Alt und gesund?

Ulla Walter · Uwe Flick · Anke Neuber Claudia Fischer · Friedrich-Wilhelm Schwartz Alt und gesund?

Alter(n) und Gesellschaft Band 11 Herausgegeben von Gertrud M. Backes Wolfgang Clemens

Ulla Walter · Uwe Flick Anke Neuber · Claudia Fischer Friedrich-Wilhelm Schwartz

Alt und gesund? Altersbilder und Präventionskonzepte in der ärztlichen und pflegerischen Praxis

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar.

1. Auflage Juli 2006 Alle Rechte vorbehalten © VS Verlag für Sozialwissenschaften/GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2006 Lektorat: Monika Mülhausen / Marianne Schultheis Der VS Verlag für Sozialwissenschaften ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media. www.vs-verlag.de Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Umschlaggestaltung: KünkelLopka Medienentwicklung, Heidelberg Druck und buchbinderische Verarbeitung: Krips b.v., Meppel Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in the Netherlands ISBN-10 3-8100-4084-3 ISBN-13 978-3-8100-4084-8

Fiir Klara

Inhalt 1

2

Einleitung

13

1.1 1.2 1.3

Zielsetzung und Gliedemng des Buches Forderung und Dank Zitierung

14 17 17

Alter als gesellschaftliche Herausforderung

19

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

19 22 23 25 29 32 34 37

2.6 3

Alter - Definitionen und Bilder

39

3.1

40 41 42

3.2

3.3 4

Mehr Altere bei langerer Lebenserwartung Gesundheitsfbrdemdes Verhalten im Alter Gesundheit und Krankheit im Alter Leistungsinanspruchnahme und Kosten Ansatze der Pravention und Gesundheitsforderung 2.5.1 Active Ageing 2.5.2 Ansatze in Deutschland Ausblick

Definitionen von Alter: soziale Konstruktionen 3.1.1 Studien zur A Itersdefinition 3.1.2 Dimensionen des Alterns Bilder im Kopf: Vorstellungen liber Alter und alte Menschen 5.2.7 Altersbilder - Hintergrilnde, Theorieansdtze und A usprdgungen 3.2.2 Vorurteils- und Stereotypenforschung: generalisiertes versus personalisiertes Altersbild 3.2.3 Subjektive Theorien zu Alter 3.2.4 Altersbilder von Arzten und Pflegekroften 3.2.5 Altersbilder und stereotypgeleitetes Verhalten bei Arzten 3.2.6 Altersbilder und stereotypgeleitetes Verhalten bei Pflegekr often Ausblick

Soziale Reprasentationen und Episoden als empirische Zugange zu Altersbildern 4.1 4.2

Theoretischer Rahmen der vorliegenden Studie: Soziale Reprasentationen Methoden der Analyse von Altersbildern 4.2.1 Methoden der Alter(n)sforschung

43 44 46 47 49 50 51 52 55 55 58 59

4.2.2

4.3 4.4

4.5 4.6

A Itersforschung als Feld angewandter Sozialforschung 4.2.3 Analyse von Medien und ihrer Rezeption 4.2.4 Der Vignetten Ansatz 4.2.5 Der Episoden Ansatz Forschungsdesign der vorliegenden Studie Die methodischen Zugange der Studie 4.4.1 Erhebung von subjektiven Altersbildern mit episodischen Interviews 4.4.2 Inhaltsstruktur des Interviewleitfadens 4.4.3 Analyse der Fachzeitschriften und Ausbildungsordnungen 4.4.4 Ruckmeldung und diskursive Validierung der Ergebnisse in Focusgroups 4.4.5 Triangulation unterschiedlicher methodischer Zugange bei der Sammlung von Daten 4.4.6 Thematisches Kodieren zur Analyse der Daten 4.4.7 Vorgehen des thematischen Kodierens Die Untersuchungsteilnehmer 4.5.1 Pflegekrafte 4.5.2 Arzte Zusammenfassung des methodischen Vorgehens

Subjektive Altersbilder von Arzten und Pflegekraften Verluste und Gewinne, aber schwierig zu definieren 5.1

5.2

5.3

Alter 5.1.1 5.1.2 5.1.3

Schwierigkeiten der Definition Das kalendarische Alter Das biologische Alter Ausjustieren von kalendarischem und biologischem Alter 5.1.4 Subjektive Alterskriterien der Professionellen 5.1.5 Alter undKrankheit - zwangsldufig verbunden? 5.1.6 Zwischenfazit Differenziert und hochbetagt - Assoziationen von Arzten und Pflegekraften zu Alter 5.2.1 Negative Assoziationen 5.2.2 Positive Assoziationen 5.2.3 Zwischenfazit Zusammenfassung und Diskussion

60 61 62 63 65 61 61 69 70 70 72 73 74 74 74 16 77 79 79 80 80 80 81 86 87 87 88 90 91 92

6

Wandel der Altersbilder von Arzten und Pflegekraften viel Veranderung aber wenig Konsequenz 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

7

7.2

7.3 8

Gesundheit im Alter ist erstrebenswert, aber eine Illusion - die Bandbreite der Einstellungen Konzepte zu Gesundheit im Alter 7.2.1 Korperliche Dimension 7.2.2 Psychische und kognitive Dimension 7.2.3 Leb enssituation Fazit

Gesundheitsforderung und Pravention im Alter Theoretisches Verstandnis und Ansatze 8.1

8.2

8.3 8.4 9

Wandel durch den Beruf: Differenzierung der Altersbilder 95 Personlicher Wandel: das eigene Alterwerden 99 Gesellschaftlicher Wandel: gestiegene Lebenserwartung 100 Kein Wandel: der Beruf hat keinen Einfluss 101 Konsequenzen des Wandels: Wandel als Veranderung? 102 Zusammenfassung und Diskussion 105

Gesundheit im Alter - Einstellungen und Konzepte 7.1

95

Wissenschaftliche und subj ektive Definition 8.1.1 Pravention und ihre Trias 8.1.2 Pravention in der drztlichen Versorgung 8.1.3 Pravention in der Pflege 8.1.4 Gesundheitsforderung 8.1.5 Abgrenzungsprobleme und FolgerungenfUr die Praxis Orientierung an Risiken und Ressourcen 8.2.1 Im Fokus: Risikofaktoren 8.2.2 Im Fokus: Gesundheitsstorungen- und Krankheiten 8.2.3 Im Fokus: Ressourcen Einstellungen 8.3.1 Eher positiv 8.3.2 Eher negativ Zusammenfassung und Diskussion

109 112 113 113 116 117 118 121 121 121 123 126 127 132 133 134 136 137 139 139 142 144

Gesundheitsforderung und Pravention im Alter Realisierung in der Praxis

149

9.1

150

Gesetzlicher Rahmen 9.1.1 Pravention/Gesundheitsforderung in der drztlichen Versorgung

150

9.1.2

9.2

9.3

9.4

9.5

Prdvention/Gesundheitsforderung in der pflegerischen Versorgung Umsetzung von Pravention und Gesundheitsforderung in der Praxis 9.2.1 Pravention/Gesundheitsforderung in der drztlichen Versorgung 9.2.2 Prdvention/Gesundheitsforderung in der pflegerischen Versorgung Wandel der beruflichen Tatigkeit 9.3.1 Personlicher Wandel 9.3.2 Gesellschaftlicher und gesundheitspolitischer Wandel Wahrgenommene hemmende und fordemde Faktoren bei der Umsetzung in der Praxis 9.4.1 Patientens eitige hemmende Faktoren 9.4.2 Patientens eitige fordernde Faktoren 9.4.3 Professionenbezogene hemmende Faktoren 9.4.4 Professionsbezogene fordernde Faktoren 9.4.5 Gesundheitssystembezogene hemmende Faktoren 9.4.6 Gesundheitssystembezogene fordernde Faktoren Zusammenfassung und Diskussion

10 Focusgroups als Feedback: tJberwindung von Barrieren zur Pravention im Alter 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

Durchfiihrung der Focusgroups Die Focusgroup mit Pflegekraften in Hannover Die Focusgroup mit Pflegekraften in Berlin Die Focusgroup mit Arzten in Berlin Die Focusgroups im Vergleich

11 Pravention und Alter - (k)ein Thema in der Aus-, Fortund Weiterbildung? 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Die Ausbildung aus Sicht der Arzte und Pflegekrafte Die arztliche Ausbildung Die pflegerische Ausbildung Die arztliche Weiterbildung Die arztliche Fortbildung 11.5.1 Aktuelle Situation 11.5.2 Analyse der Fortbildungsangebote 11.6 Die pflegerische Fort- und Weiterbildung 11.7 Zusammenfassung 10

152 154 154 161 163 163 166 168 168 171 172 174 176 178 179 189 190 191 196 201 204 207 208 209 211 214 216 216 216 217 219

12 Alter(n) und Pravention in Fachzeitschriften - trotz zunehmender Berucksichtigung von geringer Relevanz 12.1 12.2 12.3 12.4

221

Methodik Vorstellungen vom Alter(n) und von alten Menschen Pravention und Gesundheitsforderung im Alter Zusammenfassung und Diskussion

221 223 227 232

13 Arztliche und pflegerische Pravention im Alter zwischen Konzept und Praxis -- Diskussion und Ausblick

235

13.1 Altersbilder von Arzten und Pflegekraften: differenziert und auf Hochbetagte bezogen 13.2 Gesundheit im Alter: keine Frage des korperlichen Zustands sondem psychosozialer Aspekte 13.3 Pravention und Gesundheitsforderung: unsystematisch, sekundar und voller Barrieren 13.4 Focusgroups: Validierung der Ergebnisse und Ruckkopplung an die Versorgungspraxis 13.5 Defizite in der Aus-, Fort- und Weiterbildung: Gesundheit, Alter, Pravention und Gesundheits forderung starken 13.6 Fachzeitschriften: Stellenwert der Themen Gesundheit im Alter sowie Pravention und Gesundheitsforderung erhohen 13.7 Ausblick Literaturverzeichnis

236 236 237 239 239 240 241 243

11

1

Einleitung

Der demographische Wandel mit einem steigenden Anteil alterer Menschen ist der einschlagigen Wissenschaft seit mehreren Jahrzehnten bekannt. Er wurde aber von der Politik, der Fachoffentlichkeit und der Gesellschaft lange zeit nicht wahrgenommen. Erst seit kurzem werden die Konsequenzen z.B. fiir die gesundheitliche Versorgung der betroffenen Patienten und der sie beteiligten Professionen sowie die erforderlichen Strukturen realisiert und in bereiter Offentlichkeit diskutiert. Gleiches gilt fiir die Pravention und Gesundheitsfbrderung im und fiir das Alter. Deren Potenziale und Notwendigkeit wurden in Deutschland vereinzelt bereits Ende der 1970er Jahre artikuliert, fanden allerdings noch in den 1990er Jahren kaum Gehor. Die Chancen und die Relevanz von Gesundheitsforderung, Pravention (und Rehabilitation) zur Verbesserung der Gesundheit, der Erhaltung der Selbststandigkeit und Mobilitat auch im hoheren Alter wurden lange Zeit nur unzureichend sowohl von der Wissenschaft als auch von der Gesellschaft und den in der Versorgungspraxis Tatigen zur Kenntnis genommen. Im Zuge der Starkung der Pravention mit der Einrichtung des „Deutschen Forums Pravention und Gesundheitsforderung" durch das Bundesministerium ftir Gesundheit und Soziale Sicherung sowie der Diskussion um das Praventionsgesetz erftihr auch das Thema Pravention im Alter erstmals politisch vermehrte Aufinerksamkeit. Inwieweit die praventiven Potenziale tatsachlich ausgeschopft und MaBnahmen in der Praxis angeboten und umgesetzt werden, wird auch wesentlich von den beteiligten Professionen im Gesundheitsbereich mit bestimmt. In der ambulanten medizinischen und pflegerischen Versorgung kommt den Hausarzten und Pflegekraften als zentralen Ansprechpartnem im Gesundheitswesen eine bedeutende Rolle zu. Wie stark diese Professionen die vorhandenen Potenziale wahrnehmen und in der Praxis ressourcenorientiert handeln, ist nicht zuletzt abhangig von ihren subjektiven Altersbildern und Gesundheitskonzepten sowie ihrer Bewertung physiologischer altersbedingter Veranderungen als pathologisch. Subjektive Konzepte gehen in die Vorstellung von professionellen Personen selbst ein, nicht nur was ihre eigene Haltung gegentiber ihrem eigenen Alterwerden und ihrer personlichen Gesundheit anbetrifft, sondem auch in ihre Vorstellung, wie sie mit den zu ihrer Behandlung oder Pflege anvertrauten Betroffenen mit Gesundheit oder Krankheit umgehen sollten. Bei der Besprechung von Vorgehensweisen und Behandlungsverfahren mit Patienten handelt es sich immer auch um Aushandlungsprozesse liber subjektive Gesundheitsvorstellungen und ihre Konsequenzen. Neben den Gesundheitskonzepten bestimmt das Bild vom Altern und alten Menschen der Professionellen als implizites Wahmehmungs- und Beurteilungsschema der Kompetenzen

und Potenziale bzw. Probleme und Defizite sowohl Art und Inhalt des Kontaktes mit ihren Patienten als auch ihr Versorgungshandeln mit.

1.1

Zielsetzung und Gliederung des Buches

Mit dem vorliegenden Buch sollen Ergebnisse der von 2001-2003 durchgefuhrten Studie „Gesundheitskonzepte und Altersbilder Professioneller in der ambulanten Versorgung" dargelegt werden. Ziel ist es, den Inhalt und Stellenwert von Gesundheits- und Alterskonzepten von Hausarzten und Pflegekraften, unter besonderer Beriicksichtigung der subjektiven Ebene aufzuzeigen, diese subjektiven Konzepte in Bezug auf Altere und Hochbetagte zu erforschen und sie in den Kontext berufsgruppenspezifisch vorherrschender Konzepte zu stellen (zu Gesundheitskonzepten siehe Flick et al. 2004). Das Buch zeigt - gerade auch durch die in den zahheichen Zitaten sichtbare Praxisnahe - ein Sttick Lebenswirklichkeit der Wahrnehmung Alterer und des Alters durch Hausarzte und ambulante Pflegekrafte und seiner gesundheitlichen Versorgung. Deutlich wird die zum Teil sehr groBe Diskrepanz zwischen den theoretischen Anspriichen und Konzepten sowie dem tatsachlichen AUtagsgeschehen. Insofern ist die vorliegende Studie ein Beitrag dazu der Wirklichkeit mit Bescheidenheit gegentiberzutreten. Sie ist aber auch eine Aufforderung, die Anstrengungen in der Aus-, Fort- und Weiterbildung zu intensivieren und konkretes, praxisnahes Handlungswissen zu vermitteln mit dem Ziel den Professionellen die Selbstgewissheit zu geben, das Pravention im Alter ntitzt. Die Professionellen wurden in der Untersuchung sowohl als „privates Individuum", als auch in ihrer Funktion als Professionelle in der Versorgungspraxis angesprochen. Dabei soil u.a. herausgearbeitet werden, welche Dimensionen in den Alterskonzepten der Professionellen enthalten sind, und welche Ansatze zur Pravention und Gesundheitsforderung im Alter vorliegen. tJber die Identifizierung subjektiver Konzepte alten Menschen gegentiber konnen Ansatzpunkte fur eine verbesserte Versorgung zur Optimierung der Gesundheit Alterer abgeleitet werden. Hauptfragestellungen sind: • •

14

Welche Konzepte tiber das Altem und das hohe Alter haben Arzte und Pflegekrafte in der ambulanten Versorgung? Inwieweit andem sich diese im Verlauf des (Berufs-)Lebens? Welche Einstellung weisen Arzte und Pflegekrafte bezuglich Pravention und Gesundheitsforderung insbesondere bei Alten und Hochbetagten auf? Welche Faktoren werden von den professionellen fiir ihre Realisation als forderlich bzw. als hinderlich angesehen?

• • •

Welche Konzepte von Alter werden in den wichtigsten einschlagigen Fachzeitschriften vermittelt? Welche Konzepte von Gesundheit im Alter haben Arzte und Pflegekrafte? Welchen Stellenwert haben Alter, Prevention und Gesundheitsforderung in der Aus-, Fort- und Weiterbildung?

Die zentralen Themenbereiche Alter und Pravention/Gesundheitsforderung werden in folgenden Kontexten untersucht: • •

auf der subjektiven Ebene mittels qualitativer Interviews von Arzten und Pflegekraften und der Validierung ihrer Ergebnisse in Focusgroups, auf der strukturellen Ebene durch eine Analyse der Aus-, Fort- und Weiterbildung in beiden Professionsbereichen sowie durch eine Analyse relevanter medizinischer und pflegerischer Fachzeitschriften.

Das Themenfeld und der Untersuchungsgegenstand der Studie werden im Folgenden in einen theoretischen (Kapitel 2 und 3, ebenso 8 und 9) bzw. methodischen Rahmen (Kapitel 4) gestellt. Die wesentlichen empirischen Ergebnisse werden dargestellt (Kapitel 5 bis 12). AbschlieBend wird ihre Relevanz fiir die gesundheitliche Versorgung und das Gesundheitssystem zusammenfassend diskutiert (Kapitel 13). Einleitend gibt zunachst das Kapitel 2 „Altem als gesellschaftliche Herausforderung" einen Uberblick iiber die Bedeutung des demographischen Wandels ftir die Gesellschaft und das Versorgungssystem. Betrachtet werden auch die derzeitigen realisierten und potenziell moglichen Ansatze und Strategien der Prevention und Gesundheitsforderung fiir ein gesundes Altem. Alter zu defmieren versucht Kapitel 3 „Alter - Defmitionen und Bilder", das mit dem biologischen, psychologischen und sozialen Altern auch verschiedene Facetten aufzeigt. Zugleich geht das Kapitel den Altersbildem, Vorstellungen iiber Alter und alte Menschen nach und zeigt Hintergrtinde, Theorieansatze und Auspragungen auf Dargestellt werden auch vorliegende Studien zu professionenbezogenen Altersbildem. Einen Uberblick iiber Methoden in der empirischen Altersforschung sowie die in der vorliegenden Untersuchung eingesetzten Verfahren gibt Kapitel 4 „Soziale Reprasentationen und Episoden als empirische Zugange zu Altersbildem". Ergebnisse der Studie zu Altersbilden legt Kapitel 5 „Subjektive Altersbilder von Arzten und Pflegekraften - Verluste und Gewinne, aber schwierig zu definieren" dar. Es greift die bereits im Kapitel 4 eingefiihrten Dimensionen auf und ordnet die Konzepte der Professionellen in diesen Rahmen ein. Das Kapitel geht der Frage nach, ob und inwieweit fiir die Befi-agten Altsein

15

mit Kranksein verkntipft ist und welche spezifischen Assoziationen zu Hochbetagten bestehen. Inwieweit die Altersbilder der Arzte und Pflegekrafte im Laufe ihres Bemfes, ihrer personlichen Biographic und/oder bedingt durch gesellschaftliche Veranderungen einen Wandel erfahren haben, zeigt das Kapitel 6 „Wandel der Altersbilder von Arzten und Pflegekraften - viel Veranderung aber wenig Konsequenz" auf. Kapitel 7 „Gesundheit im Alter - Einstellungen und Konzepte" gibt einen Einblick in die Konzepte der Professionellen und ihrem Verstandnis von Alter. Betrachtet werden korperliche, psychische und kognitive Dimensionen sowie die wahrgenommene Lebenssituation Alterer. Kapitel 8 und 9 widmen sich der Pravention und Gesundheitsforderung im Alter. Kapitel 8 „Gesundheitsfbrderung und Pravention im Alter - Theoretisches Verstandnis und Ansatze" zeigt, ausgehend von einer wissenschaftlichen Abgrenzung der Begriffe, die subjektiven Defmitionen der Arzte und Pflegekrafte auf und setzt diese in Beziehung zu ihrer Orientierung an Risikofaktoren bzw. Krankheiten und Ressourcen. Zudem werden die Einstellungen der Befragten zur Pravention und Gesundheitsforderung dargestellt. Hieran schlieBt sich mit Kapitel 9 ^Gesundheitsforderung und Pravention im Alter - Realisierung in der Praxis" die Verankerung von Pravention/Gesundheitsforderung in der arztlichen bzw. pflegerischen Versorgung, ihre Umsetzung sowie eine Analyse der wahrgenommenen hemmenden und fordemden Faktoren an. Wie bereits das Kapitel 7 geht auch das Kapitel 10 der Frage eines Wandel nach. Die zuvor ermittelten Ergebnisse werden in Focusgroups mit den Interviewpartnern reflektiert. Diesem widmet sich das Kapitel 10 „Focusgroups als Feedback: Uberwindung von Barrieren zur Pravention im Alter". Kapitel 11 „Pravention und Alter - (k)ein Thema in der Aus-, Fort- und Weiterbildung?" stellt die Ergebnisse einer Analyse hierzu vor und zeigt aktuelle Entwicklungen auf Kapitel 12 „Alter(n) und Pravention in Fachzeitschriften - trotz zunehmender Beriicksichtigung von geringer Relevanz" analysiert die Aufbereitung des Themas in jeweils zwei zentralen pflegerischen und medizinischen Fachzeitschriften in drei Jahrzehnten. AbschlieBend werden zentrale Ergebnisse zusammengefasst und (ibergreifend im Kapitel 13 „Arztliche und pflegerische Pravention im Alter zwischen Konzept und Praxis - Diskussion und Ausblick" diskutiert.

16

1.2

Forderung und Dank

Die Studie „Gesundheitskonzepte und Altersbilder Professioneller in der ambulanten Versorgung" wurde vom Bundesministerium fiir Gesundheit und Soziale Sicherung vom Juni 2001 bis Juli 2003 gefordert (Zuwendungsbescheid Nr.: 228-42 265/79). Fiir die Unterstutzung mochten wir uns herzlich bedanken. Die Ergebnisse waren nicht zustande gekommen ohne die Bereitschaft der niedergelassenen (Haus-)Arzte und Pflegekrafte ambulanter Dienste, die ihre Zeit fiir ein Interview zur Verfiigung gestellt haben und zur Reflexion der Ergebnisse an den Focusgroups in Berlin und Hannover teilgenommen haben. Ihnen gilt unser besonderer Dank. Neben den Autoren haben Ricarda Henze und Stephanie LUpke, beide Hannover, an der Studie und Prof. Dr. Matthias Klein-Lange (f) an der Antragstellung mitgewirkt, denen wir ebenfalls danken. Katherin Grobe danken wir fiir die Unterstutzung bei der Layoutgestaltung dieses Buches.

1.3

Zitierung

Der Einfachheit halber wird tiberwiegend die mannliche Form gewahlt, auch wenn z.B. Arztinnen und Interviewpartnerinnen mit angesprochen werden. Die Kennzeichnung der Zitate aus dem empirischen Material weist auf die Profession (A = Arzt, P = Pflegekraft) sowie auf den Ort ihrer Tatigkeit hin (B = Berlin, H = Hannover). Entsprechend steht „BA" fiir Arzt aus Berlin und „HA" fur Arzt aus Hannover, „BP" meint Pflegekraft aus Berlin und „HP" Pflegekraft aus Hannover. Zur besseren Lesbarkeit wurden die Zitate um umgangssprachliche Formeln wie ,ja, ah, also, eben, mhh" etc. geglattet. Inhaltliche Ktirzungen sind entsprechend mit eckigen Klammem [...] gekennzeichnet, ebenso kleine Hinzufiigungen, die den Lesefluss und die Verstandlichkeit erhohen.

17

2

Alter als gesellschaftliche Herausforderung „POPULATION AGEING IS FIRST AND FOREMOST A SUCCESS STORY FOR PUBLIC HEALTH POLICIES AS WELL AS SOCIAL AND ECONOMIC DEVELOPMENT." GRO HARLEM BRUNDTLAND (WORLD HEALTH ORGANIZATION 1999)

Die Weltgesundheitsorganisation hat 1998 die demographische Anderung als eine der groBten Herausforderung des 21. Jahrhunderts bezeichnet. Die Alterung der Bevolkerung betrifft fast alle Lander weltweit und ist keineswegs nur ein Phanomen der Industriestaaten. Vielmehr vollziehen die derzeitigen Entwicklungslander die Alterung ihrer Bevolkerung in einer wesentlich ktirzeren Zeitspanne. Schon heute leben in diesen Landem 70% aller alteren Menschen auf der Welt (World Health Organization 2002). Im Folgenden wird zunachst kurz der demographische Wandel dargestellt. Hieran schlieBen sich eine Betrachtung des gesundheitsfordemden Verhaltens alterer Menschen sowie eine Analyse der Gesundheit und Krankheit im Alter und ihrer gesellschaftlichen Relevanz an. Das Kapitel geht der Frage nach, inwieweit Potenziale fur Prevention und Gesundheitsforderung im und fur das Alter bestehen und mit welchen Strategien diese ausgeschopft werden konnen. AbschlieBend werden bestehende Ansatze in Deutschland aufgezeigt.

2.1

Mehr Altere bei langerer Lebenserwartung

Die groBte Relation tiber 60-Jahriger an der Gesamtbevolkerung weisen derzeit neben Japan europaische Lander auf An der Spitze steht Italien mit einem Anteil von 24,5% (2002), dicht gefolgt von Japan (24,3%), Deutschland (24,0%) und Griechenland (23,9%)). In alien Landem nimmt die altere Bevolkerung in den kommenden Jahrzehnten zu (World Health Organization 2002). Fur Deutschland wird eine Zunahme der Bevolkerung tiber 60 Jahre von 24,1% (2001) auf 36,7% (2050) prognostiziert (Statistisches Bundesamt 2003). Diese Anderung des Bevolkerungsaufbaus lasst sich im Wesentlichen auf drei Faktoren zuriickzufuhren: (1) das Nachriicken der geburtenstarken Jahrgange („Babyboom-Generation") in das hohere Lebensalter, (2) eine gleichzeitig weitere Zunahme der Lebenserwartung und (3) eine vergleichsweise geringe Geburtenrate, die mit derzeit 1,4 pro Frau (West-Deutschland)

deutlich unter der Geburtenziffer von 2,1 liegt, die zum Erhalt der heutigen BevolkerungsgroBe erforderlich ist. Seit Einfuhrung der ersten amtlichen Sterbetafel in Deutschland 1871/1881 hat sich bis 1998/2000 die Lebenserwartung der Manner bei Geburt um 39,2 und die der Frauen um 42,4 Jahre erhoht. Der deutliche Anstieg der Lebenserwartung ist auf eine verringerte vorzeitige Sterblichkeit am Lebensanfang im ersten Drittel des 20. Jahrhunderts zurtickzufuhren. Eine weitere Verbesserung der Lebenserwartung erfolgte im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts bei den Alteren. Insgesamt haben in der femeren Lebenserwartung ab 60 Jahre die Frauen mit einer Zunahme von 10,8 Jahre gegentiber den Mannem mit 7,1 Jahre von der Entwicklung in den vergangenen 1,3 Jahrhunderten profitiert (Wiesner 2001, Statistisches Bundesamt 2003). Deutschland liegt derzeit mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung ab Geburt (2000/02) von 75,4 Jahren fur Jungen und 81,2 Jahren fiir Madchen knapp ein halbes Jahr unter dem Durchschnitt der alten EU-Lander (EU15) und deutlich unter den in der Lebenserwartung fiihrenden Landem Italien (Jungen: 76,8 Jahre) und Spanien (Madchen: 83,1 Jahre) (Statistisches Bundesamt 2004). Die 10. koordinierte Bevolkerungsvorausberechnung (Stand 31.12.2001) geht aufgrund weiterer Verbesserungen im hoheren Alter von einem Anstieg der weiteren Lebenserwartung aus. Nach einer mittleren Annahme wird fur das Jahr 2050 mit einer Lebenserwartung ab Geburt flir Madchen von 86,6 Jahre und flir Jungen von 81,1 Jahre gerechnet, was eine Zunahme um 5,6 bzw. 5,7 Jahre gegentiber 2000/02 bedeutet. Ftir die 60-Jahrigen wird entsprechend eine femere Lebenserwartung von 23,7 Jahren (Manner) bzw. 28,2 Jahren (Frauen) erwartet. Dies entspricht einer Erhohung um 3,8 bzw. 4,4 Jahre (Statistisches Bundesamt 2003, 2004). Mit der demographischen Transition (und des medizinischen Fortschritts) ist haufig die Befiirchtung einer zunehmenden Krankheits- und Finanzierungslast in der alteren Bevolkerung verbunden (Medikalisierungsthese). Da flir die Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen das Alter ein entscheidender Faktor ist, ist es flir die gesundheitliche Versorgung wichtig zu wissen, inwieweit die derzeitige und zukiinftige Lebenserwartung durch Krankheiten und Behinderungen tatsachlich belastet ist, und inwiefem Verbesserungen der Gesundheit im Alter moglich sind (Kompressionsthese). Anhand der Daten des Medicare Current Beneficiary Survey von 19921998 zeigen Lubitz et al. (2003), dass 70-Jahrige ohne gesundheitliche Einschrankungen mit 13,8 Jahren nicht nur eine langere Lebenserwartung haben, sondem diese auch zu 61% aktiv verbringen, wahrend Personen mit bestehenden Einschrankungen bei den Aktivitaten des taglichen Lebens nur zu 35% eine aktive verbleibende Restlebenserwartung von 11,6 Jahren haben. Bereits institutionalisierte Personen weisen die kiirzeste Rest-Lebenserwartung auf. Dabei liegen die Krankheitskosten flir die Rest-Lebenser20

wartung der 70-Jahrigen ohne fiinktionelle Einschrankungen trotz langerer Lebenszeit unter denen von Personen mit bereits vorhandenen gesundheitlichen Limitationen (136.000 US-$ vs. 145.000 US-$). Dies bedeutet, dass Pravention und Gesundheitsforderung im und fur das Alter zu einer Verbesserung der Gesundheit und langerer aktiv verbrachter Lebenserwartung fuhren kann, ohne das unter den gegebenen Rahmenbedingungen die Gesundheitsausgaben steigen. Zur Entwicklung der behinderungsfreien Lebenserwartung liegen inzwischen auch Daten fiir Deutschland vor. Dinkel (1999) zeigt anhand von (subjektiven) Querschnittsdaten des Mikrozensus fur eine Lebensspanne von 17 Jahren eine Zunahme der aktiven Lebenserwartung im hoheren Alter. Klein und Unger (2002) analysieren Langsschnittdaten des Sozio-okonomischen Panel. Bei den betrachteten Kohorten der Jahrgange 1917, 1922 und 1927 zeigt ein absoluter und relativer Rtickgang der Jahre in Inaktivitat (d.h. der Einschrankungen der Aktivitaten des taglichen Lebens), der besonders bei den Mannem deutlich ausgepragt ist. Wahrend der Anteil inaktiver Lebenserwartung in der Geburtskohorte 1917 bei den 67-70-jahrigen Mannem 28,1% betragt, verringert er sich fur den Jahrgang 1922 auf 24,8% und fur den Jahrgang 1927 auf 21,4%). Auch tiber einen Kohortenvergleich des Alterssurveys kann eine geringere Anzahl berichteter Erkrankungen der spater Geborenen im Vergleich zu den nur sechs Jahre filiher Geborenen konstatiert werden (Deutsches Zentrum ftir Altersfragen 2005a). Insgesamt zeigt sich damit eine deutliche Verbesserung der Gesundheit bzw. der Anteile „gesunder" Jahre an der Gesamtlebenserwartung. Ursachen sind eine Optimierung der Lebensbedingungen sowie eine vermehrte Bildung der jiingeren Generationen. Dies geht einher mit einem verbesserten Gesundheitsverhalten wie vermehrter korperlicher Aktivitat sowie einem verminderten Ranch- und Alkoholkonsum (Schwartz, Walter 2003). Nach Baltes (1999) sind die heute 70-Jahrigen durchschnittlich um funf Jahre gesiinder als die 70-Jahrigen vor drei Jahrzehnten. Auch die Bundesregierung weist in ihrem Kommentar zum Dritten Altenbericht darauf hin, dass sich die Lebensbedingungen im „Dritten Lebensalter" hinsichtlich gesundheitlicher Verfassung, Qualifikation und materieller Absicherung deutlich verbessert haben (Deutscher Bundestag 2001). Aufgrund der beobachtbaren Verbesserungen der Gesimdheit der Alteren in den vergangenen Jahrzehnten halt der Praventionsforscher Fries (2000) ein Hinausschieben der Morbiditat um zehn Jahre fiir moglich. Amerikanische Hochrechnungen auf Basis von Daten der Framingham-Studie sowie des National Long Term Care Survey zeigen bei Fortschreibung der erreichten gesundheitsbezogenen Verbesserungen fur das Jahr 2070 eine weitere Reduktion der durch chronische Behinderungen beeintrachtigten Lebensjahre um die Halfte (Singer, Manton 1998). Dies setzt allerdings mittel- und langfristig erhebliche Anstrengungen der Pravention und GesundheitsfGrderung voraus. 21

Dabei kommt der Optimierung der Gesundheit der Bevolkerung insbesondere in der zweiten Lebenshalfte eine wichtige Bedeutung zu.

2.2

Gesundheitsforderndes Verhalten im Alter

Hinsichtlich der alteren Bevolkerung liegen in Deutschland nur vereinzelt Daten zum praventiven Verhalten vor. Dies gilt umso mehr fiir das hohere Alter, bei dem haufig keine Altersdifferenzierung erfolgt. Nach dem Bundesgesundheitssurvey (1998) nimmt der Anteil der Bevolkerung ohne sportliche Betatigung im Alter deutlich zu. Uber 50% (Manner) bzw. 60% der 60-69-Jahrigen und iiber 70% der 70-70-Jahrigen sind nicht regelmaBig korperlich aktiv. Damit erreichen weniger als 10% der iiber 60jahrigen Frauen und weniger als 15% der Manner die Empfehlung sich an mindestens drei Tagen in der Woche eine halbe Stunde korperlich zu betatigen (Mensink 2003). Bereits im mittleren Lebensalter haben relativ viele Personen eine geringe korperliche Fitness. So kommen iiber 50% der 50-59jahrigen Frauen und 30%) der gleichaltrigen Manner beim Treppensteigen iiber drei Stockwerke, einem groben Indikator fiir die korperliche Fitness, auBer Atem. Insgesamt ist die korperliche Aktivitat bei Personen mit niedrigerem soziookonomischen Status geringer (Riitten et al. 2005). Nach dem deutschen Alterssurvey (1996) geht die Abnahme der intensiven sportlichen Betatigung jedoch zugunsten vermehrter Spaziergange, von denen iiber 62,7% der 70-85-Jahrigen angeben diese taglich oder mehrmals in der Woche durchzufuhren. Allerdings geht auch jeder zehnte altere Mann und mehr als jede siebte altere Frau nie spazieren. Die korperliche Betatigung erfolgt dabei mit zunehmendem Alter alleine (70-85 Jahre: 45,1%)) (Kohli et al. 2000). Breuer (2005) weist anhand von Analysen des Sozio-okonomischen Panels 1985-2001 darauf hin, dass korperliche (In)Aktivitat auch von Kohortenund Periodeneffekten (z.B. PraventionsmaBnahmen, Propagierung bestimmter Altersnormen) bestimmt wird. Letztere konnen den Einfluss des Alters vollstandig oder teilweise kompensieren. So sind ftir die Inaktivitat von Frauen Kohorteneffekte der dominante Faktor, wahrend bei Mannem das Alter eine spezifische Rolle spielt. Die Bedeutung der Emahrung flir den Erhalt der Gesundheit ist den Alteren hinreichend bekannt. Dabei nimmt - wie bei anderen gesunderhaltenden MaBnahmen (Ausnahme: Sport und Gymnastik) - ihre Wahmehmung mit steigendem Alter zu. So geben fast 90% der 70 bis 79-Jahrigen an, sich gesund zu emahren und maBig oder keinen Alkohol zu konsumieren (Kunstmann 2005). Immer noch zu wenig beachtet wird jedoch auf eine ausreichende Fliissigkeitszufuhr (Walter, Schneider, Bisson 2006). 22

Deutliches tJbergewicht (Adipositas, BMI > 30 kg/m^) findet sich von alien Altersgruppen bei beiden Geschlechtem (1998) am haufigsten in der Altersgruppe der 60-69-Jahrigen, wobei der Anteil der Frauen mit 35,3% nicht nur deutlich hoher liegt als der der Manner (27,5%), sondem auch gegenliber der funften Lebensdekade um fast 10 Prozentpunkte zunimmt. Im hoheren Alter nimmt der Anteil der stark Ubergewichtigen ebenso wie die der Ubergewichtigen wieder ab. Einen BMI < 25 kg/m^ weisen gut ein Fiinftel aller 70-79-jahrigen Manner und ein Viertel aller gleichaltrigen Frauen auf (Bundesministerium fur Gesundheit 2001; Benecke, Vogel 2003). Daten des Mikrozensus (1999) zeigen, dass der Anteil der Rancher in der Altersgruppe 65+ mit 10,3%) im Vergleich zu anderen Altersgruppen mit Abstand am geringsten ist (Bundesministerium fiir Gesundheit 2001). Ein Indiz fur die Bereitschaft zur Pravention ist auch die Teilnahme an professionell angeboten MaBnahmen wie z.B. die individuellen Kursangebote der BCrankenkassen nach § 20 SGB V. Diese richten sich vor allem auf die Handlungsfelder Bewegung (64,7%), Emahrung (17,9%)), weniger auf Stress (16,9%)) und Umgang mit Genuss- und Suchtmitteln (0,8%)). 60-jahrige und Altere, die insgesamt 26,4%) aller gesetzlich Krankenversicherten stellen, machen einen Anteil von 20,3% aller Kursteilnehmer aus. Dabei bevorzugen Altere eindeutig Bewegungsangebote, wahrend die Teilnahme an MaBnahmen zur Emahrung, Stress und Sucht im Vergleich zum mittleren Lebensalter deutlich abnimmt (Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbande der Krankenkassen 2005). Zur Pravention zahlt auch die Inanspruchnahme der u.a. fiir den Personenkreis der iiber 60-Jahrigen empfohlenen Grippeschutzimpfung. Daten aus dem Jahr 2003 zeigen einen deutlichen Zusammenhang zwischen Impfverhalten und Alter: Die Quote der Geimpften betragt in der Altersgruppe der 70-Jahrigen und alteren iiber 60%, wobei sich Manner dieser Altersgruppe haufiger impfen lieBen als Frauen. In alien jiingeren Altersgruppen hingegen zeigten sich die Frauen impffreudiger. Gegentiber dem Jahr 1999 hat die Impfquote insgesamt zugenommen (Wirth 2004).

2.3

Gesundheit und Krankheit im Alter

Mit dem Alter verandem sich wichtige physiologische Variablen. Diese fuhren zwar zu verminderten Kapazitats- und Leistungsreserven und erfordem somit eine Anpassung der taglichen Lebensaktivitaten, rufen aber an sich keine Symptome hervor (Resnick 1994). Dennoch werden nachlassende Herzfunktionen, adaptive Storungen des Kreislaufs, Abbauerscheinungen am

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Bewegungsapparat im Alter haufig als behandlungsbedtirftige Krankheit interpretiert (Sachverstandigenrat 1996).^ Insgesamt ist die zweite Lebenshalfte durch eine deutliche Zunahme an gesundheitlichen Beeintrachtigimgen, Behindenmgen und chronischen Krankheiten gekennzeichnet. Erleben noch zwei Drittel der 55-69-Jahrigen gesundheitliche Veranderungen nicht als Belastimg, fuhlen sich 45,1% der 70-85-Jahrigen dadurch bei der Bewaltigung alltaglicher Aufgaben beeintrachtigt (Kohli et al. 2000). Entsprechend nimmt der Hilfebedarf bei den Hochbetagten (80+) stark zu (Steinhagen-Thiessen, Borchelt 1996). Charakteristisch fiir das Alter ist die Multimorbiditat, d.h. das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Gesundheitsstorungen. Nach dem Alterssurvey berichten 56% der Altersgruppe der 70 bis 85-Jahrigen iiber das gleichzeitige Vorhandensein von zwei bis vier und 24% von ftinf und mehr Erkrankungen. In der Altersgruppe der 55 bis 69-Jahrigen weisen dagegen ein Viertel eine und 14% keine Erkrankung auf (Deutsches Zentrum fur Altersfragen 2005a). Ahnliche Angaben zeigen Praxisdaten (Giither 1998). Danach leiden 71% der 70-79-Jahrigen mindestens an drei chronischen Krankheiten. Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursachen insgesamt etwa die Halfte aller Todesfalle. Die wichtigsten Erkrankungen sind koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstorungen, arterielle Hypertonic und Schlaganfall. Aufgrund der schwerwiegenden flinktionellen Folgen (z.B. Lahmungen), fuhrt der Schlaganfall, der besonders im hoheren und hohen Alter auftritt, in 30-50% der Falle zu Behindenmgen und Pflegebedtirftigkeit. In wesentlich hoherem MaBe als das bloBe kalendarische Alter pragen Faktoren wie Multimorbiditat, Lebensweise sowie korperliche Fitness die kardiovaskulare Leistung (zusammenfassend Walter, Hager 2004). Eine typische „Alterskrankheit" ist die Demenz, hinter deren Syndrom sich verschiedene Formen verbergen (degenerative Demenz z.B. AlzheimerTyp, vaskulare Demenz, Mischformen, sekundare Demenz infolge anderer Erkrankungen wie z.B. Gehimtumor). Wahrend die Pravalenz bei den 60-65Jahrigen um 1% liegt, steigt sie bei den 90-95-Jahrigen auf 39%) an (Henderson 1998). Osteoporose, bedingt durch eine niedrige Knochenmasse sowie eine Stoning der Mikroarchitektur des BCnochengewebes, sowie die durch Osteoporose begiinstigten Schenkelhalsfrakturen stellen haufige Erkrankungen im Alter dar. Aufgrund einer geringeren maximal erreichbaren Knochenmasse sowie einer starkeren Abnahme der Knochenmasse wahrend der Menopause haben vor allem Frauen eine hohere Frakturgefahrdung. So ist z.B. die altersbedingte Reduktion der Knochendichte, der sog. Osteopenie, seit Jahrzehnten in der Medizin bekannt. Erst in den 1980er Jahren wurde sie als Osteoporose generell zur Kjankheit erklart und massenhaft zum Gegenstand von Diagnostik und Behandlung.

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Sturze sind ein haufiges Ereignis bei alten Menschen. Ca. 30% der liber 65-Jahrigen und ca. 50% der uber 80-Jahrigen stiirzen ein oder mehrere Male pro Jahr, wobei jeder Zehnte wegen eines Sturzes ein Krankenhaus aufsucht. In Risikogruppen (z.B. vorausgehende Sturze oder Demenz) bzw. in Krankenhausern und Altenheimen liegt das Sturzrisiko noch hoher. Die Verletzungswahrscheinlichkeit bei Stiirzen steigt mit dem Alter an. 5-10%) der Sturze fiihren zu Frakturen. Folgen sind haufig nicht nur anhaltende Schmerzen, Selbstbeschrankung, vermindertes Selbstwertgeftihl und Angst vor weiteren Stiirzen. Stiirze haben damit negative Folgen fur Mobilitat, Selbststandigkeit und Lebensqualitat (zusammenfassend Walter, Hager 2004). Kraft, Korperkontrolle und Gleichgewicht sind wichtige Faktoren flir die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts (Jadelis et al. 2001, Wolfson et al. 1994) und damit fur das Verhindern von Stiirzen. In ca. 10%) der Falle liegt dem Sturz eine Synkope zugrunde, deren Ursache geklart werden muss. Der bei weitem groBte Teil der Stiirze sind Stolperstiirze. Etwa 10%) der Stolperstiirze beruhen auf Umweltfaktoren (lose Teppiche, Telefonkabel usw.), die durch Wohnraumveranderungen vermieden werden konnen. Die Mehrheit der Stolperstiirze ist multifaktoriell bedingt. Wesentliche Risikofaktoren sind muskulare Schwache, friihere Stiirze und Gangstorungen (Authors of the Guideline for the prevention of falls in older persons 2001). Eine mit dem Alter zunehmende Gesundheitsstorung ist die Haminkontinenz, von der jeder Dritte iiber 65-Jahrige betroffen ist. Uber 65-jahrige Menschen leiden zumindest ebenso oft an Haminkontinenz wie an kardiovaskularen Erkrankungen. Ursachen sind u.a. altersbedingte Veranderungen wie der zunehmende Tonus der Hamblase bei gleichzeitig abnehmendem Fassungsvermogen, eine verminderte Hemmung des Miktionsreizes sowie Hamwegsinfekte. Da eine mangelnde KontroUe bei den meisten Patienten Scham und Angst auslosen, wird Inkontinenz anfanglich oft verheimlicht und flihrt zu einem Riickzug aus sozialen Beziigen. Ham- und Stuhlinkontinenz sind dariiber hinaus mit haufigerer Heimeinweisung und einer reduzierten Lebenserwartung assoziiert.

2.4

Leistungsinanspruchnahme und Kosten

Gesundheitsstorungen und Krankheiten spiegein sich auch in den gesundheitsbezogenen Leistungsinanspruchnahmedaten wieder. Neben den Daten der kassenarztlichen Vereinigung (KV) sind vor allem die sog. Routinedaten der Krankenkassen interessant. Hierzu zahlen u.a. Arbeitsunfahigkeit (AU), stationare Aufenthalte, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel (Grobe, Tempel 2002, Swart, Ihle 2005). 25

Die ambulante Gesundheitsversorgung alterer und alter Menschen erfolgt zu groBen Teilen durch die Hausarzte. Uber 90% der im Alterssurvey befragten Personen aus der Altersgruppe zwischen 70 und 95 Jahre geht mindestens einmal im Jahr zum Hausarzt (Deutsches Zentrum fiir Altersfragen 2005a). Daten zur Morbiditat aus den Hausarztpraxen konnen somit einen guten Uberblick uber das Krankheitsspektrum der Zielgruppe geben. Nach Abrechnungsdaten von 60 hausarztlichen Praxen (Allgemeinmediziner und praktische Arzte) mit rund 75.000 Patienten als geschichtete Zufallsstichprobe aus dem KV-Bezirk Nordrhein betragt der Anteil der liber 60-Jahrigen ca. 35% aus. Rund 5P/o der gesamten Leistungen (Punktwerte) von Allgemeinmedizinem und praktischen Arzten entfallen auf die liber 60-Jahrigen. Die Anzahl der Arztkontakte nimmt mit dem Alter zu. Betragt sie bei den 60-69-Jahrigen 5,2 pro Quartal, steigt sie liber 6,2 bei den 70-70-Jahrigen auf 7,3 bei den 80Jahrigen und Alteren an (Walter, Schneider, Bisson 2006) Krankenkassendaten (GEK) zeigen deutlich ansteigende Arbeitsausfallzeiten in den hoheren Altersgruppen. So weisen berufstatige Manner ab dem 55. Lebensjahr im Vergleich zu den 30-34-Jahrigen einen 2,5fach erhohten Krankenstand auf. Dieser ist ausschlieBlich auf eine Zunahme der AU-Tage, nicht jedoch der AU-Falle zurlickzufiihren. Die langere Arbeitsunfahigkeit ist in den hoheren Altersgruppen mit einer vermehrten Inanspruchnahme von Krankengeldleistungen verbunden. Hauptursache stellen mit Abstand Rlickenschmerzen dar, gefolgt von depressiven Episoden und sonstigen Bandscheibenschaden. Rlickenschmerzen sind ebenfalls die haufigste Diagnose an alien AU-Tagen, an zweiter Stelle stehen Atemwegserkrankungen (Frauen) bzw. Verletzungen und Vergiftungen aufgrund auBerer Ursachen (Manner) (Grobe, Doming, Schwartz 2003). Die Zunahme der Arbeitsunfahigkeit im sechsten Lebensjahrzehnt zeigt insbesondere auch vor dem Hintergrund der Erhohung des Renteneintrittsalters die Notwendigkeit der betrieblichen Gesundheitsfbrderung auf, zumal sich das AusmaB der Arbeitsunfahigkeit deutlich zwischen den Berufsgruppen unterscheidet. Die Zunahme der Morbiditat im Alter verdeutlicht die Abbildung 2-1. Sie zeigt den Anteil an Personen, bei denen mindestens eine der Erkrankungen Koronare Herzkrankheit (KHK), Diabetes mellitus Typ II, Asthma bronchiale/COPD und/oder Brustkrebs diagnostiziert wurde oder die entsprechende Medikamente erhielten. Einen ahnlichen Verlauf weisen Daten zur gesundheitsbezogenen Leistungsinanspruchnahme (Krankenhaustage, Medikamente) auf Der leichte Rlickgang der Morbiditat bei den Hochbetagten fmdet sich bei zahlreichen Krankheiten und gesundheitsbezogenen Leistungsinanspruchnahme. Er wird sowohl auf eine Selektion zugunsten geslinderer Risiken zurlickgefuhrt, als auch auf eine veranderte Diagnostik und Therapie (Mills, Reilly 1983, Resnick, Marcantonio 1997).

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Abbildung 2-1: Versicherte einer Krankenkasse nach Altersgruppen und Geschlecht mit mindestens einer der Krankheiten koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ II, Asthma/COPD Oder Brustkrebs im Jahr 2000 (Grobe, Doming, Schwartz 2002, S. 117)

Insgesamt steigen die Leistungsausgaben mit zunehmendem Alter an. Wahrend bis zur VoUendung des 20. Lebensjahres Versicherte durchschnittlich jahrlich Kosten von unter 500 € verursachen, liegt der Anteil nach dem 85. Lebensjahr bei 3.500 € (GEK Daten 2001). Die Leistungsausgaben werden wesentlich vom Todeszeitpunkt bestimmt. So betragen in alien Altersklassen die Ausgaben fur Uberlebende weniger als 3.000 €, wahrend sie bei Versterbenden durchschnittlich 15.000 € umfassen. Die hochsten Ausgaben im letzten Lebensjahr weist mit 16.000 € die Altersgruppe der 55-60-Jahrigen auf, wahrend sie in den sich anschlieBenden Lebensjahren wieder abnehmen und bei den iiber 90-Jahrigen nur noch 6.000 € betragen. Da verhaltnismaBig hohe Leistungsausgaben in zeitliche Nahe zum Todeszeitpunkt anfallen, sind spatere Lebensabschnitte insgesamt jedoch aufgrund der erhohten Sterblichkeit mit hoheren Ausgaben verbunden (Grobe, Doming, Schwartz 2003). Leistungen der Pflegeversicherung nehmen ca. 2 Mio. Personen (2001) in Deutschland in Anspruch, von denen (iber die Halfte mindestens 80 Jahre alt sind. 67,6% der 80-85-Jahrigen und 56,5% der 90-95-Jahrigen werden zu Hause versorgt (Deutscher Bundestag 2002, Abbildung 2-2). Ab dem 95. Lebensjahr gehen die Pflegequoten deutlich zuriick. Dieses auch bei der Morbiditat bekannte Phanomen wird sowohl durch eine Selektivitat hinsichtlich gu27

ter Risiken als auch eine statistische Untererfassung der Pflegefalle im hohen Alter erklart (Heigl 2002). Abbildung 2-2: Altersspezifische Pravalenz der Pflegebedurftigkeit nach SGB XI zum Jahresende 2001 (Statistisches Bundesamt 2003a, S. 10)

50,7% der ambulant Pflegebediirftigen erhielten Ende 2002 die Pflegestufe I, 36,3% die Pflegestufe II und 12,9% die Pflegestufe III (Bundesministerium fiir Gesundheit und Soziale Sicherung 2004, Drifter Bericht tiber die Entwicklung der Pflegeversicherung 2004). Nach dem Alterssurvey tibemehmen 15% der 55-69-jahrigen Frauen und 9 der Manner dieser Altersgruppe Aufgaben der Pflege, der Betreuung oder Hilfeleistungen fur andere Personen mit eingeschrankter Gesundheit. Im hoheren Alter verringert sich der Geschlechtsunterschied (70-85-Jahrige: 7% Manner, 10%) Frauen) (Deutsches Zentrum fiir Altersfragen 2005b).

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2.5

Ansatze der Pravention und Gesundheitsforderung

Der Pravention und Gesundheitsforderung werden mit ihren bislang unausgeschopften Potenzialen angesichts der demographisch und technologisch bedingten wachsenden Versorgungsbedarfe in Kuration, Rehabilitation und Pflege sowie mittel- und langfristiger Finanzierungsrisiken (der Sozialversicherungen) international (World Health Organization 1998, 2002, Fries 1997) und national (Sachverstandigenrat 2002a) eine zukunftsentscheidende Bedeutung zugeschrieben. Soil die Gesundheit der alteren Bevolkerung verbessert und damit im Sinne der Kompression der Morbiditat (Fries 1983) vorzeitige Behinderungs-, Krankheits- und Pflegelast vermindert bzw. um einige Jahre zum Lebensende hin hinausgeschoben werden, muss einerseits die Gesundheit vor dem Alter optimiert werden. Zum anderen ist eine gezielte Prevention und Gesundheitsforderung fur die Bevolkerungsgruppe der Alteren und Hochbetagten notig (Walter, Schwartz 2001, Kruse 2002). Die Pravention weit verbreiteter chronischer Beeintrachtigungen sowie das Hinausschieben physiologischer Alterungsprozesse mit hoher Plastizitat durch Ausnutzung organisch-physiologischer Reserven und Training der Funktionalitat (Baltes 1996) stellen damit zentrale Ansatzpunkte fur mehr zuklinftige Gesundheit, Unabhangigkeit und Mobilitat dar. Dies wird bislang leider nur unzureichend sowohl von der Wissenschaft als auch von der Gesellschaft und den in der Versorgungspraxis Tatigen zur Kenntnis genommen. Ftir die Pravention werden vor allem Potenziale in folgenden Feldem gesehen: Herz-Kreislauf-Erkrankungen best. Krebserkrankungen Diabetes mellitus Typ II Osteoporose Atemwegserkrankungen best, psychische Erkrankungen Inkontinenz Mundgesundheit Infektionskrankheiten Unfalle Uberpriifiing von Mehrfach-Medikationen Vorbeugung von Pflegefehlem. Pravention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen muss ansetzen an einer gezielten Reduktion der weit verbreiteten und bekannten Risikofaktoren: Rauchen, korperliche Inaktivitat, ungesunde Emahrung, Hypertonie, Ubergewicht/Adi29

positas. Prinzipiell steht einer Pravention auch im hoheren Alter nichts entgegen. So kaiin auch bei 80-Jahrigen die kardiovaskulare Funktion optimiert bzw. durch ein Ausdauertraining aufrechterhalten werden (American College of Sports Medicine 1998). Insbesondere nach der Menopause ist die Kontrolle und Modifikation der Risikofaktoren immer wichtiger. Eine Pravention der Demenz ist derzeit nur fiir die vaskularen Demenzformen moglich und deckt sich mit der Pravention der Arteriosklerose. Intensive geistige Betatigung kann das Auftreten der Erkrankung nicht verhindem, verbessert aber das Ausgangsniveau und die Kompensationsstrategien der Betroffenen. Vermehrte korperliche Aktivitat im Alter kann durch die Reduktion von Blutfetten und erhohtem Blutdruck sowie durch eine vermehrte kardiovaskulare Fitness das Risiko einer vaskularen Demenz vermindem (Yaffe etal.2001). Eine Osteoporosepravention soUte spatestens in der Lebensmitte zunachst an den Lebensweisenfaktoren ansetzen, um einen Abbau der Knochensubstanz zu vermeiden bzw. die Knochenformation zu stimulieren. Hierzu zahlt z.B. eine ausreichende Calciumzufuhr. Auch bei hochbetagten Frauen (Durchschnittsalter 84 Jahre) fuhrt eine Calcium- und Vitamin D-Zufuhr zu einer Reduktion der Hiiftfrakturen (Chapuy et al. 1994). Bewegung ist fur den Erhalt der Knochensubstanz ebenso bedeutsam wie flir die Pravention von Osteoarthrose. Bewegung interveniert in den Teufelskreis der Osteoarthroseentwicklung, die zu Schmerzen, Muskelrlickbildung, Gelenkinstabilitat und damit zu einer Verschlechterung fuhrt (White, Wright, Hudson 1993). Dem entsprechend werden Interventionen wie Muskeltraining, Gleichgewichts- und Gangschulung eingesetzt. Als wirksam haben sich vor allem multifaktorielle Interventionen erwiesen (Gillespie et al. 2002). Bei ambulanten Patienten waren dies Gangschule und richtige Gehhilfsmittel, Uberprtifung und Veranderung der Medikation (vor allem der Psychopharmaka), Ubungsprogramme, Behandlung der orthostatischen Dysregulation, Wohnraumveranderungen sowie eine bessere kardiovaskulare Einstellung (Authors of the Guideline for the prevention of falls in older persons 2001). Bei Altenheimpatienten sind Ausbildung des Personals, Gehschule und richtiges Gehhilfsmittel, eine tjberprufung und Veranderung der Medikation, vor allem der Psychopharmaka, sinnvoll. Neben Krafttraining wurde auch die Schulung von Gleichgewicht und Koordination durch Tai Chi versucht. Tai Chi fuhrte in einer Studie zu einer deutlichen Reduktion des Sturzrisikos (Wolf et al. 1996, Walter, Hager 2004). Die Minderung des Risikos von proximalen Femurfrakturen bei Sturzen gelingt auch durch das Tragen von Htiftprotektoren. Mit ihnen kann die Frakturrate um bis tiber 50% gesenkt werden (Ekman et al. 1997). AUerdings wird die Wirksamkeit durch eine geringe Akzeptanz eingeschrankt (Meyer et al. 2003).

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Die Behandlung der Haminkontinenz kann auf mehreren Ebenen erfolgen. Es sind allgemeine MaBnahmen, Medikamente, Beckenbodentraining, Blasenklopftraining, Hilfsgriffe, Toiletten- oder Kontinenztraining, eine Hamableitung, Inkontinenzvorlagen und Operation denkbar. Andere Verfahren wie Biofeedback oder elektrische Stimulation des Beckenbodens sind zwar wirksam, jedoch noch wenig verbreitet (Niederstadt, Fischer 1996). Frauen profitieren unabhangig vom Alter oder der Art der Inkontinenz von einer Intervention (Tannenbaum et al. 2001). Die vorangehenden Ausfuhrungen zeigen bereits, dass eine zentrale Bedeutung zum Ausbau und Erhalt der Funktionsfahigkeit der korperlichen Aktivitat zukommt. Sie wird als der entscheidende Faktor angesehen, Alterungsprozessen im Gehim durch einen gesteigerte Durchblutung und Gehimstoffwechsel entgegenzuwirken. Die Anderung des Stoffwechsels vermindert aber nicht nur kognitive Verluste, sondem beeinflusst auch depressive Stimmungen und Schmerzempfindung positiv. Zudem vermindert eine moderate regelmaBige korperliche Bewegung bei Alteren Schlafstorungen (Singh, Clements, Fiatorone 1997, King et al. 1997, Yaffe et al. 2001, Hoffmann 2002). Inzwischen liegen zahlreiche Interventionsstudien zum Ausdauer- und Krafttraining bei Alteren vor, die die Wirksamkeit einer Prevention im Alter aufzeigen. Dabei konnen Altere aufgrund ihres niedrigen funktionellen Status und der hohen Inzidenz chronischer Krankheiten von alien Bevolkerungsgruppen am meisten profitieren (Jeschke, Zeilberger 2004, American College of Sports Medicine in the Robert Wood Foundation 2001). Eine prospektive vierjahrige japanische Kohortenstudie zeigt bei 40-79Jahrigen ohne funktionelle Beeintrachtigungen zu Beginn, dass sich die Krankheitskosten signifikant mit zunehmender korperlicher Bewegung (Walking) reduzieren. Dieser Effekt zeigt sich jedoch erst nach 1,5 Jahren Beobachtungsdauer und vergroBert sich im Laufe der Zeit. Nach vier Jahren differieren die kumulierten Kosten zwischen Personen, die weniger als eine Stunde/Tag gehen und Personen, die mindestens sich mindestens eine Stunde bewegen um 15% (Tsuji et al. 2003). Neben dem Einbezug der Sozialversicherungstrager und der Akteure auf kommunaler Ebene ist bei der Prevention im Alter auch die Einbindung der (Haus-)Arzte und Pflegekrafte erforderlich. Ein zentrales Instrument in der arztlichen Pravention stellt das geriatrische Assessment dar, mit dem z.B. sensorische Einschrankungen identifiziert und damit einer Kompensation bzw. Optimierung zuganglich gemacht werden konnen (Thomas, SteinhagenThiessen 2004). Auch wenn Altere prinzipiell einer Pravention zuganglich sind, so sollte besondere Aufmerksamkeit in sensiblen Lebensphasen bestehen. Dies gilt z.B. fiir den Ubergang vom Berufsleben in den „Ruhestand". So flihren z.B. stationare multidimensionale MaBnahmen (Bewegung, Emahrung, Entspan31

nung, psychosoziale Unterstutzung) zur Vorbereitung auf den Ruhestand, die Betroffenen gemeinsam mit ihrem Partner bzw. ihrer Partnerin besuchen, langfristig zu einer verbesserten Gesundheit (Doming et al. 2002). Zur Starkung der Gesundheitspotenziale gehort auch die gesundheitsorientierte Unterstutzung zur angemessenen Bewaltigung schwerwiegender verlustgepragter Lebensereignisse. Hierzu zahlen nicht nur soziale Krisen, sondem auch der reflektierte Umgang mit sensorischen und motorischen EinbuBen im hoheren Alter und die Fahigkeit ihrer Kompensation. Beispiele sind die Sicherung angemessener Emahrung und Fltissigkeitszufuhr trotz GeschmackseinbuBen, nachlassendem Durstempfinden, haufig beeintrachtigter Kaufunktion und die Aufrechterhaltung einer angemessenen Korper- und Oralhygiene trotz motorischer Verluste, insbesondere auch der manuellen Geschicklichkeit und sensorischer Einschrankungen. Soziale Unterstiitzung, positive Erwartungen an die Zukunft und die Moglichkeit sich mit Gleichgesinnten auszutauschen sind dabei wesentliche Aspekte zur Forderung und Aufrechterhaltung der Gesundheit. Die Gesundheitsfbrderung, die ausdrticklich in der Jakarta-Deklaration (WHO 1997) die Alteren als eine wichtige Zielgruppe defmiert, setzt vor allem an folgenden Ressourcen zur Starkung der Gesundheitspotenziale im Alter an: Forderung der Selbstsicherheit Training der Kognition und Mobilitat Bewaltigung von Lebenskrisen Reflektorischer Umgang mit EmbuBen und Forderung der Fahigkeit zur Kompensation soziale Unterstutzung Lebensmut Austausch mit Gleichgesinnten. Diese Aspekte spiegeln sich auch in ihrem Konzept des Active Ageing wider. 2.5.1 Active

Ageing

Die WHO (2002) geht entsprechend dem Konzept der Gesundheitsfbrderung liber das eher enger gefasste Verstandnis des gesunden Altems (healthy ageing) hinaus. Als strategischem Rahmen zur Bewaltigung der demographischen Entwicklung mit ihren gesellschaftlichen Folgen hat sie das Konzept des Aktiven Altems (Active Ageing) entwickelt. Active Ageing bezeichnet den Prozess zur Optimiemng der Chancen fur mehr Gesundheit, Partizipation und Sicherheit mit dem Ziel die Lebensqualitat altemder Menschen zu verbessem. 32

Die Abbildung 2-3 verdeutlicht die zahlreichen Faktoren, die das aktive Altem beeinflussen und groBtenteils einer Modifikation zuganglich sind. Abbildung 2-3: Determinanten des aktiven Alterns (erweitert nach World Health Organization 2002, S. 19)

Zu dem Gesundheitssystem zahlen adaquate Angebote in der Pravention und Gesundheitsforderung. Neben den oben aufgefuhrten MaBnahmen sind zudem Impfungen (Influenza, Pneumokokken) und Angebote im Bereich Mental Health zu nennen sowie Settingansatze im Lebensbereich der Alteren (z.B. Gemeinde) bzw. Hochbetagten (Senioren- und Pflegeheime). Diese und weitere Beispiele sind in dem vorliegenden Band gebiindelt. Wesentlich ist die Gewahrleistung eines bedarfsorientierten Angebots und einer Untersttitzung der Inanspruchnahme sowohl der praventiven und rehabilitativen als auch der kurativen Versorgung. Dabei sollten die bestehenden GenderUnterschiede beriicksichtigt werden (Rieder, Lohff 2004). Die Unterstutzung eines gesundheitsfordemden Verhaltens sollte in jeder Lebensphase erfolgen und ist keineswegs auf das jtingere Alter beschrankt. Personen mit wahmehmbaren Beeintrachtigungen sind durchaus und besonders einer Modifikation zuganglich. In den USA wird dieses Potenzial derzeit aufgegriffen, indem die korperliche Aktivitat der iiber 50-Jahrigen durch viel-

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faltige MaBnahmen gesteigert werden soil (The Robert Wood Foundation 2001). Auch wenn die genetische Veranlagung das Altem mitbestimmt, so wird die Entwicklung der verbreiteten chronischen Krankheiten zu mindestens 8090% vom Lebensstil und von der Exposition an Umweltbelastungen im Laufe des Lebens beeinflusst, womit sie prinzipiell einer Modifikation zuganglich sind (Willett 2002). Auch das Umfeld ist fiir das Altem wichtig. Hierzu zahlen u.a. eine barrierefreie Wohnung, sichere Wege und StraBen sowie eine hinreichende Infrastruktur im naheren Wohngebiet. Dariiber hinaus ist ein nicht unbedingt groBes, aber intaktes, soziales Netz bedeutend. Zum Erhalt und zur Forderung der vorhandenen Fahigkeiten ist eine Ubemahme gesellschaftlicher Funktionen (z.B. Nachbarschaftshilfe, Ehrenamt) ebenso sinnvoll wie Angebote i.S. eines lebenslangen Lernens. So tragen z.B. Intemet-Kurse fur Altere auch zu ihrer Integration in die Gesellschaft bei. Das Verstandnis von Altem und der Integration der Alteren in die Gesellschaft wird wesentlich durch die jeweilige Kultur bestimmt. Hierzu zahlen Definitionen des Alters ebenso wie tJbertragung von Aufgaben und Rollenzuschreibung. Das jeweils vorherrschende Bild vom Altern und alten Menschen pragt auch die Wahmehmungs- und Beurteilungsschemata der Kompetenzen und Potenziale bzw. Probleme und Defizite der Alteren durch die Professionellen im Gesundheitswesen und damit auch ihr Versorgungshandeln (Weber et al. 1997, Baumgartl 1997). Die in dem vorliegenden Buch dargelegten Interviews mit Hausarzten und ambulanten Pflegekraften zeigen, dass ihre Erfahmngen im bemflichen und personlichen Bereich zu einem differenzierten Altersbild und zu einer verstarkten Auseinandersetzung mit dem Alter flihren. Auch wenn die Einstellungen dieser Professionellen zur Pravention und Gesundheitsfordemng zunachst positiv sind, weisen die Ergebnisse auf eine deutliche Diskrepanz in der Praxis hin, insbesondere bei alteren Alteren. 2.5.2 Ansdtze in Deutschland Bis Anfang des 21. Jahrhunderts wurde der Prevention und Gesundheitsfordemng bei nicht tibertragbaren chronischen Krankheiten im Alter in Deutschland kaum Bedeutung beigemessen. Vereinzelt wiesen Protagonisten bereits in den 1980er und 1990er Jahren auf ihre Relevanz und Potenziale hin (u.a. Baltes 1989, Schwartz 1991, Lehr 1993). Der Sachverstandigenrat (2002a) widmete sich in seinem Gutachten 2000/2001 ausflihrlich der Prevention, insbesondere auch den Moglichkeiten einer Prevention in der zweiten Lebenshalfte (ebenso Sachverstandigenrat 1996). Auch der Dritte Altenbericht griff das Thema Prevention und Gesund34

heitsfbrderung auf (Deutscher Bundestag 2001, Walter, Schwartz 2001). Im Zuge der „Wiederbelebung" der Pravention/Gesundheitsforderung in Deutschland und dem zumindest in der politischen Agenda definierten Ziel, sie zu einer „vierten Saule im Gesundheitswesen" auszubauen, erfuhr auch Prevention im Alter erstmals eine starkere politische Aufinerksamkeit. Informationen zu „Gesund altem" werden seit 2004 vom Bundesministerium flir Gesundheit und Soziale Sicherung (2004) als Broschtire vorgehalten. Ftinf Jahre zuvor wurden zum Weltgesundheitstag 1999 flir die Bevolkerung „RegelQ fur gesundes Alterwerden" entwickelt (www.gesund-imalter.de, Kruse 1999). Die Bundesregierung vergab eine Expertise zu Strategien der Pravention und Gesundheitsforderung im Alter (Kruse 2002). Unabhangig davon unterstutzt das Bundesministerium fiir Emahrung und Verbraucherschutz seit 2003 in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft flir Emahrung (DGE) eine mehrjahrige Kampagne „Fit im Alter - gesund essen, besser leben". Der gemeinsam von der BertelsmannStiftung, der Bundeszentrale fur gesundheitliche Aufklarung und dem Bundesministerium flir Gesundheit und Soziale Sicherung seit 2004 verliehene Praventionspreis wurde 2005 zum Themenfeld „Gesund in der zweiten Lebenshalfte (SOplus) verliehen. Pramiert und nominiert wurden Interventionen zur Aktivierung, zur Forderung der korperlichen Aktivitat und zur Wohnraumanpassung. Zwei davon werden nachfolgend naher beschrieben. Ein 2005 durchgeflihrter Expertinnen- und Experten-Workshop griff erstmals seitens der Bundeszentrale flir gesundheitliche Aufklarung das Thema „Gesundes Alter" auf Bekraftigt wurde u.a. die Erfordemis eines nationalen Gesundheitszieles „gesundes Alter(n)" und einer nationalen Gesamtstrategie sowie die Definition und Identifikation von Zielgruppen und ihrer Erreichbarkeit. In diesem Zusammenhang ist auch zu klaren, inwieweit der Setting-Ansatz flir die Zielgruppe der Altere geeignet ist (Bundeszentrale flir gesundheitliche Aufklarung 2005). Im Deutschen Forum Pravention und Gesundheitsforderung wurde die Arbeitsgruppe „Gesund altem" mit einer Geschaftsstelle bei der Bundesvereinigung flir Gesundheit eingerichtet (www.gesund-im-alter.de). Die Zielgmppe der alteren Bevolkemng wurde damit neben Kindem und Jugendlichen sowie Gesundheitsfordemng im Betrieb als einer von drei Planungsschwerpunkten ausgewahlt. Gegenstand der konkreten Debatte ist u.a. die Einflihrung praventiver Hausbesuche, ggf zunachst als Modellversuch, nach skandinavischem und schweizerischem Vorbild mit einer gezielten, regelmaBigen aufsuchenden Beratung mit Assessment und Fordemng von Untersttitzungsangeboten, die nach intemationalen Studien bei noch gesunden tiber 70Jahrigen die Selbststandigkeit im Alter erhohen und (vorzeitigen) Pflegebedarf vermindem konnen. Allerdmgs sind die erforderlichen professionellen und strukturellen Rahmenbedingungen flir ein solches Programm in Deutsch35

land noch nicht gegeben (Niichtern 2003, Stuck et al. 2002, Robra et al. 2004). Praventive Hausbesuche untersucht auch ein Projekt der AOK Niedersachsen. Das Projekt ist eins von drei Studien - ,,Aktiv55plus" in Radevormwald, „Aktiv ins Alter" in Wien und „Gesund Alter werden" in Hannover - die gemeinsam mit der WHO in Deutschland und Osterreich durchgeflihrt wurden. Ziel ist es, in unterschiedlichen kommunalen Strukturen unter verschiedener Tragerschaft die Idee der aufsuchenden Aktivierung zu erproben (WHO Europa 2005). Im Hannoveraner Projekt, das von 2004-2006/7 durchgeftihrt und von der AOK Niedersachsen unterstiitzt wird, wird die Wirksamkeit eines standardisierten Assessments (STEP) auBerhalb der hausarztlichen Praxis tiberpriift. Bei nicht pflegebedtirftigen 68-79-jahrigen Versicherten werden fiinfbis sechsmalige aufsuchende Beratungen mit Assessment durchgeftihrt. Neben den Hausarzten werden speziell geschulte Fallberater eingesetzt (www.aok.de). Prinzipiell stieB das Programm bei den Versicherten auf Akzeptanz und Aufgeschlossenheit gegeniiber gesundheitsforderlichen MaBnahmen. Bine Analyse der Teilnehmer, Nicht-Teilnehmer und Abbrecher zeigt bei den Nicht-Teilnehmem eine geringere Selbstkompetenz und Eigenverantwortung sowie einen verminderten Glauben an die Wirksamkeit praventiven Handelns. Die Abbrecher litten mehr an ihren Krankheiten als die Teilnehmer und scheuten die Teihiahme auch aufgrund einer erwarteten Belastung Oder Verpflichtung (Theile 2005). Im Rahmen der EU-Studie „Disability Prevention" fuhrte die Hamburger Medizinisch-Geriatrische Klinik Albertinen Haus, ein Projekt zur Aktiven Gesundheitsfbrderung im Alter" durch. Nach einer telefonischen Anfrage erhielten die 60-jahrigen und alteren, nicht pflegebediirftigen (im Sinne der Pflegestufe I-III) Teibiehmer zwei im Abstand von sechs Monaten aufeinander aufbauende, halbtagige Beratungsveranstaltungen durch ein interdisziplinares Team oder altemativ Beratung im eigenen Zuhause. Dariiber hinaus erfolgten Hausbesuche mit einem geriatrischen Assessment. Eingebunden waren 14 Hausarztpraxen in einem zweimonatlichen geriatrischen Qualitatszirkel (Meier-Baumgartner, Dapp, Anders 2004, Meier-Baumgartner, Anders, Dapp 2005). Weder die Kranken- noch die Pflegekassen und Rentenversicherungen bieten derzeit systematisch gezielt PraventionsmaBnahmen flir Altere an. Bundesweit wurde bislang nur das Programm „gesund alt werden" von 12 Ersatzkassen (1992-1995) durchgeftihrt, bis der infolge des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993 einsetzende Wettbewerb die daftir regionale Zusammenarbeit der Krankenkassen beendete. Zudem war vor tiber zehn Jahren die politische und fachliche Offentlichkeit noch nicht ausreichend ftir das Thema Altern und Pravention vorbereitet. In dem Projekt wurden bereits Anfang der 1990er Jahre Fragebogen zur gezielten Identifikation von Personen mit er36

hohten Risiken (z.B. fur Diabetes mellitus Typ II, Atemwegserkrankungen, Riickenbeschwerden, psychische Belastung pflegender Angehoriger) eingesetzt und Risikopersonen einer Intervention zugefuhrt wurden (Schwartz, Schwab 1993, Walter et al. 1996). Insgesamt erfolgt eine nationale, systematische zielgruppenorientierte Pravention und Gesundheitsforderung in Deutschland derzeit jedoch weder flir das mittlere Lebensalter noch fur Altere. Praventionsprogramme wie z.B. das Programm „Staying Healthy at 55+" der U.S.-Regierung bestehen derzeit nicht. Ebenso wenig gibt es eine kontinuierliche Forschung zur Pravention. Projekte zur Pravention im Alter werden nur vereinzelt gefordert (z.B. MeierBaumgartner, Dapp, Anders 2004, Hausarztstudie vom Bundesministerium flir Familie, Senioren, Frauen und Jugend). Gleiches gilt flir Pravention und Pflege. Prinzipiell bietet Pravention bietet im Bereich Pflege zwei Ansatzpunkte: (1) Pravention vor der Pflege zur Vermeidung von Pflegebediirftigkeit und (2) Pravention in der Pflege zur weitgehenden Erhaltung und Forderung der Selbststandigkeit sowie zur Verhutung der Verschlimmerung der Pflegebediirftigkeit. Beide Bereiche sind in Deutschland vemachlassigt, bislang bestehen nur vereinzelt Modellprojekte. Hinzu kommt, dass die Einteilung in Pflegestufen selbst keinen Anreiz zur Verbesserung der Gesundheit fiir Betroffene oder deren Angehorige bietet.

2.6

Ausblick

Die zweite Lebenshalfte birgt groBe nicht ausgeschopfte Potenziale zur Optimierung der Gesundheit im Alter. Ihre Nutzung kann einen Beitrag dazu leisten die mit der demographischen Transition verbundene Herausforderung an die Gesamtgesellschaft und speziell des Gesundheitssystems zu bewaltigen. Voraussetzung ftir eine bundesweite Umsetzung ist ein deutliches Votum der Politik und die Forderung von Rahmenbedingungen, die ein gesundes Altem ermoglichen. Ebenso mtissen fuhrende Einrichtungen im Gesundheitswesen wie die Sozialversicherungstrager und weitere zahlreiche Akteure auf Landes- und kommunaler Ebene mehr als jetzt bereit sein in Pravention und Gesundheitsforderung im Alter zu investieren. Noch stehen strukturelle, rechtliche und personelle Barrieren einem starkeren Engagement entgegen. Nicht zuletzt milssen Wissensdefizite zur Pravention und Gesundheitsforderung im Alter bei politischen und fachlichen Entscheidungstragem sowie Leistungserbringem im Gesundheitswesen ausgeglichen werden. Internationale und erste nationale Erfahrungen zeigen, dass sich Investitionen in gesundes Altem lohnen. MaBnahmen zur Pravention und Gesundheitsforderung in der zweiten Lebenshalfte und speziell auch bei alteren Alte37

ren und Hochbetagten sind nicht nur realisierbar, sondem auch wirksam. Erste Ansatze deuten auf giinstige Kosten-Nutzen-Relationen hin. Die Chance einer verstarkten Realisiemng der Pravention im Alter birgt das Praventionsgesetz (Walter 2004). Mit dem vorgesehenen Einbezug der Pflegeversicherung soil diese erstmals verpflichtend in die Primarpravention eingebunden werden. Eine gemeinsam von den Kostentragem getragene Fond-Finanzierung lebensweltbezogenen MaBnahmen kann helfen, die derzeitig bestehenden Barrieren zwischen Leistungserbringem, Kostentragem und „Nutznie6em" der MaBnahmen zu mindem.

38

3

Alter - Definitionen und Bilder „ALTE MENSCHEN SIND JA NICHT ALLE GLEICH, WAHRSCHEINLICH SIND SIE DAS SOGAR NOCH WENIGER ALS IRGENDEINE ANDERE A L T E R S G R U P P E : DENN I H R L A N G E S L E B E N

HAT SIE ZU INDIVIDUALISTEN GEMACHT. EINES UNSERER AUGENBLICKLICHEN P R O B L E M E 1ST, DASS DIE G E S E L L S C H A F T SIGH WEIGERT, DAS ZU VERSTEHEN, UND ALLE ALTEN L E U T E N ALS ,GLEICH' BEHANDELT."

PINCUS (1992,8.56-57) Die Gesellschaft ist nicht altersblind, denn Alter ist eines der relevantesten Merkmale gesellschaftlicher Differenzierungsprozesse (Kohli 1991). Zugleich ist alt ein Label fiir eine gesellschaftliche Gruppe, die als „lieterogenste Gruppe" (Hummel 1983) bezeichnet wird. Diese Heterogenitat des Alters grlindet sich auf mehrere Aspekte: Zum einen ist die Lebenserwartung gestiegen, so dass sich die Kategorie Alter mittlerweile auf eine Lebensspanne von 30 Jahren und mehr bezieht. Zum anderen haben gesellschaftliche Individualisierungsprozesse nicht vor der Altersphase halt gemacht (Schweppe 1998) und zu ihrer Ausdifferenzierung geftihrt. Die Verschiedenartigkeit des Alters ergibt sich aus den unterschiedlichen Biographien, Lebensbedingungen, Interessen, Bildungs- und Arbeitsverlaufen, sozialen Netzen sowie Kompetenzen alterer Menschen (Deutscher Bundestag 2001). Alten Menschen stehen gegenwartig erweiterte individuelle Gestaltungsmoglichkeiten ihres Lebens zur Verfiigung. Diese Moglichkeiten einer vielfaltigen Lebensgestaltung griinden sich auch auf eine Verbesserung der Lebenssituation im Alter. Diese ist gekennzeichnet durch gesicherte fmanzielle und materielle Ressourcen, vermehrte Gesundheit und eine hohere Bildung. Aufgrund der Heterogenitat der Gruppe alter Menschen und der Ausdifferenzierung dieser Lebensphase ist es schwierig. Alter zu defmieren. Wann ist jemand alt? Wie wird Alter defmiert? Welche Dimensionen werden beriicksichtigt? Diese Fragen sind auch fiir die Untersuchung von Altersbildem zentral. Altersbilder beinhalten allgemeine Vorstellungen tiber das Alter, zu erwartende Veranderungen im Altemsprozess und charakteristische Zuschreibungen an alte Menschen.

3.1

Definitionen von Alter: soziale Konstruktionen

In der Literatur wird einvemehmlich angenommen, dass Alter eine soziale Konstruktion ist (Filipp, Mayer 1999, S. 12). Dies bedeutet, dass die Kategorie Alter nicht nur physiologisch und psychologisch bestimmt ist, sondem sozial hergestellt, gesellschaftlich bedingt und veranderbar ist. Die soziale Konstruktion wird bei der historischen und kontextabhangigen Betrachtung von Alter erkennbar: Bis in das frtihe 20. Jahrhundert ist Alter „weitgehend gleichbedeutend mit Gebrechlichkeit gewesen, und es habe ein rein biologisch gepragtes Altersverstandnis vorgeherrscht" (Filipp, Mayer 1999, S. 12). Nach einer sozialpolitischen Definition wird Altsein haufig am Renteneintrittsalter festmacht. Danach beginnt Alter mit dem 65. Geburtstag. Die Unscharfen dieser Definition zeigen sich, wenn unterschiedliche Austrittsmoglichkeiten aus dem Berufsleben betrachtet werden: Ist der 50-jahrige Frtihrentner bereits alt? Wie wird der 75-jahrige Selbststandige wahrgenommen? Aber selbst fiir die Mehrheit der Bevolkerung steht diese Altersgrenze de facto nur auf dem Papier, denn das durchschnittliche Austrittsalter aus dem Erwerbsleben liegt 2003 fur Manner bei 60,8 Jahren und flir Frauen bei 61,4 Jahren. Vor dem Hintergrund der aktuellen Heraufsetzung des Renteneintrittsalters mtisste Alter zuktinftig erst bei 67 Jahren beginnen. Dagegen werden in der Arbeitswelt, so eine Ubersichtsstudie von Hansson et al. (1997), Arbeitnehmer bereits zwischen 41 und 50 Jahren als alter wahrgenommen. Gleichzeitig existieren Bereiche, in denen ein hoheres Alter eine Zugangsvoraussetzung ist: So kann sich z.B. nur jemand zum Bundesprasidenten wahlen lassen, der das 40. Lebensjahr vollendet hat (§ 54 Abs. 1 GO). Mit der gestiegenen Lebenserwartung, der verbesserten Lebenssituation und der Individualisierung erfolgt eine Differenzierung des Alters. In der Soziologie und Gerontologie wird versucht dieser Ausdifferenzierung Rechnung zu tragen, indem zwischen jungen und alten Alten sowie Hochbetagten unterschieden bzw. vom Dritten und Vierten Alter gesprochen wird. Die WHO versucht mit der folgenden Einteilung (Butz 2003), die Differenzierung im Alter zu fassen: 5 0 - 5 9 Jahre:

altemder Mensch

60 - 64 Jahre:

alterer Mensch

65 - 74 Jahre: wesentlicher Einschnitt in der Regressionsphase 75 - 89 Jahre:

alter Mensch

90 - 99 Jahre:

sehr alter Mensch

100 - 115 Jahre: Langlebiger. 40

Allerdings beriicksichtigt auch diese Aufleilung der Altersklassen keine qualitativen Kriterien, die die verschiedenen Dimensionen des Alters maBgeblich mitbestimmen. 3.1.1

Studien zur

Altersdefinition

In Studien zur Alterswahmehmung bezieht sich die Mehrheit der befragten AUgemeinbevolkerung meist auf das kalendarische Alter und gibt konkrete Zahlen an. Sie bestatigen die sozialpolitische Altersdefinition, indem Alter meist am gesetzlichen Renteneintrittsalter festgemacht wird (Babladelis 1987, fiir die Bundesrepublik Deutschland: Piel 1989; fur einen tJberblick: Filipp, Mayer 1999). Shanan und Kedar (1997) fanden in ihrer Studie eine Differenzierung in hoheres Erwachsenenalter und hohes Alter, die sich mit Diskussionen aus der Altersforschung deckt: Die Unterscheidung zwischen , jungen Alten" (ca. 60 bis 75 Jahre), „alten Alten" (ab 75 Jahre) und „Hoclibetagten" (ab ca. 85 Jahre). Filipp und Mayer (1999, S. 14) betonen, dass sich diese Altersgrenzen trotz gestiegener Lebenserwartung in den letzten Jahrzehnten wenig geandert haben. Andere Ergebnisse zeigen jedoch Studien, in denen alte Menschen selbst befragt werden. Der Beginn des Altseins wird von der betroffenen Altersgruppe selbst durchschnittlich mit 72 Jahren angegeben (Oswald 1991). Dieses Ergebnis weist auf einen wichtigen Befiind der Altersforschung hin: Die Diskrepanz zwischen dem objektiven Alter und dem subjektiven Alterserleben, die durchgangig konstatiert wird. Alte Menschen fiihlen sich meist jiinger als ihr kalendarisches Alter. In der Berliner Altersstudie, der ersten umfassenden Studie in Deutschland mit 70- bis 100-Jahrigen, lag die Abweichung bei 12 Jahren (Smith, Baltes 1996). Dieses Ergebnis wird noch deutlicher, wenn gefragt wird, ob sie sich alter oder jiinger im Vergleich zu Gleichaltrigen ftihlen: „0b Menschen sich selbst als alt bezeichnen, scheint offenbar mehr davon abzuhangen, wie gravierend die mit dem Alter einhergehenden Veranderungen (z.B. funktionelle Einbufien oder Einschrankungen des Aktionsradius) sind, als von ihrem tatsachlichen Alter." (Filipp, Mayer 1999, S. 17)

In den vorangegangenen Abschnitten standen der Btgnff Alter und seine Definition im Zentrum der Betrachtung. Der BQgnff Alter bezieht sich nach Baltes und Baltes (1992, S. 9) auf altere Menschen selbst, das Resultat des Altwerdens, das Alter als Lebensperiode und auf alte Menschen als Teil der Gesellschaft. Im Folgenden soil die Prozesshaftigkeit von Alter betrachtet werden, wobei naher auf den ^QgnffAltern und seine Dimensionen eingegangen wkd.

41

3.1.2

Dimensionen des Alterns

Das kalendarische Alter, das das Alter eines Menschen anhand seines Geburtsdatums bezeichnet und der sozialpolitischen Definition zugrunde liegt, ist fur Altern nicht alleine ausschlaggebend. Vielmehr wirken eine Vielzahl von biologischen, sozialen, okonomischen, okologischen und biographischen Faktoren auf den Prozess des Alterwerdens ein (Schwartz, Walter 2003). Sie bestimmen die korperliche, psychische/kognitive und soziale Verfassung des Individuums bis hin zur Ausgestaltung seiner Lebensweise mit. Biologisches Altern umfasst die Verringerung der biologischen Kapazitat und Funktionsttichtigkeit und damit eine verminderte Anpassungsfahigkeit an endogene und exogene Veranderungen. Physiologische Veranderungen im Alter sind durch Verluste wie beispielsweise Abnahme der Muskelmasse, Linsentrlibungen, EinbuBen des Hochtons, zunehmender Blutdruck gekennzeichnet (far einen ausfuhrlichen Uberblick s. Walter, Schwartz 2001). Der Beginn des biologischen Alterns und sein Fortschreiten ist individuell sehr unterschiedlich. Wichtig ist, dass das biologische Altern von pathologischen Prozessen unterschieden wird und Altemsprozesse aus praventivmedizinischer Sicht mit beeinflusst werden konnen (Rudinger, Kruse 2000, Erlemeier 1998). Veranderungen im Sinne des psychologischen/kognitiven Alterns beziehen sich auf die kognitiven Funktionen, z.B. Sinneswahmehmungen, Gedachtnis, Denken, auf Erfahrung und Wissen sowie subjektiv erlebte Anforderungen und Aufgaben des Lebens (Rudinger, Kruse 2000). Erlemeier (1998) beschreibt daniber hinaus noch Veranderungen der Personlichkeit, im Sinne eines Wandels der Einstellungen, Emotionen und des Selbstbildes. Die Dimension des psychologisch/kognitiven Alterns ist durch Starken und Verluste gepragt. Zu den Starken konnen beispielsweise zahlen Erfahrung, Wissen, die Fahigkeit, sich in der Zukunftsplanung auf die nahe Zukunft zu konzentrieren, die Erhaltung einer tragfahigen Lebensperspektive trotz gesundheitlich unsicherer Zukunft und des Bewusstseins (sehr) begrenzter Lebenszeit, die realisierte Wahmehmung eigener Handlungsmoglichkeiten und -grenzen sowie die zunehmende Akzeptanz der Endlichkeit des eigenen Lebens. Verluste existieren bezuglich der kognitiven Basisfunktionen. Soziales Altern beschreibt den Altemsprozess aus einer soziologischen Perspektive. Es umfasst Veranderungen der sozialen Positionen und Rollen, die Menschen in einer Gesellschaft einnehmen. Hierzu konnen z.B. die Aufnahme neuer ehrenamtlicher Aufgaben nach dem Erwerbsleben zahlen, aber auch die Ubemahme familiarer Verpflichtungen als GroBeltem oder pflegende Angehorige. Die Ausflihrungen zeigen, dass Altern als ein mehrdimensionaler Prozess begriffen werden muss, der Verluste und Starken beinhaltet (siehe Abbildung 3-1). Eine solche Betrachtung ermoglicht, Potenziale im Alter wahrzunehmen 42

und die Plastizitat bis ins hohe Alter zu erkennen und zu fordem (vgl. auch Rudinger, Kruse 2000 zu den Auswirkungen der Beriicksichtigung von Dimensionen des Alterungsprozesses auf Altersbilder). Dabei ist zu beachten, dass auf einen Menschen weder nur eine Dimension zutrifft, noch dass alle Dimensionen kongruent verlaufen. Abbildung 3-1: Starken und Verluste

Nachdem theoretisch betrachtet wurde, wann jemand alt ist und wie Alter defmiert wird, wird im Folgenden auf die Vorstellungen von Alter eingegangen.

3.2

Bilder im Kopf: Vorstellungen uber Alter und alte Menschen

Altersbilder sind - wie auch der Begriff Alter - sozial konstruiert und keine „objektive Gegebenheit" (Prisching 2003). Sie haben nicht nur eine beschreibende und erklarende Funktion, sondem sie sind auch wertend und normativ: „Altersbilder umfassen Ansichten von Gesundheit und Krankheit im Alter, Vorstellungen iiber Autonomie und Abhangigkeiten, Kompetenzen und Defizite, iiber Freiraume, Gelassenheit und Weisheit, aber auch Befurchtungen iiber materielle EinbuBen und Gedanken iiber Sterben und Tod." (Deutscher Bundestag 2001, S. 64)

Altersbilder bilden sich im Wechselspiel zwischen Individuum und Gesellschaft heraus. Einerseits pragen alte Menschen Altersbilder durch ihr Han43

deln. Andererseits beeinflussen Altersbilder auf gesellschaftlicher und individueller Ebene die Wahmehmung und Beurteilung von alteren Menschen, verbunden mit Erwartungen an den eigenen Altemsprozess. Nicht zuletzt beeinflusst die Wahmehmung Alterer z.B. durch Professionelle, ihre Wertschatzung und die gesellschaftliche Akzeptanz von Alteren den Umgang mit der Lebensphase Alter. Welche Defmitionen, Vorstellungen und Bilder liber Alter existieren in der Gesellschaft? Ab wann gilt ein Mensch als alt? Welche Kriterien werden hierflir heran gezogen? Wie wird Alter subjektiv erlebt? Wie unterscheiden sich Altersbilder in verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen? Welche Unterschiede bestehen zwischen verschiedenen Kulturen? Welche Altersbilder haben Professionelle? Dies sind nur einige Fragen, die von der Forschung liber Altersbilder aufgegriffen werden. Altersbilder lassen sich auf unterschiedlichen Ebenen untersuchen: In der Vorurteils- und Stereotypenforschung werden die Meinungen und Einstellungen von Bevolkerungsgruppen zu der Lebensphase Alter analysiert. Prinzipiell werden zwei Typen von Altersbildem unterschieden: das generalisierte Altersbild, d.h. generelle Einstellungen zu alten Menschen allgemein und das personalisierte Altersbild, d.h. Einstellungen verschiedener Individuen Oder Bevolkerungsgruppen zu spezifischen oder personlich bekannten alten Menschen. Ausgehend von den Theorien zu Altersbildem werden im Folgenden das generalisierte bzw. personalisierte Altersbild in der Stereotypenforschung dargestellt, subjektive Theorien zu Alter und in einem weiteren Schritt Altersbilder von Arzten und Pflegekraften aufgezeigt. 3.2.1

Altersbilder - Hintergrunde, Theorieansdtze Ausprdgungen

und

Wahrend insbesondere friihere Studien ein negatives, von der Vorstellung eines psycho-physischen Abbaus und Verlustes gepragtes Altersbild zeigen, weisen jiingere Studien eher auf eine differenziertere Sichtweise hin (Lehr, Niederfranke 1991, zu einer kritischen Diskussion der Dominanz negativer Altersbilder s. Carls 1996, zu den positiven Folgen eines negativen Altersbildes vgl. Tews 1995). Gegen das negative Bild wurde in den 1970er Jahren das Bild der jungen Alten, der aktiven, kompetenten Senioren gesetzt (Gockenjan 2000). Auch der Dritte Altenbericht (Deutscher Bundestag 2001) widmet ein Kapitel dem Altersbild. Danach liegt in der Bevolkemng ein eher positives Altersbild vor, wahrend in verschiedenen Lebens-, Politik- und Wissenschaftsbereichen noch negativ getonte Altersbilder existieren. Aber auch in diesen Bereichen fmdet langsam eine Verandemng bei der Wahmehmung des

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Alters statt^. Zur Unterstutzung dieser Entwicklung werden derzeit im Rahmen des Deutschen Forum Pravention und Gesundheitsforderung von der Arbeitsgruppe „Gesund altern" positive Botschaften zum Altem erarbeitet (www. fommpr ae vention. de). Zu gesellschaftlichen Altersbildem zahlen auch Altersbilder in den Medien. Die Medien - und hier besonders die Werbung - sind jugendorientiert und entdecken erst in den letzten Jahren das Alter als berichtenswertes Thema und Altere als Zielgruppe. Bezeichnenderweise wird medial in der Regel nur ein positives Bild vom Alter vermittelt: das der gesunden, aktiven, attraktiven und kaufkraftigen Senioren (Prahl, Schroeter 1996). Dieses Bild wird auch von dem gegenwartig zunehmenden Trend des Anti-Ageing aufgegriffen und flihrt wiederum zu einer verstarkten negativen Stereotypisierung gegentiber alten gesundheitlich eingeschrankten Menschen sowie zu einer medikalisierten Alterssicht (Kondratowitz 2003). Willems und Kautt (2002, S. 103) ermittelten in ihrer Studie tiber die werbliche Inszenierung von Alter(n) jedoch auch ein Altersbild, das Alter als Problem, Krankheit und Beschadigung darstellt und somit zur Schiirung von Angsten beitragt. Altem wird als Stigma dramatisiert (vgl. auch Tews 1995). Mit Zunahme der Lebenserwartung und einer damit einhergehenden Ausdifferenzierung in junge Alte und alte Alte verschiebt sich die Stigmatisierung auf die Hochbetagten, Schwerkranken und Sterbenden (Koch-Straube 1997). Dies fiihrt zu einer Polarisierung: Dem hilfe- und pflegebediirftigen, armen, einsamen, passiven und artikulationsunfahigen alten Menschen steht das neue Stereotyp vom ,neuen Alten' gegentiber, der zahlungskraftig, sozial integriert, aktiv und mobil ist. Diese Polarisierung des Altersbildes benennt auch Tews (1995) und sieht die Entwicklung hin zu einem eher positiv gefarbten Altersbild des jungen (bis 80 Jahren) und einem eher negativ gefarbten des alten Alters. Die fur die Bundesrepublik Deutschland representative Studie von Rudinger und Kruse (2000) untersucht Altersbilder der Bevolkerung. Es wurden 1.306 Personen im Alter zwischen 45 und 75 Jahren befragt. Der Fragebogen umfasst Items zum altersbezogenen Selbstkonzept, zu Stereotypen des Alters, zum personlichen Engagement und zum gesellschaftlichen Alter. Nach den Ergebnissen der Studie weist der groBere Teil der Stichprobe ein deutlich positiv akzentuiertes personliches und generalisiertes Altersbild auf. Die Autoren ermitteln vier zentrale Kategorien, die Alter in unserer Gesellschaft charakterisieren (Kruse 2003): 2

In der beschriebenen Entwicklung wird deutlich, dass sich ein Wandel der Altersbilder vollzogen hat. Baumgartl (1997) beschreibt einen Wandel des Altersbildes in der Altenhilfe von den 1950er bis fruhen 1990er Jahren. Eine ausfuhrliche diskursanalytische Darstellung der sozialen Reprasentationen des Alters und ihres Wandels vom 18. Jahrhundert bis in die frilhen 1990er Jahre findet sich bei von Kondratowitz (2002).

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Gewinne und Chancen im Alter Gewinne beinhalten die seelischen und geistigen Weiterentwicklungsmoglichkeiten von Menschen im Alter. Chancen umfassen die Moglichkeiten zu einer selbstverantwortlichen und erfullten Lebensfuhrung. Verluste undRisiken im Alter Verluste und Risiken im Alter beziehen sich auf die Abnahme der korperlichen und seelisch-geistigen Leistungsfahigkeit und die hohere Wahrscheinlichkeit von Erkrankung und sozialen Verlusten. Gesellschaftliche Anforderungen durch das Alter Diese Kategorie bezieht sich auf die Annahme, dass durch die zunehmende Zahl alter Menschen die Gerechtigkeit der Generationen gefahrdet ist, und neue Anforderungen an Familien, Nachbarschaft und Kommunen gestellt werden. Gesellschaftliche Abwertung des Alters In dieser Kategorie spiegelt sich die Annahme wieder, dass gesellschaftlicher Fortschritt durch alte Menschen eher behindert als gefordert wird. Alte Menschen werden somit eher als eine Belastung denn als eine Bereicherung flir die Gesellschaft gesehen. Diese Sichtweise kann zu Generationenkonflikten werden. 3.2.2

Vorurteils- und Stereotypenforschung: generalisiertes versus personalisiertes Altersbild

Der Beginn der Stereotypenforschung wird meist auf die Arbeiten von Lippmann (1922) zurtickgefuhrt, der unter Stereotyp die „pictures in our head" verstand. Vorurteils- und Stereotypenforschung haben eine lange Tradition in der Sozialpsychologie. Die Begriffe Vorurteil und Stereotyp sind nur schwer voneinander zu trennen. Sie beziehen sich beide - in Abgrenzung zum Einstellungsbegriff- auf soziale Gruppen. Vorurteile sind negative oder ablehnende Haltungen einer sozialen Gruppe oder ihrer Mitglieder gegentiber. Sie haben einen affektiven Bezug (Beispiel: „Osteuropaer nehmen uns die Arbeitsplatze weg"). Im Gegensatz dazu haben Stereotype eine kognitive Struktur und sind nicht zwangslaufig negativ (Beispiel: „Alle Italiener lieben Nudeln"). Stroebe und Insko (1989) definieren Stereotype als eine Gruppe von tFberzeugungen, die sich in der Regel auf personale Merkmale einer Gruppe von Menschen beziehen. Die Funktion von Stereotypen besteht in der kognitiven Entlastung und okonomischen Informationsverarbeitung (Filipp, Mayer 1999). Bereits vor Jahrzehnten zeigen Untersuchungen, dass Meinungen und Einstellungen zu Alter eine Vielzahl von Stereotypen und Vorurteilen beinhalten (z.B. Lehr 1972).

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Altersbilder sind jedoch nicht mit Stereotypen gleichzusetzen. Nur wenn sie einen mangelnden Differenziertheitsgrad aufweisen - ausschlieBlich negative, aber auch ausschlieBlich positive Aspekte des Alters betonend - wird von Stereotypen gesprochen. „Altersbilder sind hingegen nicht als ,soziale Stereotypen' zu verstehen, wenn in ihnen eine differenzierte, die moglichen Starken wie Verluste benicksichtigende Sicht vorherrscht." (Rudinger, Kruse 2000, S. 5)

Dabei beemflusst - wie bei vielen Vorurteilen - der Grad der Abstraktheit die Differenziertheit der Wahmehmung. So kann einerseits zwar die generelle Einstellung der Gesellschaft, das so genannte generalisierte Altersbild (McTavish 1971), eher negativ sein. Die Einstellung zu einer genau defmierten Bevolkerungsgruppe oder zu einer bestimmten Person, d.h. das personalisierte Altersbild, weist dagegen meist eine starkere Differenzierung mit insgesamt positiverer Konnotation auf. Tews (1991) stellt bereits Anfang der 1990er Jahre eine abnehmende Stereotypisierung des einseitig negativen Altersbildes fest. Seiner Ansicht nach nimmt das negative Altersbild durch die Differenzierung des Alters und die Verbesserung der Lebenssituation im Alter ab und wird positiver, neutraler, situativer und differenzierter. Er unterscheidet drei Dimensionen, die zur Entstehung und Auspragung des Altersbildes beitragen: (1) Wissen und Kenntnisse liber Alter und Altem, (2) eigene Erwartungen beziiglich des Alter(n)s und (3) eigene Erfahrungen mit alten Menschen. Kruse und Schmitt (2005) betonen ebenfalls, dass die Ergebnisse ihrer empirischen Studie gegen die These einer „altersfeindlichen" Gesellschaft sprechen, sondem Alter und Altem differenziert wahrgenommen wird. 3.2.3

Subjektive Theorien zu Alter

Altersbilder sind Teil subjektiver Theorien iiber das Alter(n). Ftir den Einzelnen sind sie fiir die Bewaltigung der an ihn gestellten Aufgaben und Anforderungen von Bedeutung. Der „Alltagsmensch" wird als Experte verstanden, der sich Gedanken tiber das Alter und den Altemsprozess - besonders auf sich bezogen - macht. Haufig fmden sich wissenschaftliche Konzeptionen von Alter in den alltagspsychologischen Vorstellungen von „Laien" (Filipp, Mayer 1999, S. 29). Subjektive Theorien sind den wissenschaftlichen Theorien ahnlich und leiten das alltagliche Handeln der Menschen. Sie sind defmiert als „Kognitionen der Selbst- und Weltsicht" (Scheele, Groeben 1988), die eine Argumentationsstruktur enthalten. Parallel zu den „objektiven" Theorien der Wissenschaft dienen die subjektiven Theorien ebenso zur Erklarung und Prognose menschlichen Handelns. Sie rekurrieren auf Alltagswissen, das zum einen aus personlichen Erfahrungen gewonnen wird, zum anderen aus tradiertem 47

Wissen besteht. Dieses Wissen ist groBtenteils implizit. Es kann in einer Forschungssituation expliziert werden, um eine subjektive Theorie zu entwickeln. Subjektive Theorien sind komplex, weil sie potenziell alles verfiigbare relevante Wissen einbeziehen (flir einen zusammenfassenden Uberblick s. Flick 1989). Zur subjektiven Betrachtung von Alter(n) liegen einige Studien vor: Keller et al. (1989) befragten 50-80-Jahrige, was Alter(n) fiir sie personlich bedeutet. Danach betrachten 33% der Befragten Altem als natUrlichen und graduell verlaufenden Prozess, gefolgt von 28%, die Altsein als Phase neuer Freiheiten und Interessen sowie reduzierter Pflichten verstehen. Altsein als Periode der Lebensbewertung, der philosophischen Reflexion, von Weisheit und Reife nannten 25%, Altem als Prozess zunehmender Sorge um die Gesundheit gaben 12%) an und 2% begreifen Altsein als Zeit personlicher und sozialer Verluste. Harris et al. (1989), die 60-92-Jahrige nach den besten und schlechtesten Aspekten des Alterwerdens befragten, ermittelten folgende Vor- und Nachteile: Zu den Vorteilen zahlen zunehmende Freiheit von beruflichen Verpflichtungen einhergehend mit mehr Freizeit, Unabhangigkeit und Gelegenheit zur Entspannung, Selbstakzeptanz sowie starkere Familienbezogenheit. Als Nachteile werden gesehen Verschlechterungen des Gesundheitszustandes, einhergehend mit Einschrankungen in gewohnten Aktivitaten und Angst vor Abhangigkeit, soziale Probleme wie Einsamkeit, abnehmende Gedachtnisleistung und fmanzielle Schwierigkeiten. Filipp und Mayer kommen in ihrer Literaturtibersicht zu dem zusammenfassenden Ergebnis: „Insgesamt lassen die Beflinde dazu, wie Altsein und der Altemsprozess gesehen werden, ein recht differenziertes und facettenreiches Bild erkennen. Als Vorztige des Altems resp. Altseins werden v. a. eine Zunahme von Freiheit und Freizeit hervorgehoben, verbunden mit Moglichkeiten der vermehrten Pflege sozialer Kontakte. Negative Aspekte des Altseins betreffen in erster Linie Verschlechterungen des Gesundheitszustandes und die damit verbundenen Einschrankungen in der Lebensgestaltung, die mit Furcht vor Abhangigkeit, Einsamkeit und Isolation verbunden sind." (Filipp,Mayerl999, S. 39)

Kruse, Schmitt und Wachter (2003) fuhren als wichtigsten Befrmd aus einer Studie von Schmitt an, dass „Altersbilder nicht auf eine evaluative Dimension reduzierbar sind, altere Menschen nicht als homogene Gruppe, Altemsprozesse nicht als undimensional wahrgenommen werden." (Schmitt 2000, zit. nach Kruse, Schmitt, Wachter 2003, S. 82)

Somit verschiebt sich nach den Autoren die Frage nach einem positiven versus negativen Altersbild hin zu der Frage nach der Dominanz spezifischer Prototypen. 48

In der vorliegenden Studie wurden Arzte und Pflegekrafte als „Alltagsmenschen" und somit als „Laien", zugleich aber auch als Professionelle und zwar als Vertreter von Berufsgruppen, die haufig Kontakt mit alteren Menschen haben - befragt. Im Folgenden werden daher berufsgruppenspezifische Altersbilder von Arzten und Pflegekraften vertieft dargestellt. 3.2.4

Altersbilder von Arzten und Pflegekraften

Altersbilder wurden bislang in zahlreichen Berufsgruppen untersucht, so auch bei Arzten (Brendebach, Piontkowski 1997) und Pflegekraften (Dunkel 1994, Reichert, Wahl 1992, Schmitz-Scherzer, Schick, Ktihn 1978). Altersbilder stehen explizit oder implizit hinter dem beruflichen Selbstverstandnis und den Zielvorstellungen, die von Professionellen im Gesundheitsbereich entwickelt und handlungsleitend wirksam werden. Sie sind von daher relevant, wenn eine angemessene problem- und patientenorientierte ambulante Versorgung neben kurativen Aspekten auch preventive und rehabilitative Anteile verwirklichen soil (Arnold, Helou, Schwartz 2000, Sachverstandigenrat 2002a,b). Angesichts der in der Praxis vorfmdbaren Defizite ist eine Reflexion der professionellen Altersbilder notwendig. Nach der intemationalen Literatur wurde lange Zeit ein negatives und tibergeneralisiertes Altersbild vermittelt (Filipp, Mayer 1999). Kruse und Schmitt (2005) fiihren an, dass die bis in die Gegenwart vielfach behauptete Dominanz eines negativen Altersbildes auch in der in Butlers einflussreichen Konzeptualisierung des ageism (1969) enthaltene These einer altersfeindlichen Gesellschaft begrlindet ist. Unter ageism werden altersbezogene Vorurteile und Diskriminierungen gegentiber alteren Menschen, soziale Diskriminierungen Alterer sowie institutionelle und politische Praktiken, die diese Stereotype bestatigen und aufi-echterhalten, verstanden. Die zunehmenden Publikationen zur Plastizitat im Alter scheinen in den vergangenen Jahren allerdings zu einer Abnahme des „professional ageism" geflihrt zu haben (Gatz, Pearson 1988). Die Forschungsergebnisse liber Altersbilder von Professionellen im Gesundheitswesen sind sehr heterogen. Nach Ott (1991) liegt bei Professionellen im Gesundheits- und Sozialbereich kein negatives Altersbild vor, vielmehr fmden sich neutrale bis positive Einstellungen zu Alteren. Filipp und Mayer (1999) kommen auf Basis ihrer Literaturrecherche zu dem Ergebnis, dass gesundheitsbezogene Berufsgruppen eine nicht weniger negative Einstellung gegentiber alteren Menschen haben als die Allgemeinbevolkerung. Interessant ist der Aspekt, dass das Wissen tiber das Alter in diesen Berufsgruppen nicht groBer ist als in der Bevolkerung (vgl. Filipp, Mayer 1999, S. 192). Kenntnisse liber das normale Altem, liber Krankheiten im Alter, personliche Praferenzen und personlich liberzeugende Rollenmodelle beglinsti49

gen bei Medizinern positive Altersbilder (Weber et al. 1997). Auch die berufliche Sozialisation (Reichert 1993) und der Ausbildungsgrad (SchmitzScherzer et al. 1978, Williams 1982, Chandler et al. 1986, Brendebach, Piontkowski 1997) pragen die Altersbilder entscheidend mit. Reichert und Wahl (1992) betonen den Einfluss von Wissen und Einstellungen von Pflegekraften auf die Wahmehmung und Deutung des Verhaltens Alterer sowie auf ihre Pflege. Allerdings zeigen Filipp und Mayer (1999) in ihrem Studientiberblick, dass ein intensiver Kontakt zu alten Menschen nicht zwangslaufig mit einem differenzierten und/oder positiven Altersbild einhergehen muss. 3.2.5

Altersbilder und stereotypgeleitetes

Verhalten

beiArzten

Brendebach und Piontkowski (1997) fanden differenzierte Einstellungen von Hausarzten in Bezug auf alte Patientinnen. Positiv wurden diese von der Qualitat des Arzt-Patientinnen-Kontaktes und einer geriatrischen Zusatzausbildung beeinflusst. Darliber hinaus waren personalisierte Einstellungen positiver als generalisierte (zur Kritik an ihrer Untersuchung vgl. Filipp, Mayer 1999, S. 195). Nach einer Studie von Greene, Adelman und Rizzo (1996) weist die Kommunikation zwischen Arzten und alteren Patienten verschiedene negative Trends auf. So beteiligen Arzte altere Patienten weniger an Entscheidungsprozessen und sind ihnen gegeniiber weniger geduldig, respektvoll und optimistisch. Coe (1981, zit. nach Weber et al. 1997, S. 18) zeigt „bei Arzten einen Zusammenhang auf zwischen positiver Einstellung zur Praventivmedizin, der Verordnung praventiver MaBnahmen auf der einen und gerontologischem Wissen und positiven Einstellungen zu alten Menschen auf der anderen Seite". Eine neuere deutsche Untersuchung (Henze et al. 2001) zeigt bei Hausarzten zwar eine tiberwiegend positive Einstellung zur Prevention bei Alteren auf, die sich jedoch mit hoherem Alter der Patienten andert. Es bestehen deutliche Vorbehalte gegeniiber einer ausschlieBlichen Arbeit mit alteren und insbesondere chronisch kranken Patienten (Weber et al. 1997). Einige Studien deuten darauf hin, dass sich die Diagnosestellung sowie die praventive und therapeutische Versorgung bei jtingeren und alteren Patienten unterscheiden (Mills, Reilly 1983, Resnick, Marcantonio 1997, Radebold et al. 1987). So kommt Becker (1994) in seiner Untersuchung im stationaren Bereich zu dem Ergebnis, dass bei alteren Patienten die Notwendigkeit und Moglichkeit von RehabilitationsmaBnahmen systematisch unterschatzt wurden. Nach einer Untersuchung in Allgemeinarztpraxen fmdet sich bei alteren Patienten vermehrt eine Bestatigungsdiagnostik wahrscheinlicher diagnostischer Hypothesen, wahrend an jtingeren Patienten haufiger Untersuchungen zur Ausschlussdiagnostik durchgefiihrt werden (Hoffmann 1989). Letztere dient der Abklarung wenig wahrscheinlicher Gesundheitsstorungen, 50

sie lasst sich als praventive Orientierung innerhalb kurativer Behandlungsstrategien interpretieren. Deutliche Unterschiede in Art und Umfang medizinischer MaBnahmen in der hausarztlichen Versorgung konnten fiir Deutschland in einer Studie mit 112 Beobachtungspraxen tiber einen Zeitraum von einem Jahr gezeigt werden (Schlaud et al. 2002). Sowohl bei Patienten mit akutem Oberbauchschmerz als auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder Koronarer Herzkrankheit ergaben sich bei den diagnostischen Strategien, beim tJberweisungsverhalten, bei der Medikation und den daraus abgeleiteten Kosten fiir diagnostische Leistungen und Medikamentenverordnungen deutliche Unterschiede zwischen den Altersgruppen. Dabei ist ein Maximum arztlicher Bemtihungen im mittleren Alterssegment zu beobachten, wahrend bei den 90-Jahrigen und Alteren durchgehend die wenigsten Leistungen erbracht wurden. Auch die Dauer der Niederlassung hat einen Einfluss auf das Altersbild. Nach Maxwell und Sullivan (1980) verbessert sich dieses bei Primararzten mit zunehmender Niederlassungszeit. Relativ haufig wurde die Einstellung zu alteren Menschen und Alter bei Medizinstudenten untersucht. Adelman und Albert (1987) werteten die Literatur von 1975 bis 1987 aus und stellten sie in einem Ubersichtsartikel dar. Die Einstellung der Studenten war nicht generell negativ. Positivere Einstellungen waren zu fmden, wenn sie mehr tiber Altersfakten wussten, praktische Erfahrung im Umgang mit kranken und gesunden Alteren innerhalb des Studiums sammelten und die Absicht hatten, Praktischer Arzt zu werden. Auch Linn und Zeppa (1987) fanden positivere Einstellungen zu Alteren und deren Versorgung bei Medizinstudenten, wenn sie Geriatric bzw. „Familienmedizin" als Berufsperspektive nannten und tiber ein groBeres Wissen zum Altern verfiigten. 3.2.6

Altersbilder und stereotypgeleitetes bei Pflegekrdften

Verhalten

Im deutschsprachigen Raum liegen drei umfangreichere Studien zu Einstellungen von Pflegepersonal gegentiber alteren Menschen vor. In der Untersuchung eines Braunschweiger Altenheimes (Schmitz-Scherzer et al. 1978) zeigen 63% der Personalstichprobe einen tiberdurchschnittlichen Grad an Altersstereotypen. Dabei erwies sich der Ausbildungsstand des Personals als wichtige Einfluss variable. Ein schlechterer Ausbildungsstand geht mit vermehrten Liicken zum Alterswissen und einer defizitorientierten Einstellung einher (Reichert, Wahl 1992). Weber et al. (1997) fuhrten eine Studie mit ambulanten und stationaren Pflegefachkraften durch, wobei aus vorangegangenen qualitativen Interviews ein Episodenfragebogen entwickelt wurde. Im Ergebnis zeigt sich ein „doppeltes Altersbild" im Sinne von Tews (1995), 51

wobei neben negativen Bewertungen auch neutrale und positive Einstellungen zu finden sind. Dunkel (1994) zeigt in einer qualitative!! Studie mit Pflegekraften stationarer Einrichtungen, wie unterschiedliche Vorstellungen vom Alter und alten Menschen sich auf das jeweilige Pflegekonzept und Pflegehandeln auswirken. Dies kann sich letztlich auch in diskriminierender Weise den alten Menschen gegentiber auBem, ein Phanomen, das unter der Bezeichnung „ageism" immer wieder beschrieben wird (McGowan 1996). Auch das institutionelle Setting beeinflusst das Altersbild. So weisen Pflegekrafte in geriatrischen und rehabilitativen Einrichtungen positivere Einstellungen auf als Pflegekrafte in unspezifischen Einrichtungen (Weber et al. 1997). Eine positive Einstellung gegentiber Alteren sinkt mit dem Gesundheitszustand der Alteren. Dabei stellt eine hohe Selbstwirksamkeit der Pflegekrafte einen signifikanten Einflussfaktor bei der positiven Bewertung von gesunden, korperlich kranken und an Alzheimer erkrankten Alteren dar (Kercher et al. 1996). Ursachen fur ein negatives Altersbild bei Pflegekraften werden auch in einer Ausbildung gesehen, die gerontologische Inhalte vemachlassigt und die Medizintechnik stark betont (Stevens, Crouch 1995). Reichert und Wahl (1992) legen in ihrem Uberblick tiber die psychologischen Forschungsansatze und -ergebnisse in Alten- und Altenpflegeheimen in den achtziger Jahren auch die Ergebnisse der Einstellungsforschung dar. Bei insgesamt uneinheitlichen Ergebnissen tiberwiegen die negativen und neutralen Einstellungen gegentiber alteren Menschen. Mit Bezug auf Bagshaw und Adams zeigen sie, dass ein geringes MaB an Einfuhlungsvermogen, eine negative Einstellung zu alten Menschen und eine Orientierung in Richtung einer „verwahrenden" Pflege signifikant positiv miteinander korrelieren (Reichert, Wahl 1992, S. 89). Das Einfuhlungsvermogen nimmt mit zunehmender Berufserfahrung zu (Pennington, Pierce 1985). Kahan und Kiyak (1984) konstatieren, dass Pflegekrafte mit weniger stereotypen Einstellungen zu alten Menschen positivere Geftihle den Heimbewohnem entgegenbringen. Der Wunsch von Studierenden der Krankenpflege in den USA, spater ausschlieBlich mit alteren Menschen zu arbeiten, ist in einer Untersuchung von Williams, Lusk und Kline (1986) nur sehr gering ausgepragt. Auch Timko und Rodin (1985, zit. nach Reichert, Wahl 1992) fanden eine Bevorzugung der Arbeit mit noch ,rehabilitationsfahigen' Altenheimbewohnem.

3.3

Ausblick

Zusammenfassend lasst sich festhalten, dass Alter in seiner Mehrdimensionalitat in den klassischen Altersdefmitionen kaum erfasst wird. Erst die Berlick52

sichtigung der verschiedenen Dimensionen des biologischen, psychisch/kognitiven und sozialen Altems ermoglicht die Wahrnehmung von Starken und Verlusten im Alter. Die damit einhergehende Differenzierung ist Voraussetzung fiir die Nutzung von Potenzialen im Alter. Die Altersbilder von Arzten und Pflegekraflen unterscheiden sich nicht grundlegend von denen der Allgemeinbevolkerung. Der Umgang von Arzten und Pflegekraften mit alten Patienten lasst nicht auf eine negative Einstellung Oder ablehnende Haltung schlieBen. Jedoch wird hier stereotypgeleitetes Verhalten sichtbar, wenn alte Menschen z.B. generell als hilfebedtirftig betrachtet werden und die Forderung von Potenzialen vemachlassigt wird. Aus den theoretischen Uberlegungen dieses Kapitels lassen sich folgende Untersuchungsfragen ableiten: • • • • • • •

Welche Kriterien legen Arzte und Pflegkrafte zur Definition von Alter zugrunde? Inwieweit wird der gestiegenen Lebenserwartung Rechnung getragen, wenn sie auf eine kalendarische Definition zurlickgreifen? Inwieweit werden die unterschiedlichen Dimensionen des Altemsprozesses mit ihrer Gleichzeitigkeit von Starken und Verlusten wahrgenommen? Welche Altersbilder existieren bei den befragten Arzten und Pflegekraften? Wie wird Alter von ihnen charakterisiert? Lassen sich ausschlieBlich negative oder positive Altersbilder - also Stereotype - fmden, oder bestatigt sich der Beftmd, dass alte Menschen differenziert wahrgenommen werden? Wie stellt sich das Verhaltnis zwischen subjektiven Theorien der Befragten und professionellen Konzepten dar?

53

Soziale Reprasentationen und Episoden als empirische Zugange zu Altersbildern „ALTERN, DACHTE ICH, SEI ETWAS, DAS ALTEREN M E N S C H E N ZUST06T ... ICH GLAUBE, ICH WAR DER M E I N U N G , ALTERN SEI ETWAS, DAS MIT ANDEREN LEUTEN GESCHIEHT." B R E T T ( 2 0 0 1 , S . 11)

In diesem Kapitel wird der methodologische Rahmen der Untersuchung von Altersbildern in dieser Studie entfaltet, um daran anschlieBend ausgewahlte methodische Zugange der gerontologischen Forschung zu betrachten, die instruktiv fiir die Einordnung des hier gewahlten methodischen Vorgehens sind. Dieses wird im nachsten Schritt dargestellt, bevor abschlieBend die in die Untersuchung einbezogene Stichprobe charakterisiert wird.

4.1

Theoretischer Rahmen der vorliegenden Studie: Soziale Reprasentationen

Hinsichtlich der Konzeptualisierung von Wissensbestanden wie Altersbildern bzw. Gesundheitsvorstellungen orientiert sich die vorliegende Studie theoretisch am Ansatz der sozialen Reprasentationen (vgl. Flick 1995, Moscovici 2000). 1st fur eine Untersuchung die Annahme leitend, dass Altersbilder gruppenspezifisch ausgepragt sind bzw. sich in Abhangigkeit von der Zugehorigkeit zu sozialen Gruppen unterscheiden, bietet sich der Ansatz der sozialen Reprasentationen als theoretischer Ausgangspunkt an. Soziale Reprasentationen werden verstanden als: „Ein System von Werten, Ideen und Handlungsweisen mit zweifacher Funktion; erstens eine Ordnung zu schaffen, die Individuen in die Lage versetzt, sich in ihrer materiellen und sozialen Welt zu orientieren und sie zu meistem; und zweitens Kommunikation unter den Mitgliedem einer Gemeinschaft zu ermoglichen, indem es diesen einen Kode fur sozialen Austausch und einen Kode zur Benennung und zur eindeutigen Klassifikation der verschiedenen Aspekte ihrer Welt und ihrer individuellen Geschichte und der ihrer Gruppe liefert." (Moscovici 1973, S. xvii)

Soziale Reprasentationen beziehen sich auf bestimmte Objekte - z.B. den Computer (Flick 1996) - oder Phanomene - wie bestimmte Erkrankungen (z.B. AIDS, Diabetes - vgl. die Beitrage zu Flick 1998, 2002b, 2003 und Murray, Flick 2002) oder allgemeiner Gesundheit und Krankheit (vgl. Herzlich 1973, Flick et al. 2004) unter dem Blickwinkel ihrer sozialen Konstruktion. Von besonderem Interesse ist dabei die soziale Verteilung von bestimmten Vorstellungen tiber soziale Gruppen der Gesellschaft und die Frage, wie bestimmte Wissensquellen - z.B. wissenschaftliche Theorien und Diskurse vermittelt uber Medien - Vorstellungen im Alltag oder im beruflichen Handeln beeinflussen. Objekte oder Phanomene werden zum Gegenstand von sozialen Reprasentationen, wenn sie neu auftauchen und von den damit konfrontierten Personen gewissermaBen ,verarbeitet' werden mtissen. Damit ist gemeint, dass sie in die bestehenden Wissensbestande integriert werden mtissen - indem etwa neue Kategorien gebildet werden. Oder die bestehenden Wissensbestande mtissen so modifiziert werden, dass die neuen Objekte bzw. Phanomene darin ,Platz fmden'. Das Auftreten von AIDS hat zu einer Veranderung der sozialen Representation von Gesundheit und Krankheit geflihrt, der Einzug der Computer in den Alltag zu veranderten Vorstellungen tiber Technik, ihre Moglichkeiten und Gefahren (vgl. Flick 1996). Weiterhin werden Objekte und Phanomene zum Gegenstand von sozialen Reprasentationen, wenn sie selbst einem Wandel unterliegen oder neue Informationen auftauchen, die zu einem veranderten bzw. neuen Bild fiihren. „Alter" ist in diesem Sinne kein neuer Gegenstand, es gab schon seit Iangem soziale Reprasentationen des Alters. So gibt Kondratowitz (2002) unter einem eher historischen Blickwinkel einen Uberblick tiber soziale Reprasentationen des Alters in verschiedenen Epochen. Darin unterscheidet er acht Reprasentationen nach den zugrunde liegenden Dichotomisierungen, den jeweils zugrunde liegenden Aussagen, den jeweiligen Akzentuierungen innerhalb der Reprasentationen sowie die Prasenz von Sozialisationsagenturen bei der Verbreitung der jeweiligen Reprasentation und benennt die jeweiligen Zeitraume, in denen diese dominant waren. Die Dichotomien, die dabei benannt werden, sind haufig durch einen aktiven, gesunden Pol gekennzeichnet, der einem eher kranken und eingeschrankten Pol gegentibergestellt werden. So fmden sich Dichotomien wie „Rustiges vs. Gebrechliches Alter" (Ende des 19. bis Mitte des 20. Jahrhunderts) oder in derselben Periode „Normales vs. pathologisches Alter" oder „Aktives vs. pflegebedtirftiges Alter" (1970er Jahre). Die Gegentiberstellung „Junge Alte" vs. „Alte Alte" verortet sich in den 1980er Jahren, wahrend in den 1990er Jahren eher „autonomes" und „abhangiges" Alter gegentiber gestellt werden. Kondratowitz macht die soziale Reprasentation des Alters eher an Diskursen und Epochen fest, woflir der historisch-soziologische Blickwinkel seiner Studie der Grund sein dtirfte. In starker sozialpsychologischen Untersuchungen zu sozialen Reprasentationen ist eher die Annahme leitend, dass 56

sich subjektive Vorstellungen zu einem bestimmten Thema in sozialen Gruppen herausbilden, bzw. von der Zugehorigkeit zu einer sozialen (beispielsweise Berufs-)Gruppe beeinflusst sind. Ausgangspunkt fur die Entwicklung neuen Wissens sind dabei haufig wissenschaftliche oder politische Diskurse, die in die subjektiven Vorstellungen (von Laien oder Professionellen) einflieBen. Die Forschung zu diesem Ansatz zielt darauf, wie einerseits neues Wissen in bestehende Wissensbestande aufgenommen und darin integriert bzw. „verankert" wird und wie sich darliber bestehendes Wissen und entsprechende (Handlungs-)Orientierungen verandem. Andererseits interessiert sie sich daftir, woran solche neuen Konzepte festgemacht bzw. „objektiviert" werden. In unserem Kontext lasst sich dies folgendermaBen konkretisieren (vgl. auch Abbildung 4-1): Abbildung 4-1: Altersbilder im Kontext

Soziale Gerontologie und Gesundheitswissenschaften Medizin Rehabilitationswissenschaft Pflege

Sozialwissenschaften Soziologie Gesundheitpsycho logic Sozialmedizin New Public Health

Pravention Behandlung

Medien

Altersbilder als soziale Reprasentationen Handlungsweisen Lebensweisen Lebensstile Lebenswelten

Alltagswissen Definitionswissen Funktionswissen Reflexionswissen Folgewissen Alltag

57

Aus dem wissenschafllichen und sozial- bzw. gesundheitspolitischen Diskursen beispielsweise zu sozialer Gerontologie und New Public Health wird eine neue Relevanz der Themen Alter, Gesundheit, Gesundheitsforderung und Pravention deutlich und die Erwartung, diese Themen in das professionelle Handeb in Institutionen und Berufsgruppen des Gesundheitssystems (z.B. Arztpraxen, ambulante Pflegedienste) zu integrieren. Die entsprechenden Wissensbestande (beispielsweise die WHO-Defmitionen von Hochaltrigkeit Oder Gesundheit) werden als explizite oder implizite Wissensbestande - etwa in Form von Zielvorstellungen fur das eigene Handeln - in den bestehenden professionellen Wissensbestanden verankert. Sie bleiben jedoch nicht abstrakt, sondem werden an bestimmten Erfahrungen, Beispielen und Handlungsbereichen individuell konkretisiert, objektiviert und operationalisiert. Dies skizziert den Prozess, wie sich soziale Reprasentationen (von Alter und Gesundheit) im professionellen Handeln ausgelost durch (gesundheits-)wissenschaftliche und politische Diskurse entwickeln in idealtypischer Weise. Empirisch interessant wird dabei jedoch, wie dieser Prozess in der Praxis ablauft bzw. welche Auspragungen davon darin anzutreffen sind. Konkreter heiBt dies, empirisch wird relevant, in welcher Form (Auspragung, Selektion, Verkiirzung, Modifikation etc.) die entsprechenden Wissensbestande festzustellen sind und bei wem. Der Ansatz der sozialen Reprasentationen geht zwar davon aus, dass die Vorstellungen gruppenspezifisch entwickelt werden, d.h. dass die Zugehorigkeit beispielsweise zu einer Berufsgruppe das jeweilige Wissen beeinflusst. Das heiBt jedoch nicht, dass alle Mitglieder in dieser Gruppe beispielsweise tiber dasselbe Altersbild oder die gleiche Vorstellung von Gesundheit verfiigen mtissten. Interessant ist vielmehr auch die Binnenvariation der Vorstellungen in einer Gruppe. SchlieBlich heiBt dies auch nicht unbedingt, dass sich die Vorstellungen verschiedener Gruppen grundsatzlich oder eindeutig unterscheiden mlissen. Wenn Berufsgruppen mit ahnlichen Klientelen und Problemen arbeiten, werden sich Uberschneidungen hinsichtlich der Vorstellungen von Alter und Gesundheit in Bezug auf diese Klientele und Probleme erwarten lassen. Im Folgenden soil nun auf einige der verwendeten empirischen bzw. methodischen Zugange zu Altersbildem eingegangen werden, um das weiter oben skizzierte Forschungsinteresse und die in den vorangegangenen Kapiteln entwickelten Forschungsfragen beantworten zu konnen.

4.2

Methoden der Analyse von Altersbildem

Die Analyse von Altersbildem lasst sich - als methodisches Problem - zunachst einmal im allgemeineren Kontext der Altersforschung und der Gerontologie verorten. Wie in Kapitel 3 ausgeflihrt, flieBen in Altersbilder auch 58

Vorstellungen tiber Gesundheit und Krankheit (im Alter), Vorstellungen zu Autonomie und Lebensflihrung bzw. -qualitat sowie tiber das Altem, Alterwerden und Altsein, im allgemeinen und auf das eigene Leben bezogen, ein. Damit ist mit dem Begriff Altersbild mehr gemeint als eine subjektive Definition von „alt" (vs. Jung" oder „nicht alt"), die jedoch auch einen wesentlichen Aspekt des komplexeren Konstrukts „Altersbild" darstellt. Im Folgenden soil kurz auf methodische Zugange in der Auseinandersetzung mit Phanomenen wie Altem, Altsein und Auseinandersetzung mit dem Altem von Menschen eingegangen werden, die (ftir diese Themen) in der Gerontologie verwendet bzw. diskutiert werden, bevor die methodischen Zugange behandelt werden, die in der vorliegenden Studie angewandt wurden. Mit ihren Fragestellungen lasst die vorliegende Studie sich im weiteren Kontext der Alter(n)sforschung verorten. 4.2.1

Methoden der

Alter(n)sforschung

Zunachst stellt sich die Frage, ob Alter(n)sforschung bzw. genereller die Gerontologie als Disziplin sich tiber ein spezifisches Methodenverstandnis bzw. eigene Methoden defmieren - wie es etwa die Psychologic und ihre Forschung lange Zeit tiber experimentelle Zugange getan haben. Oder ob sie sich als Anwendungsfeld empirischer Sozialforschung verstehen, auf das die Methoden einer Disziplin oder verschiedener Disziplinen angewendet werden. Interessanterweise kommt etwa das umfangliche Handbuch „Soziale Gerontologie" (Jansen et al. 1999) ohne ein eigenes Kapitel zu Forschungsmethoden aus. Motel-Klingebiel und Kelle (2002b, S. 8) umreiBen die Fragen, vor der die Methodenentwicklung in der sozialwissenschaftlichen Alter(n)sforschung generell im Moment steht, wie folgt: „Lassen sich die bewahrten Forschungsstrategien und Instrumente, die in der empirischen Sozialforschung der letzten 100 Jahre entwickelt und zu immer groBerer Verfeinerung gebracht worden sind, ohne weiteres auf den Gegenstandsbereich der Alter(n)ssoziologie tibertragen? Oder verlangt die Erforschung der sozialen Prozesse des Altersstrukturwandels eine spezielle Methodenexpertise und ein spezifisches Hintergrundwissen des Sozialforschers? Ist zur Erganzung oder als Bestandteil der Alter(n)ssoziologie eine eigene Methodologie der Alter(n)sforschung notwendig, die beispielsweise jenes Wissen zusammentragt und systematisiert, das die sozialwissenschaftliche Methodenforschung tiber altere Menschen als Teilnehmer an Befragungen erbringt?"

Wenn man den von diesen Autoren herausgegebenen Band (MotelKlingebiel, Kelle 2002a) zum Ausgangspunkt nimmt, so lassen sich verschiedene Beitrage ausmachen, in denen die Anwendung etablierter Methoden von der FalLrekonstruktion bis zur Surveyforschung, vom LeitfadenInterview zum Narrativen Interview in diesem Kontext diskutiert werden. 59

Grundsatzlich ist dabei zu unterscheiden zwischen der Forschung mit alten Menschen und der Forschung tiber alte Menschen bzw. das Alter. Kelle und Niggemann (2002) berichten tiber Probleme bei Leitfadeninterviews mit Heimbewohnem, Motel-Klingebiel und Gilberg (2002) tiber Fragen bei Surveys mit alten Menschen. Ftir die Analyse des Stellenwertes (und des Bildes) von Alter in der Gesellschaft sind gerade Befragungen aufschlussreich, die an Personen (oder Institutionen) ansetzen, die mit alten Menschen arbeiten oder generell ein fiir die Fragestellung der jeweiligen Untersuchung relevantes Bild von alten Menschen oder dem Alter haben. Auf die besonderen Probleme der Forschung mit alten Menschen soil hier nicht weiter eingegangen werden, da der Ansatz der vorliegenden Untersuchung ein anderer ist. Hier soil im Folgenden auf methodische Ansatze kurz eingegangen werden, die sich mit Altersbildem in der Offentlichkeit oder bei bestimmten (Berufs-)Gruppen beschaftigen und dabei Ankntipftmgspunkte zum hier gewahlten Vorgehen bieten. Dartiber soil ein methodologisches Feld skizziert werden, in dem sich die in diesem Buch vorgestellte Untersuchung methodisch verorten lasst. 4.2.2

Altersforschung

ah Feld angewandter

Sozialforschung

Kondratowitz (2000, S. 218) sieht einen „stille(n) Druck auf die akademische sozialwissenschaftliche Gerontologie, sich unter dem Druck der gesellschaftlichen Anforderungen (wieder) mehr und mehr als ,angewandt' zu defmieren", der sich noch intensivieren dtirfte. Entsprechend erwartet er fiir dieses Feld, dass „erneut die groBe Stunde der ,Praxisforschung' schlagen konnte" (ebenda). Ftir die in der vorliegenden Studie verfolgte Fragestellung der Altersbilder von Professionellen im Gesundheitswesen unter dem Fokus eines Orientierungswechsels zu Gesundheit und Gesundheitsforderung ist die folgende Beschreibung von Bedeutung: „Die Dynamik des produktiven Aushandelns und Abgleichens von Identitaten, aber auch der jeweiligen Grenzziehungs- und Abgrenzungsprozesse zwischen den Domanen der professionellen Selbstverstandigung machen hier so etwas moglich wie die Analyse des „Innenlebens" der Praxis, die entsteht, wenn mehrere professionelle Situationsdefmitionen aufeinander treffen und gewissermaBen wechselseitig neujustiert werden mtissen." (Kondratowitz 2000, S. 226)

Ubertragt man diesen Gedanken auf die In der vorliegende Untersuchung, so trifft bei den Arzten und Pflegekraften die professionelle Situationsdefmition, die sich an der Differenz „gesund/krank" festmacht (vgl. Luhmann 1993) auf die Situationsdefmitionen, die mit den sich differenzierenden Unterscheidungen zwischen ,jung" und „alt", oder „alt" und „hochaltrig" verkntipft sind. Das heiBt, hier ist eine Akzentverschiebung von der Situationsdefmition 60

„Krankheit als Handlungsanlass" zu einer starkeren Orientierung an Gesundheit verkniipft mit einem sich wandelnden Altersbild. Aus den sich wandelnden Situationsdefmitionen - mehr Orientierung an Gesundheit als an Krankheit, wachsender Anteil an alten und sehr alten Patienten in der eigenen Klientel - miissen die Arzte und Pflegekrafte ein in ihrer Praxis lebbares und anwendbares - adaquates - Altersbild entwickeln. Dieses in seinen Grundziigen freizulegen, ist der Ansatz dieser Untersuchung. Im Folgenden wird auf verschiedene Ansatze eingegangen, die versuchen, Altersbilder aus der Analyse komplexerer Einheiten der Darstellung bzw. des Verstandnisses herauszuarbeiten. Ansatze sind dabei Mediendarstellungen, Texte und Episoden. Aus der Auseinandersetzung mit diesen Ansatzen soil das methodische Vorgehen der hier vorgestellten abgeleitet bzw. begrtindet werden. 4.2.3

Analyse von Medien und ihrer Rezeption

Anhand einer haufig gesehenen Femseh-Dokumentation („Golden Oldies") haben Hodgetts, Chamberlain und Bassett (2003) in Neuseeland untersucht, wie tiber solche Medien und vor allem wie tiber ihre Rezeption Altersbilder in der Gesellschaft produziert und verandert werden. Dabei zeigen sie in einem Literaturtiberblick, dass die Erforschung der Altersbilder in den Medien (vgl. auch allgemeiner: Featherstone, Wemick 1995) ein Spannungsfeld zwischen alten Menschen als aktive und inaktive Personen und zwischen Alter als Krankheit, Abbau auf der einen Seite und Lebensperspektive (erfolgreiches Altern) auf der anderen Seite absteckt: „Depictions of the active elderly are used to represent a desired state of ,successful' ageing and independence whereas depictions of the inactive elderly are used to represent the undesired state of bodily decline and dependency." (Hodgetts et al. 2003, S. 253)

Die Autoren haben in ihrer Studie zunachst die Sendung selbst einer Inhaltsanalyse unterzogen. Neben der Analyse des filmischen Materials haben sie Focusgroups mit Zuschauem durchgefuhrt. Darin wurde u.a. das Dilemma bei den Teilnehmem deutlich zwischen dem individuellen Interesse an und dem Recht auf ein langes, selbstbestimmtes und gesundes Leben und der zunehmenden Belastung der Gesellschaft durch die Zunahme der alteren Bevolkerung. Zu ihrem Ansatz halten die Autoren abschlieBend fest: „We explore issues that emerge, when people attempt to make sense of dilemmas surrounding ageing in society that are mediate through television viewing. In interpreting the interaction of our participants with depictions of elderly people presented in Golden Oldies, we have shown how localized deliberations provide space for working through meanings and values associated with ageing." (Hodgetts et al. 2003, S. 267)

61

Fiir den in unserer Studie gewahlten Ansatz ist der Zugang von Hodgetts et al. in verschiedener Hinsicht interessant: Die Autoren zeigen, wie Altersbilder liber Medien vermittelt aber auch von den Rezipienten in der Interaktion mit den Darstellungen ausgehandelt werden. Uber solche Vermittlungen werden aber auch Veranderungen von Altersbildem transportiert. Medium der Vermittlung aber auch der Analyse durch die Forscher ist hier ein komplexes, narratives Geschehen - ein Dokumentarfilm, liber den Prozesse, Dilemmata und Bewertungen des Altseins empirisch zuganghch gemacht werden konnen. Die in den Analysen aufgezeigten Dilemmata und Veranderungen in Altersbildem beeinflussen nicht nur die Klientel der Professionellen, die mit einer altemden Gesellschaft und Klientel konfrontiert sind, sondem, so ist zu vermuten, auch das Altersbild der Professionellen selbst. Von daher erscheint es sinnvoll, im empirischen Zugang zu Altersbildem von Professionellen auch deren Konfrontation und Auseinandersetzung mit diesem Thema in ihrem eigenen, auBerbemflichen Alltag zum Gegenstand von Interviews zu machen. 4.2.4

Der Vignetten Ansatz

In einer kulturvergleichenden Studie in England und Deutschland zur Lebensqualitat alterer Menschen befragt Eyers (2002) Pflegekrafte unterschiedlichen Alters und mit unterschiedlichen Qualifikationsprofilen aus einer begrenzten Anzahl von Heimen in beiden Landem. Dabei verwendet Eyers als Methode der Datenerhebung eine Textvignette. „Eine Textvignette beschreibt in knapper und pragnanter Form eine dem Interviewpartner prinzipiell bekannte Alltagssituation und der Teilnehmer an der Studie wird gebeten, zu dem dargestellten Vorgang Stellung zu nehmen. In der Sozialgerontologie hat sich diese Methode als sehr hilfreich bei der Erhebung von Daten zu ,ensitive topics' erwiesen, wie sie etwa bei der Untersuchung von intergenerationellen Hilfebeziehungen angesprochen werden." (Eyers 2002, S. 260)

Damit werden den Untersuchungsteilnehmem fiktive Alltagssituationen vorgegeben, die dann den Vorteil haben, in alien Fallen vergleichbare Ausgangssituationen und Bezugspunkte aufzuweisen. Gegenstand der vergleichenden Analyse sind dann die (unterschiedlichen) Reaktionen und Interpretationen der Untersuchungsteilnehmer auf die vorgelegten Situationen. Bei der Konstmktion der entsprechenden Situation bzw. Vignette ist darauf zu achten, dass die Situation sich prinzipiell in jeder (vergleichbaren) Institution ereignen kann und auch so gehalten ist, dass auch Untersuchungsteilnehmer mit wenig (Bemfs-)Erfahrung die Situation bzw. Vignette ohne Schwierigkeiten verstehen konnen (vgl. Eyers 2002, S. 261). Die Vignette wurde den Interviewpartnern zunachst vorgelegt, und nachdem sie diese gelesen batten. 62

schloss sich ein halb-strukturiertes Interview an. Dabei wurden offene Fragen zu der Situation („Was wurden Sie dann tun?") und nicht gezielte bzw. spezifische Fragen, die die Aufmerksamkeit des Befragten auf ausgewahlte Aspekte lenken, gestellt. Die Auswertung erfolgt mittels des offenen Kodierens von Strauss (1991) bzw. Strauss und Corbin (1996). Zum Stellenwert ihrer Methode halt die Autorin zusammenfassend fest: „Der Einsatz von Textvignetten ermoglichte eine wenig reaktive Form der Datenerhebung, bei welcher Einblick genommen werden kann in die Einstellungen des Pflegepersonals gegeniiber jenen pflegebedtirftigen alten Menschen, deren Pflege ihre berufliche Aufgabe ist, ohne dass in die alltaglichen Arbeitsablaufe und die personlichen Interaktionen zwischen Pflegepersonal und Bewohnem einer Einrichtung der stationaren Langzeitpflege eingegriffen werden muss." (Eyers 2002, S. 269)

Ftir die Konzeption der hier vorgestellten Untersuchung wurde auf die Verwendung von Vignetten aus verschiedenen Grtinden verzichtet, Im Falle von Eyers war die an der Untersuchung teilnehmende Population auf eine Berufsgruppe (Pflegekrafte) beschrankt. Von daher war es eher moglich eine Situation bzw. Vignette zu konstruieren als es bei einer Untersuchung mit zwei Berufsgruppen der Fall ist. Hier ist die Gefahr gegeben, dass die Situation in der Vignette fiir eine der Gruppen ,typischer' bzw. vertrauter ware und die Vergleichbarkeit damit eingeschrankt ware. AuBerdem ist durch die Vorgabe einer Situation die Relevanz des Inhaltes fiir die berufliche Praxis der Interviewpartner weniger gegeben als wenn sie Situationen aus dem eigenen beruflichen Alltag erzahlen sollen. Trotzdem ist der Bezug zu Situationen als Mittel des Zugangs zu Erfahrungsweisen und Praktiken im Vorgehen von Eyers bemerkenswert fiir die Konzeption des hier vorgestellten Vorgehens. 4.2.5

Der Episoden

Ansatz

Einen anderen Weg gehen Weber et al. (1997) in ihrer Untersuchung von Altersbildem in der professionellen Altenpflege. Auch hier steht eine Berufsgruppe im Zentrum der Befragung - Mitarbeiter der ambulanten und stationaren Altenpflege. Ziel der Untersuchung ist u.a. die Ermittlung der subjektiven Alterstheorien der Befragten. Dabei orientieren sich die Autoren am Ansatz der sozialen Episoden von Forgas (u.a. 1976, 1979). Soziale Episoden sind dabei Interaktionen, die typisch fur bestimmte Gruppen, Milieus oder Kontexte sind und von alien Mitgliedem mehr oder weniger haufig absolviert werden mtissen (Weber et al. 1997, S. 86). Die Forschung interessiert sich dabei fiir die situationstibergreifenden Beurteilungsdimensionen bei der Wahmehmung und Bewertung sozialer Episoden. Forgas (1979) selbst geht bei seiner empirischen Auseinandersetzung mit sozialen Episoden in ftinf Schritten vor. (1) Sammlung von subjektiv bedeutsamen Episoden in einem 63

alltagsnahen Handlungsfeld durch Befragungen. (2) In weiteren Befragungen werden Beurteilungskategorien fur die Klassifizierung und Bewertung von Episoden mit Blick auf bestimmte Inhalte entwickelt. (3) Die Ordnung der Episodenbeurteilungen mittels multidimensionaler Skalierung schlieBt sich an. (4) Die Interpretation der Ergebnisse und Benennung von Faktoren oder Dimensionen und (5) die Entwicklung und Uberprtifung von Hypothesen liinsichtlich des Einflusses von Variablen auf die Bewertung von sozialen Episoden bilden den Abschluss. Ftir ihre Untersuchung formulieren Weber et al. (1997, S. 87) als Forschungsfragen u.a.: „LaBt sich ein fiir alle Professionellen konsenuelles Modell der subjektiven Akerstheorie identifizieren? Auf wieviele und welche relevanten Faktoren konnen die Beurteilungen der Befragten zuriickgefuhrt werden? Unterscheiden sich die Befragten hinsichdich der inhaltUchen Dimensionierung ihrer subjektiven Akerstheorie?"

Die anfangliche Sammlung von Episoden uber Befragungen fiihrt hier zu einer Dimensionierung und Reduktion der Episoden auf einen Kern von so genannten Sammelepisoden, die u.a. an der Haufigkeit ihrer Nennung orientiert ist und zur Entwicklung eines Episodenfragebogens fiihrt. Darin wird eine begrenzte Zahl von (17) Episoden vorgegeben und die Befragten werden gebeten, ihre Reaktion auf die Situation zu notieren und die Protagonistin der Episode, die Patientui (nur in einer Episode ist eui Patient genannt) anhand einer Polaritatenliste von Eigenschaften („semantisches Differential") zu bewerten. Dieser Fragebogen wurde zusammen mit einer Vielzahl anderer Fragebogen bei insgesamt 133 Pflegefachkraften eingesetzt. Uber Faktorenanalysen wurde dariiber die Differenziertheit der subjektiven Alterstheorien ermittelt, wobei sich zeigen lieB, dass rigidere Personwahmehmungen alterer Menschen sich bei Personen mit langerer Berufsdauer fmden. Je aktueller die Ausbildung andererseits noch ist, desto differenziertere Wahmehmungen der zu Pflegenden konnte festgestellt werden. Insgesamt betrachtet stellt die Studie eui weiteres Beispiel dafiir da, wie Episoden zur Ermittlung von Altersbildem eingesetzt werden. Sie ist jedoch davon gepragt, ein moglichst standardisiertes Vorgehen zu entwickeln und zu praktizieren, um dariiber das „konsensuelle Modell einer subjektiven Alterstheorie fiir alle Professionellen" zu identifizieren (Weber et al. 1997, S. 87). Durch die vielen methodischen Schritte, mit denen dieses standardisierte Vorgehen hervorgebracht wird, werden einerseits keine Situationen aus dem eigenen Berufsleben der Befragten mehr benutzt. Andererseits lasst sich dieses Vorgehen auch nur anwenden, wenn Untersuchungsteikiehmer ausschliei^lich aus einem Berufsfeld (hier Altenpflege) einbezogen werden. Der zugrundeliegende Ansatz von Forgas (1979) ist auch weniger dafiir konzipiert, die Auseinandersetzung mit einem bestimmten Thema in einer beruflichen Praxis zu untersuchen als dafiir, Reaktionsweisen von Menschen bei der Klassifikation vorgegebener Episoden zu analysieren. Die Episoden und ihre 64

Wahmehmung sind zumindest bei Forgas der eigentliche Gegenstand der Analyse und nicht empirisches Mittel zum Zweck um eine inhaltliche Fragestellung praxisnah zu beantworten. Aus diesem Grunde wird in der hier vorgestellten Untersuchung ein anderer Weg eingeschlagen, der zwar methodisch auf Episoden zurlickgreift, jedoch andere Ziele damit verfolgt.

4.3

Forschungsdesign der vorliegenden Studie

In der vorliegenden Studie wurden zwei relevante Gruppen von Professionellen des ambulanten medizinischen und pflegerischen Bereichs befragt, die unmittelbar an der gesundheitlichen Versorgung von Alteren beteiligt sind (siehe Abbildung 4-2). Studienteilnehmer sind fur den medizinischen Bereich niedergelassene Hausarzte (Arzte fiir Allgemeinmedizin, Praktische Arzte, hausarztlich tatige Intemisten) aus Berlin und Hannover. Um Erfahrungen in der Behandlung und der Begleitung des Alterwerdens der Patienten sowie eine routinemaBige Versorgungspraxis hinreichend zu erfassen, wurde als Auswahlkriterium eine Niederlassungszeit von mindestens funf Jahren gewahlt. Uber eine Einschrankung des Alters der Arzte auf 40 bis 50 Jahre sollte eine weitere Homogenisierung der Studienpopulation erreicht und zugleich noch gentigend Altersabstand zur thematischen Zielgruppe der Alteren ermoglicht werden. Fiir den pflegerischen Bereich wurden im ambulanten Bereich tatige Pflegekrafle ebenfalls in beiden Stadten befragt. Um in diesem sich rasch verandemden Feld annahemd Pflegeroutine fokussieren zu konnen und um eine weitestgehende Homogenisierung dieser Teilstudienpopulation mit hinreichender Berufserfahrung zu gewahrleisten, sollten die am alteren Patienten tatigen Pflegekrafte eine dreijahrige Krankenpflegeausbildung haben^ und mindestens seit drei Jahren in der ambulanten Pflege moglichst vollbeschaftigt sein. Eine Validierung der Daten erfolgte liber berufsgruppenbezogene Focusgroups, die stadt- und berufsbezogen mit den beteiligten Arzten und Pflegekraften durchgefiihrt wurden. Sie dienten gleichzeitig der Rtickmeldung der Ergebnisse an die beteiligten Arzte und Pflegekrafte in den beiden Studienregionen (s. Kapitel 10). ^ Im ambulanten Bereich arbeiten bis zu 43 % examinierte Krankenpflegekrafte und nur 10 % examinierte Altenpflegekrafte (Gerste, Rehbein 1998). Der Anteil der examinierten Altenpflegekrafte hat sich nach dem Dritten Bericht liber die Entwicklung der Pflegeversicherung (Bundesministerium fur Gesundheit und Soziale Sicherung 2004) auf fast 15 % erhoht. Um die Versorgungspraxis besser erfassen zu konnen, sollten daher examinierte Krankenpflegekrafte interviewt werden.

65

Abbildung 4-2: Studiendesign

Analyse von Fachzeitschriften und Ausbildungsangeboten

Altersbilder von Professionellen im Gesundheitswesen

Ambulanter medizinischer Bereich

Ambulanter pflegerischer Bereich

Hausdrzte

Pflegekrdfte

Manner und Frauen

Manner und Frauen

Berlin und Hannover

Berlin und Hannover

Methoden N = 32 episodische Interviews; Focusgroups

Methoden N = 32 episodische Interviews; Focusgroups

Spezifika der Konzepte, Perzeption des Versorgungsbedarfs, Ansatzpunkte fur altersgerechte Versorgung

Erganzend wurden Dokumentenanalysen durchgefuhrt, in die Materialien zur Aus-, Fort- und Weiterbildung dieser beiden Berufsgruppen einbezogen wurden (s. Kapitel 11) sowie eine Fachzeitschriftenanalyse zu den Themen Gesundheit, Pravention und Gesundheitsforderung in ausgewahlten Pflege- und Arztezeitschriften (s. Kapitel 12).

66

4.4

4.4.1

Die methodischen Zugange der Studie

Erhebung von subjektiven Altersbildern mit episodischen Interviews

Die Erhebung der Altersbilder erfolgte in der vorliegenden Studie mit Hilfe von episodischen Interviews. Ftir die Interviews wurde ein Leitfaden entwickelt, der Ende 2001 einem Pretest unterzogen wurde. Die Interviewfuhrung wurde in einem videogesttitzten Interviewtraining vorbereitet und mit den Interviewem abgestimmt. Ebenso wurden der methodisch notwendige Dokumentationsbogen und eine Datenschutzerklarung entwickelt. Ein Ausgangspunkt fur das episodische Interview (vgl. FHck 2000b, 2004) ist die Annahme, dass Erfahrungen der Subjekte hinsichtlich eines bestimmten Gegenstandsbereichs in Form narrativ-episodischen Wissens und in Form semantischen Wissens abgespeichert und erinnert werden. Wahrend die erste Form erfahrungsnah sowie bezogen auf konkrete Situationen und Umstande organisiert ist, enthalt die zweite Form des Wissens abstrahierte, verallgemeinerte Annahmen und Zusammenhange. Im ersten Fall stellt der Ablauf der Situation in ihrem Kontext die zentrale Einheit dar, um die herum Wissen organisiert ist. Im zweiten Fall sind Begriffe und ihre Beziehungen untereinander die zentralen Einheiten. Um beide Bestandteile des Wissens liber einen Gegenstandsbereich zu erfassen, wurde ein Verfahren konzipiert, das narrativ-episodisches Wissen tiber Erzahlungen erhebt und analysiert, semantisches Wissen dagegen in konkret-zielgerichteten Fragen zuganglich macht (siehe Abbildung 4-3). Hier geht es jedoch weniger darum anhand vorgegebener Episoden bestimmte Handlungs- und Reaktionsmuster mehr oder minder standardisiert zu erheben. Dies wird etwa von Weber et al. (1997) oder von Eyers (2002) angestrebt oder auch in der „critical incident technique" (Flanagan 1954). Vielmehr ist das Ziel, anhand von selbst erlebten Episoden, die der Interviewpartner auswahlt und prasentiert, sein Verstandnis und seine Erfahrungen zum Gegenstand des Interviews zu machen. Es geht auch nicht um ein zeitokonomisches „Springen" zwischen den Datensorten „Erzahlung" und „Antwort", sondem die systematische Verknlipfiing der Ausschnitte des Wissens, die sie jeweils zuganglich machen. Das episodische Interview gibt Raum fiir kontextbezogene Darstellungen in Form von Erzahlungen, da diese einerseits im Vergleich zu anderen Darstellungsformen Erfahrungen und ihren Entstehungskontext unmittelbarer enthalten. Andererseits verdeutlichen sie die Prozesse der Wirklichkeitskonstruktion bei den Befragten eher als andere Annaherungen, die auf abstrakte Begriffe und Antworten im engeren Sinne abzielen. Im episodischen Interview wird jedoch nicht der Versuch untemommen, 67

Erfahrungen ktinstlich zu einem „erzahlbaren Ganzen" zu stilisieren, da es an episodisch-situativen Formen des Erfahrungswissens ansetzt. Abbildung 4-3: Wissensformen im episodischen Interview

Semantisches Wissen Oberbegriff

Oberbegriff Begriff

Situation 1

Begriff Begriff

argumentativtheoretische Darstellung

Situation 2 Situation 3

^Episodisches^ Interview

Erzahlende Darstellung

Episodisches Wissen

Dabei richtet sich die Aufmerksamkeit im Interview auf Situationen bzw. Episoden, in denen der Interviewpartner Erfahrungen gemacht hat, die fiir die Fragestellung der Untersuchung relevant erscheinen. Sowohl die Darstellungsform (Beschreibung oder Erzahlung) der entsprechenden Situation als auch die Auswahl von Situationen kann weitgehend vom Interviewpartner nach Gesichtspunkten subjektiver Relevanz gestaltet werden. Ziel des episodischen Interviews ist, bereichsbezogen zu ermoglichen, Erfahrungen in allgemeinerer, vergleichender etc. Form darzustellen und gleichzeitig die entsprechenden Situationen und Episoden zu erzahlen. Dabei wird die Erzahlkompetenz der Interviewpartner genutzt, ohne auf Zugzwange zu setzen (Flick 2000b). Leitend flir die Struktur und Ausrichtung der Fragen des Interviewleitfadens sind sowohl die Forschungsfragestellungen des Projektes als auch die methodischen Grundsatze des episodischen Interviews.

68

4.4.2

Inhaltsstruktur

des

Interviewleitfadens

Der Interviewleitfaden unterteilt sich in drei groBe Fragenkomplexe: • • •

Fragen und ErzahlanstoBe zum Altersbild, Fragen und ErzahlanstoBe zum Gesundheitskonzept und Fragen und ErzahlanstoBe zur Verknilpfling beider Konzepte.

Der Fragenkomplex zum Altersbild umspannt funf Fragen. Hier werden zunachst das Konzept der Arzte und Pflegekrafte zum Alter und hohen Alter und seine Bedeutung fur das berufliche Handehi betrachtet. Die Assoziationen der Professionellen ermoglichen Aussagen zur Wahmehmung, zur Interpretation und zum Stellenwert des Alters generell. Auch konnen mogliche Differenzen zwischen personlichen und professionellen Alterskonzepten herausgearbeitet werden durch den Vergleich der Antworten auf verschiedene Fragen. Da davon auszugehen ist, dass die zunehmende Erfahrung mit dem Alter durch die medizinische bzw. pflegerische Versorgung alter Menschen und das Alterskonzept miteinander in Wechselwirkung stehen, wurde eine Frage zu Veranderungen des Alterskonzeptes wahrend des Berufslebens aufgenommen. Die Frage nach der Kategorisierung von Menschen als „alt" vertieft die Aussagen zum zugrundeliegenden Alterskonzept. Die Beantwortung dieser Frage gibt einen Hinweis auf die Art und den Stellenwert von z.B. chronologischen, physiologischen und sozialen Merkmalen. Der zweite Fragenkomplex zum Gesundheitskonzept beinhaltet Fragen, die auf das subjektive Konzept der Arzte und Pflegekrafte zur Gesundheit und ihre Relevanz flir die professionelle Arbeit abzielen und darauf bezogene ErzahlanstoBe. Aufschlussreich werden zum einen die konkret erzahlten Situationen, aber auch die Selektion aus der Vielzahl moglicher Situationsbeschreibungen sein, da sie verdeutlichen, aufgrund welcher Ereignisse Gesundheitsvorstellungen entstanden bzw. verandert wurden. Zwei Fragen gehen davon aus, dass Gesundheitsvorstellungen und auch der Umgang mit Gesundheit sich im Laufe des Lebens durch bestimmte private (z.B. Krankheitserfahrungen) oder berufliche Erfahrungen (z.B. mit bestimmten Patienten, durch Fortbildungen) verandem. Weitere Fragen fokussieren den Zusammenhang zwischen dem subjektiven Gesundheitskonzept und -handeln und dem professionellen Umgang mit dem Thema und die Forderung der Gesundheit. Sie zielen auf das Verstandnis der Professionellen und den Anteil an Prevention und Gesundheitsforderung in der taglichen Praxis. Zum einen sollte der Stellenwert von Gesundheitsforderung im beruflichen Alltag des Arztes bzw. der Pflegekraft ermittelt, zum anderen sollte erhoben werden, inwieweit die Diskussionen und Ergebnisse aus den aktuellen Diskussionen um Public Health und Pravention/Gesundheitsforderung in das arztliche bzw. pflegerische Handeln eingeflossen sind. 69

Den Zusammenhangen von Gesundheits- und Alterskonzepten sind drei Fragen gewidmet. Erhoben wird ebenfalls die Einstellung zur Forderung von Gesundheit. Aufgenommen wurde auch die Einschatzung der eigenen Ausbildung im Hinblick auf spatere berufliche Konfrontation mit Gesundheit und Alter. Die abschlieBende inhaltliche Frage ermoglicht eine Relativierung der eigenen Einstellung vor dem Hintergrund der subjektiven Einschatzung der Entwicklung der ambulanten Versorgung alterer Menschen. Tabelle 4-1 gibt die altersbezogenen Fragen und ErzahlanstoBe des Leitfadens und die dahinter stehenden Fragestellungen wieder. 4.4.3

Analyse der Fachzeitschriften

undAusbildungsordnungen

Parallel zu den Interviews wurden Fachzeitschriften und Aus-, Fort- und Weiterbildungsordnungen einer qualitativen Inhaltsanalyse unterzogen. Zur Auswahl und Analyse des Materials finden sich in den entsprechenden Kapiteki (11 und 12) weitere Details. 4.4.4

Ruckmeldung Focusgroups

und diskursive Validierung der Ergebnisse in

Zur Validierung der Daten und Riickmeldung ausgewahlter Ergebnisse wurden Focusgroups stadt- und berufsgruppenbezogen mit den beteiligten Arzten und Pflegekraften durchgeflihrt (Bohnsack 2000, Dierks, Bitzer 1998, Flick 2002c). Ein zentrales Thema ist dabei die Einschatzung der Relevanz der ermittelten Altersbilder und Gesundheitskonzepte fur die eigene Praxis und die Diskussion der daraus zu ziehenden Konsequenzen fur die Gestaltung dieser Praxis. Ziel ist die Forderung eines Ergebnistransfers in die Versorgungspraxis. Jedoch werden in diesem Schritt auch neue Daten erhoben. Dabei liegt der Akzent auf den interaktiven Aspekt der Datensammlung: „Das Kermzeichen von Focusgroups ist die explizite Nutzung der Gruppeninteraktion, um Daten und Einsichten zu produzieren, die ohne die in einer Gruppe stattfmdende Interaktion weniger zuganglich waren." (Morgan 1988, S. 12)

Focusgroups werden als eigenstandige Methode oder in Kombination mit anderen Methoden wie Umfragen, Beobachtungen, Einzelinterviews etc. genutzt. Nach Morgan sind Focusgroups „ntitzlich" um: • • • • 70

sich im Feld zu orientieren, Hypothesen auf der Basis der Einsichten von Informanten zu generieren, unterschiedliche Forschungsfelder oder Populationen einzuschatzen, Interviewleitfaden und Fragebogen zu entwickeln und

•

die Interpretationen von Ergebnissen fruherer Studien von den Teilnehmem zu erhalten (Morgan 1988, S. 11).

Tabelle 4-1: Altersbezogene Fragen und zugrunde liegende Fragestellungen

Leitfaden

Fragestellung

1 Was bedeutet Alter fur Sie? Welche Assoziationen haben Sie?

Welche Konzepte uber das Altern und das hohe Alter, haben Arzte und Pflegekrafte in der ambulanten Versorgung? 1 Welche Rolle spielt Alter in Ihrem Privatleben? Welche Konzepte uber das Altern und das hohe Konnten Sie bitte eine entsprechende Situation Alter haben Arzte und Pflegekrafte in der ambuerzahlen, an der nnir dies deutlich wird? lanten Versorgung? Welche Bedeutung wird den eigenen subjektiven Konzepten von Gesundheit und Alter(n) fur das professionelle Handein zugeschrieben? 1 Wenn Sie zuruckdenken, was war Ihre wichtigs- Welche Konzepte uber das Altern und das hohe te Erfahrung mit Alter in Ihrem Berufsleben? Alter haben Arzte und Pflegekrafte in der ambuKonnten Sie bitte die entsprechende Situation lanten Versorgung? erzahlen? Welche Bedeutung wird den eigenen subjektiven Konzepten von Gesundheit und Alter(n) fur das professionelle Handein zugeschrieben? Haben Sie den Eindruck, dass sich Ihre Vorstel- Welche Konzepte uber das Altern und das hohe lung von Alter im Laufe Ihres Berufslebens geAlter haben Arzte und Pflegekrafte in der ambuwandelt hat? Konnten Sie bitte eine entsprelanten Versorgung? chende Situation erzahlen, an der mir dies deutlich wird? Woran machen Sie in Ihrem beruflichen Alltag Welche Konzepte uber das Altern und das hohe 1 Alter haben Arzte und Pflegekrafte in der ambufest, dass ein Mensch alt ist? Konnten Sie bitte lanten Versorgung? ein Beispiel einer Situation erzahlen, an der mir dies deutlich wird? Welche Bedeutung wird den eigenen subjektiven Konzepten von Gesundheit und Alter(n) fur das professionelle Handein zugeschrieben? Welche Konzepte uber das Altern und das hohe 1 Wie bedeutet fur Sie Gesundheit im Alter? Alter haben Arzte und Pflegekrafte in der ambulanten Versorgung? In welchem Zusammenhang stehen sie mit den Gesundheitskonzepten? Inwieweit steht ein Zusammenhang zwischen 1 Haben Sie den Eindruck, Ihre Ausbildung hat den Gesundheits- und Alterskonzepten und der Sie ausreichend auf die Themen Gesundheit Ausbildung und Berufserfahrung? und Alter vorbereitet? Welche Bedeutung haben Pravention und die Welche Einstellung weisen Professionelle be- 1 zuglich Pravention und Gesundheitsforderung Forderung von Gesundheit bei alten Menschen bei Alten und Hochbetagten auf? in IhrerTatigkeit? Konnten Sie bitte eine entsprechende Situation erzahlen, an der mir dies deutlich wird? Welche Entwicklung erwarten Sie in der ambulanten Versorgung von alten Menschen?

71

In der vorliegenden Untersuchung wurde damit vor allem das letzte der von Morgan genannten Ziele verfolgt. In der entsprechenden Literatur finden sich folgende Vorschlage fur die Durchfiihrung von Focusgroups. Wie viele Focusgroups durchgefuhrt werden sollten, hangt von der Fragestellung und von der Anzahl der unterschiedlichen Untersuchungsgruppen, die zu ihrer Beantwortung notwendig sind, ab (Morgan 1988, S. 42). Allgemein wird eher empfohlen, mit Fremden und nicht mit Gruppen von Freunden oder Personen, die sich sehr gut kennen, zu arbeiten. Bei letzteren werden mehr Dinge als selbstverstandlich angenommen und deshalb in der Diskussion nicht explizit angesprochen und flieBen somit nicht in die Daten ein (S. 48). Der allgemeine Stellenwert von Focusgroups wird wie folgt charakterisiert: „Erstens erzeugen Focusgroups Diskussionen und bringen dartiber sowohl zum Vorschein, welche Bedeutung Menschen in den Diskussionsgegenstand hineinlesen, als auch, wie sie diese Bedeutung aushandeln. Zweitens erzeugen Focusgroups Vielfalt und Unterschiedlichkeit, entweder innerhalb oder zwischen Gruppen." (Lunt, Livingstone 1996, S. 96)

In diesem Sinne haben Hodgetts et al. (2003) eine Studie mit Laien zur Aushandlung von Altersbildern bei Betrachtem einer Femseh-Dokumentation durchgefuhrt. Darin wird deutlich, wie unterschiedlich von Medien vermittelte Altersbilder von den Rezipienten gestaltet werden. Das konkrete Vorgehen bei der Durchfuhrung der Focusgroups im hier vorliegenden Fall wird in Kapitel 10 beschrieben. 4.4.5

Triangulation unterschiedlicher der Sammlung von Daten

methodischer Zugdnge bei

Bei der Sammlung der Daten werden hier verschiedene methodische Zugange miteinander trianguliert, neben der Analyse von Dokumenten vor allem Einzelinterviews und Focusgroups auf der Ebene der Untersuchungsteihiehmer. Die Triangulation kann dabei auf zwei Ebenen ansetzen (vgl. Flick 2000c, S. 316-317, 2004): Wenn dies moglich ist, kann die Verkntipfung der Daten (Aussagen, Erzahlungen etc.) auf der Ebene des Einzelfalls ansetzen, indem Aussagen eines Teilnehmers an den Focusgroups mit dem Interview, das mit ihm gefuhrt wurde, verglichen werden. Oder es werden Beztige auf der Ebene der Datensatze hergestellt, die die Resultate der vergleichenden Analyse der Interviews mit den Ergebnissen der vergleichenden Analyse der Focusgroups ui Beziehung setzen, um dartiber Gemeinsamkeiten und Unterschiede aus der Anwendung beider Methoden abzuleiten (siehe Abbildung 4-4).

72

Abbildung 4-4: Ansatzpunkte methodischer Triangulation Datensatz

Methode I: Interviews

Triangulation

Methode II: Focusgroups

Einzelfall

Dartiber hinaus wurden in die Untersuchung noch weitere Materialien - Curricula und Ausbildungsordnungen (vgl. Neuber et al. 2005) sowie eine Analyse der Fachzeitschriften (vgl. Schoppe et al. 2003) - einbezogen, auf die hier jedoch nicht weiter eingegangen werden kann. 4.4.6

Thematisches Kodieren zur Analyse der Daten

Die Methode des thematischen Kodierens (vgl. Flick 2002c, S. 271-278) wurde in Anlehnung an das Verfahren des theoretischen Kodierens von Strauss (1991) entwickelt. Sie ist speziell fiir vergleichende Studien mit aus der Fragestellung abgeleiteten, vorab festgelegten Gruppen (hier: Arzte und Pflegekrafte) konzipiert. Der Forschungsgegenstand ist dabei die soziale Verteilung von Perspektiven auf ein Phanomen oder einen Prozess (hier: Alter(n) und Gesundheit, Gesundheitsforderung und Pravention). Dabei wird von der Annahme ausgegangen, dass sich in unterschiedlichen sozialen Welten bzw. sozialen Gruppen differierende Sichtweisen antreffen lassen. Um diese Annahme zu iiberprtifen und dabei gleichzeitig eine Theorie tiber solche gruppenspezifischen Sicht- und Erfahrungsweisen zu entwickeln, wurde der Ansatz von Strauss in einigen Punkten modifiziert, die jeweils auf eine Erhohung der Vergleichbarkeit zwischen den Gruppen abzielen: Das Sampling ist an den Gruppen orientiert, deren Perspektiven auf den Gegenstand fiir seine Analyse besonders aufschlussreich erscheinen. Die einbezogenen Gruppen werden damit vorab festgelegt und nicht - wie bei Strauss - aus dem Stand der Interpretation abgeleitet. Theoretisches Sampling fmdet dann jedoch innerhalb der Gruppen bei der Auswahl der konkreten Falle statt. Die Daten werden entsprechend mit einem Verfahren erhoben, das Vergleichbarkeit durch die Vorgabe von Themen bei gleichzeitiger Offenheit far die jeweiligen, darauf bezogenen Sichtweisen gewahrleisten soil. Dies kann z.B. das episodische Interview sein und seine Vorgabe von Bereichen, in denen dann 73

konkrete, auf den Gegenstand der Untersuchung bezogene Situationen erzahlt werden sollen. 4,4.7

Vorgehen des thematischen

Kodierens

Mit Blick auf die Vergleichbarkeit der Analysen wird in der Interpretation des Materials das thematische Kodieren als ein mehrstufiges Vorgehen durchgeftihrt. Der erste Schritt richtet sich auf die einbezogenen Falle, die in einer Reihe von Fallskizzen verdichtet und analysiert werden. Daran anschlieBend wird aus der Fragestellung, den in den Interviews angesprochenen Themen und aus dem Material eine thematische Struktur entwickelt, deren Bestandteilen die Aussagen und Erzahlungen zugeordnet werden. Die so entwickelte thematische Struktur dient auch den Fall- und Gruppenvergleichen. Dabei geht es um die Herausarbeitung von Gemeinsamkeiten in den Untersuchungsgruppen und Unterschieden zwischen ihnen. Damit wird die soziale Verteilung der Perspektiven auf den untersuchten Gegenstand analysiert. Nachdem sich beispielsweise in den Fallanalysen die subjektive Defmition von Alter als ein fur das jeweilige Altersbild zentraler thematischer Bereich erwiesen hat, werden nun die subjektiven Altersdefmitionen und die zugehorigen Kodierungen aus alien Fallen miteinander verglichen. Dabei werden ahnliche Kodierungen in der einzelnen Gruppe zusammengefasst und spezifische Themen der jeweiligen (Berufs-)Gruppen herausgearbeitet. Aus dem konstanten Vergleich der Falle auf der Grundlage der entwickelten Struktur lasst sich das inhaltliche Spektrum der Auseinandersetzung der Interviewpartner mit den jeweiligen Themen skizzieren.

4.5

4.5.1

Die Untersuchungsteilnehmer

Pflegekrafte

Von November 2001 bis April 2002 wurden 32 Pflegekraften interviewt. Von Beruf sind 27 der Befragten examinierte Krankenpflegekrafte, drei Interviewte sind examinierte Altenpflegekrafte und zwei Interviewpartner sind examinierte Kinderkrankenschwestem. Die Auswahl erfolgte iiber das Tatigkeitsfeld „Ambulante Pflege mit Erwachsenen". Knapp ein Viertel der 32 Befragten sind Manner (n = 7) und drei Viertel Frauen (n = 25). Die Befragten sind zwischen 25 und 59 Jahre alt. Das Durchschnittsalter betragt 43 Jahre. Es erwies sich als schwierig, die urspriingliche Planung hinsichtlich der Alters74

struktur zu realisieren. Abbildung 4-5 gibt die Verteilung des Alters nach Geschlecht wieder. Zeitpunkt der Berufsaufnahme Die Interviewten haben zwischen 1970 und 2000 angefangen, in ihrem Beruf zu arbeiten (siehe Abbildung 4-6). Im Durchschnitt wurde der Beruf 1982 aufgenommen. Anzumerken ist, dass eine Befragte seit 1976 in ihrem Beruf tatig ist, jedoch erst seit 1992 wieder in Vollzeit. Ein Interviewpartner gab an, seit 1996 im Pflegedienst tatig zu sein, dabei ist unklar, ob er vorher bereits seinen Beruf ausgetibt hat. Abbildung 4-5: Alter der Pflegekrafte nach Geschlecht (Angaben absolut)

Abbildung 4-6: Zeitpunkt der Berufsaufnahme der Pflegekrafte nach Geschlecht (Angaben absolut)

75

4.5.2 Arzte Von November 2001 bis April 2002 wurden Interviews mit 32 Arzten geflihrt und ausgewertet. 16 der Befragten arbeiten als Allgemeinmediziner, zwolf als hausarztlich tatige Intemisten und vier als Praktische Arzte. Geschlecht und Alter der Befragten Von den 32 Befragten sind zwei Drittel Manner (n = 21) und ein Drittel Frauen (n = 11). Die Befragten sind zwischen 39 und 59 Jahre alt. Das durchschnittliche Alter betragt 48 Jahre. Die Einschrankung des Alters der Arzte auf 40 bis 50 Jahre, wie im Untersuchungsdesign vorgesehen, konnte nicht eingehalten werden, sieben teilnehmende Arzte sind zwischen 51-59 Jahre alt. Auffallig ist, dass die befragten Frauen durchschnittlich etwas alter (51 Jahre) sind als die Manner (47 Jahre) (siehe Abbildung 4-7). Abbildung 4-7: Alter der Arzte nach Geschlecht (Angaben absolut)

Zeitpunkt der Berufsaufnahme und der Niederlassung Die Interviewpartner haben zwischen 1972 und 1991 angefangen, als Arzte zu arbeiten. Der Zeitpunkt ihrer Niederlassung liegt zwischen 1975 und 1996. Zwischen der Aufiiahme der arztlichen Tatigkeit und der Niederlassung liegen null (d.h. Jahr der Berufsaufiiahme war gleichzeitig auch das Jahr der Niederlassung) bis 17 Jahre, im Durchschnitt sind es 8,5 Jahre. Die befragten 16

Frauen haben ihren Bemf eher als ihre mannlichen Kollegen aufgenommen und sind mit durchschnittlich 24 Jahren (Manner: 21 Jahre) verhaltnismaBig lange zugelassen. Tabelle 4-2 gibt den Zeitpunkt der Berufsaufhahme und der Niederlassung wieder. Keiner der befragten Arzte hat eine geriatrische Zusatzausbildung. Tabelle 4-2: Zeitpunkt der Berufsaufnahme und der Niederlassung der Arzte nach Geschlecht (Angaben absolut)

Frauen (n=11)

Manner (n=21) Berufsaufnahme 1970-1980 1981-1990 1991 -2000

7 13 1

Niederlassung 0 8 13

Berufsaufnahme

Niederlassung

7 4 0

1 8 2

Anteil der iiber 60-jahrigen Patienten in den Praxen Der Anteil der tiber 60-jahrigen Patienten in den Praxen liegt zwischen 15 und 90% (siehe Abbildung 4-8) und ist damit sehr heterogen. Durchschnittlich liegt er bei 50% (Median: 50%). Gut ein Drittel der befragten Arzte haben einen Anteil von 51 bis 60% iiber 60-jahrige, gefolgt von jeweils einem knappen Viertel mit einem Anteil von 41 bis 50% und 31 bis 40% an iiber 60-jahrigen Patienten.

4.6

Zusammenfassung des methodischen Vorgehens

In dieser Untersuchung wurde ein exploratives Vorgehen gewahlt, bei dem verschiedene methodische Zugange zu Gesundheitsvorstellungen und Altersbildem sowie dem subjektiven Verstandnis von Gesundheitsforderung und Prevention trianguliert wurden. Dabei stehen einerseits subjektive Erfahrungen und subjektives Wissen bei den Teilnehmem hinsichtlich der Themen der Untersuchung im Vordergrund. Jedoch richten sich die methodischen Zugange explizit auf die Bedeutung dieser Themen im Kontext des beruflichen Handehis. Der eigene private Umgang mit Gesundheit der Teibiehmer ist ebenfalls unter diesem Fokus interessant. Damit zielt die Untersuchung weniger auf Gesundheit als biographisches Thema oder als Lebensthema ab, sondem auf die Inhalte und Veranderungen von subjektiven Vorstellungen iiber Gesundheit im Kontext des professionellen Handelns als Arzt bzw. Pflegekraft. 77

Abbildung 4-8: Anteii der uber 60-jahrigen Patienten in den Praxen (in %)

Insgesamt handelt es sich beim Design der vorliegenden Studie um die Triangulation verschiedener methodischer Zugange: • • •

78

eine Interviewstudie mit Arzten und Pflegekraften, die Riickmeldung und Vertiefung von deren Ergebnissen im Rahmen von Focusgroups und deren Analyse erganzt durch eine Dokumentenanalyse von Materialien zur Aus-, Fort- und Weiterbildung der befragten Berufsgruppen sowie eine Inhaltsanalyse verschiedener Fachzeitschriften.

5

Subjektive Altersbilder von Arzten und Pflegekraften - Verluste und Gewinne, aber schwierig zu definieren „ A L T E R N 1ST WIE

BERGSTEIGEN:

JE HOHERICH KLETTERE, UM SO ANGESTRENGTER UND SCHLAPPER WERDE ICH. ABER WENN ES GUT L A U F T - UND SO HABE ICH ALTER HALT ERLEBT DANN KANN ICH AUCH WEITER SCHAUEN."

Pflegekraft (HP 12) In der vorliegenden Studie wird untersucht, welche Altersbilder bei niedergelassenen Hausarzten und ambulanten Pflegekraften vorhanden sind, und inwieweit ihre Vorstellungen durch professionelle Konzepte oder berufliche Erfahrungen beeinflusst worden sind. Den Arzten und Pflegekraften wurden zwei Fragen gestellt, aus denen sich die Bilder des Alters ermitteln lassen: • •

„Woran machen Sie in Ihrem beruflichen Alltag fest, dass ein Mensch alt ist? Erzahlen Sie mir bitte eine entsprechende Situation." „Was bedeutet „Alter" ftir Sie? Welche Assoziationen haben Sie?"

Der tFberblick iiber die Forschung zu Altersbildem (vgl. Kap. 3) macht deutlich, dass die meisten Studien Altersbilder in (eher) negative oder (eher) positive Altersbilder differenzieren und eine Veranderung in die ein oder andere Richtung konstatieren. Auch wenn aktuelle Beftinde auf ein differenziertes Altersbild verweisen, sind die Charakteristika des Alters haufig polarisiert in negative und positive Aspekte (z.B. Vorteile/Nachteile; StarkenA/'erluste). Um eine Vergleichbarkeit mit anderen Studien zu ermoglichen, wurde in der vorliegenden Studie diese Differenzierung ubemommen. Zunachst wird jedoch dargestellt, an welchen Kriterien Arzte und Pflegekrafte „Alter" festmachen.

5.1

Alter - Schwierigkeiten der Definition

Den befi-agten Arzten und Pflegekraften fallt es mehrheitlich schwer zu definieren, woran sie Alter festmachen. Sie weisen auf die Relativitat der sozialen Konstruktion Alter sowie auf die Unterschiede zwischen dem kalendarischen und biologischen Alter bin.

5.1.1

Das kalendarische

Alter

Auffallig an den Ergebnissen ist, dass kein Arzt und nur sehr wenige Pflegekrafte sich am kalendarischen Alter orientieren. Lebensjahre als alleiniges Kriterium greifen zu kurz und sind nach den Erlauterungen der Professionellen nicht aussagekraftig. So nennen einige wenige zwar konkrete Lebensjahre, betonen aber zugleich, dass erganzende Faktoren, wie z.B. das biologische Alter, die geistige Fitness sowie das Nachlassen der Aktivitat eine entscheidende Rolle fur die Zuschreibung einer Person als alt spielen. Der Bezug auf konkrete Altersangaben lasst einen berufgruppenspezifischen Unterschied erkennen. Wahrend Arzte sich auf iiber 80-Jahrige und somit auf Hochbetagte beziehen, orientieren sich Pflegekrafte als Beginn des Alters an sozialpolitischen Altersvorgaben (ab 65 Jahre); 85 Jahre sind „richtig alt". 5.1.2

Das b iologische A Iter

Das biologische Alter als alleiniges Kriterium wird nur von sehr wenigen Arzten benannt, Pflegekrafte flihren es iiberhaupt nicht an. „Es gibt ein kalendarisches Alter, und ein soziologisches Alter, aber ich denke, fiir die medizinischen Belange ist das relativ egal. Da sagt man dann biologisch alter oder biologisch jtinger, und es gibt eben Leute, die biologisch jtinger sind, obwohl die [...] nach dem Taufschein ftinfundachtzig sind, aber irgendwie auch gut als [...] Funfundsechzigjahrige durchgehen konnten." (BA 14)

In diesem Zitat klingt eine Strategic an, wonach sich Arzte und Pflegekrafte bei ihrer Defmition von Alter richten: ein Ausjustieren von kalendarischem und biologischem Alter. 5.1.3

Ausjustieren von kalendarischem und biologischem

Alter

Ein Teil der Arzte und Pflegekrafte gibt an, dass sie die Patienten einschatzen und ihren Eindruck iiber den korperlichen und geistigen Zustand mit dem kalendarischen Alter der Patienten abgleichen. Sie flihren an, dass das kalendarische und biologische Alter oft nicht kongruent sind. Die Patienten wirken entweder oftmals viel jtinger, oder ihr biologisches Alter ist weiter fortgeschritten als ihr kalendarisches. Das folgende Beispiel macht dies deutlich: „Weil es immer relativ ist. Es ist immer in Relation zu seinem Geburtsdatum letztendlich, ob jemand sich gut gehalten hat oder vorgealtert ist." (BA 02)

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Wenn Alter mehrheitlich weder am kalendarischen noch am biologischen Alter festgemacht wird, ist fur die Ermittlung von Altersbildern aufschlussreich, welche Kriterien die Befragten stattdessen benemien. Es lieBen sich eine Vielzahl an subjektiven Kriterien ermitteln. Die Abbildung 5-1 gibt einen Uberblick liber die Definition von Alter. Abbildung 5-1: Definitionen der Arzte und Pfiegekrafte von Alter

.

Kalendarisches Alter y Woran machen Sie fest, dass ein Mensch alt ist? Biologisches Alter

5.7.4

Subjektive Kriterien korperlicher Zustand

Subjektive Alterskriterien der

Lebenssituation geistiger Zustand

Professionellen

Die subjektiven Kriterien der Arzte und Pfiegekrafte zur Definition von Alter sind eng mit ihren eigenen Altersbildern verbunden. Zudem dienen in beiden Berufsgruppen ihre Assoziationen zu Alter als Kriterien flir Alter. Sie werden weiter unten ausflihrlich dargestellt. Arzte und Pfiegekrafte legen ihrer Definition von Alter Kriterien des (1) psychisch/kognitiven und/oder (2) korperlichen Zustands sowie der (3) Lebenssituation zugrunde. Fiir Arzte ist (1) jemand alt, der geistig unfiexibel, umstandlich, „innerlich alt" ist und dessen Sozialverhalten sich verandert, indem die Person z.B. griesgramig, neidisch, eifersiichtig oder grantig wird. Alt ist auch jemand, der der nicht mehr vital oder der verwirrt ist, dessen geistige Fahigkeiten und Aktivitaten nachlassen. „Eigentlich nicht am Korper, sondem am Denken. Wemi er also nicht mehr flexibel genug ist, wenn er also nicht mehr Veranderungen offen gegeniiber steht und sagt, ach, [...] ich bin zu alt und kann das nicht mehr, und kann das nicht mehr. Eigentlich eher daran als am Korperlichen." (BA 07)

Dementsprechend werden Menschen nicht als alt wahrgenommen, die geistig „fit" und „vollig klar" sind, am Leben teilnehmen, Zeitung lesen, offen auf Leute zugehen und sich nicht hangen lassen. 81

Auf den (2) korperlichen Zustand bezogen werden Menschen als alt defmiert, die krank sind, deren Korper sich verandert, deren korperliche Funktionen nachlassen, die medizinisch bedtirfliger werden und bei denen sensorische und fiinktionale Beeintrachtigungen wie schlecht horen, gehen bzw. sehen zunehmen. „Das sind natiirlich verschiedene Aspekte, die da einflieBen. Also es gibt Menschen, die sind korperlich wirklich vollig ausgepowert oder mit chronischen Krankheiten gesegnet und geistig vollig fit. Da wiirde ich aber trotzdem sagen, die sind natiirlich alt, obwohl sie geistig ein jtingeres Alter bieten, weil sie korperlich eben so verfallen sind, dass ich nicht mehr sagen kann, das sind junge Menschen." (HA 17)

Mit Bezug zur (3) Lebenssituation werden Menschen als alt bezeichnet, die hilfsbedtirftig sind, deren Selbststandigkeit nachlasst und soziale Kontakte verloren gehen: „Wenn er Hilfe braucht. Wenn er Hilfe braucht zur Bewaltigung seines Haushaltes und seines Lebensmanagements" (BA 08). Die Pflegekrafte antworten in ahnlicher Weise jedoch mit anderer Gewichtung. Sie benennen an erster Stelle negative Aspekte beziiglich der psychisch/kognitiven Situation. Hierzu zahlen Ausstrahlung, mangelnde Motivation („sich hangen lassen", „nicht mehr wollen"), mangelnde Teilnahme am Leben, fehlende Lebendigkeit, Aktivitat und fehlendes Interesse, Erfahrung, Ansichten/Einstellung und Lebensstil („man ist so alt wie man sich fiihlt und benimmt") sowie Verringerung der kognitiven Leistungen („nicht begreifen"). „Ich mache das daran fest in meinem beruflichen AUtag, wenn ich bei einem Menschen richtig arbeiten muss, um ihn zu Aktivitaten zu bekommen. Aktivitat fangt schon damit fiir mich an, dass man morgens einem die Hand gibt und einfach nur kraftig schtittelt, dann kriegt man schon die Gelenke ein bisschen bewegt. Und wenn ich sehe, dass mir keiner mehr die Hand geben mochte oder wenn's darum geht, jemanden beim Waschen behilflich zu sein und eben auch mal den Waschlappen in die Hand zu driicken und zu sagen, mach doch mal, du kannst es doch, und die wollen das nicht mehr und wenn einer nichts mehr geben will. Das mach ich daran fest, dass er jetzt alt ist." (BP 11)

Femer werden Menschen als alt wahrgenommen, die dement sind, geistig nicht mehr rege und unflexibel im Denken, die jammern und vom Sterben reden und die gentigsam sind. Im positiven Sinn als alt gelten die so genannten Zeitzeugen, die durch ihr Lebensalter so viel Geschichte erlebt haben und dadurch beeindrucken. „Mir fallt natiirlich spontan jemand ein, und zwar war das eine hunderteins Jahre alte Patientin, und die hat also zum hunderteinsten Geburtstag [...] vom Bezirksamt eine Begehung des Potsdamer Platzes [bekommen], und hat also dann- natiirlich kamen die dann hinterher erst darauf, dass sie ja schlecht laufen konnte vielleicht mit hunderteins, und haben sie dann also mit einer Kutsche tiber diesen neu gebauten Potsdamer Platz- Und ich hat-

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te Spatdienst an dem Tag. Und sie kam daiin wieder voller Freude, hat ihr also wirklich SpaB gemacht. Und es war also so, dass sie mir von friiher erzahlt hat, und wie der Potsdamer Platz aussah, und dass da in der Mitte eben jemand war, der den Verkehr geregelt hat und so, was ich selber alles gar nicht wusste. Und da hab ich eigentlich erst realisiert, wie alt sie eigentlich ist, also dass sie alt ist oder wie alt sie eigentlich ist. Also das war fiir mich so'n Beispiel. Vorher war sie, ja, irgendwie so zwischen siebzig und achtzig, neunzig, so, also wenn mich jemand gefragt hatte. Aber dann hab ich erst gemerkt, ja, mein Gott, was die Frau alles schon gesehen hat und erlebt hat, also so vom Erzahlen her." (BP 15)

Im Umkehrschluss sind Menschen nicht alt, die einen Jung gebliebenen Geist haben, „ini Kopf klar, flexibel und lebendig" sind, Interesse und Anteilnahme am Leben zeigen, aktiv sind, wache, muntere Augen haben, Nachrichten horen und tiber Politik reden sowie Kontakt zu Jiingeren haben. Eine Pflegekraft benennt, dass Interesse und Lebendigkeit fiir sie zur Jugend gehoren. Wie schwierig es jedoch ist. Alter zu definieren besonders mit Bezug auf die psychisch/kognitive Situation, spiegelt die folgende Interviewpassage wider: „Ich denk mal, dieses Altsein mach ich schon an physischen und psychischen Dingen fest. Es gibt Leute, die physisch schwer gealtert sind, wo also der Korper wirklich dem Altersprozess, sagen wir mal so, freigegeben ist, und der Geist aber noch ganz jung geblieben ist. Und dann weiB man immer nicht, ist der Mensch nun alt, ist er nicht alt." (BP 06)

Eine andere Pflegekraft defmiert Alter genau gegenteilig und bezieht sich auf den korperlichen Zustand eines Menschen: „Hauptsachlich an dem korperlichen Zustand. Der geistige, auch wenn man jung ist, der geistige Zustand sagt ja nichts iibers Alter aus" (BP 10). Weitere Kriterien, die genannt werden und sich auf den korperlichen Zustand beziehen, sind Gebrechlichkeit, Einschrankungen, Nachlassen von Sehen, Horen, Korperpflege und Trinkverlangen. Auf die Lebenssituation bezogen wu-d als alt wahrgenommen, wer hilfebedtirftig, abhangig und damit unselbstandig, aber auch wer nicht selbstbestimmt ist, seinen AUtag nicht alleine bewaltigen kann. Als alt werden ebenso Menschen wahrgenommen, die das Rentenalter erricht haben und damit nicht mehr berufstatig sind. Im Umkehrschluss kann man nicht alt sein, wenn man arbeitet. Es werden Beispiele tiber Patienten erzahlt, die trotz Alter ihren Alltag selbst organisieren, somit alt sind, aber fit. Ein anderes Beispiel beschreibt eine 93-Jahrige, die vom Aussehen her alt ist, aber vom Verstand nicht. „Doch, sie ist alt, so von der Zahl auch, [...] aber das gibt so unterschiedliche, ich hab jetzt eine Dreiundneunzigjahrige gekriegt, also die ist fitter als wir beide. Das ist wahr. Ich fmde das toll. Vom Aussehen ist sie alt, aber von dem Verstand her ist sie nicht alt." (HP 09)

Die Tatsache, dass Professionelle sich kaum am kalendarischen Alter orientieren, macht deutlich, dass eine alltagstaugliche Definition von Alter schwie83

rig ist Oder nicht existiert. Dies spiegelt sich auch in dem Ergebnis wider, dass die Interviewpartner in Beispielen darauf verweisen, dass sie vom kalendarischen Alter her Jtingere als sehr viel alter wahmehmen und Altere als sehr viel jtinger. Die Grenzen haben sich aufgelost. Dies wird an dem folgenden Zitat deutlich: „Und da wird mir das immer bewusst. Dass jemand, der vielleicht vierzig ist, schon ziemlich gealtert sein kann. Wahrend jemand, der funfzig ist, noch relativ jung sein kann. [...] [Da haben] sich etwas die Grenzen [...] aufgelost. Friiher hatte ich vielleicht gedacht, jemand ist alt, wenn er, sag ich mal, tiber funfundsiebzig ist. Es gibt aber auch Menschen, die schon eigentlich alt sind, wenn sie funfundfiinfzig sind. Es gibt auch welche, die sind funfundsiebzig und sind noch nicht richtig alt. Also ich seh das nicht mehr so eng." (HA 11)

Interessant an den Ergebnissen zu subjektiven Altersdefinitionen sind zwei Aspekte: Zum einen die eben bereits angesprochene Perspektive, dass die Arzte und Pflegekrafte haufig definieren, wann und warum jemand nicht alt ist. Schon Max Frisch (1989) schrieb in seinem Tagebuch: „Das Gebot, das Alter zu ehren, stammt aus Epochen, als hohes Alter eine Ausnahme darstellte. [...] Wird heute ein alter Mensch gepriesen, so immer durch Attest, dass er verhaltnismaBig noch jung sei, geradezu noch jugendlich. Unser Respekt beruht immer auf einem NOCH [...] Unser Respekt gilt in Wahrheit nie dem Alter, sondem ausdriicklich dem Gegenteil: dass jemand trotz seiner Jahre noch nicht senil sei."

Die Tabelle 5-1 fasst subjektive Kriterien der Arzte und Pflegekrafte fiir „alt" bzw. „nicht alt" zusammen und steUt diese jeweils fur die korperliche und die psychisch/kognitive Dimension sowie fur die Lebenssituation gegeniiber. In den Ergebnissen spiegelt sich die Differenziertheit der Altersbilder wider. Gleichzeitig wird offensichtlich, dass es sowohl Pflegekraften als auch Arzten schwer fallt, eindeutige Defmitionen zu formulieren. Die Altersbilder sind somit nicht nur differenziert, sondem es lasst sich eine Indifferenz erkennen, im dem Sinne, dass Arzte und Pflegekrafte Alter nicht eindeutig bestimmte Attribute zuordnen konnen.

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Tabelle 5-1: Alt Oder nicht alt? - Subjektive Kriterien Professioneller fur Alter alt

Korperliche Situation

Psycliisch/ Kognitive Situation

Lebenssituation

Korperliche Situation

or Q.

• • • • •

nicht alt Keine Krankheiten Wenig Einschrankungen Fitness und Sportlichkeit Sexuelle Aktivitat

• • • • • • •

• • • • • • •

Geistig fit „v6llig klar" im Kopf am Leben teilnehmen Zeitung lesen Offen Kontakte suchen Sich nicht hangen lassen Flexibel im Denken

Psycliiscli/ Kognitive Situation

Lebenssituation

Geistig unflexibel Umstandlich Verandertes Sozialverhalten Nicht vital Verwirrt Nachlassen von kognitiven Fahigkeiten Beschaftigung mit dem Sterben

• • • •

Hilfebedurftigkeit Nachlassende Selbststandigkeit Verlust von sozialen Kontakten Ubergang vom Berufsleben in den Ruhestand • Ausgestaltungsmoglichkeiten der Alteren

-

alt

nicht alt

• Gebrechlichkeit • Einschrankungen • Nachlassen von sensorischen Fahigkeiten • Vorgealterte Korper, die dem Alterungsprozess freigegeben sind • • • •

i =2

Veranderungen des Korpers Nachlassen von korperlichen Funktionen Medizinische Bedurftigkeit Krankheit Zunehmender sensorischer Funktionsverlust und Behinderung • Unbeweglichkeitverbunden mitSturzen und Bruchen

• • • • •

• • • • • • • •

Mangelnde Motivation Ausstrahlung/fehlende Lebendigkeit Mangelnde Teilnahme am Leben Fehlende Aktivitat und fehlendes Interesse Ansichten/Einstellung/Lebensstil Verringerung der kognitiven Leistungen Demenz Geistige Unflexibilitat Jammern Vom Sterben reden Genugsamkeit Zeitzeugen

• • • •

Hilfebedurftigkeit Abhangigkeit Alltag nicht alieine bewaltigen konnen Ruhestand

-

• JunggebliebenerGeist • Geistig klar, flexibel und lebendig • Interesse und Anteilnahme am Leben • Aktivitat • Wache, lebendige Augen • Nachrichten verfolgen/ politisches Interesse • Kontakte zu Jungeren

•

Erwerbstatigkeit

85

5.1.5

Alter undKrankheit

- zwangsldufig

verbunden?

Ftir Arzte ist Alter keine Krankheit, aber Krankheiten sind mit hoherem Alter assoziiert. Damit betrachten sie das Alter als gewichtigen Faktor fur die Bewertung vorliegender Beeintrachtigungen. Diese mtissen mit zunehmendem Alter von den Patienten akzeptiert werden, da es sich um einen biologischen Prozess handelt. Ein Arzt erklart die Zunahmen von Beeintrachtigungen mit hoherem Alter seinen Patienten sehr plastisch. Dabei vermeidet er, seine Patienten direkt als alt zu bezeichnen: „Manner[n], die vielleicht also auch noch so eine Beziehung zu Autos und Technik haben, ja, den sag ich, nun stellen sie sich mal, also ihre Gelenke die mtissen seit achtzig Jahren jetzt ohne Wartung- Ist doch klar, dass die verschlissen sind, der Motor der geht zwar noch, aber mit einem achtzigjahrigen Auto, da wiirden sie schon etwas vorsichtiger fahren als mit einem Neuwagen. Ja, klar, natiirlich, das verstehe ich vollkommen." (BA 08)

Als nicht alt werden Menschen wahrgenommen, die nicht krank sind, wo keine Einschrankungen bzw. nur kleme Gebrechen vorhanden sind, und die nur zum Arzt kommen, um den Kontakt zu halten: „Wenn jemand riistig ist und seine Sachen machen kann, keine Einschrankungen hat, dann ist es egal, ob er funfundachtzig ist. [...] Gut, man wundert sich dann nicht, wenn doch Einschrankungen kommen, aber deswegen ist er von Haus aus nicht alt." (BA 14)

Die Arzte betonen explizit, dass sie Alter nicht an korperlichen Gebrechen und Einschrankungen festmachen, sondem daran, ob jemand im Denken flexibel Oder „geistig vollig klar" ist. Wahrend bei einigen Arzten Krankheiten vorliegen dtirfen, solange die Menschen geistig fit sind, beschreiben andere Arzte, dass es gleich sei, auf welcher Ebene Einschrankungen vorhanden skid: „Ich wiirde Alter sehr stark mit korperlicher Gebrechlichkeit assoziieren. Zum einen. Zum andem auch sicherlich mit nachlassender geistiger Leistungsfahigkeit, also Vergesslichkeit, Unflexibilitat im Denken und so. Und das sind so zwei Sachen, die nicht unbedingt parallel gehen miissen. Da gibt's ja sehr groBe Differenzen. Ich wiirde aber betont beides eigentUch denken, ist ein Zeichen von alt- Altwerden. Und auch jemand, der korperlich noch sehr fit ist, aber eben in seinem geistigen Leistungsvermogen sehr eingeschrankt ist, den wurde ich genauso fur alt ansehen wie im umgekehrten Fall. Wobei das eben nur zum Teil mit dem Lebensalter dann tatsachlich tibereinstimmt." (HA 12)

In den Antworten der Pflegekrafte werden Gebrechen und Einschrankungen als Kriterien fur Alter genannt. Dabei betonen emige Pflegekrafte, dass altersbedingte Gebrechlichkeit und Einschrankungen nicht mit Krankheit gleichzusetzen sind: 86

„Diese typischen Alterserscheinungen, das ist bei mir das Alter, da fangt das Alter an: wenn der Bewegungsapparat eingeschrankt ist aufgrund von Arthrosen und Arthritis und genereller Abnutzung, Osteoporose [...] Wenn dieser VerschleiB eben richtig deutlich wird. Unabhangig von den krankheitsbedingten, wUrde ich sagen, die altersbedingten Erscheinungen, das ist fur mich das Alter. Wenn man mit achtzig eben nicht mehr die Treppen hochrennen kann, ist das logisch, weil's das Alter ist. Wenn man jung ist, die Treppen nicht hochrennen kann, dann liegt es meistens an hnmobilitat, oder weil man keine Kondition hat. Und die Organe eben altersentsprechend- Organ, Herzerkrankungen ist ja das Typischte, Herz-Kreislauf, Inkontinenz." (BP 10)

5.1.6

Zwischenfazit

Beiden Berufsgruppen fallt es schwer, Alter zu defmieren. Kein Arzt und nur sehr wenige Pflegekrafte orientieren sich am kalendarischen Alter. Der Alltag zeigt, dass groBe Unterschiede zwischen den Patienten existieren und das kalendarische mit dem biologischen Alter oft nicht kongruent ist. Ftir die subjektive Definition von Alter spielen die Wahmehmung der Geisteshaltung und des korperlichen Zustands sowie der Lebenssituation eine entscheidende Rolle. Auffallig ist, dass beide Berufsgruppen Alter stark defizitorientiert und von einer Negation her definieren. Gleichzeitig geraten ihre subjektiven Kriterien haufig ins Wanken. Sowohl Arzte als auch Pflegekrafte betonen, dass sie viel Menschen kennen, die diesen Kriterien nicht entsprechen. Diese werden trotz hohem kalendarischen Alter nicht als alt bezeichnet. Beide Berufsgruppen beziehen sich in ihren Definitionen vor allem auf Hochbetagte. Auffallig ist, dass keine Pflegekraft und nur sehr wenige Arzte Patienten auf der korperlichen Dimension als nicht alt wahmehmen. Arzte und Pflegekrafte nehmen die Bandbreite und die verschiedenen Facetten von Alter und alten Menschen zwar wahr, die soziale Kategorie „A1ter" bleibt jedoch defizitorientiert besetzt. Fitness und Aktivitat ist kein Bestandteil ihrer Wahmehmung.

5.2

Differenziert und hochbetagt - Assoziationen von Arzten und Pflegekraften zu Alter

Altersbilder im Sinne von sozialen Stereotypen, d.h. mit einem mangehiden Differenzierungsgrad, lassen sich nur bei einer Minderheit der befragten Arzte und Pflegekrafte finden. Es existieren sowohl ein defizitares Altersbild, das ausschlieBlich die Verluste und Einschrankungen im Alter betont, als auch 87

positive soziale Stereotypen, die Alter mit Weisheit, Reife und Gelassenheit gleichsetzen (vgl. Rudinger, Kruse 2000). 5.2.1

Negative

Assoziationen

Die negativen - als auch die positiven - Assoziationen zu Alter lassen sich in drei Dimensionen einteilen: die korperliche Ebene, die psychisch/kognitive Ebene und die Ebene der Lebenssituation. Korperliche Assoziationen Die meisten negativen Assoziationen der Arzte beziehen sich auf die korperliche Situation der alten Menschen. Sie verbinden mit Alter die Degeneration und Alterung von Zellen, das Nachlassen von Fahigkeiten, sowie Altersbeschwerden und damit verbunden „Mtihsal und Plage": „[...] einer hat gesagt, wenn man iiber sechzig ist und wacht morgens auf und hat keine Schmerzen, dann weiB man, dass man tot ist." (BA 01)

Krankheiten bzw. der Verlust von Gesundheit werden ebenfalls thematisiert. Wie bei den Altersdefmitionen bereits ausgefuhrt, assoziieren jedoch nur wenige Arzte Krankheit direkt mit Alter. Haufig wird dieses Thema angesprochen, indem Wtinsche und Hoffiiungen benannt werden, im Alter nicht (schwer) krank sein zu wollen. Diese Wtinsche und Hoffiiungen werden auch von einigen Pflegekraften geauBert, die ebenfalls mit Alter Krankheit verbinden. Die „Wehwehchen" und fortschreitenden Beschrankungen gehoren jedoch zum Alter dazu. Dies entspricht den tibrigen Assoziationen wie Einschrankungen, Gebrechlichkeit, Verfall, Abbauprozess, Pflege und Behinderung. Im folgenden Zitat wird zwischen jungen Alten und Hochbetagten differenziert. Deutlich wird, dass sich die negativen Assoziationen meist auf Hochbetagte beziehen: „Ich denke, es gibt so eine Phase des Alters, wenn der Mensch in Rente geht und sich keine chronische Erkrankungen zugezogen hat, wo [er] erstmal, so bis flinfundsiebzig, achtzig ganz gut zurechtkommen kann, und wo auch viele Leute ganz zufrieden und ohne Einschrankungen sind. Und ich habe den Eindruck, so zwischen achtzig und ftinfundachtzig wird es dann so'n bisschen miihsam, und ich glaube, bei den Neunzigjahrigen da sind doch bei alien die Einschrankungen schon erheblich." (BA 14)

Weitere Assoziationen zu Aher sind das Sterben und der Tod, die jedoch nur von wenigen Arzten angefiihrt werden. Arzte sprechen zwar das Ende der Lebenszeit an, assoziieren aber Alter nicht zwangslaufig mit Tod. In diesem Zusammenhang werden von einigen Arzten lebensverlangemde MaBnahmen

und Patientenverfiigungen diskutiert. Ebenso werden Sterben bzw. Tod von keiner Pflegekraft explizit mit dem Alter verbunden. Einige Pflegekrafte weisen jedoch daraufhin, dass in der Gesellschaft Alter mit Tod assoziiert. Zum Teil reden sie dariiber, wie sie geme sterben wiirden. Psychische/kognitive Situation Mit der psychisch/kognitiven Situation der alten Menschen werden von den Arzten ebenfalls negative Aspekte verbunden. Diese lassen sich in zwei Bereiche unterteilen: Erstens das Nachlassen von (kognitiven) Fahigkeiten und zweitens das Einhergehen von Alter mit geistiger Unbeweglichkeit. Damit ist die Auffassung verbunden, dass Alter mit der Einstellung zusammenhangt: „Aber Alter ist auch im gewissen Sinne unbeweglicher zu sein. Das heiBt, geistig und auch korperlich. Und das ist schade." (HA 11)

Die Pflegekrafte assoziieren mit der psychisch/kognitiven Situation alter Menschen ebenfalls negative Aspekte in zwei Bereichen: Zum einen nennen sie Demenz, Verwirrtheit, Senilitat sowie kognitiver Verfall und Abbau. Zum anderen auBem Pflegekrafte, dass Alter keine Frage des tatsachlichen Alters ist, sondem vielmehr eine der Einstellung. Zuschreibungen, die in diesem Zusammenhang erfolgen, sind geistige Unflexibilitat, Starrsinn, Mutlosigkeit, keinen Sinn mehr im Leben fmden, Unzufi-iedenheit und Langeweile. Eine Pflegekraft fiihrt an, dass sich negative Eigenschaften im Alter starker herausbilden. Lebenssituation Negative Assoziationen, die von Arzten beziiglich der Lebenssituation im Alter genannt werden, sind Einsamkeit und die Situation in Pflegeheimen, verbunden mit der Befurchtung ein Pflegefall zu werden oder dort leben zu mtissen. Weitere Punkte sind die Abhangigkeit z.B. von Hilfsdiensten und die soziale Abwertung besonders als alte Frau als nutzlos und nicht mehr gebraucht angesehen zu werden. Pflegekrafte betonen ebenso - wie Arzte - den negativen Aspekt der Einsamkeit in der Lebenssituation alter Menschen. Das folgende Zitat macht dies deutlich: „Und das Alter, manchmal erschrickt es mich, wie ich sehe, wie manche Leute alt werden, oder wie sie im Alter leben miissen. [...] Am schlimmsten find ich die Leute, die einsam sind." (HP 08)

Femer benennen sie die Fremdbestimmung, Entmiindigung und Abhangigkeit bzw. sie ft)rmulieren es positiv, wenn sie sagen, dass sie im Alter einmal selbstbestimmt leben mochten. Als negative wird von den Pflegekraften die soziale Abwertung, die alte Menschen gesellschaftlich erfahren, betrachtet. 89

5.2.2

Positive

Assoziationen

Positive Assoziationen zum Alter auBert die Mehrheit der Arzte und Pflegekrafte. Jedoch verbindet kein Arzt mit der korperlichen Situation alter Menschen etwas Positives. Implizit existieren positive korperliche Aspekte in Patientenbeispielen, wenn korperlich fitte und gesunde alte Menschen beschrieben werden. Auch die Pflegekrafte benennen nicht explizit positive Aspekte der korperlichen Situation, betonen jedoch, dass sie mit Alter nicht Krankheit verbinden: „Ich mochte Alter nicht geme in diesem negativen Sinne sehen, wie es oft gesehen wird: Alter nur als eine Ansammlung von Einschrankungen, Krankheiten und ja, langsames Siechtum, Dahinsterben. Sondem viel lieber gebe ich dem Alter noch mal auch eine groBe Chance." (BP 18)

Positive Aspekte des Alters werden von den befragten Professionellen auf der psychisch/kognitiven Ebene und der Ebene der Lebenssituation beschrieben. Psychisch/kognitive Situation Aspekte, die von Arzten und Pflegekraften positiv mit Alter assoziiert werden, sind Erfahrung, Weisheit, Zufriedenheit, Ruckblick/Reflexion, SpaB, Lebensfreude und Lebenswille: Dariiber hinaus werden alte Menschen als liebenswtirdig, dankbar, zufrieden sowie „frisch und frohlich", lustig und spannend beschrieben. „Alter ist erst mal fur mich was ganz Positives. Weil ich denke, wenn man [...] ein gewisses Alter erreicht hat, man hat einfach viel Lebenserfahrung, viel, was man in seinem Leben erlebt hat, auf das man zuriickblicken kann, an das man sich erinnem kann." (BP 17)

Als nicht alt trotz hohem kalendarischen Alter werden Menschen wahrgenommen, die interessiert, die aktiv, „geistig fit" sowie „vollig klar" sind. Lebenssituation Die Lebenssituation im Alter wird positiv assoziiert mit dem Ruhestand und damit verbunden mit mehr (Frei-)Zeit und Freiheit, dem Abgeben von Verantwortung, dem Verschwinden von beruflichen Zwangen sowie einer fmanziell sicheren Situation: „Also das Schone am Alter ist sicherlich, dass man irgendwann nicht mehr arbeitet und mehr Zeit hat." (BA 16)

Femer werden ein harmonisches und gllickliches Leben genannt. Die gesellschaftliche Entwicklung, bei der ein GroBteil der Alteren ein hohes Lebensalter in relativ guter Gesundheit erreicht, wird begriiBt. 90

Positiv bewerten Pflegekrafte an der Lebenssituation im Alter die vermehrte Freizeit bei nachlassenden Verpflichtungen und den damit verbundenen Genuss. Sie weisen auf die Moglichkeit bin, sich alternative Betreuungsformen suchen zu konnen, z.B. in Form von Alten-Wohngemeinschaflen, selbstandig leben zu konnen. Alter muss nicht zwangslaufig mit Einsamkeit einhergehen. 5.2.3

Zwischenfazit

Grundsatzlich lasst sich festhalten, dass beide Berufsgruppen zu Alter negative, aber auch zahlreiche positive Assoziationen haben. Die Abbildung 5-2 gibt einen Uberblick iiber die negativen und positiven Assoziationen der Professionellen zu den unterschiedlichen Ebenen. Die meisten Interviewten haben ein differenziertes oder ein indifferentes Altersbild. Arzte und Pflegekrafte mit ausschlieBlich negativen oder positiven Assoziationen stellen eher eine Ausnahmen dar. Bei Arzten beziehen sich die negativen Assoziationen zu Alter starker auf den korperlichen Zustand, wahrend die Pflegekrafte mehrheitlich negative Aspekte beziiglich der psychisch/kognitiven Situation assoziieren. Beide Berufsgruppen sprechen die gleichen Themen an. Dies gilt auch ftir die negativen Assoziationen zur Lebenssituation. Eine Ausnahme stellt der Aspekt der Fremdbestimmung dar, der nur von den Pflegekraften - moglicherweise aufgrund ihrer beruflichen Erfahrungen - angeftihrt wird. Die negativen Altersbilder beider Professionen beziehen sich vor allem auf die Hochbetagten. Diese Altersgruppe steht auch im Mittelpunkt der positiven Assoziationen. Sowohl Arzte als auch Pflegekrafte verbinden mit der psychisch/kognitiven Situation alter Menschen Erfahrungen, Weisheit und Reife. Nicht alt ist, wer trotz hohem Alter „geistig fit" ist. Die positiven Assoziationen zur Lebenssituation werden vor allem auf die jiingere Altersgruppe bezogen. Beide Berufsgruppen verbinden mit dem Alter den Ruhestand insbesondere mit den Konsequenzen Freizeit und der Abgabe von Verantwortung. Dies bezieht sich auf die Altersgruppe ab ca. 60 Jahre. Pflegekrafte ftihren noch berufsgruppenspezifische Aspekte an wie Selbststandigkeit und die Moglichkeit, sich alternative Betreuungsformen zu suchen. Auffallig ist, dass es keine positiven Altersbilder zum korperlichen Zustand der alten Menschen gibt. Dennoch werden vereinzelt Beispiele von Patienten mit guter Fitness und Gesundheit im Alter angefuhrt.

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Abbildung 5-2: Assoziationen von Arzten und Pflegekraften zu Alter

Assoziationen zu Alter negativ

positiv

• Alter ist nicht = Krankheit

Korper

• Nachlassen von korperlichen Fahigkeiten • Abbau • Beschwerden • Behinderung/Pflege • Krankheit • Tod/Sterben

• Erfahrung • Reife • Interesse, Anteilnahme, Engagement

Psyche

• Nachlassen von geistigen Fahigkeiten • Verwirrtheit, Demenz • Unzufriedenheit, • Unflexibilitat, Starrsinn

• Weisheit • Ruckblick/Reflexion • Zufriedenheit • Spa(3, Lebensfreude, Lebenswille • Freizeit • Nachlassende Verpflichtungen • Finanzielle Sicherheit

Lebenssituation

• Einsamkeit • Soziale Abwertung • Abhangigkeit • Fremdbestimmung • kleinerer Bewegungsradius

5.3

Zusammenfassung und Diskussion

Die Altersbilder der Arzte und Pflegekrafte sind mehrheitlich differenziert und umfassen sowohl negative als auch positive Aspekte, die sich auf die korperliche und psychisch/kognitive sowie auf die Lebenssituation beziehen. Die Vorstellungen der beiden Professionen von Alter werden fast ausschlieBlich mit Hochbetagten in Verbindung gebracht. Somit verschiebt sich die Wahmehmung von Alter auf das 9. Lebensjahrzehnt. Auffallig ist, dass kaum positive korperliche Assoziationen zur korperlichen Dimension genannt werden. Gleichzeitig zeigt sich eine gewisse Indifferenz in den Altersbildem bei92

der Professionen, die sich auch in der Schwierigkeit widerspiegelt, Alter zu definieren. Weder Arzte noch Pflegekrafte orientieren sich in ihrer Altersdefmition am kalendarischen Alter, sondem benennen subjektive Kriterien wie kognitiver und korperlicher Verfall, sowie die Verstarkung bestimmter negativer Eigenschaften, die vermehrt defizitorientiert sind. Beide Professionen berichten jedoch von einer Vielzahl von Patientenbeispielen, die diese defizitaren Kriterien nicht erflillen - entsprechend werden diese Menschen nicht als alt wahrgenommen. Zum Teil wird Alter als Ausdruck der Lebensform und Einstellung defmiert: „Man ist so alt, wie man sich flihlt und gibt". Altersbilder im Sinne von sozialen Stereotypen lassen sich nur bei einer Minderheit der befragten Arzte und Pflegekrafte fmden. Es existieren sowohl das „defizitare Altersbild", dass ausschlieBlich die Verluste und Einschrankungen im Alter betont, als auch positive soziale Stereotypen, die Alter mit Weisheit, Reife und Gelassenheit gleichsetzen (vgl. Rudinger, Kruse 2000). Die Mehrheit der Arzte und Pflegekrafte der vorliegenden Studie hat ein differenziertes Altersbild, das sowohl Verluste als auch Starken betont. Auch Brendebach und Piontkowski (1997) fanden differenzierte Einstellungen von Hausarzten in Bezug auf alte Menschen. Ftir die Gruppe der Pflegekrafte ermittelten Weber et al. (1997) in ihrer Studie ein „doppeltes Altersbild" im Sinne von Tews (1995), dass neben negativen Bewertungen auch neutrale und positive Einstellungen enthalt. Aufschlussreich ist es, zu betrachten, in welchen Bereichen Verluste und wo Gewinne im Alter wahrgenommen werden. Rudinger und Kruse (2000) ft)rdem u.a. auf Basis ihrer Untersuchung von Altersbildem in der Bevolkerung auf, drei Dimensionen des Altems zu unterscheiden: biologisches, psychologisches und soziales Altem. In diesen drei Dimensionen sind unterschiedliche Prozesse angesprochen, die auf ein gleichzeitiges Auftreten von Starken und Verlusten deuten. Auch in der vorliegenden Studie wird Altern von beiden Berufsgruppen als mehrdimensionaler Prozess verstanden. Die unterschiedlichen Dimensionen beziehen sich auf die korperliche Situation, psychisch/kognitive Situation und Lebenssituation. Wahrend auf der korperlichen Ebene Verluste dominieren, sind sowohl die psychisch/kognitive als auch die Lebenssituation nach Wahrnehmung der Professionellen von Gewinnen und Verlusten gepragt. Die Heterogenitat der Gruppe „alte Menschen", die Hummel (1983) als „heterogenste Gruppe" iiberhaupt bezeichnet, wird auch in den Ergebnissen dieser Studie sichtbar. Es fallt beiden Berufsgruppen schwer, zu definieren, warm und warum jemand alt ist. Alter wird von Arzten und Pflegekraften nicht am kalendarischen Alter festgemacht, sondem sie formulieren eigene subjektive Kriterien fur Alter, die einerseits differenziert sind, andererseits aber auch eine Unsicherheit und Indifferenz seitens der Professionellen zeigen. Alter festzumachen. So werden Menschen, die nicht ins „Klischee" passen, well sie z.B. geistig und korperlich fit sind, bzw. eine , jugendliche" Ein93

stellung haben, die sich in geistiger Flexibilitat ausdnickt, nicht als alt wahrgenommen. Hieran lasst sich zeigen, dass das Stereotyp Alter sehr langlebig ist. Es ist scheinbar immer noch eher negativ gefarbt, jedoch werden im Alltag viele positive Beispiele von alten Menschen registriert, die dann nicht als alt bezeichnet werden. Die positiven Beispiele lassen sich nur schwer in die subjektive Definition „alt" integrieren. Dieses Ergebnis wird durch einen weiteren Aspekt bestatigt: Den Arzten und Pflegekraflen fallt es nicht leicht, eine „Normalitat" von Alter zu beschreiben. Ihre Schilderungen bewegen sich - zugespitzt - zwischen den Polen vereinsamter, leidender, abhangiger Mensch und 101-Jahrige, die zum Urlaub in die Vereinten Arabischen Emirate fahrt. Diese Polarisierung hilft nach Kruse (Walter, Kruse, Schwartz 2003), die Komplexitat der Wirklichkeit zu reduzieren. An dieser Stelle lassen sich die Fragen aufwerfen, welche Bilder von Alter medial vermittelt werden, und wo eine „Normalitat" von Alter jenseits der Extreme dargestellt wird. Auffallig an den Ergebnissen ist, dass sich die Aussagen der Arzte und Pflegekrafte fast ausschlieBlich auf Hochbetagte beziehen. Das heiBt, Beispiele zu Alter und alten Menschen beziehen sich meist auf liber 80-Jahrige und Altere - worin sich nicht nur die gesamtgesellschaftliche Entwicklung der gestiegenen Lebenserwartung niederschlagt, sondem auch die insgesamt verbesserte Gesundheit der jungen Alten. Die Gruppe der Hochbetagten wird jedoch nicht pauschal als alt wahrgenommen, sondem dient haufig auch als Positivbeispiel. Es lasst sich aus den Ergebnissen der vorliegenden Studie demnach auch ein differenziertes Altersbild zu Hochbetagten konstatieren. Zugleich zeigt sich jedoch auch die Schwierigkeit, Alter zu defmieren, worin sich einerseits z.T. eine fehlende Altersdefmition in Wissenschaft und Alltag widerspiegelt.

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6

Wandel der Altersbilder von Arzten und Pflegekraften viel Veranderung aber wenig Konsequenz „ALSO DIESES SELBSTVERSTANDNIS VON ALTER 1ST EIN ANDERES GEWORDEN. DIE LEUTE FINDEN SICH NICHT EINFACH MEHR DAMIT AB, ALT ZU WERDEN, SONDERN VERSUCHEN DAS B E S T E D A R A U S ZU MACHEN UND

DIESEM A L T E R U N G S P R O Z E S S E N T G E G E N ZU TRETEN."

HAUSARZT ( B A 02)

Die gesellschaftlichen Altersbilder haben sich im Laufe der Zeit verandert (vgl. Kapitel 3). Vor diesem Hintergrund wird in der vorliegenden Studie ermittelt, ob und inwiefern sich auch die Altersbilder von den befragten Arzten und Pflegekraften gewandelt haben. Zudem wird untersucht, wie sie sich gewandelt haben, und welchen Einfluss der Beruf auf eine Veranderung hat. Den Professionellen wurde in den Interviews hierzu folgende Frage gestellt: „Haben Sie den Eindruck, dass sich Ihre Vorstellung von , Alter' im Laufe Ihres Berufslebens gewandelt hat? Konnen Sie mir bitte eine Situation erzahlen, die dies deutlich macht!" In einem weiteren Schritt wird untersucht, ob ein Wandel des Altersbildes Konsequenzen fiir das arztliche und pflegerische Handehi mit sich bringt. Dabei wird der Frage nachgegangen, ob Arzte und Pflegekrafte professionelle Konzepte von Alter besitzen oder ob sie ahnliche Vorstellungen von Alter wie Laien haben.

6.1

Wandel durch den Beruf: Differenzierung der Altersbilder

Mehrheitlich fiihren die Arzte und Pflegekrafte - wie in der Frage vorgegeben - den Beruf als Ausloser fiir einen Wandel ihrer Altersbilder an. Die Arzte benennen haufig eine Differenzierung der Vorstellungen von Alter im Laufe ihres Berufslebens. Sie beschreiben, dass ihre Vorstellungen von Alter facettenreicher und dichotomer geworden sind. Die Grenzen, die filiher durch das kalendarische Alter gesetzt waren, haben sich aufgelost. Die uniforme Vorstellung von Alter ist verschwunden, wie das folgende Zitat deutlich macht:

„Ich glaube, ich weiB es jetzt viel genauer. Weil ich alle Facetten von der Vierundneunzigjahrigen, die in die Vereinigten Arabischen Emirate fliegt, iiber ihre Schwester, die noch nicht mal laufen konnte, bis zu der Ftinfundneunzigjahrigen, die bewusstlos in der Wohnung ist und vier Jahre von ihrer Tochter gepflegt wird und gewindelt wird und gar nichts sagen kann, und auch alle Zwischenstufen ja kenne." (BA 14)

Der Bemf bewirkt, dass sich die Arzte mehr Gedanken iiber gesundheitliche Themen machen und sich starker mit dem Alter beschaftigen. Ihre Vorstellung wird konkreter und realistischer. Realistischer auch in Bezug darauf, was die Medizin im Alter leisten kann. „Und das hat sich natiirlich hier grundlegend geandert, und insofem hat sich also auch meine Beschaftigung mit Alter erheblich verandert - in der Zeit jetzt, in den letzten zwolf Jahren. [...] sehr viele Aspekte sind viel konkreter geworden." (HA 12)

Bin Tell der Arzte fiihrt an, dass sich durch den Bemf eher die negativen Aspekte des Alters verstarkt haben, das Bild vom Alter sich verschlechtert hat und die „Quantitat, einfach, was man da so zu verkraflen hat" (BA 03), zunimmt. Thematisch werden Einsamkeit, eine Verstarkung der Charaktereigenschaften bei alten Menschen und ihre abnehmende Wandlungsbereitschaft angesprochen. Charakteristisch ist die Aussage des eben zitierten Arztes, der wie folgt welter erzahlt: „Also insbesondere was so die ganzen negativen Aspekte des Altwerdens anbelangt. Inklusive also auch der vielen sozialen Probleme der alten Leute, die dann eben einfach vereinsamen, und die ohne groBe Kontakte da so vor sich hinvegetieren. Zum Teil auch vollig verkommen in ihren Wohnungen, sich selbst nicht mehr versorgen konnen und im Grunde genommen, wenn sie nicht selber auf andere zugehen, relativ alleine sind. Und das hat sich schon ganz erheblich geandert." (HA 12)

Haufige Probleme des Alters - wie beispielsweise Demenz und Einsamkeit, verbunden mit der groBen Bedeutung sozialer Kontakte im Alter - rticken im Laufe des Berufslebens starker ins Blickfeld der befragten Professionellen. Der Bemf bewirkt jedoch nicht nur negative Verandemngen. Es werden auch die zwei Seiten des Alters - die „Sonnen- und Schattenseiten", wie es ein Arzt formuliert -, deutlicher wahrgenommen. Die zwei Seiten beinhalten einerseits Beschwerden des Alters, andererseits aber auch Potenziale und positive Aspekte. Dies lasst Optimismus wachsen: „Die Vorstellung? Realistischer, denke ich eher. Weil ich die ganzen Beschwerden mitkriege, die es geben kann. Oder ich sehe aber auch optimistischer, weil ich sehe, wie verschieden die Menschen damit umgehen konnen. Wie das manche machen und wie das andere eben machen. Mit dem, was so kommt." (BA 12)

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Einige Arzte beschreiben, dass sie durch ihre Berufsaustibung ein positiveres Bild vom Alter bekommen haben: „Insofem eher positiv. Weil ich doch sehe, dass die Patienten mit und ohne unsere Hilfe als Arzte- wie viele Patienten doch bis in ein relativ hohes Alter hinein sehr wohl ein selbstbestimmtes Leben flihren konnen. Also so nach dem Motto: Ab siebzig ist man scheintot und dann lauft nichts mehr, das ist Quatsch. Weil ich hab hier Leute, die sind Mitte achtzig, sehen blendend aus und haben nattirlich verschiedene Erkrankungen, kommen mit denen aber so gut klar, dass sie wirklich ein vollwertiges Leben fuhren. Wo man manchmal wenn man, sagen wir mal, grade wenn ich mal eine schlechte Phase habe hier und norgelig drauf bin, sagen muss, mit dem konnte ich fast tauschen." (BA 04)

Pflegekrafte, die einen Wandel wahrend ihrer Bemfstatigkeit beschreiben, differenzieren z.T. zwischen der Arbeit im Krankenhaus und der Arbeit in der ambulanten Pflege. Sie ftihren an, dass sie sich friiher nicht mit Alter und Pflegebediirftigkeit auseinandergesetzt, sich keine Gedanken dariiber gemacht haben und sorgloser mit sich selbst umgegangen sind. Durch die Berufserfahrungen haben sich die Vorstellungen der Pflegekrafte von Alter dahingehend gewandelt, dass sie sich mehr Gedanken liber das eigene Alter und das ihrer Angehorigen machen, wie das folgende Zitat verdeutlicht: „Vom Beruf her gesehen [...], man lebt irgendwo intensiver. Ich denke mal, es macht sich keiner, der jetzt als Handwerker oder als Kaufmann [...] irgendwo arbeitet, die Gedanken, was ist, wenn ich mal in ein gewisses Alter komme. Oder die eigene Mutter ist vielleicht schon so alt, und die sehen nicht so diese Hilfsbediirftigkeit in dem Sinne dann so da hinter stehen. Ich glaube nicht, dass denen das so bewusst durch den Kopf geht, weil man hat ja automatisch immer, wenn man jetzt schon irgendwas hort mit Krankheit oder Schlaganfall oder so im Kopf [hat], ah ja, als nachstes kommt dann das und das, und man muss jenes und dieses tun. Ich denke mal, dass die sich nicht dariiber so den Kopf zerbrechen, wie jetzt jemand, der da tagtaglich mit zu tun hat. Also das hat sich in dem Sinne dann schon geandert." (HP 14)

Auch bei den Pflegekraften fiihrt der Beruf zu einer Differenzierung des Altersbildes. Ein Teil hatte zu Berufsbeginn eher negative Vorstellungen vom Alter bzw. hat zunachst nur negative Aspekte wahrgenommen: Alle alten Menschen seien grundsatzlich leidend und die Arbeit hat ihnen am Anfang Angst gemacht, besonders in Bezug auf die Korperlichkeit der alten Menschen. Nicht tiber Angste, aber dariiber, dass sie zu Berufsbeginn „geschockt" waren, sprechen die Pflegekrafte ebenfalls. Geschockt hat sie der respektlose Umgang mit alten Menschen im Krankenhaus, der erste Arbeitstag im Krankenhaus mit schwerstkranken alten Menschen und die damit verbundene Hilflosigkeit. Bei der ambulanten Pflegetatigkeit waren Pflegekrafte von der Hilfsbediirftigkeit und den Verhaltnissen bei den Pflegebediirftigen zu Hause schockiert. 97

„Die Grundpflege tiberhaupt bei den alten Leuten. Wir haben auch welche, die sich noch alleine waschen, die sagen's zumindest. Aber man kommt halt in die Wohnung, und man riecht halt Urin. Und die lassen sich nicht helfen und wollen das tiberhaupt nicht einsehen. Und das fmde ich so schockierend, dass sie das gar nicht merken. Oder dass sie zu wenig essen. Eigentlich gar nicht mehr in der Lage sind, sich selbst zu versorgen." (HP 17)

Heute - nach mehrjahriger Bemfserfahrung - haben die Pflegekrafte mehr Respekt vor alten Menschen, SpaB an ihrer Arbeit. Sie nehmen wahr, dass sie viel bekommen und nicht nur geben. Sie haben das ehemals angstbesetzte bzw. negativ gefarbte Bild revidiert und festgestellt, dass sich ihre Vorstellungen nicht pauschalisieren lassen: Man kann heute selbstbestimmt leben und zu Hause alt werden. Eine Pflegekraft fiihrt an, dass sie heute nicht mehr erschrocken ist, well sie durch die Erfahrung gelemt hat, was sie selbst praventiv machen und weitergeben kann. Pflegekrafte haben mehr Verstandnis gewonnen, lemen mit Alteren umzugehen, konnen von alten Menschen lernen. Eine Pflegekraft berichtet, dass sie eine starke Liebe zu alten Menschen entwickelt hat. Bei euiigen Pflegekraften lasst sich aber auch euie durch den Beruf ausgeloste gegenteilige Entwicklung erkennen. Ein geruiger Teil der Pflegekrafte betont, dass sie aufgrund der beruflichen Erfahrungen nie pflegebediirftig, ait aber nicht krank werden wollen, da die Qualen ihnen bewusster geworden sind. Eine Pflegekraft gesteht, dass ihr die beruflichen Erfahrungen Angst vor dem eigenen Alter machen. Ein Teil der Pflegekrafte beschreibt, dass sie ihre ehemals positiven und idyllischen Bilder des Alters im Laufe des Berufs revidiert haben. Die Idylle des Alters wu-d in folgendem Zitat gut beschrieben: „Meine Vorstellung und auch die meiner Frau von Alter, als wir uns kennen lemten, war ein Hauschen haben mit Garten und einer Bank davor und da sitzen wir dann drauf. Und betrachten froh die Schar unserer Enkelkinder und haben dann noch einen Hund, eine Kuh und eine Katze und ich weiB nicht was." (HP 01)

Heute ist Alter ftir sie langsamer Abbau, Verfall, alte Menschen seien anstrengend, nicht immer dankbar, konnen ungerecht sein und haben Vorurteile. Euie Pflegekraft hat ihr idyllisches bzw. positives Bild vom Alter erweitert durch die Eindrticke, die sie bekommt, wenn sie als AuBenstehende ui die Familien geht. Aufgrund der Eindrticke hofft sie, dass sie im Alter nicht zickig und nachtragend wird. Sie sieht aber dennoch positives Veranderungspotenzial bis ins hohe Alter. Eine weitere Pflegekraft beschreibt, dass sich ihre Lebensplanung geandert hat: Friiher wollte sie heiraten und Kinder haben. Durch die beruflichen Erfahrungen hat sie mitbekommen, wie sich alte Ehepaare hassen konnen, wie groB das Leid bei Tod des Partners sein kann und was es bedeutet, einen kranken Ehepartner zu haben. Daraufhin hat sie ihre

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Plane geandert, sie mochte nun ihr Leben so gut wie moglich fiir sich alleine leben und sich eine groBe Lebensqualitat bis ins hohe Alter bewahren. Eine Pflegekraft berichtet, ihr Optimismus sei nicht mehr so groB, verdrangt dies jedoch in ihrer taglichen Arbeit. „Es kann auch mal schief gehen. Also mein Optimismus ist nicht so groB, wie ich vorhin gesagt habe, aber, man verdrangt es. [...] Ja, ein Ehepaar. [...] die sind immer viel gereist und der Mann ging dann in Rente, und die haben sich da sehr drauf gefreut. Und ein Vierteljahr spater hat sie dann einen Schlaganfall gekriegt und konnte nicht mehr laufen. Und da waren alle Plane dahin. Die sind mir so im Hinterkopf." (HP 15) Bei einer anderen Pflegekrafl hat der anfangs in ihrer Berufstatigkeit vorhandene Elan und Optimismus nachgelassen, well sie keine grundsatzlichen Anderungen bei alten Menschen erfahren hat.

6.2

Personlicher Wandel: das eigene Alterwerden

Nicht nur der Beruf der beiden Professionen hat zu einem Wandel des Altersbildes gefuhrt, sondem auch personliche Erfahrungen. Zentral ist hier das eigene Alterwerden: „Ja, also ich glaub schon, dass [hangt] sicher auch mit dem eigenen Alterwerden zusammen: dass einfach bewusst ist, was so passieren kann. Chronische Erkrankungen, ja, also in dem MaBe, wie oft das passiert, war mir vorher nicht bewusst. Also ich denke eher so, wenn man jung ist und auch im Krankenhaus: eher Verdrangung, Tod, Altem, chronische Erkrankungen, wo man sowieso nicht helfen kann, ja, die kaputten Knie, da kann man eh nichts dran andem, ja. Also da merk ich schon, wie ich das verdrangt habe. Aber ich denke, das hat nichts mit der Praxis, das hat was auch mit dem eigenen Alterwerden zu tun." (BA 01) Mit dem eigenen Alterwerden verandert sich auch die subjektive Wahmehmung der Arzte und Pflegekrafte. „Als Zwanzigjahriger da waren die DreiBigjahrigen fiir mich alt. Und ich glaube, man kommt sich immer selbst jung vor. Und die anderen Leute, egal wie alt sie sein mogen, sind dann immer doch die anderen. Das ist irgendwie so, als ob man mit der gleichen Altersgruppe dann jung bleibend alter wird. Aber das ist mir so in den letzten Jahren klar geworden. Und interessant ist auch, wenn ich so alte Leute betrachte, die dann sehr fit sind zum Teil. Ich denke an eine neunzigjahrige Dame, und wenn man mal versucht sie zu animieren, zu einem Kreis von alteren Leuten zu kommen, die waren zwanzig Jahre jtinger - dann sagt sie ganz klar, nein, mit den alten Leuten will ich nichts zu tun haben. Also das Subjektive ist da auch wieder das Entscheidende." (HA 01) 99

Dieses Zitat bestatigt den Befund der Altersforschung, die durchgangig eine Diskrepanz zwischen dem objektiven Alter und dem subjektiven Alterserleben feststellt (vgl. Kapitel 3).

6.3

Gesellschaftlicher Wandel: gestiegene Lebenserwartung

Arzte konstatieren nicht nur einen personlichen oder beruflichen Wandel, sondem beschreiben, dass auch auf der gesellschaftlichen Ebene eine Veranderung stattgefunden hat: Sie fiihren an, dass die Lebenserwartung der Menschen gestiegen ist und das Selbstverstandnis von Alter sich positiv gewandelt hat. Eine Veranderung des Lebensgeftihls der alten Menschen wird berichtet. Sie seien viel „fitter", Kleiden sich jung, sind aktiv, haben SpaB an vielen Dingen und haben dadurch viel Lebensqualitat. Pflegekrafte fiihren erganzend an, dass sich die Moglichkeiten der Versorgung im Alter durch die Pflegeversicherung verbessert habe, besonders wenn man nicht von seinen Kindem erwartet, dass sie sich permanent ktimmern. Die gesellschaftliche Entwicklung wird jedoch nicht nur durchweg positiv gesehen. Sowohl Arzte als auch Pflegekrafte beschreiben negative Konsequenzen. Diese liegen darin begriindet, dass die gestiegene Lebensqualitat einhergeht mit Einschrankungen in der Lebensfiihrung und -qualitat. Als „schlimme" und „ftirchtbare" Entwicklung wird beobachtet, dass die alten Menschen nicht mehr wie filiher in die Familien integriert sind, sondem entweder zu Hause vereinsamen oder in Pflegeheimen leben und auch nicht mehr zu Hause sterben. Die Griinde hierfur werden darin gesehen, dass Angehorige das Alter und die Gebrechen des Alters nicht sehen wollen und selbst Angst davor haben. Alter ist ein gesellschaftliches Tabu. Die Tendenz, nicht mehr alt werden zu dlirfen, verbunden mit einer Kritik am derzeitigen Anti-Ageing-Trend, wird ebenfalls angefflhrt. Der gesellschaftliche Umgang mit Alter wird folgendermaBen beschrieben: „Und dann find ich es einfach immer nur schade und in der Richtung geht ja auch so mein Wirken: diese Wiirde des Alters den Menschen wieder zu ermoglichen. Das wirklich auch zu leben, und nicht irgendwie so - wir haben ja die schonsten Auswiichse, das sind dann die modemen Alten, die sich mit achtzig immer noch pink kleiden miissen oder so. Oder die Liftingskrankheit, und was wir nicht alles haben, [um] nicht alt werden zu diirfen. Und dass die alten Menschen, wenn sie's nach auBen hin nicht mehr leisten konnen im herkommlichen Sinne, dass sie sich dann als Abfall vorkommen. Das Beste ist, das ist namlich auch eine Tendenz, ich ware weg, und sich nur noch als Last empfmden, das fmde ich sehr erschtittemd." (HP 12)

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Die Wiirde der alten Menschen greift auch eine andere Pflegekraft auf. Sie fmdet „erschreckend", dass pflegebedtirftigen alten Menschen oft die Wiirde genommen wird und lebensverlangernde MaBnahmen ergriffen werden, die auf Kosten der Lebensqualitat gehen. Dieses ethische Problem wird von beiden Bemfsgruppen diskutiert, wenn sie einen medizinischen Wandel beschreiben. Es wird kritisiert, dass die modeme Medizin mehr „Sieclitum" produziert und Menschen langer am Leben gehalten werden, was als „schrecklich" empftmden wird. „Wobei sicherlich die MaBnahme und die Machbarkeiten unserer Medizin eine groBe Rolle spielen, also jetzt konkret lebensverlangernde MaBnahmen durch eine Magensonde. Oder eben auch bei den betroffenen Patienten, Demenzkranke, das ist einfach fast nur schrecklich." (HA 07)

Ein Arzt spricht in diesem Zusammenhang die Debatte um Patientenverfiigungen an.

6.4

Kein Wandel: der Beruf hat keinen Einfluss

Nicht bei alien Interviewten hat ein Wandel des Altersbildes stattgeftmden. Ein Teil der Arzte und Pflegekrafte fiihrt an, dass keine Veranderungen durch das Berufsleben erfolgt sind. Bei ihnen lassen sich Veranderungen zwischen Ausbildung und Beruf feststellen, aber nicht wahrend der Berufstatigkeit. Ftir Pflegekrafte sei Alter alltaglich, normal und sie seien schon mit alten Menschen groBgeworden. Es wird angeftihrt, sie hatten schon immer Respekt gegentiber alten Menschen gehabt. Dieser Respekt wird untermauert durch die Begegnungen mit alten Menschen. Eine Pflegekraft beschreibt ihre liber die Zeit gleich bleibenden Vorstellungen von Alter folgendermaBen: „Wie ich mir einen alten Mensch vorstelle, hat sich das eigentlich unwesentlich geandert. Vor meiner Ausbildung habe ich auf m Dorf gewohnt, und da waren die alten Leute irgendwie schon prasent. Egal, ob sie da zu dem kleinen Ladchen gelaufen sind oder ihre Hiihner gefiittert haben. Und das sind so grauhaarige Leute, die meistens ein bisschen langsam und gebiickt gehen, vielleicht noch so mit Pantoffeln an und runzelig, mit Brille und schwerhorig. So vom Erscheinungsbild hat sich die Vorstellung nicht geandert. Und eigentlich auch sonst, dass die irgendwie so'n bisschen verschroben oder eigensinnig sind, die Vorstellung hatte ich als Kind schon, und das hat sich irgendwie nicht groB verandert." (BP 05)

Ein Arzt benennt explizit, dass sich seine Vorstellung und Einschatzung nicht gewandelt hat, beschreibt jedoch eine Veranderung: „Aber was sich natiirlich iiber all die Jahre schon geandert hat, dass ich einmal sehe, wie viel Gewinn im Alter fur manche Menschen ist. Was sie

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so an Lebenserfahrung so haben oder auch so an Kontakten immer noch pflegen konnen. Oder die Zufriedenheit, die ich zum Beispiel sehe. Das ist der eine Pol, und der andere Pol ist, wie ich immer mehr erfahre, wie schrecklich das auch ist. Also wie [es] manchmal kaum zu ertragen ist ftir denjenigen und fur alle drum herum auch, fur die Angehorigen und fur die Pflegenden und, ja, fur mich auch." (HA 07)

Diese Polarisierung fuhrt auch ein anderer Arzt an, der sagt, dass sich zwar seine Vorstellungen nicht gewandelt, aber welter geklart und differenziert haben.

6.5

Konsequenzen des Wandels: Wandel als Veranderung?

In den Ausfuhrungen wird deutlich, dass bei beiden Professionen ein Wandel des Altersbildes stattgefunden hat. Mehrheitlich wurde dieser durch verschiedene Faktoren - insbesondere durch den Beruf ausgelost. Was bedeutet jedoch ein Wandel des Altersbildes? Interessant ist diese Frage, ob die Veranderungen Konsequenzen fur das arztliche und pflegerische Handeln mit sich bringen. Die Professionellen wurden nicht explizit nach Konsequenzen gefragt, in ihren Erzahlungen werden jedoch implizit Folgen deutlich. Diese werden im Folgenden differenziert nach ihren beruflichen, privaten und gesellschaftlichen Auslosem dargestellt. Femer lasst sich unterscheiden, ob der Wandel Konsequenzen in der Einstellung oder im Handeln mit sich brachte. Lag der Ausloser fiir den Wandel der Vorstellungen von Alter im beruflichen Bereich, haben sich fiir die Arzte folgende Konsequenzen fiir ihre Einstellung ergeben: Sie machen sich mehr Gedanken tiber das Alter, haben eine differenziertere Emstellung zum Alter, die negativen Aspekte des Alters sind konkreter geworden. Ein Arzt mochte die Beschwerden und Krankheiten spater fur sich akzeptieren konnen. Ein hohes Alter zu erreichen sei kein erstrebenswertes Ziel und die Vorstellung selbst alt zu werden wird schrecklicher. Dartiber hinaus ist die Wichtigkeit von sozialen Kontakten fiir alte Menschen ins Bewusstsein gelangt. Auf das Handebi einiger Arzte hat sich der Wandel folgendermaBen ausgewirkt: Ein Arzt benennt, dass man aktiv werden kann, viele Moglichkeiten hat und die Chancen nutzen sollte. Ein anderer Arzt sieht seine Aufgabe darin, daftir zu sorgen, dass Beschwerden und Krankheitsereignisse wie z.B. Herzinfarkt und Schlaganfall abgewendet oder hinausgezogert werden, damit die Menschen moglichst viel vom Leben haben. Ein weiterer mochte dazu beitragen, dass ein Mensch gesund alt werden kann. Fiir einen Arzt spielt Pravention im hohen Alter keine Rolle mehr, und er ist grofiziigiger geworden, was Risikofaktoren betrifft. Ein anderer Arzt rat seinen Patienten, ihren 102

Fokus darauf zu legen, was moglich ist und nicht darauf, was nicht mehr geht und ermuntert sie zur Forderung und Nutzung der vorhandenen Ressourcen. Ftir Pflegekrafte haben sich folgende Konsequenzen flir ihre Einstellung aus einem beruflich ausgelosten Wandel ergeben: Sie mochten selbst kein Pflegefall werden. Es macht ihnen Angst beispielsweise zu sehen, wenn man sich niclit mehr bewegen kann und wenig Hilfe erhalt. Sie lehnen lebensverlangemde MaBnahmen fur sich und nahe stehende Menschen ab, verdrangen negative Aspekte des Altems und ihr Optimismus lasst nach. Sie wollen nicht abhangig sein. Dabei ftihrt eine Pflegekraft an, dass sie die Abhangigkeit ablehnt, wenn man pflegebedtirftig ist, wichtig sei jedoch die gegenseitige Sympathie zwischen Pflegekraft und Pflegebedtirftigem. Darauf achte sie auch in ihrem beruflichen Alltag. Im Gegenzug dazu auBert ein anderer Teil der Pflegekrafte, sie wtirden sich mehr Gedanken Uber das Alter machen und Erfahrungen mit Alter erschrecken sie nicht mehr. Auf das Handeln bezogen ergeben sich folgende Konsequenzen: Man kann das Alter in die eigene Hand nehmen und muss fruhzeitig planen und vorbeugen, z.B. soziale Kontakte aufbauen und sich ein altersgerechtes Wohnumfeld suchen. In diesem Zusammenhang spricht eine Pflegekraft uber Pravention, eine andere hat fur sich konkrete VorsorgemaBnahmen ergriffen: „Ich habe halt sehr vorgebaut, ich habe angefangen Spanisch zu lemen, well ich ganz gem spater mal in Spanien leben mochte, wenn ich in Rente gehe. Und ich wtirde grundsatzUch mir keine Wohnung mieten oder keine Wohnung kaufen, die keinen Aufzug hat. Ich wurde wirklich alles tun, um mich jetzt schon drauf vorzubereiten, so gut wie mogUch im Alter zurecht zu kommen, ohne standig umziehen oder ohne irgendetwas in Anspruch nehmen zu miissen. Und ich habe meinen Freundeskreis aufgebaut. Damit noch ein bisschen was iibrig bleibt, wenn ich alt werde. [...] Ja, ja, ich habe die Berufsunfahigkeitsrente abgeschlossen fiir den Fall, dass mir mal ein Dachziegel auf den Kopf faUt, oder ich tatsachlich einen Autounfall habe und gut abgesichert bin. Also ich habe sehr hohen Respekt vorm Alter bekommen und vor den Moglichkeiten, die man da hat oder auch nicht." (BP 11)

Des Weiteren haben sie einen bewussteren Umgang mit, mehr Verstandnis flir und keine Angst vorm Alter. Die Pflegekrafte geben an, ihr Alter ohne Probleme annehmen zu konnen und eifem den alten Menschen nach, die noch aktiv sind. Gleichzeitig wird jedoch deutlich, dass die Wahmehmung der Aktivitat alterer Menschen keine Konsequenzen im Handehi mit sich bringt, well die strukturellen und fmanziellen Rahmenbedingungen in der ambulanten Pflege dies nicht zulassen: „Ich glaube, dass man das unter Umstanden, ja, auf alle Falle unterstiitzen kann. Also ich denke, dass viele altere Patienten geme Angebote annehmen wtirden. Sie schaffen's nur nicht, immer diese Initialziindung selber zu bekommen, sondem sie brauchen eben einmal einen Anschub oder

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zweimal oder dreimal. Aber ich denke, dann wtirden sie es auch selbstandig wieder machen. Und ich glaube auch, dass man mit Angehorigen dann zusammen vielleicht erreichen konnte, dass man eben dann so 'ne gewisse Aktivitat immer regelmaBig durchfuhren konnte. BloB das sind leider die Sachen, die ja die Kxankenkasse nicht bezahlt. Heutzutage werden nur die Leistungskomplexe und die Module bezahlt. Und daher dieser Zeitdruck, dieser enorme, und dann eben auch der Druck von den ambulanten Pflegediensten allgemein, wo man dann letztendlich angestellt ist. Und von daher wird immer so schon gesagt, ,ach, ich hab ja dafiir keine Zeit, eigentlich mtisste man ja, aber' und das mache ich ja letztendlich auch, ich sage das ja genauso. Ich bin da also auch kein Deut besser, dass ich mich da noch eine Stunde extra hinsetze, das mache ich nattirlich auch nicht." (BP 15)

Femer lassen sich folgende Konsequenzen aus den veranderten Vorstellungen zu Alter ableiten: Pflegekrafle haben einen respektvollen Umgang mit alien Menschen. Ihr eigener Umgang mit dem Sterben hat sich verandert, Sterben gehort zum Leben dazu wie die Geburt, was sich beruhigend auswirken kann. Die auBeren Gebrechen und das auBere Erscheinungsbild der Alteren „schockt" sie nicht mehr. Eine Pflegekraft erzahlt, dass sie bei einer Einflihrung in die Arbeit von Berufsanfangem sich an ihren eigenen ersten Tag zuriick erinnert, und sie diese deshalb vorsichtig hinfiihrt. Eine andere Pflegekraft ist fi"ustriert und ihr Elan und die Motivation, Hilfsangebote zu machen lasst nach. Eine Pflegekraft erzahlt, dass sie heute ganz anders handeln wtirde, wenn sie noch im Krankenhaus tatig ware: „Also wenn ich jetzt mit den Erfahrungen, die ich jetzt hatte, wieder ins Krankenhaus gehen wiirde, wiirde ich mit alten Leuten oder kranken Leuten ganz anders umgehen. Wenn ich so an die erste Zeit reindenke, wenn man als Krankenschwester ausgelemt hat und im Krankenhaus arbeitet, sieht man nattirlich in dem Moment nur die Momentaufnahme: Das heiBt also, da ist jemand, der ist krank, dem muss jetzt geholfen werden. Was letztendlich mit ihm passiert, wenn er aus dem Krankenhaus kommt, hat mich nicht interessiert. [...] Wenn ich es heute machen wiirde, schon mehr diesen Blick auch hatte - sind Angehorige da, wie ist es, wenn sie wieder nach Hause kommen, brauchen sie da Hilfe - also einfach auch diese Weiterbegleitung. Das, was ja nun auch versucht wird in den Krankenhausem einzufuhren. Dass man da schon mehr diesen Weitblick hat." (HP 14)

Wurde der Wandel durch den privaten Bereich ausgelost, ergeben sich fur Arzte folgende Konsequenzen in der Einstellung: Alter wird nicht mehr als langweilig und ohne SpaB wahrgenommen. Das kann durch eigene Erfahrung bestatigt werden. Alter wird eher mit der Zunahme von Gebrechlichkeit und vermehrten leichteren und schwereren Erkrankungen verbunden. Alter wird nicht als „so schlimm wie befurchtet" betrachtet, da sich die Wahmehmung differenziert. Fiir das Handeln ergeben sich folgende Auswirkungen: Arzte berichten, sie konnen durch das eigene Alterwerden alten Menschen besser zuhoren, 104

sich besser einfuhlen und nachvollziehen. Sie sind im Umgang mit ihnen ruhiger und souveraner geworden. Ein Arzt hat mehr Verstandnis, ist im Kontakt mit alten Menschen aber ungeduldiger geworden. Konsequenzen aus einem privaten Wandel ergeben sich nur bei einer Pflegekraft. Fiir sie hat Alter im positiven Sinne an Bedeutung verloren, da sie sich selbst nicht alt fiihlt. Der beschriebene gesellschaftliche Wandel - besonders die gestiegene Lebenserwartung mit dem positiven Selbstverstandnis von Alter - beeinflusst die Vorstellungen vom eigenen Alterwerden positiv. Es beeinflusst das Lebensgefuhl und fuhrt dazu, dass Arzte in Ruhe alt werden mochten mit einem hohen MaB an Lebensqualitat und Mobilitat, die sie sich erhalten wollen. Auswirkungen auf das Handeln hat der gesellschaftliche Wandel nur bei einem Arzt, der sich bei seiner eigenen Wohnungssuche friihzeitig Gedanken liber altersgerechtes Wohnen gemacht hat. Die Pflegekrafte schildem ebenfalls Folgen des gesellschaftlichen Wandels: Man kann aufgrund der Pflegeversicherung und der damit verbesserten Betreuungsmoglichkeiten Alter gelassener angehen. Man muss sich aber selbst auch rechtzeitig bemlihen, da die Einbindung in GroBfamilien oder die Betreuung durch die Kinder nicht mehr gegeben ist. Eine Pflegekraft flihrt an, dass sich alte Menschen heute nicht mehr so viel gefallen lassen wtirden und sich auch ofter beim Pflegedienst beschweren. Die Abbildung 6-1 fasst den Wandel der Altersbilder, ihre Ausloser sowie die daraus resultierenden Konsequenzen iiberblickartig zusammen.

6.6

Zusammenfassung und Diskussion

Sowohl bei der Mehrheit der Arzte als auch der Pflegekrafte haben sich ihre Vorstellungen von Alter gewandelt. Ausloser waren berufliche Erfahrungen, aber auch das eigene Alterwerden, verbunden mit der Veranderung der subjektiven Wahmehmung. Durch den Beruf ist das Altersbild der Arzte facettenreicher und polarer geworden. Auch fiihrt die berufliche Beschaftigung mit alten Menschen dazu, dass Arzte sich starker mit dem Thema Alter auseinandersetzen. Ihre Vorstellungen sind konkreter und realistischer geworden: Ftir einen Teil negativer die Probleme des Alters rticken starker ins Blickfeld, fiir einen anderen Teil positiver - sie sehen motivierende Patientenbeispiele und Moglichkeiten, den Altemsprozess zu beeinflussen. Der Wandel der Vorstellungen vom Alter, aus gelost durch den Beruf, bringt im Allgemeinen wenige Konsequenzen fiir das eigene Handehi mit sich. Er fiihrt nur bei wenigen dazu, dass Pravention im Alter fiir einen Arzt keine Rolle mehr spielt, ein anderer den Fokus darauf legt, die Ressourcen der Patienten zu betonen, die Aufgabe des Arztes darin 105

Abbildung 6-1: Wandel derAltersbilder, ihre Ausloser und Konsequenzen

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zu sehen, Beschwerden abzuwenden oder hinauszuzogem und die Chancen zu nutzen. Die beruflich ausgelosten Veranderungen des Altersbildes bei Pflegekraften zeichnen sich dadurch aus, dass durch den Beruf erstmalig eine Auseinandersetzung mit dem Alter stattfmdet. Durch die Arbeit konnten anfangliche Angste und „Schocks" tiberwunden werden, die Vorstellungen haben sich differenziert und zum Positiven gewandelt. Pflegekrafte haben mehr Verstandnis und konnen besser mit alteren Menschen umgehen. Bei einem Teil der Pflegekrafte wurden die ehemals positiven und idyllischen Vorstellungen vom Alter jedoch revidiert. Die beruflichen Erfahrungen schrecken ab. So gibt ein kleiner Teil an, nie pflegebedtirflig und krank werden zu wollen und verbindet das personliche Alter mit Angsten. Auch bei Pflegekraften ergeben sich aus den veranderten Vorstellungen kaum Konsequenzen fiir das eigene Handehi. Zwar flihren wenige Pflegekrafte an, dass man sich rechtzeitig klimmem und vorbeugen muss, aber nur eine Pflegekraft hat flir sich aktiv vorgesorgt. Eine Veranderung des Altersbildes, ausgelost durch personliche Erfahrungen, erfolgt bei beiden Berufsgruppen. Sowohl fiir Arzte als auch fiir Pflegekrafte ist das eigene Alterwerden verbunden mit einer Verschiebung der subjektiven Wahmehmung maBgeblich. Wahrend Arzte anfiihren, dass ausschliefilich das eigene Alterwerden relevant ist und die beruflichen Erfahrungen eine untergeordnete Rolle spielen, fuhren Pflegekrafte neben dem personlichen immer auch einen beruflichen Wandel an. Das eigene Alterwerden hat kaum Konsequenzen fiir ihr Handebi. Die Arzte fuhren ein besseres Einfiihlungsvermogen und mehr Verstandnis fiir alte Menschen an. Bei den Pflegekraften gibt nur eine an, dass das Alter fiir sie im positiven Sinne an Bedeutung verloren hat. Beide Berufsgruppen beschreiben einen gesellschaftlichen Wandel. Arzte betonen die gestiegene Lebenserwartung verbunden mit einem positiven Selbstverstandnis vom Alter und hoher Lebensqualitat. Auch Pflegekrafte beschreiben, dass die alten Menschen jtinger bleiben, aktiver sind und selbstbestimmter leben. Sowohl Arzte als auch Pflegekrafte verweisen auf negative Veranderungen. Die gestiegene Lebenserwartung tragt nicht nur zur Steigerung der Lebensqualitat bei, sondem fiihrt auch zu einer Minderung. Das gleiche Argument wird in Bezug auf den beschriebenen medizinische Wandel angefuhrt - die Diskussion um lebensverlangemde MaBnahmen. Den alten Menschen wird die Wtirde genommen, wie es eine Pflegekraft beschreibt. Einige Arzte flihren die Themen Einsamkeit im Alter und die Situation in Pflegeheimen an bzw., dass die alten Menschen nicht mehr in der Familie gepflegt werden. Konsequenzen fiir das Handeln bringt der gesellschaftliche Wandel nur fiir einen Arzt mit sich. Allerdings iibemimmt ein Teil der Arzte und Pflegekrafte das positive Selbstverstandnis von Alter und sucht sich positive Vorbilder unter den Patienten und Klienten. 107

AbschlieBend betrachtet lasst sich festhalten, dass in beiden Berufsgruppen durch die bemflichen Erfahrungen - aber auch das eigene Alterwerden ein Wandel der Vorstellungen von Alter erfolgt ist. Zwar fmdet eine verstarkte Auseinandersetzung mit dem Thema Alter statt, diese bleibt jedoch ohne Konsequenzen fur das Handeln. Nur in Ausnahmefallen treffen Arzte oder Pflegekrafte Vorsorge flir das Alter. Es lasst sich nicht bestimmen, ob der Beruf negative oder positive Auswirkungen auf die Altersbilder der Arzte und Pflegekrafte hat, da Verandemngen in beide Richtungen vorhanden sind. Mehrheitlich trifft wohl zu, dass die Vorstellungen facettenreicher, differenzierter und realistischer werden und ehemals einseitige (ausschlieBlich sehr positive oder negative) Altersbilder revidiert werden.

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Gesundheit im Alter Einstellungen und Konzepte „ N E B E N B E I G E S A G T , E I N E R MIT NEUNZIG 1ST NIE GESUND."

HAUSARZT(HA19)

Dieser Nebensatz eines hannoverschen Arztes provoziert einerseits durch seine Pauschalisierung und Beilaufigkeit, verlangt dadurch andererseits jedoch nach einer Prazisierung des Konzepts von Gesundheit im Alter. Ausgehend von der WHO (1946), die Gesundheit als „ein Zustand vollkommenen korperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefmdens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen" defmiert, wird im Folgenden der Frage nachgegangen, wie Arzte und Pflegekrafte die Gesundheit ihrer Patienten im Alter betrachten. In Kapitel 3 wurde auf die Veranderungen im biologischen, psychischen und sozialen Alter hingewiesen. Inwieweit werden diese von den Professionellen reflektiert? Obwohl Alter(n) nicht mit Krankheit gleichgesetzt wird, werden Krankheiten im Alter haufig als unausweichlich betrachtet. Bisher wird meist zwischen ,Krankheiten im Alter', die altersbegleitend, aber nicht an den Alterungsprozess gebunden sind und ,A1terskrankheiten', die direkt vom Alterungsprozess abhangig sind, unterschieden. Walter, Schwartz und Seidler (1997) kritisieren diese dichotome Einteilung als zu grob und ungeeignet fur differentielle Analysen und praktische Anwendungen und schlagen basierend auf einem Modell von Zurcher und Slagboom (1994) eine weiterentwickelte Krankheitstypologie vor. Sie unterscheiden zwischen 7. Altersphysiologischen Veranderungen mit moglichem „Krankheitswert" (z.B. Veranderung der Sehfahigkeit, Abnahme der Knochendichte, die im Zusammenwirken mit anderen Faktoren Krankheitswert erhalten konnen); 2. Altersbezogene Erkrankungen nach langer prdklinischer Latenzzeit (z.B. Krebserkrankungen, arteriosklerotische GefaBerkrankungen, die erst im Alter klinisch manifest werden); 3. Erkrankungen mit im Alter verdndertem physiologischem Verlauf aufgrund verminderter homoostatischer Regulations- bzw. Reparaturmechanismen (z.B. Infektionskrankheiten, die nicht im Alter haufiger sind, jedoch meist einen groBeren Schweregrad aufweisen) und 4. Krankheiten infolge langfristiger, mit der Lebenszeit steigender Exposition (Je langer die Lebenszeit ist, desto wahrscheinlicher ist die Ausbildung von Gesundheitsstorungen oder Manifestation von Krankheiten aufgrund einer langen Expositionszeit verschiedener Effekte). Diese Klassifikation berticksichtigt die Beziehung zwischen physiologischen Alterungsprozessen, extemen verhaltnis- und verhaltensbezogenen Determinanten fur Krankheit und pathologischen Entwicklungen sowie Spezifi-

ka der Krankheitsverlaufe im Alter und bietet eine Gmndlage, um Gesundheit im Alter zu erhalten oder wieder herzustellen. Wesentlich fur die Gesundheit im Alter ist eine differenzierte Betrachtung folgender Schltisselbegriffe: der Multimorbiditat, der Kontextabhangigkeit, der Exposition, der Plastizitat und der Kompensation. Tabelle 7-1 gibt einen Uberblick liber die Schltisselbegriffe; ihre Definition und ihre Folgerungen (vgl. Schwartz, Walter 2003). Tabelle 7-1: Schlusselbegriffe zu Gesundheitsstorungen und Krankheiten im Alter

Definition

Folgerungen

Multimorbiditeit Gleichzeitiges Vorliegen mehrerer Gesundheitsstorungen Oder Krankheiten

Multimorbiditat ist charakteristisch fur das Alter. Sie erfordert eine veranderte Versorgungsstruktur mit gleichzeitigen („vernetzten") praventiven, kurativen, rehabilitativen und pflegerischen Angeboten mit entsprechend reduzierten bzw. verbesserten Schnittstellen. Fur den professionellen Bereich bedeutet dies eine multidisziplinare Qualifizierung und eine verstarkte Zusammenarbeit mit verschiedenen Professionen und Institutionen.

Kontextabhangigkeit Vorliegende professionelle und gesellschaftliche Definition von Krankheit und altersphysiologischen Veranderungen

Diese Abgrenzung betrifft besonders den professionellen Bereich, der sowohl uber diese Abgrenzung als auch uber die Einleitung von VersorgungsmalJnahmen entscheidet. Das gesellschaftliche Altersbild und das professionelle Altersbild beeinflussen sich gegenseitig und haben Auswirkungen auf die Bereitschaft und Art der Unterstutzung. Die professionellen und gesellschaftlichen Sichtweisen bestimmen auch die individuelle Akzeptanz altersbedingter Veranderungen und Gesundheitsstorungen mit, sowie die Bereitschaft zu aktiven PraventionsmalJnahmen im und fur das Alter. Neben den Altersbildern haben die individuelle Biographie, Familienstile und individuelle Eingebundenheit in das soziale Netz Einfluss auf den individuellen Umgang mit dem Alter und altersabhangigen Veranderungen.

Exposition Bedingung, Situation oderAgens, der eine Person oder eine (Tell-) Population ausgesetzt ist

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Exposition ist ein wesentlicher exogener Faktor fur die Entstehung von Krankheiten im Alter. Hierunter fallen: Schutz vor physikalischchemischen und biologischen Noxen, Ernahrung, „soziales Setting"; Art und Qualitat der exogenen Interventionen bei biologischen Krisen (Medizin). Die Exposition wird modifiziert durch Verhaltensweisen und soziookonomische Randbedingungen. Die wirksamen Determinanten bieten (medizinnahe oder -feme) Ansatzpunkte der Prevention und Gesundheitsforderung im und fur das Alter. Diese konnen auf das Verhalten ausgerichtet oder auf verhaltensabhangige Risiken oder Randbedingungen orientiert sein.

PlastizitSt Moglichkeit durch Training Abbauprozesse zu verzogern bzw. piiysiologische und kognitive Faliigi<eiten zu verbessern

Die Plastizitat nahezu aller Altersvorgange ist iioch. Es ist bis ins hohe Alter moglich, eigene Ressourcen produl