Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии

medwedi.ru

УДК ББК

616.314-089.23 56.6 Л 33

Авторы: И. Ю. Л е б е д е н к о — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. кафедрой г о с п и т а л ь н о й о р т о п е д и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и МГМСУ. Т. И. И б р а г и м о в — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р кафедры г о с п и т а л ь н о й о р т о ­ педической с т о м а т о л о г и и МГМСУ. А. Н. Ряховский — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. отделом о р т о п е д и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и ЦНИИС. Р е ц е н з е н т ы : Л. С. Персии — чл. кор. РАМН, д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. кафедрой о р т о д о н т и и и д е т с к о г о п р о т е з и р о в а н и я МГМСУ. A. И. Воложин — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. кафедрой патологической ф и з и о л о г и и с т о м а т о л о г и ч е с к о г о факультета МГМСУ. B. Н. Олесова — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. кафедрой клинической с т о м а т о л о г и и и и м п л а н т о л о г и и Института п о в ы ш е н и я квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗРФ.

И. Ю. Лебеденко, Т. И. Ибрагимов, А. Н. Ряховский ЛЗЗ Функциональные и аппаратурные методы исследования в орто­ педической стоматологии. Учебное пособие. — М.: ООО "Медицин­ ское информационное агентство", 2003. — 128с: ил. 1^ВЫ 5-89481-135-Х В у ч е б н о м п о с о б и и д а н о с о в р е м е н н о е с о с т о я н и е в о п р о с а функциональ­ ной д и а г н о с т и к и в о р т о п е д и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и . О п и с а н ы т р а д и ц и о н н ы е и новые методы д и а г н о с т и к и , которые помогут в р а ч у - с т о м а т о л о г у - о р т о п е д у , по­ ставив точный д и а г н о з , п р е д о т в р а т и т ь о с л о ж н е н и я после с т о м а т о л о г и ч е с к о й р е а б и л и т а ц и и , а также п р о в е с т и д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е за э ф ф е к т и в н о ­ с т ь ю п р о в о д и м о г о лечения. Для студентов с т а р ш и х курсов, о р д и н а т о р о в , а с п и р а н т о в с т о м а т о л о г и ч е с ­ ких факультетов м е д и ц и н с к и х вузов, в р а ч е й - с т о м а т о л о г о в - о р т о п е д о в и в р а ­ чей-лаборантов стоматологических учреждений.

УДК 6 1 6 . 3 1 4 - 0 8 9 . 2 3 ББК 56.6 © И . Ю. Лебеденко, 2003 ©Т. И. Ибрагимов, 2003 ©А. Н. Ряховский, 2003 © ООО «Медицинское информационное агентство». Оформление. 2003

1БВЫ 5 - 8 9 4 8 1 - 1 3 5 - Х

Все права защищены. Никакая часть дан­ ной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

medwedi.ru

Оглавление Стр. Предисловие

4

Глава 1. Способы определения эффективности жевания. .

5

Глава 2. Физиологические аспекты микроциркуляции крово­ тока и методы их исследования

30

2 . 1 . Реопародонтографические исследования. . . .

33

2.2. Ультразвуковая допплерография

51

2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия

59

Глава 3. Электромиографические исследования

64

Глава 4. Радиоизотопные исследования

76

Глава 5. Эхоостеометрия

86

Глава 6. Методика гнатодинамометрического исследования

90

Глава 7.

Периотестметрия

95

Глава 8.

Графический метод изучения формы зубных рядов (симметроскопия)

99

Глава 9. Определение центрального соотношения челюстей (АОЦО) 101 Глава 10. Определение податливости слизистой оболочки протезного ложа

105

Глава 11. Определение углов наклона жевательных зубов. . Ю 7 Глава 12. В н у т р и р о т о в а я

регистрация

челюсти

движения

нижней 109

Глава 13.Аксиография

116

Глава 14. Клинические примеры

119

Предисловие настоящее время трудно представить себе эффективное стома­ тологическое лечение, профилактику стоматологических заболе­ ваний и динамическое наблюдение за пациентами без современных функциональных методов исследования. С помощью функциональных методов исследования возможно раннее обнаружение первичных, не­ редко скрытых, признаков патологии зубочелюстной системы еще в доклинический период. Это особенно важно в ортопедической стома­ тологии, которая прогрессивно развивается в последние годы, благо­ даря тесному и творческому сотрудничеству не только с другими раз­ делами стоматологии и отраслями медицины, но и многими фунда­ ментальными науками (биологией, биомеханикой, химией, физикой, радиологией, металлургией и др.). Однако наличие большого количе­ ства аппаратуры и отсутствие четких показаний к применению тех или иных методов исследования органов и тканей полости рта и челюстно-лицевой области ставят врачей-стоматологов в затруднитель­ ное положение. Последние годы медицина, в том числе и стоматология, обогати­ лась такими лечебными и диагностическими средствами, как луч ла­ зера, ультразвук, магнитное поле и др. Перед врачом-стоматологом сегодня большой выбор материалов, аппаратуры и оборудования для высококвалифицированного и качественного стоматологического ле­ чения. Какие материалы и конструкции зубных протезов применить? Какой лечебный комплекс использовать? Для эффективного решения этих задач врач, в первую очередь, должен поставить точный диагноз и прогнозировать результаты своего лечения. Это особенно актуаль­ но на фоне увеличения в последнее время общесоматических патоло­ гий, которые могут влиять на состояние тканей зубочелюстной систе­ мы и результаты стоматологической реабилитации. А для этого функ­ циональные методы исследования могут быть большим подспорьем. Функциональные методы исследования, кроме диагностики и ди­ намического наблюдения за эффективностью стоматологической ре­ абилитации в ближайшие и отдаленные сроки, решают весьма важ­ ные задачи по раннему выявлению скрытых проявлений патологиче­ ского процесса в тканях полости рта и челюстно-лицевой области, определению показаний к патогенетической терапии и прогнозирова­ нию исхода заболевания. В связи с этим функциональные методы исследования с каждым годом становятся все более актуальными. В основу данной работы легли экспериментально-клинические данные о целесообразности применения тех или иных методов функ­ ционального исследования, проводимые в клинике кафедры госпи­ тальной ортопедической стоматологии МГМСУ самостоятельно или совместно с другими клиниками, лабораториями и научно-исследо­ вательскими институтами.

medwedi.ru

есовершенство некоторых методов исследова­ ния в ортопедической стоматологии часто п р и ­ водит к тому, что практический опыт, основанный на клинических наблюдениях и интуиции врача, порой опережает получение объективных научных данных. Отсутствие таковых вызывает бесконечные и бес­ плодные споры по некоторым запутанным вопросам протезирования. Поскольку важнейшей задачей о р ­ топедической стоматологии является восстановле­ ние нарушенной функции жевания, важнейшим мето­ д о м диагностики становится метод оценки степени и характера измельчения продуктов при жевании. По­ нимание этих обстоятельств приводит к необходимо­ сти разработки более совершенных и информатив­ ных жевательных проб. Существующие способы изучения эффективности жевания можно разделить на субъективные и объек­ тивные. Субъективные — основаны на оценке самими пациентами своей способности к пережевыванию ря­ да пищевых продуктов [29]. Объективность получен­ ных таким образом результатов вызывает сомнения. Исследованиями показано несоответствие показате­ лей эффективности жевания, полученных объектив­ ными тестами, мнению пациентов. Объективные способы определения эффективно­ сти жевания включают в себя: а) статистические системы учета эффективности жевания [ 1 , 18]; б) функциональные пробы. Обладая рядом полезных свойств (простотой и оперативностью), статистические системы учета эф­ фективности жевания оказались мало пригодными для точного определения степени нарушения жева­ тельной функции, они приближенно (условно) опре­ деляют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, не учитывают вид прикуса, развиваемые жевательные силы и т. д. Функциональные жевательные пробы позволяют судить об эффективности жевания точнее и объек­ тивнее. Проведение л ю б о й жевательной пробы с о ­ стоит из трех основных этапов: I — выбор и подготов­ ка порции тестового продукта; II — пережевывание тестовой порции; III — гранулометрический (ситовый)

анализ измельченного материала и математическая обработка результатов. Эти этапы положены в основу предлагаемой нами классифи­ кации известных функциональных жевательных проб. По признаку выбора тестового материала существующие способы определения жевательного эффекта делятся на две большие группы: 1) способы, использующие в качестве тестового материала пищевые продукты [4, 5, 8, 22, 2 4 ] ; 2) способы, использующие искусственные тестовые матери­ алы [18, 2 0 ] . Использование в качестве тестового материала пищевых продуктов оправдано их доступностью, широким выбором, мак­ симальным приближением к естественным условиям жевания. В то же время они обладают рядом существенных недостатков: невозможно обеспечивать всегда одинаковую прочность про­ дукта на сжатие, невозможно контролировать содержание в из­ мельченном продукте воды после его высушивания, что влияет на весовое соотношение выделенных с помощью сит фракций крупности и д р . Это существенным образом снижает объектив­ ность получаемых результатов. По признаку продолжительности жевания с у щ е с т в у ю щ и е способы определения жевательного эффекта можно разделить на три группы: 1) при жевании в течение определенного времени [ 4 ] ; 2) при жевании до момента глотания [8]; 3) при жевании определенным количеством жевательных движений [5, 18, 20, 24, 2 8 ] . Существуют также различные модификации, занимающие промежуточное положение и о б л а д а ю щ и е с в о й с т в а м и двух групп: первой и третьей — жевание с определенной частотой в течение заданного времени [26]; второй и третьей — при жева­ нии порции тестового продукта подсчитывается количество же­ вательных движений до момента глотания, затем проводится проба при этом количестве жевательных движений [27]; первой и второй — при жевании порции тестового продукта определя­ ется время жевания до момента глотания, затем проводится проба при жевании в течение данного времени [ 1 4 ] . Существуют также с п о с о б ы , предполагающие повторное проведение проб при разной продолжительности жевания [22]. Недостатком способов первой и второй групп является раз­ ное количество жевательных движений, совершаемых испытуе­ мыми, что влияет на получаемые показатели [28].

medwedi.ru

1

Анализ измельченного материала проводят просеиванием через набор сит. При этом получают частные или суммарные ха­ рактеристики крупности. Например, если при просеивании 10 г измельченного материала через набор сит с диаметрами отвер­ стий 5,0; 4,0; 3,0; 2,0 и 1,0 мм на ситах соответственно будут вы­ делены следующие фракции: 1 г, 2 г, 3 г, 2 г и 2 г, то частная харак­ теристика крупности будет иметь вид: 10 %, 20 %, 30 %, 20 % и 20 %, а суммарная — будет иметь вид: 10 %, 30 %, 60 %, 80 % и 100 %, соответственно. По признаку анализа состава измельченного материала спо­ собы определения жевательного эффекта можно разделить на несколько групп. 1. Определение жевательного эффекта по частным характе­ ристикам крупности или фрагментам суммарных характеристик. К пробам этой группы относятся методики, использующие одно или несколько сит, отличающихся диаметрами отверстий [4, 5, 8, 18, 23, 2 4 ] . При этом масса сухого остатка на сите (ситах) сравнивается с массой тестовой порции, или массы остатков на ситах умножа­ ются на специальные коэффициенты. 2. Жевательный эффект определяют по шкале индексов, под­ считывая количество измельченных частиц определенного д и а ­ метра [22] или частиц, оставшихся не размельченными после жевания [26]. Пробы этих двух групп имеют общие недостатки: частная ха­ рактеристика крупности может дать искаженное представление о степени измельчения продукта (изменение шкалы сит меняет и вид частной характеристики, вид суммарной характеристики при этом не изменится). 3. Определение степени измельчения по суммарным характе­ ристикам крупности [24, 28]. Суммарные характеристики дают более полное представление о составе фракций крупности из­ мельченного материала. Однако указанные методики использу­ ют лишь визуальную оценку графиков суммарных характеристик, не выделяя при этом каких-либо количественных показателей. 4. Определение общей площади поверхности измельченных частиц [20]. Предлагаемый метод анализа учитывает работу, затрачиваемую на увеличение поверхности измельченного ма­ териала, и не учитывает работу, затрачиваемую на деформацию измельчаемых частиц. 5. Изучение характера измельчения пищевых продуктов в по­ лости рта с использованием законов измельчения минералов при технологических процессах [ 1 9 ] . Ранее известные методики

данной группы, как правило, сложны в исполнении, не дают и н ­ тегрального показателя, характеризующего жевательный эф­ фект. Разработанная А. Н. Ряховским методика устраняет ука­ занный недостаток и относится к этой группе.

Ввиду простоты проведения, наиболее широкое распростра­ нение у нас в стране получила проба Рубинова [ 8 ] . При ее проведении исследуемому предлагается пережевать порцию (0,8 г) лесного ореха (фундук) до появления рефлекса глотания. Время жевания при этом регистрируется секундоме­ ром. По окончании жевания содержимое полости рта сплевыва­ ется в сосуд, рот ополаскивается водой для извлечения ретенированных частиц ореха. Разжеванную массу ореха просеивают под струей воды через сито с диаметром отверстий 2,4 мм. Ча­ стицы ореха, оставшиеся на сите, переносят на фильтровальную бумагу, высушивают в сухожаровом шкафу в течение одного ча­ са при температуре 120 °С, после чего взвешивают. Жевательная эффективность рассчитывается по формуле: Е=100% — т : 0,8x100%. Давая общую оценку представленной методики, необходимо отметить ее существенные недостатки, связанные с выбором тестового материала, продолжительности жевания, метода ана­ лиза измельченного материала.

Жевательная проба Мэнли Проба Мэнли [24] отличается от пробы Рубинова тем, что вместо ореха фундук массой 0,8 г используется порция арахиса массой 3 г. Проба проводится троекратно 20 жевательными д в и ­ жениями. Используется сито с диаметром ячеек 2 м м . Следующий пример наглядно демонстрирует различную чув­ ствительность разных жевательных проб. В первой группе исследуемых с отсутствием одного первого моляра проводили [9] жевательные пробы на интактной стороне и на стороне с дефектом зубного ряда. Степень снижения пока­ зателей на стороне дефекта по сравнению с интактной стороной представлена в т а б л . 1 . У исследуемых второй группы с одной стороны зубного ряда отсутствовал первый моляр, а с другой стороны — два жева­ тельных зуба, один из которых первый моляр. В этой группе определялась величина снижения показателей на стороне с

medwedi.ru

большим дефектом относительно показателей на стороне с ме­ ньшим дефектом.

Таблица

1.

Проба Группа Первая Вторая

Рубинова[8]

7,1 12,0

Мэнли[24]

Ряховского[9]

21,7

36,6

17,8

26,7

Причин такого несоответствия результатов различных мето­ дик может быть несколько.

Определение жевательной эффективности пробами Рубинова и Мэнли при различном состоянии жевательного аппарата. Измельчение продуктов при жевании в целом подчиняется о б щ и м законам дробления, а о б щ и й вид суммарных характери­ стик крупности измельченного материала имеет вид не прямой линии, а характерной изогнутой кривой [9] (рис. 1).

При ухудшении состояния зубных рядов средний диаметр зе­ рен измельченного материала уменьшается, и кривая суммарной характеристики крупности пропорционально смещается вправо. В указанном на рисунке примере кривая ( 1 ) характеризует грану­ лометрический состав тестового продукта, измельченного и н тактными зубными рядами. Как видно из представленного рисун­ ка все измельченные частицы проходят через сито с отверстиями 2,4 мм (жевательная эффективность по Рубинову составляет 100 % ) . Смещение кривой суммарной характеристики крупности вправо (кривая 2) при ухудшении состояния зубных рядов приво­ дит к тому, что на сите остается определенная часть измельченно­ го материала (на рис. 1 вертикальная линия, проходящая через значение диаметра отверстий — 2,4 мм на оси абсцисс, отсекает фрагмент кривой суммарной характеристики 2). Жевательная эф­ фективность в этом случае составляет Е 2 ( Е < Е-|). 2

При дальнейшем ухудшении состояния зубных рядов кривая суммарной характеристики крупности измельченного материа­ ла еще больше смещается вправо (кривая 3 ) . Жевательная эф­ фективность при этом по данным пробы Рубинова составит Е 3 Однако, если величина смещения кривых суммарных характери­ стик крупности, свидетельствующая о степени ухудшения жева­ тельной функции, в первом случае (1^>2) больше, чем во втором (2—>3), то уменьшение величины жевательной эффективности, в результате характерной изогнутости кривых суммарных харак­ теристик, в первом случае меньше, чем во втором (Е -Е ч£

/ 1

Г\_:—

I5

/ ;'г-'-

1—1-

А -

Рис. 13 Реопародонтограмма при пародонтите легкой степени.

Р е о п а р о д о н т о г р а м м ы у лиц, с т р а д а ю щ и х п а р о д о н т и т о м средней степени тяжести, характеризуются крутым подъемом, закругленной вершиной, перемещением дикротической волны в верхнюю треть нисходящей кривой (рис. 14), что свидетельству­ ет об ухудшении показателей венозного оттока и застойных яв­ лениях в венозном отделе сосудистого русла. При более тяжелых формах пародонтита, при наличии с т о й ­ кого венозного застоя уменьшается основная амплитуда рео­ грамм, на фоне более неполного раскрытия сосудов, т. е. снижа­ ется приток крови, увеличивается время катакроты и дикротиче­ ская инцизура практически не определяется (рис. 15.).

Рис. 14. Реопародонтограмма при пародонтите средней степени тяжести.

Рис. 15. Реопародонтограмма при тяжелых формах пародонтита.

medwedi.ru

При расшифровке реограмм симметричных областей следует учитывать сходство их рисунка и показателей. Выраженная асим­ метрия рисунка, одностороннее снижение реографического ин­ декса позволяют предположить локальное поражение сосудов.

Влияние ортопедического лечения на гемодинамику пародонта.

Возможности метода реографии, в частности реопародонтографии, далеко не исчерпываются только лишь диагностикой как таковой, а позволяют получить целый комплекс информации, обеспечивающий раннюю диагностику, оценку эффективности патогенетической терапии, прогноз заболевания, наблюдение его течения, исход и объективный контроль ближайших и отда­ ленных результатов лечения. Применение функционально-дозированных проб, позволяю­ щих определять работоспособность органов и тканей в ответ на повышение функциональных требований, дает возможность вы­ являть адаптационно-компенсаторные возможности пародонта. Данные реопародонтограмм в норме свидетельствуют о про­ п о р ц и о н а л ь н о - с б а л а н с и р о в а н н о м артериальном и венозном кровообращении в пародонте. Острая вершина реоволн, распо­ ложение инцизуры и дикроты на середине катакроты говорят о нормальном тонусе сосудов. Время анакроты в норме составля­ ет 0,076 с, реографический индекс (РИ) имеет величину 0,36 Ом, показатели дикротического (ДИ) и диастолического (ДС) индек­ сов находятся в пределах 5 0 - 6 0 %, показатель тонуса сосудов (ПТС) колеблется в пределах 1 3 - 1 6 %. Действие угловой функционально-дозированной нагрузки длительностью 1-2 с и силой 3 кг в норме проявляется на РПГ пропорциональным возрастанием амплитуд вершины, инцизу­ ры, дикроты. По данным реографического индекса (РИ) крово­ обращение увеличивается на 1 2 - 1 6 %. Нагрузка, направленная по оси зубов с той же силой и д л и ­ тельностью, в норме сопровождается интенсификацией крово­ обращения всего на 8 - 9 %. Реографический индекс представля­ ет собой единственный параметр РПГ, достоверно указывающий на это явление. По данным Н. К. Логиновой (1983), реографические показа­ тели тонуса сосудов (ПТС) при проведении функциональных троб (холод, тепло) меняются в зависимости от состояния тка^ й пародонта. При здоровом пародонте под действием холода

в течение 1 минуты ПТС увеличивается до 17,7 ± 0,3 % (фоновые значения — 13,6 ± 0,4 % ) , при начальной стадии пародонтита под действием холода эти значения уменьшаются до 12,6 ± 1,4 %, при фоновых значениях — 15,5 ± 1,06 %, а при развившей­ ся стадии пародонтита действие холода в течение 1 минуты на ткани пародонта не показывают достоверных изменений тонуса сосудов — 21,6 ± 1,2 % (фоновые показатели 21,3 ± 1,06 % ) . Та­ кие же изменения наблюдаются и при действии на пародонт те­ пла в течение 1 минуты. Автор объясняет это тем, что сужение сосудов в тканях пародонта под действием сосудорасширяю­ щих факторов происходит из-за воспалительной гиперемии, ко­ торой у большинства людей сопровождается пародонтит.

Литература

1. Ибрагимов Т. И. Комплексное лечение пародонтита с применени­ ем имплантационных материалов. //Дис.... канд. мед. наук., М., 1993. — С. 126. 2. Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М., 1993. 3. Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародон­ та. — М.: Издательство «Триада-Х», 1998. С. 175. 4. Копейкин В. Н., Ковалев Ю. Ф., Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д., Титов Ю. Ф., Малый А. Ю., Ибрагимов Т. И., Гришкина М. Г. Реопародонтографические исследования в клинике ортопедической стоматологии. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов и вра­ чей-стоматологов. — М., 1997. С. 23. 5. Логинова Н. К. Оценка динамики кровоснабжения тканей челюстнолицевой области (экспериментально-клиническое обоснование реографических исследований): Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1983. С. 417. 6. Логинова Н. К. Функциональная диагностика в стоматологии. М., Изд-во «Партнер». 1994. — С. 77. 7. Логинова Н. К. Основные направления развития методов функцио­ нальной диагностики в стоматологии. В кн.: Экспериментальная и клини­ ческая стоматология. М., 1977, Т. 7. Ч. 1. С. 34-37. 8. Логинова Н. К. Результаты функциональных исследований дей­ ствия жевательных нагрузок на ткани пародонта / / Труды VI съезда Сто­ матологической Ассоциации России. — М., 2000. С. 231-232. 9. Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.: «Медицина», 1980. — С. 268.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

При ультразвуковой допплерографии используется эффект изменения частоты отраженного от движущегося объекта сигна­ ла на величину, пропорциональную скорости движения отража­ теля, открытый в 1842 г. Допплером. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани без отражения, что делает данный метод исследования движущихся структур наиболее объективным. Присутствие отраженного сигнала с в и ­ детельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой лока­ ции. Распространение и отражение ультразвуковых колеба­ ний — два основных процесса, на которых основано действие всей диагностической ультразвуковой аппаратуры. Величина допплеровского сдвига частот пропорциональна скорости кровотока и определяется по формуле:

V = Fd х С/2 Fg cos а

(5)

где: V — скорость потока форменных элементов в сосуде; Fd — допплеровский сдвиг частоты; Fg — частота генератора; С — скорость распространения ультразвука в мягких тканях, равная 1540 м/с; а — угол между осью потока и осью отраженного ультразвуко­ вого луча. В сосудах одномоментно присутствуют отражатели, движу­ щиеся в кровяном русле с различными скоростями, и, следова­ тельно, на приемный элемент ультразвукового датчика поступа­ ет спектр сигналов с разными допплеровскими частотами. Ско­ рость кровотока не является величиной постоянной и меняется в артериальных сосудах в зависимости от фазы сердечного цикла, поэтому отраженный сигнал содержит изменяющийся во време­ ни набор частот, образуя так называемую пульсовую кривую или допплеровский спектр. Врачи общей практики в большинстве случаев используют импульсные датчики ( 5 - 1 0 МГц) для прозвучивания единичных магистральных сосудов и получают данные венозного или арте­ риального кровотока. При стоматологических исследованиях чаще всего бывают необходимы интегральные гемодинамиче-

ские характеристики определенного среза тканей полости рта. Такие характеристики мы можем получить с помощью высокоча­ стотных датчиков с рабочей частотой 10 и 20 МГц. Отечественным аппаратом для ультразвуковых д о п п л е р о графических исследований является п р и б о р «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс» (рис. 16), оснащенный комплек­ том датчиков различной частоты (5, 10 и 20 МГц) (рис. 17).

Прибор "Минимакс-Допплер-К". При ультразвуковой допплерографии возможно определить гемодинамические характеристики не только мягких тканей по­ лости рта, но и костных тканей с различной плотностью; в отли­ чие от лазерной д о п п л е р о г р а ф и и , максимальная глубина прозвучивания не превышает 2 - 2 , 5 м м . С этой целью были разра­ ботаны суммарные линейные данные глубины прозвучивания с помощью прибора «Минимакс-Допплер-К» для тканей полости рта (слизистой оболочки, компактной и губчатой кости, эмали и дентина зуба). Данные глубины прозвучивания ультразвука с применением датчиков с частотой 10 и 20 МГц представлены в таблице № 7. Механизм работы аппарата «Минимакс-Допплер-К» заклю-

medwedi.ru

Ультразвуковые преобразователи (датчики) для аппарата "Минимакс-Допплер-К". чается в том, что поступающий на приемный элемент датчика отраженный от кровотока ультразвуковой сигнал содержит со­ ставляющие с различными допплеровскими частотами. Ультраз­ вуковой сигнал, отраженный от движущихся элементов крови, усиливается, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и вы­ дается на дисплей в виде допплерограмм с цветным спектром, получаемым через БПФ (быстрое преобразование Фурье). Чем выше скорость отражателя (эритроцитов), тем дальше от изоли­ нии находится соответствующая ему точка, что соответствует темной части спектра. Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные — в пристеночных областях. Соответ­ ственно верхняя часть спектра описывает частицы, движущиеся вдоль оси потока (в центре сосуда), нижняя часть спектра, иду­ щая вдоль изолинии, характеризует частицы, движущиеся в п р и ­ стеночных областях. Так как кровяные частицы движутся с разными скоростями и в разных направлениях, в результате обработки допплерограмм мы получаем данные о линейной (систолической, средней, д и а столической) и объемной скоростях кровотока в обследуемом участке сосуда (системы).

Таблица

7.

Глубина прозвучивания ультразвука в тканях челюстнолицевой области для прибора «Минимакс-Допплер-К». Частота датчика МГц

В и д ткани

Твердая слизистая компактная кость

20

10

Толщина ткани (мм)

Суммарная толщина тканей (см)

Коэфф. з а ­ тухания Дб/см

Суммарная линейная глубина прозвучи­ вания (см)

2.3

9.04 299

0.7

0.1-0.3 0.2- 2.0

Твердая слизистая губчатая кость

0.3-0.3 0.22.0

2.3

9.04 355

0.5

Эмаль — Дентин

0.02-0.025 0.12-0.125

0.15

477 193

0.35

Твердая слизистая компактная кость

0 . 1 - 0 . 3 0.2 -2.0

2.3

4.43 101.5

2.1

Твердая слизистая компактная кость

0.1-2.0 0.2-2.0

2.3

4.43 177.4

1.55

Эмаль — Дентин

0.02-0.025 0.12-0.125

0.15

235 89

1.45

При проведении ультразвукового допплерографического ис­ следования обязательно необходимо использовать акустиче­ ский гель, для обеспечения акустического контакта между дат­ чиком и исследуемым участком. Для проведения исследования пациента необходимо поса­ дить в кресло, объяснить суть и задачи исследования, зафикси­ ровать голову пациента на подголовнике, т. к. необходимо ис­ ключить движение головы пациента в ходе исследования. Про­ грамма, разработанная для аппарата «Минимакс-Допплер-К», обеспечивает возможность выбора области исследования (ту­ ловище, конечности, голова, глаз, челюсти, нёбо и др.), ввода данных о рабочей частоте используемого датчика, угле ввода ультразвукового зондирующего луча и др. Для обеспечения пов­ торяемости и попадания в одну и ту же область при исследова­ ниях, проводимых в последующих динамических наблюдениях, на компьютерной схеме изучаемой зоны ставят цифры (кон­ трольные точки).

medwedi.ru

После этого выбирают ультразвуковой датчик с необходимой рабочей частотой и с использованием акустического геля про­ водят исследование. Важно, чтобы при проведении исследова­ ния рабочая головка ультразвукового датчика не сдавливала тка­ ни исследуемого участка. Для удобства поиска сосуда и контроля правильности уста­ новки датчика в точке локации имеется выход на устройство слу­ хового контроля — звуковые стерео-колонки или наушники, что дает возможность, как можно более точно сориентировать дат­ чик, получить четкую спектральную картину по громкости звуча­ ния, а также определить тип исследуемого сосуда. Аппарат «Минимакс-Допплер-К» имеет программу обработ­ ки сигнала, обеспечивающую индикацию направления кровото­ ка: кровоток направлен к датчику (+) — вверх от изолинии, кро­ воток направлен от датчика (-) — вниз от изолинии (рис. 18). Принцип выделения направления основан на изменении часто­ ты принимаемых приемником ультразвуковых колебаний в зави­ симости от направления вектора скорости отражателя. При исследовании десны и слизистой оболочки полости рта в микроциркуляторном русле выделить преобладание арте-

Я

и

2.611 иалх

и е ееег

о»лх

КI

И

'П

,.'•1

,11

I н,„

т

Рис. 18 Допплерограмма прикрепленной десны с преобладанием артериального компонента.

риального или венозного кровотока достаточно сложно. И при допплерографии с применением непрерывных ультразвуковых датчиков мы исследуем смешанный кровоток и получаем д а н ­ ные интегральных гемодинамических характеристик данного среза ткани (рис. 19). НОВ

Голова, сосч* ?

!'"•*• I"- !'••• іі

я

• Е

|и

I

~

Ультразвуковая допплерограмма нёба в области линии «А». В связи с большой разветвленностью сети кровеносных с о ­ судов в тканях полости рта и высокой чувствительностью аппа­ рата, для наблюдения в динамике за изменениями кровотока необходима повторяемость попадания в одну и ту же точку ис­ следования при каждом следующем измерении. Наш опыт пока­ зывает, что добиться этого в отдаленные сроки, особенно при исследовании слизистой оболочки щеки, практически невоз­ можно без применения индивидуальных капп. Методика изгото­ вления индивидуальной каппы для исследования гемодинамики альвеолярного отростка и нёба описана в разделе «Реопародонтография». Отличием изготовления каппы для исследования ге­ модинамики щеки является то, что каппа изготавливается с по­ мощью эркопресса на слепке, а не на модели (рис. 20).

medwedi.ru

а

в

б

Рис. 20. |

г

Этапы изготовления индивидуальной каппы для ультраз­ вуковых исследований по слепку щеки: а) слепок щеки, б) индивидуальная каппа, изготовленная по слепку щеки на Эркопрессе, в) готовая каппа щеки, г) ультразвуковые исследования с индивидуальной каппой. Средняя скорость кровотока в о б щ е й сонной артерии в нор­ ме колеблется у разных людей от 18 до 32 с м / с , а средняя ско­ рость во внутренней сонной артерии — 1 6 - 3 6 с м / с . По данным Корольковой с соавт. (2001), на коже лица сред­ няя линейная скорость кровотока равна 0,124 ± 0,019 с м / с , а средняя объемная скорость кровотока — 0,03 ± 0,0039 мл/с. По­ сле проведения косметических процедур эти показатели увели­ чиваются до 0,1875 ± 0,037 с м / с и 0,0369 ± 0,007 мл/с соответ­ ственно. Средняя объемная скорость кровотока красной каймы губ равна 0,1 мл/с, а при гипертонической болезни эти показате­ ли снижаются до 0,004 мл/с. В области прикрепленной десны при интактных зубных рядах без общесоматической патологии средняя линейная скорость

кровотока в среднем равна 0,75 с м / с , а объемная скорость кро­ вотока — 0,0058 мл/с. При сахарном диабете декомпенсированной формы эти показатели снижаются до 0,08 с м / с и 0,001 с м / с соответственно. У пациентов с интактными зубными рядами средняя л и н е й ­ ная скорость кровотока в области твердого нёба в среднем рав­ на 0,72 с м / с , а объемная скорость кровотока — 0,0053 мл/с. При полной вторичной а д е н т и и э т и показатели с н и ж а ю т с я д о 0,51 с м / с и 0, 0046 мл/с соответственно.

Литература 1 . Артюшенко Н. К., Козлов В. А., Шалак Щ. В., Гирина М. Б. Ультраз­ вуковая допплерография в выборе оперативного метода лечения хрони­ ческих одонтогенных очагов инфекции / / Труды научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике». — Санкт-Петербург, 2001. — С. 64-69. 2. Козлов В. А., Артюшенко Н. К., Шалак О. В., Гирина М. Б., Гирин И. И., Морозова Е. А. Ультразвуковая допплерография сосудов макро- и микроциркуляторного русла тканей полости рта, лица и шеи (учебно-мето­ дическое пособие). — Санкт-Петербург, 1999. — С. 21. 3. КорольковаТ. Н., Данилова Е. Н., Шишанова Н. Д. и др. Возможно­ сти использования ультразвуковой допплерографии в косметологии / / Труды научно-практической конференции «Методы исследования ми­ кроциркуляции в клинике». — Санкт-Петербург, 2001. — С. 73-74. 4. Кунцевич Г. И. Ультразвуковая допплерография сосудов дуги аор­ ты и их ветвей. Методические рекомендации. — М., 1996. — С. 20. 5. Лебеденко И. Ю., Ибрагимов Т. И., Ишмухаметова Е. М. Возможно­ сти исследования микроциркуляции слизистой щеки в динамике с помо­ щью ультразвукового метода / / Труды научно-практической конферен­ ции «Методы исследования микроциркуляции в клинике». — Санк"г-Петербург. 2001. — С. 54. 6. Митькова В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг­ ностике. — М., 1997, Т. 4. 7. ХапилинаТ. Э., Ибрагимов Т. И., Ишмухаметова Е. М. Применение ультразвуковой допплерографии при изучении гемодинамики пародонта. Материалы межинститутской научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье». — М., 1999. — С. 26-27. 8. Никитин Ю. М. Ультразвуковая допплерография в диагностике по­ ражений магистральных артерий головы и основания мозга. — М., 1 9 9 5 . — С. 19.

medwedi.ru

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на принципе допплеровской низкочастотной спектроскопии с помощью лазерного луча малой мощности. Спектроскопия полу­ чается в результате излучения гелий-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8 нм, который хорошо проникает в поверхностные слои мягких тканей. Ткани организма в оптиче­ ском плане могут быть охарактеризованы как мутные среды. Отражение лазерного излучения от движущихся в микрососудах эритроцитов приводит к изменению частоты сигнала (эффект Допплера), что позволяет определить интенсивность микроцир­ куляции в исследуемом участке тела. Обратное рассеяние мо­ нохроматического зондирующего сигнала формируется в ре­ зультате многократного рассеяния на поверхности эритроцитов. Поэтому спектр отраженного сигнала после многократного д е ­ тектирования, фильтрации и преобразования дает интеграль­ ную характеристику капиллярного кровотока в заданной едини­ це объема тканей, которая складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров. Для записи и обработки параметров микроциркуляции крови используется лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) (рис. 21), оснащенный гелий-неоновым лазером (ЛГН-207 Б) с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабе­ ля не менее 0,3 мВт. Аппарат ЛАКК-01 обеспечивает определение показателя ка­ пиллярного кровотока в диапазоне скоростей от 0,03 до 6 мм/с. ЛДФ — сигнал регистрирует интегральную характеристику по­ верхностного кровотока (параметр микроциркуляции), который равен произведению концентрации эритроцитов ( N 3 ) в измеря­ емом объеме ткани 1-1,5 м м на величину средней скорости их движения ( \ / р ) : 3

С

ПМ = М х У э

с р

(6)

Лазерное излучение к поверхности исследуемого объекта подводится с помощью двухканального световодного кабеля (зонда) (рис. 22), диаметр поперечного сечения которого 3 мм,

Рис.21. I Лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01». торцы световодов в дистальном конце зонда располагаются в вершинах равностороннего треугольника. Анализатор имеет интерфейсный блок, позволяющий под­ ключить прибор к компьютеру типа IBM любой конфигурации. При проведении исследований вычисляются следующие стати­ стические характеристики показателя микроциркуляции (ПМ): среднее арифметическое значение — М, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического — СКО (о), коэф­ фициент вариаций — Kv. Фрагментарный характер колебаний на определенной ча­ стоте в реальной допплерограмме, когда наблюдается случай­ ное чередование колебаний различной частоты, а также о г р а ­ ничение времени регистрации поступающего сигнала опреде­ лили необходимость использования цифрового метода фильт­ рации для анализа допплерограмм. Поэтому для получения б о ­ лее полной диагностической информации применяется а м п л и ­ тудно-частотный анализ гармонических ритмов исходной д о п плерограммы при спектральном разложении на гармонические составляющие физиологических колебаний тканевого кровото­ ка (рис. 23, 24).

medwedi.ru

Рис. 22. Методика наложения датчиков для лазерной допплеровской флоуметрии. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 позволяет полу­ чить следующий перечень расчетных параметров:

Режим

«ЛДФ-грамма»:

М — среднее арифметическое значение показателя микро­ циркуляции; о — среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М; КУ — коэффициент вариации = о/М х 100 % .

Режим

амплитудно-частотного

спектра

«АЧС»:

а — диапазон частот 2 - 3 к о л е б / м и н ;

1Р — диапазон частот 4 - 1 2 колеб/мин; НР — диапазон частот 1 3 - 3 0 к о л е б / м и н ; 1

Н Т — диапазон частот 3 1 - 4 9 к о л е б / м и н ; 2

СР^ — диапазон частот 5 0 - 9 9 колеб/мин; СР — диапазон частот 1 0 0 - 1 8 0 колеб/мин; 2

Г^пах —

частота, которой соответствуют максимальные а м ­ плитуды колебаний в указанных диапазонах частот.

Режим «Функциональная проба»: Окклюзионная М

и с х

проба

— среднее арифметическое значение показателя м и ­ кроциркуляции в интервале времени T - T j ; 2

М и н ~~ среднее арифметическое значение показателя м и ­ М

кроциркуляции в интервале времени Т - Т ; 4

Пф М

3

— максимальное значение при гиперемии;

м а к с

—

в о с с

среднее арифметическое значение в интервале т

9- 8> т

T

3" 2> 4-Т 1. T

Т

Т

Н

5 - Н 1 . Т 6 - Т 4 , Т 7 - Т 6 — интер­ Т

валы времени; ДМ -

М

и с х

-М

(7);

м и н

РКК — резерв кровотока = (Пф Т

н

/ М

и с х

) х 100 %

(8);

— метка, которая ставится пользователем при проведе­ нии пробы, соответствует моменту времени прекраще­ ния окклюзии.

Проба с М

м а к с

и с х

—

нагреванием с р е д н е е арифметическое значение в интервале t -Ti; 2

Мувелич

среднее арифметическое значение в интервале

—

т -т ; 5

3

Пфмакс — максимальное значение перфузии; М

в о с с

—

среднее арифметическое значение в интервале

т -т ; 7

6

РКК — резерв кровотока = ( П ф

Проба с

м а к с

/ М

и с х

) х 100 %.

охлаждением

Пфмин — наименьшее значение перфузии при пробе; Муменьш.

—

среднее арифметическое значение в интервале

т -т ; 5

3

РКК — резерв кровотока = ( П

ф м и н

/ М

и с х

) х 100 %.

Аналогично вышеуказанной методике проводятся расчеты и всех остальных параметров, j Л а з е р н ы й анализатор кровотока ЛАКК-01 рекомендован Минздравом РФ для применения в практическом здравоохране­ нии (Протокол № 1 от 13.01.93 Комиссии по клинико-диагности­ ческим приборам).

medwedi.ru

ЛАЗЕРНАЯ

ДОППЛЕРОВСКАЯ

ФЛОУМЕТРИЯ

63

Перед началом исследования пациенту необходимо объяс­ нить суть и безвредность для здоровья проводимых манипуля­ ций. Измерения проводят у пациентов в положении сидя (угол наклона спины 9 5 - 1 0 0 °), голова фиксирована на подголовнике при горизонтальном расположении трагоорбитальной линии, руки расположены на подлокотниках, т. е. необходимо создать максимально удобное для пациента положение. Во время про­ ведения исследования температура в помещении должно быть в пределах от 18 до 22 ". Продолжительность каждого измерения составляет 30 с или 1 мин, в зависимости от заданной програм­ мы для аппарата. Данные

Пациент ЛДФ-гра*»-іа Анализ Настройки

База данных) ЛДФтрамма Анализ I

* Два канапа (КР * Красный канал * Инфракрасный

ЛДФ-грамма

Среднее арифметическое М Среднее квадратичное отклонение Коэффициент вариации

*

5.500 1.490 27.200

16.500 4.400 26.600

J 4

Запись «ЛДФ-грамма» в норме в области проекции корня 22-го зуба. Для характеристики гемодинамических процессов определя­ ют соотношение сопротивления на путях притока и оттока крови. По результатам анализа ритмических составляющих колебаний кровотока внутрисосудистое сопротивление (н) характеризует­ ся соотношением:

Р. = Ас|г/Мх.00%

(9),

где А — амплитуда кардиоритма (пульсовых колебаний), М — среднее значение параметра микроциркуляции за время измерения. С Р

Данные Пациент

ДДФ-грамма Анализ

Настройки

База данных! ЛДФ-грамла Анализ I

Два канапе (KP Красный кана Инфракрасны

1

J

с 2-3 F — А»м

ЛДФтраг-и

J

лі ДЧС

4

LF 12

HF1 13 30

1.800

3600

12 600

2S.2O0

17.400

8 200

369,000

163.000

| A » a . / 3 , ) 630.000

HF2 31 49

CF1 50 99

CF2 100 180

51,600

179.000

3.900

2400

1.700

87.100

53,600

36.000

30 600

Ф у к и , пробы |

РИС.

24.

Обработанная «ЛДФ-грамма» — частотная гистограмма. Соотношение пассивных и активных процессов в системе микроциркуляции обозначают как индекс, характеризующий эф­ фективность микроциркуляции (ИЭМ), который определяют из соотношения ритмов колебаний тканевого кровотока:

ИЭМ = ALF/ACF + A

H F

(10),

где А|_р — амплитуда вазомоторных колебаний, AQP — ам­ плитуда пульсовых колебаний, А ц р — амплитуда высокочастот­ ных колебаний. Проводится нормирование показателя амплитуды соответ­ ствующих ритмов к величине максимального разброса среднего значения параметра микроциркуляции за время измерения (Зо):

AF/3ox100%

(11).

Состояние активных и пассивных механизмов микроциркуля­ ции характеризуется по нормированным показателям ритмиче­ ских составляющих флаксмоций. Расчет по формуле (11) для ва­ зомоторных колебаний в большей мере характеризует с о с т о я ­ ние активного механизма вазомоций и их вклад в продвижение крови по микрососудам; для высокочастотных (дыхательных) ко-

medwedi.ru

лебаний — пассивную активацию микроциркуляции за счет у с и ­ ления перепадов давления в венозном русле в результате дыха­ тельных экскурсий; для пульсовых колебаний — вклад сердеч­ ных сокращений в микроциркуляторную гемодинамику. В норме у пациентов без сопутствующей общесоматической патологии на слизистой оболочке полости рта в области прикре­ пленной десны опорных зубов и на слизистой протезного ложа индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) по инфракрас­ ному каналу равен 1,68 ± 0,4 п. е, а по красному каналу — 1,77 ± 0,36 п. е. (Суражев Б. Ю., 1996). При пародонтите средней и т я ­ желой степени тяжести эти показатели падают до 0,7 п. е. По инфракрасному каналу амплитуда вазомоторных колеба­ ний (A p) слизистой полости рта в норме 2 1 п. е., амплитуда пульсовых колебаний ( A ) » 0,3 п. е., амплитуда высокочастот­ ных колебаний ( A ) = 0,5 п. е., а для красного канала A > 0,7 п. е., A - 0,2 п. е., ( A ) - 0,3 п. е. н

а

L

C F

H F

C F

L F

H F

Литература

1. Козлов В. И., Терман О. А., Морозов М. В., Буркин И. И., Сидоров В. В. Ритмологические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в ди­ агностике микроциркуляторных расстройств / / Материалы межд. конф. по микроциркуляции 25-27 августа 1997 г. — Ярославль, 1997. — С. 140-142. 2. Митькова В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг­ ностике. — М., 1997, Т. 4. 3. Перегудов А. Б. Применение съемных зубных протезов с фрикционно-штифтовой телескопической системой фиксации: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999. — С. 169. 4. Хапилина Т. Э. Ортопедическое лечение больных с частичной вто­ ричной адентией II класса Кенеди съемными зубными протезами с зам­ ковой фиксацией: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 186. 5. Суражев Б. Ю. Оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим пародонтитом по показателям капиллярного кро­ вотока и перекисного окисления липидов (клинико-лабораторное иссле­ дование: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999. С. 144.

лектромиография — это исследование скелетных м ы ш ц путем р е г и с т р а ц и и их биопотенциалов. С помощью электромиографии регистрируют изме­ нения разности биопотенциалов, возникающих в ре­ зультате распространения возбуждения по мышеч­ ным волокнам. Нервно-мышечная система представляет собой функционально тесно связанный комплекс скелетных мышц и нервной системы, обеспечивающий иннерва­ цию мышц. Функциональной единицей нервно-мы­ ш е ч н о й с и с т е м ы является д в и г а т е л ь н а я е д и н и ц а (ДЕ), состоящая из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. Территория ДЕ на поперечном срезе приближается к кругу и, как правило, «перекрывается» территориями двух-трех других ДЕ. В зависимости от функционального назначения ДЕ могут включать различное число мышечных волокон: от 1 0 - 2 5 в мелких мышцах до 2000 в больших м ы ш ­ цах, несущих основную нагрузку. Более или менее длительное сокращение мышцы в естественных усло­ виях обеспечивается асинхронной работой разных ДЕ с разными территориями. Наращивание силы сокра­ щения осуществляется вначале подключением новых ДЕ, а затем и увеличением частоты импульсации по двигательным аксонам, направленным на интенсифи­ кацию работы отдельной ДЕ. С функциональной точки зрения ДЕ разделяют на 2 основных типа: • медленные (I тип), •

быстрые (II тип).

Медленные ДЕ включают медленный мотонейрон, который иннервирует однотипные медленные м ы ­ шечные волокна, быстрые ДЕ — соответственно б ы ­ стрые мотонейроны и быстрые мышечные волокна. В пределах одной мышцы ДЕ, имеющие меньшую территорию, являются медленными, и наоборот, кру­ пные ДЕ являются быстрыми. Медленные мотонейроны, как правило, малые по величине: они характеризуются высокой возбудимо­ стью, низким порогом включения в импульсную ак­ тивность, относительно низкой частотой импульса­ ции, узким частотным диапазоном между минималь-

medwedi.ru

ной и максимальной частотой импульсации, сравнительно невы­ сокой скоростью проведения импульса по аксону (и его мень­ шим диаметром), высокой выносливостью, не утомляемостью. Быстрые мотонейроны — более крупные по величине клетки с более толстым аксоном — характеризуются по сравнению с медленными мотонейронами более низкой возбудимостью в импульсную активность, они используются лишь при необходи­ мости создания относительно больших по силе статических д и ­ намических мышечных напряжений с высоким градиентом силы. Относительно высокая частота доступной импульсации и ш и р о ­ кий частотный диапазон между минимальной и максимальной частотой, сравнительно высокая скорость доставки импульса к мышце по толстому аксону определяют обозначение этих мото­ нейронов как «быстрых». Любая скелетная мышца, как правило, содержит мышечные волокна обоих типов, но соотношение их варьирует в широких пределах в зависимости от характера работы, которую выполня­ ет данная мышца, возраста, пола, индивидуальных особенно­ стей двигательной характеристики человека. Быстрые волокна преобладают в мышцах, которым требуется большая скорость сокращения и максимальная сила, развиваемая в короткий про­ межуток времени (высокий «градиент силы»). Напротив, мед­ ленные волокна преобладают в мышцах, предназначенных к вы­ полнению длительной работы со стабильным, но невысоким усилием. Для п р о в е д е н и я э л е к т р о м и о г р а ф и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й необходимы: знание основных положений нейрофизиологии двигательной функции человека, четкое представление о приро­ де и условиях формирования колебаний потенциала, как в эл­ ементарных образованиях нейромоторного аппарата (мышеч­ ных волокнах, мионевральных окончаниях, двигательных едини­ цах), так и в мышцах, осуществляющих в естественных условиях все виды двигательных реакций; знакомство с принципами устройства современной электромиографической аппаратуры и с требованиями, предъявляемыми к каждому из ее звеньев (электродам, усилителям, осциллографам); знание общих усло­ вий организации, принципов построения программы каждого электромиографического исследования, методики и техники от­ ведения, записи, анализа и обработки электромиограмм. Электромиография является одним из основных методов изучения двигательной активности здоровых людей и больных с различными двигательными нарушениями, возникающими при первичных или вторичных повреждениях нервной системы.

В клинической электромиографии отчетливо выделились 3 основных направления:

•

Локальная электромиография — изучение и анализ биоэлектрической активности двигательных единиц, биопо­ тенциалов отдельных мышечных волокон, зарегистрирован­ ных при локальном отведении с использованием различных видов внутримышечных электродов, с небольшим межэлек­ тродным расстоянием и малой отводящей поверхностью. Стимуляционная электромиография — изучение м ы ­ шечных биопотенциалов, возникающих в ответ на раздра­ жение нерва или мышцы. Для проведения данного исследо­ вания необходимы современные электронные стимуляторы и электромиографы, обеспечивающие возможность сочета­ ния электрического раздражения нерва с синхронной запи­ сью мышечных биопотенциалов. Глобальная электромиография — изучение и анализ биоэлектрической активности при возбуждении многих и н нервирующих мышцу мотонейронов. Это суммарное отве­ дение биопотенциалов от «двигательной точки» исследуе­ мой мышцы, с использованием электродов с большой от­ водящей поверхностью и большим межэлектродным рас­ стоянием.

Аппаратура и электроды

Электроды (рис. 26), используемые для электромиографиче­ ских исследований, бывают двух типов: • Первый тип электродов имеет большую отводящую по­ верхность (диаметром до 10 мм) и большое межэлектродное расстояние (20 мм и более). Такие электроды позволяют уловить суммарную разность напряжений, развивающихся при возбуж­ дении многочисленных волокон, расположенных под каждым электродом данной пары. Полученные при таком способе электромиограммы характеризуют «глобально» электрические коле­ бания в мышцах. • Второй тип электродов имеет малую отводящую поверх­ ность (диаметр 0,65 мм и меньше) и небольшое межэлектрод­ ное расстояние (0,1 мм и меньше). При любых вариантах техни-

medwedi.ru

ческого исполнения электрод отводит «локально» колебания по­ тенциалов от относительно ограниченных участков мышц, от от­ дельных волокон или двигательных единиц. При биполярном способе регистрации биопотенциалов оба электрода помещают в области двигательной точки исследуе­ мой мышцы, при этом область «двигательной точки» является максимально возбудимым участком мышцы. Преимуществом биполярного метода отведения является четкая, дифференци­ рованная характеристика колебаний биопотенциалов каждой исследуемой мышцы, т. к. оба отводящих электрода расположе­ ны в пределах ее двигательной точки (рис. 25).

Наложение датчиков при электромиографическом исследовании.

\

При работе с любым видом электродов необходимо всегда помнить следующее:

Всякая ошибка в наложении электродов или их неисправ­ ность приводят к грубому искажению отводимых колебаний б и о п о т е н ц и а л а . П о э т о м у п р и в с е й кажущейся п р о с т о т е устройства электродов следует уделять особое внимание их исправности, правильности наложения и крепления.

В стоматологии используют электроды, изготовленные из стали, серебра, олова, латуни или других металлов, в виде двух пластинок или чашечек прямоугольной или круглой формы (рис. 26). Для соблюдения идентичности расстояния между электро­ дами при изучении жевательной мускулатуры их закрепляют в рамке из органического стекла или быстротвердеющей пласт­ массы.

Электроды для электромиографических исследований. Для изучения мимической мускулатуры удобны маленькие электроды, помещенные внутрь резиновых чашечек. Перед на­ ложением электродов края резиновых чашечек смазывают тон­ ким слоем медицинского клея типа МК-6 или МК-9 и затем п р и ­ жимают к коже в области исследуемых мышц. Этот способ обес­ печивает надежную фиксацию электродов при высокой подвиж­ ности кожи лица. Из аппаратуры для электромиографии наибольшее распро­ странение имеют 2 - 4 - 6 — канальные электромиографы произ­ водства различных фирм, состоящие из усилителя переменного тока, катодных осциллографов для визуального наблюдения ЭМГ и фоторегистрирующего устройства, а также различные компьютерные электромиографы, которые автоматически про­ водят подсчеты заданных параметров. В ортопедической стома-

medwedi.ru

тологии для регистрации глобальных ЭМГ можно использовать многоканальные электроэнцефалографы, на которых возможно одновременно записать ЭМГ большего числа мышц, чем на обычном электромиографе.

Электромиографическое исследование Кроме технических требований, предъявляемых к электро­ миографической аппаратуре, имеется также ряд обязательных правил, определяющих особенности организации и общие усло­ вия проведения исследования. Необходимым у с л о в и е м у с п е ш н о с т и э л е т р о м и о г р а ф и ч е ского исследования является обеспечение для исследуемого пациента максимально у д о б н о г о положения. Пациента у с а ж и ­ вают в стоматологическое кресло с полуоткинутой с п и н к о й , го­ лову помещают на валик подголовника, руки — на подлокотни­ ки кресла. Существенное влияние на результаты исследования оказы­ вает психическое состояние пациента. Непривычная обстанов­ ка, непонимание значения и сущности исследования, боязнь па­ циента могут способствовать появлению волнения, страха, ра­ стерянности и, как следствие этого, — повышение тонического н а п р я ж е н и я мускулатуры, легко в о з н и к а ю щ е г о при любых стрессовых ситуациях. Поэтому предварительная подготовка пациента к электромиографическому исследованию обязатель­ на. Пациенту необходимо объяснить безвредность этого иссле­ д о в а н и я , его значение для оценки состояния двигательной функции. Участки кожи, на которые будут наложены электроды, т щ а ­ тельно протирают ватой, смоченной спиртом. На электроды на­ носят слой электропроводной пасты и, расположив их вдоль хо­ да мышечных волокон, закрепляют лейкопластырем с помощью медицинского клея. Медицинский клей необходим для предот­ вращения отклеивания лейкопластыря. Один из электродов д о л ­ жен располагаться над моторной точкой мышцы — зоной с наи­ большей плотностью нервно-мышечных окончаний. Моторные точки жевательной мускулатуры обычно совпадают с местом на­ ибольшей выпуклости мышцы при максимальном ее напряже­ нии. Расстояние между электродами должно составлять 20 мм, идентичность местоположения электродов при повторных ис­ следованиях определяется с помощью шаблона из прозрачного оргстекла с нанесенной на него координатной сеткой. Проверяется крепление электродов, которое должно быть прочным, обеспечивающим хороший контакт с кожей лица, и

определяется межэлектродное сопротивление — оно не должно превышать величину 1 0 - 1 5 кОм.

Функциональные пробы

В основе многочисленных двигательных реакций человека, по которым определяют функциональное состояние нейромоторного аппарата лежат разные физиологические и патофизио­ логические механизмы. Для более полной электрографической характеристики каждой исследуемой мышцы нужно записывать электромиограммы как минимум во время трех функциональных состояний: в «покое» (т. е. при активном расслаблении мышцы), при тонических ее напряжениях и при различных (по темпу и с и ­ ле) произвольных сокращениях. В ортопедической стоматологии функциональными пробами, при проведении электромиографических исследований, явля­ ются различные естественные действия, в которых участвуют исследуемые мышцы. Для жевательных и некоторых мимиче­ ских мышц это жевание стандартного количества хлеба, ореха, жевательной резинки, глотание воды, сагиттальные и боковые движения нижней челюсти. Постукивание по подбородку молоточком — специальная проба для исследования рефлекторных реакций жевательной мускулатуры, применяемая при обследовании лиц с заболева­ ниями височно-нижнечелюстного сустава. Постукивание по под­ бородку при сомкнутых с силой челюстях вызывает рефлектор­ ное торможение активности мышц, поднимающих нижнюю че­ люсть, — «период молчания», длительность которого имеет д и ­ агностическое значение. Та же проба при свободно опущенной нижней челюсти вызывает рефлекторное возбуждение жева­ тельной мускулатуры (миостатический рефлекс), причиной ко­ торого является возбуждение рецепторов растяжения мышц (мышечных веретен).

Обработка и анализ электромиограмм

При глобальной электромиографии регистрируют биоэлек­ трическую активность значительного участка мышцы, всей м ы ш ­ цы или группы мышц, находящихся вблизи от регистрируемых электродов, с помощью накладываемых на кожу электродов с большой площадью. Глобальную электромиографию применяют

medwedi.ru

для оценки сочетанной работы (координации) нескольких мышц при выполнении ими естественных функций. Существует ряд методических приемов обработки и анализа электромиограмм, позволяющих установить количественные и качественные особенности мышечного электрогенеза в норме и патологии. При использовании компьютерного миографа о б р а ­ ботка всех данных заложена в программу.

При анализе электромиограмм определяются: количество жевательных движений в одном жева­ тельном периоде; время одного жевательного цикла в с; время биоэлектрической активности (БЭА) в с; время биоэлектрического покоя (БЭП) в с; средняя амплитуда биопотенциалов в мкв; коэффициент К — отношение фазы биоэлектриче­ ской активности к фазе биоэлектрического покоя К

БЭА БЭП

(по В. И. Георгиеву, 1968).

Качественный анализ электромиограмм заключается в описании характера

^ •

ЭМГ — насыщенная, ненасыщенная;

•

о г и б а ю щ е й ЭМГ — плавное или резкое нарастание и спад активности.

Из анализа данных ЭМГ, полученных у практически здоровых лиц с интактными зубными рядами, следует, что в норме акт же­ вания представляет собой физиологический процесс, который характеризуется скоординированным взаимодействием зубных рядов, тканей пародонта, мягких тканей полости рта и жеватель­ ных мышц. Сила сокращения жевательных мышц регулируется рецепто­ рами периодонта, процессы возбуждения (БЭА) в них синхронно чередуются с процессами торможения (БЭП). Фаза БЭА может быть равна или меньше фазы БЭП, это зависит от функциональ-

ного состояния нервно-рецепторного аппарата пародонта и же­ вательных мышц. При регистрации произвольного жевания ядра ореха ЭМГ представляет собой четкое, синхронное чередование фаз БЭА и БЭП. Фазы БЭА жевательных мышц возникают в ритме жеватель­ ных движений и соответствуют им. БЭА характеризуется нара­ станием частоты и амплитуды биопотенциалов, которые в сере­ дине фазы достигают своих максимальных значений, после чего происходит снижение их величины и переход в фазу БЭП, выра­ женную на ЭМГ в виде прямой линии на уровне изоэлектрической (рис. 27).

Электромиограмма пациента с интактными зубными рядами и без изменений в тканях пародонта. В процессе произвольного жевания происходит рефлектор­ ное перемещение пищевого комка с одной стороны зубного ря­ да на другую, на ЭМГ это находит свое отражение в виде увели­ чения амплитуды биопотенциалов жевательных мышц, соответ­ ствующих стороне жевания (рис. 28). Величина амплитуды биопотенциалов характеризует актив­ ность двигательных единиц жевательных мышц и зависит от сто­ роны, где происходит жевание, а также от привычной стороны

medwedi.ru

жевания. Сила сокращения мышц во время жевания определя­ ется периодонто-мускулярным рефлексом и характеризуется уравновешенным функционированием с и с т е м ы : пародонт — жевательные мышцы, под контролем нервных рецепторов периодонта.

'-

і 1 її НаНЧІ 1

Рис. 28. Электромиограмма во время жевания на привычной стороне при интактных зубных рядах. Если развиваемое мышцами жевательное давление превы­ шает резервные возможности комплекса опорных тканей, то возникает болевая реакция со стороны рецепторов периодонта, которая обуславливает расслабление жевательных мышц и сня­ тие силы жевательного давления с зуба. Электромиографические исследования жевательных мышц при дефектах в группе жевательных зубов, показывают, что функциональное состояние мышц значительно изменяется за счет снижения амплитуды биопотенциалов, увеличения продол­ жительности жевания и количества жевательных движений. По­ теря моляров ведет к дальнейшему усугублению в изменении функционального состояния мышц за счет нарушения взаимоот­ ношения периодов активности и «покоя» в фазе одного жева­ тельного движения и появления асимметрии амплитуды биопо­ тенциалов одноименных мышц. Снижение амплитуды биопотен-

циалов характеризует перенос функционального центра разже­ вывания на фронтальную группу зубов. Электромиографические исследования при хроническом пародонтите установили нарушения нервно-рефлекторной регуля­ ции функции жевания, которые проявляются искажением периодонто-мускулярного рефлекса, возникновением патологических жевательных рефлексов, увеличением времени жевательного периода и количества жевательных движений, снижением а м ­ плитуды биопотенциалов жевательных мышц, сокращением фа­ зы БЭА и значительным увеличением фазы БЭП (рис. 29).

4г

*#-

Электромиограмма жевательных мышц при хроническом пародонтите средней степени тяжести. Устранение патологической п о д в и ж н о с т и зубов, после ш и ­ н и р о в а н и я , с п о с о б с т в у е т н о р м а л и з а ц и и акта жевания и функ­ ционального с о с т о я н и я жевательных мышц, что выражается в у р а в н о в е ш и в а н и и п р о ц е с с о в возбуждения и т о р м о ж е н и я в них, н о р м а л и з а ц и и (увеличении) амплитуды б и о п о т е н ц и а л о в . Установленная нормализация акта жевания с в о с с т а н о в л е н и ­ ем п о п е р е м е н н о г о включения м ы ш ц правой и левой с т о р о н , с в и д е т е л ь с т в у е т об у с т р а н е н и и ф и к с и р о в а н н о г о ф у н к ц и о ­ нального центра.

medwedi.ru

Коэффициент К для жевательных мышц при интактных зуб­ ных рядах в норме равен в среднем 0,95, а для височных мышц в среднем — 0,97. При частичной вторичной адентии, в зависимо­ сти от количества отсутствующих зубов, эти показатели умень­ шаются в среднем до 0,7 и 0,6 соответственно. При развившей­ ся стадии пародонтита коэффициент К для жевательных мышц уменьшается до 0 , 5 5 - 0 , 6 , а для височных мышц до 0,6.

1. Георгиев В. И. Электромиографическое изучение функции жева­ тельных мышц человека при интактном ортогнатическом прикусе. / / Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1968. — С. 299. 2. Копейкин В. Н., Ковалев Ю. Ф., Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д., Титов Ю. Ф., Малый А. Ю., Ибрагимов Т. И., Каламкарова С. X. Электро­ миографические исследования жевательных мышц в клинике ортопеди­ ческой стоматологии. Учебное пособие для студентов стоматологиче­ ских факультетов и врачей-стоматологов. — М., 1997. — С. 20. 3. Курляндский В. Ю., Хватова В. А., Воложин А. И., Лавочник М. И. Методы исследования в ортопедической стоматологии. Издательство «Медицина», Ташкент, 1973. — С. 228. 4. Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.: «Медицина», 1980. — С. 268. 5. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Нижний Новгород, Из-во НГМД, 1996. — С. 272.

Радионуклидные способы исследования цен­ тральной гемодинамики и микроциркуляции С2

О ш

О т

Ранняя д и а г н о с т и к а изменений г е м о д и н а м и к и , прогнозирование их исходов, рациональный выбор лечебной тактики требуют широкого использования инструментальных неинвазивных методов исследо­ вания, не подверженных а б е р р а ц и и (искажению). Одними из таких неинвазивных методов исследова­ ния являются радионуклидные методы, которые яв­ ляются достаточно информативными, атравматичными, безвредными и, самое главное, при этой ме­ тодике в о з м о ж н о о д н о в р е м е н н о е с о п о с т а в л е н и е данных изменений системной гемодинамики, о р г а н ­ ного кровотока и микроциркуляции. Это особенно ценно при изучении патологических изменений в тканях челюстно-лицевой области на фоне с о м а т и ­ ческих заболеваний, влияющих на регионарную ге­ м о д и н а м и к у (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ж и р о в о й гепатоз и д р . ) . Хотя допустимость отдельного изучения органного кровотока или м и ­ кроциркуляции очевидна, все же, оно не позволяет понять всю сложность расстройств циркуляции кро­ ви при той или иной болезни и тех причин и механиз­ мов, которые их определяют. Отчасти такая ситуация сложилась из-за недостатка методических подходов, приемлемых для клинического использования. Рас­ ширение ареала применения радиоактивных препа­ ратов привело к разработке достаточно простых ме­ тодов исследования, несущих количественную и н ­ формацию: сердечного выброса (радиокардиогра­ фия), мозгового кровотока (радиоцереброциркулография) и микроциркуляторной с и с т е м ы , в том числе и в тканях пародонта.

Радионуклидные способы исследования микрогемоциркуляции с помощью радиоактивных изотопов Из-за раннего вовлечения в патологический про­ цесс микроциркуляторного звена сердечно-сосуди­ стой системы при ишемической болезни сердца и г и -

medwedi.ru

ш пертонической болезни, при эндокринных заболеваниях (сахар­ ный диабет и др.), жировом гепатозе и других соматических за­ болеваниях нередко еще в доклинической стадии заболеваний внимание исследователей привлекает поиск подходов количе­ ственной оценки состояния микроциркуляторного русла. Более того, известно, что не менее чем в 1 0 - 3 0 % случаев стенокардия напряжения возникает при отсутствии существенных изменений коронарограммы. Ангинальный синдром в таких случаях обусло­ влен нарушениями микроциркуляции. При сахарном диабете на­ рушения микроциркуляторного русла в зубочелюстной системе очень часто определяются еще в доклиническом этапе. Для объективизации диагноза этих и других заболеваний, влияющих на микроциркуляторное русло, в настоящее время используют ряд достаточно сложных методик. Наибольшее распростране­ ние нашли радионуклидные методы исследований из-за их и н ­ формативности. В зависимости от вида получаемой информации in vivo р а ­ диодиагностические исследования подразделяют на методы ра­ диометрии (радиографии) и методы радионуклидной визуали­ зации (сцинтиграфия), которая является наиболее информатив­ ным и чаще применяется в медицине в диагностических целях. Диагностическая направленность и информативность радионуклидных методов определяется двумя важнейшими факторами: используемым радиофармацевтическим препаратом и типом применяемой радиодиагностической аппаратуры. Радиофармацевтический препарат (РФП) представляет с о ­ бой диагностическое или лечебное средство, содержащее в своем составе радионуклид как неотъемлемую часть основного ингредиента. Свойства РФП определяются с одной стороны ра­ диоактивным нуклидом, используемым в качестве метки, с дру­ гой — химическим с о е д и н е н и е м (фармацевтическим с р е д ­ ством), используемым в качестве носителя радиоактивной мет­ ки, и должны удовлетворять определенным требованиям, уста­ новленным в практической медицине: не вызывать патологиче­ ских изменений в различных органах и тканях, не накапливаться в организме. Принцип методики исследования скорости микрогемоциркуляции заключается в том, что радиофармпрепараты, инъециро­ ванные в ткань, движутся из депо, локализованного в интерстициальном пространстве, в капилляры, а из них — в систему транспортных сосудов. При этом скорость клиренса (убывания) активности из депо прямо пропорциональна скорости капилляр­ ного кровотока.

Методика исследования скорости микрогемоциркуляции Исследования проводятся в положении больного лежа. На высоте 2 см над местом инъекции устанавливается коллимированный детектор. Запись кривой уменьшения активности из тка­ невого депо проводится с помощью самопишущего устройства при скорости движения ленты 5 м м / м и н . Постоянная времени интенсиметра — 10 с. При необходимости изучения резервных возможностей м и ­ кроциркуляции до инъекции РФП выше места инъекции накла­ дывается манжетка от тонометра или резиновый жгут. Накануне исследования блокируют критический орган — щ и ­ товидную железу, — в течение трех суток 3-кратно дают раствор Люголя или 1 - 2 % раствор йода. После этого в стандартную точку (например, в переднюю большеберцовую мышцу на 8 см ниже головки малоберцовой кости и на 2 см латеральнее гре­ бешка переднего края большеберцовой кости или по выбору ис­ следователя) инъецируется внутримышечно 0,1 мл раствора альбумина человеческой сыворотки, меченного I (RISA), актив­ ностью 5 - 1 0 мккюри ( 1 8 5 - 3 7 0 кБк). Используется детектор с кристаллом Nal, активированным таллием. Детектор оснащается осевым цилиндрическим колли­ матором с диаметром наружного отверстия диафрагмы 30 мм. Измерение проводится при включенном блоке вычитания вне­ шнего фона (имеется лишь на зарубежном оборудовании). Показатель начальной скорости счета, выраженный в и м ­ пульсах в минуту принимается за 100. Периодом полувыведения {Ту клиренса РФП) считается время, в течение которого интен­ сивность излучения снижается на 50 %. Коэффициент скорости капиллярного кровотока рассчитывается по формуле: 2

С целью упрощения расчетов показателей К и Т / п

0,693 К=— 1

2

клиренса

(12)

1/2

можно использовать бумагу с нанесенной полулогарифмиче­ ской сеткой. Такой тип бумаги по оси X имеет равномерный мас­ штаб, а по оси Y — логарифмический (рис. 30). Это позволяет наносить значения активности РФП тканевого депо непосред­ ственно на полулогарифмический масштаб.

medwedi.ru

2

Кривая клиренса радиофармпрепарата в реальном (1а) и графическом (16) изображении и расчет Т клиренса. 1 / 2

Время, соответствующее 50 % падения активности РФП, яв­ ляется искомым значением Т клиренса. 1 / 2

При применении Х е для оценки скорости капиллярного кровотока можно получить не только значение клиренса, ха­ рактеризующее скорость капиллярного кровотока, но и его аб­ солютное значение в мл/100 г ткани/мин, которое рассчитыва­ ется следующим образом: 1 3 3

МІС

100х/1х Іл2 Т

(мл/100 г/мин)

1/2

(13),

где \ — разделительный коэффициент, отражающий различ­ ную растворимость Хе в мышцах и крови, равный: 162 145 + 2,3 Ж

(14),

где Ж — гематокрит в %. Кроме скорости капиллярного кровотока рассчитывается пе­ риферическое сопротивление микрососудистого русла:

шшшшш R =

Рср.

шш (15),

мк

где R — периферическое сопротивление микрососудов, Рср. — среднее гемодинамическое давление. Ввиду того, что данные кровотока в покое, вследствие высо­ кой компенсации микроциркуляторной системы, нередко не от­ личаются от нормы, желательно использовать показатель мак­ симального капиллярного кровотока (МКК), свидетельствующий о резервных возможностях микроциркуляции при максимальной вазодилятации, вызванной гипоксией. При исследованиях пока­ зателей максимального капиллярного кровотока в тканях пародонта в качестве функциональной пробы лучше использовать функционально дозированную нагрузку на ткани пародонта с по­ мощью электронного гнатодинамометра. Кроме МКК рассчитывается также время максимального кро­ вотока — t — интервал времени, в течение которого длится постишемическая гиперемия. M 3 K C

Следует отметить, что целесообразно рассчитывать показа­ тель скорости капиллярного кровотока в период восстановления после ишемической пробы или функционально-дозированной нагрузки, который у здоровых людей либо возвращается к нор­ ме, либо чуть замедлен по сравнению с исходными данными клиренса РФП.

Методика измерения микроциркуляции в тканях зубочелюстной системы с помощью радиоизотопов

Оценка микроциркуляторного русла в тканях зубочелюстной системы с помощью радиоизотопного метода практически н и ­ чем не отличается от аналогичных методов исследования в дру­ гих органах и тканях человека. Но оценка состояния микроцирку­ ляции с функциональными пробами имеет свои особенности. Например, провести гипоксическую (ишемическую) пробу нало­ жением манжеты от тонометра или резинового жгута выше ме­ ста введения РФП на голове невозможно. По этой причине при исследовании гемодинамики зубочелюстной системы применя­ ют функциональные или термические пробы. Для применения функциональной пробы можно использовать электронный или механический гнатодинамометр. Для этого пациенту дают при­ кусить датчик гнатодинамометра с нагрузкой 50 Н (5 кг) в тече­ ние 30 секунд. После этого рассчитывается интервал времени, в

medwedi.ru

течение которого длится постишемическая гиперемия. Главным требованием к РФП, применяемым при исследова­ нии в стоматологии, является локализация РФП в определенных органах и тканях, что задает диагностическую направленность и служит основой адекватной интерпретации радионуклидных ис­ следований. Ведущее требование к радионуклидам, используемым для того, чтобы пометить указанные фармацевтические соедине­ ния, — низкая радиотоксичность. Она определяется двумя ос­ новными характеристиками: периодом полураспада, видом и энергией излучения. С учетом указанных характеристик на современном этапе радионуклидной диагностики радионуклидом выбора стал техне­ ций 9 9 т Т с (с периодом полувыведения 6 часов), оптимален для широкого круга радионуклидных исследований, т. к. этот период не превышает продолжительность большинства сцинтиграфических процедур. Характер излучения 9 9 т Т с благоприятен во многих отноше­ ниях. Во-первых, в его спектре отсутствует р-излучение (мощ­ ный фактор радиотоксичности). Во-вторых, низкая энергия его гамма-квантов (140 кэВ) принадлежит к оптимальному для с ц и н тиграфии интервалу и регистрируется с эффективностью, близ­ кой к 100 %. Наконец, низкая энергия гамма-излучения суще­ ственно снижает лучевые нагрузки на пациента и облегчает за­ дачи защиты персонала. Именно поэтому фармацевтические соединения, меченные 9 9 т Т с , находят применение не только во взрослой, но и педиатрической и акушерской практике. Инструментальная база ядерной медицины весьма разнооб­ разна, однако основным прибором для радионуклидной визуа­ лизации является сцинтиляционная гамма-камера с вычисли­ тельным обрабатывающим комплексом (рис. 31). Принципиальной конструктивной особенностью детектирую­ щей системы гамма-камеры является сцинтилляционный кри­ сталл широкого (до 60 см) поля зрения. Это позволяет быстро (до долей секунды) получить изображение обследуемого участка те­ ла с последующей количественной обработкой результатов ис­ следования. Принцип получения изображения следующий. Гам­ ма-кванты от введенного РФП, проходя через коллимирующее устройство, попадают на сцинтилляционный кристалл и вызыва­ ют световой эффект (сцинтилляцию). Световая вспышка систе­ мой фотоэлектронных умножителей преобразуется в электриче­ ский сигнал. Эти сигналы, регистрируемые одновременно от всего поля зрения, далее обрабатываются в специальном деко-

Гамма-камера . дирующем устройстве, с помощью которого определяются их ко­ ординаты и интенсивность. Это обеспечивает передачу и форми­ рование изображения исследуемого органа в аналоговом или цифровом варианте для последующей регистрации и обработки. Необходимо подчеркнуть, независимо от вида и типа радионуклидной визуализации получаемая диагностическая инфор­ мация всегда отражает функции исследуемого органа и его от­ дельных участков. Именно функциональный аспект радионуклидной визуализации является принципиальной отличительной особенностью от других методов получения изображений. Наиболее информативными интегральными показателями функционирования микроциркуляторного русла являются ско­ рость микроциркуляторного кровотока и показатель вазодилататорного резерва, отражающий функциональные резервные возможности микрогемоциркуляции. Принцип метода заключается в том, что радиофармпрепара­ ты (РФП), инъецированные в ткань, движутся из своего депо, ло­ кализованного в интерстициальном пространстве, в капилляры, а из них — в систему транспортных сосудов. При этом скорост клиренса (убывания) активности из депо прямо пропорциональ на скорости капиллярного кровотока.

medwedi.ru

Перед проведением исследования пациенту необходимо по­ д р о б н о объяснить суть, безвредность и продолжительность ис­ следования, только после чего начинают сами исследования.

Рис. 32. | Компьютерная обработка показателей микро-гемоциркуляции в тканях пародонта через 15 минут после введения радиофармпрепарата. Для оценки микрогемоциркуляции (скорости «тканевого кро­ вотока») в мягких тканях пародонта применяется радиофарм­ препарат 99мТс-пертехнетат, который вводится в четыре точки в области прикрепленной десны альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти на у р о в н е 1 4 - 2 4 - 3 4 - 4 4 - г о зубов, в объеме не более - 0 , 1 мл в каждую точ­ ку введения. Доза активности составляет 3,7 мБк на каждую инъекцию. Сразу после введения РФП больного на 15 минут по­ мещают под гамма-камеру (рис. 32). Полученная информация обрабатывается методом определения клиренса и расчета м и ­ кроциркуляции по Ке\у. При проведении исследования пациент должен лежать. После записи первого этапа (в покое) продолжают исследо­ вания больного по программе второго этапа — с функциональ­ но-дозированной нагрузкой (ДН) силой или 50 Н (5кг), напра­ вленной по оси зуба с длительностью 5 секунд (с помощью элек­ тронного гнатодинамометра). Так же, как и на первом этапе, определяют клиренс и проводят расчет микроциркуляции. При необходимости изучения костной ткани челюстей п р и ­ меняют внутривенное введение остеотропного изотопа 99мТспирфотекс (370 мБк) для определения интенсивности его нако­ пления в костной ткани верхней и нижней челюстей. Спустя 3 ча-

са после введения, т. е. в момент максимального накопления РФП, производят сцинтиграфию верхней и нижней челюстей (рис. 33). Степень накопления изотопного остеотропного препа­ рата оценивают методом компьютерной обработки и сравни­ тельного анализа с показателями накопления радиофармпрепа­ рата в головке правой плечевой кости. ..¿,1,..

Mit

Щ, щщ щщ щ

Сцинтиграфия челюстей. Лучевая нагрузка на организм при использовании коротко­ живущих РФП, меченных технецием, невелика и суммарная доза поглощенной активности на одном этапе исследования соста­ вляет 1/15 разовой разрешенной суммарной дозы.

Ли Литература 1. Белоус А. К., Зубовский Г. А., Зозуля А. А. Определение объема циркулирующей крови с помощью радиоактивных нуклидов (Методиче­ ские рекомендации). — М., Киев, 1979. 2. Ибрагимов Т. И., Каралкин А. В., Петухов В. А., Лебеденко И. Ю., Ковалев Ю. С , Нурмагомедов А. Ю. Оценка микроциркуляторного русла и интенсивности минерального обмена тканей пародонта радионуклид­

medwedi.ru

ным методом / / Сборник научных трудов к 70-летию В. Н. Копейкина «Современные проблемы стоматологии». — М., 1999. С. 113-115. 3. Ибрагимов Т. И., Гришкина М. Г. Оценка микроциркуляторного рус­ ла и интенсивности минерального обмена в тканях пародонта у больных с общесоматической патологией с помощью радионуклидного метода / / Труды VI съезда СТАР. М., 2000. С. 204-205. 4. Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике, м.: «Медицина», 1980. С. 268. 5. Samdneh М., Goetsova J., Fiserova J., Skovranek J. Differences in muscle blood flow in upper and lower extremities of patients after correction of coarctation of the aorta / / Circulation. — 1976. — Vol. 56. No. 3. P. 377-381.

хоостеометрия (ЭОМ) — метод прижизненной коСУ личественной оценки состояния плотности ко­ стной ткани путем измерения времени прохождения ультразвуковых колебаний через исследуемый уча­ сток костной ткани. Он безвреден и отличается боль­ шой чувствительностью к изменениям минеральной насыщенности костной ткани. Данная методика ис­ следования в стоматологии может проводиться с по­ м о щ ь ю д и а г н о с т и ч е с к о г о п р и б о р а «Эхоостеометр ЭОМ-01ц» (рис. 34).

Эхоостеометр ЭОМ-01 ц. Метод ЭОМ предназначен для объективной о ц е н ­ ки эффективности лечения и диагностики деструктив­ ных процессов (остеопороза) в челюстной кости при заболеваниях пародонта, переломов челюстей, и м ­ плантации, а также для динамического наблюдения за их течением. Положительная динамика в увеличении скорости прохождения ультразвука по челюстной кости при ле­ чении заболеваний пародонта свидетельствует о вос­ становлении (минерализации) структуры костной тка­ ни челюсти. Перспективность эхоостеометрического метода о п р е д е л е н и я п л о т н о с т и костной ткани связана с

medwedi.ru

объективностью диагностики, так как данная методика дает ко­ личественную оценку «прочностным» свойствам костной ткани. Параметры Э О М , характеризующие состояние костной тка­ ни, находятся в прямой зависимости от возраста, пола и механи­ ческой нагрузки на кость. Последнее чрезвычайно важно для пародонта, который испытывает постоянные механические нагруз­ ки жевательного давления. Под действием функциональных на­ грузок метаболические процессы в костной ткани интенсифици­ руются, и поэтому усиливается костеобразование. От этого плотность костной ткани на рабочей стороне челюстей будет больше, а время прохождения ультразвука меньше (ультразву­ ковые волны проходят быстрее по более плотной кости). До начала исследования необходимо проверять работоспо­ собность прибора «ЭОМ-01ц» с помощью тест-объекта из ком­ плекта прибора в режиме абсолютных упражнений. Для этого центры ультразвуковых диагностических головок (ДГ) фиксиру­ ют в пластмассовом держателе на расстоянии 50 мм друг от дру­ га и прижимают их рабочими поверхностями к тест-объекту че­ рез слой глицерина или вазелинового масла. Показания цифро­ вого табло прибора должны находиться в пределах 1 5 - 1 6 мкс. Перед началом эхоостеометрического исследования, визу­ ально и пальпаторно определяют местоположение исследуемо­ го участка кости, в проекции которого кожу необходимо смазать акустическим гелем или специальными кремами. В проксималь­ ном и дистальном конце исследуемого участка кости устанавли­ вают два датчика (рис. 35), один из которых является излучате­ лем, а другой — приемником. Предусмотренная в комплекте прибора стандартная рукоят­ ка предназначена для ровного прикладывания датчиков к коже. При этом минимальное расстояние между датчиками составля­ ет 50 мм, что ограничивает исследования костных тканей мень­ шей протяженности. Помимо этого, жесткая конструкция ру­ коятки не обеспечивает плотного контакта датчика с кожей. По этой причине применяют метод наложения датчиков без же­ сткой рукоятки, когда датчики накладываются параллельно друг другу на отрезке, необходимом для исследования, а расстояние между ними измеряют с помощью линеек и штангенциркуля. Скорость распространения ультразвука в участке кости, находя­ щемся между датчиками, определяют по формуле: С = 1/1x10 ( с м / с )

(15),

где I — длина исследуемого отдела кости, мм, 1 — время про­ хождения ультразвуковых волн в кости за 1 секунду, 10 — коэф­ фициент. Однако при этом не учитывается скорость распростра­ нения ультразвуковых волн в подлежащих мягких тканях. Поэто­ му лучше применить методику расчета ультразвуковой остеоме-

Установка датчиков при эхоостеометрическом исследовании. трии, где учитываются известные скорости распространения ультразвука в мягких тканях, а с помощью глубиномера устано­ вить толщину мягких тканей под излучающим и приемными дат­ чиками и определить скорость распространения ультразвуковых волн в костной ткани с помощью формулы: C = l/tx10 — ( l m / 1 5 4 0 )

(16),

где lm — суммарная толщина мягких тканей под датчиками, мм, 1540 с м / м к с — средняя скорость распространения ультраз­ вука в мягких тканях. Ручка установки глубиномера находится на передней панели эхоостеометра ЭОМ-01ц. Данная формула расчета, при обязательном строго задан­ ном и воспроизводимом расположении датчиков, позволяет установить скорость распространения ультразвуковых волн в ко­ стной ткани челюстей. При этом определенную трудность пред­ ставляет определение скорости распространения ультразвука в костной ткани верхней челюсти: во-первых, на верхней челюсти ультразвуковые волны рассеиваются из-за отсутствия прямоли­ нейного участка костной ткани; во-вторых, в области скуловой кости затруднено параллельное расположение датчиков. Поэто­ му измерения в боковых сегментах верхней челюсти проводят,

medwedi.ru

расположив датчик-излучатель за скуловой дугой, а восприни­ мающий датчик впереди. Такого расположения датчиков надо придерживаться при изучении происходящих изменений в обла­ сти моляров верхней челюсти. Э х о о с т е о м е т р и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я можно п р о в о д и т ь в области жевательных зубов (премоляров и моляров) верхней и нижней челюстей и также в области фронтальных зубов (резцов) обеих челюстей. Одномоментное проведение исследований в области жевательных и фронтальных зубов невозможно из-за того, что при этом нарушается параллельность наложения дат­ чиков и искажаются эхоостеометрические данные. У здоровых людей без патологических изменений в тканях пародонта скорость распространения ультразвуковых волн на верхней челюсти равна в среднем 0,325 см/мкс, а на нижней че­ люсти — 0,315 с м / м к с . Скорость распространения в неизменен­ ной костной ткани нижней челюсти составляет в с р е д н е м 0,332 см/мкс, в верхней — 0,310 см/мкс. У л и ц с общесоматиче­ скими заболеваниями, влияющими на регионарную гемодина­ мику и плотность костной ткани (ишемическая болезнь сердца, постменопаузальный остеопороз, жировой гепатоз, сахарный диабет и др.), эти показатели при отсутствии или с незначитель­ ными клиническими проявлениями пародонтита уменьшаются до 0,295 с м / м к с , а при тяжелой форме пародонтита — до 0 , 2 4 5 - 0 , 2 5 0 см/мкс. Эффективность комплексного лечения воспалительных з а ­ болеваний тканей пародонта с помощью эхоостеометрии о ц е н и ­ вают по увеличению скорости прохождения ультразвуковых волн по костной ткани челюстей. Для оценки эффективности прово­ д и м о г о лечения исследования необходимо провести до начала лечения, в период лечения, а также через определенные проме­ жутки после лечения.

Литература 1 . Дубров Э. Я. Итоги и перспективы ультразвуковой остеометрии / / Ультразвук в физиологии и медицине. — Ташкент, 1980. — С. 23-24. 2. Дусмуратов А. М., Исамухамедова М. А., Гулямова Ф. А. Методика ультразвуковой остеометрии лицевого скелета / / Стоматология. — 1988. — № 6 . — С. 36-38. 3. Ибрагимов Т. И. Комплексное лечение пародонтита с применени­ ем имплантационных материалов//Дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. — С. 126. 4. Логинова Н. К. Функциональная диагностика в стоматологии. М., Изд-во «Партнер». 1994. — С. 77.

са 5 О О

О 2

5

(7~натодинамометрия является одним из объектив­ ов ных методов выявления силы, развиваемой жева­ тельной мускулатурой, и предназначен для измере­ ния усилия-сжатия челюстно-лицевого мышечного аппарата на ткани пародонта зуба при нормальных и патологических состояниях зубочелюстной системы в различных участках зубного ряда. Гнатодинамометрия применяется при функциональной диагностике в ортопедической и хирургической стоматологии. Для измерения жевательного давления существу­ ют механические и электронные гнатодинамометры. Один из первых аппаратов для измерения жева­ тельного давления (гнатодинамометр) был создан Блеком. Аппарат имеет раздвинутые пружиной щечки и шкалу с указателем, который при сдавлении щечек зубами передвигается, указывая силу давления. Данные г н а т о д и н а м о м е т р и и не характеризуют всю мышечную силу, а отражают предел выносливо­ сти пародонта, т. к. при появлении боли в области па­ родонта зубов дальнейшее сокращение мышц рефлекторно прекращается. Установлено, что при вы­ ключении чувствительности пародонта с помощью анестезии жевательное давление увеличивается поч­ ти в 2 раза. Если жевательное давление у молодых людей равно 35 кг, то после обезболивания оно под­ нималось до 60 кг, но такое давление на зубы опасно из-за возможности повреждения эмали зубов. Последующие механические гнатодинамометры хотя и были усовершенствованы, но принцип д е й ­ ствия этих аппаратов остался без и з м е н е н и я (рис. 36). На рисунке представлен механический гна­ т о д и н а м о м е т р «Визир», с е р и й н о выпускаемый в Санкт-Петербурге.

(О


S С UJ UI

=f Б

Q cs * О С 1Э s

^

e2 UI

О с О

ункциональные возможности опорного аппа­ рата зубов в р а ч и - с т о м а т о л о г и в о с н о в н о м определяют с помощью одонтопародонтограммы по В. Ю. Курляндскому, которая является достаточ­ но информативным и эффективным методом ис­ следования. Но определение функциональных воз­ можностей тканей пародонта зубов по одонтопародонтограмме имеет свои недостатки: не всегда зондирование дает точные данные о глубине пато­ логического кармана из-за наличия поддесневых зубных отложений или в результате роста в карман эпителиальных тканей, а резорбцию костной ткани с вестибулярной и оральной сторон зубов невоз­ можно определить с помощью рентгенологических исследований. В такой ситуации для сравнитель­ ного анализа данных о функциональных возможно­ стях опорного аппарата зубов достаточно эффек­ тивно совместно с одонтопародонтограммой ис­ пользовать периотестметрию. Периотестметрия — это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т. е. функ­ циональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора «Периотест 3218» (рис. 39).

GULDEN

So S3

c= О VJ> с Penotest < CO