus mütterlicher Indikation ist unbegrenzt möglich, sollte aber nicht mehr nach der 20. SSW durchgeführt werden.

Häufige Probleme in der Schwangerschaft Den meisten Frauen geht es während der Schwangerschaft sehr gut. Kleinere Unpässlichkei ten können gelegentlich als Zeichen der physiologischen Veränderungen auftreten. Die Schwangere sollte von ihrem Arzt über diese möglichen Probleme aufgeklärt und ermutigt werden, auch diese "kleinen" Probleme anzusprechen, da sie manchmal Vorboten schwerer Erkrankungen sein können. Probleme des Verdauungsapparats

Obstipation ist ein sehr häufiges Problem in der Schwangerschaft. Prostaglandine hemmen die Darmmotilität Reichlich Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffreiche Ernährung und Bewegung beugen dem vor. Bei sehr ausgeprägter Symptomatik helfen leichte Laxanzien, Magnesium führt zu weichen Stühlen . Progesteron senkt außerdem den Ruhetonus der Magensphinkteren. Im ersten Trimenon ist darüber hinaus der MagenpH erniedrigt. Dies führt gelegentlich zu Sodbrennen, v. a. nachts. Viele kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt, eine Schlafposition mit erhöhtem Oberkörper und evtL Antazida schaffen Erleichterung. In der Schwangerschaft treten gehäuft Zahnfleischbluten bzw. Zahnfleischentzündungen auf. Dies ist v. a. auf eine verminderte Speichelbildung zurückzuführen. Eine sorgfältige Mundhygiene ist daher besonders wichtig. Übelkeit und Erbrechen

Schwindel und Erbrechen treten v. a. im 1. Trimenon auf, können aber in einigen Fällen länger persistieren. Am schlimmsten ist die Symptomatik morgens. Regelmäßige, kleine, hochkalorische Mahlzeiten, möglichst wenig Fett und Gewürze sollten empfohlen werdenden meisten Frauen wird so geholfen. Abzugrenzen ist das Krankheitsbild der Hyperemesis gravidarum (=Frühgestose), auch wenn die Übergänge fließend sind. Exzessives Erbrechen führt hier zu Dehydratation, Elektrolytentgleisung sowie verminderter Nierenund Leberfunktion. Beurteilt wird die Auswirkung auf den Stoffwechsel durch

die Ketonkörperbestimmung (dann erhöht) in Blut und Urin. Die meisten Fälle sind idiopathisch, jedoch sollten differentialdiagnostisch Infektionen wie Hepatitis, Pankreatitis, Pyelonephritis und Cholezystitis und im 3. Trimenon das HELLP-Syndrom (s. S. 111) ausgeschlossen werden. Wenn die Symptome unter Rehydration und Diätanpassung nicht sistieren, kann eine antiemetische Medikation erwogen werden. Die Hyperemesis gravidarum ist oftmals psychosomatischer Genese (s. S. 98).

auch die Hyperpigmentation (durch MSH) an den Brustwarzen, aber auch an Narben. Die Linea fusca ist eine hype rp igm entiert~ Linie zwischen Nab e l und Symphyse. Die Dehnungsstreifen (Striae) am Bauch sind zunächst rötlich (I Abb. 1), später weißlich und bilden sich nicht mehr zurück. Hormonelle Schwankungen können zu Haarausfall füh ren. Eine sorgfältige Pflege kann d e Striae zu einem gewissen Maße vor- n beugen und Spannungsgefühle in den Brüsten vermindern.

Veränderungen der Genitalorgane

Rückenschmerzen

Die Genitalorgane sind während der Schwangerschaft vermehrt durchblutet. Dies führt zu lividen Verfärbun gen an Vagina und Vulva. Die Vagina wird dehnbarer und der Ausfluss ist physiologisch vermehrt. Solange der Ausfluss klar und geruchsneutral bleibt, besteht kein Grund zur Sorge, auch wenn der vermehrte Ausfluss als sehr unangenehm empfunden werden kann. Infektionen (s. S. 40) treten in der Schwangerschaft gehäuft auf, v. a. durch Pilze, Trichomonaden und als bakterielle Vaginose. Jede Infektion sollte umgehend medikamentös therapiert werden. In der Schwangerschaft sind topische Applikationen vorzuziehen. Äußerliche Veränderungen

Während der Schwangerschaft wachsen unter dem Einfluss von Östrogen und Prolaktin die Brüste, die Drüsenkörper reifen und differenzieren sich aus. Die Größenzunahme beträgt etwa ein bis zwei BH-Größen. Charakteristisch ist

Rückenschmerzen, v. a. im unteren Rücken, werden durch das "Schwangerschaftshohlkreuz" verursacht. Ohne d · seswü rd e die Schwangere durch das levermehrte Gewicht des Bauchs einfach nach vorn umfallen (I Abb. 2). Vorbestehende Rückenprobleme verschlechtern sich meist in der Schwangerschaft Regelmäßige Entlastung des Rückens · ausreichend Bewegung, flache Schuhe und evtL Massagen und/ oder osteapathische Behandlung lindern die Beschwerden. Die normalerweise festen Verbindung zwischen den Beckenknochen sind inen der Schwangerschaft aufgelockert. Dies hat den Zweck, den Geburtskanal dehnbarer zu gestalten. Manchmal sind die Verbindungen frühzeitig so gelockert dass Schmerzen, v. a. bei Gehen und ' Stehen, resultieren. Orthopädische Stützgürtel und Analgetika helfen bei milderen Formen. ln schlimmeren Fä.!. Jen ist Bettruhe notwendig. Die Svm. ptome verschwinden nach der Geburt langsam . Schwindel und Ohnmacht

Schwindel und Ohnmachten treten 2 Beginn der Schwangerschaft auf. Sie u sind ein Zeichen der Adaptation des mütterlichen Herz-Kreislauf-Systems. Varikose und Hämorrhoiden

I Abb . 1: Linea fusca und frische Striae. [2]

Der schwangere Uterus übt Druck auf die Venen im Becken aus. Dies verursacht einen mehr oder minder starken venösen Rückstau. Bei entsprechend

Erkrankungen der Schwangeren

I Abb_ 2: Die lumbale Lordose (Hohlkreuz) entwickelt sich als Antwort auf den veränderten Körperschwerpunkt in der Schwangerschaft. Dies führt zu erhöhter Beanspruchung der Wirbelsäule, Bänder und Muskeln. [9]

veranlagten Frauen führt dies zu Varizen (v. a. an Beinen, Abdomen und Vulva) und/oder Hämorrhoiden. Hämorrhoiden können schmerzhaft sein. Analgetische Cremes oder Suppositorien werden als hilfreich empfunden. In manchen Fällen wird eine chirurgische Sanierung bei Analvenenthrombose notwendig. Die Vulvavarizen sind in der Regel symptomarm und bilden sich nach der Geburt von allein zurück. Im Rahmen einer konstitutionellen Varikose der Beine führt die Schwangerschaft zu Progredienz. Dem kann durch Bewegung, Stützstrümpfe oder eine Schwangeren-Kompressionsstrumpfhose und regelmäßige Entlastung durch Hochlegen entgegengewirkt werden.

Blasenentzündungen treten in der Schwangerschaft gehäuft auf. Bei ca. I 0% lässt sich eine asymptomatische Bakteriurie feststellen. 20-30% dieser Patientinnen entwickeln ohne Behandlung eine Pyelonephritis_ Daher wird bei jeder Vorsorgeuntersuchung der Urin untersucht. Auch eine asymptomatische Bakteriurie wird antibiotisch behandelt. Andere Probleme

Das Plasmavolumen, aber auch das gesamte Körperwasser nimmt in der Schwangerschaft zu. Dies führt zu einem relativ verminderten onkotischen Druck, mehr Wasser verteilt sich im Gewebe. Zeichen dieser Veränderungen

OO I

1

101

sind leichte Ödeme an den Beinen und straffe jugendliche Haut (durch Wassereinlagerung im Unterhautgewebe). Manche Frauen entwickeln in der Regel nachts ein Karpaltunnelsyndrom. Typischerweise wachen sie frühmorgens aufgrund von Schmerzen in den Händen und Unterarmen auf. Meist reicht es den betroffenen Frauen zu wissen, dass dies ein ganz normaler Vorgang und an sich nicht krankhaft ist. Bei starken Beschwerden helfen Stützhandschuhe oder das Hochlagern der Unterarme im Schlaf. Starke Ödeme mit Gewichtszunahme sind ein Alarmzeichen (HELLP-Syndrom, s. S. 111 ). Bauchschmerzen können vielfältige Ursachen in der Schwangerschaft haben. Meist entstehen sie durch Zug an den Uterushaltebändern. Die Schwangere sollte jedoch sicherheitshalber den Arzt konsultieren, da auch schwerwiegende Krankheitsbilder (HELLP-Syndrom, Appendizitis, Plazentalösung) mit Bauchschmerzen einhergehen. Alarmzeichen

Die folgenden Beschwerden sollten die Schwangere umgehend zum Arzt führen, da sie durch schwerwiegende Erkrankungen hervorgerufen sein könnten: • Übermäßige Gewichtszunahme und Ödeme • Oberbauchschmerzen, evtl. mit neurologischen Symptomen • Kopfschmerzen, evtl. mit Augenflimmern oder Ohrensausen • Starkes Druckgefühl nach unten • Regelmäßiges Hartwerden des Bauchs • Fieber

Urologische Probleme Zusammenfassung

Während der Schwangerschaft ist ein vermehrter Harndrang völlig normal. Progesteron verändert die Ansprechbarkeit der glatten Blasenmuskulatur. Diese Symptome gehen um die 12. SSW zurück und verstärken sich wieder gegen Ende der Schwangerschaft, wenn der vergrößerte Uterus zunehmend auf die Blase drückt.

X Den meisten Schwangeren geht es gut, kleinere Unpässlichkeiten können auftreten.

X Information nimmt Ängste. Die Schwangere sollte aber auch wissen, welche Beschwerden sie zum Arzt führen sollten. X Typische unproblematische Beschwerden sind z. B. morgendliche Übelkeit,

Rückenschmerzen in der Lendenwirbelsäule, Brustspannen, Varizen .

-

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Fruchtschädigende Infektionen in der Schwan gerscha ft 1 Eine Reihe von Infektionen haben eine besondere Bedeutung in der Geburtshilfe durch mögliche Schädigung der Frucht Man unterscheidet Erreger, die nach einer konnatalen Infektion fruchtschädigend wirken, Erreger, die nach peripartaler Infektion zu Erkrankungen des Neugeborenen führen, und Erreger, die in erster Linie Frühgeburtlichkeil verursachen. Die meisten Erreger konnataler, fruchtschädigender Infektionen gefährden das Ungeborene nur bei Erstinfektion!

t t t

Konnatale Infektion: Infektion diaplazentar (i n utero) Perinatale Infektion: Infektion unter der Geburt oder aszendierend nach vorzeitigem Blasensprung Kongenital: bei Geburt manifest

Konnatale Infektionen Syphilis (Lues) (s . S. 44)

Syphilis ist in Deutschland inzwischen eine Seltenheit Trotzdem wird in den Mutterschaftsrichtlinien ein Screening vorgesehen (TPHA-Test) . Klinik: Zu einer Infektion der Frucht kann es vermutlich erst nach der 20. SSW kommen. Mit einer nahezu I 00 %igen Übertragungsrate ist bei mütterlicher Infektion in den Stadien I, I! und im Latenzstadium zu rechnen. Eine fetale Spirochätensepsi s führt in der Regel zum Fruchttod. Infizierte lebend Geborene entwickeln eine Lues connata mit Symptomen ähnlich dem Sekundärstadium bei erworbener Syphilis. Therapie der Wahl ist Penicilin über mind. 14 Tage.

s

Syphilis

T

Toxoplasmose

0

.. Others"

R

Röteln

c

CMV (Zytomegalie)

H

Herpes-simplex-Virus

L

Listeriese

I Tab. 1: .. STORCHL ": schwangerschaftsrelevante Infektionen.

Toxoplasmose

Die durch Toxoplasma gondii hervorgerufene Infe ktion ist sehr häufig. Etwa 50 %der Schwangeren haben Antikörper als Zeichen einer früheren Infektion. Die Erreger sind in Katzenkot und rohem Fleisch enthalten. Nach der Aufnahme der Langzeitformen breitet sich der Erreger über die Blutbahn in die Organe aus, um dort lebenslang zu persistieren. Der Mensch ist Fehlwirt, die Infektion beeinträchtigt ihn in der Regel nicht Die Symptome der Erstinfektion sind grippe· ähnlich. Das Toxoplasmose-Screening ist nicht in den Mutterschaftsrichtlinien enthalten. Es ist jedoch sehr sinnvoll, um nicht immune Schwangere zu identifizieren, die besondere Vorsichtsmaßnahmen befolgen sollten. Klinik: Nur die Erstinfektion gefährdet den Fetus. Das Ausmaß der Schädigung hängt vom Infektionszeitpunkt ab: Eine frühe fetale Infektion verursacht mehr Schäden als eine spätere. Das fetale Infektionsrisiko ist in den frühen SS-Monaten jedoch geringer. Die im mütterlichen Blut zirkulierenden Erreger infizieren die Frucht und führen zu Fruchttod oder Frühgeburtlichkeil mit körperlicher und geistiger Behinderung und evtl. Epilepsie. Etwa 10%der infizierten Kinder entwickeln das Bild einer kongenitalen Toxoplasmose mit Hydrozephalus, intrazerebralen Verkalkungen und Chorioretinitis. Sonographische Zeichen sind Hydrozephalus, Aszites, Perikarderguss und Hepatomegalie. Subklinische Verläufe mit erst später auftretender Intelligenzminderung, Krampfneigung und Chorioretinitis sind weit häufiger als das Vollbild einer Toxoplasmose. Therapie: Bis zur 16. SSW wird mit Spiramycin behandelt, danach mit einer Kombination aus Pyrimethamin und Sulfadiazin. Diese Behandlung ist potentiell fruchttoxisch, jedoch unumgänglich. Röteln

Aufgrund durchgemachter Rötelninfektion oder Impfung sind ca. 95 %der Frauen im gebärfähigen Alter antikörperpositiv. Zu Beginn der Schwangerschaft wird der Rötelntiter bestimmt (IgG und IgM). Liegt der IgG-Titer über

I Abb. 1: Rötelnexanthem: kleinfleckig, nicht konfluierend . [29 ]

I : 32, ist eine Immunität anzunehmen. Bei negativem oder unzureichendem Titer erfolgt eine Titerkontrolle in der 17. SSW. Eine exaktere Diagnostik ist durch Chorionzottenbiopsie, Amniozentese und v. a. Chordozentese {fetale IgM-Titer-Bestimmung oder Erregernachweis) möglich. Klinik: Bei der Erstinfektion durch das Rubellavirus treten nach ca. 16 Tagen Lymphknotenschwellungen und ein Exanthem {I Abb. 1) auf. Infizierte sind schon nach zehn Tagen, also vor den ersten Symptomen, selbst infektiös und bleiben es ca. 20 Tage. Die Virämie bei Erstinfektion kann zur Infektion der Frucht führen. Bis etwa zur 17. SSW führt die Infektion zu der gefürchteten Rötelnembryopathie mit der charakteristischen Trias Herzfehlbildungen, Innenohrschwerhörigkeit und Katarakt sowie Hepatosplenomegalie, thrombozytopenischer Purpura und geistiger Retardierung. Je früher die Infektion stattfindet desto schwerwiegender sind die Folge~. Frühaborte sind möglich. Bei Infektion des Fetus nach der 17. SSW ist selten eine Schädigung im Sinne einer Rötelnembryopathie zu erwarten, aber die Kinder sind häufig retardiert. Die Rötelninfektion vor der 17. SSW ist eine mögliche Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch. Therapie: Eine Impfung während der Schwangerschaft ist nicht möglich, die seronegative Patientin sollte aber in Hinsicht auf spätere Schwangerschaften

-

Erkrankungen der Schwangeren

im Wochenbett geimpft werden. Bei Rötelnkontakt können innerhalb einer Woche verabreichte Rötelnimmunglo· buline einen Schutz bieten. Zytomegalie (CMV)

Die Zytomegalie ist die häufigste perinatale Infektion (I %), sie kann während der ganzen Schwangerschaft erfolgen. Das Virus wird durch Schmierinfektion übertragen. Der Anteil immuner Patientinnen steigt mit dem Lebensalter. Etwa 50% der Frauen im gebärfähigen Alter sind immun. Die Leibesfrucht ist nur bei Erstinfektion gefährdet. Die Infektion verläuft bei der Mutter meist klinisch stumm, allenfalls treten grippeähnliche Symptome auf. Klinik: Etwa I 0- 15 % der infizierten Kinder weisen Symptome auf, z. B. In nenohrschwerhörigkei t, Chorioretinitis, Mikroenzephalie, Hepatitis, Hepatosplenomegalie, Thrombozytopenie, Hydrozephalus und/ oder geistige Retardierung. Das Frühgeburtsrisiko ist stark erhöht. Etwa 12% der infizierten Neugeborenen sterben. Das Spätfolgenrisiko bei Geburt unauffälliger Kinder beträgt 5-12%.

Therapie: Bei hinreichendem Verdacht auf eine Erstinfektion und Sonographischen Auffälligkeiten kann ein Schwangerschaftsabbruch erwogen werden. Die Behandlung mit Ganciclovir wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen, aber beim Neugeborenen angewendet.

Humanes Parvovirus B19 (Ringelröteln)

Ringelröteln werden durch Tröpfcheninfektion, Blut- und Plasmaprodukte übertragen. Klinik: Nach ca. 14 Tagen kommt es zum typischen morbi!liformen, girlandenförmigen Exanthem, das sich stündlich verändert und nach wenigen Tagen zurückgeht. Die Infektion kann aber auch nahezu asymptomatisch, mit oder ohne Fieber oder Lymphknotenschwellung verlaufen. Ca. 50 % der Schwangeren sind durch eine abgelaufene Infek-

tion bereits immun. Das Virus kann bei Erstinfektion diaplazentar übertragen werden. Die Infektion führt zur Hem· mung der fetalen Erythropoese mit ausgeprägter Anämie und Ausbildung eines Hydrops fetalis. Therapie: Oftmals ist eine intrauterine Bluttransfusion notwendig (Hb < 8 g/dl) . Es besteht die Möglichkeit der postexpositionellen Prophylaxe durch passive Immunisierung, die Wirksamkeit ist jedoch noch nicht bewiesen.

102

I

103

Varizellen

Das Varicella-Zoster-Virus (VZV) verursacht bei Erstinfektion die Windpocken. Als Virus der Herpesfamilie persistiert es in den Ganglien und kann jederzeit rekurrierende Infektionen verursachen. Dies imponiert als Herpes zoster [Gürtelrose) . Das Virus ist hochkontagiös und wird über Tröpfcheninfektion übertragen. Die Infektionsrate liegt bei über 90%, die Inkubationszeit beträgt etwa 16 - 21 Tage. Erkrankte sind bereits vor Ausbruch des Exanthems infektiös. Die Durchseuchung ist sehr hoch, sodass Listeriese 95% der Frauen im gebärfähigen Alter Listeria monocytogenes wird meist bereits Antikörper besitzen. Eine Imp· durch infizierte Nahrung (Milch, rohes fung ist möglich. Fleisch) übertragen. Die diaplazentare Klinik: Nur die Erstinfektion gefährInfektion der Frucht ist jederzeit mögdet den Fetus. Das Virus kann während lich. der gesamten Schwangerschaft überKlinik: Bei der Mutter verläuft die Intragen werden. Bei Infektion des Fetus fektion zweiphasig. Zuerst treten grippe- bis zur 21. SSW besteht das Risiko für ähnliche Symptome wie Fieber, Lymph- das seltene, aber dafür sehr schwerwieknotenschwellung und Pharyngitis auf, gende kongenitale Varizellensyndrom nach ca. 14 Tagen steigt das Fieber ermit Minderwuchs, hypoplastischen neut und es treten evtl. Symptome eines Extremitäten, narbigen HautverändeAmnioninfektionssyndroms (s. S. 150) rungen und psychomotorischer Retarauf. Der Fetus kann diaplazentar zu jedierung (1- 2% der infizierten Feten). dem Zeitpunkt in der Schwangerschaft Eine große Gefährdung des Neugeboreinfiziert werden. Das Vollbild der Neunen besteht außerdem bei mütterlicher geborenenlisteriese wird auch als "Gra- Erkrankung um den Geburtstermin nulomatosis infantiseptica" bezeichnet. [4-5 Tage davor bis 2 Tage danach). Granulome finden sich in fast allen Or· Diese neonatalen Varizellen sind mit ganen, das Kind ist septisch, Pneumo· einer Letalitätsrate von bis zu 30% benie, Meningitis, Meningoenzephalitis, haftet. Von der 21. SSW bis ca. 5 Tage Hepatosplenomegalie und Durchfälle vor der Geburt ist eine symptomatische treten auf. Unbehandelt verläuft die Infektion sehr unwahrscheinlich. Die Neugeborenenlisteriese in der Regel Windpocken der Mutter verlaufen nicht letal, auch unter gezielter Chemothera- schwerer als bei nicht schwangeren pie sterben noch 30 %der NeugeboreFrauen oder Männern im Erwachsenennen. Weniger dramatisch und weitaus alter, jedoch schwerer als bei Kindern. häufiger ist die während der Geburt Wichtigste Komplikation ist die VZVerworbene Listerioseinfektion [NeugePneumonie, die ohne Therapie [Acicloborenensepsis). vir) in 40% der Fälle letal verläuft! Therapie: Die antibiotische Therapie Therapie: Bei antikörpernegativen ist unverzüglich einzuleiten: Die Schwangeren, die Kontakt mit WindSchwangere erhält Amoxicillin oder pocken hatten, kann eine passive ImAmpicillin, evtl. mit Gentamicin, das munisierung durchgeführt werden, die Neugeborene Ampicilin und Genta· die Infektion verhindert oder zumindest micin kombiniert. Mutter und Neugeabschwächt. Neugeborene, deren Mütborenes sind infektiös! Die Erkrankung ter um den Geburtstermin erkrankten, ist meldepflichtig. werden ebenfalls passiv immunisiert.

Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft 11 Virushepatitis

Von den sieben bekannten Hepatitisviren haben Hepatitis-A-, -B-, -C-, -Dund -E-Viren Bedeutung für die Schwangerschaft und das Neugeborene (I Tab. 2). HDV und HEV kommen in unseren Breiten jedoch nur sehr selten vor. Die in Asien häufige Hepatitis-EInfektion mit normalerweise gutartigem Verlauf füh rt in der Schwangerschaft zu besonders schweren Verläufen. HIV und AIDS (I Abb. 2)

Das HI-Virus hat sich seit seiner Entdeckung pandemisch über die ganze Welt verbreitet. Es wird durch Blut und Kör· perflüssigkeiten übertragen. Die Zahl der HIV-Infizierten wurde Ende 2004 mit 39,4 Mio. weltweit angegeben. Besonders betroffen sind der afrikanisc he und der asiatische Kontinent (allein in Afrika 28,5 Mio. Infizierte). Die Ausbreitung in den Ländern der sog. Dritten Welt ist weiterhin ungebremst, in Europa und Nordamerika konnte die Dynamik durch präventive und therapeutische Maßnahmen abgeschwächt werden. Man spricht von AIDS, wenn typische opportunistische Erkrankungen (sog. AIDS-definierende Erkrankungen) auftreten. Die Hauptrisikogruppen bei uns sind Homosexuelle, i. v. Drogenabhängige und Empfänger regelmäßiger Transfusionen. In Afrika und Asien stehen jedoch die sexuelle Übertragung bei Heterosexuellen und die perinatale Infektion im Vordergrund.

Die Prävalenz der HIV-Infektion unter Schwangeren liegt etwa bei 0,04% (in Deutschland) mit ca. 200 Geburten/ Jahr. In den Mutterschaftsrichtlinien ist ein H!Y-Screening nach Einverständnis der Schwangeren vorgesehen. Die Notwendigkeit di eser Untersuchung wird klar, wenn man bedenkt, dass etwa 1/ 3 aller Infizierten in dieser Altersgruppe erst so erkannt werden. Die Infektion der Mutter mit dem HI-Virus kann diaplazentar, peripartal (v. a. durch infiziertes Fruchtwasser) oder selten durch das Stillen auf das Kind übertragen werden. Das Infektionsrisiko der Neugeborenen liegt zwischen 5 und 25 %. Viele Untersuchungen widmen sich den Möglichkeiten zur Reduktion der Übertragungsrate von der Mutter auf das Kind (vertikale Übertragung). Die Infektion des Kind es kann sehr unterschiedliche Verläufe nehmen, je nachdem, wann die Übertragung erfolgte: Die Infektion des Kindes im 1. Trimenon führt meist zum Tod durch massive Immunsuppression im 1. Lebensjahr. Eine Übertragung während der Geburt führt meist zu einer Infektion mit geringer Progredienz über Jahre. Mana gement Es ist zwischen der Therapieindikation für die Mutter und der prophylaktischen Therapie zur Verhinderung der vertikalen Transmission zu unterscheiden. Zur Prophylaxe wird eine retrovirale Therapie ab der 32. SSW bis kurz nach der Geburt empfohlen. Die Therapie der Mutter, falls nötig (s.o.), unterscheidet sich nicht von der außerhalb der

Schwangerschaft. Zwischen der 36. und 38. SSW wird eine primäre Sectio angestrebt. Auf das Stillen sollte verzichtet werden. Jede invasive pränatale Diagnostik sowie das Stillen erhöhen das Infektion srisiko des Kindes. Wird sie dennoch gewünscht, wird eine perioperative Zidovudin-Prophylaxe durchgeführt. Faktoren, die das vertikale Infektionsrisiko erhöhen, sind hohe Viruslast niedrige CD4+·Zell·Zahl, opportunisti- ' sehe Erkrankungen, Wehen, vaginale Geburt oder protrahierter Geburtsverlauf, vorzeitiger Blasensprung, Blut im Fruchtwasser (z. B. durch pränatale Diagnostik) und Stillen.

anfangs gute T-Z ell-vermiltelte Reaktion

verringerte Virämie, Bildung neutralisieren er Antikörper

L....:..--..:....:...:...:.:c.:"-l

3. Lebenstag) mit etwa s milderem

Pilze (80% Candida)

ln Deutschland sehr selten

Ve rlauf

möglichst nahe am Geburtstermin

Sehr selten Candidämien v. a. bei Frühgeborenen,

Abstrich ab der 34. SSW

bei reifen Kindern Besiedelung d es Gas tro intesti-

Gebu rtsverlau f Wiederholu ng nach 6 h. Außer-

Mutter: lokale Therapie mit Clotrimazol über mehrere Tage

nalt rak ts und Derma ti tis Bakterielle Vag inose,

s.

HPV-Kon dylo me

I

Signifi kante Erhöhung des Frühgeburtsrisikos

s. 40

Regelmäßige Kontrollen in der SS

Genitoana le Warzen und Larynxpapillom e

Oral Metronid azol oder lokal Clind amycin

Loka le Therapi e mittels Kryot herapie, Laser oder

(Papill omaviren),

Elektroka ute r. Sect io bei sehr ausgedehnten

s. S. 48

Befund en

Tab. 3 : Eini ge Erre ge r gefährde n d as Ne ugebo re ne d u rc h perinat ale Infe kt ion n ac h Bes ie d e lung d es Gebur t sk ana ls [Vagina).

Herpes-simplex-Virus (HSV) (s. S. 45)

Andere Infektionen

Barr-Virus (EBV, Mononukleose) noch die Mumpsinfektion führen nach heutigem Kenntnisstand zu einer Schädigung der Frucht. Die Maserni nfektion in der Schwangerschaft wird mit einer erhöhten Abort- und Frühgeburtsrate in Verbindung gebracht. Eine Maserninfektion um den Geburtstermin herum kann zu den gefürchteten Neugeborenenmasern füh ren. Eine passive Immunisierung ist möglich.

Infektionen durch Influenza-, Adeno-, Die HSY-Durchseuchung in der BevölRhino- oder Enteroviren (Coxsackie-, kerung ist sehr hoch. Eine Übertragung ECHO- und Poliomyelitisviren) gefährauf das Kind erfolgt bei fl orider genitaler den das Ungeborene nicht. Infektionen Infektion (Herpes genitalis) während der mit Enteroviren bei der Geburt oder Passage durch den GeburtskanaL Die kurz danach können jedoch zu schwediaplazentare oder aszendierende Infek- ren Krankheitsbildern führen (Myotion ist überaus selten. Die perinatale karditis, Meningoenzephalitis). Herpesinfektion führt neben LokalWeder die Infektion mit dem Epsteinbefund en an der Haut zu Organbefall (v. a. Meningoenzephalitis) und/ oder Sepsis mit einer sehr hohen MortalitätsZusammenfassung rate. Das Infektionsrisiko des Fetus X Einige Erreger wirken fru chtschädigend, die meisten jedoch nur bei Erstbeträgt bei Erstinfektion der Mutter ca. 30 - 50 %, bei rekurrierender Infektion infektion. unter I %. Herpes genitalis zum ZeitX Bedeutende Infektionskrankheiten mit fruchtschädigendem Potential sind punkt der Geburt ist eine Sectio-IndikaSyphilis, Toxoplasmose, Röteln, Listeriose, Va rizellen und Ringelröteln. tion. Damit kann das Infektionsrisiko X Fü r viele dieser Erkrankungen besteht die Möglichkeit der Impfung bzw. auf 7% bzw. l % gesenkt werd en. Aciclovir ist in der Schwangerschaft nicht passiven Immunisierung. Frauen sollten vor einer geplanten Schwangerzugelassen. Im Fall einer disseminierten schaft ihre Immunitätslage überprüfen und ggf. Maßnahmen ergreifen . primären HSV-Infektion steht jedoch das X Unter den Virushepatiden hat v. a. die Hepatitis B Bedeutung in der Wohl der Mutter im Vordergrund. Schwangerschaft, da sich das Neugeborene unter der Geburt infizieren X

kann. Das verti kale Übertragungsrisiko des HI-Virus kann durch retrovirale Therapie, Vermeidung von invasiver Pränataldiagnostik, primä re Sectio und Sti llverzicht von "' 25%auf ca. 5%gesenkt werden.

X Einige urogenitale Infektionen können das Neugeborene unter der Geburt infizieren, andere werden mit Frühgeburtlichkeit in Verbindu ng gebracht.

Diabetes mellitus in der Schwangerschaft Physiologie des Kohlenhydratstoffwechsels

Die hormonellen Veränderungen in der Schwangerschaft wirken sich auch auf den Stoffwechsel aus. In der Früh· Schwangerschaft führt die anabole Gesamtstoffwechsellage zu Erniedrigung des Nüchternblutglukosespiegels (I Tab. 1). Glukose ist das Hauptsubstrat für den Stoffwechsel der Plazenta und des Fetus, deren Bedarf in der 2. Schwangerschaftshälfte stark ansteigt. Um ausreichend Glukose bereitzustellen, wird ein "Glukosesparmechanismus" aktiviert. Östrogene, Progesteron und humanes Plazentalaktogen (HPL) hemmen den Glukoseverbrauch in mütterlichen Geweben und fördern die Glukoneogenese in der Leber. HPL wirkt auch lipolytisch; die entstandenen Fettsäuren und Ketonkörper dienen als Substrat für den mütterlichen StoffwechseL HPL und Kortisol führen als Insulinantagonisten auch zu erhöhter Insulinresistenz ab dem 2. Trimenon. Normalerweise wird dies durch eine Steigerung der Insulinsekretion kompensiert Definition und Einteilung des Diabetes mellitus

Diabetes (mellitus) ist eine Stoffwechselstörung, die durch Hyperglykämien gekennzeichnet ist. Man unterscheidet Typ-1-(Insulinmangel)-Diabetes von Typ2-Diabetes, bei dem die Insulinresistenz erhöht ist Beiden ist gemeinsam, dass nicht genügend Insulin vorhanden ist (absolut oder relativ), dies führt zu Hyperglyklämie und Ketoazidose. Des Weiteren wird der sog. Prädiabetes (pathologische Glukosetoleranz) unterschieden. Die diabedsche Stoffwecl1sellage führtunbehandelt nach Jahren zu Mikrozirkulationsstörungen und in der Folge zu Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie und KHK. Als Cestationsdiabetes wird ein in der Schwangerschaft neu auftretender Diabetes (path. oGTT oder path. Nüchtern-BZ) bezeichnet , der normalerweise nach der Geburt wieder verschwindet. Es handelt sich dabei meist um einen Insulinresistenzdiabetes, der nicht mehr kompensiert werden kann, sehr selten auch um

einen Typ- 1-Diabetes, der in der Schwangerschaft klinisch apparent wird. Frauen, die einen Schwangerschaftsdiabetes entwickeln, haben später ein erhöhtes Risiko für Typ-2Diabetes. Risiken in der Schwangerschaft

Eine diabetische Stoffwechsellage erhöht das Risiko für Fehlbildungen (d iabetische Embryopathie) dreifach und das Abort- und Fehlgeburtsrisiko signifikant. Insulin passiert die Plazenta nicht, Glukose und Ketonkörper jedoch schon. Eine Hyperglykämie und Ketoazidose der Mutter führen damit auch zur Hyperglykämie und Ketoazidose der Frucht (I Abb. l ). Mikrozirkulationsstörungen in der Plazenta können die Versorgung der Frucht beeinträchtigen (Plazentainsuffizienz). Sie treten im Rahmen einer generellen Mikroangiopathie nach langjähriger diabetiseher Stoffwechsellage auf. Betroffen sind daher hauptsächlich Typ- 1-Diabetikerinnen, da der Typ-2Diabetes zum Zeitpunkt der Schwangerschaft selten langjährig besteht Kennzeichen einer diabetischen Embryopathie sind v. a.:

t Neuralrohrdefekte t Kardiavaskuläre Fehlbi ldungen t Kaudales Regressionssyndrom: Teile der unteren Körperhälfte fehlen oder sind unvollständig entwickelt. Charakteristisch für die diabetische Fetopathie ist eine fetale Makrosomie bei gleichzeitiger funktioneller Retardierung. Ursache ist der reaktive Hyperinsulinismusdes Fetus (ß-Zell-Hyperplasie) . Die Hyperglykämie mit Überschreitung der Nierenschwelle für Glukose führt auch beim Fetus zu Polyurie und damit zur Entwicklung eines Polyhydramnions; dies kann Ursache

einer Frühgeburt werden. Die perinatale Mortalität und Morbidität sind erhöh t Makrosame Kinder erschweren die Geburt. Gleichzeitig führt die funktione lle Organunreife zu verminderter Belastbarkeit sub partu und post partu häufig zum Atemnotsyndrom (ITab. 2]. Außerdem sind diese Kinder akut von postpartalen Hypoglykämien bedroht, bis sich ihr Insulinspiegel wieder normalisiert hat Das Risiko, später an Diabetes zu erkranken, ist für diese Kinder stark erhöht (von 0,1 auf 1%). Mütterliche Komplikationen , insbesondere Urogenitalinfektionen und hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (Präeklampsie), treten bei diabetiseher Stoffwechsellage gehäuft auf. Eine bereits existierende Mikroangiopathie, Retinopathie, Neuropathie oder Nephropathie kann sich verschlechtern. Vorbestehender Diabetes mellitus

In der Regel stellt eine Zuckerkrankheit keine Kontraindikation für eine Schwangerschaft dar. Lediglich bei fortgeschrittenen vaskulären Komplikationen ist abzuraten, da lebensbedrohliche Situationen entstehen könnten. Die Risiken einer Schwangerschaft nehmen generell mit der Erkrankungsdauer zu. Umgekehrt hat die Schwangerschaft bei optimaler Einstellung jedoch keine nachteiligen Effekte auf den Krankheitsverlauf. Die Diabetikerin sollte ihre Schwangerschaft sorgfältig planen. Orale Antidiabetika wirken teratogen, daher muss bei geplanter Schwangerschaft auf Insulin umgestellt werden. Der Blutzuckerspiegel sollte schon mehrere Wochen vor der Konzeption optimal eingestellt sein und vor allem in den ersten Wochen der Schwangerschaft sehr engmaschig kontrolliert werden . Die präkon-

Unauffällig

Pathologi sche Werte

< 5,5 mmol/1 (< 100 mg/dl )

> 6,7 mmol/ 1(> 120 mg/dl)

Postprandial (1 - 2 h) < 7,2 mmol/1 (< 130 mg/dl)

> 10 mmol/1 (> 180 mg/d l)

Nüclltern

2-h-oGn (75 g Glukose)

< 7,8 mmol/1 (< 140 mg/d l)

> 11,1 mmol/1 (> 200 mg/d l)

> 8,6 mmol/1 ( 155 mg/ dll in der Schwangerschaft

I Tab . 1: Blutzuckerwerte (Kap illarblut).

Erkrankungen der Schwangeren

zeptionelle Folsäuresubstitution ist zu empfehlen. Der Insulinbedarf schwankt während der Schwangerschaft: Im 1. Trimenon ist die Insulinsensibilität erhöht, im 2. und 3. Trimenon stark herabgesetzt. Die schwangere Diabetikerin benötigt demnach zu Beginn der Schwanger· schaft weniger, später mehr und nach der Geburt wieder genauso viel Insulin wie normalerweise.

prandiale Blutzuckerspiegel regelmäßig am besten von der Schwangeren selbst kontrolliert werden. Die Indikation für eine Insulintherapie ist großzügig zu stellen. In der Regel wird sie am Ende des 2. oder am Anfang des 3. Trimenons notwendig, wenn die Blutzuckerwerte ansteigen. Sinnvoll ist die Einbindung in einem Zentrum mit Schwerpunkt Gestationsdiabetes.

106

I 107

überwacht werden, da der Insulinbedarf sinkt und die Gefahr einer Hypoglykämie besteht. Der Insulinbedarf sinkt postpartal innerhalb von einigen Tagen weiter auf Vorschwangerschaftswerte. Ein Gestationsdiabetes geht zurück. Ist das Neugeborene gesund, besteht auch bei Diabetikerinnen keine Kontraindikation für das Stillen. Der Insulinbedarf kann in diesem Fall etwas sinken.

Entbindung und Wochenbett Gestationsdiabete s

Ein Gestationsdiabetes tritt selten mit den typischen Symptomen wie Polyurie, Polydipsie und Gewichtsverlust auf. Meist handelt es sich zu Beginn um eine Glukosetoleranzstörung mit post· prandialer Hyperglykämie, aus der sich ein manifester Diabetes entwickeln kann. Ein generelles Screening zwi· sehen der 24. und 28. SSW wird von vielen Autoren empfohlen, da bis zu 30% der betroffenen Frauen keine Risikofaktoren aufweisen. Risikofaktoren für Gestationsdlabetes: ~

Positive Familienanamnese für Diabetes mellitus ~ Z. n. Entbindung von einem makrosomen Kind ~ Gestationsdiabetes in früheren Schwangerschaften ~ Z. n. ungeklärtem Abort oder ungeklärter Totgeburt ~ Polyhydramnion ~ Adipositas

Glukosebelastungsle st

Bei dem typischen oralen Glukosetest mit 75 g Glukose wird der Nüchtern· blutzucker bestimmt, anschließend wird die standardisierte Glukosezubereitung innerhalb von I 0 Min. getrunken. Nach ein und zwei Stunden wird der Blutzuckerspiegel bestimmt. Bei zwei erhöhten Werten bzw. bei einem Nüchternblutzucker > 110 mg/dl gilt der Gestationsdiabetes als gesichert. Eine Ernährungsberatung und Diät erfolgen immer. Bei milden Formen oder zur Vorbeugung kann eine Diät ausreichen. Dann muss jedoch mind. einmal pro Woche der Morgenurin auf Ketonkörper untersucht und der post-

Mit fonschreitendem Gestationsalter nimmt auch die Gefährdung des Fetus zu. Bei gut eingestelltem Diabetes ohne Komplikationen wird die spontane Geburt angestrebt, eine Übertragung sollte aber vermieden werden. Bei Komplikationenaufseiten der Mutter [Präeklampsie, Entgleisung des Diabetes) oder des Kindes (abnormes CTG, Abnahme der Kindbewegungen] wird eine vorzeitige Geburt bzw. Schnittentbindung eingeleitet. Eine Schnittentbindung ist generell indiziert, wenn der Fetus zu groß für den Geburtskanal ist (sonographische Messung). Bei vaginaler Entbindung ist das Risiko für eine Schulterdystokie erhöht. Unter der Geburt muss der Blutzuckerspiegel genau t NiedrigerApgar-Wert t Atemnotsyndrom (ANS)

• Ikterus

t

t Polyzythämie

Hypoglykämie

t

Hypomagnesiämie

I Tab. 2: Neonatologische Komplikationen bei

I Abb. 1: Schwerer Insulinmangel führt zu einer

sch lecht eingestel ltem Diabetes in der Schwangerschaft .

Ketoazidose. Diese hat schwerwiegende Auswirkungen auf den gesamten Organismus. [41

Zusammenfassun g X Während der Schwangerschaft ist die Insulinresistenz erhöht. Normaler-

weise wird dies durch erhöhte Insulinproduktion kompensiert. Gelingt dies nicht, entsteht ein Gestationsdiabetes (meist ab dem 2. Trimenon). X Diabetische Stoffwechsellage führt in der Frühschwangerschaft zu schweren Fehlbildungen, v. a. Neuralroh rdefekte, Herzfehler und kaudale Regression. X Die diabetische Fetopathie ist gekennzeichnet durch Makrosomie bei funktioneller Retardierung. Mütterliche Komplikationen , v. a. Präeklampsie, sind häufig. X Eine gute Stoffwechseleinstellung mit Insulinsubstitution erniedrigt das Komplikationsrisiko.

Hämatologische Erkrankungen Anämie

Hämoglobi nopath ien

In der Schwangerschaft sind physiologischerweise die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokrit vermindert, da im Rahmen der mütterlichen Adaptation (s. S. 76) das Plasmavolumen stark zugenommen hat. Die Grenze zur Anämie wird deshalb in der Schwangerschaft niedriger angesetzt als außerhalb (I Tab. I). Der mütterliche Organismus hat eine beachtliche Kompensationsfähigkeit, sodass leichtere Anämien normalerweise keine Auswirkungen auf die Schwangerschaft haben. Schwere, v. a. chronische Anämien (< 8 g/dl) können jedoch zu Fehlgeburt, Frühgeburt, Wachstumsretardierung und intrauterinem Fruchttod führen. Außerdem ist die Mutter in solchen Fällen durch den Blutverlust bei der Geburt stark gefährdet. In den Industrieländern sind etwa 10%der Schwangeren betroffen. In den Entwicklungsländern ist die Zahl weit höher. In Ländern wie Indien, Kenia, Nigeria und Malawi sind zwischen 8 und 16%der mütterlichen Todesfälle auf Anämien zurückzuführen. Chronische Malaria-Infektionen sind häufig und vervielfachen das Anämierisiko.

Hämoglobinopathien können Krankheitsbilder sehr unterschiedlicher Stärke hervorrufen. Heterozygote Trägerinnen sind oft symptomlos. In der Schwangerschaft können jedoch Probleme auftreten. Doppelte Heterozygotie, z. B. HbS-ß-Thalassämie, ist möglich. Die Diagnose wird durch Hb-Elektrophorese gestellt.

Eisenmangelan ämie Die Eisenmangelanämie ist die häufigste Anämieform in der Schwangerschaft. Kennzeichnend ist eine hypochrome, mikrozytäre Anämie. Ursachen sind ungenügende Zufuhr über die Nahrung, Resorptionsstörungen und vorbestehender Eisenmangel aufgrund von kurz aufeinanderfolgenden Schwangerschaften bzw. starken Menstruationen. Physiologischerweise ist der Eisenbedarf um 50% gesteigert. Der Hb fällt erst sehr spät, ein Frühsymptom ist aber die Serumferritin-Verringerung. Zweiwertiges Eisen wird peroral substituiert (max. 6 mg/d). Überdosierungen können Übelkeit, Erbrechen und Obstipation verursachen . Die Einnahme sollte nüchtern erfolgen. Die Substitution wird nach der Geburt einige Monate fortgesetzt, um den erhöhten Bedarf in der Stillzeit auszugleichen und die Speicher wieder aufzufüllen. Folsäuremangelanämie Als Ursache einer hyperchromen, makrozytären Anämie in

der Schwangerschaft kommt ein Folsäuremangel infrage. Vit.B12-Mangel ist im reproduktiven Alter selten und führt überdies zur Unfruchtbarkeit. Wegweisend sind die Thrombozytopenie und Leukozytopenie. Folsäure wird in einer Menge von I mg/d substituiert. Schon nach vier Tagen ist der Erfolg durch eine gesteigerte Retikulozytenzahl nachweisbar. Insgesamt ist die Folsäuremangelanämie in der Schwangerschaft selten.

Hämoglobin (Hb) Hämatok rit (Hkt)

Normgrenze

Normgrenze

in der SS

außerhalb der SS

< 11 g/dl

< 12 g/dl

< 30%

< 37%

I Tab. 1: Anämiegrenzwerte innerha lb und außerhalb der Schwangersch aft.

Th alassämie Diese autosomal-rezessive Hämoglobinapathie tritt v. a. im Mittelmeerraum, in Zentralafrika und Asien auf. Es handelt sich um eine Störung der Giobinsynthese, die entweder die a - oder die ß-Ketten betrifft. Das Molekül wird gar nicht oder nur fehlerhaft gebildet. Das klinische Bild ist sehr variabel je nachdem welche Störung genau vorliegt. Sehr schwere ' Formen benötigen Transfusionen. Mildere Varianten verursachen lediglich eine mikrozytäre, hypochrome Anämie. Die Erkrankten neigen zur pathologischen Eisenspeicherung (Hämosiderose). Dies führt je nach Ausmaß zu hepatischen endokrinen und my~~ardialen Problemen. Der Serumferriti~­ Spiegel ist ein guter Uberwachungsparameter. Thalassämien beim Kind können pränatal (9.- 11. SSW) durch DNA-Analysen diagnostiziert werden. Die a -Thalassämie der Frucht kann schwere Komplikationen bei Mutter und Kind verursachen, z. B. fulminante Präeklampsie und intrauterinen Fruchttod . ß-Thalassämien treten erst nach der Geburt, im Rahmen der Umstellung von fetalem Hämoglobin mit y-Ketten zu adultem Hämoglobin mit ß-Ketten, klinisch in Erscheinung. Sich ell ze ll anämie (HbS)

Die Sichelzellanämie beruht auf einem autosomal-rezessiv vererbten Defekt des ß-Hämoglobin-Moleküls. Die Erythrozyten sind in ihrer oxygenierten Form normal, aber in der desoxygenierten Form deformiert und nicht mehr so flexibel. Dies verursacht Hämolysen in der Milz und Mikrothromben im Endstromgebiet (Plazenta!). Die Sichelzellanämie tritt in Malariagebieten gehäuft auf, da die Sichelzellerythrozyten resistenter gegen Plasmodien si nd und damit einen gewissen Schutz gegen diese Erkrankung bieten. Merkmalsträgerinnen neigen in der Schwangerschaft zu krisenhaften Hämolysen. Die perinatale Mortalität und Morbidität von Mutter und Kind sind erhöht. Die Patientinnen müssen intensiv überwacht werden. Austauschtransfusionen senken die pathologischen Erythrozytenwerte auf eine niedrigere Konzentration. Thrombosen In der Schwangerschaft ist die Blutgerinnungshomöostase generell etwas in Richtung Hyperkoagulabilität verschoben. Treten zusätzliche Risikofaktoren auf, ist das Thromboserisiko erhöht. Dazu zählen insbesondere familiäre Thrombophilien (z. B. Antithrombin-l!I-Mangel), positive Eigenanamnese ' Mehrlingsschwangerschaften, Adipositas und längere Bettruhe. Symptome einer Thrombose sind Schwellung der Extre-

Erkrankunge n der Schwangere n

108

I

109

mität, Blaufärbung und Schmerzen. Die Doppler-Sonographie sichert die Diagnose. Die betroffene Extremität sollte hochgelagert und ruhig gestellt werden. Ist die Thrombose frisch, kommt eine Thrombektomie infrage. in jedem Fall wird unverzüglich eine Heparintherapie eingeleitet, um das Koagel evtl. aufzulösen und eine neue Thrombosenbildung zu verhindern. Die Therapie wird bis zum Wehenbeginn fortgesetzt, unter der Geburt pausiert und im Wochenbett weitergeführt. Besonders gefährdete Risikogruppen sollten eine primäre Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin erhalten. Blutungsneigung

Eine Blutungsneigung kann auf vorbestehen den, meist angeborenen Störungen beruhen (z. B. Hämophilie A und B oder Von-Willebrand-Erkrankung]. Dies kann zu schwerwiegenden Komplikationen während der Schwangerschaft und v. a. der Geburt führen. Mutter und Kind sind stark gefährdet. Erworbene Gerinnungsstörungen imponieren meist als Thrombozytopenie. Thrombozyt openie

Bei der Thrombozytopenie (I Abb. 1) ist die Thrombozytenkonzentration auf< 150.0001111 erniedrigt. Ursächlich unterscheidet man zwei Mechanismen: erhöhten Thrombozytenverbrauch oder erniedrigte Thrombozytenproduktion. Die Thrombozytopenie ist ein wichtiges Symptom folgender Erkrankungen: II Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS): tritt bevorzugt im Wochenbett auf II HELLP-Syndrom t Medikamentenunverträglichkeit II Fruchtwasserembolie II Vorzeitige Plazentalösung II Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC] II Präeklampsie t Schwerer Folsäuremangel t Intrauteriner Fruchttod t Verlustkoagulopathie, z. B. bei hohem Blutverlust durch Geburt (> 1500 ml] Bei 65% der Thrombozytopenien bei Schwangeren findet man keine Ursache.

I Abb .

1: Petechiale Einblutungen be i Thrombozytopenie.

141

Die vorzeit ige Plazentalösung ist die häufigste Ursache der DIC.

Werden die Frühsymptome (kleinere Blutungen, leichte Thrombozytopenie] verkannt, kann sich eine massive Hämorrhagie mit hypovolämischem Schock entwickeln. In den Industrienationen gehört die DIC zu den häufigsten Ursachen mütterlicher Sterblichkeit. Insgesamt treten unkontrollierbare D!Cs bei 0, 1%der Schwangeren auf. Einzige Therapie ist die rasche Beseitigung der Blutung und Volumen· substitution. In den allermeisten Fällen bedeutet die DIC eine Beendigung der Schwangerschaft.

Zusammenfassung X ln der Schwangerschaft sind Hb und Hkt physiologi-

scherweise nied riger. Von einer ,.Anämie" spricht man erst bei einem Hb < 11 g/ dl. X Die häufigste Anämieform ist die Eisenmangelanämie

(mikrozytär, hypochrom), das Serumferritin ist erniedrigt.

X Hämoglobinopathien, z. B. Thalassämie oder Sichelzella nämie, bereiten in leichter Ausprägung kaum Probleme, können aber in der Schwangerschaft zu

Ve rbrauchskoagul opathie du rc h disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Die DIC ist eine der gefürchtetsten geburtshilfliehen Komplikationen. Sie tritt immer als Sekundärphänomen auf. Gründe für die generalisierte Aktivierung des Gerinnungssystems sind z. B. Verletzungen des Gefäßendothels (Präeklampsie, Schock], Freisetzung von thromboplastischem Material (Fruchtwasserembolie, vorzeitige Plazentalösung, intrauteriner Fruchttod, Chorionamnionitis) oder Bildung koagulierender Stoffe.

schweren Komplikationen führen. X Das Thromboserisiko der Schwangeren ist erhöht.

Besonders gefährdete Patientinnen sollten eine primäre Prophylaxe (Hepa rin) erhalten.

X Thrombozytopen ie ist Symptom einiger wichtiger schwangerschaftsassoziierter Erkrankungen. Die DIC ist eine gefürchtete, lebensbedrohliche Komplikation.

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SI H) Man spricht von "schwangerschaftsinduzierter Hypertonie", wenn der diastolische Blutd ruck zweimal im Abstand von mind. 4 h mehr als 90 mmH g betrug bzw. bei einmaliger Messung über 110 mmH g lag. Ebenso pathologisch ist unabhängig von der Höhe des Ausgangswerts die Steigerung des diastolischen Blutdrucks > 15 mmHg oder des systolischen Drucks um mehr als 30 mmH g. Als "Pfropfgestose" wird ein Blutdruckanstieg evtl. mit präeklampti· sehen Symptomen bei vorbestehender Hypertonie verstand en. Der alte Begriff der "EPH-Gestose" (als Synonym für "Präeklampsie" ) wurde weitgehend verdrängt. Von Prä· eklampsie spricht man heute bei einer zusätzlichen Proteinurie von > 0,3 g/1. Physiologie und Pathophysiologie

Die Plazenta bildet in der norma len Schwa ngerschaft Sub· stanzen (Prostaglandine, v. a. E2), die vasodilatorisch wirken und die Empfindlichkei t für Vasokonstriktorische Reize senken. Der periphere Widerstand und da mi t der Blutdruck sin· ken. Auch in der Niere nimmt der Gefäßwiderstand ab, die Durchblutung (renaler Plasmafluss, RPF) und die glomeruläre Filtrationsrate (G FR) steigen. Die Na+-Resorption kann mit der steigenden GFR nicht "mithalten" - es wird vermehrt Na trium ausgeschieden. Das Renin·Angiotensin·Aldosteron· System wird aktiviert. Insgesamt kommt es also trotz erhöh· ter GFR zur Retention von Natrium und Wasser. Extrazellular- und Plasmavolumen nehmen zu. Die Reaktivität vasokonstriktorischer Reize ist jedoch herabgesetzt; deshalb führen die Hypervolämie und die hohen Angiotensin-11-Spiegel un term Strich nicht zur Hypertonie. Der mittlere Blutdruck sinkt im 1. Trimenon, erreicht im 2. Trimenon Vorschwan· gerschaftswerte, um im 3. Trimenon geringgradig anzusteigen. Kommt dieses Regulationssystem aus dem Gleichgewicht, entsteht eine SIH. Die gerraue Pathogenese ist jedoch noch nicht geklärt. Verschiedene Pathomechanismen werden an· genommen: • Aktivierung der Thrombokinase (Thromboxan, TXA 2 i ) und damit Stimulierung der Blutgerinnung und der Vasokonstriktion • Verminderte Fähigkeit der Plazenta, Prostaglandin E2 zu bilden • Autoimmunologische Prozesse, z. B. Antikörper gegen Lami· nin (Bestandteil der plazentaren und renalen Basalmembran ) • Genetische Faktoren: familiäre Häufung

Risikofaktoren für die Entwick lung einer SI H

• Positive Fam ilienanamnese t Übermäßige uterine Wandspannung, z. B. bei Makrosomie ' Polyhydramnion od er Mehrlingsschwangerschaft pathologischen bei B. z. Plazentadurchblutung, erte t Vermind Veränderungen der Spiralarterien, vorbestehendem Hypertonus oder lang bestehendem Diabetes mellitus t Vorbestehende Grunderkrankung: Diabetes mellitus, Hypertonus, Lupus erythematodes l I I 0 mmHg bzw. zweimalig > 90 mmHg; keine Proteinurie oder Neuropathologie t Schwere SIH: diastolischer Druck einmalig > 120 mmHg bzw. zweimalig> II 0 mmHg; keine Proteinurie oder Neuropathologie • Präeklarnpsie: SIH mit Protein urie (> 0,3 g/1im 24-hPatientin· Uri n), nach der 20. SSW bei zuvor unauffälliger ' .. .. evtl. Odeme = EPH-Gestose: EPH steht für Odeme (E ), Proteinurie (P) und Hypertonus (H). Dies ist ein Synonym für "Präeklampsie". • Eklampsie: tonisch-klonisc he Krämpfe auf dem Boden einer Präeklampsie bzw. SIH, sie können auch noch im Wochenbett auftreten! Hb und Hkt erhöht, Harnsäure > 5 mg/dl, evtl. Kreatinin/ Harnstoft erhöht t HELLP-Syndrom (s. u.)

Organsystem

Mögliche Symptome

Mechanismus

RR i

Herz-Kreislau f- Plasmavolumen l System

Hb und Hkt

Hämekonzentration Peri pherer Widerstand Endoth elschäd en

i

i

Ödeme Mikroembolien

Hyperkoagulopathie Nervensystem

Augen

Endot hel sc häden

Gehirnödem, zerebrale Blutungen ,

Vasespasmen

Kopfschmerzen, Hyperrefl exie, Unruhe, Kra mpfanfälle

Vasespasmen

Flimmerskotome. Doppelt sehen.

Blutungen. Erblindung, Ödem Die Aktivierung der Blutgerinnung führt zu Fibrinablagerungen v. a. in den Glomeruli und an den Endothelien und damit Fibrinauflageru ngen in GIGNiere Oligurie, Proteinurie, akutes N;;;;;::versagen meruli, Endoth elschäden zu deren Schädigung. Dies könnte die auftretende Proteinurie (= glomeruläre Endoth eliose) und die Ödeme erklären. Die erhöhte Gefäßreaktivität führt Plazenta Geslörte Pl azentadurchblutun g. Intrauteriner Fruchttod . Mangei;;;--zu genereller Vasokonstriktion mit Hypertonus und _lokal: n wi cklung, Frühge burtsri siko j Mikroinfarzierun g Gefäßspasmen in verschiedenen Organen. ln__der NI_ere smkt I Tab. 1: Mögli ch e Au swirku ngen d e r SIH auf d ie ve rsc hiede nen Organe Und die GFR, die Flussrate wird erniedrigt, Harnsaure Wird verSysteme. mehrt resorbiert.

Er krankunge n de r Schwange ren

110

I

111

HELLP-Syndrom

Das HELLP-Syndrom ("haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count") tritt bei ca. 5- 10% aller Präeklampsien auf, kommt jedoch auch ohne Hypertonus vor. Eine Obstruktion des hepatischen Blutflusses in den Sinusaiden führt zum Blutstau. Die Glisson-Kapsel wird gedehnt. In sehr schweren Fällen treten Parenchymnekrosen und Einblutungen, gelegentlich sogar Leberrupturen auf. Die Funktion der Leber ist mehr oder minder stark eingeschränkt. Folgen sind Oberbauchschmerzen, Hämolysen, Transaminasenanstieg und verminderte Proteinproduktion mit Senkung des onkotischen Drucks. Laborchemische Kennzeichen sind:

t Haptoglobin 1 t Leberenzyme (GOT, GPT) T t Thrombozytopenie (< 115/ nl) t Bilirubin i (erst später) t Blutgerinnungsstörungen im Sinn einer Verbrauchskoagulopathie (Fibrinogen t, AT 111 -!-, Fibrinspaltprodukte i) Th erapie Die einzige kausale Behandlung der SIH/ Präeklampsie und Eklampsie ist die Entbindung. Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und nach dem Schwangerschaftsalter. Als Hypertonika werden Dihydralazin, Methyldopa und selektive ß-Blocker eingesetzt. SIH ohne Protei nurie und Neu ropathologie

I Abb. 1: Eine möglichs t frühzeitige Entdeckung der SIH bzw. Präek lampsie ist essentie ll : ln der Schwangerschaftsvorsorge sind regelmäßige Urinuntersuchungen und Blutdruckmessungen vorgesehen.J22 ]

Eklamp sie

Der Anfall wird durch Magnesium i. v. (2 g fraktioniert) oder Diazepam i. v. (5-20 mg fraktioniert) unterbrochen. Die Seitenlage verbessert die plazentare Durchblutung und hält die Atemwege frei. Ggf. werden Sauerstoff und ein Antihypertensivum verabreicht. Anschließend Stabilisierung und Entbindung. Bei schweren Präeklampsien, Progression oder Eklampsie sollte die Entbindung baldmöglichst angestrebt werden . Beim HELLPSyndrom muss sofort entbunden werden!

Je nach Schweregrad mehr oder weniger engmaschige Überwachung des Blutdrucks, der Laborwerte (Hb, Hkt, Harn· säure, Kreatinin und Harnstoff), der Proteinurie und des Gewichts (Ödeme!). Medikamentöse Hypertonietherapie. Bei Verschlechterung Klinikeinweisung! Leic hte Präekl am psie

Zusätzlich zu den oben genannten Maßnahmen stationäre Aufnahme und Bettruhe zur Verbesserung der Uterusdurchblutung. Der Fetus wird zweimal täglich durch eine CTGAbleitung und durch regelmäßige Ultraschall- und DopplerUntersuchungen überwacht. Die Schwangere erhält Eiweiß und salzreiche Kost, Magnesium und Antihypertensiva, ggf. i. v. Vor der 34. + 0. SSW wird eher konservativ vorgegangen (medikamentöse Therapie), um die Chancen des Kindes zu verbessern. Ggf. wird Betamethason zur Induktion der Lungenreifung verabreicht. Ab der 34. SSW ist keine Reifeinduktion mehr nötig; wenn möglich, wird aber die Geburt noch verzögert. Ab der 36. + 0. SSW sind keine wesentlichen Vorteile für den Fetus im Mutterleib zu erwarten- die Geburt wird eingeleitet.

Zusammenfassung X SIH : diastolischer Blutdruck regelmäßig> 90 mmHg

ohne andere Symptome bzw. im Abstand von sechs Stunden zweimal> 140/90 mmHg

X Präeklampsie: SIH mit Proteinurie und evtl. anderen Symptomen, typischerweise Hb i , Hkt i, Harnsäure

> 5 mg/dl X Eklampsie: Krampfanfall bei SIH bzw. Präeklampsie X HELLP-Syndrom: Hämolyse (Hb

Leberenzyme (GOT, GPT)

-!-), Haptoglobinabfall,

T, fallende Th rombozyten-

zahl , Hypertonie (90% der Fälle) X Einzige kausale Therapie ist die Entbindung. Wenn

vertretbar, wird dies bis zu r 36. SSW herausgezög ert Zwischenzeitlich werden Magnesium und Antihyp e~­ tensiva eingesetzt.

Blutgruppeninkompatibilität Die Unverträglichkeit mütterlicher und kindlicher Blutgruppeneigenschaften kann zu schwerwiegenden Erkrankungen der Frucht führen. Es können alle Blutgruppensysteme betroffen sein, klinisch relevant ist aber v. a. das Rhesussystem, weniger das ABOSystem.

~bus

haemolyticus fetalis:

t t t

Hämelytische Anämie Hypoxie in den Geweben Eiweißsynthese -lt Hydrops fetalis t Erythroblastase t Hyperbilirubinämie t Herzinsuffizienz t Kardiomegalie

Rhesusinkompatibilität Diagnostik

Das Rhesussystem besteht aus folgenden Antigenen: D, d, C, c, E und e. D bedeutet Rhesus-positiv und wird dominant vererbt. Die anderen Antigenmerkmale spielen klinisch nur eine untergeordnete Rolle. Pathogenese und Symptomatik

Die Blutgruppenkonstellation wird bei der ersten Schwangerschaftsuntersuchung bestimmt. Die Mutterschaftsrichtlinien sehen ein zweimaliges Antikörperscreening (indirekter Coombs-Test, I Abb. l ) gegen die Rhesusantigene D, C, c, E, e, Keil, Fy und S vor. Das erste Screening sollte so früh wie möglich durchgeführt werden, das zweite zwischen der 24. und der 27. SSW. Bei Antikörpernachweis wird eine Titrierung veranlasst. Bei niedrigem Titer (< 1 : 8) ist eine Sensibilisierung nicht sicher, eine Kontrolle sollte nach vier Wochen erfolgen. Der Schwangeren werden nun Anti-D-Immunglobuline verabreicht, um die im mütterlichen Blut zirkulierenden Rhesusantigene "einzufangen" und so eine weitere Sensibilisierung zu verhindern. Ab einem Titer > l : 16 ist von einer Sensibilisierung auszugehen, eine Immunglobulintherapie ist nicht mehr sinnvoll. Es gibt zwei Möglichkeiten, den Schweregrad der fetalen Erkrankung festzustellen:

Von "Rhesusinkompatibilität" spricht man, wenn eine rhesus-negative Mutter ein Rhesus-positives Kind trägt. Diese Konstellation ist nur bei Rhesus-positivem Vater möglich und kommt bei ca. 10%aller Geburten vor. Schwerwiegende Reaktionen treten jedoch nur bei 0,5-1 % der Neugeborenen auf. Durch den Kontakt mit den Erythrozyten , die das D-Antigen (Rhesus-positiv) tragen, wird die Mutter sensibilisiert, sie bildet Antikörper. Dieser Kontakt kann durch Bluttransfusionen, während der Schwangerschaft bei Fehl- oder Frühgeburtsbestrebungen, nach invasiver pränataler Diagnostik oder durch Schwangerschaftsabbrüche entstehen. Am häufigsten ist die Sensibilisierung jedoch unter der Geburt und in der Plazentarperiode. Daher ~ Bestimmung der Bilirubinaide im ist äußerst selten das erste Kind beFruchtwasser (veraltete Methode] Kontakt, troffen. Bei einem erneuten Direkte fetale Blutanalyse nach Chort z. B. im Rahmen einer weiteren Blutbild , Blutgruppe mit dozentese: Schwangerschaft, werden schnell IgGdirekter Coombs-Test Rhesusfaktor, Antikörper gebildet. Diese können Hkt, Serumbilirubin Hb, (I Abb. 2), diaplazentar auf das Kind übertragen (Chordozentese, s. S. 88) werden und induzieren eine fetale Hämolyse. Die durch die massive Parallel wird der Fetus sonographisch Anämie verursachte Hypoxie führt zu überwacht. Anzeichen für eine fetale verminderter Eiweißsynthese und sind Ödeme, Aszites und Hämolyse Endothelschäden, dies wiederum zur Kardiomegalie. Ausbildung generalisierter Ödeme Es ist zu beachten, dass keine enge Kor(Hydrops fetalis ). Das gesamte Krankrelation zwischen der Menge der Biliruheitsbild wird als Morbus haernolytibinaide im Fruchtwasser und der fetalen cus fetalis bezeichnet.

Anämie besteht. Deshalb ist deren Bestimmung im Fruchtwasser kein zuverlässiger Parameter. Ab der 20. SSW wird daher die Indikation für eine Chordozentese großzügig gestellt. Lediglich bei niedrigem , konstantem Antikörpertiter (< 1 : 16) und niedrigen, abfallenden Bilirubineidwerten kann auf eine Chordozentese verzichtet werden. Die Chordozentese bietet darüber hinaus die Möglichkeit, eine evtl. nötige Bluttransfusion in der gleichen Sitzung durchzufuhren. Transfundiert wird ein gewaschenes, bestrahltes Erythrozytenkonzentrat (rhesus-negativ, Blutgruppe 0) mit einem Zielhämatokrit von 45 -50%. Die Transfusionen werden etwa alle zwei Wochen bis zur 36. SSW wiederholt. Durch diese Diagnostik und Therapie können bis zu 85 %der betroffenen Feten geheilt werden. Ohne Therapie kommt es früher oder später zum Fruchttod.

~fetalen I ~~~~oder

Hb-Werten < 10 g/dl Hkt < 30% sollte eine Bluttran _ s fusiondurchgefüh rt werden .

Rhesusprophylaxe

Um eine Sensibilisierung zu verhindern wird jed er rhesus-negativen Patientin ' prophylaktisch Anti-D-Immunglobulin Indirekter Coombs-Test

Test-Erythrozyten

mütterliches Serum mit Antikörpern

Antikörperbindung (ohne Agglutinierung) Anti-lg (Coombs-Serum)

Bindung des Anti-lg (Agglutinierung)

I Abb. 1: Indirekter Coombs-Test: Nachweis von Antikörpern im Serum. Testerythrozyten (Rhesuspositiv) werden mit dem Serum der Mutter zusammengebracht. Sog. Coombs-Serum wird hi gefü gt. Ware n im mütterlichen Serum Antika·· r nzuPer enthalten, kommt es zur Aggl utination . [21 1

....

Erkrankungen der Schwangeren

Direkter Coombs-Test

An Antigen (z. B. Rh·Erythrozyten) gebundene lgG-Antikörper: Keine Agglutination

112

I

113

I Abb. 2: Direkter Coombs-Test: Nachweis von Antikörpern auf Erythrozyten. Fetale Eryth rozyte n werden mit Coombs-Serum vermischt. Waren die Erythrozyten mit Antikörpern beladen, erfolgt eine Aggluti nation. [21]

Anli-lg (Coombs-Serum)

An lg gebundenes Anti-lg führt zur Agglutination

verabreicht, wenn die Gefahr einer fetomaternalen Transfusion bestand (s.o.) . Eine Dosis (300 pg) "fängt" die Erythrozyten aus ca. 25 ml fetalem Blut. Sehr selten ("' 5%o aller Entbindungen) wird mehr Blut bei der Geburt übertragen. In diesem Fall wird die Dosis erhöht. Die Prophylaxe wird innerhalb von 72 h nach Ereignis verabreicht; wurde dies versäumt, kann die Gabe in den folgenden zwei Wochen mit der dreifachen Dosierung nachge holt werden. Indikationen für die Rhesusprophylaxe sind:

t Prophylaktisch zwischen der 28. und 30. SSW nach Antikörperbestimmung t Post parturn t Nach Abort, lnterruptio und EUG

t Nach Amniozentese, Chorionzotten·

biopsie und Chordozentese t Nach Bauchtrauma t Nach äußerer Wendung t Nach Blutungen ABO-lnkompatibilität

Je nach eigenem Antigenmuster bildet jeder Mensch Antikörper gegen die anderen Antigene des ABO·Systems aus. Im Gegensatz zur Rhesusinkompatibilität ist hier keine Sensibilisierung nötig. Es dominieren jedoch weitgehend lgMAntikörper, die nicht plazentagängig sind. Außerdem bildet sich das fetale ABO-System erst gegen Ende der Schwangerschaft aus. Aus diesen Gründen hat die ABO-Inkompatibilität kaum Bedeutung, auch wenn sie bei 0,6% der

Schwangerschaften auftritt. Meist sind Mütter der Blutgruppe 0 mit einem Kind der Blutgruppe A oder B betroffen. Diagnosti k und Therapie

Die betroffenen Kinder bilden einen Icterus praecox (vor dem 3. Lebenstag) aus, der auf eine milde Hämolyse zu· rückzuführen ist. Dieses Bild wird als "Morbus haemolyticus neonatorum" bezeichnet. Steigt die Bilirubin-

konzentration über einen altersabhängigen Grenzwert, wird eine Phototherapie durchgeführt, die das wasserunlösliche Bilirubin in seine wasserlös· liehe Form umwandelt und so einem Kernikterus, einer Bilirubinenzephalopathie, vorbeugt. Eine Bluttransfusion ist so gut wie nie nötig.

Zusammenfassung

*' Haben Mutter und Frucht inkompatible Blutgruppenmerkmale, kann dies zu schwerwiegenden Krankheitsbildern des Fetus führen .

*' Eine Unverträglichke it im Rhesussystem tritt auf, wenn die Mutter Rhesus-negativ und die Frucht Rhesus-positiv ist. Nach einer Sensibilisierung bildet die Mutter Antikörper (lgG), die beim Kind massive Hämelysen auslösen .

*' Das resultierende Krankheitsbild wird als " Morbus haemolyticus fetalis" bezeichnet. Die fetale Symptomatik kann unterschiedlich schwer ausgeprägt sein . Bei massiver Symptomatik kann eine intrauterine Transfusion erforderlich sein, um einen intrauterinen Fruchttod zu vermeiden.

*' Um eine Sensibilisierung zu vermeiden, wird rhesus-negativen Frauen bei jedem Kontakt zu Rhesus-positivem Blut innerhalb von 72 h eine Rhesusprophylaxe in Form von Anti-D-Immunglobulinen verabreicht. M Unverträ glichkeiten im ABO-System sind weniger dramatisch, da die fetalen ABO-Antigene erst

gegen Ende der Schwangerschaft ausgebildet werden und darüber hinaus lgM-Antikörper dominieren, die nicht plazentagängig sind . Es entsteht ein Morbus haemolyticus neonatorum.

Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft I Kardiavaskuläre Erkrankungen

Die schwangerschaftsbedingten kardiovaskulären Veränderungen stellen eine enorme Belastung fü r den mütterlichen Organismus dar. Vorbestehende Herzerkrankungen können ernsthafte Probleme verursachen. Während in den sog. Entwicklungsländern rheumatische Herzfeh ler im Vordergrund stehen, ist dies bei uns selten. Etwa 0,2 % der Schwangeren weisen in Deutschland einen Herzfehler auf, am häufigsten (50-70%) sind die Mitralstenosen. Herzfehler führen häufig zu funktioneller Herzinsuffizienz. Dies kann zur Unterversorgung des Fetus führen, außerdem ist das Fehlbildungsrisiko erhöht. Während der gesamten Schwangerschaft bedarf es einer engmaschigen Überwachung von Mutter und Kind in Zusammenarbeit mit dem Kardiologen . Bei den Stadien III und IV (ITab. I) ist großzügig eine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch zu stellen, vor allem wenn zusätzliche Risikofaktoren hinzukommen. Hypertonie

Siehe Seite II 0. Hypotonie

Eine Hypotonie liegt vor, wenn der systolische Blutdruck < I 00 mmHg und / oder der diastolische Blutd ruck < 60 mmHg betragen bzw. wenn der mittlere arterielle Blutdruck unter 80 mmHg liegt. Hypotonie verursacht eine erhöhte mütterliche und kindliche Mortalität und Morbidität, vergleichbar mit hypertonen Störungen. Symptome sind Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindelanfälle und Synkopen. Die Hypotonie kann primär essentiell oder sekundär vorliegen. Sekundäre Hypotonien beruhen auf kardia-

Schweregrad

Jen Problemen, Hypovolämie, neurologischen Störungen oder Medikamenten (z. B. Psychopharmaka, Nitro, Diuretika, ß-Blocker). Eine medikamentöse Therapie ist umstritten. Man kann im ersten Trimenon Etilefrin (Sympathomimetikum) und später Dihydroergotamin (a-Mimetikum) einsetzen. Allgemeinmaßnahmen umfassen eine erhöhte Kochsalzzufuhi~ Massagen, Wechselbäder und Bewegung.

IV

Symptome

Entbindungsmodus

Mütterliche Mortalität

Spontan, evtl. PDA

Symptome bei schwerer körperlicher Belastung

Spontan, vaginal-operativ, PDA

0,3 %

Symptome bei leichter körperlicher Belastung

Vaginal-operativ, primäre Sectio

6%

Primäre Sectio

20%

Symptome auch in Ruhe

Eine Hypothyreose entsteht am häufigsten auf dem Boden einer Schilddrüsenentzündung durch Autoantikörper (Hashimoto-Thyreoiditis oder De-Ouervain-Thyreoiditis), seltener liegt eine Thyreostatikaüberdosierung vor. Das TSH ist erhöht> 4 11Uiml, das freie T4 erniedrigt. Die Autoantikörper lassen sich im Serum nachweisen. Die Sonographie zeigt eine inhomogene, echoarme Binnenstruktur. Symptome sind Antriebsarmut, Kälteintoleranz, Obstipation, Hyporeflexie, trockene Haut und Verlangsamung. Der TRH-Test und jegliche rad iologische Diagnostik sind in der Schwangerschaft kontraindiziert Therapie der Wahl ist L·Thyroxin. Es muss etwas höher dosiert werden als außerhalb der Schwangerschaft, da die TBC-Konzentration erhöht ist.

Ve na-cava-Syndrom Das Verra-cava-Syndrom (I Abb. I ) tritt meist in der Spätschwangerschaft auf. Vor allem in Rückenlage drückt der schwangere Uterus auf die Vena cava und vermindert so den venösen Rückstrom zum Herzen. Es treten Tachykardie, Blutdruckabfall, Kaltschweißigkeit, Übelkeit und Benommenheit bis zur Bewusstlosigkeit auf. Hierbei kann es auch zu verminderter fetaler Versorgung kommen, die sich im CTG durch DezeIerationen und Bradykardie äußert. Eine Hyperthyreose Umlagerung der Patientin auf die linke Eine Hyperthyreose entwickelt sich Seite führt normalerweise schnell zur meist auf dem Boden eines Morbus Besserung. Basedow, seltener aufgrund einer AutoZur Vermeidung des Vena-cava-Syn· n?mie. Beim M. Basedow kommt es zur droms sollten Liegendtransporte und CTG-Messungen in Seitenlage durchge- Bildung von TSH-Rezeptor-Autoantikörpern, die stimulierend wirken und so 2 führt werden; die Schwangere sollte vermehrter Thyroxinbildung führen. u möglichst in Seitenlage schlafen. Häufig tritt begleitend eine Struma auf ' Weiteren motorische Unruhe des Schilddrüsenerkrankungen Wärmeintoleranz, Hyperreflexie, ' Exophthalmus (I Abb. 2) und warme Schwere Schilddrüsenerkrankungen feuchte Haut. Das TSH ist erniedrigt,' führen zu Infertilität. Bei den SchildfreiesT 3 und T4 sind erhöht. Szintigradrüsenfunktionsstörungen in der phische Diagnostik ist in der SchwanSchwangerschaft handelt es sich also gerschaft kontraindiziert In der Sonoum leichtere Formen. graphie lassen sich evtl. Knoten darstellen. Die Autoantikörper lassen ln der normalen Schwangerschaft bleibt im Serum nachweisen. sich die Stoffwechsellage trotz erhöhten Gesamtumsatzes euthyreot. SchilddrüAufgrund des Mehrbedarfs in der senstörungen lassen sich durch die TSHSchwangerschaft ist eine Therapie nicht Messung diagnostizieren. primär indiziert. Thyreostatika (Propyl-

Keine Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit

111

Hypothyreose

I Tab. 1: Symptomatische Einteilung der Herzinsuffizienz zur Risikoabsc hätzung (nach NYHA).

/

~L--------------------------------------------~E~r~k~r~a~n~k~u~n~g~e~n~d~e~r~S~c~h~w ~a~n~g~e~r~ en

114

I

115

I Abb. 1: Vena-cava-Kompressionssyndrom: ln Seitenlage drückt die Frucht nicht auf die Vena cava. [4] Pla zenta

thiouracil oder Thiamazol) sollten gene- Zu den möglichen Symptomen zählen rell so niedrig dosiert wie möglich einge- Arthritiden, Photosensibilität, Serosaentsetzt werden. Es werden Präparate mit zündungen (Pleuritis, Perikarditis), Nieeiner hohen Eiweißbindung ausgewählt, renveränderungen, Konvulsionen oder da diese geringergradig plazentagängig Psychosen, immunologische (z. B. andesind. re Antikörper) und hämatologische (z. B. Thrombozytopenie, Leukozytopenie, Anämie) Veränderungen. Typisch ist das Thyreotoxische Krise schmetterlingsförmige Gesichtserythem Die thyreotoxische Krise ist eine lebens- (in 70% der Fälle). ANA (antinukleäre bedrohliche Komplikation der HyperAntikörper) lassen sich in 95% der Fälle thyreose. Es treten Tachykardie und nachweisen. Werden mehrere dieser Tachyarrhythmie, Unruhe bzw. Delir, Symptome nachgewiesen, ist ein SLE Fieber, Erbrechen und Durchfall auf. sehr wahrscheinlich. Können bei der Die Patientirr wird intensivmedizinisch Schwangeren Anti-Kardiolipin Antikör versorgt. Thyreostatika werden zusamperfestgestellt werden, werden ab der men mit Iodid, Prednisolon (wegen 12. SSW Prednisolon und Acetylsalicylrelativer NNR-Insuffizienz) und ß-Blosäure verabreicht. Aufgrund der erhöh· ckern (HF ..l-, Konversion fTc7 fT 3 ..l-j ten Thrombosegefahr werden die Patienverabreicht. tinnen niedrig dosiert heparinisiert. Eine Immunsuppression wird nur in Ausnah· mefällen durchgeführt, da diese Substan· Die thyreotoxische Krise kann leicht mit zen extrem teratogen sind. einer Präeklampsie verwechselt werden! Neurologische Erkrankungen Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Der systemische Lupus erythematodes ist eine Autoimmunkrankheit aus dem rheumatischen Formenkreis. Die Ablagerung der Autoantikörper (Immunkomplexe) gegen körpereigene, doppelsträngige DNA ruft die verschiedensten Symptome hervor. Die Krankheit verläuft schubweise. Die Ursache der Autoantikörperbildung ist nicht bekannt. Frauen sind zehnmal häufiger als Männer betroffen.

Karpaltunnelsyndrom Siehe Seite 101.

Kopfschmerzen Kopfschmerz ist ein Symptom verschiedener Erkrankungen. Schwerwiegende oder behebbare Erkrankungen sollten ausgeschlossen werden. Dazu zählen Gehirntumoren, Gehirnblutungen, Augenerkrankungen, Bluthochdruck und Eklampsie. Analgetika (z. B. Paracetamol, Tramadol) können ebenso

I Abb. 2: Exophthalmus beiM. Basedow.l26]

wie Metoclopramid eingesetzt werden, Ergotaminpräparate jedoch eher nicht.

Epilepsie Etwa 5-8 von 1000 Schwangeren sind von einer Epilepsie betroffen. Epileptische Anfälle können symptomatisch bei ZNS-Erkrankungen, Hypoglykämie, Elektrolytentgleisung, lntoxika· tionen und bei Entzugssymptomatik auftreten. Zur Diagnostik gehören die klinisch-neurologische Untersuchung, CT, EEG, MRT und Blutanalysen, um primäre Erkrankungen auszuschließen. Bei vorbestehender Epilepsie kann sich die Anfallshäufigkeit in der Schwangerschaft erhöhen, erniedrigen oder gleich bleiben. Sämtliche Antiepileptika bergen ein erhöhtes Fehlbildungs- und Mangelent· wicklungsrisiko, weshalb sorgfältig zwi· sehen Nutzen und Schaden abgewogen werden muss. Die Anfälle können meist durch Diazepam (5- 20 mg) durchbrachen werden.

Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft II Lebererkrankungen

In 1: 5000 Schwangerschaften tritt ein Ikterus auf. Man unterscheidet zwischen: t Koinzidentleilern Ikterus durch akute (40 %) oder chronische (12 %) Virushepatitis, extrahepatische Cholestase (6 %} u. a. t Schwangerschaftsbedingtem Ikterus durch intrahepatische Schwangerschaftscholestase (20%} , hypertensive Schwangerschaftskomplikationen (12%), akute Schwangerschaftsfettleber (< 0,5 %) u. a. Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase tritt vermutlich auf dem Boden einer genetischen Prädisposition auf. Die Leber reagiert empfindlicher auf den cholestatischen Effekt von Östrogenen. Die Gallensäuren sind mehr als 1OO·fach erhöht. Dies führt zu einem ausgeprägten ]uckreiz, bei 1/3 der Frauen ohne Ikterus. Es sind hauptsächlich Südameri· karrerinnen betroffen, seltener Europäerinnen und kaum Schwarze und Asiatinnen. Die Erkrankung tritt v. a. im zweitem und dritten Trimenon bei 0,1 - 0,2% aller Schwangeren (in Deutschland) auf. Sind andere Ikterusursachen ausgeschlossen, erhält die Patientirr gallensä urebindende Präparate (Colestyramine) und Vitamin K, da die Aufnahme der fe ttlöslichen Vitamine gestört ist.

Erkrankungen des Urogenitaltrakts

Siehe Seite 104.

tert in der Regel ein verspäteter Therapiebeginn die Prognose für die Mutter weiter. Wesen tlich im Entscheidungsprozess ist die Einstellung der Schwangeren. Ihr obliegt letztendlich auch die Entscheidung. Ärztlicher Konsens ist im Zweifel der Mutter den Vorrang z~ geben.

Chronische vorbestehende Nierenerkrankungen

Zervixkarzinom und CIN (s. S. 4Bff.)

Schwangere mit vorbestehender chroni· sehen Nierenerkrankung müssen engmaschig überwacht werden. Ist die Nierenfunktion noch gut, mit normalen Kreatinin- und Harnstoffwerten, nur mäßiger Proteinurie und normalem Blutdruck, ist die Prognose gut. Mit abnehmender Nierenfunktion steigen jedoch das Risiko für Komplikationen, v. a. Präeklampsie, und die perinatale Mortalität. In manchen Fällen muss so· gar zur Schwangerschaftsbeendigung geraten werden. Von einer Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen ist generell abzuraten, da die fetale Prognose sehr schlecht ist. Eine Schwangerschaft nach Nierentransplantation ist möglich und hat bei guter Nierenfunktion eine kaum eingeschränkte Prognose.

Das Zervixkarzinom ist mit einer Inzidenz von 1 : 1200 - 1 : 3000 Schwangerschaften das häufigste Malignom in der Schwangerschaft. Schwangere haben die gleiche Prognose wie Nichtschwangere. Konisationen, wie sie bei CIN üblich sind, sind mit einer hohen Abortrate (30 %) behaftet. Die Prognose ist nach der Konisation sehr gut, weitere Schwangerschaften sind möglich. 40 % der Zervixkarzinome, die in der Schwangerschaft diagnostiziert werden, sind im FIGO·Stadium I (auf den Uterus begrenzt). Mikroinvasive Karzinome können evtl. durch eine Konisation geheilt werden, in allen anderen Fällen (FIGO I und !I} ist ein operatives Vorgehen Therapie der Wahl, das aber mit einer Beendigung der Schwangerschaft einhergeht; weitere Schwangerschaften sind nicht mehr möglich. Eine primäre Strahlen- oder Chemotherapie ist nicht sinnvoll. Der Patientin sollte bewusst sein, dass ihre Prognose sich dramatisch verschlechtert, wenn durch eine abwartende Haltung ein höheres Stadium erreicht wird. Die 5-JÜR sinkt in diesem Fall von 65-85% auf unter

Siehe auch "Häufige Probleme", [S. l 00}. Urogenitale Infektionen

Malignome in der Schwangerschaft

Malignome sind in der Schwangerschaft eher selten, aber für etwa 1/ 3 aller mütterlichen Sterbefälle in Deutschland verantwortlich. Die Prognose bei einem Akute Schwangerschaftsfettleber in der Schwangerschaft auftretenden Malignom ist generell schlechter, und zwar unabhängig von der Therapie. Die akute Schwangerschaftsfettleber ist Hierbei spielt die verzögerte Diagnosesehr selten, ihre Ursache ist nicht be· stellung eine Rolle, aber auch der erkannt. Histologisch zeigt sich eine fein· höhte Kortisolspiegel, der die Zellimmutropfige, läppchenzentrale Leberverfettung. Erste Symptome sind Oberbauch- nität herabsetzt und so Wachstum und Metastasierung begünstigt. schmerzen und Übelkeit mit einem mäßigen Transaminasenanstieg. Nach ei· Eine operative Therapie ist prinzipiell nigen Tagen kommt es zu akutem Leber- möglich, einzige Ausnahme ist das Zervixkarzinom. Bestrahlungen und Che· versagen, hepatischer Enzephalopathie, akuter Niereninsuffizienz und einerD IC. motherapien sind nach Abschluss der Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Organogenese möglich, die Risiken für Wenn möglich, sollte das Kind noch vor den Fetus sind aber nicht unerheblich. Daher ist aus der Sicht des Fetus ein dem akuten Leberversagen entbunden werden, die Mutter wird symptomatisch postpartaler Therapiebeginn vorzuziehen. Auf der anderen Seite verschlechintensivmedizinisch versorgt.

30 %.

Mammakarzinom (s. S. 64)

Das Mammakarzinom ist das zweithäufigste Malignom in der Schwangerschaft (I : 3000). Die Prognose ist in der Schwangerschaft schlechter als außerhalb: Die Gesamtüberlebensrate sinkt von etwa 50 % auf nur 25 %. Hierbei spielt wohl die verstärkte metabolische Aktivierung der Mammae in der Schwangerschaft eine Rolle. Die Therapie erfolgt genauso wie außerhalb der Schwangerschaft. Sollte die

.....

l

Erkrankun gen der Schwange ren

"~------------------------------------------------~~----------~--Frau sich entscheiden, das Kind ausAppendizitis zutragen, gibt es keinen Grund zu widersprechen . Betroffene Frauen sollEine akute Appendizitis tritt bei ten jedoch nicht stillen, da dies das 1 : 1000 - 2000 Schwangerschaften auf. Karzinomwachstum fördern könnte_ Da der schwangere Uterus die Gedärme Von weiteren Schwangerschaften soll te zusammendrängt, breitet sich die Entin den nächsten drei Jahren (danach erst zündung leichter aus. Ausschluss von Metastasen) abgesehen Die akute Appendizitis imponiert häuwerden. fig als akutes Abdomen. Die relative Schwangergerschaftsleukozytose (12.000-16.000/ pl normal) kann Morbus Hodgki n und Leukämien die Diagnose verschleiern. Wegv.,reisend Hodgkin-Lymphome sind in der ist eine stark erhöhte BSG. Die axillärSchwangerschaft relativ häufig (1: 1000 rektale Temperaturdifferenz tritt erst bis 1 : 6000), Leukämien dagegen spät auf_Die Frühsymptome (McBureher selten (1: 75.000). In der Schwan- ney-, Loslassschmerz etc.) sind in der gerschaft treten die typischen SymFrühschwangerschaft gleich. In der ptome (z. B. Müdigkeit, Abgeschlagenzweiten Schwangerschaftshälfte rückt heit etc.) aber sehr oft auf, ohne dass die Appendix durch den wachsenden eine "Krankheit" besteht. Daher wird Uterus immer weiter nach oben die Diagnose häufig erst verspätet ge(I Abb. 3), daher muss der Loslassstellt schmerz auch weiter oben getestet Die akute Leukämie führt unbehandelt werden! innerhalb von 2-3 Monaten zum Tode, Wichtige Differentialdiagnosen sind: beim Morbus Hodgkin bleibt etwas mehr Zeit. Eine aggressive Chemothera- t Vorzeitige Plazentalösung, drohender pie ist unumgänglich, dadurch kann die Abort, drohende Frühgeburt -7 UltraÜberlebenschance von Mutter und Kind schall, CTG wesentlich verbessert werden_ t EUG (in der Frühschwangerschaft) -7 Chronische Leukämien verlaufen Ultraschall, ß-HCG manchmal jahrelang ohne große Bet Nekrotisieren des Myom -7 Ultraschwerden. In der Phase der "Blastenschall, Blutbild krise" ist die Therapie derjenigen einer aAdnextorsion, Stieldrehung einer akuten Leukämie sehr ähnlich. In der Zyste -7 Ultraschall chronischen Phase ist ein abwartendes aCholezystolithiasis -7 Ultraschall Verhalten evtl. gerechtfertigt, ansonsten wird nach dem 1. Trimenon mit einer Chemotherapie begonnen. Zusammenfassung Melanome

Melanome nehmen unter den malignen Tumoren eine Sonderstellung ein: Sie sind relativ häufig (1,4 : 2000), der Verlauf der Erkrankung verschlechtert sich während einer Schwangerschaft und in der Hälfte der Fälle werden Metastasen in der Plazenta gefunden_ Bis zu 90% dieser Metastasen gehen auf den Fetus über. Die Behandlung unterscheidet sich nicht von derjenigen der Nichtschwangeren. Patientinnen mit Melanomen sollten drei Jahre abwarten, bevor sie schwanger werden, da in dieser Zeit die meisten Rezidive auftreten.

L

116

I

117

t Pyelonephritis --? Urinsediment , Urinstix, Nierenklopfschmerz Die chirurgische Therapie ist notwendig. Wird sie herausgezögert, verschlechtert sich die Prognose enorm, daher ist die Indikationsstellung eher großzügig. ln der Frühschwangerschaft wird der pararektale Zugangsweg gewählt (entlang dem M. rectus abdominis), in der fortgeschrittenen Schwangerschaft ein medianer Längsschnitt am Ober- oder Unterbauch. Gegen Ende der Schwangerschaft wird die primäre Sectio mit gleichzeitiger Appendektomie empfohlen.

5 . - --41'". :==-.. 4. -~c...--

I Abb. 3: Lage der Appendix in den verschiedenen Sc hwangerschaftsmonaten. [2]

" Herzerkrankungen können in der Schwangerschaft zu schwerwiegenden Komplikationen führen . " Die häufigsten Ursachen für einen Ikterus in der Schwangerschaft sind akute Virushepatitiden und die intrahepatische Schwangerschaftscholestase. Die schwangerschaftsassoziierte Fettleber ist selten, aber schwerwiegend. " Antikonvulsiva können zu Fehlbildungen führen. Wenn möglich, sollten sie abgesetzt oder zumindest die Dosis reduziert werden . " Gut eingestellte Schilddrüsenerk rankungen erhöhen das Komplikationsrisiko kaum . • Das Zervixkarzinom ist das häufigste Malignom in der Schwangerschaft. Regelmäßige Vorsorgeabstriche werden durchgeführt, um die Veränderungen möglichst frühzeitig zu erfassen.

Die drohende Frühgeburt Als "Frühgeburt" bezeichnet man in Deutschland die vorzeitige Schwangerschaftsbeendigungzwischen der 24. und der 37. + 0. SSW. Nach WHO-Definition werden jedoch alle lebend Geborenen mit einem Gewicht< 2500 g als Frühgeborene bezeichnet, auch wenn sie termingerecht auf die Welt gekommen sind. Als "sehr kleine Frühgeborene" werden Neugeborene< 32. + 0. SSW bzw. mit einem Gewicht< 1500 g bezeichnet. Legt man die Tragzeit (< 37. SSW) zugrunde, sind in Deutschland ca. 6% aller Geburten betroffen, mit der WHO-Definition als Grundlage etwa 30%. Das Wiederholungsrisiko beträgt bei einer Frühgeburt ca. 25 %, bei zwei vorausgegangenen Frühgeburten schon 50%. Die perinatale Mortalität (I Tab. 2) konnte in den letzten 15 Jahren von 8 auf 5 %o gesenkt werden, die Frühgeburtlichkeit bleibt jedoch weitgehend konstant. Die Mehrzahl der perinatal verstorbenen Kinder sind Frühgeburten (=70%); damit ist die Frühgeburtlichkeit einer der bedeutendsten Risikofaktoren für perinatale Mortalität. Je nach klinischem Bild werden verschiedene diagnostische Methoden eingesetzt. Dazu gehören die klinische Untersuchung, die Sonographie (I Abb. 2), die Kardiotokographie (s. S. 132) und Laborun tersu eh ungen.

r

Soziodemographische Faktoren - Alter und Parität psychosoziale Betreuung

- I T pH senken

Infektionen

--11

I~

Frühgeburt

Antibiose

i

Untersuchung

Maternale Ursachen - Erkrankungen - uterine Fehlbildungen rasc he SS-Folge

-

1-- Sonographie zur

frühzeitigen Diagnostik

Substanz Fenoterol

Infektionen

Fetale Ursachen

- Fehlbildung

In 20 % der Frühgeburten treten Infektionszeichen an der Plazenta auf, bei - Polyhydramnion termingerechten Geburten sind es I Abb. 1: Ri sikofaktoren der Frühgeburtlichkeit. [21 immerhin noch 5%. Mit einer erhöhten Frühgeburtlichkeit werden v. a. baktet Soziale Schicht/ Bildung: geringer Bil- rielle Vaginosen, Infektionen mit Gonodungsstand kokken und Chlamydien (C. trachomaus t Beruf: Unzufri edenheit im Job oder D- K) in Verbindung gebracht (s. S. 40 Selbstständigkeit und 44). E_in fraglicher Zusammenhang t Soziales Umfeld: psychische und/oder besteht be1 B-Streptokokken, Trichomophysische Belastungen, Partnerlosigkeit naden, Mykoplasmen und Ureaplasmen (s. a. S. 102 ff.). Unter der antibiotischen oder Partnerprobleme t Alter und Parität: < 18 Jahre und > 35 Therapie gehen die FrühgeburtsbestreJahre; rasche Schwangerschaftsfolge, bungen oftmals zurück. Vorsichtshalber Multiparität wird jedoch die Lungenreifunginduziert t Mütterliche Erkrankungen: Allgemein- Zeichen eines Amnioninfektionssvnerkrankungen (Infektionen, Endokrino- drorns sind CRP > 20 mg/1, Fieber pathien), uterine Fehlbildungen, Drogen- > 38°C, Leukozyten > 20.000/].11, Tachykardie> 120/ min und evtl. übel abhängigkeit, Z. n. Kürettagen, Z. n. Konisation, Anämie (s. S. 108), S!H riechender Fluor. Die Schwangere wird (s. S. 11 0), Nikotinabusus in diesem Fall intensivmedizinisch übert Fetale Ursachen: Fehlbildungen, Chro- wacht und die Schwangerschaft wird mosomenaberrationen, Mehrlinge, Poly- meist umgehend beendet, da der Zustand lebensbedrohlich sein kann. hydramnion - Chromosomen-

anoma lien

Es gibt vier Hauptursachen der Frühgeburtlichkeit:

Lungenreifeinduktion

Das Frühgeborene vor der 34. + 6. SSW ist besonders durch die Unreife seiner Lungen gefährdet (respiratory disstress syndrome [RDS] = Atemnotsyndrom [ANS]). Im Rahmen der Lungenreifein-

Risikofaktoren

Epidemiologische Erhebungen konnten eine Vielzahl von Faktoren identifizieren, die das Risiko erhöhen (I Abb. I):

Der beste Platz für einen Fetus vor der 37. SSW ist (mit ganz wenigen Ausnahmen, z. B. Blutgruppeninkompatibilität) der Uterus, der zweitbeste ein Perinatalzentrum.

Anamnese,

- soziale Daten

t Plazentare Insuffizienz t Vorzeitige Wehentätigkeit

t Vorzeitiger Blasensprung t Zervixinsuffizienz

Bemerkungen

Eigenschaften

Kontraindikationen

Nebenwirkungen

ß-Mimetikum; HWZ 22 Min, schnelle

Amnioninfektionssyndrom, Blutungen,

Mütterliche Tachykard ie (ß,-vermittelt);

Gewöhnung (Tachyphylaxie)

schwere mütterliche Erkrankungen

Elektrolytverschiebungen

IP 2-vermittelt),

Lungenödem Magnesium

Plasmaspiegel 2 - 3 mmol/1; konkurriert

(i. v. oder oral)

mit kontraktionsförderndem Kalzium;

-

Wird zusätzlich oder

Absc hwächung der Sehnenreflexe

ausschließlich eingesetzt

neuroprotektive Wirkung auf das Früh-

synthese-

Die Zervixreifung wird durch Pros Iaglandine gefördert.

Strenge Indikationsstellung wegen

Beim Fetu s: Verschluss des Ductus Botalli,

Nebenwirkungen!

fraglich: Ventrikelblutungen, Enterokolitis

hemmer, z. B. Indemetaein ( h ausreichende Wirksamkeitsbelege): Kalziumantagonisten, Nitrate, Oxytocinantagonisten b . Substa nzen m Erpro ung o ne

1 Tab. 1: Medikamentöse Tokolyse.

zusätzlich Magnesium geben!

Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen,

geborene nachgewiesen; kardioprotektiv Pros tagland in-

Bolustokolyse, um den Gewöhnungseffekt zu umgehen;

Störungen der Schwangerscha ft

I Abb. 2: Vaginale Sonographie: Verkürzung der Zervix {zwisc hen den*, hier 2 1 mm), zwischen Kopf und innerem Muttermund bi ldet sich ein V. ]161

duktion wird zweimal Betamethasen im Abstand von 24 h verabreicht. 48 h nach der ersten Dosis ist die volle Wirkung erreicht. Ggf. wird die Medikation nach zehn Tagen wiederholt. Kontraindikationen sind Magen-Darm-Ulzera und Infektionen. Vorsicht ist bei mütterlichem Diabetes mellitus und Präeklampsie geboten. Parallel kann, je nach Situation, eine Antibiotikaprophylaxe (Erythromycin oder Ampicillin) verabreicht werden. Treten vor Abschluss der LungenreHeinduktion Wehen auf, werden diese medikamentös unterdrückt (I Tab. 1). Eine Lungenreifeinduktion wird erst ab der 23. SSW durchgeführt, wenn eine Überlebenschancedes Kindes besteht. Vorzeitige Wehentätigkeit (ohne Blasensprung)

Die Wehentätigkeit kann durch die Kardiotokographie objektiviert werden. Erste und meist einzig mögliche Maßnahme ist die körperliche und psychische Schonung der Patientirr bis hin zur Bettruhe (in schweren Fällen darf die Patientirr nicht einmal zur Toilette). Die medikamentöse Tokolyse ermöglicht nur eine Tragzeitverlängerung um wenige Tage. Die Zeit reicht zumindest zur Durchführung einer Lungenreifeinduk· tion und zur Verlegung in ein Perinatalzentrum.

einfachste Methode ist die Spiegel· einstellung in Kombination mit der vaginalen pH·Messung (i). Teststreifen zum Nachweis fruchtwasserspezifischer Substanzen sind störanfällig. Die Sono· graphie ist nicht geeignet, da auch bei Normohydramnion oder Polyhydram· nion ein Blasensprung nicht ausgeschlossen werden kann (z. B. wenn vor· her ein Polyhydramnion bestand). Evtl. kann eine Fruchtwasserauffüllung (amniotic fluid index [AFI]) durchge· führt werden. Die Entzündungspara· meterwerden täglich kontrolliert (CRP, Blutbild, Temperatur) und es werden regelmäßig Scheidenabstriche genommen; evtl. wird gezielt antibiotisch vorgegangen, v. a. bei B·Streptokokken· Befall. Ab der 35. SSW wird lediglich eine Antibiotikaprophylaxe 6 h nach

118

I

dem Blasensprung begon nen, nach 12-24 h ohne Wehentätigkeit wird die Geburt eingeleitet. Zervixinsuffizienz bzw. vorzeitige Zervixreifung (ohne Wehentätigkeit)

Die transvaginale Zervixsonographie dient der Abschätzung einer Zervix· insuffizienz. Die Befunde sind vergleichbar und bildlich dokumentierbar. Beurteilt werden die Länge des Zervikalkanals vom inneren bis zum äußeren Muttermund und evtl. die Eröffnung des inneren Muttermunds. Die Zervixlänge wird nicht absolut bewertet, sondern im klinischen Verlauf. Man kann jedoch unter einer Länge von 25 mm vor der 32. + 0. SSW von einer drohenden Frühgeburt ausgehen. Außerdem können zervixwirksame von zervix· unwirksamen vorzeitigen Wehen unter· schieden werden. Therapeutisch wer· den der totale Muttermundsverschluss und die Cerclage eingesetzt (s. a. Abort, s. 126).

< 27.

ssw

Perinatale Mortalität -47%

> 27. + < 32. ssw

-7 %

I Tab. 2: Perinatale Mortalität nach vorzeitigem Blasensprung und Entbindung.

Zusammenfassung X Als "Frühgeburt" wird eine Geburt zwischen der 24. und 37. SSW bezeichnet. Die WHO definiert die Frühgeburt als Neugeborene mit einem Gewicht

< 2500 g.

X "Sehr kleine Frühgeborene" sind vor der 32. SSW geboren bzw. < 1500 g schwer. X Der beste Platz für ein unreifes Kind ist der Mutterleib, der zweitbeste ein

Perinatalzentrum. Eine Tragzeitverlängerung ist anzustreben . X Tokolytika verlängern die Tragzeit nur um ein paar Tage, können aber die

Frühgeburt nicht verhindern. So bleibt noch genügend Zeit zur Lungen-

Vorzeitiger Blasensprung (ohne Wehentätigkeit)

Der vorzeitige Blasensprung kann oft nur schwer objektiviert werden. Die

119

reifeinduktion, die der Prophylaxe des Atemnotsyndroms dient.

X Die Infektionsgefahr nach vorzeitigem Blasensprung ist sehr hoch; ggf. werden prophylaktisch Antibiotika eingesetzt.

Blutungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt Bei starken Blutungen muss eine Sectio durchgeführt werden. Leichtere Blutungen sistieren evtl. bei Bettruhe und Tokolyse zumindest so lange, bis eine Lungenreifeinduktion abgeschlossen werden konnte. Dabei müssen der Hb der Mutter und der Zustand des Kindes (CTG] engmaschig überwacht werden. Blutkonserven sollten jederzeit bereitstehen. Gelingt es, so die Blutung zum Stillstand zu bringen, darf die Patientin das Bett verlassen und evtl. sogar nach Hause gehen, -~ofern ihr Zustand stabil bleibt und eine Uberwachung gesichert ist. Symptomlose Plazentalokalisationsanomalien - außer die Placenta praevia totalis - können evtl. vaginal entbunden werden.

Stärkere Blutungen in der Schwangerschaft sind immer Notfälle. Sie können so massiv sein, dass eine akut lebensbedrohliche Situation für die Mutter und das Ungeborene eintritt! Differentialdiagnosen zeigt I Tabelle 1. lnsertio velamentosa Als lnsertio velamentosa (I Abb. 2) be-

zeichnet man eine Situation, bei der die Nabelschnur nicht direkt mit der Plazenta verbunden ist, sondern an den Eihäuten inseriert Die Nabelschnurgefäße verlaufen frei und ungeschützt zwischen den Eihäuten zur Plazenta. Die Gefährdung durch diese Anomalie beruht auf zwei Mechanismen: t Die Gefäße sind leicht komprimierbar:

Das Kind selbst könnte v. a. bei Wehen seine Sauerstoffzufuhr unterbinden. t Beim Blasensprung könnten die Gefäße einreißen, das Kind verblutet Die Insertio velamentosa (I Abb. 2) lässt sich präpartat sonographisch diagnostizieren. Nach dem Blasensprung zeigen sich im CTG variable Dezeierationen bei starken vaginalen Blutungen fetalen Ursprungs (HbF) . Bei vollständig eröffnetem Muttermund wird eine vaginal-operative Entbindung durchgeführt, ansonsten eine Sectio. Eine möglichst schnelle Geburt ist die einzige Möglichkeit, den Blutverlust des Kindes einzudämmen. Placenta praevia

In ca. 0,4 %aller Schwangerschaften liegt die Plazenta nicht im oberen Uterusteil, sondern weiter unten. Es werden mehrere Formen unterschieden (I Abb. 3).

Frühschwangerschaft

I Abb. 1: Plazenta mit großem organis iertem Hämatom auf der mütterli chen Seite der Plazenta. [16)

t Tiefe Plazenta: reicht über das untere uterine Segment hinaus t Placenta praevia marginalis: reicht an den inneren Muttermund heran t Placenta praevia partialis: überdeckt den inneren Muttermund teilweise t Placenta praevia totalis: überdeckt den inneren Muttermund vollständig

Abnorme Plazentalokalisationen treten gehäuft bei Vielgebärenden, nach Endometritiden, bei schnell aufeinander folgenden Schwangerschaften und anderen Endometriumschäden auf. Klinik und Diagnostik

Meist wird die abnorme Plazentalokalisation bereits in den Vorsorgeuntersuchungen festgestellt Mit Wehenbeginn löst sich die Plazenta teilweise ab. Der intervillöse Raum wird eröffnet und es kommt zu massiven mütterlichen Blutungen, die schmerzlos sind.

Vorzeitige Plazentalösung

Man spricht immer dann von einer vorzeitigen Plazentalösung, wenn diese vor Abnabelung des Kindes erfolgt. Es sind etwa 0,8% aller Schwangerschaften betroffen, die meisten nach der 28. SSW. Ursachen

In den meisten Fällen bleibt die Ursache der Plazentalösung unklar. Prädisponierend wirken mütterliche Erkrankungen wie z. B. Diabetes, Präeklampsie, Nie-

~enta-praevia-Biutungen treten immer

I

~~~cdem

Blasensprung auf. Blutungen, die erst nach oder mit dem Blasensprung auftreten, müssen eine andere Ursache haben!

Potentiell lebensbedrohlich

Kein Risiko

Zervixkarzinom

Nidationsblutung

Abort Trophoblasten störungen

Ektopie Zervixpolyp

EUG Spätschwangerschaft

Nach dem Blasensprung

Placenta praevia Vorzeitige Plazentalösung

Plazentarandblutung Zeichnungsblutung

Uterusruptur

I

Variköse Blutungen

Differentialdiagnosen der Blutungen in der

Vorzeitige Plazentalösung lnsertio velamentosa

Tab. 1: Mögliche

Schwangerschaft und unter der Geburt.

I

Abb . 2 : lnsertio velamentosa: Die Nabelschnur setzt an freier Ei haut an . [ 16]

-

L

Störungen der Schwange rschaft

~~--------------------------------~~~~~~~~~~~ • = Plazenta D =freiliegende

120

I 121

Eihaut

Placenta praevia totalis. Placenta praevia partialis. Placenta praevia marginalis. (Diese Diagnosen beziehen sich auf einen Muttermund von 3 - 4 cm Durchmesser).

I Abb. 4: Die Plazentalösung muss nicht unbedingt zu extravagina len Blutungen führen, da sich das Blut auch im Uterus ansammeln kann! [ 10]

Placenta praevia totalis.

Placenta praevia partialis. (= lateralis)

Placenta praevia marginalis.

Korpus

Uterinsegment Zervix

"Tiefer Sitz" der Plazenta.

Normaler Sitz der Plazenta.

I Abb. 3: Formen der Plazentalokalisation und deren Bild bei geöffnetem Muttermund in der Spiegeleinstellung. (2]

renerkrankungenoder plötzlicher intrauteriner Druckabfall (nach Geburt des ersten Zwillings, nach Blasensprung). Plazentalösungen können auch nach Trauma oder iatrogen (äußere Wendung bei BEL) entstehen.

Therapie

Die Patientin ist akut bedroht! Sie wird umgehend aufgenommen und intensivmedizinisch betreut. Es besteht das Risiko eines Nierenversagens, Kreislauf-

versagensoder einer DIC. Das Ausmaß der Lösung kann sonographisch festgestellt werden.

t Lebt das Kind noch und ist die Lösung nur leicht, wird zwischen der 28. und 34. SSW versucht, die Patientin so lange zu stabilisieren, bis eine LungenreHeinduktion durchgeführt werden konnte. t Nach der 34. SSW oder bei starker Lösung wird eine Notsectio durchgeführt, um das Kind zu retten. t Ist der Fetus bereits verstorben, wird die Fruchtblase eröffnet und die vaginale Geburt eingeleitet, manchmal ist jedoch eine Sectio notwendig (geschlossener Muttermund, instabile Mutter). Postpartal ist das Risiko einer Uterusatonie und anderer Komplikationen erhöht. t Tritt die Plazentalösung unter der Geburt auf, wird diese so schnell wie möglich beendet.

Klinik

Erst wenn 1/3 der Plazenta gelöst ist, treten die klassischen Symptome auf. Vorher kommt es evtl. zu Allgemeinreaktionen wie Übelkeit, Schwindel oder Schmerzen. Die klassischen Beschwerden sind plötzlicher starker Schmerz mit allgemeinem Unwohlsein, Schwindel, Angst, Atemnot oder Synkopen, brettharter, druckempfindlicher Uterus, CTGAnomalien und Blutungen (I Abb. 1). In etwa 20% der Fälle sind die Blutun: genäußerlich nicht sichtbar, weil sich das Blut im Uteruskavum sammelt (I Abb. 4). Bei entsprechendem Blutverlust entsteht eine Schocksymptomatik!

Zusammenfassung X Stärkere Blutungen in der Schwangerschaft, insbesondere in der Spät-

schwangerschaft, sind meist bedrohlich . X Häufigste Ursache sind vorzeitige Plazentalösungen und Placenta-praevia-

Biutungen. X Kann die Blutung nicht eingedämmt werden, ist eine sofortige Geburt

anzustreben.

X Die plötzliche Blutung nach dem Blasensprung weist auf die lnsertio velamentosa hin. Diese Plazentaanomalie wird aber normalerweise bereits präpartal sonegraphisch diagnostiziert.

X Stärkere Blutungen sind für Mutter und Kind lebensbedrohlich!

Pathologie der Plazenta Plazenta insuffizienz

Vorzeitige Plazentalösung

Eine Störung der fetomaternalen Einheit, die Plazentainsuffizienz, kann akut oder chronisch auftreten.

Die vorzeitige Plazentalösung (d. h. vor der Geburt des Kindes) tritt meist nach der 29. SSW bei etwa 0,2-0,6% aller Geburten auf. Die Präeklampsie (EPH-Gestose, s. S. 11 O) ist die häufigste Ursache. In 30-50% der Fälle bleibt die Ursache unklar. Andere Ursachen sind:

Akute Plazentains uffizienz

Akute Plazentainsuffizienz führt zu fetaler Hypoxie bis hin zum intrauterinen Fruchttod. Eine akute Plazentainsuffizienz kann jederzeit durch ein Vena-cava-Kompressionssyndrom oder durch Placenta·praevia·Blutungen und vorzeitige Plazentalösung entstehen. Unter der Geburt können ein Wehensturm, Blutdruckabfall (z. B. nach einer PDA) oder ein Nabelschnurvorfall ursächlich sein. Hauptdiagnostikum ist das CTG. Stabilisierung des Fetus durch Sauerstoffgabe, Beckenhochlagerung, Tokolyse und die sofortige Sectio sind die einzigen Möglichkeiten, den Fetus zu retten. Chron ische Plazentainsuffizienz

Die chronische Plazentainsuffizienz äußert sich durch Wachstumsretardierung (SGA, s. S. 95) und pathologische DopplerBefunde. Die Ursachen können sehr vielfältig sein. Mütterliche Erkrankungen wie Anämie, Diabetes, Infektionen, Rhesusinkompatibilität, Drogenabusus, Präeklampsie oder auch Multiparität, eiweißarme Ernährung und Übertragung können Ursachen sein. Neben pathologischen Doppler-Befunden sind im Ultraschall oft Verkalkungsherde in der Plazenta darstellbar. CTG-Auffälligkeiten können auftreten. Gelegentlich kommt es bei fetalem Sauerstoffmangel zu Mekoniumabgang, der das Fruchtwasser verfärbt. Wenn möglich, sollte kausal behandelt werden. Die symptomatische Therapie umfasst Bettruhe (um die Plazentadurchblutung zu verbessern), ggf. Tokolyse oder Sauerstoff. Bei fetaler Hypoxie wird entbunden.

t Zwillingsgeburten, nach der Geburt des ersten Kindes t Mechanische Einwirkung: Auffahrunfall u. Ä.

t Vena-cava-Kompressionssyndrom Die Symptome sind geprägt durch die Volumenzunahme des Uterus (schmerzhafter, harter Uterus, erhöhter Fundus), die Blutung (hämorrhagischer Schock mit Blässe, Hypotonie Tachykardie, Zentralisation und Blutgerinnungsstörungen) ' und die Plazentainsuffizienz (bei einer Lösung> 30% kommt es zur akuten Plazentainsuffizienz, s.o.). Die Diagnose wird durch eine Ultraschalluntersuchung gestellt. Wichtigste Differentialdiagnose ist die Placenta·praevia-Blutung (s. S.120)_ Zurgenauen Beurteilung der Symptomatik dienen das CTG und die klinische/laborchemische Untersuchung des mütterlichen Bluts. Man unterscheidet drei Formen nach dem Ausmaß der Ablösung: • Leicht: < I/ 3, meist symptomfrei, oft Zufallsbefund • Mittel: I / 3-2/ 3, langsam progredienter Verlauf mit zunehmender Symptomatik (s.o.) t Schwer: In I 0- 15% der Fälle lösen sich mehr als 2/3 der Plazenta ab, meist akutes Geschehen, ausgeprägte Symptome_ Bei leichten Formen mit wenig oder keiner Symptomatik kann abwartend vorgegangen werden (CTG-Kontrollen!). Bei mittleren und schweren Formen erfolgen eine vaginale Eröffnung der Fruchtblase, um den Uterus zu entlasten, eine Stabilisierung der Mutter (Behandlung der Gerinnungsstörung, Bluttransfusion) und bei lebendem Kind ein Not-Kaiserschnitt (s. S. 144); bei totem Kind wird umgehend die vaginale Geburt eingeleitet. Größere Plazentalösungen sind ernsthafte, für Mutter und Kind bedrohliche Krankheitsbilder, die mit einer perinatalen Mortalität von 5- 10% einhergehen. Das Wiederholungsrisiko liegt bei 2-11% bei fo lgenden Schwangerschaften. Formanomalien der Plazenta

Man unterscheidet Störungen des Nabelschnuransatzes (seitlich, am Rand oder in den Eihäuten = Insertio velamentosa, s. S. 120), der Form und der Zotteninvasionstiefe_ Anomalien der Form:

I Abb. 1: Blasenmole im Ultraschall: typisches .. Schneegestöber". [2]

t Placenta biparta: zwei in etwa gleich große Plazentas t Placenta succenturiata: ein oder mehrere Nebenplazentas t Placenta membranacea: An manchen Stellen ist die Plazent dünn und hautartig, unvollständige Zottenreduktion (s. s. 7B ~

Störungen der Schwangerschaft

fern der Implantationsstelle. Es kann zu Blutungen ähnlich wie bei der Placenta praevia (s. S. 120) und Entwicklungsstörungen des Fetus kommen. Störungen der Zotteninvasionstiefe: • P1acenta accreta: Die Zotten sind bis ans Myometri um gewachsen. • Placenta increta: Die Zotten sind ins Myometrium eingewachsen. • Placenta percreta: Die Zotten erreichen dieSerosa des Uterus.

Übelkeit, Erbrechen etc. im Übermaß auf. Typisch sind auch ovarielle Zysten. Der Uterus wird vorsichtig saugkürettiert Evtl. ist eine Vorbehandlung mit Methotrexat sinnvoll. Postoperativ muss der HCG-Spiegel überwacht werden, um eine unvollständige Entleerung oder ein Chorionkarzinom rechtzeitig zu erkennen. Destruierende Blasenmole

Während die meisten Formvarianten klinisch unbedeutend sind, führen einige (möglicherweise) zu schwerwiegenden Komplikationen. Dazu zählen: Placenta membranacea, Placenta accreta/increta/percreta (s. S. 146) und die Insertio velamentosa.

Die destruierend wachsende Sonderform der normalen Blasenmole (1 : 20.000) wächst bis in das Myometri um und kann auch metastasieren, obwohl sie als gutartig einzustufen ist. Die Prognose beider Blasenmolenformen ist gut, eine neue Schwangerschaft ist nach einem Jahr mit unauffälligen ß-1-ICG-Werten möglich.

Trophoblastentumoren

Chorionkarzinom

Trophoblastentumoren entstehen durch Anlage- bzw. Reifungsstörungen der Plazenta, aus denen Entwicklungsstörungen der Frucht und Gefahr für die Mutter resultieren.

Das Chorionkarzinom ist ein seltener maligner Prozess der Chorionzellen. Zotten sind nicht mehr vorhanden. Das Chorionkarzinom kann innerhalb

122

I

123

von zwei Jahren nach einer Blasenmole (50%), nach einem Abort (33%), nach einer normalen Schwangerschaft (25 %) oder nach einer tubaren EUG (2%) entstehen. Risikofaktoren sind Primiparität, mütterliches Alter und Aborte. Symptome sind vaginale Blutungen nach einer Blasenmole, Schwangerschaft oder nach einem Abort mit stark erhöhten ß-HCG-Werten. Die Patientinnen sind in einem schlechten Allgemeinzustand (Gewichtsabnahme, Müdigkeit etc.], evtl. treten auch Beschwerden durch Metastasen auf (z. B. Atembeschwerden). Die Diagnose wird durch histologische Aufarbeitung des Kürettagenmaterials gesichert. Die Metastasierung erfolgt bevorzugt in die Lunge (80%), außerdem in Vulva und Vagina, ins kleine Becken bzw. in Leber und Gehirn. Die Prognose ist insgesamt gut. Nach Chemotherapie werden Remissionsraten zwischen 75 und 100% erreicht, Ultima Ratio ist die Hysterektomie. Der HCGSpiegel ist die sensitivste Methode, den Fortschritt der Therapie zu über· wachen. I

Niedriges Risiko

Hohes Risiko

ß-HCG

< 100.000 IE/1

> 100.000 IE/1

Metastasen

Kleines Becken, Lunge

Knochen, ZNS, Leber

Latenzzeit

< 6 Monate

> 6 Monate

Rezidive

Nein

Ja

Vollremissionsrate

100%

75 %

Blasenmole

Die Blasenmole ist eine hypertrapbische Entartung der Chorionzotten, die in 1 : 1500-2000 Schwangerschaften auftritt. Man spricht von einer "komplet· ten Blasenmole", wenn keine embryonale Anlage (mehr) vorhanden ist, von "partieller Blasenmole", wenn man neben dem atypischen Trophoblastengewebe noch normale Zotten und einen Embryo finden kann. Partielle Blasenmolen entstehen bei triploidem Chromosomensatz, komplette Blasenmolen z. B. nach Befruchtung einer leeren (ohne DNA) Eizelle durch zwei Spermien. Die embryonale Anlage ist entweder nie vorhanden gewesen oder abgestorben. Die Diagnose wird durch das typische Ultraschallbild mit "Schneegestöber" im Uterus (I Abb. 1) und ß-HCG-Messung gestellt, da die hyperproliferierenden Zellen meist auch hormonaktiv sind. Durch den erhöhten Hormonspiegel treten Schwangerschaftsbeschwerden wie

Tab. 1: Kriterien zur Einteilung in die Niedrig- und Hochrisikogruppen.

(z. B. nach Blasenmole)

Zusammenfassung *C Als "Trophoblastenstörungen" werden die Blasenmole und das Chorion-

karzinom bezeichnet. *C Die Blasenmole entwickelt sich bei genetischen Anomalien. Es treten in der

Frühschwangerschaft vermehrt Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen auf. Der ß-HCG-Spiegel ist stark erhöht. *C Die destruierende Blasenmole kann sich kontinuierlich oder metastatisch

auch außerhalb des Uteruskavums ausbreiten. *C Das Chorionkarzinom entwickelt sich nach normaler Schwangerschaft,

Blasenmole oder Abort. Die Prognose ist gut. *C Die akute bzw. chronische Plazentainsuffizienz führt zur Sauerstoffmangel-

versorgung des Fetus.

Extrauteringravidität {EUG) Nistet sich die Frucht nicht in der Dezidua des Cavum uteri ein, spricht man von einer "extrauterinen Gravidität" ("ektope Gravidität" oder "EUG"). Betroffen ist eine von 100 Geburten. Die Häufigkeit der EUG hat in den letzten Jahren zugenommen. Dafür werden zum einen die Zunahme der Risikofaktoren, zum anderen die verbesserte Diagnostik verantwortlich gemacht Ätiologie und Pathogenese

Unabhängig, wo sich die befruchtete Eizelle befindet, nistet sie sich ein, sobald sie ein bestimmtes Entwicklungsstadium erreicht hat (I Abb. 1). Ursache einer ektopen Gravidität ist also in erster Linie eine Störung des normalen Transportmechanismus. Eine vorausgegangene Adnexitis, Endometriose und Operationen im Becken können zu Verwachsungen im Bauchraum führen, die die Tubenfunktion einschränken. Als besonderer Risikofaktor können v. a. Operationen an den Tuben (Sterilitätsbehandlung, EUG-OP) angesehen werden. Das EUG-Risiko hängt vom Ausmaß der tubaren Schädigung ab. Bei IUP-Trägerinnen wurde eine 4bis 5-fach erhöhte Inzidenz festgestellt Bei Verwendung von !UPs (s. S. 33) der neuen Generation (gestagenhaltig) besteht dieses Risiko aber nicht Die EUG entwickelt sich am häufigs[en in der Tube. Löst sich die Frucht, kann dies, v. a. bei fimbriennahem Sitz der EUG, zum Tubarabart führen (I Abb. 2). Die Frucht "fällt" aus der Tube heraus. Anschließend wird das Schwangerschaftsmaterial entweder resorbiert oder es reimplantiertsich (abdominale EUG). Eine abdominale EUG kann aber auch primär entstehen. Das tubare Wachstum der Frucht kann zur Tubarruptur führen (I Abb. 2). Dies ereignet sich v. a. bei isthmischem oder ampullärem Sitz. Die Tubenruptur ist wegen meist begleitender starker Blutungen ein lebensbedrohlicher Zustand! Eine Zervixgravidität entwickelt sich bei Endometriumveränderungen (z. B. nach Ausschabung oder Endometriose); der Keimling kann sich nicht im Kavum einnisten und "rutscht" in die Zervix.

Als "intramurale Gravidität" wird die Einnistung der Frucht in das Myometri um bezeichnet Wächst die Frucht, besteht die Gefahr der Uterusruptur. Prädisponierend sind eine Adenomyosis uteri oder Z. n. Uterusverletzungen oder OPs.

~EUG entwickelt sich an verschie-

l

~~~en

Orten in unterschiedlicher Häufigkeit:

• Tuben (Eileiterschwangerschaft): 98%, davon - ampullärer Teil : 80% - Isthmus: 5% - Fimbrienende: 8% - Fimbrientrichter: 4% - Tubenwinkel (interstitiell): 3% t Die übrigen 2% verteilen sich auf Ovar, Bauchhöhle, Zervix, intramurale Gravidität.

Klinik

Eine EUG kann sich sehr vielseitig präsentieren. Geht die Frucht aufgrund von Ernährungsstörungen zugrunde (meist in der 5. SSW p. c.), stehen uncharakteristische Unterbauchschmerzen und uterine Blutungen im Sinne einer Hormonentzugsblutung im Vordergrund. Findet die Frucht günstigere Bedingungen vor, wächst sie jedoch weiter. Eine Tubenruptur impo-

0

Tubarabort

~

Diagnostik

Charakteristisch sind langsam zunehmende Unterbauchschmerzen nach kurzfristiger sekundärer Amenorrhö. Die typische EUG-Patientin hat anamnestisch Adnexitiden oder Unterbauchoperationen und wünscht sich Kinder (d. h., sie verhütet nicht). Alle vaginalen Manipulationen (Ultraschall und manuelle Untersuchung) müssen mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden, um keine Tubarruptur zu induzieren! Hinweise liefert v. a. der HCG-Titer in Verbindung mit der Ultraschalluntersuchung: In der normalen Frühschwangerschaft verdoppelt sich der HCG-Spiegel etwa alle 48 h, im Rahmen einer EUG liegen die Werte niedriger. Ab einem HCG-Spiegel von 800-1200 IE/ 1sollte die Frucht intrauterin sonographisch darstellbar sein. Vorsicht ist geboten, um den sog. Pseudogestationssack (fruchtblasenähnliche Struktur im Cavum uteri ) nicht mit einer Fruchtanlage zu verwechseln. Bestehen Zweifel, sollten die Adnexe auf Raumforderungen abgesucht werden. Freie Flüssigkeit im Bauchraum ist ein Hinweis auf eine

Tubargravidität

0 Ovarialgravidität

0

niert mit dem Bild eines akuten Abdomens. Der starke Blutverlust ruft einen Schock hervor.

Abdomina lgravidität

I Abb. 1: Mögliche Lokal isationen der EUG : Am häufigsten ist die Tubargravidität. [221

Tubarruptur

-' · 500 g spricht man von einer "Früh·" oder "Totgeburt". Etwa 50% aller Aborte treten in den ersten 12 SSW auf und werden als "Frühabort" bezeichnet Sie sind meis· tens auf chromosomale Störungen (s. S. 96) der Frucht zurückzuführen. Aborte treten in etwa 1/4 aller Schwan· gerschaften auf.

Mütterliche Ursachen

betes, Hypothyreose, Gelbkörperinsuffizienz, Traumata,

Fetoplazentare Ursachen

Ist das Abortgeschehen nicht mehr aufhaltbar, spricht man von "Abortus incipiens", dem beginnenden Abort. Dies ist der Fall, wenn die Frucht bereits abgestorben ist (keine Herzaktion nachweisbar) und/oder der Zervikalkanal für einen Finger durchgängig geworden ist. Die Frauen verspüren wehenähnliche Unterbauchschmerzen. Klinik und Diagnostik: Hat ein Abort bereits stattgefunden, wird über stattgehabte starke vaginale Blutungen und wehenartige Unterbauchschmerzen berichtet. Diese Symptome gehen zurück, sobald das Schwangerschaftsgewebe ausgestoßen ist. Bei der Untersuchung

Tab. 1: Mögliche

Ur-

sachen eines Aborts.

Chromosomenaberra tionen (50 - 70% aller Aborte!) Trophobla stena noma Iien Nidationsstörungen

Spermatogene Ursachen

Genetische oder strukturelle Anomalien

Artifiziel le Ursachen

Medikamente, Strahlen, Impfungen

findet man das Material in der eröffneten Zervix oder der Scheide oder die Patientinnen berichten, dass sie dessen Abgang beobachtet haben. Es kommt jedoch vor, dass das Gewebe abgeht, ohne dass die Schwangere dies bemerkt. Im Cavum uteri ist sonographisch keine Fruchtanlage nachweisbar und der ß· HCG-Spiegel sinkt während der folgen· den Tage. Differentialdiagnostisch muss an eine EUG gedacht werden. Bis zur 24. SSW ist davon auszugehen, dass sich die unreife Plazenta nicht vollständig gelöst hat (Abortus incompletus)_ Die Praxis hat jedoch gezeigt, dass sehr frühe Aborte oft komplett ablaufen können und eine Abrasio nicht nötig ist. Das Kavum wird sonographisch über· prüft und der HCG-Titer bestimmt.

Drohender Abort

Beginnender und abgelaufener Abort

I

Anämie, Intoxikationen, Blutgruppeninkompatibilität u. v. a.

Formen (I Abb. 1)

Der drohende Abort (Abortus imminens) ist gekennzeichnet durch vaginale Blutungen bei geschlossenem Zervikalkanal, vitaler Frucht und fehlenden Infektanzeichen. Therapie: Die Schwangere sollte Bettruhe einhalten. Bei starken Blutungen oder sonographisch nachweisbaren retroplazentaren Hämatomen oder anderen Lösungszeichen der Plazenta wird sie stationär aufgenommen. Ab der 23.-24. SSW werden Magnesium und tokolytische Medikamente (s. S. 118) verabreicht. Ggf. wird die Ursache be· kämpft (z. B. Cestagensubstitution bei Gelbkörperinsuffizienz).

Genitalfehlbildungen, Zervixinsuffizienz, Infektionen, Di a·

Missed abortion

Der verhaltene Abort ist in der Regel symptomlos. Die Frucht ist abgestorben, bleibt aber im Uterus. Oft wird ein so!· eher Abort erst in den Routineuntersuchungen festgestellt. Sonographisch zeigt sich eine für das Schwangerschaftsalter kleine Fruchtanlage ohne Vitalitäts-

Abortus imminens

I

Abb. 1: Abortformen . [2]

Abortus incipiens

zeichen, der Zervikalkanal ist jedoch geschlossen. Man spricht von einem Dead-Fetus-Syndrom, wenn sich nach Einschwemm ung thromboplastinhal ti _ gen Materials aus der toten Frucht in den mütterlichen Kreislauf eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) entwickelt. Dies kann auftreten, wenn der tote Fetus mehr als fünf Wochen im Uterus verbleibt. Abortus febrilis

Ein Abort kann durch Fieber bis hin zur Sepsis kompliziert werden. Der Abortus febrilis wird meist durch Infektion des Endometriums und der Fruchthöhle ausgelöst. Typische Erreger sind Staphylokokken, Streptokokken, E. coli und Clostridien. Häufig sind solche Infektionen nach unprofessionellen Schwangerschaftsabbrüchen (bzw. Versuchen), als hauptsächlich in Ländern, in denen Schwangerschaftsabbrüche nicht toleriert werden. Man unterscheidet:

°

t Febriler Abort (Temperatur < 39 oC) mit Schüttelfrost, Unterbauehrnerzen und Portioschiebeschmerz

Abortus inco mpletu s

Missed abortion

... Störungen der Schwange r schaft

t Septischer Abort (Temperatur > 39°C] mit eitrigem Fluor und/ oder Fruchtwasser, schwerem Krankheitsbild, evtL DIC durch Endotoxine, evtL Peritonitis Die Mortalität des septischen Aborts beträgt 50- 80 %!

Therapie: Die Behandlung der Infektion steht an erster Stelle. Hochpotente Antibiotika und Volumensubstitution stehen im Vordergrund. Die Vitalparameter, der Wasser- und Elektrolythaushalt und das Gerinnungssystem werden engmaschig überwacht. Ist der Zustand der Patientin stabilisiert, wird eine Kürettage durchgeführt.

Habitueller Abort

Treten drei oder mehr Aborte infolge auf, spricht man von "habituellem Abort". Die genauen Ursachen können nur selten festgestellt werden. Es wird eine multifaktorielle Ätiologie angenommen. Frühaborte werden meist durch Chromosomen- oder Trophoblastenstörungen verursacht, Spätaborte durch funktionelle und/ oder anatomische Störungen, sehr oft auch durch Infektionen (s. S. 102ff.) oder unerkannte Blutgruppeninkompatibilitäten (s. S. 11 2). Therapie: Können Ursachen festgestellt werden, so werden sie - wenn möglich - behandelt. Therapeutisch werden Progesteronzäpfchen, Magnesium und Immunglobulininfusionen eingesetzt. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist nicht bewiesen, jedoch helfen sie sehr oft. Dies kann auch auf eine Art Plazeboeffekt zurückzuführen sein. Weitere Maßnahmen können sein:

t Prophylaktische Cerclage: Die Cerclage wird normalerweise im höheren Schwangerschaftsalter zur Prophylaxe einer Frühgeburt durchgeführt. Die Zervix wird mechanisch verengt, der Muttermund ist aber nicht vollständig verschlossen. Kein Schutz gegen Infektionen! Ihre Wirksamkeit ist umstritten.

126

1

127

• Totaler Muttermundverschluss: Eine Ist die Zervix noch nicht ausreichend erIndikation für dieses Verfahren sind rezi- öffnet, wird die Dilatation des Zervikaldivierende Spätaborte nach Infektionen. kanalsdurch Prostaglandinzäpfchen In Kurznarkose oder PDA wird der Mut- erleichtert. Ist der Fetus noch nicht austermund zugenäht. Die Aszension von gestoßen (z. B. bei Missed abortion), Keimen wird durch den kompletten Ver- wird nach der 12. SSW die Ausstoßung schluss verhindert. Einsatz v. a. in der durch weitere Prostaglandinapplikation 14. - 18. ssw. gefördert und erst anschließend kürettiert. Die Kürettage selbst wird in NarHabituelle Aborte sind sehr belastend kose durchgeführt (Periduralanästhesie für die Patientin, ihren Partner und das oder Vollnarkose), während der Austreigesamte Umfeld. Leider kann nur sehr bungsphase ist jedoch auf ausreichende selten Abhilfe geschaffen werden. GeSchmerzbekämpfung zu achten. Die meinsam mit der Patientin soll te eine Schwangeren werden in der Regel im "Deadline" festgelegt werden. Ab einer Kreißsaal von einer Hebamme betreut. gewissen Anzahl von Aborten sollte von Bei eröffnetem Muttermund kann die weiteren Schwangerschaften abgesehen Uteruskontraktion durch Oxytocin werden. Evtl. kommt für das Paar eine unterstützt werden. Dies wird auch bei Adoption infrage. "einfachen" Kürettagen perioperativ angewendet. Instrumentelle Kürettage Die instrumentelle Kürettage dient der Entfernung des (restlichen) Schwangerschaftsgewebesaus dem Uterus.

Bei allen rhesus-negativen Frauen muss anschließend eine Rhesusprophylaxe durchgeführt werden.

I Abb. 2: Abort in der 16. SSW: Der Stift ist 14 cm lang. [ 10]

Zusammenfassung X Als " Abort" werden eine Beendigung der Schwangerschaft vor der 24. SSW bzw. eine Geburt eines Kindes von unter 500 g Gewicht bezeichnet. X Frühaborte (< 12. SSW) sind häufiger als Spätaborte und resultieren oft aus

fetalen Chromosomenaberrationen.

X Bei drohendem Abort steht die Beseitigung der Ursache im Vordergrund. Bettruhe ist indiziert.

X Nach einem Abort wird eine instrumentelle Kürettage durchgeführt, um Reste des Schwangerschaftsmaterials zu entfernen. Der Uterus ist aufgelockert und kann dabei leicht perforiert werden.

X Vor der Kürettage wird die Austreibung der Frucht(> 12. SSW) angestrebt. Hierzu werden lokal Prostaglandine verabreicht.

Geburtsrelevante Grundlagen Die Spontangeburt ist ein Prozess, in dessen Verlauf uterine Kontraktionen (Wehen) die Zervix dilettieren und das Kind durch den Geburtskanal treiben, bis es den Mutterleib verlässt.

Ramu s ilium ossis coxae

I Abb . 1: Die Beckenebenen : 1 = Beckeneingang, 2 = Beckenm1tte, 3 = Beckenenge, 4 = Beckenausgang. 121

Führungslinie ~

Conjug ata vera

Der Geburtskanal

Der Geburtskanal besteht aus dem kleinem Becken und dem WeichteilkanaL Das Kind wird mittels der Geburtskräfte (Wehen) durch den Geburtskanal gepresst. Das knöcherne Becken

Das knöcherne Becken wird in drei Ebenen unterteilt (I Abb. 1 und 2). t Beckeneingangsebene (BE): Zwischen Symphyse und Promontorium liegt der querovale Beckeneingang. Der kleinste Durchmesser der BE beträgt ""12 cm (Conjugata vera obstetrica), den größten Durchmesser nennt man "Diameter transversalis" ("" 13 cm ). Die beiden schrägen Durchmesser betragen etwa 12 cm (Diameter obliqua I+ ll). Die Beckeneingangsebene endet auf Höhe der Linea terminalis. t Beckenmitte (BM): Die Beckenhöhle ist nahezu rund. Vorn liegt die Symphyse, hinten das Steißbein und an den Seiten liegen die Spinae ischiadicae. Der Durchmesser beträgt etwa 1I - 12 cm. Im Bereich der Spinae verengt sich die Beckenhöhle (Beckenenge) auf ca. 10,5 cm.

analomica _

___J.._-/f

Ramus pubi s ossis coxae

jedoch im rechten Winkel zueinander. Um den querovalen Eingang und später den längsovalen Beckenausgang passieren zu können, dreht sich das Kind zweimal passiv während der Geburt. An der kleinsten Stelle beträgt der kindliche Kopfdurchmesser etwa 9,5 cm, an der größten 13,5 cm. Bei der normalen Geburt geht der kleinste Durchmesser, das Hinterhaupt, voran. Geburtskräfte (Wehen)

Es werden folgende Wehenformen unterschieden: t Schwangerschaftswehen: Als "Alva-

rez-Wellen" werden lokale Kontraktionen hoher Frequenz und niedriger Intensität (10 - 15 mmHg) bezeichnet. Braxton-Hicks-Kontraktionen treten in

unregelmäßigen Abständen in etwas höherer Intensität auf (I Abb. 3). Sie nehmen gegen Ende der Schwangerschaft zu. t Senkwehen: unregelmäßige Wehen 3-4 Wochen vor der Geburt, die das Eintreten des Kindskopfs in das Becken verursachen t Vorwehen: Sie treten in den letzten Tagen vor der Geburt auf. Vorwehen dienen der richtigen Einstellung des Kindskopfs im Becken. Sie können bis zu 6- bis 12-mal pro Stunde auftreten und sehr schmerzhaft sein! t Eröffnungswehen: regelmäßige zervixwirksame Wehen. Anfangs treten sie etwa alle 10 Min. auf, später alle 2-3 Min. Der Druck beträgt etwa 40-50 mmHg t Austreibungswehen: regelmäßige (alle 2-3 Min.), kräftige Wehen

t Beckenausgangsebene (BAE):

Oie Beckenausgangsebene wird seitlich durch die Levatorschenkel begrenzt. Unter der Geburt erweitert sich ihr Längsdurchmesser von 9 cm auf ca. 11 - 12 cm durch Umklappen des Steißbeins nach dorsal. Becken e ingan9sebene (Apertura pelv1 s superior)

Der Weichteilkanal

Der Weichteilkanal besteht aus dem unteren Uterinsegment, Zervix, Vagina und Beckenboden. Die sog. Führungslinie verbindet die Mittelpunkte aller Beckenmaße und beschreibt den Geburtsweg des Kindes. Sie verläuft bis zur Beckenenge gerade und dann gebogen um die Symphyse. Sowohl der Kopf als auch der Schultergürtel des Kindes sind oval geformt,

Beckenausgan51sebene {Apertura pelv1s Inferior)

I Abb. 2: Querovaler Beckeneingang (oben) • Ia·· ngsovaler Beckenau sgang (unten) . [ 10]

L

Geburt und Wochenbett

~~------------------------------------~~~~~~~~ (::: 60 mmHg) nach Eröffnung des Muttermunds. Stärke und Häufigkeit dieser Wehen nehmen im Verlauf zu. t Presswehen: Werden die Austreibungswehen durch aktives Pressen der Gebärenden unterstützt, bezeichnet man sie als "Presswehen". Sie erreichen bis zu 200 mmHg_ t Nachgeburtswehen: Sie dienen der Austreibung der Plazenta. t Nachwehen: Lokale Kontraktionen des Uterus helfen, die Blutungen zu stillen. Sie können besonders nach der Geburt des zweiten Kindes sehr schmerzhaft sein.

Braxton-Hicks-Kontraktion

~

I Abb. 3: Al va rez-Wellen und Braxton-Hic ksKontraktionen im CTG. [2)

128

I

129

Durch den erhöhten Basaltonus kann es zu einer Minderversorgung des Kindes kommen. Therapie

Der erhöhte Basaltonus kann durch Kurzzeittokolyse gesenkt werden. Wehenfördernde Mittel (Oxytocin) können nach Senkung des Basaltonus eingesetzt werden. Analgetika und ggf. eine Periduralanästhesie (s. S. 153) werden je nach Bedarf großzügig eingesetzt

der Gebärenden hilft eine Glukoseinfusion (5%). Hilft dies nicht weiter, wird ein Oxytocintropf angelegt (6 JE auf 500 ml Wehensturm Elektrolytlösung), zu Beginn mit einer (hyperaktive Wehentätigkeit) Menge von I 0 mllh, die etwa alle Die einzelne Wehe unterteilt man in 10-20 Min. unter CTG-Kontrolle geBei einem Wehensturm sind die Wehen eine Anstiegsphase, einen Höhepunkt steigert wird. Kontraindikationen sind zu stark(> 80-90 mmHg) und/ oder und eine langsame Abstiegsphase. Insge- ein pathologisches CTG, Missverhältnis zu häufig(> 4-5/ 10 min). Er kann samt dauert sie physiologischerweise und geburtsunmögliche Lagen. durch Überdosierung von Wehenzwischen 30 und 60 Sek., max. jedoch mitteln, zu hohe endogene Oxytocin90 Sek. Die Kontraktionen entstehen produktion oder geburtsmechanische Hypertone Wehenschwäche am Fundus, meist in einer Tubenecke. Probleme entstehen. Bei mechanischen Man unterscheidet den aktiven UterusBei einer hypertonen Wehenschwäche Ursachen droht eine Uterusruptur! teil, der sich kontrahiert, und den passi- sind Frequenz, Dauer und Stärke der Niedrig dosierte Tokolytika werden ggf. ven Uterusteil (unteres Segment und Wehen normal und der Basaltonus ermit Oxytocin kombiniert infundiert Zervix). Auf diesen wird durch die höht, die Wehentätigkeit ist jedoch Dies führt meist zu einer Senkung der Kontraktion Zug ausgeübt, sodass sich durch unkaardinierte Wehen uneffektiv. Frequenz bei guter Wehenstärke. der Zervixkanal eröffnet. Am Übergang zwischen diesen Uterusteilen kann man Primäre Wehenschwäche einen Kontraktionsring-die BrandlSekundäre Wehen schwäche Furche -abdominal ertasten. Medikamente (Narkotika , Sedativa) Erschöpfung Echte Wehenschwäche

Wenn die Wehen zu selten (< 3/ 10 Min.), zu schwach(< 60 mmHg) und/ oder zu kurz(< 30 Sek.) sind , können sie keinen Geburtsfortschritt bewirken. Man unterscheidet die primäre Wehenschwäche, bei der die Wehen von Anfang an unzureichend sind, und die sekundäre Wehenschwäche, bei der nach erst guter Wehentätigkeit diese abnimmt. Mögliche Ursachen zeigt I Tabelle 1. Bei primärer Wehenschwäche sollte ein Missverhältnis zwischen dem Kind und dem Geburtskanal (s. S. 139) ausgeschlossen werden.

Volle Harnblase

Volle Harnblase

Wehenbildungsstörungen

Überdehnu ng

Überdehnung des Ulerus (Mehrlinge, großes Kind etc.) Physiologisch ist eine kurze Weh enschwäche nach dem Blasensprung und nach einer Periduralanästhesie

I

Ta b. 1: Mögliche Ur-

sachen einer echt en Wehenschwäche.

Zusammenfassung X Der Geburtskanal besteht aus dem knöchernem Becken und dem Weichteilkanalaus Vagina und Beckenboden. X Das knöcherne Becken wird in drei Ebenen unterteilt: Eingangsebene,

Mittelebene und Ausgangsebene.

X Die Beckeneingangsebene ist queroval, die Beckenmitte rund und der Beckenausgang längsovaL

X Die Wehen sind synchronisierte Kontraktionen des Myometriums, die den Therapie

Konservative Maßnahmen beinhalten die Kontrolle der Blasenfüllung (ggf. Katheter). Ein warmes Bad und/oder ein Einlauf können die (primäre) Wehentätigkeit anregen. Bei Erschöpfung

Muttermund eröffnen und die Frucht aus dem Leib herauspressen.

X Man unterscheidet nach Form und Funktion verschiedene Wehenarten, außerdem die Wehenschwäche (nicht funktionelle Wehen) und den Wehensturm.

Die regelhafte Geburt Man spricht von einer "regelhaften Geburt", wenn ein reifes, normgewichtiges Kind (2500 - 4000 g) zwischen der vollendeten 37. und 42. SSW aus vorderer Hinterhauptslage spontan geboren wird. Das Kind liegt entweder mit dem Rücken nach links (L Lage) oder nach rechts (2. Lage) (s.a. S. 140). I

Befunde

0 Punkte

1 Punkt

2 Punkte

3 Punkte

Portiostand

Sakral

Mediosakral

Zentriert, in der Führungslinie

Portiolänge

2 cm

1 cm

1

Portiokonsistenz

Derb

Mittel

Weich

Muttermu nd sweite

Geschlossen

1 cm

2cm

Leits telle des VT

2 cm über der

1 cm über der

1 - 2 cm unter der

Interspinalebene

Interspina lebene

Interspinalebene

I 2 cm

Verstrichen

3cm

Tab. 1: Bishop-Sea re (Zervix score) .

Geburtsbereitschaft Klassisches Zeichen für die bevorstehende Geburt ist der Abgang eines meist blutigen Schleimpfropfs, der während der Schwangerschaft die Zervix abdichtet Dies wird "Zeichnen" genannt Weitere Zeichen sind Wehen und der Abgang von Fruchtwasser. Die Geburtsreife wird durch folgende Parameter beurteilt: t Senkung des Fundus: In den letzten 3- 4 Wochen vor der Geburt verkleinert sich der Symphysen-Fundus-Abstand durch das Eintreten des Kindes in das Becken. t Eintritt des Kopfes in das Becken: Der Kopf des Kindes tritt bei Erstgebärenden etwa in der 37. SSW in das Becken ein, bei Mehrgebärenden ist es aber nicht ungewöhnlich, wenn der Kopf am Termin noch über dem Becken steht t Vorwehen und Senkwehen (s. S. 128) t Bishop-Score: Zervixbeschaffenheit, Muttermundweite und Höhe des vorangehenden Kindsteils (VT) ergeben

a Eintritt del Kopfe! bei II. Schädellage (Rücken rechtl)

einen Punktewert (ITab. 1l- Eine Eröffnungsphase, die Austreibungsphase Punktzahl > 7 spricht für Geburtsbereit- und die Nachgeburtsperiode. schaft. Der Bishop-Score kann auch zur Frühgeburtsrisikoabschätzung heranDie Eröffnungsphase gezogen werden, mehr als drei Punkte Die Eröffnungsphase ist definiert von sprechen dann für Frühgeburtsbestrebungen. Beginn der Geburt bis zur vollständigen Muttermundsöffnung ("' 10 cm). Bei Mehrgebärenden geht dies etwas Geburtsverlauf schneller (3 - 7 h) als bei Erstgebärenden (6-9 h). Wichtiger als die absolute Aus dorsoanteriorer Hinterhauptslage (I Abb. 1, im Bild mit dem Rücken nach Dauer ist der kontinuierliche Fortschritt der Geburt. Der Muttermund sollte sich rechts= IL Schädellage) tritt der kindjede Stunde um ca. I cm öffnen. Durch liche Kopf in den letzten Wochen vor der Geburt in das Becken ein. Nach Ein- das Tiefertreten der Frucht spannen sich die Eihäute, bis es zum Blasensprung tritt in das Becken ist vaginal die Pfeilkommt Man spricht von einem "rechtnaht (Sutura sagittalis) des Kopfes mit zeitigen Blasensprung", wenn dieser großer und kleiner Fontanelle tastbar, am Ende der Eröffnungsphase erfolgt da der Kopf noch nicht gebeugt ist (bei 2/3 der Gebärenden). (I Abb. 1a). Mit Eintritt der Wehen zieht der Fetus Die Geburt beginnt mit dem Einsetzen das Kinn an die Brust (Flexion), damit regelmäßiger zervixwirksamer Wehen sein Hinterhaupt in Führung tritt Die bzw. dem Blasensprung. In der Regel große Fontanelle ist nicht mehr tastbar dauert sie bei Erstgebärenden 12 h, bei Mehrgebärenden kürzer (8 h). Sie wird die kleine gelangt in die Führungslinie: In der Beckenhöhle beginnt sich das klinisch in drei Phasen unterteilt, die

b Rotation in Beckenmitte, Pfeilnaht im II. sc hrägen Durchmesser

c Kopf auf Beckenboden (ßB), Pfeiln aht gerade

d Geburt des Kopfes über den

Damm, Ple ilnaht gerade

e Äußere Drehung des Kopfes

Sc hulte rn stehen jet.Lt gerad~

I Abb . 1: Geburtsmechanik der Spontangeburt a us dorsoa nteriorer Hinterhaupts lage: j eweil s un terha lb "aus der Sicht des Geburtshelfers" . Besch reibungs. Text! (2]

~----------------------------------------------~G~e~b~u~r~t~u~n~d~W ~o~c~h~e~n~b~e~ tt

130

I 131

Druck auf den Damm aus. Gleichzeitig verhindert sie das zu schnelle Durchtreten des Kopfes durch leichten Druck auf diesen mit der anderen Hand. Durch eine Streckung (Deflexion) des Kopfes um die Symphyse herum wird der Kopf geboren (I Abb. ld und Abb. 3). Das Kind vollzieht nun eine weitere Drehung (äußere Drehung, I Abb. I e und Abb. 3 ), damit auch die Schultern geboren werden können. Die Pressperiode ist für Mutter und Kind sehr belastend. Als Richtwert sind 7-I 0 Presswehen über "" 20 Min. anzusehen. Überschreitet die Pressperiode diese Zeit, sind - je nach CTG und Zustand der Mutter - geburtserleichternde Maßnahmen einzusetzen. I Abb. 2: Beginn der aktiven Pressperiode bei auf dem Beckenboden sichtbarem Kopf (oben) und Einschneiden des Kopfes während einer Wehe (unten). [2[

Kind mit dem Gesicht nach hinten zu drehen, damit die Schultern den Beckeneingang passieren können (innere Drehung, I Abb. lb).

I Abb. 3: Geburt des Kopfes durch Deflexion (oben) und ansch ließend äußere Rotation (unten). [31]

Nachgeburtsperiode

der Kopfwährend einer Wehe sichtbar, bezeichnet man dies als "Einschneiden", ist er auch außerhalb der Wehe sichtbar, als "Durchschneiden". Um den Damm vor dem Einreißen zu schützen (Dammschutz), übt die Hebamme leichten

Die Nachgeburtsperiode dauert etwa 10-20 Min. von der Abnabelung des Kindes bis zur Plazentalösung. Ein Blut· verlustvon ca. 300 ml ist physiologisch. Die Nabelschnur wird erst dann durchtrennt, wenn keine Pulsation mehr tast· bar ist- in der Regel nach 2-3 Minu· ten, wenn es dem Kind gut geht.

t Vorzeitig: vor Beginn der Wehen

t Frühzeitig: in der Eröffnungsphase t Rechtzeitig: am Ende der Eröffnungsphase

t Verspätet: in der Austreibungsperiode

Zusammenfassung • Als "regelhafte Geburt" wird die Geburt eines reifen Kindes (38.- 42. SSW) aus vorderer Hinterhauptslage (vHHL) bezeichnet.

Austreibungsphase

• Die Geburtsbereitschaft kann durch das sog. Zeichnen, das Auftreten von Vor- und Senkwehen, das Tiefertreten des Kopfes, das Absinkendes

Die Austreibungsphase ist definiert von der vollständigen Muttermundöffnung bis zur Geburt des Kindes. Sie dauert ca. 1 h, bei Mehrgebärenden kürzer. In der passiven Phase wird die Rotation des Kopfes im Becken vollendet; der Kopf kommt auf dem Beckenboden zu liegen. Von außen sichtbar wölbt sich der Beckenboden und die Analöffnung ist weit gestellt (I Abb. lc). Ist der Muttermund vollständig eröffnet, der Kopf des Kindes auf dem Beckenboden angelangt und die Pfeilnaht ausrotiert, kann mit dem aktiven Pressen begonnen werden (Pressperiode, I Abb. 2). Frühere aktive Beteiligung der Mutter behindert die Rotation im Becken und erschöpft die Mutter unnötig. Wird

Fundus und die Erhöhung des Zervixscores erkannt werden.

X Die Geburt wird in drei Phasen unterteilt: Eröffnungsphase, Austreibungsphase und Nachgeburtsphase.

X Das Kind dreht sich zweimal auf seinem Weg durch das Becken, um den querovalen Beckeneingang und den längsovalen Beckenausgang zu passieren. X Die Eröffnungsphase beginnt mit dem Einsetzen muttermundwirksamer

Wehen und dauert bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermunds.

X Die Austreibungsphase ist die eigentliche Geburt des Kindes. Sie dauert von der vollständigen Muttermunderöffnung bis zur Geburt.

X Die Eröffnungsphase dauert etwa 6-9 h bei Erstgebärenden, bei Mehrgebärenden kürzer, die Austreibungsperiode bis zu 1 h und die Plazentaperiode ca. 1/2 h.

••

Intrapartale Uberwachung des Fetus Unter der Geburt wird der Fetus überwacht, um frühzeitig Beeinträchtigungen seines Wohlbefindens festzustellen. Insbesondere in der Austreibungsperiode, aber auch kurz nach dem Blasensprung und in der Eröffnungsphase können Gefährdungen auftreten.

Hinweise auf eine feta le Hypoxie Im

CTG: Bradykardie < 100 und anhalten de spät e oder variable Deze lerationen. Eine Fet alblutgasa nalysesollte durc hgeführt werden!

Kontraindiziert ist die FBA bei mütterlicher Hepatitis-C- oder HIV-Infektion.

Fruchtwasser I Abb. 1: Fruchtwasser: 1 =normal (mit Vernixflocken) , 2/3 = me koniumhaltig, 4 =frisch bluti g, 5 = älteres Blut. ]16]

Kardiotokographie (CTG) Als "Amnioskopie" wird die direkte Be-

trachtung des Fruchtwassers bei intakter Im Rahmen der Kardiotokographie (I Abb. 3) werden die Wehentätigkeit Fruchtblase durch den geöffneten Mut(Tokographie) und die fetale Herzfretermund bezeichnet. Der Aussagewert der Amnioskopie in Bezug auf die intra- quenz (Kardiographie) simultan durch uterine Gefährdung ist fraglich. Neuere Ableitung von der mütterlichen BauchMethoden (CTG, Doppler-Sonographie) decke erfasst. Das CTG ist die wichtigserlauben meist eine bessere Diagnostik. te Überwachungsmethode während der Die Amnioskopie ist jedoch billig, risiko- Geburt. Es wird bei einem Papiervorarm und leicht durchführbar, sodass sie schub von 1 cm/ min über mindestens 30 Min. abgeleitet. in Einzelfällen durchaus sinnvoll ist. Die prognostische Auswertung des CTG Mit dem Blasensprung tritt das Fruchtin der Praxis oft Schwierigkeibereitet wasser aus und kann Hinweise auf eine kindliche Gefährdung geben. Normaler- ten und bedarf großer Erfahrung. CTGVeränderungen müssen immer in weise ist das Fruchtwasser klar bis milchig, evtl. mit Vernixflocken (I Abb. 1). Zusammenhang mit der klinischen GeJede Verfärbung deutet auf pathologische samtsituation bewertet werden. AnteVeränderungen hin: partale CTG-Registrierungen erlauben ab der 28. SSW in Kombination mit t Grünverfärbung: Abgang von Mekonium (fetaler Darminhalt) kann ein Zeichen eines fetalen Sauerstoffmangels sein. Ca. 80% der Feten leiden nicht unter Hypoxie. t Gelbfärbung (in Amnioskopie): z. B. Amnioninfektionssyndrom, Rhesusinkompatibilität t Rötlich-bräunliche Färbung {fleischfarben): u. a. bei abgestorbenem Fetus Fetalblutanalyse (FBA)

Die Fetalblutanalyse wird oft auch als "Mikroblutanalyse" (MBA) bezeichnet. Eine fetale Blutprobe wird intrapartat aus der Kopfschwarte des Fetus enmommen und kann unmittelbar untersucht werden (BGA: Blutgasanalyse). Die Untersuchung ist nur nach dem Blasensprung möglich. Indikationen sind in erster Linie Hinweise auf fetalen Sauerstoffmangel im CTG.

Sonographie und Doppler-Sonographie Beur_teilung der fetalen Gefährdung bei chromscher Sauerstoffminderversorgung (Plazentainsuffizienz) . Es konnte nicht gezeigt werden, dass eine kontinuierliche CTG-Überwachung eine Verminderung der Rate deprimierter oder zerebralparetischer Kinder ermöglicht. Trotzdem sollte bei Risikogeburten eine kontinuierliche Ableitung erfolgen. ei ~e

Beurtei lu ng eines CTG (I Tab. 1)

t Wehentätigkeit: Frequenz und Regelmäßigkeit der Wehen; Dauer der Wehe und der Wehenpause t Basalfrequenz: Sie ist der Mittelwen der fetalen Herzfrequenz (FHF) im wehenfreien Intervall. Im Normalfall liegt die Frequenz zwischen II 0 und 150 Schlägen pro Minute (Spm). - > 150 Spm = Tachykardie > 170 Spm = schwere Tachykardie - < 110 Spm = Bradykardie < I 00 Spm = schwere Bradykardie

I Abb. 2: Technik der Mikroblutuntersuchung: Durch ein Amnioskop wird die Kopfhaut des Kindesangeritzt und durch eine Kapil lare wird das

Oszilla tionen Normalerweise schwankt die FHF um eine gedachte Mittellinie. Dies wird als

Blut aspiriert. [22]

I Tab. 1: CTG-Score nach Fischer: B - 10 Punkte= unbeeinträcht igter Fetus; 5-7 Punkte = suspekt, genau beobachten; ,;; 4 Punkte = unmittelbare Bedrohung des Fetus. Registrierung über mindestens 30 Min.

Kriterien

0 Pu nkte

1 Punkt

2 Pu nkte

Basalfrequenz (Spm)

< 100 oder > 180

100 - 120 oder

120- 150

160 - 180

Amplitude

30

10 - 30

Nul ldurchgänge I Min. (Oszillationsfrequenz)

6

Akzelerationen

Keine

Periodisch

Dezeierationen

Späte, variable mit Variable ungünstigen Zusatzkriteri en

·Sporadisch Keine, sporadische < 30 s ohne Bezug

zur Wehe (sog. Spike)

L Geburt und Wochenbett ~~--------------------------------------~~~~~~~~

.

132

I

133

I Abb . 4: Oszillationsam pliluden im CTG: a) Normalbefund , b) sa ltatorisch, c) eingeengt, d) silent.

·~

[16]

\S

'"

I Abb. 3: Kardiotokographie (CTG). [22]

"Oszillation" bezeichnet. Beurteilungskriterien sind die Oszillationsamplitude und die Oszillationsfrequenz. Die Oszillationsamplitude bezeichnet die Bandbreite der FHF-Schwankungen und wird in Spm angegeben. Beispiel: Eine Amplitude von 15 Spm entspricht FHF-Schwankungen z. B. zwischen 11 0 und 125 Spm. Es werden nach der Amplitude mehrere Oszillationstypen unterschieden (I Abb. 4): I Typ 0: Amplitude< 5 Spm, "silente" Kurve. Sie kann Ausd ruck einer Hypoxie oder einer medikamentösen Sedierung des Fetus sein. I Typ 1: Amplitude 5-10 Spm; eingeengt undulatorische Kurve. Der Fetus schläft. I Typ 2: Amplitude 10 -25 Spm; undulatorische Kurve. Der Fetus ist wach und bewegt sich. I Typ 3: Amplitude> 25 Spm, saltatorische Kurve. Dies kann Ausdruck einer partiellen Nabelschnurkompression oder eines anderen fetalen Stressors sein. Die Oszillationsfrequenz ist definiert als Anzahl der FHF-Schwankungen (Nulldurchgänge) pro Minute. Normalerweise liegt sie bei 4-6 pro Min. Zwei

oder weniger Schwankungen pro Minute ergeben einen sinusoidalen Kurvenverlauf, der bei kleiner Amplitude (Typ 0) Ausdruck einer hohen fetalen Gefährdung ist.

mehr als 40 Min. sind jedoch suspekt. Dezeierationen sind kurzfristige Herzfrequenzabfälle unter die Basalfrequenz. ln Abhängigkeit vom zeitlichen Bezug zur Wehe unterscheidet man frühe, späte und variable Dezelerationen.

Kurzfristige Frequenzänderungen

Standardisierte Auskultation

Akzelerationen sind kurze Frequenzanstiege. Sie werden in der Regel durch Bewegungen des Kindes ausgelöst, sind Ausdruck der fetalen Aktivität und signalisieren Wohlbefinden. Fehlen Akzelerationen, schläft der Fetus vermutlich - feh lende Akzelerationen über

Eine Alternative zum CTG ist die standardisierte Auskultation der fetalen Herztöne. In der Eröffnungsphase wird die HF alle 15 Min. jeweils nach einer Wehe und in der Eröffnungsphase alle 5 Min. registriert.

Zusammenfassung • Amnioskopien werden heutzutage nur noch selten eingesetzt. • Die Kardiotokographie (CTG) dient der Überwachung der fetalen Herzfrequenz bei gleichzeitiger Wehenregistrierung. • Das CTG ist eine sehr sensitive, risikoarme und einfach zu handhabende Methode zur Überwachung des fetalen Zustands. Sie ist j edoch auch oft falsch positiv und nicht selten schwer zu beurteilen. • Die fetale Blutgasanalyse gibt bei suspektem CTG schnell und zuverlässig Auskünfte.

••

Leitung und Uberwachung der Geburt Betreuung der Gebärenden

Die Geburt eines Kindes ist insbesodere für die Erstgebärende ein einschneidendes Erlebnis. Sie wechselt von der "Kindrolle" in die "Mutterrolle" und die Partnerschaft verändert sich tief greifend. Für ein positives Geburtserlebnis sind die psychologischen Aspekte dieser Ausnahmesituation zu berücksichtigen. Die Schwangere sollte ermutigt werden, frühzeitig Kontakt zu "ihrer Hebamme" aufzunehmen bzw. das Hebammenteam kennenzulernen. Besichtigungen des Kreißsaals helfen, Ängste abzubauen. Der betreuende Gynäkologe sollte der Schwangeren zusätzlich ein ausführliches Gespräch über den Geburtsablauf und mögliche Komplikationen, Analgesie etc. anbieten. Unter der Geburt sollte so viel wie möglich auf die Wünsche der Schwangeren eingegangen werden, alle Schritte müssen vorher angekündigt (z. B. "Ich untersuche Sie jetzt vaginal, ... ") und erklärt werden(" ... um zu sehen, wie weit Ihr Muttermund ist").

~Hebammen I :i~~

und Ärzte im Kreißsaal Geburten Alltag. Die Gebärende und ihre Begleitung empfinden jedoch diese Situation als etwas Einmaliges und Besonderes!

Hebammen und Ärzte

In Deutschland darf eine Hebamme selbstständig eine Geburt leiten, ein Arzt jedoch nur gemeinsam mit einer Hebamme. Bei uns ist es üblich, dass ein Arzt im Kreißsaal während der Eröffnungsphase zeitweise und bei der Austreibungsphase vollständig anwesend ist In anderen Ländern sind Hebammen selbstständiger und Ärzte werden nur bei Komplikationen hinzugerufen (z. B. Holland oder Neuseeland) oder die Geburt wird im Krankenhaus nur von Ärzten geleitet (z. B. Spanien). Zu alternati· ven Geburtsansätzen (s. a. S. 154). Ultraschalluntersuchungen und die meisten Formen der Geburtserleichte· rung (PDA, Medikamente) sind Domäne des Arztes. Außerdem muss er bei jeg· lieh er Art von Komplikationen hinzuge· zogen werden. Der Arzt trägt letztend·

lieh die Verantwortung, auch in der Zeit, in der er nicht anwesend ist! Überwachung der Geburtsphasen Eröffnungsphase

Die meisten Gebärenden stellen sich sehr früh nach Beginn der Wehentätig· keit im Kreißsaal vor. Bei der Aufnah· meuntersuchung wird in erster Linie festgestellt, ob eine komplikationslose Geburt zu erwarten ist: Der Mutterpass enthält Angaben über den Verlauf der Schwangerschaft und bereits festge· stellte Risikofaktoren. Wichtige Anga· bensollten im Gespräch mit der Gebärenden nochmals überprüft werden. t CTG-Kontrolle: Besteht regelmäßige Wehentätigkeit? Geht es dem Kind gut? t Untersuchung: Zervixreife (Bishop· Score, s. S. 130), Muttermundweite, Identifizierung des vorangehenden Kindsteils (VT) und der Kindslage (Leo· pold-Handgriffe), Höhenstand (VT fest im Becken oder abschieb bar?; I Abb. 1), Fruchtblase (gesprungen, intakt?), Blu· tungen? t Allgemeines Befinden der Gebären· den: Blutdruck, Temperatur, Puls t Ggf. Ultraschall: Lage, Größe, Nabelschnurumschlingungen, Plazentasitz t Ggf. Anlage eines venösen Zugangs, um später schnell Medikamente oder Volumenersatz geben zu können

Sind die Wehentätigkeit sehr unregel· mäßig, der Zervixscore sehr niedrig, der Muttermund geschlossen, die Frucht· blase intakt (bei im Becken verankertem VT) und geht es der Gebärenden gut, kann darüber nachgedacht werden, ob sie noch einmal nach Hause gehen kann. Handelt es sich um eine unkom· plizierte Geburt, sollte sich der Ablauf der Eröffnungsphase weitgehend nach den Wünschen der Gebärenden richten. Viele Kreißende möchten während der Eröffnungsphase spazieren gehen, ba· den oder duschen, da das warme Was· ser sie entspannt. Ein Einlauf kann wehenanregend wirken, außerdem finden es viele Frauen unangenehm, während der Austreibungsphase Stuhl abzuset·

zen. Bewegung bzw. eine aufrechte Position fördern das Tiefertreten des Kindes. Möchte die Patientirr liegen, wird die Seitenlage empfohlen (Venacava-Syndrom!, s. S. 114), und zwar auf der Seite der kleinen Fontanelle (sodass das Kind auf dem Rücken liegt). Ob eine kontinuierliche CTG·Überwachung oder Kontrollen mit dem Stethoskop vorgezogen werden, hängt von der Klinik und der Gebärenden selbst ab. Auf jeden Fall wird eine CTG·Kontrolle nach dem Blasensprung notwendig, um einen Nabelschnurvorfall auszuschließen. Die Kreißende wird alle zwei Stunden unter möglichst sterilen Bedingungen vaginal untersucht, um den Geburtsfortschritt festzustellen (Muttermundweite, Höhenstand, Einstellung des Köpfchens etc.), Blutdruck, Puls und Temperatur werden stündlich kontrolliert. In Absprache mit der Patientin wird ggf. eine geeignete Methode zur Geburtserleichterung (s. S. 152) eingesetzt. Austreibungsphase

Die Austreibungsphase sollte zwei Stunden nicht überschreiten. Eine kontinuierliche CTG-Überwachung ist obligat. Aktiv darf erst mitgepresst werden, wenn der Muttermund vollständig eröff. net ist und der VT auf dem Beckenboden steht (bei Mehrgebärenden darf er auch etwas höher sein), die Fruchtblase gesprungen und die Pfeilnaht ausrotiert ist. Zu frühes Mitpressen führt zu Verletzungen und protrahiertem Geburtsverlauf durch Behinderung der Kopfrotation im Becken. Die Frau verspürt

Höhenstand nach Dclee

I Abb. 1: Höhenstandsd iagnostik: Der Höhenstand des Kindes wird in Bezug zur Interspinalebene angegeben ( - 8 cm bis+ 4 cm). 121

Geburt und Wochenbett

Nachgeburtsphase

Geht es dem Kind gut, wird es in angewärmte Decken gehüllt und auf den Bauch der Mutter gelegt. Innerhalb von 30 Min. sollte nun die Plazenta geboren werden. Anschließend werden evtl. aufgetretene Geburtsverletzungen versorgt und die Mutter gesäubert. Die Gebärende bleibt die nächsten 2 h zur Beobachtung noch im Kreißsaal, da in diesem Zeitraum die meisten Komplikationen auftreten, siehe Seite 146.

Vaginale Geburt aus BEL

Die vaginale Geburt aus BEL erfolgt selten spontan. Die klassischen Handgriffe zur Geburtsbeendigung sind: I Abb. 2: Entwicklung der Schultern. [2 ]

evtl. schon früher einen Pressdrang, den sie unter Anleitung der Hebamme "wegatmet". Die Entwicklung der Schultern erfolgt nach der Geburt des Kopfes und der äußeren Drehung. Der Kopf wird sanft nach dorsal geführt, um die vordere (bzw. obere) Schulter zu entwickeln. Anschließend wird der Kopf in die Gegenrichtung geführt und die zweite Schulter wird geboren (I Abb. 2).

t Manualhilfe nach Bracht: Sie wird wie in l Abbildung 3 in der Austreibungsperiode angewendet, sobald der Nabel geboren ist. Parallel übt eine

134

I

135

zweite Person den Kristeller-Handgriff aus (s.o.). Die Manualhilfe wird ohne aktiven Zug angewendet; das Kind wird in einer kontinuierlichen Bewegung entwickelt. Lösen sich die Arme nicht von selbst, wird eine Armlösung notwendig (s. u.). t Armlösung: Es sind verschiedene Techniken bekannt, die Arme aus dem Geburtskanal zu lösen, falls dies nicht spontan geschieht: die klassische Armlösung, Armlösung nach Müller bzw. nach Bickenbach. Nachall diesen Methoden erfolgt die Kopflösung nach VeitSmellie. t Kopflösung nach Veit-Smellie: Nach ausbleibender Kopflösung, Armlösung oder nach protrahiertem Geburtsverlauf muss der Kopf aktiv gelöst werden. Um die Flexion des Kopfes zu erhalten, wird der Mittelfinger der bauchseitigen Hand in den Kindsmund gesteckt. Die andere Hand unterstützt die Geburt durch Zug nach gabelförmiger Umgreifung der Schultern (I Abb. 3).

Kristeller-Handgriff

Mit dem Unterarm wird der Fundus wehensynchron mit langsam ansteigendem Druck in Richtung Damm geschoben. Hauptrisiko ist die Uterusruptur. Der Kristeller-Handgriff ist bei Missverhältnissen, geburtsunmöglichen Lageanomalien oder bereits erhöhtem Uterusrupturrisiko kontraindiziert In erster Linie wird er eingesetzt, wenn der Gebärenden die nötige Kraft zum aktiven Mitpressen fehlt oder die Geburt (z. B. bei pathologischem CTG) beschleunigt werden muss und ein baldiges Ende der Geburt abzusehen ist.

a

I Abb. 3: Manualhilfe nach Bracht (a) und Kopflösung nach VeitSmellie (b). [2]

b

Zusammenfassung • Die Geburt ist für die Gebärende und ihre Begleitung etwas ganz Besonde-

Dammschutz und Episiotomie (s. a. S. 148)

Auch die Episiotomie wird eingesetzt, um die Geburt zu beschleunigen. Der Damm wird eingeschnitten, um den Geburtskanal zu erweitern.

res. Die Betreuer im Kreißsaal sollten dies immer bedenken. • Die Betreuung erfolgt bei der risikolosen Geburt hauptsächlich durch die Hebamme. • Spezielle Geburtsgriffe unterstützen die Geburt aus BEL.

Geburtseinleitung, Übertragung und Fruchttod gendurchgeführt werden, um das Infek- ernsthafte Komplikationen (D!C etc .) bei tionsrisiko so gering wie möglich zu hal- der Mutter hervorrufen. Ist jedoch daten . von auszugehen, dass der Fetus erst kürzlich verstorben ist, sollte den Eltern die Möglichkeit offengelassen werden Intrauteriner Fruchttod (lUD) noch einmal nach Hause zu gehen, u~ Ursachen eines intrauterinen Absterben in Ruhe zu trauern. Indikationen der des Fetus nach der 24. SSW können Etwa 90 %der Feten werden spontan Geburtsein le itu ng Hypoxie (durch vorzeitige Plazentaetwa drei Wochen nach ihrem Tod auslösung, Plazentainsuffizienz, Nabelt Fetale Gefährdung bei extrauteriner gestoßen. Um die psychischen Belastunschnurkomplikationen), intrauterine Lebensfähigkeit, z. B. bei Präeklampsie gen für das Paar gering zu halten, sollte Infektionen oder Fehlbildungen sein. der Mutter, Plazentalösung, Placentaeine vorzeitige Geburtseinleitung angepraevia-Blutungen, mütterlichem Diabe- In den meisten Fällen sucht die Schwan- boten werden. Die Geburt findet im gere den Arzt wegen fehlender Kindstes, fetofetalem Transfusionssyndrom Kreißsaal unter Betreuung durch eine CTG-Messung der In auf. bewegungen t Pathologisches CTG Hebamme statt. Die Gebärende sollte t Infektionsgefahr nach vorzeitigem Bla· sind keine kindlichen Herztöne nachvon anderen Schwangeren und Gebäweisbar, in der Sonographie (beweisend) renden in dieser Phase ferngehalten Sensprung fe hlen Kindsbewegungen, Herzaktion t Übertragung werden. Es ist sinnvoll, eine Checkliste und Atembewegungen. t Intrauteriner Fruchttod für Hebammen und ärztliches Personal Wie beim Abort (s. S. 126) kann ein zu t Präeklampsie oder HELLP-Syndrom bereitzuha lten, damit keine wichtigen Schritte vergessen werden! t Allgemeine Erkra nkungen der Mutter, lange im Uterus weilender toter Fetus die durch die Schwangerschaftsfortführung bedrohlich werden können: Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, Terminüberschreitung - - -- - -- -- - - - -- - ----, Gefäßatherose starker SLE, maligne Erkrankungen u. a. Über· Die vorzeitige Einleitung der Geburt ist dann indiziert, wenn die Verlängerung der Schwangerschaft mehr Nachteile als Vorteile birgt. Die Entscheidung ist meist sehr schwierig.

t

tragung

Übertragung (I Abb. 1)

Infarkte

t

Durchblutung.

Termin-

überschreitung

Eine Übertragung tritt in etwa 10% aller Schwangerschaften auf und führt zu einem leichten Anstieg der perinatalen Mortalität und Morbidität im Vergleich zu normal langen Schwangerschaften. Die rein rechnerische Übertragung hat kaum klinische Bedeutung. Ab dem errechneten Geburtstermin wird jeden 2. Tag eine CTG-Kontrolle durchgeführt, um eine evtl. Gefährdung des Fetus durch Plazen tainsuffizienz rechtzeitig zu erkennen. Diese CTG- und SonoKontrollen haben in Studien keine Vorteile erbracht, sind aber weit verbreitet Es ist zu bedenken, dass die Schwangere sich Sorgen macht, die evtl. durch eine gute Überwachung zerstreut werden können. Spätestens nach der 42. SSW wird die Geburt eingeleitet (s.o.). "Sweeping the membranes"

Fruchtwasser

- Makrosomie - Nährstoffversorgungt

1

J8 . SSW

- Grünfärbung durch Mekonium

'

- Mekonium-

aspiration - .. Überreife-

Syndrom·

t

t

36.SSW

IGeburtsrisiken t I

I Gefährdung t I

A. Definition und Risiken

j Terminüberschreitung

o. B.

auffällig

I

I Fruchtwasser I

I Fruchtwassennenge I

grün

OK

o.B.

Studien haben gezeigt, dass diese Prozedur, einmal nach der 40. SSW durchgeführt, die Rate an Spontangeburten versus medikamentös eingeleiteter Geburt verdoppelt. Das Verfahren ist für die Schwangere sehr unangenehm und sollte unter möglichst sterilen Bedingun-

40.SSW

auffällig

evtl.

Sectio

klar

o.B.

überwachen, entbinden

abwarten

Amniotomie

I Abb. 1: Vorgehen bei und Geburtseinleitung B. Überwachung _::__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ L___

_ _-..J

rsch reitu ng . Terminübe [12 ]

...

~~~----------------------------------------------~G~e~b~u~r~t~u~n~d~W~o~c~h~e~n~b~e~ tt

~piel

• ==~urt bzw. intrauterinem Fruchttod: für eine Checkliste bei Tot-

• Den Eitern nach der Geburt anbieten, das Kind zu sehen und zu halten (nicht sinnvoll, wenn das Kind länger als zwei Wochen tot ist, da die Verwesung bereits sichtbar ist) • Gibt es andere Verwandte oder Freunde, die mit dem Einverständnis der Eitern das Kind sehen möchten (gleiche Einschränkung wie oben)? t Verständigung eines Pfarrers oder anderen religiösen Führers, wenn Eitern dies wünschen . Evtl. Klinikpsychologen informieren • Der Vater sollte die Möglichkeit haben, mit in der Klinik zu übernachten . Die Eitern sollten die Klinik aber so bald wie möglich verlassen t Ab einem Geburtsgewicht von 500 g muss das Standesamt informiert werden. Sind alle Dokumente korrekt ausgefüllt? • Die Organisation der Beerdigung einleiten, Eitern über Hilfemöglichkeiten informieren t Hausarzt und betreuenden Gynäkologen informieren t Informationsmaterial über Selbsthilfegruppen und psychologische Beratungsstellen organisieren und für die Eitern bereitlegen t Schwangerschaftsvorsorgetermine absagen, Geburtsvorbereitungskurse absagen t Ist eine Unterdrückung der Laktation gewünscht (Bromocriptin)? t Termin für Nachuntersuchung vereinbaren • Zusätzliche Beratung bzw. Gespräche zu späterem Zeitpunkt anbieten, Telefonnummer mitgeben!

Vorgehen bei Geburtseinleitung (I Abb. 1)

Wurde der Entschluss zur Geburtseinleitung gefasst, müssen evtl. Geburtshindernisse (z. B. Placenta praevia, Lageanomalien) ausgeschlossen werden. Das Hauptrisiko der Geburtseinleitung ist die uterine Überstimulation mit der Gefahr der Uterusruptur. Besonders vorsichtig ist bei vorangegangenen Uterusoperationen vorzugehen.

Prostaglandine Ab einem Zervixscore > 7 Punkte (s. S. 130) ist von einer Geburtsbereitschaft auszugehen. Ist die Zervix noch nicht so weit gereift (< 5) und liegen keine regelmäßigen Wehen vor, werden

intravaginal Prostaglandine (als Gel oder Zäpfchen) appliziert. Alle sechs Stunden wird der Zervixscore erhoben und, solange der Wert < 7 bleibt, die Prostaglandinapplikation wiederholt. Der Fetus wird jeweils bis zu einer Stunde nach Applikation mittels CTG überwacht.

136

I

137

mehr als 6 - 7 Wehen pro I / 4 h auftreten. Bei Vielgebärenden wird die Dosis wegen erhöhter Uterusrupturgefahr reduziert.

Andere Methoden zur Geburtseinleitung

Andere Methoden zur Geburtseinleitung werden erprobt. Vielversprechend ist die extraamniotische Infusion (extraEine Amniotomie (I Abb. I ) kann bei amniotic saline), bei der physiologische suffizientem Zervixscore durchgeführt Salzlösung in den Raum außerhalb der werden, um die Geburt einzuleiten. Der Eihäute eingebracht wird. Der Erfolg fetale Kopf bzw. VT sollte fest im Becken dieser Methode liegt nach bisherigen liegen, um das Risiko eines Nabelschnur- Studien ähnlich dem von Prostaglandivorfalls zu verringern. Zusätzlich wird nen (PGE 2), sie ist aber billiger. der Fetus mittels CTG überwacht. Wird Vor allem für Dritte-Welt-Länder scheint eine Amniotomie durchgeführt, obwohl diese Methode geeignet (Prostaglandine der VT noch nicht fest im Becken vermüssen eingefroren werden). Noch fehankert ist, lässt der Geburtshelfer seine len weitere Studien, die Vergleiche zu Hand so lange in der Scheide, bis der anderen Prostaglandinpräparaten anVT so tief getreten ist, dass keine Gefahr stellen. eines Nabelschnurvorfalls mehr besteht. Normalerweise treten etwa 1 - 2 StunErfolglose Geburtseinleitung den nach einer Amniotomie kräftige Wehen ein. Das Infektionsrisiko ist Manchmal gelingt es nicht, mit oben erhöht, deshalb sollte die Geburt bald genannten Methoden die Geburt einzubeendet werden! leiten. Ist die fetale oder mütterliche Indikation dringend, wird eine Sectio durchgeführt. Besteht jedoch keine Oxytocin ernsthafte Gefahr für Mutter und Kind, Oxytocin wird bei ausreichendem kann konservativer vorgegangen werZervixscore zur Wehenanregung verden. Die Entscheidung über das weitere wendet. Um eine Überstimulation zu Vorgehen kann in diesem Fall auch der vermeiden, wird die Dosis gegen die Patientirr und ihrem Partner überlassen Wehenhäufigkeit titriert: Es sollten nicht werden.

Eröffnung der Fruchtblase (Amniotomie)

Zusammenfassung )C Die Geburt wird immer dann eingeleitet, wenn eine Fortführung der Schwangerschaft keine Vorteile mehr bringt oder sogar Nachteile (für Mut)C

)C

)C

ter und/oder Kind) verursacht. Mögliche Indikationen sind fetefetales Transfusionssyndrom, mütterliche Präeklampsie oder Diabetes, Amnioninfektionssyndrom, Übertragung oder intrauteriner Fruchttod. Eine Übertragung beginnt am errechneten Termin, wird klinisch aber erst ab zwei Wochen danach relevant. Der intrauterine Fruchttod nach dem 6. SSM ist eine sehr belastende Situation für alle Beteiligten. Die Eltern sollten in ihrem Trauerprozess unterstützt werden.

Die regelwidrige Geburt Fetale Ursachen

Mütterl iche Ursachen

Lageanomalien, Schulterdystokie, Mehrlinge, Fehlbildungen,

Pathologische Beckenform, verzögerte oder unzure ichende Zervixdilatation (z. B. Z. n. Konisation). Wehenanomal ien, andere Anoma lien (z. B. Tumoren etc .), Z. n. Uterusoperationen, voll e Blase, straffer

Vo rfa ll "kleiner Teile", Nabelschnurkomp likationen, CTG-Anomalien, Haltungsanomalien und Einstell ungsanomalien

Überstürzte Geburt/ St urzge bu rt

Aus forensischen Gründen muss man zwischen Sturzgeburt und überstürzter Geburt unterscheiden:

Beckenboden

I

Pathologische Geburtsdauer Die eigentliche Geburt beginnt mit dem Auftreten muttermundwirksamer Wehen . Diesen kön nen schon längere Zeit schmerzhafte Vorwehen vorausgegangen sein, sodass ohne vaginale Untersuchung der Gebärenden die genaue Feststellung des Geburtsbeginns nicht möglich ist. Ein kontinuierlicher Geburtsfortschritt ist wichtiger als die exakte Geburtsdauer. Der Fortschritt kann in einem sog. Partagramm (I Abb. 1) dokumentiert werden. Muttermundweite, Höhenstand des vorangehenden Kindsteils und Einstellung der Pfeilnaht werden gegen die Zeit aufgetragen. Protrahierter Geburtsverlauf

Die durchschnittliche Geburt dauert etwa 12 h bei Erstgebärenden und 8 h bei Mehrgebärenden. Wird dieser Zeitrahmen überschritten, spricht man von einem "protrahierten Geburtsverlauf". Die Ursachen sind sehr vielfältig, unter anderem Lageanomalien des Kindes,

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~o::bu 4-5 cm) innerhalb von 2 h bei guter Wehentätigkeit Die Geburt wird durch die abdominelle Schnittentbindung (Sectio caesarea, s. S. 143) beendet (I Abb. 2) . Ein Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode, bei vollständig eröffnetem Muttermund und guter Wehentätigkeit, kann etwa eine Stunde toleriert werden . In Einzelfällen kann auch ein längeres Abwarten gerechtfertigt sein. Ist der kindliche Kopf min· destens in der Beckenmitte (VT + 2), wird eine vaginal operative Geburt durchgeführt (s. S. 142), in anderen Fällen eine abdominale.

Nabelschnurumschl ingung

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I Abb. 1: Normales Partogramm . [2]

Sturzgeburt: Unabhängig von der bisherigen Geburtsdauer "stürzt" das Kind aus dem Geburtskanal (Verletzungsgefahr! ). I) Überstürzte Geburt: Die Geburt dauert < 3 h, mit "wenigen Wehen" . I)

Tab. 1: Mögliche Ursachen einer regelwidrigen Geburt.

Ein protrahierter Geburtsverlauf oder ein Geburtsstillstand ist ein klinisches Zeichen einer pathologischen Geburt!

Nabelschnurkomplikation en Nabelsch nurvorfal l

Etwa 20 % aller Kinder zeigen bei der Geburt eine einfache oder mehrfache Umschlingung des Halses durch die Nabelschnur. in den allermeisten Fällen führt dies nicht zu Problemen. Nabelschn urumschlingungen en twi. ekeln sich bei langer Nabelschnur bzw · erhöhter Beweglichkeit des Kindes (z. B. bei kleinen Kindern, Polyhydramnion etc.). Pränatallassen sich Nabelschnurumschlingungen im Ultraschall (Farb-Doppler) feststellen. Wehensynchrone DezeJerationen bei verzögertem Tiefertreten des Kindes weisen unter der Geburt auf eine Umschlingung hin. Meistens ist die Geburt kaum beeinträchtigt; ein Eingreifen wird nur bei Zeichen der feta len Gefährdung (CTG, s. S. 134) notwendig.

Geburt und Wochenbett

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Ho:o':olo~j 4500 g wird oft prophylaktisch primär sektioniert, um Komplikationen wie Schulterdystokien (s. S. !50) zu vermeiden.

Zusammenfassung Missverhältnis

Von einem "geburtshilflichen Missverhältnis" spricht man, wenn der kindliche VT und das mütterliche Becken in Größe und/oder Form nicht zusammenpassen. Steht bei Geburtsbeginn der Kindskopf (VT) noch hoch und beweglich über dem Beckeneingang, ist dies ein Hinweis auf ein Missverhältnis. Nach dem Blasensprung kann der 5. LeopoldHandgriff angewendet werden (Zangemeister-Handgriff): Eine Hand liegt mit

*' Am häufigsten äußerst sich eine regelwidrige Geburt durch protrahierten Geburtsverlauf oder Geburtsstillstand.

• Man unterscheidet fetale Ursachen wie Lageanomalien, Fehlbildungen etc. und mütterliche Ursachen wie SlH, Z. n. Uterusoperationen etc.

*' Nabelschnurumschlingungen und Nabelschnurknoten führen nur in seltenen Fällen tatsächlich zu Problemen. Ist dies aber der Fall, muss die Geburt zur Rettung des Kindes schnell beendet werden, notfalls per Sectio. • Missverhältnisse zwischen dem Kind und dem Geburtskanal führen zur Geburtsunmöglichkeit Dies kann bei den Vorsorgeuntersuchungen festgestellt werden, ansonsten entwickelt sich ein Geburtsstillstand.

Lageanomalien Grundlagen

Neben der Beschaffenheit des Geburtskanals und des Kindes ist für die Geburtsmechanik die Position des Kindes zu Uterus und Geburtskanal wichtig. Die Feststellung der Kindslage erfolgt durch Ultraschall, manuelle abdominale Untersuchung (Leopold-Handgriffe) und die vaginale Untersuchung (Höhenstandsbeurteilung des VT). Man unterscheidet folgende Begriffe: "Lage" (längs, quer oder schräg), "Stellung" (des kindlichen Rückens I= links, I! =rechts), "Haltung" (Flexion oder Deflexion des Kopfes) und "Einstellung" (zum Geburtskanal).

~normale

I

Ursac he

Mechanismus

und häufigste Geburtslage

~~edie vordere Hinterhauptslage (I Abb. 1).

Drehung noch nicht erfolgt

Frühgeburt, fetale Retardierung

Behinderung der Drehung

Tumoren (z. B. Myome). zu straffe Uterusmu skulatur bei Ers tgravid ae, Becken- oder Uterusanomalien, Makro-

somie, fetale Fehlbildungen, Oligohydramnion, Placenta praevia Polyhydramn ion, sc hlaffe Uterusmuskulatur bei Vielge-

Erhöhte Beweglichkeit

bärenden

I Die Lösung der Arme ist schwierig

Die äußere Wen dun g

und birgt die Gefahr der Plexuslähmung. I Da der Kopf nach dem Nabel geboren wird, klemmt sich die Nabelschnur bei der Geburt des Kopfes zwischen Kopf und Beckenwand ein. Dies führt zu Sauerstoffmange L Wird das Kind nicht innerhalb der nächsten 3-5 Minuten geboren, erstickt es!

Die äußere Wendung kann ab der ~7. SSW unter i. v. To kolyse und CTGUberwachung durchgeführt werden. Eine gefährliche Komplikation ist die vorzeitige Plazentalösung oder die fetale Destabilisierung durch SauerstoffmangeL Daher wird die Wendung immer in Sectio-Bereitschaft durchgeführt! Kontraindikati?nen sind Blasensprung, Placenta praev1a, pathologisches CTG mütterliche Risiken, Missverhältnis ' und Wehen.

Die perinatale Mortalität liegt etwa 4% höher als bei Schädellage, was Beckenendlage aber in erster Linie auf den großen Anteil an Frühgeburten zurückzufüh5% der Geburten erfolgen aus Beckenren ist. endlage (BEL, I Abb. 2), Frühgeburten Aufgrund der Risiken wird entweder häufiger (10- 15 %), da der Fetus wäheine äußere Wendung oder eine prirend der Schwangerschaft physiologischerweise in BEL liegt. In der 32. SSW märe Sectio empfohlen. Die vaginale befinden sich etwa 20 %der Feten noch Geburt kann auf Wunsch der Schwangeren durchgeführt werden, wenn in BEL, bis zur 36. SSW wenden sich ein Missverhältnis, fetale Fehlbildungen die meisten. Die Ursache einer Geburt und mütterliche Risiken (auch keine aus BEL kann multifaktoriell sein, ist aber oft ungeklärt. Drei Hauptmechanis- Erstgravida!) ausgesch lossen sind. Das Kind sollte ein Gewicht < 3500 g, men werden unterschieden (I Tab. I). Folgende Probleme können bei der BEL- ein Schwangerschaftsalter > 34. SSW, keine Hyperextension des Kopfes und Geburt auftreten: keine reine Fußlage aufweisen. Die Durchführung in einem Zentrum mit I Der Steiß dehnt den Weichteilkanal neonatologischer Versorgesicherter Kopfes nur ungenügend, die Geburt des Geburtshelfern, erfahrenen und gung ist erschwert. ng CTG-Überwachu kontinuierliche I Nabelschnurvorfälle ereignen sich unbedingt sind Analgesie adäquate und leicht, da der Steiß den Geburtskanal notwendig. nicht so gut abdichtet. Steil·Fußl.lge IS%

P.eine Steißlage 60%

' t i. "J !

100 Geburten I

I Tab. 1: Mögliche Ursa chen der Geburt aus Bec kenendlage .

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Querlage und Schräglage

ln etwa I% der Geburten liegt der Fetus nicht in einer Längslage. Ursachen sind erhöhte Beweglichkeit und Einschränkungen der Beweglichkeit ähnlich der BEL (s.o.) . Die quere Uterusdehnung kann zu verminderter Plazentadurchblutung und damit zu fetaler Mangelversorgung führen . Sobald die Fruchtblase geplatzt ist, fäll t die Schulter oder ein Arm vor ("Armvorfall"). Nabelschnurvorfälle sind häufig. Bei Zunahme der Wehentätigkeit kann der Uterus rupturieren und die Mutter verblutet. Bestehen keine Kontraindikationen (s. BEL), kann eine äußere Wendung versucht werden. In allen anderen Fällen wird die Sectio durchgeführt.

vollkommen(' unvollkommene Fußlt~ge Ful\'age ~

25%

' •.·' . ...

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5 Beckenendlagen

94 Schädellagen I

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2 reg elwidrige Schädellagen

I Abb. 1: Häufigkeit der verschiedenen Lagetypen.

[2]

I Abb . 2: Formen der Beckenendlage und ihre Häufigkeit: Knielagen (ein oder beide Kni e führen) sind sehr selten ( 1%). [2]

Geburt und Wochenbett

a Regelrechte HHL

b Vorderhauptslage

Durchtrittsplanum in cm: 32

34

Die Quer- und Schräglagen sind prinzipiell gebärunfähig!

Ha Itu ngsanoma Iien

Die Vorderhauptslage ist wie die normale Hinterhauptslage geburtsfähig, Stirn- und Gesichtslagen jedoch nicht. Bei den sog. Deflexionslagen ist der Geburtsablauf wegen der großen Durchtrittsebene stark verzögert (I Abb. 3). Einstellungsanomalien

Die Einstellung bezeichnet die Beziehung zwischen dem VT und dem Geburtskanal. Man unterscheidet: t Hoher Gradstand: Der Kindskopf sitzt gerade auf dem querovalen Beckeneingang ~ Geburtsstillstand t Tiefer Querstand: Die innere Drehung des Kopfes unterbleibt, der Kindskopf steht quer auf dem längsovalen Beckenausgang ~ Geburtsstillstand t Hinterhauptslagen (I Abb. 4): die regelhafte vordere Hinterhauptslage (kleine Fontanelle vorn an der Symphyse, Gesicht zum mütterlichen Rücken) und die anomale hintere Hinterhauptslage (kleine Fontanelle dorsal, Gesicht zur mütterlichen Symphyse = "Sternengucker") t Scheitelbeineinsteilungen (I Abb. 4 ): Ein Scheitelbein geht voraus, nicht die Pfeilnaht. Diese ist nach vorn oder nach hinten verschoben. Physiologischerweise tritt die hintere Scheitelbeineinstellung (Pfeilnaht nach vorn) vor Wehenbeginn und die vordere

c Stirnlage

d Gesichtslage

35-36

34

140

I

141

I Abb. 3: Regelha fte Flexionslage (a) und Deflexionslagen (~ Haltungsanomalien, b- d). [2 ]

(Pfeilnaht nach hinten) bei Wehenbeginn auf, wenn der Kopf in die Kreuzbeinhöhle eintaucht. Durch wechselseitige Lagerungen gelingt es evtl., die Einstellung zu korrigieren. Gelingt dies nicht, wird bei hohem Gradstand eine Sectio caesarea und bei tiefem Querstand eine vaginal-operative Entbindung durchgeführt. Die persistierende hintere Scheitelbeineinstellung ist ebenfalls geburtsunmöglich, da der Kopf an der Symphyse hängen bleibt. Bei vorderer Scheitelbeineinstellung und beim "Sternengucker" wird bei Geburtsstillstand Oxytocin verabreicht und auf ausreichende Analgesie geachtet. Der Damm ist vermehrt gefährdet.

I Abb. 4: Vordere Scheitelbeineinstellung (a) und hintere Hinterhauptslage (b). [21

a

b

Zusammenfassung • Die regelhafte und häufigste Geburtslage ist die vordere Hinterhauptslage: Der Fetus wird mit dem Hinterhaupt zuerst und mit Blick nach dorsal geboren. • Anomalien der Lage sind Quer-, Schräg- und Steißlagen. • Der Kopf des Kindes befindet sich normalerweise in Flexion, Deflexionslagen sind Haltungsanomalien. • Die vaginale Geburt aus der Steißlage ist prinzipiell möglich.

Die vaginal-operative Entbindung Vaginal-operative Entbindung (VGE)

Indikationen für die vaginal-operative Entbindung sind:

Als "vaginal-operative Entbindung" bezeichnet man die Vakuumextraktion (VE = Saugglocke) und die Zangenentbindung (Forzeps). Der große Vorteil der vaginal-operativen Entbindung gegenüber der abdominalen Schnittentbindung (Sectio caesarea) ist die rasche Durchführbarkeit bei geringeren Risiken. Voraussetzung ist allerdings, dass sie durch einen erfahrenen Geburtshelfer durchgeführt wird. Welche Methode angewendet wird, hängt von der persönlichen Erfahrung des Geburtshelfers ab. Die Gebärende wird in Steinschnittlage gelagert.

• Geburtsstillstand in der Beckenmitte (eher VE) oder auf dem Beckenboden t Fetale Azidose oder Hypoxie in der Austreibungsphase (zur schnellen Geburtsbeendigung) t Mütterliche Erkrankungen, die das Mitpressen verbieten (z. B. Herzerkrankungen) • Die Forzeps-Entbindung wird auch bei Frühgeburten eingesetzt.

Voraussetzungen für die vaginaloperative Entbindung sind:

• Vollständig eröffneter Muttermund • Eröffnete Fruchtblase t Schädellage • Leitstelle unterhalb der Interspinalebene t Adäquate Analgesie t Leere Harnblase • Mediolaterale Episiotomie, um Platz zu gewinnen

I Abb. 1: Vakuumextraktion Ph ase I. [311

Vakuumextra ktion (VE, I Abb. 1- 3)

herausgezogen. Wurde die Episiotomie nicht schon vorher angelegt, sollte dies spätestens jetzt erfolgen. Nach der Kopfentwicklung wird die Saugglocke vorsichtig gelöst, die weitere Entwicklung erfolgt wie bei der Spontangeburt. Kontraindi katione n und Komplikationen Kontraindikationen sind nicht erfüllte Voraussetzungen (s.o.), Frühgeburtlichkeit vor der 32. SSW und Gesichtslagen. Auf mütterlicher Seite gibt es außer zusätzlichen Rissverletzungen (häufig) keine Komplikationen, das Kind kann ein Kephalhämatom, intrakranielle Blutungen, Retinablutungen oder sogar eine Schädelfraktur davontragen (s. S. 163). Insbesondere dann, wenn zu kräftig gezogen wird und die Glocke abreißt, sind Verletzungen häufig.

Du rchführung Es wird die größtmögliche Saugglocke (Durchmesser 5-6 cm) verwendet (I Abb. 5). Sie wird auf die Kopfschwarte des Fetus aufgesetzt, wobei sichergestellt werden muss, dass kein mütterliches Gewebe mit eingeklemmt wird. Der korrekte Ansatzpunkt ist der sog. Flexing median zwischen den beiden Fontanellen. Innerhalb von 1-2 Min. wird ein Unterdruck von max. 0,80,9 kg/cm2 aufgebaut. Durch leichten Probezug wird festgestellt, ob der Kopf folgt. Wenn nicht, wird ein Kaiserschnitt durchgeführt. Folgt der Kopf, wird er wehensynchron in der Führungslinie

Es gibt verschiedene Zangenarten, die durch ihre unterschiedliche Form entweder besser für Geburten mit höher stehendem Kopf (Kielland-Zange) oder für Geburten mit tief stehendem Kopf (Naegele-Zange) geeignet sind. In der Regel wird bei höher stehendem Kopf die VE-Entbindung vorgezogen. Vorteil der Zangenentbindung gegenüber der

I Abb. 2: Vakuumextraktion Phase II. [3 1]

I Abb. 3: Vakuumextraktion Pha se 111. ]31]

Za nge nentbindung

Geburt und Wochenbett

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I

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VE ist, dass sie noch schneller anwendbar ist (da kein Vakuumaufbau und kein Strom notwendig ist)! Durchführung

Das Einsetzen der Zangenteile und das Erfassen des Kindskopfs erfordern viel Übung (I Abb. 4). Falsch angesetzte Löffel führen zu ernsthaften Verletzungen, eine richtig angesetzte Zange kann jedoch das Kind nicht verletzen. Das Schloss muss sich ohne Druck schließen lassen. Besonders leicht werden hier mütterliche Gewebeteile eingeklemmt, durch Nachtastung ist dies auszuschließen! Folgt der kindliche Kopf dem Probezug, wird das Kind wehensynchron entwickelt. Bei der Zangenentbindung darf weder gedreht noch gehoben werden. Der Zug erfolgt in der Führungslinie, bis der Hinterkopf geboren ist, dann wird die Zange angehoben und entfernt. I Abb. 4: Zangenentbindung (Forzeps) . [2]

Kontraindikationen und Komplikationen

Kontraindikationen sind ein totes Kind, ein nicht "zangengerechter" Kopf (zu groß/zu klein) oder Nichterfüllung der Voraussetzungen (s. r.) _ Die möglichen Komplikationen aufseiten des Kindes sind ähnlich der VE, zusätzlich können mütterliche Weichteilverletzungen auftreten.

I Abb. 5: Verschi edene Saugglocken und Forzeps: a) für elektrisch betriebene Sa ugvorricht ung, b) "Soft cap", besonders schonend fü r den fetalen Kopf, c) ein "Kiwi " kann manuell bedient werden, d) Naegele-Forzeps. [ 16]

Zusammenfassung .X Man unterscheidet die vaginal-operativen Entbindungsmethoden (Zangen-

entbindung und Vakuumextraktion) und die abdominelle Schnittentbindung, den Kaiserschnitt.

X Ist die Bedrohung nicht akut, wird die vaginal-operative Entbindung bei vollständig eröffnetem Muttermund und VT in Beckenmitte vorgezogen.

Der Kaiserschnitt Als "Kaiserschnitt" wird die Sectio caesarea, die abdominelle Schnittentbindung, bezeichnet. Die Schwangerschaft wird durch die Eröffnung der Bauchdecke und des Uterus sowie die Herausnahme des Kindes beendet. Man unterscheidet die primäre Sectio caesarea, vor Beginn muttermundwirksamer Wehen, und die sekundäre Sectio caesarea, nach Beginn muHermundwirksamer Wehen.

~ I ~~~~scheidung

Notsectio sollte in maximal 20 Min. bis zur Entbindung = E-E-Zeit) durchgeführt werden!

Indikationen

Primäre Sectio caesarea (elektiv)

Sekundäre Sectio caesarea (dringlich, Kindsentwicklung < 30 Min.) t NabeJschn urvorfalJ t Vorzeitige starke Plazentalösung t Kindliche Azidose vor kompletter Muttermundöffnung t Placenta-praevia-Blutungen, Insertiovelamentosa-Blutung bei geschlossenem Muttermund t Nicht kontrollierbarer Wehensturm t Einstellungsanomalien, nicht lösbarer oberer Schultergradstand t Eklampsie/HELLP-Syndrom

Die Schwangere wird zur Vermeidung des Verra-cava-Syndroms (s. S. 114) in 15° Linksseitenlage gelagert. Die Bauchdecke wird durch einen tiefen Unter· bauchquerschnitt (Pfannenstiel-Ouerschnitt) eröffnet (I Abb. 2). Das Peritoneum wird stumpf eröffnet und die Harnblase zur Seite geschoben. Der

Uterus wird am unteren Uterinsegment durch einen Querschnitt eröffnet und das Amnion gespalten (I Abb. 2, 3). Das Kind wird entwickelt und abge· nabelt (I Abb. I, 4). Die Gebärende erhält nun intraoperativ Oxytocin, um die Plazentalösung zu erleichtern. Nach Entfernung der Pla· zenta sollte diese auf Vollständigkeit überprüft werden. Zusätzlich wird das Uteruskavum auf Plazentareste oder zusätzliche Plazentas abgetastet. Uterus und Bauchdeckenschichten werden wieder verschlossen. Eine sorgfältige Naht ist erforderlich, um Komplikationen bei weiteren Geburten vorzubeugen (I Abb. 5). Das Kind wird gleich nach der Entwicklung von einem neo-

b)

c)

Notsectio {akute Gefahrdung von Mutter oder Kind, Kindsentwicklung < 10 Min.) t Drohende Uterusruptur t Ausgeprägte fetale Hypoxie

t Mütterliche Erkrankungen: schwere

Herzerkrankungen, Präeklampsie, Rhesusinkompatibilität u. a. t Missverhältnis t Lageanomalien des Kindes t Mehrlingsgraviditäten: Mehrlinge > 2 immer, Zwillinge evtl. t Placenta praevia totalis t Fetale Fehlbildungen: wenn Fetus lebensfähig

a)

I Abb_ 1: Entwicklung des Kindes: der Operateur oder ein Assistent drücken auf die Bauchdecke der Kopf des Kindes wird mit der linken Hand g~­ führt, es darf niemals am Kopf ruckartig gezogen werden! [ 121

Durchführung

I Abb_ 2: a) Pfannenstiel-Querschnitt zur Eröffnung der Bauchdecke, b) die Faszie wird durch einen kleinen Schnitt eröffnet und stumpf aufgedehnt, c) ebenso wird das parietale Peritoneum eröffnet. [ 16]

1 Abb. 3: Mit Frisch-Haken wird die Bauchdecke gedehnt (links), zur Uterotomie werden nur die oberen Muskelschichten inzisiert (mitte) und dann die vordere Uteruswand stumpf perforiert (rechts). [16]

I

l

Geburt und Wochenbett

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I

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I Abb . 4: Kaiserschnitt: Entwicklung des Kindes und der Plazenta- der Assistent drückt dabe i auf die Bauchdecke. [ 16]

I Abb. 5: Kasie rsc hn itt: Versch luss der Uterotomie durch fortlaufende Naht (links), die fortlaufen de Naht der Fa szie ist besonders sorgfällti g durchzuführen (Mitte), die Intrak utan naht der Hau t liefert die besten kos metisc hen Ergebnisse (rechts). [ 16]

natologischen Team in Empfang genommen und versorgt. Na rkose

Meistens wird eine Periduralanästhesie (PDA) als Narkose gewählt. Die Frau bleibt bei vollem Bewusstsein, sofern sie keine zusätzliche Medikation (Schlafmittel) erhalten hat. Diese Form der Narkose ist risikoärmer für Mutter und Kind als die Vollnarkose und erlaubt der Mutter ein "Erleben" der Geburt. Der Vater kann bei der komplikationslosen primären Sectio in vielen Kliniken mit in den Operationssaal, um das Kind in Empfang zu nehmen. Eine Vollnarkose ist notwendig, wenn eine PDA kontraindiziert oder unmöglich ist (z. B. anatomisch) oder wenn es sehr schnell gehen muss. Die Medikamente wirken deprimierend auf das Kind; daher wird die Narkose erst zum letztmöglichen Zeitpunkt eingeleitet: Abdeckung, Waschen etc. erfolgen vor der Einleitung! Kompli kationen Die mütterliche Mortalität liegt bei ungeplantem Kaiserschnitt bei ca. 1 : 26 .000. In weniger als 0,6 %der Kaiserschnitte treten Komplikationen wie Verletzun-

gen anderer Organe, Thrombose, DIC, Fruchtwasserembolie oder Narkosezwischenfälle auf. Häufiger ("" 10%) sind dagegen Komplikationen im Wochenbett (Wundheilungsstörungen, Infektionen). Blutungen treten in 0,5 - 3% der Fälle auf. Durch die Operation können Verwachsungen im Bauchraum induziert werden, die zu Beschwerden und/ oder

Komplikationen bei weiteren Operationen führen können. Veränderungen am Uterus können zu Problemen bei der Konzeption führen. Schwangerschaft und Geburt sind risikoreicher als nach vaginaler Entbindung. Nach zwei Kaiserschnitten sollte daher jede weitere Schwangerschaft durch einen Kaiserschnitt beendet werden.

Zusammenfassung X Die primä re Sectio ist bei allen präpartat bekannten gebu rtsunmöglichen

Situationen indiziert, die sekundäre Sectio, wenn unter der Geburt (wenn bereits Wehen vorhanden sind) solche Probleme auftreten. X Die Notsectio wi rd durchgefüh rt, wenn das mütterliche ode r das fetale Le-

ben akut bed roht ist. Von der Entscheidung bis zu Kindsentwicklung sollten nicht mehr als 10-20 Min. vergehen!

X Der Wundverschluss muss im Hinblick auf spätere Schwangerschaften besonders sorgfältig durchgeführt werden! X Ein Ka iserschnitt erhöht die Risiken der folgenden Schwangerschaften und

Geburten. Nach zwei Kaise rschnitten sollten alle folgenden Geburten via Ka iserschn itt erfolgen.

Probleme in der Nachgeburtsphase - Placenta percreta: Der Trophoblast ist durch das Myometrium hindurchgewachsen und hat evtl. sogar andere Organe erreicht. t Placenta incarcerata: Die bereits gelöste Plazenta wird durch einen spastischen Muttermundverschluss im Uterus zurückgehalten.

Im engeren Sinn wird als "Nachgeburtsperiode" die Zeit nach der Abnabelung des Kindes bis zur Ausstoßung der Plazenta ("" 10-20 Min.) bezeichnet. Im klinischen Alltag wird der Begriff häufig auch für die zwei Stunden post parturn verwendet, in der die Mutter besonders gefährdet ist.

Risikofaktoren für anatomisch bedingte Lösungsstörungen sind Uterusfehlbildungen, Z. n. Kürettagen, Z. n. Sectio Z. n. Endometritis, hohes Gebäralter ' und ein tiefer Plazentasitz.

Die gefährlichste Zeit für die Mutter ist kurz nach der Geburt.

Normale Plazentalösung

Meist (in 3/4 der Fälle) löst sich die Plazenta von der Mitte aus ab. Bei der Nachgeburt erscheint zuerst die klndliche Plazentaseite mit dem Nabelschnuransatz (Lösung nach Schultze). Es tritt keine sichtbare Lösungsblutung auf, weil das Blut sich hinter der Plazenta sammelt. Erst nach der vollständigen Lösung tritt das Blut schwallartig aus. Löst sich die Plazenta vom Rand her (Lösung nach Duncan), ist der Blutverlust etwas höher und als Lösungsblutung sichtbar.

Klinik I Abb. 1: Küstner-Zeichen: Die Klemme, die etwa 5 cm vor der Vulva angebracht wurde, zieht sich bei Druck auf den Bauch nach oben --1 die Plazenta ist noch nicht gelöst. (31]

als 300 ml Blut verloren wurden und/ oder die Lösung unvollständig war. Ätiologie

t Placenta adhaerens: mangelhafte Uteruskontraktion (häufigste Form) t Anatomisch bedingte Störungen können Teile oder die gesamte Plazenta betreffen: - Placenta accreta: Der Trophoblast ist infolge eines Mangels oder FehJens der Decidua basalis bis an das Myometrium herangewachsen. - Placenta increta: Der Trophoblast ist in das Myometri um hineingewachsen.

Lösungszeichen

Um die Lösung der Plazenta zu überwachen, sind verschiedene klinische Untersuchungen sinnvoll:

t Schröder-Zeichen (Uteruskantenzeichen): Nach der Plazentalösung steigt der Uterus über den Nabel und ist schmal, hart und kantig. t Ahlfeld-Zeichen: Eine an der Nabelschnur angebrachte Klemme wandert im Laufe des Lösungsprozesses nach kaudal. t Küstner-Zeichen: Bei Druck der Handkante auf den Bauch direkt hinter der Symphyse (auf den Uterus) zieht sich die Nabelschnur zurück: Die Klemme wandert nach kranial ~ die Plazenta ist noch nicht gelöst (I Abb. 1).

Während der Schwangerschaft ist das uterine Blutflussvolumen von "'50 ml/Min. auf "'500-750 ml/Min. gesteigert. Die während der Plazentalösung geöffneten mütterlichen Gefäße werden normalerweise nach der Plazentageburt durch uterine Kontraktionen schnell geschlossen. Plazentalösungsstörungen führen deshalb zu großen Blutverlusten, wenn die mütterlichen Gefäße durch die partielle Lösung bereits eröffnet sind. Das vollständige Ausbleiben der Lösung {bei Placenta accreta, increta und percreta) verursacht zunächst keine Blutungen. Die Placenta incarcerata zeigt ein anderes klinisches Bild: Die Lösungszeichen sind positiv, es liegen keine oder nur sehr geringe Blutungen vor, aber die Plazenta wird nicht geboren. Im Rahmen der vaginalen Untersuchung kann

Geburt

3 IE Oxytocin

Plazenta geboren? . ____~ ~~'_----~~--~~-ne-in_i

r-t

t

I·

l Plazenta volls tä ndig? ja

t

Iunauffällig I

Ja

Ja

nein

Lösungszeichen positiv?

V. a. Placenta incarcerata ~ > Buscopan i. v.

!

l . ne1n

1. Gabe von 3 IE Oxytocin 2. Eisblase aul Uterus 3. Leerung der Harnblase

nein

Nach 30-45 min. Narkose'* 1. Credo-Handgriff

nach 10 Minuten

'--------+- 2. Nachtastung 3. ggf. Kürettag e (sehr vorsichtig!) + Oxytocin 12 IE/24 h

Plazentalösungsstörungen

Man spricht von einer "Plazentalösungsstörung", wenn mehr als 30 Min. seit der Abnabelung vergangen sind, mehr

evtl. Cord· Traction evtl. Credf-Handgriff

• bei verstärkter Blutung früher

I

Abb. 2: Vorgehen bei Plazentaretention: Bei Blutungen> 500 ml wird ein aktivere s Vo rge hen gewählt.

[2]

I

~-----------------------------------------------G~e~b~u~rt~u~nd~W~o~c~h~e~n~b~e~t~t man den spastisch verengten Muttermund tasten.

146

I

147

I Abb. 3: Crede-Handgriff: Der Fundus wird umfasst und wehensynchron nabelwä rts geschoben.

12] Der starke Blutverlust ist akut lebensbedroh lieh!

Therapie Prophylaktisch wird heutzutage in den meisten Kliniken unmittelbar nach der Abnabelung Oxytocin (= Syntocin®, 3 IE als Bolus) verabreicht. Das weitere Vorgehen zeigt l Abbildung 2. • Cord-Traction (Zug an der Nabelschnur): Eine Hand drückt die Gebärmutter nach hinten oben, um die Krümmung der Führungslinie auszugleichen, die andere zieht (vorsichtig!) wehensynchron an der Nabelschnur. Es besteht die Gefahr der Uterusinvolution (Herausstülpen) oder des Nabelschnurrisses. • Crede-Handgriff (I Abb. 3) • Die Placenta increta kann nur durch eine Hysterektomie therapiert werden. Uterusatonie

Als "Uterusatonie" bezeichnet man die mangelnde oder fehlende Kontraktion des Uterus nach der Geburt.

Ätiologie Dies entsteht häufig nach Uterusüberdehnung (durch makrosome Kinder, Polyhydramnion, Mehrlinge), Uterusmyome, Uterusfehlbildungen, protrahiertem Geburtsverlauf, nach Geburts· einleitungmit Prostaglandinen, bei Vielgebärenden und nach raschem Geburtsverlauf. Außerdem verhindern Plazentareste eine suffiziente Kontraktion und Blutstillung.

Die Therapie erfolgt in mehreren Stufen; bleibt eine Stufe ohne Erfolg, wird die nächste angewendet: • Dem drohenden Blutverlustschock wird durch Volumensubstitution begegnet. Die Kontraktion wird durch Oxytocin und Methylergometrin (Mutterkornderivat) gefördert. t Im Zweifelsfall wird eine manuelle Nachtastung und/oder eine Kürettage durchgeführt, um evtl. bestehende Plazentareste zu entfernen. t Bei Nichterfolg wird Prostaglandin E2 oder F2u i. v. appliziert (Nalador®oder Minprostin F2a®J. t Der Blutverlust kann durch Uteruskompression eingedämmt bzw. die Wehen können stimuliert werden.

Angewendet werden folgende Griffe: - Crede-Handgriff: s.o., reibende Bewegungen zur Wehenstimulation oder Kompression durch Druck - Hamilton-Handgriff: Eine Hand wird in der Vagina zur Faust geballt. Die äußere Hand drückt den Uterusfundus gegen die innere Hand, massierende Bewegungen stimulieren die Wehentätigkeit - Fritsch-Handgriff: Eine Hand wird mit einem Tuch gegen die Vulva gedrückt, die andere hält den Uterus wie beim Crede-Griff und drückt ihn gegen die untere Hand. t Transabdominale, ultraschallgesteuerte intrakavitäre Prostaglandingabe t Hysterektomie als Ultima Ratio

Zusammenfassung X Die Nachgeburtsperiode ist die gefährlichste Zeit für die Mutter! X Die Nachgeburtsperiode gilt als pathologisch, wenn sich die Plazenta nicht innerhalb von 30 Min. löst und geboren wird, mehr als 500 ml Blut verloren werden, die Plazenta unvollständig ist oder der Uterus nicht ausreichend

Klinik und Therapie Der Uterus ist schlaff oder nur mäßig kontrahiert. Sichtbare Blutungen müssen nicht auftreten, da sich das Blut häufig im Uterus ansammelt. Um die Uterusatonie rechtzeitig zu diagnostizieren, ist eine regelmäßige Kontrolle des Kontraktionsstands notwendig!

kontrahiert (Uterusatonie). • Alle Komplikationen gefährden die Mutter in erster Linie durch den erhöhten Blutverlust. • Die Uteruskontraktion kann durch Oxytocin simuliert werden; sind Plazentareste zurückgeblieben, ist eine Ausschabung notwendig. Als Ultima Ratio zur Rettung der Mutter wird eine Hysterektomie durchgeführt.

Geburtsverletzungen I Abb. 1: Zervixriss auf

Geburtsverletzungen sind alle Verletzungen des Geburtswegs, die durch die Geburt entstanden sind. Abzugrenzen sind die iatrogen verursachten Verletzungen (z. B. Dammschnitt). Während Verletzungen in Introitusnähe schnell durch eine Schwellung und Blutungen auffallen, können weiter innen liegende Wunden leicht übersehen werden. Auch die Uterusruptur ist eine Geburtsverletzung(s.S.lSl).

4-5 Uhr

in der Spiegele in stel lu ng . [31]

Echte Geburtsverletzungen Verletzungen an Vulva, Vagina oder Zervix

Ein Zervixriss (I Abb. 1) entsteht häufig durch frühze itiges aktives Mitpressen der Gebärenden vor vollständiger Muttermundöffnung. Das Risiko einer Verletzung der Scheide oder der Zervix ist bei vaginal-operativer Entbindung stark erhöht. Ein Scheidenriss kann auch bei einem sehr weit reichenden Dammriss entstehen. Scheiden- und Zervixrisse machen sich in erster Linie durch Blutungen bemerkbar. Blutet die Wunde jedoch nicht in die Vagina, sondern nur (oder auch ) nach außen in die Parametrien, kann der tatsächliche Blutverlust verschleiert sein. Ein hämorrhagischer Schock ist die Folge. Die Diagnose wird durch die Spiegeleinstellung gestellt. Zur frühzeitigen Feststellung von Geburtsverletzungen sollte eine Spiegeleinstellung, insbesondere nach vaginaloperativer Entbindung, gleich nach der Geburt erfolgen!

Beim Zervixriss ist unbedingt das obere Ende des Risses darzustellen, um sicherzugehen, dass die Parametrien (mit der

A. uterina!) nicht betroffen sind. Scheidenrisse heilen in der Regel problemlos, Zervixrisse können durch Narbenbildung Probleme bei weiteren Geburten verursachen. Die Labien oder die Klitoris können insbesondere bei vaginal-operativer Entbindung verletzt werden, auch wenn der Damm intakt ist. Ob die Wunde genäht werden muss oder nicht, wird im Einzellfall entschieden. Blutungen müssen auf jeden Fall gestillt werden. Dammverletzungen

Der Damm bietet am Beckenausgang den geringsten Widerstand und reißt daher unter der Geburt leicht ein. Der Dammriss (DR) ist eine der häufigsten Geburtsverletzungen. Dammschutz (s.a. S. 135)

Der Dammschutz dient der Verhinderung bzw. der Eindämmung eines Dammrisses. Wird der VT des Kindes zu schnell über den Damm geboren, reißt dieser ein. In der Austreibungsperiode stützt die Hebamme deshalb den Damm mit der einen Hand und reguliert durch leichten Druck mit der anderen Hand auf den VT den Durchtritt. Die Gebärende wird angewiesen, die

Ätiologie und Einteilung

Man unterscheidet vier Schweregrade des Dammrisses: t DRI

Hautriss, ohne Beteiligung der Dammmuskulatur t DRII Riss der Dammmuskulatur t DR III Riss der Dammmuskulatur und des M. sphincter ani t DRN Zusätzliche Beteiligung des Rektums (oder der Vagina) Ein Dammriss entsteht z. B. nach unzureichendem Dammschutz, forcierter Kindsentwicklung, bei sehr festem Bindegewebe oder durch große Kinder. Symphysenschaden Verletzungen der Symphyse (bis hin zur Symphysensprengung) unter der Geburt sind sehr selten. Der von der Symphyse ausgehende Schmerz strahlt oftmals in die Oberschenkel und/ oder das Kreuzbein und wird bei Belastung (z. B. durch

Vorteile

Beschreibung

Nachteile

Keine Muskulatu r beteiligt, nur bei hohem Damm

Einfa che Nahttechnik, geringe Schmerzhaftigkeit,

Gefahr des Weiterreißens zum DR II/ , wenig Platz-

und wenig zusätzlichem Platzbedarf indiziert

gute und sch nelle Heilung

gewinn

Mediola terale

M. bulbospongiosus, M. transversus perinei

Großer Platzgewinn, Erweiterungsmöglichkeit

Großer Blutverlu st, schlechte Wundhei lu ng,

Episiotomie

superficialis

hohe Schmerzhaftigkeit

M. bulbospongiosus, M. transversus perinei

Sehr großer Platzgewinn

Häufig Hämatome, sc hl echte Wundheilung und

Media ne Epis iotomie

Latera le Episiotomie

hohe Schmerzhaftigkeit

su perficialis

I

Wehen "wegzuatmen" (durch Hecheln), bis der VT langsam geboren wurde. Eine zu lange Austrittsphase kann aber auch zu Verletzungen des Beckenbodens führen .

Tab . 1: Verschiedene Formen d er Episiotomie,

I

Abb . 3.

L Geburt und Wochenbett ~~------------------------------------------~~~~~~~~~

I Abb. 2: Dammschutz im Schema (oben) und in der Rea lität (unten) . [3 1j

Stehen) schlimmer, teilweise ist die Gehfähigkeit stark eingeschränkt oder sogar aufgehoben. Symphysenschäden gehen mit Druckschmerzhaftigkeit, Hä· matomen und Temperaturerhöhungen einher. Sonegraphisch zeigt sich ein erweiterter Symphysenspalt, radiologisch ist außer· dem oft eine Dislokation der Schambeinäste erkennbar. Körperliche Schonung, ausreichende Anästhesie und ggf. orthopädische Behandlungen werden empfohlen. Episiotomie

Als "Episiotomie" (I Tab. 1)wird das Einschneiden des Damms zur Erweiterung des Beckenausgangs bezeichnet. Das Einschneiden des Damms wird beim Einschneiden des Kopfes auf der Höhe einer Wehe durchgeführt (rechtzeitige Episiotomie). Eine frühzeitige Episiotomie (vor dem Durchschneiden des Kopfes) wird dagegen unter Lokalanästhesie durchgeführt. Indikationen sind Frühgeburten (um den Druck auf den Kindskopf zu verringern), bei vaginal-operativer Entbindung, zur Geburtsbeschleunigung oder bei BEL-Geburten. Die prophylaktische Episiotomie zur Vermeidung eines Dammrisses ist heute obsolet. Studien

I Abb. 3: Schnittführung bei den verschiedenen Episiotomieformen. [2 ]

haben gezeigt, dass der Dammschnitt höhergradige Dammrisse nicht verhindern kann. Niedriggradige Dammrisse heilen dagegen nach Versorgung genauso gut wie Dammschnitte. Versorgung einer Episiotomie oder eines Dammrisses

Jede Episiotomie und jeder Dammriss müssen nach der Entbindung sofort versorgt werden (I Abb. 4) . Nach der Plazentalösung wird der Dammbereich lokalanästhesiert und die Wunde gesäubert und vernäht. Verletzungen der Vagina werden durch eine fortlaufende

148

I

149

I Abb . 4: Na ht einer Epi siotomie. [31]

Naht versorgt. Der Damm wird schichtweise mit adaptierenden Einzelknüpfnähten verschlossen. Eine abschließende Intrakutannaht verspricht das beste kosmetische Ergebnis, kann aber nur bei übersichtlichem und spannungsfreiem Wundrand und nur bei DR I und !I bzw. bei der Episiotomie angewendet werden. Anschließend wird eine digital-rektale Untersuchung durchgeführt, um einen ungenügenden Wundverschluss (führt zu Rektumscheidenfisteln) und eine irrtümliche Vernähung des Rektums auszuschließen. Bei richtiger Versorgung ist eine Darminkontinenz auch nach DR III und IV selten.

Zusammenfassung X Geburtsverletzungen sind alle Verletzungen, die sich die Frau im Rahmen

der Gebu rt zuzieht. X Echte Geburtsverletzungen sind Scheiden-, Zervix- und Dammrisse,

außerdem gibt es iatrogen verursachte Verletzungen wie die Episiotomie (Dammschnitt) . X Innen liegende Verletzungen werden leicht übersehen, daher sollte insbe-

sondere nach einer vaginal-operativen Geburt eine Spiegeleinstellung erfolgen .

*' Alle Geburtsverletzungen werden nach der Abnabelung und der Plazentageburt umgehend gereinigt und genäht.

Geburtshilfliehe Notfälle Krampfanfälle und komatöse Zustände

Siehe Seite 11 0.

einem Einstrom größerer Mengen Fruchtwassers in den mütterlichen Kreislauf, häufig nach Geburtsverletzungen oder durch hohen Druck.

wird gestoppt. Ggf. wird eine Episiotomie angelegt. Bei hohem Schultergradstand t McRoberts-Manöver: maximale Beu-

Amnioninfektionssyndrom (AIS)

Das AIS ist eine bedrohliche Komplikation, die bei etwa 1-2% aller Schwangerschaften auftritt. Hauptrisikogruppe des AIS sind Schwangere aus niedrigen sozialen Schichten, Mehrlingsgraviditäten und Schwangere mit AIS oder Blutungen in der Anamnese. Ätiologie

Die Infektion des Fruchtwassers, der Eihäute, der Plazenta und/ oder der Frucht entwickelt sich in erster Linie nach einem vorzeitigen Blasensprung durch aszendierende Keime. Aszendie· rende Genitalinfektionen können umgekehrt auch Ursache eines vorzeitigen Blasenspungs sein. Infrage kommende Erreger sind B-Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, E. coli oder Anaerobier. Die intrauterine Infektion kann aber auch nach lymphogener oder hämatogener Streuung auftreten. Klinik und Therapie Symptome sind Fieber, Wehen und allgemeines KrankheitsgefühL Im CTG zeigt sich eine fetale Tachykardie. Die Infektparameter (CRP, Leukozyten) steigen an. Die antibiotische Therapie wird umgehend eingeleitet. Bei unreifem Kind werden eine Tokolyse und eine Lungenreifeinduktion durchgeführt. Hat das AIS septische Ausmaße angenommen, wird die Geburt jedoch sofort eingeleitet, oft ist eine Sectio mit perioperativer Antibiotikatherapie notwendig. Sind die gesamte Fruchthöhle und der Uterus infiziert, bleibt als Ultima Ratio die Hysterektomie, um den Infektionsherd zu entfernen und die Mutter zu stabilisieren.

Klinik

Die Fruchtwasserembolie verläuft in zwei Phasen: t I. Phase: Verlegung der Lungenstrom-

hahn durch korpuskuläre Anteile~ aus dem Wohlbefinden kommt es zu plötzlicher Atemnot mit Dyspnoe, Zyanose und Schocksymptomen (infolge von Lungenödem, akutem Rechtsherzversagen, pulmonaler Hypertonie etc.) t 2. Phase: Verbrauchskoagulopathie, DIC ~atonisch e Nachblutungen, Schock, Tod Durch die körperfremden Bestandteile des Fruchtwassers können zusätzlich allergische Reaktionen auftreten. Die Therapie erfolgt symptomatisch. Schulterdystokie

Die Schulterdystokie führt zu einem Geburtsstillstand. Ohne geburtshilfliehe Manipulation führt sie zum Tod der Mutter und des Kindes, aber auch bei optimalem Handling ist die kindliche Morbidität (niedriger Apgar, Plexusparesen etc.) sehr hoch. Man unterscheidet den hohen Schultergradstand (die vordere Schulter hängt an der Symphyse) und den tiefen Schulterquerstand (die Schultern liegen quer auf dem Beckenboden).

gung, gefolgt von maximaler Streckung der mütterlichen Beine, um die Conjugata vera zu vergrößern ~ ggf. mehrfach wiederholen t Durch rhythmischen suprapubischen Druck kann die Schulter evtl. unter die Symphyse gedrückt werden. Vierfüßlerstand: Die Bewegung des Beckens führt häufig zur Schulterlösung. Sehr schmerzhaft! t Versuch der äußeren oder inneren Drehung t Eine Narkose entspannt, sodass die Manöver zur Geburt führen. t Wenn alles nichts hilft: Notsectio! Bei tiefem Schulterquerstand t Versuch der äußeren oder inneren Drehung, vaginal-operative Entbindung. Vorliegen und Vorfall der Nabelschnur

Liegt die Nabelschnur bei intakter Fruchtblase neben oder vor dem VT des Kindes, spricht man von einem "Vorliegen" der Nabelschnur 11Abb. 1). Kommt es in dieser Situation zum Blasensprung, entsteht ein Nabelschnurvorfall. Vorliegen oder Vorfall der Nabelschnur (I Abb. I) ereignet sich bei ungenügender Abdichtung des Beckeneingangs durch den VT, also v.a. bei kleinen Kindern, BEL, Querlagen, Polyhydramnion oder bei Vielgebärenden. 0,5%aller Geburten sind betroffen.

Ätiologie

Fruchtwasserembolie

Schulterdystokien werden durch fehlende Rotation (innere bzw. äußere Rotation) verursacht. Dies tritt besonders häufig bei makrosomen Kindern (> 4000 g ~ 20-faches Risiko) und adipösen Müttern auf, insgesamt mit einer Häufigkeit von 0,5-1 % der Geburten. Im Einzelfall ist die Schulterdystokie jedoch nicht vorhersehbar!

Die Fruchtwasserembolie ist eine sehr seltene, aber schwerwiegende Komplikation. Die Letalität liegt bei bis zu 80%. Unter der Geburt kommt es zu

Prophylaxe und Therapie Um den Druck zu verringern, wird eine medikamentöse Tokolyse eingeleitet, eine ggf. bestehende Oxytocininfusion

Klinik

Das Vorliegen der Nabelschnur lässt sich sonographisch diagnostizieren. Gele-

I Ab b. 1: Vorliegen der Nabelschnur (links) und Nabelschnurvorfall (rechts). [2}

Geburt und Wochenbett

~~~------------------------------------------~~~~~~~~~ Warnzeichen der drohenden Uterusruptur

Eingetretene Uterusruptur

t Starke Wehenschmerzen t Druckschmerzhaftigkeit zwischen Nabel

t Rupturschmerz (!rotz PDA!) -> Vernichtungsschmerz

und Symphyse

t Zunahme der Wehentätigkeit bis zum Wehensturm oder Wehenkrampf

t Pathologisches CTG t Der Muttermund ist ödematös geschwollen, der VT ist fe st im Beckeneingang zu tasten

t Unruhe und Todesangst der Gebärenden t Die Brand I-Furche steigt über den Nabel

I

150

I

151

Tab. 1: Symptome bei

drohender und eingetretener Uterusruptur.

t Schlagartiges Sistieren der Wehen t Kindliche Herztöne bradykard oder nicht mehr nachweisbar

t Kindsteile direkt unter der Bauchdecke tastbar

t VT wieder beweglich und abschiebbar

t Hämorrhagischer Schock, starke Blu tung aus der Scheide

t Im CTG plötzliche, starke Bradykardie

gentlieh kommt es zu wehensynchronen Dezeierationen im CTG. Nach dem Blasensprung wird die Sauerstoffzufuhr des Kindes durch Kompression der Nabelschnur unterbrochen, im CTG zeigt sich eine anhaltende Bradykardie des Fetus. Die Nabelschnur ist vaginal als fingerdicke, evtl. noch pulsierende Wulst zu tasten. Wird dieser Zustand nicht innerhalb weniger Minuten behoben, erstickt das Kind! Therapie

Häufig gelingt es, die Nabelschnurposition durch Seiten- und/oder Beckenhochlagerung zu verändern, dann ist eine vaginale Entbindung möglich. Gelingt dies jedoch nicht, ist eine Sectio indiziert. Liegt bereits ein Nabelschnurvorfall vor, ist schnelles Handeln notwendig. Während der Geburtshelfer den VT manuell von der Vagina aus hochschiebt, um die Nabelschnur zu entlasten, wird ein ß-Mimetikum-Bolus (25 j.lg Fenoterol i. v.) gegeben und die Notsectio wird eingeleitet. Repositionsversuche sind meist erfolglos.

gennicht mehr standhalten kann. Sie kann jederzeit in der Schwangerschaft auftreten, meist jedoch unter der Geburt.

t Traumatische Ruptur: nach Verletzung, iatrogen z. B. bei Kürettagen t Narbenruptur: Die Narbe einer früheren Uterusverletzung ist weniger be· lastbar als die normale Uterusmuskula· tur. Ursache einer Uterusnarbe kann z. B. eine frühere Sectio caesarea oder eine Myomenukleation sein. t Überdehnungsrupturen entstehen bei unüberwindbaren Geburtshindernissen (Missverhältnis, geburtsunmögliche Kindslage, hoher Gradstand etc.) und unvermittelt starker Wehentätigkeit Sehr selten reißt der Uterus nach Überdosierung von Wehenmitteln. Typisch für die Narbenruptur ist der "stille" Ablauf. Plötzlich, ohne jegliche Vorwarnung reißt der Uterus ein. Symptome sind plötzliche starke Schmerzen und/oder Schockzeichen aufgrunddes Blutverlusts. Die Narbenruptur kann bei normaler Wehentätigkeit oder schon während der Schwan-

I Abb. 2: Uterusruptur: vor und nach der Versorgung. [2]

gerschaft auftreten. Klarheit bringt die Ultraschalluntersuchung. Überdehnungsrupturen kündigen sich oft durch "Warnzeichen" an (I Tab. 1). Therapie

t Drohende Ruptur: Tokolyse, Volumensubstitution zur Schockbehandlung und Notsectio (auch bei totem Kind) t Eingetretene Ruptur: Behandlung des hämorrhagischen Schocks (Kreislaufstabilisierung, Volumensubstitution, Transfusionen etc.) und Notsectio bzw. Laparotomie, um die Blutungen zu stillen. Manchmal kann eine Hysterektomie nicht umgangen werden.

Uterusruptur

Die Uterusruptur (I Abb. 2) ist eine der schwersten Komplikationen unter der Geburt (oder in der Schwangerschaft). Mütterliche und kindliche Morbidität und Mortalität sind hoch. Die Inzidenz liegt bei 1 : 1500 Geburten, es sind meistens Mehrgebärende betroffen. Man unterscheidet die komplette Uterusruptur und die in komplette Uterusruptur, bei der die Serosa intakt bleibt. Ätiologie und Klinik

Zur Uterusruptur kommt es, wenn die Uterusmuskulatur den Wandbelastun-

Zusammenfassung X Geburtsstillstand, pathologische CTG-Ableitungen oder Schockzeichen der Mutter bedürfen sofortiger Abklärung. X Akute fetale Gefährdung zeigt sich im CTG und in der Mikroblutanalyse.

X Besonders bedrohlich für Mutter und Kind ist die Uterusruptur, die sich oftmals durch sog. Warnzeichen ankündigt. X Bei Nabelschnurvorfall und drohender Uterusruptur wird eine Notsectio

durchgeführt. X Eine Schulterdystokie kann evtl. durch geburtshilfliehe Manöver behoben

werden.

Geburtserleichterung Der Geburtsschmerz ist physiologisch. Angst kann Anspannung auslösen und diese wiederum den Schmerz verstärken. Schnell führt dieser "Circulus vitiosus" zu einem vielfach gesteigerten Geburtsschmerz (I Abb. I). Basierend auf diesem Modell, gibt es drei Möglichkeiten, auf diesen Kreislauf einzuwirken: t Reduzierung der Angst: Durch eine ausführliche Aufklärung im Rahmen der Geburtsvorbereitungskurse und beim betreuenden Arzt gelingt es, diesen Kreislauf zu durchbrechen. Allein die Möglichkeit der Schmerzbekämpfung an sich nimmt vielen Frauen viel Angst, sodass sie unter der Geburt tatsächlich darauf verzichten können. t Reduzierung der Spannung: Erlernen von Entspannungs- und Atemtechniken, Musik, warme Bäder oder Duschen, Massagen, Aromatherapie. t Reduzierung des Schmerzes, s. u.

Entstehung des Geburtsschmerzes

ln der Eröffnungsphase entsteht der Schmerz in erster Linie durch die Dehnung der Zervix und die Wehenkontraktionen. Diese Schmerzen werden über den Plexus uterocervicalis und die Nn. splanchnici (Nn. sympathici und parasympathici) zu den Rückenmarkssegmenten ThiO-L! geleitet (I Abb. 2). In der Austreibungsperiode werden der Beckenboden und die Vagina stark beansprucht. Die Schmerzen werden nun durch den N. pudendus zu den Segmenten 52- S4 übertragen. Medikamentöse Schmerztherapie t Spasmolytika können helfen, Verspannungen zu lösen. Bei rigidem Muttermund kann so evtl. die Eröffnung beschleunigt werden. Insbesondere Butylscopolamin (Buscopan®) ist zwar nebenwirkungsarm, aber auch nicht besonders potent. Bei vielen Gebärenden bleibt es nutzlos, einigen hilft es wohl im Sinne eines Plazebos. t Beruhigungsmittel (Diazepam, Promethazin) werden heute nurmehr

Geburtsvorbereitung

j

I Abb. 1: Der Kreislau f aus Angst, Spannung und Schmerz. [2]

bei sehr unruhigen Patientinnen eingesetzt. t Opiate, insbesondere Pethidin (Dolantin®), werden dagegen häufiger eingesetzt. Der Hauptnachteil ist der sedierende Effekt auf Mutter und Kind, der zu Atemdepression führen kann, außerdem manchmal Übelkeit und Erbrechen als Nebenwirkung hat. Das Risiko einer kindlichen Atemdepression ist 2-3 h nach Applikation am größten. Als Antidot kann dem Neugeborenen bei Bedarf Naloxon verabreicht werden. Die Symptome verschwinden so umgehend. Eine Alternative zu Pethidin ist Pentazocin, das auch auf Naloxon als Antidot anspricht. Tramadol führt viel häufiger zu Nebenwirkungen (Übelkeit) und Naloxon ist hier unwirksam.

I Abb. 2: Leitungsbahnen des Geburtsschmerzes.

111]

werden auf jeder Seite 10 ml einer I %igen Mepivacainlösung eingespritzt. Allergische Reaktionen sind sehr selten. Komplikationen treten eigentlich nur bei versehentlicher intravasaler Injektion auf (reversible und irreversible Nervenausfälle). Hämatome und Abszesse sind ausgesprochen selten(< 0,1 %) . Lokalanästhesie des Damms

Durch fächerförmige Injektion lokalanästhetischer Mittel wird eine Analgesie des Damms erzielt. Dies wird zur Versorgung einer Episiotomie oder von Vorsicht ist bei heroinabhängigen Geburtsverletzungen angewendet. EinSchwangeren geboten. Naloxon ruft bei deren Neugeborenen unter Umständen gesetzt werden Mepivacain 1% (max. __, starke Entzugssymptome hervor. 30 ml), Lidocain I% (max. 20 ml) oder Bupivacain 0,5% (max. 30 ml). Komplikationen sind wie beim Pudendusblock Pudendusblock v. a. bei intravasaler Injektion zu erwarWird der N. pudendus (und seine Äste ) ten (Aspirationstest!). durch Lokalanästhetika betäubt (I Abb. 3), bleiben Damm, Vulva, unteres Vaginadrittel und der Beckenboden ohne Schmerzempfinden. Der Pressdrang und der Wehenschmerz bleiben bestehen, der Beckenboden ist entspannt. Ein Pudendusblock wird zur Schmerzausschaltung in der Austreibungsperiode, zur Relaxation des Beckenbodens, bei vaginal-operativen Entbindungen oder Episiotomien angewendet. Nach I Abb. 3: Pudendusblock. [ 11] Ausschluss einer intravasalen Injektion

__

Geburt und Wochenbett

Periduralanästhesie (PDA)

Die PDA wird auf Wunsch v. a. bei starkem Geburtsschmerz insbesondere bei protrahiertem Geburtsverlauf, Geburtseinleitung und Risikogeburten (Frühgeburt, BEL, Zwillinge) eingesetzt. Weitere Indikationen sind vaginal-operative Entbindungen, die Sectio caesarea und SIH (zur Verbesserung der plazentaren Diffusion). Nachteil der PDA ist die Immobilisierung der Patientin. Der Vorteil liegt in der guten Schmerzaussc haltung und Entspannung. Zwischen L2/ L3 oder L3/ L4 wird unter sterilen Bedingungen ein Katheter gesetzt und eine Testdosis Lokalanästhetikum appliziert, um eine intravasale (führt zu Kreislaufinsuffizienz und Krämpfen) oder eine subarachnoidale (totale Spinalanästhesie mit Atemlähmung) Anästhesie auszuschließen. Folgt auf die Testdosis keine Reaktion, kann das Lokalanästhetikum eingespritzt werden. In der Regel wird der Katheter belassen, um Nachinjektionen vorzunehmen oder die Dosis zu steigern, falls eine Sectio nötig wird. Zur Schmerzbekämpfung werden ca. 10 ml Bupivacain 0,25% eingesetzt, für eine Sectio caesarea werden 30 ml notwendig. Eine PDA kann zu Blutdruckabfall führen, daher erhält die Patientin vor der Punktion eine zügige Infusion, evtl. auch einen Plasmaexpander.

Du 20

Kontraindikationen sind neurologische Erkrankungen (z. B. Epilepsie), Gerinnungsstörungen (die Gerinnungswefte sollten am gleichen Tag o. B. sein), Infektionen im Bereich der Punktionsstelle, Allergien gegen das Lokalanästhetikum und schwere Hypotonie (systolisch < 80 mmHg). Die PDA muss von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden.

Akupunktur

Die Akupunktur unter der Geburt (I Abb. 4) wirkt schmerzlindernd durch Freisetzung körpereigener Opioide. Da dies einige Zeit braucht, muss mit der Akupunktur vor dem Beginn schmerzhafter Wehen begonnen werden. Die Stimulationspunkte werden wechselseitig jede halbe bis ganze Stunde stimuliert (HWZ der endogenen Opioide

152

I

153

ca. 1,5 h) . Beginnt die Gebärende mit dem aktiven Mitpressen, können die Nadeln entfernt werden. Es gibt Hinweise, dass eine vorbereitende Akupunktur in den letzten Wochen der SS die Eröffnungsphase um 1- 1,5 h verkürzen kann. Ob dies eine "echte" Wirkung oder ein P1azeboeffekt ist, ist schwer zu sagen. Studien haben jedoch bisher keinen Nachweis gebracht, dass Akupunktur während der Geburt diese in irgendeiner Art und Weise beschleunigen kann. Transkutane Elektrostimulation

Die lokal applizierte Elektrostimulation soll die Übertragung des Schmerzreizes im Rückenmark behindern. Theoretisch kann diese Stimulation auch den Uterus beeinfl ussen, dies wurde bisher jedoch nicht beobachtet.

Massageöl

Moxastäbchen

' Akupunkturnadeln

Aromath~

I Ab b. 5: Altern ative Methoden der Schmerzlinderu ng. [ 16]

Zusammenfassung at Der Geburtsschmerz entsteht in der Eröffnungsphase hauptsächlich durch die Zervixdehnung, in der Austreibungsphase durch die Beckenbodendehnung.

at Der Kreislauf Angst - Anspannung - Schmerz verursacht verstärkten Geburtsschmerz. Di4

at Zur Analgesie unter der Geburt sind Spasmolytika, Opioide, transkutane Elektrotherapie, Akupunktur, der Pudendusblock und die PDA geeignet.

at Entspannende Maßnahmen wie Musik, Baden, Massagen etc. fördern das Wohlbefinden (I Abb. 5).

I Abb. 4: Akupunkturpunkte zur Schmerzreduktion unter der Geburt: Du 20 und Di 4. [ 11 ]

K Durch eine ausführliche Aufklärung kann die Angst der Schwangeren vor der Geburt vermindert werden .

Alternative Ansätze in der Geburtshilfe Geburtspositionen Mutter

Viele Jahre lang verbrachten Gebärende die meiste Zeit während der Geburt liegend im Bett. Heutzutage werden zunehmend die verschiedenen Geburtspositionen und Geburtsmodelle miteinander verglichen. Die Daten sind aber oftmals verwirrend und nicht vergleichbar.

Vorteile

Nachteile

Schmerzlind erung durch Entspannung im warmen Wasser

• Müdigkeit durch verminderten Muskeltonus • Flüssigkeitsverlust über die Haut t Erhöhter hydrostatischer Druck, der die Geburt erschwert • Schwierig zu überwachen und zu betreuen v. a. in Notfällen '

Kind

Sanfte .. Entlassung in dieWelt"

p iereil gilt: Bei der unkompl izierten Geburt richtet man sich nach

I

~=~Wünschen der Gebärenden.

In der Eröffnungsphase sind alle Körperhaltungen möglich, nur die Rückenlage ist zu vermeiden, da das Risiko eines Vena-cava-Syndroms besteht. Möchte die Kreißende liegen, sollte sie dies in Seitenlage tun, und zwar auf der Seite der kleinen Fontanelle des Fetus. Dies fördert das Tiefertreten des Kindes. Durch Bewegung bzw. allgemein durch aufrechte Positionen wird dieses beschleunigt. Baden oder Duschen mit warmem Wasser (nicht zu heiß!) entspannt. In der Austreibungsphase liegt die Kreißende klassischerweise halb sitzend im Geburtsbett Sie kann ihre Beine abstützen und zwischen den Wehen gut entspannen. Es sind jedoch auch viele andere Positionen möglich. Die aufrechten Positionen führen oft zu größeren Geburtsschmerzen und die Geburt wird evtl. durch die Schwerkraft beschleunigt (Verletzungsgefahr der Mutter!). Für den Fetus ergaben sich in vergleichenden Studien Vorteile (weniger CTG-Auffälligkeiten etc.). Im Allgemeinen ist es in diesen Positionen für die Gebärende schwieriger, sich in der Wehenpause zu entspannen (I Abb. 1). Aufrechte Geburtspositionen sind z. B. der Geburtshocker, die Geburt im Stehen oder in der Hocke, wobei sich die Gebärende an einem Stuhl, einem Seil oder ihrem Partner festhalten kann.

• Wärmeverlust nach der Geburt

I

t Wohlbefinden der Mutter

t

Gute Überwachungsmöglichkeit bzw. Betreuungsmöglichkeiten (Dammschutz) t Möglichkeit der Entspannung zwischen den Wehen

Andere anwesende Personen

In Deutschland ist es heutzutage üblich, dass der Partner bei der Geburt dabei ist. Die Gebärende sollte sich aber nicht scheuen zu sagen, falls sie dies nicht wünscht. Für die Partnerbeziehung und die Vater-Kind-Bindung kann die Anwesenheit des Partners jedoch Vorteile bringen. Andere Personen (z. B. die Mutter oder die Schwester) können natürlich auch dabei sein, solange die Gebärende nicht zu sehr abgelenkt oder aufgeregt wird.

a 1: Die Wirkung der Schwerkraft bei horizontalen (a)

und vertikalen (b) Geburtspositionen.

112]

Tab. 1: Mögliche Vor- und Na chteile der Wassergeburt

Anforderungen an die individuell optimale Geburtsposition sind:

I Tabelle I zeigt die Vor- und Nachteile der Wassergeburt, die einige Zeit sehr in Mode war. Der Vierfüßlerstand hat hierzulande kaum Bedeutung, auch wenn er theoretisch alle Kri terien einer guten Geburtsposition erfüllt und noch dazu durch die Schwerkraft den Geburtsfortschritt unterstützt.

I Abb.

• Verminderte Kreislaufstimulation • Infektionsrisiko erhöht t Flüssigkeitsverlust

b

Gebu rt und Wochenbett

Ambulante versus stationäre Geburt

Die ambulante Geburt wird in Deutschland immer populärer. Nach der Geburt und einer mehr oder weniger langen Erho· lungsphase verlassen Mutter und Kind die Klinik sofort wieder. Dies hat den Vorteil, dass Mutter und Kind besser in die evtl. schon bestehende Familie eingegliedert werden und weniger Kosten entstehen. Mutter und Kind werden selbstverständlich nur entlassen, wenn es beiden gut geht und die häusliche Situation geeignet ist (genügend Ruhe und Entlastung). Einige Komplikationen treten jedoch erst mit zeitlicher Verzögerung auf (z. B. Fruchtwasserembolie oder Herzvitien des Neugeborenen). Dies ist auch der Grund, warum Mutter und Kind bei der stationären Geburt 4-5 Tage im Krankenhaus bleiben. Ist die Mutter ausreichend geschult (um evtl. Komplikationen zu erkennen), eine ambulante Betreuung durch eine erfahrene Hebamme gesichert und eine Klinik im Notfall erreichbar, ist eine ambulante Entbindung vertretbar.

154

I

155

Schwierigkeiten können bei Komplikationen auftreten. Die Hebamme muss in der Lage sein, Anzeichen solcher Komplikationen richtig zu deuten und möglichst frühzeitig für eine Klinikeinweisung zu sorgen. ln der Regel geht jedoch wert· volle Zeit verloren. Trotz ausgefeilter pränataler Diagnostik kann es dem Neugeborenen auch unvorhergesehen schlecht gehen. In diesem Fall fehlt die notwendige Versorgung durch den Kinderarzt oder sie erfolgt verspätet. Komplikationen auf der mütterlichen Seite (s. S. 146 und 150) treten meist unvorhergesehen auf. Was in der Klinik eine ernsthafte Komplikation darstell t, aber selten zum Tod führt, kann bei einer Hausgeburt lebensbedrohlich sein! Ein anderes Argument gegen die Hausgeburt ist oftmals die fehlende bzw. schlecht realisierbare Überwachung des Fetus durch ein CTG. Dem ist entgegenzusetzen, dass bei NichtRisiko-Geburten kein Vorteil des CTG gegenüber der regelmäßigen Abhörung durch eine erfahrene Hebamme mit dem Stethoskop gezeigt werden konnte. Für die nachgeburtliche Versorgung gilt das Gleiche wie für die ambulante Geburt.

Das Geburtshaus Der Wunschkaiserschnitt

Wird keine Entbindung in einer Klinik gewünscht, ist ein Geburtshaus eine Option. Die Betreuung erfolgt wie bei der Neugeborene nach vaginaler Geburt haben eine signifikant Hausgeburt durch Hebammen. Diese Häuser haben meist erniedrigte Inzidenz für ein Atemnotsyndrom im Vergleich zu räumlichen Anschluss an Kliniken. Dadurch ist die Notfallver- Neugeborenen nach Kaiserschnitt im gleichen Gestationsalter. sorgung weitgehend gewährleistet, wenn auch nicht in dem Die mütterliche Mortalität ist beim geplanten Kaiserschnitt Maße, wie dies eine Geburtsklinik bieten kann. etwa gleich hoch wie bei der vaginalen Geburt (ca. 1:56 000). Nach der Kaiserschnittgeburt sind die Frauen aber weniger mobil, bleiben durchschnittlich länger im Krankenhaus und Die Hausgeburt sind durch Infektionen und Blutverlust stärker bedroht. Die Die Hausgeburt wird im Allgemeinen nur von einer Hebgrößten Risiken sind: Infektionen, v. a. Harnwegsinfektionen amme geleitet. Verläuft die Geburt komplikationslos, kann (14%), Blutungen (0,5-3%), Thrombosen/ Embolien (0,6%) sie in der gewohnten häuslichen Umgebung eine sehr bereiund Verletzungen der Nachbarorgane (0, 1-0,5%). chernde Erfah rung sein. Voraussetzungen hierfür sind, soweit In Deutschland wird aufgrund dieser Tatsachen der Wunschmöglich, der Ausschluss von Komplikationen oder Risiken, kaiserschnitt in der Regel abgelehnt. In manchen Kliniken eine erfahrene Hebamme, ein ärztlicher Geburtshelfer in Ruf- wird jedoch der "indikationsarme" Kaiserschnitt durchgebereitschaft (um evtl. einen Dammriss zu versorgen) und eine führt. Indikationen können in diesem Fall Ängste vor Schmergesicherte Versorgung von Mutter und Kind in den ersten zen, Geburtsverletzungen oder Beckenbodenschwäche sein Tagen nach der Geburt. oder eine besonders traumatische vorausgegangene Geburt.

Zusammenfassung X Geht es Mutter und Kind gut, sollte sich die Geburtsposition nach den Wünschen der Mutter richten. X Hausgeburten werden lediglich durch eine Hebamme betreut. Bei komplikationsloser Schwangerschaft ist dies eine Alternative zur Krankenhausgeburt. Bei Komplikationen kann jedoch oft erst verspätet eingegriffen werden! X Der Wunschkaiserschnitt wird in Deutschland von ärztlicher Seite im Allgemeinen abgelehnt. Ein "indikationsarmer" Kaiserschnitt ist oft möglich.

Das normale Wochenbett Als "Wochenbett" werden die ersten sechs Wochen nach der Geburt eines Kindes bezeichnet. In dieser Zeit muss die Mutter sich von der anstrengenden Geburt erholen, sich psychisch auf die neue Situation einstellen und in ihre Rolle als Mutter hineinwachsen. Gleichzeitig kommt es zu wichtigen Umstellungsvorgängen ihres Körpers: anatomische Rückbildung der Schwangerschaft, Wundheilung, Stoffwechseländerungen, damit einsetzende Laktation und schließlich auch Wiederaufnahme der Ovarialfunktionen. Körperliche Umstellungen Uterus

Das erste Saugen des Kindes bewirkt das Ausschütten von Oxytocin aus dem Hypophysenhinterlappen und führt reflektorisch zur Kontraktion des Uterus. Dadurch verkleinert sich nicht nur die Wundfläche, er verliert auch an Größe und Gewicht. Kurz nach der Entbindung steht er auf Höhe des Nabels und wiegt ca. 1200 g, nach zehn Tagen befindet sich der Fundus an der Symphysenoberkante und weist nicht mehr als 100 g auf (I Abb. 1). Der Verlauf wird regelmäßig komrolliert (I Abb. 2) und die Entleerung der Blase sollte gewährleistet werden, um die reibungslose Rückbildung zu garantieren.

Lochien (Wochenfluss) Der Wochenfluss signalisiert die Heilung und Regeneration des Endometriums.

~

,.......

1Abb.

I Vorteile

Kontrai ndikationen

t Nährstoffzu sa mmensetzung

t Wun sch der Mutter

t

t Mütterliche Phenylketonurie

Passive Immunität und weniger Infektion en (z. B. von Mittelohr, Lunge, Blase und

t HIV-positive Mutter

Magen-Darm-Trakt)

t Sch were Erkrankung der Mutter

t Weniger Windeldermatitis

t Medi kamenteneinnahme

t Senkung des Ri sikos für Typ- I-Diabetes

(Li thium, zytotoxische Drogen,

t Verminderte Probl ematik bei Frühgeburten

Immunsuppressiva)

t Billig, verfügbar, unkompliziert

Anfangs ist er blutig, später bräunlich und nach ca. sechs Wochen gelblich. Nach einer Sectio ist der Zeitraum häufig kürzer. Auffälliger Geruch, starke und unregelmäßige Blutung, Fieber oder Abgang von Plazentagewebe erfordern weitere Untersuchungen. Blase und Darm

Durch den dilatierten Beckenboden kommt es nach der Geburt oft zu Problemen bei Miktion und Darmentleerung. Nach drei bis vier Tagen entwickelt der Körper eine Diurese (2-41/Tag), die der Ausschwemmung eingelagerten Wassers dient. Das Wasserlassen sollte durch Wärme, Mobilisation und bei starken Problemen durch Katheterisierung unterstützt werden. Eine postpartale Obstipation ist durch die Schwäche des Beckenbodens physiologisch und sollte spätestens am dritten Tag behandelt werden. Neben Wärme und Bewegung können Laxanzien oder Mikroklys hilfreich sein. Die Damm- oder Episiotomienaht wird durch sorgfältige Genitalhygiene vor

Woche p.p.

Farbe der Lochien

1. Woche

b lutig

l . Tagp.p.

Ende d er 1 . Woche

b ra un-rötlich

5. Tag

Ende der 2. Woche

dunkelgelb

Ende der 3. Woche

grau-weiß

nach ca. 4- 6 Wochen

Versiegen des Wochenflusses

1: Der Rü ckbildungsstand des Uterus und die Veränderung der Lo chien müsse n überwacht

werden. [10]

Tab. 1: Vortei le und

Kont raindikationen des Stillens.

Infektion geschützt. Nach Waschen der Hände kann sie mit einer milden Desinfektionslösungoder in einem Kamillenbad etwadreimal/Taggespült werden. Hormonelle Umste ll ung

Östrogene, Progesteron und HCG fallen während der ersten zwei Monate post parturn ab. Die in der Schwangerschaft erhöhte Aktivität von Nebenniere und Schilddrüse normalisiert sich und damit auch Insulin, Aldosteron, Thyroxin und thyroxinbindendes Globulin. Oxytocin sorgt für die Milch· ejektion und Prolaktin für die Milchbildung. Letzteres stimuliert nicht nur das Hungerzentrum, sondern führt durch seine Hemmung der gonadotropen Funktion der Hypophyse zur Stillamenorrhö. Stillt die Mutter nicht, kommt es innerhalb der folgenden Wochen zur Ovulation und erneuten Menstruation (s. u.). Hämedynamik

Während der ersten zwei Monate nach Geburt sind Wasserausscheidung, Thrombozytenzahl und Gerinnungstak. toren erhöht. Gleichzeitig kommt es zu einem venösen Tonusverlust Daraus resultieren verstärkte Bildung von Varizen und das dramatisch erhöhte Risiko einer Thrombose oder Thromboembolie. Durch Kompressionsstrümpfe und Mobilisierung muss man prophylaktisch vorbeugen. Auch ein während der Schwangerschaft bestehender Bluthochdruck sollte nach der Entbindung alle vier Stunden kontrolliert werden, da bis zu zehn Tage nach Geburt alle Risiken eines Schwangerschaftshochdrucks weiterbestehen (s. S. 110).

Gebu rt und Wochenbett

Das Stillen des Kindes Muttermilch ist bezüglich sowohl des Immunitätsschutzes als auch ihrer enthaltenen Nährstoffe die ideale Nahrungsquelle für das Baby (I Abb. 3). Man sollte die Mutter ermutigen zu stillen und sie über Vor- und Nachteile aufklären (ITab. 1). Der Milcheinschuss findet am 2.-3.Tag statt und ist oft von leichtem Fieber be· gleitet. Mutter und Kind müssen angeleitet werden, um die Ernährung zu gewährleisten und sich vor Schmerzen und Infektion zu schützen. Trinkt das Kleine anfangs etwa 20 ml/kg/Tag, steigert sich die Produktion im weiteren Verlauf auf bis zu 800 mi/ Tag. Da die Milch reich an Kalzium ist, sollte auch die Mutter ausreichend damit versorgt werden, um einer Osteoporose vorzu· beugen. Sollte es notwendig sein abzustillen (bei Verlust des Kindes, schwerer Mastitis, Adoption, HIV-positiver Mutter oder aus anderen Gründen), geschieht dies durch Flüssigkeitsrestriktion, Kühlen und Abbinden der Brust sowie Medikamente (Bromocriptin). Die Gabe von Methergin®unterstützt die Rückbildung des Uterus (das physiologisch wirkende Oxytocin wird nicht ausgeschüttet) . Wird das Kind mit der Flasche ernährt, muss die Mutter darüber aufgeklärt werden, wie sie die Flasche sterilisieren sollte. Die Milch sollte möglichst an die Muttermilch adaptiert sein; auf keinen Fall darf reine Kuhmilch gefüttert

156

I

157

I Abb. 3: Sti llen ist die beste Ernährung für einen Säugling. [9]

werden, da sie mehr Proteine enthält und dies zu schweren Dystrophien führt.

Psyche und Pflege im Wochenbett

Ovarialfunktion und Ern pfängn isverhütu ng

Es ist nicht nur wichtig, regelmäßig Puls, Temperatur und Blutdruck zu kontrollieren, sondern man sollte auch der Psyche einer Mutter Aufmerksamkeit schenken. Sie muss in die Versorgung des Kindes eingewiesen, im Selbstvertrauen gefördert und durch die beratende Funktion unterstützt werden. Durch ein Absinken der während der Geburt ausgeschütteten Endorphine und das Fehlen des stimmungsausgleichenden Progesterons kommt es in den ersten zehn Tagen nach der Geburt oft zu star· ken Stimmungsschwankungen. Dies kann in leichter Form, dem sog. Babyblues, auftreten, führt aber in schweren Fällen bis zu einer echten Psychose (s. S. 159).

Das Stillen führt bei 98% der Frauen zu einer sechsmonatigen Stillamenorrhö. Trotzdem bietet dies nur zu 80% einen Konzeptionsschutz. Eine zu schnell folgende Schwangerschaft kann zu einer bedrohlichen Anämie führen und sollte daher vermieden werden. Die Schwan· gerschaftsverhütung sollte also bald be· gonnen werden. Mögliche Methoden sind bei nicht stillenden Müttern die Pille als Kombinationspräparat, bei stillenden Müttern ein Progesteronpräparat, ansonsten Spirale, Diaphragma und Kondome.

Zusammenfassung X Die Wochenbettuntersuchung umfasst die Uterusrückbildung, Beschaffenheit der Lochien, Blasen-Darm-Funktionen und die Psyche der Mutter. X Der Milcheinschuss erfolgt am 2.- 3.Tag und ist oft von leicht erhöhter Temperatur begleitet. X Die Muttermilch unterstützt das Immunsystem des Kindes und ist seinen Bedürfnissen ideal angepasst. X Das Stillen bewirkt in 98% der Fälle eine Stillamenorrhö. Ein Konzeptionsschutz ist aber nicht voll gewährleistet. I Abb . 2: Überprüfung des Fundusstand s. [22]

Probleme im Wochenbett Probleme im Wochenbett Nicht immer verläuft das Wochenbett komplikationslos. Zu den häufigsten Problemen zählen Blutungen, Infektio· nen und thromboembolische Ereignisse.

Ursachen

Befund

Untersuchung

Therapie

Plazentaretention

Vagin ale Blutung, vermehrter

Digita le Inspektion (schlaffer

Oxytocin-Dauerinfu sion,

Wochenfluss, Abgang von

Uterus), Sonographie

stumpfe Kürettage, Antibiotika

Abstri ch, Labor, Überwachung

Breitbandantibiotikum Cave: 8-Streptokokken

Plazentargewebe Endometritis,

Vermehrter Wochenfluss, evtl.

Endomyometritis

übel riechend, uteriner Druckschmerz, Fieber

Blutungen

In etwa 7% der Fälle kommt es zu über· mäßigem Bluten. Primär geschieht dies in den ersten 24 Stunden [s. S. 146) , als "sekundär" werden Blutungen bezeichnet, die nach diesem Zeitraum und manchmal Tage bis Wochen nach der Geburt auftreten. Mögliche Ursachen zeigt I Tabelle 1. Puerpuralfieber (Kindbettfieber)

Zu der Zeit, als über Infektionswege noch wenig bekannt war, starben die meisten Frauen am Kindbettfieber. Heute liegt die Inzidenz von Fieber im Wochenbett bei 8-10% und es sterben nur noch 2-3/100.000 Frauen. t Die Harnwege sind am häufigsten

Koagulopathie

Vaginale Blutung, sehr starker

verursachen häufig kein Fieber Intensivüberwachung

Blutverlust Funktionel le Blutung

Neben vaginaler Blutung

im Wochenbett

keine Nebenbefunde

Schock therapie, Gerinnungsfaktoren

Ausschlussdiagnose

Regelmäßige Blasen- und Darmentleerung, evtl. Antibiotika bei Infektzeichen

I

Tab. 1: Mögliche Ursachen von Blutungen im Wochenbett.

koagele verursacht. Therapiert wird mit Kontraktionsmitteln wie Oxytocin, da sich eine Endemetritis entwickeln kann. t Wundheilungsstörungen von Damm oder Scheide durch Infektion sind eine weitere Ursache für Fieber. Thromboembolische Erkrankungen

Schwierig zu diagnostizieren sind die aus Gerinnungsstörungen resultierenden Komplikationen (ITab. 2). Zum Teil werden sie mit einer Brustentzündung verwechselt. Unterschieden werden oberflächliche Thrombosen, tiefe Bein· und Beckenvenenthrombosen und die Lungenembolie. Während oberflächliche Thrombosen lokal (Salben, Antiphlogistika) versorgt

werden können, muss die Beckenvenenthrombose mit einem einmaligen Heparinbolus von 5000 IE, Hochlagerung und Bettruhe behandelt werden. Die Patientin sollte anschließend für 3-4 Monate marcumarisiert werden. Die Lungenembolie ist ein klinischer Notfall und erfordert intensivmedizinische Betreuung. Weitere häufige Komplikationen

Inkontinenz von Infektionen betroffen. Die DiagnosHäufiger als vermutet kommt es nach tik erfolgt über Urostix; es ist wichtig, Kaiserschnitt und/oder Epiduralanäsdie Wirksamkeit des Antibiotikums im thesie zu bleibenden Problemen beim Verlauf und am Ende der Therapie Harnverhalt Um dies zu vermeiden, durch Urinproben abzusichern. gehört es zur Geburtsnachsorge, die t Mastitis ist keine Seltenheit. Plötzjunge Mutter in Rückbildungsgymnastik liches hohes Fieber und eine schmerzeinzuweisen. hafte, gerötete Brust geben die entscheidenden Hinweise. Nur in sehr schweren Fällen sollte abgestillt werden, meist kann auf der anderen Brust weiter gestillt werden. Entwickelt sich 1 l Inzision in Hautspaltlinien bei typischer Abszesslokalisation ein Abszess, muss dieser drainiert werden [I Abb. 1]. Oberflächliche perlareoläre Zirkulär;;" Inzision bei subareolärem Abszess t Endometritis, Endomyometritis und im schlimmsten Fall eine Sepsis: Eine 1) ~::~~~~~:~~~~~~~!::'Ab:::.:;ipherem I Abb. 1: Mastitis: Ein Abszess muss adäquate Antibiotikatherapie muss drainiert werden. lnzisionsstellen je nach Lage des Abszesses. [ 11 ] durchgeführt werden, zusammen mit Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Gegebenenfalls muss der InfektionsSymptom Diagnostik Ursache herd durch eine Hysterektomie entfernt Inspektion, Palpation Oberflächliche Thrombose Varikös veränderte Gefäße mit Entzündungszeichen werden. Da eine Endometritis nach Beckenvenenthrombose Temperatur, ,.Kietterpuls", Druckschmerz im AdduktorenPhlebographie, Sectio gehäuft auftritt, sollte über eine bereich. vermehrte Füllung des betroffenen Beins, TempeDuplexsonographie prophylaktische Antibiose nachgedacht ratu rdifferenz der beiden Beine, Umgehungskreisläufe werden. Akuter thorakaler Schmerz, Dyspnoe, Tachykardie, Auffälliges EKG Lungenembolie t Lochialstau äußert sich durch aufevtl. Zyanose, Angstgefühle, Schock Röntgen: Lungeninfarkt fällige Wochenblutungen und Fieber I Tab . 2: Thromboembolische Ereign isse im Wochenbett. und wird durch Eihautreste oder BlutJ

7

}

-l

Geburt und Wochenbett ~~------------------------------------------~~~~~~~~~

158

I

159

I Abb. 2: Verschiedene Stillposi tionen: Wiegengriff (links), Liegen (Mitte) und Fußballhaltung (rechts). [22]

Hämorrhoiden Ebenfalls eine Folge des dilatierten Beckenbodens ist die Bildung von Hämorrhoiden, die sich aber unter Gymnastik gut zurückbilden. Kommt es in diesem Zusammenhang nach der Entbindung zu Schmerzen beim Stuhlgang, können Laxanzien und Analgetika eingesetzt werden. Rektusdiastase Das Bauchmuskeltraining strafft die ausgeleierten Abdominalmuskeln und schützt des Weiteren vor Komplikationen in der zweiten Schwangerschaft. Bei Multipara kann die Rektusdiastase allerdings persistieren.

Sheehan-Syndrom Infolge einer starken intra- oder postpartaten Blutung kommt es zur Nekrose des Hypophysenvorderlappens (HVL) mit entsprechenden Ausfallerscheinungen (u. a. sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz, Schilddrüsenunterfunktion, Ovarialinsuffizienz). Klinische Hinweise können das Ausbleiben der Laktation, Adynamie, Hypothermie, Hypotonie und Hypoglykämie sein. Das Krankheitsbild ist lebensbedrohlich! Alle wichtigen Hormone müssen umgehend substituiert werden. Meist bliebt der Schaden des HVL irreversibel.

Pelveopathien Kommt es nach der Geburt zur Schmerzhaftigkeit des BeckenPostpartale Depression rings (v. a. der Symphyse) handelt es sich meist um eine Die sog. Heultage treten meist am 1. bis 10. postpartaten Tag Beckenringlockerung. Diese Diagnose ist von gravierenderen auf. Davon zu unterscheiden ist die Wochenbettpsychose, die Geburtsverletzungen (s. S. 148) durch eine röntgenologische noch Monate nach Geburt entstehen kann. Realitätsverlust, Untersuchung abzugrenzen. Auch Steißbeinfrakturen komStimmungsschwankungen und Halluzinationen sind häufig, men vor. Dies ist für die Mutter sehr schmerzhaft. Eine ausund es muss dringend gehandelt werden, da das Suizid- und reichende Schmerzlinderung ist notwendig, wobei der Arzt Kindstötungsrisiko erhöht sind. feinfühlig vorgehen muss, da die meisten Frauen Angst Oft muss die Mutter zum eigenen Schutz hospitalisiert werhaben, ihrem Kind durch die Medikamenteneinnahme zu den. Medikamentös werden Neuroleptika wie trizyklische schaden. Solche Befürchtungen sind aber bei der korrekten Antidepressiva, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Östrogen Auswahl des Mittels unbegründet. und Lithium verwendet. Eine weitere Unterstützung erfährt die Patientin durch Gruppentherapie und Sozialarbeiter, die bei den alltäglichen Aufgaben (Finanzen etc.) helfen. Zusammenfassung Stillprobleme Vielen Frauen fällt das Stillen (I Abb. 2) zu Beginn nicht leicht. Es fehlen Vorbilder in der Familie und es lastet ein großer ,.Erfolgsdruck" auf den Müttern. Sog. Stillschwestern bzw. die Hebamme helfen und unterstützen die junge Mutter, bis es klappt.

X Blutungen sind gefährliche Komplikationen im Wochenbett X Harnwegsentzündungen sind häufig.

• Thromboembolische Ereignisse sind durch frühe Mobilisation und Stützstrümpfe zu vermeiden. Die Schwangere ist über diese Gefahr und ihre Vorbeugung zu informieren. • Spätfolgen wie Inkontinenz können durch konsequente Rückbildungsgymnastik meist verhindert werden.

Das Neugeborene Die Geburt bedeutet für das Neugeborene eine Umstellung bezüglich Kreislauf, Atmung, Temperatur, Stoffwechsel und Konfrontation mit Mikroorganismen (I Abb. I). Erste Maßnahmen

Punkte

0

Aussehen

Zyanotisch, blau

Ro sig, Extremitäten zya notisch

Ganze r Körper

Puls

Keiner

< 100

> 100

Grimassieren

Keines

Anwesend

Gut Normal

2

rosig

t Absaugen: Wenn das Kind Atemstörungen zeigt bzw. nach

Aktivität

Keine

Herabgesetzt

einem Kaiserschnitt wird mit einem speziellen Absaugkathe· ter der Rachen abgesaugt. Bei mekoniumhaitigern Fruchtwasser (s. S. I32) ist das Absaugen zur Prävention einer Lungenentzündung notwendig. t Anregen der Atmung: Atmet das Neugeborenen nicht sofort spontan, können Atmung und Kreislauffunktion durch Abreiben, Fußsohlenstimulation und Sauerstoffgabe angeregt werden. t Abtrocknen und Lagern: Neugeborene haben eine verhältnismäßig große Oberfläche. Da sie vom Fruchtwasser zusätzlich noch nass sind, können die Kleinen besonders schnell auskühlen und Kreislaufschwierigkeiten bekommen. Das Kind wird in angewärmte Frottiertücher gewickelt und so der Mutter auf den Oberkörper gelegt. t Abnabelung: normalerweise 2-3 Min. nach Geburt; das Ausstreichen der Nabelschnur in Richtung Neugeborenes bei Sectio und Frühgeburt wird kontrovers diskutiert und gehandhabt. Auf keinen Fall soll das Kind über Plazentaniveau gehalten werden, da sonst Blut in die Plazenta umverteil! würde.

Respiration

Keine

Langsam, unregelmäßig,

Regelmäßig,

schwacher Schrei

kräftiger Schre i

I Tab. 1: Apgar-Score .

Apgar-Score

Das Kind wird in der 1., 5. und I 0. Minute postpartal untersucht (Kriterien I Tab. I) und die Punkte werden zusammengezählt.

t 0-4 Punkte: schwere Depression t 5-7 Punkte: leichte Depression t 8- I 0 Punkte: lebensfrisches Kind Säu re-Basen-Status

Mit der Messung des arteriellen Nabelschnurbluts (pH pCO z, ' BE) wird die erste Beurteilung komplettiert (ITab. 2) . Körperm aße

U1: Beurteilung des Gesamtzustands des Kindes

Gewicht, Länge und Kopfumfang des Kindes werden bestimmt.

Die UI erfolgt unmittelbar nach der Geburt und dient in erster Linie der Beurteilung der Vitalfunktion und der Reife des Neugeborenen. Ist kein Pädiater vor Ort, übernimmt diese Untersuchung der Geburtshelfer.

Sie ist wichtig zum Ausschluss von Fehlbildungen und Geburtsverletzungen und zum Erkennen von Risiken (ITab. 3).

Kopf , Hals, Arme

Gründli che In spektion

Kopf, Hals, Arme

.,......;

I

Abb. 2: Reife s Neugeboren es (links) im Vergle ich

zu einem Frühgeb ore nen (33. SSW, 1650 g) . [2] b

Beine

Plazenta •

arlerielles Blut

•

venöses Blut

•

ar1eriell es Mischblut

•

venöses Mischblut

I Abb. 1: Um ste llung des Kreislaufs: fetaler Kreislauf (a) und neonataler Kreislauf (b) . [2 ]

l

Geburt und Wochenbett

~~~--------------------------------------------~-------------pH-Wert des Nebenarterienbluts > 7,30

Normaler pH-Wert

7,20-7,29

Leichte Azidose

7,10 - 7,19

Mittelgradige Azidose

7,00-7,09

Fortgeschrittene Azidose

50 mU/ml

EDTA-Biut EDTA-Biut

< 3 mU/m l 10. Tag p.c.

HPL

Hämoglobin (Hb)

~m '

Lutealphase: 2 - 12 mU/ ml Postmenopausal: 12 - 30 mU jml

ästrad ial

Tab. 1: Wichtige Laborwerte.

Follikelphase: 10 -50 pg/m l Periovulatorisch: 50 -375 pg/ml

Plasma

Lutea lphase: 15-260 pg / ml Postmenopausal: < 14 pg/m l Freies Östriol

30. SSW: 3,0 - 8,0 ng / ml

Plasma

35. SSW: 4,5 - 17,2 ng/ml 40. SSW: 7,7-24.0 ng/ml 42. SSW: 8,5 - 24,5 ng/ml Oxytocin

1,25-5 ng/ml Periovulatorisch: 5- 10 ng/ml

Plasma

Prolak tin

< 10. LJ: < 0,5 ng/m l Follikelphase: < 1,4 ng / ml

Serum

Lutea lphase: 5-30 ng/ml Postmenopausal: < 0,91 ng/ml Testosteron

< 1 ng/ml

Plasma

Postmenopausal: 0,08 - 0,35 ng/ ml DHEA DH EA-S

2-9 ~g/ 1 1.-7. LJ: < 500 ng/ml 8.- 13. LJ : 100- 1600 ng/ml 14.- 19. LJ : 1 250-3250 ng/ml 20. - 29. LJ : 650-2800 ng/ml 30. - 39. LJ: 450-2900 ng/ml 40.- 49. LJ: 300-2200 ng/ ml 50.-59. LJ: 200- 1700 ng/m l 60. - 69. LJ : 150 - 1250 ng/m l 70. - 79. LJ: 100 - 900 ng/m l

I Tab. 2: Ho rm on e.

Serum Se rum

Anhang

~ 250

150 100

so

Messgröße

Messwert

Eiweiß

< 150 mg/24 h

Glukose

50-300 mg/24 h

Ke1onkörper

10 - 100 mg/24 h

17-Ketosteroide

4- 15 mg /24 h

pH

5,5-7

180

I

181

Schwangco >d t~f tl ..,.u '

>

1 1 0,01 27

14

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1

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'l' -rJ

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j

1

l7 SchwangenchaluwcKhe

"

I Abb. 2: Bilirubinwerte im Fruchtwasser. 111]

Normbereich Fruchtwasser

18,2-35,8 ng/ ml

16

27,5-69 ng/ml

14,1- 30, 1 ng/ml

17

31,0 -77, 5 ng/ ml

13,9-28,3 ngj ml

18

37,0-92,5 ng/ml

10,7 - 26,1 ng/ml

19

42,0 - 105 ng/ml

9,9 - 21 ,9 ng/ ml

20

48,0-120 ng/m l

8,2-22,6 ng/ ml

21

56,0-141 ng/ ml

6,2-23,6 ng/ ml

22

8,0- 17,8 ng/ml

23

4,3-12,3 ng/ml

I Tab . 4: Ungefähre Normwerte fü r a-Fetoprotein (AFP) ~ Die Normwerte sind laborabhängig!

Anhang Quellenverzeichnis 111 Bierbach, E.: Naturheilpraxis Heute, Elsevier, 3. Auflage 2006. [21 Bühling, K.J./Friedmann, W.: Intensivkurs Gynäkologie und Gebu rtshilfe. Urban & Fischer, 2003. [3[ Classen, M. et al.: Differentialdiagnose auf einen Blick. Urban & Fischer, 2002. /4/ Classen/ Diehl/ Kochsiek: Innere Medizin. Urban & Fischer 5. Auflage 2004. [5[ Cosson, M./Ouerleu, D./Dargent, D.: Chirurgie vaginale, Masson, Paris, 2005. [61 Deutsche Stiftung Weltbevölkerung. [7[ Elsberger, Stefan. [8[ Feige, A. et al.: Frauenheilkunde. Urban & Fischer, 2. Auflage 2001. [91 Forbes, C. D./Jackson, W. F.: Colour Atlas and Text of Clinical Medicine. Mosby, 3rd Edition 2003. [I 01 Goerke, K./Valet, A.: Gynäkologie und Geburtshilfe. Urban & Fischer, 5. Auflage 2002. [Il [ Goerke, K./Steller, ].!Valet, A.: Klinikleitfaden. Gynäkologie, Geburtshilfe . Urban & Fischer, 6. Aufl. 2003. [I2] Goerke, K.: Taschenatlas der Geburtshilfe. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2002. [1 31 Goerke, K./Junginger, C.: Gynäkologie Geburtshilfe (Pflege konkret). Elsevier Urban & Fischer, 3. Aufl. 2007. [141 Huch, R./Jürgens, K.: Mensch Körper Krankhei t. Elsevier, 5. Auflage 2007. [151 Kauffmann, G./Moser, E./Sauer, R.: Radiologie. Urban & Fischer, 2. Auflage 200 I.

/16/ Kiechle, M.: Gynäkologie und Geburtshilfe. Elsevier Urban & Fischer, I. Auflage 2007. [17[ Kremer H./Dobrinski W.: Sonographisc he Diagnostik. Urban & Schwarzenberg, 4. Auflage 1993. [18] Lasserre, A./Blohm , L.: Rad iologie. Urban & Fischer' 3 · Auf! age 2003. [19[ Lippen, H.: Lehrbuch Anatomie. Urban & Fischer, 6. Auflage 2003. ]20[ Mims, C. et al.: Medizinische Mikrobiologie und Infektiolog·te. Elsevier, 2. Auflage 2006. [21[ Muntau, A.: Intensivkurs Päd iatrie. Urban & Fischer' 3 · Auf! age 2003. ]22] Pflege heute, Elsevier, 4. Auflage 2007. [23] Gruber, Sarah; München. [24] Putz, R./Pabst, R.: Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen Band 2. Urban & Fischer, 21. Auflage 1999. [251 Rassner, G.: Dermatologie. Urban & Fischer, 7. Auflage 2002. [261 Renz· Polster, H./ Krau tzig, S./Braun, J.: Basislehrbuc h Innere Medizin. Urban & Fischer, 3. Auflage 2004. [27] Rache Lexikon Medizin. Urban & Fischer, 5. Auflage 2003. /28[ Rum!, S./Nörtemann, M.: Gynäkologie in Frage und Antwort. Urban & Fischer, 2003. [291 Schönberger, W.: Ki nderheilkunde. Urban & Fischer, 1992. [30] Dieter Kaiser/PIXELIO [3 1] Mit freund licher Genehm igung von Dr. K.J. Büh ling, Hamburg. [32[ Mit freundlicher Genehmigung von Farn. Kaiser.

Register A ABO-lnkompatibilität 113 Abbluten (Desquamation ), Menstruationszyklus 19 Abdomen, akutes 168, 176 Abdomen·Thorax·a. p.·Durchmesser 9 1 Abdomen·lhorax·O ue rdurchmesser 91 Abdomen-Transversal-Durchmesser 95 Abdomenumfang (AU) 9 1 Abdominalsonographie 9 Abnabelung, Neugeborene I 00 Abort(us) 126 - 127 - abgelaufener 126 -beginnender (incipiens) 126 - DD 125 - drohender (imminens) 126 - - Cerclage 127 -- DD 117 - febriler (febrilis) 126 - habitueller 127 - Kürettlge, instrumentelle 127 - septischer 126 Abrasio I I Absaugen/ Abtrocknen, Neugeborene 160 Abstrichentnahme, Sterilität bei der Frau 36 Acetylcholin 16 ACTH-Test, Hypcrandrogenämie 25 Ad enomyome, Uterus 52 Adenoviren, Schwangemhaft I 05 Adipositas, Schwangerschaft 98 Ad nexe 6 Adnexitis 42 - 43 - Chlamyd ien·lnfektion 45 - DD 43, 125, 176 Adnextorsion, DD 117 Ad renarche 3 adrenogenitales Syndrom (AGS) 25 - Late·onset·Typ 24 - Pseudohermaphroditismus femininus 2 - Puberlas praecox 3 Ärzte, Aufgabe bei der Geburtseinleitung 134 Äthinylöstradiol, synthetisches 17 AFP (a·Fetoprotein) - Normwerte 181 -Schwangerschaft 89 Ah lfeld·Zeichen , Plazentalösung 146 AIDS - Kondome 32 -Schwangerschaft I 04 Akupunktur, Geburtsschmerz 153 Akzelerationen, CTG 133 Alibidinie 29 Alkohol{abusus) -Embryopathien 75 - Schwangerschaft 84 Allgemeinerkranku ngen, Sterilität 36 Amenorrhö 20 - Hyperprolaktinämie 22 -ovarielle, sekundäre 23 - primäre 23 - WHO·Kiassifikation 22 Am inkolpitis 40- 4 1 Amintest 10 Amnion 79 Amnionhöhle 74 Amnioninfektionssyndrom {AIS) 150 Amnioskopie 132 Amniotomie, Geburtseinleitung 136 Amniozentese (AZ) 88 Amniozität, Meh rlingsschwangersc haft 92 Amphetamine, Schwangerschaft 85 Anämie - Frühgebu rtlichkeil I 18 - Schwangerschaft I08 Anaerobier, Adnexitis 43 Analrenex , Harninkontinenz 66

184 Anamnese

- gynäkologische 8 - Mamma 12 Androblastome 61 And rogenübe rsc huss, Postmenopause 29 andrelogische Faktoren, Sterilität 36 Anenzephalie 94 Angstred uzierun g, Geburtserleichterung 152 Anhydramnion 94 Anomalien, fetale 94 - 95 Anorgasm ie 29 anov ula torischer Zyklus , Ovarialinsuffizienz 22 Anregen der Atmung, Neugeborene 160 Antibaby-Pille 30 Anti·D·Immunglobulin, Rhesusprophylaxe I 12 Anti·Müller·Hormon {AMH) 2 Apgar·Score 160-1 61 - niedriger, Diabetes mellitus I07 Appendizitis - akute, DD 43, 125, 176 - Schwangerschaft 11 7 Arbeitsplatzgcstaltung, Mutterschutz 81 Armlösung bei BEL 135 - nach ßickenbach bzw. Müller 135 Armvorfall, Fruchtblase, geplatz te 140 Asphyxie - Neugeborene 162 - Risikofa ktore n 163 Aszires - Ovarialfibrome 6 1 - Toxoplasmose, kongenitale I02 Atemnotsyndrom (ANSJ 162 - Diabetes mellitus 107 - Frühge borene I 18, 162 - Neugeborene 162 AU {Abdomenumfang) 91 Augenflimmern, Schwangerschaft 10 1 Auskultation, standardisierte, Fetus 133 Austauschvorgänge, Plazenta 78 Austreibungsperiode/ ·phase - Geburt 131 - Gebumstillstand 138 - Überwachung 134 Austreibungswehen 128- 129

B bakterielle Vaginose {BV) 40- 4 1 Banana-Sign, Neuralrohrdefekt 95 Bartholinitis 40 - Gonorrhö 44 Basalfrequenz, CTG 133 Basalplatte, Plazenta 78 Basaltemperatur - Messung I I - Ovarialinsuffizienz 22 Bauch, Hartwerden, regelmäßiges, Schwangerschaft 10 1 Becken 4 - Form·/ Maßanomalien, Geburt, regelwidrige 139 -- Michaelis·Raute 87 - knöchernes 4 - Schließmuskelschich t 4 Beckenausgangsebene IBAE) 128 Beckenboden 4 Beckenbodenelektromyogramm, Harninkontinenz 66 Beckenbodeninsuffizienz 68 Beckeneingangsebene {BE) 128 Beckenendlage {BE L) 140 - 14 1 - Armlösung 135 - Geburt, vaginale 135 - Wendu ng, äußere 140- 14 1 Beckenmitte (BM) 128 Beckenorgane, Halteappa ra t, lnsuflizienz 68- 69 Befruchtung 72 BEL s. Beckenendlage Beratung, Schwangerschaft 84

I

185

Beruf, Schwangerschaft 85 Beruhigungsmittel, GeburtsSchmerz 152 Beschäftigungsverbot e, Mutte rschutz 81 Beschneid ung, weibliche 166 - 167 Bickenbach·Technik, Armlösung 135 Bilirubin·Werte im Fruchtwasser 181 - Rhesusinkompatibilität I 12 Billings·Methode 34 - Pearl·lndex 35 biochemische Verfahren I I Biometrie, Pränataldiagnostik 9 1 biparietaler {Kopf·)Durchmesser 9 1,95 ßishop·Score 130, 134 Blasenentzündung, Schwangerschaft I 0 1 Blase( nfunktto n) - Anatomie und Physiologie 66 - Wochenbett !56 Blasenmole 122 - 123 Blase nsprung - Blutungen 120 - Oligohydramnion 94 -vorzeitiger, Frühgeburt I 19 -- Geburtseinleitung 136 Blasenwand, Dehnungsrezeptoren 66

ßlastozyste 73 Blastozystenhöhle 74 Blutanalyse - fetale, Rhesusinkompatibilität I 12 -Schwangerschaft 76 Blutgaswerte, fetale 132 Blutgruppeninko mpatibilität 112- 11 3 Blutungen 168 -Geburt 120- 121 -Schwangerschaft 120- 12 1 - Wochenbett 158 Blutungsneigung, Schwangerschaft I09 Blutungsstörungen 20 - Uterusmyome 52 Blutversorgung, Brust, weibliche Borderline·Tumoren 61 Brach t~Manualhilfe 135 Brachymenorrhö 20 BRCA- 1/2-Ge n 64 Brenner·Tumor 60 Brust, weibliche s. Mamma Brustentwicklung, Tanner·Stadien 3 brusterhaltende OP (BET), Mammakarzinom 65 Brustwarze (Mamille) 7 BSG {Blutkö rpe rchensenkungsgeschwlndlgkeit) 180 B·Streptokokken, Perinatalinfektion I OS Bulbokavernosusrefiex, Harninkontinenz 66 Bulbus·olfactorius·Aplasie 22 Buschke·Löwenstein·Tumoren 49

c Candida albicans/Candidose - Fluor, vaginaler 4 1 -STD 44 Caput succedaneum, Neugebo rene 163 Carcinoma in situ (C IS). Mamma 64 Carcinoma Jobulare in situ (CLIS) 64 Cerclage, Abort, drohender 127 CFTR·Gen, zystische Fibrose 97 Chlamydia trachomatis/Ch.lamydieninfektion 45 - Adnexitis 43 - DD 171 - Perinatalinfektion I 05 -STD 44 - Zervizitis 42 Cholestase, Schwangerschaft 116 Chordazenlese 88 - Rhesusinkompatibilität 11 2 Chorion 79 Cho riongonadotropin, humanes s. HCG Chorionhöhle 74 chorionic villus sampling {CVS) 88

Register Chorionizität, Mehrlingsschwangerschaft 92 Chorionkarzinom 123 - HCG-Spiegel 123 Chorionplatte, Plazenta 7B Chorionsomatrnpin, humanes s. HCS Chorionzottenbiopsie 88 - Einzelgenerkrankungen 97 Chorioretinitis, Toxoplasmose, kongenitale I 02 Chromosomenaberrationen/ ·anomalien, ietale - Ersttrimenonscreening 96 - fetale, Ultraschallscreening 96 - Nackenfaltenödem 96 - numerische/ strukturelle 96 - Oligohydramnion 94 - Risikoscreening 96 - Tripie-Test 96 Cimicifuga racemosa, Menopausensyndrom 26 CIN (zervikale intraepithelie Neoplasie) - HPV-Infektion 48 - Schwangerschaft I 16 Climacterium praecox 26 Clomifen 17 Clomifentest, Ovarialinsuffizienz 22 clue cells - DD 171 - Vaginose 41 Coitus Interruptus 34 - Pearl-lndex 35 Collins-Test I 0 Condylomata - acuminata 49 - - DD 45 --STD 44 - gigantea 49 - plana 49 Cooper- Ligamente 7 Cord-Traction, Plazentalösung 147 Corona radiata 72 Corpus-! uteum- lnsuflizienz, Ovarialinsuffizienz 22

Corpus·luteum-Zyste 59 Coxsackieviren, Schwangerschaft I05 Crack, Schwangerschaft 85 Crede-Handgriff - Plazentalösung 147 - Uterusatonie 147 Crescendoschmerz, Endometriose 54 CTG s. Kardiotokographie CTG-Score nach Fischer 132 Cushing-Syndrom 24 CVS Ieherionie villus sampling) 88 Cystosarcoma phylloides 63

D Damenbart, Postmenopause 26 Damm, Lokalanästhesie 152 Dammriss 148- 149 Dammschutz 149 - Geburt 135, 148- 149 Dammverletzungen, geburtsbedingte 148 D·Antigen, Rhesusinkompatibilität 11 2 Darm(funktion), Wochenbett !56 Dead-Fetus·Syndrom 126 Decidua basalis, capsularis, parietalis bzw. vera 73 Defakarionsprobleme, Beckenbodeninsuffizienz 68 Deftexionslage, Geburt 141 oenorationsverletzungen, vaginale 167 DEGUM·Mehrstufenkonzept 90 Dehnungsrezeptoren, Blasenwand 66 Depotgestagene -Konzeption, hormonelle 32 - Pearl-lndex 35 Depression, postpartale 159 Descensus uteri 68 - 69 Dezelerationen, CTG 133 DHWDHEA·S, Normwerte 180

Diabetes mellitus I06 - 107 - Apgar-Wert, niedriger I 07 - Atemnotsyndrom (ANS) I 07 - Embryopathien 75 -Entbindung I07 - Fehlbildungen I 06 - Hyperglykämie I06 - Hypoglykämie I 07 - Hypomagnesiämie I07 - Ikterus I 07 - Komplikationen, mütterliche I06 - - neonatologische I 07 - Polyzythämie I07 - Wochenbett I07 Diagnostik - apparative, Mamma 12 - biochem ~sche I 1

- mikrobielle I 0 Diaphragma - Kontrazeption 32 - Pearl-lndex 35 - pelvis 4 - urogenitale 4 DIC (disseminierte intravasale Gerinnung) - Plazentalösung, vorzeitige I09 - Schwangerschzft I09 Divertikulitis, DD 59 Döderlein-Fiora, Vagina 4 Dopamin 16 Doppelbildungen, Geschlechtsorgane 6 Dopplersonographie, Gefaße, fetematemale 91 Dottersack 74 Down-Syndrom 96 Dranginkontinenz 66-67 Dreizelltheorie, Menstruationszyklus 18 Drogen, Schwangerschaft 84 Ductus - arteriosus, persistierender (PDA) 162 - lactiferi 7