Оперативная хирургия

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И. Литтманн ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОД ОБЩЕЙ РЕДАКЦИЕЙ ПРОФ. И. ЛИТТМАННА ТРЕТЬЕ (СТЕРЕОТИПНОЕ) ...

Author: И. Литтман

2 downloads 319 Views 54MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И. Литтманн

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОД ОБЩЕЙ РЕДАКЦИЕЙ

ПРОФ.

И. ЛИТТМАННА

ТРЕТЬЕ (СТЕРЕОТИПНОЕ) ИЗДАНИЕ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

ИЗДАТЕЛЬСТВО АКАДЕМИИ НАУК ВЕНГРИИ AKADEMIAI KIAD6 БУДАПЕШТ 1985

ПРЕДИСЛОВИЕ В однотомном руководстве по оперативной хирургии мы ставили перед собой цель описать распространенные методы хирургических вмешательств, которые применяются и нами и которые мы можем рекомендовать со спокойной совестью. Мы стремились дать в руки хирургов, работающих в больницах и клиниках, книгу, которая могла бы помочь им в любой ситуации, при любых проблемах. В книге описываются те операции, которые в настоящее время обычно применяются в хирургии головы, шеи, грудной стенки и грудной полости, брюшной стенки и брюшной полости. Кроме того, излагается хирургия отдельных систем органов, так урологическая хирургия, хирургия сосудов, травматология, хирургия кисти, пластическая хирургия, хирургия гнойной раны, вопросы, связанные с ожогами, обморожениями, ионизирующим излучением, а также вопросы реанимации. Во всех главах особое внимание уделяется аспектам детской хирургии. Некоторые специальные главы оперативной хирургии в книге не освещают-

ся, так, в ней нет разделов о нейрохирургии (за исключением нейротравматологии) и ортопедии (кроме нескольких простых операций), не дается и подробного изложения гинекологических операций (кроме вмешательств по поводу внематочной беременности и овариальной кисты, с которыми часто встречается и хирург общего профиля). Там, где это было целесообразно, особое внимание уделялось подробному изложению патологической анатомии и патофизиологии отдельных заболеваний, показаниям и противопоказаниям в связи с отдельными вмешательствами, подготовке больных к операции и постоперационному лечению. Все рисунки с большой тщательностью и знанием дела выполнила Анико Тот, за что мы приносим ей особую благодарность. От имени всех авторов этого руководства благодарим всех, кто способствовал его выходу в свет. Имре Литтманн

3

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Вмешательства на голове Е. BODNAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Вмешательства на околоушной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Вмешательства при остром послеоперационном паротите . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Оперативное лечение смешанной опухоли околоушной железы . . . . . . . . . . . . . 21 Вмешательства на языке и в околоязычной области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Вмешательства при абсцессах языка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Хирургические вмешательства при опухолях языка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Удаление подъязычной ретенционной кисты (ранулы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Вмешательства на миндалинах и в области их расположения . . . . . . . . . . . . . . . 24 Тонзиллотомия и тонзиллэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Вскрытие перитонзиллярного абсцесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Вмешательства на шее L. BARDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Хирургические вмешательства при врожденных аномалиях Экстирпация срединных кист и свищей шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Экстирпация боковых свищей и кист шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Экстирпация гигромы шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Операции при врожденной мышечной кривошее . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Оперативные вмешательства при травматических и операционных повреждениях органов шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Повреждения магистральных артерий и вен шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Повреждения артерий шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Повреждения вен шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Повреждения нервов шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Оперативные вмешательства при свежих повреждениях гортани и трахеи . . . . 33 Повреждение шейного отрезка пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Повреждение грудного протока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Повреждение купола плевры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Воздушная эмболия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Вмешательства на щитовидной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Подготовка к операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Операция при рецидиве зоба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Вмешательства при особых незлокачественных формах зоба . . . . . . . . . . . . . . . 45 Операции при злокачественных опухолях щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . 45 Вмешательства на околощитовидных железах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Экстирпация аденомы околощитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Вмешательства при гиперплазии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Вмешательства на шейной части трахеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Пролонгированная интубация, кониотомия, трахеотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Вмешательства при опухолях шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Доброкачественные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Злокачественные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Вмешательства на каротидном синусе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Операции при гнойных процессах шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Вмешательства при синдроме верхней апертуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Удаление шейного ребра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Скаленотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Резекция первого ребра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Вмешательства на молочной железе LITTMANN . . . . . . . . . . . . . . 62 Абсцесс молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Доброкачественные опухоли молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Злокачественные опухоли молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Принципы современного лечения рака молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Методика операций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Простая мастэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Операция по Patey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Радикальная мастэктомия по Rotter и Halsted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

4

Сверхрадикальная мастэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Рак молочной железы у мужчин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Основные принципы выполнения торакальных операций P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Опасности, связанные с плевральной пункцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Показания к отсасывающему дренированию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Оперативные доступы к органам грудной полости Общие принципы . . . . . . . . 76 Торакотомия из бокового доступа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Операции на грудной стенке P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Деформации передней части грудной стенки (воронкообразная грудь, куриная грудь) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Оперативные приемы при куриной груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Повреждения груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Общие принципы оказания помощи при повреждениях груди . . . . . . . . . . . . . . 93 Действия при переломах ребер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Оперативная стабилизация грудной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Экстирпация опухолей костной части грудной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Оперативная коллапсотерапия туберкулеза легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Экстраплевральный пневмолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Операции пломбировки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Экстраплевральная торакопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Подготовительная торакопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Дополнительная пластика остаточной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер . . . . . . . . . . . . . 98 Верхушечная остеопластическая операция по Bjork . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Интраплевральная торакопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Торакопластика по Schede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Жалюзная пластика по Heller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Пластика мышечным лоскутом по Nissen для закрытия бронхоплеврального свища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Вмешательства на плевре P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Декортикация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Плеврэктомия при спонтанном пневмотораксе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Вмешательства на легких P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Хирургическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Пневмотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Каверностомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Резекция легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Удаление легкого (пневмонэктомия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Левосторонняя пневмонэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Трансперикардиальная пневмонэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Лобэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Резекция верхней доли левого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Резекция средней доли правого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Билобэктомия верхней и средней долей правого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Резекция нижних долей правого и левого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Резекция сегментов легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Резекция верхушечного сегмента и язычка левого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Резекция 6 сегмента и базальных сегментов нижней доли правого и левого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Сегментарная и атипичная резекция сшивающим аппаратом . . . . . . . . . . . . . . 127 Ателектаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Острая дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Бронхиальный свищ и эмпиема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Интраперикардиальная реампутация главного бронха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Вмешательства на грудной части трахеи и бронхах P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Пластика трахеи и бронхов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Анастомозы трахеи и бронхов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Замещение больших дефектов трахеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Резекция правого главного бронха с лобэктомией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Резекция правой нижней доли с реимплантацией средней доли. . . . . . . . . . . . 145 Трахеобронхиальная дискинезия (пролапс мембранозной части) . . . . . . . . . . . 146

Вмешательства на средостении P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

СОДЕРЖАНИЕ Хирургическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Общие направления в хирургии средостения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Диагностические вмешательства Медиастиноскопия по Carlens . . . . . . . . . . . 149 Парастернальная медиастинальная биопсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Медиастинотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Шейная медиастинотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Паравертебральная медиастинотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Опухоли и кисты средостения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Техника проведения операций, общие принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Эксплорация и экстирпация опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Специальная техника операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Опухоли вилочковой железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Нейрогенные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Кисты средостения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Трансторакальные вмешательства на вегетативных нервах P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Верхняя торакальная симпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Торакальная вагосимпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Трансторакальная стволовая ваготомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Вмешательства на пищеводе J. IMRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Хирургическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Общие положения, касающиеся операций на пищеводе . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Техника наложения швов и формирования анастомоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Способы выключения и разгрузки анастомоза пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Предупреждение послеоперационного смещения органов, использованных для замещения пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Меры при недостаточности анастомоза пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Выделение пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Вмешательства на шейном отделе пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Вмешательства при ценкеровском дивертикуле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Шейная эзофагостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Хирургическое вмешательство при раке шейной части пищевода . . . . . . . . . . 171 Вмешательства на грудной части пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Одномоментная операция с первичной реконструкцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Многоэтапные отсроченные операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Вмешательства при редких формах заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Удаление инородных тел. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Хирургические вмешательства при ягрогенных повреждениях и перфорациях пищевода инородными телами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Различные методы терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Спонтанные разрывы пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Вмешательства при химических повреждениях пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Хирургические вмешательства при свищах между пищеводом и воздухоносными путями . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Хирургические вмешательства при грудных дивертикулах пищевода . . . . . . . 181 Пластическое замещение пищевода после резекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Интраплевральное замещение тонкой кишкой по Roux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Техника приготовления петли кишки по Roux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Однорядные анастомозы, наложенные монофильными швами из проволоки по Belsey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Фиксация плеврой, анастомоз между желудком и тонкой кишкой и анастомоз между двумя петлями тонкой кишки . . . . . . . . . 186 Внутриплевральная толстокишечная вставка по Belsey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Торакотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Анастомозирование культи пищевода и толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Внутриплевральная вставка пищевода после предшествовавшей резекции желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Загрудинные операции шунтирования по типу «by-pass» с применением тонкой или толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Антеторакальная пластика пищевода с использованием тонкой или толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Хирургические вмешательствапри доброкачественных опухолях пищевода . . 195 Хирургические вмешательства при злокачественных опухолях пищевода . . . 195 Резекция средней трети пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Резекция в нижней трети пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Паллиативные операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Вмешательства при кардиоспазме (ахалазии) (Операция по Heller с реконструкцией пищеводного отверстия) . . . . . . . . . . . 201 Эзофагоспазм и мегаэзофагус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Хирургические вмешательства при пептических язвах и стенозе пищевода . 203 Оперативная техника при стенозе пищевода, обусловленном гастроэзофагеальным рефлюксом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Хирургическое вмешательство при эзофагите, возникшем после гастрэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Хирургические вмешательства при злокачественных опухолях кардии . . . . . . 206 Реконструкция посредством эзофагоеюноантростомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Гастрэктомия через тораколапаротомический доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Паллиативные операции при раке кардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Паллиативная резекция кардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Обходной анастомоз между пищеводом и Y-образной тонкокишечной петлей по Roux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Протягивание синтетической трубки через сужение пищевода, вызванное раковой опухолью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Операции на перикарде, сердце и аорте I. LITTMANN . . . . . . . . 216 Анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Основные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Катетеризация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Ангиокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 ФИЗИОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Экстракорпоральное кровообращение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Обменные процессы в условиях искусственного кровообращения . . . . . . . . . . 221 Особенности газообмена в процессе искусственного кровообращения . . . . . . 221 Обеспечение сохранности сердечной мышцы в процессе искусственного кровообращения (защита миокарда) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Применение гепарина в процессе искусственного кровообращения . . . . . . . . 222 Методы регистрации необходимых параметров в процессе искусственного кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Операции на сердце, доступные при необходимости хирургу, не специализировавшемуся в области сердечной хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Операции при ранениях сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Операции при тяжелых формах эмболии легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . 225 Катетер, введенный в соответствующую ветвь, наталкиваясь на эмбол, сигнализирует об этом резким прекращением отсасывания. . . . . . . . . . . . . . . . 228 Хирургическое лечение врожденных пороков сердца и крупных сосудов Незаращенный артериальный (Боталлов) проток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Коарктация аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Техника проведения операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Сосудистые дуги (кольца) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Дефект межпредсердной перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Дефект межжелудочковой перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Стеноз клапанов легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Тетрада Фалло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Транспозиция крупных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Врожденный стеноз аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Хирургическое лечение приобретенных заболеваний перикарда, сердца и аорты Сдавливающий перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Стеноз митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Рестеноз митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Недостаточность митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Приобретенный стеноз аортального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Недостаточность аортального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Интракардиальная миксома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Заболевания коронарных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Вспомогательное кровообращение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Аневризмы аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Аневризмы дуги аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Аневризмы торакоабдоминальной части аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Аневризма подпочечного отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Децелерационный синдром (травматическая аневризма пограничного отдела дуги аорты и нисходящей части аорты) . . . . . . . . . . . . . 266 Лечение нарушений ритма и проводимости сердца электростимуляцией . . . . 269 Устройство «водителя ритма» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Трансплантация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Искусственное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Оперативные доступы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Оперативные вмешательства при врожденных грыжах и дефектах диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Вмешательства при грудино-реберной грыже диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Абдоминальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Торакальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Абдоминальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Торакальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Оперативное лечение грыж диафрагмального отверстия . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Показания к операции и выбор оперативного вмешательства . . . . . . . . . . . . . . 285 Вмешательства посредством торакотомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Операция по Amison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Операция по Belsey Mark IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Операция по Collis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Вмешательства через лапаротомию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Операция по Nissen-Rossetti (гастропексия и фундопликация) . . . . . . . . . . . . . 290 Операция по Harrington . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Операция по Hill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Вмешательства при разрывах диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Воспалительные свищи диафрагмы (трансдиафрагмальные свищи) . . . . . . . . 294 Оперативное создание дупликатуры

5

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ диафрагмальной мышцы при релаксации диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Оперативное удаление опухолей диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Особенности хирургии диафрагмы у новорожденных и грудных детей . . . . . . 296 ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ I. LITTMANN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Вскрытие брюшной полости (лапаротомия) и закрытие операционной раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Анатомическое строение брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Положение больного на операционном столе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Лапаротомия на передней брюшной стенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Продольная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Верхняя срединнаялапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Центральная срединная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Тотальная срединная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Парамедиальная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Трансректальная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Боковая трансмускулярная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Поперечные и косые лапаротомические разрезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Верхняя поперечная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Нижняя поперечная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Паракостальная (подреберная) лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Разрезы с переменным направлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Нижний срединный разрез с переменным направлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Верхний боковой разрез с переменным направлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Нижний боковой разрез с переменным направлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Лапаротомия на задней брюшной стенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Косая задняя лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Тораколапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Закрытие операционной раны брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Тампонирование и дренирование брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Шов операционной раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Дренирование брюшной стенки. Отсасывающий дренаж . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Ранняя релапаротомия и закрытие реоперационной раны . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Расхождение швов при неинфицированной ране . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Расхождение швов при инфицированной лапаротомической ране . . . . . . . . . . 317

Аномалии развития брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Врожденные грыжи пуповины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Малая грыжа пуповины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Большие грыжи пуповины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Консервативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Многоэтапный способ Schuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Операция при gastroschisis (paraomphalokele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Операция при врожденной грыже пупка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Аномалии развития пупочно-кишечного протока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Хирургия грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

О грыжах вообще . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Наиболее распространенная операция при вправимых грыжах . . . . . . . . . . . . 327 Операции при ущемленных грыжах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Оперативное вмешательство при ущемленной грыже . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Грыжи брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Анатомические особенности бедренных грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Анатомические особенности паховых грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Анатомическое строение внутренней поверхности передней брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Косая паховая грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Приобретенная косая паховая грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Операция по Bassini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Другие способы операций при косой паховой грыже . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Операция при врожденной косой паховой грыже у детей грудного возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Прямая паховая грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Бедренная грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Бедренный доступ при операции бедренной грыжи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Приобретенная пупочная грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Расхождение (диастаз) прямых мышц живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Грыжа в области полулунной (Спигелиевой) линии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Грыжа поясничной области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Послеоперационные (рубцовые) грыжи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Грыжи диафрагмы таза. Грыжи в тазовой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Грыжа запирательного отверстия (Hernia obturatoria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Седалищная грыжа (Hernia ischiadica supra et infrapiriformis) . . . . . . . . . . . . . . 364 Грыжи промежности(Hernia perinea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Hernia pudenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Cystokele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Enterokele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Травмы живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

Закрытые и открытые проникающие травмы живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Повреждения печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

6

Имре Литтманн Повреждения селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Повреждения почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Повреждения поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Повреждения желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Повреждения двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Повреждения толстой и прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Ятрогенные брюшные травмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Химические повреждения желудка разъедающими веществами . . . . . . . . . . . . 374 Спонтанный разрыв органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

Массивное желудочно-кишечное кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . 376 Общие сведения о технике проведения операций на желудочно-кишечном тракте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

Подготовка к вскрытию просвета полого органа и его вскрытие . . . . . . . . . . . 380 Наложение швов, закрытие просвета при операциях на желудочно-кишечном тракте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Закрытие просветов Первый ряд швов (по Albert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Второй ряд швов (по Lembert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Однорядный шов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Наложение анастомоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Анастомоз по способу «конец в конец» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Анастомоз по способу «бок в бок» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Наложение швов сшивающими аппаратами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

Операции на желудке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Хирургическая анатомия желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом стенозе . . . . . . . . . . . . . 406 Гастротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Гастростомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 Гастростомия по Witzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Гастростомия по Kader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Гастростомия по Beck-Jianu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Катетральная гастростомия по Marwedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Закрытие гастростомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Перфорация желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Иссечение язвы и ушивание, дренирующая операция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Гастростома по Neumann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Гастроэнтероанастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Gastroenteroanastomosis antecolica anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Gastroenteroanastomosis retrocolica anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Ваготомия по поводу пептической язвы Ваготомия или резекция? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Стволовая ваготомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Селективная гастральная ваготомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Селективная проксимальная ваготомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Дренажная операция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 Резекция желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Цель операции при раке желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Цель операции при пептической язве желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Техника проведения типичной резекции желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Резекция желудка по способу Billroth I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Скелетирование желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Отсечение (резекция) и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Резекция желудка по способу Billroth II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Ступенчатая резекция желудка с формированием желудка в виде трубки . . . . 445 Субтотальная резекция желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Тотальная гастрэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Повторные резекции и другие повторные операции желудка . . . . . . . . . . . . . . 450 Повторные операции при осложнениях неязвенной этиологии . . . . . . . . . . . . . 450 Повторные операции при осложнениях язвенной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . 453 Кровотечение в брюшную полость (haemascos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Свищ поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Несостоятельность швов, перитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

Операции на тонкой кишке (двенадцатиперстной, тощей и подвздошной) . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Хирургическая анатомия тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Основные операции на тонкой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Энтеротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Энтеростомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Закрытие энтеростомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Резекция тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Хирургические вмешательства при врожденных аномалиях развития тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Врожденная атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Мальротация тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Врожденная атрезия тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Операция по Bishop-Koop при мекониальной непроходимости . . . . . . . . . . . . 467 Приобретенные заболевания тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Непроходимость тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Странгуляционная непроходимость (strangulatio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Заворот кишок (volvulus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474

СОДЕРЖАНИЕ Инвагинация кишок (invaginatio, intussusceptio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Непроходимость сосудов брыжейки кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Дивертикул тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 Прочие заболевания тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 Регионарный энтерит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 Патологическое ожирение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Чрезвычайный дефицит тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480

Операции на толстой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481

Хирургическая анатомия толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Основные операции на толстой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Колотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Колостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Цекостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Сигмоидеостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Искусственный задний проход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Выведение петли кишки (antepositio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Выведение петли поперечноободочной и сигмовидной кишки . . . . . . . . . . . . . 488 Операция по Hartmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Закрытие колостомы и искусственного заднего прохода . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Резекция толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Правосторонняя гемиколэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Резекция поперечноободочной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Резекция селезеночного угла толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Резекция сигмовидной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Левосторонняя гемиколэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Тотальная проктоколэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Анастомозы с толстой кишкой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Илеоцекостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Илеотрансверзостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Хирургическая тактика при заболеваниях толстой и прямой кишки . . . . . . . . 503 Истинные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Гамартомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Воспалительные полипоидные изменения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Злокачественные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Язвенный колит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Регионарный энтерит (болезнь Crohn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 Аппендэктомия. Заболевания, имитирующие аппендицит . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Разрыв трубы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Закрученная овариальная киста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

Операции на прямой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Хирургическая анатомия прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Операция по Duhamel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Операция no Soave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 Врожденная атрезия заднего прохода и прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Промежностная операция при глубокой закупорке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Операция по Rehbein и Stephen» при высокой закупорке . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 Неопухолевые заболевания прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Геморроидальные узлы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Анатомические особенности области образования геморроидальных узлов . . 529 Трещина заднего прохода, пектеноз, папиллярная гипертрофия . . . . . . . . . . . . 533 Аноректальный абсцесс и свищ заднего прохода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Аноректальный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Аноректальный свищ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Выпадение прямой кишки и несостоятельность сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . 545 Неполное выпадение, или выпадение слизистой прямой кишки . . . . . . . . . . . . 545 Несостоятельность сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Опухолевые заболевания прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Задняя ректотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Рак прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки (сфинктер не сохраняется) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Анальная карцинома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 Передняя резекция прямой кишки с сохранением сфинктера . . . . . . . . . . . . . . 565 Абдоминоанальная резекция прямой кишки с протаскиванием и сохранением сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

Операции на желчных путях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 Аномалии желчных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Обнажение желчных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Техника проведения холецистостомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577 Холецистэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Антеградная холецистэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 Комбинация ретроградного и антеградного вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . 590 Модификация техники операции при осложненных состояниях . . . . . . . . . . . . 591 Осложнения, связанные с техническими погрешностями при холецистэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 Холецистодигестивный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Операции на общем желчном и печеночном протоке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 Холедохотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 Внутреннее дренирование общего желчного протока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Холедохоеюностомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609 Холедоходуоденостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 Врожденные аномалии развития желчных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 Операции на Фатеровом соске . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 Повторные операции по поводу послеоперационного стеноза желчных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 Билиобилиарный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620 Билиодигестивные анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621 Внутрипеченочные анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627

Операции на поджелудочной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632

Хирургическая анатомия поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 Обнажение поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Операция на кольцевидной поджелудочной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Эксцизия участка поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Свищ поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638 Острый панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640 Кисты поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 Хронический рецидивирующий панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 Хирургические вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 Операции на желчных путях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 Операции на сфинктере Одди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 Операции на протоке поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 Транспапиллярное дренирование протока поджелудочной железы . . . . . . . . . 649 Трансгландулярное дренирование протока поджелудочной железы . . . . . . . . 649 Резекции вещества поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 Операции на вегетативных нервах, иннервирующих поджелудочную железу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 Инсулома поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654 Бета-клеточная аденома (инсулинома) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654 Ульцерогенная аденома, синдром Z-Е (Zollinger-Ellison), или гастринома . . . . 656 Карцинома поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 Тотальная панкреатодуоденэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 Ход операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 95%-ная панкреатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Левосторонняя гемипанкреатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667

Операции на селезенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668 Хирургическая анатомия селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668 Доступ к селезенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670 Спленэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 Послеоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675

Хирургическое лечение портальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . 677 Причины портальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 Исследование портального кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 Последствия портальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 Прогноз при портальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 Оперативное шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 Портокавальный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 Мезентерикокавальный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686 Снижение портального кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688 Вмешательства, неизбежно необходимые при массивном кровотечении из варикозных расширений вен пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689 Новые методы устранения кровотечения из варикозных расширений вен пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 Основные принципы хирургического лечения при портальной гипертензии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691

Операции на печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 Хирургическая анатомия печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 Пункция печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 Швы на печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 Резекция печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696 Показания для резекции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696 Техника выполнения резекции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698 Резекция печени по «западному» методу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699 «Восточный» метод резекции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701 Более редкие формы резекции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701 Киста печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702

Хирургия интраабдоминальных абсцессов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703 Периаппендикулярный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Абсцесс Дугласова пространства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Поддиафрагмальный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 Правосторонний надпеченочный задне-верхний абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . 706 Правосторонний надпеченочный передне-верхний абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . 708 Множественные абсцессы в брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 Разлитой гнойный перитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709

Операции в забрюшинном пространстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Операции на надпочечниках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Синдром Conn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Синдром Gushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712

7

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Феохромоцитома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 Нейробластома, ганглионеврома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 Удаление надпочечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 Люмбальная симпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715 Ретроперитонеальные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 Ретроперитонеальный фиброз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 Анатомия и физиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Мочеточник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ P. MAGASI . . . . . 719 Мочевой пузырь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 Мочеиспускательный канал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Половой член . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Предстательная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721

Оперативные вмешательства на почках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 Вмешательства на почечной паренхиме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 Вскрытие почечного абсцесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 Нефротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 Нефростомия(трансренальное дренирование) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 Нефропексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Нефрэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Туберкулез почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Гипопластическая почка и сморщенная почка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Опухоль почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Гидронефроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 Операция при почечной кисте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 Вмешательства по поводу аномалий почечных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Биопсия почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Лечение повреждений почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 Повреждения паренхимы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 Повреждения полостной части почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Отрыв полюса почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Вмешательства на почечной лоханке и на чашечках почки . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Пиелотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Пиелокаликотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734 Каликотомия по Babies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735

Вмешательства на мочеточнике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Уретеротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Камень в верхней трети мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Камень у места перехода лоханки в мочеточник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Камень в средней трети мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737 Камень в нижней трети мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737 Резекция мочеточника и его анастомозирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738 Цистонеостомия мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 Уретерокутанеостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 Анастомозы между мочеточником и кишкой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 Операция по Cottey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 Лечение повреждений мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742

Вмешательства на мочевом пузыре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Надлобковая цистостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Высокое сечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Повреждения мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Доброкачественная опухоль мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Камень у устья мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Уретероцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Удаление дивертикула мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 Внепузырный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 Резекция стенки мочевого пузыря (частичная цистэктомия) . . . . . . . . . . . . . . . 746 Пункция мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 Лечение повреждений мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747

Вмешательства на мочеиспускательном канале и на половом члене . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 Меатотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 Уретротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 Уретростомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 Операция при стриктуре мочеиспускательного канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Стриктура переднего отрезка мочеиспускательного канала . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Стриктура задней части мочеиспускательного канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Лечение гипоспадии по Browne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 Лечение эписпадии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Ампутация полового члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Операции при фимозе (пластика) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Обрезание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752 Лечение приапизма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752 Лечение повреждений мочеиспускательного канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753

Вмешательства на предстательной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 Аденомэктомия (т.н. простатэктомия) Надлобковая трансвезикальная аденомэктомия (по Fuller и Freyer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 Залобковая субвезикальная аденомэктомия (по Milliti) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756

8

Имре Литтманн Промежностная аденомэктомия(по Zuckerkandi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757 Пункция предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757 Вскрытие абсцесса предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757

Вмешательства на яичках, придатках яичек и на семенном канатике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Орхидэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Кастрация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Вмешательства при водянке оболочек яичка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Операция по Winkelmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Операция по Bergmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Вмешательства при водянке семенного канатика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760 Орхидопексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760 Вмешательство при эктопии яичек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761 Вмешательство при крипторхизме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761 Резекция придатков яичек (эпидидимэктомия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762 Вазэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763 Эмаскуляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763 ХИРУРГИЯ СОСУДОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764

Хирургия артерий О. LAKNER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764 Технические возможности хирургии сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764 Инструментарий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764 Сосудистые зажимы, пинцеты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764 Шовный материал и его выбор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766 Техника наложения сосудистых швов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767 Анастомозы сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 Замещение сосуда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770 Реконструкция артериального кровотока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772 Оперативные вмешательства при аневризмах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781 Методы операций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782 Артериовенозные свищи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783 Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . 784 Оперативные вмешательства в различных частях кровеносного русла сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785 Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789 Оперативные вмешательства при множественных закупорках ветвей дуги аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792 Оперативные вмешательства при почечной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792 Операции на дистальной части аорты, общих подвздошных и наружных подвздошных артериях . . . . . . . . . . . . . . . . . 794 Оперативные вмешательства при окклюзии подвздошных артерий . . . . . . . . . 796 Оперативные вмешательства на бедренно-подколенном сегменте . . . . . . . . . . 797 Шунтирующие («by-pass») операции на артериях голени . . . . . . . . . . . . . . . . . 799 Осложнения в связи с операциями на сосудах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 Атипичные шунтирующие («by-pass») методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803

Хирургия вен Е. BODNAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 Вмешательства при варикозных расширениях поверхностных вен бедра и голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 Оперативные вмешательства на нижней полой вене в целях предупреждения эмболии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812

Хирургия лимфатической системы J. ZOLTAN . . . . . . . . . . . . . . . 814 Оперативное лечение лимфатического отека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814 Тотальная поверхностная лимфангиэктомия по Servelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814 Трансплантация лимфатических сосудов по Thompson и Kinmonth . . . . . . . . . 815 Наложение наружного артериовенозного шунта (Scribner, 1960) . . . . . . . . . . . 816

Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816 Проведение гемодиализа V. OAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816 Наложение внутреннего артериовенозного шунта (Cimino, 1966) . . . . . . . . . . 818

ТРАВМАТОЛОГИЯ QY. BERENTEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 Общие принципы травматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 Обработка ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 Обработка огнестрельных ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820 Ампутация конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 Общие вопросы проведения ампутации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 Первичный протез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 Лечение переломов костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 Лечение вытяжением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 Оперативное лечение переломов костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 Основные принципы остеосинтеза (данные АО) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 Лечение винтами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 Остеосинтез пластинками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 Шинирование костномозгового канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835 Шинирование по Rush . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840 Шинирование переломов, расположенных вблизи тазобедренного сустава . . . 840 Осложнения заживления переломов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844 Лечение закрытых переломов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847

СОДЕРЖАНИЕ Лечение переломов в детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848 Пересадка кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 Взятие костного материала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 Лечение вывихов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 Вмешательства на суставах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 Пункция и вскрытие суставов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 Резекция сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 Оперативный артродез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 Артропластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855 Возможности оперативного лечения при контрактурах суставов . . . . . . . . . . . 856 Вмешательства на сухожилиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857 Общая техника наложения сухожильного шва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 Удлинение сухожилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860 Пересадка сухожилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 Взятие автологических сухожильных трансплантатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 Тенолиз (тендолиз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862 Вмешательства на периферических нервах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862 Общая техника наложения шва на нерв . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 Невролиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

Вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865 при повреждениях черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865

Вмешательства при исследовании черепномозговых повреждений . . . . . . . . . 865 Люмбальная пункция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866 Ангиография сонной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 Ангиография позвоночной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 Пробное просверливание свода черепа (диагностическая трепанация) . . . . . . 867 Сотрясение и ушиб мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 Лечение легкого сотрясения головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869 Лечение тяжелого сотрясения головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869 Оперативное лечение внутричерепных кровоизлияний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 Остеопластическая и остеокластическая трепанация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 Техника остеопластической трепанации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 Трепанация затылочной части черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 Переломы черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 Лечение фронтобазальных переломов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872 Лечение открытых повреждений черепа и мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873

Вмешательства при повреждениях позвоночника . . . . . . . . . . . . . 875 Ушибы и растяжения позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 Повреждение межпозвонковых дисков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 Переломы позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 Методы репозиции при переломах позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 Показания к различным методам репозиции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877 Техника дорзального подвешивания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877 Оперативное лечение переломов позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878 Общие сведения по операционной технике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 Корподез на шейном отрезке позвоночника (по Cloward) . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 Корподез в поясничной области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880 Ламинэктомия при повреждении позвоночника или при грыже межпозвонкового хряща . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880 Лечение кокцигодинии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881 Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882 Вмешательства при врожденной кистозной расщелине позвоночника (spina bifida cystica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882 Операция при менингоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883 Операция при миелоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883 Экстирпация тератомы копчиковой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885

Вмешательства при повреждениях таза и нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 Повреждения таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 Лечение переломов таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 Лечение переломов крестцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 Лечение крестцово-подвздошного синдесмолиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 Частичное удаление костей таза (гемипельвэктомия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 Вмешательства в области тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 Вскрытие тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 Лечение переломов в области тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 Лечение медиальных переломов шейки бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 Шинирование медиального перелома шейки бедренной кости . . . . . . . . . . . . . 893 Замещение головки бедренной кости эндопротезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 Лечение чрезвертельных и подвертельных переломов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях переломов в области тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . 898 Асептические некрозы головки бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899 Остеотомия в тазобедренном суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 Травматические вывихи тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 Лечение нагноений после операции на тазобедренном суставе . . . . . . . . . . . . . 904 Экзартикуляция в тазобедренном суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904 Повреждения диафиза бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904 Лечение переломов диафиза бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 Оперативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906

Шинирование костномозгового канала бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях переломов диафиза бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 Операция по поводу переломов бедренной кости, заживших в неправильной позиции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 Лечение повреждений мышц и сухожилий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909 Ампутация в области бедра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910 Повреждения в области коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910 Пункция коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910 Вскрытие коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910 Переломы в области коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912 Перелом коленной чашечки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 Перелом головки большеберцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914 Перелом головки малоберцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915 Вывихи в области коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915 Повреждения связок в области коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917 Лечение свежих повреждений крестовидных связок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 Вмешательства при застарелых повреждениях коленных связок . . . . . . . . . . . 918 Оперативное лечение разрыва сухожилия четырехглавой мышцы . . . . . . . . . . 919 Оперативное лечение разрывов пателлярного сухожилия . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 Лечение повреждений менисков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях повреждений коленного сустава . . . . . . . . . . . . . 921 Оперативное лечение феморопателлярного артроза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922 Артропластика коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922 Тенолиз и пластика сухожилия четырехглавой мышцы для увеличения угла сгибания в коленном суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922 Удаление синовиальной оболочки коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923 Ампутация в области колена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924 Повреждения голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924 Обнажение нервов на голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925 Переломы костей голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925 Пластинчатый остеосинтез большеберцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927 Введение винтов в большеберцовую кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928 Костномозговое цитирование большеберцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928 Техника закрытого костномозгового шинирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929 Шинирование пучком проволоки по Hackethal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929 Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях переломов костей голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 Коррекционные остеотомии в области голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931 Оперативное лечение разрыва Ахиллова сухожилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932 Ампутация голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932 Техника проведения ампутации голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933 Повреждения в области голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933 Пункция голеностопного и таранно-пяточно-ладьевидного сустава . . . . . . . . . 933 Обнажение голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934 Обнажение голеностопного сустава спереди и медиально . . . . . . . . . . . . . . . . . 934 Обнажение голеностопного сустава и таранно-пяточно-ладьевидного сустава с латеральной стороны . . . . . . . . . . 934 Доступы к голеностопному суставу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934 Лечение ушибов и дисторсий в области голеностопного сустава . . . . . . . . . . . 935 Лечение переломов лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 936 Консервативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937 Оперативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937 Перелом наружной лодыжки и разрыв тибиофибулярной связки (разрыв синдесмоза) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937 Перелом внутренней лодыжки и отлом заднего края большеберцовой кости (треугольник Volkrnann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938 Лечение повреждения дистального эпифиза большеберцовой кости . . . . . . . . 940 Лечение вывихов в области голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940 Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий повреждения лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 Лечение псевдоартрозов наружной и внутренней лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . 941 Операции по поводу застарелых или неправильно сросшихся переломов лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 Артродез голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942 Ампутация в области лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943 Повреждения стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943 Переломы костей стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943 Лечение переломов таранной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943 Лечение переломов пяточной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944 Артродез таранно-пяточно-ладьевидного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945 Лечение переломов остальных костей предплюсны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947 Лечение переломов костей плюсны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947 Лечение переломов пальцев стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Лечение вывихов на столе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Вывих стопы под таранной костью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Вывих в суставе Шопара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Вывих в Лисфранковом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Вывих фаланг пальцев стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949

9

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Лечение повреждений сухожилий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 Основные принципы обработки раны на стопе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий повреждений стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 Ампутация в области стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950 Оперативное лечение вывернутого большого пальца стопы (hallux valgus) . . . 950 Корригирующая остеотомия I плюсневой кости по Hohmann . . . . . . . . . . . . . . 951 Сдалбливание экзостоза с I плюсневой кости по Schede . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951 Отделение мышцы, приводящей большой палец стопы, от основной фаланги (по Mac Bride, Eriacher и Da Vries) . . . . . . . . . . . . . . . . . 952 Резекция основания основной фаланги по Brandee и Keller . . . . . . . . . . . . . . . . 952 Оперативное лечение ригидности большого пальца стопы (hallux rigidis) . . . . 953 Оперативное лечение вогнутого V пальца стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953 Операция молоткообразного пальца стопы по Holunann . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954

Вмешательства при повреждениях плечевого пояса и верхних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Повреждения ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Переломы ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956 Лечение переломов ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956 Вывихи ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957 Акромиоклавикулярный вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957 Грудиноключичный вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Повреждения лопатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Переломы лопатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Частичная резекций и полная экстирпация лопатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959 Лопаточноплечевая ампутация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 Повреждения в области плечевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 Переломы у верхнего конца плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Отрыв большого бугорка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Перелом в области хирургической шейки плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . 962 Ложные артрозы у верхнего конца плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 Вывих в плечевом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 Лечение свежего вывиха плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 Лечение застарелого вывиха плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964 Лечение привычного вывиха плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964 Оперативное лечение разрыва сухожилия надостной мышцы . . . . . . . . . . . . . . 966 Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . 967 Повреждения плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967 Доступы к диафизу плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967 Переломы диафиза плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968 Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий переломов плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 Лечение псевдоартроза плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 Лечение нагноений плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972 Вмешательства по поводу разрыва сухожилия двуглавой мышцы . . . . . . . . . . 972 Лечение дистального разрыва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973 Ампутация в области плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Повреждения в области локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Пункция локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Пункция локтевого сустава сзади . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Доступы к локтевому суставу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Доступ к локтевому суставу со стороны локтевого сгиба . . . . . . . . . . . . . . . . . 976 Переломы в области локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976 Надмыщелковые переломы плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976 Внутрисуставные переломы мыщелка плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 Перелом латерального мыщелка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 Перелом медиального мыщелка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 Переломы надмыщелков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978 Перелом олекранона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978 Переломы головки и шейки лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 Вывихи в области локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 Вывих головки лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 Повреждение по Monteggia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 Принцип оперативного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 Рекомендации для лечения повреждений в локтевой области в детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 Вмешательства при осложнениях и при отдаленных последствиях повреждений в локтевой области . . . . . . . . . 982 Артродез локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982 Артропластика в локтевом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983 Восстановление вращательной подвижности предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . 983 Транспозиция локтевого нерва в связи с посттравматическим невритом . . . . . 984 Лечение ишемической контрактуры по Volkmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984 Лечение эпикондилита плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Повреждения в области предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Доступы на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Доступ к локтевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Доступы к лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986 Обнажение нервов на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 Обнажение лучевого нерва в проксимальном отрезке предплечья . . . . . . . . . . 987

10

Имре Литтманн Обнажение локтевого нерва на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 Переломы предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 Изолированный перелом диафиза лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 Изолированный перелом локтевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988 Вмешательства на предплечье по поводу осложнений после переломов . . . . . 989 Лечение псевдоартроза на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 989 Ампутации на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990 Повреждения в области лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991 Пункция лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991 Вскрытие лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Обнажение лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Дорзальное обнажение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Дисторсия и ушиб лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Переломы в области лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Переломы у дистального конца костей предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Перелом лучевой кости в типичном месте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Перелом по типу зеленой ветки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994 Эпифизеолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995 Перелом ладьевидной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995 Вывихи в области лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996 Лучезапястный вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996 Перилунарный вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Лечение застарелых перилунарных вывихов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Дистальный лучелоктевой вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Ампутация в области лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999 ХИРУРГИЯ КИСТИ J. MANNINGER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000 Общие принципы хирургии кисти Оказание первой помощи . . . . . . . . . . . . . 1000 Обезболивание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001 Подготовка к операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002 Обескровливание (наложение жгута) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002 Инструменты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003 Основные принципы атравматичной техники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004 Правильные и неправильные кожные разрезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004 Остановка кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004 Шов кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005 Наложение повязки и иммобилизация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005 Приподнятое положение конечности, окончательная повязка . . . . . . . . . . . . . 1007 Длительность иммобилизации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 Вмешательства при различных повреждениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008 Повреждения кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008 Иссечение раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008 Закрытие раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009 Замещение утраченной кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010 Повреждения нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011 Изменения в технике наложения шва нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011 Шов нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013 Повязка, иммобилизация, послеоперационное ведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013 Повреждения сухожилий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1014 Различие между сухожилиями разгибателей и сгибателей . . . . . . . . . . . . . . . . 1015 Повреждения сухожилий разгибателей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015 Повреждения сухожилий сгибателей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018 Повреждения костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020 Конструкции, применяемые для остеосинтеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020 Перелом костей пястья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021 Люксационный перелом Bennett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021 Переломы фаланг пальцев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023 Диафизарные переломы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023 Внутрисуставные переломы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023 Переломы концевой фаланги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023 Анкилозирование суставов (артродез) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024 Растяжения, разрывы связок, вывихи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025 Вывихи в основном суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025 Вывихи пальцев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026 Капсулотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026 Повреждения сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026 Гнойные инфекции кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027 Вскрытие гнойного очага . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028 Лечение различных гнойных инфекций кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028 Суставной панариций (гнойный артрит) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030 Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030 Флегмона, эмпиема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031 Редкие заболевания кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032 Техника удаления инородных тел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033 Ампутация в области кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1034 Нагноившаяся культя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035 Ампутации кисти на различных уровнях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035 Удаление средней фаланги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036 Удаление ладони . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036 Сужение кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036

СОДЕРЖАНИЕ Опухоли кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036 Контрактура Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ J. ZOLTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040 Общие принципы пластической хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040 Линии разрезов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040 Современные методы соединения краев операционной раны . . . . . . . . . . . . . 1041 Одиночные швы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Пластика рубцовой ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Оперативная коррекция втянутых рубцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Z-образная пластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043 Оперирование при склонности больного к образованию келоида . . . . . . . . . . 1043 Замещение кожных дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044 Местная пластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045 Пластика «мостовидными» лоскутами (на двух ножках) . . . . . . . . . . . . . . . . 1045 Лоскут на одной питающей ножке из тканей, расположенных рядом с дефектом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1046 Лоскут-артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047 Прямая пересадка лоскута с отдаленных участков тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048 Пластика мигрирующим лоскутом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049 Свободная пересадка кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051 Пересадка кожного лоскута во всю толщу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051 Пересадка расщепленногокожного лоскута . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1052 Пересадка более глубоко расположенных тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1054 Пересадка собственно кожи (куше) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1054 Пересадка жировой ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055 Пересадка фасции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056 Пересадка сухожилий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 Пересадка хряща . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 Пересадка кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058 Лечение пролежней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1059

Пластические операции на крыше черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062 Вмешательства при скальпированных повреждениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062 Возмещение бровей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062 Пластические операции на веках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 Замещение кожных дефектов века . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 Сквозные дефекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064 Пластические операции на лице . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064 Техника проведения небольших эксцизий на лице . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064 Коррекция рубцов на лице . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065 Замещение кожных дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065 Пластические операции в области рта Замещение кожных дефектов . . . . . . . 1066 Замещение слизистой части губы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066 Устранение сквозных дефектов губы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066 Замещение дефектов щеки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070 Реконструктивный пластические операции на носу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 Замещение кожных дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 Замещение отдельных частей носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072 Тотальное замещение носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072 Пластические операции на ушной раковине . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074 Удаление патологических образований с замещением возникающих дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074 Восполнение парциальных дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075 Коррекция оттопыренных ушей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076

Пластические операции на шее . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Коррекция рубцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Коррекция крыловидного рубца шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078

Пластические операции на молочной железе . . . . . . . . . . . . . . . . 1080 Закрытие обширных дефектов путем использования здоровой молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1080 Одномоментная послеоперационная реконструкция молочной железы . . . . . 1080 Пробные иссечения молочной железы (биопсия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081 Уменьшение гиперплазированной молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082 ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ J. NOVAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083 Термические повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083 Схема хирургического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083 Прогноз термической травмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084 Общие клинические мероприятия при тяжелых ожогах . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084 Применение обезболивания и введение успокаивающих средств . . . . . . . . . . 1085 Введение жидкости и стимулирование сердечной деятельности . . . . . . . . . . . 1085 Профилактика инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086 Организация ухода за обожженными . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086 Хирургическая обработка ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Туалет раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Выбор метода местного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Иссечение поврежденной кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Оперативное лечение ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Первичные операции по замещению кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089

Некротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091 Вторичные операции по замещению кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092 Подготовка больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092 Вторичное замещение кожи при некрозе, распространенном глубже подкожной жировой клетчатки . . . . . . . . . . . . . . . 1095 Организация операционных бригад для операций по замещению кожи после обширных ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096 Операции при ожогах, осложненных переломами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096 Ампутации вследствие ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096 Блефароррафия при ожогах века . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096 Срочные мероприятия, проводимые при нагноении хряща ушной раковины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097 Замещение кожи при ожоге полового члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097 Консервативное хирургическое лечение ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097 Открытое лечение ожоговой раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1098 Лечение ожогов при помощи повязок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099 Гидротерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100 Закрепляющее лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101 Функциональное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101 Размещение пострадавшего в кровати. Иммобилизующие шины . . . . . . . . . . . 1101 Лечебная физкультура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102 Наиболее частые ошибки и погрешности хирургического лечения ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103 Задачи хирурга при организации помощи в случае значительного числа пострадавших с ожогами . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103 Консервирование тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103 Выбор донора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103 Обработка тканевого трансплантата до его хранения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104 Хранение трансплантата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104

Ожог электричеством . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105 Оценка поражения, противошоковая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105

Обморожения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106 Оценка глубины поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106 Консервативное хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106 Оказание помощи при приеме пострадавшего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106 Подготовка к операции и консервативное хирургическое лечение . . . . . . . . . . 1106 Операции при обморожениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107 Вторичная пересадка кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107 Ампутация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107 Симпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107 Общее охлаждение организма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107

Повреждения кожного покрова, вызванные химическими веществами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108

Особенности хирургического лечения поражений, вызванных едкими веществами (щелочами и кислотами) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108 О некоторых особых химических веществах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108 Повреждения при инъекциях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109 Пересадка кожи и лоскутная пластика при поражении и гибели тканей вследствие ионизирующего облучения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110 ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ L. BARDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111 Этиология раневой инфекции, ее клинические формы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111 Ятрогенные инфекции (этиология, лечение, профилактика) . . . . . . . . . . . . . . . 1112 Инфекции, вызванные грамположительными бактериями . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115 Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116 Основные принципы лечениягнойных процессов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116 Метастатический абсцесс и острый гематогенный остеомиелит . . . . . . . . . . . 1118 Общее лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119 Хирургическое лечение анаэробной инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119 Газовый отек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1120 Столбняк (tetanus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1122 Хирургические аспекты вирусных инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125 Ветряная оспа (varicella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125 Болезнь, вызванная царапаньем кошки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125 Хирургическое лечение наиболее часто встречающихся грибковых заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126 Хирургическое лечение паразитарных заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126 Хирургическое лечение токсических инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127 Укусы насекомых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128 Повреждения химическим карандашом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128 РЕАНИМАЦИЯ I. LITTMANN, Е. BODNAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129 Этиология и диагностика (внезапной) остановки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129 Техника реанимации: поддержание дыхания и кровообращения искусственным путем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1130 Наружный (непрямой, трансстернальный) массаж сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 1132 Внутренний (прямой, трансторакальный) массаж сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133 Восстановление спонтанной сердечной деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134 Правовые и этические проблемы реанимации, ожидаемые результаты оживления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136

11



1 ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ 1. LITTMANN Современная хирургия имеет не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 года. В этот день в Главной больнице Массачусетса зубной врач William P. Morton серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург John С. Warren проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли. В ходе операции больной был без сознания, не реагировал на боль, а после окончания вмешательства начал просыпаться. Тогда-то Warren и произнес свою знаменитую фразу: «Gentlemen, this is no humbug!» (Джентльмены, это не трюк!). С тех пор эту операционную называют «Ether Amphitheater», этот день — «Ether Day» (днем эфира), а применение эфира — «The death of pain» (смертью боли). Введение наркоза повлекло за собой грандиозные перемены в области хирургии. Раньше оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, ибо больные были не в состоянии переносить боль в течение длительного времени. Блестящие хирурги-операторы, работавшие до появления наркоза, были настоящими волшебниками. Larrey, военный хирург Наполеона, в 1812 году, в битве при Бородине, в полевых условиях провел экзартикуляцию нижней конечности в бедренном суставе за 4 минуты! И за 24 часа выполнил 200 ампутаций. Liston ампутировал конечность за 25 секунд. Н. И. Пирогов производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря. Conrad V. Langenbeck в Гёттангене за 2 минуты провел резекцию верхней челюсти, именно о нем рассказывают историю, что его коллега, присутствовавший на одной из его операций, отвернулся, чтобы втянуть понюшку табака, а когда повернулся обратно, Langenbeck уже у плеча проводил ампутацию руки! Наркоз внес в операционную спокойствие и тишину, больше не нужно было торопиться. Эфир, а вскоре после него и хлороформ (Simpson, 1847) и закись азота (Wells, 1848) невероятно расширили поле деятельности хирургов, рамки хирургии, которая, как сказал в свое время J. Balassa, «протянув победоносную руку, расширила свою империю, принеся благословение народам этой страны». Наркоз очень быстро нашел распространение во

12

всем мире. Уже в декабре 1846 года Liston в Лондоне оперировал под эфирным наркозом. Венгерский хирург Balassa и в России Пирогов (первым в военных условиях) в начале 1847 года также применили эфирный наркоз. Первый этап развития современной хирургии с полным правом может быть назван «эрой наркоза», который не только создал возможность для спокойного проведения операций, но и поставил бессознательного, не имеющего возможности сопротивляться больного в полную зависимость от хирурга. Nissen писал, что операция означала для больного большую опасность, чем быть английским солдатом в армии Веллингтона, когда в битве при Ватерлоо из 25 тыс. погибло 15 тыс. солдат. У оперированных под наркозом больных отмечались нагноения; если же хирург осмеливался вскрыть брюшную полость, больной неминуемо погибал от перитонита. Общая смертность от гнойного заражения после ампутации и резекции (в Крыму, в кампанию 1854-1856 гг.) достигала 86%. «Если я оглянусь на кладбище, где похоронены зараженные в госпиталях, — говорит великий русский хирург Н. И. Пирогов, — то я не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов... или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали»... Второй период развития современной хирургии — это эра антисептики и асептики, чем человечество прежде всего обязано деятельности Semmelweis, Pasteur и Lister. В то время, когда жил венгерский врач Semmelweis, о бактериях еще ничего не знали; чем больше хирург оперировал, тем грязнее становилось его платье. Отсюда и можно было видеть, какой он большой хирург. Руки мылись только после операции. Гениальная интуиция помогла Semmelweis догадаться, что именно перенос разлагающегося органического вещества вызывает губительную родильную горячку и что предупредить ее можно простым мытьем рук в воде с хлорной известью. Semmelweis в венской акушерской клинике наблюдал, что в отделении, где проходили обучение будущие врачи, смертность матерей от родильной горячки была в четыре

1 раза выше, чем в отделении, где обучали будущих акушерок. А ведь эти отделения разделялись лишь небольшим коридором. Будущие врачи приходили в отделение из анатомического театра и проводили обследование рожениц инфицированными руками. Semmelweis понял, что именно «они на своих руках приносили смерть в дом, где изо дня в день рождалась новая жизнь». Он доказал, что смертность в отделении резко снизится, если врачи и студенты будут мыть руки водой с хлорной известью: действительно, после этого смертность здесь стала даже ниже, чем в отделении, где готовили акушерок. В своей книге, вышедшей в Пеште в 1861 году (Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxe des Kindbettfiebers), Semmelweis все это подробно описывает и обосновывает. Всю свою жизнь он боролся за правоту своего открытия, но мир отказывался верить ему. Между тем во Франции Pasteur, не врач, а химик, опубликовал результаты своих исследований о взаимосвязи химического процесса брожения — гниения с кислородом воздуха. Результаты деятельности Pasteur в корне изменили ход естественнонаучной мысли. Он отрицал учение Liebig о брожении, установив, что ферментацию вызывают мельчайшие живые существа, которые вызывают также брожение пива, прокисание вина и болезни, приводящие к гибели шелкового шелкопряда. Деятельность Pasteur — настоящее триумфальное шествие естественнонаучных открытий. Именно его исследования послужили обоснованием учения Semmelweis, основой для экспериментов, которые начал Lister. И хотя Pasteur не был врачом, французская Академия медицинских наук избрала его своим членом. Lister познакомился с работами Pasteur в Англии; они оказали на него сильное влияние. Наблюдая за процессом заживления открытых и закрытых переломов, Lister заметил, что при открытых переломах в течение 24 часов возникает нагноение, поднимается температура, в то время как при закрытых переломах этого не происходит, ибо кожные покровы защищают от попадания загрязнений из воздуха. Lister принадлежит великая мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения. Это противоречило духу эпохи, ведь уже в течение 2000 лет утверждалось, что при залечивании ран «pus bo-num et laudabile» (гной полезен и желателен). Lister искал такой метод обработки ран, который воспрепятствовал бы попаданию в раны микробов и развитию их разлагающей деятельности. Он понял, что если бы рану можно было защитить от бактерий, не было бы инфекций и нагноений. Но рану нельзя стерилизовать при помощи высоких температур, поэтому нужно было искать иной метод ее обработки, защищающий от бактерий. Он слышал, что в городе Карлайле, где к сточным водам добавили карболовую

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ кислоту, прекратился процесс их гниения. Это и привело Lister к мысли испытать карболовую кислоту как дезинфицирующий агент в борьбе против бактерий, попадающих в операционную область. На открытый перелом он наложил повязку, пропитанную карболовой кислотой, и, поскольку был уверен, что бактерии попадают в раны из воздуха, обрызгал операционную карболкой. Lister тщательно промывал раны карболовой кислотой, а затем накладывал на раневую поверхность смесь из меловой кашицы и масла льняного семени. И так уж суждено было случиться, что эту примитивную антисептическую повязку Lister применил летом 1865 года в Глазго всего за день до смерти Semmelweis. Эти два человека никогда не встречались друг с другом, и Lister только в 1883 году узнал о венгре Semmelweis и его учении и безоговорочно признал «заслуги преследуемого судьбой новатора». С тех пор мир наделил Semmelweis почетным званием «спасителя матерей», которое неразрывно связано с его именем и по сей день. О своем новом антисептическом методе Lister впервые сообщил в 1867 году. Его метод имел удивительный успех, ибо до этого большинство пострадавших в результате существовавшей обработки ран погибало от сепсиса. Еще в 1870-1871 гг., во время франко-прусской войны в отдельных полевых лазаретах почти все, кому была проведена ампутация, погибали от сепсиса. Но уже во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. ученик Н. И. Пирогова П. И. Пелехин впервые в военно-полевой практике широко и успешно применял асептику. Тем большим было воодушевление, когда в 1874 году Volkmann — последователь Lister— сообщил о том, что благодаря новому методу ни один из его 12 больных с открытыми переломами голени не умер. Такого до сих пор еще не случалось. Из хирургического отделения Lister исчезли пиемия и рожа; исчезли, несмотря на то, что в переполненном, плохо оборудованном отделении перед палатами стояли гробы с умершими от холеры. Позднее Lister упростил свой метод, а в 1891 году совсем прекратил опрыскивание карболкой. Он умер в 1912 году, не прекращая работы до последней минуты жизни. Lister был почетным членом и Венгерской Академии наук. Выдающегося хирурга повсюду называли «The Great Benefactor». Однако Bruns уже в 1880 году заявил: «Fort mit dem Spray!» (Долой опрыскивание)), так как карболовая кислота раздражала раневую поверхность. Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, и этим мир обязан прежде всего таким новаторам, как Trendelenburg, V. Bergmann, Schimmelbusch, Kummel и Furbringer. Они поняли, что уничтожения раневых бактерий недостаточно, гораздо важнее

13

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ предупредить их попадание в раны. Живая ткань, как уже говорилось, не может быть стерилизована с помощью высокой температуры, но все, что соприкасается с раной, стерилизовать можно. В 1882 году пришли к мысли о стерилизации паром, в том же году в Бонне был создан первый в мире стерилизатор. В течение нескольких лет были разработаны те правила операционной асептики, которые мы применяем и по сей день: стерильный халат, стерильная изоляция, стерильные инструменты, стерильный шовный материал. В 1890 году американец Halsted (ученик Lister) дополнил эту методику применением стерильных резиновых перчаток, а в 1900 году англичанин Hunter — применением стерильной лицевой маски. По мере распространения хирургических операций выяснилось, что несмотря на все правила асептики, все еще велико число нагноений. Причиной тому было неумение как следует останавливать кровотечения, появлялись огромные гематомы; кроме того, применяли грубые инструменты, травмирующие ткани, использовали очень толстый кетгут и т. п. Швейцарец Theodor Kocher, первый хирург, удостоенный Нобелевской премии, указал на важность самой тщательной обработки ран, на роль швов, наложенных тончайшим шелком, лигатур, атравматической операционной техники в заживлении ран. Создателем атравматической хирургии в Европе считают Kocher, в Америке — Halsted. Антисептика и асептика создали возможности для вскрытия брюшной полости. Теперь в брюшной полости можно было оперировать не только без спешки, спокойно, но и не боясь угрозы перитонита. Так было положено начало анатомическому подходу, согласно которому из организма может быть удалено все, что целесообразно с точки зрения анатомии и желательно с точки зрения клиники. Сначала стали удалять привратник желудка, затем половину самого желудка, наконец, научились удалять и целый желудок. Сначала удаляли только червеобразный отросток, затем научились удалять половину толстой кишки и, наконец, стали при необходимости удалять и всю толстую кишку. Однако вскоре выяснилось, что эти крупные операции сначала ухудшают — причем значительно — состояние больного, и только спустя много недель приводят к его улучшению. После крупных операций отмечалась очень высокая смертность, тогда и родилась известная поговорка: операция удалась, но больной умер. Вскоре поняли, что человек для хирурга — не просто анатомический препарат, а цельный физиологический организм, в котором огромное значение имеет обмен веществ, водно-солевой обмен, рН и др. Большой вклад в этом отношении был сделан русскими физиологами И. М. Сеченовым и И. П. Пав-

14

Имре Литтманн ловым. Подход с точки зрения патологии привел к возникновению клинической химии, над дальнейшей разработкой которой трудятся до сих пор. Результаты этой новой отрасли науки также расширили рамки хирургии. Инфузионная терапия, переливания крови, коррекция рН, питание нужной калорийности — все это помогает больным перенести нагрузку, которую представляет для организма большая операция. Наркоз и асептика открыли хирургам доступ в брюшную полость, клиническая же химия спасла больного. Параллельно с брюшной хирургией развивалась и нейрохирургия. Опираясь на достижения операционной асептики и нейрофизиологии, со временная нейрохирургия начала развиваться в 80-е годы прошлого столетия, когда уже было развито учение о локализации мозга. Успех первой операции на головном мозге состоял в том, что хирург обнаружил опухоль там, где она была определена невропатологом. В это время в Лондоне работал первый настоящий нейрохирург Horsley, который занимался исключительно лишь нейрохирургией. Среди русских хирургов большой вклад в становление нейрохирургии как самостоятельного направления внесли Н. Н. Бурденко, А. П. Полете. Один за другим были разработаны методы удаления опухолей большого мозга, мозжечка, спинномозгового канала, гипофиза, методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва (Fedor Krause) и эпилепсии (Horsley). Развитие современной нейрохирургии связано с именем Gushing, который впервые применил для остановки кровотечения в ходе операции зажим и диатермическую иглу и заложил основы современной оперативной нейрохирургии. Благодаря пневмоэнцефалографии (Bingel), вентрикулографии (Dandy), а главное ангиографии сонных артерий (Egas Moniz, Е. В. Шмидт) и компьютерной томографии (Hounsfield) появилась возможность изучения мельчайших элементов мозговой структуры, рука хирурга, ведущая нож, стала гораздо уверенней, чем когда-то можно было ожидать. Однако грудная полость все еще оставалась недоступной хирургам, ибо при вскрытии ее больные погибали от пневмоторакса. Причиной его возникновения было нарушение разницы между атмосферным давлением вокруг нас и субатмосферным давлением в грудной полости, возникающим благодаря пластическому сжатию легких. При вскрытии грудной полости эта разница исчезала, легкие не могли «дышать», больной задыхался и погибал. Но хирурги не успокаивались и настойчиво стремились проникнуть и в грудную полость. Развитие шло в двух направлениях. В начале столетия Sauerbruch при поддержке Mikulicz сконструировал такую камеру, которая позволяла поддерживать физиологическую разницу меж-

1 ду атмосферным давлением и давлением, существующим в грудной полости (Druckdifferenz-verfahren). Sauerbruch поместил тело собаки в камеру с низким давлением, голова животного была вне камеры, собака могла вдыхать воздух из окружающей среды. Внутри же камеры можно было проводить операции в грудной полости, и животное не погибало. Однако такой метод поддержания разницы в давлении был очень сложен, ибо и хирург, и его ассистенты должны были находиться в камере изолированно от внешнего мира. Вторая линия развития была начата в 1909 году в Институте Рокфеллера, где Меltzег и Аuer в опытах на животных установили, что с помощью интратрахеальной инсуффляции через трубку, введенную в трахею, можно длительное время поддерживать жизнь животного: continuous respiration without respiratory movement (продолжительное дыхание без дыхательных движений). В России в 1915 году А. А. Граве в своей диссертации «Хирургический пневмоторакс» подтвердил и научно обосновал значение инсуффляции через трахеальную трубку при пневмотораксе. Этот способ, в противоположность методу Sauerbruch, позволял поддерживать разницу в давлении так, что при вскрытии грудной клетки субатмосферное давление там прекращалось, но в то же время через трахею в легкие попадал воздух под большим давлением. Эта гениальная мысль и послужила основой для развития интратрахеального наркоза, который отправился в свое триумфальное шествие из англо-саксонских стран (Magill, Rowbotham и др.) и завоевал весь мир. Интратрахеальный наркоз открыл хирургам доступ и в грудную полость. В то же время значительное развитие претерпели и другие области медицинской науки, наряду со многим другим, были открыты антибиотики. Коренной поворот в хирургии туберкулеза легких был вызван появлением пенициллина (Fleming, 1929), стрептомицина (Waksman, 1942) и других противотуберкулезных препаратов, а также интратрахеального наркоза. До тех пор существовала только коллапсотерапия, ведущим руководством по легочной хирургии был опубликованный в 1937 году труд Alexander «The Collapse Therapy of Pulmonary Tuberculosis» объемом в 700 страниц. Если резекция желудка и множество других операций в области брюшной хирургии по сей день едва видоизменились по сравнению с тем, в каком виде они были разработаны в конце прошлого века, то от коллапсотерапии, несмотря на то, что она появилась всего 30-40 лет назад, можно сказать, ничего не осталось. Сейчас суть хирургического лечения туберкулеза легких можно выразить одним предложением: те части легких, которые можно вылечить, — нужно вылечить с помощью противотуберкулезных препаратов,

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ а остальное удалить путем резекции. Оставшаяся часть легкого растягивается, т. е. вместо спадения пораженных частей легких при коллапсотерапии, здесь целью является расширение здоровой (излеченной) части легкого. Появление интратрахеального наркоза произвело переворот и в прежней хирургии пищевода, существенный вклад в которую внесли С. С. Юдин и Б. В. Петровский. Опубликованное в 1940 году крупное руководство по оперативной хирургии, написанное Kirschner-Kleinschmidt, на 50 страницах излагает антеторакальную пластику пищевода. Сейчас этот метод едва ли применяется, он уступил место интраторакальной пластике пищевода. Интратрахеальный наркоз позволил хирургам сделать первые шаги и в области хирургии сердца. На 1500 страницах «Оперативной хирургии» Kleinschmidt, опубликованной в 1943 году, нет ни одной строчки о хирургическом лечении врожденных и приобретенных пороков сердца. А ведь в то время уже начался первый этап развития современной хирургии сердца, т.н. внесердечной хирургии сердца. К). К). Джанелидзе в 1913 г. успешно зашил рану восходящей части аорты, а в 1938 году оперировал панцирное сердце. В 1939 году Gross удалось перевязать Боталлов проток. В 1945 году Blalock создал первый анастомоз между подключичной и легочной артериями у синюшного ребенка с тетрадой Фалло, a Crafoord в том же году впервые произвел успешную резекцию аорты по поводу ее коарктации. Интратрахеальный наркоз и мышечная релаксация обеспечили надежность продолжительным операциям в брюшной полости и любой другой части тела. Под влиянием этого началось и новое направление развития травматологии. До второй мировой войны, и в продолжение более чем 10 лет после нее, в лечении переломов господствовали методы консервативной терапии. Готовились иммобилизующие гипсовые повязки, которые применялись еще в древности, в других случаях иммобилизацию проводили длительным вытягиванием обломков кости, при этом ранней мобилизацией стремились как можно быстрее поставить пострадавшего на ноги, реабилитировать его. Некоронованным королем консервативного лечения переломов был Bohler, его метода и по сей день применяют по всему миру. В России это направление развивалось на основе школы Р. Р. Вредена и Г. И. Турнера, а затем В. Д. Чаклина. В начале 1958 года 15 швейцарских хирургов и ортопедов под руководством М. Aligower (Базель) и Н. Willenegger (Листаль) создали рабочий коллектив по вопросам остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen, сокращенно АО), целью которого была разработка наилучших методов оперативного лечения переломов, создание надежного и тщательно

15

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ обдуманного инструментария, достижение «первичного заживления переломов костей». В нашу эпоху, когда число несчастных случаев и сопровождающих их повреждений и травм распространяются подобно страшнейшим эпидемиям, деятельность АО имеет важное значение наряду с консервативным лечением переломов. Остеосинтезу и оперативному лечению переломов были посвящены труды Я. Г. Дуброва, А. Н. Беркутова, И. Л. Крупко. Интратрахеальный наркоз приоткрыл дверцу и в полость сердца. В конце 1940-х годов в основном Harken и Bailey была разработана методика проведения закрытых операций на сердце, тем самым было положено начало второму этапу развития хирургии сердца. Мысль о хирургическом лечении митрального стеноза как анатомического сужения принадлежала терапевту Brunton (1902). Но после его нескольких безуспешных попыток лишь в 1948 году удалось введением указательного пальца в предсердие работающего сердца выполнить первую в истории митральную комиссуротомию, что в минувшие три десятилетия позволило вернуть здоровье десяткам тысяч людей. Эти операции стали успешно производиться в пятидесятые годы А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, П. А. Куприяновым. Однако хирургов не удовлетворял метод оперирования «вслепую», когда введенный в сердце палец врача разрывал там что-то невидимое глазу. Старый закон хирургии гласит: все, что делает хирург, должно выполняться под контролем глаза. В» 1953 году Bigelow разработал методику проведения операций на сердце в условиях гипотермии. Тем самым перед хирургами открылся широкий доступ в полость сердца. Мысль Bigelow основана на следующих соображениях. Сердце может быть широко открыто, и операция на нем может проводиться под контролем глаза только при условии, если оно будет обескровлено. После пережатия обеих полых вен сердце вскоре несколькими ритмичными движениями вытолкнет оставшуюся в нем кровь, обескровится, после чего его можно вскрывать и проводить нужное вмешательство. Однако пережатие полых вен приводит к остановке кровообращения, кровяное давление падает до нуля, органы не получают кислорода. Выяснилось, что сердце и паренхиматозные органы в течение получаса способны без особых последствий переносить полную аноксию, но головной мозг, и особенно филогенетически наиболее развитая его часть — серое мозговое вещество, не получая кислорода, за 4 минуты претерпевает необратимые изменения. Но на такое короткое время нет смысла останавливать кровообращение, ибо за 4 минуты в полости сердца нельзя, по сути, ничего сделать. По мере снижения температуры снижается обмен веществ и потребность органов в кислороде. Если охладить организм больного до 30°С, поглощение кис-

16

Имре Литтманн лорода сократится наполовину, а способность головного мозга переносить аноксию повысится во времени до 8 минут. За такое время уже можно зашить дефект межпредсердной перегородки или провести другую несложную операцию. Широкий доступ в полость сердца был открыт, т на недолгое время. Само собой разумеется, что возникла мысль и о том, что сердце можно исключить из кровообращения, заменив его работу соответствующим механизмом. В 1953 толу Gibbon сконструировал механизм, который позволял на длительное время выключать из кровообращения сердце и легкие, тем самым разработав методику открытых операции на сердце. Начался третий период развития хирургии сердца. При сердечных операциях с использованием такого мотора из двух полых вен отводится кровь, сначала в оксигенатор (в искусственное легкое), а затем к насосу (искусственный левый желудочек), который вместо сердца выталкивает оксигенированную кровь в аорту. С помощью такого мотора можно проводить одно-, двух- и даже трехчасовые операции на сердце, корригируя сложнейшие аномалии развития, меняя износившийся клапан, заменяя закупоренную ветвь коронарного сосуда с помощью скрытой вены. Так был открыт широкий доступ к полости сердца на нужное хирургу время. Однако замещение работы сердца и легких в течение многих часов возможно лишь при постоянном контроле за параметрами важнейших физиологических функций и своевременной коррекции заменяющих механизмов. Необходимо восполнять все выключенные рефлексы, влияющие на дыхание и кровообращение. С этой целью пришлось ввести в операционную целую физиологическую и биохимическую лабораторию и сложнейшее электронное оборудование. Так вошел в хирургию физиологический подход. Хирургия сердца благодаря особой методике и объему стала такой специальной и крупной отраслью хирургии, успешные операции в которой могут проводиться только в специальных центрах. У новой методики появились свои «побеги». Таков гемодиализ, проводимый с помощью «искусственной почки»; изолированная перфузия опухолевой части тела (конечность, матка и пр.) концентрированным раствором цитостатического препарата; перфузия с охлаждением органа, взятого для пересадки (почка) до момента пересадки и пр. При этих методах вместо перфузии всего тела, введенной при использовании механизмов, замещающих сердце и легкие, применяется перфузия отдельных частей организма или отдельных органов. В современной хирургии большую роль играют синтетические материалы. Так, в настоящее время синтетическими сосудами можно замещать длинные отрезки сосудов, у очень многих людей вместо

1 брюшной аорты кровь проводит синтетическая трубочка в виде гармошки. Еще больше таких людей, у которых в сердце пульсирует клапан из синтетического материала, — пульсирует в течение вот уже не одного года. Жизнь множества людей удалось спасти благодаря введенному в сердце искусственному стимулятору, который замещает пораженный слой проведения раздражении. Все более широкое применение находят различные виды синтетического клея, которые если и не заменяют, то дополняют и делают более надежными традиционные хирургические швы. Проводятся настойчивые эксперименты по созданию искусственного сердца, которые принесли начальные успехи (De Bakey, В. И. Шумаков). Принципиальных проблем в этой области нет, следует преодолеть лишь два вида трудностей на практике. Первым препятствием является свертываемость крови, ибо сейчас еще нет такого синтетического материала, на котором кровь также не свертывалась бы, как на внутренней оболочке сердца. Вторая проблема — снабжение искусственного сердца энергией. В течение года сердце человека совершает 50 миллионов толчков —работу в 5 миллионов килограммометров. Если взять за основу 10%-ный коэффициент полезного действия, то искусственному сердцу потребуется в год 50 миллионов килограммометров энергии, что способен поставлять источник атомной энергии весом в 1 кг. Его-то больной должен был бы постоянно носить при себе. Большую роль играет в современной хирургии и электрический ток. Современный дефибриллятор постоянного тока одним ударом способен прекратить фибрилляцию предсердия или желудочка. Это воздействие используют как во время операций на сердце, так и при реанимации и кардиоверсии. В последние десятилетия были сконструированы и искусственные водители сердечного ритма, которые способны замещать синусовый узел, пучок Гиса, а на основе «overdrive» Mexaнизма сдерживают слишком «разбежавшееся» сердце, упорядочивая как слишком замедленную, так и ускоренную сердечную деятельность, принуждая сердце к нормальной работе. Совсем новым направлением в современной хирургии является использование гипербарического кислорода. Это чрезвычайно интересная мысль, практическое воплощение ее принадлежит голландцу Воегета. Физиологическая основа данного метода такова: в 100 мл артериальной крови находится около 20 мл связанного кислорода. 98,5% этого количества связано специальной связью с гемоглобином, и всего около 1,5% находится в плазме в физически растворенном состоянии (т. е. всего 0,3 мл, 100 мл). В воздухе, который мы вдыхаем, содержание кислорода составляет около 20%. Человеческий организм постепенно может быть

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ помещен в гипербарическую среду. В гипербарической камере давление составляет 3 атм. (в абсолютном атмосферном давлении). Камеру вместо воздуха заполняют чистым кислородом. Тем самым достигается повышение содержания кислорода с 0,3 мл/100мл до 6,0 л5 >20 0 17-25 30-35 >60

Состояние

нормальное язва двенадцатиперстной кишки синдром Zollinger-Eltison атрофический гастрит, карцинома нормальное язва двенадцатиперстной кишки синдром Zollinger- Ellison

На основании вышеприведенных данных каждый хирург может выбрать тот метод оперативного вмешательства, который считает наиболее полезным для данного больного.

Стволовая ваготомия Сейчас уже данное вмешательство производится очень редко, так как оно сопряжено со множеством неприятных побочных действий. При анестезии, позволяющей достигнуть полной релаксации, производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При сильном оттягивании пищевода вниз с помощью этой трубки напрягаются ветви блуждающего нерва. Эти ветви, натянутые, словно струны, проходят к кардии, пищевод обычно при этом расслаблен.

Рис. 5-169. Стволовая ваготомия. Рассечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Рис. 5-170.

Селективная желудочная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Оттягивая кардию вниз, натягивают ветви блуждающего нерва, который становится хорошо прощупываемым. В ходе эмбрионального развития происходит ротация желудка вправо, в результате чего левый блуждающий нерв оказывается на передней, а правый — на задней поверхности пищевода. Эти нервы натянуты, круглые, палец ощущает их как перекатывающиеся шнурочки. Около переднего блуждающего нерва, несколько влево от него, как правило, проходит к желудку 2-3 придаточные веточки (рис. 5-169). При стволовой ваготомии из всех обнаруженных вет-

421



вей нерва иссекается участок длиной в 2-3 см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов по Lee. Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4, аскорбиновая кислота 7,01,бикарбонат натрия 1,68, дистиллированная вода до 100,00) или введенный вместо него Schreiber 10% раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску. Стволовая ваготомия может быть произведена при трансторакальном доступе, торакотомия производится в таком случае в VII межреберье слева.

Селективная гастральная ваготомия Суть вмешательства состоит в пересечении всех ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, остальные его ветви нужно щадить. Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз. От переднего блуждающего нерва 12 веточки идут к воротам печени (rami hepatici), они проходят в печеночно-желудочной связке (малом сальнике), близко от нижней поверхности печени. От заднего блуждающего нерва, как правило, отходит 1 ветвь (ramus coeliacus) к чревному узлу, это самая толстая ветвь нерва, а потому она легко распознается. Эта ветвь проходит к чревному узлу в желудочно-поджелудочной складке, около левой желудочной артерии, однако идет в направлении, противоположном артерии. Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются. Суть операции иллюстрирует рас. 5-170.

Селективная проксимальная ваготомия Этот способ вмешательства отличается от вышеописанного тем, что при нем щадятся те ветви блуждающих нервов (rami antrales), которые оба нерва дают к антральной области. В Советском Союзе эта операция изучалась Г. Л. Ратнером и И. М. Березиным (1967), 10. Е. Березовым (1968), В. С. Маятом и Ю. М. Панцыревым. Бесчисленное количество вариантов прохождения ветвей блуждающих нервов (Hliffl) не позволяет разработать строго определенный план проведения операции.

422

Рис. 5-171. Селективная проксимальная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Лишь путем очень тщательной и терпеливой пре паровки можно отделить друг от друга ветви, подлежащие перерезке и сохраняемые. Большую помощь оказывает окраска нервов. Помогает и натяжение отдельных ветвей, при этом легче определить, какая ветвь, в каком направлении идет. Некоторые хирурги изменили технику этого вмешательства. По границе между телом и антральной частью желудка, строго придерживаясь хода малой его кривизны, препарируют в направлении кардии. Малый сальник шаг за шагом, между лигатурами полностью отделяется от малой кривизны, вплоть до правого края кардии. Эта манипуляция производится в нескольких

5

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

слоях. Отсюда препаровку продолжают влево по передней и задней поверхности пищевода до левого края кардии, пересекаются все волокна, которые проходят от пищевода к желудку экстрамускулярно (рис. 5-171).

Дренажная операция Как самостоятельное вмешательство эта операция никогда не производится, ее применяют лишь исключительно как дополнение к ваготомии. При проксимальной резекции желудка волокна блуждающих нервов, идущие к культе желудка (антральной его части, привратнику), также оказываются рассеченными, а потому и при этом виде вмешательства обоснована пластика привратника. Цель этой операции — предупредить спазм привратника желудка и возникающий в результате его стаз желудка.

б

Рис. 5-173. Пластика привратника желудка по Finney. п-образный разрез (а) ч гастродуоденостомия (б)

Рис. 5-172. Пластика привратника желудка по Heineke-Mikulicz. Продольный разрез (а) и поперечный шов (б)

Из множества вариантов (пластика привратника, гастроэнтероанастомозы) по всему миру распространился метод пластики привратника по Heineke— Mikulicz (1888) и различные его разновидности. Ход операции следующий. Выполняется продольный примерно 8 см-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку (рис. 5-172, а). (L. SzaM считает более благоприятным разрез длиной в 2,5-3 см, поскольку после поперечного ушивания такого разреза на малой и большой кривизне не возникает карманов).

Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится поперечной (к продольной оси желудка). Швы накладываются по оригинальному способу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов — узловатый — серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь (рис. 5-172, б). В последнее время все больше сторонников полагаемого разреза рассекается только серомускулярный слой, слизистая не повреждается. После этого продольный разрез также преобразуется в поперечный и ушивается узловатыми серо-серозными швами.

423


Имре Литтманн Резекция желудка Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Первая успешная резекция желудка была проведена Billroth 29 января 1881 года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом Wolfier 8 апреля 1881 года. Этот больной был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет. Что касается терминологии резекции желудка, то здесь отмечается много расхождений. В Венгрии и в странах немецкого языка резекцией желудка называют удаление его части, причем различают разнообразные типы операции. Так, когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в виду дистальную резекцию желудка — удаление нижних 2/3-3/4 его. Одним из вариантов этой операции является антральная резекция, т. е. удаление только антральной части желудка, составляющей около 1/3 всего желудка, а также субтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остается только участок шириной в 2-3 см в верхней части его. Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени. В исключительных случаях, например, в целях удаления доброкачественной опухоли, производится кольцевидная сегментарная резекция желудка: нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется. Полное удаление желудка называют гастрэктомией или тотальной гастрэктомией. Такой же терминологии придерживаются в Советском Союзе. На французской и английской языковых территориях гастрэктомией называют резекцию желудка, причем различают следующие ее формы: I. парциальная гастрэктомия:

Рис. 5-174. Пластика привратника желудка по Jaboulay. Разрез на желудке и двенадцатиперстной кишке (а) и гастродуоденостомия (б)

Некоторые хирурги отдают предпочтение пластике привратника по Finney (1902). При таком способе вмешательства препилорическая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки вскрывается П-образным швом, между названными участками накладывается анастомоз по способу «бок в бок» (рис. 5-173). В определенных случаях, например, при тяжелом стенозе привратника, вызванном каллезной язвой, хорошо зарекомендовала себя на практике и гастродуоденостомия по Jaboulay (1892) (рис. 5-174).

424

А) дистальная гастрэктомия 1) гастропилорэктомия, 2) антрэктомия, 3) субтотальная гастрэктомия; Б) проксимальная гастрэктомия, или кардиэктомия, или фундэктомия; II. тотальная гастрэктомия. Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия — то же самое, что и типичная резекция желудка по

5


нашей терминологии: удаление 65-70% нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник. Это типичная операция при хронических пептических язвах и небольших карциномах в области привратника Резекция антральной части желудка, которая раньше проводилась очень редко, теперь применяется все чаще и чаще в комбинации с ваготомией для лечения пептических язв двенадцатиперстной кишки. Субтотальной резекцией желудка или субтотальной дистальной гастрэктомией называют удаление 80-85% нижней части желудка. Оставляется только небольшой участок дна желудка вокруг кардии, что, однако, имеет большое значение, поскольку, во-первых, этот участок покрыт серозной оболочкой и потому может служить надежной основой для анастомоза, а во-вторых, здесь производится т.н. intrinsic factor, а потому при оставлении этого участка агастрическая анемия возникает только в редких случаях, а то и не встречается вообще. Это типичная операция при высоко расположенных язвах желудка и распространенной карциноме желудка. Проксимальная резекция желудка (гастрэктомия) производится по поводу карциномы кардии, когда вместе с кардией удаляется верхняя треть, половина, а то и две трети желудка. Антральная часть и привратник сохраняются, они-то и анастомозируются с пищеводом, или же между пищеводом и культей желудка осуществляется сообщение посредством тощей кишки. Тотальная гастрэктомия, полное удаление желудка от пищевода до двенадцатиперстной кишки, — типичная операция при распространенной карциноме желудка. «Обязательно необходимой» (gastrectomie totale de necessite) называют тотальную гастрэктомию в том случае, если патологический процесс настолько распространен, что удаление пораженных им частей желудка технически можно осуществить лишь путем радикальной экстирпации всего желудка. Принципиальной тотальной гастрэктомией (gastrectomie totale de principe, Lejevre— Lortat-Jacob, 1950) называют удаление всего желудка, проводимое по тем принципиальным соображениям, что даже самая маленькая злокачественная опухоль может считаться радикально удаленной только при условии, что экстирпируется весь желудок. Однако тотальная гастрэктомия сопряжена с такой опасностью и такими серьезными последствиями для больного, которые никак не могут компенсироваться ее отдаленными результатами, которые весьма спорны. Большинство хирургов в наши дни к такому вмешательству по принципиальным соображениям уже ее прибегает, оставляя его для тех случаев, когда иного выхода нет. В связи с операциями по поводу рака желудка распространено еще два названия: расширенные и комбинированные операции.

Расширенной операцией называют резекцию желудка или тотальную гастрэктомию, если по принципиальным соображениям кроме желудка уда-1Я1отся еще и другие органы. Так сейчас уже во всех случаях считается обязательным при таком вмешательстве удаление регионарных лимфатических узлов, малого и большого сальника, но отдельные хирурги в целях более радикального удаления лимфатического аппарата удаляют еще и селезенку и хвост поджелудочной железы. Комбинированной называют резекцию желудки или тотальную гастрэктомию, если из-за распространенности опухоли по техническим причинам хирург оказывается вынужденным удалить и часть соседнего органа (толстой кишки, поджелудочной железы, печени, брюшной стенки). Важнейшим показанием для резекции желудка является его злокачественная опухоль (карцинома, саркома) и пептическая язва на начальном отрезке двенадцатиперстной кишки. В случае очень редко встречающихся доброкачественных опухолей (миомы, нейрофибромы и пр.), ограничиваются, как правило, локальной эксцизией опухолевого участка, т.н. эксцизией стенки желудка. Переходной формой между доброкачественным и злокачественным изменением является полип желудка. Солитарный полип величиной менее 1 см, сидящий на тонкой ножке, окруженный интактной стенкой желудка, по цвету и на ощупь сходный со слизистой желудка, может считаться доброкачественным. Такой полип обнаруживается при гастротомии, полип удаляется, из стенки желудка ничего не резецируется. В противовес этому большой полип на широком основании, с папилломатозной поверхностью, более темной окраски, чем стенка желудка, прикрепленный к своему основанию и окруженный инфильтрованной стенкой желудка, считается злокачественным или, по крайней мере, предраковым изменением; его удаляют путем такой же резекции, как и при типичной карциноме желудка. Особой клинической картиной является полипоз желудка. При нем слизистая желудка усеяна множеством мелких и крупных полипов, чаще всего в нижней трети или половине его. Эти полипы имеют тенденцию к малигнизации, а потому при полипозе большинство хирургов считает показанной резекцию соответствующей части желудка. Другие же ограничиваются строгим контролем (рентгенография, гастроскопия), и считают операцию показанной только при усиленном росте отдельных полипов. Бывает, что хирург на основе определенных показаний готовится к проведению резекции желудка, но, вскрыв брюшную полость, не находит в нем никаких патологических изменений. В таких случаях следует рассечь желудочно-поперечноободочную связку (lig.

425

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ gastrocolicum), вскрыть сумку сальника и тщательно пальпировать всю заднюю стенку желудка, от кардии до привратника. Если и после этого не удается обнаружить никаких изменений, то производится широкая гастротомия передней стенки желудка. Содержимое желудка отсасывают, желудок вытирают и, раздвигая крючками, обследуют зрительно и пальпируя всю внутреннюю поверхность желудка. Например небольшая язва, давшая сильное кровотечение, может быть скрытой складками малой кривизны в кардиальной части желудка. Указательным пальцем, введенным через гастротомический разрез и привратник, прощупывается весь начальный отрезок двенадцатиперстной кишки. «Если рентгенологическое исследование обнаруживает язву, а во время операции ее не находят, это не значит, что язвы не было... дело в том, что поверхностная язва может быстро затянуться» (Herczeg и Zahumenszky). Если и после тщательного обследования не удается обнаружить патологическое изменение, предполагавшееся на основании рентгенологического или гастроскопического исследования, следует отказаться от какого бы то ни было дальнейшего оперативного вмешательства на желудке. Желудок — очень важный орган, без которого трудно обойтись. Производимая им соляная кислота играет важную роль не только в пищеварении, она является и обязательным барьером между внешней средой и кишечным трактом, выполняющим функцию всасывания. Следовательно, резекция желудка, с одной стороны, чревата опасностями, характерными для любого оперативного вмешательства, а с другой стороны — она сопровождается значительным нарушением нормальной функции организма. Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится, — это карцинома и пептическая язва. В дальнейшем мы остановимся на целях и задачах операции в этих двух основных случаях, поскольку это поможет разобраться в том, когда необходимо прибегать к различным техническим вариантам.

Цель операции при раке желудка Рак желудка в ранней стадии — одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Из этого противоречия следует, что, хотя ежегодно по этому поводу проводится много тысяч операций, излечить удается самое большее 5-10% всех больных. Такие же цифры приводились известным онкологом-хирургом Петровым. В последнее десятилетие японским хирургам (Nakayama, Koya, Maki) удалось преодолеть это

426

Имре Литтманн классическое убеждение. Своими впечатляющими результатами они обязаны не лучшим операциям, а раннему диагнозу. Рак желудка — очень распространенная в Японии болезнь. Именно поэтому там организованы систематические массовые обследования населения в том возрасте, когда человек наиболее подвержен этому заболеванию. Обследования проводятся с помощью специального фиброгастроскопа, их дополняют и рентгенологические обследования. По сообщению Koya, если рак желудка удается обнаружить на той ранней стадии, когда он еще не перешел границ слизистой, выживание в течение 5 лет после резекции желудка составляет 100% 1 При раке же подслизистой — уже только 87,5%. Ход операции в случае рака желудка определяется совершенно иными принципами и положением, чем при язве. В случаях карциномы желудка перед хирургом стоит задача радикально устранить все опухолевые ткани, в интересах ликвидации микрометастазов. Кроме первичной опухоли, удаляется и как можно большая часть инфильтрированных лимфатических путей. Поэтому хирург должен знать наиболее частые пути распространения опухоли и основанные на этих сведениях современные методы оперативного лечения. Наиболее частые пути распространения рака желудка: 1. распространение в пределах стенки желудка; 2. непосредственный переход на соседние с желудком органы; 3. лимфогенные метастазы; 4. гематогенные метастазы; 5. канцероматозная имплантация брюшины. С хирургической точки зрения особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей, поскольку — в противовес случаям гематогенного и перитонеального распространения — не исключают возможности радикальной операции. Границы распространения раковой опухоли в пределах стенки желудка простым, невооруженным глазом определить невозможно. При гистологическом анализе группы опухолевых клеток обнаруживаются обычно в 1-2 см от видимой границы опухоли, часто эти группы клеток могут переноситься лимфой на расстояние 67 см от опухоли. Опухоль в желудочной стенке распространяется в основном вверх по направлению к кардии и лишь незначительно — вниз в сторону привратника. Интересно отметить, что в преобладающем большинстве случаев у привратника желудка она «останавливается» и очень редко переходит на двенадцатиперстную кишку. Границы распространения опухоли в стенке желудка в ходе операции довольно точно могут быть определены путем гис-

5


тологического анализа, однако для этого необходимо участие опытных патологов, что возможно далеко не везде. Большинство хирургов, исходя из вышеназванных исследований, придерживаются стремления удалять кверху от макроскопической границы опухоли 4-6, и книзу от нее — 2-3 см в пределах здоровых тканей желудка. Распространение опухоли на соседние органы ~ характерная особенность опухолей, растущих путем инфильтрации. Чаще всего раковая опухоль желудка распространяется на печень, поджелудочную железу и поперечноободочную кишку. При этом возможность радикальной операции не исключается, если опухолевый участок пораженного органа может быть удален в пределах здоровых тканей. Наиболее частым путем распространения опухолей является метастазирование через лимфатические пути. Желудок снабжен богатой сетью лимфатических сосудов, отсюда, по мнению одних авторов, — четыре, а других — пять дренажных магистралей транспортируют лимфу в регионарные лимфатические узлы, расположенные близ Желудочной стенки. Отсюда лимфа — я с нею и опухолевые клетки — попадают к более отдаленным лимфатическим узлам, регионарное значение которых по мере отдаления все более утрачивается. В конечном счете все пути лимфы сходятся и лимфатических узлах вокруг аорты и грудном протоке. Лимфатические узлы вокруг кардии могут быть связаны и с лимфатическими узлами средостения. Различные лимфатические зоны внутри желудочной стенки связаны между собой, и если первичные регионарные лимфатические узлы поражены раковой инфильтрацией, то лимфоток меняет свое направление, а потому при опухолях любой локализации метастазы могут образовываться в лимфатических узлах любых областей. Лимфогенные метастазы, до тех пор пока они находятся в доступных пределах, не исключают возможности радикальной операции, но ухудшают прогноз. Если лимфатические узлы с раковой инфильтрацией связаны с каким-либо образованием, удалить которое невозможно (например, с аортой, чревным стволом, общим желчным протоком и пр.), или если опухолевые клетки обнаруживаются и в грудном протоке, возможность радикальной операции исключается. Границы лимфогенного распространения опухоли точно определить невозможно. Именно поэтому хирурги стремятся удалять как можно большую часть лимфатической системы желудка одним единым блоком с первичной опухолью, минимально травмируя эти ткани (А. В. Мельников, А. И. Савицкий). Хотелось бы подчеркнуть, что — как указывал Kuntzen — хирургия рака желудка равнозначна хи-

рургическому удалению лимфатической системы желудка. При раке желудка ранней стадии окружающие лимфатические узлы также подлежат удалению (Коуа). Гематогенные метастазы исключают возможность радикальной операции. Таково же положение и при наличии метастазов, возникших перитонеальным путем. Часто бывает, что опухолевые клетки, отделяющиеся от наружной поверхности желудка, попадают на яичники (опухоль Krukenberg) или на дно Дугласова пространства, где и прикрепляются. При пальцевом обследовании прямой кишки они могут прощупываться и нередко принимаются за первичную опухоль прямой кишки или яичника. Обычно определить степень метастазирования клиническими исследованиями не представляется возможным. Следовательно, оперативное вмешательство, пробная лапаротомия в большинстве случаев показаны как метод диагностики. Мы считаем ее необоснованной лишь в тех случаях, когда отдаленные метастазы могут быть достоверно выявлены клинически в таких органах, как легкие, кости, брюшина, и нет никакой надежды на то, что состояние больного может быть улучшено пусть даже путем паллиативной операции (иноперабильная опухоль). Одним из самых ответственных моментов хирургического вмешательства (лапаротомия) является правильная оценка оперативной «обстановки». К ходе ее необходимо разработать план операции. Первый вопрос при этом возможна ли радикальная операция, т. е. удаление блоком (вместе) первичной опухоли, видимых метастазов и всей ее лимфатической системы. Решить этот вопрос совсем непросто. Не раз случается, что уже в самый разгар операции определяют, что, например, один из лимфатических узлов неразрывно связан с неудалимым образованием, т. е. радикальная операция невозможна и можно было бы заведомо ограничиться паллиативным вмешательством (резецируемая, но инкурабильная опухоль). Если возможность радикальной операции исключена, следует решить вопрос о том, можно ли облегчить состояние больного каким-либо паллиативным вмешательством. Наилучшим методом паллиативного вмешательства является паллиативная резекция, благодаря которой иногда, несмотря на оставшиеся лимфатические узлы и небольшие метастазы в печени, могут быть достигнуты удивительно хорошие результаты. Если мы сочтем резекцию невозможной, нужно постараться улучшить состояние больного иными паллиативными вмешательствами (например, гастроэнтероанастомоз, при опухоли кардии — эзофагоеюностомия, синтетический тубус; см. стр. 208). Сейчас уже хирурги любыми путями стараются избежать создание наружного свища.

427

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Если мы не видим возможности и для паллиативной операции, то опухоль следует считать (иноперабильной. Многим хирургам доводилось встречаться с «выздоровевшими» больными, которым несколько лет назад был поставлен диагноз иноперабильной карциномы желудка, причем эти люди благодарили за «удачную операцию», которая на деле была не чем иным, как пробной лапаротомией. Такие ситуации можно конкретизировать, если во всех сомнительных случаях проконсультироваться во время операции с опытным хирургом и стремиться взять материал для гистологического анализа. Нет хирурга, глаза которого могли бы конкурировать с микроскопом. Как правило, наиболее частой проблемой является дифференциация злокачественной опухоли от огромной воспалительной инфильтрации «опухоли» вокруг язвы. При лапаротомии в ходе осмотра желудка и его окружения следует решить: какую часть желудка удалить, какой вид операции выполнить. Примерно в 10% случаев рака желудка показана резекция 213 желудка. Эта операция может считаться радикальной только в случае, если опухоль небольшая и метастазов нет, так как удаление обширной лимфатической сети в ходе простой резекции невыполнимо. Примерно в 60% случаев рака желудка приходится производить субтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лимфатической сети. При такой операции вместе со значительной частью желудка удаляются лимфатические узлы из печеночно-двенадцатиперстной связки и из области чревного ствола и его ветвей. Удаляется как можно большая часть малого и большого сальника. Примерно в 10% случаев рака желудка выполняется проксимальная резекция желудка. Такой тип вмешательства производится при опухолях в области кардии, если привратниковая часть и тело желудка не поражены. Вместе с опухолью желудка удаляется и лимфатическая сеть кардиальной части желудка. Почти в 20% случаев рака желудка производится тотальная гастрэктомия, при которой желудок удаляется полностью вместе с кардией и привратником. Необходимость в такой операции возникает в тех случаях, когда: • опухоль расположена не далее чем в 5 см от кардии, • при ниже расположенной опухоли, когда ее верхняя граница точно не определяется, • на желудке имеется две или более опухолей (или злокачественных полипов). При радикально оперируемых карциномах желудка в 10-12% случаев возникает необходимость в

428

Имре Литтманн комбинированной операции, когда из-за распространения опухоли на соседние органы мы вынуждены удалять и часть этих органов. Чаще всего возникает необходимость в резекции участков печени, поджелудочной железы или поперечноободочной кишки. Существует и несколько общих принципов, которых следует придерживаться при радикальных вмешательствах по поводу злокачественных опухолей желудка. Szabolcs обобщил их следующим образом: 1. Необходимо удалить все видимые и прощупываемые опухолевые участки, причем удалить их далеко «пределах здоровых тканей вместе со всей лимфатической сетью желудка. 2. Все разрезы должны проходить в здоровых тканях, касаться опухолевой ткани не следует. 3. Во время операции рекомендуется предельно осторожное обращение с опухолью, так как при ее сдавливании, сжатии опухолевые клетки могут быстрее попасть в лимфатические и кровеносные сосуды. По возможности вообще не следует касаться опухоли, а манипулировать в соседних с ней здоровых тканях. 4. Следует применять электронож, чтобы по линии разрезов уничтожить опухолевые клетки. 4. Главные отводящие вены следует перевязать еще в начале операции, чтобы через них в кровообращение не попали опухолевые клетки. (Как правило, вены перевязываются не отдельно, а вместе с артериями.) 5. Нельзя определить, сколько времени потребуется для той или иной операции при раке желудка, поспешности здесь не может быть места, ибо такие вмешательства требуют педантичной препаровки.

Цель операции при пептической язве желудка Резекция при пептической язве желудка имеет следующие две основных цели. С одной стороны, в ходе этой операции необходимо удалить из организма болезненный, чреватый опасностями патологический участок — язву, а с другой стороны, следует предотвратить рецидив язвы на сохраняющейся здоровой желудочно-кишечной стенке. Задачей операции может быть, кроме того, устранение осложнений язвы и вызванного ими состояния, угрожающего жизни больного. Экстренной, т.н. первичной резекцией желудка, проведенной при перфорации или тяжелом желудочном кровотечении, с одной стороны, мы спасаем больному жизнь, а с другой — освобождаем его от хронической язвы, в-третьих же — стараемся предупредить возникновение новых

5


язв. В случае стеноза привратника желудка, вызванного язвой, устраняется и непроходимость. Одна из основных целей резекции желудка при пептической язве — устранение самой язвы — хорошо определена. Вторая цель — предупреждение новой язвы — может быть достигнута резекцией антральной части желудка, где производится гастрин.

Техника проведения типичной резекции желудка Техника типичной резекции желудка прекрасно изложена и иллюстрирована в широко известной книге А. А. Русанова. Основные этапы резекции желудка таковы: 1. Скелетирование желудка. Кровеносные сосуды, идущие к той части желудка, которая подлежит удалению, перевязываются и рассекаются между лигатурами; эта часть желудка полностью изолируется. Ход этой части операции зависит от того, по какому поводу она производится: по поводу язвы или рака. 2. Собственно резекция. Отсечение желудка в его верхней и нижней части, подлежащей удалению, ушивание оставшихся культей (желудка, двенадцатиперстной кишки). 3. Восстановление непрерывности желудочнокишечного тракта может быть произведено двумя путями: а) операция по способу Billroth I (1881): наложение анастомоза между оставшейся верхней культей желудка и нижней культей двенадцатиперстной кишки (рис. 5-175, а), б) операция по способу Billroth II (1885): наложение анастомоза между оставшейся культей желудка и тощей кишкой, ушивание культи двенадцатиперстной кишки (рис. 5-175, б). В последние годы повсеместно господствует стремление оперировать по способу Billroth I и только при невозможности выполнить эту операцию прибегать к способу Billroth II. Spath указывает, что описано 14 видов модификации операции по способу Billroth I и 22 по способу Billroth II, однако на практике существует значительно большее число модификаций этих вмешательств. Известный русский хирург С. С. Юдин говорил: «Каждый зрелый хирург склонен вносить в любую операцию свою модификацию». Описание всех этих модификаций мы считаем излишним, это только запутало бы читателя. Каждый хирург применяет всего несколько типов операций, с помощью которых можно решить самые различные проблемы. Ниже мы ознакомим с теми способами вмешательств, которые наиболее распространены в Венгрии.

Рис. 5-175. Резекция желудка по Billroth I (и) и по способу Billroth II (б)

Резекция желудка по способу Billroth I После резекции желудка по способу Billroth I пища из (уменьшенного в объеме) желудка точно так же попадает в двенадцатиперстную кишку, как и раньше. Анатомические соотношения после резекции такого типа ближе к нормальным, чем после резекции по способу Billroth II. То же самое можно сказать и относительно физиологичности вмешательства, так как после операции по способу Billroth I попадающая в двенадцатиперстную кишку пища вызывает выделение гормонообразного вещества — энтерогастрина (бульбогастрина, полипептида желудочного ингибитора), который, попадая в кровоток, тормозит деятельность желез дна желудка и снижает опасность возникновения но-

429

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ вых пептических язв. В результате операции по способу Billroth II производство энтерогастрина исключается. Показано, что после операции по способу Billroth I меньше страдает и функция печени (Lazar), дисфункция желчных путей и холелитиаз возникают реже (Viczian, Oombkoto), чем при вмешательстве по способу Billroth II. Все вышеприведенные данные служат основой нескончаемых споров между сторонниками того или другого из названных способов вмешательства, решить которые в пользу той или другой стороны почти невозможно. Фактом остается то, что прежде больше хирургов оперировало по способу Billroth II, сейчас во всем мире отдается предпочтение операции по способу Billroth I. Раньше считали, что недостатком вмешательства по способу Billroth I при язве желудка является то обстоятельство, что наложить надежный анастомоз на рубцово измененную, сморщенную двенадцатиперстную кишку не всегда удается. При современной операционной технике это бывает лишь в исключительных случаях. Далее, раньше считали, что недостатком метода Billroth I при карциноме является невозможность сшивания далеко отстоящих друг от друга двух культей после расширенной резекции без натяжения. Это утверждение легко опровергнуть, так как благодаря мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher подковообразная петля кишки становится хорошо подвижной. Операция по способу Billroth I может быть выполнена несколькими путами. Чаще всего прибегают к нижней оральной частичной гастродуоденостомии по способу конец в конец (см. рис. 5-187, стр. 448). Ниже мы и описываем этот способ вмешательства.

Скелетирование желудка

Рис. 5-176. Резекция желудка по способу Billroth I, (1). Скелетирование желудка и пересечение желудочно-ободочной связки

430

Имре Литтманн Скелетирование желудка начинают по ходу малой его кривизны, на средней части желудочно-ободочной связки. На участке, лишенном сосудов, ножницами делают отверстие, в направлении селезенки на связку накладывается по два сосудистых зажима, между которыми она и рассекается. Поскольку от желудочно-сальниковой связки к желудку отходит большее число сосудов, чем в сторону большого сальника, целесообразнее накладывать зажимы между артерией и поперечноободочной кишкой (рис. 5-176). Пережатые сосуды перевязываются; продвигаясь влево, мы перерезаем короткие артерии желудка. Эти сосуды рекомендуется прошить. Короткие сосуды в воротах селезенки фиксированы, и позднее, когда мы оттянем желудок из-под левого подреберья, лигатуры могут легко соскользнуть. Желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки пересекаются слева на такой высоте, чтобы оказались освобожденными 2/3-3/4 желудка. Как правило, рассекаются одна-три коротких желудочных артерии. Ориентироваться надо следующим образом: скелетизация вдоль большой кривизны желудка влево производится до тех пор, пока сосуды не начнут попадаться все реже. Достаточно продвинувшись влево, следует продолжить перевязку и рассечение сосудов желудочно-ободочной связки вправо, в сторону привратника желудка. Достигнув привратника, продолжают скелетирование рассечением двенадцатиперстно-ободочной связки. Начальный участок двенадцатиперстной кишки кровоснабжается тесно проходящими ветвями короткой поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, их нужно обязательно щадить, чтобы не нарушить кровоснабжения кишки. При скелетировании желудка по большой кривизне необходимо обращать внимание на следующее: — поскольку сосуды зажимаются вблизи от поперечноободочной кишки, нужно следить, чтобы в нижний зажим не попал угол этой кишки, так как его перевязка приведет к омертвлению всей кишечной стенки; • из-за сращений, сопровождающих язву, может случиться, что дорзальная поверхность желудочно-ободочной связки окажется сращенной с краниальной поверхностью брыжейки поперечноободочной кишки, от которой ее и при нормальных условиях отделяет только щель сумки сальника. В таком случае по ошибке может быть пережата и средняя артерия ободочной кишки. Избежать это осложнение можно, вскрыв желудочно-ободочную связку в таком месте, где сумка сальника свободна, и продвинуться в том или ином направлении только после того, как будут разделены сросшиеся желудочно-ободочная связка и брыжейка по-

5


перечноободочной кишки, что, как правило, выполняется тупым путем пальцем, и обычно не представляет трудностей; • при скелетировании в области привратника особое внимание должно обращаться на поджелудочную железу. Щадящей техникой оперирования следует стремиться к тому, чтобы ткань поджелудочной железы не была повреждена, чтобы не было кровоизлияний в эту железу, не нарушались ее ткани. Поджелудочная железа восприимчива даже к самым незначительным Травмам; освобождающиеся при такой травме ферменты поджелудочной железы вызывают обширный жировой некроз, растворяя кишечную стенку по ходу швов и приводя к их расхождению. После скелетирования соответствующего отрезка большой кривизны желудка, вводя руку в сумку сальника, нужно пальцем (надавливая им кпереди) сделать отверстие на малом сальнике и ввести через него резиновую трубку-держалку. Скелетирование малой кривизны по направлению вверх должно быть обширным, чтобы могла быть надежно удалена вся слизистая антральной части. Скелетирование здесь начинают с перевязки и пересечения левой желудочной артерии. Артерия эта, проходя из забрюшинного пространства в желудочно-поджелудочной связке, подходит к желудку близ кардии со стороны малой кривизны. Она окружена в этом месте обильной жировой тканью и множеством лимфатических узлов, т. е. тяж, включающий в себя эту артерию, весьма мясистый.

Рис. 5-177. Резекция желудка по способу Billroth I, (II). Скелетирование желудка. Оттягивание от желудка левой желудочной артерии и вены

Перевязка левой желудочной артерии производится следующим образом. Через отверстие, сде-

ланное в малом сальнике, в сумку сальника вводится указательный палец левой руки, который продвигают вверх по малой кривизне в сторону кардии. На малой кривизне устанавливается место, где будет начинаться линия разреза, идущая косо влево вниз к верхней части скелетированного участка большой кривизны. Большим и указательным пальцами левой руки мясистый тяж, в котором проходит левая желудочная артерия, оттягивается от желудочной стенки (рис. 5-177). От левой желудочной артерии и вены к передней и задней стенкам желудка отходят ветви, отстоящие друг от друга на 1-2 см. Между двумя такими ветвями параллельно краю малой кривизны скальпелем на протяжении примерно 1 см рассекается серозная оболочка, переходящая с сосудистого тяжа на переднюю стенку желудка. Через полученное таким образом отверстие между тяжом левой желудочной артерии и желудком вводится сосудистый зажим или зонд Payr. Продвижение инструмента направляется прощупыванием левой рукой. Проколов заднюю серозную оболочку подведенным к ней острием инструмента, тем самым отделяют край малой кривизны желудка от сосудисто-лимфатического тяжа (рис. 5-178). На этот тяж в поперечном направлении накладываются сосудистые зажимы, между которыми он и рассекается. Периферическую культю достаточно лишь перевязать, центральную же культю рекомендуется прошить или — еще лучше — перевязать и прошить. Сосудистая культя располагается близко к аорте, в ней высокое кровяное давление, и в ходе операции при перистальтических движениях желудка лигатура может легко с него соскользнуть. После рассечения сосудисто-лимфатического тяжа на малой кривизне между двумя культями остается только деваскуляризованный участок протяженностью примерно в 1 см. Этот участок расширяют, чтобы получить достаточную для резекции площадь. Вводя сосудистый зажим между прошитой центральной культей левой желудочной артерии и желудком, острием этого инструмента прокалывают серозную оболочку так, чтобы первые ветви левой желудочной артерии и вены, идущие к передней стенке желудка, остались кпереди от инструмента. Этот двойной сосудистый тяж дважды перевязывается и рассекается (рис. 5-179). Точно так же поступают и с ответвлениями левой желудочной артерии и вены к задней стенке желудка. После рассечения и этого тяжа, сосудисто-лимфатический тяж, включающий в себя главный ствол левой желудочной артерии (который до сих пор прикреплялся к желудку небольшими сосудистыми веточками) отходит кзади, край малой кривизны оказывается оголенным на большом протяжении.

431


Рис. 5-178. Резекция желудка по способу Billroth I, (III) Скелетирование желудка. Отделение от желудка левой желудочной артерии и вены

Рис. 5-179. Резекция желудка по способу Billroth I, (IV). Скелетирование желудка. Боковая ветвь левой желудочной артерии перерезается, края брюшины сшиваются, целостность серозной оболочки желудка восстанавливается

После отделения широкого сосудисто-лимфатического тяжа на стороне малой кривизны желудка участок длиной в 3-4 см и шириной в 1-2 см оказывается лишенным серозной оболочки. Обычно неповрежденный серозный покров очень тонок и, несмотря на то, что толщина его различается лишь под

432

Имре Литтманн микроскопом, представляет надежную защиту для лежащего под ним мышечного слоя. Рассеченный же слой серозы легко рвется дальше. Поэтому по краю малой кривизны, лишенному серозы, двумя-тремя серо-серозными швами соединяют края переднего и заднего листков брюшины, тем самым восстанавливая целостность и непрерывность серозного покрова желудка (см. рис. 5-179). Затем в направлении, идущем от отверстия, сделанном в печеночно-желудочной связке, продолжают скелетирование желудка со стороны малой кривизны в направлении привратника. При высоко расположенной язве малой кривизны это не представляет трудностей, но в случае сращений и рубцов вокруг пенетрирующей в поджелудочную железу язвы двенадцатиперстной кишки скелетирование на этом участке может стать одной из самых сложных манипуляций в ходе резекции. Цель скелетирования в этом направлении — рассечение правой желудочной артерии и сохранение целостности всех остальных образований. Следует помнить, что из-за сморщивания рубцовой ткани прохождение печеночной артерии и общего желчного протока может измениться, в связи с чем может случиться, что хирург по неосторожности перевяжет и рассечет оба эти образования. Пульсация печеночной артерии в печеночно-двенадцатиперстной связке хорошо пальпируется, что помогает избежать ее случайной перевязки. Если же распространенная рубцовая ткань скрывает общую печеночную артерию, не позволяя определить ее, и хирург пересекает ее, особенно большая беда не происходит. Печень получает достаточно артериальной крови следующим окружным путем: через верхнюю брыжеечную артерию — нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию - верхнюю поджелудочнодвенадцатиперстную артерию собственно печеночную артерию (см. рис. 5-151,стр. 418). Кроме этого, небольшое количество артериальной крови поступает к печени из нижней диафрагмальной артерии. Если же общая печеночная артерия все-таки оказывается перевязанной, что может быть обнаружено по зияющим в ране отрезкам крупного сосуда толщиной с тонкий карандаш, то перед хирургом возникают следующие две задачи: 1. необходимо особенно следить за тем, чтобы на последующих этапах операции не перевязать поджелудочно-двенадцатиперстную артерию; 2. в течение одной-двух недель после операции следует вводить большие дозы пенициллина и стрептомицина, поскольку эти антибиотики — как показывает опыт — защищают печень со значительно пониженным кровоснабжением от некроза, в возникновении которого, как видно, немалую роль играют и бактерии. Гораздо большую проблему представляет предупреждение повреждений общего желчного протока

5


основой для избежания этого является точное знание его анатомических соотношений. Общий желчный проток расположен под передним листком брюшины справа на печеночной стороне печеночно-двенадцатиперстной связки, слева от нее проходит печеночная артерия, между и за этой артерией и общим желчным протоком тянется воротная вена. Печеночно-двенадцатиперстная связка по мере удаления от печени и приближения к верхнему краю двенадцатиперстной кишки расширяется в сагиттальном направлении. Проходящие в ней образования отдаляются от переднего листка брюшины и углубляются кзади, в направлении забрюшинного пространства, позади поджелудочной железы (рис. 5-180). Повреждения общего желчного протока, учитывая все вышесказанное, можно избежать, если:

Рис. 5-180. Резекция желудка по способу Billroth I, (V). Скелетирование желудка. Общий желчи, (и проток в нижней части печеночно-двенадцатиперстной связке удаляется от переднего листка брюшины

Рис. 5-181. Резекция желудка по способу Billroth I, (VI). Скелетирование желудка. Проводя препаровку строго по верхнему краю двенадцатиперстной кишки, можно избежать повреждения общего желчного протока

• производить

препаровку непосредственно вдоль стенки двенадцатиперстной кишки, как можно дальше от печени (рис. 5-181), • рассекать только передний листок брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки, оттесняя тупым путем остальные образования, проходящие позади этого листка, в направлении забрюшинного пространства. Если в ходе скелетирования области привратника на стороне малой кривизны возникнет подозрение на то, что общий желчный проток проходит в рубцовой ткани, подлежащей рассечению, прежде чем произвести рассечение, нужно обязательно ориентироваться в отношении прохождения протока. При необходимости его отыскивают в печеночно-двенадцатиперстной связке близ печени, надсекают на стенке протока небольшое отверстие, через которое вводят катетер Nelaton или металлический зонд, проводя его через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку. Из-за обильного рубцевания иногда и это выполнить совсем не просто, в таких случаях небольшое отверстие делается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, определяется Фатеров сосок и снизу вверх через него проводится зонд или катетер в общий желчный проток. Фатеров сосок определяется по выделению из него желчи при надавливании на желчный пузырь. После такого введения катетера или зонда можно прощупать общий желчный проток на всем его протяжении, что дает возможность избежать его перевязки или даже рассечения. Случается, что язва, расположенная на задней стенке желудка, вблизи от края его малой кривизны, пенетрирует в поджелудочную железу. В таком случае скелетированный желудок отводят кверху. Желудок свободно подвижен, только край малой кривизны в одном месте, в углу пенетрирующей язвы прикрепляет его к верхнему краю поджелудочной железы. Указательный палец левой руки проводится за язву, после чего пальцем приподнимается место прикрепления желудка к поджелудочной железе. Скальпелем этот угол осторожно отсекается, при этом нужно следить, чтобы не вскрыть просвета желудка и не повредить вещества поджелудочной железы. Скальпель нужно проводить в плотной рубцовой ткани, имеющей толщину в несколько миллиметров, чтобы половина этой ткани осталась на желудке, а вторая половина — на поджелудочной железе (рис. 5-182). Во всяком случае, лучше вскрыть желудок, чем повредить железистое вещество поджелудочной железы. В ряде случаев обнаруживаются сращения желудка с нижней поверхностью печени. И в этих случаях нужно стремиться найти тот слой, в котором нужно и можно разъединить эти органы. Скальпель при этом следует вести ближе к желудку, так как вскрытие

433

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ просвета желудка менее опасно, чем повреждение печени. Исключением являются случаи рака желудка, перешедшего на печень, когда рекомендуется инфильтрированную опухолью часть печени удалить вместе с желудком, одним блоком.

Рис. 5-182. Резекция желудка по способу Billroth I, (VII). Скелетирование желудка. Язву желудка, пенетрирующую в поджелудочную железу, отделяют от этой железы острым путем

Имре Литтманн (рис. 5-183). Нужно следить за тем, чтобы не повредить проходящей за ним нижней полой вены. Между задней пристеночной брюшиной и веной находится рыхлая соединительная ткань. В этом слое тупфером, зажатым в инструменте, сдвигают подковообразный изгиб двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы на несколько сантиметров влево и кверху. При типичной резекции 2/3 желудка, пораженного раковым процессом, скелетирование производится при удалении единым блоком с желудком как можно большей части дупликатуры брюшины, в которой проходят питающие желудок кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы. На участке резекции желудка малый сальник рассекается не возле его стенки, а вблизи от печени, что позволяет удалить цепь лимфатических узлов по ходу малой кривизны. Желудочноободочная связка не рассекается. Большой сальник с помощью электроножа или ножниц отделяется от поперечноободочной кишки и удаляется вместе с желудком. На этой стадии операции следует выяснить, не перешла ли раковая опухоль на поперечноободочную кишку. Крупные опухоли, достигающие размеров кулака, как правило, биологически менее злокачественны, чем небольшие опухоли. Если такая большая опухоль перешла и на поперечноободочную кишку, приходится резецировать и толстую кишку (см. стр. 506).

Отсечение (резекция) и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта

Рис. 5-183. Резекция желудка по способу Hillrol/i 1,(V III). Мобилизация двенадцатиперстной кишки no Kocher

При резекции антральной части скелетируется только нижняя треть желудка. Короткие желудочные артерии по большой кривизне не рассекаются. При такой «небольшой» резекции анастомоз наложить нетрудно. При классической резекции по способу Billroth I может возникнуть необходимость в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher. Для этого сверху вниз на протяжении 6-10 см, отступя вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1 см, рассекают задний листок париетальной брюшины

434

После скелетирования и мобилизации желудка следует резекция — отсечение желудка в его верхней и нижней частях. При операции по способу Billroth I рекомендуется сначала отсечь желудок в верхней части. Натянув желудок с помощью четырех маркирующих зажимов Kocher или держалок, на его стенки накладывают сшивающий аппарат Petz и косо прошивают им вдоль весь желудок, причем по краю большой кривизны оставляется больший участок, чем по малой кривизне. Желудок рассекается между двумя рядами скрепок, нижняя культя обворачивается салфеткой. Ряд скрепок на верхней культе близ малой кривизны погружается непрерывным серо-серозным швом. После этого приступают к наложению анастомоза по способу Billroth I. Большинство хирургов, чтобы еще больше не сузить и без того узкий просвет двенадцатиперстной кишки, накладывают передний и задний швы серозы узловатыми швами. Чтобы в этом отношении быть достаточно последовательными, то и прошивные (сквозные) швы должны быть узловатыми, причем как передний, так и их задний ряд.

5


Поднимая нижнюю культю желудка (и в случае необходимости мобилизуя двенадцатиперстную кишку, как было описано выше), по ходу ряда скрепок сопоставляют заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с задней стенкой верхней культи желудка. Накладывается задний ряд узловатых серо-серозных швов (8-10 стежков). Нитки первого и последнего швов не обрезаются и выполняют роль держалок, остальные срезаются. Книзу от привратника на задней стенке двенадцатиперстной кишки рассекается серомускулярный слой. Поднимая нижнюю культю желудка, мы видим слизистую двендацатиперстной кишки. На хорошо видимые сосуды, проходящие в субмукозном слое, по нижнему краю раны накладываются москитные зажимы. После этого рассекается слизистая, вскрывается через заднюю стенку просвет двенадцатиперстной кишки. Сосуды, на которые наложены зажимы, перевязываются или коагулируются. На верхней культе желудка, на той его трети, что у большой кривизны, где остались непогруженными скрепки, циркулярно рассекается серомускулярный слой. На сосуды накладываются зажимы, слизистая рассекается, край желудка со скрепками удаляется, зажатые сосуды перевязываются (рис. 5-184). Справа (с правой стороны тела больного) располагается нижняя культя желудка, вместе с ней оттягивается кверху двенадцатиперстная кишка, заднюю стенку которой мы уже вскрыли. Слева лежит верхняя, циркулярно вскрытая культя желудка, которую с помощью нитей-держалок оттягивают вниз. Отверстие на желудке должно быть примерно на 30% больше, чем просвет двенадцатиперстной кишки.

На задней стенке накладывается ряд кетгутовых прошивных узловатых швов. Вышеописанным способом (после рассечения серомускулярного слоя, накладывания зажимов на сосуды, рассечения слизистой и перевязки сосудов) рассекается и передняя стенка двенадцатиперстной кишки, после чего у нас в руках оказывается резецированная часть желудка. Прошивая изнутри кнаружи и снаружи внутрь и завязывая узлы в просвете, накладывают передний ряд кетгутовых прошивных узловатых швов (рис. 5-185). Когда и просвете становится невозможным завязать нити, то последние два соседних шва соединяются Z-образным швом. Передний ряд серо-серозных швов накладывается простыми или матрацными узловатыми стежками (рис. 5-186).

Рис. 5-185. Резекция желудка по способу Billroth I, (X). Внутренний ряд швов анастомоза

Рис. 5-184. Резекция желудка по способу Billroth I, (IX). Подготовка культи желудка и двенадцатиперстной кишки к наложению анастомоза

Рис. 5-186. Резекция желудка по способу Billroth I, (XI). Готовый анастомоз

435


Рис. 5-187. Резекция желудка по способу Billroth I, (Х 11). Укрепление «коварного угла» швом в виде тройника

Слабым местом анастомоза по способу Billroth 1 является место встречи непрерывных серо-серозных швов по линии резекции желудка с двенадцатиперстной кишкой. Рекомендуется в этом месте одним или двумя серо-серозными швами в виде тройника прошить 1. переднюю стенку желудка, 2. край двенадцатиперстной кишки по малой кривизне, 3. заднюю стенку желудка (рис 5-187). Анастомоз должен свободно пропускать палец.

Резекция желудка по способу Billroth II Скелетирование желудка Скелетирование желудка в целом выполняется так же, как и при резекции желудка по способу Billroth I. Нужно тщательно освободить заднюю стенку начального отрезка двенадцатиперстной кишки, чтобы можно было надежно ушить культю этой кишки. В двенадцатиперстно-поджелудочном углу проходит поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, от которой отходят частые ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке; эти ветви тянутся рядом друг с другом. При резекции желудка по способу Billroth II несколько этих ветвей обычно перерезается, при этом главный ствол нужно щадить.

Проведение резекции После скелетирования следует отсечение желудка в его верхней и нижней части. Где и в какой части сна-

436

Имре Литтманн чала отсечь желудок, — определяется тем, насколько удачным оказалось скелетирование, зависящее от количества рубцовой ткани и ее распространения. Если сначала отсекается постпилорическая часть желудка, подняв желудок несколько вперед, можно облегчить дальнейшую препаровку левой желудочной артерии. Если же сначала желудок отсекается в его верхней части, то, поднимая нижнюю культю, можно облегчить препаровку начального отрезка двенадцатиперстной кишки, например, в случае каллезной, пенетрирующей язвы этой кишки. В какой части желудок отсекается сначала — в нижней или в верхней, зависит и в какой-то мере от темперамента хирурга. Есть хирурги, которые всегда стараются сначала преодолеть наиболее трудные моменты и только после этого приступить к остальным, есть также другие хирурги, которые поступают наоборот: оставляют самое трудное на конец вмешательства. Как правило, чаще всего сначала отсекают постпилорическую часть и тотчас же погружают культю двенадцатиперстной кишки. На высоте привратника в поперечном направлении накладывается на желудок жесткий жом Payr. Отступя от него на 1-2 мм вниз, в самом начале двенадцатиперстной кишки циркулярно рассекается серомускулярный слой. На стенку двенадцатиперстной кишки со стороны малой и большой кривизны накладывается по одной серо-серозной держалке. С внутренней стенки нижней части серомускулярного слоя на глубине 3-4 мм отделяется слизистая, которая еще связана с желудком. Слизистая выпячивается из просвета двенадцатиперстной кишки, нижний и верхний край серомускулярного слоя удаляются друг от друга почти на 1 см. По нижнему краю на хорошо видимые сосуды, проходящие в подслизистой, накладываются москитные зажимы, в которые попадает и незначительная часть слизистой, слизистая пересекается над москитными зажимами, сосуды перевязываются или коагулируются (рис. 5-188). Культя желудка оборачивается салфеткой и отводится влево. При глубокой язве близ Фатерова соска такой доступ «слева» весьма опасен, можно легко повредить проток поджелудочной железы. Более надежен разработанный Clairmont и Strauss метод подхода «справа» со вскрытием передней стенки двенадцатиперстной кишки и препаровкой задней стенки через двенадцатиперстную кишку и под-слизистую (рис. 5-189). После всего этого следует самая сложная часть операции — погружение культи двенадцатиперстной кишки. При резекциях по поводу карциномы желудка погружение культи двенадцатиперстной кишки трудностей не представляет, так как обычно процесс распространения опухоли перед привратником останавливается и погрузить здоровую культю

5


двенадцатиперстной кишки легко. Выполнить же эту задачу при большой каллезной язве, пенетрирующей в поджелудочную железу, нелегко и самому опытному хирургу.

располагает индивидуальными приемами, которые облегчают ему погружение культи. Ниже описываются наиболее распространенные методы. Если следовать описываемому нами ходу операции, то после всего перечисленного выше мы оказываемся на той ее стадии, когда перед нами вскрытая двенадцатиперстная кишка, и с помощью двух держалок мы в некоторых случаях можем поднять ее из глубины брюшной полости. Серомускулярный край кишки лишен слизистой. Кровотечения нет, если же оно отмечается, то необходим тщательный гемостаз. Серомускулярный слой, накладывающийся на слизистую, следует ошить серо-серозными швами.

Рис. 5-188. Резекция желудка по способу Billroth II, (1). Пересечение двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-190. Резекция желудка по способу Billroth II, (III). Наложение серомускулярных узловатых швов на культю двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-189. Резекция желудка по способу Billroth II, (II). При глубокой язве мобилизация двенадцатиперстной кишки слева опасна из-за близости Фатерова соска (а), поэтому в таких случаях рекомендуется ее мобилизовать справа (6)

Рис. 5-191.

Описано и применяется на практике множество вариантов погружения культи двенадцатиперстной кишки. Можно сказать, что каждый опытный хирург

На практике применяют или один кисетный серомускулярный шов, или несколько узловатых швов

Резекция желудка по способу Billroth II, (IV), Наложение швов на культю двенадцатиперстной кишки по способу Moynihan

437

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ через серомускулярный слой передней и задней стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 5-190). Можно наложить на стенку и шов по Moynihan, не без наложения зажима Moynihan (рис. 5-191). Однако, какой бы вид швов мы ни применяли, поверх него всегда необходимо наложить второй ряд серосерозных швов. Если задняя стенка двенадцатиперстной кишки относительно интактна и слизистая рассечена достаточно глубоко, погружение культи двенадцатиперстной кишки будет несложным и надежным. Если же язва расположена в двенадцатиперстной кишке глубоко и пенетрирует в поджелудочную железу, то культю кишки погружают по давно описанному методу Bsteh, с тем лишь изменением, что слизистая и в этом случае рассекается глубоко и не сшивается. Некротические ткани с основания язвы на поджелудочной железе соскабливаются острой ложкой до тех пор, пока не покажется твердая рубцовая ткань. Культя погружается путем прошивания двух или трех слоев, причем с одной стороны вкол делается в серомускулярный слой над слизистой передней стенки двенадцатиперстной кишки, а с другой — в рубцовое основание язвы (рис. 5-192). При всех описанных способах погружения культи двенадцатиперстной кишки применяются только швы по Lembert; большим преимуществом этих швов является то, что при них не возникает закрытых инфицированных полостей, как при двухрядном шве (по Albert + по Lembert), повсеместно применявшемся в течение многих десятилетий (рис. 5-193). Поскольку же от применения этого метода еще не везде отказались, мы и его описываем ниже. При отсечении постпилорической части желудка рядом с жомом Payr, наложенным на привратник, на двенадцатиперстную кишку накладывается инструмент с узкими браншами, например, зажим Kocher.

Рис. 5-192. Резекция желудка по способу Billroth II, (V). Наложение швов на культю двенадцатиперстной кишки по способу Bsteh (а-б)

438


Рис. 5-193. Резекция желудка по способу Billroth II, (VI). Погружение культи двенадцатиперстной кишки. При традиционном методе возникает инфицированная полость (а), в то время как при наложении двух серосерозных швов такой полости не возникает (б)

Кишка рассекается между двумя инструментами. Под инструментом со стороны малой кривизны кишка прошивается длинной кетгуговой нитью, узел завязывается под инструментом, длинным концом нити поверх инструмента накладывается нетугой непрерывный шов вплоть до большой кривизны желудка (рис. 5-194). Зажим Kocher снимается, нить затягивается, тем самым рана двенадцатиперстной кишки «гофрируется», после чего концы нитей завязываются. Нужно стремиться к тому, чтобы культя была как можно меньше. Этого легко достигнуть, если вместо прошивного кетгутового шва наложить на двенадцатиперстную кишку ряд тонких маленьких скрепок с помощью сшивающего аппарата УКЛ (см. стр. 410). Затем следует погружение сформированной культи серо-серозным швом. Кисетный шов накладывается ниже прошивного, циркулярно по всей стенке двенадцатиперстной кишки. На передней стенке кишки всегда достаточно интактной серозной поверхности, на задней же ее стенке она часто сморщена из-за наличия язвы, и наложение серо-серозного шва часто наталкивается на трудности. Ассистент с помощью пинцета захватывает двенадцатиперстную кишку ниже кисетного шва и отодвигает ее в вентральном направлении, затем он с помощью анатомического пинцета погружает культю кишки, в то время как оперирующий хирург завязывает кисетный шов (рис. 5-195).

5


Рис. 5-194. Резекция желудка по способу Billroth II, (VII). Наложение непрерывного кетгутового шва на культю двенадцатиперстной кишки (а—б)

дочной железы, но нельзя также удовлетворяться и прошиванием вместо стенки двенадцатиперстной кишки брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, так как в результате мы создадим лишь «занавеску» перед культей кишки, действительного же погружения ее не произведем. Для погружения культи двенадцатиперстной кишки без натяжения, во многих случаях рекомендует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Kocher, чтобы нижняя полая вена стала видимой во всю ее ширину. Наиболее частым осложнением резекции желудка является несостоятельность швов, причем 90% таких случаев приходится на культю двенадцатиперстной кишки. Szendr6i, проанализировав 1000 случаев несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, обнаружил смертельные исходы в 50% случаев. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки приводит в «лучшем» случае к возникновению свища, а чаще всего - к развитию диффузного перитонита. Поэтому во всех случаях, когда возникает хотя бы малейшее сомнение в надежности погружения культи кишки, нужно вводить в брюшную полость дренажную трубку близ культи.

Рис. 5-195. Резекция желудка по способу Billroth II, (VIII). Погружение культи двенадцатиперстной кишки серо-серозным кисетным швом (а-б)

Нельзя захватывать при наложении серозного шва на заднюю стенку кишки вещество поджелу-

439


Имре Литтманн между передней стенкой двенадцатиперстной кишки и правым краем основания язвы, вторым рядом швов сшивается серомускулярный слой двенадцатиперстной кишки и левый край основания язвы, третьим рядом швов — серомускулярный слой двенадцатиперстной кишки и задний листок париетальной брюшины, покрывающей поджелудочную железу.

Рис. 5-196. Резекция желудка по способу Billroth II, (IX). Погружение культи двенадцатиперстной кишки по Nissen (а-е: различные стадии наложения швов)

Под действием раздражения, оказанного инородным материалом, окружающие трубку органы слипаются и даже если возникнет свищ двенадцатиперстной кишки, диффузный перитонит не разовьется. Дренажная Трубка оставляется обычно на 5-7 дней, если в этот период культя двенадцатиперстной кишки не открывается, то можно надеяться, что позже этого также не произойдет. Опытному хирургу гораздо чаще удается надежно погрузить культю двенадцатиперстной кишки, и все-таки именно опытные хирурги чаще оставляют в брюшной полости дренажную трубку, поскольку им пришлось быть свидетелями многих неожиданных осложнений (Uebermuth). Небезынтересно заметить, что даже такой опытный хирург, располагающий многодесятилетней практикой, как Nissen, после резекции желудка во всех без исключения случаях вводит близ культи двенадцатиперстной кишки дренажную трубку. Известный советский хирург С. С. Юдин для надежного погружения культи двенадцатиперстной кишки при язвах предложил оригинальный метод вворачивания трубки, сформированной из стенок этой кишки, внутрь просвета кишки. Этот метод получил название «улитки». А. А. Русаков накладывает на углы пересеченной двенадцатиперстной кишки полукисетные швы. Кроме описанных способов погружения культи двенадцатиперстной кишки, существует еще и много других вариантов. Поскольку способ Nissen пригоден даже в самых сложных случаях, мы познакомим с ним читателей. После скелетирования желудка на уровне язвы рассекается двенадцатиперстная кишка. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки трехрядным швом натягивают на твердое рубцовое основание язвы (рис. 5-196): первый ряд швов накладывается

440

Ряс. 5-197.

Резекция желудка по способу Billroth II, (X). Дренаж Voelcker сохраняет желчный проток открытым

В некоторых случаях после рассечения двенадцатиперстной кишки хорошо видно, что Фате-ров сосок отстоит от края задней стенки кишки всего на 1-2 мм. Натягивание передней стенки на основание язвы и, главным образом, отек вокруг швов могут на некоторое время в таких случаях вызвать закрытие соска. Чтобы предотвратить это осложнение, со стороны просвета двенадцатиперстной кишки через Фатеров сосок вводится трубка в общий желчный проток. Ее дистальный конец выводится через небольшое отверстие, сделанное на нисходящей части двенадцатиперстной кишки, проводится через канал Witzel и брюшную стенку (рис. 5-197). Такой дренаж общего желчного протока по Voelcker оставляется на 3 4 недели, чтобы в течение всего периода заживления Фатеров сосок оставался открытым (Loblovics). Если ни один из описанных способов не дает возможности надеж-

5


но погрузить культю двенадцатиперстной кишки, то в качестве uttimum refllgium можно прибегнуть к следующему. В открытый просвет двенадцатиперстной кишки вводится одна двухпросветная или две простых дренажных трубки, которые укрепляют с помощью кислотного шва. Второй конец дренажной трубки выводят через брюшную стенку и присоединяют к постоянному отсосу. (Одна из трубок проводит внутрь воздух, благодаря чему вторая, отсасывающая, трубка не затягивается слизистой.) Таким образом, искусственно создается дуоденальный свищ, который в результате слипания тканей вокруг трубки предохраняет от развития разлитого перитонита. Через 8-10 дней трубка несколько подтягивается, но отсасывание не прекращают. В течение последующих 1-2 недель дуоденальный свищ обычно спонтанно закрывается. Если же это не происходит, то поступают, как описано на стр. 467. Этот метод — дуоденостомия на катетере имеет и более современные варианты. Согласно одному из них, отверстие в двенадцатиперстной кишке, насколько возможно, ушивается. На 2-3 см ниже этого места через отдельное маленькое отверстие в передней стенке подковообразного изгиба кишки в ее просвет вводится двухпросветная отсасывающая дренажная трубка по Marwedel (рис. 5-198). Еще более современным является такой способ, при котором после резекции желудка и наложения анастомоза по Billroth II и анастомоза по Braun с помощью длинной резиновой трубки с двумя просветами на отводящую петлю кишки накладывается еюностома с катетером (lmre), проксимальный конец трубки через анастомоз по Braun проводится в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку, вплоть до ушитой культи двенадцатиперстной кишки (рис. 5-199). Отсасывающий дренаж оставляется на 2-3 недели.

Рис. 5-198. Резекция желудка по способу Billroth II, (XI). Дуоденостомия с помощью двухпросветной резиновой трубки для разгрузки швов культи двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-199. Резекция желудка по способу Billroth II, (XII). Еюностомия

с катетером, отсасывающий дренаж культи двенадцатиперстной кишки с помощью двухпросветной трубки

После погружения культи двенадцатиперстной кишки на нее накладывается полоска марли, операция продолжается и производится отсечение желудка в его верхней части. На большую и малую кривизну желудка, примерно в 1 см ниже места прикрепления оставленного малого и большого сальника, накладываются зажимы Kocher. На 1-2 см ниже этого оба края желудка захватываются двумя зажимами Kocher. С помощью этих четырех зажинов желудок растягивается, поперечно между зажимами на него накладывается сшивающий аппарат Petz, причем так, чтобы тонкая его бранша оказалась бы позади желудка, а более толстая — перед желудком. На конец аппарата Petz надевается свинчивающее его приспособление и вращением колесика аппарата осуществляется прошивание желудка скрепками, после чего свинчивающее приспособление снимают, бранши раскрывают и снимают аппарат и желудка. Желудок рассекается в поперечном направлении электроножом между двумя рядами скрепок (рас. 5-200). Нижняя часть желудка, намеченная для резекции, остается в наших руках. Этот препарат подлежит гистологическому исследованию.

441


Имре Литтманн зываются между собой. Двойной конец нити отрезают, а одиночный захватывают инструментом, чтобы с его помощью можно было удержать и свободно в дальнейшем передвигать желудок. На двух третях линии разреза со стороны малой кривизны желудка при проксимальной его резекции скрепки не видны, а на одной трети со стороны большой кривизны они различимы.

Восстановление непрерывности желудочнокишечного тракта

Рис. 5-200. Резекция желудка по способу Billroth II, (XIII). Рассечение желудка между двумя рядами скрепок, наложенных с помощью сшивающего аппарата Petz

Рис. 5-201. Резекция желудка по способу Billroth II, (XIV). Угол по малой кривизне желудка погружается, непрерывный серо-серозный шов продолжается дальше

Если аппарат Petz хорошо работает, верхняя культя желудка обычно не кровоточит. Если все-таки начинается кровотечение, кровоточащий сосуд после наложения на него зажима перевязывается. Ряд металлических скрепок, выполняющих роль прошивного шва, погружается непрерывным серосерозными швом (рис. 5-201). Наложение швов прекращают за 3-4 см до большой кривизны, нити завя-

442

Восстановление сообщения между желудком и кишечником при операции по способу Billroth I осуществляется путем наложения анастомоза между желудком и тощей кишкой. Этот анастомоз может быть наложен различными способами. В Венгрии наиболее распространен метод Hofmeister-Finsterer (gastroenteroanastomosis retrocolica oralis partialis inferior, рис. 5-202, a). В Советском Союзе также распространена эта методика. Сейчас все чаще применяют тот его вариант, когда анастомоз накладывают не по способу retrocolica, я по способу antecolica и без анастомоза по Braun (Ungeheuer, puc. 5-202, б). Способ Pilya— Reichel в последнее время применяется очень немногими (gastroenteroanastomosis retrocolica oralis totalis) и имеет только историческое значение (рис. 5-202, в). K. Limko разработал метод проведения gastroenteroanastomosis retrocolica oralis totalis plicata; при такой операции желудок анастомозируют с тощей кишкой по всей длине линии резекции. Сейчас и этот метод не применяется. Ниже мы подробно излагаем лишь первый из названных методов, на основании которого легко выполнить и все остальные. Большой сальник и поперечноободочная кишка отводятся ассистентом вверх и вентрально так, чтобы хирургу было бы легче определить двенадцатиперстнотонкокишечный изгиб. В случаях сращений или неуверенности в правильном ориентировании можно, исходя из знаний анатомии, вспомнить, что справа от изгиба сверху вниз перед последним отделом двенадцатиперстной кишки проходит верхняя брыжеечная артерия, а слева от изгиба — связка Трейца и позади нее снизу вверх — нижняя брыжеечная вена (см. рис. 5-435). Для наложения анастомоза отыскивается первая петля тощей кишки, так как анастомоз, случайно выполненный с подвздошной кишкой, может привести к поносам, рвоте и в результате — к тяжелой дистрофии (Sin). На бессосудистом участке поднятой и натянутой брыжейки поперечноободочной кишки в передне-заднем направлении накладывается отверстие длиной в 6-8 см, через которое протягивают первую петлю тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки. Прежде чем приступить к наложению анастомоза, рекомендуется закончить ту часть операции, которую

5


Рис. 5-202. Резекция желудка по способу Billroth II, (XV). a) Oastroenteroanastomosis retrocolica oraUs partialis inferior, 6) gastroenteroanastomosis antecolica oralis partialis inferior, в) gastroenteroanastomogis retrocolica oralls totalis

многие хирурги выполняют после наложения анастомоза: после окончания наложения анастомоза эти хирурги помещают петлю тощей кишки и сам анастомоз обратно под отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и края отверстия циркулярными швами прикрепляют к нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой кишки не могла бы выйти через отверстие и вызвать непроходимость. Однако пришивание задней стенки отверстия в брыжейке поперечноободочной кишки к задней стенке желудка после наложения гастроэнтероанастомоза представляет иногда определенные трудности. Поэтому рекомендуется еще до наложения анастомоза заднюю часть отверстия в брыжейке (которую мы видим на этой стадии операции сверху) 4-5 серозными узловатыми швами прикрепить к задней стенке культи желудка. Линия шва на желудке должна проходить на 3-4 см выше ряда металлических скрепок близ большой кривизны и параллельно ему по задней стенке культи (рис. 5-203). Затем после этой фиксации производится наложение анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз — gastroenteroanastomosis isoperistaltica retrocolica oralis inferior. Это сложное название означает, что с нижним участком желудка в изоперистальтическом направлении будет соединена петля тощей кишки, протянутая через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки. Опыт многих десятилетий показывает, что анастомоз обычно лучше функционирует, если накладывается на короткой петле тощей кишки, т. е. если он располагается не более чем в 6-8 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Чрезмерно же короткой петля кишки также не должна быть, так

как это может привести к изгибу приводящей петли, тогда как слишком длинная петля кишки ведет к образованию обратного тока кишечного содержимого, которое будет попадать не в отводящую, а в приводящую петлю.

Рис. 5-203. Резекция желудка по способу Billroth II, (XVI). Гастроэнте-

роанастомоз по Hofmeister-Finsterer. Задний край отверстия в брыжейке поперечноободочной кишки пришивается к задней стенке культи желудка. Начинается наложение анастомоза

Анастомоз называется изоперистальтическим, если приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а отводящая часть — близ большой кривизны желудка. Такое определение произвольное, так как совсем не обязательно, что после поперечной резекции желудка путь пищи будет проходить от

443

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ малой кривизны к большой. Изоперистальтический характер анастомоза особого значения не имеет, более того, многие хирурги намеренно накладывают анастомоз в антиперистальтическом направлении, пытаясь тем самым замедлить опорожнение желудка. Тонкая кишка подводится к задней стенке желудка и примерно на 1 см выше ряда скрепок пришивается к ней двумя серо-серозными узловатыми швами, отстоящими друг от друга на 3-4 см. Швы располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыжеечному краю, как и при всяком кишечном анастомозе. Концы нитей двух серозных швов захватываются инструментами, ассистент затягивает их, и между этими двумя швами непрерывным швом сшивается серомускулярный слой желудка и кишки. Анастомоз обкладывают салфетками так, чтобы кишечное и желудочное содержимое при вскрытии просветов этих органов не попало бы на брюшину. Мягких кишечных и желудочных зажимов автором рекомендуется не применять, а вместо них пользоваться отсасывающей трубкой с двумя просветами. Еще до операции анестезиолог вводит больному через нос дуоденальный зонд, через который к моменту наложения анастомоза отходит желудочное содержимое. Параллельно ряду серозных швов, примерно в 0,5 см от него, между двумя пинцетами электроножом или скальпелем рассекается серомускулярный слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по краям раны накладываются москитные зажимы, слизистая между двумя рядами таких зажимов вскрывается на протяжении 3-4 см, сосуды перевязываются. Ряд скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см от серозного шва отсекается в той же последовательности: сначала рассекается серомускулярный, слой, на сосуды накладываются зажимы, затем вскрывается слизистая и перевязываются сосуды.

Рис. 5-204.

Резекция желудка по способу Billroth II, (XVI 1). Гастроэнтероанастомоз по Hofmeister- Finsterer. Анастомоз пропускает один палец

444


Рис. 5-205. Резекция желудка по способу Billroth II, (XVI II). Гастроэн-

тероанастомоз по Hofmeister-Finsterer. Край брыжейки поперечноободочной кишки пришивается к передней стенке культи желудка

Распространенный в Венгрии «угловой анастомоз» по методу Verebely-Neuber отличается только тем, что нижний угол желудка срезается косо, в результате чего анастомоз приходится на самую нижнюю точку желудка. В таком случае и первый ряд серо-серозных швов также должен накладываться в косом направлении. Анастомоз заканчивается задним непрерывным кетгутовым прошивным швом, передним непрерывным кетгутовым прошивным швом и, наконец, передним непрерывным серо-серозным рядом швов. Размер отверстия анастомоза должен быть таким, чтобы палец, введенный через стенку отводящей петли кишки, как это показано на рис. 5-204, свободно проходил через него. Приводящая петля двумя-тремя узловатыми серозными швами прикрепляется вдоль линии резекции желудка по малой кривизне. Тем самым также стремятся способствовать тому, чтобы опорожнение желудка происходило в сторону отводящей, а не приводящей петли кишки. (Отдельные хирурги к такому «подвешиванию» приводящей петли не прибегают, причем никаких вредных последствий этого не отмечают). В заключение вмешательства на 1-2 см выше анастомоза несколькими узловатыми серо-серозными швами пришивается передний край отверстия на брыжейке поперечноободочной кишки к передней стенке желудка. Тем самым обе петли тощей кишки, линия анастомоза и соседний участок желудка попадают под брыжейку поперечноободочной кишки (рис. 5-205).

5


Ступенчатая резекция желудка с формированием желудка в виде трубки Операция проводится при язве малой кривизны желудка, расположенной близко к кардии. Резекция производится ступенчато от большой кривизны (здесь удаляется меньший участок желудка) к малой кривизне (отсюда резецируется больший участок), в результате чего формируется желудок в виде трубки. Скелетирование производится по большой кривизне от двенадцатиперстной кишки до середины желудка, а по малой кривизне — над язвой вблизи кардии. Линия ступенчатой резекции намечается при помощи трех зажимов инструментов Payr (рис. 5-206). Ниже их ступенчато отсекается часть желудка с находящейся там язвой. По ходу второго и третьего инструментов Payr желудок прошивается непрерывным кетгутовым швом, таким образом создается искусственно малая кривизна желудка. Прошивной ряд швов погружается с помощью узловатых или непрерывных серо-серозных швов. Верхний конец швов может вызвать сужение просвета кардии. Чтобы его не сузить, целесообразно на время наложения швов ввести в желудок зонд Boas.

внутрь просвета. Поскольку при любом способе наложения гастроэнтероанастомоза наиболее слабыми местами являются углы, целесообразнее шов по малой кривизне повернуть на 90° и наложить его таким образом, чтобы он приходился на середину анастомоза.

Рис. 5-207. Ступенчатая резекция желудка, II. Образование анастомоза с концом трубки желудка по способу Billroth II

Рис. 5 206. Ступенчатая резекция желудка, 1. Линия резекции намечается тремя зажимами Раут

Нижний конец сформированной из желудка трубки открыт, что дает возможность наложения анастомозов как по способу Billroth I, так и Billroth II. Определенные трудности представляет то обстоятельство, что стенка желудка вдоль вновь сформированной малой кривизны оказывается повернутой

Швы-держалки, маркирующие оба конца гастроэнтероанастомоза, накладываются так, чтобы середина передней и задней стенки желудка прикреплялась ими при способе Billroth II к тощей кишке, а при способе Billroth I к двенадцатиперстной кишке. Посередине между двумя держалками накладывается матрацный серо-серозный узловатый шов, в который захватываются обе стороны продольного шва желудка, после чего он прикрепляется к тощей кишке (рис. 5-207). Дальше операцию продолжают обычным путем. Эта техника операции была модифицирована Кип. Ему удалось в результате этой модификации избежать вворачивания внутрь краев желудочной стенки по малой кривизне. Он предложил соответственно линии ступенчатой резекции рассекать в форме L серомускулярный слой желудка, затем с помощью аппарата НЖКА-60 в три этапа рассекать и сшивать слизистую. Над ней атравматическими швами соединяют серомускулярный слой передней и задней стенки желудка. С помощью однослойного шва накладывается анастомоз между трубкой культи желудка и двенадцатиперстной кишкой. Затем это место покрывается сальником, который приклеивается к линии швов с помощью синтетического клея гистоакрила.

445

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Субтотальная резекция желудка При субтотальной резекции желудка производят удаление 4/5 этого органа, почти 80%. Субтотальной резекцией называют и такие вмешательства, при которых удаляется несколько большая часть желудка, чем при типичной резекции 2/3 его объема, но всетаки меньшая, чем при тотальной гастрэктомии, т. е. остается 10-30% верхнего отдела желудка. Простая субтотальная резекция желудка (или трубковидная резекция) производится при высоко сидящих язвах малой кривизны. От типичной резекции эта операции отличается только своей протяженностью. По обеим кривизнам желудка скелетирование проводится выше, по малой кривизне — вверх от язвы до интактной стенки желудка. Резекция желудка и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта производится так же, как это было описано выше. Если непрерывность приходится восстанавливать на большом участке, то прибегают скорее к операции по способу Billroth II, а не Billroth I. Край отверстия, сделанного в брыжейке поперечноободочной кишки, фиксируют не к высоко расположенной маленькой культе желудка, а к подтянутой петле тощей кишки Расширенная субтотальная резекция желудка — типичный вид вмешательства при операбильном раке желудка. От простой субтотальной резекции она отличается лишь тем, что примерно 4/5 желудка удаляют блоком вместе с • большим и малым сальником и проходящей в них цепью лимфатических узлов малой и большой кривизны, • парапилорическими лимфатическими узлами, • паракардиальными лимфатическими узлами, • лимфатическими узлами в печеночно-двенадцатиперстной связке, • лимфатическими узлами под головкой поджелудочной железы, • Лимфатическими узлами, окружающими чревный ствол и его ветви. Wangensteen, кроме того, предлагает в каждом отдельном случае удалять: • селезенку вместе с лимфатическими узлами, расположенными в ее воротах, • хвост поджелудочной железы и окружающие его лимфатические узлы. При субтотальной резекции остается совсем небольшой участок желудка, величиной в 1-2 поперечных пальца, но по сравнению с тотальной резекцией, это представляет огромное преимущество: • культя желудка имеет серозную оболочку что дает возможность надежного ее сшивания, • благодаря сохранению участка слизистой, а значит и секреции желудочного сока, больной в ходе дальнейшей жизни менее подвержен

446

Имре Литтманн опасности развития кахексии, анемии, энтероколита и пр., которые могут развиться при гастрэктомии в результате ахилии. Субтотальная резекция желудка может быть надежно выполнена из верхнего срединного или левостороннего парамедиального разреза. В случае технических затруднений удаляется мечевидный отросток, что улучшает доступ к кардиальной части желудка. Если в ходе операции выясняется, что радикальное удаление злокачественной опухоли возможно только с помощью тотальной гастрэктомии, которую невозможно произвести из лапаротомического разреза, то продолжить операцию можно двумя путями. Согласно первому лапаротомическая рана закрывается, больного поворачивают на правый бок и производят обычную левостороннюю тораколапаротомию в VII межреберье. Однако при необходимости, лапароторакотомия может быть произведена у больного, лежащего на спине. Лапаротомический разрез из верхнего его конца под прямым углом продолжают влево, рассекают реберную другу и в VI межреберье продолжают разрез, до левой средней подмышечной линии рассекая грудные и межреберные мышцы, а затем и диафрагму. Однако это не обеспечивает такого широкого доступа, как стандартная лапароторакотомия в левом VII межреберье, проведенная при положении больного на правом боку. Основной этап вмешательства начинается с отделения большого сальника от taenia omentalis поперечноободочной кишки, что производится несколькими движениями ножниц. Тем самым вскрывается сумка сальника, достигается хороший доступ к задней поверхности желудка, после чего пальпируется кардиальная область и участок над поджелудочной железой, в результате же принимается решение относительно того, какая должна быть произведена операция. Если в области аорты или в другом месте пальпируются неудалимые твердые лимфатические узлы, то от радикального вмешательства приходится отказаться, но паллиативная резекция; — если можно — все-таки производится. Двенадцатиперстная кишка рассекается под привратником. Культя ее погружается обычным способом. За этим следует самая важная часть операции: как можно более тщательное удаление лимфатической сети желудка. Нужно стремиться, во-первых, к тому, чтобы удалить как можно более распространенный участок лимфатической системы, а во-вторых, в то же время стараться перерезать как можно меньше лимфатических путей и весь комплекс лимфатических сосудов и узлов удалять вместе с желудком, одним блоком. Препаровка производится снизу вверх. Сначала по способу Kocher мобилизуется двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. Лежащие за ними лимфатические узлы извлекаются из забрюшинного пространства. Продвигаясь вверх, с одной сторо-

5


ны достигают парапилорических, а с другой — лимфатических узлов, проходящих в печеночно-двенадцатиперстной связке. Последние вместе с окружающей их жировой тканью вылущиваются так, чтобы проходящий в связке общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена оказались совершенно оголенными. Мобилизацию желудка продолжают постепенно снизу вверх, как можно дальше от желудка и как можно ближе к печени отсекая малый сальник (рис. 5-208). Тем самым перед хирургом открывается забрюшинное пространство в той его части, что расположена над поджелудочной железой. Становится видимой и пульсирующая аорта.

По верхнему краю поджелудочной железы разрезается в поперечном направлении задняя париетальная брюшина. Вместе с отпрепарованными до этого места лимфатическими узлами справа налево вылущивается жировая ткань, ее отделяют при этом от общей печеночной артерии, чревного ствола и селезеночной артерии. Между лигатурами рассекаются ветви общей печеночной артерии, идущие к желудку: правая желудочная и желудочно-двенадцатиперстная артерии. Желудок вместе с лежащими на нем малым и большим сальником и отпрепарованным до этого места лимфатической сетью поворачивают влево. При этом напрягается поджелудочно-желудочная складка, в которой проходит левая желудочная артерия, окруженная, как правило, твердыми опухолевыми лимфатическими узлами. Этот сосудистый тяж обходят диссектором как можно ближе к центру, по возможности — у места его выхода из чревного ствола (рис. 5-209) и после перевязки рассекают. Центральную культю желательно перевязать дважды. В результате лимфатические узлы, окружающие левую желудочную артерию, остаются на желудке и удаляются вместе с ним.

Рис. 5-208. Расширенная субтотальная резекция желудка, 1. Резекция блоком четырех пятых частей желудка вместе с принадлежащей ему лимфатической сетью

Рис. 5-209. Расширенная субтотальная резекция желудка, II. Обнажение левой желудочной артерии у места ее от-хождения от чревного ствола

Рис. 5-210. Расширенная субтотальная резекция желудка, III. Наложение гастроэнтероанастомоза, сшивание брыжейки поперечноободочной кишки и еюностомия на катетере

447

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Часто препаровку приходится продолжить еще дальше по направлению к кардии. Паракардиальные лимфатические узлы отделяются от сохраняющейся части желудка по малой кривизне так, чтобы мышечный слой желудка стал здесь совсем оголенным. На этой стадии операции необходимо решить вопрос о том, будет ли удаляться селезенка — и, возможно, также и хвост поджелудочной железы — или нет. Если будет решено произвести их удаление, то селезенку следует отделить от задней брюшной стенки и поднять из ее ложа, перевязать и пересечь ее сосуды, проходящие в поджелудочно-селезеночной связке (см. стр. 679). Оставив селезенку на большой кривизне желудка, позднее удаление ее произведут вместе с удаляемой частью желудка. Если же селезенка сохраняется, то ветви коротких желудочных артерий, проходящие в желудочно-селезеночной связке, щадятся или рассекаются в зависимости от того, какой величины участок желудка его стороны большой кривизны собираются удалить. Культю желудка питают следующие сосуды. Кардиальную часть — отходящая от грудной аорты нисходящая ветвь нижней артерии пищевода, дно желудка — несколько коротких желудочных артерий со стороны края большой кривизны, которые достигают желудка, проходя в диафрагмально-желудочной и — если селезенка не удалена — желудочно-селезеночной связках. В ходе резекции должно быть установлено, удовлетворительно ли кровоснабжение желудочной культи. Если при отсечении резецируемой части желудка по линии разреза возникает сильное кровотечение, то остающаяся часть дна желудка хорошо кровоснабжается, жизнеспособна. Если же культя не кровоточит, то от субтотальной резекции приходится отказаться и произвести тотальную гастрэктомию. После широкой мобилизации желудка и после резекции единым блоком остается иссечь верхнюю часть желудка и наложить анастомоз. На брыжейке поперечноободочной кишки накладывается отверстие, через которое к желудку проводят первую петлю тощей кишки. С остающимся небольшим участком желудка накладывают или Y-образный анастомоз по Roux с одной петлей или же анастомоз по Pоlya— Reichel с двумя кишечными петлями между всем просветом культи желудка и подтянутой к нему петлей тощей кишки. Примерно на 1 см кверху от планируемой линии рассечения дна желудка по всей ширине желудка накладывается ряд узловатых серо-серозных швов. Лишь после этого рассекают желудок по проксимальной линии резекции, так как теперь маленькая культя уже не может ускользнуть обратно в глубину. После отсечения желудка и его проксимальной части оказывается удаленной значительная его часть

448

Имре Литтманн — 4/5 всего объема — вместе с относящейся к ней лимфатической сетью. Подтянутая петля тощей кишки по длине, соответствующей ширине желудка, вскрывается и накладывается двухрядный анастомоз с желудком. Разгрузка этого анастомоза может быть произведена путем энтеростомии с катетером на дистальном участке петли Roux. Через несколько дней через этот катетер может быть начато энтеральное питание. При двойной петле отверстие для катетера выполняется на отводящей ветви. Между двумя петлями высоко подтянутой тощей кишки большинство хирургов накладывает анастомоз по Braun, чтобы облегчить свободный отток содержимого двенадцатиперстной кишки, хотя, согласно Uebermuth и при анастомозе по Braun в желудок все-таки попадает желчь и сок поджелудочной железы. Край отверстия на брыжейке поперечноободочной кишки фиксируется не к малой культе желудка, а к петле тощей кишки (рис. 5-210).

Тотальная гастрэктомия Первая успешная тотальная гастрэктомия была произведена в Цюрихе в 1897 году Schlatter по поводу распространенного рака желудка. До конца 1930-х годов операция проводилась только из лапаротомического доступа. Развитие грудной хирургии позволило проводить тотальную гастрэктомию из тораколапаротомического доступа, в результате чего оказалось возможным радикальное удаление опухоли желудка и в тех случаях (к тому же и при довольно удобном доступе), когда опухолевой инфильтрацией был охвачен и пищевод. Существенным преимуществом тораколапаротомии является возможность надежного наложения швов при создании анастомоза с пищеводом. К). Е. Березову принадлежит большое число весьма информативных исследований оперированных им больных с рентгеноконтрастным исследованием в первые 2-3 месяца после вмешательства — гастрэктомии. Тотальная гастрэктомия из лапаротомического доступа в наши дни производится только в тех случаях, если больной очень истощен и имеет широкую реберную дугу. Этот доступ применяют, когда опухоль не достигает кардиальной части желудка и достаточной является резекция 1-2 см абдоминального отрезка пищевода, когда при наложении анастомоза можно надежно накладывать швы и на участке под диафрагмой. Если у больного с опухолью желудка во время верхней срединной лапаротомии не окажется всех вышеназванных условий, то лучше всего закрыть лапаротомический разрез и, повернув больного на бок, продолжить операцию при тораколапаротомном доступе.

5


Техника выполнения операции. Операция начинается с верхней срединной или левой верхней парамедиальной лапаротомии. Разрез продолжают под пупком влево, в случае необходимости удаляя мечевидный отросток. Большой сальник по всей его ширине отделяют от taenia omentalis поперечноободочной кишки, но оставляют его на желудке. После осмотра стенок сумки сальника выясняют вопрос, сращена ли опухоль с соседними органами (хвостом поджелудочной железы, надпочечником, брыжейкой поперечноободочной кишки). Если такие сращения обнаруживаются, то приходится решать вопрос о том, можно ли удалить эту опухоль вместе с названными органами. В тех случаях, когда принято решение о радикальной операции, то перевязываются правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии по двум сторонам от двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка рассекается между двумя раздавливающими инструментами Payr. Вблизи печени перерезается чаще всего тонкая, бессосудистая пластинка малого сальника (рис. 5-211). Освобожденная антральная часть желудка и его тело отодвигаются в сторону грудной клетки. На стороне малой кривизны желудка близ верхнего края поджелудочной железы становится хорошо видимой напряженная коронарная желудочная вена и проходящая непосредственно возле нее левая желудочная артерия. Оба сосуда рассекаются между лигатурами, по возможности отдельно друг от друга и так, чтобы окружающие их лимфатические узлы оставались на желудке. Если рассекается также и печеночно-пищеводная связка, то желудок остается фиксированным только с пищеводом и со стороны большой кривизны, связанной с селезенкой.

Рис. 5-211. Тотальная экстирпация желудка при лапаротомии, 1. Рассечение двенадцатиперстной кишки и малого сальника

Рис. 5-212. Тотальная экстирпация желудка при лапаротомии, II. Резекция блоком желудка, селезенки и лимфатической сети

Нижний полюс селезенки между лигатурами отделяется от селезеночного изгиба толстой кишки, затем селезенка подтягивается из глубины, складка брюшины позади нее рассекается, а селезенка вместе с фундальной частью желудка и хвостом поджелудочной железы извлекается из ее ложа (рис. 5-212). В тех случаях, когда резекция поджелудочной железы не показана, селезеночная артерия перевязывается и рассекается по верхнему краю поджелудочной железы, а селезеночная вена — позади поджелудочной железы; селезенка отделяется от поджелудочной железы вместе с желудком. Короткие желудочные артерии между селезенкой и желудком следует щадить. При необходимости резекции хвоста поджелудочной железы селезеночные артерия и вена перевязываются на уровне планируемой резекции, железистая ткань остро рассекается, проток поджелудочной железы прошивается, плоскость разреза железы ушивается швами, накладываемыми в виде восьмерки. Жировая ткань между верхним краем поджелудочной железы и диафрагмой, содержащая лимфатические узлы и протоки, полностью удаляется (Szabolcs). Последним этапом гастрэктомии является рассечение пищевода между двумя раздавливающими инструментами и удаление единым блоком желудка вместе с малым и большим сальником, селезенкой и окружающей лимфатической сетью (возможно, и с хвостом поджелудочной железы и отрезком поперечноободочной кишки). Нижний конец пищевода с ранее наложенным на него раздавливающим инструментом поднимают из глубины и проксимальнее (выше) инструмента накладывают эзофагоэнтеросто-

449

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ му. Можно не рассекать кардии, в вскрыть заднюю стенку пищевода, подняв желудок. В таком случае задний ряд швов на эзофагоэнтеростому накладывается еще до удаления желудка. Этап операции, относящийся к реконструкции, описывается в главе по грудной хирургии, на стр. 22).

Повторные резекции и другие повторные операции желудка После операций на желудке, проведенных по поводу пептической язвы, в 2-5% случаев возникают тяжелые расстройства, устранение которых вызывает необходимость в повторной операции. Причинами неудачи первой операции чаще всего служат (однако, не всегда!) или неправильно поставленные показания к ее проведению или неправильная методика или техника выполнения этой операции (Klimku). Повторная операция может стать необходимой, если осложнения — не связаны с язвенной болезнью или — связаны с ней.

Повторные операции при осложнениях неязвенной этиологии Недостаточное опорожнение приводящей петли кишки. Синдром плохого опорожнения при-

водящей петли кишки наблюдается после операции по способу Billroth II. В результате недостаточного опорожнения приводящей петли кишки образуется застой желчи и поджелудочного сока, попадающих в двенадцатиперстную кишку, что сопровождается соответственными жалобами и значительными расстройствами пищеварения. Наиболее частой причиной этого является: а) приводящая петля оказалась слишком длинной (см. рис. 5-203); б) приводящая петля кишки не была фиксирована к малой кривизне желудка (см. стр. 457). Рентгенологическое исследование выявляет, что значительная часть контрастного вещества попадает в расширенную приводящую часть кишки, откуда оно даже при повышенной перистальтике очень медленно попадает в отводящую кишечную петлю. Если приводящая петля кишки образует большой перегиб, то контрастное вещество в нее вообще не попадает. В таких случаях двенадцатиперстная кишка может расшириться до ширины предплечья. Синдром приводящей петли кишки может быть оперативно разрешен классическим методом наложения анастомоза по способу Braun между самыми нижними участками приводящей и отводящей петли. Хороший результат может быть достигнут и в результате т.н. реконструктивной операции.

450

Имре Литтманн Недостаточное опорожнение отводящей петли кишки. После операции по способу Billroth II в

результате перегиба, сужения, сдавливания спайками, перекручивания и других причин появляется недостаточное опорожнение отводящей петли кишки. Пища (а также контрастное вещество при рентгенологическом исследовании) из желудка или вообще не попадает в отводящую петлю кишки, а полностью поступает только в приводящую петлю, или же небольшими порциями все же поступает в отводящую петлю, но оттуда возвращается в приводящую петлю. Дифференцирование синдромов приводящей и отводящей петли нелегко провести даже с помощью рентгенологического исследования. Когда в первые же дни после операции остро возникает синдром отводящей петли, то устранение механического препятствия отведению часто возможно путем небольшого вмешательства, например, разъединения спаек, раскручивание перекрутившейся петли кишки и т. п. Если после резекции желудка по способу Billroth II в течение первых 5-7 дней опорожнения желудка не происходит, а очевидной и простой механической причины этого не обнаруживается, то пассаж у недавно оперированного больного, находящегося в довольно тяжелом состоянии, нужно стремиться восстановить путем как можно меньшего оперативного вмешательства. В пределах области первого вмешательства повторно вторгаться не рекомендуется. Следует с первой мобильной петлей тощей кишки наложить gastroenteroanastomosis antecolica anterior с анастомозом по Braun (Nissen). Это вмешательство позволяет разрешить неотложную задачу. Позже система анастомозов (вернее, их бессистемность) может стать источником тяжелых жалоб. Вокруг нефункционируюшего анастомоза возникает слепой карман, вследствие чего могут возникнуть хроническое воспаление тонкой кишки, застой нищи, поносы, малокровие. Третья операция призвана устранить нефункционирующий анастомоз между желудком и кишечником. Лучшим методом для этого служат повторная резекция, устранение всех анастомозов желудка и наложение гастроэнтероанастомоза по способу antecolica anterior (Billroth II) + анастомоза по Braun. При возникновении через длительное время после операции синдрома отводящей петли, который носит хронический характер, рекомендуется произвести повторную резекцию с наложением переднего анастомоза перед поперечноободочной кишкой и анастомоза по Braun. Мгновенное опорожнение желудка, демпинг-синдром (реконструктивная операция). Когда при рентгенологическом исследовании после операции по способу Billroth II контрастное вещество мгновенно проходит через культю желудка в тощую кишку,

5


говорят о мгновенном опорожнении. Такое состояние часто (но не всегда) сопровождается тяжелыми субъективными жалобами больного, которые обычно принято обобщенно определять как демпинг-синдром. Его возникновения можно ожидать особенно в случаях расширенной резекции с наложением широкого анастомоза. Операционное разрешение демпинг-синдрома показано только при безэффективности консервативной терапии, состоящей в частом приеме пищи малыми порциями, питании больного в полулежачем положении, диете, медикаментозном лечении трехкратной дачей 60 мг коронтина (прениламина) и пр. Оперативное лечение при демпинг-синдроме в наше время состоит, как правило, в реконструктивной операции — превращении анастомоза, наложенного по способу Billroth II в анастомоз по способу Billroth I. Из множества методов реконструкции лучше всего на практике зарекомендовал себя метод, разработанный Henley в 1952 году. Гастроэнтероанастомоз, наложенный в ходе первой операции, распрепаровывается, двойная кишечная петля освобождается от брыжейки поперечноободочной кишки. Приводящая петля перерезается непосредственно под желудком; при этом нужно следить, чтобы не оставлялось слепого кармана и не было нарушено кровоснабжение части кишки, остающейся на желудке (рис. 5-213). Отводящая петля перерезается примерно в 15 см от желудка, через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки она протягивается вверх, и верхняя культя ее по способу «конец в конец»

Рис. 5-213. Операция по Henley, 1. Гастроэнтероанастомоз освобождается из брыжейки поперечноободочной кишки, приводящая петля отсекается и конец кишки со стороны желудка зашивается

Рис. 5-214. Операция по Henley, II. Отводящая петля кишки рассекается и восстанавливается пассаж двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-215. Операция по способу Biebl

451



Рис. 5-216. Повторная резекция желудка, I. Освобождение желудка из брыжейки поперечноободочной кишки

Рис. 5-217. Повторная резекция желудка, II. Скелетирование отрезка кишки в области гастроэнтероанастомоза

анастомозируют с вновь вскрытой при повторной операции двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз по способу «конец в конец» накладывается и между приводящей и нижней частью отводящей петли под брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 5-214). Отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки закрывается несколькими серозными швами. Одним из распространенных методов реконструктивной операции по превращению анастомоза по способу Billroth II в анастомоз по Billroth I является также метод Biebl (1947); резекция желудка и гастроэнтероанастомоза, реконструкция тощей кишки с анастомозом по способу «конец в конец» и изоперистальти-

ческое включение петли тощей кишки между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (рис. 5-215). Демпинг-синдром может развиться и после резекции (повторной резекции) с наложением Y-образного анастомоза по Roux. И в этих случаях также целесообразно восстановить пассаж двенадцатиперстной кишки методом, подобным методу Henley: петлю тощей кишки, подтянутую при резекции желудка, над еюноеюнальным анастомозом по способу «конец в бок» перерезают и, сохраняя кровоснабжение ее, подтягивают позади поперечноободочной кишки и анастомозируют с культей двенадцатиперстной кишки (Kiss).

Рис. 5-218. Повторная резекция желудка, III. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта может быть осуществлено различными путями (а, б, в)

452

5


Повторные операции при осложнениях язвенной этиологии Пептическая язва тощей кишки после операции по способу Billroth II (язва анастомоза).

При пептической язве тощей кишки после резекции желудка по способу Billroth II можно прибегнуть к различным методам вмешательства. Если жалобы больного не слишком серьезные (язва не пенетрирует), кровотечения из язвы нет, из левосторонней торакотомии может быть произведена стволовая ваготомия обоих блуждающих нервов. Эта небольшая операция не представляет чрезмерной нагрузки для больного. Если спустя полгода после операции язва анастомоза не заживает, показана релапаротомия. В таких случаях прежде всего рекомендуется выяснить следующее: а) Не осталось ли в культе двенадцатиперстной кишки слизистой антральной части желудка, которая, продолжая продуцировать гастрин, гормональным путем вызывает гиперацидность и — как следствие ее — язву анастомоза. Культя двенадцатиперстной кишки распрепаровывается и ощупывается. Если на ней определяется островок, более уплотненный, чем окружающие участки, то, очевидно, что он содержит слизистую антральной части, и в таком случае культя иссекается на большом протяжении и снова погружается. Если гистологическое исследование, выполненное в ходе операции, подтверждает наше подозрение, можно закончить операцию, язва анастомоза в течение короткого времени заживет. В таком случае можно провести и реконструктивную операцию по превращению анастомоза по Billroth II в анастомоз по Billroth I, причем дополнив ее ваготомией на культе желудка. б) Не имеем ли мы дело с синдромом ZollingerEllison. B 1955 году эти авторы описали такую аденому островковых клеток поджелудочной железы, которая продуцирует гастрин (отсюда и ее название: гастринома) и вызывает суперсекрецию, необычайно высокую гиперацидность и склонность к язвам, не поддающимся никакому хирургическому лечению. При операции поджелудочная железа обнажается и тщательно пальпируется. Если прощупывается один или больше плотных узелков, относительно которых можно полагать, что это аденомы (диагноз подтверждается путем гистологического исследования в ходе операции), соответствующая часть поджелудочной железы резецируется. Однако часто язва не заживает и после этого, склонность к язвообразованию удается устранить только путем тотальной гастрэктомии (см. стр. 661). Если ни одна из названных выше этиологических причин возникновения язвы не обнаруживается, то, как правило, производят повторную резекцию, но наряду с этим, целесообразно также произвести ство-

ловую ваготомию (Stefanics). Другие авторы в таких случаях отдают предпочтение превращению анастомоза по Billroth II в анастомоз по Billroth I. Ход повторной резекции таков: Отводя в сторону поднятый большой сальник с поперечноободочной кишкой, отыскивают под ними гастроэнтероанастомоз, наложенный позади поперечноободочной кишки. Остро препарируя, освобождают часть желудка, подшитую при первой операции к отверстию в поперечноободочной кишке с тем (рис. 5-216), чтобы анастомоз можно было бы свободно передвигать через отверстие вверх и вниз. Затем оттягивают анастомоз книзу, под брыжейку поперечноободочной кишки. Как на приводящей, так и на отводящей петле в нескольких сантиметрах от гастроэнтероанастомоза близ кишечной стенки диссектором накладывают отверстие в брыжейке и через него протягивают две резиновых трубки вокруг кишки. Брыжейку, относящуюся к части кишки, заключенной между двумя резиновыми трубками, клиновидно иссекают (клиновидная резекция), сосуды перевязываются (рис. 5-217). Соответственно двум наложенным резиновым трубкам следует пересечь кишку. Части отводящей и приводящей петли, расположенные ближе к гастроэнтероанастомозу, перевязываются, в 1-2 см отсюда накладывается раздавливающий инструмент Раут на мезентериальный и противоположный ему край кишки, затем накладываются узловатые серозные швыдержалки. Приводящая и отводящая петли пересекаются между лигатурами и держалками, перевязанный конец обвертывается салфеткой. Оставшиеся концы приводящей и отводящей петель поднимают на держалках, их содержание отсасывается. Между двумя культями накладывается анастомоз по способу «конец в конец» (рис. 5-218, а). Пассаж кишечного содержимого восстанавливается путем наложения Y-образного анастомоза по Roux: конец приводящей петли подшивается к боку отводящей петли примерно в 15-20 см от ее конца (рис. 5-218, б). (Y-образный анастомоз по Roux лучше всего накладывать, когда наложение гастроэнтероанастомоза уже закончено, так как только после этого действительно становится ясным, где хорошо лежат рядом друг с другом две кишечных петли.) Если при первой операции приводящую петлю кишки взяли очень короткой или же она оказалась укороченной в результате рубцевания, вызванного язвой анастомоза, может случиться, что после пересечения кишки окажется невозможным наложить между двумя концами даже Y-образный анастомоз по Roux. В таком случае оба кишечных конца закрываются. Пассаж восстанавливается путем наложения анастомоза по способу «бок в бок» между отводящей петлей и пок-

453



рытой серозой передней поверхностью нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Эту часть двенадцатиперстной кишки под брыжейкой поперечноободочной кишки находят справа от верхних брыжеечных сосудов (артерии и вены) (рис. 5-218, в). После восстановления кишечного пассажа желудочная культя вместе с висящей на ней культей кишки подтягивается вверх через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки. При необходимости культя желудка скелетируется на протяжении нескольких сантиметров по малой и большой кривизне и производится повторная резекция, причем удаляется и наложенный в ходе первой операции гастроэнтероанастомоз. Сообщение между желудком и кишечником может быть восстановлено различными методами. Если возможно, то рекомендуется произвести прямую гастродуоденостомию по способу Billroth I, как правило, «конец в бок», тем самым восстановив пассаж двенадцатиперстной кишки. Если по какой-либо причине такое вмешательство невозможно, то гастроэнтероанастомоз с реконструированной кишкой накладывается перед поперечноободочной кишкой и его можно дополнить анастомозом по Braun. Подобным образом поступают (проводят кишечную петлю позади поперечноободочной кишки), если кишечный пассаж восстанавливается путем анастомоза нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с тощей кишкой. Если непрерывность кишечника была восстановлена путем наложения Y-образного анастомоза по Roux, то конец отводящей петли (кпереди или позади поперечноободочной кишки) подводится к желудку. Следует заметить, что этот метод наименее благоприятен из-за опасности возникновения язвы анастомоза. После восстановления желудочно-кишечного сообщения отверстие на брыжейке поперечноободочной кишки ушивается несколькими серозными швами (если анастомоз был наложен перед поперечноободочной кишкой) или его края подшиваются к желудку (если анастомоз наложен позади поперечноободочной кишки) или, если культя желудка коротка, — к подтянутой кишечной петле.

состояние больного (переливания крови, вливания электролитов, белковых и др. растворов, витаминов и пр.) и как можно быстрее произвести операцию. Эта операция отличается от описанной выше повторной резекции только тем, что гастроэнтероанастомоз следует отделить острым путем также и от поперечноободочной кишки (рис. 5-219), в результате чего оказывается открытым просвет тонкой и толстой кишок. Осматривается отверстие на поперечноободочной кишке и окружающие его ткани. Если это отверстие небольшое и окружено лишь узким рубцовым краем, то его ушивают двухрядными узловатыми серо-серозными швами в поперечном направлении, следя за тем, чтобы не сузить просвет толстой кишки. В случае, если отверстие большое или окружено большим воспалительно-рубцовым валиком, то приходится резецировать соответствующую часть поперечноободочной кишки и анастомозировать два конца друг с другом по способу «конец в конец». Повторно резецируется культя желудка вместе с находящимся на ней гастроэнтероанастомозом. Сначала восстанавливается непрерывность тонкой кишки, затем сообщение между желудком и кишечником, причем так, как это было описано в предыдущей главе.

никает в результате пенетрации и перфорации пептической язвы тощей кишки в поперечноободочную кишку. Через этот свищ инфицированное содержимое поперечноободочной кишки попадает в тощую кишку, что может привести к тяжелому состоянию больного. К этому может присоединиться и прямое попадание пищи, обходящей тонкую кишку, из желудка в поперечноободочную кишку. Состояние больного быстро ухудшается, он анемичен, возникает гипопротеинемия, кахексия, токсическое состояние. Без экстренной помощи все это ведет к гибели больного. Необходимо энергично и быстро улучшить общее

Рис.

Fistula gastrojejunocolica после операции по способу Billroth II. Это тяжелое осложнение воз-

454

5-219. Повторная резекция желудка по поводу fistula gastrojejunocolica. Скелетирование желудка, тонкой и толстой кишок вокруг свища

Пептическая язва двенадцатиперстной кишки после операции по способу Billroth I (язва анастомоза). Пептическая язва после операции по

способу Billroth I рецидивирует значительно реже, чем при операции по способу Billroth II. При возникновении рецидива наиболее целесообразно произвести повторную резекцию и преобразовать анастомоз по Billroth I в анастомоз по Billroth II, что не связано с особыми техническими затруднениями. Гастродуоденостома

5


и соседняя с ней часть желудка резецируются, культя двенадцатиперстной кишки погружается, непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается наложением гастроэнтероанастомоза перед (или позади) поперечноободочной кишки + анастомоз по Braun. Основные осложнения после резекции желудка Желудочное кровотечение (gastrorrhagia) При этом осложнении в первые часы после операции через введенный в желудок дуоденальный зонд начинает выделяться свежая красная или переваренная черная кровь вместе с желудочным содержимым. Как правило, кровотечение исходит из края гастроэнтероанастомоза, из сосуда подслизистой. Такое кровотечение в просвет культи желудка в большинстве случаев в течение 24 часов самостоятельно останавливается, и поэтому не возникает необходимости вмешиваться. Потеря крови, конечно, систематически восполняется. Однако бывает, что по линии анастомоза возникает такое сильное артериальное кровотечение, которое вызывает необходимость в повторной операции. В таких случаях лучше всего произвести гастротомию в 2-3 см от анастомоза и с помощью обшивания кровоточащего сосуда со стороны просвета остановить кровотечение. После этого гастротомическая рана ушивается. В тех случаях, когда при ревизии со стороны просвета желудка кровоточащее место не обнаружено, рекомендуется прошить еще раз всю линию анастомоза.

дует всегда подвести к этому месту дренаж, который выводится из брюшной полости через специальное отверстие. Это необходимо потому, что при несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки развивается диффузный перитонит, больной погибает, в то время как при введении дренажа возникает свищ двенадцатиперстной кишки, и больного обычно удается спасти от диффузного перитонита. Однако диффузный перитонит может развиться иногда и в том случае, когда к культе двенадцатиперстной кишки был подведен тонкий дренаж. Более того, иногда дренаж вводит хирурга в заблуждение, так как прилипший к нему сальник мешает его проходимости, в результате чего неправильно оценивается клиническая картина. В таких случаях экстренной задачей является вскрытие брюшной полости, введение нескольких дренажных трубок вокруг открывшейся культи двенадцатиперстной кишки, отсасывание и промывание через эти дренажи.

Кровотечение в брюшную полость (haemascos) При кровотечении в брюшную полость в первые часы после операции больной становится в значительной степени анемичным (что подтверждается и специальными анализами), может даже впасть в коллаптоидное состояние, хотя через зонд, введенный в желудок, кровь не выделяется. Если, несмотря на противошоковую терапию, состояние больного в течение нескольких часов не улучшается, необходимо произвести лапароскопию и, обнаружив кровь, сделать экстренную релапаротомию и перевязать кровоточащий сосуд. Источником кровотечения чаще всего является один из сосудов в желудочно-селезеночной или желудочно-ободочной связке, с которого сошла лигатура. Иногда бывает, что в ходе операции повреждается селезенка, но повреждение остается незамеченным и вызывает тяжелое послеоперационное кровотечение. В таком случае правильной тактикой при повторной операции является спленэктомия. Свищ двенадцатиперстной кишки Когда при операции по способу Billroth II погружение культи двенадцатиперстной кишки было связано с затруднениями или при операции по способу Billroth I сшивание угла анастомоза не было достаточно надежным, сле-

Рис. 5-220. Лечение свища двенадцатиперстной кишки капельным введением в него 1%0 раствора HCL и отсасыванием отделяемого

455

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Когда через дренажную трубку выделений нет, и больной в хорошем состоянии, трубку удаляют через 5-7 дней после операции. Если вследствие несостоятельности швов открывается двенадцатиперстная кишка, через дренажную трубку будет выделяться желтоватая пенистая жидкость. В таким случае нельзя спешить с повторной операцией, так как в воспаленной стенке двенадцатиперстной кишки швы не держатся, и свищевое отверстие поэтому будет еще большим (Drexler). Через дренажную трубку производится активное отсасывание, кожа вокруг трубки должна быть защищена. Больной должен хорошо питаться, следует позаботиться о восполнении жидкости, белков, электролитов и пр., большие количества которых теряются с выделениями через дуоденальный свищ. В случае резекции по способу Billroth I производится еюностомия на катетере; через эту трубку в течение некоторого времени питают больного. Как правило, на протяжении 1-2 недель свищ закрывается. Если же этого не происходит, то применяют приспособление, через которое в рану для нейтрализации щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки вводят раствор соляной кислоты (в концентрации 1: 1000), а также отсасывают кишечное содержимое и поддерживают рану сухой (рис. 5-220). Кожа вокруг дренажного отверстия защищается пастой. Лишь в исключительных случаях при таком лечении свищ двенадцатиперстной кишки в течение нескольких недель или месяцев не заживает. Тогда производят релапаротомию, обнажают свищ двенадцатиперстной кишки, стараясь при этом как можно меньше затрагивать кишку. Высоко лежащая петля тощей кишки подтягивается позади поперечноободочной кишки, на тощей кишке накладывается отверстие, края которого циркулярно подшивают двумя рядами швов к краям дуоденального свища. Создав таким образом дуоденоеюностому, превращают наружный дуоденальный свищ во внутренний. Желудочный свищ после резекции желудка возникает в том случае, если наступает нарушение непрерывности тракта в культе желудка или гастроэнтероанастомозе, что может произойти по многим причинам (Egry): а) Первичное расхождение швов, которое может произойти из-за очень тугого их наложения, напряженности швов анастомоза, плохого кровоснабжения или сшивания воспаленных, отечных или опухолевых тканей. Швы в таких случаях легко прорезаются. б) Вторичная несостоятельность швов, которая возникает в результате инфекции, исходящей от основания язвы, инкапсулированного абсцесса и т. II. в) Ишемический некроз желудочной стенки

456

Имре Литтманн вследствие чрезмерного скелетирования, особенно при высоких субтотальных резекциях. Наиболее частой причиной некроза является то обстоятельство, что наряду с перевязкой правой и левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, перевязывается еще и левая желудочно-сальниковая артерия, оставшуюся фундальную культю желудка питают только несколько коротких желудочных артерий. г) Травматизация стенки желудка, которая отмечается главным образом при множественных повторных операциях. Из-за сращений желудочную культю удается с большим трудом отделить от брюшной стенки или от нижней поверхности печени. В ходе этого серомускулярный слой может быть поврежден, может возникнуть внутристеночная гематома, которая после операции может привести к некрозу культи желудка. Если по перечисленным причинам приходится опасаться вскрытия культи желудка, то рекомендуется при операции ввести вблизи этой культи дренажную трубку. Эта трубка, если через нее нет выделений, череэ 5-7 дней после операции удаляется. Если швы желудка несостоятельны, то через дренажную трубку начинает выделяться кислое желудочное содержимое. В таком случае, как и при дуоденальном свище, нельзя производить повторную операцию по причинам, изложенным выше. Желудочный свищ — значительно более тяжелое осложнение, чем свищ двенадцатиперстной кишки, так как при нем большой теряет гораздо больше жидкости, электролитов и пр., к тому же становится невозможным и его питание через рот. Только применяя весь арсенал современных средств хирургического и терапевтического лечения, можно спасти такого больного от перитонита и истощения. Основные принципы лечения этого осложнения следующие: Питание осуществляется через тощую кишку. Через небольшой левосторонний лапаротомический разрез накладывают еюностому на катетере по Marwedel, через этот катетер с помощью капельного зонда питают больного. Калорийность пищи постепенно повышают, следя за тем, чтобы у больного не возникало кишечных колик и не было поносов. Если же избежать этих осложнений не удается, то темп введения пищи и количество углеводов следует понизить. Состав вводимой пищи может быть примерно таким: 2 сырых яйца в литре молока, 100 г сахара, витамины, возможно, немного алкоголя. Заводы пищевых концентратов выпускают такие готовые смеси. Наряду с этим, вводится катетер в подключичную вену или же, отпрепаровав наружную яремную вену,

5


вводят катетер в полую вену, через которую больному дают 40%-ный раствор фруктозы + 40-60 мвал К+ или 40%-ную декстрозу + калий и инсулин. Через рот больной ничего не получает. Диета и внутривенное введение пищи регулируется на основании таблицы водносолевого баланса и частых лабораторных анализов. Нужно следить и за соответствующей температурой и концентрацией пищи, вводимой в тонкую кишку. Отсасывающий дренаж. Через резиновую трубку, введенную в специальное отверстие, с помощью отсасывания систематически удаляют желудочнокишечное отделяемое, рана поддерживается сухой, что способствует регенерации тканей. Если отсасываемое содержимое имеет щелочную реакцию, то отсасывание комбинируют с капельным введением раствора соляной кислоты (1: 1000). При необходимости вводятся антибиотики, сердечные препараты, производятся трансфузии и пр. Если удается поддержать водно-солевое и белковое равновесие в организме больного, а также баланс калорийности, то желудочный свищ в течение нескольких недель спонтанно закрывается.

Свищ поджелудочной железы В ходе операций по поводу Рубцовых или пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки может быть повреждена поджелудочная железа, через рану в первые дни после операции начинает выделяться сок поджелудочной железы. Прозрачная, по виду напоминающая воду жидкость, попадая на брюшную стенку, вызывает тяжелое воспаление кожи. В целях защиты кожа покрывается слоем пасты, а в дренаж вводят капельно раствор соляной кислоты (1: 1000). Кроме этого, нужно стремиться отсосать отделяемое, прежде чем оно попадет на кожу брюшной стенки. Ткани вокруг свища можно также облучить рентге-

новскими лучами. Свищ поджелудочной железы в течение нескольких недель, как правило, закрывается. Если же этого не происходит, рекомендуется анастомозировать свищ с желудком (см. стр. 644).

Несостоятельность швов, перитонит Самым тяжелым осложнением после резекции желудка является развитие перитонита на 4-5 день после операции в результате несостоятельности швов или некроза культи и попадания в свободную брюшную полость желудочно-кишечного содержимого. Симптомами этого осложнения являются резко поднимающаяся температура, учащенный пульс, напряжение мышц живота, сокращение количества мочи и плохое общее состояние больного. При таких серьезных симптомах нельзя медлить, необходимо экстренное вмешательство. Многие хирурги теряют больных, когда в ожидании улучшения состояния больного откладывают операцию всего на один день. После неосложненной резекции желудка общее состояние большого хорошее, через 1-2 дня после операции он встает с постели. Если же на 4-5 день состояние больного ухудшается, но таких осложнений, как воспаление легких, тромбофлебит или иные типичные осложнения, не обнаруживается, прежде всего следует подозревать перитонит. В таких случаях нужно без промедления снять несколько швов с брюшной стенки, поместить в брюшную полость одну или несколько дренажных трубок и производить отсасывание и промывание брюшной полости. Только при этом можно надеяться на локализацию диффузного перитонита, возникшего в результате несостоятельности швов или некроза культи, и ценой возникновения желудочного или дуоденального свища спасти больному жизнь.

457



Операции на тонкой кишке (двенадцатиперстной, тощей и подвздошной)

Хирургическая анатомия тонкой кишки Тонкая кишка простирается от привратника желудка до Баугиниевой заслонки. В ходе эмбрионального развития пищеварительный канал дифференцируется следующим образом: из передней кишки развивается желудок и супрапапиллярная часть двенадцатиперстной кишки (от привратника желудка до Фатерова соска), этот участок кровоснабжается чревным стволом. Из средней кишки образуется инфрапапиллярная часть двенадцатиперстной кишки, тощая и подвздошная кишка, восходящая и поперечноободочная кишка до селезеночного изгиба. Этот отрезок пищеварительного тракта кровоснабжает верхняя брыжеечная артерия. Из задней кишки развивается левая половина толстой кишки, которую питает нижняя брыжеечная артерия.

Техника хирургических вмешательств на отдельных отрезках тонкой кишки существенно различна. Начальный отрезок двенадцатиперстной кишки на протяжении 2-3 см покрыт почти циркулярно серозой, как и вся тощая и подвздошная кишка (рис. 5-221). Большая часть двенадцатиперстной кишки располагается «забрюшинно», это значит, что передняя сторона ее стенки покрыта тесно прилегающей серозой, в то время как задняя тесно срослась с задней брюшной стенкой и не покрыта брюшиной (рис. 5-222). Покрытая со всех сторон брюшиной тонкая кишка благодарная область с точки зрения хирургической деятельности, поскольку здесь могут быть наложены надежные серо-мускулярные швы (по Lembert), наглухо преграждающие дорогу инфекции из просвета кишки в сторону брюшины.

Рис. 5-222. Большая часть двенадцатиперстной кишки покрыта брюшиной только спереди

Рис. 5-221. Тощая, подвздошная (и начальный отрезок двенадцатиперстной) кишки почти циркулярно покрыты брюшиной

458

Что же касается забрюшинного отрезка двенадцатиперстной кишки, то это с точки зрения хирургии область весьма-таки опасная, потому что швы, наложенные на тонкую мышечно-слизистую стенку, легко прорезаются, негерметичны и, таким образом, дают

5


возможность для проникновения инфекции в рыхлую забрюшинную клетчатку. Двенадцатиперстная кишка подковообразно окружает головку поджелудочной железы. Кровоснабжение этих двух органов здесь настолько едино, что хирургически они неразъединимы. Таким образом, подковообразную двенадцатиперстную кишку невозможно резецировать, не повредив при этом головки поджелудочной железы. Тощая и подвздошная кишка лежат свободно у конца брыжейки и хорошо доступны при хирургических вмешательствах. Швы тонкой кишки тем прочнее, чем интактнее стенка, на которую их накладывают. Швы на истонченной, воспаленной (при перитоните), растянутой стенке легко прорезаются, в результате может наступить несостоятельность швов. Рентгеновское и прочее ионизирующее облучение в сверхдопустимых дозах разрушает серозную оболочку и наносит вред остальным слоям кишечной стенки. Поэтому после терапевтического облучения брюшной области (например, при раке матки или забрюшинной саркоме) в течение многих лет приходится в этой области воздерживаться от операций, от каких бы то ни было кишечных швов. Лишь незначительная часть вмешательств на тонкой кишке может быть названа асептической, т. е. не сопровождается вскрытием просвета кишки. К ним относятся разделение спаек, раскручивание кишки при завороте, дезинвагинация при кишечной инвагинации, энтеропликация и т. п. Преобладающая же часть вмешательств на тонкой кишке не асептична, поскольку сопровождается вскрытием просвета. Инфекция тем интенсивнее, чем дальше от начала кишки вскрывается ее просвет и чем более застойно это содержимое. Все операции, связанные со вскрытием просвета тонкой кишки, могут быть сведены к нескольким основным типам, которые подробно излагаются ниже.

Основные операции на тонкой кишке Энтеротомия Энтеротомией называют временное вскрытие просвета кишки. Закончив необходимые манипуляции в просвете, его закрывают. В зависимости от того, на каком участке тонкой кишки производится вмешательство, различают дуоденотомию, еюнотомию, илеотомию. Энтеротомия проводится, если из просвета кишки необходимо что-то удалить, например, желчный камень, инородное тело (конгломерат аскарид) или доброкачественную опухоль (аденому, липому, лейомиому, фиброму и пр.). Ее выполняют и в тех случа-

ях, когда необходимо убедиться, есть ли в просвете кишки изменения, или в целях диагностики (например, заполнение Вирсунгиева протока контрастным веществом), для чего также необходимо вскрытие просвета кишки. Кишка вскрывается поперечным разрезом с помощью электроножа или скальпеля. Кровоточащие сосуды по краю разреза пережимаются москитными зажимами и перевязываются. Инородное тело удаляется из просвета, доброкачественная опухоль прошивается у основания и удаляется и т. д. После окончания необходимых манипуляций поперечное отверстие ушивается двухрядным швом, в результате чего просвет кишки не сужается вообще или сужается лишь незначительно. Разрез двенадцатиперстной кишки производят на участке, покрытом брюшиной, чтобы наложение швов было надежным. При разрезах на тощей и подвздошной кишке рекомендуется производить их в поперечном направлении и не доводить до краев брыжейки на 2-3 мм. При типичной энтеротомии тонкой кишки и правильном наложении швов брюшная полость обычно закрывается наглухо и не дренируется. Недостаточно опытные хирурги иногда склонны в нижеприведенных случаях накладывать отверстие на тонкой кишке, отсасывать ее содержимое, после чего отверстие ушивается: а) при механической непроходимости выше места закупорки для опорожнения скопившегося сильно инфицированного содержимого, б) когда — обычно при лапаротомии (или ре-лапаротомии) — выясняется, что речь идет о паралитической непроходимости, для опорожнения нескольких литров жидкости, скопившейся в кишечных петлях. Необходимо здесь отметить, что каждый хирург должен знать, что подобные вмешательства очень опасны и воздерживаться в таких случаях от вскрытия просвета кишки и от отсасывания кишечного содержимого. Расширенная кишка с плохим кровообращением (при механической непроходимости), особенно, если она к тому же и воспалена (паралитическая непроходимость), после операции вскоре снова расширяется, в ее полости снова скапливается большое количество жидкости. Все это вызывает напряженность линии швов, подвергающейся нагрузке, швы легко прорезаются в воспаленной хрупкой стенке, из мест вкола иглы кишечное содержимое начинает просачиваться в брюшную полость. Поэтому рекомендуется вскрывать просвет кишки при механической непроходимости только в тех случаях, если устранение непроходимости требует этого, например, если нужно произвести резекцию, удалить желчный камень или инородное тело. При

459

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ паралитической непроходимости (особенно, если она является результатом начинающегося перитонита), просвет кишки вскрывать нельзя, брюшную полость, не производя никаких дальнейших манипуляций, следует закрыть (что в связи с применением мышечных релаксантов не является теперь проблемой).

Имре Литтманн ностомия производится из левого верхнего трансректального лапаротомического разреза, в тех случаях, когда она не представляет собою отдельного вмешательства и не является частью какой-либо крупной операции (например, эзофагоеюностомия).

Энтеростомия Под энтеростомией понимается вскрытие просвета кишки, поддержание его открытым и соединение через это отверстие с дренажом, выведенным наружу. Дуоденостомию производят очень редко, и в основном только в следующих случаях: при транс папиллярном и трансдуоденальном дренировании общего желчного протока по Voelcker (см. стр. 611) и в отдельных случаях перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки (см. стр. 488). Еюностомию выполняют в проксимальной части, на первой петле тощей кишки. Это вмешательство может преследовать двоякую цель. Введя катетер по направлению вверх и соединив его с отсасывающим аппаратом, с помощью еюностомии можно разгрузить анастомоз, расположенный оральнее, например, эзофагоеюностому (см. стр. 192) или гастроеюностому (см. стр. 460). Кроме того, с помощью зонда и капельницы через введенный катетер может быть проведено и еюнальное питание (см. стр. 469). Часто одна и та же еюностомическая трубка используется сначала для разгрузки анастомоза, а через несколько дней, несколько подтянутая кнаружи, — для питания больного. Илеостому накладывают на дистальном участке кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Примерно около 10-20 лет назад показанием для этого служила паралитическая кишечная непроходимость, которая не поддавалась консервативному лечению. В настоящее время данное вмешательство не производится. Теперь гораздо чаще, чем прежде, стали прибегать к наложению постоянной илеостомы при тотальной проктоколэктомии (см. стр. 509). Различают временную и длительно действующую энтеростому. При каждом из этих двух видов энтеростомы нужно следить за тем, чтобы кишка фиксировалась к париетальной брюшине при надежной изоляции последней от брюшной полости, чтобы между брюшной стенкой и петлей кишки не попала какая-либо другая, свободно подвижная петля кишки, так как это может вызвать механическую непроходимость. Временная энтеротомия (т.н. катетер-энтеростомия) обычно выполняется по методу Marwedel, так как при нем не сужается просвет кишки, в то время как энтеростомия по Witzel, и особенно — по Kader вызывает значительный стеноз тонкой кишки. Ею-

460

Рис. 5-223. Дефинитивная еюностомия по Maydl. а) Выбранная петля тощей кишки поперечно пересекается, б) отводящая часть кишки пришивается к коже; приводящая часть кишки анастомозирует с отводящей

На выбранном месте кишки, у антимезентериального края в серо-мускулярном слое проводится разрез длиной примерно в 2 см, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить слизистую. Препарируя тупо с помощью соответственного инструмента или салфетки, зажатой в инструменте, продвигаясь вверх, отделяют интактную слизистую на участке примерно в 2 см от внутренней поверхности серомускулярного слоя. У самой верхней точки туннеля на слизистой накладывают небольшое отверстие, через него в просвет кишки вводится катетер Nilaton. Катетер укладывается по всей длине туннеля, серомускулярный слой над ним сшивается. Катетер прикрепляется к кишке одним стежком.

5


Резиновая трубка выводится через брюшную стенку по возможности сквозь специальное отверстие, брюшная стенка несколькими узловатыми серосерозными швами фиксируется вокруг отверстия к париетальной брюшине. Устранить катетер-энтеростому после того, как она выполнила свое назначение, очень легко: катетер просто вытаскивается, а на рану накладывается покрывающая защитная повязка. Слизистая тотчас же, наподобие клапана, закрывает канал, сформированный для введения катетера. Длительно существующую энтеростому (конечную) обычно накладывают только в связи с тотальной проктоколэктомией; илеостома служит в качестве искусственного заднего прохода. Ход соответствующей операции описан на стр. 510. Очень редко прибегают к наложению энтеростомы, предназначенной для длительного существования, и при определенных аномалиях развития кишки, еще же реже — при обширном раке желудка. По методу Maydl одна из петель тощей кишки пересекается в поперечном направлении (рис. 5-223, а), дистальная культя подшивается к коже, проксимальная культя по способу «конец в бок» анастомозируется с дистальной (рис. 5-223, б), примерно в 40-50 см от еюностомы. Таким путем можно избежать тяжелого дерматита, предупредив попадание инфицированного кишечного содержимого на кожу.

ней, культю погружают двухрядным швом (рис. 5-224). Если при временной энтеростомии спонтанного закрытия отверстия не наступает, то приходится резецировать в пределах здоровых тканей участок кишечной петли, несущей это отверстие, на протяжении нескольких сантиметров. Непрерывность кишки восстанавливается наложением анастомоза по способу «конец в конец».

Резекция тонкой кишки Под резекцией тонкой кишки понимается удаление ее части. В литературе на английском языке это вмешательство носит название парциальной энтерэктомии. Частой операцией по поводу пептической язвы двенадцатиперстной кишки является резекция начального (1-2 см) участка двенадцатиперстной кишки вместе с соответствующей частью желудка. Резекция других участков двенадцатиперстной кишки возможна только вместе с удалением головки поджелудочной железы. Техника проведения этого вмешательства приводится в разделе о хирургии поджелудочной железы, поскольку в большинстве случаев показанием к нему служит заболевание поджелудочной железы.

Закрытие энтеростомы Временная энтеростома после извлечения дренажной трубки в преобладающем большинстве случаев в течение нескольких дней спонтанно закрывается. Очень редко остается кишечный свищ, через который временами появляется отделяемое. Этот свищ, как и дефинитивная энтеростома, может быть устранен только операционным путем. Приводящая петля кишки тампонируется через свищевое отверстие, чтобы предотвратить вытекание кишечного содержимого и на более поздних стадиях операции распознать эту петлю кишки. Кожа вокруг свищевого отверстия рассекается окаймляющим разрезом через все слои брюшной стенки до брюшной полости. Сращения в брюшной полости разъединяются с помощью ножниц, кишечная петля с наложенной стомой поднимается из брюшной полости. Свищевое отверстие и воспаленная рубцовая ткань вокруг него иссекается в пределах здоровых тканей, после чего восстанавливается непрерывность кишки. Восстановить непрерывность кишки можно различными путями, в зависимости от создавшейся ситуации. Так, например, после энтеростомы, наложенной по методу Maydl, ветвь Т-образной кишечной петли, на которую наложена стома, резецируют в пределах здоровых тка-

Рис. 5-224. Закрытие энтеростомы. Боковая стенка петли кишки прошивается сшивающим аппаратом УКЛ, дистальнее ряда скрепок отсекают свищевой ход

Резекции тощей и подвздошной кишки относятся к числу повседневных хирургических вмешательств. Чаще всего они производятся по поводу ущемленных грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечной артерии или вены, в результате этих причин один из участков кишки некротизируется, и его приходится резецировать. Гораздо реже необходимость резекции участка кишки возникает при злокачественной опухоли тонкой кишки, перфорации язвы, болезни Crohn, карциноиде, Меккелевом дивертикуле, травме и др. Приступая к резекции кишки, на ней и ее брыжейке определяется точная граница здоровых и патологически измененных тканей. Определение жизнеспособности тканей кишки было изложено в разделе об ущемлен-

461

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ных грыжах (см. стр. 349). При некрозе кишки вследствие кишечной непроходимости резекцию производят, отступя от патологически измененного участка на несколько сантиметров как в дистальном, так и в проксимальном направлении, в пределах здоровых тканей.

Рис. 5-225. Резекция тонкой кишки, 1. При злокачественном процессе

сосудистые стволы пересекаются у места их отхождения от верхней брыжеечной артерии

Рис. 5-226. Резекция тонкой кишки, II. Образование отверстия в брыжейке на границе кишки и брыжейки

462

Имре Литтманн Удаляют только патологически измененную часть брыжейки с кровоизлияниями и с возможно тромбированными сосудами. В случае биологически злокачественного процесса (карцинома) удаляется большой отрезок кишки, брыжейка резецируется в форме клина, чтобы сосуды, кровоснабжающие резецируемую часть кишки, перерезались у места их отхождения от верхней брыжеечной артерии (рис. 5-225). Тем самым иссекаются и первичные метастазы в лимфатические узлы. Если же злокачественный процесс распространился уже и на лимфатические узлы вокруг верхней брыжеечной артерии или аорты, то возможности радикального вмешательства сомнительны и речь может идти только о паллиативной операции. По намеченной линии перерезки кишки, на границе между кишкой и ее брыжейкой, тупым инструментом накладывают в брыжейке отверстие, после чего, раскрывая бранши инструмента, расширяют отверстие примерно до 1 см (рис. 5-226). По обоим краям отверстия накладывают по одному энтеромезентериальному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящие в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, но не проникая в просвет кишки (рис. 5-227). Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладываются по линии резекции как сверху, так и снизу. Между верхним и нижним отверстиями на брыжейке, вблизи кишки или вдали от нее, постепенно отсекается брыжейка, при этом прибегают к одному из методов, описанных на стр. 395. Кишка отсекается электроножом между лигатурами или инструментами или между двумя рядами скрепок на заранее определенных местах. На этом резекция завершается (см. рис. 5-227). Продолжить операцию можно двумя путями. Чаще всего накладывают анастомоз по способу «конец в конец», удовлетворяя тем самым все требования современного подхода, удаляют все патологически измененные ткани и восстанавливают непрерывность кишки наиболее соответствующим как с анатомической, так и с функциональной точки зрения методом. Реже операция заканчивается наложением дефинитивной энтеростомы. Если между просветами двух анастомозируемых кишечных петель существует значительная разница в размерах (например, растянутая в результате непроходимости верхняя и очень узкая, т.н. «цыплячья» дистальная петля), то поступают следующим образом. Конец более тонкой части кишки отсекается косо или надрезается ее край, противоположный брыжейке, чтобы получить более широкое отверстие. В случае врожденной кишечной атрезии между двумя просветами настолько большая разница и обе кишечные петли настолько малы, что можно наложить только анастомоз по способу «бок в бок». При наложении

5

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Рис. 5-227. Резекция тонкой кишки, III. Наложе-

ние кишечно-брыжеечного шва. Отсечение кишки в верхней и нижней частях

анастомоза можно прибегнуть к общераспространенному двухрядному шву или же наложить однорядный шов монофильной нитью или проволокой. При врожденной атрезии используется только однорядный шов, причем, как правило, шьют не проволокой.

значительно реже, но сопровождается подобными клиническими симптомами и требует такого же хиругического вмешательства.

Хирургические вмешательства при врожденных аномалиях развития тонкой кишки Преобладающая часть аномалий развития проявляется у новорожденных и в грудном возрасте, поэтому их устранение, как правило, является задачей детского хирурга. Отдельные же аномалии долгое время остаются бессимптомными, не дают о себе знать, нередко проявляясь гораздо позже, во взрослом возрасте.

Врожденная атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки Полное врожденное закрытие просвета двенадцатиперстной кишки встречается примерно у одного из 10 тысяч новорожденных, нередко как сопутствующая аномалия при болезни Дауна. Поскольку закупорка, как правило, инфрапапиллярная и только в очень редких случаях супрапапиллярная, то диагностировать ее помогают такие факторы, как отсутствие выделения мекония, вздутие эпигастрия, рвота желчью, два типичных уровня (в желудке и в двенадцатиперстной кишке) на простых рентгеновских снимках брюшной полости, сделанных больному в положении стоя. Мембранная закупорка или сужение двенадцатиперстной кишки встречается

Рис. 5-228. Гастроеюностомия при врожденной инфрапапиллярной ат-

резии двенадцатиперстной кишки. Анастомоз поддерживается открытым с помощью катетера, второй конец которого выводится через брюшную стенку наружу

Аномалия требует экстренного вмешательства. Производится правосторонняя верхняя парамедиальная или поперечная лапаротомия, затем накладывается широкий анастомоз между двенадцатиперстной и тощей кишкой (дуоденоеюностомия), в изоперистальтическом направлении, позади поперечноободоч-

463



Рис. 5-229. Различные стадии мальротации: а) нонротация, б) мальротация 1,в) мальротация II

ной кишки, по способу «бок в бок», протяженностью в 1,5-2 см, с использованием двухрядного шва и нити 5/0. Анастомоз накладывается обычно на сильно растянутом дистальном отрезке двенадцатиперстной кишки. Чтобы как можно раньше начать питание больного, через рот (или через гастростомическое отверстие и через анастомоз) в тощую кишку вводится пластмассовый зонд (рис. 5-228). Расширенный желудок и двенадцатиперстная кишка разгружаются до начала нормального желудочно-кишечного пассажа с помощью специального назогастрального зонда.

Мальротация тонкой кишки Под мальротацией понимаются различные нарушения физиологического вращения кишок и присоединяющиеся к ним осложнения. Нормальное вращение кишок происходит на 270° против часовой стрелки от начальной срединной плоскости. Если эта ротация нарушается, то в неправильном положении оказываются прежде всего дуоденоеюнальная и илеоцекальная петли. Полное отсутствие ротации отмечается при омфалоцеле, когда корень общей брыжейки (mesenterium commune) находится в сагиттальной плоскости перед позвоночником. При нонротации вращение составляет всего 90°, первая петля тощей кишки идет от двенадцатиперстной кишки круто вниз на правой стороне, вся толстая кишка располагается на левой стороне (рис. 5-229, а). При мальротации 1 вращение составляет 180°, слепая кишка не опускается в правый нижний сегмент брюшной полости, а располагается высо-

464

ко под печенью и желудком, ее связывает с боковой париетальной брюшиной специальная связка (связка Ladd), нисходящий отрезок двенадцатиперстной кишки оказывается в большей или меньшей степени придавленным (рис. 5-229, б). Часто к этой патологии присоединяется и заворот тонкой кишки. При мальротации II после первой нормальной фазы вращения на 90° наступает вращение в противоположном направлении, т. е. по часовой стрелке. В результате возникает характерное преваскулярное расположение нижней части двенадцатиперстной кишки, которая лежит перед корнем брыжейки, в то время как печеночный изгиб проходит ретроваскулярно, пересекая сзади верхнюю брыжеечную артерию (рис. 5-229, в). В случае общей или свободной брыжейки брыжейка восходящего отрезка толстой кишки не срастается с задней париетальной брюшиной. Эта патология может быть как изолированной, так и комбинированной с нарушениями вращения. Нарушения вращения кишок к тому же часто отмечаются при омфалоцеле, гастрошизе и диафрагмальных грыжах. Симптомы непроходимости, как правило, вызываются сдавливанием двенадцатиперстной кишки. Они появляются или в период новорожденности, или в более поздний период. Диагноз в таком случае может быть подкреплен рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного пассажа или ирригоскопией; при первом отмечается сужение двенадцатиперстной кишки, а в ходе второго выявляется неправильное, высокое расположение слепой кишки. При сопровождающем завороте кишок отмечается клиническая и рентгенологическая картина полной закупорки кишки.

5


Рис. 5-232. Вмешательство при завороте кишки вследствие нарушения ее физиологического вращения. III. После устранения сращений между отдельными петлями кишки наступает отсутствие ее вращения, первая петля тощей кишки лежит в брюшной полости справа, а вся толстая кишка слева Рис. 5-230. Вмешательство при завороте кишки вследствие нарушения ее физиологического вращения (мальротации), 1. Раскручивание петель тонкой кишки

Лечение расстройств вращения кишок, особенно при мальротации 1,может быть только хирургическим. При вскрытии брюшной полости по поводу заворота кишок мы видим посиневшие петли тонкой кишки, после поднятия которых становится виден закрученный корень брыжейки.

Весь конгломерат тонкой кишки поворачивают против часовой стрелки до тех пор, пока заворот не будет устранен и перед нами не окажется слепая кишка со связкой, идущей к боковой пристеночной брюшине (рис. 5-230). Эта бессосудистая связка пересекается по Laid., в результате чего нисходящий отрезок двенадцатиперстной кишки освобождается от сдавливания (рис. 5-231). Рекомендуется устранить спайки, которые обычно отмечаются на дуоденоеюнальном отрезке, чтобы возникло положение нонротации, когда двенадцатиперстная кишка и первая петля тощей кишки располагаются в правой половине брюшной полости, а толстая кишка полностью лежит в левой ее половине (рис. 5-232). Оставив кишку в таком положении, брюшную полость закрывают. Если патология не сопровождается заворотом кишки, то, конечно, производится только вторая часть операции.

Врожденная атрезия тонкой кишки

Рис. 5-231. Вмешательство при завороте кишки вследствие нарушения ее физиологического вращения, II. Пересечение связки по Ladd

Врожденная атрезия тонкой кишки отмечается у одного из десяти тысяч новорожденных, на подвздошной кишке значительно чаще, чем на тощей, очень редко наблюдается множественная атрезия. Закупоренные верхняя и нижняя культи тонкой кишки обычно располагаются вдали друг от друга, мембрановидная закупорка отмечается редко. Об этой патологии свидетельствует вздутость всего живота, рвота

465

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ желчью, отсутствие выделения мекония и несколько уровней в тонкой кишке на простых рентгеновских снимках брюшной полости.

Одноэтапная реконструкция Атрезия тонкой кишки требует экстренной операции. Производится верхняя правосторонняя парамедиальная лапаротомия, разъединяются обычно имеющиеся спайки, после чего отыскиваются оба слепых конца тонкой кишки. Резецируется участок сильно растянутого центрального конца плохо кровоснабжающейся петли тонкой кишки. Необходимо получить для наложения анастомоза петлю тонкой кишки, умеренно растянутую и обязательно с хорошим кровоснабжением. Дистальная петля пересекается косо, чтобы увеличить просвет в целях наложения анастомоза. Расширить просвет кишки можно попытаться и введением в него физиологического раствора (рис. 5-233, а). После всего этого двухрядным швом накладывается анастомоз по способу «конец в конец». Если просвет резецированной петли все-таки значительно шире, чем просвет второй петли, то эта разница может быть устранена рассечением в форме клина стороны, противоположной брыжейке, по Rehbein (рис. 5-233, б). Внутренний непрерывный ряд швов с вворачиванием слизистой накладывается нитью 4/0, а наружный — 5/0, швы должны быть узловатыми. Отверстие в брыжейке, закончив наложение анастомоза, ушивают (рис. 5-234, а, б).

Двухэтапная реконструкция Если общее состояние новорожденного плохое, и к примеру он не доношен или отмечаются иные тяжелые нарушения, то производить большое хирургическое вмешательство не рекомендуется. В таких случаях можно прибегнуть к более короткому и менее тяжело-

Имре Литтманн му для ребенка методу Mikulicz И в этом случае сильно расширенный отрезок тонкой кишки резецируется. Фиксируют друг к другу две культи кишки несколькими серо-серозными швами, затем их выводят через специальное отверстие и также несколькими швами прикрепляют к париетальной брюшине и к коже (рис. 5-2350.) Вскрытую дистальную петлю пытаются расширить с помощью физиологического раствора, вводимого через катетер несколько раз в день.

Рис. 5-235.

Двухэтапная операция при врожденной атрезии тонкой кишки, а) Обе сшитых вместе петли кишки подшивают к париетальной брюшине и к коже; б) на «перегородку» между петлями кишки накладывается раздавливающий инструмент; в) после возникновения некроза кишечной стенки просветы петель кишок открываются один в другой

Узкий просвет толстой кишки можно расширить этим же способом. Спустя неделю на стенку сшитых друг с другом культей кишки накладывается инструмент для раздавливания перегородок, чтобы после некроза кишечной стенки получить отверстие с одним просветом (рис. 5-235, б-в). Спустя одну-две недели отверстие уже может быть легко закрыто, возможно даже экстраперитонеально без вскрытия брюшной полости.

Рис. 5-233. Одномоментная операция при врожденной атрезии тонкой кишки, 1. Нижняя культя растягивается путем впрыскивания физиологического раствора (а), резекции в косом направлении (б)

466

5


Рис. 5-234. Одномоментная операция при врожденной атрезии тонкой кишки, II. Наложение анастомоза «конец в конец» (а) и закрытие отверстия в брыжейке (б)

Операция по Bishop-Koop при мекониальной непроходимости Мекониальной непроходимостью называют непроходимость подвздошной кишки, вызванную сгущением мекония. Эта патология является частичным явлением множественной аномалии развития, называемой фиброцистической дегенерацией поджелудочной железы или муковисцидозом. Частота встречаемости этого заболевания 1:10 (XX). Расширенная средняя часть подвздошной кишки содержит сильно сгустившиеся, липкие массы мекония, а нижняя часть ее — бело-сероватые маленькие, располагающиеся наподобие четок, уплотненные узелки слизистой. Подобное содержимое наблюдается и в очень тонкой толстой кишке. Клинические симптомы закупорки появляются несколько позже, чем при истинной атрезии. Рентгеновские снимки живота без заполнения контрастным веществом, выполненные при вертикальном положении ребенка, показывают не столько различные уровни, сколько растянутые петли тонкой кишки и накопления зернистого мекония. В последнее время при неосложненных случаях без перфорации, по предложению Noblett, применяют консервативное лечение: повторными клизмами гастрографина можно достигнуть растворения сгустившейся слизистой и мекония и начала желудочнокишечного пассажа. Если консервативное лечение оказывается безрезультатным, нужна операция. Наиболее целесообразным является хирургическое вмешательство по методу Bishop-Koop, при котором сильно растянутый участок подвздошной кишки резе-

цируется (рис. 5-236), а между частями кишки (центральнее расположенной и дистальнее) накладывается Y-образный анастомоз по Roux по способу «конец в бок». Анастомоз формируют двухрядным швом, дистальный его конец выводится наружу (рис. 5-237). С одной стороны, удается таким путем разгрузить анастомоз, а с другой стороны, появляется возможность для промывания дистальной части кишки в послеоперационный период 1% раствором H2O2 и энзимом поджелудочной железы. У новорожденного, находящегося в очень плохом состоянии, вместо наложения анастомоза прибегают к созданию искусственного заднего прохода с двумя отверстиями по Mikulicz.

Рис. 5-236. Операция при каловой непроходимости по способу BishopКоор, 1. Пунктирноточечными линиями обозначены участки резекции

467


Имре Литтманн кровоснабжение. Клинические симптомы вызываются только осложнениями (воспаление, кровотечение, образование язвы, перфорация, непроходимость; Kontor). Наиболее часто при дупликатурах на протяжении тонкой кишки прибегают к резекции дупликатур вместе с соответствующим участком кишки (из-за общего кровоснабжения) (рис. 5-238). Накладывается двухрядный шов анастомоза но способу «конец в конец» и ушивается отверстие в брыжейке. В случае длинных, трубковидных дупликатур толстой кишки рекомендуется внутреннее дренирование, а не обширная резекция.

Приобретенные заболевания тонкой кишки

Рис. 5-237. Операция при каловой непроходимости по способу BishopKoop, II. После наложения Y-образного анастомоза «конец в бок» конец нижней части кишки выводится наружу

Дупликатуры пищеварительного тракта Дупликатуры пищеварительного тракта могут встретиться на любом участке, от корня языка до заднепроходного отверстия, особенно же часты они на протяжении подвздошной кишки. Круглые или трубковидные, они могут быть замкнутыми, но могут и сообщаться с каким-либо соседним участком пищеварительного тракта. Для дупликатур на участке толстой кишки характерна трубковидная форма, они могут даже отмечаться на всем протяжении толстой кишки.

Рис. 5-238. Резекция кишки по поводу нарушения общего кровоснабжения при дупликатуре тонкой кишки

Слизистая и мышечная стенка дупликатуры не всегда общие с соседней частью кишки. У дупликатур, располагающихся по соседству с кишкой, общее с ней

468

Из приобретенных заболеваний тонкой кишки следует подробно остановиться прежде всего на непроходимости как одном из наиболее частых и наиболее важных видов патологии в брюшной хирургии. Устранение механической непроходимости — одна из повседневных задач хирурга. Однако, зная, что нет двух одинаковых случаев непроходимости, автор в дидактических целях группирует наиболее типичные из них. Тем самым мы преследуем цель, несмотря на то, что каждый отдельный случай непроходимости требует индивидуального подхода, дать оперирующим хирургам важнейшие сведения об отдельных типовых операциях, что может помочь в подчас весьма критических ситуациях. О соответствующей тактике хирурга при кишечной непроходимости писал в свое время Н. Н. Самарин.

Непроходимость тонкой кишки Происхождение слова «ileus» до сих пор оспаривается. Можно предполагать, что оно происходит от греческого, что значит «передавливать, закрывать». «Название болезни ileus — не специфично, оно означает болезнь лишь sui generis. Это выражение обозначает огромный симптомокомплекс, в центре которого стоит затруднение дальнейшего продвижения или опорожнения кишечного содержимого и вытекающая отсюда смертельная опасность» (Bugyi). Систематизировать различные виды непроходимости можно с самых различных точек зрения (таблица 5-4). Здесь следует остановиться на хирургическом лечении только механической непроходимости или, как ее иначе называют, хирургической непроходимости. При постановке диагноза механической непроходимости или даже только при подозрении на нее встает вопрос об экстренной операции. Еще в прошлом веке говорили, что больного с непроходимостью кишечника нужно оперировать, прежде чем над ним сядет или взойдет солнце, т. е. в течение нескольких часов. Это короткое время нужно использовать для того, чтобы

5


— провести больному противошоковое лечение, — использовав все возможности, упорядочить водно-солевой баланс, — отсосать скопившееся желудочно-кишечное содержимое через назогастральный зонд. Ни в коем случае нельзя откладывать операцию, призванную устранить причину затрудненности продвижения кишечного содержимого (и, возможно, и кровообращения в кишечной стенке), только с той целью, чтобы еще лучше разгрузить желудочно-кишечный тракт, провести еще более совершенную коррекцию гипохлоремии. Самое совершенное восстановление ионограммы сыворотки крови не может принести больному такого облегчения, как, например, рассечение сдавливающей кишку спайки, которое может быть осуществлено одним движением ножниц. Сводная статистика В. И. Стручкова показывает, что перитонит является главной причиной смертельного исхода острой кишечной непроходимости (49%). За минувшие два десятилетия смертность при операционных вмешательствах по поводу непроходимости тонкого кишечника сократилась с 40-50 до 20%.

Таблица 5-4. Систематизация различных форм кишечной непроходи-

мости

Вид непроходимости

Причина ее

I. Динамическая (рефлекторная) непроходимость а) паралитическая

почечный камень, желчный камень, любой вид перитонита и т. д. свинцовая колика, глисты, неврогенные факторы и т. д. непроходимость мекония;

б) спастическая

желчный камень, аскариды, косточки от фруктов, различных безоар и т. п.

II. Механическая непроходимость А) Непроходимость вследствие препятствия (obstructio) (рис. 5-239) 1) закупорка просвета кишки (obturatio)

в просвете кишки врожденные атрезии и стенозы,

2) сужение просвета кишки (constrictio)

кольцевидные (туберкулезные) и трубковидные (терминальный илеит) воспалительные стриктуры, сморщивающиеся опухоли (скирры)

3) сдавливание кишки (compressio)

в кишечной стенке злокачественные внутрибрюшинные или забрюшинные опухоли, срастающиеся с кишкой и сдавливающие ее

4) перегиб кишки (angulatio)

перегиб кишки вследствие послеоперационных сращений

Б) Непроходимость, сочетающаяся с нарушением кровообращения кишки (destructio) (рис. 5-240)

врожденные (Ladd) и послеоперационные внутрибрюшинные связ1) странгуляция (strangulatio) ки (странги), ущемленная грыжа (циркулярный странг) 2) закручивание (torquatio)

закручивание кишки и брыжейки по продольной оси

3) заворот (volvulus)

закручивание петли кишки и брыжейки по поперечной оси внедрение отрезка кишки с бры-

4) инвагинация (invaginatio, жейкой в просвет отрезка кишки, intussusceptio)

лежащего дистальнее

В) Непроходимость сосудов

тромбоз или эмболия сосудов брыжейки кишки

Рис. 5-239. Механическая непроходимость. Виды непроходимости при наличии препятствия: 1) обтурация, 2) констрикция, 3) компрессия, 4) странгуляция

469


Рис. 5-240. Механическая непроходимость. Непроходимость в сочетании с нарушением кровообращения кишки: 1) странгуляция, 2) закручивание, 3) заворот, 4) инвагинация

Общие принципы операций при кишечной непроходимости. При любом виде непроходимости рекомендуется производить лапаротомию, обеспечивающую широкий доступ и в случае необходимости легко расширяемую. Чаще всего применяется нижняя срединная или парамедиальная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости следует прежде всего определить место закупорки. Отрезок кишки центральнее места закупорки сильно растянут, а отрезок дистальнее закупорки сильно спавшийся, он носит название «цыплячьей кишки». Когда сразу не удается найти место закупорки, отыскивают слепую кишку. Если она спавшаяся, то производится обследование тонкой кишки в ретроградном направлении. Если же слепая кишка вздутая, то поиски продолжают по толстой кишке в антеградном направлении. При любом виде непроходимости целью операции является спасение жизни больному самым простым способом, что создаст возможность и для его полного выздоровления. Смертность при операции, сопровождающейся вскрытом просвета кишки, почти в три раза выше, чем тогда, когда этого удается избежать. Однако это не означает, что в показанных случаях лучше воздержаться от вскрытия просвета кишки. Вскрытие просвета кишки производят: если препятствие находится в просвете кишки или ее стенке, если мы вынуждены произвести резекцию кишки из-за некроза ее участка. В подобных случаях отказ от вскрытия просвета означает для больного неминуемую смерть. Если в брюшной полости обнаруживается розово-кровянистая жидкость, то в таком случае обычно имеет место одна из форм деструкционной непроходимости в довольно-таки далеко зашедшей стадии, так что жизнеспособность измененного участка кишки весьма сомнительна. Определение жизнеспособности кишки производится на основании общепринятых показателей (см. стр. 349). В сомнительном случае лучше следует прибегнуть к резекции, так как оставление в брюшной полости некротизирующегося участка кишки может вызвать необратимые

470

Имре Литтманн изменения и гибель больного. Это правило отражено также и работах Д. А. Арапова и Н. Н. Самарина. Непроходимость вследствие препятствия (obstructio) При наличии препятствия в кишке продвижение кишечного содержимого затруднено, но кровообращение в стенке кишки вначале может быть не нарушено. Однако любое длительное препятствие пассажу ухудшает и кровобращение в кишечной стенке. Целью операции является предупреждение повреждений кишечной стенки и восстановление кишечного пассажа. Задача хирурга — устранить препятствие из просвета кишки, восстановить ее проходимость или, если это невозможно, создать обход этого препятствия. Закупорка просвета кишки (obturatio). Чаще всего закупорку просвета кишки вызывает желчный камень, который в большинстве случаев застревает в последней петле подвздошной кишки, поднимающейся из малого таза. Эту форму непроходимости можно подозревать заранее, если симптомы непроходимости интермиттируют, так как при этом камень то застревает в просвете, то проталкивается дальше, и в анамнезе заболевания фигурирует желчнокаменная болезнь. Типичным является также на рентгеновском снимке живота воздух во внутри- и вне-печеночных желчных путях. Кишечную петлю с желчным камнем поднимают из брюшной полости, с помощью салфеток изолируют от окружающих образований и рассекают в поперечном направлении (энтеротомия, см. стр. 471). После извлечения камня это отверстие зашивают двухрядным швом. Рекомендуется произвести ревизию петель тонкой кишки, так как могут быть обнаружены также и другие камни. Желчные пути и возможный пузырно-кишечный свищ не вскрываются, от вмешательства на них следует воздержаться, отложив его на более позднее время. Дольки апельсина, целые ягоды инжира, а также иные конгломераты могут попадать при алкогольном опьянении, при отсутствии зубов и после резекции желудка по способу Billroth II (через широкий анастомоз) в тонкую кишку и вызвать, т.н. алиментарную непроходимость (Egry). В кишке находят иногда клубки аскарид, склеившиеся виноградные косточки. Удаление всех этих инородных тел производится из просвета кишки по такому же методу, как удаление желчного камня. Устранение непроходимости, вызванной меконием, описано на стр. 478.

Непроходимость в результате сужения просвета кишки (consfrictio) Два-три десятилетия тому назад относительно частым заболеванием тонкой кишки был циркулярный рубцовый стеноз туберкулезной этиологии. Сей-

5


час такие процессы в развитых странах встречаются крайне редко. Так же редко встречаются в наши дни и сморщивающиеся опухоли тонкой кишки, скорее это более типичное заболевание левой половины толстой кишки (скирр). При опухоли оперативное вмешательство состоит в удалении опухолевого участка кишки вместе с относящейся к ней брыжейкой в пределах здоровых тканей. На 15 см выше и ниже опухоли удаляются и части здоровой кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливается с помощью анастомоза по способу «конец в конец». Наряду с опухолевым сужением встречается и массивная инфильтрация брыжейки опухолевой тканью, в результате чего резекция оказывается невозможной. В таких случаях для устранения непроходимости накладывается обходной анастомоз по способу «бок в бок» между петлями кишки, располагающимися над и под опухолью. В подострой стадии терминального илеита (при болезни Crohn) резекцию кишки производить не рекомендуется, так как после нее процесс очень часто рецидивирует в оставшейся терминальной петле кишки. Если воспалительный процесс приводит к непроходимости в результате сужения просвета, то для обхода этого сужения (закупорки) накладывается илеотрансверзостома, и только позже, после прекращения воспаления резецируется патологически измененный отрезок кишки. Однако многие гастроэнтерологи рекомендуют самую тщательную осмотрительность при постановке показаний к операции при регионарном энтерите. Они предлагают проводить операцию только при осложнениях (свищ, стеноз и пр.). Операции при врожденном стенозе и атрезии тонкой кишки было описаны на стр. 477).

Непроходимость в результате сдавливания кишки (compressio) Злокачественная опухоль, расположенная внутрибрюшинно или забрюшинно, может срастаться с одной из кишечных петель и, придавливая последнюю к тазовой кости или иному месту, вызвать непроходимость. Интересен и характерен тот факт, что доброкачественная опухоль, насколько бы велика она ни была, обычно не вызывает непроходимости в результате сдавливания, поскольку не срастается с кишкой, не фиксирует ее, таким образом кишка может сместиться и избежать сдавливания. Точно так же и беременная матка, достигая огромных размеров, непроходимости в результате сдавливания не вызывает; исключение составляют случаи, когда в брюшной полости предварительно имелись фиксированные в результате сращений кишечные петли. При операции следует стремиться к радикальному удалению опухоли. Если это невозможно, следует

прибегнуть к обходному анастомозу по способу «бок в бок» между приводящей и отводящей кишечными петлями. Особой формой непроходимости в результате сдавливания кишки является артерио-мезентериальное сдавливание двенадцатиперстной кишки (Е. Szab6). В таком случае наилучшим решением служит наложение анастомоза по способу «бок в бок» между растянутым участком двенадцатиперстной кишки перед местом сдавливания и подтянутой петлей тощей кишки. Такое вмешательство при этом неотложном состоянии было рекомендовано также ленинградским хирургом Н. Н. Самариным.

Непроходимость в результате перегиба кишки (angulatio) Спустя короткое (несколько дней) или длительное (несколько лет) время после операций в брюшной полости может случиться, что одна из петель тонкой кишки прилипнет к лишенному серозы участку операционного разреза и в этом месте перегнется под углом в 180°. Кровоснабжение кишечной стенки при этом не страдает, но просвет кишки в результате резкого перегиба закрывается. Такие процессы отмечаются обычно спустя несколько лет после гинекологических операций. Одна из петель тонкой кишки срастается с поврежденной при операции маткой, ее культей или придатками. Другой, относительно частой формой является сращение одной из петель тонкой кишки со стенкой слепой кишки через 4-8 дней после аппендэктомии по поводу острого аппендицита, в результате чего возникает ранняя послеоперационная непроходимость. Оперативное вмешательство при непроходимости в результате перегиба кишки несложное. Кишка остро отделяется скальпелем или ножницами от места ее сращения. Рекомендуется то место на кишке, которым она была сращена и на котором отсутствует серозный покров, погрузить несколькими поперечными серосерозными швами. Следует стремиться несколькими швами перитонизировать лишенные серозы участки также и того органа, с которым была сращена кишка (матка, придатки, слепая кишка).

Непроходимость в сочетании с нарушением кровообращения кишки (destructio) При этом виде непроходимости не только затруднено прохождение кишечного содержимого через просвет кишки, но и кровообращение в кишечной стенке: В связи с этим перед хирургом стоит задача, с одной стороны, удалить (или обойти) препятствие с пути кишечного содержимого, а с другой — восста-

471

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ новить кровообращение в кишечной стенке или, если это невозможно, удалить некротизированный участок кишки.

Странгуляционная непроходимость (strangulatio) Странгуляционная непроходимость — наиболее частый вид кишечной непроходимости. При ней тонкая кишка пережимается или различными контенитальными связками (Ladd, Мауо) у новорожденного или же у детей более позднего возраста тяжем, оставшемся на месте пупочно-кишечного протока. Реже можно наблюдать, что связка, тяж пережимают поперек кишку в одном месте, чаще такой тяж пережимает обе петли кишки и ее брыжейку. У взрослых сращения могут возникнуть после любой операции в брюшной полости. При этом могут возникнуть тяжистые сращения, которые отшнуровывают кишку, вызывая ее непроходимость. Наиболее частой формой странгуляционной непроходимости является ущемленная грыжа (паховая, бедренная, пупочная), при которой тяж образует замкнутое кольцо, называемое грыжевыми воротами. Подробнее об этом см. стр. 343. Бывает, что ущемленная грыжа не распознается и больного оперируют по поводу кишечной непроходимости, и лишь в ходе операции выясняется, чем вызвана странгуляция. Сюда чаще всего следует отнести грыжу запирательного отверстия, ущемленные грыжи области малого таза и ущемленные внутренние грыжи (см. стр. 380). При странгуляционной непроходимости через 12-14 часа после ее появления в брюшной полости обнаруживается геморрагический экссудат, являющийся признаком нарушения кишечного кровообращения. Если тяж, сдавливаясь, препятствует только венозному оттоку, то он в течение короткого времени вызывает цианоз, отек, паралич и некроз кишечной стенки, как полная ишемия, когда нарушается и артериальное кровообращение (Pataky). Если расстройства кровообращения наблюдаются в течение длительного времени, то в брюшину через кишечную стенку проникают бактерии и возникает перитонит. В этом состоянии надежды на спасение больного уменьшаются. Оперативное устранение странгуляционной непроходимости на первой ее стадии несложно. Задача хирурга освободить кишку и брыжейку от сдавливающего их кольца и предотвратить возможность новой странгуляции. В случае конгенитальной пережимающей кишку связки или тонкого, шнурообразного послеоперационного тяжа, иногда достаточно одного-единствен-

472

Имре Литтманн ного движения ножниц, рассекающего этот тяж. Пассивные, толстые тяжи, богатые сосудами, рассекаются между двумя наложенными на них зажимами и перевязываются. После освобождения странгулированной кишечной петли или петель производится ревизия, определяется их жизнеспособность. Особое внимание обращается на место прохождения странгуляционной борозды. Если кишечная стенка в области ущемления на участке шириной в 1-2 мм грязносерая, истонченная, то соседние участки сшиваются над ней циркулярно узловатыми серо-серозными швами. Накладывание салфеток, смоченных теплым физиологическим раствором поваренной соли, на пропитанную кровью, но еще жизнеспособную кишку и многократное, легкое поколачивание по кишке помогает в ряде случаев вызвать перистальтическую волну. Определение жизнеспособности кишки подробно описано на стр. 349. Если странгулированная петля нежизнеспособна или мы не уверены в ее жизнеспособности, производится резекция кишки. Рекомендуется удалить и здоровые участки кишки длиной до 10 см над и под странгулированным участком, чтобы анастомоз по способу «конец в конец» был наложен между культями, в жизнеспособности которых не осталось никаких сомнений. Сильно растянутые кишечные петли вызывают иногда желание у хирурга вскрыть просвет и отсосать скопившиеся там много литров инфицированной жидкости. Однако в таких случаях нужно помнить, что смертность при операциях по поводу непроходимости возрастает в три раза, если вскрывают просвет кишки. Вместо этого можно прибегнуть к методу Krisar, После трахеальной интубации больного (чем можно избежать аспирацию) анестезиолог вводит в желудок больного толстый желудочный зонд. Оперирующий хирург протягивает кишку между двумя пальцами, тем самым постепенно выдавливая ее содержимое обратно в желудок, из которого оно опорожняется через введенный зонд. Эта манипуляция может быть легко выполнена без повреждения стенки кишки. К открытому отсасыванию кишечного содержимого во время операции прибегают только, если кишку и без того приходится вскрывать из-за необходимости энтеротомии (например, непроходимость вследствие закупорки желчным камнем) или резекции (некротизированная кишка). В таком случае отсасывание производится на участке, и без того подлежащем вскрытию. После освобождения от странгуляции кишечная стенка в течение нескольких дней восстанавливает свой тонус и успешно справляется с опорожнением скопившегося содержимого естественным путем.

5


Следующей задачей является предупреждение новой странгуляции. В тех случаях, когда в брюшной полости хирург пересек простой странгулирующий тяж, то это и является основным этапом вмешательства. Небольшие участки, лишенные серозного покрова, следует погрузить сшиванием соседних, покрытых серозой участков. Замещать большие дефекты серозы обычно не представляется возможным, материалы, испробованные для покрытия (амнион плода, синтетическая пленка и пр.) на практике себя не оправдали. Эти ткани таят опасность новых сращений, образования новых тяжей. Встречается, кроме описанного, и такое состояние, рассматриваемое как странгуляционная непроходимость, при котором (как правило, после нескольких брюшных операций) между кишечными петлями отмечаются множественные спайки, перегибы, тяжи, некоторые из них могут служить причиной странгуляционной непроходимости. В таком случае, терпеливо продвигаясь систематически в одном направлении (вверх или вниз), распутывают всю тонкую кишку и восстанавливают ее свободную подвижность. Нетрудно при этом найти между сращенными петлями кишки лишенный сосудов рыхлый соединительнотканный слой, в котором ножницами следует производить разделение. После разделения сращений на кишке остается много участков, лишенных серозного покрова; эти участки снова срастаются, вновь вызывая странгуляционную непроходимость. Повторные же операции имеют значительно более высокую смертность, чем первая операция. Для предупреждения новой непроходимости служит пликация тонкой кишки по Noble. После полного освобождения всей тонкой кишки от спаек, продвигаясь от илеоцекальной границы вверх, П-образно укладывают петли рядом друг с другом.

Рис. 5-242. Энтеропликация по Child Path Длина каждого такого коле-

на приблизительно 15 см. В таком положении серозными швами сшивают между собой уложенные петли кишок и брыжейку (рис. 5-241).

Нужно следить за тем, чтобы не возникло внутренних грыжевых ворот, не было возможности для ущемления одной из кишечных петель. Кроме того, не следует слишком плотно пришивать петли кишки друг к другу, особенно на изгибах. Необходимо следить за тем, чтобы кишка могла свободно растягиваться, сокращаться, совершать перистальтические движения. Цель пликации — направить сращения, образующиеся в послеоперационный период, в таком направлении, чтобы они не препятствовали свободному пассажу кишечного содержимого. Child и Path модифицировали пликацию no Noble. По их методу кишку почти не приходится шить, желаемого положения можно достигнуть лишь фиксированием брыжейки. Из правильно уложенных петель тонкой кишки швами, наложенными на кишечную стенку, фиксируются только первая и последняя петли. Остальные части прикрепляют, прошивая брыжейку в нескольких местах специальной длинной прямой иглой с тупым концом в форме П, близ места ее прикрепления к кишке. Нити затягиваются лишь настолько, чтобы петли кишки свободно лежали друг возле друга. Первой и последней кишечными петлями обрамляется все тонкокишечное пространство (рис. 5-242).

Непроходимость в результате закручивания кишки (torquatio)

Рис. 5-241. Энтеропликация по Noble

Очень редко участок кишки вместе с относящейся к нему брыжейкой так закручивается по продольной оси кишки, что возникает деструкционная непроходимость. Это состояние возникает обычно, когда кишка закручивается между двумя пунктами, фикси-

473

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ рованными сращениями. Операция состоит в освобождении кишки от сращений и ее раскручивании. Некротизированные участки иссекаются глубоко в пределах здоровых тканей, накладывается анастомоз по способу «конец в конец».

Заворот кишок (volvulus) Редко, но чаще, чем закручивание, встречается заворот кишок — закручивание отрезка кишки вместе с относящейся к нему брыжейкой по поперечнику. Иногда заворот распространяется только на одну петлю тонкой кишки, в других-случаях им бывает охвачено больше половины кишки; в таких случаях в течение всего нескольких часов развивается чрезвычайно тяжелое общее состояние. Степень закручивания также может быть различной, встречаются самые разные варианты вплоть до двух-трехразового заворота на 360°. Заворот может возникнуть и на сигмовидной кишке, особенно в случае длинной ее брыжейки на тонкой ножке. Заворот кишок легко распознается. При вскрытии брюшной полости обнаруживается большое количество геморрагического эксудата, после его опорожнения перед оперирующим хирургом открывается совершенно почерневший, некротизированный отрезок кишки. Однако обычно нелегко определить, в каком направлении произошел заворот. Двумя руками, словно мяч, берется и несколько поднимается из брюшной полости весь конгломерат кишки с заворотом, после чего пытаются осторожно вращать его влево и вправо. При этом следят за тем, в каком направлении начинает вращаться «ножка» конгломерата. Устранив заворот, устанавливают, насколько жизнеспособна кишка. Редко бывает, что заворот настолько невелик и продолжался такое короткое время, что после раскручивания кишка оказывается жизнеспособной. В таком случае резекции кишки не производят. Чаще, однако, тонкая кишка некротизирована на большом участке. Приходится провести резекцию в пределах здоровых тканей, после чего наложением анастомоза по способу «конец в конец» восстановить непрерывность кишечного тракта.

Инвагинация кишок (invaginatio, intussusceptio) Под инвагинацией понимается соскальзывание отрезка кишки вместе с относящейся к нему брыжейкой в просвет участка кишки, расположенного ниже. Соскальзывающая часть кишки носит название intussusceptum (invaginatum), а та, в которую она инвагинируется — intussuscipiens (invaginans). Наиболее распространенной формой инвагина-

474

Имре Литтманн ции является илеоцекальная, т. е. выпадание тонкой кишки с узким просветом в слепую кишку с широким просветом. Возникновению такого состояния способствует уже само строение этих кишок (разница просветов). Однако встречается (особенно у детей) и инвагинация одного отрезка подвздошной кишки в другой (илео-илеальная инвагинация), а также двойная инвагинация: подвздошной кишки в подвздошную, а затем — в слепую (илео-илеоцекальная инвагинация). Инвагинированная кишка закупоривает просвет кишки, в которую она соскальзывает, в то время как наружная петля сдавливает внутреннюю. Возникает механическая непроходимость. Инвагинат включает и брыжейку, его ущемление (странгуляция кольцом просвета воспринимающей кишки) приводит при длительном существовании инвагинации к некрозу и деструкции. Почти 75% всех случаев инвагинации отмечается на первом году жизни, реже — в детском возрасте и несколько чаще — у взрослых средних лет. Инвагинация в грудном возрасте у мальчиков наблюдается в два раза чаще, чем у девочек, причем обращает на себя внимание тот факт, что встречается она обычно у хорошо развитых детей, что может легко ввести врача в заблуждение, поскольку при виде здорового ребенка трудно подозревать наличие у него такого опасного для жизни состояния. Чаще всего инвагинация отмечается в возрасте от 4 до 10 месяцев, в тот период, когда дети переходят с питания молоком на густую пищу. Иных причин этого заболевания в грудном возрасте до сих пор не выявлено. Иное положение в случае инвагинации у взрослых. В таких случаях всегда можно обнаружить какое-либо патологическое изменение кишечной стенки. При перистальтических движениях этот участок попадает в нижележащую часть кишки, втягивая за собой и определенный отрезок кишки с относящейся к нему брыжейкой. Роль такого «локомотива» чаще всего играет обращенный в сторону просвета кишки Меккелев дивертикул, свисающий в просвет полип, при мезентериальном лимфадените — лимфатический узел в илеоцекальной области, липома илеоцекального угла, липоматоз илеоцекальной заслонки (Kertisz), карцинома слепой кишки или ее фиброма (Lordnd), а также другие виды опухолей. Инвагинат, особенно у грудных детей, но иногда и у взрослых, хорошо прощупывается, более того, иногда он выпячивает брюшную стенку. Характерно, что инвагинат обычно подвижен, и поэтому определяется в брюшной полости то справа, то слева. Однако, несмотря на это, лапаротомия при подозрении на инвагинацию всегда выполняется на правой стороне, так — как это уже упоминалось, — чаще всего это отмечается в илеоцекальной области.

5


Ирригоскопия выполняется у больных грудного и детского возраста с предельной осторожностью и является не только диагностическим методом, но может сама по себе оказать лечебное действие. На рентгеновском экране можно проследить, как контрактное вещество вдруг начинает беспрепятственно проникать в нижние отделы подвздошной кишки. Однако попытку проведения такого исследования целесообразно предпринять, только если со времени появления первых симптомов инвагинации прошло короткое время. В запущенных случаях ждать от такого исследования результатов не приходится. При операции по поводу любой формы инвагинации следует стремиться ликвидировать «состояние деструкционной непроходимости путем как можно меньшего вмешательства и по возможности — без вскрытия просвета кишки. В большинстве случаев инвагинации как у больных грудного возраста, так и у взрослых дезинвагинация оказывается успешной. После вскрытия брюшной полости легко находят колбасовидный конгломерат, образованный чаще всего восходящей или поперечноободочной кишкой. Ниже инвагината толстая кишка захватывается рукой и, продвигаясь по направлению вверх, из нее выдавливают инвагинат (рис. 5-243). Ни в коем случае нельзя тянуть кишку кнаружи, так как она может легко порваться.

После полной дезинвагинации производится ревизия кишки, определяется ее жизнеспособность. Небольшие поверхностные повреждения брюшины устраняются наложением нескольких серо-серозных швов. У детей грудного возраста в каких-либо других действиях нет никакой необходимости, хотя отдельные хирурги в таких случаях несколькими серозными швами фиксируют к задней брюшной стенке подвижную слепую кишку и последнюю петлю подвздошной кишки, уложенную вдоль восходящей кишки. Gross, однако, считает это излишним, так как рецидивы возникают очень редко, примерно в 2% случаев. У взрослых после дезинвагинации определяют жизнеспособность кишки и отыскивают патологически измененное образование, которое вызвало образование «инвагината. По возможности удаляется полип, резецируется Меккелев дивертикул, а при надобности производится и более расширенная резекция кишки в целях удаления опухоли. Если же инвагинат увеличен, отечен, а потому провести дезинвагинацию не удается (инвагинат невозможно извлечь через узкое ушемляющее кольцо), или же дезинвагинация успешна, но кишка оказывается необратимо измененной, то весь конгломерат с инвагинатом резецируется в пределах здоровых тканей. Непрерывность кишки восстанавливается путем наложения анастомоза, как правило, илеотрансверзостомии.

Непроходимость сосудов брыжейки кишки

Рис. 5-243. Дезинвигинация при инвагинации кишки

Вследствие тромбоэмболии, которая развивается в артериях или венах, кровоснабжающих кишку, возникают расстройства циркуляции крови в кишечной стенке. Об этой патологии в свое время писал В. А. Оппель. Некроз кишечной стенки приводит к невозможности прохождения кишечного содержимого, так как в некротизированной кишке из-за нарушения иннервации возникает непроходимость сосудов. В течение нескольких часов у больного развивается тяжелое шоковое состояние, при отсутствии экстренной помощи он в течение очень короткого времени погибает из-за тяжелейших расстройств кровообращения. При обширном некрозе кишки больной редко доживает до развития перитонита. Закупорка сосудов примерно в половине случаев эмболического и затем — тромботического происхождения. Облитерация может начаться как в артерии, так и в вене, в этом отношении доля и тех и других примерно равна. Эмболы всегда закупоривают артерию, тромбы же чаще встречаются в венах, но бывает, что тромбоз как вторичное заболевание

475

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ развивается в склеротически измененных артериях с атероматическими бляшками. Острая облитерация в верхних брыжеечных сосудах (артерии и вене) отмечается чаще, чем в нижних. Картина острого живота, развивающаяся в результате закупорки мезентериального сосуда, обычно появляется внезапно, «как гром среди ясного неба», молниеносно возникают мучительные боли в животе и циркуляторный коллапс. Оперировать при таком тяжелом заболевании — нелегко. При вскрытии брюшной полости из нее опорожняется большое количество геморрагического эксудата и перед хирургом открываются темно-красные, а подчас и совсем почерневшие некротизированные петли кишки. Первостепенной задачей хирурга является определение локализации закупорки, о каких сосудах идет речь и в каком состоянии находится питаемый ими отрезок кишки. Поперечноободочная кишка отводится вверх, на передней поверхности последней трети двенадцатиперстной кишки, вправо от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба пальпируются верхние брыжеечные артерия и вена. При толстом жировом слое это возможно только после продольного рассечения листка задней париетальной брюшины вниз от шейки поджелудочной железы и отведения в сторону жировой ткани, а также препаровки верхнебрыжеечных сосудов. Пальпацией этих сосудов можно определить, о какой закупорке идет речь: венозной или артериальной, а также на каком уровне она происходит. Нелегко оценить и состояние измененного отрезка кишки. Темно-красная, отечная, инфильтрованная кровью кишечная стенка еще может быть жизнеспособной, если удастся быстро восстановить кровообращение. Наиболее достоверным признаком некроза кишки является утрата серозным покровом гладкости и блеска, а кишкой — тонуса, когда восстановить перистальтику не удается ни похлопыванием, ни накладыванием салфеток, смоченных в теплом физиологическом растворе. В случае некроза кишки производится обширная резекция некротизированного отрезка кишки вместе с относящейся к нему брыжейкой. Непрерывность кишки восстанавливается наложением анастомоза по способу «конец в конец». При хорошем общем состоянии больной может перенести резекцию даже до 5 м тонкой кишки. Однако следует заметить, что если кроме двенадцатиперстной кишки остается еще 1,5 м тонкой кишки и больному удастся перенести острую стадию после операции, то он может жить еще много десятков лет (см. стр. 491). При острой закупорке мезентериального сосуда, если изменения кишки еще обратимы, можно предпринять попытку прямой радикальной операции: эм-

476

Имре Литтманн болэктомии или тромбэктомии. Ствол верхней брыжеечной артерии отпрепаровывается перед шейкой поджелудочной железы. Артерия проходит слева от верхней брыжеечной вены, ее правые ветви пересекают вену спереди. Шейка поджелудочной железы мобилизуется, отделяется от задней брюшной стенки и крючком оттягивается кверху, в результате чего артерия может быть освобождена от окружающих ее образований вплоть до места ее отхождения от аорты. Можно выделить три отдела верхней брыжеечной артерии.

• От первого отрезка ее отходят:

a. pancreaticoduodenalis inferior – часто одним стволом вправо a. colica dextra

• a. pancreatica media 1 возможно, одним • a. pancreatica inferior 1 стволом влево • aa. jejunales (2-3 ветви) От второго отрезка отходят: • a. ileocolica вправо • aa. jejunales влево От третьего отрезка для снабжения кровью тощей и подвздошной кишки только влево отходят: • aa. jejunales et ilei (рис. 5-244). Одиночный крупный эмбол удалить из верхнего отрезка верхней брыжеечной артерии в первые 12 часов с момента возникновения эмболии сравнительно легко. Артерия перекрывается ниже эмбола резиновым турникетом или зажимом (см. стр. 774) и затем вскрывается.

Рис. 5-244. Три отдела верхней мезентериальной артерии

5


Эмбол или просто выдавливается или же вытаскивается с помощью катетера Fogarty (см. стр. 787), после чего сосуд как в центральном, так и в периферическом направлении очищается от вторичных тромбов. Отверстие на артерии закрывается с помощью овального лоскута из стенки большой подкожной вены (см. стр. 781).

Дивертикул тонкой кишки Приобретенный дивертикул тонкой кишки (врожденный Меккелев дивертикул описывается на стр. 520) чаще всего встречается в двенадцатиперстной кишке, тогда как в тощей и подвздошной гораздо реже; обычно это заболевание протекает в виде дивертикулеза. Типичным местом его образования в двенадцатиперстной кишке является область Фатерова соска. Приобретенный дивертикул — в противовес врожденному — обнаруживается на мезентериальном краю кишки, где через мышечную стенку проходят ее сосуды. К мезентериальному краю двенадцатиперстной кишки тесно прилегает поджелудочная железа, поэтому возникающий здесь дивертикул не виден ни спереди, ни сзади, так как он пенетрирует в паренхиму поджелудочной железы. Стенка приобретенного дивертикула состоит из слизистой, подслизистой и серозной оболочек, в то время как Меккелев дивертикул — из всех слоев, характерных для стенки кишки. Бывает, что и в стенке приобретенного дивертикула обнаруживаются островки слизистой желудка, способствующие образованию пептических язв, кровотечениям, перфорации. Почти, относительно часто встречающихся дивертикулов двенадцатиперстной кишки не вызывает жалоб, обычно их обнаруживают случайно, в ходе рентгенологического исследования, проводимого совсем по другой причине. Именно поэтому при различных жалобах, связанных с брюшной полостью, и обнаружении дивертикула двенадцатиперстной кишки необходимо тщательно взвесить вопрос о том, нет ли между ними причинно-следственной связи. Решить этот вопрос легко только в тех редких случаях, когда дивертикул, находящийся в области Фатерова соска, время от времени сдавливая общий желчный проток, вызывает перемежающуюся желтуху или иные осложнения (кровотечение, перфорацию). Обычно симптомы до 50-летнего возраста больного появляются редко. Оперативные вмешательства различаются в зависимости от места расположения дивертикула кишки, его размеров, характера (солитарный или множественный) и какие, кроме того, присоединились осложнения. Часто бывает, что после вскрытия брюшной полости найти дивертикул двенадцатиперстной киш-

ки, обнаруженный рентгенологическим исследованием, не удается. В таких случаях подковообразную часть двенадцатиперстной кишки мобилизуют по Коcher вместе с головкой поджелудочной железы (см. стр. 446) до правого края верхней брыжеечной вены и производят ревизию задней стенки двенадцатиперстной кишки. Если и при этом дивертикул не обнаруживается, то поступают следующим образом. На препилорическую часть желудка и на первую петлю тощей кишки поперечно накладывается эластичный жом. Двенадцатиперстная кишка прокалывается иглой и заполняется воздухом, изотоническим раствором NaCI или 3% 1 202 с раствором метиленовой синьки. При применении метиленовой синьки дивертикул становится хорошо видимым благодаря появляющейся синеватой пене. Если дивертикул двенадцатиперстной кишки настолько мал, что его и при таких условиях не удается обнаружить, тогда на передней стенке двенадцатиперстной кишки производят ее вскрытие и со стороны просвета пальцем пытаются отыскать дивертикул. Однако такие небольшие дивертикулы, как правило, и не требуют оперативного вмешательства. Дивертикул двенадцатиперстной кишки, иногда достигающий размеров куриного яйца, освобождают от окружающих образований, тщательно следя за тем, чтобы в ходе препаровки не повредить общего желчного протока, поджелудочной железы или иных важных образований. Тонкостенный дивертикул циркулярно отпрепаровывается до его шейки, до того места, где он доходит до мышечного слоя кишки. Если дивертикул мал, то через его отверстие он выворачивается в просвет двенадцатиперстной кишки и мышечную стенку кишки над ним сшивают. Этот метод инвагинации особенно рекомендуется в тех случаях, когда речь идет о небольшом дивертикуле близ Фатерова соска. При этом избегают возможности повреждения общего желчного протока поджелудочной железы. При дивертикуле больших размеров инвагинационный метод неприменим, поскольку обширная стенка дивертикула может сузить просвет кишки и мешать оттоку желчи и сока поджелудочной железы. После препаровки дивертикул в таких случаях резецируют у его шейки, отверстие на двенадцатиперстной кишке ушивается двухрядным швом с вворачиванием края слизистой. Поскольку на задней медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, где обычно находится основание дивертикула, нет серозного покрова, наложенные здесь швы недостаточно надежны. Поэтому введенный в желудок еще до операции дуоденальный зонд в ходе операции стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку, чтобы в течение 4-5 дней после вмешательства путем эндодуоденального отсасывания разгружать швы. Этой цели можно добиться

477

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ катетер-еюностомией, если трубка вводится в ретроградном направлении до ряда швов и применяется отсасывание с умеренным разряжением.

Рис. 5-245. Инвагинация дивертикула двенадцатиперстной кишки в просвет кишки и перевязка ею шейки

Рис. 5-246. Операция при дивертикуле тощей кишки: а) резекция мешка дивертикула, б) закрытие отверстия в кишке и реконструкция брыжейки

478

Имре Литтманн Если стенка двенадцатиперстной кишки тонка и рвется (обычно у более часто встречающихся пожилых больных!) и шов не кажется надежным, то близ него следует ввести 1-2 дренажных трубки Penrose. Если дивертикул не слишком велик, то можно поступить следующим образом: отпрепаровав дивертикул от окружающих образований, напротив его отверстия на передней стенке кишки производят поперечную энтеротомию. Дивертикул инвагинируется в просвет кишки, его основание со стороны просвета прошивается, узлы завязываются по двум сторонам (рис. 5-245). Спустя несколько дней дивертикул некротизируется и отпадает. При дивертикуле, расположенном очень близко от Фатерова соска, рекомендуется ввести в общий желчный проток Т-образную дренажную трубку или дренажную трубку Voelcker, чтобы избежать возможных его повреждений. В тех очень редких случаях, когда ни одного из приведенных методов применить нельзя, так как в дивертикул открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы или же обнаруживаются множественные дивертикулы (дивертикулез двенадцатиперстной кишки), следует произвести резекцию желудка по способу Billroth II. В результате этой операции дивертикул не будет удален, но удастся устранить его с пути прохождения пищи и тем самым снизить опасность развития дивертикулита. В тех еще более редких случаях, когда в ходе операции обнаруживается перфорированный дивертикул двенадцатиперстной кишки, можно поступить по-разному. Если общее состояние больного удовлетворительно (нет разлитого перитонита) и край перфорационного отверстия образован крепкой кишечной стенкой без особых изменений, то подтянув петлю тощей кишки, производят дивертикулоеюностомию. Рядом с анастомозом вводится дренажная трубка. Если же больной находится в тяжелом состоянии и/или край перфорационного отверстия для наложения швов не пригоден, то через это отверстие в просвет двенадцатиперстной кишки вводят дренажную трубку и с помощью кисетных швов стягивают вокруг нее стенку кишки. Другой конец трубки выводится через брюшную стенку через специальное отверстие и присоединяется к отсасывающему аппарату. В результате хотя и развивается свищ двенадцатиперстной кишки, зато больного удается спасти от разлитого перитонита. Лечение свища двенадцатиперстной кишки уже было описано (см. стр. 467). Можно также снаружи около отверстия подвести трубку Penrose, а изнутри поддерживать окружающую область сухой с помощью катетер-еюностомы.

5


Солитарный дивертикул тощей и подвздошной кишка встречается чрезвычайно редко. Если же все-таки он обнаруживается, то на бессосудистом участке рядом с кишкой производят разрез брюшины на одной стороне брыжейки. Дивертикул отпрепаровывается от окружающих его образований, идущие к нему сосуды перевязываются и перерезаются между лигатурами, после чего дивертикул отсекается от стенки кишки (рис. 5-246, а). Отверстие, возникшее на кишечной стенке, ушивается поперечным двухрядным швом и покрывается сегментом брыжейки, повернутым на место (рис. 5-246, б). При множественном дивертикулезе патологически измененный участок кишки резецируется.

Прочие заболевания тонкой кишки Опухоли тонкой кишки Опухоли на тонкой кишке встречаются весьма редко. Из доброкачественных опухолей иногда встречаются аденома, фиброма, липома и миома. Как правило, эти опухоли имеют ножку большей или меньшей длины. Их патологическое значение состоит в том, что они могут вызвать инвагинацию. Особенно склонна к инвагинации липома в илеоцекальном углу. На любом участке тонкой кишки может встретиться гемангиома, возможно в форме обширного венозного сплетения (гемангиоматоз), откуда может исходить массивное желудочно-кишечное кровотечение. Карциноид представляет собой переходную форму между добро- и злокачественной опухолью. Отмечается его инвазия в окружающие ткани, иногда карциноид образует метастазы. По внешнему виду это небольшой узел в подслизистой, выпячивающий интактную слизистую в сторону просвета кишки. Из злокачественных опухолей саркома встречается чаще, чем карцинома, главным образом лимфосаркома, лейомиосаркома и фибросаркома. Эти опухоли достигают иногда огромных размеров, распространяясь в основном кнаружи, не суживая просвета кишки и жалобы поэтому возникают лишь очень поздно. Оперативным вмешательством при любом виде опухоли тонкой кишки является резекция далеко в пределах здоровых тканей и наложение анастомоза по способу «конец в конец». При злокачественной опухоли удаляется также и как можно большая часть брыжейки. Однако возможности резекции ограничены здесь стволом верхней брыжеечной артерии.

Регионарный энтерит Терминальный илеит описал в 1932 году Crohn. Это заболевание может быть подострым или хроническим, некротическим и Рубцовым, с ульцерацией слизистой и ярко выраженным фиброзом. С тех пор выяснилось, что терминальный илеит не всегда возникает на терминальном отрезке подвздошной кишки, а может развиться на любом отрезке тонкой и даже иногда толстой кишки, не на всей протяженности кишки, а на ограниченном ее отрезке. Поэтому терминальный илеит и был переименован в регионарный энтерит. Во время операции обнаруживается утолщенная ригидная стенка затронутого отрезка кишки, напоминающая шланг, и если процесс очень активный, то возникает кишечный свищ и вокруг него может образоваться абсцесс. Симптомы под-острого воспаления отмечаются как на участке брыжейки, относящемся к пораженному отрезку кишки, так и на лимфатических узлах, находящихся в этой части брыжейки: это отек, утолщение, ригидность и ранимость. Раньше, около двух десятилетий тому назад, хирурги всех стран мира придерживались взгляда, что при регионарном энтерите следует рекомендовать консервативную терапию. Такая тактика была вызвана опасением, что если прибегнуть к резекции пораженного участка кишки, то процесс в скором времени возобновится и захватит новые ее отрезки, попавшие на место удаленного. Операцию производили только в случае сужения, вызывающего непроходимость или пониженную проходимость, а также при перфорации кишки, но и в этих случаях не резекцию, а наложение обходного анастомоза, как правило, илеотрансверзостомию. В наши дни положение изменилось лишь в том отношении, что стараются путем медикаментозного лечения приостановить воспалительный процесс, и когда он перестает быть активным, производят в пределах здоровых тканей резекцию кишки (тонкой или, возможно, толстой) вместе с брыжейкой, относящейся к пораженному участку. Было доказано, что склонность к рецидивам при операциях в неактивной стадии процесса ниже (Kummerle). Непрерывность кишечного тракта обычно восстанавливается путем илеотрансверзостомии по способу «конец в конец». Однако следует заметить, что многие гастроэнтерологи и в настоящее время рекомендуют максимальное воздержание от оперативного вмешательства при этом заболевании. Синдром потери белков вследствие нарушения их всасывания в кишке При такого рода состоянии характерна чрезмерная потеря белков через кишечник, главным образом альбумина и гаммаглобулина. Это не самостоятельная

479

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ нозологическая единица, а один из характерных симптомов различных заболеваний пищеварительного тракта. Первичная форма этого синдрома — интестинальная лимфангиэктазия — носит генерализованную форму, а потому операция при ней невозможна. Вторичная форма сопровождает отграниченное воспаление кишки, добро- или злокачественную опухоль, расстройства лимфообращения. В таких случаях резекция кишки освобождает больного от тяжелых потерь белка.

Имре Литтманн здать опоясывающее кишечное кольцо (DaVis, 1959), наложить на кишечную стенку «складчатый» шов (Stahlgreen, 1964). Проводят также и ступенчатую, интрамуральную косую миотомию (Blomer, 1971), возможно применение иных вмешательств, замедляющих пассаж (рис. 5-247).

Патологическое ожирение При таком неприятном состоянии, которое должно скорее рассматриваться как заболевание, а не признак здоровья, хорошего результата можно достигнуть «нулевой)) диетой (бескалорийная пища). Те, кто не согласен подвергнуть себя такому лечению и все-таки хотят освободиться от лишнего веса во много десятков килограммов, могут быть подвергнуты укорочению тонкой кишки оперативным путем. Во всяком случае, ставить показания к операции следует чрезвычайно осторожно, поскольку, как показывает опыт, такие люди после операции едят обычно еще больше, чем до нее. Если все же решено производить операцию, тогда кишка пересекается примерно в 50 см ниже двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Дистальная культя погружается, центральная анастомозируется с нижней частью подвздошной кишки по способу «конец в бок». При таком значительном сокращении протяжения кишки и всасывание из кишечника «больной» в значительной мере худеет. Спустя некоторое время, особенно, если пациент согласен поддерживать предписываемую низкокалорийную диету, следует новой операцией восстановить нормальный пассаж.

Чрезвычайный дефицит тонкой кишки При деструкционной непроходимости (странгуляция, заворот кишки), непроходимости сосудов (тромбоз брыжеечной вены), злокачественных новообразованиях приходится иногда прибегать к расширенной резекции тонкой кишки. Если же от двенадцатиперстной кишки больного остается около полутора метра тонкой кишки, то он может жить в течение многих десятков лет. Однако при удалении значительных участков тонкой кишки рекомендуется замедление пассажа содержимого и повышение его всасывания. Этой цели можно достигнуть различными операциями. Можно включить антиперистальтичный участок тонкой кишки (Singleton, 1954), со-

480

Рис. 5-247.

Операции, способствующие замедлению пассажа содержимого тонкой кишки: а) включение антиперистальтического отрезка кишки (Singleton), б) создание изо- или антиперистальтического кишечного кольца (Davis), в) создание мышечных складок путем наложения швов (Stahtgreen), г) ступенчатая миотомия

Таблица 5-5. Синдром мальабсорбции Причина возникновения Резекция желудка

Хирургическое лечение Превращение анастомоза по способу Billroth II в анастомоз по Billroth I

Чрезвычайный дефицит тонкой Операция, способствующая кишки замедлению пассажа (миотомия и др.) Выключение отрезка кишки путем обходного анастомоза

Устранение такого выключения

Синдром «слепого кармана»

Резекция «слепого кармана»

Внутренний свищ

Устранение свища и его причины

Врожденное сужение тонкой кишки

Резекция суженного отрезка кишки

Синдром мальабсорбции Во многих случаях эта клиническая картина возникает как осложнение какого-либо патологического процесса после его хирургической коррекции. В таблице 5-5 на основании данных Kummerle обобщены наиболее частые причины синдрома мальабсорбции и возможности его хирургического лечения.

5


Операции на толстой кишке

Хирургическая анатомия толстой кишки Толстая кишка, достигающая примерно полутора метров в длину, проходит от илеоцекальной (Баугинцевой) заслонки до заднего прохода. Одна из основных ее функций — сгущение содержимого тонкой кишки, всасывание большей части жидкости, поступающей из тонкой кишки. Пищеварения в толстой кишке не происходит. С хирургической точки зрения гораздо целесообразнее рассматривать отдельно операции на толстой (от слепой до сигмовидной) и на прямой кишке. Болезни части кишки, которую в хирургии называют толстой кишкой (слепая, восходящая кишка, правый угол, поперечноободочная кишка, левый угол, нисходящая кишка, сигмовидная кишка), обычно требуют схожих хирургических вмешательств. Поэтому в данном разделе будет описано только принципиальное положение об операциях на толстой кишке в узком (хирургическом) толковании этого понятия. Хирург должен хорошо разбираться в особенностях кровоснабжения толстой кишки. Правая половина толстой кишки до селезеночного угла снабжается за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, часть от селезеночного угла до прямой кишки — за счет ветвей нижней брыжеечной артерии (рис. 5-248). Основные артериальные ветви проходят к соответствующим участкам толстой кишки от центра радиально, не доходя до кишки, раздваиваются, причем новые две веточки проходят параллельно кишке: одна — вверх, а другая — вниз. Ветви соседних артериальных стволов густо анастомозируют друг с другом, в результате чего по всей длине толстой кишки возникает сеть сосудистых аркад (см. рис. 5-248). Длинный ряд аркад, связывающий среднюю артерию толстой кишки (а. colica media) с ее левой артерией (a. colica sinistra) и называемая Риолановой дугой (arcus Riolani) служит соединительным мостом между системой верхней и нижней брыжеечных артерий.

В прохождении основных стволов сосудов и их многочисленных ветвей имеются самые различные варианты. От сосудистых аркад, обрамляющих кишку изнутри, радиально отходят к кишечной стенке многочисленные vas rectum. Они уже почти или совсем не анастомозируют между собой, и поэтому могут рассматриваться как конечные артерии. Можно мобилизовать значительный отрезок толстой кишки (до 25-30 см), если рассечь ее брыжейку центральнее от дуги сосудов и сохранить неповрежденным длинный ряд сосудистых аркад, кровоснабжающих кишку.

Рне. 5-248.

Кровоснабжение толстой кишки. AMS = а. mesenterica superior, АСМ == a. colica media, ACD == a. colica dextra, AIC = a. ileocolica, AMI = a. mesenterica inferior, ACS = a. colica sinistra, AS = a. sigmoidea, ARS == a. rectalis superior

481

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Вены толстой кишки сопровождают артерии и все до одной впадают в воротную вену. Лимфатические пути проходят вдоль кровеносных сосудов и открываются в те лимфатические узлы, которые располагаются и бифуркациях кровеносных сосудов (см. рис. 5-248). Лимфатические узлы, служащие первым фильтрующим барьером, находятся в периферических разветвлениях сосудов, узлы же, служащие вторым и третьим барьером, окружают верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии. При нормальных анатомических соотношениях лишь короткий участок толстой кишки (сигмовидная петля) располагается свободно интраперитонеально, как и тощая и подвздошная кишка. Так же расположена и поперечноободочная кишка, но сальник образует рыхлые сращения с ее taenia omentalis и спереди полностью закрывает кишку. Интраперитонеально располагается и слепая кишка, которая до некоторой степени подвижна. Остальные части толстой кишки широко сращены с задней брюшной стенкой. По этим участкам задняя стенка кишки не покрыта брюшиной. Одним из важнейших условий большинства операций на толстой кишке является свободная подвижность соответствующего участка кишки. Этого можно достигнуть мобилизацией части кишки. Кровеносные сосуды достигают толстой кишки из центрального направления, поэтому мобилизацию начинают разрезом париетальной брюшины сбоку от кишки. На участках восходящей и нисходящей кишки нет почти никакой необходимости в перевязке сосудов, так как в прозрачной слизистой проходят очень тонкие сосуды. Печеночно-ободочная и диафрагмально-ободочная связки, фиксирующие толстую кишку в ее правом и левом углах (изгибах), должны перевязываться и рассекаться только между лигатурами, так как в них проходят крупные сосуды. Поперечноободочная кишка может быть освобождена от окружающих образований двумя путями. Во-первых, можно между лигатурами рассечь желудочно-ободочную связку между желудочно-сальниковой артерией и толстой кишкой. В таком случае на ставшей подвижной поперечноободочной кишке остается свисающий в виде фартука большой сальник. Согласно второму способу поступают следующим образом: большой сальник поднимается кверху и кпереди, а толстая кишка оттягивается книзу и кзади, ножницами или электроножом сальник отсекается от ее taenia omentalis. Кровотечение останавливается лишь перевязкой нескольких мелких сосудов. В таком случае сальник остается висящим на большой кривизне желудка. Мобильная сигмовидная кишка также может быть еще более мобилизована, если на ее левой стороне сверху

482

Имре Литтманн вниз рассечь париетальную брюшину. Тем самым устраняется эмбриональное сращение брыжейки сигмовидной кишки с задней брюшной стенкой. В течение многих десятилетий самой большой проблемой в хирургии толстой кишки была опасность в связи с высокой инфицированностью содержимого кишки, богатого различными бактериями. Миллиарды бактерий, попадая в брюшную полость, угрожали развитием перитонита. За последние 20 лет с помощью антисептических кишечных препаратов и антибиотиков стараются обеднить бактериальную флору толстой кишки (Zenker и др.). Перорально вводят в основном такие препараты, как сульфагуанидин и неомицин. Под их воздействием число грамотрицательных бактерий снижается, но зато чрезмерно размножаются резистентные к этим препаратам стафилококки. Поэтому сейчас хирурги всего мира постепенно начинают полностью отказываться от медикаментозной подготовки больных к хирургическому вмешательству (Hegemann и др.). Гораздо более благоприятные условия для операции на толстой кишке можно создать путем ее основательной механической очистки с помощью слабительного и клизм. Современная предоперационная подготовка значительно сократила опасность хирургических вмешательств на толстой кишке, тем самым открыв широкие возможности для таких операций. Все операции, выполняемые на толстой кишке, могут быть сведены к нескольким основным типам. Эти основные вмешательства описываются ниже.

Основные операции на толстой кишке Колотомия Под колотомией понимается вскрытие просвета толстой кишки и ушивание раны кишечной стенки после проведения необходимых манипуляций. В зависимости от того, в каком месте вскрывается кишечная стенка, принято говорить о цекотомии, сигмоидеотомии и т. д. Такое вмешательство производится лишь и исключительных случаях, гораздо реже, чем энтеротомия тонкой кишки. Широкий просвет толстой кишки и меньшая склонность ее к спазмам способствуют тому, что инородные тела почти никогда не застревают в ее просвете. Иногда колотомия производится для удаления солитарного доброкачественного полипа или в целях интраоперативного проведения стерильной диагностической колоноскопии. Стенка толстой кишки значительно тоньше, чем стенка тонкой кишки. В ней содержится лишь внутренний циркулярный мышечный слой, наружный

5


продольный слой мускулатуры обычно отсутствует, он отмечается лишь в пределах трех мышечных тяжей гладкой мышцы (taenia coli). В этих местах кишечная стенка несколько толще.

ние этого, то рекомендуется производить поперечную колотомию и закрывать операционную рану на кишечной стенке также в поперечном направлении.

Колостомия

б Рис. 5-249. Колотомия по средине taenia libera (а) и закрытие колотомического отверстия двухрядным швом (б)

При колотомии кишку с помощью салфеток изолируют от остальной части брюшной полости. Затем по обоим краям taenia libera накладывают по серозному шву, между этими швами электроножом вскрывают продольно кишку (рис. 5-249, а). Выступающее кишечное содержимое отсасывают или удаляют с помощью салфеток. После манипуляций в просвете кишки рана в кишечной стенке закрывается вворачивающими узловатыми серо-серозными швами, затем этот ряд швов погружается с помощью второго ряда узловатых серо-серозных швов (рис. 5-249, б). Просвет толстой кишки широк, а потому здесь не имеет значения его некоторое сужение при продольном закрытии продольной раны. Если все-таки есть опасе-

В повседневной хирургической практике существуют расхождения в отношении названия колостомии или противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis). Оба понятия подразумевают вскрытие толстой кишки и создание ее сообщения с внешним миром. По своей этимологии слово «колостома» означает такое отверстие толстой кишки, через которое попадает наружу лишь часть каловых масс, в то время как остальная их часть по-прежнему проходит в нижележащие отделы толстой кишки. В противоположность этому, anus praeternaturalis — такое отверстие в толстой кишке (см. стр. 495), через которое наружу выводится все содержимое кишки. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия. В последнее время показания к такому вмешательству значительно сузились. Сейчас эту операцию производят в основном в следующих случаях: 1. Если на каком-либо отрезке стенка толстой кишки некротизирована или перфорирована, а первичную резекцию по какой-либо причине выполнить нельзя. Колостома накладывается на перфорированный отрезок, чтобы отвести содержимое кишки из брюшной полости наружу. а) В случае перфорации язвы слепой кишки изза перитонита резекцию произвести нельзя, производится цекостомия. б) При Литтреевском ущемлении паховой или пупочной грыжи, когда некротизирован попавший в грыжевой мешок участок толстой кишки (слепой, поперечноободочной или сигмовидной), а плохое общее состояние больного не дает возможности произвести резекцию, тогда также производят колостомию. В этом случае накладывают стому через операционную рану, экстраперитонеализируя весь поврежденный отрезок кишки. в) Если на мобильном участке толстой кишки обнаруживается рваная рана, а первичный шов или резекция невозможны, то также производится колостомия. Колостома накладывается на поврежденный отрезок. 2. Колостомия производится и в определенных случаях непроходимости толстой кишки. а) При опухоли восходящей кишки или печеночного изгиба, если нельзя произвести радикальную операцию или илеотрансверзос-

483

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ б)

томию, производят колостомию. В случае опухоли неизвестной локализации, вызывающей непроходимость, такой опухоли, о которой известно лишь, что она находится где-то в толстой кишке, если общее состояние больного очень плохое, то может пойти речь о таком минимальном вмешательстве, как наложение цекостомы.

Цекостомия Цекостомия может быть произведена под местным обезболиванием. Брюшная полость вскрывается правосторонней нижней трансмускулярной лапаротомией. Если операция производится по поводу непроходимости толстой кишки, то обычно обнаруживают, что слепая кишка растянута, ее стенка тонка, как бумага. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только слой серозы, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания.

Рис. 5-250. Цекостомия. Приподнятая из брюшной полости слепая кишка пришивается к париетальной брюшине и к коже. На стенку слепой кишки накладывается кисетный шов

Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серо-серозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине (рис. 5-250). Теми же нитями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Это производят для того, чтобы кишечное содержимое не попало между слоями брюшной стенку. Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через один-два

484

Имре Литтманн дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной, после чего вскрытие просвета может быть выполнено без опасности инфицирования брюшной полости. Если же из-за ухудшения состояния больного (кишечная непроходимость) ждать со вскрытием просвета кишки нельзя, то после создания марлевого кольца вокруг слепой кишки ее можно тотчас же вскрыть. Выступающее кишечное содержимое отсасывается. В просвет кишки вводится толстый катетер Pezzer (предварительно наконечник этого катетера срезается) или прямоугольный стеклянный дренаж Paul— Mixter. Дренаж укрепляют кисетным швом. К тому времени, когда шов начинает прорезаться, он уже выполнил свое назначение и кишка уже герметично фиксирована к париетальной брюшине.

Сигмоидеостомия Сигмоидеостомия производится еще реже, чем цекостомия. Операция осуществляется при доступе слева, через левостороннюю нижнюю трансмускулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на верхушку петли сигмовидной кишки накладывается поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см, кишечная петля узловатым серо-серозным швом циркулярно подшивается к париетальной брюшине и к краям кожной раны. Трансверзостомия В повседневной хирургической практике слово «трансверзостомия» встречается часто, на деле же это вмешательство производят гораздо реже, чем о нем говорят, в большинстве же случаев речь идет о наложении искусственного заднего прохода на поперечноободочной кишке. Показания к истинной трансверзостомии ставятся редко (см. стр. 494). Стома может быть наложена на правой (чаще) или на левой (реже) стороне поперечноободочной кишки. Соответственно этому выбирается и доступ. Брюшная полости вскрывается немного выше пупка (справа или слева от него) трансректальной или верхней поперечной лапаротомией, при которой разрез проходит горизонтально через прямую мышцу живота. Длина лапаротомического разреза составляет 6-8 см. Поперечноободочная кишка вместе с сальником извлекается из брюшной полости. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами близ толстой кишки, на участке шириной в несколько сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от толстой кишки. На мобилизованной таким образом поперечноободочной кишке стома накладывается, как и при цекостомии.

5


Искусственный задний проход Искусственным задним проходом называют такое отверстие на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое опорожняется наружу, а в нижележащие отделы кишки ничего не попадает. Искусственный задний проход можно создать только на подвижном отрезке толстой кишки (на поперечноободочной, сигмовидной кишке). Показания к этому вмешательству значительно более широкое, чем для проведения колостомии: 1. Если стенка толстой кишки на малоподвижном ее отрезке повреждена, а первичная резекция по какой-либо причине невозможна, то накладывается двухствольный искусственный задний проход, причем накладывают его выше места повреждения, чтобы кишечное содержимое через это отверстие не попало в брюшную полость. Поврежденная часть кишки ушивается, близ этого места подводят дренаж, что также защищает брюшную полость от инфицирования. а) В случае перфорации дивертикула га нижней, уже не подвижной части сигмовидной кишки первичную резекцию произвести нельзя. В таком случае также накладывается искусственный задний проход на поперечноободочную кишку, перфорационное отверстие ушивается, окружающая его область дренируется. б) При перфорации прямой кишки в результате повреждения (например, при ректоскопии) проксимальнее от места перфорации на сигмовидную кишку накладывается для разгрузки искусственное заднепроходное отверстие. Наряду с этим обрабатывается и место, где произошла травма. Если повреждение свежее (произошло не более 6 часов назад) и небольшое, а края раны не размозжены, когда эта рана находится на передней стенке кишки, покрытой брюшиной, то можно произвести ушивание поврежденного места двухрядным швом. Окружность этого участка дренируется (Haas). в) При свище мочевого пузыря и прямой кишки или при свище прямой кишки и влагалища с помощью искусственного заднепроходного отверстия на сигмовидной кишке отводят каловые массы от свища. Только после этого возможно операционное вмешательство по поводу самого свища. 2. В некоторых случаях непроходимости толстой кишки также накладывается искусственный задний проход с двумя отверстиями. а) При любой непроходимости, вызванной левосторонней опухолью толстой кишки, лучшим решением является наложение искусст-

венного заднепроходного отверстия на поперечноободочную кишку. (Часто ошибочно это вмешательство называют трансверзостомией). После устранения непроходимости (первый этап вмешательства) проводится радикальная операция (второй этап), а спустя несколько недель (третий этап) — закрытие искусственного заднепроходного отверстия. б) Если у новорожденного в результате атрезии прямой кишки развивается непроходимость кишки, то спасти его от смерти можно лишь с помощью искусственного заднепроходного отверстия на поперечноободочной кишке. Радикальная операция по поводу атрезии производится позднее (см. стр. 534). 3. В случае ампутации нижних отделов кишки операция заканчивается образованием искусственного заднего прохода с одним отверстием. а) После ампутации прямой кишки (см. стр. 563) искусственное заднепроходное отверстие накладывается на сигмовидную кишку. б) В случае язвенного колита или семейного полипоза тотальная проктоколэктомия заканчивается подшиванием к коже оставшейся подвздошной кишки (см. стр. 510). Поскольку в данном случае отверстие, через которое опорожняется наружу кишечное содержимое, находится не на толстой, а на тонкой кишке, его принято называть не искусственным задним проходом, а конечной илеостомой. Наложение искусственного заднепроходного отверстия на поперечноободочную и сигмовидную кишку При наложении искусственного заднепроходного отверстия на поперечноободочную кишку брюшная полость вскрывается выше пупка (на правой или на левой стороне) трансректальной или поперечной верхней лапаротомией, имеющей длину 6-8 см, пересекают прямую мышцу поперек. Желудочно-ободочную связку рассекают между лигатурами на участке шириной примерно 15 см, вблизи от толстой кишки. На этом же участке большой сальник отделяется от толстой кишки и отводится вниз. Осовобожденный отрезок поперечноободочной кишки извлекается из брюшной полости. Брыжейка этого отрезка рядом с кишкой прокалывается инструментом, через полученное отверстие протягивается резиновая или стеклянная трубка (рис. 5-251,а). Приводящая и отводящая петли выше и ниже поперечноободочной кишки фиксируются друг к другу 3-4 узловатыми серо-серозными швами, чтобы между этими двумя петлями не могла выскользнуть тонкая кишка. Приподнятая из брюшной полости «двухствольная» часть толстой кишки узловатыми серо-серозными швами циркулярно фиксируется к париетальной брюшине. Затем теми же нитями

485

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ циркулярно прошивается кожа. В заключение швы завязываются на марлевом тампоне, который как бы образует венок (рис. 5-251,б). Этот «венок» защищает брюшную полость от попадания в нее инфицированного кишечного содержимого, а наряду с этим способствует и срастанию кишки с париетальной брюшиной. Рана в брюшной стенке послойно ушивается по двум сторонам кишечной петли. Подведенная под кишечную петлю резиновая или стеклянная трубка должна удерживать выведенный наружу кишечный сегмент. Если резиновая трубка слишком гибкая, в ее просвет вводят прямой желобоватый зонд (рис. 5-251,в). По возможности со вскрытием просвета кишки выжидают два дня. Двумя пинцетами захватывают кишку и, не прибегая ни к какому обезболиванию, электроножом поперечно рассекают переднюю ее стенку. Резиновую (или стеклянную) трубку удаляют через 8-10 дней, когда кишка уже прочно срослась с париетальной брюшиной. Если пересекается только передняя стенка кишки, то это имеет свои преимущества и недостатки. Недостатком является возможность проникновения каловых масс из приводящей петли в отводящую. Преимущество же состоит в том, что при желании устранить искусственное заднепроходное отверстие реконструкцию произвести значительно легче при сохраненной задней кишечной стенке. Если есть необходимость полностью исключить возможность попадания кала в отводящую петлю кишки, то резиновая трубка приподнимается, и электроножом полностью рассекается поперек кишка. Два отверстия в толстой кишке по отдельности покрываются повязками. При наложении искусственного заднего прохода на сигмовидную кишку брюшная полость вскрывается косой, трансмускулярной левосторонней лапаротомией медиальнее передней верхней ости подвздошной кости. Мобильная петля сигмовидной кишки извлекается из брюшной полости. Дальнейший ход операции совпадает с подобным вмешательством на поперечноободочной кишке. У новорожденного сигмоидеостомия производится по поводу закупорки прямой кишки или болезни Hirschsprung. По предложению Nixon во избежание выпадения слизистой в более поздний период накладывается V-образный кожный разрез, вершина которого обращена к середине (рис. 5-252, а). После рассечения мускулатуры брюшной стенки и брюшины накладывается «двухствольное» искусственное заднепроходное отверстие, а через отверстие в брыжейке проводится не резиновая трубка, а V-образный кожный лоскут. Этот кожный мостик предупреждает выпадение слизистой (рис. 5-252, б).

486


Рис. 5-251. Искусственный задний проход, наложенный на поперечноободочную кишку, а) Выведение выделенной поперечноободочной кишки из брюшной полости, б) прикрепление толстой кишки к париетальной брюшине и к коже, наложение марлевого тампона, в) готовый искусственный задний проход

5


Рис. 5-252. Наложение искусственного заднепроходного отверстия на

сигмовидную кишку у новорожденного. а) V-образный разрез кожи, б) кожный лоскут проводят через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и подшивают на место

Выведение петли кишки (antepositio) Этот метод операционного вмешательства был разработан в начале нашего века Miklilicz. Суть его состоит в том, что на подвижный — или мобилизованный — отрезок толстой кишки искусственное заднепроходное отверстие накладывается так, что вся петля поднимается над брюшной стенкой и сразу же или спустя 2 дня отсекается и удаляется. Преимущество такого выведения кишечной петли состоит в том, что патологически измененный участок кишки (перфорация, воспалительная непроходимость и пр.). при небольшой нагрузке, которую представляет для больного данное вмешательство, удаляется из брюшной полости, экстраперитонизируется. Выведение петли позволяет избежать резекции кишки и наложения анастомоза у больных с перитонитом или кишечной непроходимостью.

Недостатком выведения кишечной петли является то обстоятельство, что лишь небольшой участок брыжейки петли может быть выведен из брюшной полости. Особое значение имело это вмешательство при лечении рака толстой кишки (при этом и была введена в практику методика выведения петли). Однако значительная часть лимфатических сосудов и узлов, относящихся к выведенной кишечной петле, остается в брюшной полости, и, следовательно, возможность рецидива опухоли весьма велика. В настоящее время, в связи со всем вышеизложенным, при поддающейся лечению карциноме толстой кишки выведение ее петли производят в исключительно редких случаях. Показания к проведению этой операции весьма ограничены, мысль о ней может возникнуть в следующих ситуациях. 1. При перфорации стенки мобильного участка толстой кишки, распространяющейся по всей окружности кишки или же на весьма длинный ее участок, когда резекция кишки по какой-либо причине невыполнима. а) При перфорации дивертикула на мобильном участке сигмовидной кишки, когда резекция по какой-либо причине невыполнима. Тогда следует вывести часть сигмовидной кишки с дивертикулом. б) При грыжевом ущемлении некротической петли толстой кишки (поперечноободочной или сигмовидной), когда тяжелое состояние больного не позволяет выполнить резекцию. Через операционную рану выводится вся поврежденная петля кишки. в) При обширном размозженном повреждении на мобильном участке толстой кишки, когда опять-таки по какой-либо причине резекцию произвести нельзя. Петля с поврежденным участком выводится, экстраперитонизируется. г) При перфорации опухоли на мобильном участке толстой кишки как минимальное вмешательство может быть выполнено выведение перфорированного опухолевого участка. д) Заворот сигмовидной кишки может вызвать некроз всей петли кишки. Возможно, что для пожилого больного, находящегося в тяжелом состоянии, выведение кишечной петли будет представлять меньшую нагрузку, чем резекция. Через две-три недели, после улучшения общего состояния больного искусственный задний проход можно ликвидировать. 2. В определенных редких случаях раки толстой кишки.

487

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ а)

б)

Если опухоль поперечноободочной или сигмовидной кишки вызвала непроходимость и радикальная операция и впредь противопоказана из-за тяжелого артериосклероза, преклонного возраста, хронической кардиореспираторной недостаточности и прочих отягощающих состояние обстоятельств. Если опухоль поперечноободочной или сигмовидной кишки вызывает не только непроходимость, но и имеет метастазы в печени. Дезинтоксикация больного после паллиативного удаления опухоли производится путем выведения кишечной петли.

Выведение петли поперечноободочной и сигмовидной кишки При выведении петли поперечноободочной кишки вскрытие брюшной полости производится так же, как и при вмешательстве по поводу наложения искусственного заднего прохода (см. стр. 495). Большой сальник выводят из брюшной полости и отделяют его ножницами или электроножом от кишки по всей ее длине, после чего отводят кверху. Поперечноободочная кишка, освобожденная от брыжейки, вынимается из брюшной полости. Если это не удается осуществить в нужной мере, то возникает необходимость в мобилизации одного или другого угла толстой кишки. На верхушке подтянутой длинной кишечной петли тупым инструментом прокалывается брыжейка, через это отверстие протягивается толстая резиновая трубка, с помощью которой как можно более длинный участок поперечноободочной кишки выводится из брюшной полости. Брыжейка выведенного участка по всей его длине, от приводящей до отводящей петли отсекается между лигатурами на уровне кожи. Приводящая и отводящая петли фиксируются друг к другу несколькими швами. Полученная «двухствольная» кишка узловатыми швами прикрепляется к париетальной брюшине. Нити выводятся и швы через кожу завязываются на валике, сформированном из бинта. Через один-два дня над кожным покровом электроножом отсекаются обе кишечные трубки (рис. 5-253). Небольшие, иногда кровоточащие сосуды по краю кишечной раны перевязываются. Таким образом формируется типичное искусственное заднепроходное отверстие, которое отличается от аналогичного на другой части кишки лишь тем, что у больного недостает более длинного участка толстой кишки. При выведении сигмовидной кишки ее патологически измененный участок извлекается из брюшной полости через левый косой трансмускулярный лапаротомический разрез.

488


Рис. 5-253. Антепозиция поперечноободочной кишки. Смещенную петлю кишки отрезают электроножом

Относящаяся к этому участку брыжейка по всей ее длине отсеивается между лигатурами. Приводящая и отводящая петли, несколькими швами фиксируются друг к другу и обе — к париетальной брюшине и брюшной стенке. Швы завязываются на валике, сформированном из бинта. Через один-два дня на месте отсеченных кишечных трубок образуется искусственное заднепроходное отверстие.

Операция по Hartmann Hartmann в 1921 году описал новую методику операции, которая явилась более современным вариантом выведения сигмовидной кишки по Mikulicz. Суть этого нового метода состоит в том, что уже при первой операции производится резекция патологически измененного участка сигмовидной кишки (опухоль, дивертикулит), центральный конец кишки через особое отверстие в брюшной стенке, в форме искусственного заднепроходного отверстия подшивается к брюшной стенке, а нижний коней кишки после вворачивания слизистой ушивается и погружается в малый таз. Этот метод можно применять в следующих случаях: а) при раке сигмовидной кишки с непроходимостью от сужения просвета кишки; б) при обширном местном раке сигмовидной кишки; в) при раке сигмовидной кишки с обширными метастазами; г) при перфорации сигмовидной кишки с распадающейся опухолью или дивертикулом; д) при резекции сигмовидной кишки, когда возникают значительные технические трудности в связи с наложением анастомоза;

5


е)

когда показана брюшинно-промежностная ампутация- прямой кишки, но преклонный возраст и тяжелое общее состояние больного не позволяют ее произвести; ж) если состояние больного становится очень тяжелым в ходе запланированной передней резекции или брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, вмешательство можно закончить по методу Hartmann. В исключительных случаях в более поздний период между центральной и дистальной кишечными петлями может быть наложен анастомоз и тем самым восстановлена непрерывность кишечного тракта.

Закрытие колостомы и искусственного заднего прохода Колостому и искусственный задний проход спустя несколько недель после их наложения приходится часто закрывать. Условием для такого закрытия является беспрепятственность кишечного пассажа на всем протяжении до заднепроходного отверстия. Отступя примерно на 1 см от края кожи, производят овальный разрез. Рана углубляется через все слои до брюшины. Рассекая брюшину и разъединяя спайки, кишечную петлю с отверстием в ней извлекают из брюшной полости. Рубцовый край вокруг отверстия и край брюшной стенки иссекают ножницами (рис. 5-254). При необходимости выполняется небольшая резекция кишки, чтобы стенка остающейся части кишки была мягкой, без рубцов, с хорошим кровоснабжением.

Рис. 5-254. Закрытие колостомы, 1. Рубцовый край стомы и припаянный к ней край брюшной стенки отрезается

Рис. 5-255. Закрытие колостомы, II. Отверстие на кишке закрывается наложением сначала вворачивающегося, а затем серо-серозного шва

Центральная и дистальная петли анастомозируются по способу «конец в конец». Некоторые хирурги накладывают трехрядный шов (ряд вворачивающихся кетгутовых и два ряда серозных швов; рис. 5-255). Но общепринятый двухрядный шов и однорядный узловатый вворачивающий шов монофильной проволокой также надежны (см. стр. 403). Отверстие на брыжейке закрывается несколькими серо-серозными швами. Кишка возвращается в брюшную полость, рана брюшной стенки послойно ушивается.

Резекция толстой кишки Резекция толстой кишки чаще всего производится с целью радикального удаления карциномы толстой кишки. Удаляется определенный участок толстой кишки, между остающимися верхней и нижней петлями накладывается анастомоз, благодаря которому и восстанавливается непрерывность кишечного тракта. При карциноме размеры резекции определяются тремя основными факторами: 1. выше и ниже опухоли должны быть удалены по крайней мере 10 см-овые участки здоровой кишки, 2. линия отсечения кишки должна проходить по одному из мобильных ее участков, полностью покрытых брюшиной (поперечноободочная, сигмовидная кишка), чтобы можно было без натяжения наложить надежный анастомоз, 3. все участки кишки, на которых были рассечены питающие ее сосуды, должны быть удалены, чтобы сохранился только хорошо кровоснабжаемый отрезок кишки. Что же касается цепи лимфатических узлов, то нужно стремиться удалять как можно больший ее отрезок. Следует рассекать и все сосудистые стволы, от которых они отходят и удалять все

489

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ относящиеся к ним участки кишки. Следовательно, радикальная операция одновременно означает и резекцию, распространяющуюся на большой участок кишки. На основе третьего из вышеперечисленных факторов существует значительная разница между опухолями, расположенными на левой и на правой стороне толстой кишки. Правая сторона толстой кишки снабжается кровью из верхней брыжеечной артерии, пересекать эту артерию нельзя, поскольку это приведет к некрозу всей тонкой кишки. Поэтому в центральной части брыжейку толстой кишки можно резецировать только до основания отдельных ее ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии. В противоположность этому, левая сторона толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, причем здесь может быть перерезан в большинстве случаев и главный артериальный ствол непосредственно у места его отхождения от аорты. Учитывая приведенные принципы, в зависимости от локализации опухоли выделяют несколько типов операций: • Правосторонняя гемиколэктомия (от греческого hemi = половина). К этому вмешательству прибегают, когда опухоль локализуется на правой стороне толстой кишки (на слепой, восходящей, в печеночном изгибе). Пересекается а. ileocolica и правая, а иногда и средняя артерии толстой кишки (рис. 5-256, а). Непрерывность кишки восстанавливается наложением илеотрансверзостомии (рис. 5-256, б). • Резекция поперечноободочной кишки. Служит для радикального удаления опухоли попереч-

Имре Литтманн ноободочной кишки. Рассекается только средняя артерия толстой кишки (рис. 5-257, а). Непрерывность кишечного тракта восстанавливается путем наложения анастомоза между центральной и дистальной культями поперечноободочной кишки. Если наложение такого анастомоза сопряжено с трудностями, приходится мобилизовать также оба кишечных изгиба (рис. 5-257, б). • Резекция селезеночного изгиба. Производится в тех случаях, когда опухоль кишки расположена в области селезеночного изгиба. Разрезается левая артерия толстой кишки (рис. 5-258, а). Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзосигмоидеостомии после завершения резекции (рис. 5-258, б). • Резекция сигмовидной кишки. Производится при опухолях сигмовидной кишки. Пересекаются 1,2, 3 артерии сигмовидной кишки (рис. 5-259, а). Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза между верхней и нижней культями сигмовидной кишки. Если это наталкивается на значительные трудности, то мобилизуется селезеночный изгиб и нисходящая часть кишки (рис. 5-259, б). • Левосторонняя гемиколэктомия применяется при опухолях на левой стороне толстой кишки, когда метастазы в лимфатические узлы окружают место отхождения нижней брыжеечной артерии, в результате чего приходится пересекать этот сосудистый ствол у его основания (рис. 5-260, а).

а

6

Рис. 5-256. Правосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), а) АСМ == а. соНса media, ACD = a. colica dextra, А1С = a. ileocolica; б) восстановление непрерывности кишки илеотрансверзостомией

490

5


Рис. 5-257. Резекция поперечноободочной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а) АСМ == a. colica media; б) восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза между двумя культями поперечноободочной кишки

Рис. 5-258. Резекция селезеночного изгиба (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS = a. colica sinistra; б) восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией

Рис. 5-259. Резекция сигмовидной кишки (подлежащая удалению часть светлая), AS = a. sigmoidea; восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза «конец в конец» между двумя культями сигмовидной кишки

491



Рис. 5-260. Левосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra, AS = а. sigmoidea, ARS = a. rectalis superior; б) непрерывность кишки восстанавливается трансверзоректостомией

Непрерывность кишки восстанавливается транс верзоректостомией. После такой обширной резекции наложение анастомоза возможно, если произведена широкая мобилизация печеночного изгиба и восходящей кишки (рис. 5-260, б). При тяжелом язвенном колите или же семейном аденоматозе толстой кишки необходима еще более широкая резекция. Иногда патологический процесс ограничивается правой половиной кишки, тогда производится правосторонняя гемиколэктомия. Однако в большинстве случаев на всей толстой кишке и на прямой кишке отмечаются такие значительные патологические изменения, что жизнь больному можно спасти только полной резекцией толстой и прямой кишки. Эта операция носит название тотальной проктоколэктомии. Тотальная проктоколэктомия. При этом вмешательстве рассекаются все основные ветви сосудов, проходящие к толстой и прямой кишке. Операция заканчивается брюшинной илеостомией (рис. 5-2б1,а) или илеоаностомией (рис. 5-261,б). Общие принципы выполнения резекции толстой кишки Во всех неэкстренных случаях производится предварительная механическая очистка толстой кишки. Как правило, и в экстренных случаях есть возможность проведения мероприятий для уменьшения бактериальной флоры кишки. После соответствующей подготовки резекция и первичное наложение анастомоза могут быть выполнены в любой части кишки. Многоэтапные операции, подготовительная проксимальная разгрузочная колостомия (искусственный задний проход) у хорошо подготовленных больных — давно устарели, так как не являются более надежными, чем одномоментные вмешательства. При полной или подострой непроходимости, ког-

492

да полноценная подготовительная очистка толстой кишки невозможна, автор рекомендует резекцию толстой кишки не производить, а пытаться устранять опасность для жизни больного минимальным в данной ситуации вмешательством, которым является наложение искусственного заднепроходного отверстия, выведение кишечной петли, операция по Hartmann. После устранения непроходимости, если это возможно, то производится радикальное иссечение части кишки, пораженной опухолевым процессом. Третьим моментом операции является устранение проксимального отверстия. Исключения из этого правила автор делает редко. В случае карциномы, расположенной в правой части толстой кишки, классическим вмешательством является илео-трансверзостомия, благодаря которой может быть устранена непроходимость кишки. Если общее состояние больного неплохое, то автор производит также и правостороннюю гемиколэктомию. Для этого вмешательства больной укладывается на операционном столе на спину, обрабатывается кожа всей передней брюшной стенки. При обкладывании она остается свободной. Лапаротомия должна обеспечивать широкий доступ. Для правосторонней гемиколэктомии в практике автора хорошо оправдала себя правосторонняя поперечная лапаротомия на 1 2 см ниже пупка. Правая прямая мышца живота пересекается, косые мышцы живота надрезаются. Хороший доступ может быть обеспечен и за счет таких видов лапаротомии, как правосторонняя средне-нижняя трансректальная и боковая трансмускулярная. Поперечноободочная кишка вскрывается из поперечного разреза, произведенного над пупком или из верхне-срединной лапаротомии. На левой стороне из-за

5


Рис. 5-261. Тотальная проктоколэктомия. Операция завершается абдоминальной илеостомией (а) или илеоаностомией (б)

большей протяженности толстой кишки отдается предпочтение продольной лапаротомии. Тотальную колэктомию производят из тотальной срединной или пара-медиальной лапаротомии. С какой стороны от больного стоит хирург, является в известной мере делом привычки. Он может находиться и с той стороны, на которой находится опухоль, и на противоположной стороне. В последнем случае стол следует наклонить в сторону оперирующего хирурга примерно на 30°. Если приходится оперировать и в малом тазу (например, при левосторонней гемиколэктомии, тотальной колэктомии), то оперирующий хирург — по крайней мере, на этом этапе операции — стоит на левую сторону от больного, который приводится в положение по Trendelenburg. После вскрытия брюшной полости следует сориентироваться. Обследуются обе поверхности печени, выясняется, нет ли в ней прощупываемых метастазов. Толстая кишка пальпируется на всем ее протяжении. Определяется место опухоли, ее размеры, как она фиксирована и насколько стенозирует кишку (непроходимость). Обследование показывается, не срослась ли опухоль с каким-либо из соседних органов, нет ли в брыжейке уплотненных лимфатических узлов. Весьма нелегко установить, есть ли рядом с первичной опухолью сопровождающие ее опухоли-спутники, образовавшиеся в результате имплантации клеток, оторвавшихся от первичной опухоли и начавшие расти дистальнее от нее. На большом количестве наблюдений автор установил, что имплантация опухоли наблюдается примерно в 3-4% случаев. Если имеет место такого рода имплантация, то приходится

удалять и сопутствующую опухоль. После тщательного обследования принимается решение, какую следует произвести операцию. Рак толстой кишки относится к менее злокачественным опухолям. Кровотечение, непроходимость, более того, перфорация при опухоли этой локализации возникает раньше, чем отдаленные метастазы. Радикальное удаление этой опухоли возможно в 70 80% случаев. Еще в 10-15%, несмотря на наличие отдаленных метастазов (периаортальные лимфатические узлы и печень), целесообразно произвести паллиативную резекцию для дезинтоксикации больного и предупреждения непроходимости кишки. Основные принципы, касающиеся техники выполнения резекции толстой кишки, таковы: 1. В ходе операции нужно избегать рассеивания опухоли и занесения опухолевых клеток через пищеварительный канал, лифматические пути и вены. Для достижения этой цели кишку следует перевязать толстой нитью центральнее и дистальнее планируемой линии резекции. Нужно стремиться как можно быстрее отпрепарировать часть брыжейки, относящуюся к опухоли, и перевязать сосуды (артерии, вены, лимфатические сосуды). Это следует выполнить даже в том случае, если на более поздних фазах операции окончательная обработка сосудов и их перерезка будет производиться центральнее этого места. На протяжении всего вмешательства оказывать давление на опухоль не рекомендуется. Производят т.н. изоляцию no touch по Turnbull.

493



2. Одним блоком с опухолью следует удалять ший просвет сшивается стежками, расположенными как можно большую часть брыжейки вместе с находящимися в ней лимфатическими сосудами и узлами. Вершина резецируемого клиновидного отрезка брыжейки должна быть помещена настолько близко к центру, насколько это позволяет анатомия сосудов. После удаления опухоли все инструменты, перчатки, весь вспомогательный материал меняется (Keves). 3. Непрерывность кишечного тракта восстанавливается всегда путем наложения анастомоза по способу «конец в конец», чтобы не создавалось условий для образования слепого кармана. При несовместимости двух просветов по их размерам более тонкую петлю срезают косо или же надрезают ее противоположный брыжейке край. 4. Существуют различные методы сшивания анастомоза. В хирургии толстой кишки все еще более распространено то основное правило кишечной хирургии, что надежность шва определяется не частотой стежков и числом рядов швов, а тем, какие сшиваются ткани (только с хорошим кровоснабжением) и как они сшиваются (без натяжения!).

Рис. 5-262. Типичный двухрядный шов толстой кишки

Автор применяет только узловатые швы. Обычно применяют двухрядный шов. Первый задний ряд швов серомускулярный. Различные по размерам просветы кишок адаптируют друг к другу так, что боль-

494

друг от друга на большем расстоянии, чем на кишке с меньшим просветом. Узлы завязываются только после наложения всех стежков (рис. 5-262). Второй задний ряд швов состоит из отдельных стежков кетгутом, проходящих через все слои, эти швы завязываются в просвете (рис. 5-262). При точном сопоставлении слизистой двух частей кишок можно избежать ретракции слизистой и предупредить возникновение стеноза. Первый передний ряд швов накладывается сквозными кетгутовыми стежками, это узловатый шов. Нужно стремиться к тому, чтобы образовался герметически закрытый, хорошо адаптированный валик слизистой, который устраняет любое сообщение между просветом кишки и брюшиной. Второй передний ряд швов снова серомускулярный. Этот шов должен по всей окружности кишки восстановить серозное покрытие толстой кишки. Наружный серозный ряд швов может быть покрыт большим сальником и одним или несколькими appendix epiploica. Некоторые хирурги применяют однорядный, узловатый ряд швов, наложенных монофильной проволокой (см. стр. 403), причем с достаточно хорошим результатом. Этот вид швов распространяется все шире во всех областях хирургии пищеварительного тракта. Автор и его сотрудники широко применяют этот шов даже на кишке после непроходимости (конечно, при соответственных показаниях). Так, например, этот шов может быть применен после правосторонней гемиколэктомии при непроходимости, вызванной опухолью правой стороны толстой кишки, для наложения илеотрансверзостомы. Если опухоль распространилась на соседние органы, то резекция ее становится невозможной. В таком случае, а также если имеются распространенные метастазы на брюшине (карциноматоз брюшины), в печени, и больному угрожает кишечная непроходимость (сморщивающий скирр), следует стремиться избежать возникновения непроходимости путем наложения обходного анастомоза: при опухоли правой стороны толстой кишки накладывается илеотрансверзостома, а при опухоли селезеночного изгиба или нисходящей кишки — трансверзосигмоидеостомия. Если при неоперабильной опухоли нет угрозы непроходимости кишечника, то брюшная полость ушивается безо всяких дальнейших манипуляций, при этом берут лишь ткань из опухоли или какого-либо уплотненного лимфатического узла на гистологический анализ. Проксимальную разгрузочную колостому следует накладывать только в тех случаях, когда нет никакой иной возможности. Не стоит отягощать и без того уже недолгую жизнь больного неприятностями, связанными со стеркоральным свищом. Если мы опасаемся возникновения непроходимости (при раке сигмовидной киш-

5


ки), то следует поместить поперечноободочную кишку в подкожный туннель, чтобы позднее, при возникновении непроходимости для наложения колостомы можно было бы сделать лишь небольшой кожный разрез.

Правосторонняя гемиколэктомия После вскрытия и ревизии брюшной полости и принятия решения о том или ином вмешательстве, кишка центральнее и дистальнее планируемого места отсечения перевязывается. Прощупав пульсирующую в брыжейке восходящей части кишки правую артерию толстой кишки, ее вместе с сопровождающей веной (и лимфатическими сосудами) перевязывают. После этого следует мобилизация правой половины толстой кишки. На правой стороне восходящей части кишки, от ее изгиба до слепой кишки, рассекается париетальная брюшина. Восходящая часть кишки вместе с ее брыжейкой тупо отодвигается в медиальном направлении (рис. 5-263). Препаровку следует производить в таком слое, когда на задней брюшной стенке остается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и ее нижняя горизонтальная часть, а также выходящая за двенадцатиперстной кишкой правая внутренняя артерия и вена семенного канатика и латеральнее от них правый мочеточник.

Рис. 5-263. Правосторонняя гемиколэктомия, 1. Мобилизация толстой кишки и брыжейки ее восходящей части

Рис. 5-264.

Правосторонняя гемиколэктомия, II. Брыжейка восходящей части толстой кишки пересекается как можно ближе к центру

Рис. 5-265. Правосторонняя гемиколэктомия. III. Реконструкция брюшины задней брюшной стенки

495

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Затем на наружной стороне печеночного изгиба между лигатурами рассекается печеночно-толстокишечная связка. В этой связке нет крупных питающих стенку кишки сосудов, но имеющееся множество сосудов малого калибра, если их не перевязать, могут дать сильное кровотечение. Продвигаясь по мере препаровки изгиба кишки влево, рассекают между лигатурами правую часть желудочно-ободочной связки. Теперь кишка фиксирована лишь брыжейкой восходящей и поперечноободочной кишки. Рассечение брыжеек следует начинать с петли подвздошной части кишки. Примерно на 10 см выше илеоцекальной заслонки, продвигаясь вниз, начинают рассекать между лигатурами брыжейку короткой подвздошной кишки, а затем и брыжейки слепой, восходящей кишки, печеночного изгиба, начального отрезка поперечноободочной кишки. Сосуды и брыжейка толстой кишки должны перевязываться и рассекаться как можно центральнее (рис. 5-264), чтобы можно было удалить максимально длинный участок цепи лимфатических узлов. Главный ствол средней артерии толстой кишки не рассекается, перерезаются только небольшие отходящие от нее веточки к концу правой половины поперечноободочной кишки. Исключение составляет, когда операция расширенная и имеется опухоль печеночного изгиба. В таком случае пересекается главный ствол средней артерии толстой кишки, скелетируется значительная часть поперечноободочной кишки и сохраняется только приблизительно одна треть ее на левой стороне. Поперечноободочная кишка скелетируется до личин отсечения. Линия отсечения брыжейки из глубины проводится до кишечной стенки. По той же линии в направлении сверху вниз между лигатурами отсекается от поперечноободочной кишки до свободного края большой сальник. После этого резецируемая кишка оказывается освобожденной от всех окружающих образований. Брюшная полость изолируется большими марлевыми салфетками так, чтобы эти салфетки покрывали все, кроме удаляемого участка кишки. Последнюю петлю подвздошной кишки и поперечноободочную кишку пересекают, опухолевый участок удаляют. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается илеотрансверзостомией по способу «конец в конец)). После окончания наложения анастомоза между брыжейкой последней петли подвздошной кишки и оставшейся частью брыжейки толстой кишки образуется широкая щель, через которую могут пройти и ущемиться петли тонкой кишки. Для предупреждения этого брыжейка толстой кишки и мезентерий сшиваются друг с другом 6-8 узловатыми серозными швами. На задней брюшной стенке, на месте удаленной правой половины толстой кишки остается длинный участок, лишенный брюшины. Края брюшины сшиваются в направлении снизу вверх непрерывным се-

496

Имре Литтманн ро-серозным швом (рис. 5-265). На верхнем конце, на месте кишечного изгиба брюшина, как правило, не может быть реконструирована, но это не имеет никаких особых последствий. Большинство хирургов на несколько дней подводит к месту резецированной толстой кишки дренажную трубку, но при надежных швах это не обязательно.

Резекция поперечноободочной кишки При этой операции на основе общих принципов вскрывается брюшная полость, производится ее ревизия и на основе полученных данных решается вопрос о проведении резекции поперечноободочной кишки. Поскольку опухоль в большинстве случаев распространяется и на покрывающий толстую кишку большой сальник, то вместе с поперечноободочной кишкой резецируется и большой сальник. Желудочноободочная связка по всей ширине рассекается между лигатурами, чтобы желудочно-сальниковые артерия и вена по ходу большой кривизны желудка остались неповрежденными.

Рис. 5-266. Резекция поперечноободочной кишки. Пересечение желудочноободочной связки и брыжейки поперечноободочной кишки

Поперечноободочная кишка в двух местах, отдаленных от опухоли, перевязывается. В брыжейке поперечноободочной кишки накладываются временные лигатуры на сосуды, ведущие к опухоли и от нее. На правой стороне между лигатурами рассекается печеночнотолстокишечная связка, а на левой стороне — диафрагмальнотолстокишечная связка, тем самым оказываются мобилизованными оба угла толстой кишки. Брыжейка поперечноободочной кишки рассекается вдали от толстой кишки, как можно ближе к задней брюшной стенке, между лигатурами, по всей ее ширине (рис. 5-266).

5


После тщательной изоляции брюшной полости снизу и сверху отсекается поперечноободочная кишка. Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза - колоколостомы по способу «конец в конец». Отверстие, оставшееся в брыжейке поперечноободочной кишки после наложения анастомоза, ушивается несколькими серо-серозными швами, чтобы петля тонкой кишки не могла попасть в него и ущемиться. Брюшная полость закрывается наглухо послойно, без дренирования.

Резекция селезеночного угла толстой кишки Внутрибрюшная часть операции начинается с перевязки кишки в двух местах, а также с центральной перевязки дренирующих вен и лимфатических путей. После этого мобилизуется селезеночный угол толстой кишки. Диафрагмально-толстокишечная связка рассекается между лигатурами. Особое внимание следует обращать на то, чтобы не повредить капсулу селезенки. Если же этого все-таки избежать не удастся, то в целях предотвращения кровотечения следует произвести спленэктомию. Мобилизация кишки продолжается по направлению вверх рассечением на левой стороне между лигатурами примерно одной трети желудочноободочной связки.

Рис. 5-267. Резекция селезеночного угла. Восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией

Мобилизация по направлению вниз несколько легче, поскольку здесь приходится лишь на левой стороне нисходящей части толстой кишки латерально сверху вниз рассечь тонкую заднюю париетальную брюшину. В этой области перевязывать сосуды нет никакой необходимости. Селезеночный угол и нисходящий участок толстой кишки вместе с относящейся к ним брыжейкой тупо отделяют от задней брюшной стенки и отводят вправо и вниз. На задней брюшной стенке становится видна большая поясничная мышца, сосуды семенного канатика, почка и мочеточник. Препаровку и мобилизацию, начиная со средины поперечноободочной кишки и ее брыжейки, продолжают примерно до границы верхней и средней третей сигмовидной кишки и ее брыжейки. Кишка и ее брыжейка рассекаются так, чтобы вершину клиновидного участка брыжейки составляло основание левой артерии толстой кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзосигмоидеостомия по способу «конец в конец». После наложения анастомоза несколькими серозными швами ушивается отверстие в брыжейке. В заключение стремятся устранить или, по крайней мере, уменьшить дефект задней париетальной брюшины (рис. 5-267). Брюшная полость закрывается наглухо, без дренирования.

Резекция сигмовидной кишки

Рис. 5-268. Резекция сигмовидной кишки

497

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ После вскрытия брюшной полости и ее ревизии, исходя из полученных данных (рак, заворот, дивертикулез сигмовидной кишки) решают вопрос о проведении резекции сигмовидной кишки. При раке сигмовидной кишки кишка в двух местах по линии предполагаемой резекции перевязывается. На левой стороне брыжейку сигмовидной кишки, по ходу хорошо видимой белой линии освобождают ножницами от ее эмбрионального прикрепления. Сосуды у основания брыжейки перевязываются. Мобилизованную петлю сигмовидной кишки поднимают из глубины брюшной полости и намечают линию резекции. Это следует провести так, чтобы вершиной треугольника брыжейки образовывало основание 2-4 артерий сигмовидной кишки, отходящих от нижней брыжеечной артерии (рис. 5-268). По намеченной линии брыжейка сигмовидной кишки отсекается между лигатурами, кишка отсекается электроножом. Между оставшимися двумя мобильными кишечными культями накладывается анастомоз по способу «конец в конец». Закрытие отверстия, образовавшегося на брыжейке сигмовидной кишки, и устранение дефекта брюшины на задней брюшной стенке наложением нескольких серозных швов не представляет трудности. Брюшная полость послойно закрывается наглухо, без дренирования.

Левосторонняя гемиколэктомия

Рис. 5-269. Левосторонняя гемиколэктомия

498

Имре Литтманн Проводится вскрытие и ревизия брюшной полости, после чего на основе полученных результатов решается вопрос о проведении левосторонней гемиколэктомии. Лапаротомический разрез при необходимости может быть продолжен вниз и/или вверх. Планируемая операция, собственно, мало чем отличается от вышеописанной резекции селезеночного угла и сигмовидной кишки, если бы их нужно было произвести вместе. Таким образом, между лигатурами рассекается левая треть желудочноободочной связки, диафрагмальнотолстокишечная связка. Нисходящая часть толстой кишки, как и левая сторона брыжейки сигмовидной кишки, освобождается без перевязки сосудов по ходу белой линии. Продолжая препаровку в медиальном направлении, тупым путем отделяют брыжейку восходящей кишки от задней брюшной стенки, вплоть до левого края брюшной части аорты. Мобилизованную толстую кишку с брыжейкой извлекают из брюшной полости и у основания брыжейки отыскивают нижнюю брыжеечную артерию. Эта артерия отходит на передней стенке аорты, на 5-6 см выше ее бифуркации. Артерия отпрепаровывается непосредственно у ее основания и перерезается между надежными лигатурами. Тщательно препарируя, удаляют лежащие вокруг нее увеличенные лимфатические узлы. После этого на толстой кишке и ее брыжейке намечается линия отсечения. Эту линию определяют так, чтобы часть брыжейки, подлежащая удалению, содержала ствол нижней брыжеечной артерии и все ее ветви, левую половину дуги Риолана и толстую кишку от середины поперечноободочной до нижнего края сигмовидной (рис.. 5-269). Дистальная линия резекции на кишке намечается так, чтобы остающаяся культя кишки (нижний конец сигмовидной или же только верхний конец прямой кишки) имела хорошее кровоснабжение. Дистальную часть кишки кровоснабжают только средняя (отходящая от подчревной артерии) и нижняя артерии прямой кишки, несмотря на это, можно быть уверенным, что на 10 см выше Дугласова пространства кишка имеет хорошее кровоснабжение. Прежде чем закончить резекцию толстой кишки, мобилизуют (как было описано в предыдущих разделах) печеночный угол толстой кишки и восходящую кишку. После резекции левой половины толстой кишки и ее брыжейки по способу «конец в конец» накладывают анастомоз между мобилизованной культей поперечноободочной кишки и дистальной культей кишки (сигма-видная, прямая кишка). После закрытия отверстия в брыжейке толстой кишки и уменьшения дефекта брюшины задней брюшной стенки брюшная полость послойно наглухо закрывается без дренирования.

5


Тотальная проктоколэктомия Ниже описывается наиболее частый способ выполнения этого вмешательства, после чего коротко излагаются некоторые его варианты. Укладка больного на операционном столе и изолирование операционного поля проводятся, как при брюшиннопромежностной ампутации прямой кишки, осуществляемой двумя бригадами операторов (см. стр. 563). Изолируется вся передняя брюшная стенка. Оперирующий хирург стоит с левой стороны от больного. Брюшная полость вскрывается левосторонней парамедиальной лапаротомией, разрез производится от реберной дуги почти до лонной кости. Операция может быть разделена на четыре основных фазы: 1. Правосторонняя гемиколэктомия. Операционный стол наклоняется влево, петли тонкой кишки отодвигаются в левую половину брюшной полости. Последнюю петлю подвздошной кишки, слепую кишку, восходящую кишку, печеночный угол и правую половину поперечноободочной кишки мобилизуют так, как это было описано на стр. 505. Между лигатурами рассекается печеночнотолстокишечная связка и правая половина желудочноободочной связки. Последняя пересекается близко к толстой кишке, нити лигатур на культе со стороны желудка оставляются длинными и захватываются инструментом. Скелетирование правой половины толстой кишки отличается от проводимого при правосторонней гемиколэктомии лишь тем, что брыжейка толстой кишки пересекается вблизи от толстой кишки, находящиеся в ней лимфатические узлы не удаляются, причем стремятся сохранить как можно большую перитонеальную поверхность неповрежденной, так как речь идет не об удалении раковой опухоли. Примерно на 10 см выше илеоцекальной заслонки сшивающим аппаратом Petz или УКЛ, уложенными рядом друг с другом скрепками, сшивают кишку, после чего рассекают электроножом между рядами скрепок. Скелетированную правую половину толстой кишки вместе с прикрепленной к ней культей подвздошной кишки поднимают из брюшной полости и заворачивают в салфетку. Задняя часть париетальной брюшины, насколько возможно, реконструируется сшиванием оставшейся боковой пристеночной брюшины и краями брыжейки восходящей части толстой кишки. На месте печеночного угла восстановление задней париетальной брюшины полностью не удается (рис. 5-270). После окончания скелетирования кишки на правой стороне и реконструкции париетальной брюшины переходят ко второй фазе операции.

2. Левосторонняя гемиколэктомия. Оперирующий хирург переходит на правую сторону, операционный стол наклоняют вправо, петли тонкой кишки отодвигают в правую половину брюшной полости. Левая половина поперечноободочной кишки, селезеночный угол, нисходящая часть толстой кишки и сигмовидная кишка мобилизуются так, как это было описано на стр. 508. Вблизи от толстой кишки между лигатурами пересекается левая половина желудочно-ободочной связки, лигатуры на культе со стороны желудка оставляются длинными и захватываются инструментом. Между лигатурами перерезается и диафрагмальнотолстокишечная связка. Скелетирование левой половины толстой кишки продолжают с того места, на котором остановились на первой фазе операции. Брыжейку поперечноободочной кишки, нисходящей и сигмовидной пересекают между лигатурами везде близко к толстой кишке. Находящиеся в этих отделах брыжейки лимфатические узлы не удаляются, и на этой стороне также стараются щадить как можно большую перитонеальную поверхность.

Рис. 5-270. Тотальная проктоколэктомия, 1. Мобилизация правой половины толстой кишки

Освобожденную левую половину толстой кишки извлекают из брюшной полости и весь мобилизованный ее участок от последней подвздошной петли до сигмовидной кишки заворачивают в салфетку. Задняя пристеночная брюшина реконструируется так же, как и раньше, насколько это возможно — без натяжения.

499


Рис. 5-271. Тотальная проктоколэктомия, II. Мобилизация левой половины толстой кишки

На участке поперечноободочной кишки поступают следующим образом: культю желудочноободочной связки за длинные лигатуры отводят книзу и подшивают к краю брыжейки поперечноободочной кишки.

Рис. 5-272.

Тотальная проктоколэктомия. III. Место илеостомы на брюшной стенке

На месте селезеночного угла полностью реконструировать заднюю париетальную брюшину не удается, но ниже этого места сшить латеральную париетальную брюшину с латеральным краем брыжейки нисходящей и сигмовидной кишок становится легче

500

Имре Литтманн (рис. 5-271). Закончив на левой стороне скелетирование кишки и реконструкцию париетальной брюшины, переходят к третьей фазе операции. 3. Брюшиннопромежностная ампутация прямой кишки. Оперирующий хирург переходит на левую сторону от больного. Операционный стол возвращается в горизонтальное положение и затем переводится в положение по Trendelenburg, чтобы петли тонкой кишки переместились в верхнюю часть брюшной полости. Прямая кишка мобилизуется на всем ее протяжении. Окаймляющим разрезом обводят заднепроходное отверстие, освобождая прямую кишку от окружающих образований. Толстую кишку на всем ее протяжении от подвздошной кишки до заднего прохода удаляют одним блоком из брюшной полости. Брюшина тазового дна реконструируется со стороны брюшной полости. Подключают активный отсос из обширной промежностной раневой полости (см. стр. 572). Закончив тотальную проктоколэктомию, переходят к четвертой, реконструктивной фазе операции. 4. Илеостомия. Илеостомию следует производить с особой тщательностью, чтобы даже спустя много лет не появилось осложнений в виде рубцового стеноза или, наоборот, выпадения тонкой кишки в результате расширенного отверстия и др. и чтобы больной мог легко содержать наложенное отверстие в чистоте. Место для илеостомы на передней брюшной стенке выбирают заранее на участке кожи, лишенном рубцов, где еще до операции наиболее удачно прилежал калоприемник. Это место маркируется. Стома должна приходиться на центр калоприемника, следовательно, она должна подгоняться к калоприемнику, а не наоборот. Обычно это место находится справа над пупком, несколько медиальнее бокового края правой прямой мышцы живота (рис. 5-272). В этом месте иссекают круглой формы участок кожи с подкожной клетчаткой диаметром около 3 см. Несколько меньших размеров кружок иссекается и из мышечно-апоневротического слоя. В нескольких сантиметрах отсюда париетальная брюшина отделяется в латеральном направлении от внутренней поверхности передней брюшной стенки, и, как это показано кружком на рис. 5-272, вскрывается брюшная полость латеральнее кожного разреза. Через сформированный таким образом туннель брюшной стенки протягиваем конец подвздошной кишки, закрытый рядом скрепок из тантала, следя за тем, чтобы кишка и брыжейка не были перекручены. Кишка вытягивается настолько, чтобы за край кожной поверхности выходил отрезок ее длиной примерно в 5-6 см, с хорошим кровоснабжением и достаточно жизнеспособный. В таком положении кишечная трубка фиксируется к отверстию в париетальной брюшине. В это время оперирующий хирург стоит по левую сторону

5


от больного, а ассистент, стоящий справа, энергично поднимает правый край лапаротомической раны. После этого оперирующий хирург несколькими серозными узловатыми швами в брюшной полости пришивает подвздошную кишку к париетальной брюшине там, где она выходит через отверстие. Создание туннеля имеет двоякое назначение. С одной стороны, он поддерживает лежащую в нем подвздошную кишку, не давая ей слишком растягиваться, и затем, даже способствуя тому, чтобы стесненная этим туннелем кишка стала выполнять и определенную сфинктероподобную функцию. С другой стороны, кожное отверстие (и кишечное отверстие) и отверстие в брюшине располагаются вдали друг от друга, что еще более снижает возможность инфицирования брюшины. Следует, однако, заметить, что подобный хороший результат может быть достигнут и в том случае, если отверстие во всех слоях брюшной стенки делается в одном и том же месте и подвздошная кишка протаскивается прямо, без туннеля. Между протянутой через брюшную стенку петлей подвздошной кишки и боковой брюшной стенкой возникает узкая щель, через которую могут проникнуть и ущемиться петли тонкой кишки. Чтобы предотвратить возможность такого ущемления, брыжейку последней петли подвздошной кишки вместе с кишкой несколькими серозными швами подшивают к боковой поверхности париетальной брюшины, тем самым закрывая щель (рис. 5-273). После этого лапаротомическая рана послойно закрывается наглухо, не дренируется. После этого переходят к наложению постоянной илеостомы. Непосредственно под рядом прошивных скрепок делается циркулярный разрез серомускулярного слоя, на сосуды подслизистой накладываются москитные зажимы, циркулярно обрезается слизистая, и вместе с танталовыми скрепками удаляется верхушка кишки, после чего зажатые сосуды провязываются. Выведенный конец кишки длиной 5 6 см выворачивается наподобие манжеты. Кишка циркулярно фиксируется в таком положении: край кожи прошивается — на уровне кожи прокалывается и серозный слой кишки, после чего прокалывают по всей толщине и вывернутый конец кишки (рис. 5-274). Точная адаптация слизистой кишки и кожи предотвращает возникновение рубцов и сужение стомы в более поздний период. Вся наружная поверхность культи кишки, выступающая над уровнем передней брюшной стенки на 2 3 см, покрыта слизистой. Наложенная таким образом илеостома весьма пригодна для ношения калоприемника. Метод Turnbull отличается от описанного тем, что с выведенной над брюшной стенкой кишки снимается серомускулярный слой (манжетта), только после этого слизистая выворачивается и пришивается к коже.

Рис. 5-273. Тотальная проктоколэктомия, IV. Протягивание петли подвздошной кишки через брюшную стенку

Несмотря на все связанные с ней неприятности, илеостома на брюшной стенке удобна для больного, легко можно производить ее туалет, а при соответствующей разъяснительной работе и психологической подготовке она обеспечивает активную и полезную для общества жизнь больного. Несмотря на все это, предпринимались и предпринимаются бесчисленные попытки сохранения функции сфинктера. Упомянем здесь лишь дне из них.

Рис. 5-274. Тотальная проктоколэктомия, V, Создание илеостомы

501


Имре Литтманн Оперирующий хирург собирает в складки мышечную оболочку прямой кишки и циркулярно подшивает ее к подвздошной кишке. Наконец, вокруг трубки тонкой кишки реконструируется брюшина тазового дна. Reifferscheid этим методом достиг отличных результатов: спустя 4-6 недель у больных вос станавливалась способность к дефекации, которая наблюдалась 2-3 раза в день. При язвенном колите, однако, эту операцию произвести нельзя, так как воспаление кишечной стенки и поражение слизистой не дают возможности для пpeпaровки, распространенность же поражения позволяет сохранить только слизистую лишь на участке заднепроходного капала длиной всего в 3 5 см. Через него можно протянуть последнюю петлю подвздошной кишки по методу Turnbull или Polyah (см. стр. 576).

Анастомозы с толстой кишкой

Рис. 5-275. Проктомукозэктомия: отделение слизистой оболочки прямой кишки от мышечной трубки

Reifferscheid разработал новый способ оперативного вмешательства при семейном аденоматозе толстой и прямой кишки, которое носит название «колэктомия с проктомукозэктомией и протягиванием подвздошной кишки». На высоте между прямой и сигмовидной кишкой циркулярно рассекается мышечный слой кишки вплоть до слизистой. Край мышечной оболочки прямой кишки оттягивается инструментом кверху. Между мышечной стенкой и слизистой впрыскивается раствор адреналина и индигокармина, трубка слизистой шаг за шагом отделяется от мышечной трубки (рис. 5-275). При этом небольшие сосуды коагулируются. По мере приближения к пуборектальной петле препаровка становится все более легкой. Вторая хирургическая бригада оперирует со стороны заднепроходного отверстия, после растяжения с помощью пальца сфинктер: на уровне зубчатой линии (см. стр. 525) циркулярно рассекается слизистая кверху. Когда обе бригады встречаются, слизистая прямой кишки и связанная с ней вся скелетированная толстая кишка оттягиваются вниз. Оперирующий хирург мобилизует последнюю петлю подвздошной кишки, которую также протаскивает через канал сфинктера, чтобы конец ее хирург второй бригады мог подшить к зубчатой линии.

502

После резекции последней петли подвздошной кишки или части толстой кишки непрерывность кишечного тракта восстанавливается путем наложения анастомоза с толстой кишкой. В отдельных случаях неоперируемого рака толстой кишки и без резекции можно наложить обходной анастомоз для предупреждения возможной или устранения уже имеющейся кишечной непроходимости.

Илеоцекостомия Эта операция применяется очень редко, хотя при правильных показаниях дает отличный результат (Matyus).

Рис. 5-276. Илеоцекостомия

5


Илеоцекостомия показана в тех случаях, когда последняя петля подвздошной кишки должна быть резецирована из-за ее некротизированного грыжевого ущемления, терминального илеита и т. п. При этом и после резекции длина оставшейся кишечной культи недостаточна для наложения анастомоза. В большинстве руководств в таких случаях предлагают произвести илеотрансверзостомию. Автор считает неправильным создавать слепой карман из всей правой половины толстой кишки или же производить правостороннюю гемиколэктомию. После резекции последней петли подвздошной кишки закрывается дистальная культя подвздошной кишки серо-серозными швами. Если эта культя очень коротка, то погружают ее в просвет слепой кишки. Между центральной культей подвздошной кишки и слепой кишкой накладывается анастомоз по способу «конец в бок». Разрез на слепой кишке выполняется вдоль свободного переднего гладкомышечного тяжа и посредине него (рис. 5-276). Отверстие в брыжейке ушивается несколькими швами.

Ниже мы остановимся на полипоидных изменениях толстой и прямой кишки, которые отчасти излагаются на основе классификации Goligher.

Илеотрансверзостомия

Истинные опухоли

После правосторонней гемиколэктомии непрерывность кишечного тракта восстанавливается путем илеотрансверзостомии. Анастомоз обычно накладывается по способу «конец в конец». Если же это технически невыполнимо, то можно наложить анастомоз по способу «бок в бок» и «конец в бок». Он накладывается между последней петлей подвздошной кишки и культей поперечноободочной кишки, оставшейся после резекции. Если в толстой кишке отмечается непроходимость, то швов на нее не накладывается, так как можно опасаться, что он окажется непрочным, возникнет несостоятельность шва и больной погибнет от перитонита. При непроходимости, вызванной опухолью правой половины толстой кишки, может быть надежно наложен анастомоз в форме илеотрансверзостомии. Это возможно, когда толстая кишка проходима и просвет ее не расширен, стенка интактна, непроходимость отмечается лишь в подвздошной кишке (тонкая кишка), но на нее швы можно достаточно надежно накладывать даже и в таком случае. При иноперабильной карциноме правой половины толстой кишки для предупреждения угрожающей непроходимости или для устранения уже развившейся непроходимости можно и без резекции кишки наложить анастомоз по способу «бок в бок» между подвздошной и поперечноободочной кишкой. Если не проводилась резекция, то при илеотрансверзостомии нужно следить за тем, чтобы под подтянутой петлей подвздошной кишки не могли проскользнуть и ущемиться петли тонкой кишки.

Среди полипов толстой и прямой кишок наиболее распространен аденоматозный полип, маленький, круглый, выпячивающийся в просвет и имеющий диаметр менее 1 см. Полипы обычно множественные, иногда число их достигает нескольких дюжин. По клиническим данным, их встречаемость на отдельных участках толстой и прямой кишки почти такая же, как и карциномы (на прямой и сигмовидной кишке —70%, на остальных участках толстой кишки -30%). Почти 10% полипов заведомо злокачественны (carcinoma in situ). Поэтому многие хирурги аденоматозный полип считают преканцероматозным изменением, хотя доказать это пока не удалось (Stefanics). Реже встречается на толстой и прямой кишке ворсинчатая аденома (adenoma villosum), солитарная, не наследуемая, особенно часто встречаемая на прямой кишке опухоль, которая иногда циркулярно охватывает кишечную стенку. Наиболее характерным ее клиническим симптомом является профузный понос, сопровождающийся потерями огромных количеств калия. Такая чрезмерная потеря калия является результатом активной секреторной деятельности опухоли (Koves). Солитарная аденома факультативно злокачественна. Почти в 10% она перерождается в карциному. Пальпация дает ценную информацию в отношении решения вопроса о доброкачественности или злокачественности аденоматозного полипа и ворсинчатой аденомы. Чем мягче его основание, тем доброкачественнее опухоль, и чем тверже основание — тем она

Трансверзосигмоидеостомия Это вмешательство производится очень редко. Единственным показанием к нему служит иноперабильный рак в области селезеночного угла толстой кишки. На обеих частях кишки накладывается отверстие посредине их свободного гладко-мышечного тяжа. При этом нужно следить, чтобы под анастомоз не попали и не ущемились там петли тонкой кишки. Поэтому несколькими серо-серозными швами рекомендуется сшить брыжейку поперечноободочной кишки с брыжейкой сигмовидной кишки.

Хирургическая тактика при заболеваниях толстой и прямой кишки Полипоидные изменения

503

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ злокачественнее. Признаками злокачественности служат также большие размеры опухоли, ее темная окраска и изъязвленность. В сомнительном случае лучше все же считать ее злокачественной. Как правило, вопрос решается путем гистологического анализа. Если обе названные опухоли имеют длинную ножку, удалить их не представляет трудности. Опухоль, находящуюся в прямой кишке, можно, подтянув петлей, прижечь. Если она расположена близко к заднему проходу, то она у основания прошивается, нити завязываются на обеих сторонах, после чего опухоль удаляется. Опухоль на ножке в толстой кишке обнажается колотомией, затем прошивается у основания, нити завязываются на обеих сторонах, опухоль удаляется. Плоский полип или аденома в прямой кишке могут быть коагулированы с помощью круглого диатермического электрода, после чего больной должен подвергаться контролю каждые полгода во избежание рецидивов. Путем небольшой колэктомии удаляются солитарный полип или аденома толстой кишки. В ходе операции во вскрытую толстую кишку вводится стерильный ректоскоп, через который можно выявить подобные образования на иных участках толстой кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливается с помощью анастомоза по способу «конец в конец». Большой циркулярный солитарный полип или аденома прямой кишки удаляются при брюшиннопромежностной ампутации (см. стр. 563) или передней резекции (см. стр. 573). В последнее время Reifferscheid для удаления расположенной в этой области ворсинчатой аденомы предложил проктомукозэктомию (см. стр. 512) с протягиванием сигмовидной кишки. Семейный аденоматоз толстой кишки (некоторые авторы называют его семейным полипозом) — заболевание наследственное, поражающее всю толстую и прямую кишку. Болезнь передается по доминантной наследственности, поэтому часто отмечается у многих членов одной семьи, как правило, в возрасте около 20 лет. В течение 10-15 лет аденомы, рассеянные по всей толстой и прямой кишке, почти в 100% случаев претерпевают злокачественное перерождение, так что примерно к 35 годам такие больные уже обречены. Своевременно произведенная тотальная проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией может спасти такого больного. В настоящее время Reifferscheid предлагает и в таких случаях проводить колэктомию с проктомукозэктомией (см. стр. 512). Неэпителиальные доброкачественные опухоли на толстой и прямой кишке встречаются редко. Для них характерна покрывающая их здоровая слизистая. По частоте встречаемости следуют лимфома (скопление лимфатических клеток), липома, лейомиома, гемангиома, нейрофиброма и т. д. Липома часто располагается в илеоцекальном изгибе или на илеоцекальной

504

Имре Литтманн заслонке и вызывает инвагинацию (см. стр. 485). Гемангиома может вызвать массивное (или не массивное, но часто повторяющееся) внутреннее кровотечение. В таких случаях следует ее удалить, прибегнув к сегментарной резекции кишки или (если она находится на прямой кишке) к брюшинно-промежностной ампутации.

Гамартомы Т.н. ювенильный полип является неопухолевым дефектом развития ткани, муциноретенционной кистой. Наиболее частым типом его, встречающимся у грудных и маленьких детей, является полип толстой и прямой кишки. Чаще всего он обнаруживается на границе прямой и сигмовидной кишки. Опасности злокачественного перерождения нет, но различные осложнения такой полип может вызвать, например, инвагинацию, поверхностное повреждение, воспаление, кровотечение» закручивание ножки и пр. Глубоко сидящий полип может выпасть через задний проход. Операционное его удаление необходимо лишь, если нарушен пассаж, отмечается вызванное им кровотечение или иное осложнение, а также, если полип расположен вблизи от заднепроходного отверстия. При синдроме Peutz— Jeghers наряду с меланиновыми пятнами на коже пальцев рук и ног, на губах и слизистых оболочках рта могут отмечаться и рассеянные полипы на тонкой и толстой кишке. Болезнь, очевидно, наследственная, поскольку отмечается у многих членов одной семьи. Это не истинная опухоль, а патологическая формация мускулярной слизистой, ветвистая трансформация которой покрыта интактным эпителием. Как правило, на тонкой кишке отмечаются множественные полипы, меньше их бывает на толстой кишке, иногда полипы встречаются при данном заболевании в желудке. Эти полипы обычно не претерпевают злокачественного перерождения, но зато вызывают опаснейшие кишечные кровотечения, а вырастая до огромных размеров (главным образом, на тонкой кишке) вызывают инвагинацию. Из-за распространенности процесса о расширенной кишечной резекции не может быть речи, в ней нет и надобности, поскольку процесс этот доброкачественный. Небольшой кишечной резекцией удаляется лишь гамартома, причиняющая кровотечение или инвагинацию.

Воспалительные полипоидные изменения Самые различные специфические (дизентерия) и неспецифические воспалительные процессы (сег ментарный и язвенный колиты, болезнь Crohn, рас-

5


пространяющаяся и на толстую кишку, дивертикулит) могут сопровождаться наряду с некрозом слизистой и полипоидной гипертрофией оставшихся ее участков. Особого лечения при этом не требуется, при неспецифических заболеваниях следует путем оперативного вмешательства способствовать излечению основного заболевания. Полузлокачественный карциноид Полузлокачественный карциноид появляется на тонкой кишке в форме множественного, а на толстой и прямой кишке — в форме единичного полипа. Карциноид развивается из клеток Кульчитского, энтодермальных по своей природе, содержащих базофильные гранулы и проявляющих аффинитет к импрегнации серебром. Отсюда и название: аргенаффинома. Клетки выделяют 5-гидрокситриптамин, серотонин. Полипы имеют в диаметре не более 1-2 см, обычно солитарные, иногда на ножке, всегда мобильные, покрыты интактной слизистой и имеют желтоватый цвет. Со временем эти полипы разразрастаются, изъязвляются, становясь, по всей вероятности, к этому времени злокачественными. При доброкачественном карциноиде достаточна локальная эксцизия. Если он больше 2 см, его основание твердое, он изъязвлен, то, по всей вероятности, такой карциноид злокачествен и необходимо удалить путем радикальной операции. Если карциноид расположен в дистальной части кишки, то производится брюшиннопромежностная ампутация. Редко встречаются случаи, когда к полузлокачественному карциноиду присоединяется злокачественная опухоль толстой кишки (Lengyel).

Злокачественные опухоли Хирургическое лечение рака толстой кишки было уже описано (см. стр. 500) в специальной главе, как и лечение рака прямой кишки (см. стр. 558). Лимфосаркома на толстой и прямой кишке встречается очень редко, примерно на 1000 раковых заболеваний приходится 1 саркома. Обычно это ретикулярноклеточная или лимфобластозная опухоль. На прямой кишке встречается чаще, чем на толстой. Растет очень быстро, чрезвычайно злокачественна, прогноз плохой, но не безнадежный. Радикальной резекцией, а при локализации в дистальных отделах — брюшиннопромежностной ампутацией следует удалить эту опухоль. Также редка и лейомиосаркома, она также более часто встречается в прямой кишке и удаляется брюшиннопромежностной ампутацией. Очень редкие виды опухолей меланома и меланосаркома, встречаются обычно на границе прямой кишки и заднего прохода (Degrell).

Язвенный колит В медицинской практике укоренилось именно это название, хотя гораздо правильнее было бы называть данное заболевание хроническим неспецифическим проктоколитом, поскольку этот процесс, как правило, начинается в прямой кишке (и наиболее тяжелое поражение остается именно здесь), распространяясь отсюда в центральном направлении, причем часто сопровождается изъязвлением (но не всегда). Лишь в 13% случаев заболевание не поражает прямую кишку (Gougher). Язвенный колит очень тяжелое заболевание неизвестной этиологии, которое в большинстве случаев охватывает участок от слепой кишки до заднего прохода. В 5-10% случаев колит является сегментарным, распространяясь только на правую половину толстой кишки или поражая лишь селезеночный угол. В 1020% случаев возникает т.н. «backwash» илеоколит, который через илеоцекальную заслонку переходит и на дистальные отделы подвздошной кишки. В слизистой отмечается тяжелое воспаление, часто изъязвления и образование псевдополипов, причем воспаление распространяется и на мышечную стенку. В тяжелых случаях толстая кишка чрезмерно расширена, стенка ее истончена, местами даже отмечается скрытая перфорация, стенка кишки усеяна псевдополипами. Основой консервативного лечения является местное и систематическое введение салазопирина, кортизона и имурана. С помощью консервативной терапии следует поддерживать ремиссию и хорошее общее состояние больного, пока это возможно. Обычно это удается в 80-85% всех случаев заболевания. В Венгрии оперативное вмешательство приходится производить примерно в 15% (Drobni), в Англии — в 25% всех случаев. Однако спасающая жизнь больного операция должна быть произведена в благоприятный момент, упустить который не следует, поскольку больной в тяжелом состоянии не сможет перенести это вмешательство. Тяжелое состояние вызывают септический процесс, токсическая абсорбция из толстой кишки, лишенной слизистой и большие потери белков (эти потери составляют, согласно Oardinera Miller 100-200 г белка ежедневно). Наиболее частыми осложнениями являются (Schir): массивное кровотечение — 2% случаев, перфорация кишки, злокачественное перерождение, перианальный абсцесс и свищ — каждое такое осложнение в 5% случаев, кишечный стеноз, хронический артрит, гепатит — каждое такое осложнение в 10% случаев. Язвенный колит имеет четыре различных клинических формы: а) Острая, молниеносная форма (10% случаев).

505

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Характерно, что поносы прекращаются, одновременно развивается токсическое расширение толстой кишки и метеоризм, который достигает огромных размеров, возникает угроза перфорации кишки. Если состояние больного в течение двух недель не улучшается, следует произвести операцию, иначе сформируются тяжелые необратимые изменения. При этой форме колита операционная смертность и без того весьма высока (17% по Aylett и 29% по Ooligher). Если же операция производится в ранней, начальной стадии, показатель операционной смертности значительно снижается (по Oallagher — до 9%). Если общее состояние больного удовлетворительное, то и в этой стадии следует произвести тотальную проктоколэктомию с постоянной абдоминальной илеостомой. Если же состояние больного очень тяжелое и он не сможет перенести большого вмешательства, то оперировать следует в два этапа. При первой операции выполняется субтотальная колэктомия с окончательной абдоминальной илеостомой и надлобковой колостомой на нижней культе сигмовидной кишки. Спустя несколько недель путем брюшиннопромежностной ампутации удаляется оставшийся отрезок толстой и прямой кишки. б) Хроническая перемежающаяся форма встречается в 60% всех случаев. Периоды спонтанного улучшения чередуются с новыми обострениями, такие периоды могут продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, могут даже исчезнуть все симптомы заболевания. Операция обоснована только в случае возникновения осложнений. в) Хроническая непрерывная форма возникает в 20% всех случаев. В течение месяцев или нескольких лет симптомы заболевания обостряются, общее состояние больного ухудшается, все чаще появляются осложнения, которые становятся все более опасными. Радикальную операцию следует производить как можно позже (однако, следить за тем, чтобы не оказалось слишком поздно!). г) Внезапная вспышка бывает в 10% всех случаев. Необходим систематический контроль, терапевтическая и психологическая диспансеризация. В случае язвенного колита операция показана в следующих ситуациях: а) При остро-токсической молниеносной форме — как можно раньше. б) При хронической непрерывной форме — если в течение примерно трех лет болезнь не излечивается окончательно и рентгеновское исследование выявляет необратимые изменения кишки. в) В случае опасных для жизни осложнений, как массивное кровотечение, перфорация, непроходимость, подозрение на рак. г) При аноректальных сви-

506

Имре Литтманн щах и абсцессах. После тотальной проктоколэктомии с абдоминальной илеостомией больной освобождается от этой тяжелой болезни, от токсического и септического состояний, вновь становится полезным членом общества и до конца жизни не имеет обычно никаких ни физических, ни социальных, ни психических ограничений, связанных с проведенной операцией. Drobni заканчивает тотальную проктоколэктомию анальной илеостомой. В Венгрии первая тотальная проктоколэктомия по поводу язвенного колита была произведена в 1949 году Czeyda-Pommersheimcm.

Регионарный энтерит (болезнь Crohn) При некоторых формах илеоколита на нижней части подвздошной кишки развивается типичный, гиперпластический регионарный энтерит Crohn, в то же время на толстой кишке обнаруживается типичный язвенный колит. Согласно Crohn, регионарный илеит в 8% случаев сопровождается сопутствующим язвенным колитом. Goligher считает, что при такой форме илеоколита болезнь Crohn охватывает как тонкую, так и толстую кишку. Редко встречаются случаи, когда регионарное воспаление Crohn отмечается только в толстой или прямой кишке, тогда как в топкой его нет. Для процесса характер но некротическо-рубцовое воспаление с клеточной инфильтрацией. Макроскопически выявляется линейное язвообразование и характерный вид слизистой, напоминающей булыжную мостовую, что сопровождается утолщением кишечной стенки и сужением просвета кишки. Регионарные мезентериальные лимфатические узлы увеличены и воспалены. При операции очень трудно отличить воспаление толстой кишки как от карциномы (если оно отграничено), так и от язвенного колита (если оно диффузное). Показанием к операции чаще всего служит значительное сужение кишечного просвета. Необходимое в таких случаях вмешательство — распространенная резекция с подвздошно-толстокишечным или подвздошнопрямокишечным Дивертикулез — дивертикулит Дивертикулез толстой кишки чаще всего отмечается в сигмовидной кишке, но гроздья дивертикулов отмечаются иногда и в слепой кишке. Дивертикулез сигмовидной кишки встречается значительно чаще, чем об этом можно думать, так как это заболевание долгое время не причиняет беспокойств, протекая бессимптомно и не обнаруживается. Часто дивертикул отмечается в appendix epiploica, при этом образуется каловый камень, который прощупывается, но не виден. Что касается распределения заболевания по частоте его встречаемости у мужчин и женщин, то здесь соотношение составляет 70: 30. Обычно жалобы у больных

5


появляются после 40 лет. Дивертикул — не врожденное изменение, а приобретенное образование, т.н. герниация слизистой. При дивертикулах толстой кишки часто раньше или позже возникает воспаление, иногда перфорация, вокруг кишки возникает абсцесс. В других случаях появляются кишечный свищ или свищ между толстой кишкой и мочевым пузырем. В исключительных случаях отмечается непроходимость кишки или тяжелое кишечное кровотечение. На рентгеновском снимке и при операции массивный дивертикулит может быть принят за рак сигмовидной кишки. В современной медицинской литературе все настойчивее предлагается раннее проведение операции для предупреждения осложнений — резекции в пределах здоровых тканей (как правило, передней) с анастомозом по способу «конец в конец». При перфорированном дивертикуле хирургическое вмешательство значительно сложнее. Раньше перфорированную кишку окружали дренажными трубками и производили разгрузочную трансверзостомию. Однако, более целесообразно резецировать перфорированный отрезок кишки и наложить искусственное заднепроходное отверстие на центральную кишечную культю, а дистальную культю погрузить (операция по Hartтапп).

Аппендэктомия. Заболевания, имитирующие аппендицит Самым частым вмешательством и брюшной полости является аппендэктомия. Д. А. Арапов пишет, что больные аппендицитом составляют 42% всех хирургических больных. Молодых начинающих хирургов при этой операции учат производить разрезы, накладывать швы, перевязывать сосуды и пр. Т.н. простая аппендэктомия, когда у молодого, худощавого «больного» удаляют здоровый или почти здоровый отросток слепой кишки, — вмешательство легкое, не сложное. Однако отмечается множество переходных случаев от такого вмешательства до широкой брюшной операции. В более сложных ситуациях приходится вскрывать брюшную полость пожилого ожиревшего больного, иногда в условиях поздних сроков вмешательства. Находить отросток слепой кишки приходится после получасовых поисков где-то под печенью, причем конец отростка обнаружить не удается, потому что он уже распался где-то в забрюшинном пространстве. Аппендикулярная артерия в глубине кровоточит, и совсем нельзя предвидеть, каков будет путь завершения вмешательства. При таких обстоятельствах приходится весьма нелегко, даже и очень опытному хирургу. На эти возможные трудно-

сти обращают внимание /7. //. Напалков, В. И. Ко лесов и др. Тяжесть аппендицита пропорциональна степени и распространенности воспаления. Согласно Vercbfly, операционная смертность при катаральном аппендиците находится около 0%, при абсцедированном аппендиците она составляет примерно 5%. В случае же диффузного перитонита, вызванного аппендицитом, смертность при операции повышается до 40 50%, а при отдаленных гнойных осложнениях она может даже достигнуть и 80%. Н.М. Аничков пишет о трудных формах даже для интраоперационной диагностики, когда приходится дифференцировать от псевдотуберкулеза. Для удаления червеобразного отростка чаще всего используется для вскрытия брюшной полости переменный разрез по МсВurnеу. У худощавых больных этот разрез обеспечивает достаточный доступ для проведения простой аппендэктомии. Если же предвидятся затруднения, рекомендуется вскрыть брюшную полость большим трансмускулярным разрезом. Всегда заманчиво оставить у молодых худых женщин едва заметный рубец после аппендэктомии длиной в 1 -2 см, но при этом всегда нужно помнить, что большой и опытный хирург узнается не по малому разрезу. При аппендиците в ранние сроки заболевания операция проста. После вскрытия брюшной полости отыскивают слепую кишку и выводят ее из брюшной полости. Если червеобразный отросток свободен и без фибринозных или соединительнотканных сращений, то он извлекается из брюшной полости вместе с нижним полюсом слепой кишки. Ассистент должен удерживать слепую кишку так, чтобы основание червеобразного отростка находилось на уровне высшей точки кишки.

Рис. 5-277. Аппендэктомия, 1. Брыжейка червеобразного отростка отсекается между двумя зажимами

507



Рис. 5-278. Аппендэктомия, II. Вокруг основания червеобразного отростка на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов

Затем следует скелетирование червеобразного отростка. Брыжейка червеобразного отростка постепенно отсекается между кровеостанавливающими зажимами, при этом следят за тем, чтобы на оставшейся (проксимальной) культе оставался «воротник» в несколько мм, иначе отсеченная брыжейка выскользнет из инструмента, и может возникнуть опасное кровотечение из аппендикулярной артерии (рис. 5-277). Зажатая инструментами ткань перевязывается. Следующим шагом является наложение кисетного серо-серозного шва на стенку слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка, служащего как бы центром. При этом нужно следить, чтобы игла проводилась поверхностно, чтобы ее кончик везде просвечивался через очень тонкую висцеральную брюшину (рас. 5-278).

Рис. 5-279. Аппендэктомия, III. Основание червеобразного отростка перевязывается, отросток отсекается

508

Рис. 5-280. аппендэктомия, IV. Погружение культи червеобразного отростка анатомическим пинцетом и стягивание кисетного шва

Рис. 5-281. Аппендэктомия. Дальнейшее погружение культи червеобразного отростка производится Z-образным швом

Основание приподнятого червеобразного отростка пережимается и в этом месте размозженный зажимом сегмент перевязывается тонкой кетгутовой лигатурой. Затем по краю, обращенному к сторону слепой кишки, дистальнее места перевязки отросток снова пережимается, после чего отсекается ниже зажима скальпелем и удаляется (рис. 5-279). Оставшаяся короткая культя червеобразного отростка погружается под кисетный шов. Анатомическим пинцетом, одной рукой, культя погружается в сторону просвета слепой кишки, между тем другой рукой захватываются две нити кисетного шва и стягиваются (рис. 5-280), после чего завязываются узлы кисетного шва. Инфицированную культю червеобразного отростка (толстая кишка!) погружают, накладывая дополнительно поверх кисетного еще и Z-образный шов (рис. 5-281). Важно, чтобы отдельные этапы операции имели указанную очередность. После раздавливания отрос-

5


тка операция уже нестерильна, а потому все приготовления к погружению отростка должны быть произведены заранее. После погружения и перитонизации культи отростка производится ревизия культи брыжейки отростка. Если она не кровоточит, то анатомическим пинцетом слепая кишка возвращается в брюшную полость, лапаротомический разрез послойно зашивается без дренирования. Тем самым аппендэктомия заканчивается. От этой типичной операции существует множество различных отклонений. После вскрытия брюшной полости опорожняется чистый или мутный экссудат, возможно, даже густой гной. В таких случаях нужно следить за тем, чтобы отграниченный перитонит не превратился в диффузный, разлитой. В брюшную полость медиально книзу и кверху вводятся марлевые тампоны, чтобы гной не попал в свободную брюшную полость. После окончания операции эти тампоны удаляются. Часто отмечаются фибринозные сращения воспаленного червеобразного отростка с большим сальником, который утолщается, становится хрупким и кровоточивым. После изоляции брюшной полости с помощью тампонов нужно попытаться пальцем или анатомическим пинцетом тупо отделить воспаленный участок сальника от флегмонозно измененного отростка. Если сращения очень прочные, рекомендуется не разъединять их, а удалить червеобразный отросток вместе с приросшей к нему частью сальника, резецируя на границе интактных и воспаленных тканей. Бывает, что после вскрытия брюшной полости не удается отыскать червеобразный отросток, и слепая кишка не выводится из брюшной полости. В таких случаях наилучшим ориентиром для отыскания отростка является поиск его от той точки слепой кишки, где встречаются друг с другом три гладкомышечных тяжа, чтобы продолжиться уже в стенке червеобразного отростка. Следуя вниз вдоль любого из этих тяжей, мы достигнем основания червеобразного отростка. При необходимости слепую кишку можно мобилизовать так, чтобы на боковой стороне ее пересечь заднюю париетальную брюшину и отделить кишку от задней брюшной стенки. Нередко верхушка червеобразного отростка бывает фиксирована сращениями к задней брюшной стенке. Бывает также, что червеобразный отросток проходит позади слепой кишки вверх и его верхушка находится между печенью и нижней полой веной. Положение еще более осложняется, если верхушка червеобразного отростка окружена небольшим или значительным абсцессом. Червеобразный отросток, приращенный к задней брюшной стенке или перфорирующий туда, нужно попытаться освободить от фибринозных или соединительнотканных сращений с помощью указательного пальца правой руки и извлечь его. Если это удас-

тся, то вслед за тем производится типичная аппендэктомия. В случае же неудачи следует прибегнуть к ретроградной аппендэктомии. На слепой кишке отыскивается основание червеобразного отростка. Непосредственно рядом с отростком в этом месте диссектором прокалывается брыжейка отростка, через полученное отверстие протягивается толстая нить, с помощью которой основание отростка подтягивается из глубины (рис. 5-282). Теперь уже брыжейка отростка захватывается диссектором по всей ее ширине, проксимально перевязывается и дистальнее этого места отсекается. Если брыжейка червеобразного отростка очень широкая, ее отсечение проводится постепенно, в несколько приемов. На слепую кишку накладывается кисетный шов, отросток отсекается у его основания, культя отростка погружается в слепую кишку. Дистальная часть отростка вытягивается с помощью инструмента наружу, при этом ножницами освобождают его от сращений, следя за тем, чтобы была удалена и вся верхушка отростка. Бывает и так, что после вскрытия брюшной полости или в ходе поисков отростка вскрывается полость зловонного гнойного отграниченного абсцесса (бактерии коли). Его содержимое опорожняется с помощью отсасывания и марлевых тампонов. В таком случае аппендэктомию можно произвести лишь, если легко находят червеобразный отросток и удаление его не сопряжено с трудностями. Ни в коем случае не следует манипулировать в брюшной полости, нельзя нарушить защитный воспалительный барьер вокруг абсцесса, предохраняющий от распространения инфекции в брюшной полости. В случае хорошо отграниченного периаппендикулярного абсцесса — независимо от того, удалили ли червеобразный отросток или нет, — в полость абсцесса вводится мягкий дренаж (т.н. дренаж Penrose), разрез брюшной стенки над дренажной трубкой сужается несколькими швами.

Рис. 5-282. Ретроградная аппендэктомия

509

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Такой дренаж, если нет готовой трубки Penrose, можно изготовить в ходе операции из куска резиновой перчатки. Твердый дренаж вводить не рекомендуется, так как через несколько дней он может вызвать пролежни в тонкой (к тому же воспаленной) стенке слепой кишки и привести к образованию калового свища. После очищения полости абсцесса дренаж Penrose легко удаляется через 6-8 дней после операции. В редких случаях при вскрытии брюшной полости обнаруживается диффузное гнойное воспаление, гной выделяется отовсюду, отграниченного абсцесса не возникло, никаких спаек между кишками вокруг червеобразного отростка нет. В случае такого разлитого перитонита червеобразный отросток удаляется и в Дугласово пространство вводится дренаж: дренажная трубка должна быть тонкой, ее проводят через отверстие в брюшной стенке, в первые дни после операции через дренажную трубку в брюшную полость вводятся антибиотики (главным образом — тетрациклин). Может быть произведено и длительное промывание брюшной полости через дренаж: через одну из дренажных трубок в верхнюю часть брюшной полости вводят физиологический раствор (1 л в день = 15 капель/мин. Через одну или несколько более толстых дренажных трубок этот раствор отсасывается из нижнего отдела брюшной полости (из Дугласова пространства). К промывающей жидкости можно также добавить и антибиотик (см. стр. 712). Многие хирурги еще и сейчас придерживаются старой практики и закрывают брюшную полость при разлитом перитоните наглухо, без дренирования (Bugyi). Если при перевязке брыжейки отростка нитки прорезаются и возникает сильное артериальное кровотечение, следует помнить, что аппендикулярная артерия является одной из ветвей a. ileocolica, артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. У тучных пожилых больных нередко зажим соскальзывает с сосуда или прорезаются нити, и кровотечение происходит из все более центрально расположенных отделов. Даже опытным хирургам иногда приходится встречаться с тем, что остановить кровотечение удается только, остановив циркуляцию во многих сосудах, идущих к последнему отрезку подвздошной кишки, а операцию приходится заканчивать резекцией тонкой кишки и илеоколостомией! К счастью, такие случаи встречаются очень редко. Никогда нельзя ожидать остановки кровотечения от тугой тампонады. И наконец несколько слов о закрытии операционной раны. Если гнойного эксудата в брюшной полости не было обнаружено, ее можно ушивать послойно обычным способом, наглухо. Если же был обнаружен гнойный процесс, правильнее сшить все слои за исключением кожи и подкожной жировой клетчат-

510

Имре Литтманн ки однорядными кетгутовыми узловатыми швами. Тем самым отдельные слои брюшной стенки тесно накладываются друг на друга, препятствуя проникновению между ними гноя. Кожная рана ушивается несколькими ситуационными швами, поскольку подкожная жировая клетчатка наиболее склонна к нагноениям. Этим методом, если и не удается во всех случаях гнойного аппендицита предотвратить нагноение раны брюшной стенки, то снизить число таких осложнений безусловно можно: они возникают гораздо реже, чем при отдельном ушивании каждого слоя брюшной стенки. Лечение абсцессов Дугласова пространства, связанных с острым аппендицитом, описывается на стр. 707.

Процессы, вызывающие симптомы, напоминающие аппендицит При операции по поводу подозреваемого аппендицита может случиться, что червеобразный отросток окажется совершенно интактным. В таком случае приходится решать вопрос о том, есть ли в брюшной полости какой-либо иной патологический процесс, требующий хирургического лечения. При этом наиболее часто обнаруживаются: Воспаленный Меккелев дивертикул. При этом так же, как и при аппендиците, в брюшной полости обнаруживается серозный гнойный экссудат.

Рис. 5-283. Операция при Меккелевом дивертикуле. Дивертикул отсекается, отверстие в кишке зашивается узловатым матрацным серо-серозным швом

Меккелев дивертикул (см. стр. 339) в форме пальцевидного выпячивания обнаруживается на проти-

5


воположном брыжейке краю подвздошной кишки, в 40-100 см центральнее от илеоцекальной заслонки. Длина его 2-10 см, окружность несколько меньше, чем окружность кишки. Просвет дивертикула не обязательно покрыт слизистой подвздошной кишки, бывает, что он покрыт слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки или толстой кишки, в стенке могут быть и островки поджелудочной железы. У большинстве людей Меккелев дивертикул на протяжении всей жизни остается незалеченным. Если он имеет узкую шейку, в нем застаивается кишечное содержимое, что приводит к появлении) симптомов, напоминающих острый аппендицит. Поэтому у любого больного, которого оперируют по поводу аппендицита и в ходе операции этого заболевания не обнаруживают, обязательно необходимо произвести обследование последнего метра подвздошной кишки для исключения возможности воспаления Меккелева дивертикула. Значительные симптомы в животе могут быть вызваны пептической язвой дивертикула, кровотечением из нее или перфорацией, странгуляционной непроходимостью, вызванной дивертикулом. Бывает, что дивертикул вворачивается в просвет подвздошной кишки, инвагинируется и, как «инородное тело», вызывает гиперперистальтику, в результате чего может возникнуть подвздошно-подвздошная, или подвздошно-толстокишечная инвагинация. Оперативное удаление Меккелева дивертикула показано • с терапевтической целью, когда после вскрытия брюшной полости обнаруживаются патологические изменения дивертикула (воспаление, кровотечение, перфорация); • с целью профилактики, если при лапаротомии, проводящейся с любой другой целью, в брюшной полости больного, находящегося в хорошем общем состоянии, обнаруживается как побочная находка интактный Меккелев дивертикул; при наличии в брюшной полости тяжелого патологического процесса иной этиологии (острый аппендицит, перфорация желудка, опухоль толстой кишки и т. п.) от операции удаления дивертикула в целях профилактики лучше отказаться. Если основание дивертикула интактно, то, не нарушая непрерывности кишечного тракта, удаляют только дивертикул. Вершина дивертикула поднимается кверху, на его основание, тесно рядом друг с другом накладывается два жестких зажима и электроножом отсекают дивертикул (рис. 5-283). Над инструментом, оставшемся на кишке, на кишечную стенку накладывается узловатый матрацный серозный шов, инструмент снимается, нити натягиваются, а затем завязываются. Не рекомендуется погружать основание дивертикула

кисетным швом так, как это принято при погружении культи червеобразного отростка, так как это может привести к сужению просвета тонкой кишки. Если основание дивертикула воспалено, утолщено, и патологический процесс распространился уже и на подвздошную кишку, то участок кишки с дивертикулом иссекается в пределах здоровых тканей, непрерывность тонкой кишки восстанавливается анастомозом по способу «конец в конец». В случае инвагинации, вызванной Меккелевым дивертикулом, следует попытаться произвести дезинвагинацию и, если он» не удается, резецировать весь патологически измененный участок кишки. При перфорации желудка в брюшной полости обнаруживается мутная, не гнойная, смешанная с воздухом и, возможно, с кусочками пищи жидкость, которая и после отсасывания и осушивания продолжает снова просачиваться из верхнего отдела брюшной полости в нижний. После установления правильного диагноза не следует пытаться устранить перфорацию желудка из косого нижнего лапаротомического разреза. Эта рана ушивается, после чего желудок обнажается новым верхним лапаротомическим разрезом. Однако, если производилась нижняя трансректальная лапаротомия, то этот разрез можно продолжить вверх до реберной дуги. (В этом преимущество подобного разреза в сомнительных случаях). При перфорации желчного пузыря в брюшной полости обнаруживается желтовато-зеленая слизистая жидкость, содержащая иногда даже желчные камни. Если процесс был вызван острым панкреатитом, то следует поступить так, как это было указано на стр. 645. При тромбозе или завороте тонкой кишки в брюшной полости много кровянистой, напоминающей лак жидкости. Первоначальный лапаротомический разрез может быть продлен вверх и вниз, после чего выполняется необходимая операция (резекция кишки). Если аппендицит не обнаруживается, а в брюшной полости, несмотря на это, есть гной, то скорее всего следует думать о воспалении придатков, Меккелева дивертикула, о перфорации желчного пузыря или дивертикула сигмовидной кишки. Если в ходе операции по поводу подозрения на аппендицит во всей брюшной полости никаких патологических изменений не обнаруживается, то принято удалять здоровый отросток слепой кишки. Против этого не может быть особых возражений. В том же случае, если обнаруживается любой из перечисленных патологических процессов в брюшной полости, удаление здорового червеобразного отростка противопоказано. Не рекомендуется нагружать и без того тяжело больного аппендэктомией, которая сопровождается вскрытием просвета толстой кишки.

511

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Приложение Готовясь произвести аппендэктомию у девушки или женщины, при вскрытии брюшной полости может оказаться, что диагноз был поставлен неправильно, симптомы были вызваны каким-либо острым гинекологическим заболеванием. Наиболее частыми в таких случаях патологическими изменениями следует считать внематочную беременность и перекрученную овариальную кисту. Здесь нельзя медлить с целенаправленными действиями. Любой хирург должен уметь достаточно правильно выполнить соответствующую операцию. Поэтому следует ниже остановиться на описании хода этих вмешательств. Если после вскрытия брюшной полости разрезом по МсВurneу (Дьяконову - Волковичу) или трансмускулярным разрезом в брюшной полости обнаруживается немного крови и речь идет о молодой больной, то прежде всего следует думать о кровоточащей лопнувшей овариальной кисте. Если обнаруживается такая киста, задача хирурга состоит лишь в том, чтобы несколькими серозными швами устранить источник кровотечения. Если в брюшной полости обнаруживается большое количество крови, то прежде всего нужно думать о лопнувшей маточной трубе. В результате в брюшной полости может оказаться несколько литров крови. Значительно реже наблюдается т.н. трубный аборт, когда кровь остается внутри трубы (haematokele tubaria), труба достигает размера яблока, но не лопается. В таком случае в брюшную полость попадает небольшое количество крови или кровянистой серозной жидкости. При закрученной овариальной кисте в брюшной полости обнаруживается кровянистая, прозрачная серозная жидкость, как правило, эта жидкость сразу же обращает на себя внимание, как и подвижная, перекатывающаяся с места на место киста, на поверхности которой видны растянутые широкие вены и, возможно, уже пятна некроза. В случае подозрения на гинекологическое заболевание оперирующий хирург вводит левую руку в брюшную полость, отыскивает заднюю поверхность матки, которая служит исходным ориентиром, и прощупывая отсюда вправо, обследует правый придаток. Если здесь обнаруживаются патологические изменения, то для проведения операции достаточно лишь продолжить первоначальный лапаротомический разрез вниз. Если же патологически измененным оказывается левый придаток, то не следует любой ценой пытаться прооперировать его из правостороннего разреза. Этот разрез следует ушить, а затем произвести нижнюю срединную лапаротомию. Если из-за массивного кровотечения приходится торопиться, то сначала производится срединная лапаротомия, останавливается

512

Имре Литтманн кровотечение и уже после этого в спокойной обстановке закрываются обе лапаротомические раны. Между тем вводят реомакродекс (плазма-экспандер), если есть необходимость, то это дополняется переливанием крови. Низкое кровяное давление не прекращает кровотечения, но может вызвать необратимые изменения в головном мозгу, в почках, в печени и других органах.

Разрыв трубы Твердый на ощупь яичник найти не трудно, за него поднимают весь придаток. Отсасывается из брюшной полости такое количество крови, которое обеспечивает хорошую видимость. Остановка кровотечения является задачей первостепенной важности. Для этого необходимы два зажима. Один накладывается медиально на начальный отрезок трубы и непосредственно проходящую под ним трубную ветвь маточной артерии. Другой зажим накладывается латерально, непосредственно под ворсинками трубы. Над яичником зажимается короткий конечный отрезок lig. suspensorium ovarii, lig. infundibulo-ovaricum и в ней трубная ветвь артерии яичника (рис. 5-284). Кровотечение тотчас же останавливается, кровяное давление больной начинает подниматься. Теперь хирург располагает временем для того, чтобы отсосать кровь из брюшной полости полностью и спокойно завершить вмешательство. При разрыве трубы, как и при трубном аборте труба удаляется. Операция напоминает аппендэктомию. Яичник и снабжающие его сосуды (ветви, отходящие к яичнику от маточной и яичниковой артерий) щадятся. Ветви проходят в брыжейке трубы (rr. tubarii) и в брыжейке яичника (rr. ovarici), обе связки являются составной частью широкой связки (lig. latum). В брыжейках артерии, отходящие от маточной и яичниковой артерий, анастомозируют между собой. Труба поднимается из брюшной полости, яичник свободно западает назад. Между двумя парами инструментов, как можно ближе к трубе постепенно вплоть до тела матки отсекается брыжейка трубы (рис. 5-285). Это производят подобно тому, как отсекалась брыжейка червеобразного отростка до слепой кишки при аппендэктомии. На матку, в тубарный ее угол заранее накладывается П-образный шов, начальный отрезок трубы в форме клина иссекается из стенки матки, шов завязывается. Тем самым на этой стороне может быть предотвращена новая трубная беременность (рис. 5-286). Сосуды, проходящие в брыжейке трубы, перевязываются, зажимы снимаются. Нити завязывают друг с другом, тем самым рана брыжейки трубы сужается. Круглая связка матки (lig. гоtundum) накладывается на тубарный угол матки и линию разреза брыжейки трубы и фиксируется к ним несколькими серозными швами (рас. 5-2S7).

5

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Закрученная овариальная киста Киста может иметь всего несколько сантиметров в диаметре, а может быть и величиной с человеческую голову. Перекручивание ножки овариальной кисты в 10-20% случаев приводит к появлению симптомов острого живота. Обычно в закрученную ножку кисты попадает и труба. В таких случаях ножка кисты содержит следующие образования: трубу, собственную связку яичника, широкую связку, подвешивающую связку яичника и круглую связку (рис. 5-288). Кисту, словно мяч, берут двумя руками и вращают в нужную сторону, чтобы образования перекрученной ножки распрямились. После выяснения анатомической ситуации производится аднексэктомия, т. е. труба и яичник вместе с кистой удаляются (рис. 5-289). Ход этой операции следующий:

Рис. 5-284. Операция при разрыве трубы матки, 1. Остановка кровотечения с помощью двух зажимов

Рис. 5-286. Операция при разрыве трубы матки, III. Иссечение уголка трубы матки и ушивание

Рис. 5-285. трубы матки

Операция при разрыве трубы матки, II. Скелетирование

Тем самым полностью перитонизируется раневая поверхность. Затем пальпируется придаток другой стороны. Очень редко встречается двухсторонняя трубная беременность, гораздо чаще наряду с трубной беременностью на одной стороне приходится обнаруживать на другой гематосальпинкс из-за перетекания крови. Если гематосальпинкс приобретает большие размеры, то обосновано удаление и второй трубы. Брюшная полость закрывается наглухо, без дренирования.

Рис. 5-287. Операция при разрыве трубы матки, IV. Подшивание круглой связки матки к линии швов

513



Рис. 5-290. Операция при перекрученной овариальной кисте, III. Удаление кисты и трубы матки

Рис. 5-288. Операция при перекрученной овариальной кисте, 1. Закрученные связки

Рис. 5-289. Операция при перекрученной овариальной кисте, II. Образования, подлежащие удалению

514

Латерально, под яичником между двумя инструментами перерезается подвешивающая связка яичника. Медиально, непосредственно возле матки прошивается труба и собственная связка яичника. Под трубой и яичником, начиная сбоку, пересекают обе пластинки широкой связки до тела матки, угол трубы в форме клина иссекается из стенки матки (рис. 5-290), наложенный здесь шов завязывается. Обе пластинки широкой связки по всей длине раны сшиваются друг с другом узловатыми серо-серозными швами, нити завязываются друг с другом, рана покрывается круглой связкой. Таким образом оказывается полностью перитонизированной поверхность широкой связки. Брюшная полость закрывается наглухо, без дренирования.

5


Операции на прямой кишке

Хирургическая анатомия прямой кишки Прямая кишка, не соответствуя своему названию (лат. rectus = прямой), проходит далеко не прямо. Если смотреть сбоку, то можно видеть, что она образует S-образный изгиб, верхний, больший конец которого повторяет изгиб крестца. У вершины копчиковой кости кишка также изгибается, более короткий этот нижний изгиб ее заканчивается в заднепроходном отверстии. Вверху прямая кишка без четкой границы переходит в сигмовидную на уровне III крестцового позвонка. Переходный участок длиной в несколько сантиметров из-за его особой важности принято называть в хирургии ректосигмоидальным отделом кишки. Эмбриологическое развитие прямой кишки начинается со срастания двух отдельных трубок. Большая, верхняя часть кишки длиной примерно 15 см называется ампулой прямой кишки, она эктодермального происхождения и выстлана слизистой, покрытой цилиндроклеточным эпителием. Нижняя, более короткая — всего около 3 см — часть кишки — это т.н. анальный канал, он эктодермального происхождения и выстлан перерожденной кожей, т.н. анодермой. На основе всего этого было бы правильнее называть прямую кишку аноректум, ведь она состоит из двух частей: анального канала и собственно прямой кишки (rectum). Наружным концом анального канала является анальное, или заднепроходное отверстие (иначе linea anocutanea). Верхний, внутренний конец его — аноректальная линия (синонимы: linea dentata, linea pectinata), по этой линии без четкой границы встречается два вида эпителия. На этом участке слизистая образует 8-10 продольных складок (columnae rectales Morgagni), которые внизу, на уровне аноректальной линии заканчиваются в бугорках анального канала. Между бугорками натянуты тонкие мембрановидные клапаны (valvulae semilunares). Эти бугорки и обращенный кверху свободный край клапанов образуют аноректальную линию. На наружной стороне кла-

панов находятся маленькие карманы, т.н. анальные крипты, от дна которых открываются анальные железы, глубоко вдающиеся между анодермой и мускулатурой сфинктера (рис. 5-291). Сложная анатомическая структура играет важную роль в патогенезе весьма частых заболеваний анального канала. Собирающийся и застаивающийся в криптах кал, воспалительная гипертрофия анальных бугорков, инфекция анальных желез — все это, наряду со множеством других, — важные факторы, вызывающие воспаления, абсцессы, свищи анального канала. Ампула прямой кишки, эта собственно прямая кишка, является наиболее широкой частью толстой кишки. Она распространяется кверху от аноректальной линии до сигмовидной кишки, где начинаются характерные, тесно расположенные друг возле друга поперечные складки слизистой.

Рис. 5-291. Поперечное сечение нижней части прямой кишки

515



Рис. 5-292. Запирающие мышцы прямой кишки (вид снизу)

Слизистая, выстилающая ампулу прямой кишки, на всем протяжении имеет гладкую поверхность, в ней всего три горизонтальных складки, охватывающие половину окружности ампулы. Это полускладки, состоящие из слизистой, подслизистой и циркулярной мускулатуры, проходя снизу вверх, они выпячиваются в просвет кишки сначала слева, потом справа и затем снова на левой стороне. Средняя складка расположена примерно на уровне основания Дугласова пространства. Основной функцией прямой кишки является задержка кала и газов, идущих сверху, до тех пор, пока не наступит произвольный акт дефекации. Эту способность называют (фекальной) континенцией (от лат. continentia = самоконтроль). Потеря ее является для больного серьезной проблемой. Не один человек скорее отказался бы от одной из конечностей, чем согласился лишиться сфинктера прямой кишки. Континенция — результат сложной деятельности, гармоничного функционирования органов континенции. К этой системе относятся рецепторы, воспринимающие различные раздражения. Они расположены в стенке ампулы прямой кишки и в анодерме. Рецепторы передают «информацию» эффекторам, влияют на них. Сюда же относится поперечнополосатая произвольная, запирательная мышца (m. sphincter externus), присоединяющаяся к ней нижняя часть поднимающей (m. levator ani) мышцы (m. puborectalis), гладкомышечная по своей структуре внутренняя (непроизвольная) запирательная мышца (m. sphincter internus) и пещеристое тело прямой кишки (corpus cavernosum recti). Это пещеристое тело расположено под слизистой анодермы и аноректальной границы,

516

его кровоснабжают артерии, как и пещеристое тело полового члена, но пещеристое тело прямой кишки гораздо меньше пещеристого тела полового члена. Это наполненная кровью губка — тончайший настройщик деятельности органа континенции (как бы «винт микрометра»). Континенция обеспечивается за счет сложной системы запирательных мышц. Внутренняя циркулярная гладкая мускулатура прямой кишки охватывает и две верхние трети анального канала. Нижний конец этой мышцы, имеющий форму утолщенного кольца, — внутренний сфинктер (т. sphincter internus), который имеет вегетативную иннервацию, а потому остается интактным и после повреждения спинного мозга. Наружная запирательная мышца (m. sphincter externus) охватывает нижние две трети анального канала. В средней трети анального канала оба сфинктера покрывают друг друга, между ними заключена лишь тонкая пластинка продольной мускулатуры прямой кишки. Эта мышца также имеет вегетативную иннервацию, в то время как наружный сфинктер иннервирован соматически. Наружная (произвольная) запирательная мышца состоит из нескольких частей. Если начинать со стороны кожи, то наиболее поверхностной является подкожная часть (pars subcutanea), тонким кольцом охватывающая анальное отверстие. Если пальпировать со стороны заднепроходного отверстия, то вверх от подкожного сфинктера можно ощутить межсфинктерную борозду, отделяющую данную мышцу от нижнего края внутреннего сфинктера. Следующая, более глубокая часть наружного сфинктера его поверхностная часть (pars superficialis). Эта

5


овальная мышца состоит из двух полукругов, которые начинаются от кончика копчиковой кости в виде анальнокопчиковой связки. Позже, превращаясь в мышцу, они с боков охватывают анальный канал, заканчиваясь спереди в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei) (рис. 5-292). Наиболее сильной и важной частью наружного сфинктера является его глубокая часть (pars profunda). Она опять образует полное кольцо вокруг средней трети анального канала (и нижним концом внутреннего сфинктера). Таким образом кверху от анальнокопчиковой связки позади нее — если смотреть со стороны кожи, образуется небольшое, выполненное жировой клетчаткой пространство (spatium retroanale), которое соединяет оба боковых перианальных пространства (spatium perianale) (рис. 5-293). К запирательной мышечной системе прямой кишки относится и мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani). Эта мышца начинается с внутренней поверхности таза и напоминает перевернутую палатку, вход которой открыт кпереди и у вершины которой проходит прямая кишка. Эта мышца представляет собой прочный мышечный тяж П-образной формы, который, отходя от одной из лонных костей, наподобие подковы охватывает нижнюю часть прямой кишки и прикрепляется своим другим концом на другой лонной кости.. Эту важнейшую часть мышцы принято называть пуборектальной (pars puborectalis; рис. 5-294). Глубокая часть наружного сфинктера и пуборектальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сливаются, образуя самую сильную и самую важную часть всей запирательной системы. Она имеет и свое название сфинктер прямой кишки (sphincter recti) или компрессор прямой кишки (compressor recti). Отдельные авторы по-разному оценивают значение различных составных частей запирательной системы. Так, Bacon доказал, что без утраты континенции могут быть рассечены внутренний сфинктер + подкожная и поверхностная части наружного сфинктера, если компрессор прямой кишки сохранен. Анальнокопчиковая связка фиксирует нижний конец прямой кишки кзади. Над ней крючок мышцы, поднимающей задний проход, втягивает кпереди прямую кишку. Эти две противоположных по своему направлению силы надежно запирают дистальный отдел кишки. В отличие от вышесказанного Stelzner считает наиболее важной функцию внутреннего сфинктера, так как, по его мнению, только гладкая мышца способна без больших затрат энергии постоянно тонически сокращаться, постоянно запирая прямую кишку. Длинная мышца прямой кишки отделяет внутренний сфинктер от наружного. Нижний конец этой мышцы метлообразно расходится в стороны. Отдельные волокна повернуты внутрь и, проходя через

внутренний сфинктер, прикрепляются в слизистой (т. submucosus ani или m. sustentator mucоsae, от латинского Sustentator = опора). Другие волокна обращены кнаружи и, проходя между подкожной и поверхностной частями наружного сфинктера наподобие перегородки разделяют на две части жировую клетчатку ишиоректального углубления. Эта перегородка получила название поперечной (septum transversus). Отдельные волокна мышцы, наконец, проходят через: подкожную часть наружного сфинктера и прикрепляются в перианальном участке кожи. Эти волокна получили название m. corrugator ani (от лат. corrugator == собиратель в складки).

Рис. 5-293. Запирающие мышцы прямой кишки в поперечном сечении: 1) pars subcutanea, 2) pars superficialis, 3) pars profunda, 4) m. puborectalis

Рис. 5-294.

Схематическое изображение запирающих мышц заднего прохода (а). При сокращении пуборектальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сгибает прямую кишку под углом (б). 1) Pars subcutanea, 2) pars superficialis, 3) pars profunda 4) m. puborectalis

Parks показал, что от внутренней поверхности внутреннего мышечного сфинктера отходит сильная связка к выстилке анального канала на уровне linea

517

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ pectinata (mucosa suspensory ligament of Parks). Согласно Parks, этот сильный тяж циркулярно фиксирует к внутреннему сфинктеру границу между анодермой и слизистой. Запирательная мускулатура прямой кишки была описана здесь так подробно не случайно. Такое описание дано с тем, чтобы читателю стало понятно, какой сложный аппарат с вегетативной и соматической иннервацией призван заботиться о надежном запирании конца пищеварительного тракта. Очевидно, что большие повреждения запирательной мускулатуры (например, операционные) приводят к моторной инконтиненции, нарушению запирательной функции. Однако запирательная функция зависит и от многих других факторов. Ампула прямой кишки выполняет функцию резервуара. После определенной степени наполнения ее наступает непроизвольное опорожняющее действие (сокращение ее), которое может быть сдержано только благодаря произвольному (наружному) сфинктеру. Диспропорция между опорожняющей способностью резервуара и сдерживающей способностью произвольного сфинктера приводит к инконтиненции, нарушению запирательной функции. Если резервуар мал, а опорожняющее сокращение его сильное и длительное, к тому же стул жидкий, например, при илеоректостоме, то едва ли можно ожидать, что сфинктер сможет удержать кишку запертой. Для полноценного функционирования запирательного аппарата необходима и широкая полноценная иннервация. Любая операция, сопровождающаяся широкой препаровкой в нижнем отделе прямой кишки, ухудшает иннервацию и приводит к снижению запирательной способности даже в том случае, если сами запирательные мышцы не повреждаются. Такое нарушение запирательной функции называют неврогенной инконтиненцией. Наконец, сжатие прямой кишки не совершенно и в таких случаях, если удаляют слизистую, когда другие слои прямой кишки и их иннервация остаются полноценными (сенсорная инконтиненция). В нормальных условиях напряжение ампулы вызывает сжатие сфинктеров, но под влиянием чрезмерного напряжения ампулы орган континенции расслабляется и начинается опорожнение стула. Полная запирательная способность, а также способность делать различие между стулом и отходящими газами сохраняется только в том случае, если после хирургического вмешательства удается пощадить хотя бы часть всех компонентов запирательного аппарата. После полного удаления ампулы прямой кишки произвольный, соматически иннервированный сфинктер сохраняется, но поскольку сигналы очень важ-

518

Имре Литтманн ного рецептора выпадают, этот сфинктер превращается просто в «капкан», который способен лишь на некоторое время удержать начавшееся отхождение стула. Может быть, что больного устраивает такое состояние, хотя на деле он, конечно, страдает инконтиненцией.

Рис. 5-295. Артерии прямой кишки (Ai) == порта)

При геморроидэктомии следует обращать особое внимание на то, чтобы хотя бы часть пещеристого тела прямой кишки была пощажен;). При операции по поводу свища заднепроходного отверстия должна быть сохранена хотя бы часть взаимосвязей системы внутреннего и наружного сфинктеров, ибо без внутреннего сфинктера о полноценной запирательной функции не может быть и речи (Stelzner). Васкуляризация прямой кишки хорошая. Непарная верхняя артерия прямой кишки (a. rectalis superior) отходит от нижней брыжеечной артерии на уровне промонтория, у верхнего конца прямой кишки она делится на две ветви, которые обвивают стенку прямой кишки. Парная средняя артерия прямой кишки (a. rectalis media) на обеих сторонах отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca Мета) и над мышцей, поднимающей задний проход, достигает прямой кишки. Парная нижняя артерия прямой кишки (a. rectalis inferior) отходит

5


от внутренней срамной артерии и под мышцей, поднимающей задний проход, достигает анального канала (рис. 5-295).

Рис. 5-297. Лимфатическая сеть прямой кишки

Рис. 5-296. Вены прямой кишки (VCI === vena cava inferior = нижняя

полая вена)

Венозный отток происходит здесь двумя путями. Наружное венозное сплетение прямой кишки (plexus rectalis externus) расположено под анодермой и отводит использованную кровь анального канала через парную, имеющую клапаны нижнюю и среднюю вены прямой кишки в систему нижней полой вены. На уровне складок Моrgagni в подслизистой проходит внутреннее венозное сплетение прямой кишки (plexus rectalis internus), которое поставляет использованную кровь ампулы прямой кишки через непарную и не имеющую клапанов верхнюю ректальную вену в систему воротной вены (рис. 5-296).

Лимфоотток из прямой кишки также осуществляется двумя путями. Первым барьером для лимфы, оттекающей от анального канала, являются лимфатические узлы в паховой области. Лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят позади прямой кишки вверх, первым барьером на их пути являются лимфатические узлы по ходу верхней вены прямой кишки. На множестве экспериментов на животных, а также и наблюдений у человека было доказано, что вначале отток лимфы — за исключением анального канала — происходит всегда в краниальном направлении (кверху). Отток в каудальном направлении (книзу) в стенке прямой кишки происходит лишь в том случае — особенно в подслизистой, — если краниальные лимфатические узлы чем-то закупорены (например, опухолевой тканью) (рис. 5-297). Большое практическое значение имеют пространства, окружающие прямую кишку и заполненные жировой клетчаткой. Их отделяют друг от друга мышечные пластинки. Часто такие пространства являются местами возникновения периректальных абсцессов, а потому очень важно знать, где отдельные пространства связаны между собой и где и какие слои образуют между ними перегородки (рис. 5-298). Пельвиректальное пространство (spatium pelvirectale) представляет собой обращенный вершиной вниз треугольник, который сверху отграничен брюшиной тазового дна, медиально — стенкой прямой кишки, снизу и сбоку — прочной, толстой пластинкой мышцы, поднимающей задний проход. Расположенный здесь абсцесс легче прорывается в

519



Рис. 5-298. Полости вокруг прямой кишки, заполненные жировой клетчаткой: 1) spatium ischiorectal, 2) spatium pelvirectale, 3) spatium perianale

брюшную полость через тонкую брюшину, чем на поверхность кожи через толстую мышцу, поднимающую задний проход. Ретроректальное пространство (spatium retrorectale) расположено за ампулой прямой кишки и связывает пельвиректальные пространства обеих сторон. Ишиоректальное пространство (spatium ischiorectale) в разрезе имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх, снизу оно отграничено кожей, сбоку — фасцией внутренней запирательной мышцы, изнутри и сверху — нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход. Ретроанальное пространство (spatium retroanale) соединяет ишиоректальные пространства двух сторон позади анального канала. Тонкая поперечная перегородка отделяет к тому же от нижней части ишиоректального пространства узкое перианальное пространство (spatium perianale). Перианальные пространства по обеим сторонам кверху от анальнокопчиковой связки соединены друг с другом, чем и объясняется то явление, что односторонний перипроктальный абсцесс, подковообразно

520

распространяясь, в П-образной форме охватывает анальный канал с обеих сторон и сзади. Врожденные аномалии развития прямой кишки Болезнь Hirschsprung (аганглионарный мегаколон) Это заболевание впервые было описано Hirschsprung в 1888 году и было названо впоследствии его именем. Встречается оно в 0,4%о всех случаев, иногда носит семейный характер. В разработке патогенеза заболевания и введении причинной терапии большая заслуга принадлежит Swenson. Речь идет об аганглионарности толстой кишки на различной длины участках, т. е. об отсутствии ганглионарных клеток в сплетениях Ауэрбаха и Мейсснера. На таком участке толстой кишки отмечается функциональная закупорка, отрезок же, расположенный кверху от этого, оказывается вторично растянутым и гипертрофированным. В 75% случаев этим аганглионарным отрезком является прямая кишка по всей ее длине, возможно и нижний отрезок сигмовидной кишки, в 10% случаев он ограничивается нижним отделом прямой кишки (т.н. megarectum), а в 15% случаев длиннее (т.н. long segment), иногда охватывает всю толстую кишку.

5


Клиническим симптомом является раннее расстройство выделения мекония, затем — упорные запоры, расстройство проходимости, к которым у новорожденных может присоединиться и зловонный понос. Если над аганглионарным участком ввести газоотводную трубку, то через нее будет отходить большое количество газов и кала, вздутие живота уменьшается. Рентгеновское обследование с ирригоскопией показывает суженный сегмент и над ним растянутый отрезок кишки. В последнее время вместо биопсии стенки прямой кишки для выявления аганглиолиза применяют отсасывающую биопсию слизистой с гистохимическим исследованием. Распознавание и лечение болезни важно уже у новорожденного, при отсутствии лечения в этот период уже в грудном возрасте смертность достигает 40-50%. Если консервативной терапией (расширение заднего прохода, клизмы, частое введение газоотводных трубок) не удастся достигнуть начала деятельности кишечника и ее соответствующего развития, то необходимо произвести колостомию с двумя отверстиями на хорошо функционирующем участке кишки над аганглионарным ее отделом. Окончательное хирургическое вмешательство — резекцию аганглионарного участка и низведение хорошо функционирующего отрезка кишки — следует отложить на более поздний период времени. Автор в течение многих лет производил с хорошими результатами предложенную Swenson брюшинноанальную резекцию с инвагинацией. Однако этот метод требует большого навыка и опыта. Операция может быть выполнена у детей в возрасте старше одного года, причем она сопровождается длительной и сложной препаровкой в области малого таза, что позднее в результате расстройств урогенитальной иннервации может вызвать нарушение опорожнения мочевого пузыря и эякуляции. Поэтому поиски хирургов были направлены на разработку более легких способов, которые можно было бы применять в более раннем возрасте и которые помогли бы избежать перечисленных выше осложнений.

Операция по Duhamel В 1956 году Duhamel предложил интересный способ вмешательства с протягиванием кишки, который с тех пор многие хирурги не только применяют, но и значительно модифицировали. Суть этой операции состоит в том, что мобилизуется только задняя стенка прямой кишки, прямая кишка рассекается на уровне входа в малый таз, ее нижняя часть ушивается. Мобилизованную толстую кишку после резекции аганглионарного участка, протягивая позади прямой кишки, низводят через полукруглое отверстие, сделанное на

задней стенке прямой кишки. После раздавливания и некроза шпоры образованного таким путем заднепроходного отверстия с двумя просветами получают анальное отверстие, передняя стенка которого образована стенкой прямой кишки, способной обеспечить позывы к дефекации, а задняя стенка — за счет стенки толстой кишки, которая обеспечивает мобильность. Операция эта может проводиться у больных грудного возраста без опасности осложнений, наблюдающихся при операции по Swenson. Единственным ее недостатком является то, что в закрытом кармане прямой кишки временами скапливается кал, поэтому карман этот должен быть как можно меньше.

Рис. 5-299. Операция по способу Duhamel, 1. Культя сигмовидной кишки через отверстие в задней стенке прямой кишки оттягивается вниз до заднего прохода

Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промеж-

521

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ности задняя половина окружности заднепроходного отверстия отсекается согласно модификации Orob не на границе кожи и слизистой, как это предлагал Duhamel, а на 1 см выше, чтобы пощадить волокна сфинктера. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того проксимальная культя толстой кишки (рис. 5-299).

Имре Литтманн ложение для камнесечения, производят нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. Нитками маркируется хорошо функционирующий участок кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизуется и скелетируется участок кишки, лежащий под этим отрезком, вплоть до перегиба брюшины в малом тазу. После этого непосредственно над дном малого таза серомускулярный слой этого узкого отрезка циркулярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую на участке шириной в 1 см (рис. 5-301). Нижний край отсеченного серомускулярного слоя захватывают несколькими тонкими сосудистыми зажимами и натягивают, затем указательным пальцем тупо отделяют книзу образования в слое между слизистой и мышцами, пока это представляется возможным (рис. 5-302). Этот способ позволяет щадить иннервацию органов малого таза. Операция после этого продолжается со стороны промежности. Заднепроходное отверстие расширяется, затем в 1 см от границы с кожей слизистую кишки циркулярно отсекают и препаруют кверху, пока вся трубка слизистой не станет свободной. Эту трубку вместе с аганглионарным отрезком сигмовидной кишки протягивают через заднепроходное отверстие вплоть до места, маркированного нитками (рис. 5-303). Теперь или сразу выполняется резекция кишки и двухрядное подшивание ее культи к заднепроходному отверстию или же оставляется свисающим из заднего прохода 5-6 см-овый отрезок, который только через 10-12 дней отсекают электроножом.

Рис. 5-300. операция по способу Dahamel, I I .

«Шпора» между сигмовидной и прямой кишкой раздавливается (а), таким путем формируется единая ампула (б)

Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается в форме Л два зажима Kocher, которые, соприкасаясь своими вершинами, раздавливают обе кишечные стенки, некротизируя ее в этих участках (рис. 5-300). Некротизация происходит примерно за 5-6 дней. После отпадания зажимов образуется новая единая ампула прямой кишки. Mutyus производил сшивание перегородки с помощью аппарата НЖКА и тотчас же отсекал ее, таким путем можно избежать необходимости того, чтобы в течение многих дней из прямой кишки ребенка свисало два инструмента.

Операция no Soave В 1964 году Soave предложил новый метод с протягиванием кишки, который с тех пор применяется и даже был модифицирован многими хирургами. Суть его состоит в следующем. Поместив больного в по-

522

Рис. 5-301. Операция по способу Soave, 1. Серомускулярный слой стенки суженного участка циркулярно отсекается, обнажается отрезок слизистой шириной в 1 см

5


Рис. 5-302. Операция по способу Soave, II. Край серомускулярного слоя оттягивается инструментами, затем указательным пальцем проводится препаровка тупым путем книзу между слизистой и мышечной стенкой

Рис. 5-304. Операция по способу Soave, IV. Серозная оболочка оттянутой книзу кишки подшивается узловатыми швами к верхнему краю серомускулярной трубки

Рис. 5-303. Операция по способу Soave, III. Трубку из слизистой вместе с аганглионарным отрезком сигмовидной кишки через заднепроходное отверстие протаскивают вниз до места, отмеченного нитью

В обоих случаях рекомендуется в течение 5-6 дней дренировать пространство между низведенной кишкой и серомускулярной трубкой мягким дренажем сзади, а в низведенную кишку на несколько дней ввести газоотводную трубку. Если серомускулярная трубка окажется узкой и через нес будет невозможно протащить низводимую кишку, то со стороны брюшной полости можно продольно рассечь ее заднюю стенку. В заключение узловатыми швами со стороны брюшной полости циркулярно пришивают серозу низведенной кишки к верхнему краю серомускулярной трубки (рис. 5-304), а дно малого таза перитонизируют. Операция по Rehbein В Европе многие хирурги, оперирующие больных детского возраста, особенно

523

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ в странах немецкой языковой территории, успешно производят внутрибрюшинную резекцию, предложенную Rehbein. Операция похожа на переднюю резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера (см. стр. 573). Этот метод имеет один-единственный недостаток по сравнению со всеми описанными: оставляется несколько больший аганглионарный отрезок кишки, но устранить этот надостаток можно повторными растягиваниями заднего прохода по Recamier, тем самым избегается и рецидив заболевания. Анастомоз следует, конечно, накладывать как можно глубже, в 1-2 см под изгибом брюшины в малом тазу, одно- или двухрядными, вворачивающими швами. Если между прямой кишкой и низведенным отрезком Толстой кишки большая разница в размерах просветов, то из противоположной брыжейке стороны толстой кишки иссекается треугольный участок длиной в 8-10 см (рис. 5-305 (1), таким образом создается возможность легко наложить анастомоз над заранее введенной газоотводной трубкой и экстраперитонизировать его (рис. 5-305, б). В случае возможного сужения анастомоза, что бывает очень редко, со стороны заднепроходного отверстия можно легко и хорошо его растянуть.

Имре Литтманн заднего прохода и прямой кишки и атрезия прямой кишки (рис. 5-306). Стеноз очень редкая аномалия, возникающая в результате неполного разрыва анальной мембраны. Редко встречается и атрезия прямой кишки, когда наряду с имеющимся заднепроходным отверстием все же отмечается закупорка, но располагается она на несколько сантиметров выше. В зависимости от того, над или под лоннокопчиковой линией располагается закупорка, различают глубокую (атрезия заднего прохода) или высокую закупорку (атрезия заднего прохода и прямой кишки). Согласно новой номенклатуре, принятой в Мельбурне в 1970 году, выделяют еще и промежуточную форму. Для оценки высоты закупорки производится боковой рентгеновский снимок, в ходе рентгенографии ребенок располагается головой вниз (по Wangensteen Rice). По расстоянию воздуха, заполняющего слепой карман, от металлической пластинки, приклеенной на место заднего прохода, делают заключение относительно высоты закупорки. В 70% всех случаев имеется и свищ, у мальчиков ректовезикальный, ректоуретральный или ректоперинеальный, а у девочек — ректовагинальный, ректовестибулярный или ректоперинеальный (рис. 5-307).

Промежностная операция при глубокой закупорке

Рис. 5-305. Операция по способу Rehbein. Интраабдоминальная резекция и иссечение треугольного лоскута с антимезентериальной стороны отрезка толстой кишки, смещенного вниз (а.) и образование анастомоза над наложенной впереди резиновой трубкой (б)

Врожденная атрезия заднего прохода и прямой кишки Аномалии развития заднего прохода и прямой кишки, как известно, встречаются у 0,2% всех новорожденных. Среди них наиболее частые: стеноз заднего прохода, атрезия заднего прохода, атрезия

524

На месте закупорки может быть неполностью разорвавшаяся мембрана, се может покрывать кожа. В последнем случае слепой карман ближе к месту заднепроходного отверстия на 1,5 см. Если есть перинеальный или вестибулярный свищ, то его растягиванием можно достигнуть временного опорожнения мекония, а затем и стула. Если свища нет, при мембранной закупорке следует рассечь мембрану, а при закупорке, покрытой кожей, — выполнить промежностную пластику. Для этой операции больной помещается в положении для камнесечения, на месте заднепроходного отверстия проводится продольный, овальный или крестообразный кожный разрез (рис. 5-308 (1), отсюда препарируют кверху, до слепого кармана. Наружный сфинктер заднего прохода в таких случаях развивается на своем обычном месте, независимо от слепого кишечного кармана. В ходе препаровки его нужно по возможности щадить. Однако при необходимости наружную запирательную мышцу можно пересечь и в конце операции реконструировать. Слепой карман циркулярно мобилизуется и без натяжения низводится на место заднепроходного отверстия (рис. 5-308, б). Слепой карман состоит из мышечного резервуара, выстланного слизистой. Мышечный слой узловатыми швами фиксируется к наружному сфинктеру (рис. 5-309).

5

в


г

Рис. 5-306. Врожденные аномалии развития прямой кишки: а) стеноз заднепроходного отверстия, б) атрезия заднепроходного отверстия, в) атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки, г) атрезия прямой кишки Рис. 5-308. Операция при атрезии заднепроходного отверстия при промежностном доступе через продольный разрез, 1. Продольным разрезом обнажается слепой карман прямой кишки. Линия разреза (а) и обнаженная прямая кишка (б)

в

е

Рис. 5-307. Кишечномочеполовые свищи, присоединяющиеся к врож-

денным аномалиям развития прямой кишки. У девочек: а) ректовагинальный, б) свищ между прямой кишкой и ладьевидной ямкой, в) ректоперинеальный. У мальчиков: г) ректовезикальный, д) ректоуретральный, е) ректоперинеальный

Рис. 5-309. Операция при атрезии заднепроходного отверстия при промежностном доступе через продольный разрез, ii. Реконструкция рассеченного сфинктера и циркулярное подшивание слепого кармана прямой кишки к сфинктеру. Положение швов в поперечном сечении (а) и состояние во время операции (б)

525



б

Затем, вскрыв слепой карман, циркулярно узловатыми швами фиксируют его к коже, прокалывая иглу через всю толщу стенки прямой кишки (рис. 5-310). Рекомендуется образовывать заднепроходное отверстие несколько шире обычного для уравновешивания рубцевания, но и в таком случае после операции нужно в течение нескольких недель систематически производить растяжение для предупреждения его сужения. В случае ректовестибулярного свища обнаружить этот слепой карман нетрудно, если ввести со стороны преддверия через свищевой ход пеан (рас. 5-311 а). После отсечения свищевого хода от кишечной стенки и удаления его слепой карман можно низвести на место заднепроходного отверстия так же, как и в случаях, когда свищ не обнаруживается (рис. 5-311,б). При перинеальном свище производится подобная же операция, т. е. удаление свища и перемещение слепого кармана на место заднепроходного отверстия. Еще проще произвести при перинеальном свище т.н. операцию «cut-back», когда по ходу желобоватого зонда, введенного в свищевой ход, свищ отсекается вплоть до места заднепроходного отверстия и слизистая подшивается к коже.

Рис. 5-310. Операция при атрезии заднепроходного отверстия при промежностном доступе через продольный разрез, III. Прямая кишка вскрывается и край слизистой пришивается к коже. Положение швов в поперечном сечении (а) и состояние во время операции (б)

Операция по Rehbein и Stephen» при высокой закупорке

Рис. 5-311.

Операция при атрезии заднепроходного отверстия. Свищ между прямой кишкой и ладьевидной ямкой (а) перемещается кзади (б)

526

В случае высокой закупорки необходимо произвести брюшиннопромежностную или брюшинно-крестцовопромежностную операцию. И хотя у новорожденных эту операцию можно произвести и, лучше, правильнее устранить непроходимость кишечника в период новорожденности наложением искусственного заднего прохода на поперечноободочную или сигмовидную кишку, а низведение высоко расположенного слепого кармана оставить на более поздний период. Преимущество брюшиннопромежностной операции, которую предложил Rehbein, состоит в том, что не приходится особо перевязывать свищевой ход при ректовезикальном или ректоуретральном свище у мальчиков и ректовагинальном свище у девочек, что позволяет обойтись без препаровки в малом тазу. Больной укладывается на операционном столе с подтянутыми ногами, чтобы осуществлялся хороший доступ как к нижним отделам живота, так и к промежностной области. Производится левосторонняя нижняя парамедиальная лапаротомия. Прямая кишка пересекается на уровне III крестцового позвонка. Препарируя тупым и острым путем удаляют слизистую слепого нижнего кармана (рис. 5-312). Верхний край оставшегося серомускулярного резервуара захватывают несколькими зажимами-пеанами

5


и натягивают, тем самым облегчая препаровку. Если препаровка производится в нужном слое, то удается избежать значительного кровотечения.

Рис. 5-312. Операция при атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки через брюшиннопромежностный доступ по Rehbein, 1. Прямая кишка пересекается в поперечном направлении, из дистального отрезка кишки удаляется слизистая

Рис. 5-314. Операция при атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки через брюшиннопромежностный доступ no Rehbein, III. Низведенная сигмовидная кишка закрывает ректоуретральный свищ

Рис. 5-313. Операция при атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки через брюшиннопромежностный доступ по Rehbein, II. Мобилизованная сигмовидная кишка низводится до кожи через мышечную трубку, таким образом она остается внутри петли пуборектальной мышцы

На дне сформированного таким путем серомускулярного резервуара, позади уретры, в которую заранее был введен катетер, прощупывается пуборектальная петля, в пределах которой вскрывается дно этого резервуара. После этого на месте заднепроходного отверстия на коже производится небольшой разрез, а кверху от открытой нижней части серо-мускулярной трубки препарируют вниз, формируя место для прямой кишки и заднего прохода. Если при препаровке продвигаться непосредственно за мочеиспускательным каналом, то наиболее вероятно, что мы останемся в пределах пуборектальной петли или же волокон мышцы, поднимающей задний проход. В образованный таким путем туннель низводится мобилизованный ректосигмоидный отдел кишки (рис. 5-313), нижний край которого подшивается двух-

Рис. 5-315. Операция при атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки через брюшиннокрестцовопромежностного доступ по Rehbein и Siepliens. Осуществив доступ между крестцовой костью и кишкой, непосредственно за мочеточником формируют туннель (а), через него протягивают пластмассовую трубку (б), которую через отверстие на нижней части слепого кармана протягивают в брюшную полость (в)

527

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ рядным узловатым швом к наружному мышечному сфинктеру и к коже. Низведенная кишечная стенка закрывает отверстие вагинального, везикального или уретрального свища, делая излишним его перевязку (рис. 5-314). Прежде чем ушивать брюшную стенку, серозу низведенной сигмовидной кишки циркулярно подшивают узловатыми швами к верхнему краю серо-мускулярной трубки, а дно малого таза перитонизируют. Если для устранения непроходимости кишки у новорожденного накладывался искусственный задний проход на поперечноободочную кишку, то это отверстие ушивается на третьем этапе оперативного вмешательства. Если искусственный задний проход был наложен на нижнем отделе сигмовидной кишки, то серомускулярная трубка формируется из нижней части той же кишки, а верхняя часть после мобилизации низводится на место заднепроходного отверстия, что позволяет избежать третьей операции. Если путем брюшинного обнажения не удается с точностью определить положение пуборектальной петли, то производится брюшиннокрестцовопромежностная операция. Ее преимущество состоит в том, что предложенное Stephens вскрытие в сакральной области дает большую степень гарантии, что ректосигмоидный отрезок будет низведен в нужном месте. Stephens наиболее низкие из высоких закупорок устраняет из крестцовопромежностного доступа, а более высокие — из брюшинного доступа. Rehbein предлагает, если в ходе брюшиннопромежностной операции не представляется возможность точно определить место расположения пуборектальной петли, дополнить вмешательство крестцовым доступом. В таком случае брюшная полость на время закрывается, ребенок кладется на живот, и рассекая крестцовокопчиковый сустав, определяют место расположения пуборектальной петли. Если совсем не удается обнажить эту петлю, то продвигаясь перед мышцей, поднимающей задний проход, и тесно позади уретры, можно сформировать Туннель, тянущийся вплоть до места заднепроходного отверстия (рис. 5-315, а). Через него протягивают синтетическую трубку (рис. 5-315, б) и вводят ее в брюшную полость через отверстие, сделанное в дистальной части слепого кармана (рис. 5-315, в). Пластмассовая трубка впоследствии будет служить «проводником» для низводящейся сигмовидной кишки. Закрыв операционную рану в крестцовой области и перевернув ребенка на спину, снова вскрывают временно зашитый живот и заканчивают вмешательство, как брюшиннопромежностную операцию.

528

Имре Литтманн Неопухолевые заболевания прямой кишки Частота заболеваний прямой кишки объясняется сложной анатомической структурой и своеобразием функции этого органа. Проктология (от греч. proktos – прямая кишка) стала уже самостоятельной отраслью медицины, во многих странах есть специализированные проктологические клиники, готовят врачей по специальности проктолога. Проктология охватывает все заболевания прямой кишки. Однако на практике в большинстве монографий и руководств, в большинстве научных статей под проктологией понимают заболевания только анального канала и самого тесного его окружения, причем заболевания банальные, неопухолевые и их хирургическое лечение. Ниже автор объединяет клиническую картину этих заболеваний в одну группу.

Геморроидальные узлы Переход горизонтального положения тела человека в глубокой древности в вертикальное положение привел к предпосылкам возникновения геморроя. Достигнув 40-50-летнего возраста, почти 50% людей имеют геморроидальные узлы, которые, однако, чаще всего не причиняют никаких жалоб. А потому такое состояние не может рассматриваться как заболевание. Вертикальное положение тела значительно повышает гидростатическое давление в системе внутреннего венозного сплетения прямой кишки, не имеющего клапанов, что ведет к растяжению просвета сосудов, разрушает эластичные элементы сосудистой стенки. Taylor и Egbert манометрическими исследованиями доказали, что если при горизонтальном положении тела гидростатическое давление во внутреннем венозном сплетении прямой кишки составляет только 20-25 см води. ст., то в сидячем положении оно достигает 60-70 см води. ст. Формированию геморроидальных узлов способствуют постоянные запоры, постоянные поносы, длительный кашель, рвота, длительная и чрезмерная нагрузка на брюшные мышцы (при определенных видах спорта), суживающие пространство процессы в малом тазу (опухоли, беременности), портальная гипертония, а также раковая инфильтрация стенки прямой кишки. Об этом следует помнить и при кровотечении, исходящем из прямой кишки, даже в том случае, если обнаружены геморроидальные узлы, необходимо произвести обследование, чтобы исключить возможность рака прямой кишки. Нельзя недооценивать важность специальных исследований (пальцевое прямой кишки,

5


ректоскопия, колоноскопия и ирригоскопия), которые следует продолжать до тех пор, пока не будут исключены все подозрения о наличии карциномы прямой кишки и будет точно установлен источник кровотечения. В слишком уж большом числе случаев в наши дни отмечается во всем мире, что через несколько недель или месяцев после операции по поводу геморроидальных узлов выясняется, что кровотечение было вовсе не отсюда, а вызвано раковой опухолью. Эта опухоль локализовывалась на более высоком участке прямой кишки. После удаления геморроидальных узлов опухоль, конечно, прогрессировала и даже могла стать неизлечимой. Harkins пишет, что 20% его больных раком прямой кишки предварительно лечилось по поводу геморроидальных узлов! Сами по себе геморроидальные узлы не являются показанием к операции. Необходимость операции возникает лишь в тех случаях, когда геморроидальный узел причиняет повторяющиеся боли или кровотечение, а то и выпадает, что весьма неприятно для больного.

Анатомические особенности области образования геморроидальных узлов Геморроидальный узел представляет собой гипертрофию пещеристого тела прямой кишки, и развивается в подслизистой (пуденодермальный слой) аноректальной области и снабжается артериальной кровью. Анатомически различаются внутренние и наружные геморроидальные узлы. Внутренние располагаются в верхних двух третях анального канала и покрыты слизистой прямой кишки, выстланной нечувствительным цилиндрическим эпителием. Miles, Stelzner и др. показали, что внутреннее венозное сплетение прямой кишки представляет собой не что иное, как-пещеристое тело, к которому притекает артериальная кровь. Это сплетение служит источником внутренних геморроидальных узлов. В направлении книзу пучок сосудов способен поднимать слизистую с внутреннего сфинктера только до подвешивающей ее связки Parks (см. стр. 528). На уровне зубчатой линии циркулярно проходящая связка хорошо видна, она является межгеморроидальной бороздой, отделяющей внутренние и наружные геморроидальные узлы. Из наружного венозного сплетения прямой кишки развиваются наружные геморроидальные узлы в нижней трети анального канала или же в самом заднепроходном отверстии. Наружные геморроидальные узлы покрыты анодермой или кожей, которая здесь хорошо иннервируется за счет

n. pudendalis. Именно поэтому наружные геморроидальные узлы значительно более болезненны, чем внутренние.

Клиническая картина геморроя Наружный геморроидальный узел сначала проявляется как острый перианальный тромбоз. Спазм сфинктера, сопровождающий появление болезненного воспаленного узла, усугубляет положение, вокруг геморроидального узла возникает отек. Чем раньше будет удален тромб, тем меньше болей и неприятностей будет у больного. Производится местное обезболивание, затем в наиболее выпуклом месте проводится разрез набухшего узла, после чего удаляется тромб. Боль прекращается немедленно. Если больной поздно обращается к врачу, когда уже минула острая стадия воспаления, то производить тромбэктомию нецелесообразно. Вместо нее противовоспалительными мазями и теплыми ваннами способствуют более быстрому выздоровлению. Для предупреждения рецидивов перианального тромбоза нет никаких надежных средств и методов. Однако вероятность возникновения тромбоза снижается, если, применив склеротизирующую терапию блокировать внутреннее венозное сплетение прямой кишки, поскольку между внутренним и наружным сплетениями через связку Parks осуществляется широкая сеть анастомозов. В целях склеротизирующей терапии вводить склеротизирующее вещество в наружный геморроидальный узел нельзя ни при каких обстоятельствах, поскольку реактивное воспаление очень болезненный процесс. К тому же, если внутренний узел не блокирован, то наружный узел будет снова постоянно наполняться. Внутренние геморроидальные узлы почти в 70% случаев появляются в одном и том же месте по окружности анального канала. Если смотреть на заднепроходное отверстие больного, находящегося в положении для камнесечения, то это обычно участки, соответствующие 3, 7 и II часам на циферблате часов (обычно принято такое сравнение в пределах анального отверстия). Эта типичная локализация объясняется тем, что именно в этих местах конечные ветви верхней артерии прямой кишки достигают пещеристого тела прямой кишки, которое питают (Miles). Различают 4 клинических стадии заболевания. На первой стадии внутренний геморроидальный узел прощупывается как набухание, его можно видеть в проктоскоп. Кроме небольшого кровотечения других жалоб он не вызывает. Хирургического лечения на данной стадии не требуется. На второй стадии внутренний геморроидальный узел при натуживании выпадает через анальное отверстие, но после окончания натуживания спонтан-

529

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ но репонируется на свое место. Для лечения на этой стадии болезни применяют склеротизирующую терапию или операцию. Для склеротизирующей терапии успешно используются такие препараты, как 5% масляный раствор фенола (его растворяют в oleum amygdalarum), 1% раствор сотрадекола и другие подобные им вещества, вызывающие местное воспаление. Без подготовки и обезболивания вводится проктоскоп, отыскивается аноректальное кольцо (наиболее легко его находят кзади от западения пуборектальной петли). Соответственно внутренним узлам над аноректальным кольцом впрыскивается всего 12-15 мл склеротизирующего раствора. Геморроидальные узлы инъецируются не так, как варикозные расширения на нижних конечностях. На нижних конечностях склеротизирующее вещество впрыскивается внутривенно, чтобы блокировалась интима венозной стенки. При геморроидальных узлах прямой кишки инъецирование в целях склеротизирующей терапии производится в подслизистую соединительную ткань, чтобы там вызвать воспалительную реакцию и фиброз, в результате чего сосудистый конгломерат будет подвергаться сдавливанию извне. Внутривенное (в узел) введение склеротизирующего вещества при геморрое недопустимо, так как возникающий тромб легко вызвал бы, проникнув через верхнюю вену прямой кишки, не имеющую клапанов, портальную эмболию. К счастью, в области прямой кишки очень трудно кончиком иглы случайно попасть именно в просвет одной из густо переплетающихся здесь вен. Как правило, игла сама по себе задерживается где-то в соединительной ткани между сосудами. Если при всасывании в шприце не появляется крови, то можно смело вводить склеротизирующее вещество в этом месте. Таким методом почти в 80% случаев можно достигнуть окончательного излечения. Примерно в 20% случаев при склеротизирующей терапии отмечаются рецидивы, что является показанием к операции. На третьей стадии заболевания внутренние геморроидальные узлы выпадают через заднепроходное отверстие и спонтанно не репонируются. Только под давлением извне они возвращаются на свое место. На четвертой стадии внутренний геморроидальный узел уже постоянно находится вне заднепроходного отверстия и не репонируется даже под давлением извне. Склеротизирующую терапию в таком случае применять уже поздно, помочь может только операция.

Имре Литтманн геморроидальных узлов является способ Milligan и Morgan (1937) — лигатура + эксцизия и предложенная Parks (1956) субмукозная геморроидэктомия. Раньше все операции при геморроидальных узлах проводились под местным обезболиванием, в настоящее время все чаще применяется интратрахеальный наркоз и мышечная релаксация.

Операция по Milligann Morgan Больного помещают в положение для камнесечения, ноги его фиксируются соответствующим образом. В течение 3-4 минут постепенно растягивается анальный канал (предварительно — мышечная релаксация): сначала в него вводится один, затем два, три пальца (этот метод предложил Ricamier еще н 1829 году!). Перианально впрыскивается несколько миллилитров адреналина в разведении 1:100000, тем самым облегчается препаровка и значительно сокращается кровотечение при операции. На все три узла, там, где их покрывает кожа, накладывается по кожному зажиму, с помощью которых узлы оттягиваются кнаружи. После этого становится видимым «брюшко» узла, покрытое темно-малиновой анодермой. Зажимом для слизистой как можно выше захватывается верхний край узла, его вытягивают кнаружи до тех пор, пока не покажется розовая слизистая прямой кишки, причем не только над геморроидальными узлами, но и на связывающих их складках (рис. 5-316). Инструменты, наложенные на узел, расположенный слева (у 3 часов), захватываются левой рукой,

Хирургическое лечение геморроидальных узлов Наиболее распространенными и наиболее часто применяемыми способами оперативного лечения

530

Рис. 5-316. Операция по способу Milligan и Morgan, 1. Выворачивание трех основных геморроидальных узлов

5


Рис. 5-317. Операция по способу Milligan и Morgan, II. V-образный разрез до границы анодермы и слизистой

узел оттягивается кнаружи и вправо (вправо от больного), левым указательным пальцем отдавливается кнаружи его верхний полюс. Правой рукой ножницами с тупыми концами, соответственно проекции узла на коже, производят V-образный разрез, вершина его должна отстоять от зубчатой линии примерно на 3 см, две же его ветви достигают этой линии, т. е. границы между анодермой и слизистой (рис.. 5-317).

Рис. 5-319. Операция по способу Milligan и Morgan, IV. Все три геморроидальных узла перевязываются и отсекаются

Рис. 5-320. Операция по способу Milligan и Morgan, V. Край кожи, накладывающийся на поверхность раны, отрезается ножницами

Рис. 5-318. Операция по способу Milligann Morgan, III. Слизистая узла сужается сверху п снизу одним надрезом ножницами

Таким образом подходят к наружной поверхности узла, которую с помощью зажатого в инструменте марлевого тампона тупо отделяют от основания — от внутреннего сфинктера. На границе анодермы и слизистой на двух концах разреза в виде буквы V, вверху и внизу ножницами надрезают стебель слизистой узла (рис. 5-318). Геморроидальный узел, оттягивая за

531

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ стебель слизистой, перевязывают толстой нитью или же прошивают и по двум сторонам туго завязывают швы над венозным сплетением, проходящим по наружной его поверхности, причем перевязывают узел вместе с питающей его небольшой артерией. Зажим со слизистой снимается и им захватывается нить. Те же манипуляции выполняются сначала с правым задним, и затем с правым передним геморроидальным узлом. Теперь два инструмента оттягиваются кнаружи правой рукой, а V-образ-ный разрез выполняется левой рукой. После перевязки стеблей всех трех узлов последние удаляются, причем оставляются довольно большие культи, чтобы нити не могли соскользнуть (рис. 5-319). Пальцем, введенным в прямую кишку, репонируют перевязанные культи и проверяют, не произошло ли сужение просвета кишки. В завершение производится ревизия трех образовавшихся ран грушевидной формы. Если на раневой поверхности находят рыхлый край кожи, то его выравнивают, «подстригают» ножницами, которые держат в горизонтальном положении (рис. 5-320). При операции по Milligan-Morgan рекомендуется обращать особое внимание на следующий момент. Для полной регенерации чувствительной анодермальной выстилки нижнего отдела анального канала необходимо оставлять «мостики» анодермы шириной по крайней мере в 6 мм, под ними нельзя препарировать, отделять их от основания. Если это правило будет соблюдено, то не возникнет ни сенсорной инконтиненции, ни стеноза. Необходимо следить и за тем, чтобы лигатуры накладывались над зубчатой линией, на лишенную чувствительности слизистую прямой кишки, в таком случае боли после операции будут незначительными.


Рис. 5-322. Операция по способу Parks, II. Узел отпрепаровывается кнутри — от анодермы, снаружи — от внутреннего сфинктера

Рис. 5-323. Операция по способу Parks, III. Основание венозного сплетения перевязывается вместе с питающей ее артерией, узел отсекается

Операция по Parks

Рис. 5-321. Операция по способу Parks, 1. Над узлом производят разрез в форме ракетки

532

Операция по Parks, или субмукозная геморроидэктомия производится с высокой перевязкой венозного сплетения в противовес низкой его перевязке при операции Milligan—Morgan. После инфильтрации адреналином анальный канал раскрывается с помощью шпателей. Левый боковой узел вытягивается инструментом и над ним выполняется разрез в форме ракетки (рас. 5-321). Соответственно рукоятке этой «ракетки» рассекается анодерма, кверху и книзу в

5


виде дверных створок венозное сплетение отпрепаровывается от его внутренней поверхности. Оттягивая узел в противоположном направлении, отпрепаровывают его наружную поверхность от лежащего под ней внутреннего сфинктера (рис. 5-322). Довольно высоко продвинувшись в ходе препаровки, стебель венозного сплетения вместе с небольшой артерией в нем туго перевязывают и узел удаляют (рис. 5-323). Рану слизистой ушивают несколькими тонкими кетгутовыми швами, кожная рана оставляется открытой. Операция по Parks позволяет еще больше щадить анодерму, чем операция по Milligan—Morgan, но провести ее сложнее, и она требует больше времени. В конце любой из операций в прямую кишку нужно ввести 10-20 г подогретого вазелина, наложить на рану влажную защитную повязку и закрепить ее полосками бинта в форме буквы Т. Автор рекомендует уже в день операции начинать перорально дважды в день вводить по столовой ложке парафинового масла. Спустя 2-3 дня после операции больному назначают теплую клизму через тонкий катетер Nelaton. Исходя из всего вышесказанного, автор считает устаревшим и нецелесообразным вмешательство, предложенное в 1882 году Whitehead, и тем более операцию по Langenbeck, а также введение в конце операции трубки bourdonnier, дачу опия после операции и искусственную задержку стула. К сожалению, эти, имеющие почти столетнюю давность способы, очень нелегко изжить из хирургической практики. Суть операции по Whitehead состоит в следующем: по linea anocutanea циркулярно рассекается кожа, выстилка анального канала отпрепаровывается от основания в форме трубки, нижнюю часть которой удаляют вместе с пещеристым телом прямой кишки, низведенная слизистая прямой кишки циркулярно подшивается к коже. Операция всегда сопряжена с большими или меньшими осложнениями: стенозом, сенсорной инконтиненцией, эктропией слизистой, все эти осложнения получили даже обобщающее название: задний проход Whitehead.

Операция при анальных карункулах Анальные карункулы (от латинского слова саго = мясо, caruncula = мясцо) — небольшие бородавкообразные утолщения кожи в заднепроходном отверстии или поблизости от него. Как правило, они появляются вследствие тромбоза и организации небольшого поверхностного узла, так что кожное образование в этом месте заполнено только рубцовой тканью. Карункула может возникнуть и вследствие того, что при удалении геморроидальных узлов края разреза не расправляются и не обрезаются, не подравниваются, а так и заживают, наслаиваясь друг на друга, образуя карункулу. В складках карункулы может остаться и неболь-

шое количество кала, что может вызвать дерматит, зуд заднего прохода и другие неприятные осложнения. Карункулы затрудняют туалет заднего прохода, а потому показано их оперативное удаление. Под местным обезболиванием ножницами поверхностно циркулярно иссекают карункулу и удаляют. На раневую поверхность накладывается марлевая повязка с вазелином, края раны не сшиваются.

Трещина заднего прохода, пектеноз, папиллярная гипертрофия О трещине заднего прохода говорят в случае краевой хронической язвы заднепроходного отверстия, более или менее глубоко проникающей в анальный канал. Язва почти всегда находится на заднем краю заднепроходного отверстия. Небольшие поверхностные дефекты эпителия не считаются трещинами, как и небольшие надрывы (при твердом стуле) и другие подобные небольшие и быстро заживающие дефекты.

Рис. 5-324. Трещина заднего прохода с карункулой и гипертрофированной анальной папилломой

Истинная трещина заднего прохода чрезвычайно болезненна, с твердыми краями и основанием и никогда не заживает спонтанно. Воспалительный процесс под кожей часто распространяется за края язвы по обе стороны трещины. На наружном краю в таких случаях образуется карункула, которая как бы отмечает место трещины (sentinel pile). Внутренний конец трещины простирается до верхнего края анального канала и там заканчивается в гипертрофически измененном анальном сосочке (рис. 5-324). Карункула — трещина заднего прохода

533

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ — папиллярная гипертрофия образуют типичный патологический комплекс, лечение которого состоит в радикальном устранении всех трех патологических процессов и образований. Карункула не обязательно связана с наличием трещины заднего прохода. Папиллярная гипертрофия тоже может быть самостоятельным патологическим изменением. В результате хронического воспаления сосочек может увеличиться, иметь длинную ножку и даже показаться в анальном отверстии. В таких случаях необходимо правильно установить диагноз. Имеет ли место доброкачественная папиллярная гипертрофия, исходящая из анодермы, или же это исходящая из слизистой прямой кишки преканцерозно измененная ткань — аденома или полип. Свешивающееся из заднего прохода образование захватывают зажимом. Если это сосочек, имеющий, как известно, соматическую иннервацию, то больной почувствует острую боль; если же это аденома или полип, имеющие вегетативную иннервацию, то больной боли не чувствует. При длительно существующей глубокой трещине заднего прохода, сопровождающейся хроническим воспалительным процессом, появляется твердая, склонная к сморщиванию рубцовая ткань, которая все более сужает анальный канал. Это состояние называют пектенозом (Miles). По Goligher пектеноз не что иное, как рубцовое кольцо или полукольцо, образовавшееся из нижней части внутреннего сфинктера. Сужающее кольцо обычно формируется в верхней части анального канала по гребенчатой линии (linea pectinata) или непосредственно под ней. Недолго существующая поверхностная, не сильно индурированная трещина заднего прохода заживает, если ее на несколько дней оставить в полном покое, т. е. исключить возникновение рефлекторного спазма сфинктера от болей. Обыч-

а

Имре Литтманн но после соответствующей подготовки больного (клизмы, промывания) проводится местное обезболивание окружности анального отверстия и мышц сфинктера инфильтрацией новокаином. Во многих странах это вмешательство все чаще производится при интратрахеальном наркозе. Под анестезией в задний проход вводят сначала 1,затем 2 и 3 пальца, медленно, постепенно растягивая сфинктер, который затем в течение нескольких дней не сможет сократиться. Это т.н. растягивание сфинктера по Recamier. Под влиянием такого воздействия трещина заднего прохода в течение 1-2 недель в 95% случаев заживает. Рецидивы отмечаются примерно в 5% случаев. Однако длительное время существующая, глубокая, сильно индурированная трещина под влиянием такого растягивания сфинктера не заживает. В таком случае может помочь только операция. Во всем мире получили распространение два метода вмешательства. Один — внутренняя сфинктеротомия (рассечение внутреннего сфинктера), а второй — еще более радикальная операция, эксцизия трещины. Ниже описываются эти два вида операций.

Внутренняя сфинктеротомия (операция Elsenhammer) Больной помещается на операционном столе в положении для камнесечения, применяется местное обезболивание или интратрахеальный наркоз. После растяжения сфинктера по Recamier шпателями раскрывается анальный канал. Если трещина располагается по задней средней линии, тогда вдоль нее делается разрез скальпелем от гребенчатой до анокутанной линии. Разрез постепенно углубляется до тех пор, пока не будут рассечены хорошо видимые поперечные волокна внутреннего сфинктера. Нуж-

б

в

Рис. 5-325. Внутренняя сфинктеротомия. а) Рассечение трещины и внутреннего сфинктера, б) то же схематично, в) небольшая внешняя рана после удаления шпателей

534

5


но стремиться к тому, чтобы была рассечена только нижняя треть, в крайнем случае нижние две трети сфинктера, иначе может наступить несостоятельность запирательного аппарата, инконтиненция. Так достигаются ткани между двумя сфинктерами, которые распознаются благодаря тому, что в них нет поперечных волокон. Если отмечается папиллярная гипертрофия, то папилла удаляется в верхнем углу раны, а если обнаруживается карункула, то ее удаляют ножницами на нижнем конце раны (рис. 5-325). Рубцовые поверхностно расположенные ткани по краям раны Подравниваются ножницами.

Эксцизия при трещине Операция производится при местном обезболивании или интратрахеальном наркозе, больной находится в положении для камнесечения. В радиальном направлении окаймляющим разрезом одним блоком удаляется гипертрофированный сосочек, трещина и карункула. В верхней части раны нижний утолщенный край внутреннего сфинктера надрезают или иссекают из него небольшой сегмент (рис. 5-326). На рану накладывается влажная защитная повязка.

ная гипертрофия без трещины, это патологическое изменение устраняется иссечением окаймляющим разрезом.

Аноректальный абсцесс и свищ заднего прохода Аноректальный (перипроктальный) абсцесс и свищ заднего прохода — две стадии одного и того же воспалительного процесса. Абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Вскрытие абсцесса и опорожнение его часто осложняются образованием свища. В других случаях процесс с самого начала носит хронический характер. При этом свищ может возникнуть и без абсцесса. В последние десятилетия значительно изменились представления о патогенезе этих заболеваний (абсцесса и свища). Согласно современному взгляду, все или почти все абсцессы и свищи исходят из анальной крипты. Инфекция сначала проникает в анальную железу, после чего, проходя через ее стенку, распространяется в окружающих образованиях. Железистые ходы разветвляются, с одной стороны, под слизистой прямой кишки и анодермой анального канала, а с другой стороны, — проходя между волокнами внутреннего сфинктера, — уходят в пространство между сфинктерами. Исходящий отсюда абсцесс и свищ именно потому и отличаются таким многообразием локализации (подкожные, подслизистые, межсфинктерные). Более того, инфекция может проникнуть и через наружный сфинктер, тогда абсцесс появляется по наружную сторону этого сфинктера. В стадии острого воспаления обычно ограничиваются лишь вскрытием абсцесса, ибо в таком состоянии не рекомендуется широкая препаровка в этой области для отыскания крипты и железистых ходов. Исключение, быть может, составляет лишь подслизистый абсцесс: при вскрытии поверхностного абсцесса вскрывается и свищевой ход.

Аноректальный абсцесс

Рис. 5-326. Иссечение трещины заднепроходного отверстия

В тех случаях, когда в результате хронического рубцового воспаления развивается пектеноз, то рубцовую ткань на задней стенке анального канала, причиняющую стеноз, радикально иссекают. Этим путем создается здоровая раневая поверхность, происходит клеточное разрастание и эпителизация. В течение нескольких недель наступает излечение. Случается, что обнаруживается лишь папилляр-

Абсцесс, быстро распространяющийся в рыхлой периректальной жировой ткани, с трудом может в этой области прорваться через толстую кожу. Именно поэтому рекомендуется как можно более раннее вмешательство, нельзя ждать возникновения флюктуации. Абсцессы на основании их локализации классифицируются следующим образом: а) первоначальный абсцесс, располагающийся поверхностно, непосредственно под кожей; б) ишиоректальный абсцесс, располагающийся под мышцей, поднимающей задний проход. Если ему удается прорвать тонкую поперечную перегородку, то

535



Рис. 5-327. Аноректальные абсцессы: а) перианальный, Ь), ишиоректальный, с) пельвиоректальный, d) подслизистый

абсцесс распространяется и перианально. Ишиоректальные пространства двух сторон соединяются друг с другом позади прямой кишки, поэтому нередки случаи, когда абсцесс распространяется и на ишиоректальное пространство другой стороны, в форме подковы охватывая анальный канал; в) пельвиоректальный абсцесс, располагающийся над мышцей, поднимающей задний проход, под брюшиной, выстилающей тазовое дно. Эта форма абсцесса наиболее редкая, но вместе с тем и наиболее опасная. Прорваться наружу через толстую мышечную пластинку абсцесс может лишь с большим трудом, но зато легко прорывается через тонкую брюшину в брюшную полость; г) подслизистый абсцесс, располагающийся под слизистой прямой кишки. Иногда через кольцо сфинктера он распространяется и в боковом направлении, в таком случае ишиоректальный и подслизистый абсцессы связываются друг с другом через узкий канал (рис. 5-327). Посредством ретроанального и ретроректального пространств все пространства вокруг прямой кишки

536

Рис. 5-328. Вскрытие перианального и ишиоректального абсцесса

связаны между собой. В запущенных случаях воспалительный процесс окружает прямую кишку со всех

5


сторон, кишечная трубка проходит в огромном резервуаре слившегося абсцесса, наполненного гноем. Суть оперативного лечения перипроктального абсцесса состоит в его широком вскрытии в сторону поверхности (кожи или слизистой), поддержании полости абсцесса открытой, пока не прекратится острый воспалительный процесс и полость абсцесса не заполнится постепенно из глубины грануляциями. Больного под наркозом помещают в положение для камнесечения. Абсцесс вскрывают в месте его наибольшего выпячивания, которое чаще всего находится на одной или на другой стороне анального отверстия. Гораздо реже абсцесс располагается под кожей позади заднепроходного отверстия и практически никогда не располагается спереди от анального отверстия в сторону промежности. Больше всего выпячивается перианальный абсцесс. Место ишиоректального абсцесса видеть нельзя, его можно лишь чувствовать при пальпации. Пельвиоректальный и подслизистый абсцессы могут быть диагностированы и локализованы только с помощью пальца, введенного в прямую кишку.

При вскрытии абсцессов любой локализации следует производить разрез радиально к заднепроходному отверстию. На коже при этом проводится эллипсовидное иссечение, придавая раневой полости коническую форму (наиболее широкой она должна быть у наружного отверстия, на коже). Таким образом будут созданы условия для полного опорожнения этой полости. При перианальном и ишиоректальном абсцессах радиальным окаймляющим разрезом иссекают участок кожи (рис. 5-328), а затем острием скальпеля прокалывают вглубь, пока не попадают в полость абсцесса. Как только начнется свободный отток гноя, в абсцесс заводится тупой инструмент и открытием его бранш растягивают наружное отверстие раны. Если это необходимо, то кожа рассекается дальше в боковом направлении. В раневую полость вводится указательный палец, прощупываются стенки этой полости, разрываются разделительные перегородки, устраняются некротизированные ткани, стремятся создать условия, во всех отношениях благоприятные. После этого в полость вводится дренаж Penrose. На наружную поверхность раны накладывается полоска бинта

Рис. 5-329. Вскрытие ишиоректального и пельвиоректального абсцесса

537


Рис. 5-330. Перианальные свищи: а) подкожный, б) низкий анальный, в) высокий анальный, г) подслизистый, д) ишиоректальный, е) пельвиоректальный

538


5


с вазелином и соответствующая защитная повязка. Гораздо труднее вскрыть пельвиоректальный абсцесс. Для этой цели указательный палец левой руки вводится в прямую кишку, прощупывается расположение абсцесса, под контролем пальца вводится острие скальпеля, которым прокалывают перианальное и ишиоректальное пространство вплоть до нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Достигнув этого слоя, кончик скальпеля наталкивается на сопротивление. В этот момент следует проколоть скальпелем в краниальном направлении мышцу, поднимающую задний проход, и тем самым вскрыть полость абсцесса (рис. 5-329). В полость вводится инструмент с тупыми концами. Раскрывая его бранши, тупо расширяют отверстие в мышце, чтобы гной имел свободный отток. Затем в полость абсцесса вводится дренаж Penrose. Подслизистый абсцесс вскрывается со стороны просвета прямой кишки. После растягивания по Recamier просвет кишки вскрывается с помощью ректальных зеркал или операционного аноскопа. В месте наибольшего выпячивания скальпелем продольно рассекается слизистая, опорожняется гной, полость абсцесса рыхло тампонируется марлей. Эпителий отличается способностью к гораздо более быстрому заживлению (кожа, слизистая), чем соединительная ткань или опорные ткани. Именно поэтому открытая кожная рана при скрытом абсцессе скорее сузится, чем в глубине полость абсцесса заполнится грануляциями. В таких случаях и возникает задержка гноя. Абсцесс рецидивирует, вызывая необходимость в повторной операции. Во избежание этого вскрытый перипроктальный абсцесс должен быть подвергнут тщательной послеоперационной терапии. Через 3-4 дня после операции дренаж из полости абсцесса удаляется. Если это причиняет больному боль, применяется рауш-наркоз. Затем, путем сидячей ванны, очищается полость абсцесса. В полость вводится катетер Nelaton, через который эта полость несколько раз тщательно промывается физиологическим раствором. Затем, когда уже нет отделений ни гноя, ни остатков некротизированных тканей, снова вводится дренаж Penrose. Это делается так, чтобы его внутренний конец находился в самой глубокой точке, а снаружи поддерживал кожную рану широко раскрытой. Такую смену дренажных трубок производят ежедневно или через день, пока стенка полости совсем не очистится, потом она заполнится из глубины грануляциями и заживает.

начинается в глубине крипты на уровне гребенчатой линии — здесь располагается первичное отверстие. Отсюда он распространяется к коже или слизистой — вторичное отверстие. Под местным обезболиванием или под наркозом у больного, находящегося в положении для камнесечения, производится расширение сфинктера по Recamier, затем соответствующими ректальными зеркалами или операционным аноскопом расширяется анальный канал. Определяют ход свищевого канала, его возможные ветвления, расположение первичного и вторичного отверстий (рис. 5-330). Вторичное, наружное отверстие хорошо видно, при надавливании на окружающие ткани из него выделяется несколько капель гноя. Ход поверхностного свища часто может быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа. Свищ, уходящий вглубь, обследуется на всем его протяжении пуговчатым зондом, при этом определяется, в направлении какой крипты он проходит. Из-за ветвистости хода не всегда удается провести пуговчатый зонд до конца хода и таким путем определить первичное отверстие, крипту, из которой исходит процесс. Иногда легче установить исходную точку и отыскать соответствующую крипту, если согнуть конец пуговчатого зонда (4-6 см) под острым углом и этим «крючком» обследовать все подозрительные крипты. Исходным пунктом хронического воспалительного процесса будет та из крипт, в которую глубоко западает головка пуговчатого зонда. После этого следует попытаться пройти по всему свищевому ходу от первичного отверстия ко вторичному.

Аноректальный свищ Каждый аноректальный свищ имеет одно или несколько отверстий на коже, идущий отсюда в глубину ход, который чаще всего заканчивается в одном внутреннем отверстии. Развитие процесса происходит в обратном порядке: типичный аноректальный свищ

Рис. 5-331.

Согласно правилу Qoodsati, аноректальные свищи проходят по-разному в зависимости от их расположения по отношению к перпендикулярным линиям, проведенным через анальное отверстие (см. текст)

539

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ При этой манипуляции оказывает помощь правило Goodsall, согласно которому все вторичные отверстия, расположенные перед поперечной линией, проведенной через середину анального отверстия, имеют и первичные отверстия перед этой линией, а именно — в глубине близлежащей крипты. Все же вторичные отверстия, расположенные позади этой линии, имеют и первичные отверстия почти всегда в задней крипте, расположенной по средней линии, независимо от того, где позади расположено вторичное отверстие (рис. 5-331). Первичное отверстие иногда настолько мало, что его невозможно обнаружить невооруженным глазом. Ввести в него. зонд Также невозможно. В таком случае через вторичное отверстие проводится тонкая металлическая канюля, применяемая обычно офтальмологами, через которую вводится несколько миллилитров кипяченого молока. Молоко, появляясь через первичное отверстие, делает его видимым. Вместо молока можно использовать смесь равных частей метиленовой синьки и 3% H2O2, в таком случае в крипте появляется пенистая синька.

Имре Литтманн вает пуборектальная мышечная петля. Пальпируя прямую кишку введенными пальцами левой руки и двигая зонд правой рукой, решают весьма важный вопрос о том, достигает ли верхний конец свищевого хода этого кольца. Если достигает, то речь идет об аноректальном (экстрасфинктерном) свище, в таком случае необходимо совсем иное оперативное вмешательство, чем при всех остальных, более низко расположенных свищах.

Таблица 5-6. Классификация свищей заднего прохода

Рис. 5-332. Рассечение переднего аноректального свища, 1. Свищевой ход рассекается вдоль пуговчатого зонда

Задачей обследования—зондирования — является точное определение прохождения свищевого хода и его расположение по отношению к аппарату сфинктера. На основании расположения свищевого хода, его можно классифицировать по-разному. В таблице 5-6 приводится две широко распространенных в клинической практике классификации. При классификации свищей заднего прохода в основном учитываются следующие два фактора: 1. Чем перпендикулярнее проходит пуговчатый зонд, введенный в свищевой ход, по отношению к продольной оси прямой кишки, тем поверхностнее будет свищевой ход, в то время как при почти параллельном прохождении зонда по отношению к продольной оси прямой кишки свищевой ход будет аноректальным (экстрасфинктерным). 2. Под местным обезболиванием или поверхностным наркозом хорошо прощупывается у больного аноректальное кольцо, особенно сзади, где кишку охваты-

540

Рис. 5-333. Рассечение переднего аноректального свища, II. Край раны слизистой подшивается к ее основанию непрерывным кетгутовым швом

5


Рис. 5-334. Рассечение заднебокового аноректального свища

Суть операций при интра- и транссфинктерных свищах состоит в том, что из трубки, выстланной эпителием, образуют плоскую выемку без эпителиальной выстилки. При интрасфинктерном свище рассекают лишь кожу и анодерму, что не имеет неприятного последствия. При транссфинктерном свище вскрытием свищевого хода рассекают внутренний сфинктер, а также подкожную и поверхностную части наружного сфинктера. Поскольку глубокая часть и связанная с ней пуборектальная мышца (compressor recti; см. стр. 527) остаются неповрежденными, то не приходится опасаться инконтиненции. Ход вмешательства обычно таков: При наиболее частой форме свища (при переднем свище) изогнутый в виде крючка зонд проводится от первичного отверстия ко вторичному или наоборот, затем по ходу зонда вскрывается скальпелем свищевой ход на всем его протяжении (рис. 5-332). Чтобы обеспечить свободный и хороший отток раневого содержимого в послеоперационный период, кожу по краям и на конце этой выемки, наслаивающуюся на поверхность раны, обрезают поверхностно ножницами. Полученную раневую поверхность соскабливают острой ложечкой, чтобы полностью удалить эпителиальную выстилку, образовавшуюся в свищевом ходу.

На рану накладывается полоска бинта с вазелином, которая через 2-3 дня удаляется при первой дефекации. Бывает, что свищевой ход от первичного отверстия направляется не только кнаружи, в сторону кожи, но и внутрь, распространяясь под слизистой прямой кишки, где возникает подслизистый абсцесс. В таком случае свищевой ход вскрывается вдоль введенного зонда не только кнаружи, но и кнутри, после того, как пуговчатый зонд проводят в полость подслизистого абсцесса. На нижнем отрезке раны обычно ни кровотечения, ни сокращения анодермы опасаться не приходится, но кверху от гребенчатой линии слизистая прямой кишки, с одной стороны, весьма предрасположена к значительной ретракции, а с другой — здесь может возникнуть и значительное кровотечение. Поэтому следует непрерывным кетгутовым швом поверхностно подшить края раны слизистой к ее основанию, что способствует остановке кровотечения (рас. 5-333). Почти Так же часто, как передний, встречаются и заднебоковые свищи. Нередко они имеют два, а то и три наружных вторичных отверстия. Отправляющиеся от этих отверстий ходы часто подковообразно окаймляют дорзальную часть заднего прохода, сообщаясь друг с другом над анальнокопчиковой связкой и заканчиваясь первичным отверстием в глубине заднесредней крипты (см. рис. 5-331). И при таких свищах в ходе операции вскрывается свищевой ход на всем его протяжении, со всеми разветвлениями, устраняются первичное и все вторичные отверстия, поверхностно обрезаются кожные края раны (рис. 5- 334), соскабливается раневая поверхность и на рану накладывается полоска бинта с вазелином. Задний свищ можно устранить также путем иссечения всего свищевого хода по всей его длине. Parks отметил, что анатомическое расположение такого свища создает возможность его радикального иссечения без перерезки анокутанной линии. Свищевой ход, начинающийся в глубине одной из крипт, проходит через внутренний сфинктер, расширяясь в межсфинктерной щели до небольшого абсцесса, а затем, прободая на различной высоте наружный сфинктер, доходит до кожной поверхности (рис. 5-335). Иссечение может быть выполнено с двух разных сторон. В просвете прямой кишки окаймляющим разрезом обводится и иссекается патологически измененная крипта и часть внутреннего сфинктера со свищом вплоть до наружного сфинктера (рис. 5-336). Затем на коже циркулярным разрезом обводится вторичное отверстие и свищевой ход иссекается в цилиндрической форме вплоть до межсфинктерной щели (рис. 5-337).

541


Имре Литтманн Существенно отличается от описанных форм т.н. аноректальный свищ, верхний конец которого находится над мышцей, поднимающей задний проход, чаще слепо заканчиваясь в пельвиоректальном пространстве, реже — открываясь в просвет ампулы прямой кишки. При таком внесфинктерном расположении свища операция производится экстрасфинктерная. Ни в коем случае нельзя рассекать сфинктерный аппарат, результатом этого явилась бы полная несостоятельность запирательной функции.

Рис. 5-335.

Иссечение заднего аноректального свища по способу Parks, 1. Свищевой ход расширяется по межсфинктерной щели (а); схема операции (б)

Рис. 5-337.

Иссечение заднего аноректального свища по способу Parks, III. Внешняя часть свищевого хода иссекается со стороны кожи в виде цилиндра

Рис. 5-336. Иссечение заднего аноректального свища по способу Parks, II. Внутренняя часть свища иссекается, вторичное отверстие на коже обводится циркулярным разрезом

При ветвистом свищевом ходе, особенно, если он поднимается высоко, часто через него нельзя провести до конца зонд. В таком случае свищевой ход вскрывают в несколько приемов, по частям. Сначала его вскрывают так высоко, как высоко может быть проведен зонд от вторичного отверстия. Через несколько дней при поверхностном наркозе со стороны гранулирующей раневой поверхности проводят зонд глубже и снова вскрывают часть свищевого хода. В два-три приема достигают конца свищевого хода.

542

Рис. 5-338. Операция при аноректальном свище методом введения ни-

тей. Через свищевой ход протягиваются три нити с помощью пуговчатого зонда

5


Широким окаймляющим разрезом обводят наружное отверстие свища. Свищевой ход отпрепаровывается ножницами в виде цилиндрической трубки вместе с окружающими его хорошо прощупываемыми твердыми Рубцовыми тканями от мягкой ишиоректальной жировой клетчатки. На глубине 5-6 см достигают нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Отыскивают то отверстие, которое прободает мышцу, поднимающую задний проход. Через него проводится тупой инструмент, бранши которого раскрывают, чтобы расширить это отверстие. В большинстве случаев свищевой ход вверху заканчивается слепо. В таких случаях после соскабливания острой ложечкой удаляют все измененные ткани и вводят дренажную трубку Penroso. Положение весьма усложняется, если верхний конец свища открывается в ампулу прямой кишки. Многие хирурги считают такой свищ неоперируемым и предлагают больному смириться с мыслью, что до конца жизни он не сможет избавиться от этого маленького мокнущего отверстия в области заднего прохода, которое можно тампонировать небольшим комочком ваты. Если все-таки больной просит произвести операцию, то следует заранее его предупредить о возможном неуспехе вмешательства. Вскрытие свищевого хода продолжают в направлении кверху от вышеописанного, после основательного расширения отверстия в мышце, поднимающей задний проход, отыскивают отверстие на слизистой прямой кишки. Края его освежают, однако, само отверстие стараются не расширять. Рану слизистой ушивают рассасывающимся материалом, например, тонкой монофильной проволокой, узловатыми швами, заворачивая края ее в сторону просвета прямой кишки. Такие комплексные, сложные свищи, распространяющиеся от заднепроходного отверстия до прямой кишки, к счастью, встречаются только в 1% всех случаев анальных свищей. Старый, т.н. ниточный метод в новых руководствах по проктологии теперь уже почти не описывается, но применяют его все еще во многих местах. Причем сообщают о хороших результатах его использования при высоких и рецидивирующих свищах заднего прохода (Karliiger). Автор также с успехом применяет этот метод. Суть метода состоит в следующем. Через свищевой ход проводится пуговчатый зонд. На конец его наматывается и завязывается узлом 3-4 толстых шелковых нити, зонд вытягивается обратно, тем самым через свищевой ход продеваются нити (рис. 5-338). Одна нить туго завязывается, остальные пока оставляются незавязанными. Захваченная в нитяную петлю ткань отчасти некротизи-

руется под давлением, узел расслабляется. Спустя 6-8 дней после завязывания первой нити туго завязывают вторую. Вторая, иногда только третья нить полностью прорезаются и свищевой ход до конца вскрывается. Этот метод преследует ту же цель, что и острое вскрытие свищевого хода. Однако при постепенном вскрытии вокруг свищевого хода протекает процесс хронического воспаления, что способствует рубцовой фиксации волокон сфинктера в нитяной петле, а потому они не могут сократиться, вызвав расстройство запирательной функции. После вскрытия и выскабливания свищ в течение короткого времени заживает. До открытия антибиотиков довольно частым заболеванием был туберкулезный перипроктальный свищ. Его ходы были всегда разветвленными, лечить такие свищи было очень трудно. Под влиянием же стрептомицина (местно и внутрь) свищи эти быстро излечиваются. Сейчас с ними приходится встречаться очень редко. Сакральный дермоид Сакральный дермоид — болезнь, часто встречающаяся у молодых людей и особенно у мужчин. В литературе на английском языке эту болезнь очень метко называют пилонидальным синусом (от лат. pilus == волос, nidus = гнездо, sinus == полость, карман). Позади заднепроходного отверстия по средней линии под кожей образуется ход, полость длиной в 6, 8, а то и 10 см, которая открывается на поверхности кожи одним или несколькими крошечными отверстиями. Через эти отверстия выделяется небольшое количество зловонного, кашицеобразного отделяемого. В глубине этой полости находятся длинные волосы. Не доказано, что они попадают туда в результате врожденной аномалии развития. Необязательно в данном случае думать об истинном дермоиде, вполне возможно, что волосы попали в полость в результате механического воздействия. Во время второй мировой войны пилонидальный синус часто отмечали у молодых американских солдат, которым приходилось много ездить на джипах с твердыми сиденьями (болезнь поэтому и была названа «болезнь джип»). Часто весь ход инфицируется, возникает большой подкожный абсцесс (иногда величиной с кулак). Как в состоянии покоя, так и в случае острого воспаления сакрального дермоида легко спутать это заболевание со свищом заднего прохода или перинроктальным абсцессом. Однако тщательное обследование дает возможность по всех случаях поставить правильный диагноз. Нагноившийся пилонидальный синус вскрывают под наркозом, больного укладывают на живот, по средней линии позади заднего прохода проводят длинный разрез. Стенка синуса радикально иссекается. Если оставить эпителиальные ткани или волосы,

543

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ то процесс возобновится. После радикального иссечения в полость помещается полоска марли. В течение нескольких недель происходит заполнение этой полости грануляциями и эпителизация. Длительное заживление связано с неработоспособностью, которая продолжается несколько недель, что весьма неприятно для молодых, в общем здоровых и трудоспособных людей. Нередко такой процесс даже мешает несению военной службы. Во избежание этого желательно оперировать сакральный дермоид в той стадии, когда вокруг него еще нет никакой воспалительной реакции. Поскольку полость, содержащая волосы, всегда содержит и патогенные микроорганизмы, первично ушитая рана часто нагнаивается и только спустя несколько недель заживает вторичным натяжением. Удалось разработать такой простой способ операции (Littmann), с помощью которого почти в 90% случаев в стадии a froid удается достигать заживления первичным натяжением. Больной через неделю выписывается выздоровевшим. Этот метод состоит в следующем.

Рис. 5-339. Иссечение сакральной дермоидной кисты, 1. Дермоидная киста вместе с полоской кожи радикально удаляются

Больному проводится интратрахеальный наркоз, после чего его укладывают на живот. Операционный стол наклоняется под острым углом (в форме Л), так, чтобы таз больного был поднят выше остальных частей его тела. Нижние конечности больного

544

Имре Литтманн сильно разводятся. В кожное отверстие дермоидной кисты вводится тонкая канюля. Ветвистые ходы синуса заполняются с помощью шприца раствором метиленовой синьки и 3% Н2О2 (1: 1). Полоску кожи примерно в 4-5 мм по средней линии позади заднего прохода — в этом положении тела больного над задним проходом, — куда, возможно, открывается полость, несколькими крошечными отверстиями, целесообразно на протяжении 8-10 см обвести разрезом, захватить крючковатым инструментом и поднять, между тем отделив его от окружающих образований скальпелем. Продолговатая полость полностью радикально иссекается вплоть до фасции, покрывающей крестцовую и копчиковую кости. Острая препаровка в глубине производится очень широко, иногда до 2-3 см ширины, чтобы выстланная эпителием полость полностью осталась на выделяемой полоске кожи (рис. 5-339). Если в ходе препаровки медиально на тканях где-нибудь появляется синий цвет, то следует вести разрез несколько латеральнее, чтобы случайно не вскрыть синус. Такое вскрытие синуса сопряжено с двумя серьезными неприятностями: все окрашивается метиленовой синькой, мешающей оперировать, и к тому же в рану попадает инфицированный материал, что затрудняет заживление первичным натяжением. После радикального иссечения синуса вместе с находящейся над ним тонкой полоской кожи остается раневая поверхность, покрытая интактными тканями. Кровотечение здесь останавливается электроножом или накладыванием салфетки, смоченной теплым физиологическим раствором, накладывание лигатур и прошивание не применяются, чтобы в ране не осталось чужеродного материала. Через особое отверстие выводится отсасывающий дренаж с несколькими отверстиями, который проводится на протяжении всей раны, толстая кожа над дренажной трубкой сшивается узловатыми вертикальными матрацными швами по Donati (рис. 5-340). Под влиянием отсасывания в течение 4-6 дней кожная рана слипается с основанием. Поскольку после снятия швов в полости раны чужеродного материала не остается, она за короткое время заживает даже в том случае, если отмечалась слабая инфекция, больной обычно через две недели после операции уже вполне трудоспособен. Еще более простым решением является тот способ, когда после иссечения прочным монофильным шовным материалом накладывают крупные швы, в которые захватывается и периост основания раны. Края кожи сшиваются, крупные прошивные швы завязываются над толстым рулончиком бинта, что препятствует скоплению в ране серозно-кровянистой жидкости (Kiss).

5


Рис. 5-340. Иссечение сакральной дермоидной кисты, II. Через специальное отверстие вводится отсасывающий дренаж, вертикальными матрацными швами зашивается только кожа

Выпадение прямой кишки и несостоятельность сфинктера Различают неполное выпадение — или выпадение слизистой и полное выпадение (проциденцию), когда все слои стенки прямой кишки выворачиваются через заднепроходное отверстие.

Неполное выпадение, или выпадение слизистой прямой кишки Выпадение слизистой легко распознается по радиально проходящим складкам на вывернутой слизистой. Эта легкая форма выпадения заднего прохода встречается, с одной стороны, у детей в возрасте до двух лет, а с другой стороны — у взрослых, как в среднем, так и в преклонном возрасте. У взрослых это заболевание отличается от геморроя в III и IV стадиях только тем (см. стр. 539), что сопровождается небольшой инконтиненцией. Наиболее простой метод для лечения — инфиль-

трация тканей вокруг прямой кишки вызывающим воспаление препаратом. Под поверхностным наркозом ребенок укладывается на правый бок, в прямую кишку его вводится левый указательный палец хирурга, который правой рукой проводит циркулярную инфильтрацию ампулы прямой кишки. Инфильтрация может проводиться раствором 5% фенола в масле (oleum amygdalarum), слабым спиртовым раствором, кипяченым молоком и т. п. Длинной иглой делается вкол в 1-2 см латеральнее анального отверстия, пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, направляют продвижение иглы вверх так, чтобы она оставалась вне просвета. На уровне аноректального кольца и над ним циркулярно инфильтрируется прямая кишка. Реактивное воспаление фиксирует ампулу прямой кишки в выемке крестцовой кости. Простым и эффективным вмешательством является и операция Ekehorn. Она производится также под поверхностным наркозом. Ребенок укладывается на правый бок. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки. Правой рукой с помощью длинной иглы с толстой нитью делается вкол справа от последнего крестцового позвонка, острие иглы проводится по вентральной поверхности крестцовой кости на левую сторону так, что по ходу она прокалывает мышечную стенку ампулы прямой кишки, но не проникает в просвет кишки. Игла выводится на кожную поверхность слева от последнего крестцового позвонка. Нити туго завязываются под контролем пальца, введенного в прямую кишку, на коже над рулончиком бинта. Через неделю швы снимаются. Хороший результат дает у детей и образование т.н. кольца Thiersch. Больного помешают в положение для камнесечения. Перед и позади заднего прохода, примерно в 2 см от него делается по одному небольшому разрезу. В сильно изогнутую иглу вдевается серебряная проволока (по оригинальному методу Thiersch), нержавеющая стальная проволока, слегка гибкая тефлоновая нить или иной подобный материал. Левый указательный палец вводится в прямую кишку, им направляют продвижение иглы. Сначала из передней раны полукругом прошивается заднепроходное отверстие, острие иглы выводится через заднюю рану. Затем другим концом проволоки (нити) прошивается спереди назад и вторая половина заднепроходного отверстия. Нужно следить за тем, чтобы на проволоке не образовалось петли. Над дистальной фалангой пальца, введенного в просвет кишки, на проволоке делается петля (нить завязывается) в задней ране. Края кожной раны соединяются скобками. Г. А. Подоляк отмечает, однако, высокие цифры рецидива — 42% после операции Thiersch. Для устранения выпадения слизистой у взрослых наиболее надежен способ широкой резекции треугольного сегмента по Milligan —Morgan, который использовался при выпадении геморроидальных узлов (см. стр. 539).

545



Рис. 5-341. Закрепление выпавшей прямой кишки с помощью губки из ивалона

Полное выпадение прямой кишки Полное выпадение прямой кишки легко распознается по кольцевому прохождению складок слизистой, и по тому, что в выпавшей части прощупывается и мышечная стенка. В детском возрасте полное выпадение прямой кишки встречается редко, однако встречаются дети, у которых выпавшая кишка из-за сжатия сфинктером отмирает на участке в несколько сантиметров, создавая такое опасное состояние, которое удается устранить лишь брюшинно-промежностной ампутацией прямой кишки с окончательной постоянной абдоминальной колостомой. Среди множества иных факторов в этиологии полного выпадения прямой кишки у взрослых наиболее важную роль, очевидно, играют хронические запоры и эктазия (расширение) прямой кишки. Разработано множество методов операций для устранения этого чрезвычайно неприятного состояния. У пожилых больных, находящихся в плохом общем состоянии, и сейчас применяется образование кольца Thiersch, поскольку у таких больных вся мускулатура тазовой диафрагмы гипотонична, а то и атрофична. Все остальные промежностные операции и операции со стороны заднепроходного отверстия устарели, их уже нигде не проводят, так как в 50-80% случаев они сопровождаются рецидивами. Наилучший результат может быть достигнут фиксацией освобожденной прямой кишки в выемке крестцовой кости, так как в этом месте ампула прямой кишки должна быть расположена и в нормальных условиях (операция Зеренина— Кюммеля). Тем самым устра-

546

няются распрямление прямой кишки и восстанавливается нормальный 90° аноректальный угол, как при недостаточности кардии (при рефлюксе пищевода) реконструируется нормальный угол Гиса (см. стр. 293). Образование угла в обоих случаях весьма существенная часть запирательного механизма. Это положение подтверждено также исследованиями С. С. Аведисова. Разработано большое число чрезбрюшинных вмешательств для лечения облитерации глубоко распространенного Дугласова пространства, для фиксации ампулы прямой кишки к фасции, покрывающей крестцовую кость и т. п. Ампула прямой кишки располагается на мышце, поднимающей задний проход, словно в гамаке, с той только разницей, что самая внутренняя часть этой мышцы — пуборектальная петля — окружает аноректальную границу наподобие рогатки и оттягивает ее кпереди. Делались попытки укрепить мускулатуру тазового дна изнутри, со стороны брюшной полости, сужая пуборектальную петлю швами кпереди или позади прямой кишки. Из множества методов автор описывает здесь всего два, которые в последние годы применяются все чаще и чаще. Фиксация с помощью губки из ивалона. Нижняя левосторонняя парамедиальная лапаротомия. Прямая кишка мобилизуется от крестцовой кости до уровня мышцы, поднимающей задний проход. На губчатой пластинке из ивалона (поливинилового спирта) размером примерно 15 х 10 см, толщиной около 3 мм делаются многочисленные отверстия. Эта ивалоновая

5


пластинка подшивается сзади посредине к пресакральной фасции, в нее закладывается ампула прямой кишки, на которую, словно манжета, накладывается и подшивается ивалоновая пластинка (рис. 5-341). Свободной оставляется только передняя примерно одна пятая часть кишки. В результате реактивного воспаления прямая кишка тесно фиксируется соединительными тканями к крестцовой кости. В организме человека происходит растворение ивалона и он постепенно рассасывается. Этот интересный метод впервые был предложен в 1955 году Wells. Процент появления рецидивов весьма незначителен, по данным Deucher и Blessing, всего 1,9%! Автору также удалось с помощью этого метода достигнуть хороших результатов даже при выпадении отрезка прямой кишки длиной в 20см. Обратная инвагинация. Этот метод основан на весьма остроумной концепции. Верхний отрезок растянувшейся прямой кишки укорачивается двухсторонними швами в виде сборок. С другой стороны, в 6-8 см над заднепроходным отверстием, в «критической точке» передняя и боковая стенка прямой кишки накладывается на часть, расположенную дистальнее и в таком положении фиксируется несколькими швами (рис. 5-342). Таким образом дистальная часть кишки оказывается инвагинированной в верхнюю. Этот метод за сравнительно короткий период дал хорошие результаты, но число больных, у которых он применялся, еще очень невелико, а время, в течение которого метод применяется, весьма коротко. В практике каждого хирурга встречаются такие

случаи, когда прямая кишка совсем не фиксирована и свободно перемещается из таза и обратно, поскольку тазовая диафрагма настолько атрофична, что неспособна удерживать органы малого таза. В таких случаях не остается ничего иного, как провести брюшиннопромежностную ампутацию прямой кишки с наложением постоянной абдоминальной колостомы.

Несостоятельность сфинктера Несостоятельность сфинктера создает весьма мучительное положение для больного, значительно отражаясь и на его психике. У детей наиболее частой причиной такого явления бывает какаялибо аномалия развития (spina bifida, meningokele). У взрослых несостоятельность сфинктера может возникнуть в результате операционной и обычных травм (колотая травма, эпизиотомия при родах), при которой рассекается и наружный сфинктер, слишком радикальная операция при геморрое или свище заднего прохода, резекция прямой кишки с протягиванием (по Swensoii), лучевая терапия анальной области по поводу карциномы и пр. При свежей травме, если поврежден сфинктер, следует попытаться реконструировать мышечное кольцо несколькими швами, что обычно удается, и приносит хороший результат. Незначительную несостоятельность сфинктера после эпизиотомии обычно удается устранить принятой в таких случаях гинекологической пластической операцией, хотя иногда и после операции остается минимальное нарушение запирательной функции (газы).

Рис. 5-342. Закрепление выпавшей прямой кишки «сборками» и «обратной инвагинацией»

547


Рис. 5-343. «Физиологичная» операция Koltmeier при анальной инконтиненции. а ) Нормальная анатомия мышц промежности; б ) патологическое положение у ребенка, ошибочно оперированного по поводу врожденной атрезии; в ) укрепление петли поднимающей мышцы

548

Имре Литтманн У пожилых больных, когда они находятся и плохом состоянии, для улучшения функции сфинктера также оправдал себя способ образования кольца по Thiersch из серебряной проволоки, нержавеющей стальной проволоки, тефлона и т. п. Из многочисленных операций, призванных устранить несостоятельность сфинктера, ниже описывается еще две. Koftmeier (1966) разработал такой метод, при котором мышца, поднимающая задний проход, отделяется от копчиковой кости. Тем самым укрепляется пуборектальная мышечная петля, которая способствует образованию кишкой более острого угла на аноректальной границе. Суть операции состоит в отделении мышц (m. pubococcygeus и т. ileococcygeus) от копчика и анальнокопчиковой связки. В ходе этой операции используются анатомические образования данной области, тем самым улучшается автоматическая (а не произвольная) континенция. Применение этого метода рекомендуется у тех детей, у которых несостоятельность запирательного аппарата возникла в результате операции по поводу врожденной атрезии заднего прохода (рис. 5-343, б). Deucher и Blessing получили хорошие результаты и при использовании этого метода в случаях инконтиненции после выпадения прямой кишки и при инконтиненции после операции по поводу свища заднего прохода. Для того, чтобы понять суть этой «физиологичной» операции, необходимо точно знать анатомию тазового дна. Вкратце напомним основные из этих анатомических особенностей. Мышца, поднимающая задний проход, отходит спереди от внутренней поверхности лонной кости (pars puborectalis и pars pubococcygea) и латеральнее отсюда— от сухожильной дуги, тянущейся по всей фасции внутренней запирательной мышцы (pars ileococcygea). Пуборектальная петля в форме U, словно рогатка, обходит прямую кишку, а остальные части мышцы, поднимающей задний проход (pubococcygea и ileococcygeus) прикрепляются на анальнокопчиковой связке и посредством ее на копчиковой кости (рис. 5-343, а). Kottmeier производит разрез сзади по средней линии, продольно, между анальным отверстием и копчиковой костью. Отпрепаровывает и идентифицирует названные мышцы, что представляет далеко не легкую задачу. Всю т. pubococcygeus и внутренние две трети m. ileococcygeus скальпелем остро одним блоком он отделяет от наружной трети m. ileococcygeus. Это выделение производится также и сзади, что дает возможность отделить мышцу от копчиковой кости. Таким образом образуется большая мышечная петля, которая тесно охватывает и кпереди сгибает прямую кишку под острым углом (рис. 5-343, в). Kottmeier уменьшает оставшуюся сзади полость несколькими

5


Рис. 5-344. Пластика нежной мышцы по способу Pickreil

швами, соединяя правую и левую дуги оставшейся наружной трети m. ileococcygeus. В полость на несколько дней вводится дренажная трубка Penrose. Операция весьма остроумна и действительно имеет физиологическую основу, но точное ее выполнение — задача чрезвычайно сложная. Pickrell (1952) разработал пластику нежной мышцы (т. gracilis). Он рекомендует эту операцию в тех случаях, когда сфинктерный аппарат разрушен или парализован или же у больного наблюдается сенсорная несостоятельность запирательной функции. Операция не рекомендуется у больных старше 60 лет и у тучных больных. Чтобы операция была асептической, за несколько недель до нее накладывается искусственный кишечный проход на поперечноободочную кишку. Суть пластики нежной мышцы состоит в следующем. Больной помещается в положение для камнесечения, правая нога менее согнута. На внутренней стороне правого бедра производится три небольших продольных разреза, через которые обнажается нежная мышца. Мышца эта пересекается у места ее прикрепления к медиальному мыщелку большеберцовой кости и на всем ее протяжении освобождается от своего основания. При этом сохраняется система ее васкуляризации и иннервации: глубокая бедренная артерия и запирательный нерв, которые вступают в мышцу в ее верхней трети. На конце сухожилия из гусиной лапки (pes anserinus) образуют как можно больший лоскут апоневроза. В 2 см кпереди от анального отверстия и кзади от него производятся небольшие дугообразные разрезы, через них отпрепаровывается та часть пря-

мой кишки, что лежит непосредственно под мышцей, поднимающей задний проход. Через передний разрез, тупо и остро препарируя, делают небольшой туннель к верхнему разрезу на бедре. На этом месте на широкой фасции бедра формируется «окно». Через туннель протягивается нежная мышца и обматывается вокруг прямой кишки. Сухожильную часть мышцы проводят через другой туннель к бугру седалищной кости в другой (левой) стороне, где прочно пришивают нерассасывающимся шовным материалом к надкостнице (рис. 5-344). Если мышца коротка, то ее пришивают к тканям, окружающим лакунарную связку. Важно, чтобы перед фиксацией сухожилия мышечная петля была хорошенько натянута вокруг пальца, введенного в прямую кишку. Петля должна отстоять только из мышцы (а не из сухожилия) и охватывать прямую кишку как можно выше, непосредственно под мышцей, поднимающей задний проход. Очень важно также промывное дренирование и длительное отсасывание отделяемого обширной раны. Перианальные раны из-за опасности инфекции не ушивают. Автор рекомендует начиная с 14 дня после операции ежедневно производить электрогимнастику мышцы, квадратными импульсами гальванического тока в 6-9 мА. Продолжительность импульса 100 мсек, промежуток между двумя импульсами 1000 мсек. Многие больные очень быстро осваивают использование нежной мышцы в роли запирательной мышцы заднего прохода и при дефекации расслабляют ее. При контрольных исследованиях у 150 больных Pickreil в 80% случаев отметил хорошие результаты!

549



Опухолевые заболевания прямой кишки Опухоли прямой кишки, как доброкачественные, так и злокачественные, встречаются очень часто. Преобладающее большинство доброкачественных опухолей составляют полипы и папиллома. Это преканцерозные изменения. Для всех доброкачественных опухолей характерно возникновение кровотечений. Большинство доброкачественных опухолей имеет тонкий стебель и может быть удалено через задний проход или операционным ректоскопом или при непосредственном их обнажении. Встречается в прямой кишке также и папиллома на широкой ножке, из которой позже в большом проценте случаев развивается рак. Удалить эту опухоль можно только после широкой препаровки и выделения. При опухоли на широком основании, но гистологически доброкачественной показано проведение задней ректотомии (проктотомии). Раку прямой кишки посвящен специальный раздел.

Задняя ректотомия После интратрахеального наркоза больного укладывают на живот. Стол наклоняется под углом Л, чтобы таз больного оказался выше остальных частей тела. За анальным отверстием по средней линии производится разрез длиной в 10-12 см через толстую кожу. Кожная рана разводится крючками. Несколькими движениями ножа освобождают заднюю поверхность копчиковой кости.

Рис. 5-345.

Задняя ректотомия, 1. Сакральным разрезом ампула прямой кишки осво6о)кдается от ее окружения

550

Рис. 5-346. Задняя ректотомия, II. Ампула прямой кишки вскрывается, иссекается опухоль передней стенки, выпячивающаяся в просвет

Копчиковая кость захватывается инструментом и раскачивается. С двух ее краев отсекаются прикрепленные к ней и натягивающиеся при ее движении мышцы и связки. Наконец крепкими ножницами поперечно отсекается от крестцовой кости и сама копчиковая кость. Если опухоль расположена на высоком участке прямой кишки, то может возникнуть необходимость в удалении пятого, а то и четвертого крестцового позвонка.

Рис. 5-347. Задняя ректотомия, III. Рана на задней стенке прямой кишки ушивается двухрядным швом

5

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ После этого двухрядным швом закрывается ректотомическое отверстие. Первый ряд — узловатые, проходящие через все слои кетгутовые швы, завязывающиеся в просвете кишки. Второй, наружный ряд швов — это швы, прошивающие только мышечный слой как швы по Lembert (серозного слоя нет). Этот ряд швов при завязывании погружает первый ряд швов (рис. 5-347). Несколькими швами сшивается и рассеченная часть мышцы, поднимающей задний проход. Через особое отверстие в раневую полость вводится отсасывающий дренаж, толстая кожа сшивается швами по Donati (рис. 5-348). В конце операции рекомендуется расширить сфинктер по Recamier и ввести высоко в прямую кишку газоотводную трубку. Эта трубка удаляется через 2-3, а дренажная — через 6-8 дней. При таком лечении рана обычно заживает безо всяких осложнений.

Рак прямой кишки

Рис. 5-348. Задняя ректотомия, IV. Шов мышцы, поднимающей задний проход, и кожи, помещение отсасывающего дренажа

Для этого кожный разрез удлиняется, освобождается задняя поверхность нижней половины крестца. Мышцы и волокна сухожилий отсекаются и здесь. Крестцовая кость рассекается поперечно с помощью долота и молотка, дистальный отрезок ее удаляется. В рыхлой пресакральной соединительной ткани по средней линии отыскивается ампула прямой кишки. Значительно облегчается препаровка, если ассистент вводит в прямую кишку палец и двигает его спереди-назад. Мышца, поднимающая задний проход, рассекается продольно посредине и по обеим сторонам отделяется от стенки прямой кишки. Прямая кишка ножницами освобождается от окружающих образований, чтобы ее можно было свободно двигать, манипулировать на ней (рис. 5-345). Скальпелем продольно рассекается задняя стенка ампулы прямой кишки и вскрывается просвет прямой кишки. На передней стенке кишки, на слизистой обычно крючками обнажается папиллома на широкой ножке, аденома. Опухоль иссекается из слизистой вместе с основанием в пределах здоровых тканей (хотя бы на 1 см), но находящаяся под ней мышечная стенка должна щадиться (рис. 5-346). Рана слизистой сильно кровоточит, кровотечение останавливают несколькими швами кетгута. Обширная слизистая легко скользит по рыхлому слою подслизистой, поэтому дефект слизистой можно устранить, сшив края раны непрерывным кетгутовым швом. Край слизистой вворачивается в сторону просвета.

Значение рака прямой кишки иллюстрируется следующими несколькими статистическими данными. 6% всех злокачественных опухолей приходится на прямую кишку (Savii, клиника Olitgemann). 60% всех опухолей приходится на наиболее дистальную часть прямой кишки, т. е. где можно достичь простым ректоскопом, а то и пальцем (рис. 5-349, по данным Under, 1971). У 1,7% больных с раком толстой и прямой кишки обнаруживается «двойной» рак, в 1,4% случаев обнаруживается анальная карцинома 75% случаев рака прямой кишки оперируемы, при своевременно проведенной операции выживание в течение 5 лет отмечается примерно в 50% всех случаев.

Рис. 5-349. Относительная частота рака толстой и прямой кишок по данным hinder (1971)

551

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Примерно в 20% случаев рак прямой кишки сопровождается геморроем, что может легко ввести в заблуждение врача, не знающего о возможности такой взаимосвязи. Проходят многие месяцы, лечат геморрой (даже производят операцию!), а рак все не распознан, и в результате больной попадает в группу иноперабильных. До конца прошлого века было известно всего лишь несколько операций, произведенных по поводу рака прямой кишки выдающимися хирургами, попытавшимися радикально иссечь опухоль при небольшом промежностном доступе. Однако с введением наркоза и асептики началось и бурное развитие хирургии рака прямой кишки. На XIV съезде Общества немецких хирургов в 1885 году Kraske сообщил о разработанном им новом сакральном методе. Суть операции состояла в обеспечении широкого доступа к прямой кишке за счет удаления копчиковой кости и двух нижних крестцовых позвонков. При таком широком доступе он или радикально иссекал всю прямую кишку (ампутация прямой кишки) и заканчивая операцию наложением заднепроходного отверстия в крестцовой области или же удалял лишь опухолево измененный участок (резекция прямой кишки) и накладывал анастомоз на прямую кишку по способу «конец в конец». Операция Kraske в течение многих десятилетий была в Европе единственным вмешательством для «радикального» удаления опухоли прямой кишки при широком доступе. Однако очень скоро хирургам стало ясно, что радикальное удаление опухо-

Рис. 5-350. Схема хирургического

лечения рака прямой кишки, 1. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles

552

Имре Литтманн ли прямой кишки без вскрытия брюшной полости невозможно. Во-первых, метастазы могут очень рано появляться в печени, а во-вторых — могут быть опухолево инфильтрированы и лимфатические узлы по ходу верхней артерии прямой кишки. Установить же все это можно только после лапаротомии, только таким путем может быть решен и вопрос об оперируемости или неоперируемости больного, а также и удаление инфильтрированных лимфатических узлов может быть произведено только из брюшинного доступа. Методика комбинированной брюшиннопромежностной ампутации с окончательным наложением постоянного искусственного заднего прохода на брюшной стенке была разработана Miles в 1908 году (рис. 5-350). Эта операция с некоторыми незначительными изменениями производится наиболее часто при раке прямой кишки и в наши дни. Miles производил это вмешательство при участии одной хирургической бригады (team), сначала брюшинную часть ее, затем, повернув больного на бок, — промежностную, а иногда в конце операции для наложения искусственного заднепроходного отверстия опять приходилось возвращаться к лапаротомической ране. Уже Kirschner (1934) предложил синхронно производить две стадии операции двумя бригадами хирургов, но условия для выполнения такого вмешательства, способ соответствующего размещения больного на операционном столе (положение для камнесечения — положение по Trendelenburg) и всю современную методику операции разработал в 1939 году Lloyd-Davies. Любой

5


хирург, выполнявший брюшиннопромежностную операцию по Miles двумя бригадами синхронно, с радостью принял эту модификацию Lloyd-Davies. Единственным серьезным недостатком операции Miles является принесение в жертву всего сфинктерного аппарата. Опыт показывает, что искусственное заднепроходное отверстие, наложенное на брюшной стенке, легче содержать в чистоте, чем сакральное отверстие при операции по Kraske, но очевидно, конечно, что лучше всего, если удастся сохранить сфинктер. Именно поэтому хирурги всего мира предпринимали бесчисленные попытки разработать такой метод, при котором рак прямой кишки можно было бы радикальное оперировать, сохраняя при этом сфинктер. Уже в первые годы проведения операции по Kraske выяснилось, что сакральная резекция с сохранением сфинктера и анастомозом «конец в конец», наложенным через разрез в крестцовой области, не оправдала себя, поскольку часто отмечалась несостоятельность анастомоза, в огромной крестцовой раневой полости возникал неизлечимый стеркоральный свищ. После десятилетних дискуссий хирурги к настоящему времени повсюду отказались от этого вмешательства. Уже во время Kraske, в 1888 году Hochenegg разработал новый метод с «протягиванием», при котором сохранение сфинктера стремились обеспечить не путем наложения анастомоза, а на основе совсем новых принципов. Суть нового метода состояла в том, что после резекции опухолевого участка проксимально расположенную (сигмовидную) кишку протаскивали через короткую дистальную аноректальную культю и там фиксировали. В специальной литературе на английском языке способ с протаскиванием кишки остроумно назвали абдоминоанальной резекцией. Цель — сохранение сфинктера — была грандиозной, а потому и понятно, что в минувшие десятилетия едва ли можно найти такого видного специалиста в брюшной хирургии, который не попытался бы разработать еще один, еще «более хороший» метод вмешательства с протаскиванием кишки для сохранения сфинктера. Можно было бы привести целый ряд остроумных вмешательств, которые однако при выполнении их другими хирургами давали весьма скромные результаты и постепенно исчезали, уступая место все новым и новым поискам и остроумным находкам. Методы с протаскиванием сейчас все более отходят на задний план. Некоторые хирурги применяют метод Turnbull (см. стр. 576). Венгерский хирург Polyak получает хорошие результаты, применяя свой оригинальный метод с протаскиванием кишки (см. стр. 577).

Рис. 5-351. Схема хирургического лечения рака прямой кишки, II. Передняя резекция прямой кишки по Dixon

Метод же Swenson, такой модный еще несколько лет назад, почти совсем вышел из употребления. Из-за ненадежности метода с протаскиванием кишки хирурги уже давно обратились к поискам нового решения проблемы сохранения сфинктера. Очевидной была мысль о том, что опухоль, локализованную в верхнем отделе прямой кишки или на переходном участке от прямой кишки к сигмовидной, можно резецировать и только из брюшинного доступа. Однако долгое время технически неразрешимой казалась задача соединения двух кишечных культей в глубине малого таза. Разработка современной методики выполнения передней резекции и ее широкое распространение — заслуга Dixon (1944), а также Мауо и Wangensteen. Передней эту резекцию называют лишь для того, чтобы отличить ее от старого метода задней (крестцовой, сакральной) резекции. При этом новом вмешательстве опухолево измененный участок кишки резецируется исключительно из лапаротомического доступа. После этого при том же доступе накладывается двухрядный анастомоз (иногда — и однорядный, см. стр. 403), который после этого экстраперитонизируется (рис. 5-351). Передняя резекция прямой кишки с наложением классического двухрядного анастомоза по Dixon достаточно хорошая операция, но техническое исполнение ее очень трудное, требует большого навыка и очень умелых рук. Гораздо легче и надежнее наложение анастомоза с помощью советского сшивающего аппарата КЦ (см. стр. 412). Метод этот прост

553



Рис. 5-352. Брюшинно-промежностная ампутация прямой Рис. 5-353. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, 1. В мочевой пузырь вводится катетер, кишки по Miles, II. Положение больного, размещение опор мошонка и половой член фиксируются к бедру для ног, крестца и плеч

и ясен и дает такой хороший и надежный шов, что остается лишь удивляться, почему в наш век техники он не был открыт гораздо раньше. Все вышеизложенное может несколько смутить неискушенного в этой области хирургии, поэтому автор счел необходимым кратко указать на то, когда какому методу следует отдать предпочтение. С хирургической точки зрения прямую кишку принято делить на три отдела. Нижнюю треть различные хирурги определяют, измеряя от анокутанной линии, 5, 6, 7, а то и 8 см. Сейчас уже определена точка зрения, что в случае рака прямой кишки, локализованного в ее нижней трети, необходимо производить брюшиннопромежностную ампутацию прямой кишки с наложением постоянного искусственного заднего прохода на брюшной стенке, жертвуя сфинктером. Эта операция производится или одной бригадой хирургов по методике Miles или двумя — по методике Lloyd-Davies. Необходимость в этом обусловлена тем, что гистологический анализ показывает, что раковые клетки инфильтрируют кишечную стенку и лимфатические пути прежде всего в направлении кверху, но на нескольких сантиметрах распространяются и книзу. Согласно общепринятой точке зрения, следует иссекать вниз от нижней границы опухоли «нетронутый» участок кишки длиной в 5 см, чтобы можно было надеяться на радикальность удаления опухолевых клеток. Верхняя треть прямой кишки начинается в 12 см от анокутанной линии и продолжается до того места, где прямая кишка без резкой границы переходит в сигмовидную кишку. Сейчас уже общепринята точка зрения, что при раке прямой кишки, локализованном в ее верхней трети, следует производить переднюю резекцию с наложением анастомоза в брюшной полости, сохраняя сфинктер. Не следует форсировать переднюю резекцию, если: — больной тучный, пожилой, — опухоль больших размеров, — таз узкий, — предоперационным гистологическим анализом определена особая злокачественность опухоли (IV стадия по Dukes или коллоидная опухоль). В таких случаях заведомо рекомендуется производить брюшиннопромежностную ампутацию прямой кишки.

554

Однако и сейчас все еще ведутся дискуссии о том, как следует поступить, если опухоль локализована на среднем участке прямой кишки. Спорно уже и само то, где, откуда и до какого места простирается эта средняя треть прямой кишки. Большинство хирургов определяет ее между 7 и 12 см от анокутанной линии. Однако многие сторонники методов с протаскиванием кишки утверждают, что сфинктер может быть сохранен и в том случае, если опухоль расположена на 6 см кверху от анокутанной линии. Другие же, возражая, отмечают, что, во-первых, такая операция недостаточно радикальна, с другой стороны, короткая аноректальная культя, отчасти лишенная нервных связей, особенно, если удалена и слизистая выстилка, не будет способной обеспечивать запирательную функцию. А ведь естественный задний проход, если он инконтинентен, запирательная функция нарушена, содержать в чистоте гораздо труднее, чем искусственное заднепроходное отверстие, наложенное на брюшной стенке. Для нормальной запирательной функции необходим не только анальный канал, но и хотя бы половина ампулы прямой кишки (Stelzner). В практике хирургов, обладающих здравой логикой мышления и соответствующей долей хладнокровия, методы оперативных вмешательств в настоящее время все более поляризуются (Under, Kummerle, Bettger, Ooligher и др.). В последнее время возможности передней резекции некоторыми хирургами слишком преувеличивались (Holder). Следует сказать, что правильно поступает тот хирург, который в 80% случаев оперируемого рака прямой кишки производит брюшиннопромежностную ампутацию и в 20% случаев — переднюю резекцию, от всех же остальных методов отказывается. Автор поступает следующим образом: если при пальцевом обследовании нижнего края опухоли достать не удается, и упомянутых выше противопоказаний нет (тучный больной, большая опухоль и пр.), то производит переднюю резекцию. В случае же любого технического затруднения, возникающего в ходе операции, автор переходит к брюшинно-промежностной ампутации. Если опухоль перед операцией можно достать пальцем, то производится брюшинно-промежностная ампутация. Это вмешательство автор

5


выполняет синхронно при участии двух хирургических бригад. К методу с протягиванием кишки и сохранением сфинктера автор прибегает лишь в исключительных случаях. Выяснив все эти общие принципиальные вопросы, можно перейти и к подробному описанию отдельных операций, которые широко применяются в наши дни на практике. Изложение хода различных операций будет здесь представлено не на основании их оригинального описания, сделанного, быть может, 60 лет назад, а в том виде, как их применяет автор на практике и в том варианте, в каком они хорошо себя оправдали.

Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки (сфинктер не сохраняется) Подготовка больного к операции начинается еще до его поступления в операционную. В мочевой пузырь мужчин вводится катетер, так как оперировать в малом тазу при опорожненном мочевом пузыре значительно легче. Мошонку и половой член с введенным через него катетером с помощью лейкопласта фиксируют к бедру больного так, как это показано на рис. 5-352. Это делается с тем, чтобы эти органы не закрывали ни живота, ни области заднего прохода. Катетеризация производится и у женщин, но катетер у них в мочевом пузыре не оставляется. Еще до поступления в операционную марлей тампонируют влагалище. Введение катетера в мочеиспускательный канал мужчин и тампонада влагалища у женщин проводятся потому, что таким путем легче избежать повреждения этих органов при препаровке передней стенки прямой кишки. Кроме того, на животе больного, находящегося в положении стоя, намечается наиболее благоприятный участок для выведения заднепроходного отверстия. У лежачего больного — особенно у тучного — слои брюшной стенки значительно смещаются. Важным условием успешного выполнения операции является соответствующее размещение больного на операционном столе. Предназначенные для ног части стола снимаются или из горизонтального положения опускаются в вертикальное. На стол монтируются впервые использовавшиеся LloydDavies подпорные приспособления для ног, опоры для плеч, а к краю стола — опорное приспособление для крестца (рис. 5-353). Больного укладывают на операционном столе на спину так, чтобы верхняя часть крестца лежала на опоре, а ягодицы и заднепроходное отверстие выходили за край стола. К опорам для ног фикси-

руют ноги больного, устанавливая эти опоры так, чтобы нижние конечности были сильно разведены, в бедренном и коленном суставах согнуты под углом примерно в 45°. Опоры для плеч подгоняются к размерам тела больного, чтобы в тот момент, когда в ходе операции нужно будет создать положение no Trendelenburg, больной не «сполз» со стола: положение для камнесечения (Trendelenburg). После обработки кожи операционное поле изолируется так, чтобы оставались свободно доступными весь живот, а также как можно более широкий участок вокруг заднего прохода и сам задний проход. Сначала выполняется брюшинная часть брюшиннопромежностной ампутации. Если оперирует только одна хирургическая бригада, то промежностный этап проводится только после ушивания лапаротомической раны, если же оперирует две хирургических бригады, то вторая бригада начинает промежностную часть операции, когда бригада, выполняющая брюшинную часть вмешательства, уже проделала часть работы. Брюшинная часть операции. При этой части оперативного вмешательства оперирующий хирург становится с левой стороны от больного, первый ассистент напротив хирурга, второй ассистент — между ногами больного. Второй ассистент толстой нитью накладывает кисетный шов вокруг заднепроходного отверстия, туго завязывая нить. Оба конца ее оставляются длинными (8-10 см) и захватываются инструментом. Это нужно для того, чтобы в ходе манипуляций в брюшной полости из нее ничего не было выдавлено и не инфицировалась область заднего прохода. Кроме того, этот кисетный шов окажет значительную помощь и на промежностном этапе операции. Если же в ходе операции выяснится, что опухоль неоперируемая или можно провести операцию с сохранением сфинктера, то после окончания вмешательства кисетный шов снимается. Брюшная полость вскрывается левосторонней парамедиальной лапаротомией. Разрез начинают у симфиза и ведут к пупку. На более позднем этапе операции при необходимости этот разрез можно продлить вплоть до левой реберной дуги. Не рекомендуется производить этот разрез слишком латерально, чтобы накладываемый искусственный задний проход приходился как можно дальше от первоначального разреза. Если между этими разрезами остается только узкий мостик брюшной стенки, то большая лапаротомическая рана быстрее и легче нагнаивается. После введения в брюшную полость расширителей брюшной стенки первой задачей является ориентировка в брюшной полости. Из малого Таза поднимаются петли тонкой кишки, осматривается

555


Имре Литтманн Рис. 5-354. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, III. Брюшинная фаза. Мобилизация сигмовидной кишки с левой стороны, по линии эмбрионального прикрепления

и ощупывается опухолевая часть прямой кишки. Если опухоль простирается под Дугласовым пространством, приходится окончательно отказаться от передней резекции. Следует проверить, не захватила ли опухоль кишечную стенку и не появилась ли она на брюшине. Нужно установить, насколько срослась опухоль с окружающими органами, у мужчин — с мочевым пузырем, у женщин — с маткой и влагалищем. Двумя руками, обхватив с двух сторон, прощупывают брыжейку сигмовидной кишки, отыскивают плотные, опухолево-инфильтрированные лимфатические узлы. При радикальном иссечении опухоли хорошего результата можно ждать только в том случае, если опухоль не проникла через кишечную стенку, не перешла на соседние органы и не дала метастазов в регионарные лимфатические узлы. В таком случае рассчитывать на пятилетнее выживание больных можно в 70-80% случаев. С развитием хирургической техники стало возможным иссечении опухоли и в тех даже случаях, когда она перешла на соседние органы. Некоторые хирурги берутся за такие поистине героические вмешательства, при которых кроме прямой кишки удаляют еще и мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом, а у женщин к тому же и матку с влагалищем (эвентерация малого таза). В таких случаях оба мочеточника имплантируются в изолированную петлю подвздошной кишки (Bricker), которую выводят через брюшную стенку. Следовательно, у больного наряду с колостомой для отведения кала образуется отдельная энтеростома на брюшной стенке для мочеотведения.

556

Однако такие суперрадикальные операции продлевают жизнь очень немногим больным, причем дальнейшая жизнь таких больных сопряжена с невыразимыми неприятностями. Многие из таких больных могли бы жить и кругу семьи год, а то и два больше, если бы такого вмешательства не производилось. Считается, что операционная смертность не претерпевает значительного повышения и отдаленные результаты терпимы, если у больных с раком прямой кишки одним блоком с этой кишкой у женщин удаляют матку и придатки, а также и заднюю стенку влагалища, а у мужчин производят клиновидную резекцию участка задней стенки мочевого пузыря. Автор никогда полностью не удаляет мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Те случаи, в которых без этого обойтись невозможно, автор рассматривает как неоперируемые. После ревизии малого таза вводят левую руку под диафрагму и тщательно прощупывают с двух сторон обе доли печени. В случае 1-2 небольших поверхностных метастазов в печени (диаметром в 1-2 см), если опухоль оперируема, производят операцию. При множественных или крупных метастазах печени от резекции отказываются, но если необходимо, накладывают искусственный задний проход на брюшной стенке. На основе ориентации устанавливают, оперируема ли опухоль, и начинают брюшиннопромежностную ампутацию. Не изменяя положения опор для ног, закрепленных на операционном столе, тело больного помещают в глубокое положение но Trendelenburg. Подняв из малого таза петли тонкой кишки, отводят их

5


в верхний отдел брюшной полости, над промонториумом и удерживают их большими влажными салфетками, полосками марли в этом положении. Есть хирурги, которые предпочитают помещать петли тонкой кишки в синтетический пакет, осторожно сужая его отверстие вокруг брыжейки кишки и помещая этот пакет вне брюшной полости. Петли тонкой кишки при этом, конечно, не высыхают, но зато легко могут быть повреждены сосуды, проходящие в брыжейке, скорее возникают венозный застой и кровоизлияния в брыжейку. Препаровку начинают, освобождая ножницами на левой стороне сигмовидную кишку от места ее эмбрионального прикрепления к задней брюшной стенке (рис. 5-354). На вершине петли сигмовидной кишки маркируется место, где кишка будет пересечена и ниже которого участок ее будет удален. Это место должно быть по крайней мере на 15 см выше опухоли, что в случае длинной сигмовидной петли не вызывает никаких затруднений. На отмеченном месте на брыжейке, непосредственно рядом с кишкой тупым инструментом накладывают отверстие, через которое проводится резиновая трубка, с помощью которой кишку можно поднять из глубины. На правой и левой стороне брыжейки сигмовидной кишки мысленно отмечается, как и на брюшине тазового дна, линия рассечения брюшины. Две боковые ветви П-образной линии отходят от планируемого места отсечения сигмовидной кишки вниз по ее брыжейке, сначала к промонториуму, а затем отсюда вперед в малый таз, к двум сторонам прямой кишки. Две эти ветви в глубине малого таза, между прямой кишкой и мочевым пузырем (у женщин — между прямой кишкой и маткой) связывает выпуклая кпереди короткая веточка (рис. 5-355). С помощью петли из резиновой трубки сигмовидную кишку поднимают из глубины, брыжейка ее натягивается, скальпелем или ножницами образуют Побразную линию, следя за тем, чтобы разрезалась только тонкая брюшина и не рассекалась брыжейка сигмовидной кишки вместе с проходящими в ней сосудами. Разрезы проводят на обеих сторонах этой брыжейки таким образом, чтобы одна линия разреза соответствовала другой. На уровне рассеченной брюшины, шаг за шагом лигируются сосуды и вдоль этой линии рассекается брыжейка сигмовидной кишки. В типичном случае нижняя брыжеечная артерия и вена рассекаются на уровне промонториума, т. е. дистальнее от места разветвления левой артерии толстой кишки и одной-двух артерий сигмовидной кишки (рис. 5-356). Здесь уже основной артериальный ствол носит название не нижней брыжеечной артерии, а верхней артерии прямой кишки.

Рис. 5-355. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, IV. Брюшинная фаза. Рассечение брыжейки сигмовидной кишки и брюшины дна таза П-образным разрезом

Рис. 5-356. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Mites, V, Брюшинная фаза. Пересечение верхней артерии прямой кишки

Может случиться, что опухолевые лимфатические узлы будут обнаружены и центральнее от вышеописанного места перевязки сосудов. Эти узлы лежат вокруг места отхождения нижней брыжеечной артерии. Некоторые хирурги считают, что опухолевые клетки могут присутствовать в лимфатических узлах и в том случае, если эти узлы не прощупываются, а потому считают в любом случае обоснованной пере-

557

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ вязку нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты и ее пересечение. Однако такое решение на дальнейших этапах операции может причинить большие затруднения. После перевязки нижней брыжеечной артерии у ее основания вся левая половина толстой кишки кровоснабжается только через тонкие краевые аркады (Риолановой дуги) от средней артерии толстой кишки, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Это кровоснабжение может оказаться недостаточным, и только обширной мобилизацией левого изгиба толстой кишки и поперечноободочной кишки удастся получить хорошо кровоснабжаемый отрезок кишки для наложения на брюшной стенке искусственного заднего прохода. В связи с приведенными трудностями автор предлагает следующий способ. Еще до пересечения сосудов путем прощупывания отыскать точку на брыжейке сигмовидной кишки, где главный сосудистый ствол пересекает правую ветвь уже проведенного ранее П-образного разреза брюшины. Отправляясь отсюда, на задней париетальной брюшине накладывается вспомогательный разрез в краниальном направлении, параллельно аорте, длиной примерно в 10 см. По двум сторонам этого разреза отпрепаровывается брюшина и лежащая под ней жировая клетчатка до места отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии. Осторожно препарируя, отделяют жировую ткань с проходящими в ней лимфатическими путями и лимфатическими узлами от основания артерии и от отходящей от нее левой артерии толстой кишки и одной-двух артерий сигмовидной кишки.

Рис. 5-357.

Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, VI. Брюшинная фаза. Перевязка внутренней подвздошной артерии

558

Имре Литтманн Эту скелетизацию производят пока названные артерии не будут полностью освобождены и оголены. После этого уже нет никаких препятствий тому, чтобы сосудистый ствол был перевязан дистальнее отхождения первых 2-3 ветвей, инструментами латеральный листок рассеченной брюшины. Поднимая, его тупо, с помощью салфетки, зажатой в инструменте, отделяют от основания. Препаровку продолжают в боковом направлении до тех пор, пока не окажется видной освобожденная общая подвздошная артерия и медиальнее от нее общая подвздошная вена. Продвигаясь по ходу сосуда в дистальном направлении примерно на 5-6 см, достигают бифуркации артерии, где общая подвздошная артерия разделяется на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная артерия вентрально пересекает наружную подвздошную вену. Примерно на 1 см дистальнее бифуркации общей подвздошной артерии мочеточник вентрально пересекает наружную подвздошную артерию и вену, а затем уходит вглубь, в малый таз (рис. 5-357). Такая препаровка необходима по двум причинам. Во-первых, для того, чтобы у хирурга перед глазами все время был мочеточник и чтобы в ходе дальнейшей препаровки можно было избежать его повреждений. Во-вторых, достигнув этого, сначала на одной, а затем на другой стороне диссектором проводят толстую нить под начальный отрезок внутренней подвздошной артерии. Двухстороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии впервые предложил Quenu, но в настоящее время ее уже не производят. Автор чаще всего этот сосуд перевязывает, так как это значительно облегчает дальнейшую препаровку в ходе операции. Не перевязывают эту артерию в тех случаях, когда не отмечается интенсивной пульсации наружной подвздошной артерии, так как при артериосклеротическом процессе главного ствола перевязка внутренней подвздошной артерии, выполняющей роль коллатералей, может оказаться весьма неблагоприятной. Перевязка внутренней подвздошной артерии может также вызвать и расстройство эякуляции (Stelzner), именно поэтому у больных моложе 60 лет сначала подводят под артерию петлю и перевязывают ее только в экстренных случаях, например, если в ходе препаровки в малом тазу возникает значительное кровотечение, которое не удается остановить иным путем. От внутренней подвздошной артерии отходит средняя артерия прямой кишки и — из внутренней срамной артерии — нижняя артерия прямой кишки. Поскольку верхнюю артерию прямой кишки уже перевязали, перевязав внутреннюю подвздошную артерию (с двух сторон) полностью обескровливают прямую кишку. А поскольку преследовалась только эта цель, то нет никакой надобности в пересечении артерии, достаточно ее перевязать. Однако двухстороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии

5


автор производит только в том случае, если принято окончательное решение о полном удалении прямой кишки, о ее ампутации.

течения, неоперабильна, ибо это наилучший и самый простой метод остановки кровотечения в таких случаях, — Lorund). До тех же пор, пока полностью не отказались от передней резекции или любой другой операции с сохранением сфинктера, перевязывать эту артерию нельзя, иначе будет нарушено кровоснабжение аноректальной культи. После двухсторонней перевязки внутренней подвздошной артерии на всем протяжении брюшинной стадии операции обычно больше не потребуется ни перевязывать, ни прошивать сосуды. На дне малого таза, по линии рассечения брюшины, сначала с одной, а потом с другой стороны постепенно тупым путем продолжается препаровка вглубь. Между линией препаровки на двух сторонах располагается спереди прямая кишка, а позади нее утолщенная с жировой клетчаткой «брыжейка прямой кишки». Указательным пальцем правой руки тупо проникают между передней поверхностью крестца и задней поверхностью «брыжейки прямой кишки». Постепенно в выемку крестцовой кости вводят все пальцы правой руки и в этом месте тупым путем освобождают всю прямую кишку (рис. 5-358).

Рис. 5-359. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, VIII. Брюшинная фаза. Выделение боковой связки прямой кишки и ее пересечение без перевязки

Рис. 5-358. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, VII. Брюшинная фаза. а) Освобождение прямой кишки из крестцовой впадины (вид спереди) и 6) то же (вид сбоку)

(Перевязка артерии целесообразна и тогда, когда находят, что опухоль, вызывающая повторные крово-

Пальцами проникают вглубь, чтобы достигнуть верхушки копчиковой кости. Тупо отделяют на обеих сторонах «брыжейку прямой кишки» от боковой стенки таза. В латеральном и заднем направлении это легко удается всего несколькими движениями. Однако в переднелатеральном направлении прочная латеральная связка прямой кишки (lig. laterale

559



Рис. 5-360. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, IX. Брюшинная фаза. а) Надевая на руку вторую резиновую перчатку, этой рукой захватывают отсеченную культю сигмовидной кишки, б) ассистент натягивает эту вторую перчатку на культю кишки, в) после чего перчатка на культе завязывается

recti), натянутая между «брыжейкой прямой кишки» и стенкой малого таза, препятствует препаровке. В этой связке проходит средняя артерия и вена прямой кишки, лимфатические пути и нервы. Поскольку артерия уже перевязана, связку можно разорвать безо всякой перевязки. Лучше всего, препарируя тупым путем кпереди и позади связки, указательным пальцем левой руки постепенно сужать пластинку связки, после чего на 1 см книзу от верхнего края связки проткнуть ее пальцем спереди назад. Верхняя часть связки, остающаяся на пальце, или просто разрывается или же разрезается ножницами, взятыми в правую руку. При этом не видно то, что находится в глубине, и лишь прошупывается тяж, который разрезается (рис. 5-359). В два-три приема постепенно берется на палец и разрывается и разрезается ножницами вся вертикальная пластинка латеральной связки прямой кишки, и по двум сторонам прямой кишки доходят до такой же глубины, как и сзади, до верхушки копчиковой кости. В огромную раневую полость, образованную вокруг прямой кишки, вводится две-три полоски марли, смоченных теплым физиологическим раствором, так как обычно возникает венозное кровотечение. После этого приступают к освобождению передней стенки прямой кишки. Это один из самых трудных моментов операции. Второй ассистент широким шпателем оттягивает в вентральном направлении мочевой пузырь, расположенный перед прямой кишкой, а у женщин с помощью нитей-держалок поднимает из малого таза матку. Перед прямой кишкой, в глубине Дугласова пространства уже в начале операции в поперечном

560

направлении рассекалась брюшина. Отводя прямую кишку в дорзальном, а мочевой пузырь (или матку) в вентральном направлении, вводят между ними закрытые ножницы с тупыми концами и несколько раз раскрывают их бранши. Так постепенно продвигаются вглубь, пока не дойдут до нижнего края предстательной железы у мужчин или примерно до средины влагалища у женщин. Препаровка ведется в правильном, нужном слое, если вместе с прямой кишкой назад западает и прочная, тонкая белая фасция Денонвилье и спереди становятся видными оголенные семенные пузырьки. Препарируя под предстательной железой нужно всеми силами стремиться избежать повреждения мочеиспускательного канала. В этом помогает введенный в мочевой пузырь катетер, который намечает место мочеиспускательного канала. Теперь из полости малого таза вынимают полоски марли, пропитанные физиологическим раствором и введенные для остановки кровотечения. Еще раз проверяют, хорошо ли мобилизована прямая кишка. Если на уровне верхушки копчиковой кости можно полностью обвести пальцем вокруг кишки, которая теперь держится только на сфинктере и мышце, поднимающей задний проход, то мобилизация удовлетворительна. Необходимо еще и еще раз подчеркивать, что чем лучше мобилизована прямая кишка сверху, тем легче будет работать снизу. Так, например, когда начинающий хирург убежден, что дальше со стороны брюшной полости уже никак нельзя препарировать, ибо его палец за задним проходом выйдет уже на поверхность кожи, можно быть уверенным, что препаровке подлежит еще слой толщиной по крайней мере в 10 см.

5


В начале операции петлю сигмовидной кишки на месте, отмеченном резиновой петлей, обычным способом, т. е. после полной изоляции, разрезают диатермическим ножом между инструментами, лигатурами или рядами скрепок. Обе культи погружаются в резиновые перчатки. Это проводится следующим образом: на правую руку в резиновой перчатке натягивается еще одна такая же перчатка, этой рукой захватывается закрытая кишечная культя и ассистент стягивает с руки вторую перчатку, выворачивая ее на кишечную культю (рис. 5-360). Прежде чем отпустить культю, толстой нитью к ней привязывают надетую перчатку. Погрузив обе культи в резиновые перчатки, дистальную культю с длинной относящейся к ней частью сигмовидной кишки и прямой кишки с опухолью погружают в полость малого таза. Над ними производится реконструкция брюшины тазового дна. Два латеральных лоскута брюшины сшиваются друг с другом непрерывным швом от мочевого пузыря до основания оставшейся части брыжейки сигмовидной кишки (рис. 5-361). В случае необходимости, если дефект брюшины велик, в швы может быть захвачена слизистая мочевого пузыря, матки и придатки. Важно, чтобы тазовое дно было ушито наглухо, чтобы возможная инфекция обширной раневой полости, находящейся под ним, не смогла проникнуть в брюшную полость. При узком тазе, у тучного больного, при жирной брыжейке сигмовидной кишки может случиться, что скелетированный участок кишки не вмещается в полость малого таза, выступает оттуда и делает невозможной реконструкцию брюшины тазового дна. В таком случае не остается иного, чем на несколько сантиметров выше опухоли пересечь кишку, верхнюю интактную часть удалить, а погрузить в полость малого таза только укороченную дистальную культю прямой кишки. Закрыв брюшную полость снизу, переходят к наложению искусственного заднего прохода на брюшной стенке. Отверстие делается посредине прямой, соединяющей пупок с левой верхней передней остью подвздошной кости, на 1-2 см латеральнее бокового края левой прямой мышцы живота. Левая рука вводится в брюшной полости под намеченное место. Здесь пальцами выпячивается кнаружи брюшная стенка. Скальпелем, зажатым в правой руке, в этом месте, параллельно Пупартовой связке проводят разрез на коже длиной примерно в 5 см. По линии этого кожного разреза рассекаются и все остальные слои брюшной стенки, выпяченной с помощью пальцев руки. Край отверстия, образовавшегося на брюшине, 5-6 инструментами захватывают по его окружности, чтобы он не соскользнул в глубину, под мышечный слой.

Рис. 5-361. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, X. Брюшинная фаза. Восстановление непрерывности брюшины дна таза


Miles, XI. Брюшинная фаза. Верхняя культя сигмовидной кишки пришивается к латеральной париетальной части брюшины

561

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Через небольшое лапаротомическое отверстие вводят в брюшную полость два пальца, захватывают верхнюю культю сигмовидной кишки, погруженную в резиновую перчатку, и вытягивают через отверстие в брюшной стенке. В это время со стороны большой лапаротомической раны следят за тем, чтобы при протаскивании культя сигмовидной кишки не была перекручена, так как тогда закрутятся и будут повреждены и проходящие в ее брыжейке сосуды, кишка некротизируется. На левой стороне петли сигмовидной кишки, выведенной через брюшную стенку, между толстой кишкой и боковой брюшной стенкой возникает длинный вертикальный канал. Верхний конец этого канала закрывает селезенка и диафрагмально-ободочная связка, но нижний конец его открыт. В послеоперационный период через это отверстие в канал могут соскользнуть петли тонкой кишки, и при их ущемлении может возникнуть опасная кишечная непроходимость. Это опасное осложнение в ходе операции можно избежать, если закрыть нижнее отверстие канала. Это достигается следующим образом: со стороны большей лапаротомической раны 2-3 узловатыми серозными швами пришивается левая сторона петли сигмовидной кишки, погружаемая в вентральном направлении, к боковой париетальной брюшине (рис. 5-362). Закончив все манипуляции в брюшной полости, ушивают послойно большую лапаротомическую рану и герметически закрывают полосками бинта, пропитанными коллодием, чтобы рана не инфицировалась снаружи, со стороны накладываемого искусственного заднего прохода. Искусственный задний проход накладывается следующим образом. Культю сигмовидной кишки, выведенную через брюшную стенку, в 5-6 см от конца, там, где она выходит через отверстие в брюшине, циркулярно подшивают к краю париетальной брюшины узловатыми серозными швами, отстоящими друг от друга примерно на 1 см. Тем самым и в этом месте брюшная полость наглухо закрывается. В мышечном слое брюшной стенки должно быть отверстие такого размера, чтобы через него могла пройти кишка, если же оно больше, чем нужно, его сужают несколькими узловатыми швами. На 2-3 см книзу от шва брюшины верхушку кишечной культи вместе с привязанной к ней резиновой перчаткой отсекают электроножом, тем самым вскрывая просвет кишки. Возможное кровотечение из края широко открытой культи останавливают, накладывая тонкие кетгутовые лигатуры. Конец культи узловатыми кетгутовыми швами подшивают к коже так, чтобы слизистая плотно прилегала к краю кожи (рис. 5-363). Со стороны вскрытого искусственного заднего

562

Имре Литтманн прохода угрозы инфекции брюшной полости нет, поскольку кишка спадается с пристеночной брюшиной гораздо раньше, чем начинается перистальтика после такой большой операции. В ходе же адаптации кожи и слизистой формируется хорошо заживающий, позже не сморщивающийся, легко поддающийся гигиеническому уходу искусственный задний проход.

Промежностная часть операции Больного выводят из положения по Trendelenburg. Оперирующий хирург садится на стул, поставленный между нижними конечностями больного, один из ассистентов стоит сбоку от больного, помогая отсюда оперирующему хирургу. За нитки кисетного шва, закрывающего заднепроходное отверстие, его потягивают на себя. Скальпелем производят окаймляющий разрез кожи вокруг заднепроходного отверстия, отступя от его края примерно на 2 см.


Miles, XII. Брюшинная фаза. Открытая верхняя культя сигмовидной кишки пришивается к краю кожной раны

После рассечения кожи и подкожной жировой ткани сзади по средней линии рассекают анальнокопчиковую связку. Указательным пальцем правой руки проникают тупо сзади прямой кишки в глубину тканей. Если во время брюшинной фазы операции в ходе препаровки проникают достаточно глубоко, то теперь быстро попадают в большую пресакральную полость, образованную со стороны брюшной полости. Отверстие, проделанное пальцем, тупо расширяют настолько, чтобы через него можно было достать петлю сигмовидной кишки, погруженную в малый таз. Теперь остается только выделить нижний отрезок прямой кишки из окружающих его тканей. На этом этапе обычно приходится констатировать, что прямая кишка все еще значительно прочно фиксирована, чем это определялось в конце брюшинной фазы операции. С двух сторон прямой кишки приходится рассечь ши-

5


рокую плоскую мышцу, поднимаюшую задний проход (m. levator ani). Пожалуй, самой трудной, и во всяком случае самой прихотливой стадией не только промежностной части, но и всего вмешательства в целом является отделение нижней части передней стенки прямой кишки у мужчин от предстательной железы и мочеиспускательного канала (рис. 5-364). На этом участке препаровка должна производиться с предельной осторожностью, необходимо найти нужный слой и продвигаться в нем где острым, а где тупым путем, чтобы не повредить ни прямую кишку, ни мочеиспускательный канал. Значительную помощь оказывает находящийся в мочеиспускательном канале катетер, который может хорошо пальпироваться со стороны раны.

У женщин препаровка соответствующего участка осуществляется значительно легче и менее опасна. Указательный палец левой руки вводят во влагалище, а правой рукой ножницами отсекают прямую кишку от влагалища. Препаровку лучше производить ближе к влагалищу, так как повреждение его задней стенки не приводит к особым осложнениям: в конце операции ее реконструируют всего несколькими швами. Если с влагалищем сращена опухоль, задняя стенка его по всей длине удаляется вместе с прямой кишкой одним блоком.

Рис. 5-365. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, XIV. Промежностная фаза. Ушивание промежностной раны и отсасывающий дренаж

Рис. 5-364. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, XIII. Промежностная фаза. Отделение ампулы прямой кишки от предстательной железы и мочеиспускательного канала: а ) вид спереди, б ) вид сбоку

После того, как прямая кишка циркулярно отделена от окружающих ее тканей, в руках остается выделенный длинный (около 30 см) препарат, который состоит из части прямой кишки, содержащей сфинктер и опухоль, а также значительной части сигмовидной кишки. Перед оперирующими остается полость, вмещающая примерно два кулака, эта полость располагается внебрюшинно и пресакрально. Большого кровотечения из этой полости обычно не отмечается, поскольку еще в ходе брюшинной части операции были перевязаны обе внутренние подвздошные артерии. Полость туго тампонируют марлевыми полосками, пропитанными горячим физиологическим раствором, после чего в течение нескольких минут (8-10) ждут, чтобы остановилось кровотечение из небольших сосудов. После этого полоски бинта удаляются, полость растягивается крючками, тщательно осматриваются ее стенки. Обнаружив кровотечение, его

563

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ останавливают коагуляцией или вновь придавливая это место салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором. Терпеливо ожидая в течение 15-20 минут, нужно стремиться к тому, чтобы не пришлось перевязывать или прошивать сосуды. Если удастся достигнуть того, чтобы в операционной полости не осталось ни одного инородного тела (ниток), то можно будет с полным правом надеяться на 8-10-дневное заживление первичным натяжением без осложнений огромных размеров операционной раны. По обеим сторонам в 2-3 см от раны прокалывается кожа и через полученные отверстия проводят вплоть до наиболее высокой точки полости резиновую трубку со многими отверстиями. Погружные швы не применяют, края раны соединяются вертикально швами по Donati так, чтобы с двух сторон ишиоректальная жировая клетчатка прошивалась на как можно большую глубину. Тем самым большие раневые поверхности сопоставляются друг с другом. Дренажные трубки, выведенные через специальные отдельные отверстия, еще в операционной подключаются к отсасывающему аппарату (рис. 5-365). При рано начатом из раны отсасывании можно тотчас же эвакуировать просачивающуюся туда кровь, если же отсасывание начать позже, то может возникнуть огромный (величиной с кулак) кровяной сгусток, освободиться от которого с помощью отсасывающей трубки почти невозможно. Следовательно, суть обработки огромной промежностной раны состоит в том, чтобы в ней не оставалось инородных тел (ниток), которые в не-стерильной раневой полости в течение многих недель могут вызывать нагноение, а также, чтобы края раны соединялись по способу, позволяющему удалить нитки спустя неделю после вмешательства. Активное отсасывание из раневой полости должно продолжаться до тех пор, пока количество суточного отделяемого не сократится до 10 мл. Раньше промежностную рану тампонировали марлевыми полосками, заполняли дренажными трубками, так что она обычно заживала очень долго, в течение многих недель и даже месяцев вторичным натяжением. Благодаря вышеописанному методу удалось достигнуть того, что более чем в 90% случаев промежностная рана заживает так же легко и быстро, как после операции по поводу грыжи. Под действием отсасывания стенки полости раны прилагают друг к Другу, брюшина, покрывающая дно малого таза, которая сшивалась еще в ходе брюшинной фазы операции, подтягивается книзу. Таким образом раневая полость ликвидируется, а разрез кожи промежности заживает в течение 10 дней, оставляя линейный рубец. Брюшиннопромежностное вмешательство, синхронно выполненное двумя хирургическими бригадами, занимает значительно меньше времени, провести

564

Имре Литтманн его таким путем значительно легче. Однако применять такое разделение труда в ходе операции можно только в том случае, если промежностная фаза операции выполняется опытным хирургом. Хирургическая бригада, работающая в промежностной области, состоит из хирурга-оператора, который сидит между ног больного, из стоящего рядом ассистента и операционной сестры. Вторая бригада, совершающая брюшинную часть вмешательства, располагается так, что против оперирующего хирурга стоят два ассистента. У этой бригады своя операционная сестра. «Нижняя» бригада начинает работу в промежностной области только после того, как в брюшной полости будет рассечена брыжейка сигмовидной кишки и перевязаны сосуды. В то время, как хирург, оперирующий в брюшной полости, извлекает прямую кишку из крестцовой ее выемки, хирург, работающий на промежности, производит окаймляющий разрез вокруг анального отверстия и тупо препарирует кверху позади прямой кишки. Пальцы двух хирургов встречаются в глубине раны, что ускоряет и облегчает препаровку. Значительным преимуществом синхронного выполнения операции двумя хирургическими бригадами является и то, что «верхний» хирург сшивает брюшину, покрывающую тазовое дно тогда, когда длинный отрезок кишки снизу полностью удален и не мешает закрытию тазовой полости. За время, пока «верхний» хирург закончит все манипуляции в брюшной полости, второй хирург также успеет выполнить свою работу и вмешательство в целом будет закончено гораздо раньше.

Анальная карцинома Это заболевание заслуживает особого внимания. В заднем проходе отмечается рак двух видов. Это может быть аденокарцинома, распространяющаяся книзу от ампулы прямой кишки, или же плоскоклеточный рак, развивающийся из внутренней выстилки -заднепроходного канала. Прогноз рака анального отверстия значительно хуже, чем рака прямой кишки. Пятилетнее выживание после операции отмечалось всего у 30% больных с аденокарциномой и у 15% больных с плоскоклеточным раком. Анальная карцинома дает метастазы в двух направлениях. С одной стороны, подобно раку прямой кишки она распространяется вверх, давая метастазы в мезентериальные и парааортальные лимфатические узлы, с другой стороны, одновременно с этим — в лимфатические узлы паховой области и лежащие в их продолжении по ходу подвздошных сосудов. Если в момент операции обнаруживаются уплотненные лимфатические узлы в паховом изгибе, надеяться на пятилетнее выживание почти не приходится.

5


При анальной карциноме в целях повышения радикальности брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки можно прибегнуть к паховой диссекции единым блоком. Некоторые хирурги в целях профилактики выполняют ее и в том случае, когда уплотненных лимфатических узлов не обнаруживается. Другие хирурги, в том числе и автор, рекомендуют постоянный контроль за больным после операции. Решение же о проведении диссекции в паху следует принять только, если будет обнаружено наличие твердых лимфатических узлов. Обычно прибегают к двум различным формам диссекции: к поверхностной или глубокой. Поверхностная паховая диссекция единым блоком состоит в следующем. На 2-3 см ниже паховой связки проводят параллельный ей разрез, из медиального конца которого книзу рассекают кожу по продольной оси бедра. Обильная подкожная жировая клетчатка в самой дистальной точке раны рассекается до широкой фасции бедра. Вместе с лимфатическими узлами она иссекается на как можно большем протяжении до Пупартовой связки. Кожная рана ушивается. После радикального иссечения лимфатических путей и узлов из операционной раны в течение 2-3 недель после операции отмечается лимфотечение, нередко отмечаются и различные осложнения заживления раны. Глубокая паховая диссекция единым блоком представляет собой распространение описанной выше операции вверх и вглубь. Из латерального конца подпахового разреза проводится разрез вверх по животу, вбок от латерального края прямой мышцы, почти до уровня пупка. Брюшные мышцы и поперечная фасция рассекаются, брюшной мешок оттягивается в медиальном направлении. Латеральнее бедренной артерии рассекается и паховая связка, которая отпрепаровывается от своего основания. Лимфатические узлы, расположенные в лимфатической лакуне (см. стр. 351), а также те, что связаны с ними и расположены по ходу подвздошных сосудов, отделяются вместе с окружающей жировой клетчаткой от сосудов. В случае необходимости иссечение лимфатических узлов может быть проведено на обеих сторонах (из двух различных разрезов, по возможности в два этапа) вплоть до бифуркации аорты. Рана паховой связки и брюшной мускулатуры тщательно послойно ушивается.

Передняя резекция прямой кишки с сохранением сфинктера Начинается эта операция, как и брюшинно-промежностная ампутация, однако на определенной стадии вмешательства она осуществляется уже иначе. Лапаротомия, ориентировка в брюшной полости,

скелетирование сигмовидной кишки, пересечение брыжейки производится, как и при брюшинно-промежностной операции.

Рис. 5-366. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, 1. Маркировка разъединительной линии на сигмовидной и прямой кишках

Рис. 5-367. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, II. Прямая кишка пересекается электроножом

Однако при этом вмешательстве во избежание нарушения кровоснабжения не производят перевязки обеих внутренних подвздошных артерий и такой глубокой

565

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ мобилизации прямой кишки, как при вмешательстве по Miles. Прямая кишка освобождается от окружающих тканей лишь настолько, насколько это необходимо, чтобы под нижним краем опухоли обойти ее на протяжении примерно 8 см. На этом участке кишку освобождают и от брыжейки. Отступя примерно на 6-8 см кверху от намеченного для пересечения места, на сигмовидную кишку в поперечном направлении накладывают эластичный кишечный жом, а ниже его — жесткий жом. Прямая кишка пережимается жестким жомом и на 5 см ниже опухоли (рис. 5-366). После тщательной изоляции брюшной полости путем обкладывания сигмовидную кишку пересекают электроножом. Дистальная культя кишки заворачивается в салфетку и отбрасывается в сторону симфиза. Приподнимая культю сигмовидной кишки, вытаскивают прямую кишку из глубины малого таза. Теперь открытую культю верхнего отрезка сигмовидной кишки сближают с прямой кишкой. Между задними стенками обоих отрезков кишки накладываются матрацные узловатые швы. При этом на сигмовидной кишке в шов захватывается серомускулярный покров, а на прямой кишке — только мышечная стенка. После завершения заднего наружного ряда швов прямую кишку рассекают электроножом между жомами и линией швов (рис. 5-367). В руках у оперирующего остается препарат, содержащий опухоль. Оставляемая культя прямой кишки должна быть не короче 9-10 см (измеряя от анального отверстия), так как в противном случае, если культя будет короче этого, у больного не будет функционировать запирательный аппарат. Задний прошивной ряд швов накладывают одиночными узловатыми швами, с Тонкими льняными нитками или тонким кетгутом. Передний ряд прошивных швов также накладывается узловатыми швами, вворачивающими края раны, швы завязываются в просвете кишки. Оба края раны хорошо вворачиваются, если поступают следующим образом: Одну часть кишки (сигмовидной или прямой) прошивают изнутри кнаружи, а другую — снаружи внутрь, шов завязывается в просвете кишки. Завязанную нить ассистент оттягивает в сторону просвета кишки, пока хирург накладывает следующий шов (рис. 5-368). Затем нить, которую держит ассистент, перерезается, шов, наложенный до этого, завязывается. Так постепенно продвигаются вперед. Правильнее всего накладывать передний ряд прошивных швов так, чтобы вперед продвигаться сначала из одного — скажем, из левого — угла вправо до средины, а затем из правого угла влево, пока уже станет невозможным завязывать нити в просвете. Оставшееся небольшое отверстие на кишке ушивается Z-образным швом. И наконец накладывается передний «серозный» шов: его выполняют узловатыми матрацными швами (рис. 5-369). Поскольку прямая кишка не покрыта брюшиной, а со-

566

Имре Литтманн держимое ее сильно инфицировано или, по крайней мере через несколько дней после операции опять становится весьма инфицированным, то анастомоз должен накладываться с чрезвычайной тщательностью и точностью, нужно максимально щадить ткани. Следует стремиться к тому, чтобы сигмовидная кишка была наложена на прямую таким путем, чтобы серозный покров сигмовидной кишки хорошо покрывал внутренний ряд швов.

Рис. 5-368.

Передняя резекция прямой кишки по Dixon, III. Первый ряд сквозных узловых швов. Узлы завязаны со стороны просвета кишки

Рис. 5-369. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, IV. Передний ряд сквозных швов завершается Z-образным швом, после чего накладывается передний серо-серозный ряд матрацных швов

Несколько проще положение, если Дугласово пространство глубокое и можно резецировать прямую кишку по такой линии, где она спереди еще покрыта брюшиной. Однако и в этом случае наложение заднего ряда швов очень сложно, поскольку серо-серозный шов может быть наложен только на мышечную стенку прямой кишки. После образования анастомоза, его ревизии, воз-

5


можно, наложения нескольких дополнительных швов, рядом со швами помещается дренажная трубка, которая выводится через отдельное отверстие в брюшной стенке над Пупартовой связкой. После операции эту трубку можно коротко обрезать, но целесообразнее оставить ее длинной и присоединить к отсосу, отсасывание проводить под небольшим давлением (5-10 см водн. ст.), так как это весьма способствует устранению остаточной полости, спадению окружающих тканей. Последней задачей является экстраперитонеализация анастомоза в брюшной полости. Нарушенная, вскрытая П-образным швом брюшина тазового дна реконструируется путем сшивания краев раны спереди и подшиванием ее циркулярно сзади к сигмовидной кишке (рис. 5-370). Тем самым анастомоз оказывается под брюшиной, и в случае возможной несостоятельности швов может возникнуть только забрюшинный каловый абсцесс, перитонит же не развивается. Дренажную трубку проводят рядом с кишкой через брюшину тазового дна. Операция заканчивается послойным закрытием брюшной полости наглухо. Раньше очень опасались осложнений, связанных с наложением анастомоза, и различными путями стремились разгрузить его. Некоторые хирурги за 1-2 недели до операции (резекции), другие одновременно с вмешательством накладывали трансверзостому, которую закрывали через 1-2 месяца. Рис. 5-371. Анастомоз между сигмовидной и прямой кишками, накладываемый по способу «конец в конец» через заднепроходное отверстие с помощью советского сшивающего аппарата КЦ

Рис. 5-370. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, V. Экстраперитонеализация анастомоза, введение дренажной трубки

Некоторые хирурги придерживались правила, что после выполнения передней резекций на 1-2 недели путем интенсивного растягивания по Recamier исключали функционирование сфинктера. Отдельные хирурги довольствовались введением в сигмовидную кишку через прямую кишку и анастомоз толстой газоотводной трубки, которую оставляли там на неделю для разгрузки кишки и защиты анастомоза от натяжения. Сейчас уже от всего этого хирурги отказались. После соответствующей подготовки больного к операции и тщательного наложения анастомоза единственным защитным средством служит дренажная трубка, подведенная к этому месту. В послеоперационный период время от времени следует вводить газоотводную трубку, но не оставлять ее на длительное время, а также заботиться о том, чтобы кал был жидкой консистенции. Клизмы запрещаются. Дренажная трубка, подведенная к анастомозу, удаляется через 6-8 дней. Новой эпохой в истории проведения передней резекции прямой кишки явилось применение советского сшивающего аппарата К. Ц (см. стр. 412), с помощью которого одним единственным движением может

567

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ быть наложен анастомоз по способу «конец в конец», причем гораздо лучше и надежнее, чем это сумел бы выполнить самый умелый хирург своими руками. После изоляции брюшной полости и резекции сигмовидной и прямой кишки сомкнутый сшивающий аппарат вводится ассистентом через заднепроходное отверстие и культю прямой кишки в малый таз. В брюшной полости культя сигмовидной кишки одевается на головку штанги сшивающего аппарата, а культю прямой кишки — на его трубчатую браншу, эту манипуляцию выполняет оперирующий хирург с помощью кисетного шва (рис. 5-371). Ассистент закручивает винт на браншах, а затем крепко сжимает обе ручки аппарата, выполняя при этом два действия: танталовыми скрепками накладывается анастомоз, и вовторых, маленький циркулярный нож обрезает концы обоих отрезков кишки, суженных кисетным швом. В этом положении сшивающий аппарат прочно удерживает линию анастомоза, и когда ассистент двигает аппарат за его стилет в разных направлениях, вместе с ним перемещаются и оба конца кишки. Эта благоприятная ситуация используется следующим образом: оперирующий хирург со стороны брюшной полости накладывает вручную циркулярный серо-серозный ряд швов, в это же время ассистент со стороны прямой кишки с помощью сшивающего аппарата поворачивает кишку, чтобы хирургу было удобно накладывать швы. После наложения серо-серозного шва ассистент развинчивает обе бранши инструмента и снимает аппарат. Вмешательство заканчивается, как и при наложении анастомоза традиционным путем.

Абдоминоанальная резекция прямой кишки с протаскиванием и сохранением сфинктера Turnbull в 1960 году предложил метод двухэтапной операции с протаскиванием кишки для резекции раковой опухоли в средней трети прямой кишки. На первом этапе вмешательства после резекции сигмовидной кишки оставшуюся короткую аноректальную культю выворачивают и протаскивают через нее верхний отрезок сигмовидной кишки по крайней мере на 10 см дальше этой культи. В таком состоянии кишки оставляются на 2-3 недели, в течение которых у больного существует и функционирует длинная анальная колостома. За этот период серозный покров сигмовидной кишки и вывернутая мышечная стенка прямой кишки на протяжении многих сантиметров на большой поверхности циркулярно плотно соединяются друг с другом. На втором этапе вмешательства свисающая наружу избыточная часть сигмовидной кишки ампутируется, слизистые аноректальной культи и сигмо-

568

Имре Литтманн видной кишки сшиваются, однако кишка при этом не репонируется на свое место в крестцовой выемке. В течение следующих двух недель короткая кишечная культя постепенно спонтанно подтягивается обратно на свое место через анальное кольцо. Недостатком операции является то, что процесс заживления длится много недель. Однако она имеет и важное преимущество: после нее не возникает несостоятельности швов, как правило, не нарушается и запирательная способность прямой кишки. Polyak в 1958 году предложил свою модификацию вмешательства. В брюшной полости мобилизуются сигмовидная и прямая кишка вплоть до верхушки копчиковой кости. Сигмовидная кишка пересекается на 10 см выше опухоли. Дистальная культя сигмовидной кишки вместе с прямой кишкой выворачивается через анальное отверстие (рис. 5-372). В 5-6 см от анального отверстия циркулярно отсекается кишка, тем самым удаляется ее опухолевая часть. Вывернутую прямую кишку спереди, сзади и по бокам рассекают в длину, не доходя на 2 см анокутанной линии. Через небольшую вывернутую культю прямой кишки протаскивается мобилизованная сигмовидная кишка или нисходящая часть толстой кишки и подшивается циркулярно к культе прямой кишки узловатыми серо-мускулярными швами. Прямая кишка посегментно резецируется до названных 2 см. Соединение сигмовидной и прямой кишок швом, названное автором этого метода инвагинационным анастомозом (рис. 5-373), еще до окончания операции репонируется в область над сфинктером. Сигмовидная кишка свисает через анальное отверстие примерно на 10 см, эта часть ее вскрывается через три дня. Спустя три недели после операции обнажается заднепроходное отверстие и электроножом по линии анастомоза отсекается свисающая часть сигмовидной кишки. Bacon в 1945 году разработал метод, который в течение долгого времени оставался весьма популярным среди хирургов-сторонников методов с протаскиванием кишки. От этого автора метод получил название абдоминоанальной резекции. Из нижнего продольного лапаротомического разреза полностью мобилизуются сигмовидная и прямая кишка по всей их окружности вплоть до сфинктеров. Опухолевая часть кишки резецируется глубоко в пределах интактных тканей, нижняя часть резекции может располагаться на 4-5 см выше анокутанной линии. После этого иссекается слизистая оставшейся короткой анальной культи. Через этот короткий отрезок кишки протаскивается верхний конец кишки — сигмовидная кишка, через анальное отверстие должен свисать ее отрезок длиной примерно в 5 см. В подтянутую книзу сигмовидную кишку вводится негибкая трубка, к которой привязывается эта кишка. Тем самым достигается разделение стенок сигмовидной

5


кишки на большой площади, а затем и прочное сращение этой кишки со внутренней поверхностью короткого анального канала, лишенного слизистой. Примерно через 10 дней электроножом отсекается отрезок кишки, свисающий через анальное отверстие.

Рис. 5-373. Резекция прямой кишки с проведением кишки по способу Polyak, II. Проведение верхней культи через нижнюю

Рис. 5-372. Резекция прямой кишки с проведением кишки по способу Polyak, 1. Выворачивание нижней культи кишки

Метод, разработанный Bacon, очень интересен, но, по мнению многих хирургов (Ooligher и др.) после такой операции больной утрачивает запирательную функцию прямой кишки, поскольку при операции его лишают сенсорной слизистой оболочки, а в ходе широкой препаровки почти всегда повреждается и иннервация сфинктера, более того — и запирательная мышца. Bobcock (1939 и 1947) также разработал метод вмешательства с протаскиванием кишки, который мало отличается от описанного метода Bacon. Также производится мобилизация кишок в брюшной полости и резекция опухолевого участка. Однако сенсорная слизистая анального канала не иссекается, а сигмовидная кишка протягивается через интактную короткую кишечную культю. Часто это сопряжено с большими трудностями, поскольку широкая сигмовидная кишка не проходит через выстланное слизистой кольцо сфинктера. Чтобы устранить эти затруднения, сзади по средней линии рассекают сфинктеры, а в конце операции реконструируют их. Это, конечно, никак не способствует сохранению запирательной функции. Bobcock также вводит в кишку твердую трубку, с помощью которой сопоставляет стенку сигмовидной кишки с коротким анальным каналом.

Однако сращение двух отрезков кишки происходит по очень узкому краю — по верхнему концу анальной культи, поскольку слизистая анального канала не иссекалась. Если такая операция оказывается удачной, то запирательная функция обычно также будет лучше, чем после операции по Bacon, но после нее чаще возникает несостоятельность швов, поскольку два отрезка кишки срастаются только по краю шириной в 1-2 мм. Метод с протаскиванием кишки, разработанный Lloyd-Davies в 1950 году, больше всех походит на оригинальный способ, разработанный Hochenegg в 1888 году. Главное и самое существенное различие между этими методами состоит в том, что Hochenegg производил резекцию и накладывал анастомоз из широкого сакрального доступа, в то время как Lloyd-Davies оперирует при доступе со стороны брюшной полости и анального прохода. Он мобилизует кишку в брюшной полости, производит резекцию опухолевого отрезка, после чего выворачивает короткую кишечную культю через анальное отверстие так, чтобы верхний конец ее оказался внизу, вне сфинктера. Через эту короткую анальную культю протаскивается сигмовидная кишка, мобилизованная в брюшной полости, причем лишь настолько, чтобы она только достигала нижнего конца короткой анальной культи. Крупными узловатыми швами сшиваются две кишечных культи, т. е. анастомоз накладывается вне заднего прохода. Вывернутая кишка вворачивается обратно, анастомоз помещается в область малого таза. Таким путем (без сакрального доступа, иссечения слизистой и устранения сфинктера) может быть наложен лишь очень низкий колоректальный анастомоз. На практике же выясняется, что такое вмешательство чревато различными осложнениями, самым существенным из которых является несостоятельность швов.

569



Операции на желчных путях

Датой рождения хирургии желчных путей можно считать 1882 год, когда Langenbuch произвел первую антеградную (от дна) холецистэктомию. Разработка операций на внепеченочных желчных ходах в конце прошлого начале этого столетия прежде всего связана с именем Kehr. В то время было разработано большинство основных технических приемов операций на желчных путях, сохранившихся до настоящего времени. С ростом числа операций на желчных путях участились случаи оставления камней, не замеченных во время вмешательств, что служило причиной послеоперационных осложнений. Это объяснялось главным образом тем, что идентификация анатомических образований (при множестве их вариантов) и патологической ситуации (остался ли камень) лишь визуально и путем ощупывания во время операции было ненадежным. Новую эпоху в хирургии желчных путей открывает Mirizzi в 1931 году введением холангиографии на операционном столе, т. е. заполнения желчных путей рентгеноконтрастным веществом во время операции. На получаемой таким путем рентгенограмме видны внутри- и внепеченочные желчные пути, их анатомические варианты и в ряде случаев — оставленные камни и пр. Дальнейшим развитием хирургии желчевыводящих путей мы обязаны Caroli, который в 1942 году ввел радиоманометрию, применяемую и в наши дни. В функционировании желчных путей важную роль играет два сфинктера: сфинктер Люткенса (в пузырном протоке), который обеспечивает ток желчи в двух направлениях, и сфинктер Одди, пропускающий желчь только в одном направлении. Оба вентиля выполняют физиологическую роль создания определенного давления в желчном пузыре и в общем желчном протоке, что обеспечивает в ходе пищеварения поступление нужного количества желчи в двенадцатиперстную кишку. Нормальное состояние сфинктеров необходимо для нормального функционирования желчных путей.

570

При радиоманометрии по Caroli одновременно исследуется анатомический вариант желчных путей и функция сфинктера (гипотония, гипертония и др.). Необходимая для этого простая аппаратура может быть изготовлена собственными средствами. Водяной манометр заполняется 20% контрастным веществом, нулевая точка аппарата устанавливается на уровне ворот печени. После этого иглой, находящейся на конце трубки манометра, прокалывают желчный пузырь и приподнимают манометр. Когда начинается отток в сторону желчного пузыря, определяется степень заполняющего давления в желчном пузыре. При дальнейшем поднятии манометра вверх отмечается постоянное опорожнение контрастного вещества, измеряется проходящее давление желчного пузыря. Если опорожнение контрастного вещества приостанавливается и устанавливается равновесие между водным столбом манометра и давлением внутри желчного пузыря, отмечается т.н. остаточное давление желчного пузыря. Таким же методом можно исследовать и сфинктер Одди. При этом можно поступить двояко: а) если желчный пузырь не удален, то пузырный проток до половины надрезается, и через него вводят канюлю в общий желчный проток, б) если желчный пузырь отсутствует, то пункционной иглой прокалывается общий желчный проток, и при этом измеряют давление. Давление колеблется в физиологических границах (таблица 5-7). Таблица 5-7. Величины физиологического давления в желчном пузыре и общем желчном протоке (в см вод. ст.)

5


В общем желчном протоке, поскольку он не является таким депо, как желчный пузырь, заполняющее давление не измеряется. Если проходящее давление над сфинктером Одди превышает 40-50 см вод. ст., то клинически это означает полную закупорку общего желчного протока. При каждом этапе радиоманометрического исследования производят рентгеновский снимок желчных путей. Всего производится на протяжении исследования 4-12 снимков, причем отмечают, под каким давлением каждый снимок получен. Принципиально большое преимущество радиоманометрических исследований состоит в том, что снимки производят на основе известных данных определения физиологического давления. При радиоманометрии значительны и источники ошибок. Во-первых, медикаменты, применяемые при подготовке больного к операции, могут значительно влиять на давление в желчных путях. Например морфий вызывает сильный сдерживающий спазм сфинктера, а атропин понижает тонус сфинктеров. Наряду с медикаментами, которые вводят перед операцией и в ходе ее, на давление в желчных путях оказывает большое влияние местная травма. Химическое действие контрастного вещества может изменить, например, тонус сфинктера Одди в течение нескольких минут. Манипуляции на желчных путях руками или инструментами, удаление камней, исследование проходимости Фатерова соска зондом и т. д. не позволяют точно судить о данных давления. Особенно сомнительны данные, получаемые в конце операции, при исследовании давления через дренажную трубку общего желчного протока. Эти обстоятельства учел Mallet-Guy, отделив манометрию от холангиографии. При этом исследовании вначале соединяют желчные пути со стеклянной трубкой, содержащей подогретый до температуры тела изотонический раствор поваренной соли, и исследуют остаточное давление. После этого в желчные пути инъекционным шприцем под низким давлением вводится контрастное вещество, причем производят несколько рентгеновских снимков. Это исследование проще, чем классическая радиоманометрия, и получило всеобщее распространение. Независимо от того, поступает ли контрастное вещество в желчные пути из шприца или манометра, необходимо особенно тщательно следить за тем, чтобы вся система была полностью свободна от воздуха, так как попавший в желчные пути пузырек воздуха на рентгеновском снимке может быть принят за желчный камень и привести к длительным и тщетным поискам этого «камня». Если холангиография производится в послеоперационный период через дренажную трубку, введенную в общий желчный проток, то эта дренажная трубка также должна быть предварительно заполнена желчью со стороны печени и затем соединена с попав-

ший в желчные пути и принятый за оставленные камни, причинил хирургам множество неприятных минут. Радиоманометрия или холангиография, производимая во время операции, нежелательно удлиняют операцию. Поэтому сейчас отмечается стремление во время постепенного введения контрастного вещества наблюдать за заполнением и опорожнением желчных путей и деятельностью сфинктеров с помощью усилителя изображения на телевизионном экране. Таким путем за происходящим может наблюдать вся хирургическая бригада, кроме этого предоставляется возможность заснять весь процесс и на киноленту (с помощью кинокамеры «Аррифлекс»). На холангиографических снимках можно иногда не заметить мелких камней. Причиной этому служит очень концентрированное контрастное вещество, его распределение толстым слоем или же небольшие пузырьки воздуха, ошибочно принятые за желчные камни. В целях избежания подобных ошибок был сконструирован холедохоскоп, похожий на цистоскоп и позволяющий непосредственно осматривать желчные пути изнутри (НИШ). Наиболее современным является сгибаемый фиброскоп «Олимпус» японской фирмы. Холангиография и радиоманометрия во время операций значительно усовершенствовали диагностику заболеваний желчных путей и способствовали тому, что при различных патологических изменениях может быть произведена соответствующая операция. Там, где в операционной имеется усилительный экран, холангиография во время операции стала обыденным делом, ее применяют там при любой операции на желчных путях. По данным Mester, после всех операций на желчных путях в 1,75% случаев, а после холедохотомии в 8,9% случаев (1) остается т.н. резидуальный (остаточный) камень в желчных путях, что происходит именно вследствие того, что холангиография во время операции не проводилась. Холангиография во время операции помогает установить точные анатомические соотношения, вскрыть анатомические варианты, с ее помощью легко и быстро обнаруживаются все камни во внутри- и внепеченочных желчных путях, все сужения, любые препятствия, что придает хирургу уверенность в действиях, о которой прежде он не мог и мечтать. Полезна холангиография и после закрытия холедохотомического отверстия, ее проводят через дренажную трубку общего желчного протока подобно тому, как после вправления сломанной кости делают контрольный рентгеновский снимок (Mester). В 1972 году в хирургической клинике в г. Вюрцбурге в 12,3% случаев (всего 385) радиоманометрия во время операции дала такой результат, без которого поставить соответствующий диагноз было бы невозможно. Современная хирургия желчных путей сейчас уже не может быть отделена от точной диагностики в ходе операции.

571

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Два еще более новых метода диагностики дали новые возможности хирургии желчных путей и улучшили ее результаты. Один из этих методов — ретроградная холангиография, проведенная через дуоденоскоп с помощью сгибаемой волоконной оптики. Путем этого метода можно перед операцией со стороны Фатерова соска заполнить контрастным веществом внепеченочные желчные пути и поджелудочный проток. Получается надежная картина состояния этих двух протоков, выявляется их возможное сужение или закупорка, находящиеся в них камни и пр. Однако этот метод может быть по техническим причинам применен только в 60% всех случаев. Второй метод — это чрезпеченочная холангиография, она показана в тех случаях, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 2 мг 1о или предварительно больному был наложен билиодигестивный анастомоз, а потому ретроградную холангиографию через дуоденоскоп провести невозможно, например, из-за ущемленного камня в Фатеровом соске. В такой ситуации нельзя получить достоверной ориентации на основании оральной или внутривенной холангиографии. Чрезпеченочная холангиография может быть проведена перед операцией чрезкожно или после вскрытия брюшной полости, путем непосредственной пункции выпуклой поверхности печени. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография была описана в 1952 году Carter и Saypol. Располагая современными средствами, ее проводят следующим образом. На тонкий мандрен (не более 1 мм толщины) одевается полиэтиленовый катетер. При местном обезболивании, попросив больного задержать дыхание, по средней подмышечной линии, в IX или Х межреберье на правой стороне производится пункция печени под контролем телевизионного экрана, после чего мандрен вытягивается, мягкий синтетический катетер адаптируется к дыхательным движениям печени. Если через катетер вытекает желчь, ее нужно как можно тщательнее отсосать и затем заполнить желчные пути контрастным веществом (20-50 мл 60% «Конрей» или любого подобного же контрастного вещества). Чрезкожная чрезпеченочная холангиография замечательный метод для локализации препятствия, имеющегося в желчных путях. Если исследование показывает, что закупорка локализуется в Фатеровом соске, то местом оперативного доступа заведомо избирается двенадцатиперстная кишка. Чрезкожная холангиография очень редко сопряжена с осложнениями, из этих осложнений чаще всего встречается желчный перитонит. Чтобы избежать его, пункцию печени рекомендуется проводить перед и без того необходимой операцией (Hegemann). Если несмотря на несколько попыток, получить желчь не удается, это является сигналом того, что внутрипеченочные пути не расширились и у больно-

572

Имре Литтманн го дается не закупорка, а желтуха объясняется гепатитом или же внутрипеченочным холестазом. Ретроградная холангиография, проведенная через дуоденоскоп, чрезкожная (или во время операции) чрезпеченочная холангиография, а также прямая холангиография во время операции и холедоскопия дают возможность поставить точный детальный диагноз. Тем самым значительно увеличивается надежность вмешательств на желчных путях. Эти исследования способствуют предупреждению осложнений и ошибок при операциях. Основные вопросы хирургии желчных путей и значение этой проблемы лучше всего проиллюстрировать некоторыми цифрами. Частота обнаружения желчных камней на вскрытиях в Скандинавских странах составляет 11%, в США-10,8%, в ФРГ - 9,4%, в Японии -3,3% (Olenn). Примерно 20-30% взрослых страдает от камней в желчных путях (Hess), а у 10-20% больных с камнями в желчном пузыре имеется камень и в общем желчном протоке (Mester). Летальность у больных молодого возраста, которым произведена холецистэктомия, при неосложненной желчнокаменной болезни составляет 0,1-0,2%, однако в более пожилом возрасте при операциях на желчных путях по поводу осложненной желчнокаменной болезни летальность примерно в 50 раз выше (Hess). В 30-40% случаев камней в общем желчном протоке желтуха не наступает (Mester), камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок и всетаки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «словно лесной ручеек через камешки и щебень» (Kehr). В 5-10% случаев после операций на желчных путях необходимо второе вмешательство, так как «в хирургии желчных путей допускается, пожалуй, больше ошибок, чем в любом другом разделе хирургии» (Cole). Поэтому можно считать твердо установленным тот факт, что камни в желчных путях оставляются опытным хирургом примерно в 10 раз реже, чем неопытным (Hicken). Наиболее частыми ошибками в хирургии желчных путей являются следующие: а) оставление камней в желчных путях, удаление которых при второй операции в 10 раз рискованнее, б) повреждение общего желчного протока — осложнение, которое в 50% случаев раньше или позже приводит к летальному исходу, а у выживших больных требует повторных операций (иногда 8-10) и сопровождается длительными страданиями. К сожалению, начинающие хирурги, ассистируя при «легко» протекающей холецистэктомии, могут сделать ошибочный вывод о том, что это легкая и изящная операция, ее можно выполнить за полчаса. Эти хирурги

5


не всегда знают многочисленных вариантов желчных путей и остальных образований печеночно-двенадцатиперстной связки.

Аномалии желчных путей Для уверенного проведения операций на желчных путях необходимо основательное знание анатомии желчных путей. В прохождении желчных путей отмечается множество вариантов, которые обычно не имеют клинического значения, но если в ходе операции на желчных путях они затрудняют ориентировку, то от знания их может зависеть судьба больного. Известный хирург С. /7. Федоров в своих трудах детально останавливается на этих анатомических вариантах, которые затем также подробно описывает его ученик И. М. Тальман. Эти аномалии можно сгруппировать следующим образом: 1. Аномалии пузырного протока (рис. 5-374). Чаще всего встречают следующие варианты: а) пузырный проток дольше, чем в норме, идет параллельно печеночному и глубоко открывается в него лишь сзади двенадцатиперстной кишки (примерно в 20% случаев), б) пузырный проток проходит до самого конца обособленно и самостоятельно открывается в двенадцатиперстную кишку, в) пузырный проток спереди или сзади пересекает печеночный проток и впадает в него с левой стороны (примерно в 15% случаев), г) пузырный проток открывается не в общий печеночный проток, а в правый или в левый собственно печеночный проток. Бывает (и эти случаи таят большую опасность), что пузырного протока не существует вообще, т. е. ампула желчного пузыря переходит без границы в общий желчный проток. Эта аномалия встречается (редко) как физиологический вариант, чаще же при камне у места слияния протоков. Это происходит вследствие того, что камень, ущемленный в ампуле желчного пузыря, постепенно расширяет пузырный проток, и сокращающийся пузырь проталкивает камень дальше до места слияния протоков, где общий печеночный проток встречается с общим желчным протоком и чрезвычайно расширенным пузырным протоком. Нечеткое представление подобных анатомических соотношений может иметь для больного фатальный исход. 2. Аномалии печеночного протока. Наиболее частыми вариантами являются следующие: а) ствол правого печеночного протока, несущий желчь всей правой доли печени, впадает в тело или ампулярную часть желчного пузыря, б) наряду с двумя нормально проходящими стволами печеночных протоков в желчный пузырь (проток) открывается один или несколько добавочных желчных путей.

Рис. 5-374. Аномалии прохождения пузырного протока (а— з)

573



Рис. 5-375. Варианты: артериального кровоснабжения желчного пузыря, а) Обычное прохождение сосудов и б-л наиболее частые варианты

574

5


3. Аномалии общего желчного протока. В норме общий желчный проток открывается примерно на 10 см книзу от привратника на задней медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, впадая в нее вместе с Вирсунгиевым протоком через Фатеров сосок. Наиболее частые варианты: а) общий желчный проток открывается высоко в верхнюю кривизну двенадцатиперстной кишки, б) общий желчный проток открывается глубоко в нижнюю кривизну двенадцатиперстной кишки, в) общий желчный проток открывается еще дальше книзу, на восходящей части двенадцатиперстной кишки, немного перед двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом. 4. Аномалии желчного пузыря. Можно встретить двойной желчный пузырь (два пузырных протока) или двурогий желчный пузырь (один пузырный проток), иногда желчный пузырь полностью отсутствует. Однако эти аномалии не имеют серьезного значения в хирургии, так как они легко распознаются и не приводят к повреждению желчных путей во время операции. Большое значение имеют варианты артериального кровоснабжения печени и желчного пузыря (рис. 5-375), из которых наиболее часты следующие: а) викарирующая правая печеночная артерия, исходящая из верхней брыжеечной артерии (примерно в 10% случаев) (рис. 5-375, б), б) акцессорная левая печеночная артерия, исходящая из левой желудочной артерии (примерно в 8% случаев; рис. 5-375, в), в) сразу же после отхождения от чревного ствола общая печеночная артерия делится на правую и левую ветви, которые проходят друг возле друга, достигая печени через печеночно-двенадцатиперстную связку (рис. 5-375, г), г) правая печеночная артерия пересекает общий печеночный проток примерно в 12% случаев не сзади, а спереди; это, пожалуй, один из наиболее опасных вариантов, наиболее частая причина повреждения правой печеночной артерии во время операции (рис. 5-375, д), д) две пузырных артерии исходят от правой печеночной артерии (примерно в 25% случаев; рис. 5-375, е). е) пузырная артерия отходит от общей печеночной артерии и пересекает желчный проток не сзади, а спереди (рис. 5-375, ж), ж) пузырная артерия исходит из левой печеночной артерии и пересекает желчный проток спереди (рис. 5-375 ,з), з) пузырная артерия исходит из желудочно-двенадцатиперстной артерии и перекрещивает об-

щий желчный проток спереди (рис. 5-375, и), имеются две пузырных артерии: одна отходит, как правило, от правой печеночной артерии и достигает желчного пузыря, пересекая общий желчный проток, как и в норме, сзади, тогда как другая пузырная артерия чаще всего отходит от общего ствола печеночной артерии (или от одного из ее стволов) и пересекает общий желчный проток спереди (рис. 5-375, к), к) пузырная артерия отходит от левой стороны правой печеночной артерии, при этом оба сосуда образуют петлю; если пузырную артерию перевязать в глубине, то в этом случае в лигатуру может легко попасть и правая печеночная артерия (рис. 5-375, л). Для хирурга, кроме всего этого, важно знать, что ductus hepatocholedochus снабжен многочисленными мелкими артериями и его стенка легко рубцуется, сморщивается или некротизируется при циркулярном выделении из окружающих тканей на протяжении более 0,5-1 см. Основные задачи хирургии желчных путей можно кратко сформулировать следующим образом: а) в большинстве случаев необходимо удалить наполненный камнями желчный пузырь и б) восстановить (или поддержать) свободный отток желчи в пищеварительный тракт. Если, например, в хирургии желудка, толстой кишки или легочной хирургии задача состоит прежде всего в удалении большей или меньшей части соответствующего органа или даже всего органа, то в хирургии желчных путей, как и в хирургии сосудов, главная задача состоит в восстановлении свободной проходимости. В ряде случаев эта задача очень проста, в других же случаях она требует проведения сложных диагностических исследований во время вмешательства или еще более сложных оперативных манипуляций. и)

Обнажение желчных путей Широкое неограниченное обнажение желчных путей является неотъемлемым условием успеха каждой операции в этой области. Только широкое обнажение позволяет ясно представить анатомические взаимоотношения, различные варианты, оценить патологическую ситуацию и с успехом выполнить необходимое оперативное вмешательство. Так как больные, страдающие желчнокаменной болезнью, обычно весьма тучные, то хорошее обнажение оперируемого органа и полное расслабление мышц брюшной стенки достигается только при помощи интратрахеального наркоза с мышечной релаксацией. Особую группу со-

575

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ставляют тяжелобольные (например, с эмпиемой или перфорацией желчного пузыря, когда производится экстренное вмешательство), такие больные обычно оперируются в острой стадии болезни, на фоне ухудшения общего состояния, достаточного времени на подготовку к операции нет. В таких случаях должен быть выбран такой метод обезболивания и такая операция (холецистостомия), которые представляют наименьшую нагрузку для больного. Большое значение мышечной релаксации при этих операциях подчеркивают М. С. Григорьев и М. Н. Аничков (1950). Очень облегчает вмешательство правильное положение больного на операционном столе. Наиболее целесообразно подложить под поясницу больного надутую резиновую подушку цилиндрической формы, которую заполняют воздухом лишь после дачи наркоза. В этом положении, когда мышцы расслаблены, печень отходит кзади и отодвигает релаксированную диафрагму кверху. Вследствие этого желчные пути уходят в глубину. Поэтому кроме надувания подушки, помещаемой под поясницу, автор рекомендует или помещать под спину больного еще одну, четырехугольную подушку высотой примерно в 10 см или приводить операционный стол в положение, противоположное положению Trendelenburg. В результате любой из этих позиций печень смещается вниз вместе с расслабленной диафрагмой и внепеченочными желчными путями, кверху от надутой резиновой подушки, ближе к передней брюшной стенке. Чем тучнее больной и чем сложнее патологические изменения (камни в общем желчном протоке, сращения), тем шире должен быть доступ. Хотя молодой и менее опытный хирург испытывает непосредственную необходимость в более широком доступе, как правило, лишь пожилые и более опытные хирурги по-настоящему понимают, что он действительно необходим. Доступ при этой операции может быть осуществлен через верхнюю срединную лапаротомию; разрез при необходимости расширяют книзу, обходя пупок. Однако после этого у тучных больных иногда в результате ригидности тканей и сильного натяжения возникает послеоперационная грыжа. Поэтому некоторые хирурги охотнее производят правосторонний парамедиальный разрез, который также может быть продолжен книзу. Автор применяет обычно правосторонний трансректальный доступ, который обеспечивает хороший подход и крепкий послеоперационный рубец. Вверху этот разрез несколько приближается к срединной линии и удлиняется в костоксифоидальный угол, благодаря чему можно попасть выше, чем при срединной лапаротомии. Книзу разрез проводится почти до уровня нижнего края пупка, а при необходимости и еще ниже. Подреберный разрез по Kocher и по С. П. Федорову,

576

Имре Литтманн параллельный правому реберному краю, также дает очень хороший результат, обеспечивая широкий доступ, однако из-за необходимости пересечения многих межреберных нервов и широкого рубцевания мышц часто возникает послеоперационная грыжа. На практике оправдала себя и правосторонняя верхняя поперечная лапаротомия, при которой разрез проводится в продолжении седьмого межреберья до срединной линии или даже дальше. Если операция производится из срединного разреза, то после вскрытия брюшной полости рассекают круглую связку печени. Это облегчает мобилизацию печени. При повторной операции обычно идут по линии прежнего разреза иссекая старый рубец. При повторной лапаротомии необходимо следить за тем, чтобы петля кишки, возможно, сращенная с внутренней поверхностью рубца, не была повреждена. Поперечноободочная кишка чаще срастается с рубцом париетальной брюшины, чем тонкая кишка. После вскрытия брюшной полости ощупывают желчный пузырь, иногда отсасывают из него желчь, чтобы установить, есть ли камни или опухоль. После этого выделяют общий желчный проток. При операциях многих хирургов второй ассистент одевает нитяные перчатки, поворачивает печень вентрально и одновременно вытягивает ее из ложа. Этим достигается то, что желчные пути приближаются из глубины и их легче препарировать. Однако такое приподнимание печени не безразлично, так как при этом страдает ее кровообращение. Поэтому автор этот способ не рекомендует, а применяет следующие вмешательства: ductus hepatocholedochus проходит справа и сверху влево и вниз от правого края ворот печени к верхнему краю двенадцатиперстной кишки. Для хорошего обнажения необходимо натянуть этот проток в направлении его прохождения. Это достигается следующим образом: а) на желудок и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки накладывается большая влажная салфетка, которую первый ассистент левой рукой или при помощи широкого шпателя оттягивает по направлению к передневерхней ости левой подвздошной кости, т. е. вниз и влево. При этом нужно одновременно следить и за тем, чтобы эти образования не отдавливались в глубину, а скорее приподнимались в вентральном направлении, б) на квадратную долю печени накладывают узкий шпатель, которым второй ассистент оттягивает ее вправо и кверху, он следит и за тем, чтобы ворота печени не отдавливались шпателем в глубину. После хронического рецидивирующего холецистита, и в особенности при повторной операции, как пра-

5


вило, находят тяжелые сращения между нижней поверхностью печени и желудком, двенадцатиперстной и поперечноободочной кишкой (печеночным углом). Разъединение сращений производят частично острым, частично тупым путем, при чем строго придерживаются нижней поверхности печени и препарируют параллельно ей. При препаровке во время повторных операций иногда случайно вскрывают просвет толстой кишки, желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях необходима особая внимательность, ибо если отверстие обнаружено и закрыто по всем правилам, то это не вызывает никаких осложнений. Если же отверстие не обнаружено и не закрыто, то весьма вероятно, что больной погибнет от диффузного перитонита. Отверстие случайно вскрытого полого органа закрывается узловатыми швами в два или три ряда, таким образом, чтобы слизистая вворачивалась внутрь и как можно меньше сужался просвет кишки, в целях чего ряды швов накладываются поперек продольной оси кишки. Следует особо отметить, что в интерасах успешной операции на желчных путях, а также избежания случайного повреждения необходимо: а) применение современного наркоза, обеспечивающего полную мышечную релаксацию, б) соответствующее положение больного с целью приближения желчных путей из глубины к передней брюшной стенке, в) хорошее освещение, г) длинный разрез при широком доступе, д) надежные ассистенты, опытная операционная сестра, в) тщательная и щадящая препаровка, при которой сейчас уже в отдельных местах пользуются операционным микроскопом. Операции на желчном пузыре Холецистостомия Холецистостомия — вмешательство, которое можно быстро и просто провести, его легко переносят даже тяжелобольные. В большинстве случаев это лишь симптоматическая мера, в острой стадии тяжелого заболевания это вмешательство оказывает временную помощь, так как окончательное исцеление больного возможно только в результате новой операции: холецистэктомии. Холецистостомия производится во всех случаях, когда показана холецистэктомия, однако состояние больного настолько плохое, что устранение желчного пузыря было бы связано со слишком большой опасностью для его жизни. Такое тяжелое состояние может отчасти связано с заболеванием желчных путей: эмпиемой желчного пузыря, его перфорацией. От холецистэктомии следует отказываться и в тех случаях, когда плохое состояние больных объясняется и другими причинами, например, нефросклерозом, состоянием после инфаркта, преклонным возрастом, тяжелым общим артериосклерозом и т. п.

Рис. 5-376. Холецистостомия, 1. Отсасывание содержимого желчного пузыря

Рекомендуется проводить холецистостомию, когда холецистэктомия ввиду хрупкости тканей и их кровоточивости связана с большой опасностью. У пожилых больных, находящихся в септическом состоянии, холецистостомия может оказаться спасительной для жизни (Morton). В таких случаях рекомендуется закончить операцию стомией, а эктомию отложить на более позднее время, что «не означает банкротства ни современной хирургии, ни наших собственных способностей» (Molndr). Зрелость хирурга определяет его способность даже малым вмешательством спасти жизнь больного, отказавшись от большой и рискованной операции.

Техника проведения холецистостомии Холецистостомия производится следующим образом: через фундальную часть пузыря, хорошо пальпируемую через брюшную стенку, производится разрез. Достаточно, если он имеет в длину 8-10 см, а у худого больного может быть и меньших размеров. Целесообразно, чтобы примерно две трети разреза проходили выше и одна треть ниже фундальной части пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах, а его фундальная часть смещается кверху. После вскрытия брюшной полости перед хирургом лежит фундальная часть желчного пузыря, нередко окутанная сальником. Если находят брюшную полость свободной, то под желчный пузырь рекомендуется завести марлевую салфетку, чтобы случайно вытекающий из желчного пузыря гной не инфицировал брюшную полость. От фундальной части желчного пузыря тупым путем отделяют сращенный с ним сальник. После это-

577

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ го накладывают серо-серозный шов на фундальную часть и как можно более толстой иглой, соединенной через резиновую трубку с отсасывающей системой, быстро прокалывают фундальную часть и попадают в полость желчного пузыря. Иногда пузырь сразу же освобождается от густого гноя, в других случаях вначале выделяется «белая» желчь и только в конце отсасывания отходит седиментированный гной (рис. 5-376). В ряде случаев из желчного пузыря отходит 100 мл или больше гнойного содержимого. Стенки опорожненного желчного пузыря, до того напряженные в результате наполнения желчью, теперь расслабляются и спадаются. Игла извлекается из просвета, при этом обращают внимание на то, чтобы гной из пункционного отверстия не выделялся наружу. Образовавшееся при пункции отверстие расширяют ножницами и оставшееся содержимое желчного пузыря удаляют, по возможности, полностью, заводя в полость пузыря наконечник отсоса.

Рис. 5-377. Холецистостомия, II. Дно желчного пузыря циркулярно прикрепляется к париетальной брюшине

Желчный пузырь обычно содержит камни, которые удаляют специальной ложкой или щипцами Dejardins. При этом необходимо соблюдать все меры предосторожности, чтобы воспрепятствовать возможности проникновения одного из камней через пузырный проток в общий желчный проток. Правым указательным пальцем ощупывают полость пузыря, чтобы исключить возможность оставления в нем камня. Установить это с полной уверенностью удается не всегда, так как при эмпиеме и водянке желчный пузырь достигает иногда длины 12-15 см, в его ампуле или в складках пузырного протока могут вскрываться маленькие (иногда и большие) камни. Операция должна быть закончена как можно быстрее, поэтому удаляются обычно только легко доступные камни. После удаления всего содержимого из пузыря начинают создавать стому. Через отверстие в фун-

578

Имре Литтманн дальной части глубоко в просвет желчного пузыря заводят дренажную трубку. Это может быть обычная резиновая трубка с двумя-тремя боковыми отверстиями или катетер Реrrеr, можно применить и катетер с баллоном (Foley). Завязыванием кисетного шва катетер укрепляют в пузыре. Стому, как и при гастростомии, фиксируют к париетальной брюшине (рис. 5-377). Однако край кожи при этом не захватывается в скрепляющий шов, Так как холецистостома обычно долго не поддерживается. Иногда приходится накладывать стому на маленький сморщенный желчный пузырь. В этом случае не представляется возможным укрепить к париетальной брюшине вершину глубоко лежащего желчного пузыря. Поэтому дренажную трубку прочно фиксируют кисетным швом к желчному пузырю, обвертывают тампонами из марли, которые вместе с трубкой выводятся к брюшной стенке. Независимо от того, пришивался ли желчный пузырь к париетальной брюшине или дренажная трубка обвертывалась марлевыми тампонами и они выводились из свободной брюшной полости, — передняя брюшная стенка выше и ниже стомы послойно зашивается узловатыми швами. Целесообразно укрепить узловатыми швами дренажную трубку и среди кожных швов, чтобы она преждевременно не выскользнула. В экстренных случаях, у тяжелобольных вся операция от кожного разреза до последнего кожного шва может быть выполнена за 10-15 минут. После операции дренажная трубка удлиняется и отводится в стеклянный сосуд, укрепленный на краю кровати. Количество вытекающего секрета ежедневно измеряется, полученные данные регистрируются. Послеоперационный период и судьба стомы бывают различными. Чаще всего острое воспаление претерпевает быстрое обратное развитие. У больного через несколько дней снижается температура тела, количество лейкоцитов нормализуется, интоксикация и септическое состояние, а с ними и непосредственная опасность для жизни устраняются. Если кроме этого во время операции были удалены все камни из желчного пузыря, а общий желчный проток, печеночные протоки, Фатеров сосок свободны, ТО через 2-3 дня из стомы уже начинает выделяться чистая желтая желчь: ее количество за 24 часа не превосходит 300-400 мл. Стул становится нормальной окраски. В таком случае можно в общем через 8-10 дней начинать пережимать дренажную трубку вначале на 1-2 часа в день, затем постепенно увеличивать это время и примерно через неделю перекрыть Трубку уже на все 24 часа. Если это перекрытие трубки переносится больным без каких-либо жалоб, то через дренажную трубку производят холангиографию. При нормальных показателях свободного оттока дренаж

5


удаляется через 2-3 недели после операции. Если отток не затруднен, то холецистостома закрывается самостоятельно под обычной защитной повязкой в течение нескольких дней (Morton). Если во время операции из желчного пузыря удалены все камни, однако Фатеров сосок также закрыт камнем, то через стому спустя 2-3 дня отделяется чистая желчь, количество которой за 24 часа, однако, составляет 800-1500 мл, при этом кал ахоличный. После окончания острой фазы камень Фатерова соска может быть обнаружен посредством холецистохолангиографии через дренажную трубку. В этом случае холецистостома не должна быть ликвидирована. Окончательным решением может быть только удаление ущемленного в Фатеровом соске камня и восстановление полного свободного оттока желчи. При этом втором вмешательстве удаляют и хронически воспаленный желчный пузырь. Время назначения этой второй операции должно быть тщательно продумано. Не следует производить вмешательство слишком рано, когда симптомы острого воспаления еще не ликвидированы, и слишком поздно, так как ощутимая недостача продуцируемой печенью желчи приводит к тяжелым и быстрым расстройствам водно-солевого равновесия, а отсутствие желчи в кишке — к тяжелым нарушениям пищеварения и недостатку витамина К. Если во время операции не удалось удалить из желчного пузыря или пузырного протока все камни, то через стому выделяется только небольшое количество гноя и через несколько дней — чистая белая желчь. В наличии камня, ущемленного в желчном протоке, можно легко убедиться, произведя холецистохолангиографию через дренажную трубку. Кроме того, вводя в желчный пузырь зонд, можно даже постучать по камню. В таком случае после исчезновения острых симптомов нужно попытаться сдвинуть камень с места его ущемления и затем удалить через холецистостому. Если стома для введения инструмента слишком мала, то ее постепенно расширяют бужами Hegar. Затем в желчный пузырь заводят инструмент Dejardins и пытаются захватить им и извлечь камень. Если это не удается, то не остается ничего иного, как раздавить камень инструментом и затем извлекать его по частям. Эти действия связаны с опасностью оставления или смывания маленьких или больших фрагментов камня в общий -желчный проток. Поэтому после подобной манипуляции необходимо путем холецистохолангиографии, произведенной через стому, убедиться в том, что желчные пути свободны от камней и проходимы. Если нет возможности извлечь камень из пузырного протока, то холецистостома не заживает даже после извлечения дренажной трубки. Окончательно устранить это патологическое состояние можно только путем холецистэктомии.

Холецистэктомия Холецистэктомия — наиболее частая операция на желчных путях, самое частое после аппендэктомии вмешательство в брюшной полости. Показанием более чем в 99% случаев служит камень в желчном пузыре или воспаление пузыря, т. е. биологически доброкачественный процесс, не представляющий непосредственной угрозы жизни больного. Никогда нельзя заранее предусмотреть, простой ли или исключительно сложной будет операция, поэтому в брюшной хирургии весьма высока опасность ятрогенных поврежденный, отмечаемых при холецистэктомии. Этих повреждений можно избежать, если проводить каждое вмешательство, создавая все оптимальные условия для проведения вмешательства (о которых речь пойдет ниже), с максимальной тщательностью. Ниже приводятся наиболее частые показания к холецистэктомии. 1. Желчнокаменная болезнь, холелитиаз. В большинстве случаев это заболевание сопровождается хроническим холециститом. Показанной считается операция у каждого больного, у которого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функционирует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его с пути выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь). Сейчас повсеместно нашел распространение взгляд, что даже при «немом», не дающем о себе знать желчном камне, не вызывающем никаких жалоб и случайно обнаруживаемом, показана операция, так как вероятность осложнений составляет около 50% случаев (Mester). По мнению Glenn, выявленный желчный камень в любом случае является показанием для операции. Известным курьезным случаем в истории медицины является то, что у великого венгерского поэта и писателя Яноша Араня желчные камни выходили через пупочное отверстие, таким образом болезнь спонтанно была излечена. Редким явлением следует назвать и перфорацию водяночного — уже стерильного — желчного пузыря, не сопровождающуюся никакими симптомами. В таком случае камни могут быть обнаружены в виде инкапсулировавшихся образований в брюшной полости (Kardcsonyi). Иногда возникает хронический холецистит, почти всегда сопровождающий холелитиаз, и развивается острое воспаление, даже эмпиема желчного пузыря. В наше время все шире распространяется взгляд, что при остром холецистите, как и при остром аппендиците, операция должна производиться как можно раньше, по возможности в первые 24 часа. Такие действия приводят к желаемым результатам, только не следует

579

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ оперировать больного в подострой стадии воспаления, так как при этом ткани ломкие, кровоточат, и нарушение воспалительного барьера может привести к развитию общей реакции. Если все-таки по ошибке оперируют в стадии подострого воспаления, то надо произвести по возможности радикальную операцию, холецистэктомию, и в послеоперационный период обеспечить больному достаточно энергичную антибиотическую защиту. Только в случае значительных технических трудностей заканчивают операцию холецистостомией. Особо следует упомянуть про желчнокаменную болезнь в детском возрасте, которая, однако, перед половой зрелостью встречается редко и в этих случаях обычно связан с другим заболеванием. В одном наблюдавшемся нами случае заболевание отмечалось у 14-летней девочки и сопровождало острый панкреатит (Barda). Наряду с врожденной гемолитической желтухой наблюдали также, что концентрированная желчь легко образует камни. В этих случаях необходимо сначала избавиться от гемолитической анемии, произведя спленэктомию, и в последующем произвести вмешательство по поводу желчнокаменной болезни. Это, по всей вероятности, единственная клиническая картина, при которой достаточно удалить камни и наложить швы на отверстие в остальном интактном желчном пузыре, не проникая в его просвет. Так как спленэктомия снижает повышенный гемолиз, новые камни не образуются. 2. Холецистит без камней. И острый, и хронический холецистит редко встречаются без камней. Если во время операции находят свободный от камней, остро воспаленный желчный пузырь или желчный пузырь, окруженный спайками, со стенкой, утолщенной вследствие хронического воспаления, то следует его удалить. 3. Застойный желчный пузырь. Westphal, Berg и Aschoff обратили внимание на клиническую картину, для которой характерно, что при симптомах, указывающих на заболевание желчного пузыря, не обнаружены во время операции ни камней, ни воспаления. Описаны атоническая и гипертоническая (гиперкинетическая) формы заболевания. Стенка атонического желчного пузыря тонкая и вялая, расслабленная, а гипертонического — толстая и напряженная. Обе формы болезни сопровождаются застоем желчи и склонностью к образованию камней. Westphal выявил, что гипотония желчного пузыря вызывается повышенной симпатикотонией, в то время как гипертония желчного пузыря объясняется повышенной ваготонией. Операции на вегетативных нервах (спланхниэктомия, ваготомия), не дают, однако, хороших результатов. Именно поэтому, если в анамнезе фигурируют желчные колики и радиологическое, исследование

580

Имре Литтманн выявляет расстройство опорожнения (после приема жирной пищи желчный пузырь не затягивается), то показана холецистэктомия. 4. Холестеролоз желчного пузыря. Одним из самых интересных и самых странных ранних осложнений хронического воспаления желчного пузыря является холестеролоз, или клубничный желчный пузырь, который впервые описал Моуnihan. Розовая слизистая желчного пузыря усыпана мелкими желтыми точками, в целом пузырь напоминает мелкие зернышки внутри зрелой клубники. Отложение липидов часто захватывает всю слизистую, иногда же — только часть ее. Хрупкие складки слизистой, напоминающие складки нежной фаты, превращаются в плотную, желтую, непрозрачную массу, «словно белая березка, засыпанная снегом» (Boyd). Отложившийся материал представляет собой не что иное, как эфир холестерола, который очень напоминает липид коры надпочечников и желтого тела яичников. Возможно, здесь-то и нужно искать разгадку связи между беременностью и возникновением желчных камней. От слизистой, пораженной холестеролозом, могут отделяться небольшие частички, которые затем составят ядро желчных камней. Следовательно, холестеролоз может рассматриваться как прелитиаз, холестеролоз снаружи не виден и не прощупывается, для того, чтобы его распознать, нужно вскрыть желчный пузырь. 5. Длительное выделение тифозных бацилл. Редко, но все еще случается, что тифозная сальмонелла не поддается в организме бациллоносителя полному уничтожению посредством медикаментозного лечения. Особенно серьезна эта проблема для занятых в пищевой промышленности, для работников пищеблоков. В связи с тем, что бациллы Эберта находятся главным образом в застойной желчи, то в 7090% случаев их длительное выделение может быть прекращено только посредством холецистэктомии (Hess). С помощью холангиографии во время операции устанавливают, имеет ли желчь свободный отток в кишку, так как если стенозирован Фатеров сосок или останется камень в общем желчном протоке, то останутся и жизнеспособные тифозные бациллы в концентрированной желчи. Эти патологические изменения должны тогда также подвергаться лечению или устранению. 6. Карцинома желчного пузыря. Рак желчного пузыря является редким заболеванием, в то время как желчнокаменная болезнь встречается сравнительно часто, поэтому у каждого больного с заболеванием желчного пузыря в первую очередь думают о желчнокаменной болезни. Диагноз карциномы желчного пузыря, как правило, ставится во время операции или

5


после гистологического исследования, когда в стенке воспаленного желчного пузыря с камнями обнаруживается раковая пролиферация. Это счастливые случаи, так как благодаря рано проведенной операции имеется возможность успешного лечения ракового процесса, распознанного на ранней его стадии. Раковая опухоль, легко определяемая макроскопически, является уже иноперабильной. Значительно увеличенные лимфатические узлы сами по себе не говорят еще о злокачественном процессе, так как могут иметь и воспалительную этиологию (Dettre). Иногда при лапаротомии по поводу подозрения на желчнокаменную болезнь или холецистит находят совершенно интактный желчный пузырь; ощупывая его, не обнаруживают в нем камней. Как следует поступить в таком случае? Необходимо эвакуировать из пузыря желчь. Через печеночную паренхиму безо всякой опасности можно пунктировать желчный пузырь и произвести отсасывание его содержимого, после чего становятся прощупываемыми даже самые мелкие камни. Посредством манометрии и холецистохолангиографии во время операции надо точно установить, являются ли анатомические соотношения желчных путей нормальными, нормальна ли функция сфинктеров. Если устанавливается дискинезия, то следует проверить) связана ли она с жалобами больного. И если это так, то можно произвести холецистэктомию. Но следует иметь в виду, что после операции по таким показаниям может быть множество осложнений с которыми почти невозможно справиться. Спланхниэктомию и ваготомию предложили главным образом французские хирурги (Mallet-Guy), но результаты этих вмешательств не всегда удовлетворительны. Следует отметить, что чем тяжелее были изменения, по поводу которых произведена операция, тем меньше послеоперационных осложнений, и наоборот. Манометрию и холецистохолангиографию производят при помощи тонкой инъекционной иглы, введенной в желчный пузырь. После окончания исследований через введенную иглу из пузыря отсасывают желчь, так как наличие маленького камня можно с определенностью установить или исключить, только тщательно пропальпировав полностью опорожненный желчный пузырь. После извлечения иглы оставшееся от нее отверстие в стенке желчного пузыря лучше всего закрыть, захватив это место тупым москитным зажимом и перевязав лигатурой или наложить небольшой серомускулярный кисетный шов, при котором в просвете желчного пузыря не проходит нитка. Чтобы не просмотреть заболевание других органов в случае отсутствия камней в желчном пузыре с его интактной стенкой, необходимо особенно тщательно исследовать всю брюшную полость. Прежде

всего необходимо убедиться в отсутствии язвы двенадцатиперстной кишки, карциномы поджелудочной железы, как и в отсутствии изменений в правой почке и в правой половине толстой кишки. Существует два основных метода удаления желчного пузыря: 1. при ретроградной холецистэктомии сначала обрабатывается пузырный проток и пузырная артерия в воротах печени, после чего желчный пузырь удаляется из печеночного ложа; 2. при антеградной холецистэктомии сначала удаляют из печеночного ложа желчный пузырь, и когда он уже висит только на пузырном протоке и пузырной артерии, эти образования перевязывают и рассекают. Ретроградная холецистэктомия Ретроградная холецистэктомия — типичная методика удаления желчного пузыря, от которой отступают в общем, только если имеются значительные технические трудности. В противоположность антеградной холецистэктомии ретроградное вмешательство имеет следующие преимущества: а) первым выделяемым образованием является пузырный. проток, через который можно проводить холангиографию, манометрию, зондирование общего желчного протока и Фатерова соска в период (перед холецистэктомией), когда эта небольшая травма не влияет особенно на иннервацию и, следовательно, на функцию желчных путей. Поэтому полученные в этот период результаты могут быть достаточно достоверными; 6) второй выделяется и перевязывается пузырная артерия. После этого производят вылущивание желчного пузыря из его печеночного ложа, что происходит со значительно меньшей кровоточивостью, чем если бы его (антеградным путем) производили до перевязки артерии. Ход оперативного вмешательства следующий. Под безупречным наркозом при достаточной мышечной релаксации производится лапаротомия. Затем по методу, описанному во вводной части, обнажаются желчные пути. Если двенадцатиперстную кишку оттянуть вниз и влево, тогда как печень оттеснить вверх и направо, общий желчный проток натянется в направлении своего естественного прохождения, что представляет практический интерес при его идентификации, а также и при препаровке. Вместе с печенью поднимается кверху и желчный пузырь. Благодаря этому натягивается и пузырный проток (это выгодно), который, однако, проходит параллельно общему желчному протоку и прилежит к нему (что уже не является выгодным; рис. 5-378, а, б). В интересах удачного обнажения следует оттянуть желчный пузырь в вентральном направлении так, чтобы пузырный проток, соединяющий ампулу желчного пузыря с общим желчным протоком,

581

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ проходя в вентродорзальном направлении, достигая последнего под прямым углом (рис. 5-378, в). В этом положении названные образования можно наиболее надежно отделить друг от друга. Как правило, на фундальную часть пузыря накладывают мягкий жом, другой такой зажим накладывается на ампулярную часть. Если здесь находится камень (возможно, закупоривающий), то зажим для желчного пузыря применить нельзя, стремятся захватить стенку пузыря беззубчатым сосудистым зажимом. За инструмент потягивают фундальную часть, особенно же ампулярную, в вентральном направлении, в то время как ассистенты подтягивают общий желчный проток. Таким образом общий печеночный проток, общий желчный проток и пузырный проток образуют Т-образную форму, возникает возможность различить и безупречно выделить их. При этом выделении существенно, что из треугольника Кало (рис. 5-378, а, III) образуют четырехугольник (рис. 5-378, в, III), благодаря чему выигрывается больше места, и препаровка становится более безопасной. Проходящая в правом свободном краю печеночнодвенадцатиперстной связки дупликатура брюшины, принадлежащая к hepato-cysticocholedochus, носит здесь названия, которые в официальной анатомической номенклатуре не встречаются, она делится на три отрезка: «mesohepaticus», «mesocholedochus» и «mesocysticus» (см. рис. 5-378). Верхняя сторона четырехугольника Кало образуется печенью, нижняя — пузырным протоком, дорзальная — общим печеночным протоком и вентральная — желчным пузырем. По дорзальному краю

Имре Литтманн mesohepaticus» переходит в «mesocysticus», тонкими ножницами разъединяют брюшину, как по передней, так- и по задней части «mesocysticus», от пузырного протока до печени (см. рис. 5-378). В норме оба листка брюшины в этом месте толщиной в несколько десятых миллиметров, однако в случае подострого или хронического воспаления они достигают толщины 2-3 мм. Под брюшиной лежит рыхлая жировая соединительная ткань. Разъединенную брюшину отодвигают маленьким жестким тупфером от пузырного протока тупо в сторону «mesohepaticus». После этого проникают диссектором к верхнему краю пузырного протока в углу между пузырным и общим печеночным протоками и открыванием браншей инструмента разъединяют оба образования. Соединительную ткань «mesocysticus» прокалывают кончиком диссектора спереди назад и полностью изолируют пузырный проток от его окружения. При помощи инструмента проводят вокруг пузырного протока нитку, натягивая которую в вентральном направлении, образуют из треугольника Кало четырехугольник. Инструмент снимается с ампулы. С натянутого ниткой пузырного протока твердым маленьким тупфером сдвигаем брюшину и находящуюся под ней соединительную ткань до тех пор, пока перед нами не окажется печеночный проток и продолжающий его общий желчный проток, соединенные с пузырным протоком в форме буквы Т. Пузырный проток перевязывается сначала со стороны желчного пузыря, после чего вскрывают ножницами его переднюю стенку и выполняют холангиографию. Затем пузырный проток перевязывается в 5-6 мм от

Рис. 5-378. Хирургическая анатомия внепеченочных желчных путей. 1. «Mesohepaticus», II. «mesocholedochus». III. «me-socysticus» = треугольник Кало. а) Нормальное расположение желчных путей, б) При натяжении желчных путей вниз и вверх пузырный и общий желчный протоки сближаются, в) Оттягивание ампулы желчного пузыря в вентральном направлении. Превращая треугольник Кало в четырехугольник, облегчают доступ

582

5


места его впадения в общий желчный проток (рис. 5-379). Это имеет важное значение, так как

Рис. 5-379.

протока

Поэтому пузырный проток должен отделяться от общего желчного протока до тех пор, пока у обоих протоков определяется раздельное мышечное влагалище.

Ретроградная холецистэктомия, 1. Перевязка пузырного

а) если перевязать пузырный проток ближе, то это может привести к сужению общего желчного протока, б) а если на отдаленном месте, то со временем может развиться расширение культи протока, где могут возникнуть новые камни. Как уже упоминалось на стр. 582, пузырный проток может быть длиннее, чем в норме, проходить на значительном протяжении параллельно общему желчному протоку и открываться только у верхнего края двенадцатиперстной кишки или еще глубже сзади двенадцатиперстной кишки в ее просвет. При таком параллельном прохождении пузырного протока слои слизистой обоих протоков могут быть окутаны двумя разъединенными мышечными слоями, которые соединены рыхлой, легко препарируемой соединительной тканью. В этом случае рекомендуется разъединить пузырный проток и общий желчный проток до места впадения пузырного протока. В противоположность этому может произойти, что слой слизистой пузырного и общего желчного протоков окружен общим мышечным слоем. Если при этом состоянии производят форсированное разъединение протоков, то на большом протяжении оголяют правую часть слизистой общего желчного протока, что в последующем приводит к некрозу, разрыву и возникновению желчного перитонита или к рубцеванию, сморщиванию и сужению просвета протока.

Рис. 5-380. Ретроградная холецистэктомия, II. а) При наличии камня

на месте слияния протоков над камнем проводят разрез, б) отсюда зондом попадают в печеночный проток, в общий желчный проток и в желчный пузырь

583

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Еще большую проблему представляет другой вариант пузырного протока: когда он короче, чем в норме. Крайняя форма такого варианта встречается при камне у места слияния желчных протоков, когда вообще нет пузырного протока: широкая ампулярная часть желчного пузыря переходит прямо в ductus hepatocholedochus. В анатомических соотношениях тем легче ошибиться, чем в этом состоянии более сморщен воспаленный желчный пузырь, ставший очень маленьким и имеющий дивертикул общего желчного протока величиной с лесной или грецкий орех. В тех случаях, когда не удалось разобраться в анатомических соотношениях, то может возникнуть опасность, что вместе со сморщенным желчным пузырем будет удален значительный участок стенки ductus hepatocholedochus, что приводит к значительному и трудно устранимому повреждению. Поэтому и необходимо использовать любую возможность для точного установления угла пузырного протока с ductus hepatocholedochus. В простом, неосложненном случае под натянутый ниткой пузырный проток проводят диссектором вторую нитку и перевязывают пузырный проток, отступя на 5-6 мм от общего желчного протока. Если мы недостаточно уверены в анатомических соотношениях, то наиболее целесообразно произвести уточнение путем холангиографии. В этом случае скальпелем делают небольшое отверстие в том образовании, которое принимается за пузырный проток, и вводят в его просвет мягкую синтетическую канюлю, а через нее — контрастное

Имре Литтманн вещество. Контрастное вещество можно также ввести обычной пункцией непосредственно в общий желчный проток. Если и при этом не удается уточнить ситуацию, то на супрадуоденальном отрезке общего желчного протока скальпелем производят короткий продольный разрез и проводят через него пуговчатый зонд, катетер Nelaton и т. п. вверх до ворот печени и по возможности через ветвь правого печеночного протока на несколько сантиметров внутрипеченочно. Таким образом шинированный изнутри ductus hepatocholedochus может хорошо прощупываться по всей длине, чем исключается его повреждение. При наличии камня у слияния протоков или подозрении на присутствие такого камня перпендикулярно прохождению ductus hepatocholedochus производят прямой разрез над этим камнем и удаляют его (рис. 5-380). Вскрытую таким путем полость тщательно исследуют. Если действительно удалили камень у места слияния протоков, то зонд проходит из его ложа вверх в печеночный проток и вниз, через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Если камень находился только в ампуле желчного пузыря, то из полости может быть дальше только один ход: в пузырный проток. В случае действительного наличия камня у места слияния желчных протоков с правой стороны ductus hepatocholedochus зияет большое удлиненное отверстие, ведущее в маленький сморщенный желчный пузырь. В таком случае через это отверстие в ductus hepatocholedochus проводится Т-образный дренаж Kehr (см. ниже), резецируется

Рис. 5-381. Ретроградная холецистэктомия, III. а) После удаления камня у слияния протоков вводят в печеночно-желчный проток Т-образный дренаж и б) прикрывают боковое отверстие протока остатком стенки желчного пузыря

584

5


Рис. 5-382. Ретроградная холецистэктомия, IV. Неправильная перевязка пузырного протока, а) В лигатуру попадает часть стенки общего желчного протока; б—г) вместо пузырного протока перевязывается общий желчный проток

часть желчного пузыря, однако оставляется часть его стенки, достаточная для широкого закрытия бокового отверстия в ductus hepatocholedochus (рис. 5-381). Если пузырный проток шире, чем в норме, то нужно перед его перевязкой исследовать и общий желчный проток. Если и этот проток шире, чем в норме, или если в нем пальпируются камни, то приступают к следующим действиям: небольшим поперечным разрезом рассекается передняя стенка пузырного протока и открывается его просвет. Через это отверстие можно произвести манометрическое или холангиографическое исследование или в общий желчный проток завести пуговчатый зонд или катетер Nelaton в общий желчный проток и в двенадцатиперстную кишку. Через очень широкий пузырный проток можно удалить даже камень из общего желчного протока, так что холедохотомия и шов желчного протока становятся излишними. Пузырный проток перевязывают только тогда, когда выяснено состояние общего желчного протока. Наиболее частые ошибки при перевязке пузырного протока таковы: а) потягиванием за желчный пузырь вытягивается наружу пузырный проток, и если при этом ассистенты одновременно не натягивают ductus hepatocholedochus, то участок его стенки также может оказаться перевязанным (рис. 5-382, а, тангенциальная травма Zenker—Hamelmаnn); б) общий желчный проток может быть спутан с пузырным протоком и по ошибке перевязан (рис. 5382, в, г). После того, как станут ясными анатомические взаимоотношения и каждое отдельное образование будет идентифицировано с помощью холангиографии, перевязывают пузырный проток, отступя на 5-6 мм от места его впадения в общий желчный проток. Как можно дальше от этого места, там, где проток впадает в желчный пузырь, его перевязывают еще раз и рассекают между двумя лигатурами (рис. 5-383). На поверхности разреза хорошо видна окрашенная в желтый цвет слизистая пузырного протока.

После этого выделяют пузырную артерию, перевязывают ее и рассекают. Начало и прохождение артерии имеют бесчиленное количество вариантов (см. стр. 583), так что точное расположение и прохождение ее было бы возможно определить в каждом отдельном случае только при тщательном выделении различных элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Этого, однако, следует всячески избегать, так как а) легко может быть повреждена какая-либо артерия, что приводит к неприятному и опасному кровотечению, б) оголяя ductus hepatocholedochus, можно повредить его стенку, что может привести к рубцеванию, сморщиванию, в) может быть повреждена тонкостенная воротная вена, что может вызвать опасное для больного кровотечение. Препаровку и идентификацию образований печеночно-двенадцатиперстной связки не производят, пузырную артерию анатомически не выделяют, исходя из следующих соображений: а) пузырная артерия имеет диаметр примерно 1 мм (рис. 5-384), тогда как общая печеночная артерия и даже собственно печеночные (правая и левая) имеют просвет диаметром около 4-5 мм, б) пузырная артерия подходит к желчному пузырю, а печеночная артерия впадает в печень. Пузырную артерию разыскивают у вентрального края «mesocysticus», там, где сосуд достигает желчного пузыря. По нижней стороне четырехугольника Кало пузырный проток уже пересечен, и тем самым вскрыта выполненная рыхлой клетчаткой щель между передним и задним листками «mesocysticus». Кончик диссектора проводят между двумя листками «mesocysticus» в отдалении от печеночного протока и печеночной артерии, близко к желчному пузырю и непосредственно у самой печени. Диссектор проталкивают сзади через соединительную ткань между обоими названными листками кпереди (рис. 5-385).

585


Рис. 5-383. Ретроградная холецистэктомия, V. Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами

Имре Литтманн как правило, ее не видно. Если возникает хотя бы малейшее сомнение, что диссектором взята не пузырная артерия, а основной ствол общей печеночной артерии или ее ветвь, питающая правую долю печени, то в этом случае нужно продолжать препаровку до тех пор, пока анатомические соотношения будут без сомнения выяснены и отдельные образования, которые должны быть подвергнуты перевязке и рассечению, будут идентифицированы. Диссектором проводят нитку под пузырную артерию и перевязывают ее. Обычно нет достаточного места для того, чтобы пересечь сосуд между двумя лигатурами; поэтому рассекают артерию ножницами к периферии от единственной лигатуры, уже на стенке желчного пузыря. Периферическая культя не кровоточит или кровоточит очень незначительно. Если пузырная артерия отсекается близко от лигатуры, то бывает, что нитка соскальзывает с центральной культи артерии, возникает сильное артериальное кровотечение. При этом культя сокращается в тканях и исчезает, так что ее трудно обнаружить. Большая ошибка в этой ситуации, если хирург, заметив кровотечение, начинает вслепую захватывать инструментом ткани. При этом почти наверняка в бранши инструмента попадает ductus hepatocholedochus, печеночная артерия и/или воротная вена, и эти образования перелавливаются (рис. 5-386, а) или даже перевязываются. При кровотечении рекомендуется применять метод венгерского врача Baron (этот метод в англосаксонской литературе называют методом Pringle): указательный палец левой руки заводят за печеночнодвенадцатиперстную связку в Винслово отверстие, большой палец кладут на переднюю поверхность связки, и идущие в ней образования сдавливают обоими пальцами (рис. 5-386, б).

Ductus cysticus Ductus choledochus

Рис. 5-384. Ретроградная холецистэктомия, VI. Образования, проходящие в печеночно-двенадцатиперстной связке

В изгибе конца диссектора в рыхлой соединительнотканной клетчатке между двумя листками брюшины в дорзовентральном направлении проходит пузырная артерия. В случае нормальных анатомических взаимоотношений артерия просвечивает через тонкий передний листок брюшины как тонкий тяж, однако, если здесь был воспалительный процесс, то,

586

Рис. 5-385. Ретроградная холецистэктомия, VII. Обнажение пузырной артерии

5


Рис. 5-386. Ретроградная холецистэктомия, VIII. С пузырной артерии сошла лигатура, кровотечение останавливают вслепую, при этом пережимают правую ветвь печеночной артерии, а) Неправильный прием и б) правильный прием Кровотечение останавливается или становится значительно меньшим (со стороны печени кровоточит в обратном направлении). При помощи правой руки отсасывают кровь, освобождая от нее операционное поле. Прекращая на какой-то момент сдавление связки пальцами, ищут кровоточащую культю сосуда, и только если отчетливо увидят ее и изолируют от окружающих тканей, то захватывают это место сосудистым зажимом и перевязывают. Если сдавление связки рукой утомительно, то можно эти образования захватить эластическим кишечным жомом вблизи от двенадцатиперстной кишки или сжать резиновой петлей, проведенной вокруг названных образований. Если кровоточащая культя артерии сильно сократилась и совершенно не видна, то препарируется сначала общая печеночная артерия, затем ее правая главная

ветвь и отходящая от нее пузырная артерия. Только когда этот сосуд точно идентифицирован, его можно захватить длинным тонким тупым инструментом и перевязать. Прошивание в данном случае опасно, так как легко может произойти повреждение ductus hepatocholedochus. После перевязки и рассечения пузырной артерии в четырехугольнике Кало начинают извлекать желчный пузырь из его ложа. Это следует выполнить по возможности субсерозно. Висцеральная брюшина по нижней поверхности печени покрывает также и желчный пузырь. По левой и правой стороне параллельно осевой линии желчного пузыря скальпелем разъединяют брюшину над желчным пузырем, отступя на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на желчный пузырь. В фундальной части обе линии разреза соединяются. Легче всего это произвести, когда брюшина натягивается таким образом, что инструментом оттягивают фундальную часть пузыря вентрально (от раны кнаружи), а шейку пузыря — дорзально (в глубину раны). Можно облегчить препаровку также и тем, что по планируемой линии разреза ввести шприцем между карманом брюшины и желчным пузырем физиологический раствор или новокаин. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь и избежать попадания в брюшную полость инфицированной желчи и желчных камней. Забрюшинно попадают в тонкую рыхлую сое динительнотканную клетчатку и в этом слое ножницами остро (рис. 5-387) или тупо или маленьким плотно сжатым шариком выделяют желчный пузырь из его печеночного ложа. При нормальных анатомических условиях здесь не наталкиваются на какие-нибудь значительные образования, и может лишь возникнуть просачивание небольшого количества крови, которое останавливается после прижатия этого места марлевым тампоном, смоченным в горячем солевом растворе в течение нескольких минут. Иногда от печени к желчному пузырю проходит желчный ход, артерия или вена. Такого рода добавочное образование перевязывается у места его выхода из печени после пережатия зажимом. Если не было значительного воспаления, то желчный пузырь можно быстро и хорошо выделить. После этого оба края ложа желчного пузыря шириной примерно в 0,5 см, которые остались в виде краев брюшины, сшивают узловатыми или непрерывными серо-серозными швами по всей длине желчного пузыря, прикрывая таким образом ложе желчного пузыря брюшиной. Лучше всего шов накладывать так, чтобы свободные края обоих листков брюшины вворачивались внутрь, и серозная поверхность одной стороны прилежала к серозной поверхности другой, а также к основанию ложа печени (рис. 5-388).

587


Имре Литтманн правило, вскрывается его просвет. В этом случае целесообразно сделать в желчном пузыре широкое отверстие, отсосать его содержимое, удалить специальной ложкой камни и заполнить полость пузыря марлевым тампоном. Это придает пузырю необходимую форму, его края становятся хорошо видны и удобны для ошупывания.

Рис. 5-387. Ретроградная холецистэктомия, IX. Субсерозное вылущивание желчного пузыря из печеночного ложа

Выделяя пузырный проток, нарушают целостность слоя серозы по правому свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, так что после окончания холецистэктомии культя пузырного протока будет находиться между передним и задним листками «mesohepatocholedochus». Многие соединяют эти листки серо-серозными швами и восстанавливают таким образом исходную непрерывность серозного слоя, погружая культю пузырного протока позади этого слоя. Этот метод имеет то преимущество, что все слои перитонизируются, вследствие чего возникает меньшее число сращений. Есть у него и недостаток: если в послеоперационный период выделится небольшое количество желчи или крови из культи пузырного протока, то все это изливается не в свободную брюшную полость, а закрыто в печеночно-двенадцатиперстной связке, где может возникнуть сдавление ductus hepatocholedochus, и привести к обструкционной желтухе. Поэтому считается целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины печеночнодвенадцатиперстной связки («mesohepatocholedochus») и культю желчного пузыря оставлять свободной, без серозного покрова (см. рис. 5-388). При подостром или хроническом холецистите покрывающая желчный пузырь брюшина, которая в нормальных условиях не толще папиросной бумаги, иногда утолщается до 2-3 мм, при этом она настолько срастается с мышечным слоем стенки пузыря, что отделить ее невозможно. Если теперь пытаться обычным методом отсоединить брюшину по обоим краям от разреза вдоль желчного пузыря, то при этом, как

588

Рис. 5-388. Ретроградная холецистэктомия, X. а) Ложе желчного пузы-

ря покрывается брюшиной, б) Швы накладываются так, чтобы оба края брюшины были повернуты внутрь и прилегали к основанию. Культя пузырного протока должна оставаться свободной

Теперь вылущивают желчный пузырь тупым и острым путем из его ложа. Иногда желчный пузырь пенетрирует в печень, и при удалении пузыря вместе с его стенкой удаляется и небольшой участок ткани печени. При этом из ложа печени происходит более сильное кровотечение, но после придавливания тампоном, смоченным горячим солевым раствором, это кровотечение останавливается в течение нескольких минут. После такого не субсерозного вылущивания

5


желчного пузыря не остается края брюшины, которым можно было бы прикрыть ложе печени. В послеоперационный период к ложу печени прирастают соседние органы (двенадцатиперстная кишка, печеночный угол толстой кишки). После окончания операции все операционное поле еще раз обнажается, осушается и контролируется. Если ни кровь, ни желчь не просачиваются, то к культе пузырного протока подводится дренаж, который выводится из брюшной полости через особое отверстие. Лапаротомический разрез послойно закрывается наглухо по всей его длине. Раньше чаще, чем теперь, производили т.н. «идеальную холецистэктомию», под которой понимали, что а) непрерывность серозного покрова всюду восстановлена, т. е. культя пузырного протока погружена сшиванием обоих листков печеночно-двенадцатиперстной связки, б) брюшная полость зашита наглухо без оставления дренажа. Kole в клинике в г. Грац за 7 лет выполнил 1650 холецистэктомий, 855 из них были «идеальными», с 0% смертностью! Но несмотря на это, данный метод в настоящее время почти не применяется, так как он не совсем безопасен. Даже после операции, кажущейся во всех отношениях безупречной, может случиться, что из небольшого, не замеченного во время операции желчного хода в послеоперационный период вытечет в брюшную полость значительное количество желчи, которая может вызвать желчный перитонит, сдавить ductus hepatocholedochus и т. п. Если через дренажную трубку не выделяется ни желчь, ни кровь, то через 48-72 часа после операции эта трубка извлекается. Заживление протекает после этого так же быстро, как если бы брюшная полость была первично закрыта без оставления в ней дренажной трубки. Как очень метко указал Hess, дренаж после холецистэктомий подобен страхованию жизни: лучше, если он есть, хотя в нем нет надобности, чем не иметь его, когда возникает такая необходимость. В Венгрии в основном хирург Milk6 пропагандировал тот взгляд, что жизнь больного не должна подвергаться риску из-за дренажной трубки. Такой подход к этому вопросу в настоящее время стал основным, а «идеальная холецистэктомия» не рассматривается теперь нами как идеальная.

Антеградная холецистэктомия Антеградная холецистэктомия используется во всех случаях, когда выделение и идентификация образований ворот пузыря (пузырного протока и пузырной артерии) из-за анатомических вариантов или вследствие воспалительных сращений не могут быть произведены с полной безопасностью.

Может случиться, что вмешательство начнут ретроградно, однако во время препаровки столкнутся с большими техническими затруднениями. Тогда рекомендуется прекратить выделение элементов ворот пузыря и перейти к антеградной операции. Иногда уже в процессе обеспечения доступа становится видно, что в связи со значительным воспалением опасно препарировать элементы ворот пузыря, в этом случае к антеградной операции приступают с самого начала. Это вмешательство имеет то преимущество по сравнению с ретроградным, что хирург постепенно подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать отдельные элементы. Недостатком методики является то, что возникает значительно большая кровоточивость, чем при ретроградном вмешательстве, так как пузырная артерия перевязывается только после выделения желчного пузыря. После вскрытия брюшной полости и выделения желчных путей сначала производят вылущивание желчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси желчного пузыря надсекается брюшина над пузырем, в 0,5 см от той линии, где брюшина с поверхности печени переходит на желчный пузырь. Обе линии разреза соединяются в фундальной части. После этого острым и тупым путем (ножницами и маленьким твердым шариком) выделяют желчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку (рис. 5-389). При этом отмечается значительное кровотечение из ветвей пузырной артерии, которое стараются остановить прижатием марлевого тампона, предварительно пропитанного горячим солевым раствором. Крупные ветви зажимаются и перевязываются. При подостром и хроническом холецистите, особенно при перфорации в печень, выделить желчный пузырь субсерозно невозможно. Его с трудом отделяют вместе с утолщенной брюшиной нижней поверхности печени. Если во время препаровки желчный пузырь будет вскрыт, то желчь отсасывается, камни удаляются специальной ложкой или анатомическим пинцетом, а полость заполняется марлевым тампоном. После того, как желчный пузырь, начиная от его фундальной части, постепенно выделен из ложа, подходят к воротам пузыря. Пузырь висит к этому моменту только на пузырном протоке и пузырной артерии. Прежде чем наложить на эти образования зажимы, нужно точно сориентироваться, чтобы вместе с пузырным протоком не пережать участок общего желчного протока или с пузырной артерией не зажать правую главную ветвь печеночной артерии.

589


Имре Литтманн возможно, и еще глубже — в общий желчный проток заводят пуговчатый зонд (рис. 5-390). Если вместо пуговчатого зонда завести металлическую канюлю или тонкую полиэтиленовую трубку, то создается возможность произвести через них холангиографию и с ее помощью установить анатомические соотношения. После того, как путем ощупывания пузырного протока по введенному в его просвет зонду или путем холангиографии этот проток идентифицирован, на него накладывают две лигатуры и рассекают его между ними.

Рис. 5-389. Антеградная холецистэктомия

Предотвратить такую опасность помогает холангиография через пузырный проток. Пузырная артерия перевязывается вблизи от желчного пузыря, пузырный проток — в 5-6 мм от общего желчного протока, дистальнее этого места они отсекаются, желчный пузырь удаляют. Если с обоих краев ложа желчного пузыря останется достаточно брюшины, то ложе пузыря закрывается сшиванием полос этой оставшейся брюшины. Дренажная трубка заводится через отдельное отверстие к культе пузырного протока, лапаротомический разрез послойно зашивается наглухо.

Комбинация ретроградного и антеградного вмешательств Операция начинается с препаровки ворот пузыря, но из-за анатомических вариантов или патологического процесса надежно идентифицировать его элементы не удается. Для того, чтобы избежать сильного кровотечения, связанного с антеградным удалением пузыря, желчный пузырь рассекают по его продольной оси и накладывают зажимы на сильно кровоточащие края раны. Содержимое желчного пузыря отсасывают и удаляют специальной ложкой для камней. Затем из просвета пузыря в пузырный проток, а,

590

Рис. 5-390. Комбинация ретро- и антеградной холецистэктомии Идя вдоль мелких кровоточащих сосудов по краю разреза желчного пузыря в сторону ворот, разыскивают главный ствол пузырной артерии, который, как правило, после нескольких миллиметров прохождения делится на левую и правую ветви, достигающие желчного пузыря. После перевязки пузырной артерии желчный пузырь может быть вылущен из печеночного ложа при меньшем кровотечении. Если желчный пузырь сильно сращен с печенью и его удаление грозит значительным повреждением печени, то имеется еще возможность удалить только переднюю стенку желчного пузыря, а слизистую задней стенки на печеночном ложе или соскоблить острой ложечкой или разрушить электроножом. Последний метод имеет то преимущество, что протекает со значительно мень-

5


шим кровотечением (операция по Thorek). Схожим вмешательством является мукоклазия (лат. mucus — слизь + греч. klasis — ломка), которую разработал в 1927 году Pribram, но теперь это вмешательство применяют только в исключительных случаях, а если наталкиваются на значительные трудности, то от него отказываются. Суть метода состоит в том, что широко рассекают желчный пузырь и выжигают электроножом всю слизистую, а остающиеся края серомускулярного кармана сшивают друг с другом. Экстирпация желчного пузыря, собственно говоря, означает удаление слизистой. Слизистая желчного пузыря должна быть полностью удалена из печеночного ложа любым способом, так как оставленная слизистая пузыря, покрытая эпителием, не приживает к окружающим тканям и приводит к образованию кисты. Участки же тканей серомускулярного слоя можно не удалять.

Модификация техники операции при осложненных состояниях Классическую технику холецистэктомии приходится видоизменять при определенных осложнениях. а) В ряде случаев после вскрытия брюшной полости обнаруживается, что дно желчного пузыря покрыто конгломератом сальника величиной с кулак. Если сращение свежее, то сальник легко отделяется тупым путем пальцем от дна пузыря; иногда, однако, от сальника к стенке желчного пузыря проходит богатая сеть сосудов. В особенности это можно наблюдать в тех редких случаях, когда вследствие тяжелого холецистита основной ствол или ветви пузырной артерии тромбированы, некроз и перфорация стенки желчного пузыря были предотвращены реакцией организма, когда произошло прикрепление к этому месту сальника. Мощнее всего при этом сращение в области дна пузыря, которое наиболее удалено от пузырной артерии и потому получает наиболее плохое кровоснабжение. В случае значительных и богатых сосудами сращений под припаянный ко дну пузыря сальник заводят палец сначала с одной, потом с другой стороны вдоль нижней поверхности печени в направлении ворот пузыря. Там, где сращения обычно более рыхлые, отделяют сальник от шейки желчного пузыря. В большинстве случаев это легко выполнимо. Через полученное отверстие протягивают диссектором резиновую держалку, при помощи которой, с одной стороны, конгломерат сальника и дна пузыря извлекают из глубины, а с другой — определяется направление, где будет произведено их разделение. Скальпелем в направлении резиновой держал-

ки производится разрез сальника. При этом надо обратить особое внимание на два фактора. Где-то в сальнике, возможно, совсем близко от дна желчного пузыря, проходит поперечноободочная кишка. При рассечении скальпелем сальника нужно следить за тем, чтобы не повредить эту кишку. При соответствующей осторожности, если нет пузырнотолстокишечного свища, можно избежать этого осложнения. Следует также оставить небольшой участок сальника на дне пузыря, ибо если дно пузыря полностью оголить, может легко наступить перфорация стенки желчного пузыря, которая в таких случаях часто некробиотична или полностью некротизирована, легко рвется и инфицированное содержимое пузыря может попасть в брюшную полость. Когда скальпель достигает резиновой держалки, сальник отделяется от желчного пузыря. Кровоточащие сосуды на рассеченном сальнике пережимаются и лигируются. б) В случае спонтанно возникшего холецистотолстокишечного или холецистодуоденального свища во время мобилизации передней стенки желчного пузыря вскрывается, с одной стороны, полость желчного пузыря, с другой стороны —поперечноободочная или двенадцатиперстная кишка. Главное — своевременно обнаружить отверстие в кишке. Отверстие в двенадцатиперстной кишке распознается легче, так как из него выделяется большое количество желтого жидкого пенистого кишечного содержимого. Если же вскрывается поперечноободочная кишка и отверстие в ней маленькое, окружающие образования сращены с сальником, то при недостаточном внимании его легко не заметить. Если к передней стенке желчного пузыря приращены соседние ткани и его от них освобождают, то необходимо очень тщательно проверять, не возникло ли отверстие на стенке поперечноободочной кишки. Отверстие в поперечноободочной кишке, как и в двенадцатиперстной, закрывают несколькими Z-образными или серозными кисетными швами в два или три ряда. После этого продолжают холецистэктомию ретроградным или антеградным путем. в) В случае водянки или эмпиемы пузырь может содержать 100-150 мл, как правило, инфицированной «белой» желчи (слизи) или гноя. Большой желчный пузырь затрудняет освобождение элементов его ворот, иногда же, когда его захватывают инструментом и приподнимают, он легко перфорирует и инфицирует брюшину. В таких случаях на дно желчного пузыря по кругу диаметром около 10 мм накладывают кисетный серозный шов, стежки которого не связываются, а захватываются зажимом. В центре этого шва толстой инъекционной иглой диаметром 2-3 мм прокалывают стенку желчного пузыря и отсасывают его содержимое. В момент извлечения иглы из желчного пузыря

591

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ затягивают кисетный шов и таким образом закрывают пункционное отверстие. Извлеченная инфицированная желчь посылается на бактериологическое исследование. Если желчный пузырь заполнен камнями, то на протяжении 1-2 см открывают его дно и опорожняют пузырь от его содержимого отсасыванием и специальной ложкой для камней. После этого отверстие закрывают несколькими серозными швами. После опорожнения пузыря продолжают операцию ретроградным или антеградным способом. г) При подостром холецистите во время пре паровки ворот желчного пузыря вследствие большой хрупкости (клеточная инфильтрация) и кровоточивости (активная гиперемия) тканей можно натолкнуться на определенные трудности. Кроме опасности попутных повреждений следует иметь в виду, что воспалительный барьер еще не возник, и потому в ходе операции в кровообращение может поступать огромное количество бактерий. В послеоперационный период это все может быть связано с многодневной высокой температурой, — реакцией на инфекцию, и явиться источником септических осложнений (абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс легкого и т. п.). В тех случаях, когда во время операции обнаруживается такая патологическая картина, то нецелесообразно форсировать холецистэктомию, можно закончить вмешательство холецистостомией, а окончательное выполнение вмешательства отложить на более поздний период.

Осложнения, связанные с техническими погрешностями при холецистэктомии Проблемы, возникающие в течение операции Для больного, ежедневно страдающего от колик при холецистите, холецистэктомия является избавлением от мук. Если же хирург на протяжении кажущейся простой операции причиняет попутные повреждения, то это приводит или к смерти больного или к долгим мучительным страданиям. Поэтому необходимо максимально все предусмотреть, чтобы избежать таких повреждений. Эндотрахеальный наркоз и мышечная релаксация, как и современная противошоковая терапия, создают возможность спокойно работать, обеспечить безупречный доступ, анатомично препарировать без всякой спешки, что существенно помогает избежать

592

Имре Литтманн попутных повреждений. Однако неутешителен тот факт, что число холецистэктомии из года в год растет, а потому все чаще приходится оперировать молодым, недостаточно опытным хирургам. Как свидетельствует статистика, и в настоящее время частота сопутствующих холецистэктомии повреждений все еще высока. По Heberer, на каждые 300-400 операций приходится один случай повреждения желчных путей. По Outgemann, после операции на желчных путях в 1,5-9,2% случаев развивается стеноз общего желчного протока. В клинике Мауо ежегодно производят примерно 80 реконструктивных операций на желчных путях. Сопутствующее повреждение при холецистэктомии происходит, когда повреждаются или перевязываются: 1) ductus hepatocholedochus, 2) печеночная артерия, 3) воротная вена. 1) Повреждение ductus hepatocholedochus. Может быть полноценно и надежно устранено в случае своевременного обнаружения и определения, а нераспознанное повреждение может стоить больному жизни. Поэтому во время операции в области ворот желчного пузыря каждый пересеченный тяж должен тщательно обследоваться в отношении того, не содержит ли он желчных путей и не вытекает ли из него желчь. Рекомендуется также исследовать и удаленный желчный пузырь: только ли одно отверстие от пузырного протока есть на нем? Если во время холецистэктомии был вскрыт еще какой-то желчный проток, то в него сверху и снизу вводят тонкий катетер Nelaton, через который производится холангиография для установления анатомических соотношений. Кроме этого можно также с помощью зонда для исследования желчных путей или щипцов Dejardins исследовать по направлению кверху оба печеночных протока и по направлению книзу проходимость через Фатеров сосок в просвет двенадцатиперстной кишки. Среди различных повреждений можно легче всего обнаружить тотальное поперечное пересечение общего желчного протока, труднее всего определить частичное (на каком-нибудь отрезке) повреждение этого протока инструментом. Это происходит чаще всего тогда, когда хирург в связи с неожиданным кровотечением из пузырной артерии пытается вслепую захватить кровоточащий сосуд инструментом. Большое значение распознавания повреждений должно быть особо подчеркнуто потому, что только 15% (а по Lahey — всего 4-5%) повреждений желчных путей обнаруживаются сразу во время операции. Если малоопытный хирург обнаруживает или подозревает повреждение ductus hepatocholedochus, то он должен сразу же вызвать на помощь более опытного специалиста. Однако и опытный специалист поступит правильно, если в этом случае попросит

5


и другого опытного хирурга подготовиться помочь ему на операции. Раздавленный отрезок желчного протока должен быть резецирован, непрерывность должна быть восстановлена наложением швов над Т-образной трубкой. В поперечно пересеченный ductus hepatocholedochus заводят Т-образную трубку, короткий ствол которой имеет толщину, достаточную для того, чтобы заполнить просвет протока, тогда как длинный ствол трубки должен выходить не через линию разреза, а по крайней мере на 8 мм от нее, через отдельное отверстие. При высоком поперечном пересечении длинный ствол Т-образной трубки должен быть помещен в сторону двенадцатиперстной кишки, при глубоком пересечении — в сторону печени. Пересеченный общий желчный проток реконструируют над Т-образной трубкой атравматической иглой тончайшим шовным материалом (дексон или мерсилен), вворачивающими узловатыми П-образными швами (см. рис. 5-408, стр. 622). Т-образная трубка должна оставаться, по крайней мере, на три месяца, чтобы предупредить сморщивание стенки общего желчного протока по ходу циркулярных швов. Раньше большинство хирургов при сшивании ductus hepatocholedochus применяло кетгут, поскольку надеялись, что вокруг быстро рассасывающегося кетгута не будут осаждаться желчные конкременты. Однако гистологические исследования показали, что вокруг кетгута происходит воспаление, стенда желчного хода рубцуется, сужается, на свисающей нитке может также образоваться камень. Поэтому в последнее время для швов на желчных путях используют тонкие рассасывающиеся синтетические нити (дексон = полигликолевая кислота). Вокруг них не возникает воспаления и не происходит осаждения на нить желчных солей. Когда нет в распоряжении дексоновых нитей, то можно использовать и другой, не рассасывающийся синтетический материал, прежде всего мерсилен (иначе его называют дакрон = полиэфир) и пролен (полипропилен). Когда же при повреждении желчного протока был вырезан кусок его стенки, то возникает дефект между двумя оставшимися отрезками, которые не поддаются соединению. В этом случае мобилизуют по Kocher (см. стр. 446) двенадцатиперстную кишку и вместе с ней дистальный отрезок общего желчного протока. После этого удается безо всякого натяжения наложить шов «конец в конец». Повреждение собственно печеночного протока происходит очень редко, так как место деления находится высоко в воротах печени. Но если такое повреждение все-таки произошло, нужно поступить так же, как при повреждении общего желчного протока. 2) Повреждение печеночной артерии. У общей печеночной артерии, отходящей от чревного ствола,

три ветви: желудочно-двенадцатиперстная артерия, правая желудочная артерия и собственная печеночная артерия. Перевязка общей печеночной артерии не связана с какой-либо опасностью, так как собственная печеночная артерия снабжается кровью еще двумя путями: а) tr. coeliacus a. gastrica sinistra a. gastrica dextra — a. hepatica propria; б) a. mesenterica superior -- a. pancreaticoduodenalis inferior — a. pancreaticoduodenalis superior - a. gastroduodenalis — a. hepatica propria (см. рис. 5-151,стр. 418). Перевязка собственно печеночной артерии связана с опасностью некроза печени, но это тяжелейшее осложнение можно предупредить большими дозами пенициллина. Учитывая сказанное, при возникновении сильного артериального кровотечения во время холецистэктомии автор рекомендует применять ручной способ Baron (см. стр. 595) и накладывает на обращенный к двенадцатиперстной кишке конец печеночно-двенадцатиперстной связки мягкий кишечный жом. После этого кровотечение останавливается. Вытекшую кровь отсасывают, вытирают и выясняют анатомические соотношения. Если затем на одно мгновение расслабить кишечный зажим, то видно кровоточащее место. Эту область очень осторожно и точно распрепаровывают. Если кровоточит пузырная артерия, то ее перевязывают обычным путем. Прошивание при этом не рекомендуется, так как легко может произойти попутное повреждение ductus hepatocholedochus. Если повреждается собственно печеночная артерия, то необходимо обязательно попробовать сшить оба конца отрезков артерии атравматической иглой с проленовой ниткой № 6/0, способом «конец в конец», что не является бесперспективным мероприятием, если артерия была только перерезана, но не раздавлена, и не была утрачена часть ее стенки. Таким же образом следует попытаться наложить шов и в случае повреждения правой или левой основной ветви. 3) Повреждение воротной вены. Если повреждается воротная вена, все заливает венозная кровь, в глубине раны образуется огромная лужа крови. Первым шагом в ходе гемостаза является применение ручного приема Вагоп, зажатие рукой, а затем и эластичным инструментом печеночно-двенадцатиперстной связки. После отсасывания и вытирания крови отпрепаровывается ductus hepatocholedochus и печеночная артерия. Эти два образования освобождаются от инструмента, которым теперь зажата только культя воротной вены со стороны двенадцатиперстной кишки. Поврежденную воротную вену нельзя перевязывать, потому что при интактной печени и нормальном кровообращении перевязка воротной вены приводит

593

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ к смертельному исходу. В течение 1-2 часов после ее перевязки обычно наступает смерть. Уже через 5 минут после сдавления воротной вены повышается уровень ПГАТ (трансаминазы плазмоглютаминаспарагиновой кислоты), однако такая стремительная смерть не может зависеть от нарушения функции печени, получающей через печеночную артерию достаточно богатую кислородом кровь. Смерть в этом случае является следствием нарушения гемодинамики: устремляющееся в брюшную полость через непарные висцеральные ветви брюшной аорты (чревный «ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии) большое количество крови в результате закупорки воротной вены не может оттекать оттуда. Больной истекает кровью в свою собственную брюшную полость. Возникает гиповолемический шок. Во всех случаях, когда вследствие кровотечения сдавливают воротную вену на продолжительное время, следует в первую очередь думать о возникновении гиповолемического шока и предпринять меры для борьбы с ним. Для этой цели, с одной стороны, быстро производят переливание больших количеств крови и вводят препараты прессорной) действия. С другой стороны, если предполагают, что сдавление будет продолжаться более 15-20 минут, то несколькими быстрыми движениями разыскивают брюшную часть аорты над поджелудочной железой, там, где она выступает между ножками диафрагмы, и без препа ровки задней стенки сосуда на аорту накладывают эластичный сосудистый зажим с мелкими зубцами. Одновременное отжатие аорты и воротной иены может продолжаться без риска в течение 30 минут. Если возникает необходимость в еще более длительном пережатии сосуда, то в целях предупреждения повреждения спинного мозга и почек вместо аорты пережимается только верхняя брыжеечная артерия (резиновым жгутом или эластичным зажимом). Такое передавливание сосуда можно поддерживать в течение 1-2 часов. Если больной справляется с острыми гемодинамическими сдвигами вследствие пережатия воротной вены, но в ходе операции вена подвергается перевязке, то его жизни в первые дни после операции угрожает геморрагический инфаркт кишечника и образование атрофического красного инфаркта печени. Совершенно другой исход имеет перевязка воротной вены в том случае, если проходимость ее была нарушена еще до операции. Чем богаче коллатеральная сеть воротной вены, тем безопаснее перевязка этого сосуда. В состоянии развития коллатеральной сети воротной вены можно убедиться следующим образом: в одну из толстых вен брыжейки тонкой кишки вводится полиэтиленовая трубка или металлическая канюля, связанная с водяным манометром. Если давление

594

Имре Литтманн в воротной вене через 15 минут после ее пережатия — без того, чтобы была пережата аорта или верхняя брыжеечная артерия, — не становится выше 25 см вод. ст., то, по всей вероятности, имеются достаточные коллатерали, т. е. перевязка воротной вены не приведет к смертельному исходу. Если в ходе холецистэктомии (или другой операции) повреждается воротная вена, то необходимо последовательно предпринять следующее: а) пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, а затем изолированную воротную вену эластичным сосудистым зажимом, б) через одну из широких вен брыжейки тонкой кишки определить давление в воротной вене, в ) наложить эластический жгут на брюшную аорту или верхнюю брыжеечную артерию. При каждом повреждении воротной вены надо попытаться реконструировать сосуд сосудистыми швами «конец в конец». Если вследствие технических затруднений это невыполнимо, то дальнейшие действия зависят от высоты давления в воротной вене на протяжении 15 минут после прекращения в ней кровотока. В тех случаях, когда давление в воротной вене не превышает 25 см вод. ст., ее можно перевязать. При этом рекомендуется в течение 8-10 дней после операции вводить пенициллин и стрептомицин, а также внутривенно гепарин, пока свертываемость крови (по Lee-White) не станет в два раза выше нормы. Если давление в воротной вене через 15 минут после ее пережатия превысит 25 см вод. ст., то перевязка этого сосуда неминуемо приведет к гибели больного. В таком случае при любых обстоятельствах следует найти решение, обеспечивающее отток крови из воротной вены. Если сосудистый анастомоз сшиванием обоих концов осуществить нельзя, то создается — прямой или с включением участка большой подкожной вены — портокавальный анастомоз. Катастрофическую ситуацию можно разрешить также и при помощи спленоренального анастомоза или наложения анастомоза между переполненной верхней брыжеечной и нижней полой венами (см. стр. 690).

Проблемы раннего послеоперационного периода В ряде случаев в ходе операции хирурги не замечают повреждений ductus hepatocholedochus. После операции развиваются тяжелые осложнения, которые можно разделить на три основных типа: 1. После операции из дренажной трубки выделяется много желчи. Если количество выделяющейся таким образом желчи в день составляет около 1000 мл, то это значит, что произошло повреждение общего желчного протока. Если же это количество значи-

5


тельно меньше, то значит, открыт акцессорный желчный путь, который не перевязали, или сошла лигатура с пузырного протока. Если желчевыделение вызвано повреждением общего желчного протока, стул больного через 4-5 дней становится ахоличным, тогда как в других отмеченных выше случаях он совершенно нормальный. При подозрении на повреждение общего желчного протока должна быть как можно быстрее, не позже, чем через 7-8 дней, произведена повторная операция, так как уже через 10 дней образуются трудно разъединимые кровоточивые сращения, которые значительно затрудняют операцию. Если же открылся акцессорный желчный проток или открылась культя пузырного протока, то можно несколько дней подождать. Если истечение желчи уменьшается, то есть надежда на скорое спонтанное выздоровление больного без повторной операции. В тех случаях, когда продолжает вытекать много желчи, то через определенный срок рекомендуется новая операция. С потерей желчи теряются жидкость и электролиты, что должно быть восполнено пероральным и внутривенным их введением. Достаточность восполнения определяется по суточному выделению мочи. Если количество суточной мочи меньше 1000 мл и удельный вес мочи высок, то значит восполнение недостаточно, больному целесообразно произвести повторную операцию, пока эксикоз, гипокалиемия и т. п. еще не ухудшили и без того плохое общее состояние. 2. Послеоперационное развитие интенсивной желтухи, которое указывает на возможную перевязку общего желчного протока. В таком случае через 4-5 дней после операции уровень билирубина в сыворотке повышается до 30 мг или даже еще выше, кал становится ахоличным. Внутрибрюшинная гематома или скопление желчи в брюшной полости (cholascos от греч. chole = = желчь -(- ascos = мешок) дают только легкую желтуху. В таком случае стул не становится ахоличным. При подозрении на перевязку общего желчного протока необходимо как можно быстрее, в пределах 78 дней произвести повторную операцию, восстановить билиодигестивную проходимость. 3. После операции развивается желчный перитонит, который мог возникнуть вследствие повреждения ductus hepatocholedochus или акцессорного протока, а также, возможно, в результате соскальзывания лигатуры с культи желчного протока. Если в брюшную полость попадет небольшое количество желчи, она медленно всасывается оттуда, возникает брадикардия (Milk6). Если же за короткое время в брюшную полость попадет более 200 мл желчи (без того, чтобы оттуда оттечь), то это может привести к шоку. При этом необходима немедленная повторная операция, желчь должна быть удалена из брюшной полости, а источник ее истечения закрыт. Такого рода

шок обычным путем без операции устранить не удается ни переливанием крови, ни каким-либо другим способом противошоковой терапии. Так как желчь является благоприятной почвой для бактерий, то показано раннее лечение дозами антибиотиков.

Проблемы позднего послеоперационного периода (постхолецистэктомические жалобы). Причины осложнений после холецистэктомии (как отметил Block, было бы правильнее сказать: несмотря на холецистэктомию) можно распределить на три группы. 1. Ошибочный диагноз. Хотя больной и страдал желчнокаменной болезнью, причиной жалоб было не это, а другое одновременно развившееся заболевание: панкреатит, пептическая язва, рак поджелудочной железы, почечнокаменная болезнь и др. Заболевание, вызвавшее жалобы, естественно, не могло само по себе исчезнуть после холецистэктомии, и поэтому больной нуждается в дальнейшем лечении (консервативном или хирургическом). Для избежания подобной ошибки необходимо при каждой холецистэктомии тщательно осматривать и ощупывать всю брюшную полость, а перед операцией тщательно исключить возможность других заболеваний. 2. Проведенная операция оказалась несовершенной и несоответствующей. На основе статистических данных, после холецистэктомии в 5-10% случаев (после холедохотомии еще чаще) остаются камни в желчных путях, которые называют оставленными (резидуальными) камнями. Такие камни следует удалять в ходе повторной операции. В последнее время камни, состоящие только из холестерина, в некоторых случаях удалось в течение нескольких недель растворить с помощью ксенодеоксихолевой кислоты, которую вводили через трубку Kehr (Jakab). Иногда бывает и так, что все камни из желчных путей удалены, но хирург не замечает, что имеется склеротический стеноз Фатерова соска, который может послужить причиной повышения давления в общем желчном протоке и образованию новых камней. Следует заметить, что камни, оставленные в общем желчном протоке, твердые, в то время как образованные после операции являются мягкими. Результатом несовершенной операции является и синдром культи протока желчного пузыря, о чем в свое время сообщал В. М. Ситенко. Этот синдром возникает в тех случаях, когда хирург оставляет слишком длинную культю протока желчного пузыря при холецистэктомии. В этих случаях вместо 0,5-0,6 см культя остается в несколько сантиметров. Вследствие накопления желчи культя расширяется и увеличивается. Часто в ней образуются маленькие камни,

595

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ которые, попадая в общий желчный проток, вызывают типичные колики. Камни, попавшие из культи пузырного протока в общий желчный проток, увеличиваясь в размерах, могут вызывать все неприятные симптомы желчнокаменной болезни. В таких случаях приходится повторной операцией устранять то, что было упущено при первой операции, устранить механическое препятствие, укоротить длинную культю пузырного протока и т. д. Но повторная операция более сложная и сопряжена с большей опасностью, чем первая. Поэтому надо стремиться уже при первой операции произвести в полном объеме все необходимые действия, исключающие повторное вмешательство. 3. Проведена ошибочная операция. При холецистэктомии может случиться, что когда хирург даже не пересекает общий желчный проток, но во время операции или в послеоперационный период проток настолько повреждается Рубцовым процессом или по другим причинам, что это приводит к повышению давления в нем и в результате к новым жалобам больного через несколько месяцев после операции. Такой же результат может быть, если после тотального (или частичного) рассечения общего желчного протока не совсем удается его реконструкция. Поздние послеоперационные стенозы ductus hepatocholedochus происходят в большинстве случаев вследствие технических ошибок во время вмешательства. а) Кровотечение, происходящее из пузырной артерии или ее акцессорной ветви, связано с попыткой хирурга необдуманно наложить зажим вслепую, при этом пережимается или раздавливается общий желчный проток. Останавливать кровотечение наложением инструмента не следует, нужно применить ручной прием Baron, затем отпрепарировать кровоточащий сосуд и перевязать его изолированно. б) При «легкой» холецистэктомии может случиться, что при потягивании за пузырь кнаружи у больного с энтероптозом произойдет вытяжение общего желчного протока наружу, так что лигатура, накладываемая на пузырный проток, попадет на одну из стенок общего желчного протока. Если хирург этого не заметит, то в послеоперационный период стеноз усилится. в) В случае «тяжелой» холецистэктомии тщательная анатомическая препаровка может встретить большие трудности, если желчный пузырь маленький, сморщенный, частично уже кальцинирован или находится в стадии подострого воспаления, так что хирург может легко повредить при этом общий желчный проток. В случае, когда встречаются подобные трудности, целесообразно сначала произвести холедохотомию, ввести зонд в правый печеночный проток и продолжить операцию, ориентируясь по ходу этого зонда. г) Погружение культи пузырного протока за брю-

596

Имре Литтманн шину наложением швов. В результате небольшой кровоточивости и подтекания желчи вокруг культи, особенно, если к этому присоединится инфекция, может возникнуть постепенное сужение общего желчного протока под действием постепенно развивающейся компрессии. В связи с развитием фиброза позднее он будет суживаться все больше и больше. Чтобы избежать этого, лучше всего оставить культю пузырного протока свободной и в каждом случае подводить к ней дренажную трубку. д) Аналогичен механизм действия и тогда, когда с пузырного протока соскальзывает лигатура или когда во время операции незаметно рассекают один из добавочных протоков. В обоих случаях в окружности общего желчного протока накапливается (инфицированная) желчь, под влиянием чего развивается весьма выраженный фиброз соединительной ткани или даже склероз, который может распространиться на окружающие ткани и на стенку желчного протока и постепенно вызвать его сужение. Развитию склероза соединительной ткани способствует и ранняя закупорка и плохая проходимость дренажной трубки, введенной в Винслово отверстие. Вокруг общего желчного протока легко возникает стерильный желчный или инфицированный гнойный абсцесс или стерильная гематома. Желчь, гной и массы крови, окружающие общий желчный проток, через определенное время организуются и рубцуются с последующим фиброзом и стриктурой. е) Во время операции ductus hepatocholedochus может быть поврежден также вследствие того, что исследование проходимости сфинктера Одди производится зондом слишком грубо, в результате чего возникают небольшие повреждения его тонкой стенки, которая впоследствии рубцово сморщивается (см. стр. 622). Повреждение протока может произойти и из-за того, что он слишком был распрепарован, оголен, возможно, раздавлен, и развившееся после этого хроническое воспаление вызвало его рубцевание и стеноз. ж) Наконец, общий желчный проток может быть поврежден или перевязан во время резекции желудка, произведенной по поводу пептической язвы. Примерно 3% стенозов общего желчного протока возникают таким путем. Peiper в 1968 году собрал данные, согласно которым в связи с 4295 резекциями желудка в 37 случаях был поврежден желчный проток (соответствующее соотношение, значит, 1:1161). Результатом ошибок, допущенных при операции, в конечном счете являются все быстро или медленно развивающиеся стенозы ductus hepatocholedochus, в зависимости от степени стеноза и функции печени уровень давления в общем печеночном протоке повышается (в норме оно составляет 10-15 см вод. ст.). При ограниченном стенозе нет ахоличного стула и макроскопически определяемой желтухи или повышения уровня би-

5


лирубина в сыворотке, выявляемого обычными лабораторными исследованиями. Наиболее чувствительным является определение уровня щелочной фосфатазы плазмы, которая уже при давлении в общем желчном протоке, равном 22-28 см вод. ст., имеет патологические значения. Наиболее чувствительна бромсульфалеиновая проба. Если бромсульфалеин появляется в желчи, полученной через дуоденальный зонд, позже, чем через 21 минуту, то это значит, что давление в общем желчном протоке патологически повышено. Тремя наиболее частыми причинами возникновения желтухи на 2-6-ом месяце после операции являются:

Обобщая все ранее отмеченное, можно констатировать, что как во время операции, так и в ранний и поздний послеоперационный период проблема повреждения ductus hepatocholedochus является центральной проблемой хирургии желчных путей. Хирург с мировым именем Kirschner отмечал, что повреждение желчных путей может произойти даже, если оперирует самый опытный хирург, и не может рассматриваться как безусловная ошибка. Отец хирургии желчных путей Kehr в 1913 году писал: «Более 20 раз я при холецистэктомии повреждал печеночный проток. Более того, в 3 случаях я «по ошибке» удалил этот проток вместе с общим желчным протоком от ворот печени до самой двенадцатиперстной кишки». Именно поэтому трудно переоценить значение этого вопроса. Каждый хирург, начиная операцию на желчных путях, должен всякий раз думать о том, какая ужасная трагедия может произойти, если одним ошибочным движением здоровому человеку повредят или пересекут общий желчный проток, и он будет обречен на бесконечные страдания или даже на смерть. Возможности избежания технических ошибок могут быть обобщены следующим образом: 1. оперируй только при безупречном обезболивании (по возможности только под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией), сам проверь положение больного на операционном столе; 2. выбери двух соответствующих ассистентов; 3. производи длинный разрез, обеспечивающий хороший доступ; 4. не проявляй поспешности, не отвлекайся во

время операции;

5. будь хорошо осведомлен относительно нор-

мальных анатомических соотношений и возможных вариантов и идентифицируй их и с помощью холангиографии во время операции; 6. если нет ясности в обстоятельствах, произведи холедохотомию, зондируй желчные пути, не колеблясь, призови на помощью опытного хирурга; 7. не рассекай ни одного образования, не определив его; 8. не перевязывай пузырную артерию, если не уверен, что она идет к желчному пузырю; 9. если возникнет кровотечение, оставь все инструменты и примени ручной прием по Baron; 10. разыщи впадающий в желчный пузырь добавочный печеночный проток и, если такой имеется, то перевяжи его; 11. не перевязывай такой проток, если он впадает в общий желчный проток, так как это может быть правый собственно печеночный проток; 12. если не можешь ориентироваться в области ворот желчного пузыря, произведи антеградную холецистэктомию; 13. после холецистэктомии введи в брюшную полость дренаж; 14. поврежденный общий желчный проток нужно как можно быстрее реконструировать; 15. легче и лучше предотвратить повреждение общего желчного протока, чем излечить его.

Холецистодигестивный анастомоз Холецистодигестивный анастомоз становится необходимым, если на пути оттока желчи в кишку имеется препятствие, которое не может быть радикально устранено оперативным путем. Таким препятствием может явиться раковая опухоль Фатерова соска или головки поджелудочной железы, а также хронический панкреатит или рак общего желчного протока. Если препятствие расположено в сторону печени от устья пузырного протока (рак печеночного протока), то нет, конечно, никакого смысла накладывать холецистодигестивный анастомоз. При препятствии, вызванном камнем, нужна радикальная операция, в таких случаях холецистодигестивный анастомоз противопоказан. При застое желчи вследствие хронического панкреатита целесообразнее наложение холедоходигестивного анастомоза. Хронический панкреатит нередко может быть отдифференцирован от рака поджелудочной железы только на основании гистологического анализа. Холецистодигестивный анастомоз — паллиативная операция, которая предпринимается для устране-

597

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ния желтухи, вызванной иноперабильной злокачественной опухолью. Это простая операция, которая легко переносится тяжелобольными. Желчный пузырь при этом всегда сильно расширен и заполнен до предела темной желчью (желчный пузырь Courvoisier). Существуют два следующих условия для проведения холецистоэнтеростомии: желчный пузырь должен содержать много темной желчи, а желчный проток должен быть расширен. Если этих условий нет, то анастомоз не будет отводить застойную желчь из печени в кишку, создание его будет противопоказано. При холецистодигестивном анастомозе давление в желчном пузыре никогда не достигает нормальной величины (12-15 см вод. ст.), ведь фактор, когда желчный пузырь благодаря гладкой мускулатуре, вызывающей рефлекторное спадение желчного пузыря, выпадает. В связи с этим с перистальтической волной кишки кишечное содержимое легко попадает в желчный пузырь и через широкий пузырный проток — во внутрипеченочные ходы. Опыт показывает, что кишечное содержимое, попадающее в желчные пути, тем легче выводится обратно в кишку, чем шире билиодигестивный анастомоз. Поэтому надо накладывать анастомоз шириной не менее 2 см и применять только узловатые швы, так как непрерывные швы могут сузить отверстие.

Имре Литтманн кременты. Если желчный пузырь очень переполнен, и вследствие этого его стенка истончена, рекомендуется по линии предполагаемого анастомоза произвести пункцию толстой иглой, соединенной с резиновой трубкой, и опорожнить пузырь от желчи. После этого мышечная стенка пузыря сокращается, становится толще, и наложение швов облегчается. После первого ряда швов, отступя примерно 5 мм от него, разрезом длиной не менее 2-2,5 см вскрывают кишку и желчный пузырь. Содержимое обоих этих органов отсасывают или вытирают. Тонкой нитью из дексона (мерсилена или кетгута) между пузырем и кишкой накладывают прошивной узловатый шов сначала по задней, а затем по передней стенке. Швы завязывают в сторону просвета, два последних соседних стежка соединяют Z-образным швом. Анастомоз завершается передним серозным узловатым швом (рис. 5-391). К анастомозу подводится «страхуюший» дренаж.

Операции на общем желчном и печеночном протоке Последующее изложение относится, естественно, не только к общему желчному протоку, но и к вмешательствам на печеночном протоке. Поэтому нами используется и соответствующее обозначение: ductus hepatocholedochus, выражающее единство этих двух протоков с хирургической точки зрения, но этот термин из-за длины слова на практике не привился.

Холедохотомия

Рис. 5-391. Холецистоеюностомия по Roux с Y-образной петлей

Накладывают Y-образный анастомоз по Roux между желчным пузырем и длинной петлей тощей кишки, подтянутой перед поперечноободочной кишкой. Между кишкой и желчным пузырем накладывают 8-10 серозных узловатых швов в направлении продольной оси кишки и поперечно на пузыре. Следует обращать внимание на то, чтобы нитки не попали в просвет желчного пузыря, так как вокруг рассасывающейся нитки могут впоследствии образоваться кон-

598

Наиболее частым вмешательством на общем желчном протоке является простая холедохотомия, преследующая задачу проверить, насколько проходимы для желчи желчные пути на протяжении от внутрипеченочных ходов до двенадцатиперстной кишки. Прежде всего ищут камни, а затем исследуют, насколько легко проходим Фатеров сосок. Следовательно, холедохотомия показана во всех случаях, когда возникает подозрение на такие изменения. При холелитиазе следует тщательным образом произвести ревизию общего желчного протока на предмет возможного наличия в нем камней, так как в 10-20% случаев имеются также камни и в общем желчном протоке. Для исследования общего желчного протока применяются следующие методы. Пальпация. Указательный палец левой руки вводят в Винслово отверстие, одновременно первым пальцем скользят по передней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки от печени до двенадцатиперстной кишки и дальше по ее передней поверхности к Фатерову соску. При ощупывании в поисках

5


камней можно ошибиться. Ошибка может быть допущена, когда, например, небольшие узлы поджелудочной железы или кальцифицированные лимфатические узлы принимаются за камни. С другой стороны, ошибка возникает, когда нельзя определить маленький подвижный камень в широком общем желчном протоке или его нельзя пальпировать через толстую головку поджелудочной железы, когда он ущемлен в Фатеровом соске. Этой ошибки легко избежать, если предварительно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Kocher (стр. 446), так как при этом становится более доступным ретродуоденальный отрезок (интрапанкреатический и интрадуоденальный) общего желчного протока. Ошибкой является и то обстоятельство, когда камни расположены внутрипеченочно и, поэтому, конечно недоступны для пальпации. Эффективность пальпации можно повысить введением через пузырный проток в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку пуговчатого зонда или зонда с оливой. Словно проводник, зонд направляет ощупывающие пальцы вдоль общего желчного протока и облегчает обнаружение в нем более мелких камней. Peter изготовил серию синтетических зондов с просветом и металлической оливой, которыми можно не только шинировать общий желчный проток, но и с помощью соединенного с зондом шприца промыть его и произвести холангиографию. Холангиография. Лучше всего начать холецистэктомию с небольшого поперечного разреза на пузырном протоке, через который впрыснуть в общий желчный проток контрастное вещество. Здесь также можно ошибиться в отношении наличия или отсутствия камней. Так, пузырек воздуха на рентгенограмме принимается за камень, который в -последующем тщетно пытаются обнаружить. Поэтому необходимо внимательно следить за тем, чтобы в желчные пути не попал воздух. Другого рода ошибка возникает, когда очень густое контрастное вещество или контрастное вещество, располагающееся толстым слоем (в расширенном общем желчном протоке) прикрывает тень маленького желчного камня. Холангиография дает надежную картину интрапанкреатического и интра-дуоденального отрезков общего желчного протока и возможных его сужений. Манометрия. Остаточное давление в общем желчном протоке дает прежде всего представление об анатомических соотношениях дистального отрезка общего желчного протока и области Фатерова соска. Высокое остаточное давление является препятствием оттоку, что вызывается камнем, опухолью, хроническим панкреатитом, склерозом сфинктера Одди. Холедохоскопия. Если в нашем распоряжении имеется холедохоскоп, то им осматривается вся внутренняя поверхность общего желчного протока и может быть выявлен даже маленький камень, возможно,

вклинившийся в стенку.

Показания к холедохотомии Хирурги придерживаются разных точек зрения относительно показаний к проведению холедохотомии. По важности показания к проведению вскрытия общего желчного протока могут быть распределены следующим образом: а) пальпируемый камень в общем желчном протоке, б) холангиография во время операции определяет патологическую картину, в) манометрия во время операции определяет патологические изменения, г) общий желчный проток шире, чем в норме, д) предоперационное рентгенологическое исследование определило камни в общем желчном протоке, е) у больного отмечалась желтуха в сопровождении колики, ж) пузырный проток значительно шире, чем в норме, и желчный пузырь содержит много мелких камней, з) стенка общего желчного протока утолщена, и) больной страдает хроническим панкреатитом, к) больной страдает хроническим холангитом, не поддающимся консервативному лечению. Показания к холедохотомии многими еще и сегодня ставятся неправильно, это показывают данные статистики, согласно которым после холецистэктомии в 10-15% случаев остаются камни в общем желчном протоке. С другой стороны, этот проток довольно часто вскрывают зря, увеличивая таким образом риск вмешательства. Как показывает практический опыт: а) примерно в одной трети операций при желч нокаменной болезни имеются обоснованные показания для вскрытия общего желчного протока, б) решающими для проведения холедохотомии в отдельных случаях являются те или иные данные, полученные при пальпации и холангиографии.

Идентификация общего желчного протока Во многих случаях общий желчный проток может быть достоверно определен при обычном осмотре. Неизмененный общий желчный проток расположен у правого свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки, имеет диаметр от 5 до 10 мм и представляет собой круглое, тонкостенное, отливающее голубизной, не пульсирующее образование. В случае длительного хронического холецистита, перихолецистита, холангита (или повторной операции) проток изменяется до неузнаваемости и не может быть отличен от окружающих тканей (печеночная артерия, воротная вена) ни при осмотре, ни при ощупывании. Затруднения в ориентировке возникают и тогда, когда гипертрофированное венозное сплетение Цуккеркан-

599

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ для, проходящее по передней стенке общего желчного протока, прикрывает желчный проток, и так как оно легко ранимо, то при препаровке кровь заливает всю раневую полость.

Рис. 5-392. Холедохотомия желчный проток, его пунктируют тонкой иглой, соединенной с 10 гр-овым шприцем, и отсасывают его содержимое:

Если возникает хотя бы малейшее сомнение в отношении образования, принятого за общий а) при попадании иглой в печеночную артерию получают артериальную кровь, б) если же прокалывается воротная вена, то получают венозную кровь, в) когда игла попадает в общий желчный проток, то получают зеленоватую густую желчь слизистого характера, иногда бывает, что желчь в общем желчном протоке очень густая и не проходит через иглу, в этих случаях после извлечения иглы из места вкола выделяется зеленоватая желчь. При обструкционной желтухе, существующей длительное время, может случиться, что в результате поражения печени и бактериальной инфекции общий желчный проток будет заполнен «белой» желчью (Kardos). Если пункционная игла попадает в просвет двенадцатиперстной кишки, припаянной к нижней поверхности печени, то при отсасывании в шприце оказывается светло-желтая пенистая желчь. В этом случае важно правильно сориентироваться, чтобы вместо общего желчного протока не вскрыть двенадцатиперстную кишку. На супрадуоденальном отрезке точно идентифицированного общего желчного протока после наложения двух швов-держалок скальпелем производят разрез длиной около 1 см и отсасывают вытекающее содержимое. Просвет протока держат открытым, накладывая на край разреза серозные держалки и захва-

600

Имре Литтманн тив их москитными зажимами (рис. 5-392). В общий желчный проток заводят сначала кверху, в сторону печени, а затем вниз, в направлении двенадцатиперстной кишки слегка изогнутый пуговчатый зонд, щипцы Dejardins для извлечения камней или ложку для удаления конкрементов. Зондирование производят медленно и осторожно, чтобы обнаружить желчный камень, чтобы когда на него натолкнутся инструментом, при этом не повредить стенку ductus hepatocholedochus. Следует быть особенно осторожным, чтобы не затолкнуть инструментом один из камней во внутрипеченочный ход. Вдоль инструмента ощупывают желчный ход, контролируя таким путем, нет ли в нем камня. Книзу инструмент проводят, легко надавливая, через сфинктер Одди в просвет двенадцатиперстной кишки. Иногда допускают ошибку, определяя, прошел ли инструмент через сфинктер. В этом можно убедиться лишь увидев металлический блестящий конец инструмента, просвечивающий через переднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Если хирург не уверен в проходимости сфинктера Одди и возникает подозрение на оставление камня в нижней части общего желчного протока, то мобилизует двенадцатиперстную кишку по Kocher для осмотра ретродуоденальной части этого протока. Если в этой части нащупывается камень, то стремятся переместить его кверху и удалить через предварительно подготовленное холедохотомическое отверстие. Когда при холангиографии будет определено или на основании клинических симптомов возникнет подозрение, что камень находится во внутрипеченочных путях, то его устраняют следующим образом: а) печень сдавливают обеими руками, продвигая их концентрически в сторону ворот печени, после чего или при этом б) через холедохотомическое отверстие сначала в один, а затем в другой главный собственно печеночный проток вводят резиновую трубку, наиболее толстую из входящих в просвет протока. Наружный конец этой трубки связан с отсасывающим аппаратом. Давлением сверху на печень и отсасыванием через трубку обычно удается удалить камень (или камни). В последнее время для очистки желчных путей был изготовлен по образцу эмболэктомического катетера Fogarty (несколько короче и тоньше его) надувной баллонный катетер. Этот катетер через холедохотомическое отверстие вводится вверх, в печень, там надувается его баллончик, после чего наподобие очистки дымохода крупные внутрипеченочные протоки очищаются от камней (Morton). Если производится холедохотомия, то всегда необходимо тщательно промывать все желчные пути, как вверх, так

5


и вниз, это производится солевым раствором через тонкий катетер. Проходимость сфинктера Одди нормальная, если зонд Bakes или Hegar диаметром в 6 мм свободно проходит через него. В ряде случаев установить это с уверенностью трудно. Тогда через холедохотомическое отверстие вводят книзу катетер Nelaton № 18 Ch диаметром 6 мм. Как только определят, что его конец в двенадцатиперстной кишке, то сразу же через него вводят 100 мг-овым шприцем изотонический солевой раствор или даже воздух. Если конец катетера действительно находится в двенадцатиперстной кишке, то при введении в ее просвет жидкости или воздуха она раздуется, в противном случае, если кончик катетера не прошел через Фатеров сосок, вводимая жидкость выливается обратно (или выходит воздух) через холедохотомическое отверстие. Когда нормальную проходимость Фатерова соска из-за ущемленного в нем камня, который не удается сдвинуть с места, нельзя восстановить, или когда восстановить проходимость Фатерова соска мешают патологические изменения в самом соске (воспалительного рубцевания, опухоли), которые нельзя устранить через желчный проток, необходимо помимо холедохотомии произвести и дуоденотомию (см. стр. 622). В тех случаях, когда не удается восстановить нормальную проходимость и ширину ретродуоденального отрезка общего желчного протока (внутрипанкреатического и внутридуоденального), из-за его сужения в результате хронического панкреатита, накладывается холедоходигестивный анастомоз (см. стр. 614).

Завершающий этап холедохотомии После холедохотомии можно закончить вмешательство различным путем: 1. закрыть холедохотомическую рану швами, 2. дренировать общий желчный проток с выведением дренажа наружу, 3. дренировать общий желчный проток внутренним дренажем.

Первичный шов общего желчного протока Часть хирургов считает, что первичный шов на общем желчном протоке может производиться часто, другие — что он допустим лишь в исключительных случаях. Целесообразнее всего избрать «золотую середину». Наложение первичного шва на общий желчный проток при холедохотомии противопоказано, когда: а) больного оперируют в состоянии желтухи, б) вмешательство производится у лихорадящего больного с холангитом, в) Фатеров сосок был непроходим или трудно проходим и стал проходимым только после

смещения ущемленного там камня или устранения его путем трансдуоденальной сфинктеротомии, г) были удалены камни из внутрипеченочных путей, д) из общего желчного протока выделяется не чистая прозрачная желчь, а желчная замазка, е) холангиография во время операции не дала убедительных сведений. Зашивать первичным швом рану общего желчного протока во всех остальных случаях допустимо, например, если обнаруживается тонкий общий желчный проток с тонкими стенками, заполненный прозрачной чистой желчью, не имеющий камней, причем к тому же свободно проходим и Фатеров сосок. Рану эту зашивают простым или выворачивающим узловатым матрацным швом атравматичной иглой, тонкой синтетической нитью из дексона, дакрона, мерсилена. Применение нерезорбируемой нити недопустимо, так как вокруг каждого инородного тела, длительное время свешивающегося в просвет, образуются конкременты, и излечить в таком случае рецидив можно, лишь удалив ошибочно выбранную нить (Luke). В целом достаточно наложить 4-6 швов для закрытия общего желчного протока. Одиночные швы не должны быть наложены слишком далеко от края разреза, так как иначе они сузят просвет протока. Наружное дренирование общего желчного протоке Дренаж общего желчного протока был предложен Kehr в 1898 году. Т-образный дренаж был в то время принят с восторгом, так как такая дренажная трубка проводила желчь одновременно внутрь и наружу. С тех пор разработаны и многие другие методы дренирования. Так, например, А. А. Вишневским было предложено дренирование желчевыводящих путей, названное его именем.

Дренирование общего желчного протока по Kehr Эта методика дренирования позволяет отводить желчь наружу и одновременно, если Фатеров сосок нормально проходим, обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Дренаж Kehr не мешает прохождению панкреатического сока в кишку. Применение дренажа показано в тех случаях, когда а) должны быть разгружены желчные пути и клетки печени и б) если Фатеров сосок имеет вполне нормальную проходимость. Для разгрузки желчных путей в виде исключения применяется Т-образный дренаж и в случае проходимости Фатерова соска, например, если панкреатэкто-

601



Pie. 5-393. Наружное дренирование общего желчного протока: а) Т-образной трубкой по Kehr, б) Т-образной трубкой, которую самим легко изготовить из простой дренажной трубки, в) катетером Nelaton, который прекрасно замещает Т-образную трубку

мию намечается произвести только спустя несколько недель: после того, как пройдет желтуха. Оригинальный Т-образный дренаж по Kehr изготовляется из двух резиновых трубок, завулканизированных перпендикулярно одна к другой (рис. 5-393, б). Целесообразно раздвоить поперечную часть трубки в продольном направлении перед ее употреблением, чтобы установить, не сузилось ли в ходе вулканизации отверстие в том месте, где обе трубки были завулканизированы. Неблагоприятным моментом является то обстоятельство, что когда через несколько недель после операции извлекают Т-образную трубку, то ее поперечная часть может оторваться и удалять ее из общего желчного протока можно только при релапаротомии. В последнее время изготовляют такой Т-образный катетер (Rusch), который отлит из одного «куска» и поперечная часть которого представляет собой желоб половины трубки. При такой конструкции угрозы разрыва катетера нет. Описанного осложнения можно избежать также, если изготовить Т-образный дренаж самим, разрезав на половинки длиной 4-6 см прямыми ножницами конец простой трубки, вводимый в общий желчный проток (рис. 5-393, б). Роль Т-образного дренажа может выполнить и обычный катетер Nelaton, на котором образуют второе отверстие (рис. 5-393, в). Этот катетер имеет преимущество, что он при извлечении не разрывается, однако он легко может спонтанно выпасть. В последнее время фирма Rusch изготовляет такие Т-образные катетеры по Kehr, на обоих коротких отрезках которых есть надувные манжеты (т.н. дренаж De Rosa). С помощью их легче провести холангиографию, получаются более контрастные снимки, так как введенное

602

контрастное вещество не вытекает рядом с трубкой из общего желчного протока. Один конец поперечной части Т-образной дренажной трубки заводится кверху, в сторону печени, другой конец — книзу, в сторону двенадцатиперстной кишки. Верхний конец трубки надо коротко обрезать (1-3 см), чтобы он находился в общем печеночном протоке, так как если трубка попадет в один из собственно печеночных протоков, то это затруднит свободный отток желчи из другого собственно печеночного протока. Нижняя бранша должна, как правило, быть короче (примерно 1 см), чем верхняя, чтобы она не доставала до сфинктера Одди. Если применяется катетер Nelaton, то ножницами накладывают еще одно отверстие примерно в 2-3 см от кончика катетера, на противоположной стороне от уже имеющегося отверстия. После этого катетер заводят в сторону печени, чтобы находящееся на его конце отверстие было обращено в одну сторону, а сделанное второе отверстие — в другую. После введения Т-образного катетера разрез общего желчного протока сужается обычным узловатым или узловатым матрацным швом с применением атравматической тонкой дексоновой нити, чтобы отверстие туго обхватывало дренажную трубку. Через наружное отверстие дренажной трубки начинает капать светлая печеночная желчь, что служит доказательством правильного расположения и достаточной проходимости трубки. Если желчь не появляется, то дренажную трубку прополаскивают изотоническим солевым раствором. Рекомендуется также ввести через дренажную трубку контрастное вещество и посредством холангиографии убедиться в том, что дренаж хорошо расположен, а его концы необходимой длины и не перегнуты, что не осталось камня в желчных путях и Фатеров сосок проходим под небольшим давлением и т. п.

5


Транспапиллярное дренирование общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки по Cattell Эта методика отличается от дренирования по Kehr в основном тем, что нижняя ветвь Т-образного дренажа свешивается через Фатеров сосок в просвет двенадцатиперстной кишки. Дренаж Cattell как бы объединяет преимущества дренажа по Kehr и билиодигестивного анастомоза, осуществляя постоянный отток желчи через искусственно поддерживаемый открытым Фатеров сосок в кишку. Кроме того, этот катетер может быть в любое время извлечен. Дренаж Cattell представляет защиту от осложнений, как, например, послеоперационного отека или спазма, из-за раздражения, вызванного механическим путем во время операции или при повреждении сфинктера Одди. Он также предохраняет от рубцового стеноза рассеченного сфинктера при склеротическом оддите. Наряду со всеми этими преимуществами дренаж по Cattell имеет тот недостаток, что вследствие постоянного механического раздражения свешивающаяся в просвет двенадцатиперстной кишки поперечная часть дренажной трубки тесно обхватывает сфинктер Одди. Ежедневно выделяемое количество панкреатического сока в 1000-1500 мл не может из-за этого беспрепятственно попасть в кишку. Таким образом, давление в Вирсунгиевом протоке поднимается и вызывает острый, тяжело протекающий панкреатит. В целях профилактики острого панкреатита лучше всего вовсе не применят» дренаж Cattell, а если всетаки решают его применить, то лучше приготовить его самим из резиновой трубки в виде Т-образного дренажа или дренажа из половины резиновой трубки, так как от такого дренажа можно скорее ожидать, чем от круглой дренажной трубки Kehr, попадание панкреатического сока через углубление в трубке в кишку. Если после оставления дренажа Cattell в послеоперационный период возникает подозрение на острый панкреатит (сильные боли в животе, циркуляторный коллапс, высокие величины диастазы в сыворотке и моче, возможно, и в интраабдоминальном пунктате или в выделяемой из дренажной трубки желчи), то тогда рекомендуется сразу же извлечь трубку до развития необратимых состояний. Через отводящую трубку дренажа может оттекать сок двенадцатиперстной кишки. Количество его в целом незначительное, но при наличии спазма двенадцатиперстной кишки оно может увеличиться за сутки до 2-3 л, вследствие чего больной за короткое время может попасть в такое же критическое состояние, как при свище двенадцатиперстной кишки. При выраженном дуоденальном рефлюксе также необходимо удалить дренажную трубку. В дуоденальный конец дренажа Cattell могут по-

пасть остатки пищи, которые закупоривают трубку и могут вызвать восходящий холангит. В этом случае не рекомендуется прополаскивать дренажную трубку снаружи, так как в результате инфекция еще легче проникает во внутри-печеночные желчные пути. Лучше всего дренажную трубку извлечь. Интересно наблюдение (Hess), что дренаж Cattell часто вызывает выраженное отсутствие аппетита, причина этого явления неизвестна. Однако в тот же день, когда трубка извлекается, аппетит у больного восстанавливается. Дренирование общего желчного протока по Kehr с транспапиллярным дуоденальным дренированием по McWolfa. Обычно при этом остроумном вмешательстве рядом с Т-образной трубкой Kehr через холедохотомическое отверстие в общий желчный проток, а затем через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку вводится тонкая полиэтиленовая трубка. Тонкая трубка из синтетического материала может быть закрыта в любое время независимо от Т-образного дренажа. Нет и угрозы закупорки Т-образного дренажа пищевыми массами и возникновения вследствие этого восходящего холангита и резко выраженной анорексии. Однако после операции опасен острый панкреатит, так как сфинктер Одди может замыкаться на тонкой трубке. Большое преимущество дренажа Mollowitz заключается (теоретически) в том, что желчь, оттекающая через длинную трубку дренажа Kehr, может быть вновь введена в двенадцатиперстную кишку, и, таким образом, в организме больного сохраняются ценные вещества. Однако в связи с опасностью возникновения острого панкреатита эта методика применяется только немногими и редко. Это вмешательство лучше, чем транспапиллярное дренирование по Cattell. Однако и здесь необходимо с повышенным вниманием наблюдать за больным в послеоперационный период; при малейшем подозрении на возможность развития панкреатита дренаж по Mollowitz следует извлечь. По сравнению с методом Cattell эта методика имеет и то преимущество, что Тобразный дренаж после извлечения трубки Mollowitz может быть оставлен в общем желчном протоке и свободно отводить желчь. Транспапиллярное и трансдуоденальное дренирование общего желчного протока по Voeicker. При этом вмешательстве общий желчный проток дренируют через Фатеров сосок и двенадцатиперстную кишку наружу. Так как для применения дренажа по Voeicker необходимо произвести дуоденотомию, то этот метод может быть применен только в тех случаях, когда двенадцатиперстную кишку вскрывают во время операции. Это имеет место, например, при вмешательстве по поводу ущемленного в Фатеровом соске камня, стенотического папиллита, опухоли Фатерова соска и т. п.

603

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Классический дренаж по Voeicker накладывают следующим образом. На переднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки накладывают в 1 см друг от друга 2 серозных держалки. Между ними вскрывают двенадцатиперстную кишку скальпелем или электроножом на протяжении 1-2 см в продольном направлении. Содержимое кишки отсасывается и вытирается. В настоящее время вместо продольного разреза чаще производят поперечный разрез двенадцатиперстной кишки на участке против Фатерова соска. Просвет двенадцатиперстной кишки удерживается открытым с помощью двух маленьких крючков. Затем через холедохотомическое отверстие вводят книзу слегка изогнутый пуговчатый зонд, пока он не появится, пройдя через Фатеров сосок, в двенадцатиперстной кишке. Вокруг головки зонда завязывают крепкую льняную нитку (рис. 5-394, а) и вытягивают зонд вместе с ниткой из холедохотомического отверстия. Нижний конец нитки продевают через острую иглу, которой прошивают кончик катетера Nelaton №16-18 Ch, и на нем завязывают нитку.

Рис. 5-394.

Транспапиллярное и трансдуоденальное дренирование общего желчного протока по Voelcker а) пуговчатым зондом, б) катетер Nelaton проводится в общий желчный проток

Потягивая за нитку от холедохотомического отверстия, протаскивают катетер Nelaton через дуоденотомическое отверстие и через сосочек двенадцатиперстной кишки кверху (рис. 5-394, б), до тех пор, пока кончик катетера не покажется в холедохотомическом отверстии. Нитка обрезается, головка катетера проводится еще выше в общий желчный проток (над подлежащим наложению рядом швов общего желчного протока). В таком положении на той части катетера, которая расположена непосредственно над Фатеровым соском в общем желчном протоке и под Фатеровым соском в двенадцатиперстной кишке, накладывается несколько боковых отверстий. Через эти отверстия желчь из общего желчного протока и поджелудочный сок из поджелудочной железы течет

604

Имре Литтманн в катетер, а оттуда в двенадцатиперстную кишку. После этого переходят к закрытию отверстий на общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке. Большим преимуществом дренирования по Voelcker является то, что хорошо отводя желчь из общего желчного протока, он предоставляет возможность полностью закрыть рану этого протока. Холедохотомическое отверстие наглухо закрывается простым или матрацным узловатым швом над катетером Nelaton атравматичными дексоновыми или мерсиленовыми нитками. Затем следует самая сложная часть операции: сужение дуоденотомического отверстия, чтобы оно плотно прилегало к катетеру Nelaton, и формирование канала для катетера Nelaton по способу Witzel или Marwedel книзу от дуоденотомического отверстия. Продольный или поперечный разрез двенадцатиперстной кишки сужается вокруг катетера Nelalon с помощью узловатых вворачивающихся серо-серозных швов. Первый ряд швов покрывается еще одним рядом узловатых серо-серозных швов. Прошивной шов через все слои здесь не применяется потому, что он может слишком сузить просвет двенадцатиперстной кишки. Книзу от ряда швов на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки накладывается катетер Nelaton и на нисходящей части кишки для него формируют канал по Witzel или Marwedel. Обычно достаточно трех-четырех стежков, так как большее количество здесь и не умещается. Наружный конец катетера Nelalon через отдельное отверстие выводят через брюшную стенку. Закрытие дуоденотомической раны и создание канала по Witzel (Marwedel) суживает просвет двенадцатиперстной кишки. Однако сужение это обычно не таких размеров, чтобы вызывать затрудненность пассажа. Сужения просвета можно вообще избежать, модифицировав дренирование по Voelcker следующим образом. Через небольшое поперечное дуоденотомическое отверстие и Фатеров сосок в общий желчный проток проводится катетер Nelaton, разрез желчного протока закрывается. На передней стенке желудка накладывается маленькое отверстие, через него в двенадцатиперстную кишку проводится пуговчатый зонд, с помощью которого наружный конец катетера Nelaton протягивается из двенадцатиперстной кишки в ретроградном направлении, через привратник в желудок. На желудке для катетера делается небольшой канал по Witzel (Marwedel) (рис. 5-395). Там, где катетер выходит из этого канала, изнутри кнаружи его проводят через брюшную стенку. Часть желудка вокруг дренажной трубки несколькими швами подшивают к пристеночной брюшине (см. стр. 422). Дуоденотомическое отверстие закрывается поперечно наложенными одним или двумя узловатыми серо-серозными швами.

5


Дренаж общего желчного протока по Voelcker, если его конец проводится через желудок, имеет большие преимущества: а) происходит хорошая разгрузка общего желчного протока, б) если часть дренажной трубки пережимается вне живота, то желчь течет в двенадцатиперстную кишку, в) после извлечения дренажа желчный свищ не остается как после дренирования по Kehr, так как в данном случае холедохотомическое отверстие закрывают во время операции, а стенки канала, образованного по Witzel, после извлечения трубки дренажа в течение нескольких часов спадаются. Дренаж общего желчного протока по Voelcker имеет единственное неблагоприятное последствие: примерно в 5% случаев после операции из-за нарушений оттока возникает тяжелый острый панкреатит, который может привести к летальному исходу.

Рис. 5-395.

желудок (а и б)

Модифицированный дренаж Voekker, наложенный через

Развитие этого осложнения можно предупредить вводя через двенадцатиперстную кишку и Фатеров сосок в Вирсунгиев проток на глубину нескольких сантиметров тонкую мягкую полиэтиленовую трубку и рядом с этой трубкой в общий желчный проток — катетер Nelaton. В обеих трубках, там, где они проходят в просвете двенадцатиперстной кишки, накладывают 1-2 боковых отверстия, и трубки укладываются затем в канале, образованном по способу Witzel. Эта манипуляция довольно сложная, так как введение полиэтиленовой трубки в проток поджелудочной железы часто не удается. При этом могут быть повреждены Фатеров сосок и поджелудочная железа. За состоянием больного после наложения дренажа по Voelcker следует наблюдать особенно внимательно. Если возникнет подозрение на панкреатит, то следует применить медикаментозное лечение (см. стр. 647). Если же положение в течение 12-24 часов не улучшается, дренаж Voelcker необходимо извлечь.

Дренирование общего желчного протока по Bailey При этом малоизвестном и редко применяемом методе перед операцией через нос больному в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд, изготовленный, по возможности, из синтетического материала и без оливы. После доуденотомии кончик зонда проводят через Фатеров сосок в общий желчный проток (рис. 5-396). На той части зонда, которая теперь находится в просвете двенадцатиперстной кишки, накладывают 1-2 боковых отверстия. Сильно изогнутый зонд может легко выскользнуть из общего желчного протока, при Этом его конец попадает в двенадцатиперстную кишку. Чтобы воспрепятствовать этому по обеим сторонам соска на слизистую двенадцатиперстной кишки накладывают шов из кетгута и завязывают его над зондом, непосредственно перед его вхождением в Фатеров сосок. Поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки зашивается в два ряда узловатыми серо-серозными швами. Дренирование общего желчного протока по Bailey выгодно в том отношении, что ни в этом протоке, ни в двенадцатиперстной кишке не остается отверстия. Неудобством метода является то обстоятельство, что независимо от того, как был фиксирован сильно изогнутый дренаж, он может легко и преждевременно выскользнуть из общего желчного протока. Кроме того, оставление зонда, введенного через нос и желудок, на длительное время очень неприятно больному. Перечисленные здесь методы дренирования применяются для отведения желчи и разгрузки общего желчного протока в первую очередь после холедохо-

605

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ томии и удаления камней из общего желчного протока. Эти методы дренирования могут применяться и после наложения холедоходигестивного анастомоза для поддержания стомы открытой (см. стр. 616). На рис. 5-397 схематически представлены различные методы дренирования. На практике выбор метода осуществляется следующим образом: а) после обычной холедохотомии, если Фатеров сосок легко проходим, применяют дренаж Kehr, б) дренаж по Voelcker с дренажной трубкой, выведенной через желудок, применяют прежде всего после оперативного разрешения стеноза общего желчного протока для поддержания открытым билиодигестивного анастомоза (см. стр. 628). в) дренажи по Cattell и Mollowitz автор не рекомендует, хотя часто они могут принести пользу. Какой бы дренаж ни был применен, через него обязательно производят послеоперационную холангиографию и удаляют его только тогда, когда рентгеновская картина не выявляет отклонений. Контрастное вещество не следует вводить через дренажную трубку под большим давлением, так как вследствие этого может возникнуть панкреатит или холангит.

Рис. 5-397.

е


Рис. 5-396. Bailey

ж

Наружное дренирование общего желчного протока по

з

Методы наружного дренирования общего желчного протока Т-образная дренажная трубка Kehr, б) Т-образная трубка собственного изготовления, в) катетер Nelaton, г) дренаж по Caltell, д) дренаж по Mollowitz, е) дренирование по Voelcker, ж) дренирование по модифицированному способу Voelcker, з) дренаж по Bailey

606

5


Внутреннее дренирование общего желчного протока Относительно показаний для этого вмешательства при желчнокаменной болезни мнения хирургов различны. Некоторые из них считают первичный шов общего желчного протока после устранения камней в этом протоке и обеспечения свободного оттока желчи допустимым во всех случаях. Точка зрения автора по этому вопросу изложена на стр. 609. Другие хирурги (Eisert) заканчивают вмешательство после удаления камней наложением холедоходигестивного анастомоза, исходя из тех соображений, что если в общем желчном протоке были камни, никогда нельзя исключить возможность резидуального камня. Этот камень может происходить из недоступных внутри-печеночных желчных ходов (твердый камень, псевдорецидив желчнокаменной болезни) или, возможно, из-за образования новых камней в результате застоя желчи (мягкий камень, истинный рецидив желчнокаменной болезни). Этой крайне радикальной точки зрения придерживаются лишь весьма немногие, и поэтому во время операции по поводу холедохолитиаза вмешательство заканчивается наложением холедоходигестивного анастомоза, если: а) операционная холангиография не позволяет полностью исключить возможность оставления желчного камня (быть может, внутрипеченочного), б) из общего желчного протока выделяется желчная замазка, поэтому следует считаться с возможностью возникновения истинного рецидива желчнокаменной болезни, в) нельзя устранить холедохотомией камень, вклинившийся в Фатеров сосок, и из-за тяжелого общего состояния больного или его преклонного возраста трансдуоденальная сфинктеротомия противопоказана. Эта мысль приводит к много дискутируемому в настоящее время вопросу, какое вмешательство предпочесть: сфинктеротомию или холедохоэнтеростомию? Ответ не может быть категорическим. Обычно мы стремимся к тому, чтобы восстановить физиологическое состояние, и если это невозможно, то создать ситуацию, хотя бы близкую к физиологической. Сфинктеротомия (см. стр. 623) дает отличные и стабильные результаты (Szeleczky), если препятствие локализовано только в Фатеровом соске, но операция эта труднее, чем холедохоэнтеростомия и смертность при ней несколько выше. Сфинктеротомия применяется прежде всего при первичном стенозе Фатерова соска и при «тощем» общем желчном протоке, при «толстом» общем желчном протоке надежнее наложить анастомоз.

Если препятствие локализуется на ретро-панкреатической части общего желчного протока или еще выше, то восстановить отток желчи можно только холедохоэнтеростомией, физиологический барьер сосочкового сфинктера следует принести в жертву свободному оттоку желчи (Schriefers). Однако в таком случае может быть показана наряду с билиодигестивным анастомозом и сфинктеротомия, чтобы панкреатический сок мог свободно оттекать в двенадцатиперстную кишку (Stiller). Нужно принимать во внимание и то, что широкая сфинктеротомия, конечно, исключает функцию сфинктера Одди, таким образом, создавшееся положение соответствует интрадуоденальной холедоходуоденостомии. Тем самым становится возможным рефлюкс желудочно-кишечного содержимого в желчные пути, что может вызвать восходящий холангит. Однако, по мнению Szeleczky, хорошо проведенное «рассечение не прекращает функции сфинктера, волокна собственного сфинктера общего желчного протока остаются неповрежденными и продолжают функционировать». Многие хирурги — в том числе и автор этих строк — предпочитают холедохоэнтеростомию сфинктеротомии, если свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку простой холедохотомией восстановить нельзя и если общий проток сильно расширен. При тонком общем протоке рекомендуется сфинктеротомия. Если же не удается с ее помощью устранить препятствие оттоку желчи, то общий желчный проток расширится, и позднее, при более благоприятных условиях можно будет наложить анастомоз. Холедохоэнтеростомия по частоте выполнения вторая операция в хирургии желчных путей. На основании всего сказанного холедохоэнтеростомия — кроме упомянутых случаев холедохолитиаза — показана в следующих случаях: а) если панкреатическая часть общего желчного протока рубцово трубковидно сужена в результате хронического пакреатита, б) панкреатическая часть общего желчного протока сужена в результате иноперабильной карциномы поджелудочной железы (или же полностью облитерирована) у и больного нет удален — и имеются необходимые условия, см. стр. 605, — то накладывается холецистоеюностома, в) при иноперабильной опухоли Фатерова соска, если у больного уже нет желчного пузыря, г) при склерозе соска воспалительной этиологии, стенозирующего характера, не поддающемся лечению другими путями, д) в случае обширного повреждения общего желчного протока, не поддающегося лечению другими путями. Это вмешательство может быть произведено при операционной травме как первичное или же в

607

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ходе релапаротомии спустя несколько дней. Холедохоэнтеростомия исключает функционирование сфинктера Одди, этого клапана, пропускающего желчь в одном направлении. Тем самым воздух и содержимое из кишки может попасть в общий желчный проток, а оттуда и во внутрипеченочные желчные пути. После холедохоэнтеростомии часто на простом рентгеновском снимке можно видеть, как благодаря спонтанному попаданию воздуха хорошо вырисовывается вся система желчных путей. Недостатком холедохоэнтеростомии является еще и то, что давление в общем желчном протоке падает до нуля, и поэтому желчный пузырь не наполняется, его наполнение и опорожнение полностью нарушены. Поэтому в тех редких случаях, когда во время наложения холедохоэнтеростомы еще сохранен желчный пузырь, рекомендуется одновременно выполнить и холецистэктомию. Теоретически недостатком холедохоэнтеростомии является также и то обстоятельство, что часть общего протока под анастомозом, за поджелудочной железой образует слепой карман, в который могут попасть кусочки пищи и там задерживаться. Однако патогенную роль такого слепого кармана удалось подтвердить лишь в небольшом проценте послеоперационных наблюдений. Большим преимуществом холедохоэнтеростомии является, что по сравнению с остальными сложными операциями она мало отягощает больного, который обычно через короткое время после вмешательства освобождается от желтухи и быстро выздоравливает. Большим преимуществом этого вмешательства является и то) что в том случае, если в желчных путях остается камень или он образуется там позже, то через широкий анастомоз этот камень может безо всяких осложнений спуститься в кишку. Смертность при операции составляет не более 2-3%. Все сказанное здесь, естественно, до некоторой степени отражает субъективную точку зрения автора на данное вмешательство, что при обсуждении такого спорного вопроса неизбежно. Однако совершенно очевидно, что преимущества сфинктеротомии перед холедохоэнтеростомией можно защищать точно с такой же убежденностью. Основные принципы наложения билиодигестивных анастомозов При наложении любого билиодигестивного анастомоза нужно исходить из следующих принципов в отношении техники операции: а) Билиодигестивный анастомоз будет функционировать тем лучше и со временем будет сужаться тем меньше, чем более здоровые (не рубцовые, не отечные, с хорошим кровообращением) ткани соединяются, исключив всякое их натяжение. б) Даже идеально наложенный анастомоз за несколько недель или месяцев сморщивается примерно

608

Имре Литтманн до двух третей своего первоначального поперечного сечения. Именно поэтому билиодигестивная стома должна быть так велика, как только это возможно. Поскольку анастомоз с диаметром менее 1 см вызывает застой, то в ходе операции анастомоз должен быть наложен таких размеров, чтобы его диаметр был не менее, 5-2см. в) Шов нужно накладывать так, чтобы края слизистой вворачивались внутрь, но не создавали широкого края, суживающего анастомоз. В интересах этого рекомендуется на анастомозируемом отрезке кишки после ее вскрытия циркулярно обрезать слизистую. Следует тонкими лигатурами, прижиганием электроножом достигнуть такого гемостаза, чтобы кишечная рана была абсолютно «сухой». Там, где это возможно, накладывается двухрядный шов, но если стенка желчного хода очень тонкая, можно создать хорошо функционирующий анастомоз и с помощью однорядного шва, если применять следующие вспомогательные манипуляции. При двухрядном шве наружный ряд следует накладывать льняными, шелковыми или мерсиленовыми нитками, а внутренний — дексоновыми нитками (мерсиленом) при однорядном шве нужно шить только дексоном (мерсиленом). При этом будет меньше вероятность осаждения конкрементов вокруг нитей. г) Все швы должны накладываться тонкой, атравматической иглой и очень тонким шовным материалом (5/0). Все швы должны быть простыми или матрацными узловатыми, так как непрерывный шов сужает анастомоз. Швы должны накладываться близко к краю слизистой, примерно в 1 мм от него, чтобы в просвет не выворачивался слишком широкий край слизистой. Расстояние между отдельными стежками не должно быть менее 2 мм, чтобы захваченный в шов 1 мм-овый край имел хорошее кровоснабжение. В интересах этой же цели узлы нужно затягивать лишь слегка, чтобы края раны только прилегали друг к другу, но нити не прорезывались. Если отмечается некроз тканей, по какой бы причине он ни возник, образуется желчный свищ. Это имеет те неблагоприятные последствия, что, с одной стороны, свищевой ход постоянно пуст и стенки его спадаются, нет фактора, который поддерживал бы анастомоз открытым, а потому в таком случае он сморщивается больше обычного. С другой стороны, в брюшной полости желчь вокруг анастомозов вызывает хроническое воспаление, а затем рубцевание, что еще более сужает анастомоз. С тех пор как в хирургии желчных путей используют более тонкие иглы, более тонкий шовный материал и более щадящую оперативную технику, значительно улучшились результаты операций. Сшить

5


общий желчный проток так, чтобы не возникло сужения, гораздо труднее, чем такую же по калибру артерию. Кроме этого значение имеет и то, что давление в общем желчном протоке низкое, а в артерии — высокое. д) Поддержание анастомоза открытым можно достигнуть, а также снизить возможность его сужения с помощью внутреннего дренажа, проведенного через стому. Для этой цели лучше всего пользоваться катетером Nelaton или синтетической трубкой. Дренажная трубка должна иметь такую толщину, чтобы только заполнить просвет анастомоза, если же она чересчур тонка, то не предупреждается сморщивание, а если трубка слишком толстая — то могут возникнуть надрывы по краю стомы. Дренаж при необходимости может быть оставлен на несколько месяцев (2-6). В случае холедохоэнтеростомии дренажную трубку выводят через стенку тощей кишки и в нескольких местах фиксируют ее швами к печеночному протоку, кишечной стенке и брюшной стенке, причем в тем большем числе мест, чем дольше намерены оставить эту трубку в организме. е) Улучшению функции билиодигестивного анастомоза можно помочь и таким способом, который помогает также избежать его постоперативного сморщивания. Этот способ состоит в том, что по обеим сторонам готового анастомоза укладывается две резиновые трубки, концы которых открыты и вблизи концов трубок наложено по одному-двум отверстиям. В случае необходимости дренажные трубки фиксируются швом в таком положении, чтобы их открытый конец находился вблизи от анастомоза. Обе трубки выводятся через брюшную стенку каждая через особое отверстие, здесь, подключая Y-образную стеклянную трубку, резиновую трубку и стеклянный сосуд, устанавливают постоянный слабый отсос (5-10 см вод. ст.). Этим методом можно достигнуть того, чтобы, с одной стороны, отсосать каждую каплю желчи, просачивающуюся по линии анастомоза, и тем самым предупредить перитонит, пролиферацию, рубцевание и сморщивание в области стомы. С другой стороны, постоянное отсасывание создает вакуум вокруг анастомоза, притягивая туда окружающие органы, которые через 8-10 дней прилипают и окружают анастомоз. До тех пор пока между анастомозом и окружающими органами есть какая бы то ни было тонкая желчная пленка, пока анастомоз «плавает» в желчи, такого склеивания не наступает. ж) Внутреннее дренирование может разгрузить билиодигестивный анастомоз и предупредить сморщивание стомы. Наружное отсасывающее дренирование поддерживает область анастомоза «сухой», тем самым сокращая рубцевание и сморщивание и спо-

собствует тому, чтобы в результате склеивания с окружающими органами анастомоз как можно скорее оказывался «водонепроницаемым». При наложении билиодигестивного анастомоза не всегда возникает необходимость в обоих этих методах. Чем более интактны, менее рубцовые, менее отечные ткани подлежат сшиванию, чем лучше их кровоснабжение, тем более стараются наложить анастомоз так, чтобы его отверстие было большим, а адаптация двух слизистых как можно более точной, чем «водонепроницаемее» будет накладываемый шов, тем меньше необходимость во внутреннем и наружном дренировании. И наоборот: чем более рубцовые ткани сшиваются, чем хуже их кровоснабжение, тем меньшим будет накладываемый анастомоз, тем менее совершенным будет шов, тем большей будет потребность во внутреннем и наружном дренировании. Анастомоз между сильно расширенным общим желчным протоком и здоровой тощей кишкой, особенно, если это первая операция на желчных путях у данного больного, обычно заживает гладко, но все-таки для страховки рекомендуется подвести к анастомозу одну наружную дренажную трубку. Но и в том случае, когда при далеко не первой операции по поводу повреждения желчного пути приходится работать с Рубцовыми, плохо кровоснабжаемыми тканями, когда желчный проток находят только в воротах печени, а то и вообще внутрипеченочно и Подтянутую петлю кишки можно фиксировать к нижней поверхности печени в области желчного пути только ситуационными швами, и тогда можно наложить широкий, хорошо функционирующий анастомоз при условии соответствующего использования внутреннего и наружного дренирования. Перечисленные выше операции относятся к одним из самых трудных в брюшной хирургии, они требуют от хирурга большого опыта и знаний.

Холедохоеюностомия Холедохоэнтеростомия обычно производится в виде холедохоеюностомии. Анастомоз накладывается по способу «бок в бок» или «конец в бок» между общим желчным (или печеночным) протоком и Yобразной петлей по Roux, подтянутой позади поперечноободочной кишки. Теоретически нет никакого препятствия тому, чтобы подтянуть двойную кишечную петлю, на основе которой может быть наложен энтероэнтероанастомоз по Braun, или тому, чтобы подтянуть петлю тощей кишки вверх перед поперечноободочной кишкой. Однако последний метод менее благоприятен, чем первый. Сначала подготавливают для вмешательства общий желчный проток.

609


Имре Литтманн го желчного протока (при анастомозе по способу «конец в бок» — заднюю стенку общего желчного протока; рис. 5-400).

Рис. 5-398. Холедохоеюностомия, 1. Общий желчный проток пересекается поперек

Вытекающая желчь отсасывается. Если собираются наложить анастомоз по способу «конец в бок», то тонким острым скальпелем, совершая короткие пилящие движения, осторожно рассекают заднюю стенку общего желчного протока, внимательно следя за тем, чтобы не была повреждена проходящая позади него воротная вена (рис. 5-398). Центральный конец общего желчного протока отпрепаровывают из окружающих тканей циркулярно по длине не более 5-6 мм, с тем, чтобы не слишком оголить его и не нарушить кровоснабжение. После этого для образования анастомоза подготавливают тонкую кишку. Поперечноободочную кишку отводят кверху, разыскивают двенадцатиперстнотощекишечный изгиб и примерно в 25 см от него петлю кишки. В этом месте рассекают кишку и обе дистальные сосудистые аркады брыжейки, центральная же аркада, образованная крупным стволом верхней брыжеечной артерии, должна быть обязательно сохранена (рис. 5-399). Нижний отрезок пересеченной кишки протягивают позади поперечноободочной кишки под печень, при этом следует обращать внимание на то, чтобы не страдало кровоснабжение высоко подтянутой петли кишки. Открытый просвет этой петли кишки закрывается двухрядным швом. Закрытый конец поворачивают в левую сторону и примерно в 5 см от этого места одиночными серозными узловатыми швами прикрепляют к противоположной брыжейке стороне кишки дистальный край раны обще-

610

Рис. 5-399. Холедохоеюностомия, II. Мобилизация Y-образной петли

по Roux

Рис. 5-400. швов

Холедохоеюностомия, II 1. Задний серо-серозный ряд

5


Затем вскрывают стенку кишки параллельно ее продольной оси, отступя примерно 3 мм от предыдущего ряда швов. Этот разрез по своей длине должен соответствовать ширине просвета общего желчного протока. Выступающую слизистую циркулярно иссекают, а кровотечение из краев разреза тщательно останавливают. Рекомендуется узловатыми швами циркулярно подшить слизистую к краю просвета кишки, чтобы предупредить ее сокращение. Задний прошивной ряд узловатых швов накладывают тонкими дексоновыми нитками. Если предполагается, что анастомоз не будет удовлетворять во всех отношениях из-за того, что, например, общий желчный проток слишком узкий или его стенка слишком тонкая, и потому может быть наложен только однорядный шов, то рекомендуется на этом этапе операции ввести внутренний дренаж. На подтянутой кверху петле кишки, примерно в 15 см книзу от анастомоза по антимезентериальному краю по Marwedel (см. стр. 424) проводят короткий серомускулярный разрез, над ним слизистую отделяют от мышечного слоя, а затем накладывают на ней отверстие. Через это отверстие проводят толстый катетер Nelaton (№ 22 или даже 24 Ch), причем так, чтобы он, пройдя через просвет кишки, появился в отверстии создаваемого анастомоза, затем его проводят в просвет общего желчного протока. На отрезке катетера, проходящем в просвете кишки, накладывают одно-два боковых отверстия. Одним дексоновым стежком фиксируют катетер к общему желчному протоку, чтобы он преждевременно не выскользнул рис. 5-401). После этого заканчивают создание анастомоза одно-или двухрядным швом передней стенки. Если стенка общего желчного протока достаточно толстая, накладывают вначале прошивные дексоновые узловатые швы, а затем покрывают их серо-серозными узловатыми швами (рис. 5-402). Если был введен внутренний дренаж, его укладывают по наружной поверхности кишки 4-5 серо-серозными швами в канал, сформированный по Marwedel, завязывая нижний из этих швов вокруг дренажной трубки, предохраняют ее от возможного выскальзывания. Подтянутая кверху кишка прикрепляется к печеночно-двенадцатиперстной связке отдельными серо-серозными узловатыми швами, ее можно также прикрепить и к нижней поверхности печени, чтобы она не висела всей своей тяжестью на анастомозе. После этого восстанавливают непрерывность кишки: верхний конец культи рассеченной кишки вшивают способом «конец в бок» в нижнюю культю кишки, отступя примерно 50 см от холедохоеюностомы (рис. 5-403). Этим препятствуют попаданию кишечного содержимого через длинную, высоко подтянутую кишку в общий желчный проток.

Рис. 5-401. Холедохоеюностомия, IV. Внутренний дренаж, его наложение и закрепление

Ряс. 5-402.

Холедохоеюностомия, V. Законченный анастомоз, без внутреннего дренажа

611


Ряс. 5-403. Холедохоеюностомия, VI. Окончательное размещение

Имре Литтманн ее, т. е. под прямым углом (перпендикулярно) холедохотомическому разрезу. Выступающую слизистую кишки циркулярно отсекают, кровотечение из кишечной стенки тщательно останавливают. Тонкими узловатыми серозными швами накладывается задний ряд швов, не захватывающий просвета, а затем накладывается и задний прошивной шов дексоновыми нитками. Если анастомоз не кажется вполне удовлетворительным, то на этом этапе операции следует ввести внутренний дренаж. Толстый катетер Nelaton (№ 22-24 Ch) проводится в двенадцатиперстную кишку через переднюю желудочную стенку и привратник, оттуда его ведут дальше в общий желчный проток. Одним дексоновым швом катетер фиксируется к общему желчному протоку, чтобы он прежде времени не выскользнул. На передней желудочной стенке для катетера делается канал по Witzel, затем катетер проводится через брюшную стенку. После этого продолжают шов анастомоза. Передний узловатый прошивной шов дексоном накладывается так, чтобы край слизистой вворачивался внутрь, отдельные стежки, справа и слева, завязывают в просвете.

Внутреннюю дренажную трубку выводят через отдельное отверстие из брюшной полости и фиксируют ее к коже. Рядом с холедохоеюностомой помещают отдельный дренаж, также выведенный через особое отверстие наружу. Если шов анастомоза недостаточно надежен или если накладывается только однорядный шов, то этот второй дренаж, помещенный вблизи от анастомоза, рекомендуется оставить длинным и соединить с постоянным отсосом (см. стр. 616).

Холедоходуоденостомия Это менее обширное вмешательство, чем холедохоеюностомия, но в результате рефлюкса желудочно-кишечного содержимого в желчные пути чаще вызывает восходящий холангит и вторичные поражения печени. Поэтому холедоходуоденостомию производят только в исключительных случаях, у больных преклонного возраста. В последнее время с помощью постоперативной трансдуоденальной ретроградной (проведенной через анастомоз) холангиографии (Рарр) определили, что если анастомоз достаточно широк и сохраняет нужную ширину спустя месяцы и годы, то содержимое двенадцатиперстной кишки, попадая в желчные пути, быстро опорожняется оттуда, застоя не возникает, холангит не развивается (Barda). Для наложения холедоходуоденостомии холедохотомический разрез удлиняется книзу до верхнего края двенадцатиперстной кишки, чтобы отверстие было в длину примерно 2 см. Разрез двенадцатиперстной кишки проводится обычно по продольной оси

612

Рис. 5-404. Холедоходуоденостомия. а) Задний серосерозный и сквозной ряд швов, б) передний сквозной ряд швов, в) завершение переднего сквозного ряда швов Z-образным швом и начало переднего ряда серосерозных швов

5


Остающееся посредине отверстие закрывают Z-образным швом, после чего узловатыми серозными швами заканчивают наложение анастомоза (рис. 5-404). К холедоходуоденостоме подводится дренаж, который выводится из брюшной полости через отдельное отверстие, лапаротомическая рана послойно ушивается. Описанный здесь способ холедоходуоденостомии «бок в бок» не единственный возможный, кроме него может быть наложен анастомоз и по способу «конец в бок», когда общий желчный проток рассекается над верхним краем двенадцатиперстной кишки, конец центральной культи связывается с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки. С дистальной культей протока делать нечего, ее просто оставляют открытой. Однако этот вид анастомоза более подвержен сужению, чем латеро-латеральный, поэтому его накладывают только в том случае, когда латеро-латеральный анастомоз по какой-либо причине невозможен.

Врожденные аномалии развития желчных путей Атрезия желчных путей Врожденная атрезия желчных путей может оперироваться с надеждой на успех только в 10-15% случаев, когда в воротах печени можно обнаружить наполненную желчью культю печеночного или — что очень редко общего желчного протока. Если желтуха новорожденных вместо того, чтобы постепенно исчезнуть, лишь все усиливается и не носит перемежающегося характера, к тому же клинические симптомы и результаты лабораторных анализов указывают на ее обструкционный характер, то в 4-6-недельном возрасте ребенку следует произвести операцию. Вмешательство начинают с поперечной или паракостальной лапаротомии. Если атрезия операбельна, то выполняют необходимую операцию, в других случаях («синдром сгустившейся желчи», внутрипеченочная закупорка, врожденный гепатит) проводится промывание желчных путей, имеющих просвет, холангиография в ходе операции, возможно, и биопсия печени. В благоприятном случае, если в воротах печени обнаруживается желчный ход, наполненный желчью, производят гепатико-, возможно, холедоходуоденостомию. Через нос новорожденного в двенадцатиперстную кишку проводится тонкий пластмассовый зонд, на начальном отрезке двенадцатиперстной кишки со стороны малой кривизны накладывается маленькое отверстие, через него конец зонда протя-

гивается в сторону брюшной полости. В воротах печени отпрепаровывается желчный путь, содержащий желчь, его вскрывают и тонкую его стенку сшивают над упомянутым зондом несколькими узловатыми швами, атравматической иглой 5/0 или 6/0 с отверстием двенадцатиперстной кишки, накладывая таким образом анастомоз по способу «конец в бок» (дренирование желчного протока по Bailey). Рекомендуется несколькими узловатыми швами фиксировать стенку двенадцатиперстной кишки по малой кривизне к капсуле печени, чтобы двенадцатиперстная кишка не свисала на анастомозе и не натягивала его швов (рис. 5-405).

Рис. 5-405. Врожденная атрезия общего желчного протока и ее устра-

нение путем гепатикодуоденостомии, проведенной над дренажной трубкой. Двенадцатиперстная кишка прикрепляется к капсуле печени

Рядом с анастомозом помещается 1 или 2 дренажных трубки для отведения возможно просачивающейся желчи. Эти трубки выводятся через специальные отверстия. В Венгрии первую успешную операцию такого типа произвел в 1962 году Szentpetery. В последнее время вместо билиодуоденостомы многие накладывают билиоеюностому с Y-образной петлей по Roux, более того, по предложению Kasai, в случае внутрипеченочной закупорки рекомендуется накладывать гепатикопортоеюностому. В таком случае кишечную петлю, подтянутую позади поперечноободочной кишки, подшивают к отверстию печени, сформированную в воротах печени.

Идиопатическая киста общего желчного протока Идиопатическая киста общего желчного протока представляет собой сильное шаровидное расширение этого протока, распространяющееся и на нижнюю часть печеночного протока. Три типичных симптома: боли в животе, желтуха, объемное образование в брюшной полости не всегда встречаются вместе. При этом заболевании возможны два вида оперативного вмешательства. Холедоходуоденостомия по способу «бок в бок», иначе — внутренний анастомоз, при котором между кистой и двенадцатиперстной кишкой двухрядным швом создают широкое сообщение (рис. 5-406).

613


Имре Литтманн Другим решением, помогающим избежать регургитации содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути, является Y-образный анастомоз по Roux: верхняя петля тощей кишки рассекается, ее нижняя культя анастомозируется с кистой, а верхняя — с петлей тощей кишки, подтянутой позади поперечноободочной, по способу «конец в бок» (рис. 5-407). Этот способ снижает опасность рефлюкса кишечного содержимого в желчные пути. Ни в коем случае нельзя предпринимать попытки иссечения кисты или ее наружного дренирования.

Шов общего желчного протока при повреждении во время операции Рис. 5-406. Холедоходуоденостомия при идиопатической кисте общего желчного протока

Рис. 5-407. Холедохоеюностомия Y-образной петлей по Roux при идиопатической кисте общего желчного протока (а и б)

614

Обычно общий желчный проток повреждается при таких вмешательствах, как холецистэктомия и резекция желудка по поводу рубцовой язвы двенадцатиперстной кишки. Szendrffi отмечал ятрогенные повреждения в 0,6% операций на желчных путях, и в 0,3% резекций желудка. Повреждение может быть частичным, когда раздавливается или сужается только часть окружности общего желчного протока, и полным, когда хирург полностью, по всей окружности перерезает общий желчный проток. Непрерывность общего желчного протока восстанавливается анастомозом по способу «конец в конец». Основными принципами реконструкции являются: а) нельзя оставлять поврежденную, размозженную стенку протока, б) проток можно укоротить, но сузить его нельзя, в) сшивать общий желчный проток следует атравматичной иглой, узловыми швами, так как прошивной непрерывный шов сузил бы просвет, г) просвет реконструированного общего желчного протока поддерживается открытым с помощью введения Т-образной дренажной трубки или дренажа по Voelcker, оставлением дренажной трубки на 4-6 месяцев предупреждают рубцовое сморщивание швов и сужение просвета. В случае частичного повреждения общего желчного протока его стенку, раздавленную инструментом или разрушенную иным путем, иссекают в пределах здоровых тканей. В 1-2 см от отверстия, получившегося после этого на протоке, производят обычную продольную холедохотомию. Если повреждение случилось в высоком отделе протока (это отмечается чаще), то холедохотомическое отверстие накладывают дистальнее от этого места, если же повреждение произошло вблизи от двенадцатиперстной кишки, то проксимальнее этого места. Через отверстие в желчный проток проводится дренажная трубка Т-образной формы, изготовленная из резины

5


(а не из пластмассы, Hegemann), причем поперечная часть трубки должна проходить над линией швов и создавать для нее опору.

одной стороны, установить характер препятствия, а с другой — устранить его. Только если эти попытки тщетны, прибегают к непосредственному обнажению Фатерова соска. Наиболее частыми препятствиями в области Фатерова соска являются следующие патологические процессы: а) ущемленный в соске желчный камень, б) стенотический (или склеротический) папиллит (или оддит), в) опухоль соска, обычно карцинома и только в редких случаях фиброма, аденома или другая доброкачественная опухоль.

Обнажение Фатерова соска

Рис. 5-408.

Шов общего желчного протока после циркулярной травмы, а) Реконструкция задней стенки, б) после этого - наложение швов на переднюю стенку, над Т-образной дренажной трубкой, введенной через специальное отверстие

В случае полного циркулярного повреждения (перерезки) общего желчного протока прежде всего реконструируется задняя его стенка, которую сшивают тонкими швами, узлы их завязываются снаружи. После этого через отдельное отверстие, проксимальнее или дистальнее от повреждения в общий желчный проток вводится Т-образный дренаж, передняя стенка протока сшивается над поперечной частью трубки (рис. 5-408). Редко случается, что стенка общего желчного протока такая толстая, что на нее можно наложить двухрядный шов. Обычно приходится удовлетвориться однорядным узловатым швом, наложенным тонкими дексоновыми нитками. Если шов протока не водонепроницаем, рекомендуется подвести к нему отсасывающий дренаж. К надежному шву для страховки подводится лишь обычный брюшной дренаж, который выводится через отдельное отверстие в брюшной стенке.

Фатеров сосок обнажают путем поперечного (или продольного) разреза длиной примерно 2 см на передней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сначала через предварительно наложенное холедохотомическое отверстие заводится книзу пуговчатый зонд, головку которого прощупывают через стенку двенадцатиперстной кишки, затем в этом месте производится разрез. Перед дуоденотомией рекомендуется мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Kocher (см. стр. 446) и освободить нисходящую часть кишки из проходящей в горизонтальном направлении пластины брыжейки поперечноободочной кишки.

Операции на Фатеровом соске При операциях на желчных путях необходимость вскрытия Фатерова соска возникает, если восстановить его проходимость иным путем не представляется возможным. Во всех случаях, при которых клинические симптомы (желтуха) или предоперационная и операционная холангиография или манометрия свидетельствуют о препятствии в пределах соска, производят сначала холедохотомию. При этом пытаются, с

Ряс. 5-409. Обнажение Фатерова соска

На мобилизованной двенадцатиперстной кишке по обе стороны от намеченного места разреза накла-

615

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ дывают две серозных держалки. Приподнимая двенадцатиперстную кишку, электроножом вскрывают ее переднюю стенку рис. 5-409). Вытекающее содержимое двенадцатиперстной кишки отсасывается и вытирается, а отверстие в кишке растягивается двумя крючками. Если пуговчатый зонд проводится глубже вниз, то его пуговчатый конец появляется в отверстии соска — при выраженном стенозе — или выпячивает его наружу.

Папиллотомия, сфинктеротомия Фатеров сосок в результате воспаления, рубцевания может сузиться. В таком случае через холедохотомическое отверстие до соска проводится пластмассовый (или резиновый) катетер Nelaton диаметром 10 мм (№ 30 Ch), надрезая кончик катетера диатермической иглой, производят папиллотомию.

Рис. 5-410. Папиллотомия. а) Конец катетера Nuaton показывается в просвете двенадцатиперстной кишки. б) Края раны общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки сшиваются

616

Имре Литтманн Разрез производится на правом верхнем квадранте соска, чтобы избежать повреждения протока поджелудочной железы (рис. 5-410, а). Когда головка катетера легко проскальзывает через сосок (выходит из него), то отверстие можно считать нормальным по величине (около 2-2,5 см). Через такое отверстие уже легко устранить камень, ущемленный в нижнем отрезке общего желчного протока. Большинство хирургов на этом папиллотомию заканчивает, на область соска швов не накладывает, чтобы избежать повреждения протока поджелудочной железы. Другие заканчивают операцию так, что тонкой атравматической иглой и тонким дексоном (5/0) накладывают адаптирующие узловатые швы, с помощью которых сшивают слизистую общего желчного протока со слизистой двенадцатиперстной кишки (рис. 5-410, б). Транспапиллярное дренирование не применяется. Сейчас при наличии гастродуоденоскопа с волоконной оптикой папиллотомия может быть проведена и без операции. Но этот метод может применять только хирург, получивший значительный навык. Операционная папиллотомия (сфинктеротомия) впервые была проведена МсВurnеу в 1891 году. Трансдуоденальная сфинктеропластика Ни старая классическая папиллотомия (сфинктеротомия), ни эндоскопическая папиллотомия не помогает часто достаточно широко открыть дистальную, интрадуоденальную суженную часть общего желчного протока. Внутристеночная часть (проходящая через стенку двенадцатиперстной кишки) общего желчного и Вирсунгиева протока окружена сфинктерным аппаратом, состоящим из трех частей (верхний сфинктер, субмукозный сфинктер, нижний Boydenj, аппарат имеет протяженность в 20-30мм. Если широко хотят вскрыть дистальную часть одного из протоков или обоих, то папиллотомии недостаточно, необходима трансдуоденальная сфинктеропластика. Этот метод разработали в 1952 году Jones и Steedman. Применяя этот метод, Szecseny в Венгрии достиг очень хороших результатов в случаях такого хронического рецидивирующего панкреатита, при котором была сужена только дистальная часть Вирсунгиева протока. Трансдуоденальная сфинктеропластика показана в случае, если а) в общем желчном протоке обнаруживается желчная замазка, б) речь идет о множественных резидуальных или рецидивных желчных камнях в общем желчном протоке, которые не могут быть надежно удалены в ходе холедохотомии, в) при хроническом, рецидивирующем панкреатите, если нет дистальной внутрипанкреатической обструкции протока (что показывает дуктограмма).

5


Техника проведения трансдуоденальной сфинктеропластики такова. После обширной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher производится продольная дуоденотомия на нисходящей части кишки. Отыскивается Фатеров сосок. Исходя отсюда, антеролатерально рассекают стенку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если при сфинктеротомии разрез накладывается длиной всего в 5-8 мм, то при пластике сфинктера его длина достигает 20-30 мм 1 Разрез должен быть таким длинным, чтобы им вскрывалась и самая широкая часть общего желчного протока. Затем выходят из двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень важно, чтобы в завершении был наложен надежный глухой узловатый шов рассасывающимся дексоном, соединяющий рассеченную стенку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если сохранен еще желчный пузырь, то рекомендуется произвести и холецистэктомию, так как из-за отсутствия рефлексов пузырь все равно не будет функционировать.

Папиллэктомия Операция показана в случае карциномы Фатерова соска, если по какой-либо причине (например, тяжелое поражение печени) правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия (см. стр. 670) не может быть произведена. При таких показаниях целесообразно оперировать лишь небольшую опухоль, которая не распространяется на соседнюю стенку двенадцатиперстной кишки. В случае более крупной, иноперабильной опухоли Фатерова

Рис. 5-411. Папиллэктомия. Циркулярное иссечение Фатерова соска в пределах здоровых тканей и подшивание слизистой общего желчного протока и протока поджелудочной железы к слизистой двенадцатиперстной кишки

Фатеров сосок с помощью нити-держалки или инструмента поднимается и скальпелем начинают его иссекать. После иссечения небольшого участка рассеченный общий желчный проток или стенку Вирсунгиева протока захватывают узловатыми серозными швами-держалками. Таким образом на одной стороне окажется еще не иссеченный сосок, а на противоположной — с помощью держалок поднимается из глубины все операционное поле (рис. 5-411). Попеременно иссекают новые участки и сшивают их. После удаления соска на нитях-держалках остаются только концы двух рассеченных протоков. Вновь вдевая в иглу нити, в каждый шов захватывают слизистую двенадцатиперстной кишки. Таким образом может быть наложен быстро и точно адаптирующий шов. Транспапиллярное дренирование не применяется. Любую операцию на Фатеровом соске заканчивают закрытием отверстия на двенадцатиперстной кишке. При холедохотомии, как и при дуоденотомии вблизи операционного поля оставляется дренаж, который выводится через особое отверстие на брюшной стенке. Если в ходе операции (папиллэктомия) повреждается двенадцатиперстная кишка, то брюшной дренаж остается вблизи от этого места, его, возможно, даже подключают к постоянному отсасывающему аппарату. Лапаротомическая рана послойно закрывается наглухо.

Повторные операции по поводу послеоперационного стеноза желчных путей Рубцовое сужение печеночного и общего желчного протоков в 90% случаев возникает после операций и вследствие операций. Операциями, при которых были повреждены желчные пути, по данным Rueff и Meisner, исследовавших 48 больных, в 17,2% случаев являлась резекция желудка, в 82,8% — холецистэктомия. Рис. 5-412 и рис. 5-413 показывают типичные места повреждений (31 случай), локализацию и распространенность сужения желчного пути (89 случаев) по данным Schriefers. Рубцовое сужение общего желчного протока может возникнуть в результате повреждения его стенки инструментом или перевязки. Это сужение может быть вызвано и тромбированием небольших артерий, кровоснабжающих стенку протока, вследствие циркулярной мобилизации протока на участке в 2-3 см или грубых манипуляций, что приводит к некрозу стенки общего желчного протока, к рубцеванию и стенозу.

617



Рис. 5-412. Типичные повреждения желчных путей (на основании 31

Рис. 5-413. Типичные сужения желчных путей травматической этио-

случая, наблюдавшегося Schriefers). Цифры указывают число соответствующих случаев

логии (на основании 89 случаев, наблюдавшихся Schriefers). Цифры показывают число соответствующих случаев

В ряде случаев после холецистэктомии на месте перевязки пузырного протока развивается абсцесс или «опухоль» Schloffer, сдавливающая общий желчный проток. Иногда воспаление переходит на стенку желчных путей. В других случаях слизистую общего желчного протока повреждают введенные при холедохотомии инструменты, или плохо введенный и слишком долго находящийся там дренаж общего желчного протока, что ведет к возникновению пролежня с изъязвлениями. Очень редко рубцовый стеноз общего желчного протока наступает без предшествующей операции. Но встречаются и случаи, когда флегмонозный холецистит распространяется на стенку общего желчного протока и вызывает ее воспаление, возникает некроз стенки протока с последующим ее рубцеванием. Воспаление лимфатических узлов вокруг общего желчного протока также может перейти и на сам проток и вызвать его рубцовый стеноз.

Установление диагноза послеоперационного стеноза или тотальной закупорки общего желчного протока при наличии желтухи, рецидивирующего холангита, незаживающего наружного желчного свища обычно не представляет особых трудностей. При сомнениях повышенные показатели щелочной фосфатазы плазмы свидетельствуют о повышении давления желчи в общем желчном протоке. При желтухе (если уровень билирубина сыворотки выше 2 мг/100 мл) внутривенная холангиография не имеет смысла, так как застойная печень не способна выделить контрастное вещество в желчные пути. Бесполезна внутривенная холангиография и после наложения билиодигестивного анастомоза. В этом случае установить перед операцией анатомические взаимоотношения желчных путей, место и характер закупорки и пр. осуществляется двумя путями. Можно произвести ретроградную холангиографию через гибкий дуоденоскоп с волоконной оптикой (см. стр.

618

5


581), если Фатеров сосок проходим. Когда же и таким путем не удастся заполнить желчные пути контрастным веществом, то получить информацию о состоянии желчных путей можно только с помощью чрез-кожной чрезпеченочной холангиографии (см. стр. 581). Чрезкожная чрезпеченочная пункция желчных путей кроме диагностических целей может быть использована и в целях лечения. Желчь, опорожняющаяся через полиэтиленовую трубку, которая вначале часто прозрачная, через несколько дней становится желтой, ее количество достигает 400-500 мл в день, напряженность печени быстро снижается, желтуха в течение 8-10 дней совсем исчезает, у больного возвращается аппетит, его общее состояние быстро и существенно улучшается. При тяжелом стенозе общего желчного протока или его полной закупорке больной до этого уже обычно перенес много операций (иногда 5-6) и страдает от билиарного цирроза, анемичен и у него имеется выраженная гипопротеинемия, он предрасположен к кровотечениям, у него может быть нарушена функция почек. В таком состоянии проведение многочасовой операции связано с большой непосредственной угрозой жизни, к тому же регенераторная способность тканей плохая, швы анастомоза желчных путей легко прорезаются, возможна несостоятельность швов операционного разреза брюшной стенки и т. п. В подготовке больного к реконструкции желчных путей следует проводить чрезкожную чрезпеченочную декомпрессию желчного пути, снижение желтухи, стимулировать благоприятные изменения всего обмена веществ. Иногда механический стеноз общего желчного протока сопровождается билиарным циррозом с портальной гипертонией и кровотечением из а) чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных путей для устранения билиарной гипертонии, б) портокавальный анастомоз для устранения портальной гипертонии, в) реконструкция желчных путей для восстановления билиодигестивного оттока, и если он надежен, хорошо функционирует, то г) удаление чрезпеченочного дренажа желчных путей. Реконструкция общего желчного протока или вообще восстановление билиодигестивного оттока является одной из труднейших задач брюшной хирургии. Чем больше было произведено больному (безрезультатных) операций, тем хуже перспективы, так как после каждого вмешательства остается меньше интактной стенки желчного протока, и каждый раз она снова должна вылущиваться из постепенно увеличивающейся рубцовой ткани.

Непосредственная смертность при этой операции составляет примерно 10%. Около 30% больных умирает после последующих повторных операций или от холангита, билиарного цирроза, портальной гипертонии, печеночной комы и т. п. на протяжении последующих 4 лет (Maingot). Rueff и Meisner (1972) на примере 48 больных отмечали следующее: 6 из них умерли в больнице (12,5%), у 27% были тяжелые послеоперационные осложнения: печеночная недостаточность, стрессовая язва с кровотечением, холангит, непроходимость кишечника и пр. Общая смертность составила 21%. По мнению Ваumann, сейчас уже недействительно то старое правило, что чем выше приходится накладывать анастомоз, тем выше операционная смертность и тем более снижается доля стабильных послеоперационных результатов. И все-таки личный опыт автора показывает, что чем больше операций перенес больной (иногда 5-6), тем выше в воротах печени следует препарировать, тем самым, конечно, усложняется вмешательство, больше осложнений, выше смертность и меньше положительных результатов. Реконструктивная операция на желчных путях должна производиться только очень опытным хирургом при совершенной анестезии (стероидный наркоз) и первоклассной ассистенции, тем более, что задача состоит в том, чтобы исправить ошибку, допущенную другим хирургом. Наиболее целесообразно широкое вскрытие брюшной полости из правосторонней трансректальной лапаротомии. Каждое кровотечение должно быть тщательно остановлено. Сращения одно за другим осторожно разъединяются. Как правило, поперечноободочная и двенадцатиперстная кишка сращены с нижней поверхностью печени. Эти сращения следует разъединить таким образом, чтобы не повредить ни печень, ни стенку кишки. Верхнюю часть восходящей кишки и правый печеночный угол толстой кишки лучше всего мобилизовать таким образом, чтобы на боковой стороне толстой кишки расщепить задний листок париетальной брюшины и угол кишки отпрепаровывать тупым путем по направлению к пупку, т. е. вниз и влево. Обычно только после этого создается возможность отделить двенадцатиперстную кишку, приращенную к ложу желчного пузыря, от нижней поверхности печени и продолжить мобилизацию этой кишки по Kocher. После всего этого можно перейти к выделению элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, что требует большой терпеливости. Винслово отверстие у этих больных обычно облитерировано. Его восстанавливают тупым путем пальцем, чтобы можно было захватить образования

619

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ворот печени по Baron между указательным и большим пальцами левой руки. Таким путем легко находят сильно пульсирующую печеночную артерию. На одном уровне с ней, справа проходит обычно полностью зарубцевавшийся тяж, соответствующий общему желчному протоку. Его определение затруднено в том случае, когда тяж окружен цепочкой лимфатических узлов величиной с фасолину, среди которых совсем теряется превратившийся в рубцовую ткань общий желчный проток. Печеночно-двенадцатиперстную связку препарируют острым путем (тонким скальпелем) и тупым путем (маленьким жестким тупфером), это производится всегда по продольной оси, чтобы предотвратить случайную возможность рассечения продольно проходящих в нем образований. Если не удается с уверенностью установить, какое образование выделяется, то его пунктируют тонкой иглой. Если получают артериальную кровь, то речь идет о печеночной артерии, при получении венозной крови — о воротной вене, а при получении желчи — о желчном протоке. Препарируют по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки от верхнего края двенадцатиперстной кишки в сторону печени, пока не обнаружат расширенный желчный проток.

Реконструкция производится по следующим правилам. По возможности образуют билиобилиарный анастомоз, однако при послеоперационном стенозе желчных путей это удается очень редко. Если дистальная часть ductus hepatocholedochus превратилась в рубцовый тяж, что характерно для большинства случаев, то накладывают билиодигестивный анастомоз. Известны два основных варианта этого анастомоза: 1) анастомоз между внепеченочным желчным ходом и кишкой; примерно в 80% случаев от этого вмешательства получают стабильный положительный результат, 2) анастомоз между внутрипеченочным желчным ходом и кишкой; только в 20% такая операция даст положительный результат. Именно поэтому следует всеми силами стремиться к тому, чтобы отток желчи был и только если это ни при каких условиях невозможно, тогда прибегнуть к какому-либо из внутрипеченочных анастомозов.

Билиобилиарный анастомоз Эта операция производится в исключительно редких и счастливых случаях, когда общий желчный проток лишь на коротком отрезке рубцово изменен и стенозирован. Если общий желчный проток сужен

620

Имре Литтманн циркулярно в виде кольца, то это сужение разъединяется в продольном направлении и сшивается поперечно тонкими узловатыми дексоновыми швами (рис. 5-414). Когда стенозирован отрезок длиной приблизительно в 1 см, что опять-таки бывает крайне редко, и если стенка желчного протока выше и ниже полностью интактна и рубцово не изменена, то лучше всего рубцовую стенозированную часть циркулярно и аккуратно удалить до здоровой части. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher можно сопоставить проксимальную и дистальную части культи общего желчного протока друг с другом безо всякого натяжения. Реконструкция протока производится тонкими узловатыми П-образными вворачивающими швами, шьют дексоном или мерсиленом (4/0). При применении обоих названных способов рекомендуется дренировать общий желчный проток Т-образной трубкой, которая выводится из протока не по линии анастомоза, а над или под ней. Естественно, что и брюшную полость вблизи от анастомоза нужно дренировать, дренаж на несколько дней может быть подключен к отсосу. Еще раз следует подчеркнуть, что предпосылки для создания реконструктивного билиобилиарного анастомоза имеются очень редко. Это бывает при стенозе, который распространяется на очень короткий отрезок, когда в остальном стенка общего желчного протока интактна и легко мобилизуется без нарушения ее кровоснабжения. Циркулярный билиобилиарный анастомоз чрезвычайно подвержен сужению, которое наступает часто и тогда, когда операция проводилась в идеальных условиях и дренаж был оставлен в желчном протоке на многие месяцы. По этой причине некоторые авторы совершенно отказываются от такой операции и вместо нее при стенозе общего желчного протока заведомо стремятся к наложению билиодигестивного анастомоза. Отдельные хирурги придерживаются того мнения, что если во время первой операции на желчных путях случайно был пересечен общий желчный проток, то не следует стремиться к его реконструкции путем сшивания «конец в конец», а следует сразу же накладывать билиодигестивный анастомоз. Эта точка зрения неправильна, так как а) с одной стороны, билиобилиарный анастомоз в известном проценте случаев дает положительный результат, и нет никакого сомнения в том, что восстановление первоначальных анатомических соотношений является наиболее физиологичным; б) с другой стороны, если через несколько месяцев или один-два года происходит сужение билиобилиарного анастомоза, то за это время отрезок общего желчного протока, располо-

5

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Рис. 5-414.

БИЛИОБИЛИАРНЫЙ анастомоз. а) Кольцевидный стеноз рассекается в продольном направлении и зашивается в поперечном направлении

женный проксимальнее анастомоза, находясь под постоянным повышенным давлением желчи, значительно расширяется, его стенка становится толще, поэтому наложить билиодигестивный анастомоз становится легче.

Билиодигестивные анастомозы Внепеченочные анастомозы Наложение любого внепеченочного билиодигестивного анастомоза является пластической операцией, которую должны выполнять по всем правилам пластической хирургии. Ход такой операции в основном таков: а) нужно хорошо обнажить сохранившийся желчный путь и сформировать пластическим путем как можно более широкое отверстие; б) анастомоз следует накладывать, по возможности прибегая к двухрядному шву, наружный шов накладывают льняными, шелковыми нитками или синтетической нитью (мерсиленом), а внутренний тонким дексоном или мерсиленом (4/0); в) применяют только узловатые швы. Стежки наружного шва завязываются и на задней стенке снаружи. Внутренними швами должны точно адаптироваться друг к другу слизистая желчного хода и кишки, чтобы первичный шов анастомоза был водонепроницаем, так как чем лучше это удастся, тем лучше и быстрее будет выздоровление и меньше сморщивание; г) некоторые хирурги, например, Kueff и Meisner (1972), а также автор этих строк, рекомендуют применение толстой трубки для эндолюминального подопорного шинирования через анастомоз, трубка оставляется на месте

на 3-6 месяцев; другие хирурги (например, Baumann, 1969) при хорошо адаптирующем шве считают это излишним; д) протез из синтетической трубки, от применения которого ожидали, что он будет служить каркасом для спонтанной регенерации желчного пути, не оправдал возлагавшихся на него надежд. В «соревновании» между регенерацией эндотелия и образованием новой соединительной ткани всегда побеждает мезенхима, так что в конце концов возникает рубец, и способный к функционированию желчный ход не образуется (Schriefers). Гепатико1 (коммуно)-еюностомия. После широкого выделения подпеченочной области отпрепаровывают образования печеночно-двенадцатиперстной связки. Рубцове измененный желчный проток прослеживают в сторону печени до того уровня, где его просвет значительно расширяется, а стенка становится свободной от Рубцовых тканей. Здесь его рассекают в поперечном направлении (сзади проходит воротная вена!). Проксимальную культю изолируют от окружающих тканей на протяжении не более 0,5 см, чтобы не нарушить ее кровоснабжения, однако так, чтобы можно было наложить анастомоз. Дигестивным партнером анастомоза служит петля тощей кишки, подтянутая позади поперечноободочной кишки кверху (Y-образный анастомоз по Roux). В основном анастомоз образуют так, как это описано на стр. 616. Однако в случае реконструктивной операции печеночный проток обычно уже очень короток. В таком случае наложение анастомоза можно облегчить следующим образом. Y-образно по Roux изолированную и подтянутую позади поперечноободочной кишки петлю тощей 1 Общепринятые обозначения: hepato – для печени, hepatico — для желчных путей.

621

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ кишки помещают под печень так, чтобы ее закрытый конец был обращен влево. Примерно в 20 см книзу от конца петли кишки, на противоположном брыжейке краю ее, накладывают маленькое отверстие и проводят через него изогнутый инструмент в просвет кишки, кверху, по направлению к закрытому концу. Примерно на 15 см выше этого отверстия накладывают новое отверстие в стенке кишки и через него выводят кончик инструмента. После этого в печеночный проток до его бифуркации вводят катетер Nelaton №20-22 (если можно, то и 24) Ch. Если общий печеночный проток короткий, всего лишь несколько миллиметров, то вместо катетера Nelaton применяют простую резиновую трубку с наружным диаметром 6-7, возможно, 8 мм. Ее конец разрезается прямыми ножницами на протяжении 1-2 см на две половины. Дренажная трубка заводится в желчный проток так, чтобы ее разветвление проходило в оба собственно печеночных протока. Дренажная трубка фиксируется дексоновыми швами непосредственно у ее выхода из печеночного протока, той же ниткой прошивают и край печеночного протока. Завязывая нитки, желчный путь фиксируют к дренажной трубке (рис. 5-415). Дистальнее шва, на том участке дренажной трубки, который будет находиться в просвете кишки, ножницами накладывают два-три боковых отверстия. Нижний конец дренажной трубки проводят наружу через просвет кишки и нижнее отверстие, наложенное на кишечную стенку (рис. 5-416). При потягивании дренажной трубки вниз будет оттягиваться книзу и сшитый с ней печеночный проток, пока его край не достигнет верхнего отверстия на тощей кишке. Теперь кругом дренажной трубки циркулярным дексоновым узловатым швом и, если можно, еще одним рядом серозных швов образуют анастомоз (рис. 5-417). Дренаж помещается в канал по Marwedel или Witzel и выводится через отдельное отверстие в брюшной стенке. В целях разгрузки шва анастомоза петля тощей кишки по обеим сторонам анастомоза несколькими швами фиксируется к нижней поверхности печени. Гепатико-(проприо)-еюностомия. При повторных вмешательствах нередко общий печеночный проток по всей своей длине рубцово изменен и сужен, тогда как стенка обоих собственно печеночных протоков интактна, просвет их достаточно широк. В этом случае может быть предпринято следующее. После широкого обнажения и препаровки образований печеночно-двенадцатиперстной связки рубцово измененный и облитерированный общий печеночный проток захватывается инструментом и энергично оттягивается вниз, благодаря чему становятся видными ворота печени. От стенки обоих собственно печеночных протоков, и особенно от их задних по-

622

Имре Литтманн верхностей, маленьким плотно свернутым шариком, зажатым в инструмент, отпрепаровывают от ветви воротной вены и печеночной артерии. Вместе с сосудами стремятся отодвинуть со стенок обоих собственно печеночных протоков печеночную ткань.

Рис. 5-415.

Гепатико-(коммуно)-еюностомия, 1. Y-образную петлю кишки по Roux помещают под печень; бифуркационную дренажную трубку закрепляют швами в печеночном протоке

Рис. 5-416. Гепатико-(коммуно-)еюностомия, II. Подшитая к печеночному протоку дренажная трубка проводится через петлю кишки, с ее помощью желчный проток сближается с кишкой

5


При тщательной препаровке можно отчетливо увидеть, где оба собственно печеночных протока не соприкасаются непосредственно ни с каким сосудом, а покрыты только печеночной тканью. Тонким острым электроножом (иглой или нож кой) при небольшой силе тока можно осторожно снять окружающую протоки печеночную ткань без повреждения желчных путей или крупных сосудов. Если же четко не видно, где собственно печеночные протоки проходят в паренхиме печени, то на передней стенке, в месте их слияния накладывают маленькое отверстие, через которое заводят катетер Nelaton сначала в один, а затем в другой проток (рис. 5-418). Прощупывая катетер снаружи, определяют ход протона. Не следует вводить вместо катетера Nelaton в проток металлический зонд, так как при одновременном применении электроножа переходящие на зонд электрические искры могут вызвать ожоги стенки желчного хода.

должают препаровку. На обоих собственно печеночных протоках отмечают место рассечения и над ним накладывают на стенку каждого из них по держалке, чтобы после пересечения они не ускользали вглубь. Обращенные друг к другу края обоих собственно печеночных протоков сшивают вместе тонкими узловатыми дексоновыми швами.

Рис. 5-418. Гепатико-(проприо-)еюностомия, 1. Ткань печени вокруг собственно печеночного протока отпрепаровывается электроножом

Рис. 5-417. Гепатико-(коммуно-)еюностомия, III. Наложение анастомоза между печеночным протоком и петлей тощей кишки над дренажной трубкой

При энергичном потягивании за рубцово измененный общий печеночный проток при одновременной препаровке тупым путем, а также осторожном коагулировании соседних тканей печени удается освободить над бифуркацией части обоих собственно печеночных протоков длиной примерно в 1 см. Если во время препаровки возникает кровотечение, то его останавливают тупфером, смоченным в горячем солевом растворе, держа его 6-8 минут, после чего про-

Рис. 5-419. Гепатико-(проприо-)еюностомия, II. Над Y-образной резиновой трубкой накладывается анастомоз между «общим» желчным протоком и изолированной петлей кишки

623


Рис. 5-420. Гепатико-(проприо-)еюностомия, III. Окончательное размещение: внутренний дренаж помещается в канал по Marwedel, петля кишки «подвешивается» к печени

Между образованным таким образом «общим» желчным протоком и Y-образной петлей тощей кишки по Roux, высоко подтянутой позади поперечноободочной кишки, над Y-образной резиновой трубкой, как было описано в предыдущем разделе, узловатым одно- или двухрядным швом накладывают анастомоз (рис. 5-419). Нижний конец Y-образной резиновой трубки помещают в канал, образованный по Marwedel или Witzel (рис. 5-420), и выводят через отдельное отверстие на брюшной стенке наружу. Иногда интактные части собственно печеночных протоков отстоят одна от другой настолько далеко, что наложить анастомоз с кишкой можно только после соединения двух отдельных отверстий. В других случаях проблему представляет как раз обратное: перегородка между сливающимися протоками препятствует наложению широкого билиодигестивного анастомоза. По Baumann, при необходимости можно удалить не только главную перегородку, но и перегородки между главными ветвями сегментов. Возникающий в результате этого дефект стенки желчного протока зашивается

624

Имре Литтманн несколькими очень тонкими дексоновыми швами. После наложения анастомоза кишечная петля для разгрузки шва подвешивается к печени. Гепатикодуоденостомия по Oetze. Пластическую гепатикодуоденостомию разработал в 1930 году Oetze для случаев, когда весь желчный проток патологически изменен вплоть до ворот печени, где тоже имеются плотные рубцы. Это состояние развивается, как правило, после повторных операций. Сначала отделяют от нижней поверхности печени подшитую туда при наложенном ранее анастомозе петлю тощей или двенадцатиперстной кишки. В плотной рубцовой ткани у ворот печени находят отверстие, через которое еще может пройти пуговчатый зонд и которое ведет к сильно расширенным желчным путям, расположенным глубоко в печени. После этого подготавливают двенадцатиперстную кишку. На выпуклой части ее соответственно двум сторонам намеченного равностороннего треугольника разрезаются все слои кишки. Основание этого треугольника должно быть около 2 см, его стороны — около 2,5 см, а вершина должна быть обращена в сторону печени. После тщательного гемостаза по краям разреза 2-3 узловатыми серозными швами сужают большое отверстие, образованное на двенадцатиперстной кишке. Затем двенадцатиперстную кишку прикрепляют несколькими матрацными узловатыми швами позади отверстия желчных путей к Рубцовым тканям нижней поверхности печени. Теперь производят формирование широкого отверстия желчного пути. Через узкое отверстие пуговчатым зондом или диссектором ощупывают, куда ведет внутри печени желчный ход и в каком направлении он прилежит ближе всего к нижней поверхности печени. Это место можно обычно определить вентральнее и несколько вправо от отверстия. Скальпель с небольшим узким лезвием заводят через узкое отверстие в лежащий позади него широкий желчный проток так, чтобы спинка скальпеля была обращена кзади, а режущая часть кпереди и несколько вправо. Скальпелем разрезают изнутри кнаружи и широко раскрывают желчный ход через печень и рубцовую ткань (рис. 5-421). Переднюю часть отверстия отграничивает рассеченная ткань печени. Через верхушку треугольника, образованного на стенке двенадцатиперстной кишки, проводят дексоновую нитку, и оба ее конца вдевают в иглы. Сначала проводят одну, а затем и другую иглу через образованное широкое отверстие во внутри-печеночный желчный ход, затем изнутри кнаружи их выкалывают через нижнюю поверхность печени, вентральнее от отверстия желчного хода.

5


Рис. 5-421. Гепатикодуоденостомия по Oetze, 1. В воротах печени скальпелем, продвигаясь изнутри кнаружи, широко вскрывают желчные пути, двенадцатиперстная кишка подшивается к печени

Оба конца нитки должны выйти наружу на нижней поверхности печени на расстоянии около 1 см друг от друга (рис. 5-422). Оба конца нитки туго завязывают друг с другом, в результате чего слизистая треугольника, сформированного из двенадцатиперстной кишки, тесно прилегает к ране печени.

Рис. 5-422.

Гепатикодуоденостомия по Oetze, II. Лоскут из двенадцатиперстной кишки пришивается узловатыми матрацными швами к краям раны печени

Целью при наложении этих швов является то, чтобы глубоко лежащая в желчном ходе слизистая срослась со слизистой треугольника двенадцатиперстной кишки, препятствуя тем самым сужению созданного широкого отверстия. Обе стороны треугольника еще несколькими швами пришивают к краю отверстия, после чего и спереди подвешивают двенадцатиперстную кишку к нижней поверхности печени. Oetze при операциях внутреннего дренирования не применял, но несмотря на это, часто получал, как и другие хирурги, положительный окончательный результат. Однако иногда стеноз возобновляется и после этой операции. Для таких случаев Oetze предложил свое «непрерывное зондирование». С самого начала анастомоз накладывают поверх длинной резиновой трубки, нижний конец которой через двенадцатиперстную кишку, а верхний конец через купол печени выводят наружу. Таким образом создается возможность когда угодно менять резиновую трубку на такую же или более толстую, если нужно, то и расширить анастомоз. Недостаткам способа является то обстоятельство, что при прокалывании печени в ходе операции и впоследствии при смене резиновой дренажной трубки может возникнуть тяжелое кровотечение из печени.

Адаптирующая треугольная пластика по Cutgemann. Это вмешательство, которое описали

в 1961 году Cutgemann и сотр., представляет собой модификацию операции Oetze. После широкого обнажения и разъединения сращений тщательно препарируют до ворот печени. Пункцией в воротах печени находят желчный проток и при помощи холангиографии ориентируются относительно анатомических отношений во внутрипеченочных желчных ходах. Из желчных ходов удаляются все возможные препятствия (камни, песок, оставленный после предыдущей операции дренаж). Центральная культя желчного хода тупо, без пересечения ткани печени выделяется из окружения, при необходимости рассекается перегородка между двумя основными ветвями, чтобы тем самым расширить отверстие желчного хода. Отверстие можно расширить еще больше, продолжив разрез на правый собственно печеночный проток (рис. 5-423). Для образования анастомоза используют петлю не двенадцатиперстной, а тощей кишки, между стволами которой накладывают межкишечный анастомоз по Braun. На выпуклости кишечной петли V-образным разрезом образуют равносторонний треугольник со сторонами длиной более 2 см. Отверстие в кишке не должно быть сужено швом. Часто наложенными тонкими дексоновыми швами края треугольника точно адаптируют к отверстию в желчном ходе, чтобы слизистая тесно прилегала к слизистой (т.н. бимукозный шов).

625


Рис. 5-423.

Адаптирующая пластика треугольником по Cutgemann, 1. На петле тощей кишки образуют треугольный лоскут и накладывают анастомоз по Braun, отверстие на желчных путях должно быть как можно большим

Для разгрузки анастомоза тощую кишку несколькими серо-мускулярными швами подшивают к нижней поверхности печени (рис. 5-424). Внутренний дренаж, по мнению Cutgemann, не нужен, тогда как брюшная полость обязательно дренируется.

Имре Литтманн Гепатохолангиоеюностомия по Heberer. Это вмешательство, предложенное в 1962 году Heberer и Peiper, по сути, тоже является модификацией операции Oetze. При этом вмешательстве умышленно не накладывается шов слизистой, что является большим преимуществом, так как подобный шов в глубине ворот печени, при наличии рубцовой ткани накладывать очень трудно. Ход операции таков. После широкого обнажения следует разъединение сращений. Если прежде уже была произведена на желчных путях реконструктивная операция, то необходимо вначале отделить пришитую к воротам печени двенадцатиперстную или тощую кишку. Разыскивают карман желчных путей в воротах печени, если нужно, идентифицируют его при помощи пункции, а затем осторожно и постепенно, но достаточно широко отделяют его от окружающей рубцовой ткани, следя за тем, чтобы не была повреждена проходящая позади него главная правая ветвь собственно печеночной артерии. Тонким электроножом можно хорошо выделить желчный проток из ворот печени. Если имеется общий печеночный проток, то его расщепляют вправо и влево наподобие «рыбьей пасти» (рис. 5-425), и полученные таким образом два небольших лоскута, вентрально и дорзально выворачивая их, несколькими швами фиксируют к Глиссоновой капсуле. Если место облитерации находится еще выше, то в воротах печени отпрепаровывают оба собственно печеночных протока и надсекают их по обеим сторонам (рис. 5-426). Образующиеся таким путем створки лоскутов желчных путей разворачивают наружу и пришивают к Глиссоновой капсуле. Тощую кишку рассекают, отступя примерно на 30 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, и нижнюю культю подводят к нижней поверхности печени позади поперечноободочной кишки. Открытый конец кишки пришивают узловатыми швами вокруг широко открытого конца желчного протока к нижней поверхности печени, к утолщенной Глиссоновой капсуле (рис. 5-427). Согласно Heberer, внутренний дренаж не нужен, но если все же его применяют, то в форме Y-образной трубки, оба коротких ствола которой вводятся в оба собственно печеночных протока и оставляются там на несколько недель. Внутри-брюшной дренаж извлекают через 7-10 дней.

Операция Maingot с тощекишечным лоскутом слизистой. Метод, описанный Maingot в 1963

Рис. 5-424. Адаптирующая пластика треугольником по Cutgemann, II. Окончательное положение, петля кишки подшивается к печени

626

году, имеет в своей основе очень остроумное соображение. В воротах печени открывается очень широкий проход к внутрипеченочным желчным ходам. Выстилающая слизистая при этом не щадится, и если нужно, то ее также удаляют. Под печень подтягивают Y-образную петлю по Roux, на верхушке которой иссекают круглый серомускулярный диск диаметром около 2 см, слизистая не затрагивается (рис. 5-428, а, б).

5


Рис. 5-427. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, III. Окончательное положение

Рис. 5-425. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, 1. Общий печеночный проток расщепляется в воротах печени в виде рыбьей пасти

Изготовляется резиновый протез весьма своеобразной формы, напоминающий колокол, от верхнего конца которого ответвляются две тонких трубочки направо и налево (рис. 5-428, в). Этот протез вводится в кишечную петлю, две тонких трубочки проводятся по оголенной слизистой и вводятся в оба собственно печеночных протока (рис. 5-428, г). В таком положении несколькими швами протез фиксируется и придавливает наружную поверхность слизистой тощей кишки к стенке углубления, сделанного в воротах печени. Хорошо кровоснабжающаяся не чужеродная слизистая кишки прирастает к печени и служит новой выстилкой желчного хода. Резиновый «колокол» спустя некоторое время сам выпадает и удаляется из организма естественным путем, вместе с калом. Вместо короткого «колокола» по Maingot можно применить и длинную резиновую трубку. Придав ее верхнему концу соответствующую форму, эту трубку вводят в внутрипеченочные желчные пути. Затем трубка проводится по кишке (в канале по Marwedet) и по брюшной стенке фиксируется. Через несколько месяцев, в желаемый срок ее удаляют.

Внутрипеченочные анастомозы Рис. 5-426. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, II. При более цен-

тральной закупорке оба собственно печеночных протока расщепляются и пришиваются к Глиссоновой капсуле

Частичная резекция печени с внутрипеченочной холангиоеюностомией по Longmire.

Суть операции, предложенной Longmire в 1948 году, состоит в том, что около половины левой доли пече-

627



а б в г Рис. 5-428. Серомускулярный дискообразный лоскут из петли тощей кишки — операция по Maingot. а) Иссекая рубец в воротах печени, попадают

во внутрипеченочные желчные пути; б) из петли тощей кишки иссекается серомускулярный диск; в) резиновая опора; г) окончательное размещение

ни, примерно весь левый латерокаудальный сегмент резецируется, и между появляющимися в области разреза большим желчным протоком и петлей тонкой кишки накладывается анастомоз. Операция только тогда может привести к успеху, когда собственно печеночные протоки правой и левой половины печени в воротах печени соединяются друг с другом. К периферии от этого места нет никаких внутрипеченочных сообщений между желчными путями обеих половин печени. Следовательно, если рубцовый (или опухолевый) процесс распространяется на область бифуркации желчных путей, становится необходимым модифицировать операцию по Longmire так, чтобы после частичной резекции обеих половин печени образовать две внутрипеченочных холангиоеюностомы, правую и левую. Наличие или отсутствие сообщения между собственно печеночными протоками устанавливают путем проведения во время операции чрезпеченочной холангиографии. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени. Рассекают круглую, серповидную и левую венечную связки печени. На печени маркируют линию разреза, исходя из круглой ее связки влево до верхушки левой доли печени. Примерно на 1 см правее этой линии толстой кетгутовой ниткой на глубине 2 см в паренхиме по верхней и нижней поверхности печени накладывают заходящие друг за друга узловатые швы. В верхний ряд швов захватывают и серповидную связку печени, положенную на левую долю печени. Швы не должны проникать слишком глубоко, так как иначе они могут закрыть крупные желчные протоки, проходящие в центральной части доли. После этого острым скальпелем резецируют латерокаудальный сегмент. Примерно в средине плоскости разреза находят пересеченный большой желчный ход и вводят в него по возможности толстый катетер Nelaton на глубину 6-8 см, чтобы при обкалывании сосудов не было случайного прошивания желчного хода. Тонким электроножом удаляется ткань печени

628

вокруг желчного хода. При этом следует обращать внимание на то, чтобы не прожечь стенку желчного протока и наряду с этим получить часть протока длиной в 0,5-1 см, выступающую из ткани печени и пригодную для образования анастомоза. Затем наиболее крупные кровоточащие сосуды прошивают со стороны поверхности разреза, ввязывая при необходимости в узлы спонгостан. Тем временем для образования анастомоза подготавливается тощая кишка. Можно применять как двойную петлю кишки, так и простую Y-образную петлю по Roux. Подтянутая кверху перед поперечноободочной кишкой тощая кишка прикрепляется узловатыми швами вблизи от ее брыжеечного края к нижнему краю раневой поверхности печени. - В стенке тощей кишки, на участке, соответствующем внутрипеченочному желчному ходу, накладывают маленькое отверстие, по краям которого лигированием тщательно останавливают кровотечение. Примерно на 6-8см книзу от этого отверстия на петлю тощей кишки накладывается второе отверстие и нижний конец введенного во внутрипеченочный ход катетера Nelaton протаскивают через кишку между обоими наложенными отверстиями (рис. 5-429). Катетер Nelaton фиксируют в этом положении, чтобы он не выскользнул из печени, проводя со стороны разреза печени пуговчатый зонд на несколько сантиметров в глубину внутрипеченочного желчного хода и выкалывая затем головку зонда через купол печени наружу. К головке зонда привязывают нитку, после чего зонд вместе с ниткой протаскивают обратно (рис. 5-430, а). Середину нитки привязывают к катетеру Nelaton, а другой конец нитки выводят на пуговчатом зонде, прокалывая им купол печени, как и предыдущий, на 1-2 см отступя от первого конца нитки. Оба конца нитки над куполом печени связывают друг с другом, подкладывая спонгостан, тем самым катетер прикрепляется к печени (рис. 5-430, б), затем на отрезке катетера Nelaton, проходящем в

5


кишке, делают несколько боковых отверстий, после чего тонкими дексоновыми нитками узловатыми швами циркулярно соединяют слизистую кишки и желчного протока вокруг катетера.

После создания анастомоза петлю кишки пришивают к верхнему краю разреза печени, возможно, и к круглой связке серозными узловатыми швами. Катетер Nelaton помещают в канал на стенке кишки, образованный по Marwedel или Witzel, нижний шов вокруг катетера завязывают. Катетер выводят через отдельное отверстие в брюшной стенке наружу, здесь его также прикрепляют. Вблизи от анастомоза в брюшную полость помещают дренаж, который выводят из брюшной полости через отдельное отверстие и который, по мнению многих хирургов, следует на 5-8 дней подключить к постоянному отсосу (рис. 5-431).

Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиогастростомией по Dogliotti.

Рис. 5-429.

Dogliotti сообщил о своем методе в 1946 году, еще до Longmire, но в мировой литературе внутрипеченочные холангиоанастомозы все-таки связаны с именем Longmire. Эта операция ни принципиально, ни по ее выполнению не отличается от описанной выше операции Longmire. Левая доля печени мобилизуется, часть ее резецируют. Найденный на поверхности разреза большой желчный проток отпрепаровывается. Но анастомоз накладывается не с тонкой кишкой, а с желудком. Здесь тоже в качестве внутреннего дренажа применяют катетер Nelaton, который затем проводится вдоль желудка в канале по Marwedel или Witzel (рис. 5-432). Рядом с анастомозом в брюшной полости помещают дренаж, лучше всего подключить его к отсосу.

Рис. 5-430. Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиоеюностомией no Longmire, II. Фиксация катетера, введенного во внутрипеченочный ход, к печени

Рис. 5-431. Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиоеюностомией по Longmire, III. Окончательный вид с внутренним и отсасывающим дренажом

Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиоеюностомией по Longmire, 1. Изолированную петлю тощей кишки подшивают к краю печени; введенный во внутрипеченочный желчный ход катетер Nelaton протаскивается через кишку

629


Рис. 5-432. Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиогас-

тростомией по Dogliotti. Внутренний дренаж проводится через желудок во внутрипеченочный желчный ход

Имре Литтманн Вышеприведенные операции с различными модификациями широко применяются и применялись хирургами в СССР (А. В. Смирнов, Е. В. Смирнов, В. В. Виноградов). Гепатоэнтеростомия по Dick. Метод Dick, получивший название гепатоэнтеростомии, несколько отличается от метода Oohrbandt. Прежде всего Dick проводит небольшую резекцию участка печени или только инцизию на печени. Затем он обшивает участок печени прошивными швами, после чего покрывает его изолированной и вскрытой по Roux Y-образной петлей кишки. Этот участок печени через несколько дней некротизируется, отторгается, после чего открываются желчные пути. Гепатоэнтеростомия — хорошее паллиативное вмешательство, создающее возможность оттока желчи на многие годы.

Частичная гепатэктомия с гепатогастростомией по Cohrbandt. Суть вмешательства состо-

ит в том, что с желудком соединяют не один большой проток, а множество небольших желчных ходов. В техническом отношении операция значительно легче, чем предыдущая, при ней нет необходимости накладывать очень сложный внутрипеченочный холангиодигестивный шов. В большом сальнике образуют отверстие размером 4х6 см, после чего сальник помещают на передний край левой доли печени. Край отверстия сальника узловатыми серозными швами прикрепляют к поверхности печени, можно приклеить его и тканевым клеем. В пределах отверстия в сальнике резецируют участок печени с глубины около 2 см. Большие сосуды прошиваются, небольшие кровотечения останавливают прижатием марлевым тупфером, смоченным горячим солевым раствором. В это время на передней стенке желудка накладывают отверстие соответственно месту и размерам раны печени. После тщательной остановки кровотечения из краев раны раневую поверхность печени анастомозируют (без дренажа) двухрядным узловатым круговым серо-серозным швом с отверстием в желудке. Во внутренний ряд швов захватывают край раны желудка, печень и сальник, в наружный же ряд швов — серомускулярный слой желудка, а также пришитый к печени сальник (рис. 5-433). Примерно через три недели после операции может возникнуть небольшое кровотечение из печени в желудок. Позднее возникает опасность, что отток желчи вследствие рубцевания раневой поверхности печени уменьшится или совсем прекратится. Oohrbandt, а также Klimk, Ctemens, В. Terok, Penkov, Metzl, применяя этот метод при многих операциях в течение многих лет, получили весьма положительные результаты.

630

Рис. 5-433. Gohrbandt

Частичная гепатэктомия с гепатогастростомией по

Dick разработал также и метод диагепатическогодиаэнтерального дренирования в двух вариациях, в зависимости от того, открыто или закрыто место слияния протоков (рис. 5-434, а, б). Этот метод его автор предлагает использовать для паллиативного вмешательства только у неизлечимых больных. Один из больных Dick с закупоркой желчного пути. вызванной альвеолярным эхинококком, спустя 8 лет после такого дренирования еще жил, причем желтухи не отмечалось!

5


Рис. 5-434. Постоянный диагепатический-диаэнтеральный дренаж по Dick. а ) В случае, если общий печеночный проток открыт и б ) если закрыт; в ) чрезпеченочное дренирование желчных путей по Marton

Morton разработал еще более простой метод для наложения гепатоэнтеростомы. Проведя маточный зонд через опухоль в воротах печени (рецидив после резекции желудка по поводу рака), он попал во внутрипеченочный желчный путь, затем вывел пуговчатый конец зонда наружу через нижнюю поверхность левой доли печени. С помощью зонда во внутрипеченочный желчный проток была протянута пластмассовая трубка. Ее конец, свисающий с нижней поверхности печени, был протянут в петлю тощей кишки, а затем выведен наружу (рис. 5-434, в). Желтуха у больного с опухолью исчезла, он после этого вмешательства еще долго жил.

631



Операции на поджелудочной железе

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Поджелудочная железа имеет вес в 65-80 г и с хирургической точки зрения во многом отличается от других органов. Анатомическое строение поджелудочной железы весьма неблагоприятно с точки зрения каких бы то ни было хирургических вмешательств на ней. Это богатая клетками альвеолярная железа, построенная вокруг выводных протоков. В ней очень мало соединительной ткани л чрезвычайно богатая сеть сосудов. За 24 часа поджелудочная железа способна вырабатывать около 1,5 л панкреатического сока, т. е. в 15 раз больше своего веса. Этой структурой и объясняется при вмешательствах на ней сильная кровоточивость поджелудочной железы, тонкостенные сосуды ее с трудом поддаются зажатию и перевязке, швы в ней легко прорезаются. Наилучшим методом остановки кровотечения здесь является прижатие на несколько минут тампоном, смоченным в горячем растворе поваренной соли, или очень осторожная поверхностная коагуляция диатермическим ножом. Выводные протоки пронизывают всю поджелудочную железу, образуя рисунок скелета рыбы. Эти протоки вскрываются даже при поверхностных разрезах. Вскрытие небольших протоков во время операции заметить трудно, поскольку из них просачивается не кровь, а бесцветная прозрачная жидкость. Поэтому они часто могут оставаться открытыми. После операции из них будет вытекать большое количество поджелудочного сока, тем более, что при токе наружу сопротивление меньше, чем в направлении двенадцатиперстной кишки, закрытой сфинктером Одди. Панкреатический сок, попадая в брюшную полость, активизируется, вызывая жировой некроз и ирригационный асептический перитонит, который в результате вторичной инфекции может стать септическим. Попадая на брюшную стенку, панкреатический сок вызывает ее сильное раздражение, разрушает

632

поверхностные слои эпителия. Это тяжелое осложнение операций на поджелудочной железе можно предупредить, подведя к ране поджелудочной железы дренажную трубку, которая выводится на брюшную стенку через специальное (не лапаротомическое) отверстие и через которую проводится по возможности непрерывное отсасывание. Поджелудочная железа имеет рыхлую и чрезвычайно тонкостенную соединительнотканную капсулу, на которой очень легко прорезаются швы. При нормальных условиях брюшина проходит только перед поджелудочной железой, она не находится с ней в таком тесном анатомическом контакте, как, например, висцеральная брюшина с желудком или кишкой. Однако воспалительная или опухолевая инфильтрация железы может распространяться и на заднюю париетальную брюшину. Неблагоприятно для хирурга и топографоанатомическое положение поджелудочной железы (рис. 5-435). Железа располагается в глубине брюшной полости, перед вторым поясничным позвонком и окружена жизненно важными образованиями. По срединной линии между поджелудочной железой и позвоночником проходит брюшная аорта, от которой, непосредственно под верхним краем поджелудочной железы, отходит чревная артерия (tr. coeliacus) и немного дальше книзу, позади поджелудочной железы — верхняя брыжеечная артерия. На правой стороне аорты проходит вверх нижняя полая вена. Из верхней брыжеечной артерии, там, где она выходит по нижнему краю поджелудочной железы и достигает нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, отходит нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis inf.) и непосредственно под ней (иногда — над ней) средняя артерия ободочной кишки (а. colica media). На правой стороне верхней брыжеечной артерии проходит верхняя брыжеечная вена, которая позади верхнего края поджелудочной железы объединяется с нижней брыжеечной и селезеночной венами в ворот-

5


Рис. 5-435. Топографоанатомическое положение поджелудочной железы

ную вену. Нижняя брыжеечная вена также проходит позади поджелудочной железы вверх, в то время как селезеночная вена (и артерия) — поперек верхнего края поджелудочной железы. Из поджелудочной железы в верхнюю брыжеечную вену и в воротную вену впадают более-менее мелкие вены, разрыв которых приводит к очень сильному, мешающему видимости кровотечению. Обычно хирурга гораздо меньше беспокоит струйное кровотечение из мелких артерий. Дистальный отдел общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы и открывается на Фатеровом соске, так что при удалении головки поджелудочной железы приходится лишаться и части этого протока. (Stelzner считает, что общий желчный проток проходит не в поджелудочной железе, а в углублении между вентральной и дорзальной частями поджелудочной железы. Однако с точки зрения техники операций эта точка зрения не имеет особого значения.) Хвост поджелудочной железы анатомически тесно связан с воротами селезенки. Селезеночная артерия и вена проходят вблизи от верхнего края поджелудочной железы, то позади железы, то в ее паренхиме. От обоих отходят многочисленные

ветви к поджелудочной железе, поэтому при удалении левой половины удаляют и селезенку. Если во время операции случайно окажутся поврежденными упомянутые важнейшие образования — брыжеечные сосуды, воротная вена, собственно печеночная артерия, общий желчный проток и, конечно, аорта и нижняя полая вена, -то следует немедленно попытаться их реконструировать. В случае перерезки средней артерии ободочной кишки можно сделать попытку наложения сосудистого шва, хотя поперечноободочная кишка получает достаточное кровоснабжение и за счет коллатералей. Из всех вышеупомянутых образований поджелудочная железа наиболее тесно анатомически связана с двенадцатиперстной кишкой. Головка поджелудочной железы располагается в дуоденальной подкове (вогнутости двенадцатиперстной кишки), обе имеют общее кровоснабжение. Позади начального отрезка двенадцатиперстной кишки из желудочнодвенадцатиперстной артерии (из общей печеночной артерии - из чревной артерии) выходит верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, которая делится на две ветви — переднюю и заднюю. Эти

633



Рис. 5-436. Кровоснабжение поджелудочной железы

ветви проходят по линии соприкосновения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, в вогнутости дуоденальной подковы вниз и соединяются с передней и задней ветвями нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, отходящей на нижнем краю поджелудочной железы из верхней брыжеечной артерии (рис. 543, б). От сосудов отходят направо и налево многочисленные маленькие веточки, которые идут к двенадцатиперстной кишке и головке поджелудочной железы. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы настолько общее, что они могут быть удалены обычно только вместе путем панкреатодуоденэктомии. В последнее время Child разработал новый метод удаления 95% поджелудочной железы, при этом 5% ее сохраняется, чтобы обеспечить сохранность двенадцатиперстной кишки (стр. 670). Сложное анатомическое положение поджелудочной железы объясняется следующим. У эмбриона поджелудочная железа вначале располагается в сагиттальной плоскости, позднее она смещается, причем головка ее располагается вместе с дуоденальной подковой справа от позвоночника, тело и хвост — вместе с селезенкой — слева от позвоночника и поперек его. Брюшина, покрывавшая вначале правую

634

сторону поджелудочной железы, после ее поворота образует рыхлый соединительнотканный слой позади железы. Брюшина, покрывавшая левую сторону железы, в качестве задней париетальной брюшины принимает участие в образовании задней стенки сумки сальника. Поджелудочная железа развивается из двух закладок, и соответственно этому складывается и ее кровоснабжение. Верхняя половина железы кровоснабжается ветвями чревной артерии, а ее нижняя половина — ветвями верхней брыжеечной артерии Следовательно, кровоснабжение железы распределяется так же, как кровоснабжение между над- и подсосковой частями двенадцатиперстной кишки. Однако следует заметить, что между ветвями чревной и брыжеечной артерий существует широкая сеть анастомозов, которые предоставляют большие возможности для замещения одного сосуда другим. Вены, собирающие кровь, использованную в поджелудочной железе, все впадают в систему воротной вены. Из сказанного становится ясно, что основные сосудистые стволы, связанные с поджелудочной железой, — чревная артерия и верхние брыжеечные артерия и вена — располагаются строго по средней

5


линии. Упомянутые ветви основных сосудистых магистралей поджелудочной железы отходят справа или слева от поджелудочной железы. Эти сосуды проходят в одном елее с поджелудочной железой, кпереди от рыхлого соединительнотканного слоя, который проходит позади поджелудочной железы. Сосуды развились еще до поворота поджелудочной железы, а потому, когда железа заняла свое окончательное положение, относящиеся к ней сосуды стали только соприкасаться со ставшими соседними тканями и органами, но органической связи между ними не возникло. Так онтогенетически объясняется факт, что сосуды, снабжающие поджелудочную железу, дают ветви только по направлению к ней, но не дают ветвей к тканям, расположенным позади поджелудочной железы. Из этого правила есть лишь единственное исключение: при портальной гипертензии застойная кровь портальной системы через постепенно развивающееся обильное ретроперитонеальное сплетение (и тем самым за поджелудочной железой) находит путь в систему нижней полой вены. На основании вышесказанного становится понятным, что многие хирурги неохотно оперируют на поджелудочной железе. Не напрасно немецкие хирурги назвали ее «враждебным для операций органом» (operationsfeindliches Organ). В связи с вопросом об операциях на поджелудочной железе целесообразно заметить, что жить без этого органа можно, а потому при необходимости эту железу можно полностью удалить. Возможным это удаление стало после открытия инсулина. Желудочные и кишечные ферменты в такой степени способны заместить функцию экскреторной части железы, что часто нет никакой необходимости даже в субституционной терапии. Диабет, возникающий после тотальной панкреатэктомии, имеет легкую форму, и равновесие организма обычно может поддерживаться дачей не более 40 ЕД инсулина в день. Следует упомянуть, что если в результате операционной травмы придется перевязать Вирсунгиев проток, то экс креторная часть железы, расположенная дистальнее этого места, атрофируется, но островки Лангерганса остаются интактными, диабет не развивается. И наконец, следует обратить внимание еще на один момент. Если патологические изменения, по поводу которых производится операция (опухоль, хроническое воспаление), локализованы в головке поджелудочной железы, то в результате сдавления общего желчного протока возникает желтуха, что сопровождается повышенной кровоточивостью вследствие дефицита витамина К. В таких случаях при подготовке больного к операции и в ходе послеоперационного лечения нельзя забывать о необходимости назначить витамин К.

Обнажение поджелудочной железы Если планируется большая операция (частичная или полная панкреатэктомия), целесообразнее всего вскрывать брюшную полость верхним поперечным разрезом. Этот разрез обеспечивает хирургу наилучший доступ к оперируемому органу и в послеоперационный период вызывает у больного гораздо меньше субъективных жалоб, чем любой продольный разрез. Многие хирурги для вскрытия брюшной полости при операциях на поджелудочной железе прибегают к верхней срединной лапаротомии, правостороннюю или левостороннюю верхнюю трансректальную лапаротомию и разрез в виде перевернутой буквы Т, при котором наряду с верхней срединной лапаротомией производится в конце первого разреза небольшой дополнительный поперечный разрез.

Рис. 5-437.

Обнажение поджелудочной железы с пересечением как можно более длинного отрезка желудочноободочной связки

После вскрытия брюшной полости следует выделение поджелудочной железы. Железа, расположенная в забрюшинном пространстве, лучше всего обнажается после перерезки между лигатурами желудочноободочной связки по всей ее длине, от привратника до ворот селезенки. Разрез этот следует провести между желудочно-сальниковой артерией и толстой кишкой, чтобы не подвергать опасности кровоснабжение желудка. Приподняв желудок кверху и опустив поперечноободочную кишку вниз, становится видной почти вся поджелудочная железа (рис. 5-437).

635


Имре Литтманн Затем следует отыскать среднюю артерию ободочной кишки и, держа сосуд под контролем глаз и руки, отделить поперечным разрезом верхнюю пластинку брыжейки от правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезенки (рис. 5-438). Среднюю артерию ободочной кишки отыскивают, прощупывая брыжейку этой кишки, пока не определится пульсация этого сосуда. Отыскать сосуд можно и следующим образом: на правой стороне двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба отыскивается верхняя брыжеечная артерия, над ней рассекается задняя париетальная брюшина и затем идентифицируется средняя артерия ободочной кишки, выходящая из нее первой или второй ветвью. Иные способы обнажения поджелудочной железы (не через желудочноободочную связку) применяются лишь в исключительных случаях.

Pie. 5-438.

Обнажение поджелудочной железы пересечением высоко поднятой брыжейки поперечноободочной кишки

Ряс. 5-440. Рис. 5-439. Обнажение поджелудочной железы отделением большого сальника от поперечноободочной кишки

Различные методы обнажения поджелудочной железы (схема): 1) через желудочноободочную связку, 2) через брыжейку поперечноободочной кишки, 3) отделением большого сальника от поперечноободочной кишки

По продольной оси поджелудочной железы вблизи от нижнего ее края от задней брюшной стенки отходят два листка (верхний и нижний) брыжейки поперечноободочной кишки. Между ними, при богатой жиром брыжейке ближе к нижнему листку, проходит средняя артерия ободочной кишки. Обнажение поджелудочной железы будет совершеннее, если поперечноободочную кишку и брыжейку поддерживать кверху, а нижний листок брыжейки надсечь поперек.

Рассечением печеночно-желудочной связки можно обнажить лишь незначительный участок железы. Плохой доступ получается, когда приподнимают кверху поперечноободочную кишку, а затем отделяют от поджелудочной железы сначала нижнюю, а затем верхнюю пластинку брыжейки этой кишки. В принципе имеется еще один возможный доступ. Если приподнять большой сальник и остро отделить его от сальникового тяжа поперечноободочной кишки нож-

636

5


ницами или скальпелем (рис. 5-439), то поджелудочная железа обнажается так же, как если бы рассекалась желудочно-ободочная связка. В конечном счете, какой бы метод обнажения ни применялся, всегда следует рассекать сальниковую сумку, за задней стенкой которой, образованной задней париетальной брюшиной, лежит поджелудочная железа (рис. 5-440).

Операция на кольцевидной поджелудочной железе При этой аномалии головка поджелудочной железы, разделенная на вентральную и дорзальную части, в виде петли охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, образуя полное или неполное кольцо и вызывая больший или меньший стеноз кишки. Клинические симптомы, тяжесть которых зависит от степени стеноза, могут появляться как у больного в грудном, так и в детском и взрослом возрасте. Точный диагноз обычно удается поставить только во время операции.

Рис. 5-442.

железе

Дуоденоеюностомия при кольцевидной поджелудочной

При хирургическом лечении такой аномалии рассечение кольца поджелудочной железы не только бесполезное, но и очень опасное действие, так как ведет к тяжелому осложнению — к возникновению свища поджелудочной железы. Наиболее физиологичным решением является дуоденодуоденостомия, предложенная Pilaszanovich в 1968 году. Однако эта операция из-за особенностей анатомического расположения не всегда может быть произведена (рис. 5-441). В таком случае следует произвести дуоденоеюностомию позади толстой кишки, изоперистальтически, однорядным швом, что служит целям создания обходного пути вокруг места сужения, как и при атрезии двенадцатиперстной кишки (рис. 5-442). Анастомоз должен быть наложен на верхнем отрезке двенадцатиперстной кишки. Кроме двух названных операций существует еще одна возможность гастродуоденостомия.

Эксцизия участка поджелудочной железы

Рис. 5-441. Дуоденодуоденостомия при кольцевидной поджелудочной железе, а) Над и под местом сужения на двенадцатиперстной кишке выполняется два поперечных разреза и б) над питающим зондом между двумя отрезками накладывается анастомоз

Очевидно, хирурги никогда так легко не ошибаются в своих суждениях о природе увеличения объема тканей в различных частях тела, как если это увеличение определяется в головке поджелудочной железы. Вследствие хронического панкреатита или камня, вклинившегося в поджелудочный

637

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ проток, субстанция железы может быть узловатой и твердой, как хрящ, и утолщенной во всем объеме, как при ее карциноме. Чаще всего ошибка состоит в том, что хронический панкреатит принимают за раковую пролиферацию. Это «благоприятное» заблуждение совсем не безобидно, оно ведет к терапевтическому нигилизму, дело в том, что в таких случаях, сочтя опухоль неоперабильной, брюшную полость попросту закрывают. Множество курьезных ситуаций создавалось, когда хирург спустя много лет вновь видел своего пациента здоровым, того пациента, о котором он сам сообщил его родственникам, что больному осталось жить максимум полгода-год. Интересы больных требуют, чтобы в каждом сомнительном случае дифференциальный диагноз панкреатита и карциномы поджелудочной железы проводился на основании гистологического анализа. Изменение следует считать безусловно злокачественным только в том случае, если в печени определяются характерные метастазы. Из одного такого метастаза берется материал на гистологическое исследование - кусочек хотя бы величиной с чечевичное зернышко, после чего брюшная полость ушивается. Если предполагается наличие метастазов только в лимфатических узлах, это еще не служит доказательством злокачественности процесса, поскольку и хронический панкреатит может вызвать распространенную лимфаденопатию. В таких случаях следует взять для гистологического анализа один из увеличенных твердых лимфатических узлов, после этого брюшная полость закрывается, и дальнейшее суждение о судьбе больного зависит от результатов этого исследования. В большинстве случаев только гистологическим исследованием материала, взятого из поджелудочной железы, решается вопрос о характере протекающего в ней процесса (доброкачественный он или злокачественный). И это возможно только при условии, если • ткань для биопсии берется из глубоких слоев железы, поскольку над глубоко расположенной опухолью в поверхностных слоях органа может отмечаться только воспаление; • микроскопическое исследование проводится не на замороженном срезе, а на срезах, помещенных в парафин, так как первые не дают надежного результата. Прощупываемую в поджелудочной железе опухоль следует считать доброкачественной до тех пор, пока гистологическим анализом достоверно не подтверждается противоположное. Материал для биопсии берется из самой плотной, самой узловатой части патологически измененной железы. Причем и на этом участке следует выбирать места, наиболее близко расположенные к

638

Имре Литтманн Фатерову соску, так как при уплотнении на более дистальных участках может идти речь об осложнении воспалительного фиброза. Иссекается клиновидный кусочек железы глубиной в 1 см, после чего прижатием тампона, смоченного в горячем солевом растворе, или прикосновением электрокоагулятора останавливают возникшее кровотечение. Края раны сшиваются несколькими тонкими серозными швами. Всегда нужно помнить о том, что в ходе эксцизии может быть вскрыта одна из веточек Вирсунгиева протока, откуда будет выделяться панкреатический сок. Именно поэтому к месту эксцизии необходимо подвести дренажную трубку, которую следует вывести на брюшную стенку через специальное отверстие. Эксцизия поджелудочной железы — вмешательство не безопасное, случается, что после него возникает свищ или абсцесс поджелудочной железы, поэтому эксцизию следует производить только в том случае, если от нее зависит решение дальнейшей судьбы больного.

Свищ поджелудочной железы Свищ поджелудочной железы может возникнуть после ее эксцизии в целях гистологического исследования, после иссечения и экскохлеации пептической язвы, в результате любой травмы (в том числе и операционной) поджелудочной железы, спонтанного разрыва кисты поджелудочной железы или ее вскрытия во время операции, вылущивания инсуломы и т. п. Если в связи с какой-либо операцией возникает возможность повреждения поджелудочной железы, то к «сомнительному» месту обязательно подводится дренажная трубка. Тем самым создается возможность для образования свища, но это все еще лучше, чем попадание панкреатического сока в брюшную полость, где в таком случае возникает перитонит. Кожа вокруг панкреатического свища должна тщательно обрабатываться и защищаться, ибо панкреатический сок, богатый ферментами, быстро вызывает мацерацию эпителия на широкой площади. Обработка и защита кожи проводится так, как и в случае свища двенадцатиперстной кишки (см. стр. 467). В большинстве случаев консервативное лечение свища поджелудочной железы так же эффективно, как и при свище двенадцатиперстной кишки. В свищевой ход с соответствующим приспособлением закапывается 1% раствор соляной кислоты, при этом ход с помощью отсоса поддерживается сухим. Можно попытаться поместить в свищевой ход таблетку бетацида. Достижению нужного результата может способствовать назначение атропина и облучение рентгеном. Если при таком лечении свищ

5


в течение 34 недель не заживает, необходимо оперативное вмешательство. Для определения свищевого хода перед операцией производят фистулографию с водным раствором контрастного вещества. Той же цели служит введение в свищевой ход до операции тонкого катетера Nelaton и впрыскивание через него 3%-ного пополам с метиленовой синькой. Пенистый синий раствор доходит до самых отдаленных уголков свищевого хода, благодаря чему он становится видимым. Операция осуществляется из доступа, обеспечиваемого поперечной или продольной лапаротомией, причем так, чтобы свищ приходился на средину разреза; свищевое отверстие обводится овальным разрезом (рис. 5-443, а). Сохраняя свищевой ход неповрежденным по всей его длине, проникают в глубину. Таким путем создается трубка длиной в 8-10 см и толщиной с карандаш, которая идет от поверхности кожи к поджелудочной железе, как правило, между желудком и поперечноободочной кишкой. С трубкой, образованной из панкреатического свищевого хода, можно поступить по-разному. Можно попытаться ее иссечь. В таком случае производится перевязка у места выхода свищевого хода из поджелудочной железы, а затем отсечение трубки над местом этой перевязки. Для предупреждения рецидива к культе свищевой трубки подшивается 2-3 серозными швами сальник или любое другое образование, покрытое серозной оболочкой. Для надежности к перевязанной культе обязательно подводится дренажная трубка, которая выводится на поверхность кожи через специальное отверстие в брюшной стенке. В таком случае, если культя все-таки открывается и выводится панкреатический сок, перитонит не возникает. В крайнем случае по ходу дренажной трубки может возобновиться свищ. Если стенка отпрепарированного свищевого хода не повреждена, интактна, толстая (рис. 5-443, б) и имеет хорошее кровоснабжение, то, пожалуй, целесообразнее всего имплантировать его в желудок. Свищевой ход накладывается на переднюю или заднюю стенку желудка так, как накладывается резиновая трубка при образовании гастростомы по Witzel (см. стр. 422). Через небольшое отверстие, сделанное в желудке, наружный конец свищевого хода (который со стороны кожи) проводят в просвет желудка и весь свищевой ход помещают в серо-серозный канал, образованный из стенки желудка (рис. 5-443, в). Таким образом панкреатический сок, опорожняющийся через свищевой ход, попадает в желудок. К свищевому ходу подводится дренажная трубка, брюшная полость послойно ушивается.

Когда свищ ведет к телу поджелудочной железы или се хвосту, а главным образом - если речь идет о рецидивирующем свище, целесообразнее всего радикально удалить свищ путем дистальной панкреатэктомии.

Рис. 5-443. Помещение наружного свища поджелудочной железы в желудок, а) Кожный разрез, б) обнажение свищевого хода от передней брюшной стенки до поджелудочной железы, в) помещение свищевого хода в желудок по типу свища Witid

639

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Острый панкреатит Много десятилетий ведется дискуссия о том, как лечить острый панкреатит: операцией или без нее. Schmieden и Sebening в 1927 году предложили операцию в ранней стадии заболевания. В 1933 году Okinczyc также предложил обнажать воспаленную поджелудочную железу, рассечь ее капсулу и подвести дренаж. Однако после того, как повсеместно от такого лечения были получены плохие результаты, Nordmann в 1938 году решительно выступил против оперативного лечения. Но и с тех пор время от времени появляются сообщения об успешных операциях, об успешной резекции поджелудочной железы. Французский хирург Dargent в 1945 году успешно произвел дистальную панкреатэктомию со спленэктомией по поводу острого воспаления поджелудочной железы. По тем же показаниям Watts в 1963 году выполнил тотальную панкреатодуоденэктомию, а в 1965 году Oergely оперативным путем излечил одного больного (гемипанкреатэктомия). Hollender в 1971 году произвел у 17 больных по поводу острого панкреатита геми- или тотальную панкреатэктомию, II больных выздоровели. В наши дни опять начинают отдавать предпочтение оперативному лечению. Однако следует заметить, что в настоящее время многие вещи стали для нас более ясными, чем раньше. Так, например, было доказано, что «саморазрушение» железы индуцируется фосфолипазой А, оно вовсе не является результатом триптического воздействия. При диагностике острого панкреатита определение липазы дает более надежные сведения, чем определение диастазы. Протеолитические ферменты поджелудочной железы — трипсин и калликреин — отщепляют плазмакинины от глобулина крови — альфал. Эти вазоактивные пептиды повышают проницаемость сосудов, вызывая перипанкреатический отек, а попадая в общее кровообращение, вызывают шок. Препарат тразилол (венгерский гордокс), будучи ингибитором протеазы, вызывает антишоковое воздействие. Однако тразилол воздействует на течение процесса лишь до тех пор, пока в железе при интра-и перипанкреатическом отеке не нарушено кровообращение. При геморрагически-некротическом панкреатите ингибитор протеазы уже не попадает на место нарушений, не может воспрепятствовать всасыванию больших количеств токсического вещества и вторичной инфекции некротической ткани, что часто проявляется в забрюшинном пространстве в форме анаэробной инфекции. Во времена Nordmann такие осложнения были понятны, поскольку тогда еще не имели современных средств борьбы с шоком

640

Имре Литтманн и инфекцией. Во всеоружии современных способов теперь уже смелее прибегают к лапаротомии в целях диагностики. Согласно современному подходу, операция при остром панкреатите показана в следующих случаях. 1. Если диагноз сомнителен, если нельзя исключить какое-либо острое брюшное заболевание, требующее оперативного вмешательства (перфорация, кишечная непроходимость и т. п.). 2. Если состояние больного при остром панкреатите в течение 24 часов не улучшается, то в промежутке от 24 до 72 часов его следует оперировать. С помощью диагностической лапаротомии (по возможности, верхней поперечной) можно подкрепить клинический диагноз, уточнить, какая форма панкреатита имеет место, есть ли препятствие на пути желчи и панкреатического сока в кишечник. В брюшной полости обнаруживается большее или меньшее количество мутного, кровянистого, иногда окрашенного желчью эксудата, на задней париетальной брюшине, покрывающей поджелудочную железу, на брыжейке поперечноободочной кишки, малом и большом сальнике, возможно, и на более отдаленных участках обнаруживаются характерные матовые белые пятна («капли воска»). Они возникают в результате того, что высвобождающаяся из поджелудочной железы липаза расщепляет жир на глицерин и жирные кислоты, а эти кислоты образуют с кальцием нерастворимое мыло. Поджелудочная железа отечная, опухшая, в других случаях - геморрагичная или уже секвестрированная. Основной этап операции зависит от того, какое патологическое изменение будет обнаружено.

Методы операций 1. Если обнаруживается только отек поджелудочной железы, «капсула» (на деле это проходящая перед железой задняя пристеночная брюшина) не рассекается, так как это не имеет никакого смысла (рассечением можно достигнуть лишь перемещения токсических веществ из забрюшинного пространства во внутрибрюшинное). Если наряду с этим общий желчный проток не напряжен, то не проводя никаких дальнейших манипуляций и дренирования, брюшная полость закрывается, а больного подвергают активной консервативной терапии. Если же застойная желчь приводит к напряженности общего желчного протока, то следует произвести холедохотомию, удалить возможный камень, а затем ввести и оставить трубку Kehr. Следует подвести к протоку дренаж. Встречается довольно типичная картина, когда огромное количество жидкости при отеке, сопровождающем острый панкреатит (много литров),

5


просачивается вниз, в забрюшинное пространство, скапливается позади слепой кишки, в результате чего больного берут на операцию с диагнозом острого аппендицита. Рассекая париетальную брюшину с боковой стороны слепой кишки, обнаруживают отечную соединительную ткань в забрюшинном пространстве, пораженную жировым некрозом. Важно на основе этой находки в нижнем отделе брюшной полости распознать действительное положение вещей, диагностировать панкреатит, локализующийся, конечно, в верхнем отделе брюшной полости. Если обнаруживается только отек железы, то брюшная полость ушивается, если же возник некроз поджелудочной железы, то поступают следующим образом. 2. Когда на поджелудочной железе обнаруживаются геморрагически-некротические участки, то следует произвести радикальную некрэктомию. Оставленный секвестр поджелудочной железы, вызывая вторичный шок, инфекцию и аррозионное кровотечение, почти в 100% случаев приводит к смерти. Смертность можно значительно сократить, если рано (вовремя) и быстро, но применяя щадящую технику вмешательства, удалить весь некротизированный участок железы, а ложе его обильно промыть и дренировать. Активное оперативное вмешательство во многих случаях может спасти больному жизнь. При панкреатите тела и хвоста поджелудочной железы задача хирурга легче. Прощупывая пальцами, отделяют интактную часть поджелудочной железы от патологически измененной части, селезеночные артерия и вена перевязываются по верхнему краю поджелудочной железы, дистальная часть этой железы вместе с селезенкой удаляется. Культя оставшегося участка поджелудочной железы ушивается, раневая полость обильно дренируется, можно установить и промывающий дренаж. Если геморрагически-некротический процесс распространяется на всю железу, то больного может спасти только тотальная (субтотальная) панкреатэктомия. Раньше полное удаление поджелудочной железы было возможно только с экстирпацией двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденэктомия). В некоторых случаях это может быть обосновано и в настоящее время (Poplk). Однако Fry и Child разработали новый метод оперативного вмешательства (см. стр. 670), посредством которого удаляют 95% поджелудочной железы, при этом край ее — всего 5% — оставляется на двенадцатиперстной кишке, что позволяет пощадить кровоснабжение последней. В случае геморрагического панкреатита панкреатэктомия является очень трудным вмешательством, сопровождающимся значительным кровотечением, ее можно проводить только в крайне необходимых случаях и только в таких лечебных учреждениях,

где имеется нужное оборудование и соответственно подготовленный персонал. Поскольку биологический процесс, о котором идет здесь речь, не злокачественен, то можно оставить на двенадцатиперстной кишке 5% тканей поджелудочной железы. При этом воротную вену не нужно полностью скелетировать (субтотальная панкреатэктомия). Ложе удаленной поджелудочной железы в послеоперационный период очищают посредством промывного дренирования. 3. В подострой и хронической стадиях тяжелого некротизирующего панкреатита необходимость в операции может возникнуть по многим причинам, наиболее частыми из которых являются следующие: а) Ретроперитонеальный абсцесс. Вокруг секвестрированной части поджелудочной железы возникает вторичная инфекция, возникает септическое состояние, а затем в забрюшинном пространстве возникает отграниченный абсцесс. Обычно этот абсцесс наиболее близко подходит к коже в поясничной области на левой стороне тела, его легче всего вскрыть разрезом в поясничной области, под XII ребром. Секвестрация и протеолитический-липолитический процесс, как правило, продолжается еще в течение многих недель, разрушает жировые массы в забрюшинном пространстве и поддерживает септически-токсическое состояние. Все же наиболее опасно то обстоятельство, что высвобождающиеся ферменты растворяют и множество тромбов, закрывающих просвет большого числа мелких сосудов в огромной раневой полости, в результате чего возникают и постоянно возобновляются сильные и массивные аррозионные кровотечения. При соответствующей подготовке можно попытаться оказать помощь токсичному малокровному больному с огромной зияющей раной на боку и спине, покрытой некротической тканью, следующим образом. Верхней поперечной лапаротомией обнажается поджелудочная железа, производится субтотальная панкреатэктомия, тщательно останавливается даже самое незначительное кровотечение. Раневую полость нужно постараться очистить комбинированным промывным дренированием (спереди и сзади). Больного стремятся вывести из токсического состояния активной и интенсивной консервативной терапией (жидкости, антибиотики и пр.). Такого больного можно спасти, лишь вовремя приняв решение и последовательно выполнив чрезвычайно активное оперативное лечение. б) Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего он располагается сзади и книзу (см. стр. 708) и может быть легче всего вскрыт верхней поперечной лапаротомией, после рассечения желудочно-ободочной связки. Выражение секвестрированные участки поджелудочной железы также удаляются, устанавлива-

641

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ется промывной дренаж. в) Псевдокиста. Псевдокиста возникает спустя много недель, а то и месяцев после некротизирующего панкреатита. Процесс отграничен, больной обычно уже не в септическом состоянии, состояние его стабилизировалось. Оперативное лечение приведено на стр. 648.

Консервативное лечение Больных с острым панкреатитом рекомендуется во всех случаях лечить в хирургическом отделении. Основные принципы неоперативного лечения таковы: 1. Торможение секреторной деятельности поджелудочной железы. а) Постоянное отсасывание содержимого желудка через дуоденальный зонд, чтобы кислое его содержимое не попадало в двенадцатиперстную кишку, чтобы там не производился секретин, который повышает наружную секрецию поджелудочной железы. Больного следует хотя бы в течение трех дней питать парентерально. б) Атропин, эфедрин, фонурит эффективно тормозят секрецию панкреатического сока. 2. Предупреждение инфекции дачей антибиотиков широкого спектра действия. Лучший эффект оказывает парентеральная дача тетрациклина. 3. Утоление боли: а) Давать морфий или его производные нельзя, так как они вызывают стойкий спазм сфинктера Одни, тем самым усугубляя панкреатит. б) Хорошими болеутоляющими средствами являются доларган, пендиомид или другие блокирующие узлы средства, а также пипольфен и родственные ему соединения. в) Хорошее болеутоляющее действие оказывает и эпидуральная анестезия (Tassonyi Кип), а также внутривенная инфузия новокаина (капельное вливание раствора 1 г новокаина в 500 мл изотонического солевого раствора). Максимальная суточная доза новокаина составляет 3 г. 4. Поддерживание гомеостаза электролитов сыворотки. Это тем важнее и сложнее, что а) больного питают парентерально, б) велика экссудация в забрюшинное пространство, в стенку и просвет кишки, в результате чего из кровообращения выключается много литров жидкости и различные полезные вещества. Наиболее частые отклонения картины крови (нормализация которой представляет задачу первостепенной важности) таковы: а) гиперкалиемия в результате чрезмерно повышенного клеточного распада;

642

Имре Литтманн б)

гипокальциемия в результате распространенного жирового некроза, которая может принимать такие размеры, что у больного возникают тетанические судороги; в) повышение величины гематокрита в результате быстрой и интенсивной экссудации; г) позднее — анемия в результате токсико-септического состояния. Интенсивной терапией жидкостями (ежедневная инфузия 5-7 л жидкости) нужно постараться поднять выше нуля центральное венозное давление и достигнуть того, чтобы суточное количество мочи превышало 1 л. К солевому и сахарному раствору ежедневно нужно добавлять одну бутыль реомакродекса, что в значительной мере улучшает перфузию капилляров. Обильная прицельная инфузионная терапия наиболее эффективный способ противошокового лечения. Назначением декстрана и гепарина можно снизить повышенную свертываемость крови (Vallent). Для промываний, для дезинтоксикации организма успешно применяется перитонеальный диализ. 5. Лечение ферментативными ингибиторами. В последнее десятилетие в клиническую практику было введено внутривенное применение тразилола (прекрасный венгерский аппарат носит название гордокса) — ингибитора трипсина и калликреина. При остром панкреатите попадающий в кровообращение трипсин повышает клеточный распад, а калликреин вызывает интенсивное расширение сосудов. От этих двух вредных воздействий защищает тразилол. Средство это целесообразно применять только в больших дозах.

Кисты поджелудочной железы Киста поджелудочной железы обобщающее понятие, под которым понимаются изменения самой разнообразной этиологии и имеющие различный прогноз. Единственной общей чертой этих изменений является образование кисты. Патологическая основа кисты поджелудочной железы может быть самой различной. Очень редкая дисонтогенетическая киста является аномалией развития поджелудочной железы, цистаденома и цистаденокарцинома — истинные опухоли, ретенционная киста — расширение протока поджелудочной железы, локализованное на его коротком участке, обычно это расширение возникает в результате хронического панкреатита. Все до сих пор упомянутые виды кист выстланы эпителием, т. е. это истинные кисты. Сюда относится и довольно редкая эхинококковая киста. Истинная киста поджелудочной железы — очень редкое заболевание и — за исключением цистаденокарциномы — еще реже подлежит операции. Дело в том, что доброкачественные истинные кисты только в исключительных случаях достигают такой ве-

5


Рис. 5-444. Положение псевдокисты поджелудочной железы, а) Выпячивание желудочно-ободочной связки; б)выпячивание печеночно-желудочной связки; в) псевдокиста стиснута между двумя листками брыжейки поперечноободочной кишки; г) выпячивание псевдокисты в нижнюю половину брюшной полости под брыжейкой поперечноободочной кишки

личины, что оказывают давление на окружающие ткани и вызывают жалобы больного. Как правило, они являются случайными находками при операциях. Удаление этих кист обосновано только тогда, когда мы уверены в том, что жалобы больного объясняются этой патологией. В таких случаях дистальная часть поджелудочной железы вместе с кистой резецируется (см. стр. 671). Цистаденокарцинома — очень злокачественная, чрезвычайно быстро пролиферирующая, на ранней стадии переходящая на окружающие органы, нередко развивающаяся у молодых людей опухоль. К тому времени, когда больной попадает на операцию, эта опухоль обычно уже неоперабильна.

Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе — это т.н. псевдокиста. Обычно она образуется после острого панкреатита, реже — в результате повреждения поджелудочной железы (гематома) или по неизвестным причинам (постнекротическая псевдокиста). Ее стенка образована воспалительной тканью, представляющей собой не что иное, как утолщенную перитонеальную поверхность окружающих органов и образований. Полость этой кисты заполнена жидкостью и обрывками некротической ткани. Случается, например, что киста представлена сальниковой сумкой, наполненной панкреатическим соком и некротическими

643

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ тканями. В таких случаях сальниковое отверстие (foramen epiploicum Winslowi) в результате воспаления закрыто, так что содержимое псевдокисты не может опорожниться в эту сторону. В других случаях псевдокиста, по крайней мере отчасти, располагается в консистенции самой поджелудочной железы, выпячиваясь оттуда кпереди. Стенка псевдокисты никогда не выстилается эпителием, а полость ее иногда сообщается с выводными протоками поджелудочной железы. Поэтому случается, что псевдокиста, возможно, после многонедельного ожидания, спонтанно опорожняется в сторону двенадцатиперстной кишки, тогда необходимость в операции отпадает. В большинстве же случаев псевдокиста поджелудочной железы располагается не в головке, а на теле или хвосте этого органа и может достигать такой величины, что содержит до 1-2 л жидкости. В таких случаях она смещает и сдавливает окружающие органы: сдвигает вперед желудок, раздвигает две стороны «подковы» двенадцатиперстной кишки, сдавливает общий желчный проток (вызывая желтуху) и др. В ходе увеличения объема киста обычно выпячивается в сторону желудочно-ободочной связки, может выпячивать и малый сальник. Иногда киста выпячивается вперед и между двумя пластинками брыжейки поперечноободочной кишки, редко киста выпячивается в нижнюю часть брюшной полости под брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 5-444). Распознать псевдокисту поджелудочной железы нелегко даже во время операции. Огромное образование, выпячивающееся из за-

Рис. 5-445.

Имре Литтманн брюшинного пространства, нужно отдифферен цировать от опухоли, главным образом — от саркомы, аневризмы и пр. С этой целью после рассечения желудочно-ободочной связки и определения выпячивающегося образования его пунктируют. В случае псевдокисты получают при пункции жидкость, смешанную с обрывками тканей (панкреатический сок), которая иногда прозрачная, а в других случаях коричневатая, мутная, напоминающая помои.

Методы операций Оперативное лечение с ходом времени претерпело многократные изменения. В начале нашего столетия было характерным стремление к тотальному удалению кисты, что в большинстве случаев приводило к летальному исходу, так как стенка кисты настолько сильно сращена с соседними образованиями, что удалить ее невозможно. Если кисту все-таки удаляют, то нередко возникают непоправимые повреждения. Поэтому при псевдокисте следует непременно избегать тотального ее удаления. Позже перешли к т.н. марсупиализации кисты (лат. marsupium = мешок, сумка, кошелек). Этот метод в основном заключается в том, что кисту вскрывают, извлекают ее содержимое, а край раны, полученной в результате разреза, циркулярно пришивают к париетальной брюшине и к коже, а затем помещают в полость кисты дренаж и марлевые тампоны. Таким образом киста опорожняется наружу. Позднее пришли к мысли отводить содержимое кисты в полость желудочно-кишечного тракта. Пос-

Операция при псевдокисте поджелудочной железы, а) При гастротомии обнажается задняя стенка желудка; б) трансвентрикулярная цистогастростомия по Jarasz; в случае необходимости задняя стенка желудка и передняя стенка кисты сшиваются

644

5


ле многочисленных поисков среди различных возможностей нашли распространение следующие методы: а) Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz (1931). Сейчас эту операцию при псевдокисте поджелудочной железы применяют чаще всего, хотя многие хирурги все еще предпочитают Y-образный анастомоз по Roux с петлей тощей кишки (Grezinger, Kummerle и др.). Мы имеем хороший опыт применения операции по Jurasz. Поскольку эта методика наиболее проста и в техниническом отношении, то ее обычно и выполняют. На передней стенке желудка параллельно его продольной оси, посредине между большой и малой кривизной производится разрез длиной около 10 см. Кровоточащие сосуды по краям раны зажимаются и перевязываются, содержимое желудка отсасывается и удаляется с помощью тампона. Если разрез наносится аппаратом НЖКА-60, то надобности в гемостазе не возникает (Вапki). Раздвигая крючками рану желудка, обнажают заднюю его стенку, выпяченную кистой поджелудочной железы (рас. 5-445а). Толстой иглой через заднюю стенку желудка производится пункция просвета кисты. Если кончик иглы находится в правильном направлении, то после отсасывания получают прозрачную или коричневато-окрашенную жидкость, содержащую тканевые частицы. Как правило, киста прилегает к большому участку задней стенки желудка, с которой она тесно срастается. Если это действительно так, то там, где только что была выполнена пункция, можно совершенно безопасно разделить заднюю стенку желудка и переднюю стенку кисты при помощи электроножа, чтобы попасть в просвет кисты. Как только отверстие станет достаточно широким, чтобы в него прошел палец, ощупывают стенку кисты и определяют, в каком на правлении она широко срослась с желудком. Продолжая прожигание в этом направлении между желудком и полостью кисты образуют ход длиной в 45 см. Возможные здесь перемычки тупым путем разрывают пальцем, чтобы образовалась единая полость кисты. Гастротомическое отверстие на передней стенке желудка зашивается двумя рядами швов, брюшная полость закрывается первичным натяжением без оставления дренажной трубки. После разрезания задней стенки желудка электроножом остается иногда такое впечатление, что киста и стенка желудка недостаточно плотно прилегают друг к другу, и есть возможность опасаться, что желудочный и панкреатический сок будут просачиваться между ними в свободную брюшную полость. В этом случае после вскрытия просвета кисты электроножом плотно прошивают заднюю стенку желудка с передней стенкой кишки серозными узловатыми швами (рис. 5-445, б). Затем закрывается гастротомическое отверстие на передней стенке, вблизи цистогастростомы оставля-

ется дренажная трубка. Однако такая мера предосторожности требуется только в редких случаях. После трансвентрикулярной цистогастростомии на протяжении нескольких дней желудок разгружается через дуоденальный зонд. Больной получает питание парентеральным путем. Можно было бы полагать, что после такого рода операции по меньшей мере часть принятой пищи будет попадать из желудка в полость кисты. К счастью, этого не происходит. «Если своевременно обеспечить отведение содержимого кисты, то капсула из соединительной ткани быстро сморщивается, а полость быстро заполняется в результате грануляции» (Herczeg). Проведенное через две недели после операции рентгенологическое исследование желудка в большинстве случаев показывает нормальное его опорожнение, так что контрастное вещество в кисту не попадает. Это происходит благодаря тому, что после того как обеспечен свободный отток содержимого кисты в желудок, интраабдоминальное давление сжимает стенку кисты, суживая ее до размеров щели. Чтобы избежать ретенции содержимого кисты, рекомендуется произвести цистогастростомию как можно больших размеров. б) Предложенная Kefschner (1929) трансдуоденальная цистодуоденостомия — метод, по праву достойный рекомендации в тех случаях, если по какимлибо причинам произвести трансвентрикулярную операцию невозможно. в) Самым старым методом наложения внутренних анастомозов является цистоеюностомия, предложенная Hente (1927). При этом способе после обнажения передней стенки кисты возле нее помещают выключенную петлю тонкой кишки, обе полости вскрывают и двумя рядами швов между кистой и тощей кишкой образуют анастомоз длиной в 4 5 см, а также создают межкишечный анастомоз Braun между приводящей и отводящей петлями. Laddnyi (1949) отказался от отключения кишечной петли и достиг хороших результатов. Duncombe (1939) разработал другую модификацию этого способа, он образовывал Y-образную петлю по Roux и накладывал анастомоз между выключенным из пассажа отрезком кишки и кистой. Образование подобного рода анастомозов применяется и по сей день, если диагноз может быть с точностью поставлен только во время операции, после того как уже обнажена передняя поверхность кисты и открыт ее просвет. Очевидным становится, что полученное отверстие в кисте следует куда-то вывести. Посредством шва, даже двухрядного, никогда не удается установить такую «водонепроницаемую» связь, какая возникает вследствие воспалительных спаек между двумя органами. Вблизи образованного посредством швов анастомоза всегда следует оставлять дренажную трубку. Брюшная полость может быть закрыта без дренирования. В тех случаях, ког-

645

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ да анастомоз был создан термокаутером и имеются спайки вследствие воспаления, тогда значительно меньше шансов возникновения перитонита. Операции с наложением анастомозов показаны и обоснованы только при очень крупных кистах. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы, которые сопровождаются хроническим панкреатитом, лучше всего радикально иссечь, производя резекцию соответствующих участков поджелудочной железы.

Хронический рецидивирующий панкреатит Хронический панкреатит распознать нелегко, потому и не удивительно, что эта болезнь часто скрывается за самыми различными диагнозами (гипертрофический гастрит, полипоз желудка, диспепсия, синдром мальабсорбции, карцинома поджелудочной железы и др.). Как отмечает Giilzffw, хронический панкреатит самое частое заболевание поджелудочной железы, но диагноз его ставится довольно редко. Так как хронический панкреатит не излечивается даже целенаправленным терапевтическим лечением, то пациенты с этим заболеванием, и нередко с поставленным при нем ошибочным диагнозом, рано или поздно все равно попадают на операционный стол. При лапаротомии нельзя довольствоваться общим диагнозом хронического панкреатита, следует получить точную ориентацию как относительно состояния субстанции железы, так и се выводных протоков, а также и проходимости желчных путей и системы воротной вены.

Методы исследования Исследование субстанции железы После рассечения желудочно-ободочной связки и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher большим и указательным пальцем левой руки захватывают головку поджелудочной железы и указательным пальцем правой руки ощупывают тело и хвост железы на всем их протяжении. Таким образом устанавливают, содержит ли паренхима поджелудочной железы уплотнения (карцинома, фиброз), является ли это уплотнение очаговым или диффузным, распространяется ли оно на всю субстанцию железы или только на какую-либо ее часть. Тщательное обследование поджелудочной железы и соседних с ней органов помогает отличить хронический панкреатит от карциномы железы, хотя окончательное выяснение диагноза часто становится возможным только после гистологического исследования. Ограниченный левосторонний панкреатит, при котором иногда сдавливается селезеночная вена,

646

Имре Литтманн встречается редко. В этом случае вена часто сдавливается по средней линии, в ней возможно образование тромба. Вследствие т.н. сегментарной портальной гипертензии развиваются спленомегалия. Возникают также сильно и легко кровоточащие варикозные вены в забрюшинном пространстве и в стенке пищевода, как при циррозе печени. Эти коллатеральные вены транспортируют кровь селезенки в систему полой вены. Согласно данным Mallet-Guy, 1,77, варикозных кровотечений пищевода происходит в связи с левосторонней сегментарной портальной гипертензией. Если головка или другая часть поджелудочной железы сильно увеличены, уплотнены, то возникает подозрение, что в глубине измененной области скрывается толстостенный хронический абсцесс. Выявить его помогает пункция измененного участка, проводимая толстой иглой. При наличии абсцесса получают смешанный с некротической тканью материал или даже густой гной. Проколотая ткань железы может быть твердая, как хрящ, и при движении иглы сопровождаться своеобразным хрустом, так что можно даже предположить, что речь идет о карциноме. Иногда на большем или меньшем участке железы, реже — только в левой ее половине, находят очаговое или диффузное воспаление с соединительнотканными, Рубцовыми, фиброзными или содержащими известь изменениями (фиброз, склероз, цирроз, петрификация). Если хронический абсцесс локализуется в головке поджелудочной железы и остальные ее части относительно интактны, то его вскрывают широким разрезом, проведенным параллельно продольной оси железы, и удаляют гнойное содержимое с остатками некротических тканей. В оставшуюся полость обычно величиной от грецкого ореха до куриного яйца вводят резиновую дренажную трубку, которая выводится через отверстие в желудочно-ободочной связке и через отдельное отверстие в брюшной стенке. На протяжении 1-2 недель через дренаж выделяется некротическая ткань железы, воспаление затихает, хронический процесс излечивается. Панкреатический свищ, остающийся иногда на месте дренажа, лечат по способу, описанному на стр. 644. Если имеются обширные изменения субстанции поджелудочной железы, то необходимо произвести резекцию измененных участков. Цель вмешательства — посредством резекции или тотальной экстирпации устранить необратимо поврежденную, разрушенную ткань железы, за счет которой поддерживается воспалительный процесс.

Исследование Вирсунгиева протока В то время как различные способы исследования поджелудочной железы путем ее пальпации, пункции и гистологического анализа могут ориентировать в отношении диагноза, о патологических изменениях

5


протока железы эти способы не дают достаточной информации. При этом следует подчеркнуть, что сравнительно часто хронический панкреатит ведет к стенозу или к тотальной обструкции, а также к возникновению одного, а то и нескольких камней в Вирсунгиевом протоке. Правда, более крупные камни, расположенные близ поверхности, иногда могут прощупываться. Сведения о состоянии протока поджелудочной железы, о его расширении или сужении, о находящихся в нем камнях дает панкреатография. С помощью современного дуоденоскопа с волоконной оптикой перед операцией ретроградным путем можно через Фатеров сосок ввести в Вирсунгиев проток тонкий катетер и впрыснуть через него контрастное вещество (предоперационная панкреатография). Панкреатография в ходе операции — метод, подобный интраоперационной холангиографии: проток поджелудочной железы непосредственно заполняется контрастным веществом, после чего производят его рентгеновский снимок. Известны два способа этого исследования. Раньше практиковали ретроградную панкреатографию. Против предполагаемого места расположения Фатерова соска на нисходящем дуоденальном колене производится небольшой разрез, отыскивается Фатеров сосок, через него в проток поджелудочной железы вводится тонкий полиэтиленовый зонд. Это обычно не представляет трудностей. Ощупывая общий желчный проток, проверяют, правильно ли введен полиэтиленовый зонд. Если зонд находится в желаемом направлении, то 2 мл-овым шприцем медленно, под очень небольшим давлением впрыскивается 1-2 мл водного раствора контрастного вещества не более чем 20% концентрации. После получения рентгеновского снимка контрастное вещество по возможности отсасывается обратно. Даже при самом тщательном проведении вмешательства случалось, что эта манипуляция приводила к тяжелому острому панкреатиту. Вероятно, это может быть объяснено тем, что мелкие боковые ветви Вирсунгиева протока вследствие повышения внутреннего давления разрывались, контрастное вещество попадало в ткани железы и вызывало их распад, в результате чего активизировался трипсин, возникал острый панкреатит. Этот процесс ускоряется, вероятно, также и тем, что вследствие манипуляций Фатеров сосок набухает, секрет железы застаивается, и в нем возникает инфекция. Ввиду опасности возникновения острого панкреатита ретроградная панкреатография в настоящее время уже почти не проводится. Ее место заняла антеградная панкреатография. При этом исследовании в хвосте железы производят прокол тонкой иглой, прикрепленной к 2 мл-овому шприцу, таким образом пунктируют Вирсунгиев проток: найдя его, получают несколько капель прозрачной жидкости. Медленно, под низким давлением впрыскивается 2 мл слабого

водного раствора контрастного вещества. Если таким способом при пункции Вирсунгиев проток не находят, то на хвосте железы производят разрез сверху вниз и на поверхности его отыскивают отверстие протока, после чего в него впрыскивается контрастное вещество. На сделанном таким образом рентгеновском снимке отчетливо видно, расширен или сужен Вирсунгиев проток, правилен ли его ход, нет ли по средней линии т.н. истмического стеноза и т. д. Если препятствие опорожнению Вирсунгиева протока находится в Фатеровом соске или вблизи него, то при антеградной (нисходящей) панкреатографии весь проток обычно оказывается широким, а если речь идет о сильном стенозе, контрастное вещество, возможно, вообще не попадет в двенадцатиперстную кишку. Манометрическое исследование, которое стало обычным при проверке желчных путей, может быть предпринято также и для проверки давления в протоке поджелудочной железы. Нормальное давление составляет 12-18 см вод. ст. Путем впрыскивания секретина давление в протоке поджелудочной железы может быть быстро и значительно повышено.

Исследование желчных путей До и после исследования поджелудочной железы и Вирсунгиева протока необходимо произвести проверку желчных путей, так как в 607, случаев хронический панкреатит протекает в сочетании с заболеванием желчных путей (холелитиаз, холедохолитиаз, компрессия общего желчного протока в области головки поджелудочной железы). При необходимости, следует предпринять и холангиографическое исследование.

Исследование воротной вены При хроническом панкреатите (и при карциноме поджелудочной железы) может возникнуть необходимость исследования системы воротной вены. Обычно карцинома поджелудочной железы в большей мере предрасполагает к тромбозу вен, что может быть обнаружено примерно в 20 40% случаев. Около 10% тромбозов вен — тромбоз воротной вены. Самые надежные сведения о состоянии системы воротной вены наряду с диагностическими методами, применяемыми в ходе операции, дает спленопортография. Это исследование производят следующим образом. На конус инъекционной иглы средней толщины одевается тонкая резиновая трубка, которая соединяется с водяным манометром, наполненным изотоническим раствором поваренной соли. Игла вводится в селезенку. Измеренное здесь давление соответствует практически венозному давлению крови в воротной вене, которое в норме составляет 80-120 мм вод. ст. При тромбозе селезеночной вены давление внутри селезенки выше. Затем той же самой иглой очень быстро впрыс-

647

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ кивается в селезенку 40 мл контрастного вещества, содержащего 70% йода. На усилительном экране телемонитора наблюдаются те или иные данные: проходима ли селезеночная вена, воротная вена, каковы внутрипеченочные венозные разветвления и есть ли коллатеральная венозная сеть в направлении кардии.

Хирургические вмешательства После установления диагноза хронического панкреатита, а также выяснения в ходе операции сопутствующих обстоятельств с помощью холангиографии, панкреатографии и спленопортографии, решают, какое вмешательство следует предпринять. Возможные операции описываются ниже.

Операции на желчных путях Операции эти проводятся, если 1. вторичный панкреатит был вызван первичным заболеванием желчных путей, 2. первичное заболевание поджелудочной железы вызвало вторичный стеноз общего желчного протока. При этом следует учитывать следующие патологические состояния (таблица 5-8): Таблица 5-8.

дочной железы

Операции на сфинктере Одди При склеротических изменениях сфинктер Одди может иногда прощупываться через стенку двенадцатиперстной кишки, словно на месте его находится свинцовый шарик. В этом случае следует прибегнуть к трансдуоденальной сфинктеротомии (см. стр. 623), дополнив ее, по предложению Doubiiet и Malholland, транспапиллярным дренированием протока поджелудочной железы. Более современным методом является трансдуоденальная пластика сфинктера. Путем этой пластики Szecseny удалось достигнуть хороших результатов в случаях хронического рецидивирующего панкреатита, когда был сужен только дистальный конец протока поджелудочной железы (см. стр. 623).

Операции на протоке поджелудочной железы

Взаимосвязи заболеваний желчных путей и поджелу-

Первичное заболевание желчных путей — вторичный панкреатит

Первичный панкреатит — вторичный стеноз желчных путей

а) Холецистопанкреатит. Вос паление желчного пузыря лимфогенно переходит на поджелудочную железу, глав ным образом на ее головку. После холецистэктомии панкреатит в большинстве случаев спонтанно регрессирует без какого-либо дальнейшего оперативного вмешательства. б) Камни в общем желчном протоке могут также вызвать хронический панкреатит, глав ным образом в головке железы. С устранением камней обычно излечивается и воспаление поджелудочной железы. в) К вклинившемуся в Фатеровом соске камню может присоединиться скорее острый, а не хронический панкреатит, который после удаления камня быстро излечивается.

а) Отек головки поджелудоч ной железы является при чиной компрессии общего желчного протока. Если компрессия незначительная и показатель билирубина в сыворотке не выше 2-3 мг/100 мл, то, по всей вероятности, отек в короткое время исчезнет. В та ком случае декомпрессия желчного хода излишня. Однако в большинстве случаев камни в общем желчном протоке являются показанием к вскрытию этого протока. В случае сильной компрес сии и желтухи целесообразно, даже если камни находят только в желчном пузыре, все же применить дренаж общего желчного протока по Kehr. б) Фиброзные изменения го ловки поджелудочной железы вызывает компрессию общего желчного протока. При этом рекомендуется немедленно наложить холедохоеюностому.

648


6

Рис. 5-446. Транспапиллярное дренирование протоков поджелудочной

железы: а) по Doubilet и б) по Pger

5


Эти операции применяются, если ткани поджелудочной железы интактны и патологическое изменение ограничивается только Вирсунгиевым протоком. Воспаление и/или образование камней вызывают иногда сужение Вирсунгиева протока, что препятствует свободному оттоку панкреатического сока. Дистально от этого места развивается кистозная дилятация протока. Узкие и широкие отрезки, чередуясь, дают картину, напоминающую четки. Целью операции является устранение или предупреждение возникновения механического препятствия, восстановление свободного оттока сока поджелудочной железы в кишечник. Этой цели можно добиться, лишь ликвидировав каждое сужение, удалив каждый камень, таким образом устранив все препятствия на пути секрета поджелудочной железы. Доступ к Вирсунгиеву протоку может быть осуществлен с двух направлений: а) от Фатерова соска, б) через субстанцию поджелудочной железы. Если обструкция распространяется только на Фатеров сосок и на его непосредственное окружение (панкреатография), то препятствие ликвидируют транспапиллярно; если же обструкция выявляется дистальнее этого места, то ее устраняют трансгландулярно.

Транспапиллярное дренирование протока поджелудочной железы При хроническом панкреатите, всегда сопровождающемся желчнокаменной болезнью, Doubilet и Mulholland (1956) предложили проводить холецистэктомию со сфинктеротомией и транспапиллярным дренированием протока поджелудочной железы. После холецистэктомии предпринимается холедохотомия, через нее в направлении Фатерова соска проводят катетер Nelaton. На нисходящем отрезке двенадцатиперстной кишки производят поперечный разрез и крючками открывают Фатеров сосок. По уже описанному методу (см. стр. 623) над головкой катетера Nelaton производят разрез, широко открывая ампулу Фатерова соска. Тонким пуговчатым зондом отыскивают отверстие протока поджелудочной железы и удаляют возможно находящийся там камень. После декомпрессии прозрачный панкреатический сок может свободно оттекать по протоку. (Иногда камень не удается удалить через узкий проток поджелудочной железы в направлении двенадцатиперстной кишки. В этом случае он может быть устранен только через разрез вещества железы.) Doubilet и Mulholland для облегчения оттока рекомендуют транспапиллярно ввести в проток поджелудочной железы тонкую полиэтиленовую трубку на

глубину 4-5 см. Чтобы трубка не выскальзывала, ее прикрепляют швом к краю Фатерова соска. Другой конец этой полиэтиленовой трубки ведут к брюшной стенке, что может быть сделано двумя способами. По Doubilet, трубку выводят через общий желчный проток возле Т-образной трубки (рис. 5-446, а). По Leger, трубку выводят на нисходящем отрезке двенадцатиперстной кишки, под дуоденотомическим разрезом, через особое небольшое отверстие и помещают ее в короткий канал по Marwedel или по Witzel (рис. 5-446, б). Дуоденотомическое отверстие закрывают швом. Транспапиллярный дренаж удаляется через 2-3 недели. Согласно современным взглядам, транспапиллярное дренирование небезопасно, и может вызвать тяжелый острый панкреатит. Правильнее по методу, описанному на стр. 623, слизистую Вирсунгиева и общего желчного протоков на месте разреза тонкими узловатыми швами подшить циркулярно к слизистой двенадцатиперстной кишки. Хорошо наложенное новое отверстие с двойной слизистой стенкой не будет сужаться.

Трансгландулярное дренирование протока поджелудочной железы Merlin da Val (1954) первым рекомендовал каудальную панкреато- или панкреатикоеюностомию1. Суть операции состоит в резекции хвоста поджелудочной железы и наложении анастомоза между оставшейся частью поджелудочной железы и петлей тонкой кишки. Секрет поджелудочной железы течет при этом не к Фатерову соску, а по новому сообщению в противоположном направлении, в кишку. Недостатком этой операции является то, что при ней связь между Вирсунгиевым протоком и кишкой устанавливается лишь на небольшом протяжении, что особенно неблагоприятно в тех случаях, когда сужения и расширения чередуются на довольно длинном отрезке Вирсунгиева протока (английские врачи называют это явление «цепочкой озер» — «chain of lakes»). При таких анатомических изменениях только путем продольной панкреатикоеюностомии, предложенной Puestow и Gillesby (1958), можно обеспечить свободный отток панкреатического сока, устранить его застой, остановить последующую деструкцию ткани железы и освободить пациента от постоянных, часто невыносимых болей. При этом методе проток поджелудочной железы рассекается и открывается по всей длине — или почти по всей длине, между ним и кишечной петлей образуется анастомоз. 1 Обычно термин «панкреато-» применяют для обозначения поджелудочной железы, а «панкреатико-» для обозначения протока поджелудочной железы.

649

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Каудальная панкреатоеюностомия. Резекция 2-3 см-ового дистального участка хвоста поджелудочной железы. После открытия брюшной полости между лигатурами пересекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки, отделяют левую половину брыжейки поперечноободочной кишки от тела и хвоста поджелудочной железы и таким образом широко открывают дистальную половину железы. Хвост поджелудочной железы захватывается прочным инструментом и приподнимается в вентральном направлении. Верхний край и задняя поверхность железы остро и тупо отделяются от селезеночной артерии и вены, причем проникающие в железу маленькие ветви сосудов пересекаются после их перевязки. Если в ходе препаровки возникает повреждение какого-либо сосуда селезенки, то селезенка удаляется. Резекция освобожденного таким путем хвоста поджелудочной железы производится при помощи скальпеля или ножниц, разрезом, проходящим перпендикулярно продольной оси железы. Маленькие сосуды, пульсирующие и кровоточащие на поверхности разреза, следует захватить москитными зажимами и перевязать. После гемостаза тело железы освобождают в медиальном направлении циркулярно еще на 2-3 см. Примерно в 30 см книзу от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба кишку рассекают в поперечном направлении, нижнюю культю выводят вверх позади поперечноободочной кишки и накладывают панкреатоеюностому. На поверхности разреза пересеченной поджелудочной железы просвет Вирсунгиева протока обычно настолько мал и его стенка настолько тонка, что наложить надежный шов между кишкой и протоком поджелудочной железы невозможно. Поэтому образуют анастомоз между всей поверхностью разреза железы и просветом кишки, т. е. выполняют панкреатоеюностомию. Для этого лучше всего использовать кишечное отверстие петли тощей кишки, проведенной позади поперечноободочной кишки. Тощая кишка, рассеченная в поперечном направлении, имеет примерно такой же размер, как и поверхность разреза поджелудочной железы. Край кишки и край поверхности разреза железы сшивают друг с другом частыми серозными узловатыми швами (рис. 5-447, а). Вместе с частью железы шириной в 1-2 см шов инвагинируется в просвет кишки, и в таком положении накладывается новый ряд серозных узловатых швов, которым кишка пришивается к (очень тонкой) соединительнотканной капсуле поджелудочной железы (рис. 5-447, б). Отверстие брыжейки поперечноободочной кийки подшивают к подтянутой вверх петле тонкой кишки, проведенной позади поперечноободочной кишки. Верхнюю культю тонкой кишки имплантируют под брыжейкой поперечноободочной кишки Y-образно по Roux в бок дистальной культи.

650


Рис. 5-447. Каудальная панкреатоеюностомия. а) Хвост поджелудочной железы резецируется, к оставшейся части железы подшивается конец кишечной петли; б) передний двухрядный шов

Если Вирсунгиев проток достаточно широкий и можно рассчитывать на то, что образуемый анасто-

5


моз будет главным или единственным путем оттока для ежедневных 1200 1500 мл панкреатического сока, то поступают иначе. После резекции хвоста поджелудочной железы от поверхности разреза в главный выводной проток, на глубину 45 см вводится полиэтиленовая трубка. Чтобы свободно заполнить просвет трубка эта должна быть тонкостенной и иметь соответствующий диаметр. Слева и справа трубку прошивают серозным швом к субстанции железы, чтобы предотвратить преждевременное соскальзывание. Другой конец трубки вводят в кишечную петлю, вытянутую вверх позади поперечноободочной кишки, и затем на расстоянии 6 8 см от конца кишки осторожно вытягивают через маленькое отверстие, помещают в короткий канал, созданный по Witzel, и через специальное отверстие выводят из брюшной полости. На полиэтиленовой трубке перед ее введением образуют несколько боковых отверстий, которые должны находиться как в протоке поджелудочной железы, так и в отрезке, проходящем в просвете кишки. Затем накладывают двухрядный шов анастомоза между поджелудочной железой и кишкой. Полиэтиленовая трубка должна оставаться на месте по возможности 4-6 недель или даже еще дольше. За это время край просвета тонкостенного протока становится жестким, просвет сохраняется в раскрытом состоянии и после удаления синтетической трубки и больше обычно не сморщивается. Панкреатоеюностомию можно выполнить и так, что конец кишки, проведенный позади поперечноободочной кишки, закрывают, а сбоку образуют отверстие, которое соответствует окружности поджелудочной железы. После наложения первого ряда швов инвагинируют поджелудочную железу в кишку и накладывают второй серозный ряд швов. При этой форме анастомоза можно также использовать полиэтиленовый катетер. В случае хронического панкреатита и имеющегося длительное время застоя панкреатического сока случается, что просвет протока на поверхности разреза поджелудочной железы намного шире и его стенка значительно толще, чем в норме. Тогда стараются наложить шов непосредственно между протоком поджелудочной железы и слизистой кишки (панкреатикоеюностомия). На антимезентериальном краю кишечной петли накладывается небольшое отверстие, соответствующее только просвету Вирсунгиева протока. После тщательного гемостаза самыми тонкими нитками и атравматической иглой пришивают края обоих просветов друг к другу при помощи тонких узловатых швов, так, чтобы слизистая соприкасалась со слизистой (рис. 5-448). Соседнюю часть кишки серозными узловатыми швами пришивают к капсуле поджелудочной железы по окружности плоскости ее разреза. Чтобы анастомоз

оставался открытым, через его просвет может быть введена полиэтиленовая трубка. Поджелудочная железа не имеет такого органически связанного с ней серозного слоя, как желудок или кишка. На задней поверхности железы вообще нет серозного покрова, в то время как вторичная задняя париетальная брюшина отделена от передней поверхности железы тонкой, но рыхлой соединительной тканью. Только после длительно существующего хронического панкреатита этот слой «спаивается» с субстанцией железы и становится «органической» частью, не отделимой от железы.

Рис. 5-448. Каудальная панкреатикоеюностомия. Хвост поджелудочной железы резецируется, петля кишки, поднятая позади поперечноободочной кишки, анастомозируется с оставшейся частью протока поджелудочной железы

Поэтому при любом панкреато- или панкреактикоанастомозе следует считать шов неплотным, ибо

651

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ он пропускает агрессивный панкреатический сок и инфицированное содержимое кишечника. Для предупреждения диффузного перитонита необходимо вблизи каждого анастомоза, образованного с веществом поджелудочной железы или ее выводными протоками, непременно вводить дренажную трубку. Самое худшее, что при этом может случиться, — это возникновение свища поджелудочной железы.

Имре Литтманн полняется двухрядным швом. Наружный ряд серозных узловатых швов прикрепляет кишку к капсуле поджелудочной железы. Внутренним рядом очень тонких узловатых швов, наложенных синтетическим материалом (дексон), слизистые этих органов плотно соединяются друг с другом (рис. 5-449). Дальнейшая последовательность наложения рядов швов следующая: сначала накладывается задний наружный, затем задний внутренний, после этого передний внутренний и наконец передний наружный ряд швов.

Рис. 5-449. Продольная панкреатикоеюностомия. Накладывается анастомоз между продольно рассеченным Вирсунгиевым протоком и петлей кишки, проведенной кверху и позади поперечноободочной кишки

Продольная панкреатикоеюностомия. Хвост поджелудочной железы резецируется по методу, описанному в предыдущем разделе; при малейших затруднениях жертвуют и селезенкой. На поверхности разреза поджелудочной железы отыскивают отверстие ее протока, идя отсюда и разделяя маленькими ножницами переднюю стенку железы, рассекают проток по всей (или почти по всей) длине, во всяком случае до головки железы. Найденные при этом камни удаляются. Обычно сильное кровотечение останавливают, надавливая тампоном, смоченным теплым физиологическим раствором, или посредством осторожной коагуляции и прошиванием тонкими швами. После этого кишка подготавливается для наложения анастомоза. Образуют Y-образный анастомоз по Roux. Отключенную петлю выводят наверх позади поперечноободочной кишки и помещают рядом с поджелудочной железой. На антимезентериальном краю кишки накладывают отверстие, величина которого соответствует длине рассеченного участка Вирсунгиева протока. Панкреатикоеюностомия вы-

652

Рис. 5-450. Продольная панкреатикоеюностомия по Puestow. а) После

резекции хвоста поджелудочной железы производится продольное рассечение протока; б) петля кишки подтягивается над поджелудочной железой в виде манжеты и прикрепляется к головке железы

Технически проще оригинальный способ Puestow, который после резекции хвоста поджелудочной железы и выведения всего тела железы из забрюшинного пространства рассекает ее проток (рис. 5-450, а), а петлю кишки, как манжетку, натягивает на мобилизованную поджелудочную железу. Анастомоз этот

5


автор вообще не сшивает, а конец кишечной петли прикрепляет только к головке железы (рис. 5-450, б). При этом, разумеется, надо обращать внимание на то, чтобы при мобилизации не было нарушено кровоснабжение тела поджелудочной железы (в результате повреждения селезеночных сосудов), что при достаточной внимательности не представляет трудностей. При хроническом панкреатите продольная панкреатикоеюностомия имеет следующие преимущества по сравнению с резекциями: а) не приносится в жертву оставшаяся интактной ткань железы, б) метод делает возможным попадание панкреатических ферментов в кишечник, в) устраняется возможный многократный стеноз или закупорка протока поджелудочной железы, г) обычно устраняются боли, сопровождающие хронический панкреатит. Заболевание протока поджелудочной железы при интактной ее субстанции и показания к упомянутым вмешательствам, а также показания к различным панкреатодигестивным анастомозам — встречаются очень редко. Гораздо чаще панкреатический камень, содержащий СаСОз и в большинстве случаев располагающийся в центре железы (перешеек), способствует возникновению хронического воспаления в дистальной от него половине поджелудочной железы (тело и хвост). Кроме того, в этой части субстанции железы можно обнаружить диффузный фиброз, цирроз и отложение гранул СаСОз (петрифицирующий панкреатит). При этом следует избрать вмешательство — левостороннюю гемипанкреатэктомию с устранением камней из оставленного участка железы. Это все уже подводит читателей к следующей группе операций.

Резекции вещества поджелудочной железы К операциям этой группы обращаются, когда вещество поджелудочной железы на большом участке значительно и необратимо повреждено. Целесообразно напомнить, что инкреторная часть, островки Лангерганса часто остаются полностью интактными, если даже экскреторная часть поджелудочной железы совершенно разрушена. Поэтому резекция поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита предпринимается только в случае, если большая часть вещества железы разрушена и к тому же возникает сильное недомогание (значительное исхудание, сильные и длительные боли), так как при этом приносятся в жертву многие из еще функционирующих даже в этом состоянии островков Лан-

герганса. Левосторонняя гемипанкреатэктомия у больного не приводит к возникновению диабета. Если процесс локализуется исключительно или почти полностью в теле и хвосте железы, то целесообразно провести эту операцию, так как она освободит больного от невыносимых болей. Гемипанкреатэктомия может быть дополнена каудальной (ретроградной) панкреатикоеюностомией (OrSzinger). Тотальная панкреатэктомия приводит к возникновению диабета, хотя действительно и то, что такой диабет может легко поддерживаться в уравновешенном состоянии ежедневным введением 20-40 ЕД инсулина. Полное удаление поджелудочной железы может быть выполнено только с полным удалением двенадцатиперстной кишки; риск этой расширенной операции никак не соответствует биологически «доброкачественному» характеру процесса, из-за которого ее проводят. По мнению Re Afine (клиника Майо, 1970 год), при хроническом панкреатите от тотальной панкреатэктомии и без того нельзя ждать многого, так как больной, у которого может идти речь о такой операции, из-за потребления больших количеств лекарств и алкоголя становится дебильным и неизлечимым. Из трех больных, перенесших такое вмешательство, один жил 3 лет, а двое скончались через несколько месяцев после операции. Новый подъем получило хирургическое лечение хронического панкреатита благодаря «95%-ной панкреатэктомии», описанной Fry и Child в 1965 году. Техника этой операции позволяет сохранить двенадцатиперстную кишку, и поскольку процесс, о котором идет речь, биологически не злокачественен, не имеет значения, что 5% поджелудочной железы сохраняется. Child выполнил эту операцию у 37 больных хроническим панкреатитом, смертельных исходов не было, результаты хорошие. Описание различных видов резекций поджелудочной железы приводится на стр. 663.

Операции на вегетативных нервах, иннервирующих поджелудочную железу Экспериментальными исследованиями MalletGuy доказал, что электрическое раздражение левого чревного нерва собаки и морской свинки сначала вызывает вазодилятацию в поджелудочной железе, а затем отечный и, наконец, геморрагический панкреатит. Кроме этого он установил, что в поджелудочной железе у человека, удаленной из-за воспаления, воспалительные очаги возникают вокруг нервов и интрагландулярных симпатических узлов. Влагалище нерва отечное, утолщенное, иногда воспаление

653

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ распространяется и внутри нерва. Отсюда, с одной стороны, через проходящие в чревном нерве висцероафферентные волокна распространяется болевой импульс, а с другой стороны — через висцеромускулярные (вазомоторные) волокна передаются патологические рефлексы, которые вызывают новое воспаление. На основании этих обстоятельств следует предполагать, что левосторонняя резекция чревного нерва не только устранит боли панкреатического происхождения, но и предохранит железу от тех нарушений кровоснабжения, которые вызывают рецидивирующие воспалительные приступы. Левосторонняя резекция чревного нерва, таким образом, оказывает лечебное действие и на хронический рецидивирующий первичный паренхиматозный панкреатит. Правосторонняя резекция чревного нерва, по мнению Mallet-Guy, такого действия не оказывает. Электрическое раздражение этого нерва в опыте на животных также ничего не меняет в иннервации сосудов поджелудочной железы. Правосторонние чревный и блуждающий нервы действуют прежде всего на сфинктер Одди. По Mallet-Guy, правосторонняя резекция чревного нерва показана якобы только в тех случаях, когда имеют дело с первичной гипотонией сфинктера Одди, которая вызывает вторичный хронический панкреатит. Большинство авторов, к которым присоединяется и автор этой главы, не признает, однако, что действие вегетативных нервов может быть так точно локализовано. Это мнение отражено и в большом числе операционных методов, которые были предложены хирургами для лечения хронического панкреатита. Эффект от операций, производимых на вегетативных нервах, еще и сейчас весьма спорен, а потому не получили четкого отграничения показания к ним. Многие выполняют сначала резекцию чревного нерва с симпатэктомией на той стороне, где доминируют боли, и только если вмешательство не дает удовлетворительного результата, предпринимают ту же операцию на другой стороне. Другие — особенно англо-американские авторы (Clagett, Whipple) — при хроническом панкреатите охотнее обращаются к резекциям, в последнее время главным образом к субтотальной панкреатэктомии (удаление 95% железы).

Инсулома поджелудочной железы Из островков Лангерганса развиваются иногда различные опухоли, обозначаемые общим названием инсулома (лат. insula – остров). Чаще всего встречаются следующие виды опухолей. Альфа-клеточная аденома Эти аденомы не вырабатывают инсулин, а потому с эндокринологической точки зрения их считают «немыми». Поскольку эти опухоли обычно не вызывают клинических симпто-

654

Имре Литтманн мов, то и наблюдаются только как случайные находки, обнаруженные на вскрытии.

Бета-клеточная аденома (инсулинома) Эта аденома вырабатывает инсулин и поэтому вызывает комплекс симптомов гипогликемии, который проявляется в повышенном потовыделении, слабости, дрожании, даже в потере сознания. Характерна триада Whipple: а) голодание или физическая работа вызывают приступ, подобный инсулиновому шоку, б) во время приступа содержание сахара в крови падает до 50 мг/100 мл или даже еще ниже, в) при внутривенном введении декстрозы приступ немедленно прекращается. Наряду с этим такие больные очень полные, ибо быстро начинают понимать, что потребляя большое количество сахара, можно предупредить приступ и даже превратить уже начавшийся. На основании типичной клинической картины поставить диагноз нетрудно, если при этом учитывать возможность наличия инсулиномы. Одного из больных автора на протяжении многих лет лечили от приступов эпилепсии, в то время как уровень сахара крови во время одного из таких приступов был 40 мг/100мл (не забыли и об анализе крови!). С точки зрения определения локализации инсулиномы весьма полезным методом является целиакография (селективная ангиография чревной артерии). На рентгеновском снимке инсулинома обычно резко отграничена. Как правило, это круглое гиперваскуляризованное образование. Бета-клеточная аденома обычно доброкачественна, лишь примерно в 10% случаев она злокачественна, в таких случаях в печени могут обнаруживаться функционирующие метастазы. Как правило, доброкачественна эта аденома и в тех случаях, когда в поджелудочной железе обнаруживается не одна, а несколько (2-10) таких опухолей, что отмечается примерно в 10-15% случаев. Инсулинома может быть величиной с головку булавки, ягоду черешни или сливы, a Brunschwig даже оперировал аденому весом в 678 г. Нередка для бета-клеточных аденом и своеобразная форма злокачественности, для которой характерно, что при микроскопическом исследовании выявляется злокачественность опухоли, но клиническое течение болезни не сопровождается образованием метастазов, в редких случаях опухоль склонна к местным рецидивам. Примерно у одной трети больных, оперируемых по поводу гиперинсулинизма, в поджелудочной железе с помощью макроскопического исследования опухоль не обнаруживается. В большинстве таких

5


случаев мы имеем дело с т.н. функциональным гиперинсулинизмом панкреатической этиологии, анатомической основой которого может служить полинезия (много островков Лангерганса), макронезия (островки больше нормального размера), хроническая панкреатопатия, которую французские врачи называют «гипогликемическим панкреатитом». Последний может быть объяснен эффектом Mansfeld: в экспериментах на животных после операционного сужения протока поджелудочной железы стойко повышается производство инсулина. Бета-клеточная инсулома в двух третях случаев локализуется в теле и хвосте поджелудочной железы (Stelzner). Удаление аденом возможно различными путями. Операция трудная, поскольку больные всегда очень тучные. Проводится верхний поперечный лапаротомический разрез, выпуклостью кверху. Между лигатурами рассекается желудочно-ободочная связка. В поперечном направлении рассекается задняя париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, после чего тщательно прощупывается железа со стороны как передней, так и задней ее поверхности. Аденому в головке железы можно энуклеировать, если она не слишком крупная, но и эта операция очень трудная и сопровождается большим числом осложнений (кровотечение, образование свища). При аденоме тела или хвоста железы скорее следует производить резекцию. Under ограничивается резекцией двух третей—трех четвертей железы, так как в 80% случаев аденомы локализуются на такой по объему площади железы. Stetzner, не обнаружив аденомы в дистальных двух третях поджелудочной железы, поступает более радикально: отводя железу вправо, он перевязывает правую желудочную артерию у верхнего края двенадцатиперстной кишки, щадит желудочно-двенадцатиперстную и поджелудочнодвенадцатиперстную артерии, между танталовыми зажимами рассекает небольшие вены, идущие к головке поджелудочной железы из воротной вены, и производит субтотальную резекцию поджелудочной железы. Этот его метод в целом соответствует 95%ной резекции, описанной Pry и Child. Stelzner при необходимости не отказывается и от тотальной панкреатодуоденэктомии в интересах радикального удаления аденомы. Его опыт показывает, что 8 из 10 оперированных больных выздоравливает, двое погибают. Re Mine применяет следующую тактику удаления бета-клеточной аденомы: а) эксцизия прощупываемой опухоли, б) при отрицательном результате, — если клинический диагноз надежен, — резекция тела и хвоста железы. Если это не дает результатов, то е) через несколько месяцев панкреатэктомия. При гиперинсулинизме без наличия аденомы «слепой»

резекцией тела и хвоста железы можно достигнуть результата примерно в половине всех случаев. Техника вылущивания доброкачественной аденомы, локализующейся в головке железы, такова: Поперечная лапаротомия. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами, двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Kocher вплоть до правого края верхней брыжеечной вены. Левый большой палец хирурга помещается на переднюю, а остальные пальцы левой руки на заднюю поверхность головки железы и таким образом прощупывают всю железу. Инсулома является плотным твердым образованием величиной от лесного ореха до сливы. Обычно спереди опухоль покрыта тонким слоем нормальной субстанции поджелудочной железы. Четырьмя пальцами левой руки опухоль отодвигают сзади кпереди и там, где она наиболее выпячивается, скальпелем наносят разрез на переднюю поверхность поджелудочной железы. На глубине в несколько миллиметров достигают опухоли, которая более плотная на ощупь, чем окружающая интактная ткань железы. Инсулому следует острым путем скальпелем и ножницами вылущить из головки поджелудочной железы, чтобы повредить как можно меньше интактных тканей железы, следовательно, разрезать нужно строго по объему опухоли. Поступая таким образом, избегают повреждения общего желчного протока, протока поджелудочной железы и верхней брыжеечной вены. Рассеченная ткань поджелудочной железы чрезвычайно сильно кровоточит, во время вылущивания опухоли и после него кровотечение останавливают надавливанием тампоном, смоченным горячим солевым раствором. Если в течение 8-10 минут после вылущивания держать рану железы под давлением, кровотечение значительно ослабевает. Затем наложение нового тампона с горячим солевым раствором, тонкие лигатуры, осторожная поверхностная коагуляция полностью останавливают кровотечение. Края раны поджелудочной железы соединяются несколькими поверхностными тонкими серозными швами. Поскольку после каждого разреза поджелудочной железы приходится рассчитывать на просачивание панкреатического сока, к шву железы подводится дренажная трубка, которая выводится из брюшной полости через специальное отверстие. Отверстие на желудочно-ободочной связке закрывается вокруг дренажной трубки. Оставлять дренажную трубку рекомендуется на 10 дней, так как может случиться, что просачивание панкреатического сока начинается только на 7-8 день, когда прорежутся швы, наложенные на ткани железы. В первую неделю после операции рекомендуется ежедневно давать больному большую дозу тразилола, во время операции внутрибрю-

655

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ шинно, а после операции — внутривенно. Во время вылущивания инсуломы очень важно обращать внимание еще на один фактор. «Надавливание на инсулому сопровождается вытеканием большого количества инсулина, в результате чего уровень сахара крови может упасть ниже 50 мг/100 мл, что может повлечь за собой тяжелые последствия. После же вылущивания инсуломы уровень сахара крови неожиданно резко повышается («rebound effect») и может достигать даже 300-500 л) После приживления лоскут дополняют еще одним участком кожи и затем через предплечье транспортируют на нижнюю конечность, в) Весь лоскут вшивается в освеженные края кожного дефекта нижней конечности. После приживления подсаживаются остатки лоскута

1050

10 Первым этапом пластики стебельчатым лоскутом является формирование этого лоскута. Для этой цели в избранном месте проводятся два параллельных разреза и между ними отпрепаровывается полоска кожи, после чего края этой полоски сшивают без натяжения, формируя таким образом стебельчатый мостовидный лоскут. Дефект в области взятия кожи после мобилизации ее краев зашивается или при сильном натяжении закрывается расщепленным лоскутом (рис. 10-22). Сформированные на туловище стебельчатые лоскуты мигрируют посредством пересадки их на верхнюю конечность к области дефекта. Один из концов стебля отсекается и вшивается в дефект. Это вшивание может быть произведено различными способами (рис. 10-23). Через 3-4 недели после операции отсекают второй конец лоскута.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

При больших дефектах оба конца лоскута вшиваются в дефект последовательно или одномоментно. После приживления лоскута его расправляют и закрывают весь дефект (рис. 10-24).

Рис. 10-24. Пластика стебельчатым лоскутом, Пересадка расправленного стебельчатого лоскута на площадь дефекта, а) Небольшие дефекты полностью одномоментно замещаются расправленным стебельчатым лоскутом соответствующих размеров, б) Обширные дефекты закрываются в три этапа: сначала оба конца лоскута вшиваются в два этапа в противоположных частях краев дефекта, в) После приживления лоскут расправляется или косо рассекается на две половины и вшивается в дефект

Свободная пересадка кожи Рис. 10-22. Пластика стебельчатым лоскутом, II. Формирование стебельчатого лоскута. Сшивание краев мостовидного лоскута, закрытие вторичного дефекта узловыми швами, б) Закрытие донорского места свободным расщепленным кожным трансплантатом

Производится два вида трансплантации кожи: восполнение кожного дефекта и восполнение эпителия. Свободная трансплантация кожи может осуществляться только в тех случаях, когда существует подкожная соединительная ткань или она подлежит восполнению. Восполнение дефекта кожи может производиться трансплантацией кожного лоскута во всю толщу ила расщепленной кожей.

Пересадка кожного лоскута во всю толщу

Рис. 10-23.

Пластика стебельчатым лоскутом, III. Пересадка стебельчатого лоскута с промежуточным этапом, а) Пересадка перекрестным разрезом, подсадка лоскута с соответствующей дезэпителизацией вокруг края стебля лоскута. б) Подсадка ступенчатого лоскута, в) Применение лоскута на ножке в виде кармана по Millard

Полный кожный лоскут (Wolft, 1875, Krause, 1893) содержит под эпидермисом слой дермы, он полностью замещает кожный дефект. Лоскут во всю Толщу кожи пересаживают в тех случаях, когда трансплантат должен соответствовать высоким механическим и эстетическим требованиям. В связи с такой толщиной кожного трасплантата пластика становится возможной только в тех случаях, когда подлежащий закрытию дефект достаточно кровоснабжается и процессу заживления не будет препятствовать инфекция. Пересадка нерасщепленного кожного лоскута поэтому может быть использована только для закрытия сравнительно небольших кожных дефектов, подготовленных оперативным путем на определенных частях тела. Такого рода пластика осуществляется чаще всего на кожных покровах лица и кистей (рис. 10-25).

1051

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Забор нерасщепленного кожного лоскута во всю толщу кожи производят в пределах заранее очерченных линий. Один из краев выбранной для пересадки кожи прошивают лигатурой.

Имре Литтманн швом, поверхность которого фиксируется специальным пластырем (рис. 10-26). Дальнейшие этапы пересадки нерасщепленного кожного лоскута (помещение лоскута на дефект, наложение швов, повязки и т. д.) описаны ниже в разделе «Пересадка расщепленного кожного лоскута».

Пересадка расщепленного кожного лоскута

Рис. 10-25. Места в различных частях поверхности тела, где применяется замещение нерасщепленными кожными лоскутами

Рис. 10-26.

лоскутов

Места наиболее частого забора нерасщепленных кожных

За эту держалку натягивают на палец кожу, препарируя ее равномерными движениями скальпеля так, чтобы подкожная жировая клетчатка оказалась отделенной от кожи. Место взятия трансплантата кожи ассистент зашивает однорядным непрерывным

1052

Этот способ пластики разработал dohrbandt. В 1928 году на годичном заседании Германского общества хирургов в Мюнхене он сообщил о 30 успешных операциях. В англо-саксонской литературе основателями метода считаются американцы Blair и Brown, описавшие его в 1930 году. Под расщепленным кожным лоскутом принято понимать свободный лоскут кожи для пересадки, содержащий эпителий и часть дермы. Толщина дермального слоя в лоскуте может быть различной в зависимости от того, какие ставятся показания и куда пересаживается лоскут, однако трансплантат никогда не содержит больше, чем 2/3 дермы. Большим преимуществом свободной пересадки расщепленного кожного лоскута является То, что обширный лоскут кожи может быть взят без функциональных и эстетических нарушений в области изъятия. После взятия трансплантата место забора через 2 или 3 недели покрывается эпителием из остающихся участков сальных желез и волосяных фолликулов. Этот нежный покров затягивает всю раневую поверхность, формируя нежный рубец. Для взятия трансплантатов применяются различные дерматомы — вакуумные и электрические. Наиболее простым и поэтому наиболее распространенным инструментом для взятия кожи является нож Humby. Для того, чтобы облегчить забор кожи, следует ее натянуть. С этой целью применяются самые различные приспособления для натяжения кожи (рис. 10-27). Расщепленный кожный лоскут сразу же после его изъятия помещается на площадь дефекта. Поэтому подготовка этой площади, и в частности гемостаз, должны быть закончены к моменту окончания забора расщепленного лоскута. Расщепленный кожный лоскут помещался на область дефекта, фиксируется в одной из своих точек и расправляется анатомическим пинцетом по всей плоскости дефекта. При этом необходимо выправить свернувшиеся края трансплантата. Более крупные кровеносные сосуды в области дефекта, подлежащего пластическому закрытию, лигируются чрезкожными швами. Пережатые зажимами сосуды перевязываются со стороны по-

10 верхности дефекта, подготовленного для закрытия трансплантатом. Эти лигатуры могут быть позже извлечены, чтобы под трасплантатом не оставалось инородных тел.


плантата лучше всего обеспечивать лечением открытым способом. В конце операции соответственно размерам поверхности взятого для пластики лоскута на нее накладывают один слой марли и подсушивают эту область феном с теплым воздухом. Благодаря этому на поверхности марли, помещенной на участок взятия кожи, через 24 часа образуется совершенно сухая, плотная корка из засохшей кровянистой жидкости. Через 10-14 дней после операции заканчивается процесс эпителизации этой поверхности, и корочка отваливается. Место, где был взят трансплантат, определяется по несколько более светлому пятну на коже.

Рис. 10-27. Взятие расщепленного кожного лоскута простейшим способом по Humby (кожу срезают и растягивают инструментом)

Рис. 10-28. Вшивание расщепленного кожного лоскута. 1) Вшивание

точно соответствующих дефекту краев. 2) Вшивание» в дефект трансплантата с избытком ткани. 3) Укрепление основания трансплантата на его изгибе. 4) Укрепление трансплантата в углублениях дефекта. 5) Сшивание соприкасающихся друг с другом краев трансплантатов непрерывным швом

Рис. 10-29. Методика наложения повязки при пластике расщепленным

Трансплантат может быть фиксирован к области дефекта двумя путями. При первом варианте трасплантат полностью соответствует размерам дефекта, при втором — его края заходят за края дефекта. В тех случаях, когда дефект заполняется несколькими свободными трансплантатами кожи, необходимо фиксировать их между собой швами (рис. 10-28). Трансплантат может находиться в открытом состоянии и быть закрытым повязкой. При ведении пластики закрытым способом с повязкой накладывают давящую повязку. Для этой цели существует методика наложения повязки на свободно пересаживаемую кожу с использованием нитей от фиксирующих трансплантат швов: этими нитями фиксируется и давящая повязка (рис. 10-29). Неосложненное заживление места взятия транс-

Замещение кожного эпителия Ранее широко применялись способы эпителизации больших раневых поверхностей крупными тонкими лоскутами кожи диаметром 4-8 мм (Reverdin, 1869), а также трансплантация крупных и очень тонких (0,1 мм) участков, содержащих главным образом эпителий и очень мало дермы (Thiersch, 1886). В настоящее время применяются два новых способа пластики: т.н. пластика марками и пластика сетчатым лоскутом. При первом способе дерматомом забираются трансплантаты величиной примерно с почтовую марку и помещаются на дефект (в зависимости от состояния его грануляций) близко друг от друга или на некотором расстоянии. Из этих кожных островков происходит спонтанная эпителизация всей раневой поверхности.

кожным лоскутом, а) Простая многослойная давящая повязка, б) Повязка, при которой давление обеспечивается завязыванием длинных нитей над марлевой подушкой

1053

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Задачей пластики сетчатым лоскутом является закрытие небольшим количеством кожи зна чительного дефекта и обеспечение его эпителизации. Для этой цели обычный расщепленный кожный лоскут перфорируют специальными перфораторами (дерматом Tanner-Van Deput). Лоскут кожи протаскивается через дерматом, и на него наносятся параллельные ряды небольших разрезов. При натяжении приготовленного таким образом участка кожи образуется сетка, превосходящая в три раза размеры первоначального лоскута кожи. Этот способ наиболее распространен при закрытии обширных поверхностей, лишенных кожи после ожога (см. соответствующий раздел).

Пересадка более глубоко расположенных тканей Одной из основных задач пластической хирургии является восполнение тканей, утраченных в связи с врожденными аномалиями Развития или вследствие повреждения. Пересаженные ткани имеют назначение восполнить функцию или преследуют, цель лишь косметического порядка. Чаще всего, однако, пересадкой достигаются обе цели. При этом стремятся получить не только клинический эффект, но, исходя из биологических основ, получить успешное приживление трансплантата: трансплантируемая ткань должна сохранить в своем новом ложе биологические особенности, обмен веществ, специфические свои клетки с их достаточной функцией. Такого рода результат может быть получен только благодаря аутотрансплантации, гомопластики собственных тканей. Гомотрансплантация применяется в основном для восполнения хрящевых, костных и сухожильных дефектов. При лечении обширных поверхностей при ожогах кожа используется и как «биологическая повязка» и берется как гомотрансплантат. Для гомотрансплантации чаще всего используются консервированные ткани. Производя гомотрансплантацию, приходится считаться с различными мощными антигенными и антиклеточными воздействиями. При гетеротрансплантации, которой теперь уделяется все меньше внимания, в связи с большим антигенным различием ее возможность реакции отторжения еще более выражена. В связи с тем, что в пластической хирургии в подавляющем большинстве случаев применяется аутопластическая трансплантация тканей, в дальнейшем описании вопросов пластической хирургии будет рассмотрено только это направление.

1054

Имре Литтманн Пересадка собственно кожи (куше) Нижний слой кожи — собственно кожа, кутис (или кориум) представляет собой прочную и достаточно крепкую ткань, которая может с успехом применяться для различных пересадок. Пересадку собственно кожи впервые описал Lowe в 1913 году. Большим преимуществом этого метода является то, что трансплантируемая ткань может быть получена легко и в достаточном количестве. Необходимый участок собственно кожи берется для пересадки в основном с передне-наружной поверхности бедра. Сначала дерматомом снимается соответствующий слой и полоса эпителия, затем — подлежащий слой собственно кожи. После тщательного гемостаза наружный слой укладывается обратно на то место, с которого он был снят, и здесь пришивается. Брюшная стенка также довольно часто используется для взятия лоскута собственно кожи, в основном при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки. В таких случаях избыточная часть кожи удаляется. Отпрепарованный участок укладывается на стерильную доску, захватывается зажимами по бокам, растягивается, и эпителиальный покров соскабливается острым и прочным ножом. Затем с раневой поверхности удаляются остатки жировой клетчатки и на нее имплантируется отмытый в физиологическом растворе трансплантат. Такая методика применяется, если трансплантат не представляется возможным получить при помощи дерматома. Baumgart и сотр. удаляют эпителий, сжигая его диатермией и соскабливая затем обуглившуюся поверхность ножом. Собственно кожа применяется для тех же целей, что и фасция, однако выгодно отличается от последней и дает лучшие результаты в связи с тем, что реваскуляризация в ней происходит быстрее и лучше. Заживление происходит более полноценно, и сопротивляемость трансплантата более совершенна. Rehn (1914) и Kleinschmidt (1932) показали, что более дифференцированная ткань фасции при натяжении очень легко дегенерирует, поэтому имеется возможность потери большой части трансплантата фасции. Трансплантат же собственно кожи хорошо переносит натяжение и при функциональной нагрузке достаточно хорошо приспосабливается. Упоминаемая некоторыми авторами опасность образования кист имеет только теоретическое основание. Это подтверждается мнением многих исследователей, определивших, что эпителиальные элементы трансплантата в связи с натяжением вызывают закрытие и дегенерацию кровеносных и лимфатических сосудов. Таким образом, примене-

10 ние для пересадки собственно кожи имеет показания во многих областях. Возмещение и укрепление различных участков апоневроза является в настоящее время наиболее частой областью применения такой пластики (рис. 10-30). Формируемый лоскут необходимой величины широко и с хорошим успехом применяется для закрытия обычных грыжевых ворот при послеоперационных рецидивирующих больших грыжах брюшной стенки, диафрагмы.


(Gebauer, 1950), исправление (после многих неудачных операций) запавшей при трахеомаляции передней стенки трахеи (Zoltan, 1962). KubdUek (1959) предложил применение лоскутов собственно кожи для закрытия больших иссеченных язвенных поверхностей голеней и Образовавшихся после такого иссечения больших кожных дефектов. Он получил при этом более хорошие результаты, чем при применении расщепленного лоскута или закрытии дефекта эпителием.

Пересадка жировой ткани

Рис. 10-30. Применение трансплантата из собственно кожи для закрытия рецидивирующих грыжевых ворот живота. а) Взятие трансплантата из растянутого избыточного участка кожи живота, б) Вшитый с натяжением трансплантат поверх зашитого (или незашитого) апоневроза

Как уже отмечалось, пересадка собственно кожи наиболее часто применяется при восстановительных операциях опорно-двигательного аппарата. При этих вмешательствах такие лоскуты чаще всего применяют для покрытия суставных поверхностей вновь сформированных суставов при артропластике, а также при замещении боковых связок. В современной литературе эта пластика описывается при применении восстановительных методов лечения переломов костей. Замещение сухожилий лоскутами собственно кожи с успехом применяется при пластических операциях на крупных сухожилиях (Ахиллово сухожилие, сухожилие четырехглавой мышцы). Собственно кожа с успехом применяется для замещений при разрывах мышц. Для замещения и коррекции различных дефектов контуров лица также была предложена пересадка собственно кожи (Eitner, 1937Л. Затем эта методика стала применяться в основном тогда, когда можно было ожидать неудачи от пересадки жировой клетчатки. Имеются и другие, более редкие показания для применения пересадки собственно кожи, как, например, укрепление швов при аневризморрафии, фиксации матки, пластики при стенозе бронха

Свободная пересадка жировой ткани, которую предложил Neuber (1893), распространилась очень быстро, но из-за большого числа осложнений (инфицирования) и неблагоприятных результатов (резорбция трансплантата) также быстро была оставлена. Чтобы получить лучшие результаты, многие исследователи искали такой метод, с помощью которого можно было бы улучшить ре-васкуляризацию пересаженной жировой клетчатки и избежать опасности резорбции. Moszkowitz (1930) пересаживал жировую ткань вместе с подлежащей фасцией, Newman (1954) — вместе с находящимся над ней слоем собственно кожи (этот метод еще и сегодня может применяться с хорошим успехом). Поверхность среза собственно кожи очень богата пересеченными кровеносными сосудами, благодаря чему очень быстро наступает связь с сосудами места, куда производится пересадка, что благоприятствует реваскуляризации трансплантата жировой ткани (рис. 10-31). Участки жировой ткани для пересадки могут быть взяты с любой части тела, если имеется достаточный слой подкожной жировой клетчатки, и ее взятие не нарушает функцию и не вызывает отрицательных косметических последствий. Чаще всего трансплантат жировой ткани у женщин берут в нижней части живота, с бедра или из ягодичной области. Эту операцию целесообразно производить под наркозом. Скальпелем в намеченном месте производится окаймляющий будущий трансплантат разрез, не проникающий, глубже слоя собственно кожи. На этой площади эпидермис снимается дерматомом. Последующее взятие трансплантата должно производиться большим и острым скальпелем, одним его движением, чтобы линия разреза была ровной и мало травматизированной. Полученный таким образом трансплантат жировой ткани должен быть немедленно перенесен на область дефекта. Место пластики должно быть ушито в каждом случае, введение дренажа недопустимо.

1055


Имре Литтманн частью тела (верхняя конечность) вплоть до вживления в дефект (примерно 3 недели). Затем лоскут отсекается, и место его соединения ушивается.

Пересадка фасции

Рис. 10-31. Линии разрезов для взятия расщепленного лоскута (собственно кожа с подкожной жировой клетчаткой) из ткани ягодиц

Полоски фасции удобны для пересадки и хорошо приживаются, так как их тканевый обмен не привередлив, и эти фасции не подвергаются резорбции. Несмотря на это, высоко дифференцированные волокна фасции при сильном натяжении могут дегенерировать, поэтому в большинстве случаев перешли к пересадке собственно кожи. Полоски фасции, однако, всё же применяются еще в тех случаях, когда необходимы более тонкие полоски и когда их натяжение незначительно, как, например, при оперативной коррекции пареза лицевого нерва. Эти корригирующие оперативные вмешательства применяются в тех случаях, когда интра- и экстратемпоральные вмешательства на нерве не представляются возможными. Существуют различные методы этой коррекции, однако ни один из них не дает достаточно полноценного результата.

Рис. 10-32.

Пересадка жировой клетчатки в виде лоскута на ножке. Стебельчатый лоскут пересаживается со стенки живота через верхнюю конечность и имплантируется в кожный карман после его распрямления и удаления эпидермиса дерматомом

Чтобы не получить отторжение, что может случиться при свободной пересадке, применяют пластику стебельчатым лоскутом, формируя в нем жировую ткань для пересадки (рис. 10-32). На туловище формируют стебельчатый лоскут с достаточным слоем жировой ткани, который затем мигрирует в сторону дефекта. Когда стебельчатый лоскут достигнет дефекта, его обрабатывают следующим образом. Лоскут расправляют, дерматомом снимают слой эпидермиса, формируют лоскут в соответствии с дефектом. Он обычно находится в связи с транспортирующей его

1056

Рис. 10-33. Взятие лоскута широкой фасции бедра, а) Взятие фасции открытым способом: из выделенной фасции параллельно проведенными разрезами берутся полоски необходимой ширины, б) Взятие фасции закрытым способом: специальным инструментом из двух небольших разрезов

10

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Пересадка сухожилий

Рис. 10-34. Коррекция при парезе лицевого нерва «фасциальной пластикой по Kirschner. а) Подтягивание опущенной части лица тремя полосками фасции. Одна из этих полосок проведена вокруг отверстия рта (по Brown и McDowell). б) Модификация проведения полосок фасции (по Fryer). в) Укрепление полосок фасции к мышечному пучку, г) Удлинение фасциальных полосок

Полоски фасции берутся из широкой фасции бедра. Взятие фасции может быть произведено из двух небольших разрезов специальным инструментом (фасциотомом) или из продольного разреза в тех случаях, когда есть необходимость забора нескольких полосок фасции (рис. 10-33). Образующийся вследствие забора фасции дефект зашивать нет необходимости. Разрез фасции должен быть достаточно широким, чтобы не возникла опасность образования мышечной грыжи. Полоски фасции применяются главным образом для оперативной коррекции не восстанавливаемого пареза лицевого нерва. Они прикрепляются в различных местах мускулатуры нижней и верхней губы, затем проводятся кверху и прикрепляются к скуловой кости и околоушной фасции или височной мышце. Задача этой пластики — укрепить и подвесить потерявшие тонус, парализованные мягкие ткани пораженной части лица (рис. 10-34). McLaughlin в 1952 году описал способ пластики при параличе лицевого нерва, при котором получается статодинамическое улучшение. При его методике из трех разрезов на парализованной половине лица, вокруг парализованной части рта проводятся в виде восьмерки полоски фасции. При этой пластике затянутые одна вокруг другой в виде восьмерки полоски фасции проводятся через туннель в щеке к височной мышце, где концы этой фасции, перекрещиваясь, вплетаются в сухожилия мышцы и там фиксируются швами.

Сухожилия пересаживаются для восстановления утраченной функции (сгибания). Сухожилие, применяемое при свободной пересадке, весьма чувствительно и легко отторгается. Если все же трансплантат сохраняется, то он теряет свою подвижность из-за сращений с окружающими тканями: жизнеспособный трансплантат теряет свои функциональные способности. Для пересадки следует брать только такие сухожилия, функция которых будет целиком восполнена другими сухожилиями. Наиболее часто используются сухожилия длинной ладонной мышцы, глубокого сгибателя пальцев, длинного разгибателя пальцев и подошвенной мышцы. Взятие сухожилий названных мышц может производиться двумя способами. При первом способе производят два (или, например, на нижней конечности — три) небольших разреза, через которые находят оба конца выбранного для пластики сухожилия. Один из концов этого сухожилия пересекают очень острым скальпелем (или тенотомом), после чего сухожилие извлекается через второй разрез. При втором способе сухожилие пересаживается вместе с сухожильным влагалищем. Для этой цели необходимо выделить эти образования на всем протяжении тщательной щадящей препаровкой вместе с окружающей соединительной тканью.

Пересадка хряща После исследований и первых пересадок, которые провели Konig (1896) и Mangoldt (1899), было признано, что хрящевая ткань является одной из наиболее подходящих для пластики среди всех опорнодвигательных тканей благодаря ее неприхотливости, невосприимчивости и возможности придавать ей ту или иную форму. Для трансплантации применяют гиалановый хрящ (чаще из углов VII—IX ребер), реже — эластичный хрящ ушной раковины. Наиболее старой областью пересадки хряща является коррекция дефектов носа (применяется, хрящ ушной раковины). Пересадка хряща применяется чаще всего как распорка. Обычно как на участке лба над корнем носа, между бровями, так и в области спинки носа и грушевидного отверстия применяется L-образная угловая распорка. Trauner (1957) и Schmid (1961) обосновали и провели такую пластику носа, которая, благодаря своей надежной опоре, хорошей форме, дает хороший косметический и неосложненный эффект при седловидном носе (рис. 10-35).

1057


Имре Литтманн Пересадка кости

Рис. 10-35. Коррекция седловидного носа имплантацией распорки из реберного хряща по Trauner и Schmid

Методы пересадки костей рождались в длительных дискуссиях между представителями различных противоречивых теорий о «замещении костной ткани» и о «выживающих пересаженных костных клетках». Пересадка костей производится по следующим двум основным показаниям: для восстановления утраченной функции и для восстановления косметической формы. В случае устранения дефекта свода черепа или челюсти такого рода пересадка кости выполняет обе задачи, так как с восстановлением функции восстанавливаются и первоначальные формы. Кость можно пересаживать различными способами. Несгибаемые, прямые трансплантаты (распорки) состоят в основном из кортикального слоя кости. Пересадка костной распорки для формирования спинки носа выгоднее, чем применение хряща, так как последний не срастается с костным ложем носа и поэтому всегда остается подвижным и легко смещаемым. Костный трансплантат, в отличие от хряща, хорошо вживается и достаточно прочно и надежно связывается с костной поверхностью носовой кости, совершенно не изменяя своей формы. Костный трансплантат окутывается периостом за исключением небольшого участка, соприкасающегося с костной частью носа (Erczy, 1954). Тем самым кость предохраняется от резорбции и нежелательных деформаций трансплантата (рис. 10-37).

Рис. 10-36. Принципы формирования трансплантата по Oibson и Davis. а-в) Три поперечных разреза с балансированными на изгиб опорами, г-е) Три поперечных разреза при значительной возможности образования изгиба

Приходилось наблюдать, что хрящевые распорки со временем нередко прогибались и искривлялись. Qibson и Davis (1958) в серии весьма основательных исследований установили, что искривление пересаженного хряща происходит из-за изменения внутреннего натяжения в различных его слоях. Раньше, когда хрящ был соединен с ребром, это натяжение находилось в равновесии, а теперь, после пластики, оно нарушилось. Поэтому, чтобы сохранять равновесие, предложены четыре возможных направления приготовления трансплантата путем разрезания хряща (рис. 10-36). Довольно трудно приготовить необходимую хрящевую распорку для различных пластических операций, придавая ей сложную выпуклость или другие непростые контуры. Все эти поиски в улучшении форм пластики привели к применению т.н. нарубленного хряща.

1058

Рис. 10-37.

Полностью покрытая надкостницей костная распорка из большеберцовой кости для коррекции формы носа. а) Из края большеберцовой кости выкраивается костный трансплантат с лоскутом надкостницы, б) Нижняя поверхность костной распорки, соединенная с лоскутом надкостницы, в) После завертывания костного трансплантата надкостницей остается лишь небольшой участок свободной костной поверхности для соприкосновения с площадью воспринимающего ложа

10 Сгибаемые трансплантаты применяются главным образом для устранения дефектов костей свода черепа в тех случаях, когда необходимо расположить трансплантат в соответствии с изгибами свода черепа. Классической областью применения моделированных костных трансплантатов является пластика, которую предложили Lexer (1908) и Ertl (1921). Сущность такой пластики заключается в том, что вокруг костного дефекта берутся надкостничные лоскуты с фиксированными на их внутренней поверхности осколками кости. Эти лоскуты поворачиваются на 180° и укладываются на дефект, где их сшивают друг с другом. Затем вся эта область покрывается свободными трансплантатами — одним или несколькими гнущимися костными трансплантатами из большеберцовой кости, снабженными надкостницей (рис. 10-38). Для заполнения различных костных полостей — чаще всего из косметических соображений — применяются небольшие измельченные кусочки спонгиозной части кости, имеющие разнообразную форму. Наконец, следует упомянуть также о способе пластики, когда кость применяется в лоскуте на ножке и находится в связи с расположенными над ней мягкими тканями.

Лечение пролежней При лечении пролежней можно получить хорошие и стойкие результаты только при пластической операции, которая должна предприниматься как можно раньше с момента возникновения язвенной поверхности пролежня.


Такого рода оперативное вмешательство должно быть тщательно спланировано. При этом должны учитываться протяженность и глубина изъязвлений, необходимость удаления костных частей, состояние окружающей кожи, величина и кровоснабжение лоскута, место взятия расщепленного лоскута, а также положение больного, его состояние до и после операции. Должны быть тщательно учтены и взвешены и многие другие индивидуальные обстоятельства. Операция показана только у тех больных, у которых нет никаких осложнений со стороны мочевыделительной системы. Если у больного несколько пролежней, то обычно начинают операцию с наиболее крупных пролежней. В тех случаях, когда операционное поле не имеет чувствительности, можно производить это вмешательство после обычной премедикации. В других случаях вместо местной локальной инфильтрационной анестезии лучше проводить общее обезболивание. Наркоз должен быть не очень глубоким, однако мышечная релаксация должна быть достаточной. Подготовка больного к оперативному вмешательству заключается в первую очередь в назначении высококалорийной, богатой белками пищи, содержащей достаточное количество витаминов (в основном С и B). Если возникает необходимость, производится трансфузия свежей крови. Местная подготовка предусматривает подавление инфекции и обеспечение чистой в хирургическом отношении раны. Все некротические части жировой и мышечной ткани должны быть удалены путем иссечения до пластического закрытия дефекта. Все перемычки должны быть раскрыты, различные одиночные и множественные

Рис. 10-38. Закрытие дефекта покровов черепа лепестковой пластикой по Ertl. а) Для восполнения внутренней пластинки на края дефекта помещаются лоскуты надкостницы с соединенными с ними участками кортикального слоя расположенными черепицеобразно, повернутыми кнутри и сшитыми друг с другом, б) Скалывание гибкого кортикально-надкостничного трансплантата из большеберцовой кости, в) Вшивание трансплантата для восполнения наружной пластинки, г) Лепестковая пластика, схематический вид в поперечном сечении

1059



Рис. 10-39. Различные способы лоскутной пластики для закрытия дефектов после оперативного удаления пролежней крестцовой области, а) S-образная пластика по Oibson и Freeman, б) ротационная пластика лоскутом на ножке по Oriffifh, в) большой смещаемый лоскут по Blaskovics и Oerrie, г) смещаемые лоскуты по Blochsma, Kostrubala и Oreeley

карманы широко рассечены и хорошо дренированы. Иссечение язвенной поверхности пролежня должно производиться одномоментно и одним куском, полностью на всем протяжении измененных тканей. Такой способ удаления всех тканей язвенной поверхности пролежня производится предварительным прокрашиванием перед иссечением всей раневой поверхности. При этой операции дно язвенной поверхности пролежня удаляют вместе с подлежащей костной поверхностью, сдалбливая ее долотом. Кость сдалбливают в таких количествах, чтобы остающаяся часть была хорошо кровоточащей костной тканью с плоской или слегка вогнутой поверхностью.

Для закрытия раны после иссечения язвенной поверхности пролежня и его основания, в особенности когда получается глубокий дефект, применяют собственные ткани (мышечный лоскут), а также большой, хорошо кровоснабжающий кожный лоскут, который может без натяжения хорошо разместиться и быть подшит в рану. Место взятия кожного лоскута закрывается путем свободной пересадки расщепленного кожного лоскута. Различные способы пластического закрытия локализующихся в разных местах пролежней (крестцовых, седалищных, трохантерных) представлены в схематическом изображении на приведенных ниже рис. 10-39, 1040 и 10-41.

Рис. 10-40. Пластика доным лоскутом для закрытия дефекта от пролежня по Zimany и Osborne

1060

10


Рис. 10-41. Различные способы пластики после иссечения пролежней в области большого вертела бедра, а) Z-об-разная пластика по Conway, б) ротационная пластика лоскутом по Corway, в) смещаемый лоскут по Griffith, г) мостовидная лоскутная пластика

1061



Пластические операции на крыше черепа

Вмешательства при скальпированных повреждениях Тотальное скальпирование характерно при различных производственных травмах и чаще встречается у женщин. Механизмом, обуславливающим эту травму, является достаточно сильное сопротивление пучка волос на разрыв и отрыв, в связи с чем волосы не разрываются и не отрываются, а вместе с ними стаскивается кожа. Пострадавший должен получить немедленную и достаточно квалифицированную хирургическую помощь. После тщательной очистки раневой поверхности и полного гемостаза весь дефект закрывается расщепленным лоскутом (взятым с бедра). Такая пластика обычно обеспечивает достаточно полноценное стабильное и неосложненное течение излечения.

го рода пластике было много неудач, стали делать попытки разрезать скальп на полоски, а также истоньчать кожный лоскут. Schuchardt, однако, совершенно справедливо замечает, что истончение кожного лоскута нарушает основной смысл оперативного вмешательства, так как при истончении лоскута срезается весь слой, содержащий волосяные луковицы. Исходя из такого рода соображений, Osborne (1950) дезэпителизировал скальп и реимплантировал слой кожи, содержащей волосяные луковицы, однако все это со сравнительно небольшим успехом. Совершая пластические закрытия парциальных дефектов волосистой части кожи головы, следует думать и об эстетическом эффекте. В тех случаях, когда дефект покровов черепа достигает края волосистой части головы, в целях восстановления непрерывности кожи, содержащей волосы, производят перемещение неповрежденного участка волосистой части кожи головы в виде лоскута в сторону дефекта. Место взятия лоскута кожи с волосами тщательно закрывается путем свободной пересадки кожи (рис. 10-42). В связи с тем, что волосистая часть кожи головы весьма хорошо снабжается кровью, можно применять более длинные и относительно узкие кожные лоскуты. При взятии более крупных кожных лоскутов разрез можно проводить и за среднюю линию.

Возмещение бровей Рис. 10-42. Закрытие дефекта кожи головы на линии границы роста волос ротационным лоскутом в комбинации со свободной трансплантацией, а) Дефект и линия разреза для формирования лоскута, б) Лоскут вшит в дефект; вторичный дефект закрывается расщепленным кожным трансплантатом

Применяется также реимплантация скальпированной кожи головы. В связи с тем, что при тако-

1062

Возмещение бровей производится чаще всего по эстетическим показаниям. Возмещение бровей у мужчин оказывается более важным, чем у женщин, так как женщины в соответствии с модой могут подрисовать брови желаемой формы. Оперативное вмешательство имеет показания и в функциональном отношении, так как брови предохраняют глаза от пыли, ветра и стекающего со лба пота.

10

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Пластические операции на веках Замещение кожных дефектов века

Рис. 10-43.

Закрытие дефекта брови свободной трансплантацией волосистой части кожи. Трансплантат иссекается в виде трапеции, чтобы сохранить максимальное число волосяных луковиц

Если кожа века погибает, то возникает рубцовая ткань, которая вследствие сморщивания при поражении верхнего века фиксирует его рубцами или выворачивает. При поражении нижнего века рубцы оттягивают его книзу, а затем выворачивают наружу. Возникающая в связи с этим на нижнем веке рубцовая эктропия всегда является непосредственным результатом отсутствия кожи. Площадь отсутствующей кожи может быть установлена только после удаления рубцов. Этот дефект можно корригировать лишь полноценным замещением кожи. Такого рода оперативное вмешательство является особенно неотложным в связи с тем, что постоянно открытая поверхность глаза ведет к его высушиванию и воспалению, а вследствие всего этого возникает опасность развития слепоты. В тех случаях, когда дефект распространяется только на кожу века, а край века вместе с ресницами остается интактным, как на верхнем, так и на нижнем веке может быть выполнена свободная пересадка кожи. Замещение кожи верхнего века является классической областью применения расщепленного кожного лоскута. На нижнем веке кожный дефект лучше всего восполнять полным кожным лоскутом, взятым с задней поверхности ушной раковины. Если край века сильно втянут рубцами, то это место иссекается клиновидным разрезом. Чтобы создать необходимую опору на нижнее веко, в таких случаях лучше всего вместо обычной кожной пересадки производить комбинированную кожно-хрящевую, взяв лоскут с задней поверхности ушной раковины.

Рис. 10-44.

Закрытие дефекта брови островковой пластикой. Сосуды проводятся в подкожной клетчатке

Бровь может быть замещена путем свободной пересадки или пластики лоскутом на ножке. Свободная пересадка является более рискованным способом, так как из пересаженной кожи (несмотря на косо наложенный разрез и достаточно толстый лоскут и т. д.) большая часть волос выпадает (рис. 10-43). Более надежно формировать бровь с помощью лоскута на ножке из соседней кожи волосистой части головы, заимствуя ее из наиболее близко расположенного участка. Мостовидный лоскут с гарантированным кровоснабжением показан в тех случаях, когда имеется необходимость замещения билатерального дефекта. Наиболее хорошего эффекта можно ожидать при такой пластике по способу, описанному Esser, в виде островковых лоскутов (рис. 10-44).

Марлево-Тюлевая прокладка

тюлевая прокладка

Рис. 10-45.

Методика наложения повязки после свободной кожной пластики нижнего века

Если дефект кожи или рубцовое изменение века сочетается с рубцами на лице, то необходимо производить коррекцию века и имплантирование изолированно от оперативного вмешательства на рубцах лица. Как это подтвердилось на практике, после пластики на веках лучше всего использовать повяз-

1063

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ку из многих слоев марли поверх матерчатого слоя, обильно припудренного порошком борной кислоты. При такой повязке довольно обильно выделяющийся конъюнктивальный секрет впитывается порошком (рис. 10-45).

Сквозные дефекты При обширных сквозных дефектах с утратой участков нижнего века во всю их толщу применяются операции с ротацией лоскута по Fricke (1829). Для замещения кожи нижнего века используются лоскуты на ножке с поверхности лба или века (рис. 10-46). Применение кожного лоскута на ножке из кожи верхнего века (пластика по Imre) показано в тех случаях (см. стр. 1061,рис. 10-12), когда по какой-либо причине, например, при рубцовых изменениях лица, нельзя применить этот участок кожи. Для экстренного восполнения субтотального или тотального дефекта нижнего века наиболее подходящим оказался способ пластики, предложенный Mustard (1967). При этом способе пластики кожный дефект возмещается большим смещаемым лоскутом. Внутренняя поверхность века выстилается свободным трансплантатом комбинированного лоскута, состоящего из слизистой и хряща, взятых из носовой перегородки и имплантированных с внутренней стороны смещаемого лоскута. Этот метод пластического вмешательства для выстилки внутренней поверхности смещаемого лоскута может быть применен для экстренного тотального возмещения нижнего века в комбинации с лоскутом, смещаемым по способу Imre.

Имре Литтманн Пластические операции на лице Оперативные вмешательства на лице имеют определенное эстетически-психологическое значение. Поэтому для всех хирургов, оперирующих лицо, одним из важнейших требований является строгое соблюдение правил, способствующих получению хороших эстетических результатов оперативного вмешательства. Одним из основных моментов является получение после операции на лице как можно менее заметного рубца.

Техника проведения небольших эксцизий на лице К наиболее простым оперативным вмешательствам на лице относятся эксцизий небольших патологически измененных участков кожи с наложением первичного кожного шва на операционный разрез. Даже эти небольшие операции должны производиться очень тщательно и в соответствии с линиями натяжения (рис. 10-47). Hirshowitz и Mahler (1966) рекомендуют производить эксцизионный разрез не в виде эллипса, а Т-образно.

Рис. 10-47. Проведение эксцизий на лице и шее в соответствии с линиями натяжения

Рис. 10-46. Пластика лоскутом для закрытая дефекта нижнего века. а) Лоскут, взятый со лба по Fricke; б) лоскут вшит в дефект, место взятия лоскута зашито двухрядным непрерывным швом; в) мостовидный лоскут из кожи верхнего века; г) вид операционного поля после окончания пластики

1064

При иссечении ткани на лице для биопсии обычно полностью удаляют патологически измененную кожу в пределах здоровых тканей. Удаляемый препарат прошивают нитками различного цвета, чтобы маркировать направление для последующего проведения разреза, если биопсия во время вмешательства определит изменения по краю резецированного участка ткани.

10 Коррекция рубцов на лице Не все свежие раны лица могут быть своевременно пластически закрыты, так как пострадавшие, как правило, попадают не к специалисту данной области. Возникающие после такой трав-мы и недостаточно квалифицированной хирургической помощи рубцы приходится в последующем корригировать.

Рис. 10-48.

Зигзагообразное иссечение и коррекция после иссечения рубцов на лице по Penn

Если вследствие вертикальной направленности рубцов по отношению к линиям натяжения имеются гипертрофические изменения, предпринимается Zобразная пластика. Вместо Z-образной пластики при более обширных рубцах может быть предпринята зубчатая пластика. При этом края разреза оформляются в виде зигзага. Сшивая в конце операции края такого зигзагообразного разреза, сопоставляют их так, чтобы выступ одной стороны совпадал с соответствующим вырезом противоположной стороны. Подобный разрез для пластической операции предложил Репп. Такой разрез и пластика рекомендуются при крестовидных рубцах, являющихся результатом


ситуационных швов, наложенных при оказании первой помощи (рис. 10-48).

Замещение кожных дефектов При замещении значительных кожных дефектов лица, выбирая способ пластики, необходимо в первую очередь исходить из эстетических соображений. Наиболее хороший косметический, а также функциональный результат можно получить, применяя лоскуты из окружающих тканей. Достаточно хорошее кровоснабжение тканей лица обеспечивает в этом отношении большие возможности. Всегда имеются участки кожной поверхности, кровоснабжаемые из подходящей к этому месту артерии. В таких случаях предоставляется возможность формировать лоскут с питающим эту область сосудом. Своеобразная васкуляризация головы позволяет, как нигде в другом месте человеческого тела, применять лоскуты, снабженные отдельными питающими артериями. Основным правилом при пластике дефектов лица является использование кожных лоскутов с боковых поверхностей для замещения дефектов в центральной части лица, наиболее заметных для окружающих (рис. 10-49). В косметическом отношении наиболее хорошие результаты можно получить, применяя смещение кожных лоскутов, что позволяет вместо дефекта получить линейный ряд швов, соединенных вспомогательными разрезами, скрывающимися в естественных складках или находящихся в скрываемых частях и недостаточно заметных. Расположенные медиально на лице обширные родимые пятна и рубцы могут быть пластически закрыты путем т.н. «ротации щеки по Esser (1918) (см. стр. 1080). Берутся лоскуты кожи с боковых участков лица, кпереди или кзади от ушной раковины, а также с шеи. Такого рода лоскут смещают медиально, про-

Рис. 10-49. Различные

варианты выкраивания лоскутов для замещения дефектов кожи лица. а) Идущий в косом направлении стебельчатый лоскут из кожи шеи для закрытия дефекта ушной раковины, б) Лоскут, взятый из носогубной части (справа) и выше, по направлению к глазу (слева) для возмещения дефекта верхней губы. в) Стебельчатый лоскут, взятый позади ушной раковины

1065

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ изводя ротацию в направлении дефекта, где лоскут затем фиксируется.

Рис. 10-50. Ротация щеки по Esser: использование кожи латеральной часта лица и кожи шеи для закрытия медиального дефекта кожи лица. а) Эксцизия и проведение кожного разреза, б) линия наложения швов

Имре Литтманн пластических целей в основном применяется кожа лба и шеи, а также верхней части груди (рис. 10-51). При пластике кожи лица свободная пересадка применяется только в тех случаях, когда лоскут на ножке из местных тканей не может быть применен для закрытия большого кожного дефекта (например, при обширных ожогах лица). Лоскуты с отдаленных участков, в частности — стебельчатые, применяются при глубоких дефектах тканей, стебель лоскута при этом Используется и для заполнения глубокого дефекта и необходимой васкуляризации пересаживаемой ткани. При изготовлении того или иного лоскута и проведении свободной пересадки на область лица всегда необходимо учитывать эстетическое соответствие пересаживаемой ткани соседней коже лица. Речь идет о разных участках, разной формы, с разными особенностями, из множества их складывается архитектоника кожных поверхностей лица. Образование рубцовой ткани может нарушить это единство (рис. 10-52).

Пластические операции в области рта Замещение кожных дефектов

Рис. 10-51. Пластика стебельчатым лоскутом для закрытия обширных

дефектов кожи лица. а) Лоскут, взятый в области дельтовидной и грудной мышц, б) лоскут, взятый в области грудины и шеи

Возникшие в связи с образованием рубцов эстетические или функциональные изменения губ могут быть полноценно пластически скорригированы только путем полного удаления рубцов и замещения возникшего кожного дефекта. В таких случаях обычно формируют лоскут на ножке с близко расположенных или отдаленных участков кожи. Небольшие дефекты могут быть замещены лоскутом, сформированным из кожи носогубной складки (рис. 10-53). При больших дефектах применяются лоскуты с шеи. В случае обширных рубцов всего лица — обычно после ожогов — кожа лучше всего замещается путем свободной пересадки лоскута во всю толщу (рис. 10-54).

Замещение слизистой части губы

Рис. 10-52. При пластических операциях замещения дефектов кожи на лице необходимо учитывать «зоны косметического единства». Это зоны 1) лба, 2) глазницы, 3) виска, 4) носа, 5) скул, 6) околоушно-челюстная, 7) щечная, 8) губ, 9) подбородочная, 10) шеи

Комбинируя применение местных лоскутов на ножке и расщепленных кожных трансплантатов при очень значительных дефектах кожи лица можно получить отличные результаты. В этих случаях для

1066

Слизистая часть губы может быть замещена только слизистой губы. Изолированные дефекты слизистой губы замещаются, таким образом, слизистой с неповрежденного участка губы. Лоскуты слизистой губы для гарантии их кровоснабжения могут формироваться на двух питающих ножках. В последнее время для восполнения дефекта слизистой губы Bakamjian (1963) предложил применение лоскута из слизистой языка (рис. 10-55).

Устранение сквозных дефектов губы Небольшие дефекты губы (меньше, чем 1/3 длины губы) могут быть закрыты обычным сшиванием. В

10


случаях более обширных дефектов приходится мобилизовать окружающие ткани с помощью вспомогательных разрезов, - проводимых через окружающие ткани.

Рис. 10-55. Замещение слизистой губы. а) Лоскут слизистой, сформи-

рованной из другой губы по Lexer., б) мостовидный лоскут слизистой рта со стороны другой губы по Kazanjlan и Converse, в) стебельчатый лоскут из языка по Bakamjian

В тех случаях, когда отсутствует половина губы, но с обеих сторон сохранились ее культи, удлиняя губу смещенными лоскутами по Dieffenbac/l (1845), можно достигнуть желаемого эффекта (рис. 10-56). Рис. 10-53. Различные способы лоскутной пластики для закрытия пар-

циальных дефектов кожи губы. а) Односторонняя пластика в виде бабочки по Rehn, б) повернутый книзу стебель лоскута участка носа и верхней губы, в повернутый кверху стебель лоскута участка носа и верхней губы, г) закрытие дефекта носогубной области смещением

а

б

Рис. 10-56. Замещение Парциального дефекта верхней губы двойной

Рис. 10-54. Замещение кожи верхней губы свободной трансплантацией, а) Линия разреза для удаления сморщенного рубца верхней губы, б) замещение дефекта полным кожным лоскутом

Необходимо с особой тщательностью следить за расположением мышечных волокон, чтобы полностью восстановить функцию рта. Восстановленная губа должна иметь, по возможности, нормальный вид и обладать полностью восстановленной двигательной функцией. Смыкания верхней и нижней губ следует добиваться на всем их протяжении. Возможность раскрытия рта необходимо сохранить в полном объеме.

смещаемой лоскутной пластикой, а) Производится мобилизация оставшихся отрезков верхней губы выкраиванием треугольных участков, содержащих псе слои тканей. Эти треугольники по углам рта мобилизуются и смещаются, соединяясь по средней линии на толщу всех слоев. При иссечении треугольников слизистая рта сохраняется для замещения слизистой губы. б) Линия швов в конце операции

Oelbke обращает внимание на способ пластики по Gillies (1920), в основу которого положен принцип, описанный Bruns, и аналогичный способ, описанный Garner (1943). В основу этого способа положен сквозной разрез по носогубной складке со смещением всех трех слоев лоскута с последующим их сшиванием по средней линии. В конечной части линии разреза для облегчения закрытия дефекта и вспомогательных разрезов производят Z-образную пластику (рис.. 10-57).

1067

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Закрытие дефектов одной губы смещением лоскута на ножке из другой губы дает хорошие эстетические и полноценные функциональные результаты. Полным восстановлением — реиннервацией трансплантированных мышц, происходящей примерно на протяжении шести месяцев (с электро миографическим подтверждением), образуется полноценное в физиологическом отношении мышечное кольцо. Это вмешательство связано с именами многих авторов. В первую очередь можно упомянуть пластику по Abbe, когда ножка лоскута рассекается после его вживления, и о способе Estlander, когда лоскут поворачивается вокруг угла рта и затем вшивается.

Имре Литтманн рии губы и их анастомозы обычно проходят вблизи от преддверия. Проводимый снаружи разрез проходит через середину слизистой губы. После смещения лоскута края разреза обеих губ тщательно ушиваются трехслойными швами. В связи с хорошей васкуляризацией и удивительно быстрым включением в местный кровоток лоскут можно отсечь уже через 14 дней после первого вмешательства (рис. 10-58). Культи губы могут быть мобилизованы и через боковые вертикальные разрезы на уровне переходной складки, где ткани мобилизуются и сближаются наложенными швами. Остающийся дефект на верхней губе закрывается лоскутом по Abbe. При пластике нижней губы более показано сохранить желобок верхней губы, сместить боковую культю губы медиально, а оставшийся латеральнее дефект закрыть смещенным лоскутом верхней губы по Estlander (рис. 10-59).

Ряс. 10-57. Лоскутная пластика по Gillies, а) Два смещаемых лоскута, содержащих все три слоя губы, выкраиваются глубоким, через все слои разрезом, идущим через носогубную складку; затем все эти слои сшиваются. Сшивание ткани облегчается Z-образной пластикой в нижних углах разреза, б) Линия швов в конце операции

Рис. 10-59. Закрытие субтотального дефекта нижней губы смещаемым лоскутом из верхней губы по Estlander. Более короткий отрезок нижней губы мобилизуется вспомогательным сквозным разрезом (а) и смещается в медиальном направлении, где сшивается со вторым концом поврежденной губы. Для замещения остающегося латерального дефекта из верхней губы выкраивается лоскут на ножке, снабженный слизистой верхней губы. Этот лоскут поворачивается вниз (б). Линия швов в конце операции (в)

Рис. 10-58. Закрытие дефекта верхней губы смещаемым лоскутом нижней губы no Abbe. а) После иссечения рубца края рассеченной верхней губы репонируются. Латеральнее дефекта середины нижней губы выкраивается лоскут, содержащий все слои тканей и остающийся связанным с ними ножкой слизистой, б) Прохождение питающей лоскут круговой артерии, в) Лоскут вращается на 180° кверху, где после закрытия его ложа вшивается в дефект трехрядным швом. г) Линия швов в конце операции

При вышеупомянутой пластике по Abbe лоскут берется не симметрично дефекту, а несколько в стороне от него. Ножка лоскуту при проведении такой пластики ограничивается преддверием, так как арте-

1068

Рис. 10-60.

Заполнение субтотального дефекта нижней губы пластикой смещаемыми лоскутами по Dieffenbach. а) Формирование трехслойного щечного лоскута, имеющего в верхней своей части избыток слизистой для формирования слизистой нижней губы. По обоим концам разреза лоскута выкраиваются треугольные участки для облегчения закрытия раны. б) Линия швов в конце операции

10

Рис. 10-61. Увеличение угла рта по Gillies, а) Проведение разреза. Из суженной части угла рта и латеральной части нижней губы формируется лоскут, содержащий слизистую. Этот лоскут смещают кверху. Рубцовые ткани иссекаются, отверстие рта увеличивается, формируется лоскут на ножке, содержащий слизистую для формирования слизистой губы. б) Оба лоскута перед их вшиванием в дефект

Реконструкция нижней губы проводится в общем на основе тех же принципов, что и верхней губы. Получаемые результаты при этом несколько лучше, так как на нижней губе нет желобка, имеющегося на верхней губе. Лоскутная пластика губы по Qillies может быть применена и на нижней губе. Такая пластика применяется в двух технических вариантах. При оригинальном способе рассекаются все три слоя щеки, при втором способе лоскут содержит только кожу, подкожную и мышечную ткани. Лоскут отпрепаровывается от подслизистой и поворачивается своей слизистой поверхностью в сторону дефекта. Этот технически сравнительно простой способ был рекомендован Qelbke (1963). Для восполнения тотальных дефектов нижней губы может быть применен способ Dieffenbach (1845). При этом слизистая рта в области треугольника Burow смещается вместе с трехслойным лоскутом в медиальном направлении, что позволяет восполнить слизистую губы (рис. 10-60). После различных пластических коррекций обширных дефектов губ нередко оказывается уменьшенным отверстие рт. ч, которое должно быть в последующем оперативно расширено. Для этой цели служит сравнительно простая операция по Gillies (1957), дающая необходимый результат (рис. 10-61). Устранение дефекта после операции по поводу карциномы губы Карцинома губы является наиболее частой злокачественной опухолью в области лица (Uebermulh, 1955), эта опухоль встречается в 80-92% случаев у мужчин и в особенности часто на нижней губе (Steinhardt, 1962). При карциноме губы прогноз заболевания чаще всего зависит от своевременного распознавания поражений регионарных лимфатических узлов и их достаточного удаления. Карцинома нижней губы метастазирует реже, чем карцинома верхней губы. Билатеральное поражение лимфатических узлов, однако, встречается очень часто (Schatte, 1966). Достоверно установлено, что при радикальном локальном опера-


тивном вмешательстве с одномоментным удалением регионарных лимфатических узлов на шее можно добиться весьма благоприятных результатов. Индивидуальный выбор метода лечения должен проводиться совместно хирургом (онкологом), стоматологом, радиологом, морфологом, а также и терапевтом. Производя оперативное удаление карциномы гу бы, следует руководствоваться лишь требованием радикальности вмешательства, пока не думая о дальнейшей реконструкции. После удаления опухоли приступают к оперативному замещению дефекта, так как откладывание пластики на более поздний период связано с тяжелыми нарушениями, а также со страданиями больного. Поэтому следует по возможности одномоментно пластическим путем восстанавливать непрерывность мышечного кольца рта. Многократно описанная клиновидная резекция — одна из операций, возможных при таких карциномах, когда имеется экзофитный рост и опухоль не более 1/2 см. При более распространенных процессах применяется угловая эксцизия (Edlan, 1960), а для закрытия дефекта — один из описанных выше способов пластики лоскутом из близрасположенных тканей.

Рис. 10-62. Линия разреза при операциях по поводу карциномы губы.

Из этого разреза возможно радикальное удаление лимфатических узлов с одновременной реконструкцией нижней губы. а) Разрез по Schuchardt и Spiessl. б) Разрез по Ounther

В тех случаях, когда раковая опухоль губы сопровождается метастазами в регионарные лимфатические узлы, подлежащие удалению, вышеописанная пластика становится неосуществимой, так как первичная опухоль и регионарные лимфатические железы удаляются единым блоком. Необходимость перевязки лицевой артерии в этом случае грозит некротизацией смещаемого лоскута, получаемого из обширного подчелюстного разреза. Для такого рода вмешательства Schuchardt и Spiessl (1965) предложили отдельный разрез, благодаря которому представляется возможность, производя радикальное удаление

1069



регионарных лимфатических узлов, одномоментно осуществлять пластическую реконструкцию губы. При этом разрезе формируется шейнолицевой ротационный лоскут на вентрально направленной ножке со ступенчатым верхним краем. Передний конец кожи в пределах носогубной складки, в соответствии со способом Bruns и Schimanowsky, используется как транспозиционный лоскут для восстановления губы. Дистальные разнобедренные кожные треугольники соответственно смещаются кпереди, как и при зигзагообразной пластике (несколько Z), что препятствует развитию рубцевого втяжения щеки. При удалении регионарных лимфатических узлов шеи шейный кожный лоскут отводят кпереди. Giinther (1968) модифицировал лоскутную пластику Dieffenbach, проводя вертикальный шейный разрез и отдельный разрез слизистой и мышечного слоя (рис. 10-62). Ряд авторов не придерживается необходимости оперативного лечения. Они утверждают, что при карциноме губы следует предпочитать рентгенолучевую терапию. Gabka (1972) совершенно справедливо считает, что любое средство борьбы с карциномой следует использовать лишь в необходимой мере. Однако массивное применение рентгенолучевой терапии всегда должно следовать за стремлением к радикальному удалению. Иначе рентгенолучевое лечение лишь сильно затруднит оперативное вмешательство.

Замещение дефектов щеки Возникшие вследствие травмы или оперативного вмешательства дефекты щеки должны быть немедленно возмещены. Если возникла необходимость немедленного закрытия дефекта щеки, а у хирурга нет заранее подготовленного лоскута с двойной, покрытой эпителием поверхностью, то применяется пластика лоскутом из близрасположенных тканей. Основной проблемой при пластике дефекте» теки является восстановление эпителиального покрова рта, так как, производя восстановительную пластику, следует учитывать утрату основных элементов мобилизируемой части слизистой. Соседняя кожная поверхность шеи может быть использована для пластики дефекта щеки в виде перекидного лоскута. При удалении эпителиального покрова ножки лоскута (рис. 10-63) возникает необходимость производить второй этап вмешательства для закрытия дефекта, образующегося при применении обычного перевертываемого лоскута, который возникает на эпителиальной поверхности ножки лоскута. Лоскуты, взятые на шее, могут быть применены для пластического закрытия больших дефектов при удалении регионарных лимфатических желез, а также в случаях локализации дефекта краниальнее жевательной поверхности.

1070

г

Рис. 10-63.

Формирование лоскута из кожи шеи для пластики слизистой рта. а) Горизонтальный лоскут; 6) лоскут, обращенный ножкой кверху; в) продольно расположенный лоскут со вторым разрезом и образованием второго лоскута для закрытия дефекта от первого лоскута; г) удаление эпителия ножки лоскута по Farr

10 Лоскут, который можно взять в области лба, имеет достаточную площадь, чтобы закрыть дефекты слизистой поверхности щеки величиной с ладонь при первичной пластике (рис. 10-64). Лоскут проводят в полость рта или через наружный разрез, или за углом нижней челюсти. Этот лоскут без натяжения достигает средней линии губы, его вполне хватает, чтобы заместить всю поверхность щеки. Целесообразно удаление всей поверхности эпителия со стороны мягких тканей всего лоскута. Для закрытия этих дефектов слизистой можно брать и островковые лоскуты с кожи лба (рис. 10-65). Narayan (1970) применяет двойной лоскут, содержащий поверхностную височную артерию и заднюю ушную артерию. Такого рода лоскут может быть применен для восполнения обоих слоев щеки. Champion (1969) для этой цели формирует дупликатуру из длинного лоскута лба (рис. 10-66). Между лоскутами, которые служат для закрытия дефекта снаружи, должен быть хорошо кровоснабжаемый слой ткани. Spiessl (1967) рассекает каудальную часть жевательной мышцы и помещает эту мышцу в поперечном направлении по отношению к щеке, фиксируя ее к углу рта. Этим образуется мышечная основа щеки. Можно также для этой цели применять грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Conley и сотр. (1957) первыми предложили использовать язык для восполнения слизистой после расширенных операций по поводу карциномы. Затем техника этой операции получила свое распространение и также была модифицирована. Лоскуты из языка или часть продольно расщепленного языка успешно используются для пластического восполнения губы, нёба, области миндалин и щеки. После успешной первичной восстановительной пластики слизистой уже не представляет никакой особой трудности дальнейшее закрытие наружной поверхности щеки одним из многих способов лоскутной пластики.


Рис. 10-65. Замещение слизистой рта артериальным лоскутом из кожи

лба. а) После формирования лоскута проводится туннель под кожей до области дефекта. Для закрытия наружного дефекта формируется большой ротационный лоскут из боковой поверхности кожи лица и шеи. б) Линии швов в конце операции. Вторичный дефект в области лба замещается расщепленным кожным лоскутом

Рис. 10-66. Замещение дефекта щеки двойным лоскутом. а) Создание

двойного лоскута из большого артериализованного лоскута по Narayan. б) Создание двойного лоскута из кожи лба по Randall-Champion

Реконструктивный пластические операции на носу Замещение кожных дефектов

Рис. 10-64. Замещение слизистой рта лоскутом, сформированным из кожи лба. Лоскут проходит кпереди от уха и смещается в сторону полости рта

Нередко приходится пластически замещать дефекты кожи носа. Небольшие дефекты верхней части носа могут быть легко возмещены за счет соседних частей кожи (участок лба над корнем носа, между бровями). Наиболее подходящей для этой цели является пластика смещаемым лоскутом (рис. 10-67). Для восполнения этих дефектов кожи носа могут быть использованы и островковые лоскуты лба, височных и щечных областей. Если дефект более крупных размеров, то рекомендуется удалить все остатки кожи носа и восполнить дефект одним цельным кожным лоскутом, так как это значительно лучше в эстетическом отношении.

1071


а


б

Рис. 10-67. Замещение парциальных дефектов кожи носа. а) Смещение лоскутов по Cholnoky и Rintala, б) Y-V-образная пластика по Sanvemro— RosselH

Когда обнажены хрящевые или костные части носа, для закрытия используется расщепленный кожный лоскут. Чаще всего это производят после удаления ринофимы. Если опорные ткани носа свободны, необходимо производить пластику лоскутом на ножке (см. рис. 10-71-10-73).

Замещение отдельных частей носа Наилучший эстетический эффект при восстановлении крыльев и кончика носа получают при свободной пересадке комбинированного лоскута из тканей ушной раковины. Не утратила своего значения и довольно часто применяется предложенная в 1902 году Konig трансплантация комбинированного кожно-хрящевого лоскута из ушной раковины. Такая пластика дает хорошие косметические и функциональные результаты и не связана с особыми нарушениями в области взятия лоскута (рис. 10-68).

Рис. 10-69. Замещение сквозного дефекта крыла носа удвоением артериального лоскута кожи лба

Пересадка кожнохрящевого трансплантата на сравнительно небольшую площадь должна осуществляться особенно тщательно и атравматично в отношении тканей, так как на протяжении нескольких часов после операции следует восстановить циркуляцию плазмы в тканях. Опыт осуществления такого рода пластики показывает, что длина трансплантата не играет существенной роли, тогда как его ширина должна иметь определенную величину: трансплантат ни на одном из своих участков не должен быть шире 1 см. Следует также отметить, что и вшивание трансплантата должно осуществляться осторожно, обязательно с применением атравматичных игл с наиболее тонким шовным материалом (6/0 = ЕР-1: 0,7). Наложение кетгутового шва на подкожную клетчатку, лигирование сосудов, а также их коагуляция неприемлемы. На небольшие кровоточащие участки накладывают маленькие кровоостанавливающие зажимы. Защитная повязка накладывается рыхло, она не должна быть давящей. Небольшие дефекты крыльев носа могут быть также с успехом возмещены островковыми лоскутами тканей лба (рис. 10-69).

Тотальное замещение носа

Рис. 10-68.

Замещение дефекта крыла носа свободной пересадкой двойного трансплантата из ушной раковины. а) Формирование небольших лоскутов из края дефекта для увеличения площади воспринимающего ложа. б) Приготовление воспринимающего ложа. в) Проведение разреза на ушной раковине для взятия трансплантата. г) Трансплантат, вшитый в дефект, д) Расположение трансплантата и его соединение с воспринимающим ложем (схематическое изображение в поперечном разрезе)

1072

Покрытие дефекта носа кожей обычно производится при оперативных пластических вмешательствах со взятием изолированных кожных лоскутов с различных участков тела. Некоторые хирурги восстанавливают нос, используя различные участки мягких тканей. Имплантация жесткого «каркаса», обеспечивающего беспрепятственный пассаж воздуха при носовом дыхании, может быть при обоих вышеупомянутых способах проведена или одновременно с

10


общей реконструкцией, или позднее, после пластического замещения мягких тканей носа. Внутреннюю выстилку носа производят лоскутом на ножке, так как свободная пересадка здесь неприменима из-за сморщивания лоскута. Как известно, уже Thiersch (1888) применял для этой цели пластику лоскутом, сформированным из носогубной складки (рис. 10-70).

Восстановление кожной поверхности носа обычно осуществляется путем применения кожи лба (индийский способ) или пересадки лоскута с отдаленных участков. Индийский способ пластики носа (рис. 10-71) имеет многие преимущества перед другими способами. К этим преимуществам относятся соответствие кожи лба коже носа, исключение необходимости вынужденного положения и одномоментность пластики.

Рис. 10-70. Формирование лоскута для создания внутренней выстилки носа при его реконструкций

Рис. 10-72. Формирование лоскута из кожи плеча по Joseph для италь-

д

е

янской пластики носа

ж

з

Рис. 10-71. Возможности формирования лоскутов из кожи лба для реконструкции носа. а) Медиальный лоскут, б) косой лоскут по Dieffenbach, в) горизонтальный лоскут по Nelaton, Ombriiannc и Kilner, г) лобновисочный лоскут по Schmiil, д) лоскут по Oillies, е) лоскут по Mow, Gillies и Schuchardt, ж) серповидный лоскут по New ч Oillits, з) скальповидный лоскут по Converse

1073


Имре Литтманн по способу Joseph (1928). Такого рода лоскут полноценно васкуляризирован и обеспечивает кровоснабжение имплантированного участка благодаря краниальному положению его ножки. При каудальном расположении ножки лоскута венозный отток крови обеспечивается хуже. За последние, годы при тотальном пластическом возмещении носа стал получать распространение стебельчатый лоскут. Такой лоскут удобен в том отношении, что он содержит значительное количество кожи и жировой клетчатки, и процесс последующего сморщивания может быть хорошо компенсирован. Следующим важным преимуществом этого способа восполнения носа является отсутствие рубца в наиболее заметных местах разреза. Применяя стебельчатый лоскут, можно создавать жесткий каркас, заранее имплантируя его в предназначенный для восстановления носа конец лоскута. Внутренняя выстилка носа всегда полностью образуется из стебельчатого лоскута. Недостатком этого метода, однако, является то, что для этой пластики нужно много времени, а также то, что пересаженная кожа по цвету значительно отличается от кожи лица. Для тотального возмещения дефекта носа может быть применен и участок верхней половины груди (рис. 10-73).

Пластические операции на ушной раковине Удаление патологических образований с замещением возникающих дефектов

Рис. 10-73. Тотальное замещение носа акромиопекторальным стебель-

чатым лоскутом по Gillies, а) Форма придается носу за счет медиальной части ножки лоскута. Отдельные части носа формируют из участков лоскута; б) остающаяся ножка лоскута используется для закрытия вторичного дефекта

Несмотря на это, однако, по мнению многих авторов, не следует неповрежденный лоб молодого человека «портить» взятием большого участка кожи, оставляя кожный рубец и нарушая мимическую функцию лба. Поэтому многие авторы придерживаются того мнения, что дефекты носа и Других частей лица лучше всего возмещать лоскутами с отдаленных участков. Так, можно применять для пластики носа лоскут с области плеча (итальянский способ). Реконструктивная пластика носа по итальянскому способу (взятие лоскута с плеча) получила различные модификации (рис. 10-72). До настоящего времени применяется лоскут с плеча, формируемый

1074

С латеральной поверхности ушной раковины нередко приходится удалять различные патологические образования (рубцы, келоид, опухоли).

Рис. 10-74.

Эксцизия патологически измененных тканей из передней поверхности ушной раковины с одномоментным закрытием дефекта, а) При эксцизии был иссечен вместе с кожей и подлежащий участок хряща, б) Одномоментное восстановление соответствующим трансплантатом, образованным из кожи и хряща, во избежание рубцового сморщивания ушной раковины из-за нарушения ее опорной основы, в) Многослойный трансплантат берется из задней поверхности второго уха. Для облегчения закрытия разреза иссекаются два клиновидных участка кожи

10


редное накладывание швов на передней и задней поверхностях по направлению к центру. Шьют обычно только края кожи, используя тонкие атравматичные иглы, накладывая узловые швы. Хрящи и надхрящница никогда не должны захватываться швами. После различных операций на ушной раковине накладывают следующие повязки. Линия швов покрывается полоской марли. Затем все ухо покрывается влажной или масляной ватной прокладкой. На эту прокладку накладываются марлевые салфетки, а затем с небольшим давлением накладывается на 8-10 дней бинт.

Восполнение парциальных дефектов

Рис. 10-75.

Одномоментная сегментарная эксцизия ушной раковины, а) В целях полноценного восстановления формы ушной раковины перед закрытием разреза нужно произвести дополнительные иссечения. Это необходимо, если удаляются все слои пораженного сегмента ушной раковины. б) Наложение швов начинают, соединяя края раны с наружного овала ушной раковины по направлению к середине, сначала с внутренней, а затем с задней поверхности. Через надхрящницу и хрящ швы никогда не проходят

В зависимости от того, насколько глубоко расположено такое образование, оперативное вмешательство с экстирпацией производят только из кожи или вместе с хрящом. В обоих случаях образующийся дефект должен быть одномоментно с эксцизией возмещен путем пересадки. Пластическое закрытие дефекта производят путем кожи, который можно взять с неповрежденной задней части ушной раковины. Если в пределах раковины уха и противозавитка будет удален вместе с кожей и хрящ, то для восполнения этой части уха путем трансплантации необходимо применить ткани такой же формы, так как иначе ушная раковина сморщится. Швы при этой пластике накладываются только по краю трансплантата и краю дефекта, хрящ же не прошивается (рис. 10-74). В тех Случаях, когда из ушной раковинь1 сквозным разрезом удаляется целый сегмент, в целях восполнения дефекта и создания необходимой формы ушной раковины нужно произвести полноценную пластику. Например, при соединении укороченного края ушной раковины после его резекции происходит выпячивание противозавитка. Этот избыток ткани вследствие его выпячивания тоже следует резецировать (рис. 10-75). Добавочное иссечение избытка ткани может быть произведено и после сшивания краев раны ушной раковины. Наложение швов на ушную раковину обычно начинают от ее края, продолжая затем пооче-

В тех случаях, когда верхняя часть ушной раковины отсутствует и образовался дефект без плотного рубца, идущего через ушную раковину спереди назад, пластика может быть осуществлена одномоментно. В целях такой пластики позади ушной, раковины, в области ретроаурикулярной складки с переходом на поверхность черепа образуют кожный лоскут на ножке. Кожа отпрепаровывается до ладьевидного углубления, область дефекта восполняется участком хряща из здорового уха. Затем кожный лоскут на ножке перемещается по направлению к краю ушной раковины. Образующийся при этом небольшой ретроаурикулярный дефект возмещается расщепленным кожным лоскутом (рис. 10-76). После резекции обширного рубца в области ушной раковины остается значительный кожный дефект. Здесь, в ретроаурикулярной части, создают более широкий лоскут на ножке за счет покровной части черепа. Этот лоскут смещают кнутри и его дупликатурой закрывают дефект. Формируемый при этой пластике лоскут благодаря своей дупликатуре накладывается в виде капюшона, выстланного снаружи эпителием. Производя эту пластику, одномоментно имплантируют в кожную дупликатуру участок хряща (рис. 1077). Ножка лоскута пересекается, пластика на этом завершается. Наиболее простым методом восстановления небольших парциальных дефектов ушной раковины является пересадка соответствующих частей второй ушной раковины. Здесь также сшиваются друг с другом только кожные края (рис. 10-78). Модификации этой пластики предложены В. И. Воячеком. Изолированные дефекты мочки уха чаще всего травматического происхождения. Для восстановления такого рода дефекта применяют небольшие лоскуты, взятые по задней поверхности ушной раковины, после чего место взятия лоскута покрывают лоскутом из ретроаурикулярной кожи.

1075


Рис. 10-76. Одномоментное замещение верхней части ушной раковины, а) По задней поверхности ушной раковины выкраивается лоскут, направленный своей ножкой в сторону края ушной раковины, б) Хрящевой дефект замещается взятым из второго уха хрящевым трансплантатом. в) Лоскут помещается на дефект, а оставшаяся раневая поверхность закрывается расщепленным кожным лоскутом. г) Линия швов в конце операции


Рис. 10-78. Замещение дефекта ушной раковины сегментарным участком второго уха. а) Сегментарный дефект верхнего края ушной раковины, б) Из второго уха иссекается сегментарный участок несколько меньших размеров, чем дефект поврежденного уха. В целях создания косметически полноценного края ушной раковины производятся клиновидные эксцизии. в) Кожнохрящевой трансплантат вшивается на месте дефекта, г) Линия швов второго уха (донора)

Рис. 10-79. Замещение мочки уха. Операция по Pitanguy. а) Из кожи лица, взятой спереди от ушной раковины, выкраивается лоскут на ножке, обращенной книзу, разрез доходит до границы отсутствующей мочки уха (заштрихована). б) Лоскут складывается, и его дупликатура, вшиваемая в дефект, замещает мочку уха

Рис. 10-77. Замещение дефекта верхней части ушной раковины двой-

ным лоскутом из заушной области с помещением его поверх хрящевого трансплантата, а) Из кожи заушной области выкраивается лоскут с краниально направленной ножкой, б) Лоскут складывается, между двумя слоями этой дупликатуры кожи вкладывается кусок хряща, взятый из второй ушной раковины, соответствующий дефекту, в) Линия швов в конце операции. Вторичный дефект закрыт расщепленным кожным лоскутом

1076

Если такого рода вмешательство невозможно, то из окружающих ухо тканей образуют дупликатурный лоскут по Pitanguy (1971) (рис. 10-79).

Коррекция оттопыренных ушей Ненормальная форма и положение ушных раковин относятся к наиболее частым дефектам ушей.

10 Оперативные вмешательства в основном проводятся по эстетическим соображениям при оттопыренных ушах. Оттопыренные уши — следствие неправильного развития, а не родовой травмы. Длительная повязка с целью коррекции абсолютно бесполезна. Вмешательство осуществляется в основном из ретроаурикулярного доступа. Пружинящая ригидность хряща устраняется продольным разрезом, ушная раковина становится на обычное место. Однако одно лишь рассечение хряща создает ненормальный острый угол в области его перегиба. Поэтому возникает необходимость в параллельном разрезе или в проведении овального разреза для освобождения противозавитка. Такого рода пластика позволяет довольно удачно исправить имеющуюся деформацию ушей. Модификации способа предложили Becker (1952) и Converse (1955), их применяет большое число хирургов. Операция может быть выполнена у спокойного ребенка уже в 6-летнем возрасте, с легкой премедикацией и местным обезболиванием, в амбулаторных условиях (рис. 10-80). По задней поверхности ушной раковины, по складке противозавитка производится разрез, а затем иссекается необходимый участок кожи из определяемой после проведения этого разреза части кожной перемычки. Этот лоскут по направлению книзу несколько поворачивается в сторону места прикрепления ушной раковины. Сшивая теперь кожные края образовавшегося дефекта, приближают ушную раковину к голове. После такой лоскутной эксцизии ретроаурикулярная кожа натягивается субперихондрально. При необходимости резецировать участок хряща его обозначают прямыми иглами в пределах передней поверхности ушной раковины. Разрез хряща производится до передней пластинки надхрящницы.


в

г

Рис. 10-80. Коррекция оттопыренного уха. а) Иссечение участка кожи;

б) проведение разреза и иссечение хряща завитка; в) фиксация рассеченных полосок хряща; г) схема операции в поперечном сечении

Выступающие участки хряща резецируются. В области резецированного сегмента хрящ истончают, чтобы он мог быть без всякого сопротивления расположен в необходимом направлении, после чего его фиксируют отдельными кетгутовыми швами. Края кожного разреза сшиваются тонкими отдельными узловыми швами.

1077



Пластические операции на шее

Коррекция рубцов В период заживления операционной раны на шее решающее значение имеет функция шейной мускулатуры. Этим объясняется образование обезображивающих рубцов при разрезах, проходящих в неблагоприятном для рубцевания направлении, и гипертрофия вначале, а затем сморщивание.

такие разрезы заживают некрасивым гипертрофическим рубцом. Если в целях коррекции иссекают эти рубцы и разрез зашивают в том же направлении, то в результате этого вновь возникает гипертрофический рубец. Более хороший рубец можно получить, иссекая его на всем протяжении из поперечного разреза. Если разрез слишком велик, то используется Z-образная пластика. Такой, иногда глубоко втянутый рубец нередко фиксирован на дне раны с мускулатурой или даже трахеей и при глотании причиняет боли. Для коррекции втянутого рубца из окружающих тканей препаруются лоскуты, содержащие жировую клетчатку. Смещая эти лоскуты рубца, заполняют имеющийся дефект и приподнимают над ним кожу (рис. 10-81).

Рис. 10-82. Устранение крыловидного рубца шеи проведением Z-образной пластики, а) Линия разреза, б) линия швов в конце операции

Рис. 10-81. Пластическая коррекция втянутого, сращенного с трахе-

ей рубца шеи. а) Иссечение рубца из поперечного кожного разреза при широкой препаровке кверху. б) Два латеральных лоскута из жировой клетчатки закрывают дефект, в) Лоскуты из жировой клетчатки помещены посередине и сшиты между собой, г) Двухрядный непрерывный шов разреза

Характерными в этом отношении являются трахеотомические разрезы, проведенные в продольном направлении по срединной линии шеи. Как правило,

1078

Если дефект очень обширен, то приходится применять свободную пластику лоскутом, содержащим дерму и подкожную жировую клетчатку.

Коррекция крыловидного рубца шеи Крыловидный рубец шеи является характерным, но, к счастью, редким уродством, иногда со-

10 провождающим синдром Turner. Для коррекции этого рубца применяют разрез боковой части шеи, двухстороннюю Z-образную пластику, удлиняющую кожу шеи и уменьшающую «крылья». Производя это пластическое вмешательство, необходимо следить за тем, чтобы содержащая волосы кожа затылка не попала со смещаемым лоскутом на пе-


реднюю часть шеи. Для этой цели рекомендуется перед операцией четко обозначить границу расположения волосистой части кожи. Перед наложением кожных швов для восстановления нормального шейноплечевого рельефа разъединяют или рассекают все рубцовые тяжи, идущие от фасции и платизмы (рис. 10-82).

1079



Пластические операции на молочной железе

Закрытие обширных дефектов путем использования здоровой молочной железы Отдаленные последствия рентгенолучевой терапии, а также локальные рецидивы карциномы вызывают необходимость проведения обширных радикальных операций. Возникающий при этом большой дефект кожи должен быть, как правило, пластически закрыт широким локальным лоскутом. Однако вследствие местной рентгенолучевой терапии нередко бывает тяжело произвести пластику локальным лоскутом. Специальным способом закрытия таких дефектов является применение непораженной молочной железы. Кровоснабжение лоскута молочной железы всегда хорошее, так как васкуляризация с латеральной части осуществляется ветвью боковой грудной артерии, а медиально — внутренней грудной артерией. Кроме этого кровоснабжение лоскута обеспечивается и ветвями клювовидногрудной артерии.

но парциальной пластики частью здоровой молочной железы. При этом ограничиваются образованием небольшого лоскута из медиального квадранта здоровой железы. При более обширных дефектах используется нижняя половина здоровой молочной железы. В более редких случаях молочная железа расщепляется и пересаживается. При этой пластике от верхней половины железы оставляют ровно столько, сколько необходимо для закрытия места взятия другой половины (рис. 10-83). Это оперативное вмешательство вследствие возможного костного некроза и изменения тканей в связи с проведенной терапией занимает много времени. Рекомендуется поэтому проводить пластическое оперативное вмешательство двумя хирургическими бригадами. Первая бригада хирургов производят подготовку места, подлежащего пластическому закрытию. Вторая производит препаровку лоскута и пластическое закрытие вторичного дефекта.

Одномоментная послеоперационная реконструкция молочной железы

Рис. 10-83. Закрытие дефекта в области молочной железы с использованием тканей здоровой молочной железы. а) Дефект кожи после лучевой терапии, проведенной по поводу рака молочной железы (комбинированное лечение). Справа: линия разреза и формирование ложа для лоскута, слева: линия разреза для выкраивания лоскута из тканей здоровой молочной железы, б) Нижняя половина здоровой молочной железы вшита в дефект

В тех случаях, когда дефект небольших размеров и расположен в пределах срединной линии, достаточ-

1080

Следует всегда учитывать значение психологического фактора, связанного с тяжелой травмой при удалении молочной железы у сравнительно молодых женщин. У больных более пожилого возраста, у которых произведена ампутация молочной железы по поводу карциномы, это вмешательство проходит с меньшей психологической травмой, так как они, будучи ориентированы в отношении своего заболевания, понимают, что операция спасает им жизнь. Молодые женщины, у которых все началось со сравнительно безопасного заболевания (например, хронической кистозной мастопатии), внезапно лишившись груди, очень тяжело переносят возникшую асимметрию.

10

Рис. 10-84. Операция по Longacre и Maliniac для одномоментного за-

мещения молочной железы. Схема в поперечном разрезе, а) Экстирпация тела молочной железы с оставлением соска для свободной ретрансплантации. б) После удаления эпидермиса лоскут, содержащий кутас и жировую клетчатку, используется для заполнения свободного пространства, образующегося после удаления молочной железы, в) После восстановления желаемой формы молочной железы на ее верхушку после дизэпителизации реимплантируют сосок

Они становятся нервозными, избегают контактов с людьми, перестают купаться и загорать. Lexer (1931) одним из первых обратил внимание на психологическое значение результатов такого оперативного вмешательства. Он был первым, кто рекомендовал одномоментное пластическое замещение удаленной молочной железы. Для одномоментного замещения удаленной молочной железы все авторы придерживаются единого мнения в отношении необходимости сохранения как можно большего участка кожи и применяют лоскут на ножке, содержащий кожу и подкожную клетчатку. Этот лоскут формируется из нижнего квадранта той же самой молочной железы и служит для восполнения образовавшегося после удаления дефекта. Наиболее удачным и получившим широкое распространение является достаточно убедительный способ, предложенный Longacre (1956) (рис. 10-84). Восполнение удаленной молочной железы, если нет возможности использовать ткани, может быть выполнено путем свободной пересадки лоскута из дермы и жировой клетчатки (или синтетических тканей) или путем комбинации этих способов. При свободной пластике с замещением дефекта аутопластическим лоскутом из дермы и жировой клетчатки предварительно подготавливают место, куда будет производиться трансплантация. Взятие трансплантата осуществляется из брюшной стенки, а у больных астенического телосложения из области ягодиц. Дезэпителизация производится до изъятия лоскута с применением дерматома, фрезы или другими способами. Для аллопластической имплантации (Т. Т. Даурова) применяются протезы из силикона (Cronin) и другие синтетические материалы. При такого рода пластике силиконовая масса формируется в виде молочной железы аналогично второй железе и отделя-


ется от тканевых и клеточных жидкостей мембраной из силастика. Синтетический протез длительное время после имплантации сохраняет нормальную форму груди и соответствующую консистенцию. Осложнениями такой пластики являются гематомы, нагноения, некрозы над поверхностью протеза, образование свищей, отторжение протеза, образование псевдокист, сморщивание и соскальзывание протеза, а также возникновение болей. Некоторая часть немецких хирургов придерживается такого мнения, что, несмотря на современное развитие науки, от имплантации инородных для человеческого организма веществ при пластике молочной железы следует воздерживаться.

Пробные иссечения молочной железы (биопсия) Исходя из анатомического строения молочной железы пробное иссечение тканей из женской молочной железы в целях гистологического исследования можно производить только в виде секторальных эксцизий (рис. 10-85). Совершенно неправильно производить радиальные разрезы в обоих верхних квадрантах молочной железы.

Рис. 10-85.

Правильные линии разрезов на женской молочной железе, а) Из данного разреза в области верхнего полюса молочной железы, начиная от края соска, может производиться эксцизия из верхнего квадранта, б) Приведенный разрез, идущий от внутренней части соска и окружающий молочную железу, позволяет получить доступ к обоим медиальным квадрантам, в) Для получения доступа к обоим наружным квадрантам применяется разрез, являющийся зеркальным отражением предыдущего разреза. г) Разрез, проводимый по субмаммарной складке, удобен как доступ к нижним квадрантам и нижней пекторальной части молочной железы

1081


Имре Литтманн Уменьшение гиперплазированной молочной железы

Производя разрезы молочной железы, следует всегда ориентироваться на косметический эффект такого оперативного вмешательства. Для удобства выделения обоих медиальных квадрантов, разрез проводят по наружному краю окружности соска до субмаммарной складки. Для выделения обоих наружных квадрантов повторяют в обратном порядке только что упомянутые разрезы лишь с тем отличием, что в области субмаммарной складки разрез проникает несколько глубже. Разрез в субмаммарной складке удобен для проведения эксцизии всей нижней (пекторальной) части молочной железы. При проведении эксцизии (биопсии) клиновидный разрез ушивается не погружными узловыми швами, а непрерывным швом, выходящим на поверхность кожи, которые предложил (1969). Этот непрерывный шов, идущий от соска в краниальном направлении, прокалывается снаружи в глубину и идет затем, перекрещиваясь, на противоположную вколу сторону, возвращаясь опять к началу в области соска. Кровоточащие участки и небольшие кровеносные сосуды могут быть ушиты этим же швом. Таким образом, крестообразно идущий непрерывный шов является одновременно кровоостанавливающим, исключающим необходимость применения погружных швов.

Гиперплазированная (реже гипертрофированная) молочная железа может достигать весьма больших размеров и быть довольно тягостной и неприятной в эстетическом отношении. Такая чрезмерно большая молочная железа приводит к болям в спине и экзематозным воспалениям в субмаммарной складке. Для уменьшения гигантской молочной железы Adams (1947) и Thorek (1949) предложили «пластическую ампутацию» по разработанной ими методике. Сосок молочной железы снимается в виде свободного кожного лоскута. Затем зигзагообразно, в виде клиньев, удаляют тело железы вместе с избытком кожи. После этого остающуюся часть железы сшивают, создавая ей необходимую форму. На выбранном месте верхушки железы снимается участок кожи (или только эпидермис), и сохраненный в физиологическом растворе сосок молочной железы реимплантируется на это место. Вмешательство завершается наложением давящей повязки, а также двухсторонним введением дренажа. Чувствительность соска молочной железы восстанавливается примерно через пол года после оперативного вмешательства (риc. 10-87).

Рис. 10-86. Чрезкожный шов по Zoltdn применяется для закрытия раны молочной железы. При секторальной резекции образующийся клиновидный дефект молочной железы не следует зашивать погружными узловыми швами. Рекомендуется накладывать непрерывный шов, концы которого выводятся наружу на поверхность кожи. Шов начинается в области соска и идет в глубину, перекрещиваясь с обратным, ходом этого шва, возвращаясь обратно

Рис. 10-87. Пластическая операция гигантской молочной железы, а) Линия разреза при удалении избыточных тканей и иссечение соска, б) Наложение шва для создания желаемой формы груди, в) После окончания кожного шва на вершине молочной железы удаляется эпидермис, и на это место вшивается сосок. К оставленным длинным швам привязывается давящая повязка

1082

11

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

11 ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ J. NOVAK Термические повреждения Схема хирургического лечения При тепловом (энергетическом) поражении повреждается кожный покров, иногда — подкожная соединительная ткань, сухожилия и значительно реже — мышцы или более глубоко лежащие органы. Однако термическое поражение более-менее значительного участка кожного покрова, который играет ведущую роль в поддержании гомеостаза организма, приводит к возникновению т.н. ожоговой болезни — нарушения функций, распространяющегося почти на все органы и системы организма. Причинами этого, наряду с нарушением гомеостаза, являются: инфекция, стрессоры, берущие начало на большой поверхности раны, а также токсикоз, возникающий при распаде тканей. В конечном итоге каждый из этих факторов связан с отсутствием кожного покрова в результате повреждения. Таким образом, цель хирургического вмешательства — как можно более раннее удаление отмерших, нежизнеспособных тканей и замещение эпителия кожного покрова. В некоторых случаях удаление отмерших тканей производится не в первые дни после поражения и не оперативным путем, а во время перевязок. В других случаях локализация повреждения или общее состояние пациента (например, шок) заставляют хирурга прибегнуть к Консервативному лечению ожога. Не следует, однако, забывать, что судьба пострадавшего зависит от возможно скорейшего устранения кожного дефекта, будь это распространенный ожог, представляющий угрозу для жизни, или ожог фаланги пальца, приводящий к ограничению свободы движения сустава. При омертвении кожи, распространившемся на всю толщу кожного покрова, нельзя рассчитывать на последующую эпителизацию, которая берет начало у основания медленно, а кроме того — она сопровождается обра-

зованием рубцов — со всеми вытекающими из этого последствиями. Таким образом, при глубоких ожогах нет противопоказаний к проведению оперативного лечения. При глубоких ожогах операция по замещению кожи является сущностью хирургического лечения (рис. 11-1). В процессе лечения консервативная хирургическая деятельность (перевязка, обработка раны, улучшение общего состояния пострадавшего и т. п.) является подготовительным этапом операции по пересадке кожи. Необходимо принять все меры для того, чтобы и больной, и место, где имеется недостаток кожи, как можно раньше были подготовлены к проведению операции.

Коррекция повреждений подкожных образований (сухожилий, суставных сумок, нервов) и развивающихся вследствие этого выпадений функций возможна только тогда, когда предпосылки реконструктивной операции созданы, т. е. когда на поле вмешательства имеется уже необходимый для этого кожный фрагмент.

1083

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Прогноз термической травмы Тяжесть ожогового поражения определяется как предтравматическим состоянием больного (возраст, болезни, общее состояние) и сопровождающимися повреждениями, так и площадью и глубиной термического поражения тканей. Распространение поверхности ожога определяется в процентах от общей поверхности тела. Для этого может быть использовано разработанное Wallace т.н. «правило девяток» (рис. 11-2). Согласно этому правилу может быть быстро определена площадь ожогового поражения, хотя, конечно, весьма приблизительно. С помощью других методов (например, предложенных Berkow, Lund и Browder) оценка может быть более точной. Опыт показывает, что при использовании «правила девяток» подсчитанная площадь ожога не более чем на 5% превышает величину, подсчитанную по более детальным, но и более сложным способам. Это расхождение не оказывает существенного влияния ни на терапию, ни на прогноз. У детей поверхность отдельных частей тела имеет иные соотношения. Другим основополагающим фактором, который определяет тяжесть ожога, является глубина поражения тканей. Различные подробные виды классификаций имеют в данном вопросе скорее ретроспективное, научное, чем практическое значение. С точки зрения хирургического (оперативного) вмешательства непосредственно после приема пострадавшего следует выделить три основных вида.

Имре Литтманн Таблица 11-1. Оценка индекса Вauх Сумма возраста (в годах) и площади ожога (в % поверхности тела) 100

Прогноз

благоприятный сомнительный, вероятность выживания 50% плохой

Поверхностный ожог: омертвение тканей затрагивает только эпителиальный слой. Омертвение кожи на среднюю глубину: более глубокие слои кориума остаются неповрежденными. Омертвение кожи на всю ее глубину: кориум нежизнеспособен во всех слоях. Чем глубже омертвение кожи, тем тяжелее ожо говое поражение. Однако в связи с тем, что потеря жидкости наибольшая при поражении на среднюю глубину кожи, именно при этой форме развивается наиболее тяжелый гиповолемический шок. Об оценке глубины ожога см. стр. 1104. При установке. показания к операции наряду с глубиной и локализацией ожога необходимо принять во внимание прогноз поражения. Для этого используют индекс Ваuх, параметрами которого являются возраст пострадавшего (в годах) и площадь ожога (в процентах от общей поверхности тела) (табл. 11-1). Для детей и людей старческого возраста индекс Ваuх непригоден, так как в обеих группах при поражении даже 10% кожного покрова прогноз очень серьезный. По опыту автора, прогностический индекс наиболее пригоден для возрастной группы от 30 до 65 лет. Для более молодых людей (от 20 до 30 лет) прогноз менее благоприятный, например, при 50% поражении кожи в возрасте 19 лет прогноз сомнителен, особенно если значительная часть ожога представляет собой омертвение кожи на всю толщу.

Общие клинические мероприятия при тяжелых ожогах

Рис. 11-2. Wallace

1084

Схема определения площади ожога. Правило «девяток» по

В ходе приема обожженного хирургу следует решить, требует ли общее состояние пострадавшего какого-либо вмешательства. Это должно предшествовать местной обработке ожога. Основными элементами улучшения общего состояния являются: обезболивание и введение успокаивающих средств, замещение жидкости и подкрепление сердечной деятельности, а также профилактика инфекций.

11


Применение обезболивания и введение успокаивающих средств Ожог, который протекает с поверхностным и частичным омертвением кожи, является крайне болезненным. Отчасти вследствие этого, а отчасти вследствие психической травмы пострадавший беспокоен. Наиболее целесообразно одновременное обезболивание и введение успокаивающих средств больному. В более легких случаях, когда превалирует беспокойство, больным дают, прежде всего, транквилизаторы (например, седуксен) в сочетании с легким обезболивающим препаратом. В более тяжелых случаях, при распространенном омертвении кожи следует вводить обезболивающие препараты. Хороший эффект имеет смесь доларгана с пипольфеном. В случае необходимости может быть проведена деконнектация пострадавшего коктейлем лития, однако в этом случае следует иметь в виду невозможность орального потребления жидкости, т. е. необходимость инфузионной терапии. В клинике автора сложилась следующая практика. Пострадавшему, который сохранил способность движения, по возможности, не дают сильных средств, которые превратили бы его в лежачего больного. Неспособный двигаться больной обычно еще до поступления в клинику получает доларган от персонала скорой помощи или от оказавшего первую помощь врача. Если это оказывается недостаточным, и больной жалуется на сильную боль или чрезвычайно беспокоен, то немедленно начинается инфузия и внутривенная деконнектация пострадавшего коктейлем редергама. До этого фиксируется краткий анамнез, касающийся травмы и перенесенных ранее заболеваний.

Введение жидкости и стимулирование сердечной деятельности При ожогах, распространенность которых превышает у взрослых 20%, а у детей и пожилых людей — 10%) в большинстве случаев возникает необходимость внутривенного введения жидкости. В зависимости от состояния пострадавший может получить орально солевой раствор, обычно раствор Haldane (30 г NaCL + 15 г NaHCO3 в 1 л воды) или иную жидкость подобного состава. Аналогично шоку, вызванному механической травмой, ожоговый шок также является гиповолемическим шоком. Сущностью терапии поэтому и является удовлетворительное восполнение жидкости. Необходимое количество вводимой жидкости определяется целым рядом параметров, характеризу-

ющих состояние пострадавшего (диурез, кровяное давление, центральное венозное давление, объем находящейся в обращении плазмы) (рис. 11-3).

Рис. 11-3. Изменение темпа инфузии в зависимости от диуреза и величины центрального венозного давления

Однако в первые часы после ожога необходимое для введения количество жидкости определяется приблизительно, ибо ожидание результатов анализа может нанести урон эффективности терапии. Оценка производится на основании определенной схемы, она используется в течение первых двух дней. Чаще всего используют схему Evans в различных модификациях. Среди модификаций рекомендуют т.н. формулу Brooke Army Hospital, a также модификацию Ahnefeld (табл. 11-2). Как показывает опыт клиники автора, примерно 1/3-1/4 всей жидкости может быть введена орально. В последнее время в ряде лечебных учреждений противошоковая терапия —восполнение потерянной жидкости — производится исключительно кристаллическими растворами. Однако при этом для поддержания необходимого объема кровообращения требуется большее количество жидкости. Поэтому в некоторых клиниках используют гипертонический солевой раствор. Если нет противопоказаний, то во всех случаях внутривенного вливания жидкости одновременно вводится строфантин. Проведение инфузии часто связано с целым рядом технических трудностей. Части тела, которые чаще всего используются для венесекции и венозных пункций — предплечье, локоть, щиколотка, паховая область — при тяжелых ожогах являются пораженными. Однако внешняя яремная или подключичная вены обычно не страдают и могут быть использованы, так как нередко они находятся под неповрежденным кожным покровом. Можно также попытаться найти сосуд, подходящий для введения венозного катетера и под обожженной поверхностью. После нахождения соответствующей вены целесообразно использовать аппарат Braunule (или иной, основывающейся на аналогичном принципе), что позволяет предотвратить необходимость перевязки сосуда: позднее, в процессе лечения каждая вена имеет большое значение. Вследствие интенсивного термического пораже-

1085



Таблица 11-2. Потребность в жидкости в течение первых 48 часов после ожога

Примечание. Под % в таблице понимается величина ожога в % поверхности тела.

ния в поверхностных венах развиваются тромбозы, поэтому для проведения инфузии эти вены непригодны. Однако от парэнтерального восполнения потерянной жидкости не следует отказываться. Поэтому, если предполагается необходимость длительных инфузий и внутривенного введения лекарств, используется канюля, введенная в верхнюю полую вену посредством пункции подключичной вены. Если это по каким-то обстоятельствам затруднено, то введение производится через грудной участок головной вены. В первые два дня в мочевой пузырь вводится катетер Foley, и через каждый час определяется количество выделенной мочи.

Профилактика инфекций Непосредственно после травмы ожоговая рана стерильна, так как интенсивное тепловое влияние поражает не только клетки организма, но и болезнетворные микроорганизмы. Однако вскоре после этого начинается размножение бактерий, уцелевших на участках кожи; из смежных с раной областей также заносится инфекция на поверхность ожога. Однако главную опасность представляет занесение больничной инфекции на поверхность ожога (госпитальная инфекция).

1086

Очевидно, что антибиотики не могут попасть на отмершие, лишенные кровообращения участки кожи, однако в некробиотических тканях, которые опоясывают зону полного некроза, они оказывают свое влияние. В связи с тем, что в момент приема антибиотиковая чувствительность бактерий неизвестна, профилактику имеет смысл начать большими дозами пенициллина (10-30 млн ЕД/24 часа) и продолжать ее в течение 5 дней. Наряду с этим следует произвести посев и в зависимости от его результатов, а также от повторных исследований резистентности перейти на целевую антибиотикотерапию. Другим решающим фактором борьбы с инфекцией является профилактика столбняка. При наличии активной иммунизации производится активирующая вакцинация анатоксином, в иных случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости введения антитоксина по Besredka.

Организация ухода за обожженными Требования, которые предъявляются к современному уходу за тяжелыми обожженными, а также параметры, определение которых необходимо для ведения интенсивной терапии, отличаются не только от требований, принятых в общей хирургии, но также и от таковых, принятых в хирургии механических

11


травм. Кратко резюмируем основные действия дежурного врача отделения с обожженными. Через обожженные участки кожи резко увеличена - в 30 раз, а в первые 6-8 часов — и более этого — потеря воды. Повязка, выполненная с помощью обычных перевязочных материалов, снижает величину потери, но полностью предотвратить ее не в состоянии. Связанная с потерей влаги потеря энергии может быть в значительной степени компенсирована микроклиматом палаты больного. Оптимальным является теплый, сухой воздух (относительная влажность 30-40% при температуре 30-32 °С). Ожоговую рану необходимо тщательно предохранять от суперинфекции, угрожающей со стороны окружающей среды, через некоторое же время (4-5 дней) инфицирование поверхности раны, возможное вследствие аутоинфекции, может стать крайне опасным для окружающих участков. Поэтому при уходе за больным с тяжелым ожогом особое внимание надо уделить предупреждению контактных, переносимых чаще всего обслуживающим персоналом, инфекций (изоляция, стерильные перчатки, респиратор, особые халаты для пребывания в палатах, стерильное постельное белье, частая влажная уборка помещения с использованием дезинфицирующих средств и т. п.). При тяжелых ожогах чаще всего поражаются рука и лицо. Вследствие этого пострадавший становится беспомощным. Поддержание общего состояния больного, частая смена постельного белья (которая необходима из-за выделений из поверхности ожога) и т. д.

Баланс жидкостей (вес тела)

Рис. 11-4. ожог

Контроль за состоянием больного, перенесшего тяжелый

Параметры, определение которых необходимо в течение первых трех-четырех дней, приведены в табл. 11-3, а элементы интенсивной терапии — на рис. 11-4.

Таблица 11-3. Параметры наблюдения за состоянием больных после тяжелых ожогов

1087

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Хирургическая обработка ожогов Туалет раны Принципы хирургического воздействия на ожо говую рану аналогичны принципам, принятым в случае ран, вызванных механическими травмами. Цель туалета раны — очищение поверхности от грубых загрязнений, удаление остатков некротических тканей, дезинфекция и лечение посредством избранных для данного случая средств. Очищение ожоговой поверхности является очень болезненным, если, конечно, чувствительные окончания нервов не стали также жертвами термического поражения. При небольших ожоговых ранах (1-2%) можно воспользоваться инфильтрационной новокаиновой анестезией, хотя для достижения удовлетворительного действия требуется много времени и значительное количество новокаина. Однако при сильных болях основательный туалет раны вряд ли возможен. Поэтому правильным методом является общая анестезия. Анестезия может быть внутривенной (например, кетамин), но для обработки раны требуется настолько длительное время, что часто приходится прибегать к ингаляционному наркозу. Вначале чуть теплой (возможно, мыльной) водой смывают грубые загрязнения, удаляют сажу, копоть, остатки синтетического белья или других прилипших синтетических тканей. В это время, обычно, начинают раскрываться буллы, более того, сходит большая часть поверхности пузырей. После чего удаляют эти части пузырей. В отношении удаления булл мнения хирургов расходятся. Автор тщательно удаляет даже минимально возвышающиеся фрагменты эпителия; это предотвращает развитие застоя плазмы в оставшихся карманах — частой причины нагноения. Для умеренного ошпаривания характерно медленное формирование булл, иногда они появляются только через несколько часов. Не исключена возможность того, что при туалете ожоговой раны, отнесенной к 1 степени, через 3-4 часа после обработки начинает вздуваться эпидермис и образуется булла. Вследствие повязки напряженная булла быстро раскрывается, и если вовремя не проведен дополнительный туалет раны, то температура тела пострадавшего может быстро повыситься до 39-40°. Заключительный этап туалета раны — дезинфекция очищенной поверхности ожога. Количество рекомендуемых средств чрезвычайно велико. В клинике автора используется хорошо зарекомендовавший себя 0,5 3,0% раствор гексахлорофена.

1088

Имре Литтманн Выбор метода местного лечения Во время туалета раны следует принять решение о том, какой терапевтический режим следует выбрать, если первичное иссечение не производится. Можно выбрать открытую процедуру (т.н. метод экспозиции) или одну из форм лечения раны при помощи закрытой повязки.

Первичное ушивание раны на поверхности ожога Иногда встречается, что поверхность ожога подвергается также и механическому повреждению. В данном случае обеспечение раны заканчивается ее ушиванием. Сама по себе термическая травма не является противопоказанием к иссечению раны и наложению шва; при этом изменяется лишь техника проведения операции, зависящая от глубины термического поражения. При глубоком ожоге иссечение отмерших участков кожи невозможно, ибо механически поврежденные ткани опоясаны термически поврежденными областями. При невозможности иссечения противопоказано наложение первичного шва, в подобном случае после удаления поврежденных тканей недостающие участки кожного покрова восполняются путем свободной пересадки расщепленного кожного лоскута. Трансплантат может быть аутопластическим или аллопластическим. При ожогах второй степени механическое повреждение тканей хорошо распознаваемо. Здесь иссечение раны и наложение швов производится обычным образом. Особое внимание следует уделить предотвращению напряжений тканей, так как нитки легко прорезываются. Хорошие результаты дает наложение двухрядного непрерывного шва (см. стр. 1055.). В сомнительных случаях следует прибегнуть ко вторичному закрытию раны.

Иссечение поврежденной кожи Lorthioir проводит туалет раны и иссечение отмерших участков с помощью быстровращающегося диска. При этом послойное иссечение в направлении подкожной клетчатки производится до тех пор, пока не выделяется хорошо кровоточащая поверхность. Очищенная таким образом поверхность оставляется открытой.

Оперативное лечение ожогов Оценка глубины поражения

11


Показание к проведению операции вследствие термической травмы зависит от глубины омертвения кожи. Определенная роль принадлежит также локализации поражения в первую очередь при поверхностных ожогах. Оценка глубины термического поражения, точнее определение некротических слоев в первые часы и даже дни после ожога может быть проведена только приблизительно. В участках кожи, которые оказались лишенными кровообращения, после прекращения спазмов сосудов может восстановиться кровообращение. Напротив, при поверхностных ожогах вследствие инфекции или иного осложнения некроз может распространиться в глубину. Таблица 11-4. (по Frank)

Типы операций в зависимости от времени операции

Первичное иссечение + наложение швов на края раны Первичное иссечение + покрытие раны смещенным лоскутом или лоскутом на ножке

Первичные операции

Первичное иссечение + немедленная свободная пересадка кожи (в течение 12 часов с момента ожога) Первичное отсроченное иссечение -\- немедленное покрытие раны (в период от 12 до 48 часов после ожога) При ненадежном кровоснабжении основы раны— пересадка аллотрансплантата. Пересадка аутопластической кожи во время повторной операции Ускоренное раннее иссечение с немедленной пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днем после ожога)

Вторичные операции

Ускоренное раннее иссечение с более поздней пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днем после ожога) Отсроченная ранняя пересадка кожи (в период между 3-6 неделей после ожога) Запоздалая пересадка кожи (не ранее, чем через 6 недель после ожога)

Внутривенное введение т.н. «витальной краски», исследование изотопами и термография не оправдали возлагавшихся на них надежд. В конечном итоге и сейчас при определении, глубины поражения приходится полагаться на физикальные методы обследования — обзор и пальпацию. При этом основной задачей является определение того, имеется ли полноценное кровообращение. в поврежденных термическим воздействием фрагментах кожи. Цвет основания булл в этом отношений является ориентиром. Серовато-белый цвет — обычно признак глубокого ожога, неблагоприятным признаком является также отсутствие боли. Яркокрасная поверхность указывает на стаз, особенно тогда, когда при нажатии наступает едва заметное

побледнение и красный цвет вновь медленно возвращается. При потере кожного тургора возникает подозрение на наличие коагуляционного некроза. При обугливании кожи вопрос достаточно ясен и нет никаких сомнений. Воспламенение одежды обычно приводит к глубоким ожогам. После туалета раны на поверхности ожога видны точечные кровоизлияния, что далеко не всегда является признаком удовлетворительного местного кровообращения — это может быть также последствием стаза в более хрупких тканях. Интенсивная боль во всех случаях указывает на то, что в момент обследования кровообращение кориума, по крайней мере частичное, сохранено. Это еще не служит противопоказанием к операции, однако при выборе способа ее проведения это следует принять во внимание. Большой ошибкой является окончательное разрешение вопроса о немедленной первичной операции до проведения туалета раны. Загрязнение, вздувшийся эпидермис, преходящий спазм периферических сосудов, распространяющийся на весь организм, могут стать источником ошибок. Особенно трудно оценить степень термического поражения подкожных образований непосредственно после ожога. Отмершие или нежизнеспособные сухожилия еще выполняют свои функции. Исследование чувствительности часто невозможно, так как нервные окончания, иннервирующие соответствующие участки кожного покрова, являются пораженными.

Первичные операции по замещению кожи Согласно Frank, операции по замещению кожи после термической травмы можно разделить на первичные, вторичные и запоздалые (табл. 11-4). Идеальной процедурой является первичное иссечение отмерших тканей и немедленное наложение трансплантата.

Показания и противопоказания Первичное иссечение показано во всех случаях ожогов, распространенных на всю глубину кожного покрова (рис. 11-5). Абсолютными противопоказаниями являются; шоковое состояние пострадавшего, отсутствие необходимых организационных и технических условий, а также специального опыта в этой области. Организационные и технические условия, а также вопросы квалификации хирурга являются объективными предпосылками успешной операции, и этому вопросу следует уделить особое внимание.

1089


Имре Литтманн Техника проведения операция

Рис. 11-5. Области, имеющие преимущества с точки зрения иссечения и пересадки кожи

Определение глубины иссечения, т. е. определение границы жизнеспособных тканей, а также проведение длительной операции требует, чтобы хирург обладал соответствующим опытом. Данное обстоятельство имеет особое значение потому, что прогноз отложенного на некоторое время первичного иссечения не хуже, чем немедленной операции. Время проведения операции может быть значительно сокращено посредством организации двух операционных бригад («team») (см. стр. 1111), однако во время дежурства это не всегда возможно. Вопросы организации неотложной помощи при ожогах подробно освещены в трудах советских хирургов А. А. Вишневского, М. И. Шрайбера, Т. Я. Арьева. Относительным противопоказанием является величина операционной поверхности. При распространении, превышающем 5%, следует быть весьма осторожным; если же площадь ожога превышает 15%, то, как показывает опыт, результаты одномоментного иссечения неблагоприятны.

1090

План операции должен быть тщательно продуман. Если имеется даже незначительная вероятность того, что рана не может быть закрыта швом, следует промыть участок кожи, являющийся потенциальным донором. При промывании кожи следует использовать бесцветные дезинфицирующие средства, что предотвращает скрадывание границ повреждения. (В клинике автора йодом или раствором хромистой ртути отмечаются границы изолируемого участка.) Для облегчения доступа следует отмыть всю конечность, по крайней мере значительную ее часть, прилегающую к участку поражения. Если во время -приема пострадавшего туалет раны не был произведен, его следует произвести до мытья пострадавшего. Первичная операция начинается иссечением поврежденного участка кожи. Удаление отмерших тканей может быть произведено двояко. Если мы уверены в том, что кожный покров поражен на всю глубину, то иссечение производится скальпелем. Отграничивают иссекаемый участок, разрезают кожу до покрывающей мышцу фасции, а затем препаруют ножницами (аналогично приготовлению прямого лоскута на ножке) от ее основания. Нижней границей иссечения может быть также жировая ткань. Если ее кровообращение нормально, т. е. термическое поражение не распространилось до жировой ткани, то и после иссечения кожи. Однако следует принять во внимание, что в подобном случае трансплантация будет произведена на ткань, менее резистентную к инфекции. В клинике автора иссечение всегда, производится до покрывающей мышцу глубокой фасции. Этим предотвращается более значительная потеря крови.

Рис. 11-6. Тангенциальное иссечение обожженного участка кожи

Иссечение может быть произведено также тангенциально. При помощи скальпеля Humby или

11


другого инструмента для взятия кожного лоскута, скальпелем Thiersch, дерматомом с моторным приводом срезаются кожные лоскуты толщиной 0,10,2 мм. Углубляются до тех пор, пока на срезанной поверхности появляются точечные кровоизлияния, указывающие на наличие ткани с ненарушенным кровообращением (рис. 11-6). Кожный дефект, возникающий в результате иссечения, должен быть компенсирован. Наилучший косметический эффект имеет сшивание краев раны. При малом дефекте может быть произведена процедура Dieffenbach, или подобная ей. При значительном недостатке кожи применяется ротационный лоскут (см. стр. 1060). В последнем случае вряд ли можно обойтись без пересадки расщепленного кожного лоскута. В подобных случаях термически пораженный участок кожи удаляют, его интактная основа покрывается смещенным (ротированным) кожным лоскутом, а вторичный дефект устраняется путем свободной пересадки кожи. Если поражение настолько распространено, что кожный дефект, образовавшийся при иссечении, невозможно закрыть местно, то приходится прибегнуть к свободной аутотрансплантации. Если жизнеспособность участка, на который производится пересаживание, сомнительна, то пересадка аутотрансплантата не производится. Следует выждать в течение нескольких дней; на это время рана покрывается влажной повязкой или каким-нибудь видом биологической повязки, если таковая имеется в распоряжении. Увеличение глубины и площади иссечения увеличивает и операционную нагрузку, это обстоятельство, а также нередко ограниченные возможности пересадки кожи могут удержать от удаления участков кожи, которые, возможно, еще не некротизированы. В подобных случаях вслед за первичной эксцизией пересадка кожи производится не сразу, а в течение нескольких дней выжидают. Рана покрывается влажной повязкой, смоченной физиологическим раствором поваренной соли, раствором Рингера или, если есть возможность, аллопластической консервированной кожей. Аутопластический свободный трансплантат можно пожертвовать для этой цели исключительно в тех случаях, когда на поверхности раны остались бы неприкрытыми сухожилия или нервы. Через день-два производится осмотр раны (при этом повязка или трансплантат удаляются) и дальнейшие действия зависят от результатов осмотра. Либо иссекают новые фрагменты кожи, после чего вновь выжидают в течение нескольких дней, либо производят свободную пересадку кожи. Если во время первичной операции все отмершие ткани были удалены, и была создана жизнеспособная раневая основа, то через 2-3, самое большее — через

4 дня формируется тонкая грануляционная ткань с хорошим кровоснабжением. Она является прекрасной воспринимающей основой для трансплантата. После иссечения глубокого ожога в области больших суставов раневой основой является суставная сумка или кость. Кожа прирастает как к кости, лишенной своей внешней пластины, так и к неповрежденной суставной сумке. Несмотря на это, после иссечения кожного покрова большого

Некротомия При круговом ожоге конечности коагуляционный некроз, который формируется немедленно после термического поражения, протекает с опасностью возникновения странгуляции. Сухая корка неэластична, вследствие чего межтканевый отек препятствует кровообращению, сначала венозному, а затем, с усилением отека, и артериальному. Если вовремя не произведено вмешательство, то это может привести к некрозу дистальных участков конечности. Сухая корка, которая как панцырь опоясывает туловище, препятствует вентиляции легких. Надрезы поверхности ожога называют некротомией.

Показания и противопоказания Во всех случаях, когда удаление сухой корки (струпьев), т. е. некрэктомия или эксцизия, невозможна или противопоказана в течение первых дней после ожога, производится некротомия. Целью некротомии при ожогах конечностей является улучшение трофики их дистальных частей, а при сплошных ожогах туловища — устранение механических препятствий вентиляции легких. Показана также некротомия при опоясывающих ожогах шеи, при которых шейные вены находятся под угрозой сдавливания. Противопоказаний для проведения некротомии практически не имеется. Вмешательство не опасно, в худшем случае могут остаться легко корригируемые косметические дефекты.

Техника проведения операции Техника проведения операции проста: скальпелем производится рассечение отмерших тканей на всю их глубину. Существенного кровотечения опасаться нет оснований, так как некротизированные участки лишены кровообращения. Линия разреза должна совпадать с продольной осью конечности (рис. 11-7). При проведении разреза над суставами следует следить за тем, чтобы образующийся рубец был наиболее благоприятного направления. При ожоге туловища производят четыре разреза: два идут по медиоклавикулярным линиям, и два — по соответствующим линиям на спине. Кроме это-

1091

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ го, некротомия может быть произведена также над грудиной и позвоночником и по двум средним подмышечным линиям. В последнем случае дефект в косметическом отношении менее выражен, однако эффективность такого вмешательства хуже указанных выше. Некротомия является простой и достаточно эффективной операцией. Вскрытие места разреза позволяет установить, в какой мере освободились от сдавливания более глубокие ткани.

Рис. 11-7. Разрезы при некротомии. а) При необходимости можно от-

ступить от обозначенных пунктиром линий, б) модифицированные разрезы (по Htiner)

Обработка площадь раны, находившейся под коркой, производится аналогичным способом как при описанном выше лечении обожженой поверхности (закрыто или открыто) (см. стр. 1113). Если жировая ткань сохранена, то наибольшую защиту от инфекций обеспечивает расщепленная консервированная кожа.

Вторичные операции по замещению кожи Замещение кожного покрова, поврежденного вследствие термического поражения, следует завершить б течение 6 недель с момента ожога. Как считает Taubert, после этого снижается вероятность прирастания трансплантатов. Завершение замещения кожного покрова является срочным также и потому, что энергетические и белковые ресурсы организма пострадавшего не в состоянии в течение длительного времени компенсировать последствия недостатка кожи.

Показания и противопоказания Проведение вторичной операции по замещению кожи показано во всех случаях, когда не было произведено первичное замещение кожного дефекта.

1092

Имре Литтманн Относительным противопоказанием является тяжелое общее состояние больного, а также значительная инфицированность грануляционной ткани. В этих случаях правильным методом является аллотрансплантация, и только после устранения осложнений производится пересадка аутопластической кожи. Подготовка больного

Подготовка больного начинается за несколько дней до операции. Согласно данным литературы, к моменту операции уровень белка плазмы должен достигнуть 6,0 г/%, количество эритроцитов — 3,5 млн. при соответствующих значениях гемоглобина и гематокрита. Следует уравновесить также электролитический баланс и объем плазмы. Если больному после операции в течение длительного времени следует лежать на животе или на боку, то подготовку к этому следует начать за несколько дней до операции. В некоторых случаях по какимлибо причинам больной не в состоянии вынести планируемое положение тела. Тогда следует внести возможные коррективы в операционный план (выбор донорского участка, открытое или закрытое послеоперационное лечение ложа-реципиента). Если это невозможно, то в послеоперационный период может возникнуть необходимость лекарственного воздействия для обеспечения длительного необходимого положения больного. Площадь, кожного дефекта должна быть тщательно подготовлена, степень инфицирования необходимо свести до минимума, т. е. в предоперационный период обработка раны должна быть произведена особенно активно. Важная роль в нашем арсенале лечебных средств принадлежит влажным повязкам, смоченным гипертоническим раствором соли или каким-нибудь дезинфицирующим веществом. Часто производится смена этих повязок, а также применяются некролитические средства, которые, способствуют отторжению некротических участков тканей. Устройство влажной камеры в течение нескольких дней способствует укреплению грануляционной ткани. Для этого используют физиологический раствор или повязки с антисептическими мазями. Следует также внимательно наблюдать за состоянием кожного покрова, прилегающего к ране. Возможные пустулы следует систематически удалять. Как показывает многолетний опыт автора, успех трансплантации зависит прежде всего от адекватной подготовки участка, на который произведена пересадка. Наряду с этим, на качество грануляционной ткани оказывает влияние и общее состояние больного, а степень инфицирования зависит от функциональной способности защитных механизмов организма. Однако очищение раневой основы, улуч-

11


шение грануляционной ткани зависит прежде всего от качества обработки раны. Статистические данные большого числа больных убедительно показывают, что в приживлении трансплантата более важную роль играет подготовка поверхности грануляционной ткани, чем время, прошедшее с момента ожога, и общее состояние пациента, выражаемое в различных параметрах.

Техника проведения операции Вторичные операции по замещению кожи обычно имеют место после обширных ожогов. Площадь дефекта кожи, сочетание стерильных и нестерильных моментов вмешательства, величина пораженного участка с нарушенным кровообращением (реципиент) и максимальная экономия донорского участка — все это в значительной степени влияет на ход операции. Положение пострадавшего на операционном столе. Вариации в локализации ожогов столь значительны, что вряд ли можно указать типичные виды укладывания. Часто во время операции надо перевести больного в другое положение. В том случае, если необходимо обеспечить подход как к вентральной, так и к дорзальной поверхности туловища, то возникает необходимость его перевернуть в ходе операции. Все эти моменты должны быть заранее обсуждены с анестезиологом, так как изменение положения тела больного может играть существенную роль не только в выборе места пункции вен, но также и метода анестезии. Весьма эффективно подвешивание поврежденной и содержащей донорский участок конечности. Когда речь идет о нижних конечностях, используют раздвижной стол, для верхних конечностейприменяют стойку с простыней, в крайнем случае — обычную инфузионную стойку. Подвешивание в этих случаях производится эластичными бинтами, одетыми на голеностопный сустав или запястье; при длительных операциях — при помощи спицы Kirschner, протянутой через просверленную пяточную кость, бугристость большеберцовой или лучевой костей и стремени. Такое подвешивание является весьма целесообразным, благодаря этому имеется возможность открытого ведения раны в послеоперационный период. Однако протягивать проволоку через инфицированную поверхность- не следует. Для начальной стадии операции больного укладывают так, чтобы обеспечить иссечение трансплантата, а затем его переворачивают, освобождая тем самым место пересадки. Иссечение трансплантата и его подготовка к пересадке. Прежде всего необходимо определить толщину пересаживаемого лоскута. Содержащий почти исключительно эпидермис лоскут Thiersch особого

ухода не требует, донорский участок быстро заживает. Этот прием используют с хорошими результатами при распространенных ожогах и тяжелом общем состоянии больного. Его недостатком является меньшая сопротивляемость лоскута механическим воздействиям. В клинике автора чаще используется т.н. расщепленный трансплантат, который содержит и кориум. Различие в площади участка-донора и участкареципиента компенсируется при помощи следующих мероприятий. У истощенных больных применение дерматома затруднено вследствие неровности операционной поверхности, особенно над ребрами. В данном случае имеется две возможности Коррекции: во-первых, подкожное впрыскивание физиологического раствора в зоне донорской раны, во-вторых, натяжение (вытягивание) участка кожи, иссекаемого в данный момент, посредством проволоки Kirschner (рис. 11-8). Срезанный лоскут подготавливается для пересадки в соответствии с относительной величиной поверхности пересадки и качеством ложа-реципиента. Расщепленная (но содержащая также кориум) кожа может быть разрезана на две части при помощи дерматома Padget. Благодаря этому получают лоскут, состоящий в основном из эпидермиса и небольшой части кориума, а также чистый лоскут кориума. Достоинством этого приема является возможность оперирования большим связанным кожным трансплантатом. Его недостаток — беззащитность перед суперинфекцией в послеоперационный период, а также значительная подверженность высыханию.

Рис. 11-8. Натяжение донорского у часта с помощью двух спиц (проволок) по Kirschner

Другая возможность — пересадка малых кожных лоскутов. Спонтанная эпителизация пораженного участка происходит от краев. Когда прирастает кожа, пересаженная малыми, величиной с почтовую марку, лоскутами, то эпителизация оставшихся свободными участков значительно ускоряете? Этот способ — мозаичная пластика — представляется эффективным при относительно небольшом донорском участке и в

1093

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ значительной степени инфицированном ложе. ожоговой раны. Большие кожные лоскуты могут быть быстро приготовлены при помощи дерматома Meek-Wall. В последние годы получило широкое распространение применение дерматома Mesh (рис. 11-9) (Tanner и Vanaeput). С его помощью площадь, покрываемая трансплантатом, может быть увеличена примерно в три раза. Перфорированный лоскут особого ухода не требует, а процент прирастания высок. Такие лоскуты широко применяются во Всесоюзном ожоговом центре Института хирургии им. А. В. Вишневского (В. К. Сологуб, М. И. Долгина).

Имре Литтманн Недостатком этого способа является то, что конечный косметический результат лечения (который зависит от величины перфораций) недостаточно благоприятен. Кроме того, на неровных поверхностях (например, в подключичной области). наложение лоскута на ложе затруднительно. Над суставами и на лице следует, по возможности, избегать применения как мозаичной пластики, так и перфорированного лоскута, ибо их функциональный и косметический результаты неудовлетворительны. В том случае, когда количество аутопластической кожи недостаточно для компенсации кожного дефекта, прибегают к методу, предложенному Mowlem— Jackson.

Рис. 11-9.

Увеличение функциональной поверхности расщепленного кожного лоскута, а) Дерматом Mesh, б) сеткообразно вытянутая кожа, приготовленная для пересадки

Первая фаза: аллотрансплантат плотно прилегает к основанию раны Вторая фаза: параллельно с отторжением аллотрансплантата с краев раны начинается эпителизация

Рис. 11-11. Смешанная пластика по Шиндарскому. Преимуществом мозаичной пластики является увеличение длины краев кожных лоскутов, из которых начинается спонтанная эпителизация

Рис. 11-12. Эпителизация, начинающаяся из-под края завернутого трансплантата, распространяется под лоскут и частично приподнимает его с основы раны

Рис. 11-10.

Принцип смешанной пластики по Mowlem и Jackson. 1 фаза: аллотрансплантат прирастает ко дну раны, II фаза: параллельно вытеснению аллотрасплантата с краев на дно раны наползает эпителиальный слой

1094

Гомопластические (либо гетеропластические) и аутопластические полоски помещают рядом друг с другом (рис. 11-10). Чужеродный кожный лоскут прирастает только временно, но к тому времени, когда он отторгается, его основа уже эпителизирована благодаря находящемуся с обеих сторон собственно-

11


му расщепленному кожному лоскуту. Шиндарский модифицировал этот метод. Приготовленные из двух видов кожи лоскуты пересаживаются аналогично полям шахматной доски (рис. 11-11), благодаря чему имеет место сочетание преимуществ смешанной трансплантации и мозаичной пластики. Пересаженный лоскут необходимо тщательно разгладить, в противном случае его края не прирастают, более того, положение осложняется также вследствие начинающейся на краях эпителизации (рис. 11-12). При замещении кожного дефекта термического происхождения целый ряд авторов рекомендует не пришивать лоскут ни к ложу, ни к краю кожного покрова. Автор разделяет мнение тех специалистов, которые предлагают уменьшить кровотечение посредством проведенных через трансплантат стежков по Zoltan (см. стр. 1067). Это способствует также закреплению пересаженных участков. На края лоскутов следует наложить швы, особенно в случае последующих повязок, помещенных на поверхность этих пересаженных лоскутов. Лоскут Reverdin в настоящее время больше не используется. Несомненно, что он не прихотлив и обладает достаточной резистентностью после приживления, однако косметические результаты как на участке пересадки, так и на донорском участке неудовлетворительны, а кроме того, эта процедура требует значительной затраты времени. Общие правила техники операции иссечения кожи, а также послеоперационного ведения донорского участка изложены в главе о пластической хирургии. Подготовка участка-реципиента. На операцию может быть направлен и такой больной, у которого не были предварительно удалены некротические корки. В подобном случае операцию начинают с удаления корок скальпелем, ножницами или дерма-томом. Вслед за этим, в зависимости от состояния принимающей поверхности, может быть произведена аутотрансплантация. Если прирастание лоскута представляется проблематичным, то не следует рисковать здоровой кожей пациента; в этом случае некрэктомию заканчивают аллотрансплантацией. Можно прибегнуть также к ежедневно сменяемым повязкам, пересадка может быть отложена на более поздний срок. Если основа для трансплантации признана подходящей, то следует вновь обработать руки, сменить операционное белье, после чего обмыть и изолировать донорский участок. Относительно способа удаления грануляционной ткани, развивающейся на основании кожного дефекта, мнения расходятся. Решить этот вопрос априори — значит, наверняка допустить ошибку. Следует удалить грануляционную ткань в том случае, когда ее кровоснабжение неудовлетворительно,

если она избыточна, студениста, если в ее впадинах имеется значительный налет. Удаление производится ложкой Volkmann: полосками соскабливается слой ткани, присутствие которой ставит под сомнение успех операции. Через 4-5 недель после ожога начинает обнаруживаться слой ткани, толщина которого достигает нескольких миллиметров. Этот слой напоминает кориум, скользит по нему острая ложка легко. Не следует соскабливать ярко-красную, тонкую, чистую грануляционную ткань, так как она является прекрасным ложем для пересаживаемого лоскута. Особенности послеоперационного ведения трансплантата. После вторичных операций по трансплантации кожи часто прибегают к открытому ведению области пересадки. При этом появляется возможность пункции гематом, удаления скопления гноя под трансплантатом, помещение на место соскользнувшего кожного лоскута. Недостатком этого способа является необходимость обездвиживания больного и большая нагрузка на персонал в связи с тщательным уходом. Andina и многие другие авторы рекомендуют покрывать оперированную область влажной повязкой. Можно прибегнуть также к обычной в пластической хирургии давящей повязке при помощи губки (см. стр. 1068), особенно тогда, когда кожный дефект закрыт большим лоскутом in toto. Повязку над трансплантатом меняют не ранее, чем на 4-5 день после операции. При высокой температуре, появлении гнойных выделений из раны следует немедленно определить причину осложнений.

Вторичное замещение кожи при некрозе, распространенном глубже подкожной жировой клетчатки На надкостницу вторичную трансплантацию производить нельзя, так как при гибели более высоко лежащих тканей надкостница также погибает. Таким образом, на практике пересадка производится на обнаженную кортикальную поверхность. Внешний слой осторожно соскабливается широкой стамеской, пересадка производится на слой, в котором имеются точечные кровоизлияния. Рекомендуется проведение мозаичной пластики. При некрозе, распространенном на волосяной покров, а также на шлем черепа, через обнаженные кости черепа сверлят отверстия до твердой оболочки мозга (рис. 11-13). Из освободившегося тонкого слоя губчатого вещества начинает разрастаться грануляционная ткань; трансплантация может быть произведена после того, как она покрыла кости. Согласно другому методу, стамеской осторожно соскабливают внешнюю пластику и сразу же производят пересадку кожи на свежую поверхность.

1095


Рис. 11-13.

При распространенном кожном дефекте на черепе просверливают несколько отверстий, трансплантация производится, на грануляционную ткань, вырастающую из этих отверстий

Эффективность как первого, так и второго методов невысока. Эти методы следует признать только временными способами замещения кожного дефекта. Только стебельчатый лоскут является окончательным решением.

Организация операционных бригад для операций по замещению кожи после обширных ожогов Организация операционных бригад является полезной не только при проведении вторичных операций. При ожогах, площадь которых достигает 5-10%, уже при первичном иссечении и последующей трансплантации следует иметь в виду подобную возможность. При наличии двух бригад более опытный хирург вместе с ассистентом производит иссечение, в то время как вторая бригада выполняет взятие и обработку трансплантата. При пересадке площадь операции делится между бригадами. Три операционные бригады работают в следующем режиме. Одна из них производит удаление отмерших тканей и грануляционной ткани. Вторая — взятие кожного лоскута и его обработку, например, при помощи дерматома Mesh. Третья бригада следует за первой, в ее обязанности входит остановка кровотечений и пересадка кожи. Для взятия лоскута должна быть выделена вторая операционная сестра. Кроме этой функции она может оказать помощь только при пересадке. При некрэктомии, при соскабливаний грануляционной ткани желательно ассистирование отдельного участника операционной бригады.

Операции при ожогах, осложненных переломами Особенно трудным является лечение больного, у которого ожог и перелом локализованы на одной и той же конечности. Консервативное лечение этих

1096

Имре Литтманн двух видов поражений невозможно: вследствие ожога нельзя фиксировать конечность гипсом, в то время как смена повязок нарушает покой, необходимый для лечения перелома. Поэтому при сочетании этих двух поражений единственным способом, дающим удовлетворительные терапевтические результаты, является первичная хирургическая обработка. При поверхностном ожоге, который сопровождается переломом, лечение ожога может быть консервативным. Однако в случае ожога над большеберцовой костью следует рассмотреть возможность первичного иссечения и пересадки кожи. При глубоких ожогах всегда показана первичная операция. Операцию начинают со стабильного синтеза костного перелома. Введение стабилизирующего стержня может быть произведено через область ожога, так как даже спустя несколько часов после ожога эта поверхность является почти или полностью стерильной. Если операция производится через несколько дней после травмы, то вначале следует удалить остатки некротизированных тканей, чтобы остеосинтез можно было произвести в стерильных условиях. Способ остеосинтеза выбирается в соответствии с типом перелома (см. главу о травматологии). При глубоком ожоге верхней конечности, который сопровождается переломом, целесообразно произвести пересадку кожи полной толщины, т. е. выбрать один из типов прямой пересадки лоскута (см. главу по пластическим операциям).

Ампутации вследствие ожогов Первичная ампутация показана при обширных ожогах конечностей, отягощенных раздроблением кости, если стабильный остеосинтез невозможен. Ампутация может быть также показана при электрических поражениях конечностей, сопровождаемых гибелью мышц. Относительным показанием к ампутации является изолированный, круговой, распространенный на всю конечность глубокий ожог у стариков и больных с общим тяжелым состоянием. Проведение операции и формирование закрытой первичной культи ведет к выздоровлению пострадавших в течение нескольких дней. Опыт таких операций в Советском Союзе опубликован В. В. Юденичем. Ампутации показаны при плохом прогнозе. При правильно производимом лечении необходимости во вторичных ампутациях не возникает.

Блефароррафия при ожогах века Если при глубоком ожоге века первичное иссечение не производили, то веко становится сморщенным. Так как в большинстве случаев эта форма ожога свя-

11


зана с обширными поражениями, то первичные операции производятся очень-редко. Если производится вмешательство на веках, то необходимо присутствие опытного офтальмолога. Для предотвращения сморщивания рекомендуют наложение швов на края век: однако автор отмечает, что по собственному опыту пришлось убедиться в малой эффективности этих швов. Швы не исключают причину сморщивания, при этом пораженные, но жизнеспособные ткани травмируются наложением швов. Не следует забывать также о том, что и без того беспокойный пострадавший от ожогов очень тяжело переносит даже кратковременную потерю зрения. При пересадке кожи на веко блефароррафия оправдана в течение 4-5 дней после пересадки, так как тем самым обеспечивается покой, необходимый для прирастания лоскута.

Срочные мероприятия, проводимые при нагноении хряща ушной раковины Глубокий ожог кожного покрова ушной раковины угрожает некрозом хряща. В первые дни после ожога обычный осмотр может не обнаружить никаких признаков этого осложнения. Затем на некротизированном хряще появляется затвердение, гиперемия, увеличивается аурикулоцефалический угол. Если выявлен гнойный хондрит, то следует произвести разрез и дренирование (рис: 11-14.). Обычно необходимо повторить дренирование несколько раз до остановления процесса.

Рис. 11-15. Обнажение тканей при гнойном хондрите при помощи т.н. окончатой техники, а) Иссечение микроабсцесса, б) компенсация образовавшегося кожного дефекта посредством расщепленной кожи

Лучшие косметические результаты дают т.н. перфорированные лоскуты, однако их размещение более трудоемко (рис. 11-15). Ничто не препятствует свободному истечению выделений, так как кожных лоскутов нет.

Замещение кожи при ожоге полового члена Ожоги полового члена встречаются редко, их площадь обычно незначительна. Хорошее кровоснабжение, а также рыхлая соединительная ткань могут стать основой спонтанного заживления, в крайнем случае может возникнуть необходимость первичного иссечения и наложение швов на мобилизированную краевую кожу; при этом особое внимание следует уделить правильному направлению швов. В случае более распространенного кожного дефекта производится некротомия, после чего половой член, лишенный кожи, помещается под кожу мошонки; при этом его головка остается свободной. Через 2-3 недели половой член извлекают и покрывают кожей мошонки. Края мошонки зашивают кетгутовыми или монофильными нитками, накладывая непрерывный шов. Кожный дефект может быть также замещен посредством свободной пересадки расщепленного кожного лоскута.

Консервативное хирургическое лечение ожогов

Рис. 11-14. Обширное снабжение и дренаж при гнойном хондрите. а)

Разрез по краю ушной раковины, б) иссечение некротических участков хряща, в) наложение бинта, е) поворачивание переднего кожного лоскута обратно

Во всех случаях, исключая эффективное первичное иссечение и немедленную пересадку кожи, консервативное хирургическое лечение составляет часть терапии ожогов. Консервативное лечение ожоговой раны входит в задачу хирурга в период подготовки ко вторичной операции по замещению кожи, в промежутках между многоступенчатой пересадкой кожи, а также при лечении ожогов, которые требуют госпита-

1097

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ лизации, но оперативное вмешательство не является необходимым.

Имре Литтманн зами — через 3-4 недели. При глубоких ожогах под коркой образуется грануляционная ткань, что позволяет произвести вторичную пересадку кожи.

Открытое лечение ожоговой раны Лечение ожога может быть проведено открытым способом, т. е. без наложения повязок. Преимуществом этого метода является возможность исключения болезненной смены повязок, благодаря чему исчезает необходимость дачи наркоза обожженному ежедневно или через день. Температура тела при открытом способе редко повышается выше 39° С; постоянный контроль за состоянием раны не представляет трудностей. На поверхности ожога обычно не появляется неприятный запах. Недостатком открытого способа является то, что при обширных ожогах туловища, охватывающих и спину, и грудь, открытое ведение ожога может быть осуществлено только на специальных кроватях. При этом велика экстраренальная потеря жидкости, необходим тщательный уход за больным. Перемещение больного из одного отделения в другое, не говоря уже о перевозке в другое лечебное учреждение, крайне затруднительно или даже невозможно без наложения повязки. Несмотря на это, при хорошем взаимодействии с больным, а главное, при достаточном и самоотверженном персонале эффективность открытого способа лечения несравненно лучше.

Классический метод После туалета раны больного укладывают на кровать так, чтобы обожженная поверхность не соприкасалась с постельным бельем. Над больным размещается пластмассовая палатка-шатер (например, кислородная), если подобной возможности нет, то защитный шатер приготавливают из стерильных простыней. Никакие медикаменты при этом не используются. Защитная корка раны образуется через несколько дней. После этого каждый день острым путем удаляют выпячивающиеся, омертвевшие фрагменты тканей; если под коркой собирается гной, то его следует выпустить. Если нет скопления выделений под коркой, то рану оставляют интактной. В образующейся корке температура не превышает 27°, что препятствует размножению бактерий. Отдельные хирурги пытаются ускорить образование корки при помощи теплого воздуха, например, посредством обдувания поверхности раны при помощи фена (для сушки волос). Во многих лечебных учреждениях хорошие результаты получены при использовании кроватей на воздушной подушке (рис. 11-16). При поверхностных очагах заживление происходит за 2-3 недели, при ожогах с частичными некро-

1098

Рис. 11-16.

Функция надувной кровати, а) При опоясывающем ожоге туловища лечение проводится с помощью струи теплого воздуха, б) струю воздуха можно нагнетать и через подушку-подкладку

Процедуры, ускоряющие образование корки. Не претендуя на полноту, упомянем желеобразный препарат нифуцин, 2% водный раствор хромистой ртути и различные присыпки. Особо следует отметить метод Orob. После туалета раны на ее поверхность кистью наносят 2% водный раствор хромистой ртути, 5% раствор танина и 0,5% раствор азотнокислого серебра. Уже через несколько часов рана покрывается прочной коркой. Недостатками этого метода являются его болезненность, а также то, что при этом окрашивается постельное белье.

Терапия бактерицидными мазями при ведении ожога открытым способом В настоящее время терапия ожогов открытым способом производится посредством 0,1% мази гентамицина или сульфамилонацетата (напалтан, мафенид). Два раза в день рану обмывают дезинфицирующим раствором, фрагменты отмерших тканей удаляют, после чего наносят слой мази. Результаты при этом хорошие. При использовании гентамицина следует регулярно проверять резистентность микроорганизмов; сульфамилон иногда вызывает кожную реакцию и значительные боли.

Терапия ожоговой раны полуоткрытым способом Известно много модификаций открытого способа. Их детали важны для специалистов, однако для общего хирурга они менее интересны. Наряду с этим следует упомянуть о полуоткрытом способе. После туалета раны на ее поверхность накладывается однослойная повязка. Редкая ткань повязки не препятствует свободному истечению жидкости и составляет как бы основу для образующейся корки. По мере прогрессирования спонтанной эпителизации повязка приподнимается, благодаря чему ее легко удалить ножницами.

11


Лечение ожогов при помощи повязок Вследствие отмеченных выше трудностей, открытая терапия ожога часто невозможна (как, например, при длительной транспортировке). При недостаточно опытном персонале более целесообразно вести лечение закрытым методом, посредством наложения повязок. Преимуществом закрытого метода является возможность наложения повязок при любой локализаций ожога; больной не прикован к кровати, уход за ним значительно легче. Однако он имеет серьезные недостатки: неблагоприятное влияние оказывается на теплоотдачу, требуется дача наркоза при перевязках, образование же неприятного запаха может быть устранено только посредством частой смены повязок. Сухая «повязка» (покрытие ожога присыпкой). Многие специалисты используют антисептические присыпки и сухие или наполненные присыпкой перевязочные материалы (алутекс). При этом исходят из того, что такие повязки уменьшают выделения из раны. Выделения действительно могут уменьшиться, но только в том случае, если речь идет об истечении плазмы. На гнойные выделения, происходящие из некротических тканей, присыпки влияния не оказывают. Мазевая повязка. Наложение мазевой повязки способствует созданию влажной камеры вокруг раны, что, с одной стороны, благоприятствует размножению бактерий, но с другой, способствует отторжению некротических тканей. Температура тела у больного повышается, однако мазевая повязка имеет благоприятное субъективное влияние. Для этой цели пригодна любая антисептическая мазь, поэтому автор воздерживается от непосредственных рекомендаций. В клинике автора применяются: среди антибиотиков широкого спектра — 0,1% гентамициновая мазь, при лечении менее значительных ожогов — мази, содержащие неомицин и стероидные препараты. Для стимуляции грануляционной ткани с хорошими результатами используют 3% гексахлорофеновую мазь на гидрофобной основе. Отторжение некротических фрагментов тканей стимулируется также энзимами. Однако спектр действия эффективных некролитических препаратов незначителен, поэтому с успехом их может применять только хирург, обладающий опытом лечения ожогов. Антисептический компресс. Для лечения ран компрессы используются уже на протяжении столетий. В последние десять-двадцать лет они переживают как бы свою эпоху возрождения. В настоящее время используют компрессы, пропитанные 0,5% раствором азотнокислого серебра, которые сменяют дважды в день. При этом слой бинта, непосредственно покрывающий рану, остается на месте. Бактерицидное и профилактическое действие лечения, начатого немедленно после приема в больницу, сомнений не вы-

зывает. Однако азотнокислое серебро обладает окрашивающим действием, поэтому многие специалисты избегают его. Уровень хлора в сыворотке следует часто контролировать. Компрессы используются также в первые дни после пересадки кожи. Биологическая повязка. Под биологической повязкой понимается покрытие раны аллопластическим кожным трансплантатом, прежде всего — ксенотрансплантатом. Безусловно, что подобный способ является идеальным, однако ни в одном лечебном учреждении невозможно обеспечить такое количество кожи для трансплантации, которого было бы достаточно для всех больных. Разумное использование резервов кожного банка расширяет возможности лечения. По еще не выясненным причинам под чужеродной кожей формируются практически стерильные условия. Оставшиеся неповрежденными островки эпителия благодаря этому не подвергаются гноению. Кроме того, биологической повязке приписывают также стимулирующую функцию. После туалета раны поверхность ожога покрывают расщепленной гомо-(гетеро-)пластичной кожей, после чего накладывают сухую защитную повязку. Повязка целиком меняется через 4-5 дней. «Приставшая» к раневой основе кожа должна быть при этом удалена, так как спонтанное отторжение сопровождается

Техника наложения повязок Для предотвращения переноса инфекции на рану или, наоборот, с раны бинт, накладываемый для закрепления повязки, срезают стерильными ножницами. При смене повязок, даже под наркозом, удаление участков бинта, пристающих в нескольких местах к значительной поверхности раны, должно быть произведено медленно. При резком удалении повязки может быть поврежден свежий, вновь образовавшийся эпителий, что нарушает процесс заживления раны. Целесообразно удалять марлевые салфетки послойно. Эта процедура должна быть настолько щадящей, что имея некоторый опыт ее проведения, можно обойтись без наркоза. Следует отметить, что использование наркоза при смене повязок имеет не только преимущества. Желание как можно скорее вывести больного из наркоза заставляет хирурга торопиться; к тому же больной под наркозом не реагирует на боль. Вследствие этого удаление старой повязки иногда производится весьма резко. Для послойного удаления повязки используют хирургический пинцет и ножницы Cooper. Пинцетом отворачивают верхний слой, а ножницами удерживают на месте нижний (рис. 11-17). По краю раны отведение повязки производят перпендикулярно ему, так как на краю ожоговой поверхности бинт обязательно прилипает.

1099


Имре Литтманн мозаичной пластике, осуществленной на сильно инфицированной основе, так как она предотвращает смещение лоскутов.

Гидротерапия

Рис. 11-17.

Послойное удаление повязки с поверхности ожоговой

Рис. 11-18.

Удаление прочно прилипшей повязки после мозаичной

раны

пластики

При первой перевязке после мозаичной пластики можно иногда встретиться с тем, что часть трансплантата не приросла еще к основе, однако сильно прилипла к бинту. В подобном случае для спасения большей части трансплантата приходится пожертвовать меньшими его фрагментами (рис. 11-18). Удаление нижнего слоя повязки следует производить особенно осторожно, что целесообразно иметь в виду уже при наложении повязки. Поэтому автор рекомендует применять бинт шириной 10-15 см, а не салфетки размером 40 х 40 см. Полоски повязки размещают перпендикулярно продольной оси конечности, что облегчает их удаление. Удаление прилипшего бинта облегчают опрыскиванием физиологическим раствором, что приятно больному. В настоящее время реже используется т.н. давящая повязка. Целью наложения ее является снижение межтканевого отека, что достигается упругим, но не стягивающим наложением эластичного бинта. Однако задержка развития отека под влиянием внешнего давления возможна только на протяжении короткого времени, после чего повязка начинает производить сдавливание. Давящая повязка, однако, весьма эффективна при

1100

Перевязка под водой почти безболезнена, поэтому в отдельных клиниках она нашла широкое применение. Вода не оказывает вредного действия на рану, напротив, она способствует заживлению раны, и, одновременно с этим, под водой может быть проведена лечебная гимнастика. Наибольшую трудность этой процедуры представляет удовлетворение гигиеническим требованиям. В воде может произойти перекрестное инфицирование изолированных участков ожога, а также инфицирование здоровых участков. Дезинфекция ванной в настоящее время является почти неразрешимой задачей. Следует иметь также в виду, что через значительную площадь ожога происходит ионообмен, в первую очередь — потеря натрия! Для предотвращения этого в ванну заливают изотонический раствор: на 100 л воды 800 г NaCI и 50 г КС1. Выбор способа местного лечения Вопрос о способе местного лечения должен быть разрешен хирургом при приеме больного. О показаниях и противопоказаниях оперативного вмешательства было сказано выше (см. стр. 1105). Если решено не производить первичную операцию, то следует выбрать способ консервативного лечения. При этом прежде всего следует иметь в виду, что отграничение отмерших тканей является энзиматическим процессом. Этому в значительной степени способствуют гноеродные бактерии. Поэтому, если будут созданы стерильные или приближающиеся к стерильным условия на поверхности раны, то наряду с очевидными преимуществами следует иметь в виду замедление этого ограничения. Готовый рецепт дать невозможно. Поэтому автор знакомит читателя только с методами, нашедшими распространение в его клинике. В течение нескольких лет практической работы каждый хирург формирует свою, опирающуюся на собственный опыт, систему лечения, и автор считает, что если эта система дает благоприятные результаты, то переходить на другую следует лишь в исключительных случаях и очень осторожно. Когда при глубоком ожоге возможна только вторичная пересадка кожи, то выбор способа лечения зависит от состояния больного. Если больной молод и до травмы его состояние было удовлетворительным, то предпочтение отдается мазевым повязкам, ускоряющим отграничение, хотя при этом возникает риск повышения температуры. В других случаях основной упор делается на улучшение общего состояния — рана ведется открытым способом или путем наложения сухих повязок.

11


Распространенность поверхностных ожогов и преклонный возраст больного обычно требуют госпитализации, в таких случаях по возможности избегают наложения мазевых повязок. Отдельные тонкие некротические фрагменты удаляются под кратковременным внутривенным наркозом (кетамин). При этом стремятся достигнуть как можно более раннего приставания покрывающей рану марлевой салфетки (свободной от застоя выделений из раны), либо облегчают образование корки на поверхности ожога при помощи открытого ведения раны. Лечение ожогов лица и области промежности ведется всегда открытым способом, так как на данных участках тела загрязнения повязки избежать невозможно.

бенно если рубец окружен областью зажившего очага. При планировании реконструкции следует учесть необходимость повторной пересадки расщепленного лоскута кожи, либо проведение через год лоскутной пластики. При очень незначительных, резко отграниченных рубцах (ожоги незначительной площади в случае поражения электротоком или позднее обращение к врачу) можно произвести пластику с помощью лоскута, взятого из соседнего участка. Показания и техника проведения различных типов реконструктивных операций рассматриваются в главе о пластической хирургии.

Закрепляющее лечение

Одним из опасных последствий термической травмы является ограничение движений вследствие образования рубцов. Поэтому при ожогах, охватывающих область суставов, следует обратить особое внимание на предотвращение этого осложнения.

Свежий эпителий мало резистентен к механическим повреждениям. Одним из существенных преимуществ оперативного лечения ожогов является то, что оно дает кожный покров хорошего качества. При спонтанном заживлении на протяжении 1-2 недель следует создать щадящий режим, лучше всего при помощи синтетических пленок (например, пластубол). При спонтанном заживлении ожога следует считаться с возникновением контрактур пораженных тканей. Одним из ранних последствий этого является образование т.н. напряженных булл. Вскрывать их не следует, однако рекомендуется предупредить их повреждение (посредством смягчающих мазей). Основа вскрывшихся пузырей почти во всех случаях инфицируется, вследствие чего повторная эпителизация протекает с трудом. Рубец контрактуры сильно чешется. Поэтому прибегают к противовоспалительным средствам (стероидным мазям, микроволновому облучению с поверхностной дозой 3 х 500 R, ультразвуковой терапии). Гипертрофический рубец следует оперировать не ранее, чем через год после анатомического выздоровления, ибо при более ранней коррекции результаты могут быть ухудшены вследствие еще не закончившейся рубцовой динамики. Исключением является рубец, грозящий необратимыми последствиями) например, артрогенная контрактура, возникающая вследствие ограниченности движений сустава, и др. При таких опасностях следует выбрать наиболее щадящее вмешательство. Если проведение ранней операции вынуждено контрактурой века или шеи, то после иссечения (точнее, пересечения) рубца кожный дефект следует замещать, по возможности, расщепленным кожным лоскутом. Из непосредственно прилегающей области лоскут брать не следует, осо-

Функциональное лечение

Размещение пострадавшего в кровати. Иммобилизующие шины Характерным при ожогах является флексионный тип контрактуры. Это происходит не только вследствие того, что кожа на сгибательной стороне сустава более растяжима и поэтому более подвержена контрактурам. Больной обычно лежит с согнутыми большими суставами, и если ожог локализован на сгибательной стороне, то уже через несколько дней разгибание сустава вызывает боль. Поэтому больных во всех случаях укладывают в положении с выпрямленными в суставах конечностями. При ограниченных ожогах благоприятное влияние оказывает гипсовая шина, наложенная с разгибательной стороны и фиксируемая проксимально и дистально циркулярной гипсовой повязкой, наложенной вдали от раны. Тщательный уход и наблюдение обеспечивают необходимое положение тела и без наложения гипса. При ожогах шеи больного укладывают на плоскую поверхность с запрокинутой назад головой. Рекомендуют также использование заранее приготовленных либо индивидуально изготовляемых пластмассовых иммобилизующих шин (рис. 11-19). При ограниченных ожогах эти шины используются, главным образом, для фиксации головы в соответствующем положении. Глубокие ожоги кисти часто протекают с контрактурой боковых связок в пястно-фаланговом или межфаланговом суставах. Для ожога характерна т.н. «бутоньерочная» деформация (рис. 11-20). Это тя-

1101

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ желое осложнение может быть предотвращено или, по крайней мере, смягчено посредством постоянной фиксации кисти (рис. 11-21), если ладонь не повреждена и наложение шины возможно. При опоясывающих ожогах кисти основное значение имеет пястнофаланговый сустав. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы он находился в согнутом состоянии; в случае необходимости можно даже от экстензии межфаланговых суставов кисти (рис. 11-22). Положение сустава следует контролировать рентгеновским снимком в боковой проекции, ибо наложенная повязка может ввести в заблуждение в отношении правильности положения пальца.


Рис. 11-20.

«Бутоньерочная» деформация и операционная коррекция, а) Вид сбоку и линии резекции, б) фиксация с помощью двух кусков проволоки после коррекции

Рис. 11-21. Фиксация кисти после ожога

Рис. 11-22. Фиксирующая повязка при опоясывающем ожоге руки (т.н. кулачная повязка)

Лечебная физкультура

Рис. 11-19. Определение размера пластмассовой шины для поддержа-

ния реклинации головы, а) Определение длины двух главных осей (А и В), б) выкраивание пластмассового листа, соответствующего осям А и В, в) формовка шины

1102

Иммобилизация отнюдь не означает отказа от активной лечебной физкультуры. Начиная с 3-4 дня вплоть до функционального выздоровления следует проводить регулярную и активную лечебную физкультуру. При составлении плана лечебной физкультуры следует учесть возможность проведения операций и связанные с этим перерывы в лечебных упражнениях. Следует не забывать также о локализации возможных рубцов и последующих операционных реконструкциях. Основной упор следует сделать на предупреждение ятрогенных контрактур, так как прогноз при этом осложнении является наиболее неблагоприятным.

11


Наиболее частые ошибки и погрешности хирургического лечения ожогов Одной из характерных особенностей ожогового шока является то, что даже при отсутствии соответствующей терапии он остается компенсированным на протяжении 4-5 часов после ожога; при этом процесс обычно не выходит за предел централизации кровообращения. Поэтому хорошее общее состояние пострадавшего не исключает необходимости энергичного переливания жидкости и проведение всей совокупности противошоковых мероприятий. Не является ошибкой отсрочка планируемого первичного иссечения омертвевших тканей на несколько часов. Тем более серьезной ошибкой является преждевременно начатая операция, которую приходится прервать вследствие ухудшения общего состояния больного, изменить план лечения. Результаты отсроченного первичного иссечения ничуть не хуже результатов немедленного его проведения. Также ошибочным является преждевременное проведение операции при ожоге с конечным некрозом кожи. Донорский участок также заживает с некоторым косметическим дефектом, к этому следует добавить риск, сопровождающий операцию. Грубой ошибкой является, когда забывают принцип «nil nocere» при лечении менее опасных ожогов. Обширная поверхность ожога, особенно при значительном инфицировании, оказывает неблагоприятное влияние на прогноз трансплантации. В подобных случаях не следует думать о косметических последствиях и пытаться покрыть кожный дефект свободным трансплантатом значительной площади. При большом лоскуте вряд ли можно полагаться на надрезы, так как фибрин выделения из раны, истекающего через эти надрезы, уже через несколько часов закупоривает их и истечение выделений прекращается. В сомнительных случаях рекомендуется применять перфорированный лоскут (см. рис. 11-9). Личное суждение врача незаменимо. Поэтому недопустимо проведение перевязки сестрой без присутствия врача. Основой лечения ожоговой раны является пересадка кожи, а показания к операции могут быть в полной мере взвешены врачом только при личном осмотре раны. Если врач предписывает перевязку, но сам при этом не присутствует, он тем самым делает грубейшую ошибку.

Задачи хирурга при организации помощи в случае значительного числа пострадавших с ожогами Об организации помощи при ожогах у большого числа пострадавших идет речь в том случае, ког-

да в отделение на 100 мест за короткое время прибывает 8-10 больных с более или менее тяжелыми ожогами. Обслуживание большого числа больных является сложным заданием для хирургического отделения, справиться с ним можно только при предварительной подготовке и соответствующей организации. Сущностью предварительных мероприятий является организация обслуживания по типу конвейера. Организуют сортировочную бригаду и несколько противошоковых групп. Задачей последних является: обезболивание, начало внутривенного введения жидкости, введение катетера в мочевой пузырь и медикаментозные процедуры (см. стр. 1101). Одна или две группы, специализируются на обработке ожоговой раны. В их задачи входит принятие решения о необходимости первичного иссечения, однако для проведения операции должна быть организована отдельная бригада. При сообщении о приеме пострадавших следует произвести учет лекарственных препаратов и инструментария. Желательно присутствие офтальмолога (для обеспечения ожогов глаз) и отоларинголога (для бронхоскопии и лечения воздухоносных путей). Следует также позаботиться о необходимом информировании семей пострадавших, печати и т. п., а также усилить персонал младшего медицинского звена.

Консервирование тканей Чужеродная кожа в виде расщепленных лоскутов является неотъемлемым элементом современного лечения термической травмы. Поэтому есть необходимость коротко остановиться на проблеме консервирования тканей. При лечении ожогов важную роль играет консервирование кожи, однако в порядке ознакомления будет сказано несколько слов о консервировании и других тканей.

Выбор донора Донором для гомотрансплантата может быть живой человек или труп. Гетеротрансплантат редко берется от живого животного. Исключающие причины. При подготовке трансплантата человека должны быть исключены такие люди, у которых выявлены или подозреваются следующие заболевания: сифилис, эпидемический гепатит, различные инфекционные заболевания, карцинома, гнойный процесс. Вследствие неблагоприятных свойств для регенерации не используют ткани людей старше 70 лет. Также исключаются поврежденные ткани.

1103

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Перед взятием гетеротрансплантата необходима ветеринарная экспертиза. Выбор живого человека или трупа в качестве донора. Преимуществом взятия тканей от трупа является как исключение необходимости травми рования донора, так и некоторые правовые вопросы. Когда донором является живой человек, то его госпитализируют и обеспечивают максимальную надежность вмешательства. Современные методы стерилизации настолько надежны, что исчезла необходимость взятия тканей у трупа в стерильных условиях. Это в значительной степени снижает потерю времени и дополнительную нагрузку на персонал. Несомненно, что процедура стерилизации в большей или меньшей степени разрушает также и взятые ткани, однако многолетний клинический опыт все-таки убеждает в преимуществах трупной трансплантации.

Обработка тканевого трансплантата до его хранения Перед хранением полученная ткань подвергается механической очистке, а затем — если ее взятие было проведено не в стерильных условиях — стерилизуется: Механическая очистка. После взятия ткани в операционной или в секционном зале (забор производят: кости, сухожилия, нервов, мышечных фасций, твердой мозговой оболочки, ткани и т. д.) следует очистить ее от жировой ткани. Необходимость этого объясняется тем, что жировая ткань плохо переносит хранение и подвержена инфицированию. После очистки кости ее обезжиривают в чистом спирте. Стерилизация. Стерилизация тканевого трансплантата производится химическим путем. Для этой цели применяют мертиолат или бетапропиолактон. Тканевый трансплантат помещают в 1% раствор мертиолата на 3 часа или в 1% водный раствор бетапропиолактона, также на 3 часа. Автор использовал последний способ для подготовки 700 доз кожного трансплантата, и только в 3 случаях данные бактериологического анализа были положительными. Повторное проведение стерилизации и в этих трех случаях привело к желаемому результату. После стерилизации ткань обмывают физиологическим раствором и фосфатным буфером и производят бактериологический анализ. Вся процедура должна производиться в условиях стерильной операционной. В настоящее время наиболее современным способом стерилизации является гамма-облучение, так как при этом тканевый трансплантат подвергается

1104

Имре Литтманн минимальным повреждениям или остается абсолютно полноценным. В настоящее время в Венгрии возможности для лучевой стерилизации имеются в нескольких лечебных учреждениях.

Хранение трансплантата Стерилизация стерильно полученного тканевого трансплантата служит мерой определенной предосторожности. Основной проблемой является хранение тканевого трансплантата. Главное же достоинство состоит в том, что он постоянно находится в нашем распоряжении. Для эффективного использования трансплантата желательно обеспечить возможно более длительное время хранения. Лиофилизация. Лиофилизация — наиболее современный способ хранения, однако он требует сложного оборудования и высококвалифицированных специалистов. Именно поэтому только центральный банк тканей позволяет лиофилизировать твердую мозговую оболочку, кориум и кожу. Замораживание. В крупных хирургических клиниках оправдано использование морозильных установок. Костный трансплантат целесообразно хранить при низкой температуре. При замораживании используется сухой лед и герметически закупоренные стеклянные сосуды. Хранение в холодильниках. В хирургическом отделении банк кожи может быть организован и при хранении трансплантата в бытовом холодильнике. Стерильно полученные или позднее стерилизованные ткани заворачивают в марлю, пропитанную антибиотиком или физиологическим раствором и хранят при температуре ниже 4°С в течение 3-4 недель. Рекомендуют также хранить трансплантат в растворе циалита (1:5000). Благодаря этому можно консервировать кожу и хрящ. Кости также могут храниться в холодильнике в течение длительного времени, до 6 месяцев. При любом методе хранения снижается жизнеспособность ткани: при замораживании — меньше, при химической обработке — значительно больше, хотя в клинической практике наиболее целесообразна именно такая обработка, так как она дешева и ее можно широко применять с хорошими результатами. Документация. Использование тканевых трансплантатов должно быть так же тщательно документировано, как и использование консервированной крови. Нельзя использовать тканевый трансплантат до получения данных о доноре и результатов анализов стерильности.

11


Ожог электричеством Электрический ток вызывает тяжелые ожоги, так как при прохождении тока через ткани, согласно- закону Джоуля, выделяется значительное количество тепла. Сила тока определяет степень воздействия на сердце и нервную систему; тепловое поражение зависит от напряжения.

Оценка поражения, противошоковая терапия В отличие от лучевого или контактного теплового влияния поражение тканей при электротравме имеет место нетолько и не столько на поверхности тела. Электроток течет по наиболее хорошо проводящим слоям тканей, сильнее всего поражаются вследствие этого массы и значительного содержания жидкости мышцы. Кожный покров поражается на месте входа и выхода электрического разряда, однако это включает также места перехода тока непосредственно через кожный покров при соприкосновении в момент поражения участков согнутой конечности. Можно считать общим правилом, что поражение подкожных тканей всегда более распространено, чем предполагается на основе изменений кожного покрова. В связи с тем, что ток протекает через все сечение мышцы, величина некроза тканей при этом несравнимо больше, чем при обычной термической травме. Это напоминает картину при crush-синдроме, когда конечность всасывает токсические вещества через полное сечение пораженных тканей. Противошоковая терапия требует введения большего количества жидкости, чем при других видах термических поражений. При электрическом поражении шок имеет более токсический характер. Часто развивается острая почечная недостаточность. Электрокардиограмму регистрируют при приеме больного, а затем ее повторяют через 12 часов. Если при этом обнаруживаются отклонения от первой ЭКГ, следует консультировать состояние пострадавшего с кардиологом. В связи с повышенной, подверженностью к отекам после электроожога следует тщательно контролировать состояние сознания пострадавшего (отек мозга!).

Хирургическая тактика при ожогах электричеством Первичное иссечение тканей, отмерших под влиянием действия электрического тока, абсолютно по-

казано, если площадь поражения не превышает 5% кожного покрова и под местом поражения сохранена мускулатура (фасции). Однако пересадку кожи производят позднее. Кровоточащая во время операции ткань часто некробиотическая, при пересадке кожи на данную область трансплантат; не приживается. На рану накладывают влажную повязку; через 3-4 дня можно установить, удовлетворительно ли кровообращение воспринимающего ложа. При иссечении небольших (несколько квадратных сантиметров) участков, пораженных электрическим ожогом (т.н. электрических меток), если сухожилия, нервы и мышцы не пострадали, следует расширить границы иссекаемой области. Если в результате будут выделены заведомо не пострадавшие участки, то пересадку производят немедленно. В подобном случае многие авторы рекомендуют проведение лоскутной пластики. Если в ложе раны нет свободного нерва или сухожилия, то во время первой операции при помощи консервированного кожного трансплантата накладывается биологическая повязка. Через 4-5 дней во время перевязки проводится пересадка кожи, способ которой зависит от характера кожного дефекта. Если пересадка лоскута на ножке по каким-либо причинам затруднена, то во время первичной операции изготовляется стебельчатый лоскут в целях более раннего начала его миграции. При электроожоге гибель мышц часто бывает настолько массивной, что после удаления отмерших тканей вся конечность оказалась бы обесцененной. В подобных случаях как для обеспечения ранней реабилитации, так и для удаления всей значительной массы некротизированных тканей, на основе абсолютного показания производится ампутация. Высоту ампутации невозможно планировать только на основе осмотра конечности, так как неизвестны границы некроза мышц. Поэтому операцию начинают с продольного разреза конечности и при этом исследуется состояние мышц. Соответственно этому состоянию определяют высоту ампутации. Культю оставляют открытой в том случае, если ампутация произведена непосредственно над зоной некроза. Высоту ампутации голени определяют по состоянию икроножной мышцы. Известно, что в некоторых случаях передняя большеберцовая мышца гибнет вследствие нарушения ее кровоснабжения, в то время как другие мышцы остаются жизнеспособными.

1105



Обморожения

Распространение некроза тканей при обморожении подобно таковому при ожогах, однако показания к хирургическому вмешательству до некоторой степени различны. Причиной этого является характер поражения тканей при обморожении, а также регенерация, замедленная под влиянием холода.

Оценка глубины поражения Глубину поражения определить вначале невозможно. Кровообращение тканей налаживается медленно. Однако следует иметь в виду, что при климатических условиях, которые характерны для Венгрии, действие холода не приводит к немедленной гибели тканей. Некротические части тканей могут вновь стать жизнеспособными. Спонтанная анестезия, температура кожного покрова и его цвет не могут дать надежной информации. Образование булл указывает на более глубокое поражение. Также затрудняет определение степени обморожения медленная динамика развития изменений. Бывает нередко, что пострадавший только через. 24-36 часов обращается к врачу, вследствие чего начальные симптомы остаются неизвестными. Окончательные показания к оперативному вмешательству могут быть определены только после длительного наблюдения и ни в коем случае не в начальной стадии. В свое время в Советском Союзе были проведены весьма обстоятельные исследования вопросов лечения обморожений (С. С. Гирголав, Т. Я. Арьев).

Консервативное хирургическое лечение Оказание помощи при приеме пострадавшего Хирургическое лечение обморожений на начальном этапе может быть только консервативным, направленным на сохранение тканей. Замещение тка-

1106

ней на начальном этапе не производится. Задачей является остановка поражения тканей, способствование заживлению обратимо пораженных частей и предотвращение общих осложнений вследствие местных нарушений. Лечение начинают с туалета кожного покрова пораженной области. После осторожного обмывания буллы не вскрывают. После обмывания кожный покров посыпают антисептиком (например, резептилом) и укладывают конечность на шину Braun (на стерильной подкладке). После этого приступают к обогреванию. При этом следует иметь в виду, что устранение сужения сосудов на периферии имеет место только при обогревании всего тела пострадавшего. Для этой цели может быть использована ванна или инфракрасное облучение (соллюкс). Обогревание может производиться в быстром темпе (этот способ в настоящее время является предпочтительным) либо со скоростью 1°/мин. Следует отметить, что необходимы при этом осторожность и контроль за состоянием пострадавшего, так как быстрое обогревание может вызвать шоковое состояние (т.н. шок от нагрева). Можно начать инфузию новокаина-редергама, вместе с которым дается 5 000 000-10000 000 ЕД пенициллина. Профилактика столбняка обязательна! Можно назначать также антикоагулянты. Хорошие результаты получены при внутривенном введении декстрана с малым молекулярным весом (реомакродекс).

Подготовка к операции и консервативное хирургическое лечение Удаление булл в дальнейшем также не производится, их оставляют подсохнуть. Следует до конца проводить открытое лечение, так как наиболее благоприятно течение процесса в форме сухого некро-

11


за. Отграниченные, приподнимающиеся части кожи каждый день в условиях асептики. Не следует ускорять, форсировать формирование окончательных границ некроза, иногда спустя несколько недель вновь становятся жизнеспособными, казалось бы, заведомо отмершие ткани. Консервативное лечение может продолжаться несколько недель и даже месяцев. Немедленно после исчезновения отеков следует начать активную лечебную физкультуру, лечение соллюксом и применение коротковолновой терапии.

Операции при обморожениях Первичные операции после обморожения не производятся, так как окончательные границы гибели тканей в первые дни точно установить невозможно. Первичная симпатэктомия не оправдала возлагавшихся на нее надежд, влияния на течение поражения она не оказывает.

Вторичная пересадка кожи Для основы кожного дефекта (при более глубоком поражении) всегда характерно плохое кровоснабжение. Поэтому пересадку начинают свободной трансплантацией. Целесообразно применение мозаичной пластики, так как она наиболее безопасна. После успешной пересадки кожи планируют окончательную операцию по трансплантации кожи. Для возмещения полноценной кожи рекомендуется выбрать стебельчатый лоскут, при этом следует рассчитывать на более длительное формирование кровоснабжения мигрирующего лоскута, что связано с плохой трофикой пораженной области. Местная пластика лоскутом может быть использована для окончательной пересадки кожи при поражении кисти. Кровообращение (вазомоторика) области, граничащей с пораженной тканью, неполноценно, это следует принять во внимание при определении размера лоскута.

Ампутация Определение момента проведения и высоты ампутации представляет особые трудности. Окончательная форма культи никогда не готовится на первичной операции. Ампутацию производят в тех случаях, когда удаление погибших фрагментов производится по жизненным показаниям и при помощи консервативных методов невозможно остановить развитие угрожающего жизни осложнения (например, флегмона, распространяющаяся в тканях, которые неспособны оказать ей сопротивление). Ампутируют, в первую очередь, мумифицированные участки.

Правильным методом является ампутация без наложения швов (усечение). Удаляют только не жизнеспособные, погибшие участки тканей, независимо от длины остающегося кожного покрова, мышцы или кости.

Симпатэктомия Среди поздних остаточных симптомов обморожения важную роль играют локальные сужения сосудов, а также невозможность соответствующей адаптации к низкой температуре среды. В части случаев симпатэктомия приносит значительное улучшение. Показания к проведению операции устанавливаются исключительно на основании результатов новокаиновой блокады.

Общее охлаждение организма Случайная гипотермия чаще всего связана с алкогольным опьянением (сниженная способность оценки ситуации, расширение периферических сосудов, засыпание на холоде). Поэтому нет прямой связи между состоянием сознания больного и степенью гипотермии. Если ректальная температура падает ниже 35°, следует начать обогрев больного. Нормализация температуры тела проводится в теплой воде или под излучающим тепло прибором на протяжении 2-4 часов. Вначале нагревается периферия, поэтому следует иметь в виду возможность временного недостатка объема циркулирующей крови (т.н. шок от нагрева), следовательно, обогрев сопровождают инфузией реомакродекса. Рекомендуется также дыхание кислородом. Одновременно с этим следует тщательно осмотреть больного, ибо нередко механические повреждения, сопровождающие охлаждение, вследствие гипотермического нарушения сознания и анестезии становятся очевидными только позднее. При тяжелой механической травме, выраженной кровопотере выявляется истинный недостаток объема циркулирующей крови, который должен быть своевременно компенсирован. Для профилактики пневмонии следует немедленно начать терапию антибиотиками. После гипотермии больной должен находиться на протяжении нескольких дней под строгим наблюдением, так как реактивная способность вазомоторного центра восстанавливается медленно. Лечение сопутствующих механических травм следует начать только после окончательного устранения опасности шока и стабилизации общего состояния больного. Если проведение операции является неотложным (повреждение органов живота, внутричерепное кровоизлияние, наружное кровотечение и т. п.), то следует выбирать наименее длительную и максимально щадящую процедуру.

1107



Повреждения кожного покрова, вызванные химическими веществами

При поражении кожного покрова химическими веществами общее состояние больного отягощается вследствие всасывания токсических веществ. Поэтому наряду с хирургическим лечением поражения кожи необходимо и токсикологическое лечение. Если при ожоговой травме следует как можно быстрее обеспечить нормальную температуру тканей, то при поражении химическими веществами прежде всего следует понизить концентрацию химического агента. Консервативное и оперативное лечение в основном аналогично таковому при термических травмах. Поэтому ниже мы остановимся только на некоторых особенностях его.

нием швов на границы пораженных участков требует столь значительного вмешательства, что при поражении кислотами правомерность его сомнительна. Когда произошло поражение щелочью, наибольшие погибшие фрагменты тканей удаляют. При поражении щелочью еще до операции следует тщательно удалить остатки химического вещества. Для этого недостаточно проведение обычного туалета, только постоянное промывание на протяжении нескольких часов приносит положительные результаты (рис. 11-23). Длительность промывания составляет от 24 часов до 6 суток с перерывами на принятие пищи, гигиенические процедуры, а также сон.

Особенности хирургического лечения поражений, вызванных едкими веществами (щелочами и кислотами) Щелочи обычно вызывают колликвационный (разжижающий) некроз, кислоты — коагуляционный некроз. При поражениях щелочью во время первичного иссечения трудно определить границу здоровых и пораженных тканей в кориуме. Вместо тангенциального иссечения следует произвести разрез до фасции. В связи с неблагоприятным течением колликвационного некроза раннее проведение операции имеет, особое значение. При поражении кислотами, напротив, проведение операции не является столь срочным. Некроз четко отграничен от более глубоко залегающих тканей, вытеснение корки часто происходит без нагноения, хотя и может затянуться на несколько недель. Особенностью обоих видов поражений является то, что область повреждения кожи редко представляет собой единое целое. Попадающее на кожный покров химическое вещество нередко стекает по телу, оставляя полосообразные повреждения. Вследствие этого первичное иссечение с последующим наложе-

1108

Рис. 11-23. Простой способ для длительного промывания после химического повреждения лица. Жидкость вытекает на поверхность лица через инъекционные иглы, вколотые в резиновые трубка

О некоторых особых химических веществах Щелочи и кислоты хорошо смываются водой, по крайней мере их концентрация может быть понижена; при поражении плохо растворимыми в воде ве-

11


ществами необходимо воспользоваться иными растворителями. Горячие пластмассы прилипают к коже, их смывание болезненно. Наконец, при поражении фтористоводородной кислотой требуется особое лечение. Плохо растворимые в воде соединения. Обычные растворители, например, спирт, способствуют всасыванию химических веществ, они расслабляют липоидный барьер кожного покрова; очевидно, что подобные растворители нельзя использовать для отмывания. Наиболее предпочтительно отмывание полиэтиленгликолем-400 (лугролем): имея крупные молекулы, он не всасывается вместе с растворенным токсическим веществом. После растворения вредного агента производится обильное промывание водой. Если растворителя нет, то ограничиваются промыванием водой (механическое очищение). Вещества, используемые в химической промышленности, в меньшей степени поражают кожный покров, обычно они вызывают поверхностный или промежуточный некроз. Поэтому в качестве первичной операции, в крайнем случае, производят тангенциальное иссечение (см. стр. 1106). В результате длительного контакта его с одеждой, пропитавшейся газолином, на кожном покрове развивается изменение, напоминающее картину поверхностного (промежуточного) ожога. Лечение классическим открытым методом приводит к спонтанному заживлению. Особых приемов лечения этого вида поражений нет. При попадании на кожу горячего битума глубокого поражения не возникает вследствие быстрого остывания: сама смола на кожу вредного влияния не оказывает. Однако смывание таких веществ представляет наиболее трудную проблему. Наркоз при этом необходим, но самое главное то, что при удалении неотвратимо травмируется основание раны. С большой площади удаление толстого слоя может быть произведено только при помощи бензина или другого мощного растворителя, что несет с собой опасность токсикоза. Наиболее целесообразно удалить битум с помощью парафиновой салфетки или вообще не удалять, а выждать до спонтанного заживления поверхностного повреждения кожи и спонтанного вытеснения отграниченных некротических участков. При попадании на кожу расплавившихся пластмасс их следует удалить при помощи самого простого дерматома; вслед за этим лечение лишенного эпителия кориума ведется обычным способом. Плавиковая (фтористоводородная) кислота и необходимо как можно более раннее, обильное от мывание. Если больной должен ждать в течение даже нескольких минут, то на поврежденную область следует наложить повязку, пропитанную 3% раствором глюконата кальция.

В основе лечения лежит инфильтрирование пораженных тканей раствором глюконата кальция, глюкокортикоидов и новокаина. Вначале в 2% растворе прокаина разводится гиалуронидаза, одна ампула в 10 мл. Может быть использована также готовая смесь. Полученным раствором инфильтрируем кожный покров. После этого в пораженные ткани впрыскивается двойное количество раствора прокаина и кальция (смешивается 0,5% раствор новокаина и 3% раствор глюконата кальция в соотношении 1:1). В качестве третьего раствора рекомендуют также введение антибиотиков. Повторное проведение инъекций быстро снимает боль. В дальнейшем инфильтрация производится в зависимости от состояния больного (боли). При болях вводится один из растворов. К раствору гиазыновокаина добавляют гликокортикостероиды я инъецируют полученный препарат. Фосфор. Для нейтрализации фосфора можно воспользоваться сульфатом меди. Следует, однако, иметь в виду, что значительное количество медного купороса также обладает тканеразрушающим действием. Поэтому во время нейтрализации следует часто промывать рану обильным раствором гидрокарбоната натрия. Графит. Дети нередко ранят себя или друг друга во время игр заостренным карандашом. Острие может отломиться, и кусочек графита остается под кожей. Графит следует немедленно удалить, особенно если речь идет о чернильном карандаше, так как окраска кориума ведет к образованию косметического дефекта. Если окраска тканей уже произошла, следует произвести их иссечение. Магний. При попадании магния в организм (например, из игрушечных ракет и т. п.) может наступить временная гипостезия или анестезия в области, иннервируемой затронутым нервом. Иссечение оправдано, если общее количество попавшего в организм магния превышает 10-12 г.

Повреждения при инъекциях Ошибочно или неправильно введенное при инъекции лекарство ведет к повреждениям тех тканей, в которые оно проникло. Не исключена также возможность повреждения иглой нерва. Паравазальное введение лекарства, предназначенного для внутривенного введения. В данном случае уже первые капли лекарства вызывают острые боли, в результате чего редко встречается введение значительного количества лекарства и связанное с этим значительное поражение. Если возникло подозрение попадания внутривенного препарата в паравазальное во, то инъекция должна быть немедленно остановлена. Шприц сни-

1109

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ мают с иглы, игла остается на месте вкола, и находящаяся в ней часть лекарства вытекает. В другой шприц набирают 114-112% новокаин (без тоногена) и область первой инъекции обильно инфильтрируют. Ошибка при внутримышечной инъекции (подмена лекарства и т. п.). Мероприятия при этом аналогичны описанным выше. Разрез оправдан только после введения маслянистого препарата, так как в других случаях лекарства настолько быстро диффундируют в окружающие ткани, что из разреза выделяется только незначительное количество препарата. При плохой технике проведения интраглю-теальной инъекции можно повредить седалищный нерв. Возникающая при этом парэстезия (реже — выпадение движений), хирургического вмешательства не требует, выздоровление наступает спонтанно.

1110

Имре Литтманн Пересадка кожи и лоскутная пластика при поражении и гибели тканей вследствие ионизирующего облучения После гибели кожи, а также подкожных тканей вследствие рентгеновского облучения, образовавшийся кожный дефект нельзя заменить расщепленной кожей. Дело в том, что трофика этих тканей настолько неудовлетворительна, что рассчитывать, на кровообращение, формирующееся со стороны основания раны в послеоперационный период, не приходится. Из расщепленных лоскутов для свободной пересадки следует предпочесть аллопластические консервированные ткани. С их помощью подготавливается лоскутная пластика основания раны. Правильным методом пересадки кожи является какой-нибудь вид лоскутной пластики. Общепринятым принципом является необходимость выбора наиболее надежного способа операции.

12

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

12 ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ L. BARDA Этиология раневой инфекции, ее клинические формы Человек живет в среде, наполненной патогенными микроорганизмами. Их атаки принимает на себя, в первую очередь, кожный покров, на поверхности которого оседает большинство вредных микроорганизмов. Сохранность эпителиальной оболочки кожи является непременным условием действия защитной системы организма. Эффективность этого защитного механизма повышает кислотное (рН 6) химическое влияние эпителиальной поверхности. В основе механизма возникновения хирургических инфекций лежит проникновение патогенных агентов через кожу в организм. Если бактерии попадают в рану непосредственно, то говорят о первичном инфицировании, а если заражается уже возникшая ранее рана (например, от рук врача, инструментов или бинта), то речь идет о вторичном инфицировании. В отличие от бактериального токсическим инфицированием называется процесс, при котором поражение тканей, их воспалительные заболевания вызывают не бактериальные токсины, а иные токсические вещества. С подобным видом инфицирования можно встретиться при укусах змей, насекомых или после ранения чернильным карандашом. Как показывает эксперимент Elek и Сопеп (1957), инфицирование раны находится под влиянием целого ряда факторов. Согласно данным этих авторов, для того, чтобы развился гнойный процесс, под интактную кожу следует ввести суспензию, содержащую от 2 до 8 млн. бактерий Staphylococcus aureus. Если между тканями протянута обычная нитка, то для инфицирования достаточно 10 тыс. бактерий. Если произвести разрушение и усиление гипоксии тканей при помощи завязывания узла на нитке, то инфицирование тканей вызывается уже после Развитие инфекции раны и течение воспалительного процесса определяется следующими факторами:

1. типом, количеством и вирулентностью бакте2. 3. 4. 5. 6.

рий, попавших в рану; наличием нежизнеспособных, разрушенных тканей в ране и их количеством; попало ли в рану чужеродное тело и, если попало, то органического или неорганического происхождения; типом раны, ее локализацией, временем, прошедшим с момента ранения; местной и общей резистентной способностью организма; временем начала лечения, его видом и интенсивностью; 7) общим состоянием и возрастом больного.

Рис. 12-1. а) Минимальная доза стафилококков, при которой развивается абсцесс, б) Присутствие инородного тела и в) сдавливание увеличивают опасность инфекции (по Elek и Соnеn)

В зависимости от характера патофизиологического процесса можно выделить следующие типы инфекции раны; а) целлюлит, б) нагноение и абсцесс, в) лимфангит и лимфаденит, г) септический тромбоф-

1111

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ лебит, д) некроз и гангрена, е) токсинемия, ж) бактериемия, з) септицемия. Большинство инфекций начинается в виде местного воспаления (целлюлит), для которого характерны: гиперемия, повышение температуры, отек, боль и ограниченность функции (rubor, саlor, tumor, dolor, functio laesa), вначале без признаков нагноения. Вслед за этим появляется нагноение, являющееся следствием гибели тканей, развивается абсцесс. Вокруг абсцесса целлюлит распространяется дальше и охватывает новые ткани. При умеренной форме инфекция раны может спонтанно остановиться и вокализоваться. При агрессивном патогенном агенте процесс распространяется. Прямое распространение чаще всего протекает в подкожных соединительных тканях, в щелях между мышцами и фасциями, по ходу сухожильных влагалищ в виде флегмон. Далее инфекция может распространиться на лимфатические сосуды, вены (септический тромбофлебит), в исключительных случаях — на артерии, последствиями чего являются некроз и гангрена, скопление гноя может проникнуть и в одну из полостей тела. Некроз, гангрена тканей могут развиться под влиянием бактерий; это отягощается нарушением кровообращения вследствие сильных отеков (например, при газовой гангрене). При инфицировании раны агрессивным патогенным агентом бактериальные токсины проникают в кровообращение (токсинемия), хотя сами бактерии туда не проникают. Токсинемия-может быть неспецифической (при смешанной инфекции) или специфической (например, в случае столбняка). Из септической раны могут попасть в кровообращение не только бактериальные токсины, но и сами бактерии (бактериемия). Если при повторном высеивании крови получены бактерии, то имеет место септицемия. При этом следует иметь в виду формирование метастатических абсцессов, острого гематогенного остеомиелита, а также вторичное распространение воспалительного процесса. Можно произвести классификацию и на основе качества патогенных агентов, вызвавших инфекцию. При травматических ранах инфицирование может быть вызвано широким спектром микроорганизмов; при постоперационном же инфицировании раны основное значение имеют три вида бактерий: Staphylococcus aureus, Proteus и Pseudomonas aeruginosa. В настоящее время эти три типа бактерий обнаруживаются в любой больничной среде, они доминируют в микрофлоре обслуживающего персонала и с большой частотой могут быть выявлены При посеве с кожи и из носа больных. Однако, начиная с шестидесятых годов, отмечает-

1112

Имре Литтманн ся выдвижение на первый план грамотрицательных микробов. По-видимому, они нарушили гегемонию стафилококков, характерную для предшествующего периода.

Ятрогенные инфекции (этиология, лечение, профилактика) С хирургической точки зрения ятрогенной считается любая инфекция, которая развивается вследствие врачебного обследования или вмешательства. Показать значение ятрогенной инфекции и способы ее предупреждения — весьма актуальная задача. В этой области значительную роль сыграла книга Losonczy «Ятрогенные инфекции», в которой дан широкий обзор темы. В этой главе мы рассмотрим хирургические аспекты данного вопроса. Как о том свидетельствует история медицины, больничная инфекция (госпитальная инфекция) является ровесником больниц. После введения в хирургию асептики и антисептики больничная инфекция почти полностью исчезла, на протяжении десятилетий большинство операционных ран заживало без каких-либо осложнений. Казалось, что использование сульфамидов, а позднее — антибиотиков позволит устранить и оставшиеся немногие случаи инфекций. Этого, однако, не произошло. Никто не предполагал, что патогенные агенты смогут выработать резистентность к лекарствам. Но случилось именно так, и теперь мы вновь встречаемся со старой проблемой инфекции, хотя и в новой форме. Особенно частой стала стафилококковая инфекция, тяжелые последствия которой общеизвестны. Сопротивляемость этих микробов выше, нежели большинства не образующих спор бактерий. Их резистентность к пенициллину основывается на выработке энзима, разрушающего пенициллин, — пенициллиназы. Однако стафилококки на протяжении последних 10-20 лет стали резистентными и к другим антибиотикам. В эпидемиологии ятрогенной инфекции важную роль играет восприимчивость организма. В некоторых случаях снижена не резистентная способность организма в целом, а только Честная резистентность (locus minoris resistentiae), способствующая возникновению локальной инфекции. Подобным местным (локальным) восприятием инфекции является и каждая рана, is которой имеется серома, гематома, ишемическая или некротическая ткань, инородное тело (нитка, протез). Хорошо известно, насколько велика роль местных условий (поражение тканей, ишемия, присутствие инородного тела) при заражении различными бактериями. Наряду с местным поражением тканей важную роль играет иммунобиологическое состояние всего

12 организма. Если вне больницы инфицируется почти всегда здоровый организм, то большинство ятрогенных инфекций развивается на иммунобиологически неполноценном, больном организме как вторичная болезнь. Некоторые лекарства также повышают подверженность организма инфекциям. Подобным действием обладают, например, антибиотики широкого спектра действия и стероидные препараты. Антибиотики вытесняют из организма чувствительные к ним микробы; образуется пустое пространство, которое может занять любой резистентный вид микроорганизмов. Имеются данные, указывающие на то, что антибиотики определенно стимулируют размножение резистентных микробов (посредством передачи фактора R), кроме того, они играют роль в возникновении определенных вариантов бактерий. Понятия сферопласта, протопласта, «Ь-формы и переходных бактерий используются для обозначения таких атипичных бактерий, которые либо вовсе лишены мембраны, либо обладают поврежденной мембраной. Форма, осмотическая стабильность и характеристики развития микроорганизмов с поврежденной мембраной отличаются от их предшественников. Отдельные антибиотики (пенициллин, цефалоспорин) препятствуют синтезу мембраны, поэтому их применение может вызвать появление форм с дефективной клеточной мембраной. Идентифицированные варианты чаще всего происходят из грамположительных кокков. Патогенетическая роль, а также клиническое значение бактериальных вариантов пока еще не выяснены. Борьба против формирования резистентности к антибиотикам может вестись посредством определенных систем дозирования. В настоящее время известны четыре подобные системы. 1. Метод ограничения — резервирование определенного препарата на тот случай, когда патогенный агент резистентен ко всем остальным антибиотикам. 2. В системе изменчивого применения в широких пределах варьируют антибиотики, благодаря чему микробы не способны выработать резистентность. 3. В системе «вращения» в течение длительного времени не используется антибиотик, к которому микробы стали резистентными. 4. Комбинация различных антибиотиков. В распространении ятрогенных инфекций существенную роль играет также стероидная терапия. Вследствие «ярко выраженного» влияния стероиды используются совершенно необдуманно и неоправданно, что позднее приводит к пагубным последствиям. Согласно Beirich,


кортизон нарушает образование антивеществ и имеет антифлогистическое (противовоспалительное) действие, ибо он понижает проницаемость стенок сосудов, инфильтрацию лейкоцитов и фагоцитоз, препятствует реакциям антигенов и антител, а также уменьшает формирование грануляционной ткани. Причины ятрогенных инфекций делятся обычно на две группы. К объективным причинам относятся те факторы, которые не зависят от персонала лечебных учреждений (например, устарелое оборудование хирургических отделений, недостаток обслуживающего персонала и т. п.). К субъективным причинам относят зависящие от медицинского персонала, т. е. устранимые факторы. В настоящее время пока еще нет таких методов, которые позволили бы полностью предотвратить появление постоперационных нагноений и сепсиса в хирургических отделениях. Однако в нашем распоряжении уже имеется целый ряд принципов и правил, которые способствуют профилактике и препятствуют распространению уже возникших нагноений. Насколько целесообразно иметь это в виду, доказывают, например, данные Halli, который показал, что изолирование больных с гнойными процессами и соблюдение правил гигиены при перевязках уже само по себе на 50Ао снижает число нагноений ран. Большинство исследований, посвященных постоперационным нагноениям раны, основываются обычно исключительно на анализе материала асептических операций. Подобный анализ вводит в заблуждение, ибо при этом нагноение ран после оперирования травматических повреждений и операции при гнойных ранах представляется естественным явлением. При подобном порочном в своей основе подходе забывается о конечной цели: от постоперационного нагноения должна быть защищена не только асептическая, а любая рана. Заслуживают внимания выводы Kende и Ferenczi, согласно которым нет существенной разницы между количеством нагноений после асептических операций и вмешательств на гнойной ране. Losonczy обращает внимание на то обстоятельство, что необходимо учитывать, анализировать и организовывать профилактику нетолько нагноений после асептических операций, не только они могут быть приняты в качестве индикатора постоперационных нагноений, но также необходим анализ процесса лечения гнойных ран. Соответствующие достоверные результаты, способные указать пути проведения необходимых мероприятий, могут быть получены только посредством оценки полного материала соответствующего хирургического отделения. При этом операционный материал может быть разбит на следующие четыре группы: чистые, чисто-загрязненные, загрязненные и грязные операционные раны.

1113

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ 1. К группе чистых относятся те раны, которые

не связаны с пищеварительным трактом или дыхательными путями, во время операции 2. В группу чистозагрязненных выделяют те чистые операции, при которых, хотя и возникла связь с пищеварительным трактом или дыхательными путями, но в рану значительного проникновения выделений не произошло. 3. К группе загрязненных следует отнести те вмешательства, при которых выявляются признаки острого воспаления, однако выделения гноя нет; на оперируемый участок из какоголибо полого органа попало значительное количество содержимого. Кроме свежих травматических ран к этой же группе относят и те операции, при которых проведение полноценных асептических мероприятий оказалось невозможным. 4. К категории грязных ран относят те, при операциях на которых выделяется гной или имеет место перфорация полого Органа. К этой же группе относят и несвежие травматические раны. При подобной группировке анализ дает следующие результаты: степень инфицирования чистых ран — 1-2%, чистозагрязненных: 8- 10%, загрязненных — 21-22%, грязных, — 38%. Усредненный показатель, однако, невысок: 4-7%. В процессе формирования инфекции раны кроме экзогенных факторов (инфицированный перевязочный материал, инструменты, прочие вспомогательные материалы, операционная техника) существенную роль играет целый ряд эндогенных факторов, являющихся следствием общего или местного состояния организма больного. Среди экзогенных факторов большое значение имеет предоперационная подготовка кожного покрова: при мыльном душе степень инфицирования — 2-3%, в то время как использование дегергента, содержащего, гексахлорофен, позволяет снизить эту величину в два раза. В формировании инфицирования раны определенная роль принадлежит казалось бы несущественному в данном случае бритью — степень инфицирования после бритья операционной области 2 3%, если бритье не проводится, то 0,9%. Использование диатермического скальпеля обычно увеличивает количество нагноений вдвое. Также существенную роль в развитии постоперационных нагноений раны играет способ выведения дренирующей трубки: в случае чистых ран степень инфицирования — 4%, если трубка отводится по линии раны, и только 2%, если используется отдельный вывод. Среди эндогенных факторов особое значение имеет возраст больного, определяющий его общее состояние: по данным Littmann после проведения ап-

1114

Имре Литтманн пендэктомии у больных моложе 30 лет степень инфицирования — 2-3%, в то время как у больных от 50 до 60 лет эта величина возрастает до 15,4%. Степень инфицирования больных-диабетиков — 10-12%, при ожирении — 13-14%, а при нарушениях кишечного всасывания — уже 16-18%. Кроме этого, не следует забывать о таких факторах, как пониженное потребление белков, повышенная потеря белков, различные нарушения белкового синтеза, нарушение функции печени, анемия, гипоксия, ишемия и т. п. Следует принять за установленный факт то, что ятрогенное инфицирование раны происходит в подавляющем большинстве случаев в операционной; роль палат при этом несущественна. В целях снижения количества послеоперационных нагноений следует придерживаться следующих правил: 1. больной должен находиться в хирургическом отделении до операции в течение предельно короткого периода; 2. для предоперационного обмывания следует пользоваться гексахлорофеном или другим эффективным детергентом; 3. бритье должно быть минимальным; 4. следует избегать загрязнения операционного поля; 5. использовать наиболее щадящую операционную технику; 6. оперировать настолько быстро, насколько позволяют соображения безопасности; 7. особенная осторожность необходима при оперировании пожилых больных с избыточной жировой клетчаткой, страдающих диабетом и сопутствующими заболеваниями; 8. следует избегать прокладывания дренирующей трубки по линии раны; 9. разрез кожного покрова и подкожной жировой ткани производить обычным скальпелем, а не диатермическим ножом; 10. для предотвращения заражений в операционной особое внимание необходимо уделять созданию асептических условий, выделению персонала — носителя стафиликокков и проведению соответствующего лечения; 11. главным требованием является выделение лиц, зараженных стафилококками, и изолирование их от других пациентов. Необходимо изолировать каждого хирургического больного, у которого имеются значительные выделения из раны, обильно пропитывающие повязку, а кроме этого тех, у которых инфицирование раны вызвано очень резистентным стафилококком эпидемического фаготипа. Инфекции, вызванные гноеродными бактериями Характерной особенностью т. н. гноеродных бакте-

12 рий является то, что они вызывают гнойное воспаление. Патогенность различных видов неодинакова, однако общим свойством является возбуждение местных и общих процессов, воспалений органов и тканей, абсцессов, флегмон, некроза и сепсиса.

Инфекции, вызванные грамположительными бактериями Стафилококковая инфекция раны Стафилококки являются крайне распространенным видом бактерий, они обнаруживаются почти повсеместно. Различные типы стафилококков выявляются на коже, волосяном покрове, на слизистой носа и глотки здорового человека, являясь элементом нормальной микрофлоры указанных областей. Часть из них не имеет способности к агрессивному распространению и не может вызвать тяжелые заболевания. Патогенные стафилококки производят золотисто-желтую краску, они являются коагулазоположительными. Как показывает опыт, наибольшее число тяжелых нагноений и случаев сепсиса вызывается фаговым типом стафилококка 80/81. Коагулазоположительный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) способен производить целый ряд токсинов и энзимов. Энзимы, произведенные in vivo, увеличивают способность бактерии к инвазии и к резистентности. Например, фибринолизин разрушает лобную перегородку; посредством растворения мукополисахаридов в межклеточном пространстве гиалуронидаза способствует распространению бактерий; под влиянием синтезирующейся коагулазы фибрин создает вокруг кокков защитную оболочку и увеличивает их резистентность. Многие штаммы стафилококков способны синтезировать пенициллиназу, которая расщепляет пенициллин и защищает бактерии от влияния антибиотиком. Велика резистентность золотистого стафилококка к физическим и химическим воздействиям. На полу больничных палат, на постельном белье стафилококки остаются жизнеспособными на протяжении недель. Белый стафилококк (Staphylococcus albus), который не производит коагулазу, считают обычно безвредным микробом. Однако он играет существенную роль в развитии септицемии после операций на сердце и крупных сосудах. Заболевания, вызванные стафилококками, варьируют от фолликулитов величиной с маковое зерно до огромных флегмон, распространяющихся на большие участки тела. Стафилококки могут вызвать развитие фурункула, карбункула, панариция, пиодермии, тонзиллита, остеомиелита, пневмонии и т. д. При попадании бактерий в кровообращение они могут


осесть в самых различных областях, вызывая формирование вторичных очагов нагноения. Общеизвестна значительная роль стафилококков в возникновении послеоперационных нагноений ран. Большинство заболеваний внутренних органов, вызванных стафилококками, также протекает в гнойной форме (например, присоединяющаяся к вирусным заболеваниям гнойно-распадающаяся пневмония). Стафилококкоз может быть также следствием ятроэнтерит, который возникает как послеоперационное заболевание, главным образом — после уничтожения грамотрицательных кишечных бактерий антибиотиками. В начальной стадии локализованной стафилококковой инфекции обнаруживается целлюлит, вслед за этим формируется абсцесс. Гной имеет желтоватый цвет, густую консистенцию и не имеет запаха. Однако при вскрытии быстро распространяющейся флегмоны, вызванной агрессивными стафилококками, выделения из раны не гнойные, они жидкие, кислотные, бульонообразные и выделяются в значительном количестве. При стафилококковой флегмоне не следует ожидать скопления густовытекащего, желтоватого гноя. Как показывает опыт, уже через 2-3 дня после раннего вскрытия гнойника выделения прекращаются, рана очищается, появляется грануляция, и рано могут быть наложены вторичные швы (Littmann). Результаты лечения стафилококковой инфекции раны зависят от раннего распознавания и полноценного вскрытия очага гнойного процесса. Степень эффективности (или неэффективности) антибиотикотерапии зависит от резистентности бактерий. Лечение антибиотиками рекомендуется начинать только после определения

Стрептококковая инфекция раны Стрептококки — грамположительные бактерии, они широко распространены в природе. Отдельные штаммы стрептококков присутствуют и в нормальной бактериальной флоре человека. Патогенные стрептококки могут быть разделены на 4 большие группы: гноеродный (Streptococcus pyogenes sive haemolyticus), зеленеющий или зеленящий (Streptococcus viridans), энтерококк (Streptococcus faecalis sive ovalis), а также анаэробный стрептококк. В патологии человека наиболее важную роль играет гноеродный (гемолитический) стрептококк. Для стрептококков характерно крайнее разнообразие, в клинике они выявляются как причины острых заболеваний: нагноений раны и кожных инфекций, флегмоны, рожи, пневмонии и эмпиемы, родового сепсиса, тонзиллита, лимфаденита, отита, менингита и т. д. В хирургической практике стрептококковая инфекция характеризуется сильной способностью к инвазии и быстрым распространением процесса. Из-

1115

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ менение начинается в виде целлюлита, над которым залегает (на коже) наполненная кровавой сывороткой булла. Вслед за инфицированием быстро развивается региональный лимфангит и лимфаденит. Образование абсцесса — редкое явление, поражение тканей чаще имеет вид пятнистого некроза на коже и жировых тканях. При вскрытии инфицированного участка выделяется жидкий, водянисто-сывороточный гной. Бактериемия развивается часто и быстро, вслед за вскрытием гнойного процесса. Операционная травма способствует попаданию мелких, инфицированных тромбов из тромбированных сосудов, находящихся вокруг зоны воспаления, в русло кровообращения. При лечении стрептококковой инфекции раны прежде всего следует остановить бактериальную инвазию посредством обеспечения покоя для инфицированного участка и энергичной антибиотиковой терапии. Хирургические мероприятия (удаление некротических тканей, дренирование раны и др.) возможны только после этого. Для предотвращения гематогенной диссеминации вскрытие вызванного стрептококками инвазивного процесса можно проводить только под защитой антибиотиков. Одним из возможных антибиотиков в этом случае является пенициллин, к нему резистентности практически нет. Исключением является стрептококковая гангрена, когда сосуды, снабжающие инфицированный участок, закрыты тромбами, что препятствует проникновению туда антибиотиков. Неотложно необходимо вскрыть гангренозный участок.

Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями При анализе причин ятрогенных инфекций выявляется важность одного из факторов: антибиотики вытесняют из микрофлоры организма чувствительные к ним микробы, вследствие этого появляется «ничейная зона», которую могут заполнить любые резистентные бактерии. Пустота, образующаяся в результате чрезвычайно широкого использования пенициллина, заполняется прежде всего теми грамотрицательными кишечными бактериями, которые обычно входят в нормальную кишечную флору. В последние 15 лет получили распространение септицемии, вызванные кишечной палочкой (Esherichia coli), Aerobacteraerogenes, протеем (Proteus), синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa sive pyocyanea), Serratia marcescens. Антибиотиковая профилактика не столько защищает от этой инфекции, сколько способствует ее возникновению. Совместное появление септицемии, вызванной грамотрицательными бактериями, и септического

1116

Имре Литтманн шока создают крайне тяжелое, опасное для жизни состояние. Следует особенно подчеркнуть, что основными условиями и предпосылками успешного лечения подобных инфекций являются ранний диагноз, адекватная, массивная антибиотиковая терапия, противошоковые мероприятия и раннее хирургическое вскрытие. Локализовать абсцесс — источник сепсиса — трудно, часто его приходится искать вслепую, ибо примененные антибиотики и (или) стероиды полностью стирают соответствующую симптоматику.

Основные принципы лечения гнойных процессов Согласно природе возникновения гнойные процессы можно разделить на две группы. 1. При первичных гнойных заболеваниях грубого механического поражения тканей нет. Микроорганизмы проникают обычно в естественные полости (волосяная сумка, сальные и потовые железы) либо через незначительные поверхностные дефекты тканей попадает через лимфатические пути в глубоко залегающие ткани. Классическими заболеваниями этой группы являются: фурункул, карбункул, абсцесс, панариций, флегмона, но сюда же могут быть отнесены аппендицит и холецистит. 2. В группе вторичных гнойных заболеваний механическое повреждение тканей «открывает ворота» для вторжения бактерий. К этой группе относят нагноения травматических и операционных ран. Независимо от типа патогенного агента, способа его проникновения и вида развития нагноения целью проводимых мероприятий является усиление защиты тканей, подвергнувшихся бактериальной инвазии, и предотвращение сопровождающих поражений. Для достижения этой цели используют как консервативное, так и оперативное лечение.

Местное консервативное лечение Первым и наиболее важным элементом местного консервативного лечения является обеспечение воспаленной части (области) тела состояния покоя. Не следует забывать о том, что использование гипсовой шины является привилегией не только травматологии, шина широко может быть использована и при раневой инфекции. Нередко благодаря своевременному обеспечению пораженной области состояния покоя удается добиться обратного развития воспалительного процесса. В арсенале консервативных методов лечения имеются и такие средства, как локальное охлаждение и локальный обогрев. С их помощью, при необходимости, можно расширить или сузить со суды воспаленной области. Холодные компрессы, лед замедляют развитие воспалительного процесса и

12 гноеобразование; нельзя забывать и об обезболивающем действии холода. Теплые компрессы, паровые повязки благодаря развитию гиперемии ускоряют образование гноя, облегчая тем самым раннее активное хирургическое вмешательство. И в наши дни действительно старое правило: «Pyus, ibi evacua», которое, собственно, для нас означает: «где гной, там иссеки и вскрой». В последнее время для лечения гнойной раны стали применять абактериальную (гнотобиотическую) камеру, представляющую определенный практический интерес в лечении поверхностных обширных ран.

Оперативное лечение Абсцесс и флегмона Основным методом местного оперативного лечения инфицированной раны является иссечение гнойного очага, его широкое вскрытие, выпуск скопившегося гноя и обеспечение его свободного истечения. Грубой ошибкой является попытка удаления абсцесса посредством пункции. Пункция допустима только в целях взятия материала для бактериологического анализа или в целях локализации процесса. Даже в нашу эру антибиотиков невозможно излечить абсцесс отсосом его содержимого. При вскрытии гнойника выходит большинство патогенных микробов, масса погибших лейкоцитов и значительное количество токсических веществ. Появляется возможность удаления нежизнеспособных тканей. Декомпрессия, возникающая после вскрытия, облегчает проникновение антибиотиков и свежих антивеществ в инфицированную область. Операционное вскрытие гнойного процесса следует проводить при строгом соблюдении правил асептики. Дезинфицирование и изолирование операционного поля, соблюдение необходимых правил обработки рук хирурга, стерильные инструменты — все это предотвращает развитие ятрогенных суперинфекций. Вскрытие области нагноения всегда следует проводить под анестезией. Боль, вызванная воспалительным процессом, и без того причиняет больному много неприятностей, и у нас нет права усугублять это состояние больного грубым вмешательством. В связи с тем, что инъецирование анестезирующего препарата в область воспаления сопровождается дальнейшим распространением инфекции, местное обезболивание обычно не применяется, вместо него используют общее обезболивание. Вскрытие осумкованного гнойного скопления (абсцесса) или флегмоны проводится посредством иссечения. Его величина должна обеспечить свободное истечение гноя. Следует обратить внимание на необ-


ходимость широкого вскрытия способствующих застою карманов, мертвого пространства. Если абсцесс разделен на части перегородками, а внутри флегмоны имеются фрагменты, отделенные пластинами фасций и соединительной ткани, то все эти перегородки следует разрушить. Если вследствие анатомических причин это невозможно, то следует обеспечить отдельный выход гноя из каждой части полости (встречные отверстия). Рассечение должно доходить до здоровых тканей, однако не затрагивать их, ибо это ведет к дальнейшему распространению инфекции. При вскрытии гнойного процесса следует выяснить, что скрывается за инфекцией. Лечение скрытого ванной области. При иссечении нагноившейся операционной раны необходимо удалить все отмершие ткани, все обнаруженные нитки и другие инородные тела. Автор неоднократно наблюдал такие нагноившиеся операционные раны, которые «лечили» перевязками в течение многих месяцев и которые зажили за несколько дней после того, как из раны удалили находившиеся в глубине нитки. О необходимости полноценной ревизии и хирургической обработки гнойной раны писал в своем известном труде «Очерки гнойной хирургии» (1956) еще В. Ф. Войно-Ясенецкий. Важным моментом операционного лечения является обеспечение постоянного опорожнения гнойного эксудата. При вскрытии поверхностного нагноения достаточно заполнить полость абсцесса полосками бинта, хорошо впитывающими жидкость, на 3-4 дня, после чего они безболезненно выпадают. При более глубоком расположении гнойника и его вскрытии либо при вынужденном наложении встречных отверстий, постоянное опорожнение гнойных выделений обеспечивают резиновыми пластинами, резиновыми трубками, дренажем Penrose или еще лучше дренированием с отсасыванием. Гнойные, воспаленные, травматические (в том числе и операционные) раны следует вскрывать как можно раньше. При выжидании воспаление и нагноение распространяются, охватывая все новые и новые, иногда весьма важные в функциональном отношении ткани. При тяжелом, агрессивном инфицировании раннее вскрытие может спасти больному жизнь. Особенно срочной является операция с обширным вскрытием и удалением погибших тканей при газовой гангрене и инфекции, вызванной анаэробным стрептококком. Напротив, строгим показанием к консервативной терапии является фурункул губы и лица (злокачественный фурункулез). Выдавливание гноя, рассечение фурункула запрещается. Назначается постельный режим, запрещается говорить и разжевывать пищу и вводится соответствующее количество антибиотиков широкого спектра действия. Карбункулы раньше лечили звездообразными разрезами или полным иссечением гнойников. Одна-

1117

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ко подобные процедуры неприемлемы в настоящее время, ибо излечение происходит крайне медленно, и кроме того на месте карбункулов остаются грубые рубцы. Наилучшие результаты получены после вскрытия гнойников электрическим ножом (Lazarits), что дополняется антибиотикотерапией и лечением фоновых заболеваний. При местном лечении вскрытой раны многие используют антисептические растворы, антибиотиковые растворы, порошки, мази и протеолитические средства. Автор считает все это излишним и рекомендует для промывания инфицированных ран исключительно лишь изотонический раствор поваренной соли. На тех участках тела, где широкое вскрытый нагноившейся раны невозможно по анатомическим причинам (например, при нагноении раны после срединной стернотомии), прекрасно зарекомендовал себя т.н. дренаж с промыванием, при котором проводится постоянное промывание полости раны.

Имре Литтманн процесса. При раннем распознавании процесс может быть остановлен посредством направленной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности при помощи шины. Субпериостальный или образовавшийся в массе кости абсцесс необходимо вовремя удалить, благодаря этому сохраняется надкостница, а кроме того — уменьшается резорбция токсина и облегчается ревитализация кости. Широкое вскрытие и открытое лечение абсцесса при остеомиелите в настоящее время уже не применяется. Во вскрытую при операции полость вводится тонкая полиэтиленовая трубка, кожный покров раны зашивают, и удаление образующегося в полости эксудата производится при помощи длительного промывания и промывания с отсасыванием может быть закрытой, полуоткрытой или открытой (рис. 12-2).

Метастатический абсцесс и острый гематогенный остеомиелит Среди осложнений, вызванных инфекциями гноеродных бактерий, и в настоящее время хорошо известно образование метастатического абсцесса и острого гематогенного (эндогенного) остеомиелита. Гематогенная инфекция костного мозга в 90-95% случаев вызывается гемолитическим стафилококком, реже — стрептококками или грамотрицательными бактериями (коли, протеем, синегнойной палочкой). Источником инфекции является обычно казавшийся незначительным гнойный процесс (например, фурункул, карбункул, пиодермия, нагноение зубной ячейки или тонзиллярнопери-тонзиллярное нагноение). Попавшие в кровообращение микроорганизмы с током крови заносятся через костную питающую артерию в костный мозг, где возникает ограниченное гнойное воспаление. В патогенезе острого гематогенного остеомиелита важную роль играют как анатомические (конечные ветви питающей артерии делают петлю в метафизе, переходя в венозные синусы), так и иммуннологические (аллергические) факторы. В настоящее время острый гематогенный остеомиелит утратил свое значение, ибо при помощи раннего лечения антибиотиками заведомо можно предотвратить попадание гноеродных бактерий из потенциальных очагов инфекции (гнойников) в кровообращение. Экзогенный остеомиелит может развиться после попадания гноеродных бактерий из внешней среды непосредственно в вещество кости при открытых переломах, операциях остеосинтеза или фиксации эндопротеза. Лечение острого гематогенного остеомиелита зависит от времени, прошедшего с начала развития

1118

Рис. 12-2. Промывочно-отсасывающее дренирование, а) Закрытый способ, б) полузакрытый способ, в) открытый способ

Длительно протекающая жидкость разжижает гной, отсос легко отводит детрит вместе с массой бактерий. В течение первых 2-4 дней в жидкость следует добавлять антибиотики широкого спектра действия, не оказывающие вредного влияния на

12 костную ткань (неомицин, бацитрацин, полимиксин В). После этого промывание ведется исключительно раствором Рингера. При прогрессирующем воспалении костного мозга на передний план выступает гибель костной ткани. На этой стадии применяют классическое правило: погибшая костная ткань (секвестр) должна быть удалена наиболее радикально, а полость заполняется губчатой тканью согласно методам пластической хирургии костей. Эффективность костной пластики зависит от качества подготовки посредством отсасывающего дренажа и промывания.

Общее лечение В лечении гнойных процессов наряду с местным лечением раны важную роль играет также антибиотикотерапия, однако она является только дополняющей хирургическое вмешательство. Антибиотики следует назначать целенаправленно, на достаточно длительный период и в необходимой дозировке. Целый ряд хирургов пытается предупредить послеоперационное инфицирование раны при помощи профилактического введения антибиотиков до операции. При подобной профилактике антибиотиками бактериальная суперинфекция развивается примерно в 30% случаев, в то время как без этого — только в 15% их! Таким образом, защита ведет скорее к усилению резистентности бактерий. Профилактику следует применять только тогда, когда состояние больного является тяжелым, патогенный агент известен и антибиотикотерапия является целенаправленной. Наряду с хирургическим лечением и введением антибиотиков не следует забывать и об общем состоянии больного. Посредством интоксикации тяжелые или затянувшиеся нагноения снижают резистентность организма. Организм теряет большое количество белков, жидкости и электролитов. Вследствие этого развивается гипопротеинемия, нарушается водно-солевой баланс, к чему присоединяется гиповитаминоз. Все это требует быстрой компенсации, интенсивного лечения. Больной должен получать высококалорийную пищу, переливание крови и плазмы, гаммаглобулин, витамины. Следует компенсировать потерю жидкости и электролитов. Короче говоря, следует укрепить сопротивляемость организма.

Хирургическое лечение анаэробной инфекции Клиническая картина газовой гангрены столбняка, которые вызываются анаэробными бактериями, при-


надлежащими к группе бактерий, хорошо известна каждому хирургу. Удивительно, что эти заболевания встречаются значительно реже, нежели заболевания, протекающие в виде бактериемии, перитонита, эмпиемы, абсцесса либо послеоперационной гнойной раны и вызванные анаэробными микроорганизмами, не образующими спор. Целый ряд исследований, проведенных в последние годы, указывает на то, что примерно одна треть всех послеоперационных инфекций ран вызывается анаэробными микробами. При интраабдоминальных вмешательствах их доля возрастает до двух третей. В хирургической практике чаще всего встречаются анаэробные микроорганизмы следующих групп. 1. Спорообразующие микробы. Наиболее известные члены этой группы различные Clostridium (С1. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl. tetani, Cl. botulinum и др.). Отдельные микробы группы Clostridium могут стать причиной газовой гангрены (мионекроза), анаэробного целлюлита, септического аборта или послеоперационного инфицирования раны. Они встречаются в составе нормальной бактериальной флоры кишечного тракта, обнаруживаются во рту и в половых органах. Бактерии столбняка редко выявляются в содержимом поэтому заболевание столбняком вряд ли может быть объяснено эндогенным заражением. 2. Бактерии, не образующие спор. Среди грамотрицательных анаэробных микробов чаще всего обнаруживаются Bacteroides fragilis и Fusobac-terium. И те, и другие встречаются в нормальной флоре рта, кишечника и внутренних женских половых органов. В питательной среде они размножаются очень медленно, поэтому их идентификация требует длительного времени (714 дней). Bacteroides fragilis и Fusobacterium чаще всего выявляются при посевах из абсцессов брюшной полости, малого таза, легких, мозга и печени. Кроме того, они- встречаются при воспалении желчного пузыря, при гнойном аппендиците, параректальном абсцессе, а также в инфицированной кисте промежности. Источником инфекции является обычно пищеварительный тракт. Заражение Bacteroides fragilis часто сопровождается тромбофлебитом, что может стать началом септической эмболизации. 3. Анаэробные грамположительные кокки. Пептококк и пептострептококк встречаются во влагалище, во рту и на коже. Из кала может быть выделен только пептострептококк. Оба вида микробов являются выражение патогенными. Обычно ими вызывается анаэробный стрептококковый миозит, септический аборт, абсцесс печени или эмпиема. Пептококк может вызвать воспаление сальных желез, абсцесс в грудной железе, ему принадлежит значительная роль

1119

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ в инфицировании пальцев рук. Условия жизни этих микробов аналогичны условиям среды Bacteroides fragilis, очевидно, поэтому они вместе принимают участие в формировании отдельных инфекционных процессов. 4. Прочие грамположительные анаэробные микробы. Actinomyces Israeli является единственным видом анаэробных патогенных грибков. Чаще всего инфицируется шейно-лицевая область (70%),. а также брюшная (20%) и грудная полости (10%). Propionibacterium acnes является элементом нормальной флоры кожи. Как патогенный фактор встречается редко. Однако в последние годы выявили, что этот вид бактерий может стать первичным фактором синусита, инфицирования пересаженного сердечного клапана, а также эндокардита. 5. Анаэробный грамотрицательный кокк. Veillonella является единственным анаэробным кокком, встречающимся в организме человека. Этот строго анаэробный микроорганизм обнаруживается во рту, в верхних дыхательных путях, во влагалище, в кишечном тракте. Его присутствие выявляется в гнойном содержимом абсцессов, скоплении плевральной жидкости, а также в инфицированных дыхательных путях. Veillonella является бактерией скорее «загрязняющей», нежели патогенной. Таблица 12-1. Наиболее частая локализация анаэробных бактерий

Рот Clostridium Bacteroides Fusobacterium Peptostreptococcus Actinomyces Propionibacterium Veillonella

± + + + + + +

! Толстая Влагалище Кожа Почва кишка

+ + + + ± ± +

± + + + 0 0 +

0 0 0 + 0 + 0

+ 0 0 0 0 0 0

Примечание: + — присутствует, 0 — отсутствует, ± — изменяется.

Имеющие клиническое значение анаэробные микроорганизмы живут в организме человека, в природных условиях выявляются только некоторые виды группы Clostridium (табл. 12-1). Поэтому очевидно, что значительная часть анаэробных инфекций имеет эндогенное происхождение. В связи с тем, что описанные выше анаэробные микроорганизмы являются частью бактериальной флоры организма человека, после применения некоторых лекарств и отдельных операционных вмешательств следует иметь в виду возможность приобретения ими патогенных качеств (табл. 12-2). При лечении инфекций, вызванных анаэробными бактериями, наряду с хирургическим вмешательством (вскрытие, дренирование) значительную роль играет антибиотикотерапия (хлорамфеникол, клиндамицин и т. п.).

1120

Имре Литтманн Таблица 12-2. Состояния, способствующие возникновению анаэробной инфекции

Диабет Длительное лечение кортикостероидами Лейкопения

Общие причины

Гипогаммаглобулинемия Прием цитотоксических препаратов Иммунодепрессивная терапия Состояние после спленэктомии Коллагеновые болезни

Факторы, понижающие окислительно-восстановительный потенциал тканей

Тканевая аноксия Размозжения тканей Аэробная инфекция Оставление инородного тела Ожог Недостаточность кровообращения

Злокачественные процессы

периферического

Опухоли толстой кишки, легких, матки Лейкозы

Интенсивная предоперационная подготовка, «стерилизация» кишечного тракта Хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и внутренних женских половых органах Повреждения пищеварительного тракта

Газовый отек Эпидемиология. В кишечном тракте человека и животных постоянно находится значительное количество спорообразующих анаэробных бактерий, в том числе Clostridium, вызывающих газовую гангрену. Эти бактерии обнаруживаются повсеместно в почве, особенно — в удобренной навозом почве, возделываемой в сельскохозяйственных целях. Благодаря образованию спор микробы не погибают, попав вновь в кишечный тракт, они размножаются, однако патогенными становятся только после попадания в ткани. Инфицирование чаще всего является экзогенным, когда зараженный микробами фрагмент почвы или иное инородное тело попадает в рану. Однако при поверхностных повреждениях образуется только бактериологическое загрязнение без клинических симптомов. Тяжелое заболевание развивается только в том случае, когда повреждение ведет к обширному разрушению тканей. Основным условием обострения инфекции является ишемическое, некротическое, нежизнеспособное состояние тканей. Развитию газовой гангрены способствуют все изменения, ведущие к нарушению кровоснабжения, кислородного обеспечения тканей. Наиболее часто газовая гангрена развивается в военное время. Согласно статистическим данным, примерно 30% поражений военного времени загрязняется бактериями, однако газовая гангрена

12 развивается только в 1-5% случаев. В этом отношении представляют интерес данные Д. А. Арапова и А. Н. Беркутова. Газовая гангрена вызывается следующими типами бактерий (приведены в порядке частоты инфицирования): Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum. Каждый из данных типов в состоянии вызвать гангрену, однако чаще всего эти бактерии встречаются вместе. Характерной особенностью этих чисто анаэробных бактерий, вызывающих крайне опасное для жизни заболевание, является то, что вырабатываемые ими экзотоксины и энзимы обладают универсальным разрушительным для клетки тканей влиянием. Газовый отек развивается иногда уже через несколько часов после инфицирования, и при отсутствии необходимого лечения больной погибает через 2-4 дня. Следует отметить, что бактерии группы Clostridium встречаются не только во время войн. Газовая гангрена может возникнуть после дорожных несчастных случаев, при колотых ранах (см. стр. 386), в исключительных случаях — вследствие ятрогенных инфекций (инъекционное инфицирование) или (эндогенная инфекция) во время операции. Развития газовой гангрены можно ожидать после операций, проводимых по поводу нарушений кровоснабжения тканей (ампутация), или во время вмешательств, при которых вскрывают сильно инфицированный пищеварительный тракт (анацидный желудок, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь). Клиническая симптоматика. MacLennan различает три формы инфекций, вызываемых бактериями Clostridium: 1. загрязнение без клинических симптомов, 2. анаэробный целлюлит, 3. газовая гангрена с обширным некрозом мышечной ткани. «Умеренный» анаэробный целлюлит во многих отношениях отличается от формы, протекающей с мионекрозом. Анаэробный целлюлит (целлюлит, вызванный Clostridium; локальная газовая гангрена; эпифасциальная газовая гангрена; фасциит, протекающий с образованием газа) — инфекция, сопровождающаяся образованием газа в соединительной ткани. Этот процесс протекает обычно в пределах подкожных тканей и в созданных фасциями щелях, но поражения мышц при этом не обнаруживается. Накопление газа имеет эпифасциальный характер. При разрезе хорошо обнаруживается здоровый цвет мышцы под фасцией, некроза и скопления газа нет. Также характерны для целлюлита менее значительная болезненность и умеренно выраженный отек и токсинемия. В клинической картине протекающей с мионекрозом классической газовой гангрены доминируют бурно развивающаяся токсинемия и шок. После латентного периода, длящегося от нескольких часов до 1-2


дней, больной становится беспокойным, пульс и температура поднимаются, кровяное давление падает. Травматическая (может быть и операционная) рана, а также прилегающие к ней области, становятся напряженными и чрезвычайно болезненными. Из раны начинает выделятся коричневатая жидкость, кожа приобретает бронзовый оттенок, распространяющийся к периферии. В этой области появляются пузыри, содержащие коричневато-красноватую жидкость. Мышцы по цвету напоминают вареное мясо, крошатся, кровь из них не выделяется; начинает выделяться бульонообразная, пенистая жидкость, в которой микроскопическое исследование не обнаруживает клеточных элементов. Выделение мочи уменьшается, позднее развивается анурия. В зависимости от степени гемолиза уменьшается величина гематокрита и развивается желтуха. Это обстоятельство говорит о неблагоприятном прогнозе. При отсутствии лечения или неправильном его проведении гистотоксический мионекроз, вызванный Clostridium, почти во всех случаях приводит к летальному исходу. Дифференцирование истинной газовой гангрены от других инфекций, протекающих с образованием газа, крайне затруднительно. Единственным точным методом является выделение источника инфекции посредством посева, что требует 1-3 дней. Выжимать при газовой гангрене недопустимо, при подозрении лечение должно быть начато немедленно. Хотя случаи газовой гангрены встречаются весьма редко, нужно иметь в виду, что эта инфекция может встретиться и в повседневной практике. Поэтому следует подчеркнуть еще раз: выжидание до получения подтверждающих диагноз бактериологических данных чревато опасностью, излечение возможно только при рано начатой интенсивной терапии. Лечение. Терапевтические мероприятия включают в себя: 1. общие меры (противошоковая терапия, стимуляция и поддержка сердечной деятельности, переливание крови); 2. хирургические мероприятия (рассечение и иссечение, ампутация, экзартикуляция); 3. антибиотикотерапия; 4. гипербарическая кислородная терапия. Газовая гангрена очень быстро ведет к тяжелому расстройству кровообращения, к шоковому состоянию, вызванному либо гемолизом, либо гиповолемией. Поэтому наиболее неотложной является профилактика шока или (если шок уже развился) быстрое выведение больного из этого состояния. Местное лечение газового отека — это прежде всего хирургическое вмешательство: область газового отека следует вскрыть длинными параллельными (пампасными) разрезами, после чего удаляют все по-

1121

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ гибшие ткани. Каждый участок мышцы, из которого нет кровотечения и который по внешнему виду напоминает вареное мясо, следует иссечь до здорового слоя, независимо от важности данной области. Все карманы, обнаруживаемые в области раны, следует устранить. Благодаря обширному иссечению уменьшается величина очага, производящего токсин. В целях устранения анаэробных условий на полость раны накладывают полоски бинта, обильно смоченные перекисью водорода, которые следует часто менять. Если, несмотря на энергичное местное лечение, процесс распространяется дальше, следует подумать об ампутации или экзартикуляции. Ранее проводили пассивную иммунизацию, ибо предполагали, что антитоксин свяжет находящийся в свободном обращении токсин. Однако токсин чрезвычайно быстро связывается клетками, и иммунизация вряд ли может дать существенные результаты. Поэтому в настоящее время она повсеместно оставлена. Существенной частью интенсивной терапии является введение соответствующего количества наиболее подходящего антибиотика. Хорошие результаты получены при внутривенном введении пенициллина, дневная доза при этом 10-20 млн. ЕД. Для устранения присоединившейся инфекции также внутривенно вводят тетрациклин или хлорамфеникол. Значительное количество токсина и других ядовитых веществ, переполняющих организм больного, может быть уменьшено посредством замены крови или гемодиализа. Новые возможности в лечении газовой гангрены открылись после того, как Воегета, Вгит-melkamp и HoogendijK, Б. В. Петровский, С. Н. Ефуни начали использовать гипербарическую кислородную камеру. Гипербарическая кислородная терапия газового отека основывается на способности кислорода, находящегося под большим давлением, тормозить производство альфа-токсина, обладающего летальным действием. Лечение производится в специальных камерах под давлением 3 атм в присутствии чистого кислорода. Гипербарический кислород представляет, однако, опасность для больного, поэтому терапия проводится поэтапно: в первый день —3х2 часа, во второй день —2х2 часа, в третий день —1х2 часа. Гипербарическая кислородная терапия, хотя и не является чудом и не сделала излишним тщательное хирургическое лечение, все же способствовала укрощению смертельных инфекций, вызванных гистотоксическими Clostridium. Благодаря этому процент выживающих повысился с 50 до 65 (Schott и Hockerts). Профилактика. Вследствие высокой смертности при газовой гангрене Hangos и сотр., основываясь на опыте хирургического отделения инфекционной больницы, обращают наше внимание на важность профилактики заболевания. Ниже перечисляются

1122

Имре Литтманн мероприятия, которые должны быть направлены на предупреждение инфекции, а также на раннее распознавание заболевания. 1. Предотвращение аутогенной или эндогенной инфекции. Еще до операции у больных, находящихся в угрожающем состоянии (с окклюзией сосудов, отягощенной Диабетом и возможностью возникновения гангрены, ангиопатическим некрозом), следует определить состав бактериальной флоры кожного покрова. Кожу дезинфицируют раствором йода и 70% спирта или иной эффективной жидкостью. При операции на толстой кишке необходимо дезинфицировать слизистую кишки. До оперирования анацидного желудка крайне важно восстановить кислотные условия его слизистой. 2. Превентивная антибиотикотерапия. Опыт показывает, что предварительное введение пенициллина и цепорина предотвращает развитие газовой гангрены. Согласно этому, за день до операции тяжелым больным начинают вводить большие дозы антибиотиков, их вводят на протяжении 5-7 дней. 3. Снижение: возможностей развития анаэробных бактерий. На обширные повреждения даже после иссечения раны накладывают только несколько провизорных швов или проводят отсроченное зашивание раны. После ампутации вследствие гангрены мышечный слой и кожный покров даже при наличии дренажа сближаются 4. Усиленный контроль за состоянием раны. При размозженной ране; ампутированной конечности перевязку следует производить ежедневно; при малейшем подозрении на газовую гангрену рану немедленно раскрывают. После вмешательства, включающего вскрытие пищеварительного тракта, а также после операционного разрешения кишечной непроходимости интенсивные острые боли могут быть первым признаком газовой гангрены, при этом раскрытие раны должно быть проведено немедленно. Отсрочка раскрытия раны чревата грозными последствиями. Местное и общее лечение газовой гангрены должно быть начато непосредственно в момент поступления больного в лечебное учреждение и установления диагноза еще До перевода в специализированное хирургическое отделение.

Столбняк (tetanus) Эпидемиология. Возбудитель заболевания — Clostridium tetani, он обнаруживается в земле, особенно в удобренной почве (40-50010). В конском навозе встречается с частотой 20-30%. В мирное время столбняк поражает чаще всего земледельцев, однако пупочный сепсис новорожденных, родовой сепсис, криминальный аборт и т. п. также могут создать предпосылки к столбнячной инфекции. т.н. операционный

12 столбняк является скорее всего следствием эндогенной инфекции. Проникающая способность бактерий столбняка очень слабая. В организм они проникают через какое-либо повреждение, которое может быть настолько незначительным, что остается незамеченным. Бактерии столбняка являются некропаразитами, т. е. способны размножаться исключительно в некротических тканях, где господствуют анаэробные отношения. Бактерии размножаются на месте поражения, бактериемию они не вызывают, но выделяемый ими экзотоксин проникает во все части организма, таким образом, столбняк сопровождается токсинемией. Экзотоксин тетаноспазмин поражает центральную нервную систему. Клиническая симптоматика. Симптомы заболевания появляются через 5-10 дней после инфицирования. Характерным симптомом является мышечный спазм, клонические судороги, а также столбнячное, ригидно-судорожное состояние (эпистотонус). Первые признаки заболевания обнаруживаются в окружающей рот мускулатуре: открывание рта затруднено, возникает тризм, а затем, вследствие судорог мимических мышц появляется сардоническая улыбка (risus sardonicus). Судорожное состояние распространяется на поперечнополосатую мускулатуру туловища. Смерть связана с дыхательной недостаточностью — следствием спазма дыхательной мускулатуры, а также с ацидозом, азотемией и вторичными инфекциями. Профилактика. Лучшим способом профилактики столбняка является раннее и полное иссечение подозрительной раны; благодаря этому бактерии и споры могут быть удалены до их размножения. На практике это часто неосуществимо, ибо повреждение кажется незначительным или остается вовсе незамеченным. Так как столбнячная инфекция может начаться и при незначительном повреждении, эффективная профилактика зависит от общей и обязательной вакцинации. Опыт второй мировой войны показал, что солдаты, которые получили противостолбнячную прививку, не заболевали, хотя после ранения они получали не антитоксин, а только повторную противостолбнячную прививку. В развитых странах активная иммунизация против столбняка является обязательной. Дети получают противостолбнячную вакцину одновременно с прививками против дифтерии и коклюша. Наряду с активной иммунизацией важная роль в профилактике столбняка принадлежит также пассивной иммунизации, ибо более пожилые люди активной прививки в свое время не получили. Тот, кто не получил активной прививки, при подозрении на столбнячную инфекцию после обработки раны должен немедленно получить антитоксин (1500 ЕД), а также


активную вакцину. Антитоксина не вводят только тем пострадавшим, которые уже трижды получали активную вакцину; в этом случае достаточно ввести одну лишь вакцину. Лечение. Комплексное лечение столбняка включает в себя следующие основные элементы. 1. Иссечение раны, содержащей бактерии столбняка, что способствует ликвидации очага, производящего токсин. В необходимых случаях проводится даже ампутация. 2. Находящийся в свободном состоянии в кровообращении столбнячный токсин нейтрализуется концентрированной антитоксинной сывороткой (30 000 ЕД/24 часа). Нейтрализация уже связанного нервной тканью токсина невозможна. 3. Медикаментозное понижение интенсивности судорог. При тяжелых судорогах дыхательной мускулатуры необходимо ввести мышечные релаксанты и обеспечить длительное аппаратное дыхание. Первое применение мышечной релаксации при столбняке в СССР произвели М. С. Григорьев и М. Н. Аничков в 1950 г. 4. Профилактика и лечение осложнений (пневмония, тромбоз). 5. Высококалорийное питание (3000 кал/24 час), вводимое орально или парэнтерально. 6. Интенсивный уход и контроль за состоянием больного. Течение и исход столбняка могут быть предсказаны на основе данных истории заболевания и времени появления симптомов. Тяжесть столбнячных судорог находится в тесной связи с длительностью латентного периода (время от повреждения до манифестации первого симптома), а также с длительностью полной манифестации заболевания (время от момента появления первого симптома до развития генерализованного спастического состояния). Если инкубационный период короче 9 дней, а время полной манифестации заболевания меньше 48 часов, то прогноз заболевания является неблагоприятным. На основе прогностических признаков можно выделить легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. Лечебные мероприятия определяются состоянием больного. Виды вмешательств зависят от течения болезни. Лечение легкой или локализованной формы столбняка. Вскрытие раны, введение антитоксина или антистолбнячного иммуноглобулина и анатоксина, пенициллина в больших дозах или иного антибиотика широкого спектра — внутривенно. Введение мышечных релаксантов и седативных препаратов центрального действия. Обеспечивается достаточная вентиляция легких. Лечение умеренной формы столбняка. В средних по тяжести случаях, кроме приведенных выше мероприятий, производят трахеостому и в трахею вводят воздушную трубку, которая предупреждает

1123

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ аспирацию. Оральное введение пищи прекращают, высококалорийная пища вводится с помощью катетера, проведенного через нос в желудок. Лечение тяжелой формы столбняка. В тяжелых случаях, наряду с комплексом перечисленных мероприятий, начинают проведение полного расслабления поперечнополосатой мускулатуры при помощи мышечных релаксантов (фракционное введение) и одновременно с этим переходят на длительное искусственное (аппаратное) дыхание. Следует обеспечить постоянную эвакуацию мокроты из дыхательных путей. Для предотвращения эмболии системы легочной артерии вводят антикоагулянты. В случае развития симптомов доминирования симпатической нервной системы (тахикардия, аритмия, гипертония) рекомендуется ввести препараты, блокирующие действие альфа- и бета-адренергов. Терапия столбняка, однако, не ограничивается перечисленными действиями. Необходимо также — хотя и довольно трудно — понизить высокую температуру у больного, компенсировать значительную потерю жидкости вследствие обильного выделения пота, обеспечить поддержание баланса электролитов. Больной со столбнячной инфекцией требует очень тщательного, высококвалифицированного, интенсивного ухода. Применение мышечной релаксации и аппаратного дыхания, а также многие новые препараты модернизировали лечение столбняка, однако летальность снизилась при этом очень незначительно: даже при самом тщательном и самом современном уходе и лечении она составляет около 20%, а у пожилых людей значительно выше. Парадоксально, но именно в высокоразвитых странах, где проводится эффективная иммунизация, смертность от столбняка очень высокая. Причина этого заключается не только в том, что люди пожилого возраста не иммунизированы, но также и в том, что именно наиболее слабые люди освобождаются от иммунизации. Смертность увеличивается также вследствие высокой, постоянно увеличивающейся частоты столбняка среди наркоманов, у которых столбняк имеет заведомо фатальный исход.

Сибирская язва (anthrax) Эпидемиология.

Сибирская язва давно известна как заболевание, опасное для домашних животных и человека. Известно, что Koch и Pasteur заложили методологические и принципиальные основы бактериологии именно в процессе изучения патологии сибирской язвы. Ее бациллу выделил Koch в 1876 г. Bacillus anthracis является патогенной практически для всех млекопитающих. Среди домашних животных наиболее подвержены сибирской язве жвачные животные: крупный рогатый скот и овцы, причем среди последних сибирская язва возбуждает эпидемии. Среди грызунов наиболее подвержены заболеванию обычные

1124

Имре Литтманн лабораторные животные: кролик, морская свинка, белая мышь. Заболевание домашних и лабораторных животных начинается обычно после потребления инфицированного корма. Вместе с испражнениями заболевших животных бациллы попадают в среду, где образуют споры, которые на протяжении многих лет представляют собой постоянную опасность эпидемии. По сравнению с домашними животными человек менее подвержен заболеванию сибирской язвой. У человека известны четыре формы заболевания: кожная, легочная, кишечная, а также первичный сепсис. Сибирская язва — характерное профессиональное заболевание, которое угрожает особенно животноводам, мясникам, кожевенникам. Инфицирование происходит исключительно через поврежденный кожный покров. Бактерии попадают в организм человека из выделений или органов больного или погибшего животного. Легочная форма заболевания отмечается у рабочих, занимающихся сортировкой шерсти, тряпья, костей. Инфицирование кишечного тракта может наступить после потребления в пищу мяса инфицированного животного. Насекомые также являются переносчиками инфекции. Клиническая симптоматика. С хирургической точки зрения существенна кожная форма сибирской язвы. На месте поражений образуется некротическая, злокачественная пустула характерного вида: средняя часть измененного участка кожи вначале гиперемированного, а затем покрытого пузырем, вследствие кровоизлияния, некроза и высыхания становится черной; она окружена красным поясом, в котором образуются мелкие пузырьки (areola vesicularis). Прилегающие ткани становятся отечными. Хорошо видимый подкожный скарлатинозный рисунок лимфатических путей ведет к набухшим региональным лимфатическим узлам. На данной стадии процесс может быть еще отграниченным. После высыхания местные изменения редуцируют, и через 10-14 дней может наступить выздоровление. Трение, чесание или соскабливание пустулы приводит к проникновению бактерий в более глубокие слои, вследствие чего возникает карбункулообразное изменение. Из него микробы могут проникнуть в кровообращение, наводняя паренхиматозные органы. Особой формой сибирской язвы является злокачественный отек, при котором на месте инфицирования ни пустула, ни язва не образуются, а в клинической картине доминирует крайне выраженный отек. Эта форма заболевания способствует наиболее тяжелой форме генерализации, септицемии. При септицемии, вызванной сибирской язвой, смертность и в настоящее время достигает 50-60%. Лечение. Пустулу покрывают вазелиновой по-

12 вязкой, после чего конечность помещают в состояние полного покоя. Расчесывание, надавливание, надрез пустулы, удаление корки запрещается. Пораженную конечность фиксируют при помощи шины. Если процесс локализован на лице, то запрещается говорить и жевать. Бактерии сибирской язвы чувствительны к пенициллину, дозировка при этом — 5-10 млн. ЕД/24 час. В тяжелых случаях оправдано введение сыворотки. Несмотря на лечение, и в настоящее время смертность при кожной форме сибирской язвы составляет 4-7%.

Хирургические аспекты вирусных инфекций Бешенство (lyssa, rabies) Особенностью вируса бешенства является его крайняя патогенность; заболевают не только все млекопитающие, но и птицы. Для человека наибольшую опасность представляет укус или царапина, нанесенная больным животным, при котором слюна (концентрация вируса в ней максимальна) попадает на поврежденную кожу или слизистую. Инфекция может быть занесена и при обработке мяса или кожи павшего животного. В связи с тем, что для человека бешенство является неизлечимым, смертельным заболеванием, обязанностью каждого врача является строгое и добросовестное исполнение всего комплекса правил профилактики. В настоящее время наиболее частыми носителями вируса бешенства являются лесные хищники: лисица, дикая кошка, рысь. Инфекция попадает к человеку через домашних животных, прежде всего — кошек и собак. Своевременная вакцинация позволяет предупредить развитие болезни. Благодаря тому, что время инфицирования точно определимо и инкубационный период долгий (от 10 дней до 12 месяцев), имеется возможность создания иммунитета. Вакцинация состоит либо из полной серии — 6+1 прививка, либо из предохранительной серии, включающей в себя 3 прививки. Разовая доза вакцины для лиц старше 4 лет -5 мл, для детей моложе 4 лет — 2,5 мл. Вакцину вводят в подреберную дугу, глубоко под кожный покров стенки живота. Полная серия, как мы уже отметили, состоит из семи прививок. Шесть из них дают в течение шести дней, одну за другой, а седьмую — через 30 дней после шестой. Три прививки предохранительной серии даются через день. Осложнения встречаются редко, иногда встречающаяся местная инфильтрация быстро проходит после наложения компресса. Крайне редко встречается поствакцинальный паралич; при этом прививки должны быть немедленно приостановлены, больного следует госпитализировать. Если, несмотря на вакцинацию, все же развива-


ется заболевание, то больной должен получить седативные препараты и быть госпитализирован в отделение, специализирующееся в области терапии дыхательных параличей. Прививка против бешенства отнюдь не делает излишней тщательную хирургическую обработку нанесенной животным раны. В качестве первой помощи рану обмывают 20% мыльным раствором или 50-70% спиртом, раствором перекиси водорода, в крайнем случае — раствором фурациллина, после чего поврежденной части тела обеспечивают покой. Если рана из-за ее значительных размеров требует хирургической обработки, то лучше всего диатермическим ножом удалить все поврежденные ткани и вести рану открытым способом. В соответствии с действующими правилами, после обработки раны, нанесенной животными, следует ввести пострадавшему противостолбнячную вакцину.

Ветряная оспа (varicella) Ветряная оспа не относится к тяжелым инфекционным заболеваниям, однако ее осложнения могут быть крайне опасными, ибо вследствие ветряной оспы организм становится совершенно анергичным. Ветряная оспа протекает с характерными кожными проявлениями: по всему телу образуются папулы, которые позднее превращаются в пузырьки. Пузырьки высыхают, вслед за тем отваливаются корки. Если кожный процесс инфицируется стафилококками, то быстро развивается неотграниченная флегмона. Вследствие своего стремительного характера сепсис может привести к смерти больного уже через несколько часов. Суперинфекция крайне вирулентными штаммами госпитальных стафилококков представляет опасность прежде всего для грудных и маленьких детей. О развитии вторичной инфекции достаточно рано свидетельствует появление целлюлита в области папул или корок. Флегмону следует вскрыть как можно раньше, не обращая внимания ни на величину разрезов, ни на их число. Вследствие распространения флегмоны кожу под ней нужно отпрепарировать. Потеря жидкости с большой площади раны переносится грудными детьми плохо, поэтому следует обеспечить компенсацию соответствующего количества жидкости, а также внутривенное введение эффективного антибиотика в большой дозе. Следует стремиться к предотвращению септикотоксического шока и обеспечить стабилизацию кровообращения.

Болезнь, вызванная царапаньем кошки Царапина, нанесенная кошкой, также может стать воротами вирусной инфекции. После этого регио-

1125

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ нальные лимфатические узлы набухают, затем начинается их расплавление. В отличие от обычных правил не рекомендуется вскрывать (разрезом) расплавленные, флюктуирующие лимфатические узлы, ибо это приводит к образованию медленно заживающего свища. Гнойные выделения отсасываются посредством пункции.

Хирургическое лечение наиболее часто встречающихся грибковых заболеваний Большое число грибков распространено в природе, особенно в почве. Грибки, паразитирующие исключительно только у человека, неизвестны. Попадая в организм человека, некоторые грибки вызывают различные заболевания. В соответствии с их возникновением, грибковые заболевания можно разделить на две группы. Экзогенные микозы вызываются грибками, которые в нормальных условиях в организме не обнаруживаются. К группе эндогенных микозов относятся заболевания, которые вызываются грибками, обнаруживающимися и в здоровом организме. Грибковые заболевания могут быть классифицированы также согласно локализации поражения. На этой основе выделяют дерматомикозы и системные микозы, при которых поражаются внутренние органы. За последние десятилетия количество системных микозов значительно возросло. Этот рост наблюдается примерно с того времени, как безудержно применяются антибиотики и стероиды. Ряд авторов именно с этим связывает широкое распространение микозов. Многие экспериментальные данные показывают, что во время длительной антибиотиковой терапии состав кишечной флоры изменяется: место погибших бактерий занимают грибки. Согласно другой теории, вследствие тормозящего влияния антибиотиков на кишечные бактерии снижается производство витаминов, а это, в свою очередь, усиливает подверженность организма грибковому заражению. Характерной особенностью грибковых заболеваний является их длительное течение, которое при отсутствии соответствующего лечения через несколько месяцев, в отдельных случаях — лет, приводит к смерти. После инфицирования тканевая реакция слабо выражена, при системном микозе патологическое изменение носит характер грануломатоза, при котором имеет место как некроз, так и образование гноя. Часто образуются язвы, свищи, характерным является увеличение количества соединительной ткани. При медленно заживающих свищах, долгое время не заживающих абсцессах,

1126

Имре Литтманн необычных инфильтратах следует думать о возможности грибковой инфекции. Условие успешного лечения — выявление грибков при помощи гистологического анализа и посева. Для полного излечения хирургическое лечение следует комбинировать с лечением препаратами йода или хемотерапией (амфотерицин В). Хирургическое лечение ограничивается вскрытием абсцессов и свищей, а также устранением отграниченных очаговых процессов (например, резекция легких).

Хирургическое лечение паразитарных заболеваний Этиология. В патологии человека известен целый ряд патологических агентов, которые по форме жизни являются паразитами. Паразитами называются те патогенные существа, которые используют иное живое существо, выбирая как среду своего существования поверхность «хозяина» (эктопаразиты) или его внутренние органы (энтопаразиты). Вследствие этого поражается организм «хозяина». Подобные заболевания требуют обычно терапевтического лечения. Однако иногда отдельные паразиты вызывают такие осложнения, которые могут быть излечены только посредством хирургического вмешательства. Известны четыре группы зоопаразитов, оказывающих вредное влияние на организм человека. 1. Трематоды, или сосущие глисты (Fasciola hepatica, Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni, Clonorchis sinensis, Paragonimus wester-mani, Fasciolopsis buski и др.). Эти паразиты встречаются, главным образом, в субтропических и тропических областях. Чаще всего они вызывают заболевания кишечного тракта, печени, легких, а также урогенитальной системы. 2. Цестоды, или ленточные черви (Diphyllobothrium latum, Taenia solium, Taenia sagmata, Taenia echinococus, Hymenolepis папа и др.). Ленточные черви попадают в организм человека вследствие потребления недостаточно прожаренного или проваренного мяса (свинины или говядины), рыбы или вследствие аутоинфекции (Taenia папа), реже 3. Нематоды, или нитяные глисты (Ascaris lunicoides, Oxyuris vermicularis, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Wuche-reira bancrofti, Loa-loa и др.). Обычно нематоды встречаются в тропиках, однако часть из них встречается и в Венгрии. Поражения аскаридами и острицами являются достаточно частыми. 4. Акантоцефсы, или внешние паразиты. Вызывают воспалительные и язвенные процессы в коже и в

12 подкожной соединительной ткани.


Масса аскарид может стать причиной непроходи-

Симптоматика глистной инвазии. Зараже- мости кишечного тракта; при прободении кишечной

ние паразитами называют также инфестацией. Паразиты поражают организм хозяина, в который они проникли. Степень поражения определяется числом паразитов, их индивидуальными особенностями, а также резистентностью пораженного организма. При паразитических болезнях важное значение имеет локализация паразитов. К сожалению, весьма мало таких симптомов, признаков, на основе которых можно было бы однозначно определить наличие глистного поражения и вид паразита. Ниже приводятся ведущие симптомы. 1. Эозинофилия. Ее степень зависит обычно от природы паразита. Однако отсутствие эозинофилии не исключает возможности паразитарного заболевания. После инфестации аскаридами или острицами эозинофилия очень рано исчезает, однако паразиты остаются в организме. Эозинофилия является признаком аллергического состояния. Аналогичные явления — сыпь («крапивница»), расчесы в носу, ангионевротический отек, головная боль, воспаление слизистой кишок, понос, увеличение печени и т. п. 2. Производство токсических веществ глистами. Эти вещества могут вызвать желудочно-кишечные расстройства (понос, рвоту), дисменоррею, бронхит, появления эозинофильных инфильтратов в легких. Например, 0,1 мг токсина, выделяемого аскаридами, достаточно для умерщвления лошади. 3. Ухудшение общего состояния в результате того, что глисты поглощают питательные вещества из организма хозяина, хозяин становится анемичным, теряет вес и т. д. 5. Механическое влияние, оказываемое отдельными видами паразитов, что связано с их перемещением, ростом, питанием, локализацией, размножением и т. п. Поставить диагноз не всегда легко, особенно в случаях спорадических инфестации. Диагноз подкрепляется обнаружением яичек или личинок паразитов в кале, моче, крови или мокроте. Паразиты содержат различные антигенные качества, поэтому их наличие может быть выявлено и серологическими методами. С помощью реакций связывания комплемента можно распознать эхинококкоз, шистосомиаз, парагонимиаз трихиноз филариазит п но посредством глистогонных препаратов. Однако универсального препарата не существует, поэтому назначать лечение можно только на основе точного диагноза (Vdrnai). Хирургическое лечение обычно дополняет медикаментозное, а иногда имеет и самостоятельное значение. Оперативное вмешательство проводится в целях удаления паразитов или устранения тканевого повреждения.

стенки может развиться тяжелый перитонит. При скоплении паразитов в общем желчном протоке может возникнуть механическая желтуха, холангиолитиаз, абсцесс печени (см. стр. 699); при проникновении глистов в отводящий канал поджелудочной железы может развиться острый панкреатит, а при попадании аскарид в червеобразный отросток — тяжелый аппендицит. При попадании паразитов в глотку, гортань, слизистая оболочка набухает, формируется отек гортани, вследствие чего может возникнуть необходимость трахеостомии. Скопление (пробка) эхинококков происходит чаще всего в печени (70% случаев), в 10% — в легких, в 20% — в костях, почках, мозгу. Пробка может подвергнуться нагноению, разрыву, обызвествлению. Вторичная пробка может возникнуть в общем желчном протоке. Во всех этих случаях единственным способом лечения является операция. Taenia solium является причиной цистицеркоза в мозгу или глазах. Скопление паразитов при подобной локализации может быть удалено только хирургическим путем. После инфестации Schistosoma mansoni может сформироваться стриктура уретры, воспалительное сужение просвета кишечника, а также выпадение прямой кишки. Этот вид глистов может вызвать образование абсцессов и свищей в перианальной и глютеальной областях, которые можно излечить только хирургическим вмешательством. Медикаментозное лечение Diphyllobothrium laturn и Dracunculus medinensis является малоэффективным, при соответствующей их локализации показано хирургическое вмешательство. Элефантиаз, образующийся после заражения Fila ria, может быть устранен пластической операцией.

Хирургическое лечение токсических инфекций Укусы змей При укусах ядовитых змей их яд через каналы или борозды в хорошо развитых коренных зубах попадает из ядовитых желез в рану, нанесенную зубами. Отпечаток укуса хорошо виден: кроме ранения, нанесенного двумя соседними ядовитыми зубами, нередко виден подковообразный рисунок отпечатка зубов. В средней и южной части Европы обитают различные виды гадюк (крестовая, песчаная, рогатая), иногда приходится оказывать помощь пострадавшим от их укусов. Укус змеи вызывает отравление. Змеиный яд содержит парализующий нервную систему нейротоксин, сильный гемолизирующий фактор, а также ве-

1127

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ щества, повреждающие сосудистый эндотелий. На месте укуса вначале появляется локальная опухоль, затем под действием яда формируется кровавый инфильтрат, который начинает распространяться на соседние области. Кожа становится сине-красной, напрягается, болезненна на ощупь, позднее некротизируется. Общими симптомами отравления являются тошнота, рвота, жажда, холодный пот, головокружение и затрудненное дыхание. Смерть наступает вследствие дыхательного паралича. Лечение. При лечении змеиного укуса необходимо следовать определенной схеме. 1. Раннее удаление ядовитого вещества — отсасыванием или иссечением места укуса непосредственно после укуса, ибо позднее эффективность этого мероприятия снижается. 2. Замедление скорости всасывания змеиного яда посредством проксимального наложения жгута или обкалывания раствором новокаина с тоногеном. Жгут не должен чрезмерно сдавливать (следует препятствовать только венозному оттоку крови), через 1 час жгут необходимо удалить. 3. Обильное питье (чай, кофе, особенно спиртные напитки), которое способствует выделению яда; в тяжелых случаях дается внутривенно. 4. Нейтрализация яда посредством раннего введения антитоксической сыворотки. Сыворотка, используемая при укусе змей, создана на основе конской сыворотки, привитой ядом всех видов европейских змей (поливалентная сыворотка). 10 мл сыворотки вводится в место укуса, 20 40 мл внутривенно. 5. Предотвращение расстройств кровообращения (шок, коллапс) посредством введения плазмоэкспандера (реомакродекс), переливаний крови, аналептиков.

1128

Имре Литтманн Укусы насекомых Укусы ос, шершней, шмелей, пчел болезненны, но обычно не опасны. Для человека укус насекомых представляет опасность только при особой локализации (например, ротовая полость) или вследствие значительного числа укусов. Например 40 пчелиных укусов вызывают значительные симптомы поражения, 500 пчелиных укусов могут привести к летальному исходу. При потреблении в пищу фруктов или соков пчела может незаметно попасть в ротовую полость. Ее укус вызывает тяжелый отек горла, что может привести к удушью. В подобных случаях интубируют, а если это невозможно, то проводят коникотомию. При височной локализации укуса у грудного или маленького ребенка могут развиться симптомы, напоминающие менингит. Вследствие укуса могут развиться также аллергические реакции. Для предотвращения развития абсцесса или флегмоны необходимо удалить жало насекомого.

Повреждения химическим карандашом При попадании кусочка химического карандаша в ткани и его нахождении там в течение длительного времени могут развиться тяжелые локальные и общие явления. Химический карандаш содержит анилиновые красители, они растворяются в тканевых жидкостях и пропитывают соседние области. Вокруг этого места образуется водянистая припухлость; развивающийся некроз и расплавление вызывают высокую температуру, после чего появляются признаки токсикоза. Для предотвращения этого следует рассечь место проникновения и удалить отломившийся кусочек острия, а также окрашенные ткани.

13

РЕАНИМАЦИЯ

13 РЕАНИМАЦИЯ I. LITTMANN, Е. BODNAR Этиология и диагностика (внезапной) остановки сердца Стали широко известны слова Claude Beck об ошибках реанимации: мертвый не может рассказать живому, где во время лечения была допущена ошибка. Несмотря на это несколько лет тому назад мы были свидетелями следующего случая в нашей клинике. Внезапно прекратилась сердечная деятельность у 67-летней больной. Находившаяся рядом с больной медсестра тотчас же заметила это и без промедления начала проводить наружный массаж сердца, который оказался эффективным. Тонус вазомоторной деятельности не снизился, спонтанное дыхание больной не прекращалось, сознание оставалось полным. Так могло случиться, что больная (которой между тем проводился массаж сердца) встретила спешащего к ней врача словами: «Видите, я же говорила вам, что индерал мне вреден!» В это время электрокардиограмма показывала фибрилляцию желудочка. Это был тот редкий случай, когда «умершая» смогла указать живому на допущенную ошибку. У больной из-за нарушения сердечного ритма в результате инфаркта миокарда остановка сердечной деятельности отмечалась 38 раз! Во всех 38 случаях реанимация была успешной, в конце концов больная встала на ноги и была выписана из клиники. Из этой поучительной истории следует, что — если остановка сердца сразу же замечена, — если необходимые для экстренного вмешательства средства всегда в готовности, — если реанимация начата без промедления, успех может быть достигнут даже в тех случаях, которые кажутся безнадежными. Цель этой главы — указать путь, ведущий к успеху. В этиологии (внезапных) смертных случаев играют роль многочисленные факторы. Как правило, к катастрофе приводит не единственная причина, а целая цепь событий. Первым звеном этой цепи может быть вовремя не распознанная или не леченная перед операцией со-

путствующая болезнь, как, например, диабет, гипертиреоз, порок аорты, хроническая коронарная недостаточность, бронхиальная астма, недостаточность коры надпочечников, тяжелая анемия и пр. К этому присоединяется психическое возбуждение, появляющееся перед операцией и даже перед любым самым простым медицинским обследованием, особенно, если этому не удастся вовремя помешать дачей нужных доз успокаивающих средств. В каждом случае остановки сердца большую или меньшую роль играет, очевидно, и гипоксия. Однако нельзя забывать о том, что судить о степени оксигенизации лишь по цвету кожных покровов нельзя, это может привести к серьезным ошибкам. Так, анемичный больной может задохнуться без того, чтобы у него был отмечен цианоз, ибо для появления последнего необходимо по крайней мере 5 г редуцированного гемоглобина на каждые 100 мл крови, циркулирующей в капиллярной сети, а у анемичных больных в таком количестве его нет во всем организме. Вероятно, большую роль играет и механическое раздражение определенных рефлексогенных зон. Причиной возникающих в таких случаях брадикардии и обморочного состояния является т.н. ваговагальный рефлекс. Его могут вызвать при интратрахеальной интубации и экстубации, ларингологическом исследовании и бронхоскопии надавливание на гортань и киль трахеи, а при офтальмологических операциях -на глазное яблоко. Подобные рефлексы могут возникать в результате раздражения корня легкого или брыжейки. В случаях острого живота и уремии следует думать о роли калия. Низкий уровень калия в сыворотке приводит к фибрилляции желудочка, а слишком высокий — к остановке сердца в диастоле. В последнее время выявили, что причина остановки сердца скрывается не в самом уровне калия в сыворотке, а в разнице концентрации ионов калия внутри и вне клеточной мембраны миокарда, в т.н. экстра- и интрацеллюлярном калиевом градиенте.

1129

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Если после остановки сердца задним числом проанализировать все факторы, которые привели к трагедии, как правило, выясняется, что сыграли роль, например, небольшой гипертиреоз, незначительная анемия, некоторая гипоксия, небольшая передозировка медикаментов, несколько повышенная рефлекторная возбудимость больного и т. д. Немного этого, капелька того — и вот мы уже свидетели остановки сердца, внезапной и неожиданной смерти такого человека, организм которого еще жизнеспособен, а сердце могло бы работать еще многие десятилетия. В других случаях бывает легко определить единственную причину остановки сердца. Как правило, это недостаточная внимательность анестезиолога, какая-либо существенная ошибка или дефект аппаратуры. Бывает, что внимательный анестезиолог обращает внимание хирурга на то, что состояние больного ухудшилось, кровяное давление упало, предлагает прервать операцию, но увлеченный хирург, подстегиваемый известным jurorchirurgicus (профессиональным порывом), стремится сделать еще «только это», «только вот то», и в результате внезапно нарушается гомеостаз, и возникает острая остановка сердца. Остановка сердца — правильнее было бы говорить об остановке кровообращения - обычно протекает двояким путем. В случае преобладания вагусного эффекта сначала возникает брадикардия, сердечная деятельность слабеет, и, наконец, сердце останавливается в период диастолы. При превалировании симпатического эффекта возникает фибрилляция желудочков. Но в обоих случаях причиной остановки кровообращения является нарушение симпатическипарасимпатического равновесия (М. Я. Авруцкий). Диагностика. Остановка сердца, наступающая при операциях, проводящихся под местным обезболиванием или при эндоскопическом исследовании без обезболивания (например, ректоскопии), сопровождается немедленной потерей сознания, для возникновения которой достаточно 7 секунд. Эта остановка сердца и потеря сознания могут возникнуть и в ближайший после операции период. Зрачки быстро расширяются, больной бледнеет, пульс не прощупывается ни над сонной, ни над бедренной артериями, но форсированное, судорожное дыхание может продолжаться еще длительное время (в таких случаях 1-2 минуты — большое время!). У больного под наркозом или в бессознательном состоянии, конечно, проследить за изменениями состояния невозможно. Остальные же три важнейших симптома могут оцениваться: бледность + расширение зрачков + отсутствие пульса над центральными артериями = остановка сердца. Мы неустанно подчеркиваем, что в случае внезапной (клинической) смерти нельзя заниматься поисками каких-либо других симптомов. При появле-

1130

Имре Литтманн нии вышеперечисленных симптомов никаких иных исследований проводить нельзя, нельзя хвататься за фонендоскоп и приниматься за выслушивание сердечных тонов, нельзя проводить исследования рефлексов зрачков, конъюнктивы я т. д. Нельзя наблюдать за дыханием больного. Нельзя терять время на то, чтобы призвать кого-либо на помощь и разделить ответственность. Единственное, что должно быть сделано, – это установить прекращение кровообращения и немедленно начать реанимацию. Это чрезвычайно важно подчеркнуть потому, что головной мозг должен получить богатую кислородом кровь не позже, чем в пределах 4 минут после остановки кровообращения, иначе в нервных клетках возникнут необратимые поражения. После этого не помогут уже никакие методы реанимации, никакие способы самого современнейшего лечения, децеребрация необратима. Значительно легче положение тогда, когда мы имеем данные электрокардиографического контроля еще до остановки сердца, которая чаще всего, конечно, обоснована имеющимися нарушениями. Значительная брадикардия, изменение ритма на ЭКГ, расширение комплекса QRS и его «разволокнение» — все это такие же угрожающие симптомы, как серия экстрасистол, тахикардия или мерцание желудочков. Зная об этих явлениях, мы можем выиграть много времени, ибо во время сможем устранить соответствующее расстройство сердечной деятельности, разорвать патологическую цепь.

Техника реанимации: поддержание дыхания и кровообращения искусственным путем Основной задачей реанимации является снабжение головного мозга кислородом. Это можно осуществить: 1) вдуванием кислорода в легкие, 2) обеспечением с помощью массажа сердца притока крови, обогащенной кислородом, от легких к мозгу. Обе задачи должны выполняться одновременно, однако в дидактических целях мы излагаем здесь эти два способа реанимации отдельно.

Снабжение легких кислородом Осуществить поступление кислорода в легкие можно различными путями, но в любом случае должно быть соблюдено два условия. Дыхательные пути должны быть свободными. Причиной смерти очень многих людей было западение языка назад, закупорка дыхательных путей аспирированным секретом из желудка. Вторым условием является то, что кислород

13 должен вводиться в дыхательные пути под соответствующим давлением. Вдуваемый через рот или глотку кислород не всегда попадает в альвеолы, а ведь газовый обмен происходит только там. В Венгрии ежегодно погибает во время аварий около 1500 человек, причем большой процент их не из-за тяжести травм, которые были бы несовместимы с жизнью, а просто от удушья, в результате того, что дыхательные пути оказываются закрытыми запавшим назад языком, кровью, секретом, содержимым желудка (Szdntd). Именно поэтому непреложным правилом служит то, что реанимация должна в любом случае начинаться с освобождения дыхательных путей. Для этого «умершего» помещают на спину и становятся на колени справа от него. Голова больного резко запрокидывается назад, левой рукой мы открываем его рот и поддерживаем в открытом состоянии. Если рот наполнен слюной или содержимым желудка, его следует освободить от этого содержимого, вытерев слюну или удалив содержимое пальцами. Второй и третий пальцы правой руки просовывают ко входу в гортань, чтобы установить, нет ли там какого-либо чужеродного тела. Если реанимация начата в условиях стационара, в нашем распоряжении, конечно, имеется ларингоскоп и отсасывающий насос. Если же их нет, то указанные выше движения сами по себе часто уже могут спасти больному жизнь. Самым простым методом вдувания кислорода является дыхание рот в рот или в нос больного. Все мы постоянно носим при себе прекрасный баллон с кислородом под большим давлением — это наши наполненные воздухом легкие. При форсированном выдохе можно легко достигнуть превышения обычного давления на 50-100 мм рт. ст., чего вполне достаточно для раздувания легких недышащего человека. Для этого голова лежащего на спине больного резко запрокидывается назад, левой рукой зажимают больному нос, чтобы вдуваемый воздух не смог выйти через нос, затем, прикладываясь ртом ко рту пострадавшего на возможно более широком его участке, ритмично вдувают в его легкие воздух, совершая 16-20 выдохов в минуту. Между двумя вдуваниями на мгновение отнимают рот ото рта больного, чтобы дать возможность вдутому воздуху выйти из его легких (рис. 13-1). Многие предпочитают метод вдувания воздуха в нос больному, при этом его губы сжимаются рукой проводящего реанимацию. Описанный метод далеко не гигиеничен и очень неприятен, но тем более эффективен. Если есть возможность и время, на рот реанимируемого накладывают носовой платок, кусочек марли, бинта и пр., вдувая воздух через них. От всех неприятностей, связанных с вдуванием воздуха рот в рот, освобождает применение тубуса Safar (рис. 13-2). Его можно лег-


ко изготовить самим, соединяя в противоположном направлении две трубки Мауо.

Рис. 13-1. Вдувание воздуха способом «рот в рот»

Рис. 13-2. Тубус Safai и его применение

Один конец трубки проводящий реанимацию берет в рот, второй ее конец вводится в рот «мертвого». С помощью тубуса можно вдувать воздух в легкие реанимируемого под большим давлением. Это инструмент, которым легко могут пользоваться и те, кто не разбирается в анестезиологии, а потому целесообразно повсюду (в операционной, в приемной, там где проводится бронхоскопия, ректоскопия и т. д.) хранить много таких трубок. Конечно, легче всего вводить воздух (кислород) в легкие больного («мертвого») через трахеальную

1131

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ трубку. Однако там, где есть такая трубка, как правило, есть и аппарат для наркоза, из которого гораздо проще давать чистый кислород. А потому в крайнем случае трахеальная трубка может использоваться для того, чтобы через нее сделать несколько вдуваний до тех пор, пока не будет подключен аппарат для наркоза и не начнется искусственная вентиляция кислородом.

Имре Литтманн Наружный (непрямой, трансстернальный) массаж сердца Этот метод был описан разработавшим его Коиwenhoven в 1960 году, с тех пор его широко применяют во всем мире. Метод очень прост (рис. 13-4, а). На нижнюю часть грудины реанимируемого, лежащего на спине, накладывается ладонь одной руки, а на тыльную сторону ее почти под прямым углом помещается вторая рука. Обеими руками, резкими, внезапными движениями надавливают на грудину 60-70 раз в мин. При этом грудина должна опуститься на 3-5 см. Руки должны двигаться только в локтевом суставе, чтобы можно было использовать давление веса тела производящего реанимацию.

Рис. 13-3. Баллон Ambu и его применение

Несколько эффективнее, чем дыхание методом рот в рот, использование баллона и маски Ambu (рис. 13-3), с их помощью можно вдувать в легкие реанимируемого чистый или обогащенный кислородом комнатный воздух. Если дыхательные пути свободны, можно в течение длительного времени проводить искусственное дыхание через маску. Транспорт обогащенной кислородом крови из легких к клеткам головного мозга. Сердце человека, собственно говоря, не что иное как насос, активное сокращение и пассивное расслабление которого поддерживает кровообращение. Если сердце останавливается в состоянии диастолы или из-за мерцания желудочков, то его способность к расслаблению сохраняется неизменной, активное же сокращение может быть вызвано давлением извне. Это давление извне и называют массажем сердца. С его помощью в течение длительного времени, на протяжении многих часов может вызываться активное сокращение сердца. Ниже описываются различные методы массажа сердца.

1132

Рис. 13-4. а) Наружный (закрытый, косвенный, трансстернальный) массаж сердца, б) то же самое, в поперечном разрезе

Давление должно выполняться с такой силой, чтобы сердце, зажатое между грудиной и позвоночником, могло вытолкнуть кровь (рис. 13-4, б), но ни грудина, ни ребра при этом не должны быть повреждены, не должна повреждаться и печень. У детей, костно-хрящевая грудная стенка которых очень эластична, эффективный сердечный массаж может быть проведен и без приложения большой силы. У пожилых же боль-

13 ных с эмфиземой и негибкой грудной стенкой часто приходится прикладывать такую силу, что избежать перелома одного-двух ребер почти не удается. Эффективность наружного массажа сердца может быть повышена различными путями. Проще всего достигнуть этого, положив больного на твердую основу, например, подложив под него доску, положить его на пол. Если сдавливание грудной стенки осуществляется на твердой основе, как бы с двух сторон, эффективность массажа повышается. Повысить эффективность можно и постоянным надавливанием одной рукой на живот больного, это может выполнить ассистент. Этим простым путем оказывается разносторонняя помощь в реанимации: • прежде всего: надавливая на живот больного, сдавливают нижнюю полую вену и тем самым препятствуют току крови из правого предсердия в сторону брюшной полости во время сдавливания грудной клетки; • диафрагма фиксируется в высоком ее стоянии, что препятствует расходованию части оказываемого на грудную клетку давления на смещение диафрагмы вниз, повышающем внутри-брюшное давление; • сдавливая желудок, мы препятствуем тому, чтобы часть воздуха, вдуваемого в рот пострадавшего, уходя в желудок, раздувала его. Кроме этого сдавливание брюшной части аорты способствует более эффективной циркуляции крови в голове и туловище. Можно осуществить постоянное давление на живот пострадавшего — особенно, если это ребенок — и без помощи ассистента. При этом одновременно одной рукой сдавливают грудину, а другой постоянно надавливают на живот. Лучше же, однако, — особенно у взрослых, когда требуется приложение большой силы, — чтобы массаж сердца проводился двумя руками, а давление на живот пострадавшего оказывал другой человек.

Внутренний (прямой, трансторакальный) массаж сердца В случаях, когда закрытым массажем сердца не удается поддержать или восстановить кровообращение, может быть показан открытый массаж сердца. Грудная полость вскрывается в IV, V или VI межреберье на левой стороне. Одним разрезом рассекается кожа и мышцы, покрывающие костную грудную стенку, вторым — открывается грудная полость в межреберье. В это время кровяного давления нет, а потому нет и кровотечения, пережатия сосудов, наложения лигатур не требуется. Вмешательство про-


водится в нестерильных условиях, без положенного предварительного мытья рук и соблюдения обязательных правил асептики. Когда вскрыта левая часть грудной полости, начинают массаж сердца через закрытый перикард. Несколькими быстрыми сдавливающими движениями способствуют поступлению крови в головной мозг, затем перед и параллельно ходу диафрагмального нерва вскрывают перикард и продолжают массаж, непосредственно взяв сердце в руки (рис. 13-5).

Рис. 13-5. Прямой массаж сердца через торакотомическое отверстие

Известны и используются несколько методов прямого массажа сердца. Если сердце небольших размеров, его можно взять в одну руку, совершая оппонирующие движения большим пальцем, противопоставленным остальным четырем, опорожняют желудочки. Можно ритмическими движениями прижимать сердце и к задней поверхности грудины. Массаж сердца обеими руками проводят, помещая правую руку позади сердца, а левую — на переднюю его поверхность и ритмично надавливая двумя ладонями в направлении их друг к другу. Это наиболее щадящий метод. Какой бы метод массажа нами ни применялся, нужно следить за тем, чтобы • систола замещалась короткими, уверенными сдавливаниями, • по возможности полнее опорожнялись желудочки, • полная диастола обеспечивалась — активным разжатием ладони в нужный момент, • систола занимала приблизительно одну треть, а диастола две трети всего времени сердечного цикла, • чтобы не прорвать стенку сердца, нужно сдавливать его не кончиками пальцев, а всей их ладонной поверхностью, • с первого момента сердечного массажа следует контролировать его эффективность ибо в случае его недействительности нужно немедленно сменить применяемый метод.

1133

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Какой бы вид массажа сердца ни проводился — наружный или внутренний, убедиться в его эффективности можно, если другое лицо в это время прощупывает пульс над сонной или бедренной артерией пострадавшего. Если оказываемое нами сжатие сердца достаточно сильное, то пульс будет отчетливо прощупываться на вышеуказанных артериях, одновременно будет отмечаться и сужение зрачков. В ходе эффективного массажа сердца рана внезапно начинает кровоточить, и, если при торакотомии была перерезана и внутренняя грудная артерия, кровь из нее начнет бить толчками. Продолжая массаж, необходимо зажать и перевязать кровоточащие сосуды. Теперь мы уже располагаем временем и для того, чтобы обмыть и изолировать кожу вокруг торакотомического отверстия, чтобы помогающий нам второй врач как следует вымыл руки, надел стерильный халат, стерильные резиновые перчатки и взял на себя проведение дальнейшего массажа сердца уже в стерильных условиях. Лучше всего, если каждые 4-5 мин врача, массирующего сердце, меняют, поэтому неплохо, если массаж проводят два, а то и три врача. Тем самым достигается не только большая эффективность вмешательства, но снижается и возможность побочных повреждений. После успешной реанимации грудная полость промывается антисептиком или антибиотиками, в нее помещается отсасывающий дренаж, рана закрывается послойно. Часто задают вопрос: когда проводящий реанимацию врач должен прибегнуть к торакотомии? Многолетний опыт показывает, что наружный и внутренний массаж сердца приблизительно одинаково способствуют восстановлению кровотока. Однако при наружном массаже чаще отмечаются повреждения грудной стенки (переломы грудины, ребер), при внутреннем же — чаще страдает само сердце, следовательно, после эффективного наружного массажа работа сердца будет лучше, чем после эффективного внутреннего массажа. Поэтому нам думается, что в любом случае внезапной остановки сердца, лучше начинать с наружного сердечного массажа. Это правило имеет всего лишь несколько исключений, когда необходимо немедленно прибегнуть к внутреннему массажу сердца: • это прежде всего те случаи, когда для про ведения наружного массажа нет необходимых условий, так как грудная клетка неэластична или повреждена, • когда сердце останавливается во время начатой операции на грудной клетке, и грудная полость была уже вскрыта, — и когда повреждено само сердце. И, наконец, немедленный переход к внутреннему массажу сердца необходим, если по какой-либо причине наружным массажем не удается достигнуть соответствующего повышения кровяного давления.

1134

Имре Литтманн Восстановление спонтанной сердечной деятельности Если реанимация начата немедленно после обнаружения остановки сердца, причин для спешки больше нет. Можно спокойно обдумать дальнейшие действия. Ближайшей задачей является восстановление спонтанной сердечной деятельности. Метод выбирается в соответствии с тем, в каком состоянии находится сердце. Возможно, что сердце остановилось в состоянии диастолы, возможно, что отмечается мерцание желудочков. Эти два состояния могут без труда быть дифференцированы друг от друга с помощью электрокардиографии или — в случае вскрытой грудной клетки и перикарда - осмотра сердца. При остановке сердца в состоянии диастолы на ЭКГ не видно комплексов, сердце лежит неподвижно. При мерцании желудочков на ЭКГ отмечаются так называемые мерцательные волны, а на поверхности сердца соответствующие им вибрирующие движения с частотой 180250 мин. Интересно, что во время массажа сердца каждое отдельное сжатие вызывает на ЭКГ большое отклонение. При мерцании желудочков хорошим прогностическим признаком служит величина мерцательных волн. Чем грубее волны и ниже частота фибрилляции желудочков, тем лучше прогноз, и чем тоньше волны и выше частота мерцаний, тем хуже прогноз. Часто под влиянием уже кратковременного массажа сердце переходит из состояния крупноволновой фибрилляции желудочков к нормальному синусовому ритму. Нужно обращать внимание на цвет сердца, ибо оживить можно только хорошо оксигенизированное сердце розового цвета. При остановке сердца в состоянии диастолы оно может под влиянием хорошего массажа начать работать само, соответственными сокращениями возобновив кровообращение. Но может случиться, что диастолическая остановка сердца через некоторое время перейдет в мерцание желудочков. В таком случае нужно поступить так же, как и при первичной фибрилляции желудочков, т. е. провести электрическую дефибрилляцию. Суть электрической дефибрилляции состоит в кратковременном пропускании через сердце электрического тока. Удар током обычно бывает различной силы в зависимости от размеров сердца. Современными аппаратами являются дефибрилляторы постоянного тока, с помощью которых через сердце пропускается при внутренней дефибрилляции доза в 40-60,а при наружной дефибрилляции — 200-400 Bm/ceк. В случае внутренней дефибрилляции два металлических электрода, как правило, имеют изогнутую форму, что позволяет им лучше прилегать к серд-

13 цу. Если электрод соприкасается с сердцем лишь на небольшой поверхности, то вместо дефибрилляции произойдет ожог сердечной мышцы, словно мы коснулись ее диатермическим ножом. При открытой грудной клетке, если электроды дефибриллятора накладываются на сердце непосредственно, нужно обязательно следить за тем, чтобы они прикасались к нему всей своей поверхностью и чтобы при этом сердце было как можно меньше сдвинуто со своего места (рис. 13-6). При наружной дефибрилляции используются электроды с прямой поверхностью.

Рис. 13-6. Применение внутреннего дефибриллятора

Под действием удара тока сердце делает «скачок», в скелетной мускулатуре возникают клонические судороги. Эти судороги могут быть предупреждены введением сукцинилхолина. Большие дозы медикамента во время реанимации скорее вредят, чем помогают. Путем медикаментозного воздействия можно достигнуть двоякой цели: • тонизировать сердечную мускулатуру вялого сердца и • снизить патологическую возбудимость сердечной мышцы.


Поскольку эти два состояния исключают друг друга, при выборе медикаментозного лечения также следует избрать тот или иной путь. Наиболее эффективным средством тонизации сердечной мускулатуры является тоноген (адреналин). Его можно вводить внутривенно, а при открытой грудной клетке в любую полость сердца в дозе 0,5-1,0 мг. Введение таких доз повторяется каждые 10 мин вплоть до введения общей дозы в 10 мг. Тоноген помогает парализованным артериолам вернуть свой прежний тонус. Тем самым поднимается диастолическое кровяное давление, что, в свою очередь, повышает среднее артериальное давление, определяющее степень кровотока в органах и тканях. Кроме этого адреналин оказывает и положительное инотропное действие, способствует восстановлению спонтанной сократительной способности сердечной мышцы и, если сердце возобновило деятельность, повышает его силу. В последнее время вместо тоногена или вперемежку с ним тонизируют сердце препаратом изопротеренола — изупрелом, ибо это менее грубое средство, которое может повторно вводиться в течение продолжительного времени. Доза его в разведении составляет 0,2 мг внутривенно или 0,02 мг интракардиально. Благоприятное тонизирующее воздействие на атоническое сердце оказывают и ионы кальция (Са++): они тотчас же и в значительной мере повышают силу сердечных сокращений. Поэтому следует как можно раньше вводить кальций. При наружном массаже он вводится внутривенно или через грудную стенку длинной иглой в полость сердца, при внутреннем — прямо в полость левого желудочка. Однократная доза 10% раствора хлористого кальция составляет до 20 мл, причем она может вводиться повторно через короткие промежутки времени. В целях прекращения ацидоза кроме тонизирующих средств необходимо и введение буфера. При низкой рН проводить реанимацию значительно труднее, чем при нормальной величине рН (ок. 7, 4). Чаще всего с этой целью вводят гидрокарбонат натрия, но можно вводить и лактат и ТГАМ (тригидрометиламинометан). Как правило, на 1 кг веса вводится 1 мэкв буфера, что является минимальной начальной дозой. В случае повышенной возбудимости мышцы сердца, если мерцание желудочков не удается прекратить даже повторными ударами тока, нужно предполагать возможность гипокалиемии. В таких случаях, даже при отсутствии анализа содержания калия в сыворотке, можно спокойно вводить 1,0 — даже 2,0 г хлорида калия внутривенно или в полость сердца. Наряду с этим повышенная возбудимость может быть снижена и с помощью таких препаратов, как лидокаин, прокаинамид, индерал.

1135

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Применяя антиаритмические средства, нельзя забывать о том, что все они снижают сократительную способность сердца (функцию «насоса») и, естественно, кровяное давление у больного.

Правовые и этические проблемы реанимации, ожидаемые результаты оживления В связи с реанимацией встал целый ряд юридических и этических проблем. Нам нужно дать ответ в основном на следующие вопросы: 1. Когда следует прекратить реанимацию? Массаж сердца (и искусственное дыхание) можно прекратить в двух случаях: • когда возобновится спонтанное кровообращение и дыхание, • или если вопреки массажу сердца вновь появляются признаки поражения головного мозга: зрачки вновь расширяются, возобновившиеся рефлексы снова исчезают. Рекомендуется точно придерживаться этих критериев и не принимать никаких других критериев прекращения массажа сердца, ибо, например, Hosier проводил массаж сердца в одном случае в течение 8 часов, так как на протяжении всего этого времени зрачки оставались суженными, признаки необратимых поражений головного мозга не появлялись. После этого возобновилась спонтанная сердечная деятельность, больной выздоровел и вернулся к прежней работе, которую выполнял еще очень длительное время. Описан и такой случай, когда в ходе неправильного массажа был перфорирован правый желудочек сердца: кончик большого пальца хирурга прорвал стенку желудочка. Несмотря на это сердечный массаж продолжали, одновременно наложив на перфорационное отверстие несколько швов. Реанимация в конце концов привела к успеху, больной полностью выздоровел. Все это оказалось возможным, так как хирурги не растерялись даже тогда, когда оказался перфорированным правый желудочек, ибо даже такой серьезный факт сам по себе не может быть причиной для прекращения массажа сердца. Подобные сообщения опубликованы в 1955 г. (М. Н. Аничков и С. А. Гаджиев). 2. Можно ли привлечь к ответственности за то, что при необходимости реанимацию не проводят? Решительный положительный ответ на этот вопрос можно дать лишь в отношении тех случаев, когда речь идет о внезапной остановке сердца, наступившей в операционной или в хирургическом отделении. Во

1136

Имре Литтманн всяком случае, было бы весьма желательным, чтобы все врачи, студенты-медики и средний медицинский персонал освоили современные методы реанимации. Не для того, чтобы после этого их в соответствующих случаях можно было бы привлечь к ответственности, а потому, что таким путем они смогут спасти еще тлеющую жизнь. 3. Можно ли привлечь к ответственности того, кто производит торакотомию с целью выполнения массажа сердца, а после открытия грудной полости оказывается, что сердце еще бьется? Мы считаем, что на этот вопрос нужно дать отрицательный ответ. Бывает, что сила сердечной деятельности настолько ослабевает, что кровообращение почти или совсем не поддерживается, но на первый взгляд работает нормально. В таких случаях промедление с вмешательством более опасно, чем возможно излишняя торакотомия. При активной сердечной деятельности, определенно, никто не будет проводить торакотомию в целях применения массажа сердца. 4. Можно ли продолжать операцию, если после остановки сердца в ходе ее была проведена успешная реанимация? В связи с этим можно привести слова Balazs: «... если причины, вызвавшие остановку сердца, подвергаются коррекции, запланированная и начатая операция может быть продолжена безо всякой опасности новой остановки сердца». В нашем распоряжении имеются различные статистические данные об успешности реанимаций. Успешная и стабильная реанимация в случаях внезапной остановки сердца в операционной или непосредственно после операции отмечается в 30-40% (Kuddsz). По статистике Stephenson, из 5076 больных, у которых отмечалась внезапная и неожиданная остановка сердца и которым всем без исключения был проведен наружный массаж сердца, из больницы было выписано 819 человек. Это 16% — стабильный результат. В случае наступления остановки сердца в лифте, в коридоре, в палате, в рентгеновском или ином кабинете хирургического отделения удается достигнуть успешной реанимации приблизительно в 14% случаев. Для тех же, кто остается в живых, успех всегда стопроцентный. Сейчас уже на земле живет немало таких людей, у которых с промежутками в несколько лет дважды наступала остановка сердца и дважды была проведена успешная реанимация. У многих женщин после реанимации (в новой, второй жизни) рождались дети. Описан и такой случай, когда всю вторую мировую войну прошел солдат, которому в 1939 году была проведена успешная реанимация.

Оперативная хирургия

Recommend Documents