Compendio de Medicina Interna

Sección 1 PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA El principal objetivo de la formación en Medicina Interna es adquirir la cap...

Author: Ciril Rozman

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Sección 1 PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

El principal objetivo de la formación en Medicina Interna es adquirir la capacidad de reconocer (diagnosticar) en el paciente la presencia de una o varias enfermedades (entidades nosológicas), así como de establecer su pronóstico, tratamiento y prevención. Condición previa es el conocimiento preciso de las entidades nosológicas. Convertirse en un buen clínico debería ser un objetivo inaplazable de cualquier estudiante de Medicina. Convertirse en un mejor clínico ha de ser una ambición de cualquier médico en ejercicio. En el cuidado del paciente, el médico necesita conocimientos científicos, adiestramiento técnico y comprensión humana. Sólo cuando las tres facetas citadas se han adquirido convenientemente y se mantienen con adecuada calidad, el médico puede recibir legítimamente el calificativo de buen clínico o buen profesional. El objetivo del médico es el cuidado de los enfermos. Éstos deben ser los protagonistas de nuestra profesión. Toda la actividad del clínico debe estar presidida por un pensamiento central: el bienestar de nuestros pacientes. El ejercicio médico emplea obviamente métodos científicos para resolver sus problemas, pero es evidente también que la práctica clínica no ha de ser tan sólo científicamente perfecta, sino que es preciso que esté impregnada de comprensión humana, madurez y sabiduría, para determinar en cada momento qué camino es el más beneficioso para un paciente concreto.

DIAGNÓSTICO Una de las facetas más importantes y difíciles del quehacer médico diario es el diagnóstico. Dicho proceso (tabla 1.1) comienza por una cuidadosa recogida de la anamnesis o historia clínica, en la que ocuparán un lugar destacado las Tabla 1.1. Fases del proceso diagnóstico Fase Molestias subjetivas: síntomas Alteraciones objetivas: signos Datos procedentes de exploraciones complementarias Examen necrópsico

Tipo de diagnóstico Diagnóstico de sospecha Diagnóstico de presunción o provisional Diagnóstico definitivo Diagnóstico o diagnósticos anatómicos

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Compendio de Medicina Interna

molestias subjetivas o síntomas que manifieste el paciente. Con frecuencia, una vez finalizada la anamnesis cabe ya aventurar un diagnóstico de sospecha. Inmediatamente, se procede a la exploración física, es decir, a la recogida mediante los sentidos (vista-inspección, tacto-palpación, oído-auscultación, olfato-olfación) de los signos o datos objetivos, tanto patológicos como normales, que permitan ir configurando el cuadro clínico del enfermo. En el momento en que dicha exploración ha terminado, a menudo la sospecha se ha convertido ya en diagnóstico de presunción o provisional. La fase siguiente consiste en la práctica de un conjunto de exploraciones complementarias (datos de laboratorio y técnicas de diagnóstico por imágenes, como radiografías, ecografías, tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM], pero también técnicas diversas realizables en gabinetes especiales, como el ECG, el EEG, la espirometría, la laparoscopia, etc.). El resultado de dichas exploraciones de laboratorio e instrumentales podrá confirmar o no los diagnósticos previamente presumidos y, habitualmente, proporcionar el diagnóstico clínico definitivo. Con todo, no rara vez éste, aunque considerado definitivo, es sólo parcial o incompleto. La fase del diagnóstico o diagnósticos definitivos –y aún dentro de las limitaciones de nuestros conocimientos actuales– se consigue tras el examen post mortem, es decir, con el diagnóstico anatomopatológico. En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico se siguen los pasos del denominado método clínico. De los síntomas que expone el paciente, se pasa a la comprobación objetiva de datos, o a la recogida de los signos, mediante la exploración física. Los distintos síntomas y signos se agrupan en síndromes, que suelen traducir una alteración anatómica o funcional de un órgano o sistema. Por último, entre las distintas causas capaces de originar un síndrome concreto se llega a precisar, con las exploraciones complementarias, una posibilidad etiológica y se establece el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica. Conviene conocer y atender a un conjunto de principios, algunos aparentemente triviales, que deben presidir la realización de cualquier proceso diagnóstico, a saber: a) dedicar el tiempo necesario; b) prestar al enfermo la suficiente atención; c) dudar de todo; d) atender a la noción de frecuencia de las enfermedades, y e) conocer muy bien las propias limitaciones. La anamnesis y la exploración física, durante las cuales el médico recoge con cuidado los síntomas y signos de la afección que sufre el paciente, siguen siendo el pilar del ejercicio médico y del método clínico, a pesar de los espectaculares avances experimentados por las técnicas instrumentales y de laboratorio. Pero, otras veces, la certeza diagnóstica se consigue únicamente mediante la práctica de exploraciones complementarias, cuyo uso debe ser presidido por una serie de normas: a) es preciso que las exploraciones complementarias merezcan este calificativo y no constituyan la actividad fundamental del quehacer médico sino sólo el complemento de un proceso diagnóstico perfectamente estructurado en virtud de la anamnesis y la exploración física; b) el médico cuidará con esmero que el número de pruebas 2 complementarias practicadas guarde proporción con la complejidad del problema clínico, y c) hay que tener noción de la jerarquía en las pruebas com-

Principios de la práctica médica

plementarias, que serán solicitadas de acuerdo a una secuencia lógica. Así mismo, es muy importante tener en cuenta las cualidades de las diversas pruebas, en especial su sensibilidad y especificidad (tabla 1.2). Tabla 1.2. Tabla de contingencia para la evaluación de las cualidades diagnósticas de un síntoma o una prueba Síntomas o prueba Sí No Total Se =

VP VP 1 FN

Sí

Enfermedad No

VP FN VP 1 FN

FP VN FP 1 VN

Sp =

VN FP 1 VN

Pr+ =

VP VP 1 FP

Total VP 1 FP FN 1 VN

Pr– =

VN FN 1 VN

La sensibilidad representa la probabilidad de presentar una prueba positiva estando enfermo. La especificidad, la de presentar una prueba negativa estando sano. Las predictividades son la medida adecuada de la capacidad diagnóstica; así, la predictividad positiva es la probabilidad de estar enfermo teniendo una prueba positiva, y la predictividad negativa es la probabilidad de estar sano con una prueba negativa. VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; VN: verdaderos negativos; Se: sensibilidad; Sp: especificidad; Pr1: predictividad positiva; Pr–: predictividad negativa.

Tras haber completado las citadas fases del método clínico, se llega a establecer el diagnóstico definitivo, aunque no son pocas las veces en que se formulan varios diagnósticos. El buen clínico –que siempre duda de todo y está lejos de la autosuficiencia– sabe perfectamente que en Medicina nada es definitivo y que sus conclusiones son siempre sólo parciales.

PRONÓSTICO Es una actividad científica practicada por quienes, con pleno reconocimiento de sus limitaciones, se proponen averiguar el futuro, extrapolando a partir del pasado y del presente. Cabe distinguir dos grandes tipos de actividad pronóstica: a) según qué parámetro se pretende valorar con los intentos de prospectiva clínica, y b) según quién es el objeto del quehacer pronóstico. Entre los parámetros evaluados, el de mayor interés es la supervivencia (pronóstico quoad vitam). La preocupación por conservar la vida, tan propia 3 de nuestra esencia instintiva, hace que nos interesemos en el pronóstico vital


en primer lugar, seamos sujetos u objetos de la actividad sanadora. Pero, además del parámetro supervivencia, tiene interés pronóstico en la práctica clínica la evaluación de otros datos, como, por ejemplo, la probabilidad de obtener en una situación clínica determinada una curación total con recuperación de todas las funciones orgánicas (restitutio ad integrum), o, por el contrario, únicamente parcial (con defectos residuales). Por lo que respecta a quién es el objeto del quehacer pronóstico, cabe separar tres tipos fundamentales: a) la prospectiva que se refiere a la población general de un país; b) la relativa a un grupo de individuos afectos de una enfermedad, y c) la que concierne a un sujeto aislado (pronóstico individual). Así, es importante conocer la esperanza de vida de la población general, la supervivencia de un colectivo de sujetos que padecen la misma afección y, sobre todo, cuál es el pronóstico individual de un paciente concreto. Existen, a disposición del médico, numerosas técnicas estadísticas, aplicables en cada situación y que han transformado la actividad pronóstica de puramente impresionística en objetiva y científica.

EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología estudia cómo se distribuye la enfermedad en la población y cuáles son los factores que están relacionados con su aparición. Permite, por tanto, identificar factores que están relacionados con la probabilidad de que un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un determinado curso clínico (factor pronóstico). Los resultados de los estudios se resumen en la tabla 1.3. Si se estudian n personas, nX+ expuestas al factor y nX– no expuestas, y la proporción de individuos que desarrolla la enfermedad entre los expuestos (a/nX+) es diferente a la de los no expuestos (c/nX–), se podría concluir que la exposición es un factor de riesgo.

Tabla 1.3. Tabla 2 3 2 que resume los datos de un estudio epidemiológico Enfermedad Enfermedad positiva negativa Exposición positiva a Exposición negativa c Total a 1 c = nE+

b d b 1 d = nE–

Total a 1 b = nx+ c 1 d = nx– a1b1c1d=n

Los conceptos epidemiológicos más importantes se obtienen a partir de las medidas de frecuencia. Se utilizan dos tipos básicos de medidas: las de enfermedad y las de exposición. Las medidas de frecuencia de enfermedad evalúan la prevalencia y la 4 incidencia. Se entiende por prevalencia (P) la probabilidad (también denominada riesgo) de que un individuo de la población presente la enfermedad


de interés en un momento determinado. La prevalencia se estima mediante la proporción de personas que presentan una enfermedad en un momento dado en una muestra de la población de interés. La prevalencia, por tanto, se calcula dividiendo el número de casos prevalentes (enfermos) por el tamaño de la población (enfermos y no enfermos). La incidencia acumulada (IA) de una enfermedad determinada es la probabilidad de que un individuo de la población desarrolle la enfermedad durante un período de tiempo determinado. Se estima mediante la proporción de personas que desarrollan la enfermedad en el período de estudio. El numerador de la IA corresponde a los casos incidentes, y el denominador, al número de no enfermos al inicio del período estudiado. Mientras que tanto la prevalencia como la IA son probabilidades, la oportunidad (odds) es un cociente de probabilidades. La oportunidad de enfermar es la probabilidad de presentar la enfermedad respecto a la probabilidad de no presentarla. La tasa de incidencia (TI) es el número de nuevos casos de enfermedad por persona y por unidad de tiempo que ocurre en una población determinada. Se define como la rapidez (promedio) con que aparece una enfermedad determinada en una población. Si se sigue durante un período de t años a un número de individuos ni que inicialmente no presentan enfermedad y, al final del período, cierto número de ellos (nt) continúa libre de enfermedad, la «rapidez» con que progresa la enfermedad en esta población puede estimarse como: a TI = ——————— ni + nt ———— 3 t 2 Como puede observarse, el denominador de la tasa no es más que el promedio del tamaño de la población durante el período de estudio, multiplicado por la duración del período. La diferencia entre IA y TI consiste en que la primera expresa la probabilidad de que un individuo de la población presente la enfermedad en un período determinado, mientras que la segunda mide la rapidez con que aparece la enfermedad en la población. Si se parte de una población previamente sana y en 10 años el 5% de los individuos presenta la enfermedad, este valor (IA) no varía si todos los casos han aparecido el primer año o el último, dato de gran relevancia desde el punto de vista de la salud; sin embargo, si se mide la TI, en el primer caso será mucho mayor que en el segundo, ya que la enfermedad aparece con mayor rapidez. Este tipo de medida es la que se estima en los estudios de supervivencia, bajo el nombre de hazard o hazard rate (tasa de peligro), en los que la defunción sustituye a la aparición de enfermedad. La medida de frecuencia de exposición más comúnmente utilizada es la oportunidad de exposición, que expresa la probabilidad de haber estado 5 expuesto respecto a la probabilidad de no haberlo estado. Siguiendo la nota-


ción de la tabla 1.3, la oportunidad de exposición entre los enfermos sería (a/nE+)/(c/nE+) = a/c. Para los no enfermos sería (b/nE+)/(d/nE+) = b/d.

PREVENCIÓN La prevención o profilaxis tiene una importancia capital en todo sistema sanitario, pues combina dos características que la hacen imprescindible: es más eficaz y menos costosa que la medicina sanadora o terapéutica. Las actividades preventivas se clasifican en dos fases: prevención primaria y secundaria. La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de que aparezcan las enfermedades. Desde un punto de vista epidemiológico pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevención primaria actúan en el período prepatogénico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción de los agentes y/o factores de riesgo con el huésped determine la producción del estímulo causante de la enfermedad. Hoy en día suelen distinguirse dos tipos de actividades de prevención primaria: las de protección de la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educación sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevención). La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no ha existido o, si ha existido, ha fracasado. Una vez que ha aparecido y actuado el estímulo causante de la enfermedad, la única posibilidad preventiva es la interrupción de su progresión mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa presintomática, lo cual en algunos casos mejora el pronóstico de la afección en comparación con el tratamiento efectuado después del diagnóstico habitual. Mediante la aplicación de procedimientos de selección a personas sanas (cribados) es posible la detección precoz de algunas enfermedades crónicas en la etapa presintomática y, una vez establecido el diagnóstico, la instauración del tratamiento precoz. Los principales métodos de prevención en el ámbito clínico son los siguientes: 1. Inmunizaciones preventivas (v. «Enfermedades infecciosas», Sección 17). 2. Quimioprofilaxis y quimioprevención (p. ej., administración de agentes antituberculosos en la población expuesta o de estrógenos para la prevención de la osteoporosis menopáusica). 3. Educación sanitaria (tabla 1.4). 4. Cribados (tabla 1.5). Es preciso que el médico en ejercicio participe de modo activo en la integración de la prevención en la práctica clínica.

TRATAMIENTO 6 Tratar a un paciente no consiste únicamente en diagnosticar una enfermedad

y prescribir para ella una terapia medicamentosa preestablecida. Tal enfoque


Tabla 1.4. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Educación sanitaria Consejo Alimentación Ejercicio físico Tabaco ETS y sida Accidentes Bucodentarias

Edad (años)

Sexo

≥ 15 ≥ 15 ≥ 15 15-44 ≥ 15 ≥ 15

V/M V/M V/M V/M V/M V/M

Frecuencia A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos**

ETS: enfermedades de transmisión sexual. * Se recomienda hacerlo como mínimo cada 2 años. ** Se recomienda hacerlo como mínimo una vez por año. Tomada de: SALLERAS L et al.

Tabla 1.5. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Cribados Entidad

Técnica de cribado

Edad (años)

Exceso de peso Medida peso/talla* ≥ 15 Hipertensión Determinación de ≥ 15 arterial la presión arterial Hipercolesterolemia Determinación de ≥ 20 la colesterolemia Cáncer de mama Mamografía y 51-65 exploración física Cáncer de cuello Citología vaginal 20-30 de útero 31-65 Consumo excesivo Interrogatorio ≥ 15 de alcohol

Sexo

Frecuencia

V/M V/M

Cada 5 años Cada 2 años

V/M

Cada 5 años

M

Cada 2 años Cada año Cada 3 años Cada 5 años Cada 2 años

M V/M

* Talla: una medición a los 15 años y otra a los 20. Tomada de: SALLERAS L et al.

no diferiría del automatismo de un ordenador. El tratamiento correcto de un enfermo implica que el médico ha comprendido los efectos globales de una afección sobre la persona enferma, tanto los físicos como los psíquicos, económicos y sociales, y que no sólo se percata de dichos efectos sino que es sensible a ellos. Este enfoque clínico del problema del paciente requiere una capacidad de comunicación eficaz tanto con él como con su familia y su entorno social. El único modo de desarrollar correctamente la actividad tera- 7 péutica es combinar el tratamiento medicamentoso, dietético y físico con el


debido apoyo psicológico derivado de la profunda comprensión humana que debería impregnar todo el ejercicio de la medicina, desembocando, en suma, en una terapia integral. No obstante, el tratamiento farmacológico es tan importante que exige del médico la máxima atención y su puesta en práctica con el máximo rigor científico posible, atendiendo a los conceptos de farmacodinámica y farmacocinética. En la tabla 1.6 se recuerdan algunos de estos conceptos.

Tabla 1.6. Algunos conceptos de farmacocinética y farmacodinámica Receptor: estructura molecular de la célula donde actúa el fármaco Fracción ligada: fármaco unido a las proteínas plasmáticas Fracción libre: fármaco disuelto en el agua plasmática Volumen aparente de distribución: cantidad de litros o L/kg del organismo en que se distribuye un fármaco Efecto de primer paso: biotransformación que sufre un fármaco administrado por vía oral a su paso por el intestino e hígado (fase presistémica) Biodisponibilidad: proporción del fármaco que alcanza la circulación sistémica en forma no modificada tras su administración Tiempo de semivida plasmática (T1/2): tiempo que transcurre para que una concentración plasmática se reduzca a la mitad

Es importante también tener presentes las interacciones farmacológicas, que pueden ser de tipo farmacocinético (influencia de un fármaco sobre la absorción, distribución y eliminación de otro), farmacodinámico (por acción sobre el receptor) o de efecto (suma algebraica de efectos mediados por receptores distintos). Particularmente cuidadosa debe ser la terapia farmacológica en los pacientes con insuficiencia renal y hepática. Por último, como en toda la actividad médica, en cualquier terapia farmacológica debe valorarse con sumo cuidado el factor beneficio/riesgo.

ÉTICA MÉDICA El ejercicio de la medicina ha planteado siempre problemas éticos y ha exigido del médico una elevada calidad moral. Sin embargo, en ninguna otra época como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los médicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formación ética de los profesionales sanitarios. Las razones de este cambio son de tres tipos: 1. Enorme progreso de la tecnología sanitaria en los últimos 30 años. 8 2. Modificación de la relación médico-enfermo con la introducción del derecho al consentimiento informado.


3. Acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios y la distribución equitativa de unos recursos económicos limitados. El objeto de estudio de la bioética lo constituyen los problemas éticos planteados por las ciencias de la vida. La bioética médica es la parte de la bioética que intenta poner a punto métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas éticos planteados por las ciencias medicosanitarias. Estos procedimientos han de cumplir unos cuantos requisitos que, como mínimo, son los siguientes: 1. La bioética médica ha de ser una ética civil o secular, no directamente religiosa. 2. Ha de ser, además, una ética pluralista, es decir, que acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarlos en una unidad superior. 3. Debe ser autónoma, no heterónoma. Se denominan heterónomos los sistemas morales en los que las normas le son impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autónomos son los sistemas que parten del carácter autolegislador del ser humano. 4. Tiene que ser racional. 5. Finalmente, la moderna ética médica aspira a ser universal y, por tanto, a ir más allá de los puros convencionalismos morales. Los cuatro principios por los que se rige la bioética son: a) autonomía (todo ser humano debe ser respetado como un individuo moral autónomo); b) beneficencia; c) no maleficencia, y d) justicia. Estos cuatro principios se ordenan en dos niveles jerárquicos, que podemos denominar, respectivamente, nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1, está constituido por los principios de no maleficencia y de justicia, y el nivel 2, por los de autonomía y beneficencia. El primero es el propio de la ética de mínimos, y el segundo es el de la ética de máximos. Naturalmente, en caso de conflicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1 sobre el nivel 2. Dicho de otro modo, las obligaciones públicas siempre tienen prioridad sobre las privadas. A los mínimos morales se nos puede obligar desde fuera, en tanto que la ética de máximos depende siempre del propio sistema de valores, es decir, del propio ideal de perfección y felicidad que nos hayamos marcado. Una es la ética del «deber» y otra la ética de la «felicidad». También cabe decir que el primer nivel es el propio de lo «correcto» (o incorrecto), en tanto que el segundo es el propio de lo «bueno» (o malo). Por eso, el primero es el propio del Derecho, y el segundo el específico de la Moral. En la tabla 1.7 se expone el procedimiento que se sigue en ética clínica. En la práctica médica tiene importancia seguir métodos parecidos a los utilizados por otras especialidades clínicas, como es el empleo de una historia clínica en la que queden identificados también los problemas éticos, los cuales deben ser analizados así mismo por un procedimiento científico. Es importante que las instituciones sanitarias dispongan de los llamados Comités Asistenciales de Ética, compuestos por representantes de los diferentes estamentos sanitarios y por algunos miembros de la comunidad. Dichos comités, de carácter consultivo, pueden mediar en los conflictos éticos y 9 ayudar a la toma de decisiones.


Tabla 1.7. Procedimiento de toma de decisiones en ética clínica Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Paso 7 Paso 8 Paso 9

Paso 10

Presentación del caso clínico Análisis de los aspectos clínicos del caso Identificación de los problemas éticos que plantea Elección del problema ético objeto de análisis Identificación de los valores que entran en conflicto en ese problema Identificación de los cursos extremos de acción Búsqueda de los cursos intermedios Elección del curso o los cursos óptimos de acción Pruebas de consistencia de los cursos elegidos Prueba de la publicidad: ¿estarías dispuesto a defender públicamente el curso que has elegido? Prueba de la legalidad: ¿es legal el curso que has elegido? Prueba del tiempo: ¿tomarías la misma decisión si pudieras retrasarla unas horas o unos días? Toma de decisión

Tomada de: GRACIA D, 1991.

Según Gracia, los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas: la corrección y la bondad. Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, decimos que los usa «incorrectamente». La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso, al médico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de «mal médico». Hay malos médicos, como hay también malos conductores de automóviles o malos pintores. Los malos médicos no se identifican con los «médicos malos». Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo. Un buen médico puede ser a su vez un médico malo, dado que la suficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas características. La pericia en el arte de curar define la «corrección técnica» del ejercicio médico y convierte a quien lo realiza en «buen médico»; la bondad humana, por su parte, define la «bondad moral» del profesional y hace de él un «médico bueno». Son dos factores imprescindibles, que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesión. En definitiva, sólo el médico bueno puede ser buen médico.

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Sección 2 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

PARTE I. GASTROENTEROLOGÍA APROXIMACIÓN AL ENFERMO DIGESTIVO

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Aunque su exposición detallada rebasa los objetivos de este texto, constituyen la base del diagnóstico. En la historia clínica habrá que atender, entre otros, a síntomas como disfagia (dificultad para tragar), aerofagia (excesiva deglución de aire), regurgitación (reflujo espontáneo a la boca del contenido del esófago o del estómago), pirosis (ardor epigástrico o retrosternal) y a distintos tipos de dolor abdominal. Algunos de ellos, tales como el cólico hepático o el cólico intestinal, se refieren en los apartados específicos. Entre los componentes de la exploración física tiene utilidad la inspección, tanto de la boca como del abdomen y de la región anal, la palpación (sobre todo del abdomen y del área anorrectal) e incluso la auscultación (en el diagnóstico de los ruidos abdominales).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estudios morfológicos Actualmente se dispone de numerosos métodos de este tipo. Jamás se olvidará la utilidad de la radiografía simple del abdomen, que puede aportar datos de gran utilidad diagnóstica en el abdomen agudo y en otras circunstancias clínicas. Es de gran importancia la radiología de contraste, pues permite la visualización del tubo digestivo. Además del clásico sulfato de bario, pueden utilizarse en circunstancias especiales contrastes hidrosolubles. En ocasiones, es necesaria la técnica de doble contraste, consistente en mezclar aire con la solución del sulfato de bario. Con todas estas técnicas se pueden obtener imágenes por defecto de repleción, las que exceden el contorno normal, las que muestran alteraciones del patrón mucoso, así como trastornos del tono y de la motilidad. En circunstancias especiales, pueden ser útiles la angiografía del tubo digestivo (diagnóstico de hemorragias de difícil localización, o de la isquemia intestinal), la ecografía (v. «Hepatología»), la ecoendoscopia, la TC y la RM. La más importante de las pruebas complementarias de este grupo es la endoscopia del tubo digestivo. Las dos técnicas más utilizadas son la fibroesofagogastroduodenoscopia y la fibrocolonoscopia. Estas técnicas permiten descubrir lesiones por pérdida de sustancia, lesiones prominentes (funda- 11 mentalmente, tumores), lesiones parietales no prominentes (p. ej., angiodis-


plasia), alteraciones del patrón mucoso (inflamaciones, hiperplasia) y lesiones estenosantes. Además de la visualización de estos diversos tipos de lesión, el procedimiento se puede utilizar para la extracción de muestras y su estudio histológico, así como para diversos métodos terapéuticos realizados durante el mismo procedimiento, tales como colocación de sondas, o de prótesis, esfinterotomía o extracción de cálculos.

Exploraciones funcionales Aparte de las características morfológicas, con frecuencia se requiere conocer la función del tubo digestivo. Estudios manométricos. La manometría esofágica permite medir la presión del esfínter esofágico inferior (normal: 15-25 mmHg) así como la intensidad de las ondas peristálticas (normal: 25-80 mmHg). La manometría gástrica y la colónica están poco desarrolladas. En cambio, se utiliza cada vez más la manometría del esfínter anal, tanto para el diagnóstico de algunas incontinencias anales como de la enfermedad de Hirschsprung. Medición ambulatoria del pH esofágico. La pHmetría ambulatoria consiste en la monitorización continua del pH intraesofágico durante un día completo mientras el paciente realiza sus actividades normales. Es el mejor método para demostrar la existencia de reflujo gastroesofágico de tipo patológico. Los cambios en el pH intraesofágico se miden con un electrodo situado 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior, y se recogen en la memoria de un pequeño registrador sujeto al cuerpo del paciente. De este modo, puede cuantificarse la frecuencia del reflujo gastroesofágico, el tiempo de exposición de la mucosa esofágica al ácido y la capacidad de aclaramiento esofágico. Estudio de la función secretora del estómago. La práctica del quimismo gástrico tiene una serie de indicaciones bien establecidas, y consiste en determinar la secreción ácida basal (BAO) y la secreción ácida máxima (MAO). En sujetos sanos, las cifras de BAO son muy variables y oscilan entre 0 y 10 mEq/h. Los niveles de MAO oscilan entre 15 y 40 mEq/h en varones, y entre 12 y 30 mEq/h en mujeres. Otras pruebas. Figuran entre ellas los estudios mediante radioisótopos, la determinación de la concentración plasmática de diversas hormonas digestivas y el estudio de la presencia de Helicobacter pylori. ENFERMEDADES DE LA BOCA La cavidad oral puede ser asiento de numerosas alteraciones y enfermedades. Desde el punto de vista práctico, las más importantes son las lesiones blanquecinas y ulceradas de la cavidad oral, que están clasificadas en la tabla 2.1.

ENFERMEDADES LOCALIZADAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Están clasificadas en la tabla 2.2. Con el término sialoadenosis se califica un 12 conjunto de enfermedades no inflamatorias que se presentan en forma de una

tumefacción parotídea recurrente y bilateral, como reacción a situaciones

Línea de oclusión dentaria (línea alba), cualquier zona Paladar duro

Hiperqueratosis reactiva

Herpes simple

Ulceradas Síndrome de Behçet

Mucosas bucal, labial y peribucal

Ocular, genital, oral

Cualquier zona

Candidiasis

Estomatitis nicotínica

Cualquier zona, en particular mucosa yugal

Cualquier zona

Localización

Liquen plano

Blanquecinas Leucoplaquia

Diagnóstico Hallazgos clínicos

Vesículas erosionadas, agrupadas, Tzanck+

Erosiones dolorosas superficiales

Placas blanquecinas que se desprenden con el rascado dejando una superficie eritematosa sangrante Lesiones blanquecinas en zonas de roce o traumatismo Coloración blanquecina difusa del paladar duro, con puntos rojizos que corresponden a glándulas salivales menores

Placa blanquecina de bordes bien definidos, indurada y en casos ulcerada Patrón blanquecino reticular; puede preceder a las lesiones cutáneas

Tabla 2.1. Lesiones blanquecinas y ulceradas de la cavidad oral

(Continúa)

Curso recidivante y progresivo con afección neurológica Curso recidivante desencadenado por rayos ultravioleta, infecciones, estrés

Evitar los factores desencadenantes Ceden tras abandonar el consumo de tabaco

Es necesario realizar biopsia para descartar un carcinoma Respuesta pobre a glucocorticoides o retinoides tópicos Responde fácilmente a tratamientos antifúngicos

Evolución

Enfermedades del aparato digestivo

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14

Lesiones ampollares flácidas. Tzanck1, IFD1, IFI1

Mucosas labial y bucal

Mucosas bucal y labial

Lupus eritematoso

Duran varias semanas; curan dejando cicatriz atrófica

Forma minor cura en 10 días Forma major dura varias semanas dejando cicatriz Recidiva tras reexposición a la infección o medicación desencadenante Curso progresivo; ceden con dosis altas de prednisona

Evolución

IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmunofluorescencia indirecta; 1: positivo; Tzanck: prueba de Tzanck, citología del contenido o fondo de la ampolla.

Úlceras superficiales rodeadas de un halo blanquecino. IFD1

Lesiones ampollares extensas con afección cutánea y sistémica

Forma minor (80%) úlceras < 0,5 cm Forma major 0,5-3 cm

Hallazgos clínicos

Mucosas oral, labial y lengua

Mucosa oral

Localización

Eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson) Pénfigo vulgar

Estomatitis aftosa recidivante

Diagnóstico

Tabla 2.1. Lesiones blanquecinas y ulceradas de la cavidad oral (Cont.)



Tabla 2.2. Enfermedades de las glándulas salivales Trastornos funcionales Hipersialorrea (ptialismo) Hiposialia o asialia Sialoadenosis Sialolitiasis Sialoadenitis Infecciosa Autoinmune Síndrome de Sjögren Síndrome de Heerfordt Por irradiación Tumores Tumor mixto (adenoma pleomórfico) Linfomas malignos

generales, tales como enfermedades endocrinas, embarazo, obesidad, malnutrición, administración de fármacos y alteraciones del sistema nervioso. La sialolitiasis asienta con la máxima frecuencia en la glándula submandibular, y se manifiesta en forma de una tumefacción aguda, aparatosa y muy dolorosa de la glándula en el momento de la comida. El diagnóstico clínico se puede complementar con una sialografía o una TC. Entre las sialoadenitis, las de tipo autoinmune se describen en otros apartados. El principal representante es el síndrome de Sjögren (v. «Reumatología») y el síndrome de Heerfordt, que constituye una manifestación de la sarcoidosis.

ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO Están clasificadas en la tabla 2.3. Aquí se refieren las tres más importantes: acalasia, reflujo y cáncer.

ACALASIA ESOFÁGICA La acalasia es una enfermedad de etiología desconocida, cuya incidencia se cifra en alrededor de 1:100 000 hab./año. Afecta por igual a varones y mujeres, y puede presentarse a cualquier edad. Se manifiesta típicamente por disfagia, tanto para los líquidos como para los sólidos. A menudo, cuando el paciente acude al médico, lleva mucho tiempo, incluso años, aquejando cierto grado de disfagia. Algunos pacientes describen que la disfagia empeora cuando existe un estado de tensión emocional. En los estadios iniciales no es infrecuente la presencia de dolor torácico. A veces es totalmente asintomática, y la afección se descubre en forma accidental durante un examen radiológico practicado por otros motivos. Otro signo frecuente es la regurgitación 15 de alimentos retenidos en el esófago.


Tabla 2.3. Enfermedades del esófago Trastornos motores Primarios Acalasia Espasmo esofágico difuso Secundarios Esclerodermia y otras colagenosis Diabetes mellitus Amiloidosis Esofagitis Por reflujo Infecciosa Cáustica Divertículos Membranas y anillos Síndrome de Plummer-Vinson (o Patterson-Kelly) Anillo de Schatzki Desgarros y roturas Síndrome de Mallory-Weiss (desgarro de la unión gastroesofágica) Síndrome de Boerhaave (rotura espontánea del esófago) Cáncer

El examen radiológico muestra un esófago uniformemente dilatado, que termina a nivel del diafragma en forma cónica, semejante a un pico de ave o punta de lápiz. La endoscopia sirve para descartar otras enfermedades. El procedimiento más sensible y específico para el diagnóstico es la manometría esofágica que demuestra una abolición de la peristalsis. El tono del esfínter esofágico inferior en reposo es normal o se halla aumentado, pero en respuesta a la deglución dicho esfínter no se relaja o lo hace de forma incompleta, permaneciendo por encima de la presión intragástrica. Como tratamiento se puede utilizar la administración de fármacos (nitritos o antagonistas de los canales de calcio) que suelen mostrar una eficacia tan sólo relativa y transitoria. En cambio, la dilatación forzada mediante una sonda provista de balón hinchable (manutención durante 60 segundos de una presión de 300 mmHg) produce unos resultados buenos en un 80-90% de los pacientes aunque, si la dilatación es incompleta, suele haber recidivas a corto plazo. Si tras 2 o 3 dilataciones no se consigue una eficacia objetiva demostrada por manometría esofágica, es mejor recurrir a tratamiento quirúrgico consistente en la llamada miotomía de Heller. Recientemente se han observado resultados esperanzadores mediante la inyección endoscópica de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 16 Se define como reflujo patológico aquel que es capaz de producir síntomas o

inflamación del esófago. No hay que olvidar que puede haber síntomas de


reflujo sin lesión esofágica evidente y que, por otra parte, la esofagitis puede ser asintomática. Cuadro clínico. La existencia de pirosis o regurgitación ácida, que con frecuencia aumentan tras la ingesta y con el decúbito y se alivian con alcalinos, es muy sugestiva de reflujo gastroesofágico. Otras veces, las manifestaciones clínicas del reflujo son distintas y muy variadas: eructos, dolor epigástrico, pesadez posprandial, náuseas, hipo, disfagia, odinofagia o anemia. En otras ocasiones, el reflujo se manifiesta como molestias faríngeas, alteraciones respiratorias (tos nocturna, broncospasmo, neumonías recurrentes o fibrosis pulmonar) o dolor torácico. Diagnóstico. La historia clínica es esencial. Como pruebas complementarias se utilizan la endoscopia, la pHmetría y la manometría esofágica. La más interesante es la endoscopia, pues permite constatar las consecuencias del reflujo sobre la mucosa esofágica. La pHmetría y la manometría revisten especial interés en la valoración preoperatoria del paciente. Complicaciones. Son principalmente cuatro: 1. Estenosis esofágica. Se produce cuando el reflujo gastroesofágico es grave y prolongado. El tratamiento consiste en resolver la estenosis mediante la dilatación bajo control endoscópico y aplicar las medidas destinadas a corregir el reflujo. 2. Esófago de Barrett. Consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio columnar metaplásico. Es importante diagnosticarlo, puesto que constituye una lesión precancerosa. El diagnóstico se establece mediante endoscopia y la toma de biopsias. Cuando la displasia es de bajo grado, se trata como cualquier reflujo gastroesofágico grave, pero cuando la displasia es de alto grado es preciso recurrir a la resección. 3. Úlcera péptica del esófago. Es una complicación relativamente frecuente. Suele asentar en el tercio inferior del esófago sobre islotes de mucosa gástrica con epitelio cilíndrico (esófago de Barrett). 4. Hemorragia digestiva. Es una complicación también frecuente. En general, es microscópica y causa una anemia hipocroma microcítica de origen no reconocido. Tratamiento. En casos leves basta indicar el tratamiento dietético, que consiste en evitar los alimentos que causan pirosis y tomar la cena por lo menos 3 horas antes de acostarse. Se aconseja elevar la cabecera de la cama con tacos de 15 a 20 cm de altura. En cuanto a los medicamentos, son útiles los antiácidos y los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y raxatidina) o los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol). El tratamiento quirúrgico es necesario en la actualidad en menos del 5% de los pacientes. Sus indicaciones son el fracaso del tratamiento farmacológico o la aparición de complicaciones. La técnica quirúrgica más utilizada es 17 la funduplicatura de Nissen.


CÁNCER DE ESÓFAGO Su incidencia en Europa occidental es aproximadamente de 5 casos por 100 000 habitantes. Predomina en los varones con una relación de 4:1, y es más frecuente después de los 50 años de edad. Diversas lesiones esofágicas se consideran precancerosas. Entre ellas destacan la esofagitis cáustica, el esófago de Barrett, la acalasia y la disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson). Entre las alteraciones no esofágicas con predisposición a desarrollar neoplasias de esófago se incluyen la queratosis palmoplantar y la enfermedad celíaca. El tabaquismo, el alcoholismo, la ingesta de alimentos excesivamente calientes y las dietas ricas en nitrosaminas se consideran también factores predisponentes. Cuadro clínico. El síntoma inicial y fundamental del cáncer de esófago es la disfagia. Sin embargo, cuando ésta aparece, la neoplasia ya suele estar avanzada. La disfagia es de tipo mecánico, progresiva, inicialmente para los sólidos y luego también para los líquidos. En ocasiones, se produce una mejoría transitoria de la disfagia debida a la necrosis tumoral y al consecuente aumento del calibre de la luz esofágica. A la disfagia mecánica puede sobreañadirse una disfagia motora, en forma de acalasia o espasmo esofágico, por invasión del plexo mientérico. Es frecuente la anemia por hemorragia microscópica. En las fases tardías, pueden aparecer manifestaciones clínicas diversas por invasión cancerosa de los órganos vecinos. Diagnóstico. El examen radiológico con contraste demuestra la presencia del tumor en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, para el diagnóstico definitivo es necesario practicar una esofagogastroscopia con toma de biopsias y citología exfoliativa. La combinación de estas técnicas presenta un rendimiento diagnóstico próximo al 100%. Para evaluar la extensión y la resecabilidad del cáncer (menos del 40% de los casos), lo mejor es combinar la TC y la ecoendoscopia. El objetivo fundamental del tratamiento en muchos casos es aliviar las molestias del paciente, disminuyendo la disfagia y restableciendo la ingesta. Por lo general, el pronóstico del cáncer de esófago es infausto, con una supervivencia a los 5 años inferior al 15%. Únicamente si el tumor afecta sólo a la mucosa o a la submucosa, sin metástasis ganglionar, se pueden lograr mediante esofagectomía supervivencias del 50% a los 5 años.

DISPEPSIA Consiste en una serie de síntomas abdominales que los pacientes o los médicos atribuyen a alteraciones de la porción proximal del tubo digestivo. La dispepsia orgánica puede tener su origen en afecciones esófago-gastro-duodenales, hepatobiliares, pancreáticas, intestinales, metabólicas (diabetes, tiroidopatías), toma de medicamentos o ingesta de alcohol. En la práctica, es muy frecuente la llamada dispepsia funcional, que suele deberse a factores 18 psicológicos (somatización digestiva) y a la percepción exagerada de las funciones normales. En su tratamiento se asocia psicoterapia con ansiolíticos


y antidepresivos. También pueden ser de utilidad los fármacos antisecretores y procinéticos, sobre todo la cisaprida.

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI El 60% de la población mundial está infectada por este germen que causa invariablemente una gastritis crónica y se asocia a úlcera gastrointestinal, linfoma gástrico tipo MALT y cáncer gástrico. Sin embargo, la gran mayoría de personas infectadas nunca desarrollan una enfermedad clínicamente manifiesta. La infección se adquiere en la infancia, y es más frecuente en países subdesarrollados y en ámbitos de bajo nivel socioeconómico. Una vez colonizado el estómago, la infección permanece de modo definitivo, a menos que se proceda a su erradicación. El diagnóstico se establece identificando el germen por cultivo de jugo gástrico o heces, examen o cultivo de muestras histológicas, métodos serológicos o con la prueba del aliento con urea marcada con 14C o 13C. Para el tratamiento de erradiación se dispone de numerosas pautas (de 7 a 14 días de duración) que combinan la administración de un inhibidor de la bomba de protones (p. ej., omeprazol 20 mg/d), con dos de entre varios antibióticos (claritromicina 500 mg/12 h, amoxicilina 1 g/d, metronidazol 400 mg/12 h, tetraciclina 500 mg/6 h), eventualmente asociados a subcitrato de bismuto (120 mg/6 h).

GASTRITIS Y GASTROPATÍAS Se clasifican en la tabla 2.4. Entre las formas agudas destaca por su frecuencia la gastropatía (en general úlcero-hemorrágica) por AINE y las lesiones agudas de la mucosa gástrica en pacientes críticos. Antaño designadas como úlceras de estrés, consisten en erosiones superficiales o focos hemorrágicos en la mucosa del estómago y duodeno. De entre las gastritis crónicas es importante, sobre todo, la asociada a la infección por H. pylori. Inicialmente superficial o no atrófica, propende a evolucionar tras un variable lapso de tiempo hacia la forma atrófica, con frecuencia acompañada de metaplasia intestinal. Ambas lesiones predisponen al desarrollo del cáncer gástrico. No existe una relación segura entre la gastritis crónica y los síntomas dispépticos (pesadez epigástrica, náuseas). El diagnóstico es histológico. El tratamiento se dirige a la erradicación de H. pylori. En la anemia perniciosa suele encontrarse una intensa atrofia del cuerpo y del fundus gástrico, con reducción de las células parietales productoras del factor intrínseco, así como aquilia. Entre las formas más raras cabe mencionar la gastritis hipertrófica o enfermedad de Ménétrier, que se caracteriza por pliegues gástricos muy engrosados y pérdida de proteínas a través de la mucosa anormal, lo que puede ocasionar hipoalbuminemia, edemas y ascitis con desnutrición. Puede mejorar con la erradicación de H. pylori y la administración de omeprazol. 19 En casos graves se requiere la resección gástrica.


Tabla 2.4. Clasificación de las gastritis y gastropatías Gastritis/gastropatías agudas Gastropatía por AINE Lesiones agudas de la mucosa gástrica en pacientes críticos Gastropatía por cáusticos Gastropatía postirradiación Anisakiasis gástrica Gastritis crónicas Gastritis asociada a infección por Helicobacter pylori Gastritis atrófica asociada a anemia perniciosa Gastritis hipertrófica (de pliegues gigantes), gastritis linfocítica y enfermedad de Ménétrier Gastritis crónicas específicas Gastritis granulomatosa (enfermedad de Crohn) Gastritis eosinofílica Gastritis infecciosas Otras gastropatías crónicas AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

ÚLCERA PÉPTICA La úlcera péptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza, desde el punto de vista anatomopatológico, por la lesión localizada y, en general, solitaria de la mucosa del estómago o del duodeno, y que se extiende, como mínimo, hasta muscularis mucosae. Su prevalencia es elevada, pues afecta al 5-10% de la población, cifra que asciende al 10-20% en sujetos infectados por H. pylori. Antaño, la localización más frecuente de la úlcera péptica era la gástrica, mientras que actualmente es la duodenal. Raras veces se presenta antes de los 40 años de edad, y su pico de incidencia se sitúa entre los 55 y los 65 años, siendo similar en ambos sexos. Etiopatogenia. En su desarrollo intervienen diversos factores: a) aumento de la secreción ácida y actividad péptica, y b) alteraciones de los mecanismos defensivos de la barrera mucosa. Entre ellos, los más comúnmente identificados son la infección por H. pylori y el empleo de AINE. Algunos factores, como el tabaquismo, actúan probablemente por ambos mecanismos, estimulando la secreción y reduciendo los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal. Cuadro clínico. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal. Se localiza en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre dolorosa. Suele presentar un ritmo horario relacio20 nado con la ingesta. Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 horas después de las comidas y, por lo general,


cede con la ingesta de alimentos o alcalinos. Un 50-80% de los pacientes refieren dolor nocturno. En la mayoría de los casos, la úlcera péptica sigue un curso crónico recidivante con brotes sintomáticos de varias semanas de duración, a menudo con una clara relación estacional (preferentemente, primavera y otoño), seguidos de remisiones espontáneas con períodos libres de síntomas de meses o años. La anorexia y la pérdida de peso no son infrecuentes. La exploración física en la úlcera no complicada suele ser normal o puede revelar dolor a la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico. Sin embargo, el examen físico puede reflejar la existencia de complicaciones. Así, la presencia de palidez cutaneomucosa sugiere una hemorragia, la palpación de un abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal reflejará la existencia de una perforación, y la presencia de bazuqueo gástrico en ayunas hará sospechar una estenosis pilórica. Diagnóstico. Por métodos radiológicos, hoy superados por la endoscopia, cabe objetivar la existencia del nicho ulceroso. La úlcera gástrica benigna se proyecta como una imagen «de adición» que sobresale de la luz del estómago. La mancha suspendida, es la traducción radiológica de una úlcera de la cara anterior o posterior del estómago observada frontalmente. En la úlcera benigna, el cráter es redondeado u oval, con bordes lisos y regulares. El nicho ulceroso duodenal se presenta como una mancha suspendida, porque asienta en la cara anterior o posterior del bulbo. Los signos indirectos que pueden sugerir la presencia de úlcera duodenal son la confluencia de pliegues, la excentricidad del píloro y las retracciones cicatrizales con deformidad bulbar seudodiverticular o en forma de trébol. Es más seguro recurrir al diagnóstico endoscópico. La sensibilidad y la especificidad de la endoscopia son superiores a las de la radiología en el diagnóstico de la úlcera péptica y, en la práctica, es la exploración de elección ante la sospecha clínica de esta enfermedad. Mientras que en la úlcera duodenal la transformación maligna es excepcional, por lo cual no es necesario recurrir a la biopsia de la mucosa, ésta es obligada en el caso de la úlcera gástrica. El diagnóstico se completará con la búsqueda de H. pylori. Complicaciones. La más frecuente es la hemorragia digestiva. La úlcera péptica constituye, a su vez, la causa más frecuente de la hemorragia digestiva alta (tabla 2.5). Se presenta en forma de hematemesis y/o melena. Las características diferenciales con la hemorragia digestiva baja se exponen en la tabla 2.6. Entre otras complicaciones cabe mencionar la perforación en la cavidad peritoneal libre, que suele manifestarse por la aparición brusca de un dolor muy intenso (en puñalada) en el epigastrio o en el hemiabdomen superior, seguido rápidamente de signos de irritación peritoneal y frecuente irradiación al hombro derecho por irritación frénica. La sospecha diagnóstica se confirma mediante la demostración de neumoperitoneo en la radiografía simple de abdomen, en bipedestación o en decúbito lateral. En otras ocasiones, la úlcera no se perfora en la cavidad peritoneal libre sino que penetra en una estructura vecina (úlcera penetrante), tales como páncreas, epiplón, vía biliar, hígado, mesocolon y colon. Actualmente, es muy poco frecuente una complicación que era habi- 21 tual en los tiempos antiguos, llamada estenosis pilórica, consecutiva sobre todo


Tabla 2.5. Causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta Incidencia aproximada (%)

Enfermedad Úlcera péptica Varices esofagogástricas Lesiones difusas de la mucosa gástrica Síndrome de Mallory-Weis Esofagitis Tumores Otras causas

35-50 25-35 10-15 5-10 3-5 1-2 5-8

Tabla 2.6. Características diferenciales de la hemorragia digestiva alta y baja Alta Forma de presentación

Hematemesis y/o melena

Aspirado nasogástrico BUN Ruidos intestinales

Hemático Elevado Aumentados

Baja Hematoquecia o rectorragia Claro Normal Normales

BUN: nitrógeno ureico en sangre.

a úlceras duodenales o pilóricas de muy larga evolución. La obstrucción se manifiesta por la aparición de vómitos alimentarios de retención, cambios en las características del dolor, que se hace más constante, anorexia y pérdida de peso. La exploración física suele revelar pérdida de peso o desnutrición, y la exploración abdominal muestra distensión o bazuqueo gástrico en una cuarta parte de los casos. La obstrucción grave, con vómitos importantes, puede ocasionar también deshidratación con azoemia prerrenal, hipopotasemia y alcalosis metabólica hipoclorémica. La radiografía simple de abdomen puede mostrar un estómago dilatado, con contenido líquido y alimentario. La colocación de una sonda nasogástrica confirmará la retención gástrica cuando el aspirado gástrico sea superior a 300 mL al cabo de 4 horas de una comida, o mayor de 200 mL después de una noche de ayuno. Una vez aspirado el residuo gástrico, la endoscopia permitirá establecer el diagnóstico etiológico de la obstrucción. Tratamiento médico. Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son el alivio de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de recidivas sintomáticas y de las complicaciones. Antiácidos. De los numerosos fármacos de este grupo, es de elección la combinación del hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio. Son úti22 les para el alivio de los síntomas, y se administran 30 mL de 1 a 3 horas después de las comidas y siempre que el enfermo tenga molestias. Existen,


como alternativa, numerosos preparados de los mismos productos en forma de comprimidos para masticar o desleír en la boca. Fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica. Los más importantes en la práctica clínica son los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina, rizatadina y raxatidina) y aún mejor los inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol. Tras la cicatrización, hay que mantener el tratamiento antisecretor por lo menos durante 1 año. En casos de hipersecreción gástrica, dicha terapia se aplica de forma indefinida. Tratamiento de la infección por H. pylori. Constituye un gran avance en la terapia de la úlcera péptica, pues la erradicación de este germen reduce intensamente las recidivas de la enfermedad. Para las pautas de este tratamiento, véase antes («Infección por H. pylori»). Tratamiento quirúrgico. La principal indicación del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica es la presentación de las complicaciones (hemorragia, perforación o estenosis). Tras la cirugía de la úlcera gastroduodenal pueden aparecer, a su vez, diversas complicaciones, las más importantes de las cuales se refieren en la tabla 2.7. La que tiene mayor personalidad es el síndrome de vaciamiento rápido o dumping. Consiste en un conjunto de síntomas posprandiales de tipo vasomotor y gastrointestinal, debidos al vaciamiento rápido del contenido gástrico en el duodeno o en el yeyuno. Es preciso diferenciar el síndrome de dumping precoz del tardío, ya que su fisiopatología es distinta. Tabla 2.7. Complicaciones después de la cirugía de la úlcera péptica Gastritis por reflujo Úlcera recurrente Síndrome de dumping Síndrome del asa aferente Estenosis de boca anastomótica Estasis gástrica posvagotomía

El síndrome de dumping tardío se manifiesta por un cuadro idéntico al de la hipoglucemia insulínica, al cabo de 90-180 minutos de una comida. Los pacientes presentan lasitud, sudoración, confusión mental e, incluso, pérdida transitoria de consciencia. Este síndrome se atribuye a una hipoglucemia reactiva, por hiperinsulinismo secundario a la hiperglucemia posprandial inmediata, provocada por la rápida absorción de hidratos de carbono. El síndrome de dumping precoz es mucho más frecuente, y se manifiesta con plenitud epigástrica y fenómenos vasomotores (rubor, palidez, palpitaciones, diaforesis, lasitud), que se presentan durante los primeros 30 minutos después de una comida. Más tarde pueden aparecer también náuseas, vómi- 23 tos, molestias abdominales y diarrea. El cuadro puede agravarse por la inges-


ta de hidratos de carbono o de líquidos que aceleran el vaciamiento gástrico. Por el contrario, el decúbito supino alivia el síndrome. La mayoría de los pacientes mejoran con tratamiento conservador. Se recomienda una dieta fraccionada en 5 o 6 tomas diarias. Debe evitarse la ingesta de líquidos durante las comidas, y la dieta ha de ser pobre en hidratos de carbono. En casos rebeldes, es preciso recurrir al tratamiento quirúrgico. Tratamiento de las complicaciones. Hemorragia. Es la complicación más frecuente. En primer término, se valora la cuantía de la pérdida de sangre (tabla 2.8). En casos de hemorragia cuantiosa con repercusión hemodinámica, se requiere el ingreso del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos, donde, además de la reposición de la volemia y otras medidas generales, se procede al tratamiento endoscópico de la hemorragia (fotocoagulación con láser, electrocoagulación, termocoagulación o inyección de sustancias esclerosantes y/o vasoconstrictoras). La somatostatina o su análogo el octreótido, coadyuvan al control de la hemorragia y a la reducción de la necesidad de la cirugía urgente. La embolización selectiva de la arteria sangrante es también muy eficaz. La terapia quirúrgica se reserva para la minoría de pacientes en los que fracasan las medidas anteriores.

Tabla 2.8. Valoración de la magnitud de la hipovolemia inducida por hemorragia

Hipovolemia Nula (10-15%) Leve (15-25%)

Moderada (25-35%)

Grave (35-50%)

Pérdida de volumen sanguíneo

Signos clínicos

500-750 mL Ninguno 750-1 250 mL Taquicardia leve; hipotensión ortostática; frialdad ligera de pies y manos 1250-1750 mL Taquicardia (100-120 lat./min); presión arterial < 100 mmHg; disminución de la presión del pulso; inquietud, sudoración, palidez, oliguria 1750-2 500 mL Taquicardia > 120 lat./min; presión arterial < 80 mmHg; estupor, palidez extrema, extremidades frías, anuria

Perforación. Cuando la úlcera se perfora hacia la cavidad peritoneal libre, debe recurrirse a su sutura, acompañada de una intervención curativa de la úlcera. Sólo en pacientes de muy alto riesgo se puede plantear la instauración de tratamiento médico para diferir la intervención. Estenosis pilórica. Inicialmente, se procede a lavado gástrico, seguido de 24 aspiración nasogástrica continua, corrección de los trastornos hidroelectrolí-


ticos y del equilibrio ácido-base, así como a tratamiento antisecretor. En la mayoría de los casos se requiere la resolución quirúrgica.

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON Descrito en 1955 por los autores que le dieron el nombre, se caracteriza por la presencia de hipersecreción ácida, enfermedad ulcerosa grave del tracto digestivo superior y tumor, en general pancreático, de células no beta, secretor de gastrina (gastrinoma). En el 20% de los pacientes el síndrome se asocia a otros tumores, en particular paratiroideos o hipofisarios, integrando el denominado síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN-I). Además de los síntomas relacionados con la enfermedad péptica, los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison presentan a menudo otros síntomas, como diarrea, esteatorrea y pérdida de peso. El diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison debe sospecharse ante el hallazgo de múltiples úlceras en el tracto digestivo superior, úlceras distales al bulbo duodenal, enfermedad ulcerosa rebelde al tratamiento médico convencional, rápida recurrencia posquirúrgica de una úlcera duodenal, diarrea secretora de causa no aclarada, hipertrofia de pliegues gástricos, hipersecreción ácida e hipergastrinemia y evidencia de uno o varios tumores endocrinos ya mencionados. Para el diagnóstico es útil la demostración de una intensa hipersecreción ácida, con una BAO generalmente superior a 15 mEq/h y un cociente BAO/MAO por encima de 0,6 y de la hipergastrinemia basal (en general, superior a 1000 ng/L). La estimulación con secretina intravenosa (a dosis de 2 U/kg) aumenta las cifras de gastrinemia en más de 200 ng/L en un período de 5 a 10 minutos. Las mejores pruebas para la detección del tumor son la ecoendoscopia y, sobre todo, la gammagrafía de receptores de somatostatina. El tratamiento consiste en la administración de antisecretores a altas dosis e intentos de extirpación del gastrinoma. La diarrea rebelde se puede dominar con somatostatina u octreótido.

CÁNCER GÁSTRICO Generalidades. Su frecuencia ha disminuido de manera muy notable a lo largo de los últimos 40 años, y en la actualidad está claramente superado por el cáncer colorrectal. Suele aparecer más allá de los 50 años de edad, y predomina en el sexo masculino. La incidencia (25 casos/100 000 habitantes/año en España) muestra una notable variabilidad geográfica incluso en el mismo país (menos frecuente en el área mediterránea que en la meseta castellana). Etiología. Es probable que influyan algunos factores genéticos, pues hay casos de agregación familiar. Es posible que, por lo menos en parte, intervengan en ello los factores ambientales compartidos por las mismas familias. Entre ellos cabe citar, sobre todo, la dieta rica en alimentos ahumados y conservas, así como los alimentos en salazón y con alto contenido de nitratos, pero con poco aporte de vitaminas A, C y E. La infección por H. pylori es la 25 causa más frecuente de gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal, sus-


tratos histológicos del proceso carcinogenético. El riesgo relativo de desarrollar cáncer entre los sujetos infectados es de 3 a 6 veces superior respecto a los no infectados. La gastritis fúndica característica de la anemia perniciosa constituye un trastorno precanceroso que predispone al desarrollo de cáncer. Otras situaciones que predisponen al cáncer gástrico son la cirugía gástrica previa, la enfermedad de Ménétrier, la inmunodeficiencia común variable y el esófago de Barrett. Anatomía patológica. En más del 90% de los casos, el cáncer gástrico corresponde a un adenocarcinoma, que se localiza con mayor frecuencia en el antro, seguido de la curvatura menor. Desde el punto de vista de presentación macroscópica, se distinguen formas vegetantes, ulceradas e infiltrantes. Los tumores gástricos pueden propagarse de cinco formas diferentes: a) por la pared hacia otras áreas del propio estómago o hacia el esófago o el duodeno; b) por contigüidad a las vísceras adyacentes; c) por «siembra peritoneal»; d) por vía linfática a ganglios del hilio hepático, regionales, paraaórticos y ganglio supraclavicular izquierdo o de Virchow-Troisier, y e) por vía hemática a hígado, peritoneo, pulmón, huesos, piel, etc. Cuadro clínico. La sintomatología inicial es muy poco específica, lo cual hace que haya un retraso medio de unos 6 meses entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico. Los síntomas que aqueja el paciente son vagos, con moderada epigastralgia que puede ceder con alcalinos, malestar abdominal, anorexia, náuseas o sensación de plenitud epigástrica. Desde que se dispone de los métodos de exploración endoscópica con biopsia, se realizan algunos diagnósticos con mayor precocidad. En las fases iniciales, la exploración física es negativa, mientras que en las fases tardías pueden aparecer los datos derivados de la invasión local o a distancia. En la tabla 2.9 se señala la distribución porcentual de los síntomas y signos más frecuentes. Tabla 2.9. Clínica del cáncer gástrico* Cáncer superficial

(%)

Cáncer avanzado

(%)

Asintomático Dolor epigástrico Náuseas o vómitos Anorexia Plenitud precoz Hemorragia

80 10 8 7 5 4

Pérdida de peso Dolor epigástrico Anemia Anorexia Náuseas y vómitos Disfagia Asintomático

60 50 38 35 30 10 5

* Distribución porcentual de los síntomas y signos más frecuentes en el carcinoma gástrico.

Diagnóstico. Durante muchos años, el diagnóstico se basaba en el examen 26 radiológico, que ha sido superado por la endoscopia. El cáncer gástrico puede

presentar tres patrones radiológicos básicos: a) imagen de adición en los cán-


ceres ulcerados; b) defecto de repleción en los vegetantes, y c) zonas de rigidez parietal en las formas infiltrantes. Es preferible combinar la fibrogastroscopia con el examen citohistológico, con lo cual se consigue una precisión diagnóstica en más del 95% de los casos. Para el estudio de extensión se utilizan la clasificación TNM y la de los estadios derivados de ella (tablas 2.10 y 2.11). Tabla 2.10. Clasificación TNM del cáncer gástrico* T1 = Tumor que no llega a la capa muscular, incluye: tumor in situ, tumor intramucoso y submucoso T2 = Tumor que afecta la mucosa sin llegar a la serosa T3 = Tumor que afecta la serosa T4 = Tumor que afecta los órganos vecinos N0 = No se detecta afección ganglionar linfática N1 = Afección de ganglios perigástricos, a menos de 3 cm del tumor N2 = Afección de ganglios linfáticos distales M0 = No se detectan metástasis a distancia M1 = Presencia de metástasis a distancia * Clasificación del adenocarcinoma gástrico según Maruyama. T: tumor; N: ganglio linfático (de node, ganglio); M: metástasis.

Tabla 2.11. Estadios del cáncer gástrico según la clasificación TNM* Estadio

T

N

M

Ia Ib

T1 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T4 T4 Cualquier T

N0 N1 N0 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N2 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

II

IIIa

IIIb IV

* Estudio de extensión del adenocarcinoma gástrico mediante la clasificación TNM de Maruyama. T: tumor; N: ganglio linfático (de node, ganglio); M: metástasis.

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Pronóstico. Depende, sobre todo, de la extensión del proceso. Mientras que los pacientes en estadio Ia presentan una supervivencia a los 5 años superior al 90%, es tan sólo del 5% en estadio IV. Como quiera que la mayor parte de casos se descubre en estadios avanzados, el pronóstico, en conjunto, es bastante desfavorable. Tratamiento. La única opción curativa es la resección del tumor (gastrectomía subtotal o total) y de los ganglios afectos. Se están ensayando resecciones amplias incluyendo la linfadenectomía radical, la esplenectomía y la limpieza del epiplón, aparentemente sin grandes beneficios sobre la supervivencia. Se han desarrollado numerosas pautas de tratamiento coadyuvante a base de radioterapia, quimioterapia (5-fluorouracilo, epirubicina, metil-CCNU, mitomicina C y otros fármacos) o ambas a la vez.

OTRAS AFECCIONES DEL ESTÓMAGO Y DUODENO El estómago puede ser asiento de otras neoplasias malignas, tales como linfoma, carcinoides, leiomiosarcoma, y benignas, como pólipos, leiomioma, schwannoma y fibroma. Los tumores del duodeno son raros, siendo entre los malignos el menos infrecuente el adenocarcinoma. Merecen especial mención los tumores gastrointestinales de la estroma o GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumors), en terminología anglosajona. Expresan el antígeno CD-117 (parte del receptor c-kit), por lo cual responden a la administración de imatinib, inhibidor de la tirosín-cinasa. El estómago en cascada se considera una variante congénita o adquirida de la anatomía gástrica. Consiste en una biloculación del estómago, con un saco posterosuperior, formado por la cúpula gástrica que contacta con el hemidiafragma izquierdo, y otro saco anteroinferior, constituido por la parte distal del cuerpo gástrico y por el antro. Ambas cavidades están separadas por un ángulo agudo formado por la cara posterior del estómago. El contraste baritado que penetra en el estómago accede primero al saco superior y, cuando rebosa, cae «en cascada» por el ángulo que lo separa del saco inferior. En bipedestación se observan dos niveles líquidos, uno en cada saco, con su correspondiente cámara de gases. Habitualmente, se trata de una anomalía asintomática que requiere evitar tan sólo la aerofagia. El vólvulo gástrico es una afección poco frecuente que consiste en una torsión del estómago sobre sí mismo. Pueden distinguirse tres tipos en función del eje de torsión. El más común es el vólvulo organoaxial, que se produce cuando el estómago rota más de 180º sobre el eje imaginario que une el cardias con el píloro. El cardias y la segunda porción del duodeno se encuentran fijos y actúan como puntos de anclaje, creando una obstrucción en asa ciega. El vólvulo mesentericoaxial o transversal suele ser parcial (menor de 180º) y recurrente; su eje une transversalmente el punto medio de las curvaturas mayor y menor del estómago. Un tercer tipo sería la forma mixta de las anteriores. El vólvulo gástrico en su forma aguda se presenta con dolor epi28 gástrico muy intenso y notable distensión del abdomen superior. El tratamiento es quirúrgico y muy urgente.


La dilatación aguda del estómago se presenta en forma más o menos brusca, pero, por lo general, cuando se establece el diagnóstico la dilatación es ya importante y los acontecimientos se precipitan. Al principio, el paciente refiere molestias distensivas en epigastrio, que pronto se transforman en dolores violentos, vómitos copiosos por rebosamiento (sin esfuerzo por parte del paciente) muy cuantiosos y frecuentes, distensión abdominal con abombamiento de hipocondrio izquierdo y epigastrio, bazuqueo y disminución de los ruidos peristálticos. No existe defensa muscular. El estado general empeora rápidamente, y aparecen signos de deshidratación y shock. El tratamiento debe aplicarse con urgencia y requiere la evacuación continua del estómago mediante aspiración por sonda nasogástrica, reposición de la volemia y corrección de las alteraciones del medio interno. Los divertículos del duodeno suelen constituir un hallazgo radiológico, y son clínicamente asintomáticos, por lo que no requieren tratamiento. Los bezoares son cuerpos extraños formados por la concreción de vegetales, alimentos o pelos. Aunque se han descrito concreciones constituidas por goma de mascar, algodón, antiácidos, sucralfato, etc., los dos tipos más frecuentes son los fitobezoares y los tricobezoares. Entre los síntomas atribuibles al fitobezoar destacan: dolor epigástrico en el 70% de los casos, saciedad precoz, náuseas, vómitos y pérdida de peso. En la mitad de los pacientes es posible palpar una masa dura y desplazable en el hemiabdomen superior. El tratamiento de elección es la disolución enzimática. Ésta consiste en la administración de celulasa en forma de una solución de 5 g en 500 mL de agua (con una actividad de 200 UI/g) que el paciente sorbe a través de una pajita durante 20 minutos, durante 3 días consecutivos. La asociación de celulasa y N-acetilcisteína, junto con una dieta líquida y un gastrocinético, logra la disolución de la mayoría de los fitobezoares en menos de 7 días. Los tricobezoares no responden, en cambio, al tratamiento enzimático. Si son pequeños, pueden fragmentarse durante el acto endoscópico, pero en la mayoría de los casos requieren la solución quirúrgica. Además, es necesario el tratamiento psiquiátrico de la tricofagia (ingesta obsesiva de pelos), causa del proceso.

ABDOMEN AGUDO Es un término descriptivo amplio que define una situación clínica de urgencia, caracterizada por el inicio súbito de síntomas abdominales en un paciente previamente sano. Su síntoma principal es el dolor, que puede acompañarse de otros datos, como náuseas o vómitos, cambios del ritmo intestinal y/o alteración de las funciones genitourinarias. Puesto que muchas de las entidades responsables de este síndrome son potencialmente letales si no se tratan de modo precoz mediante la cirugía, el abdomen agudo representa una de las situaciones clínicas más acuciantes con las que debe enfrentarse el médico. Las causas del abdomen agudo pueden ser extraabdominales (tabla 2.12), que representan menos del 10% de la casuística, o abdominales, 29 cuya clasificación topográfica se expone en la tabla 2.13.


Tabla 2.12. Causas extraabdominales de abdomen agudo y exámenes complementarios empleados en su diagnóstico Procesos torácicos Neumonía basal (Rx simple tórax) Infarto pulmonar (gammagrafía) Infarto de miocardio (ECG y CPK) Pericarditis (ECG y ecocardiograma) Perforación esofágica (Rx simple, tórax y tránsito con contraste) Procesos neurológicos (Rx, TC, RM) Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia discal, etc.) Herpes zóster Tabes dorsal Procesos metabólicos (laboratorio) Cetoacidosis diabética Uremia Saturnismo Porfiria aguda Procesos hematológicos (laboratorio) Drepanocitosis Leucemia aguda Púrpura de Schönlein-Henoch Abdomen agudo de origen psicógeno (anamnesis y exploración clínica)

Desde el punto de vista patogénico cabe clasificar el abdomen agudo en: 1) de índole inflamatoria (irritación peritoneal por perforación de alguna víscera); 2) por obstrucción mecánica de una víscera hueca (intestinal, biliar, urinaria); 3) de tipo isquémico (p. ej., trombosis mesentérica); 4) de tipo traumático (p. ej., rotura de hígado o bazo), y 5) por distensión de superficies viscerales. El diagnóstico del abdomen agudo es, con frecuencia, difícil. En su evaluación hay que tener en cuenta tres principios básicos: a) debe establecerse la diferenciación entre abdomen agudo médico y quirúrgico; b) es esencial actuar con rapidez, pues en el abdomen agudo quirúrgico la mortalidad está en función directa del retraso en la intervención, y c) hay que intentar llegar a un diagnóstico etiológico exacto, ya que el pronóstico difiere considerablemente en relación con la causa. En el diagnóstico es absolutamente esencial realizar una buena historia clínica y una detallada exploración física, además de una serie de explora30 ciones complementarias. Entre ellas, destacan los análisis de sangre (hemograma, enzimas hepáticos y pancreáticos, bilirrubinemia, gasometría arterial,


Tabla 2.13. Clasificación topográfica del abdomen agudo de origen abdominal Apendicular Apendicitis aguda* Gastroduodenal Gastritis aguda Perforación gastroduodenal* Intestinal Síndrome del intestino irritable Enterocolitis Obstrucción intestinal* Diverticulitis aguda Isquemia mesentérica* Perforación intestinal* Enfermedad inflamatoria del intestino Hepatobiliar Cólico hepático Colecistitis aguda Colangitis aguda* Hepatitis aguda Rotura hepática* Rotura de un tumor hepático* Pancreatosplénico Pancreatitis aguda Rotura esplénica*

Ginecológico Pelviperitonitis Ovulación dolorosa Rotura de un embarazo ectópico* Torsión anexial* Rotura de endometriosis* Rotura uterina* Urológico Cólico nefrítico Pielonefritis aguda Retención aguda de orina Retroperitoneal Rotura de un aneurisma aórtico* De origen en mesenterio y epiplón Linfadenitis mesentérica Torsión de epiplón* De origen en la pared abdominal Hematoma de la vaina de los rectos Mialgia traumática

* Indicación de cirugía urgente.

CPK) y de orina (sedimento, amilasa), ECG, exámenes radiológicos (radiografía simple en decúbito y en bipedestación, enema opaco si se sospecha obstrucción cólica) y, sobre todo, la ecografía abdominal. En circunstancias especiales pueden ser útiles la TC, la aortografía, las arteriografías selectivas e incluso la laparoscopia.

APENDICITIS AGUDA En torno al 60% de las laparotomías practicadas por abdomen agudo son motivadas por apendicitis, lo que explica su extraordinaria importancia clínica. Su incidencia es máxima en la segunda y tercera décadas de la vida, aunque puede observarse a cualquier edad. Un 5-15% de la población gene- 31 ral padece apendicitis aguda en algún momento de su vida.


Cuadro clínico. El cuadro clínico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clásica de los síntomas es la siguiente: dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor a la presión en la fosa ilíaca derecha y fiebre. Cuando el orden de aparición de estos síntomas es diferente, debe reconsiderarse el diagnóstico. El dolor es el síntoma más constante. Con frecuencia, el paciente relata una historia de dispepsia leve durante los 2-3 días previos. En forma característica, el dolor aparece por la noche, en general, en el epigastrio o la región periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilíaca derecha. El dolor es continuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o la deambulación, y no cede al emitir ventosidades ni tras el vómito. Puede tener exacerbaciones cólicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa ilíaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar irradiación testicular. El punto de máximo dolor a la presión se sitúa en el punto medio de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el punto de Lanz, límite entre los tercios derecho y medio de la línea interespinal superior. El signo de la descompresión dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela irritación peritoneal. Si el apéndice se perfora, aparece rigidez de la pared abdominal, que traduce una peritonitis. Si al cabo de 48 horas de la aparición del dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor inflamatorio o plastrón apendicular, formado por el apéndice afecto, al que se adhiere el epiplón y las asas intestinales vecinas, que puede palparse fácilmente como una tumoración redondeada en la fosa ilíaca derecha. Las exploraciones complementarias pueden ayudar al diagnóstico. El hemograma muestra leucocitosis con desviación a la izquierda, disminución del número de eosinófilos y linfopenia. La velocidad de sedimentación globular, contrariamente a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios próximos (anexitis, pielonefritis), no suele estar aumentada. En casos de duda, sobre todo en mujeres en edad fértil, pacientes obesos o ancianos, puede ser útil la laparoscopia, la cual en manos expertas puede aprovecharse incluso para realizar la apendicectomía. Pronóstico. Es bueno, con una mortalidad global del 0,1%, la cual aumenta en casos de apendicitis perforada, más frecuente en lactantes y ancianos, por diagnóstico tardío. Tratamiento. La apendicectomía en las primeras 48 horas es el tratamiento de elección. Si ha transcurrido más tiempo y se ha formado un plastrón, está indicado el tratamiento médico conservador con hospitalización, reposo en cama, fluidoterapia intravenosa y antibióticos activos frente a gérmenes aerobios y anaerobios (cefalosporinas más metronidazol). Una vez resuelto el proceso inflamatorio, la apendicectomía electiva debe programarse entre las 6 semanas y los 5 meses, con el fin de evitar la recidiva. Si durante la fase de 32 plastrón aparece un absceso apendicular, éste debe drenarse quirúrgicamente, retrasando la apendicectomía para un segundo tiempo. En los casos en que se


ha organizado un verdadero tumor inflamatorio apendicular, la hemicolectomía derecha, incluyendo el tumor, es el tratamiento de elección.

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Se denomina así a un conjunto de síntomas, básicamente molestias abdominales y alteraciones del hábito deposicional, que se originan aparentemente en la porción distal del tubo digestivo y para los cuales no se puede demostrar una causa orgánica. Clásicamente, este cuadro se describía con nombres mal definidos, como colon irritable, colon espástico, colitis mucosa y colitis espástica. Este cuadro es el trastorno gastrointestinal más frecuente en las sociedades occidentales, y constituye del 20 al 50% de los diagnósticos en consultas ambulatorias de gastroenterología. Es más frecuente en mujeres que en varones, y puede diagnosticarse en cualquier grupo de edad, si bien es más común que los pacientes que consultan al médico sean adultos. Cuadro clínico. Los síntomas cardinales del intestino irritable son las molestias abdominales y la alteración del ritmo de las deposiciones en forma de diarrea, estreñimiento o alternancia de los dos. Actualmente, existen criterios precisos para aceptar un cuadro clínico como síndrome del intestino irritable (tabla 2.14). La localización del dolor más común es el ángulo esplénico del colon (hipocondrio izquierdo) o todo el hemiabdomen izquierdo, aliviándose, en general, con la deposición o expulsión de gases. No son raros la sensación de evacuación incompleta y el tenesmo rectal, así como la expulsión de heces con moco.

Tabla 2.14. Diagnóstico del síndrome del intestino irritable (criterios de Roma revisados en 1998) Molestia o dolor abdominal durante 12 semanas o más en los últimos 12 meses, que reúne dos de las siguientes características: 1. Alivia con la defecación 2. Asociada con un cambio en la frecuencia deposicional 3. Asociada con un cambio en la consistencia de las heces Los siguientes síntomas no son esenciales, pero cuantos más estén presentes más fiable es el diagnóstico: • Frecuencia deposicional anormal (más de 3 por día o menos de 3 por semana) • Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/líquidas) en más de 1/4 de las deposiciones • Evacuación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta) en más de 1/4 de las deposiciones • Evacuación de moco en más de 1/4 de las deposiciones • Sensación de distensión abdominal en más de 1/4 de los días

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La exploración física revela ausencia de signos de repercusión sistémica, y es habitual el dolor a la palpación en el trayecto del colon, sobre todo en la fosa ilíaca izquierda, donde no es infrecuente palpar el sigma como una masa alargada, sensible y de consistencia elástica. La fosa ilíaca derecha también suele ser sensible, y no es raro detectar ruidos hidroaéreos en la palpación de esta zona. El tacto rectal resulta por lo común doloroso, y el recto está vacío o contiene escasos escíbalos. De todos modos, no es raro que coexistan hemorroides y/o fisura anal. Diagnóstico. En general, se realiza con la anamnesis y exploración física. No se requieren las exploraciones complementarias. Éstas se practicarán tan sólo en casos de duda razonable, para descartar afecciones orgánicas. En este sentido, basta por lo general la práctica de una fibrocolonoscopia. Tratamiento. La actitud empática y comprensiva del terapeuta es esencial para iniciar una buena relación médico-paciente, fundamental en los individuos con intestino irritable. El tratamiento farmacológico debe, en lo posible, evitarse. Los anticolinérgicos pueden administrarse y esperar un efecto placebo. En algunos casos, sobre todo en mujeres que aquejan diarrea, se ha mostrado eficaz el alosetrón (un antagonista HT4). El estreñimiento se tratará con fibra dietética y coloides hidrófilos. Puede ser útil excluir de la dieta alimentos que contienen fructosa y sorbitol (sobre todo, bebidas azucaradas tipo refresco), pues estos hidratos de carbono ingeridos conjuntamente, con frecuencia son malabsorbidos y fermentan en el colon, generando gases. Aparte de éstos, sólo deben excluirse los alimentos cuya ingesta agrava los síntomas de modo predecible. Los brotes diarreicos pueden tratarse con antidiarreicos tipo loperamida. En caso de dolor abdominal, se pueden ensayar los espasmolíticos. La utilización de sedantes y antidepresivos a dosis bajas puede ser beneficiosa en pacientes con trastornos psicológicos evidentes. La psicoterapia dinámica, que ayuda al paciente a enfrentarse a sus síntomas y sus problemas psicológicos, se ha revelado muy útil en el tratamiento a largo plazo del síndrome del intestino irritable. Los ejercicios de relajación física y mental proporcionan con frecuencia alivio sintomático.

ESTREÑIMIENTO Se han propuesto numerosas definiciones, atendiendo a la frecuencia deposicional y a las características de las heces. Actualmente, se dispone de criterios internacionalmente consensuados para el diagnóstico de esta afección (tabla 2.15), que es muy frecuente (20% de la población), sobre todo en las mujeres. Etiología. Las formas más frecuentes son las primarias, debidas a: a) alteración de la función anorrectal; b) alteración del tránsito intestinal en forma de la llamada inercia colónica; c) dieta inadecuada y descuido del hábito deposicional, y d) percepción distorsionada de la realidad (seudoestreñimiento). Las formas secundarias se deben a diversas enfermedades neu34 rológicas, endocrinas, del colágeno o a la ingestión de medicamentos, causas por lo general bastante evidentes.


Tabla 2.15. Diagnóstico del estreñimiento (criterios de Roma revisados en 1998) Doce semanas o más durante los últimos 12 meses con dos o más de los siguientes criterios: 1. Esfuerzo defecatorio en más de 1/4 de las deposiciones 2. Heces duras o en forma de bolas en más de 1/4 de las deposiciones 3. Sensación de evacuación incompleta en más de 1/4 de las defecaciones 4. Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en más de 1/4 de las defecaciones 5. Maniobras manuales para facilitar la deposición en más de 1/4 de las ocasiones (extracción digital, compresión del suelo pélvico) 6. Menos de tres deposiciones por semana Además, no se presentan heces sueltas y no existen criterios del síndrome del intestino irritable

Tratamiento. Una vez excluidas las causas tratables de constipación, es importante reeducar al paciente respecto a su hábito intestinal. Las medidas generales comprenden desde el aumento de fibra vegetal en la dieta mediante consumo de frutas (sobre todo kiwi y ciruelas) y verduras, adición de salvado de trigo y, en su caso, tratamiento con coloides hidrófilos de ispaghula, hasta el establecimiento de un ritual diario de deposición, sin olvidar las características del inodoro usado por el paciente (limpieza, altura adecuada, privacidad, etc.). Como medicamentos, sólo los laxantes osmóticos y los agentes lubricantes (aceite mineral, glicerina) y mucílagos vegetales a base de fibra inabsorbible que aumenta la masa fecal, son totalmente inocuos para el uso prolongado. La ingesta crónica de purgantes estimulantes puede conducir a la destrucción de los plexos nerviosos intramurales del colon, causando el denominado colon catártico: un intestino grueso atónico y desprovisto de haustras, de aspecto tubular similar al de la colitis ulcerosa de larga duración. El abuso de laxantes también puede determinar diselectrolitemia, esteatorrea leve y enteropatía perdedora de proteínas. Se han descrito notables éxitos terapéuticos con biorretroalimentación mediante manometría o electromiografía anorrectales, especialmente en pacientes con disinergia rectosfinteriana, pero también en casos de estreñimiento idiopático grave con inercia colónica.

DIVERTICULOSIS DEL COLON Los divertículos del colon son bolsas de la mucosa que se ha herniado a través de las capas musculares en puntos débiles de la pared colónica (correspondientes a las zonas por donde penetran las arteriolas murales); por lo 35 tanto, la pared de los divertículos no contiene tejido muscular. Abundan en el


colon distal, pero pueden afectar toda la longitud del órgano. Se trata de un defecto anatómico adquirido, muy frecuente a medida que avanza la edad y, en general, asintomático. En los casos complicados, es difícil establecer la distinción entre la diverticulosis y el síndrome del intestino irritable. Los divertículos se reconocen por imágenes patognomónicas en el examen radiológico con enema opaco. También se pueden encontrar durante la proctosigmoidoscopia. Complicaciones. Son fundamentalmente tres: Diverticulitis aguda. El proceso inflamatorio de origen infeccioso de uno o más divertículos causa dolor abdominal y fiebre, pudiendo conducir incluso al íleo con cierre intestinal más o menos completo. La diverticulitis aguda se ha filiado también de apendicitis de la fosa ilíaca izquierda. La diverticulitis no complicada es tributaria de tratamiento médico, dirigido a mantener el colon en reposo y a combatir la infección. Desde el inicio hay que instaurar dieta absoluta, hidratación intravenosa y analgesia, evitando los opiáceos. Si existen náuseas, vómitos o distensión abdominal, debe instituirse aspiración nasogástrica. El tratamiento antibiótico comprende agentes activos frente a la flora colónica, administrados por vía parenteral: aminoglucósidos o las modernas cefalosporinas (apropiados para las bacterias gramnegativas aerobias) en combinación con clindamicina o metronidazol (activos contra microorganismos anaerobios). Con este régimen terapéutico, la mayoría de los episodios de diverticulitis remiten en pocos días. El tratamiento quirúrgico sólo está indicado cuando existan signos de peritonitis y/u oclusión intestinal que no remiten con tratamiento médico. Hemorragia. Los pacientes con diverticulosis pueden presentar hemorragias que varían desde pérdidas fecales ocultas hasta rectorragia masiva. La hemorragia se produce a partir de vasos penetrantes adyacentes a los divertículos, y es relativamente frecuente en pacientes seniles. Suele ser de carácter leve. Perforación. Es excepcional que un divertículo se perfore espontáneamente en ausencia de diverticulitis. Cuando está inflamado, en cambio, puede perforarse hacia el peritoneo libre o bien a otros órganos vecinos, formando una fístula colovesical (causa de infecciones urinarias polibacterianas de repetición con neumaturia), fístula colovaginal (provocando evacuación de heces y aire por la vagina) o fístula coloentérica (que cursa con diarrea y esteatorrea, por sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado).

MEGACOLON CONGÉNITO (ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG) Y ADQUIRIDO La enfermedad de Hirschsprung es una dilatación acusada del colon que resulta de una obstrucción funcional del recto, donde existe una ausencia congénita de los plexos nerviosos intramurales (aganglionosis). El megacolon adquirido puede ser secundario al estreñimiento de larga evolución, sobre todo el debido a la falta de relajación anorrectal. 36 Cuadro clínico. Los niños con enfermedad de Hirschsprung padecen constipación pertinaz, obstrucción intestinal e íleo meconial, en los primeros


días tras el nacimiento. El íleo puede resolverse con el tratamiento conservador y enemas, o bien puede requerir cirugía. Algunos niños que presentan crisis suboclusivas de repetición tratadas con enemas desarrollan una enterocolitis fulminante, con una elevada mortalidad. En niños mayores, el cuadro clínico es más estereotipado, con estreñimiento intenso, impactos fecales y distensión abdominal; en estos niños son frecuentes la malnutrición, las rectorragias causadas por úlceras estercoráceas, la enteropatía perdedora de proteínas y las infecciones sistémicas de repetición. Diagnóstico. El diagnóstico definitivo de megacolon congénito depende de la demostración de la ausencia de células ganglionares en los plexos submucosos de Meissner en biopsias rectales superficiales, o de éstos y los de Auerbach en biopsias profundas. La manometría rectal contribuye al diagnóstico si revela la falta de relajación del esfínter anal interno. Tratamiento. El tratamiento de las formas congénitas es quirúrgico, en tanto que el megacolon adquirido se trata médicamente con las medidas habituales para el estreñimiento.

SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL Se entiende por malabsorción el defecto de absorción que afecta al transporte de los nutrientes desde el borde apical del enterocito hasta su incorporación a la linfa o al torrente circulatorio. El término maldigestión se reserva para los casos en los que la absorción intestinal se halla alterada como consecuencia de un déficit de determinados fermentos digestivos, que impiden que los nutrientes sean absorbidos correctamente, a pesar de existir unos enterocitos sanos. Sin embargo, actualmente es posible englobar ambos conceptos bajo el nombre de síndrome de malabsorción al considerar como una unidad funcional indispensable para la correcta digestión y absorción de los nutrientes, al intestino delgado con sus sistemas linfático y venoso, y a los sistemas hepatobiliar y pancreático. Así, se considera que aparece malabsorción cuando existen determinadas alteraciones en la luz intestinal, en la propia pared del intestino o en el transporte linfático. En la tabla 2.16 se establecen las causas del síndrome de malabsorción de acuerdo con su mecanismo patogenético. Aquí se estudian sólo las entidades más importantes.

ENFERMEDAD CELÍACA Ha recibido múltiples denominaciones: esteatorrea idiopática, esprue no tropical, enfermedad celíaca del adulto, enteropatía inducida por gluten, esprue nostras, etc. Sus principales características son: a) malabsorción de, prácticamente, todos los nutrientes; b) lesión histológica constante de la mucosa yeyunal, característica pero inespecífica, y c) rápida mejoría clínica e histológica al eliminar el gluten de la dieta. Desde el punto de vista etiopatogénico, el desarrollo de la enfermedad 37 depende de factores ambientales, genéticos e inmunológicos. El factor


Tabla 2.16. Causas del síndrome de malabsorción Fase luminal Malabsorción posgastrectomía Insuficiencia pancreática exocrina Déficit de enzimas pancreáticas Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Fibrosis quística Resecciones pancreáticas amplias Inactivación de enzimas pancreáticas (gastrinoma) Reducción de la concentración intraluminal de sales biliares Hepatopatía Colestasis intrahepática y extrahepática Interrupción de la circulación de sales biliares Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino Fármacos Fase mucosa Enteritis regional Enfermedad de Whipple Amiloidosis Linfoma intestinal difuso Enteritis por radiación Gastroenteritis eosinofílica

Esprue tropical Esclerodermia Enfermedad celíaca Déficit de disacaridasas Hipogammaglobulinemia Fase de transporte Vascular Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia vascular mesentérica Vasculitis Linfática Linfangiectasia intestinal Enfermedad de Whipple Linfoma Otras causas Dermatitis herpetiforme Acrodermatitis enteropática Mastocitosis Diabetes Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Síndrome carcinoide Sida

ambiental más importante es la ingesta de harina de trigo (en concreto, del gluten y de su componente tóxico, la gliadina). En cuanto a los factores genéticos, la afección presenta agrupación familiar, y se asocia con haplotipos del sistema HLA clase II, DR3-DQ2 o DR5/7-DQ2. Por último, en el mecanismo de la lesión parece intervenir el sistema inmune, tanto celular como humoral. Cuadro clínico. Numerosos casos pueden permanecer asintomáticos durante muchos años (enfermedad celíaca silente). La tríada característica de la enfermedad clínicamente activa que, si bien es más frecuente en niños, puede aparecer a cualquier edad, consiste en diarrea, astenia y adelgazamiento. La diarrea esteatorreica se manifiesta en forma de heces líquidas o pastosas 38 amarillento-grisáceas y voluminosas (entre 200 y 1 000 g/d). El olor es rancio, y el aspecto, espumoso y con contenido graso. Suelen flotar en el agua.


También pueden aparecer una serie de síntomas extradigestivos, tales como anemia, osteoporosis, osteomalacia, tetania, amenorrea, neuropatía periférica y aftosis bucal recidivante, entre otros. Son manifestaciones clínicas secundarias a la deficiencia de los diversos componentes dietéticos malabsorbidos (hierro, vitamina B12, ácido fólico, calcio, vitamina D, etc.). La enfermedad celíaca puede asociarse a diversas enfermedades, la mayoría de base autoinmune, probablemente como consecuencia del depósito en otros órganos de inmunocomplejos circulantes formados en el intestino (tabla 2.17). Tabla 2.17. Enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Hepatitis crónica Colangitis esclerosante Cirrosis biliar primaria Aftosis recidivante Déficit de IgA Diabetes mellitus

Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Glomerulonefritis Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Vasculitis cutánea Alveolitis fibrosante Síndrome de Down

Diagnóstico. El tránsito intestinal realizado con bario puede ofrecer datos sugestivos, como dilución de la papilla debida al aumento del contenido líquido en el interior de las asas intestinales, y otros. Son útiles, aunque actualmente menos importantes, las pruebas de malabsorción. Así, cabe comprobar una esteatorrea mediante las técnicas de Van de Kamer o de la trioleína-14C. Es característica la malabsorción de D-xilosa. Las pruebas de malabsorción se han visto superadas por los exámenes de laboratorio. La determinación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio es útil como prueba de cribado. La IgA antigliadina es más específica pero menos sensible que la IgG. La IgA endomisio es la prueba más sensible y específica, pues resulta positiva en más del 90% de pacientes no tratados. Su sensibilidad se puede aumentar aún más determinando directamente la IgA antitransglutaminasa hística (la transglutaminasa es el antígeno tisular que reconocen los anticuerpos antiendomisio). Los estudios serológicos son útiles no sólo para el diagnóstico sino también para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, pues la IgA antiendomisio, la IgA antitransglutaminasa y la IgA antigliadina disminuyen tras la terapia. Por último, es esencial para el diagnóstico la práctica de la biopsia intestinal, que permite descubrir las características alteraciones anatomopatológicas: atrofia de las vellosidades e infiltrado crónico por linfocitos, tanto en el epitelio como en la lámina propia. Tratamiento. Consiste en la eliminación indefinida de la dieta de todos los alimentos que contengan gluten. La dieta sin gluten excluye todas las semillas de cereales, excepto el arroz, el maíz y la soja (tabla 2.18). Además, 39 el tratamiento debe corregir las deficiencias de minerales y vitaminas.


Tabla 2.18. Régimen alimentario sin gluten Alimentos prohibidos Carne en conserva, hamburguesas comerciales Patés, frankfurts, foie-gras, embutidos con adición de harina Quesos fermentados, crema Pescado empanado, en conserva o congelado Huevos preparados comercialmente Harina de trigo, cebada, avena, centeno y alimentos que los contengan (pan, pastas de sopa, biscotes, etc.) Pastelería, repostería y postres instantáneos en polvo Helados, caramelos, chocolate Café descafeinado, cerveza, whisky Extractos de cereales Fruta espesada Salsas y catsup industriales Conservas, salsa bechamel, tomate en lata, mayonesa comercial, sopa, salsas y cremas preparadas

Alimentos permitidos Carne magra, hígado, sesos Patés y embutidos sin adición de harina Jamón, queso fresco Pescado fresco, ahumado o seco. Marisco Huevos frescos Arroz Maíz Patatas Leche, yogur Mantequilla, aceite, margarina Verduras y legumbres Vino, cognac, café, té, cacao puro Cava Fruta fresca y en almíbar Azúcar, miel, mermeladas y confituras caseras Aceitunas

Alrededor del 10% de los pacientes con esprue pueden desarrollar un linfoma intestinal de evolución mortal, que causa dolor abdominal, hemorragia, perforación u obstrucción. Su frecuencia es mayor en los pacientes no tratados.

LINFANGIECTASIA INTESTINAL La linfangiectasia intestinal primaria es una enfermedad de tipo genético, caracterizada por producir malabsorción de grasa y pérdida intestinal de proteínas debido a un bloqueo del sistema linfático intestinal. En esta enfermedad, el cuadro clínico aparece inmediatamente después del nacimiento, y existe con frecuencia linfedema periférico (enfermedad de Milroy), así como el antecedente familiar de diarreas e hipoproteinemia. Cualquier entidad que determine una oclusión de los linfáticos intestinales o una hipertensión de la vía principal de drenaje linfático (conducto torácico) puede causar una linfangiectasia intestinal adquirida. Ello puede ocurrir en la TBC intestinal, linfoma abdominal, enfermedad de Crohn, pancreatitis crónica y cáncer pancreático, pericarditis constrictiva, 40 insuficiencia cardíaca congestiva, fibrosis o tumores retroperitoneales y sarcoidosis.


ENFERMEDAD DE WHIPPLE También denominada lipodistrofia intestinal o granulomatosis intestinal lipofágica, es una enfermedad sistémica poco común que puede involucrar virtualmente cualquier órgano del cuerpo, pero afecta de forma constante al intestino, y está causada por un microorganismo denominado Tropheryma whippelii. Se observa de forma predominante en varones entre la cuarta y la séptima décadas de la vida. Suele manifestarse a través de una tríada clásica: diarrea, artritis y fiebre. Diagnóstico. Se establece fácilmente al comprobar la presencia de gránulos PAS-positivos en los macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal obtenida mediante biopsia. Idénticas lesiones pueden encontrarse en cualquiera de los tejidos afectados (p. ej., en los ganglios linfáticos periféricos). Los bacilos intracelulares pueden demostrarse mediante microscopia electrónica. Tratamiento. La antibioterapia proporciona una rápida mejoría clínica. Estriba en administrar trimetoprima-sulfametoxazol durante 1-2 años.

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO DEL INTESTINO DELGADO (SÍNDROME DEL ASA CIEGA) El desarrollo de malabsorción en un paciente con sobrecrecimiento de bacterias en la luz del intestino delgado se conoce con el nombre de síndrome del asa ciega. Se han descrito numerosas enfermedades asociadas al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (tabla 2.19). Sea cual fuere la causa del síndrome del asa ciega, las consecuencias para el paciente son las mismas: diarrea con esteatorrea, pérdida de peso y anemia megaloblástica. Las exploraciones más comúnmente utilizadas para confirmar el diagnóstico son una serie de pruebas del aliento. La realizada con D-xilosa-14C parece reunir las mejores condiciones de sencillez, sensibilidad y especificidad. El tratamiento consiste en reducir o eliminar la flora bacteriana mediante la administración de antibióticos (p. ej., tetraciclina 250-500 mg 4 veces/d). Una alternativa eficaz es la amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 mg 2 veces/d. En casos seleccionados está indicada la corrección quirúrgica de lesiones intestinales que provocan estasis o recirculación del contenido intraluminal.

GASTROENTEROPATÍA PROTEINORREICA Este término describe una amplia gama de enfermedades gastrointestinales cuyo denominador común es la pérdida excesiva de proteínas por el tubo digestivo. En la tabla 2.20 se reseñan las entidades asociadas a la gastroenteropatía proteinorreica, clasificadas según mecanismos fisiopatológicos. La hipoproteinemia causada por la pérdida intestinal de proteínas se manifiesta, sobre todo, por edema relacionado con el descenso de la presión coloidosmótica del plasma, con un aumento de la trasudación a partir del 41 espacio intravascular y retención de sodio por hiperaldosteronismo secunda-


Tabla 2.19. Situaciones clínicas asociadas a síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Alteraciones motoras Esclerodermia Amiloidosis Seudoobstrucción Vagotomía Alteraciones en el complejo migratorio interdigestivo Diabetes mellitus con neuropatía visceral Anomalías estructurales Divertículos Estenosis Enfermedad de Crohn Enfermedad vascular Enteritis por radiación Adherencias causantes de obstrucción parcial Síndrome de asa aferente (tras gastrectomía Billroth II) Anastomosis quirúrgicas terminolaterales Fístulas Gastrocólicas Yeyunocólicas Yeyunoileales Hipoclorhidria o aclorhidria Atrofia gástrica Hiposecreción prolongada por inhibidores de la bomba de protones Vagotomía y/o gastrectomía Miscelánea Pancreatitis crónica Síndromes de inmunodeficiencia Cirrosis hepática

rio. En muchos pacientes con gastroenteropatía demostrada en la que se sospecha pérdida entérica de proteínas, su evaluación cuantitativa tiene un interés clínico relativo y no modifica el tratamiento. En algunos casos sí puede estar indicado obtener datos objetivos de proteinorrea entérica, con fines diagnósticos o para evaluar los resultados del tratamiento. En estas circunstancias, debe efectuarse la prueba del aclaramiento de α1-antitripsina. Un aclaramiento superior a 24 mL/d en ausencia de diarrea indica una pérdida proteica anormal. El tratamiento se basa en corregir la enfermedad causal. En la linfan42 giectasia intestinal puede ser útil sustituir la grasa de la dieta por triglicéridos de cadena media.


Tabla 2.20. Enfermedades asociadas a gastroenteropatía proteinorreica Enfermedad de la mucosa sin erosión o ulceración Gastroenteritis aguda Enfermedad celíaca Gastritis hipertrófica (enfermedad de Ménétrier) Gastroenteritis eosinofílica Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino Esprue tropical Enfermedad de Whipple Infestación parasitaria Vasculitis Gastroenteropatía asociada a sida Erosión o ulceración de la mucosa Enfermedad de las cadenas pesadas alfa Enfermedad de Crohn Síndrome carcinoide Yeyunoileítis ulcerativa idiopática Linfoma Colitis ulcerosa Cáncer de esófago, estómago y colon Amiloidosis Enfermedad de injerto contra huésped Obstrucción linfática Linfangiectasia intestinal Linfoma Enfermedad de Whipple Pericarditis constrictiva Enfermedad de Crohn Fístula enterolinfática Mesenteritis retráctil

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO El concepto de enfermedad inflamatoria del intestino se aplica a dos entidades nosológicas, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, y define una afectación inflamatoria crónica del tubo digestivo, de etiología desconocida, que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones, y puede presentar diversas complicaciones y manifestaciones extradigestivas. En la colitis ulcerosa se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto, que aparece friable y congestiva en forma difusa. En cambio, en la enfermedad de Crohn, también denominada enteritis regional o enteritis 43 granulomatosa, el proceso inflamatorio engloba en profundidad la submu-


cosa y las demás capas de la pared intestinal, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano. Las manifestaciones clínicas de ambas entidades dependen, en buena medida, de su localización anatómica, de modo que cuando sólo se afecta el intestino grueso el cuadro puede ser indistinguible. Los estudios epidemiológicos revelan que la colitis ulcerosa es más frecuente que la enfermedad de Crohn (incidencias de 5-18 y 1-10 casos nuevos por 100 000 habitantes y año, respectivamente). La naturaleza de la enfermedad parece tener una base genética (concentración familiar, asociación con algunos tipos de HLA) e inmunológica (aumento de permeabilidad intestinal con entrada de antígenos que estimularían el sistema inmune. Se ha sugerido la intervención de otros factores (tabaco, algunas dietas, agentes infecciosos). Cuadro clínico. La colitis ulcerosa puede afectar exclusivamente al recto (proctitis), al recto y al colon sigmoide (proctosigmoiditis) o al colon (colitis). El cuadro clínico suele consistir en la presencia de heces mezcladas con sangre, moco y a veces pus, con tenesmo rectal o dolor abdominal que puede ceder al defecar. La enfermedad de Crohn, en cambio, puede afectar a cualquier tramo del aparato digestivo, aunque lo típico es que se localice en el intestino delgado, y se manifiesta en forma de diarreas con 2 a 6 deposiciones diarias, pastosas o semilíquidas, sin urgencia rectal ni sangre macroscópica, a menos que exista la afectación colónica concomitante. Es frecuente el dolorimiento continuo en la fosa ilíaca derecha, con exacerbaciones de tipo cólico irradiadas a la zona mesogástrica y que pueden simular en muchos casos una apendicitis aguda. Pueden existir crisis de dolor de carácter sub-oclusivo, con náuseas y vómitos, si el proceso provoca una estenosis en cualquier punto del intestino delgado. En tal caso, se observa a menudo una masa palpable que puede aumentar o disminuir de tamaño, dependiendo del volumen del contenido intestinal y del grado de inflamación. La fiebre aparece en más del 50% de los casos, y no suele sobrepasar los 38 ºC, excepto que el cuadro vaya acompañado de complicaciones locales sépticas. En ocasiones, es el único signo de la enfermedad. La pérdida de peso puede ser llamativa, en particular en fases avanzadas, y se debe al efecto catabólico de la inflamación, la malabsorción, el sobrecrecimiento bacteriano, la exudación proteica intraluminal y la reducción voluntaria de la ingesta, ya que ésta provoca o aumenta el dolor abdominal. Las complicaciones y manifestaciones extraintestinales quedan referidas en la tabla 2.21. Diagnóstico. Tiene como objetivo reconocer la existencia de la enfermedad inflamatoria del intestino, diferenciar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y determinar el grado de la actividad de esta afección. En el proceso diagnóstico se emplean los datos de laboratorio, la exploración radiológica, la endoscopia y otras exploraciones (ecografía, TC y gamma44 grafía con leucocitos marcados, ecografía tras la administración de suero fisiológico). En la tabla 2.22 se refieren los datos clínicos diferenciales entre


Tabla 2.21. Complicaciones y manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria del intestino Complicaciones Anales y perianales Fisura Fístulas Úlceras Abscesos Megacolon tóxico Perforación aguda Estenosis intestinal Hemorragia masiva Fístulas y abscesos Neoplasias del colon Amiloidosis

Manifestaciones extraintestinales Artritis y espondiloartritis Hipocratismo digital Eritema nudoso Pioderma gangrenoso Síndrome de Sweet Esteatosis y granulomatosis hepática Colangitis esclerosante Episcleritis y uveítis

Tabla 2.22. Características clínicas diferenciales entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Síntomas Dolor Vómitos Diarrea Con sangre Tenesmo Pérdida de peso

Ocasional Raro Frecuente Común Común Mínima

Frecuente Ocasional Frecuente Infrecuente Infrecuente Frecuente

Signos Fisura anal Fístula perianal Masa abdominal palpable Acropaquia

Rara Rara Rara Rara

Frecuente Frecuente Frecuente Ocasional

Complicaciones Hemorragia Colangitis esclerosante Colelitiasis Nefrolitiasis

Frecuente Aumentada No aumentada No aumentada

Ocasional Rara Aumentada Aumentada

la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Las tablas 2.23 y 2.24 son útiles para la valoración de la gravedad de la colitis ulcerosa y de la actividad 45 de la enfermedad de Crohn, respectivamente.


Tabla 2.23. Criterios para evaluar la gravedad de la colitis ulcerosa Leve

Grave

Fulminante

Deposiciones (n.°/día) Sangre en heces Temperatura Pulso (latidos/min) Hemoglobina

Menos de 4

Más de 6

Más de 10

Intermitente Normal Normal

Frecuente Más de 37,5 Más de 90

Constante Más de 37,5 Más de 90

Normal

VSG Aspecto Rx colon

Menos de 30 Normal

Necesidad de transfusión Más de 30 Dilatación

Signos clínicos

Negativos

Menos de 75% normal Más de 30 Aire, edema pared Dolor palpación abdomen

Distensión abdominal

Basada en los criterios de TRUELOVE y WITTS. El brote moderado incluye características del leve y grave.

Tabla 2.24. Índice de actividad de la enfermedad de Crohn Variable

Factor multiplicador

N.° deposiciones (suma de 7 días) Dolor abdominal (0 ninguno, 1, 2 intermedio, 3 intenso) Estado general (0 bueno, 1, 2, 3 intermedio, 4 malo) N.° complicaciones Artralgia o artritis Iritis o uveítis Eritema nudoso, pioderma gangrenoso o estomatitis aftosa Fisura, fístula o absceso anal Fístula en otra localización Fiebre (superior a 37,8) en semana previa Uso de opiáceos para control diarrea (0 no, 1 sí) Masa abdominal (0 no, 2 dudosa, 5 presente) Diferencia del hematócrito con respecto al normal (47% en varones, 42% en mujeres) Porcentaje desviación peso estándar

2 5 7 20

30 10 6 1

Una puntuación menor de 150 indica remisión; 150-250, brote leve; 250-350, brote moderado; mayor de 350, brote grave.

Tratamiento. Los objetivos primordiales son conseguir la remisión de 46 los brotes lo antes posible y evitar las recidivas. El tratamiento de los brotes

de colitis ulcerosa se basa en la administración de glucocorticoides (0,5 a


1 mg/kg de prednisona p.o. o 50-100 mg de hemisuccinato de hidrocortisona en enema) y/o aminosalicilatos. De ellos se usa la clásica sulfasalacina 3 a 4 g/d p.o. o, preferiblemente su componente activo, la mesalamina, compuesta por el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) 3-4 g/d p.o. Para evitar las recidivas se emplean los aminosalicilatos en dosis menores. En el tratamiento de la enfermedad de Crohn son preferibles los glucocorticoides a los aminosalicilatos. En ambas afecciones pueden obtenerse beneficios adicionales con los fármacos inmunomoduladores (mercaptopurina, azatioprina, ciclosporina y metotrexato) y también parecen de utilidad los antibióticos tipo metronidazol y ciprofloxacino. En las formas graves y fistulizantes de la enfermedad de Crohn se han obtenido resultados positivos mediante el empleo del infliximab. Se trata de un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el TNF-α, que se administra en dosis de 5 mg/kg i.v. una sola vez, repitiendo eventualmente la infusión a las 2 y 6 semanas. También se pueden obtener interesantes respuestas con un anticuerpo monoclonal antiinterleucina-12. Por último, en algunas circunstancias (obstrucción, hemorragia, perforación) se requiere la intervención quirúrgica.

GASTROENTERITIS INFECCIOSA Es una inflamación y/o disfunción del intestino, producida por un germen o por sus toxinas. Se conocen tres grandes tipos de infección gastrointestinal (tabla 2.25). En el tipo más frecuente, causado por enterotoxinas, el cuadro clínico cursa con un período de incubación corto, en general de pocas horas y se caracteriza por un síndrome diarreico simple, acompañado o no de vómitos y dolor abdominal. Las heces son acuosas, sin productos patológicos (sangre, moco o pus) y el dolor abdominal es poco importante. No suele haber fiebre ni tenesmo rectal. En general, se autolimita en menos de 2 días. Sólo si las heces son muy cuantiosas, puede producirse deshidratación y diselectrolitemia, que clínicamente se manifiesta con hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas. En la analítica destaca hemoconcentración (ascenso de hematócrito), incremento de la urea, hipernatremia, hipopotasemia (pérdida de potasio) y acidosis metabólica (pérdida de bicarbonatos). En la práctica clínica son menos frecuentes los dos restantes tipos de infección gastrointestinal, la disentería y la fiebre entérica (v. «Enfermedades infecciosas»). Diagnóstico. En pacientes con gastroenteritis que se autolimita en pocas horas y cuya clínica es leve no es necesario realizar cultivos, dado que no se requiere tratamiento antibiótico. Por el contrario, se aconseja remitir una muestra de heces para cultivo en el caso de pacientes con algún síntoma sugestivo de que el agente causal es invasivo (fiebre, tenesmo rectal, dolor abdominal persistente, sangre macroscópica o microscópica, presencia de polimorfonucleares en heces o duración superior a 48 horas) y en las siguientes situaciones: viaje reciente, posible toxiinfección alimentaria, brote de gastroenteritis en otros comensales, deshidratación o pérdida de 47 peso, ingesta previa de antibióticos, homosexualidad y sida.


Tabla 2.25. Tipos de infección gastrointestinal I Mecanismo

Enterotoxina

II Citotoxina

Localización

Intestino delgado Colon proximal Clínica Diarrea líquida Disentería Examen heces Ausencia Leucocitos leucocitos polimorfonucleares Shigella Microorganismos Vibrio cholerae E. coli invasivo E. coli (TL) E. coli (TS) C. perfringens B. cereus S. aureus ¿Salmonellla? V. parahemolyticus G. lamblia Rotavirus Virus tipo Norwalk Cryptosporidium

Salmonella enteritidis V. parahemolyticus ¿C. difficile? ¿Campylobacter jejuni? Entamoeba histolytica

III Penetración o invasión Intestino delgado distal Fiebre entérica Leucocitos mononucleares Salmonella typhi Yersinia enterocolitica ¿Campylobacter fetus?

TL: termolábil; TS: termostable.

Tratamiento. Lo más importante es reponer los líquidos y electrólitos, ya sea por vía oral o parenteral (tabla 2.26). Con ello evolucionan favorablemente la mayoría de las gastroenteritis agudas. Para el tratamiento antibiótico de la disentería y fiebre entérica, véase «Enfermedades infecciosas».

ENFERMEDADES VASCULARES DEL INTESTINO Las más importantes son las de tipo arterial, en las cuales queda comprometida en mayor o en menor grado la circulación mesentérica.

SÍNDROMES DE ISQUEMIA INTESTINAL La isquemia mesentérica puede ser aguda o crónica. La isquemia intestinal aguda extensa puede tener un origen arterial o venoso y deberse a la obstrucción de los grandes vasos o ser secundaria a situaciones de bajo gasto cardíaco, lo que se denomina infarto intestinal no oclusivo. Con menor frecuencia, la isquemia intestinal aguda es segmentaria y se debe a arteritis y vasculitis. 48 En la tabla 2.27 se exponen algunas diferencias entre distintos tipos de isquemia intestinal aguda.


Tabla 2.26. Reposición de líquidos y electrólitos en el tratamiento de la gastroenteritis aguda Vía oral Agua: 1 L Cloruro sódico: 3,5 g (media cucharadita de café) Bicarbonato sódico: 2,5 g (igual medida) Cloruro potásico: 1,5 g (mitad de dosis) 1 Glucosa: 20 g (2 cucharadas soperas) o Polvo de arroz: 50-80 g Cantidad a administrar: 1,5 L por cada litro que se pierda con las heces Vía parenteral Solución de Ringer (Na: 130 mEq/L; K: 4 mEq/L; lactato: 28 mEq/L; Cl: 109 mEq/L) Suero glucosado: 1 L con 5 g de ClNa, 4 g de CO3HNa y 1 g de ClK Si el paciente está hipotenso, se administrarán 100 mL/min hasta recuperar la presión arterial normal

El síndrome de isquemia intestinal crónica es mucho menos frecuente que las agudas. La forma más común es la llamada angina abdominal, que suele ser de origen arteriosclerótico. Se observa en personas de edad avanzada y, excepcionalmente, en personas de mediana edad con factores de riesgo, como diabetes. Se caracteriza por la aparición de dolor abdominal, que se inicia 15-20 minutos después de las comidas, aumenta progresivamente hasta adquirir su máxima intensidad, y mejora al cabo de 2 o 3 horas. Por lo común, el dolor se localiza en la región periumbilical y el epigastrio, se irradia a la espalda y se alivia sentándose con las rodillas dobladas sobre el abdomen. El dolor se debe al espasmo del intestino, provocado por la hipoxia tisular en los períodos digestivos, cuando la demanda de oxígeno es mayor. La arteriografía es la prueba diagnóstica de elección, y el tratamiento es quirúrgico.

ANGIODISPLASIA DEL COLON Entre otras enfermedades vasculares del intestino cabe citar los hemangiomas, las fístulas aortoentéricas, el síndrome de la pinza aortomesentérica, la hemorragia intramural del intestino y, sobre todo, la llamada angiodisplasia del colon. Se trata de grupos de venas tortuosas situadas en la submucosa, inmediatamente debajo del epitelio. Se localizan principalmente en el ciego y el colon ascendente, y son lesiones múltiples de pequeño tamaño. Las pre- 49 sentan sobre todo los ancianos, aunque también se han descrito en personas


Tabla 2.27. Isquemia intestinal aguda. Territorio de la arteria mesentérica superior Trombótica Embólica

No oclusiva

Factores Arteriospredisponentes clerosis

Arritmias

Shock

Antecedentes de isquemia crónica Embolias previas Forma de comienzo del dolor Náuseas y vómitos

No

No

Rectorragias de aparición Leucocitosis, acidosis Arteriografía de oclusión mesentérica superior

Sí

No Sí Gradual Súbito e insidioso Sí

Sí, tardía Sí Sí

Venosa Hipercoagulabilidad Neoplasias Inflamaciones abdominales No

No No Gradual Progresivo durante días

Sí, Sí Sí, tardíos precoces; síntomas vegetativos Sí, más Sí, tardía Sí, tardía precoz Sí Sí Sí Sí, No ausencia de colaterales

No, ausencia de retorno venoso

jóvenes. Su origen no está aclarado, si bien se ha sugerido que se trata de un proceso degenerativo; sin embargo, hay autores que piensan que son congénitas. Aproximadamente un tercio de los pacientes diagnosticados de angiodisplasia intestinal presentan estenosis aórtica y, con menor frecuencia, insuficiencia renal crónica y cirrosis. La sospecha clínica se basa en la presencia de hemorragia digestiva baja, intermitente, de origen no aclarado. En la arteriografía se observa la persistencia del contraste en los vasos intraparietales, con forma tortuosa, acumulación del contraste en la fase venosa y llenado precoz de la vena mesentérica. El diagnóstico colonoscópico se basa en la presencia de formaciones rojizas sobreelevadas o de una retícula formada por ovillos de capilares. Hay que procurar llevar a cabo el tratamiento durante la endoscopia, recurriendo a la electrocoagulación y la laserterapia. También puede recurrirse a embolizaciones durante la arterio50 grafía. Cuando la hemorragia no es controlable, se realizará una hemicolectomía derecha.


PÓLIPOS INTESTINALES Se denomina pólipo intestinal todo tumor circunscrito que hace protuberancia desde la pared a la luz intestinal; esta definición se refiere a un hallazgo macroscópico, independientemente del diagnóstico histológico. Según la superficie de fijación a la pared intestinal, los pólipos pueden ser pediculados o sésiles. En el tracto digestivo pueden hallarse pólipos únicos en cualquier localización, desde el estómago hasta el recto, o bien pólipos múltiples afectando el estómago, el intestino delgado y/o el colon en forma difusa. Cuando el número de pólipos es muy grande (más de 100), se habla de poliposis intestinal. Los pólipos intestinales se dividen en dos grandes grupos: neoplásicos y no neoplásicos. Los pólipos neoplásicos pueden, a su vez, clasificarse en benignos (adenomas tubulares, tubulovellosos y vellosos) y malignos (adenomas con carcinoma in situ o invasivo). Los pólipos no neoplásicos incluyen pólipos mucosos, hiperplásicos, juveniles e inflamatorios. Se conocen numerosos síndromes de poliposis intestinal, sean de origen hereditario o no hereditario (tabla 2.28). Tabla 2.28. Síndromes de poliposis intestinal No hereditarios Poliposis hiperplásica Poliposis inflamatoria Síndrome de Cronkhite-Canada Hiperplasia nodular linfoide Poliposis linfomatosa Hereditarios Pólipos hamartomatosos Síndrome de Peutz-Jeghers Poliposis cólica juvenil Poliposis neurofibromatosa Enfermedad de Cowden Síndrome de Ruvalcaba-Myrhe-Smith Síndrome de la familia de Devon Pólipos adenomatosos Poliposis cólica adenomatosa familiar Síndrome de Gardner Síndrome de Turcot

Los pólipos del colon, sean de origen familiar o no, deben ser extirpados, dado su alto potencial de transformación neoplásica. Debido a la posibilidad de recidiva o nueva formación de pólipos, los pacientes a los que se les ha extirpado un pólipo adenomatoso del colon deben ser sometidos a 51 controles endoscópicos periódicos cada 1 a 3 años, en especial si existía


más de un pólipo, si el pólipo resecado mostraba un alto grado de displasia o si hay antecedentes familiares de pólipos o cáncer de colon.

CÁNCER COLORRECTAL Generalidades. Es un cáncer que va en aumento en todos los países industrializados y constituye la primera causa de muerte por cáncer en los países occidentales, cuando se consideran en su conjunto ambos sexos. En su etiopatogenia participan factores tanto genéticos como ambientales (dietas ricas en carne y pobres en fibra vegetal). La frecuencia de diversos tipos de cáncer colorrectal se expone en la tabla 2.29. Se ha descubierto el gen APC responsable de la poliposis cólica familiar que puede degenerar en cáncer (1% del total de casos de cáncer colorrectal). También se ha identificado el cáncer colorrectal hereditario no ligado a poliposis (2-6% de casos). Esta afección, antes llamada síndrome de Lynch, es de transmisión autosómica dominante, y tiende a presentarse precozmente, antes de los 50 años de edad. Tiene gran tendencia a presentar neoplasias de otros órganos, tales como estómago, páncreas, endometrio, etc. Con todo, la gran mayoría de casos (65-70%) son de tipo esporádico, si bien incluso entre ellos es frecuente detectar casos familiares de esta neoplasia. En tal circunstancia, se tiende a hablar de cáncer colorrectal familiar (25-30% de los casos) para distinguirlo de las formas claramente hereditarias, antes citadas. La edad es el factor de riesgo más importante paa el cáncer colorrectal esporádico. Se diagnostica rara vez antes de los 40 años. Su incidencia aumenta claramente entre los 40 y 50 años, y luego progresivamente en cada década posterior. Tabla 2.29. Frecuencia de diversos tipos etiopatogénicos de cáncer colorrectal Tipo Esporádico Familiar Hereditario no ligado a poliposis Ligado a poliposis familiar Tras la enfermedad inflamatoria del intestino

Porcentaje 65-70 25-30 2-6 1 1

Cuadro clínico. El cáncer colorrectal debe sospecharse ante todo paciente que presenta cambios en el ritmo deposicional, alteración del calibre de las heces, rectorragia o hematoquecia, o anemia crónica por pérdida sanguínea oculta en heces. Los dos métodos diagnósticos fundamentales son el enema opaco y la fibrocolonoscopia. En el enema opaco la imagen radiológica más frecuente es la causada por un cáncer estenosante; las imágenes de cánceres vegetantes predominan en el colon ascendente o el 52 ciego. A partir de imágenes sospechosas obtenidas en el enema opaco procede realizar la fibrocolonoscopia, la cual, además de objetivar el tumor,


permitirá tomar biopsias con la consiguiente evidencia histopatológica de la neoplasia. Una vez confirmada la existencia de un cáncer de colon debe realizarse un estudio de extensión. Las exploraciones complementarias incluyen radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares, y ecografía o TC para descartar metástasis hepáticas. Pronóstico. Tiene una importancia fundamental determinar el grado de invasión del cáncer colorrectal (tabla 2.30). La supervivencia está en relación con el estadio de Dukes (tabla 2.31). Tabla 2.30. Grado de invasión del cáncer colorrectal* Estadio A Estadio B1 Estadio B2 Estadio C1 Estadio C2 Estadio D1 Estadio D2

Extensión limitada a la mucosa y la submucosa Penetración parcial de la muscular propia Penetración completa de la muscular propia Igual que B1 más presencia de ganglios linfáticos metastásicos Igual que B2 más presencia de ganglios linfáticos metastásicos Infiltración de órganos vecinos Metástasis a distancia

* Clasificación de DUKES modificada por ASTLER y COLLER.

Tabla 2.31. Supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal en función del estadio evolutivo del tumor en el momento del diagnóstico Estadio de Dukes

Supervivencia a 5 años (%)

A B1 B2 C1 C2 D

80-100 65-85 45-75 45-55 15-25 6 en pacientes obesos) es indicativa de riesgo de pancreatitis grave y, por tanto, debe obligar a una monitorización intensiva del paciente y a la aplicación de las medidas terapéuticas específicas oportunas. Tratamiento. En la pancreatitis aguda leve suele bastar la instauración de dieta absoluta, una adecuada reposición hidroelectrolítica y la administración de analgésicos. En la pancreatitis aguda grave se requiere una terapia intensiva, cuyas bases quedan resumidas en la tabla 2.36. En casos de origen biliar, es de utilidad una esfinterotomía endoscópica urgente, realizada antes de 72 horas. Se considera beneficiosa la profilaxis antibiótica. A veces se requiere tratamiento quirúrgico de las complicaciones locales, tales como necrosis pancreática infectada, absceso y seudoquiste del páncreas.

PANCREATITIS CRÓNICA Se define como una inflamación crónica de la glándula pancreática que ocasiona un deterioro progresivo e irreversible de la estructura anatómica y de las funciones exocrina y endocrina. Suele afectar al sexo masculino, en especial entre la tercera y la cuarta décadas de la vida. Los factores que se han relacionado con el desarrollo de la pancreatitis crónica son el alcohol, factores dietéticos y genéticos. Cuadro clínico. El síntoma con el que se presenta más a menudo la pancreatitis crónica es el dolor. Suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la espalda. Otras veces se puede originar 60 en el hipocondrio o la fosa lumbar izquierdos. El enfermo intenta aliviarse adquiriendo la posición fetal, pero en muchas ocasiones no encuentra la postura adecuada. En los pacientes bebedores este síntoma se inicia entre las


12-48 horas de una ingesta alcohólica importante. Otras veces el dolor aparece en relación con la ingesta, en cuyo caso el paciente evita ingerir alimentos, y se produce un adelgazamiento progresivo. Más tarde, aparece el déficit funcional del páncreas, tanto exocrino (esteatorrea) como endocrino (diabetes). Diagnóstico. Se basa en técnicas de imagen. La radiografía simple de abdomen es de gran utilidad, pues permite identificar calcificaciones en el área pancreática, hallazgo que se observa en alrededor del 50% de los pacientes. El tránsito baritado alto es eficaz para evidenciar la posible dificultad de paso del contraste por el duodeno. La ecografía, la TC y la RM permiten determinar el tamaño de la glándula, la existencia de calcificaciones, quistes, nódulos, irregularidades del conducto de Wirsung y el estado de la vía biliar. La CPRE revela distorsión, estenosis u obstrucción de la vía pancreática y biliar. También son útiles la ecoendoscopia y la colangiopancreatografía por RM. El grado de insuficiencia funcional del páncreas se puede valorar mediante diversas pruebas. Pronóstico. Es incierto. Está demostrado que recorta la esperanza de vida en un 25-35%. Además, la evolución hacia el cáncer de páncreas es superior a la de la población general, y se estima en el 2% a los 10 años, y en el 4% a los 20 años. Tratamiento. El tratamiento médico consiste en suprimir la ingesta alcohólica, aliviar el dolor, mejorar la nutrición, administrar enzimas pancreáticas en caso de esteatorrea y controlar la diabetes. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando fallan las medidas terapéuticas de tipo médico. Existen cinco indicaciones: el dolor intratable médicamente, la presencia de ictericia o colestasis, la dificultad de vaciado gástrico, la persistencia de un seudoquiste que no se resuelve de forma espontánea y la ascitis o fístula pancreática que no responde al tratamiento médico.

CÁNCER DE PÁNCREAS En España, su incidencia es de aproximadamente 8 casos por 100 000 habitantes y año. Suele instaurarse entre los 60 y los 80 años de edad, y predomina en el sexo masculino. Son factores predisponentes la pancreatitis crónica y el tabaco. En un 3-5% es de origen hereditario. En la mayoría de los casos se trata de un adenocarcinoma que, en el 60-70% de casos se localiza en la cabeza, en un 20-25% en el cuerpo y la cola, y en un 10-20% afecta a toda la glándula. Cuadro clínico. La sintomatología es poco específica. El dolor abdominal, la ictericia y la pérdida de peso constituyen la forma de presentación más frecuente de los tumores situados en la cabeza, en tanto que en los de cuerpo y cola predomina el dolor. La mayoría de los pacientes (90%) presentan dolor en el transcurso de la enfermedad. En el 80%, el dolor es el síntoma de inicio. Suele ser constante, localizado en la región epigástrica y en ambos hipocondrios y, generalmente, es transfixiante hacia la región dorsolumbar. Es de predominio nocturno, impide el sueño, empeora después de 61 las ingestas y también en la posición de decúbito supino. Alivia al sentarse y


Tabla 2.37. Clasificación TNM y estadificación en el cáncer de páncreas Tumor primario Tx El tumor primario no puede valorarse T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado al páncreas, de tamaño de 2 cm o menor T2 Tumor limitado al páncreas, de tamaño superior a 2 cm T3 Extensión directa a duodeno, vía biliar o tejidos peripancreáticos T4 Extensión directa a estómago, bazo, colon o grandes vasos adyacentes Ganglios linfáticos regionales (N) Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden valorarse N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales N1 Presencia de metástasis ganglionares regionales N1a: En una sola región ganglionar N1b: En varias regiones ganglionares Metástasis a distancia Mx Las metástasis a distancia no pueden valorarse M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis a distancia Grupos de estadificación Estadio 0 Tis Estadio I T1 T2 Estadio II T3 Estadio III T1 T2 T3 Estadio IVA T4 Estadio IVB Cualquier T

N0 N0 N0 N1 Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M1

AJCC Cancer Staging Manual, American Joint Committee on Cancer. 5.ª ed. Filadelfia, Lippincott-Raven Publishers, 1997.

al flexionar el cuerpo hacia delante. La ictericia está presente en gran parte de los pacientes y se debe, en los tumores localizados en la cabeza, a la obstrucción de la vía biliar al quedar ésta englobada por el propio tumor. En los tumores de cuerpo y cola es menos frecuente, y aparece como consecuencia de la invasión metastásica del hígado. Es frecuente una pérdida de peso debida sobre todo a la disminución del aporte calórico. Otro factor implicado es la diarrea con esteatorrea, como consecuencia de la malabsorción motivada por la obstrucción tumoral del conducto de Wirsung, con disminución de la secreción de bicarbonato y enzimas. En la exploración física suele comprobarse ictericia en la mayoría de los 62 tumores de cabeza de páncreas, y no es raro encontrar lesiones cutáneas de ras-


Tabla 2.38. Enfermedades del peritoneo Peritonitis Infecciosas Bacterianas Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana secundaria Abscesos intraperitoneales Peritonitis durante la diálisis peritoneal Peritonitis en la enfermedad inflamatoria de la pelvis Peritonitis tuberculosa Peritonitis micóticas Peritonitis parasitarias No infecciosas Peritonitis granulomatosa Enfermedades del tejido conjuntivo Fiebre familiar mediterránea Peritonitis encapsulante Tumores peritoneales Mesoteliomas Tumores metastásicos Seudomixoma peritoneal Otras enfermedades peritoneales Peritonitis eosinofílica Lesiones peritoneales en procesos ginecológicos Esplenosis Linfangiectasia peritoneal Encapsulación peritoneal

cado, secundarias al prurito que provoca la ictericia. Con frecuencia se palpa una hepatomegalia debida a estasis biliar, aunque también puede traducir la presencia de metástasis hepáticas. El signo de Courvoisier (distensión y palpación de la vesícula) aparece en alrededor del 20% de los pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar. Diagnóstico. Los métodos más importantes son los de la imagen, sobre todo la TC helicoidal, y la ecoendoscopia, que permite determinar si existe invasión vascular. La colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica (CPRE) tiene también una precisión diagnóstica muy elevada, y es útil para distinguir entre la pancreatitis crónica y el cáncer de páncreas. La confirmación histológica o citológica es esencial para establecer un tratamiento adecuado. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) dirigida mediante ecoendoscopia o TC tiene una alta precisión diagnóstica. Es de suma impor- 63 tancia la valoración preoperatoria, mediante los métodos diagnósticos descritos, de la extensión del tumor con vistas a una posible resección quirúrgi-


Tabla 2.39. Causas de ascitis Ascitis no asociada a enfermedad peritoneal Hipertensión portal sinusoidal Cirrosis Hepatitis alcohólica aguda Hepatitis fulminante o subfulminante Enfermedad venooclusiva del hígado Metástasis hepáticas (infiltración masiva) Hipertensión portal postsinusoidal Insuficiencia cardíaca congestiva Pericarditis constrictiva Síndrome de Budd-Chiari Hipoalbuminemia Síndrome nefrótico Enteropatía pierdeproteínas Desnutrición Miscelánea Mixedema Síndrome de Meigs Ascitis pancreática Ascitis biliar Ascitis quilosa Ascitis nefrogénica

Ascitis secundaria a enfermedad peritoneal Neoplasia Mesotelioma peritoneal Carcinomatosis peritoneal Tuberculosis peritoneal Otras granulomatosis Sarcoidosis Talco Infecciosas (hongos) Vasculitis Miscelánea Gastroenteritis eosinofílica Enfermedad de Whipple Endometriosis

ca (tabla 2.37). Pronóstico. Más del 95% de los pacientes fallecen debido a la propia enfermedad, incluidos los que han sido sometidos a resección curativa. La supervivencia a los 5 años es de alrededor del 3-5%, aunque en algunos centros especializados se están consiguiendo supervivencias de hasta el 20% a los 5 años en pacientes sometidos a duodenopancreatectomía. Tratamiento. El tratamiento incluye cirugía, quimioterapia, radioterapia y combinaciones entre ellas. Los pacientes con una mejor supervivencia son los que presentan tumores que reúnen criterios de resecabilidad. Aunque pocos pacientes resultan curados, la mejor opción terapéutica es la cirugía.

ENFERMEDADES DEL PERITONEO Se clasifican en la tabla 2.38. El cuadro clínico más frecuentemente causado por estas afecciones es un síndrome ascítico, es decir, la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, si bien ésta puede deberse también a otras causas (tabla 2.39). En la tabla 2.40 se exponen algunos datos diferenciales, 64 atendiendo a las características del líquido ascítico.


Tabla 2.40. Características del líquido ascítico Proteínas Cirrosis hepática

Generalmente < 3 g/dL

Neoplasia

> 3 g/dL

Tuberculosis

> 3 g/dL

Ascitis biliar

> 3 g/dL

Ascitis pancreática

> 3 g/dL

Hipertensión portal postsinusoidal

Generalmente > 3 g/dL

Células

Otros datos

Inferior a 300 células (predominio linfocitario) Variable, predominio Elevación linfocitario de LDH Diagnóstico citológico Generalmente Elevación LDH linfocitosis y preferentemente ADA Variable Bilirrubina superior en líquido que en plasma Variable Lipasas y amilasas muy elevadas Escasa celularidad

LDH: lacticodeshidrogenasa; ADA: adenosinadesaminasa.

PERITONITIS La más importante es la peritonitis bacteriana secundaria. Se produce como consecuencia de la contaminación de la cavidad peritoneal por gérmenes procedentes del tracto gastrointestinal, el árbol biliar, el páncreas o el aparato genitourinario, debido al paso de bacterias a través de los tejidos inflamados o por la perforación espontánea o traumática de estas vísceras. En otras ocasiones, se debe a la rotura de abscesos intraabdominales o a contaminación externa por heridas o traumatismos penetrantes. Suele tratarse de infecciones polimicrobianas, causadas tanto por bacterias gramnegativas aerobias como por bacterias anaerobias. La sintomatología clínica consiste en fiebre, dolor, distensión abdominal y grave afectación del estado general. La exploración física demuestra una contractura muscular y dolor a la descompresión brusca del abdomen, así como ausencia o disminución de los ruidos intestinales. El diagnóstico diferencial con la peritonitis bacteriana espontánea (primaria) de la cirrosis hepática suele ser difícil de realizar basándose exclusivamente en datos clínicos. La presencia de un líquido ascítico notablemente neutrofílico (> 10 000/µL), el carácter polimicrobiano de la infección, una concentración de proteínas totales mayor de 10 g/L, el descenso de los niveles de glucosa (< 50 mg/dL) y el aumento de LDH (> 250 U/mL o superior a los valores 65 séricos) son datos de gran utilidad a favor de la peritonitis secundaria.


El tratamiento es quirúrgico, acompañado de la antibioterapia correspondiente, que suele consistir en la combinación de antibióticos de amplio espectro frente a los gérmenes aerobios gramnegativos, como aminoglucósidos, y frente a los anaerobios, como metronidazol o clindamicina. La peritonitis tuberculosa es hoy día poco frecuente. Las manifestaciones clínicas más comunes son el dolor abdominal, tanto espontáneo como a la palpación, fiebre y un síndrome tóxico con anorexia y pérdida de peso. La ascitis es el hallazgo físico más frecuente, encontrándose de forma manifiesta en alrededor del 75% de los casos. El análisis del líquido ascítico muestra, de forma característica, una elevada concentración de proteínas totales (> 30 g/L) y aumento de leucocitos con claro predominio linfocitario, que suele ser superior al 75%. La elevación de la enzima ADA es de gran ayuda diagnóstica. El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis pulmonar.

TUMORES PERITONEALES Los más frecuentes son los metastásicos, originados en general en neoplasias digestivas y del aparato genital femenino. El hallazgo clínico habitual es la ascitis y el dolor abdominal difuso. El análisis del líquido ascítico suele presentar una alta celularidad, con predominio de hematíes y discreto aumento de los leucocitos a base, fundamentalmente, de linfocitos. La concentración de proteínas totales es superior a 30 g/L, y la diferencia seroascítica de albúmina, inferior a 11 g/L. Este dato analítico es de gran utilidad para diferenciar la ascitis carcinomatosa de las debidas a hipertensión portal, pues en éstas es característica una diferencia de albúmina por encima de este nivel. La citología tiene una sensibilidad diagnóstica próxima al 100% y una alta especificidad, por lo que constituye el examen más rentable para confirmar la carcinomatosis peritoneal. El aumento de la LDH con respecto a los niveles séricos (> 200 U/L, cociente líquido ascítico/suero > 0,6) también es de ayuda para el diagnóstico. El mesotelioma peritoneal es un tumor poco frecuente que suele asociarse al pleural y a lesiones pleuropulmonares provocadas por asbesto. El síndrome de Meigs consiste en una ascitis y derrame pleural trasudativos (no metastásicos) que acompañan a tumores de ovario.

PARTE II. HEPATOLOGÍA APROXIMACIÓN AL ENFERMO HEPÁTICO

ANAMNESIS Se tendrán en cuenta, sobre todo, los antecedentes de hepatitis, transfusiones, ingesta de alcohol y abuso de medicamentos. Así mismo, se interrogará acerca de las posibles hepatopatías entre los familiares del enfermo. Conviene tener en cuenta los episodios previos de ictericia, coluria o hipocolia. 66


EXPLORACIÓN FÍSICA La inspección puede proporcionar datos característicos de hepatopatía crónica, tales como uñas blancas o sin lúnula, eritema palmar, telangiectasias y arañas vasculares, así como hipertrofia parotídea, contractura palmar de Dupuytren o signos de hipogonadismo, como disminución del vello axilar y pubiano, atrofia testicular o ginecomastia. En la palpación se buscará el tamaño del hígado, su consistencia, sensibilidad y las características de su superficie. Ante un hígado muy agrandado, que alcance el ombligo, cabe sospechar un tumor, un linfoma, una amiloidosis, un hígado cardíaco o una cirrosis, aunque ésta es menos probable. La comprobación de un hígado de superficie nodular sugiere cirrosis o neoplasia (consistencia pétrea). En algunos casos de ictericia obstructiva extrahepática puede palparse una vesícula biliar distendida (signo de Courvoisier-Terrier), que es sospechosa de neoplasia de cabeza de páncreas o de tumor de la ampolla de Vater.

PRUEBAS HEPÁTICAS Las más importantes son las siguientes: Bilirrubina. En los individuos sanos, la bilirrubinemia es inferior a 1 mg/dL, y las cifras de bilirrubina conjugada son inferiores a 0,4 mg/dL. La hiperbilirrubinemia por aumento de la fracción no conjugada se debe a la sobreproducción de bilirrubina por hemólisis o por eritropoyesis ineficaz, o depende de un defecto de la conjugación de la bilirrubina en las células hepáticas, como ocurre en la ictericia fisiológica del recién nacido, y en los síndromes de Gilbert y de Crigler-Najjar. Determinadas circunstancias, como el ejercicio físico violento o el aporte calórico insuficiente, pueden producir un aumento de la bilirrubina no conjugada sin que exista una enfermedad hepática subyacente. Por el contrario, una hiperbilirrubinemia de la fracción conjugada indica un trastorno de la función excretora del hígado, hecho que ocurre en algunos trastornos congénitos, como los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor, y en las colestasis, tanto intrahepáticas como extrahepáticas. La hiperbilirrubinemia mixta se observa en ciertos procesos (hepatitis, cirrosis) en los que se alteran simultáneamente varios de los mecanismos del metabolismo de la bilirrubina en el interior del hepatocito. Transaminasas. Las que tienen valor clínico son: la transaminasa glutámico-oxalacética (ASAT o GOT) y la transaminasa glutámico-pirúvica (ALAT o GPT). Su nivel sérico normal no sobrepasa las 40 U/L. El cociente normal ASAT/ALAT es de aproximadamente 1,3. En todas las enfermedades hepáticas que cursan con necrosis celular existe hipertransaminasemia, tanto más intensa cuanto más aguda sea la lesión. Fosfatasa alcalina. La fosfatasa alcalina sérica tiene como fuentes más importantes: el hígado, los huesos y el intestino. Los valores séricos normales no suelen sobrepasar las 200 U/L. Durante el crecimiento, los niveles aumentan debido al aumento de la fracción ósea, que traduce la actividad osteoblástica. Para establecer el origen del aumento de la fosfatasa alcalina 67 se recurre a la separación electroforética de sus isoenzimas o a la determina-


ción de las fracciones termostable (hepática) y termolábil, aunque es más sencillo analizar otras enzimas que se alteran en caso de una colestasis, tales como la GGT o la 5’-nucleotidasa. El aumento de fosfatasa alcalina de origen hepático revela obstrucción biliar, sea intrahepática o extrahepática, o la existencia de un proceso infiltrativo o granulomatoso. Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). Los valores séricos normales de GGT son más elevados en los varones (28 U/dL), que en las mujeres (18 U/dL). La GGT es un parámetro de gran utilidad para el control de los pacientes alcohólicos. Sus elevaciones indican ingesta reciente de alcohol. Proteínas plasmáticas. En las enfermedades crónicas del hígado es frecuente hallar un aumento policlonal de las gammaglobulinas; ello traduce un estímulo antigénico constante, debido al paso de antígenos no depurados por el hígado, que llegan a la circulación sistémica a través de las anastomosis portosistémicas espontáneas o quirúrgicas. En la cirrosis hepática descompensada, la concentración plasmática de albúmina suele estar disminuida. Lípidos. La colesterolemia aumenta en las colestasis por un mecanismo poco conocido. Probablemente, este aumento se debe no sólo a la imposibilidad de su excreción biliar sino también a un mayor estímulo de su síntesis hepática. En la cirrosis hepática avanzada disminuye el colesterol, en especial en su porción esterificada. Pruebas de coagulación. En las hepatopatías agudas y graves, la tasa de protrombina puede ser muy baja, inferior al 20%. La persistencia de una tasa de protrombina baja tras una hepatitis aguda permite sospechar la evolución hacia la cronicidad. Las hepatopatías crónicas con insuficiencia hepatocelular se caracterizan por grados variables de hipoprotrombinemia (alargamiento del tiempo de Quick). En la colestasis, la tasa de protrombina puede estar disminuida por déficit de absorción de vitamina K. Aplicación clínica de las pruebas hepáticas. En la práctica diaria no es necesario aplicar todas las pruebas hepáticas conocidas. Para la evaluación inicial de un posible hepatópata es suficiente la determinación de bilirrubina, ASAT, ALAT, GGT, fosfatasa alcalina, protrombina, proteinograma y algunos marcadores de los virus de la hepatitis. Con estas pruebas se identifica casi con toda seguridad la presencia de enfermedad hepática.

ESTUDIOS MORFOLÓGICOS Ecografía. Es la técnica instrumental más adecuada para el diagnóstico de colelitiasis, para la detección precoz del carcinoma hepatocelular en la cirrosis hepática o el seguimiento de pacientes neoplásicos. También es útil en el diagnóstico diferencial de las ictericias, pues permite detectar una dilatación de la vía biliar intrahepática. Constituye, así mismo, el método óptimo para dirigir las punciones, tanto diagnósticas como terapéuticas. Por último, la ecografía-Doppler permite precisar la permeabilidad de los grandes vasos y la dirección de su flujo. Tomografía computarizada (TC). La TC permite el estudio sistemati68 zado del hígado y de los órganos vecinos, hace posible diferenciar las lesiones sólidas de las líquidas, detectar dilataciones de la vía biliar o valorar la


permeabilidad vascular, por lo que sus indicaciones son muy amplias y superponibles a las de la ecografía. Sólo debe realizarse en pacientes seleccionados, en quienes la ecografía no haya sido concluyente. Resonancia magnética (RM). La RM tiene un rendimiento ligeramente superior a la TC en el diagnóstico de metástasis hepáticas. Los angiomas presentan un patrón característico que permite diferenciarlos de otras lesiones sólidas. Debido a su propiedad paramagnética, el hierro disminuye la señal RM en diversas secuencias. Por esta razón, la RM es útil para el estudio incruento de los depósitos de hierro, es decir, para los casos de hemosiderosis o hemocromatosis. La colangio-RM contribuye al estudio de las vías biliares. Colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica (CPRE). Tiene interés en el estudio de las enfermedades de la vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas, pudiendo ofrecer información complementaria ante la presencia de masas en el seno del hígado. También es útil en las enfermedades pancreáticas. La exploración consiste en la canulación de la papila de Vater bajo control endoscópico, con un catéter dirigido a través de un endoscopio especialmente diseñado, con posterior inyección directa de contraste radiológico hidrosoluble en las vías biliares y en los conductos excretores del páncreas. Colangiografía transparietohepática (CTPH). Consiste en la inyección directa de contraste yodado hidrosoluble en las vías biliares intrahepáticas, a través de una aguja introducida por punción percutánea y que atraviesa el parénquima hepático hasta la zona próxima al hilio. Con ello se obtienen imágenes de la vía biliar, las cuales permiten descubrir alteraciones de su morfología o calibre, y mostrar un contenido anormal (cálculos, masas tumorales, parásitos). La exploración radiológica puede asociarse a maniobras terapéuticas como la colocación de drenajes. Laparoscopia. Consiste en el examen visual de la cavidad peritoneal mediante un instrumento óptico provisto de un sistema de iluminación, que se introduce a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. Para permitir el movimiento del laparoscopio es necesario producir un neumoperitoneo insuflando aire que convierta la cavidad peritoneal en un espacio real. La laparoscopia puede completarse con la obtención de fotografías o con la toma de biopsias de distintos órganos o de la serosa, utilizando pinzas o agujas apropiadas. Biopsia hepática. Consiste en la obtención de un fragmento de tejido hepático para examen histopatológico, cultivo bacteriológico u otro tipo de estudios. Puede realizarse en el curso de una laparotomía o mediante cateterización transyugular de una de las venas suprahepáticas, pero el procedimiento más habitual estriba en la obtención de tejido hepático por punción directa del hígado a través de la piel (biopsia percutánea). Ésta puede realizarse por «aspiración» a través de una aguja de Menghini o por «escisión» utilizando la aguja-pinza de Vim-Silverman o agujas tipo Tru-Cut. Angiografía hepática. La exploración angiográfica del hígado incluye la 69 práctica de arteriografías selectivas del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior, y la obtención de imágenes de sus retornos venosos correspon-


Tabla 2.41. Clasificación de las ictericias Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina Aumento de la producción Hemólisis Eritropoyesis ineficaz Disminución de la eliminación hepática Déficit en la captación Alteración en la conjugación de la bilirrubina Síndrome de Crigler-Najjar Síndrome de Gilbert Déficit de excreción canalicular Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Enfermedad hepática Alteración de la función hepatocelular Daño hepatocelular agudo o subagudo Enfermedad hepatocelular crónica Enfermedades hepáticas de predominio colestásico Sin obstrucción mecánica demostrable Obstructivas Obstrucción de la vía biliar extrahepática (colestasis extrahepática)

dientes. De este modo es posible estudiar la vascularización hepática, con todas sus variantes anatómicas, y la circulación venosa portal. La angiografía digitalizada se asocia a menos complicaciones que la arteriografía y la esplenoportografía clásicas.

ICTERICIAS Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales, debida al exceso de bilirrubina. Clínicamente, es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dL. Cuando es incipiente se detecta mejor en el paladar o la esclerótica. Debe distinguirse de la coloración amarillenta de la piel (pero no de la esclerótica) que se produce por la ingestión abundante de carotenos (naranjas, zanahorias o tomates) o en la uremia. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el riñón y su aumento produce una coloración oscura de la orina (coluria). La bilirrubina no conjugada es liposoluble, por lo que su aumento no ocasiona coluria. Clasificación. Las ictericias están clasificadas en la tabla 2.41.

ENFERMEDAD DE GILBERT 70 Entre las alteraciones hereditarias del metabolismo y de la excreción de bili-

rrubina, es la más frecuente. Afecta al 2-7% de la población. Tiene carácter


Tabla 2.42. Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestásica Ictericia hepatocelular

Ictericia colestásica

Clínica

Mal estado general. Prurito Anorexia Xantelasmas Factores epidemiológicos Esteatorrea con frecuencia Signos de fallo hepatocelular asintomática (edemas, ascitis, encefalopatía)

Laboratorio

↑ Transaminasas ↑ Fosfatasa alcalina > fosfatasa alcalina > transaminasas ↓ Tasa de protrombina que ↑ Gammaglutamiltransno mejora con vitamina K peptidasa ↑ Bilirrubina no conjugada ↓ Tasa de protrombina que y conjugada mejora con vitamina K parenteral

Histología

Infiltrado inflamatorio lobulillar o portal Necrosis en sacabocados Hialina de Mallory

Necrosis hepatocitaria aislada con escaso infiltrado inflamatorio portal Dilatación canalicular. Trombos biliares Tumefacción hepatocitaria con pigmento biliar. ↑ Cobre hepático

hereditario y los individuos afectados muestran aproximadamente el 30% de la actividad UDP-glucuronil transferasa necesaria para conjugar la bilirrubina. Se caracteriza por una ligera hiperbilirrubinemia no conjugada, habitualmente 2-4 mg/dL, que aumenta con el ayuno y las infecciones víricas. La mayoría de los casos son asintomáticos. El fenobarbital, el clofibrato o la glutetimida disminuyen los niveles de bilirrubina, mientras que el ácido nicotínico los eleva. La esperanza de vida de esta alteración es normal y no requiere tratamiento.

ICTERICIA HEPATOCELULAR E ICTERICIA COLESTÁSICA Son los dos grupos más importantes en la práctica clínica, y sus principales diferencias están establecidas en la tabla 2.42. Las ictericias colestásicas pueden ser de causa intrahepática, sin que se pueda demostrar una obstrucción mecánica o, por el contrario, existen obstrucciones intrahepáticas. Por otro lado, existe un gran grupo de colestasis extrahepáticas. La etiología de la colestasis intrahepática y extrahepática está reflejada en las tablas 2.43 y 71 2.44, respectivamente.


Tabla 2.43. Etiología de la colestasis intrahepática No obstructiva Inducida por fármacos y tóxicos Hepatitis (vírica, alcohólica) Sepsis bacteriana Colestasis benigna postoperatoria Colestasis benigna recurrente del embarazo Colestasis benigna recurrente idiopática Nutrición parenteral Enfermedad de Hodgkin Hipernefroma no metastásico Congestión hepática Hipertiroidismo Amiloidosis Protoporfiria Déficit de α1-antitripsina Enfermedades hereditarias: síndrome de Aagenae, síndrome de Zellweger, síndrome de Byler Obstructiva Cirrosis biliar primaria Colangitis autoinmune Enfermedad del injerto contra el huésped Rechazo del injerto hepático Granulomatosis Sarcoidosis Colangitis esclerosante primaria y secundaria Tumores intrahepáticos Colangiocarcinoma Hepatocarcinoma Otros tumores hepáticos primitivos Metástasis Enfermedad poliquística hepática Enfermedad de Caroli Fibrosis quística Enfermedad de Alagille Pobreza no sindrómica de conductos biliares intrahepáticos Colestasis benigna recurrente familiar Síndrome del aceite tóxico

HIPERTENSIÓN PORTAL 72 Se define como el incremento de la presión hidrostática en el interior del

sistema venoso portal. Este incremento determina que el gradiente de pre-


Tabla 2.44. Etiología de la colestasis extrahepática Benigna Litiasis biliar Pancreatitis aguda y crónica Seudoquiste pancreático Estenosis biliar posquirúrgica Malformaciones congénitas Atresia biliar Quistes coledocianos Perforación espontánea de la vía biliar Tapón mucoso de bilis Parasitosis Tumores benignos de la vía biliar principal Hemobilia Enfermedades duodenales Maligna Cáncer de cabeza de páncreas Colangiocarcinoma Ampuloma Cáncer de vesícula biliar Compresión o infiltración por tumor o adenopatías

sión entre la vena porta y la vena cava se eleve por encima del límite normal (2 a 5 mmHg). El aumento sostenido de la presión portal ocasiona el desarrollo de circulación colateral, que deriva una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica sin pasar por el hígado (cortocircuito o shunt portosistémico), y que incluye las varices esofágicas. La trascendencia de este síndrome, muy frecuente en el curso de las enfermedades crónicas del hígado, está determinada por sus graves consecuencias: hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas, ascitis, encefalopatía hepática, trastornos en el metabolismo de los fármacos y sustancias endógenas normalmente depuradas por el hígado, esplenomegalia e hiperesplenismo.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL Hay dos grupos fundamentales: Medición de la presión portal. Suele realizarse por cateterismo de las venas suprahepáticas. Con la punta del catéter en el interior de la vena suprahepática –sin ocluirla– se registra la presión suprahepática libre (PSL). A continuación, se avanza el catéter hasta «enclavarlo», es decir, hasta ocluir la luz de la vena suprahepática, y se registra la presión suprahepática enclava73 da (PSE). Generalmente, la PSE se mide por medio de catéteres provistos de un balón en su extremo distal, lo que permite ocluir la vena suprahepática y medir la PSE al insuflar el balón. Al deshincharlo, se registra la PSL; la dife-


rencia entre ambas representa el gradiente de presión en las venas suprahepáticas. La PSE refleja la presión en los sinusoides hepáticos. Ello se debe a que, al ocluir con el catéter la vena suprahepática, se detiene el flujo sanguíneo en este segmento y la columna de sangre inmovilizada recoge la presión Tabla 2.45. Causas de hipertensión portal Prehepáticas Trombosis de la vena esplénica Trombosis portal Cavernomatosis de la vena porta Intrahepáticas Transformación nodular parcial Hiperplasia nodular regenerativa Fibrosis hepática congénita Peliosis hepática Poliquistosis hepática Hipertensión portal idiopática Hipervitaminosis A Intoxicación por arsénico, sulfato de cobre y monómero de cloruro de vinilo Sarcoidosis Tuberculosis Cirrosis biliar primaria Esquistosomiasis Amiloidosis Mastocitosis Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Enfermedades hematológicas Esteatosis hepática del embarazo Hepatitis vírica grave Hepatitis crónica activa Cirrosis no alcohólicas Cirrosis hepática alcohólica Hepatitis alcohólica Enfermedad venooclusiva Hepatocarcinoma Tumores metastásicos Posthepáticas Síndrome de Budd-Chiari Malformaciones congénitas y trombosis de la vena cava inferior Pericarditis constrictiva Estenosis e insuficiencia tricúspide

74

Otras causas Fístulas arteriovenosas esplénicas, aortoportales y de la arteria hepática

Trombosis y malformaciones de la vena cava

Trombosis de las venas suprahepáticas

Cirrosis alcohólica Hepatitis alcohólica Otras cirrosis

40% cirrosis macronodulares Fases avanzadas de presinusoidales intrahepáticas

Granulomatosis hepáticas Hipertensión portal idiopática

Trombosis y malformaciones esplenoportales

Elevación de PVCI, PSL, PSE, PP y PE

PVCI normal Aumento de PSL, PSE, PP y PE

PSL normal, PSE elevada PSE = PP

PSL normal Aumento de PSE, PP y PE PSE < PP

PSE y PSL normales PP y PE elevadas

PSE y PSL normales PP y PE elevadas

Datos hemodinámicos

Cateterismo

Cateterismo

Biopsia hepática

Biopsia hepática

Biopsia hepática

Ecografía Angiografía

Diagnóstico etiológico

Ascitis

Ascitis

HDA (VE), ascitis, encefalopatía

HDA (VE), ascitis

HDA (VE)

HDA (varices gástricas)

Principal manifestación clínica

HDA: hemorragia digestiva alta; PE: presión esplénica; PP: presión portal; PSE: presión suprahepática enclavada; PSL: presión suprahepática libre; PVCI: presión vena cava inferior; VE: varices esofágicas.

Posthepática

Postsinusoidal Intrahepática

Sinusoidal (siempre intrahepática)

Mixta (sinusoidal y presinusoidal) (siempre intrahepática)

Intrahepática

Presinusoidal Prehepática

Causas más frecuentes

Tabla 2.46. Clasificación de la hipertensión portal

Tipo de hipertensión portal


75


existente en el territorio vascular inmediatamente anterior, los sinusoides hepáticos. Por este motivo, a la PSE se la denomina también presión sinusoidal. Cuando el incremento de la resistencia vascular se limita a los sinusoides, como sucede en algunas hepatopatías alcohólicas, la PSE es idéntica a la presión portal (hipertensión portal intrahepática sinusoidal). Sin embargo, si la alteración de la arquitectura hepática afecta de forma predominante a las pequeñas ramas de la vena porta, como ocurre en la esquistosomiasis, la presión sinusoidal no se eleva, a pesar de que la presión portal esté aumentada (hipertensión portal intrahepática presinusoidal). En los individuos sanos, el gradiente entre PSE y PSL es de 2-5 mmHg. Valores superiores a 5 mmHg indican la existencia de hipertensión portal sinusoidal. Un gradiente superior a 12 mmHg indica una hipertensión porTabla 2.47. Evaluación clínica del grado de insuficiencia hepática (clasificación y puntuación de Child-Pugh)* Parámetro

Grado

Puntos

Encefalopatía (grado)

Ausente I y II III y IV

1 2 3

Ascitis

Ausente Ligera A tensión

1 2 3

3

1 2 3

Albúmina (g/dL)

> 3,5 2,8-3,5 < 2,8

1 2 3

Tasa de protrombina (%)

> 50 30-50 < 30

1 2 3

Bilirrubina (mg/dL)**

Grupo A: 5-6 puntos Grupo B: 7-9 puntos Grupo C: 10-15 puntos

76

* La clasificación original de CHILD incluía la valoración del estado nutricional, como excelente, bueno o malo, en vez de la tasa de protrombina. ** Corrección de la bilirrubina en pacientes con cirrosis biliar primaria: 4 mg/dL (1 punto); 4-10 mg/dL (2 puntos); 10 mg/dL (3 puntos). Tomada de: R.N.H. PUGH et al, 1973.


tal acusada (asociada a la formación de colaterales y a hemorragia por rotura de varices esofágicas). Visualización del sistema portocolateral. Se puede conseguir mediante diversos tipos de angiografía, por ejemplo, la esplenoportografía obtenida tras la inyección intraesplénica de contraste radiológico o las portografías de retorno, en las que la vena porta se visualiza en la fase de retorno venoso de arteriografía de las arterias esplénica y mesentérica superior. También se pueden realizar portografías por cateterización directa de la vena porta. Otra forma de visualizar las varices consiste en realizar una endoscopia esofagogástrica. Por último, la ecografía, sobre todo asociada a técnicas de Doppler, es muy útil en la valoración de la hipertensión portal.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN En las tablas 2.45 y 2.46 se presentan las causas y la clasificación de la hipertensión portal, respectivamente.

77


HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HIPERTENSIÓN PORTAL La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas representa la complicación más grave de la hipertensión portal, y constituye una de las causas de muerte más comunes en los pacientes cirróticos. Las varices esofágicas son frecuentes en la cirrosis hepática; los estudios endoscópicos revelan su presencia en el 60% de los casos. Los pacientes sin varices en el examen inicial se hallan expuestos a desarrollarlas más adelante. Entre los pacientes con varices, una media del 20% anual experimenta el primer episodio hemorrágico, que se acompaña de una elevada mortalidad, la cual es especialmente elevada (superior al 60%) en los pacientes con insuficiencia hepática acusada, cuya valoración clínica suele efectuarse por la clasificación de Child-Pugh (tabla 2.47).

78


Tratamiento. Tiene tres apartados fundamentales: a) tratamiento de la hemorragia activa; b) prevención de la recidiva hemorrágica, y c) tratamiento profiláctico. Tratamiento de la hemorragia activa. Debe realizarse preferentemente en una Unidad de Cuidados Intensivos, a ser posible especializada en pacientes sangrantes. En primer término, es necesario reponer la volemia. A la vez, se instaura un tratamiento farmacológico destinado a disminuir la presión portal. La vasopresina es un potente vasoconstrictor del territorio vascular esplácnico, pero tiene el inconveniente de la vasoconstricción periférica, que se intenta contrarrestar con nitroglicerina. La vasopresina ha sido sustituida por terlipresina o glipresina, un derivado sintético que tiene menos efectos secundarios. Todavía es mejor la somatostatina (o sus análogos sintéticos octreótido y vapreótido), sustancia inhibidora de la hormona de crecimiento y de la mayoría de las hormonas gastrointestinales, que tiene la propiedad de disminuir el flujo sanguíneo y la presión portal, sin presentar los efectos adversos de la vasopresina. Como métodos de tratamiento local, se utilizan el taponamiento esofágico mediante diversas sondas balones, la escleroterapia endoscópica de urgencia y, sobre todo, la derivación portosistémica, mediante las nuevas técnicas que permiten realizar la intervención por cateterismo transyugular percutáneo y colocar la derivación intrahepática. Estas derivaciones están indicadas fundamentalmente cuando han fracasado el tratamiento farmacológico y el endoscópico directo. Prevención de la recidiva hemorrágica. Se intenta mediante el tratamiento farmacológico con bloqueadores beta, fundamentalmente propranolol (o su equivalente de efecto más prolongado, el nadolol), cuyas dosis deben ajustarse individualmente. También cabe recurrir a tratamientos locales, como esclerosis endoscópica de las varices esofágicas o ligadura endoscópica de las varices con bandas elásticas. En casos rebeldes, se puede recurrir a la cirugía electiva para corregir la hipertensión portal. Las clásicas derivaciones portocava o esplenorrenal se han sustituido recientemente por las derivaciones selectivas y calibradas. En enfermos de menos de 60 años de edad con varios episodios de descompensación hemorrágica y/o ascítica cabe considerar la indicación del trasplante hepático. Tratamiento profiláctico. Consiste en prevenir la primera hemorragia por varices esofágicas en pacientes que nunca han sangrado. Con este objetivo se puede emplear la ligadura de las varices esofágicas y/o el tratamiento farmacológico con bloqueadores beta. Recientemente, se ha demostrado útil la administración del factor VIIa, hasta ahora empleado en la hemofilia.

ASCITIS Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. La etiología más común la constituyen las enfermedades hepáticas, como cirrosis, hepatitis alcohólica, cáncer primitivo de hígado, síndrome de Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva. La segunda causa más frecuente incluye las enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis peritoneal y la perito- 79 nitis tuberculosa. Por último, otros procesos patológicos, como pancreatitis


aguda, pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotiroidismo, tumores benignos de ovario, síndrome nefrótico, enteropatías perdedoras de proteínas y linfoma, entre otras causas, pueden, en ocasiones, producir ascitis. Para otros aspectos de la ascitis, véase «Enfermedades del peritoneo», en la Sección 2, parte I. En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en la cirrosis intervienen trastornos de la función renal, fundamentalmente retención de sodio y agua, alteraciones de la hemodinámica sistémica, caracterizadas por un estado circulatorio hiperdinámico, y factores locales en la circulación hepática y esplácnica relacionados con la existencia de hipertensión portal. Cuadro clínico y diagnóstico. La aparición de ascitis se manifiesta clínicamente por distensión abdominal. Si la cantidad de líquido ascítico es pequeña, inferior a 2-3 L, su presencia puede pasar inadvertida. En estos casos, la ecografía es de gran valor diagnóstico. La ascitis muy voluminosa es fácilmente detectable por percusión abdominal, apreciándose una matidez en los flancos y el hipogastrio que se desplaza al ladear al paciente a la derecha o a la izquierda. Con gran frecuencia, la enorme cantidad de líquido ascítico acumulado en el peritoneo provoca una excesiva elevación diafragmática, con aparición de disnea por disminución de la capacidad ventilatoria. El aumento de la presión intraabdominal es así mismo responsable de la aparición de hernias crurales, inguinales y umbilicales. Aunque el diagnóstico etiológico de la ascitis es relativamente simple en la mayoría de las ocasiones por los datos clínicos, el análisis del líquido ascítico obtenido por paracentesis constituye una maniobra obligada, porque suministra una información importante, tanto desde el punto de vista diagnóstico como pronóstico. El líquido ascítico de origen cirrótico es de color cetrino, con una concentración de proteínas por lo general inferior a 20 g/L. El contenido celular oscila entre 20 y 100 células/µL, la mayoría de ellas de origen endotelial. En los pacientes con carcinomatosis peritoneal, así como en las ascitis secundarias a insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de Budd-Chiari y peritonitis tuberculosa, el contenido de proteínas del líquido ascítico suele ser superior a 25 g/L. La determinación de la concentración de adenosindesaminasa (ADA) en el líquido ascítico es de gran utilidad en el diagnóstico de la ascitis tuberculosa, puesto que se halla elevada en la gran mayoría de los casos. Pronóstico. La aparición de ascitis indica la existencia de un trastorno importante de la función hepática y de la hemodinámica sistémica y portal, y es, por tanto, un signo de grave pronóstico. Cuando la ascitis va acompañada de hipotensión arterial, niveles plasmáticos elevados de renina y noradrenalina, insuficiencia renal funcional o escasa excreción urinaria de sodio (inferior a 10 mEq/d), la supervivencia es muy corta. Tratamiento. El paciente guardará reposo en cama y se someterá a una dieta hiposódica (40-60 mEq/d). Entre los diuréticos, son preferibles los distales tipo espironolactona (100-200 mg/d), asociados o no a un diurético del 80 asa tipo furosemida (40 mg/d). El empleo indiscriminado de diuréticos puede conducir a insuficiencia renal y a otras complicaciones como la ence-


falopatía hepática. La paracentesis terapéutica asociada a la expansión de volumen plasmático constituye el tratamiento de eleccion en pacientes con ascitis de gran volumen. La extracción parcial o total del líquido ascítico debe asociarse a la administración de seroalbúmina (a razón de 8 g/L de ascitis extraída). La derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI o también conocida como TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt) es un método terapéutico con el que se consigue reducir la presión portal por medio de la colocación, por vía transyugular, de una prótesis intrahepática entre la vena porta y una vena suprahepática. La DPPI mejora la excreción de sodio y facilita la respuesta al tratamiento diurético en los pacientes con ascitis refractaria. Los problemas de la DPPI son la frecuente obstrucción o disfunción de la prótesis, el desarrollo de encefalopatía, empeoramiento de la función hepática debido a la disminución de la perfusión hepática y su elevado coste económico. El trasplante hepático debe ser considerado como un tratamiento potencial para los pacientes con cirrosis y ascitis, puesto que su probabilidad de supervivencia a largo plazo es muy inferior a la que presentan los pacientes con cirrosis tratados con trasplante hepático (20% frente a 70% a los 5 años, respectivamente).

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA La insuficiencia hepática aguda es un grave síndrome que se produce como consecuencia de una necrosis masiva de las células hepáticas y que se manifiesta por una claudicación brusca de todas las funciones del hígado. El síndrome, en el pasado conocido como atrofia aguda amarilla del hígado y, más recientemente, como hepatitis fulminante y fallo hepático fulminante, se reconoce por la aparición de encefalopatía hepática, con un descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40% durante los primeros 2-3 meses de enfermedad, en un paciente con hígado previamente sano. Las principales causas son la hepatitis vírica, la ingesta de tóxicos (tetracloruro de carbono, fósforo blanco utilizado en pirotecnia, Amanita phalloides), la hepatitis medicamentosa (en particular la ingesta de más de 10 g de paracetamol en una sola dosis), la esteatosis aguda masiva del embarazo y el hígado de shock. Cuadro clínico. Sus principales manifestaciones son: encefalopatía hepática, ictericia de gran intensidad, a menudo con hiperbilirrubinemias superiores a 25 mg/dL, intensa hipertransaminasemia, diátesis hemorrágica con intenso descenso de los factores de coagulación (tasa de protrombina con frecuencia inferior al 20%), hipoglucemia, insuficiencia renal y edema cerebral con convulsiones tonicoclónicas. El intervalo entre la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad hepática y la encefalopatía se ha utilizado para clasificar la insuficiencia hepática aguda grave en dos formas clínicas: si es igual o menor a 2 semanas, se considera que la enfermedad sigue 81 un curso «fulminante», mientras que se considera «subfulminante» si la


encefalopatía aparece después de 2 semanas y antes de 8. Evolución y pronóstico. Con medidas terapéuticas convencionales, la mortalidad global oscila entre el 60 y el 90%, según las distintas series. Entre los factores pronóstico cabe destacar la etiología (mejor pronóstico para los casos debidos al virus A o a paracetamol, mortalidad superior al 90% en los casos de toxicidad por halotano o los de etiología indeterminada), la edad (mejor entre los 10 y los 40 años y peor fuera de estos límites), el nivel máximo de encefalopatía alcanzado, la presencia de complicaciones (edema cerebral, infecciones bacterianas, insuficiencia renal) y la forma clínica (mejor en los casos fulminantes y peor en los subfulminantes). En los pacientes que sobreviven a un episodio de insuficiencia hepática aguda grave suele alcanzarse la restitución ad integrum del hígado. Más raramente, la evolución es hacia una enfermedad hepática crónica. Tratamiento. El enfermo estará ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos, a ser posible especializada en este tipo de procesos. Las normas Tabla 2.48. Características de las hepatitis A, B, delta, C y E Hepatitis Hepatitis A B

Hepatitis delta

Hepatitis Hepatitis C E

Hepadnavirus satélite)

Virus delta (virus

Flavivirus Calicivirus

Antígenos

Heparnavirus (entero virus) HAAg

HDAg HBsAg

Genoma

RNA

HBsAg HBcAg HBeAg DNA

RNA

RNA

RNA

Incubación (días)

15-45

40-180

30-140

15-160

14-180

Transmisión

Fecal-oral Parenteral Parenteral Contacto Contacto íntimo íntimo

Cronicidad

No

Característica Agente

< 5%

Desconocido

Parenteral Fecal-oral

Coinfección: > 70% rara Sobreinfección: constante

No

fundamentales consisten en controlar las constantes del estado hemodinámi82 co, del equilibrio ácido-base, así como en evitar la hiperhidratación. Se

prestará especial atención al tratamiento precoz de la encefalopatía hepática,


a la corrección de los defectos de coagulación y a la corrección de la hipoglucemia mediante la administración diaria de 200 g de glucosa. Conviene tratar precozmente el edema cerebral. El trasplante hepático ortotópico ha representado un cambio notable en el pronóstico de la insuficiencia hepática aguda, al conseguir supervivencias superiores a un 60-70% en pacientes que, con las medidas terapéuticas convencionales, hubieran tenido una mortalidad superior a un 80-90%.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Este término engloba todos los síndromes neuropsiquiátricos que pueden presentarse en el curso de una hepatopatía con insuficiencia hepatocelular y cuya aparición depende de esta última como factor causal. No se incluyen en este concepto los síndromes neuropsiquiátricos que coinciden con una hepatopatía, pero cuya presentación no depende de ésta, aunque ambas enfermedades respondan a una misma etiología (enfermedad de Wilson, encefalopatía alcohólica). Patogenia. La insuficiencia hepatocelular es responsable de que muchas sustancias tóxicas no puedan ser metabolizadas en el hígado. A mayor abundamiento, las anastomosis portosistémicas causan el que una buena cantidad de sangre evite el hígado y no pueda ser sometida a la destoxicación. De esta manera, numerosos tóxicos cerebrales como el amoníaco, aminoácidos aromáticos y otros pueden desarrollar su efecto sobre el cerebro. Se conocen numerosos factores desencadenantes de encefalopatía hepática. Entre ellos cabe citar a los que aumentan la producción intestinal de sustancias nitrogenadas (hemorragia digestiva, estreñimiento), el empleo de sedantes, el uso indiscriminado de diuréticos que pueden conducir a trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base, la insuficiencia renal funcional y las infecciones intercurrentes. Cuadro clínico. Se reconocen dos tipos fundamentales de encefalopatía hepática: aguda y crónica. Encefalopatía aguda. Suele iniciarse con cambios de la personalidad, a los que siguen trastornos y cambios bruscos de humor. Hay alteraciones del sueño, con somnolencia diurna e insomnio nocturno, así como disminución de la capacidad intelectual (pérdida de memoria y de capacidad de concentración) y desorientación temporospacial. En casos más avanzados, los trastornos del comportamiento pueden conducir a actitudes grotescas. Entre los signos neurológicos, el flapping tremor o temblor aleteante es el más frecuente (90%) y característico. Para su exploración se indica al paciente que coloque las manos en hiperflexión dorsal, con los dedos abiertos, posición en la que se observan movimientos irregulares y desordenados de flexión y extensión en las articulaciones de la muñeca y metacarpofalángicas. Estos movimientos responden a pérdidas momentáneas del tono postural, con incapacidad de mantener la actitud (asterixis) y no deben confundirse con temblores de otra naturaleza. Signos muy característicos son la disgrafía y la apraxia 83 de construcción, que se exploran haciendo escribir y dibujar o construir figuras geométricas con palillos (estrellas de 5 puntas) al paciente.


Para valorar la evolución de la encefalopatía hepática se utiliza la clasificación de Trey: Grado I. Euforia-depresión. Desorientación temporospacial. Dificultad en el habla. Insomnio nocturno-somnolencia diurna. Grado II. Acentuación de los signos del grado I. Trastornos del comportamiento. Somnolencia intensa. Grado III. Pérdida de consciencia (somnolencia constante y profunda, respondiendo sólo a estímulos intensos). Lenguaje incomprensible. Grado IV. Coma profundo. Encefalopatía crónica. Los síntomas neuropsiquiátricos se instauran de manera más lenta y progresiva, con posibles exacerbaciones a menudo puramente psiquiátricas, y su curso es crónico y rebelde. Algunos de estos enfermos son tratados durante tiempo en instituciones nosocomiales, como casos puramente psiquiátricos, hasta que se descubre su hepatopatía. En la encefalopatía crónica pueden desarrollarse cuadros neurológicos orgánicos irreversibles: paraplejía espástica sin afección sensitiva (cuadro semejante al latirismo) por desmielinización de los cordones laterales de la médula, síndrome de Parkinson por afectación de los ganglios basales, síndromes de focalidad cerebral y ataques epilépticos. Diagnóstico. EEG. Muestra un enlentecimiento de la frecuencia, que pasa de ritmo alfa normal (8-13 ciclos/seg) a un ritmo delta de alrededor de 4 ciclos/seg no modificable por los estímulos. Estos trastornos son difusos, aunque con predominio inicial en las regiones frontal y central. En las fases avanzadas aparecen unas ondas trifásicas características, y no es infrecuente la presencia de una focalización delta polimorfa. Pruebas de neuroimagen. Sirven para descartar otras lesiones cerebrales (hematoma cerebral, encefalitis, etc.) que deben eliminarse antes de aceptar el diagnóstico de encefalopatía hepática. Es muy característico de esta última un

Tabla 2.49. Criterios para el diagnóstico serológico en la hepatitis aguda IgM IgM anti-VHA HBsAg anti-HBc Anti-HD

84

+ +

– +

– –

– –

+ – – –

+ + + +

+ + + –

– – + +

– –

– +

+ –

– –

–

–

–

–

Interpretación Hepatitis A Hepatitis A en un portador de HBsAg Hepatitis A y B simultáneas Hepatitis B Hepatitis B y D (coinfección) Sobreinfección delta en un portador de HBsAg Hepatitis B Hepatitis no-A no-B en un portador de HBsAg Hepatitis no-A no-B o lesión de otra etiología


aumento de la señal T1 en los ganglios basales, en especial el globo pálido. Tratamiento. Se basa en identificar y tratar el factor desencadenante, cuando exista. De todas las medidas terapéuticas, las más eficaces son las encaminadas a disminuir la producción intestinal de sustancias nitrogenadas, tales como enemas de limpieza, administración de una dieta hipoproteica, tratamiento con antibióticos no absorbibles (neomicina, 4-6 g/d) y la administración de lactulosa (15-30 mL cada 4-6 h) o de lactitol (1 o 2 sobres de 10 g cada 8 h) y luego 1 o 2 sobres diarios o la dosis que produce, al igual que la lactulosa, 2 deposiciones diarias. Están menos consolidados otros tratamientos, como la administración de aminoácidos ramificados o de antagonistas de benzodiacepinas (flumacenilo).

HEPATITIS VÍRICA AGUDA Es una enfermedad infecciosa del hígado que pueder ser causada por distintos virus, y se caracteriza por necrosis hepatocelular e inflamación. Se conocen en la actualidad 5 tipos etiológicos principales de hepatitis vírica cuyas características están referidas en la tabla 2.48. A ellos hay que añadir el virus de la hepatitis G, de poca importancia clínica.

85


Respuesta serológica a la infección. Virus de la hepatitis A. En las personas infectadas, se desarrollan anticuerpos contra el HAAg (anti-VHA) de clase IgM y de clase IgG. Los primeros (IgM anti-VHA) permanecen en la sangre a título elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses después de la curación. Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y son los que confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus. Virus de la hepatitis B. Durante el período de incubación aparecen en la sangre, HBsAg, HBeAg, DNA del VHB y actividad DNA-polimerasa. Si la infección sigue un curso favorable hacia la curación, el HBeAg, el DNA del VHB y la DNA-polimerasa se vuelven indetectables semanas antes de que desaparezca el HBsAg, el cual puede ser detectado 1-12 semanas después del inicio de los síntomas. Simultáneamente a la presentación de los primeros síntomas aparecen en la sangre anticuerpos contra el HBcAg (antiHBc) de las clases IgM e IgG. Los primeros persisten en las infecciones autolimitadas 3-12 meses y acaban por hacerse indetectables, mientras que los segundos persisten durante toda la vida. El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no suele detectarse durante la fase de enfermedad activa, aunque haya desaparecido el HBsAg, sino que se identifica semanas más tarde, de modo que existe un período después de la resolución de una hepatitis B durante el cual no se detecta ninguno de los dos marcadores (período ventana). Si la enfermedad no cura, continúan detectándose en la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicación del VHB, como el HBeAg, el DNA del virus y la DNA-polimerasa, junto con los signos clínicos y bioquímicos de enfermedad (hepatitis crónica). Virus de la hepatitis D. La infección delta puede ocurrir en dos circunstancias distintas: a) infección simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había tenido previamente contacto alguno con el VHB (coinfección), y b) infección delta en un portador de HBsAg (sobreinfección). Virus de la hepatitis C. La infección por VHC induce la formación de anticuerpos contra las diferentes proteínas del virus. Estos anticuerpos aparecen después del inicio de la hepatitis aguda y persisten en todos los pacientes que evolucionan a la cronicidad (más del 70%), como en los que curan. Para asegurar la existencia de una infección activa, se realiza la determinación del RNA del VHC. Es de gran utilidad determinar el genotipo del virus C (se conocen 6 genotipos y varios subtipos), ya que difieren en la respuesta a la terapéutica, cuando la enfermedad se cronifica. Virus de la hepatitis E. Se han preparado reactivos para la determinación de anticuerpos de clase IgG e IgM contra este virus, el cual es raro en España. Cuadro clínico. El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro períodos: incubación, pródromos, estado y convalecencia. El período de incubación es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas. Varía según el agente etiológico (tabla 2.48) y probablemente según la cantidad de viriones del inóculo, acortándo86 se cuanto mayor es ésta. El período prodrómico comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la aparición de ictericia. Por lo común, su


Tabla 2.50. Clasificación etiológica de la hepatitis crónica Virus de la hepatitis (virus B, D y C) Hepatitis autoinmune Fármacos (oxifenisatina, alfametildopa, nitrofurantoína, dantroleno, clometacina y otros) Causa no conocida (hepatitis crónica criptogénica)

duración es de 3-5 días, pero puede durar varias semanas o incluso faltar del todo. En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con intolerancia a la grasa y pérdida de su capacidad olfatoria. En ocasiones, hay cefalea, que puede asociarse a un exantema urticariforme. En la hepatitis A suele presentarse fiebre, que puede alcanzar los 39 ºC, no acompañada de escalofríos, de 1 o 2 días de duración. El período de estado se caracteriza por un cambio de coloración de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido al de la coca-cola, así como una cierta decoloración de las heces. Ello coincide con la aparición de ictericia, cuya intensidad es variable y puede oscilar desde una leve coloración amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas. Su duración varía entre 2 y 6 semanas. El período de convalecencia se inicia con la desaparición de la ictericia. Con frecuencia el paciente se halla todavía asténico y se fatiga después de escasa actividad física, y no es raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho. La exploración física revela, además de la ictericia, una hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayoría de los pacientes, y esplenomegalia en un 10-25% de los casos. Alteraciones bioquímicas. Las alteraciones más constantes son la elevación de la bilirrubinemia, con incremento de ambas fracciones, y el aumento de las transaminasas. Éstas se hallan habitualmente 20-40 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). La actividad de la fosfatasa alcalina y la GGT están moderadamente aumentadas. La VSG y el proteinograma son habitualmente normales, al igual que el hemograma y las pruebas de coagulación. Diagnóstico. El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clínicos y alteraciones analíticas. El diagnóstico etiológico exige la determinación de los marcadores serológicos de infección por los virus de la hepatitis A, B, C y D. Deberán efectuarse los siguientes exámenes: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC y anti-HD (tabla 2.49). Formas clínicas especiales. Cabe citar aquí la hepatitis anictérica, la hepatitis colestásica (con intensa coluria, acolia y prurito), la hepatitis prolongada (de curso mucho más tórpido que el habitual), la hepatitis grave (forma con una intensa afección del estado general sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante) y la hepatitis fulminante, que constituye la complicación más temida. Se debe a una necrosis masiva o submasiva del 87 parénquima hepático. Su incidencia es de unos 2 casos por 1 000 hepatitis ictéricas. Es muy infrecuente en la hepatitis A de los niños, pero ocurre algo


más a menudo (1%) en la hepatitis A de los adultos, y más en la hepatitis B, en particular si existe una coinfección por el virus delta. No se han observado casos de hepatitis fulminante causada por VHC. Evolución y pronóstico. El pronóstico suele ser bueno. El período de convalecencia de la forma aguda y no complicada oscila entre 1 y 3 meses, pero en el 10% de los casos es más largo. El criterio de curación es la normalización de las transaminasas, por lo que se debe considerar que los valores altos indican actividad de la enfermedad. El riesgo de evolución a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto para cada tipo etiológico. Es nula en las hepatitis A y E, de alrededor del 5% en las hepatitis B en individuos inmunocompetentes, y superior al 70% en las hepatitis C. Tratamiento. No existe un tratamiento específico de las hepatitis A y E, y no lo requiere la hepatitis B benigna, pero en las formas graves puede administrarse lamivudina (100 mg/d); en la hepatitis C está recomendado el empleo de interferón y ribavirina en las mismas dosis que en las hepatitis crónicas, durante 6 meses. El reposo en cama debe mantenerse mientras haya manifestaciones subjetivas. La dieta será equilibrada, y únicamente en la fase inicial puede ser necesario recurrir a alimentación exclusivamente líquida. Suele recomendarse la abstinencia de alcohol por lo menos durante 6 meses después de la curación clínica del proceso. Profilaxis. Normas higiénicas y sanitarias. 1. Prevención de la hepatitis transmitida por contacto de persona a persona. Numerosos casos de hepatitis A se transmiten por vía fecal-oral, en general por la introducción en la boca de los dedos o de objetos (lápices, cigarrillos, vasos), contaminados con partículas fecales procedentes de algún individuo infectado. Cuando se da un caso en una guardería infantil es conveniente prescribir gammaglobulina a todos los demás niños y al personal. Esta medida no es necesaria en escuelas y cuarteles. En la hepatitis B debe recomendarse no compartir los útiles de aseo personal del paciente, como peine, cepillo de dientes, cortaúñas, maquinilla de afeitar y toallas, puesto que pueden constituir un vehículo de difusión parenteral inaparente de sangre contaminada. Además, considerando que el HBsAg se ha detectado en la saliva, el semen y el flujo menstrual, debe recomendarse al paciente que se abstenga de mantener contactos que puedan facilitar la difusión del virus. La ropa o las superficies manchadas con sangre del paciente deben ser enérgica e inmediatamente desinfectadas. Para las primeras basta la ebullición y para las segundas el empleo de lejía. 2. Prevención de la hepatitis transmitida por alimentos y aguas contaminadas. La prevención de epidemias de hepatitis A transmitidas por el agua exige las mismas medidas sanitarias de control de los suministros de agua que las aplicadas para evitar la fiebre tifoidea y la gastroenteritis. 3. Prevención de la hepatitis postransfusional. El riesgo postransfusional es actualmente mínimo con los métodos de selección de los donantes mediante la determinación de HBsAg y de anti-VHC. 88 4. Prevención de la hepatitis por inoculación. La forma más eficaz es utili-


zar todo el material quirúrgico y las jeringuillas de un solo uso, es decir, de material desechable. Inmunización activa y pasiva. La primera comprende el uso de preparados de gammaglobulina que contienen anticuerpos protectores contra el virus A o B. El efecto preventivo es de breve duración (semanas) y persiste mientras queda una tasa adecuada de anticuerpos. La inmunoprofilaxis activa consiste en la administración de vacuna. La vacuna de la hepatitis A se recomienda, hoy en día, para los adultos que deban efectuar viajes internacionales, varones homosexuales, hemofílicos, drogadictos, personal de guarderías infantiles y trabajadores en contacto con aguas residuales no depuradas. La vacuna de la hepatitis B se ha incorporado en algunos lugares a las vacunas sistemáticas de la infancia, y en otros se administra de modo universal a los adolescentes. Además, es recomendable su administración en las personas susceptibles con elevado riesgo de contraer la infección. Entre ellas se incluyen el personal sanitario que está expuesto al contacto con sangre o derivados (laboratorios, banco de sangre, odontólogos, cirujanos), los pacientes en hemodiálisis periódica, los hemofílicos, los hijos de madres HBsAg-positivas, los cónyuges de pacientes con infección crónica por VHB, las personas de gran promiscuidad sexual y los drogadictos.

HEPATITIS CRÓNICA La hepatitis crónica se define como una enfermedad inflamatoria crónica del hígado, de más de 6 meses de duración, cuyo sustrato morfológico se caracteriza por la asociación de fenómenos inflamatorios, necrosis celular y, en muchos casos, fibrosis. De este concepto se excluyen algunos procesos que, a pesar de cumplir estos criterios, presentan peculiaridades específicas, como ocurre con ciertas enfermedades de la vía biliar (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria) o con las hepatopatías alcohólicas. La mayoría de las hepatitis crónicas están ocasionadas por una infección vírica persistente. En la tabla 2.50 se expone su clasificación etiológica. Anatomía patológica. Clásicamente, se distinguían dos categorías: la hepatitis crónica persistente (con nula o escasa actividad inflamatoria) y la hepatitis crónica activa o agresiva (con intenso infiltrado inflamatorio portal, necrosis parcelar, etc.). Actualmente se prefiere una clasificación etiológica (hepatitis vírica B o C, autoinmune, etc.) y dentro de cada categoría etiológica, se añaden dos conceptos histopatológicos: a) grado de actividad (leve, moderada, intensa), y b) estadio o grado de fibrosis (leve, moderada, intensa). Cuadro clínico. La mayoría de los pacientes están prácticamente asintomáticos, y la enfermedad se identifica al explorar al paciente por otro motivo, como un examen de salud, una donación voluntaria de sangre o alguna enfermedad intercurrente. La elevación de las transaminasas es el dato que suele revelar la existencia de una enfermedad hepática. En otros 89 casos, el diagnóstico se establece al comprobar la persistencia de elevación

90

b) Esteatosis 1. Macrovesicular 2. Microvesicular

2.3. Hepatitis granulomatosa

2.2. Idiosincrasia metabólica

2. No predecibles (reacciones adversas) 2.1. Reacción inmunoalérgica

Lesiones agudas (menos de 3 meses de evolución) I. Hepatocelulares a) Necrosis e inflamación 1. Predecibles (hepatotóxicos)

Lesiones Agentes responsables

Glucocorticoides, etanol, metotrexato Ácido acetilsalicílico, ácido valproico, aflatoxina B1, amiodarona, L-asparaginasa, fialuridina, fósforo, hierro, hipoglicina (enfermedad del vómito jamaicano), tetraciclinas

Alfa-metildopa, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, etretinato, fenindiona, fenitoína, nifedipino, nitrofurantoína, sulfonamidas, sulfosalacina, verapamilo Ácido tienílico, captopril, dantroleno, disulfiram, etionamida, halotano, iproniacida, isoniacida, ketoconazol, nicotinamida, PAS, penicilinas, pirazinamida, rifampicina Alfa-metildopa, alopurinol, carbamacepina, fenilbutazona, fenitoína, hidralacina, quinidina

Ácido nicotínico, ácido valproico, amodiaquina, aspirina, ciclofosfamida, cobre, cocaína, didanosina, etoximetilenedioximetanfetamina (estasi), fialuridina, fósforo, hierro, paracetamol, tetraciclinas, tetracloruro de carbono

Tabla 2.51. Lesiones hepáticas inducidas por xenobióticos


4. Arteritis

3. Síndrome de Budd-Chiari

2. Enfermedad venooclusiva del hígado

III. Vasculares 1. Peliosis hepática y dilatación sinusoidal

3. Colestasis con lesión ductal (colangiolitis)

2. Colestasis con hepatitis (hepatocolangitis)

II. Biliares 1. Colestasis simple o sin hepatitis (canalicular)

(Continúa)

Anovulatorios, arsénico, azatioprina, cloruro de vinilo, danazol, dióxido de torio, esteroides androgénicos y anabólicos, tamoxifeno, 6-tioguanina, vitamina A Alcaloides de pirrolicidina (senecio, crotalaria), arsénico, azatioprina, busulfán, ciclofosfamida, dióxido de torio, fluximida y otros antineoplásicos, mitomicina, 6-tioguanina, uretano Alcaloides de pirrolicidina, anovulatorios, antineoplásicos, azatioprina, dacarbacina, dióxido de torio Alopurinol, fenitoína, metilanfetamina, penicilina, sulfonamidas

Anovulatorios, esteroides androgénicos y anabólicos, clorpromacina, sulfonamidas, ketoconazol, ibuprofeno, ácido clavulánico Amitriptilina, arsfenamina, azatioprina, captopril, cimetidina, clorpromazina, clorpropamida, cloxacilina, dicloxacilina, estolato de eritromicina, fenilbutazona, flucloxacilina, gliburida, haloperidol, ibuprofeno, imipramina, ketoconazol, nitrofurantoína, oxacilina, piroxicam, ranitidina, sulfonamidas, sulindaco, tolacemida, tolbutamina, troleandomicina Aceite de colza tóxico, alopurinol, arsfenamina, carbamacepina, clorpromazina, clorpropamida, dantrolona, dextropropoxifeno, 4,4’-diaminodifenilmetano (ictericia de Epping), fenitoína, flucloxacilina, paraquat


91

92

II. Biliares 1. Síndrome de los conductillos biliares evanescentes 2. Tipo colangitis esclerosante III. Vasculares

5. Cirrosis hepática 6. Esclerosis hepatoportal

4. Fibrosis hepática

3. Esteatohepatitis no alcohólica

2. Fosfolipidosis

Lesiones crónicas (más de 3 meses de evolución) I. Hepatocelulares 1. Hepatitis crónica

Lesiones Agentes responsables

Escolicidas intrabiliares (formaldehído), 5’-fluordesoxiuridina Véase «Lesiones agudas vasculares»

Tolbutamina, clorpromazina, tiobendazol, metiltestosterona, flucloxacilina

Ácido tienílico, alfa-metildopa, clometacina, dantroleno, diclofenaco, etretinato, isoniacida, nitrofurantoína, paracetamol, oxifenasetina, propiltiouracilo, sulfonamidas Amiodarona, amitriptilina, cloroquina, clorpromacina, 4,4’-dietilaminoetoxihexestrol, estrógenos sintéticos, imipramina, maleato de perhexilina, propranolol, tioridacina Amiodarona, estrógenos, nifedipino, glucocorticoides, 4,4’-dietilaminoetoxihexestrol, maleato de perhexilina Arsénico (licor de Fowler), azatioprina, cloruro de vinilo, dióxido de torio, hipervitaminosis A, metotrexato, sales de cobre Véanse las lesiones crónicas anteriores Antineoplásicos, arsénico, azatioprina, cloruro de vinilo, 6-mercaptopurina, metotrexato, vitamina A

Tabla 2.51. Lesiones hepáticas inducidas por xenobióticos (Cont.)


V. Otras 1. Hiperplasia difusa 2. Hiperplasia nodular regenerativa

IV. Neoplásicas 1. Adenomas 2. Carcinoma hepatocelular 3. Angiosarcomas

Anovulatorios, esteroides anabolizantes Aceite de colza tóxico, anabolizantes, anovulatorios, antineoplásicos, azatioprina, busulfán

Enantato de testosterona, estrógenos anovulatorios y anabolizantes 17α alquilados Andrógenos anabolizantes, anovulatorios, arsénico, dióxido de torio, cloruro de vinilo Andrógenos anabolizantes, arsénico, cloruro de vinilo, dióxido de torio, estilbestrol, fenelcina, sales de cobre


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Tabla 2.52. Etiología de la cirrosis Alcohol Virus de la hepatitis: B, C y D Enfermedades metabólicas Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Déficit de α1-antitripsina Fibrosis quística Enfermedades por depósito de glucógeno Galactosemia Tirosinemia hereditaria Intolerancia hereditaria a la fructosa Telangiectasia hemorrágica hereditaria Abetalipoproteinemia Porfirias

Enfermedades biliares Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria Obstrucción del drenaje venoso hepático Insuficiencia cardíaca Pericarditis constrictiva Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad venooclusiva hepática Hepatotoxicidad por medicamentos Hepatitis autoinmune Esteatohepatitis no alcohólica Cirrosis criptogénica

de las transaminasas tras un episodio de hepatitis aguda aparentemente resuelto. En los exámenes de laboratorio, la alteración más constante es la elevación de las transaminasas, que habitualmente es moderada y en pocas ocasiones supera en 8-10 veces los valores normales. Las transaminasas suelen fluctuar a lo largo de la enfermedad. El cociente ASAT/ALAT suele ser inferior a 1, a diferencia de la hepatitis alcohólica. Las demás pruebas hepáticas suelen ser normales, con excepción de la GGT y de la gammaglobulina, que están elevadas en algunos pacientes. Las formas autoinmunes se caracterizan por títulos elevados de anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y antimicrosómicos de hígado y riñón (anti-LKM de tipo 1 de la terminología anglosajona). La determinación en el suero del HBsAg y de los anticuerpos anti-VHC y anti-VHD es esencial para efectuar el diagnóstico etiológico. Entre los exámenes instrumentales, la biopsia hepática es la única que posee valor diagnóstico. La ecografía y la TC no aportan datos significativos, pero pueden ayudar a excluir otras enfermedades. Evolución y pronóstico. Deben distinguirse según la etiología. Hepatitis crónica B. Cursa en dos períodos claramente diferenciados. Durante el primero, las transaminasas están elevadas, hay fenómenos más o menos intensos de inflamación y necrosis hepatocelulares y existe replicación del virus, evidenciada por la positividad del HBeAg, de la DNA-polimerasa 94 y del DNA-VHB en el suero y por la positividad del HBcAg en el tejido hepático. Este período, cuya duración varía de un paciente a otro, es seguido de una


segunda fase, en la cual las transaminasas se normalizan, las lesiones inflamatorias hepáticas se atenúan y las evidencias de replicación del virus desaparecen. La negativización del HBeAg va acompañada usualmente de la aparición del anti-HBe, y constituye un fenómeno muy característico que identifica el paso de la fase inicial, o replicativa, a la fase final no replicativa. Por ello, aunque el término sea algo impreciso, suele denominarse «seroconversión HBe» a la interrupción de la actividad replicativa. Tras la seroconversión HBe, el HBsAg se negativiza sólo en el 1-2% de los casos. La tasa anual de seroconversión HBe espontánea es del 10-20%. Hepatitis crónica D. Casi siempre ocurre tras la sobreinfección por el virus D de un portador crónico del virus B. Se manifiesta por un episodio de hepatitis aguda, que puede ser grave o fulminante, y da paso a una hepatitis crónica con mayor actividad que la existente previamente. Aunque la hepatitis crónica delta cursa con pocas manifestaciones clínicas, su remisión espontánea es poco frecuente. El desarrollo de cirrosis es más común y más precoz que en la hepatitis crónica B. Hepatitis crónica C. Cursa también con escasas manifestaciones clínicas, y las transaminasas se mantienen elevadas durante largo tiempo, presentando en algunos pacientes valores muy fluctuantes e incluso períodos de normalidad. Las hepatitis crónicas C aparentan ser benignas porque los pacientes se mantienen asintomáticos o con síntomas mínimos durante mucho tiempo. Sin embargo, en un número de enfermos no determinado, probablemente no inferior a un tercio de los casos, se comprueba el desarrollo de una cirrosis hepática al cabo de un número variable de años y, en algunos de estos pacientes, la aparición de un cáncer primitivo de hígado. A lo largo de esta evolución crónica se suele detectar en el suero del paciente el RNA específico del virus C, como expresión de la actividad replicativa. Hepatitis crónica autoinmune. Las formas clínicas graves que cursan con ictericia y elevación importante de las transaminasas y de la gammaglobulina presentan una elevada mortalidad, que alcanza el 50% a los 4-5 años del diagnóstico en los pacientes no tratados. La evolución natural de las formas asintomáticas u oligosintomáticas es mucho más favorable desde el punto de vista clínico, aunque el desarrollo de cirrosis es relativamente frecuente. Tratamiento. Como medida general es recomendable evitar el abuso de alcohol y la ingesta indiscriminada de medicamentos. Hoy en día está en pleno desarrollo el tratamiento con fármacos específicos de tipo antietiológico. Hepatitis crónica B. Se suele utilizar el interferón alfa en dosis de 5 000 000 UI al día o 10 000 000 UI tres veces por semana durante 16 semanas. Una parte de enfermos no responde a este tipo de terapia, otros normalizan sus transaminasas por un período más o menos prolongado para recaer, y otros (un 30%) resuelven su proceso de manera definitiva. Se intentan mejorar los resultados asociando otros fármacos, como lamivudina y adefovir. Hepatitis crónica C. Se trata con la combinación de interferón pegilado (0,5-1,5 µg/kg, una vez por semana) y ribavirina (1 000-1 200 mg/d, p.o.), 95 durante un año, si bien en los pacientes con respuesta muy favorable se


puede reducir a 6 meses. En conjunto se obtiene la remisión en la mitad de casos, proporción que sube al 80% en enfermos con el genotipo favorable (2 o 3) y con una carga viral más baja (menos de 2 000 000 de copias/mL). Se están ensayando nuevos medicamentos (el inhibidor de la proteasa BILN 2061 y el inhibidor de la polimerasa NM 283) que muestran eficacia en el genotipo desfavorable (tipo 1) y en los enfermos que no responden al tratamiento. Hepatitis crónica D. Esta modalidad etiológica carece por el momento de tratamiento eficaz. Los glucocorticoides no parecen ser útiles, y la administración de interferón sólo ha proporcionado efectos favorables ocasionales Tabla 2.53. Clasificación de las colestasis crónicas Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Colangitis autoinmune Atresia biliar extrahepática Colestasis crónica infantil y juvenil Colestasis recurrente benigna (no gravídica) Colestasis recurrente benigna del embarazo Displasia arteriohepática (enfermedad de Alagille) Ductopenia idiopática del adulto Enfermedad de Caroli Cirrosis biliar secundaria

y transitorios. Hepatitis crónica autoinmune. El tratamiento consiste en la administración de prednisona a dosis iniciales de 60 mg/día o bien a dosis de 30 mg/día asociados a 50-100 mg/día de azatioprina. Este tratamiento debe prolongarse durante varias semanas hasta obtener la remisión de la enfermedad, momento en el que las dosis se reducen hasta las mínimas necesarias para mantener controlada la actividad del proceso. Si no hay respuesta, pueden ser de utilidad la ciclosporina, el tacrolimús y el micofenolato.

HEPATOPATÍAS POR TÓXICOS Y MEDICAMENTOS Entre las reacciones adversas originadas por xenobióticos (sustancias con actividad biológica de origen externo), bien sean fármacos o agentes químicos, las hepáticas representan sólo una fracción mínima, pero su frecuencia no es despreciable. En algunos países occidentales estos agentes son responsables del 2 al 5% de todas las enfermedades del hígado, del 10% de todos los ingresos hospitalarios por hepatitis aguda y del 20 al 50% de los casos de fracaso hepático fulminante. En la tabla 2.51 se esquematizan las lesiones hepáticas de este origen, 96 tanto por lo que se refiere a tipos de lesión como por los agentes responsables.


CIRROSIS HEPÁTICA Es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración que conducen a una alteración de la arquitectura vascular. Etiología. Alcohol. Es la causa más frecuente (un 40-50% de todos los casos en España). Se considera que el tiempo mínimo de alcoholismo requerido para que el tóxico origine una cirrosis es de 10 años. Virus de la hepatitis. Un 40% de pacientes adultos con cirrosis hepática en España presenta una infección crónica por el virus de la hepatitis C y un 5-10% por el virus de la hepatitis B, lo cual indica su importancia en la etiología del proceso. Otros tipos etiológicos son mucho menos frecuentes, y quedan expuestos en la tabla 2.52. Cuadro clínico. Suele diagnosticarse entre los 40 y los 70 años, aunque puede manifestarse a cualquier edad. Afecta a los dos sexos, pero es más frecuente en el varón, posiblemente porque la incidencia de sus causas más comunes, alcohol y virus, es mayor en el sexo masculino. Mientras no haya descompensación, causa escasos síntomas, en forma de vagas molestias digestivas y eventualmente un cierto grado de adelgazamiento. Es sobre todo la exploración física la que puede orientar hacia el diagnóstico del proceso. Tienen gran valor las llamadas arañas vasculares que consisten en una dilatación arteriolar central de la que parten pequeños capilares, en forma radiada, a modo de patas de araña; el centro es pulsátil y su presión provoca un empalidecimiento del resto de la lesión. Se distribuyen exclusivamente en el territorio de la vena cava superior. Son frecuentes también el eritema palmar, la desaparición de la lúnula ungueal, la presencia de uñas en vidrio de reloj y decoloración blanquecina, y la hipertrofia parotídea, así como la contractura

Tabla 2.54. Diagnóstico diferencial de las colestasis crónicas autoinmunes

Infancia % mujeres Asociación HLA B8, DR3 Colitis ulcerosa/E. de Crohn Autoanticuerpo

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria

Hepatitis autoinmune colestásica

no 95 1 –/1 AMA

sí 40 1 111 (ANCA)

sí 60 111 –/1 ANA/LKM

AMA: anticuerpos antimitocondriales; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos; LKM: anticuerpos antimicrosomas de hígado-riñón.

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palmar de Dupuytren. Con frecuencia se palpa una hepatomegalia de borde duro y cortante acompañada a veces de esplenomegalia. Son comunes las alteraciones endocrinas, tales como la ginecomastia, la disminución de la libido e impotencia coeundi. Cuando la cirrosis se descompensa suele aparecer ictericia, y sobre todo ascitis, hemorragia digestiva y encefalopatía hepática. Laboratorio. Es frecuente la anemia, en general de tipo macrocítico, acompañada habitualmente de leucopenia y trombocitopenia. Son comunes los trastornos de coagulación, sobre todo la disminución de la protrombina. Puede existir hiperbilirrubinemia de ambas fracciones. Las transaminasas están moderadamente elevadas. Es común una hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia y descenso del colesterol sérico. Exploraciones complementarias. La ecografía abdominal permite observar el tamaño del hígado y del bazo, la presencia de ascitis, incluso cuando es de poco volumen, y la existencia de colaterales portosistémicas. El aumento de diámetro de las venas porta y esplénica constituye una evidencia indirecta de hipertensión portal. Esta exploración, por tanto, puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de la cirrosis hepática. Por otra parte, la ecografía es uno de los métodos de elección para el diagnóstico del cáncer primitivo de hígado. Dado que éste asienta fundamentalmente sobre hígados cirróticos, se aconseja realizar ecografías seriadas (cada 4 a 6 meses) en los pacientes con cirrosis hepática, para el diagnóstico precoz de este tumor.

Tabla 2.55. Clasificación de las hepatopatías alcohólicas Esteatosis hepática alcohólica Fibrosis hepática alcohólica Hepatitis alcohólica Aguda Crónica Cirrosis hepática alcohólica

Diagnóstico. Aunque con todos los datos expuestos el diagnóstico se puede establecer con razonable verosimilitud, la comprobación se realiza tan sólo por biopsia hepática, cuyo análisis permite demostrar los dos componentes definitorios de la enfermedad: presencia de fibrosis, por un lado, y de nódulos de regeneración, por otro. Pronóstico. La supervivencia mediana de la cirrosis compensada (enfermos que nunca han presentado ascitis, hemorragia digestiva o encefalopatía hepática) es relativamente prolongada (unos 10 años). Una vez que la cirrosis se ha descompensado, el pronóstico es malo en un corto período de tiempo. La probabilidad de supervivencia 3 años después de la descompensación de la enfermedad es de alrededor del 30%. Tratamiento. El paciente cirrótico compensado debe seguir una dieta 98 libre y equilibrada, con abstención de alcohol. El reposo en cama no es nece-


sario. Se evitará la ingesta de medicamentos como el ácido acetilsalicílico o derivados y los barbitúricos o tranquilizantes, por el peligro de producir hemorragias digestivas los primeros, y encefalopatía hepática los segundos. Se pueden utilizar vitamina B, C y ácido fólico, así como vitamina K, pues puede haber carencia subclínica de todos estos factores. El tratamiento de las manifestaciones de la cirrosis descompensada (hipertensión portal, encefalopatía hepática, ascitis) ha sido referido anteriormente. Si aparecen, cabe considerar la indicación del trasplante hepático.

FIBROSIS HEPÁTICA CONGÉNITA Se trata de una enfermedad juvenil de origen familiar (herencia autosómica recesiva). Consiste en una fibrosis portal con anchas bandas conectivas que, al unir espacios porta entre sí, disecan los lobulillos hepáticos; en el interior de las zonas de fibrosis se observan numerosos canalículos biliares dilatados, algunos de los cuales contienen bilis. Esta enfermedad parece relacionarse con la denominada «dilatación congénita de la vías biliares intrahepáticas» (enfermedad de Caroli).

HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA Y TRANSFORMACIÓN NODULAR DEL HÍGADO

La hiperplasia nodular regenerativa del hígado se caracteriza por la aparición de nódulos en el parénquima hepático, sin tabiques fibrosos que los separen, asociada a fibrosis de los espacios porta y disminución del número y del tamaño de las terminaciones venosas del árbol portal (venopatía portal obliterativa). Se asocia al síndrome de Felty, pero también puede observarse en otras conectivopatías, enfermedades mieloproliferativas y endocarditis bacteriana. La transformación nodular parcial del hígado es un trastorno similar a la hiperplasia nodular regenerativa, pero localizado en el hilio hepático. Es un proceso raro que se manifiesta clínicamente por hipertensión portal.

COLESTASIS CRÓNICAS Se trata de un conjunto de afecciones poco frecuentes en la práctica clínica. Su clasificación queda establecida en la tabla 2.53. Aquí se describen sólo las más importantes en la edad adulta. La colestasis recidivante gravídica se refiere en el capítulo «Hígado y embarazo».

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Tabla 2.56. Factores asociados a la esteatohepatitis no alcohólica Factores relacionados con un aumento de la resistencia a la insulina Diabetes tipo 2 Obesidad Dislipemia Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida Derivación yeyunoileal Derivación yeyunocólica Derivación biliopancreática Gastroplastia

Fármacos Amiodarona Maleato de perhexilina Tamoxifeno Estrógenos Nifedipina Glucocorticoides Enfermedades metabólicas Abetalipoproteinemia Síndrome de Weber-Christian Galactosemia Tirosinemia Miscelánea Desnutrición Nutrición parenteral total Tóxicos industriales

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Es una enfermedad poco frecuente, que afecta preferentemente al sexo femenino y que cursa con un cuadro de colestasis crónica. Anatomía patológica. Se reconocen cuatro estadios anatomopatológicos. En el estadio I hay lesión portal, y en el estadio II lesión periportal. El estadio III se caracteriza por la fibrosis septal, y el estadio IV por la existencia de cirrosis. Cuadro clínico. Afecta sobre todo a mujeres (relación 9:1) de 35 a 60 años de edad. El síntoma inicial más frecuente es un intenso prurito que, en fases ulteriores, suele acompañarse de ictericia, la cual se va haciendo cada vez más intensa y que en las fases últimas adquiere el tinte verdínico. Son frecuentes las lesiones de rascado y aumento de la pigmentación cutánea, así como la aparición de xantelasma y de xantomas planos. Puede haber esteatorrea y osteodistrofia, así como dolores neuríticos. La incidencia de enfermedades o síndromes asociados en la cirrosis biliar primaria es muy elevada (síndrome de Sjögren, esclerodermia, esclerodactilia, calcinosis, crisis de Raynaud, tiroiditis, fibrosis pulmonar, acidosis tubular renal, vasculitis, polimialgia reumática). Exámenes de laboratorio. Junto a la elevación sérica de todas las sustancias que normalmente son eliminadas por la bilis, cabe detectar otros datos biológicos de cirrosis hepática. Una de las pruebas más importantes para el diagnóstico es la determinación de los anticuerpos antimitocondriales. Éstos se encuentran en un 90-95% de los casos de cirrosis biliar primaria, en el 20% 100 de los pacientes con hepatitis crónica activa y sólo en el 2% de los casos de ictericia obstructiva extrahepática. Para los casos sugestivos de cirrosis biliar


primaria, pero sin anticuerpos antimitocondriales, se ha acuñado el término de colangitis autoinmune. Suelen presentar otros autoanticuerpos tales como ANA y anti-actina. Pronóstico. La enfermedad es incurable. Tras la aparición de la ictericia, la esperanza de vida no suele superar los 5 años. Una vez alcanzado el estadio histológico III o IV, la esperanza de vida es inferior a 3 años. Tratamiento. El tratamiento específico consiste en la administración de ácido ursodesoxicólico (13-15 mg/kg/d) de por vida, con lo que se retrasa la progresión y aumenta la supervivencia. Hay que aportar suplementos de vitamina D, A, K y calcio. El prurito se trata con colestiramina (12 g/d). En pacientes de menos de 65 años y con datos de pronóstico grave cabe considerar el trasplante hepático.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA Es una enfermedad poco frecuente, de etiología desconocida, caracterizada por una reacción inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis obliterativa, que se manifiesta clínicamente por un cuadro de colestasis crónica. En el 70% de los pacientes se asocia a la enfermedad inflamatoria del intestino, particularmente colitis ulcerosa. En un 10-20% de los casos afecta exclusivamente a la vía biliar extrahepática, y en el resto también a los conductos biliares intrahepáticos. La lesión característica consiste en la observación de estenosis y dilataciones del árbol biliar mediante colangiografía retrógrada o colangio-RM. En la tabla 2.54 se expone el diagnóstico diferencial de las colestasis crónicas autoinmunes.

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CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA Resulta de la obstrucción biliar extrahepática prolongada. Las causas principales son la atresia congénita de las vías biliares, la coledocolitiasis, la estenosis benigna, los carcinomas de vías biliares o páncreas, la pancreatitis crónica y la colangitis esclerosante. El cuadro clínico es similar al de la cirrosis biliar primaria, con ictericia variable, en general, precedida de prurito, hepatosplenomegalia, pigmentación dérmica, xantelasmas y xantomas cutáneos, esteatorrea y osteomalacia. Por lo común existen antecedentes de cirugía biliar y/o episodios colangíticos.

HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS La asociación entre el consumo crónico de bebidas alcohólicas y el desarrollo de enfermedades hepáticas es conocida desde la antigüedad, aunque hasta hace poco tiempo se consideraba que la enfermedad hepática era consecuencia de las deficiencias nutricionales que suelen asociarse al alcoholismo, más que debida al efecto tóxico directo del etanol. En la actualidad existen suficientes datos epidemiológicos, clínicos y experimentales que permiten afirmar que, aunque existan otros factores que pueden contribuir a sus efectos tóxicos, el consumo crónico de alcohol es el responsable del desarrollo de la lesión hepática. En la tabla 2.55 quedan clasificadas las hepatopatías alcohólicas.

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La esteatosis hepática suele ser asintomática y manifestarse sólo por una hepatomegalia blanda e indolora, acompañada de una elevación de la GGT y leves aumentos de transaminasas. Cuando es masiva puede manifestarse en forma de insuficiencia hepática grave. La fibrosis hepática alcohólica de tipo aislado se acompaña de trastornos generales inespecíficos, hepatomegalia, en el 30% de los casos de dolor abdominal y, con menor frecuencia, de ictericia. Suele haber hipertransaminasemia. La hepatitis alcohólica aguda puede manifestarse por un espectro clínico muy amplio que comprende desde formas asintomáticas hasta formas fulmiTabla 2.57. Hígado y enfermedades infecciosas Infecciones bacterianas Absceso hepático Manifestaciones hepáticas por: Cocos grampositivos Cocos gramnegativos Salmonelosis Shigelosis Brucelosis Actinomicosis y nocardiosis Micobacterias Espiroquetas Sífilis Leptospirosis Borreliosis Rickettsias (fiebre Q) y micoplasmas Otras (Legionella, Clostridium)

Micosis Infecciones víricas Mononucleosis infecciosa CMV Virus del herpes simple I y II HIV Otros Parasitosis Ascaridiasis Fasciolosis Equinococosis Esquistosomiasis Protozoosis Kala-azar Paludismo Amebiasis

CMV: citomegalovirus; HIV: virus del sida.

nantes con insuficiencia hepatocelular. Por lo general, se trata de alcohólicos crónicos que, en el curso de un período de intensificación de su ingesta alcohólica, presentan astenia, anorexia, náuseas y vómitos. Al cabo de pocos días aparece dolor abdominal de predominio en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, ictericia y fiebre. La palpación del abdomen permite comprobar una hepatomegalia dolorosa. El resto de la exploración muestra, a menudo, otros estigmas de alcoholismo, como hipertrofia parotídea, neuritis periférica, lengua carencial e, incluso, estigmas de hábito cirrótico. Los exámenes biológicos revelan signos discretos de insuficiencia hepatocelular, con transaminasas moderadamente elevadas. A diferencia de lo que sucede en la hepatitis vírica, casi siempre la ASAT es superior a la ALAT, con cociente habitualmente 103 mayor de 2. La GGT suele estar muy elevada. Por lo común, se hallan presentes signos de colestasis, con hiperbilirrubinemia conjugada y elevación de la


fosfatasa alcalina. En las hepatitis crónicas es probable que el alcohol contribuya como agente etiológico junto a los virus de la hepatitis. Por último, la cirrosis hepática de origen alcohólico no se distingue de otros tipos etiológicos de cirrosis. Parece muy claro, que tanto en esta forma como en las demás hepatopatías alcohólicas, la supervivencia depende en buena medida de si el paciente abandona o prosigue con su hábito alcohólico.

ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA La esteatohepatitis no alcohólica es una enfermedad con un sustrato anatomopatológico caracterizado por unas lesiones hepáticas similares a las producidas por el alcohol, pero que aparecen en sujetos que no lo consumen en cantidades tóxicas. Este término engloba un amplio espectro de lesiones que incluyen la esteatosis simple, la esteatohepatitis propiamente dicha con vacuolas grasas, cambios necroinflamatorios y/o un grado variable de fibrosis y, finalmente, una cirrosis hepática. Por ello, el término más correcto sería el de hígado graso no alcohólico, aunque muchos autores siguen utilizando el término esteatohepatitis no alcohólica para denominar esta enfermedad. Su prevalencia está infravalorada y probablemente constituye la causa más frecuente del aumento de transaminasas. Se asocia a numerosas condiciones que parecen intervenir en su etiopatogenia (tabla 2.56), entre las cuales destacan por su importancia y frecuencia las que aumentan la resistencia a la insulina. Cuadro clínico. La mayoría de los pacientes están asintomáticos, y en ellos el diagnóstico se efectúa por el hallazgo casual de una hepatomegalia y/o alteraciones de la biología hepática en el curso de un examen de salud o al consultar por una enfermedad extrahepática. En los casos en que presentan sintomatología, ésta es poco llamativa e inespecífica, y destaca la astenia y las molestias en el hipocondrio derecho. A la exploración física la hepatomegalia es el hallazgo más frecuente y, en general, el único. Sólo los pacientes con una cirrosis pueden presentar estigmas cutáneos y esplenomegalia. Los exámenes de laboratorio son poco específicos. En la mayoría de los pacientes existe una moderada elevación de las transaminasas y, a diferencia de lo que ocurre en la hepatopatía alcohólica, el cociente ASAT/ALAT es inferior a 1. También es frecuente una moderada elevación de la fosfatasa alcalina y de la GGT. Por el contrario, la bilirrubina, la albúmina y la tasa de protrombina suelen ser normales y sólo se alteran en los pacientes con cirrosis. Algunos pacientes presentan títulos bajos de anticuerpos antitisulares, especialmente antinucleares. Dependiendo de la causa, es frecuente la elevación de los lípidos séricos (hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia) y la hiperglucemia. Los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica pueden tener un aumento del hierro en el hígado, que se acompaña de una saturación de la transferrina y de una ferritina sérica elevadas. Algunos autores han descrito 104 una elevada prevalencia de la mutación C282Y del gen de la hemocromatosis. La ecografía es la técnica de imagen más asequible y eficaz para detectar la


esteatosis. El pronóstico no se conoce con certeza, aunque existen indicios cada vez más sólidos para sostener que esta afección constituye el precursor más frecuente de la cirrosis criptogenética. En cuanto al tratamiento, a los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica se les debe aconsejar reducir el consumo de alcohol, una dieta equilibrada y ejercicio físico para conseguir una reducción gradual de peso y, en los casos que existan enfermedades asociadas, como diabetes o dislipemia, se han de tratar convenientemente. En principio estas normas son suficientes para los pacientes con una esteatosis pura sin cambios inflamatorios o fibroTabla 2.58. Enfermedades vasculares del hígado Venosas Hígado cardíaco Síndrome de Budd-Chiari Obstrucción de la vena cava inferior Enfermedad venooclusiva del hígado Arteriales Hígado de shock Oclusión de la arteria hepática Aneurisma de la arteria hepática Del eje portal Aneurisma de la vena porta Fístulas arteriovenosas en el territorio portal Trombosis del eje esplenoportal Trombosis de la vena esplénica

sis. En los casos de esteatohepatitis, especialmente cuando en la biopsia ya existe fibrosis, los pacientes serán controlados periódicamente y debe plantearse la posibilidad de incluirlos en un estudio terapéutico. Cuando existe una cirrosis avanzada es preciso considerar la posibilidad de un trasplante hepático.

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO Es un grupo heterogéneo de enfermedades en las que se produce una alteración de la función hepática en relación con un trastorno bioquímico, generalmente de carácter genético y hereditario.

HEMOCROMATOSIS Constituye el producto de la lesión celular y la fibrosis hepática consecutivas a 105 un excesivo depósito de hierro. Puede ser heredada (hemocromatosis primaria


o idiopática) o adquirida (hemocromatosis secundaria) en relación con anemias con eritropoyesis ineficaz, cirrosis hepática, porfiria cutánea tarda y anastomosis portocava o excesiva administración de hierro. En un 80% de pacientes con forma hereditaria se encuentra alterado el gen HFE. La más corriente es la mutación C282Y (sustitución de cisteína por tirosina). Se ha descrito otra mutación denominada H63D (histidina por aspartato), pero su relevancia para el diagnóstico aún no se conoce con precisión. Los heterocigotos compuestos (C282Y/H63D) pueden desarrollar un gran aumento de los depósitos de hierro. Clásicamente se ha definido como hemocromatosis la triple asociación de hepatomegalia, diabetes mellitus y pigmentación cutánea (diabetes bronceada). Aparte del hígado, el páncreas y la piel, el hierro puede depositarse en exceso en otros órganos, tales como el corazón, las articulaciones y las glándulas endocrinas (hipófisis, fundamentalmente). Diagnóstico. Se basa en datos clínicos, la historia familiar y los datos de laboratorio indicativos de sobrecarga de hierro, como una sideremia superior a 170 µg/dL, una saturación de transferrina mayor del 60% y cifras de ferritina por encima de los valores normales. La biopsia hepática es imprescindible para valorar el estadio de la enfermedad y para la determinación de la concentración hepática de hierro. Ésta es de 7-100 µg por 100 µg de peso seco en individuos sanos, mientras que en pacientes con hemocromatosis idiopática suele ser superior a 1000 µg/100 mg. Mediante técnicas de imagen (TC y RM) también pueden demostrarse cambios de atenuación indicativos de sobrecarga férrica. Tratamiento. Se realiza con sangrías (500 mL 1 o 2 veces por semana, durante 2 o 3 años). Una vez normalizados los depósitos de hierro, se realizan sangrías de mantenimiento durante toda la vida, en general 1 cada 3 meses. También puede ser útil el empleo de desferrioxamina u otros quelantes de hierro.

ENFERMEDAD DE WILSON También llamada degeneración hepatolenticular, es un trastorno hereditario (por mutación del gen ATP7B) del metabolismo del cobre, caracterizado por una disminución en la excreción biliar de este metal, con su consiguiente acumulación progresiva en diferentes órganos y sistemas. Cuadro clínico. En la mayoría de los casos, la enfermedad se hace aparente entre los 12 y los 23 años, con síntomas o signos de afectación hepática (42%), neurológica (34%), psiquiátrica (10%), hematológica (15%), endocrinológica (12%) o renal (1%). El 25% de los casos comienza con varias manifestaciones, simultáneamente. Además de la hepatopatía crónica, en general cirrótica, cabe hallar síntomas neurológicos en forma de síndrome parkinsoniano, acompañado del anillo de Kayser-Fleischer, consistente en 106 una banda de coloración parda o verdosa en la región límbica de la córnea. Diagnóstico. Es importante demostrar la disminución de los niveles plas-


máticos de ceruloplasmina (inferior a 20 mg/dL). La concentración sérica de cobre no unido a ceruloplasmina (5-12 µg/dL, en individuos normales) está elevada, alcanzando niveles de hasta 50 µg/dL; la eliminación urinaria del metal (inferior a 25 µg/24 h, en condiciones normales) también aparece elevada (por encima de 100 µg/24 h e, incluso, superior a 1 000 µg/24 h). La concentración hepática de cobre (20-50 µg/g de peso seco, en situación normal) se eleva por encima de 250 µg/g. Tratamiento. Se utiliza la D-penicilamina. Con dosis iniciales de 500 mg 4 veces/d/p.o., se obtienen excreciones urinarias de cobre de 2-5 mg/d, con lo que el exceso de metal puede eliminarse tras un año de tratamiento. Para impedir su reacumulación se utilizan dosis de mantenimiento de 1 g por día de D-penicilamina. En casos de intolerancia a este fármaco, es posible emplear trientina (1-2 g/d/p.o.), con la que también se logra aumentar la eliminación urinaria de cobre.

DÉFICIT DE α1-ANTITRIPSINA (α1-AT) Este déficit puede asociarse al desarrollo de enfisema precoz, a enfermedad hepática o a ambas manifestaciones. La manifestación hepática inicial, que ocurre en el 10% de los recién nacidos homocigotos, es la aparición de colestasis entre la segunda y la octava semanas de vida. Por lo general, el cuadro se resuelve espontáneamente en los primeros 6 meses de vida, pero en un 21 a 53% de los casos puede progresar hacia una cirrosis juvenil. En niños homocigotos asintomáticos pueden encontrarse alteraciones de las pruebas de función hepática y/o hepatomegalia. En adultos, la afectación hepática puede cursar de forma asintomática durante largos períodos, y ponerse de manifiesto sólo cuando existe una cirrosis establecida. Los heterocigotos también presentan mayor riesgo de hepatitis crónica y cirrosis, aunque ésta suele aparecer más tardíamente que en los homocigotos. En cualquier caso, la existencia de cirrosis se acompaña, especialmente en varones y por causa desconocida, de un riesgo aumentado de hepatocarcinoma. El diagnóstico se establece por la presencia de alteraciones en la biopsia hepática y por la medición de los niveles séricos de α1-AT. En casos de enfermedad pulmonar aislada, la prohibición de fumar y la administración intravenosa de α1-AT pueden detener la evolución de la enfermedad. Dado que la patogenia de la afectación hepática parece más relacionada con la acumulación de α1-AT que con su déficit, el único tratamiento posible de la enfermedad hepática es el trasplante hepático.

HÍGADO Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS En el curso de las infecciones se detectan, con frecuencia variable, anomalías clínicas y especialmente de laboratorio, que traducen afectación hepática. El mecanismo causal puede ser la invasión directa del hígado con formación de abscesos o granulomas, el efecto de la endotoxina bacteriana y/o la hipotensión y el shock (hepatitis isquémica), que acompañan a las infeccio- 107 nes graves especialmente por gérmenes gramnegativos. En la tabla 2.57 se


clasifican las infecciones que pueden afectar el hígado.

ABSCESO HEPÁTICO Se trata de la infección localizada más característica del hígado. Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples, y suelen estar causados por afecciones biliares (colangitis o colecistitis), por infección de órganos abdominales (apendicitis, diverticulitis), invasión hepática por vía portal, por bacteriemias o por traumatismos o heridas con infección de hematomas. Los gérmenes causales más frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Streptococcus faecalis y S. milleri, y anaerobios como Bacteroides y Clostridium, que se encuentran en más de la mitad de los casos. Aparte de la etiología bacteriana, hay que conocer los abscesos Tabla 2.59. Principales indicaciones del trasplante hepático Enfermedades colestásicas crónicas Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Atresia de vías biliares Cirrosis de origen no biliar Infección por virus de la hepatitis B y C Alcohólica Autoinmune Criptogénica Tumores hepáticos Carcinoma hepatocelular Insuficiencia hepática aguda Hepatitis vírica grave Hepatitis tóxico-medicamentosa grave Insuficiencia hepática aguda de causa indeterminada Enfermedades metabólicas Con repercusión hepática: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de α1-antitripsina, tirosinemia, glucogenosis Sin repercusión hepática pero con afección de otros órganos: amiloidosis familiar por alteración de la transtirretina, hiperoxaluria primaria tipo I, hipercolesterolemia familiar Otras enfermedades Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad de Caroli

causados por Entamoeba histolytica, que se localiza en el colon y puede invadir el parénquima hepático por vía hematógena, incluso años después de afectar al colon. Los abscesos amebianos son únicos o múltiples, y presentan un contenido achocolatado que se hace purulento si hay infección 108 bacteriana secundaria. Cuadro clínico. La forma clásica cursa con fiebre alta precedida de


Tabla 2.60. Factores de mal pronóstico en distintas hepatopatías cuya presencia puede ser indicación de trasplante hepático Colestasis crónicas Ictericia intensa Ascitis Signos clínicos y/o biológicos de insuficiencia hepatocelular grave Prurito intratable Colangitis bacterianas de repetición en colangitis esclerosante primaria Hipertensión portal o malnutrición en niños con atresia de vías biliares Cirrosis no biliares Pacientes con ascitis Ascitis de difícil tratamiento Síndrome hepatorrenal Hiponatremia dilucional Insuficiencia hepatocelular grave Malnutrición Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea Hipotensión arterial marcada Pacientes con hemorragia por varices esofágicas: grupo C de Child-Pugh Pacientes con encefalopatía hepática: todos tienen mal pronóstico Carcinoma hepatocelular Pacientes sin posibilidad de resección quirúrgica del tumor Insuficiencia hepática aguda Encefalopatía hepática profunda (grados III-IV) Déficit marcado de factor V Formas evolutivas subagudas Otras enfermedades u otras situaciones Factores de pronóstico no bien establecidos. Elección del momento adecuado para el trasplante de forma individualizada

escalofríos, dolorimiento en el hipocondrio derecho y mal estado general. Los abscesos múltiples suelen cursar de manera aguda. Son comunes las formas insidiosas, en especial en ancianos, que producen afección del estado general, febrícula y escaso dolor. En los casos de localización cerca del diafragma hay tos, dolor en el hombro y derrame pleural derecho. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen (ecografía, TC) y, sobre todo, con la punción dirigida y el examen del material obtenido (cultivo en medio aerobio y anaerobio). El absceso amebiano se sospechará por el contenido achocolatado del pus, así como por antecedentes de un viaje a una zona endémica, y la existencia de disentería previa. La presencia de quistes de ameba en heces o en el material obtenido por punción, así como las pruebas serológicas nos confirmarán el diagnóstico. Tratamiento. Consiste en drenar el absceso mediante catéter percutáneo 109 y administración de antibióticos. La combinación amoxicilina-ácido clavulá-


Tabla 2.61. Contraindicaciones para el trasplante hepático Contraindicaciones generales absolutas Trombosis portal completaa Adherencias masivas Enfermedades extrahepáticas graves o mortales a corto plazob Contraindicaciones generales relativas Edad avanzadac Insuficiencia renal Enfermedades extrahepáticas de gravedad moderadab Mal estado nutricional Antecedente de neoplasia extrahepática Antecedente de cirugía abdominal Estado terminal de la hepatopatía En niños: peso corporal muy bajo o edad inferior a 1 año Contraindicaciones especiales En pacientes con carcinoma hepatocelular Tumor demasiado grande (en general, diámetro > 5 cm) Tumor claramente multinodular (en general, 3 o más nódulos) Invasión de grandes vasos hepáticos Metástasis extrahepáticas En pacientes alcohólicos o ADVP Alcoholismo o toxicomanía activa Datos indicativos de riesgo elevado de recidiva de la adicción después del trasplante (p. ej., falta de conciencia de toxicidad y dependencia alcohólicas, mal soporte sociofamiliar) En pacientes con infección por virus de la hepatitis Bd DNA del virus B positivo en suero (técnica de hibridación molecular o PCR poco potente) a

En bastantes pacientes existen alternativas técnicas quirúrgicas que permiten la realización del trasplante. b En algunos casos existe la posibilidad de trasplantes múltiples de hígado y de otros órganos. c El límite de edad suele ser 65-70 años. d Actualmente existen alternativas terapéuticas (p. ej., administración de lamivudina) que permiten negativizar el DNA sérico del virus B, lo que posibilita que la mayoría de estos pacientes puedan ser aceptados para trasplante hepático. ADVP: adictos a drogas por vía parenteral; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

nico cubre la mayoría de los gérmenes causantes de absceso hepático bacteriano. La administración de metronidazol (750 mg 3 veces/d) es útil para cubrir los gérmenes anaerobios y, así mismo, como tratamiento de prueba ante la sospecha de un absceso amebiano.

QUISTE HIDATÍDICO 110

La ingestión de huevos de Echinococcus granulosus en alimentos contami-


nados a partir de heces de perro produce una parasitación hepática (70%) y/o pulmonar o en otros órganos. La pared del quiste está formada por una capa externa, que corresponde a una reacción inflamatoria desarrollada por el huésped, una intermedia acelular de aspecto laminar, y una interna o germinal donde se producen las vesículas hijas o escólex. Los quistes se localizan preferentemente en el lóbulo derecho, y provocan hepatomegalia asintomática, que se descubre por palpación o por ecografía. Cuando se rompen, suelen ocasionar un cuadro de abdomen agudo con obstrucción intestinal. La apertura hacia la vía biliar produce un cuadro similar a la coledocolitiasis, que, a veces, provoca la muerte del parásito. El quiste infectado causa un cuadro de absceso hepático. A través del diafragma puede abrirse a la pleura o al pulmón, provocando la expectoración de vesículas («pellejos de uva»). La compresión de las venas suprahepáticas puede ocasionar un síndrome de Budd-Chiari. Diagnóstico. Un tercio de los pacientes presenta eosinofilia, y el 85%, anticuerpos específicos detectados por ELISA, hemaglutinación o electroforesis cruzada. La radiografía simple muestra en algunos casos calcificaciones y elevación del hemidiafragma. La ecografía y la TC revelan una o varias imágenes quísticas, a veces multiloculadas. Tratamiento. El mebendazol y el albendazol son muy poco eficaces. La cirugía (aspiración del quiste e inyección de alcohol y suero salino con posterior quistectomía extirpando la íntima y la media, pero respetando la adventicia) es el tratamiento de elección. En quistes univesiculares, la aspiración mediante punción guiada por ecografía e inyección de alcohol, previa terapia médica con albendazol, es otra alternativa.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO Están clasificadas en la tabla 2.58. Se describe brevemente el síndrome de Budd-Chiari. La enfermedad venooclusiva del hígado constituye una de las complicaciones del trasplante de médula ósea.

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SÍNDROME DE BUDD-CHIARI Recibe este nombre el síndrome clínico resultante de una trombosis de las venas suprahepáticas, que aparece acompañando a tumores (sobre todo hepáticos y renales), sepsis, tromboflebitis migrans, policitemia, trombocitemia, anemias hemolíticas constitucionales, en especial la hemoglobinuria paroxística nocturna, y estados de trombofilia (anticonceptivos orales, anticuerpos antifosfolipídicos, déficit de antitrombina III, proteínas S, C, etc.). En alrededor del 50% de los casos la etiología permanece desconocida. El síndrome debe sospecharse ante la aparición, más o menos repentina, de hepatomegalia dolorosa y ascitis rica en proteínas. El diagnóstico de certeza se establece mediante el cateterismo de las venas suprahepáticas, que permite comprobar la existencia y la extensión de la lesión. El pronóstico de la afección es grave. El tratamiento, cuando el diagnóstico se realiza a las pocas horas de su aparición, consiste en aplicar fármacos trombolíticos (activador tisular del plasminógeno, urocinasa o estreptocinasa). En la variedad crónica es útil la derivación portosistémica intrahepática realizada por vía percutánea. Como otra opción, cabe considerar el trasplante hepático.

CARCINOMA HEPATOCELULAR Representa un 80-90% de los tumores hepáticos malignos. Se reconocen importantes variaciones geográficas en su prevalencia. España pertenece a un área de incidencia y mortalidad intermedias para esta neoplasia, que posee una tasa bruta de 10,8/100 000 habitantes. Asienta sobre una cirrosis hepática en alrededor del 90% de los casos, y constituye un hallazgo en un 3-4% de los estudios necrópsicos de pacientes cirróticos. De todos los factores etiológicos, el más importante es el virus de la hepatitis C, pero también pueden contribuir el virus de la hepatitis B, la hepatopatía crónica, la aflatoxina, algunos parásitos y las hormonas sexuales. Cuadro clínico. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de casos asientan sobre una cirrosis, el cuadro clínico no suele ser distinto de esta entidad. Actualmente, dado que los pacientes cirróticos están sometidos al programa de detección precoz de la neoplasia, ha aumentado la proporción de pacientes diagnosticados en fase asintomática. Aunque la concentración de α1-fetoproteína suele aumentar en los casos de cáncer de hígado, el método más idóneo para la detección precoz es la práctica de ecografías cada 4 a 6 meses. Cuando exista una lesión sospechosa, la punción-aspiración con aguja fina bajo control ecográfico coadyuva notablemente al diagnóstico. En casos dudosos, suelen ser útiles la TC, la RM y la arteriografía. Pronóstico. Depende del estadio evolutivo en que se diagnostique el tumor, de la capacidad funcional del hígado sobre el que asienta y de la posibilidad de aplicar tratamiento radical. Las series antiguas con una mayoría de pacientes en fase avanzada describían una supervivencia media 112 inferior a 4 meses. Esta expectativa se observa en pacientes con fallo hepático correspondiente al estadio Child-Pugh C y/o con tumores extensos


asociados a síndrome constitucional y postración superior al 50% del tiempo diurno (performance status [PS] > 2). Por el contrario, en pacientes asintomáticos con tumores detectados en fase inicial (nódulos únicos o hasta un máximo de 3 nódulos < 3 cm) la aplicación de tratamiento permite superar el 70% de supervivencia a los 5 años. Por último, en los pacientes con tumores de gran tamaño o multinodulares (fase intermedia) la supervivencia a los 3 años oscila entre el 20 y el 50%, incluso sin aplicar tratamiento. Tratamiento. En casos de tumor único de menos de 5 cm sin metástasis y sin evidencias de invasión vascular cabe recurrir a la resección quirúrgica o al trasplante hepático. El trasplante se considera indicado en pacientes con tumor único de tamaño inferior a 5 cm, o con un máximo de 3 nódulos de menos de 3 cm. Con estos criterios se consigue una supervivencia de más del 70% a los 5 años. En tumores únicos de tamaño inferior a 3 cm se ha demostrado bastante eficaz la inyección intratumoral de alcohol etílico, que permite lograr la necrosis completa de la lesión y una supervivencia del 50% a los 5 años. Teniendo en cuenta que el carcinoma hepatocelular es irrigado fundamentalmente por la arteria hepática cabe proceder a la embolización arterial. La administración arterial de citostáticos (fluorouracilo, ciclofosfamida, adriamicina) puede lograr algunas remisiones.

HÍGADO Y EMBARAZO El embarazo puede ser causa de tres afecciones hepáticas.

COLESTASIS RECURRENTE BENIGNA DEL EMBARAZO Se presenta en el tercer trimestre por una inhibición de la secreción biliar. Posee un carácter familiar y su incidencia es variable según las áreas geográficas (mayor incidencia en Chile y países escandinavos). Traduce una sensibilidad especial a los estrógenos, por lo que reaparece en ulteriores embarazos y con la anticoncepción oral. En su forma leve la enfermedad se manifiesta sólo por prurito. En las formas más intensas (20%) hay ictericia con coluria y acolia, asociada a prurito. Los síntomas desaparecen espontáneamente al cabo de 1-2 semanas después del parto. En las pacientes ictéricas conviene efectuar una ecografía abdominal para descartar una causa extrahepática de colestasis. Es una enfermedad benigna, aunque se ha descrito una elevada incidencia de prematuridad. El prurito mejora con colestiramina (12 g/día) y con ácido ursodesoxicólico. Conviene administrar vitamina K para evitar las hemorragias posparto debidas a la hipoprotrombinemia por malabsorción de dicha vitamina.

AFECCIÓN HEPÁTICA EN LA TOXEMIA En las formas leves puede apreciarse una elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina, con manifestaciones analíticas de coagulación intra-

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vascular diseminada. Una tríada específica consiste en la asociación de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia (síndrome HELLP, del inglés, hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets).

ESTEATOSIS AGUDA DEL EMBARAZO Aparece en el tercer trimestre y se inicia con náuseas, vómitos repetidos y dolor abdominal, seguidos por ictericia. Con frecuencia hay datos de preeclampsia. Hay hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas (rara vez por encima de 500 U/L), hiperuricemia e hiperlactacidemia. Alrededor de un tercio de las pacientes presentan manifestaciones de insuficiencia hepática grave, y evolucionan al coma y a la muerte. En los casos restantes, el curso es menos grave, con evolución hacia la curación. El diagnóstico seguro sólo se obtiene por biopsia hepática. El tratamiento consiste en medidas de soporte general y en la aceleración del parto. Las pacientes que se recuperan de esta enfermedad pueden quedar nuevamente embarazadas, puesto que sólo excepcionalmente se han observado recidivas.

TRASPLANTE HEPÁTICO En la actualidad, en numerosos países del mundo occidental existen centros hospitalarios donde se realizan trasplantes hepáticos, con un número creciente de pacientes sometidos a esta terapéutica y con la obtención de resultados cada vez más satisfactorios. En las tablas 2.59 a 2.61 se establecen las indicaciones, los criterios para la selección del momento adecuado y las contraindicaciones del trasplante hepático.

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A pesar del elevado número de complicaciones que presentan los pacientes con trasplante hepático, la supervivencia de éstos es buena. En la mayoría de las series la supervivencia actuarial es de alrededor del 85% al año del trasplante, del 70% a los 5 años y del 60% a los 10 años. Estas cifras son, sin duda, superiores a las que se habrían obtenido en los mismos pacientes si hubieran sido tratados de forma convencional. Así mismo, la calidad de vida es excelente o satisfactoria para la mayoría de los pacientes.

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES En razón de su frecuente presentación clínica y sus complicaciones, las enfermedades de las vías biliares representan un importante problema de salud pública.

APROXIMACIÓN AL ENFERMO BILIAR Las manifestaciones clínicas están causadas de modo casi exclusivo por la oclusión biliar. La obstrucción brusca del conducto cístico o del colédoco ocasiona el cólico biliar. Sus características cronológicas permiten distinguirlo del cólico intestinal, cuyo ciclo se repite periódicamente con un comienzo progresivo y un final brusco. En cambio, el cólico biliar se inicia de forma súbita, alcanza rápidamente la máxima intensidad de dolor y se mantiene por un lapso de tiempo prolongado, que puede durar varias horas. El dolor no se modifica con los movimientos, pero el paciente puede adoptar posiciones antiálgicas. La irradiación del dolor es variable, aunque lo más frecuente es que se refiera a las zonas frénicas, al hombro y a la punta de la escápula derechos, así como a la zona interescapular. Las náuseas son frecuentes; los vómitos, aunque pueden estar presentes, no constituyen la regla. En caso de infección de las vías biliares (colangitis), además de dolor, ictericia y fiebre (tríada de Charcot), suelen presentarse escalofríos debidos a episodios bacteriémicos.

EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA Y FUNCIONAL DE LAS VÍAS BILIARES La radiografía simple de hipocondrio derecho puede revelar la existencia de calcificaciones en el área vesicular. Sin embargo, sólo un 15% de cálculos contiene suficiente calcio para ser radioopacos. La ecografía es la técnica de elección para el estudio inicial del paciente con sospecha de enfermedad biliar. Posee una notable precisión en el diagnóstico de colecistolitiasis (hasta el 98%), obstrucción biliar (detecta la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos en el 90% de los casos de obstáculo biliar extrahepático) y colecistitis aguda. Su precisión es netamente inferior en la detección de cálculos coledocales. Las técnicas de colangiografía instrumental, transparietohepática (CTPH) y retrógrada endoscópica (CRE) se refieren entre los estudios morfológicos del hígado. Como complementarios de la CRE se utilizan la cole- 115 doscopia y la ecoendoscopia, que permiten explorar con detalle las vías

Sección 3 CARDIOLOGÍA

APROXIMACIÓN AL PACIENTE CARDÍACO

ANAMNESIS Además de realizar una historia clínica completa, es preciso atender, en la anamnesis, una serie de síntomas que pueden ser específicos de una cardiopatía. Entre ellos hay que destacar la disnea, el dolor precordial, las palpitaciones, la hemoptisis, los edemas y la cianosis. Los más importantes son la disnea y el dolor precordial. La disnea es un síntoma caracterizado por sensación de dificultad respiratoria –la respiración puede ser muy trabajosa, poco profunda, muy rápida– y de falta de aire. Sus características pueden diferir según la causa que la produce (cardíaca, respiratoria, metabólica, histérica, etc.). La disnea de origen cardíaco puede presentarse de diversas formas, las cuales, aunque obedecen a circunstancias fisiopatológicas algo diferentes, suelen depender de una congestión venosa en el pulmón, y constituyen un síntoma clave de la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. En la tabla 3.1 se clasifican las disneas de tipo cardíaco. En las fases iniciales, ésta se produce sólo en ocasiones de esfuerzo, y más tarde se convierte en ortopnea. Ésta es una variedad de disnea que denota un grado avanzado de insuficiencia cardíaca izquierda. Se caracteriza por aparecer en decúbito, y los enfermos refieren que, para evitarla, aumentan el número de almohadas cuando están echados. Tabla 3.1. Disneas de tipo cardíaco Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea aguda en reposo Disnea paroxística nocturna Edema agudo de pulmón Respiración periódica (Cheyne-Stokes)

La disnea paroxística nocturna es una variedad disneica aguda con características muy determinadas, que se presenta en casos de insuficiencia cardíaca izquierda, por lo general crónica, y acontece, como su nombre indica, durante la noche. Una o dos horas después de acostarse, el paciente despierta súbitamente con una sensación de ahogo que le obliga a sentarse o a ir hacia una ventana en busca de aire; en ocasiones, el acceso se acompaña de 117 tos y respiración sibilante.


El edema agudo de pulmón es la forma más grave de insuficiencia del corazón izquierdo. Suele deberse a una enfermedad o alteración cardíaca de comienzo repentino, por ejemplo, el infarto de miocardio, una crisis hipertensiva, la fibrilación auricular muy taquicárdica o la rotura espontánea de una cuerda tendinosa de la válvula mitral. Existen diversos grados de edema agudo, pero en todos ellos el paciente refiere una disnea intensa, y la auscultación pulmonar permite descubrir crepitantes difusos. En su grado más grave y angustioso, con estertores difusos, incluso oídos por el propio paciente a modo de ruido de olla hirviente, se produce una expectoración espumosa y rosada o blanca muy característica. El cuadro, extremadamente grave, requiere un tratamiento de máxima urgencia. El dolor precordial de origen cardíaco se describe en los capítulos correspondientes («Angina de pecho», «Infarto de miocardio», «Pericarditis»).

EXPLORACIÓN FÍSICA El examen físico debe abarcar todas las características generales del paciente, además de unas cuestiones específicas del cardiópata. Pulso arterial. En la práctica es esencial determinar la frecuencia y el ritmo del pulso arterial. Ello suele realizarse sobre las arterias radiales. En cuanto a la forma, cuyo examen no es fácil, lo mejor es examinarla sobre las carótidas. En la exploración de diversas formas del pulso coadyuvan los registros gráficos. Cuando se reduce la amplitud del pulso hablamos de pulso pequeño o parvus; cuando, por el contrario el pulso está aumentado de volumen recibe el calificativo de pulso grande o magnus. El pulso saltón se caracteriza por una onda de ascenso muy rápida, poco sostenida, y de descenso también brusco. Por el contrario, el pulso tardo se caracteriza porque la onda pulsátil asciende lentamente y es muy sostenida. El pulso bisferiens se caracteriza por una primera onda debida a la eyección de sangre muy rápida e intensa que, tras un ligero descenso, se continúa con una segunda onda correspondiente a la fase inicial de eyección sistólica. El pulso dícroto es un pulso doble, debido a que la onda dícrota diastólica de reflexión se hace palpable. Se presenta cuando la resistencia periférica y, por tanto, la presión diastólica están disminuidas. El pulso paradójico se describe como un pulso de volumen mucho menor en la inspiración que en la espiración. Es muy típico de la pericarditis constrictiva. El pulso bigeminado es una alternancia del volumen del pulso de un latido a otro, producida por extrasístoles alternadas, de manera que cada pareja de latidos está constituida por una onda normal o aumentada y por otra pequeña, que es la extrasistólica. Presión arterial. En la práctica suele determinarse con el esfigmomanómetro, preferentemente de mercurio. Hay aparatos semiautomáticos que son útiles para la automedida de la presión por el propio enfermo en su domicilio. El paciente debe estar cómodamente tendido y relajado, y tomarse el 118 tiempo necesario para recobrarse de la tensión emocional o del esfuerzo físico. El brazo ha de estar completamente desnudo, para evitar la compresión

Cardiología

de la ropa y facilitar la aplicación del brazal, que debe apretarse bien, a unos 3 cm por encima de la flexura del codo, cuidando que la cámara de aire ocupe sobre todo la parte interior, por donde discurre la arteria humeral. Lo más conveniente es combinar el método palpatorio con el auscultatorio. Se insufla el brazal hasta una presión de 30 mmHg por encima del punto en que desaparece el pulso radial. A continuación, con el estetoscopio sobre la arteria humeral en la flexura del codo, se deshincha lentamente. La presión sistólica corresponde aproximadamente al momento en que se oyen los primeros latidos, a la vez que se perciben por palpación. A medida que se va deshinchando el brazal, el pulso adquiere una calidad de saltón. El momento en que por palpación se nota que su calidad se convierte en normal, corresponde aproximadamente a la presión diastólica. En ese momento, a su vez, los latidos desaparecen cuando se auscultan. Para los valores normales, véase «Hipertensión arterial». Pulso y presión yugular. Las venas no pulsan, pero la actividad de la aurícula y el ventrículo derechos se transmiten a la vena yugular. El pulso yugular normal consta de dos ondas positivas visibles, que dejan entre sí dos ondas negativas. Las ondas positivas son: la onda a, que corresponde a la sístole auricular y, por tanto, precede ligeramente al primer ruido cardíaco, y la onda v, que se debe a la última fase del retorno venoso mientras la válvula tricúspide permanece aún cerrada, por lo que alcanza su máximo justo en el momento de abrirse la válvula, poco después del segundo ruido cardíaco. Estas dos ondas positivas visibles y casi coincidentes con los dos ruidos cardíacos dejan entre sí a las dos ondas negativas: la onda x –colapso sistólico del pulso venoso–, que representa la porción descendente de la onda a o descenso brusco de presión por la relajación auricular, y también en parte por un desplazamiento hacia abajo de la base ventricular durante el período de sístole, y la onda y –colapso diastólico del pulso venoso–, que representa la porción descendente de la onda v o descenso brusco de presión que tiene lugar desde el momento en que la sangre penetra por la válvula tricúspide hacia el ventrículo. Existe una tercera onda c positiva, muy diminuta (sólo es perceptible con técnicas de registro gráfico del pulso yugular o yugulograma), que sigue al primer ruido cardíaco. La presión de la vena yugular interna (presión venosa central) refleja la existente en la aurícula derecha. Varía con la actividad auricular. En condiciones normales, la presión media oscila entre 0 y 6 mmHg (0 a 8,1 cmH2O; 1 mmHg = 1,35 cmH2O). Cuando no se procede a su medición exacta mediante la colocación de un catéter, cabe obtener una información útil para la clínica con una estimación indirecta del aumento de dicha presión. El centro de la aurícula derecha está a unos 5 cm por debajo del ángulo esternal de Louis. Al paciente se le examina incorporado unos 45° o en una posición en la cual se percibe mejor el pulso yugular, y se mide la distancia entre el ángulo antes citado y la parte más alta de la columna pulsátil. Normalmente, es inferior a 4 cm que, añadidos a los 5 cm que separan el ángulo de Louis de la aurícula derecha, corresponderían a una presión de 9 cmH2O. Inspección y palpación precordial. La inspección precordial tiene 119 importancia, junto a la inspección general del tórax, en la valoración del tipo


de respiración, de diferentes deformidades torácicas con repercusión cardíaca, del impulso del corazón y de la presencia de vasos superficiales anormales. Más importante es la palpación del área precordial, que debe efectuarse con el paciente acostado. En la tabla 3.2 se exponen las características del latido de la punta del corazón en condiciones normales y alteradas. Auscultación. Es el método de exploración física más importante. Su estudio detallado corresponde a los tratados de semiología. La auscultación del corazón normal descubre, en general, sólo dos ruidos: el primero, «dumb», es una vibración amplia (aparece 0,02 seg después de comenzar el complejo QRS en el ECG), y el segundo, «tub», es más breve y agudo (coincide con el final de la onda T). La separación sistólica entre ambos ruidos es normalmente de unos dos tercios de su separación diastólica. En las tablas 3.3 y 3.4 se exponen, a modo de recuerdo, las características diferenciales de los diversos ruidos cardíacos. Es importante identificar la eventual existencia de soplos, que se deben a las vibraciones producidas por un flujo sanguíneo turbulento. Éste puede aparecer: a) cuando la sangre discurre a gran velocidad o el flujo es muy voluminoso, como ocurre en los estados circulatorios hipercinéticos (emociones, embarazo, etc.); b) en todo cambio abrupto del calibre de un vaso o cámara cardíaca, como en las estenosis o insuficiencias valvulares, en la comunicación interventricular, en el ductus arteriosus y en la coartación de la aorta, y c) en casos de viscosidad reducida, es decir, en la anemia. En todo soplo es preciso determinar, en primer lugar, su localización, es decir, si se halla en el foco mitral (punta), foco tricúspide, foco aórtico, foco pulmonar o foco aórtico accesorio. Así mismo, es preciso establecer su intensidad, que se valora de menor a mayor en los grados 1 a 6. Los soplos de grado 1 o 2 son habitualmente inocentes. La calidad y el timbre con frecuencia orientan hacia la causa del soplo (en chorro de vapor en caso de la insuficiencia mitral o aórtica, silbantes o piantes en casos de las calcificaciones valvulares, o en maquinaria en el caso del ductus arteriosus). Es, así mismo, fundamental determinar el momento del ciclo cardíaco en el que aparece un soplo, sistólico o diastólico, y a su vez su longitud y configuración: pansistólicos, mesosistólicos, romboidales, de eyección, etc. Un ruido que se puede auscultar o incluso palpar en el área precardíaca es el frote o roce pericárdico, característico de la pericarditis.

EXAMEN RADIOLÓGICO Una radiografía de tórax puede aportar numerosos datos de utilidad en cardiología, sea realizada en proyección posteroanterior, lateral, oblicua anterior-derecha y oblicua anterior-izquierda. En proyección posteroanterior, la relación entre el diámetro horizontal máximo de la silueta cardíaca y el interior de la cavidad torácica, o índice cardiotorácico, debe ser inferior al 50%. Tanto en esta proyección como en las demás, es preciso determinar el tamaño cardíaco global, así como los eventuales crecimientos de las distintas 120 cámaras cardíacas. Así mismo, es útil esta exploración para obtener datos acerca de la existencia de la hipertensión venosa o congestión pulmonar.

Extensión Amplitud Duración

Localización

Sobre la línea medioclavicular o algo dentro de ésta 2-3 cm Escasa Escasa

Normal

Normal 1 1 11

Hipertrofia

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Hacia fuera 1 11 ±

Hacia fuera 1 ± 11

Hacia dentro 1 ± 11

Parasternal 1 ± 1

Dilatación Dilatación Infarto extenso Dilatación sin insuficiencia con insuficiencia con aneurisma o sin él o hipertrofia

Tabla 3.2. Alteraciones del latido de la punta del corazón

Cardiología

121

122

Diafragma

Región parasternal baja

T1 localizado

T1 aumentado

Modo de auscultarlo

Lugar de más intensidad

Irradiación

Inspiración

M1: componente mitral del primer ruido; T1: componente tricúspide del primer ruido.

Dumb

Cualidad

Amplio (anormal)

Estrecho (normal)

Intervalo con M1

Desdoblamiento del primer ruido

Clic pulmonar disminuye Clic aórtico no cambia

Todas las áreas

Área pulmonar, clic pulmonar Ápex, clic aórtico

Diafragma

«Clic»

Amplio

Clics de eyección

Cuarto ruido

Puede variar

Localizado

Ápex o región parasternal baja

Campana

Tono bajo

Muy amplio

Tabla 3.3. Diferencias entre el desdoblamiento del primer ruido, el clic de eyección y el cuarto ruido


Estrecho ↑ espiración

Paradójico

A2: componente aórtico del segundo ruido; P2: componente pulmonar del segundo ruido; ↑: aumenta.

P2 localizado

Irradiación

Amplio ↑ inspiración y espiración

Tub Diafragma Área pulmonar

Estrecho ↑ inspiración

Amplio

Cualidad Modo de auscultarlo Lugar de más intensidad

Intervalo tras A2 Efecto de la respiración

Normal

Desdoblamiento del segundo ruido

Chasqueante Diafragma Ápex o región parasternal baja Todas las áreas

Amplio Ninguno

Chasquido de apertura

Tabla 3.4. Diferencias entre el desdoblamiento del segundo ruido, el chasquido de apertura y el tercer ruido

Tono bajo Campana Ápex o región parasternal baja Localizado

Muy amplio Ninguno

Tercer ruido

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123


A medida que aumenta la presión en el lado venoso del capilar pulmonar, por lo general, como consecuencia de la insuficiencia cardíaca izquierda, los vasos pulmonares más próximos a los vértices que normalmente están colapsados en bipedestación se mantienen abiertos. Los vasos de las bases pulmonares aparecen ahora relativamente menos manifiestos que los que están más cerca de los vértices, lo que se conoce como redistribución vascular. Al aumentar aún más la presión hidrostática capilar se produce un edema intersticial, que conduce a una peor definición de los vasos en las bases por edema perivascular y la visualización de los tabiques en forma de líneas de Kerley. Éstas son líneas estrechas, de 1-2 cm de longitud, que se observan en las bases pulmonares perpendicularmente a la pleura parietal. Con el progreso de la TC y RM, estas técnicas de imagen se van introduciendo también en el estudio del corazón.

ELECTROCARDIOGRAFÍA El electrocardiograma (ECG) es un registro lineal de la actividad eléctrica del corazón que se va sucediendo en el tiempo. Por cada ciclo cardíaco se registran, sucesivamente, la curva de despolarización auricular (asa de P), que en la curva del ECG se conoce como onda P, la curva de despolarización ventricular (asa de QRS), que en la curva del ECG origina el complejo QRS, y la curva de repolarización ventricular (asa de T), que da lugar a la onda T. Frecuencia cardíaca. El ritmo sinusal normal en reposo oscila entre 60 y 100 lat./min. La frecuencia cardíaca en el ECG se puede medir de modo aproximado mediante el número de espacios de 0,20 segundos que hay en un ciclo RR (tabla 3.5) o de ciclos RR que hay en 6 segundos y multiplicado por 10, o también mediante una regla adecuada. Tabla 3.5. Cálculo de la frecuencia cardíaca según el intervalo RR Número de espacios de 0,20 seg

Frecuencia (lat./min)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

300 150 100 75 60 50 43 37 33

Ritmo. Puede ser sinusal o ectópico. Se considera sinusal cuando la onda P es positiva en DI, DII y aVF, y negativa en aVR, y va seguida de un complejo 124 QRS con intervalo PR, en el adulto, igual o mayor a 0,12 segundos. Este intervalo PR puede ser menor si existe un síndrome de preexcitación.

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Intervalo y segmento PR. Los valores normales del intervalo PR en el adulto son de 0,12-0,20 seg (hasta 0,22 seg en el anciano). Intervalos PR mayores se ven en casos de bloqueo auriculoventricular (AV) y menores en el síndrome de preexcitación y en distintas arritmias. Intervalo QT. Normalmente, su valor no debe ser superior, en más o en menos, al 10% del valor que le corresponde según la frecuencia cardíaca. El intervalo QT largo se puede ver en el síndrome QT largo congénito, en la insuficiencia cardíaca y coronaria, en trastornos electrolíticos y tras la ingestión de determinados fármacos. El intervalo QT corto se observa en casos de repolarización precoz, como efecto de la digital, entre otros. Onda P. Normalmente, su altura no debe superar los 2,5 mm y su anchura los 0,10 seg. Es redondeada. Su morfología varía según las derivaciones. Complejo QRS. La morfología varía de acuerdo con las distintas derivaciones. Normalmente, su anchura es inferior a 0,10 seg y la altura de la R no es superior a 25 mm en las derivaciones V5 y V6, ni a 20 mm en DI ni a 15 mm en aVL. Por otra parte, la onda Q no suele superar el 25% de la R siguiente, aunque hay excepciones, sobre todo en DIII, aVL y aVF, y debe ser estrecha (menor de 0,04 seg). Onda T. En principio, en el adulto, la onda T es positiva en todas las derivaciones menos en aVR (por caer el asa de T en el hemicampo negativo de dicha derivación). A menudo es también negativa o aplanada en V1; en DIII y aVF la onda T puede ser aplanada o incluso negativa. En el niño es normal que la onda T sea negativa en las precordiales derechas (repolarización infantil). Onda U. En alguna ocasión se observa, después de la onda T, una pequeña onda que normalmente tiene la misma polaridad que la onda T. Eje eléctrico. Valores normales. Se denomina eje eléctrico de P, QRS y T (ÂP, ÂQRS y ÂT) al vector resultante de las fuerzas creadas durante los procesos respectivos de despolarización auricular, y despolarización y repolarización ventriculares. ÂP: en más del 90% de los casos normales se halla entre +30° y +70°. ÂQRS: generalmente oscila entre 0° y +90°, aunque puede situarse más a la izquierda, en pícnicos, y más a la derecha, en asténicos. ÂT: generalmente oscila entre 0° y +70°. Los ÂT más a la izquierda se ven cuando el ÂQRS es también izquierdo, pudiendo en ocasiones llegar a –30°. Sin embargo, incluso con ÂQRS derechos puede ser normal, en ocasiones, un ÂT entre 0° y –30°. El ECG permite obtener datos acerca del crecimiento auricular derecho o izquierdo, así como sobre la existencia del crecimiento ventricular derecho (tabla 3.6) y crecimiento ventricular izquierdo (tabla 3.7). Así mismo, son importantes los datos del ECG respecto a la existencia del bloqueo ventricular, hemibloqueo superoanterior, hemibloqueo inferoposterior, cuadros de preexcitación y datos de isquemia, lesión y necrosis. Estos datos se especifi- 125 can en los apartados correspondientes.


Tabla 3.6. Criterios electrocardiográficos de crecimiento ventricular derecho Criterio V1

V5-V6 V1 + V6 ÂQRS

R/S V1 ≥ 1 RV1 ≥ 7 mm qR en V1 S en V1 < 2 mm DIT en V1 ≥ 0,35 seg R/S V5-V6 ≤ 1 R en V5-V6 < 5 mm S en V5-V6 ≥ 7 mm R en V1 + S en V5-V6 > 10,5 mm ÂQRS ≥ 110° S1 S2 S3

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

6 2 5 6 8 16 13 26 18

98 99 99 98 98 93 87 90 94

12-19 24

96 87

DIT: deflexión intrinsecoide.

Tabla 3.7. Criterios electrocardiográficos de crecimiento ventricular izquierdo Criterios de voltaje R1 + S3 > 25 mm RVL > 7,5 mm RVL > 11 mm RVF > 20 mm y SV1 + RV5-6 ≥ 35 mm (Sokolow-Lyon) En V1-V6, la onda S + la onda R de más voltaje > 45 mm RV5-6 > 26 mm Puntuación de Romhilt-Estes

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

10,6 22,5 10,6 1,3 42,5 45

100 96,5 100 99,5 95 93

25 60

98 97

ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER La ecocardiografía es una técnica incruenta que permite observar las estructuras cardíacas y estudiar su función mediante la utilización de ultrasonidos. Existen tres modalidades de aplicación de los ultrasonidos para el estudio del corazón y los grandes vasos. La primera es la ecocardiografía de una dimensión para interfases en movimiento, denominada modo M, que consiste en dirigir el haz de sonido hacia las estructuras cardíacas y así recoger imágenes de 126 los ecos reflejados. Si se desplaza el haz de sonido a través de un sector efectuando un barrido similar al que realiza una pantalla de radar, se obtiene la

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segunda modalidad, denominada ecocardiograma bidimensional o eco-2D, que permite el estudio de la anatomía cardíaca por planos y en movimiento real. Por último, existe la técnica Doppler, que registra el cambio de frecuencia que experimenta el sonido transmitido al reflejarse con el objeto en movimiento, en este caso las partículas sanguíneas. El examen ecocardiográfico se basa en la aplicación de las tres técnicas descritas con el fin de obtener la información más completa posible. Para ello se sigue un orden meticuloso que incluye la obtención en modo M, guiado por la imagen bidimensional, de las dimensiones de las cavidades ventriculares y de la aurícula izquierda, el grosor del tabique y de la pared posterior del ventrículo izquierdo y el diámetro transversal de la aorta. La eco-2D da una visión anatómica desde los distintos planos de estudio, y permite analizar la morfología y la dinámica de las cavidades cardíacas y de las válvulas, a la vez que informa de la existencia de masas intracavitarias y de derrame pericárdico. La exploración continúa con la aplicación de la técnica de Doppler, que resulta muy útil para evaluar la intensidad de las estenosis valvulares, y semicuantificar las insuficiencias, para la determinación de las presiones intracavitarias y para la valoración de la función ventricular izquierda. La determinación de gradientes transvalvulares se realiza con técnica de Doppler continuo, ya que la mayoría de las velocidades generadas en una estenosis escapan a las posibilidades del Doppler pulsado, y la semicuantificación de las regurgitaciones se efectúa con la modalidad de Doppler color. La ecografía se ha demostrado de gran utilidad en el diagnóstico de la estenosis mitral, estenosis aórtica, insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica, la valvulopatía tricúspide, para la evaluación de las prótesis valvulares, miocardiopatía, cardiopatía isquémica, enfermedades del pericardio, cardiopatías congénitas y diagnóstico de las masas cardíacas.

ESTUDIOS CON ISÓTOPOS RADIACTIVOS Se aplican en cardiología con numerosas finalidades (tabla 3.8). La técnica de la que se tiene mayor experiencia consiste en el estudio de la perfusión miocárdica con talio radiactivo. Las imágenes obtenidas pueden ser presentadas sobre placa radiográfica o recibir un tratamiento informático siguiendo criterios cuantitativos. Los defectos segmentarios de perfusión consisten en la presencia de una hipoactividad regional en las imágenes postesfuerzo. Esta actividad es tanto más acusada cuanto mayor es la isquemia. Su comportamiento posterior en las imágenes de redistribución permitirá la clasificación de estos defectos. Cuando el defecto que se observa en la gammagrafía de esfuerzo es totalmente reversible en las imágenes tardías, corresponde a isquemia miocárdica y se define como patrón de redistribución total. El patrón de redistribución parcial (defecto en esfuerzo parcialmente reversible en las imágenes de redistribución) corresponde a una isquemia más grave o a una isquemia periinfarto. El patrón de redistribución nula (defecto en esfuerzo que persiste idéntico en reposo) corresponde a necrosis o a una 127 isquemia muy grave.


Tabla 3.8. Principales exploraciones isotópicas en cardiología Radiofármaco Ventriculografía, primer paso DTPA y cualquier compuesto marcado con 99mTc Ventriculografía en equilibrio Hematíes Albúmina Perfusión miocárdica Cloruro de talio Isonitrilos Tetrofosmina Amoníaco (PET) Agua (PET) Rubidio-82 Lesión miocárdica Fosfatos Anticuerpos antimiosina Metabolismo miocárdico Ácidos grasos Ácidos grasos (PET) Desoxiglucosa (PET)

Radionúclido 99m

Tc

99m

Tc

201

Tl Tc 99m Tc 13 N 15 O 82 Rb 99m Tc 111 In 123 I 11 C 18 F 99m

DTPA: ácido dietiltetraminopentacético; PET: tomografía por emisión de positrones.

PRUEBAS DE ESFUERZO Para ellas, se emplea principalmente la bicicleta ergométrica o cicloergómetro y el tapiz rodante o cinta sin fin (treadmill). Existen numerosas indicaciones de las pruebas de esfuerzo (tabla 3.9), aunque la más frecuente es el diagnóstico de molestias torácicas de tipo dudoso. Las pruebas de esfuerzo están contraindicadas en determinadas circunstancias (tabla 3.10). Una prueba de esfuerzo puede ser positiva desde el punto de vista eléctrico (aparición de cambios del segmento ST) o clínico. Se considera que una prueba de esfuerzo es positiva desde el punto de vista eléctrico cuando se produce un descenso del ST mayor o igual a 1 mm en comparación con el trazado de reposo, medido a los 80 mseg del punto J (unión del QRS con el segmento ST). Una prueba de esfuerzo se considera positiva desde el punto de vista clínico cuando aparece angina de pecho durante su realización.

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA CON HOLTER Consiste en un registro del ECG ambulatorio durante períodos más o menos prolongados (en general, 24 horas). Tiene dos indicaciones fundamentales: estudio de las arritmias y estudio de la isquemia. La técnica de Holter consiste en un sistema capaz de registrar el ECG del individuo en movimiento, 128 para su posterior visualización y análisis. Para ello se requiere disponer de un sistema de electrodos, una grabadora y un electrocardioanalizador, que

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Tabla 3.9. Indicaciones de la prueba de esfuerzo Ayuda en el diagnóstico de molestias torácicas Valoración del pronóstico de la enfermedad coronaria Valoración de la eficacia del tratamiento en la enfermedad coronaria Guía para la rehabilitación después del infarto de miocardio Evaluación de los beneficios de la cirugía coronaria Valoración de la capacidad funcional Caracterización de arritmias y de la hipertensión arterial lábil Ayuda en el desarrollo de una indicación de ejercicio y aportación de un examen de seguridad antes de iniciar un programa de salud

Tabla 3.10. Contraindicaciones absolutas de la prueba de esfuerzo Infarto de miocardio (de menos de 3-4 días de evolución) Angina inestable no estabilizada con tratamiento médico Miocarditis y pericarditis agudas Arritmias cardíacas incontroladas que producen síntomas o alteraciones hemodinámicas Insuficiencia cardíaca sintomática no controlada Estenosis aórtica grave sintomática Estenosis significativa conocida del tronco común de la arteria coronaria principal izquierda Hipertensión arterial superior a 200/110 mmHg Infecciones agudas Hipertiroidismo Anemia intensa Embolia pulmonar reciente Disección aórtica Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba de esfuerzo

constituyen el equipo básico de Holter. Casi todos los aparatos proporcionan un informe automático de los siguientes parámetros: Ritmo cardíaco. Total de complejos en 24 horas y en cada hora, frecuencia máxima y mínima horaria y en las 24 horas, información sobre frecuencias, mediante histograma o de forma numérica. Análisis del segmento ST. Alteraciones del segmento ST en forma de tendencia de 24 horas, con cuantificación de sus ascensos o descensos en milímetros (esta medición se efectúa normalmente a 0,08 seg del punto J). En la actualidad, la mayoría de los sistemas de Holter registran de forma fiable los cambios del segmento ST. Recuento y clasificación de las arritmias ventriculares en forma de histogramas o numérica. Muchos aparatos las clasifican en extrasístoles ven- 129 triculares aisladas, en parejas y en salvas de taquicardia.


PRUEBA DE LA TABLA BASCULANTE Está indicada en el diagnóstico del síncope vasovagal. El paciente se coloca en decúbito sobre una mesa especialmente diseñada (con una plataforma sobre la que reposar los pies), a la que queda fijado mediante un cinturón. Tras un período de decúbito entre 10 y 15 min, se procede a colocarlo en ortostatismo con una inclinación entre 60 y 80°. Si se produce una hipotensión (presión sistólica igual o inferior a 70 mmHg) y/o una bradicardia (igual o inferior a 40 lat./min) se considera que se ha producido una reacción vasovagal y que, por tanto, un síncope del paciente puede tener este origen.

CATETERISMO CARDÍACO Y CORONARIOGRAFÍA El cateterismo permite registrar y analizar las presiones de las cavidades cardíacas y de los grandes vasos, el gasto cardíaco, la anatomía de las arterias coronarias, del corazón y de los grandes vasos y el funcionalismo ventricular. Para adquirir estos datos es necesario introducir catéteres especiales en los sistemas arterial y venoso, así como en las cavidades cardíacas, empleando un equipo complejo en el laboratorio de hemodinámica. La coronariografía selectiva y la ventriculografía se indican fundamentalmente en la cardiopatía isquémica. Para realizar una coronariografía es necesario introducir un catéter selectivamente en las arterias coronarias a través de una arteria periférica. La inyección manual de contraste yodado a través del catéter opacifica el árbol coronario y permite analizar las lesiones de las arterias coronarias. Las estenosis que disminuyen el diámetro del vaso en menos del 50% no se consideran obstructivas. A partir del 50% de reducción del diámetro, se produce un aumento de la resistencia al flujo coronario que se agrava con el ejercicio. Por encima del 70% se considera que el grado de estenosis y su repercusión en el flujo coronario son intensos. El análisis del perfil de la cavidad ventricular izquierda en la telediástole y en la telesístole de un mismo ciclo cardíaco permite calcular la fracción de eyección (volumen telediastólico-volumen telesistólico/volumen telediastólico), que constituye uno de los parámetros más importantes para estimar la función ventricular. En condiciones normales, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es superior al 50%. Además de la contractilidad global, es posible estudiar la contractilidad segmentaria o regional, lo que permite un estudio más preciso de la función ventricular. El cateterismo permite obtener curvas de presión auricular o venosa y curvas de presión ventricular. En la tabla 3.11 se especifican los parámetros hemodinámicos normales. El registro simultáneo de las presiones en las cavidades y en los grandes vasos permite registrar los llamados gradientes, que pueden ser muy útiles para evaluar la intensidad de una estenosis. Así mismo, se utiliza el laboratorio de hemodinámica para el estudio del gasto cardíaco. Éste se define como la cantidad total de sangre expelida por el corazón en la unidad de tiempo, y se expresa en litros por minuto (L/min). El 130 índice cardíaco es el gasto cardíaco referido a la superficie corporal y se expresa en L/min/m2. El volumen latido o volumen de eyección (mL/lat.) es

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Tabla 3.11. Parámetros hemodinámicos normales Presiones intracardíacas y de los grandes vasos (mmHg) Onda a Onda v Media Sistólica Telediastólica Aurícula derecha Ventrículo derecho Arteria pulmonar Capilar pulmonar Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo Arteria aorta

2-8

4-15 4-15

2-8

0-6

5-20 5-20

7-20 2-12 2-12

15-30 16-32

100-160 70-105 100-160

0-8 4-12

2-12 60-90

Gasto cardíaco y parámetros relacionados Gasto cardíaco 4-7 L/min Índice cardíaco 2,5-3,7 L/min/m2 Índice volumen latido 30-60 mL/lat./m2 Resistencias vasculares Resistencia pulmonar total (RPT) 60-250 dinas 3 seg 3 cm–5 Resistencia vascular sistémica (RVS) 750-1 500 dinas 3 seg 3 cm–5 Relación RPT/RVS 0,05-0,25

el volumen de sangre expelido por el corazón en cada latido, y el índice volumen latido (mL/lat./m2), su relación con la superficie corporal. El estudio de la saturación o del contenido de O2 en muestras de sangre de las diversas cavidades cardíacas y grandes vasos permite detectar y cuantificar las comunicaciones intracardíacas. La determinación de las resistencias pulmonares, en especial la relación resistencia pulmonar/resistencia sistémica, es útil para valorar el riesgo de la cirugía cardíaca y la operabilidad de las comunicaciones intracardíacas. El laboratorio de hemodinámica se utiliza también para calcular las áreas valvulares, realizar angiografías o ventriculografías y realizar biopsias endomiocárdicas, así como para efectuar angioscopias. Actualmente, son de importancia clínica los estudios electrofisiológicos. El procedimiento se realiza bajo sedación ligera y anestesia local. Mediante control radioscópico se introducen uno o varios catéteres multipolares por vía arterial y/o venosa, que servirán para registrar los potenciales eléctricos intracavitarios auriculares, ventriculares, en la zona del haz de His y en sus ramas, y para estimular eléctricamente las distintas cavidades cardíacas. Los estudios se realizan con un objetivo diagnóstico, a fin de obtener información sobre el tipo de arritmia y sus mecanismos electrofisiológicos, y con un objetivo terapéutico, mediante la interrupción de la arritmia por estimulación eléctrica, la evaluación de los efectos de distintos tratamientos farma- 131 cológicos y/o eléctricos sobre la arritmia y, más recientemente, mediante la


ablación por radiofrecuencia del tejido miocárdico que interviene en la perpetuación de la arritmia. Otro gran capítulo de la cardiología intervencionista es el llamado cateterismo terapéutico, que permite realizar angioplastias coronarias (convencionales o con láser), aterectomías coronarias, colocar prótesis coronarias (stent), realizar valvuloplastias mitral y pulmonar, y proceder a la ablación por radiofrecuencia del tejido cardíaco responsable de diversos tipos de arritmia. Para evitar la reestenosis después de la colocación de las prótesis coronarias, se han desarrollado los llamados stents farmacoactivos, los cuales liberan sustancias con la capacidad de inhibir la proliferación de células endoteliales y musculares lisas. En la tabla 3.12 se establecen las indicaciones clínicas y contraindicaciones para la angioplastia coronaria. Tabla 3.12. Indicaciones clínicas y contraindicaciones para la angioplastia coronaria Indicaciones. Pacientes con lesiones significativas (más del 70% estenosis) en una o varias arterias coronarias epicárdicas y que: 1. Tienen crisis de angina que no responden adecuadamente al tratamiento médico 2. Se hallan bajo tratamiento médico y presentan evidencia de isquemia miocárdica en las distintas pruebas no invasivas (prueba de esfuerzo, gammagrafía, otras) 3. Sufren un infarto de miocardio y están en las 12 primeras horas de evolución 4. Presentan episodios recurrentes de angina tras un infarto de miocardio 5. Han sido reanimados de un episodio de paro cardíaco o taquicardia ventricular sostenida 6. Se les debe efectuar cirugía no cardíaca de alto riesgo y presentan angina o signos de isquemia Contraindicaciones Absolutas Lesión del tronco común de la coronaria izquierda Enfermedad grave y difusa Ateromatosis avanzada Relativas Estenosis coronarias inferiores al 50% Angina vasospástica (Prinzmetal) Ausencia de signos de isquemia miocárdica

INSUFICIENCIA CARDÍACA El término insuficiencia cardíaca se aplica a las situaciones en las que el 132 corazón es incapaz de suministrar a la periferia la cantidad de sangre nece-

saria para satisfacer sus necesidades. Aunque la insuficiencia cardíaca

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implica el fracaso de la función de bomba del corazón, sus manifestaciones clínicas dependen de la repercusión hemodinámica que determina en otros órganos. Cuadro clínico. Se conocen distintas formas clínicas de insuficiencia cardíaca. Respecto a su curso, hay una forma aguda (por rotura valvular o infarto de miocardio) y otra crónica (forma más habitual). Es útil distinguir también la insuficiencia cardíaca izquierda de la derecha. En la primera, la acumulación del líquido insuficientemente bombeado se produce en el pulmón (congestión pulmonar, con la consiguiente disnea). En cambio, en la insuficiencia cardíaca derecha la congestión venosa es fundamentalmente sistémica (hepatomegalia, edemas). En la práctica clínica, se reconocen diversos factores desencadenantes de la insuficiencia cardíaca, tales como arritmias, infecciones, hipertensión arterial, tromboembolia pulmonar, endocarditis bacteriana, anemia, estados circulatorios hipercinéticos, sobrecarga circulatoria de líquidos e infarto de miocardio. La sintomatología de la insuficiencia cardíaca se debe, sobre todo, a sus repercusiones sobre otros órganos, y suele manifestarse por disnea, tos, intranquilidad, sudoración, fatiga o debilidad muscular, edemas y hepatomegalia. Por exploración física se descubre un pulso rápido y de amplitud disminuida, estertores de estasis en el pulmón o incluso derrame pleural, particularmente derecho, ingurgitación de las venas yugulares, hepatomegalia de estasis, reflujo hepatoyugular, edema (simétrico, blando y localizado en las partes declives), cianosis y caquexia. Entre los datos del examen físico del corazón suele llamar la atención la cardiomegalia y, sobre todo, el llamado galope ventricular. Aunque no del todo específico, es un valioso dato de insuficiencia cardíaca cuando se detecta en un adulto mayor de 40 años. Se trata de la auscultación del tercer ruido, que se aprecia mejor con la campana del estetoscopio y en el ápex. El tercer ruido coincide con el llenado rápido de un ventrículo que, cuando hay insuficiencia cardíaca, se halla distendido por aumento de la precarga. Por ello no se produce en la estenosis mitral ni en la tricúspide. Según el estado funcional cabe distinguir cuatro clases de insuficiencia cardíaca. Clase I. No hay limitaciones. La actividad física habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones. Clase II. Limitación ligera de la actividad física. El enfermo no presenta síntomas en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina. Clase III. Limitación notable de la actividad física. Aunque en reposo no hay síntomas, éstos se manifiestan con escasa actividad física. Clase IV. Incapacidad de llevar a cabo cualquier actividad sin que aparezcan síntomas. Éstos pueden estar presentes incluso en reposo. Tratamiento. Consiste en una serie de medidas generales (reposo absoluto en la forma aguda, ejercicio moderado en la forma crónica, eliminación del tabaquismo y reducción del peso en el enfermo con obesidad). Respecto al tratamiento farmacológico, son de primera línea los IECA (enalapril, captopril y otros), sobre todo en pacientes con reducción de la fracción de eyec- 133 ción. Estos fármacos (tabla 3.13) son beneficiosos porque atenúan los meca-


Tabla 3.13. Dosis recomendadas de los IECA Fármaco

Dosis inicial

Dosis objetivo

Dosis máxima

Captopril Enalapril Ramipril Quinalapril Lisinopril

6,25 mg/8-12 h 2,25 mg/día 1,25 mg/día 2,25 mg/día 2,25 mg/día

150 mg/día 20 mg/día 10 mg/día 20 mg/día 20 mg/día

300 mg/día 40 mg/día 40 mg/día 40 mg/día

nismos fisiopatológicos de adaptación a la insuficiencia cardíaca, tales como la estimulación del sistema renina-angiotensina y la liberación de noradrenalina y vasopresina. Sus efectos adversos más frecuentes son la hipotensión arterial (tensiones máximas en torno a 90 mmHg son aceptables), hiperpotasemia (a tener en cuenta si se asocian con diuréticos ahorradores de potasio) y tos irritativa (a veces difícil de distinguir de la consecutiva a la asistolia izquierda). Al objeto de reducir los edemas, se procede a una dieta pobre en sal y a la administración de diuréticos (tabla 3.14). El edema agudo de pulmón secundario al fallo ventricular izquierdo o a una estenosis mitral constituye una urgencia médica, ya que pone en peligro la vida del paciente. Por ello, el tratamiento debe instaurarse sin dilación. El paciente ha de mantenerse incorporado, lo que tiende a reducir el retorno venoso al corazón. Debe administrarse morfina subcutánea (10-15 mg) o intravenosa (5 mg inyectados lentamente, en 2-3 min). También hay que administrar un diurético enérgico, furosemida o ácido etacrínico, por vía intravenosa, para reducir la volemia. Si el paciente no estaba digitalizado se usa una dosis de 0,5 mg de digoxina intravenosa, particularmente en caso de taquiarritmia supraventricular.

Tabla 3.14. Diuréticos Fármacos

Dosis (mg/día)

Clorotiacida 500-2 000 Hidroclorotiacida 50-100 Clortalidona 50-100 Furosemida 40-120

134

Ácido etacrínico Espironolactona Triamtereno

50-120 25-100 100-300

Efecto inicial

Efecto máximo

Efecto (duración)

1h 2h 2h p.o. 1 h i.v. 5 min p.o. 30 min 24-48 h 24 h

4h 4h 6h 1-2 h 30 min – 72 h 6-8 h

6-12 h 12 h 24 h 4h 2h – 72 h 12-16 h

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Los bloqueadores betaadrenérgicos de tipo cardioselectivo (tabla 3.15) reducen los efectos de la activación simpática reduciendo la frecuencia cardíaca y el trabajo del corazón; además, contribuyen de forma eficaz a reducir el grado de activación neurohormonal, puesto que reducen la activación de la renina en el riñón. Por ello, cuando se administran conjuntamente con los IECA se consigue un bloqueo del sistema neurohormonal más completo. Aunque durante años estuvieron contraindicados en la insuficiencia cardíaca, debido a su acción inotrópica negativa, actualmente está ampliamente demostrado que reducen la mortalidad y morbilidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca ya tratados con IECA. No obstante, hay que tener cautela al administrar bloqueadores betaadrenérgicos en pacientes en los que la retención hídrica no esté totalmente controlada, estando aún contraindicados en la insuficiencia ventricular izquierda aguda descompensada, en la disfuncion valvular no corregida quirúrgicamente y en los trastornos de la conducción como bloqueos AV. En pacientes con disfunción ventricular izquierda estable sin signos de descompensación deben iniciarse a dosis muy bajas, teniendo en cuenta que la mejoría clínica no se hace evidente hasta transcurrido al menos un mes de tratamiento.

Tabla 3.15. Dosis recomendadas de bloqueadores betaadrenérgicos Fármaco Carvedilol Bisoprolol Metoprolol

Dosis de inicio (mg)

Dosis objetivo (mg)

3,125/12 h 1,125/12-24 h 25/12 h

25/12 h 10/24 h 100/12 h

La digital, antaño considerada como el principal agente inotrópico, ha quedado relegada al control de la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular o con ingresos repetidos o síntomas difíciles de controlar con los IECA, bloqueadores beta y diuréticos. El beneficio clínico y hemodinámico de la digital es escaso o nulo en la pericarditis constrictiva, en el taponamiento cardíaco, en la tirotoxicosis y en la estenosis mitral en ritmo sinusal, en el beriberi y en las miocarditis. Sin embargo, no está contraindicada en dichas circunstancias. Sí puede estarlo, en cambio, en la miocardiopatía hipertrófica en ritmo sinusal (por el peligro de agravar la obstrucción) y en el bloqueo AV de segundo y tercer grados. La digitalización correcta requiere una dosis de saturación y otra de mantenimiento. La primera se completa en 12-48 horas si se emplea la vía oral, y en 2-12 horas si se utiliza la venosa. Las dosis de mantenimiento se administran a diario. Uno de los errores más frecuentes en el manejo de la digital consiste en prescindir de la saturación, con lo cual no se consigue el 135 efecto terapéutico hasta pasados varios días (una semana, como mínimo).


Hay que tener una gran precisión con la dosis de la digital al objeto de evitar la intoxicación digitálica. Ésta es potenciada por la hipopotasemia, secundaria en general a la reducción del potasio intracelular por acción de los diuréticos y por hiperaldosteronismo. Por otro lado, son más sensibles a la digital los ancianos, los pacientes con hipoxia, hipercalcemia o insuficiencia renal y los tratados con reserpina o guanetidina. Los signos clínicos de intoxicación digitálica incluyen anorexia, náuseas y vómitos y, con menor frecuencia, diarrea, además de propensión a arritmias graves. La intoxicación no debe confundirse con la impregnación digitálica que se manifiesta en el ECG por las denominadas «cubetas digitálicas» constituidas por un descenso del segmento ST, de concavidad superior, con acortamiento del intervalo QT. Si no está contraindicado por una presión arterial baja, las presiones de llenado ventricular pueden reducirse eficazmente con el uso de vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato, mononitrato de isosorbida e hidralacina). El objetivo del tratamiento vasodilatador en la insuficiencia cardíaca es la reducción de la precarga y de la poscarga, con el fin de disminuir la congestión venosa y aumentar el volumen minuto. Se trata de fármacos de segunda línea, para la situación en la que los IECA se toleran mal.

TRASPLANTE CARDÍACO En caso de una insuficiencia cardíaca grave e irreversible y con una escasa expectativa de vida a corto plazo (mortalidad superior al 50% al año), está indicado considerar un trasplante de corazón. Se requiere que el paciente tenga menos de 65 años de edad, además de una estabilidad emocional que le permita seguir el programa con disciplina. Sus contraindicaciones son: hipertensión pulmonar irreversible (a menos que se proceda a un trasplante de corazón y pulmón), enfermedades del parénquima pulmonar, infecciones activas, diabetes mellitus insulinodependiente y coexistencia de afecciones extracardíacas potencialmente letales. La supervivencia es de un 80% al año y de un 71% a los 5 años.

SHOCK CARDIOGÉNICO Se define como shock o choque la situación clínica y hemodinámica correspondiente a un estado de disminución general y grave de la perfusión tisular. La falta de aporte de oxígeno y sustratos metabólicos, así como la acumulación de metabolitos tóxicos producen un daño celular que puede llegar a ser irreversible. Hipotensión y shock no son sinónimos; el shock, en general, se acompaña de hipotensión grave, pero algunos enfermos previamente hipertensos pueden presentar las alteraciones de perfusión tisular del shock con cifras de presión arterial en límites «normales». Por otra parte, puede existir hipotensión importante con perfusión normal si los mecanismos de compensación son adecuados. En la tabla 3.16 se especifica la etiología del shock. El shock cardio136 génico es la manifestación extrema de insuficiencia cardíaca en la que los

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Tabla 3.16. Factores etiológicos del shock Disminución del volumen circulante (hipovolemia) Pérdida de sangre Hemorragias Pérdida de volumen plasmático Quemaduras Peritonitis Aumento de la permeabilidad capilar (sepsis) Pérdida de agua y electrólitos Diaforesis Vómitos Diarreas Uso excesivo de diuréticos Causas cardíacas Pérdida de la función contráctil del miocardio (shock cardiogénico) Infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca grave de cualquier etiología Lesión miocárdica poscirugía cardíaca Factores cardíacos mecánicos Insuficiencia aórtica o mitral agudas Rotura del tabique interventricular Arritmias Taquicardias o bradicardias graves Obstrucción del flujo sanguíneo Embolia pulmonar Taponamiento cardíaco Aneurisma disecante de aorta Disfunción de prótesis cardíacas (trombos) Obstrucción de venas cavas Neumotórax Mixoma Disfunción vasomotora Pérdida del tono vasomotor (shock neurogénico) Fármacos (vasodilatadores, barbitúricos) Lesión medular Dolor Insuficiencia de la microcirculación Sepsis (shock séptico)

mecanismos de compensación han resultado insuficientes para mantener el aporte sanguíneo adecuado a las necesidades mínimas vitales de nutrición tisular. La causa más frecuente del shock cardiogénico es el infarto 137 de miocardio.


Cuadro clínico. El shock es un síndrome clínico, y para su diagnóstico se exige la presencia de los siguientes criterios: a) presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o, en enfermos hipertensos, una reducción del 30% respecto al valor basal anterior, mantenida durante más de 30 min; b) signos de hipoperfusión tisular, evidenciada por la comprobación de acidosis láctica o por la presencia de alguno de los siguientes criterios clínicos: depresión sensorial, diaforesis (sudoración profusa, fría, viscosa) o cianosis, y c) diuresis inferior a 2 0 mL/h, preferentemente con bajo contenido en sodio. Estos signos clínicos son secundarios a la disminución del flujo tisular, y pueden instaurarse súbitamente o de forma lenta. En la tabla 3.17 se especifica cómo debe ser monitorizado el paciente en shock, lo cual es útil para el diagnóstico y el tratamiento.

Tabla 3.17. Monitorización del enfermo en shock Vigilancia en unidad coronaria o de cuidados intensivos Monitorización electrocardiográfica continua; ECG completo cada 8 horas Ecocardiograma urgente Sonda vesical. Diuresis horaria, control de sodio en orina Analítica Gases sanguíneos y pH, mínimo cada 8 horas Iones, urea, creatinina, glucemia, coagulación, mínimo cada 24 horas Catéter de Swan-Ganz, controles variables según respuesta Presión de aurícula derecha Presión de arteria pulmonar Presión capilar pulmonar Volumen minuto Resistencias periféricas Vía intraarterial. Monitorización continua de presión arterial Cateterismo cardíaco, en pacientes seleccionados

Tratamiento. El tratamiento es complejo y debe ser individualizado, llevándose a cabo siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos. En primer lugar, es preciso identificar la causa del shock (infarto de miocardio, valvulopatía, miocardiopatía), así como los factores etiológicos asociados (hipovolemia, arritmia, acidosis, hipoxia). Aparte del empleo de diversos fármacos (dopamina, digital, nitroprusiato, etc.), no rara vez se requiere recurrir a las técnicas urgentes de revascularización miocárdica (trombólisis, angioplastia coronaria, cirugía de revascularización). Por último, las unidades de cuidados intensivos dedicadas a estos pacientes suelen disponer de métodos de asistencia circulatoria mecánica (contrapulsación intraaórtica, sistema 138 extracorpóreo de oxigenador de membranas o ventrículos artificiales). Cabe considerar un trasplante cardíaco urgente.

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ARRITMIAS CARDÍACAS El ritmo normal del corazón se origina en el nódulo sinusal que, al poseer mayor automatismo, genera un impulso eléctrico que se propaga y despolariza al resto de las células. La despolarización progresa siempre en un sentido y de forma ordenada porque las células, una vez activadas, quedan en período refractario, de forma que el impulso eléctrico no puede retroceder y penetrar de nuevo en el tejido ya despolarizado. Las arritmias cardíacas son alteraciones en la formación del impulso, en su conducción o en ambos procesos a la vez. Uno de sus mecanismos más frecuentes es la reentrada, es decir, la reactivación de una zona del miocardio por el mismo impulso eléctrico a través de una vía alternativa. Las arritmias pueden ser peligrosas por los trastornos hemodinámicos que provocan o por la posibilidad de que evolucionen a otra arritmia potencialmente letal. En la tabla 3.18 se expone su clasificación. Desde el punto de vista clínico, a veces no ofrecen manifestaciones. Sin embargo, en general las arritmias se manifiestan por palpitaciones, síncopes, insuficiencia cardíaca o angina. El estado del miocardio y, en consecuencia, Tabla 3.18. Clasificación de las arritmias cardíacas Taquiarritmias A. Supraventriculares Taquicardia sinusal Extrasistolia auricular Síndrome de Wolff-Parkinson-White Taquicardia supraventricular Taquicardia auricular Reentrada perisinusal Reentrada intraauricular Por automatismo anormal Reentrada en una cicatriz quirúrgica Multifocal Taquicardia por reentrada nodal Común No común Taquicardia por reentrada AV Ortodrómica utilizando una vía accesoria AV Antidrómica utilizando una vía accesoria AV Taquicardia reciprocante incesante de la unión AV Taquicardia no paroxística de la unión AV Aleteo o flúter auricular Común Común revertido u horario Atípico Fibrilación auricular

139 (Continúa)


Tabla 3.18. Clasificación de las arritmias cardíacas (Cont.) B. Ventriculares Exrasistolia ventricular Ritmo idioventricular acelerado Taquicardia ventricular monomórfica Postinfarto de miocardio En la displasia arritmogénica del ventrículo derecho En las miocardiopatías dilatada e hipertrófica Idiopática del tracto de salida del ventrículo derecho Idiopática fascicular izquierda Otras (poscirugía cardíaca, enfermedades sistémicas) Taquicardia ventricular polimórfica Torsade de pointes (QT largo congénito, adquirido) Otras (isquemia, miocardiopatía hipertrófica o dilatada, síndrome de Brugada) Flúter ventricular Fibrilación ventricular Bradiarritmias A. Trastornos del automatismo sinusal Enfermedad del nodo sinusal extrínseca Disfunción sinusal extrínseca B. Trastornos de la conducción AV Bloqueo AV C. Hipersensibilidad del seno carotídeo AV: auriculoventricular.

la repercusión hemodinámica de la arritmia son los principales factores que determinan la sintomatología; no obstante, las molestias y la ansiedad que la arritmia puede provocar son muy variables de un paciente a otro. Los objetivos inmediatos ante un paciente en el que se sospecha un trastorno del ritmo son el diagnóstico electrocardiográfico de la arritmia, la identificación de los factores que la han provocado y la valoración del peligro que entraña. Todos estos aspectos son básicos para iniciar el tratamiento y condicionan la actitud terapéutica. La anamnesis y la exploración física son, pues, esenciales, y nunca debe instaurarse el tratamiento sin considerar al paciente en su conjunto. La sintomatología, la presión arterial y los signos de insuficiencia cardíaca o colapso circulatorio determinarán la urgencia y la naturaleza del tratamiento. En la tabla 3.19 se exponen los principales fármacos antiarrítmicos.

TAQUICARDIA SINUSAL 140 La frecuencia cardíaca normal oscila entre 60 y 100 lat./min. En la taqui-

cardia sinusal, la activación se origina en el nódulo sinusal con una fre-

IA IA

IB

IB IC

IC

II

III

III IV

Quinidina Procainamida

Lidocaína

Mexiletina Propafenona

Flecainida

Propranolol

Amiodarona

Solatol Verapamilo

ANA: anticuerpos antinucleares.

Clase

Fármaco

10-15 h 3-8 h

15-105 días

4-6 h

20 h

10 h 5-8 h

2h

5-9 h 3-5 h

Vida media

0,6-1,0 g/día/p.o. 100 mg/min/i.v., máx. 1 g Mantenimiento 2-4 mg/min 1 mg/kg/i.v. repetir en 5 min Mantenimiento 2-4 mg/min 200-300 mg 8 h/p.o. 150-300 mg 8 h/p.o. 1-2 mg/kg/i.v. 100-200 mg/12 h/p.o. 2 mg/kg/i.v. 0,1-0,2 mg/kg/i.v. 80-480 mg/día/p.o. 200-600 mg/día/p.o. 5-10 mg/kg/i.v. 160-640 mg/día/p.o. 5-10 mg/i.v. en 1 min 80-120 mg/8 h/p.o.

Dosis

Hipotensión, estreñimiento

Neumonitis, bradicardia, sensibilidad cutánea, hipotiroidismo, hipertiroidismo Bradicardia, insuficiencia cardíaca

Broncospasmo, bradicardia, hipotensión

Insuficiencia cardíaca, arritmias

Temblor, nistagmo Arritmias

Obnubilación, convulsiones, paro respiratorio

Gastrointestinales, torsade de pointes Fiebre, ANA+, leucopenia, arritmias

Efectos colaterales

Tabla 3.19. Clasificación, vida media, dosis y efectos colaterales de los principales fármacos antiarrítmicos

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141


cuencia superior a 100 lat./min. Se debe a un aumento del automatismo normal, en general, por un incremento del tono simpático o una reducción del tono vagal. En el adulto en reposo no suele sobrepasar los 150 lat./min, mientras que durante el ejercicio y en los niños puede alcanzar frecuencias más elevadas, de hasta 200 lat./min. Suele tener una escasa traducción clínica. En ocasiones, la taquicardia sinusal puede presentarse en forma de crisis recortadas de comienzo súbito, de tipo paroxístico. El diagnóstico se basa en el electrocardiograma al identificar las ondas P sinusales. Los fármacos de elección son los bloqueadores betaadrenérgicos.

EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES Las extrasístoles son arritmias muy frecuentes, y se definen como latidos anticipados de origen ectópico, es decir, iniciados fuera del nódulo sinusal. Las extrasístoles supraventriculares pueden tener su origen en las aurículas o en la unión AV. En el ECG, las extrasístoles supraventriculares aparecen como complejos QRS prematuros anticipados, de configuración y duración normales. Dependiendo del origen, la onda P puede preceder al QRS (en general, con PR inferior a 0,12 seg), coincidir con él o seguirlo. Tras la extrasístole se observa una pausa de duración algo superior a un ciclo normal, que se denomina compensadora. Clínicamente, es asintomática o puede presentarse en forma de palpitaciones. No suelen requerir tratamiento.

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR En su forma más habitual se presenta como un ritmo rápido y regular, con una frecuencia de unos 200 lat./min, que comienza por una extrasístole supraventricular y termina también de forma súbita. La duración de las crisis es muy variable, desde unos segundos hasta varias horas e incluso días; de igual forma, los episodios pueden presentarse de modo esporádico, 1 o 2 veces por año, o bien aparecer constantemente en el ECG, con crisis cortas, pero muy frecuentes, separadas apenas por unos latidos sinusales. El diagnóstico es electrocardiográfico. La taquicardia paroxística supraventricular se caracteriza por una sucesión rápida de ondas P anormales, diferentes de las P sinusales. Su frecuencia suele oscilar entre 150 y 220 lat./min. En su forma habitual, cada uno de los impulsos auriculares alcanza el tejido ventricular y lo despolariza; así, la frecuencia de los complejos QRS es similar a la auricular. Es característico que el ritmo sea completamente regular, excepto al comienzo y al final de la arritmia. La conducción intraventricular es también normal en la mayoría de las taquicardias supraventriculares, de forma que el complejo QRS es normal, con una duración inferior a 0,11 seg. Puede ser asintomática, aunque, en general, el paciente la percibe como un conjunto de palpitaciones rápidas y regulares que aparecen bruscamente y ceden también de manera brusca, momento que se acompaña de poliuria. Algunos pacientes saben cómo abortar los episodios de taquicardia median142 te el vómito, la apnea inspiratoria mantenida o la maniobra de Valsalva; esta propiedad de ceder con las maniobras vagales es muy característica de las

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taquicardias paroxísticas supraventriculares. El tratamiento consiste en la aplicación de las maniobras vagales ya citadas, o el masaje del seno carotídeo. El fármaco de elección es la adenosina, que se administra en bolos crecientes de 3-12 mg separados entre sí por 2-3 minutos. También se puede utilizar verapamilo intravenoso. Una digitalización rápida es otra alternativa. La medicación crónica más adecuada para evitar una repetición demasiado frecuente de las crisis es la digital. En casos muy rebeldes puede recurrirse a la ablación del circuito de reentrada mediante radiofrecuencia.

ALETEO (FLÚTER) AURICULAR Es una de las arritmias más frecuentes, y a menudo evoluciona de manera espontánea hacia la fibrilación auricular. No obstante, puede ser crónica o presentarse en episodios aislados de breve duración y sin causa aparente. A diferencia de la taquicardia paroxística supraventricular, suele presentarse en pacientes con cardiopatías que cursan con dilatación auricular. El diagnóstico es electrocardiográfico. La rápida secuencia de activación y repolarización auriculares, con una frecuencia de alrededor de 300 lat./min, se traduce en unas ondas anchas y regulares (ondas F), que distorsionan la línea de base, confiriéndole un aspecto en «diente de sierra», sobre todo en DII, DIII y aVF. Habitualmente, sólo la mitad de los estímulos auriculares llega al ventrículo, con lo cual la frecuencia de los complejos QRS suele ser de alrededor de 150 lat./min. La morfología del QRS es normal y su duración inferior a 0,11 seg. En la mayoría de los casos, el aleteo auricular aparece en sujetos con cardiopatía subyacente. Puede ser asintomático o presentarse en forma de palpitaciones. Se trata con cardioversión eléctrica. Para la profilaxis de nuevos episodios se utilizan los mismos fármacos que en la fibrilación auricular.

FIBRILACIÓN AURICULAR La fibrilación auricular es una de las arritmias más frecuentes en la práctica clínica, en particular en pacientes de edad avanzada, en los que tiende a ser crónica y permanente. A menudo, sobre todo en personas sin cardiopatía, puede presentarse en paroxismos, cuya duración oscila desde unos minutos a varias horas, que ceden de manera espontánea. En esta arritmia se pierde la secuencia normal de activación auricular y, desde el punto de vista electrofisiológico, coexisten múltiples frentes eléctricos que cambian constantemente de dirección y dan lugar a una activación auricular caótica. Ésta se traduce en el ECG convencional en las llamadas ondas f, que son totalmente irregulares y tienen una frecuencia que oscila entre 400 y 600 lat./min. Las múltiples ondas de activación auricular alcanzan la unión AV de forma irregular, de manera que sólo algunas de ellas pueden atravesarla y determinar la activación ventricular. Esto explica el dato electrocardiográfico más característico de la fibrilación auricular: la irregularidad en la presentación de los complejos QRS. Se trata, por tanto, de una 143 arritmia completa. La morfología del complejo QRS suele ser normal.


Aunque puede darse en individuos sanos, esta arritmia casi siempre se asocia a cardiopatía. Puede ser asintomática, pero en general, cursa con una dificultad del llenado de los ventrículos y la consiguiente reducción del gasto cardíaco, que pueden conducir a un edema agudo de pulmón, angina de pecho o síncope. El pulso es irregular, rápido y deficitario, pues su frecuencia suele ser inferior a la que se obtiene por auscultación o al registrar el ECG. A menudo se complica con embolia arterial, la cual afecta de modo preferente al territorio cerebral o periférico. Su tratamiento consiste en ensayar la reversión al ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica o farmacológica (amiodarona i.v.), prevenir las recaídas, preferentemente con antiarrítmicos de clase IC (v. tabla 3.19) si no hay cardiopatía estructural, o con amiodarona si existe cardiopatía, y prevenir complicaciones embólicas mediante terapia anticoagulante.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE Algunos pacientes tienen conexiones anatómicas anómalas, que pueden evitar total o parcialmente el paso a través del nódulo AV y conducen a la preexcitación. Según el tipo y la localización del haz anómalo, las manifestaciones electrocardiográficas pueden ser distintas, pero en general, estos casos tienen en común un intervalo PR inferior a 0,12 seg. La parte inicial del QRS, que traduce la activación anómala, se inscribe lentamente y muestra un empastamiento característico denominado onda delta. Cuando la preexcitación se acompaña de crisis de taquiarritmia (taquicardia supraventricular paroxística, fibrilación auricular paroxística), hablamos de síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Los pacientes asintomáticos, en general, no requieren tratamiento, aunque hoy en día suele aconsejarse que todo paciente con el síndrome de WPW sea estudiado mediante técnicas de electrofisiología, para determinar el período refractario de la vía anómala y averiguar las posibilidades de que se provoque una fibrilación ventricular y, en definitiva, el riesgo de muerte súbita. Dicho estudio suele aprovecharse para proceder a la ablación por radiofrecuencia de la vía anómala.

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Probablemente, constituyen la arritmia más común que se presenta tanto en individuos sanos como en cardiópatas. Las extrasístoles ventriculares se producen por un mecanismo de reentrada y, con menor frecuencia, por un foco ectópico. En el ECG, las extrasístoles ventriculares aparecen como complejos QRS anticipados y de configuración anormal, con una duración superior a 0,11 seg, que simulan la morfología de un bloqueo de rama. La repolarización ventricular es también anormal, y el segmento ST y la onda T se oponen al QRS. Al igual que las extrasístoles auriculares, las ventriculares van seguidas de una pausa compensadora, que en este caso es completa, es decir, la distancia entre la onda P previa a la extrasístole y la siguiente a ella es el 144 doble del ciclo de base. Clínicamente, son asintomáticas o provocan palpitaciones. En individuos sin cardiopatía de base son benignas. Por el contrario,

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el riesgo de muerte súbita es mayor en los pacientes con extrasístoles ventriculares y enfermedad coronaria, en especial tras un infarto de miocardio, así como en las miocardiopatías y el prolapso de la válvula mitral. En los individuos sin cardiopatía es esencial abstenerse de los antiarrítmicos, pues algunos (en especial los de clase I, v. tabla 3.19) son nocivos al favorecer el desarrollo de arritmias graves. Puede emplearse la amiodarona. En los casos de riesgo de muerte súbita, el único procedimiento seguro es la implantación de un desfibrilador automático.

TAQUICARDIAS VENTRICULARES Se conoce como taquicardia ventricular la sucesión de tres o más extrasístoles ventriculares consecutivas. En su forma habitual, denominada taquicardia ventricular paroxística o extrasistólica, la frecuencia del ritmo ventricular es de 100-250 lat./min, en general entre 150 y 200. El dato fundamental para el diagnóstico es la presencia de una sucesión de complejos QRS anchos (duración superior a 0,11 seg), con una frecuencia mayor de 100 lat./min. La onda T y el segmento ST se oponen, como en las extrasístoles ventriculares, al complejo QRS. Según la morfología de los complejos QRS, las taquicardias ventriculares se dividen en monomórficas, con un solo tipo de morfología del QRS, y polimórficas, cuando la morfología del complejo QRS varía. Con el nombre de torsade de pointes se designa una taquicardia ventricular de frecuencia muy rápida, del orden de 200-250 lat./min, caracterizada, además, por complejos QRS de configuración variable, que parecen retorcerse alrededor de la línea de base, con una morfología en ocasiones similar a la de la fibrilación ventricular. Las causas más frecuentes de taquicardia ventricular son la enfermedad coronaria, las miocardiopatías, la intoxicación digitálica o por antiarrítmicos, el prolapso de la válvula mitral y las alteraciones electrolíticas. En ocasiones, puede presentarse en corazones sin alteraciones orgánicas. La taquicardia ventricular puede ser bien tolerada, en especial en ausencia de cardiopatía, o manifestarse por palpitaciones. Con frecuencia, la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la elevada frecuencia cardíaca determinan una reducción del gasto cardíaco que deteriora la situación clínica del paciente provocando hipotensión, síncope, angina o insuficiencia cardíaca grave. El mayor peligro de las taquicardias ventriculares es su frecuente evolución a la fibrilación ventricular y, por consiguiente, al paro cardíaco y la muerte. El tratamiento más eficaz es la cardioversión eléctrica externa, y la única medida preventiva totalmente segura, la implantación de un desfibrilador automático.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Se distinguen tres tipos de bloqueo AV, de primero, segundo y tercer grados, que corresponden a grados crecientes de deterioro en la conducción. En el bloqueo de primer grado sólo existe un retraso en la conducción de los 145 impulsos eléctricos, con un PR superior a 0,20 seg. En el bloqueo AV de


segundo grado no todas las ondas P van seguidas del complejo QRS, conociéndose tres subvariedades. En el tipo I, llamado también de Wenckebach o Mobitz I, existe un alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P no va seguida del QRS. En el tipo II o Mobitz II, el intervalo PR es constante previamente al bloqueo de la onda P. Por último, en el grado avanzado se bloquea la mitad o más de las ondas P. En el bloqueo de tercer grado, la interrupción de la conducción entre las aurículas y los ventrículos es completa, de forma que laten de manera independiente. La sintomatología clínica aparece tan sólo cuando el ritmo de escape del ventrículo es lento, con la consiguiente isquemia cerebral, un cuadro de pérdida de conciencia, convulsiones y relajación de esfínteres, denominado síndrome de Stokes-Adams. El tratamiento de elección es la implantación de un marcapasos.

MUERTE SÚBITA Y PARO CARDIORRESPIRATORIO En el 80-90% de los casos, la muerte súbita (en general por fibrilación ventricular) se debe a una cardiopatía estructural subyacente, en especial la isquémica. Otras veces se trata de miocardiopatías (dilatada o hipertrófica), de displasia arritmogénica o de valvulopatías. En un 10-20% la muerte súbita se produce en ausencia de cardiopatía estructural demostrable, en cuyo caso hay que considerar tres entidades: 1) síndrome de Brugada (de base genética y con ECG caracterizado por una elevación del ST en V1-V3, con una morfología que se parece a un bloqueo de rama derecha); 2) síndrome del QT largo (también de base genética, a veces asociado a sordera, y con una característica prolongación del segmento QT), y 3) síndrome de WPW, ya referido. En los casos identificados de alto riesgo está indicada la implantación del desfibrilador automático. Toda pérdida repentina del conocimiento debe sugerir la posibilidad de un paro cardíaco; aunque en la mayoría de los casos se tratará de una lipotimia o síncope, deben iniciarse rápidamente las maniobras dirigidas al diagnóstico y, si se confirma la existencia de un paro, a su tratamiento. Éste puede dividirse en dos fases: las maniobras básicas de mantenimiento de la vida o «ABC de la reanimación» y el tratamiento definitivo o «avanzado». Las primeras deberían ser conocidas por todo el personal sanitario e incluso por la población general. El primer paso consiste en abrir la vía respiratoria, con frecuencia obstruida por la lengua, que en el paciente inconsciente cae hacia atrás. Ello se consigue a base de extender la cabeza y traccionar hacia delante el maxilar inferior, para dejar expeditas las mandíbulas y evitar que la base de la lengua caiga hacia atrás ocluyendo la laringe. A continuación, se pasa a la respiración positiva boca a boca. El reanimador insufla el pulmón del paciente y éste se expande. Cuando el socorrista inspira aire para reinsuflarlo, el enfermo experimenta la espiración pasiva. En ocasiones, se dispone de una mascarilla para realizar la respiración artificial. Para determinar si una víctima inconsciente que no respira se encuentra 146 en paro cardíaco, debe buscarse el pulso arterial carotídeo, ya que es el más asequible (no hay necesidad de quitar la ropa), se encuentra próximo al rea-

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nimador y, además, suele ser intenso. Si la víctima tiene pulso, se continúa la ventilación artificial a un ritmo de 12 por minuto hasta que recupere la respiración espontánea, comprobando la presencia de pulso cada minuto. En caso contrario, se inicia el masaje cardíaco externo. Para éste, la compresión debe realizarse sobre la mitad inferior del esternón y no sobre el apéndice xifoides. Se debe ejercer fuerza suficiente para deprimir unos 3 a 6 cm la pared del tórax. El número de compresiones por minuto debe ser de 80-100 cuando las maniobras las realiza un solo reanimador. Cada 15 compresiones deben intercalarse dos ventilaciones rápidas. Las maniobras no deben interrumpirse más de 5 seg. El tratamiento avanzado debe seguir las pautas expuestas en la figura 3.1.

Paro cardíaco Maniobras de reanimación Diagnóstico electrocardiográfico

Fibrilación ventricular Desfibrilar hasta 3 veces con 200 J, 200-300 J y 360 J Continuar maniobras, intubar, colocar vía i.v. Adrenalina 1 mg i.v. cada 3-5 minutos

Asistolia Adrenalina 1 mg i.v. cada 3-5 minutos Atropina 1 mg i.v. Bicarbonato sódico 1 mEq/kg i.v.

Fibrilación ventricular Adrenalina 1 mg i.v. cada 3-5 minutos Atropina 1 mg i.v. Bicarbonato sódico 1 mEq/kg i.v.

Marcapasos

Desfibrilar 260 J Adrenalina, bicarbonato, desfibrilización, antiarrítmicos (lidocaína, amiodarona)

Figura 3.1. Pautas de tratamiento en el paro cardíaco.

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SÍNCOPE CARDIOVASCULAR El síncope se define como una pérdida de conciencia y tono postural de aparición brusca y corta duración, que se resuelve espontáneamente sin secuelas neurológicas. El síncope se debe a un descenso brusco del flujo cerebral o a la alteración de los componentes sanguíneos, que produce un déficit transitorio del metabolismo cerebral. En la tabla 3.20 se exponen las causas del síncope. Tabla 3.20. Causas de síncope Síncope de origen cardíaco Obstructivo Estenosis aórtica Miocardiopatía hipertrófica Estenosis pulmonar Mixoma, trombo Arrítmico Bradicardias (enfermedad del seno, bloqueo AV) Taquicardias (supraventriculares, ventriculares) Disfunción de marcapasos Disfunción aguda Taponamiento cardíaco Disección aórtica Embolia pulmonar Síncope por fallo de la regulación tensional Hipotensión ortostática Reflejos anormales Síncope vasovagal Hipersensibilidad del seno carotídeo Otros síncopes reflejos (deglutorio, defecatorio, miccional, neuralgia del IX par) Síncope de causa neurológica Insuficiencia vertebrobasilar Síndrome del robo de la subclavia Síncope de causa mixta Tusígeno, hiperventilación AV: auriculoventricular.

El descenso brusco del volumen minuto o gasto cardíaco, o la incapacidad de incrementarlo durante el ejercicio, debido a la presencia de una alteración 148 cardíaca, constituye la base fisiopatológica del síncope cardíaco. La alteración básica puede ser una arritmia, un proceso obstructivo o la aparición de una

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disfunción mecánica aguda. En la práctica clínica, los más frecuentes son el síncope vasovagal y el consecutivo a la insuficiencia cerebral vertebrobasilar. El síncope vasovagal se desencadena por emociones, dolor, calor, aglomeraciones, visión de sangre o diversos procedimientos médicos. La pérdida de conciencia puede ir precedida de una breve fase de malestar general, con palidez, sudoración y sensación nauseosa y pérdida progresiva de visión. La pérdida de conciencia se acompaña de pérdida del tono muscular y caída al suelo si el paciente se encuentra de pie. Es frecuente que el síncope provoque distintos tipos de traumatismos que, en ocasiones, pueden ser graves. La prueba de tabla basculante (v. antes) permite identificar síncopes de origen vasodepresor sin desencadenantes típicos. El tratamiento del síncope es el de los procesos etiológicos. El síncope vasovagal recurrente plantea importantes problemas para su prevención. Evitar los desencadenantes conocidos, aprender a reconocer los síntomas premonitorios y efectuar ciertas maniobras para intentar yugular las crisis (adoptar el decúbito, realizar movimientos de piernas para aumentar el retorno venoso, etc.), son elementos útiles en el síncope vasovagal típico.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Generalidades. La cardiopatía isquémica se debe, prácticamente siempre, a la enfermedad coronaria producida por la aterosclerosis. Constituye uno de los graves problemas sanitarios del mundo occidental. La mortalidad por cardiopatía isquémica en España en 1993 fue de 105 por 100 000 para los varones, y de 47 por 100 000 para las mujeres. Actualmente se conocen una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que el individuo padezca una aterosclerosis. Aparte de la edad (es excepcional antes de los 35 años) y el sexo (dos veces más frecuente en los varones), los más importantes son el tabaco, la hipertensión arterial y la dislipemia. A ellos hay que añadir, además, la predisposición familiar, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo y tal vez el patrón de conducta (sería más frecuente en los sujetos con el patrón tipo A, es decir, aquellos con mayores grados de agresividad, competitividad y sentido de urgencia del tiempo). Entre los más recientemente conocidos cabe citar la hiperhomocisteinemia, corregible con la administración de ácido fólico. El desarrollo de la aterosclerosis conduce a una obstrucción progresiva de las arterias coronarias con la consiguiente isquemia. La obstrucción parcial (con o sin vasospasmo añadido) provoca una angina de pecho. Si la obstrucción que produce es total y no existe circulación colateral a la zona o ésta es insuficiente, sobrevendrá la necrosis, es decir, el infarto de miocardio. Cuadro clínico. Las consecuencias clínicas de la isquemia miocárdica pueden ser diversas: dolor coronario (angina de pecho), insuficiencia cardíaca, arritmias o necrosis (infarto de miocardio). En un paciente determinado, la enfermedad puede comenzar con cualquiera de ellas, y es habitual que en su evolución estén presentes más de una. La angina de pecho es la forma inicial de presentación en aproximadamente el 45% de los pacientes, el infarto 149 de miocardio en el 42% y la muerte súbita en el 13%.


ANGINA DE PECHO En su forma habitual, los pacientes describen el dolor anginoso como una opresión, un peso o una sensación urente, localizado en la región retrosternal o en toda la cara anterior del tórax e irradiado hacia los brazos, el cuello o la mandíbula. Los episodios de angina suelen iniciarse de forma gradual, alcanzan pronto su máxima intensidad y desaparecen también de forma paulatina en 1-10 minutos. En la angina de esfuerzo clásica, los síntomas presentan una clara relación con el ejercicio, en especial si éste se realiza tras las comidas o en un ambiente frío; las emociones pueden así mismo desencadenar la crisis. El cese de la actividad que provocó el dolor, el reposo o la administración de nitroglicerina sublingual determinan rápidamente su desaparición. Atendiendo a las circunstancias en que aparece el dolor cabe distinguir entre la angina de esfuerzo, angina de reposo y angina mixta. La angina de esfuerzo se subdivide en inicial (comienzo inferior a un mes antes), progresiva (si ha empeorado durante el último mes), y estable (si no se ha modificado durante el último mes). Atendiendo a la gravedad y limitación funcional, la angina de esfuerzo se divide en 4 grados: I: aparición del dolor únicamente tras esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados; II: limitación leve de la actividad física; III: limitación acusada de la actividad física, y IV: incapacidad para cualquier actividad física.

ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE El diagnóstico es esencialmente clínico y se basa en las características del dolor. El ECG puede ser normal durante el reposo y en ausencia de dolor. Durante las crisis se descubre con frecuencia una depresión del segmento ST y cambios en el voltaje y polaridad de la onda T. Cuando clínicamente se sospeche la existencia de la angina de pecho es obligado recurrir a las pruebas de esfuerzo, mediante electrocardiografía realizada en condiciones de esfuerzo o mediante estudios radioisotópicos. La ecocardiografía puede demostrar alteraciones segmentarias de la contracción ventricular que aparecen durante el ejercicio como consecuencia de la isquemia. La coronariografía tiene dos indicaciones principales: 1) el diagnóstico de la enfermedad en pacientes con un cuadro clínico y exploraciones incruentas dudosos o contradictorios, y 2) el diagnóstico de la localización de la estenosis coronaria en pacientes en los que está indicada la revascularización (los que no responden al tratamiento médico o tienen signos clínicos de mal pronóstico). En ocasiones, puede utilizarse para evaluar el pronóstico de un paciente determinado; de cualquier forma, es una exploración que entraña cierto riesgo, por lo que debe emplearse de forma selectiva y no indiscriminada. Los enfermos con lesiones en un solo vaso coronario y función ventricular normal tienen una mortalidad anual del 0,6%, que asciende 150 al 3,5% si la función ventricular es anormal. Estas cifras son, respectivamente, del 1,6 y 5,6% para los pacientes con afección de dos vasos, del 3,6 y

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11% para los de tres, y del 10 y 25% para los que presentan afección del tronco común de la coronaria izquierda. El tratamiento tiene tres objetivos: aliviar el dolor anginoso, prevenir nuevas crisis e interrumpir el progreso de la aterosclerosis coronaria. Para el tratamiento de las crisis anginosas se utiliza la nitroglicerina sublingual, la cual debe administrarse tan pronto como aparezca el dolor, e incluso utilizarse con carácter profiláctico si el paciente ha de realizar algún esfuerzo que presumiblemente le ocasionará dolor. Para la prevención de las crisis de angina, los más útiles son los nitratos de acción prolongada (mononitrato de isosorbida por vía oral o la nitroglicerina percutánea). Si la angina de esfuerzo reduce notablemente la capacidad funcional, hay que indicar los fármacos bloqueadores betaadrenérgicos, combinados eventualmente con los antagonistas de los canales del calcio. La aspirina a dosis bajas (75 mg/día) reduce la incidencia de muerte e infarto de miocardio en pacientes con angina estable. En la tabla 3.21 se refieren los medicamentos antianginosos. Tabla 3.21. Dosis y efectos colaterales de los fármacos antianginosos Fármacos Nitratos Nitroglicerina

Vía de administración

Sublingual Percutánea*

Mononitrato de isosorbida* Bloqueadores beta Propranolol

p.o.

Metoprolol Atenolol Antagonistas del calcio Verapamilo

p.o. p.o.

p.o.

Dosis

Efecto secundario

0,3-1 mg

Cefalea, hipotensión 5-15 mg/día; Cefalea, hipotensión 20, 40 mg/8-12 h Cefalea, hipotensión 40-120 mg/6-8 h Hipotensión, bradicardia, bloqueo AV 100-200 mg/día Ídem 50-100 mg/día Ídem

p.o.

80-120 mg/ 8-12 h

Nifedipino

p.o.

30-60 mg/día

Amlodipino Diltiazem

p.o. p.o.

5-10 mg/día 60-120 mg/8 h

Hipotensión, bradicardia, ICC Edemas, rubefacción, hipotensión Ídem Bradicardia, bloqueo AV

* Mantener un intervalo libre de administración de 12 horas. AV: auriculoventricular. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

151


En enfermos rebeldes al tratamiento farmacológico o en aquellos que consideran inaceptable la calidad de vida que éste les proporciona, cabe recurrir a la angioplastia coronaria transluminal percutánea o al tratamiento quirúrgico consistente en la revascularización mediante injerto venoso aortocoronario o con la arteria mamaria interna.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO Bajo este nombre se consideran los siguientes cuadros clínicos: a) angina inestable; b) infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; c) angina variante, y d) infarto de miocardio con elevación del segmento ST. A diferencia de la angina de pecho, en estos casos el dolor torácico de características anginosas suele ser más prolongado, y lo primero que se impone es establecer el diagnóstico diferencial con otras afecciones que cursan con dolor torácico intenso (tabla 3.22). En dicho proceso es fundamental la realización del ECG y la determinación de los marcadores de necrosis miocárdica, repetidos con la frecuencia necesaria. Tabla 3.22. Diagnóstico diferencial del infarto de miocardio Dolores torácicos Aneurisma disecante Pericarditis Tromboembolia pulmonar Neumotórax espontáneo Enfisema mediastínico Esofagitis

Síndromes abdominales Perforación Colelitiasis Colecistitis Pancreatitis

Angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST. La angina inestable y el infarto sin elevación del segmento ST se describen conjuntamente, porque durante las primeras horas no es posible distinguirlos. Se diferencian entre sí porque los marcadores serológicos de lesión miocárdica no se elevan en el primer caso pero sí en el segundo. Y como quiera que dichos marcadores tardan varias horas en manifestarse, al principio del cuadro clínico no es posible distinguir ambas afecciones. Bajo la denominación de angina inestable se incluyen los siguientes tipos: a) angina inicial o de comienzo reciente (duración de los síntomas inferior a 2 meses y, como mínimo, grado III); b) angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se han hecho más frecuentes en los últimos 2 meses, aumentando su intensidad en un grado o alcanzando el grado III (angina progresiva), y c) angina de reposo, generalmente superior a 20 min (angina prolongada). El cuadro clínico es parecido al de la angina estable con la peculiaridad de que el dolor puede aparecer en reposo, no tener relación con esfuerzos físicos o situaciones de estrés y no responder rápidamente a la administra152 ción de nitroglicerina sublingual. En la mayoría de los casos el dolor ocurre en reposo, y frecuentemente dura más de 20 min.

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En estos enfermos es menos frecuente un ECG normal. Suelen hallarse, en especial durante las crisis de dolor, la depresión del segmento ST, el aplanamiento o la inversión de la onda T, la normalización de una T previamente negativa y, en ocasiones, una elevación transitoria del segmento ST. Es importante determinar los marcadores bioquímicos de necrosis (v. más tarde). Su ausencia permite filiar el caso de angina inestable, mientras que su positividad define en estas circunstancias un infarto de miocardio. En la mayoría de estos pacientes está indicada la coronariografía, que suele mostrar lesiones excéntricas y de bordes irregulares, indicando la presencia de una placa ateromatosa complicada, es decir, con rotura y ulceración de la íntima, hemorragia y a menudo trombosis. Debido a la elevada incidencia de infarto de miocardio y muerte súbita, los pacientes con angina inestable deben ingresarse con la máxima prioridad en la unidad coronaria. El reposo absoluto, la administración de ansiolíticos y el tratamiento de los factores desencadenantes o agravantes (fiebre, infecciones, insuficiencia cardíaca, hipertensión), si los hubiera, constituyen medidas comunes a los distintos tipos de angina inestable. Además, se han mostrado eficaces la aspirina (en dosis que oscilan entre 75 y 325 mg/d), la ticlopidina (250 mg/d), el clopidogrel (75 mg/d) y la heparina intravenosa. Angina variante. La angina variante o de Prinzmetal es un tipo de angina caracterizada por crisis dolorosas en reposo y elevación transitoria del segmento ST, secundarias a obstrucción completa de una arteria coronaria como consecuencia de un espasmo localizado. En ocasiones, los episodios de angina se acompañan de arritmias, como extrasistolia, taquicardia ventricular o bloqueo auriculoventricular (AV), y pueden complicarse con un infarto de miocardio o muerte súbita. La angina variante representa menos del 5% de todos los ingresos por síndrome coronario agudo sin elevación del ST, y el cuadro clínico puede presentarse tanto en pacientes con lesiones aterosclerosas como en enfermos con arterias angiográficamente normales: en alrededor del 25% de los casos existe el antecedente de migraña o enfermedad de Raynaud. El pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del estado del árbol coronario. Los enfermos con angina variante y lesiones obstructivas graves constituyen un grupo de alto riesgo, con una incidencia de infarto y muerte durante el primer año del 20%. En los restantes casos el pronóstico es benigno, con largos períodos de remisión. Las crisis anginosas responden rápidamente a la nitroglicerina sublingual. Los antagonistas del calcio son los fármacos de elección para la prevención de las crisis, junto con los nitratos orales o percutáneos; los bloqueadores betaadrenérgicos no están indicados, a menos que existan lesiones obstructivas. Infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Con este término se designa la necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la oclusión trombótica de una arteria coronaria. Su incidencia varía ampliamente de unas comunidades a otras, oscilando entre 80 y 400 casos por 100 000 habitantes y año; existe un claro predominio entre los 153 varones, y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65 años de


edad. No sólo es una enfermedad frecuente, sino altamente letal, cuya mortalidad durante la fase aguda se ha estimado entre el 40 y el 50%. Diagnóstico. El dolor es el síntoma dominante en la mayoría de los casos; sus características son similares en cuanto a calidad, localización e irradiación al de la angina; no obstante, suele ser más intenso y prolongado, no responde a la nitroglicerina y se acompaña de manifestaciones vegetativas. Un 25% de infartos no se reconocen en el momento agudo por no traducirse clínicamente o por mostrar manifestaciones atípicas. La exploración física es muy variable. Durante los episodios de dolor, el paciente se encuentra pálido, sudoroso e intranquilo. El pulso suele ser rápido, excepto si existe bradicardia (muy frecuente durante las primeras horas) o bloqueo AV. La hipotensión arterial es también habitual mientras persisten el dolor y la bradicardia; cuando se prolonga, debe sospecharse la posibilidad de un shock cardiogénico. El ECG es esencial para el diagnóstico. Tiene tres componentes fundamentales: isquemia (una onda T aumentada de tamaño y simétrica), lesión (elevación en forma convexa del segmento ST) y necrosis (ondas Q de amplitud superior al 25% del complejo QRS o de duración mayor de 0,04 seg). El lugar en que aparecen estas alteraciones permite determinar la localización del infarto de miocardio (tabla 3.23). Tabla 3.23. Localización del infarto de miocardio según el ECG Localización

Derivaciones

Anterior Septal Apical Anteroseptal Lateral bajo Lateral alto Anterior extenso Inferior Ventrículo derecho Posterior

V1 y V2 V3 y V4 V1-V4 V5 y V6 DI y aVL DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF V4R V1 y V2

Criterios

Q > 0,04 seg y/o Q > 25% altura QRS ↑ ST R>S

El infarto de miocardio ocasiona diversas alteraciones humorales, como leucocitosis y aumento de la VSG. No obstante, desde el punto de vista diagnóstico, sólo tiene importancia el aumento en la actividad sérica de ciertas enzimas, liberadas al torrente circulatorio como consecuencia de la necrosis. Las más utilizadas hoy en día son las troponinas (I y T) y la fracción MB de la CK (CK-MB). Empiezan a aumentar a las 3-12 horas de iniciarse el infarto, para alcanzar el máximo a las 18-24 horas. Las troponinas permanecen 154 aumentadas durante 10 días, mientras que la CK-MB tiende a normalizarse a las 36-48 horas. Las troponinas son más específicas y, por tanto, marcadores

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de elección. Sin embargo, dado que permanecen elevadas durante días, a veces no es posible determinar si el infarto es reciente o ha ocurrido durante días previos. En esta disyuntiva y para el caso de los reinfartos es interesante complementar su determinación con la de CK-MB. La ecocardiografía bidimensional constituye un método esencial para evaluar la extensión del infarto y la función ventricular, diagnosticar las complicaciones mecánicas y estimar el pronóstico. Aproximadamente en el 80% de los pacientes se obtienen registros de buena calidad, y en el 90% de éstos pueden detectarse alteraciones de la motilidad ventricular que confirman el diagnóstico de infarto. La monitorización hemodinámica está indicada cuando el infarto se complica con insuficiencia cardíaca, hipotensión, shock cardiogénico, taponamiento, rotura septal o del músculo papilar. Los hallazgos hemodinámicos tienen valor pronóstico, y el grado de disfunción ventricular se correlaciona con la mortalidad (tabla 3.24). El infarto de miocardio puede presentar complicaciones eléctricas (bradicardia sinusal, extrasístoles auriculares, aleteo y fibrilación auriculares, bloqueo AV y, sobre todo, la peligrosa fibrilación ventricular) y mecánicas (insuficiencia cardíaca por reducción de la masa miocárdica, shock cardiogénico, rotura del miocardio o aneurisma, y dilatación de la zona necrótica). Entre otras complicaciones cabe citar la frecuente tromboembolia pulmonar y la afección pericárdica que puede ser de dos tipos: frote pericárdico en la fase inicial del infarto y una pericarditis de mecanismo autoinmune que puede aparecer a las 2 a 6 semanas del infarto y recibe el nombre de síndrome de Dressler (que puede observarse también tras cirugía cardíaca) y que se trata igual que una pericarditis aguda. Tratamiento. Tiene los siguientes objetivos: en la fase aguda son: a) suprimir el dolor; b) prevenir las arritmias, en especial la fibrilación ventricular; c) reducir el tamaño de la necrosis, y d) prevenir y tratar las complicaciones mecánicas, sobre todo la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico. Una vez superada esta fase, la evaluación del pronóstico a largo plazo, la prevención de nuevos episodios isquémicos y la rehabilitación funcional, social y laboral del paciente constituyen nuevos objetivos. El paciente debe ser trasladado a la mayor brevedad a una unidad de cuidados coronarios, donde permanecerá en reposo, recibirá la terapéutica del dolor (cloruro o sulfato de morfina), así como el tratamiento destinado a delimitar el área de necrosis. Si el paciente ha sido ingresado durante las primeras 4 a 6 horas posteriores al infarto, está indicado el tratamiento trombolítico con estreptocinasa, o activador tisular del plasminógeno (tPA) o sus derivados reteplasa y tecneteplasa. La angioplastia coronaria se ha ensayado, con buenos resultados, como tratamiento alternativo a los trombolíticos en los pacientes que presentan contraindicaciones a éstos. La administración de AAS dentro de las primeras horas del infarto reduce la mortalidad en un 20%; de esta forma, tan pronto se sospecha el diagnóstico de infarto, se recomienda administrar una dosis de al menos 160 mg de AAS. La administración temprana de bloqueadores betaadrenérgicos 155 intravenosos, seguida de mantenimiento por vía oral durante la hospitaliza-

156

IC: índice cardíaco; PCP: presión capilar pulmonar.

IV

IC < 2,2 L/min/m2 PCP > 18 mmHg

IV

Shock

IC > 2,2 L/min/m2 PCP > 18 mmHg

II

III

III

Edema agudo de pulmón

IC > 2,2 L/min/m2 PCP > 18 mmHg

I

IC > 2,2 L/min/m2 PCP < 18 mmHg

IC < 2,2 L/min/m2 PCP < 18 mmHg

II

Tercer ruido, estertores

Clasificación hemodinámica

Parámetros hemodinámicos

Hipovolemia

I

Clasificación clínica

Sin insuficiencia

Situación clínica

Tabla 3.24. Situación hemodinámica en el infarto de miocardio

50-90

15-30

10-12

3

Mortalidad (%) Compendio de Medicina Interna

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ción del paciente, reduce la mortalidad del infarto durante los primeros 7 días en un 15%; el efecto es máximo en los primeros 2 días, probablemente por la prevención de la rotura cardíaca y la fibrilación ventricular. Previamente al alta, el paciente debe recibir información sobre la necesidad de controlar los factores de riesgo, en particular el tabaquismo, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Salvo contraindicaciones, los bloqueadores betaadrenérgicos constituyen el tratamiento de elección en la hipertensión arterial de estos enfermos. También está indicado administrar AAS (100-200 mg/día) de forma crónica, pues reduce la mortalidad en un 25%. El ejercicio físico moderado y progresivo es una parte importante de la rehabilitación del enfermo coronario; su intensidad debe prescribirse de forma individual, de acuerdo con la existencia de síntomas y los resultados de la prueba de esfuerzo. La gran mayoría de los enfermos pueden reanudar la actividad sexual unas 4 semanas después del infarto, y alrededor de un 60 a 75% de los pacientes pueden volver a su actividad laboral al cabo de 3 meses.

VALVULOPATÍAS Se trata de un conjunto de afecciones en las que, debido a procesos inflamatorios o degenerativos, se produce una lesión del aparato valvular. Ello provoca su estrechez o estenosis (reducción del área a través de la cual pasa la sangre), una insuficiencia (falta del cierre total de la misma) o una combinación de ambas. Algunas son congénitas (v. «Cardiopatías congénitas en el adulto»).

ESTENOSIS MITRAL En la mayoría de casos la estenosis mitral es la secuela de una fiebre reumática padecida muchos años antes. Sin embargo, este antecedente falta en la mitad de ellos. Dos tercios de los pacientes con estenosis mitral son mujeres. Cuadro clínico. El intervalo libre entre el episodio de carditis reumática y el inicio de los síntomas suele ser prolongado, en general de unos 20 años. Luego, aparece disnea de esfuerzo, y más tarde, ortopnea y crisis de disnea paroxística nocturna. El desarrollo de edema agudo de pulmón suele ser secundario a un esfuerzo físico o a la aparición de una arritmia, en general una fibrilación auricular. La elevación de las resistencias arteriales pulmonares suele aliviar los síntomas congestivos pulmonares, pero aumenta la presión sistólica del ventrículo derecho, que puede claudicar. Entonces, el enfermo presenta los síntomas característicos de insuficiencia ventricular derecha. La embolia sistémica es consecuencia de la formación de trombos en la aurícula izquierda y, en particular, en la orejuela. Es más frecuente en pacientes con fibrilación auricular y gasto cardíaco bajo, aunque puede ocurrir en estenosis mitrales de distinta gravedad. En ocasiones, una embolia sistémica (cerebral, en una extremidad, etc.) puede constituir la primera manifestación de la enfermedad. Exploración física. Los pómulos pueden presentar un tinte rojizo característico (chapetas malares). La palpación mostrará un pulso arterial 157 periférico pequeño y, en caso de fibrilación auricular, irregular. Los signos


auscultatorios característicos de la estenosis mitral son un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura después del segundo ruido y un soplo diastólico. A ello puede sumarse un segundo ruido fuerte en el foco pulmonar. En pacientes en ritmo sinusal se produce un refuerzo presistólico del soplo, ya que la contracción auricular aumenta el flujo de la sangre a través de la válvula. El dato radiológico más característico es el crecimiento de la aurícula izquierda. Los campos pulmonares pueden presentar todas las alteraciones propias de la congestión pulmonar, desde las imágenes de redistribución vascular con dilatación de las venas apicales hasta las de edema intersticial (halo perivascular y líneas de Kerley) y alveolar. El ECG, cuando no hay fibrilación auricular, muestra una P ancha (alrededor de 0,12 seg) y bimodal. El ecocardiograma es el método incruento mejor para el diagnóstico de la estenosis mitral, pues muestra una separación inadecuada, la calcificación y el engrosamiento de las hojas valvulares, así como la hipertrofia de la aurícula izquierda. Con el ecocardiograma Doppler cabe calcular el gradiente de presión y la superficie de la válvula mitral. Con el estudio hemodinámico, todos estos extremos se precisan aún mejor. Tratamiento. En el paciente asintomático, las únicas medidas terapéuticas que se han de adoptar son la profilaxis de las infecciones por el estreptococo betahemolítico y cierta limitación del ejercicio físico. Cuando aparece la disnea hay que reducir la ingesta de sal y emplear diuréticos. En caso de la fibrilación auricular es útil la digital. También están indicados en esta situación los anticoagulantes. Si la fibrilación auricular es reciente cabe intentar la cardioversión. La comisurotomía mitral no sólo alivia los síntomas sino que mejora la expectativa de vida de los pacientes con estenosis grave (área valvular de 1,5 cm2 o menos, frente a 5 cm2 normales), ya que la mortalidad operatoria es baja (1-2%). La valvulotomía mitral percutánea, que se realiza con la ayuda de un catéter-balón, constituye una alternativa válida a la comisurotomía simple, con la que comparte las mismas indicaciones (válvula móvil, competente y poco calcificada) y excelentes resultados. En casos de una válvula mitral calcificada o muy rígida, la única opción quirúrgica es su sustitución por una prótesis mecánica o biológica.

INSUFICIENCIA MITRAL En la mitad de los casos, la insuficiencia mitral es una secuela de la fiebre reumática padecida años antes. También puede producirse en la cardiopatía isquémica, tras la endocarditis bacteriana, en la dilatación del ventrículo izquierdo de cualquier causa y en la calcificación del anillo mitral, propia de los ancianos. Otra causa importante de insuficiencia mitral la constituye el síndrome de prolapso mitral, denominado también enfermedad de Barlow (v. más adelante). Cuadro clínico. A diferencia de la estenosis mitral, no se producen sín158 tomas de congestión pulmonar sino más bien los consecutivos a la reducción del gasto cardíaco, tales como fatiga y debilidad muscular.

Cardiología

Exploración física. El latido de la punta suele ser amplio, como corresponde a una sobrecarga de volumen, y se halla desplazado hacia fuera y abajo. La auscultación pone de manifiesto un primer ruido de intensidad disminuida, que queda incluido prácticamente en un soplo sistólico en general largo (holosistólico), de frecuencia alta, en chorro de vapor, irradiado a la axila y que se detecta mejor con la membrana del estetoscopio. En la insuficiencia mitral grave el llenado ventricular rápido produce un tercer ruido, al que puede seguir un soplo mesodiastólico de hiperaflujo. Para el diagnóstico definitivo es particularmente útil el ecocardiogramaDoppler, que demuestra un flujo turbulento en la aurícula izquierda durante la sístole. La gravedad de la regurgitación se establece según la distancia recorrida por el chorro turbulento dentro de la aurícula y el tamaño de ésta. Con el cateterismo y la angiografía se precisa todavía mejor el diagnóstico. Tratamiento. El tratamiento definitivo es quirúrgico y consiste, en general, en la implantación de una prótesis, aunque algunos pacientes con válvula móvil no calcificada y dilatación del anillo pueden beneficiarse de una anuloplastia. El recambio valvular puede posponerse mientras la fracción de eyección sea superior al 60% y el diámetro telesistólico del VI sea inferior a 45 mm. Si el orificio de insuficiencia supera 40 mm2, se requiere una vigilancia más estrecha. Algunos autores recomiendan en esta situación una cirugía precoz, en fase presintomática.

SÍNDROME DE PROLAPSO MITRAL (ENFERMEDAD DE BARLOW) El origen de este síndrome no está completamente aclarado; se ha implicado una degeneración mixomatosa del tejido valvular, en particular de la valva posterior, una elongación de las cuerdas tendinosas y una alteración regional de la contractilidad, isquémica o no. Debido a ello, durante la sístole la válvula se proyecta parcialmente hacia el interior de la aurícula, determinando una regurgitación mitral. Es frecuente en mujeres jóvenes y en el síndrome de Marfan. La auscultación se caracteriza por la presencia de un clic mesosistólico o telesistólico, a veces múltiple, seguido de un soplo telesistólico. El tratamiento debe incluir la profilaxis de la endocarditis bacteriana. En pacientes que presentan palpitaciones por la existencia de extrasístoles ventriculares frecuentes se ha aconsejado el empleo de propranolol. La cirugía de recambio valvular se reserva para la regurgitación mitral grave.

ESTENOSIS AÓRTICA Puede ser congénita, reumática o secundaria a la calcificación de las válvulas sigmoides. La anomalía congénita más frecuente es la válvula bicúspide. La estenosis aórtica reumática se asocia generalmente a una afección de la válvula mitral. La estenosis aórtica calcificada idiopática es más frecuente en los ancianos, y se considera un proceso degenerativo. Cuadro clínico. La estenosis aórtica puede ser asintomática durante 159 muchos años merced a la hipertrofia que permite al ventrículo izquierdo


generar una presión sistólica elevada. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad, disnea, síncope y angina, suelen aparecer en la cuarta o quinta décadas de la vida. Exploración física. El pulso carotídeo muestra un ascenso lento, tanto más acusado cuanto más grave es la estenosis. El latido de la punta es enérgico, y puede hallarse desplazado por el crecimiento ventricular, aunque en menor grado que en las sobrecargas de volumen. El dato auscultatorio más característico es la presencia de un soplo sistólico de eyección, rudo e intenso (en general, de intensidad III-VI) y de morfología romboidal. El foco de máxima intensidad del soplo es el segundo espacio intercostal, a la derecha del esternón, desde el que se irradia a los vasos del cuello y, en distinta medida, al ápex. El ECG muestra signos de crecimiento ventricular izquierdo del tipo de la sobrecarga sistólica, con ondas R altas y depresión del segmento ST en las derivaciones DI, aVL y en precordiales izquierdas. El ecocardiograma revela la hipertrofia de las paredes del ventrículo izquierdo, incluido el tabique. La válvula aórtica pierde su configuración ecocardiográfica normal. El cateterismo muestra la presencia de un gradiente sistólico transvalvular aórtico, cuya magnitud depende de la gravedad de la estenosis para un gasto cardíaco determinado. Si éste se conserva, un gradiente superior a 50 mmHg ya es significativo. La estenosis se puede clasificar, midiendo el área valvular, en leve (más de 1,5 cm2), moderada (1-1,5 cm2) y grave (menos de 1 cm2). Para el mismo propósito se utiliza la velocidad del chorro sanguíneo al atravesar la válvula. Es de 1 m/seg en condiciones normales, de 2,5-2,9 m/seg en formas leves, de 3-4 m/seg en formas moderadas, y superior a 4 m/seg en casos graves. Tratamiento. En el individuo sintomático debe establecerse siempre la indicación quirúrgica. En efecto, aunque la estenosis aórtica del adulto no suele ocasionar la muerte antes de la sexta década de la vida, una vez que aparecen los síntomas el paciente fallece antes de 5 años. Algunos autores defienden la conveniencia de sustituir la válvula incluso en formas asintomáticas si son muy graves (área menor de 0,6 cm2).

INSUFICIENCIA AÓRTICA Su causa más frecuente es la afección reumática de la válvula. Entre otras causas cabe citar la endocarditis bacteriana, la rotura traumática de la válvula y algunas anomalías congénitas. En ocasiones, la insuficiencia aórtica es consecutiva a la dilatación de la raíz de la aorta (necrosis quística de la media, síndrome de Marfan, aortitis, etc.). Cuadro clínico. Suele ser asintomática durante muchos años. Se manifiesta por palpitaciones, seguidas de síntomas de fallo ventricular izquierdo. Por exploración física se detecta un pulso bisferiens y una presión arterial diferencial muy amplia. El latido apical es amplio y desplazado hacia fuera y abajo. Puede palparse un frémito diastólico en el foco aórtico. Al lado de otros datos auscultatorios, el más típico es un soplo diastólico, aspirativo, 160 decrescendo, que se percibe mejor aplicando la membrana del estetoscopio en el borde esternal izquierdo.

Cardiología

El ECG suele mostrar signos de crecimiento ventricular izquierdo del tipo de la sobrecarga diastólica (q profunda, R alta y T picuda). En los estadios más avanzados suele producirse una depresión del segmento ST. El eje eléctrico se desvía a la izquierda, y puede haber una prolongación del intervalo PR. El ecocardiograma muestra la aparición de una vibración diastólica (flúter) en la valva anterior de la mitral, producida por el choque del chorro de sangre regurgitada con dicha estructura. Con el eco-Doppler, el cateterismo y la angiografía se acaba de perfilar el diagnóstico. Tratamiento. En general, es médico, a base de digital y diuréticos. El tratamiento quirúrgico consiste en la implantación de una prótesis valvular. Sin embargo, es discutible la conveniencia de indicar cirugía en el caso de la insuficiencia aórtica grave en pacientes asintomáticos u oligosintomáticos. Se considera, en general, que la intervención será beneficiosa cuando la fracción de eyección está disminuida (inferior al 50%), el volumen telediastólico del VI aumentado (más de 55 mL/m2) y la fracción de acortamiento (determinada mediante el ecocardiograma) reducida (inferior al 30%).

INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE El cuadro clínico consiste en la congestión venosa sistémica. La insuficiencia tricúspide es casi siempre funcional, y secundaria a una dilatación del ventrículo derecho de cualquier causa: valvulopatías izquierdas, cor pulmonale, hipertensión arterial pulmonar primitiva, cardiopatía isquémica y miocardiopatías. Hay un soplo holosistólico en el foco tricúspide. En la mayoría de los casos, la corrección terapéutica de la causa (p. ej., estenosis mitral) corrige la insuficiencia tricúspide.

ESTENOSIS TRICÚSPIDE Es una valvulopatía rara. En general, es de origen reumático y se asocia casi siempre a estenosis mitral. Otras causas de estenosis tricúspide son el síndrome carcinoide y la fibrosis endomiocárdica. En la mayoría de los casos hay signos clínicos previos de congestión pulmonar (por lesión mitral asociada), si bien cuando la estenosis tricúspide es significativa existe una discordancia entre el grado de disnea y la magnitud del fallo derecho. Hay un chasquido de apertura, y un soplo diastólico que aumenta en la inspiración en el área xifoide. En la radiografía, la aurícula derecha está dilatada. Si no hay fibrilación auricular, se encuentran en el ECG ondas P picudas en las derivaciones DII y V1. El eco-Doppler y el cateterismo permiten concluir el diagnóstico de manera definitiva y determinar la gravedad de la estenosis. El tratamiento de la estenosis tricúspide grave es quirúrgico, en forma de sustitución valvular.

MIOCARDIOPATÍAS El término miocardiopatía se aplica a las afecciones del miocardio o del endomiocardio del ventrículo izquierdo que, por su carácter difuso, pueden causar 161 insuficiencia cardíaca. Sus causas quedan especificadas en la tabla 3.25. Según


Tabla 3.25. Principales causas de miocardiopatía Miocardiopatía idiopática Miocardiopatía familiar o genética Miocardiopatía isquémica, hipertensiva, valvular* Infecciosas (miocarditis)* Víricas Coxsackie ECHO Protozoarias y micóticas Toxoplasmosis Aspergillus Parasitarias Enfermedad de Chagas Tóxicas y agentes físicos Alcohol* Antraciclinas Fenotiazinas Antidepresivos tricíclicos Cocaína Emetina Radiaciones Endocrinas, metabólicas y carenciales Uremia* Mixedema Hipertiroidismo*

Acromegalia Feocromocitoma oculto* Hipocalcemia* Hipofosforemia* Enfermedades autoinmunes Esclerosis sistémica Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nudosa Neuromusculares Enfermedad de Friedreich Distrofias musculares Distrofia miotónica Infiltrativas Amiloidosis Sarcoidosis* Hemocromatosis* Infiltración neoplásica Glucogenosis Lipoidosis: enfermedad de Hurler-Fabry Fibrosis endomiocárdicas Fibroelastosis Fibrosis endomiocárdica de Davies Fibrosis endomiocárdica de Löffler Seudoxantoma elástico

* Miocardiopatías potencialmente reversibles.

la alteración funcional predominante, hiposistolia o hipodiastolia, definida en la práctica a partir de la fracción de eyección y del volumen ventricular –dos datos que se obtienen fácilmente mediante el ecocardiograma bidimensional o el ventriculograma isotópico–, las miocardiopatías se clasifican en dilatadas y no dilatadas, y éstas, a su vez, en hipertróficas y restrictivas, según si la dificultad del llenado diastólico se debe a la hipertrofia o a la infiltración o fibrosis de la pared (tabla 3.26).

MIOCARDIOPATÍA DILATADA Constituye un síndrome que refleja la depresión intensa de la contractilidad del miocardio (fracción de eyección menor del 30%) y la dilatación ventricular compensadora, cuyas manifestaciones capitales son la insuficiencia cardíaca congestiva y la cardiomegalia, a base sobre todo del ventrículo 162 izquierdo. Aparte de la forma idiopática, de base genética y la más frecuente, se conocen formas de causa conocida, tales como la alcohólica, la vírica

Cardiología

Tabla 3.26. Clasificación de las miocardiopatías Miocardiopatía

Tipo de disfunción

Volumen del VI

Fracción de eyección (%)

Espesor de la pared

Dilatada Hipertrófica Restrictiva

Sistólica Diastólica Diastólica

↑↑ ↓↓ ↓, normal o ↑

< 30 30-70 45-95

Normal o ↓ ↑↑ Normal o ↑

VI: ventrículo izquierdo.

aguda, la debida a la enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, tóxica por antraciclinas, por irradiación, la tirotoxicosis o mixedema, y por enfermedades del colágeno, distrofia muscular progresiva, hemocromatosis, sarcoidosis o mucopolisacaridosis. La sintomatología de la insuficiencia cardíaca (disnea, fatiga, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas) aparece tardíamente, cuando existe ya una gran cardiomegalia, por lo que representa la etapa final de un proceso subclínico cuya antigüedad casi siempre se ignora. La taquicardia sinusal puede ser muy llamativa. El signo auscultatorio más típico es el galope protodiastólico o de sumación; con frecuencia se perciben soplos de insuficiencia mitral funcional por disfunción del músculo papilar o dilatación del anillo valvular, o de insuficiencia tricúspide. El 20% de los pacientes presenta fibrilación auricular. El ecocardiograma y la ventriculografía isotópica son muy útiles para confirmar la dilatación ventricular y la reducción acusada de la fracción de eyección (inferior al 30%) y excluir las cardiomegalias debidas a derrame u otras cardiopatías. Es imprescindible realizar la coronariografía para descartar las lesiones coronarias y distinguir esta miocardiopatía de la llamada miocardiopatía isquémica, característica de pacientes diabéticos con lesiones coronarias graves y múltiples infartos de miocardio. El cuadro clínico es progresivo y el pronóstico grave. El tratamiento puede ser, en algunos casos, anticausal: abstención de alcohol en la forma alcohólica, flebotomías en caso de hemosiderosis, corrección del hipotiroidismo, terapia del LES, etc. Por lo demás, es el clásico de la insuficiencia cardíaca: restricción moderada de sal, diuréticos, digital (que, con frecuencia, provoca intoxicación), vasodilatadores o inotrópicos por vía oral. En los pacientes menores de 50 años con deterioro hemodinámico importante está indicado el trasplante cardíaco, que ofrece una supervivencia del 50% a los 5 años. Se ha ensayado con prometedores resultados la administración de la hormona del crecimiento con el correspondiente aumento de la masa ventricular izquierda.

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad de origen genético carac- 163 terizada por la presencia de hipertrofia aislada del ventrículo izquierdo, sin


ninguna causa aparente que la justifique. En la mayoría de los casos es de origen congénito por mutaciones del gen de la miosina. El miocardio hipertrófico poco distensible crea un obstáculo a la entrada de la sangre en el ventrículo izquierdo, es decir, existe una disfunción diastólica. El cuadro clínico se parece al de la estenosis valvular aórtica, con la que a veces se confunde. Ello se debe a que, junto a la disfunción diastólica, suele haber una disfunción sistólica, la llamada «estenosis subaórtica dinámica» u «obstáculo a la salida», producido por la hipertrofia septal y por la interposición del velo anterior de la mitral. El ecocardiograma bidimensional se ha consagrado como el procedimiento idóneo para confirmar o excluir el diagnóstico, ya que permite localizar y definir la importancia y la extensión de la hipertrofia. El ecocardiograma en modo M muestra los dos signos más clásicos: la hipertrofia septal asimétrica y el desplazamiento sistólico anterior de la válvula mitral. Dada la gran frecuencia de las arritmias auriculares o ventriculares, actualmente se considera conveniente realizar el ECG ambulatorio mediante la técnica de Holter. El curso clínico se caracteriza por complicaciones tipo fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca crónica, endocarditis infecciosa, angina de pecho e infarto de miocardio y, sobre todo, la más peligrosa, muerte súbita. Tratamiento. La prevención de la muerte súbita se basa en la administración de amiodarona o en la implantación de un desfibrilador automático. En caso de insuficiencia cardíaca, se emplean verapamilo (para la disfunción diastólica) y bloqueadores beta a dosis altas (para las formas obstructivas). Si los síntomas son graves y el gradiente subvalvular es superior a 50 mmHg, puede implantarse un marcapasos DDD, que modifica la secuencia de la activación septal y reduce el gradiente. Si fracasa, cabe practicar la miotomía-miectomía septal (operación de Morrow) con o sin implantación de una prótesis mitral. Si no existe obstrucción, la única alternativa es el trasplante cardíaco.

MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA El concepto de miocardiopatía restrictiva se introdujo para designar las afecciones del miocardio que pueden confundirse con la pericarditis constrictiva, porque originan un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha adiastólica (sin cardiomegalia), en la que la dificultad del llenado ventricular es atribuible a la rigidez anormal del miocardio. Sus causas pueden ser la fibrosis, la hipertrofia o la infiltración secundaria a la amiloidosis, la hemocromatosis, la sarcoidosis o la fibroelastosis endocárdica de Löffler. Tiene importancia establecer el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva, ya que ésta tiene curación quirúrgica. Junto a una serie de datos hemodinámicos (entre los que se ha exagerado el valor de la curva de la presión ventricular diastólica en dip-plateau o imagen de raíz cuadrada), puede ser de utilidad la TC y la RM, que permiten descubrir el engrosamiento del pericardio. Con todo, a veces es 164 imposible establecer la diferencia con seguridad y es necesario recurrir a la toracotomía exploradora.

Cardiología

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Concepto. La hipertensión arterial (HTA) es una elevación crónica de la presión arterial sistólica y/o diastólica y constituye, con toda probabilidad, la enfermedad crónica más frecuente. Su existencia se admite después de tres determinaciones separadas, como mínimo, por una semana (a no ser que el paciente presente una presión sistólica mayor de 210 mmHg o una presión diastólica mayor de 120 mmHg), con un promedio de presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmHg y/o una presión sistólica igual o superior a 140 mmHg, para un adulto a partir de los 18 años. Se reconocen diversas categorías (tabla 3.27). Tabla 3.27. Clasificación de la hipertensión arterial para adultos de más de 18 años sin tratamiento antihipertensivo, según la guía de consenso ESH/ESC* (modificada) Categoría Óptima Normal Normal-alta Hipertensión Grado 1 (ligera) Grado 2 (moderada) Grado 3 (grave) Hipertensión sistólica aislada

Presión sistólica (mmHg)

Presión diastólica (mmHg)

< 120 120-129 130-139

y y o

< 80 80-84 85-89

140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140

o o o y

90-99 100-109 ≥ 110 < 90

Las cifras de presión más elevadas (sistólica o diastólica) definen la categoría: por ejemplo, un paciente con cifras de 162/96 mmHg se incluiría en el grado 2. *ESH/ESC: 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

Epidemiología. La prevalencia se cifra en un 6-8% de la población general. Aumenta con la edad, sobre todo la sistólica, con lo cual aumenta la presión diferencial. Es más frecuente en la raza negra y existe una agrupación familiar de la HTA. Se reconocen factores contribuyentes de tipo ambiental (estrés, ambientes psicosociales adversos) y dietético (obesidad y tal vez la ingesta de sal). Etiología. La causa de la elevación de la presión arterial se desconoce en la mayoría de los casos, y la prevalencia de la HTA de etiología conocida (HTA secundaria) varía de unos centros a otros, aunque puede cifrarse en el 1-15% de todos los hipertensos y alrededor del 6% entre los varones de mediana edad. La HTA de causa desconocida recibe el nombre de «primaria», «esencial» o «idiopática», y a ella corresponde la gran mayoría de los 165 pacientes hipertensos. En la tabla 3.28 se citan las causas de HTA.


Tabla 3.28. Clasificación de la hipertensión arterial

166

Hipertensión sistólica con aumento de la presión del pulso Gasto cardíaco aumentado Fístula arteriovenosa Insuficiencia de válvula aórtica Tirotoxicosis Enfermedad de Paget Circulación hipercinética Distensibilidad disminuida de la aorta (arteriosclerosis) Hipertensión sistólica y diastólica Hipertensión esencial (80-95% de todos los casos) Hipertensión secundaria Renal Enfermedades parenquimatosas Glomerulonefritis aguda y crónica Nefritis crónica: pielointersticial, hereditaria, irradiación Poliquistosis renal Conectivopatías y vasculitis con afección renal Vasculorrenal Tumores secretantes de renina Unilaterales: atrofia renal segmentaria, hidronefrosis Retención primaria de sodio (síndromes de Liddle y de Gordon) Endocrina Hiperfunción corticosuprarrenal Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo primario Hiperplasia suprarrenal congénita Feocromocitoma y tumores afines Acromegalia Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hemangioendotelioma Exógena Anticonceptivos orales (estrógenos) Glucocorticoides Mineralcorticoides: regaliz, pomadas, carbenoxolona Simpaticomiméticos Inhibidores de la monoaminooxidasa: alimentos con tiramina Antidepresivos tricíclicos Ciclosporina, tacrolimús Eritropoyetina Coartación de aorta, aortitis Hipertensión inducida por el embarazo Neurógena Síndrome de la apnea obstructiva del sueño Psicógena, ansiedad, hiperventilación Aumento brusco de la presión intracraneal Encefalitis Tumor cerebral (Continúa)

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Tabla 3.28. Clasificación de la hipertensión arterial (Cont.) Isquemia cerebral (vertebrobasilar) Saturnismo Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day) Porfiria aguda Sección de la médula espinal Síndrome de Guillain-Barré Otros Policitemia, hiperviscosidad Quemados Síndrome carcinoide Intoxicación por plomo Abuso de alcohol Hipercalcemia

Cuadro clínico. Durante años, la HTA no suele producir síntomas. Cuando aparecen, éstos pueden ser debidos a: a) la propia elevación de la presión arterial; b) la lesión vascular secundaria a la HTA en el SNC, el corazón y/o el riñón, y c) los síntomas y signos propios de la etiología de dicha hipertensión, en caso de que ésta sea secundaria. Los síntomas más comunes son cefalea, disnea, «mareo» y trastornos de la visión. La cefalea es típica de presiones arteriales diastólicas superiores a 110 mmHg; se localiza comúnmente en la región occipital, sobre todo en individuos jóvenes, y con frecuencia aparece al despertar por la mañana (a veces, la cefalea despierta al paciente) y desaparece, a menudo espontáneamente, al cabo de unas horas. En ocasiones, los pacientes refieren cierta dificultad al respirar que puede ser secundaria a una coronariopatía isquémica o a insuficiencia cardíaca. La sensación de «mareo» (inestabilidad cefálica) es frecuente en hipertensos no tratados, aunque también puede aparecer como resultado de las reducciones de la presión arterial consecutivas al tratamiento. La visión borrosa puede estar causada por una retinopatía hipertensiva grave. Otras manifestaciones frecuentes son epistaxis, acúfenos, palpitaciones, fatiga muscular e impotencia. Pueden presentarse episodios bruscos de debilidad e incluso pérdida de conciencia como consecuencia de una isquemia cerebral transitoria. Muy a menudo el paciente refiere nicturia, incluso con poca o nula afección del funcionalismo renal. Otras manifestaciones son debidas a complicaciones directas de la HTA, como disnea, ortopnea, edema agudo de pulmón o insuficiencia cardíaca congestiva, o a procesos como infarto de miocardio, angina de pecho o dolor propio de la disección de la aorta. En ocasiones, la forma de presentación es un accidente vascular encefálico por hemorragia subaracnoidea o intracerebral, lo cual es un índice de mal pronóstico. El término encefalopatía hipertensiva describe un déficit neurológico transitorio (edema cerebral focal) en un paciente con HTA importante; en general, ocurre en los que presentan los criterios de la denominada hipertensión acelerada o maligna. Los pacientes tienen cifras tensionales muy elevadas, con cefalalgia, signos neurológicos focales y normalmente 167 transitorios y fluctuantes (convulsiones, estupor, disfasia, hemiparesia, etc.).


Exploración. Debe ir dirigida a la búsqueda de hallazgos que pudieran orientar a una etiología concreta (hábito cushingoide, soplos en la región renal, menor presión arterial en piernas con respecto a los brazos, etc.) y, sobre todo, a valorar la repercusión sistémica de la HTA. En este sentido tiene importancia capital el examen del fondo de ojo (tabla 3.29) y el ECG. En la tabla 3.30 se indican las principales exploraciones complementarias que se deben realizar en el estudio de un hipertenso. Evolución y pronóstico. Tras una prolongada fase asintomática, la HTA evoluciona hacia el desarrollo de una arteriosclerosis acelerada que conduce a una serie de complicaciones cardíacas (hipertrofia del VI, asistolia o infarto de miocardio), aórticas (aneurisma, estenosis), renales (nefroangiosclerosis con insuficiencia) o cerebrales (insuficiencia o accidentes vasculoencefálicos). Los factores de riesgo que ensombrecen el pronóstico de la HTA se refieren en la tabla 3.31. Tratamiento. Son útiles diversas medidas generales (reducir la ingesta de sal y de alcohol, corregir el sobrepeso, evitar el estrés, etc.), pero habitualmente se requiere un tratamiento medicamentoso. En la tabla 3.32 se describen las principales indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos. La tabla 3.33 establece el tratamiento por vía parenteral de las urgencias hipertensivas con repercusión orgánica. Como fármacos de primera elección pueden usarse los diuréticos, los bloqueadores betaadrenérgicos, los antagonistas de los canales del calcio, los IECA y los antagonistas del receptor de angiotensina-II (ARA-II). Se aconseja empezar con un solo fármaco. Si no se logra el efecto deseado, puede emplearse un segundo fármaco con efecto sinérgico o aditivo. Son combinaciones sinérgicas las de un diurético con un bloqueador beta, IECA o ARA-II y las de un bloqueador beta con un antagonista de calcio tipo nifedipino. Son combinaciones aditivas las de un diurético, bloqueador alfa o antagonista de los canales del calcio con IECA o ARA-II. No deben combinarse los bloqueadores beta con antagonistas de los canales del calcio tipo verapamilo y diltiazem por el riesgo de potenciar la bradicardia, ni los IECA o ARA-II con diuréticos distales por el riesgo de hiperpotasemia. El tratamiento debe individualizarse según las características del paciente. En individuos con insuficiencia cardíaca, lo más indicado es el tratamiento con IECA o ARA-II, junto a los diuréticos. Si el paciente padece una coronariopatía isquémica, serán de elección los bloqueadores beta y los antagonistas de los canales del calcio de efecto prolongado (en particular, verapamilo y diltiazem). Ante una insuficiencia renal con creatinina en plasma superior a 2,5 mg/dL es obligatorio un diurético de asa tipo furosemida o torasemida. En fases avanzadas, el descenso tensional puede empeorar la creatinina en plasma, pero a largo plazo retarda el estadio terminal. Si el paciente padece migraña, un bloqueador beta liposoluble es lo más indicado. Ante una dislipemia o hipertrofia prostática benigna, son muy útiles los bloqueadores alfa. En los pacientes diabéticos están especialmente indicados los IECA. Si el paciente presenta una enfermedad vascular cerebral, los antagonistas de los canales del calcio, IECA y 168 ARA-II pueden ser de gran utilidad. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva son de elección los antagonistas de los canales del calcio y los

IV

III

II

I

Normal

Grado

–

–

2:3

1:3

Falta de flujo distal

3/4

1/2

1/3

1/4

Finas cuerdas fibrosas

+

+

–

–

–

+

+

–

–

–

Proporción general Espasmo del calibre A/V focal Hemorragia Exudado

Arteriolas

+

–

–

–

–

Edema papilar

Hipertensión

Tabla 3.29. Clasificación de la retinopatía hipertensiva y arteriosclerótica

Cuerdas fibrosas, columna sanguínea no visible

Línea blanca ancha (hilo de plata), columna sanguínea no visible

Línea amarilla ancha (hilo de cobre), columna sanguínea no visible

Línea amarilla ensanchada, columna sanguínea visible

Línea amarilla fina, columna sanguínea visible

Reflejo arteriolar a la luz

Igual que el grado III

Dilatación distal de la vena

Desviación en ángulo recto con punta afilada y desaparición de la vena debajo de la arteriola

Depresión venosa intensa

Depresión venosa débil

Cruces arteriovenosos (A/V)

Arteriosclerosis

Cardiología

169


Tabla 3.30. Estudios ante un paciente hipertenso Estudios básicos Hemograma Creatinina Ionograma en plasma Uricemia Glucemia Colesterol (LDL, HDL), triglicéridos Proteinuria (microalbuminuria) y sedimento ECG y/o ecocardiografía Exploración del fondo de ojo Estudios especiales para el diagnóstico de las hipertensiones secundarias Nefropatía: ecografía, biopsia renal Vasculorrenal: renograma isotópico*, eco-Doppler, angio-TC, angio-RM, aortografía Feocromocitoma: catecolaminas y metanefrinas en orina, catecolaminas en plasma, TC, gammagrafía con 123I-MIBG, ecografía Aldosteronismo primario: actividad renina y aldosterona en plasma*, gammagrafía con 123I-colesterol, TC MIBG: metayodobencilguanidina. * Antes y después de la administración de 25-50 mg de captopril.

Tabla 3.31. Factores que indican un peor pronóstico de la hipertensión arterial (factores de riesgo vascular) Grado de presión arterial Tabaquismo Sobrepeso u obesidad central Sedentarismo Diabetes mellitus Dislipemia (LDL/HDL) Microalbuminuria o filtrado glomerular < 60 mL/min Edad (> 55 años en varones, > 65 años en mujeres), raza y sexo Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones < 55 años o mujeres < 65 años) Lesión orgánica en: corazón, SNC, riñón, arteriopatía periférica, retinopatía

ARA-II. Si hay hiperuricemia, se administrarán con precaución los diuréticos, por el peligro de provocar una crisis gotosa.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO 170 Desde el punto de vista clínico tiene utilidad clasificar estas afecciones en

cuatro grupos sindrómicos, en parte superpuestos, a saber: a) pericarditis

Insuficiencia cardíaca Pacientes ancianos HTA sistólica aislada HTA en sujetos de etnia negra

Insuficiencia renal Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca Postinfarto

Angina de esfuerzo Postinfarto Taquiarritmias Insuficiencia cardíaca Embarazo

Insuficiencia cardíaca Disfunción ventricular izquierda Postinfarto Nefropatía diabetes tipo 1 Nefropatía no diabética Proteinuria

Diuréticos del asa

Diuréticos (antialdosterónicos)

Bloqueadores beta

IECA

Condiciones que favorecen su uso

Diuréticos tiazídicos

Clase de fármaco

Tabla 3.32. Principales indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos

(Continúa)

Embarazo Hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria renal

Asma y EPOC Bloqueo AV de 2.º o 3.er grado

Insuficiencia renal Hiperpotasemia

Gota

Contraindicaciones

Cardiología

171

172

Angina Pacientes ancianos HTA sistólica aislada Arteriopatía periférica Arteriosclerosis carotídea Embarazo

Angina Arteriosclerosis carotídea Taquicardia supraventricular

Hipertrofia de próstata Hiperlipidemia

Antagonistas del calcio (dihidropiridinas)

Antagonistas del calcio (verapamilo y diltiazem)

Bloqueadores alfa

Hipotensión ortostática

Bloqueo AV de 2.º o 3.er grado

Embarazo Hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria renal

Contraindicaciones

IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; AV: auriculoventricular.

Tos con IECA Nefropatía diabetes tipo 2 Microalbuminuria diabética Proteinuria Hipertrofia ventricular izquierda

Condiciones que favorecen su uso

ARA-II

Clase de fármaco

Tabla 3.32. Principales indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (Cont.)


5-100 µg/min en infusión i.v.

10-50 mg i.v. en 20 seg/cada 5 min, hasta objetivo (máx. 250 mg/d)

0,5-2 mg/h en infusión i.v.

50-150 mg i.v./cada 10 min o 15-30 mg/min en infusión i.v.*

10-80 mg i.v./cada 10 min o 0,5-2 mg/min en infusión i.v.

0,25-2 mg i.v. en 5 min/cada 6 h

25-200 µg/kg por min en infusión i.v.

3-25 mg/h en infusión i.v.

1-15 mg en bolos i.v. o 1-5 mg/min en infusión i.v.

Nitroglicerina

Urapidilo

Nimodipino

Diazóxido

Labetalol

Enalaprilato

Esmolol

Verapamilo

Fentolamina**

* Añadir furosemida: 40-60 mg. ** Sólo con concentraciones elevadas de catecolaminas (feocromocitoma, crisis inducidas por tiramina, etc.).

0,25-10 µg/kg por min en infusión i.v. (dosis máx. sólo durante 10 min)

Dosis

Nitroprusiato-Na*

Fármaco

Tabla 3.33. Tratamiento por vía parenteral de las urgencias hipertensivas

1-2 min

1-5 min

1-5 min

10-60 min

5-10 min

1-3 min

5-15 min

2-5 min

2-5 min

0,5-1 min

Inicio de acción

3-10 min

30-60 min

10-20 min

2-6 h

2-6 h

3-12 h

30-60 min

10-20 min

5-10 min

2-3 min

Duración

Cardiología

173


aguda; b) derrame pericárdico; c) taponamiento cardíaco, y d) pericarditis constrictiva.

PERICARDITIS AGUDA Es una inflamación aguda del pericardio, que puede cursar con o sin derrame pericárdico, y acompañarse, o no, de taponamiento cardíaco. En la tabla 3.34 se establece la clasificación etiológica, aunque en la gran mayoría de los casos no es posible descubrir el agente causal que, por esta razón, se califican de idiopáticos. Tabla 3.34. Clasificación etiológica de la pericarditis aguda Pericarditis infecciosa Vírica Tuberculosa Purulenta Otros tipos Pericarditis por mecanismo inmunológico y por vasculitis Síndrome de Dressler

Pericarditis secundaria a afección de estructuras próximas Pericarditis asociada a enfermedades metabólicas Pericarditis neoplásica Pericarditis por agentes físicos Otros tipos

Modificada de SPODICK.

El cuadro clínico consiste en dolor torácico (que aumenta con la inspiración y la tos) y, habitualmente, fiebre. A la exploración física lo más típico es el roce pericárdico, que suele auscultarse mejor en el mesocardio, en espiración y con el enfermo sentado e inclinado hacia delante. Puede ser sistodiastólico, sistólico o diastólico. El ECG es muy útil para el diagnóstico, pues muestra una elevación del segmento ST de concavidad superior, que abarca todas o casi todas las derivaciones, a excepción de la aVR. En la fase ulterior de la evolución aparece la inversión de las ondas T con negatividad de grado variable. La VSG suele estar elevada. La evolución es muy variable. Casi todas tienden a la curación, a menudo espontánea, aunque en un 15-20% de los casos se presentan recidivas (pericarditis aguda recidivante) en las semanas o los meses posteriores al brote agudo. Otras posibilidades evolutivas son el taponamiento cardíaco y la constricción cardíaca crónica. El tratamiento es sintomático, a base de reposo en cama y AAS (0,5 g cada 6 h). En las formas recidivantes, es útil la prednisona, administrada en pequeñas dosis, en días alternos, asociada a colchicina.

DERRAME PERICÁRDICO La cavidad pericárdica contiene, en condiciones normales, unos 15 a 50 mL de 174 líquido (ultrafiltrado de plasma), por lo que no se considera que exista un

aumento anómalo hasta que no se sobrepasan los 50 mL (derrame pericárdico).

Cardiología

En la tabla 3.35 se presenta su clasificación etiológica. El diagnóstico no se basa en las manifestaciones clínicas sino en el ecocardiograma, que muestra un espacio libre de ecos en los sacos anterior y posterior (modo M) o alrededor del corazón (modo bidimensional). También es útil la TC torácica. Tabla 3.35. Clasificación etiológica del derrame pericárdico Pericarditis de cualquier origen Trasudación serosa Hemorragia intrapericárdica Enfermedades metabólicas

Quilopericardias Idiopática Otros tipos

El tratamiento debe ser causal, y en ausencia de taponamiento no está justificada su evacuación. En los casos de derrame pericárdico crónico masivo idiopático debe practicarse una pericardiocentesis para evacuar el máximo líquido pericárdico posible; si tras ésta el derrame masivo reaparece, se indicará, a los 6 meses, una pericardiectomía amplia.

TAPONAMIENTO CARDÍACO Se trata de un cuadro potencialmente letal, que se debe a la acumulación del líquido pericárdico a gran presión, con lo que se produce una dificultad para el llenado de las cámaras cardíacas y la consiguiente disminución del gasto cardíaco. La causa extraquirúrgica más común es la pericarditis aguda idiopática y la pericarditis vírica. Otros tipos de pericarditis (tuberculosa, metastásica, purulenta), traumatismo cardíaco o perforación miocárdica durante la colocación de un catéter o un marcapasos constituyen otras causas posibles. El diagnóstico debe plantearse ante todo enfermo que presente signos indicativos de fallo ventricular derecho y derrame pericárdico. Es típica la presencia de ingurgitación yugular, que suele ir acompañada de hiperpulsatilidad yugular. El dato patognomónico de taponamiento es la presencia de un colapso de la onda x muy intenso en el pulso yugular. Ello contrasta con la pericarditis constrictiva, en la que el colapso más pronunciado es el de la onda y. La presencia de pulso arterial paradójico reviste gran importancia para el diagnóstico, pues es casi constante en el taponamiento cardíaco. Se entiende por pulso paradójico un descenso de la presión arterial superior a 10 mmHg en la inspiración; este fenómeno representa una acentuación del fenómeno fisiológico consistente en el descenso inspiratorio de la presión arterial, que se considera normal hasta 10 mmHg. El término «paradójico» es, pues, equívoco. La ecocardiografía, al ser la mejor exploración para el diagnóstico de derrame pericárdico, reviste gran utilidad en el diagnóstico de taponamiento, pues en ausencia de aquél no hay posibilidad de taponamiento. Además, puede aportar datos concretos para el diagnóstico de taponamiento propiamente dicho. Así, el movimiento de «bamboleo» (en casos con gran derrame pericárdico), consistente en el desplazamiento posterior en sístole de todas 175 las estructuras cardíacas, es un hallazgo bastante específico.


El cateterismo cardíaco, con el registro adicional de la presión intrapericárdica, permite establecer el diagnóstico de certeza de taponamiento al objetivar su patrón hemodinámico característico: presiones elevadas e iguales en ambos ventrículos y aurículas, venas cavas y cavidad pericárdica. El tratamiento consiste en una periocardiocentesis urgente y en la administración de líquidos en un intento de elevar la presión ventricular diastólica.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA Se trata de una afección caracterizada por un pericardio endurecido, y con frecuencia calcificado, como consecuencia de la curación de los procesos inflamatorios previos. La pericarditis aguda idiopática muy rara vez evoluciona hacia la constricción, siendo este fenómeno más frecuente en los casos de pericarditis tuberculosa, neoplásica o purulenta. Otras veces existe el antecedente de intervención quirúrgica. El cuadro clínico se caracteriza por disnea, cansancio, edemas en las extremidades inferiores e hinchazón abdominal. El cuadro debe distinguirse de un conjunto de procesos que pueden ocasionar una sintomatología parecida (tabla 3.36). Por exploración física aparecen datos indicativos de insuficiencia cardíaca congestiva, que siempre se acompañan de ingurgitación yugular muy llamativa. El análisis del pulso yugular aporta datos de gran valor semiológico para el diagnóstico de pericarditis constrictiva: a) la presencia de un colapso profundo de la onda y que, en presencia de ritmo sinusal, puede conferir un movimiento en W o M al pulso yugular; en caso de fibrilación auricular, el colapso de la onda y constituye el único accidente negativo, siendo brusco, profundo y de corta duración, y b) la ingurgitación yugular de la pericarditis constrictiva no disminuye ni desaparece con la inspiración profunda sino que puede aumentar (signo de Kussmaul), debido a que el pericardio engrosado impide el aumento fisiológico de flujo sanguíneo a las cavidades derechas durante la inspiración. Tabla 3.36. Diagnóstico diferencial de la pericarditis constrictiva crónica Cirrosis hepática Miocardiopatía restrictiva Estenosis mitral silente Miocardiopatía dilatada

Tumor de aurícula derecha Cor pulmonale crónico Síndrome de la vena cava superior

La auscultación cardíaca aporta, en especial en pacientes sin calcificación pericárdica, un dato de interés en un 15-60% de los casos: el ruido o chasquido pericárdico. Se trata de un fenómeno acústico protodiastólico (0,06-0,12 seg después del segundo ruido), de baja frecuencia y con epicentro en la punta. La radiografía de tórax puede mostrar datos de gran interés, entre los que destaca en la mitad de los casos la existencia de una extensa calcificación pericárdica que se ve mejor en la proyección lateral. El estudio 176 hemodinámico puede ser útil para el reconocimiento de la pericarditis constrictiva, pero no siempre permite distinguirla de la miocardiopatía restrictiva.

Cardiología

La demostración en la TC torácica de un engrosamiento del pericardio puede justificar la decisión de recurrir a la exploración quirúrgica. El tratamiento consiste en la práctica de una pericardiectomía lo más extensa posible.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN EL ADULTO Aquí se exponen brevemente aquellas cardiopatías congénitas que permiten llegar a la edad adulta y que son a su vez, entre las cardiopatías congénitas, las más frecuentes. Las malformaciones congénitas pueden causar dos tipos de cortocircuitos: a) de izquierda a derecha, y b) de derecha a izquierda. El cortocircuito de izquierda a derecha tiene como consecuencia un aumento del flujo sanguíneo pulmonar (FP). El estudio de la relación con respecto al flujo sistémico (FS), es decir, FP/FS tiene importancia a la hora de establecer las indicaciones terapéuticas. El cortocircuito de derecha a izquierda causa, en cambio, una mezcla de sangre venosa con la arterial, con la consiguiente cianosis, hipoxia, acropaquia y poliglobulia.

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR La presencia de un orificio en el tabique interauricular, que comunica las dos aurículas (CIA), constituye la cardiopatía congénita más frecuente en el adulto. Su incidencia en las mujeres es mayor que en los varones, en una proporción de 2:1 a 3:1. El foramen oval permeable que permite el paso de un catéter, pero permanece cerrado funcionalmente gracias a la mayor presión de la aurícula izquierda, no debe considerarse una CIA. Los defectos de más de 2 cm de diámetro implican una comunicación amplia de las dos aurículas, que se vacían preferentemente en el ventrículo derecho porque éste tiene la pared más delgada y distensible que el izquierdo, con lo cual se produce una sobrecarga de volumen del corazón derecho. Por lo general, la CIA es asintomática hasta que aparecen insuficiencia cardíaca derecha o fibrilación auricular, alrededor de los 40-50 años de edad. Los pacientes suelen ser de talla normal, aunque de peso reducido («hábito grácil») y, en ocasiones, presentan otras anomalías, siendo la más típica la asociación de CIA con la agenesia del pulgar e hipoplasia clavicular (síndrome de HoltOram). El signo auscultatorio más característico es el desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido pulmonar, que refleja la prolongación de la sístole ventricular derecha. En la radiografía de tórax, la arteria pulmonar y sus ramas están dilatadas, contrastando con un botón aórtico reducido. Los hilios son hiperpulsátiles (danza hiliar). El ECG suele registrar un bloqueo incompleto de rama derecha. En el ecocardiograma el defecto puede observarse o sospecharse por el aumento de las dimensiones del ventrículo derecho y el movimiento paradójico del tabique. El cateterismo cardíaco permite comprobar por oximetría la localización y la importancia del cortocircuito. En el síndrome de Lutembacher se asocia la CIA con una estenosis mitral, con lo que aumenta considerablemente el cortocircuito sin que se eleve la presión venosa pulmonar. La CIA debe intervenirse cuando es de gran tamaño y el cortocircuito es 177 importante (FP/FS > 1,5:1,0).


COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR La comunicación interventricular (CIV) aislada es la cardiopatía congénita más común, aunque su prevalencia disminuye considerablemente en los niños mayores y en los adultos, en parte porque tiene cierta tendencia a cerrar de forma espontánea. En la mayor parte de pacientes que llegan a adultos, la CIV es pequeña (inferior a 1 cm) recibiendo el nombre de enfermedad de Roger. En este caso, la relación FP/FS es menor de 1,5:1. La CIV pequeña es asintomática y compatible con una vida normal. Su diagnóstico se basa en la auscultación de un soplo pansistólico muy llamativo, rudo, intenso, con frémito en el tercero y el cuarto espacios intercostales que, a diferencia de la estenosis aórtica, se irradia horizontalmente en vez de hacerlo hacia el cuello. En la enfermedad de Roger, tanto el ECG como la radiografía de tórax son normales. El ecocardiograma bidimensional suele mostrar el defecto septal, y el eco-Doppler registra las turbulencias. Con el cateterismo cardíaco se puede localizar y determinar el tamaño de la CIV, así como definir el estado de la circulación pulmonar. La intervención quirúrgica está indicada en los niños mayores y en los adultos con cortocircuito de izquierda a derecha importante, con una FP/FS superior a 1,5:1.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO El conducto arterioso es el vaso que, durante el período fetal, comunica la bifurcación de la arteria pulmonar con la aorta descendente. Si persiste después del nacimiento se convierte en una fístula arteriovenosa que manda la sangre a los pulmones durante todo el ciclo cardíaco. La persistencia del conducto arterioso es 2-3 veces más frecuente en las mujeres que en los varones, y tiene mayor tendencia a presentarse en niños prematuros, en la embriopatía rubeólica (asociado con frecuencia a estenosis pulmonar) y en nacidos a gran altitud. Si el conducto arterioso es pequeño (menor de 4 mm de diámetro), el paciente suele estar asintomático y la única anomalía detectable es el soplo continuo o sistodiastólico típico (soplo de Gibson o «en maquinaria»). Si el conducto es de tamaño moderado (5-8 mm), el escape de la sangre de la aorta puede originar un cuadro hipercinético similar al de la insuficiencia aórtica, con pulso arterial amplio y saltón, y un latido precordial hiperdinámico, debido a la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo atribuible al cortocircuito de izquierda a derecha. Los pacientes con el conducto de gran tamaño no llegan a adultos. La sospecha diagnóstica se confirma por ecocardiograma y el cateterismo cardíaco, o mediante aortografía. Todos los conductos arteriosos deben cerrarse quirúrgicamente, aunque sólo sea para prevenir la endocarditis infecciosa, cuyo riesgo es mayor que el de la intervención.

COARTACIÓN DE AORTA 178 La coartación es un estrechamiento del cayado de la aorta, situado en la

inserción del conducto arterioso, que obstruye el paso de la sangre a la aorta

Cardiología

descendente. Incide 3 veces más en el varón que en la mujer, y es particularmente frecuente en el síndrome de Turner, en el que se descubre en casi la mitad de los casos. Sus consecuencias fisiopatológicas más importantes son la hipertensión arterial sistémica que afecta en exclusiva a la mitad superior del cuerpo, y la aparición de una rica circulación colateral a través de las arterias subclavias, axilares, mamarias internas y sus ramas intercostales. El cuadro es prácticamente asintomático hasta los 20-30 años de edad, en que aparecen las complicaciones de la hipertensión arterial. La diferencia de las presiones entre los miembros superiores e inferiores es siempre mayor de 30 mmHg. El estudio radiológico permite objetivar muchas veces el diagnóstico sin necesidad de recurrir a la aortografía, cuando se comprueban: a) las erosiones de las costillas producidas por dilatación y tortuosidad de las arterias intercostales, particularmente evidentes en el arco posterior de la tercera a la quinta costillas a partir de los 5-7 años de edad, y b) un botón aórtico anormal, rectificado por la superposición de la arteria subclavia izquierda dilatada, en continuidad directa con la aorta descendente («imagen en chimenea») o en forma de doble arco producido por la dilatación preestenótica y postestenótica («signo del 3»), visible a veces en el esofagograma. El diagnóstico se confirma de manera definitiva mediante la práctica de la aortografía. En todos los casos debe recurrirse a la corrección quirúrgica de la anomalía, preferentemente entre los 3 y los 6 años de edad.

ESTENOSIS DE LA VÁLVULA PULMONAR Se presenta de preferencia en las mujeres, en la embriopatía rubeólica y en el síndrome de Noonan (asociación de estenosis pulmonar, persistencia del conducto arterioso y CIA). Su espectro de gravedad es muy amplio: puede ser tan intensa (puntiforme) que cause la muerte en el recién nacido o tan benigna que permita la vida hasta más allá de los 80 años. La mayoría de los pacientes se hallan asintomáticos, y la cardiopatía se descubre casualmente por la auscultación del soplo característico. Cuando la estenosis es grave y el gasto cardíaco muy limitado, pueden aparecer disnea, fatiga y síncopes de esfuerzo y/o un cuadro de insuficiencia cardíaca. Para realizar el diagnóstico basta con la auscultación en el foco pulmonar del soplo sistólico de eyección romboidal típico, parecido al de la estenosis aórtica, rudo, intenso, casi siempre con frémito, que se irradia al cuello y a veces al cráneo y hasta al codo. Suele estar precedido de un chasquido sistólico. El signo radiológico más llamativo es la convexidad del arco medio pulmonar producida por la dilatación postestenótica del tronco de la arteria, que, a diferencia de la dilatación debida al exceso del flujo pulmonar, se acompaña de una rama derecha de tamaño exiguo y unos campos pulmonares claros. En el ECG se pueden encontrar unas ondas P picudas (P. pulmonale), así como los signos típicos de la sobrecarga sistólica con ondas R altas en precordiales derechas y ondas T negativas que pueden extenderse más allá de V1. El ecocardiograma muestra el tronco pulmonar dilatado y la válvula engrosada. La técnica Doppler constituye el método de elección para estimar la gravedad 179 del gradiente transvalvular y seguir su evolución. El cateterismo cardíaco y la


angiografía confirman la magnitud del gradiente y la localización de la estenosis valvular pulmonar. El pronóstico es benigno en casos de estenosis ligera. Sólo se intervendrán casos graves con un gradiente superior a 60 mmHg. La intervención idónea es la angioplastia pulmonar percutánea.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Generalidades. La endocarditis infecciosa es una infección microbiana, en la mayoría de los casos de origen bacteriano, del endocardio. La lesión característica la constituyen las vegetaciones, que suelen asentar en el endocardio valvular, aunque pueden también afectar las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el endocardio mural. A todos los efectos cabe distinguir cuatro tipos fundamentales de afección: a) endocarditis sobre válvula nativa; b) endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP); c) endocarditis sobre prótesis valvulares, y d) endocarditis sobre marcapasos y desfibriladores. En el caso de la endocarditis sobre válvula nativa siempre existen alteraciones predisponentes, tales como cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas, cardiopatías degenerativas, prolapso de la válvula mitral u otras. En el curso de una bacteriemia, las alteraciones preexistentes de las válvulas constituyen el lugar de la colonización bacteriana. En la endocarditis de los ADVP, la colonización suele producirse sobre válvulas del corazón derecho previamente sanas. Las prótesis valvulares pueden ser asiento de colonización durante la intervención quirúrgica o en el postoperatorio inmediato. Por último, los marcapasos o desfibriladores pueden infectarse durante su colocación o mucho más tarde, a través de las úlceras de decúbito provocadas por e l l o s . Etiología. En la forma clásica de endocarditis sobre válvula nativa, el antecedente más común es la manipulación dentaria sin la profilaxis antibiótica correspondiente, con lo cual se produce una bacteriemia por Staphylococcus viridans que asienta sobre las verrugas de una válvula reumática del corazón izquierdo. En los ADVP, en cambio, lo más común es el asiento de S. aureus sobre la válvula tricúspide previamente sana. S. epidermidis es el agente causal más frecuente de la endocarditis sobre prótesis valvulares, marcapasos y desfibriladores. Cuadro clínico. Endocarditis sobre válvula nativa. Suele presentarse en forma de un síndrome febril aislado o bien asociado a distintas manifestaciones cardíacas, neurológicas, renales, osteoarticulares o secundarias a fenómenos embólicos. El hallazgo de un soplo cardíaco de insuficiencia valvular constituye un elemento básico del diagnóstico, pero su presencia no es en absoluto específica. Raras veces es posible demostrar la aparición de un soplo nuevo o la modificación de uno preexistente, en cuyo caso el valor diagnóstico es mayor. Determinados signos cutáneos, como las petequias y las hemorragias subungueales, están presentes en el 20% de los casos y, aunque inespecíficos, son orientativos de la enfermedad. El panadizo de Osler 180 es una manifestación clásica de la endocarditis que se observa en las formas de curso subagudo o lento. Consiste en un nódulo eritematoso y doloroso de

Cardiología

aparición súbita en el pulpejo de un dedo. Las manchas de Janeway son maculopápulas eritematosas que aparecen en las palmas de las manos y las plantas de los pies, y suelen verse en la endocarditis por S. aureus. En el 5% de los casos se observan en el fondo de ojo las manchas de Roth, lesiones con un núcleo ovalado pálido rodeadas de un halo eritematoso. La complicación más común son las embolias sistémicas. Los aneurismas micóticos son una complicación temible, pero poco frecuente. En una cuarta parte de los casos hay manifestaciones neurológicas. También son frecuentes los signos de afección renal en forma de microhematuria. Endocarditis en ADVP. El cuadro clínico consiste en fiebre y manifestaciones respiratorias como dolor pleurítico, hemoptisis, disnea o tos secundarias a embolias pulmonares sépticas. La auscultación de soplo de insuficiencia tricúspide es muy poco habitual, y la aparición de signos de insuficiencia cardíaca, excepcional. Endocarditis sobre prótesis valvulares. Se manifiesta por fiebre, síndrome tóxico, posibles fenómenos embólicos y signos de disfunción protésica. Endocarditis sobre marcapasos y desfibriladores. El cuadro clínico puede ser poco aparente, en forma de febrícula y ocasionales fenómenos embólicos que pueden simular una neumonía. Exámenes complementarios. El más importante es el hemocultivo, que suele ser positivo en más del 90% de los casos si se realizan como mínimo dos hemocultivos. La ecocardiografía proporciona un dato de gran valor diagnóstico al permitir demostrar la existencia de vegetaciones. Éstas se observan en alrededor del 60% de los casos con la técnica transtorácica habitual, y en más del 90% con la técnica transesofágica. Pronóstico. Antes de la era antibiótica la mortalidad de la endocarditis era prácticamente del 100%, y la causa fundamental de muerte era la insuficiencia cardíaca. En nuestros días, la mortalidad global es del 20-25% y, además de la insuficiencia cardíaca, las causas más comunes de muerte son los accidentes neurológicos, las complicaciones sépticas y el postoperatorio de un recambio valvular practicado en la fase activa de la infección. Tratamiento. Aparte del tratamiento general, es esencial aplicar la antibioterapia adecuada. Ésta se adaptará al microorganismo aislado y a su sensibilidad a los antibióticos. En la tabla 3.37 se especifican los detalles terapéuticos recomendados para las formas más frecuentes de endocarditis. El tratamiento quirúrgico es necesario en diversas situaciones. La presentación de la insuficiencia cardíaca es motivo de indicación de recambio valvular. También puede estar indicado el tratamiento quirúrgico en caso de infecciones por gérmenes difíciles de tratar o de aparición de abscesos intracardíacos. Profilaxis antibiótica. La profilaxis antibiótica está indicada en los pacientes con cardiopatía subyacente, que se sometan a manipulaciones en sus dientes, piel o mucosas, que puedan originar bacteriemia. Deben considerarse candidatos los pacientes con alguna de las siguientes cardiopatías de base: cardiopatía valvular adquirida, cardiopatía congénita (con excepción de la CIA no complicada), miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral con 181 insuficiencia valvular, prótesis valvular o antecedente de endocarditis infec-

182

Enterococos o estreptococos del grupo viridans con resistencia a la penicilina (CIM > 0,5 µg/mL)

Estreptococos del grupo viridans con sensibilidad intermedia a la penicilina G (CIM > 0,1 y < 0,5 µg/mL), cepas tolerantes y variantes nutricionales

Estreptococos del grupo viridans sensibles a la penicilina G (CIM ≤ 0,1 µg/mL)

Penicilina G, 18-30 MU/d i.v. o ampicilina, 12 g/día i.v. en 6 dosis, más gentamicina, 1 mg/kg (< 80 mg) cada 8 h i.v.

4

Penicilina G o ceftriaxona (misma dosis) más gentamicina (misma dosis)

4-6

2

2

4

4

Penicilina G o ceftriaxona (mismas dosis) más gentamicina 1 mg/kg (< 80 mg) cada 8 h i.m./i.v.

Penicilina G, 12-18 MU/d en 6 dosis i.v. o Ceftriaxona, 2 g/d i.v./i.m.

Vancomicina (misma dosis) más gentamicina (misma dosis)

Vancomicina (misma dosis) o Teicoplanina (misma dosis)

Vancomicina 1 g/12 h i.v., o Teicoplanina, 6-10 mg/kg/12 h las 9 primeras dosis y cada 24 h a partir de la 10.a dosis por vía i.v./i.m.

4-6

4

4

Tabla 3.37. Tratamiento antibiótico de la endocarditis por estreptococos del grupo viridans, enterococos y estafilococos Duración Pautas en alérgicos Duración (semanas) Pautas de elección Microorganismos a la penicilina (semanas)


Staphylococcus aureus o ECN (S. epidermidis u otros) sobre válvula nativa

4-6

4-6 3-5 días

Meticilina sensible: Endocarditis izquierda: Cloxacilina 12 g/d en 6 dosis i.v. ± gentamicina (misma dosis)

Meticilina resistente: Vancomicina (misma dosis)

2 3-5 días

Meticilina sensible: Endocarditis derecha (ADVP): Cloxacilina 12 g/d en dosis i.v. ± gentamicina (misma dosis)

(Continúa)

4-6

4-6 3-5 días 4-6 3-5 días

Cefazolina 6 g/d en 3 dosis i.v. ± gentamicina (misma dosis), o Vancomicina (misma dosis) ± gentamicina (misma dosis) Vancomicina (misma dosis)

4 3-5 días 4 4 4 2

Cefazolina 6 g/d en 3 dosis i.v. ± gentamicina (misma dosis), o Ciprofloxacino, 750 mg/12 h p.o. más rifampicina, 300 mg cada 12 h p.o. Vancomicina (misma dosis) ± gentamicina (misma dosis)

Cardiología

183

184 6-8 6-8 2

6-8 6-8 2

Meticilina resistente: Vancomicina 1 g/12 h i.v. más rifampicina, 300 mg/8 h p.o. más gentamicina (misma dosis)

Duración (semanas)

Meticilina sensible: Cloxacilina 12 g/d en 6 dosis i.v. más rifampicina, 300 mg/8 h p.o. más gentamicina (misma dosis)

Pautas de elección

ECN: estifilococo coagulasa negativo; ADVP: adictos a drogas por vía parenteral.

Staphylococcus aureus o ECN (S. epidermidis u otros) sobre válvula protésica u otro cuerpo extraño

Microorganismos

Misma pauta

Vancomicina (misma dosis) más rifampicina, 300 mg/8 h p.o. más gentamicina (misma dosis)

Pautas en alérgicos a la penicilina

6-8 6-8 2

Duración (semanas)

Tabla 3.37. Tratamiento antibiótico de la endocarditis por estreptococos del grupo viridans, enterococos y estafilococos (Cont.)


Procedimientos gastrointestinales (que no incluyen esófago) y genitourinarios

Cardiopatías de riesgo moderado

Cardiopatías de riesgo elevado

Procedimientos dentales, orales y sobre los tractos respiratorios y esófago

Tipo de procedimiento

Vía parenteral, administrar 30 min antes por vía i.m. o i.v. (dosis única): Ampicilinaa, 2 g Ampicilina, 2 g i.v./i.m. más gentamicina 1,5 mg/kg i.v./i.m. (< 120 mg) 30 min antes seguido de una segunda dosis de amoxicilina (2 g/p.o.) o ampicilina (2 g/i.m./i.v.) y gentamicina (misma dosis) a las 6 h Administrar una dosis única: Amoxicilina, 2-3 g p.o. 1 h antes, o Ampicilina, 2 g i.v./i.m. 30 min antes

Vía oral, administrar 1 h antes (dosis única): Amoxicilinaa, 2 g

Pauta de elección

Tabla 3.38. Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa para adultos

(Continúa)

Administrar una dosis única: Vancomicinac, 1 g i.v. 30 min antes

Vía oral, administrar 1 h antes (dosis única): Clindamicina, 600 mg, o Cefalexina/Cefadroxilo, 2 g, o Azitromicina/Claritromicina, 500 mg Vía parenteral, administrar 30 min antes por vía i.m. o i.v. (dosis única): Cefazolina, 1 g; o Clindamicina, 600 mg Vancomicinac 1 g más gentamicina 1,5 mg/kg (< 120 mg) 30 min antes y repetir la misma pauta a las 12 h

Pautas en alérgicos a la penicilinab

Cardiología

185

Cefazolina, 1-2 g i.v. 2-3 dosis (< 24 h) o Cefuroxima, 1-2 g i.v. 2-3 dosis (< 24 h)

Vancomicinac,e, 1 g i.v., 2 dosis; más gentamicina, 1,5 mg/kg (< 120 mg) 1-2 dosis

Pautas en alérgicos a la penicilinab

Cuando se sospecha que el paciente tiene cepas de estreptococos del grupo viridans resistentes a la penicilina (antibioticoterapia previa) se recomienda utilizar clindamicina, un macrólido o un glicopéptido. b Las cefalosporinas no deberían utilizarse en los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad inmediata a las penicilinas (urticaria, angioedema o anafilaxis). c La vancomicina debe administrarse lentamente por vía i.v. (1-2 h) ya que puede producir hipotensión y rash cutáneo. La teicoplanina (400-600 mg) puede ser una alternativa a la vancomicina al poder administrase en bolo por vía i.v. o por vía i.m. d El antibiótico debe administrarse en la inducción anestésica, debiéndose repetir la dosis en las intervenciones prolongadas (> 3-4 h) y al finalizar la cirugía extracorpórea en los casos de cirugía cardíaca valvular. En los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria o implantación de un marcapasos/desfibrilador una sola dosis de antibiótico en la inducción anestésica es suficiente. e Se recomienda un antibiótico glicopeptídico (vancomicina o teicoplanina) en pacientes alérgicos a las penicilinas o cefalosporinas y en aquellos hospitales con una alta prevalencia de estafilococos resistentes a la meticilina. La vancomicina debe administrarse lentamente (> 60 min) ya que puede producir rash cutáneo e hipotensión, que puede ser especialmente peligroso durante la inducción anestésica. La teicoplanina (400-600 mg i.v.) puede ser una alternativa a la vancomicina, puede administrarse por vía i.v. en 5 min y no tiene los efectos secundarios de la vancomicina.

a

Cirugía cardíaca valvulard

Pautas de elección

Tabla 3.38. Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa para adultos (Cont.)

186

Tipo de procedimiento


Cardiología

ciosa previa. Las pautas están especificadas en la tabla 3.38. MIXOMA AURICULAR Es un tumor cardíaco que se origina, probablemente, en las células del endotelio. Tiene forma polipoide, se halla unido al endocardio mediante un tallo y posee un aspecto macroscópico que recuerda al de un trombo organizado, incluso con calcificaciones. La superficie que da a la cavidad está rodeada por células endoteliales con frecuencia recubiertas de material trombótico. En el 95% de los casos se localiza en las aurículas, siendo 4 veces más frecuente en la izquierda que en la derecha. Predomina en las mujeres. Puede obstruir la válvula mitral o tricúspide y simular una estenosis valvular de origen reumático. La variabilidad de los síntomas y signos, a menudo en relación con cambios posturales, debe hacer pensar en el mixoma. La obstrucción aguda puede provocar síncope. A veces se asocia a sintomatología extracardíaca: fiebre, artromialgias, sudoración y pérdida de peso. La ausencia de fibrilación auricular en una supuesta estenosis mitral también debe hacer sospechar el mixoma. Con frecuencia origina embolias. El mixoma de la aurícula derecha puede simular una obstrucción de la vena cava superior. En el 7% de los casos, el mixoma es familiar, transmitido por un gen autosómico dominante. En estos casos, se inscribe dentro de un síndrome general que incluye, además, la presencia de nevos, especialmente nevos azules, lentiginosis, efélides y neurofibromas.

187

Sección 4 ANGIOLOGÍA

GENERALIDADES La angiología tiene por objeto el estudio del sistema vascular periférico. En la tabla 4.1 se presenta la clasificación general de las vasculopatías. Tabla 4.1. Clasificación general de las vasculopatías Enfermedades de las arterias Funcionales Por vasoconstricción Por vasodilatación Por exposición al frío Síndromes neurovasculares Orgánicas Oclusivas Degenerativas Arteriosclerosis Arteriopatía diabética Degeneración quística Inflamatorias Arteritis Ectasiantes Aneurismas Mecánicas Embolia arterial Síndrome del desfiladero toracoclavicular Síndrome del atrapamiento poplíteo

Enfermedades de las venas Insuficiencia del sistema venoso Superficial Varices Profunda Obliteración del sistema venoso Superficial Flebitis Varicoflebitis Profunda Trombosis venosa profunda (tromboflebitis) Enfermedades de los vasos linfáticos Linfedema Primario Secundario Linfangitis Traumatismos vasculares Malformaciones y fístulas arteriovenosas congénitas

APROXIMACIÓN AL PACIENTE ANGIOLÓGICO En la anamnesis se prestará atención a los antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, así como a los antecedentes personales relativos a episodios anteriores de posible angiopatía. Se requiere un cuidadoso examen de factores de riesgo de arteriosclerosis, en especial los modificables (tabaco, HTA, dislipemia, diabetes, obesidad, vida sedentaria y estrés), así 189 como una detallada descripción de la enfermedad actual, sobre todo por lo


que respecta al dolor. El de tipo isquémico de las piernas aparece con el ejercicio y se alivia al detener la marcha (claudicación intermitente), mientras que el de tipo venoso se da en ortostatismo y mejora con la marcha. Aparte de la inspección (color y úlceras cutáneas), tiene gran importancia la palpación de los pulsos arteriales y la percepción de la temperatura superficial: frialdad en la isquemia, calor en la flebitis superficial y en la linfangitis. Entre los métodos de exploración complementaria el más importante para el médico general es la medición del índice oscilométrico, que se obtiene mediante el esfigmomanométro y permite explorar en diversos territorios de las extremidades el grado de circulación arterial. Pertenece al ámbito del especialista el empleo de otros métodos de diagnóstico instrumental, tales como la velocimetría Doppler, ecografía, ecografía Doppler, angiorresonancia, angioscopia y diversos tipos de angiografía.

ARTERIOPATÍAS FUNCIONALES Son las que se producen en ausencia de lesión orgánica y quedan clasificadas en la tabla 4.2. Tabla 4.2. Clasificación de las arteriopatías funcionales Arteriopatías por vasoconstricción Fenómeno de Raynaud Enfermedad de Raynaud Síndrome de Raynaud Acrocianosis Livedo reticularis. Livedo racemosa Arteriopatías por vasodilatación Eritermalgia o eritromelalgia

Lesiones producidas por el frío Perniosis aguda, sabañones Perniosis crónica Pie de trinchera Pie de inmersión Congelaciones y sus secuelas Síndromes neurovasculares Algodistrofia Síndrome del desfiladero torácico Enfermedades del SNA

SNA: sistema nervioso autónomo.

SÍNDROME Y ENFERMEDAD DE RAYNAUD Se caracterizan por cambios intermitentes de la coloración cutánea de las partes acras, en particular de las manos. Los cambios se inician en las puntas de los dedos, en forma de palidez, parestesias y frialdad de varios minutos de duración. Esta fase va seguida de cianosis y, finalmente, de rubicundez y sensación de calor. El cuadro se desencadena por el ambiente frío o en contacto con el agua fría. Cuando no existe enfermedad causal, hablamos de enfermedad de Raynaud. Por el contrario, cuando el cuadro se asocia a otras afecciones reci190 be el calificativo de síndrome de Raynaud. Las afecciones más importantes que cursan con el síndrome de Raynaud son la esclerodermia y el lupus erite-

Angiología

matoso sistémico (LES). Otras circunstancias que pueden actuar de causantes o desencadenantes del síndrome son: microtraumatismos repetidos, enfermedades arteriales obstructivas, intoxicaciones medicamentosas (ergotamina, bleomicina, bloquedores beta), alteraciones de la viscosidad (crioaglutininas, crioglobulinas) y otras. La evolución suele ser benigna, a menos que se trate de un síndrome de Raynaud asociado a la esclerodermia, en cuyo caso pueden surgir a la larga fenómenos necróticos en las porciones distales de los dedos. El tratamiento estriba en protegerse frente al frío, tratar la enfermedad de base y emplear fármacos vasoactivos tipo buflomedil (300 a 600 mg/d), pentoxifilina (800-1200 mg/d) y bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., nifedipino [30 mg/d]).

ACROCIANOSIS Es la frialdad y cianosis persistente de las partes acras que afecta preferentemente a mujeres a partir de la pubertad. El proceso se agrava con la frialdad. No es raro que se acompañe de hiperhidrosis, la cual se intensifica en verano y en situaciones de dificultad emocional. El pronóstico es benigno, y el trastorno propende a mejorar con la edad. El tratamiento es superponible al del síndrome de Raynaud.

LIVEDO RETICULARIS Se trata de una coloración moteada, reticular, azulada o rojo-azulada de la piel de las piernas y, a veces, de la porción inferior del tronco. Lo habitual es que se trate de una manifestación del LES.

ERITROMELALGIA Llamada también eritermalgia, se caracteriza por crisis de calor, dolor y coloración roja de las partes distales, de duración variable y recuperación sin secuelas. Aparte de la forma idiopática, se reconocen formas sintomáticas, causadas por hiperviscosidad sanguínea (policitemia vera), diabetes mellitus, hipertireosis, hipertensión arterial, LES, empleo de medicamentos (nifedipino), embarazo y otros. Hay casos familiares. Se ha descrito una forma epidémica asociada a la infección por el poxvirus. El tratamiento es poco satisfactorio. Cabe ensayar los antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta e inhibidores de la serotonina.

ARTERIOPATÍAS ORGÁNICAS Se clasifican en oclusivas (arteriosclerosis y arteritis), ectasiantes (aneurismas) y mecánicas (embolia y compresión extrínseca).

ARTERIOSCLEROSIS De sus numerosas localizaciones, la que es objeto de estudio principal de la angiología es la localizada en la región aortoilíaca y en las extremidades 191 inferiores. Se expresa clínicamente por isquemia aguda o crónica.


Síndrome de isquemia aguda. Resulta de un cese súbito del aporte sanguíneo en el sector orgánico correspondiente, y puede resultar de una obstrucción in situ (trombosis) o por un émbolo procedente de una fuente distante. La manifestación clínica consiste en un cuadro de inicio brusco en forma de intenso dolor, palidez y frialdad en la zona no irrigada. Más tarde surgen placas cianóticas, trastornos de sensibilidad y motilidad, así como necrosis tisular en forma de gangrena, tanto seca (momificación de los tejidos) como húmeda (con grave afección del estado general y muerte por insuficiencia renal). Como terapia hay que prevenir la trombosis secundaria (heparinización) y actuar quirúrgicamente en función del estado general, del estado previo de las arterias y del tipo de gangrena. En caso de gangrena húmeda se impone la amputación, por el peligro vital que supone. La gangrena seca se tolera mejor. Síndrome de isquemia crónica. Es el más frecuente en la práctica y se debe a una lenta obstrucción del flujo arterial. Se manifiesta por claudicación intermitente, es decir, dolor en la extremidad –en general en la pantorrilla– que obliga al paciente a detenerse. Tras un tiempo de reposo, la marcha puede ser reanudada. Según la evolución, se reconocen diversos estadios (tabla 4.3) y la sintomatología varía a tenor del lugar de la obstrucción (tabla 4.4). Tabla 4.3. Estadios clínicos de la isquemia de las extremidades* I. Lesiones asintomáticas II. Claudicación intermitente a) Tras más de 150 m de marcha b) Tras menos de 150 m de marcha III. Dolor en reposo IV. Lesiones de necrosis y gangrena * Según LERICHE y FONTAINE.

El diagnóstico suele establecerse con facilidad atendiendo a la anamnesis y exploración de los pulsos arteriales en las zonas correspondientes (para las extremidades inferiores, se exploran los pulsos de las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior). La exploración complementaria más útil para el médico general es la determinación de la oscilometría en la región de la pantorrilla o del muslo. El angiólogo puede precisar el diagnóstico mediante Doppler y las arteriografías correspondientes. El tratamiento consiste en controlar los factores de riesgo de la arteriosclerosis y administrar fármacos hemorreológicos tipo pentoxifilina o buflomedil. Es importante prevenir las complicaciones infecciosas o isquémicas mediante un esmerado cuidado de las uñas y empleo de calzado idóneo. Sólo cuando fracase el tratamiento médico, cabe plantearse diversos proce192 dimientos quirúrgicos (angioplastia, endarterectomía, injertos y derivaciones). La gangrena obliga a la amputación.

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Tabla 4.4. Sintomatología clínica de la arteriosclerosis periférica según el nivel de oclusión arterial Localización

Síntomas

Oclusión aórtica Oclusión ilíaca Estenosis ilíaca

Claudicación lumbar de muslo y cadera Claudicación glútea de muslo y cadera Frémito y soplo femoral Disminución de los pulsos y de la oscilometría Oclusión hipogástrica bilateral Impotencia sexual Oclusión de las femorales Claudicación y atrofia de los músculos común y profunda del muslo Oclusión de la femoral Claudicación sural superficial y de la poplítea Oclusión tibial y peroneal Claudicación sural y pedia Dolor de reposo Trastornos tróficos

ARTERITIS Según el tamaño de los vasos arteriales afectados, cabe distinguir tres cuadros principales: arteritis de Takayasu (grandes vasos), arteritis de células gigantes (v. «Reumatología») y tromboangitis obliterante (arterias de mediano y pequeño calibre). La arteritis de Takayasu es una arteriopatía inflamatoria crónica que afecta a los grandes vasos, en particular a la aorta y sus ramas, con la correspondiente oclusión. También se la conoce como síndrome del arco aórtico o enfermedad sin pulso. Se traduce clínicamente por manifestaciones generales (fiebre, artralgias, sudoración nocturna) y, tras años de evolución, por signos vasculares (ausencia o disminución de pulsos, soplos arteriales, claudicación intermitente, etc.). Suele cursar de modo lentamente progresivo, causando la muerte por asistolia o accidente vascular encefálico. El tratamiento consiste en glucocorticoides, asociados o no a ciclofosfamida, y correcciones quirúrgicas correspondientes. La tromboangitis obliterante o enfermedad de Buerger es una enfermedad vascular inflamatoria, segmentaria y oclusiva que afecta a las arterias de mediano y pequeño calibre, así como a las venas. Predomina en varones de menos de 40 años de edad, con tabaquismo acusado. Tiene una base racial (Oriente y Este europeo) y genética. El cuadro clínico se manifiesta en forma de isquemia crónica, en general de las extremidades inferiores, que en el curso de pocos años progresa a la presentación de trastornos tróficos (ungueales o úlceras). Es frecuente la aparición simultánea de tromboflebitis superficial migratoria y puede coexistir un síndrome de Raynaud. La angiografía suele mostrar una oclusión infrapoplítea bilateral con circulación colateral (en «raíz de árbol» y/o en «sacacorchos»), irregularidades de la luz y 193 estenosis segmentaria, que puede ser lisa o irregular. De modo característico,


por lo menos una de las arterias principales de las extremidades no presenta lesiones oclusivas. El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia que en la fase aguda revela, sobre todo en las venas pero también en las arterias, un infiltrado por leucocitos neutrófilos con microabscesos rodeados por células epitelioides y alguna célula gigante. Se afectan todas las capas, pero la elástica interna permanece indemne. La única medida terapéutica eficaz es el abandono del hábito tabáquico.

ANEURISMAS Con el término aneurisma (dilatación) se suelen calificar las dilataciones arteriales segmentarias. Según su forma, se clasifican en fusiformes y saculares. Pueden localizarse en cualquier región, predominando en la aorta abdominal. De acuerdo con su causa se clasifican en congénitos (asociados a la enfermedad de Marfan y otras afecciones) y adquiridos: bacterianos (salmonelas, colibacilo, estafilococo), luéticos o inflamatorios inespecíficos.

ANEURISMA DE LA AORTA TORÁCICA En general asintomático durante años, puede manifestarse por dolor precordial, a veces de tipo anginoso, por embolias distales a causa de los trombos formados en su interior, compresión de los órganos vecinos y finalmente rotura, tanto hacia el saco pericárdico (taponamiento) como a la pleura (hemotórax masivo) o al espacio retroperitoneal, con shock hipovolémico. La exploración física sólo excepcionalmente permite detectar signos aneurismáticos (masa pulsátil, aumento de pulsatilidad en el hueco suprasternal, soplos). Lo habitual es descubrir la lesión en una radiografía de tórax, en forma de ensanchamiento de la aorta. El mejor método para determinar las características del aneurisma (tamaño, extensión, presencia de trombos) es la TC. Sólo rara vez es necesario recurrir a su corrección quirúrgica.

ANEURISMA DISECANTE Se trata de una lesión aórtica que se caracteriza por una dilatación muy escasa y por una disección de su pared, por lo que es más preciso llamarla disección aórtica. Consiste en el paso de la sangre desde la luz arterial al interior de la pared a través de un desgarro de la íntima. Dicho desgarro suele progresar en sentido distal, si bien puede hacerlo también en dirección proximal. La gran mayoría se producen en varones de más de 40 años de edad, con HTA. Son raros los casos debidos a defectos congénitos de la pared aórtica (necrosis quística de la capa media, asociada a la enfermedad de Marfan u otras afecciones congénitas del tejido conjuntivo), o adquiridos por traumatismos, sean abiertos o cerrados. La sintomatología más frecuente consiste en dolor torácico, asociado a fenómenos isquémicos, ya sea en extremidades superiores o inferiores, en el territorio coronario o cerebral. La asimetría en los pulsos radiales o femora194 les es muy indicativa del cuadro. La exploración complementaria que aporta mayor información es la TC.

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Algunas disecciones evolucionan de modo favorable espontáneamente, al trombosarse la falsa luz o producirse la reentrada del flujo hacia la luz arterial a través de un nuevo orificio de la íntima, con lo que se detiene la disección. En otras ocasiones, el curso es fatal por afección de alguna colateral de carácter vital. El tratamiento puede ser conservador en pacientes estables, mediante la administración de hipotensores. Si la enfermedad progresa, es urgente la reparación quirúrgica.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL La mayoría son arterioscleróticos y tienen una localización infrarrenal. En general, son asintomáticos, descubriéndose durante diversas exploraciones de la cavidad abdominal. En individuos no obesos suelen palparse en forma de una masa pulsátil, situada en la región centro-izquierda del abdomen. La fase clínica siguiente es la del aneurisma expansivo, que se manifiesta por síntomas incipientes de rotura aneurismática, en forma de lumbalgia con irradiación escrotal (que recuerda el cólico nefrítico) o algias abdominales inespecíficas. Por último, la rotura del aneurisma de la aorta abdominal constituye un cuadro de extrema gravedad, con frecuencia mortal. Hay un intenso dolor abdominal y lumbar, a veces con irradiación torácica o escrotal, con shock hipovolémico por hemorragia hacia el espacio retroperitoneal. Conviene establecer el diagnóstico en la fase clínica expansiva que, a menudo, constituye el preludio de la rotura. El mejor método de exploración complementaria es la TC. En aneurismas pequeños y crecimiento lento puede estar indicada la conducta expectante. Si el tamaño supera 5,5 cm de diámetro o crece más de 0,5 cm en 6 meses, está indicada la reparación quirúrgica. Una alternativa de eficacia parecida, pero con menor mortalidad, es la colocación de una prótesis endovascular.

ENFERMEDADES DE LAS VENAS Las enfermedades de las venas o flebopatías tienen una gran prevalencia y, por tanto, importantes repercusiones socioeconómicas.

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL. VARICES La dilatación del sistema venoso superficial de las extremidades inferiores conduce a la insuficiencia del sistema valvular y la correspondiente incompetencia de las funciones de retorno sanguíneo. Ello lleva al desarrollo de dilataciones, alargamiento y tortuosidad de las venas superficiales, que reciben el nombre de varices. En su etiología interviene la edad (menos del 15% de individuos menores de 25 años y más del 50% de la población mayor de 60 años sufren varices), sexo (predominio en mujeres), historia familiar, alteraciones congénitas (displasias venosas o fístulas arteriovenosas), embarazo, factores climáticos (mayor frecuencia en climas húmedos y cálidos), digestivos (estreñimiento) 195 y hábitos sociales (bipedestación, ropa, calzado).


El cuadro clínico es variable. Las pequeñas ectasias venosas, llamadas varículas, predominan en los muslos y constituyen más un defecto estético que funcional. Las varices o grandes dilataciones ofrecen una distribución característica. Ante una insuficiencia del cayado de la safena interna, las varices se distribuyen por la cara interna de toda la extremidad inferior, desde la ingle hasta la región maleolar interna y el dorso del pie. En cambio, en la insuficiencia de la safena externa, las varices aparecen en la cara posterior de la pierna desde el hueco poplíteo hasta la región maleolar externa. Tras una fase inicial en que las varices constituyen tan sólo una alteración estética, surgen las molestias en forma de pesadez de piernas (sobre todo en ortostatismo prolongado y en verano) y calambres, para surgir a la larga fenómenos de dermatitis de estasis en el tercio inferior de la pierna con prurito, pigmentación por depósito de hemosiderina y, finalmente, desarrollo de úlceras varicosas en la región maleolar interna. Las varices pueden sangrar (varicorragia) o trombosarse (varicoflebitis). El diagnóstico suele establecerse por inspección. Pueden ser de utilidad complementaria algunas maniobras de palpación y percusión, así como algunos tipos de exploración instrumental, que se requieren tan sólo en casos especiales. El pronóstico vital es benigno. El tratamiento puede ser conservador, consistente en mantener activo el drenaje venoso (natación, marcha suave, contención elástica, masajes) y evitar los factores que agravan el proceso (obesidad, ortostatismo prolongado). Los medios farmacológicos son poco eficaces en las varices desarrolladas. La escleroterapia sólo puede estar indicada en las varículas. Por lo demás, se requiere el tratamiento quirúrgico cuando exista sintomatología importante y se haya desarrollado ya la dermatitis de estasis o las úlceras varicosas.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Se trata de una afección frecuente que se ha considerado durante años como una afección de escasa gravedad. Teniendo en cuenta que es una de las principales causas de embolia pulmonar y que ésta causa la muerte del paciente en el 10% de los casos, es preciso filiarla de afección grave. Su etiología está representada por una o varias causas que se exponen en la tabla 4.5. La sangre pierde su condición de líquida por una asociación de varios factores, como la estasis, lesión endotelial y presencia de sustancias procoagulantes. El trombo formado puede disolverse por mecanismos de fibrinólisis, progresar y hacerse más extenso ocluyendo de modo total el flujo venoso, o desprenderse y provocar una embolia pulmonar. De cualquier modo, la vena trombosada rara vez recupera su anatomía normal, tornándose insuficiente. El cuadro clínico completo consiste en la tríada de dolor, tumefacción e impotencia funcional en la extremidad afectada (en general, la pantorrilla), a lo que cabe añadir el hallazgo de aumento de temperatura local, rubefacción y 196 circulación colateral. Hay que advertir, no obstante, que en la mitad de los enfermos la trombosis profunda pasa inadvertida y que, en algunos de ellos, el

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Tabla 4.5. Enfermedades subyacentes más frecuentes en pacientes con trombosis venosa profunda en extremidades inferiores Enfermedad subyacente

Frecuencia aproximada* (%)

Cirugía Inmovilización Cáncer Venas varicosas Historia previa de trombosis Accidente vascular cerebral Ingesta de estrógenos Infarto de miocardio Otras causas Idiopática

35 25 20 18 15 4 4 3 10 18

* La suma de los porcentajes es superior al 100% porque en muchos pacientes coexiste más de un factor de riesgo.

primer síntoma corresponde a la embolia pulmonar. Por esta razón, ante la menor sospecha, en particular cuando se den las circunstancias etiológicas antes señaladas, hay que proceder a las exploraciones complementarias correspondientes, principalmente de tipo incruento (pletismografía de impedancia venosa, Doppler, gammagrafía con fibrinógeno marcado, ecografía en tiempo real y eco-Doppler) o incluso, si hay duda, a la flebografía. El tratamiento consiste en la instauración de terapia anticoagulante o trombolítica (v. «Hematología»). En circunstancias favorecedoras (cirugía, inmovilización) es aconsejable la profilaxis, con heparina de bajo peso molecular.

TROMBOFLEBITIS MIGRANS Se llaman así las flebitis que tienden a afectar de forma sucesiva diversos segmentos del sistema venoso superficial o profundo. Suelen manifestarse sobre segmentos cortos, de venas pequeñas o medianas, repetirse a intervalos de semanas o pocos meses en localizaciones distintas y remitir en días o semanas. Pueden ser sintomáticas de neoplasias o tromboangitis, o revelar un estado de trombofilia. Se tratan con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), heparinoides tópicos y, eventualmente, con anticoagulantes.

SÍNDROMES DE LAS VENAS CAVAS El síndrome de la vena cava superior es raro, pudiendo ser causado por cáncer de pulmón, adenopatías mediastínicas, fibrosis del mediastino, tromboflebitis, pericarditis constrictiva, enfermedad de Behçet o traumatismos externos. Se manifiesta en forma de edema en cara, cuello, parte superior del 197 tórax y extremidades superiores (edema en esclavina), que es más acusado


tras el reposo nocturno y se alivia con el ortostatismo. Hay abundante circulación complementaria en la pared torácica. Suele haber signos de congestión cerebral, con vértigo al agacharse (signo de la azada). El síndrome de la vena cava inferior se debe a la obstrucción de esta vena, en general, por tromboflebitis ascendente, compresión por procesos vecinos o extensión de trombosis desde un carcinoma renal. Las manifestaciones clínicas consisten en edema localizado en ambas extremidades inferiores, escroto o vulva, así como circulación colateral en la pared abdominal.

ENFERMEDADES DE LOS VASOS LINFÁTICOS Están clasificadas en la tabla 4.6. Las más frecuentes son las alteraciones del retorno linfático. Tabla 4.6. Clasificación de las enfermedades de los vasos linfáticos Alteraciones del retorno Linfedema Primario (idiopático) Secundario Trastornos del reflujo quiloso Quilotórax Quilopericardio Ascitis quilosa Quiluria Quilometrorrea

Infecciones Linfangitis Erisipela Malformaciones y tumores Hipoplasia y displasia Linfangioma Simple Cavernoso Quístico (higroma) Linfangiosarcoma (síndrome de Stewart-Treve)

LINFEDEMA Recibe este nombre la hinchazón debida a la acumulación de linfa en el tejido intersticial. Su clasificación etiológica se presenta en la tabla 4.7. Los más frecuentes son los linfedemas debidos a la obstrucción neoplásica de los vasos o ganglios linfáticos, así como los consecutivos al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. A diferencia del edema venoso, renal, cardíaco e hipoproteinémico, que son de consistencia blanda dejando a la presión una huella o fóvea, el linfedema es de consistencia elástica y no deja fóvea. Además, la infiltración intersticial de la dermis causada por el linfedema provoca una apariencia similar a la piel de naranja. Entre las complicaciones cabe citar las infecciosas en forma de linfangitis (placas de color rojo, dolorosas, con calor local, escalofríos y fiebre alta, en general causadas por el estreptococo betahemolítico y sensible a la penicilina), trastornos tróficos (engrosamiento dérmico, hiperqueratosis, linfo198 rragia) y neoplásicas (aparición de un síndrome de Stewart-Treve, consistente en un linfangiosarcoma insertado sobre un linfedema crónico).

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Tabla 4.7. Clasificación etiológica de los linfedemas* Idiopático Hereditario (enfermedad de Milroy): temprano No hereditario: tardío Secundario Traumático Inflamatorio Posterapéutico Neoplásico Flebolinfedema Infeccioso parasitario * Según el Club de Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, 1987.

FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS Y MALFORMACIONES VASCULARES CONGÉNITAS Son afecciones difíciles de sistematizar, pues los límites entre ellas, así como entre los cuadros de origen arterial, venoso y linfático, no son fáciles de precisar. En las tablas 4.8 y 4.9 se presentan las clasificaciones simplificadas de malformaciones vasculares periféricas (excluidas las de grandes vasos) y de los tumores vasculares, respectivamente. Tabla 4.8. Malformaciones vasculares periféricas Aplasias e hipoplasias Arteriales Venosas Troncos venosos Válvulas Linfáticas (enfermedad de Milroy) Displasias vasculares sin comunicación arteriovenosa Nevus flammeus Otros angiomas Displasias vasculares con comunicación arteriovenosa Hemangioma cavernoso Fístula arteriovenosa congénita

El cuadro clínico depende del tipo, la extensión y la localización de la lesión. Las manifestaciones cutáneas pueden estar limitadas a pequeños nevos angiomatosos o ser tan extensas como una transformación hemangio- 199 matosa difusa de la piel que cubre amplias zonas del tronco o de una extre-


Tabla 4.9. Tumores de origen vascular Benignos Hemangioma Linfangioma Tumor glómico Hemangiopericitoma infantil

Malignos Angiosarcoma Linfangiosarcoma Hemangiopericitoma maligno Sarcoma de Kaposi

midad. Si bien muchos pequeños hemangiomas de la infancia regresan espontáneamente, las malformaciones de mayor tamaño suelen persistir, y pueden sangrar o infectarse. En el caso de amplias comunicaciones fistulosas, hay una sobrecarga de la circulación de retorno, con lo cual aumenta la circulación venosa en el área afectada. Ello puede conducir a descompensación de las válvulas, insuficiencia venosa y formación de varices. En el caso de fístulas arteriovenosas que afectan a los dedos, pueden producirse úlceras en la superficie afectada, que suelen causar intenso dolor. Si una malformación arteriovenosa grande afecta una extremidad entera durante períodos precoces de la vida, antes de que se produzca el cierre de las epífisis, aumenta el crecimiento de los huesos largos y aparece una hipertrofia de la extremidad correspondiente. No se conoce con exactitud el mecanismo de estas alteraciones. La tríada consistente en aumento del crecimiento óseo, con la consiguiente hipertrofia del miembro, venas varicosas y hemangiomas cutáneos se denomina síndrome de Klippel-Trenaunay. Se conocen otros síndromes parecidos, siendo el más afín la hipertrofia hemangioectásica de los miembros, también denominada angiosteohipertrofia o síndrome de Parkes-Weber. Con el nombre de síndrome de Maffuci se designa la discondroplasia con hemangioma. La discondroplasia se manifiesta por un trastorno de osificación con crecimiento continuado del hueso, alteraciones encondromatosas responsables de múltiples fracturas durante el período de crecimiento óseo y degeneración sarcomatosa en el 50% de los pacientes. Aunque bastante distintos, suelen citarse en este contexto el síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis encefalotrigeminal) y el síndrome de Von Hippel-Lindau (angiomas retinianos, hemangioblastomas cerebelosos e hipernefroma) (v. facomatosis, en «Enfermedades del sistema nervioso»). Por último, debe mencionarse aquí el síndrome de Kassabach-Merrit, en el que un hemangioma cavernoso gigante se acompaña de coagulopatía de consumo. En casos muy raros, las malformaciones arteriovenosas pueden causar una comunicación tan extensa que se manifiesten en forma de asistolia por aumento del gasto cardíaco (high-output heart failure).

200

Sección 5 NEUMOLOGÍA

APROXIMACIÓN AL ENFERMO RESPIRATORIO

ANAMNESIS Al igual que con cualquier paciente, la historia clínica será detallada y sistemática. Habrá que tener muy en cuenta el antecedente de los hábitos tóxicos, como el consumo de tabaco. Este hábito suele cuantificarse mediante la unidad de tabaco denominada paquetes/año. En la práctica, para calcular el número de paquetes/año que un paciente ha fumado a lo largo de su vida basta con multiplicar el número de paquetes de tabaco que fuma cada día por el número de años que ha estado fumando dicha cantidad de tabaco. Por ejemplo, un paciente que fume un paquete al día durante 20 años ha fumado 20 paquetes/año; un paciente que haya fumado 1/2 paquete al día durante 40 años, también habrá fumado 20 paquetes/año. Otros elementos importantes de la anamnesis son los relacionados con los aspectos profesionales y ambientales. Entre los síntomas y signos del paciente respiratorio, se atenderá con especial cuidado a las características de la tos, la expectoración, la eventual presentación de la hemoptisis, la disnea y el dolor torácico.

EXPLORACIÓN FÍSICA Desde siempre ha constituido una parte importante del aprendizaje del médico, el cual no se fiará exclusivamente de los métodos de exploración complementaria. En la tabla 5.1 se resumen los datos más frecuentes en la exploración física del paciente con enfermedad respiratoria. La inspección es muy útil para detectar posibles alteraciones ventilatorias, tales como taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto) o la aparición de tipos especiales de respiración como la de Cheyne-Stokes (caracterizada por episodios repetidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la frecuencia respiratoria, que alcanza un cenit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma rítmica), observada a veces en estados de narcosis hipercápnica, o la de Kussmaul, caracterizada por profundas excursiones ventilatorias. En la inspección se podrá detectar si el paciente utiliza la musculatura respiratoria accesoria o si existe en la respiración una incoordinación toracoabdominal. Así mismo, se recogerán datos como la cianosis (coloración azulada de la piel y mucosas que aparece al aumentar la concentración de hemoglobina reducida en la sangre por falta de oxígeno) o la acropaquia (agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan una forma típica de palillo de tambor). La percusión y la auscultación 201 han constituido durante muchos años un elemento fundamental de la explo-

202

Hiperinsuflación Uso de la musculatura accesoria

Normal o distensión del lado afectado

Normal

Normal

Neumotórax (completo)

Atelectasia lobular

Neumonía

Inspección

Agudización grave del asma

Enfermedad

Frémito aumentado

Frémito disminuido Desplazamiento de los ruidos cardíacos hacia el lado afectado

Frémito ausente

Expansión y frémito disminuidos

Palpación

Matidez

Matidez

Timpanismo

Timpanismo Descenso diafragmático

Percusión

Tabla 5.1. Datos más frecuentes en la exploración física del paciente con enfermedad respiratoria

Estertores crepitantes húmedos Soplo tubárico

MV ausente

MV ausente

Espiración alargada Sibilancias inspiratorias y espiratorias MV abolido

Auscultación


Normal

Normal (¿adenopatías?, ¿síndrome de la vena cava superior?)

Fibrosis pulmonar

Cáncer de pulmón

Modificada de MURRAY JF. MV: murmullo vesicular.

Normal

Derrame pleural masivo

Normal (¿dolor costal localizado?)

Frémito disminuido Desplazamiento de los ruidos cardíacos hacia el hemitórax contralateral Expansión inspiratoria disminuida Normal (excepto si hay complicaciones: derrame pleural, atelectasia)

Normal

Matidez

Normal (excepto si hay complicaciones: derrame pleural, atelectasia)

Estertores crepitantes secos, teleinspiratorios

MV ausente Soplo pleural espiratorio

Neumología

203


ración física de cualquier paciente. A pesar de la eficacia de los modernos métodos de exploración complementaria, el médico debería seguir conservando la suficiente pericia para detectar las alteraciones fundamentales de la percusión torácica (matidez, timpanismo) y de la auscultación (alteraciones del murmullo vesicular, roncus y sibilancias, soplo tubárico, soplo pleural, así como estertores crepitantes y subcrepitantes), todo lo cual puede coadyuvar al diagnóstico de diversas afecciones pleuropulmonares (tabla 5.1).

MÉTODOS DE IMAGEN Entre ellos, el más importante es la radiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y de perfil. Con ellas se estudia el marco óseo de las partes blandas, la silueta cardíaca, el mediastino e hilios pulmonares y, sobre todo, los campos pulmonares. Se analizarán de modo sistemático las distintas regiones: apicales, infraclaviculares, campos medios y parahiliares, campos inferiores o basales y supradiafragmáticas. En todas ellas se definirá la posible existencia de la disminución o aumento de la densidad radiológica. Respecto a la disminución de la densidad radiológica, las hipertransparencias pueden ser localizadas o difusas, unilaterales o bilaterales. Así se podrán descubrir quistes aéreos, bullas, cavidades y las hipertransparencias difusas típicas del enfisema. Así mismo, se podrán observar hipertransparencias en el espacio pleural (neumotórax), en el mediastino (neumomediastino) y en las partes blandas (enfisema subcutáneo). Entre los aumentos de la densidad radiológica tienen especial importancia los siguientes patrones radiológicos: 1. Patrón alveolar. Es típico de la ocupación del espacio aéreo de los alvéolos por exudado, trasudado o sangre, y puede aparecer en forma de imágenes confluentes de tipo algodonoso de pequeño tamaño o de amplitud mayor. Las imágenes más extensas ofrecen con frecuencia el signo del broncograma aéreo, que consiste en la observación de la vía aérea debido al contraste que produce la ocupación de los espacios alveolares circundantes. 2. Patrón intersticial. Se produce por el engrosamiento o la ocupación del intersticio pulmonar por diversas enfermedades. La alteración radiológica más característica es la presencia de un entramado reticular o reticulonodulillar en el parénquima pulmonar. 3. Nódulos y masas. 4. Colapso. 5. Patrón extrapulmonar o extrapleural. La tomografía computarizada (TC) es muy útil como complemento del estudio radiográfico convencional, sobre todo para la evaluación de lesiones mediastínicas y de nódulos solitarios, así como para el estudio de imágenes parenquimatosas situadas cerca de estructuras óseas. La TC de alta resolución es una técnica muy útil para el estudio del parénquima pulmonar, en particular de las enfermedades intersticiales. Se utilizan cortes de 1,5 mm que permiten la observación de zonas de fibrosis y de inflamación parenqui204 matosas. La gammagrafía pulmonar de perfusión se lleva a cabo mediante la inyección en una vena periférica de microsferas de gelatina o macroagrega-

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dos de albúmina marcados con tecnecio (99Tc). Las partículas, con un tamaño aproximado de 20-40 µm, quedan atrapadas en la microcirculación pulmonar, la cual puede visualizarse mediante la imagen proporcionada por la gammacámara. La normalidad de la gammagrafía pulmonar de perfusión (99Tc) permite excluir el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. La angiografía pulmonar es muy útil para la confirmación definitiva de tromboembolia pulmonar. Consiste en la realización de una secuencia de radiografías después de la inyección de contraste en la circulación pulmonar por medio de un catéter situado en la arteria pulmonar, tras su colocación por punción percutánea en una vena central. Mediante la arteriografía bronquial se pueden embolizar las arterias causantes de hemoptisis masivas. La angiorresonancia permite estudiar los vasos de forma incruenta. La tomografía por emisión de positrones (PET) puede ser útil para diferenciar las lesiones parenquimatosas bemignas de las malignas y estudiar la extensión del cáncer de pulmón.

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Las técnicas de exploración de la función pulmonar (tabla 5.2) se agrupan, de acuerdo con las funciones básicas del aparato respiratorio, en: a) medición de la capacidad ventilatoria y de la reactividad del tono bronquial; b) medición del intercambio pulmonar de gases, y c) estudio de la Tabla 5.2. Técnicas de exploración de la función pulmonar Capacidad ventilatoria Espirometría forzada Estudio de la hiperreactividad bronquial (prueba broncodilatadora, pruebas de broncoprovocación) Asas de flujo-volumen Medición de los volúmenes pulmonares estáticos Medición de las propiedades mecánicas del pulmón y de la caja torácica Intercambio pulmonar de gases Capacidad de transferencia de CO por el método de respiración única (DLCO) Análisis de pO2, pCO2 y pH en sangre arterial Técnicas de monitorización (O2 y CO2 en aire espirado, pulsioximetría) Circulación pulmonar Hemodinámica pulmonar (catéter de Swan-Ganz) Técnicas angiográficas Técnicas radioisotópicas Pruebas de esfuerzo Polisomnografía respiratoria

205


circulación pulmonar. Además se consideran con entidad propia: las pruebas de esfuerzo y el registro de eventos respiratorios asociados al sueño y la calidad del mismo (polisomnografía). Existe un conjunto de pruebas básicas que se emplean de forma convencional en la clínica para establecer el perfil de la función pulmonar en el paciente objeto de estudio. Dichas pruebas son: a) la espirometría forzada con prueba broncodilatadora; b) la pletismografía corporal, y c) la transferencia de monóxido de carbono por el método de respiración única (DLCO). En algunos casos, la gasometría arterial también puede desempeñar una función en el examen básico del paciente. En la práctica clínica habitual, el examen más importante es el de la función ventilatoria mediante la espirometría forzada. Ésta consiste en la realización de una maniobra de espiración con el máximo esfuerzo y rapidez, desde la posición torácica de inspiración máxima (TLC) hasta el volumen residual (RV). Se cuantifica el volumen total espirado o capacidad vital forzada (FVC), el volumen espirado en el primer segundo de la maniobra (FEV1) y el cociente FEV1/FVC (FEV1/FVC, %). También suele cuantificarse el flujo espirado entre el 25 y el 75% de la FVC (FEF25-75% L/seg). Ello permite diferenciar entre una alteración ventilatoria obstructiva y una restrictiva, a la vez que determinar el grado de obstrucción (tabla 5.3). Junto a la espirometría forzada suele practicarse la prueba broncodilatadora, que permite descubrir una hiperreactividad del tono de los músculos bronquiales. Para ello, Tabla 5.3. Patrones de alteración de la espirometría forzada Alteración ventilatoria obstructiva FEV1/FVC, % < 70% (valor real) FVC Normal o ↓ FEV1 ↓ (< 80% del valor de referencia) FEF25-75% ↓↓ (< 60% del valor de referencia) Grados de la alteración obstructiva Moderada 65% ≤ FEV1 < 80% valor de referencia Mediana 45% ≤ FEV1 < 65% valor de referencia Grave 30% ≤ FEV1 < 45% valor de referencia Muy grave FEV1 < 30% valor de referencia

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Alteración ventilatoria no obstructiva FEV1/FVC, % ≥ 80% (valor actual) ↓↓ (< 80% del valor de referencia) FVC ↓ FEV1 FEF25-75% Normal o ↓

Neumología

se emplea un broncodilatador, generalmente salbutamol. La respuesta se calcula de acuerdo a lo expuesto en la tabla 5.4.

Tabla 5.4. Prueba broncodilatadora Cálculo de la respuesta broncodilatadora (PBD) FEV1 – PBD (%) =

FEV1 post-PBD – FEV1 pre-PBD FEV1 pre-PBD

3 100

Límites de significación de la PBD FEV1 – PBD (%) ≥ 12% y 200 mL

TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS La más importante es la fibrobroncoscopia. Se realiza mediante un tubo flexible de calibre muy pequeño, que proporciona un excelente campo de visión. Además, posibilita la realización de biopsias e incluso actos terapéuticos (extracción de cuerpos extraños, secreciones, etc.). Esta exploración se indica con creciente frecuencia, pero tiene sus complicaciones y contraindicaciones (tabla 5.5). Mediante el fibrobroncoscopio se hace posible realizar numerosas exploraciones complementarias que se refieren a continuación. Tabla 5.5. Complicaciones y contraindicaciones de la fibrobroncoscopia Complicaciones Epistaxis Laringospasmo Broncospasmo Arritmias cardíacas Hipoxemia Hemorragia (toma de muestras biópsicas) Neumotórax (posbiopsia transbronquial) Muerte (< 1/10.000 exploraciones) Contraindicaciones Insuficiencia respiratoria Arritmias cardíacas graves Infarto de miocardio reciente Hipertensión intracraneal Diátesis hemorrágica (toma de muestras biópsicas)

207


Broncoaspirado. Consiste en la introducción de 2-3 alícuotas de 5 a 10 mL de solución salina estéril en el árbol bronquial, y en su posterior aspiración. El análisis citológico del broncoaspirado es útil para el diagnóstico de las neoplasias broncopulmonares. Cepillado bronquial (brushing). Consiste en la introducción de un cepillo bronquial a través del canal de aspiración del fibrobroncoscopio, con el que se frotan suavemente las lesiones intrabronquiales con el fin de obtener células descamadas para su análisis citológico. Es un método útil para el diagnóstico del cáncer de pulmón, y su rentabilidad es similar a la del broncoaspirado. Catéter telescopado de doble luz y oclusión distal. Consiste en un cepillo especialmente diseñado para la obtención de secreciones bronquiales evitando la contaminación de la muestra por los gérmenes saprófitos de las vías aéreas superiores. Esta técnica se ha utilizado con buenos resultados en el diagnóstico de las infecciones bacterianas y fúngicas, incluso en pacientes inmunodeprimidos. Punción aspirativa transbronquial. Se realiza mediante una aguja unida a un catéter fino de teflón, con la cual se pueden obtener muestras para estudio citológico. Esta técnica se halla indicada en el estudio de las compresiones extrínsecas de la pared bronquial ocasionadas por neoplasias o adenopatías. Punción biopsia transbronquial. La pinza utilizada va unida, al igual que la empleada en la punción aspirativa transbronquial, a un catéter fino de teflón. Permite obtener muestras para estudio histológico, y las indicaciones son las mismas que las de la punción aspirativa transbronquial. Lavado broncoalveolar. Consiste en la introducción en los espacios alveolares de 100-150 mL de suero fisiológico en alícuotas de 50 mL mediante una jeringa de plástico. Tras introducir cada alícuota, se aspira lentamente con la misma jeringa, obteniéndose por lo general un 50-70% del líquido introducido. La principal indicación del lavado broncoalveolar es el estudio de las poblaciones celulares. En condiciones normales predominan los macrófagos (80-90%), se hallan algunos linfocitos (menos del 12%) y escasos neutrófilos (1%). Pleuroscopia (toracoscopia) y videotoracoscopia. La pleuroscopia o toracoscopia consiste en la observación de la cavidad pleural y la obtención de muestras de ésta mediante un toracoscopio introducido a través de la pared torácica. La cirugía asistida por vídeo (videotoracoscopia o cirugía endoscópica) tiene las ventajas de evitar incisiones quirúrgicas convencionales y de acortar tanto el tiempo de la intervención como la estancia hospitalaria postoperatoria. Mediastinoscopia. Se realiza para la observación y obtención de biopsias de los ganglios linfáticos mediastínicos, con el fin de evaluar la posible infiltración neoplásica de esta zona, que pudiera contraindicar la cirugía de resección en las neoplasias pulmonares. Ecoendoscopia. Es menos agresiva que la mediastinoscopia. Por ecoendoscopia esofágica se puede acceder a las adenopatías mediastínicas poste208 riores y medias. Para las de localización anterior se requiere la ecobroncoscopia, técnica que aún está en desarrollo.

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OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Toracocentesis y biopsia pleural. La punción transtorácica, o toracocentesis, debe llevarse a cabo en todos los casos de derrame pleural. Cuando se introduce la aguja entre dos costillas es muy importante realizarlo rozando el borde superior de la costilla más próxima al lugar de la punción con el objeto de no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. La biopsia pleural con aguja está indicada en todos los derrames pleurales que presentan características de exudado y de etiología desconocida. Se dispone de varios tipos de aguja mediante las cuales se obtiene tejido pleural. Punción pulmonar transparietal (punción transcutánea). Esta técnica permite obtener muestras procedentes de una zona determinada del parénquima pulmonar, mediante su aspiración con una aguja a través de la pared torácica. Biopsia pulmonar abierta. La biopsia pulmonar abierta está indicada cuando han fracasado los procedimientos diagnósticos menos agresivos. Análisis del esputo. El análisis microbiológico del esputo es poco específico para el diagnóstico de las infecciones bacterianas, debido a la contaminación de las muestras por gérmenes colonizadores presentes en la cavidad orofaríngea, potencialmente patógenos. En cambio, es una técnica adecuada para el diagnóstico de las infecciones por micobacterias. Pruebas cutáneas. Tienen interés en el diagnóstico de diversas enfermedades respiratorias. La prueba de la picadura (prick test) es de gran utilidad para el estudio y diagnóstico de enfermedades alérgicas (rinitis y asma bronquial). La inyección intradérmica de sustancias antigénicas se utiliza para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar (prueba de Mantoux), el diagnóstico de las alveolitis alérgicas extrínsecas y la valoración del estado de la inmunidad retardada.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Concepto. Cuando el organismo falla en su función intercambiadora de gases aparece la insuficiencia respiratoria. Ésta se define exclusivamente por el valor de los gases en sangre arterial (medidos respirando aire ambiente, en reposo y a nivel del mar). Se trata del estado en el que el valor en sangre arterial de la presión parcial de O2 (PaO2) está reducido (hipoxemia, es decir, una PaO2 inferior a 60 mmHg, con exclusión de la hipoxemia secundaria a comunicaciones intracardíacas de derecha a izquierda). La hipoxemia, que no suele faltar, puede acompañarse, además, del aumento de la presión parcial de CO2 (PaCO2) (hipercapnia, es decir, una PaCO2 igual o superior a 50 mmHg, con exclusión de la hipercapnia secundaria a la alcalosis metabólica). Cuadro clínico. Las repercusiones clínicas de la insuficiencia respiratoria serán consecutivas a la hipoxemia o, además, a la hipercapnia. Los signos de la hipoxemia aguda se manifiestan esencialmente por trastornos del SNC y del sistema cardiovascular. Entre los primeros, destacan la incoordinación motora, la somnolencia y la disminución de la capacidad intelectual, cuadro 209 que recuerda en muchas ocasiones al del alcoholismo agudo. Puede haber


manifestaciones cardiovasculares en forma de taquicardia e hipertensión arterial. Cuando la concentración de la hemoglobina reducida es superior a 50 g/L aparece cianosis periférica. La hipoxemia crónica se acompaña de apatía, falta de concentración y respuesta lenta a los diversos estímulos. Con frecuencia se asocia a poliglobulia y cor pulmonale. En la hipercapnia aguda predominan los trastornos del SNC: desorientación temporospacial, somnolencia, obnubilación, coma e, incluso, muerte. Por el contrario, la hipercapnia crónica puede presentarse sin manifestaciones clínicas. Así, numerosos pacientes con valores de PaCO2 superiores a 60 mmHg presentan una calidad de vida aceptable. De todos modos, no es extraño que manifiesten cefalea y somnolencia, síntomas propios del efecto vasodilatador del CO2 sobre la circulación cerebral, y que aparezca temblor aleteante. Tipos. Según la evolución de la insuficiencia respiratoria, ésta puede clasificarse en aguda (IRA) y crónica (IRC). Sin embargo, esta clasificación no tiene en cuenta si la hipoxemia está sola o asociada a hipercapnia. Según las características gasométricas se distinguen dos tipos fundamentales de insuficiencia respiratoria: a) insuficiencia respiratoria no hipercápnica (exclusivamente hipoxémica), y b) insuficiencia respiratoria hipercápnica. En esta variedad de insuficiencia respiratoria, en la que existe hipoxemia acompañada de hipercapnia, a su vez se tiende a definir dos subformas: a) con parénquima pulmonar normal, y b) con parénquima pulmonar patológico. Insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar sano. En la tabla 5.6 se incluyen las principales causas. En su tratamiento, además de atender a los datos etiológicos, puede estar indicada la oxigenoterapia. Siempre que el paciente no esté comatoso y su ventilación espontánea sea suficiente, se recomienda instaurar oxigenoterapia con mascarilla de flujo alto al 24% (tabla 5.7) o cánula nasal (a 1 L/min) y controlar que la vía respiratoria se mantenga libre. Si hay trastornos neuromusculares es obligada la ventilación mecánica. Insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar patológico. El caso más frecuente de este tipo de insuficiencia respiratoria en la práctica es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La sintomatología depende de la instauración aguda o crónica, aunque la diferencia entre IRA aislada o agudizada sobre una IRC es bastante difícil de establecer en la práctica. El tratamiento debe tener en cuenta numerosos factores, entre los que aquí se señalan tan sólo algunos principios de la oxigenoterapia. El objetivo de toda oxigenoterapia debe ser moderado, ya que lo importante es sacar a la PaO2 de la «zona peligrosa» situada por debajo de los 40 mmHg (donde la saturación de la oxihemoglobina está muy limitada y, en consecuencia, el aporte de O2 a los tejidos, reducido), y llevarla a una más segura, alrededor de los 60 mmHg (donde la saturación garantiza ya el aporte óptimo de O2 a los tejidos de, aproximadamente, el 90%). Pero hay que huir de la oxigenoterapia en concentraciones demasiado elevadas, que sería contraproducente y conduciría, casi con toda seguridad, a la narcosis hipercápnica. El aporte 210 de O2 que ofrece mayor seguridad en estos pacientes es el suministrado por mascarillas de flujo alto con una fracción de oxígeno (FiO2) predeterminada

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Tabla 5.6. Causas de insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar sano Ausencia de actividad de los centros respiratorios Sobredosis de medicamentos: sedantes, barbitúricos, opiáceos Lesiones del SNC: traumatismos craneales, poliomielitis Mixedema Hipoventilación alveolar primaria (síndrome de apneas durante el sueño) Enfermedades neuronales y de las vías nerviosas Agudas: síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis, tétanos Crónicas: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, poliomielitis Enfermedades de la placa neuromotora: miastenia grave, botulismo, agentes curarizantes, aminoglucósidos Síndrome de apneas e hipopneas durante el sueño Enfermedades musculares: enfermedades de la neurona motora, distrofias en general, polimiositis, hipofosfatemia, hipopotasemia, parálisis diafragmática, síndrome de fatiga muscular respiratoria Enfermedades de la caja torácica: cifoscoliosis, traumatismos torácicos, fibrotórax, otras deformidades (quirúrgicas o médicas) Obstrucciones de la vía respiratoria principal Otras causas: hemodiálisis Tabla 5.7. Oxigenoterapia: principales formas de administración En un paciente con ventilación espontánea . De flujo alto (FiO2 predeterminada, independiente de la V˙E del paciente) Mascarillas basadas en el efecto Venturi (FiO2 = 24, 28, 35 y 40%) . De flujo bajo (FiO2 variable, dependiente de la V˙E del paciente) Lentillas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%) Cánulas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%) Mascarillas simples (con reservorio o sin éste) (FiO2 aproximada = 40-80%) En un paciente sin ventilación espontánea Ventilación mecánica (FiO2 precisa y regulable = 21-100%) .

FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; V˙E: ventilación minuto.

y sostenida, basadas en el efecto Venturi, de las que existen varios tipos que proporcionan mezclas de O2 al 24, 28, 35 o 40%. Se debe empezar con FiO2 211 del 24% (a 4 L/min), y vigilar al paciente para asegurarse de que ésta sea


continuada. Una alternativa válida a la mascarilla Venturi, en la práctica diaria, la constituyen las lentillas nasales (a un débito nunca superior a 1 L/min), ya que no suelen provocar depresión ventilatoria y son mejor toleradas por el paciente. En los pacientes con IRC se ha impuesto, durante los últimos años, la oxigenoterapia domiciliaria. En la tabla 5.8 se establecen sus indicaciones.

Tabla 5.8. Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal < 55 mmHg (7,3 kPa), confirmada en 2 ocasiones en un plazo no inferior a las 4 semanas Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal entre 55 y 59 mmHg (7,3 kPa y 7,9 kPa) y que asocie: Hipertensión pulmonar Hematócrito > 55% Sobrecarga ventricular derecha Cor pulmonale Arritmias cardíacas Paciente con enfermedad pulmonar crónica (no EPOC), con PaO2 basal < 60 mmHg EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Insuficiencia respiratoria no hipercápnica (exclusivamente hipoxémica). Es muy típica de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón, pero puede darse también en algunas afecciones pulmonares vasculares, como las vasculitis o la tromboembolia pulmonar recidivante. Así mismo, cabe observar este tipo de afección en las enfermedades pulmonares agudas, tales como neumonía, tromboembolia pulmonar aguda y en el edema pulmonar. La oxigenoterapia será distinta en cada uno de estos subtipos. En la EPOC se utilizarán mascarillas de flujo alto con FiO2 del 24%. En los enfermos con IRA por crisis de asma bronquial también habrá que utilizar la oxigenoterapia con mascarilla de flujo alto y, en general, con FiO2 del 28 o 35%. En las enfermedades intersticiales difusas o vasculares del pulmón, la oxigenoterapia será de flujo alto al 35-40%, o de flujo bajo con lentillas nasales o mascarillas con reservorio que permiten FiO2 entre el 40 y el 80%.

SÍNDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO Se trata de un cuadro clínico caracterizado por edema pulmonar no cardiogénico debido a la alteración de la permeabilidad de la membrana capilar 212 pulmonar, y se presenta con insuficiencia respiratoria grave, infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminución extrema de la distensibilidad

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pulmonar. Las causas de este síndrome son numerosas, y pueden tener origen pulmonar o extrapulmonar (tabla 5.9).

Tabla 5.9. Causas del síndrome del distrés respiratorio agudo Origen sistémico Sepsis Shock Politraumatismo Embolia grasa Aspiración de contenido gástrico Politransfusión Pancreatitis Ahogamiento Neumonía Tuberculosis miliar Grandes quemados Intoxicaciones medicamentosas Hipersensibilidad a fármacos Reacción transfusional por leucoaglutininas Hipertensión intracraneal Intoxicación por paraquat Origen local Contusión pulmonar Neumonitis por radiación Ahorcamiento Edema pulmonar de las grandes alturas Edema pulmonar de reperfusión Inhalación de gases irritantes (NO2, Cl2, SO2, NH3) Toxicidad por oxígeno

En la exploración física destaca el aumento del trabajo respiratorio, con utilización de la musculatura accesoria, taquipnea (más de 30 respiraciones/min), taquicardia y sudoración. La auscultación suele revelar estertores húmedos bilaterales. En la tabla 5.10 se presentan los criterios diagnósticos. La gravedad puede determinarse utilizando una escala que combina variables clínicas y de mecánica pulmonar. Desde el punto de vista pronóstico, los siguientes factores están asociados a una mayor mortalidad: edad superior a 65 años, presencia de fallo multiorgánico, diferencia alveoloarterial de O2 superior a 585 mmHg (normal inferior a 15 mmHg), distensibilidad efectiva inferior a 28 cmH2O/mL, exceso de base inferior a –8 mEq/L, CO3H menor de 20 mEq/L, pH inferior a 7,4, presencia de fístula broncopleural y más del 10% de neutrófilos no seg- 213 mentados en la fórmula leucocitaria.


Tabla 5.10. Criterios diagnósticos del síndrome del distrés respiratorio agudo Existencia de enfermedad desencadenante Signos clínicos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, cianosis, utilización de musculatura accesoria Cociente PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg (independientemente del uso de PEEP*) Infiltrados alveolares bilaterales Ausencia de insuficiencia cardíaca PaO2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno. * Presión positiva teleespiratoria.

El tratamiento debe ir dirigido sobre todo contra la enfermedad desencadenante. La insuficiencia respiratoria comprende la administración de oxígeno, la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y la ventilación mecánica. El tratamiento sintomático de la hipoxemia refractaria se basa en la aplicación de PEEP (presión positiva teleespiratoria), con la que se consigue aumentar la capacidad residual funcional, desplegar alvéolos que estaban colapsados y, de esta manera, incrementar la superficie útil para el intercambio de gases y aumentar la PaO2 al disminuir el shunt intrapulmonar. La PEEP se puede aplicar por medio de CPAP o mediante ventilación artificial. El paciente debe estar ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos donde, además, se monitorizará su aparato circulatorio. Aún se discute la utilidad de diversos tratamientos farmacológicos, entre los cuales la inhalación de óxido nítrico en concentraciones no tóxicas (menos de 100 partes por millón) –que produce una vasodilatación pulmonar– sería el de mayor interés.

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS Su clasificación se presenta en la tabla 5.11.

Tabla 5.11. Enfermedades obstructivas de las vías aéreas

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Obstrucción de las vías aéreas superiores (tabla 5.12) Obstrucción de las vías aéreas inferiores Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Bronquitis crónica Enfisema Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Hiperclaridad pulmonar unilateral Enfisema bulloso

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OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES Las vías aéreas superiores están formadas por los segmentos comprendidos entre la nariz y la carina traqueal. Las lesiones obstructivas de esta región pueden estar producidas por distintas enfermedades y tener una evolución aguda o crónica. Las obstrucciones agudas suelen ocurrir en niños, cursan con disnea de instauración brusca y su causa es fácilmente reconocible. Por el contrario, en las obstrucciones crónicas el síntoma fundamental es la disnea de instauración progresiva, cuya detección es más difícil, por lo que a menudo son confundidas con otras enfermedades obstructivas de las vías aéreas. En la tabla 5.12 se indican las principales enfermedades que pueden causar obstrucción de las vías aéreas superiores. Desde el punto de vista clínico, el síntoma más frecuente es la disnea, inicialmente de esfuerzo, pero que puede llegar a ser de reposo. Con menor frecuencia hay estridor, que es el síntoma más orientador de una obstrucción en esta zona. El estridor se manifiesta inicialmente durante el esfuerzo o la hiperventilación y, en los casos más avanzados, durante la respiración tranquila. Es importante distinguir en qué fase del ciclo respiratorio ocurre el estridor. Si se produce durante la inspiración, es muy indicativo de obstrucción extratorácica. Por el contrario, si aparece sólo durante la espiración, puede ser confundido con otras enfermedades obstructivas de las vías aéreas. La disfonía se presenta en las enfermedades que afectan la laringe. En el estudio funcional respiratorio puede detectarse la obstrucción de las vías aéreas superiores, incluso antes de que ésta ocasione el cuadro clínico característico. En la espirometría forzada puede haber discrepancia entre el pico de flujo espiratorio (PEF) y el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), observándose un valor superior a 10 en la relación FEV1 (en mL)/PEF (en L/min). La discrepancia entre un valor de FEV1 normal y la elevación de la resistencia de las vías áreas (Raw) medida por pletismografía también es indicativa de obstrucción de las vías aéreas superiores. El diagnóstico quedará completado mediante los métodos de imagen y endoscopias diversas.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA La EPOC es un proceso que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo, causada fundamentalmente por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco. Hoy en día se prefiere este término al de bronquitis crónica y enfisema porque engloba a éstos y describe mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. La bronquitis crónica se define en términos clínicos por tos y expectoración durante más de 3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. En cambio, el enfisema se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la pared alveolar. Por último, procede recordar que en el asma (otro trastorno obstructivo) la obstrucción 215 no es permanente.


Tabla 5.12. Enfermedades que pueden causar obstrucción de las vías aéreas superiores Enfermedades agudas Infecciones Faringoamigdalitis Laringotraqueítis (crup) Epiglotitis Edema Traumatismo Inhalación de tóxicos Quemaduras Edema angioneurótico Otros Hemorragia retrofaríngea Cuerpos extraños

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Enfermedades crónicas Estenosis cicatrizales Asociadas a intubación o traqueostomía Secundarias a traumatismos cerrados o quemaduras Lesiones causadas por cuerpos extraños Neoplasias Tumores primitivos Tumores metastásicos Tumores de la vecindad (tiroides, linfomas mediastínicos) Enfermedades inflamatorias o infecciosas Hipertrofia amigdalina o adenoidea Granulomas subagudos (tuberculosis) Infecciones contiguas (angina de Ludwig, absceso retrofaríngeo, mediastinitis) Mediastinitis fibrosante Compresión extrínseca Bocio Aneurismas Enfermedades neurológicas Parálisis de las cuerdas vocales Disfunción neuromuscular asociada a enfermedades extrapiramidales Disfunción neuromuscular asociada a enfermedades de la neurona motora Disfunción de la musculatura faríngea asociada al síndrome de apneas del sueño Causa desconocida Traqueomalacia (síndrome de Herzog) Policondritis recidivante Traqueobroncopatía osteocondroplásica Amiloidosis

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Factores de riesgo. Los más importantes son el consumo de tabaco, la exposición laboral a polvos de origen mineral o vegetal, así como la contaminación atmosférica. Es posible que la existencia de hiperreactividad bronquial y atopia predispongan al desarrollo de la EPOC. Ello también es probable para las neumopatías ocurridas en la edad pediátrica. Por último, existen factores genéticos en el desarrollo del enfisema, especialmente el déficit de α1-antitripsina. Anatomía patológica. Los pacientes con EPOC presentan alteraciones en diversos tramos del árbol respiratorio, a saber: bronquios, bronquiolos y parénquima pulmonar. La lesión bronquial más característica es el aumento del espesor de la capa muscular. En los bronquiolos, denominados también vías aéreas de pequeño calibre o periféricas (sin cartílago y de diámetro inferior a 2 mm) se pueden observar lesiones inflamatorias, fibrosis e hipertrofia del músculo liso. Respecto al parénquima pulmonar, la lesión más característica es el enfisema, que consiste en el agrandamiento anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. El ácino, unidad respiratoria básica ventilada por un bronquiolo terminal, puede presentar dos tipos de lesión fundamentales: a) enfisema centroacinar o centrolobulillar, y b) enfisema panacinar o panlobulillar. Repercusiones fisiopatológicas. Éstas son fundamentalmente cinco: a) aumento de la resistencia al flujo aéreo; b) disminución de la elasticidad pulmonar; c) alteraciones del intercambio gaseoso; d) alteraciones de la mecánica ventilatoria, y e) alteraciones hemodinámicas. Cuadro clínico. Los datos más típicos son la presencia de tos y expectoración que suele ser matutina y normalmente mucoserosa. Por ser frecuentes las infecciones bronquiales, tanto la intensidad de la tos como de la expectoración pueden cambiar sus características, ya que en estas circunstancias el esputo adquiere con frecuencia una coloración amarillenta o verdosa. La disnea es un síntoma también característico de los pacientes con EPOC. Ésta suele tener un desarrollo muy lento y progresivo, y está en relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Es habitual que los pacientes refieran sibilancias y, en las fases más avanzadas, anorexia, pérdida de peso y dolor torácico. La hemoptisis puede presentarse en los episodios de infección bronquial. Por exploración física, lo más típico es la hiperinsuflación torácica, que se traduce en un aumento del diámetro anteroposterior del tórax, el hundimiento de los espacios intercostales durante la inspiración y el aumento del timpanismo de los campos pulmonares, con desaparición de la matidez cardíaca. En la auscultación respiratoria, el murmullo vesicular está disminuido, y el tiempo espiratorio, prolongado. El murmullo vesicular es tanto menos audible cuanto mayor es el grado de obstrucción al flujo aéreo. También es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstrucción intensa del flujo aéreo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmullo vesicular es el signo más revelador del grado de obstrucción. La exploración funcional constituye la base para establecer el diagnósti- 217 co. En la espirometría forzada se observa una alteración ventilatoria obstruc-


tiva con disminución del FEV1, del cociente FEV1/FVC y de los distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolución. La gasometría arterial debe efectuarse en los pacientes con enfermedad avanzada (FEV1 inferior al 40%) o cuando existen signos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. La anomalía inicial suele ser una hipoxemia moderada, con elevación del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo general, no se observa un aumento significativo de la PaCO2 hasta estadios avanzados de la enfermedad en los que el FEV1 es inferior a 1 L. La PaCO2 también puede aumentar durante las fases de agudización. La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminución se atribuye a la pérdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un valor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadro obstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial en vez de EPOC. La radiografía de tórax y la TC son útiles para demostrar la existencia de la hiperinsuflación y enfisema. El ECG es anormal en el 75% de los pacientes con EPOC, con la onda P bifásica o picuda, y el complejo QRS desviado hacia la derecha y una rotación en sentido horario. Entre los exámenes de laboratorio puede hallarse en algunos enfermos poliglobulia, hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Evolución y pronóstico. El pronóstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, el porcentaje de supervivencia a los 5 años es superior al 75%. Por el contrario, en los pacientes con FEV1 inferior a 1 L (aproximadamente, el 30% del valor de referencia), la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%. En la evolución influye la presencia de episodios de exacerbación, causados por distintos factores desencadenantes (tabla 5.13). Tratamiento. Es esencial que el paciente abandone el consumo de tabaco. Entre los fármacos, se emplearán los broncodilatadores de tipo simpaticomimético, sean de acción rápida (salbutamol, terbutalina) o prolongada (salmeterol, formoterol) y los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio, administrado por vía inhalatoria a dosis de 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas), o la teofilina, que es útil por su acción prolongada. Sólo si con los fármacos anteriores no se consigue ninguna mejoría cabe recurrir al empleo de glucocorticoides, siempre con el cuidado necesario de no provocar hipercorticismo. Son importantes la fisioterapia y la rehabilitación, así como proceder a la vacunación antigripal y antineumocócica. Los episodios de exacerbación se suelen tratar de forma ambulatoria con las mismas bases terapéuticas, añadiendo los antibióticos correspondientes. En algunos casos, los episodios de exacerbación ocasionan un grave deterioro de los gases sanguíneos, que puede poner en peligro la vida del paciente. Debe considerarse en esta situación a los pacientes con EPOC que durante una exacerbación presenten valores de PaO2 inferiores a 55 mmHg o de PaCO2 superiores a 50 mmHg, 218 acompañados de acidosis respiratoria. En estos casos, se seguirán los principios de tratamiento señalados, prestando especial atención a lo siguiente: a)

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Tabla 5.13. Factores desencadenantes de los episodios de exacerbación en la EPOC Causas de exacerbación Infección del árbol traqueobronquial Bacteriana (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) Vírica Otros microorganismos (C. pneumoniae) Contaminación atmosférica Desconocida (30% de los casos) Enfermedades concomitantes que agravan el estado clínico Enfermedades respiratorias Neumonía Tromboembolia pulmonar Neumotórax Derrame pleural Traumatismo torácico Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia cardíaca congestiva Trastornos del ritmo cardíaco Shock Depresión del centro respiratorio Fármacos antipsicóticos y ansiolíticos Administración de O2 en concentraciones elevadas Enfermedades abdominales Cirugía Enfermedades inflamatorias (colecistitis, pancreatitis) Ascitis Alteraciones sistémicas Alcalosis metabólica Sepsis Desnutrición

conseguir una oxigenación adecuada; b) corregir la acidosis respiratoria; c) mantener un gasto cardíaco adecuado; d) tratar la fatiga muscular, y e) corregir el factor desencadenante. En algunas circunstancias cabe considerar el tratamiento quirúrgico, como la resección de grandes bullas enfisematosas o la cirugía de reducción del volumen pulmonar. Por último, la EPOC es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar y una de las enfermedades con mejores índices de super- 219 vivencia. El trasplante puede ser unipulmonar o bipulmonar. La supervivencia


media actual de los trasplantes pulmonares es de unos 7 años. El trasplante proporciona una mejoría significativa en la función pulmonar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. Se considerará la indicación de trasplante en los pacientes con edad inferior a 65 años con enfermedad muy grave (FEV1 < 25%), insuficiencia respiratoria crónica que requiera oxigenoterapia domiciliaria e hipertensión pulmonar.

BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias son dilataciones anómalas y permanentes de los bronquios cartilaginosos de tamaño mediano, que se acompañan de destrucción de los componentes muscular y elástico de la pared bronquial. Las bronquiectasias se clasifican, siguiendo los criterios de Reid, en tres tipos distintos: cilíndricas, varicosas y quísticas. En las bronquiectasias cilíndricas los bronquios tienen un contorno regular, el diámetro distal está algo ensanchado y la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. En las bronquiectasias varicosas los bronquios están más dilatados y tienen un contorno irregular, parecido al de las venas varicosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas. Las bronquiectasias quísticas o saculares reciben este nombre porque los bronquios se dilatan a medida que progresan hacia la periferia, terminando en estructuras redondeadas que se rellenan de moco. En la tabla 5.14 se exponen las enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias. El cuadro clínico consiste en la presencia de tos y expectoración abundante. El paciente expele, preferentemente por las mañanas, grandes cantidades de expectoración sin ningún esfuerzo. Con frecuencia adopta posturas especiales al objeto de proceder a la toilette matutina de sus bronquios. La expectoración suele ser purulenta. Algunas veces la enfermedad se acompaña de episodios de hemoptisis, que puede llegar a ser masiva. Otras veces la sangre simplemente está mezclada con la expectoración purulenta. En las fases avanzadas, con alteración ventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo y puede desarrollarse cor pulmonale. Exploración física. En la auscultación pulmonar se detectan estertores en las regiones afectadas, que son más sonoros durante la inspiración, aunque también son audibles durante la espiración. Cuando se asocia obstrucción al flujo aéreo pueden auscultarse roncus y sibilancias. La acropaquia digital es un hecho frecuente. Por exploración funcional se detecta un grado variable de obstrucción. Los métodos de imagen, en especial la TC, permiten precisar la existencia de las dilataciones bronquiales, las áreas quísticas y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales. La broncografía está indicada sólo cuando se considere la posibilidad de resección quirúrgica. Tratamiento. Dado que la progresión de las bronquiectasias depende de la persistencia de la infección bacteriana bronquial, los antibióticos constituyen la base del tratamiento, y deben dirigirse a los gérmenes que infectan persisten220 temente las secreciones bronquiales. Como tratamiento empírico, los antibióticos más frecuentemente usados son: amoxicilina/clavulánico (875 mg/8 h), una

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Tabla 5.14. Enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias Infecciones Tuberculosis Aspergilosis broncopulmonar alérgica Bacterianas: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis Víricas: adenovirus, sarampión Obstrucción bronquial Inhalación de cuerpo extraño Tumores endobronquiales Compresión extrínseca: adenopatías, aneurismas Bronquitis crónica Lesiones por inhalación o aspiración Aspiración de contenido gástrico Inhalación de tóxicos Enfermedades hereditarias o congénitas Fibrosis quística Inmunodeficiencias humorales Trastornos de la motilidad ciliar Déficit de α1-antitripsina Síndrome de Young (azoospermia obstructiva) Otras enfermedades Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, colitis ulcerosa, síndrome de Sjögren Traqueobroncomegalia (síndrome de Mounier-Kühn) Secuestro pulmonar Síndrome de las uñas amarillas

de las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) o un macrólido (azitromicina), durante 10-15 días. Si hay infección persistente por Pseudomonas aeruginosa, se administrará ciprofloxacino (500-750 mg/12 h). En general, no está indicada la antibioterapia profiláctica, pues promueve la resistencia a los antibióticos y favorece la infección por gérmenes más agresivos. Sin embargo, en los enfermos que presentan episodios muy frecuentes de reactivación, cabe considerar un tratamiento antibiótico crónico, con la misma pauta de antibióticos administrada durante 3 o 4 días consecutivos de cada semana o una semana al mes. El tratamiento quirúrgico está indicado tan sólo en casos de bronquiectasias muy localizadas. En pacientes jóvenes con enfermedad muy extensa cabe 221 plantearse la posibilidad de un trasplante pulmonar.


BRONQUIOLITIS OBLITERANTE Es una enfermedad inflamatoria que afecta de forma selectiva a los bronquiolos y cursa con un cuadro obstructivo de las vías aéreas de rápida instauración. La bronquiolitis obliterante puede tener un origen idiopático o presentarse asociada a distintas enfermedades (tabla 5.15). Tabla 5.15. Causas de bronquiolitis obliterante Trasplante de tejidos y órganos Médula ósea Pulmonar Cardiopulmonar Enfermedades del colágeno Artritis reumatoide Infecciones Víricas (virus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza, parainfluenza) Mycoplasma pneumoniae Inhalación de tóxicos Dióxido de nitrógeno Dióxido de azufre Amoníaco Cloro Inhalación de polvo inorgánico Asbesto Sílice Óxido de aluminio Fármacos Penicilamina Lomustina Idiopática

Clínicamente, se caracteriza por tos no productiva y disnea de esfuerzo. Puede haber roncus y sibilancias, y lo típico es la existencia de la insuflación pulmonar. En el examen de la función respiratoria se detecta una alteración ventilatoria obstructiva. En el lavado broncoalveolar hay intensa neutrofilia, habitualmente superior al 50% de las células obtenidas. El diagnóstico de certeza se obtiene sólo mediante la biopsia pulmonar. El tratamiento consiste en 222 la administración de glucocorticoides. En algunos casos son útiles los broncodilatadores.

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HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL Esta afección es conocida también por los nombres de bronquiolitis obliterante unilateral con hiperinsuflación, síndrome de Swyer-James y de MacLeod o enfisema unilateral. La enfermedad es habitualmente asintomática, y se descubre casualmente en una radiografía de tórax. Algunos pacientes pueden referir tos y expectoración purulenta si existen bronquiectasias asociadas. El pronóstico de la enfermedad es bueno, y el tratamiento suele consistir en el control de las infecciones respiratorias intercurrentes.

ENFISEMA BULLOSO Se denomina enfisema bulloso al conjunto de alteraciones parenquimatosas pulmonares que cursan con la formación de una o más bullas, es decir, espacios aéreos intraparenquimatosos con un diámetro superior a 1 cm. Las bullas deben distinguirse de las vesículas pleurales (blebs), que son colecciones de aire de 1-2 cm de diámetro dentro de la pleura visceral, y de los quistes, que son espacios aéreos anómalos revestidos de epitelio. Clínicamente, las bullas que aparecen en los pulmones normales pueden tener un curso asintomático y ser detectadas de forma casual en un examen radiográfico. Las complicaciones que pueden presentar son infección, neumotórax y hemorragia. La infección y la hemorragia de las bullas dan una imagen radiológica de cavidad de paredes finas con nivel hidroaéreo. En general, no requieren tratamiento, a menos que se acompañen de complicaciones.

RINITIS ALÉRGICA Es un proceso muy frecuente que puede llegar a afectar al 15% de la población; se presenta sobre todo en niños y adultos jóvenes, siendo rara su aparición después de los 45 años. Se debe a una reacción alérgica local mediada por anticuerpos IgE. Clínicamente, se caracteriza por crisis de estornudos, intenso prurito nasal, rinorrea y congestión nasal que, además, suelen acompañarse de prurito y congestión conjuntivales y lagrimeo. El prurito nasal (los pacientes se rascan la nariz como si se tratara de un tic nervioso) y los síntomas conjuntivales no suelen estar presentes en otras formas de rinitis. La rinitis alérgica puede ser estacional o perenne. En la denominada rinitis eosinofílica no alérgica no se puede demostrar un alergeno desencadenante. Suele afectar a adultos, y se caracteriza por rinorrea acuosa y obstrucción nasal intensa, con pérdida de olfato. Los pacientes refieren síntomas continuos, con exacerbaciones por irritantes inespecíficos (aire frío, perfumes, detergentes, sustancias mentoladas, humo del tabaco). En la secreción nasal se hallan abundantes eosinófilos. Con frecuencia hay pólipos nasales y sinusitis, así como intolerancia a los AINE y presencia de asma persistente. La medida más efectiva para controlar y prevenir la rinitis alérgica es evitar la exposición al alergeno. Si éste lo constituyen los ácaros del polvo 223 doméstico, resulta muy eficaz eliminar moquetas, alfombras y cortinas


(y todo tipo de ropajes decorativos), lavar la ropa de la cama a temperaturas superiores a 65 °C y cubrir el colchón y la almohada con fundas de plástico. Los fármacos para el tratamiento sintomático incluyen anticongestionantes (vasoconstrictores), antihistamínicos, cromoglicato sódico y glucocorticoides. La inmunoterapia hiposensibilizante está indicada, sobre todo, en la rinitis polínica cuando los síntomas no pueden controlarse con la medicación farmacológica sencilla (antihistamínicos y glucocorticoides tópicos); sólo debe ser practicada por personal especializado, ya que puede causar reacciones sistémicas graves.

ASMA BRONQUIAL Es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a diversos estímulos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica. Es un trastorno frecuente, pues afecta a un 3-12% de la población adulta. En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia e hiperreactividad bronquial. En la inflamación bronquial intervienen diversas células (eosinófilos activados, mastocitos y linfocitos cooperadores), mediadores químicos capaces de ocasionar edema y broncoconstricción (histamina, eicosanoides derivados del ácido araquidónico, el factor activador de las plaquetas –PAF–) y neurotransmisores pertenecientes al sistema nervioso autónomo. Entre los factores alérgicos destaca en primer lugar la atopia, condición hereditaria o familiar caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. El asmático puede presentar, cuando inhala un alergeno, una reacción alérgica inmediata (que se inicia a los 10-15 min y mejora al cabo de 30-60 min) o, por el contrario, tardía, que puede comenzar a las 6 horas y se resuelve de forma más lenta. Se conocen numerosos alergenos causantes de asma alérgica. Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, sobre todo de Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye la fracción más antigénica del polvo doméstico. El último eslabón fisiopatológico del asma es la hiperreactividad bronquial. Ésta se define como la tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole (físicos o químicos). Parece que dicha tendencia se puede heredar conjuntamente con la atopia. Aparte de los aspectos fisiopatológicos principales, deben tenerse en cuenta una serie de factores desencadenantes del asma. Entre ellos destaca la alergia, algunas profesiones, el ejercicio, la hiperventilación, las infecciones, las emociones, el empleo de fármacos (AINE y bloqueadores beta), el reflujo gastroesofágico, la menstruación y el embarazo. Cuadro clínico. Desde el punto de vista clínico el asma se clasifica en: intermitente, persistente o crónica y atípica. El asma intermitente se caracteriza por cursar con episodios de disnea 224 con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con períodos asinto-

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máticos. El número de episodios asmáticos puede ser muy variable de un paciente a otro y en un mismo individuo en diversas épocas. También es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como ligeras opresiones torácicas, o presentarse en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa, el paciente experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al advertirse la utilización de los músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. El asma persistente o crónica se caracteriza por la presencia de síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas suelen aumentar por las noches, especialmente durante las primeras horas de la madrugada. El asma atípica consiste en una enfermedad que se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y/u opresión torácica. Exploración física. Los roncus y las sibilancias son los signos característicos del asma bronquial. En las intercrisis el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultación puede ser normal incluso en algunos pacientes que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con agudización grave, la obstrucción es, en ocasiones, tan acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como un signo de obstrucción leve, ya que, precisamente, señala lo contrario. En el asma persistente iniciada en la infancia pueden observarse deformaciones torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel. Exploraciones complementarias. En el esputo de los asmáticos pueden encontrarse espirales de Curschmann (constituidos por material mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células) y cristales de CharcotLeyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinófila. También pueden observarse agregados de células epiteliales, denominados cuerpos de Creola. Las pruebas funcionales permiten detectar la existencia de un patrón obstructivo reversible. En la fase inicial de los ataques asmáticos se produce hiperventilación y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la pCO2. Esta hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque progresa, se observa la disminución de la pO2 y la normalización de la pCO2. En las fases más avanzadas, la hipoxemia se acentúa y aparece hipercapnia y acidosis. Son útiles las pruebas de laboratorio de tipo inmunológico. Las más sencillas son las pruebas cutáneas consistentes en colocar en la piel unas gotas de soluciones que contengan diversos alergenos. Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis (método de la picadura). Si 225 existe alergia, se producirá una reacción en forma de eritema y edema (pápu-


la). Tiene valor diagnóstico comprobar aumentos de IgE en el suero, y aún más si se determina la IgE específica frente a algún alergeno. Desde el punto de vista de la evolución, debe conocerse la posibilidad de una agudización grave del asma. Se considera que una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. Existen dos tipos de agudización grave. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de varios días o semanas. Otra forma es la presentación súbita, que se caracteriza por la aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada. Tratamiento. La terapéutica actual del asma se lleva a cabo mediante medidas preventivas y tratamiento farmacológico. Con las primeras, se pretende disminuir o, incluso, suprimir la exposición a los agentes desencadenantes. Los fármacos empleados pertenecen a dos grandes grupos: antiinflamatorios y broncodilatadores. Los primeros constituyen la terapia de fondo, mientras que los segundos se emplean como medicación sintomática. Antiinflamatorios. Pertenecen a este grupo los glucocorticoides, las cromonas y los antileucotrienos. Los glucocorticoides se emplean en el asma como fármacos preventivos. Su administración por vía sistémica se acompaña de numerosos efectos secundarios; en cambio, los glucocorticoides inhalados están desprovistos de efectos secundarios sistémicos relevantes, razón por la cual pueden emplearse con mínimos riesgos en el tratamiento regular del asma. Los más empleados son la beclometasona, la budesonida y la fluticasona. Es importante instruir al paciente respecto al uso adecuado de estos preparados en forma de cartucho presurizado o inhaladores de polvo seco. En cuanto a los glucocorticoides por vía oral, suele utilizarse la prednisona o la prednisolona, sea en ciclos cortos o en tratamiento prolongado. Una de las modalidades de ciclo corto con glucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosis única por la mañana durante 2 o 3 días, para proceder después al descenso progresivo, por ejemplo, 5 mg cada 2 días, hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de asmáticos afectados de asma persistente corticodependiente. Las cromonas, principalmente el cromoglicato sódico y nedocromilo sódico, ocupan un lugar secundario, y se emplean únicamente en casos de asma leve, por vía inhalatoria. Los antileucotrienos (montelukast, zafirlukast, pranlukast y zileutón) poseen efectos antiinflamatorios y broncodilatadores. Se administran por vía oral. Broncodilatadores. Hay tres tipos fundamentales: los simpaticomiméticos β2, los anticolinérgicos y las teofilinas. Entre los simpaticomiméticos β2 de acción corta, los más empleados son el salbutamol y la terbutalina. Una vez administrados, su efecto se inicia a los pocos minutos, es máximo a los 15 minutos y dura aproximadamente 6 horas. Las vías de administración de 226 estos fármacos son: aerosólica, oral, intravenosa, subcutánea e intramuscular. La vía aerosólica es la mejor, ya que es la más eficaz y la que ocasiona menos

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efectos secundarios. El salmeterol y el formoterol son preparados con acción betaadrenérgica prolongada y su acción broncodilatadora dura 12 horas. En cuanto a los anticolinérgicos (antimuscarínicos), los representantes de este grupo son el bromuro de ipratropio y el tiotropio, que se administran por vía inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al de los simpaticomiméticos β2, pero se inicia más lentamente. Las teofilinas ocupan un lugar menos importante que los β2-adrenérgicos, aunque pueden reportar beneficios clínicos en algunas circunstancias, quizá más por su acción inmunomoduladora y antiinflamatoria que por su efecto broncodilatador. Las formas de administración más útiles son la oral y la intravenosa.

MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES Se mencionan sólo las más importantes.

ENFISEMA LOBULAR CONGÉNITO El enfisema lobular congénito, o hiperinsuflación lobular neonatal, se caracteriza por hiperinsuflación aislada, en general del lóbulo superior del pulmón izquierdo o del lóbulo medio. En sentido estricto, no es un verdadero enfisema, ya que no existe destrucción de los alvéolos. La expresión radiológica del enfisema lobular es la de insuflación localizada con atrapamiento aéreo y desplazamiento mediastínico. A través de la hiperclaridad se pueden observar los márgenes vasculares, signo que permite diferenciarlo de los quistes y del neumotórax.

SECUESTRO PULMONAR Se trata de un segmento o lóbulo pulmonar no comunicado con el árbol traqueobronquial normal e irrigado por un vaso sistémico procedente de la aorta o de sus ramas. La presión sistémica a la que está sometido es responsable de su degeneración quística. El secuestro puede ser extralobular o intralobular. El más frecuente es este último, y se localiza en el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo en el 75% de los casos; es menos frecuente en el lóbulo inferior derecho, y mucho menos en los lóbulos superiores. Suele ser el origen de infecciones recurrentes, con episodios febriles, hemoptisis y, a veces, abscesificación secundaria. La imagen radiológica es la de una masa sólida con vasos que festonean su periferia, pero en los casos con infecciones secundarias puede adquirir aspecto poliquístico, a veces con nivel hidroaéreo. El tratamiento consiste en la resección del secuestro.

MALFORMACIONES COMPLEJAS El síndrome de la cimitarra o del pulmón hipogenético es una malformación compleja en la que se asocian hipoplasia de la arteria pulmonar y pulmón derechos, anomalías del árbol traqueobronquial, dextrocardia y drenaje venoso anómalo del pulmón derecho en la vena cava inferior por debajo o 227 por encima del diafragma.


Las fístulas arteriovenosas congénitas en el circuito pulmonar pueden ser simples o complejas, con una o varias ramas aferentes y eferentes. Pueden presentarse de forma aislada, como malformaciones exclusivamente pulmonares, pero lo más común es que se asocien a comunicaciones arteriovenosas sistémicas, formando parte del síndrome de Rendu-Osler.

SÍNDROME DE APNEAS E HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO La apnea del sueño se define como el cese intermitente del flujo aéreo en la boca y/o la nariz durante el sueño, con una duración superior a 10 seg. La hipopnea consiste en la disminución del flujo aéreo en la boca y/o la nariz durante más de 10 seg. Tanto la apnea como la hipopnea se acompañan de desaturación de la oxihemoglobina y despertar transitorio. La presencia de una suma de episodios de apnea o hipopnea superior a 10 por hora se considera anómala. El síndrome de apneas e hipoapneas durante el sueño (SAHS) se presenta, en general, en pacientes obesos, roncadores, con antecedentes de hipertensión arterial y cardiopatía coronaria. En la tabla 5.16 se presenta la sintomatología del cuadro. Tabla 5.16. Síntomas diurnos y nocturnos en el síndrome de apneas obstructivas durante el sueño Síntomas nocturnos Ronquido Apneas observadas Actividad motora anormal Enuresis Reflujo gastroesofágico Sudoración nocturna Insomnio ocasional Síntomas diurnos Hipersomnia Cefalea Trastornos cognitivos Sequedad de boca matutina Accidentes de tráfico

La exploración física muestra obesidad, cuello corto y, en algunos casos, retrognatia. La exploración otorrinolaringológica revela una faringe edematosa y pequeña y, en ocasiones, amígdalas hipertróficas e incluso obstrucción nasal. A veces la úvula es gigante y presenta petequias secundarias al traumatismo físico de las vibraciones que se producen durante la noche. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la llamada polisomnogra228 fía, en la que se registra simultáneamente el EEG, los movimientos oculares, la actividad muscular, el ECG y otros datos. Actualmente, se dispone de

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poligrafía simplificada que se puede utilizar incluso a domicilio. La suma de apneas e hipopneas por hora superior a 10 es anormal. Un número entre 10 y 20 se considera leve, entre 20 y 50 moderado y superior a 50, grave, pues puede conducir a un aumento de mortalidad, principalmente cardiovascular. Como tratamiento se utilizan medidas generales como la abstinencia de alcohol, la pérdida de peso y el tratamiento de la obstrucción nasal. El tratamiento de elección suele ser el empleo de presión positiva continua de la vía aérea superior por vía nasal (CPAP) durante la noche. En los pacientes con cuadros obstructivos de la vía respiratoria superior pueden estar indicadas algunas intervenciones quirúrgicas.

CÁNCER BRONCOPULMONAR El cáncer de pulmón es, con gran diferencia, el tumor pulmonar más frecuente. Constituye, además, un problema sanitario de primer orden. Durante el año 2002 causó más de un millón de muertos en el mundo. Entre los distintos factores que se invocan en su producción, los más importantes parecen ser los ambientales: el tabaco, la radiaciones ionizantes y el asbesto. Se considera que el consumo de tabaco es responsable de hasta el 90% de los casos. En este sentido, no es despreciable la exposición que sufren los fumadores pasivos. En la tabla 5.17 se presenta su clasificación histológica. Los subtipos más frecuentes son carcinoma escamoso (30%), adenocarcinoma (35-40%), carcinoma de células grandes (10%) y carcinoma de células pequeñas (20%). Cuadro clínico. Desafortunadamente, el cáncer de pulmón en su fase inicial es asintomático. Cuando aparece el cuadro clínico, éste consiste en tos y expectoración hemoptoica esporádica. En las fases más avanzadas se añade obstrucción de la vía aérea, en forma de disnea o sibilancias. El estridor ya es un signo muy avanzado, como lo son también el síndrome de la vena cava superior, el dolor pleurítico y el derrame pleural. Cuando el tumor se localiza en el vértice pulmonar puede producirse el síndrome del surco superior o síndrome de Pancoast, que se caracteriza por un intenso dolor del hombro, frecuente síndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral, miosis y enoftalmos) y, a veces, parálisis del plexo braquial. El cáncer de pulmón causa con frecuencia síntomas por invasión locorregional: el ya mencionado síndrome de la vena cava superior, parálisis del nervio recurrente izquierdo, la invasión del pericardio con eventual taponamiento cardíaco o la compresión e invasión esofágica. Las metástasis a distancia más frecuentes son las encefálicas, hepáticas o suprarrenales. Por último, el cáncer de pulmón puede causar numerosos síndromes paraneoplásicos, es decir, manifestaciones a distancia por mecanismos humorales (tabla 5.18). Diagnóstico. Para identificar el tumor primario se pueden utilizar los métodos de imagen (radiografía de tórax, TC y RM) que permiten descubrir un aumento del tamaño y/o la densidad de uno de los hilios pulmonares, el ensanchamiento mediastínico, imágenes de atelectasia, opacidades pulmona- 229 res, no rara vez en forma del llamado nódulo pulmonar solitario (opacidad


Tabla 5.17. Clasificación histológica del cáncer de pulmón (OMS, 1998) Lesiones epiteliales preinvasivas (displasia y carcinoma in situ) Tumores epiteliales malignos invasivos Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Adenocarcinoma bronquioalveolar Adenocarcinoma sólido con secreción de moco Carcinoma de células grandes Carcinoma neuroendocrino de células grandes Carcinoma adenoscamoso Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células pequeñas puro Carcinoma de células pequeñas combinado Carcinoma con elementos pleomórficos o sarcomatoides De células gigantes Carcinosarcoma Blastoma pulmonar Tumor carcinoide Carcinoide típico Carcinoide atípico Carcinoma de tipo glándula salival Mucoepidermoide Adenoide quístico

redondeada de 1-6 cm de diámetro), o la opacidad del vértice pulmonar en forma de semiluna en el llamado síndrome de Pancoast. La PET realizada con 18FDG parece muy prometedora para el estudio de los nódulos solitarios y la estadificación del cáncer broncopulmonar. Su especificidad y sensibilidad en el estudio de las adenopatías mediastínicas son de alrededor del 80% y, por tanto, superiores a las de la TC. La citología de esputo constituye el método menos cruento y costoso para establecer el diagnóstico específico del cáncer, si bien su rendimiento no es particularmente elevado. Se requiere examinar 4 muestras de esputo 230 para llegar a conseguir un rendimiento diagnóstico del 85%. Es esencial la fibrobroncoscopia. Las técnicas empleadas para el diagnóstico del cáncer

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Tabla 5.18. Síndromes paraneoplásicos en el cáncer de pulmón Manifestaciones generales Anorexia, caquexia, pérdida de peso Fiebre Síndromes endocrinos Síndrome de Cushing Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Hipercalcemia Ginecomastia Síndromes neurológicos Neuropatías periféricas Síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton Mononeuritis múltiple Síndromes hematológicos Anemia/policitemia Síndromes de hipercoagulabilidad Reacción leucoeritroblástica Trombocitosis Eosinofilia Coagulopatías Coagulación intravascular diseminada Síndromes de hipercoagulabilidad Endocarditis trombótica no bacteriana Síndromes esqueléticos Acropaquia Osteoartropatía hipertrofiante Síndromes cutáneos Hipertricosis lanuginosa Eritema giratum repens Acroqueratosis (enfermedad de Bazex) Prurito y urticaria Colagenopatías Dermatomiositis/polimiositis Lupus eritematoso Vasculitis

de pulmón mediante el fibrobroncoscopio son la toma de biopsias, el cepillado y el aspirado bronquiales y, en ocasiones, la punción y/o biopsia trans- 231 bronquial.


La punción pulmonar transparietal se ha extendido actualmente gracias al empleo de agujas finas, del perfeccionamiento de las técnicas de control radiológico y del notable desarrollo del diagnóstico citológico. Las indicaciones para este procedimiento abarcan desde el estudio de masas o nódulos pulmonares periféricos –adyacentes o no a la pared torácica– hasta la punción diagnóstica de masas mediastínicas. Para el estudio de estas últimas se está imponiendo la ecoendoscopia (la esofágica para el mediastino medio posterior, y la bronquial para el mediastino anterior). Una vez establecido el diagnóstico de cáncer pulmonar, es esencial recurrir al estudio de la extensión tumoral y a la determinación del estadio TNM (tabla 5.19). Con ello se pueden construir los estadios clínicos (tabla 5.20). Tratamiento. El pronóstico es bastante desfavorable, pero es preciso adoptar una actitud terapéutica positiva. En el cáncer que no sea de célula pequeña y esté en estadio I o II, el objetivo es la resección quirúrgica, que se asocia a una supervivencia a los 5 años del 45-85%. En los demás estadios es preciso asociar radioterapia y quimioterapia siendo la supervivencia peor. En el cáncer de células pequeñas se emplea quimioterapia intensiva e irradiación torácica concomitante, con lo que se obtienen supervivencias del 20-25% a los 5 años.

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO Numerosos agentes infecciosos pueden causar sintomatología respiratoria. La gran mayoría de ellos se estudian en la sección correspondiente a las enfermedades infecciosas. Aquí se presentan los conceptos esenciales acerca de tres entidades específicas: a) bronquitis aguda; b) neumonía, y c) absceso de pulmón y neumonía necrosante.

BRONQUITIS AGUDA La bronquitis aguda es una inflamación aguda y difusa de la mucosa bronquial, habitualmente de origen infeccioso, aunque puede ser irritativa por inhalación de sustancias tóxicas. Es más frecuente en niños y fumadores habituales, sobre todo durante los meses fríos. Entre sus causas cabe citar los contaminantes atmosféricos, irritantes químicos, tabaco, diversos virus (sobre todo, los de tipo respiratorio) y, con menor frecuencia, bacterias (Mycoplasma, Bordetella, Chlamydia, neumococo y Haemophilus influenzae). La bronquitis aguda en el adulto comienza por un cuadro catarral de las vías respiratorias superiores, con coriza, dolor de garganta, afonía, disfagia alta, tos seca y dolor urente retrosternal. Cursa con fiebre, que puede llegar a 38-38,5 °C, y sintomatología general (cefalea, artralgias y mialgias). A los 3 a 4 días aparece expectoración mucosa, que puede ser purulenta si existe sobreinfección bacteriana. En la exploración se aprecian roncus y sibilancias diseminadas, y la radiología torácica es normal. La enfermedad suele ser autolimitada, con una duración máxima de 2 semanas. El tratamiento es sintomático a base de analgésicos y antitérmicos. Sólo 232 en casos producidos por Mycoplasma están indicados los antibióticos del

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Tabla 5.19. Clasificación TNM Tumor primario (T) Tx Tumor detectado por citología (esputo, broncoaspirado), pero sin localización precisa en el territorio broncopulmonar T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor igual o menor de 3 cm, rodeado por pulmón o pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión de bronquios lobulares o principales T2 Tumor con alguna de las siguientes características: Mayor de 3 cm Invasión del bronquio principal a más de 2 cm de la carina principal Invasión de la pleura visceral Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende al hilio, pero que no afecta a todo el pulmón T3 Tumor de cualquier tamaño que invade alguna de las siguientes estructuras: Pared torácica (incluido tumor de Pancoast), diafragma, pericardio o pleura mediastínica Invasión del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina principal (carina principal conservada) Atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmón T4 Tumor de cualquier tamaño que invade alguna de las siguientes estructuras: Mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina principal Derrame pleural o pericárdico maligno Nódulo satélite situado en el mismo lóbulo que el tumor primario Ganglios linfáticos (N) Nx No se puede valorar la posible invasión ganglionar N0 Ausencia de metástasis ganglionares intratorácicas o supraclaviculares N1 Metástasis en ganglios peribronquiales y/o hiliares del mismo lado del tumor primario (homolaterales) incluida la extensión directa N2 Metástasis en ganglios mediastínicos homolaterales y/o en los subcarinales N3 Metástasis en ganglios hiliares o mediastínicos contralaterales o escalenos y supraclaviculares de cualquier lado Metástasis a distancia (M) Mx No se puede valorar la posible presencia de metástasis a distancia M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Cualquier metástasis a distancia (incluidos nódulos satélites situados en un lóbulo diferente al del tumor primario)

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Tabla 5.20. Clasificación por estadios del cáncer de pulmón Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV

Tis T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 T1-3, N2, M0 T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

grupo de los macrólidos.

NEUMONÍA La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que puede ser causada por diversos agentes infecciosos, ya sea bacterianos, micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos o parásitos. Por tanto, no se trata de una enfermedad única, sino de un grupo de enfermedades infecciosas específicas, con diferente epidemiología, patogenia, presentación clínica, evolución y tratamiento. Como es obvio, la neumonía puede clasificarse de acuerdo con el agente etiológico que la origine. Desde el punto de vista epidemiológico, es útil distinguir la neumonía según se adquiera en la comunidad (neumonía extrahospitalaria) o en el hospital (neumonía intrahospitalaria). Por último, es clásico dividir las neumonías de acuerdo con la presentación clínica en típicas y atípicas, si bien este criterio no tiene tanta validez como se creía para atribuir el proceso a un agente etiológico concreto. La neumonía tiene una gran trascendencia sanitaria, pues se dan entre 2 y 14 casos por 1000 habitantes y año. Lo ideal sería identificar cada caso desde el punto de vista bacteriológico y tratarlo con los agentes antiinfecciosos específicos. No obstante, la realidad clínica impone instaurar en la gran mayoría de casos un tratamiento empírico, por lo menos inicialmente. Por esta razón, se exponen aquí las principales ideas acerca de cómo orientar el diagnóstico y tratamiento del proceso neumónico, en general, mientras que los procesos específicos ordenados de acuerdo con su etiología se refieren en «Enfermedades infecciosas». Neumonía extrahospitalaria. Clásicamente, la mayoría de casos eran causados por S. pneumoniae, germen que aún hoy en día es el agente causal más frecuente y suele provocar un cuadro clínico de neumonía típica. Ésta se caracteriza por su comienzo brusco, aunque en ocasiones puede estar precedida por un cuadro catarral de las vías superiores. En general, el paciente puede indicar la hora exacta del comienzo del cuadro clínico, con intensos 234 escalofríos, fiebre alta y mantenida (ausente en los ancianos) y tos seca inicial, que luego se hace productiva, con esputo purulento o herrumbroso. Cursa con fiebre elevada mantenida, de 39-40 °C. Son frecuentes el herpes

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labial, el dolor torácico de tipo pleurítico y el aleteo nasal. Suele observarse que el paciente se acuesta sobre el lado afectado como postura antiálgica. Por exploración física se detecta una intensa matidez del área pulmonar afectada, la cual puede acompañarse del soplo tubárico (inspiratorio) y pleural (espiratorio) cuando existe una inflamación acompañante de la serosa. A la vez, son muy característicos los estertores crepitantes, que se auscultan mejor en la fase inicial y terminal de la neumonía, mientras que en la fase de la máxima condensación pueden faltar. Otros agentes bacterianos (K. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) pueden causar el mismo proceso. El segundo agente causal en frecuencia es M. pneumoniae, que suele traducirse por un cuadro clínico de neumonía atípica. Habitualmente se inicia de modo insidioso, con cefalea, astenia y escasa afección general, junto con tos seca persistente o con expectoración mucosa. Suele cursar con fiebre, sin escalofríos, acompañada en ocasiones de bradicardia relativa. El dolor torácico, a diferencia de la neumonía típica, no es pleurítico, sino retrosternal, y se incrementa al toser (dolor traqueobronquial). Son frecuentes los síntomas extrarrespiratorios, como náuseas, vómitos, exantema cutáneo, mialgias y artralgias, y los síntomas de afección de las vías respiratorias superiores, como rinorrea, ronquera y dolor de garganta. La auscultación pulmonar revela crepitantes finos, aunque puede ser normal. Otros agentes infecciosos (Chlamydia, C. burnetii, L. pneumophila) pueden causar un cuadro clínico idéntico. Desde el punto de vista radiológico, cabe hallar tres patrones fundamentales: a) neumonía del espacio aéreo, es decir, condensación alveolar de amplias zonas del pulmón con broncograma aéreo; b) bronconeumonía, consistente en múltiples infiltrados de distribución segmentaria y pérdida de volumen a causa de la obstrucción de la vía aérea, y c) infiltrado intersticial con imágenes reticulonodulillares y más tarde alveolointersticiales. Según la etiología, predomina un tipo u otro de afección radiológica. Diagnóstico etiológico. Se consigue sólo en una tercera parte de los casos. Se emplea para ello el examen del esputo obtenido en buenas condiciones, teñido con la reacción de Gram o sometido al cultivo. Pueden ser de utilidad diversas técnicas inmunológicas dirigidas a descubrir antígenos específicos de diversos agentes causales. Algunas de las técnicas más complicadas sólo están indicadas en casos de neumonía extrahospitalaria grave o con mala evolución. Se considera que el paciente debe ser ingresado cuando presente criterios de gravedad, existan datos que hagan sospechar la posibilidad de una etiología no habitual (tabla 5.21) o se prevea que no podrá realizar correctamente el tratamiento en su domicilio. Tratamiento. En la neumonía típica del adulto joven y, dado que el neumococo es el agente etiológico más frecuente, es recomendable el tratamiento ambulatorio con amoxicilina, 1 g p.o./8 h. Estas dosis son efectivas en neumonías causadas por neumococos con CIM igual o inferior a 2 µg/mL que, por el momento, constituyen la inmensa mayoría de los aislamientos. Los macrólidos (claritromicina p.o., 500 mg/12 h; o azitromicina p.o., 500 mg/d) son una 235 buena alternativa para los pacientes con hipersensibilidad a los betalactámicos


Tabla 5.21. Factores de riesgo y situaciones epidemiológicas relacionadas con etiología no habitual Gramnegativos entéricos Residencia en asilos Presencia de otras enfermedades coexistentesa Tratamiento antimicrobiano reciente P. aeruginosa Defectos estructurales en el pulmón (bronquiectasias) Malnutrición Tratamiento antimicrobiano recienteb Tratamiento con glucocorticoidesc S. aureus Residencia en asilos Infección reciente por influenza Diabetes mellitus Insuficiencia renal Adictos a drogas por vía parenteral Anaerobios Alcoholismo Higiene dental deficiente Residencia en asilos Alteraciones del nivel de conciencia u otros riesgos de aspiración Obstrucción endobronquial S. pneumoniae resistente a penicilina Edad superior a los 65 años Alcoholismo Inmunodepresiónd Comorbilidades asociadasa Contacto con niños en guarderías Tratamiento con betalactámicos en los últimos 3 meses a

EPOC; insuficiencia cardíaca congestiva; insuficiencia renal crónica; hepatopatía crónica; enfermedad vascular cerebral; diabetes y neoplasia activa en el último año. De amplio espectro y durante más de una semana en el último mes. c Más de 10 mg de prednisona al día. d Incluido el tratamiento con glucocorticoides sistémicos. b

y, además, son activos frente a M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, L. pneumophila y otros microorganismos atípicos no cubiertos por dichos fármacos. Es preciso tener en cuenta, no obstante, que alrededor de un tercio de las cepas de neumococo de nuestro país presenta un elevado grado de resistencia frente a los 236 macrólidos, proporción que se duplica si se consideran las cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina. La telitromicina p.o, 800 mg/d, o alguna de las

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nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino p.o., 500 mg/d, o moxifloxacino p.o., 400 mg/d), pueden ser buenas opciones si la probabilidad de neumococo con resistencia a los betalactámicos es alta y se quieren cubrir también los microorganismos atípicos (pacientes más jóvenes, en determinadas circunstancias epidemiológicas, o con una presentación clínica altamente sugestiva). Cuando se ha decidido la hospitalización del paciente por motivos clínicos, S. pneumoniae sigue siendo el patógeno causal más frecuente, pero la probabilidad de que el paciente tenga factores asociados a un mayor riesgo de neumococo resistente a antimicrobianos o gramnegativos entéricos es más alta. Además, los patógenos atípicos, incluida Legionella sp., pueden estar implicados en aproximadamente el 20% de las neumonías con etiología definida. Por tanto, en estas circunstancias, el tratamiento empírico inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regímenes: cefalosporina de tercera generación (cefotaxima i.v., 1 g/6 h; o ceftriaxona i.v., 1-2 g/24 h); o amoxicilina-ácido clavulánico i.v., 2 000/200 mg/8 h, asociados a un macrólido (claritromicina i.v., 500 mg/12 h, azitromocina i.v., 500 mg/d). Una alternativa a la terapia combinada podría ser una fluoroquinolona antineumocócica a las dosis ya comentadas. Neumonía intrahospitalaria o nosocomial. Se define como la infección del parénquima pulmonar que se presenta después de, como mínimo, 48-72 horas de hospitalización. Por las peculiaridades de su patogenia, y dado que los microorganismos causales son diferentes a los responsables de las neumonías adquiridas en la comunidad, esta afección constituye un subgrupo aparte dentro de las infecciones del aparato respiratorio. Estas neumonías son facilitadas por diversos mecanismos. Por un lado, se produce con frecuencia la microaspiración del contenido orofaríngeo y/o gástrico, cavidades que son colonizadas por flora patogénica distinta de la normal. En otras ocasiones, se produce una inoculación directa de microorganismos a las vías aéreas a través de los equipos de terapia respiratoria. Por último, hay infecciones pulmonares causadas por la diseminación hematógena de focos sépticos localizados en otras partes del organismo. La mayoría de estas neumonías son causadas por bacilos gramnegativos aerobios y, en particular, de tipo entérico. También son relativamente frecuentes los cocos grampositivos (estafilococo, neumococo, estreptococo fecalis) y, más rara vez, hongos. Aunque el cuadro clínico puede ser similar al de las neumonías extrahospitalarias, con frecuencia es del todo atípico. Es común que falten los datos de exploración física característicos. El patrón radiológico más frecuente es el de los focos bronconeumónicos bilaterales. Para el diagnóstico bacteriológico definitivo y, en especial, en pacientes muy graves, se recomiendan cada vez más técnicas cruentas, a saber, la punción aspirativa transtraqueal, el lavado broncoalveolar y la punción pulmonar aspirativa. Aunque el cultivo del material obtenido sea positivo, a veces es difícil distinguir entre colonización e infección. Los límites entre ambas se establecen, según sea la técnica, en 103 UFC/mL o en 104 UFC/mL. La afección tiene una mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25 y el 50%. La mortalidad es mayor cuando la neumonía nosocomial se adquiere en 237 el transcurso de la ventilación mecánica. El tratamiento antibiótico tiende a


establecerse según la gravedad de la neumonía, la existencia de factores de riesgo para determinados microorganismos específicos (bacilos gramnegativos entéricos, S. aureus, Legionella spp., P. aeruginosa) y la epidemiología propia del hospital. Los antibióticos más empleados son las cefalosporinas de tercera generación. Caso de identificar con precisión el agente causal, se administran, además, esquemas específicos contra el mismo (p. ej., ciprofloxacino y aminoglucósido en caso de P. aeruginosa, vancomicina o teicoplanina para S. aureus, etc.). Es muy importante que en los hospitales se impongan medidas profilácticas muy cuidadosas de la neumonía nosocomial.

ABSCESO DE PULMÓN Y NEUMONÍA NECROSANTE Absceso de pulmón es toda colección supurada consiguiente a una necrosis del parénquima, lo que permite la evacuación del material purulento y la formación de una cavidad con paredes propias y nivel hidroaéreo. Se ha convenido que el diámetro de la cavidad debe ser superior a los 2 cm y que ha de existir una sola cavidad. Se denomina neumonía necrosante a una neumonía supurativa caracterizada por múltiples áreas de necrosis y cavitación, todas ellas de pequeño tamaño. Estas infecciones pulmonares están causadas principalmente por microorganismos anaerobios y aerobios de la flora orofaríngea. El cuadro clínico del absceso pulmonar puede ser muy variado, aunque en la mayoría de los casos existe un comienzo agudo con fiebre elevada, escalofríos y sudoración. En ocasiones, puede presentarse dolor de tipo pleurítico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clínico es más solapado, con febrícula y tos escasamente productiva. Después de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, seguida de la formación de un absceso, que puede ser único o múltiple, con niveles hidroaéreos o sin ellos, en el caso de abscesos múltiples (neumonía necrosante). Después de la cavitación, en el 50% de los casos se observa expectoración fétida y abundante, que puede estar precedida de vómica, indicativa del establecimiento de comunicación bronquial. Para el tratamiento antibiótico suele utilizarse la clindamicina (a dosis inicial de 600 mg i.v./6 h) o amoxicilina/clavulánico 2 g i.v./8 h, durante 3 semanas, para pasar después a la vía oral hasta la resolución del proceso.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiográficas y funcionales similares, en las cuales las principales alteraciones anatomopatológicas afectan a las estructuras alveolointersticiales. Su clasificación se presenta en la tabla 5.22. Cuadro clínico. Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. La disnea es el síntoma capital, por lo general, de instauración lenta, y su intensidad depende del grado de extensión y del tipo de enfermedad. La tos 238 es seca, repetitiva y no se acompaña de expectoración. Algunas enfermedades pueden cursar con síntomas de instauración rápida, a veces con fiebre.

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Tabla 5.22. Clasificación de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón Neumonías intersticiales idiopáticas Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía intersticial aguda Neumonía intersticial no específica Bronquiolitis respiratoria/enfermedad pulmonar intersticial difusa Neumonía intersticial descamativa Neumonía organizada criptogenética Neumonía intersticial linfocítica De causa conocida o asociadas Asociadas a enfermedades del colágeno Neumoconiosis Inducidas por fármacos y radioterapia Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgicas extrínsecas) Asociadas a enfermedades hereditarias Hipercalciuria hipercalcémica Neurofibromatosis Síndrome de Hermansky Pudlak Asociadas a enfermedades inflamatorias del intestino Primarias o asociadas a otras enfermedades no bien definidas Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X Amiloidosis

Los datos más relevantes de la exploración física son los estertores crepitantes y la acropaquia. Radiología. Existen cinco imágenes radiográficas básicas relacionadas con las enfermedades intersticiales difusas del pulmón: en vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonodulillar y pulmón en panal, que suelen afectar de forma difusa ambos hemitórax. La TC, en especial de alta resolución, posee gran interés en la valoración diagnóstica, pues permite la detección de la enfermedad en los casos con radiografía de tórax normal. La exploración funcional detecta en la espirometría forzada la alteración ventilatoria de tipo restrictivo (no obstructiva), caracterizada por la disminución de la capacidad vital forzada (FVC) con indemnidad de los flujos espiratorios máximos como el FEV1 o el FEF25-75%. Se observa, por tanto, una elevación del cociente FEV1/FVC (igual o superior al 85%). La DLCO está disminuida, y constituye uno de los indicadores más sensibles de estas neu- 239 mopatías. El patrón gasométrico característico es el aumento del gradiente


alveoloarterial de O2, con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial sólo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia, en las fases finales. Diagnóstico. Ante los datos clínicos, radiológicos y funcionales señalados, debe indicarse una fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar. Cuando, a pesar de ello, no se ha conseguido el diagnóstico definitivo, puede estar indicada la biopsia pulmonar abierta. Tratamiento. Está basado en la administración de glucocorticoides en altas dosis, asociados o no a inmunodepresores tipo ciclofosfamida o azatioprina. Una vez conseguida la respuesta, se puede pasar a esquemas de administración crónica, consistentes en pequeñas dosis de prednisona, 10 a 15 mg a días alternos, asociada a 50 mg de ciclofosfamida al día o a días alternos.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD También denominadas alveolitis alérgicas extrínsecas, constituyen un grupo de enfermedades cuyo denominador común es la bronquioloalveolitis, es decir, una reacción inflamatoria bronquiolar, alveolar e intersticial, con acumulación en estas estructuras de linfocitos y presencia de macrófagos de tipo espumoso y escasos granulomas. Aunque una inflamación de este tipo puede ser debida a determinados fármacos, el término de neumonitis por hipersensibilidad suele restringirse a las manifestaciones clínicas producidas por inhalación de productos orgánicos. Dada la gran cantidad de productos de origen orgánico que el hombre puede inhalar, la lista de alveolitis alérgicas extrínsecas es cada día más extensa. El prototipo de estas afecciones es el pulmón del granjero, causado por los antígenos del heno enmohecido. Clínicamente, se pueden manifestar en forma de neumopatía aguda, subaguda o crónica. Para el diagnóstico se utiliza la prueba cutánea con inyección intradérmica del extracto del antígeno sospechoso, así como la determinación de precipitinas frente al mismo antígeno. En caso de duda, se realiza la prueba de provocación, que consiste en hacer inhalar al paciente el antígeno a la concentración inicial de 0,01 g/mL, y en caso necesario, a concentraciones más elevadas. El tratamiento consiste en la supresión del contacto con el antígeno.

ENFERMEDADES PULMONARES DE TIPO OCUPACIONAL La mayoría de estas enfermedades se engloban bajo el nombre genérico de neumoconiosis, término con que se describe una acumulación de polvo inorgánico en el tejido pulmonar, que causa una reacción inflamatoria fibrogénica. Las más importantes son la silicosis, la neumoconiosis del minero del carbón y las enfermedades relacionadas con la exposición al asbesto (amianto).

SILICOSIS 240 La silicosis es una neumoconiosis caracterizada por fibrosis pulmonar

difusa, secundaria a la inhalación repetida de polvo que contiene sílice en

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forma cristalina. El cuadro clínico depende del tiempo y la intensidad de la exposición. La tos en las fases iniciales y la disnea en las tardías son los síntomas más frecuentes. El cuadro clínico depende también de las complicaciones. En las formas simples, la radiología revela imágenes nodulillares regulares, de diámetro siempre inferior a 10 mm, en número variable y localización difusa y bilateral, preferentemente en los lóbulos superiores y medios. No obstante, este patrón radiográfico puede ir precedido o acompañado de imágenes lineales irregulares, en disposición reticular, entre las que se incluyen las líneas de Kerley. En un 20-25% de casos, los nódulos se calcifican. Las formas complicadas se caracterizan por grandes imágenes densas, de diámetro superior a 10 mm, bordes irregulares y aspecto seudotumoral. Estas masas, localizadas en las áreas posteroapicales, suelen entremezclarse con zonas de enfisema y bullas. Los ganglios hiliares y mediastínicos suelen hipertrofiarse en cualquiera de los estadios radiográficos de la silicosis, y sufrir una calcificación preferentemente periférica denominada «en cáscara de huevo» (eggshell). Entre las complicaciones destaca la tuberculosis (silicotuberculosis). La silicosis predispone claramente a la infección tuberculosa. De diagnóstico a menudo difícil, debe sospecharse siempre ante la aparición de fiebre, empeoramiento del estado general, adelgazamiento progresivo, hemoptisis, signos biológicos inespecíficos (aumento de la VSG, leucocitosis) y/o extensión de las imágenes radiográficas pulmonares (no necesariamente indicativas de infección tuberculosa). Resulta obligado investigar la presencia de bacilo de Koch en el esputo o en el broncoaspirado obtenido tras fibrobroncoscopia, aunque el resultado pocas veces es positivo. En ocasiones, las infecciones son debidas a micobacterias atípicas, como Mycobacterium kansasii. Otra complicación es el llamado síndrome de Caplan, caracterizado por la triple asociación de silicosis, factor reumatoide positivo e imágenes radiográficas redondeadas, de localización bilateral y periférica, que corresponden a nódulos fibróticos reumatoides. La única medida eficaz para combatir el proceso es la prevención.

ENFERMEDADES PULMONARES SECUNDARIAS AL ASBESTO (AMIANTO) Las afecciones respiratorias relacionadas con la inhalación de amianto pueden agruparse de la siguiente forma: a) asbestosis pulmonar; b) lesiones pleurales (placas hialinas, fibrosis y derrames); c) atelectasia redonda; d) mesotelioma maligno difuso pleural, y e) carcinoma broncopulmonar. La asbestosis pulmonar es una enfermedad fibrosante intersticial difusa que está en relación con la intensidad y duración de la exposición, requiriendo en general más de 10 años de exposición moderada o intensa. La traducción radiológica se revela por opacidades irregulares o lineales, de predominio en los campos inferiores. La asbestosis es un factor epidemiológico 241 importante en la producción del cáncer broncopulmonar, mesotelioma pleural y mesotelioma peritoneal.


EOSINOFILIAS PULMONARES La eosinofilia pulmonar es un síndrome clínico que cursa con infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangre periférica. Este concepto clínico tiene interés práctico evidente, ya que permite plantear el diagnóstico diferencial entre un número limitado de posibilidades, a pesar de englobar un conjunto Tabla 5.23. Clasificación de las eosinofilias pulmonares Etiología conocida Aspergilosis broncopulmonar alérgica Helmintos Fármacos Idiopáticas Neumonía eosinófila crónica Neumonía eosinófila aguda Síndrome hipereosinofílico primario Asociada a vasculitis sistémica Síndrome de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener Poliarteritis nudosa

heterogéneo de enfermedades que están clasificadas en la tabla 5.23.

Tabla 5.24. Criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica Criterios mayores Asma bronquial Infiltrados pulmonares (fugaces o fijos) Eosinofilia sanguínea Prueba cutánea inmediata positiva frente a Aspergillus

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Criterios menores Precipitinas positivas frente a Aspergillus IgE sérica elevada Aspergillus en esputo Bronquiectasias proximales

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La mitad de los casos de eosinofilia pulmonar son causados por la aspergilosis broncopulmonar alérgica. En la tabla 5.24 se establecen los criterios diagnósticos de esta afección. Para algunos autores son suficientes los criterios mayores, mientras que otros exigen, además, la presencia de criterios menores. Existen numerosos fármacos capaces de ocasionar una eosinofilia pulmonar. Entre las eosinofilias pulmonares de tipo idiopático, debe destacarse la llamada neumonía eosinofílica crónica. Se trata de una enfermedad infrecuente, responsable del 6-16% de los casos de eosinofilia pulmonar. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de mediana edad, y puede acompañarse de asma o precederla en el 50% de los casos. La radiografía de tórax se caracteriza por infiltrados pulmonares periféricos, los cuales confieren a la placa radiográfica una imagen que ha sido definida también como negativo (en el sentido fotográfico) del edema pulmonar. El tratamiento de elección es la administración de glucocorticoides.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN Bajo este epígrafe, cabe incluir los siguientes grupos de entidades clínicas: 1. Las enfermedades que tienen como característica común el desarrollo de hipertensión pulmonar. 2. Las situaciones en las que la disminución del tono vascular pulmonar y de la reactividad vascular es la característica predominante; es el denominado síndrome hepatopulmonar. 3. Las enfermedades inflamatorias de los vasos (angitis) y la hemorragia alveolar difusa. 4. Las malformaciones vasculares (pulmón hipogenético, fístulas arteriovenosas). Tabla 5.25. Clasificación de la hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar precapilar (arterial) Hipertensión pulmonar primitiva Hipertensión pulmonar asociada: Hepatopatía (hipertensión portopulmonar) Sida Administración de fármacos anorexígenos Otras (aceite de colza) Oclusión vascular pulmonar (tromboembolia pulmonar) Hipoventilación alveolar central (con pulmón sano) Insuficiencia respiratoria por EPOC, fibrosis pulmonar difusa, enfermedades de la caja torácica Hipertensión pulmonar poscapilar (venosa) Cardiopatías (estenosis mitral, mixoma auricular) Compresión de venas pulmonares por masa tumoral o fibrosis mediastínica EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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5. Los cambios pulmonares secundarios a enfermedades del corazón izquierdo (pulmón cardíaco). En la tabla 5.25 se presenta la clasificación de la hipertensión pulmonar. La causa más importante de la hipertensión pulmonar precapilar o arterial es la tromboembolia pulmonar.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa (extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidades derechas), en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, a menudo asintomática. La embolia pulmonar no puede entenderse como una enfermedad en sí misma sino como una complicación de dicha trombosis. Por esta razón, el término tromboembolia pulmonar (TEP), que incluye las palabras clave, trombo y émbolo, resulta muy apropiado para definir la enfermedad. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la TEP son totalmente inespecíficas, pero valoradas adecuadamente en su contexto facilitan el diagnóstico. Por lo general, su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y del estado cardiorrespiratorio previo del paciente. Sin embargo, es posible observar enfermos con embolia masiva (más del 50% de oclusión vascular) y escasa o nula sintomatología, mientras que otros con embolias submasivas presentan gran repercusión clínica. En la exploración física, la taquipnea y la taquicardia son los signos más constantes. La fiebre es frecuente y, a veces, puede desorientar por su intensidad y duración. En la auscultación cardiopulmonar puede hallarse taquicardia, un segundo ruido pulmonar fuerte, roce pleural y, en ocasiones, sibilancias. Exploraciones complementarias. Las pruebas analíticas no aportan datos útiles para el diagnóstico, excepto para excluir otras enfermedades. La leucocitosis es común. La gasometría arterial muestra habitualmente hipoxemia con normocapnia o hipocapnia. En la radiografía de tórax, las anomalías más frecuentes son: elevación del diafragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural, en general escaso y serohemático. Otros signos menos comunes, que antaño se consideraban erróneamente como patognomónicos, son la joroba de Hampton (condensación parenquimatosa de base pleural), la oligohemia o hipoperfusión localizada, secundaria a la oclusión vascular (signo de Westermark) y las atelectasias laminares. En el ECG, los signos que se consideran más indicativos son: inversión de la onda T en las derivaciones precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas y el clásico patrón S1Q3T3, que es raro e indicativo de hipertensión pulmonar. 244 Diagnóstico. El diagnóstico de la oclusión arterial pulmonar se realiza mediante gammagrafía pulmonar, angiografía digital o convencional y TC

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espiral. La gammagrafía pulmonar de perfusión con microsferas de gelatina o macroagregados de albúmina marcados con 99Tc es la primera exploración que debe practicarse ante la sospecha de TEP. Un resultado normal excluye una TEP clínicamente significativa. La arteriografía constituye la prueba definitiva, pues su especificidad es del 100%, pero es una técnica cruenta que entraña morbimortalidad y que requiere una infraestructura compleja. Por ello, este método se reserva para los casos en que existen dudas, el diagnóstico de certeza es imperativo y para situaciones de extrema urgencia. La TC espiral de tórax tiene una elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales, lobulares y segmentarias proximales. Su ubicación puede situarse entre la gammagrafía no diagnóstica y la angiografía. Si no se dispone de gammagrafía, la TC espiral constituye la primera prueba diagnóstica que se ha de realizar. La ecocardiografía también puede contribuir al diagnóstico de TEP centrales. Tratamiento. Es preciso instaurar la descoagulación (véase «Hematología»). Paralelamente al tratamiento anticoagulante, deben corregirse las alteraciones hemodinámicas (mediante fármacos vasodilatadores e inotrópicos como la dopamina) y respiratorias (oxigenoterapia, broncodilatadores). Un aspecto importante que se ha de tener en cuenta en el tratamiento son las recidivas embólicas sintomáticas, que se producen hasta en el 5% de los casos, a pesar de la heparinización con dosis terapéuticas. En tal caso, debe procederse a la colocación de un filtro en la vena cava por debajo de las venas renales.

Tabla 5.26. Síndrome de hemorragia pulmonar difusa Síndrome de Goodpasture Hemosiderosis pulmonar idiopática Hemorragia pulmonar asociada a vasculitis Hemorragia pulmonar asociada a conectivopatías Hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis sin anticuerpos antimembrana basal

HEMORRAGIAS PULMONARES El síndrome de hemorragia alveolar o pulmonar difusa se caracteriza por la presencia de hemoptisis e infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de tórax, disnea, hipoxemia y, a veces, anemia. Puede presentarse como consecuencia de trastornos de la coagulación o en el curso de diversas enfermedades, que se indican en la tabla 5.26. 245


SÍNDROME DE GOODPASTURE Se caracteriza por la tríada de hemorragia pulmonar, glomerulonefritis con insuficiencia renal progresiva y anticuerpos circulantes antimembrana basal. La etiología es desconocida. Puede aparecer a cualquier edad de la vida, aunque de forma preferente afecta a varones jóvenes. El síndrome completo se manifiesta en el 80% de los casos, mientras que en el resto sólo se observa la enfermedad renal. Los síntomas iniciales son hemoptisis (80%) y disnea de esfuerzo (70%). En el momento del diagnóstico la mitad de los pacientes presentan insuficiencia renal. El tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Es un cuadro de hemorragia pulmonar en ausencia de: a) trastornos de la coagulación; b) nefropatía; c) vasculitis; d) colagenosis, y e) agentes externos causantes de hemorragia intrapulmonar. Se trata, pues, de un diagnóstico de exclusión, que afecta fundamentalmente a niños y adultos jóvenes. En ocasiones, es necesaria la biopsia pulmonar para excluir la presencia de lesiones de tipo inflamatorio y para descartar otras enfermedades que pueden cursar con hemorragia alveolar. El tratamiento se realiza con los mismos métodos que en el caso del síndrome de Goodpasture.

ENFERMEDADES DE LA PLEURA Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente por el síndrome de ocupación pleural, que consiste en la acumulación de aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural o pleuresía).

DERRAME PLEURAL En la tabla 5.27 se expone su clasificación etiológica. Los derrames pleurales con líquido de aspecto claro (serofibrinoso) se clasifican tradicionalmente en trasudados y exudados. Los trasudados suelen estar causados por enfermedades ajenas a la propia pleura, de modo que ésta participa de un modo relativamente pasivo, mientras que en los exudados suele haber afección pleural directa. Para diferenciar ambos tipos de derrames se siguen usando los criterios de Light: un derrame se considera exudativo si cumple al menos uno de los siguientes tres criterios: a) proteínas en líquido pleural/proteínas en sangre > 0,5; b) cociente LDH en líquido pleural/LDH en sangre > 0,6, y c) LDH en líquido pleural superior a dos tercios de los máximos valores considerados como normales. Para el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa, lo ideal es demostrar la existencia de M. tuberculosis. En el 10-35% de casos se aísla del líquido pleural, y en el 40-65%, de la biopsia pleural. Esta última, realizada con aguja, 246 permite demostrar en el 60-80% de los casos afección de la pleura parietal en forma de granulomas, que en ocasiones presentan caseosis central. El rendi-

Neumología

Tabla 5.27. Etiología del derrame pleural Trasudados Insuficiencia cardíaca izquierda Cirrosis hepática Nefropatías: síndrome nefrótico, glomerulonefritis, urinotórax, diálisis peritoneal Otras: mixedema, sarcoidosis, tromboembolia pulmonar Exudados Infecciones Tuberculosis Bacterias Virus y Mycoplasma Parásitos Hongos Neoplasias Metastásicas Primaria (mesotelioma) Miscelánea Traumatismo (hemotórax) Tromboembolia pulmonar Enfermedades abdominales (absceso subfrénico, hepático o esplénico, pancreatitis, cirugía abdominal) Derrame pleural benigno por asbesto Uremia Colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren) Fármacos (nitrofurantoína, amiodarona, metotrexato, bleomicina, minoxidilo) Otras: sarcoidosis, síndromes de Meigs y Dressler, trasplante pulmonar y hepático, cirugía coronaria, amiloidosis, radioterapia, pulmón atrapado, pericarditis

miento combinado de los estudios mencionados en líquido y tejido pleural alcanza el 85%. Además, pueden ser de ayuda los siguientes datos: 1. Positivización de la intradermorreacción a la tuberculina (PPD) si se sabe con certeza que previamente era negativa. Esto suele ocurrir unas 8 semanas tras el comienzo de los síntomas. 2. Derrame pleural con predominio linfocitario, por lo general, con escasas células mesoteliales (no necesariamente ausentes) en pacientes con febrí- 247 cula o fiebre.


3. Concentraciones de adenosindesaminasa (ADA) elevadas en el líquido pleural. Esta enzima, relacionada con la actividad de los linfocitos T, se considera que está aumentada cuando supera 45 U/L, si bien esta cifra depende en buena medida de la técnica de laboratorio empleada. La ADA puede proporcionar un resultado falsamente positivo en la pleuritis reumatoide y algunas neoplasias (mesoteliomas, linfomas). Otras veces es falsamente negativo, si bien en una segunda determinación tiende a hacerse positivo en la pleuritis tuberculosa. 4. En casos dudosos, pueden ser útiles la determinación en el líquido de interferón gamma, lisozima o el DNA de la micobacteria por PCR. Respecto a los derrames neoplásicos, en la tabla 5.28 se expone la clasificación de los tumores pleurales. Entre otras causas de derrame pleural, siempre deberá pensarse en la posibilidad de un derrame secundario a embolia pulmonar. Son más raros los casos de pleuritis en el curso de las colagenosis. El síndrome de Dressler es una afección autoinmune que puede aparecer tras el infarto de miocardio u operaciones cardíacas. Con el nombre de Tabla 5.28. Clasificación de los tumores pleurales Tumores primitivos De la capa mesotelial (mesoteliomas) Localizados (benignos o malignos) Difusos (siempre malignos) De la capa submesotelial Fibromas Lipomas Sarcomas

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Tumores secundarios A partir de estructuras próximas Tumores mediastínicos que invaden la pleura Tumores de la pared torácica (sarcomas con afección costal, tumores de mama con invasión pleural directa) Tumores pulmonares con invasión de la pleura visceral Metastásicos (orígenes más frecuentes) Pulmón Mama Ovario Tracto gastrointestinal Riñón y vías urinarias Afección pleural por hemopatías malignas Linfoma Mieloma Macroglobulinemia de Waldenström

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síndrome de Meigs se describe la combinación de fibromas ováricos asociados a ascitis y derrame pleural, sin afección metastásica. Cuando el tumor ovárico es maligno se emplea el término de seudosíndrome de Meigs; en estas circunstancias, es necesario descartar (mediante toracoscopia) que el derrame sea en realidad metastásico, antes de acometer el tratamiento quirúrgico del tumor primitivo.

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NEUMOTÓRAX Bajo este término se comprende la entrada de aire en la cavidad pleural, ya sea desde el pulmón subyacente o bien directamente desde el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica. El neumotórax puede ser espontáneo o provocado por traumatismos o por una maniobra diagnóstica y/o terapéutica (yatrógeno). El espontáneo se produce por la rotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en la superficie, que a veces alcanzan sólo unos milímetros de diámetro (blebs). Diagnóstico. Cuando el neumotórax es pequeño, puede ser asintomático, pero, en general, el cuadro clínico consiste en dolor torácico de tipo pleurítico (más intenso con la inspiración profunda), acompañado de sensación disneica más o menos súbita. La exploración física del tórax muestra timpanismo y disminución del murmullo vesicular, pero ninguno de estos signos es patognomónico. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante radiografía de tórax, que debe realizarse siempre en bipedestación o posición de sentado, al objeto de que se pueda objetivar la colección de aire en la zona apical. Tratamiento. Persigue el doble objetivo de reexpandir el pulmón y prevenir las recidivas. La reexpansión del pulmón se produce espontáneamente si el neumotórax es pequeño y se ha reparado la solución de continuidad en el pulmón o en la pared torácica que lo produjo, ya que el aire se reabsorbe. Sin embargo, cuando no se dan estas circunstancias, es necesario restaurar la presión intrapleural negativa mediante algún sistema de aspiración. La prevención de las recidivas se consigue provocando la sínfisis entre las pleuras visceral y parietal. Con esta finalidad se recurre, en la mayoría de las ocasiones, a la pleurodesis química mediante la introducción intrapleural de agentes irritantes, como talco, con capacidad de provocar la reacción fibrosante local.

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO Entre las enfermedades del mediastino destacan los tumores y las malformaciones congénitas (quistes dermoides, bronquiales, gástricos, pericárdicos, meníngeos, teratomas), las inflamaciones (mediastinitis) y el enfisema mediastínico agudo.

TUMORES MEDIASTÍNICOS Los más comúnes son los linfomas, siendo menos frecuentes los tumores neurogénicos, los timomas y los adenomas paratiroideos. Desde el punto de vista clínico, la tumoración mediastínica puede provocar el síndrome de la vena cava superior (v. «Angiología»), la compresión traqueobronquial y del nervio recurrente, causar el síndrome de la vena cava inferior (v. «Angiología») o provocar disfagia, dolores interescapuloverte250 brales y, si hay afección del simpático dorsocervical, el síndrome de Bernard-Horner.

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Las principales modalidades son trasplante cardiopulmonar, trasplante unipulmonar y trasplante bipulmonar. En la tabla 5.29 se exponen las indicaciones del trasplante unipulmonar o bipulmonar, y en la tabla 5.30, las modalidades de trasplante según la enfermedad pulmonar. Tabla 5.29. Indicaciones del trasplante unipulmonar o bipulmonar Paciente menor de 60 años (55 en el bipulmonar) No fumador ni con otras drogadicciones Exento de enfermedad sistémica o en otros órganos Adecuada función cardíaca y ausencia de coronariopatía Buena motivación Adecuado estado nutricional Soporte familiar Las enfermedades infecciosas crónicas contraindican el trasplante unipulmonar

Tabla 5.30. Modalidades de trasplante según la enfermedad pulmonar Unipulmonar Fibrosis pulmonar (enfermedades restrictivas) EPOC (algunos casos) Hipertensión pulmonar primaria Enfermedad de Eisenmenger con anomalía cardíaca reparable Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada Linfangioleiomiomatosis Bipulmonar EPOC Fibrosis quística Bronquiectasias bilaterales Cardiopulmonar Hipertensión pulmonar con cor pulmonale Enfermedad pulmonar con cardiopatía grave Enfermedad de Eisenmenger con defecto cardíaco irreparable EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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Sección 6 NEFROLOGÍA

APROXIMACIÓN AL ENFERMO RENAL

ANAMNESIS Los motivos de consulta más frecuentes son el dolor relacionado con la vía urinaria (cólico nefrítico, micción dolorosa), tenesmo vesical, cambios de coloración de la orina (hematuria), hipertensión arterial, edemas o hallazgo de datos analíticos demostrativos de insuficiencia renal.

EXPLORACIÓN FÍSICA Consiste en la inspección del abdomen y de las fosas lumbares, en la palpación bimanual de las fosas renales, búsqueda de puntos dolorosos pieloureterales, puñopercusión lumbar, palpación de los testes y, sobre todo, examen de la próstata mediante tacto rectal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se basan en obtener datos de laboratorio y pruebas de imagen. Datos de laboratorio. Es patológico hallar una proteinuria que supere 150 mg/d. Se subclasifica en leve (menos de 1 g), moderada (1-3,5 g) o intensa (más de 3,5 g/d). Sin embargo, aunque la cantidad total de proteínas en orina sea inferior a 150 mg/24 h, la excreción de albúmina en cantidades superiores a 30 mg/d es patológica y se denomina microalbuminuria. Tiene especial interés en el estudio de la nefropatía diabética. En cuanto a la composición de las proteínas eliminadas, cabe distinguir la proteinuria glomerular (predominio de albúmina), la tubular (predominio de globulinas tipo β2-microglobulina) y la de sobrecarga (eliminación de proteínas anormales surgidas en el plasma, p. ej., proteína de Bence-Jones, hemoglobina, etc.). La proteinuria patológica es permanente, mientras que las proteinurias transitorias, sea en ocasión de esfuerzo u ortostatismo, generalmente carecen de trascendencia. En la tabla 6.1 se exponen las principales causas de proteinuria. El sedimento urinario contiene normalmente menos de 3 hematíes y de 5 leucocitos por campo (menos de 2 000 hematíes y de 5 000 leucocitos por min) y, a lo sumo, algunos cilindros hialinos, células epiteliales o cristales. La hematuria (exceso de hematíes en orina) puede ser macroscópica, fácil de reconocer por inspección, o microscópica, que debe investigarse en el laboratorio. En la tabla 6.2 se refieren las principales causas de hematuria. La leucocituria (exceso de leucocitos en orina) se debe a la inflamación del 253 riñón o de las vías excretoras, en general, de origen infeccioso. La eosinofi-


Tabla 6.1. Principales causas de proteinuria Proteinuria transitoria De esfuerzo Fiebre Exposición al frío Insuficiencia cardíaca Proteinuria ortostática Proteinuria permanente Leve (< 1 g/24 h) Nefroangiosclerosis benigna Nefropatía diabética incipiente Poliquistosis renal Enfermedad quística medular Nefritis intersticiales Nefropatía obstructiva Glomerulonefritis (incipiente) Moderada (1-3,5 g/24 h) Nefropatías glomerulares primitivas Nefropatías glomerulares secundarias Cualquier enfermedad renal avanzada Intensa (> 3,5 g/24 h) Síndrome nefrótico primitivo (cambios mínimos, nefropatía membranosa, glomerulosclerosis focal, glomerulonefritis mesangiocapilar) Síndrome nefrótico secundario (amiloidosis, diabetes, lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia, hipertensión maligna, toxemia gravídica) Proteinuria monoclonal (Bence-Jones)

luria (> 5%) es frecuente en la nefritis intersticial por hipersensibilidad. Los cilindros hialinos en escasa cantidad pueden ser normales, pero su abundancia o la presencia de cilindros hemáticos o granulosos es siempre patológica. El urinocultivo permite demostrar la existencia de gérmenes patógenos, considerándose que existe una muy alta probabilidad de infección cuando se hallan más de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL. Otros análisis de orina de interés son la osmolaridad (normal 40-1 200 mOsm/L) que explora la capacidad de concentrar y diluir la orina, y el ionograma, sobre todo la eliminación de Na y K (normal = 100-200 mEq y 50 a 100 mEq/24 h, respectivamente). Entre los análisis de sangre es preciso determinar la urea (normal = 10 a 40 mg/dL), BUN (5-20 mg/dL) y creatinina (normal < 1,3 mg/dL en el varón y < 0,9 mg/dL en la mujer), ácido úrico e ionograma. La función renal se 254 explora mediante pruebas de aclaramiento de creatinina (normal = 100 a 120 mL/min), que disminuye en casos de insuficiencia renal. Entre otras

Nefrología

Tabla 6.2. Principales causas de hematuria Hematuria glomerular Glomerulonefritis aguda Glomerulonefritis rápidamente progresiva Nefropatías glomerulares primitivas (nefropatía mesangial IgA, glomerulonefritis mesangiocapilar) Nefropatías glomerulares secundarias (endocarditis bacteriana, sepsis viscerales, lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schönlein Henoch, vasculitis necrosantes, síndrome de Alport, síndrome urémico-hemolítico, crioglobulinemia) Idiopática (nefropatía con membranas finas) Hematuria no glomerular De origen renal Tumores (hipernefroma, nefroblastoma) Quistes (poliquistosis*, quistes simples, espongiosis renal) Tuberculosis Traumatismos Necrosis papilar Embolia renal Nefritis intersticial aguda* De origen en la vía urinaria Infecciones Tumores Obstrucciones Tuberculosis Litiasis Traumatismos Cuerpos extraños De origen sistémico Alteraciones de la hemostasia Ciclofosfamida * Puede cursar con proteinuria.

pruebas de función renal, indicadas en circunstancias especiales, cabe mencionar las pruebas de concentración y dilución, la prueba de acidificación y el aclaramiento de agua libre. Por último, el examen histopatológico de una muestra obtenida por biopsia renal constituye una prueba esencial en el diagnóstico de diversas nefropatías. Con frecuencia se requieren, al objeto de obtener una correcta interpretación, técnicas especiales como inmunofluorescencia y microscopia electrónica. Pruebas de imagen. La radiografía simple de abdomen y la tomografía renal permiten precisar el tamaño y la forma de los riñones, así como descubrir calcificaciones anormales. Con la urografía intravenosa se investiga la 255 capacidad excretora del riñón, y se precisan numerosos aspectos anatómicos


del riñón, vías y vejiga urinaria. La ecografía es uno de los métodos más rápidos, eficaces y cómodos para explorar los riñones y, con ciertas limitaciones, el resto del aparato genitourinario. La arteriografía renal, la angiografía digital y la flebografía están indicadas sólo en circunstancias especiales. La TC y la RM constituyen técnicas muy valiosas en diversas circunstancias clínicas. Se reservan para situaciones muy especiales el renograma isotópico, la gammagrafía renal y la angiogammagrafía renal, así como las exploraciones retrógradas de la vía urinaria (cistoscopia, cistografía y ureteropielografía retrógrada).

SÍNDROME NEFRÓTICO Se caracteriza por proteinuria intensa (> 3,5 g/d), hipoalbuminemia (< 30 g/L), edemas, hiperlipemia y lipiduria. Su etiología más frecuente es una nefropatía glomerular primitiva (en los niños, sobre todo, la nefropatía de cambios mínimos, y en los adultos, la nefropatía membranosa), pero puede aparecer también secundariamente a enfermedades sistémicas (LES y otras), diabetes mellitus, amiloidosis, tras administración de medicamentos (captopril, penicilamina, sales de oro, AINE y otros), en asociación con neoplasias sólidas y a consecuencia del rechazo crónico del riñón trasplantado. La pérdida de proteínas por la orina conduce a hipoalbuminemia y edemas, que constituyen el signo típico del síndrome. Las alteraciones lipídicas se correlacionan con la intensidad de la proteinuria. Debido a la hipercoagulabilidad, pueden producirse fenómenos trombóticos (sea de la vena renal o de otros territorios), que son más frecuentes en adultos que en niños. Éstos, en cambio, presentan frecuentes complicaciones infecciosas, tales como la peritonitis neumocócica y las celulitis. Aparte del tratamiento específico de la causa subyacente, el paciente con síndrome nefrótico debe tratarse de modo general. La terapia del edema consiste en reposo en cama, restricción de sal (2-4 g/d), diuréticos (p. ej., 40 a 250 mg/d de furosemida), corrección de la hipoproteinemia (dieta normoproteica si no hay deterioro de la función renal) y administración intravenosa de albúmina en caso de proteinuria masiva. El control de la hiperlipemia se intenta conseguir con una dieta pobre en colesterol, ejercicio moderado y eventual empleo de estatinas. Las infecciones se tratarán enérgicamente, y en los niños está indicada la vacunación antineumocócica y la administración de gammaglobulina hiperinmune. En los adultos que deban permanecer en cama se realizará la profilaxis con heparina de bajo peso molecular, y ante trombosis establecidas, terapia anticoagulante o antitrombótica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La insuficiencia renal aguda (IRA) constituye el síndrome clínico caracterizado por el deterioro brusco de la función renal excretora que conduce a uremia. Aunque la diuresis puede estar conservada, en general, cursa con 256 oliguria. En la tabla 6.3 se hace referencia a la etiología de la IRA. Aproximadamente el 70% de IRA de origen renal se debe a la necrosis tubular, en

Nefrología

Tabla 6.3. Etiología de la insuficiencia renal aguda (IRA) IRA prerrenal Reducción del volumen circulante: hemorragias, pérdidas digestivas, renales o cutáneas Redistribución del líquido extracelular: hipoalbuminemia, traumatismos, quemaduras, pancreatitis Bajo gasto cardíaco: insuficiencia cardíaca, arritmias, infarto de miocardio, embolismo pulmonar Vasodilatación periférica: sepsis, fístulas artieriovenosas, anafilaxia, fármacos Vasoconstricción renal: noradrenalina, cirrosis hepática, hipercalcemia, toxemia gravídica Interferencia con autorregulación renal: AINE, IECA IRA posrenal Lesiones ureterales Intrínsecas: litiasis, coágulos, necrosis papilar Extrínsecas: tumores próximos, ligaduras, fibrosis retroperitoneal Lesiones de vejiga: hipertrofia y carcinoma prostáticos, rotura vesical, disfunción neurógena Lesiones de uretra: traumatismos, fimosis, válvulas congénitas, estenosis, tumor IRA renal Necrosis tubular aguda (NTA): isquemia renal mantenida, nefrotoxinas endógenas (mioglobinuria, hemoglobinuria, cadenas ligeras) y exógenas Lesión de grandes vasos: trombosis y embolia renales, trombosis venosa bilateral, ateroembolia, vasculitis Lesiones glomerulares y de pequeños vasos: Inflamatorias: glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas, vasculitis Vasospásticas: hipertensión maligna, esclerodermia, contrastes yodados, hipercalcemia Hematológicas: microangiopatías trombóticas (SHU, PTT), CID, hiperviscosidad Lesiones tubulointersticiales: nefritis alérgicas, infección, rechazo agudo de trasplante, obstrucción tubular difusa AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CID: coagulación intravascular diseminada; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico.

cuya génesis intervienen diversos factores. En la tabla 6.4 se presenta el esquema para el diagnóstico diferencial, en general, y en la tabla 6.5, el diagnóstico diferencial entre la IRA prerrenal y la necrosis tubular. Suele cursar con oliguria (diuresis inferior a 400 mL/d) o anuria 257 (< 100 mL/d), con la consiguiente uremia (incremento de urea, BUN y crea-


Tabla 6.4. Esquema para el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda Descartar Insuficiencia renal crónica Obstrucción urinaria (IRA posrenal) IRA funcional (IRA prerrenal) Diagnóstico diferencial de IRA por lesión renal intrínseca Lesión vascular Lesión glomerular Nefritis intersticial Necrosis tubular IRA: insuficiencia renal aguda.

Tabla 6.5. Índices urinarios en la insuficiencia renal aguda prerrenal y por necrosis tubular Necrosis tubular

Prerrenal Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) Densidad urinaria Osmolaridad urinaria/plasmática Urea urinaria/plasmática Cociente BUN/creatinina plasma EF BUN Creatinina urinaria/plasmática Sodio urinario (mEq/L) EF Na Sedimento

> 500 > 1 018 > 1,3 >8 > 20 > 50% > 40 < 20 1 Cil. granulosos

EF BUN: excreción fraccionaria de nitrógeno ureico filtrado; EF Na: excreción fraccionaria de sodio filtrado. BUN orina/BUN plasma EF BUN = 3 100 Creatinina orina/creatinina plasma EF Na =

Sodio orina/sodio plasma Creatinina orina/creatinina plasma

3 100

tinina), hiperuricemia, frecuente expansión de volumen con eventual asistolia y edema pulmonar, hiperpotasemia con posibilidad de graves arritmias cardíacas, así como acidosis metabólica. Hay manifestaciones digestivas (anorexia, náuseas, vómitos) y neurológicas (estupor y coma). 258 Durante el período de recuperación puede producirse una marcada poliuria con trastornos hidroelectrolíticos. El pronóstico sigue siendo som-

Nefrología

brío (mortalidad de un 40-50%) y depende, sobre todo, de la enfermedad de base. Tratamiento. En la forma prerrenal se utilizarán diuréticos osmóticos tipo manitol (25-50 g i.v. en 15-30 min), furosemida y dosis bajas de dopamina (1-5 µg/kg/min) para mejorar la perfusión renal. La IRA establecida se trata con diálisis peritoneal o hemodiálisis. La hiperpotasemia se puede prevenir con la administración oral de resinas de intercambio iónico (poliestireno cálcico). La acidosis metabólica se corrige con bicarbonato sódico o carbonato cálcico.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA La insuficiencia renal crónica (IRC) es el deterioro persistente (más de 3 meses) y progresivo de la tasa de filtrado glomerular, con el consiguiente síndrome urémico, el cual, si no se suple la función renal, conduce a la muerte.

Tabla 6.6. Distribución porcentual de las causas más frecuentes de la insuficiencia renal crónica terminal según el Registro Español de Diálisis y Trasplante, año 2000 Nefropatía diabética Nefropatías vasculares Glomerulonefritis Pielonefritis/nefritis intersticial Enfermedad poliquística Nefropatías hereditarias/congénitas Enfermedades sistémicas Otras nefropatías Nefropatías no filiadas

17,5% 14,8% 14,2% 10,8% 9% 5,4% 4,8% 2,9% 20,7%

Etiología. Se expone en la tabla 6.6.

259


Sintomatología. Es escasa en las fases iniciales, pero a medida que el filtrado glomerular desciende a 20-35% suelen aparecer la hipertensión arterial y la anemia. Una mayor progresión conduce al síndrome urémico establecido, que consiste en un conjunto de trastornos que afectan diversos aparatos y sistemas: a) metabolismo hidroelectrolítico: edemas, poliuria, hiperpotasemia y acidosis metabólica; b) metabolismo de los principios inmediatos: retención azoada, labilidad de la glucemia e hipertrigliceridemia; c) sistema cardiovascular: hipertensión arterial, pericarditis urémica, cardiopatía isquémica y miocardiopatía urémica; d) aparato digestivo: anorexia, estomatitis, fetidez del aliento, gastritis y hemorragia gastrointestinal; e) sangre: anemia por defecto de producción de eritropoyetina, acción tóxica de los productos urémicos sobre la hemopoyesis, así como componentes hemolítico y ferropénico; f) huesos: osteodistrofia renal (por hiperparatiroidismo secundario o disminución de metabolitos de la vitamina D), a veces osteomalacia o calcificación de los tejidos blandos; g) sistema nervioso: encefalopatía, con apatía e irritabilidad al principio, pero delirio, estupor y coma al final, y h) otros sistemas: edema pulmonar, pleuritis, ginecomastia, impotencia sexual, prurito con color pardoamarillento de la piel, así como debilidad muscular por miopatía. Tratamiento. Estriba en enlentecer la progresión de la IRC mediante una restricción proteica (ingesta de 0,6 g/kg/d), asegurando un aporte calórico adecuado (35 cal/kg/d) y restricción de fosfatos en la dieta a menos de 750 mg/d. Además, se controlará la HTA y se tratará la anemia con eritropoyetina.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL Está indicado cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 5 mL/min, lo que suele coincidir con una creatinina plasmática de 12 a 15 mg/dL y el establecimiento de un síndrome urémico evidente.

HEMODIÁLISIS Es una técnica de depuración extracorpórea en la que la sangre se pone en contacto, a través de una membrana semipermeable, con un líquido de diálisis de características predeterminadas. De este modo, se suplen las funciones de excreción de solutos, eliminación de líquido retenido y regulación del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. A partir de un acceso vascular se toma la sangre del paciente, a un flujo de 200 a 500 mL/min mediante una bomba rotatoria, y se la hace circular por el filtro de diálisis, que contiene una membrana semipermeable. En dirección contraria, por el otro lado de la membrana, circula el líquido de diálisis y, de este modo, por mecanismos de difusión y ultrafiltración se produce el intercambio. En la IRC se establece un acceso vascular de larga duración, en forma de una fístula arteriovenosa interna, practicada en el antebrazo. La hemodiálisis, con el paciente descoagulado, suele realizarse 3 veces por semana durante 3-4 horas por sesión, sea en un 260 centro asistido o en forma domiciliaria.

Nefrología

Complicaciones. Entre ellas cabe señalar la hipotensión arterial, calambres, síndrome de desequilibrio de diálisis (cefalea, náuseas, vómitos y, rara vez, crisis convulsivas), arritmias, ángor, reacciones por pirógenos, síndrome del primer uso (reacción anafiláctica al emplear por primera vez un nuevo tipo de filtro), embolia gaseosa, hipertermia por sobrecalentamiento del líquido de diálisis, hemorragias debidas a la descoagulación, infección del acceso vascular y hepatitis víricas.

DIÁLISIS PERITONEAL En ella el peritoneo actúa de membrana semipermeable que separa, por una parte, la sangre de los capilares mesentéricos y, por otra, una ascitis artificial creada al introducir en la cavidad peritoneal un líquido de características predeterminadas, que se renueva periódicamente. La técnica puede ser manual, sea intermitente o continua. También cabe recurrir a una técnica automática en la cual el líquido se cambia mediante un ciclador. En la IRC se ha extendido el empleo de la diálisis peritoneal para la forma domiciliaria, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica, en niños pequeños, en diabéticos con nefropatía terminal, en enfermos con un pobre acceso vascular y en ancianos. La complicación más importante de la diálisis peritoneal es la peritonitis estafilocócica (por S. epidermidis o aureus) o por gérmenes gramnegativos.

TRASPLANTE RENAL Es el tratamiento de elección de la IRC y en España se practican cada año más de 1 500 trasplantes renales, principalmente con el riñón de cadáver y rara vez a partir de donante vivo. Selección inmunológica. Para escoger la pareja donante-receptor se exige que ambos pertenezcan al mismo grupo eritrocitario ABO. Luego se busca la máxima identidad posible dentro del sistema de histocompatibilidad HLA, en los antígenos DR, B y A, por este orden jerárquico. Finalmente, se procede a la prueba cruzada o reacción de linfocitotoxicidad, en la que se enfrentan, en presencia de complemento, los linfocitos del donante y el suero del receptor. Esta prueba debe ser rigurosamente negativa, ya que, de lo contrario, se podría producir un rechazo hiperagudo del riñón. Ni siquiera la negatividad de esta prueba garantiza de modo absoluto la ausencia del rechazo. Los candidatos al trasplante renal pueden haber adquirido, en virtud de transfusiones o embarazos previos, anticuerpos linfocitotóxicos dirigidos contra los antígenos del sistema HLA. Los individuos que tienen una gran tasa de estos anticuerpos son poco idóneos para el trasplante renal. Clínica. Tras el implante del aloinjerto renal, se produce una intensa poliuria que obliga al control hidroelectrolítico. En un 15-60% de los casos, el riñón ha sufrido un cierto daño durante la isquemia-reperfusión, con lo cual puede haber una insuficiencia renal postrasplante que dura de 1-3 semanas. En virtud de las diferencias en el sistema HLA, se puede producir el 261 rechazo del riñón, el cual puede adoptar formas hiperaguda, aguda o crónica. La profilaxis consiste en la administración de diversas combinaciones de


inmunodepresores, tales como ciclosporina A, azatioprina, glucocorticoides, tacrolimús y micofenolato mofetil. El tratamiento crónico con inmunodepresores favorece la aparición de infecciones y neoplasias. Entre las infecciones, frecuentes entre 1 y 6 meses del trasplante, cabe mencionar especialmente las producidas por citomegalovirus (CMV), aunque se pueden observar también otras, propias del huésped inmunodeprimido. De las neoplasias hay que destacar los síndromes linfoproliferativos relacionados con el virus de Epstein-Barr, el cáncer de piel, el sarcoma de Kaposi y otras. Tabla 6.7. Nefropatías glomerulares primarias Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Nefropatía con cambios mínimos Glomerulosclerosis focal Nefropatía membranosa Nefropatía mesangial IgA Glomerulonefritis mesangiocapilar Otras variedades de glomerulonefritis

Supervivencia del injerto renal. Se aproxima al 90% tras el primer año del trasplante. A los 5 años, la supervivencia del paciente se sitúa alrededor del 85%. Desde la introducción de los nuevos inmunodepresores, la supervivencia del injerto renal ha ido mejorando de modo notable.

NEFROPATÍAS GLOMERULARES PRIMARIAS Las nefropatías glomerulares primarias se caracterizan porque, con independencia de su etiología o patogenia, la afección renal es única o predominante, y no la consecuencia de una enfermedad generalizada o sistémica que afecta diferentes órganos o tejidos. Las lesiones patológicas subyacentes son muy diversas, y esta diversidad de imágenes observadas en la biopsia renal constituye la base para su clasificación actual (tabla 6.7). A continuación se describen las principales.

262

Nefrología

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA Se reconocen dos formas fundamentales: la postestreptocócica y las no estreptocócicas.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica Puede presentarse de forma esporádica o epidémica. La infección inicial suele ser faringoamigdalar o cutánea, producida por el estreptococo betahemolítico del grupo A de Lancefield o Streptococcus pyogenes. Cuadro clínico. Tras un período de latencia de unos 10 días entre la infección estreptocócica inicial, aparece el síndrome nefrítico agudo. La hematuria macroscópica es frecuente y puede durar varios días. El signo clínico más constante (90% de los casos) es el edema, especialmente facial. La hipertensión arterial, también común (75%), suele ser moderada, aunque puede complicarse con una asistolia. En niños no es raro observar la encefalopatía (cefalea, somnolencia, convulsiones). Datos de laboratorio. Destaca una proteinuria, en general moderada, y hematuria con cilindros hemáticos. Las concentraciones de BUN y creatinina son normales o ligeramente elevadas, excepto en casos de oliguria. El cultivo de faringe permite descubrir el estreptococo, responsable sólo en el 25% de los casos; en cambio, las pruebas serológicas –aumentos del título de ASLO (> 200 U)– de una infección estreptocócica reciente se dan en más del 75% de los casos. Casi siempre se comprueba una disminución del complemento C3, que se normaliza tras la resolución de la enfermedad. Con todos los datos expuestos, el diagnóstico se puede establecer con gran probabilidad. La biopsia renal sólo está indicada cuando existe una duda razonable sobre el diagnóstico clínico. Evolución. En la mayoría de los casos es favorable, observándose una clara mejoría hacia el final de la tercera semana, si bien la proteinuria y las alteraciones pueden persistir durante meses, para acabar de desaparecer. Un pequeño porcentaje de enfermos fallece en la fase aguda, algunos pueden adoptar la forma evolutiva de glomerulonefritis rápidamente progresiva y, otros, en fin, pasar a la cronicidad. Tratamiento. Es sintomático: reposo en cama, restricción de sodio y líquidos, eventualmente diuréticos y antihipertensivos. Si se aísla el estreptococo del grupo A, hay que administrar penicilina G procaína, 600 000 U/d, durante 7-10 días, o amoxicilina, 750 mg p.o., durante 10 días. Glomerulonefritis agudas no estreptocócicas Pueden ser causadas por diversos agentes infecciosos (bacterias distintas del estreptococo, virus, helmintos, protozoos, hongos, rickettsias o M. pneumoniae). Las manifestaciones clínicas son, a menudo, discretas, y la afección renal suele manifestarse tan sólo por proteinuria y hematuria asintomáticas. El examen histopatológico demuestra la existencia de lesiones también menos intensas.

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

263


Tabla 6.8. Clasificación de las glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP) GNRP tipo I (por anticuerpos anti-MBG) Idiopática Síndrome de Goodpasture GNRP tipo II (por complejos inmunes) Idiopática Postinfecciosa (GNA postestreptocócica, endocarditis infecciosa, infección de la derivación ventrículo-peritoneal, sepsis visceral) Sistémica (LES, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial, policondritis recidivante, neoplasias) Sobreañadida a otra nefropatía (glomerulonefritis mesangiocapilar, nefropatía mesangial IgA, nefropatía membranosa) GNRP tipo III (inmunonegativa o pauciinmune) Idiopática con ANCA positivos Granulomatosis de Wegener Poliangitis microscópica Otras GNRP Tipo IV (tipo I con ANCA positivos) Tipo V (tipo III con ANCA negativos) ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; GNA: glomerulonefritis aguda; LES: lupus eritematoso sistémico.

Se trata de un síndrome clínico caracterizado por el desarrollo rápido, a menudo irreversible, de insuficiencia renal, asociado al desarrollo de lesiones glomerulares inflamatorias con predominio de proliferación extracapilar. En la tabla 6.8 se presenta su clasificación, basada en el mecanismo patogenético fundamental. Puede presentarse como una enfermedad renal primitiva de tipo idiopático, como manifestación renal de una infección o de una afección multisistémica, o como lesión patológica sobreañadida a una nefropatía glomerular preexistente. La forma idiopática predomina en individuos de más de 50 años, más frecuentemente en el sexo masculino. El inicio puede ser agudo, con oliguria, o insidioso, pero rápidamente evolutivo hacia insuficiencia renal. Son más frecuentes los edemas que la hipertensión arterial. La proteinuria es moderada, y en la mayor parte de pacientes hay hematuria macroscópica y/o microscópica. Es constante la retención de BUN y creatinina, aunque el ritmo de progresión es variable. En el tipo I se hallan en el suero anticuerpos anti-MBG. En un 70-80% de formas inmunonegativas (tipo III) 264 son positivos los ANCA. Al examen histopatológico, lo más característico es el hallazgo de proliferación extracapilar extensa, con formación de semilunas epiteliales en más

Nefrología

del 50% de los glomérulos. Por inmunofluorescencia se encuentran en el tipo I depósitos de IgG a lo largo de la MBG, en el tipo II inmunocomplejos en los capilares y/o mesangio glomerular, mientras que en el tipo III la prueba es negativa. La evolución es, en general, desfavorable. Se han ensayado plasmaféresis, ciclofosfamida y glucocorticoides en grandes dosis. Por lo demás, hay que recurrir a hemodiálisis periódicas y esperar por lo menos 6 meses antes de considerar un trasplante renal, ya que la enfermedad de base puede reproducirse en el riñón trasplantado.

NEFROPATÍA CON CAMBIOS MÍNIMOS Es la causa más frecuente del síndrome nefrótico en la infancia, y su cuadro clínico corresponde a dicho síndrome (v. anteriormente). La proteinuria, además de intensa, es muy selectiva, con predominio de la albúmina y de las globulinas de bajo peso molecular. Al examen histopatológico no hay lesiones o son mínimas. La inmunofluorescencia es negativa. Al microscopio electrónico destaca una fusión difusa de los podocitos (prolongaciones citoplasmáticas del epitelio visceral). La enfermedad puede ceder espontáneamente. Otras veces, junto a las medidas generales aplicables en el síndrome nefrótico (v. anteriormente), es preciso emplear glucocorticoides e inmunodepresores (ciclofosfamida, clorambucilo, CsA). La supervivencia a los 20 años supera el 95%.

GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Llamada también hialinosis segmentaria y focal, se suele caracterizar clínicamente por un síndrome nefrótico resistente a glucocorticoides. La proteinuria no es selectiva. Al examen histopatológico se hallan áreas de esclerosis glomerular que afectan sólo algunos glomérulos (focal) y en los glomérulos afectados sólo algunas asas capilares (segmentaria). En ellas hay depósitos PAS-positivos voluminosos y aumento de matriz mesangial. En estas áreas hay depósitos nodulares de IgM y C3. Aunque puede haber remisiones espontáneas o inducidas por el tratamiento (glucocorticoides e inmunodepresores), es poco frecuente y, en general, se observa la evolución hacia la insuficiencia renal crónica.

NEFROPATÍA MEMBRANOSA Cursa en más del 80% de los casos con un síndrome nefrótico, y en el resto, con proteinuria asintomática, acompañada o no de hematuria. Es el prototipo de enfermedad crónica por inmunocomplejos circulantes que se depositan a lo largo de la MBG. Se ha asociado a numerosas condiciones etiológicas. Al examen histopatológico se descubre un engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares, sin proliferación celular asociada. Con impregnación argéntica se observan múltiples espículas argirófilas de la membrana basal que se dirigen hacia el espacio urinario. En la inmunofluo- 265 rescencia hay depósitos de IgG y C3 a lo largo de toda la pared capilar. Al microscopio electrónico se hallan depósitos redondeados en la vertiente


externa de la MBG, de densidad elevada y dispuestos a intervalos más o menos regulares. Entre ellos se hallan las proyecciones de la MBG correspondientes a las espículas antes mencionadas. Los podocitos están total o parcialmente fusionados. El curso es lentamente progresivo. En el 25% de los casos hay remisiones espontáneas. El 30% de adultos evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal. En la forma idiopática, la supervivencia a los 10 años es del 75%, y a los 15 años del 50%. La administración asociada de prednisona y ciclofosfamida puede ser beneficiosa.

NEFROPATÍA MESANGIAL POR IGA Aparece en adolescentes y adultos jóvenes, predominantemente en el sexo masculino, y se caracteriza clínicamente por episodios de hematuria macroscópica que aparece 1-2 días después de un episodio infeccioso de las vías respiratorias superiores. Entre los episodios de hematuria, persiste una proteinuria moderada. Al examen histopatológico suele descubrirse un engrosamiento del mesangio con depósito difuso de IgA, acompañado a veces de C3, IgG o IgM. La afección parece benigna en los niños, mientras que en los adultos puede tener un curso lentamente progresivo. La supervivencia a los 20 años del comienzo aparente es del 75%. El tratamiento es sintomático. Si hay HTA, debe tratarse enérgicamente. Existen ensayos con el empleo de inmunodepresores, con resultados prometedores.

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR Aparece en niños entre 8 y 16 años y en adultos jóvenes, antes de los 30 años, y se manifiesta en más de la mitad de los casos por un síndrome nefrótico. Otras veces, cursa con moderada proteinuria y microhematuria. Es frecuente la hipertensión arterial y déficit de la función renal. Características relevantes del proceso son la hipocomplementemia, la eventual asociación con la lipodistrofia parcial y la frecuente demostración en el suero del llamado C3 nephritic factor. Al examen histopatológico se observa una proliferación difusa de las células del mesangio y un engrosamiento de las paredes capilares que, con la tinción de metenamina argéntica, pueden mostrar un doble contorno. El examen al microscopio electrónico ha permitido diferenciar dos variedades: el tipo I con depósitos subendoteliales (entre la MBG y el endotelio), y el tipo II con depósitos densos situados en el seno de la propia MBG. El proceso suele tener una evolución lenta, pero inexorable hacia la insuficiencia renal terminal. La supervivencia a los 10 años es de un 40-50%. La recidiva después del trasplante es poco frecuente en el tipo I y casi constante en el tipo II. En la tabla 6.9 se resumen las diferencias entre las principales nefropatías glomerulares primitivas. 266

NEFROPATÍAS GLOMERULARES SECUNDARIAS

Otros hallazgos

Edad (años)* Sexo (varón/mujer) Síndrome nefrótico Microhematuria Hipertensión Insuficiencia renal Asociaciones

–

Rara Hodgkin y linfomas Atopia AINE

2-6 2/1 100% 15-20% 10%

Nefropatía con cambios mínimos

2-6 1/1 90% 65% 30-50% Frecuente Heroína Reflujo V-U Analgésicos Agenesia renal, HIV –

Glomerulosclerosis focal > 30 2/1 80% 60% 35% Inconstante Infecciones, neoplasias, fármacos enfermedades sistémicas –

Nefropatía membranosa

Hipocomplementemia C3 nephritic factor

IgA sérica ↑

(Continúa)

8-16 1/1 > 50% 80% 35% Frecuente Lipodistrofia parcial

Glomerulonefritis mesangiocapilar

15-35 2/1 < 10% 90%** 30% Inconstante Infecciones respiratorias

Nefropatía mesangial IgA

Tabla 6.9. Hallazgos clínicos y anatomopatológicos en las principales nefropatías glomerulares primitivas

Nefrología

267

268

Negativa

Fusión de podocitos

Inmunofluorescencia

Microscopia electrónica

Esclerosis focal

IgM y C3 focal y segmentario

– 20-30% Esclerosis focal

Glomerulosclerosis focal

Depósitos subepiteliales

IgG y C3 difuso y capilar

DR3 Inconstante Engrosamiento y espículas

Nefropatía membranosa

Depósitos mesangiales

IgA mesangial

B35, B12, DR4 No demostrada Proliferación mesangial

Nefropatía mesangial IgA

IgG, C3, IgA, IgM difuso y capilar (tipo I) C3 aislado (tipo II) Depósitos subendoteliales (tipo I) y en la MBG (tipo II)

– No demostrada Engrosamiento y proliferación Dobles contornos

Glomerulonefritis mesangiocapilar

* Predominio de edad al inicio. ** Hematuria macroscópica en el 50%. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; MBG: membrana basal glomerular; HLA: antígeno de histocompatibilidad; HIV: virus de inmunodeficiencia humana.

B8, B12, DR7 > 90% Normal

HLA Corticosensibilidad Microscopia óptica

Nefropatía con cambios mínimos

Tabla 6.9. Hallazgos clínicos y anatomopatológicos en las principales nefropatías glomerulares primitivas (Cont.)


Nefrología

Son las observadas en el curso de diversas enfermedades congénitas y adquiridas que afectan simultáneamente varios órganos o sistemas (colagenosis, disproteinemias, infecciones, etc.). La mayor parte se describen en otros apartados. Aquí citamos sólo dos.

SÍNDROME DE GOODPASTURE Asocia glomerulonefritis, hemorragia pulmonar y presencia de anticuerpos antimembrana basal, tanto de los glomérulos como de los alvéolos pulmonares. Es más frecuente en los varones. Son positivos los P-ANCA. Se trata con dosis altas de glucocorticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

NEFROPATÍA FAMILIAR CON SORDERA (SÍNDROME DE ALPORT) En general, de herencia ligada al cromosoma X (aunque hay también casos de transmisión autosómica dominante), asocia una sordera de percepción con nefropatía y, a veces, plaquetas gigantes. Suele ser más grave en varones. No suele reproducirse en el riñón trasplantado.

NEFROPATÍAS DE ORIGEN VASCULAR

TRASTORNOS DE LOS VASOS RENALES PRINCIPALES La trombosis de la arteria renal puede ser consecuencia de traumatismos, progresión de una estenosis previa, aneurisma de la aorta o arteria renal, arteritis o práctica de una arteriografía. La embolia de la arteria renal tiene su causa principal en las condiciones embolígenas del corazón. El cuadro de la oclusión lenta puede pasar inadvertido, mientras que la oclusión aguda da lugar a un infarto en el área correspondiente, con dolor, fiebre y hematuria. La oclusión aguda bilateral provoca una IRA. La estenosis o displasia de la arteria renal causa hipertensión vasculorrenal. La trombosis de las venas renales puede surgir por extensión a partir de tromboflebitis de la vena cava inferior, por traumatismos, invasión neoplásica u otras situaciones favorecedoras de las trombosis. También puede aparecer a consecuencia de un síndrome nefrótico, del cual es más complicación que causa. Las formas crónicas son poco sintomáticas, mientras que las formas agudas provocan dolor y hematuria.

TRASTORNOS DE LA MICROCIRCULACIÓN RENAL La más frecuente es la nefroangiosclerosis benigna, que aparece como consecuencia de la hipertensión arterial o del envejecimiento arterial. La expresividad clínica es escasa. Aunque algunos pacientes cursan con proteinuria, incluso intensa, ello no es habitual. En cambio, son frecuentes las alteraciones funcionales: respuesta diurética y natriurética exagerada a la sobrecarga líquida y, a veces, reducción del filtrado glomerular. La nefroangiosclerosis maligna representa las lesiones renales causa- 269 das por una hipertensión arterial maligna. La tríada clínica consiste en una hipertensión arterial grave (diastólica > 130 mmHg), retinopatía hiperten-


siva (hemorragias, exudados y, a menudo, edema papilar) e insuficiencia renal. El término de microangiopatía trombótica se aplica a dos enfermedades: el síndrome hemolítico-urémico y la púrpura trombótica trombocitopénica, afecciones que comparten muchas características comunes y suelen combinar una tríada consistente en IRA, anemia hemolítica microangiopática (con presencia de hematíes fragmentados) y trombocitopenia (por consumo periférico).

NEFROPATÍA Y EMBARAZO El embarazo causa modificaciones hemodinámicas y funcionales del riñón y, por otro lado, las alteraciones renales pueden modificar el curso normal de la gestación.

NEFROPATÍAS PREVIAS AL EMBARAZO Las pacientes con glomerulonefritis previa pueden ver agravada su hipertensión arterial y proteinuria. Con todo, si la función renal es relativamente normal, no hay síndrome nefrótico previo ni hipertensión arterial antes de la gestación, el embarazo en la mujer nefrópata tiene muchas probabilidades de llegar a término. Si se dan aquellas circunstancias, en cambio, es frecuente el aborto.

NEFROPATÍAS DESARROLLADAS DURANTE EL EMBARAZO En caso de abortos provocados, en particular si se acompañan de sepsis, es frecuente la IRA. Al final del embarazo, en asociación con el desprendimiento de la placenta, puede aparecer un grave fracaso agudo del riñón, debido a la necrosis cortical, en cuya génesis intervienen la hipovolemia y la coagulación intravascular diseminada.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO Si bien se reconocen diversas formas de esta asociación, la más importante es la preeclampsia-eclampsia. La preeclampsia representa más del 50% de los casos de hipertensión arterial gravídica y complica un 5-10% de todas las gestaciones, sobre todo en las primigrávidas. Clínicamente, se caracteriza por hipertensión arterial, proteinuria y edemas, asociados a veces a plaquetopenia de consumo, coagulación intravascular diseminada y alteraciones hepáticas. Aparece en las fases avanzadas de la gestación (a partir de la semana 20). La preeclampsia puede evolucionar hacia la eclampsia, caracterizada por convulsiones y elevada mortalidad maternoinfantil. El examen histopatológico del riñón muestra tumefacción de las células endoteliales de los capilares glomerulares, así como del mesangio. Con el 270 microscopio electrónico pueden observarse depósitos subendoteliales. En la población de riesgo, la administración de dosis bajas de AAS (60 a

Nefrología

150 mg/d) parece eficaz como prevención. Ante la mínima sospecha de preeclampsia, procede ingresar a la paciente, instaurar reposo absoluto, inducir el parto lo más pronto posible, y tratar la HTA con alfametildopa o hidralazina.

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS Después de las que se producen en las vías respiratorias, son las infecciones más frecuentes en la práctica clínica. Aquí se resumen las infecciones no tuberculosas de la vejiga (cistitis) y del tracto urinario superior (pielonefritis).

CISTITIS Suele producirse por ascenso de los gérmenes desde el meato urinario, por lo cual es mucho más frecuente en la mujer cuya uretra es corta. El germen responsable de más del 80% de los casos es Escherichia coli. Entre los restantes agentes causales cabe citar otras enterobacterias (Proteus mirabilis y Klebsiella spp.), diversos tipos de estafilococo (S. saprophyticus, S. aureus, S. epidermidis) y Enterococcus faecalis. En el 5%, la infección es polimicrobiana. Cuadro clínico. Puede ser asintomático y manifestarse sólo por la presencia de un urinocultivo positivo. El cuadro clínico de cistitis estriba en disuria, polaquiuria y tenesmo vesical (micción imperiosa y persistencia del deseo de orinar después de la micción). La fiebre es poco frecuente. A veces hay hematuria macroscópica. La orina suele ser turbia y maloliente. En su sedimento hay un número patológico de leucocitos (> 5 por campo). Con las tiras reactivas que detectan la esterasa leucocitaria se puede reconocer la leucocituria a la cabecera del enfermo, con una sensibilidad superior al 85%. El examen directo y la tinción de Gram permiten detectar la presencia de gérmenes y averiguar si son grampositivos o gramnegativos, lo cual es útil para indicar la terapia. El diagnóstico definitivo se establece mediante el urinocultivo. Para su práctica, la obtención de la orina debe ser cuidadosa, especialmente en la mujer: tras lavado vulvar, se recoge el chorro intermedio en un frasco estéril. Una mujer asintomática que presente más de 100 000 UFC/mL tiene el 80% de probabilidades de sufrir una infección. Un segundo urinocultivo positivo eleva la probabilidad al 95%. En el varón, menos propenso a la contaminación, suelen bastar cifras superiores a 10 000 UFC/mL. Si la orina se obtiene por punción suprapúbica, cualquier cantidad de gérmenes ya es significativa. En caso de cistitis recidivantes, es preciso recurrir a una cuidadosa exploración radiológica o instrumental de la vía urinaria, al objeto de descartar posibles anomalías: ptosis vesical, reflujo vesicoureteral y retención posmiccional. Tratamiento. El tratamiento de una cistitis simple se puede realizar sin practicar el urinocultivo, con fosfomicina trometamol (2-3 g en dosis única), con una cefalosporina oral de tercera generación (ceftibuteno o cefixima 271 400 mg/d durante 3 días) o con nitrofurantoína (50-100 mg/6 h durante 7 días).


La amoxicilina-clavulánico (500-125 mg/8-12 h durante 3-5 días) es una alternativa eficaz para curar el episodio agudo. Sin embargo, la tasa de reinfecciones es superior a la observada con otros tratamientos. En caso de recurrencias, que son particularmente frecuentes en la mujer, es preciso, después de descartar la retención posmiccional con una cistografía en ortostatismo, recomendar una abundante ingesta de líquido, así como la adquisición del hábito de una micción frecuente y siempre después del coito. Si el número de reinfecciones es superior a 3 recaídas sintomáticas en un año, o si existe riesgo de infección grave o de lesión renal, se debe realizar profilaxis antibiótica. Puede prescribirse la toma de medio comprimido de cotrimoxazol (40 mg de trimetoprima con 200 mg de sulfametoxazol), 100 mg de trimetoprima, 200 mg de norfloxacino, 250 mg de cefalexina o 50 mg de nitrofurantoína, al día, antes de acostarse. En recurrencias que tengan relación con la actividad sexual se puede tomar el antimicrobiano después del coito. En la paciente embarazada puede utilizarse cefalexina o nitrofurantoína.

PIELONEFRITIS Con este nombre se designa la infección no tuberculosa del tracto urinario superior, distinguiéndose dos formas clínicas: aguda y crónica. El germen responsable del 75% de casos es E. coli, cuyas especiales características se pueden asociar a otros factores favorecedores de la infección. Agentes infecciosos como Klebsiella, Proteus, S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa y Serratia (las últimas dos sobre todo en ambientes hospitalarios) completan el espectro etiológico. Cuadro clínico. El cuadro de la pielonefritis aguda consiste en escalofríos, fiebre alta de tipo seudopalustre, dolor en la región renal y síntomas de vías urinarias bajas. La exploración física demuestra dolor por puñopercusión en la fosa lumbar correspondiente y a la presión de los puntos pieloureterales. La pielonefritis crónica se caracteriza por una infección silente que evoluciona progresivamente a insuficiencia renal. Para el diagnóstico definitivo es conveniente la demostración de leucocituria (> 5 por campo), presencia de cilindros leucocitarios, urinocultivo positivo y hallazgos ofrecidos por las pruebas de imagen (tabla 6.10). Tratamiento. Debe ser muy cuidadoso para evitar el paso de las formas agudas a crónicas. Durante unos días, es aconsejable combinar la hidratación con antibioterapia parenteral, que se continuará por vía oral durante 10-14 días. La ampicilina no es recomendable como medicamento único en la terapia de primera línea, ya que el 20-30% de las infecciones por E. coli son resistentes a este antibiótico; sin embargo, continúa siendo una buena alternativa si se dispone de un estudio de sensibilidad bacteriana. Una pauta corriente de inicio emplea una fluoroquinolona del tipo del ciprofloxacino (500-750 mg/12 h), 272 ofloxacino (200-300 mg/12 h), lomefloxacino (400 mg/d), norfloxacino o levofloxacino, durante 10-14 días, por vía oral. Como segunda alternativa, continúa

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Tabla 6.10. Hallazgos anormales con técnicas de imagen en la pielonefritis Pielonefritis aguda Radiografía simple Tamaño renal Contorno Distribución de la lesión

Otros hallazgos

Urografía intravenosa Sistema pelvicalicial

Densidad de contraste

Gammagrafía Con 99Tc-DMSA Con galio Ecografía

Tomografía computarizada

Normal o grande No alterado Unilateral (el agrandamiento puede ser bilateral, aun con síntomas unilaterales) Cálculos, diferencias de tamaño entre los riñones. Gas perinéfrico (pielonefritis enfisematosa) Pobre definición de la arquitectura calicial, edema focal polar y compresión y deformidad calicial focal. Tiempo de opacificación alargado Disminuida (global, en cuña o parcheada). Siluetas: visualización retardada y a veces persistente Zonas hipocaptantes

Pielonefritis crónica

Pequeño Irregular Bilateral

Deformidad y ensanchamiento calicial

Depende del grado de disfunción renal

Zonas lacunares hipocaptantes

Zonas hipercaptantes en focos de infección Ecogenicidad normal Deformidad a disminuida (global o focal). y disminución Aumento de tamaño renal de tamaño del contorno renal. Áreas quísticas Zonas hipodensas, Similar a urografía más visibles al y ecografía administrar contraste

DMSA: ácido dimercaptosuccínico.

siendo válido el uso de trimetroprima/sulfametoxazol (160/800 mg/12 h) o una cefalosporina del tipo de cefixima o ceftibuteno (400 mg/d). En caso de preferir la administración parenteral de antibióticos, la elección puede incluir cef- 273 triaxona, 1 g/24 h i.v. o i.m., o ciprofloxacino (400 mg/12 h, i.v.), durante 1 a 4


Tabla 6.11. Etiología de la nefropatía obstructiva Intrarrenal Cristales Ácido úrico, oxalato, sulfamidas, metotrexato, aciclovir Pigmentos Mioglobina, hemoglobina Proteínas Paraproteínas, mucoproteínas Tracto urinario superior Cálculos Necrosis papilar Drepanocitosis, analgésicos Coágulos Esferas micóticas Pólipos ureterales Acúmulos micóticos Reflujo vesicoureteral, adinamia segmentaria del uréter Estrechez u obstrucción pieloureteral, estrechez ureterovesical, estrechez ureteral (radioterapia, cirugía retroperitoneal, tuberculosis), ureterocele, uréter retrocava, megauréter Tumores de pelvis renal y uréter Vasculitis Embarazo Ginecológicas: carcinoma de cuello uterino y miometrio; abscesos, tumores y quistes de ovario; endometriosis, mioma uterino; enfermedad inflamatoria pélvica Aneurisma de aorta o vasos ilíacos, vasos aberrantes Procesos retroperitoneales: fibrosis; tumores benignos (neurofibroma, paraganglioma, leiomioma); tumores malignos: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, linfomas Tumores de colon, páncreas, próstata Abscesos perirrenales, tuberculosis, brucelosis, sarcoidosis Procesos digestivos inflamatorios: enfermedad de Crohn, diverticulitis, absceso apendicular

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Tracto urinario inferior Vejiga: tumores; disfunción; vejiga neurógena; diabetes, esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, lesiones de la médula espinal; estenosis del cuello vesical o del meato urinario; fármacos: antidepresivos, L-dopa, bloqueadores del calcio, diacepam, anticolinérgicos Uretra: estrechez instrumental, quirúrgica, infecciosa o postraumática; tumores; valvas uretrales posteriores y anteriores, fimosis intensa; próstata; adenoma, carcinoma

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días, tras los cuales se puede pasar a terapéutica oral, que se mantendrá por espacio de 1 o 2 semanas adicionales. Otro posible esquema puede incluir un aminoglucósido (gentamicina 3-5 mg/kg de peso cada 24 h, i.m.) o aztreonam i . v . 1 g/8 h. En el caso de riesgo de infección por microorganismos resistentes, puede emplearse piperazilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8 h, imipenem o meropenem, 1 g/6-8 h, todos por vía i.v. La curación debe confirmarse por una estricta vigilancia con urinocultivos. La prevención a formas crónicas debe ser particularmente cuidadosa en situaciones favorecedoras de la infección.

NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA La obstrucción del flujo urinario producida por diversas causas (tabla 6.11) conduce a alteraciones anatómicas y funcionales del riñón, conocidas como nefropatía obstructiva. Cuadro clínico. El cuadro de la obstrucción aguda más frecuente en la práctica clínica está representado por el cólico nefrítico secundario a la litiasis. Consiste en intenso dolor, situado en la fosa lumbar, con irradiación característica, siguiendo el trayecto ureteral hasta los genitales, y síntomas de irritación urinaria baja. El dolor es de tipo cólico, intermitente, y suele acompañarse de vómitos y cierre intestinal, así como de gran inquietud. La obstrucción crónica más frecuente en la clínica es la debida a hipertrofia prostática. Tras un prolongado período de síndrome prostático, aparece la fase de fallo vesical, con dilatación retrógrada de todo el aparato urinario e insuficiencia renal, e incluso atrofia progresiva del parénquima si la situación persiste. En tal caso hay retención nitrogenada por disminución del filtrado glomerular, así como trastornos de la función tubular. Cualquier obstrucción favorece la infección urinaria. Tratamiento. Consiste en luchar contra el dolor, evitar la infección y eliminar la obstrucción. En la litiasis ureteral, mantener una abundante ingesta de líquidos, utilizar antiálgicos tipo AINE, así como baños calientes. En caso de cálculos no muy grandes (hasta 5-7 mm de diámetro) suele conseguirse la eliminación no intervencionista. Si el cálculo no avanza y la obstrucción es completa, está indicada la litotricia extracorpórea o endoscópica y, rara vez, la cirugía. Procede recordar que, tras la eliminación del obstáculo, cualquiera que sea su naturaleza, se produce una intensa diuresis y natriuresis postobstructiva, que es preciso controlar. Para la prevención de las recidivas véase más adelante «Aspectos metabólicos de la litiasis renal».

NEFROPATÍA POR REFLUJO Habitualmente, se produce por reflujo vesicoureteral, es decir, la regurgitación de la orina desde la vejiga hacia el uréter debida a una alteración congénita. Esto conduce a infecciones de orina y a la producción de un riñón pequeño con cicatrices irregulares en su superficie. A la larga, puede estable- 275 cerse proteinuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal. El reflujo vesi-


Tabla 6.12. Etiología de las nefropatías intersticiales Nefropatías intersticiales agudas Fármacos Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, etambutol, vancomicina, eritromicina, ciprofloxacina, sulfamidas, tetraciclinas), diuréticos (tiazidas, furosemida, ácido etacrínico, triamterene), AINE, anticonvulsivantes (fenitoína), omeprazol, ranitidina, alopurinol Infecciones Bacterianas (estreptococo, estafilococo, Salmonella, Brucella, Legionella, E. coli) Virales (Hantaan virus, citomegalovirus, Epstein-Barr), miscelánea (Leptospira, Mycoplasma, Rickettsia) Procesos neoplásicos Linfomas no hodgkinianos, leucemias, mieloma Alteraciones metabólicas Hipercalcemia, hiperuricemia Idiopáticas Nefropatía intersticial con uveítis, nefropatías por anticuerpos antimembrana basal tubular, sarcoidosis Nefropatías intersticiales crónicas Fármacos Analgésicos, litio, ciclosporina, tacrolimús Tóxicos Plomo, cadmio, mercurio, ácido aristolóquico (hierbas chinas) Procesos hematológicos Mieloma, leucemias, drepanocitosis, infiltración Alteraciones metabólicas Hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hiperoxaluria, cistinosis Procesos de base inmunológica Sarcoidosis, síndrome de Sjögren, rechazo trasplante renal, lupus Uropatía obstructiva crónica Hipertrofia prostática, reflujo vesicoureteral, litiasis coraliforme, anomalías congénitas Enfermedades hereditarias Nefronoptisis, enfermedad medular quística, síndrome de LawrenceMoon-Biedl, síndrome de Lowe Procesos glomerulares y proteinuria crónica Nefropatía por radiación Nefropatía de los Balcanes

coureteral se diagnostica mediante cistografía miccional, mientras que el estudio isotópico con 99mTc-DMSA (ácido dimercaptosuccínico) o, en su 276 defecto, mediante urografía intravenosa, permite poner de manifiesto la existencia de cicatrices renales.

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El tratamiento estriba en combatir la infección urinaria, establecer pautas profilácticas antiinfecciosas y recomendar los estudios familiares cuando se detecte algún caso. El tratamiento quirúrgico del reflujo sólo se puede considerar en niños muy pequeños. La nefrectomía está indicada en casos de hipertensión arterial en que se demuestre con claridad su origen en el riñón afectado.

NEFROPATÍAS INTERSTICIALES Se trata de un síndrome anatomoclínico cuya lesión inicial asienta en el intersticio renal. Su etiología es variada (tabla 6.12) y el tratamiento antietiológico es, con frecuencia, eficaz. Cuadro clínico. Cabe reconocer una forma aguda y otra crónica. Las formas agudas suelen traducirse por IRA con oliguria o con diuresis conservada. Las formas crónicas son de comienzo más solapado, y suelen descubrirse por una moderada proteinuria con polidipsia, poliuria y nicturia. La hipertensión arterial y los edemas son menos frecuentes que en las nefropatías glomerulares. A menudo, se observan episodios de hipotensión arterial secundarios a natriuresis exagerada. Diagnóstico. Es útil la demostración de proteinuria de tipo tubular selectivo, aunque con el tiempo puede convertirse en no selectiva. Hay hematuria microscópica o incluso macroscópica en caso de que el proceso se asocie a litiasis o necrosis de papila. En las formas crónicas se comprueban numerosas alteraciones funcionales: pérdida de la capacidad de concentración urinaria (con dieta seca la osmolaridad urinaria no supera los 450-550 mOsm/kg), pérdida de la capacidad de retener sodio (con dieta restrictiva se siguen perdiendo 150 a 200 mEq/d de sodio), disminución de la capacidad de acidificación urinaria y disminución de la capacidad de excreción de potasio. El examen histopatológico de la muestra obtenida por biopsia renal descubre, en las formas agudas, diversas lesiones, tales como edema e infiltración por células mononucleares y eosinófilos, necrosis y dilatación tubular y formación de granulomas. En las formas crónicas, lo más común es hallar infiltrados intersticiales por linfocitos y células plasmáticas, así como formación de colágeno. Los túbulos están dilatados adoptando en algunas áreas un aspecto seudo a tiroideo, y la membrana basal de los túbulos está engrosada. A menudo hay nefroangiosclerosis. En algunas formas etiológicas (analgésicos, fundamentalmente) es frecuente la necrosis papilar. Tratamiento. Debe ser enérgico y dirigido contra la causa, pues con ello se puede evitar la progresión hacia la IRC.

NEFROPATÍAS TÓXICAS Son alteraciones funcionales y/o estructurales del riñón causadas por productos químicos, farmacológicos o biológicos, ya sea directamente o a través de sus metabolitos, y que pueden tener una procedencia externa o ser 277 producidos por el propio organismo. Son causa de un 10% de casos de IRC y de un 20% de IRA. Se expresan en tres formas clínicas (tabla 6.13): IRA,


Tabla 6.13. Nefropatías tóxicas Insuficiencia renal aguda Prerrenal o funcional Anafilaxia Inhibidores de las prostaglandinas: ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos Renal Citotóxica Antibióticos: aminoglucósidos, cefalosporinas, anfotericina, tetraciclina y otros Contrastes radiológicos yodados Otras sustancias: ciclosporina, metoxiflurano Inmunológica Hipersensibilidad aguda tubulointersticial: meticilina, penicilinas sintéticas, rifampicina, sulfamidas, tiacidas, furosemida Obstructiva intrarrenal: sulfamidas, ácido úrico, oxalato, metotrexato Posrenal (fibrosis retroperitoneal): metisergida Nefropatía tubulointersticial crónica Analgésicos: fenacetina, ácido acetilsalicílico Metales pesados: plomo, cadmio Litio Glomerulopatías Glomerulonefritis: heroína, anfetaminas, disolventes orgánicos Síndrome nefrótico: oro, mercurio, penicilamina, anticonvulsionantes, trimetadiona, mefenitoína, captopril Tabla 6.14. Clasificación de las tubulopatías Glucosuria renal Fosfaturias Hipofosfatemia familiar Hiperfosfaturia de origen tumoral Hiperfosfaturia asociada a otra tubulopatía Aminoacidurias Cistinuria Síndrome de Fanconi Acidosis tubular renal Diabetes insípida nefrogénica

nefropatía tubulointersticial crónica y glomerulopatía. Desde el punto de vista de la práctica clínica, los nefrotóxicos más frecuentes son los aminoglucósidos, los AINE y los contrastes radiológicos. 278

ENFERMEDADES DEL TÚBULO RENAL

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Llamadas también tubulopatías, son disfunciones tubulares específicas en las que existe escasa o nula afección de la función glomerular. Pueden ser simples o complejas, según se comprometa una o varias funciones a la vez. Con frecuencia representan una alteración primitiva, en general heredada, del transpor-

Tabla 6.15. Clasificación de las malformaciones congénitas del riñón Agenesia renal Hpoplasia renal Riñón enano Oligomeganefronia Hipoplasia renal segmentaria Displasia renal Riñón multiquístico Displasia asociada a obstrucción Displasia renal familiar Anomalías de posición y forma Ectopia y fusión renales Duplicidad piélica Riñón supernumerario Hidronefrosis congénita

te tubular, aunque pueden aparecer también secundariamente a otras enfermedades o a la administración de medicamentos o tóxicos. En la tabla 6.14 aparece su clasificación. El prototipo de tubulopatía es el síndrome de Debré-Toni-Fanconi o, simplemente, síndrome de Fanconi, consistente en una disfunción múltiple del túbulo proximal y caracterizado por un trastorno en la reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y, con frecuencia, también de bicarbonato. Se expresa clínicamente por glucosuria, aminoaciduria generalizada no específica, hiperfosfaturia y acidosis tubular proximal. Puede ser idiopático o secundario a enfermedades genéticas y adquiridas, o debido a medicamentos y tóxicos. Otra tubulopatía importante es la acidosis tubular renal, síndrome consistente en acidosis metabólica causada por un defecto en la reabsorción tubular renal de bicarbonato y/o excreción urinaria de ion hidrógeno.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y ENFERMEDADES QUÍSTICAS DEL RIÑÓN Aproximadamente el 10% de la población nace con alguna malformación del sistema urinario. Entre ellas, las formas esporádicas son más frecuentes que las

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Tabla 6.16. Clasificación de las malformaciones renales quísticas Displasias renales quísticas (v. tabla 6.15) Enfermedad renal medular quística. Nefronoptisis Autosómica recesiva Autosómica dominante Síndromes autosómicos recesivos con manifestaciones extrarrenales Enfermedades renales quísticas con diferenciación metanéfrica normal Quiste simple Riñón en esponja Poliquistosis renal autosómica recesiva Poliquistosis renal autosómica dominante Esclerosis tuberosa Enfermedad de von Hippel-Lindau Quistes neoplásicos Quistes inflamatorios Quistes de origen no tubular Quistes parapélvicos Divertículos pelvicaliciales

hereditarias. La clasificación de las malformaciones congénitas se refiere en la tabla 6.15. La más frecuente (4% de la población) es la duplicidad piélica, anomalía consistente en que el riñón tiene dos pelvis que forman dos uréteres. Puede ser unilateral o bilateral, completa o parcial. Es causa de infecciones urinarias recidivantes.

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Tabla 6.17. Tipos de cálculos y sus causas principales Litiasis cálcica (oxalato o fosfato) Hipercalciuria absortiva Hipercalciuria renal Acidosis renal tubular distal Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Litiasis cálcica idiopática Litiasis úrica Gota primaria Hemopatías Enfermedades digestivas Ingesta excesiva de purinas Administración de fármacos Litiasis úrica idiopática Litiasis cistínica Cistinuria Litiasis infecciosa (estruvita) Asociada a infecciones urinarias por gérmenes productores de ureasa

Las enfermedades quísticas del riñón constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades, congénitas o adquiridas, que tienen en común la existencia de quistes renales. En la tabla 6.16 se presenta su clasificación. Los más frecuentes son los quistes renales simples, solitarios o múltiples, que suelen ser intrascendentes y que se descubren durante la práctica de una ecografía abdominal. En cambio, tiene una gran trascendencia clínica la poliquistosis renal hereditaria. Hay una forma de tipo autosómico recesivo en la que se asocian los quistes renales con una fibrosis hepática congénita y dilatación no obstructiva de los conductos biliares intrahepáticos (enfermedad de Caroli). Tiene más importancia epidemiológica la forma autosómica dominante (por mutación de los genes PKD1 o PKD2, responsables del 85 y 15% de casos, respectivamente) que, junto con el riñón, puede afectar a otras vísceras (hígado, páncreas, bazo), así como a los sistemas cardiovascular (aneurismas, valvulopatías), digestivo (diverticulosis) y musculosquelético (hernias). El cuadro clínico consiste en dolor abdominal (a consecuencia de diversas complicaciones de los quistes), palpación de masas renales o hepatomegalia quística, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. Un 5 a 10% de pacientes presentan aneurismas intracraneales, con eventual hemorragia subaracnoidea. 281


Tabla 6.18. Estudio metabólico de la litiasis renal A. Pruebas de laboratorio Dieta con 400 mg/día de calcio

Dieta libre

Calcio Ácido úrico Fosfato Cloro PTH/vitamina D Proteínas totales Sedimento pH Proteínas Prueba de cistina Oxalato Citrato Creatinina Cultivo

Sangre*

Orina*

Orina*

2 2 2 1 1 2 – – – – – – 2 –

2 2 2 – – – 2 2 1 1 1 2 2 1

1 1 – – – 1 – 1 – – – – 1 –

B. Valores normales en orina Valor normal o límite superior Sustancia Calcio** (mg/24 h) (mg/kg/24 h) Ácido úrico (mg/24 h) Fósforo** (mg/24 h) Oxalato (mg/24 h) Citrato (mg/24 h) Cistina (análisis cualitativos)

Varón

Mujer

300 4 800 900 40 300-900 Negativo

250 4 750 1 350 40 300-900 Negativo

* Veces que se recoge una muestra en 24 h. ** Modificable por la dieta.

ASPECTOS METABÓLICOS DE LA LITIASIS RENAL Los cálculos renales contienen un núcleo orgánico y una porción cristalina constituida en el 70% de los casos por sales de calcio, en el 20% por estruvita y en el 5% por ácido úrico. Su prevalencia es notable (5% de la población) y, además, tienen una gran propensión a la recidiva. En la tabla 6.17 se expo282 nen las diversas causas de litiasis renal. Las hipercalciurias subyacen en el 60% de casos.

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Cuadro clínico. Mientras el cálculo permanece en la papila o el sistema excretor, puede ser asintomático u ocasionar hematuria (macroscópica o microscópica). Cuando se desprende y ocluye la vía urinaria, provoca el clásico cólico renal (v. antes «Nefropatía obstructiva»). Estudio metabólico. Tiene por objeto identificar la alteración específica, para poder aplicar la profilaxis y terapia adecuadas. Aparte de una cuidadosa anamnesis familiar, es importante realizar unas pruebas de laboratorio, consistentes en tres recogidas de orina de 24 horas, dos con dieta libre y otra con una dieta que contiene 400 mg/d de calcio (tabla 6.18). En el caso de que el paciente haya expulsado algún cálculo, éste deberá ser analizado. El estudio se completa con una radiografía abdominal simple y, si se sospecha una obstrucción o la presencia de cálculos radiotransparentes (úrico), con una ecografía abdominal y/o urografía intravenosa. Tratamiento. Tanto durante el cólico nefrítico como en la fase asintomática, el paciente debe ingerir abundante líquido (a excepción de leche y té, que son ricos en calcio y oxalato, respectivamente), con el fin de alcanzar una diuresis de 2 L/d. Para otros aspectos terapéuticos generales, véase antes en «Nefropatía obstructiva». Aparte de ello, hay que establecer un tratamiento específico, según el tipo de litiasis, para prevenir la formación de Tabla 6.19. Tumores de riñón Tumores benignos Adenoma Oncocitoma Angiomiolipoma Otros tumores benignos Tumores malignos Carcinoma de células renales Nefroblastoma o tumor de Wilms Sarcomas renales Tumores uroteliales (vías urinarias superiores: pelvis y uréter) Tumores metastásicos

nuevos cálculos. Litiasis cálcica. En la hipercalciuria absortiva, actualmente no se recomienda restringir calcio en la dieta (por el riesgo de una mayor absorción de oxalato). En cambio, es útil la restricción de sal y la administración de hidroclorotiazida (25-50 mg/d) con la precaución de no provocar hipopotasemia, o bien amilorida. En la hipercalciuria renal, hidroclorotiazida (50-100 mg/d). En la acidosis renal tubular, administrar bicarbonato sódico (0,5-2 mEq/kg/d) o una solución alcalinizante a base de citrato sódico, citrato potásico y ácido cítrico. En las hipercalcemias, identificar la causa y tratarla. Las hiperuricosurias se corregirán según pautas correspondientes (v. más adelante). En la hiper- 283 oxaluria se aconseja administrar piridoxina (25-1000 mg/d), reducir el oxa-


lato de la dieta, suministrar carbonato cálcico (1-4 g/d) para que se una al oxalato en la luz intestinal y se convierta en no absorbible y, en casos difíciles, administrar un quelante de oxalato (colestiramina, 4 g 3 veces/d). Litiasis por cálculos de estruvita. Debe ser tratada de forma exhaustiva, por las complicaciones a las que propende: nefropatía obstructiva, pielonefritis y nefritis intersticial. Hay que combinar la terapia antiinfecciosa con litotricia o procedimientos quirúrgicos. Antes de la litofragmentación se inicia un tratamiento antibiótico, según antibiograma. Litiasis úrica. Procede mantener el pH urinario por encima de 6,5 con los alcalinizantes antes mencionados y reforzando eventualmente su efecto con 250 mg de acetazolamida al acostarse. La eliminación urinaria de urato se consigue con una dieta pobre en purinas y la administración de alopurinol (100-300 mg/d). Litiasis cistínica. Aumentar el pH urinario a 7-7,5 y, eventualmente, administrar fármacos (D-penicilamina, alfamercaptopropionglicina, captopril) que convierten la cistina en cisteína, mucho más soluble.

TUMORES DEL APARATO URINARIO Los más comunes son el cáncer de próstata (v. «Oncología») y el cáncer de vejiga. En la tabla 6.19 se muestra la clasificación de los tumores renales. El más frecuente en el adulto es el carcinoma de células renales, antiguamente llamado también hipernefroma o tumor de Grawitz. Predomina en el sexo masculino (relación 3/1), entre los 50 y 70 años de edad. Clínicamente, se manifiesta por la tríada hematuria, dolor y masa palpable, aunque actualmente se diagnostica con mayor frecuencia de modo incidental durante la práctica de una ecografía abdominal. Causa con frecuencia un síndrome paraneoplásico. Para su diagnóstico y estudio de extensión se emplean la ecografía, TC, RM y punción ecodirigida. Para su pronóstico tiene importancia la clasificación TNM:

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Nefrología

Estadio T1: tumor menor de 7 cm de eje máximo, confinado al riñón. Estadio T2: tumor mayor de 7 cm que no afecta la grasa perirrenal. Estadio T3a: tumor que afecta o invade cápsula, grasa perirrenal o produce un trombo venoso que migra por la vena cava inferior por debajo del diafragma. Estadio T3b: tumor con trombo tumoral que migra por la vena cava inferior hasta el nivel supradiafragmático. Estadio T4: tumor que afecta y atraviesa la fascia de Gerota, pudiendo infiltrar órganos vecinos. La posible afección ganglionar local aparece reflejada en la clasificación N después del examen histopatológico y que puede ser Nx (desconocida), N0 (sin afección ganglionar), N1 (afección de 1 ganglio) o N2 (afección de varios ganglios regionales). Las metástasis a distancia se reflejan en la clasificación M, pudiendo ser Mx (desconocida, no investigada), M0 (sin afección metastásica o a distancia) o M1 (aparición de metástasis a distancia). La supervivencia es de un 95% para el estadio T1, un 80-90% para el T2, un 40-60% para el T3 y un 20-30% para el T4. En caso de afección ganglionar se reduce a un 7-15%, y si existen metástasis a distancia, es tan sólo del 2,5% a los 5 años. El único tratamiento curativo es la nefrectomía parcial o total.

ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA Para el cáncer de próstata (v. «Oncología»).

PROSTATITIS Consiste en una inflamación aguda o crónica de la próstata, sea de etiología infecciosa o no. La prostatitis aguda es causada, en general, por E. coli u otros gérmenes gramnegativos. Se manifiesta por fiebre, síndrome cistítico (disuria, polaquiuria, urgencia miccional) acompañado por discretos signos de obstrucción uretral, así como dolor o molestia en la región perineal. Al tacto rectal se halla una próstata aumentada de tamaño y dolorosa. En la prostatitis bacteriana crónica, los síntomas locales suelen ser escasos y, al tacto, la próstata no presenta alteraciones. La enfermedad se manifiesta por episodios recurrentes de cistitis o pielonefritis. Cuando se presenta este cuadro clínico y no existen anomalías urológicas que lo justifiquen, hay que proceder al cultivo de la secreción prostática. Para ello se obtiene una muestra de 10 mL de orina al comienzo de la micción (muestra uretral), otra de 10 mL del chorro medio (muestra vesical) y una tercera muestra mediante el masaje de la glándula (secreción prostática). El diagnóstico de prostatitis bacteriana se establece cuando el número de UFC/mL es 10 veces superior en la tercera muestra, respecto a las dos primeras. El tratamiento debe dirigirse mediante la práctica frecuente del antibiograma y prolongarse varios meses.

HIPERPLASIA NODULAR DE PRÓSTATA

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cida), N0 (sin afección ganglionar), N1 (afección de 1 ganglio) o N2 (afección de varios ganglios regionales). Las metástasis a distancia se reflejan en la clasificación M, pudiendo ser Mx (desconocida, no investigada), M0 (sin afección metastásica o a distancia) o M1 (aparición de metástasis a distancia). La supervivencia es de un 95% para el estadio T1, un 80-90% para el T2, un 40-60% para el T3 y un 20-30% para el T4. En caso de afección ganglionar se reduce a un 7-15%, y si existen metástasis a distancia, es tan sólo del 2,5% a los 5 años. El único tratamiento curativo es la nefrectomía parcial o total.

ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA Para el cáncer de próstata (v. «Oncología»).

PROSTATITIS Consiste en una inflamación aguda o crónica de la próstata, sea de etiología infecciosa o no. La prostatitis aguda es causada, en general, por E. coli u otros gérmenes gramnegativos. Se manifiesta por fiebre, síndrome cistítico (disuria, polaquiuria, urgencia miccional) acompañado por discretos signos de obstrucción uretral, así como dolor o molestia en la región perineal. Al tacto rectal se halla una próstata aumentada de tamaño y dolorosa. En la prostatitis bacteriana crónica, los síntomas locales suelen ser escasos y, al tacto, la próstata no presenta alteraciones. La enfermedad se manifiesta por episodios recurrentes de cistitis o pielonefritis. Cuando se presenta este cuadro clínico y no existen anomalías urológicas que lo justifiquen, hay que proceder al cultivo de la secreción prostática. Para ello se obtiene una muestra de 10 mL de orina al comienzo de la micción (muestra uretral), otra de 10 mL del chorro medio (muestra vesical) y una tercera muestra mediante el masaje de la glándula (secreción prostática). El diagnóstico de prostatitis bacteriana se establece cuando el número de UFC/mL es 10 veces superior en la tercera muestra, respecto a las dos primeras. El tratamiento debe dirigirse mediante la práctica frecuente del antibiograma y prolongarse varios meses.

HIPERPLASIA NODULAR DE PRÓSTATA Conocida también como adenoma de próstata, es la afección urológica más frecuente. Se trata de un aumento de volumen de la próstata, hormonodependiente, que consiste en la formación de nódulos de hiperplasia adenofibromiomatosa de la parte periuretral de la próstata, que comprime y atrofia la zona periférica de la glándula y causa obstrucción de la luz uretral. Provoca el síndrome clínico de prostatismo, caracterizado por polaquiuria, principalmente nocturna, disuria, disminución de la potencia del chorro y goteo posmiccional. En la fase más avanzada, causa residuo posmiccional y final284 mente nefropatía obstructiva. El diagnóstico se establece mediante tacto rectal, que descubre una glándula aumentada de volumen, pero lisa, regular y

Nefrología

homogénea. Las concentraciones sanguíneas de antígeno específico de la próstata (PSA) se corresponden con la cantidad de tejido prostático, y no suelen superar los 4 ng/mL. Cifras superiores a 10 ng/mL deben hacer sospechar la existencia de un carcinoma. El tratamiento médico se basa en la administración de un inhibidor de la 5-α-reductasa, finasterida (5 mg/d) o de un bloqueador β1-adrenérgico, por ejemplo, doxazosina (2-4 mg/d). El primero (que puede causar impotencia) estaría indicado preferentemente en casos de intensa hipertrofia, mientras que el segundo (que puede ocasionar hipotensión arterial) se emplearía sobre todo ante hipertrofias pequeñas pero muy obstructivas. Se han introducido bloqueadores alfaadrenérgicos de acción selectiva sobre la próstata (p. ej., tamsulosina a dosis de 0,4 mg/d), que carecen de efecto hipotensor. Si fracasa el tratamiento médico y existe un gran residuo posmiccional, se recurrirá a la resección transuretral de la glándula cuando ésta no es muy grande, o en caso contrario, a la adenomectomía suprapúbica.

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Sección 7 REUMATOLOGÍA Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS

APROXIMACIÓN AL ENFERMO REUMATOLÓGICO

ANAMNESIS El protagonista de la anamnesis es el dolor, del que debe precisarse su comienzo (brusco o progresivo), las circunstancias que le acompañaron (p. ej., sobreesfuerzo, exposición al sol), localización, eventual asociación con rubor, tumefacción e impotencia funcional, así como la presencia de datos no articulares.

EXPLORACIÓN FÍSICA Se procede a la inspección, palpación y examen de la movilidad de las articulaciones de modo sistemático, siguiendo un orden y estableciendo la comparación entre ambos lados.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Tienen particular utilidad la radiografía, la TC, la gammagrafía y la RM, mientras que entre las pruebas de laboratorio destaca el examen del líquido articular, según el cual, desde el punto de vista clínico, el derrame articular puede ser de tres tipos: I. No inflamatorio. El número de leucocitos es inferior a 2 3 109/L (2 000/µL) y los polimorfonucleares representan menos del 25%. El líquido es claro, amarillento, y deja leer a su través. Este tipo de líquido aparece en las artropatías postraumáticas, las artrosis, las osteocondritis y las artropatías neuropáticas. II. Inflamatorio. El número de leucocitos está comprendido entre 2 3 109/L y 50 3 109/L; los polimorfonucleares superan el 50%. El líquido es amarillento, traslúcido u opaco en función del número de células, y no deja leer a su través. Este tipo de líquido se observa en la fiebre reumática, la gota, la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato, la artritis reumatoide y otros reumatismos inflamatorios. III. Infeccioso. El número de células es superior a 50 3 109/L, y la proporción de polimorfonucleares es de más del 75%. El líquido es turbio y opaco, siendo propio de las artritis infecciosas. Por tinción o por cultivo pue- 287 den ponerse al descubierto los gérmenes causales.


De todos modos, entre los tres tipos puede producirse un importante solapamiento.

ARTRITIS REUMATOIDE Concepto y etiopatogenia. Es una enfermedad sistémica, de etiología desconocida, caracterizada por una sinovitis erosiva que afecta, sobre todo, a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, de forma simétrica. El curso suele ser crónico. La artritis reumatoide (AR) afecta entre el 0,5 y el 1% de la población. Puede presentarse a cualquier edad, aunque su máxima incidencia se sitúa entre los 40 y los 60 años de edad. Predomina en la mujer en una proporción de 3:1 en relación con el varón. Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado de la acción de un antígeno desencadenante en un individuo con una predisposición genética. Anatomía patológica. La sinovial reumatoide, engrosada y edematosa, presenta vellosidades que hacen relieve en la cavidad articular. El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartílago hialino y se transforma en un tejido de granulación o pannus que, progresivamente, destruye y reemplaza al cartílago. Las superficies opuestas quedan conectadas por masas de fibrina, que pueden organizarse y provocar anquilosis fibrosa u ósea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos óseos pierden su alineación normal y se producen desviaciones y luxaciones. La alteración histológica del nódulo reumatoide (véase más adelante) es muy característica. Sus elementos se distribuyen en tres zonas: una central, necrótica, con material fibrinoide; una intermedia constituida por histiocitos dispuestos en empalizada y, a su alrededor, una zona de límites imprecisos, con gran infiltración por células redondas, tejido fibroso y vasos sanguíneos. Todo ello constituye el denominado granuloma reumatoide. Cuadro clínico. Consiste en la aparición de rigidez matutina de las manos, que luego se concreta en una artritis simétrica, afebril, que suele predominar en las pequeñas articulaciones, aunque puede afectar otras más grandes. No se trata únicamente de artralgias, sino que son evidentes los signos inflamatorios (tumefacción, aumento de calor local, limitación de la movilidad y aumento de dolor a la movilización). El cuadro evoluciona crónicamente, con remisiones y exacerbaciones a lo largo de los años, pudiendo desembocar en anquilosis y grandes deformidades. Entre las manifestaciones extraarticulares hay que señalar los nódulos reumatoides, localizados en el tejido subcutáneo de la zona olecraneana, superficie de los dedos, las rodillas y la zona tibial, preferentemente. Pueden aparecer diversos tipos de vasculitis, alteraciones pulmonares (pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos), oculares (episcleritis) o síndrome de Sjögren. Bajo el nombre de síndrome de Felty se agrupa la asociación de AR, esplenomegalia y neutropenia. Puede haber bursitis y tendosinovitis. Tras años de evolución, no es excepcional la amiloidosis. Las radiografías muestran osteoporosis epifisarias, erosiones de la 288 superficie articular que evolucionan a lo largo del tiempo hacia la destruc-

Reumatología y enfermedades sistémicas

ción y la sínfisis articular. El laboratorio descubre una velocidad de sedimentación globular (VSG) acelerada, proteína C reactiva (PCR) positiva, anemia normocítica y positividad del factor reumatoide (en casos seropositivos). El 30% de casos son seronegativos. Los anticuerpos anticitrulina (conocidos también como antifilagrina o antiqueratina) han demostrado una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% para el diagnóstico de la enfermedad, y también son determinantes para su pronóstico. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio. Los criterios diagnósticos aceptados son los del American College of Rheumatology: a) rigidez articular matutina de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima; b) artritis de 3 o más áreas articulares; al menos 3 de ellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares (una por lado) son las interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas, las muñecas, los codos, las rodillas, los tobillos y las metatarsofalángicas; c) artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas o interfalángicas proximales; d) artritis simétrica, con afección simultánea de las mismas áreas articulares (como se exige en b) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o metatarsofalángicas, aunque la simetría no sea absoluta); e) nódulos reumatoides, subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un médico; f) demostración de cantidades anormales de «factor reumatoide» sérico por cualquier método, que sea positivo en menos del 5% de los controles normales, y g) alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible, localizada o más intensa junto a las articulaciones afectadas (la presencia única de alteraciones artrósicas no sirve como criterio). Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisface al menos 4 de los 7 criterios expuestos. Los criterios a y d deben tener una duración de al menos 6 semanas. No se excluyen los enfermos con dos diagnósticos clínicos. Tratamiento. Además de las medidas generales (reposo alternado con ejercicio físico), se emplean los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p. ej., indometacina 100-150 mg/d, diclofenaco 100 a 150 mg/d, piroxicam 20 mg/d, naproxeno 1 000 mg/d y otros), al objeto de reducir el dolor y la inflamación. Tras dosis iniciales más altas, hay que emplear siempre una dosis de mantenimiento. Como tratamiento de fondo, se utilizan medicamentos que inducen la remisión y evitan la progresión de la enfermedad, tales como sales de oro, antipalúdicos de síntesis (p. ej., sulfato de cloroquina 0,25 g/d), D-penicilamina, ciclosporina A o metotrexato (dosis única semanal de 7,5 a 15 mg p.o.) o leflunomida. En casos muy difíciles cabe recurrir a pequeñas dosis de glucocorticoides del tipo de la prednisona, preferiblemente por las mañanas y a días alternos. Las medidas quirúrgicas (artroplastia de cadera y tendosinovectomía) pueden ser útiles en circunstancias especiales. Recientemente, se 289 están introduciendo diversos anticuerpos monoclonales (etanercept, infliximab


y adalimumab) en un intento de bloquear las citocinas que intervienen en el proceso inflamatorio. Se está ensayando también el trasplante autogénico de médula ósea.

REUMATISMOS CRÓNICOS AFINES A LA ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL Llamada también enfermedad de Still, es una artritis crónica (más de 3 meses de duración) en pacientes de menos de 16 años de edad. La Liga Internacional de Asociaciones para Reumatología admite numerosas formas clínicas: a) artritis sistémica; b) oligoartritis; c) poliartritis con FR negativo; d) poliartritis con FR positivo; e) artritis psoriásica; f) artritis relacionada con entesitis, y g) otras artritis. La forma sistémica se caracteriza por una artritis acompañada o precedida de fiebre diaria de, al menos, 2 semanas de duración, con comprobación de al menos 3 días consecutivos, junto con uno o más datos siguientes: a) erupción eritematosa, evanescente, no fija; b) adenopatías generalizadas; c) hepatomegalia o esplenomegalia, y d) serositis. El tratamiento de las formas sistémicas se basa en el empleo de glucocorticoides (0,5-1 mg/kg/d) e inmunodepresores. En las demás formas, la terapia es parecida a la de la AR.

ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO Se parece a la forma sistémica de la artritis crónica juvenil; aparece después de los 16 años en forma de picos febriles, poliartritis, erupción cutánea, odinofagia y poliadenia. Con frecuencia responde a dosis elevada de AAS.

ESPONDILOARTROPATÍAS En este grupo se incluyen artropatías de etiología desconocida que tienen en común la presencia de: a) artritis periférica, por lo general asimétrica, que predomina en extremidades inferiores y es seronegativa (factor reumatoide negativo); b) sacroileítis radiológica con espondilitis anquilosante o sin ella; c) presencia de entesopatía (afección de los lugares donde se insertan los ligamentos y tendones); d) manifestaciones mucocutáneas, oculares, intestinales o genitourinarias; e) tendencia a la agregación familiar, y f) elevada prevalencia del antígeno HLA-B27.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Llamada también espondiloartritis anquilopoyética o enfermedad de Bechterew, es una afección inflamatoria del raquis que afecta en todos los casos a las articulaciones sacroilíacas y, con menor frecuencia, a las articulaciones periféricas, y que evoluciona con acusada tendencia a la anquilosis. Predomina en el varón, y suele iniciarse entre los 20 y 40 años de edad, 290 cursa de forma lenta, con dolor y rigidez lumbar o en las nalgas, sobre todo


de madrugada, simulando a veces una ciatalgia bilateral. Con bastante frecuencia el proceso se asocia a iritis recidivante y a entesitis (inflamación en la unión del tendón con el hueso) en forma de talalgia por tendinitis aquiliana o fascitis plantar. La fase de comienzo dura varios años, durante los cuales la exploración es relativamente normal, a menos que exista alguna artritis periférica. Más tarde cabe objetivar datos de rigidez y rectificación lumbar, aumento de cifosis dorsal, rigidez cervical, disminución de la excursión respiratoria y otras. Tras años de evolución, el proceso acaba con la anquilosis vertebral. La exploración radiológica permite objetivar las modificaciones de las articulaciones sacroilíacas (alteración de la interlínea, erosiones y esclerosis, para acabar en fusión y osificación). En el raquis, tras la lesión inicial en forma de erosión del ángulo anterior de los cuerpos vertebrales, aparece la cuadratura de los cuerpos vertebrales y sindesmófitos (uniones) entre diversos cuerpos vertebrales. El laboratorio es útil para el diagnóstico, pues más del 90% de pacientes tienen presente el antígeno HLA-B27, el cual en la población general se da en menos del 10% de los sujetos. El cuadro no debe confundirse con la hiperostosis vertebral anquilosante, descrita por Forestier y Rotés-Querol, en la que existe calcificación y osificación del ligamento vertebral común anterior que se opone a los cuerpos vertebrales. En esta afección las sacroilíacas están indemnes y el HLAB27 es negativo. El tratamiento consiste en la administración crónica de AINE (p. ej., fenilbutazona 200 mg/d, indometacina 100 mg/d, diclofenaco 100-150 mg/d, piroxicam 10-20 mg/d u otros), reposo en cama dura, fisioterapia para evitar las posturas poco adecuadas y las anquilosis en posición inadecuada. En las formas resistentes a los AINE, puede ser de utilidad el infliximab (anticuerpo dirigido contra el TNF-α).

ARTRITIS PSORIÁSICA Es un artropatía inflamatoria y seronegativa que se manifiesta en sujetos psoriásicos. La psoriasis precede cronológicamente a la artritis en más del 60% de los casos y, a menudo, durante muchos años. Ambas enfermedades pueden tener un comienzo simultáneo o bien, en el 25% de los casos, la artritis se manifiesta antes de la psoriasis. El HLA-B27 se encuentra en un 30-60% de los enfermos con sacroileítis o espondilitis anquilosante. La artritis psoriásica tiene, en líneas generales, una evolución moderadamente progresiva, aunque puede haber casos excepcionales graves. El tratamiento de la artritis se basa en la administración continuada de AINE, y se han observado resultados favorables con antirreumáticos de acción lenta, como las sales de oro. También se han obtenido resultados favorables con salazopirina (2 g/d), metotrexato (7,5-15 mg por semana, en 291 dosis única, que sería el fármaco de elección), ciclosporina A y el etarnecept


(anti-TNF-α). Se recomendará reposo en los períodos de brote, así como medidas locales adecuadas para las articulaciones afectadas.

ARTRITIS REACTIVA La artritis reactiva es una inflamación articular no supurada que se manifiesta después de una infección en otra localización del organismo; aunque la infección sea conocida, no es posible identificar el germen en las articulaciones afectadas con los medios de investigación habituales. En un 60-90% de los casos se observa positividad del HLA-B27. Desde el punto de vista etiológico se reconocen tres formas fundamentales: 1. Artritis reactiva enterocolítica, tras infecciones causadas por Salmonella, Shigella y, sobre todo, Yersinia enterocolitica. 2. Artritis reactiva adquirida sexualmente, en relación a una uretritis, en general, no gonocócica. El síndrome de Reiter que se caracteriza por la tríada artritis, conjuntivitis y uretritis es el prototipo de artritis reactiva. 3. Otras formas, tras diversas infecciones bacterianas, por Mycoplasma, Borrelia burgdorferi o, incluso, tuberculosis (reumatismo de Poncet). El cuadro clínico de la artritis aparece 1-2 semanas después de la infección inicial, se localiza preferentemente en las extremidades inferiores y suele durar menos de 6 meses, aunque es frecuente que se produzcan recidivas. El tratamiento antibiótico de la infección inicial sólo está indicado si es reciente. Por lo demás, la terapia es parecida a la de la AR.

ARTRITIS DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO Tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn puede haber artritis, sobre todo de rodillas y tobillos, que se inicia, en general, después de la afección intestinal, aunque puede suceder lo contrario. Un 60-90% de enfermos con la enfermedad de Whipple (v. «Síndrome de malabsorción intestinal») también sufren oligoartritis o poliartritis.

SÍNDROME SAPHO Engloba un cuadro consistente en sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis.

ARTRITIS POR MICROCRISTALES

GOTA Con el término gota se designan las manifestaciones clínicas producidas por el depósito de cristales de urato monosódico sobre todo en la cavidad articular, pero también en otros tejidos. Esta precipitación de cristales es consecuencia directa del aumento de la concentración de ácido úrico en el suero. En la sec292 ción de «Metabolismo» se exponen los mecanismos por los que se llega a producir un aumento de uricemia.


Cuadro clínico. Consiste en accesos de artritis gotosa, caracterizados por la clásica podagra, es decir, inflamación aguda de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie (con dolor espontáneo que aumenta al simple contacto con la sábana, enrojecimiento, calor e impotencia funcional) y, a veces, en otras localizaciones: tarso, tobillo, bolsa preaquílea, rodilla, muñeca, etc. El inicio del ataque puede estar relacionado con una comida copiosa, abuso de bebidas alcohólicas, intervención quirúrgica o inicio del tratamiento hipouricemiante. Tras el acceso no quedan secuelas. Al cabo de un tiempo prolongado de evolución de la enfermedad, pueden aparecer en diversas partes del organismo (lóbulos de las orejas, superficie de extensión de los codos, en proximidad de diversas articulaciones), acumulaciones de cristales de ácido úrico, llamados tofos, cuyo color blanquecino a menudo transparenta a través de la piel. La gota úrica se puede asociar con litiasis renal (por cálculos de ácido úrico), obesidad y afecciones que, a su vez, se asocian con ésta (HTA, dislipemia). El diagnóstico queda asegurado mediante la identificación de los cristales de urato monosódico (en el líquido sinovial o a partir de los tofos). Puede contribuir al diagnóstico hallar hiperuricemia (aunque ésta no es suficiente para iniciar el tratamiento) o comprobar una nefrolitiasis úrica. Tratamiento. Se basa en yugular la inflamación articular, para lo cual los AINE han desplazado a la clásica colchicina. Ésta, en cambio, puede ser útil para la profilaxis de la gota (0,6-1 mg/d), aunque es preferible el tratamiento hipouricemiante con alopurinol (100 a 300 mg/d), que disminuye la formación de ácido úrico, o de fármacos uricosúricos que aumentan su eliminación renal (benciodarona 100 a 200 mg/d, o sulfinpirazona 100 a 200 mg/12 h). Es aconsejable una dieta hipocalórica (para reducir la obesidad) y pobre en purinas.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO (CONDROCALCINOSIS, SEUDOGOTA) El hallazgo de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado en el líquido sinovial de una artritis permite establecer el diagnóstico de enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico, y diferenciarla de otras artropatías. La enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico a menudo sigue un curso asintomático, pero cuando produce manifestaciones clínicas se presenta como episodios recidivantes de monoartritis u oligoartritis aguda, parecidos a los ataques de gota (seudogota), como artropatía crónica de tipo degenerativo o como una combinación de ambas formas clínicas, casi siempre en una persona de edad avanzada. En la mayoría de los pacientes se puede apreciar, mediante radiografías convencionales, una calcificación lineal muy característica del cartílago fibroso o hialino (condrocalcinosis), secundaria al depósito de cristales de pirofosfato cálcico. Se han identificado formas familiares. El término condrocalcinosis se sigue utilizando como sinónimo de enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico, aunque otras sales de calcio pueden 293 originar calcificaciones radiológicamente muy parecidas.


ARTRITIS MISCELÁNEAS

ARTROPATÍA NEUROPÁTICA Se producía antaño en relación a la tabes dorsal y, actualmente, puede ocurrir en el curso de la neuropatía diabética, dando lugar a un conjunto de alteraciones hipertróficas y destructivas, sobre todo en las articulaciones de las extremidades inferiores.

OSTEOARTROPATÍA HIPERTROFIANTE Combina una hipertrofia de los dedos de manos y pies (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj), llamada también hipocratismo digital, con poliartritis de grandes articulaciones distales y, eventualmente, hipertermia, cianosis y dilatación venosa. En la tabla 7.1 aparece la clasificación etiológica de la osteoartropatía hipertrofiante.

POLIARTRITIS PARANEOPLÁSICAS Algunas neoplasias causan, a distancia, cuadros de poliartritis por probables mecanismos humorales. Una forma especial es el síndrome fascitis-poliartritis, que combina una fascitis palmar con poliartritis y enfermedad maligna. El llamado síndrome de Sweet, consistente en poliartritis y dermatosis febril neutrofílica, se asocia también, con frecuencia, con neoplasias hematológicas, tipo leucemia mieloide crónica, si bien existen también formas idiopáticas.

SÍNDROME DE TIETZE Es un motivo frecuente de consulta por la preocupación que genera cualquier dolor en el área precordial. Consiste en un proceso inflamatorio-doloroso que afecta a la unión condrocostal, preferentemente de la segunda, tercera y cuarta costillas. Es de naturaleza benigna y autolimitada.

REUMATISMO PALINDRÓMICO El término palindrómico significa recurrente o recidivante. Consiste en accesos de artritis, a menudo monoartritis, de comienzo súbito, dolor intenso, moderada tumefacción, impotencia funcional y eritema, que duran 1-2 días y aparecen con ritmo irregular. Aunque hay tendencias familiares, en un 25% de los casos el cuadro precede al desarrollo de AR, y más raramente, de lupus eritematoso sistémico (LES).

FIBROMIALGIA Se caracteriza por la existencia de dolor generalizado, persistente e idiopático, que se considera como un proceso reumático no inflamatorio de las par294 tes blandas del aparato locomotor. En la tabla 7.2 se definen sus criterios diagnósticos. Predomina en el sexo femenino (80-90% de los casos). En su


Tabla 7.1. Etiología de la osteoartropatía hipertrofiante Formas primarias Paquidermoperiostosis Hipocratismo digital idiopático Formas secundarias Enfermedad intratorácica neoplásica Carcinoma broncogénico Mesotelioma maligno Enfermedad pulmonar metastásica Enfermedad intratorácica supurativa Absceso pulmonar Bronquiectasias Fibrosis quística Empiema Infección micótica o micobacteriana cavitaria crónica Enfermedad pulmonar difusa Fibrosis pulmonar idiopática Asbestosis Malformaciones arteriovenosas Enfermedad cardiovascular Cardiopatía congénita cianótica Cor pulmonale Endocarditis bacteriana Fístula arteriovenosa braquial (acropaquia unilateral) Ictus hemipléjico (acropaquia unilateral) Aneurisma aórtico (acropaquia unilateral) Arteritis infecciosa (acropaquia unilateral) Injertos arteriales infectados (acropaquia distal al injerto) Enfermedades del aparato digestivo Cáncer de esófago, estómago, hígado y colon Cirrosis hepática Enfermedad inflamatoria del intestino Enfermedad celíaca

patogenia subyacen, probablemente, una hipersensibilidad frente a los estímulos dolorosos, así como trastornos ansioso-depresivos. Es de muy difícil tratamiento. Los fármacos psicotropos y la terapia conductual son las únicas modalidades de tratamiento que se acompañan de algún éxito.

ARTROSIS Es la enfermedad articular degenerativa, en general relacionada con el desgaste del cartílago articular, y muy frecuente en la práctica clínica. En la 295 tabla 7.3 se presenta su clasificación.


Tabla 7.2. Criterios de clasificación para la fibromialgia del American College of Rheumatology (1990) Antecedentes de dolor difuso: se considera cuando existe dolor en ambos lados del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura; además debe existir dolor en el esqueleto axial (columna cervical, dorsal, lumbar o dolor en la cara anterior del tórax) Dolor desencadenado con la presión digital en 11 de 18 puntos «sensibles» Occipitales: inserciones de los músculos suboccipitales Cervicales bajos: en la cara anterior de los espacios intertransversos C5 a C7 Trapecios: punto medio de sus bordes superiores Supraspinosos: en el nacimiento del músculo, por encima de la espina de la escápula, cerca del borde interno Segunda costilla: lateral a la segunda articulación condrocostal Epicondíleos: 2 cm distal a los epicóndilos Glúteos: cuadrante superior y externo de las nalgas Trocantéreos: posterior a los trocánteres mayores Rodillas: en el paquete graso medial, proximal a la interlínea Con fines de clasificación deben cumplirse ambos criterios El dolor difuso debe persistir como mínimo 3 meses La palpación digital debe hacerse con una fuerza aproximada de 4 kg Para considerar el punto explorado como positivo el paciente debe manifestar (al menos verbalmente) que la palpación es dolorosa La presencia de otra enfermedad no excluye el diagnóstico de fibromialgia

Cuadro clínico. A excepción de algunas artrosis secundarias, los pacientes tienen más de 40 años, con un ligero predominio en las mujeres. Las articulaciones habitualmente afectadas son: rodillas, caderas, columna vertebral, interfalángicas distales (más raramente las proximales) de los dedos, trapeciometacarpianas y primera metatarsofalángica. En ausencia de traumatismo u otras causas locales de artrosis, son respetados hombros, muñecas, tobillos y codos. Los síntomas locales son: dolor, rigidez, limitación de la movilidad y pérdida de función. No hay síntomas ni signos de afección sistémica. Aunque hay formas poliarticulares, la artrosis suele ser pauciarticular. El comienzo es típicamente insidioso. No es infrecuente una falta de correlación entre la intensidad de los síntomas y el estadio radiológico de la afección. El dolor suele ser la primera y principal manifestación. Es un dolor mecánico, que empeora con la movilización y la actividad, y mejora con el reposo. Inicialmente, puede mejorar después de un tiempo de ejercicio (dolor de puesta en marcha), pero más tarde el dolor aumenta cuanto más se 296 utiliza la articulación afectada. El dolor puede ser nocturno y en reposo en las artrosis avanzadas, sobre todo en la coxartrosis. La rigidez dura unos


Tabla 7.3. Clasificación de la artrosis según el American College of Rheumatology (1986) Idiopática Localizada Manos: nódulos de Heberden y de Bouchard, artrosis erosiva interfalángica, rizartrosis del pulgar Pies: hallux valgus, hallux rigidus, artrosis talonavicular Rodilla: compartimientos femorotibial y femoropatelar Cadera: excéntrica (superior), concéntrica (medial), difusa Raquis: interapofisaria, discovertebral, espondilosis (osteofitosis), ligamentaria (hiperostosis anquilosante vertebral) Otras localizaciones: hombro, acromioclavicular, etc. Generalizada (3 o más de las siguientes) Pequeñas articulaciones periféricas y del raquis Grandes articulaciones centrales y raquis Mixta Secundaria Postraumática Congénita Localizada Cadera: luxación, displasias, enfermedad de Perthes, epifisiólisis Factores mecánicos y locales: desviaciones en valgo y varo, dismetrías, obesidad Generalizada Displasias óseas: poliepifisaria, espondiloepifisaria Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis Artropatías por depósito de cristales cálcicos (pirofosfato, hidroxiapatita) Otras enfermedades articulares: necrosis avascular, artritis reumatoide, artritis seronegativas, artritis séptica, gota, enfermedad de Paget Otras enfermedades: endocrinas (diabetes, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo), neurológicas (tabes, siringomielia), lepra.

minutos, menos de media hora, y aparece tras un período de inactividad para remitir rápidamente con el ejercicio. Los crujidos al mover las articulaciones traducen, cuando son finos, la pérdida de la regularidad de la superficie del cartílago artrósico, rugoso; cuando la abrasión articular es más importante, son más groseros. Movilizando y palpando la articulación es posible medir la amplitud de los movimientos y localizar las áreas de mayor dolor. El aumento de volumen de algunas articulaciones artrósicas puede deberse a los osteófitos y al engrosamiento de la cápsula, a un derrame sinovial (rodilla) o a quistes mucoides en el dorso de las interfalángicas de los dedos. Son complicaciones tardías las deformidades en flexión y otras, las contracturas y la inestabilidad articular. En algunos casos, la articulación puede presentar sig- 297 nos inflamatorios, que son la expresión clínica de una sinovitis reactiva a la


fagocitosis de fragmentos de cartílago desprendidos a la cavidad articular o inducida por microcristales de apatita o de pirofosfato de calcio. Radiología. La signos radiológicos cardinales son: a) estrechamiento de la interlínea, por pérdida de cartílago; b) osteófitos marginales; c) esclerosis del hueso subcondral, y d) geodas o quistes yuxtaarticulares, frecuentes en la coxartrosis. No existe desmineralización ósea. En estadios tempranos, la radiografía suele ser normal. En la artrosis avanzada son comunes las subluxaciones, las grandes deformidades y una importante remodelación ósea. Se ha de tener en cuenta que en ciertos individuos asintomáticos pueden manifestarse signos radiológicos artrósicos, en particular osteófitos, y que más del 40% de los que tienen signos radiológicos de artrosis están asintomáticos. Pruebas de laboratorio. En la artrosis son negativas las determinaciones analíticas habituales en las enfermedades musculosqueléticas, pero su realización es necesaria en ciertos casos para el diagnóstico etiológico o diferencial. El líquido sinovial artrósico es de tipo no inflamatorio, aunque a veces, el número de células puede aumentar, generalmente durante brotes inflamatorios inducidos por cristales cálcicos. Tratamiento. Conviene disminuir la sobrecarga (p. ej., dietas hipocalóricas en caso de gonartrosis), realizar fisioterapia (particularmente importante en caso de espondiloartrosis), administrar glucosamina y tratar los episodios de inflamación aguda asociada (la llamada artritis-artrosis) mediante el empleo de AINE o de inyección intraarticular de glucocorticoides. La artroplastia está indicada en especial en casos de coxartrosis cuando el dolor empieza a ser nocturno. Diversos tipos de osteotomía, y más recientemente la artroplastia, han mejorado también las posibilidades de aproximación quirúrgica en caso de gonartrosis.

ENFERMEDADES ÓSEAS El tejido óseo no es inerte sino que está sujeto a un continuo proceso de remodelación, es decir, formación y reabsorción. Los desequilibrios en este proceso conducen a osteopatías metabólicas, de las que la más importante en la práctica clínica es la osteoporosis.

OSTEOPOROSIS Es una enfermedad caracterizada por el desarrollo de fracturas espontáneas ante traumatismos desproporcionadamente pequeños, y por disminución de la masa ósea. Cuando exista tan sólo disminución de la masa ósea sin fracturas, es preferible hablar de osteopenia. Etiología. Las causas se pueden agrupar por su importancia en tres apartados: edad, menopausia y todas las demás. En la tabla 7.4 aparece la clasificación etiológica de la osteoporosis. La más importante es la osteoporosis involutiva, de la que deben distinguirse dos subtipos: la posmenopáusica (en 298 la que interviene sobre todo la pérdida de la secreción estrogénica) y la senil (cuyo factor principal es la edad).


Tabla 7.4. Clasificación de la osteoporosis Osteoporosis primarias Involutiva Posmenopáusica (tipo I) Senil (tipo II) Idiopática Juvenil (propia de la adolescencia) Del adulto joven (entre los 20 y los 45 años) Osteoporosis secundarias Endocrinas Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hipercortisolismo Hipogonadismo Hematológicas Mieloma Leucemia Genéticas Osteogénesis imperfecta Homocistinuria Fármacos Glucocorticoides Heparina Antiestrógenos Inmovilización (general o local) Otras Artritis reumatoide

Cuadro clínico. La forma posmenopáusica o tipo I se instaura clínicamente antes de los 65-70 años, y su expresión más común son las fracturas vertebrales. La forma senil o tipo II aparece mucho más tarde y se caracteriza por las fracturas del fémur. Mientras que en aquella el predominio femenino es de 6:1, en ésta es de tan sólo 2:1. Las fracturas vertebrales pueden ser asintomáticas, aunque lo habitual es que causen dolor en la línea media, con irradiación metamérica y tras aumento de la movilización. Con frecuencia, el proceso afecta a más de una vértebra, produciéndose hundimientos vertebrales múltiples que afectan de modo preferente a la columna dorsal, y también la lumbar, pero respetan la cervical. Diagnóstico. Hay que distinguir el diagnóstico de la osteopenia y de la osteoporosis con fracturas. Este último es sencillo, pues el examen radiológico simple permite demostrar alteraciones típicas, tales como aplastamientos y acuñamientos de los cuerpos vertebrales, así como las deformaciones características (vértebra en pez). Para el diagnóstico de la osteopenia es útil la densitometría ósea, que 299 suele estudiar la masa ósea en la región lumbar y en el cuello del fémur.


Aunque los resultados pueden expresarse en términos absolutos (g/cm2), es preferible usar los índices T y Z. El primero es la diferencia (expresada en desviación estándar) de la densidad ósea del sujeto respecto a la media de las personas jóvenes del mismo sexo, y el segundo, respecto a la media de las personas de la misma edad y el mismo sexo. Se define como osteopenia un índice T entre –1 y –2,5, y osteoporosis si tal índice está por debajo de –2,5. Aunque no se emplea en las definiciones, el índice Z tiene tal vez mayor sentido clínico, sobre todo a la hora de decidir el tratamiento en personas mayores de 65 años, el cual estaría indicado con un índice Z por debajo de –1. Tratamiento. Cuando se produzcan fracturas vertebrales, hay que prescribir reposo en cama, calor y fisioterapia suave. Al cabo de unas 2 semanas, el paciente puede reanudar progresivamente su actividad, en lo cual le puede ser de ayuda un corsé. Para la corrección de la osteopenia se emplean fundamentalmente fármacos que inhiben la reabsorción ósea, tales como los difosfonatos (alendronato 70 mg/semana o risedronato 35 mg/semana), los modulares selectivos de los receptores de estrógenos (p. ej., naloxifeno), la calcitonina (preferentemente por vía nasal, 100 U/d 2 semanas al mes), el calcitriol (0,25 µg 2 veces/d) y el calcio (1 g/d) más vitamina D (800 U/d). La PTH recombinante, teriparatida, se ha mostrado paradójicamente también eficaz cuando se administra de modo intermitente, pues incrementa la formación ósea. Se administran 20 mg/d por vía s.c., no más allá de un año y medio. Para la profilaxis, lo más importante es realizar en las mujeres posmenopáusicas, cuando dejen de recibir tratamiento hormonal sustitutivo, dos densitometrías con 1-2 años de diferencia, al objeto de averiguar si se trata de perdedoras rápidas de masa ósea o no. En aquellas es preciso instaurar la terapia profiláctica con bifosfonatos, calcio y vitamina D.

OSTEOMALACIA En este trastorno no hay osteopenia sino una escasa mineralización del ribete osteoide neoformado, con lo cual los huesos resultan fácilmente maleables. Su causa más frecuente es la falta de actuación de la vitamina D, sea carencial o malabsortiva, tenga una degradación excesiva (en caso de terapia con antiepilépticos) o sufra una pérdida urinaria (síndrome nefrótico). Hay casos en los que no se forman adecuadamente los metabolitos de dicha vitamina. Clínicamente, puede haber poca sintomatología, aunque lo habitual es que se detecte dolor óseo, espontáneo o a la presión, debilidad muscular (sobre todo de las cinturas pélvica y escapular), fracturas y, finalmente, líneas de Looser-Milkman (bandas radiotransparentes que cruzan la cortical, múltiples y simétricas, sobre todo en las ramas del pubis, las escápulas y las costillas). Hay hipocalcemia, hipofosfatemia y aumento de la fosfatasa alcalina. El tratamiento consiste en aportar vitamina D y calcio. También cabe 300 recurrir a la administración de metabolitos de vitamina D, por ejemplo, 1,25(OH)2D3.


ENFERMEDAD DE PAGET Se trata de una alteración focal del tejido óseo, consistente en una remodelación excesiva y anárquica, en la que se pueden combinar lesiones líticas u esclerosas, con deformaciones e hipertrofia. Afecta a individuos mayores de 60 años, y casi siempre se diagnostica casualmente durante la práctica de una radiografía. Otras veces se descubre al detectarse un intenso e inexplicado aumento de fosfatasa alcalina. En casos sintomáticos puede haber dolor (en cadera o columna vertebral) o deformaciones (hipertrofia craneal o del macizo facial, o curvatura de la tibia), eventualmente, con aumento de la temperatura local. Además de las imágenes radiológicas características, son útiles para el diagnóstico las pruebas de laboratorio, que revelan aumento de la formación ósea, tales como aumento de la fosfatasa alcalina del suero y la osteocalcina, así como las que detectan aumento de la reabsorción (hidroxiprolinuria). Sólo se tratan formas sintomáticas, con difosfonatos. Entre ellos son particularmente útiles el tiludronato (200 mg p.o./12 h, durante 3 meses) y el pamidronato (30-60 mg diluidos en 500 mL de suero salino, en perfusión i.v. de 6 h).

ENFERMEDADES SISTÉMICAS Se incluyen en este capítulo diversas afecciones que suelen reconocer una base autoinmune y manifestarse en diversos órganos y sistemas. Históricamente, se han empleado para su designación los términos de colagenosis y conectivopatías.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida que puede afectar a cualquier aparato o sistema del organismo y ocasionar una gran variedad de manifestaciones clínicas. Por intervención de diversos factores, entre los que se han invocado los de índole infecciosa, hormonal, genética y ambiental, se produce un trastorno en la regulación de la inmunidad, con aparición de fenómenos autoinmunes. Cuadro clínico. La afección predomina en el sexo femenino (relación 9:1) y suele comenzar entre la segunda y cuarta décadas de la vida, en forma de alteración del estado general, fiebre, pérdida de peso y un conjunto de manifestaciones muy diversas. Son casi constantes las manifestaciones articulares, que consisten en artromialgias, pudiendo existir, además, artritis no erosiva, simétrica y no deformante. No rara vez se acompaña de mialgias y debilidad muscular. Las manifestaciones cutáneas son también muy frecuentes, y consisten en eritema malar, en alas de mariposa o vespertilio que afecta las mejillas y el dorso de la nariz. Suelen aparecer después de la exposición al sol y afectan también con frecuencia el cuero cabelludo y el escote. Entre otras manifestaciones posibles cabe señalar poliserositis, endocarditis verrugosa de Libman-Sacks, fenómeno de Raynaud, síntomas neuropsiquiá- 301 tricos y síndrome nefrótico. Se han observado numerosas circunstancias


(embarazo, exposición solar, toma de estrógenos, infecciones, intervenciones quirúrgicas) que desencadenan los brotes de la enfermedad. Numerosos fármacos pueden inducir el llamado lupus medicamentoso o seudolupus, el cual rara vez ofrece manifestaciones clínicas completas y sí sólo positividad de los anticuerpos antinucleares (ANA). Pruebas de laboratorio. Son muy característicos el aumento de la VSG y las alteraciones hematológicas, tales como leucopenia y linfopenia. A veces se observa una anemia, que puede ser como las que acompañan a enfermedades crónicas, o hemolítica Coombs positiva. No es excepcional la trombocitopenia. Lo más importante es la demostración de autoanticuerpos que expresan los fenómenos autoinmunes. Los más frecuentemente positivos son los ANA, aunque éstos pueden observarse también en otras afecciones. Son específicos de la enfermedad los títulos elevados de anticuerpos contra el DNA bicatenario o nativo. En la tabla 7.5 se establece una cierta relación entre diversos tipos de anticuerpos y el cuadro clínico predominante. Tabla 7.5. Autoanticuerpos en el lupus eritematoso sistémico Antígeno DNA nativo Histona

Frecuencia (%) 80 30

Nucleosoma/cromatina Anti-C1q Ro/SS-A, La/SS-B

85 40 20-40

Sm U1 RNP AL, cardiolipina

20-30 30-40 30-50

Hematíes Plaquetas Proteína P ribosómica Factor reumatoide

10-50 < 10 15 40

Clínica Nefropatía, actividad Nefropatía Lupus inducido por fármacos (80%) Nefropatía Nefropatía Síndrome de Sjögren Lupus neonatal Lupus cutáneo subagudo ¿Hepatopatía? Polimiositis Trombosis, trombocitopenia Pérdidas fetales Valvulopatía Anemia hemolítica Trombocitopenia Psicosis ?

AL: anticoagulante lúpico; RNP: ribonucleoproteína.

Pronóstico. Ha mejorado (supervivencia a los 10 años superior al 80%), probablemente porque se diagnostica mayor número de formas leves y también porque la terapia es más eficaz. Ensombrecen el pronóstico, la afección 302 neurológica, la nefropatía lúpica, así como la anemia y la trombocitopenia intensas.


Tratamiento. Consiste en evitar la exposición solar y otros factores desencadenantes. Como fármacos, se emplean los AINE (que con frecuencia bastan para controlar las manifestaciones articulares), los antipalúdicos de síntesis (0,25-0,5 g/d de difosfato de cloroquina, con controles periódicos de la retina), que están indicados sobre todo en las formas cutáneas extensas, los glucocorticoides y los inmunodepresores. Los glucocorticoides en dosis elevadas se emplean en los brotes sistémicos graves, dosis que se reducen después. Es útil el esquema de un glucocorticoide de vida media corta (p. ej., prednisona), a días alternos, después del desayuno, el cual es compatible con una prolongada administración sin apenas efectos secundarios. Los inmunodepresores (p. ej., ciclofosfamida o azatioprina) asociados a los glucocorticoides están indicados en los casos de afección renal.

ESCLERODERMIA Este término, que significa piel dura (por proliferación exagerada del tejido conjuntivo), abarca un conjunto de afecciones. La más típica es la esclerosis sistémica, enfermedad relativamente rara, de predominio en el sexo femenino y que suele comenzar en torno a los 40 años de edad. Lo habitual es que se inicie con el fenómeno de Raynaud (v. «Angiología»), el cual, tras años de evolución, se acompaña de un progresivo endurecimiento cutáneo. Éste asienta sobre todo en los dedos de las manos (esclerodactilia), y en la facies, proceso que se acompaña de rostro inexpresivo y dificultad de abrir la boca (microstomía). Es frecuente el reumatismo esclerodérmico en forma de una artritis no erosiva. En las formas difusas, la esclerosis afecta también los órganos internos, causando disfagia distal y fibrosis pulmonar (con trastorno ventilatorio restrictivo y disminución de la difusión). Son raras y de mal pronóstico la esclerosis cardíaca y renal. La forma limitada se conoce también como síndrome CREST (calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias). En los casos dudosos es útil para el diagnóstico la capilaroscopia del lecho ungueal que permite demostrar dilataciones (megacapilares), ramificaciones y áreas de pérdida capilar. Los ANA suelen ser positivos, y su patrón habitual es de tipo moteado, pero es más específico el nucleolar. Son típicos de la forma difusa los anticuerpos anti-Scl 70 frente al antígeno DNA-topoisomerasa I, y de la forma limitada los anticuerpos anticentrómero. El curso es crónico, y la supervivencia, prolongada. No hay un tratamiento eficaz convincente. Se aplicarán las medidas señaladas para el síndrome de Raynaud y el tratamiento sintomático. Entre otros procesos englobables en el cuadro de esclerodermia cabe mencionar la fascitis eosinofílica, caracterizada por inflamación crónica (con presencia de eosinófilos) de la fascia, que causa su engrosamiento y puede extenderse hacia el músculo, el tejido celular subcutáneo y la dermis, sobre todo en los brazos. Es frecuente el síndrome del túnel carpiano. Con frecuencia mejora espontáneamente o con pequeñas dosis de glucocorticoides en 3-5 años. El escleredema de Buschke se caracteriza por induración 303 cutánea de comienzo súbito, simétrica, localizada en las zonas posterior y


lateral del cuello con extensión posterior a hombros, brazos y cara. Tiende a la resolución en 3-5 años.

SÍNDROME DE SJÖGREN Es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida y de patogenia autoinmune que se define por la asociación de queratoconjuntivitis seca y xerostomía (síndrome de Sjögren primario). Cuando esta entidad se asocia a otra enfermedad autoinmune, se emplea el término de síndrome de Sjögren secundario. Es una enfermedad de curso crónico, que predomina en mujeres (9:1) y que se manifiesta entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, aunque es posible su comienzo a cualquier edad. Los síntomas del síndrome de Sjögren se deben a la hipofunción y/o atrofia glandular, y los más frecuentes son los correspondientes a la sequedad ocular y bucal. Los pacientes con queratoconjuntivitis seca pueden experimentar dolor ocular, quemazón, disminución de la secreción lagrimal y sensación de «arenilla» en los ojos, mientras que los que presentan xerostomía refieren sequedad bucal y necesitan beber con frecuencia. En la exploración de la boca se observa lengua depapilada, caries, queilitis y rágades. La hipertrofia parotídea no siempre está presente, pero en el curso evolutivo de la enfermedad es posible que se produzcan episodios aislados o recurrentes de tumefacción de las glándulas salivales mayores. El diagnóstico se basa en la objetivación de la queratoconjuntivitis seca mediante la prueba con rosa de Bengala (tras la instilación de este colorante se puede observar mediante la lámpara de hendidura que es captado por las células conjuntivales y corneales descamadas). Ofrece menor especificidad la prueba de Schirmer. Ésta se realiza introduciendo una tira de papel secante milimetrado en el fondo del saco conjuntival, considerándose anormal cuando a los 5 minutos la humidificación lagrimal es inferior a 5 mm en ambos ojos. La afección glandular se puede objetivar mediante la sialografía o la gammagrafía salival, pero es más seguro realizar una biopsia de la mucosa labial que permite demostrar la atrofia de las glándulas salivales menores y la típica infiltración linfoide. Los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) son más frecuentes en el síndrome de Sjögren primario que en el secundario. En la tabla 7.6 se presentan los criterios diagnósticos. La evolución es crónica, y existe riesgo de desarrollar un linfoma no hodgkiniano tipo B. El tratamiento es sintomático, con lágrimas artificiales. La xerostomía puede mejorar con pilocarpina (5 mg cada 6-8 h/p.o.) Si hay sintomatología sistémica, se emplean glucocorticoides e inmunodepresores.

SÍNDROMES DE SOLAPAMIENTO Se trata de cuadros que son difíciles de encuadrar en una entidad concreta. Uno de los más conocidos recibe el nombre de enfermedad mixta del tejido conjuntivo, en la cual se combinan muchos datos de esclerodermia con polimiositis (v. enfermedades musculares en «Neurología») y la presencia de 304 anticuerpos anti-U1-RNP a título elevado. En el mismo grupo, cabe mencionar la enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo, el lupus proba-


Tabla 7.6. Criterios europeos para la clasificación del síndrome de Sjögren Síntomas oculares Definición. Una o más respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿Ha tenido molestias diarias y persistentes de sequedad ocular que duraran más de 3 meses? ¿Ha tenido sensación recurrente de arenilla en los ojos? ¿Utiliza lágrimas artificiales más de 3 veces al día? Síntomas orales Definición. Una o más respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿Ha tenido sensación diaria de sequedad bucal durante más de 3 meses? ¿Ha tenido de forma recurrente o persistente tumefacción de alguna glándula salival en la edad adulta? ¿Ingiere a menudo líquidos durante las comidas? Signos oculares Definición. Resultado positivo de al menos una de las dos pruebas siguientes: Prueba de Schirmer (< 5 mm en 5 min) Rosa de Bengala (> 4, según la clasificación de Van Bijsterveld) Afección de las glándulas salivales Definición. Resultado positivo de al menos una de las tres pruebas siguientes: Gammagrafía salival Sialografía parotídea Flujo salival no estimulado (< 1,5 mL en 15 min) Datos histopatológicos Definición. Uno o más focos en la biopsia de glándula salival menor (el foco se define como un agregado de 50 o más células mononucleadas. El número de focos se valora en 4 mm2 de tejido glandular) Autoanticuerpos Definición. Presencia en suero de al menos uno de los siguientes anticuerpos: Anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-La/SS-B Anticuerpos antinucleares Factor reumatoide Criterios de exclusión: linfoma previo, sida, infección por VHC, sarcoidosis o enfermedad del injerto contra el huésped. Se acepta que existe un síndrome de Sjögren primario definido cuando están presentes 4 de los 6 criterios.

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ble, así como el solapamiento de varias enfermedades (LES, esclerodermia, polimiositis y artritis reumatoide).

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Se caracteriza por la aparición de trombosis, tanto arteriales como venosas, abortos de repetición y trombocitopenia, entre otras manifestaciones, junto a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Afecta sobre todo a mujeres (80%) y, aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente entre los 20 y los 40 años. Este síndrome se da con mayor frecuencia en el LES, pero también se ha descrito en otras enfermedades, fundamentalmente de naturaleza autoinmune, y en individuos sin ninguna otra afección de base conocida. En este último caso, se denomina síndrome antifosfolipídico primario. En la tabla 7.7 se exponen los criterios para su diagnóstico. El tratamiento consiste en la instauración de la terapia anticoagulante. En caso de abortos de repetición, se administra AAS (75-150 mg/d) durante el embarazo. Tabla 7.7. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolipídico Laboratorio

Clínicos Trombosis Venosa, arterial o de pequeño vaso en cualquier territorio Morbilidad en el embarazo a) Una o más muertes inexplicadas a partir de la décima semana de gestación, con feto normal o b) Parto prematuro en la semana 34 del embarazo o anteriores por preeclampsia o insuficiencia placentaria o c) Tres o más abortos espontáneos, consecutivos y no justificados por otros mecanismos antes de la décima semana de gestación, y excluidas causas cromosómicas maternas o paternas, u hormonales o anatómicas maternas

Anticoagulante lúpico o Anticuerpos anticardiolipina (IgG) a título superior a 20 GPL o Anticuerpos anticardiolipina (IgM) a título superior a 20 MPL

Diagnóstico Un dato clínico y uno analítico Las pruebas de laboratorio deben ser positivas en 2 o más ocasiones, en un intervalo superior a 6 semanas

306 Consenso del 8.º Simposio Internacional sobre Anticuerpos Antifosfolipídicos. Saporo, 1998. Arthritis Rheum 1999; 42:1309-1311.


VASCULITIS Bajo este término se engloba un grupo heterogéneo de procesos que reconoce como sustrato patológico común la presencia de inflamación de los vasos sanguíneos, la cual puede asociarse a necrosis de la pared vascular, de distribución difusa. La consiguiente isquemia u oclusión vascular causa la aparición de manifestaciones orgánicas locales (síntomas neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal, etc.), acompañados habitualmente de sintomatología sistémica (fiebre, astenia, modificación del estado general, etc.). Aquí se refieren sólo las más importantes.

Arteritis de células gigantes La más frecuente en la práctica clínica es la arteritis temporal, denominada también arteritis craneal o arteritis de Horton. Afecta fundamentalmente a individuos mayores de 50 años. Su máxima incidencia ocurre en la octava década de la vida, y es unas dos veces más frecuente en la mujer que en el varón. Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta polimialgia reumática, síndrome clínico caracterizado por la existencia de dolor y rigidez en las cinturas escapular y pelviana. En las tablas 7.8 y 7.9 se exponen los criterios diagnósticos de la arteritis temporal y de la polimialgia reumática, respectivamente.

Tabla 7.8. Criterios para el diagnóstico de arteritis temporal 1. Edad superior a 55 años 2. Mejoría clínica evidente en las primeras 48 horas de tratamiento con glucocorticoides 3. Duración de los síntomas superior a 3 semanas 4. Biopsia de arteria temporal positiva 5. Polimialgia reumática 6. Claudicación mandibular 7. Anomalías en la exploración física de las arterias temporales 8. Manifestaciones sistémicas (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre) 9. Cefalea de aparición reciente o características distintas a las habituales 10. Alteraciones visuales (amaurosis, diplopía, visión borrosa) Para el diagnóstico clínico de arteritis temporal se requieren los tres primeros criterios más otros tres de los comprendidos entre el 5 y el 10. El punto 4 corresponde al diagnóstico histológico.

El tratamiento se realiza con glucocorticoides, al principio diariamente y, luego, con el esquema alterno (v. «Lupus eritematoso sistémico»). Con frecuencia se requiere una terapia muy prolongada, a veces de años de duración.

Poliarteritis nudosa (PAN) Es el prototipo de las vasculitis necrosantes sistémicas, en la que el proceso 307 inflamatorio afecta a las arterias musculares de mediano y pequeño tamaño


Tabla 7.9. Criterios para el diagnóstico de polimialgia reumática Dolor y/o rigidez simétrica en hombros Configuración completa del cuadro clínico en un tiempo igual o inferior a 2 semanas VSG superior a 40 mm/1.a hora Rigidez matutina de más de una hora de duración Edad superior a 65 años Depresión o pérdida de peso Dolor a la palpación de la musculatura proximal de los brazos Para el diagnóstico de polimialgia reumática ante un cuadro indicativo se requiere la presencia de, al menos, tres criterios.

y, secundariamente, a las arteriolas y vénulas adyacentes. Sus manifestaciones clínicas y localizaciones histopatológicas están expuestas en la tabla 7.10, y los criterios diagnósticos, en la tabla 7.11. Tabla 7.10. Manifestaciones clínicas y hallazgos de autopsia más frecuentes en la poliarteritis nudosa* Clínica Manifestaciones generales Fiebre Adelgazamiento Hipertensión arterial

71 54 54

Afección orgánica Renal Musculosquelética Neuropatía periférica Gastrointestinal Cutánea Cardíaca SNC

70 64 51 44 43 36 23

Autopsia

85 39 32 51 20 76 27

* Valores expresados en porcentajes.

Si se deja a su evolución espontánea, el pronóstico es sombrío. Con la terapia basada en glucocorticoides y ciclofosfamida, la supervivencia a los 5 años alcanza el 80%.

Enfermedad de Kawasaki Aunque se trate de una vasculitis, es un proceso habitualmente benigno y 308 autolimitado, más propio de la infancia, en cuya etiología se ha sospechado la acción de un agente infeccioso sobre un huésped predispuesto. Para su


Tabla 7.11. Criterios diagnósticos de la poliarteritis nudosa* Pérdida de peso ≥ 4 kg desde el comienzo de la enfermedad Livedo reticularis Dolor o inflamación testicular Mialgias, debilidad o inflamación muscular Mononeuropatía o polineuropatía Hipertensión arterial diastólica > 90 mmHg Elevación del nitrógeno ureico (> 40 mg/dL) o de la creatinina (> 1,5 mg/dL) Presencia del antígeno de superficie o de anticuerpo frente al virus de la hepatitis B Arteriografía patológica (microaneurismas o trombosis) Presencia de infiltración por polimorfonucleares en la biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño * American College of Rheumatology, 1990. La presencia de 3 criterios o más proporciona una sensibilidad del 82,2% y una especificidad del 86,6% para el diagnóstico de la poliarteritis nudosa.

diagnóstico se exigen 5 de 6 criterios de la tabla 7.12. En un 25% de los casos, se desarrollan aneurismas de las arterias coronarias, que pueden sufrir una rotura en la tercera o cuarta semanas de la enfermedad (mortalidad de un 2,5%). Con la administración precoz de altas dosis de gammaglobulina i.v., asociada a AAS, se reduce intensamente el riesgo de aneurismas coronarios.

Tabla 7.12. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki 1. Fiebre persistente (38-40°) durante 5 días o más 2. Inyección conjuntival bilateral 3. Alteraciones en los labios y en la cavidad oral – Eritema orofaríngeo difuso – Lengua en «frambuesa» – Enrojecimiento, sequedad y fisuración labial 4. Cambios en extremidades periféricas (enrojecimiento de las palmas y plantas de manos y pies, edema indurado en la fase inicial y descamación membranosa de las puntas de los dedos en la fase convaleciente) 5. Exantema polimorfo en las superficies extensoras de los miembros y tronco 6. Adenopatías cervicales agudas no purulentas

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Vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss Es una vasculitis sistémica del grupo de la PAN, cuyas características fundamentales son la afección pulmonar, la historia previa de asma y atopia, y la infiltración tisular por eosinófilos. Los criterios diagnósticos quedan expuestos en la tabla 7.13. El pronóstico y la terapia son parecidos a los de la PAN.

Tabla 7.13. Criterios diagnósticos de la vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss* Asma Eosinofilia >10% del recuento leucocitario Mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuropatía Infiltrados pulmonares fugaces Historia de sinusitis aguda o crónica o veladura radiológica de los senos paranasales Presencia de infiltración extravascular por eosinófilos * American College of Rheumatology, 1990. La presencia de 4 criterios o más proporciona una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7% para el diagnóstico de la vasculitis de Churg-Strauss.

Vasculitis por hipersensibilidad Constituyen un amplio y heterogéneo grupo de síndromes que se caracterizan por la inflamación, mediada por inmunocomplejos, de pequeños vasos (vénulas poscapilares). Es una de las formas más frecuentes de vasculitis, puede aparecer a cualquier edad y muestra un discreto predominio en las mujeres. Quedan clasificadas en la tabla 7.14. El signo distintivo de la vasculitis por hipersensibilidad es la presencia de púrpura palpable en la piel. Se trata de pápulas eritematosas cuyo color no desaparece al ejercer vitropresión. Habitualmente, la lesión eritematopapulosa se convierte en hemorrágica. La erupción cutánea puede acompañarse de fiebre y diversos signos de afección sistémica, sobre todo articular, digestiva y renal. El tratamiento consiste en eliminar el antígeno responsable, emplear antihistamínicos y, en formas graves, glucocorticoides e inmunodepresores. Granulomatosis de Wegener Es una vasculitis granulomatosa necrosante que afecta a las vías respiratorias superiores e inferiores y a los glomérulos renales. También se pueden desarrollar lesiones de vasculitis en pequeños vasos de cualquier otra localización anatómica. Los criterios diagnósticos quedan reseñados en la tabla 7.15. El pronóstico y tratamiento son parecidos a los de la PAN. Enfermedad de Behçet Es una enfermedad multisistémica, crónica y recidivante que cursa casi 310 siempre con aftas orales y, con frecuencia variable, con aftas genitales, lesiones oculares, cutáneas, neurológicas, vasculares y gastrointestinales.


Tabla 7.14. Clasificación de las vasculitis por hipersensibilidad Vasculitis primarias Afección únicamente Lesiones purpúricas clásicas cutánea Eritema elevatum diutinum Afección visceral

Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial* Vasculitis hipocomplementémica

Vasculitis secundarias Antígenos exógenos

Fármacos (penicilina, sulfamidas, alopurinol, hidantoínas) Virus (Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatitis B y C) Bacterias (estreptococos, brucelas, micobacterias) Proteínas heterólogas (enfermedad del suero)

Antígenos endógenos Asociadas a vasculitis sistémicas o desconocidos Poliarteritis nudosa (PAN) Granulomatosis de Wegener Poliangitis microscópica Enfermedad de Takayasu Arteritis temporal Asociadas a enfermedades autoinmunes** Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico (LES) Síndrome de Sjögren Dermatomiositis Cirrosis biliar primaria Policondritis recidivante Asociadas a neoplasias** Linfomas Mieloma múltiple Tumores sólidos * La mayor parte de crioglobulinemias mixtas pueden considerarse actualmente secundarias. ** Las vasculitis leucocitoclásticas asociadas a enfermedades autoinmunes o neoplasias pueden ocasionalmente acompañarse de vasculitis necrosante sistémica.

En la tabla 7.16 se exponen los criterios diagnósticos. El tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides y, rara vez, inmunodepresores. 311 La pentoxifilina puede ser de utilidad.


Tabla 7.15. Criterios diagnósticos de la granulomatosis de Wegener según el American College of Rheumatology (1990)* Inflamación nasal u oral: úlceras orales, con dolor o sin él, o secreción nasal purulenta o hemorrágica Alteraciones de la radiografía de tórax: nódulos, cavitación o infiltrados no migratorios ni fugaces Alteraciones en el sedimento urinario: microhematuria (> 5 hematíes por campo) o cilindros hemáticos Presencia de inflamación granulomatosa en la biopsia: inflamación granulomatosa en la pared de una arteria o en la región perivascular o extravascular de una arteria o arteriola * La presencia de dos criterios o más proporciona una sensibilidad del 88,2% y una especificidad del 92% para el diagnóstico de granulomatosis de Wegener.

Tabla 7.16. Criterios diagnósticos para la enfermedad de Behçet

Criterios de O’Duffy

312

Criterios del Grupo Internacional para el estudio de la enfermedad de Behçet

Úlceras orales recidivantes

Úlceras orales recidivantes (mínimo tres recidivas en 12 meses)

Junto con dos o más de los siguientes criterios*: Úlceras genitales Uveítis Sinovitis Vasculitis cutánea Meningoencefalitis

Junto con dos o más de los siguientes criterios: Úlceras genitales recidivantes Lesiones oculares (uveítis anterior o posterior, presencia de células en el vítreo en el examen con lámpara de hendidura o bien vasculitis retiniana) Lesiones cutáneas (eritema nudoso, seudofoliculitis, lesiones papulopustulosas o nódulos acneiformes después de la adolescencia) Prueba de patergia positiva**

* Formas incompletas: úlceras orales y uno cualquiera de los restantes criterios. Exclusiones: enfermedad inflamatoria del intestino, síndrome de Reiter, lupus eritematoso sistémico e infecciones herpéticas. ** Aparición de una reacción inflamatoria indurada, semejante a una pústula amicrobiana, en las 24-48 h siguientes a la inyección subcutánea de suero salino.


GRANULOMA IDIOPÁTICO DE LA LÍNEA MEDIA Llamado también granuloma maligno centrofacial, se caracteriza por la inflamación y destrucción de los tejidos blandos y/o las estructuras óseas de las vías respiratorias superiores (nariz, senos paranasales) y zonas próximas (órbita, macizo facial, paladar). La mayor parte de casos corresponde a linfomas de células T o NK. El tratamiento de elección es la radioterapia de las áreas afectas con dosis de 50 Gy, con la que se logran remisiones prolongadas e incluso curaciones aparentes.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE Se trata de una enfermedad poco frecuente y de carácter inflamatorio, que afecta a las estructuras cartilaginosas de todo el organismo, así como a los órganos auditivo y visual, riñón y sistema cardiovascular. Los criterios diagnósticos se refieren en la tabla 7.17. El tratamiento se realiza con glucocorticoides e inmunodepresores.

Tabla 7.17. Criterios diagnósticos de la policondritis recidivante Criterios mayores Condritis auricular Condritis nasal Condritis laringotraqueal

Criterios menores Inflamación ocular Síndrome vestibular Hipoacusia Poliartritis seronegativa

El diagnóstico se establece en presencia de dos criterios mayores o de un criterio mayor asociado al menos a dos menores.

SÍNDROMES HEREDITARIOS DE FIEBRE PERIÓDICA En este grupo de enfermedades se incluyen la fiebre mediterránea familiar (FMF), el síndrome de Hiper IgD asociado a fiebre periódica (HIDS), el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS), el síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío (FCAS/FCU) –también conocido como urticaria familiar inducida por el frío–, el síndrome de Muckle-Wells (MWS) y el síndrome articular, cutáneo y neurológico crónico (CINCA/NOMID).

Fiebre mediterránea familiar Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, que se caracteriza por episodios recurrentes y breves de fiebre, dolor e inflamación de una o varias serosas. La amiloidosis es la complicación más importante, y suele ser la causa de muerte en los casos en que se presenta. Los pacientes son descendientes de judíos sefarditas y ashkenazis, armenios y árabes del área oriental. Es rela- 313 tivamente frecuente en Mallorca.


Para su reconocimiento, son útiles los criterios clínicos (tabla 7.18). Actualmente se puede confirmar el diagnóstico, demostrando la mutación del gen MEFV (situado en el brazo corto del cromosoma 16) que se da en el 85% de los casos. El gen MEFV codifica una proteína, denominada marenostrina o pirina, que se expresa casi exclusivamente en neutrófilos. En los casos en que no se detecta la mutación, el diagnóstico sigue basándose en los criterios clínicos y en la respuesta terapéutica a la colchicina.

Tabla 7.18. Criterios para el diagnóstico clínico de fiebre mediterránea familiar Criterios mayores Ataques típicos: Peritonitis (generalizada) Pleuritis (unilateral) o pericarditis Monoartritis (cadena, rodilla, tobillo) Fiebre aislada Criterios menores Ataques incompletos afectando a uno o más de los siguientes: Abdomen Tórax Articulaciones Dolor de EEII con los esfuerzos Respuesta favorable a la colchicina Criterios de apoyo Historia familiar de fiebre mediterránea familiar Origen étnico determinado Edad de comienzo < 20 años Ataques graves que requieren reposo en cama Remisión espontánea Intervalos libres de enfermedad Respuesta inflamatoria transitoria, con una o más alteraciones analíticas: leucocitosis, elevación VSG, amiloide sérico A o fibrinógeno Proteinuria/hematuria episódica Laparotomía no productiva o apendicectomía blanca Padres consanguíneos EEII: extremidades inferiores; VSG: velocidad de sedimentación globular. (Adaptado de Livneh et al. Arthritis Rheum 1997;40:1879-1885.)

El tratamiento consiste en la administración de colchicina (0,5-1 mg/d) 314 que reduce la intensidad y frecuencia de las crisis, y retarda la progresión

hacia la amiloidosis.


SARCOIDOSIS Es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por la acumulación de linfocitos T colaboradores, monocitos y granulomas no caseificantes en los tejidos afectados. Predomina en el adulto joven, y tiene carácter multisistémico. Asienta con mayor frecuencia en el pulmón, los ganglios hiliomediastínicos y periféricos, la piel y los ojos. En España, la forma clínica más común es la subaguda, especialmente el síndrome de Löfgren, que se caracteriza por la combinación de eritema nudoso y adenopatías bihiliares. Es de buen pronóstico. En cambio, la forma crónica tiene un curso tórpido de peor pronóstico. Las manifestaciones más frecuentes son las respiratorias, en forma de tos seca y disnea. Por radiografía de tórax se hallan al principio adenopatías bihiliares, más tarde se acompañan de infiltrados intersticiales, y en las fases últimas únicamente existen infiltrados y fibrosis pulmonar sin adenopatías. Entre los resultados de las exploraciones complementarias puede hallarse linfopenia, eosinofilia, hipercalcemia e hipergammaglobulinemia. La prueba de la tuberculina suele ser negativa. La exploración pulmonar puede mostrar una alteración ventilatoria restrictiva y disminución de la difusión. El diagnóstico suele establecerse por la combinación de datos clinicorradiológicos indicativos y examen histopatológico de algunos de los órganos afectados. La prueba de Kveim-Siltzbach, consistente en la biopsia de la pápula obtenida a las 4-6 semanas de la inyección intradérmica de una suspensión con extracto de bazo sarcoide, es positiva en el 70-90% de casos y tiene una especificidad del 97%. El tratamiento suele realizarse con glucocorticoides.

AMILOIDOSIS Bajo este término se engloba un grupo de entidades clínicas de etiología no aclarada, con la característica común de la existencia de un depósito extracelular de proteínas de estructura fibrilar, en una o varias localizaciones del organismo, denominado amiloide. Al margen de las amiloidosis localizadas, las familiares, las formas seniles y las de los hemodializados, las amiloidosis sistémicas pueden clasificarse en dos grandes grupos. En uno de ellos, las fibrillas están constituidas esencialmente por fragmentos de cadenas ligeras (amiloidosis primaria o AL) y, en el otro, el constituyente principal está formado por fibrillas de proteína A (amiloidosis secundaria o AA), aceptándose que pueden existir en las diferentes formas componentes o factores comunes en su producción. En la tabla 7.19 se expone la clasificación de las amiloidosis. Cuadro clínico. El más frecuente lo constituye un síndrome nefrótico. En las formas secundarias es común la afección hepatosplénica, y en las formas primarias, la cardíaca. En las formas familiares, lo más característico es un síndrome polineuropático. El diagnóstico se establece mediante la demostración de depósitos amiloides en el riñón (biopsia renal en caso de síndrome nefrótico) o por biopsia 315 rectal. La tinción mediante rojo Congo del material aspirado de la grasa sub-


Tabla 7.19. Clasificación de la amiloidosis Denominación

Síndrome clínico

Aβ2M

Formas sistémicas Primaria-mieloma múltiple Secundaria (reactiva) Fiebre mediterránea familiar Polineuropatía familiar (PAF) Miocardiopatía familiar (tipo danés) Amiloidosis asociada a diálisis

AS AE

Formas localizadas Amiloidosis senil Amiloidosis endocrina

AL AA AF

AD AB

Amiloidosis cutánea Enfermedad de Alzheimer/ síndrome de Down

Proteína amiloide

Ig/cadenas ligeras Proteína AA Transtirretina Apolipo-A1 Gelsolina β2-microglobulina Transtirretina Insulina Calcitonina Queratina β-proteína

cutánea de la pared abdominal es un procedimiento poco cruento y de gran utilidad diagnóstica. Tratamiento. Los citostáticos empleados en el mieloma múltiple han mostrado esporádicamente resultados favorables. Con el trasplante autogénico de médula ósea se pueden obtener excelentes remisiones. En casos seleccionados se han ensayado trasplantes de riñón y corazón. En el tratamiento de la polineuropatía amiloidótica familiar tipo I se ha recomendado el trasplante hepático, pues el hígado es el principal responsable de la síntesis de una prealbúmina anormal (transtirretina), que constituye el precursor de la proteína fibrilar amiloide. Estudios recientes presentan datos esperanzadores con inhibidores competitivos del componente P del amiloide. Se trata de moléculas de pequeño tamaño que desplazan al componente P, evitando la polimerización de las fibrillas amiloides y provocando una depleción del componente P. La utilización de estos fármacos podría ser de utilidad en todos los tipos de amiloidosis.

MALACOPLAQUIA Es una enfermedad rara consistente en lesiones granulomatosas seudotumorales, en las cuales se encuentran macrófagos que contienen bacterias sin digerir. En el citoplasma de estas células se encuentran grandes estructuras calcificadas (cuerpos de Michaelis-Gutmann). Las lesiones granulomatosas pueden asentar en el aparato genitourinario, tubo digestivo, pulmón, ganglios linfáticos y otros territorios del organismo. La enfermedad se debe, probablemente, a un defecto celular que impide la lisis bacteriana. Para la 316 terapia, son útiles los agentes antibacterianos tipo ciprofloxacino, que muestran una buena capacidad de penetración hacia el interior de los macrófagos.

Sección 8 ONCOLOGÍA MÉDICA

ASPECTOS GENERALES La oncología médica es una especialidad que se ocupa de una atención integral del paciente canceroso. Aunque el médico oncólogo debe contar con el concurso imprescindible de otros profesionales (radioterapeutas, cirujanos y otros especialistas), es insustituible como coordinador en la asistencia del enfermo neoplásico.

ETIOLOGÍA DEL CÁNCER Las causas cada vez mejor conocidas del cáncer se dividen en dos grandes grupos: a) del entorno (agentes químicos, radiaciones, virus, etc.), y b) del huésped (factores genéticos, trastornos inmunológicos, etc.). Factores ambientales. Se considera que aproximadamente el 75 a 80% de cánceres se debe a factores ambientales, algunos de los cuales se refieren en la tabla 8.1. Factores genéticos. La biología molecular permite identificar genes que intervienen en el desarrollo del cáncer. Algunas de las alteraciones de los genes son heredadas, encontrándose en el genoma, mientras que otras son de tipo adquirido y se localizan sólo en el órgano o tejido en el que asienta la afección maligna. En el genoma normal existen numerosos protooncogenes que no desarrollan ningún efecto nocivo. Por diversas circunstancias, tales genes pueden activarse o expresarse en exceso, convirtiéndose en oncogenes, los que sí favorecen el desarrollo del proceso neoplásico. También se conoce la existencia de antioncogenes que inhiben el desarrollo del fenotipo canceroso. Su inactivación o deleción puede favorecer el desarrollo del cáncer. Existen, por último, genes moduladores que influyen sobre la capacidad de un proceso neoplásico para invadir y generar metástasis, así como sobre la respuesta inmune del individuo. Dado que el cáncer es una enfermedad genética, no es extraño que la predisposición a desarrollar algunos tumores pueda transmitirse de forma hereditaria. Las formas hereditarias o familiares del cáncer sólo representan alrededor del 5% de las neoplasias humanas, pero su estudio ha suscitado notable interés, ya que los genes implicados en ellas pueden estar también alterados en las formas esporádicas de la enfermedad. Se han definido con precisión más de 25 síndromes de cáncer familiar y se han identificado los genes responsables de una buena parte de dichas neoplasias hereditarias 317 (tabla 8.2).


Tabla 8.1. Carcinógenos con actividad demostrada en la especie humana Agente Estilo de vida Tabaco Alcohol Dieta (exceso de calorías, grasas y proteínas) Mascar betel o tabaco Riesgo profesional Asbesto Arsénico Aminas aromáticas Benceno Fabricación y reparación de zapatos Cloruro de vinilo Cromo Hematita (yacimiento) Industria del caucho Alcohol isopropílico Hollín, alquitrán y aceites Fabricación de muebles Refinado del níquel Yatrógenos Alquilantes Arsenicales inorgánicos Azatioprina Clornafazina Dietilestilbestrol Fenacetina Metoxipsoraleno (con luz ultravioleta)

Cáncer

Cavidad oral, faringe, laringe, pulmón, esófago, riñón y vejiga Cavidad oral, laringe, esófago e hígado Mama, colon, endometrio y vesícula biliar Cavidad oral

Mesotelioma y pulmón Pulmón Vejiga Leucemia Carcinoma nasal Angiosarcoma hepático Pulmón Pulmón Leucemia y vejiga Senos paranasales Piel, pulmón, vejiga y tubo gastrointestinal Cáncer nasal Pulmón y senos paranasales

Vejiga y leucemia Piel e hígado Linfoma, sarcoma y piel Vejiga Vagina (carcinoma de células claras) Riñón Piel

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN Los métodos epidemiológicos tienen una gran importancia en el conocimiento del problema del cáncer, ya que a partir de sus resultados se desarrolla la política preventiva. La incidencia del cáncer difiere en los países desarrollados respecto a los que están en vías de desarrollo. En aquellos, los tumores 318 del varón se localizan, por orden de mayor a menor incidencia, en: pulmón, próstata, colon-recto, hígado y esófago. En la mujer, el de mayor incidencia

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Tabla 8.2. Principales genes implicados en el cáncer familiar Proceso patológico Herencia dominante Retinoblastoma Tumor de Wilms Melanoma familiar Neurofibromatosis tipo 1 Neurofibromatosis tipo 2 Cáncer de mama familiar Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Lynch tipo I Síndrome de Lynch tipo II Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A Síndrome de Von Hippel-Lindau Carcinoma papilar renal hereditario Síndrome de Li-Fraumeni Síndrome de Cowden Poliposis juvenil familiar Síndrome nevo basocelular Cáncer gástrico familiar Tumor de la estroma gastrointestinal Eclerosis tuberosa 2 Exostosis múltiple Herencia recesiva Anemia de Fanconi Xeroderma pigmentoso Ataxia telangiectasia Síndrome de Bloom

Gen

Cromosoma

RB1 WT1 P16 CDK4 NF1 NF2 BRCA1 BRCA2 APC MSH2 MLH1 MEN1 RET VHL MET P53 PTEN SMAD4 PTC CDH1 KIT TSC2 EXT1

13q14 11p13 9p21 12q13 17q11 22q12 16q21 13q12 5q21 2p22 3q21 11q13 10q11 3p25 7q31 17p13 10q23 18q21 9q22 16q22 4q12 16p13 8q24

FACA FACC XPB XPD ATM BLM

16q24 9q22 2q21 19q13 11q22 15q26

es el cáncer de mama, seguido del colorrectal, de pulmón, estómago, cuerpo de útero y cuello de útero. Entre las medidas preventivas, son particularmente importantes las campañas antitabáquicas, la modificación de los hábitos dietéticos y los cribados que faciliten el diagnóstico precoz, en particular del cáncer de mama, cuello uterino, próstata y colon.

CUADRO CLÍNICO Lo ideal es que el tumor maligno se identifique en la fase subclínica, duran- 319 te una revisión: descubrimiento de un nódulo mamario, de una displasia cito-


lógica en el examen del cuello uterino o de un nódulo prostático en el tacto rectal. Procede prestar atención a todas las manifestaciones que pueden ser sintomáticas de un cáncer en fase local, más o menos incipiente. Es importante analizar toda rectorragia y no atribuirla con excesivo simplismo a las hemorroides. En cualquier metrorragia posmenopáusica debe descartarse el carcinoma endometrial. Hay que tener cuidado con los cambios de voz, de ritmo deposicional, de cambios de coloración en cualquier lunar cutáneo y en no filiar automáticamente de benignas las adenopatías. La sintomatología neoplásica en las fases generalizadas consiste en anorexia, adelgazamiento y dolores diversos. Procede pensar en una neoplasia oculta ante una fiebre de origen desconocido o una tromboflebitis migratoria. Son indicativos de carcinosis ósea diseminada una disestesia mentoniana, un síndrome leucoeritroblástico o un síndrome hipercalcémico. No es excepcional que un cáncer se manifieste a distancia en forma de síndrome paraneoplásico, en especial de tipo endocrino (síndrome de Cushing, síndrome de secreción inapropiada de la adiuretina [ADH]). Como complemento de la evaluación clínica, es útil definir el estado clínico del paciente mediante escalas correspondientes (tabla 8.3). Tabla 8.3. Valoración del estado clínico mediante las escalas de ECOG* y de Karnofsky Definición Asintomático Sintomático. Actividad normal o con esfuerzo Sintomático. En cama menos del 50% del día Sintomático. En cama más del 50% del día Encamado o incapacitado

ECOG*

Karnofsky

0 1 2 3 4

100 80-90 60-70 40-50 20-30

* ECOG: Eastern Cooperative Group.

DIAGNÓSTICO En el diagnóstico clínico del cáncer es preciso seguir el método clínico habitual, basado en una correcta anamnesis y exploración física, así como en la práctica mesurada de los métodos de exploración complementaria. Entre ellos, tienen importancia todas las técnicas de imagen (radiografías, TC, RM, gammagrafías y, recientemente, sobre todo la PET), las endoscopias y las pruebas de laboratorio. Son particularmente útiles los marcadores plasmáticos del cáncer, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento. En este sentido, cabe citar, sobre todo, el grupo CEA (antígeno carcinoembrionario), CA 19.9, CA 15.3 y CA 125. La alfafetoproteína tiene un gran valor en el hepatocarcinoma, el PSA (antígeno específico de la próstata) en 320 el cáncer de próstata y la betagonadotropina coriónica humana en los coriocarcinomas gonadales. Los exámenes citológicos del material obtenido por

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frotis o punción, así como los métodos histopatológicos, son esenciales en el diagnóstico definitivo del cáncer.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN Es crucial para la correcta planificación de la estrategia terapéutica. Se emplea para ello la clasificación TNM, establecida por la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer). Las siglas provienen de T = tumor, N (node) = ganglio, y M = metástasis. Existen dos tipos de TNM: el clínico (TNMc) y el patológico (TNMp). El esquema general del TNM (tabla 8.4) tiene algunas particularidades en cada uno de los tipos de cáncer.

Tabla 8.4. Clasificación TNM T: identifica el tamaño del tumor primario Tx: no se puede medir Tis: carcinoma in situ T1-2-3-4: tumor de tamaño creciente y/o extensión local N: presencia de adenopatías regionales Nx: no se pueden medir N0: no hay adenopatías metastásicas regionales N1-2-3: número creciente de adenopatías M: metástasis a distancia Mx: no se sabe si existen o no M0: no hay metástasis M1: hay metástasis

TRATAMIENTO Es deseable que el tratamiento del cáncer se realice de acuerdo con una estrategia, establecida en los hospitales por los llamados comités de tumores, y empleando de forma integrada los diversos métodos, a ser posible siguiendo los protocolos terapéuticos. Hay diversas modalidades de tratamiento: 1. La cirugía oncológica, que es útil en el diagnóstico, en el estudio de extensión, como método curativo o de erradicación, como técnica de reducción tumoral o como terapéutica paliativa. 2. La radioterapia oncológica, que tiene su lugar como método curativo, como técnica de reducción tumoral o como terapia paliativa. 3. La quimioterapia antineoplásica, que es el arma principal del especialista en oncología médica o clínica. 4. Por último, hay un conjunto de métodos terapéuticos especiales, tales como inmunoterapia, terapia intensiva con soporte hematológico, terapia 321 génica y tratamientos sintomáticos diversos.


QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA En el tratamiento del cáncer se emplean numerosos fármacos, sean citostáticos, hormonas o modificadores de la respuesta biológica. Los principales citostáticos están clasificados en la tabla 8.5. En general, conviene huir de monoquimioterapias y emplear varios medicamentos combinados en forma de pautas de poliquimioterapia. Su utilización se puede realizar como medida primaria en una enfermedad sistémica, sea con intento curativo o paliativo, como complemento de otras terapias, por ejemplo, tras cirugía o radioterapia (quimioterapia complementaria) o para reducir el tumor antes del método quirúrgico o radioterápico (quimioterapia neoadyuvante). Existen formas de aplicación locorregional (intraarterial, intraperitoneal, etc.) con el objetivo de concentrar el fármaco en las células tumorales. La quimioterapia puede causar una serie de efectos secundarios que se resumen en la tabla 8.6.

Tabla 8.5. Principales citostáticos Agentes alquilantes Ciclofosfamida BCNU CCNU Busulfán Procarbazina DTIC Mitomicina C Platino y sus análogos Cisplatino Oxaliplatino Antimetabolitos Metotrexato 6-Mercaptopurina 5-Fluorouracilo Citarabina Gemcitabina

Inhibidores de la topoisomerasa Daunorubicina Idarubicina Etopósido Tenopósido Agentes antimicrotúbulo Vincristina Vinblastina Derivados del tejo Docetaxel Paclitaxel Sustancias diversas Bleomicina L-Asparaginasa Actinomicina D

MÉTODOS TERAPÉUTICOS ESPECIALES Entre ellos merecen mención principalmente tres: Quimioterapia intensiva con administración de progenitores hemopoyéticos. Consiste en administrar dosis de quimioterapia por encima de la tolerancia hematológica, por lo cual deben combinarse con la administración 322 de progenitores hemopoyéticos obtenidos del propio paciente, sea de médula o de sangre periférica (el llamado autotrasplante de progenitores hemopo-

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Tabla 8.6. Principales efectos secundarios de la quimioterapia Efecto Mielodepresión Leucopenia Trombocitopenia Anemia Cutáneos Pigmentación Exantema Melanoniquia Alopecia Gastrointestinales Mucositis Vómitos Diarrea Cardíacos Miocarditis Pulmonares Fibrosis Renales Glomerulonefritis Nefritis intersticial Cistitis Neurológicos Síndrome cerebeloso Polineuritis Íleo paralítico Ototoxicidad

Tratamiento

Factores de crecimiento* Transfusión* Transfusión*; eritropoyetina Glucocorticoides* Glucocorticoides* Nada Consejos Sucralfato Glucocorticoides y ondansetrón o similar o metoclopramida Dieta y codeína Prevención Evitar oxigenoterapia Prevención Hidratación; manitol Hidratación; mesna Prevención Amitriptilina 1 clonazepam Domperidona Prevención

* En casos graves.

yéticos). Aparte de las afecciones hematológicas, esta técnica se está ensayando en el cáncer de mama de alto riesgo, cáncer de ovario y tumores germinales del testículo. Inmunoterapia. Forman parte de este capítulo los anticuerpos monoclonales que se dirigen contra los antígenos expresados en la superficie del tumor. El más empleado es el rituximab, que se dirige contra el antígeno CD20 de los linfocitos B normales o malignos y forma parte de protocolos terapéuticos aplicados en diversos síndromes linfoproliferativos. El trastuzumab se usa en pacientes con cáncer de mama metastásico que sobreexpresan la proteína erbB2. El anticuerpo IMC-C225 ha mostrado actividad clínica en una variedad de carcinomas que sobreexpresan el receptor de membrana para el factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Numerosas citocinas 323 (interferones, interleucina 2, TNF) desarrollan su actividad antineoplásica


por mecanismos inmunológicos. La terapia celular adoptiva consiste en reinfundir linfocitos del propio individuo después de que hayan sido convertidos ex vivo en células LAK (lymphokine activated killer cells: células asesinas activadas por la linfocina) de actividad antineoplásica. El efecto del injerto contra el tumor del trasplante alogénico de médula ósea es beneficioso en algunas neoplasias diseminadas, sobre todo renales. Dianas moleculares. Los extraordinarios avances de la biología celular y molecular han abierto las puertas al desarrollo de tratamientos que se dirigen contra moléculas clave para las células malignas pero que no suelen ser importantes para las células normales. Entre tales productos cabe citar: el imatinib, inhibidor de la actividad tirosinquinasa de las proteínas BCR-ABL y c-KIT (muy útil en la LMC y tumores mesenquimatosos del tubo digestivo); el gefitinib, inhibidor de la actividad tirosinquinasa del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) (empleado en el cáncer de pulmón de célula pequeña), y el bortezomib, inhibidor del proteasoma (eficaz en el mieloma múltiple).

TERAPÉUTICA DE SOPORTE Ocupa un importante lugar en oncología, especialmente por lo que se refiere a los siguientes apartados. Alteraciones digestivas. Es esencial la prevención y control de las náuseas y los vómitos (constituye un gran avance en este sentido el ondansetrón, antagonista del receptor 5-HT3), y asegurar una adecuada nutrición, recurriendo si fuese necesario a la alimentación enteral o parenteral. Prevención y tratamiento de las infecciones. Se intentará acortar las fases de neutropenia mediante la administración de factores estimulantes (G-CSF) y se tratarán las infecciones mediante antibioterapia empírica, combinando una cefalosporina con un aminoglucósido. Tratamiento del dolor. No se debe ahorrar el empleo de los analgésicos, comenzando por los no opiáceos (paracetamol, ácido acetilsalicílico y AINE), para proseguir, si es necesario, con los opiáceos débiles (codeína) o fuertes (morfina, buprenorfina). En caso necesario, hay que recurrir a la clínica del dolor. Apoyo psicológico. Se requiere una gran sensibilidad para suministrar al paciente y sus familiares la información más ajustada a su nivel cultural y estructura psicológica, así como prestarles todo el apoyo moral necesario. Cuidados paliativos. La atención del enfermo terminal y el empleo idóneo de los cuidados paliativos se está convirtiendo en una auténtica subespecialidad terapéutica y tiene su particular aplicabilidad en oncología. Consiste en aliviar dentro de lo posible las molestias orgánicas (náuseas, vómitos, desnutrición, dolor) y psíquicas (ansiedad y depresión).

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN TUMORES SÓLIDOS De los tumores sólidos más frecuentes, la estrategia terapéutica del cáncer de 324 pulmón, estómago y colon-recto, se expone en las secciones correspondien-

tes. Aquí se tratan brevemente el cáncer de mama y el de próstata.

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CÁNCER DE MAMA Después de establecer el diagnóstico mediante el estudio histopatológico correspondiente que permite separar los casos en cáncer invasivo (en el 80% un carcinoma ductal infiltrante y en el 20% un carcinoma lobulillar) o no invasivo (carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ), se determinan los marcadores tumorales (CEA y CA 15.3), los receptores hormonales de estrógenos y progesterona, valoración del gen HER-2/neu (las células de mama con muchos receptores HER-2/neu tienden a ser excepcionalmente rápidas en su crecimiento), células en fase S (un porcentaje bajo indica una división celular lenta) y Ki-67. A continuación, se procede a determinar la clasificación por estadios: Estadio 0. Cáncer de mama no invasivo o in situ. Estadio I. El tumor mide menos de 2 cm de diámetro mayor. No se ha extendido más allá de la mama. Se divide en T1mic (microinvasión ≤ 0,1 cm); T1a, entre 0,1 y 0,5 cm; T1b, entre 0,5 y 1 cm, y T1c entre 1 y 2 cm, sin ganglios afectados (N0) ni metástasis a distancia (M0). Estadio II. Se divide en: a) IIA. Tumor de hasta 2 cm de diámetro con ganglios axilares afectados, móviles o tumor entre 2 y 5 cm, sin ganglios axiales afectados, ambos M0. b) IIB. Tumor entre 2 y 5 cm con ganglios axilares afectados pero móviles, o tumor de más de 5 cm, sin ganglios axilares afectados, ambos M0. Estadio III. Se divide en: a) IIIA. Tumor de hasta 5 cm, con ganglios linfáticos axilares afectados y adheridos unos a otros o a los tejidos circundantes; o tumor de más de 5 cm con ganglios axilares afectados, estén o no adheridos, M0. b) IIIB. Cáncer de mama, extendido a pared torácica, piel, piel y pared torácica o carcinoma inflamatorio, con ganglios axilares afectados, adheridos o no, M0 o cualquier tumor con N3 (metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral), M0. Estadio IV. Hay metástasis a distancia (M1). La estrategia terapéutica depende del estadio. Estadio 0. Respecto al carcinoma lobulillar in situ se considera que no se trata de un cáncer sino de un marcador que aumenta el riesgo de cáncer de mama (8-11 veces más que la población general), con un riesgo absoluto de desarrollar un tumor invasivo del 20-25% en los 15 años después del diagnóstico. Las opciones terapéuticas pueden pasar desde el extremo de una mastectomía bilateral profiláctica a un simple seguimiento. Para el carcinoma ductal in situ suele practicarse una cirugía poco agresiva, seguida de radioterapia de toda la mama. Estadio I. La tendencia actual consiste en realizar una cirugía poco agresiva (tumorectomía, segmentectomía o cuadrantectomía), seguida del análisis del ganglio centinela (primer ganglio de drenaje del tumor). Se prosigue 325 con radioterapia de toda la mama. La quimioterapia se aplica sólo en tumo-


res de más de 1 cm, receptores hormonales negativos, elevado porcentaje de células en fase S o alto grado de Ki-67 o expresión de HER-2/neu muy positiva (+++). Estadio II. La cirugía puede ser conservadora en el estadio IIA, mientras que se tiende a la mastectomía en el IIB. La radioterapia se indica siempre cuando la extirpación de la mama no ha sido completa, y también en el IIB. Además, todas las pacientes en estadio II reciben tratamiento adyuvante con el esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo), adriamicina-ciclofosfamida (AC) o AC + 5-fluorouracilo (FAC). Estadio III. Suele aplicarse la quimioterapia neoadyuvante AC o FAC (4 ciclos) seguida de cirugía con disección axilar, 4-6 ciclos más de AC o FAC, seguido de radioterapia de las regiones mamaria y axilar. En mujeres con receptores hormonales positivos, en estadios I a III, después del tratamiento con quimioterapia se debe administrar tamoxifeno durante 5 años. Estadio IV. Depende de la localización y número de metástasis, el estado general y el grupo de riesgo. Pueden distinguirse dos grupos de riesgo: bajo (largo intervalo entre el primer diagnóstico de cáncer de mama y conversión en estadio IV, receptores hormonales positivos, afección ósea, ausencia de afección visceral extensa) y alto (enfermedad rápidamente progresiva, afección visceral, receptores hormonales negativos y pacientes resistentes a hormonoterapia). En pacientes con bajo riesgo se instaura hormonoterapia (tamoxifeno, si no se ha utilizado, o un inhibidor de la aromatasa, ya sea anastrozol, letrozol o exemestano). Se debe mantener la hormonoterapia mientras haya una respuesta positiva. En caso negativo, se van cambiando los fármacos, aunque cada vez las respuestas van siendo de menor duración. En enfermos con alto riesgo, los fármacos más activos son paclitaxel o docetaxel, solos o asociados a adriamicina o capecitabina (efectiva en pacientes resistentes a adriamicina). Si se trata de casos con expresión HER2/neu positivo +++ se puede ensayar el anticuerpo monoclonal a esta proteína trastuzumab, aprobado en monoterapia en segunda y tercera línea de cáncer de mama en estadio IV. Asociado a paclitaxel produce un 45% de respuestas positivas, con una supervivencia mediana de 25,4 meses.

CÁNCER DE PRÓSTATA Tanto para el pronóstico como para la elección de la estrategia terapéutica, tiene interés el estudio de la extensión del proceso (tabla 8.7). Otro factor pronóstico importante es el índice de Gleason, que tiene en cuenta el grado de diferenciación. Los índices de 2-4, 5-7 y 8-10 corresponden a los tumores con buena, moderada o escasa diferenciación, de pronóstico progresivamente peor. Las modalidades terapéuticas son las siguientes: 1) observación; 2) pros326 tatectomía radical; 3) radioterapia externa o intersticial (introducción de semillas radiactivas en el tejido prostático; 4) hormonoterapia, que puede ser

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Tabla 8.7. Clasificación TNM del cáncer de próstata Tx T1

El tumor primario no puede determinarse T1a Hallazgo histológico incidental en menos del 5% del tejido resecado; no palpable, bien diferenciado T1b Igual que el anterior, pero en más del 5% del tejido resecado; moderado a pobremente diferenciado T1c Tumor identificado por punción-biopsia en paciente con PSA elevado

T2 T2a Tumor palpable, en un lóbulo T2b Tumor palpable en ambos lóbulos T3 T3a Extensión extracapsular T3b Afección de vesícula seminal T4 Afección de cuello de vejiga urinaria, esfínter externo, rectal, músculos elevadores o de la pared lateral de la pelvis N Nx Los ganglios no pueden ser valorados N0 No hay afección de ganglios regionales N1 Los ganglios regionales están afectados M Mx Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas M0 No hay metástasis a distancia M1a Afección de ganglios no regionales M1b Afección ósea M1c Otras localizaciones a distancia PSA: antígeno específico prostático.

a) ablativa (orquiectomía) o b) aditiva (análogos de la LHRH, como leuprolida y goserelina, o antiandrogénicos tipo flutamida, bicalutemida o nilutamida), y 5) quimioterapia (un combinado de estrógenos con mostaza nitrogenada, llamado estramustina, asociado eventualmente con diversos citostáticos). La estrategia terapéutica según TNM es la siguiente: T1aN0M0. Muy lento crecimiento. Vigilancia hasta que aparezcan síntomas urinarios. Si la esperanza de vida es superior a 20 años, o índice de Gleason > 6 o PSA > 2, tras resección transuretral, se considerará radioterapia o prostatectomía. T1bT1cT2aT2b(N0M0). Dos modalidades: a) en pacientes de edad avanzada o con otras afecciones graves asociadas o índice de Gleason < 6, basta con vigilancia o valoración de radioterapia, y b) en personas con mayor esperanza de vida o índice de Gleason > 6, se considerará radioterapia o prostatectomía. T3aN0M0. Radioterapia u hormonoterapia o ambas. Se considerará prostatectomía si el índice de Gleason > 7 y el cáncer no se ha extendido mucho 327 dentro de la próstata.


T3bT4N0M0. Radioterapia u hormonoterapia o ambas. Cualquier T, N1-N3. Hormonoterapia, con o sin radioterapia o ningún tratamiento hasta que aparezcan síntomas. M1. Hormonoterapia. Si se desarrolla hormonorresistencia, estramustina. Después, se ensayará quimioterapia. Radioterapia paliativa sobre localizaciones álgicas. El pronóstico del cáncer de próstata es, en conjunto, bastante favorable, pues se obtienen supervivencias a los 15 años del 90% en estadio T1-T2, y del 70% en T3-T4. Los pacientes con un índice de Gleason de 2-4 sobreviven a los 15 años el mismo tiempo que la población general.

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Sección 9 GENÉTICA MÉDICA

GENERALIDADES Los grandes progresos en biología y genética molecular producidos en los últimos años han conducido al desarrollo del Proyecto Genoma, el cual ha fructificado en la secuenciación completa del genoma humano y al desarrollo de la llamada Medicina Genómica. Ésta se define como el empleo del análisis genético (es decir, del DNA) al objeto de mejorar la calidad de la asistencia médica de diversas maneras: identificando la predisposición a sufrir enfermedades antes de que se produzcan, poniendo en marcha planes preventivos, seleccionando la farmacoterapia más apropiada al perfil genético y, en general, individualizando la asistencia médica de acuerdo con el genotipo. Información genética. El genoma humano contiene unos 30 000 genes que están codificados en los 3 millones de pares de bases de DNA. En su mayor parte, éste se encuentra en el núcleo celular, organizado en unas estructuras denominadas cromosomas. El número de cromosomas, que se encuentran en forma de pares de homólogos (dotación diploide, 2n) es constante para todas las células somáticas, mientras que las células germinales maduras poseen sólo un cromosoma de cada par (dotación haploide, n). El número diploide es 46, y está organizado en 23 pares; 22 son autosomas, y al par restante se le denomina gonosomas o cromosomas sexuales, que son diferentes según el sexo: XX para la mujer (sexo homogamético) y XY para el varón (sexo heterogamético). Si bien todos los cromosomas tienen la misma organización, la forma y el aspecto de cada uno de ellos son distintos, según sea la longitud y la disposición del centrómetro, el cual determina dos brazos: uno corto y uno largo a los que denominamos p y q, respectivamente. El análisis de bandas (bandeo) permite identificar las regiones y subregiones dentro de cada brazo. El cariotipo consiste en la disposición ordenada de los cromosomas según la forma y el tamaño, atendiendo a los criterios de mayor a menor y la localización del centrómetro, o bien a la técnica de bandeo correspondiente. Por ejemplo, 9q34.12 indica cromosoma 9, brazos largos, región 3, banda 4, subbanda 1-2. Entre los mecanismos moleculares que determinan el paso de la información desde el gen a la proteína, procede distinguir claramente entre la replicación, la transcripción y la traducción. La molécula del DNA está formada por dos cadenas de nucleótidos enrolladas alrededor de un eje, las cuales tie- 329 nen direcciones opuestas. El modelo de doble hélice sugirió el mecanismo


por el cual se produce la replicación del DNA, es decir, de cómo se copia el DNA en DNA. El mecanismo consiste en que sólo una de las hebras de cada molécula de DNA hija es sintetizada de nuevo, mientras que la otra es heredada sin cambios en la molécula original. El flujo de la información genética hacia la célula se lleva a cabo mediante el RNA. El RNA mensajero (mRNA), se encarga de transmitir la información genética para la síntesis proteica. Se define como transcripción la síntesis de mRNA a partir de DNA, mientras que la traducción es la síntesis proteica a partir del mRNA. El código genético consiste en la relación entre la secuencia de bases del DNA (RNA en el transcrito) y la secuencia de aminoácidos de las proteínas. Cada codón contiene tres nucleótidos que definen un aminoácido. La mayoría de los genes de los mamíferos que se han aislado hasta la actualidad tienen regiones codificantes (exones) interrumpidas por regiones no codificantes (intrones). Los exones contienen las secuencias específicas para la cadena polipeptídica. Los intrones se encuentran en las regiones no codificantes y no son traducidos en proteínas. Los intrones son eliminados y los exones se religan de forma precisa para formar una molécula perfecta, que es el mRNA maduro. Este proceso se denomina splicing. El mRNA en el citoplasma actúa de molde para la síntesis proteica. Tipos de enfermedades genéticas. Las enfermedades genéticas se pueden clasificar en tres categorías: 1) anomalías cromosómicas, 2) alteraciones hereditarias monogénicas o mendelianas, las cuales se subdividen en autosómicas dominantes, autosómicas recesivas y ligadas al cromosoma X, y 3) alteraciones hereditarias poligénicas o complejas. A ellas hay que añadir aún las derivadas de la herencia mitocondrial, transmitidas a través de la exigua cantidad del DNA que existe en estos orgánulos citoplásmicos y que proceden únicamente de la madre. El origen de las enfermedades genéticas reside en la llamada mutación, es decir, una alteración estable del DNA que se puede transmitir hereditariamente. Las mutaciones pueden afectar cromosomas enteros (p. ej., duplicación), grandes porciones de los mismos (traslocación de un brazo hacia otro cromosoma) o involucrar cantidades muy pequeñas del DNA (p. ej., un solo par de bases).

ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Consisten en la variación en el número y/o estructura de los cromosomas. Su clasificación se presenta en la tabla 9.1.

TRISOMÍA 21: SÍNDROME DE DOWN La trisomía 21 es la cromosomopatía más frecuente y la primera causa de retraso mental. Las alteraciones morfológicas del síndrome de Down o trisomía 21 son muy características, siendo fácil el diagnóstico clínico. Entre ellas se incluyen hipotonía, braquicefalia, hipertelorismo, epicanto, presencia de 330 manchas de Brushfield, protrusión lingual, paladar ojival, orejas de implantación baja, dedos de las manos cortos y curvados, pliegue simiesco, clinodac-

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Tabla 9.1. Anomalías cromosómicas Numéricas Aneuploidías Trisomías Trisomía 21 (síndrome de Down) Trisomía 18 (síndrome de Edwards) Trisomía 13 (síndrome de Patau) Síndrome de Klinefelter (XXY) Síndrome del triple X Síndrome del doble Y Monosomías Síndrome de Turner Poliploidías (3n, 4n...) Estructurales Deleciones Anillos Isocromosomas Inversiones Translocaciones Inestabilidad cromosómica Fragilidad

tilia del quinto dedo y mayor espacio entre el primer y el segundo dedos de los pies. El 40% de los pacientes padecen malformaciones cardíacas. También desarrollan leucemia con mayor frecuencia que la población general. El retraso mental es el rasgo más importante del síndrome. Los pacientes presentan un coeficiente intelectual inferior a 50. El 95% de los casos de síndrome de Down tienen una trisomía 21 regular con cariotipo 47, +21. En el 3% se descubre el mosaicismo con la coexistencia de una línea normal de 46 cromosomas y una línea trisómica de 47, +21. El 4% de los casos presentan una translocación, principalmente de los cromosomas 14, 22 y 21, que se fusionan con el cromosoma 21. Una pareja joven que tenga un hijo con síndrome de Down con una trisomía regular tiene el riesgo de reincidencia del 1-2%. En los casos de padres portadores de translocaciones, la recurrencia dependerá de los cromosomas implicados y del origen materno o paterno, siendo el riesgo menor del 5% cuando el portador de la translocación es el padre, y del 10% cuando la portadora es la madre. La situación extrema la constituye la translocación (21,21), paterna o materna, para la que no hay posibilidad de descendencia normal. Para la población general el riesgo de recurrencia está en relación directa con la edad materna, de forma que a los 40 años se sitúa alrededor de 1 en 50. La edad materna superior a 35 años y la existencia de antecedentes familiares y/o de cromosomopatía son indicaciones de diag- 331 nóstico prenatal.


SÍNDROMES DE INESTABILIDAD CROMOSÓMICA Si bien el índice de roturas cromosómicas espontáneas es en general bajo, ciertos síndromes presentan una elevada incidencia de ellas. Entre éstos cabe destacar la ataxia-telangiectasia, el síndrome de Bloom, la anemia de Fanconi y el xeroderma pigmentoso. Todos estos procesos se heredan de forma autosómica recesiva, y se deben a un defecto en un solo gen, que ocasiona la inestabilidad genética.

SÍNDROME DEL CROMOSOMA X FRÁGIL El síndrome del cromosoma X frágil afecta a uno de cada 4 000 varones y a una de cada 6 000 mujeres, siendo la segunda causa más frecuente de retraso mental hereditario, y después del síndrome de Down. Se transmite como un trastorno mendeliano de tipo dominante ligado al cromosoma X, con una penetrancia incompleta y expresividad variable. La frecuencia de portadoras se estima en 1/300. El grado de afección clínica es muy variable, siendo la tríada más característica el retraso mental, la facies dismórfica y el macroorquidismo en varones. El nombre del síndrome se debe a que los individuos afectados muestran una fragilidad citogenética del cromosoma X, en la banda Xq27.3, cuando se exponen las células a condiciones de cultivo pobres en ácido fólico. Dicho punto frágil se denomina FRAXA. Existe otro cuadro muy parecido, llamado retraso mental ligado a la fragilidad FRAXE, en el cual la alteración afecta la banda q28 del brazo largo del cromosoma X.

ALTERACIONES HEREDITARIAS MONOGÉNICAS Se conocen unas 8.000 alteraciones genéticas que siguen un patrón de herencia mendeliana y que dependen de un solo gen. En la tabla 9.2 se presenta la clasificación de las relativamente frecuentes. En el caso de la forma autosómica dominante, los heterozigotos (+/D) padecen la enfermedad, con lo que la presencia de una sola copia del alelo «enfermo» (D) es suficiente para que la enfermedad se manifieste. Los homozigotos (D/D) pueden estar más gravemente afectados o ser indistinguibles de los heterozigotos, aunque muchos mueren antes de nacer. En la forma autosómica recesiva, únicamente los homozigotos (d/d) manifiestan la enfermedad y los padres de los individuos enfermos son portadores obligados o heterozigotos (+/d), fenotípicamente normales. El 25% de los hijos de una pareja portadora serán genotípicamente (+/+), el 50% (+/d) y el 25% (d/d); es decir, el 75% de ellos serán fenotípicamente sanos (de los cuales, 2/3 son portadores) y el 25% serán enfermos. En la forma ligada al cromosoma X, la enfermedad se transmite a la siguiente generación mediante una mujer portadora asintomática (X/X) (+/d), en la que la mitad de los hijos varones (X/Y) serán enfermos (d/–) (hemozigotos) y la mitad de las hijas (X/X) serán portadoras (+/d) (heterozigotas) sanas. La mayoría de las afecciones citadas en la tabla 9.2 se refieren en las res332 pectivas secciones. Aquí se hace tan sólo una breve referencia de las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo.

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Tabla 9.2. Enfermedades genéticas más frecuentes Enfermedades autosómicas dominantes Hipercolesterolemia Cáncer de colon hereditario tipo no poliposis Poliposis del colon Cáncer de mama asociado a BRCA1 y BRCA2 Telangiectasia hemorrágica hereditaria Síndrome de Marfan Esferocitosis hereditaria Poliquistosis renal del adulto Corea de Huntington Porfiria aguda intermitente Osteogénesis imperfecta tarda Enfermedad de von Willebrand Distrofia miotónica Miocardiopatía hipertrófica familiar Neutrofibromatosis Esclerosis tuberosa Enfermedades autosómicas recesivas Sordera Albinismo Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Anemia falciforme β-talasemia Fibrosis quística Enfisema hereditario (déficit de α1-antitripsina) Homocistinuria Ataxia de Friedreich Fenilcetonuria Enfermedades ligadas al cromosoma X Hemofilia A Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Distrofia muscular de Duchenne/Becker Enfermedad de Fabry Albinismo ocular Feminización testicular Enfermedad granulomatosa crónica Raquitismo hipofosfatémico Cromosoma X frágil Daltonismo

333


SÍNDROME DE MARFAN Es una enfermedad del tejido conjuntivo que se transmite en forma autosómica dominante y tiene una prevalencia de 1/20 000 recién nacidos. Se caracteriza por anomalías esqueléticas (extremidades muy largas y delgadas), cardiovasculares (dilatación de la aorta ascendente con o sin insuficiencia aórtica y eventual disección de la aorta), oculares (luxación del cristalino) y ectasia del saco dural en la región lumbosacra. Se debe a la mutación del gen de la fibrilina 1 (FBN-1).

OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA Afecta a 1 de cada 10 000 recién nacidos, y se caracteriza por fragilidad ósea, escleróticas azules, dientes decolorados y sordera por otosclerosis. Se reconocen diversas formas, según el tipo de transmisión hereditaria y la gravedad del cuadro clínico. Es debida a mutaciones en los genes del colágeno COL1A1 y COL1A2.

SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS Tiene una prevalencia de 1 por 150 000 nacimientos, y se caracteriza por hiperelasticidad de la piel, laxitud articular, fragilidad vascular y dificultad en la cicatrización de las heridas. Según el tipo de transmisión hereditaria y los matices clínicos, se han reconocido hasta 11 subtipos del síndrome. En la forma vascular (tipo IV) se pueden producir roturas de los vasos, del intestino o del útero. En la mayoría de los casos se han detectado mutaciones de los genes del colágeno.

ENFERMEDADES HEREDITARIAS POLIGÉNICAS Y COMPLEJAS Existen caracteres fenotípicos de variación continua (altura, peso, conducta, inteligencia, etc.) que se heredan según una herencia poligénica o no mendeliana. Se trata de muchos genes que contribuyen cada uno de ellos con pequeñas acciones, de forma fundamentalmente aditiva, en el desarrollo de un fenotipo determinado. En otras circunstancias, se producen las llamadas enfermedades complejas o multifactoriales, en cuya determinación intervienen no tan sólo varios genes a la vez sino también factores no genéticos, tales como el ambiente y otros. El capítulo de las enfermedades hereditarias poligénicas y complejas constituye el gran reto de la Genética Médica para el siglo XXI. El conocimiento del genoma humano completo es un punto de partida esencial para que pueda cuantificarse la intervención de diversos genes en la producción de estas afecciones. La importancia de su estudio deriva de la gran prevalencia que dichas enfermedades tienen en la práctica. En efecto, se trata de determinar la contribución de la herencia en afecciones tan frecuentes como la diabetes mellitus, asma y enfermedad atópica, enfermedades cardiovasculares diversas, hiper334 tensión arterial, trombofilia, enfermedades mentales, la tendencia a las conductas adictivas (alcoholismo, drogodependencia, etc.) o el carácter. No es

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raro que surjan preocupaciones éticas respecto a que en el futuro, basándose en análisis genéticos, se puedan producir discriminaciones en relación al empleo, asistencia médica o seguros sanitarios. Pero no hay duda de que, por otro lado, un profundo conocimiento de la herencia multifactorial podrá facilitar una mayor eficacia en las medidas preventivas y en el tratamiento de tales afecciones.

ASESORAMIENTO GENÉTICO Y DIAGNÓSTICO MOLECULAR Cuando una enfermedad genética se diagnostica por primera vez en un individuo, éste se convierte en el caso índice, propósito o probando. Tal circunstancia obliga a estudiar la genealogía relacionada con dicho individuo, con objeto de investigar la transmisión de la enfermedad y dilucidar la presencia de otros sujetos afectados. El asesoramiento genético es un acto médico complejo, por el que se informa al individuo consultante sobre la enfermedad, su modo de herencia y los riesgos de padecerla y/o transmitirla a su descendencia, ofreciéndole soluciones y apoyo. El asesoramiento genético requiere que se establezca un diagnóstico preciso en el caso índice, coordinando la acción de diversos especialistas familiarizados con las distintas entidades nosológicas.

RIESGO GENÉTICO Uno de los objetivos del asesoramiento es informar al consultante sobre el riesgo genético, es decir, la probabilidad que posee de padecer y/o transmitir a sus descendientes una enfermedad genética determinada, detectada en la genealogía de la que forma parte. Los riesgos de enfermar que presentan los individuos emparentados con los afectados varían según los tipos generales de enfermedades genéticas. De este modo, las de herencia monogénica entrañan un alto riesgo, mientras que éste es bajo o moderado en las debidas a herencia multifactorial.

DIAGNÓSTICO PRENATAL El diagnóstico prenatal incluye todos los aspectos del diagnóstico fetal y embriónico. El diagnóstico prenatal está indicado en las parejas que presentan un riesgo elevado de enfermedad genética. En la práctica médica, más del 90% de todos los diagnósticos prenatales que se realizan suponen la continuación del embarazo, mientras que en menos del 10% cabe plantearse su interrupción. Métodos en el diagnóstico prenatal. El diagnóstico prenatal se realiza mediante biopsia de vellosidades coriónicas, amniocentesis, extracción de sangre fetal por cordocentesis o examen directo del feto. Las principales indicaciones del estudio del cariotipo fetal son: la edad avanzada de la madre, los antecedentes de aneuploidía en uno de los hijos de la pareja y los embarazos en los que uno de los padres tiene una alteración cromosómica. Alrededor del 0,5% de los nacimientos vivos tienen anomalías cromosómicas, la mayoría de 335 las cuales son responsables de graves alteraciones (tabla 9.3). La relación


Tabla 9.3. Detección de anomalías cromosómicas en embarazos de mujeres mayores de 35 años de edad, comparada con datos del total de nacimientos

Tipo de alteración cromosómica

Diagnóstico prenatal (%)

Alteraciones autosómicas Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 t(13q14q) Otras translocaciones balanceadas Marcador cromosómico extra Otras translocaciones no balanceadas Alteraciones en los cromosomas sexuales 47,XXX 47,XXY 47,XYY 45,X Otras alteraciones

Seguimientos en el total de nacimientos (%) Índice

1,16 0,23 0,07 0,05 0,18 0,06

0,12 0,01 0,01 0,07 0,12 0,02

0,08

0,06

0,25 0,33 0,07 0,09 0,05

0,10 0,09 0,09 0,01 0,06

1/700 1/3 000 1/5 000

1/800 1/700 1/800 1/2 500

Datos obtenidos de FERGUSON SMITH MA y YATES JRW. Prenatal Diagnosis 1984; 4: 5-45, y de HOOK EB, HAMERTON JL. En: HOOK EB, PORTER IH, eds. Population Cytogenetics: Studies in Humans. Nueva York: Academic Press 1977; 63.

Tabla 9.4. Relación entre edad materna y trisomía 21 Edad materna

Trisomía 21 (%)

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

0,35 0,57 0,68 0,81 1,09 1,23 1,47 2,19 3,24 3,96 4,53 8,19

336 Datos obtenidos de FERGUSON SMITH MA y YATES JRW. Prenatal Diagnosis 1984; 4: 5-45.

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entre edad materna e incidencia de trisomía 21 se especifica en la tabla 9.4.

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GENÉTICA Y TRATAMIENTO Para la mayoría de las enfermedades hereditarias no existe un tratamiento efectivo, y la terapia actual se limita a disminuir o paliar la sintomatología de los pacientes. El tratamiento definitivo de una enfermedad genética sólo es posible mediante la corrección del defecto genético del gen mutado. Con los trasplantes se obtienen algunos éxitos terapéuticos para procesos de base hereditaria: trasplante de médula ósea para las hemoglobinopatías graves o déficit inmunológicos congénitos, de hígado en enfermedades del metabolismo hepático, de riñón en la poliquistosis renal del adulto, y pulmonar en la fibrosis quística. Los progresos en la eficacia de los trasplantes, la utilización de inmunodepresores y el control tecnológico del trasplante en sí han permitido contemplar una nueva perspectiva para la curación de las enfermedades hereditarias. Sin embargo, las dificultades en la obtención de órganos, las graves infecciones víricas de los pacientes sometidos a trasplante y la necesidad de tratamientos inmunodepresores prolongados justifican la búsqueda de nuevos sistemas terapéuticos. La terapia génica consiste en la introducción en el organismo de un gen normal, el cual debe corregir la alteración genética del organismo receptor. Para la transferencia de genes se dispone de vectores víricos (retrovirus y adenovirus, principalmente) y no víricos (liposomas y conjugados moleculares). Se han conseguido ya éxitos mediante este tipo de terapia en la inmunodeficiencia combinada grave, y existen en marcha varios centenares de protocolos de investigación con el propósito de corregir distintos defectos genéticos en enfermedades hematológicas, respiratorias, hepáticas, del SNC y otras.

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Sección 10 GERIATRÍA

GENERALIDADES La gerontología es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en todas sus vertientes. La geriatría es la rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. Demográficas: el número de ancianos crece en todos los países desarrollados. 2. Socioeconómicas: derivadas de las antes citadas (recursos necesarios para las pensiones y la atención adecuada al anciano). 3. Científicas: necesidad de conocer mejor el proceso del envejecimiento. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad, muy raras o inexistentes en edades anteriores (p. ej., carcinoma prostático o incontinencia urinaria); b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones, tumores malignos, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, diabetes, vasculopatías periféricas, etc.); c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad, pero con peculiaridades específicas de tipo semiológico, diagnóstico y terapéutico, y d) con mucha más frecuencia, afección de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades, así como coexistencia de más de un proceso morboso (multimorbilidad). Además, en mayor medida que en otras edades, existen problemas sociales (económicos, de soledad, de incapacidades), psicológicos (actitud ante la vida, deterioro mental) y de atención multidisciplinaria (rehabilitación, reinserción social). Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos, al igual que hay desacuerdo acerca de cuándo termina la edad pediátrica. En todo caso, la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes, suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia, al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica.

ASPECTOS DEMOGRÁFICOS La esperanza de vida es mucho mayor en los países del primero respecto al Tercer Mundo. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años, mientras que al final de éste, al igual que en el resto de los países 339 desarrollados, superó los 80 años en las mujeres y se acercó a este límite


en los varones. En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos, los de «esperanza de vida independiente» y «esperanza de vida dependiente», según que el individuo sea o no capaz de valerse por sí mismo o requiera la ayuda de terceras personas. Hoy se sabe que en España la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 18 (tabla 10.1), de los cuales, alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente, mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido, y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta. Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual. El lema «Dar vida a los años» ha sido adoptado por numerosas instituciones. Tabla 10.1. Esperanza de vida en España para los grupos de población anciana

A los 65 años A los 75 años A los 85 años A los 95 años

1950

1980

1994

12,75 7,24 3,47 1,63

16,52 9,83 5,27 2,30

18,07 10,91 5,49 2,05

Anuario de Estadística 1998 (INE, 1999).

ASISTENCIA GERIÁTRICA La organización de la asistencia geriátrica debe ser integral, con objetivos preventivos, asistenciales, rehabilitadores y sociales. Debe ser también, lo mismo que la del resto de la población, sectorizada, tanto en el medio rural como en el urbano, con áreas que abarquen, idealmente, unos 150000300000 habitantes, lo que supone unos 20 000-40 000 ancianos. En cada sector cabe considerar una atención ambulatoria o primaria, una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria. Todos estos ámbitos asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente, en especial intensa entre los situados dentro de un mismo sector. En todo caso, debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales, psíquicas y sociales.

ENVEJECIMIENTO Se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. A medida que el hombre envejece, va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas, y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. Ello 340 conduce a numerosas modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos y sistemas.

Geriatría

En el aparato circulatorio, destaca la pérdida de la capacidad de respuesta a los receptores adrenérgicos, con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado. En la circulación periférica hay mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales, y engrosamiento de la pared arterial, con mayor rigidez del vaso. El aparato respiratorio se caracteriza por un aumento del volumen residual, con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. En el tubo digestivo hay hipomotilidad, con retraso en el vaciamiento gástrico y tendencia al estreñimiento, así como a la atrofia mucosa. Disminuye la función renal sin repercusiones clínicas. En el SNC los cambios son constantes. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria, irregular e irreversible, de unas 50 000 neuronas. Esta pérdida se va compensando, en parte, merced al fenómeno de neuroplasticidad, que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas, mediante el establecimiento de nuevas conexiones. En el aparato genital hay una pérdida de la capacidad de reproducción –absoluta en la mujer y progresiva en el varón–, así como de la capacidad de erección y eyaculación en este último. Hay un notable deterioro del sistema inmunológico, con mayor facilidad en adquirir enfermedades infecciosas, autoinmunes y neoplásicas.

VALORACIÓN GERIÁTRICA Constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. Su finalidad estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano, así como en delimitar con precisión su situación funcional en diferentes esferas orgánicas. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento, así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de «exhaustivo» en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment). Para realizar esta evaluación puede ser útil seguir las pautas expuestas en la tabla 10.2.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS DEL ANCIANO Debido a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como a otras diversas circunstancias, es preciso obrar con gran prudencia a la hora de la prescripción farmacológica en el paciente anciano. Recuérdese que tiene una mayor propensión a reacciones adversas. Al formular tratamientos farmacológicos, es aconsejable seguir las normas expuestas en la tabla 10.3.

ASPECTOS BIOÉTICOS La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a determinados recursos tecnológicos. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven 341 a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy, no habría


Tabla 10.2. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. Sobre todo procesos crónicos, señalando su duración y, si es posible, su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. Dieta habitual, cambios de peso, parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. Fármacos consumidos, duración, dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer, bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes, ir de compras, uso del dinero, del teléfono, de los medicamentos, tareas domésticas). Movilidad Función cognitiva. Diferenciar las distintas áreas (orientación, fijación, memoria reciente, atención, lenguaje, comprensión) Función emocional. Incluye valorar la presencia de depresión, paranoia y alucinaciones, el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. Incluye audición, habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo. Incluye historia matrimonial, grado de disponibilidad para aceptar ayudas, presencia de amigos íntimos Domicilio. Si vive solo o acompañado, características del domicilio (ascensor, calefacción, comodidades, etc.) Recursos económicos Sistema de apoyo. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. Debe identificarse al cuidador principal Tabla 10.3. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano

342

Utilizar sólo los medicamentos imprescindibles Administrar la menor dosis efectiva, el menor número de tomas y el menor tiempo posible Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia, efectos no deseables, etc.) Recordar que la iatrogenia es común en el anciano Hacer prevalecer el concepto de calidad de vida Establecer los balances coste/beneficio y riesgo/beneficio Recurrir, en lo posible, a la vía oral Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto Revaluar el tratamiento en períodos cortos de tiempo Recordar que la palabra y el cariño son buenos medicamentos

Geriatría

razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella. En todo caso, debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones «médicas» reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de alta tecnología. Si esto ocurre, la negativa se establecerá sobre esta base, pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento.

PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS Los más importantes son el delirio, la depresión y el deterioro de la función intelectual (demencia). El delirio es un síndrome psiquiátrico agudo que, con frecuencia, pasa inadvertido. Sus criterios diagnósticos se exponen en la tabla 10.4. Al lado del cuadro clásico más conocido, caracterizado por hiperactividad y agitación, hay formas que se expresan por hipoactividad y letargo. Aparte de corregir la eventual causa subyacente, se suele recurrir a la administración de risperidona (0,25-2 mg/d) o haloperidol (0,5-2 mg/d).

Tabla 10.4. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia, como mínimo, de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis, examen clínico o de laboratorio

La depresión se diagnostica con mayor dificultad en el anciano porque éste tiende a negarla. Por lo demás, su diagnóstico no se distingue de las normas habituales. En su terapia debe tenerse en cuenta la necesidad de ajustar las dosis a concentraciones más bajas. Respecto a la demencia, véase «Neurología». Para los principios del tratamiento del paciente demente en el ámbito institucional, se seguirá la tabla 10.5.

ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD Es frecuente y de causa variada. Puede tener numerosas consecuencias nocivas, por lo cual deben instaurarse siempre medidas físicas destinadas a com- 343 batirla (tabla 10.6).


Tabla 10.5. Principios del tratamiento del paciente con demencia en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente con demencia Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas

Tabla 10.6. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza, tono y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea

CAÍDAS Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos, por su frecuencia y por sus consecuencias físicas, psíquicas y sociales. La incidencia depende del entorno. En el domicilio se producen 0,5 caídas/persona y año, el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. En el medio hospitalario la incidencia es de 1,5 caídas cama/año, y se relaciona con la gravedad de la enfermedad, el motivo del ingreso y la utilización de fármacos. La caída suele ocasionar una cascada de desastres, de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas cama/año, de las cuales un 10-25% provoca lesiones y el 2,4% implica fracturas. 344 Tipos etiológicos. Cabe distinguir las caídas accidentales, caídas por síncope y caídas producidas en ausencia de accidentes o síncopes (enfer-

Geriatría

medades neurológicas, insuficiencia vascular encefálica, disfunción vestibular, etc.). Consecuencias. Las más obvias son las fracturas, particularmente de cadera, con la correspondiente disminución de la capacidad funcional, dependencia social y génesis de problemas psicológicos (ansiedad y depresión). El tratamiento seguirá las normas expuestas en la tabla 10.7.

Tabla 10.7. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones estructurales del hogar

ÚLCERAS POR PRESIÓN Constituyen la situación más común, prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. Como su nombre indica, se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. Se estima que, después de 3 semanas de encamamiento, la prevalencia es del 7,7%. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. Factores de riesgo. El principal factor de riesgo es la inmovilidad, bien por encamamiento bien por sedestación persistente. Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento, como la pérdida de vasos en la dermis, el adelgazamiento de la epidermis, el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica, la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea, incrementan la predisposición al desarrollo de úlceras. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales, como la hipoproteinemia. La incontinencia, tanto urinaria como fecal, multiplica por cinco el riesgo, al igual que todo tipo de fracturas, sobre todo de cadera. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo, la insuficiencia vascular periférica, la denervación y la anemia. Cuatro son los 345 elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión, las fuerzas de


cizallamiento-estiramiento y de fricción, y la humedad. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel, mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. Respecto al grado de lesión se reconocen cuatro estadios: Estadio I. Piel intacta, pero eritematosa, que no blanquea con la presión. Estadio II. Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afección de la epidermis y la dermis. La úlcera es superficial. Estadio III. Pérdida completa del espesor de la piel, con afección del tejido celular subcutáneo. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente, pero no atravesarla. Estadio IV. Pérdida de la piel en todo su espesor, con destrucción extensa, necrosis tisular o lesión de los músculos, huesos o estructuras de soporte. El tratamiento se basará en las normas expuestas en la tabla 10.8.

Tabla 10.8. Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis

INCONTINENCIA URINARIA Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es de un 5-10%, en pacientes hospitali346 zados del 35% y en ámbito residencial alcanza el 50% de la población. Cabe distinguir los siguientes tipos de incontinencia: a) incontinencia transitoria, en

Geriatría

el curso de una infección urinaria o delirio; b) incontinencia de urgencia, conocida también como inestabilidad del detrusor; c) incontinencia por rebosamiento, en caso de problemas neurológicos o prostáticos; d) incontinencia de estrés, por aumento brusco de la presión abdominal, por ejemplo, al toser, y e) incontinencia funcional, aun en presencia de un tracto urinario normal, el anciano no puede o no desea alcanzar el aseo para orinar. Tratamiento. Seguirá los principios expuestos en la tabla 10.9. Tabla 10.9. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia

Tratamiento no farmacológico

Tratamiento farmacológico

De urgencia

Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción

Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina

Estrés

Ejercicios del suelo pelviano Biorretroacción Estimulación eléctrica Cirugía

Estrógeno 1 Agonista alfaadrenérgico

Por rebosamiento Sondaje Cirugía

Prazosina Doxazosina Betanecol

Por hiperactividad Terapia de comportamiento del detrusor Sondaje Pañales

Relajante vesical tipo oxibutinina

TRASTORNOS SEXUALES Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. Durante años, la sexualidad de los ancianos fue catalogada como una aberración; sin embargo, cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. Impotencia. Dispareunia. La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos, afectando el 25% de ellos a los 65 años, el 55% a los 75 años y hasta el 75% a los 80 años. La causa más frecuente es la vascular, responsable de casi la mitad de los casos. En el 25% puede ser secundaria a fármacos, y hasta en el 10%, a depresión. El tratamiento de la impo- 347 tencia debe encaminarse a la causa específica. No obstante, en la actualidad


se dispone de diversos métodos inespecíficos, como sistemas de tumefacción en vacío, prótesis peneanas, inyecciones intracavernosas de papaverina, fentolamina o prostaglandinas y, sobre todo, los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo), que pueden dar resultados aceptables. La dispareunia de introducción afecta al 30% de las mujeres posmenopáusicas. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. Las contracciones uterinas durante el orgasmo son, a veces, espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. El empleo de estrógenos tópicos y de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. Se debate en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas.

348

Sección 11 DERMATOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

Aunque el internista requiere con frecuencia el concurso del dermatólogo, es aconsejable que se familiarice con los elementos del diagnóstico y tratamiento de las afecciones dermatológicas más frecuentes, de las reacciones cutáneas de causa medicamentosa, de las manifestaciones dermatológicas de enfermedades internas y, entre ellas, de modo especial, de los síndromes paraneoplásicos de expresión cutánea.

PROCESOS DERMATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES A modo de recuerdo, se exponen en la tabla 11.1. Tabla 11.1. Procesos dermatológicos frecuentes Dermatosis papuloscamosas Psoriasis Liquen plano Pitiriasis rosada Dermatosis eccematosas Dermatitis de contacto Alérgica Irritativa Dermatitis atópica Dermatitis seborreica Otras Dermatitis numular Neurodermitis (liquen simple crónico) Eccema esteatósico

REACCIONES CUTÁNEAS DE CAUSA MEDICAMENTOSA (TOXICODERMIAS) Reciben el nombre de toxicodermias las reacciones o erupciones cutáneas de aspecto clínico muy variado, causadas por el efecto nocivo de sustancias químicas que llegan al organismo por distintas vías y actúan por mecanismos patogénicos diversos. En la práctica clínica se aplica el concepto de toxicodermia sobre todo a las reacciones provocadas por medicamentos. En la 349 tabla 11.2 se exponen sus aspectos clínicos más frecuentes.


Tabla 11.2. Aspectos clínicos de las toxicodermias de origen medicamentoso Erupciones exantemáticas Eritema pigmentario fijo Erupciones eritematoscamosas Erupciones papulosas Urticariformes Liquenoides Erupciones vesiculoampollares Síndrome de Stevens-Johnson Necrólisis epidérmica tóxica Erupciones purpúricas Erupciones nodulares Erupciones acneiformes y pustulosas Discromías Alteraciones del pelo Alteraciones ungueales

SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Puede ser causado por Mycoplasma pneumoniae o por medicamentos, y se caracteriza por el brote de lesiones en forma de máculas y pápulas con periferia vesiculosa y, a veces, ampolla central (herpes iris de Bateman) de distribución bilateral y simétrica en las manos y las extremidades superiores y, en menor grado, en las inferiores y el tronco. Hay, además, afección de las mucosas oral, labial, ocular, genital e incluso esofágica, con erosiones y ampollas. Los fármacos involucrados con mayor frecuencia son sulfamidas, hidantoína, barbitúricos, fenilbutazona, penicilinas, pirazolonas, carbamacepina, fenotiacinas, alopurinol, furosemida y AINE.

ALTERACIONES DEL PELO Diversos fármacos pueden ocasionar alopecia. Algunos causan una depilación casi inmediata: talio, arsénico, sales de metales pesados, interferón, colchicina y citostáticos a altas dosis. Otros provocan una alopecia más tardía: anovulatorios, heparina, amitriptilina, carbamacepina, alopurinol, doxepina, retinoides, levodopa, probenecida, indometacina, entre otros. Algunos fármacos pueden ser causa de hipertricosis: minoxidilo, diazóxido, ciclosporina A, fenitoína, psoralenos, penicilamina y acetazolamida.

ALTERACIONES UNGUEALES Las alteraciones de las uñas son muy variadas, y los fármacos capaces de 350 producirlas, muy numerosos. En la tabla 11.3 se relacionan algunos fárma-

cos de uso más frecuente y la alteración ungueal que pueden producir.

Dermatología en medicina interna

Tabla 11.3. Algunas alteraciones ungueales inducidas por fármacos Fármaco Clortetraciclina y doxiciclina Minociclina Sulfamidas Antineoplásicos Dacarbacina 5-fluorouracilo Melfalán Cloroquina Mercurio Plata Benoxaprofeno Carbamacepina Difenilhidantoína L-DOPA Heparina Litio D-penicilamina Retinoides

Alteración ungueal Onicólisis Onicólisis e hiperpigmentación Leuconiquia parcial Líneas de Beau, líneas de Mees Hiperpigmentación difusa Uñas «mitad y mitad» Bandas pigmentadas longitudinales Lecho ungueal azul-pardo Coloración verde-negruzca Lúnula azul Onicólisis y coiloniquia Onicomadesis Anoniquia, hipoplasia ungueal Crecimiento acelerado de uñas Banda roja transversal Distrofia Uña amarilla Onicorrexis

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS La piel puede aportar datos diagnósticos muy útiles en la exploración física de cualquier paciente, ya que muchas de las enfermedades internas y/o multisistémicas se inician o se acompañan de signos y/o síntomas cutáneos. En las tablas adjuntas se refieren las situaciones clínicas que pueden cursar con prurito (tabla 11.4), púrpura (tabla 11.5), telangiectasias (tabla 11.6), hiperTabla 11.4. Prurito Insuficiencia renal Colestasis Embarazo Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Diabetes Síndrome carcinoide Hiperuricemia Lesiones cerebrales Esclerosis múltiple Tabes dorsal Notalgia parestésica

Herpes zóster Neoplasias Linfomas Síndromes mieloproliferativos Carcinomas Mastocitosis Anemia ferropénica Excoriaciones neuróticas Delirio de parásitos Parasitosis Infección por HIV Fármacos

351


Tabla 11.5. Púrpura Vasculitis Vasculitis por hipersensibilidad Púrpura de Schönlein-Henoch Vasculitis linfocitaria Panarteritis nudosa Granulomatosis de Wegener Granulomatosis alérgica Arteritis de la temporal Endarteritis obliterante Síndrome antifosfolipídico Sepsis Trombocitopenia/trombocitopatías Coagulopatías Coagulación intravascular diseminada Crioglobulinemia Criofibrinogenemia Crioaglutininas Neoplasias Macroglobulinemia de Waldenström Púrpura senil Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Marfan Osteogénesis imperfecta Seudoxantoma elástico

Colagenosis Lupus eritematoso Esclerodermia Dermatomiositis Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Síndrome de solapamiento Embolias Cirrosis hepática Amiloidosis Hipertiroidismo Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Enfermedad de Whipple Escorbuto Déficit de vitamina K Púrpura facticia Púrpura psicogénica Traumatismos Malos tratos Fármacos Tóxicos

Tabla 11.6. Telangiectasias

352

Ataxia-telangiectasia Síndrome de Bloom Síndrome de Rothmund-Thomson Enfermedad de Rendu-Osler Esclerosis tuberosa Síndrome de Hallermann-Streiff Xeroderma pigmentoso Síndrome de Morquio Papulosis atrófica maligna Colagenosis Síndrome de Raynaud Síndrome carcinoide Síndrome de Cushing Diabetes

Hipertiroidismo Hepatopatías Mastocitosis Micosis fungoide Enfermedad de Hodgkin Angiosarcoma de Kaposi Tuberculosis Infección por HIV Rechazo de injerto crónico Enfermedad de injerto contra huésped Radiodermitis Fármacos/tóxicos


pigmentación (tabla 11.7), hipopigmentación (tabla 11.8), úlceras (tabla 11.9), paniculitis (tabla 11.10), vesículas y ampollas (tabla 11.11), fotosensibilidad (tabla 11.12), eritemas, exantemas y pápulas (tabla 11.13), lesiones psoriasiformes e hiperqueratosis (tabla 11.14) y alopecias (tabla 11.15).

Tabla 11.7. Hiperpigmentación Hiperpigmentación difusa Síndrome de Fanconi Síndrome de Albright Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome de Niemann-Pick Neurofibromatosis Enfermedad de Addison Síndrome de Cushing Síndrome de Nelson Producción ectópica de ACTH Acromegalia Feocromocitoma Hipertiroidismo Embarazo Ictericia Asma Caquexia/malabsorción Pelagra/déficit nutricionales Melanodermia de los vagabundos Cirrosis biliar primaria Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Enfermedad de Hartnup Colagenosis Insuficiencia renal crónica

Infecciones crónicas Acantosis nigricans Porfirias Ocronosis Carotinemia Radiodermitis Tóxicos/fármacos Hiperpigmentación localizada Síndrome de Goltz Síndrome de Albright Incontinencia de pigmento Síndrome de Peutz-Jeghers Síndrome de Cronkhite-Canada Síndrome de Laugier-Hunziker Neurofibromatosis Xeroderma pigmentoso Síndrome LEOPARD Acantosis nigricans Mastocitosis Hemosiderosis Enfermedad de Hodgkin Leishmaniasis Enfermedad de Whipple Radiodermitis Tóxicos/fármacos Tatuajes

Tabla 11.8. Hipopigmentación Hipopigmentación difusa Albinismo Fenilcetonuria Enfermedad de Chediak-Higashi Hipopituitarismo

353 (Continúa)


Tabla 11.8. Hipopigmentación (Cont.) Hipopigmentación localizada Síndrome de Waardenburg Esclerosis tuberosa Incontinencia de pigmento Lepra Pinta Vitíligo Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Oncocercosis Melanoma Micosis fungoide Tóxicos/fármacos Tabla 11.9. Úlceras Aftosis/síndrome de Behçet Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Diabetes Lupus eritematoso Síndrome de Raynaud/esclerodermia Artritis reumatoide Hipertensión arterial Vasculitis Crioglobulinemia Embolia/isquemia Trombocitosis/policitemia Enfermedad de Buerger Anastomosis arteriovenosas Insuficiencia venosa Neoplasias/metástasis Pioderma gangrenoso Ectima gangrenoso

Micobacteriosis Leishmaniasis Sífilis Chancro blando Herpes simple/zóster Citomegalovirus Micosis profundas Osteomielitis Amiloidosis Síndrome de Werner Enfermedad de injerto contra el huésped Anemia Calcinosis Neuropatías periféricas Siringomielia Radiodermitis Úlceras facticias

Tabla 11.10. Paniculitis Eritema nudoso Infección estreptocócica, TBC, yersiniosis, salmonelosis, histoplasmosis, dermatomicosis, enfermedad por arañazo de gato, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome de Behçet, linfomas, carcinomas, embarazo, tóxicos, medicamentos Eritema nudoso leproso

354 (Continúa)


Tabla 11.10. Paniculitis (Cont.) Vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin) Hiperergia tuberculínica, TBC Tromboflebitis migrans Neoplasias, síndrome de Behçet, enfermedad de Buerger, enfermedad de Hodgkin, mieloma, sífilis, rickettsiosis, déficit de factores de coagulación Necrosis grasa subcutánea Pancreatitis, tumores pancreáticos Déficit de α1-antitripsina Necrobiosis lipoidea y granuloma anular Diabetes Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Paniculitis citofágica Infecciones víricas y bacterianas, histiocitosis, linfomas Nódulos reumatoides Sarcoidosis Linfomas Perniosis Facticia TBC: tuberculosis.

Tabla 11.11. Vesículas y ampollas Porfirias Dermatitis herpetiforme Coma Pénfigo Pénfigo paraneoplásico Penfigoide Epidermólisis ampollar adquirida Dermatosis pustulosa subcórnea Colagenosis Vasculitis Diabetes Insuficiencia renal Síndrome de Gianotti-Crosti Herpes simple/varicela/zóster Síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel Síndrome del shock tóxico Eritema exudativo multiforme Necrólisis epidérmica tóxica Hipocinquemia Síndrome del glucagonoma Toxicodermias

355


Tabla 11.12. Fotosensibilidad Porfirias Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis Síndrome de Rothmund-Thomson Síndrome de Bloom Síndrome de Cockayne

Xeroderma pigmentoso Pelagra Enfermedad de Hartnup Hipocromía Fármacos/tóxicos

Tabla 11.13. Eritemas, exantemas y pápulas Eritema anular centrífugo Eritema gyratum repens Eritema marginado Enfermedad de Lyme Enfermedad de Kawasaki Escarlatina Sífilis Tifus Otras infecciones Artritis reumatoide juvenil

Síndrome de Sweet Hipertiroidismo Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso neonatal Dermatomiositis Perniosis Embolias grasas Sofocaciones Fármacos/tóxicos

Tabla 11.14. Lesiones psoriasiformes e hiperqueratosis Psoriasis/psoriasis artropática Síndrome de Reiter Dermatitis seborreica Enfermedad de Paget Enfermedad de Bowen Sarcoidosis Sífilis

Acantosis nigricans Acantosis palmar Ictiosis adquirida Hiperqueratosis palmoplantar Acroqueratosis paraneoplásica Fármacos/tóxicos

Tabla 11.15. Alopecias Alopecias no cicatrizales Atriquias e hipotricosis congénitas Síndromes virilizantes Hipopituitarismo Síndrome de Cushing Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Diabetes mellitus Síndromes carenciales Fiebre prolongada

Alopecias cicatrizales Aplasia cutis Infecciones Neoplasias/metástasis Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Enfermedades ampollares Porfiria Traumatismos/autoagresión

356 (Continúa)


Tabla 11.15. Alopecias (Cont.) Sífilis Lupus eritematoso sistémico Alopecia areata Traumatismos Tricotilomanía Tóxicos/fármacos

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS DE EXPRESIÓN CUTÁNEA Una forma particular de manifestaciones cutáneas secundarias a enfermedades internas son los síndromes paraneoplásicos. Siempre que se observe alguna de tales manifestaciones es preciso buscar una neoplasia oculta. Las dermatosis paraneoplásicas se clasifican en la tabla 11.16. Tabla 11.16. Dermatosis paraneoplásicas Dermatosis paraneoplásicas Acantosis nigricans Tromboflebitis Ictiosis adquirida Hipertricosis lanuginosa Paquidermoperiostosis Eritema gyratum repens Dermatomiositis Amiloidosis Crioglobulinemia Eritrodermia Acroqueratosis de Bazex Paniculitis Eritema necrolítico Síndrome de Cushing Signo de Leser-Trélat Porfiria cutánea tarda Síndrome de Sweet Pioderma gangrenoso Pénfigo Dermatitis herpetiforme Acantosis palmar

Tipo y localización de la neoplasia asociada con mayor frecuencia Intraabdominal (adenocarcinoma gástrico) Páncreas, pulmón, estómago Linfomas Pulmón, colon Intratorácica Pulmón, mama Variable Mieloma Mieloma, enfermedad de Waldenström Linfoma Carcinoma espinocelular del tracto aerodigestivo superior Páncreas Glucagonoma Pulmón, carcinoide Estómago, leucemia, pulmón Hepatoma Enfermedad mieloproliferativa Enfermedad mieloproliferativa Timoma, sarcoma Linfoma intestinal Carcinoma bronquial

357

Sección 12 NEUROLOGÍA

APROXIMACIÓN AL PACIENTE NEUROLÓGICO Al igual que en cualquier enfermo, el paciente neurológico recibirá una consideración detallada desde el punto de vista general, atendiendo en la historia clínica y en la exploración física a todos los órganos y sistemas.

ANAMNESIS Es importante realizar una historia familiar detallada, recoger cuidadosamente los antecedentes personales (hábito tabáquico, ingesta de alcohol, consumo de medicamentos y otros), así como investigar sobre los antecedentes patológicos del área neurológica. Los principales motivos de consulta en neurología son los que se exponen en la tabla 12.1, sobre los que es preciso interrogar más a fondo, respecto a su inicio, forma de presentación, frecuencia y relación con distintas circunstancias. Tabla 12.1. Principales motivos de consulta en neurología Dolor de cabeza Alteraciones de la conciencia Convulsiones Pérdida de la fuerza muscular Dolor y parestesias Vértigos Trastornos visuales Deterioro de las facultades intelectuales Trastornos del movimiento Trastornos del lenguaje Trastornos de la marcha

EXPLORACIÓN FÍSICA Tras el examen general, hay que realizar la exploración física del sistema nervioso, que sigue constituyendo un procedimiento esencial en el proceso diagnóstico de las afecciones neurológicas.

Exploración de los signos meníngeos Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manos debajo del 359 occipucio y se procede a flexionar el cuello hasta que la barbilla choque con


el esternón. En caso de existir irritación de las meninges, además de la dificultad para realizar la maniobra, el paciente refiere dolor y espasmos de los músculos del cuello. Signo de Kernig. Se coloca al paciente con la cadera y la rodilla flexionadas 90°. A continuación, se intenta extender la rodilla completamente. En caso de meningitis o de radiculopatía, el paciente refiere dolor en la parte posterior del muslo y no es posible realizar la maniobra. Signo de Brudzinski. Con el paciente en decúbito supino se procede a flexionar el cuello. En caso de irritación meníngea, el paciente flexionará de forma inconsciente ambas rodillas.

Exploración de los pares craneales El I par craneal (nervio olfatorio) sólo se examina si hay trastornos del olfato, utilizando menta, café y otras sustancias aromáticas. El II par craneal se explora mediante los exámenes de agudeza visual, perimetría manual y fondo de ojo. Los pares craneales III (ocular común), IV (patético) y VI (ocular externo) son los responsables de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca y suelen explorarse juntos. La motilidad extrínseca se explora determinando si existe anomalía en el desplazamiento de los globos oculares. Durante estas maniobras es posible valorar si existe nistagmo y si éste es unilateral, horizontal, vertical o rotatorio. También se deben valorar el tamaño de la hendidura palpebral y la existencia o no de proptosis. La motilidad intrínseca se explora valorando el tamaño pupilar y los reflejos fotomotor, consensual, de conjugación y de convergencia. El V par (trigémino) se explora analizando la sensibilidad en los territorios correspondientes de las tres ramas faciales, así como el reflejo corneal. La parte motora se analiza viendo la fuerza al abrir o cerrar la boca. El par craneal facial o VII par debe explorarse valorando posibles asimetrías de la cara cuando el paciente habla o sonríe; así mismo, se le indica que frunza la frente, cierre los ojos o muestre los dientes. El VIII par tiene dos porciones, acústica y vestibular, que deben explorarse por separado. La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. Las conducciones aérea y ósea del sonido se estudian con ayuda de un diapasón de 256 Hz, mediante las pruebas de Rinne y de Weber. La exploración del componente vestibular del VIII par es difícil y se realiza valorando la existencia de nistagmo y otras pruebas vestibulares. Los IX y X pares craneales suelen explorarse al mismo tiempo. Con la boca abierta del paciente se observa la faringe para comprobar si los pilares se contraen simultáneamente al tocar la faringe con un depresor y si esta maniobra produce náuseas (reflejo nauseoso). A continuación, se solicita al paciente que diga «e» y se observa si la elevación de la úvula es simétrica. En caso de lesión, la úvula se desvía hacia el lado sano. También deben valorarse la fonación y la existencia de disartria, tos o salivación. Para explorar el XI par craneal (nervio espinal o accesorio) pueden realizarse dos maniobras: a) el paciente gira la cabeza contra la mano del observador, mientras éste, con la otra mano, palpa el 360 músculo esternocleidomastoideo, y b) el paciente eleva o encoge los hombros contra una resistencia (trapecios). Para explorar el XII par craneal (hipogloso)

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se solicita al paciente que saque la lengua y que la movilice en todas las direcciones. Deben valorarse atrofias, fasciculaciones y pérdidas de fuerza, que originan una desviación de la lengua hacia el lado de la lesión.

Exploración de la motilidad voluntaria En este apartado lo más importante es valorar la fuerza muscular de las cuatro extremidades. Respecto a la extremidad superior debe valorarse: abducción y flexión del brazo (deltoides), flexión y extensión del codo (bíceps y tríceps), flexión y extensión del carpo (palmares y radiales) y presión de los dedos (flexores de los dedos). Una maniobra que puede resultar útil es la de Barré, en la que se solicita al paciente que, con los ojos cerrados, mantenga los brazos extendidos hacia delante, mientras se comprueba si existe o no claudicación (caída) de una de las dos extremidades. En cuanto a la extremidad inferior es aconsejable explorar la flexión del muslo (psoasilíaco), la extensión y flexión de la rodilla (cuádriceps e isquiotibiales, bíceps, semitendinoso y semimembranoso) y los movimientos del pie: flexión dorsal (músculo tibial anterior y extensores de los dedos), flexión plantar (músculos gemelos y sóleo), abducción (tibial posterior) y aducción (peroneos). Las maniobras de Mingazzini y Barré pueden ser útiles como valoración global de la extremidad, aunque con las mismas limitaciones que sus homólogas en la extremidad superior. En la primera, con el paciente en decúbito supino, se le solicita que mantenga las piernas elevadas, permaneciendo con las caderas flexionadas y las rodillas en ángulo recto. En la maniobra de Barré de la extremidad inferior, con el paciente en decúbito prono se le solicita que mantenga las rodillas flexionadas hasta 80°. Se valora el descenso o caída de la pierna del lado afectado. Exploración de los reflejos Entre los reflejos musculares o profundos, los que deben explorarse por sistema son el bicipital, el tricipital, el estilorradial, el rotuliano y el aquíleo. Por lo que respecta a los reflejos superficiales, los más importantes son el corneal, el cutáneo abdominal y el cutáneo plantar. La exploración de este último se realiza pasando lentamente la punta de un alfiler u otro objeto puntiagudo por la parte externa de la planta del pie, de atrás hacia delante. En circunstancias normales se observa una flexión de todos los dedos del pie. La inversión del reflejo determina la aparición del signo de Babinski, es decir, la extensión del dedo gordo y, eventualmente, la abducción de los demás dedos. Este signo puede considerarse patognomónico de afección del haz piramidal. Exploración del tono muscular Consiste en realizar movimientos pasivos para averiguar si existe resistencia aumentada al movimiento, es decir, hipertonía o una disminución del tono muscular o hipotonía. En el caso de hipertonía, procede distinguir la espasticidad de la rigidez. Existe espasticidad en un músculo cuando, al iniciar el movimiento, el explorador nota la aparición de una resistencia que decrece 361 rápidamente (fenómeno de navaja de bolsillo). Se considera expresión de


una lesión de las vías piramidales. La rigidez consiste en el aumento de la resistencia a los movimientos pasivos por contracción de músculos flexores y extensores. Cuando se percibe esta resistencia durante todo el recorrido del movimiento, se denomina plasticidad. Cuando se detectan «pausas» en la resistencia, se designa fenómeno de la rueda dentada. Estos signos son propios de alteraciones del sistema extrapiramidal.

Exploración de la coordinación Para la coordinación estática se realiza la prueba de Romberg. Se solicita al paciente que se mantenga en posición de firme con los talones juntos y los ojos primero abiertos y después cerrados durante 30 segundos. Un individuo normal apenas se moverá. La prueba de Romberg es positiva cuando el enfermo puede permanecer de pie con los ojos abiertos, pero se cae en cuanto los cierra. Ello indica una lesión de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteración vestibular. En caso de afección exclusivamente cerebelosa, el paciente tendrá problemas para mantenerse en esta posición tanto con los ojos abiertos como cerrados. Para la coordinación dinámica se realizan fundamentalmente las dos pruebas siguientes. Prueba dedo-nariz. Se coloca al paciente en decúbito supino o sentado y se le solicita que, tras extender el brazo, toque su nariz con la punta del dedo índice, con más o menos rapidez. La maniobra se realiza con ambas extremidades y con los ojos cerrados y abiertos. Prueba talón-rodilla. Con el paciente en decúbito supino, se le solicita que, tras colocar el talón sobre la rodilla de la otra extremidad, lo haga resbalar hacia abajo, sobre la cresta tibial. Esta maniobra se realiza con los ojos abiertos y cerrados, y con ambas extremidades. En ambas pruebas deben valorarse el temblor durante el movimiento, la dismetría y la discronometría. Exploración de la sensibilidad En cuanto a la sensibilidad superficial procede distinguir los tres tipos siguientes. Sensibilidad táctil. Debe explorarse con ayuda de un algodón o trozo de papel, que se desliza por la superficie cutánea. El paciente debe indicar si nota o no el roce. Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler hasta que aquél refiere aparición de dolor. Se debe interrogar sobre las áreas de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cambia su intensidad. Se están desarrollando intentos de cuantificar el dolor provocado por la palpación sobre áreas musculosqueléticas, controlando electrónicamente la fuerza aplicada por el explorador (palpometría). Sensibilidad térmica. Se explora con ayuda de dos tubos de ensayo, uno con agua fría (0 °C) y otro con agua caliente (50 °C), que se colocan alternativamente sobre la superficie cutánea. La sensibilidad profunda se analiza, además de practicar la prueba de 362 Romberg ya mencionada, mediante el examen de lo siguiente.

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Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasón de 128 Hz que, después de hacerlo vibrar, se coloca sobre los salientes óseos (maléolos, crestas tibiales, etc.). En circunstancias normales, el paciente percibe la vibración. Sensibilidad posicional o artrocinética. Se explora moviendo pasivamente una articulación, frecuentemente las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas; el paciente debe señalar la posición en que queda ésta.

EXPLORACIÓN DE LA MARCHA Suele aportar una información muy completa acerca del estado neurológico del paciente. Se conocen numerosos subtipos clínicos y etiológicos de las alteraciones de la marcha. Algunos se describen en los apartados correspondientes.

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MENTAL Es esencial en el diagnóstico de las demencias. Durante el interrogatorio, el clínico puede obtener una información somera acerca de las funciones mentales del paciente (memoria, orientación temporospacial, capacidad de cálculo, etc.). En las fases incipientes de deterioro mental, es preciso recurrir a pruebas psicométricas especiales, como la que se presenta en la tabla 12.2.

ORIENTACIÓN SINDRÓMICA La exploración física completa permite orientarse respecto al cuadro sindrómico que padece el enfermo. En tal sentido, es esencial determinar si las alteraciones detectadas pueden explicarse por una única lesión o, por el contrario, obedecen a localizaciones lesionales múltiples. Durante la orientación sindrómica se recordarán las estructuras neurológicas cuya alteración puede conducir a síndromes de pérdida de fuerza muscular (paresias y parálisis), síndromes sensitivos (hipoestesias y anestesias), trastornos del movimiento y de la postura (ataxias, distonías, temblores), del habla (disfasia, disartria) y de la conciencia (obnubilación, estupor, delirio, coma). Forma parte de esta elaboración sindrómica, identificar los llamados síndromes focales del encéfalo. Los pacientes afectados de síndrome frontal presentan cambios en la personalidad, y un menoscabo de la afectividad y de las emociones. Así mismo, cursan con pérdida de las inhibiciones aprendidas en la infancia, pérdida del cuidado e higiene personales y liberación progresiva de los patrones de comportamiento e instintos, con tendencia a la vagancia, la degeneración moral y la promiscuidad sexual, estado conocido como moria frontal. Acompañando a este cuadro clínico, en la exploración física pueden observarse fenómenos neurológicos de desinhibición cerebral, como automatismos de presión de la boca y de la mano. Los labios y las mandíbulas se cierran de forma refleja ante un contacto (hociqueo); un objeto colocado entre los labios es inmediatamente succionado (reflejo de succión) y, 363 en la palma de la mano, es rápidamente agarrado (reflejo de prensión o


Tabla 12.2. Prueba de estudio de una demencia (Minimental Test) Puntuación Orientación ¿Qué año, estación, fecha, día de la semana y mes es? ¿Cuál es su nación, región, ciudad, hospital y piso? Rememoración Nombre tres objetos (1 seg cada uno) y pregúntelos después al paciente (repetir los objetos otras veces hasta que los aprenda) Atención y cálculo Debe deletrear al revés una palabra de 5 letras (p. ej., lápiz) o enumerar los 7 primeros números (deteniéndolo en el 5) Repetición Pregunte los tres objetos nombrados antes Lenguaje Señale un lápiz. El paciente debe nombrar ese objeto El paciente debe repetir palabras sencillas como: «no», «siempre», «cuándo» o «pero» Dé al enfermo las siguientes órdenes (dé tres indicaciones): «Tome un papel con la mano derecha» «Doble el papel por la mitad» «Ponga el papel en el suelo» El paciente debe leer y ejecutar: «cierre los ojos» El enfermo debe escribir una frase a su gusto (que tenga sentido) El paciente debe copiar, con ángulos y cuadrángulos de inserción, dos pentágonos dibujados Total

5 5

3

5

3

2 1 3

1 1 1

30

Toda puntuación inferior a 25 indica un deterioro cognitivo significativo e indicaría la necesidad de un estudio más profundo del síndrome demencial

grasping). Los reflejos palmomentoniano y policomentoniano suelen ser positivos. El síndrome parietal se caracteriza por la pérdida de la sensibilidad de una parte del cuerpo o alteraciones de la percepción, del análisis, de la integración o interpretación de la sensibilidad. Una de tales alteraciones es la 364 estereoagnosia, o incapacidad de un paciente para identificar los objetos colocados en su mano. Recibe el nombre de anosognosia la incapacidad de

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darse cuenta de las propias lesiones que sufre el paciente, por ejemplo, una hemiplejía o una hemianestesia. El síndrome de Gerstmann es un tipo especial de síndrome parietal caracterizado por la agrafia, acalculia, la incapacidad de distinguir la parte derecha de la izquierda y de identificar sus propios dedos (agnosia digital) y de otras partes del cuerpo. Forman parte también del síndrome parietal las apraxias, que son alteraciones al realizar determinados movimientos o actos motores. Clásicamente, las apraxias se dividen en los siguientes tipos: apraxia motora, ideatoria, constructiva y del vestir. El síndrome temporal se caracteriza por las crisis epilépticas de carácter psicomotor, que incluyen movimientos automáticos, alteración de la conciencia, pérdida de memoria e ilusiones y alucinaciones perceptivas. También pueden producirse sensaciones anormales, sinestésicas, visuales, auditivas, gustativas u olfativas (crisis uncinadas). Con frecuencia, estos pacientes presentan alteraciones psicopatológicas y neuropsicológicas, que se presentan en forma de alteración de la capacidad de atención, trastornos del carácter con malhumor e inestabilidad, pérdida de memoria y afasia de comprensión por lesión del área de Wernicke. Así mismo, pueden presentar fenómenos de jamais-vu (dificultad para reconocer objetos ya vistos) o dejà-vu (objetos que parecen conocidos y nunca se han visto). Por último, pueden observarse trastornos neurológicos, como alteraciones homónimas del campo visual, en especial, una cuadrantanopsia superior. En el síndrome occipital aparecen las alteraciones de la visión, ya sea sensaciones ópticas paroxísticas (relámpagos, chispas), percepción de objetos o alucinaciones escénicas complejas. Las lesiones destructivas de la corteza occipital originan una hemianopsia o cuadrantanopsia homónima contralateral, con preservación de la zona macular o sin ella. Otras posibles manifestaciones son la desviación conjugada de la mirada hacia el lado lesionado, alteración de los movimientos de seguimiento de los globos oculares, alexia o dislexia, agnosia de los colores, agnosia verbal visual (ceguera verbal) y alucinaciones visuales. Los síndromes del tronco cerebral son consecutivos a lesiones de pedúnculos, protuberancia o bulbo. Con frecuencia, estas alteraciones son de tipo cruzado, es decir, lesión de un lado combinada con la del otro lado. Así ocurre, por ejemplo, en el síndrome de Weber secundario a una lesión en el pie del pedúnculo, el cual cursa con una hemiplejía cruzada braquiocrural, junto con una parálisis homolateral del III par. De todos estos cuadros, el menos raro en la práctica clínica es el síndrome de Wallenberg, en el que existe lesión de los pares V, IX, X y XI, junto a lesión de los haces espinotalámicos, espinocerebelosos y olivocerebelosos, y de las fibras simpáticas. Su sintomatología comprende la parálisis del hemivelo, hemifaringe y hemilaringe, hipoestesia facial con anestesia de la córnea, síndrome cerebeloso y síndrome de Claude-Bernard-Horner, todos ellos homolaterales, junto con hemianestesia disociada (tipo siringomiélico) contralateral, respetando la cara. Los síndromes cerebelosos se manifiestan clínicamente por: a) hipotonía; b) ataxia o incoordinación de los movimientos voluntarios; c) altera- 365 ción del equilibrio y de la marcha, y d) cierta debilidad y fatigabilidad mus-


culares. La alteración de la coordinación de los movimientos voluntarios da lugar a la aparición de hipermetría, asinergia, discronometría y adiadococinesia. Otros signos de alteración cerebelosa son las alteraciones del habla (palabra escandida, descompuesta en sílabas, «explosiva») y de la escritura (titubeante, con letra anómala e irregular), la existencia de temblor (clásicamente intencional) y el titubeo de ojos antes de la fijación definitiva de la mirada.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se clasifican en cuatro grupos: a) examen del líquido cefalorraquídeo; b) pruebas de imagen; c) pruebas electrofisiológicas, y d) exámenes histopatológicos.

Examen del líquido cefalorraquídeo Se puede realizar por punción lumbar o cisternal (esta última, reservada para circunstancias especiales). Durante la maniobra es preciso medir la presión, lo cual se realiza adaptando a la aguja de la punción una pipeta milimetrada. La presión normal en la región lumbar y en decúbito lateral es de 10 a 20 cmH2O. Una presión superior a 20 cmH2O define un síndrome hipertensivo, mientras que una inferior a 7 cmH2O define un síndrome hipotensivo. La permeabilidad del espacio subaracnoideo se comprueba con la maniobra de Queckenstedt. En ella, la compresión de las yugulares provoca un aumento brusco de la presión intracraneal e intraespinal, con lo que se produce un incremento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). Al dejar de comprimir, disminuye la altura de la columna. En caso de permeabilidad del espacio subaracnoideo, tanto el ascenso como el descenso se producen con rapidez. En caso de bloqueo parcial, tales variaciones son más lentas, o faltan del todo si el bloqueo es total. Por último, es preciso examinar otras características del LCR. En condiciones normales el aspecto físico del LCR es como el de agua de roca, y puede sufrir modificaciones en el sentido de tener una tonalidad amarillenta (líquido xantocrómico, en caso de hemorragia previa o ictericia), o tener un aspecto turbio (meningitis purulenta) o hemorrágico. Entre las características químicas son importantes sobre todo dos: 1. Glucorraquia. En condiciones normales, oscila entre 50 y 80 mg por 100 mL. En caso de hipoglucemia o meningitis purulenta o tuberculosa suele observarse hipoglucorraquia y, en los casos de diabetes o meningitis víricas, hiperglucorraquia. 2. Proteinorraquia. Los valores de proteínas normales en el LCR varían entre 15 y 30 mg/100 mL, de las cuales el 70% es de albúmina y el resto corresponde a globulinas. Un aumento ligero de las proteínas es inespecífico, ya que la mayoría de procesos que afectan al SNC pueden elevar las proteínas. Pueden observarse hiperproteinorraquias notables (200 mg/100 mL) en las meningitis supuradas, tuberculosas o luéticas, las hemorragias cerebrales, los bloqueos espinales y en el síndrome de 366 Guillain-Barré.

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Examen citológico. El número normal de células es de 0 a 8/µL, casi todas ellas linfocitos. En la meningitis tuberculosa, la encefalitis, la neurolúes y los tumores cerebrales o medulares puede observarse una ligera pleocitosis (10-30 elementos/µL). En las enfermedades con una agresión meníngea más grave, como en las meningitis purulentas y las linfocitarias benignas, se aprecia una pleocitosis más acentuada (100-500 elementos/µL o superior). En caso de hallarse más de 50 000 elementos/µL debe sospecharse la existencia de un absceso parameníngeo abierto al espacio subaracnoideo. Además del número de células, es importante valorar el tipo celular. La presencia de neutrófilos debe sugerir una meningitis purulenta; los linfocitos orientan hacia una meningitis tuberculosa, luética, linfocitaria benigna, leptospirósica o neoplásica; los eosinófilos, a una parasitosis (cisticercosis cerebral) o a una enfermedad de Hodgkin, y la presencia de blastos o células atípicas, a una etiología neoplásica del proceso. A todo ello deben añadirse exámenes especiales, como los de tipo bacteriológico.

Pruebas de imagen En este apartado procede iniciar la exploración mediante el estudio radiográfico del cráneo y de la columna vertebral, para proseguir la exploración con la TC craneal y espinal, así como la RM craneal y espinal. La RM se ha convertido en la principal prueba de imagen en Neurología. Aparte de su modalidad convencional (imágenes en secuencias T1 y T2), son útiles las modificaciones de la imagen tras la administración de contrastes, la angiografía por RM (angiorresonancia), la RM tridimensional y la RM funcional (secuencias sensibles a cambios de flujo vascular o a cambios de saturación de hemoglobina), con la cual se obtienen imágenes de activación de diversas zonas del cerebro. Las arteriografías (cerebral y medular) tienden a practicarse hoy en día por angiografía digital intravenosa de sustracción (DIVAS) y, sobre todo, por RM. Entre los métodos isotópicos hay que mencionar la gammagrafía cerebral, que puede ser de utilidad para detectar algunas lesiones que no son revelables por la TC o la RM, y la cisternografía isotópica, que permite el estudio del flujo y de la distribución anatómica del LCR. La técnica consiste en la inyección de un trazador (albúmina marcada con yodo radiactivo [RISA] o ácido dietilenotriaminopentacético [DTAP] marcado con indio-111) en el espacio subaracnoideo, y posterior comprobación de su difusión a las cisternas basales y al espacio subaracnoideo cerebral, mediante la obtención de imágenes seriadas. Entre las pruebas de imagen, procede mencionar la mielografía, un método neurorradiológico que permite la visualización de las estructuras del canal raquídeo mediante la introducción de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo, balanceo del paciente y obtención de diferentes placas radiográficas. Puede utilizarse gas o contrastes positivos, reabsorbibles (metrizamida) o no (lipiodol). Con todo, la práctica de la RM ha eliminado la necesidad de la mielografía. Por último, es preciso mencionar las tomografías por emisión de positrones (PET) o de fotones (SPECT), 367 con las que se obtienen imágenes funcionales y metabólicas del cerebro.


Pruebas neurofisiológicas Procede distinguir tres tipos: a) electroencefalograma; b) potenciales evocados, y c) estudio electrofisiológico neuromuscular. Electroencefalograma (EEG). La indicación fundamental es el estudio de la epilepsia (v. más adelante). Es obligado, así mismo, el estudio del EEG en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes en coma. La observación de un enlentecimiento del trazo puede sugerir sufrimiento neuronal y demuestra la organicidad del coma. También coadyuva al diagnóstico de muerte cerebral. La presencia de un trazado plano indica que la actividad eléctrica cerebral es inferior a 2 mV o está ausente. Aunque estos signos pueden hallarse excepcionalmente en casos de intoxicación barbitúrica, isquemia o hipotermia reversibles, la persistencia de un trazado plano durante más de 6 horas suele indicar una lesión cerebral irreversible. Con todo, procede evitar la sinonimia entre EEG plano y muerte cerebral. Ésta queda definida por la existencia de una destrucción irreversible del tronco cerebral (coma, apnea, ausencia de reflejos del tronco). Ello puede darse aún en presencia, durante algún tiempo, de la actividad de la corteza cerebral, reflejada en un EEG no isoeléctrico. Potenciales evocados. Se distinguen los de tipo visual (estimulación eléctrica de ambas retinas), auditivos de tronco cerebral (estímulo en forma de clic) y los evocados de tipo somatosensitivo (estimulación eléctrica de los nervios mediano o ciático poplíteo externo). Se recogen los potenciales generados en la zona occipital, en el vértice cerebral y en la columna vertebral o en el cuero cabelludo, respectivamente. Son útiles para el estudio de la transmisión por las vías nerviosas mencionadas. Estudio electrofisiológico neuromuscular. Este estudio incluye el electromiograma, la neurografía (velocidad de conducción sensitiva y motora), la reflexología (reflejo H y onda F) y pruebas especiales, como la estimulación repetitiva a baja y alta frecuencia y el electromiograma de detección bajo compresión isquémica. Estas pruebas son útiles para diferenciar los subtipos de neuropatía, tanto entre sí como con las miopatías (tabla 12.3). Estudios histopatológicos En algunas circunstancias, es útil la biopsia muscular, que permite obtener una mayor información clínica en el estudio de determinadas miopatías y neuropatías, así como en enfermedades por depósito, vasculitis o granulomatosis. La biopsia de nervio periférico puede ser de interés en algunos casos de neuritis o polineuritis, como: a) para diferenciar entre la neuropatía axonal y la desmielinizante; b) para la demostración de una infiltración nerviosa por linfomas, mieloma, carcinoma o amiloidosis, y c) para el estudio de neuropatías hipertróficas congénitas, leucodistrofias y enfermedades por depósito de lípidos. Por último, la biopsia cerebral sólo debe practicarse en los casos de sospecha de enfermedad potencialmente curable, transmisible, o 368 cuando sea necesario conocer con absoluta seguridad el diagnóstico por necesidades pronósticas, y previa autorización del propio paciente.

Reposo Potenciales de unidad motora Patrón interferencia Velocidad conducción Amplitud potenciales de acción Latencia ondas reflejas

Electromiografía

Fibrilación/fasciculación Anormales Reducido Normal Reducida Normal

Silencio Normales/anormales Reducido Reducida Normal/reducida Retrasada

Neuropatía* Neurono-axonopática Desmielinizante

* Puede ser de distribución generalizada o focal. Consultar particularidades para cada entidad clínica.

Reflexografía

Neurografía

Medición

Técnica

Silencio/fibrilación Anormales Normal (precoz) Normal Normal/reducida Normal

Miopatía

Tabla 12.3. Esquema de los hallazgos de las pruebas de electromiografía en pacientes con enfermedades neuropáticas y miopáticas

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369


VÉRTIGOS El paciente con vértigo refiere la sensación, generalmente rotatoria, de desplazamiento del cuerpo (vértigo subjetivo) o de los objetos fijos de su alrededor (vértigo objetivo). En un primer momento, debe intentarse catalogar el vértigo como central o periférico. En la tabla 12.4 se detallan las características de los vértigos centrales y periféricos. A continuación, procede realizar las exploraciones correspondientes, al objeto de precisar la etiología del proceso (tabla 12.5). El ejemplo más típico y frecuente de vértigo periférico es el síndrome de Ménière, caracterizado por crisis recurrentes de vértigo, hipoacusia y acúfenos. Los cuadros de vértigo suelen tener un inicio brusco, y duran desde unos minutos hasta una hora, con frecuencia acompañados de náuseas y vómitos. Aproximadamente dos terTabla 12.4. Características de los vértigos centrales y periféricos Vértigos Periféricos Historia clínica Vértigo

Intenso y paroxístico +++ +++

Sintomatología vegetativa Hipoacusia y otros síntomas cocleares – Alteraciones de pares craneales (diplopía, disartria) Exploración física Nistagmo Prueba de Romberg Alteración de la marcha Pruebas de coordinación Prueba de Bárány

Audiograma Electronistagmografía Prueba calórica Nistagmo posicional

370

Centrales

Menos acusado, continuo, atípico + – ++

Horizontal, oblicuo-rotatorio + + – Los brazos se desplazan en el plano horizontal hacia el lado del componente lento del nistagmo +

Vertical, múltiple

+ + (latencia corta, no fatigable)

– + (latencia de 15-30 seg fatigable)

+ + + Los brazos se desplazan hacia el lado del componente rápido del nistagmo. A veces se elevan –

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Tabla 12.5. Causas más frecuentes de vértigo Vértigos periféricos Por lesión del laberinto o estructuras vecinas Síndrome de Ménière Traumatismos (conmoción laberíntica) Causas toxicomedicamentosas Infecciones Obstrucción del conducto auditivo externo Otitis medias Vértigo posicional benigno Por lesión del nervio acústico Infecciones (virus neurotropos, lúes, virus de la parotiditis, meningitis) Tumoraciones (neurinoma del acústico, colesteatoma, meningioma) Vértigos centrales Bulbares y cerebelosos Lesiones de la arteria cerebelosa posteroinferior Lesiones vasculares de los núcleos vestibulares Esclerosis en placas Tumores bulbares Siringobulbia Suprabulbares Conmoción cerebral Síndrome frontal

cios de los pacientes, al progresar la enfermedad, presentan lesiones permanentes de la cóclea y del laberinto, que condicionan un cuadro progresivo de sordera de percepción en ausencia de vértigo. Durante los ataques, suele observarse un nistagmo horizontal, generalmente con un componente rotatorio y con sacudida lenta dirigida hacia el oído afectado. En la exploración física, la prueba de Romberg acostumbra a ser positiva, mientras que las de coordinación son normales. El audiograma suele ser patológico, demostrativo de una hipoacusia. Entre los vértigos centrales, los más frecuentes son los debidos a insuficiencia circulatoria en el territorio vertebrobasilar. En los casos difíciles, se requiere una estrecha relación entre el neurólogo y el otólogo, para orientar correctamente el diagnóstico y el tratamiento del vértigo.

DEMENCIA La demencia es un síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado por un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales, con preservación del nivel de conciencia. La mayor longevidad de la población general 371 ha condicionado un gran aumento de la prevalencia de demencia. En la


actualidad, el 10% de la población europea mayor de 65 años presenta algún signo de demencia, y esta proporción alcanza a más del 20% de las personas mayores de 80 años. En la tabla 12.6 se presenta la clasificación de las demencias. La enfermedad de Alzheimer se refiere más tarde. El segundo lugar en frecuencia lo ocupa la demencia arteriopática o multiinfarto. Es secundaria a la enfermedad vascular cerebral. Tabla 12.6. Causas reversibles e irreversibles de demencia Demencias potencialmente reversibles Sin sintomatología neurológica asociada Pelagra Intoxicación medicamentosa crónica Síndrome paraneoplásico Con sintomatología neurológica asociada Enfermedades metabólicas Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol etílico Degeneración hepatolenticular Traumatismos Hidrocefalia normotensiva Tumoraciones intracraneales Infecciones del SNC Intoxicación por metales Demencias irreversibles Sin sintomatología neurológica asociada Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Con sintomatología neurológica asociada Corea de Huntington Infecciones por virus lentos Leucodistrofias Lipoidosis Epilepsia mioclónica Degeneración olivopontocerebelosa Síndrome de Hallervorden-Spatz En ocasiones con sintomatología neurológica asociada Demencias arteriopáticas

Diagnóstico. El proceso diagnóstico debe componerse de dos partes: a) establecer de la forma más objetiva posible el diagnóstico y el grado de 372 demencia, mediante los cuestionarios idóneos, y b) identificar, sobre todo, las posibles causas de demencia reversible y, por tanto, tratable.

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TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema nervioso autónomo (SNA), vegetativo o visceral es un conjunto de estructuras neurológicas encargadas de la regulación de los procesos orgánicos vegetativos que se realizan de forma inconsciente. En la tabla 12.7 se expone la clasificación de las disfunciones autonómicas. Tabla 12.7. Clasificación de las disfunciones autonómicas Primarias Fallo autonómico puro (hipotensión ortostática idiopática) Atrofia multisistémica (síndrome de Shy-Drager) Enfermedad de Parkinson Neuropatía pandisautonómica Neuropatía autonómica paraneoplásica Secundarias Trastornos generales: diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal, amiloidosis, neoplasias Enfermedades autoinmunes: polineuropatía inflamatoria aguda y crónica, síndrome de Lambert-Eaton, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico Enfermedades metabólicas: porfiria, enfermedad de Tangier, enfermedad de Fabry, anemia perniciosa Trastornos hereditarios: disautonomía familiar, neuropatías hereditarias motoras y sensoriales, neuropatía congénita sensorial y autonómica, ataxia de Friedreich Infecciones: enfermedad de Chagas, sida, botulismo, lepra, sífilis Enfermedades del SNC: lesiones medulares, esclerosis múltiple, accidentes cerebrovasculares, tumores, esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Adie Intoxicaciones: vincristina, acrilamida, talio, metales pesados, disolventes orgánicos Fármacos: antineoplásicos, antidepresivos, sedantes, hipotensores, bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores colinérgicos Otras causas Aumento de producción o déficit de aclaramiento de catecolaminas Síndrome de taquicardia ortostática postural Síndrome de Raynaud Disautonomía del envejecimiento Déficit de dopamina-β-hidroxilasa Déficit de monoaminooxidasa

Desde el punto de vista clínico, cabe observar una hipotensión ortostática, trastornos de la sudoración (hiperhidrosis o anhidrosis), alteraciones de 373 la salivación (sialorrea o xerostomía), alteraciones pupilares, alteraciones


de la motilidad intestinal, trastornos de la micción y disfunciones sexuales. En la tabla 12.8 se exponen las principales pruebas de evaluación de la función autonómica. Tabla 12.8. Principales pruebas de evaluación de la función autonómica Prueba

Segmento neural

Función cardiovascular Respiración profunda Maniobra de Valsalva Ortostatismo activo o pasivo Doppler de láser Noradrenalina plasmática

PS PS, S PS, S S S

Función sudomotora Test de sudoración térmica Impresión con silicona Test de reflejo axónico (QSART) Respuesta simpática cutánea (SSR)

Aferente y S S S Aferente y S

Función pupilar Respuestas farmacológicas Tiempo de ciclo pupilar Pupilometría

S y PS PS S y PS

Función digestiva Tránsito intestinal Manometría gastrointestinal

PS y entérico PS, S y entérico

Función genital Tumescencia peneana nocturna

PS

PS: sistema parasimpático; S: sistema simpático.

Los pacientes afectados de hipotensión ortostática refieren sensación de debilidad muscular, inestabilidad, visión borrosa, con caída al suelo o sin ésta cuando pasan del decúbito a la sedestación o al ortostatismo. En los casos secundarios a enfermedades del SNA se observa, al levantar al paciente, un descenso brusco de la presión arterial sistólica superior a 20 mmHg y de la diastólica de 10-15 mmHg, sin taquicardia compensadora. En cambio, en los casos que siguen a la reducción de volumen, junto al descenso de presión existe taquicardia compensadora. El tratamiento consiste en evitar los 374 factores desencadenantes (levantarse bruscamente, exponerse al calor), aumentar la ingesta de agua y sal, dormir con la cabecera de la cama levan-

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tada unos 30°, emplear medias elásticas hasta la cintura y, eventualmente, utilizar la fludrocortisona (0,1-0,4 mg p.o./d).

TRASTORNOS DEL SUEÑO El sujeto normal presenta unas fases del sueño cuyas características se exponen en la tabla 12.9. Cabe advertir que dichas características se obtienen por el estudio combinado mediante el EEG, el electrooculograma (EOG) y el electromiograma (EMG). Los diferentes estadios del sueño no se suceden al azar durante la noche sino que siguen un patrón. En un adulto joven, el sueño se inicia con varios minutos de estadio I, seguido por los estadios II, III y IV. En este punto, la secuencia se invierte, registrándose durante un tiempo los estadios III y II y, por fin, unos 60-100 min tras el inicio del sueño, llega la primera fase REM. Después de esta fase, el proceso se repite, alternándose 4 o 5 veces 60-90 min de sueño no REM con 15-30 min de sueño REM. En total, el 75% del sueño nocturno normal es no REM, y el 25%, REM. Estas proporciones varían con la edad. Desde la infancia hasta la vejez se aprecia una disminución progresiva de los estadios III y IV, así como del tiempo empleado en dormir.

Tabla 12.9. Fases del sueño Fase

EEG

EOG

EMG

Sueño no REM Estadio I Escasa amplitud, frecuencia Movimientos Actividad mixta (ausencia de ritmo alfa) lentos, rotatorios reducida Estadio II

Escasa amplitud con aparición de complejos K y husos del sueño

Ausentes

Reducida

Estadio III

Aumento de amplitud, Ausentes frecuencia reducida; 20-50% del registro dominado por las ondas delta (0,5-2 Hz)

Reducida

Estadio IV

> 50% del registro dominado por las ondas delta

Ausentes

Reducida

Rápidos, conjugados

Ausente

Sueño REM Escasa amplitud, frecuencia mixta

EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; EOG: electrooculograma; REM: rapid eye movement (movimentos oculares rápidos).

375


Clasificación. Los trastornos del sueño se pueden clasificar en cuatro grandes grupos sindrómicos, de acuerdo al síntoma principal: a) somnolencia diurna excesiva (narcolepsia, síndrome de apneas e hipopneas del sueño –véase «Neumología»– e hipersomnia idiopática); b) insomnio; c) parasomnias o conductas atípicas durante el sueño (sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas), y d) trastornos del ciclo sueño/vigilia.

NARCOLEPSIA Es un trastorno con frecuente base familiar. En más del 90% de los casos, se asocia al antígeno del sistema HLA-DQB1*0602, el cual se halla tan sólo en el 10-34% de la población general. Aparece, en general, en la segunda década de la vida y suele tardar en diagnosticarse. Se caracteriza por ataques de somnolencia difíciles de controlar y episodios de cataplejía, es decir, accesos de debilidad muscular que, a veces, son tan intensos que provocan la caída del paciente. Pueden ser generalizados o afectar sólo a una parte del cuerpo. Con menos frecuencia, aparece la parálisis del sueño, es decir, incapacidad para moverse al inicio del sueño, con la conciencia preservada y alucinaciones hipnagógicas, es decir, aparición de sueños con gran riqueza de imágenes alucinatorias al comienzo del sueño. El diagnóstico se basa en la historia indicativa y en la práctica de un polisomnograma nocturno, seguido del test de latencias de sueño múltiples (multiple sleep latency test, MSLT). Esta prueba consiste en el registro poligráfico diurno de 5 períodos de 20 min cada 2 h (en general, de las 9:30 o 10 a las 17:30-18:00 h), midiendo en cada período la latencia de aparición de signos electroencefalográficos de sueño y si hay inicios de sueño en fase REM. Una latencia media de sueño menor de 5 min y, al menos, dos inicios de sueño en fase REM son sugestivos de narcolepsia. El tratamiento de la narcolepsia es sintomático. Si el paciente puede efectuar alguna siesta diurna, su rendimiento mejora. Si esto es insuficiente, el tratamiento farmacológico debe dirigirse al síntoma más incapacitante, sea la somnolencia, la cataplejía o ambos. Para la somnolencia, se utilizan agentes estimulantes como el metilfenidato (10 a 60 mg/d) en 2-3 tomas, con el estómago vacío y nunca después de las 16.00 horas, para no alterar el sueño nocturno. Para la cataplejía, se recomienda clomipramina o imipramina (60 a 100 mg/d en 3 tomas).

INSOMNIO El insomnio consiste en la sensación subjetiva de no poder dormir cuando o cuanto se desea. Es el trastorno de sueño más frecuente, tiene muchas causas y varía de un paciente a otro en cuanto a su gravedad y duración. El insomnio de corta duración, es decir, de unas pocas noches, no más de 3 semanas, es frecuente y está causado por el estrés y las alteraciones ambientales (examen, pérdida de un ser querido, dolor) o debido a estimulantes (café, nicotina) o retirada de agentes depresores del SNC. Se catalo376 ga de insomnio de larga duración cuando dura como mínimo 3 semanas. Puede estar asociado a trastornos psiquiátricos, debido a abusos de fárma-

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cos y otras sustancias, de origen psicofisiológico o está asociado a enfermedades médicas. En su tratamiento, hay que distinguir las medidas generales del uso de fármacos hipnóticos. Medidas terapéuticas generales. Van encaminadas a disminuir la ansiedad del paciente ante el problema y a instaurar hábitos de sueño regulares. Incluyen un horario regular para acostarse y despertarse, evitar leer o permanecer en la cama si el sueño no se consigue antes de 30 minutos, ejercicio físico regular, psicoterapia y restricción del sueño (basta que el paciente se limite a dormir las horas que cree que duerme). Disminuir el abuso de hipnóticos y alcohol es otro objetivo importante. Uso de fármacos hipnóticos. Los más utilizados son las benzodiacepinas. Hay tres tipos básicos: de acción corta (vida media de 2-5 h), intermedia (8-20 h) y larga (2-4 d). Ejemplo de cada uno, respectivamente, son el triazolam o la zopiclona, el loracepam o el zolpidem, y el fluracepam. Sus efectos secundarios varían según el tipo, la dosis y la edad del paciente, e incluyen disminución del rendimiento, amnesia anterógrada, tolerancia e insomnio de «rebote» al suspenderlos. El riesgo de abuso es pequeño, aunque existe. Las dosis habituales deben reducirse en los ancianos. Estos fármacos aumentan la duración media del sueño en unos 30 minutos, pero este efecto se pierde al cabo de 2 a 3 semanas. Por ello, las benzodiacepinas están indicadas sólo en el tratamiento del insomnio de corta duración, o de forma intermitente en el crónico.

DOLOR DE CABEZA Generalidades. Aunque se hayan intentado hacer diferencias terminológicas, probablemente lo mejor es utilizar de manera indistinta los términos dolor de cabeza, cefalea y cefalalgia. La cefalea es muy frecuente y se da en un 80% de la población de forma más o menos habitual. Distinguimos las cefaleas primarias (cefalea de tensión, migraña, cefalea en racimos), las más habituales en la práctica, de las secundarias (por lesiones intracraneales, pericraneales y diversas enfermedades sistémicas). La anamnesis es el instrumento diagnóstico de mayor utilidad. En primer término, es preciso determinar cuándo se inició la cefalea y cuál es su periodicidad. Una evolución de más de 3 meses rara vez será debida a una masa intracraneal. Los dolores de larga duración y episódicos suelen corresponder a migraña o cefalea de tensión. Un inicio después de los 65 años debe orientar a un proceso intracraneal expansivo, enfermedad vascular cerebral o arteritis temporal. La cefalea pulsátil y hemicraneal es propia de la migraña, mientras que el dolor holocraneal en forma de pesadez es característico de la cefalea tensional. Otros datos, tales como intensidad del dolor, factores desencadenantes y síntomas acompañantes, constituyen una información útil.

CEFALEA DE TENSIÓN Es la cefalea primaria más frecuente; en general, se trata de episodios de 377 30 minutos a 7 días de duración, consistentes en un dolor de intensidad leve o


moderada, que suele ser bilateral y se localiza en la región occipitonucal o frontal. Los pacientes lo describen como sensación de plenitud, tensión o presión, como si tuviesen aplicada una banda o una visera alrededor de la cabeza. Puede aparecer en distintas condiciones de tensión emocional o intensa preocupación. Al cabo de un tiempo, el dolor puede dejar de ser episódico y convertirse en crónico. En las formas ocasionales, basta la administración de un analgésico tipo paracetamol o AINE; en las formas más crónicas, es fundamental identificar los orígenes de la tensión psíquica y, eventualmente, administrar dosis pequeñas de amitriptilina (20-50 mg/d) durante 3-6 meses.

MIGRAÑA Aunque menos frecuente que la cefalea de tensión, constituye un motivo de consulta muy frecuente, ya que provoca mayores molestias que aquella. Se calcula que entre el 10 y el 15% de la población es migrañosa, y en la mitad de los enfermos existen antecedentes familiares. Predomina en el sexo femenino (3:1), y suele iniciarse en la niñez o en la adolescencia. Los episodios aparecen con una frecuencia variable entre uno cada varios meses o varios al mes. El acceso migrañoso más característico va precedido de un aura en forma de escotoma centelleante. Éste se inicia por un escotoma paracentral delimitado por figuras centelleantes y anguladas como almenas (de ahí el nombre de «espectro de fortificación») que, a lo largo de unos 20 o 25 minutos, van recorriendo el campo visual y desplazándose hacia su periferia, para acabar por desaparecer. Una vez cede esta aura oftálmica, se inicia el dolor de cabeza, intenso, púlsatil, en ocasiones localizado tan sólo en la mitad del cráneo (hemicránea), que va aumentando de intensidad y obliga al paciente a encamarse y protegerse de la luz y del ruido, que le suelen resultar muy molestos. Si consigue conciliar el sueño, la crisis, que puede durar una o varias horas y excepcionalmente días, suele ceder. Es habitual la sintomatología acompañante de tipo digestivo (anorexia, náuseas y vómitos) y vegetativa (palidez, destemplanza). Entre los factores desencadenantes de las crisis migrañosas cabe citar la estimulación lumínica de la retina, particularmente la intermitente, el estrés, la depresión barométrica, la ingesta de algunos alimentos (chocolate, vino tinto) y algunos fármacos (vasodilatadores, hormonas, etc.). Al lado de esta migraña clásica, se conocen otros subtipos clínicos. El más frecuente es la migraña común, llamada también migraña sin aura. Recibe el nombre de migraña acompañada la presencia de síntomas o signos neurológicos focales (aparte del escotoma ya señalado), en forma de disestesias, a veces hemifaciales o incluso parálisis. Cuando la focalidad neurológica es importante, por ejemplo, una hemiplejía (migraña hemipléjica), el cuadro clínico recibe también el nombre de migraña complicada. Con el término de migraña basilar se refieren aquellos casos en los que los síntomas dependen del trastorno del tronco cerebral, tales como vértigo, disartria o diplopía. Un tipo especial de migraña acompañada es la oftalmopléjica que, como su 378 nombre indica, va acompañada de la parálisis de los músculos oculomotores. En casos de crisis subintrantes, se habla de estado de mal migrañoso.

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Tratamiento. Para el tratamiento de accesos no muy intensos, suelen bastar los analgésicos habituales tipo AAS o paracetamol. Para los accesos más intensos, suelen ser útiles los AINE (p. ej., ibuprofeno [600-800 mg] o naproxeno [500-1500 mg], preferiblemente por vía rectal). En muchos pacientes es útil la administración de ergotamínicos, fundamentalmente tartrato de ergotamina por vía rectal, 0,5 a 2 mg. Superiores a los ergotamínicos son los triptanes, nuevo grupo de fármacos agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 B y D (p. ej., sumatriptán 6 mg/s.c. o 100 mg/p.o.), aunque igual que aquellos, no debe utilizarse en individuos con riesgo cardiovascular. Cuando el perfil evolutivo pierde la típica forma de accesos intercurrentes y se convierte en dolor de cabeza de tipo crónico y diario, pueden ser de utilidad el antidepresivo amitriptilina o el anticomicial valproato. Es de gran importancia la profilaxis de la migraña, consistente en eliminar los factores desencadenantes que se hayan identificado. Como medicamentos profilácticos son útiles el propranolol (20-40 mg/8 h) y la flunaricina (5-10 mg/noche). Es posible que el AAS en pequeñas dosis, con finalidad antiagregante (100-150 mg/d), pueda tener un efecto beneficioso en la profilaxis de la migraña.

CEFALEA EN RACIMOS Ha recibido numerosos nombres, tales como cefalalgia histamínica, cefalalgia de Horton, eritroprosopalgia de Bing, neuralgia esfenopalatina, síndrome de Raeder y también cluster headache (de cluster = racimo, cúmulo). Se trata de un cuadro de cefalalgia recurrente, de predominio nocturno, que tiende a presentarse varios días seguidos durante un período de 2 a 8 semanas (cluster), después del cual el paciente permanece asintomático durante varios meses o años. El cuadro se caracteriza por ataques de cefalalgia hemicraneal, con predominio en las zonas frontotemporal y retroocular, acompañada de rinorrea unilateral, lagrimeo, enrojecimiento y sudación de la hemicara. En ocasiones, se observan también náuseas, vómitos, miosis y ptosis. El episodio suele durar entre 10 minutos y 2 horas, y nunca sobrepasa las 5-6 horas. Tiende a presentarse de noche o cuando el enfermo se halla en decúbito. El carácter del dolor es continuo y muy intenso. Suele predominar en los hombres (6:1), aparece en la edad adulta y no se recogen antecedentes familiares de la enfermedad. Algunos pacientes tienden a presentar estos cuadros en primavera y otoño (ritmo estacional). En ocasiones, la ingesta de alcohol durante un período asintomático puede desencadenar el cuadro. El tratamiento del acceso consiste en inhalación de oxígeno al 100% (9 L/min a través de una mascarilla) durante 15 minutos o la administración de 6 mg de sumatriptán/s.c. Como medicación profiláctica suele emplearse prednisona oral (1 mg/kg/d, disminuyendo progresivamente la dosis a lo largo de 3 o 4 semanas), asociada a verapamilo (80-120 mg/8 h durante 3 meses); para los casos sin respuesta, el tratamiento crónico de elección es el carbonato de litio (600-900 mg/d), con control de la litemia (entre 0,5 y 379 1 mEq/L).


CEFALEAS SECUNDARIAS Son innumerables las circunstancias clínicas en las que puede aparecer un dolor de cabeza. Tras la punción lumbar este síntoma aparece de manera característica en ortostatismo o en la posición de sentado, mientras que se alivia en decúbito. Después de un traumatismo craneal puede haber una cefalea de meses o años de duración y, a veces, es difícil averiguar hasta qué punto es de origen orgánico o psicofuncional con reivindicaciones rentistas. Desde el punto de vista pronóstico, es particularmente importante establecer el diagnóstico precoz de la arteritis gigantocelular de Horton, en cuyo contexto la cefalea superficial, sea bitemporal o en otras regiones del cráneo, es uno de los síntomas importantes. En los pacientes con EPOC es bastante frecuente el dolor de cabeza provocado por la tos, que puede mejorar con indometacina. A veces, la cefalea se asocia con anomalías estructurales de tipo intracraneal, en especial con el síndrome de Arnold-Chiari. Otra cefalalgia que predomina en el hombre es la provocada por el coito. Es brusca y cede en pocos minutos. La cefalalgia es la manifestación clínica inicial de un 30-40% de tumores cerebrales. Suele tener una evolución corta (menos de 3 meses) empeorando con los esfuerzos y la maniobra de Valsalva. La neuralgia del trigémino (v. más adelante) tiene unas características tan típicas que la anamnesis basta para establecer el diagnóstico. Las cefalalgias de tipo ocular y otorrinolaringológico suelen ser muy fáciles de reconocer. La hipertensión arterial, sobre todo cuando se acentúa, suele cursar con dolores de cabeza de localización occipital, que despiertan al paciente por la mañana y ceden al levantarse. Muchos procesos infecciosos, en especial la salmonelosis, se asocian en su fase inicial con intensa cefalalgia. Ésta también puede aparecer en intoxicaciones por monóxido de carbono y durante tratamientos con vasodilatadores. La cefalea asociada a la depresión es difícil de distinguir de la cefalea tensional.

EPILEPSIA Es el trastorno neurológico más frecuente después de las cefaleas, y se calcula que afecta al 0,5-1,5% de la población. En un país desarrollado se considera una incidencia de 500 casos anuales y una prevalencia de 5 000 pacientes por millón de habitantes. De ellos, un 65% necesita atención médica sólo ocasional, un 30% requiere frecuentes visitas y atención especializada, y un 5% precisa centros especiales. Desde el punto de vista etiológico, los síndromes epilépticos se dividen en tres grupos: las epilepsias idiopáticas o primarias, en las que la influencia genética suele ser mayor, las epilepsias sintomáticas o secundarias, cuya etiología es conocida y demostrable, y las epilepsias probablemente sintomáticas, que son sospechosas de ser sintomáticas, pero en las que no se puede demostrar la etiología. Aspectos clínicos. Desde el punto de vista clínico procede conocer, en 380 primer lugar, las características de las crisis epilépticas y, en segundo lugar, el cuadro clínico de los llamados síndromes epilépticos. En la tabla 12.10 se

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Tabla 12.10. Clasificación de los tipos de crisis epilépticas. (Resumida de la propuesta por la ILAE 2001) Crisis autolimitadas Crisis generalizadas Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Mioclónicas Ausencias típicas Ausencias atípicas Mioclonía de los párpados (con o sin ausencias) Mioclonía negativa Atónicas Crisis focales Sensitivas o sensoriales (elementales o de experiencias) Motoras (con varios subtipos) Gelásticas Hemiclónicas Secundariamente generalizadas Crisis continuas o estado de mal Estado de mal epiléptico generalizado Tónico-clónico Clónico Ausencias Tónico Mioclónico Estado de mal epiléptico focal Epilepsia parcial continua de Kojevnikov Aura continua Límbico Hemiconvulsivo con hemiparesia Estímulos precipitantes de las crisis reflejas Visual Cognitivo Musical Comer Práxico Somatosensitivo Propioceptivo Lectura Agua caliente Sobresalto

381 ILAE: Liga Internacional contra la Epilepsia.


clasifican las crisis epilépticas según la propuesta de un comité ad hoc de la Liga Internacional contra la Epilepsia. Lo más importante es distinguir las crisis parciales de las generalizadas. Crisis generalizada (convulsiva o no convulsiva) es aquella en la que la pérdida de conciencia se produce desde el primer instante del ataque, la descarga en el EEG es difusa y simétrica en ambos hemisferios y las manifestaciones motoras, si las hay, afectan las cuatro extremidades. Crisis epilépticas parciales o focales o localizadas son aquellas en las que no hay pérdida de conocimiento, o ésta es incompleta, la descarga se origina en un área limitada de la corteza cerebral y, por tanto, sólo se recoge en algunas derivaciones del EEG, y durante la misma el paciente experimenta una combinación variada de síntomas y signos motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos y vegetativos, de los cuales es total o parcialmente consciente. En todo tipo de crisis epiléptica son frecuentes los síntomas prodrómicos, las llamadas auras, que preceden a las crisis en horas o días. Consisten en sensaciones olfatorias extrañas, en cambios de humor, irritabilidad, alteraciones del sueño, del apetito o del comportamiento en general, y su conocimiento es muy útil tanto a los pacientes como a sus familiares. Las crisis focales se manifiestan por una sintomatología que remeda la función fisiológica del área cortical donde se origina la descarga (tabla 12.11). Junto a estos síntomas, son frecuentes sensaciones psicosensoriales complejas de las que las más clásicas son las siguientes: la sensación de irrealidad, de estar en un sitio extraño (jamais vu) o bien, al contrario, la de experimentar una sensación ya conocida o de asistir a un acontecimiento muy familiar, siempre el mismo (dejà vu); otras veces es una idea fija, idéntica cada vez, que interrumpe y bloquea el pensamiento del enfermo (pensamiento «forzado»). En cuanto a las crisis generalizadas, la más típica es la crisis convulsiva de tipo tónico-clónico. Se inicia por la contracción tónica en flexión o en extensión, durante la cual el enfermo puede emitir un grito agudo por el espasmo de la laringe. Durante esta fase tónica la respiración se interrumpe y aparece cianosis. La fase clónica comienza con sacudidas muy breves y, poco a poco, los movimientos se hacen más amplios, violentos y espaciados, aproximadamente sincrónicos y simétricos en las cuatro extremidades. El enfermo suda y babea, y la saliva es sanguinolenta si se ha mordido la lengua o la mejilla; la respiración es estertórea incluso cuando han cesado las convulsiones. Es frecuente que el enfermo se lastime al caer y tenga una micción involuntaria, pero estos acontecimientos, como también la mordedura de la lengua, son aleatorios y pueden faltar en una crisis epiléptica auténtica, mientras que pueden ocurrir también en otros tipos de ataque, por ejemplo, en ciertos síncopes. Tras una crisis convulsiva, el paciente suele quedar estuporoso, y puede dormir incluso varias horas. Aunque no es frecuente, algunos enfermos presentan luxaciones, por ejemplo del hombro, o fracturas, como aplasta382 mientos vertebrales. Al despertar de la crisis, el paciente está confuso, con amnesia de lo ocurrido, y presenta cefalea y dolorimiento muscular difuso.

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Tabla 12.11. Sintomatología de las crisis epilépticas focales según su origen Localización

Síntomas más frecuentes

Lóbulo frontal

Desviación conjugada de los ojos Contracción tónica postural del brazo Vocalización simple Enuresis Área motora primaria Contracción tónica y/o sacudidas clónicas del hemicuerpo contralateral con «marcha» jacksoniana o sin ella Detención del lenguaje, vocalización simple, disfasia Área sensitiva primaria Parestesias, dolor, alucinaciones (y lóbulo parietal) somatestésicas en el hemicuerpo contralateral con propagación jacksoniana o sin ella. Ilusiones de movimiento, vértigo, alucinaciones visuales complejas Lóbulo occipital Alucinaciones visuales elementales (luces, chispas) o complejas Distorsiones visuales de los objetos Desviación conjugada de los ojos Lóbulo temporal Sensaciones indefinibles, alucinaciones del complejo olfatorias, digestivas o gustativas, detención amigdalohipocámpico y fijación de la mirada y de toda actividad, automatismos bucolinguofaríngeos o de las manos, descarga autónoma (enrojecimiento o palidez, sudoración, ruidos intestinales) De la corteza Alucinaciones auditivas simples o complejas, posterolateral vértigo, movimientos faciales, signos autónomos Tomada de: R.D. ADAMS y M. VÍCTOR.

Por último, entre las crisis generalizadas no convulsivas hay que mencionar dos tipos: las ausencias típicas, que son las que se acompañan en el EEG de una descarga de complejos de punta-onda generalizados, síncronos y simétricos a 3 Hz o más, y las ausencias atípicas, con descargas en el EEG de punta-onda lenta a unos 2 Hz. Tanto las ausencias típicas como las atípicas pueden ser ausencias simples, en cuyo caso el enfermo muestra sólo una desconexión de cuanto le rodea, con interrupción de la actividad que realizaba, ojos fijos, cara inexpresiva y párpados semicerrados, o ausencias complejas, en cuyo caso, a la disminución de la conciencia se añaden otras manifestaciones, como mioclonías posturales de los brazos, retropulsión del tronco, desviación conjugada de la cabeza y ojos, atonía postural o automa- 383 tismos gestuales.


Síndromes epilépticos. Quedan clasificados en la tabla 12.12. Se definen como trastornos epilépticos caracterizados por una agrupación de signos y síntomas que tienden a ocurrir juntos, como tipo de crisis, etiología, localización anatómica, factores desencadenantes, edad de comienzo, gravedad, cronicidad, incidencia diurna o nocturna y, a veces, pronóstico. Su estudio detallado excede las intenciones de este manual. Tan sólo procede definir el estado de mal epiléptico, que es la repetición de crisis con un intervalo libre muy breve entre ellas sin recuperación de la conciencia o de forma continua al menos durante 30 minutos, a veces durante muchas horas. Cualquier tipo de crisis puede ocasionar un estado de mal. Diagnóstico diferencial. Una gran cantidad de fenómenos paroxísticos o de trastornos neurológicos que se presentan en forma de episodios repetidos pueden plantear un diagnóstico diferencial con los ataques epilépticos, destacando los síncopes, los accesos de hipoglucemia y ataques de insuficiencia vascular vértebro-basilar. Notable importancia en la práctica clínica tiene también la diferencia entre las crisis epilépticas auténticas y las crisis psicógenas que, con frecuencia, simulan una epilepsia (tabla 12.13). Pronóstico. Hay síndromes benignos que remiten totalmente, otros que sin desaparecer son perfectamente controlables con la medicación y permiten una vida normal, y otros más que son rebeldes al tratamiento. Muchos enfermos de estos últimos están más incapacitados por sus graves defectos intelectuales y motores, derivados de lesiones orgánicas cerebrales, que por las mismas crisis. En general, tienen mejor pronóstico las epilepsias idiopáticas que las sintomáticas. El pronóstico es tanto peor cuanto mayor sea la evidencia clínica o en la neuroimagen de lesiones orgánicas, cuanto más bajo sea el nivel intelectual, si el paciente sufre más de un tipo de ataque, si la edad de comienzo fue muy precoz y cuanto más larga sea la duración de la enfermedad. El pronóstico de recurrencia de las crisis cuando se suprime la medicación es variable, según lo rebelde que haya sido la epilepsia para su control, aunque puede cifrarse en cerca del 50% en una población general. Tratamiento. El tratamiento farmacológico adecuado es esencial, y una buena prescripción puede transformar la vida de un paciente desde un estado de incapacidad y dependencia a otro de desarrollo personal y utilidad social. En muchos casos (50-60%) el tratamiento farmacológico es sencillo. Un 20% de enfermos requieren, para suprimir los ataques, combinaciones de fármacos y controles frecuentes. Otro 20% de pacientes son incontrolables con los fármacos disponibles en la actualidad. Una minoría de ellos (2-3%) pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico. En algunos casos, los problemas psicológicos y psiquiátricos derivados o asociados a la enfermedad epiléptica requieren más atención que los ataques en sí mismos. Los fármacos antiepilépticos se dividen arbitrariamente en antiguos y nuevos. Los antiguos, de uso ordinario y con los que se trata la mayoría de pacientes, son fenitoína, carbamacepina, ácido valproico, fenobarbital, primidona y etosuximida. Entre los nuevos, los más conocidos son vigabatrina, 384 lamotrigina, gabapentina, topiramato, tiagabina, oxcarbacepina y levetiracetán. Como fármacos de ayuda se usan benzodiacepinas (clobazán y clonace-

Crisis neonatales familiares benignas Crisis infantiles familiares benignas Epilepsia frontal nocturna autosómica dominante Epilepsia familiar del lóbulo temporal Epilepsias límbicas Epilepsias neocorticales Síndrome de Rasmussen Síndrome hemiconvulsión-hemiplejía Otros tipos según la localización

Epilepsias focales familiares AD

Epilepsias focales sintomáticas (o probablemente sintomáticas)

(Continúa)

Crisis infantiles benignas no familiares Epilepsia benigna con paroxismos centrotemporales Epilepsia occipital benigna de comienzo precoz Epilepsia occipital de comienzo tardío

Síndromes especificados

Epilepsias idiopáticas focales de la edad pediátrica

Síndromes genéricos

Tabla 12.12. Propuestas de clasificación de los síndromes epilépticos. (Resumida de la ILAE 2001)

Neurología

385

386 Epilepsia mioclónica benigna de la infancia Epilepsia con crisis astato-mioclónicas Epilepsia con ausencias de la infancia Epilepsia con ausencias mioclónicas Epilepsias generalizadas idiopáticas con fenotipo variable Epilepsia con ausencias juvenil Epilepsia mioclónica juvenil Epilepsia con crisis generalizadas tónico-clónicas Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus Epilepsia idiopática occipital fotosensible Otras crisis visuales Epilepsia primaria de la lectura Epilepsia con sobresalto

Epilepsias reflejas

Síndromes especificados

Epilepsias idiopáticas generalizadas

Síndromes genéricos

Tabla 12.12. Propuestas de clasificación de los síndromes epilépticos. (Resumida de la ILAE 2001) (Cont.)


Enfermedades específicas Crisis neonatales benignas Crisis febriles Crisis reflejas Crisis relacionadas con alcohol, drogas o fármacos Crisis postraumáticas inmediatas o precoces Crisis o grupo de crisis aisladas Crisis muy esporádicas (oligoepilepsia)

Epilepsias mioclónicas progresivas

Crisis que no conllevan el diagnóstico de epilepsia necesariamente

AD: autosómicas dominantes; ILAE: Liga Internacional contra la Epilepsia.

Encefalopatía mioclónica precoz Síndrome de Ohtahara Síndrome de West Síndrome de Dravet Síndrome de Lennox-Gastaut Síndrome de Landau-Kleffner Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento

Encefalopatías epilépticas

Neurología

387


Tabla 12.13. Criterios principales de diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y crisis psicógenas Crisis epiléptica Crisis epiléptica convulsiva parcial tónico-clónica compleja

Crisis psicógena

Variabilidad con respecto a patrones conocidos EEG crítico

Poca

Poca

Importante

Anormal

Normal

EEG poscrítico Relación de las crisis con el tratamiento farmacológico Nivel de prolactina poscrítico

Anormal Importante

Generalmente anormal Anormal Bastante

Siempre elevado

A veces elevado

Normal Ninguna

Normal

Adaptada de: R.J. PORTER. Epilepsia. 100 principios básicos. Madrid: EMALSA, 1986.

pam), pues son muy eficaces para el tratamiento intravenoso urgente de las convulsiones, aunque de utilidad limitada para el tratamiento crónico por vía oral. Para su dosificación, interacciones y efectos secundarios, consúltese la bibliografía especializada. Sólo las crisis generalizadas no convulsivas (ausencias) tienen un tratamiento específico, la etosuximida o el ácido valproico. En las demás formas de epilepsia, la elección del fármaco depende sólo en parte del tipo de ataques, y hay que tomar en consideración otros factores individuales del paciente. Cualquiera que sea el fármaco elegido, la regla universal es la de intentar el tratamiento del paciente con un solo medicamento. La supresión definitiva del tratamiento se puede llevar a cabo en algunos enfermos tras un tiempo variable que depende del tipo de epilepsia y, en segundo lugar, de otros factores como la edad de comienzo, la respuesta al tratamiento y la duración de la enfermedad. En general, se puede ensayar la supresión del tratamiento en pacientes que llevan de 2-5 años sin crisis, que han sufrido un solo tipo de crisis parciales o generalizadas, que tienen la exploración neurológica y el nivel intelectual normales y en los que el EEG se ha normalizado. En cuanto al régimen de vida, hay dos precauciones generales para todos los enfermos epilépticos: la abstención del alcohol y mantener el sueño nocturno regular. El tratamiento quirúrgico de las epilepsias está reservado para un 2-3% de epilepsias focales. Deben cumplir el requisito previo de ser 388 intratables con los fármacos actuales. En los casos bien seleccionados e intervenidos, con resección de partes del lóbulo temporal, la mortalidad qui-

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rúrgica es casi nula y el éxito se sitúa entre el 65 y el 80%. La cirugía de otras áreas corticales produce resultados peores.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Innumerables procesos infecciosos pueden cursar junto a otras manifestaciones con localización en el SNC. Todos ellos se tratan en «Enfermedades infecciosas». En este apartado se mencionan las infecciones que requieren un tratamiento específico, a saber: a) meningitis piógena; b) meningitis tuberculosa; c) absceso cerebral; d) meningoencefalitis aguda de origen vírico, y e) enfermedades neurológicas por virus lentos.

MENINGITIS PIÓGENA Se trata de una enfermedad frecuente, de origen principalmente extrahospitalario, aunque no es raro su origen nosocomial. Ocurre en todas las edades de la vida, pero su incidencia es mayor en los niños, en especial de los 6 meses a los 2 años de edad. Aunque cualquier especie bacteriana puede causar meningitis piógena, en la práctica sólo un reducido número de ellas lo hace de forma habitual; algunas, como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae y Lysteria monocytogenes tienen tal tropismo por el SNC que se les ha concedido la denominación conjunta de «patógenos meníngeos». Cuadro clínico. Deriva de la propia inflamación meníngea, del foco inicial de infección y de la posible sepsis concomitante. Los elementos característicos del síndrome meníngeo son: fiebre, cefalea, náuseas y vómitos, rigidez de nuca y disminución del nivel de conciencia. Con frecuencia este cuadro se presenta incompleto, con ausencia de uno o varios de esos elementos. La fiebre es el signo más frecuente, suele ir precedida de escalofríos y es superior a los 39 °C. Los vómitos pueden estar precedidos o acompañados de náuseas o bien ser «en chorro». La rigidez espinal puede detectarse mediante la simple inspección, cuando el paciente está en posición «de gatillo», con tendencia al opistótonos, hiperextensión del cuello y extremidades inferiores en flexión. Por exploración se comprueba la rigidez a la flexión de la nuca; generalmente, también son positivos los signos de Kernig y de Brudzinski. Entre las manifestaciones clínicas debidas a la infección en la puerta de entrada, es frecuente la existencia de un catarro de las vías respiratorias, que orienta hacia los gérmenes patógenos meníngeos clásicos. La meningitis bacteriana constituye la complicación intracraneal más frecuente de la otitis media aguda. En este contexto, el agente causal más frecuente a cualquier edad es S. pneumoniae, y alrededor del 35% de las meningitis neumocócicas del adulto tienen dicha puerta de entrada. Las manifestaciones clínicas de la sepsis se deben a la propia bacteriemia, que puede ser causa y consecuencia de la infección meníngea. La manifestación más grave es el shock, que ocurre con elevada frecuencia en la enfermedad meningocócica. Las lesiones cutáneas de tipo petequial o purpúrico son 389 características de la enfermedad meningocócica, aunque en ocasiones pueden


estar causadas por otros microorganismos, como H. influenzae, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus o enterovirus. Diagnóstico. El examen del LCR constituye el estudio diagnóstico fundamental. Tiene aspecto turbio, aunque puede ser claro en las primeras horas de la enfermedad. Lo característico es que exista pleocitosis importante, de 1 000-5 000 células/µL y, en ocasiones, superior. Las proteínas están elevadas, alcanzando, por lo general, valores de 1-5 g/L. Una glucorraquia muy baja, en ocasiones indetectable, es característica de la meningitis bacteriana. Puede efectuarse un diagnóstico etiológico de presunción, basándose en los datos clínicos y epidemiológicos y en el resultado de la tinción de Gram del LCR. La positividad del cultivo del LCR y/o del hemocultivo proporcionan el diagnóstico etiológico definitivo. En caso de un inicio clínico subagudo, presencia de edema de papila o sospecha de foco primario en forma de mastoiditis crónica con colesteatoma, se realizará una TC antes de la punción lumbar. Pronóstico. La meningitis bacteriana no tratada es mortal en casi todos los casos. Sin embargo, si se trata precoz y adecuadamente, la mortalidad global es inferior al 10%. La mortalidad secundaria a complicaciones neurológicas de la propia inflamación meníngea es baja, inferior al 5%, con la excepción de la meningitis neumocócica, cuya mortalidad global en el adulto es de alrededor del 30%. Tratamiento. La meningitis bacteriana constituye una urgencia médica, dado que un retraso significativo en su tratamiento aumentará su morbilidad, mortalidad y secuelas neurológicas. Lo más importante es un tratamiento antibiótico enérgico (al objeto de alcanzar en el LCR concentraciones bactericidas) y precoz. Éste será en principio empírico, atendiendo a la sospecha etiológica según la clínica y la circunstancia de aparición, para más tarde, una vez identificado el agente etiológico, proceder al tratamiento específico. El tratamiento empírico más aceptado consiste en la administración de dosis elevadas de cefotaxima o ceftriaxona, asociada o no a vancomicina. En recién nacidos, ancianos e inmunodeprimidos, se asocia ampicilina para cubrir una posible infección por listeria.

MENINGITIS TUBERCULOSA La meningitis es una forma grave de enfermedad tuberculosa, cuya incidencia representa un 5-10% de las formas extrapulmonares. Sigue siendo frecuente en países en vías de desarrollo, pero es rara en países desarrollados. Los pacientes con infección por HIV corren mayor riesgo de sufrir esta enfermedad. Cuadro clínico. El espectro clínico es muy amplio. El inicio suele ser insidioso; los síntomas más frecuentes son la fiebre y la cefalea y, posteriormente, los de hipertensión intracraneal. Con el avance de la enfermedad aparecen déficit focales, sobre todo hemiplejía, parálisis de pares craneales, en especial del III, el IV, el VI y el VII, convulsiones y coma. En la exploración 390 física suelen hallarse signos de irritación meníngea, alteración de la conciencia, afección de pares craneales y signos focales. La presencia de tubérculos

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coroideos en el examen del fondo del ojo se ha descrito en alrededor del 5% de los casos. Diagnóstico. La punción lumbar es fundamental para el diagnóstico. El LCR es claro y muestra, por término medio, un recuento de células entre 100 y 500/µL. El predominio de linfocitos es la regla (un 70-80% de casos), si bien en fases iniciales puede apreciarse un predominio transitorio de polimorfonucleares. La concentración de proteínas oscila entre 100 y 500 mg/dL en más de dos tercios de los casos, y la de glucosa suele ser inferior a 40 mg/dL en un 75-90%. El examen microbiológico del LCR tiene una rentabilidad limitada. La tinción de Ziehl-Neelsen es positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes, y el cultivo, en un 30-65%. El aumento de la enzima adenosindesaminasa (ADA) es sencillo de comprobar, rápido y posee una sensibilidad de un 65 a 100%. La prueba de la tuberculina es positiva en un 35-65% de los pacientes adultos, y en un porcentaje superior en los niños. Las pruebas de imagen pueden configurar el diagnóstico: patrón miliar en la radiografía de tórax o en la TC torácica, demostración de hidrocefalia en la TC craneal, o la captación de contraste en las meninges basales con la resonancia magnética. Pronóstico y tratamiento. El pronóstico depende básicamente de dos factores: la edad (las edades extremas entrañan peor pronóstico) y la situación neurológica al inicio del tratamiento. En series recientes, la mortalidad oscila entre el 10 y el 30%, frecuencia similar a la de secuelas neurológicas. El tratamiento debe ser precoz y basarse inicialmente en la sospecha clínica, dada la inespecificidad de los hallazgos clínicos y de laboratorio. La pauta de elección consiste en la administración de rifampicina e isoniacida durante 9 meses, con la adición de piracinamida los primeros 2 meses.

ABSCESO CEREBRAL El absceso cerebral se define como un proceso supurativo focal situado en el interior del parénquima cerebral. Su incidencia se estima en 4 casos por millón de habitantes y año. Se presenta a todas las edades de la vida, aunque es más frecuente en los adultos del sexo masculino, y su incidencia alcanza un pico durante la tercera década de la vida. Los microorganismos causales pueden llegar al parénquima cerebral por extensión directa desde un foco de infección contiguo o por vía hematógena desde un foco distante. Entre los focos de infección contiguos, destacan la otomastoiditis crónica, las infecciones periodontales y las de los senos paranasales. La infección consistente en un empiema, bronquiectasias o absceso de pulmón puede extenderse al parénquima cerebral a través del plexo venoso vertebral. Las infecciones supuradas o los abscesos situados en otras zonas del organismo pueden llegar al cerebro por vía hematógena. La endocarditis bacteriana subaguda es una causa rara de absceso cerebral. En más del 15% de los casos, no se detecta foco alguno y los abscesos cerebrales son 391 catalogados de criptogenéticos.


Aunque, ocasionalmente, no se consigue identificar la flora responsable, con las técnicas adecuadas ello cada vez es más raro. En más del 60% de los casos el cultivo es polimicrobiano, y en el 30%, aproximadamente, es mixto, es decir, contiene bacterias anaerobias y bacterias facultativas. De forma global, los microorganismos aislados con mayor frecuencia son los estreptococos (60%), a los que siguen los bacilos gramnegativos anaerobios (20%). De todos modos, la flora depende, en gran medida, del foco de origen. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas son poco uniformes, puesto que abarcan las propias de un proceso infeccioso, las correspondientes a una masa intracraneal y las derivadas del foco primario responsable. Lo más corriente es que la instauración sea bastante insidiosa, y que el proceso se manifieste de forma predominante como una lesión cerebral ocupante de espacio, en forma de cefalea, alteración de la conciencia, déficit focales y convulsiones. Diagnóstico. Ante la sospecha fundada de un absceso cerebral debe procederse a la realización de una TC. La imagen más característica consiste en una zona de baja densidad, rodeada con frecuencia de un halo denso, que se hace más evidente tras la inyección de material de contraste. La RM proporciona más información, al identificar mejor la fase de cerebritis, el edema perilesional y la cápsula, así como el contenido del absceso, incluyendo la presencia de sangre, por lo que puede constituir la técnica de elección para el seguimiento evolutivo. Siempre que sea posible se obtendrá una muestra de pus del absceso, por punción aspirativa, para cultivo en medio aerobio y anaerobio. Se procederá también al cultivo de muestras de los posibles focos responsables, que pueden representar una ayuda adicional en algunos casos. Así mismo, deben practicarse estudios radiológicos adecuados de tórax, senos paranasales, mastoides o arcada dentaria, para investigar tales focos. Tratamiento. El tratamiento médico inicial comprende las medidas destinadas a disminuir la hipertensión intracraneal (mediante el empleo de manitol y dexametasona) y la antibioterapia adecuada. La elección de la antibioterapia empírica debe realizarse en función del posible foco de origen de la infección, que permite suponer cuáles serán los microorganismos causales. En la mayoría de los abscesos, y en los de origen ótico, es adecuada la combinación de metronidazol, 500 mg/8 h, con cefotaxima, 50 mg/kg/6 h, o ceftriaxona, 75 mg/kg cada 24 h (dosis máxima 4 g). En los abscesos secundarios a traumatismos o neurocirugía hay que añadir cloxacilina para cubrir la posible presencia de S. aureus. Mediante la cirugía estereotáxica bajo control por TC o RM es posible la aspiración del pus en prácticamente todos los casos, cualquiera que sea la localización del absceso. La aspiración permite identificar los microorganismos causales y descomprimir el centro necrótico, disminuyendo el efecto masa.

MENINGOENCEFALITIS AGUDA DE ORIGEN VÍRICO Etiología. Diversos virus pueden causar meningoencefalitis aguda, sien392 do los más frecuentes los del grupo herpes simple, citomegalovirus (CMV),

adenovirus y enterovirus.

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Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la meningitis aguda consisten en la aparición aguda, en horas o más raramente en días, de un síndrome febril acompañado de cefalea y rigidez de nuca (síndrome meníngeo). El cuadro clínico de la encefalitis aguda está definido por un síndrome febril acompañado de signos o síntomas de afección del SNC, con grados variables de alteración de la conciencia, que pueden oscilar desde un discreto trastorno confusional hasta un coma profundo, junto con: a) alteraciones neurológicas focales, como afasia, déficit motor y trastornos visuales; b) convulsiones, y c) mioclonías multifocales. El cuadro clínico de las meningitis víricas puede ser muy benigno y autolimitarse en pocos días. Cuando hay encefalitis, suele evolucionar en días, y es similar al de cualquier otra encefalitis aguda pero, debido a la particular distribución de las lesiones patológicas, predominan los síntomas clínicos que traducen la lesión de los lóbulos temporales, como afasia, trastornos de conducta y de la memoria, crisis epilépticas de semiología compleja o alucinaciones gustativas u olfatorias. Entre las encefalitis hay que mencionar especialmente la herpética, que se caracteriza por causar lesiones que predominan en la región basal de los lóbulos frontales y temporales, y que presentan un intenso componente hemorrágico y necrótico. Sólo en el 20% de los pacientes aparecen lesiones cutáneas. A diferencia de otras infecciones víricas, la encefalitis herpética es rara en pacientes inmunodeprimidos. El LCR es claro y presenta una variable pleocitosis, habitualmente a base de linfocitos y, excepcionalmente, hipoglucorraquia. Las proteínas suelen estar sólo moderadamente elevadas. En el diagnóstico de la encefalitis herpética es de gran ayuda la RM al demostrar de forma precoz la distribución de las lesiones en las regiones frontales y centroparietales. Tratamiento. Las encefalitis agudas víricas, con excepción de la causada por el virus del herpes, no tienen tratamiento específico. El tratamiento de la encefalitis herpética consiste en aciclovir, 10 mg/kg/8 h/i.v. durante 10 días. El tratamiento ha reducido la mortalidad a menos del 20%, pero alrededor del 30% de los supervivientes quedan con secuelas neurológicas moderadas o graves. La edad del paciente y el grado de alteración de la conciencia en el momento de iniciar el tratamiento son factores pronósticos determinantes en la evolución final.

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS POR «VIRUS LENTOS» Las infecciones neurológicas por «virus lentos» se pueden dividir en dos grandes grupos: a) las causadas por virus convencionales que, por las características del propio virus o del huésped, causan una enfermedad crónica de lenta evolución, y b) las encefalopatías espongiformes causadas por un agente transmisible distinto de un virus y que se denomina prión.

PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA (ENFERMEDAD DE VAN BOGAERT) La panencefalitis esclerosante subaguda es causada por el virus del 393 sarampión, que después de la infección sistémica típica persiste durante


años en el sistema nervioso para, posteriormente, destruir las neuronas y células gliales. El cuadro clínico es relativamente estereotipado y se manifiesta en niños y adolescentes que, en general, han pasado el sarampión antes de los 2 años de edad. En un período inicial, el niño afectado presenta trastornos de conducta y deterioro mental, que se refleja en su rendimiento escolar. A continuación, aparecen trastornos motores en forma de ataxia e incoordinación, junto con crisis epilépticas y mioclonías; algunos pacientes presentan también una coriorretinitis progresiva. En un período de 1 a 3 años se produce un deterioro mental y motor importante, que deja al paciente en un estado vegetativo. El diagnóstico debe sospecharse ante un cuadro clínico compatible y la presencia en el EEG de complejos periódicos de alto voltaje cada 5-8 segundos. El LCR muestra aumento de IgG, bandas oligoclonales y títulos elevados de anticuerpos contra el virus del sarampión. La vacunación contra el sarampión ha logrado disminuir de forma notable la incidencia de la enfermedad, si bien se han descrito algunos casos inducidos por la propia vacuna. Se han observado remisiones prolongadas tras tratamiento con IF-α intraventricular, asociado a ribavirina i.v.

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA Es una infección del SNC por un papopavirus (virus JC) que destruye de manera selectiva los oligodendrocitos y causa la desmielinización de la sustancia blanca cerebral. Se observa en pacientes inmunodeprimidos. La clínica es progresiva y subaguda, y se manifiesta por un déficit neurológico focal, junto con deterioro cognitivo. Es frecuente que el paciente presente trastornos visuales en forma de hemianopsia homónima, o ceguera cortical y trastornos apráxicos. Durante la evolución clínica, la mayoría de los pacientes presentan hemiparesia o cuadriparesia progresivas, así como deterioro mental. Aunque hay casos de evolución de más de un año, la vida media de los pacientes con esta enfermedad es de unos 5 meses. Las técnicas de neuroimagen, y en especial la RM, son útiles en el diagnóstico, al mostrar lesiones multifocales en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. No existe tratamiento efectivo, si bien la terapia antirretrovírica enérgica ha mejorado la supervivencia.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB Constituye el prototipo de las llamadas encefalopatías espongiformes causadas por un prión, una partícula más pequeña que un virus, de naturaleza polipeptídica y desprovista de ácidos nucleicos. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ocurre en la quinta o sexta décadas de la vida, y se caracteriza por tener un curso clínico rápido que causa la muerte del 50% de los pacientes en 4-6 meses. Una forma más juvenil que se considera como una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (con menor alteración en el EEG 394 y algunos aspectos patológicos diferentes) observada recientemente en el Reino Unido y en menor grado en varios países europeos, ha generado

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una gran alarma social por la posibilidad de que se haya podido transmitir a partir de una afección equivalente del ganado vacuno («enfermedad de las vacas locas»). La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta por un deterioro rápido de las funciones corticales, junto con grados variables de disfunción motora y trastornos visuales. Durante la evolución de la enfermedad aparecen mioclonías arrítmicas, asimétricas, que a continuación se generalizan. En el LCR se puede encontrar la proteína 14.3.3. La RM en T2 muestra hiperintensidad de los ganglios basales. El EEG revela un enlentecimiento del ritmo de base, junto con la presencia de complejos periódicos bilaterales y simétricos de puntas onda de alto voltaje. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia cerebral. En la forma variante es posible detectar el prión infeccioso en muestras de biopsia amigdalar. No existe tratamiento específico.

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES En la mayoría de los países desarrollados estas afecciones constituyen la tercera causa de muerte y generan una notable incapacidad física y laboral, responsable de un importante gasto sanitario. Además de la expresión accidente vascular cerebral (AVC), se utilizan también otros términos, como accidente cerebrovascular agudo, ictus (afección aguda) o apoplejía (parálisis aguda). Los AVC se pueden subdividir en isquemia cerebral (70%), hemorragia intraparenquimatosa (17%) y hemorragia subaracnoidea (13%).

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES DE TIPO ISQUÉMICO Se producen cuando el riego sanguíneo de una determinada zona es insuficiente. Desde el punto de vista etiológico cabe reconocer 4 tipos de AVC isquémico: a) arteriosclerótico de gran vaso; b) cardioembólico; c) arteriosclerótico de pequeño vaso (infarto lacunar), y d) secundario a otras causas. El AVC arteriosclerótico de gran vaso suele originarse en presencia de una estenosis arterial superior al 50%, la cual se localiza habitualmente en el lugar de ramificación de la carótida primitiva con la carótida interna o en los 2 cm iniciales de ésta. Existen otras numerosas localizaciones, tanto intracraneales como extracraneales, de una estenosis arterial capaz de provocar este cuadro. El AVC cardioembólico representa un tercio de los AVC isquémicos, y se debe a un grupo de afecciones cardíacas (estenosis mitral, fibrilación auricular, infarto de miocardio, endocarditis infecciosa, etc.) capaces de enviar émbolos a los vasos cerebrales. El AVC arteriosclerótico de pequeño vaso consiste en los llamados infartos lacunares, pequeñas áreas necróticas de menos de 15 mm, localizadas en el territorio de las arterias perforantes que irrigan la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, núcleos grises subcorticales, diencéfalo o tronco cerebral. Por último, entre los AVC debidos a otras causas cabe mencionar los consecutivos a enfermedades arteriales distintas de la arteriosclerosis, sean de tipo inflamatorio (p. ej., arteritis de Takayasu) o no (p. ej., síndrome de Marfan), afecciones hematológicas (trombofilia, etc.), trombosis venosas, embolias de origen no cardía- 395 co (embolia grasa, tumoral, etc.) y otras.


Cuadro clínico. El AVC se considera un accidente isquémico transitorio (AIT) cuando dura menos de 24 horas y establecido cuando su duración es mayor. A su vez, éste se considera progresivo o en evolución cuando el cuadro empeora durante las horas iniciales, y reversible si en un plazo inferior a las 3 semanas no deja secuelas o éstas son mínimas. Los AIT pueden ser de localización carotídea (retiniano con amaurosis fugaz por afección de las arterias ciliares o hemisférico como hemiparesia y hemianestesia, de menos de 15 minutos de duración) o vertebrobasilar (vértigo, ataxia, diplopía, hemianopsia y otros síntomas de duración aún menor). Los AVC establecidos se pueden sudvidir en: a) del territorio carotídeo; b) vertebrobasilares, y c) infartos lacunares. A. Del territorio de la arteria carótida interna 1. Síndrome retiniano. Consiste en una neuropatía óptica isquémica que se caracteriza por un déficit visual indoloro y habitualmente irreversible. 2. Síndrome de la arteria coroidea anterior. Se caracteriza por hemiparesia, hemihipoestesia y hemianopsia, asociadas o no a alteraciones cognitivas y afasia. La afección visual más típica es una sectoranopsia horizontal homónima que respeta el meridiano visual horizontal, aunque la hemianopsia homónima es más frecuente. 3. Síndrome de la arteria cerebral anterior. Destaca una paresia/paraplejía crural contralateral asociada a una acinesia o hipocinesia del miembro superior. 4. Síndrome de la arteria cerebral media. El síndrome del hemisferio dominante completo consiste en hemiplejía facio-braquio-crural contralaterales, con hemianestesia de las áreas afectadas, a la vez que apraxia homolateral, afasia completa, hemianopsia homónima y desviación conjugada de la cabeza y de los ojos hacia el lado de la lesión. B. Del territorio vertebrobasilar 1. Síndrome del robo de la subclavia. Se produce por la desviación del flujo sanguíneo desde la arteria vertebral hacia la subclavia cuando se realiza ejercicio físico con el brazo ipsolateral; esta desviación de flujo se produce cuando existe una estenosis grave de la arteria subclavia antes de la salida de la vertebral. 2. Síndrome de la arteria cerebral posterior. Combina alteraciones visuales (pérdida visual contralateral), alteración hemisensorial contralateral y, en ocasiones, dependiendo del tamaño del infarto, leve defecto motor (conviene recordar que la arteria cerebral posterior puede provenir de la carótida interna). 3. Entre otros síndromes del territorio vertebrobasilar, el más típico es el que se produce por la oclusión de la arteria cerebelosa posteroinferior (síndrome lateral del bulbo o de Wallenberg), en el que los pacientes presentan ataxia cerebelosa, defecto sensorial facial y síndrome de Horner ipsolaterales y alteración espinotalámica de la sensibilidad 396 (dolor y temperatura) contralateral, además de nistagmo, disfagia, disartria, náuseas, vómitos, hipo y preservación motora.

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4. Síndromes talámicos. La afección de las arterias talámicas pueden cursar con una alteración transitoria de la conciencia, alteraciones cognitivas (afasia, negligencia, apatía, amnesia), limitación de la mirada vertical superior y movimientos anormales (ataxia, temblor, distonía, corea). La afección bilateral puede cursar con demencia. C. Infartos lacunares A veces son asintomáticos, pero pueden manifestarse por diversos cuadros, de los cuales el más frecuente es una hemiplejía o hemiparesia braquiocrural pura con o sin disartria. Son menos frecuentes un cuadro hemisensitivo puro, el síndrome de hemiparesia atáxica y otros. Una historia de infartos lacunares múltiples puede desembocar en la encefalopatía subcortical arteriosclerótica o enfermedad de Binswanger, caracterizada por un progresivo déficit cognitivo, con bradipsiquia, falta de atención y diversos signos motores de tipo focal. En la RM se hallan anomalías difusas de los centros ovales y áreas periventriculares que corresponden a desmielinización. Alteraciones parecidas en la RM sin traducción clínica son relativamente frecuentes y reciben el nombre de leucoaraiosis. Diagnóstico. Suele completarse con una serie de pruebas (tabla 12.14). En el caso de AIT, es muy importante establecer su etiología en un plazo lo más breve posible, al objeto de evitar la instauración de un AVC. Tabla 12.14. Pruebas diagnósticas recomendadas en el accidente isquémico transitorio y accidente vascular cerebral Pruebas imprescindibles Hemograma básico Perfil bioquímico básico (incluye colesterol total) Tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada VSG y electrólitos Electrocardiograma TC craneal Doppler de troncos supraaórticos Pruebas basadas en la sospecha clínica Ecocardiografía transtorácica Ecocardiografía transesofágica Doppler transcraneal Angio-RM Arteriografía cerebral Holter tensional y electrocardiográfico Anticuerpos antifosfolipídicos Determinación de estados protrombóticos (proteína C, resistencia a la proteína C activada, proteína S, antitrombina III, tiempo de trombina, electroforesis de Hb, electroforesis de proteínas séricas) Electrocardiograma de esfuerzo y/o de perfusión con talio y/o MIBI-dipiridamol

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Tratamiento. Debe individualizarse según los tres tipos evolutivos antes señalados. En los AIT hay que distinguir el tratamiento médico del quirúrgico. Una vez descartadas enfermedades cardíacas, hematológicas o vasculares secundarias y/o estenosis intensas de los vasos extracraneales que irrigan el cerebro, el tratamiento médico de elección es la antiagregación plaquetaria, realizada con AAS, ticlopidina o clopidogrel. Con el enfermo ingresado cabe ensayar otros agentes antitrombóticos (heparina) o fibrinolíticos (rt-PA). Por supuesto, hay que actuar sobre los factores de riesgo de isquemia cerebral. En los casos con estenosis carotídea intensa, superior al 70%, puede estar indicada la endarterectomía carotídea. Para los AVC en progresión, si son de origen isquémico, suele administrarse anticoagulación con heparina, sobre todo si ocurren en el territorio vertebrobasilar. En cuanto al AVC establecido, está indicada la administración de rt-PA, cuando el AVC isquémico tiene menos de 3 horas de evolución y la lesión no supera un tercio del territorio de la cerebral media ni existe afección neurológica grave. La aplicación de ultrasonidos contra el trombo podría esponjarlo y hacer más eficaz la acción del rt-PA. Es posible que medidas de tipo general puedan actuar de forma favorable sobre la zona de penumbra isquémica, sobre todo el mantenimiento de las constantes vitales, tales como la presión arterial, la oxigenación adecuada y el mantenimiento de la función cardíaca. Para los casos de embolia cardiogénica se requiere una prevención secundaria de nuevos AVC con fármacos antitrombóticos (antiagregantes o anticoagulantes). La anticoagulación formal se reserva para las cardiopatías muy embolígenas (fibrilación auricular con valvulopatía). En otras cardiopatías poco embolígenas, como el prolapso de válvula mitral, puede ser suficiente administrar antiagregantes.

HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA O HEMATOMA CEREBRAL

La gran mayoría (45-65%) de las hemorragias cerebrales son primarias o espontáneas, es decir, atribuibles a la hipertensión arterial. En otras circunstancias, la hemorragia puede deberse a anomalías vasculares como angiomas, aneurismas y telangiectasias, a arteritis, diátesis hemorrágica, hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes (tumores) y traumatismos craneales. La angiopatía amiloide (que no corresponde a una manifestación de la amiloidosis sistémica) es otra causa frecuente de hemorragia no traumática del anciano. En un tercio de los casos no se reconoce la causa. El 80% de las hemorragias intraparenquimatosas ocurren en los hemisferios cerebrales, y el 20% en el tronco y el cerebelo. Cuadro clínico. No es posible diferenciar clínicamente el AVC isquémico del hemorrágico. En ambos casos existe un cuadro brusco de alteración neurológica de carácter focal. No obstante, es característica del AVC hemorrágico la presencia de cefalea (50%), vómitos (30%) y alteración del nivel 398 de conciencia (estupor o coma) desde el inicio del cuadro. Estas manifestaciones clínicas son infrecuentes en los AVC isquémicos. La hipertensión

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grave asociada a un ictus es característica del tipo hemorrágico. Otros hallazgos más frecuentes en este tipo de AVC son la ausencia de antecedentes de isquemia transitoria y rigidez de la nuca en la exploración. En los enfermos que sufren una hemorragia cerebral durante el tratamiento anticoagulante hay que sospechar una angiopatía amiloide. Evaluación diagnóstica. La TC cerebral permite el diagnóstico en el 100% de los casos y desde el primer momento, pues detecta la sangre con gran precisión, siendo el procedimiento de elección. La RM complementa la información obtenida por la TC, sobre todo respecto a la antigüedad del hematoma. La demostración de microhemorragias corticales en la secuencia «gradiente de eco» en la RM sugiere la existencia de una angiopatía amiloide. Pronóstico. La mortalidad por hemorragia cerebral es mucho más elevada que por isquemia. La mortalidad inicial se cifraba en torno al 80% antes del advenimiento de la TC, que ha detectado numerosas pequeñas hemorragias que antes eran consideradas como ictus isquémicos. Hoy se estima que la mortalidad inicial se aproxima al 40%. La presencia de coma, sobre todo si persiste más de 48 horas, eleva de forma sustancial esta mortalidad a un 70-90%; así mismo, el tamaño del hematoma tiene significado pronóstico, y éste es peor en los hematomas grandes (mayores de 130 a 150 mL). La recuperación funcional suele ser mejor en la hemorragia que en la isquemia cerebral. Tratamiento. La terapia de elección en casi todos los pacientes con hemorragia intraparenquimatosa es conservadora (intubación y mantenimiento de funciones vitales en caso de coma, lucha contra la hipertensión endocraneana, reducción de la hipertensión arterial, corrección de posibles defectos de coagulación). La aproximación quirúrgica estaría indicada tan sólo en los hematomas de tamaño medio, sobre todo cuando la sintomatología tiene un curso progresivo, cuando aquellos tienen una localización accesible (superficie del hemisferio derecho, lóbulo frontal) y el paciente no está comatoso.

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS Su causa más común son los aneurismas saculares del círculo de Willis. Entre otras causas, cabe citar las malformaciones arteriovenosas, arteritis, discrasias sanguíneas e hipertensión arterial. En los niños y jóvenes la causa más frecuente es la malformación arteriovenosa; en los adultos, lo son los aneurismas saculares, y en los ancianos, las demás causas, fundamentalmente la hipertensión arterial. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen de la etiología, del volumen de sangre que alcanza el espacio aracnoideo y de la localización de la hemorragia. La manifestación más común es una cefalea muy intensa asociada a náuseas y vómitos y, si la hemorragia es importante, alteración del nivel de conciencia y otras anomalías derivadas de la hipertensión intracraneal súbi- 399 ta y de la irritación cerebral que la sangre produce en el espacio subaracnoi-


deo (meningitis química), que puede traducirse en trastornos diversos del SNA y anomalías cardíacas (arritmias, isquemia funcional) e, incluso, muerte súbita. Diagnóstico. Desde el advenimiento de la TC cerebral ésta suele ser la primera exploración que se lleva a cabo, pues detecta alrededor del 95% de las hemorragias subaracnoideas y permite establecer, en muchos casos, un diagnóstico presuntivo (procesos tumorales que sangran, hematoma intraparenquimatoso asociado, malformaciones arteriovenosas o aneurisma). Cuando no es posible efectuar una TC cerebral, y en los casos en los que no hay defectos neurológicos focales asociados o bien es urgente el diagnóstico diferencial con una meningitis, se practica una punción lumbar, la cual permite obtener líquido hemorrágico, o si han pasado algunas horas, xantocrómico. La evaluación diagnóstica va dirigida, en primer lugar, a detectar un aneurisma, lo que requiere, en general, el estudio angiográfico cerebral y, después, el estudio de otras causas de hemorragia subaracnoidea. Tratamiento. Depende de la etiología. En caso de los aneurismas saculares, se debe tener presente que las hemorragias tienen tendencia a recidivar. La mayoría de las recurrencias ocurren en las primeras 2 semanas tras el primer episodio (20%), y la incidencia es máxima en las 8 semanas siguientes a la hemorragia inicial. Más tarde, en los 10 años siguientes, la recurrencia es aproximadamente del 2% al año, y en la segunda década no llega al 1% anual. Un alto porcentaje de las recurrencias son mortales, por lo que la evaluación diagnóstica y terapéutica debe dirigirse a establecer precozmente el diagnóstico y a instaurar con urgencia el tratamiento quirúrgico.

TUMORES INTRACRANEALES En la tabla 12.15 se citan los más frecuentes y su localización predilecta. Según su presentación clínica, se pueden distinguir tres formas fundamentales: 1. Tumores que producen inicialmente alteraciones de la conducta, cefalea o convulsiones: glioblastoma multiforme, astrocitoma, oligodendroglioma, ependimomas, carcinoma metastásico, meningioma y linfoma primario. 2. Tumores que se presentan con un síndrome de hipertensión intracraneal, sin síntomas locales o de lateralización: meduloblastoma, ependimoma del IV ventrículo, hemangioblastoma, pinealoma, quiste coloide del III ventrículo y craneofaringioma. 3. Tumores que producen un síndrome intracraneal tumoral característico: craneofaringioma, neurinoma del acústico y otros tumores del ángulo pontocerebeloso, meningioma del ala menor del esfenoides y del tubérculo olfatorio, glioma del nervio óptico y del quiasma, glioma pontino, cordomas y otros tumores que erosionan la base del cráneo. A. Entre los del primer grupo, el glioblastoma multiforme es un tumor 400 muy maligno, de crecimiento rápido, mientras que el astrocitoma y el

Neurología

Tabla 12.15. Tumores intracraneales más frecuentes y su localización predilecta Tumores supratentoriales

Tumores de los lóbulos cerebrales y tumores hemisféricos profundos

Adultos

Tumores infratentoriales

Tumores del ángulo pontocerebeloso Otras localizaciones

Niños

Tumores de la silla turca

Tumores de la línea media Tumores de los hemisferios cerebelosos

Glioma (astrocitoma y glioblastoma) Meningioma Metástasis Adenomas hipofisarios Craneofaringioma Neurinoma del acústico Glioma del tronco cerebral Metástasis Hemangioblastoma Meningioma Meduloblastoma Ependimoma Astrocitoma

oligodendroglioma son tumores primitivos, de crecimiento más lento. Todavía es más lento el crecimiento del meningioma, que suele ser benigno. El cáncer metastásico suele provenir del cáncer de pulmón, en particular de la variedad de células pequeñas, del de mama y del melanoma maligno, dando lugar con frecuencia a localización única de situación supratentorial. Como queda ya señalado, las manifestaciones clínicas de todos estos tumores consisten en cefalea, trastornos del comportamiento, convulsiones y cuadros de déficit focal definido (frontal, temporal o parietooccipital). El tratamiento del glioblastoma multiforme es poco satisfactorio. El tratamiento combinado de cirugía y radioterapia (alrededor de 60 Gy en el área tumoral) consigue una supervivencia media de 9 meses; la adición de quimioterapia, en especial nitrosoureas, prolonga la supervivencia media. El tratamiento de los astrocitomas anaplásicos es idéntico al del glioblastoma multiforme, con una supervivencia media de unos 15 meses. Los astrocitomas de bajo grado de malignidad se tratan con cirugía. Para el oligodendroglioma, el tratamiento es similar al de los astrocitomas. La supervivencia media varía de 15 meses para los oligodendrogliomas anaplásicos hasta 14 años para los más benignos. En cuanto a los meningiomas, en los casos técnicamente accesibles, la escisión total del tumor produce una curación permanente. Si la extirpación es incompleta, el tumor suele recidivar. El cáncer cerebral metastásico tiene muy mal pronóstico, y en su tratamiento se utilizan los glucocorticoides para mejorar el edema, y la 401 radioterapia holocraneal. Si el foco metastásico es único, cabe plan-


tearse la exéresis seguida de radioterapia. Se está investigando la radioterapia local mediante técnicas esterotáxicas. B. Entre los tumores del segundo grupo que se manifiestan únicamente por signos de hipertensión intracraneal, el más frecuente es el meduloblastoma. Es propio de la infancia, se origina en el lecho del IV ventrículo e invade el vermis cerebeloso. Los síntomas iniciales son vértigo, cefalea, desequilibrio en la marcha y papiledema. Su tratamiento es quirúrgico, el cual se completa con radioterapia holocraneal (45 Gy), sobre el lecho tumoral (55 Gy) y espinal (35 Gy). El tratamiento adyuvante con quimioterapia (CCNU, cisplatino y vincristina) se recomienda en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva (exéresis subtotal, diseminación, edad inferior a 2 años). La supervivencia global a los 5 años es del 50%. C. Entre los tumores del tercer grupo que producen un síndrome intracraneal característico, procede mencionar especialmente el neurinoma del acústico. Estos tumores se originan en la división vestibular del VIII par craneal, dentro del conducto auditivo interno. Crecen hacia la fosa posterior, ocupando el ángulo pontocerebeloso y comprimen los pares craneales VII y V y, con menor frecuencia, el IX y el X. Son útiles para establecer el diagnóstico los estudios audiométricos, el estudio radiográfico del conducto auditivo interno (que se encuentra dilatado), la TC craneal y la RM. El tratamiento es quirúrgico.

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA Llamado también seudotumor cerebral, consiste en un cuadro de hipertensión intracraneal, con cefalea y papiledema, que no es producido por las causas habituales (tumores cerebrales, meningitis, encefalopatía hipertensiva, obstrucción al paso del LCR, etc.). Se designa como «benigno» porque, en general, se resuelve de forma favorable de manera espontánea, pero en algunas ocasiones la agudeza visual puede afectarse irreversiblemente. Sus causas quedan especificadas en la tabla 12.16. La TC es normal o muestra una disminución de los espacios subaracnoideos y de las cavidades ventriculares, lo que sugiere la existencia de un edema del parénquima cerebral. Tratamiento. El tratamiento varía según la causa. En la mayoría de los pacientes, la práctica de punciones lumbares repetidas (p. ej., semanales) disminuye la presión del LCR y mejora el cuadro clínico. En algunos casos, es útil la administración de glucocorticoides, acetazolamida y agentes hiperosmolares (p. ej., glicerina). Raras veces debe recurrirse a una descompresión subtemporal o a una derivación del LCR para evitar la alteración irreversible de los nervios ópticos. A las mujeres obesas con trastornos menstruales se les debe recomendar rebajar el peso.

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES 402 Un numeroso grupo de afecciones puede comprometer el mantenimiento de

las vainas de mielina. Las más importantes son las que, probablemente, se

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Tabla 12.16. Causas del síndrome de hipertensión intracraneal benigna Trombosis venosa intracraneal Alteración de glándulas endocrinas Suprarrenal: enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, tratamiento con glucocorticoides Ovarios: trastornos menstruales por obesidad, embarazo, menarquía, administración de hormonas anticonceptivas Paratiroides: hipoparatiroidismo Tiroides: hipotiroidismo e hipertiroidismo Administración de vitaminas y fármacos Intoxicación por vitamina A en niños y adolescentes Tetraciclina, penicilina y otros medicamentos en niños Contenido proteico elevado en el LCR en casos de polineuritis o de tumores de la cola de caballo Causa desconocida

deben a un mecanismo autoinmune. Pueden afectar exclusivamente al SNC o también al SNP. Están clasificadas en la tabla 12.17.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE También denominada esclerosis diseminada o esclerosis en placas, es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza, desde el punto de vista anatomopatológico, por la presencia de múltiples lesiones en la sustancia blanca del SNC, cuyo rasgo más importante es la pérdida acusada de la mielina que rodea a los axones, con relativa preservación de éstos. La enfermedad suele comenzar entre los 20 y los 40 años, y es algo más frecuente en el sexo femenino. La enfermedad se produciría en sujetos genéticamente predispuestos, en los cuales la actuación de un factor ambiental, tal vez una infección vírica, pondría en marcha un proceso autoinmunitario. Cuadro clínico. Lo más característico es su evolución por brotes, durante los cuales aparecen síntomas y signos muy diversos y en variadas combinaciones de afección del SNC. Así, los más comunes son trastornos sensitivos (parestesias, alteraciones de la sensibilidad profunda y de la sensibilidad térmica o dolorosa), seguidos de alteraciones motoras (p. ej., paresia de una pierna con piramidalismo consistente en hiperreflexia, clono, espasticidad y signo de Babinski), trastornos de la coordinación (ataxia, síndrome cerebeloso) o pérdida brusca de la agudeza visual debida a un episodio de neuritis óptica. Ésta suele dejar como secuela una palidez de la papila. Son frecuentes la diplopía, el vértigo y los trastornos de esfínteres rectal y vesical. Exploración física. Permite descubrir mútiples alteraciones neurológicas que, de modo característico, no son homologables con la existencia de una única lesión anatómica, sino que forzosamente obedecen a la presencia de múltiples lesiones. Así, deben buscarse alteraciones de los campos visua- 403 les, la palidez de la papila, alteraciones de los reflejos pupilares, el nistagmo,

Agudas (monofásicas)

Localizadas

Difusas

Localizadas

Difusas

Enfermedad de Devic Enfermedad de Balo Mielitis recurrente Encefalomielitis aguda diseminada Leucoencefalitis aguda hemorrágica Neuritis óptica Mielopatía transversa

Por su gravedad

Esclerosis múltiple: Por su curso

Recurrente-remitente Progresiva primaria Progresiva secundaria Progresiva-recurrente Fulminante (Marburg) Benigna

Tabla 12.17. Clasificación de las enfermedades desmielinizantes de tipo inflamatorio e idiopático del sistema nervioso central

404

Crónicas (con frecuencia recurrentes)


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hipoestesias superficiales, disartria, ataxia, paresia de tipo piramidal con hiperreflexia y signo de Babinski, abolición de los reflejos abdominales y alteraciones de la sensibilidad profunda (hipopalestesia), así como de la sensibilidad dolorosa y al calor. Exploraciones complementarias. El LCR puede mostrar en las fases agudas una pleocitosis linfocitaria ligera y una leve hiperproteinorraquia. La alteración más característica es un aumento de las gammaglobulinas, constituido por IgG de tipo oligoclonal. El estudio de los potenciales evocados, sobre todo los visuales y los somatosensitivos, sirve para detectar lesiones desmielinizantes subclínicas. La RM es muy útil, pues muestra lesiones múltiples en la sustancia blanca en el 95% de los pacientes. En su valoración, se suelen aplicar los criterios de Barkhof, que muestran una sensibilidad y especificidad del 73% si se cumplen 3 de los 4 siguientes datos: a) al menos nueve lesiones en T2 o una que capte gadolinio; b) al menos una lesión infratentorial; c) al menos una lesión yuxtacortical, y d) al menos tres lesiones periventriculares. Diagnóstico. Se suele establecer según los nuevos criterios de McDonald (tabla 12.18). Evolución y pronóstico. La evolución habitual (80-90%) es crónica en forma de brotes, los cuales, tras ceder, dejan cada vez un mayor número de lesiones residuales del SNC. De todas maneras, el pronóstico individual es muy difícil, ya que hay una gran variabilidad del curso clínico y no es obligado que todos los pacientes acaben con la invalidez total. La expectativa de vida tras el diagnóstico es de 25-35 años. Son factores pronóstico favorables: comienzo a edad temprana, sexo femenino, síntomas de inicio visual y sensitivo, y curso en brotes. Por el contrario, son factores pronóstico desfavorables: comienzo por encima de 40 años, sexo masculino, inicio con síntomas motores y cerebelosos, recurrencia precoz tras el primer brote y curso progresivo desde el inicio. Tratamiento. Tiene tres objetivos distintos: a) yugular el brote agudo; b) frenar el progreso de la enfermedad, y c) aliviar los síntomas y sus complicaciones. En los brotes agudos se utilizan los glucocorticoides (6-metilprednisolona 1 g/d i.v. durante 3-5 días) y recientemente, el recambio plasmático. Entre los tratamientos para modificar el curso de la enfermedad, aprobados en España, los hay de dos tipos: inmunomoduladores (interferón β, acetato de glatiramero) o inmunodepresores (azatioprina, mitoxantrona). Todos ellos han demostrado, en ensayos clínicos aleatorizados, su utilidad para disminuir la actividad de la enfermedad (reducir el número y la gravedad de los brotes, prevenir o posponer la progresión y la discapacidad). A ellos hay que añadir fármacos experimentales (ciclofosfamida, metotrexato, inmunoglobulinas, el anticuerpo monoclonal natalizumab), así como el trasplante autogénico de progenitores hemopoyéticos. El tratamiento sintomático de la enfermedad reviste la máxima importancia. La terapia física es aconsejable durante los períodos de remisión o cuando el curso es estacionario, con la finalidad de mantener la máxima movilidad y evitar contracturas, pero debe evitarse la fatiga excesiva. Cabe 405 combatir la espasticidad con baclofeno, los trastornos de la micción debidos


Tabla 12.18. Nuevos criterios diagnósticos de McDonald (2001) Clínica

Evidencia objetiva

Necesidad de más datos para el diagnóstico

2 o más brotes

2 o más lesiones

No

2 o más brotes

1 lesión

Diseminación en el espacio por RMa o LCR positivo y 2 o más lesiones compatibles en RM o esperar nuevo brote clínico que afecte a otra área

1 brote

2 o más lesiones

Diseminación en el tiempo por RMb o esperar segundo brote

1 brote

1 lesión

Diseminación en el espacio por RMa o LCR positivo y 2 o más lesiones compatibles en RM, y Diseminación en el tiempo por RMb o esperar segundo brote LCR positivo, y Diseminación en el espacio por RMa: 9 o más lesiones T2; o 2 o más lesiones en médula; o 4-8 lesiones cerebrales y 1 medular o Potencial evocado visual alterado y 4-8 lesiones cerebrales, o menos de 4 cerebrales y 1 medular en la RM, y Diseminación en el tiempo por RMb o profesión clínica durante 1 año

Inicio progresivo

a

Diseminación en el espacio por RM: véase en el texto criterios de Barkhof. Diseminación en el tiempo por RM: en una nueva RM, al menos 3 meses después del brote, aparece una lesión que capta gadolinio, o en una RM posterior aparece una nueva lesión en T2. LCR positivo: índice de IgG aumentado, o bandas oligoclonales de IgG. Si se cumplen todos los criterios el diagnóstico es de esclerosis múltiple; si se cumplen en parte es «posible esclerosis múltiple»; y si tras la evaluación completa no se cumplen, el diagnóstico es de «no esclerosis múltiple».

b

a vejiga espástica con fármacos anticolinérgicos, la neuralgia del trigémino con carbamacepina, y la labilidad emocional con antidepresivos tricíclicos.

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA Es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC de curso monofá406 sico, que ocurre tras inmunización o vacunación (encefalomielitis posvacu-

nal) o por infección vírica sistémica (encefalomielitis postinfecciosa).

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Cuadro clínico. El comienzo suele ser agudo, y se caracteriza por la conjunción en proporciones variables de tres síndromes clínicos: meníngeo, encefálico y medular. Se presentan fiebre, cefalea, rigidez de nuca y signos meníngeos, descenso de conciencia que puede llegar al coma, convulsiones, signos de afección motora, hemiparesia o cuadriparesia con reflejos plantares en extensión, y signos de afección del tronco cerebral con paresia de pares craneales o de la médula espinal (paraparesia). El LCR muestra pleocitosis linfocitaria discreta, y son muy infrecuentes las bandas oligoclonales. En la RM se observan lesiones en la sustancia blanca subcortical, periventricular, tronco del encéfalo, pedúnculos cerebelosos y médula. Se consideran signos «típicos» la afección de ganglios basales, tálamo, en general simétrico, y la alteración troncoencefálica predominante. Las cifras clásicas de mortalidad (10-30%) probablemente han disminuido con la introducción de la terapia glucocorticoidea y, más recientemente, con el recambio plasmático. Este mismo hecho puede ser el responsable de que se observen, en los estudios recientes, recuperaciones casi completas en la mayoría (89%) de los pacientes tanto pediátricos como adultos.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

ENFERMEDAD DE PARKINSON Con este nombre se califica una entidad clínica, sin causa conocida, caracterizada por temblor, rigidez muscular, lentitud de movimientos o bradicinesia y alteración de la marcha y de los reflejos posturales. Al lado del parkinsonismo idiopático o primario se conoce un gran grupo de parkinsonismos de causa conocida (sintomáticos o secundarios) (tabla 12.19). La enfermedad de Parkinson afecta a más del 1% de la población por encima de los 55 años, y es ligeramente más frecuente en el varón que en la mujer (55-60%). Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 3,1% en sujetos entre 75 y 84 años. La incidencia anual oscila entre 4,5-21 casos por cada 100 000 habitantes. La edad media de inicio de la enfermedad es de 55 años y, aunque dos tercios de los pacientes presentan síntomas entre los 50 y 70 años, no es raro el diagnóstico en la cuarta década de la vida. Constituye, pues, el trastorno neurodegenerativo más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer. En los ganglios basales de pacientes afectados de esta enfermedad se observa una degeneración de las vías nigrostriadas y existe un déficit del neurotransmisor dopamina. También hay acusada pérdida neuronal y, en las neuronas que persisten, se observan cuerpos de Levy. Cuadro clínico. El temblor, inicialmente intermitente, suele comenzar en una mano para extenderse luego a las extremidades restantes y a los músculos de la cara y cuello. El temblor clásico de la enfermedad de Parkinson es regular y rítmico, entre 4 y 8 ciclos/seg, que aparece en reposo, pero disminuye o desaparece con el movimiento del miembro afectado. Otros rasgos del paciente parkinsoniano son la bradicinesia o acinesia, con la típica facies 407 inexpresiva, disminución del parpadeo, enlentecimiento general, disminución


Tabla 12.19. Clasificación de los parkinsonismos Idiopático (primario) Enfermedad de Parkinson (asociada a cuerpos de Lewy) Parkinsonismo hereditario Autosómico dominante (gen α sinucleína) Autosómico recesivo (gen PARKIN y gen DJ-I) Parkinsonismo plus (asociado a otras enfermedades neurodegenerativas) Parálisis supranuclear progresiva Atrofia multisistémica Degeneración corticobasal Complejo parkinsonismo-demencia-esclerosis lateral amiotrófica de Guam Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Enfermedad de Huntington (variante rígida) Enfermedad de Hallervorden-Spatz Neuroacantocitosis Sintomático (secundario) Infeccioso y postinfeccioso Toxinas (manganeso, MPTP, cianuro, monóxido de carbono) Inducido por fármacos (neurolépticos) Tumores cerebrales Traumatismo craneal repetido Vascular (infartos subcorticales) Metabólico (enfermedad de Wilson) Hipoparatiroidismo y calcificación de ganglios basales Degeneración hepatocerebral crónica Hidrocefalia normotensiva MPTP: 1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6-tetrahidro-piridina.

de los movimientos automáticos con reducción del balanceo de los brazos durante la marcha, así como la micrografía. La voz se hace monocorde o monótona y la articulación de la palabra es deficiente. A menudo, hay disfunción vegetativa en forma de estreñimiento, hiperhidrosis, sofocaciones y dificultades en la micción (nicturia, polaquiuria, urgencia miccional e incontinencia). La sialorrea o salivación excesiva es frecuente, pero se debe a un defecto de la deglución. Por exploración se descubre la típica postura del parkinsoniano en flexión, tanto de la cabeza y del tronco como de las articulaciones de los brazos y las piernas. La marcha es festinante, es decir, su ritmo aumenta poco a poco como si el paciente buscase su centro de gravedad. A la movilización de las extremidades se descubre la rigidez muscular, que puede ser constante (plástica) o sujeta a interrupciones rítmicas (en rueda dentada). 408 Los reflejos osteotendinosos son normales, al igual que las pruebas de coordinación, aunque éstas se realizan con torpeza.

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Curso y pronóstico. La enfermedad de Parkinson es progresiva. Poco a poco, la rigidez y la bradicinesia aumentan, la disartria y la disfagia empeoran, se desarrollan contracturas en flexión y el enfermo cae en un estado de inmovilidad total que requiere una asistencia constante. Sin tratamiento, la vida media del paciente desde la aparición de los primeros síntomas se ha estimado en unos 9 años. En los enfermos que responden al tratamiento, la mortalidad se encuentra dentro de los límites de la población general. Tratamiento. Se fundamenta en las medidas siguientes: a) anticolinérgicos; b) amantadina; c) L-DOPA y otros fármacos dopaminérgicos, y d) medidas generales. Los anticolinérgicos (fundamentalmente, trihexifenidilo) mejoran algo el temblor y la rigidez, y poco la bradicinesia. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas, que se van incrementando de modo gradual hasta que aparezcan efectos secundarios. Los más comunes son sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y retención de orina. La amantadina es un agente antivírico que tiene efectos similares a la L-DOPA, pero de menor intensidad, y su efectividad terapéutica queda limitada por una tendencia a la disminución de los efectos beneficiosos al cabo de 4 a 6 meses de administración continuada. Las dosis óptimas suelen ser de 100 mg, 2 veces al día. Con estas dosis, los efectos secundarios, semejantes a los de los anticolinérgicos, son poco comunes. En ocasiones, puede producir edema pretibial y livedo reticularis. La L-DOPA es el medicamento más eficaz. Se trata de un aminoácido que cruza con facilidad la barrera hematoencefálica y que es metabolizado a dopamina en los ganglios basales por la acción de la enzima DOPA-descarboxilasa, por lo que la administración a pacientes con enfermedad de Parkinson corrige el déficit dopamínico que existe en el núcleo estriado. Suele administrarse junto con un inhibidor periférico de la DOPA-descarboxilasa (carbidopa o benserazida), con lo cual se requieren dosis menores. El tratamiento se inicia con dosis de 50 mg, 2 o 3 veces al día, aumentándose 50 mg cada 15-20 días, hasta alcanzar la mejoría deseada. La complicación más importante de esta medicación son los movimientos involuntarios anormales, sobre todo en la cara. En general, estos movimientos tienden a presentarse a los pocos meses de comenzar el tratamiento, observándose en el 80% de los pacientes al cabo de 2 años. Su aparición constituye la mejor indicación de que se ha alcanzado una dosis óptima, y el médico debe intentar mantener al paciente con movimientos involuntarios mínimos o sin ellos, si es posible. Otra complicación que surge a los 2 o 3 años del tratamiento continuado con L-DOPA es el denominado deterioro de fin de dosis, que consiste en la reaparición, en pacientes previamente bien controlados, de síntomas parkinsonianos varias veces al día, con lo que el paciente alterna períodos de relativo bienestar, durante los cuales los síntomas están bien controlados (períodos on), con otros en los que éstos resurgen con intensidad variable (períodos off). Otros agonistas dopaminérgicos directos (bromocriptina, pergolida, lisurida y cabergolina) son útiles en el manejo del deterioro de fin de dosis y en las oscilaciones on-off. Además, su administración permite reducir las dosis 409 de L-DOPA, con la consiguiente reducción de los efectos secundarios. Un


inhibidor de la monoaminooxidasa B, la selegilina, bloquea la degradación metabólica de la dopamina, y también puede ser de utilidad en el deterioro de fin de dosis. Se están ensayando diversos tratamientos quirúrgicos (implante de células fetales humanas de sustancia negra, palidotomía, desactivación bilateral del núcleo subtalámico, implantación de las células del cuerpo carotídeo propio en los núcleos de la base, etc.). Entre las medidas generales, es beneficiosa la fisioterapia en los pacientes en los que predomina la rigidez, sobre todo cuando se ha producido un empeoramiento repentino como consecuencia de alguna enfermedad intercurrente o de la excesiva inmovilidad.

OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Enfermedad (corea) de Huntington Es un proceso hereditario con transmisión autosómica dominante, caracterizado por discinesias coreoatetósicas, trastornos psiquiátricos y demencia. El gen responsable está localizado en el brazo corto del cromosoma 4. La edad media del inicio de los síntomas es de 38 años, aunque se han descrito casos entre 2 y 80 años de edad. El cuadro clínico establecido consta de tres manifestaciones cardinales: hipercinesias coreicas, trastornos neuropsiquiátricos y deterioro cognitivo. Las primeras afectan tanto a la musculatura axial como a la periférica. Hay disartria coreica y, a veces, disfagia por disfunción de la musculatura faríngea y esofágica superior. A medida que la enfermedad avanza, aparecen posturas distónicas. El marco de los trastornos neuropsicológicos es muy variable, y comprende desde sutiles modificaciones de la personalidad y depresión hasta graves trastornos psicóticos. Las pruebas de neuroimagen (TC y RM) demuestran atrofia de la cabeza del núcleo caudado y de la corteza cerebral. La confirmación de la enfermedad, así como el diagnóstico presintomático, puede efectuarse mediante técnicas de genética molecular (expansión patológica del triplete CAG en el gen IT15). La enfermedad sigue un curso clínico invariablemente progresivo, que es más rápido en las formas de inicio juvenil. La duración media de la enfermedad es de 19 años, con límites entre 10 y 25 años. El tratamiento actual no es satisfactorio, ya que permite sólo aliviar algunas manifestaciones, pero no retrasa ni la aparición ni la progresión de los síntomas. Síndromes distónicos El término distonía describe la presencia de contracciones musculares prolongadas que afectan músculos agonistas y antagonistas (cocontracción) y que son causa de posturas mantenidas y movimientos anómalos, con frecuencia dolorosos. La distonía es el trastorno del movimiento que con mayor frecuencia se diagnostica erróneamente. Puede ser sintomática o secundaria a una lesión identificable del sistema nervioso o constituir una entidad nosológica específica, de causa desconocida, en cuyo caso se denomina distonía de torsión idiopática. Al lado de la distonía de torsión idiopática, enfermedad hereditaria trans410 mitida con carácter autosómico dominante y que puede afectar a los músculos

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de las diversas partes del cuerpo (pie en equinovaro, lordosis, cifoscoliosis, tortícolis, etc.), se conoce una serie de síndromes distónicos focales. Entre ellos, cabe mencionar el tortícolis espasmódico, el blefarospasmo y la distonía orofacial idiopática, la distonía laríngea (disfonía espasmódica) y el calambre del escribiente. En este síndrome distónico focal del adulto, el paciente tiene dificultad para controlar un lápiz para escribir, debido al desarrollo de espasmos de la musculatura involucrada en el acto de la escritura. En la terapia de las distonías se emplean L-DOPA, anticolinérgicos, diacepam e inyecciones de toxina botulínica en los músculos afectados. Algunos casos responden a tratamientos quirúrgicos.

Síndrome de Gilles de la Tourette Se define por la presencia de un amplio espectro de tics y de trastornos conductuales. Es de transmisión autosómica dominante. El inicio ocurre antes de los 21 años. Los tics consisten en contracciones musculares involuntarias, rápidas y bruscas (tics motores) o vocalizaciones involuntarias (tics vocales). Pueden ser simples (p. ej., guiño, parpadeo o gruñido) o complejos (p. ej., alisarse el pelo o toqueteo). Los pacientes experimentan también sensaciones disfóricas (p. ej., presión, calor o frío en la cara) que intentan aliviar con movimientos repetidos (tics sensitivos). Entre las alteraciones de conducta cabe citar la coprolalia (emisión involuntaria de palabras obscenas), la copropraxia (actos como «cortes de manga») y la ecopraxia (imitación gestual del prójimo). Temblor esencial Es 4 veces más frecuente que la enfermedad de Parkinson. Puede ser esporádico o, con más frecuencia, familiar (temblor familiar benigno), por transmisión autosómica dominante. Se trata de un temblor postural cuyos criterios diagnósticos son los siguientes: a) aparece con el mantenimiento de una postura, sobre todo al extender las manos; b) desaparece en reposo; c) no interfiere con el movimiento, y d) no se acompaña de clínica parkinsoniana ni cerebelosa. Puede aparecer a cualquier edad, y carece de sustrato neuropatológico específico. Afecta de modo constante las manos y también la cabeza, la lengua y la voz, pero no las extremidades inferiores. Los fármacos de elección son el propranolol (40-360 mg/d) y la primidona (125-750 mg/d). SÍNDROMES ESPINOCEREBELOSOS Y ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA Se trata de un conjunto de procesos neurodegenerativos o abiotróficos del SNC, de aparición esporádica o componente hereditario. Su sistematización es compleja. Aquí se refieren brevemente sólo los más importantes.

ATAXIA DE FRIEDREICH Es el síndrome espinocerebeloso de tipo degenerativo más frecuente. Se transmite con un patrón autosómico recesivo. El gen está localizado en el 411 cromosoma 9.


La enfermedad se inicia casi siempre antes de los 20 años, con inestabilidad de la marcha. Hay ataxia cerebelosa con disartria escandida. Existe hipopalestesia en las cuatro extremidades, con hipotonía generalizada. A medida que la enfermedad progresa, aparecen paresia piramidal y síndrome seudobulbar. Al lado de la sintomatología neurológica, cabe comprobar escoliosis, pie cavo, miocardiopatía y diabetes mellitus. La enfermedad es invariablemente progresiva y, tras un curso medio de 15 años, los pacientes están confinados a la silla de ruedas. El pronóstico vital está condicionado en gran medida por la gravedad de la miocardiopatía. Tanto en la ataxia de Friedreich como en otros síndromes espinocerebelosos se han ensayado sin éxito fármacos colinérgicos, gabaérgicos y noradrenérgicos.

PARAPLEJÍA ESPÁSTICA DE ORIGEN HEREDITARIO Puede dividirse en dos grandes grupos. El primero incluye los síndromes puros, es decir, aquellas formas clínicas cuyas manifestaciones se circunscriben prácticamente a la paraparesia espástica. Las formas complicadas constituyen el segundo grupo, que comprende una pléyade de síndromes en los cuales hay, además, otras manifestaciones clínicas, tales como amiotrofia, ataxia, atrofia óptica, etc. El patrón hereditario habitual es autosómico dominante, aunque hay formas recesivas. La manifestación clínica cardinal es la paraparesia espástica. La marcha es tan espástica como en el latirismo; la parálisis y la hipertonía en reposo, por el contrario, son menos aparentes que la hipertonía dinámica (seudoparálisis espasmódica). La enfermedad cursa muy lentamente, sin modificar la esperanza de vida. Incluso en las fases más evolucionadas, los pacientes suelen conservar una deambulación independiente, aunque sea a base del apoyo en muletas y de ímprobos esfuerzos. Se han ensayado numerosos fármacos antiespásticos pero, en general, resultan de escasa utilidad.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) pertenece al grupo de las enfermedades de motoneurona del adulto, entre las cuales se reconocen, además, la parálisis bulbar progresiva, la amiotrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral primaria. Es de etiología incierta. En un 10% de los casos es de transmisión hereditaria. Se caracteriza por una pérdida neuronal tanto en la corteza motora (primera neurona motora o neurona motora superior) como del asta anterior de la médula (segunda motoneurona o neurona motora inferior). La edad media de inicio es a los 61 años, con unos límites entre la tercera y la novena décadas de la vida. Los síntomas iniciales más frecuentes son debilidad progresiva de una mano, disartria, disfagia y calambres. El cuadro establecido está caracterizado por amiotrofia extensa aunque asimétrica, fasciculaciones, debilidad, exaltación de los reflejos miotácticos y una combinación de 412 los síndromes bulbar y seudobulbar. En el síndrome bulbar son características las fasciculaciones y la atrofia de la lengua. En la exploración física hay que

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sospechar la enfermedad cuando se descubre la aparente discordancia entre una atrofia muscular de la mano (sugiriendo una parálisis periférica) que contrasta con una hiperreflexia en la misma extremidad (sugiriendo un síndrome piramidal). Así mismo, debe pensarse en esta enfermedad cuando exista una intensa amiotrofia con fasciculaciones. La prueba diagnóstica esencial es el EMG, que no sólo confirma la afección neurógena en los músculos clínicamente implicados sino que permite descubrir la afección subclínica de otros. Las alteraciones electromiográficas incluyen pérdida de unidades motoras, potenciales polifásicos y actividad espontánea de denervación (ondas positivas, fibrilaciones y fasciculaciones). Mediante RM cabe descubrir una atrofia focal de la circunvolución precentral e hiperseñal de los haces corticospinales. El curso es inexorablemente progresivo, con una duración media de 3 años. El tratamiento es ineficaz y exclusivamente sintomático. Hay asociaciones de esclerosis lateral amiotrófica que pueden ser de ayuda al enfermo y a sus familiares. El fármaco riluzol (100 mg/d p.o.), dotado de actividad neuroprotectora, posiblemente por inhibir la liberación de glutamato, alarga la supervivencia unos dos meses.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Es la causa más frecuente de deterioro mental, tanto en el período presenil (convencionalmente, hasta los 65 años) como en el senil. Su prevalencia tiende a incrementarse con la edad (1% en la década de los 60 años, 20-40% en mayores de 80 años). Aunque la etiología de la afección es desconocida, cada vez se conocen más datos de alteraciones genéticas que son, probablemente, heterogéneas, pudiendo estar implicadas modificaciones del cromosoma 21 (donde se localiza el gen de la proteína precursora de amiloide), del cromosoma 14 (región q24.3 que codifica la presenilina 1), el cromosoma 1 (gen de la presenilina 2) y también del 19, relacionado con la apolipoproteína E. De los genotipos de la apolipoproteína E, los homozigotos para el ε4 tienen un riesgo particularmente elevado de sufrir la enfermedad, mientras que el alelo ε2, de algún modo, ejerce un efecto protector. Desde el punto de vista anatomopatológico existe una atrofia cerebral difusa de predominio cortical, asociada a lesiones características: placas seniles y degeneración neurofibrilar. Existe deposición de beta amiloide y de la proteína tau. Cuadro clínico. La enfermedad empieza usualmente entre los 40 y los 90 años. Los síntomas suelen ser una pérdida de la memoria reciente y falta de concentración, a la que imperceptiblemente se suman progresivas dificultades para la expresión y comprensión del lenguaje, y trastornos práxicos y visuespaciales. El paciente, consciente de su menoscabo, puede mostrarse ansioso y deprimido. No son raros los rasgos psicóticos y los trastornos de la personalidad, sobre todo en las etapas intermedias de la enfermedad. En un pequeño porcentaje de casos hay alteraciones del sistema motor en forma de mioclonías y rigidez extrapiramidal. Suele conservarse el control de esfínte- 413 res durante una buena parte del curso clínico. El camino de la enfermedad es


hacia una amencia. Al final, el paciente pierde su capacidad de percepción, de hablar y de moverse, quedando en lo que se conoce como estado vegetativo. De las pruebas complementarias, tiene interés la práctica de TC o RM, en las cuales se observa atrofia cerebral difusa, con la correspondiente hidrocefalia ex vacuo; la atrofia del hipocampo es característica de la enfermedad. La SPECT, la PET, la RM funcional y la RM con espectroscopia, de momento en investigación, serán de utilidad en el futuro. Diagnóstico. En la tabla 12.20 se presentan los criterios diagnósticos de esta afección. Tabla 12.20. Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer Probable EA Presencia de demencia (documentada con test neuropsicológicos) Demencia de evolución progresiva Ausencia de alteración del estado de conciencia (alerta) Comienzo entre 40-90 años Ausencia de otras enfermedades que expliquen la demencia El diagnóstico se afianza con la presencia de: Trastorno progresivo de funciones corticales Historia familiar de demencia LCR sin alteraciones EEG normal o con cambios inespecíficos Atrofia cerebral en la TC cerebral Datos que hacen el diagnóstico improbable: Comienzo súbito Hallazgos focales motores precoces (crisis, paresias, trastornos de la marcha) Posible EA Demencia progresiva en ausencia de otra causa que justifique la demencia Puede hacerse en presencia de un trastorno sistémico o cerebral que provoque demencia, pero de causalidad improbable en ese caso En estudios de investigación la presencia de un déficit cognitivo aislado grave y progresivo en ausencia de otra causa identificable EA determinada o definida Datos de EA probable más evidencia histológica de EA Resumido de: MCKHAN et al, 1984. EA: enfermedad de Alzheimer.

Curso clínico. La enfermedad es inexorablemente progresiva. Mediante diversos sistemas se identifican distintos estadios evolutivos, desde la forma 414 preclínica o muy leve, hasta las formas clínicas leve, moderada y grave (tabla 12.21).

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Tabla 12.21. Grados evolutivos de la enfermedad de Alzheimer Grados

DSM-III-R

ICD-10

Dudosa o muy leve

No existe en este código

No existe en este código

Leve

Vida doméstica independiente Fracaso en actividades sociales fuera del hogar Se requiere cierta supervisión en actividades domésticas Se requiere supervisión continua

No se efectúan actividades domésticas complejas

Moderada

Grave o «severa»

En casa se conservan actividades sencillas Dependencia total y ausencia de ideación

CDR Pérdida de memoria sin fracaso social claro Sistema de puntuación complejo en seis ámbitos

Ídem

Ídem

Tomada de: BERMEJO, 1988.

Tratamiento. Es, en general, poco eficaz, si bien han demostrado algún beneficio sobre los aspectos cognitivos los anticolinesterásicos (tacrina, donepecilo, rivastigmina, galantamina) y antiglutaminérgicos (memantina). Se ha invocado una cierta eficacia estabilizadora de la enfermedad con antioxidantes y vitamina E. Se están investigando estrategias preventivas (estrógenos en la menopausia, fármacos antidepósito de amiloide y de proteína tau). Por lo demás, la terapia es sintomática. Son de enorme ayuda las asociaciones de enfermos en las que éstos y sus familias hallan soporte educacional y psicológico.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS La mayoría de ellos se originan por accidentes de tráfico; casi todos los restantes se deben a caídas o golpes directos sobre la cabeza. Constituyen la principal causa de muerte por accidente de circulación; así, son responsables de aproximadamente el 20% de todos los fallecimientos de personas jóvenes, sobre todo hombres entre 15 y 35 años. Es importante distinguir entre las lesiones primarias, consecuencia de la acción directa del traumatismo, y las lesiones secundarias, las cuales se originan por un mecanismo indirecto a través de la hipoxia, la isquemia y el 415 edema cerebral que, con frecuencia, acompañan a los traumatismos craneo-


encefálicos graves. Entre las lesiones primarias hay que citar la contusión (focos corticales de necrosis, hemorragia y, a veces, edema locorregional intenso, pero siempre con integridad de la duramadre), laceración (una herida del parénquima cerebral acompañada de disrupción de la duramadre), lesiones por contragolpe (localizadas en el punto opuesto al lugar del impacto) y conmoción cerebral, en la que suele haber pérdida transitoria de conciencia sin lesiones morfológicas apreciables. Las lesiones secundarias del SNC se deben a dos circunstancias que se producen con frecuencia en los traumatismos craneoencefálicos graves: a) el traumatismo asociado de otras partes del cuerpo, sobre todo el sistema cardiorrespiratorio y las vísceras abdominales, y b) la pérdida de la autorregulación de la circulación cerebral (vasoparálisis) y la permeabilización de la barrera hematoencefálica, como consecuencia del propio traumatismo. En la evaluación neurológica completa hay que prestar especial atención al examen de las pupilas (tamaño, simetría y reactividad a la luz) y a la valoración del grado de coma. La anisocoria sugiere una lesión ocupante de espacio que suele obedecer a una herniación del uncus con parálisis del III par. En cambio, unas pupilas simétricas, reactivas y de 2-2,5 mm permiten excluir casi con seguridad una lesión mesencefálica. En la valoración del grado de coma se emplea la escala del coma de Glasgow, que integra la valoración de la apertura de los ojos con las respuestas verbales y motoras a diversos estímulos (tabla 12.22). De este modo, cabe clasificar los traumatismos en graves (puntuación igual o inferior a 8 dentro de las primeras 48 horas después del accidente y tras la correspondiente reanimación), moderados (puntuación entre 9 y 12), y leves (puntuación de 13, 14 o 15). Tabla 12.22. Escala de Glasgow para el coma Apertura de los ojos (O)

Espontánea Al sonido Al dolor Ausente

4 3 2 1

Respuestas motoras (M)

Obedece órdenes Localiza el dolor Retirada Flexión Extensión Ausentes

6 5 4 3 2 1

Respuestas verbales (V)

Orientado Confuso Incoherente Ininteligible Ausentes

5 4 3 2 1

416 La puntuación total (O + M + V) varía entre 3 y 15 puntos.

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También existen clasificaciones de las lesiones cerebrales traumáticas basadas en determinados parámetros que se pueden obtener en la TC (desplazamiento de la línea media, compresión de las cisternas de la base y volumen de las lesiones focales). Cuadro clínico. La conmoción se presenta como una pérdida de conciencia sin alteraciones radiológicas ni anatomopatológicas demostrables. Aunque, en general, es la forma más leve de traumatismo craneoencefálico, en las formas más graves puede conducir al coma irreversible. Clínicamente, se compone de dos elementos esenciales: la parálisis sensoriomotora (inconsciencia traumática) y la amnesia retrógrada (olvido de lo sucedido antes del traumatismo). La contusión y la laceración suponen siempre una mayor intensidad del traumatismo, por lo que auguran una recuperación más lenta y una posible persistencia de secuelas neurológicas. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de sufrir accesos epilépticos en las horas o días siguientes al episodio. Junto a la sintomatología cerebral, hay que atender las fracturas craneales, que pueden ser lineales de la bóveda, estrelladas o deprimidas (casi siempre, sobre focos de contusión o laceración), de la base del cráneo (cuando son de la fosa anterior, acompañadas habitualmente de rinolicuorrea y el característico hematoma en antifaz), del hueso temporal (con frecuencia con otolicuorrea) y de las celdas mastoideas o de los senos paranasales (con neumocéfalo traumático). Complicaciones. Entre las inmediatas, las más importantes son el hematoma extradural agudo y el hematoma subdural agudo y crónico. El hematoma extradural (epidural) agudo se debe casi siempre a la rotura de una arteria meníngea, y aparece en forma de una colección sanguínea encima de los lóbulos frontal, parietal y temporal, que se expande con rapidez y puede poner en peligro la vida del paciente. El hematoma epidural cursa clásicamente con pérdida inicial de conciencia, seguida de un breve intervalo lúcido y un posterior deterioro neurológico con somnolencia, estupor, signos deficitarios contralaterales, bradicardia y trastornos del ritmo respiratorio. El hematoma subdural es una colección de sangre en el espacio virtual existente entre la duramadre y la aracnoides parietal. Tiene origen venoso y puede ser agudo o crónico (higroma subdural). Cuando es agudo, su evolución clínica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende en general por un mayor espacio de tiempo (desde varias horas hasta 1 o 2 días). Los hematomas subdurales crónicos representan un mayor problema diagnóstico, ya que se producen a veces por traumatismos tan triviales que pueden incluso haber sido olvidados por el paciente y sus familiares. El lapso transcurrido entre el traumatismo y la aparición de los síntomas oscila entre una semana y un mes. De forma característica, los pacientes acuden por cefalea y letargia de varios días de evolución. Son muy comunes los episodios de agitación y desorientación, por lo que es habitual que se sumen los efectos de alguna medicación sedante. Aunque pueden faltar por completo, a veces hay signos neurológicos focales contralaterales y, si la lesión asienta en el hemisferio dominante, afasia. Entre las complicaciones tardías procede citar la epilepsia postraumática 417 (entre 6 meses y 2 años después del episodio agudo), la demencia postraumá-


tica (después de traumatismos intensos y comas prolongados), el síndrome posconmocional y la meningitis postraumática recurrente debida a la persistencia de una fístula de LCR que comunica el espacio subaracnoideo con las fosas nasales o el oído medio. Tratamiento. Los dos principios esenciales que rigen el tratamiento son la prevención de la lesión cerebral secundaria mediante una estabilización cardiorrespiratoria inmediata y el mantenimiento de una posterior vigilancia del estado neurológico, con el fin de detectar la aparición de posibles complicaciones neuroquirúrgicas. Los pacientes con una puntuación en la escala de Glasgow de 15 y sin fractura pueden ser remitidos a su domicilio, instruyendo a los familiares sobre la necesidad de vigilar al enfermo y comunicar la aparición de cualquier alteración del nivel de conciencia o del tamaño de las pupilas. Siempre que exista una fractura o una puntuación de 13 o 14 persistente se ingresará al paciente para la práctica de una TC y evacuación de lesiones ocupantes de espacio de más de 25 mL. Los enfermos con traumatismos graves deben tratarse en una Unidad de Cuidados Intensivos, al objeto de mantener la normalidad de las constantes, proceder a la sedación y analgesia, así como a la reducción de la presión intracraneal si está elevada (> 20 mmHg). Las complicaciones tardías ocupantes de espacio también requieren un tratamiento quirúrgico.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Se mencionan brevemente sólo las más importantes.

ESPINA BÍFIDA Comprende una serie de malformaciones combinadas de la médula espinal y la columna vertebral, debidas a un defecto de cierre del tubo neural y sus cubiertas. Este trastorno se clasifica según la extensión de la malformación medular (tabla 12.23). Las formas ocultas consisten en un simple defecto de cierre de los arcos vertebrales, apreciable sólo por radiología. En las formas manifiestas existe un quiste en la espalda, que puede estar formado sólo por meninges (meningocele) o bien por meninges, médula y/o raíces nerviosas (mielomeningocele). La forma más grave corresponde a la raquisquisis, consistente en la abertura completa del conducto vertebral, con frecuencia acompañada de anencefalia. Tabla 12.23. Clasificación de la espina bífida

418

Espina bífida oculta Espina bífida manifiesta (quística) Meningocele Mielomeningocele Raquisquisis

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El meningocele y el mielomeningocele son evidentes desde el momento mismo del nacimiento. Por el contrario, las formas ocultas se diagnostican por radiología, al demostrarse el defecto de fusión del arco vertebral posterior (láminas y apófisis espinosas). El diagnóstico de las malformaciones medulares asociadas requiere el empleo de mielografía, TC o RM, según los casos. La hidrocefalia y la infección son las dos causas principales de muerte en los pacientes con espina bífida quística. Actualmente, se recomienda la extirpación temprana de la lesión dentro de las primeras 24 horas, seguida de derivación ventriculoperitoneal para el tratamiento de la hidrocefalia, y un antibiótico adecuado por vía sistémica o intratecal, hasta la total esterilización del LCR, cuando existe infección. Como profilaxis se utiliza ácido fólico (0,4 mg/d) durante el período de la concepción.

MALFORMACIÓN DE CHIARI Consiste en un apiñamiento de las estructuras nerviosas de la fosa posterior (cerebelo, protuberancia y bulbo raquídeo), que tienden a desplazarse en sentido caudal a través del agujero occipital. Existen tres formas. En el tipo I hay herniación de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital, con descenso del bulbo y tracción de los pares craneales bajos. Se asocia a menudo con siringomielia. En el tipo II, también conocido como malformación de Arnold-Chiari, el desplazamiento hacia abajo afecta al vermis cerebeloso, la protuberancia, el IV ventrículo y el bulbo raquídeo, que se pliega sobre la médula cervical causando una elongación todavía mayor de los últimos nervios craneales. En el tipo III, la fosa posterior es todavía menor, y existe un defecto del hueso occipital y de las primeras vértebras cervicales, con encefalocele cerebeloso (espina bífida cervical). Sólo los pacientes con el tipo I pueden llegar a la edad adulta sin sintomatología, o mantenerse con distintas combinaciones de nucalgia, hipostesia facial, vértigo, ataxia, disartria y disfagia. Es frecuente encontrar un nistagmo vertical que bate hacia abajo, acompañado a veces de vértigo cuando el paciente dirige la mirada hacia el suelo. Algunos enfermos presentan cefalea o síncope tras los golpes de tos. Todos estos síntomas pueden ser intermitentes y mejorar con el decúbito. El mejor método diagnóstico es la RM, y como tratamiento del tipo I en los adultos se realiza la descompresión quirúrgica de la fosa posterior cuando existan síntomas lo suficientemente molestos o incapacitantes.

HIDROCEFALIA Es la dilatación de una parte o de la totalidad del sistema ventricular, debida al aumento de la fuerza ejercida sobre sus paredes por el LCR, como consecuencia de un desequilibrio entre su producción y su reabsorción. Esta definición excluye la simple dilatación del sistema ventricular como resultado de la atrofia cerebral (mal denominada hidrocefalia ex vacuo). Más que una entidad nosológica definida, la hidrocefalia es un síndrome que puede obedecer a numerosas causas. Las dos formas clínicas más frecuentes son la 419 hidrocefalia obstructiva y la hidrocefalia normopresiva del adulto.


Hidrocefalia obstructiva Se produce por la existencia de un obstáculo en la circulación de LCR en cualquier punto situado entre su lugar de producción en los plexos coroideos y su lugar de reabsorción en las granulaciones aracnoideas. Tales obstrucciones se deben a distintos tipos de malformación. El signo principal de la hidrocefalia congénita es el aumento progresivo del tamaño de la cabeza en los primeros meses de vida. El cráneo parece adelgazado, con venas subcutáneas prominentes y fontanelas tensas. Los ojos se desvían hacia abajo como resultado de la compresión del techo del mesencéfalo, que origina una parálisis de la elevación conjugada de la mirada (ojos en sol poniente). La hipertensión intracraneal se manifiesta por vómitos, somnolencia y parálisis unilateral o bilateral del VI par. El diagnóstico se comprueba mediante TC y RM. El tratamiento de la hidrocefalia es quirúrgico, y consiste en derivar el LCR desde el ventrículo lateral al peritoneo (o, con menor frecuencia, a la aurícula derecha) a través de una válvula unidireccional que se abre a una presión determinada. También es posible establecer una comunicación directa entre el III ventrículo y el espacio subaracnoideo (ventriculostomía), técnica que en la actualidad puede realizarse con láser por vía endoscópica. El tratamiento debe ser precoz al objeto de evitar que la hipertensión provoque una atrofia de los tejidos cerebrales. Hidrocefalia normopresiva del adulto Se trata de un cuadro que no se debe a una malformacción congénita sino que es adquirido y que, en la mayoría de los casos, se instaura por déficit de reabsorción del LCR. Se trata de un cuadro de demencia corregible, por lo que siempre debe pensarse en esta posibilidad diagnóstica ante el deterioro mental adquirido. Desde el punto de vista clínico, la tríada característica consiste en alteraciones lentamente progresivas de la marcha, deterioro mental e incontinencia urinaria. Al principio, el paciente refiere sensación de pérdida de fuerza e inestabilidad en las piernas, sobre todo al subir escaleras o en los cambios de dirección. Los pasos son cada vez más cortos y lentos, arrastrando los pies, que en ciertos momentos parecen «pegados al suelo» (apraxia de la marcha). Finalmente, puede existir imposibilidad para mantenerse en pie y caminar, pese a estar relativamente conservada la fuerza en las piernas (astasia-abasia). El diagnóstico se comprueba mediante la TC al mostrar dilatación de los ventrículos en ausencia de atrofia de las circunvoluciones. La RM es más sensible que la TC para mostrar los surcos corticales y los cambios de la sustancia blanca periventricular y, además, permite obtener información cuantitativa sobre el flujo del LCR. La monitorización continua de la presión del LCR durante toda una noche puede revelar elevaciones intermitentes de la presión. El tratamiento consiste en la colocación de una derivación ventriculoau420 ricular o ventriculoperitoneal, con válvulas de presión baja o media. Con este procedimiento suele mejorar e incluso desaparecer progresivamente la

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sintomatología previa del paciente. Los pacientes con hidrocefalia normopresiva de causa secundaria tienen mejor pronóstico evolutivo que los de causa desconocida.

SÍNDROMES NEUROCUTÁNEOS (FACOMATOSIS) Estos síndromes comprenden un amplio espectro de anomalías congénitas de los tejidos derivados del ectodermo, algunas de ellas de origen hereditario, que muestran un fuerte potencial para desarrollar tumores. Aquí se mencionan las cuatro más importantes.

Neurofibromatosis Es un trastorno hereditario, con transmisión autosómica dominante, de la que se conocen dos formas fundamentales. La forma más común es la enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis 1), cuyo rasgo fenotípico predominante lo constituyen las manchas de café con leche y los neurofibromas múltiples de la piel. La forma acústica bilateral (neurofibromatosis 2), actualmente denominada schwannomatosis vestibular, se define por la presencia de neurinomas bilaterales del VIII par craneal en pacientes con escasos o nulos estigmas cutáneos de neurofibromatosis. En la tabla 12.24 se exponen los criterios diagnósticos de neurofibromatosis 1.

Tabla 12.24. Criterios diagnósticos de neurofibromatosis 1* Un paciente cumple los criterios diagnósticos de neurofibromatosis 1 si presenta dos o más de los hallazgos siguientes: 1. Seis o más manchas café con leche, mayores de 5 mm antes de la pubertad o mayores de 15 mm después de ella 2. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme 3. Moteado en región axilar o inguinal 4. Glioma óptico 5. Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris) 6. Una lesión ósea distintiva (displasia esfenoidal o adelgazamiento de la cortical de huesos largos, con seudoartrosis o sin ésta) 7. Un familiar de primer grado con neurofibromatosis 1, según los criterios anteriores * NIH Consensus Development Conference, 1988.

Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que cursa, en general, con crisis epilépticas, retraso mental, estigmas cutáneos característicos y anomalías asociadas de riñón, corazón, pulmón y otros órganos, todo ello debido a la proliferación combinada de células de origen ectodérmico y mesodérmico. En la tabla 12.25 se exponen los criterios diagnósticos de esta 421 afección.


Tabla 12.25. Criterios diagnósticos definitivos de esclerosis tuberosa* Angiofibromas faciales Fibroma ungueal Hamartoma retiniano Tuber cortical Nódulo glial subependimario Angiomiolipomas renales * Según M. RODRÍGUEZ GÓMEZ, 1987.

Enfermedad de von Hippel-Lindau Llamada también angiomatosis retinocerebelosa, es un raro trastorno hereditario autosómico dominante que se caracteriza por la existencia de hemangioblastomas cerebelosos y retinianos, quistes y tumores renales, pancreáticos y de otros órganos. Aunque no afecta la piel, comparte algunos rasgos esenciales con la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa, lo que justifica su inclusión en este grupo. Enfermedad de Sturge-Weber Llamada también angiomatosis encefalofacial, es una anomalía congénita de origen desconocido que consiste clínicamente, en su forma típica y completa, en la asociación de un angioma cutáneo de la mitad de la cara (nevus flammeus), glaucoma congénito y calcificaciones intracraneales ipsolaterales, crisis epilépticas, retraso intelectual y hemiparesia contralateral. ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL En este apartado se incluyen dos grupos diferentes de afecciones: a) las de origen genético, y b) las adquiridas o secundarias.

ENCEFALOPATÍAS METABÓLICAS DE ORIGEN GENÉTICO Constituyen un numeroso grupo de enfermedades que afectan al metabolismo de los aminoácidos, de los lípidos o de los polisacáridos, lo cual interfiere de una manera u otra en el normal desarrollo del cerebro, produciendo un retraso mental o una pérdida de funciones mentales previamente adquiridas (demencia). Junto al trastorno mental, son comunes las alteraciones motoras y la presencia de convulsiones. Casi siempre se trata de afecciones que aparecen en el período neonatal o en los primeros años de la vida. Forman parte de este grupo de afecciones las enfermedades lisosómicas (numerosas formas de neurolipidosis), enfermedades peroxisómicas (adrenoleucodistrofia, enfermedad de Refsum), las encefalopatías mitocondriales, así como alteraciones de 422 los aminoácidos (p. ej., la fenilcetonuria) o del metabolismo de metales pesados, entre las que destaca la enfermedad de Wilson (v. «Hepatología»).

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ENCEFALOPATÍAS METABÓLICAS SECUNDARIAS O ADQUIRIDAS En la tabla 12.26 se clasifican las causas de encefalopatía metabólica secundaria, y en la tabla 12.27, las de etiología alcohólica. La manifestación clínica más habitual de ellas es el síndrome confusional agudo, cuadro de instauración aguda o subaguda en el que predominan alteraciones de la conciencia y de las funciones mentales superiores. En los casos leves quizá sólo llame la atención de los familiares una tendencia a la apatía y a la somnolencia. A medida que el cuadro progresa, el enfermo presenta una confusión cada vez más obvia, y es incapaz de cualquier esfuerzo mental, excepto obedecer las órdenes más simples. Su tendencia al sueño está sustituida por estupor profundo y, a continuación, coma. Las encefalopatías metabólicas deben considerarse muy cuidadosamente en el diagnóstico diferencial del coma. Es importante destacar la tendencia a la fluctuación en la gravedad de los síntomas, ya que de hora en hora, o de día en día, el enfermo puede sorprender con Tabla 12.26. Causas de encefalopatía metabólica secundaria Falta de oxígeno, sustrato o factores metabólicos Hipoxia y/o isquemia cerebral difusa de cualquier etiología (encefalopatía hipoxicoisquémica) Hipoglucemia (encefalopatía hipoglucémica) Deficiencia de cofactores Falta de tiamina (v. «Encefalopatía de Wernicke») o de otras vitaminas Enfermedades de órganos o aparatos específicos Encefalopatía de la insuficiencia respiratoria Encefalopatía de la insuficiencia hepática Encefalopatía de la insuficiencia renal Trastornos de los órganos endocrinos: hiperfunción o hipofunción hipofisaria, tiroidea, paratiroidea, suprarrenal o pancreática (v. «Enfermedades endocrinas») Trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-básico Sodio y agua (hipernatremia o hiponatremia; intoxicación acuosa, síndromes por hiperosmolaridad) Potasio Calcio y magnesio Acidosis y alcalosis Causas exógenas (intoxicaciones) Barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, tranquilizantes, alcohol etílico, anticolinérgicos, opiáceos, etc. Trastornos de la regulación de la temperatura corporal Hipotermia Hipertermia (golpe de calor)

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Tabla 12.27. Enfermedades neurológicas relacionadas con el alcoholismo Intoxicación alcohólica aguda Síndrome de abstinencia enólica Temblor Alucinaciones Convulsiones Delirium tremens Enfermedades posiblemente relacionadas con la acción tóxica del alcohol Demencia Degeneración cerebelosa Enfermedad de Marchiafava-Bignami Polineuropatía Disautonomía Enfermedades nutricionales o por trastornos diselectrolíticos asociadas al alcoholismo Enfermedad de Wernicke-Korsakoff Neuropatía por beriberi Pelagra Ambliopía carencial Mielinólisis pontina central

importantes variaciones en su estado mental. Otras veces, en vez de la somnolencia y apatía, llama la atención la agitación en forma de delirio agudo con alucinaciones visuales o auditivas. Junto a los trastornos mentales descritos, son frecuentes en muchas encefalopatías metabólicas algunas alteraciones de tipo motor: a) asterixis, es decir, movimientos súbitos de flexión de los dedos y de la muñeca al mantener la mano en extensión con los dedos separados y extendidos; es casi constante en estadios no muy avanzados de las encefalopatías hepática y pulmonar, y algo menos frecuente en la encefalopatía urémica, y b) mioclonías multifocales (y a veces convulsiones generalizadas), especialmente frecuentes en las encefalopatías anóxica y urémica.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff Es la encefalopatía metabólica del alcoholismo crónico, en cuya patogenia interviene de modo importante el déficit de tiamina (vitamina B1). Se caracteriza por un cuadro clínico de aparición aguda, caracterizado por alteraciones oculomotoras, ataxia y estado confusional. Se observan alteraciones oculares, como nistagmo, parálisis del recto externo y parálisis de la mirada 424 conjugada. El nistagmo suele ser horizontal, y en la mayoría de los casos va acompañado de un componente vertical. La parálisis del recto externo suele

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ser bilateral, aunque más intensa en un ojo que en el otro. La ataxia se debe a una combinación de las lesiones cerebelosas y vestibulares y de la neuropatía periférica que, con frecuencia, sufren estos enfermos. En la mayoría de casos se produce una alteración variable del estado de conciencia. El 15% de estos pacientes sufren, además, un cuadro de delirium tremens con agitación, temblor y alucinaciones, que enmascara cualquier otra manifestación clínica. El resto de los pacientes suele presentar un estado confusional global. Se comprueba disminución de la vitamina B1 en suero y reducción de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria. Por RM se descubre, en la mitad de los casos, un aumento de señal en la secuencia T2 en las regiones paraventriculares del tálamo, y alrededor del acueducto de Silvio en el tronco cerebral. Se trata como una urgencia médica con tiamina (100 mg/i.m.) por lo menos 5 días, eventualmente asociada con sulfato de magnesio (1 a 2 mL de solución al 50% i.m.).

ENFERMEDADES DE LA MÉDULA ESPINAL Están clasificadas en la tabla 12.28. Como cabe advertir, se subdividen en dos grandes grupos: a) las localizadas (con nivel lesional), y b) las generalizadas (sin nivel lesional). El reconocimiento preciso de las afecciones localizadas de la médula espinal es de gran importancia clínica, puesto que, en algunos de estos casos, debido a la existencia de una compresión medular, es muy urgente proceder a la terapia quirúrgica con la descompresión correspondiente. Tabla 12.28. Enfermedades de la médula espinal Localizadas (con nivel lesional) Lesiones traumáticas Mielitis transversa aguda Absceso epidural Mielopatía cervicoartrósica Trastornos vasculares Infarto o mielomalacia Hemorragia (hematomielia) Hematoma epidural Mielopatía posradioterapia Tumores Intramedulares Extramedulares Generalizadas (sin nivel lesional) Degeneración combinada subaguda (mielosis funicular) Siringomielia Tabes dorsal Mielopatía por retrovirus Mielopatías tóxicas Mielopatías paraneoplásicas

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El síndrome clínico de las afecciones localizadas de la médula espinal se compone de los siguientes datos: a) existencia de un nivel sensitivo con abolición de las sensibilidades táctil, térmica y dolorosa por debajo de la lesión; b) existencia de un síndrome piramidal (por lesión de la primera motoneurona), por debajo de la lesión, consistente en general en parálisis o paresia, con hipertonía, hiperreflexia y signo de Babinski, y c) alteración sensitivomotora en la lesión, consistente en dolor, parestesias o hipoestesias en el dermatoma correspondiente a la lesión, así como el compromiso de neurona motora inferior por alteración del asta anterior o de la raíz motora del nivel de la lesión, con la consiguiente debilidad muscular, atrofia, fasciculaciones y arreflexia en el territorio correspondiente. En ocasiones, la interrupción funcional de la médula no es completa, sino sólo de una mitad, en cuyo caso aparece el llamado síndrome de Brown-Séquard. Consiste en un síndrome piramidal y cordonal posterior en el lado de la lesión, y una anestesia térmica y dolorosa en el lado contrario, y siempre todo por debajo del nivel lesional. Las lesiones centromedulares (sobre todo tumores y algunas hematomielias y los quistes siringomiélicos) se caracterizan por afectar inicialmente la sensibilidad térmica y algésica, mientras que respetan la sensibilidad táctil y profunda, aunque a lo largo del proceso de su expansión acaban por afectar todas las estructuras de la médula. Exploraciones complementarias. Es obligada la práctica de una punción lumbar con la maniobra de Queckenstedt, al objeto de explorar la posible existencia de bloqueo medular. El estudio del LCR permite demostrar, en caso de bloqueo medular, la existencia de un líquido xantocrómico, con gran cantidad de proteínas y un recuento celular normal (disociación albuminocitológica). En casos extremos puede observarse el fenómeno de Froin (coagulación espontánea del LCR). Las pruebas de imagen (mielografía, TC y RM) contribuyen de manera decisiva a perfilar el diagnóstico.

ENFERMEDADES LOCALIZADAS DE LA MÉDULA ESPINAL Lesiones traumáticas Suelen deberse a fracturas o luxaciones vertebrales, sobre todo en el curso de los accidentes de circulación. La lesión medular traumática se caracteriza clínicamente por una primera fase de shock espinal, con parálisis flácida, anestesia y pérdida de toda actividad refleja por debajo del nivel de la lesión; hay retención de orina, y puede desarrollarse un íleo paralítico. En un plazo de días o semanas, se pasa a la fase de actividad refleja, en la que vuelven los reflejos osteotendinosos, ahora hiperactivos, y la actividad refleja de los esfínteres; en ocasiones, al estimular la piel (p. ej., al estimular la planta del pie para investigar la presencia del signo de Babinski) se producen violentos espasmos flexores o extensores de las extremidades inferiores, que incluso pueden acompañarse de sudoración profusa y emisión súbita de orina (el denominado «reflejo en masa»). Un gran porcentaje de tales pacientes que426 dan con una paraplejía definitiva, por lo cual deben recibir tratamiento en los centros especializados.

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Mielitis transversa aguda Se trata de un síndrome caracterizado por la aparición aguda o subaguda de trastornos motores, sensitivos y del SNA, secundarios a una lesión intramedular no compresiva. La lesión responsable, por lo general, localizada en la región torácica, consiste en grados variables de inflamación, desmielinización y necrosis que afectan transversalmente a las sustancias blanca y gris de la médula y se extienden en sentido longitudinal a lo largo de uno o varios segmentos medulares. Este cuadro puede aparecer de forma espontánea a cualquier edad o tras un proceso infeccioso o vacunal. A veces constituye el episodio inicial de la esclerosis en placas. Se trata con dosis altas de glucocorticoides. Absceso epidural Constituye una colección localizada tras un proceso séptico general, habitualmente causado por el estafilococo dorado, aunque también pueden causarlo bacilos gramnegativos y anaerobios, fundamentalmente. El cuadro clínico consiste en fiebre, dolor vertebral sordo, así como dolor a la palpación, seguidos de radiculalgias y, finalmente, compresión medular. Debe tratarse quirúrgicamente con laminectomía, evacuación del absceso y la antibioterapia correspondiente. Mielopatía cervicoartrósica Suele manifestarse por paraparesia espástica, a menudo asimétrica, lentamente evolutiva a lo largo de los años. En ocasiones, se acompaña o va precedida de una radiculopatía cervical. Aparte de la lesión compresiva directa por la cervicoartrosis o hernias discales, con frecuencia existe cierto componente isquémico por compresión de la arteria espinal anterior. Siempre que haya una clara evidencia de compresión medular (la RM constituye el método de elección para la demostración de ella), existe una indicación quirúrgica. Trastornos vasculares Son raros tanto el infarto como la hemorragia de la médula espinal. El hematoma epidural, que puede aparecer en el curso de un tratamiento con anticoagulantes, por traumatismo o malformación vascular o tras la punción lumbar, puede provocar una compresión medular aguda y, por tanto, constituye una indicación quirúrgica urgente. Tumores Son poco frecuentes, y pueden ser de asiento intramedular o extramedular. Estos últimos, a su vez, pueden ser extradurales o intradurales. Los tumores extradurales más frecuentes son los carcinomas metastásicos (sobre todo, de mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón), los linfomas y el mieloma múltiple. Por su parte, los tumores extramedulares de asiento intradural más comunes son los meningiomas, los schwannomas y los neurofibromas. De los tumores intramedulares, el 40% son ependimomas –incluyéndose los que se originan en el filum terminale– y, el resto, astrocitomas, glioblastomas y tumores de estirpe vascular, como los hemangioblastomas. En la tabla 12.29 se expone el diagnóstico diferencial entre algunas 427 enfermedades medulares y la polirradiculoneuritis.

428

Afección temprana 30-150 150 mg-3 g En ocasiones

Sí

Afección temprana 50-150 20-120 mg No

Rara vez

Control de esfínteres Linfocitos en LCR (/µL) Proteínas en LCR (/dL) Radiografía de columna anormal Mielografía anormal

Nivel bien delimitado

++ Parálisis flácida inicialmente Nivel bien delimitado

Dolor en la espalda Signos motores

Signos sensitivos

Rápido (horas-días)

Comienzo clínico

Furúnculo cutáneo u otra infección bacteriana Rápido, acompañado de fiebre y leucocitosis ++++ Parálisis flácida o espástica

Absceso epidural espinal

Infección vírica

Mielopatía transversa aguda

Antecedente

Características clinicorradiológicas

No

– Parálisis flácida ascendente, arreflexia Hipostesia incompleta y sin nivel definido Generalmente no afectos 0-10 50-300 mg No

Gradual (días-semanas)

Infección vírica

Polirradiculoneuritis

Sí

++ Parálisis espástica, asimétrica Disociación y asimetría frecuentes Afección tardía 0 60 mg-4 g Variable

Gradual (semanas-meses)

–

Tumor medular

Tabla 12.29. Diagnóstico diferencial entre mielopatía transversa aguda, absceso epidural espinal, polirradiculoneuritis y tumor medular


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Los tumores con mejor respuesta a la extirpación quirúrgica son los extramedulares de asiento intradural (meningiomas, schwannomas, neurofibromas), generalmente benignos. En los tumores intramedulares es necesario intervenir para descomprimir la médula, obtener tejido para un diagnóstico histopatológico y, en su caso, proceder a radioterapia. Para los tumores metastásicos (en general, extradurales), el tratamiento clásico consistía en cirugía, seguida de radioterapia. Actualmente, suele aplicarse únicamente radioterapia siempre que se conozca el tipo de tumor primario.

Mielopatía posradioterapia Se trata de una entidad rara que se caracteriza por una necrosis retardada de la médula espinal tras la administración de dosis elevadas de radioterapia (en general, superiores a 60 Gy) para el tratamiento de tumores situados en la proximidad de la médula espinal. Existen dos tipos de lesiones medulares posradioterapia: la mielopatía transitoria y la mielopatía progresiva retardada. La primera aparece a los 3-6 meses de la radioterapia, y cursa con parestesias en las extremidades inferiores. Dichos síntomas sensitivos se exacerban al flexionar el cuello (signo de Lhermitte), y se atribuyen a una disfunción de los cordones posteriores. En la exploración se halla una alteración de las sensibilidades vibratoria y artrocinética, sin pérdida de fuerza. Las molestias desaparecen en unos meses. La mielopatía progresiva es más frecuente, y suele aparecer a los 12-15 meses del tratamiento radioterápico. Los pacientes refieren parestesias y disestesias en las extremidades inferiores y, después, pérdida de fuerza, de modo que al final el enfermo presenta un síndrome de mielopatía transversa con paraplejía espástica, nivel sensitivo en el tronco y trastorno de los esfínteres.

ENFERMEDADES GENERALIZADAS DE LA MÉDULA ESPINAL (SIN NIVEL LESIONAL) Siringomielia Se conoce con el nombre de siringomielia (del griego, syrinx, tubo o flauta) la presencia de una cavidad en el interior de la médula espinal. Situada en general en la región cervical, a menudo se prolonga a los primeros segmentos dorsales y rara vez llega a los lumbosacros. La cavidad también puede extenderse hacia arriba, afectando al bulbo raquídeo (siringobulbia). A menudo se asocia con malformaciones congénitas de la unión craneovertebral, como la malformación de Arnold-Chiari. Desde el punto de vista clínico, produce un cuadro muy característico consistente en una anestesia termoalgésica de distribución segmentaria, con preservación de las sensibilidades táctil y propioceptiva, localizada fundamentalmente en las extremidades superiores. A la larga, éstas sufren cambios tróficos y artropatía deformante, así como la aparición de pérdida de fuerza y ataxia. La enfermedad suele comenzar en la edad adulta joven, y sigue un curso lentamente progresivo con períodos largos de estabilización sintomáti- 429 ca. Sólo en los estadios más avanzados, cuando la cavidad siringomiélica se


ensancha y llega a comprimir los cordones laterales o posteriores de la médula, aparecen signos piramidales y alteración de la sensibilidad profunda en las extremidades inferiores. La RM constituye el método diagnóstico de elección. El tratamiento es poco satisfactorio.

Tabes dorsal Se trata de la lesión neuroluética de los cordones medulares posteriores. Cursa con una pérdida de la sensibilidad táctil, epicrítica y propioceptiva (vibratoria y artrocinética) que da lugar a una ataxia de las extremidades inferiores. De manera característica, existe la conservación de la sensibilidad térmica y dolorosa, es decir, la disociación tabética de la sensibilidad. Degeneración combinada subaguda (mielosis funicular) Se debe a un déficit de vitamina B12 y, por tanto, puede aparecer asociada a anemia perniciosa. De manera característica, se lesionan tanto los cordones posteriores como los laterales (de ahí el nombre de degeneración combinada). En las fases iniciales de la enfermedad, los pacientes suelen referir parestesias distales y simétricas en las extremidades inferiores. Más tarde se añaden pérdida de fuerza muscular y marcha atáxica, y, finalmente, si no se trata el proceso, puede llegar a desarrollarse una paraplejía atáxica. Para el diagnóstico del déficit de vitamina B12, véase «Anemia perniciosa» (Hematología). El tratamiento consiste en la administración de grandes dosis de vitamina B12, hasta que se reponen los depósitos en esta vitamina, y luego 1000 µg/mes durante el resto de la vida. Es conveniente evitar la administración de ácido fólico, ya que puede empeorar el cuadro neurológico. Mielopatías por retrovirus Entre el 40 y el 60% de los pacientes con sida desarrollan complicaciones neurológicas, y aproximadamente entre un 1 y 3% de los que las sufren presentan una alteración medular, en general, una mielopatía vacuolar, que se manifiesta por una paraparesia espasticoatáxica y progresiva que evoluciona a lo largo de semanas o meses. El retrovirus HTLV-I puede ocasionar la llamada paraparesia espástica tropical que se ha descrito en las islas del Caribe y también en Japón. Mielopatías tóxicas La ingestión crónica de alimentos que contienen harina de altramuz puede provocar el llamado latirismo, que se caracteriza por una paraparesia intensamente espástica. Ciertos agentes neurotóxicos, algunos de uso industrial (como el triortocresilfosfato y la acrilamida) y otros de uso farmacológico (como el clioquinol), pueden originar una neuropatía periférica combinada con signos de afección de la médula espinal. Mielopatías paraneoplásicas 430 Las neoplasias malignas, en especial el cáncer de pulmón de células peque-

ñas y los linfomas no hodgkinianos, pueden ocasionar una mielopatía necro-

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sante que no es metastásica sino que acontece por mecanismos humorales a distancia.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

GENERALIDADES El sistema nervioso periférico (SNP) está constituido por los elementos del sistema nervioso situados por fuera de las leptomeninges. Incluye los pares craneales (exceptuando el bulbo olfatorio y el nervio óptico), las raíces espinales anteriores y posteriores, los plexos, los ganglios raquídeos, los ganglios autónomos, los nervios periféricos y las terminaciones nerviosas. Las afecciones del SNP pueden clasificarse atendiendo a diversos criterios. Desde el punto de vista de lesiones anatomopatológicas, cabe distinguir dos subtipos de neuropatía periférica: a) degeneración axonal, en la que el cilindroeje sufre debido a la interrupción de su contigüidad con el cuerpo neuronal –traumatismo, vasculitis–, que produce una degeneración walleriana en el segmento distal, o bien debido a alteraciones metabólicas de la neurona, que no puede mantener el trofismo de sus segmentos más alejados, y b) desmielinización, en cuyo caso la vaina de mielina degenera de forma primaria y focal, con preservación casi completa de los cilindroejes. Atendiendo al criterio clínico, las afecciones del SNP se clasifican en mononeuritis, en las que está alterado un solo nervio; mononeuritis múltiple o multineuritis, que corresponden a la lesión habitualmente asimétrica y asincrónica de múltiples nervios no contiguos y, por último, polineuritis, que designa la afección difusa, a menudo distal, simétrica y sincrónica, de los diversos nervios. Por último, respecto a la etiología, las afecciones del SNP se clasifican en neuropatías adquiridas (tabla 12.30) y hereditarias (tabla 12.31), y cada una de ellas, a su vez, en numerosas variedades causales.

Tabla 12.30. Clasificación de las neuropatías periféricas adquiridas Polineuritis idiopáticas con alteración de la inmunidad Forma aguda Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda o síndrome de Guillain-Barré Formas axonales Otras formas Forma crónica Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Neuropatía motora multifocal Otras formas

431 (Continúa)


Tabla 12.30. Clasificación de las neuropatías periféricas adquiridas (Cont.) Endocrinas y metabólicas Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Enfermedades hepáticas Otras (acromegalia, hipoglucemia, hipotiroidismo, hipertiroidismo e hipoaldosteronismo) Alcohólicas y nutricionales Asociadas con neoplasias Carcinoma Linfoma Leucemia Asociadas con paraproteinemias Mieloma Amiloidosis Gammapatía monoclonal de significado incierto Otras (macroglobulinemia de Waldenström, crioglobulinemias) Asociadas con vasculitis y conectivopatías Vasculitis Poliarteritis nudosa Vasculitis aislada del SNP Poliangitis microscópica Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Churg-Strauss Arteritis de células gigantes Conectivopatías Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Conectivopatía mixta Infecciosas Difteria Lepra Herpes Borreliosis HIV Secundarias a fármacos y tóxicos Otras Sarcoidosis Neuropatía de los enfermos graves Neuropatía de causa desconocida

432 SNP: sistema nervioso periférico.

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Tabla 12.31. Clasificación de las neuropatías periféricas hereditarias Neuropatías cuya semiología polineurítica es la predominante Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Polineuropatías amiloidóticas familiares (FAP) con transmisión AD – FAP relacionada con transtirretina (mutaciones puntuales gen TTR, 18q11.2) – Ídem, apolipoproteína A I (mutaciones puntuales gen ApoA I) – Ídem, gelsolina (mutaciones puntuales gen gelsolina, 9q34) Neuropatías sensitivas y disautonómicas familiares (HSAN) – HSAN-I: transmisión AD; mutaciones puntuales gen SPTLC!; 9q22 – HSAN-II: transmisión AR; gen no localizado – HSAN-III: transmisión AR; mutaciones puntuales gen IKBKAP; 9q31 – HSAN-IV: transmisión AR; mutaciones puntuales gen NTRK1; 1q21 – HSAN-V: síndrome alélico de HSAN-IV Neuropatías motoras hereditarias distales (distal HMN) – Distal HMN-2: transmisión AD; 12q24 – Distal HMN-5 (¿síndrome alélico CMT2D?): transmisión AD; 7p – Distal HMN-6: transmisión AR; posiblemente por mutaciones puntuales gen IGHMBP2; 11q13 – Distal HMN-7: transmisión AD; 2q14 Neuronopatía bulbospinal ligada cromosoma X (síndrome de Kennedy) Neuropatías cuyo síndrome polineurítico va acompañado de semiología por afección de otros sistemas Trastornos del metabolismo lipídico – Leucodistrofias (metacromática, de células globoides y adrenoleucodistrofia) – Deficiencias lipoproteínas (enfermedades de Tangier y de BassenKornzweig) – Síndromes por acumulación de ácido fitánico (enfermedad de Refsum) – Deficiencia de alfa-galactosidasa (enfermedad de Fabry) – Colesterolosis – Lipoidosis por acumulación de esfingomielina Porfirias – Aguda intermitente – Variegata – Coproporfiria hereditaria Trastornos de la reparación del DNA – Xeroderma pigmentoso – Ataxia telangiectasia y ataxia con apraxia ocular – Síndrome de Cockayne Asociadas a citopatías mitocondriales Asociadas a ataxias hereditarias

433 (Continúa)


Tabla 12.31. Clasificación de las neuropatías periféricas hereditarias (Cont.) Otros síndromes – Neuropatía hereditaria del plexo braquial – Neuropatía axonal gigante – Neuroacantocitosis – Enfermedad de Chediak-Higashi Adaptado de: Reilly MM (J Neurol 1998; 245:6-13). Se han mantenido los acrónimos anglosajones cuando éstos figuran como palabras clave en el Medline y OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man). AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; CMT2D: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth axonal tipo 2D; FAP: familial amyloid polyneuropathy; HMN: hereditary motor neuropathy; HSAN: hereditary sensory and autonomic neuropathy; IGHMBP2: gen immunoglobulin-µ-binding-protein-2; IKBKAP: gen inhibitor-of-kappa-light-polypeptide, NTRK1: gen neurotrophin-receptor-tyrosinkinase-1; SPTLC1: gen serine-palmitoyltransferase-1, y TTR: gen transtirretina.

La clínica con que se manifiestan estas lesiones es irritativa y/o deficitaria en el territorio del nervio afectado (signos positivos y negativos). Los signos motores positivos son calambres, fasciculaciones y neuromiotonía, y los negativos, debilidad y fatigabilidad. Los signos sensitivos positivos consisten en disestesias, parestesias y dolor, y los negativos, en pérdida de sensibilidad y ataxia sensitiva. Los signos de disfunción autónoma son muchos y complejos. Entre los positivos destacan la sudoración desencadenada por estímulos gustativos y los trastornos tróficos, como la úlcera plantar, y, entre los negativos, la hipotensión ortostática y la disfunción urinaria o del tránsito digestivo. La interrupción del arco reflejo condiciona una disminución o la abolición de los reflejos osteotendinosos. En las polineuritis, la distribución del déficit es simétrica y distal, con predominio de las piernas sobre los brazos. Los déficit sensitivos se distribuyen en calcetín y en guante. En ocasiones, predomina la afección de las fibras mielinizadas de gran tamaño, con pérdida de la sensibilidad propioceptiva y motora, constituyendo las formas atáxicas o seudoatetósicas. En otras, por el contrario, la afección predominante es de las fibras de pequeño tamaño, con alteración de la sensibilidad térmica y dolorosa, constituyendo las formas seudosiringomiélicas. Entre los métodos de exploración complementaria son útiles, fundamentalmente, el EMG combinado con estudios neurofisiológicos (velocidad de conducción y otros), así como la biopsia del músculo y del nervio periférico. El empleo combinado de estos métodos contribuye a identificar la naturaleza de la lesión, axonal o desmielinización, así como no rara vez contribuye al diagnóstico etiológico del proceso. En la figura 12.1 se expone el algoritmo que permite una aproximación diagnóstica de los pacientes con neuropatía periférica en función del cuadro clínico y de los resultados de las pruebas complementarias. A continuación, se exponen brevemente las neuropatías periféricas más 434 frecuentes en la práctica clínica. Las de origen diabético se describen en «Metabolismo».

Considerar una forma multifocal de PDIC

Vasculitis, enfermedades del colágeno, diabetes, lepra, sarcoidosis, etc.

PDIC (descartar disglobulinemias, linfoma de Hodgkin)

Crónica

Síndrome de Guillain-Barré

Aguda

Con bloqueo de conducción

Desmielinización Enlentecimiento uniforme

Formas familiares

Crónica (años)

Tóxicos, enfermedades metabólicas y/o endocrinas, neoplasias, procesos carenciales, etc.

Subaguda (meses)