Первичный пролапс митрального клапана. Современный взгляд на проблему

УДК 615.+616-072.7:616.126.3 ББК 54.101 К-483

Клеменов А.В. Первичный пролапс митрального клапана. Со­ временный взгляд на проблему. Нижний Новгород: Изд-во Нижего­ родской государственной медицинской академии, 2 0 0 2 . В монографии раскрывается происхождение первичного про­ лапса митрального клапана как одного из проявлений врожденной «слабости» соединительнотканного каркаса организма. На материа­ ле литературных и собственных данных подробно описывается мно­ гообразие клинических проявлений и осложнений этого состояния, вызванных митральной регургитацией, вегетативно-сосудистой дистонией и соединительнотканной дисплазией. Обсуждаются во­ просы патогенетического и симптоматического лечения. Книга предназначена для кардиологов и терапевтов.

Рецензенты: Ш а х о в Б.Е. - профессор, заведующий кафедрой лучевой диагно­ стики Нижегородской государственной медицинской академии Г у т к и н а О.Н. - д.м.н., доцент кафедры геронтологии и гериатрии Российской медицинской академии последипломного образования

ISBN 5-7032-0424-0 А.В. Клеменов, 2002 г. Изд-во Нижегородской государствен­ ной медицинской академии, 2002 г.

ОТ АВТОРА Можно ли сказать что-то новое о такой распространенной и хо­ рошо изученной патологии, как пролапс митрального клапана (ПМК)? Давно минуло то время, когда подобный диагноз выглядел экзотикой. Повсеместное распространение ультразвукового иссле­ дования сделало выявление митрального пролапса нетрудной зада­ чей. Появились журнальные статьи, монографии, многочисленные диссертационные исследования, посвященные ПМК, главы о нем вошли в студенческие учебники. Что же заставляет еще раз обра­ титься к этой теме? Книга, которую Вы держите в руках, - результат давнего инте­ реса автора к проблеме ПМК. Еще будучи аспирантом, он изучал особенности радужной оболочки глаза у больных с первичным ПМК. В последующем, курируя таких больных и занимаясь вопро­ сами медико-социальной и военно-врачебной экспертизы, автор не мог не отметить «неприкаянность» подобной категории пациентов. К группе больных с пороками сердца они не относились, а дежур­ ный диагноз нейроциркуляторной дистонии не объяснял всего мно­ гообразия клинической симптоматики, присущего им. Позднее, кон­ сультируя терапевтических больных автор обращал внимание на обилие диагностических ошибок, связанных с первичным ПМК. Практическим врачам бывает нелегко представить, что первичный ПМК сам по себе может быть причиной опасных нарушений сер­ дечного ритма и недостаточности кровообращения. Нередко эти и другие клинические проявления связывают с коронарной или иной патологией, а диагноз ПМК просто игнорируется. Встречается, впрочем, и противоположная крайность, когда пациентам с клини­ чески и гемодинамически незначимым ПМК запрещают заниматься спортом, ограничивают физические нагрузки.

3

Возникшее и окрепшее со временем желание поделиться с кол­ легами опытом и побудило к созданию этой книги. Оказался кстати и фотоархив автора - приведенные иллюстрации помогут читателю представить визуальный стереотип больного с первичным ПМК. Издание рассчитано в первую очередь на тех, кто только делает свои первые шаги в медицине, однако автор надеется, что и опыт­ ные доктора смогут почерпнуть из него что-то интересное. Эта на­ дежда подкрепляется наличием двух принадлежащих автору патен­ тов на изобретение, касающихся фенотипических маркеров первичного ПМК. Какой получилась книга - решать читателю. Если молодому врачу, интерну, студенту станет понятнее проблема ПМК, а за строчками текста предстанет «образ» данной патологии, автор будет считать свою задачу выполненной.

-

СУЩНОСТЬ понятия И ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Митральный пролапс - систолическое провисание одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия стал доступен надежной диагностике совсем недавно, с ши­ роким внедрением в клиническую практику эхокардиографии. Впервые он был описан в 1963 г. J.B.Barlow с соавт., пока­ завшими связь аускультативного феномена систолического щелчка с выявляемым при кардиоангиографии про лавирова­ нием створок митрального клапана в полость левого предсер­ дия во время систолы [23]. Актуальность проблеме ПМК придают его широкая рас­ пространенность в популяции и тяжесть возможных осложне­ ний, среди которых фигурируют внезапная смерть, наруше­ ния сердечного ритма, инфекционный эндокардит, тромбоэм­ болии различных сосудов. ПМК считается одной из наиболее распространенных аномалий клапанного аппарата сердца, его средняя частота в популяции составляет около 4-5%, значительно варьируя в зависимости от пола, возраста и расы. Максимальная распро­ страненность данной патологии (17-38%) отмечается у жен­ щин, лиц молодого возраста и афро-американцев [24, 44, 4 9 ] . Представляя собой клинико-анатомическое понятие, ПМК является не заболеванием, а синдромом, присущим раз­ личным нозологическим формам. Перечень последних до­ вольно обширен (табл. 1), что объясняется разнообразием ме-

5

Таблица 1

Патологические состояния, проявляющиеся ПМК Вторичный ПМК

Первичный ПМК Недифференциро­ ванная дисплазия соединительной ткани сердца

Наследственные болезни: синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром LEOPARD, эластическая псевдоксантома, несовершенный остеогенез, синдром Хольта-Орама, синдром Ларсена, синдром Нунан, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнфельтера, синдром Хантера, синдром Санфилиппо и др. Болезни миокарда: миокардит, миокардиодистрофия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия: гипертрофичес кая, дилатационная Врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна, тетрада Фалло, открытый артериальный проток, коарктация аорты, аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, двустворчатый аортальный клапан и др. Диффузные болезни соединительной ткани системная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит, ревматоидный артрит Ревматизм Инфекционный эндокардит Травма грудной клетки Миксома левого предсердия

б

ханизмов формирования митрального пролабирования. В ос­ нове ПМК могут лежать патологические изменения створок митрального клапана и прикрепляющихся к ним хорд, дис­ функция папиллярных мышц, нарушения сократимости мио­ карда левого желудочка локального или диффузного характе­ ра. Развитию ПМК способствуют физиологические или пато­ логические состояния (тахикардия, гиповолемия, снижение венозного возврата и т.п.), ведущие к уменьшению полости левого желудочка и относительному преобладанию площади хордально-створочного аппарата над площадью клапанного кольца. По этиологии и механизму развития принято выделять первичный (врожденный, идиопатический) и вторичный ПМК. Вторичный ПМК развивается на фоне коронарной пато­ логии, ревматизма, кардиомиопатии, миокардита, миокардиодистрофии, травмы грудной клетки - патологических состоя­ ний, так или иначе приводящих к поражению миокарда лево­ го желудочка и папиллярной мускулатуры. Происхождение первичного ПМК связывается с патоло­ гией створок митрального клапана, обусловленной вполне определенной причиной - дисплазией соединительной ткани. Этот термин обозначает генетически детерминированный мезенхимальный дефект, заключающийся в количественном и качественном изменении коллагена и приводящий к неполноценности, «слабости» соединительнотканного матрикса орга­ низма. Основным морфологическим проявлением дисплазии со­ единительной ткани является так называемая «миксоматозная» дегенерация клапанных створок, характеризующаяся разрушением и утратой нормальной архитектоники коллагеновых фибрилл с их замещением кислыми гликозамингликанами. В связи с накоплением миксоматозной ткани створка митрального клапана увеличивается в размерах и закономер­ но меняет свои механические свойства - становится более растяжимой, неспособной противостоять обычному давлению

в левом желудочке и в итоге - выбухает в полость левого предсердия в момент систолы. В процесс миксоматозной де­ генерации могут вовлекаться и сухожильные хорды, что при­ водит к снижению их прочности, а также проводящая система сердца. •

Миксоматозная дегенерация представляет собой неспецифиче­ скую тканевую реакцию и встречается также при инволютивных и воспалительных процессах в клапанных створках. Одна­ ко если при данных состояниях миксоматозной дегенерации подвергается губчатый слой створки, то при дисплазии соеди­ нительной ткани - фиброзный.

В 1990 г. в Омске на симпозиуме, посвященном проблеме дисплазии соединительной ткани, была принята классифика­ ция, подразделившая эту врожденную патологию на диффе­ ренцированные синдромы генной природы (Марфана, Элерса-Данлоса, LEOPARD, Хольта-Орама и др.) и недифферен­ цированные (несиндромные) формы с мультифакториальными механизмами развития [22]. Последние известны также под названиями «MASS-» или «КСЧ-фенотип», «неклассифи­ цированные комплексы дефектов развития с марфаноподобным фенотипом». Акронимы «MASS» (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin) [29] и «КСЧ» (Кожа, Сердце, Череп) [12] обо­ значают наиболее часто вовлекаемые в патологический про­ цесс органы и части тела. В отличие от дифференцированных синдромов, которым в большинстве случаев присущи яркие клинические признаки, проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани не столь выражены, хотя и не менее актуальны. К ним, в частности, относят синдром дисплазии соединительной ткани сердца, включающий наря­ ду с ПМК пролапсы трикуспидального, аортального и легоч­ ного клапанов, аномально расположенные хорды, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы. Ранее, в 1987 г. синдром дисплазии соединительной ткани сердца был выделен классификацией заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

Таким образом, первичный ПМК, о котором дальше в ос­ новном и пойдет речь, следует рассматривать в контексте ге­ нетически обусловленной мезенхимальной аномалии и соот­ ветственно в нозологических рамках недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Нетрудно заметить услов­ ность термина «первичный» и тем более «идиопатический» применительно к ПМК, патогенетически связанному с кон­ кретной причиной - врожденным генерализованным дефек­ том соединительной ткани. Существует и еще один термино­ логический аспект. Митральные пролапсы при дифференци­ рованных наследственных синдромах и недифференцирован­ ной дисплазии соединительной ткани, различаясь этиологиче­ ски, фактически идентичны по патогенезу. Однако ПМК, яв­ ляющийся проявлением синдромов Марфана, ЭлерсаДанлоса и т.п., принято причислять к вторичным. Иными сло­ вами, к первичному ПМК относятся лишь те случаи митраль­ ного пролабирования, в основе которых лежит недифферен­ цированная дисплазия соединительной ткани. При всей путанице в терминах выделение первичного ПМК оказывается оправданным с клинической точки зрения. Действительно, если наличие вторичного ПМК при отсутст­ вии значимой митральной регургитации мало влияет на сим­ птоматику основного заболевания, то первичный ПМК отличается вполне определенной клинической картиной, своеоб­ разие которой будет раскрыто ниже. По большому счету о характерных клинических проявлениях можно говорить лишь применительно к первичному ПМК. Наряду с первичным и вторичным ПМК целесообразно отдельно выделить случаи неглубокого, проходящего с воз­ растом бессимптомного пролабирования у подростков и мо­ лодых женщин без отчетливых признаков соединительнот­ канной дисплазии. Большинство исследователей данные си­ туации расценивают как возрастозависимый ультразвуковой феномен, связанный с высокой эластичностью клапанных структур в определенные периоды жизни, и считают вариан­ том нормы.

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Диагностические критерии первичного ПМК сводятся к триаде признаков (табл. 2): • ультразвуковые и аускультативные феномены пролап­ са и клинические эквиваленты нарушения внутрисердечной гемодинамики; •

симптомы психовегетативной дисфункции;

•

внешние и висцеральные маркеры дисплазии соедини­ тельной ткани. Степень выраженности каждого из компонентов триады может быть независимой. Комбинация нарушений внутрисердечной и общей гемодинамики, проявлений вегетативной дистонии и соединительнотканной дисплазии определяет зна­ чительный полиморфизм клинической картины первичного ПМК. В настоящее время основным методом диагностики ПМК является эхо-доплеркардиография. Она позволяет установить факт митрального пролабирования (рис. 1), оценить состоя­ ние створок и связочного аппарата, уточнить структурные и функциональные особенности сердца, наличие миксоматоз­ ной дегенерации, степень митральной регургитации, а также распознать некоторые осложнения ПМК. Ультразвуковое исследование дает возможность оценить количество пролабирующих створок и время возникновения пролапса относительно фаз систолы. Наиболее часто встреча­ ется пролабирование задней створки митрального клапана ( 7 0 % случаев), реже - обеих (16%) или передней створки (14%) По времени возникновения различается поздний - во вто­ рую половину систолы ( 6 3 % случаев), ранний - в ее первую треть (20%) и голо- или пансистолический (17%) пролапс [7].

10

Таблица 2 Клинические проявления первичного ПМК Симптомы, непосредственно связанные с пролабированием створок митрального клапана и митральной регургитацией аускульта-

ультразвуковые признаки ПМК смещение митральных ство­ рок (створки) выше уровня митрального кольца, митральная регургитация, миксоматозная дегенерация створок, хорд

тивные признаки ПМК

Симптомы психовегетативной дисфункции

Признаки дисплазии соединительной ткани

•

осложнения митральной Регургитации

систолический щелчок,

недостаточность кровообращения,

систолический шум

тромбоэмболии, внезапная смерть, инфекционный эндокардит

вегетативнососудистая дистония кардиалгии, сердцебиения и перебои в работе сердца, гипервентиляцион­ ный синдром, синкопальные состояния, вегетативные кризы, метеопатические реакции и др.

психопато­ логические нарушения

внешние

висце­ ральные

см табл. 6

см табл. 8

личностные изменения, аффектив­ ные рас­ стройства

Принято выделять различные степени ПМК, выявляемые при эхокардиографии [11]: I степень - пролабирование ство­ рок митрального клапана на 3-6 мм, II степень - 6-9 мм, III степень - свыше 9 мм. Однако гораздо большее клиническое значение имеет не глубина пролапса, а степень митральной регургитации. Имен­ но нарушения внутрисердечной гемодинамики во многом оп­ ределяют прогноз больного с ПМК. Митральная регургитация подлежит отдельной оценке, так как ее степень может не со­ ответствовать выраженности пролабирования. Единственным неинвазивным методом, позволяющим оценить степень митральной регургитации, является доплеровское исследование (рис. 2), по его данным различают: I степень (минимальная) - регургитация на уровне створок; II степень (средняя) - регургитирующий поток проникает в полость левого предсердия не более чем на 10-15 мм; III степень (выраженная) - регургитация до середины предсердия; IV степень (тяжелая) - регургитация по всей камере лево­ го предсердия. Поскольку незначительная митральная регургитация, обусловленная недостаточностью заднемедиальной комиссуры митрального клапана, встречается у 4 0 - 6 0 % здоровых людей [20], диагностически значимой является только поздняя систолическая или пансистолическая митральная регургита­ ция Важнейшая задача ультразвукового исследования - выяв­ ление признаков миксоматозной дегенерации, представляю­ щей собой морфологический субстрат и основной маркер пер­ вичного ПМК. Эхокардиографические критерии миксоматоз­ ной дегенерации створок и хорд клапанов описаны T.Takamoto с соавт. [47]. Миксоматозно измененные створки митрального клапана выглядят утолщенными (более 3 мм в месте ее макси­ мальной толщины), «лохматыми», с неровными нечеткими контурами (рис. 3). В отличие от случаев фиброза, характерно-

12

го для большинства приобретенных пороков сердца, эхогенность миксоматозно измененных створок невелика и не пре­ вышает плотности аорты. Существующая классификация выраженности миксоматознои дегенерации выделяет [171: 0 степень - признаки миксоматозной дегенерации отсут­ ствуют; 1 степень (минимально выраженная) - небольшое (от 3 до 5 мм) утолщение одной или обеих митральных створок без нарушения их смыкания; II степень (умеренно выраженная) - значительное утол­ щение (5-8 мм) и удлинение створок, глубина пролаби­ рования выраженная, расширение митрального кольца умеренное, возможны единичные разрывы хорд, смы­ кание створок нарушено или отсутствует; III степень (резко выраженная) - утолщение митральных створок превышает 8 мм, глубина пролабирования мак­ симальная, расширение митрального кольца значитель­ ное, имеются множественные разрывы хорд, смыкание створок отсутствует. Классическим аускультативным феноменом ПМК счита­ ется систолический щелчок (клик). Его происхождение связа­ но с резким натяжением хорд и самой митральной створки в момент выбухания в полость левого предсердия. Изолирован­ ный систолический щелчок характерен для ПМК, не сопро­ вождающегося митральной регургитацией. Присоединение последней знаменуется появлением систолического шума нарастающего ко II тону или (реже) пансистолического. К сожалению, аускультативная картина не может являться надежным диагностическим критерием ПМК, особенно при отсутствии или минимальной степени митральной регур­ гитации. По данным разных исследователей, частота «немого» ПМК колеблется от 33 до 8 0 % [10, 44]. Поскольку выра­ женность сердечного шума определяется характером внутрисердечной гемодинамики и может меняться под влиянием фи­ зических факторов и фармакологических препаратов, для

13

лучшего выявления аускультативного феномена ПМК рекомендуется проводить ортостатические пробы, провокацион­ ные тесты с физической нагрузкой или нитроглицерином. Располагая наблюдениями за 48 юношами 16-18 лет с ПМК, мы можем подтвердить, что при митральной регургитации, не превышающей I степень, характерные аускультативные проявления определяются у небольшой части боль­ ных: систолический щелчок - в 31,3% случаев, мягкий систо­ лический шум - в 14,6%. Применение простейшего теста с 20 приседаниями позволило повысить частоту выявления ука­ занных аускультативных феноменов до 43,8 и 35,4% соответ­ ственно. В симптомокомплекс, непосредственно связанный с пролабированием, могут быть отнесены и осложнения ПМК. Обычно первичный ПМК характеризуется благоприятным течением и хорошим долговременным прогнозом, однако в ряде случаев он оказывается сопряженным с целым рядом серьезных осложнений. Одним из главных осложнений ПМК является развитие гемодинамически значимой митральной регургитации, как правило, связанной с прогрессированием миксоматозной де­ генерации клапанных створок. В наиболее тяжелых случаях митральная регургитация может развиваться внезапно в связи с отрывом сухожильных хорд. ПМК - одна из ведущих причин митральной регургита­ ции. Это убедительно подтверждается работой J.Delaye с соавт. [35], сопоставившими данные ультразвукового исследо­ вания сердца, ангиографии и результаты оперативного лече­ ния у 173 больных с митральной регургитацией (табл. 3). Митральная регургитация выступает основным механиз­ мом гемодинамических расстройств у больных с ПМК. Объем регургитирующей крови уменьшает эффективный сердечный выброс. Снижение сердечного выброса активизирует симпато-адреналовую и ренин-ангиотензин-альдостероновую сис­ темы, в результате чего увеличиваются частота сердечных сокращений и периферическое сосудистое сопротивление.

14

Таблица 3 Причины митральной регургитации (по J.Delaye с соавт., 1983) Причины

Удельный вес (в %)

ПМК

32,3

Ревматизм

23,1

Неревматические болезни миокарда

17,3

Ишемическая болезнь сердца

15,6

Инфекционный эндокардит

6,3

Врожденные пороки сердца

5,2

Возрастающая посленагрузка затрудняет опорожнение левого желудочка в аорту и еще больше увеличивает объем митральной регургитации. Так замыкается своеобразный по­ рочный круг, когда исходное наличие митральной регургитации стимулирует ее прогрессирование. Объемная перегрузка левых отделов сердца неизбежно приводит к дилатации лево­ го предсердия с развитием легочной гипертензии и формиро­ ванием правожелудочковой недостаточности кровообращения. Растяжение левого предсердия предрасполагает к предсердным аритмиям и образованию пристеночных тромбов потенциальных источников тромбоэмболии. Прогрессирование митральной регургитации и трансфор­ мация бессимптомного ПМК в гемодинамически и клинически значимый происходит в 15-40% случаев [4, 18]. Выра­ женная сердечная недостаточность развивается при глубоком пролабировании, значительной митральной регургитации и, как правило, длительном течении первичного ПМК, а потому наблюдается обычно у пациентов старших возрастных групп. Появление у пожилых больных недостаточности кровообра­ щения и аритмий, связанных с ПМК нередко становится при­ чиной диагностических ошибок. Под нашим наблюдением находились 7 больных (5 муж­ чин и 2 женщины), у которых первичный ПМК, дебютиро­ вавший в возрасте от 47 до 77 лет клиникой сердечной недос-

15

таточности и мерцательной аритмии, длительное время рас­ ценивался как проявление ишемической болезни сердца. Примечательно, что во всех случаях этот диагноз был уста­ новлен, несмотря на отсутствие стенокардии или перенесен­ ного инфаркта миокарда и отчетливый систолический шум. Характерные ультразвуковые признаки ПМК и миксоматоз­ ной дегенерации клапанных створок лечащими врачами не были приняты во внимание. Вероятно, сработал стереотип восприятия, в соответствии с которым мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения у пациентов второй половины жизни традиционно связывается с распространенной, а потому наиболее привычной, коронарной патологией. Выраженная митральная регургитация, по-видимому, ле­ жит в основе наиболее грозного осложнения ПМК - внезап­ ной смерти. По крайней мере ее частота значительно возрас­ тает при прогрессировании митральной регургитации, тогда как без последней распространенность внезапной смерти не превышает таковую в популяции [27, 36]. К факторам, повы­ шающим вероятность наступления внезапной смерти, относятся синкопальные состояния, наличие прогностически не­ благоприятных аритмий, случаи внезапной смерти у родст­ венников. Митральная регургитация увеличивает и риск развития инфекционного эндокардита. Существует мнение, что около 3 0 % первичного инфекционного эндокардита на самом деле развивается на фоне ПМК [39]. Такой инфекционный эндо­ кардит протекает с частыми разрывами хорд, выраженной де­ струкцией створок митрального клапана, требующими хирур­ гической коррекции. Возможным осложнением ПМК выступают также тром­ боэмболии с миксоматозно измененных створок, чаще в сосуды вертебробазилярной области. ПМК считается одной из основных причин мозгового инсульта у лиц моложе 40 лет [16, 26, 30]. Дополнительными патогенетическими факторами тромбоэмболических осложнений могут выступать увеличение полости левого предсердия, мерцательная аритмия, а так-

16

же характерное для дисплазии соединительной ткани измене­ ние агрегационной функции тромбоцитов. В случаях неосложнснного ПМК, протекающего с мини­ мальной регургитацией на первый план в клинической картине нередко выступают проявления вегетативного дисбаланса. Именно нарушению функции вегетативной нервной системы с увеличением тонуса симпатического отдела отводится ведущая роль в патогенезе многообразной клинической симптоматики у больных первичным ПМК. Преобладание адренергических влияний при ПМК связывают как с повышением чувствитель­ ности адренорецепторов к стимуляции, так и с увеличением их общего количества [28, 34, 45]. Изменение вегетативного гомеостаза является настолько распространенным у больных с первичным ПМК, что большинство исследователей считают его облигатным проявлением данной патологии [3]. Синдром вегетативно-сосудистой дистонии накладывает несомненный отпечаток на особенности клинической картины ПМК. Одна из наиболее распространенных жалоб пациентов с ПМК - боли в левой половине грудной клетки. Чаще всего кардиалгии имеют вид колющих, ноющих, давящих болей различной продолжительности с локализацией в области вер­ хушки сердца. Гораздо реже характер болевого синдрома тре­ бует дифференциации со стенокардией. Типична связь сим­ птома с психоэмоциональным напряжением или физической нагрузкой. Для объяснения происхождения кардиалгии при ПМК на­ ряду со вегетативной дисфункцией предлагались и другие патогенетические механизмы: локальная ишемия миокарда в результате натяжения папиллярных мышц, повышение по­ требности миокарда в кислороде на фоне гиперкатехоламинемии в условиях укороченной диастолы. Сердцебиения и перебои в работе сердца - также частая жалоба больных с ПМК. У подобных пациентов описаны раз­ нообразные нарушения ритма и проводимости: предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковая тахи-

17

кардия, внутрипредссрдные и атриовснтрикулярные блокады, синдром слабости синусового узла. Патогенетическими факторами нарушений сердечного ритма считаются миксоматозная дегенерация проводящей системы сердца и створок, особенно задней, а также митраль­ ная регургитация. В генезе наджелудочковых аритмий особое значение придается раздражению субэндокардиальных участ­ ков левого предсердия регургитирующей струей крови, приводящему к развитию очагов эктопического возбуждения. Мерцательная аритмия развивается обычно у больных с атриомегалией, обусловленной гемодинамически значимой митральной регургитацией. В числе причин желудочковых нарушений ритма рассматривают гиперсимпатикотонию, аномальную тракцию папиллярных мышц. Заслуживает вни­ мания отмеченная взаимосвязь ПМК с синдромом удлиненно­ го интервала QT; последний известен как предиктор желу­ дочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Появление пароксизмальных нарушений ритма серд­ ца при ПМК нередко бывает обусловлено наличием дополни­ тельных проводящих путей - синдромы Вольфа-ПаркинсонаУайта и Клерка-Леви-Критеско и отмечается у 2 5 - 3 5 % больных с ПМК. Однако механизм синдрома преждевременного возбуждения желудочков непосредственно не связан с пролабированием митральных створок, вероятнее всего имеет ме­ сто сочетание двух врожденных аномалий [16]. Наибольшей информативностью в диагностике аритмий обладает ЭКГ-мониторирование. В табл. 4 приведены наши собственные данные, касающиеся частоты выявления различ­ ных видов нарушения сердечного ритма и проводимости ин­ струментальными методами ЭКГ покоя, велоэргометрии и суточного ЭКГ-мониторирования. Всего было обследовано 65 больных с ПМК (34 мужчины и 31 женщина) в возрасте от 16 до 54 лет (средний возраст 32,1 ±0,98 лет). Обращает внима­ ние значительное нарастание распространенности серьезных, потенциально опасных аритмий, выявляемых в ходе ЭКГмониторирования.

18

Таблица 4 Распространенность (в %) некоторых видов аритмий у больных с первичным ПМК по данным различных методов исследования (N=65) ЭКГ покоя

Вид аритмии

Наджелудочковая экстрасистолия, в том числе парная

6,2

Суточное ВслоэргоЭКГмстрия мониторирование

1,5

27,6 10,8

90,8 38,5

Желудочковая экстрасистолия, в том числе парная

3,1 0

16,9 4,6

29,3 15,4

Пароксозмальная тахикардия: наджелудочковая желудочковая

1,5 0

18,5 0

50,8 4,6

Мерцательная аритмия: пароксизмальная постоянная

*

0

1,5

3,1 •

4,6

Синоатриальная блокада II степени

3,1

Атриовентрикулярная блокада I степени

4,6 4,6

40,0

3,1

4,6

9,2

Блокада правой ножки пучка Гиса

24,6

24,6

29,3

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

13,8

16,9

Поскольку аритмии являются одним из наиболее частых проявлений ПМК и нередко определяют трудоспособность и прогноз, они обязательно должны учитываться при оценке функционального состояния пациентов и решении эксперт­ ных вопросов. Говоря о нарушениях сердечного ритма и проводимости, в диагностике которых ведущее место занимает электрокардиографический метод, нельзя обойти вниманием и другие изменения ЭКГ, в первую очередь, отражающие процессы реполяризации. Неспецифические нарушения реполяризации

19

не являются редкой находкой у больных с первичным ПМК. По нашим наблюдениям, изменения конечной части желудоч­ кового комплекса (сглаженность или инверсия зубца Т, не­ значительная депрессия сегмента ST) имели место у 46,2% больных юношеского и у половины больных зрелого возрас­ та. Наиболее часто реполяризационные изменения затрагива­ ли отведения II, III, aVF, aVL, V5-6. Считается, что эти отведе­ ния соответствуют пролабирующей задней створке митраль­ ного клапана, а изменения ЭКГ обусловлены ишемией папил­ лярных мышц и прилежащих отделов миокарда вследствие их избыточного натяжения [6]. Среди возможных причин реполяризационных изменений следует назвать и дисфункцию симпатического отдела вегетативной нервной системы, в пользу данной версии свидетельствует положительный ре­ зультат пробы с обзиданом. Высказываются предположения и о значении дыхательного алкалоза, развивающегося на фоне распространенного у больных с первичным ПМК гипервентиляционного синдрома [16]. Встречается у больных с ПМК и неврологическая сим­ птоматика - липотимия (комплекс ощущений, предшествую­ щих потере сознания), синкопальные состояния, мигрень. В наблюдениях Г.И.Сторожакова и соавт. [18] неврологическая симптоматика обнаружена у 1 1 % больных с ПМК. Причина­ ми липотимии и синкопальных состояний называют ортостатическую гипотензию и пароксизмальные нарушения сердеч­ ного ритма [21]. В основе мигрени лежит повышенная агрега­ ция тромбоцитов на миксоматозно-измененных створках с высвобождением вазоактивных веществ, в первую очередь серотонина. Одним из наиболее ярких проявлений ПМК счи­ таются вегетативные, или диэнцефальные, кризы («паниче­ ские атаки» по зарубежной терминологии). Среди других жалоб у пациентов с ПМК следует назвать одышку, чувство неудовлетворенности вдохом, потребность в зевоте, являющиеся эквивалентом гипервентиляционного синдрома. Типичны также жалобы на слабость, повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок. •

20

Как и большинство больных с вегетативно-сосудистой дистонией, пациенты с ПМК страдают метеопатией, их самочувст­ вие может существенно зависеть от перемены погоды. Распространенность различных клинических проявлений в вышеуказанной группе больных с ПМК, находившихся под нашим наблюдением, отражена в табл. 5. Для диагностики проявлений вегетативно-дистонического синдрома использо­ валась стандартизированная анкета А.М.Вейна [2], степень выраженности вегетативной дисфункции оценивалась в бал­ лах. Средний балл вегетативных изменений составил 36,2±4,3, тогда как о наличии вегетативной дисфункции мож­ но говорить уже при суммарном балле, превышающем 15. Исследование вегетативного гомеостаза в ходе анализа ва­ риабельности ритма сердца продемонстрировало преоблада­ ние симпатикотонии в 64,6% случаев. Приведенные данные подтверждают значительный вклад нарушений вегетативной нервной системы в структуру основных клинических прояв­ лений первичного ПМК. Таблица 5 Распространенность (в %) проявлений вегетативно-дистонического синдрома у больных с первичным ПМК (N=65) Симптомы

Частота выявления

Боли в сердце

87,7

Сердцебиение и перебои

76,9

в работе сердца

Головные боли

73,8

Головокружения

72,3

Гипервентиляционный синдром

60,0

Нарушения функции желудочнокишечного тракта •

46,2

Синдром Рейно Психогенная дизурия

43,1

Обмороки

23,1

Нарушения терморегуляции

21,5

26,2

21

Особое место в клинической картине ПМК занимают психопатологические изменения, характеризующиеся сочета­ нием аффективных и личностных расстройств. Аффективные расстройства чаще бывают представлены депрессивными состояниями с преобладанием астенизации и ипохондрии. Лич­ ностные нарушения имеют вид сенситивных и истероидных черт, а в тяжелых случаях достигают степени психопатий или акцентуации личности. Неадекватность самооценки, низкий уровень притязаний, невысокая социальная смелость, кон­ формизм могут создавать проблемы при обучении, общении с окружающими. Таким образом, вегетативные и психические расстройства в значительной степени определяют клиническую симптома­ тику ПМК и выводят ее далеко за рамки чисто клапанной аномалии. В литературе, посвященной обсуждаемому вопросу, можно встретить мнение об увеличении частоты клинических проявлений первичного ПМК с возрастом [6]. На наш взгляд, это не совсем так. С возрастом действительно нарастает час­ тота симптоматики, связанной с прогрессированием митраль­ ной регургитации. Однако у больных с ПМК молодого воз­ раста нередко не менее яркая клиническая картина обуслов­ лена проявлениями вегетативной дистонии. Поскольку соединительнотканный дефект, лежащий в основе повышенной податливости клапанных створок, является генерализованным, признаки «слабости» соединительной ткани у больных с первичным ПМК определяются также и со стороны кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов. С практической точки зрения эти при­ знаки удобно подразделять на внешние, выявляемые при об­ щем осмотре пациента, и висцеральные. Среди внешних маркеров дисплазии соединительной тка­ ни в первую очередь следует назвать астенический тип кон­ ституции, некоторые антропометрические особенности (высо­ кий рост, низкий индекс массы тела, относительное преобла­ дание длины конечностей и ряд других), разнообразные ано-

22

малии строения скелета, связочного аппарата, глаз, кожи и ее дериватов. Сгруппированные по частям тела они перечислены в табл. 6. Таблицаб

Внешние маркеры дисплазии соединительной ткани, ассоциированные с первичным ПМК Череп Орган зрения

Ушные раковины

Рот Зубы

Грудная клетка

Позвоночник

Конечности

Долихоцефалия Асимметрия черепа Эпикант Узкие глазные щели Радиально-лакунарный тип радужки Голубые склеры Асимметрия ушей Низкое расположение ушей Оттопыренные уши Малые или приросшие мочки Неправильная форма завитков Дарвинов бугорок Отсутствие козелка «Готическое» небо Умение сворачивать язык в трубочку Аномалии прикуса Диастема Рост зубов вне зубного ряда Множественный кариес Деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная, плоская) Гипомастия Сколиоз Сглаженность грудного кифоза Усиление поясничного лордоза Короткие или кривые мизинцы Утолщение ногтевых фаланг IV палец кисти длиннее II Признак запястья Х- или О-образное искривление ног II палец стопы длиннее I «Сандалевидная» 1-я межпальцевая щель стопь

23

Продолжение табл. 6 Суставы

У м е н и е приводить I палец к предплечью Переразгибание V пястно-фалангового сустава на 9 0 ° Переразгибание локтевых или коленных суетав о в б о л е е 10° У м е н и е к о с н у т ь с я л а д о н я м и п о л а п р и разогну­ тых коленях Дорсальное сгибание стопы более 45° Плоскостопие

Кожа и ее д е р и в а т ы

Тонкие волосы Повышенная ломкость ногтей Келлоидные рубцы Необъяснимые стрии Обилие родинок Очаги гипер- или д е п и г м е н т а ц и и Гипертрихоз

Сосуды

Подкожные узелки Гемангиомы Телеангиоэктазии

Комплексная оценка этих маркеров очень важна, поскольку позволяет заподозрить наличие ПМК уже на этапе общего осмотра. Наиболее значимыми стигмами дизэмбриогенеза при ПМК признаны: астеническое телосложение, по­ вышенная растяжимость кожи, миопия, воронкообразная де­ формация грудной клетки, сколиоз, продольное и поперечное плоскостопие, признак большого пальца и запястья, гипермо­ бильность суставов [8]. . Критерии гипермобильности суставов были разработаны при­ менительно к оценке суставной подвижности у больных с син­ дромом Элерса-Данлоса. Они включают пассивное сгибание Y пястно-фалангового сустава на 90° в обе стороны, пассивное приведение I пальца к предплечью, переразгибание локтевых и коленных суставов более 10° (за нормальный принимается угол разгибания, равный 180°) и свободное касание ладонями пола при разогнутых коленях [25]. Повышенную растяжимость кожи

24

Рис. 1. Двухмерная эхокардиограмма при ПМК: LV - левый желудочек; LA - левое предсердие

Рис. 2. Спектральная доплерэхокардиограмма при митральной регургитации

Рис. 3. Двухмерная эхокардиограмма при миксоматознои дегенерации створки митрального клапана: LV - левый желудочек; LA - левое предсердие

Рис. 8. Двухмерная эхокардиограмма при аномально расположенной хорде левого желудочка: LV - левый желудочек; RV - правый желудочек

д

Рис. 4. Распространенные внешние фенотипические маркеры диспла­ зии соединительной ткани при первичном ПМК: воронкообразная деформация грудной клетки (а), искривленные мизинцы и преобла­ дание длины IV пальца кисти над длиной II (б), преобладание дли­ ны II пальца стопы над длиной I (в), дарвинов бугорок и прираще­ ние передней части мочки уха (д), рост зубов вне зубного ряда, мно­ жественный кариес и искривление носовой перегородки (г)

Рис. 6. Редкие внешние фенотипические маркеры дисплазии со­ единительной ткани при первичном ПМК: синдактилия (а), до­ бавочный сосок грудной железы (б), добавочные доли грудной же­ лезы (в), недоразвитие нижней челюсти (г)

Рис. 7. Типы радужной оболочки глаза: радиальный (а), радиальногомогенный (б), радиально-лакунарный (в) (щелевая лампа, ув­ еличение микроскопа 8Х)

констатируют, если величина кожной сладки над наружным концом ключицы составляет не менее 3 см. Нами при анализе внешних фснотипических особенно­ стей больных П М К в числе наиболее информативных отме­ чены маркеры дисплазии соединительной ткани, указанные в табл. 7. Всего принималось во внимание 86 возможных мар­ керов. У больных с П М К чаще, чем в общей популяции встречались субтильное телосложение и различные стигмы дизэмбриогенеза. На рис. 4, а-д представлены некоторые из них: воронкообразная деформация грудной клетки, искрив­ ленные мизинцы, преобладание длины П-го пальца стопы над длиной 1-го и др. Эти множественные скелетные аномалии связаны с врожденной неполноценностью хрящей, связочного аппарата. Часто микроаномалии развития касаются особенно­ стей строения ушных раковин (рис. 5). На рис. 4, г показаны дарвинов бугорок и приросшая мочка уха. Более редкими на­ ходками были синдактилия, добавочный сосок и доли груд­ ной железы, скошенный подбородок с формированием «птичьего» выражения лица (рис. 6, а-г). Подобные особен­ ности внешнего облика больного также не должны оставаться без внимания врача. Вместе с тем частота выявления таких известных призна­ ков соединительнотканной дисплазии, как гипермобильность суставов и повышенная растяжимость кожи, оказалась, по нашим наблюдениям, невысокой. Возможно, данный факт связан с более старшим возрастом наблюдаемых пациентов. В связи с последним обстоятельством необходимо отме­ тить, что по мере старения многие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани теряют свое диагностиче­ ское значение. Так, у лиц старших возрастных групп гораздо меньшую информативность несут варикозное расширение вен конечностей и геморрой, множественный кариес, диагональ­ ная складка мочки уха, нарушения аккомодации, катаракта, сухожильная контрактура, деформации позвоночника, по­ скольку их распространенность нарастает в популяции с воз­ растом. По этой причине актуален поиск фснотипических

25

Таблица 7 Распространенность (в %) внешних фенотипическнх маркеров у больных с первичным ПМК (N=65) Фенотипическис маркеры Астеническое телосложение Множественный кариес Гипотрофия Радиально-лакунарный тип радужной оболочки глаза Преобладание длины Г V нальиа кисти над длиной II Варикозное расширение вен нижних конечностей Сколиоз Деформации грудной клетки Преобладание длины II пальца стопы над длиной ] Искривленные мизинцы Плоскостопие

Частота выявления 64,6 60,0 56,9 52.3 50,8 47,7 43,1 40,0 33,9 29,2 29,2

Оттопыренные ушные раковины маркеров, способных надежно свидетельствовать о врожден­ ной «слабости» соединительной ткани как у молодых, так и пожилых пациентов. Нами в числе подобных признаков впервые описан ради­ ально-лакунарный тип радужной оболочки глаза (Патент РФ на изобретение № 2157104 «Способ диагностики дисплазии соединительной ткани»). •

Тип радужной оболочки глаза (иридогенетический тип) - наи­ более общая характеристика, отражающая структурнохроматические особенности радужки Принято выделять ради­ альный, радиально-гомогенный и радиально-лакунарный иридогенетические типы. Они различаются типом строения перед­ него мезодермального листка и степенью пигментизации. Радиальный тип встречается преимущественно у лиц со светлыми глазами, характеризуется радиальным расположени­ ем плотно прилегающих друг к другу трабскул (рис. 7, а).

26

Рис. 5. Внешние фенотипическис маркеры дисплазии соединитель­ ной ткани, связанные с особенностями строения ушной раковины: 1 - диагональная складка мочки уха; 2 - дарвинов бугорок; 3 - не­ правильная форма завитка («ухо сатира»); 4 - неправильная форма завитка (беззавитковая раковина); 5 - отсутствие козелка; 6 - малая мочка уха; 7 - приросшая мочка уха Радиально-гомогенный тип радужки наблюдается почти исключительно у кареглазых, имеет радиально исчерченный рисунок зрачкового пояса и плотный, гомогенный, густо пиг­ ментированный цилиарный пояс (рис. 7, б). В целом строма ра­ дужных оболочек радиального и радиально-гомогенного типов имеет компактный, более или менее однородный вид. Радиально-лакунарный тип радужки может встречаться у лиц с различным цветом глаз. Он отличается истончением по­ верхностного мезодермального листка с рассеянными по его поверхности дефектами - лакунами (см. рис. 7, в). Тип радужки является генетически предопределенным, стабильным и неизменяемым в течение жизни, а потому слу­ жит надежным ориентиром для оценки конституциональных

27

особенностей индивидуума, в частности - наличия дисплазии соединительной ткани и первичного П М К как ее проявления. Взаимосвязь между частотой внешних и висцеральных маркеров соединительнотканной дисплазии достаточно тес­ ная, с увеличением внешних признаков нарастает и вероят­ ность ПМК. Актуален вопрос о количестве внешних фенотипичсских маркеров, достаточном для констатации дисплазии соединительной ткани. Условный порог стигматизации, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 7 [ 1 , 4, 19]. Пре­ вышение этого порога у здоровых лиц расценивается как от­ клонение особенностей конституционального развития в сто­ рону диспластического (дизрафического) статуса и указывает на необходимость более внимательного обследования больноГО.

По нашим наблюдениям, у пациентов с первичным П М К выявляется в среднем по 9,3±2,2 внешних фенотипических признака соединительнотканной дисплазии. Известные к настоящему времени висцеральные маркеры дисплазии соединительной ткани приведены в табл. 8. Наибо­ лее изученными из них считаются уже названные выше со­ единительнотканные дисплазии сердца. Их сочетание у одного пациента не является редкой находкой, наиболее часто вы­ являются комбинированный атриовентрикулярный пролапс и сочетание П М К с аномально расположенной хордой левого желудочка. По нашим данным, изолированный ПМК имеет место в 55,4% случаев, сочетающийся с другими аномалиями соеди­ нительнотканного каркаса сердца - в 44,6% случаев (табл. 9). • Среди дисплазии соединительной ткани сердца второе место по частоте после пролапса атриовентрикулярных клапанов зани­ мают аномально расположенные (ложные) хорды (рис. 8). В от­ личие от истинных хорд они прикрепляются не к створкам кла­ панов, а к стенкам желудочков и представляют собой дериват внутреннего мышечного слоя примитивного сердца, возни­ кающего в эмбриональном периоде при отшнуровкс папилляр­ ных мышц. При гистологическом исследовании аномально рас­ положенные хорды имеют фиброзное или фиброзно-мышечное

28

Таблица 8 Висцеральные маркеры дисплазии соединительной ткани, ассоциированные с первичным ПМК Сердечно-сосудистая система

Пролапс трикуспидального клапана Пролапс аортального клапана Пролапс клапана легочной артерии Аномально расположенные хорды Бикуспидальная аорта Аневризма межпредсердной перегородки Расширение луковицы аорты Аневризма легочной артерии Аневризма синуса Вальсальвы Венозная недостаточность

Бронхо-легочная система

Поликистоз легких Первичная эмфизема легких Спонтанный пневмоторакс Трахеобронхиальная дискинезия

Пищеварительная система

Висцсроптоз Деформация и/или гипотония желчного пузыря Недостаточность баугиниевой заслонки

Мочеполовая система

Нефроптоз Атопия почки и/или мочевыводящих путей Аномалии половых органов Табл ица 9

Распространенность ( в % ) иных соединительнотканных дисплазии сердца у больных с первичным П М К ( N - 6 5 )

Дисплазии соединительной ткани сердца Пролапс трикуспидального клапана Аномально расположенная хорда левого желудочка Бикуспидальная аорта Пролапс аортального клапана Аневризма межпредсердной перегородки Пролапс клапана легочной артерии Аневризма синуса Вальсальвы

29

Частота выявления 21.5 16,9 9,2 4,6 3,0 1,5 1,5 |

строение. В 95% случаев аномально расположенные хорды вы­ являются в полости левого желудочка, в 5% случаев - правого. Они могут быть единичными или множественными, а в зависи­ мости от расположения в полости сердца подразделяются на диагональные, поперечные и продольные. Основное клиниче­ ское значение аномально расположенных хорд заключается в их аритмогснности. Часть из них может содержать в себе во­ локна Пуркинье, а следовательно, выступать дополнительными путями проведения возбуждения. Нарушениями ритма сердца чаще осложняются продольные хорды. Поперечные срединные, диагональные, а также множественные хорды в наибольшей степени нарушают рельеф левого желудочка и могут неблаго­ приятно влиять на его диастолическую функцию. Частое сочетание аномально расположенных хорд и П М К объясняется не только тем, что оба этих состояния относятся к висцеральным проявлениям дисплазии соединительной тка­ ни. Деформируя полость левого желудочка, ложные хорды могут приводить к относительному преобладанию хордальностворочного аппарата и вызывать П М К . Как следует из табл. 8, кроме малых аномалий сердца к числу висцеральных маркеров дисплазии соединительной тка­ ни

относятся

различные

пороки

развития

желудочно-

кишечного тракта, мочеполовой и бронхо-легочной систем. Клиническое значение указанной патологии в ряде случаев может оказаться не менее существенным, чем изменение серд­ ца при ПМК. К примеру, врожденные аномалии почек - реаль­ ная причина вторичной артериальной гипертонии с ее фаталь­ ными осложнениями и последствиями. Трахеобронхиальная дискинезия может явиться основой формирования эмфиземы легких, бронхиальной астмы, хронического бронхита [14]. Трахеобронхиальная дискинезия (гипотоническая дискинезия, экспираторный стеноз трахеи и бронхов) - значительное изме­ нение просвета трахеи и крупных бронхов во время дыхания за счет экспираторного пролапса их атонизированной мембранозной части. Как и ПМК, может быть вторичной (развивается на фоне хронической обструктивной болезни легких) и первичной. В основе первичной трахеобронхиальной дискинезии, относя­ щейся к числу висцеральных проявлений дисплазии соедини-

30

тельной ткани, лежит врожденная несостоятельность мсмбранозной структуры трахеи и бронхиального дерева. Клиническое значение первичной трахеобронхиальной дискинезии заключается в том, что она выступает одной из причин бронхообструктивного синдрома, может приводить к развитию гиперреактивности бронхов. Среди проявлений дан­ ной патологии фигурируют сухой кашель, одышка, приступы удушья, загрудинные боли. Диагностика трахеобронхиальной дискинезии основывает­ ся на исследовании функции внешнего дыхания (характерна за­ зубренность на восходящем отрезке кривой форсированного выдоха - рис. 9), парадоксальном результате пробы с симпатомимстиками и непосредственном выявлении патологического пролабирования мембранозной части трахеи и крупных брон­ хов в процессе трахеобронхоскопии. К числу распространенных висцеральных маркеров со­ единительнотканной дисплазии относятся и аномалии разви­ тия желудочно-кишечного тракта. Классическим примером являются деформация и гипотоническая дискинезия желчного пузыря, висцероптоз. В наших наблюдениях деформация желчного пузыря по данным ультразвукового исследования выявлялась у половины больных с первичным ПМК, висце­ роптоз имел место в 12,5% случаев. Очевидно, что изучены еще далеко не все висцеральные маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с пер­ вичным ПМК. Наши совместные с В.Л.Мартыновым исследо­ вания позволяют отнести к числу таковых первичную недос­ таточность баугинисвой заслонки (Патент РФ на изобретение № 2 1 5 0 1 1 0 «Способ диагностики первичной недостаточности баугиниевой заслонки»), •

Баугиниевая заслонка - эффективно функционирующий барьер, разделяющий два различающихся по анатомо-физиологическим и экологическим характеристикам биотопа подвздошной и слепой кишок. Недостаточность баугиниевой заслонки - серь­ езный дефект, приводящий к забросу содержимого толстой кишки в тонкую - на практике нередко остается без должного внимания. Прямым следствием илеоцекальной несостоятельно­ сти является колонизация тонкой кишки чужеродной микро-

31

Рис. 9. Зазубренность на восходящем отделе кривой «поток-объем» при трахеобронхиальной дискинсзии флорой с возникновением гнилостных и бродильных процессов и развитием хронического энтероколита. Всасывание продук­ тов жизнедеятельности микробов ведет к аутоинтоксикации и служит возможным патогенетическим фактором таких патоло­ гических состояний, как бронхиальная астма, дерматозы, ал­ лергические реакции. Таким образом, наличие стигм дизэмбриогенеза должно настораживать практического врача не только в отношении возможного первичного П М К , но и экстракардиальных вис­ церальных маркеров дисплазии соединительной ткани.

32

ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Диапазон клинической картины первичного ПМК обши­ рен: от «немого» или малосимптомного течения, характерно­ го для большинства

случаев

заболевания, до выраженных

проявлений, связанных с вегетативным дисбалансом и/или митральной peгургитацией. Соответственно, подходы к вра­ чебной экспертизе и лечению П М К не могут быть шаблон­ ными. Решение вопросов врачебной экспертизы - неотъемлемая часть работы практического врача. Наиболее актуальным раз­ делом экспертной деятельности при первичном ПМК, безус­ ловно, является военно-врачебная экспертиза, поскольку дан­ ное состояние широко распространено именно в молодом (призывном) возрасте. По этой причине особенно существен­ на проблема военно-врачебной экспертизы при первоначаль­ ной постановке на воинский учет и призыве на военную службу. Больные без клинических проявлений заболевания, с гемодинамически незначимым первичным П М К отличаются благоприятным прогнозом, не имеют профессиональных ог­ раничений, годны к военной службе и не нуждаются в лече­ нии. Учитывая возможность прогрессирования миксоматозной дегенерации и митральной регургитации, такие лица под­ лежат динамической эхокардиографии раз в 2-3 года. Регулярного врачебного наблюдения и лечения требуют больные с митральной регургитацией П - Ш степени, призна­ ками недостаточности кровообращения, пароксизмальными и потенциально опасными нарушениями сердечного ритма, синкопальными состояниями в анамнезе. Вопросы медикосоциальной и военно-врачебной экспертизы решаются инди­ видуально в зависимости от выявленных в ходе тщательного клинико-инструментального обследования изменений. Стан-

33

дартный план обследования больного с П М К должен вклю­ чать ЭКГ покоя и суточное ЭКГ-мониторирование, эходоплеркардиографию, велоэргометрию; по показаниям он может быть дополнен электрофизиологическим исследовани­ ем, ангиографией левых отделов сердца. Наличие первичного ПМК, сопровождающегося стойким нарушением ритма и проводимости или недостаточностью кровообращения, пре­ дусматривает ограниченную годность к военной службе. Лечение первичного П М К складывается из мероприятий патогенетической и симптоматической терапии. Симптомати­ ческая терапия П М К сводится к коррекции основных клини­ ческих проявлений и осложнений заболевания; она включает применение разнообразных антиаритмических, вегето- и пси­ хотропных средств. Конкретный перечень препаратов обу­ словлен характером, выраженностью и субъективной перено­ симостью симптомов, индивидуальными особенностями веге­ тативного гомсостаза. Однако если аспекты симптоматической терапии ПМК разработаны относительно неплохо, то стратегия его патоге­ нетического лечения все еще остается белым пятном. Как известно, стратегическое направление в лечении мультифакториальных болезней сводится к нормокопированию - восстановлению нормального фенотипа без прямого воздействия на ключевой генетический дефект. Примени­ тельно к первичному П М К нормокопирование подразумевает коррекцию нарушений метаболизма коллагена, лежащего в основе данного состояния. •

Синтез коллагена - сложный многоэтапный процесс. Вначале в фибробластах осуществляется сборка полипептидных цепей, происходят гидроксилирование и гликозилирование, образова­ ние тройной спирали и секреция проколлагена в межклеточное вещество. Продолжается формирование коллагена во внекле­ точном пространстве. В результате гидролиза пептидных свя­ зей из проколлагена образуется тропоколлаген, превращаю­ щийся в коллагеновое волокно. Последний этап созревания коллагена - возникновение поперечных связей, которые и при­ дают прочность его волокну.

34

С точки зрения патогенетического лечения первичного ПМК наибольшего внимания заслуживает терапия радреноблокаторами, витаминами, анаболическими средствами и препаратами магния. Использование указанных лекарствен­ ных средств позволяет приостановить прогрессирование миксоматозной дегенерации клапанных створок и избежать свя­ занных с ней осложнений П М К . Применение b-адреноблокаторов при первичном П М К не ограничивается лишь устранением проявлений вегетодистонического синдрома. Участие симпато-адреналовой системы в коллагенообразовании позволяет рассматривать их и в кон­ тексте патогенетического воздействия. В частности, блокада р-адренергических рецепторов фибробластов приводит к снижению уровня ц А М Ф , который напрямую коррелирует со скоростью внутриклеточного распада вновь синтезируемого коллагена. Таким образом, лечение b-адреноблокаторами по­ зволяет контролировать интенсивность внутриклеточного распада коллагена и тем самым повысить его продукцию. Патогенетическим обоснованием витаминотерапии при П М К выступает участие этих препаратов в метаболизме со­ единительной ткани. Рост цепей коллагена и созревание его молекулы происходят под влиянием ферментов пролин- и лизилгидроксилазы, кофактором которых является аскорбино­ вая кислота [9, 43]. Витамин С усиливает синтез коллагена (особенно I и III типов) за счет стимуляции проколлагеновой мРНК [13, 46]. Известно благоприятное действие на состоя­ ние коллагена и витамина В 6 . Коферментная форма этого ви­ тамина (пиридоскаль-5'-фосфат) имеет отношение к окисли­ тельному дезаминированию лизина и оксилизина - аминокис­ лот, обеспечивающих прочность поперечных связей молеку­ лы коллагена. Под влиянием витамина А происходит утолще­ ние коллагеновых и эластических волокон. Таким образом, применение витаминов групп А, В и С патогенетически обос­ новано в комплексном лечении больных с ПМК. В качестве лекарственных препаратов, стимулирующих коллагенообразование могут с успехом использоваться гор-

35

мональные и негормональные средства анаболического дей­ ствия: стекловидное тело, карнитина хлорид, L-карнитин, соматотропин и его аналоги. Сниженное содержание глютамина и производных глютаминового цикла, установленное у паци­ ентов с дисплазией соединительной ткани [5], обосновывает курсовое применение анаболиков (нерабол, оротат калия, ри­ боксин) изолированно или в сочетании с индивидуально по­ добранными аминокислотными препаратами у больным с первичным П М К Применение анаболических средств, равно как и витами­ нов, кроме влияния на метаболизм соединительной ткани, яв­ ляется мерой, направленной на предупреждение нейродистрофии миокарда, и особенно оправдано при наличии реполяризационных изменений на ЭКГ. Ионы кальция, магния, калия, натрия входят в состав ос­ новного вещества соединительной ткани и участвуют в регу­ ляции ее метаболизма [9, 41]. Среди возможных патогенети­ ческих механизмов дисплазии соединительной ткани послед­ нее время большое внимание уделяется дефициту ионов маг­ ния [31, 32, 42]. Установлено, что в условиях магниевой не­ достаточности нарушается способность фибробластов проду­ цировать коллаген [38, 48]. Предполагается, что дефицит маг­ ния, в первую очередь, сказывается на активности магнийзависимой аденилатциклазы, обеспечивающей удаление де­ фектного коллагена [15]. В ряде проведенных к настоящему времени исследований показана принципиальная возможность устранения характер­ ной кардиальной симптоматики и ультразвуковых изменений у больных с П М К в результате лечения препаратами магния. В частности, принципиальная возможность обратного разви­ тия основных клинических, функциональных и морфологиче­ ских изменений у больных с первичным П М К в результате лечения препаратами магния была убедительно показана в работе О.Б.Степуры и соавт. [15]. Под влиянием 6-месячного курса терапии магниевой солью оротовой кислоты магнеротом в дозе 3,0 г/сут отмечалась положительная динамика в

36

виде уменьшения глубины пролабирования митрального кла­ пана, размеров полости левого предсердия, а также степени миксоматозной дегенерации клапанных створок. Наряду с этим была достигнута редукция клинической симптоматики, присущей данной категории больных. Объективным под­ тверждением указанных изменений служило достоверное уменьшение выраженности морфологических изменений ко­ жи, соответствовавших тяжести клинических проявлений дисплазии соединительной ткани. Благоприятный эффект ле­ чения магнием при первичном ПМК дал основание J.Durlach рекомендовать препараты магния в качестве средств специ­ фической заместительной терапии [37]. Заслуживают несомненного интереса также сведения о том, что дефицит ионов магния способствует повышению уровня катехоламинов плазмы крови [48]. Данный факт явля­ ется дополнительным аргументом в пользу лечения П М К препаратами магния. Однако ни один из отдельных подходов патогенетической терапии первичного ПМК, очевидно, все же не в состоянии нормализовать нарушения сложной системы метаболизма коллагена. Действительно, в основе патогенеза соединитель­ нотканных дисплазии могут лежать разнообразные процессы, включающие генерализованную недостаточность синтеза коллагена в целом или отдельных его типов, продукцию не­ полноценного коллагена, дефекты ферментов, участвующих в созревании и распаде коллагена [9, 33]. Соответственно пато­ генетическая терапия первичного ПМК должна предусматри­ вать воздействие на различные звенья патогенеза, то есть быть комплексной. В связи с этим несомненного внимания заслуживает раз­ работанный Н.Н.Прозоровской с соавт. [13] метод коллагенонормализующей терапии, состоящий из комбинации радреноблокатора и комплекса витаминов. 2,5-месячный курс пропранолола (в суточной дозе 0,001 г/кг), витаминов С (по 0,01-0,03 г/кг), В 2 (по 0,0004 г/кг) и В 6 (по 0,01-0,02 г/кг в су­ тки), примененный у детей с синдромными и недифференци-

37

рованными формами дисплазии соединительной ткани приво­ дил к улучшению самочувствия, уменьшению или исчезнове­ нию ПМК. Другим примером комплексной медикаментозной терапии может служить комбинация магния и нсстероидного анаболика - оротовой кислоты, реализованная в уже упомя­ нутом препарате магнерот. Наряду с анаболическим действи­ ем оротовая кислота способствует фиксации магния в клетке, что и предопределяет целесообразность такого сочетания. Проницаемость клеточных мембран для магния и его транс­ порт внутрь клетки улучшаются и в присутствии витамина В 6 Следует отметить, что стратегия патогенетического лече­ ния первичного П М К вызывает много вопросов. Каковы по­ казания к такому лечению, кому следует его проводить - всем больным или только лицам с наибольшим риском развития осложнений (например, при наличии многочисленных фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани, миксоматозной дегенерации клапанных створок, высокой степени митральной регургитации)? Каким должно быть патогенети­ ческое лечение по продолжительности - пожизненным непре­ рывным, регулярным курсовым, эпизодическим в преддверии особых ситуаций (перед операций, во время беременности и т.д.)? Насколько подходы к патогенетическому лечению синдромных форм дисплазии соединительной ткани могут при­ менены к больным с первичным П М К ? На все эти вопросы еще предстоит дать ответ. Проводя консервативное лечение ПМК, необходимо чет­ ко представлять, что гемодинамически значимый (вызываю­ щий сердечную недостаточность) П М К - порок сердца, тре­ бующий хирургической коррекции. Такие больные должны быть своевременно направлены к кардиохирургу для протези­ рования митрального клапана. В качестве подготовки к операции у больных с выражен­ ной митральной регургитацией могут оказаться оправданными мероприятия, направленные на уменьшение ее степени. Здесь вновь заслуживают упоминания b-адреноблокаторы. За

38

счет брадикардии они увеличивают объем левого желудочка, способствуют растяжению атриовентрикулярного кольца и уменьшают степень митрального пролабирования. К лекарст­ венным средствам, уменьшающим степень П М К относятся также артериолярные вазодилататоры типа антагонистов кальция группы дегидроперидинов и а-адреноблокаторов. Снижая тонус мелких периферических артериол, эти препара­ ты уменьшают посленагрузку и тем самым увеличивают антероградное опорожнение левого желудочка в ущерб ретро­ градному. Однако назначения периферических вазодилататоров следует избегать. Уменьшая венозный возврат и соответ­ ственно объем полости левого желудочка, они приводят к от­ носительному преобладанию хордально-створочного аппара­ та и еще большему увеличению митральной регургитации. Усугубить пролабирование митральных створок может и те­ рапия мочегонными вследствие вызываемой гиповолемии. В лечении больных с первичным П М К широкое приме­ нение находят и немедикаментозные м е т о д а лечения. Рацио­ нальная психотерапия позволяет снизить эмоциональную на­ пряженность, обеспечить психологическую адаптацию в тру­ довом, учебном коллективе. Иглорсфлексотерапия, водные процедуры, применение преформированных физических фак­ торов могут оказаться эффективными в коррекции вегетативно-дистонических проявлений. Вопрос о занятиях физкультурой решается индивидуаль­ но, после оценки показателей физической работоспособности и адаптации к физической нагрузке. Ограничение физической активности целесообразно лишь при наличии митральной ре­ гургитации, сердечной недостаточности, желудочковых арит­ мий, удлинении интервала QT.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 28*«.н

Бочков

Клиническая

HJI

генетика.

М.:

т к и Ы н ц г г m P ^ & i i ' M moavi ы

Медицина,

УЖОП

* ! м д "

1997. он**п

2. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика /Под ред. А.М.Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998.752 с. М 3. Гордон И.Б., Рассохин В.М., Никитина Т.Н. и др. Конститу­ циональные (генетически обусловленные) вегетативная дистония и соединительнотканная дисплазия при «идиопатическом» пролапсе митрального клапана //Клин, медицина. 1984. Т.62, № 1. С.63-67. 4. Земцовский Э.В. Соединительнотканные С.-Петербург: Политекс, 1998. 96 с.

дисплазии

сердца.

5. Кадурина Т.Н. Опыт реабилитации больных с наследствен­ ными болезнями соединительной ткани //Педиатрия. 1999. № 4. СЗО-34.-**

м

Ф