Bewegung als Therapie: Gezielte Schritte zum Wohlbefinden, 2. Auflage

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Hartmut Zwick (Hrsg.) Bewegung als Therapie Gezielte Schritte zum Wohlbefinden Zweite, erweiterte Auflage

SpringerWienNewYork

Univ.-Prof. Dr. Hartmut Zwick Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen, Krankenhaus Lainz, Wien

Lektorat: Mag. Elisabeth Illnar

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ISBN-10 3-211-29357-4 SpringerWienNewYork ISBN-13 987-3-211-29357-7 SpringerWienNewYork ISBN 3-211-20153-X 1. Aufl. SpringerWienNewYork

Geleitwort In der heutigen Zeit kommt regelmäßiger Sportausübung fraglos eine ganz große psychosomatische Bedeutung zu. Dies sowohl in Hinblick auf eine Prophylaxe als auch zur Erhaltung der Lebensqualität, auf die der verzichten muss, der sich – aus welchen Gründen auch immer – auf falsche Weise schont. Dabei spielt sicher auch die im Berufsleben häufig geforderte, aber oft missdeutete, „adäquate“ Belastungsökonomie eine Rolle. Das richtet sich letztlich aber gegen den Menschen selbst und stellt eine Ursache vieler Zivilisationskrankheiten dar. Auch die einseitige Interpretation des Begriffes „Stress“ trägt dazu bei. Doch nur mit dem richtigen Ausmaß an körperlicher, geistiger und psychischer Belastung können wir gesund leben. Die Autoren dieses Buches beziehen zu diesem Problemkreis – aus zum Teil sehr unterschiedlicher Sicht – klar Stellung. Die Bedeutung der richtigen körperlichen Belastung für Körper und Psyche des modernen Menschen ist wissenschaftlich bewiesen. Daher stellt Bewegung völlig berechtigt einen integralen Bestandteil der komplexen Prävention und Therapie dar. Der Begriff „Anti-Aging“ soll besonders angesprochen werden, da ihm hier eine spezifische Bedeutung zukommt. Bewegung als Therapie ist hochaktuell und kann die Lebensqualität vieler Menschen positiv beeinflussen. Deshalb ist zu wünschen, dass sich nicht nur Mediziner dieser Fragen annehmen. em. Univ.-Prof. DDDDr. Ludwig Prokop

Vorwort Sind Sie jung und schlank, gerade richtig gebaut? Körperliche Beschwerden und Laster wie Nikotin, Alkohol und Süßigkeiten sind Ihnen fremd? Im Fitness-Center zählen Sie zu den fittesten und Ihr Bauch gleicht einem Waschbrett? Ja, dann können Sie dieses Buch getrost weglegen. Es ist nichts für Sie. Wenn Sie aber schon etwas älter oder übergewichtig sind, eine Krankheit haben, die Sie stört, oder wenn Sie nikotinabhängig sind, dann sollten Sie dieses Buch lesen. Je untrainierter und je weniger fit Sie sind, desto mehr werden Sie von unserem Buch profitieren. Ärzte mit viel Wissen und Erfahrung erklären Ihnen, worum es bei „Bewegung als Therapie“ geht. Sie informieren Sie über die Voraussetzungen für ein effizientes Training und darüber, wie man es durchführt. Es werden Ihnen keine „Wunderkuren“ aufgeschwatzt, vielmehr wird von Ihnen hohe Motivation verlangt. Schweiß muss fließen. Wir surfen nicht auf der Wellness-Welle, wir reden Ihnen keine Sensationen ein, wir verkaufen keine Gefühle. Einer Sache sind wir allerdings sicher: Sie können durch gezielte, ärztlich indizierte, dosierte und kontrollierte Bewegungstherapie bei fast allen chronisch stabilen Erkrankungen eine deutliche Besserung Ihrer Leistungsfähigkeit und Ihrer Lebensqualität erreichen. Durch ungesunden Lebensstil oder durch angeborene „Schwachstellen“ haben viele von uns mit chronischen Leiden oder Krankheiten zu kämpfen. Der therapeutische Einsatz von Bewegung erhöht die Leistungsfähigkeit und lindert Schmerzen, hilft uns, von Medikamenten loszukommen, und garantiert Mobilität, welche für unsere Lebensqualität so wichtig ist. Wir sind für alle Ihre Fragen, Informationen, Anregungen und kritischen Stellungnahmen offen. In diesem Sinne viel Freude mit diesem Buch. Auf geht’s! Wien, im April 2004

Hartmut Zwick

Inhaltsverzeichnis Autorenadressen ................................................................................................... XIII Anti-Aging (Paul Haber)....................................................................................... 1. 2. 3. 4.

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Was bedeutet Anti-Aging? .......................................................................... 1 Ein Blick in die Geschichte ......................................................................... 1 Der Alterungsprozess .................................................................................. 4 Gibt es eine Anti-Aging-Medizin? ............................................................. 10

Epidemiologie der Zivilisationskrankheiten (Marcus Müllner) ....................... 13 1. 2. 3. 4.

Was sind eigentlich Zivilisationskrankheiten? .......................................... Die typischen Zivilisationskrankheiten...................................................... Alter und Erkrankungshäufigkeit .............................................................. Wirkt sich Training auf die Gesundheit aus?.............................................

13 15 29 30

Gesundheitscheck vor dem Training (Christian Leithner und Gudrun Wolner-Strohmeyer) .................................. 33 Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Christian Leithner und Gudrun Wolner-Strohmeyer) .................................. 35 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen .................................................................... Prophylaxe bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen.......................................... Bewegung als Therapie bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen..................... Risiken – Plötzlicher Herztod durch Ausdauertraining? ........................... Fallbeispiele ................................................................................................. Zusammenfassung .......................................................................................

35 47 48 62 63 66

Erkrankungen der Bronchien (Hartmut Zwick) ................................................. 67 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Das luftleitende System............................................................................... Welche Erkrankung liegt vor? .................................................................... Ursachen und Prophylaxe ........................................................................... Bewegung als Therapie............................................................................... Trainingspläne.............................................................................................. Risiken .......................................................................................................... Training trotz oder wegen einer bronchopulmonalen Krankheit............. Fallbeispiele ................................................................................................. Zusammenfassung .......................................................................................

67 69 73 76 79 84 87 88 90

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Inhaltsverzeichnis

Diabetes mellitus und Fettleibigkeit (Dagmar Rabensteiner)........................... 91 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Was versteht man unter Diabetes? ............................................................. 91 Wie entsteht Diabetes? ................................................................................ 91 Was lässt sich vorbeugend tun?.................................................................. 93 Ausdauertraining als Therapie ................................................................... 96 Gefahren und Kontraindikationen ............................................................. 111 Veränderung des Lebensstils und der Ernährung .................................... 119 Wie lässt sich der Gefahr einer Unterzuckerung beim Training begegnen? ................................................................................ 120 8. Fallbeispiele ................................................................................................. 124 9. Zusammenfassung ....................................................................................... 126 Periphere Durchblutungsstörungen – die periphere arterielle Verschlusskrankheit (Martin Schillinger)..................................................... 127 1. Wer versorgt unsere Beine mit Blut? .......................................................... 127 2. Periphere Durchblutungsstörungen und ihre Ursachen........................... 128 3. Häufigkeit und Bedeutung der peripheren Durchblutungsstörungen ....................................................................... 131 4. Risikofaktoren, Prophylaxe und Verlauf arterieller Verschlusskrankheiten ........................................................................... 131 5. Bewegung als Therapie .............................................................................. 134 6. Training bei Durchblutungsstörungen ....................................................... 137 7. Wie soll trainiert werden – und vor allem wie lange?............................... 141 8. Nebenwirkungen versus positive Effekte.................................................. 148 9. Fallbeispiele ................................................................................................. 150 10. Zusammenfassung ....................................................................................... 152 Häufige orthopädische Probleme (Dieter Gehmacher) ..................................... 153 1. Auswirkungen der Durchblutungsstörungen auf den Bewegungsapparat ................................................................... 153 2. Wie lassen sich Schäden vermeiden?......................................................... 155 3. Sport bei Arthrose........................................................................................ 158 4. Training bei Osteoporose ............................................................................ 170 5. Sport mit künstlichem Gelenksersatz ........................................................ 178 6. Medizinisches Krafttraining........................................................................ 186 7. Zusammenfassung ....................................................................................... 197 Bewegungstherapie aus psychiatrischer Sicht (Otto M. Lesch, Gabriele Hofmann und Henriette Walter).......................... 199 1. Hinweise für Bewegungstherapie für Patienten der Allgemeinmedizin aus psychiatrischer Sicht........................................ 199 2. Bewegungstherapie in der Psychiatrie ...................................................... 203 3. Störungen auf funktionell-organischer, sensomotorischer und sozioemotionaler Ebene ......................................................................... 208 4. Bewegungstherapie bei spezifischen psychiatrischen Krankheitsbildern ................................................................................... 216 5. Spezifische Techniken in Bewegungstherapien ....................................... 233

Inhaltsverzeichnis

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Literatur ..................................................................................................................235 Glossar ....................................................................................................................237

Autorenadressen Prim. Univ.-Prof. Dr. Hartmut Zwick

Krankenhaus Lainz Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen Wolkersbergenstraße 1 1130 Wien Tel: (01) 801 10 2472 oder Medical Fitness Team Wohllebengasse 9/7 1040 Wien Tel: (01) 503 53 35 [email protected] http://www.med-fit-team.at

Dr. Dieter Gehmacher

Facharzt für Orthopädie und orthopädische Chirurgie Amraserstraße 3 6020 Innsbruck Tel: (0512) 393400 Fax: (0512) 393400 75 [email protected]

Univ.-Prof. Dr. Paul Haber

Klinische Abteilung Pulmologie Univ.-Klinik für Innere Medizin IV Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien Tel: (01) 40400 4776 [email protected]

Gabriele Hofmann

Univ.-Klinik für Psychiatrie Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien [email protected]

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Autorenadressen

Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Leithner

Kaiser Franz Josef Spital Kundratstraße 3 1100 Wien Tel: (01) 60191 2101 [email protected]

Univ.-Prof. Dr. Otto-Michael Lesch

Univ.-Klinik für Psychiatrie Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien Tel: (01) 40400 3531 [email protected]

Univ.-Prof. Dr. Marcus Müllner

Univ.-Klinik für Notfallsmedizin Währinger Gürtel 18–20/6D 1090 Wien Tel: (01) 40400 1964 [email protected]

Dr. Dagmar Rabensteiner

Zentrum für Medizin und Sport Paniglgasse 9 1040 Wien Tel: (01) 228 00 28 [email protected]

Univ.-Prof. Dr. Martin Schillinger

Univ.-Klinik für Innere Medizin II Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien Telefon: (01) 40400 4671 [email protected]

Dr. Gudrun Wolner-Strohmeyer

Kaiser Franz Josef Spital Kundratstraße 3 1100 Wien Tel: (01) 60191 9992 156 [email protected]

Univ.-Prof. Dr. Henriette Walter

Univ.-Klinik für Psychiatrie Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien Tel: (01) 40400 3528 [email protected]

Anti-Aging Paul Haber

1. Was bedeutet Anti-Aging? Anti-Aging ist ein modernes, aus dem Englischen stammendes Schlagwort, dessen Bedeutung nicht genau definiert ist. Wörtlich übersetzt bedeutet Anti-Aging „gegen das Altwerden“. Das Älterwerden ist zunächst eine simple Funktion der Zeit. Es kann natürlich weder beeinflusst und schon gar nicht verhindert werden. Eine – etwas zynische – Volksweisheit besagt: Wer nicht alt werden will, muss jung sterben! Nun, das ist sicher nicht das, was Anti-Aging bezweckt. Im Gegenteil, die meisten Menschen wünschen sich durchaus, möglichst lange zu leben, also möglichst alt zu werden. Allerdings ist mit dem Altwerden auch ein vollkommen normaler, physiologischer Prozess verbunden, nämlich das Altern, und genau dieses Altern ist es, das den Menschen Probleme macht. Mit Anti-Aging ist also gemeint, lange zu leben, ohne körperlich zu altern. Das ist es! Alt werden und jung bleiben. Ist das möglich? Kann der Alterungsprozess beeinflusst und das Leben verlängert werden? Gibt es den „Jungbrunnen“, von dem die Menschen schon seit Jahrhunderten träumen? Um auf diese und ähnliche Fragen plausible Antworten zu finden, ist es sinnvoll, zunächst Begriffe wie Altern, Lebenserwartung und Einflussmöglichkeiten näher zu besprechen.

2. Ein Blick in die Geschichte Lebenserwartung

Der berühmte Philosoph Immanuel Kant war Professor an der Universität in Königsberg. Zu seinem 50. Geburtstag fand ihm zu Ehren eine große Festversammlung statt, bei der natürlich auch eine Laudatio gehal-

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ten wurde. Diese Laudatio eröffnete der Festredner mit der Anrede: „Verehrungswürdiger Greis.“ Das Wort „Greis“ bezeichnet – damals wie heute – einen sehr alten Menschen. Heute aber wären die meisten Menschen in vergleichbarem Alter ob einer solchen Anrede höchstwahrscheinlich unangenehm berührt. Von Kant ist derartiges nicht überliefert. Es ist im Gegenteil eher anzunehmen, er habe sich geehrt gefühlt. So ändern sich die Zeiten! Warum konnte zu Kants Zeit ein 50-Jähriger mit Recht als Greis bezeichnet werden, was heutzutage zu Empörung führen würde? Ein Grund dafür liegt in der historisch unterschiedlichen Lebenserwartung. Die Lebenserwartung der Menschen im 18. Jahrhundert lag weit unter der heutigen. Sie betrug damals weniger als 40 Jahre und hat sich bis heute nahezu verdoppelt! Das bedeutet, dass zu Kants 50. Geburtstag bereits weit mehr als die Hälfte seines Jahrganges verstorben war! Ganz allgemein war der Anteil der Menschen über 60 an der gesamten Bevölkerung sehr klein (unter 10%). Dies erklärt, warum man sich damals über die besonderen Probleme des Älterwerdens, wie wir sie kennen, kaum den Kopf zerbrach. Diejenigen, die – mit viel Glück – alt geworden waren, betrauerten die dahingegangene Jugend. Dafür machte man sich umso mehr Gedanken über den Tod, der allgegenwärtig war. Übrigens: Schon im alten Ägypten erreichten Pharaonen ein Lebensalter, das dem in der heutigen Zeit vergleichbar ist. Pharao Ramses II., der im 13. Jahrhundert v. Chr. lebte, wurde 88 Jahre alt. Von einem noch früheren Pharao, Pepi II., der der 6. Dynastie angehört und im 3. Jahrtausend v. Chr. lebte, ist sogar eine Regierungszeit von 96 Jahren überliefert. Seine Lebenszeit muss also mehr als 100 Jahre betragen haben. Ein derart hohes Alter kam aber nur sehr selten vor. Es zeigt allerdings, dass die artspezifische Lebenserwartung des Homo sapiens unter günstigen Bedingungen etwa 90–110 Jahre betragen kann. (Auch Tiere haben eine solche arttypische Lebenserwartung, Katzen werden z.B. etwa 20 Jahre alt.) Diese Beispiele aus dem alten Ägypten stellen einen historischen Hinweis auf eine artspezifische Lebenserwartung des Menschen dar. Der Homo sapiens hat sich in den letzten 5000 Jahren mit Sicherheit nicht biologisch verändert, deshalb ist auch seine arttypische Lebenserwartung heute dieselbe.

Infektionskrankheiten

Die meisten Menschen starben in früheren Zeiten aber weit vor dem Erreichen dieser artspezifischen Lebenserwartung. Vom Altertum bis

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zum Beginn des 19. Jahrhunderts wurden die Menschen durchschnittlich 35 Jahre alt. Die dominierende Todesursache waren die Infektionskrankheiten. Keineswegs nur Pest oder Pocken rafften die Menschen dahin, sondern alltägliche Infektionen, wie Enteritis, Lungen- und Blinddarmentzündung, Wundinfektion oder Kindbettfieber. Insbesondere die Säuglingssterblichkeit war aus diesen Gründen sehr hoch: 40% aller Neugeborenen starben bis zum 5. Lebensjahr! Die Lebenserwartung derer, die das 5. Lebensjahr erreichten, lag bereits bei 45 Jahren. Wurde im antiken Rom jemand 50 Jahre alt, so waren seine Chancen, 70 zu werden, annähernd so hoch wie heute. Die Infektionskrankheiten wurden in den letzten 150 Jahren entscheidend zurückgedrängt. Mit der Verbesserung der Ernährung, der Wohnverhältnisse und der allgemeinen Hygiene erhöhte sich der Lebensstandard. Aufgrund der gesellschaftlichen Entwicklung verschwanden z.B. die Säuglingskrankheiten, die Tuberkulose und das Kindbettfieber weit gehend. Die Möglichkeit, Infektionskrankheiten mittels antibiotischer Medikamente zu heilen, hat aber auf den allgemeinen Rückgang der Infektionskrankheiten erstaunlicherweise keinen erkennbaren Einfluss. Der Anteil der Infektionskrankheiten an allen Todesursachen ist in den westlichen Industriegesellschaften aufgrund des hohen Lebensstandards gering. In Ländern mit niedrigem Lebensstandard und niedriger Lebenserwartung, wie z.B. in den Entwicklungsländern der Dritten Welt, ist auch heute noch der Anteil der Infektionskrankheiten an allen Todesursachen im Vergleich zu dem westlicher Industriestaaten hoch. Der Rückgang der Infektionskrankheiten in den letzten 100 Jahren ermöglichte in unseren Breiten einen explosionsartigen Anstieg der Lebenserwartung um etwa 100%. In Österreich beträgt sie derzeit zirka 76 Jahre. Dies bedeutet nicht, dass die dem Homo sapiens zugemessene arttypische Lebensspanne von zirka 90–110 Jahren zugenommen hätte. Das kann biologisch völlig ausgeschlossen werden. Es ist vielmehr so zu verstehen, dass weniger Menschen einer Infektionskrankheit erliegen und sehr viele vor einem frühen Tod bewahrt werden. Daher erleben sie auch tatsächlich einen immer größeren Teil der arttypischen Lebensspanne. Derzeit sind die Geburtenzahlen rückläufig, aber die Lebenserwartung steigt. Deshalb prophezeien die Demoskopen, dass der Anteil der Menschen über 60 in unserer Gesellschaft in den nächsten Jahrzehnten zunehmen wird. Heute liegt dieser Anteil bei etwa 15%, das sind in Österreich ungefähr 1,2 Mio Menschen. Für das Jahr 2050 wird ein Anteil von 30% prognostiziert, das sind zirka 2,5 Millionen Menschen. Im Gegensatz dazu wird der Anteil der Jugendlichen von 25% auf

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20% und der Anteil der Menschen im erwerbsfähigen Alter von heute 60% auf 50% zurückgehen. Die Bevölkerungszahl von etwa 8 Millionen Einwohnern wird aber gleich bleiben. Daher besteht zunehmend Konsens, dass die Probleme des Alterns zu einem zentralen Anliegen unserer Gesellschaft werden. Das beinhaltet nicht nur medizinische, sondern auch soziale, wirtschaftliche, pensionsrechtliche, familiäre und viele andere Aspekte. Prognosen bezüglich der wirtschaftlichen Entwicklung besagen, dass die durchschnittliche Produktivität eines Erwerbstätigen im gleichen Zeitraum um zirka 100% zunehmen wird. Obwohl der Anteil der Erwerbstätigen abnimmt, wird 2050 das Bruttonationalprodukt daher etwa das 1,67-fache des heutigen Wertes betragen. An dieser Stelle sei ein Wort zur Pensionsproblematik erlaubt. Bezieht man sowohl die wirtschaftlichen als auch die demoskopischen Prognosen mit ein, ist nicht nachvollziehbar, warum die Pensionen in Zukunft dramatisch gekürzt werden müssen. Dies setzt allerdings einen gesellschaftlichen Konsens voraus. Alle Menschen sollten in gerechter Weise an der Entwicklung und am Reichtum der Gesellschaft teilhaben. Derzeit profitieren hauptsächlich die Shareholder und zu einem kleineren Teil die aktiv Erwerbstätigen – Kinder, Jugendliche und Pensionisten hingegen überhaupt nicht.

3. Der Alterungsprozess Altern – ein uraltes genetisches Programm

Zunächst eine gute Nachricht: Altern ist keine Krankheit, sondern ein physiologischer, natürlicher Vorgang, der an sich keiner medizinischen Behandlung bedarf. Nun kann man einwenden, dass eine medizinische Behandlung zwar nicht notwendig, aber vielleicht nützlich sei, da sie das Altern verzögere. Derartigen Spekulationen muss aus biologischer Sicht klar entgegengehalten werden, dass das Altern ein aus der Entwicklungsgeschichte stammendes, uraltes genetisches Programm ist. Mit den heute bekannten medizinischen Methoden und Mitteln kann es weder verlangsamt noch außer Kraft gesetzt werden. Wie erläutert, war die geringe Lebenserwartung in den vergangenen Jahrhunderten nicht das Produkt rascheren Alterns. Die Menschen starben wegen des niedrigeren Lebensstandards bereits in jüngeren Jahren. Aus heutiger Sicht sind diese Ursachen vermeidbar. Was also zugenommen hat, ist die Wahrscheinlichkeit eines normal ablaufenden und daher entsprechend langfristigen Alterungsprozesses. Dieser Alterungsprozess endet

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in unabänderlicher Weise mit dem Tod. Unter idealen Lebensbedingungen würde der Tod nach 90–110 Jahren eintreten, wenn der Mensch, wie einst Abraham, „alt und lebenssatt“ geworden ist. Abraham ist allerdings, wenn man dem biblischen Bericht Glauben schenken darf, erheblich älter geworden!

Medizinische Aspekte des Alterns

Worin besteht das Altern eigentlich? Nun, ganz genau weiß das auch die moderne Medizin noch nicht, aber bestimmte Merkmale wie die Änderung des Aussehens und die Abnahme der Leistungsfähigkeit verschiedener Organe sind allgemein bekannt. Ein Physiologe aus Kiel, der immer zu einem Scherz aufgelegt war, pflegte zu formulieren: „Alle Sinne nehmen ab, nur einer nimmt zu, der Starrsinn.“

Abnahme der Sauerstoff- und Energiebereitstellung

Aus der Sicht des Leistungsmediziners hat der Alterungsprozess allerdings ein dominantes Merkmal: Die Körperzellen, insbesondere die Muskelzellen, haben die Aufgabe, Energie bereitzustellen. Zu diesem Zweck verbrennen sie Nährstoffe mit Sauerstoff. Genau diese Fähigkeit nimmt im Laufe des Alterungsprozesses ab. Auch die Ausdauerleistungsfähigkeit geht zurück. Die Leistungsfähigkeit kann medizinisch folgendermaßen bestimmt werden: Während körperlicher Belastung wird die Sauerstoffmenge gemessen, die der Körper für das Verbrennen der Nährstoffe aufnimmt. Die Sauerstoffmenge, die der Körper bei anstrengender Belastung (Fahren auf dem Ergometerrad) äußerstenfalls aufnehmen kann, ist das anerkannte Maß für die Leistungsfähigkeit. Es wird maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) genannt. Mit 25 Jahren, dem Alter der größten Leistungsfähigkeit des ganzen Lebens, beträgt sie beim Mann 42 ml Sauerstoff pro kg Körpergewicht und bei der Frau 33,5 ml, das sind zirka 20% weniger. Während des Älterwerdens verringert sich die maximale Sauerstoffaufnahme. Wie rasch und wie stark die Leistungsfähigkeit im Laufe des Lebens abnimmt, ist bekannt: Bei Männern beträgt der Rückgang pro Dekade (also in zehn Jahren) zirka 10% des Wertes mit 25 Jahren, bei Frauen ungefähr 6%. Es lässt sich leicht ausrechnen, dass die Körperzellen eines Mannes nach 100 Lebensjahren nicht mehr fähig sind, Energie bereitzustellen. Tatsächlich sinkt aber die Leistungsfähigkeit

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bereits nach 8 Dekaden auf ein derart niedriges Niveau, dass die dauerhafte und ausreichende Energieversorgung des Körpers nicht mehr gewährleistet ist. Die vitalen Funktionen wie Atmung, Herztätigkeit, Verdauung, Körperwärme u.a. können nicht mehr aufrechterhalten werden. Damit ist auch aus leistungsmedizinischer Sicht der Zeitpunkt des natürlichen Todes gekommen. Interessanterweise kommt man bei dieser Extrapolation auf 105 Jahre Lebenszeit. Das deckt sich in etwa mit jener Spanne von 90–110 Jahren, die sich auch bei der historischen Betrachtungsweise ergeben hat. Da bei Frauen, wie oben erwähnt, der Leistungsrückgang langsamer vor sich geht als bei Männern, errechnet sich für Frauen eine um etwa 10 Jahre längere Lebenserwartung. Das entspricht auch den tatsächlichen Gegebenheiten. Veränderung der Muskelmasse

Ein weiterer leistungsmedizinischer Aspekt des Alterns ist der Verlust an Muskelmasse. Bei jungen, schlanken Männern beträgt der Muskelanteil an der Körpermasse etwa 40%, der Körperfettanteil 15%, bei einem 75 kg schweren Mann sind das zirka 30 kg. Auch bei den Muskeln beträgt der altersbedingte Abbau 10% pro Dekade. Da das Körpergewicht in der Regel nicht geringer wird, bedeutet das, dass der Körperfettanteil entsprechend zunimmt. Bei 50-jährigen Männern beträgt der durchschnittliche Körperfettanteil daher schon 25%, ohne dass dabei ein wesentliches Übergewicht bestünde. Bei jungen, schlanken Frauen liegt der Muskelanteil bei etwa 30% und der Fettanteil bei 25%. Dafür ist auch hier der alternsbedingte Abbau langsamer. Der Abbau der Muskelmasse hat vor allem die Abnahme der Körperkraft zur Folge. Das kann so weit gehen, dass im höheren Alter das eigene Körpergewicht, z.B. beim Aufstehen aus einem Sessel oder beim Treppensteigen, Schwierigkeiten bereitet. Der Verlust an Muskelmasse und der Ersatz durch Fettgewebe verändern das körperliche Erscheinungsbild mit, was den Alterungsprozess äußerlich sichtbar macht. Verlust an Knochenmasse

Eine weitere bekannte Folge des Alterungsprozesses ist der Verlust an Knochenmasse. Ausgehend von einem Spitzenwert, etwa um das 25. Lebensjahr, beträgt der Abbau ebenfalls rund 10% pro Dekade (hier allerdings bei Frauen etwas schneller als bei Männern). Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Muskelmasse und Knochenmasse.

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Wieso werden wir nicht alle 100 Jahre alt? Degenerative Erkrankungen

Die Infektionskrankheiten sind leider nicht die einzige Ursache dafür, dass Menschen vor dem Erreichen der arttypischen Lebenserwartung sterben. In der heutigen Statistik der Todesursachen dominieren mit zirka 50% die Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs, wie z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall. Weitere 25% machen die bösartigen Tumore (Krebserkrankungen) aus. Alle anderen Todesursachen, inklusive der früher dominierenden Infektionskrankheiten oder Unfälle, sind in den restlichen 25% enthalten. Die Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bösartigen Neubildungen kann man mit einem Überbegriff als degenerative (Entartungs)erkrankungen bezeichnen. Sie werden für Menschen ab 50 zunehmend relevant. Deshalb entspricht die durchschnittliche Lebenserwartung noch immer nicht den an sich möglichen 90–110 Jahren. Das Wesentliche an degenerativen Erkrankungen ist, dass es nicht möglich ist, eine dominierende Ursache zu benennen, wie z.B. ein Bakterium oder ein Virus bei den Infektionskrankheiten. Man kann lediglich Merkmale beschreiben, die Menschen kennzeichnen, die ein höheres Risiko haben, eine solche degenerative Erkrankung zu bekommen. Solche Merkmale heißen Risikofaktoren. Es ist zu vermuten, dass bestimmte Risikofaktoren ursächlich an der Entstehung und am Fortschreiten degenerativer Erkrankungen beteiligt sind. Das lässt sich aber keineswegs immer beweisen. Risikofaktoren

Es ist eine Reihe von Risikofaktoren für verschiedene Krankheiten bekannt. Ein zu hoher Cholesterinspiegel im Blut, überhöhter Blutdruck und besonders Diabetes mellitus Typ 2 (Alterszucker) gelten als Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Zigarettenrauchen stellt außerdem einen Risikofaktor für eine Erkrankung an Bronchialkrebs dar. Wissenschaftliche Erkenntnisse weisen stark daraufhin, dass sich die Gefahr einer Erkrankung tatsächlich verringert, wenn man derartige Risikofaktoren ausschaltet. Ein Herzinfarkt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr muss also kein unabänderliches Schicksal darstellen. Die Wahrscheinlichkeit eines solchen Ereignisses, das die individuelle Lebensspanne radikal verkürzen kann, wird durch Risikofaktoren erhöht und durch deren Ausschaltung vermindert. Für den Risikofaktor des Zigarettenrauchens hat der Nobelpreisträger Linus Pauling einmal ausgerechnet, dass (statistisch gesehen) jede Zigarette

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das Leben um 13 Minuten verkürzt. Für einen Menschen, der 40 Jahre hindurch täglich ein Päckchen raucht, macht das in Summe rund 7 Jahre. Wie oben geschildert, ist ein niedriger allgemeiner oder individueller Lebensstandard ein Risikofaktor für Infektionskrankheiten. Wird er ausgeschalten, ist das Auftreten von Infektionskrankheiten erwiesenermaßen weniger wahrscheinlich. Ein dominanter Risikofaktor ist übrigens das Alter an sich! Das bedeutet, dass die genannten körperlichen Risikofaktoren mit dem Alter an Häufigkeit zunehmen. Auch ohne andere nachweisliche Risikofaktoren steigt die Wahrscheinlichkeit, eine degenerative Krankheit zu bekommen und auch daran zu sterben ganz automatisch, je älter man wird. Kontrolliertes Risiko und Lebensstilmedizin

In welchem Ausmaß lassen sich Gesundheit und Lebenserwartung durch die Kontrolle von Risikofaktoren beeinflussen? Erbanlagen

Auch dazu gibt es plausible Schätzungen: Etwa 25–30% aller Faktoren, die sich auf Gesundheit und Lebenserwartung auswirken, sind in den Erbanlagen fixiert, sind also per se nicht beeinflussbar. Das heißt durchaus, dass es eine Erbanlage für langes Leben gibt! Sie wird übrigens am stärksten von der Mutter auf den Sohn übertragen. Mit anderen Worten: Die wichtigste genetische Voraussetzung für ein langes Leben ist es, der Sohn einer Mutter zu sein, die sehr lange lebt! Unbeeinflussbare Umweltfaktoren

Weitere 25–30% sind Umweltfaktoren, die außerhalb des unmittelbaren Einflussbereiches des Einzelnen liegen. Der allgemeine Lebensstandard, das Niveau des Gesundheitswesens, der Verkehr, die Arbeitswelt u.a. hängen mit der Entwicklung der gesamten Gesellschaft zusammen. Lebensgewohnheiten

Die restlichen 40–50% der Umweltfaktoren lassen sich vom Individuum verändern. Schlechte Lebensgewohnheiten können die Ernährung, das Bewegungsverhalten, den Genussmittelkonsum, das Sozialverhalten und weitere persönliche Verhaltensweisen betreffen. Sie fördern die Ausbildung von Risikofaktoren im Organismus und letztlich die Ent-

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stehung degenerativer Krankheiten. Eine Änderung derartiger Lebensgewohnheiten ist allerdings keine leichte Aufgabe. Eher im Gegenteil. Denn persönliche Verhaltensweisen sind – wie bereits erwähnt – in ein Netzwerk von allgemeinen Umweltbedingungen eingebettet. Arbeitszeiten, Einkommen und Familienverhältnisse schaffen relativ fixe Rahmenbedingungen. Lebensstilmedizin

Lebensstilmedizin befasst sich mit der gezielten Änderung des Lebensstils, um degenerativen Erkrankungen vorzubeugen oder sie zu behandeln. Zwischen Lebensstilmedizin und „klassischer“ Medizin, die vorwiegend mit Medikamenten oder Operationen arbeitet, gibt es einen wesentlichen Unterschied: Die Maßnahmen der Lebensstilmedizin können ausschließlich von den Betroffenen selbst umgesetzt werden. Die Rolle des Arztes beschränkt sich auf das Empfehlen und Beraten. Die Lebensstilmedizin hat es weniger mit medizinischen als mit pädagogischpsychologischen Problemen zu tun: Wie gelingt es Ärzten, möglichst viele Menschen dazu zu bewegen, lieb gewonnene, aber ungesunde Lebensgewohnheiten aufzugeben und sie durch neue, gesundheitsfördernde zu ersetzen? Zusammenfassende Übersicht der unerwünschten Aspekte des Alterns

Aspekte des Alterns – Verlust an Ausdauerleistungsfähigkeit und Muskelkraft – Zunehmende Einschränkung der Mobilität bis hin zur Pflegebedürftigkeit – Beschwerden und Erkrankungen des Bewegungsapparates – Verlust an Knochenmasse bis hin zur Osteoporose, erhöhte Bruchgefahr – Veränderung des körperlichen Erscheinungsbildes – Häufiges Auftreten körperlicher Risikofaktoren: Bluthochdruck, erhöhte Blutspiegel an Cholesterin und Blutfetten, Diabetes mellitus Typ 2 – Kontinuierliche Einnahme von Medikamenten auch ohne körperliche Beschwerden – Gefahr von Herzinfarkt, Schlaganfall, Karzinomen – Mentale Erkrankungen

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4. Gibt es eine Anti-Aging-Medizin? „Reparaturmedizin“

Hat nun die moderne Medizin wirksame Möglichkeiten, den Alterungsprozess mit seinen unerwünschten Merkmalen wirksam zu beeinflussen? Gibt es also so etwas wie eine Anti-Aging-Medizin? Außer Frage stehen die ans Wunderbare grenzenden Möglichkeiten bei eingetretenen Schäden Reparaturen anzubieten (z.B. Bypass- oder Unfallchirurgie und Transplantantionsmedizin). Allerdings wird durch diese „Reparaturmedizin“ nicht ein einziger neuer Erkrankungsfall verhindert. Der Alterungsprozess selber wird ja nicht beeinflusst. Behandlungsbedürftige Zustände bzw. Schäden treten trotzdem auf. Die moderne Medizin hat durchaus wirksame Medikamente zur Verfügung und so fällt es Patienten mit chronischen Erkrankungen und Schäden leichter, diese zu ertragen. Auch das Fortschreiten von Erkrankungen lässt sich verlangsamen. Das ist aber wahrscheinlich nicht das, was sich die meisten Menschen unter Anti-Aging vorstellen. Der Verlust der körperlichen Leistungsfähigkeit ist wahrscheinlich der gravierendste Aspekt des Alterns. Er kann auf keine wie immer geartete Weise medizinisch, d.h. mittels Medikamenten oder Operationen, verhindert werden. Somit bleibt leider nur die ernüchternde Feststellung, dass es, entgegen anders lautenden Behauptungen der Pharmaindustrie, keine traditionelle Anti-Aging-Medizin, das heißt in Form von Medikamenten, gibt.

Regelmäßiges Training

Allerdings gibt es eine Maßnahme, mit der sich alle genannten altersbedingten Beschwerden wirksam und nachhaltig beeinflussen lassen:

Regelmäßiges, ganzjähriges und lebenslanges Training

Dabei bedeutet regelmäßig, dass jede Woche an 2–4 Tagen trainiert werden soll, ganzjährig bedeutet 52 Wochen im Jahr und lebenslänglich bedeutet wirklich ein ganzes Leben lang, nämlich bis zum Tod. Die Wirksamkeit des Trainings ist auch für 90-jährige gebrechliche Menschen und für chronisch Kranke wissenschaftlich seriös bewiesen. Die meisten Menschen bewegen sich aber in ihrem beruflichen Alltag zu wenig. Spazieren zu gehen reicht erfahrungsgemäß ebenfalls

Anti-Aging

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nicht aus, um ein normales Niveau körperlicher Leistungsfähigkeit aufrecht zu erhalten, geschweige denn, es zu verbessern. Auf die Qualität und Quantität der Bewegung kommt es an. Nur ein ganzjähriges, lebenslanges Training sowohl der Ausdauer (Atmung, Kreislauf und Muskelstoffwechsel) als auch der Muskelkraft verbessert die Leistungsfähigkeit und erzielt die erwünschten präventivmedizinischen Effekte. Ausdauer und Kraft sind entscheidende Grundlagen für die Geschicklichkeit, die zusätzlich durch mannigfaltige Übungen und verschiedene Sportarten erhalten und verbessert werden kann. Die präventivmedizinische Wirkung des Trainings lässt sich natürlich auch therapeutisch nutzen. Ausdauertraining senkt erhöhten Blutdruck, erhöhte Cholesterin-und Triglyzeridspiegel im Blut und wirkt dadurch vorbeugend auf die Atherosklerose mit allen Folgeerkrankungen. Es wirkt vorbeugend und behandelnd beim Diabetes mellitus Typ 2, bei Depressionen und unterstützt die Gewichtsabnahme. Krafttraining wirkt ebenfalls durchschlagend bei Alterszucker, so dass die Feststellung zulässig ist: Training ist die wirksamste bekannte Einzelmaßnahme zur Vorbeugung und Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. Muskeltraining ist von hervorragender Wirkung bei Rückenschmerzen, weil diese fast immer muskulär bedingt sind. Krafttraining ist die beste Vorbeugung gegen Osteoporose. Es gibt einen direkten Zusammenhang zwischen dem Muskelquerschnitt und der Knochendichte. Krafttraining hat ebenfalls eine deutliche antidepressive Wirkung.

Regelmäßiges, ganzjähriges und lebenslanges Training der Ausdauer und der Kraft ist in jedem Alter die wichtigste und wirkungsvollste Maßnahme, zur Erhaltung von Gesundheit und Leistungsfähigkeit. Es ist die einzige Anti-Aging-Maßnahme von erwiesener Wirksamkeit, die eine schwache Leistungsfähigkeit wieder verbessern kann. Es gibt kein Medikament und keine Kombination von Medikamenten, die dem Training an umfassender Wirksamkeit und Sicherheit auch nur annähernd gleichkämen.

Auswirkungen auf die Lebenserwartung

Bedeutet das nun, dass Training auch lebensverlängernd wirkt? Die arttypische Lebenserwartung zu verlängern ist – wie gesagt – biologisch unmöglich. Training vermindert aber die Risikofaktoren und die Gefahr der Entstehung degenerativer Erkrankungen vor allem des Kreislaufs, aber auch von Karzinomen. Dadurch steigt die Wahrschein-

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P. Haber

lichkeit, einen größeren Teil der arttypischen Lebenserwartung auch zu erleben, so wie das bei der Zurückdrängung der Infektionskrankheiten zu beobachten war. Ein zweiter wesentlicher Aspekt ist, dass durch regelmäßiges Training in jedem Alter die Leistungsfähigkeit und damit die Mobilität höher bzw. die Pflegebedürftigkeit geringer ist. Dies wirkt sich sicherlich auf die Lebensqualität alter Menschen entscheidend aus. Dieser Aspekt ist auch für die Konzeption zukünftiger gesundheitspolitischer Strategien von erheblicher Bedeutung.

Epidemiologie der Zivilisationskrankheiten Marcus Müllner

Unsere Kinder sind zu dick! Das Durchschnittsgewicht der ÖsterreicherInnen nimmt zu! Die häufigste Todesursache sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen!

Täglich werden wir in den Medien vor den Zivilisationskrankheiten und ihren Folgen gewarnt. Die Liste der Schlagzeilen lässt sich beliebig lange fortsetzen. Was steckt nun tatsächlich dahinter? Genauer gesagt, welches Problem liegt vor und wie groß ist es wirklich?

1. Was sind eigentlich Zivilisationskrankheiten? Zivilisationskrankheiten im weitesten Sinne sind Erkrankungen, die durch ungesunde Lebensweisen hervorgerufen werden. Kurz, wir rauchen, wir bewegen uns zu wenig, essen das Falsche – und davon oft zu viel. Außerdem leiden wir unter Stress.

Einfluss der Lebensbedingungen

Die Lebensgewohnheiten des Menschen unterscheiden sich heute grundlegend von denen unserer stammesgeschichtlichen Vorfahren. Seit ungefähr 120.000 Jahren gibt es den intelligenten Homo sapiens sapiens. Im Laufe der Entwicklungsgeschichte passten sich die Menschen den jeweiligen Lebensbedingungen an: Es ging darum, unter teilweise sehr widrigen Bedingungen zu überleben. 2,5 Millionen Jahre beschäftigten sich unsere Vorfahren ausschließlich mit dem Sammeln und Jagen.

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M. Müllner

Dies tat auch der Homo sapiens. Durch den Selektionsdruck der Evolution richteten sich die Menschen darauf aus, schwer für ihr Essen zu arbeiten. Man könnte fast sagen, der Mensch sei dafür „entwickelt“ worden. Um genügend Nahrung zu finden, wurden mitunter ausgedehnte und unwegsame Areale durchwandert. Das Jagen war mit viel Laufen – sowohl mit kurzen Sprints als auch mit Dauerläufen – verbunden, um schnelles Vorwärtskommen zu gewährleisten. Oft mussten unsere Vorfahren schwere Lasten, wie Nahrungsmittel und lebensnotwendige Güter zu einem Sammelplatz transportieren. Dabei fehlten meist jegliche technische Hilfsmittel. Nahrungsmittel waren im Verhältnis zur verbrauchten Energie jedenfalls nicht im Übermaß vorhanden. Trotz der „natürlichen“ Lebensweise starben unsere Vorfahren sehr jung: Die durchschnittliche Lebenserwartung lag etwa zwischen 25 und 35 Jahren. Das hat sich erst seit zirka 150 Jahren mit der Verbesserung des allgemeinen Lebensstandards wesentlich verändert. Aber auch die Form der Nahrungsbeschaffung und der Sorge um den Lebensunterhalt hat sich verhältnismäßig rasch und radikal gewandelt. Erst seit wenigen Jahren ist in den Ländern der westlichen Welt der Anteil an Menschen mit so genannten „sitzenden Tätigkeiten“ im Vergleich zur Gesamtbevölkerung groß. Auch das zunehmende Angebot an Fertignahrung (teilweise von extrem geringem Nährwert), die jederzeit griffbereit ist, gibt es erst seit kurzer Zeit. Wie schnell können wir Menschen uns an geänderte Lebensbedingungen anpassen? Einerseits können wir uns innerhalb von Tagen aufgrund unserer Intelligenz auf neue Lebensumstände einstellen, ohne uns körperlich – also genetisch – verändern zu müssen. Andererseits brauchen wir Menschen wahrscheinlich mehrere hunderttausend Jahre, um uns genetisch an bestimmte Umweltbedingungen anzupassen. Die körperliche Anpassung funktioniert so, dass laufend eine Reihe von zufälligen genetischen Veränderungen, von so genannten Mutationen, stattfindet. Solche Mutationen können nützlich oder auch schädlich sein. Viele Mutationen bleiben jedoch unbemerkt, weil sie keinen direkten Einfluss auf das Funktionieren des Individuums in der Umwelt haben. Oft tritt der Nutzen – oder auch Schaden – einer vorerst unbemerkten Mutation erst zutage, wenn andere Mutationen hinzukommen. Wenn eine oder mehrere Mutationen eine merkbare Veränderung hervorrufen, die das Überleben des Einzelnen und somit den Fortbestand der Art sichert, entsteht ein Auswahldruck. Über tausende von Jahren kann sich die Art, die über diese Anpassung verfügt, besser vermehren als andere.

Epidemiologie der Zivilisationskrankheiten

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Zum Glück sind wir aufgrund unserer Intelligenz auch ohne genetische Veränderung in der Lage, uns an schwierigste Lebensbedingungen anzupassen. Auf ein paar Dinge sind wir aber weder intellektuell noch genetisch vorbereitet: Dazu zählen der Überfluss in der westlichen Welt und die sich im Laufe der letzten Jahrzehnte und Jahrhunderte rasant verändernden Lebensumstände.

2. Die typischen Zivilisationskrankheiten Zivilisationskrankheiten sind mittlerweile ein wichtiges Problem, das sowohl den Einzelnen als auch die Volksgesundheit betrifft. Die häufigsten und wichtigsten davon werden in diesem Kapitel besprochen. Ärzte und Patienten bewerten wichtige Gesundheitsprobleme aufgrund ihres unterschiedlichen Zugangs oftmals anders. Das trifft besonders bei Zivilisationskrankheiten zu. Diese entstehen allmählich und verursachen lange keine Beschwerden, daher werden sie von den Betroffenen lange Zeit nicht wahrgenommen. Sie erscheinen dem Betroffenen nicht wichtig und werden von ihm nicht als Krankheit gesehen.

Bluthochdruck

Der Bluthochdruck stellt ein gutes Beispiel für diese Problematik dar. Er wird in zwei Werten angegeben, einem oberen und einem unteren Wert (zum Beispiel 125/80), und in Millimetern Quecksilbersäule (mmHg) gemessen. Wenn der obere Wert 140 mmHg oder mehr bzw. der untere 90 oder mehr beträgt, dann spricht man derzeit von Bluthochdruck. Die Normalwerte liegen unter diesen Grenzwerten. Wahrscheinlich werden in absehbarer Zukunft die definierten Normalwerte (unter 140/unter 90) weiter reduziert. Die neuen USA-Richtlinien sind bereits strenger. Das Risiko, eine der Begleiterkrankungen zu bekommen, macht nämlich bei diesen Grenzwerten nicht halt. Es nimmt aber bei einer weiteren Senkung des Blutdruckes ab. Das heißt, ein Blutdruck von 120/80 ist besser als einer von 135/85. Ist der Blutdruck dauerhaft erhöht, wird vom Arzt eine Krankheit, nämlich Bluthochdruck (Hypertonie), diagnostiziert. Dies bedeutet in den meisten Fällen, dass der Patient eine Krankheit hat, die er nicht wahrnimmt. Oft ist es sogar so, dass das Krankheitsgefühl erst auftritt, wenn der Bluthochdruck behandelt wird. Durch eine wirksame Behandlung sinkt der Blutdruck auf Werte, die der Körper nicht mehr als normal empfindet. Immer wieder berichten Patienten, dass sie sich erst

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M. Müllner

Tabelle 1. Die häufigsten Ursachen für erhöhten Blutdruck Unbekannt und auch nicht herauszufinden

>90%

Chronische Nierenerkrankungen bzw. Erkrankungen der Nierenarterien

5–7%

Seltene hormonelle Erkrankungen

45 Jahre hat Herzinsuffizienz; jeder 13. Erwachsene über 65 Jahre hat Herzinsuffizienz

Diabetes mellitus

Etwa jeder 30. bis 100. Erwachsene hat Diabetes mellitus

Metabolisches Syndrom

Etwa jeder 10. Erwachsene hat ein metabolisches Syndrom

Übergewicht

Etwa jeder 3. Erwachsene ist übergewichtig

Osteoarthrose

Unbekannt; ab 40 hat fast jeder Mensch Veränderungen in den Kniegelenken

Chronische Lungenerkrankungen – Asthma – COPD

Etwa jeder 10. bis 20. Erwachsene hat Asthma Etwa jeder 20. Erwachsene pro Jahr hat COPD

Osteoporose

Etwa jeder 200. ältere Erwachsene erleidet einen Knochenbruch durch Osteoporose pro Jahr

„Überalterung“

Jeder 5. Europäer ist älter als 65 Jahre; in 50 Jahren ist es vielleicht jeder 3. oder jeder 2.

3. Alter und Erkrankungshäufigkeit Bis vor zirka 200 Jahren lag die durchschnittliche Lebenserwartung bei etwa 35 bis 40 Jahren. Wohlhabende Menschen lebten deutlich länger, ärmere deutlich kürzer. In weniger entwickelten Ländern hat sich bis heute an diesen Zahlen wenig geändert. Mit zunehmendem Wohlstand verbesserten sich die sanitären und hygienischen Lebensbedingungen und die Ernährung. Die Lebenserwartung stieg dadurch. Die moderne Medizin mag zwar auch ihren Beitrag leisten, er wird aber in den meisten Fällen deutlich überschätzt. Medizinische Eingriffe, die das Leben einzelner Menschen nachhaltig verändern, wie z.B. Herz- oder Nierentransplantationen, spielen statistisch keine Rolle.

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M. Müllner

In den westlichen Industrieländern, ganz besonders in Europa, führen der Geburtenrückgang und die stark verlängerte Lebenszeit dazu, dass die Bevölkerung immer älter wird. 1950 war jeder 8. Europäer bzw. Nordamerikaner über 65 Jahre alt, derzeit ist jeder 5. Europäer älter als 65 Jahre. Im Jahr 2020 wird jeder 4. Europäer und 2050 voraussichtlich jeder 3. Europäer über 65 Jahre alt sein. Prinzipiell ist diese Entwicklung begrüßenswert. Leider treten aber alle oben genannten Krankheiten mit zunehmendem Alter immer häufiger auf. Auch der Schweregrad der Erkrankungen nimmt zu. In Zukunft werden immer mehr erkrankte ältere Menschen eine entsprechende Gesundheitsversorgung benötigen. Dies könnte zu einer Ressourcenknappheit im Gesundheitssystem führen.

4. Wirkt sich Training auf die Gesundheit aus? Einfluss auf Erkrankungen

Hilft Sport, Krankheiten zu vermeiden und unser Leben zu verbessern und zu verlängern? Im vorliegenden Buch soll aufgezeigt werden, dass regelmäßiges Training das Auftreten vieler Krankheiten verzögern, ihren Schweregrad vermindern, ja in manchen Fällen sogar ihr Auftreten verhindern kann. Es gibt Hinweise von hoher wissenschaftlicher Glaubwürdigkeit, dass durch regelmäßiges Training – – – –

das Gewicht reduziert, der Blutdruck gesenkt, die Blutfette vermindert und die Knochendichte erhöht werden kann.

Durch nachweisliche Effekte auf das Gewicht, den Blutdruck, die Blutfette und die Knochendichte können viele Krankheiten und Bereiche günstig beeinflusst werden. Dazu zählen – – – – – – –

Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Nierenversagen, Diabetes mellitus, Knochenbrüche und letztlich die Lebensdauer.

Epidemiologie der Zivilisationskrankheiten

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In unzähligen Studien wurden die Auswirkungen von Sport und Training auf die genannten Erkrankungen untersucht und beschrieben. Um die Wirksamkeit einer Gesundheitsintervention wirklich nachweisen zu können, sind jedoch bestimmte Voraussetzungen für die Planung und Durchführung einer solchen Studie notwendig. Leider liegen keine Studien vor, die nach wissenschaftlichen Kriterien einwandfrei durchgeführten worden wären, denn die Gestaltung derartiger Studien ist technisch, logistisch und finanziell sehr anspruchsvoll. Viele Probanden müssten an einer solchen Studie teilnehmen, je nach Fragestellung mehrere Tausend, in manchen Fällen sogar mehrere Millionen Menschen.

Einfluss auf die Lebenserwartung

Aus diesem Grund fehlen auch wissenschaftlich fundierte Antworten auf die Frage, ob Sport tatsächlich das Leben verlängert. Wenn man aber von den vorhandenen Studien ausgeht und ihre wissenschaftlichen Schwächen vorerst ignoriert, ist der Schluss zulässig, dass regelmäßiges Ausdauertraining das Leben verlängern kann. Für die Gruppe aller 35- bis 54-jährigen Männer ist zum Beispiel aufgrund dieser Untersuchungen der folgende Effekt zu erwarten: Trainieren sie regelmäßig ein ganzes Leben lang in einer Ausdauersportart, kann sich ihre Lebenserwartung um durchschnittlich 8 Monate verlängern. Werden nicht alle Männer sofort zu lebenslangen Sportfanatikern, ist der durchschnittliche Effekt natürlich wesentlich geringer.

Auswirkungen auf die Lebensqualität

Die Weltgesundheitsorganisation definiert Gesundheit nicht nur als das Fehlen von Krankheit. Um wirklich gesund zu sein, müssen wir uns physisch, psychisch und sozial wohlbefinden. Nur wenige Menschen auf dieser Erde sind nach dieser Definition als gesund zu betrachten. Diese Charakteristika – physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden – sind subjektive Empfindungen, deren Wahrnehmung sowohl von der jeweiligen Person als auch vom kulturellen Umfeld abhängt. Sie bestimmen die Lebensqualität. Ein langes Leben ist nur bei guter Lebensqualität erstrebenswert. So gut wie alle Studien zeigen, dass die Lebensqualität durch regelmäßiges Training verbessert wird.

Gesundheitscheck vor dem Training Christian Leithner und Gudrun Wolner-Strohmeyer

Bevor man mit dem Training beginnt, sollte geklärt werden, ob eine ärztliche Untersuchung notwendig ist. Die Wahl der Trainingsmethode muss dem Alter und dem individuellen Gesundheitszustand angemessen sein. Tabelle 1. Notwendigkeit einer ärztlichen Untersuchung – – – –

Herzerkrankungen Herz- bzw. Brustbeschwerden Herzrhythmusstörungen häufige Herzerkrankungen in der Familie

– Blutarmut – hoher Blutdruck – niedriger Blutdruck mit Neigung zu Kollaps – Übergewicht, besonders beim „Apfeltyp“ – Fettstoffwechselstörungen – Zuckerkrankheit – Schilddrüsenerkrankungen – Lungenerkrankungen – starkes Rauchen – auffällige Atemnot bei körperlicher Belastung – Leistungsabfall oder ungeklärte plötzliche Leistungsschwäche – Wirbelsäulenbeschwerden (besonders mit Lähmungen oder Gefühlsstörungen der Arme oder Beine) andere orthopädische Beschwerden

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C. Leithner und G. Wolner-Strohmeyer

Kinder und Jugendliche in einem Wachstumsschub sollten untersucht werden, weil die Belastbarkeit des Stütz- und Bewegungsapparates oft vermindert ist und daher gehäuft orthopädische Probleme auftreten. Bei unter 35-jährigen, gesunden Menschen ist ein GesundheitsCheck nicht unbedingt nötig, aber zu empfehlen. Natürlich sollten die Regeln des Trainingsaufbaus, wie z.B. eine langsame Steigerung, eingehalten werden. Der Sportmediziner ist hier der richtige Ansprechpartner. Er informiert genauer über den individuellen Leistungsstand und hilft, ein optimales Training aufzubauen. Bei welchen Erkrankungen und Risikofaktoren eine ärztliche Untersuchung nötig ist, zeigt Tabelle 1. Wer über 35 Jahre alt ist, sollte sich auf jeden Fall vor dem ersten Training an seinen Arzt wenden, besonders wenn eine der oben genannten Erkrankungen besteht. Jeder, der zu trainieren beginnen will, sollte seinem Arzt erklären, was er vorhat. Der Arzt wird sich ein Bild über den Gesundheitszustand machen und berücksichtigen, welches Training im Einzelfall sinnvoll erscheint. Davon hängen die notwendigen Untersuchungen ab. Bei speziellen Fragestellungen wird er Spezialisten zu Rate ziehen. Bei Vorliegen eines Infektes, z.B. einer Grippe, sollte nicht trainiert werden. Auch bei anderen ungeklärten körperlichen Symptomen ist es vernünftiger, das Training einzuschränken oder zu beenden, als Schäden zu riskieren.

Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen Christian Leithner und Gudrun Wolner-Strohmeyer

Herz- und Gefäßkrankheiten sind in den Industrienationen mit mehr als 50% die häufigste Todesursache. Die Wahrscheinlichkeit, herzbzw. gefäßkrank zu werden, steigt mit dem Alter. Herzkrankheiten können angeboren oder erworben sein. Das Zweite ist häufiger der Fall. Sie können direkt am Herzen entstehen oder sich als Folge anderer Erkrankungen entwickeln. Dazu gehören vor allem der Bluthochdruck, die Zuckerkrankheit sowie Lungen- und Nierenerkrankungen. Die häufigste Krankheit der Schlagadern (Arterien) ist die Atherosklerose (Arterienverkalkung). Die Atherosklerose entsteht als Folge schädlicher Einflüsse (Risikofaktoren) auf die Gefäßwand. Sie kann die Schlagadern aller Körperteile betreffen, vom Gehirn über das Herz bis zu den Beinen. Schlaganfall, Herzinfarkt bzw. periphere arterielle Verschlusskrankheit sind die Folge.

1. Herz-Kreislauf-Erkrankungen Welche sind die wichtigsten erworbenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und was haben wir darunter zu verstehen?

Arterielle Hypertonie

Arterielle Hypertonie bedeutet Bluthochdruck. Von Hypertonie spricht man nach den Kriterien der WHO (World Health Organization) bei systolischen (oberen) Werten über 140 mmHg und diastolischen (unteren) Werten über 90 mmHg. Die neuen USA-Richtlinien (siehe Tabelle 1) sind aufgrund der Datenlage noch strenger geworden. Der Blutdruck ist normalerweise starken Schwankungen unterworfen und Patienten sind beim Arzt oft aufgeregt. Daher reichen ein-

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C. Leithner und G. Wolner-Strohmeyer

Tabelle 1. Stadien laut USA-Richtlinie Prähypertonie

120/80 bis 139/89 mmHg

Stadium I der Hypertonie

140/90 bis 159/99 mmHg

Stadium II der Hypertonie

160/100 mmHg und höher

malige oder seltene Messungen beim Arzt nicht aus, um festzustellen, ob der Blutdruck erhöht ist. Besser ist es, wenn der Patient selbst häufig den Blutdruck misst und notiert. Die Österreichische Hochdruckliga hat eine Richtlinie ausgearbeitet, um festzustellen, ob jemand an Bluthochdruck leidet. Sie enthält folgende Punkte: – – – – –

Der Patient führt zumindest 28 Selbstmessungen über einige Tage verteilt durch. Beim systolischen Blutdruck gelten Werte bis inklusive 135 mmHg und beim diastolischen bis inklusive 85 mmHg als normal. Überschreitet bei den Selbstmessungen auch nur einer der beiden Werte diese Grenze, so wird diese Messung als erhöht betrachtet. Nur ein Viertel aller Messungen darf erhöht sein, also 7 von 28. Sind mehr als 7 von 28 Messungen erhöht, liegt Bluthochdruck vor.

Die 24-Stunden-Blutdruckmessung gibt in unklaren Fällen genauere Aufschlüsse. Beim Bluthochdruck unterscheidet man die essenzielle von der sekundären Hypertonie. Die essenzielle (primäre) Hypertonie macht mehr als 90% der Fälle aus. Ihre Entstehung ist nicht völlig geklärt, viele Risikofaktoren spielen jedoch eine wichtige Rolle. Diese sind vor allem Übergewicht, Alter, kochsalzreiche Ernährung, Stress, Bewegungsarmut und erhöhter Alkoholkonsum. Die sekundäre Hypertonie betrifft weniger als 10% der Patienten. Sie ist Folge einer Erkrankung der Nieren, der hormonproduzierenden Organe oder der Hauptschlagader. Der Blutdruck und die Durchblutung aller Organe hängen ganz wesentlich vom Zustand der Schlagadern ab. Diese sind normalerweise keine starren Rohre, sondern lebendige Systeme, die sich bei Bedarf erweitern oder verengen. Sind sie flexibel, funktioniert die Organdurchblutung und der Blutdruck ist eher normal. Tendieren sie hingegen zur Engstellung, werden die Organe schlecht durchblutet und der Blutdruck wird krankhaft ansteigen. Ein wesentlicher Teil der Behandlung des Hochdrucks, ja die natürlichste, ist körperliche Betätigung bis

Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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hin zum Ausdauertraining. Sie begünstigt die Weitstellung der Arterien, bessert die Durchblutung und senkt somit den Blutdruck. Die arterielle Hypertonie ist ein wichtiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, wie Schlaganfall, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, chronisches Nierenversagen, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Aortenaneurysmen (Ausbuchtungen der Hauptschlagader). Daher ist die Einstellung des Bluthochdruckes von großer Bedeutung für das weitere Schicksal des Patienten.

Arterielle Hypotonie

Unter arterieller Hypotonie versteht man den zu niedrigen Blutdruck. Die untere Grenze des oberen (systolischen) Blutdruckes wird mit 100 mmHg angegeben. Systolische Werte von 90–100 mmHg in Ruhe können normal sein, wenn dabei keine Beschwerden auftreten. Kennzeichnend für die Hypotonie sind hingegen systolische Blutdruckwerte unter 100 mmHg, die mit Beschwerden verbunden sind. Beschwerden bei Hypotonie ■ ■ ■ ■ ■ ■

Schwäche Müdigkeit Benommenheit Nachlassen der Leistungsfähigkeit Schwindelgefühl Kollaps

Eine Sonderform der Hypotonie ist die orthostatische Hypotonie. Bei ihr sinkt der Blutdruck beim Aufstehen zu stark ab und Beschwerden, wie Schwarzwerden vor den Augen und Schwäche bis hin zur Bewusstlosigkeit sind zu beobachten. Hypotonie und orthostatische Hypotonie betreffen meist junge schlanke Personen, vorzugsweise Frauen. Die orthostatische Hypotonie wird aber auch gehäuft bei älteren Personen beobachtet. Sollte jemand unter Hypotonie leiden, ist eine ärztliche Untersuchung deswegen sinnvoll, weil sich dahinter andere Erkrankungen, z.B. Eisenmangelanämie bei jungen Frauen oder Herzinsuffizienz (Pumpleistungsstörung) bei älteren Menschen verbergen können.

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C. Leithner und G. Wolner-Strohmeyer

Koronare Herzkrankheit

Die koronare Herzerkrankung (KHK) bedeutet, dass die verengten Herzkranzgefäße (Koronararterien) den Herzmuskel nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgen können. Die Ursache liegt hauptsächlich in den atherosklerotisch bedingten Gefäßverengungen (Stenosen durch Plaques). Im Herzmuskel besteht ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf. Oft reicht die Durchblutung in Ruhe trotz der Engstellen noch aus und die Symptome des Sauerstoffmangels machen sich erst unter Belastung bemerkbar.

Was spürt ein Patient mit KHK?

Der Angina pectoris-Anfall (Stenokardie) äußert sich in Schmerzen oder Druckgefühl hinter dem Brustbein, die in den linken Arm, in den Hals bzw. Unterkiefer, aber auch in den Oberbauch, ja sogar in den rechten Arm ausstrahlen können. Dieser Anfall kann durch körperliche Anstrengung (z.B. beim Stiegensteigen), durch Stress und Ärger ausgelöst werden. Er kann ebenfalls auftreten, wenn jemand im Winter aus dem warmen Zimmer nach draußen in die Kälte geht. Besondere Beachtung sollte die instabile Angina pectoris erhalten, weil sie in einen akuten Herzinfarkt übergehen kann. Zur instabilen Angina pectoris zählt man jede erste Stenokardie, das Auftreten von Stenokardien in Ruhe und nach einem Herzinfarkt sowie jede Stenokardie, die an Dauer und Schwere zunimmt.

Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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Akuter Myokardinfarkt

Der akute Myokardinfarkt (akute Herzinfarkt) entsteht meist aufgrund einer koronaren Herzerkrankung. Er tritt auf, wenn ein Plaque aufreißt, sich dort ein Gerinnsel bildet und das Herzkranzgefäß verschließt. Es gibt drei große Herzkranzarterien bzw. -äste. Je nach betroffenem Gefäß sind verschiedene Anteile des Herzmuskels (Myokard) in unterschiedlichem Ausmaß vom akuten Sauerstoffmangel betroffen. Im Volksmund wird dabei meist nur vom so genannten Vorder- bzw. Hinterwandinfarkt gesprochen. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen dem klassischen Angina pectoris-Anfall und dem wirklichen Herzinfarkt. Im gesunden Herzen sind die Arterien durchlässig. Eine verengte Arterie löst Angina pectoris aus. Ist die Koronararterie verschlossen, kommt es zum Herzinfarkt. Während bei einem Angina pectoris-Anfall der Herzmuskel unbeschädigt bleibt, stirbt beim Herzinfarkt ein Teil des Herzmuskels ab. Es ist wichtig, die Symptome des Herzinfarktes zu erkennen:

Ein dumpfer Schmerz in der Brustgegend, der beim Einatmen nicht schlimmer wird, ist spürbar. Er sitzt meist in der Brustmitte, kann aber in die linke Seite, beide Arme, den Nacken oder Kiefer ausstrahlen. Der Schmerz fühlt sich schwer, brennend, schneidend oder wie ein Gewicht auf der Brust an.

Die Beschwerden bei Herzinfarkt sind denen der Stenokardie ähnlich, nur meist intensiver. Daher sollte ein Patient mit derartigen Herzbeschwerden rasch in ein Krankenhaus gebracht werden, wo weitere Untersuchungen klären, was wirklich vorliegt. In 20% der Fälle sind die Symptome des Herzinfarktes leicht und werden oft als Beschwerden der Speiseröhre oder des Magens fehlgedeutet. Dies trifft häufig bei älteren Menschen und Diabetikern zu. Wahrscheinlich sind bei ihnen die schmerzleitenden Fasern des Herzens nicht so empfindlich. Bei manchen Menschen tritt der Herzinfarkt aus heiterem Himmel auf. Die meisten verspüren bereits vorher über längere Zeit Schmerzen, weil sich die Blutgefäße langsam verengen. Wichtig ist, dass bei Verdacht auf Herzinfarkt rasch die Rettung verständigt und die Aufnahme in ein Krankenhaus veranlasst wird. Die Erfahrung zeigt, dass bei Herzinfarkten oft zu viel Zeit durch Abwarten verloren geht.

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Herzrhythmusstörungen

Unter Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) versteht man alle Unregelmäßigkeiten der Herzschlagfolge. Herzrhythmusstörungen können durchaus normal, aber auch krankhaft sein. Harmlose Arrhythmien sind oft nur in Ruhe nachweisbar und nehmen unter Belastung ab oder verschwinden dabei ganz. Treten sie jedoch nur bei Belastung auf, sollten sie abgeklärt werden. Sind bereits Anfälle von Bewusstlosigkeit (Synkopen) im Rahmen der Herzrhythmusstörungen aufgetreten, ist eine ärztliche Untersuchung unbedingt notwendig. Die Vielfalt der Rhythmusstörungen ist insgesamt sehr hoch. Neben dem Herzen haben auch andere Organe, wie die Schilddrüse und die Nebenniere oder das autonome (dem Willen nicht unterworfene) Nervensystem, Einfluss auf die Herzschlagfolge. Rhythmusstörungen werden nur behandelt, wenn sie lebensbedrohlich sind oder als sehr unangenehm empfunden werden.

Endokarditis

Bei den Entzündungen der Herzklappen und der Innenschichte des Herzens kennt man 2 Gruppen: die nicht-infektiöse und die infektiöse Endokarditis.

Nicht-infektiöse Endokarditis, meist bei rheumatischem Fieber

Das rheumatische Fieber ist eine immunologisch verursachte Zweiterkrankung des gesamten Körpers, die nach einer Infektion durch Streptokokken (eine Bakterienart), z.B. einer Angina der Halstonsillen (Mandeln), auftritt. Das Immunsystem richtet sich nicht nur gegen die Streptokokken, sondern auch gegen Organe und Gewebe des eigenen Körpers. Dadurch kommt es zu Fieber und Gelenksentzündungen, also dem rheumatischen Fieber, sowie zu Störungen der Haut und eventuell des zentralen Nervensystems. Die verschiedenen Gewebe des Herzens sind ebenfalls betroffen: Endokarditis, Myokarditis (Herzmuskelentzündung) und Perikarditis (Entzündung der Außenschichte des Herzens = Herzbeutelentzündung) können auftreten. Die Prognose des rheumatischen Fiebers hängt davon ab, wie sehr die Herzklappen beteiligt sind. Es sind vor allem die Mitralklappe und die Aortenklappe betroffen. Die Herzklappenentzündung heilt mit einer

Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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Narbenbildung aus, die 1–3 Jahre nach dem rheumatischen Fieber zu einem Herzklappenfehler führen kann. Die Therapie des rheumatischen Fiebers besteht aus Antibiotika zur Behandlung des Streptokokkeninfektes, Aspirin hochdosiert bzw. Kortison zur Entzündungshemmung, einer Gaumenmandelentfernung unter Antibiotikaschutz nach der Akutphase und einer Vermeidung neuer Streptokokkeninfektionen durch eine Antibiotikaprophylaxe.

Infektiöse (bakterielle) Endokarditis

Es handelt sich um eine lebensgefährliche Erkrankung. An der Innenschichte des Herzens (am Endokard) und an den Herzklappen bilden sich ein oder mehrere Streuherde, die aus einer Bakterienansammlung in einem Blutgerinnsel (Thrombus) bestehen. Die Patienten zeigen das Bild einer Sepsis (Blutvergiftung) mit hohem Fieber, Herzjagen (Tachykardie), Blutdruckabfall, Herzgeräuschen und einer Vergrößerung der Milz. Gefährdet, eine infektiöse Endokarditis zu bekommen, sind Patienten mit bereits geschädigten Herzklappen, mit künstlichen Materialien (z.B. Herzschrittmacher, Endoprothesen), aber auch solche mit schlechter Abwehrlage (z.B. Diabetiker). Die Sepsis verläuft bei einer Sonderform, der Endocarditis lenta, oft schleichend über Wochen und Monate. Die Endokarditis kann aufgrund der Sepsis zum Tode führen, aber auch Herzklappenfehler, Herzinsuffizienz, Embolien im Gehirn und viele andere Komplikationen hervorrufen. Therapeutisch ist die rasche, gezielte Antibiotikatherapie im Krankenhaus besonders wichtig. Unter Umständen muss eine befallene, bereits zerstörte Herzklappe rasch operativ entfernt und durch eine Klappenprothese ersetzt werden.

Myokarditis und Perikarditis

Die Myokarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die sowohl den Herzmuskel als auch die Herzgefäße betreffen kann. Für die infektiöse Myokarditis, sind vor allem Viren und Bakterien verantwortlich. Die nicht infektiöse Myokarditis kann im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis, als Folge einer Bestrahlungstherapie und bei anderen Erkrankungen des gesamten Körpers auftreten. Die Patienten haben meist Herzrhythmusstörungen, einen allgemeinen Leistungsverlust und eine Störung der Pumpfunktion des Herzens. Diese

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C. Leithner und G. Wolner-Strohmeyer

kann mild sein, aber auch zu einer Herzinsuffizienz, meist verbunden mit schweren Rhythmusstörungen, führen. Der Verlauf der Myokarditis ist sehr variabel und reicht von einer raschen völligen Wiederherstellung bis zum schweren Verlauf. Sie kann in eine Kardiomyopathie übergehen und lebensbedrohlich werden. Der therapeutische Ansatz liegt einerseits in einer Therapie wie etwa der Erregersanierung, andererseits in einer strikten körperlichen Schonung, die eingehalten werden sollte, solange Zeichen einer Myokarditis vorliegen. Unter Perikarditis versteht man eine Entzündung der den Herzmuskel umgebenden Häute, des Herzbeutels. Die Entstehung der Perikarditis ist jener der Myokarditis sehr ähnlich. Auch vom Beschwerdebild ist eine Trennung zwischen Myokarditis und Perikarditis nicht immer möglich. Sie ist auch nicht sinnvoll, da eine Herzmuskelentzündung häufig mit einer entzündlichen Veränderung des Herzbeutels vergesellschaftet ist und umgekehrt. Die häufigste Ursache der infektiösen Perikarditis stellen Viren dar. Erwähnenswert ist noch die Perikarditis nach einem Herzinfarkt, im Rahmen eines chronischen Nierenversagens oder im Spätstadium einer Tumorerkrankung. Die Behandlung entspricht im Wesentlichen jener der Myokarditis und besteht sowohl in einer Therapie des Grundleidens als auch in einer Symptomlinderung.

Herzklappenfehler

Die häufigsten Herzklappenfehler bei Erwachsenen betreffen die Aorten- und die Mitralklappe. Unter einer Stenose versteht man eine Verengung im Klappenbereich, wodurch es zu einer Behinderung des Blutflusses kommt. Die Stenosen hängen von der verbleibenden Klappenöffnungsfläche ab und werden in verschiedene Schweregrade eingeteilt. Eine länger bestehende Klappenverengung führt immer zu einer erhöhten Druckbelastung des Herzens. Bei der Klappeninsuffizienz besteht hingegen eine Undichtigkeit der Klappen. Dadurch entsteht ein so genanntes Pendelblutvolumen, das langfristig zu einer größeren Volumenbelastung des Herzens führt.

Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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Aortenklappenstenose

Die Aortenklappenstenose (Verengung der Aortenklappe) kommt in allen Altersgruppen vor. Die häufigsten Ursachen sind degenerative Veränderungen (Klappensklerose ähnlich der Atherosklerose), angeborene Fehlbildungen und das rheumatische Fieber. Die Aortenklappenstenose verursacht lange keine Beschwerden. Liegt jedoch eine hochgradige Verengung der Klappe vor, ist das ausgeworfene Blutvolumen pro Minute zu gering. Die Versorgung des Körpers mit sauerstoffreichem, arteriellem Blut ist zu gering. Es kann bei körperlicher Belastung zu Anfällen von Atemnot und zur Bewusstlosigkeit (Synkopen) kommen. Außerdem treten Stenokardien auf. Bei solchen Patienten ist eine sportliche Betätigung gefährlich, ein Kardiologe muss konsultiert werden und häufig bleibt eine Herzoperation nicht erspart.

Aortenklappeninsuffizienz

Die Aortenklappeninsuffizienz (Schlussunfähigkeit der Aortenklappe) kann akut auftreten oder sich chronisch entwickeln. Als Ursachen kommen ebenfalls degenerative Veränderungen, Infektionen, das rheumatische Fieber, aber auch seltene Erkrankungen des Bindegewebes oder eine Ausbuchtung (Aneurysma) der Brustschlagader in Frage. Auch die Aortenklappeninsuffizienz kann angeboren sein. Durch die Schlussunfähigkeit der Klappen fließt während jeder Herzaktion ein Teil des ausgeworfenen Volumens wieder in die linke Herzkammer zurück. Mit Fortschreiten der Klappeninsuffizienz nimmt das Pendelvolumen und somit die Größe der linken Kammer immer weiter zu. Das Endstadium ist die Herzinsuffizienz. Die Patienten klagen über Atemnot bei körperlicher Belastung, in der Nacht und schließlich bei völliger Ruhe. Bei geringer Aortenklappeninsuffizienz ist Ausdauersport noch möglich, eine hochgradige Insuffizienz sollte jedenfalls mit einem Klappenersatz saniert werden. Bei rechtzeitiger Operation kann danach in 80% der Fälle uneingeschränkt Sport betrieben werden. Die akut auftretende Aorteninsuffizienz ist meist die Folge einer akuten Infektion am Herzen und fast immer höhergradig. Bis zur frühest möglichen Operation ist zumeist eine intensivmedizinische Betreuung nötig.

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C. Leithner und G. Wolner-Strohmeyer

Mitralklappenstenose und -insuffizienz

Auch bei den Mitralklappenfehlern wird zwischen Insuffizienz und Stenose unterschieden. Die Hauptursache der Mitralklappenstenose ist das rheumatische Fieber. Durch die Verengung der Klappe kommt es zum Blutrückstau in den linken Vorhof und in die Lunge. Der Vorhof wird immer größer und beginnt dann unregelmäßig zu schlagen. Die Folge ist das Vorhofflimmern. Die häufigsten vom Patienten empfundenen Beschwerden sind Leistungsabfall, Atemnot sowie ein unregelmäßiger Herzschlag. Bei der Mitralklappeninsuffizienz kommt es durch das Pendelvolumen zu einer erhöhten Volumenbelastung von linker Herzkammer und linkem Vorhof. Häufigste Ursachen sind das rheumatische Fieber, bakterielle Infekte, die Erweiterung des Klappenringes bei Erkrankung des Herzmuskels (dilatativer Kardiomyopathie) sowie die Klappenringverkalkung. Patienten mit geringgradiger Mitralinsuffizienz sind meist normal belastbar. Erst bei Versagen des linken Ventrikels (Herzkammer) entwickeln sich rasch stärkere Beschwerden, die denen der Mitralklappenstenose sehr ähnlich sind. Bei der akuten Mitralklappeninsuffizienz ist aufgrund der starken Volumenüberlastung des Herzens eine frühe Operation notwendig.

Mitralklappenprolaps

Der Mitralklappenprolaps (Vorwölbung der Mitralklappen) tritt in der westlichen Welt relativ häufig auf und hat meist keine klinische Bedeutung. Die Mitralklappe wölbt sich dabei während der systolischen Herzaktion in den Vorhof. Die Betroffenen sind zumeist normal belastbar, nur wenige klagen über Beschwerden mit Krankheitswert. Diese sollten aber kardiologisch betreut werden.

Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz (ungenügende Pumpleistung des Herzens) ist eine der häufigsten Herzerkrankungen, die zahlenmäßig im Alter stark ansteigt. Ihre Ursachen sind lang dauernder, schlecht eingestellter Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit und der Zustand nach Myokardinfarkten, sowie Herzklappenfehler und Erkrankungen des Herzmuskels.

Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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Bei der Linksherzinsuffizienz (Pumpleistungsstörung der linken Herzkammer) staut sich das Blut in der Lunge. Die Durchblutung des Körpers mit sauerstoffreichem Blut ist unzureichend. Die Patienten mit chronischer Linksherzinsuffizienz leiden unter Herzjagen (Tachykardie), Atemnot bei körperlichen Belastungen, Abnahme der Leistungsfähigkeit, Anfällen von Atemnot in der Nacht und unter chronischem Husten. Die Linksherzinsuffizienz kann aber auch akut auftreten und zeigt dann ein lebensbedrohliches Zustandsbild. Es wird durch eine Wasseransammlung in der Lunge und einen Schock (hoher Puls, niedriger Blutdruck, schlechte Durchblutung des Körpers) verursacht. Dieser Schock wird durch die mangelhafte Pumpleistung des Herzens hervorgerufen. Der Puls beträgt über 100 Schläge pro Minute (100/min), der obere Blutdruck liegt unter 100 mmHg. Der Körper wird schlecht durchblutet, die Extremitäten sind kalt und meist schweißnass. Große Atemnot, eine stark beschleunigte Atmung sowie eine Blaufärbung von Haut und Schleimhäuten sind zu beobachten. Wenn eine krampfartige Verengung der Bronchien (Bronchospasmus) mit Asthmabeschwerden im Vordergrund steht, wird auch von einem Herzasthma gesprochen. Bei der Rechtsherzinsuffizienz staut sich das Blut in der Peripherie des Körpers, den Venen, der Leber und schließlich in den Baucheingeweiden. Die körperliche Leistungsfähigkeit nimmt ab. Die Patienten haben gestaute Halsvenen auch im Sitzen, Wasser in den Beinen (Ödeme), eine vergrößerte und gespannte Leber und schließlich eine Wasseransammlung im Bauchraum (Aszites). Oft treten Links- und Rechtsherzinsuffizienz gemeinsam auf.

Die Stadieneinteilung bei Herzinsuffizienz nach der New Yorker Heart Association (NYHA)

Stadium I: Stadium II: Stadium III: Stadium IV:

Völlige Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit Beschwerden bei stärkeren körperlichen Belastungen Beschwerden bei leichten körperlichen Belastungen Beschwerden in Ruhe

Patienten, die an einer Herzinsuffizienz leiden, bedürfen in jedem Fall einer engmaschigen Betreuung durch den Arzt und einer entsprechenden medikamentösen Therapie. Diese setzt sich meist aus mehreren, die Herzleistung verbessernden Medikamenten und einer entsprechenden Lebensführung zusammen. Eine gesunde Ernährung und ein

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dem Schweregrad der Herzschwäche angepasstes körperliches Training sind wichtig.

Kardiomyopathien

Dies sind Störungen des Herzmuskels, die durch sehr viele Erkrankungen verursacht werden können. Man unterscheidet nach Art der Funktionsbehinderung 3 Gruppen von Kardiomyopathien. ■ Bei den dilatativen Kardiomyopathien geht die Störung der Myo-

kardfunktion mit einer Erweiterung (Dilatation) der Herzkammern einher. Die Ursachen sind vor allem koronare Herzkrankheit und Zustand nach Myokardinfarkt, Alkoholkrankheit, Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, Infektionen (Viren, Bakterien etc.), Medikamente (z.B. bei Krebsbehandlung) und Bindegewebserkrankungen. Die Beschwerden bei dilatativen Kardiomyopathien sind durch Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen gekennzeichnet. ■ Hypertrophische Kardiomyopathien sind durch abnorme Verdickungen des Herzmuskels gekennzeichnet, wobei die Ausflussbahn der linken Herzkammer verengt werden kann. Diese hypertrophischobstruktive Kardiomyopathie ist von Bedeutung, weil sie die häufigste Todesursache bei jungen Leistungssportlern darstellt. In der Hälfte der Fälle handelt es sich um eine vererbte Form, in den restlichen Fällen wird zumeist keine Ursache gefunden. ■ Bei restriktiven Kardiomyopathien ist der Herzmuskel schlecht dehnbar und steif, wodurch die Füllung der Herzkammern mit Blut behindert wird.

Funktionelle Herzbeschwerden

Funktionelle Herzbeschwerden stellen eine psychische Erkrankung aus dem Formenkreis der Neurosen oder Angststörungen dar. Die Patienten haben große Angst, herzkrank zu sein und daran sterben zu können. Sie klagen auch über verschiedene, uncharakteristische Herzbeschwerden. Immer wieder werden sie als Akutfälle in Spitäler eingeliefert. Bei den Untersuchungen finden sich allerdings keine krankhaften Befunde am Herzen. Häufig haben die Patienten auch Panikattacken. Sie sollten vor allem psychotherapeutisch behandelt werden. Hilfreich sind Entspannungsübungen, z.B. im Rahmen eines autogenen Trainings. Nach einer Beruhigung und Stabilisierung des Patienten wird

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Tabelle 2. Risikofaktoren Beeinflussbare Faktoren

Nicht beeinflussbare Faktoren

Rauchen erhöhte Fettwerte Bluthochdruck Diabetes Übergewicht Stress Bewegungsmangel

erbliche Faktoren Alter Geschlecht (Männer sind gefährdeter)

ein körperliches Ausdauertraining durchaus zu empfehlen sein, um dem Patienten neuen Mut, Vertrauen in seinen Körper und damit Selbstsicherheit zu geben. Hier werden die stimmungsaufhellenden und angstlösenden Effekte des Trainings wirksam.

2. Prophylaxe bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen Risikofaktoren

Generell unterscheidet man beeinflussbare von nicht beeinflussbaren Risikofaktoren (siehe Tabelle 2).

Was sollte vorbeugend getan werden?

Fettwerte senken! Bei den Blutfetten unterscheidet man die für das Herz-Keislauf-System weniger gefährlichen Triglyzeride vom Serum-Cholesterin. Dieses wird in das „schlechte“ LDL-Cholesterin und das HDL-Cholesterin aufgetrennt. HDL-Cholesterin bezeichnet man auch als „gutes“ Cholesterin; denn je höher dieser Wert ist, desto geringer ist das Herzinfarktrisiko. Die meisten Menschen, die an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden, haben zu hohe Cholesterinwerte. Diese können zu einem gewissen Teil erblich determiniert sein. Meistens sind sie jedoch die Folge falscher Ernährung. Wer sich ausgewogen ernährt, kann seine Blutfettwerte um 10–20% senken. Der Fettanteil in der Nahrung sollte gesenkt und tierische sollten durch pflanzliche Fette ersetzt werden.

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Ist eine stärkere Reduktion nötig, wird der Arzt fettsenkende Mittel, so genannte Statine, verschreiben. Regelmäßig Sport betreiben! Regelmäßige körperliche Betätigung steigert das Wohlbefinden. Sie schützt vor einer koronaren Erkrankung oder einem Herzinfarkt. Stress abbauen! Stress sollte vermieden und eine gezielte Entspannungstherapie (Yoga, autogenes Training) in Erwägung gezogen werden. Schluss mit dem Rauchen! Mit dem Rauchen aufzuhören bringt deutliche gesundheitliche Vorteile. Dabei zählt jeder Tag. Es besteht heute kein Zweifel mehr darüber, dass Inhalieren von Tabakrauch (auch passiv) das Leben verkürzt. Raucher erleiden auch häufiger Herzinfarkte. Wird das Rauchen eingestellt, geht das Infarktrisiko innerhalb von 5 Jahren auf das von Nichtrauchern zurück.

3. Bewegung als Therapie bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen Bewegung und körperliches Training gelten heute bei vielen Herzerkrankungen als eine wesentliche Säule der Therapie. Bei verschiedenen Krankheitsbildern sind dabei unterschiedliche Gesichtspunkte zu beachten. Das Training muss dementsprechend angepasst werden. Bei einigen der oben geschilderten Krankheiten ist körperliche Belastung nicht angezeigt. Dann kann auf mentales (z.B. autogenes) Training zurückgegriffen werden.

Training als Therapie des Bluthochdruckes

Die neuesten USA-Richtlinien zur Klassifikation und Behandlung der Hypertonie betonen, dass Lebensstilmaßnahmen von großer Bedeutung sind. Dazu gehören mehr Bewegung sowie salz- und fettärmere Ernährung. Besonders bei der Prähypertonie und im Stadium I der Hypertonie eignet sich ein aerobes Ausdauertraining, um die Hypertonie zu verhindern bzw. zu behandeln. Im Stadium II sollte der Blut-

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druck zuerst medikamentös eingestellt werden, bevor man mit dem Training beginnt.

Die Trainingsformel von J. Karvonen

Der Arzt wird zuerst eine Ergometrie durchführen und die Leistungsfähigkeit feststellen. Die Vorschreibung des aeroben Ausdauertrainings erfolgt dann nach der Formel von J. Karvonen, die Prof. Paul Haber empfiehlt.

Formel für das Ausdauertraining HFTr =HFRuhe +(HFmax –HFRuhe )×X±5

■ HFTr … Herzfrequenz bei Training ■ HFRuhe … Herzfrequenz in Ruhe ■ HFmax … Herzfrequenz bei maximaler Belastung ■ X = 0,6 … bei einer Leistungsfähigkeit von 70% des Referenzwertes

oder mehr ■ X = 0,5 … bei einer Leistungsfähigkeit unter 70% des Referenzwer-

tes. Der Referenzwert entspricht dem Normalwert (Sollwert). Dieses Training mittlerer Intensität sollte mindestens 30 Minuten dreimal pro Woche umfassen. Die wöchentliche Trainingsdauer kann dann allmählich, das heißt um nicht mehr als 10% pro Woche, erhöht werden. Innerhalb einiger Monate kann man es auf 50–60 Minuten, 3- bis 5-mal pro Woche steigern. Ein Training hoher Intensität, d.h. mit Herzfrequenzen, die höher liegen als oben berechnet, ist weniger günstig.

Wie effektiv ist das Training?

Die systolischen Blutdruckwerte fallen um durchschnittlich 11 mmHg und die diastolischen um 8 mmHg. Dies entspricht der Wirkung eines blutdrucksenkenden Medikaments in mittlerer Dosierung. Bei den Studien zeigte sich, dass etwa 75% der Hochdruckpatienten aller Altersgruppen auf das Training als Therapie ansprechen. Die blutdrucksenkende Wirkung beginnt nach Trainingsende und hält meist einen Tag an.

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Das Training hat bei den Hochdruckpatienten aber auch günstige Effekte auf das Herz selbst: Die Herzfrequenz sinkt um durchschnittlich 10%. Es kommt zu einer Verminderung des Sauerstoffverbrauches des Herzens. Das Herz schlägt ökonomischer.

Wodurch kommt der Effekt zustande?

Das Training senkt den Sympathikotonus. Damit ist jener Teil des autonomen Nervensystems gemeint, der das Herz mit Adrenalin, Noradrenalin und Nervenfasern antreibt und den Blutdruck steigert. Gleichzeitig steigt der Vagotonus in Ruhe. Das Training beeinflusst also auch jenen Teil des autonomen Nervensystems, der das Herz bremst und die Pulsfrequenz verlangsamt. Die arteriellen Blutgefäße erweitern sich, wodurch die Durchblutung der Organe verbessert und die Belastung des Herzens verringert wird. Jeder abgebaute Kilo senkt den Blutdruck um weitere 1,5–2 mmHg systolisch und um 1,2–1,5 mmHg diastolisch. Auch wenn das Gewicht nicht reduziert wird, senkt das Ausdauertraining den Blutdruck bei Hochdruckpatienten nachweislich. Das Ausdauertraining erzielt bei Bluthochdruck folgende Langzeiteffekte: ■ Ein deutlich verringertes Risiko für kardiovaskuläre Katastrophen

(Herzinfarkt, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlüsse) sind zu erwarten. ■ Die Stoffwechselwerte bei Blutzucker, Cholesterin und Triglyzeriden verbessern sich. ■ Hochdruckpatienten haben häufig eine prognostisch ungünstige Faseranreicherung im verdickten Herzmuskel (linksventrikuläre Hypertrophie). Diese bildet sich durch Training zurück.

Wo liegen die Grenzen des Ausdauertrainings?

Bei vielen Menschen reicht das Training allein aber nicht aus, um den Blutdruck zu normalisieren. Bleibt das Übergewicht bestehen oder liegt ein Stadium II der Hypertonie vor, muss der Arzt den Blutdruck medikamentös senken.

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Training bei Hypotonie

Wenn die Untersuchung kein anderes Problem aufzeigt, ist Ausdauertraining sicherlich die effektivste Therapie der Hypotonie. Die üblichen blutdrucksteigernden Medikamente helfen nur kurzfristig. Es klingt paradox, aber Ausdauertraining ist sowohl bei erhöhtem als auch zu niedrigem Blutdruck eine wirksame und völlig natürliche Therapie.

Training bei koronarer Herzkrankheit und nach Herzinfarkt Die Phasen nach Myokardinfarkt

Auch nach einem Myokardinfarkt ist körperliches Training sinnvoll. Traditionell werden 3 Stadien einer zielführender Therapie unterschieden.

Die 3 Phasen der Therapie nach Myokardinfarkt

Phase I:

Hospitalisation und Frühmobilisation

Phase II:

Konvaleszenz: Das ist jener Zeitraum zwischen Beendigung des Krankenhausauf enthaltes und der Wiedereingliederung in das Berufs- bzw. Familienleben

Phase III: Postkonvaleszenz: Darunter versteht man die laufende und dauernde Rehabilitation. Phase I: Während des stationären Klinikaufenthaltes kommen in aller Regel milde Formen des Trainings, z.B. unter genauer Beobachtung auf dem Ergometer, zum Einsatz. Die körperliche Leistungsfähigkeit soll verbessert, der Patient mobilisiert werden. Eine begleitende psychologische Betreuung dient der Aufarbeitung des Infarktes sowie der Motivation des Patienten, nachteilige Lebensumstände zu ändern. Phase II: Die Rehabilitation setzt sich während der Konvaleszenz bevorzugt in einem Rehabilitationszentrum fort. In solchen Zentren steht die nötige Infrastruktur zur Verfügung. Üblicherweise dauern derartige Aufenthalte vier Wochen. In den Phasen I und II wird der Patient fast lückenlosen betreut. Dadurch ist sichergestellt, dass die gewählte Therapie den Bedürfnissen des Patienten entspricht. Phase III fordert Eigenverantwortung vom Patienten. Besondere Bedeutung kommt hier dem Hausarzt oder dem betreuenden Kardiologen zu. Ihm ist die Zusammenstellung und Kontrolle eines entsprechenden Trainingsprogramms vorbehalten.

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Richtlinien für das Training bei KHK und nach Herzinfarkt

Vor Trainingsbeginn ist eine diagnostische Analyse von Krankheitsbild und Leistungsfähigkeit des Patienten unbedingt notwendig. Sie bildet die Basis für den Trainingsplan, der gemeinsam von Arzt und Patient mit klaren Zielsetzungen erstellt wird. Der Trainingsplan regelt die Durchführung des Trainings. Dieses wird kontinuierlich durch den Patienten selbst und durch den Arzt ausgewertet.

Statuserhebung

Eine sorgfältige Diagnostik vor Trainingsbeginn ist ein wesentlicher Erfolgsfaktor jedes medizinischen Trainings. Nur aufgrund einer solchen Statuserhebung kann ein Trainingsprogramm erstellt werden, das erfolgversprechend, nicht jedoch gesundheitsgefährdend ist. Der Arzt wird dabei insbesondere prüfen, ob einer der drei nachfolgenden Faktoren die Leistungsfähigkeit des Patienten beeinträchtigt. Er wird klären, wie schwerwiegend diese Beeinträchtigung ist und welche Folgen sie für Zielsetzung und Trainingsprogramm hat. Die nachstehenden drei Faktoren müssen in jedem Fall erhoben werden. 3 Faktoren der Statuserhebung ■ Ischämiefaktor:

Er beschreibt den Zustand des Herzkranzgefäßsystems. ■ Myokardfaktor: Er gibt über den Status der linken Herzkammer Aufschluss. ■ Arrhythmiefaktor: Er soll eventuelle Herzrhythmusstörungen aufdecken. Objektivierbar sind diese Faktoren durch eine Reihe diagnostischer Verfahren (siehe Tabelle 3). Die Statuserhebung dient zunächst dem Ausschluss von Krankheitsbildern, die ein körperliches Training nicht oder in nur sehr eingeschränktem Umfang erlauben. In weiterer Folge wird in der Diagnostik eine individuelle Belastungsgrenze ermittelt. Diese ist für die Erstellung eines Trainingsplans von höchster Bedeutung. Als Richtwert für den so genannten Trainingspuls werden 75% der maximalen Herzfrequenz angesehen. Bei der Ergometrie (Belastungs-EKG) wird die maximale Herzfrequenz unter Medikation erhoben. In gewissen Situationen muss jedoch ein Abbruch erfolgen.

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Tabelle 3. Diagnostische Verfahren bei der Statuserhebung – Das EKG (Elektrokardiogramm) kann als Ruhe-EKG, Belastungs-EKG oder Langzeit-EKG geschrieben werden. – Die Thalliumszintigraphie ergänzt das Belastungs-EKG. Eine radioaktive Substanz wird injiziert. So können Ausmaß und Lokalisation einer Sauerstoffunterversorgung des Herzmuskels in Ruhe und bei Belastung dargestellt werden. – Die Herzechokardiographie ist eine Ultraschalluntersuchung des Herzens. – Die Koronarangiographie ist eine Röntgenüberprüfung der Durchgängigkeit der Herzkranzgefäße. Sie identifiziert und lokalisiert Verengungen. – Die VO2max gibt die maximale Sauerstoffaufnahme unter Belastung an. Sie ermöglicht somit weitere Aussagen über das Leistungsverhalten von Herz und Lunge. – Die Laktatkonzentration ist die Milchsäurekonzentration im Blut. Sie stellt ebenfalls ein hervorragendes Belastungskriterium dar. Sie sollte im Rahmen eines Ausdauertrainings bei Herz-Kreislauf-Erkrankten einen bestimmten Wert nicht überschreiten.

Situationen, in denen abgebrochen werden muss: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Erreichen einer Herzfrequenz von 200 minus Lebensalter Angina-pectoris-Beschwerden Atemnot Übermäßiger Blutdruckanstieg Starker Blutdruckabfall Gefährliche Herzrhythmusstörungen EKG-Veränderungen, die für eine ungenügende Durchblutung des Herzens sprechen

Zielsetzung und Trainingsplan

Soll das Training medizinisch sinnvoll sein, muss der Trainingsplan auf das Krankheitsbild abgestimmt sein. Die Zielsetzung des Trainingsplans hängt vom Krankheitsbild ab. Es umfasst nicht nur körperliche, sondern auch psychische Aspekte. Es ist relevant, wie der Körper krankheitsbedingte Leistungsdefizite kompensiert und wie Stress abgebaut und die körperliche Selbstwahrnehmung gestärkt werden kann. Wie der Trainingsplan konkret ausgestaltet wird, hängt von zahlreichen Faktoren ab. Sie können mit den oben genannten Methoden erhoben werden. Der betreuende Arzt sorgt für eine optimale Trainings-

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strategie. Eine zu geringe Intensität bedeutet Wirkungslosigkeit, eine zu hohe Belastung jedoch eine Gefährdung der Gesundheit. Ein Trainingsplan, der diesen Anforderungen genügen will, muss zumindest Angaben über Intensität, Dauer und Häufigkeit der Belastung enthalten. Sie stellen gemeinsam die wöchentliche Nettotrainingsbelastung (WNTB) dar. Sie wird beim Krafttraining in Sätzen pro Muskelgruppe pro Woche, beim Ausdauertraining in Minuten oder Stunden ausgewiesen und gibt direkt Aufschluss über die mit ihr zu erzielende Effektivität. Als Schwelle, ab deren Erreichung keine Verbesserung des Trainingszustandes mehr eintritt, gilt eine WNTB von 13 bis 15 Stunden. Allgemein wird zunächst ein gewünschtes Leistungsniveau definiert. Danach legt man, ausgehend vom Trainingszustand des Patienten, eine anfängliche WNTB fest. Diese wird im Laufe des Programms so lange systematisch gesteigert, bis rechnerisch die gewünschte Effektivität erreicht ist.

Durchführung des Trainings

Das Training wird plangemäß durchgeführt. Das Trainingsziel soll eingehalten, aber nicht überschritten werden. Sonst droht eine Überlastung, die die Gesundheit gefährden kann. Wie das Training konkret zu gestalten ist, richtet sich natürlich nach dem jeweiligen Sport. Einige allgemeine Regeln sind jedoch zu beachten. Was ist beim Training allgemein zu beachten? ■ Vor und während des Trainings sollte der Patient in sich „hineinhö-

ren“, also subjektiv feststellen, ob körperliche Beschwerden oder Auffälligkeiten vorliegen bzw. im Zuge des Trainings auftreten. Ist dies der Fall und fühlt der Patient Übelkeit, Schwindel oder Schmerzen, darf auf keinen Fall (weiter)trainiert werden. Eine Abklärung der Beschwerden und Anpassung des Trainingsplans sind unter Umständen notwendig. Training nach (üppigen) Mahlzeiten oder bei Vorliegen eines Infektes (Grippe etc.) ist auf jeden Fall zu vermeiden. ■ Ausdauertraining sollte immer in eine Aufwärm-, eine Haupt- und eine Ausklangphase unterteilt werden. Besonders wichtig ist langsames und sorgfältiges Aufwärmen bei Patienten mit Belastungskoronarinsuffizienz und Walk-through-Angina pectoris. ■ Krafttraining verlangt in aller Regel eine sorgfältige, kontrollierte (langsame) Übungsausführung unter Einhaltung entsprechender Pausen zwischen den einzelnen Sätzen. Besonders wichtig ist hier die Dehnung der beanspruchten Muskelgruppen nach dem Training.

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In einigen Spitälern und sozialmedizinischen Zentren existieren Bewegungsgruppen für Herzpatienten. Derartige Gruppen sind aus mehreren Gründen zu empfehlen: Sie stellen ein ausgewogenes und auf die speziellen Bedürfnisse des Patienten zugeschnittenes Training sicher. Sie minimieren das Risiko gesundheitlicher Schädigung durch permanente Aufsicht und ermöglichen den Erfahrungsaustausch in der Gruppe. Ein solches gemeinsames Training in der Gruppe ist motivierend.

Auswertung

Der Trainingsfortschritt ist periodisch auszuwerten. In gewissen Zeiträumen muss diagnostisch überprüft werden, ob die gewünschten Effekte eingetreten sind. Die Häufigkeit richtet sich nach der konkreten Schwere der Erkrankung. Eine erste Kontrolle sollte jedenfalls drei bis sechs Monate nach Beginn des Trainings stattfinden, danach sollte jedes halbe Jahr kontrolliert werden. Durch die Evaluierung wird zweierlei erreicht: Der Trainingsfortschritt wird überprüft und das Trainingsprogramm kann der gesteigerten Leistungsfähigkeit angepasst werden.

Welche Sportart soll gewählt werden?

Nicht jede Sportart eignet sich für die Therapie von Herzkranken gleichermaßen. Grundsätzlich zu bevorzugen sind Bewegungsabläufe, die eine gleichmäßige bzw. dosierbare Belastung des Körpers erlauben. Der Sicherheitsaspekt, der Grad der jeweiligen Erkrankung sowie das Alter des Patienten spielen ebenfalls eine Rolle. Man unterscheidet generell Ausdauertraining von Krafttraining. Eine Ausdauerbelastung kann – beispielsweise bei 50% der maximalen Leistungsfähigkeit – sehr lange durchgehalten werden. Sie stimuliert das Sauerstoff-Transportsystem, Herzzeitvolumen und Atmung nehmen zu und es kommt bei regelmäßiger Betätigung zu einem Anpassungseffekt des Herzens an die erhöhte Belastung. Gesichert ist, dass auch die Einbeziehung moderaten Krafttrainings in die Therapie von Herzkranken vorteilhaft ist. Bei stärkerer Belastung erhöht sich allerdings der Blutdruck, weil sich die trainierten Muskelgruppen kontrahieren. Deshalb ist darauf zu achten, dass das Training mit geringer Belastung durchgeführt wird. Eine Steigerung darf nur langsam und unter konsequenter Überwachung des Patienten erfolgen. Therapiemethode erster Wahl ist das Zirkeltraining an Kraftmaschinen. Es besteht aus einer Kombination von etwa 10 Übungen für

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alle großen Muskelgruppen mit leichten bis mittelschweren Gewichten und kurzen Ruhepausen. Folgende Ausdauersportarten kommen in Frage: ■ Das Fahrradergometertraining spielt insbesondere bei der statio-

nären Behandlung koronarer Erkrankungen eine wichtige Rolle. Auch Patienten mit geringer Belastbarkeit können exakt dosiert trainieren. Daneben ist eine sorgfältige Überwachung des Patienten (mittels EKG) möglich. Aufgrund seiner genauen Reproduzierbarkeit sind die Ergebnisse eines Fahrradergometertrainings besonders aussagekräftig. Deshalb eignen sie sich in besonderem Maße für die Einstufung und laufende Kontrolle des Patienten. Die leichte Dosierbarkeit und unkomplizierte Handhabung machen das Fahrradergometer auch zu einem beliebten Sportgerät für zuhause. Das Fahrradergometertraining kommt deshalb auch für Patienten mit Übergewicht oder orthopädischen Zweiterkrankungen in Frage, da es die Gelenke bei der Bewegung schont. Der Nachteil des Fahrradergometertrainings liegt in der Eintönigkeit, über die oft berichtet wird. Hier kann Fernsehen oder der Besuch eines Fitness-Centers Abwechslung bringen. ■ Auch Fahrradtraining ist grundsätzlich eine vernünftige Trainingsform. Es fehlt ihm jedoch an genauer Dosierbarkeit und ist damit dem Ergometertraining unterlegen. Vor allem die Überwindung von Steigungen kann zu erheblichen Kreislaufbelastungen führen. Andererseits ist Fahrradfahren in der Natur ein Erlebnis und oft eine gute Motivation für den Patienten. ■ Gehen und Laufen sind ein besonders vorteilhaftes Training für Herzpatienten. Im Vergleich zu anderen Belastungsformen steigt dabei der Blutdruck nur relativ geringfügig an. Ein gezieltes Gehtraining entlastet das Herz ebenso wie ein Lauftraining. ■ Um Schwimmen unter größtmöglicher Sicherheit für den Patienten durchführen zu können, müssen gewisse Voraussetzungen erfüllt sein: – Die Wassertemperatur sollte etwa 27° betragen – Die Dosierung der Schwimmbelastung sollte unter Berücksichtigung der entsprechenden Trainingsherzfrequenz erfolgen. – Die Schwimmtechnik sollte korrekt sein und gegebenenfalls korrigiert werden. Aufgrund des Wasserdrucks und der horizontalen Schwimmlage erhöht sich die Volumenbelastung des Herzens. Herzrhythmusstörungen

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und ein plötzlicher Herztod kommen beim Schwimmen etwas häufiger vor als bei anderen Therapieformen.

Kann Training bei KHK die Prognose der Erkrankung verbessern?

Sportliche Betätigung spielt eine wesentliche Rolle bei der Behandlung von KHK. Neuere Studien legen dabei nahe, dass ein intensives Trainingsprogramm bei stabiler KHK sogar wirkungsvoller ist als ein kardiologisches Maximalprogramm. Dieses besteht aus der Aufdehnung der Koronararterie plus Stent (Maschendrahtrohr) plus medikamentöser Nachbehandlung. Beide Formen können zwar die Belastbarkeit deutlich verbessern, klinische Komplikationen kommen bei sportlicher Betätigung jedoch seltener vor. Die Wirksamkeit sportlicher Betätigung ist dabei keine Frage des Alters: Auch Patienten über 60 Jahren profitieren merklich.

Mit welchen Auswirkungen ist zu rechnen?

Chronische aerobe körperliche Belastung hat auf die Blutfette einen günstigen Einfluss. Das Gesamtcholesterin fällt um etwa 6%, das „schlechte“ LDL-Cholesterin fällt um zirka 10% und das „gute“ HDLCholesterin steigt um ungefähr 5%. Auch die positiven Effekte regelmäßiger körperlicher Betätigung auf den Zuckerstoffwechsel und auf die Insulinsensitivität (Empfindlichkeit für Insulin) sind allgemein bekannt. Die direkten physiologischen Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System seien an dieser Stelle noch einmal angeführt: ■ ■ ■ ■ ■ ■

Senkung der Ruhe- und Belastungsherzfrequenz Senkung des Ruhe- und Belastungsblutdrucks Verminderung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit des Herzmuskels Erhöhung des Parasympathikotonus Aktivierung von Substanzen, die eine gefäßerweiternde Wirkung haben ■ Mögliche Verbesserung der Herzkranzgefäßdurchblutung und der Kollateralenbildung (Bildung von Umgehungsgefäßen) am Herzmuskel

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Mit dem Training lässt sich außerdem das Gewicht reduzieren. Es wirkt stimmungsaufhellend und antidepressiv – sprich, es erhöht die Lebensfreude!

Training bei Herzklappenpatienten

Die Leistungsfähigkeit von Patienten mit Herzklappenfehlern ist meist aus mehreren Gründen bereits vor einer Operation eingeschränkt. Gründe für eine Leistungseinschränkung bei Herzklappenpatienten: ■ Störung des Blutflusses (der Hämodynamik) durch den Klappen-

fehler ■ verringerte Pumpleistung des Herzmuskels ■ Herzrhythmusstörungen ■ Die zugrunde liegende Erkrankung (z.B. eine den gesamten Körper

betreffende Atherosklerose) ■ Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes mellitus) ■ Alter des Patienten ■ Trainingsmangel

Nach der Klappenoperation wird das Training zumeist in einem Herz-Rehab-Zentrum durchgeführt. Hier erfolgt die kardiologische Untersuchung des Patienten, die auch eine Ergometrie enthält. Dabei wird unter anderem die maximale Herzfrequenz ermittelt. Die Vorschreibung des Trainings erfolgt wieder nach der bekannten Formel von J. Karvonen; der Referenzwert entspricht dem Normalwert (Sollwert). Das Training wird ganz allmählich begonnen. Dies geschieht anfangs mit EKG-Kontrolle. Später wird man, wenn das Risiko von gefährlichen Herzrhythmusstörungen gering ist, die Überwachung auf eine Herzfrequenzkontrolle reduzieren.

Welche Sportarten kommen in Frage?

Auch zur Rehabilitation von Herzklappenpatienten lassen sich einige Sportarten empfehlen.

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Für Herzklappenpatienten geeignete Sportarten Spazieren gehen Power-Walking (bei besserer Leistungsfähigkeit) Radfahren Wassergymnastik Schwimmen in langsamem Tempo

Was kann durch Herz-Rehabilitation bei Klappenpatienten erreicht werden?

Man kann davon ausgehen, dass die Leistungsfähigkeit nach 6–12 Monaten wiederhergestellt ist. Wie hoch der Erfolg ist, hängt von vielen Faktoren ab. Dazu gehören: – – – – – –

Art und Zahl der betroffenen Klappen, die Funktionsfähigkeit des Herzmuskels vor der Operation, die zugrunde liegende Erkrankung, Begleiterkrankungen (z.B. der Lunge), frühere sportliche Tätigkeiten des Patienten und bleibende Herzrhythmusstörungen.

Bei Patienten mit Mitralklappenfehlern tritt Vorhofflimmern häufig auf. Es reduziert die Herzleistung, weil die Pumpleistung der Herzvorhöfe wegfällt. Man rechnet, dass die Patienten in Abhängigkeit von den erwähnten Faktoren 80–100% des Tabellensollwertes erreichen können.

Training bei chronischer Herzinsuffizienz

Lange galt, dass körperliches Training für Patienten mit chronischer Herzschwäche ungeeignet sei. Man propagierte Schonung, da angenommen wurde, körperliches Training beeinträchtige die Funktionsfähigkeit des Herzens weiter und bedeute eine Gefahr für den Patienten. Diese körperliche Inaktivität hat aber offensichtlich für den Patienten nachteilige Effekte. Die Muskulatur wird nicht ausreichend aktiviert und daher schlecht durchblutet. Dadurch kommt es zu einer Reihe von Symptomen, die als Myopathiesyndrom bei Herzinsuffizienz bezeichnet wird.

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Symptome des Myopathiesyndroms bei Herzinsuffizienz – – – – – – –

Schwund der Muskelmasse Veränderungen der Muskelfasern weniger Mitochondrien („Kraftwerke“ der Zelle) weniger Kapillaren, welche die Muskulatur durchbluten Tendenz der Muskelarterien, sich zu verengen geringere aerobe Kapazität Verschlechterung des Stoffwechsels

Für den Patienten bedeutet dies, dass sich neben seiner Herzschwäche auch seine Muskulatur reduziert hat und schlecht funktioniert. Dies schränkt ihn in der Bewältigung des Alltages weiter ein. Wahrscheinlich hat das Myopathiesyndrom auch ungünstige Rückwirkungen auf die Herzleistung selbst.

Was kann man tun, um diesen Teufelskreis zu durchbrechen?

Neuere Studien zeigen, dass selbst bei einer Herzinsuffizienz der NYHAStadien II und III körperliches Training absolut sinnvoll ist. Es hat im Vergleich zu Patienten ohne Training folgende Effekte: – – – – –

Die Herzfrequenz fällt ab, was darauf hinweist, dass das Herz entlastet wird. Die Arterien in der Muskulatur erweitern sich, auch dies entlastet das Herz. Die maximale Sauerstoffaufnahme steigt um 20–25%, wodurch die Leistungsfähigkeit der Patienten wesentlich gesteigert wird. Die Lebensqualität wird besser. Spitalsaufenthalte und Todesfälle gehen zurück.

Strenge Schonung ist in besonders schweren Fällen einer Herzinsuffizienz, die bereits im Ruhezustand Atemnot verursacht, notwendig. Dies entspricht dem NYHA-Stadium IV. Folgende Situationen verbieten ein Training bei chronischer Herzinsuffizienz: – – – – – –

Herzinsuffizienz NYHA IV (Atemnot in Ruhe) akute kardiale Dekompensation (akute Herzschwäche) akuter Myokardinfarkt instabile Angina pectoris hochgradige Aortenstenose schlecht eingestellte Hypertonie (diastolisch über 115 mmHg)

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lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen disseziierendes Aortenaneurysma (Ausweitung der Hauptschlagader mit Einriss in die Blutgefäßwand) floride (aktive) Endokarditis akute Infektionen Thromboembolie (Thrombose und Embolie eines Gerinnsels) entgleister Diabetes mellitus

Welches Training ist bei chronischer Herzinsuffizienz anzuraten?

Das Training bei chronischer Herzinsuffizienz ist wie ein Medikament zu werten. Der Arzt verordnet es nach den Regeln der Wissenschaft und berücksichtigt dabei die individuelle Situation des Patienten. Meist wird ein Ausdauertraining 3- bis 5-mal pro Woche für je 30 Minuten empfohlen. Ist die Leistungsfähigkeit des Patienten anfangs sehr gering, beginnt man mit 10 Minuten pro Trainingseinheit. Die Dauer einer Trainingseinheit kann natürlich, wenn es der Patient gut verträgt, ganz allmählich auf 60 Minuten gesteigert werden.

Welche Sportarten werden eingesetzt?

Eingesetzt werden als Sportmethoden das Fahrradergometer oder das Gehen. Es soll ein Ausdauertraining mit niedriger Intensität, mit 50% der maximalen Belastbarkeit, gewählt werden. Die Trainingsherzfrequenz soll 70–80% der maximalen Herzfrequenz nicht überschreiten, wenn man mit der Methode des „Prozentsatzes der maximalen Herzfrequenz“ berechnet. Wählt man hingegen die Formel nach J. Karvonen, wird man für den Faktor X die Zahl 0,5 einsetzten, weil die Leistungsfähigkeit dieser Patienten anfangs meist unter 70% des Referenzwertes beträgt. Das Training wird oft in einem Rehab-Zentrum begonnen. Die Überwachung erfolgt mit EKG. Ein Arzt ist in dieser Phase anwesend. Alle Geräte zur Herz-Kreislauf-Wiederbelebung (EKG-Monitor, Defibrillator, Notfallkoffer, Intubationsbesteck) sind vor Ort. Wenn sich gezeigt hat, dass der Patient das Training gut verträgt und Fortschritte gemacht hat, kann und soll er es auch zu Hause fortsetzten, wo die Kontrolle mit Herz- bzw. Pulsfrequenz erfolgt. Eine optimale medikamentöse Therapie ist in allen Fällen Voraussetzung für die Teilnahme an einem solchen Training.

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Training bei Kardiomyopathie

Auch für Patienten mit einer dilatativen oder hypertrophen Kardiomyopathie kommt unter Umständen moderates körperliches Training unter ärztlicher Aufsicht in einem Rehab-Zentrum in Frage. Maßstab für das Training ist dabei die individuelle Belastbarkeit des Patienten. Für Personen mit obstruktiver Kardiomyopathie ist jedenfalls strenge körperliche Schonung angezeigt.

Kontraindikationen für körperliches Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Nicht in allen Fällen eignet sich körperliche Betätigung zur Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Bei einer Myokarditis ist strenge Schonung angesagt; ob nach deren Ausheilen ein Training möglich und sinnvoll ist, hängt einerseits von der Belastbarkeit des Patienten und andererseits vom Restschaden, der nach Ausheilen der Myokarditis verblieben ist, ab. Das gleiche gilt im Falle einer Perikarditis oder einer Endokarditis.

4. Risiken – Plötzlicher Herztod durch Ausdauertraining? Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass aerobes Ausdauertraining in allen Altersklassen das Risiko eines plötzlichen Herztodes dramatisch reduziert. Allerdings kommen dennoch Einzelfälle von plötzlichem Herztod bei Ausdauertraining, bei Marathonläufen und beim Bergwandern vor. Sie führen dann meist zu heftigen Diskussionen über die Sinnhaftigkeit des Trainings. Das größte Risiko eines plötzlichen Herztodes haben Menschen mit einem körperlich inaktiven Lebensstil. Das Risiko von trainierten Personen ist hingegen weit geringer. Während des aeroben Trainings und bis 30 Minuten nachher steigt das Risiko allerdings etwa auf das Niveau von Untrainierten an. Dies ist auf den erhöhten Sympathikotonus und den reduzierten Vagotonus während des Trainings zurückzuführen. Die Herzfrequenz muss ja während der aeroben Belastung ansteigen, wodurch die Gefahr von gefährlichen Arrhythmien etwas höher liegt. Das kardiovaskuläre Risiko fällt allerdings 30 Minuten nach dem Training ab und bleibt

Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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dann weit tiefer als jenes von Untrainierten. Dies ist zum Teil auf die geringere Herzfrequenz durch das Ausdauertraining zurückzuführen. Das Risiko des plötzlichen Herztodes ist bei anaerobem Training natürlich höher als bei aerobem. Deswegen sollte man die Sauerstoffverarmung bei Herzkranken vermeiden.

Ursachen des plötzlichen Herztodes bei Sportlern

Obduktionen von Sportlern mit plötzlichem Herztod ergaben je nach Altersgruppe unterschiedliche Ursachen. – – –

Bei unter 25-jährigen Sportlern lagen meist familiäre Kardiomyopathien mit Rhythmusstörungen zugrunde. 25- bis 35-jährige hatten Kardiomyopathien und anatomische Anomalien der Koronararterien. Diejenigen, die älter als 35 Jahre waren, erlagen meist einer koronaren Herzkrankheit.

Die Fallzahlen waren dennoch gering. Die Feststellung von Kardiomyopathien und Koronaranomalien bei jüngeren Sportlern ist nicht immer einfach. Aus der Familiengeschichte, dem Beschwerdebild (Schmerzen im Brustkorb) und dem EKG können sich Hinweise ergeben. Ab 35 Jahren und bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko sollte vor einem Training eine sportmedizinische Untersuchung, die eine Ergometrie einschließt, erfolgen. Ob es Sinn macht, alle Teilnehmer eines Marathons vorher sportärztlich zu untersuchen, ist aufgrund des sehr geringen Risikos umstritten.

5. Fallbeispiele Vom Sünder zum Life-Style-Apostel

Als Kind und Jugendlicher war Herr Z. sehr sportlich. Er brachte es sogar zum Jugend-Landesmeister von Kärnten im 400-m-Lauf. Dann aber folgte eine arbeits- und stressreiche Lebensphase. Neben seinem Beruf als Lehrer studierte er Medizin und gründete eine Familie. Für Sport und Erholung blieb keine Zeit. Das erhöhte Cholesterin und den Bluthochdruck, ein Erbe seiner Mutter, die bereits im 50. Lebensjahr einen Herzinfarkt erlitten hatte, beachtete er nicht, obwohl er als Arzt über die Risiken Bescheid wusste. Auch die Gefährlichkeit der 20 Zigaretten, die er täglich rauchte, verdrängte er. Manchmal waren es auch mehr. Mit unermüdlichem Fleiß brachte er es bis zum Lungenfacharzt,

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C. Leithner und G. Wolner-Strohmeyer

Primarius und Universitätsprofessor, geachtet von Patienten und Kollegen, geliebt von seiner Familie. Alles schien perfekt. Dann kam im Alter von 51 Jahren, ohne jegliche Vorwarnung, die Katastrophe. Er verspürte plötzlich heftige Schmerzen im Brustkorb, verbunden mit Atemnot und einem Vernichtungsgefühl. Man brachte ihn mit dem Notarzthubschrauber ins Krankenhaus, in „sein“ Krankenhaus, in die Kardiologie. Dort stellte man einen akuten Vorderwandinfarkt fest. Es gelang, den lebensgefährlich Erkrankten an der Herzintensivstation zu stabilisieren und das Gerinnsel im Herzkranzgefäß mit einem Medikament aufzulösen. Am nächsten Tag wurde die Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Sie zeigte mittelgradige atherosklerotische Veränderungen an zwei der drei großen Herzkranzgefäße, den abgelaufenen Vorderwandinfarkt und eine gute Pumpleistung der linken Herzkammer. Der Patient beschloss noch in der Intensivstation, sein Leben radikal zu ändern. Er rührte keine Zigarette mehr an, stellte seine Ernährung um, nahm Medikamente gegen Cholesterin und Bluthochdruck und erinnerte sich zu guter Letzt seiner sportlichen Wurzeln. Er war doch einmal ein sehr guter Läufer gewesen. Bereits im Rehab-Zentrum begann er vorsichtig mit dem Ausdauertraining. Er hielt sich genau an den Trainingsplan seiner Ärzte. Die Herzfrequenz wurde stets kontrolliert, um eine Überlastung zu vermeiden. Regelmäßig wurden Belastungs-EKGs durchgeführt. Bald war seine körperliche Leistungsfähigkeit wiederhergestellt. Doch eine normale Kondition genügte ihm nicht. Er wollte zeigen, dass er zu großen sportlichen Herausforderungen fähig war. Der New York Marathon, das musste es sein! Gleichzeitig wusste er, dass sein Kampf gegen die koronare Herzkrankheit nie aufhören würde. Das medizinische Wissen, aber auch ein tief verwurzelter Instinkt sagten ihm, dass er mit dem Ausdauersport das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen, stoppen, ja vielleicht sogar rückgängig machen könnte. Er trainierte regelmäßig, aber nicht verbissen. Es machte ihm große Freude und half, den Stress des Berufsalltages abzubauen. Hin und wieder träumte er noch vom Rauchen, aber nun hatte er etwas wesentlich Besseres als Zigaretten, nämlich das Laufen. 1995, eineinhalb Jahre nach dem Herzinfarkt, lief er seinen ersten Marathon, den New York Marathon, in 4:20 h. Sein Glücksgefühl war unbeschreiblich. Er fühlte sich körperlich topfit. Damals gelangen ihm auch beruflich entscheidende Innovationen. Es folgten weitere Marathons, aber 1997 traten bei körperlichen Belastungen wieder Herzschmerzen auf. Die Herzkatheteruntersuchung zeigte, dass sich eine

Training bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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neue Engstelle bei jenem Kranzgefäß gebildet hatte, welches die Vorderwand versorgt. Diese Engstelle wurde mit einem Ballon aufgedehnt und mit einem Stent stabilisiert. Der Herzkatheter zeigte aber auch, dass die koronare Atherosklerose bei einem anderen Kranzgefäß deutlich zurückgegangen war. Ein halbes Jahr später konnten wir unseren Freund beim WienMarathon antreffen. Er lief 3:18 h, eine in seiner Altersklasse hervorragende Zeit. Im Oktober 1999 musste allerdings eine neue Engstelle im Stent aufgedehnt werden. Seither gab es keine Beschwerden mehr. Heute fühlt sich unser Freund wohl und trainiert für den Triathlon. Hat er den Kampf gegen die koronare Herzkrankheit gewonnen? Er hat große Erfolge zu verbuchen – sowohl im Bemühen um einen besseren Gesundheitszustand als auch auf sportlicher Ebene. Aber Training und Medikamente gegen die koronare Herzkrankheit werden fortgesetzt. Ganz nach seiner Art will er diese Erfahrungen an die Mitmenschen weitergeben. Er gründete eine Organisation, die Ärzte zu Raucherentwöhnungsexperten ausbildet, schuf eine Homepage (www.jetztaufhoeren.at), wo sich Raucher beraten lassen können, und erweiterte seine Ordination zu einem sportmedizinischen Institut. Wer ist dieser Life-Style-Apostel? Richtig geraten – Hartmut Zwick!

Trotz Sports koronare Herzkrankheit – trotz koronarer Herzkrankheit Sport!

Der Patient war seit frühester Jugend, unter anderem in Vereinen, sportlich tätig. Seit der Gymnasialzeit widmete er sich intensiv dem Leistungsbergsteigen, dem Skitourengehen und dem Bergwandern. Er war beruflich erfolgreich, verheiratet und hatte drei Kinder, die keinen Anlass zur Klage gaben. Er lebte in einer „heilen Welt“ und war immer körperlich aktiv. Es gab allerdings auch einige Schwachstellen: Infarkt und Schlaganfall bei Mutter und Großmutter, eine deutliche Neigung zu Perfektion in Beruf und Alltag auch bei unwesentlichen Problemen, Ungeduld und aufbrausendes Wesen und schlechte Stressbewältigung, im speziellen bei Mobbing am Arbeitsplatz. Im 4. Lebensjahrzehnt plötzlich auftretende „Empfindungen“ im Brustkorb führten zum Internisten: Außer mäßig erhöhten Blutfettwerten fanden sich keine Auffälligkeiten; die nächsten drei Jahrzehnte brachten diesbezüglich keine nennenswerte Besserung trotz Ernährungsumstellung, sportlicher Betätigung und Behandlung mit blutfettsenkenden Medikamenten.

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C. Leithner und G. Wolner-Strohmeyer

Im 63. Lebensjahr entwickelte sich nach einer mehrere Wochen dauernden Bronchitis ein Vorderwandinfarkt. Nach einer nur vorübergehend wirksamen Dilatation entschloss man sich 1995 zu einer BypassOperation, die erfolgreich verlief. In den darauf folgenden acht Jahren absolvierte der Patient über 600(!) seinem Zustand angepasste alpine Touren. 2002 erzwangen zunehmende, vor allem bei Nacht auftretende Herzrhythmusstörungen die Einpflanzung eines Schrittmachers. Dies ermöglichte rasch wieder eine zufrieden stellende allgemeine Lebensqualität; für den Patienten waren alpine Touren wieder ohne weiteres möglich. Fazit: Sport reduziert zwar das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bietet aber keine absolute Garantie. Es spielen auch andere Faktoren – wie im vorliegenden Fall die familiäre Veranlagung, die klassischen Risikofaktoren und die individuelle psychische Struktur – eine Rolle. Sport kann jedoch, auch bei KHK, wesentlich zur Lebensqualität beitragen und beschleunigt die Rehabilitation. Entscheidend ist auch hier das Maßhalten und die Rücksicht auf den eigenen Zustand, denn, wie es Ludwig Prokop, Pionier der österreichischen Sportmedizin, formulierte: „Sport sollte letztlich dazu beitragen, dass wir gesünder sterben und nicht kränker leben.“

6. Zusammenfassung Körperliches Training ist heute ein wesentlicher Faktor in der Prophylaxe und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Zwar ist körperliches Training nicht bei allen Erkrankungen angesagt, in den meisten Fällen hilft es jedoch Krankheitsfolgen zu lindern und die Leistungsfähigkeit zu steigern, manchmal sogar wiederherzustellen. Das Herz, der Motor unseres Körpers, darf dabei nicht falsch oder übermäßig belastet werden. Daher sind ärztlicher Rat und regelmäßige Überwachung ein wichtiger Erfolgsfaktor. Richtiges Training, das heißt regelmäßige, langfristige und vernünftig dosierte körperliche Betätigung, ist dabei nicht nur eine wichtige Säule der Therapie, es bringt auch ein geschärftes Körperbewusstsein und, nicht zuletzt, ein völlig neues Lebensgefühl mit sich. In diesem Sinn: Auf zum Training – langsam, aber sicher!

Erkrankungen der Bronchien Hartmut Zwick

1. Das luftleitende System Bevor der lebensnotwendige Sauerstoff in die verschiedenen Körperorgane verteilt werden kann, muss er zuerst von der Umgebungsluft in das Blut gelangen. Dann wird er an den roten Blutfarbstoff gebunden und weitertransportiert. Das luftleitende System beginnt an den Nasenlöchern bzw. am Mund und führt über den Kehlkopf und die Luftröhre in die Bronchien (siehe Abb. 1). Es endet schließlich an den Lungenbläschen (Alveolen). Man kann sich den Bronchialbaum als verzweigtes Röhrensystem vorstellen. Jede Röhre wird nach jeder Verzweigung enger, der Gesamtquerschnitt wird jedoch weiter. Denn die Tochterbronchien sind in Summe weiter als der Mutterbronchus. Daraus folgt, dass die Luft in den großen Bronchien schneller, im Bereich der kleineren jedoch langsamer fließt. So wird verständlich, dass Einengungen des Kehlkopfes, der Luftröhre und der großen Bronchien eher bemerkt werden, als Veränderungen der kleinen Bronchien. Dies ist bei der Raucherbronchitis typisch. Um die Luft in die Alveolen zu saugen, um also einzuatmen, muss sich die Atemmuskulatur zusammenziehen. In Körperruhe ist dies überwiegend das Zwerchfell. Durch diese Kontraktion bewegt sich das Zwerchfell nach unten und der Brustkorb wird größer. Der Druck sinkt unter den Atmosphärendruck ab, die Luft fließt hinein. Am Ende der Einatmung erschlafft die Atemmuskulatur, die elastische Lunge zieht sich zusammen. Dadurch entsteht ein Überdruck und die verbrauchte Luft fließt wieder hinaus, es wird also ausgeatmet. Während der Verweilzeit in den Alveolen tritt Sauerstoff in das Blut über. Das Kohlendioxyd, welches durch die Stoffwechselvorgänge im Körper erzeugt wird, nimmt die umgekehrte Richtung, um ausgeatmet zu werden (siehe Abb. 2).

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H. Zwick

Abb. 1. Schematische Zeichnung der Belüftung der Lunge

Abb. 2. Schema der Inspiration und Exspiration

Bei körperlicher Belastung, wenn also mehr ein- und ausgeatmet werden muss, treten mehr Atemmuskeln in Aktion. Der Brustkorb wird gehoben und gesenkt, auch die Bauchmuskulatur wird verwendet. Ist die Anstrengung der Atemmuskeln groß, wird das als Atemnot unangenehm bemerkt. Diese Atemnot kann während körperlicher Belastung

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auftreten oder auch schon in Körperruhe, wenn zu viel Arbeit der Atemmuskulatur zur Bewegung der Luft nötig ist. Weil die Sauerstoffspeicher im Körper sehr klein sind, können wir die Luft nicht länger anhalten oder z.B. ohne Gerät nicht länger tauchen. Die Atmung muss also ständig funktionieren. Eine Unterbrechung von mehreren Minuten führt zu lebensbedrohlichem Sauerstoffmangel im Gehirn und in anderen wichtigen Geweben. Die Krankheiten des luftleitenden Systems betreffen auch die Nase. Bei körperlicher Anstrengung wird sie durch das Öffnen des Mundes großteils umgangen. Der Kehlkopf bildet eine Engstelle für den Luftstrom, die Stimmritze wird bei Einatmung aktiv weitgestellt. Gibt es hier vorübergehende oder dauernde Veränderungen, wird das vom Betroffenen meist rasch bemerkt. Heiserkeit oder Atembeschwerden – vorwiegend während der Einatmung – führen ihn zum Hals-Nasen-Ohrenarzt. Dieser schlägt nach entsprechender Diagnostik eine Therapie vor. Derzeit liegen keine Informationen über Auswirkungen einer Bewegungstherapie bei Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen vor. Dieses Kapitel soll sich mit den Krankheiten beschäftigen, welche die Bronchien und das Lungengewebe selbst betreffen. Die häufigsten und wichtigsten sind das Asthma bronchiale, die COPD (chronische Bronchitis und Lungenemphysem) und die Lungengewebserkrankungen. Erkrankungen der Bronchien und des Lungengewebes machen sich durch Husten und Auswurf, vor allem aber durch Atemnot bemerkbar. Diese wird durch Mehrarbeit der Atemmuskulatur hervorgerufen. Die Luft muss, z.B. bei Asthma und COPD, gegen erhöhte Widerstände gepumpt werden, um genügend Sauerstoff in die Lungenbläschen zu transportieren. Krankheiten des Kehlkopfes und der großen Bronchien machen sich früh, die der kleinsten Bronchien und des Lungengewebes leider oft sehr spät bemerkbar.

2. Welche Erkrankung liegt vor? Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist eine Erkrankung, welche die Bronchien betrifft und das Lungengewebe selbst – die Alveolen – sehr lange Zeit verschont. Sie beginnt meist im Kindes- oder Jugendalter. Es gibt häufig lange Phasen, in denen überhaupt keine Beschwerden bemerkt werden. Das Asthma bronchiale hat mit dem Zigarettenrauchen ursächlich nichts zu tun. Vielmehr ist es eine großteils ererbte, angeborene oder

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frühkindlich erworbene Entzündung – in manchen Aspekten mit dem Rheuma vergleichbar – wodurch eine bronchiale Überempfindlichkeit entsteht. Diese gesteigerte Empfindlichkeit führt, meist gemeinsam mit einer Allergie, zum Asthma. Ist die Erkrankung einmal manifestiert, können verschiedenste Auslöser Bronchialspasmen (Krämpfe der Bronchialmuskulatur) verursachen. Auslöser für Bronchialspasmen sind zum Beispiel ■ ■ ■ ■

Pollen, Staub, Kälte, aber auch der Zigarettenrauch.

Die Bronchialspasmen verengen das luftleitende Röhrensystem. Wenn die Luft durch enge Bronchien gepumpt werden muss, benötigt man dazu mehr Muskelkraft. Die erhöhte Arbeit der Atemmuskulatur erzeugt das unangenehme Gefühl der Atemnot, welches den Patienten schließlich zum Arzt führt. Die Atemnot des Asthmatikers entsteht anfallsweise, auch in Körperruhe und manchmal auch nachts. Sie ist nicht unbedingt mit körperlicher Belastung verbunden. Asthma liegt vor, ■ ■ ■ ■

wenn der Betreffende an anfallsartiger Atemnot oder häufigem Engegefühl im Brustkorb leidet. Die Atmung pfeift manchmal, weil sich in den engeren Bronchien Luftwirbel bilden.

Besonders gefährdet sind Personen, ■ die an einer Allergie leiden ■ und in deren Familie Asthma schon bekannt ist.

COPD

Die COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), die chronische Bronchitis mit Lungenemphysem, ist die häufigste Erkrankung von Bronchien und Lunge. Sie tritt überwiegend, aber nicht ausschließlich bei Rauchern auf. Nicht jeder Raucher erleidet eine COPD, aber mehr als 80% aller COPD-Patienten sind oder waren Raucher.

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Durch jahrelanges Zigarettenrauchen kommt es auch zur Entwicklung des Kehlkopf- und Lungenkrebses. Darauf wird im Folgenden nicht eingegangen, obwohl auch Krebspatienten von der Bewegung als Therapie sehr profitieren. Uns beschäftigt hier die Entstehung der chronischen Bronchitis und der Lungenüberblähung, des Emphysems. Viele Rauchinhaltsstoffe, aber bei weitem nicht alle, sind bereits untersucht. Der ständige chemische Reiz führt einerseits zu einer entzündlichen Veränderung der Bronchien. Diese sieht ganz anders aus als bei der Bronchialentzündung des Asthmatikers. Andererseits werden auch die Alveolen, also das Lungengewebe selbst geschädigt. Die Lungenbläschen werden größer, manchmal entstehen Blasen von mehreren Zentimetern Durchmesser. Die Anzahl der Alveolen verringert sich stark. Die Folge ist, dass die Gesamtaustauschfläche für den Sauerstoff dramatisch kleiner wird. Viele kleine Alveolen bieten dem eingeatmeten Sauerstoff eine größere Fläche zum Übertritt in das Blut an als wenige große. So entsteht ein Lungenemphysem – eine überblähte Lunge mit nachlassender Elastizität. Die chronische Bronchitis verursacht vermehrte Schleimproduktion, was sich in Husten und Auswurf äußert. Der Bronchialquerschnitt wird, vor allem im Bereich der kleineren Verzweigungen, eingeengt. Dies führt zu einem erhöhten Arbeitsaufwand der Atemmuskulatur, wenn gleich viel Luft durch ein engeres Röhrensystem gepumpt werden muss. Daraus resultiert Atemnot, die anfangs nur während körperlicher Belastung verspürt wird. Viele führen sie auf einen mangelnden Trainingszustand und nicht auf die Bronchien- und Lungenerkrankung zurück. Durch das Emphysem wird nicht nur die Gesamtaustauschfläche für Sauerstoff und Kohlendioxyd verringert, sondern auch die Lungenelastizität verändert. Die Lunge wird schlaff, die Ausatmung benötigt bei emphysematischen Lungen die Unterstützung der Atemmuskulatur. Die Anstrengung der Atemmuskeln erzeugt Atemnot. Bei Gesunden geschieht dies ohne Anstrengung durch die Lungenelastizität selbst Atemnot während körperlicher Belastung wird typischerweise erst in der zweiten Lebenshälfte bemerkt, nachdem schon länger geraucht worden ist. Sie überfällt uns nicht anfallsartig und wird vorerst nur bei Anstrengung spürbar. In Körperruhe genügt die Lungenleistung noch für viele Jahre, obwohl schon viel zerstört ist. Die zunehmende Einschränkung der Belastbarkeit verringert die Lebensqualität aber dramatisch. Es ist deshalb äußerst wichtig, mittels Bewegung als Therapie frühzeitig einzugreifen. Im statistischen Durchschnitt opfert der Raucher 5–10 Minuten seiner Lebenszeit pro Zigarette und riskiert durch Invalidisierung ebenso viele Minuten schlechter Lebensqualität.

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Asthma beginnt also meist im jüngeren Lebensalter und ist durch anfallsartige Atemnot auch in Körperruhe charakterisiert. Die COPD des Rauchers beginnt hingegen mit Belastungsatemnot in der zweiten Lebenshälfte, die nicht anfallsartig ist und fortschreitet, wenn dagegen nichts unternommen wird. Die COPD – in den meisten Fällen mit „Raucherlunge“ gleichzusetzen – ist eine schleichend entstehende, gefährliche Krankheit. Das Zerstörungswerk der Zigaretten beginnt in den kleinsten Bronchien und im Lungengewebe. Die häufigsten Symptome sind – Husten, – Auswurf – und Atemnot bei körperlicher Anstrengung.

Lungengewebserkrankungen

Es gibt eine Reihe von Krankheiten, die primär das Lungengewebe, also den Bereich der Lungenbläschen betreffen. Es handelt sich hier meist nicht um akute Erkrankungen, wie z.B. die Lungenentzündung, sondern um chronische Veränderungen. Allen gemeinsam ist, dass der Übertritt des Sauerstoffs von den Alveolen in das Blut gehemmt wird. Das Blut wird schlechter oxygeniert. Durch Vernarbung im Lungengewebe entsteht nicht nur diese Gasaustauschstörung für Sauerstoff und im extremen Fall auch für das Kohlendioxyd. Die Lunge wird – im Gegensatz zur schlaffen Überblähung beim Emphysem – zusätzlich auch steifer und fester. Durch die Oxygenationsstörung muss der Betroffene mehr Luft in die Alveolen transportieren, also mehr atmen. Dies geschieht aber bei steiferer Lunge gegen einen erhöhten Widerstand, was gesteigerte Atemmuskelarbeit bedeutet. Dies erzeugt Atemnot. Insgesamt handelt es sich bei Lungengewebserkrankungen um eine Gruppe mit vorwiegend immunologischem Hintergrund. Zahlenmäßig spielen sie nicht die Rolle, die der COPD oder dem Asthma bronchiale zukommt. Es geht um Krankheiten, wie z. B. die Sarkoidose, die verschiedenen Alveolitiden und andere interstitielle Lungenerkrankungen. Auch bei dieser Krankheitsgruppe ist Bewegung als Therapie angezeigt, muss jedoch besonders vorsichtig gesteuert werden. Es besteht nämlich die Möglichkeit, dass während des Trainings der Sauerstoffgehalt des Blutes abnimmt. Manchmal muss zusätzlicher Sauerstoff über geeignete Behälter und eine Nasensonde zugeführt werden. Trai-

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ning mit zusätzlichem Sauerstoff – genau indiziert und dosiert – kann Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung vor dem fortschreitenden Verlust an körperlicher Leistungsfähigkeit schützen. Es bietet ihnen ein Leistungsniveau, das sie sonst nie erreichen würden.

3. Ursachen und Prophylaxe Kann Asthma bronchiale verhindert werden?

Die Ursachen des Asthma bronchiale liegen meist in einer angeborenen oder frühkindlich erworbenen Allergie und Überempfindlichkeit der Bronchien. Asthma wird – wie auch andere allergische Erkrankungen – immer häufiger. Man stellt sich natürlich die Frage, was dahinter steckt. Es gibt diesbezüglich eine gut begründete Hypothese: Wir haben in unseren Breiten durch zunehmende Sauberkeit und Bekämpfung frühkindlicher Infektionen zwar Fortschritte gemacht. Wir bezahlen dies aber damit, dass unsere Kinder und Jugendlichen häufiger allergische Erkrankungen erleiden. Wenn wir nicht wollen, dass viele überwundene oder eingedämmte Infektionskrankheiten des Kindesalters wieder zurückkehren, müssen wir wohl lernen, mit der Zunahme allergischer Krankheiten zu leben.

Frühzeitige Diagnose

Wenn man die Entstehung einer Erkrankung nicht verhindern kann, wenn also eine primäre Prophylaxe derzeit nicht möglich ist, kommt der frühen Diagnose besondere Bedeutung zu. Dann kann rechtzeitig gezielt behandelt werden, um ein Fortschreiten der Krankheit zu verhindern. Die Diagnose wird von Hausarzt und Lungenfacharzt gestellt. Dieser schätzt mittels Lungenfunktionsanalyse und Allergietest den Schweregrad ein und schlägt die entsprechende Therapie vor. Exakt eingehaltene Therapiepläne gewährleisten eine normale Leistungsfähigkeit.

Sportliche Aktivität

Sehr viele Spitzen- und Weltklassesportler sind Asthmatiker. Sie können ihre Leistung nur bringen, wenn frühzeitig diagnostiziert und

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richtig therapiert wird. Die Diagnose Asthma bronchiale schließt körperliche Belastung keinesfalls aus. Vielmehr wird der Verlauf der Erkrankung positiv beeinflusst, wenn Bewegung als Therapie eingesetzt wird. Durch sportliche Lebensführung und Selbstkontrolle verhindert der Asthmatiker eine Verschlechterung seiner Krankheit und betreibt damit sekundäre Prophylaxe. Sportliche, gut behandelte Asthmatiker haben auch noch nach Jahrzehnten eine gute Lungenleistungsfähigkeit.

COPD lässt sich vermeiden!

Die Entstehung der COPD, der chronischen Bronchitis und des Lungenemphysems, kann verhindert werden! Die Epidemie des Zigarettenrauchens, die zu Beginn des 20. Jahrhunderts ihren Anfang nahm, muss endlich ihr Ende finden! In einzelnen Ländern (z. B. Kalifornien) gibt es durch eine aktive Gesundheitspolitik hervorragende Erfolge bei der Eindämmung des Zigarettenkonsums. Es ist mehrfach eindeutig nachgewiesen, dass mit der Zahl der verkauften Zigaretten sowohl die Zahl der Herz-Kreislauf-Kranken als auch der Bronchien- und Lungenkranken steigt bzw. fällt. Die Verhinderung, also die primäre Prophylaxe, der COPD ist möglich. Das ist jedoch überwiegend eine Aufgabe der Gesundheitspolitik. Über verschiedene Ge- und Verbote, einen hohen Zigarettenpreis, die Erschwernis des Zugangs zu Zigaretten und eine Veränderung des Raucher-Images ist viel zu erreichen. Derzeit beginnen Mädchen mit etwa 12 Jahren und Knaben mit etwa 14 Jahren zu rauchen. Meist tritt schon nach Monaten eine gewisse Abhängigkeit ein, die sich im Laufe der Jahre verstärkt. Die Nikotinabhängigkeit ist eine Sucht, was an sich schon eine Krankheit ist. Nach entsprechend langer Schädigung stört nicht nur der Raucherhusten sowie gelegentlich morgendlicher Auswurf. Zunehmend tritt Atemnot bei körperlicher Belastung auf, was schließlich zum Arzt führt. Dieser stellt oft schon beträchtliche Schädigungen von Bronchien und Lungengewebe fest. Die Lungenfunktionsanalyse lässt eine Einschränkung früh erkennen, doch Raucher nehmen diese Untersuchung selten rechtzeitig in Anspruch. Wie die Blutdruckkontrolle oder die Bestimmung der Blutfettwerte sollte auch die Kontrolle der Lungenfunktion zu den Selbstverständlichkeiten gehören.

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Was kann vorbeugend getan werden?

Die Lungenfunktion kontrollieren! Wer an anfallsweiser Atemnot leidet und allergische Symptome hat (z.B. Heuschnupfen), sollte sobald als möglich einen Arzt aufzusuchen. Dieser wird eine Lungenfunktionsanalyse und allergologische Tests durchführen. Danach kann er die Diagnose Asthma bronchiale stellen oder ausschließen. Ist die Diagnose einmal klar, muss entsprechend kontrolliert und therapiert werden. Eine gute Lungenfunktion gewährleistet uneingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit und keine wesentlichen Einschränkungen auch in der Zukunft. Wer an Asthma bronchiale leidet, sollte seine Lungenfunktion auch selbst kontrollieren, so wie das viele Patienten mit ihrem Blutdruck tun. Für die Eigenmessung der Lungenfunktion gibt es einfache Geräte. So kann Invalidisierung verhindert werden und die volle körperliche Leistungsfähigkeit erhalten bleiben. Bewegung ist für Asthmatiker ein Teil der Therapie. Raucherentwöhnung Ist oder war jemand Raucher und kommt es bei Belastung zu Husten, Auswurf und Atemnot, dann sollte raschest eine Lungenfunktionsanalyse gemacht werden. Sie wird zur Diagnose COPD führen. Was kann der Betroffene selbst tun? Am wichtigsten ist es, sich von der Zigarette endgültig zu verabschieden, um ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Viele Patienten sind vom Nikotin so abhängig, dass sie es alleine nicht schaffen, mit dem Rauchen aufzuhören. Das hat nichts mit Willensstärke zu tun. Die Abhängigkeit ist ein neurobiologisches Problem. Manchen gelingt es auch nach mehreren ernst gemeinten Versuchen nicht, das Rauchen aufzugeben. Dann ist es vernünftig, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es gibt ausgearbeitete Therapiekonzepte für nikotinabhängige Patienten. Die Erfolgswahrscheinlichkeit, sich endgültig von dieser Sucht zu befreien, ist groß. Daneben müssen nach Vorschlag des Arztes Medikamente, meist mittels Inhalation, genommen werden. Sie erweitern die Bronchien und verringern damit die Atemnot. Die besten Medikamente helfen aber nur, wenn sie entsprechend genommen werden. Eine primäre Prophylaxe bei COPD ist möglich. Wenn in unserer Bevölkerung nicht so viel geraucht würde, könnte COPD fast immer verhindert werden. Haben Jugendliche aber einmal begonnen, so gilt unser Augenmerk der Nikotinentwöhnung, der sekundären Prophylaxe. Wenn nach der Diagnose einer COPD weiterhin geraucht wird, schreitet

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der Funktionsverlust der Lunge fort. Die körperliche Leistungsfähigkeit wird eingeschränkt. Schließlich benötigen viele Patienten Sauerstoff und verlassen die Wohnung nicht mehr. In den schwersten Fällen kommen sie nicht einmal mehr aus dem Bett. All dieses Leid wird durch das Rauchen verursacht und lässt sich vermeiden. Treten erste Symptome auf, sollte man rechtzeitig zu rauchen aufhören. Die Zigarettenindustrie sowie die Verteiler dieser bei uns so gängigen Droge müssen zur Verantwortung gezogen werden. Rauchen führt in die Abhängigkeit, invalidisiert und tötet vorzeitig. Lungengewebserkrankungen Wer an einer Lungengewebserkrankung leidt, den trifft die Diagnose meist aus heiterem Himmel. Es gibt keine Chance der primären Prophylaxe. Bei vielen Erkrankungen dieser Art liegen die Ursachen noch im Dunkeln. Es müssen diffizile Therapiekonzepte entwickelt werden, um ein Fortschreiten zu verhindern. Jedenfalls ist Bewegung als Therapie angezeigt, wenn ein stabiler Zustand der Erkrankung eingetreten ist.

4. Bewegung als Therapie Die Beweglichkeit, also die Fähigkeit, sich ohne größere Anstrengungen oder Schmerzen in der Umwelt zu bewegen, ist ein zentrales Kriterium der Lebensqualität. Solange sie uns gegeben ist, wird uns das nicht bewusst. Sie ist selbstverständlich. Verringert sich die Leistungsfähigkeit, schränkt sich der Aktionsradius zusehends ein. Die gewünschte Lebensqualität geht verloren. Wer sich seine Beweglichkeit erhalten will, muss dazu aktiv beitragen – auch wenn dies anstrengend sein mag. In gesetzterem Lebensalter und bei chronischen Erkrankungen ist dies besonders wichtig. Bestimmte Aktivitäten verbessern die Funktion eines Organs oder Organsystems. Werden sie regelmäßig gezielt wiederholt, kann man sie als Training bezeichnen. Dies gilt sowohl für das Herz-Kreislauf-System, die Muskulatur als auch für das Gehirn. Unser Ziel ist die Erhaltung oder Steigerung der körperlichen und geistigen Mobilität. Eine Funktionsverbesserung ist allerdings nur in dem System zu erzielen, welches trainiert wird, und nur solange dieses Training anhält. Bewegung als Therapie bedeutet in unserem Zusammenhang therapeutisches Training von Patienten mit chronischen Bronchien- oder Lungenkrankheiten. Ziel ist es, die Einschränkung der körperlichen

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Mobilität zu verhindern oder so gering wie möglich zu halten. Frühzeitig begonnen, verbessert Bewegung als Therapie die Lebensqualität und verhindert Invalidisierung.

Möglichkeiten des Trainings Der erste Schritt zum Erfolg

Der eigene Wille, eine Bewegungstherapie durchzuführen, ist natürlich die wichtigste Voraussetzung Es kostet anfangs einige Überwindung, sich einem geregelten therapeutischen Training zu unterziehen. Besonders dann, wenn man viele Jahre lang körperlich nicht mehr als unbedingt nötig getan hat. Diejenigen, die einmal regelmäßig Sport betrieben haben und in den letzten Jahren nur durch die Belastungen des täglichen Lebens oder durch eine Krankheit davon abgehalten worden sind, tun sich etwas leichter. Alle spüren aber rasch die positiven Effekte des Trainings. Beweglichkeit wird mit zunehmendem Alter ein wesentliches Kriterium der Lebensqualität. Insbesondere Patienten mit Erkrankungen der Bronchien und der Lunge neigen dazu – oder werden sogar fälschlicherweise dazu aufgefordert – so wenig körperliche Belastung wie möglich auf sich zu nehmen. Dadurch schreitet nicht nur die Grunderkrankung fort, auch das Herz-Kreislauf-System und die Muskelfunktion leiden. Man kann sich schließlich aussuchen, wodurch man sich mehr eingeschränkt fühlt! Viele Patienten können wegen ihrer Krankheit keine Einkaufstasche mehr tragen. Sie gehen also bald überhaupt nicht mehr einkaufen. Der Kranke verlässt das Haus nicht mehr und wird immobil. Herz-Kreislauf-System und Muskulatur schalten auf Schongang, was zu weiterem Leistungsverlust bis hin zur Bettlägerigkeit führt. Um diesen Teufelskreis zu durchbrechen, muss Bewegung als Therapie eingesetzt werden. Am Anfang steht der Wille. Wer nicht Invalide werden, also mobil bleiben und das Leben genießen will, muss selbst etwas tun. Man kann nicht alles Heil von pharmazeutischen Produkten erwarten, so wichtig diese auch sein mögen.

Zweiter Schritt: Beratung durch den Arzt

Wer sich einmal selbst darüber klar geworden ist, dass er ein therapeutisches Training auf sich nehmen will, sollte dies mit seinem Arzt

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besprechen. Fortschrittlich denkende Ärzte werden zustimmen, dazu ermuntern und die entsprechenden Voraussetzungen mit dem Betroffenen besprechen. Der Hausarzt oder der Lungenfacharzt berät über die durchzuführenden Tests, die Therapie und die Trainingsmöglichkeiten. Die Therapie umfasst folgende Schritte: ■ Entwöhnung vom Rauchen ■ Medikamentöse Therapie ■ 2- bis 3-maliges Training pro Woche

Dritter Schritt: Das Training

Was die Lungenerkrankungen, besonders das Asthma bronchiale und die COPD, aber auch die Lungengewebserkrankungen betrifft, ist festzuhalten, dass Bronchien und Lungengewebe selbst nicht wesentlich trainierbar sind. Nur im Wachstumsalter ist ein deutlicher Trainingseffekt auf die Lungenleistung zu erkennen. Bei Erwachsenen erweitern sich die Bronchien durch das Training nur gering und das Atemvolumen wird etwas größer. Das Lungengewebe verbessert sich dadurch aber nicht. Dort, wo Narben sind, kann kein funktionsfähiges Gewebe mehr entstehen. Dennoch sollten Lungenkranke trainieren. Muskulatur ist exzellent trainierbar, das gilt natürlich auch für die Atemmuskulatur. Spezielles Training verbessert Kraft und Ausdauer der Atemmuskeln. Nimmt deren Leistungsfähigkeit zu, benötigt man bei der täglichen körperlichen Belastung weniger Kraft. Die Leistung der Atemmuskeln erhöht sich, die gleiche Anstrengung wird leichter bewältigt. Dadurch wird die Atemnot geringer, die Angst vor körperlichem Versagen kleiner. Neben der Atemmuskulatur werden auch das Herz-Kreislauf-System und die Skelettmuskulatur trainiert. Ausdauer- und Krafttraining erhöhen die Ausschöpfung des Sauerstoffs in den Körpergeweben, die Sauerstoffaufnahme über die Lunge wird gesteigert. Dadurch ist es der Lunge möglich, mehr Sauerstoff an das Blut zu liefern, auch wenn sich die Funktion des Bronchien-Lungensystems nur wenig verbessert hat. Bei vielen Bronchial- und Lungenkranken ist der Sauerstoffgehalt im Blut in Körperruhe deutlich schlechter als während mäßig- bis mittelgradiger Belastung. Denn während der Belastung wird die Lunge gleichzeitig besser belüftet und durchblutet. Es gibt aber auch Krankheitszustände, bei denen der Sauerstoffgehalt des Blutes während körperlicher Anstrengung abfällt. Das muss durch Sauerstoffzufuhr von

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außen, z.B. mittels Nasensonde, ausgeglichen werden. Jedenfalls ist auch das kein Hindernis für Bewegung als Therapie. Bei diesen schweren Erkrankungen muss ein Spezialist die Belastungshöhe und die zugeführte Menge an Sauerstoff vorgeben. Durch Therapie und Training sind folgende Verbesserungen zu erwarten: ■ Ein größerer Aktionsradius ■ Abnahme der Atemnot bei körperlicher Belastung ■ Mehr Lebensfreude

Es ist nicht übertrieben zu behaupten, dass chronisch Kranke durch konsequentes Training das Leben wesentlich leichter bewältigen.

5. Trainingspläne Ob Asthma bronchiale, COPD oder eine Lungengewebserkrankung vorliegt, die Lungenfunktionsanalyse ist immer die Basis der medikamentösen Therapie. Ist die Erkrankung stabil, d. h. treten keine großen Schwankungen im Befinden auf, kann mit der Bewegung als Therapie begonnen werden. Die Basis jeder Bewegungstherapie ist – wie auch schon im Kapitel über die Herz-Kreislauferkrankungen beschrieben – das Ausdauertraining. Das trifft für Lungenkranke genauso zu wie für fast alle anderen stabilen internistischen Erkrankungen.

Was muss alles vor dem Training berücksichtigt werden?

Zunächst ist die Trainingsherzfrequenz und die Wochennettotrainingszeit (die Zeit, in der mit der Trainingsherzfrequenz geübt wird) zu bestimmen. Dazu wird eine symptomlimitierte Ergometrie, am besten eine spiroergometrische Untersuchung durchgeführt. Diese besteht in einer stufenweise ansteigenden ergometrischen Belastung meist auf dem Fahrrad. Währenddessen werden zumindest die Herzfrequenz und der Blutdruck gemessen sowie ein EKG geschrieben. Die Spiroergometrie bietet auch die Möglichkeit, den aufgenommenen Sauerstoff, das abgegebene Kohlendioxyd und andere Messwerte der Atmung zu bestimmen. So können die Atemfrequenz, das Atemzugvolumen und das Atemminutenvolumen erfasst werden. Daneben wird der Sauerstoff- und Säuregehalt des Blutes während der Untersuchung mehrfach gemessen. Mit

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H. Zwick

Tabelle 1. Generalplan für die Entwicklung der Ausdauer im therapeutiscen Training für Rehabilitation, Gesundheits- und Freizeitsport (TE = Trainingseinheit) Stufe

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WNTZ, min

TE/Woche

1 2 3 4 5 6 7 8 9

15 Jahre Diabetes Typ 2 > 10 Jahre Alter über 35 Jahre Zusätzlicher Risikofaktor für KHK Mikrovaskuläre Spätschäden (proliferative Retinopathie oder Nephropathie, inklusive Mikroalbuminurie) Periphere Durchblutungsstörungen Autonome Neuropathie (Schädigung des Nervensystems der inneren Organe, vor allem des Herzens, des Magen-Darm-Traktes bzw. der Blutgefäße)

Bei aller Euphorie über die positiven Wirkungen des Ausdauertrainings für den Diabetiker darf man das mit dem Training verbundene Risiko nicht aus den Augen verlieren. Der Sicherheitsaspekt ist bei jeder Verordnung von Training oberstes Gebot. Die Vorteile für den Sport treibenden Diabetiker müssen immer die möglichen negativen Folgeerscheinungen übertreffen. Vorsicht ist aus mehrfachen Gründen geboten und sowohl der Trainingsbeginn als auch der Verlauf des Trainings sind genau zu überwachen. Gefahren können im Bereich des Stoffwechsels (metabolische Komplikationen) und im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems (mikro- und makrovaskuläre Komplikationen) auftreten.

Potentielle Gefahren des Trainings für den Diabetiker im Überblick

Metabolische Komplikationen: – –

Hypoglykämie bei Patienten unter Insulintherapie oder Tabletten (Sulfonylharnstoffpräparaten) Verschlechterung der Hyperglykämie (weiterer Blutzuckeranstieg) und ketotische Stoffwechselentgleisung

Mikrovaskuläre Spätschäden: – – –

Glaskörperblutung bei proliferativer Retinopathie Verschlechterung der Proteinurie (Eiweißausscheidung) bei Nierenschädigung periphere Durchblutungsstörungen (Füße)

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Kardiovaskuläre Risiken: –

Durchblutungsstörungen und Arrhythmien bei eingeschränkter Koronarreserve (koronare Herzkrankheit) Achtung: Der Diabetiker verspürt oft keine Schmerzen im Sinne einer Angina pectoris durch die autonome Neuropathie!

– –

überschießender Blutdruckanstieg unter Belastung orthostatische Hypotension nach Belastungsende

Weichteilläsionen und Verletzungsanfälligkeit: – –

Diabetische Fußulzera durch Sensibilitätsstörungen (Nervenläsionen) und dadurch bedingte Fehlbelastung orthopädische Probleme durch falsche Belastungen bei Störung der Tiefensensibilität

Metabolische Komplikationen

Die Blutzuckerentgleisung ist die am öftesten auftretende Komplikation. Der überschießende Blutzuckeranstieg (Hyperglykämie) ist von der Unterzuckerung (Hypoglykämie) zu unterscheiden.

Hypoglykämie

Die Unterzuckerung ist das bei weitem häufigere Ereignis, das bei Diabetikern unter Insulintherapie – selten auch bei Tablettengabe (Sulfonylharnstoffen) – auftreten kann. Die durch Muskelarbeit hervorgerufene Hypoglykämie hat folgende Ursache: Der mit Insulin oder auch Sulfonylharnstoffen behandelte Diabetiker ist nicht in der Lage, seine im Blut zirkulierende Insulinmenge zu reduzieren. Dadurch kommt es unter körperlicher Belastung zu einem gesteigerten peripheren Glukoseverbrauch bei gleichzeitig mangelhafter hepatischer Glukoseproduktion. Dieses Missverhältnis kann Hypoglykämien provozieren. Für die Prävention stehen prinzipiell zwei Möglichkeiten zur Verfügung: – –

die Zufuhr von zusätzlichen Broteinheiten und/oder die Verringerung der Insulin- respektive Tablettendosis.

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D. Rabensteiner

Für Art und Ausmaß der Therapieanpassung gibt es keine festen Angaben, sondern nur Richtlinien, die durch Selbstbeobachtung, Selbstkontrolle und Eigenerfahrung modifiziert werden müssen. Das praktische Vorgehen zur Vermeidung von Hypoglykämien im Training, ebenso wie Maßnahmen im Notfall werden in Abschnitt 7 auf S. 141 ausführlich behandelt.

Hyperglykämisch-ketoazidotische Stoffwechselentgleisung

Bei Diabetikern mit einem hohen Blutzuckerspiegel, die sich im Zustand des Insulinmangels befinden, kommt es unter Ausdauerbelastung zu einem weiteren Blutzuckeranstieg. Die Situation sieht folgendermaßen aus: Während die Leber ungehemmt Glukose produziert, wird gleichzeitig die Glukoseaufnahme in den sich kontrahierenden Muskel verhindert. Die Glukose benötigt Insulin, um in die Muskelzellen aufgenommen werden zu können. Bei Insulinmangel kommt es somit zu einer Glukoseverarmung der Muskelzelle bei parallelem, drastischem Blutzuckeranstieg. Die Gefahr eines starken Blutzuckeranstieges unter Belastung ist daher auch dann gegeben, wenn der Diabetiker aus Angst vor einer Unterzuckerung sein Insulin komplett weglässt. Die kritische Grenze, ab der körperliche Aktivität zu einer weiteren Stoffwechselverschlechterung führt, scheint bei einem Blutglukosespiegel von ca. 330 mg/dl und einem Blutketonkörperspiegel von zirka 2 mmol/l erreicht zu sein. Bei Blutzuckerwerten über 330 mg/dl und bei Nachweis von Azeton im Urin besteht absolutes Sportverbot! Bei Sportausübung Insulin zwar reduzieren, aber nicht ganz darauf verzichten!

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Praktisches Vorgehen zur Blutzuckerkontrolle bei Ausdauertraining

Vor dem Training: – – –

–

–

Intensität und Dauer der Trainingsbelastung und damit den Energieverbrauch abschätzen gegebenenfalls Kohlenhydratzufuhr 1–3 Stunden vor dem Training Insulingabe adäquat planen: – letzte Insulinapplikation möglichst länger als 1 Stunde vor Trainingsbeginn – Reduktion derjenigen Insulindosis, die ihr Aktivitätsmaximum während der Trainingsperiode hat Blutzuckerkontrolle: Blutzucker unter 90 mg/dl gegebenenfalls extra BE vor Trainingsbeginn – Blutzucker 90–270 mg/dl y keine zusätzlichen BE erforderlich – Blutzucker über 270 mg/dl y Trainingsbeginn verschieben und Harn-Keton messen: – Harn-Keton negativ y Training beginnen, sofern Blutzucker nicht über 330 mg/dl – Harn-Keton positiv y Insulin spritzen und Training verschieben bis Keton wieder negativ

Während des Trainings: – –

Blutzuckerkontrolle bei länger dauernder Belastung nötig Flüssigkeitsverluste ersetzen Falls erforderlich: zusätzliche Kohlenhydrataufnahme von 30–40 g (zirka 2–3 BE) alle 30 Minuten bei länger dauernden Trainingseinheiten

Nach dem Training: – –

–

Blutzucker häufig kontrollieren, auch über Nacht, bei ungewohntem Ausmaß der Belastung Insulindosis bei Bedarf auch nach Belastungsende reduzieren, akute und protrahierte Unterzuckerung (unter Umständen bis zu 24 Stunden nach Belastung) berücksichtigen! Gegebenenfalls Kohlenhydrataufnahme bis zu 12–24 Stunden nach Belastungsende erhöhen

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D. Rabensteiner

Mikrovaskuläre Spätschäden

Beim Diabetiker kommt es durch eine schlechte Blutzuckereinstellung mit wiederholt hohen Blutzuckerwerten nach mehrjähriger Diabetesdauer zu Folgeschäden. Diese Spätschäden betreffen die Augen, die Niere, die Füße und die Nerven und müssen bei der Sportausübung beachtet werden. Gelegentlich stellen sie sogar eine Kontraindikation für die Ausübung gewisser Sportarten dar.

Die Retinopathie

Bei der diabetischen Augenschädigung handelt es sich um eine Veränderung des Augenhintergrundes, insbesondere der Netzhaut. Dabei unterscheidet man die nicht-proliferative (milde, moderate oder schwere Form) von der proliferativen Retinopathie, die letztendlich zur Erblindung führen kann. Ein Augenarzt sollte den Schweregrad der Augenhintergrundschädigung bestimmen, bevor man mit einem Trainingsprogramm beginnt. Dies wird für Diabetiker Typ 1 mit einer Diabetesdauer von über 5 Jahren und Diabetiker Typ 2 bereits bei Diabetesmanifestation empfohlen.

Proliferative Retinopathie

Bei proliferativer Retinopathie birgt die belastungsbedingte Blutdruckerhöhung die Gefahr von Glaskörperblutungen. In diesem Fall dürfen nur dynamisch-isotone Ausdauersportarten betrieben werden, da hierbei Blutdruckspitzen vermieden werden und der arterielle Mitteldruck weitgehend unverändert bleibt. Dennoch sollte bei Vorliegen einer proliferativen Retinopathie auch bei Ausdauersportarten der systolische Blutdruck nicht über 170 mmHg ansteigen. Es gilt also einerseits die Intensität der Sportausübung dieser Forderung anzupassen, andererseits Kraftkomponenten, die zwangsweise Blutdruckspitzen hervorrufen, zu vermeiden.

Nicht-proliferative Retinopathie

Auch bei schwerer nicht-proliferativer Retinopathie ist ein regelmäßiges Blutdruckmonitoring und die Wahl entsprechender Trainingsformen

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ratsam. Wenig belastende Low-Impact-Sportarten wie Schwimmen, Wandern, Radfahren sind geeignet. Von Krafttraining, Bergauflaufen oder auch Spielsportarten ist eher abzuraten, ebenso muss Leistungssport und die Teilnahme an Wettkämpfen verboten werden. Bei schwerer nicht-proliferativer und proliferativer Retinopathie sind nur Low-Impact-Ausdauersportarten erlaubt. Der systolische Blutdruck sollte 170 mmHg nicht übersteigen.

Die Nephropathie

Bei der diabetischen Nierenschädigung unterscheidet man die inzipiente (beginnende) von der manifesten Nephropathie. Das erste Zeichen der beginnenden Nierenschädigung ist eine erhöhte Ausscheidung von Mikroalbuminen (kleinen Eiweißbestandteilen) im Urin. Bei vielen Diabetikern mit normaler Mikroalbumin-Ausscheidungsrate  ;MQ\MVBIPTZMQKPM)JJQTL]VOMV /MJ]VLMVEUR 29,80[.Zw 1;*6@ 1;*6! 

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