Actualizaciones SERAM: Radiologia Vascular no Invasiva y Radiologia del Cuerpo Entero

BIENAL MONTADO-2007.copia 16/4/08 14:02 Página I Actualizaciones SERAM Radiología vascular no invasiva y radiologí...

Author: Fraga Rivas | del Pozo | del Cura

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BIENAL MONTADO-2007.copia

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Radiología vascular no invasiva y radiología del cuerpo entero


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Actualizaciones SERAM

RADIOLOGÍA VASCULAR NO INVASIVA Y RADIOLOGÍA DEL CUERPO ENTERO Directores: Patricia Fraga Rivas Gloria del Pozo Jose Luis del Cura

E DI TO RI AL M ED IC A

Sociedad Española de Radiología Médica

BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID MÉXICO - PORTO ALEGRE www.medicapanamericana.com


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Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional Radiología vascular no invasiva y radiología del cuerpo entero / directores, Patricia Fraga Rivas, Gloria del Pozo, José Luis del Cura. — Buenos Aires ; Madrid : Médica Panamericana, [2008] X, 152 p. : il. col. ; 30 cm. — (Actualizaciones SERAM) En la port.: Sociedad Española de Radiología. — Incluye referencias bibliográficas e índice ISBN 978-84-9835-165-1 1. Aparato circulatorio-Diagnóstico por imagen. I. Fraga Rivas, Patricia. II. Pozo, Gloria. III. Cura Rodróguez, José Luis del 616.1-073.7 La Medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en las Ciencias Médicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan de errores u omisiones o de los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso infrecuente. Los Editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si por error u omisión, no se ha citado algún titular, se subsanará en la próxima reimpresión. Gracias por comprar el original. Esta monografía es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.

E DI TO RI AL M ED IC A

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ARGENTINA Marcelo T. de Alvear 2.145 (C 1122 AAG) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Tel.: (54-11) 4821-5520/2066 / Fax: (54-11) 4821-1214 e-mail: [email protected] COLOMBIA Carrera 7a A Nº 69-19 - Santa Fe de Bogotá DC - Colombia Tel.: (57-1) 235-4068 / Fax: (57-1) 345-0019 e-mail: [email protected]

ESPAÑA Alberto Alcocer, 24 - 6.º piso - 28036 Madrid, España Tel.: (34-91) 1317800 / Fax: (34-91) 1317805 e-mail: [email protected] MÉXICO Hegel 141, 2.º piso Col. Chapultepec Morales - Deleg. Miguel Hidalgo - 11570 - México D.F. - México Tel.: (52-55) 5262-9470 / Fax: (52-55) 2624-2827 e-mail: [email protected] VENEZUELA Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6-C Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobos, Parroquia El Recreo, Municipio Libertador - Caracas Depto. Capital - Venezuela Tel.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666 Fax: (58-212) 793-5885 e-mail: [email protected]

ISBN: 978-84-9835-165-1

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Índice de autores

Alonso-Burgos, Alberto

Delgado, Carlos

Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra.

Departamento de Radiología. Hospital POVISA. Vigo.

Ayuso Colella, Carmen

Fernández, Gabriel C.

Área TC-RM abdominal. Centro de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona.


Ayuso Colella, Juan Ramón Área TC-RM abdominal. Centro de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Clínic de Barcelona.

Barceló Obregón, Joaquim Departamento de Resonancia Magnética. Clínica Girona. Girona.

Benítez Dupin, Olivia Servicio de Radiología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Bilbao Jaureguízar, José Ignacio Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra.

Fortuño Andrés, José Ramón Unidad de Radiología Vascular e intervencionista. UDIAT-Centre diagnostic. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí.

Franco-López, Ángeles Servicio de Radiología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Friera Reyes, Alfonsi Hospital La Moraleja. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

Gómez, Eva Servicio de Radiología. Centro IDI. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.

Branera i Pujol, Jordi

Graells Ferrer, Magdalena

Unidad de Radiología Vascular e intervencionista. UDIAT-Centre diagnostic. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí.

Servicio de Radiología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Calero García, Rosa Sección Radiología General. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Hernández, Ramiro J. Sección de Radiología Pediátrica. Departamento de Radiología. University of Michigan Health System. C.S. Mott Children’s Hospital. EE.UU.

Calvo Blanco, Juan

Jornet Fayos, José

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Central de Asturias.

Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera, Alzira. Valencia.


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RADIOLOGÍA VASCULAR NO INVASIVA Y RADIOLOGÍA DEL CUERPO ENTERO

José Revert Ventura, Antonio

Pons, Francesca

Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia.

Servicio de Medicina Nuclear (CDI). Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona.

Llosa Sanz, M.ª Ángeles Hospital La Moraleja, Madrid.

Remollo, Sebastián

Luyando, Luis H.

Servicio de Radiología. Centro IDI. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Central de Asturias. Profesor Asociado de Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.

Martí-Bonmatí, Luís

Revert Ventura, Antonio José Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera, Alzira. Valencia.

Servicio de Radiología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Hospital Quirón. Valencia.

Revilla Ostolaza, T. Yolanda

Menéndez de Llano Ortega, Rafael

Sáez Garmendia, Fermín

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Central de Asturias.

Mingo Basaíl, Alberto Hospital La Moraleja. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

Mollá Olmos, Enrique Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia.

Sección Radiología General. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Sección de Radiología Pediátrica. Hospital de Cruces, Baracaldo. Vizcaya. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco.

Sánchez Guerrero, Ángel Sección Radiología Vascular. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Sopena, Ramón

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto.

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Hospital Nueve de Octubre. Valencia.

Pagés Llinás, Mario

Tardáguila, Francisco

Oleaga Zufiría, Laura

Área TC-RM abdominal. Centro de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Clínic de Barcelona.

Pallardó Calatayud, Yolanda Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera, Alzira. Valencia.

Pedraza, Salvador


Tomas-Mallebrera, Marta Servicio de Radiología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Vega Martínez, María Servicio de Radiología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Servicio de Radiología. Centro IDI. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.

Vilanova Busquets, Joan Carles

Perendreu i Sans, Joan

Departamento de Resonancia Magnética. Clínica Girona. Girona.

Unidad de Radiología Vascular e intervencionista. UDIAT-Centre diagnostic. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí.

Vivas Pérez, Isabel Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra.


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Prólogo

os avances tecnológicos han permitido un gran desarrollo de L las modalidades radiológicas en todos los campos de nuestra especialidad. Uno de los cambios más importantes se ha producido en la valoración de la patología vascular con las técnicas radiológicas denominadas «seccionales», como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Estos equipos están disponibles en nuestros Servicios de una manera casi generalizada y han obligado al radiólogo general a realizar estudios vasculares que antes sólo podían efectuarse en las salas de radiología vascular. Este avance afecta a todos los órganos, desde el cerebro hasta las extremidades, y exige al radiólogo el conocimiento de la realización de técnicas como la angiorresonancia cerebral o la angiografía con TC de los miembros inferiores con el objetivo de diagnosticar procesos como la trombosis venosa cerebral o la isquemia aguda periférica. Asimismo las nuevas técnicas diagnósticas nos permiten la obtención de imágenes de más áreas anatómicas de una manera conjunta en una sola exploración, como ocurre con la RM de cuerpo total o de la columna completa, que sustituyen a otras modalidades diagnósticas o que se incorporan a los protocolos de extensión del enfermo neoplásico. Estas técnicas están disponibles en los nuevos equipos y su incorporación a la práctica clínica diaria está en función de su implantación y de su aplicación por parte de los radiólogos en los comités tumorales y en las comisiones clínicas. Por último, dentro de los avances tecnológicos de los últimos años se encuentran las técnicas diagnósticas conocidas como «híbridas», como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC

y, más recientemente, la unión de la RM con la PET. La unión de la información morfológica con la funcional es el futuro de nuestra especialidad y una realidad que, a día de hoy, todo radiólogo debe conocer, aunque sólo pueda ser desarrollada por unos pocos. Es pues necesario que, ante la generalización de este tipo de estudios, el radiólogo general evolucione a una aproximación y un perfeccionamiento no sólo en la forma de realización de los mismos, sino en la información diagnóstica obtenida de ellos. En este intento de acercar la radiología vascular no invasiva, los estudios de cuerpo entero y los estudios funcionales híbridos al radiólogo general, surge esta monografía. Su objetivo es realizar una revisión de los procesos patológicos que pueden afectar a las diferentes áreas anatómicas. Para ello hemos contado con radiólogos expertos en los temas referidos y hemos dividido los capítulos por regiones anatómicas. Agradecemos a los autores el esfuerzo de plasmar un campo tan amplio y complejo en capítulos de extensión limitada y de una forma docente. Asimismo, agradecemos la colaboración de la Editorial Médica Panamericana, sin cuyo apoyo esta obra no hubiera sido posible. En último lugar, pero no por ello menos importante, agradecemos a la SERAM la oportunidad que nos ha proporcionado para contribuir a la formación continuada de los radiólogos españoles. Eduardo Fraile Patricia Fraga


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Índice general

Capítulo 1. Capítulo 2. Capítulo 3. Capítulo 4. Capítulo 5. Capítulo 6. Capítulo 7. Capítulo 8. Capítulo 9. Capítulo 10. Capítulo 11. Capítulo 12. Capítulo 13. Capítulo 14.

Prólogo ................................................................................................................................ VII Fermín Sáez Garmendia y Luis Martí-Bonmatí Estudio vascular con tomografía computarizada ......................................................... 1 Luis H. Luyando, Juan Calvo Blanco y Rafael Menéndez de Llano Ortega Estudio vascular con resonancia magnética .................................................................. 11 Laura Oleaga Características de los estudios vasculares en Pediatría .................................................. 21 Fermín Sáez Garmendia y Ramiro J. Hernández Manejo radiológico de la cefalea de probable origen vascular................................... 31 Salvador Pedraza, Sebastián Remollo y Eva Gómez Diagnóstico no invasivo de la patología vascular cervical ........................................... 37 José Ramón Fortuño Andrés, Joan Perendreu i Sans y Jordi Branera i Pujol Estudio radiológico del dolor torácico de posible origen vascular ................................. 45 Ángeles Franco-López, Marta Tomás-Mallebrera y Olivia Benítez Dupin ¿Qué debe saber el radiólogo de las arterias coronarias?........................................... 55 Gabriel C. Fernández, Carlos Delgado y Francisco Tardáguila Dolor abdominal agudo de origen vascular................................................................... 63 Isabel Vivas Pérez, Alberto Alonso-Burgos y José Ignacio Bilbao Jaureguízar Radiología vascular no invasiva en la hipertensión portal........................................... 73 Ángel Sánchez Guerrero, T. Yolanda Revilla Ostolaza y Rosa Calero García Mapa vascular en cirugía oncológica abdominal........................................................... 83 Mario Pagés Llinás, Juan Ramón Ayuso Colella y Carmen Ayuso Colella Estudio no invasivo de las arterias periféricas .............................................................. 91 Antonio José Revert Ventura, Yolanda Pallardó Calatayud y José Jornet Fayos Exploración no invasiva de las venas periféricas........................................................... 99 Alberto Mingo Basaíl, Alfonsi Friera Reyes y M.ª Ángeles Llosa Sanz Resonancia magnética de cuerpo entero ...................................................................... 105 Joan Carles Vilanova Busquets y Joaquim Barceló Obregón Técnica e indicaciones clínicas de la resonancia magnética de columna completa..... 115 María Vega Martínez, Magdalena Graells Ferrer y Luis Martí-Bonmatí


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Capítulo 15. Angiografía por resonancia magnética de cuerpo entero........................................... Yolanda Pallardó Calatayud, Antonio José Revert Ventura y Enrique Mollá Olmos Capítulo 16. PET-TC: estado actual y perspectivas de futuro de las técnicas híbridas. Impacto en diferentes escenarios clínicos ..................................................................................... Francesca Pons y Carmen Ayuso Capítulo 17. Morfología y función: radiología molecular ................................................................... Luis Martí-Bonmatí y Ramón Sopena Índice analítico........................................................................................................................................

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El estudio Estudio vascular vascular con TC con tomografía computarizada Luis H. Luyando, Juan Calvo Blanco y Rafael Menéndez de Llano Ortega

INTRODUCCIÓN l gran avance tecnológico experimentado en los últimos años por la tomografía computarizada (TC) y el desarrollo de los equiE pos de TC multidetectores (TCMD), también llamados «multicortes o multicanal», permiten nuevas modalidades diagnósticas. La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) se ha impuesto como técnica para la evaluación de la patología vascular (Fig. 1.1). Está indicada en la práctica totalidad de los estudios diagnósticos vasculares, de forma que las angiografías con catéter se están reservando para la realización de procedimientos terapéuticos. Su uso se ha extendido a la evaluación previa al tratamiento de los aneurismas de aorta torácica y abdominal, a los tratamientos oncológicos, a los órganos trasplantados antes y después de la intervención, a los politraumatizados, a la planificación de cirugía laparoscópica, a la valoración de carótidas y circulación cerebral y al estudio de las arterias coronarias1, 2. El uso de la angio-TC para la evaluación de las arterias de los miembros inferiores (angio-TC periférica) se está ampliando cada vez más debido a la calidad de las imágenes con los nuevos equipos y su carácter no invasivo3. Por tanto, el radiólogo debe familiarizarse con las nuevas técnicas de imagen vascular y conocer sus ventajas y limitaciones y la forma de interpretar e informar los hallazgos. Sin embargo, su principal inconveniente sigue siendo el uso de radiaciones ionizantes y de contraste yodado, con sus posibles complicaciones, como reacciones alérgicas e insuficiencia renal. El desarrollo de la TCMD está llevando consigo un incremento en los volúmenes y en las concentraciones en yodo de los contrastes y algunos estudios asocian la nefropatía inducida por contrastes con el volumen total administrado de contraste yodado4, 5. La mayor velocidad de los equipos de última generación, especialmente los de 64 detectores, posibilita la cobertura de amplias regiones anatómicas, lo que reduce los tiempos de apnea, pudiéndose incluir en una única adquisición la aorta toracoabdominal y los miembros inferiores hasta los pies. Al disminuir el tiempo de adquisición se pueden reducir el volumen total de contraste administrado y la nefrotoxicidad secundaria6, 7. En comparación con la angiografía, la angio-TC es menos invasiva y más barata y expone al paciente a menor dosis de radiación. Respecto a la angiografía por resonancia magnética (RM) (angioRM), no tiene las contraindicaciones propias de la RM, como la presencia de marcapasos, desfibriladores, implantes cocleares o bombas de perfusión; evita las falsas imágenes de estenosis de la angio-RM causadas por la tortuosidad de los vasos, que hace que

Figura 1.1. 3DVR de endoprótesis aórtica. no se incluyan en el volumen de adquisición; y permite incluir las estructuras óseas, referencias anatómicas de gran utilidad que no son visibles en angio-RM. Por el contrario, la angio-RM es especialmente útil en pacientes con alergia a los contrastes yodados, con insuficiencia renal o en casos de ateromatosis marcada con extensas calcificaciones vasculares3.


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Los puntos clave para realizar una angio-TC de calidad son: 1. Adecuado realce arterial durante la adquisición. 2. Cobertura completa en el eje cráneo-caudal de la región que se desea estudiar. 3. Coincidencia del máximo realce vascular con el tiempo de adquisición (Fig. 1.2). Por tanto, los tres componentes que deben tenerse en cuenta para la realización de una angio-TC son los parámetros de adquisición, el medio de contraste y el tiempo de circulación del contraste8.

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTORES QUE INCIDEN EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA VASCULAR S

l incremento en la E velocidad de adquisición con los equipos helicoidales se ha conseguido gracias al aumento de la velocidad de giro del tubo de rayos X (hasta 0,330,4 s) y al incremento del número de detectores del gantry (4, 8, 16, 64), consiguiendo aumentar el número de cortes por segundo (hasta 160/s) y reducir el tiempo total de adquisición del estudio. El grosor mínimo del corte está determinado por el tamaño de los detectores o coronas, que en las TCMD de 4 y 8 coronas es de 11,25 mm y en las de 16 y 64 coronas de 0,5-0,625 mm. Los detectores pueden agruparse de diferentes formas para obtener distintos grosores de corte. En las TC de 64 cortes se ha ensanchado la bandeja de detectores al aumentar el número de coronas en paralelo para obtener hasta 64 cortes por rotación con una cobertura máxima de 32-40 mm. Esta arquitectura de los detectores implica que en los estudios Figura 1.2. MIP de angio-TC de aorta abdominal y extremidades inferiores. Adecuado realce de contraste durante toda la adquisición.

vasculares con mucha cobertura en el eje cráneo-caudal el grosor de corte va a ser siempre el de los detectores (si es 0,5 mm, el máximo grosor será de 1 mm y el mínimo de 0,5). La disminución del espesor de corte permite obtener vóxeles isotrópicos (de igual tamaño en los tres ejes espaciales) para incremetar la calidad de la imagen en el eje Z (cráneo-caudal). Sin embargo, en los protocolos de estudios vasculares sigue siendo necesario solapar los cortes (distancia entre cortes menor que el grosor de corte) con el fin de mejorar la calidad de las reconstrucciones en el trabajo de postprocesado9. Para procesar y manipular toda la información generada, que puede llegar a más de 3.000 imágenes en un estudio vascular toracoabdominal y de los miembros inferiores (cortes de 0,5 mm de grosor), se necesitan potentes estaciones de trabajo y puede darse el caso de que la limitación de la cobertura máxima no esté condicionada por el equipo, sino por la dificultad de las consolas de trabajo para poder manipular tantas imágenes generadas. Los parámetros que van a determinar la duración de la adquisición son: — Distancia de cobertura en el eje cráneo-caudal (a mayor distancia, mayor duración). — Grosor de adquisición (a menor grosor, mayor duración). — Anchura del colimador (a menor anchura, mayor duración). — Velocidad de la mesa (a menor velocidad, mayor duración). — Velocidad de giro del tubo (a menor velocidad, mayor duración). La utilización de sincronismo cardíaco es imprescindible en los estudios cardíacos y de las arterias coronarias. Es muy útil para generar imágenes sin artefactos en los estudios de la aorta torácica y de las arterias pulmonares (Figs. 1.3 y 1.4). En este proceso los picos R del electrocardiograma (ECG) se guardan como marcadores de tiempo para el conjunto de datos brutos. Durante la reconstrucción retrospectiva los marcadores de tiempo se usan para transformar los datos brutos en «grupos de un solo latido»10.

CONTRASTES, PARÁMETROS DE INYECCIÓN Y TIEMPO DE CIRCULACIÓN velocidad de las TCMD permite una amplia coberL aturamayor espacial con una sola apnea, que en los equipos de 64

Figura 1.3. Artefactos en la aorta ascendente, producidos por el latido cardíaco, dificultan el diagnóstico de disección aórtica y de hematoma periaórtico.


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ESTUDIO VASCULAR CON TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Figura 1.4. Angio-TC de la aorta torácica con sincronismo cardíaco; buena visualización de la aorta ascendente sin ningún tipo de artefactos. Volumen reconstruido en diástole del 70%. S

detectores incluye la totalidad del cuerpo y los miembros inferiores hasta los pies (Fig. 1.5). Al disminuir el tiempo de adquisición se puede reducir el volumen de contraste (Figs. 1.6-1.9). Los estudios de angio-TC se realizan siempre con contrastes yodados hidrosolubles. Se pueden clasificar de múltiples formas según los anillos de benceno, la ionización, la concentración de yodo y su osmolaridad comparada con el plasma. La última generación es la de los dímeros no iónicos isoosmolares, ya que presentan osmolaridad similar a la de la sangre (Iodixanol)11. La osmolaridad, la toxicidad de la molécula y la carga eléctrica de los contrastes que utilizamos en estudios vasculares tienen efecto sobre el corazón, la circulación sistémica y el volumen sanguíneo. Se pueden producir alteraciones del ritmo cardíaco y de la contractilidad cardíaca. Los que menos efectos producen son los isoosmolares12. La nefrotoxicidad se define como aumento de la creatinina sérica en más del 25% en los tres días siguientes a la inyección intraFigura 1.5. Reconstrucción 3DVR de aorta abdominal y extremidades inferiores normal.

Figura 1.6. Angio-TC de la aorta abdominal y segmentos femoropoplíteos. Imagen 3DVR con obstrucción de la aorta por debajo de las arterias renales (síndrome de Leriche), repermeabilización de las femorales comunes a través de arterias epigástricas, obstrucción de la arteria femoral superficial izquierda y repermeabilización de la arteria poplítea por colaterales de la femoral profunda.

Figura 1.8. MIP del caso anterior. Estudio realizado con 100 cc de contraste yodado (320 mg I/ml).

3

Figura 1.7. 3DVR lateral del mismo caso que el anterior; buena visualización de las arterias colaterales.

Figura 1.9. MIP lateral del caso anterior; buena visualización de las arterias colaterales.


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venosa de un medio de contraste yodado. Se produce habitualmente en pacientes con factores de riesgo como deshidratación, insuficiencia cardíaca, nefropatía diabética, ancianidad, tratamientos con fármacos nefrotóxicos, etc. En estos pacientes con antecedentes de fracaso renal se recomiendan protocolos de protección renal, asegurándose una buena hidratación con suero fisiológico y, si es necesario, administrando N-acetilcisteína y contraste yodado con menor potencial nefrotóxico13. Por otra parte, se han comparado diferentes concentraciones de yodo para conseguir un mayor realce de la imagen angiográfica, mejorando la imagen con altas concentraciones (370 mg I/ml) sin incremento en las reacciones adversas14. Para la administración del contraste se utiliza una vena antecubital con calibre suficiente para un flujo entre 3 y 6 ml/s según el tipo de angio-TC que vayamos a realizar. Puede ser suficiente canalizar la vena periférica con agujas de 18-20 G. Se reduce la viscosidad del contraste calentándolo a 37 °C. Se considera que el realce adecuado de la aorta y de las arterias para la realización de angio-TC es de 250-300 unidades Hounsfield (UH). Para un realce vascular de 300 UH se necesita una concentración de yodo en la sangre circulante de 12 mg I/ml, ya que 1 mg I/ml produce un realce de 25 UH. Existe, por tanto, una relación lineal entre la concentración de yodo en la sangre circulante y el realce arterial15. Un volumen de 100 ml de contraste yodado con una concentración de 300 mg I/ml, que equivale a 30 g de yodo, mezclado en un volumen aproximado de 2,5 l de sangre que hay en el compartimento vascular central produce una concentración de yodo arterial de 12 mg I/ml. A mayor concentración de yodo se conseguirá mayor grado de realce arterial. Por tanto, el grado de realce arterial es directamente proporcional al flujo de yodo que entra en el sistema circulatorio y se puede modificar cambiando el flujo de inyección (ml I/s) o la concentración del contraste (mg I/ml). Así, al duplicar el flujo de inyección, prácticamente se duplica el realce vascular. Por otra parte, se puede conseguir el mismo incremento de inyección de yodo elevando el flujo de 4 a 6 ml/s con una concentración de 300 mg I/ml que aumentando la concentración a 400 mg I/ml con un flujo de 4,5 ml/s16 (Figs. 1.10 y 1.11). Los principales inconvenientes de elevar el flujo de inyección de yodo son que aumenta el

37,0 mm 39,1 mm 40,6 mm 35,7 mm

Figura 1.11. Estenosis de la válvula aórtica con hipertrofia del ventrículo izquierdo. Tiempo del contraste circulatorio alterado. artefacto perivenoso en el tronco braquiocefálico y en la vena cava superior y, en algunos casos, el disconfort del paciente. En TCMD rápidas, con adquisiciones de corta duración y sobre todo en estudios con poca cobertura, como la angio-TC de las arterias coronarias, es necesario aumentar el flujo y la concentración del contraste para que la duración de la inyección sea igual que la de la hélice de adquisición. Hay que administrar la misma cantidad de yodo en menos período de tiempo, por lo que es necesario aumentar el flujo; cuando no se puede administrar más flujo, debe aumentarse la concentración de yodo para reducir el volumen total necesario1-3 (Figs. 1.12 y 1.13). Para que coincida el máximo realce arterial con el período de adquisición debemos conocer el tiempo de realce vascular, es decir, qué tiempo se tarda en conseguirse el máximo realce arterial desde la introducción del contraste en el sistema venoso. Se pueden utilizar dos sistemas: 1. Realizar un test tras la inyección de una pequeña cantidad de contraste, habitualmente 15-20 ml, al mismo

178,4 mm

Figura 1.10. Cardiopatía dilatada. Estos pacientes tienen un tiempo de realce del contraste más prolongado.

Figura 1.12. Angio-TC hepática, imagen MIP. Trasplante hepático con bucle en la arteria hepática que le condiciona estenosis.


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nua de contraste no produce un realce en meseta, sino una elevación progresiva del realce vascular (Fig. 1.14). Sin embargo, el realce ideal sería una elevación rápida de la concentración de yodo en la sangre y una meseta hasta la finalización de la hélice (Fig. 1.15). En la práctica, el grado de realce arterial tras la inyección de una misma cantidad de yodo es variable entre diferentes individuos. Los factores fisiológicos que influyen en este realce son: — Volumen de eyección cardíaco. Es inversamente proporcional al grado de realce arterial. A mayor volumen de eyección por minuto, mayor dilución del contraste arterial. — Volumen de sangre del compartimento central. También es inversamente proporcional al realce arterial, aunque afecta más al grado de realce visceral que al arterial. A mayor volumen, es decir, mayor peso, menor realce. Algunos autores proponen la utilización de protocolos individualizados para cada paciente mediante la inyección bifásica del contraste, en una primera fase a flujos elevados y en la segunda fase a menor flujo para conseguir un realce arterial en meseta durante el tiempo de adquisición de la hélice y ajustar la dosis al peso del paciente17, 18. El lavado con suero salino inmediatamente después de la inyección del contraste yodado empuja y compacta la columna de contraste desde el sistema venoso hasta la circulación sistémica. Con esto se consigue que el contraste que quedaría en las venas del brazo pase al torrente arterial y reducir la cantidad total de contraste administrado, de forma que la inyección de 75 ml seguido de 20 ml de suero fisiológico proporcionan el mismo realce que 100 ml de conFigura 1.13. Imagen 3DVR y reconstrucción curvada del mismo caso. Cuantificación de la estenosis de la arteria hepática. Estenosis no significativa.

350 300

El realce arterial producido por la inyección prolongada de contraste yodado es la suma del realce inicial de la inyección más el realce por la recirculación del contraste, por lo que la inyección conti-

Densidad (UH)

250 200 150 100 50 0 0

10

20

30

40 50 Tiempo (s)

60

70

80

90

Figura 1.14. La inyección de 120 ml de contraste es el equivalente a la suma de 6 bolos de 20 ml. Se produce un realce progresivo sin efecto meseta.

300 250 Densidad (UH)

2. flujo con el que se va realizar la adquisición. Tras un retraso de 5-10 s desde la inyección del contraste se realizan imágenes seriadas en una misma localización (el cayado aórtico para estudiar la aorta torácica o en la aorta abdominal proximal para evaluar la aorta abdominal) cada 2-3 s. Se coloca un ROI (Region Of Interest) en el vaso que se va a estudiar y, mediante un programa informático del equipo, se obtiene una curva de realce. Esta curva consta de una porción ascendente o realce, un pico y una porción de descenso o lavado. El tiempo transcurrido desde el inicio de la inyección y el pico será el retardo que hay que aplicar desde la inyección del contraste hasta el inicio de la adquisición de la exploración definitiva. 2. Utilizar un sistema de inicio automático o semiautomático mediante bolus tracking. Detecta en tiempo real la llegada del bolo de contraste a la arteria mediante imágenes seriadas de baja dosis en una misma localización. Puede hacerse de forma visual por el operador o mediante una curva de realce tras fijar un ROI en el vaso que se va a estudiar. Cuando las UH que mide el ROI alcanzan la densidad prefijada comienza automáticamente la hélice. En los estudios de angio-TC se puede prefijar el valor entre 150 y 200 UH por encima de la densidad basal del vaso y, modificando este valor prefijado, variar el tiempo de inicio de la hélice. Si aumentamos este valor prefijado se tardará más en alcanzar la densidad elegida y, por tanto, retrasaremos el inicio de la hélice.

200 150 100 50 0 0

10

20

30

40 Tiempo (s)

50

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Figura 1.15. Gráfico con meseta central que representa el realce «ideal» que debería obtenerse para la realización de angio-TC.


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traste yodado sin suero7 (Figs. 1.16 y 1.17). También permite «lavar» de contraste el tronco braquiocefálico y la vena cava superior y reducir el artefacto perivenoso en estudios del tórax19, 20. Es especialmente útil en estudios coronarios porque evita los artefactos originados en la aurícula y el ventrículo derechos que pueden dificultar la valoración de la arteria coronaria derecha21.

VALORACIÓN DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LAS CONSOLAS DE DIAGNÓSTICO s imprescindible el postproceso de los estudios de angio-TC en las estaciones o consolas de trabajo. Éstas deben tener la E suficiente capacidad para manejar el gran volumen de información obtenido. Las distintas modalidades de imagen son complementarias entre sí y todas deben usarse para la interpretación completa del estudio (Figs. 1.18-1.20).

Imágenes axiales Las imágenes axiales constituyen la base de la información y deben ser revisadas para obtener una idea inicial de todo el terriFigura 1.16. Angio-TC de aorta abdominal y extremidades inferiores para la valoración pretrasplante renal. Paciente con amputación de la extremidad inferior derecha. Bypass femoropoplíteo izquierdo permeable. Ateromatosis aórtica sin estenosis significativa. Figura 1.18. Angio-TC de aorta abdominal y extremidades inferiores en un paciente con bypass femorofemoral permeable por obstrucción completa de las arterias ilíacas derechas. Obstrucción de las arterias femorales superficiales con repermeabilización de las poplíteas a través de la circulación colateral por las femorales profundas. Arterias poplíteas y troncos tibioperoneos permeables sin estenosis significativas.

Figura 1.19. MIP del mismo paciente de la figura anterior.

torio vascular y para evaluar la posibilidad de patología no vascular. Siguen siendo por tanto imágenes imprescindibles para la información inicial de los vasos y del resto de las estructuras anatómicas. Nos permiten valorar la presencia de calcificaciones, la composición de las placas de ateroma o la existencia de trombo mural, manguito periaórtico y colecciones o abscesos de vecindad (Fig. 1.21).

Reconstrucciones 3D Volume Rendering (3DVR)

Figura 1.17. MIP de troncos tibioperoneos izquierdos permeables.

Las reconstrucciones 3DVR permiten una aproximación rápida y de calidad sobre anatomía vascular, variantes anatómicas, vasos tortuosos, áreas de obstrucción y circulación colateral. Es de gran utilidad para los estudios periféricos por la presencia frecuente de obstrucciones completas y la presencia de circulación colateral. Permite múltiples ángulos de visualización sin necesidad de eliminar las estructuras óseas. Consiste en una reconstrucción de un volumen realzando sus superficies mediante color y efecto tridimensional, por lo que no permite valorar la luz interna de los vasos (Fig. 1.22). Sus principales inconvenientes son que las arterias de pequeño cali-


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Figura 1.20. Imagen del mismo paciente. Herramientas para valoración y cuantificación de la estenosis aplicada a la anastomosis del bypass con la arteria femoral.

Figura 1.22. 3DVR. Falta de visualización de un segmento de la arteria coronaria descendente por el trayecto intramiocárdico. largo del vaso, de su entorno o de su composición e incluso permiten la cuantificación de las estenosis (Fig. 1.23). Las reconstrucciones curvadas «estiran» la totalidad de la línea media de un vaso en una imagen 2D y, como tienen el espesor de un vóxel, son útiles para analizar vasos individuales, de pequeño calibre, con calcificaciones, o infiltrados por tumores. La capacidad para visualizar el interior de vasos altamente calcificados o el interior de un stent es la principal ventaja de las reconstrucciones curvadas. Su principal inconveniente es su limitada capacidad de percepción anatómica y, si la reconstrucción no está centrada en el eje del vaso, puede producir falsas imágenes de estenosis u obstrucciones.

Proyección de máxima intensidad (MIP) Figura 1.21. Valoración del saco aneurismático en el corte axial en un paciente con endoprótesis aórtica. bre pueden no ser visualizadas y las estenosis graves pueden sobreestimarse y simular una obstrucción.

Reconstrucciones multiplanares (MPR) Las MPR, axial, sagital y coronal, oblicuas y las reconstrucciones curvadas permiten valorar mejor la luz de los vasos, las áreas de engrosamiento de la pared por ateromatosis o placas calcificadas y la luz de los stents. Ofrecen información de las lesiones a lo

Las MIP son imágenes 2D producidas por el valor más alto del vóxel en un plano de un grosor variable o de la totalidad de un volumen. Son técnicas de sumación espacial de cortes consecutivos y se puede elegir el grosor del plano, representado en imágenes bidimensionales. Son las imágenes más parecidas a la arteriografía convencional. Las reconstrucciones MIP de un grosor relativamente bajo son especialmente útiles para la valoración de vasos pequeños (Fig. 1.24). Tienen tres inconvenientes: 1. Si existe otro material de alta densidad en el plano estudiado, como hueso, calcio o stents, lo proyectará superponiéndolo a las estructuras vasculares y ocultando su anatomía. 2. Para obtener imágenes de calidad es necesario eliminar los huesos, que consumen mucho tiempo al radiólogo.


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propias de la angio-TC son: el pobre realce vascular en pacientes obesos o si se producen desajustes entre los tiempos de inyección de contraste y de adquisición de la hélice; que el postproceso requiere mucho tiempo y atención, así como experiencia en la interpretación de los hallazgos; y que la presencia de calcificación en la pared arterial puede dificultar la valoración de la luz vascular.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 1.23. 3DVR y reconstrucciones curvadas de la coronaria descendente anterior.

Figura 1.24. MIP curvada del mismo caso de la figura anterior a lo largo del vaso descendente anterior. 3. Al eliminar los huesos se puede provocar la eliminación inadvertida de un área vascular y simular una lesión.

LIMITACIONES DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA limitaciones son las de la TC, derivadas del uso L asdeprincipales radiaciones ionizantes y contrastes yodados. Limitaciones

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Estudio vascular con resonancia magnética Laura Oleaga

INTRODUCCIÓN a angiografía mediante resonancia magnética (angio-RM) se ha L convertido en una técnica rutinaria para el análisis del sistema vascular; presenta una sensibilidad y especificidad de un 90% para demostrar estenosis en la mayoría de los territorios vasculares y está sustituyendo a la angiografía digital (AD) como método diagnóstico. La principal ventaja de la angio-RM frente a la AD es su inocuidad, dado que obtiene imágenes del sistema vascular de forma no invasiva, no emplea radiación ionizante y no utiliza contraste yodado. Otra técnica de imagen diagnóstica no invasiva que compite actualmente, en cuanto a indicaciones, con la angio-RM es la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC). La desventaja fundamental de la angio-TC es el hecho de que utiliza radiación ionizante y contraste yodado. Sin embargo, la resolución de imagen que se obtiene mediante los nuevos equipos multidetectores es superior a la resolución que se consigue mediante angio-RM, por lo que cada técnica tiene sus indicaciones y aplicaciones concretas y en muchos casos emplear una u otra dependerá de su disponibilidad en cada centro. Existen diferentes métodos de evaluación del sistema vascular mediante RM y es necesario tener un conocimiento adecuado de todas las técnicas disponibles, así como conocer sus aplicaciones, ventajas e inconvenientes, para seleccionar la más adecuada a cada tipo de proceso patológico que se va a analizar. Las primeras técnicas de angio-RM que se desarrollaron fueron las técnicas Time Of Flight (TOF) y contraste de fase, en las que el contraste entre los vasos y el tejido por el que discurren se consigue mediante la aplicación de diferentes pulsos de excitación que anulan la señal del tejido estático y muestran la señal de los espines en movimiento en el interior de los vasos1-3. Posteriormente, con el desarrollo de técnicas de adquisición más rápidas, se incorporaron las secuencias angiográficas con gadolinio. En este tipo de técnicas la adquisición se realiza en el momento en el que el gadolinio alcanza el árbol vascular, logrando de esta manera acentuar el contraste entre los vasos y el tejido circundante. El objetivo que se pretende alcanzar cuando se realiza un estudio de angio-RM es que las imágenes tengan suficiente resolución espacial, una adecuada relación señal/ruido y gran contraste para evaluar las estructuras vasculares objeto del análisis. Los protoco-

los de imagen deben estar adaptados a cada territorio vascular para conseguir imágenes con una resolución espacial adecuada al tamaño del vaso que se pretende estudiar. Otro factor importante que se debe considerar al programar un estudio de angio-RM, fundamentalmente cuando empleamos angio-RM con gadolinio, es la resolución temporal. Es necesario que las secuencias que empleemos tengan una resolución temporal adecuada para conseguir evaluar los vasos cuando la concentración de gadolinio sea máxima en su interior, antes de que éste haya pasado al espacio intersticial o al sistema venoso. Para ello es importante que exista una buena sincronización entre el comienzo de la inyección de contraste y el inicio de la secuencia que permita la adquisición de los datos centrales del espacio K (frecuencias bajas, responsables del contraste de imagen) en el momento en el que se alcance la máxima concentración de gadolinio en el interior de los vasos, consiguiéndose así un adecuado contraste entre las estructuras vasculares y el tejido que las rodea. Finalmente, es importante reconstruir las imágenes en un formato adecuado que demuestre de forma clara la anatomía vascular y los hallazgos encontrados en el estudio que den respuesta a las cuestiones planteadas en la solicitud de la exploración.

TIME OF FLIGHT n la técnica TOF el contraste entre los vasos y el tejido que E los rodea se consigue mediante el empleo de pulsos de radiofrecuencia múltiples, seguidos uno de otro, que inciden tanto en el tejido estático como en los espines en movimiento en el interior de los vasos. Los pulsos de radiofrecuencia múltiples utilizando secuencias eco de gradiente (EG) con tiempos de repetición (TR) cortos dan lugar a una saturación de los espines estáticos que no tienen tiempo de recuperar la magnetización longitudinal entre pulso y pulso; sin embargo en los espines en movimiento la magnetización longitudinal es máxima, dado que provienen de otra localización espacial que no ha recibido los pulsos de radiofrecuencia, por lo que su señal será alta, obteniéndose de esta forma un gran contraste entre el tejido estacionario y los vasos con espines en movimiento1-4. La señal en el interior de los vasos utilizando la técnica TOF es máxima cuando el vaso discurre perpendicular al plano de imagen


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(Fig. 2.1). La calidad de las imágenes empleando esta técnica es mayor en vasos con alto flujo; en los vasos con flujo lento los espines no saturados en el interior del vaso no son sustituidos entre pulso y pulso por un nuevo grupo de espines insaturados, por lo que podemos tener un fenómeno de saturación en el interior del vaso que dé lugar a una falsa imagen de ausencia de flujo. Lo mismo ocurre cuando la dirección del vaso no es perpendicular al plano de imagen. Otro problema de esta técnica es la duración de las secuencias, que hace que la calidad de las imágenes en el abdomen o en el tórax, debido al movimiento respiratorio y/o cardíaco, no sea óptima. Las secuencias TOF pueden ser 2D o 3D. En las secuencias 2D la adquisición de la imagen se hace plano por plano y en las secuencias 3D la adquisición es volumétrica. La señal en las secuencias TOF dependerá de la velocidad del flujo, del TR y del ángulo de desplazamiento del vector de magnetización (FA), así como del grosor de corte y del tiempo de eco (TE) (Tabla 2.1). Si aumentamos el TR la saturación del tejido estacionario es menor, aumenta su señal y disminuye el contraste entre los vasos y el tejido que los rodea; al mismo tiempo los espines en el interior del vaso circulan durante un período de tiempo mayor dentro del plano, los espines en movimiento se saturan y de nuevo disminuye el contraste con el tejido estacionario. En las secuencias TOF 2D para conseguir imágenes con una resolución adecuada es necesario realizar cortes finos, el TE que se va a emplear aumenta y se favorece la dispersión o el desfase

Figura 2.1. Angiografía con técnica TOF. Imágenes axiales TOF de ambas arterias carótidas y arterias vertebrales, con colocación de banda de saturación superior para saturar el flujo venoso e identificar únicamente el flujo en dirección intracraneal.

de los espines en el interior del vóxel y la señal por tanto disminuye. Este fenómeno de desfase provoca una sobreestimación del grado de obstrucción en las áreas de estenosis donde existe un flujo turbulento. El FA que se emplea en las secuencias TOF 2D es alto, por lo que se consigue una buena saturación de los espines estáticos y un gran contraste entre los vasos y el tejido estacionario. En las secuencias TOF 3D se excita un volumen y podemos obtener imágenes con grosor de corte menor empleando TE más cortos, siendo menor la dispersión de fase en el interior del vóxel. La señal en estas secuencias es por tanto mayor, así como la resolución. El principal problema de las secuencias TOF 3D es que la adquisición volumétrica hace que la magnetización de los espines cuando entran en el bloque estimulado sea máxima, pero no es la misma al final del mismo, dado que estos espines que se encuentran en el interior de los vasos reciben múltiples pulsos de radiofrecuencia a lo largo de su recorrido por el volumen de imagen. Para evitar ese problema de saturación se utilizan técnicas que emplean múltiples bloques de menor grosor, solapados, que cubren el área anatómica que se va a estudiar. Éstas son las técnicas que se denominan MOTSA (Multiple Overlapping Thin Acquisition). Otra forma de evitar la saturación al final del bloque es el empleo de un ángulo de desplazamiento del FA variable, máximo al comienzo del bloque y mínimo al final del mismo. Esto es lo que se denomina TONE (Tilted Optimized Non-saturation Excitation). En general para evitar la saturación de los espines en el interior del bloque los FA que se emplean son menores en las secuencias 3D que en las 2D, aunque esto hace que la saturación de los espines estáticos sea menor. Otro recurso que se utiliza asociado a las técnicas TOF para optimizar el contraste entre el tejido circundante y los vasos es la transferencia de magnetización (MT). Mediante la aplicación de un pulso de preparación se suprime la señal del agua unida a macromoléculas. Debido al intercambio de protones entre la población de agua unida a macromoléculas y el agua libre, se produce una saturación del agua libre, disminuyendo con ello la señal del tejido en el que discurren los vasos y aumentando el contraste entre el tejido de fondo y los vasos, visualizándose de esta manera vasos de menor tamaño. Para conseguir una mejor saturación del tejido estacionario se debe seleccionar un TE en el que el agua y la grasa se encuentren fuera de fase, aumentando así el contraste entre los vasos y el tejido estacionario. En las secuencias TOF tanto las arterias como las venas en cuyo interior existe flujo aparecen con alta señal. Para diferenciar los vasos y valorar la dirección del flujo es necesario utilizar bandas de saturación que eliminan el flujo en una de las direcciones del plano o volumen de imagen antes de que lleguen al área que está siendo estudiada. Estas bandas de saturación pueden ser fijas o desplazarse con el plano de imagen en la dirección seleccionada, según se quieran estudiar las arterias o las venas de un territorio.

TABLA 2.1 Parámetros de imagen de las secuencias TOF que influyen en la señal de los vasos TR largo TR corto

Aumenta la saturación del fondo Disminuye la saturación del fondo

Aumenta la saturación de los espines en movimiento en el plano o en el volumen Disminuye la saturación de los espines en movimiento en el plano o en el volumen

TE largo TE corto

Aumenta el desfase intravóxel Disminuye el desfase intravóxel

Disminuye la señal intravascular Aumenta la señal intravascular

FA largo FA corto

Mejor saturación del fondo Peor saturación del fondo

Mayor señal intravascular en los cortes de entrada, peor visualización de los vasos distales Menor señal intravascular en los cortes de entrada, mejor visualización de los vasos distales


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ESTUDIO VASCULAR CON RESONANCIA MAGNÉTICA

Las secuencias TOF actualmente se emplean en el cráneo para el estudio de las arterias del polígono de Willis, los senos venosos, los troncos supraaórticos y las malformaciones arteriovenosas (Fig. 2.2). En la circulación periférica se usan para la valoración de síndromes de atrapamiento de la arteria poplítea. También se utilizan para determinar direccionalidad de flujo en arterias vertebrales en los síndromes de robo de la subclavia y en la evaluación de la circulación hepática para valorar la dirección de flujo en la porta.

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a

CONTRASTE DE FASE as secuencias de contraste de fase son también secuencias EG, L muy útiles para definir la magnitud o velocidad del flujo y la fase o dirección. Se basan en el registro de los desplazamientos de fase que experimentan los espines en movimiento sometidos a un gradiente de campo magnético. La fase adquirida por los espines cuando circulan dentro de un vaso sometidos a un gradiente es proporcional a su velocidad. Se adquieren dos series de datos utilizando un gradiente de lectura bipolar con polaridad en sentido inverso entre una y otra. Ambas series de datos se sustraen; la señal que obtenemos es la señal de los espines en movimiento, pues la señal de los espines estáticos se habrá anulado al no existir diferencia de fase entre las dos adquisiciones en este grupo de espines (Fig. 2.3). La señal dentro de los vasos aparecerá blanca en una dirección y negra en la dirección opuesta1-3. La adquisición de los datos, al igual que en la técnica TOF, puede ser 2D o 3D. La fase adquirida por los espines en movimiento dependerá de la intensidad del gradiente aplicado, del intevalo de aplicación entre ellos y de la velocidad de los espines en movimiento. Al programar la secuencia se debe seleccionar la velocidad de codificación (VENC) adecuada al vaso que se va a estudiar; si los espines en movimiento presentan una velocidad de flujo superior a la VENC seleccionada se producirán artefactos de solapamiento o aliasing. La diferencia entre el tejido estacionario y los espines en movimiento es mayor que en las secuencias TOF y puede ser muy útil

a

b

Figura 2.2. Malformación arteriovenosa temporal izquierda. (a) Imagen de RM axial potenciada en T2 en la que identificamos múltiples imágenes serpiginosas con vacío de señal en el lóbulo temporal izquierdo. (b) Angio-RM obtenida mediante técnica TOF en la que se demuestra la presencia de flujo en el interior de los vasos que conforman la malformación, así como el aumento de calibre de la arterias cerebrales media y posterior en el lado izquierdo que constituyen las aferencias arteriales (flechas).

b

Figura 2.3. Angiografía con técnica de contraste de fase. (a) Imagen de magnitud de la raíz de la aorta. (b) Imagen de fase de la raíz de la aorta. El flujo ascendente se visualiza en blanco (flecha blanca) y el flujo en dirección opuesta en la aorta descendente se visualiza en negro (flecha negra). para la evaluación de vasos con velocidades de flujo lentas, en los que las secuencias TOF pueden tener problemas de saturación, o para la evaluación de vasos trombosados. El trombo en el interior del vaso presenta la misma señal que los espines en movimiento en las secuencias TOF debido a que la hemoglobina en fases agudas presenta un tiempo de relajación corto, dando lugar por tanto a errores de interpretación. Las indicaciones fundamentales de las secuencias de contraste de fase son: evaluación de la direccionalidad del flujo en las arterias del polígono de Willis, análisis del flujo residual en aneurismas tratados, diagnóstico de trombosis de senos venosos, análisis de la dirección del flujo en el síndrome del robo de la subclavia, evaluación de estenosis o insuficiencias valvulares cardíacas, análisis de gradientes de flujo en la aorta en los casos de coartación y estudio del gradiente de flujo en estenosis de arterias renales y periféricas. Se pueden obtener mapas de velocidad en regiones proximales y distales a un área de estenosis y determinar si la estenosis es hemodinámicamente significativa o no. Si no existe gradiente de flujo entre el área proximal a la estenosis y la región distal, no estaría indicado realizar ningún procedimiento de recanalización, pues el paciente


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no obtendría ningún beneficio del mismo; de ahí la importancia de medir los gradientes de flujo en las áreas de estenosis antes de realizar un procedimiento invasivo. La medición del flujo es más precisa en el plano perpendicular al eje mayor del vaso.

ANGIO-RESONANCIA MAGNÉTICA CON GADOLINIO

L

os avances tecnológicos que se han producido en el campo de la RM con el diseño de nuevas bobinas multicanal (phasedarray) y el desarrollo de técnicas de adquisición en paralelo y de nuevas secuencias con tiempos de adquisición cortos han permitido la obtención de imágenes angiográficas con gadolinio de gran fiabilidad, fácilmente reproducibles e interpretables. Actualmente la angio-RM con secuencias EG 3D con gadolinio es la técnica más utilizada para el estudio del árbol vascular; y ha conseguido desplazar a las técnicas TOF y contraste de fase salvo en determinados casos, en los que éstas pueden tener indicaciones concretas. Existen diferentes tipos de secuencias EG 3D para la realización de estudios de angio-RM con gadolinio, pero todas tienen en común que utilizan gadolinio para generar contraste entre el árbol vascular y el tejido circundante. El mecanismo por medio del cual se genera contraste se basa en las propiedades del gadolinio, que es una sustancia paramagnética que provoca un acortamiento del tiempo de relajación T1 de la sangre. Es importante cuando se planifica un estudio de angio-RM con gadolinio saber que con este tipo de secuencias únicamente estamos valorando la luz vascular, no proporcionando información de la pared del vaso. Para analizar alteraciones de la pared o trombosis mural es necesario añadir a las secuencias angiográficas 3D secuencias convencionales espín eco (SE) sin y con gadolinio. El propósito de los estudios de angio-RM con gadolinio es obtener imágenes angiográficas de calidad con un contraste adecuado entre los vasos y el tejido que los rodea. Existe un parámetro de imagen al que debemos prestar especial atención: la sincronización entre la llegada del contraste y la adquisición de la secuencia, principal responsable del resultado final de los estudios1, 2.

Sincronización inyección del contraste/adquisición de la secuencia El gadolinio es un contraste extracelular que pasa rápidamente del compartimento arterial al espacio intersticial y al sistema venoso. Para lograr una adecuada diferenciación entre arterias y venas es necesario que las secuencias sean suficientemente rápidas y que exista una correcta sincronización entre la llegada del contraste y la adquisición de la secuencia. Los datos centrales del espacio K, responsables del contraste en la imagen, deben adquirirse cuando el gadolinio alcanza su máxima concentración en el interior de las arterias objeto del estudio1. Existen distintos tipos de técnicas y/o secuencias disponibles para conseguir optimizar la sincronización entre la inyección de gadolinio y el comienzo de la secuencia.

ción de la secuencia midiendo el tiempo de circulación del contraste entre la vena donde se inyecta y la arteria que queremos estudiar. Para ello se inyecta 1 ml de gadolinio, seguido de 20 ml de suero salino, al mismo tiempo que se realiza una adquisición rápida (1 imagen/s) con muy baja resolución. La velocidad de inyección del test bolus debe ser la misma que va a emplearse posteriormente para obtener las imágenes. El tiempo de retraso se calcula mediante la siguiente fórmula: tr = tc – tK + ta/2 siendo tr el tiempo de retraso, tc el tiempo de circulación, tK el tiempo al centro del espacio K y ta el tiempo de adquisición de la secuencia. El tiempo al centro del espacio K es diferente en cada secuencia, está especificado en los datos de la misma y representa el momento en el que se adquieren los datos centrales del espacio K. Posteriormente se inyecta la dosis seleccionada de gadolinio para realizar el estudio angiográfico utilizando el tiempo de retraso calculado mediante el test bolus. La utilización del test bolus requiere un tiempo adicional, por lo que la adquisición total del estudio aumenta pero se consigue una buena sincronización entre la llegada del contraste y la obtención de los datos centrales del espacio K. Es importante que la adquisición de la secuencia para el cálculo del tiempo de circulación se realice en las mismas condiciones que la secuencia diagnóstica para reproducir exactamente las mismas variaciones en el flujo sanguíneo. Si la secuencia se va a realizar en apnea el test bolus se debe obtener en apnea.

Detección visual de la llegada de contraste Consiste en la programación previa a la llegada de contraste de dos secuencias: una primera secuencia rápida (1 imagen/s) de muy baja resolución y a continuación la secuencia EG 3D que vamos a emplear para el diagnóstico. No se emplea una primera dosis de contraste de test; se comienza la inyección con la dosis total de contraste al mismo tiempo que se activa la primera secuencia, que sirve para monitorizar visualmente la llegada del gadolinio. En el momento en el que se ve el contraste en el vaso que estamos estudiando se activa la segunda secuencia. Es necesaria una correcta monitorización visual de la llegada del contraste para activar la secuencia diagnóstica en el momento adecuado.

Detección automática de la llegada de contraste Al igual que en la detección visual, en la detección automática se obtienen dos secuencias: una rápida en la que se monitoriza la llegada de contraste y otra de alta resolución diagnóstica. En esta técnica se seleccionan un área de interés en la aorta a diferentes niveles dependiendo del territorio vascular que se va a estudiar y un umbral de intensidad de señal; según llega el contraste la señal va aumentando y, en cuanto la señal alcanza el umbral seleccionado, el equipo automáticamente activa la segunda secuencia. No es necesaria la monitorización visual; se trata de una técnica más automatizada.

Adquisición múltiple con alta resolución temporal Test bolus Mediante esta técnica se calcula el retraso que se debe seleccionar entre el comienzo de la inyección y el inicio de la adquisi-

Se utilizan secuencias con gran resolución temporal y espacial que proporcionan imágenes en diferentes fases de la llegada de contraste. No es necesario emplear ningún tipo de sincronización;


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se comienza la inyección de contraste al mismo tiempo que la adquisición de los datos y se obtienen imágenes en diferentes fases de la llegada de gadolinio. Con esta técnica disponemos además de información adicional, como el tiempo de tránsito del contraste y las diferencias en el mismo entre vasos, así como la demostración de flujo retrógrado.

Secuencias y técnica Los estudios de angio-RM pueden limitarse a un territorio vascular o se pueden realizar adquisiciones de varios territorios, con variaciones en cuanto a la dosis de contraste y velocidad de inyección del mismo dependiendo del tipo de estudio que se vaya a realizar. Es muy importante seleccionar los protocolos de imagen adecuados a cada territorio o patología que se vaya a estudiar, así como el tipo de bobina que se vaya a emplear. La dosis de gadolinio que se utiliza en general es de 0,1 mmol/kg con una velocidad de inyección que varía entre 2 y 5 ml/s, seguida de una inyección de suero salino (20-40 ml) con una velocidad de inyección de 2 ml/s (Tabla 2.2). Existen diferentes tipos de secuencias que se pueden utilizar para realizar los estudios angiográficos con gadolinio. En general se emplean secuencias EG 3D. Se obtiene una primera serie sin contraste que sirve para posteriormente realizar la sustracción de las imágenes con gadolinio y las reconstrucciones tridimensionales. La adquisición de la serie sin contraste debe realizarse en las mismas condiciones que las imágenes con contraste para que exista buen corregistro de las imágenes antes y después de la administración de gadolinio y la sustracción sea adecuada. Si la adquisición sin contraste se realiza en apnea la secuencia con contraste debe realizarse también en apnea1, 2.

Las diferencias entre las secuencias se encuentran en las distintas estrategias que utilizan para rellenar los datos centrales del espacio K5-7. La adquisición de los datos centrales del espacio K puede ser secuencial, es decir, los datos centrales se obtienen a mitad de la adquisición de forma lineal. Hay otro tipo de secuencias en las que la adquisición se realiza de forma elíptica y los datos centrales se obtienen al comienzo de la imagen, permitiendo una mayor rapidez en el relleno de estos datos centrales; estas técnicas son muy útiles para el estudio de vasos en los que el tiempo de circulación es muy corto. Otro tipo de relleno del espacio K que también emplean algunas secuencias angiográficas es en forma radial. Actualmente se han desarrollado nuevas secuencias con una gran resolución temporal que varía entre 0,3 y 5 s. La estrategia de obtención de la imagen consiste en un sobremuestreo de los datos centrales del espacio K y los datos periféricos únicamente se adquieren al final de la secuencia. Mediante este tipo de técnicas podemos obtener información sobre el tiempo de llegada del contraste a los vasos y la dirección del flujo. Se están consiguiendo grandes avances en este campo y se ha visto que estas secuencias con alta resolución temporal pueden ser de utilidad para el estudio de las malformaciones arteriovenosas cerebrales, el robo de la subclavia, la evaluación de las malformaciones congénitas cardíacas y de las prótesis aórticas y la arteriopatía periférica8. Para la evaluación de varios territorios vasculares en el mismo estudio, los equipos actuales de RM disponen de la opción del movimiento autómatico de mesa, que se sincroniza con la adquisición de la imagen y la inyección de contraste. Se emplea fundamentalmente en la evaluación de la arteriopatía periférica con tres posiciones de la mesa para analizar el eje aorto-ilíaco, las arterias femorales y los troncos tibioperoneos.

TABLA 2.2 Técnica de angio-RM con gadolinio Troncos supraaórticos

Gadolinio 20 ml 2 ml/s Suero salino 20-40 ml 2 ml/s

Aorta torácica


Aorta abdominal


Tronco celíaco/mesentérica/porta


Arterias renales


Extremidades inferiores

Gadolinio: 1.ª inyección 10 ml 0,7 ml/s 2.ª inyección 15 ml 0,5 ml/s

Precontraste Fase arterial Fase venosa Precontraste Fase arterial Fase venosa Precontraste Fase arterial Fase venosa Precontraste Fase arterial Fase portal; retraso de la fase portal 30 s Precontraste Fase arterial Fase venosa Movimiento automático de mesa. Tres posiciones (eje ilíaco, femorales y tronco tibioperoneo) Precontraste Fase arterial del eje ilíaco Fase arterial de las femorales Fase arterial del tronco tibioperoneo

Suero salino 20-40 ml 2 ml/s Venografía

Gadolinio: 1.ª inyección 20 ml 2 ml/s 2.ª inyección 20 ml 0,8 ml/s Suero salino 20-40 ml 2 ml/s

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Fase arterial Fase venosa 90 s posterior al inicio de la 2.ª inyección


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Indicaciones La angio-RM con gadolinio tiene actualmente múltiples indicaciones y ha sustituido a la AD como método de imagen diagnóstica en la patología vascular. Se emplea para el estudio de troncos supraaórticos (Fig. 2.4), vasculitis, senos venosos, aneurismas cerebrales, malformaciones arteriovenosas y controles tras tratamiento endovascular y/o quirúrgico o radiocirugía de aneurismas y malformaciones arteriovenosas, control evolutivo de angioplastias, endarterectomías o colocación de endoprótesis carotídeas3, 4. En el tórax se utiliza para el diagnóstico de la patología aórtica (Fig. 2.5), malformaciones cardíacas y vasculares y el estudio de arterias y venas pulmonares (Fig. 2.6) y del origen de las arterias coronarias; también para la planificación del tratamiento de aneurismas aórticos con endoprótesis y controles postquirúrgicos9. En el abdomen se emplea de rutina en el estudio de la anatomía del árbol vascular en pacientes que van a ser sometidos a trasplante hepático o renal (Fig. 2.7); también para el análisis de la patología aórtica y la planificación del tratamiento con prótesis endovasculares, el estudio de arterias renales, tronco celíaco/mesentérica y sistema portal y el control postquirúrgico de aneurismas10-13. En el diagnóstico de la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores se ha convertido en la técnica de rutina (Fig. 2.8). Se emplea también para el control tras procedimientos de recanalización endovascular y evaluación de derivaciones quirúrgicas (Fig. 2.9)14. En las extremidades superiores una de las indicaciones más comunes es el estudio del síndrome de la encrucijada cervicotorácica. También se puede emplear para monitorizar el estado de las fístulas vasculares en pacientes sometidos a diálisis.

Figura 2.5. Angio-RM con gadolinio. Reconstrucción MPR en el plano sagital de la aorta torácica en la que identificamos una disección con trombosis de la luz falsa en la aorta torácica y permeabilidad de ambas luces en la aorta infradiafragmática. Otra de las indicaciones actuales es el estudio de las fístulas arteriovenosas durales espinales. La angio-RM puede ser de utilidad para indicar el nivel de la fístula y servir de guía para la posterior realización del estudio de AD. Las imágenes de angiografía que se obtienen actualmente presentan una gran resolución de imagen en cualquier región anatómica; de ahí que siempre que se requiera un mapa vascular de un territorio para tomar decisiones terapéuticas o para la planificación de un tratamiento la angio-RM sea la técnica indicada debido a su inocuidad.

Artefactos y limitaciones Existen diferentes tipos de artefactos inherentes a la técnica angiográfica, así como otros asociados a los métodos de reconstrucción de la imagen, que es necesario conocer para interpretar correctamente las imágenes:

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b

Figura 2.4. Estenosis en la carótida interna proximal del lado derecho (flechas). (a) Imagen de angiografía digital. (b) Angio-RM con gadolinio. Reconstrucción MIP.

Figura 2.6. Angio-RM con gadolinio. Reconstrucción MIP en el plano coronal de las venas y arterias pulmonares.


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— anillo, que aparece como múltiples imágenes lineales, repetidas, alternantes blancas y negras, paralelas a la pared del vaso y que se debe a la variación rápida de la concentración de gadolinio durante la adquisición de los datos centrales del espacio K (frecuencias bajas) responsables del contraste.

Figura 2.7. Angio-RM con gadolinio. Reconstrucción MIP coronal de la aorta abdominal que demuestra la anatomía normal del tronco celíaco y de las arterias renales. — Si la adquisición se realiza antes de que se alcance la máxima concentración de gadolinio en el interior del vaso, se produce un artefacto de refuerzo de la pared. Esto se debe a que los datos centrales del espacio K se han adquirido antes de la llegada de gadolinio y los datos periféricos, obtenidos mediante la aplicación de gradientes de frecuencias altas, responsables de la resolución, cuando el contraste ha llegado a los vasos (Fig. 2.10). — Otro artefacto que ocurre si la adquisición de los datos es precoz, durante la pendiente de subida de la concentración de gadolinio en el interior de los vasos, es el artefacto en Figura 2.8. Angio-RM con gadolinio de las extremidades inferiores adquirida en tres fases con movimiento automático de la mesa. Reconstrucción MIP coronal en la que se demuestra el eje aorto-ilíaco, una estenosis corta con repermeabilización en el tercio medio de ambas arterias femorales superficiales (flechas) y obstrucción de la arteria tibial derecha (punta de flecha).

Figura 2.9. Angio-RM con gadolinio. Reconstrucción MIP del eje aortoilíaco en un paciente tratado mediante una derivación aortobifemoral. Identificamos la derivación correctamente en la imagen, así como la anastomosis proximal y las anastomosis distales.

Figura 2.10. Comienzo precoz de la secuencia. Angio-RM con gadolinio. Artefacto de refuerzo de la pared y artefacto en anillo debido a una incorrecta sincronización entre la llegada del contraste y la adquisición de los datos centrales del espacio K.


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— Si se retrasa la adquisición de la secuencia tendremos contaminación venosa, que nos impide una correcta evaluación del sistema arterial5-7. — Las secuencias angiográficas con gadolinio, al igual que las secuencias TOF y de contraste de fase, pueden sobreestimar las estenosis en los vasos debido al desfase de los espines en el interior del vaso ocasionado por el flujo turbulento en estas áreas. Las reconstrucciones utilizando la técnica de proyección de intensidad máxima (MIP) pueden exacerbar aún más este problema, por lo que es preciso analizar las imágenes originales además de las reconstrucciones7. — La presencia de tejidos con un tiempo de relajación corto como la grasa o la sangre puede en ocasiones, si se encuentran en la vecindad de un vaso, provocar errores de interpretación. Por eso es importante emplear secuencias con saturación grasa o técnicas de sustracción. — Debido a que las secuencias que empleamos para los estudios de angio-RM con gadolinio son secuencias EG, el artefacto de susceptibilidad provocado por fragmentos metálicos, prótesis o mallas vasculares se magnifica y puede interferir en la correcta evaluación de los estudios (Fig. 2.11). — Un artefacto similar puede ocurrir en el interior de la vena subclavia en el lado de la inyección: el gadolinio altamente concentrado en el interior de la vena provoca una pérdida de señal por el efecto T2* que puede afectar a los tejidos vecinos y producir una falsa imagen de estenosis en la arteria subclavia. — Si el tamaño del píxel que se utiliza es mayor que el tamaño del vaso estudiado su pared puede aparecer en la imagen con un contorno irregular debido a que no se ha empleado la resolución de imagen adecuada; de ahí la importancia de utilizar los protocolos adecuados a cada territorio y patología que se va estudiar.

movimiento se suprime y la luz del vaso aparece hipointensa cuando el flujo está presente. La pared del vaso aparecerá con mayor intensidad de señal que la luz, por lo que estas técnicas son excelentes para evaluar la pared vascular. Se emplean para el estudio de las disecciones de aorta y carotídeas (Fig. 2.12), la demostración de hematomas intramurales, úlceras penetrantes y aortitis y el análisis de las placas de ateroma. Las secuencias que se emplean para obtener el vacío de señal en el interior del vaso pueden ser SE, secuencias rápidas TSE o secuencias que utilizan dos pulsos de inversión que preparan la magnetización y suprimen la señal en el interior del vaso. Se emplean bandas de saturación a ambos lados del plano de imagen para conseguir una mejor supresión de la señal en el interior del vaso y evitar artefactos15.

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN DE LA IMAGEN n general en todos los estudios de angio-RM con gadolinio se E utiliza la técnica de sustracción, siempre que se haya adquirido una primera serie sin contraste, para eliminar la señal del fondo y mejorar la visualización de los vasos; para ello es necesario que las series sin y con contraste se adquieran en las mismas condiciones y que el paciente no se mueva entre una y otra. Además disponemos de diferentes tipos de reconstrucción de la imagen que pueden emplearse tanto para la reconstrucción de los estudios realizados con técnica TOF como con angio-RM con gadolinio. Las técnicas de reconstrucción de la imagen disponibles son las siguientes: reconstrucción multiplanar (MPR), MIP, Volume Rendering, Surface Rendering y endoscopia virtual vascular. Estas téc-

SANGRE NEGRA de las secuencias TOF y angio-RM con gadolinio, A diferencia en las secuencias de sangre negra la señal de la sangre en

Figura 2.11. Artefacto de susceptibilidad magnética. Paciente con estenosis de la arteria renal derecha tratada mediante la colocación de una prótesis endovascular. Angio-RM con gadolinio. Reconstrucción MPR de las arterias renales. El artefacto de susceptibilidad ocasionado por el material de la prótesis impide una correcta valoración de la luz del vaso (flecha).

Figura 2.12. RM axial; secuencia potenciada en T1 con saturación espectral de la grasa. Disección carotídea. Imagen de morfología semilunar que representa el hematoma mural (flecha) rodeando la luz de la carótida interna derecha (asterisco), que muestra vacío de señal por flujo con disminución de su luz.


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nicas sirven para presentar imágenes que puedan ser interpretadas por los clínicos y que respondan a sus interrogantes, aunque para el diagnóstico radiológico siempre es necesario analizar las imágenes originales, pues las técnicas de reconstrucción no están exentas de limitaciones que provocan artefactos que pueden dar lugar a errores de interpretación7. La técnica MPR nos permite reconstruir imágenes de diferente grosor en distintos planos anatómicos a partir del volumen 3D adquirido. La técnica MIP consiste en la proyección radial de los vóxel de máxima intensidad de señal del volumen de datos 3D en la dirección elegida. En la técnica Surface Rendering se selecciona un umbral de intensidad de señal que se aplica al volumen de datos y únicamente se visualizarán los vóxel con intensidad de señal incluidos dentro de este umbral, creando una imagen de la superficie vascular. Con la técnica de Volume Rendering las imágenes tienen una apariencia tridimensional; cada vóxel emite una señal y bloquea la señal de los vóxel que se encuentran por detrás. Con la técnica de endoscopia virtual se consigue realizar una simulación de la luz del vaso a partir del volumen 3D de datos y se puede navegar en el interior de la luz del vaso.

NUEVOS AVANCES l desarrollo de la técnica de adquisición en paralelo, junto con E la utilización de equipos de alto campo, 3Tesla o superiores, y bobinas multicanal han permitido desarrollar secuencias con gran resolución espacial y temporal que obtienen imágenes vasculares cada vez más fiables15, 16. También se está investigando el desarrollo de nuevos contrastes intravasculares que permanecen en el árbol vascular durante minutos u horas después de su inyección, facilitando así la adquisición de las imágenes sin las limitaciones de tiempo que presenta el uso de los contrastes intersticiales, como el gadolinio. Otra de las líneas de investigación en las que se está avanzando apunta hacia la obtención de contrastes moleculares con marcadores que se depositan en tejidos o lesiones específicas dentro del vaso (trombo, placa de ateroma, etc.)17.

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Características de los estudios vasculares en Pediatría Fermín Sáez Garmendia y Ramiro J. Hernández

INTRODUCCIÓN n la edad pediátrica se pueden encontrar anomalías vasculaE res en todo el organismo, pero son mucho más frecuentes en el tórax, a menudo relacionadas con cardiopatías congénitas. La ecocardiografía es un buen método para diagnosticar gran parte de las cardiopatías congénitas y algunas de las anomalías vasculares asociadas, pero puede ser insuficiente para visualizar la anatomía vascular extracardíaca: arco aórtico y aorta descendente, arterias y venas pulmonares y venas sistémicas. También en el abdomen y la pelvis la ecografía, especialmente la Doppler, es un método de imagen que puede ser resolutivo para el diagnóstico de las anomalías vasculares tanto arteriales como venosas sistémicas y portales. En los últimos años, la tomografía computarizada con multidetectores (TCMD) y la resonancia magnética (RM) están disponibles en casi todos los centros de diagnóstico por imagen y pueden sustituir a la angiografía convencional en la mayor parte de los casos. Si se requiere evaluar la función ventricular y/o la morfología intracardíaca, la RM es la mejor técnica. Para la anatomía/patología vascular, la elección entre TCMD y RM dependerá de los equipos de los que se disponga y de la disponibilidad de los mismos, así como de la experiencia del radiólogo. Si se trata de visualizar patología de pequeños vasos (coronarias, ramas segmentarias renales, etc.), es aconsejable realizar el estudio en apnea. La TCMD (sobre todo a partir de 16 coronas de detectores) puede ser la primera opción para este objetivo (con o sin sincronismo electrocardiográfico) por su mejor resolución espacial y temporal. Gran parte de estos pacientes son susceptibles de cirugía, con supervivencias cada vez más prolongadas, lo que da lugar a estudios de seguimiento periódicos con métodos de imagen preferiblemente no invasivos, como la TCMD o, mejor, si es posible, la RM.

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS diferencia de los adultos, los neonatos y niños pequeños tieA nen una frecuencia cardíaca muy alta, la respiración es más rápida y superficial, los tiempos de circulación también son más rápi-

dos y el volumen de contraste que se puede administrar es mucho más pequeño. Los neonatos y niños menores de 6 o 7 años no controlan la respiración, lo que aumenta los artefactos de movimiento: si se precisa hacer el estudio en apnea, se requiere la anestesia del paciente con intubación convencional o con mascarilla laríngea1. En casos de flujo lento o turbulento, el contraste puede llegar de forma heterogénea, por lo que no se visualizará correctamente la luz del vaso. En pacientes con comunicaciones intra o extracardíacas, se produce dilución del bolus de contraste por mezcla con sangre no contrastada. El estudio con RM de pacientes postquirúrgicos puede resultar muy artefactado por la presencia de material metálico (conductos valvulados, material de embolización, prótesis, etc.). En estos pacientes la exploración de elección es la TCMD2.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON MULTIDETECTORES on modernos equipos de TCMD (16 o más coronas de detecC tores), el tiempo de exploración para el tórax puede ser inferior a 3-5 s. En neonatos y niños pequeños, que no controlan la respiración, rara vez se requerirá la realización del estudio en apnea artificial. La TCMD presenta con gran frecuencia (90% de los casos de TCMD con 0,5 s de rotación) artefactos por movimiento de la pared aórtica y latido cardíaco (Fig. 3.1), que pueden simular una disección de la aorta ascendente3, a menos que el estudio se haga con sincronismo electrocardiográfico. Sin embargo el uso de sincronismo aumenta el tiempo y la radiación: pueden llegar a ser cinco veces superiores, dependiendo de la frecuencia cardíaca y la cobertura anatómica4. En niños con cardiopatías congénitas, debe evitarse el uso de β-bloqueantes (de utilización frecuente en adultos) para disminuir la frecuencia cardíaca. El contraste intravenoso se administrará (un máximo de 2 ml/kg) a una velocidad de 1-2 ml/s en neonatos y niños pequeños; para niños mayores es preferible una velocidad de 2-3 ml/s. La detección del bolus debe hacerse con control visual del radiólogo o del técnico, ya que las estructuras vasculares son pequeñas y se mueven con el latido cardíaco, por lo que puede fallar la detección automática de la llegada de contraste. Además, en niños con comunicaciones anóma-


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RESONANCIA MAGNÉTICA

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os principales inconvenientes de la RM son su alto coste y su L escasa disponibilidad. Además, en niños menores de 6 años se requiere sedación, lo que impide realizar el estudio en apnea,

Figura 3.1. Pseudodisección aórtica. Niña de 7 años que presenta en la TCMD postcontraste dos imágenes lineales dentro de la luz aórtica (flechas), tanto en el corte axial (a) como en la reconstrucción sagital (b), que podrían confundirse con disección aórtica y que son debidas a artefactos de movimiento. las la mezcla con sangre no contrastada puede hacer que no se llegue al umbral de densidad suficiente para la ejecución de la serie. En la tabla 3.1 se muestra el protocolo básico de realización5. La TCMD aporta un gran detalle topográfico de los vasos y su relación con las estructuras vecinas, como vía aérea, parénquima pulmonar, vísceras abdominopélvicas, etc. Las reconstrucciones multiplanares, subvolúmenes MIP (proyecciones de máxima densidad) y representaciones de volumen (Volume Rendering) son muy útiles para mostrar la anatomía vascular y relaciones con estructuras vecinas y resultan muy valoradas por los cirujanos. El gran inconveniente de la TC, además del contraste yodado, es la radiación que reciben los pacientes. En niños, una misma dosis de radiación tiene un impacto biológico mayor que en adultos, por lo que los parámetros deben ser adaptados al tamaño del niño. Además, la región que se va a estudiar debe ser la mínima posible para llegar al diagnóstico. En los equipos de TC de una sola corona de detectores el pitch (avance de mesa/espesor de corte) es inversamente proporcional a la dosis de radiación, pero en los de múltiples coronas de detectores un aumento en la velocidad de la mesa da lugar a un aumento automático de los mA para mantener los mA constantes y la dosis no varía6. La dosis efectiva para un estudio de tórax es de 1-3 mSv. Si se plantea realizar seguimientos postquirúrgicos, sería aconsejable recurrir a la RM para evitar dosis acumulativas peligrosas.

salvo que se realice intubación con apneas inducidas por el anestesista7, aunque se pueden obtener estudios diagnósticos en muchos casos sin necesidad de apnea. Una de las grandes ventajas sobre la TCMD es que se pueden realizar estudios multifase, de gran utilidad para evaluar vasos con diferente opacificación temporal y para asegurar que una de las fases es obtenida durante una óptima opacificación vascular. Es conveniente la adquisición de alguna serie de sangre negra T1 para valorar la pared de los vasos, ya que las técnicas de sangre blanca, como las secuencias rápidas con equilibrio de la magnetización (Fast Imaging with Steady Precession: true FISP, Balanced Turbo Field Echo, FIESTA) o las secuencias angiográficas 3D postgadolinio, no permiten una adecuada visualización de la pared vascular. Habitualmente la RM se realiza no sólo para el estudio vascular, sino para ver la patología regional asociada, por lo que se complementará la exploración con las secuencias apropiadas. En la tabla 3.2 se expone el protocolo de RM que recomendamos. Finalmente, se realizará la secuencia angiográfica eco de gradiente 3D postgadolinio en el menor tiempo posible para minimizar artefactos de movimiento. La secuencia se puede realizar sin técnicas de seguimiento del bolus8 o, preferiblemente, con cálculo del tiempo de llegada (por bolus de prueba o con seguimiento del bolus y posterior disparo de la secuencia angiográfica). En el primer caso (sin seguimiento del bolus) se adquiere una secuencia sin contraste que dura 8-12 s y, tras la inyección de gadolinio, se repite 4-6 veces para estar seguros de tener fases arteriales (pulmonar y sistémica), así como venosas (pulmonares, sistémicas y portales) (Tabla 3.3). En neonatos y niños pequeños no utilizamos bolus de prueba, ya que la dosis es tan pequeña (una dosis doble de contraste, 0,2 mmol/kg, supone inyectar solamente 1-2 ml en algunos casos) que no podemos «desperdiciar» nada en una prueba; además, la mezcla que se produce en los pacientes con comunicaciones intra

TABLA 3.1 Protocolo TCMD (16 o más coronas de detectores) Espesor de corte

0,6-1 mm, con reconstrucción de 1/0,8

Avance de mesa

12 mm/rotación

Tiempo de rotación

0,5 s

Kv

80-100 Kv, según el tamaño. Si debe evaluarse también el parénquima pulmonar, 100 Kv puede ser un buen compromiso

mAs efectivos

20-75 mAs, según el tamaño. Modulación de dosis

Dosis de contraste

Duración de la serie (segundos), multiplicado por velocidad de la inyección (ml/s) (deben añadirse 3-5 s a la duración de la serie por el intervalo entre la llegada del contraste y el comienzo de la adquisición)

Velocidad de inyección

0,3-3 ml/s, según el tamaño de la aguja y su situación

Lavado con salino

10-30 ml, a la misma velocidad que el contraste

Número de series

Si se requiere estudiar arterias y venas pulmonares y sistémicas, así como sistema portal o vasculatura de las extremidades, se necesitará contraste adicional

Control de llegada del bolus

Control visual en el vaso que se pretenda estudiar

Dirección de la serie

En el tórax, caudocraneal, para evitar artefactos de llegada de contraste no diluido y de alta densidad

Modificado de5.


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CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS VASCULARES EN PEDIATRÍA

TABLA 3.2 Protocolo básico de RM Vasos torácicos: Localizadores en tres planos T1 TSE Trans (con sincronismo ECG y apnea o múltiples adquisiciones) Balanceada Trans (TrueFISP, FIESTA) (con sincronismo ECG y respiratorio o en apnea) Contraste de fase para medidas de flujo en los vasos seleccionados Angio post-Gd 3D, preferiblemente en coronal (salvo para coartación: oblicuo sagital) con medida del tiempo de llegada del Gd o sin medición (Tabla 3.3) Vasos abdominales: Localizadores Balanceada en el plano coronal T1 transversal Angio post-Gd 3D, preferiblemente en coronal Contraste de fase y tiempo de paso (TOF), opcionales

TABLA 3.3 Alta resolución temporal (time resolved) angio-RM pos-Gd 3D TR

El más corto

TE

El más corto

Ángulo

35º

Campo de visión

Variable, según el tamaño del paciente

Campo de visión reducida

60-70%

Matriz

140-192 x 224-256, reconstruida a 256 x 512

Espesor

2-3 mm; reconstruido a 1-1,5 mm

Particiones

15-30

Imagen en paralelo (reducción SENSE)

2-4 (la máxima que permita el equipo)

Tiempo

3-6 s/serie dinámica

Número de series

6-7

o extracardíacas complica aún más la situación. En estos niños tan pequeños se puede diluir el contraste con suero salino para prolongar el tiempo de tránsito del bolus (cercano a la duración temporal de la secuencia) y a la vez evitar la llegada de gadolinio con excesiva concentración, que produciría el efecto contrario al deseado (vacío de señal) por el predominio del factor T2. Para la valoración de conexiones quirúrgicas cavopulmonares (Glenn, Fontan), es conveniente diluir el contraste y realizar secuencias tardías porque en las secuencias precoces se observa una marcada heterogeneidad dentro del vaso debido al flujo lento y a la mezcla con sangre no contrastada. Idealmente, debería inyectarse el contraste tanto por vía braquial (diluido) como podal (lo mismo vale para la realización de TCMD). Alternativamente, el contraste se puede inyectar sin diluir, seguido de un bolus de salino, e iniciar la secuencia cuando el contraste llega al corazón derecho. En todos los casos se revisan las imágenes fuente y, al igual que para la TCMD, se programan reconstrucciones multiplanares, MIP y representación de superficie sombreada y de volumen (Volume Rendering). Hay que tener en cuenta que la administración de gadolinio no está exenta de posibles complicaciones: la ESUR (European Society

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of Urogenital Radiology) considera a los niños menores de 1 año, por su función renal inmadura, de riesgo, aunque bajo, de desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica postgadolinio9. Sin embargo, la FDA10 no hace distinciones entre adultos y niños y solamente incide en la función renal como factor de riesgo (insuficiencia renal con grado de filtración glomerular menor de 30 ml/min/1,73 m2), independientemente de la edad. El informe consensuado11 del grupo de trabajo de RM cardiovascular (Sociedad de RM Cardiovascular y el grupo de trabajo de de RM cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología) considera la RM de clase I (proporciona información clínica relevante y es habitualmente apropiada; se puede utilizar como técnica de primera línea; su uso se apoya en bibliografía sustancial) para la mayor parte de la patología vascular corporal, salvo anomalías coronarias en niños, estenosis pulmonar arterial periférica y otras escasas salvedades, que se consideran todavía como aplicaciones en investigación.

PRINCIPALES APLICACIONES DIAGNÓSTICAS Tórax a mayoría de los estudios de imagen que se realizan en PediaL tría para la evaluación no invasiva del sistema vascular corresponden al tórax. Expondremos brevemente algunas de las anomalías más comunes de las arterias pulmonares, la aorta y venas sistémicas y pulmonares.

Arterias pulmonares Las anomalías de las arterias pulmonares suelen asociarse con lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrículo derecho u otras malformaciones, como truncus arterioso, secuestro pulmonar, ventrículo único, etc.12. En ocasiones, la alteración es circunscrita o focal y afecta sólo a la válvula o a las arterias pulmonares, como el ductus arterioso persistente, el cabestrillo (sling) de la pulmonar, etc. (Tabla 3.4). En todos los casos, se deben evaluar: 1. La morfología, la trayectoria y el calibre de las arterias pulmonares, especialmente si las ramas derecha e izquierda son confluentes o no (Figs. 3.2 y 3.3). 2. Si existe estenosis, el tipo: circunscrito o multifocal. 3. La presencia, el tamaño y la localización de colaterales aortopulmonares. En el seguimiento se evaluarán: 1. 2. 3. 4. 5.

Crecimiento de las arterias pulmonares. Diámetro de arterias pulmonares y conductos. Conexiones entre las arterias pulmonares y los conductos. Dilatación de las arterias pulmonares o sistémicas. Evolución de las colaterales aortopulmonares.

La RM con secuencias de contraste de fase permite valorar el flujo en la arteria pulmonar central, la derecha y la izquierda, así como el flujo aórtico, para calcular el QP/QS (relación entre el flujo pulmonar y el sistémico) y el flujo diferencial entre ambas arterias pulmonares.


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TABLA 3.4 Cardiopatías congénitas asociadas con malformaciones de las arterias pulmonares Malformaciones circunscritas: Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar Estenosis o hipoplasia de la arteria pulmonar Estenosis, hipoplasia o aplasia de las arterias pulmonares periféricas Origen anómalo de una arteria pulmonar de la aorta Ventana aortopulmonar Ductus arterioso persistente Cabestrillo (sling) de la pulmonar (asociado con malformación traqueal) Malformaciones multifocales: Tetralogía de Fallot/ventrículo derecho de doble salida Atresia pulmonar con septo abierto (asociado con colaterales aortopulmonares) Transposición de los grandes vasos Secuestro pulmonar (asociado con graves malformaciones pulmonares) Malformaciones vasculares pulmonares (enfermedad de Osler) Truncus arterioso Ventrículo único (cianótico, balanceado y congestivo) Ventrículo izquierdo de doble entrada Atresia tricúspide

La angiografía puede ser inferior a la RM y a la TCMD para visualizar adecuadamente las arterias pulmonares y su confluencia (Fig. 3.2). La principal limitación de los estudios no invasivos es que no pueden evaluar la presión arterial pulmonar. Con la RM o TCMD se pueden ver únicamente signos indirectos sugestivos de hipertensión arterial pulmonar13.

Secuestro pulmonar Es una malformación multifocal que consta de un segmento de parénquima pulmonar separado del árbol traqueobronquial, cuyo aporte sanguíneo proviene de una arteria sistémica (Figs. 3.4-3.6). El secuestro intralobar (75% de los casos) suele asentar en los segmentos posterobasales de los lóbulos inferiores, más frecuentemente en el lado izquierdo, y tiene drenaje venoso a las venas pulmonares. El secuestro extralobar (25% de los casos) muestra

APD

a

APD

APD

API

a

API

b APD

APD

d

c

Figura 3.3. Neonato con tetralogía de Fallot. (a) Coronal oblicuo. (b) Axial. (c) Sagital, de sangre negra. (d) Sangre blanca, donde se ven los orígenes de la arteria pulmonar derecha (APD), la arteria pulmonar izquierda (API) y la arteria pulmonar central (APC). La API está alimentada por el ductus (flecha negra). No hay continuidad entre la APD y la API. drenaje venoso sistémico. Habitualmente, el aporte arterial se origina de la aorta torácica descendente, pero en alrededor del 20% de los casos sale de la aorta abdominal proximal (Fig. 3.5), el tronco celíaco o la arteria esplénica. La cirugía consiste en la ligadura de los vasos aferentes y la resección de la malformación pulmonar. En estas malformaciones, la TCMD es la técnica de elección14, ya que aporta una mejor visualización del vaso y del parénquima pulmonar que la RM. En la TC se observa una masa de forma redondeada o piramidal, a menudo con espacios quísticos, y puede presentar niveles hidroaéreos. La ecografía también puede visualizar el vaso aferente (Fig. 3.6), aunque la evaluación del pulmón afecto puede ser insuficiente. Cuando hay buena ventana ecográfica, la zona secuestrada se suele ver como una masa sólida ecogénica (Fig. 3.6), homogénea, bien definida o irregular. En ocasiones puede tener áreas quísticas o complejas.

API

APD

API

b

c

Figura 3.2. Angio-RM de un neonato de 5 días de edad con tetralogía de Fallot en el que la angiografía no visualizó las arterias pulmonares. (a) Corte axial que demuestra las diminutas arterias pulmonares derecha (APD) e izquierda (API). Las dos arterias pulmonares están en continuidad con la arteria pulmonar central. (b) Corte coronal oblicuo que demuestra claramente la morfología de la arteria pulmonar derecha (APD). (c) Corte sagital oblicuo que demuestra claramente la morfología de la arteria pulmonar izquierda (API).


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APD API

VCS AD

AD

VPI

*

VPD

b

a

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Figura 3.4. Angio-RM de un niño de 4 meses al que se le vieron en la ecografía una aurícula derecha accesoria y sospecha de retorno venoso anómalo. (a) Corte coronal donde se aprecian la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y la arteria pulmonar derecha (APD). El calibre de la APD es menor que el de la arteria pulmonar izquierda. La estructura lateral a la aurícula derecha (AD) es la aurícula accesoria visualizada en la ecocardiografía y recibe el retorno venoso de las venas suprahepáticas. (b) Corte coronal oblicuo donde se aprecia el retorno anómalo de las venas pulmonares derechas (VPD) a la pared posterior de la aurícula accesoria. (c) Corte coronal posterior donde se visualizan la arteria pulmonar izquierda (API) y el retorno normal de las venas pulmonares izquierdas (VPI) a la aurícula izquierda. Además se ve el origen de la aorta abdominal y de la arteria sistémica (*) que irriga la parte inferior del pulmón derecho (secuestro).

a

b

c

S

S

S

Figura 3.5. Secuestro extralobar. Imágenes de TC axial postcontraste (a), subvolumen MIP (b) y representación del volumen (c) en las que se objetiva una masa que corresponde al secuestro (S) en la encrucijada toracoabdominal izquierda, que se realza con el contraste, con pequeñas áreas quísticas (flecha negra en a). Se visualizan dos grandes vasos (flechas blancas): arterial (se origina de la aorta abdominal proximal) y venoso (drena a la hemiácigos).

a

b

c

d

Figura 3.6. Secuestro intralobar. Cortes de TC (a y b) y ecografía Doppler (c y d) que muestran un gran vaso arterial (flechas) que sale de la aorta torácica e irriga un área que se comporta como una masa sólida hiperecogénica (d). No se pudo visualizar la vena de drenaje.


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Aorta La RM o la TCMD son muy útiles para la evaluación de la coartación de la aorta, la interrupción del arco, la estenosis supravalvular, los anillos vasculares y la formación de aneurismas15. En la coartación (Fig. 3.7 a), la información que debemos aportar es la localización, extensión y gravedad de la estenosis (se puede calcular el gradiente con secuencias RM de contraste de fase), así como la presencia e importancia (también con RM) de las colaterales. Esta información es importante para el manejo del paciente: las coartaciones de segmento largo no son susceptibles de dilatación con balón. En cuanto a las colaterales, si son escasas, puede estar contraindicado el clampaje de la aorta en el acto quirúrgico por posible isquemia medular. En los anillos vasculares, además de la anatomía, es importante valorar la afectación de la vía aérea, que a menudo puede hacerse con radiografía simple y esofagograma. Se requerirá RM o TCMD (planos axiales y coronales) en los casos dudosos o para planear la cirugía, especialmente en pacientes sintomáticos. Los anillos que son sintomáticos con mayor frecuencia son el doble arco aórtico y el arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. La interrupción del arco aórtico se caracteriza por una discontinuidad entre la aorta ascendente y descendente; existen tres tipos, según la localización de la interrupción: a) Distal a la subclavia izquierda (42% de los casos). b) Entre la carótida izquierda y la subclavia izquierda (53%) (Fig. 3.7 b). c) Proximal a la carótida izquierda (5%). En estos casos, la RM o TCMD demostrarán la ausencia de arco y la presencia de un gran ductus arterioso, que no debe confundirse con el arco aórtico12. Aneurismas y disecciones aórticos son raros en Pediatría. Generalmente están asociados con enfermedades de base, como los síndromes de Turner, Marfan, Ehlers-Danlos y Kawasaki, la coartación de la aorta, las coartaciones tratadas quirúrgicamente o por medio

a

b

Ductus

de angioplastia con balón, la cirugía previa o traumatismos. Aunque en la mayor parte de los casos es fácil determinar visualmente si existe o no aneurisma, en ocasiones es difícil diferenciar entre aneurisma o simple dilatación. En general se habla de aneurisma cuando el diámetro de la zona afecta es mayor que el 50% del diámetro normal. Es importante determinar la extensión proximal y distal del aneurisma y su relación con las ramas arteriales adyacentes. En muchos de estos pacientes se suelen realizar múltiples controles de seguimiento, por lo que la RM es preferible a la TCMD.

Arterias coronarias La evaluación de las arterias coronarias es fundamental en casos de cardiopatías congénitas, como la tetralogía de Fallot o la transposición de grandes vasos, porque la presencia de anomalías coronarias dificulta y a veces hasta puede impedir la cirugía correctora. Puede existir origen anómalo de una coronaria, sin otras malformaciones cardíacas. Cuando la coronaria derecha se origina en el seno izquierdo de la aorta (Fig. 3.8), se puede producir compresión de la misma entre la raíz de la aorta y la arteria pulmonar, con posibilidad de dar lugar a una lesión isquémica miocárdica. Otro motivo para la evaluación de las arterias coronarias es la enfermedad de Kawasaki, en la que se desarrollan engrosamientos parietales, ectasias y aneurismas coronarios en el 15-25% de los casos si no se trata adecuadamente. Estos aneurismas se pueden romper o evolucionar a estenosis, por lo que suelen requerirse controles para la caracterización del riesgo y el tratamiento en cada caso. La TCMD, mejor con sincronismo electrocardiográfico, es la mejor técnica de imagen16, pero la RM puede ser también suficiente17.

Venas sistémicas y pulmonares Las anomalías venosas sistémicas pueden producirse de forma aislada o en el contexto de cardiopatías congénitas, especialmente los síndromes de heterotaxia (asplenia y poliesplenia). La poliesplenia se caracteriza por la interrupción de la vena cava inferior, que se continúa por la ácigos o hemiácigos. La interrupción ocurre entre el hígado y las venas renales y la ácigos o hemiácigos actúan como vasos colaterales de localización retrocrural. Las venas suprahepáticas drenan separadamente en la aurícula derecha por medio de

a

b

Pulm Aa

ACD ACI

Figura 3.7. Dos pacientes distintos con patología aórtica. (a) Paciente de 16 años con coartación del segmento corto a nivel periductal, hipoplasia del istmo del cayado aórtico (flecha) y abundantes arterias colaterales. (b) Neonato con interrupción del arco aórtico, tipo b, entre la carótida izquierda y la subclavia izquierda. Angio-RM post-Gd; vista oblicua posterior. Se observa una aorta ascendente de pequeño calibre (Aa) que da origen a ambas carótidas sin objetivarse el arco aórtico. Gran ductus arterioso, único aporte sanguíneo a la aorta, que no debe confundirse con el arco aórtico (Pulm: arteria pulmonar).

Figura 3.8. Paciente de 14 años al que se le encontró una posible anomalía de las coronarias en un eco rutinario. (a) Corte axial a la altura del origen de las coronarias obtenido con una TCMD de 64 detectores. La arteria coronaria derecha (flecha) se origina del seno izquierdo cerca del origen de la coronaria derecha y pasa entre la arteria pulmonar y la raíz de la aorta. (b) Imagen de representación del volumen de la aorta ascendente donde se ve el origen anómalo de la arteria coronaria derecha (ACD) cerca del origen de la arteria coronaria izquierda (ACI).


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una vena suprahepática común. En la asplenia, la cava inferior y la aorta están en el mismo lado de la columna y cursan en paralelo (como si la aorta llevara a hombros a la cava). Otras anomalías venosas sistémicas son: persistencia de la vena cava superior izquierda, vena intercostal superior izquierda prominente, vena innominada izquierda anómala18, vena cava inferior izquierda, duplicación de la vena cava inferior y trombosis de la cava. Es muy importante determinar la existencia de estas anomalías en pacientes que van a ser intervenidos de Fontan, sobre todo la persistencia de la vena cava superior izquierda o la vena innominada izquierda anómala. El retorno venoso pulmonar anómalo puede ser parcial o total y drenar a nivel supracardíaco, cardíaco (Fig. 3.4) o infradiafragmático. La RM y la TCMD son superiores a la ecografía para su detección. Los drenajes anómalos infradiafragmáticos presentan con frecuencia estenosis en la conexión con el vaso sistémico (a menudo la vena porta). Con secuencias de sangre blanca en axial y coronal se pueden diagnosticar la mayor parte de estas anomalías, pero la secuencia más concluyente es la de eco de gradiente 3D postgadolinio. Se puede valorar la importancia del drenaje anómalo cuantificando el flujo en la arteria pulmonar y en la raíz de la aorta, con obtención del QP/QS, que estará aumentado por mayor flujo en las cavidades derechas que en las izquierdas.

Abdomen Aorta y arterias ilíacas La aorta abdominal y las arterias ilíacas se pueden valorar con ecografía, TCMD o RM, esta última con secuencias de sangre negra, TOF (tiempo de paso), true FISP y eco de gradiente 3D postgadolinio. Al igual que en el tórax, la presencia de aneurismas, disecciones y enfermedad oclusiva de la aorta abdominal es rara en Pediatría. Casi siempre está relacionada con factores predisponentes, como las enfermedades de Marfan, Ehlers-Danlos, Takayasu y Kawasaki. Los niños con enfermedad de Kawasaki pueden tener múltiples aneurismas en el eje aortoilíaco y arterias axilares, así como en las arterias esplácnicas. Un estudio 3D postgadolinio de cuerpo entero puede mostrar los múltiples aneurismas a diferentes niveles. La disección aórtica abdominal es rara y en la mayor parte de los casos es debida a un síndrome de Marfan o a yatrogenia. Prácticamente siempre se trata de una extensión de una disección de la aorta torácica. Con secuencias T1 sin contraste se puede ver la alta señal del hematoma intramural. La secuencia angiográfica 3D postgadolinio es la mejor para valorar la disección y las luces verdadera y falsa. La estenosis u oclusión del eje aortoilíaco se producen a menudo por yatrogenia, secundaria a cateterización previa de las arterias umbilical o femoral. Los pocos casos restantes suelen ser idiopáticos: el síndrome aórtico medio (Fig. 3.9), que afecta con frecuencia al origen de arterias renales (causando hipertensión), mesentérica superior (causando dolor abdominal) y tronco celíaco. Otras causas aún más raras de enfermedad oclusiva aortoilíaca son la neurofibromatosis y la arteritis de Takayasu.

Arterias renales Además de los procesos ya mencionados que pueden ocasionar estenosis u oclusión de las arterias renales, la displasia fibro-

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b

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c 5

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Figura 3.9. Angio-RM de un niño de 15 meses con síndrome aórtico medio. (a) Corte coronal donde se ve la obstrucción grave de la aorta abdominal. Se puede apreciar la diminuta aorta abdominal: 1: Arteria ilíaca común izquierda; 2: hay numerosas colaterales. (b) Corte sagital donde se aprecia la estenosis del tronco celíaco (3) y de la arteria mesentérica superior (4). (c) Corte oblicuo donde se aprecia la estenosis de la arteria renal izquierda (5). muscular es otra causa de afectación arterial renal, con el arrosariamiento típico de la arteria afecta. Los niños con hipertensión, sin factores predisponentes, suelen tener estenosis focales, únicas, de ramas distales a la arteria renal principal19. La RM puede no ser suficiente para diagnosticar estenosis de ramas segmentarias o de arterias polares causantes de la hipertensión (Fig. 3.10). La angiografía convencional estaría indicada en estos casos, especialmente si se considera la obtención de muestras de renina o la práctica de angioplastia.

Vena cava inferior e ilíacas La vena cava inferior y las venas ilíacas se pueden estudiar con ecografía Duplex, TCMD (postcontraste en fase venosa) y RM con secuencias 2D TOF y también con secuencias 3D postgadolinio en fase venosa, que pueden demostrar trombosis, extensión vascular de un tumor y anomalías congénitas venosas.

Vena porta El sistema portal puede presentar múltiples anomalías (Tabla 3.5), generalmente ligadas a determinadas condiciones patológicas20. Además, la afectación inflamatoria o neoplásica de vecindad puede dar lugar a cambios secundarios en el sistema portal. La vena porta se forma por la unión de las venas esplénica y mesentérica superior, anterior a la cava inferior y posterior al páncreas. Discurre hacia el hilio hepático por detrás de la primera porción del duodeno. El diámetro normal en reposo, en supino y en ayunas de 1-3 horas es de 3-5 mm al nacimiento, 4-8 mm hacia el año de edad, 6-8 mm a los 5 años, 6-9 mm hacia los 10 años y 711 mm a los 15 años. En la práctica, lo importante es constatar la presencia y permeabilidad de la vena y la dirección de su flujo. Existen algunas variantes de ramificación portal en el 20-35% de individuos que deben conocerse, especialmente si se considera trasplante o resección hepáticos. Las variantes más comunes son: la trifurcación de la porta (las ramas derechas, anterior y posterior,


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Figura 3.10. (a) Niña de 9 años con hipertensión desde los 4 años. La angio-RM demuestra las arterias principales de ambos riñones y una arteria polar inferior en el riñón izquierdo (flecha blanca). Es difícil establecer con certeza si la arteria polar inferior es estenótica. (b) La angiografía digital convencional claramente confirma la presencia de una arteria polar inferior en el riñón izquierdo con estenosis en su origen (flecha negra). TABLA 3.5 Anomalías del sistema venoso portal Ausencia congénita de la porta Agenesia de las ramas portales Hipoplasia, atresia y estenosis portales Derivaciones portosistémicas Hemangiomas y malformaciones arteriovenosas con conexión portal Drenaje venoso anómalo pulmonar total infracardíaco a la vena porta Vena porta preduodenal Duplicación de la porta Gas en el árbol portal Trombosis de la porta Transformación cavernomatosa portal Variz/aneurisma portal

se originan del tronco portal a la misma altura que la rama izquierda); la rama posterior derecha, que no sale de la porta derecha sino del tronco portal; y la rama anterior derecha, que sale de la porta izquierda21. La pared de la porta es gruesa como la de una arteria e hiperecogénica en ecografía. Con el Doppler se puede observar la dirección del flujo y su variación con la respiración. Aunque en la mayoría de los casos la ecografía es suficiente para valorar el árbol portal, la TCMD o la RM son también buenos métodos para visualizar el sistema portal en casos dudosos o como valoración prequirúrgica. Habitualmente se utilizan secuencias postcontraste, con un retraso aproximado de 60 s. La RM además puede valorar la porta con secuencias TOF y contraste de fase (permiten determinar la dirección del flujo e incluso cuantificarlo). La ausencia congénita de la porta puede ser total o parcial y se asocia a otras anomalías (Fig. 3.11), como cardiopatías, síndrome de Goldenhar, situs inversus, poliesplenia y patología hepática (hepatocarcinoma, hiperplasia nodular focal, hepatoblastoma, adenoma, atresia biliar, hipertensión portal y encefalopatía hepática). La anomalía congénita portal más frecuente es la agenesia de las ramas derecha o izquierda. La duplicación de la porta (una de ellas, la vena esplénica en su localización normal, y la otra, la confluencia de las venas mesentéricas superior e inferior, de localización preduodenal y que no se une a la esplénica, sino que se comunica con la porta izquierda) es una anomalía muy rara (Fig. 3.12) que puede cursar con hipertensión portal20. El Doppler color es el método más útil para visualizar aneurismas/varices de la porta, así como trombos portales. También puede valorar la permeabilidad y dirección del flujo de conductos quirúr-

a

c

B B

B B

d

b

B B Figura 3.11. Ausencia congénita de la porta. Paciente de 13 años con poliesplenia y situs ambiguo. TC en fases arterial (a) y portal (b) y RM axial (c) y coronal (d) TT2. Se visualizan las arterias hepáticas (flechas), pero en ningún momento se aprecia la porta en el hilio hepático. Se observan dos pequeños bazos (b) en el lado derecho. El hígado está en situación central y presenta múltiples nódulos no biopsiados que podrían corresponder a un hepatocarcinoma multifocal. En b se objetivan vasos venosos prominentes en la región prevertebral debido a la interrupción de la cava inferior y a la ausencia de la porta. gicos portoportales (Fig. 3.13) o portosistémicos. La TCMD es de elección para la detección de gas en el sistema portal y su diferenciación de la aerobilia.

CONCLUSIÓN cografía, RM y TCMD son herramientas de diagnóstico por E imagen de probada utilidad para la valoración no invasiva de los vasos en pacientes pediátricos. Además, especialmente la RM y la TCMD permiten la valoración de la patología acompañante regional, con lo que puede llegarse a un diagnóstico muy preciso,


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R Figura 3.12. Duplicación de porta. Niña de 10 años con anomalías renales, cardíacas y vertebrales. Ecografía Doppler (a), TC axial (b) y proyección MIP coronal (c) de la TC. Se visualiza vena esplénica (flechas huecas) que entra en hilio hepático, sin unirse a la vena mesentérica (flechas). La vena mesentérica (flechas) conecta con la porta izquierda. La vena esplénica presenta un flujo hepatópeto (flecha hueca en a), mientras que la mesentérica muestra un flujo hepatófugo (flecha en a). Se objetiva realce diferencial del parénquima hepático (en b), con menor realce de los segmentos dependientes de la porta izquierda. Nótese el realce de ambos riñones (R en imagen c), superpuestos por ectopia renal cruzada (riñón izquierdo en el lado derecho, adyacente al riñón derecho).

a

b

Figura 3.13. Comunicación mesentérico-portal. Niño de 13 años con trombosis de la porta principal, al que se le ha realizado derivación (con vena yugular autóloga) de la vena mesentérica superior a la porta izquierda (flechas huecas). La ecografía en modo M (a) muestra la permeabilidad de la comunicación (flechas), que se confirma en el estudio Doppler (b), que además permite ver la dirección hepatópeta del flujo, así como valorar su velocidad: 34 cm/s. que debe hacerse con la menor dosis de radiación (en caso de utilizarse la TCMD) y el uso razonable de los contrastes radiológicos (sea gadolinio o yodo). Estas técnicas no invasivas sustituyen en muchos casos a la angiografía con punción arterial.

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Manejo radiológico de la cefalea de probable origen vascular Salvador Pedraza, Sebastián Remollo y Eva Gómez

INTRODUCCIÓN a cefalea tiene una gran trascendencia social pero con freL cuencia es una entidad infravalorada, poco diagnosticada y no siempre tratada correctamente. Por ello es muy importante revisar el papel del diagnóstico por la imagen en el manejo de la cefalea y concretamente la utilidad de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La TC simple es la primera prueba que se ha de realizar en aquellas cefaleas que se deban estudiar radiológicamente. En principio se debe hacer un estudio simple sin contraste y, en caso de hallazgos patológicos, se puede considerar la administración de contraste o, si está disponible, realizar una RM. Si se pretende realizar un estudio vascular, puede ser muy útil la realización de una angiografía por TC (ATC). El protocolo de RM puede incluir tanto secuencias convencionales como T1, T2, FLAIR, T1 con contraste y angiografía por RM (ARM), como secuencias avanzadas del tipo de difusión, perfusión y RM funcional.

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO NEURORRADIOLÓGICO EN LA CEFALEA a cefalea es uno de los síntomas que más frecuentemente oriL gina una consulta médica urgente. En el día a día se solicitan estudios radiológicos en estos pacientes para descartar etiología orgánica pero también para disminuir la ansiedad del paciente o evitar posibles demandas judiciales. Por ello es interesante establecer las indicaciones correctas de un estudio radiológico en un paciente con cefalea. Actualmente no existe evidencia científica suficiente de la necesidad de realizar estudios mediante técnicas diagnósticas avanzadas en pacientes con cefalea. Diversos estudios1 han demostrado que la mayoría de cefaleas son idiopáticas y que sólo en el 3,8% de los pacientes con cefalea se aprecian hallazgos patológicos en la TC. En este sentido, se ha demostrado2 una muy baja probabilidad de que la cefalea se deba a un infarto (1,2%), un tumor (0,8%), una malformación (0,2%), una hidrocefalia (0,35), un aneurisma (0,1%) o un hematoma subdural (0,25%). De todas maneras, la probabi-

lidad de un origen patológico de la cefalea depende del tipo de cefalea y de factores clínicos como la edad del paciente. Por ejemplo, la migraña típica no se asocia a una lesión estructural y, por el contrario, las cefaleas de inicio a partir de los 65 años sí que se asocian a un elevado porcentaje de lesiones estructurales (50%)2. Por todo ello, para la realización de un estudio radiológico en un paciente con cefalea, en la actualidad se admiten los criterios que se exponen en la tabla 4.13, 4. Se acepta que el estudio de imagen no es preciso en pacientes con migraña típica o cefalea en racimos recurrente típica, pero es controvertida la indicación en caso de la cefalea que despierta al paciente por la noche, que aumenta con el Valsalva o que empeora progresivamente.

FISIOPATOLOGÍA e acepta que el dolor de cabeza no tiene su origen en el cereS bro sino en las estructuras adyacentes al mismo: arterias, venas, meninges y pares craneales. Cualquier causa que comprometa a TABLA 4.1 Indicación de diagnóstico por TC-RM en la cefalea Cefalea aguda: Cefalea de aparición fulminante o «en trueno» Cefalea irradiada al cuello Cefalea de nueva aparición en un paciente con un tumor, VIH o con otros factores de riesgo de patología intracraneal Cefalea que aparece en mayores de 50 años Cefalea crónica: indicación de TC o RM si se cumple algún criterio sugestivo de cefalea atípica, como: Aumento rápido de la frecuencia o progresión Cambio de patrón clínico Cefalea que nunca cambia de lado Historia de pérdida de coordinación Signos neurológicos focales Cefaleas que causan despertar durante el sueño (excepto cefalea en racimos) Papiledema Signos neurológicos focales Crisis hipertensiva grave Enfermedades locales que pueden causar cefalea (sinusitis) Enfermedad médica que puede provocar hematoma o trombosis Traumatismo craneoencefálico


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estas estructuras provocará la cefalea 3. En la cefalea puede haber mecanismos periféricos y centrales combinados. Los mecanismos periféricos derivan de la irritación de los vasos de las meninges y de las raíces de la primera rama del trigémino que los rodean (sistema trigémino vascular). Dicha activación provoca la «inflamación neurógena o aséptica», caracterizada por una vasodilatación con extravasación de proteínas, agregación plaquetaria, activación de macrófagos y liberación de serotonina3. Dichos hallazgos se han confirmado en estudios de RM y tomografía por emisión de positrones (PET), que han mostrado la aparición de una dilatación de la arteria carótida interna homolateral a la cefalea5. Los mecanismos centrales derivan de la aparición de una depresión transitoria de la actividad cortical que se acompaña de una hiperemia inicial de pocos minutos seguida de una hipoperfusión mantenida en el tiempo. Dicho mecanismo se ha confirmado en estudios de RM funcional que han evidenciado la existencia de un aumento de la señal en BOLD que progresa por todo el córtex y que indica la existencia de una vasodilatación6 secundaria a la propagación de la depresión cortical. Otros autores7 han demostrado mediante PET y RM la existencia de una activación de sustancia gris hipotalámica homolateral, del tálamo contralateral, del córtex cingulado anterior, de los núcleos basales homolaterales y la ínsula y del lóbulo frontal derecho. Además, en todos los casos de este estudio se produjo una vasodilatación en la región de las arterias basales mayores. Estudios experimentales han demostrado8 activación en el tronco encefálico durante el ataque de migraña a la altura del dorso de la protuberancia. También se ha demostrado una disminución de la actividad en el hipotálamo en la cefalea por racimos9. Como resumen, podemos concluir que en la fisiopatología de la cefalea está implicada la vasodilatación como mecanismo genérico y no sólo como un hallazgo exclusivo de las cefaleas secundarias vasculares.

CLASIFICACIÓN a clasificación aceptada de las cefaleas (Tabla 4.2) diferencia L entre primarias y secundarias. Las cefaleas primarias son aquellas es las que no se objetiva una lesión estructural que las justifique, TABLA 4.2 Clasificación de la cefalea Cefalea primaria: Migraña Cefalea tensional Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminoautonómicas Otras cefaleas primarias Cefalea secundaria: Traumatismo craneal o cervical Trastorno vascular craneal o cervical Trastorno intracraneal no vascular Ingesta o supresión de una sustancia Infección Trastorno de la homeostasis Trastorno de cráneo, cuello, oídos, nariz, senos paranasales, dentadura, boca u otras estructuras craneofaciales Trastorno psiquiátrico Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas: Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial Otras cefaleas, neuralgias craneales y dolor facial central o primario

mientras que las cefaleas secundarias pueden ser debidas a más de 300 causas diferentes2.

UTILIDAD DEL DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN valoración radiológica del paciente con cefalea tiene dos utiL alidades principales: a) Descartar una lesión estructural y ayudar a determinar el tipo de cefalea. b) Descartar complicaciones de la cefalea.

Determinar el tipo y la etiología de la cefalea Aunque el diagnóstico del tipo de cefalea se basa en gran parte en datos clínicos, es importante también reconocer los hallazgos radiológicos asociados a cada uno de los tipos de cefalea. Se pueden analizar los hallazgos en las cefaleas primarias, cefaleas secundarias vasculares, cefaleas secundarias no vasculares y neuralgias faciales.

Hallazgos radiológicos en las cefaleas primarias Hemicránea paroxística crónica secundaria. La mayoría son primarios pero en ocasiones se han descrito casos secundarios a aneurismas, malformaciones, tumores, colagenosis y trombocitemia esencial3. Cefalea tusígena. En la mitad de los pacientes se ha demostrado una lesión de la fosa posterior que normalmente corresponde a una malformación de Chiari3 o a una lesión expansiva que provoca descenso tonsilar. Cefalea con el esfuerzo prolongado. Hay que tener en cuenta que el esfuerzo puede agravar cefaleas benignas previas pero también puede provocar una hemorragia subaracnoidea. Cefalea en trueno. En este tipo caracterizado por un inicio fulminante se ha descrito vasoconstricción segmentaria en el 39% de pacientes. Dicho hallazgo es reversible y su desaparición se asocia a la mejoría clínica. El manejo de una cefalea en trueno con TC normal es controvertido y además la mayoría de pacientes tendrán un curso benigno. Sin embargo en ocasiones un aneurisma puede ser responsable de la cefalea. Por ello puede ser razonable realizar un estudio mediante ATC o ARM contrastada en dichos casos.

Hallazgos radiológicos en las cefaleas secundarias vasculares Los hallazgos dependen de la causa. En la tabla 4.3 se analizan los diferentes tipos de cefalea vascular. Infarto cerebral como causa de cefalea Se presenta en el 17-36% de los pacientes con infarto 3 y en el 15-65% de los pacientes con ataques isquémicos transitorios. La cefalea es sobre todo frecuente en los infartos vertebrobasilares y en los infartos corticales.


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TABLA 4.3 Cefalea debida a trastornos vasculares 1. Cefalea por infarto isquémico o isquemia cerebral transitoria 2. Cefalea debida a hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea 3. Cefalea debida a hemorragia subaracnoidea 4. Cefalea debida a aneurisma, malformación arteriovenosa, fístula dural, cavernoma o angiomatosis encefalotrigeminal o leptomeníngea (síndrome de Sturge-Weber) 5. Cefalea atribuida a vasculitis (arteritis de células gigantes o vasculitis primaria o secundaria del sistema nervioso central) 6. Cefalea originada en la arteria carótida o vertebral (disección, postendarterectomía, tras angioplastia carotídea, tras procedimientos intervencionistas endovasculares o tras angiografía) 7. Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral 8. Cefalea por alteraciones vasculares intracraneales (arteriopatía cerebral autonómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía [CADASIL], encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios tipo infarto [MELAS], angiopatía benigna del sistema nervioso central o apoplejía pituitaria)

Cefalea por hemorragia parenquimatosa Ocurre en el 60-80% de los casos y es más frecuente en las hemorragias de localización cerebelosa y lobar que en las de localización profunda3. Se ha demostrado que el volumen y por lo tanto la hipertensión intracraneal no es el factor determinante, sino la existencia de sangre en los espacios subaracnoideos y en los espacios anatómicos vecinos3. Cefalea asociada a hemorragia subaracnoidea La cefalea es el síntoma principal de la HSA. Típicamente es una cefalea brusca de forma difusa o lateralizada, por lo que se acepta que ante una cefalea muy intensa que aparece por primera vez se deben realizar una exploración clínica y un estudio de TC craneal. La valoración radiológica tiene varios objetivos10: a) Identificar la existencia de hemorragia aguda en cisternas basales y espacios subaracnoideos. La probabilidad de detectar la hemorragia en la TC disminuye con el tiempo de evolución. Así, la probabilidad varía desde el 95% (primer día) al 74 (tercer día), 50 (1 semana) y 30% (2 semanas). b) Localizar el aneurisma que ha provocado la HSA. Las técnicas ideales son la ATC o la ARM con contraste. En los últimos años ha habido una gran progresión en la fiabilidad de la ATC. En este sentido, con los equipos de 64 coronas se puede alcanzar hasta un 98% de sensibilidad y especificidad con un valor predictivo negativo del 82,3% y un valor predictivo positivo del 100%. Por todo ello, la ATC es una técnica correcta para evaluar el aneurisma y decidir el manejo terapéutico del mismo sin necesidad de realizar una angiografía convencional11. c) Determinar la gravedad. d) Valorar los criterios aceptados para decidir un tratamiento endovascular o quirúrgico. En principio se considera que no se deben tratar los aneurismas con tamaño menor de 7 o mayor de 25 mm y aquellos localizados en el segmento carotídeo cavernoso o en la circulación posterior12.

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detectar son la existencia de lesiones focales de sustancia blanca, la existencia de estenosis de vasos intracraneales o la existencia de realces en la pared de los vasos principales13. Cefalea asociada a disección La disección es una causa de ictus en el adulto joven que puede ser espontánea o postraumática. El dolor es el síntoma más frecuente en la disección arterial del adulto, con una incidencia del 60-94%, mientras que los signos de isquemia se presentan en el 49-79%. Por el contrario, en la población infantil la incidencia de cefalea es menor14. La cefalea suele ser unilateral a la disección y en la mitad de los casos de disección de la arteria carótida se aprecia un síndrome de Claude Bernard-Horner o una parálisis oculosimpática por extravasación de sangre en el plexo simpático pericarotídeo. En el caso de disección de la arteria vertebral el dolor suele ser de localización occipital3. Los hallazgos radiológicos típicos son la existencia de un hematoma subintimal rodeando la luz verdadera, que está estenosada15. En el estudio de ATC o de ARM se puede observar una estenosis filiforme o «en punta de lápiz». Carotidinia La carotidinia se define como un dolor cervical siguiendo el trayecto de la carótida que presenta irradiación al oído y a la hemicara ipsolateral e incluso en ocasiones a todo el hemicráneo. El cuadro suele coincidir con un cuadro respiratorio vírico. La forma crónica se ha descrito en ocasiones asociada a enfermedad arterial carotídea (oclusión, displasia fibromuscular, arteritis o endarterectomía), tumores, linfadenitis, infecciones dentales y síndrome de Eagle16. Cefalea asociada a procedimientos vasculares La cefalea asociada a procedimientos intervencionistas se suele presentar tras la realización de embolizaciones, de malformaciones vasculares o de aneurismas debido a la distensión de la pared arterial. También puede haber cefalea tras endarterectomía en ausencia de obstrucción o disección de la carótida, la cual suele ser un cuadro autolimitado3. Cefalea asociada a trombosis venosa cerebral (TVC) La cefalea es un síntoma predominante en la TVC y en ocasiones es el único síntoma. El método diagnóstico indicado en casos de sospecha de TVC es la RM con ARM o la ATC. Se debe sospechar una trombosis venosa siempre que se aprecie un infarto cerebral de distribución no territorial o un hematoma subcortical. El hallazgo radiológico típico de TVC es la ausencia de flujo en un seno venoso tras la administración de contraste (signo del delta) en los estudios de ARM o ATC, aunque existen más signos radiológicos asociados a la entidad17. Se ha demostrado la correlación ente los hallazgos radiológicos y la evolución clínica del paciente, asociándose un peor pronóstico a la existencia de lesiones hemorrágicas parenquimatosas y/o edema cerebral difuso18.

Cefalea asociada a vasculitis

Cefalea con CADASIL

Se acepta que la primera prueba que hay que realizar en caso de sospecha de vasculitis es la RM. Los hallazgos que debemos

Se debe valorar la existencia de este síndrome cuando nos encontremos con un paciente que presenta una migraña, un dete-


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rioro cognitivo precoz, múltiples lesiones de sustancia blanca cerebral y múltiples infartos cerebrales y cerebelosos (sobre todo si el paciente es menor de 60 años y no tiene factores de riesgo vascular)19.

Hallazgos radiológicos en las cefaleas secundarias no vasculares En este grupo se encuentran diferentes entidades, como se aprecia en la tabla 4.4. Cefalea atribuida a traumatismo craneal La incidencia es muy alta, dado que hasta el 30-90% con antecedente de trauma craneal presentan cefalea postraumática. En este grupo se incluyen las cefaleas agudas o crónicas asociadas a traumatismo craneal leve, moderado o grave, las cefaleas agudas o crónicas por latigazo cervical, la cefalea por hematoma intracraneal (epidural o subdural) y la cefalea postcraneotomía. En el contexto postquirúrgico puede haber diferentes mecanismos implicados en función del tipo de cirugía. En caso de persistencia de los síntomas puede ser conveniente realizar un estudio de TC craneal para descartar una complicación intracraneal hemorrágica o hallazgos descritos en la cefalea postural. De modo excepcional se ha descrito la aparición de embolismo aéreo en un paciente tras la revisión de implantes dentales.

te de radioterapia mayor de 5.000 cGy, hemosiderosis meníngea y cavernomas que indican una encefalopatía por radioterapia grave. Además en la mayoría de los casos el paciente tenía un antecedente de tumor infratentorial, lo cual sugiere una afectación específica de circulación posterior y tronco de encéfalo. Cefalea por disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) o cefalea postural La cefalea postural se debe a la hipotensión del LCR. Ello puede ser de origen espontáneo o tras punción lumbar. Los hallazgos radiológicos por RM21 son: dilatación del plexo venoso vertebral interno (80%), higroma espinal (70%), colección líquida en la región retroespinal (50%) y excepcionalmente herniación tonsilar e higroma subtentorial. Cefalea asociada a infección Las encefalitis pueden tener origen herpético pero también por citomegalovirus y rubéola. En el caso de sospecha de encefalitis se acepta que la exploración indicada es la RM con contraste. Se debe realizar un protocolo con secuencias T1 antes y después de la administración de contraste, secuencias T2, FLAIR y eco de gradiente de cara a detectar cambios hemorrágicos. Además es importante la realización de una secuencia de difusión22. La sensibilidad es variable pero en caso de ser positiva se ha sugerido que, cuanto más bajo sea el valor del coeficiente aparente de difusión (ADC), más aguda es la lesión.

Cefalea asociada a antecedente de radioterapia Se ha descrito en pacientes con antecedentes de tumor cerebral tratado con radioterapia un cuadro de cefalea migrañosa transitoria20. En dichos pacientes se apreciaba un engrosamiento y realce giral por MR con un aumento del metabolismo por PET. La fisiopatología no está clara pero en todos ellos hay un antecedenTABLA 4.4 Grupo 7. Cefalea de origen no vascular Cefalea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR): Hipertensión intracraneal idiopática Hidrocefalia Cefalea debida a la disminución de la presión del LCR: Cefalea postpunción lumbar, por fístula del LCR o por disminución espontánea de la presión del LCR Cefalea por enfermedad inflamatoria no infecciosa: Sarcoidosis, meningitis aséptica o hipofisitis linfocitaria Cefalea por neoplasia intracraneal: Cefalea por la neoplasia en sí o por hidrocefalia secundaria Carcinomatosis meníngea Hiperhiposecreción hipotalámica o hipofisaria

Cefalea por ingesta de sustancias Se han descrito también estenosis de arterias cerebrales por vasoespasmo tras el uso de fármacos antidepresivos 23, tras la ingesta de drogas simpaticomiméticas (cocaína y anfetaminas), de fármacos antimigrañosos o para el tratamiento de la HSA, de ciclosporina, y también en la encefalopatía hipertensiva, en la eclampsia y en la vasculopatía postparto. Es importante no confundir este cuadro con una vasculitis del sistema nervioso central, que presenta estenosis permanentes no reversibles.

Neuralgias faciales Migraña oftalmopléjica La migraña oftalmopléjica se define por la asociación de cefalea y parálisis de nervios oculomotores. En estos pacientes se ha descrito un realce transitorio y reversible del III par24. En estos pacientes el protocolo diagnóstico debe incluir secuencias T1 con contraste y un estudio angiográfico para descartar una lesión aneurismática.

Cefalea por inyección intratecal Cefalea por crisis epiléptica: Hemicránea epiléptica o cefalea postataque

Descartar complicaciones de la cefalea

Cefalea por malformación de Chiari I

Diferentes estudios han descrito la existencia de diferentes tipos de lesiones cerebrales en los pacientes con cefalea. Es importante que su semiología sea conocida por cualquier radiólogo para evitar la confusión con otros cuadros clínicos.

Síndrome de cefalea y déficit neurológicos transitorios con linfocitosis del LCR


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Las lesiones cerebrales asociadas a la cefalea se pueden agrupar en: a) Lesiones parenquimatosas con realce y trastornos de la perfusión cerebral. b) Lesiones sin realce y lesiones de la sustancia blanca cerebral. c) Lesiones de la sustancia gris cortical. d) Lesiones isquémicas cerebrales.

Lesiones parenquimatosas con realce y trastornos de la perfusión cerebral Los estudios iniciales sugerían la existencia de una hipoperfusión bilateral demostrada con PET en las áreas occipitales. Sin embargo en estudios más recientes 25 se ha apreciado un aumento transitorio del volumen sanguíneo cerebral (CBV) y del flujo sanguíneo cerebral (CBF) con reducción del tiempo de tránsito medio (MTT). Al mismo tiempo se observaba un realce transitorio con el contraste en T1 en los espacios subaracnoideos, lo que era indicativo de una rotura transitoria de la barrera hematoencefálica. En el estudio de RM de control se demostró la normalización de dichos parámetros. Todos estos hallazgos se normalizan al desaparecer la clínica de cefalea y sugieren la existencia de una vasodilatación transitoria durante el cuadro agudo de la cefalea.

Lesiones sin realce y lesiones de sustancia blanca cerebral Se ha descrito la aparición26 de lesiones parietooccipitales con señal hiperintensa en FLAIR que no se acompañaban de realce ni restricción de la difusión y que se asociaban a un estudio vascular completamente normal, sin estenosis apreciables. Además la lesión desapareció en el control evolutivo. Por todo ello probablemente la lesión correspondía a un área de edema vasogénico. Se ha descrito también la aparición de lesiones focales hiperintensas de sustancia blanca cerebral subcortical (LFHSB) en un 14-46% de los pacientes con cefalea3, 27. Estas lesiones se aprecian en secuencias potenciadas en T2 o FLAIR pero no se han demostrado alteraciones en la secuencia de difusión ni en los mapas de ADC27. En un estudio reciente se ha observado28 que la difusión tensor identifica la existencia de una afectación en la sustancia blanca normal en forma de una reducción de anisotropía fraccional (FA). Las LFHSB son más frecuentes en el territorio vascular vertebrobasilar y sobre todo en la protuberancia. La fisiopatología y las consecuencias a largo plazo de las LFHSB no están claros y serían precisos estudios radiológicos específicos para determinar su importancia.

Lesiones de sustancia gris cerebral Recientemente se ha descrito29 también la existencia de lesiones en la sustancia gris, con reducción de la densidad de sustancia gris a nivel frontal y temporal. La gravedad de este hallazgo era directamente proporcional a la edad, la duración de la migraña y el número de lesiones en T2. Por el contrario, se ha comprobado que los pacientes con aura tenían una mayor densidad de sustancia gris en el área periacueductal y en el área dorsolateral de la protuberancia.

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Lesiones isquémicas cerebrales La aparición de un infarto como consecuencia de una cefalea es infrecuente y no se debe confundir con aquellos infartos que debutan con una clínica de cefalea. Se ha descrito la presencia de infartos secundarios a cefalea con mayor frecuencia en mujeres que tenían menos de 4 años de historia de cefalea3. Dichos infartos postcefalea afectan fundamentalmente al territorio vertebrobasilar3, 30 y se sitúan sobre todo en el cerebelo o el lóbulo occipital con una morfología similar a los infartos frontera. Todo ello hace pensar que su patogenia se deba más a un mecanismo de hipoperfusión y embolia que a arteriosclerosis o enfermedad de pequeño vaso.

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Diagnóstico no invasivo de la patología vascular cervical José Ramón Fortuño Andrés, Joan Perendreu i Sans y Jordi Branera i Pujol

INTRODUCCIÓN xisten numerosas entidades patológicas que afectan a las estrucE turas vasculares de la región cervical: ateromatosis carotídea o vertebral, tumores de naturaleza vascular, traumatismo con afectación vascular y malformaciones congénitas. Dadas las características de esta monografía, por fuerza resumida, nos centraremos únicamente en la patología ateromatosa de las arterias carótidas, que es con mucho la entidad que ocupa la mayoría del trabajo del radiólogo en su actividad clínica diaria en relación a la patología vascular de esta región. El diagnóstico de la patología ateromatosa de las arterias carótidas ha tenido en los últimos años un papel relevante en la bibliografía médica. Esta importancia creciente se debe al desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas, con sus múltiples estudios de validación, y también a la aparición de numerosos estudios diseñados para valorar la eficacia de las nuevas opciones terapéuticas1, 2. La patología estenótica carotídea es la causante del 20-30% de la totalidad de los infartos cerebrales isquémicos y ataques isquémicos transitorios (AIT). En Occidente los infartos cerebrales son la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad grave. En España constituyen la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en el hombre, la primera causa global de discapacidad y la segunda de demencia. Si se tienen en cuenta estos datos epidemiológicos se comprende la importancia médica y sociosanitaria que tiene el correcto diagnóstico y tratamiento de esta patología. Los eventos isquémicos cerebrales en los enfermos con estenosis carotídea se producen en la mayoría de los casos por la aparición de embolismos distales provocados por trombos secundarios a las alteraciones hemodinámicas atribuibles a la estenosis o por la migración de fragmentos desprendidos de placa. Entre todos los factores estudiados el grado de estenosis arterial se ha revelado el más directamente relacionado con el aumento de riesgo de infarto cerebral. Cualquier estrategia diagnóstica, sea cual sea la técnica utilizada, debería tener como primer objetivo determinar, de manera precisa, el grado de esta estenosis. Sin embargo existen otros factores que pueden condicionar la aparición de síntomas en enfermos con estenosis carotídea. La morfología y la constitución de la placa ateromatosa es uno de ellos y su estudio y descripción exhaustiva podrían ser necesarios en el futuro de forma rutinaria3.

Aparte de las técnicas clásicas de ecografía y angiografía por sustracción digital (ASD), con la aparición de la tecnología multicorte de tomografía computarizada (TC) y el perfeccionamiento de las secuencias 3D de resonancia magnética (RM), se dispone de múltiples métodos diagnósticos para la patología estenótica carotídea extracraneal. La utilización de cualquiera de estas técnicas tiene ventajas y desventajas y aún hoy no existe consenso sobre cuál es la estrategia de elección. El objetivo de este capítulo es revisar las diferentes técnicas diagnósticas de la estenosis carotídea, aportando una información global que dé al radiólogo los conocimientos básicos necesarios para poder participar de forma satisfactoria en los equipos multidisciplinarios que se ocupan de esta patología.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA ¿A quién? n el pasado los estudios diagnósticos y clínicos sobre patoloE gía ateromatosa carotídea se han realizado exclusivamente en enfermos con sintomatología neurológica focal isquémica potencialmente atribuible a patología carotídea. Este grupo de enfermos sintomáticos con infartos cerebrales isquémicos, AIT o amaurosis fúgax constituyen todavía hoy el principal grupo de estudio; en ellos las pruebas diagnósticas tienen un doble objetivo: 1. Confirmar la presencia de estenosis carotídea ipsolateral a la clínica neurológica con la finalidad de filiar etiológicamente el evento isquémico. 2. Si existe estenosis cuantificar su grado para determinar el tipo de tratamiento que hay que realizar. Es importante resaltar que enfermos con síncopes, cefaleas, tinnitus u otros cuadros neurológicos difusos poco definidos no deben considerarse pacientes sintomáticos, por lo que el despistaje de estenosis carotídea en estos casos no está justificado4. Además de en enfermos sintomáticos actualmente hay un gran interés por valorar la presencia de estenosis carotídea en enfermos asintomáticos, fundamentalmente en pacientes que presentan múltiples factores de riesgo cardiovascular y/o con patología coronaria o vascular periférica de origen ateromatoso. Se sabe que el riesgo


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de padecer un infarto cerebral isquémico se multiplica por 3 en enfermos con cardiopatía isquémica y que este riesgo también está aumentado en enfermos con ateromatosis de los miembros inferiores. La tendencia a estudiar enfermos asintomáticos se puede ver reforzada por varias ideas: algunos de los pacientes considerados asintomáticos pueden haber sufrido un accidente isquémico con síntomas poco específicos o en zonas cerebrales con mínima o nula expresividad clínica. De hecho, hasta un 10% de enfermos mayores de 65 años con factores de riesgo tienen lesiones isquémicas silentes en estudios de neuroimagen. Por otro lado, existen estudios randomizados que demuestran el superior beneficio del tratamiento quirúrgico frente al médico en enfermos asintomáticos con un determinado grado de estenosis5, 6. Indudablemente parece lógico pensar que el diagnóstico de la estenosis carotídea asintomática únicamente tendrá sentido en un entorno clínico donde los equipos quirúrgicos estén en disposición de tratar a enfermos asintomáticos mediante endarterectomía o en aquellos casos en los que se ponga en práctica una corrección agresiva de los factores de riesgo. Mención aparte merece la controversia sobre la necesidad o no de hacer una valoración de las arterias carótidas en los enfermos que van a ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria u otro tipo de cirugía cardíaca, ya que la ateromatosis aórtica y/o carotídea constituye un factor de riesgo para el desarrollo de infartos isquémicos durante el transcurso de la cirugía. Pese a que no existe consenso, el estudio ecográfico selectivo sobre un determinado grupo de pacientes permitiría la detección de estenosis significativas, lo que podría modificar la actitud quirúrgica con la corrección previa de la estenosis con endarterectomía, bien con angioplastiastent, bien mediante la realización de abordajes quirúrgicos combinados7. ¿Cuándo debería realizarse el estudio ecográfico? En el caso de enfermos con accidentes isquémicos de repetición lo antes posible y en ningún caso tendría que demorarse más allá de 7-10 días. Debería efectuarse de forma inmediata en casos que comporten una actitud terapéutica determinada, como en el caso de estenosis crítica donde se plantea la anticoagulación o revascularización urgente y también ante la sospecha de disección. En los enfermos asintomáticos o con secuelas graves secundarias al ictus el estudio inicial mediante ecografía-Doppler se debe hacer de forma programada sin ninguna urgencia.

a

¿Cómo? Ecografía en modo B y ecografía-Doppler El estudio ecográfico de las arterias carotídeas es una exploración rutinaria en la práctica diaria del radiólogo dedicado a la patología vascular. De forma casi generalizada la ecografía-Doppler constituye la primera prueba diagnóstica en el enfermo con un accidente vascular cerebral isquémico y el test de despistaje es lo ideal para descartar patología estenótica en la circulación carotídea extracraneal. Realizada por exploradores expertos, con el equipo apropiado y bajo parámetros técnicos adecuados, la ecografía presenta en relación a la ASD sensibilidades superiores al 95% para la detección o exclusión de estenosis significativas en la arteria carótida interna (ACI) con valores predictivos negativos (VPN) por encima también del 95% (Fig. 5.1)8. Es este elevado VPN, junto con su fácil accesibilidad, la nula invasividad y la relativa rapidez de realización, lo que le otorga el rango de prueba de screening. En contraposición a la alta sensibilidad y al VPN, la especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) difícilmente superan el 80%, incluso en los estudios con mejores resultados. Este último dato, junto con el hecho de ser una técnica explorador-dependiente con alta variabilidad interobservador y su poca reproducibilidad, ha condicionado la necesidad de utilizar otras técnicas diagnósticas para confirmar los hallazgos ecográficos patológicos. Técnicamente el estudio debe realizarse con sonda lineal de alta frecuencia (9-10 mHz) valorando en toda la extensión posible la arteria carótida común (ACC), el bulbo, la bifurcación carotídea y la ACI. En determinados enfermos obesos con cuellos hostiles y con bifurcaciones profundas o altas puede ser de utilidad utilizar una sonda cónvex de 5 mHz. Deben hacerse un barrido transversal y un estudio longitudinal mediante ecografía en modo B valorando la presencia y el aspecto de las placas de ateroma. Mediante el Doppler color se determinarán las zonas de flujo turbulento haciendo mediciones de velocidades con Doppler pulsado, siempre con el ángulo ajustado por debajo de 60º, en aquellos lugares donde exista mayor estenosis. Los criterios utilizados para determinar el grado de estenosis han variado a lo largo de los años; actualmente el criterio más utilizado es el aportado por la Conferencia de Consenso de la Society of Radiologist in Ultrasound9. Este consenso aboga por una utiliza-

b ACI D–

15 mm 60°

2 1

1

Figura 5.1. (a) Ecografía con técnica power-Doppler. (b) Ecografía con Doppler pulsado. Bifurcación carotídea y arteria carótida interna normales.

2 * Vel = -84,9 cm/s


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DIAGNÓSTICO NO INVASIVO DE LA PATOLOGÍA VASCULAR CERVICAL

ción preferente de la velocidad pico sistólica (Vps) en la zona de mayor estenosis y del aspecto morfológico de la placa ateromatosa en el estudio en escala de grises y con Doppler color (Fig. 5.2). La utilización de criterios accesorios como la ratio Vps ACI/ACC o la velocidad telediastólica únicamente debería reservarse para casos aislados en los que los parámetros principales no fueran concluyentes (valores de Vps en los límites) o en especiales condiciones clínicas que pueden provocar condicionar la aparición de errores (estenosis contralateral y estenosis en tándem) (Tabla 5.1). También existe controversia sobre las diferentes escalas de graduación de la estenosis en la ACI. El mismo panel de expertos recomienda utilizar escalas abiertas que sean útiles para estandarizar el riesgo de infarto isquémico y para determinar el tipo de actuación diagnóstica-terapéutica. El consenso hace especial hincapié en dos aspectos que constituyen errores habituales: no se deben intentar graduar, al menos en la práctica clínica habitual, estenosis inferiores al 50% ni ajustar la graduación a un porcentaje concreto, ya que en ninguno de los dos casos la ecografía tiene suficiente potencia diagnóstica. Una de las principales dificultades de la ecografía es la diferenciación entre la pseudooclusión y la oclusión completa de la ACI. En esta situación clínica, con grandes implicaciones terapéuticas, es de gran importancia ajustar al máximo los parámetros técnicos de la máquina, usando incluso si se dispone la técnica power-Doppler para detectar pequeños flujos distales a la estenosis. El diagnóstico

a

0

se efectuará únicamente con criterios morfológicos, visualización de la luz marcadamente estenosada y continuidad o no con la ACI distal y nunca mediante mediciones de Vps10. Quizás sea en estos casos, en los que la visualización de mínimos flujos tiene alta significación, donde se podría utilizar la ecografía con contraste, ampliamente validada en otros territorios pero de uso poco difundido todavía a nivel carotídeo11. Otra limitación del estudio ecográfico carotídeo es la incapacidad de la técnica para detectar estenosis intracraneales o en zonas altas de la ACI. Este inconveniente, sin embargo, puede no suponer un problema clínico real ya que la presencia o no de estenosis en tándem no condiciona cambios en la planificación quirúrgica ni determina un peor pronóstico postcirugía. Dadas sus características, la utilización de la ecografía como técnica inicial de despistaje de estenosis carotídea extracraneal está ampliamente aceptada y es la exploración inicial obligada. En aquellos casos en los que por las condiciones del enfermo, por la calcificación extrema de la placa o por la disposición alta y profunda de la bifurcación no fuera posible efectuar un estudio óptimo, se debería realizar una técnica complementaria.

Angiografía por tomografía computarizada En los últimos años la valoración por angio-TC de las arterias carótidas ha pasado de ser una posibilidad teórica a una realidad.

b

T

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0 1

1

2 3

2 4 3

Figura 5.2. (a) Ecografía-Doppler color de la ACI. (b) Estudio de Doppler pulsado. Por el valor de la Vps y por la visualización de la placa se trata de una estenosis superior al 70% provocada por una placa hipoecoica con nula calcificación. TABLA 5.1 Criterios diagnósticos de estenosis de la carótida interna por ecografía Doppler

Grado de estenosis

Parámetros básicos Vps ACI (cm/s)

Estimación de la placa (%)

Parámetros adicionales Ratio Vps ACI/ACC

Ved ACI (cm/s)

Normal

< 125

Sin placa

< 2.0

< 40

< 50%

< 125

< 50

< 2.0

< 40

50-69%

125-230

≥ 50

2.0-4.0

40-100

70-99%

> 230

≥ 50

> 4.0

>100

Pseudooclusión

Alta, baja o indetectable

Visible con flujo detectable

Variable

Variable

Oclusión

Indetectable

Visible sin flujo detectable

No aplicable

No aplicable

Vps: Velocidad pico sistólica; Ved: velocidad telediastólica; ACI: arteria carótida interna; ACC: arteria carótida común. Modificada de Grant et al.19.


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Para ello se ha necesitado la conjunción de factores técnicos como el desarrollo de la tecnología multidetector, que permite la adquisición de cortes axiales finos con gran resolución temporal, y la aparición de potentes estaciones de trabajo, que facilitan el uso de complejos algoritmos de reconstrucción multiplanar y tridimensional12. Se han publicado estudios que parecen validar la utilización del TC multidetector para el estudio de las arterias carótidas con sensibilidad y especificidad del 95 y 98%, respectivamente, para la detección de estenosis significativas, superiores al 50%, y oclusión arterial13, 14. Se ha sugerido incluso el uso de la angio-TC de TSA como prueba inicial diagnóstica en los enfermos con infarto isquémico, aunque todavía no se conoce el papel que tendría su uso cotidiano a la hora de seleccionar a enfermos para revascularización15. La alta resolución espacial y temporal de la angio-TC es una de las ventajas principales de esta técnica pero no la única. Es una prueba poco invasiva, bien tolerada y con escasas contraindicaciones, y esto es una ventaja sobre la RM en enfermos con marcapasos o claustrofóbicos; además es reproducible y genera unas imágenes tridimensionales comprensibles y fáciles de valorar por los clínicos (Fig. 5.3). Al mismo tiempo permite evaluar en una única exploración los TSA desde su origen hasta la circulación intracraneal. Por el contrario, también tiene desventajas, como el uso de contraste nefrotóxico a flujos elevados, la irradiación inherente a la TC y el importante tiempo necesario para generar todas las imágenes multiplanares y 3D necesarias para obtener el máximo rendimiento de la prueba. La técnica habitual consiste en un estudio que abarca desde el cayado aórtico hasta el polígono de Willis con la administración, mediante inyector automático, de 80 ml de contraste endovenoso con un alto flujo seguido de suero fisiológico. Idealmente debe introducirse el contraste por el brazo izquierdo para disminuir artefactos a la altura del tronco arterial braquiocefálico derecho. Para

obtener una fase arterial pura que evite la contaminación venosa se debe iniciar la adquisición con un sistema de detección automática de contraste. Se deben obtener cortes axiales reconstruidos a 1 mm en un tiempo aproximado de 12-15 s. Posteriormente en la estación de trabajo se realizan reconstrucciones 3D Volume Rendering (VR), máxima intensidad de proyección (MIP) en los planos sagital y coronal a la altura de la bifurcación y en función del grado de calcificación de la placa, reconstrucciones multiplanares (MPR) y MPR curvas (Fig. 5.4). La presencia de calcio dificulta mucho la visualización de la estenosis en las imágenes VR y MIP; en este caso, resultan imprescindibles las reconstrucciones MPR.

Angiografía por resonancia magnética

La angiografía por RM de los troncos supraaórticos ha experimentado un avance considerable con el desarrollo de las técnicas 3D tanto con secuencias sin contraste Time-Of-Flight (TOF) como con los estudios eco de gradiente T1 tras la administración de contraste endovenoso. En el pasado se han usado técnicas TOF 2D o de contraste de fase para valorar el territorio carotídeo pero en la práctica clínica actual estas secuencias han quedado relegadas por los estudios de agio-RM con capacidad 3D. Entre ellas se utilizó inicialmente la secuencia TOF 3D, sensible al flujo que no necesita administración de contraste y que se basa en la respuesta diferente a los pulsos de radiofrecuencia del tejido estacionario y del tejido en movimiento. En diferentes estudios se han obtenidos sensibilidades y especificidades superiores al 95% para la detección de estenosis superiores al 70%16. La secuencia TOF 3D, que permanece como de elección para el estudio de la circulación intracraneal, aporta información precisa sobre el grado de estenosis y sobre la dirección de flujo, especialmente útil en la valoración de las arterias vertebrales. Sin embargo su uso plantea algua b nos problemas, como la excesiva duración de la secuencia, que puede llevar a estudios subóptimos por movimiento del enfermo, la limitación espacial del área estudiada, normalmente restringida a la bifurcación y a la porción proximal de la ACI y, por último, la presencia habitual de vacíos de señal de flujo en situaciones de flujo lento, turbulento o en vasos carotídeos muy elongados. Es factible pensar que la aparición de vacio de señal, atribuible generalmente al flujo turbulento, se equipare de forma práctica a una estenosis significativa del 70-99%, si bien esto puede depender de los parámetros técnicos utilizados en la secuencia17. En ocasiones, precisamente por la presencia de vacíos de señal, puede ser complejo diferenciar estenosis preoclusivas de oclusiones completas usando sólo la secuencia TOF 3D (Fig. 5.5). Para obviar los problemas del estudio de angioRM sin contraste se han desarrollado las secuencias eco de gradiente 3D con utilización de gadolinioDTPA, que permiten visualizar en su totalidad los troncos supraaórticos, desde su origen en el cayado aórtico hasta el polígono de Willis, con mínimos artefactos de flujo. Son secuencias no sensibles al flujo y con un tiempo de duración de la secuencia Figura 5.3. (a) Imagen de reconstrucción Volume Rendering. (b) Reconstrucción muy corto que disminuye la posibilidad de artefacmini-MIP de la arteria carótida izquierda. Estudio de angio-TC donde se observa la bifurtos por movimientos del enfermo y la contaminacación carotídea y la porción proximal de la ACI sin ninguna estenosis de significación.


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ción por retorno venoso18. La angio-RM con contraste se obtiene en el plano coronal; es necesario alcanzar un equilibrio a la hora de diseñar la secuencia entre el volumen que hay que cubrir, la resolución espacial deseable y el tiempo de duración del estudio. La forma de obtener fases arteriales puras es a través del uso de secuencias de alta resolución temporal a expensas de disminuir la resolución espacial o con la utilización de secuencias de alta resolución espacial, con rellenados alternativos del espacio K, activadas mediante sistemas de test de bolus o de fluoroscopia-RM19. Los estudios comparativos entre el TOF 3D y la angio-RM con gadolinio han demostrado correlaciones óptimas, si bien en las secuencias con gadolinio se constata una tendencia a la sobreestimación del grado de estenosis si se compara con la ASD y con la pieza quirúrgica (Fig. 5.6). Según estas publicaciones, y aunque la tendencia parece la contraria, únicamente el TOF 3D o, en todo caso estrategias combinadas, deberían utilizarse para determinar el grado de estenosis con sensibilidad y especificidad suficiente20.

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b

Figura 5.4. (a) Reconstrucción mini-MIP de la carótida interna izquierda. (b) Imagen axial de angio-TC multidetector. Estudio de angio-TC donde se observa una estenosis preoclusiva (flecha) de la porción proximal de la ACI provocada por una placa mixta fibrosocálcica.

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b

Angiografía por sustracción digital La angiografía por sustracción digital ha sido considerada históricamente, y aun hoy en día, la técnica diagnóstica gold standar. La ASD es una técnica con una gran resolución espacial que Figura 5.5. (a) Reconstrucción MIP de la carótida derecha de un estudio de angio-RM con secuencia TOF 3D. permite obtener estudios (b) Estudio selectivo oblicuo de la ASD (previa a la angioplastia) desde la arteria carótida común derecha. En la selectivos de cada TSA dansecuencia TOF 3D se observa un vacío de señal de la porción proximal de la ACI (flecha blanca) que se comprueba do información morfológica que es provocado por una estenosis preoclusiva sin identificarse más estenosis en tándem en el resto de la ACI. y funcional, incluida la presencia o no de suplencias pal inconveniente es la aparición de complicaciones. La manipulavasculares intracraneales. Con el desarrollo de la ASD rotacional es posible obtener estudios tridimensionales que permiten visualición del catéter en la carótida puede provocar fenómenos tromzar las carótidas selectivamente en cualquier plano del espacio con boembólicos por liberación de coágulos o por disrupción de fraguna única inyección de contraste. Como técnica invasiva el princimentos de la placa ateromatosa o por cambios locales en los


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esté en contradicción con las características positivas antes referidas, hay autores que no otorgan a la ASD el valor de técnica de referencia, fundamentalmente por dos razones: primero por ser una técnica 2D que puede dar una visión incompleta del punto de mayor estenosis y segundo por ser una técnica con alta variabilidad interobservador a la hora de cuantificar la estenosis. En relación a lo primero, la generalización en el uso de equipos de angiografía rotacional con capacidad para generar reconstrucciones 3D podría obviar el problema y, en lo referente a lo segundo, la utilización de sistemas de medición automática correctamente validados conseguiría una homogeneización de las mediciones que disminuiría la variabilidad entre exploradores. Otro de los problemas de la ASD, aunque común también a la angio-TC y a la angio-RM, es la selección del método de medición de las estenosis. Existen dos métodos clásicos referenciados en la bibliografía: el utilizado en el estudio NASCET, de uso más común en los Estados Unidos, y el «método europeo», propio del estudio ECST (Fig. 5.7). Si bien cualquiera de los dos tiene valor pronóstico, se ha demostrado una tendencia del método ECST a subestimar la cuantía de la estenosis, mucho más acusada si se utiliza para mediciones en angio-RM, donde podría ocasionar incluso cambios en la estrategia terapéutica por mala selección de los enfermos. Por esta razón se recomienda de forma generalizada el uso del método NASCET para la medición de la estenosis tanto en ASD como especialmente en angio-RM.

CARACTERIZACIÓN DE LA PLACA xisten pacientes con estenosis de alto grado que permanecen E asintomáticos, lo que apoya la existencia de otros factores pronósticos implicados en la aparición de la sintomatología. Los más Figura 5.6. (a) Reconstrucción MIP de secuencia de angio-RM TOF 3D de la bifurcación carotídea izquierda. (b) Reconstrucción MIP de secuencia 3D con contraste endovenoso. (c) Detalle de la bifurcación carotídea izquierda en la reconstrucción VR del estudio con gadolinio. Se observa una estenosis aproximadamente del 80% por el estudio TOF y preoclusiva con ausencia de flujo en el gadolinio (flecha blanca). En la endarterectomía se confirmó que la estenosis era del 80%. sistemas de activación plaquetaria o de la coagulación21. La complicación embólica, que puede adoptar la forma clínica de AIT o de infarto isquémico, tiene una incidencia muy variable en función de las series, pero se sitúa entre el 1 y el 5% para AIT y del 0,6 al 1,3% para infarto con secuelas discapacitantes22. Las complicaciones tienden a bajar en función del tipo de selección de pacientes, la experiencia del operador, el número de casos realizados por año y la utilización de los nuevos materiales de cateterización y de los modernos aparatos de fluoroscopia. El problema real de estas complicaciones, relativamente bajas en números absolutos, es que su presencia debería sumarse al riesgo de morbimortalidad existente en el propio procedimiento quirúrgico. Por otro lado, y aunque esto

relevantes parecen ser los relacionados con los componentes intrínsecos de la placa ateromatosa. Fundamentalmente desarrollados en las arterias coronarias, los intentos de determinación de la composición de la placa y del aspecto morfológico de su superficie y su correlación con la aparición de eventos isquémicos cardíacos han aportado conceptos nuevos, como el de placa inestable o placa de

C

Método NASCETT A

1-A/C x 100 = % Estenosis

B

Método ECST 1-A/B x 100 = % Estenosis D

Figura 5.7. Representación gráfica de los dos principales métodos de medición del grado de estenosis; NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) y ECST (European Carotid Surgery Trial).


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alto riesgo23. Las placas de ateroma con una vaina fibrosa delgada y alto componente lipídico, con actividad inflamatoria, con hemorragia o con superficie fisurada o ulcerada son consideradas vulnerables con alto riesgo de provocar un síndrome coronario agudo24. El concepto de placa inestable o de alto riesgo podría ayudar a explicar por qué placas que provocan estenosis importantes pueden ser asintomáticas y placas con poco componente estenótico pueden ocasionar clínica isquémica. Si trasladamos la experiencia de las coronarias a las arterias carótidas, las placas inestables con delgada vaina fibrosa ulcerada o rota expondrían su capa lipídica altamente trombogénica al torrente sanguíneo formando trombos que podrían ocluir la arteria o, de forma más común, liberarse y provocar embolismos distales intracraneales provocando cuadros isquémicos secundarios. Tanto en patología coronaria como carotídea se han utilizado numerosas técnicas para valorar la estructura de la placa: métodos invasivos como la angiografía, la ecografía endoluminal o la angioscopia directa y métodos no invasivos como la ecografía, la TC, la RM o la escintigrafía nuclear. Puesto que la angiografía tan sólo puede demostrar la presencia de ulceración y el resto de técnicas invasivas no tienen todavía una aplicabilidad clínica real, todos los esfuerzos se han centrado en las técnicas no invasivas. El análisis de la placa mediante ecografía se basa en la determinación de la ecogenicidad de la misma, describiéndose que la hipoecogenicidad está asocida a placas de alto riesgo por su gran componente lipídico y hemorrágico intraplaca, mientras que las hiperecogénicas serían ricas en tejido fibroso y por tanto estables (Fig. 5.8). En general la alta variabilidad inter e intraobservador, paliada en parte por el uso de métodos de cuantificación semiautomáticos, ha hecho que esta técnica tenga una difícil estandarización y en general unos resultados poco satisfactorios. Diferente es la utilización de la RM para caracterizar la placa ateromatosa, ya que por su propiedad física intrínseca, la intensidad de la señal de un tejido depende de la presencia de protones, permite utilizar con flexibilidad diferentes secuencias para determinar información tisular exacta de la pared del vaso. La combinación de secuencias de alta resolución obtenidas con bobinas específicas y potenciadas en T1, densidad protónica y T2, junto con el uso de secuencias TOF, permiten conocer la composición cualitativa y cuantitativa de la placa con sensibilidades y especificidades óptimas en relación a análisis histológicos de piezas quirúrgicas postendarterectomía. La utilización de estudios de RM con contrastes ferromagnéticos como el USPIO (Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide), con afinidad para

Figura 5.8. Imagen de ecografía donde se observa una placa ateromatosa hiperecogénica con alto componente cálcico.

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incorporarse selectivamente en los macrófagos existentes en la placa, que actúan como mediadores inflamatorios, puede aportar información complementaria al identificar signos de actividad inflamatoria25. Recientemente se han publicado estudios que utilizan la angio-TC multidetector para caracterizar la placa con resultados esperanzadores, basados en la medición de densidades para determinar la presencia de componentes lípídicos y/o cálcicos. Cualquiera que sea la técnica que se utilice para caracterizar la placa, y en la actualidad la RM de alta resolución parece la más eficaz, el interés básico radicaría en poder demostrar correlación directa entre las características de la placa y el riesgo de desarrollar un infarto isquémico cerebral. Las placas de alto riesgo junto con el grado de estenosis y otros aspectos clínicos determinarían enfermos de alto riesgo que podrían beneficiarse hipotéticamente de tratamientos más agresivos. Otra aplicación clínica futurible de las técnicas diagnósticas utilizadas para la valoración de la placa ateromatosa sería la monitorización de la respuesta al tratamiento médico, tanto para valorar actividad inflamatoria como para determinar cambios cuantitativos y cualitativos en los componentes de la placa. En la actualidad ya se usa para cuantificar la respuesta a los fármacos hipolipemiantes del grupo de las estatinas, que actúan como estabilizadores de la placa al disminuir su contenido lipídico. En pacientes tratados con estos fármacos estudios seriados con RM de alta resolución ya han demostrado modificaciones en el grosor y el área de la placa ateromatosa.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS n la actualidad no existe consenso sobre cuál es la estrategia E diagnóstica ideal para valorar la presencia de estenosis en las arterias carótidas extracraneales. Creemos que la razón final de cualquier protocolo diagnóstico de estenosis carotídea debe ser discernir qué enfermos, en conjunción con los datos clínicos, deberían recibir únicamente tratamiento médico y cuáles se beneficiarían de estrategias de revascularización agresivas, endarterectomía o angioplastia-stent. Con este objetivo se han valorado en la bibliografía reciente las diferentes combinaciones diagnósticas y su impacto clínico26, 27. Las conclusiones de estos estudios, que continúan considerando técnica gold standar la ASD, son que la combinación ecografía-Doppler y angio-RM con gadolinio tiene unos resultados, pese a cierta tendencia a la sobreestimación, suficientemente aceptables para considerarla una estrategia diagnóstica óptima para seleccionar a pacientes para tratamiento de revascularización. Esta tendencia a la sobreestimación de las técnicas no invasivas tendría un impacto sobre la decisión clínica que se ha calculado en un 3-6%, es decir, únicamente este bajo porcentaje de enfermos recibirían un tratamiento inadecuado por mala selección atribuible a las técnicas diagnósticas utilizadas. Este porcentaje es considerado por la bibliografía asumible y avalaría el uso de una estrategia combinada no invasiva con ecografía-Doppler inicial y correlación con angioRM. Para otros autores la sobreestimación de la angio-RM no sería real, sino que traduciría una mejor gradación de una estenosis superior por el uso de un mayor número de proyecciones con la angioRM, técnica 3D, que con la ASD, técnica 2D. En el único estudio de coste-efectividad publicado se concluye que el diagnóstico más eficiente sería el uso exclusivo de la ecografía-Doppler sin combinaciones asociadas ya que el uso de la angio-RM incrementaría la efectividad a expensas de un coste desproporcionado y el uso de ASD no estaría recomendado por la presencia de complicaciones28.


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La utilización de la ecografía-Doppler como única técnica diagnóstica prequirúrgica es controvertida a pesar de que es utilizada por numerosos equipos quirúrgicos tanto en nuestro país como internacionalmente. Esta situación llega al extremo en los Estados Unidos, donde se estima que el 80% de las endarterectomías se realizan con la ecografía como único test diagnóstico. Las reticencias a que se utilice exclusivamente el Doppler aparecen más por la falta de especificidad de la técnica y por ser observador-dependiente que por el hecho de que la ecografía sea incapaz de valorar estenosis en tándem en las porciones carotídeas superiores ya que estas lesiones rara vez modifican la actitud quirúrgica. En nuestra opinión es recomendable realizar un abordaje diagnóstico no invasivo con una ecografía-Doppler inicial. Si el estudio es normal o establece estenosis inferiores al 50% no se realiza ninguna otra técnica diagnóstica. En casos de estenosis superiores al 50%, se complementa con un estudio de angio-RM. En aquellos con oclusión carotídea diagnosticada por ecografía se debería realizar angio-RM o angio-TC para excluir una hipotética pseudooclusión no detectada por Doppler. También se realiza en aquellos en los que la ecografía no haya sido concluyente. Si hay correlación entre las dos técnicas no invasivas se decide el tratamiento en función del grado de estenosis y de los datos clínicos. Si no existe correlación entre ellas se revisa individualmente cada caso y se repite si es necesario la ecografía-Doppler. La ASD rotacional diagnóstica la reservamos únicamente para aquellas escasas situaciones en las que la discordancia persistente entre técnicas implique cambios en el tratamiento o para los casos excepcionales en los que por las peculiaridades del enfermo o de la estenosis no sea posible un diagnóstico no invasivo.

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Estudio radiológico del dolor torácico de posible origen vascular Ángeles Franco-López, Marta Tomás-Mallebrera y Olivia Benítez Dupin

INTRODUCCIÓN proximadamente un 7% de los pacientes que acuden al A departamento de Urgencias consultan por dolor torácico . La evaluación de estos pacientes ha cambiado de forma importan1

te en las últimas dos décadas, habiendo aumentado el número de pacientes que ingresan por este motivo. A pesar de esta práctica conservadora, el porcentaje de infartos agudos de miocardio (IAM) que pasan desapercibidos permanece inaceptablemente alto, entre el 2 y el 8%2. Las razones por las que cada vez ingresan más pacientes son bien conocidas por los clínicos: los pacientes con IAM que son dados de alta, por error, del Servicio de Urgencias, tienen una mortalidad del 25%, al menos el doble de la que sería de esperar si fuesen ingresados. La evaluación del dolor torácico comienza con la realización de una buena historia clínica que recoja las características del dolor, el momento de comienzo, la duración y los síntomas que presenta el paciente en el momento del examen, con énfasis en los signos vitales y el estado cardiovascular. El electrocardiograma (ECG) debe realizarse dentro de los 5 primeros minutos del ingreso. Si no existen cambios electrocardiográficos compatibles con la existencia de isquemia, el riesgo de IAM es del 4% entre los pacientes con historia de enfermedad coronaria y del 2% en los que no la tienen3. Por lo tanto el ECG es un dato clave en el estudio del paciente con dolor torácico (Fig. 6.1). Lo más importante, obviamente, es descartar la posibilidad de que existan entidades que comprometan la vida del paciente y que sean potencialmente tratables, como el IAM, el tromboembolismo pulmonar (TEP) o la disección aórtica, así como el neumotórax. Otras causas de dolor torácico, sean de origen pulmonar, gastrointestinal, musculoesquelético o por reflujo gastroesofágico, pueden estudiarse posteriormente con el paciente ya en su domicilio. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) elaboró unas guías de estratificación del riesgo de sufrir un IAM (Tabla 6.1). Los pacientes de alto riesgo deben ser controlados en una Unidad de Cuidados Intensivos, los de riesgo intermedio en una Unidad de Cuidados Intensivos o en una cama con posibilidad de monitorización y los de bajo riesgo pueden ser ingresados en planta, sin

otra indicación para cuidados intensivos que la posibilidad de TEP o disección aórtica4. En los pacientes de bajo riesgo se procede habitualmente, según los protocolos clásicos, a la determinación seriada de enzimas y a realizar test de esfuerzo precoces para poder enviar al paciente a su domicilio. El problema es que las pruebas de esfuerzo no se pueden realizar en pacientes con alteraciones en el ECG que sugieran isquemia o en pacientes con IAM antiguo, dolor torácico de causa desconocida o fallo cardíaco; además tienen un alto número de falsos positivos y falsos negativos2, 5. Por ello en algunos centros se usan pruebas de perfusión miocárdica para la estratificación del riesgo, pero estas pruebas habitualmente no están disponibles las 24 horas. Se ha utilizado también la ecocardiografía con o sin estrés para detectar alteraciones en la contractilidad sugestivas de IAM, pero los infartos antiguos pueden producir alteraciones en la contractilidad e infartos de pequeño tamaño pueden ser indetectables. Se ha contemplado la posibilidad de realizar un estudio angiográfico en aquellos pacientes que no cumplen criterios de IAM, estrategia efectiva en los pacientes de alto riesgo, pero la angiografía es una técnica cara, invasiva y no exenta de morbilidad. El objetivo inicial de cualquier test diagnóstico debe ser diagnosticar lo más rápido y con la mayor precisión posible la presencia de patología que pueda poner en peligro la vida del paciente: enfermedad isquémica aguda cardíaca, disección aórtica o embolismo pulmonar. Nosotros creemos que el estudio angiográfico no invasivo del tórax (angio-TC) con tomografía computarizada multidetector (TCMD) es una técnica de gran relevancia en el estudio del dolor torácico. Las actuales generaciones de TC son capaces de visualizar estenosis coronarias con un nivel de fiabilidad comparable a la cateterización cardíaca. Al tener un alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de enfermedad coronaria y al poder ser realizado con gran rapidez podría pasar a formar parte del protocolo estándar del dolor torácico agudo en los pacientes de urgencias, permitiendo el alta precoz de todos aquellos pacientes que no presenten estenosis. Además proporciona importante información pronóstica al poder cuantificar la placa blanda y calcificada y permitir el diagnóstico de estenosis no significativas y el estudio de otros parámetros, como la fracción de eyección6 o la contractilidad. Al contrario que el cateterismo, puede identificar otras enfermedades que sean la causa del dolor torácico: TEP, disección aór-


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Sospecha de infarto de miocardio en el ECG

No

Sí

Sospecha de isquemia en el ECG

No

Sin factores de riesgo

Sí

Un factor de riesgo

Muy bajo riesgo (< 1%)

Dos o más factores de riesgo

Un factor de riesgo o ninguno

Bajo riesgo (4%)

Dos o más factores de riesgo

Riesgo intermedio (8%)

Alto riesgo (> 16%)

Figura 6.1. Estratificación del riesgo de evento coronario dentro de las 72 horas después del ingreso (Lee et al.). TABLA 6.1 Obtenida a partir de las guías de la AHCPR para la angina inestable

Determinación del riesgo a corto plazo de desarrollar un infarto agudo de miocardio de pronóstico infausto Alto riesgo

Riesgo intermedio

Bajo riesgo

Dolor de reposo prolongado (> 20 minutos)

Angina de reposo prolongada (> 20 minutos) resuelta en el momento actual con riesgo moderado o alta de enfermedad coronaria

Aumento en la frecuencia, duración o gravedad de la angina

Edema de pulmón relacionado con la isquemia

Angina de reposo (> 20 minutos o resuelta con reposo o tras la toma de nitroglicerina sublingual)

Angina provocada por esfuerzo de baja intensidad

Angina de reposo con cambios en el ST > de 1 mm

Angina nocturna

Angina de nueva aparición con inicio de los síntomas de dos semanas a dos meses antes

Angina que se acompaña de aparición o aumento del soplo de regurgitación mitral

Angina con cambios dinámicos en la onda T

ECG normal o sin cambios

Angina con S3 o que se acompaña de aparición o aumento de los crepitantes pulmonares

Angina de grados III o IV, según la clasificación de la Sociedad Canadiense de Enfermedades Cardiovasculares, en las dos últimas semanas con riesgo de moderado a alto de enfermedad coronaria

Angina asociada a hipotensión

Ondas Q patológicas o descenso de ST > 1 mm en múltiples derivaciones en el ECG de reposo Edad > 65 años

Braunwald et al. Alto riesgo: al menos uno de los hallazgos descritos. Riesgo intermedio: no hay criterios de alto riesgo y sí al menos uno de los hallazgos descritos en la columna correspondiente. Bajo riesgo: no hay criterios de alto ni de riesgo intermedio y sí al menos uno de los hallazgos descritos en la columna correspondiente.

tica, neumotórax, hernia de hiato, neumonía, pericarditis, etc. Su coste es considerablemente inferior al cateterismo y más accesible en cualquier hospital que las pruebas de estrés. Tal vez sea osado

decir, pero no impensable, que la TCMD puede llegar a ser el nuevo «patrón oro» para la detección de la causa del dolor torácico de origen incierto.


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ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL DOLOR TORÁCICO DE POSIBLE ORIGEN VASCULAR

TRIPLE ESTUDIO. SELECCIÓN DE PACIENTES os criterios de inclusión son variables en los diferentes grupos L de trabajo. Nosotros proponemos los utilizados en nuestro hospital (Tabla 6.2), donde se realiza el triple estudio a los pacientes que ingresan en Urgencias por dolor torácico de más de 5 minutos de duración en los que la evaluación inicial, incluidos ECG y enzimas, no es concluyente y que serían, según la práctica clásica, sometidos a observación y seriación de enzimas. Los criterios de exclusión son la alergia al contraste yodado y la elevación de la creatinina como contraindicaciones absolutas. Las alteraciones del ritmo cardíaco, la incapacidad para una apnea de 20 s y la edad menor de 45 años se consideran contraindicaciones relativas7.

ASPECTOS TÉCNICOS Adquisición de la imagen l triple estudio debe realizarse con máquinas de 40-64 canaE les y, al menos hasta el momento, con sincronización cardíaca retrospectiva. Debe valorarse cuidadosamente la posibilidad de

administrar β-bloqueantes en este tipo de pacientes. Cuando la frecuencia cardíaca es mayor de 68 latidos/minuto, valoramos conjuntamente con el clínico la situación clínica del paciente. Si está hemodinámicamente estable, no hay signos que sugieran el diagnóstico de TEP o disección y no existen contraindicaciones, usamos β-bloqueante intravenoso (metropolol 2,5-10 mg). Es aconsejable realizar la cuantificación del calcio (test de Agatston) previo al estudio con contraste, ya que, además de valorar la cantidad de placa, permite evaluar el tamaño de la aorta y la posible existencia de hematoma intramural. Este test es muy difícil de realizar en pacientes con cirugía cardíaca previa y clips o stents y no se aconseja su realización en pacientes menores de 45 años para no aumentar la dosis de radiación. El estudio abarca el tórax completo y, si el TABLA 6.2 Criterios de inclusión y exclusión en el protocolo para la valoración del dolor torácico atípico Criterios de inclusión: Dolor torácico de más de 5 minutos de duración (dentro de las 24 horas previas) ECG normal o no concluyente Enzimas cardíacas seriadas iniciales normales Criterios de exclusión: Alergia a contrastes yodados Creatinina < 1,3 mg/dl Inestabilidad hemodinámica o clínica (presión sistólica < 80 mmHg, arritmias auriculares o ventriculares y dolor torácico persistente a pesar del tratamiento) Cambios nuevos en el ECG (elevación o depresión del segmento ST > 1 mm o inversión de la onda T > 4 mm) Elevación de enzimas cardíacas Tratamiento con metformina e hipertiroidismo Relativos: Incapacidad para realizar apneas de 15-20 s Edad < 45 años Alteraciones del ritmo cardíaco Incapacidad para obtener el consentimiento informado

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paciente no tiene dificultades para controlar la apnea, lo realizamos en dirección craneocaudal. Aconsejamos realizar el estudio con contraste con técnica de bolus traking, con el ROI en la aorta ascendente y un umbral de 100 UH. La cantidad de contraste requerida se calcula en los estudios simples convencionales según la fórmula: tiempo de barrido en segundos + 5 x flujo en ml/s. En los estudios triples hay que tener en cuenta que hay que conseguir la repleción adecuada de tres territorios vasculares: las arterias coronarias, la aorta y las arterias pulmonares. En los protocolos habituales para el estudio de las arterias coronarias se intenta que exista escaso realce del corazón derecho para evitar artefactos que puedan dificultar la visualización de la arteria coronaria derecha (Fig. 6.2). Cuando realizamos un triple estudio tenemos que inyectar una cantidad adicional de contraste para asegurar el relleno de las arterias pulmonares8. Por ello se aconseja inyectar una cantidad adicional de contraste en relación a un estudio coronario simple. Si un estudio coronario simple requiere 75-100 cc (dependiendo del modelo de la máquina y del peso del paciente) a una presión de 5 ml/s, en el caso del estudio triple aconsejamos la inyección de 120-135 cc con una inyección bifásica de 80 cc a 5 ml/s y 30-45 cc a 4 ml/s de contraste yodado (con una concentración de 320 mg de yodo) seguidos de un bolo de suero fisiológico de 50 cc a 5 ml/s). Se escoge el grosor de corte más fino posible (40 o 64 x 0,6.25) con 120 kV y un mA que oscila entre 500 y 700 (se aumenta en pacientes muy obesos), 0,4 segundos de tiempo de rotación y pitch de 0,2. En caso de que el paciente resista mal la apnea o pretendamos disminuir la dosis de radiación, podemos cambiar el pitch a 0,39. Se aconseja utilizar siempre las técnicas de reducción de dosis. La dosis efectiva calculada varía entre 6,8 y 26 mSv dependiendo de la utilización o no de la modulación de dosis, del área explorada y de la frecuencia cardíaca.

Análisis de la imagen Tras la adquisición de la imagen se revisa en la consola de trabajo. En primer lugar se valoran las imágenes fuente y después con MIP de un grosor de 3 mm en los tres planos del espacio. Se estudia en primer lugar si existe o no TEP o disección de aorta. Se examinan cuidadosamente el resto de las estructuras del tórax por si pudiera existir una causa diferente de dolor torácico. Se procede

a

b

*

*

Figura 6.2. VD lleno de contraste (*). (a) En un estudio triple. (b) Se observa la diferencia con el VD (*) vacío de un estudio coronario simple.


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posteriormente a la cuantificación del calcio y al estudio del árbol coronario. Se utilizan medios de reconstrucción MIP y Volume Rendering valoran las tres ramas principales en cortes ortogonales (Fig. 6.3). Se valoran la contractilidad y la fracción de eyección. Se realiza un informe provisional, que, en caso necesario, es siempre revisado por un radiólogo experto en estudios cardíacos dentro de las 24 horas siguientes a la realización del estudio. En el informe siempre se hace constar su carácter provisional o definitivo, así como la calidad del mismo.

TRIPLE ESTUDIO. LAS ENFERMEDADES Y SU SEMIOLOGÍA. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

R

trombo y aumento de calibre del vaso

E

l TEP es la tercera causa más común de enfermedad cardiovascular aguda después del infarto de miocardio y del accidente cerebrovascular y resulta en un número importante de muertes debido a la cantidad de veces que no es diagnosticado9. Los síntomas más frecuentes en el momento de su presentación son: disnea (84%), dolor torácico de características pleuríticas (49%) y tos (20%)10. Desde la incorporación de la TCMD a la práctica clínica diaria, la angio-TC de arterias pulmonares se ha convertido en la técnica de elección para el diagnóstico del TEP. Frente a la TC de un detector permite la visualización de los vasos subsegmentarios extendiendo el diagnóstico de seguridad hasta el quinto y sexto nivel subsegmentario. Los signos diagnósticos del TEP agudo son: 1. Oclusión arterial con gran defecto de repleción intraluminal. La arteria puede estar aumentada de tamaño en relación con los vasos adyacentes (Fig. 6.4). 2. Defecto de repleción que ocupa parcialmente la luz del vaso produciendo una imagen en «diana» en el corte axial (Fig. 6.4) y en «rail de tren» en el longitudinal a la luz del vaso. 3. Defecto de repleción periférico que forma un ángulo agudo con la luz del vaso. Existen otros hallazgos sugestivos de TEP, pero completamente inespecíficos, como áreas de aumento de densidad en cuña de situación periférica, que pueden corresponder a infartos. Los signos de TEP crónico son:

Figura 6.3. Cortes ortogonales y longitudinal obtenidos mediante reconstrucción MIP y volume rendering que muestran la arteria coronaria izquierda de calibre normal sin engrosamiento de la pared ni placas.

10 cm trombo

A R

F P

L P

Figura 6.4. TEP bilateral con trombo ocupando la arteria pulmonar principal derecha que se extiende hacia las arterias lobares. Este trombo ocluye la práctica totalidad de la luz de la arteria originando un aumento de calibre de la misma. Típica imagen en diana en la arteria lobar inferior izquierda. 1. Oclusión completa del vaso que es más pequeño que los vasos adyacentes. 2. Defecto de repleción intraluminal que forma un ángulo obtuso con la pared del vaso. 3. Engrosamiento de la pared del vaso con flujo central debido a la recanalización del vaso. 4. Patrón de perfusión en mosaico o aumento de las colaterales (Fig 6.5). Calcificación de los vasos. A pesar de las ventajas de la TCMD, los artefactos respiratorios y cardíacos pueden afectar a las estructuras pulmonares adyacentes y comprometer la calidad de la imagen del árbol arterial pulmonar. La apariencia de estos artefactos es bien conocida. Mientras los artefactos respiratorios se presentan como una pérdida de la definición de las estructuras vasculares o parenquimatosas, los artefactos derivados del movimiento cardíaco y la pulsación vascular provocan una doble imagen de vasos, bronquios y cisuras lobares, que se reflejan de manera más significativa en lóbulo medio, língula y segmentos anteriores de los lóbulos superiores. A éstos a menudo se les añaden los derivados del volumen parcial del parénquima pulmonar aireado: artefactos en anillo, marcas intravasculares o defectos de repleción vascular. Estos artefactos pueden enmascarar el tromboembolismo verdadero y disminuir la seguridad diagnóstica10, 11. La TCMD sincronizada con el ECG permite obtener datos de imagen cuando el movimiento cardíaco es menor, lo que permite una mejor delimitación, no sólo del árbol arterial pulmonar, sino del propio parénquima pulmonar. Aunque la TCMD con sincronización cardíaca tiene inconvenien-


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53,2 mm

29,9 mm

R Arterias bronquiales

R 10 cm

10 cm

Figura 6.5. TEP bilateral. Se observa hipertrofia de las arterias bronquiales. tes objetivos, como el aumento de la dosis de radiación y del tiempo de adquisición (lo que puede ser de gran importancia en pacientes con disnea), por lo que para algunos autores11, 12 no justifica su uso en la práctica clínica, su uso aplicado al tromboembolismo tiene grandes ventajas, como la reducción de los artefactos producidos por el movimiento cardíaco, al obtener un realce arterial excelente. Además, su uso permitirá evaluar, con un solo estudio, los factores pronósticos de esta grave enfermedad13, ya que la obstrucción de más del 30% de la circulación pulmonar causa una elevación de la resistencia vascular pulmonar que produce sobrecarga y dilatación del ventrículo derecho (VD); el fallo del VD se produce cuando su pared no consigue vencer la elevación de la presión pulmonar, lo que produce la disfunción, disminución del volumen de eyección, regurgitación tricúspide, disminución del retorno venoso y colapso circulatorio. Ante una sospecha de TEP, si es necesaria la realización de una TCMD siguiendo las recomendaciones de la PIOPED14, podremos optar por realizarla con o sin sincronización cardíaca. Cuando el paciente sea mayor de 45 años y pueda soportar una apnea de aproximadamente 15 s, la realización de un estudio con sincronización cardíaca permitirá obtener una imagen de mayor calidad al evitar los artefactos de pulsación y se podrán evaluar de forma dinámica el movimiento del septo y la contractilidad del VD, que son datos pronósticos de gran importancia. Los signos que se han descrito en la TCMD de bajo gasto son: — Proporción del tamaño del VD/VI superior a 1,5 (Fig. 6.6). — Aumento de tamaño de la vena cava superior y de la ácigos. — Índice de coágulos en el árbol arterial pulmonar superior al 60%. — Aumento del diámetro de la arteria pulmonar. — Movimiento paradójico del septo con abombamiento del mismo. — Reflujo de contraste a la VCI (Fig. 6.7). En el caso del dolor torácico de causa indeterminada el estudio se realizará obviamente siempre con sincronización cardíaca para poder evaluar adecuadamente de forma simultánea el árbol coronario15, 16.

A R

F P

L

1-75%

P

C1 W1

197 627

Figura 6.6. Aumento de tamaño del diámetro anteposterior del VD en relación al VI. Este signo junto al abombamiento del septo hacia la izquierda es considerado factor de mal pronóstico en el TEP.

R

Figura 6.7. Reflujo de contraste hacia la vena cava inferior y las suprahepáticas (flecha) debido al aumento de presión en las cavidades derechas. Este signo se observa en los casos de tromboembolismo con fracaso cardíaco.

DISECCIÓN AÓRTICA a disección aórtica aguda es una entidad que pone en peligro L la vida y requiere diagnóstico y tratamiento inmediato. La TC, debido a la rapidez de su ejecución y a su amplia disponibilidad, es el método más utilizado para el diagnóstico de esta entidad. La


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TCMD es capaz de diagnosticar la disección con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%; resulta también muy útil para diagnosticar formas atípicas de disección, como el hematoma intramural y la úlcera aórtica17, 18. La úlcera penetrante se define como la ulceración de una placa ateromatosa que erosiona la capa interna y la elástica de la pared, alcanzando la media. La afectación de la media puede complicarse con aneurisma, dilatación o rotura. El hematoma intramural está producido por la rotura de los vasa vasorum de la capa media, con hemorragia en dicha hoja sin rotura de la íntima. La ausencia de rotura probablemente supone un mejor curso clínico que la disección. La disección está producida por una rotura intimal que permite la entrada de sangre en la capa media dando lugar a dos luces: una verdadera y otra falsa. Hallazgos radiológicos: — En la TC sin contraste puede verse desplazamiento de la calcificación de la íntima o alto coeficiente de atenuación de la falsa luz. — En la TC con contraste el hallazgo característico es la presencia del flap intimal que separa la luz verdadera de la luz falsa (Fig. 6.8). Al realizar una TCMD a un paciente con una posible disección aórtica tenemos que valorar de qué tipo de disección se trata, tipo A o B de Stanford, según afecte o no a la aorta ascendente y cuál es su extensión y tratar de distinguir la luz verdadera de la luz falsa19, sobre todo desde que se realiza tratamiento endovascular de esta patología. Uno de los signos que permite identificar la luz falsa es la existencia de imágenes lineales de baja atenuación que representan restos de la rotura de la capa media. La falsa luz suele ser más grande que la verdadera y presenta el «signo del pico» (Fig. 6.9). Una forma poco habitual de disección es la íntimo-intimal, producida por la disección circunferencial de la íntima que se invagina de forma similar a un

C

* R

Figura 6.9. Aorta torácica descendente disecada con luz falsa de mayor tamaño que la luz verdadera. El paciente presentaba asimismo un moderado derrame pericárdico (*). La arteria coronaria descendente anterior tiene un calibre pequeño pero no está afectada por la disección (flecha). calcetín. La rotura de la íntima se produce en la proximidad del ostium de las coronarias. Uno de los problemas en la valoración de la aorta ascendente es la existencia en los estudios convencionales de artefactos que pueden simular una disección. La combinación de la TCMD con sincronización con el ECG, tanto prospectiva como retrospectiva, permite la realización de estudios de la aorta entera con una disminución significativa de los artefactos de movimiento (Fig. 6.10)20. Además permite valorar el árbol coronario para tratar de definir si dichas arterias están o no afectadas por la disección, aspecto de gran importancia a la hora de hacer el planteamiento quirúrgico del paciente (Fig. 6.11).

ENFERMEDAD CORONARIA

R

as guías del Colegio Americano de Radiología para la correcL ta evaluación del dolor torácico recomiendan el uso del ECG y las enzimas cardíacas como primeros pasos para el diagnóstico y, 21

* A R

F P

L

P

Figura 6.8. Dilatación de la aorta torácica descendente con disección de la misma. Se observa flap intimal que separa la luz falsa (de mayor tamaño y con signo del pico *) y la luz verdadera. En el flap se visualiza una solución de continuidad que corresponde a la rotura de la íntima (flecha) con extravasación de contraste hacia la luz falsa, que se encuentra prácticamente trombosada.

dependiendo de la historia del paciente, la utilización de otras pruebas, como radiografía de tórax, gammagrafía de ventilación-perfusión, pruebas de perfusión miocárdica en reposo, ecocardiografía, TC o angiografías aórticas y pulmonares. Sin embargo a veces los síntomas del paciente no son característicos de ninguna patología en concreto y la realización de varios estudios puede requerir mucho tiempo y es muy cara. La TCMD ha sido ampliamente aceptada y rutinariamente utilizada como primera herramienta en el diagnóstico del TEP y de la disección aórtica. También existe evidencia de que esta técnica puede ser utilizada en muchos casos para descartar enfermedad coronaria significativa16, 22. Hasta hace poco el tiempo de adquisición que requería la realización de una angiografía con TC (angio-TC) exigían un protoco-


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cia de calcificaciones (Fig. 6.11). Existe enfermedad coronaria cuando existen placas calcificadas o blandas (Figs. 6.12 y 6.13), engrosamiento de la pared vascular sin afectar a la luz (remodelamiento positivo) (Fig. 6.14) o áreas de estenosis (Figs. 6.15 y 6.16). A la hora de cuantificar la estenosis tenemos que tener en cuenta que la tendencia habitual al interpretar la TC es a sobrevalorar la estenosis, sobre todo cuando existe placa calcificada asociada. Los segmentos coronarios se pueden dividir según la clasificación de la American Heart Association o, de forma más simplificada, en segmento proximal, medial y distal. Es conveniente en este sentido utilizar los mismos términos que los cardiólogos a los que dirijimos el informe.

Arteria coronaria derecha disecada 10 cm 1

Figura 6.10. Disección aórtica tipo A de Stanford que se extiende hacia las arterias coronarias (flecha).

2 P

3

Figura 6.12. Reconstrucción MIP de una arteria coronaria donde podemos ver placas blandas (1), placa calcificada (2) y un stent (3).

Figura 6.11. Reconstrucción tipo MIP que muestra una arteria coronaria normal, de calibre uniforme y pared lisa, sin calcificaciones. lo diferente para obtener el realce de contraste adecuado que permitiera la evaluación de un TEP, una disección de aorta o una estenosis coronaria. Con los nuevos TCMD con más de 16 cortes es posible realizar estudios con una apnea razonable (entre 12 y 21 s) y una cantidad de contraste no superior a 150 cc. Varios estudios23-27 recomiendan el uso del triple estudio en la evaluación del dolor torácico en el departamento de Urgencias cuando el ECG y las enzimas son normales. Desde el punto de vista semiológico hablamos de coronarias normales cuando presentan un calibre uniforme, pared fina y ausen-

Figura 6.13. Defecto de repleción en la arteria descendente anterior en relación con placa blanda (flecha). Esta placa produce una estenosis significativa, siendo la circulación distal de características normales.


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* R

10 cm

Figura 6.14. Corte axial del TCMD que muestra engrosamiento asimétrico de la pared de la arteria coronaria derecha, que no produce estenosis significativa, lo que se denomina «remodelamiento positivo» (*).

veniente valorar también la contractilidad y la fracción de eyección de forma sistemática. Algunos autores28 son escépticos; alegan que al estudiar estas tres áreas anatómicas (aorta y arterias pulmonares y coronarias) el estudio puede perder calidad o ser redundante. También aducen que la significación clínica de la enfermedad coronaria «no obstructiva» con placa calcificada o no calcificada no es clara en el contexto de un cuadro agudo, ya que una lesión de menos del 50% puede ser inestable, producir un trombo y ser la causa de la clínica, por lo que sólo podrían ser dados de alta los pacientes que tienen un estudio normal. Sin embargo, un análisis realizado con siete estudios que incluye a 444 pacientes estudiados en máquinas de 64 detectores5 confirma una sensibilidad y especificidad del 98 y 93%, respectivamente. Goldsteim16 ha realizado recientemente un estudio aleatorio en pacientes con dolor torácico y bajo riesgo comparando los resultados de los protocolos clásicos, que utilizan pruebas de estrés con el uso de la TCMD. De los pacientes seleccionados para realizar TCMD, los que tuvieron estudios normales o mínimamente anormales (estenosis de menos del 25%) fueron dados de alta. A los pacientes con estenosis grave (más del 70%) se les realizó un estudio angiográfico y a los pacientes con grado intermedio de estenosis se les realizó un test de estrés. Ninguno de los pacientes dados de alta sufrió evento coronario en los 6 meses siguientes. Por tanto, el valor predictivo negativo de la prueba es del 100%. La eficiencia diagnóstica, definida como el tiempo que se tarda en hacer el diagnóstico definitivo, mostró que la TCMD es más rápida (3,4 frente a 15 horas) y se reducen los costes.

OTROS HALLAZGOS a ventaja añadida del uso de la TCMD es la posibilidad de estuL diar las estructuras extravasculares. Haller et al. han analizado recientemente la incidencia de hallazgos extracardíacos en estu29

Figura 6.15. Cortes longitudinal y ortogonales de la arteria coronaria derecha que muestran una estenosis grave (90%) en la porción proximal.

dios coronarios. Encontraron hallazgos inesperados en el 24,7% de los pacientes, siendo de impacto en el manejo clínico del paciente el 4,8%. Los dos hallazgos más frecuentes fueron el TEP y el cáncer de pulmón. En el caso del triple estudio hemos tenido ocasión de ver otro tipo de patologías, como cáncer de pulmón, derrame pericárdico, neumonía, hernia de hiato o derrame pleural, que justificaban el dolor del paciente (Fig. 6.18). Por este motivo nosotros siempre hacemos una reconstrucción con un campo de visión que abarque el tórax completo y otra

* Figura 6.16. Estenosis significativa de la arteria coronaria descendente anterior con circulación distal de características normales.

*

A R 10 cm

Se deben valorar también el grosor y la motilidad del miocardio: la isquemia se observa como una imagen hipodensa de morfología semilunar en situación subendocárdica (Fig. 6.17). Es con-

F P

L

P

Figura 6.17. Imagen de bajo coeficiente de atenuación de morfología semilunar, de localización subendocárdica, en relación con un infarto de miocardio producido por obstrucción de la arteria circunfleja.


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a

b

* A R

F P

R L

P

A L

P

F

Figura 6.18. Hallazgos extracardíacos en estudios coronarios. (a) Masa hiliar izquierda que amputa la luz del bronquio lobar superior. (b) Paciente que acude con dolor centrotorácico; se visualiza una hernia de hiato. con un campo de visión más pequeño para valorar la porción central del tórax con los vasos principales (Fig. 6.19).

LIMITACIONES DEL TRIPLE ESTUDIO os factores limitantes del triple estudio como método de L aproximación al diagnóstico del dolor torácico en la urgencia son: el uso de contraste intravenoso, la dosis de radiación recibida por el paciente, las limitaciones propias de la técnica en relación con la frecuencia cardíaca y la apnea, así como la necesidad de software y hardware potentes manejados por personal especializado. El uso de contraste supone una contraindicación absoluta en los pacientes alérgicos y en los casos de insuficiencia renal.

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Las dosis de radiación son variables, dependiendo de los parámetros técnicos. Se debe intentar minimizar utilizando los sistemas de modulación de dosis. Se ha estimado que oscila entre 3,9 y 10,1 mSv, que es aproximadamente una dosis similar al sestamibi (aproximadamente 8-10 mS). Aunque la utilización de la sincronización cardíaca aumenta la dosis, en los casos en los que el dolor torácico no es específico creemos que está indicada su utilización debido a la mejora ostensible de la calidad de los estudios y a la posibilidad de analizar las arterias coronarias. Hay que tener especial prudencia con los pacientes jóvenes, sobre todo las mujeres, por el riesgo que puede tener la radiación en el aumento de incidencia del cáncer de mama. En los pacientes que presentan un ritmo cardíaco irregular o rápido, que no son candidatos a premedicar con β-bloqueantes, pueden obtenerse estudios con artefactos que afecten a la calidad diagnóstica. Los estudios también se ven afectados por artefactos metálicos, cables de marcapasos, etc. La existencia de múltiples calcificaciones en las coronarias dificulta la valoración de las áreas de estenosis. La incapacidad para mantener la apnea es también un factor limitante. Cuando esto ocurre nosotros recomendamos hacer el estudio en dirección caudo-craneal, administrar oxígeno al paciente, hiperventilarlo y, si es necesario, utilizar un pitch de 0,3 para acortar el tiempo de adquisición. Por último, para poder llevar a cabo estos estudios es necesario tener potentes software y hardware que hagan posible el uso de la TCMD en la práctica clínica. Además, hay que contar con técnicos y radiólogos entrenados para realizar a cualquier hora este tipo de exploraciones. Aunque en nuestro país no existen normas de capacitación específica para poder realizar estudios de TCMD, es necesario realizar un importante trabajo de formación dirigida fundamentalmente a los radiólogos que realizan guardias y a los técnicos para que la oferta horaria en la que se pueda realizar este tipo de estudios sea lo más amplia posible, lo que requiere, tal vez, a la larga, un cambio en las infraestructuras21.

EL FUTURO a industria radiológica sigue trabajando para conseguir camL bios técnicos que reduzcan la dosis de radiación. Se aventura que próximamente se podrán realizar los estudios con sincronización prospectiva, la técnica conocida como step and shoot o los estudios en los que se podrá estudiar el corazón entero con una sola rotación del gantry30. Si técnicamente se consigue la reducción de la dosis de radiación, habrá desparecido la mayor limitación de esta técnica, que será, en un futuro no muy lejano, la técnica de elección en el estudio del dolor torácico de posible origen vascular.

ABREVIATURAS HCPR: Agency for Health Care Policy and Research; angioA TC: angiografía con tomografía computarizada; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo miocardio; MIP: proyección de

Figura 6.19. Triple estudio. TEP.

máxima intensidad de contraste; PIOPED: Prospective Investigation of Pulmonary tromboembolism Diagnosis; TC: tomografía computarizada; TCMD: tomografía computarizada multidetector; TEP: tromboembolismo pulmonar; ROI: región de interés; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.


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¿Qué debe saber el radiólogo de las arterias coronarias? Gabriel C. Fernández, Carlos Delgado y Francisco Tardáguila

INTRODUCCIÓN l estudio de imagen de las arterias coronarias ha suscitado siemE pre un gran interés debido a las implicaciones de la enfermedad isquémica cardíaca, a las posibilidades de prevención de la enfermedad y a las técnicas terapéuticas. Este estudio ha sido hasta hace pocos años exclusivo de los especialistas en Cardiología, con aisladas contribuciones de la Medicina Nuclear. Actualmente el radiólogo emerge en este campo con gran fuerza gracias al avance tecnológico que ha experimentado la tomografía computarizada multidetector (TCMD). Ahora se abre una nueva era donde el radiólogo forma parte de un equipo multidisciplinar que involucra al cardiólogo, pero también a los Servicios de Urgencias, especialmente en la valoración del dolor torácico agudo, donde puede diagnosticarse una enfermedad coronaria aguda, una disección de aorta o un tromboembolismo pulmonar en una sola adquisición de TCMD. Pero la resonancia magnética también empieza a tener un papel en la visualización de las arterias coronarias con nuevas secuencias que mejoran la resolución espacial e incluso con el uso de contrastes intravasculares que permiten teñir los vasos durante más de 10 minutos. Sin embargo su utilidad clínica es, actualmente, muy limitada, pero el uso de secuencias de cine, perfusión y estrés, así como de realce tardío, son el gran potencial para la caracterización miocárdica en la cardiopatía isquémica. En este capítulo se intenta abarcar los aspectos más relevantes del estudio coronario, con especial énfasis en la TCMD, ya que estos equipos estarán ampliamente disponibles en prácticamente todos los hospitales españoles.

en la cara inferior del corazón mediante el ramo interventricular posterior (dominancia derecha) (Fig. 7.1). Cerca de un 8-10% de esta arteria interventricular posterior es una rama dependiente del lecho distal de la arteria circunfleja (dominancia izquierda) y ocasionalmente (5%) existen dos arterias interventriculares posteriores dependiendo de la arteria coronaria derecha y circunfleja, respectivamente (codominancia). Estos vasos principales se numeran por sus segmentos proximales, medios o distales y las ramas arteriales dependientes de cada vaso (Fig. 7.2)1. Las arterias coronarias tienen un curso epicárdico (vasos de conducción), mientras que los vasos distales o arteriolas son intramiocárdicos y tienen gran capacidad de vasodilatarse en situaciones de deficiencia de oxígeno (vasos de resistencia). Los vasos coronarios tienen un flujo bifásico, ya que la sangre llega al miocardio durante la diástole debido a que en la sístole la fuerza de contracción miocárdica es tan alta que cierra las arterias. Por la misma razón la circulación venosa es mayor durante la sístole. La circulación coronaria está sometida a mecanismos de regulación que adecua las necesidades de oxígeno del miocardio en cada momento. Se puede resumir en2: a) Un mecanismo pasivo donde el flujo coronario depende de la diferencia de presiones arteriales entre la aorta y la aurícula derecha (lugar de drenaje de los vasos venosos).

TRONCO

ADA

ACx

ARTERIAS CORONARIAS. RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIÓN omo recuerdo anatómico la irrigación del miocardio se reaC liza a través de la arteria coronaria izquierda o el tronco coronario que nace del seno de Valsalva izquierdo y que, tras una trayecto recto variable de aproximadamente 1 cm, se divide en dos vasos principales: la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. La arteria coronaria derecha nace del seno de Valsalva derecho para localizarse en el surco auriculoventricular y terminar

CD

Figura 7.1. Imagen 3D (Volume Rendering) de las arterias coronarias realizada mediante TCMD. CD: Arteria coronaria derecha; ADA: arteria descendente anterior; ACx: arteria circunfleja.


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Tronco (5) CD proximal (1)

ADA proximal (6) 1ª diagonal (9)

ACx proximal (11)

ADA media (7)

CD media (2) ACx distal (13) CD distal (3)

Descendente posterior (4) Descendente posterior (15) “Dominancia izquierda”

er

1 marginal (12) 2er marginal (14)

2ª diagonal (10) ADA distal (8)

Figura 7.2. Esquema de la numeración de las arterias coronarias. b) Un mecanismo activo donde el flujo coronario puede ser modificado por un mecanismo de autorregulación, produciéndose una vasodilatación coronaria capaz de aumentar el flujo coronario de 80 a 400 cc/100 g de músculo miocárdico. Se debe a la producción de metabolitos derivados del metabolismo anaerobio con el aumento de ácido láctico y la degradación de ATP. c) Un mecanismo hormonal; sustancias como la adrenalina y la noradrenalina provocan vasodilatación coronaria. d) Un mecanismo neurógeno donde el sistema simpático (y probablemente también el nervio vago) es un potente vasodilatador. La isquemia miocárdica se entiende como una falta de oxígeno en el miocardio debido a una perfusión deficiente secundaria a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno; la etiología más frecuente es la ateromatosis en las arterias coronarias. La cardiopatía isquémica es la mayor causa de muerte y probablemente de discapacidad en los países industrializados, con un coste económico mayor que cualquier otro tipo de enfermedad. En los Estados Unidos es la enfermedad crónica más frecuente, con una prevalencia de casi 12 millones de personas, y donde más de siete millones han padecido un infarto de miocardio. Guarda estrecha relación con la alimentación, el tabaco y el sedentarismo. La obesidad en las edades infantiles y la urbanización de los países en desarrollo producirán un aumento de la enfermedad, por lo que se prevé que será la causa más frecuente de muerte hacia el año 2020. Sin embargo el cambio de estilo de vida, evitando los factores de riesgo, está demostrando un retraso de la aparición de la enfermedad a edades más tardías de la vida3, 4. Las causas que provocan una insuficiencia coronaria se pueden agrupar en las siguientes5: — Estenosis de las arterias coronarias. La ateromatosis coronaria es con mucho la causa más frecuente. Al reducir la luz de las arterias coronarias se limita el incremento correspondiente de la perfusión, especialmente cuando aumenta la demanda de oxígeno, como sucede durante el ejercicio o la excitación (angina de esfuerzo). Si esta estenosis es pronunciada, incluso la perfusión basal está disminuida, manifestándose la isquemia en reposo. La lesión estenosante también puede afectar a los vasos distales o pequeños vasos, como ocurre en la diabetes, colagenosis o miocardiopatía hipertrófica. La estenosis coronaria debido a alteraciones en el tono puede producir vasoespasmo e inducir isquemia incluso en reposo. Esto es lo que ocurre en la angina de Prinzmetal. — Factores que reducen la tensión arterial (sistólica) y por tanto el flujo coronario, como ocurre en todas las formas de shock,

estenosis o insuficiencia aórtica, etc. (y donde se suma el factor de la arteriosclerosis). — Alteraciones hematológicas que producen una reducción de la capacidad de aportar oxígeno al miocardio: anemias, intoxicación por monóxido de carbono, hipoxemia de otro origen y hemoglobinopatías. — Situaciones que aumentan las necesidades de oxígeno en el miocardio, como ocurre en taquicardias intensas, hipertiroidismo y miocardiopatía hipertrófica. — Variantes anatómicas de las arterias coronarias cuando se compromete el flujo debido a una localización entre los grandes vasos (aorta y arteria pulmonar, denominado «trayecto interarterial»). Clínicamente, la cardiopatía isquémica agrupa dos entidades: angina de pecho estable debido a una arteriopatía coronaria crónica y síndromes coronarios agudos (SCA). En este último grupo se engloba a pacientes que muestran un infarto agudo de miocardio con elevación del ST en el primer ECG que se realiza (myocardial infarction with ST-segment elevation: STEMI) y los que tienen una angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST (unstable angina and non-ST segment elevation: UA-NSTEMI). Realmente el SCA es una entidad continua donde un paciente puede pasar en el tiempo de una angina inestable a un infarto de miocardio. Esto depende del tiempo de oclusión del vaso coronario. La base fisiopatológica es la placa de ateroma, pues su ruptura es la responsable de la formación de un trombo. Este trombo es mural en el 80% de los casos y puede no producir clínica en el primer episodio. Sin embargo nuevos episodios de trombogénesis provocarán un aumento de placa de ateroma y una mayor probabilidad de formar un trombo oclusivo. Durante la oclusión disminuye el aporte de oxígeno al miocardio y aparece la clínica. Si el trombo es lábil, la oclusión será temporal y no durará más allá de 10 a 20 minutos (angina inestable). A este episodio de trombogénesis se suma la vasoconstricción como respuesta del endotelio dañado y la liberación de sustancias vasoactivas producidas por las plaquetas. En las lesiones con ascenso del ST y sin necrosis hay un daño más grave en la placa de ateroma, lo que producirá una oclusión trombótica más duradera, superando en muchos pacientes 1 hora. En estos casos, una trombólisis espontánea o la presencia de colaterales y la resolución de la vasoconstricción evitarán la necrosis del miocardio. La necrosis aparece tras una oclusión mantenida6-10.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR EN EL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS ásicamente las imágenes se obtienen con sincronización del B ECG del paciente y pueden adquirirse bien de un forma secuencial (adquisición prospectiva), es decir, imagen a imagen mientras la mesa se mueve una distancia determinada y adquiriendo en la zona del ciclo cardíaco seleccionada; bien de un modo espiral, con un movimiento continuo de la mesa y con sincronización retrospectiva con el ECG (adquisición retrospectiva)11-15. Esta última forma de adquisición es la que más se utiliza ya que permite obtener las imágenes en distintas fases del ciclo cardíaco, obtiene imágenes volumétricas y es más rápida, disminuyendo así el tiempo de apnea. Ambas consiguen una resolución espacial de 0,5 a 0,75 mm y temporal de 500 a 105 ms, aunque todavía a gran distancia de la resolución temporal de la coronariografía convencional (< 10 ms). Pero


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¿QUÉ DEBE SABER EL RADIÓLOGO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS?

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do anteriormente; y la técnica automática o bolus tracking, donde hay diferencias respecto a la dosis de radiación. La adquisición retrosse administran de 60 a 90 ml de contraste, posicionando un ROI en pectiva conlleva una mayor dosis debido a la exposición continua la aorta ascendente y, cuando el realce de la aorta alcance 160 UH, durante la exploración; se alcanza una dosis efectiva entre 6,7 y 10,9 reposicionando la mesa 6 s, tiempo que se emplea para dar la orden ms. En este sentido, se han desarrollado métodos de reducción de al paciente para que haga la inspiración. Actualmente existen inyecdosis que consiguen una disminución de hasta un 50%. Uno contores que permiten mezclar el contraste con el suero salino a detersiste en modular la corriente del tubo de rayos X utilizando la máximinadas concentraciones. Este método permite una inyección trifáma intensidad durante la diástole y disminuyendo un 80% la intensica, realizando el primer bolo de contraste puro, el segundo con sidad en la sístole. Otra técnica emplea una modulación automática mezcla de contraste y suero y el tercero sólo con suero fisiológico. de la corriente del tubo durante la adquisición dependiendo de la Se intenta así evitar los artefactos que el contraste provoca en la zona adquirida y del hábito del paciente (CAREdose)16, 17. aurícula derecha y la cava, lo que permite teñir el ventrículo dereTodavía la resolución temporal es limitada y esto tiene una gran cho y la arteria pulmonar, que es de gran importancia en los estuinfluencia en la calidad de la imagen, que es inversamente propordios de triage del dolor torácico, agudo donde se tiene que descarcional a la frecuencia cardíaca. Para disminuir la frecuencia cardíaca del tar no sólo una lesión coronaria, sino también un tromboembolismo paciente se emplea un β-bloqueante, bien administrado oralmente, pulmonar o disección de aorta (Fig. 7.3)18. bien por vía intravenosa. El más ampliamente utilizado es el meto® En el postproceso debe valorarse el vaso coronario completaprolol (Lopresor ), por vía oral (dosis de 25 a 100 mg, 30-50 minumente en todo su diámetro, ya que placas en la pared lateral o infetos antes de la prueba) o por vía intravenosa (dosis de 5 a 20 mg, rior pueden pasar desapercibidas si sólo se observa un plano ortoinmediatamente antes de la exploración). El uso de un β-bloqueante a las dosis establecidas es un fármaco seguro. No obstante hay que gonal o si sólo se utilizan las reconstrucciones MIP. Los nuevos tener en cuenta las contraindicaciones: broncopatía crónica o asma software permiten obtener una visión completa de la arteria corograve, fallo cardíaco, estenosis aórtica grave y bloqueo AV de segunnaria (globe vision) resolviendo este problema (Fig. 7.4). Es interedo y tercer grado. También es muy efectivo utilizar un vasodilatador sante usar diferentes fases del ciclo cardíaco para estudiar los discoronario para aumentar el calibre de los vasos. Se administra sublingualmente, con dosis de 0,4-0,8 mg (Nytrospray®, 1 ó 2 pula b verizaciones de nitroglicerina sublingual), cuando el paciente está en la mesa de exploración para evitar una hipotensión ortostática. No debe utilizarse cuando la tensión arterial sea menor de 100/60 mmHg. Es conveniente interrogar al paciente sobre el uso reciente de sildenafilo (Viagra®) porque puede inducir isquemia cardíaca o hipotensión. Su efecto comienza a los 3 minutos, por lo que es recomendable esperar este tiempo antes de comenzar la adquisición. La técnica debe explicarse al paciente de una forma sencilla y amable, reduciendo así la ansiedad, ensayando la forma de Figura 7.3. Adquisición realizada con inyección trifásica. Reconstrucción axial (a) y eje corto inspirar y observando posibles cambios del (b) donde se aprecian el realce homogéneo del ventrículo derecho, las arterias coronarias, las ritmo cardíaco; esta parte resulta de gran arterias pulmonares y la aorta. importancia e influye de manera decisiva en el resultado final del estudio. Respecto a la administración de cona b traste, se debe conseguir un realce del vaso idóneo, que se sitúa entre 200 y 300 UH. El realce depende de muchos factores, como el peso del paciente, la frecuencia cardíaca, la fracción de eyección, la ansiedad y pro30% fundidad de la respiración, la cantidad y el RCA flujo del contraste y su concentración, etc. Se pueden realizar dos técnicas para calcular el tiempo de inicio de la adquisición: bolus test, donde se administra una pequeña cantidad de contraste (20 ml) y se observa el tiempo de llegada a la aorta, se añaden 5 s para conseguir que el contraste alcance el ventrículo izquierdo y los vasos arteriales y posteriormente se inyectan de 50 a 80 ml Figura 7.4. (a y b) Maximum-Intensity Projection (MIP). Muestra la arteria coronaria derede contraste (según el peso del paciente) cha en todos sus segmentos y permite rotarla para visualizar toda su circunferencia (flecha: seguido de 40 ml de suero fisiológico y se placa en la cara inferior del vaso). inicia la adquisición según el tiempo estima-


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tintos vasos y obtener la reconstrucción de menor movimiento. Este punto es importante, especialmente si se usan reconstrucciones 3D, donde se puede crear la apariencia de una falsa estenosis por artefacto de movimiento (Fig. 7.5), por lo que es recomendable valorar la imagen en varias fases del ciclo (por ejemplo, del 40-70%). Si estos programas no están disponibles, el mejor consejo es realizar varias reconstrucciones para observar los vasos con el menor movimiento posible, aunque tenga que hacerse una reconstrucción para cada arteria coronaria. Además deben examinarse todos los segmentos con reformateos multiplanares, particularmente en el plano transverso del vaso17. Actualmente se están desarrollando programas informáticos que permiten caracterizar la placa de ateroma en relación con la tomodensitometría de su composición, obteniendo una escala de colores para cada densidad. Aunque, todavía tiene importantes limitaciones, probablemente en un futuro tendrá una exactitud mayor (Fig. 7.6). El análisis de la función cardíaca evalúa los parámetros funcionales dibujando los contornos endo y epicárdicos de modo similar a como se realiza en la resonancia magnética (Fig. 7.7). Tiende a obtener volúmenes ventriculares menores que ésta, quizás porque las imágenes en sístole están degradadas y distorsionan los contornos y también debido a la menor resolución temporal de la TC17. La perfusión miocárdica es también posible valorarla en el mismo estudio. La afectación isquémica de un territorio miocárdico por

a

b

A

A

Figura 7.5. Artefacto que simula una falsa estenosis. El segmento distal de la arteria descendente anterior presenta una estenosis significativa (60% del ciclo cardíaco). (b) Sin embargo en el 70% del ciclo cardíaco la estenosis desaparece, lo que indica que el vaso es normal (artefacto).

Figura 7.7. Análisis semiautomático de la función ventricular izquierda. lesión de un vaso coronario se aprecia como un defecto de perfusión con localización subendocárdica o transmural. Se evidencia mejor en la fase aguda del infarto de miocardio, donde suele ser transmural, y en la zona de cicatriz postinfarto, donde existe además atrofia de la pared del ventrículo. Incluso adquiriendo a los 57 minutos una segunda hélice, pueden observarse realces tardíos que indican necrosis miocárdica, con un significado similar al de los estudios de viabilidad de la resonancia magnética (Fig. 7.8)18, 19.

INDICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo esde nuestro punto de vista es una de las indicaciones de reaD lización de la TCMD. La situación sería la de un paciente con dolor torácico que no muestra alteraciones electrocardiográficas concluyentes ni enzimáticas. En estos casos el protocolo de actuación en las Unidades de Dolor Torácico o de los Servicios de Urgencias sería la observación del paciente realizando ECG cuando reaparezca el dolor y observando los cambios de las enzimas cardíacas

*

Figura 7.6. Caracterización de la placa de ateroma. En blanco se muestra el calcio y periféricamente (flechas) el componente fibroso de la placa. En el centro del vaso (*) se ve el flujo.

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b

Figura 7.8. Defecto de perfusión. (a) Demuestra un defecto en la pared inferior del VI (territorio de CD). (b) Realce tardío (segunda adquisición a los 7 minutos) que indica necrosis.


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a las 4-6 y 12 horas. Si el paciente permanece sin dolor y los indicadores son negativos, se podrá realizar una prueba de esfuerzo. Si todo es negativo el paciente se envía a su domicilio, descartándose la enfermedad coronaria. Sin embargo con este protocolo de actuación hay datos epidemiológicos en los Estados Unidos que indican el coste económico y las implicaciones legales que conlleva. En los Estados Unidos se atienden a cerca de seis millones de pacientes con dolor torácico en todos los Servicios de Urgencias, donde un tercio de los pacientes precisarán ingreso para descartar una enfermedad coronaria (aproximadamente dos millones de pacientes) pero tan sólo el 10% serán definitivamente diagnosticados de SCA (600.000), elevándose así el gasto sanitario de forma sustancial. Pero además un 2% serán mal diagnosticados y enviados a su domicilio, provocando el 20% de las demandas judiciales en este país. La realización de una TC coronariografía: — Puede identificar a pacientes sin lesiones ateromatosas coronarias, los cuales pueden ser enviados a su domicilio. — Puede identificar en estos pacientes un diagnóstico alternativo que explique su dolor torácico (disección aórtica, tromboembolismo pulmonar, neumonía, etcétera). — Puede identificar a pacientes con lesiones en los vasos coronarios que requieran un tratamiento urgente que impida la progresión del SCA o que precisen otras técnicas, como pruebas de estrés para demostrar que la lesión induce isquemia. — Puede identificar anomalías congénitas en las arterias coronarias que sean la causa de dolor torácico (origen común de vasos coronarios con trayecto interarterial del vaso anómalo, origen de un vaso coronario de una arteria pulmonar, puente intramiocárdico, fístula coronaria, etcétera). Además es importante tener en cuenta al valorar algunos casos de SCA: a) Sospecha de disección: cuando el diagnóstico clínico de infarto agudo de miocardio es claro, como ocurre con cambios diagnósticos en el ECG (elevación del ST), el paciente debe recibir tratamiento para repermeabilizar el vaso mediante angioplastia primaria (antes de la 12 horas) o fibrinólisis IV. Para ésta es importante descartar la posibilidad de una disección aórtica, ya que es una de las contraindicaciones del tratamiento trombolítico. Por ello, en todo paciente con dolor coronario pero que presente una irradiación hacia la espalda debe realizarse una prueba de imagen que descarte la disección. b) ECG con bloqueo de la rama izquierda. Es una situación clásica donde un bloqueo de la rama izquierda del haz de His impide ser concluyente, o al menos se plantean dudas antes de iniciar el tratamiento. En estos casos el diagnóstico puede obtenerse con esta técnica. c) Miopericarditis. Pacientes con miocarditis aguda no sólo presentan alteraciones ECG muy parecidas a un infarto agudo de miocardio, sino que también hay elevaciones de las enzimas cardíacas. La TCMD demostraría la presencia de unas coronarias normales e incluso en muchas ocasiones la presencia de defectos de perfusión en el ventrículo izquierdo con localización subepicárdica o en la zona media de la pared, ya que el sustrato de la lesión miocárdica es la inflamación y el edema. Puede apreciarse un realce del pericardio (o derrame pericárdico) que sugiera el diagnóstico de pericarditis aguda.

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d) Nuevo dolor posterior al tratamiento. Esta técnica puede valorar la estenosis u oclusión aguda de un stent o el resultado después de una angioplastia. Además es de ayuda en la valoración de nuevos episodios de dolor difíciles de distinguir de la reestenosis o por otras razones (por ejemplo, pericarditis postinfarto). e) Complicaciones, como sospecha de rotura cardíaca tras un infarto de miocardio, aparición de un remodelamiento ventricular o aneurisma ventricular.

OTRAS INDICACIONES

S—e incluyen: Pacientes con dolor de pecho sugestivo de angor pero con pruebas de esfuerzo negativas o no diagnósticas y que requieran un diagnóstico definitivo con vistas a un tratamiento médico o quirúrgico que vaya a realizarse para reducir la ansiedad o el miedo del paciente, para planificar su trabajo futuro o incluso para la realización de un seguro médico. — Pacientes con profesiones responsables de la seguridad de otras personas (pilotos, conductores, etc.) con síntomas cuestionables o con dudas de padecer una enfermedad coronaria. — Pacientes que se van a someter a una cirugía para reparación o sustitución valvular, ya que es necesario conocer el estado de los vasos coronarios previos a la cirugía. — Pacientes donde interesa descartar patología no ateromatosa de las coronarias, como sospecha de anomalías coronarias, vasculitis, etcétera.

LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS pesar de los avances en gradientes más rápidos y secuencias A con mayor resolución espacial, el estudio morfológico de las arterias coronarias no tiene un uso clínico habitual. Un primer inconveniente es el movimiento intrínseco referido al movimiento cardíaco, por lo cual hay que utilizar secuencias rápidas que obtengan las imágenes en la fase del ciclo cardíaco con menor movimiento (diástole). Igual que en la TC, debe realizarse una secuencia en modo cine y plano transversal para determinar en qué fase los vasos se ven más nítidos. Posteriormente se emplearían secuencias en sangre blanca (secuencias balanced, TRUE-FISP, FIESTA, etc.) aplicando planos estrictos para su visualización. Existen también secuencias volumétricas que permiten reconstruir en cualquier plano, pero debe conseguirse la máxima capacidad isotrópica para obtener una buena calidad de imagen. Un segundo inconveniente es debido al movimiento extrínseco, referido al movimiento respiratorio. Las secuencias que emplean «navegador» se realizan con respiración libre, obteniendo así imágenes con mejor resolución espacial. Ese sistema utiliza una banda localizada preferentemente en el diafragma derecho, donde se establece una ventana de movimiento del diafragma. Sólo se adquirirán las imágenes que queden dentro del rango de movimiento del diafragma (respiratorio) establecido. Estas secuencias permiten utilizar grosores más finos y pueden obtenerse las imágenes en sangre blanca o negra (Fig. 7.9)20, 21.


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superior al 85-90%. Se debe a la capacidad de vasodilatación distal a la estenosis para compensar la disminución del flujo coronario (reserva de vasodilatación coronaria). Sin embargo, en momentos de estrés o ejercicio la vasodilatación distal no puede compensar más las necesidades de oxígeno del miocardio, llegando a inducir isquemia con P menores grados de estenosis (50-85%). Por tanto, los estudios de estrés van dirigidos a observar si la estenosis del vaso es «hemodinámicamente significativa» y valora la reserva miocárdica de perfusión. Se realizan mediante la infusión de un vasodilatador (adenosina o dipiridamol) o un inotropo (dobutamina) que valora la contracción de la pared miocárdica en respuesta a una taquicardia inducida22. Figura 7.9. Resonancia magnética. Estudio Por último, la necrosis miocárdica es morfológico de las arterias coronarias. (a) Sanestudiada con las secuencias de realce targre negra. (b) Sangre blanca que muestra una F dío postcontraste (5-30 minutos después arteria coronaria derecha normal. de la administración de contraste). Estas secuencias utilizan un pulso de inversión que Aunque las distintas secuencias, especialmente potenciadas en anula la señal del miocardio permitiendo determinar las zonas de necrosis como áreas realzadas23-25. T2, pueden permitir caracterizar la placa de ateroma, no todas las placas pueden distinguirse, al menos de forma rutinaria, en el estudio coronario completo. La posibilidad de caracterizar una placa determinada es uno de los retos más apasionantes, especialmente BIBLIOGRAFÍA para localizar las de alto riesgo con un mayor acúmulo de lípidos. 1. Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T, Engelmann KA, Dogan M, et al. TechLos estudios angiográficos con contraste, tanto el contraste obteniques for the detection of coronary atherosclerosis: multi-detector row nido por el propio flujo del vaso como el empleo de contraste extraCT coronary angiography. Radiology, 2002; 223 (1):212-220. celular (gadolinio) e incluso los nuevos contrastes intravasculares 2. Fuster V. Generalidades. En: Farreras-Rozman. Medicina Clínica, 11.ª (blood pool), son técnicas alternativas que necesitan un mayor númeed. Barcelona: Doyma; 1988. p. 369-371. ro de estudios en la bibliografía que confirmen su utilidad. Estos últi3. Braunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation, 1989; 80:410mos contrastes intravasculares permiten una ventana de realce de 414. más de 10 minutos y mejoran la visualización del vaso al poder usar 4. Weinreb JC, Larson PA, Woodard PK, Stanford W, Rubin GD, Stillman secuencias con grosores de 1 mm, aunque tiñen tanto los vasos AE, et al. American College of Radiology clinical statement on noninvaarteriales como los venosos. sive cardiac imaging. Radiology, Jun. 2005; 235 (3):723-727.

a

b

ESTUDIOS PARA VALORAR LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA uando se produce una disminución del flujo y por tanto de la C oxigenación miocárdica, el ventrículo responde rápidamente, alterándose la contracción miocárdica, que puede recuperarse, si el flujo vuelve a la normalidad (músculo contundido). En las estenosis crónicas que disminuyen el riego es notoria la adaptación del ventrículo izquierdo aprovechado su metabolismo anaerobio y teniendo también una alteración de la contracción que se recuperará cuando el vaso es tratado (angioplastia, stent o bypass), denominándose así «miocardio hibernado». Estas alteraciones de la contracción son valoradas en las secuencias cine (SSFP) en los distintos ejes del corazón. Pero también podemos valorar las zonas de isquemia o necrosis. La primera se estudia mediante la inyección de contraste con un bolo rápido (0,05 mmol/kg a 5 ml/s) observando si hay defectos de perfusión en la pared. Estos defectos tienen una localización subendocárdica (es la que primero se afecta en la isquemia) o transmural, lo que indica que la alteración de la perfusión implica a todo el espesor del miocardio. En condiciones basales (o de reposo) la perfusión miocárdica no se altera hasta que la estenosis del vaso es

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Dolor abdominal agudo de origen vascular Isabel Vivas Pérez, Alberto Alonso-Burgos y José Ignacio Bilbao Jaureguízar

INTRODUCCIÓN l dolor abdominal agudo (DAA) es una entidad clínica caracE terizada por dolor intenso que se desarrolla de manera repentina (en 1 hora o menos) e indica una necesidad urgente de diagnóstico y, en su caso, tratamiento. La causa subyacente varía y en ocasiones requiere un tratamiento quirúrgico inmediato, mientras que en otras no es necesario o está incluso contraindicado.

TÉCNICAS DE IMAGEN n el examen del abdomen agudo la primera técnica radiolóE gica que se ha de realizar debe ser la menos cara e invasiva, como la ecografía, con la que, en manos expertas, se consigue, en la mayoría de los casos, un diagnóstico certero1, 2. Cuando se determina la causa como «de origen vascular», la técnica de elección para valorar el abdomen es la tomografía computarizada (TC)3-5, ya que permite un examen detallado de la vascularización y de la propia pared intestinal. Tiene, por tanto, un papel importante en el diagnóstico de las patologías de «origen vascular», así como de las neoplasias intestinales. Las innovaciones tanto en la tecnología de la TC multicorte (TCMC) como de la informática y de los medios de contraste han mejorado la calidad de la imagen y suponen una expansión constante de la TC en el manejo de estas enfermedades. La TC-angiografía (angio-TC)6, 7 es, en estos momentos, la técnica de elección en la valoración de pacientes con patología vascular intestinal, especialmente en la isquemia.

Protocolos y postprocesado Habitualmente los estudios de abdomen se efectúan durante la inyección de contraste intravenoso y desde el diafragma hasta la sínfisis del pubis. Sin embargo, cuando la indicación clínica lo requiere (sospecha del sangrado intestinal), hay que hacer un estudio previo sin contraste para descartar puntos de alta densidad que sugieran la presencia de sangrado. Es necesario un estudio de doble fase (arterial y portal) para visualizar tanto las arterias como las venas esplácnicas. La fase arte-

rial empieza unos 25 s después del comienzo de la inyección de contraste y la fase venosa alrededor de 60 s después del inicio de la inyección. Se recomienda el empleo de 120 ml de contraste no iónico, con una concentración de 300 mg I/ml inyectado a una velocidad de 3 a 5 ml/s a través de una vía periférica. Para examinar el intestino delgado el grosor del corte elegido depende de la configuración de detectores del escáner. En nuestro centro utilizamos una configuración de 64 x 0,6. Empleamos un colimador de 0,6 mm y creamos imágenes gruesas de 5 mm reconstruidas con un intervalo de 5 mm para enviar al archivo definitivo. Realizamos otro grupo de imágenes de 1mm con un intervalo de reconstrucción de 0,7 para los estudios tridimensionales (Volume Rendering y MIP); una vez realizadas, serán enviadas también al archivo definitivo. La interpretación del estudio vascular se comienza observando las imágenes en los planos axiales y, a continuación, estudiando planos sagitales y coronales. Normalmente las imágenes sagitales muestran el origen del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior. Las imágenes coronales, tanto oblicuas como en MIP, muestran con mayor nitidez las progresivas ramificaciones de los vasos que irrigan el intestino. En un estudio completo es necesario, también, examinar los planos en 3D y evaluar reconstrucciones de Volume Rendering8. La arteria mesentérica inferior es, en ocasiones, poco visible en imágenes axiales y se aprecia solamente como un punto. En imágenes sagitales puede verse con propiedad tanto su origen como su extensión inferior y posterior hacia la pelvis. Es también posible documentar las frecuentes variantes de la anatomía vascular, aspecto de particular interés en pacientes con isquemia mesentérica que requieren una cirugía correctiva. Las venas esplácnicas se estudian durante una segunda adquisición en un estudio de doble fase. Un estudio coronal oblicuo muestra, con apreciable calidad para el diagnóstico, las venas porta, esplénica y mesentérica en su confluencia.

RECUERDO ANATÓMICO DE LA VASCULARIZACIÓN INTESTINAL arterial gastrointestinal está proporcionado por E ltressuministro arterias principales: el tronco celíaco, la arteria mesenté-


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rica superior y la arteria mesentérica inferior. El drenaje venoso corre a cargo de las venas mesentéricas superior e inferior9.

Tronco celíaco

vasculariza la transición rectosigmoidea, y la ampolla rectal, donde conecta con ramas de la ilíaca interna (hemorroidales medias) y de la femoral común (hemorroidales inferiores) (Fig. 8.1).

Vena porta

De él nacen, generalmente, tres ramas principales: la arteria hepática común, la arteria gástrica izquierda y la arteria esplénica. La vascularización arterial del estómago se deriva de distintas ramas del tronco celíaco. La arteria gástrica izquierda discurre a través del omento menor y se divide en ramas anteriores y posteriores. Las ramas posteriores se anastomosan con la arteria gástrica derecha, rama de la hepática izquierda, irrigando ambas la curvatura menor del estómago. La arteria gastroepiploica derecha (rama distal de la arteria gastroduodenal) vasculariza, desde el omento mayor, la curvatura mayor gástrica (Fig. 8.1) conectando con la arteria gastroepiploica izquierda, que nace de la porción distal de la arteria esplénica.

Arteria mesentérica superior (AMS) Vasculariza la mayor parte del intestino delgado a través de la arcada pancreaticoduodenal inferior, las arterias yeyunales y las arterias ileales, conectadas entre sí a través de arcadas, largas y separadas en el yeyuno y más cortas y próximas en el íleon (Fig. 8.1). La AMS nutre también el colon ascendente y transverso a través de las arterias cólicas (media y derecha) y la ileocólica (o ileocecocoloapendicular). La cólica media forma, en el ángulo esplénico, la arcada de Drummond, donde se anastomosa con la cólica izquierda (rama de la arteria mesentérica inferior), formando así una importante vía colateral de vascularización entre ambas.

Está formada por la unión de las venas esplénica (a la que drena la vena mesentérica inferior) y mesentérica superior. En el tronco principal de la vena porta drenan las ramas gástricas y las pancreáticas. La vena mesentérica superior es, frecuentemente, un tronco único formado por dos grandes ramas que reciben sangre de las ileocólicas, gastrocólicas, cólicas derechas y venas cólicas medias. La vena mesentérica inferior se origina de la confluencia de la vena hemorroidal superior, la vena sigmoidea y la vena cólica izquierda.

ENTIDADES CLÍNICAS Y HALLAZGOS EN LA IMAGEN as enfermedades que cursan con DAA pueden clasificarse de L muy diversas maneras. Con el fin de ofrecer una exposición que combine los hallazgos clínicos con los morfológicos (radiológicos) se han dividido en dos grandes grupos: las que aparecen por o tras una rotura vascular y las que tienen su origen en una disminución del aporte sanguíneo a una víscera sólida o al intestino (Tabla 8.1).

Dolor abdominal agudo por rotura vascular Aneurisma de aorta abdominal

Arteria mesentérica inferior (AMI)

La rotura aórtica es una complicación fatal del aneurisma abdominal (Fig. 8.2), con una tasa de mortalidad cercana al 95%. Apro-

Sus primeras ramas son la arteria cólica izquierda y las arterias sigmoideas, que nutren el colon descendente y el colon sigmoideo. La rama más distal de la AMI es la arteria hemorroidal superior, que

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Figura 8.1. Esquema en el que se muestran las ramas principales de la vascularización arterial esplácnica abdominal. 1: Hepática común; 2: gástrica izquierda; 3: esplénica; 4: gastroduodenal; 5: hepática propia; 6: gástrica derecha; 7: hepática derecha; 8: hepática izquierda; 9: gastroepiploica derecha; 10: gastroepiploica izquierda; 11: ramas gástricas cortas; 12: mesentérica superior; 13: mesentérica inferior; 14: cólica media; 15: cólica derecha; 16: ileocólica; 17: ramas duodeno-yeyunales; 18: arteria marginal.

TABLA 8.1 Clasificación de las entidades clínicas que producen dolor abdominal agudo Rotura vascular: De «gran vaso» (aorta y sus ramas principales): Rotura aneurismática Disección o laceración vascular De «mediano-pequeño vaso»: Hemorragia digestiva Hemorragia (hematoma) parenquimatosa Hemorragia peritoneal Hemorragia parietal Isquemia intestinal: No obstructivas: Isquemia de órgano sólido Perfusión intestinal disminuida (Non Occlussive Mesenteric Ischemia) Por obstrucción vascular: De origen intraluminal: Embolismo Trombosis De origen extraluminal: Parietal: vasculitis Extrínseca: Compresión-infiltración Torsión pedicular


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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DE ORIGEN VASCULAR

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Figura 8.2. Paciente varón de 65 años que ingresa en Urgencias por dolor abdominal agudo e hipotensión grave. Se observa una gran colección hiperdensa retroperitoneal sugestiva de hematoma secundario a rotura de aneurisma abdominal. Tras la administración intravenosa de contraste (flecha en b y c) se confirma el punto de sangrado y el aumento de la extravasación de contraste en fases más tardías (c). ximadamente un 40% de los pacientes fallecen dentro de la primera hora del inicio de los síntomas. El tamaño del aneurisma es el factor pronóstico más importante para establecer el riesgo de rotura de un aneurisma. Aproximadamente un 30-40% de los pacientes con aneurismas mayores de 5 cm en el momento del diagnóstico se romperán en los siguientes 5 años. Un incremento de más de 1 cm de diámetro del aneurisma en 6 meses es también signo de tendencia a la rotura. La tríada clásica de síntomas de una rotura de un aneurisma aórtico incluye dolor abdominal, masa pulsátil e hipotensión. Debería considerarse, especialmente, en pacientes mayores, fumadores e hipertensos. Casi un tercio de los pacientes no presentan esta tríada clásica y pueden malinterpretarse como un cólico renal o una diverticulitis. La exploración mediante angio-TC (de elección en pacientes estables) se iniciará con una adquisición sin contraste para buscar focos hiperdensos de hemorragia asociada a uno de los siguientes signos de rotura inmediata:

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a) El «signo de la aorta drapeada», en el que no se identifica la pared posterior de la aorta, puesto que se encuentra desplazada y adherida a la columna. b) Un área semilunar de alta densidad atribuida a hemorragia en el trombo mural o en la pared del aneurisma, que puede ser el signo más precoz de rotura aórtica. c) Una interrupción focal del anillo intimal calcificado10-12.

Figura 8.3. Paciente de 56 años con dolor abdominal agudo de carácter migratorio e hipotensión grave. El estudio de angio-TC realizado mostró la presencia de un flap intimal característico de una disección aórtica con progresión toracoabdominal. Nótese la morfología espiroidea de este hallazgo a lo largo de la luz aórtica, así como la trombosis parcial de la falsa luz en la aorta torácica.

El estudio mediante angio-TC a menudo puede ayudar a localizar el punto exacto de sangrado y plantear el tratamiento (endovascular o quirúrgico) más adecuado. Se requiere la administración rápida de contraste intravenoso (≥ 3 ml/s) para conseguir una opacificación vascular óptima. Asimismo, es preferible el uso de la colimación más fina permitida por el equipo de cara a conseguir un estudio multiplanar de calidad. No es conveniente la administración de contraste oral, ya que interferiría con las reconstrucciones 3D. La zona de extravasación arterial activa puede verse como una zona focal de alta densidad rodeada por un gran hematoma o como una zona hiperdensa difusa. Aunque las paredes arterioscleróticas de un aneurisma realzan (captan contraste, ya que se perfunden por los vasa vasorum), pueden verse áreas hipodensas con ausencia de realce que corresponden a zonas necróticas de la pared aórtica. La disección aórtica (Fig. 8.3) es la consecuencia de un daño que se produce en la capa íntima de la pared aórtica debilitada, que hace que se genere un hematoma entre las capas íntima y mediaadventicia con propagación distal y proximal13. Los pacientes con disección aórtica suelen debutar clínicamente con dolor torácico agudo, lacerante, migratorio y, menos frecuentemente, con dolor abdominal. Esta última situación sucede cuando la disección afecta a las arterias renales, al tronco celíaco o a la AMS y da como resultado síntomas derivados de la isquemia o infarto de los territorios

vasculares afectados. La TCMC es la técnica de elección para el diagnóstico de esta patología, con una especificidad de cerca del 100% para su diagnóstico. Los hallazgos incluyen la presencia de una doble luz vascular junto con un flap intimal (patognomónico). La presencia de trombosis de una de las luces, hallazgo asociado a mal pronóstico, puede hacer difícil el diagnóstico.

Aneurismas esplácnicos Los más frecuentes son los que se originan en la arteria esplénica (60%), seguidos, en orden de incidencia, por los aneurismas de la arteria hepática (20%) (Fig. 8.4) y de la AMS (8%). Ocupan, además, el tercer lugar en frecuencia entre todos los aneurismas intraabdominales, después de los de la aorta infrarrenal y los de las arterias ilíacas. Se ha demostrado en series autopsias una incidencia del 0,01-2%, que asciende hasta el 10% si se incluyen diámetros entre 0,5 y 1 cm y los «falsos aneurismas» (tras lesión directa de la pared). Los factores predisponentes son multiparidad, hipertensión portal, procesos inflamatorios de vecindad, infecciones, traumatismos, pancreatitis y enfermedad arteriosclerótica14. Los aneurismas congénitos de la arteria esplénica se acompañan frecuentemente de aneurismas de la arteria hepática o del tronco celíaco. La complicación más


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Figura 8.4. Paciente de 58 años aquejado de dolor en el hipocondrio derecho. La TC realizada mostró la presencia de un gran aneurisma localizado en la arteria hepática común (flechas en a y b). Ante la posibilidad de rotura y la sintomatología, se realizó embolización del mismo con resultado satisfactorio. La perfusión hepática estaba preservada a través de una arteria retroduodenal con origen en la arteria mesentérica superior y una arteria hepática izquierda aberrante con origen en la arteria gástrica izquierda. grave es su rotura, hacia la cavidad peritoneal o hacia los órganos vecinos, lo que entraña un riesgo vital para el paciente, con alta mortalidad si no se diagnostican y tratan con celeridad. Generalmente son hallazgos incidentales en la TC y suelen cursar de manera asintomática. Se recomienda su resección o embolización si el aneurisma da síntomas, es mayor de 2 cm, aumenta de tamaño o se detecta en mujeres en edad fértil o embarazadas. La técnica de elección para su estudio preoperatorio es la angioTC, con la que se observa una masa circunscrita en el trayecto del vaso. La masa realza intensamente durante la fase arterial. Los aneurismas de mayor tamaño se asocian con calcificaciones en su pared y trombosis periférica.

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Figura 8.5. Paciente de 23 años con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Acudió a Urgencias por hipotensión grave y hematemesis, confirmándose la presencia de sangrado interno gastrointestinal mediante angio-TC. El estómago y el intestino delgado presentaban contenido hiperdenso en el estudio sin contraste en relación con sangrado activo (flechas).

* Figura 8.6. Paciente de 48 años con adenocarcinoma de colon metastásico y cuadro colestásico que requirió drenaje biliar. Tras este procedimiento, la paciente presentó dolor abdominal agudo y descenso del hematocrito. El estudio de TC mostró la existencia de un gran hematoma (flecha) con burbujas de gas en su interior localizado en el seno de la pared de la segunda porción duodenal (asterisco).

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Hemorragia abdominal Una de las causas más frecuentes de DAA es la aparición de una hemorragia (espontánea o traumática), cuyo origen puede ser muy diverso. Entre sus distintas localizaciones se incluyen el tracto gastrointestinal, el mesenterio, el omento, el retroperitoneo y la musculatura abdominal (Figs. 8.5-8.7). Una caída en el hematocrito e hipotensión son signos indicadores de sangrado activo. El estudio mediante TCMC incluye la adquisición de una primera fase sin contraste intravenoso útil para la detección del hematoma hiperdenso15, 16. Seguidamente, se deberá realizar una fase con contraste intravenoso administrado a alta velocidad (4 ml/s) para conseguir

Figura 8.7. Paciente de 70 años con hepatopatía crónica y ascitis. Tras la realización de una paracentesis evacuadora mediante la colocación de un catéter, el paciente comienza con dolor abdominal e hipotensión grave. Ante la sospecha de hemorragia activa se realiza angio-TC abdominal que confirma la presencia de un gran hematoma (asteriscos) de pared abdominal anterior, secundario a sangrado activo por sección de la arteria epigástrica inferior profunda (flechas en c y d).


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una opacificación vascular óptima e identificar el lugar de la hemorragia activa (fuga de material de contraste), que proporcionará una guía útil para una adecuada planificación terapéutica17. No deberá administrarse contraste oral. Los hematomas espontáneos en el interior de la pared intestinal se observan en el contexto de distintos cuadros de coagulopatía o durante tratamiento anticoagulante18. Otros hematomas espontáneos son los que se derivan de una patología tumoral que, cuando tienen su origen en el riñón, son, sobre todo, debidos a la presencia de un adenocarcinoma. Puede, también, observarse sangrado espontáneo en el interior de los músculos rectos del abdomen o en el músculo psoas.

Dolor abdominal agudo por oclusión vascular Por lo general, la oclusión vascular de origen intraluminal, extraluminal o por patología intrínseca de la propia pared desencadena fenómenos de isquemia intestinal19 (Tabla 8.2). El daño isquémico inicial de la pared intestinal puede variar desde únicamente fenómenos de isquemia y necrosis superficial limitada a la mucosa (con o sin afectación de la submucosa y focos en la muscular) hasta necrosis extensas de todo el intestino (infarto transmural). Además, al daño inicial, puramente isquémico, se añaden cambios inflamatorios debidos a la liberación de mediadores bioquímicos. Como consecuencia, la barrera mucosa se rompe y se pierde la protección frente a la bacteriemia y la posible sepsis. La clínica de la isquemia intestinal aguda es, por tanto, dependiente de su tipo y extensión (generalmente dolor abdominal desproporcionado respecto a los hallazgos de la exploración física, náuseas, anorexia, vómitos o diarrea sanguinolenta). Más allá de las complicaciones locales, tales como sangrado, perforación intestinal, formación de abscesos y peritonitis, pueden producirse efectos sistémicos, entre los que se incluyen el fallo renal y/o miocárdico y la coagulación intravascular diseminada. Las principales causas de isquemia intestinal incluyen la hipoperfusión (de la que se hablará más adelante) y la oclusión o trombosis, arterial o venosa20-22. La TC desempeña un papel importante en identificar los cambios precoces generados por la isquemia. Se requiere un alto flujo en la administración de contraste intravenoso (> 3 ml/s) para optimizar la opacificación vascular y estudiar la permeabilidad de las arterias y venas mesentéricas. Las características en la TC de la isquemia intestinal varían y dependen de su causa, cronicidad y gravedad (Figs. 8.8-8.10). El

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engrosamiento mural del intestino es el hallazgo más común y la pared puede presentar un aspecto «en halo» o «en diana» causado por edema submucoso; es, generalmente, circunferencial y muestra aproximadamente un grosor de la pared total menor de 1,5 cm. Al edema submucoso y la inflamación puede asociarse hemorragia intramural. El engrosamiento de la grasa mesentérica refleja la existencia de edema y hemorragia. La presencia de un trombo intravascular (arterial o venoso) o de aire en la pared intestinal (neumatosis intestinal) permite hacer un diagnóstico específico. La presencia de aire en pared intestinal, mesenterio y sistema portal23 tiene implicaciones pronósticas graves; de hecho, el 78% de los pacientes con neumatosis presentan infarto intestinal transmural y una mortalidad aproximada del 56%. La isquemia en el colon es, generalmente, debida a hipoperfusión o a hipotensión; resulta rara la detección de trombosis vascular. La TC revela el segmento de colon afecto, con engrosamiento de la pared y márgenes irregulares y festoneados causados por el edema submucoso.

Isquemia intestinal por oclusión vascular intraluminal La isquemia intestinal aguda puede ser causada por oclusión arterial (60-70% de los casos) (Fig. 8.8) o venosa (5-10%) (Fig. 8.9), así como por una reducción no oclusiva de la perfusión intestinal (20-30%). La oclusión aguda de la AMS puede ser debida a numerosas situaciones y localizarse a nivel distal, como en los «embolismos» (originados en la aurícula izquierda por una fibrila-

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Figura 8.8. Imagen de angio-TC abdominal en la que se observa un defecto de repleción parcial en la luz vascular de la arteria mesentérica superior en relación con trombosis (flecha) en un paciente con fibrilación auricular y dolor abdominal agudo.

TABLA 8.2 Causas más frecuentes de isquemia intestinal

Causa Oclusión arterial (distal o proximal)

Mecanismo Trombosis, tromboembolismo aterosclerótico, disección, émbolo de colesterol, cirugía aórtica, tratamientos de embolización por hemorragia gastrointestinal, displasia fibromuscular (raro), vasculitis y microangiopatía trombótica

Oclusión venosa (distal o proximal)

Trombosis venosa (primaria o secundaria) y flebitis

Mecánica

Estrangulación (sin o con trombosis venosa asociada) y sobredistensión

Inflamación

Pancreatitis, apendicitis, diverticulitis, peritonitis, etcétera

Vasoespasmo o bajo flujo

Hemorragia, shock cardiogénico, shock séptico, fallo cardíaco, arritmia, deshidratación, estrés, hemodiálisis, drogas, feocromocitoma y disautonomía familiar (raro)

Otras

Irradiación, inmunosupresión, quimioterapia, tumor carcinoide y carcinomas


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Figura 8.9. Imágenes de TC en los planos axial y coronal. Se observa un defecto completo de repleción en el interior de la vena mesentérica superior en relación con trombosis (flechas). Se evidencian además signos típicos de isquemia intestinal, incluyendo engrosamiento circunferencial de la pared intestinal con aspecto «en halo» o «en diana» (flechas abiertas). El engrosamiento de la grasa mesentérica refleja la existencia de edema y hemorragia (asteriscos).

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Figura 8.10. Paciente oncológico con insuficiencia cardíaca e hipotensión, cuadro que presumiblemente desencadenó una isquemia intestinal por bajo gasto. Se observa la presencia de edema de pared (imagen a, topograma del estudio de TC), neumatosis intestinal (flechas en b y d) y gas en el mesenterio y el sistema venoso portal (flechas en c). ción auricular subyacente o por liberación de colesterol desde una pared aórtica dañada o por manipulación inadecuada de materiales endovasculares), o proximal por aterosclerosis, disección aórtica o mesentérica u oclusión yatrogénica tras cirugía (aórtica, pancreática, etcétera). Otras causas de DAA, también de origen isquémico pero con etiopatogenia diferente, son la apendagitis y el infarto omental24. La apendagitis epiploica (Fig. 8.11) es una entidad rara que clínicamente simula una apendicitis y que puede resolverse sin necesidad de cirugía. Se debe al infarto hemorrágico de un apéndice epiploico (protrusión normal del peritoneo, rellena de grasa, que se origina en la superficie serosa del colon) con presencia de necrosis grasa y que se acompaña de reacción inflamatoria. La TC muestra una pequeña masa paracólica de densidad grasa con un anillo hiperdenso localizada en la superficie serosa del colon con edema inflamatorio periférico y con normalidad del intestino y del apéndice. En el centro de la lesión puede verse una línea hiperdensa, que representaría la trombosis vascular. El infarto omental ocurre cuando porciones del omento sufren un infarto segmentario. Clínicamente simula una apendicitis, una pancreatitis o una apendagitis epiploica. En la TC

Figura 8.11. Paciente de 22 años con dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca derecha. La TC demuestra la imagen característica de apendagitis en forma de lesión redondeada hiperdensa con borde hipodenso localizada en el borde antimesentérico del colon ascendente. se observaría una región bien definida de omento con estriación de la grasa. El intestino delgado adyacente, el colon y el apéndice mostrarían un aspecto normal.

Isquemia intestinal por alteraciones de la pared vascular Vasculitis Diversos tipos de vasculitis y microangiopatías protrombóticas pueden manifestarse con oclusión de arterias esplácnicas (Fig. 8.12). Estas entidades pueden afectar a grandes vasos (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, etc.), vasos de mediano calibre (panarteritis nodosa) y vasos de pequeño calibre (lupus eritematoso sistémico, por ejemplo)25. (Tabla 8.3). Las vasculitis «de grandes vasos» presentan un patrón irregular de la pared vascular con estenosis, dilataciones postestenóticas, formación de aneurismas, oclusiones y la evidencia de una rica circulación colateral. Característicamente en la enfermedad de Takayasu también puede observarse un engrosamiento de la pared vascular


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Figura 8.12. Paciente de 32 años con dolor abdominal difuso, frialdad y cianosis en pies y manos. En el estudio de angio-TC se aprecia oclusión del origen del tronco celíaco (flecha en a) y estenosis en el origen de la arteria renal izquierda (flecha en b) junto con una polar inferior de aspecto normal e irregularidades múltiples en la pared aórtica. En la arteriografía se demostró que la totalidad del flujo del tronco celíaco se efectuaba desde la arcada pancreatoduodenal-mesentérica por flujo invertido (flecha en d). En la arteriografía renal derecha se observaban zonas de ausencia de captación de contraste en la cortical (flechas en c), asociadas a unas pequeñas áreas hiperdensas que, muy probablemente, correspondían a microaneurismas intraparenquimatosos. TABLA 8.3 Clasificación morfológica de las vasculitis Vasculitis de grandes vasos: Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis de vasos de mediano calibre: Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Vasculitis granulomatoso primaria del sistema nervioso central Vasculitis de pequeño vaso: Asociada a anticuerpos anticitoplasma de dentro de los finos: Poliangeítis microscópica Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg-Strauss Vasculitis inducida por drogas Vasculitis de complejos inmunes: Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia Lupus eritematoso sistémico Vasculitis reumatoide Síndrome de Sjögren Urticaria vasculitis Síndrome de Behçet Síndrome de Goodpasture Vasculitis paraneoplásicas: Asociada a un proceso linfoproliferativo/mieloproliferativo Asociada a carcinoma Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

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con un realce de la misma en estudios de TC y sobre todo de resonancia magnética (RM). La vasculitis de «vasos de mediano calibre» afecta principalmente al intestino delgado, seguido del colon y el mesenterio. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con panarteritis nodosa presentan dolor abdominal, náuseas y vómitos. Un 6% presentan hemorragia gastrointestinal, un 5% perforación y un 1,4% infartos intestinales. La presencia de aneurismas de hasta 1 cm de diámetro dentro de parénquima renal, mesenterio y vasos hepáticos, aunque muy característica, no es siempre patognomónica de panarteritis nodosa, ya que también pueden ser observados en la angeítis necrotizante por abuso de drogas, la enfermedad de Wegener y el lupus eritematoso sistémico. Los hallazgos de la TC de una vasculitis de «pequeño tamaño» incluyen la presencia de dilataciones intestinales, engrosamientos focales o difusos de la pared intestinal, captaciones anormales de contraste de la pared, dilataciones vasculares mesentéricas (signo del peine), ascitis y adenopatías. El engrosamiento de la pared intestinal es frecuentemente multifocal y no delimitado a un único territorio vascular, ya que la afectación mesentérica por vasculitis puede incluir múltiples territorios. Por tanto, si bien existen pocos signos radiológicos específicos, son la exploración física y los datos analíticos los que sugieren que los hallazgos gastrointestinales, inespecíficos, corresponden a uno u otro tipo de vasculitis.

Oclusión vascular por afectación extrínseca19-21 La oclusión vascular de origen extrínseco puede tener su origen en enfermedades infiltrativas, neoplásicas o inflamatorias y que puedan afectar a vasos (arterias o venas) esplácnicos. Fenómenos fisiopatológicos de tipo mecánico, como la obstrucción intestinal, también pueden desencadenar isquemia intestinal, que será secundaria al compromiso del retorno venoso. Este hallazgo se observa frecuentemente en casos de hernia estrangulada, vólvulo e invaginación y es debida a que la sobredistensión intestinal eleva la presión intraluminal, la cual compromete la microcirculación de la mucosa. Cualquier aumento de la presión intraluminal mayor de 50 mmHg interrumpirá la normal perfusión de la mucosa, especialmente en pacientes con un compromiso vascular previo.

Dolor abdominal agudo por perfusión intestinal disminuida La isquemia intestinal secundaria a una baja perfusión, denominada frecuentemente por su acrónimo inglés NOMI (Non Occlussive Mesenteric Ischemia)26, suele desarrollarse en pacientes con shock (de cualquier índole) y como consecuencia de una función cardíaca deprimida o fenómenos neurovasculares de autorregulación (Fig. 8.10). También se observa en pacientes con disautonomía autónoma familiar, feocromocitoma o en adictos a determinadas drogas, como cocaína, heroína o crack, que generan una permanente vasoconstricción.

Isquemia de órganos sólidos por daño vascular Los pacientes con infarto renal frecuentemente presentan dolor agudo en el flanco, asociado en ocasiones a hematuria. Los infartos renales son frecuentemente el resultado de émbolos (originados por una cardiopatía) o por trombosis relacionada con esteno-


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sis arteriosclerótica o por disección aórtica o de la propia arteria renal27. El estudio mediante TCMC debe incluir una adquisición durante la fase corticomedular (30 s tras el inicio de la inyección de contraste), cuando la arteria y la vena renal presentan un máximo de opacificación, observándose la presencia de focos de realce disminuido del parénquima renal que afectan tanto al córtex como a la médula renal. Cuando se produce un infarto renal completo, se observa un típico realce periférico en anillo debido a la perfusión renal a través de vasos capsulares colaterales. Los pacientes con infarto esplénico (Fig. 8.13) típicamente presentan dolor en el hipocondrio izquierdo, aunque a veces puede ser clínicamente silente28. Sus causas incluyen la endocarditis bacteriana, la hipertensión portal y la esplenomegalia. Tras la administración de contraste intravenoso, las áreas de infarto se observarán como focos de morfología en cuña con una atenuación disminuida que se extienden hasta la superficie del bazo. Los infartos que afectan a la totalidad del bazo se manifiestan como áreas difusas de atenuación disminuida con un realce de la periferia debido a la perfusión a través de vasos capsulares. La rotura espontánea del bazo es una grave y rara complicación asociada a esplenomegalia o tumor. Se observa en el curso de enfermedades infecciosas, como la mononucleosis, o como complicación de tratamientos anticoagulantes o trombolíticos. En la TC se manifestará como laceraciones parenquimatosas o subcapsulares y en el hemoperitoneo. La torsión esplénica de un bazo errante o accesorio puede sospecharse cuando no se observa realce tras la administración de contraste y el bazo se encuentra en una posición inusual o rotado desde su hilio29. Debido al doble aporte vascular, arterial y venoso, del hígado, es raro el infarto de esta víscera30. Las causas por las que se ocluye la arteria hepática son múltiples e incluyen los aneurismas (por ejemplo, panarteritis nodosa) y la yatrogenia, especialmente en pacientes trasplantados30. También puede verse en embarazadas o tras el consumo de anticonceptivos orales. La TC muestra áreas de baja atenuación que no realzan tras la administración de contraste intravenoso y que suelen presentar una morfología en cuña, de situación periférica y generalmente ubicadas en el lóbulo derecho. También, por la isquemia asociada de la vía biliar, pueden observarse lagos biliares y gas intrahepático.

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Figura 8.14. Trombosis portal completa. Se aprecian defectos de repleción en las ramas intrahepáticas de la vena porta (flecha en a), en la vena porta principal y en la vena mesentérica superior (flecha en b). La trombosis portal (Fig. 8.14) se desarrolla en pacientes con cirrosis, neoplasias hepáticas, pancreatitis o pileflebitis. En los estudio de TC con contraste se manifiesta como un zona central de baja densidad rodeada por una zona de realce periférico o, también, con realce inhomogéneo transitorio del segmento hepático afectado. Cuando el trombo es de origen tumoral, éste puede dilatar la vena y mostrar realce en la fase arterial. La obstrucción brusca del retorno venoso hepático (síndrome de Budd-Chiari) que puede aparecer en el curso de una coagulopatía, la policitemia vera o alteraciones mielopropliferativas o neoplásicas pueden manifestarse clínicamente con DAA. En la TC se manifestará como hepatomegalia difusa con captación parenquimatosa de contraste parcheada y con presencia de trombos en las venas hepáticas o en la vena cava inferior4.

CONCLUSIÓN as técnicas radiológicas, destacando la TCMC, permiten diagL nosticar con gran celeridad y eficacia la práctica totalidad de los procesos patológicos que cursan con DAA. Deben, por tanto, utilizarse precozmente, pues permitirán seleccionar con gran precisión el tratamiento más adecuado para cada paciente. En este capítulo se propone una clasificación que, de forma sencilla, engloba la mayor parte de las causas que producen DAA.

BIBLIOGRAFÍA

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Figura 8.13. Imagen triangular hipodensa con el vértice dirigido hacia el hilio esplénico en relación a un infarto focal (asteriscos) causado por un trombo localizado en el interior de una arteria segmentaria esplénica (flecha en la imagen de detalle central).

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Radiología vascular no invasiva en la hipertensión portal Ángel Sánchez Guerrero, T. Yolanda Revilla Ostolaza y Rosa Calero García

INTRODUCCIÓN a hipertensión portal (HTP) es un síndrome caracterizado por L la elevación del gradiente de presión entre la vena porta (VP) y la vena cava inferior (VCI) mayor de 6 mmHg. Por encima de los 10-12 mmHg se puede desarrollar flujo colateral y pueden aparecer complicaciones clínicas, como hemorragia digestiva, ascitis, encefalopatía, hiperesplenismo o bacteriemia1.

FISIOPATOLOGÍA

el flujo sanguíneo (Q) y la resistencia vascular (R), que se reflejan en la ecuación: presión = Q x R. La elevación de la presión portal por aumento de la resistencia vascular (factor más importante) o del flujo portal o por la combinación de ambos da lugar a la formación de colaterales portosistémicas con el fin de descomprimir el sistema portal. Así, en estadios avanzados hasta el 90% del flujo portal puede circular a través del sistema de colaterales (Fig. 9.1).

ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

l aporte sanguíneo al hígado proviene en un 70% de la VP y clasificación etiológica de la HTP depende de la localización E el 30% restante de la arteria hepática. La presión portal, como L aanatómica del proceso que interfiere con el flujo en el sistema en cualquier sistema vascular, viene determinada por dos factores:

Alteraciones morfológicas Aumento resistencia portal

HTP

Aumento flujo portal

Alteraciones funcionales Vasodilatación periférica

Disminución volumen efectivo

Activación sistemas vasoactivos

Figura 9.1. Fisiopatología de la HTP.

Aumento gasto cardíaco

Retención agua y Na+

Circulación hiperdinámica

Expansión volumen


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portal y de sus características hemodinámicas (Tabla 9.1). La cirrosis hepática es responsable del 90% de los casos de HTP. El 10% restante es secundario a una miscelánea de patologías, entre las que destacan la HTP idiopática y la trombosis del eje esplenoportal. Los pacientes con patologías potencialmente causantes de HTP deberían someterse a seguimiento para la detección y evaluación de la HTP. Es relativamente frecuente que el diagnóstico de HTP se realice de forma casual en pacientes asintomáticos o en el estudio por otras causas o que la HTP debute clínicamente cuando se descompensa, en cuyo caso se presenta como encefalopatía o ascitis. Los métodos de diagnóstico por la imagen ayudarán a confirmarla, a precisar su etiología, a detectar la aparición de complicaciones y a realizar un pronóstico del enfermo.

DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN PORTAL os métodos diagnósticos para evaluar al paciente con HTP se L aplican para obtener información funcional o hemodinámica (medición de la presión en el sistema portal y en las varices), información anatómica (valorar la presencia y localización de colaterales portosistémicas) o ambas. La ecografía con Doppler color (EDC), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se utilizan en primer lugar; las técnicas invasivas angiográficas se reservan para la valoración preoperatoria del sistema portal con vistas a la confirmación o cuantificación de la HTP, a la realización de medidas intervencionistas (derivación portosistémica intrahepática transyugular [TIPS] o biopsias transyugulares) o como estudios preoperatorios de pacientes candidatos a trasplante hepático. La TC y la RM, gracias al continuo desarrollo tecnológico, permiten obtener información con menor morbimortalidad2 y con mayor sensibilidad que los estudios angiográficos (la arteriografía puede no identificar hasta el 20-25% de las varices vistas endoscópicamente), aunque no permiten obtener información acerca de la velocidad y la dirección del flujo.

constitución física del paciente o ser una técnica explorador-dependiente, aunque existen criterios estandarizados para optimizar la realización de la exploración3. La exploración comienza con la valoración del hígado en escala de grises. El hígado cirrótico puede presentar un aspecto ecográfico normal o con ecogenicidad discretamente grosera. Hay disminución de tamaño del lóbulo hepático derecho e hipertrofia de los lóbulos izquierdo y caudado. Así, una razón de tamaño entre el lóbulo caudado y el lóbulo derecho mayor de 0,65 es diagnóstica de cirrosis hepática con una especificidad del 90-100% y una sensibilidad del 43%4. Se debe detectar la presencia de complicaciones (esplenomegalia, ascitis y colaterales) y de lesiones focales que sugieran la presencia de carcinoma hepatocelular. La esplenomegalia (> 13 cm en el plano coronal) puede ser indicativa de HTP aunque no es específica ni se correlaciona con la gravedad de la HTP. Después de la valoración en escala de grises, la vascularización hepática se estudia con el Doppler color y pulsado. El estudio Doppler se realiza en apnea, con ángulos de incidencia iguales o inferiores a 60º y con PRF y filtros de pared adecuados para el estudio de los flujos venosos. El estudio debe incluir la valoración del flujo de la VP, de la vena esplénica (VE), de la vena mesentérica superior (VMS), de la arteria hepática y de las venas hepáticas5 (Tabla 9.2). La EDC constituye el mejor método para demostrar la permeabilidad portal y descartar causas pre y posthepáticas de HTP. Un diámetro portal mayor de 12 mm con ausencia de variaciones respiratorias sugiere HTP. Sin embargo, una ecografía normal no descarta por completo la existencia de HTP ni de cirrosis.

Tomografía computarizada multidetector (TCMD) En la actualidad el uso de la TCMD ofrece la posibilidad de adquirir imágenes de forma rápida, además de permitir el análisis de las mismas con técnicas de postprocesado bidimensional tipo TABLA 9.2 Aplicaciones principales de la ecografía Doppler color en la hipertensión portal

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS NO INVASIVAS Ecografía con Doppler color a EDC suele ser la primera técnica utilizada en nuestro medio L para el estudio de la HTP por ser una técnica no invasiva con gran accesibilidad y disponibilidad. Presenta limitaciones, como la

Valoración de cambios morfológicos hepáticos, hepatocarcinoma, esplenomegalia Medición del diámetro portal y cuantificación del flujo venoso Diagnóstico de trombosis del eje porto-espleno-mesentérico Evaluación de la circulación colateral portosistémica Diagnóstico del síndrome de Budd-Chiari Evaluación y seguimiento de las derivaciones quirúrgicas o percutáneas

TABLA 9.1 Clasificación de la hipertensión portal Por aumento de la resistencia al flujo

Prehepática

Trombosis portal o esplénica

Hepática

Presinusoidal

Sinusoidal Postsinusoidal Posthepática Por hiperaflujo vascular

Granulomatosis hepática Esquistosomiasis Fibrosis hepática congénita HTP idiopática Cirrosis Enfermedad venooclusiva Síndrome Budd-Chiari, enfermedades cardiológicas

Existencia de fístulas arterioportales (congénitas, traumáticas, iatrogénicas, tumorales...)


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RADIOLOGÍA VASCULAR NO INVASIVA EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL

MIP (proyección de máxima intensidad) o tridimensional VR (Volume Rendering), con lo que se obtienen mapas vasculares cuya calidad es similar o incluso superior a la de los obtenidos mediante estudios angiográfícos6. La información sobre la existencia de colaterales en el caso de la HTP es especialmente relevante en el caso de que se planteen procedimientos intervencionistas o cirugía, dado que una lesión involuntaria de estas estructuras puede ocasionar un sangrado grave. Probablemente, en el momento actual, sea la técnica de elección para el estudio de esta entidad7 (Tabla 9.3). En el análisis del estudio es fundamental valorar tanto las imágenes axiales como las reconstrucciones realizadas. Las imágenes MIP son las más útiles desde el punto de vista del diagnóstico. Son fáciles y rápidas de obtener y aportan información acerca de la existencia y distribución de los vasos. Las técnicas volumétricas (VR y SSD) son laboriosas y no siempre definen con claridad las estructuras que hay que explorar. En los estudios de TC de los pacientes con HTP podemos, además de determinar la extensión y la localización de las colaterales portosistémicas, estudiar el resto de los órganos abdominales, en especial del parénquima hepático, para la detección de lesiones focales. Las varices se identifican como estructuras tubulares, bien definidas, con trayecto serpiginoso, atenuación homogénea y que realzan tras la administración de contraste intravenoso (CIV) con la misma intensidad que las venas adyacentes8. Uno de los signos más frecuentes en el caso de la HTP es la aparición de edema mesentérico, omental o retroperitoneal, que puede aparecer en el 86% de los pacientes debido al aumento de presión hidrostática en el sistema venoso portal y a la hipoalbuminemia.

Resonancia magnética Entre las ventajas de la RM en la evaluación del sistema portal podemos destacar la no utilización de radiaciones ionizantes o de contrastes yodados. Sin embargo, existen desventajas, como la necesidad de que el paciente colabore y mantenga la apnea, o la imposibilidad de realizarla en pacientes claustrofóbicos, con cuerpos extraños metálicos o con marcapasos. Es una técnica cara, no siempre accesible y muy susceptible a los artefactos que pueden dificultar la interpretación de las imágenes9. TABLA 9.3 Técnica. Tomografía computarizada multidetector en el estudio de la hipertensión portal

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Las secuencias habituales del estudio hepático mediante RM incluyen secuencias potenciadas en T1 y en T2 y secuencias potenciadas en T1 tras la administración de CIV, que permiten valorar la anatomía vascular hepática con alta sensibilidad y realizar reconstrucciones MIP y VR.

SISTEMA VENOSO PORTAL. ANATOMÍA Y RADIOLOGÍA sistema portal está formado por la vena porta, sus venas triE lbutarias y las colaterales portosistémicas.

Vena porta La confluencia de la VMS y de la VE origina la VP. Es una estructura tubular, anecoica y cuyo diámetro normal es inferior a 12 mm. El flujo portal normal es hepatópeto (hacia el hígado), discretamente ondulante y laminar, con una velocidad de 20-30 cm/s. La VP y sus tributarias no tienen válvulas para prevenir la inversión de flujo, por lo que en situaciones de aumento de la resistencia vascular hepática no pueden mantener el volumen de flujo a menos que se eleve el gradiente de presión portosistémico. Muchas de las venas tributarias portales establecen conexiones anastomóticas con la VCI y la superior derivando parte del flujo sanguíneo portal. A medida que estas venas se desarrollan, pueden producir cambios en la dirección del flujo normal hepatópeto en el sistema portal y en las colaterales hacia un flujo hepatófugo, que es diagnóstico de HTP (Fig. 9.2). En estas circunstancias, el diámetro de la VP puede disminuir. El flujo hepatófugo en la VP principal o en sus ramas intrahepáticas se ve en estudios de EDC en sentido contrario al flujo de la arteria hepática. Previamente al desarrollo del flujo hepatófugo puede aparecer un flujo bidireccional (hepatófugo/hepatópeto) alternante en cada ciclo cardíaco10 (Fig. 9.2). La presencia de colaterales portosistémicas no implica que el paciente tenga HTP. En el caso de la HTP tratada, las colaterales pueden permanecer lo bastante grandes para ser visualizadas ecográficamente. En este caso, no existe flujo hepatófugo y las presiones portales son normales.

Colaterales portosistémicas

Parámetros técnicos Cobertura

Diafragma-sínfisis-pubis

Grosor de corte (mm)

3

Pitch

0,9

Volumen de contraste (cc/kg) Concentración de yodo (mg/ml) Tasa de inyección (cc/s)

2 300

1,5 350 3-4

Retraso (s)*

70

Dirección

Cráneo-caudal

Intervalo de reconstrucción

1,5

Contraste oral

No debe administrarse contraste oral positivo

* En caso de sospecha de lesión ocupante de espacio, deben realizarse además una fase arterial y una fase tardía.

Las colaterales portosistémicas son la consecuencia del aumento de resistencia al flujo portal y la causa del desarrollo de encefalopatía, de la formación de varices y de su sangrado (Fig. 9.3). La localización más frecuente de las varices es la unión gastroesofágica, cuyo sangrado es la complicación potencialmente más grave de la HTP. El sangrado de otras varices (por ejemplo, mesentéricas y del plexo hemorroidal) es raro y no suele representar un problema significativo. Las colaterales portosistémicas se desarrollan en cinco áreas anatómicas principales: — Grupo 1. La vena coronaria o vena gástrica izquierda y sus colaterales son las que con mayor frecuencia aparecen en la HTP (hasta el 30-69%)11. Drena la parte abdominal del esófago. La vena coronaria, tributaria directa de la VP, se


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Vmax. A

Colaterales gastroesofágicas

–20,8 cm/s 0

V. coronaria

Venas gástricas cortas

Vena porta

PORTA 5

a

Venas gastroepiploicas

10

V. esplénica Colaterales esplenorrenales

V. paraumbilical 20,8 cm/s –20,8

–4

–3,5

–3

–2,5

–2

–1,5

–1

–0,5

V. renal

0 Venas de Retzius

RADICAL IZQ. PORTA

V. hemorroidales

V. epigástricas

b

V. mesentérica superior Inferior

Figura 9.3. Esquema anatómico de las principales venas colaterales portosistémicas. Vmax. A

–20,8 cm/s 0

V. GASR. IZDA.

5

10

Figura 9.2. (a) Flujo portal invertido (-20 cm/s). (b) Flujo bidireccional en la vena porta izquierda.

a 31,2

— divide en dos ramas: la anterior, cuya dilatación da lugar a las varices esofágicas (en la pared del esófago), y la posterior, que da lugar a las varices paraesofágicas (por fuera de la pared del esófago). Las varices esofágicas o paraesofágicas tienen una prevalencia en pacientes cirróticos de hasta el 90% y son el punto de sangrado más frecuente. El 40-70% de los pacientes mueren en el primer episodio de sangrado por varices esofágicas2. — Ecográficamente se identifica en cortes longitudinales en la región opuesta a la VMS, justo en el origen de la porta y adyacente al lóbulo hepático izquierdo. Un diámetro superior a 5 mm o la existencia de flujo hepatófugo es indicativo de HTP (Fig. 9.4). En la TC la vena coronaria recorre el omento menor (triángulo graso que existe entre el margen posterior del lóbulo hepático izquierdo y la pared medial de la región superior del cuerpo gástrico). Si el calibre es mayor de 5 mm, se considera un indicador de la existencia de HTP. — La TC y la RM son las técnicas de elección para el estudio de las varices del tercio distal esofágico, puesto que han demostrado mayor sensibilidad que la endoscopia y la arteriografía, especialmente en cuanto a la visualización de las varices paraesofágicas. Estudios recientes abogan por incluir la TC en el algoritmo de seguimiento de pacientes cirróticos, puesto que, además de proporcionar información sobre el hígado y el resto de la cavidad abdominal, permite detectar la existencia de varices esofágicas y paraesofágicas con

cm/s –10,4

*

R

b H

Figura 9.4. (a) EDC. Imagen sagital obtenida en la región del lóbulo hepático izquierdo. Se identifica la vena gástrica izquierda dilatada con flujo hepatófugo de 28 cm/s. (b) TC coronal en MIP. La vena gástrica izquierda o vena coronaria (*) se identifica en la región opuesta a la VMS (cabeza de flecha). una sensibilidad y especificidad del 93 y 97%, respectivamente2, 12 (Fig. 9.5).


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a

* * R

* * * *

R

Ao

4,5 kg

A R

F

*

4,5 kg

BAZO

L

Figura 9.5. TC con CIV. Imagen axial en la que se identifican estructuras tubulares isodensas con los vasos adyacentes que corresponden a varices paraesofágicas (*). Ao: Aorta. — Grupo 2. Son las colaterales de la región anteromedial del bazo, donde se sitúa el ligamento gastroesplénico, y dependen de la vena gastroepiploica y de las venas gástricas cortas. Estas colaterales generalmente son más fáciles de visualizar ecográficamente en cortes coronales que las del grupo anterior debido a su proximidad a la pared abdominal. — En las imágenes de TC las venas gástricas cortas se localizan laterales a la pared gástrica y descienden siguiendo el borde medial del bazo. Se visualizan como una compleja red vascular entre el hilio esplénico y el fundus gástrico (Fig. 9.6)2, 8, 12, 13. — Grupo 3. Corresponde a las colaterales situadas alrededor del polo superior del riñón izquierdo y del polo inferior del bazo, la vena renal izquierda, la VE, venas de la pared abdominal lateral y venas colaterales lumbares. En la HTP se pueden desarrollar conexiones entre la VE y la vena renal izquierda o en la grasa retroperitoneal alrededor del riñón con venas lumbares tributarias de la VCI y de la vena hemiácigos (Fig. 9.7). — Ecográficamente la existencia de flujo invertido en la VE debe sugerir al explorador la presencia de estas colaterales. — Grupo 4. Corresponde a colaterales que dependen tanto de la VMS como de la vena mesentérica inferior (VMI). Las ramas de la VMS pueden presentar comunicaciones directas con la VCI y con la vena hemiácigos. Estas comunicaciones se denominan «venas de Retzius». La VMI puede formar anastomosis con el plexo hemorroidal y puede conexionarse con la vena gonadal (Fig. 9.8). La incidencia de sangrado en estas varices es aproximadamente del 5%11. — Grupo 5. La vena umbilical una vez obliterada no se recanaliza. En realidad, las estructuras identificadas como continuación de la VP izquierda a lo largo del trayecto del ligamento teres son venas paraumbilicales. En la HTP generalmente se distiende sólo una vena y comunica en el ombligo con las venas superficiales abdominales produciendo la clásica apariencia en cabeza de medusa11. Estas — venas superficiales pueden drenar hacia la vena cava supe-

* b Figura 9.6. TC VR coronal (a) y EDC (b). Circulación colateral en el ligamento gastroesplénico. Se observa la existencia de varices dependientes de las venas gástricas cortas (*) en situación medial al bazo y lateral a la curvatura mayor del estómago.

a B R

VRI

b B

Figura 9.7. TC imagen coronal oblicua VR (a). Varices esplenorrenales. Abundante circulación colateral rodeando el polo inferior del bazo (b), que drena en la vena renal izquierda (VRI) dilatada. EDC coronal en la región esplenorrenal (b) del mismo paciente.


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a VMS

VPI

b

FII

Figura 9.8. EDC sagital de la VMS (a). Inversión de flujo de la VMS hacia varices de gran tamaño en la región de la fosa ilíaca (b). rior (VCS) a través del sistema mamario interno y del eje venoso axilosubclavio o hacia la VCI a través de las venas epigástricas, superficiales y profundas y del sistema venoso femoroilíaco. Su detección presenta un 100% de especificidad en el diagnóstico de HTP14, 15. En exploraciones de EDC estas estructuras se identifican fácilmente. En personas sanas puede detectarse flujo venoso lento hepatófugo en las venas del ligamento redondo (menor de 5 cm/s), habitualmente de hasta 2 mm de calibre16. La vena paraumbilical visible en el interior del ligamento falciforme se conoce como «signo del ojo de buey»17. En las imágenes axiales de TC8 las venas paraumbilicales se identifican como estructuras tubulares superiores a 2 mm de diámetro, situadas entre los segmentos medial y lateral del lóbulo hepático izquierdo, en el borde anterior del ligamento falciforme. En las reconstrucciones 3D la vena paraumbilical se identifica como una estructura vascular longitudinal tortuosa que ocasionalmente puede desembocar en la pared abdominal anterior (Fig. 9.9). Otras colaterales portosistémicas. Pueden desarrollarse comunicaciones intrahepáticas directas entre el sistema portal y las venas hepáticas. Raramente ramas intrahepáticas de la porta izquierda pueden formar colaterales transhepáticas significativas con venas extrahepáticas hacia el esófago o la VCI. Existen también varices perivesiculares, periesplénicas, retrogástricas, omentales, retroperitoneales-paravertebrales y duodenales, que son también fácilmente identificables con estudios de TC o RM8, 11.

CAMBIOS ARTERIALES EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL la cirrosis hepática el flujo portal hacia el hígado disminuye, E nmientras que la arteria hepática se hipertrofia y se puede dila-

* Figura 9.9. TC Reconstrucción MIP parasagital. Recanalización de la vena paraumbilical (cabeza de flecha) hasta la vena ilíaca externa izquierda (*). VPI: Vena porta izquierda. tar marcadamente, presentando el aspecto típico en sacacorchos. El aumento de la resistencia de la arteria hepática (> 0,7) se ha correlacionado con la gravedad de la cirrosis hepática. En la cirrosis avanzada pueden existir comunicaciones arterioportales que contribuyen al aumento de la presión en la VP, hallazgo también típico de la enfermedad de Rendu Osler Weber. En aquellas ramas de la arteria hepática donde existen comunicaciones directas con el territorio portal o con las venas hepáticas, el índice de resistencia disminuye dramáticamente, mientras que en otros segmentos puede permanecer normal o aumentado. La vasodilatación esplácnica es una característica clásica hemodinámica de la cirrosis hepática que contribuye a aumentar el aporte sanguíneo hacia el hígado y a mantener el incremento de presión portal en un intento de conservar el flujo portal. Esta vasodilatación explica la disminución del índice de pulsatilidad de la arteria mesentérica superior.

Venas hepáticas en la hipertensión portal Las venas hepáticas normales presentan un flujo pulsátil y trifásico similar al de la VCI, con pulsatilidad cardíaca y variación respiratoria. La morfología de las ondas se altera en presencia de enfermedad hepática o cardíaca. En estas condiciones, la EDC puede mostrar anormalidades en las venas hepáticas. En la cirrosis las venas hepáticas presentan: disminución de calibre, contorno irregular debido a la compresión externa por nódulos de regeneración y reducción de la pulsatilidad secundaria a la rigidez del parénquima hepático.


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Hipertensión portal prehepática La causa principal es la trombosis del eje portoesplenomesentérico, en general secundaria a la existencia de tumores malignos que invaden o comprimen las estructuras venosas o a la cirrosis hepática. Otras causas menos frecuentes son los trastornos de la coagulación, antecedentes traumáticos o quirúrgicos y las anomalías congénitas del sistema porta. En pacientes pediátricos las causas más frecuentes son los procesos inflamatorios o infecciosos, la cateterización de la vena umbilical o la deshidratación. Mediante estudios de EDC se detectan la ausencia de flujo en la VP o en sus ramas o defectos focales de relleno de color en los casos de trombosis no oclusiva. La trombosis aguda de la VP y sus ramas puede ser de difícil valoración en escala de grises si el trombo es agudo, pues su aspecto ecográfico es hipo o anecoico, en cuyo caso es fundamental recurrir a los estudios Doppler color y pulsado. Los pacientes con HTP prehepática pueden presentar velocidades de flujo portales muy bajas y ser diagnosticados erróneamente de trombosis portal; por esto la escala de velocidad y los filtros de pared deberán ajustarse a valores tan bajos como sea posible; habitualmente también es más sensible el Doppler pulsado que el color en la detección de estos flujos muy lentos. En aquellos casos de trombosis maligna podrá detectarse flujo arterial intratrombo. En los estadios de trombosis crónica el trombo se hace más hiperecogénico y se retrae. La presencia de múltiples canales tubulares y serpiginosos con flujo venoso sobre la posición teórica de la VP caracteriza la transformación cavernomatosa de la VP (Fig. 9.10). En algunos segmentos afectados por la trombosis pueden ocurrir recanalización total o parcial con luz permeable y engrosamiento mural. La trombosis de la VP puede dar lugar a cualquier colateral portosistémica18. En la trombosis aislada de la VE con VP permeable la

** *

Figura 9.10. Cavernomatosis portal. EDC del hilio hepático (a) que demuestra múltiples canales serpiginosos con flujo venoso en situación teórica de la vena porta. TC axial con contraste intravenoso. *: Recanalización portal.

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vena gastroepiploica puede servir como colateral principal, conectando el hilio esplénico con la VP distal, y puede visualizarse adecuadamente en el plano transversal con el Doppler color justo debajo de la pared abdominal. La esplenomegalia congestiva es un hallazgo frecuente de la trombosis de la VE pero puede no presentarse cuando la trombosis es proximal y se desarrolla gradualmente un buen flujo colateral.

Hipertensión portal posthepática El aumento de la presión sanguínea en la VCI debido a enfermedad coronaria grave, cardiomiopatía, pericarditis constrictiva o enfermedad valvular cardíaca puede transmitirse al sistema portal. Cualquier incremento de la presión sanguínea medida en la VCI por encima de 10 mmHg incrementará la presión portal media. Sin embargo el gradiente de presión hepatoportal permanecerá normal siempre que el hígado se encuentre sano. Las venas hepáticas estarán dilatadas y la vena hepática derecha medirá más de 0,9-1 cm de diámetro y presentará aumento de la pulsatilidad en el registro espectral. En la HTP posthepática es característico el flujo portal bidireccional en relación con el ciclo cardíaco, como sucede en la insuficiencia cardíaca derecha con o sin pericarditis19. Los pacientes con HTP posthepática pueden presentar un cuadro clínico similar al síndrome de Budd Chiari con hepatomegalia, ascitis y dolor en el cuadrante superior derecho. Existen dos entidades fundamentalmente: el síndrome de Budd Chiari, que se refiere a cualquier obstrucción al flujo de salida del hígado, y la enfermedad hepática venooclusiva, que se reserva a la oclusión no trombótica de pequeñas ramas de las venas hepáticas cuando la vena hepática principal está permeable con patrones de flujo normales, causada generalmente por procesos inflamatorios secundarios a toxinas. Realmente la enfermedad venooclusiva es una causa de HTP intrahepática, pero desde el punto de vista fisiopatológico se comporta como posthepática20. El síndrome de Budd Chiari ecográficamente se caracteriza por la ausencia de flujo o la presencia de trombo en una o más de las venas hepáticas y la presencia de flujo normal en la VCI. La falta de identificación de las venas hepáticas (Fig. 9.11), así como la estenosis de la vena hepática con engrosamiento de sus paredes, son los hallazgos más frecuentes en estadios crónicos. Cuando el trombo afecta solamente a una vena hepática el paciente puede estar asintomático. Cuando las tres venas hepáticas están afectadas aparece la clásica tríada clínica descrita por Chiari. El patrón colateral identificado en el modo color varía dependiendo del lugar y la magnitud de la obstrucción. Cuando la trombosis es en el interior de la vena hepática, aparecen colaterales intrahepáticas hacia ramas portales y venas sistémicas con aumento del lóbulo caudado y patrón en tela de araña. Cuando la trombosis afecta primariamente a la VCI, las venas lumbares actúan como colaterales derivando el flujo de la VCI obstruida. El flujo portal puede afectarse con reducción de velocidades, patrón en vaivén o flujo claramente hepatófugo. El IR en la arteria hepática puede aumentar debido a la obstrucción de salida. En los estudios mediante TC20 en el síndrome de BuddChiari podemos diferenciar los hallazgos en función de si el cuadro es agudo o crónico. En la presentación aguda no suele haber colaterales ni esplenomegalia. Podemos ver el hilio hepático con un realce parcheado y el parénquima heterogéneo con distribución moteada del contraste. Existe captación tardía de la periferia del parénquima y alrededor de las venas hepáticas. Las zonas periféricas del parén-


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a VH

b

gestión y la presión portal), de las derivaciones quirúrgicas portosistémicas y en el seguimiento de TIPS en la HTP. La EDC permite demostrar la permeabilidad de las derivaciones quirúrgicas. La ausencia de visualización de la anastomosis permeable suele ser indicativa de oclusión de la misma. Después de la creación de una derivación portosistémica pueden variar las direcciones de flujo en las ramas portales intrahepáticas, así como en la VP principal, dependiendo de la localización de la derivación (proximal o distal) (Fig. 9.12). Un TIPS consiste en conectar la rama portal derecha con la vena hepática media o derecha mediante una endoprótesis como tratamiento de la hemorragia gastroesofágica y de la ascitis refractaria. La permeabilidad al año de esta derivación es del 23-85%21. Los parámetros más utilizados para el diagnóstico de una estenosis significativa son una VMÁX. inferior a 60 cm/s o superior a 250 cm/s, una disminución de velocidad intraprotésica de 50 cm/s respecto al estudio previo o un cambio en la dirección de flujo de las ramas portales respecto al estudio realizado después del procedimiento22, 23. La imposibilidad de obtener una señal Doppler en el interior de la endoprótesis sugiere una oclusión de la misma.

CONCLUSIÓN a HTP es un síndrome de elevada morbimortalidad caracL terizado por la elevación del gradiente de presión entre la VP y la VC. Cualquiera que sea la causa, el resultado es el desa-

Figura 9.11. Mujer de 38 años con ascitis de aparición aguda. Síndrome de Budd Chiari secundario a policitemia vera. (a) EDC que demuestra flujo prácticamente detenido en las venas hepáticas principales. (b) TC en el que se observa la existencia de hepatomegalia, hipertrofia del lóbulo caudado y del lóbulo izquierdo, con realce parcheado y ausencia de flujo en las venas hepáticas. quima pueden verse hipodensas debido a la inversión del flujo portal. En la forma crónica suele existir atrofia de los lóbulos izquierdo y derecho del parénquima, de aspecto heterogéneo y en ocasiones con múltiples nódulos de regeneración, con hipertrofia compensadora del lóbulo caudado debido a su drenaje venoso independiente directamente a la VCI. En este caso sí es evidente la presencia de colaterales, tanto intrahepáticas como secundarias a la HTP.

rrollo de circulación colateral, fácilmente reconocible con las exploraciones radiológicas, fundamentalmente mediante estudios de EDC y TC. Ambas técnicas presentan gran sensibilidad y especificidad diagnóstica, son fácilmente accesibles y proporcionan información

a

b

SHUNT ESP. RENAL

V. ESPLÉNICA

Hipertensión portal hiperdinámica Se define como el incremento de flujo en el territorio portal en ausencia de aumento de las resistencias hepáticas. La etiología más frecuente es la fístula arterioportal, generalmente traumática. En estos casos la embolización de la fístula es curativa.

OTRAS INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR

L

a EDC es útil en el seguimiento de los procedimientos farmacológicos (aunque no existe una buena correlación entre los parámetros de velocidad, volumen de flujo e índice de con-

Figura 9.12. Derivación quirúrgica esplenorrenal distal normofuncionante. EDC con flujo turbulento en la vena renal izquierda (a) y flujo hepatófugo en la VE (b) derivando parte el flujo portal hacia la vena renal izquierda.


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tanto de la HTP como del estado del resto de los órganos abdominales y del seguimiento de los procedimientos terapéuticos empleados. Agradecimientos: al doctor A. Arenas, por su colaboración en la elaboración de este trabajo.

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Mapa vascular en cirugía oncológica abdominal Mario Pagés Llinás, Juan Ramón Ayuso Colella y Carmen Ayuso Colella

INTRODUCCIÓN

TÉCNICA DE ANÁLISIS DE IMÁGENES

as técnicas de reconstrucción y su uso apropiado son fundaebido al desarrollo de la cirugía abdominal con innovacioL mentales a la hora de obtener rendimiento diagnóstico de los D nes tecnológicas como la incorporación de técnicas lapaestudios vasculares no invasivos. Las imágenes obtenidas pueden roscópicas, es esencial un detallado conocimiento de la anatomía y del estado del árbol vascular para planificar la intervención quirúrgica. Los estudios de imagen vasculares no invasivos tienen en la cirugía oncológica abdominal dos indicaciones fundamentales: — Por una parte, obtener un mapa de la anatomía vascular particular del paciente, que podríamos denominar «mapa vascular anatómico», y conocer posibles variantes que puedan modificar o incluso contraindicar un determinado procedimiento quirúrgico. — En segundo lugar, detectar aquellas estructuras vasculares que se hallen infiltradas por el proceso neoformativo y realizar un «mapa vascular oncológico», determinando el estudio de extensión tumoral y con ello la opción terapéutica más adecuada.

TÉCNICA DE IMAGEN mbos objetivos pueden conseguirse en el mismo procediA miento diagnóstico; es necesario seguir protocolos que incluyan fases arteriales y venosas con técnica angiográfica adaptándose a las localizaciones de cada tumor concreto. La tomografía computarizada (TC) ha demostrado su superioridad frente a la RM por su mayor resolución espacial y capacidad de detectar vasos de menor calibre e intraparenquimatosos. La ventaja de obtener reconstrucciones multiplanares, hasta hace poco exclusiva de la resonancia magnética (RM), ha sido eclipsada con las reconstrucciones isotrópicas obtenidas mediante TC multidetector. De todas formas, como veremos, existen casos en los que ambas técnicas pueden ser equiparables. La ecografía Doppler tiene algunas indicaciones concretas, como la valoración de la permeabilidad portal, pero en general queda superada tanto por la TC como por la RM por su menor capacidad de evaluar vasos de pequeño calibre y de estructuras vasculares en toda su extensión.

analizarse en las estaciones de trabajo mediante MIP (Maximum Intensity Projection), MPR (Multiplanar Reconstructions) o VR (Volume Rendering) (Fig. 10.1). Las reconstrucciones MIP son útiles para detectar variantes anatómicas, pero, al valorar únicamente la luz vascular sin apreciar los tejidos circundantes, son inadecuadas para diagnosticar correctamente la infiltración tumoral y sólo detectan aquellas invasiones que cursan con deformidades en el contorno u oclusión vascular. Aunque permiten la detección de ramas de menor calibre mejor que el VR, las MIP son inferiores en el estudio tridimensional al no caracterizar correctamente las superposiciones vasculares1. Gracias a la información que ofrecen sobre la luz del vaso y los tejidos envolventes, las MPR son capaces de determinar tanto la anatomía vascular particular de cada paciente como las infiltraciones neoplásicas. El VR ofrece una excelente relación topográfica tridimensional de las estructuras anatómicas y permite comprender de una forma más sencilla la relación y disposición del tumor en el espacio1. No obstante, su uso inapropiado puede eliminar información indispensable, como amputar vasos de pequeño calibre o dificultar la delimitación de la extensión tumoral.

MAPA VASCULAR ANATÓMICO btener una representación en imagen de las posibles varianO tes vasculares es útil en la planificación de determinadas intervenciones quirúrgicas.

Cirugía hepática Hepatectomía En la cirugía oncológica hepática es aconsejable un mapa preciso de las posibles variantes de las arterias hepáticas —que llegan a tener una frecuencia del 50%— puesto que ayuda a evitar complicaciones


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a

b

c

Figura 10.1. TC multicorte de un paciente con neoplasia pancreática. La reconstrucción MIP (a) revela una variante Michel tipo VI, con una arteria hepática derecha accesoria originada en la arteria mesentérica superior. La MPR (b) detecta la infiltración del confluente venoso portoesplenicomesentérico por la neoplasia. La reconstrucción VR (c) muestra dicha infiltración en 3D. como infartos hepáticos, hemorragias e isquemias biliares2. La precisión diagnóstica de la TC multicorte en la detección de variantes arteriales hepáticas alcanza el 93-98% y se consiguen identificar ramas terciarias tan pequeñas como de 1 mm de calibre2, 3. Las MPR presentan para su detección mejor calidad que el VR y se evalúan mejor las bifurcaciones; resulta especialmente útil para ello el plano axial. La clasificación de Michel4 recoge la frecuencia de variantes en la anatomía de las arterias hepáticas (Tabla 10.1). La detección de algunas variantes puede modificar el plan quirúrgico. Por ejemplo, la variante II de Michel condiciona modificar la técnica quirúrgica ante una hepatectomía izquierda, siendo necesario ligar la arteria hepática izquierda en su origen de la arteria gástrica izquierda (Fig. 10.2). Por el contrario, ante una variante Michel tipo III, con la arteria hepática derecha originada en la arteria mesentérica superior, la técnica deberá modificarse si el procedimiento quirúrgico programado es una hepatectomía derecha. Las variantes del sistema portal alcanzan el 20% de la población5. Se evalúan mejor mediante reconstrucciones en el plano TABLA 10.1 Clasificación de Michel de la vascularización arterial hepática

Descripción

Frecuencia (%)

I

Tronco hepático originado en la AHC

55

II

AHI reemplazada con origen en la AGI

10

III

AHD reemplazada con origen en la AMS

11

IV

AHI y AHD reemplazadas

2

V

AHI accesoria con origen en la AGI

9

VI

AHD accesoria con origen en la AMS

7

VII

AHI y AHD accesorias

1

VIII

AHD reemplazada y AHI accesoria o AHI reemplazada y AHD accesoria

2

IX

Tronco hepático originado en la AMS

2,5

X

Tronco hepático originado en la AGI

0,5

AHC: arteria hepática común; AHI arteria hepática izquierda; AGI: arteria gástrica izquierda; AHD: arteria hepática derecha; AMS: arteria mesentérica superior.

Figura 10.2. Reconstrucción MIP de una TC multicorte que muestra una variante de Michel tipo II; se objetiva una arteria hepática izquierda reemplazada con origen en la arteria gástrica izquierda. coronal y su detección puede también modificar o contraindicar la técnica quirúrgica. Por ejemplo, detectar la existencia de una rama portal anterior derecha que se origina en la rama portal izquierda, si el procedimiento que se va a realizar es una hepatectomía izquierda, es fundamental para evitar su sección, lo que produciría una isquemia y atrofia de los segmentos IV, V y VIII hepáticos. Se ha referido también una precisión diagnóstica del 100% al comparar la TC con la angiografía al evaluar el sistema portal2. No obstante la RM muestra también excelentes resultados en la detección de variantes del sistema portal6. Las venas hepáticas son estudiadas correctamente mediante planos axiales y coronales. Las imágenes axiales detectan mejor la bifurcación precoz de la vena hepática media, que puede alterar el plano de resección en la hepatectomía derecha, ya que se realiza


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MAPA VASCULAR EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA ABDOMINAL

siguiendo lateralmente el trayecto de dicha vena, preservando las venas hepáticas media e izquierda. En otras ocasiones el segmento VIII drena por una gruesa vena tributaria en la vena hepática media y en hepatectomías izquierdas con resección de la vena hepática media se puede comprometer el drenaje venoso de dicho segmento VIII, produciendo isquemia congestiva y atrofia. Las variantes de las venas hepáticas se detectan correctamente con TC y RM, pero también mediante ecografía Doppler.

Trasplante hepático El trasplante hepático es un tratamiento curativo en pacientes con CHC, por lo que debemos incluirlo al referirnos a la cirugía oncológica, centrándonos tanto en la evaluación del receptor como en la del donante (en el caso de trasplante de donante vivo). Evaluación del receptor En relación al receptor, lo más importante es asegurar la existencia de una vena porta permeable. En los casos de trombosis portal con cavernomatosis identificar una vena colateral de grueso calibre puede ser suficiente para llevar a cabo el trasplante. Asimismo conocer las variantes arteriales del receptor puede ayudar al cirujano en la extracción del hígado nativo y en la colocación del injerto. Evaluación de donantes En los trasplantes hepáticos de donante vivo es imprescindible conocer previamente la anatomía vascular del potencial donante para considerarle un candidato adecuado. Su valoración puede realizarse mediante TC o RM; no se hallan diferencias significativas entre ambas técnicas6. Además de averiguar la existencia de variantes anatómicas de la irrigación hepática según la clasificación de Michel, como comentábamos en el apartado anterior, es necesario también determinar la procedencia de la irrigación arterial del segmento IV. En el trasplante de donante vivo el plano de hepatectomía se localiza a la derecha de la vena hepática media; debe preservarse la arteria del segmento IV (o arteria hepática media) para asegurar la vitalidad de dicho segmento, ya que es el responsable del 40% del volumen hepático postquirúrgico7. La irrigación del segmento IV tiene lugar a partir de una o varias arterias originadas en la arteria hepática derecha, izquierda o en ambas. En el caso de que dicha arteria se origine en la arteria hepática derecha, la sección de la arteria hepática derecha debe realizarse distalmente al origen de la arteria del segmento IV8. Una variante del sistema portal que modifica la técnica quirúrgica es la trifurcación portal, que puede detectarse en un 6%. Consiste en el origen común de la vena porta segmentaria anterior y posteriores derechas y de la vena porta principal izquierda, sin llegar a identificarse propiamente una vena porta principal derecha. La existencia de una rama portal anterior derecha originada en la vena porta izquierda es otra variante portal que puede excluir a posibles donantes (Fig. 10.3). Valorar la existencia de variantes venosas en el donante es útil para descubrir venas hepáticas derechas accesorias que drenan los segmentos posteriores del lóbulo hepático derecho (LHD); resulta relativamente frecuente su existencia, especialmente la inferior8.

a

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b

Figura 10.3. Variantes portales detectadas con RM en la selección de donantes vivos para trasplante hepático: trifurcación portal (a). Rama portal anterior derecha originada en la porta izquierda (b).

Cirugía renal laparoscópica y nefrectomías parciales La información previa sobre la anatomía vascular renal es útil ante la cirugía laparoscópica renal, puesto que en esta técnica el cirujano posee un campo de visión limitado. Ramificaciones precoces de la arteria renal derecha a nivel retrocavo pueden simular en la laparoscopia un doble vaso, y lo mismo ocurre cuando las venas se ramifican de forma precoz en el lado izquierdo9. Igualmente, ante una nefrectomía parcial el conocimiento vascular es necesario para una satisfactoria planificación quirúrgica y selección de pacientes tributarios de esta técnica (Fig. 10.4). El estudio vascular debe referir número, lugar de origen y ramificación de las arterias y venas renales del paciente. Es importante el reconocimiento de arterias accesorias que irrigan el riñón originándose de la aorta abdominal para prevenir hemorragias. Debe detectarse también si existen venas de drenaje considerables que puedan requerir, en caso de romperse, la conversión a cirugía abierta. Es aconsejable buscar los territorios de drenaje venoso incrementado, sea la vena ovárica, testicular o suprarrenal. Los equipos de TC multicorte obtienen excelentes resultados en la valoración

Figura 10.4. Vista posterior de reconstrucción VR de una TC en un estudio preoperatorio por hipernefroma en el polo inferior derecho (flecha) que no detecta variantes arteriales renales.


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de los vasos renales, con una precisión diagnóstica para las arterias del 97,9% y para las venas del 100%9. Se han obtenido mejores resultados empleando la TC multicorte que la RM para el estudio vascular renal10.

Cirugía gástrica laparoscópica En la gastrectomía laparoscópica —indicada en tumores que afecten a la mucosa y submucosa sin adenopatías detectadas en pruebas de imagen— es importante conocer los orígenes de las arterias gástricas, que pueden variar en los pacientes, y de las venas gástricas para evitar sangrados operatorios durante la linfadenectomía que limiten el campo de visión. En el estudio prequirúrgico es necesario diagnosticar las variantes del tronco celíaco e identificar el origen de la arteria gástrica izquierda. Por ejemplo, conocer la existencia de una arteria gástrica izquierda accesoria originada en la arteria hepática izquierda evita un posible sangrado intraoperatorio11. Identificar la arteria gástrica derecha plantea mayor dificultad porque es de menor calibre. Se origina en la arteria hepática propia, en la arteria gastroduodenal o en la arteria hepática izquierda (Fig. 10.5). La identificación de dicha arteria gástrica derecha alcanza el 100% cuando se emplea un equipo de 16 filas de detectores12.

MAPA VASCULAR ONCOLÓGICO a afectación vascular por la neoplasia determina el estudio de L extensión, contraindicando en muchas ocasiones la opción quirúrgica. Por este motivo es necesario un estudio minucioso antes de diagnosticar una posible invasión vascular neoplásica. No todas

Figura 10.5. Reconstrucción MIP de una TC multidetector que muestra la arteria gástrica derecha, originada en este caso en la arteria hepática izquierda (flecha). Además se detecta una variante Michel tipo III (punta de flecha).

las neoplasias abdominales tienen la misma tendencia a infiltrar vasos; básicamente depende fundamentalmente de la localización del tumor y del tiempo de evolución de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En los últimos años la evolución de las técnicas de imagen no invasivas ha llevado a que sustituyan a la angiografía diagnóstica en la detección de la invasión vascular. Nos referiremos a continuación a las neoplasias abdominales en las que la infiltración vascular es más frecuente.

Neoplasia pancreática La valoración de la infiltración vascular es de gran importancia en el estudio de extensión del cáncer pancreático. La glándula pancreática se localiza muy próxima a grandes vasos, por lo que la infiltración de arteria y vena mesentérica superior, vena porta, arteria hepática o tronco celíaco puede ocurrir de forma muy precoz. La invasión de dichas estructuras vasculares condiciona un estadio T4, lo que contraindica la cirugía. No obstante, la infiltración venosa limitada de la vena porta o mesentérica superior es una contraindicación relativa dependiendo del equipo quirúrgico; es posible entonces realizar una resección del segmento venoso afectado mediante la interposición de un injerto o prótesis. Ante estas infiltraciones venosas operables, la Union Internacionale Contre le Cancer y la Japan Pancreas Society plantearon en 2002 la modificación de los criterios de extensión con motivo de detallar mejor la relación entre tumor y estructuras vasculares. Así por ejemplo, la primera considera T3 cuando existe infiltración venosa y T4 si se trata de invasión arterial13. En la actualidad, las técnicas empleadas para llevar a cabo el estudio de extensión tumoral de la neoplasia pancreática son la TC, la RM y la ecoendoscopia. Ninguna de ellas tiene una precisión diagnóstica del 100%, pero la TC es la técnica de elección por su capacidad de definir la extensión local y la diseminación a distancia13-15. La única opción curativa en el cáncer de páncreas es la quirúrgica. Por ello es esencial obtener un alto valor predictivo positivo de invasión vascular que asegure la irresecabilidad cuando se diagnostique, combinado con un alto valor predictivo negativo que asegure la resecabilidad de las lesiones potencialmente curables16. No existe un consenso con criterios comunes a la hora de determinar la infiltración vascular en la neoplasia pancreática, pero son empleados de forma generalizada el porcentaje de contacto entre el tumor y el vaso en cuestión, su reducción del calibre y la oclusión vascular. Una de las clasificaciones más empleadas para gradar la infiltración vascular es la de Lu et al.17 (Figs. 10.6 y 10.7), quienes definen cinco grados de posible infiltración atendiendo al porcentaje del vaso que contacta con la neoplasia (Tabla 10.2). Los autores consideran que el tumor es operable cuando los vasos se hallan en los grados de 0 a II. Con ella obtienen resultados excelentes con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 98% y los criterios de Lu et al. han sido aplicados en numerosos estudios publicados15, 20. Sin embargo esta clasificación presenta algunos problemas, detectados en estudios posteriores. Por ejemplo, Nakayama et al.18 encontraron que mientras la clasificación de Lu et al. era válida para las venas, con una buena correlación entre los hallazgos de la TC y la cirugía, la infiltración arterial fue confirmada sólo en un 60% de las catalogadas dentro de los grupos III y IV. Estos resultados fueron atribuidos a que las arterias estaban en ocasiones rodeadas por tejido fibrótico asociado al tumor o a cambios secundarios a pancreatitis, y por tanto las arterias eran realmente


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a

TABLA 10.2 Clasificación de Lu et al. para evaluar la infiltración vascular pancreática según la superficie de contacto entre el tumor y el vaso. Entre paréntesis aparece el porcentaje de infiltración vascular en ese grado

b

Grado

Figura 10.6. (a) MPR coronal de una TC de una neoplasia pancreática que muestra la arteria mesentérica superior con un contacto tumoral superior a 180°, que corresponde al grado III de la clasificación de Lu et al. y que se considera infiltrada. (b) TC de otra neoplasia pancreática que muestra una banda periarterial junto a la arteria mesentérica superior. El estudio histológico reveló cambios fibróticos; no se halló infiltración vascular de dicha vena. resecables. Deberíamos citar aquí también las densidades reticulares que en ocasiones irradian desde el tumor y colindan la arteria mesentérica superior sin existir realmente un contacto directo entre el tumor y el vaso, signo que no es sinónimo de infiltración en un 100% y que en la serie de Valls et al.19 obtiene un valor predictivo positivo del 25% como signo de irresecabilidad (Fig. 10.6). La vena mesentérica superior, por otra parte, puede producir falsos positivos considerando sólo la superficie de contacto de la vena con el tumor. La porción lateral y anterior de dicha vena está en ocasiones contigua al tejido pancreático normal. Por este motivo un tumor en la cabeza pancreática, un proceso uncinado o el cuello de la glándula pueden tener un contacto amplio con la vena sin estar realmente infiltrada20. Hough et al. describieron que el hecho de encontrar una morfología de lágrima en dicha vena aumentaba la sensibilidad para detectar su infiltración del 79 al 95%21 (Fig. 10.7). Por otra parte debemos citar el problema de la clasificación de Lu et al. con los vasos en el grado II (90-180° de contacto), que, a pesar de ser considerados resecables, pueden presentar hasta un porcentaje de infiltración del 50%. En relación con ello, Phoa et al. detallan un porcentaje superior al valorar la infiltración venosa describiendo que en su serie ya en 11 de 12 pacientes existía invasión vascular en el grado II22. Los autores encuentran como

a

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b

Descripción

0

No existe contacto entre el tumor y el vaso (0%)

I

Contacto menor a un cuarto de la circunferencia del vaso (0-3%)

II

Contacto entre un cuarto y un medio de la circunferencia del vaso (29-57%)

III

Contacto entre un medio y tres cuartos de la circunferencia del vaso (80%)

IV

Contacto de más de tres cuartos de la circunferencia del vaso (100%)

mejores criterios predictivos de infiltración venosa las estenosis e irregularidades tanto para la vena porta como para la vena mesentérica superior (además del contacto con la vena porta superior a 90°). Por estos motivos parece necesario incluir en la evaluación de la posible infiltración vascular otros criterios además del porcentaje de contacto con el tumor, como los referidos a la morfología vascular —existencia de irregularidades y estenosis—, especialmente al evaluar las venas. Dichas irregularidades del calibre son más frecuentes en la invasión venosa que en la infiltración arterial por las propias diferencias histológicas de ambos vasos23. Todo ello condiciona que varios autores sean partidarios de valorar de forma independiente arterias y venas siguiendo diferentes criterios18, 23. En las neoplasias pancreáticas se recomiendan las reconstrucciones curvas multiplanares, que ayudan al diagnóstico de la infiltración vascular15.

Colangiocarcinoma y neoplasia de la vesícula biliar En el diagnóstico de extensión del colangiocarcinoma hiliar en su forma infiltrativa es frecuente detectar la invasión de estructuras vasculares hiliares por su proximidad. Los criterios de infiltración

c

Figura 10.7. Diversas neoplasias de la cabeza pancreática y su relación con la vena mesentérica superior: sin contacto con preservación de plano graso (a), contacto de aproximadamente 90-180° (b) y deformidad en lágrima (c).


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vascular se basan en observar oclusión del vaso, estenosis o deformaciones en el contorno asociado al contacto tumoral o un contacto mayor del 50% del perímetro del vaso. Los hallazgos que excluyen la opción quirúrgica, aunque con diferencias entre los distintos grupos quirúrgicos, son la infiltración tumoral de la arteria hepática propia o el tronco portal o la invasión simultánea de un lado de la arteria hepática y el contralateral de la vena porta24. No obstante, algunos trabajos recientes revisan los criterios y limitan la infiltración portal irresecable a cuando supera los 2 cm25. Lee et al. obtienen en su serie evaluada mediante TC un valor predictivo positivo del 95% para diagnosticar la infiltración arterial y del 90,9% para la venosa, siendo los valores predictivos negativos respectivos de 91,4 y 81,8%25. La TC es una técnica altamente precisa en la detección de la infiltración vascular en el estudio de extensión del colangiocarcinoma y el subóptimo valor predictivo negativo al valorar la resecabilidad tumoral es debido a la no detección de metástasis o adenopatías de pequeño tamaño24. La RM presenta también capacidad para diagnosticar la infiltración vascular en el colangiocarcinoma hiliar y además las secuencias colangiográficas permiten realizar el estudio de extensión tumoral a la altura de los conductos biliares. En la valoración de la extensión de neoplasias de la vesícula biliar no es infrecuente observar la invasión de estructuras vasculares como ramas portales, tronco portal o ramas de la arteria hepática, así como en algunos casos a la vena hepática derecha.

traste no es la correcta para la evaluación portal y en el caso de la RM los artefactos de flujo, que igualmente pueden simular una trombosis. La trombosis neoplásica acostumbra a ser expansiva e hipercaptante. La hipercaptación del trombo está presente en el del 83% de las trombosis malignas según la serie de Tublin et al., pero es un signo más específico detectar neovascularización, aunque sólo está presente en el 43%27.

Otras invasiones en las neoplasias hepáticas El CHC y en algunos casos las metástasis pueden infiltrar y trombosar las venas suprahepáticas (Fig. 10.8). La invasión de la cava inferior puede apreciarse en algunas neoplasias hepáticas localizadas en la vecindad. Para su diagnóstico Maeba et al. propusieron unos criterios, como la compresión de más del 50% de la circunferencia de la vena en la TC y el desarrollo de colaterales28. No obstante, la compresión como signo de infiltración no ha mostrado una confirmación satisfactoria posterior en otros trabajos29; la vena cava inferior es una vena de pared fina con pocas fibras elásticas y que fácilmente se deforma por compresión extrínseca. Por ello determinar el grado de deformación tiene un valor limitado para diagnosticar su infiltración.

Neoplasia renal Neoplasia hepática Las neoplasias hepáticas pueden causar infiltración de porta, venas suprahepáticas, arteria hepática o vena cava inferior.

Invasión portal El CHC muestra afinidad por invadir el sistema portal y este hecho determina su extensión y pronóstico y es uno de los factores de predicción de recurrencia más importantes. El hallazgo de un trombo neoplásico ha constituido tradicionalmente una contraindicación para la cirugía de trasplante, aunque existen centros con terapéuticas más agresivas. Normalmente la infiltración ocurre a la altura de las ramas intrahepáticas y de ahí se extiende hacia el tronco principal. En algunos casos supera el confluente venoso e invade la vena esplénica o la vena mesentérica superior. Una vez que se forma el trombo neoplásico, su recanalización es infrecuente, ya que está constituido por una masa de partes blandas tumoral de rápido crecimiento. La invasión portal en otras neoplasias como las metástasis, aunque posible, es observada en menor frecuencia y los trombos intrahepáticos hallados en dicho contexto acostumbran a ser no tumorales y secundarios a estados de hipercoagulabilidad paraneoplásica o a estenosis portales. La US Doppler es una técnica útil para detectar trombosis portales y puede identificar su carácter neoplásico. Su sensibilidad en reconocer trombos tumorales aumenta de forma importante al administrar contraste26. No obstante, es una técnica operadordependiente y algunas de las manifestaciones asociadas a la trombosis portal, como la circulación colateral, no pueden identificarse en toda su extensión, a diferencia de lo que ocurre con la TC y la RM. En estas últimas técnicas es importante saber reconocer la imagen de pseudotrombo causada cuando la fase del estudio con con-

El carcinoma renal tiene tendencia a invadir el sistema venoso y ello condiciona la clasificación TNM. Se considera estadio T3b si sólo la vena renal está invadida, lo que ocurre en el 23% de los pacientes y no afecta al pronóstico. El estadio T3c se define cuando la vena cava infradiafragmática está invadida, se observa en el 4-10%, es más frecuente en lesiones derechas y tiene un relativo buen pronóstico, siempre y cuando el trombo no invada la pared y pueda ser resecado totalmente. Nos referimos al estadio T4b cuando ya la cava supradiafragmática está invadida y, en caso de ser quirúrgico, se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad30. La extensión del trombo a la vena renal se ve óptimamente durante la fase corticomedular (25-70 s), objetivándose como un defecto de repleción de baja atenuación. Pueden observarse también un cambio de calibre abrupto de la vena y la presencia de

a

b

Figura 10.8. TC con contraste en la fase arterial que objetiva una imagen nodular hipervascular adyacente a un CHC. La fase portal confirma que se trata de un trombo neoplásico en la vena suprahepática media.


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venas colaterales. El aumento de calibre de la vena renal no es un signo por sí mismo de infiltración tumoral porque puede estar causado por un aumento del flujo secundario a un tumor hipervascular o puede incluso ser una variante normal. La apariencia del trombo en la TC y la RM ayuda a distinguir entre trombo maligno o benigno, como ya referíamos al hablar de las trombosis portales. De esta forma una captación heterogénea del trombo indica neovascularización y por tanto trombo tumoral. La contigüidad directa del trombo con el tumor también sugiere trombosis maligna. La afectación de la vena cava se ve mejor en la fase corticomedular tardía, combinando imágenes axiales y coronales. La TC y la RM detectan defectos de repleción en su luz con extensión contigua desde el trombo de la vena renal. Debemos saber reconocer los falsos trombos debidos en realidad a la sangre no opacificada que retorna de las extremidades inferiores y que pueden causar falsos positivos. La RM era considerada hasta hace poco la técnica preferida para detectar las trombosis malignas de la vena cava por su capacidad multiplanar, pero las reconstrucciones actuales con TC multicorte son igualmente efectivas.

CONCLUSIÓN as técnicas de diagnóstico vascular no invasivas han increL mentado su papel en los últimos años desplazando a la arteriografía diagnóstica. Su doble papel como herramientas para detectar variantes y para diagnosticar la infiltración vascular neoplásica es imprescindible tanto para el desarrollo del plan quirúrgico como para el estudio de extensión de los pacientes con neoplasias abdominales.

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Estudio no invasivo de las arterias periféricas Antonio José Revert Ventura, Yolanda Pallardó Calatayud y José Jornet Fayos

INTRODUCCIÓN l estudio de la patología arterial periférica de los miembros E inferiores y superiores se ha basado durante tiempo en la exploración clínica y el examen ecográfico con Doppler, pero la planificación del tratamiento, quirúrgico o endovascular, se ha realizado con la angiografía que sigue siendo la técnica de referencia. Esta técnica tiene varios inconvenientes: es una prueba invasiva que requiere por lo tanto una serie de cuidados postprocedimiento que en algunas ocasiones incluye la hospitalización, puede presentar complicaciones con una tasa que llega a alcanzar el 1% y comparando con las técnicas no invasivas su coste es mayor1. La ecografía Doppler es una técnica no invasiva excelente con una fiabilidad alta para la detección de lesiones vasculares y se usa de rutina en la evaluación inicial de estos pacientes. No obstante, tiene varias limitaciones ya que es una técnica operador-dependiente y su especificidad se ve reducida cuando hay lesiones en varios puntos, algo que es habitual en la enfermedad arterioesclerosa. Por otra parte, es una prueba que no presenta un «mapa vascular» fácil de interpretar similar al angiográfico2. El continuo desarrollo de las técnicas de imagen vasculares no invasivas, angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) o por resonancia magnética (angio-RM), permite ahora el estudio del árbol vascular periférico sin la necesidad de efectuar una arteriografía; así, la estrategia radiológica de los pacientes con patología vascular periférica ha cambiado en poco tiempo y, actualmente, se pueden utilizar para el diagnóstico, planificación del tratamiento y seguimiento3, 4. En el caso de los pacientes politraumatizados con sospecha de lesión vascular periférica, la angio-TC también ha mostrado su eficacia diagnóstica5. En esta revisión de las técnicas vasculares no invasivas, nos centraremos en la angiografía por TC y por RM, focalizándola en los miembros inferiores dado que es donde más se aplican, incluyendo la patología estenoosclusiva y la traumática, y dando una pincelada al síndrome vascular del estrecho cervicotorácico como una entidad propia de la patología de los miembros superiores, ya que la patología traumática y obstructiva es similar a la de los miembros inferiores.

TÉCNICA DE ANGIO-TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA l desarrollo de los equipos de TC con multidetectores ha perE mitido la implantación definitiva de los estudios de angio-TC como una de las técnicas no invasivas para la valoración de la patología vascular. Para conseguir un mayor rendimiento de las posibilidades que ofrecen es necesario optimizar los protocolos de adquisición y administración de contraste. La posición del paciente depende del área que se va a estudiar. En los estudios de los miembros inferiores es recomendable colocar a los pacientes en posición de decúbito supino, con los pies dirigidos hacia el tubo para poder incluir en el barrido desde el diafragma hasta los pies (Fig. 11.1 a). Las piernas se pueden sujetar en una posición cómoda con cintas a la altura de rodillas y tobillos para evitar artefactos de movimiento, aunque no es estrictamente necesario. En los estudio de los miembros superiores, al paciente también se le coloca en decúbito supino, con la cabeza orientada al tubo y ligeramente desplazado a un lado para que la extremidad que se va a estudiar quede centrada. El brazo debe estar extendido a lo largo del cuerpo y la administración de contraste se realiza por el lado contrario para evitar artefactos. Si es necesario se completan los estudios con maniobras de provocación. Los parámetros técnicos de adquisición varían en función del equipo y del territorio vascular sujeto a estudio. La mayoría de los equipos que se emplean actualmente son de cuatro y 16 filas de detectores. En líneas generales se utiliza una colimación lo más fina posible con un solapamiento de al menos un 50% en las reconstrucciones. A título orientativo, en equipos de cuatro detectores se puede usar una colimación de 4 x 2,5 mm, con un grosor de corte de 3 mm y un intervalo de reconstrucción de 1,5 mm. En TC con 16 filas de detectores, la colimación que se consigue es más fina, 16 x 0,75 mm, con un grosor de corte de 0,75 mm y un intervalo de reconstrucción de 0,4 mm3, 6. La planificación de la administración del material de contraste es importante para conseguir que los estudios de angio-TC sean correctos, y lo es más cuanto más rápida sea la adquisición. La inyección se realiza con bomba a través de una cánula de 18-20 G situada, habitualmente, en la vena antecubital y con un flujo de 3,5-5 ml/s dependiendo del acceso venoso conseguido. Para conseguir una adecuada opacificación de los vasos arteriales periféricos, el retra-


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analizarlas y por otro cómo presentar los resultados a los clínicos. Actualmente, las imágenes se visualizan y se procesan en estaciones de trabajo que permiten la elaboración de recontrucciones 3D y, muy importante, un manejo rápido de esta ingente cantidad de datos e imágenes. Se realizan reconstrucciones Volume Rendering (VR) muy útiles para obtener un efecto angiográfico y proyección de máxima intensidad (MIP). Habitualmente, en las imágenes 3D no se eliminan las estructuras óseas, y aunque por un lado esta tarea consume mucho tiempo extra, por otro, las estructuras pueden servir como referencias anatómicas. También permiten la realización de reconstrucciones multiplanares (MPR) cuando son necesarias. Es muy importante la revisión de las imágenes originales o de adquisición para valorar la patología vascular pero también por la existencia de hallazgos incidentales. Las imágenes perpendiculares al eje del vaso son las que se suelen usar para la valoración del grado de estenosis. Esta gran cantidad de imágenes es imposible imprimirlas. A los clínicos se les debe presentar en un formato manejable similar a las presentaciones de una angiografía. Una buena opción, que no siempre está disponible, es ver conjuntamente con los clínicos las imágenes en la estación de trabajo.

TÉCNICA DE ANGIO-RESONANCIA MAGNÉTICA Figura 11.1. (a) Angio-TC de aorta y miembros inferiores, reconstrucción VR. Obstrucción completa de la ilíaca externa derecha (flecha corta) con repermeabilización en la femoral común (flecha larga). Circulación colateral por la arteria ilíaca circunfleja superficial. (b) AngioRM con reconstrucción MIP. Estenosis en la arteria ilíaca común derecha (flecha corta). Estenosis en la arteria femoral superficial derecha (flecha larga). Se ven otras estenosis no significativas en la arteria femoral superficial izquierda. Los vasos distales están permeables. so para el inicio del barrido se debe calcular para cada paciente. Con este fin se emplean la embolada de prueba y la detección automática; la región de interés se sitúa en función del territorio que se explora. En el estudio de los miembros inferiores se sitúa en la aorta abdominal a la altura del tronco celíaco y en la aorta ascendente en los estudios de los miembros superiores3, 7, 8. Hay autores que usan retrasos fijos, 28 s, con resultados adecuados en equipos con cuatro filas de detectores9, 10. Como regla práctica se debe ajustar el tiempo de duración de la inyección de contraste al tiempo que dura el barrido. El volumen de contraste que se ha de administrar oscila entre 120 y 160 cc con un concentración de 300 mg I/cc. Una inyección única con un flujo de 3,5-4 cc/s consigue un adecuado teñido de los vasos periféricos3, 7, 8. Es importante a continuación empujar el contraste con un volumen de 30-50 cc de suero fisiológico, lo que permite mantener el realce arterial de contraste y reducir la cantidad11. Con los parámetros actuales de adquisición de los equipos multidetectores se generan una gran cantidad de imágenes. Oscilan entre las 600 y las 5.000 imagenes, en función del intervalo de reconstrucción que se aplique y si se reconstruye cada miembro por separado. Esto genera varios problemas, por un lado cómo

a angiografía por RM tiene una historia larga de uso en el estuL dio no invasivo del árbol vascular y además ha estado sometida a continuos cambios tecnológicos. La introducción de secuencias rápidas con contraste (3D con contraste) ha supuesto una nueva innovación para esta técnica no invasiva, especialmente en el estudio de los miembros inferiores. Actualmente, estas técnicas están asentadas en la práctica clínica como parte del arsenal diagnóstico de la enfermedad vascular periférica. Hay varias formas para realizar la adquisición de estas secuencias 3D con contraste; todas tienen puntos débiles y fuertes, por lo que la elección depende muchas veces de la disponibilidad. Centrándose en las extremidades inferiores, el estudio requiere explorar desde la aorta abdominal hasta los pies; esto significa que el campo sujeto a estudio es muy amplio. Hay que explorar los segmentos aortoilíaco, femoral y poplíteo (Fig. 11.1 b). Con la técnica de estaciones múltiples se necesitan por lo menos tres adquisiciones separadas con administraciones de contraste para cada una de ellas. Ajustar el momento de adquisición con la llegada de contraste se convierte en un reto. Por el contrario tiene la ventaja de que los parámetros técnicos se pueden ajustar para cada segmento con el fin de obtener una buena relación entre resolución y tiempo de adquisición. Con las técnicas de persecución del bolo (bolus-chase) basadas en el movimiento automatizado de la mesa, con bobinas móviles o específicas, lo que se persigue es el avance del contraste por el árbol vascular y el estudio angiográfico se obtiene con una técnica de sustracción. La primera adquisición se realiza sin contraste y sirve de máscara para luego realizar la sustracción. Con este procedimiento en muchas ocasiones existe contaminación venosa que puede dificultar la interpretación de las imágenes. Para evitar esto se emplean manguitos de presión que retardan el retorno venoso. También hay formas mixtas o híbridas cada vez más generalizadas que combinan ambos procedimientos, con una adquisición separada de las piernas respecto al resto de los segmentos que se deben explorar. A estos métodos se han añadido otros avances para ganar en resolución temporal y espacial, ya que el mayor problema se


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ESTUDIO NO INVASIVO DE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS

encuentra en los vasos distales de las piernas que tienen un diámetro pequeño y hay contaminación venosa que dificulta su visión. Hay técnicas de adquisición con una alta resolución temporal (timeresolved) basada en adquisiciones 3D múltiples en poco tiempo. Igualmente, existen técnicas que permiten aumentar la resolución espacial con un tiempo de adquisición corto, como las de adquisición en paralelo. A pesar de todas las mejoras, no se han conseguido protocolos uniformes y generalizados de adquisición para estos estudios12, 13. En todos los estudios vasculares es necesario tener una concentración alta de contraste en el segmento que se estudia y para ello es importante adecuar el momento de la adquisición, el volumen de contraste y el flujo de administración y, por último, el empuje con suero fisiológico. La administración se hace con bomba. La coordinación entre la embolada de contraste y la adquisición es crucial para que el estudio sea óptimo. Para determinar el retardo adecuado se pueden utilizar la embolada de prueba, la detección automática o la detección del contraste en tiempo real con la fluoroscopia por RM. En ocasiones se hacen dos tomas de muestra separadas: una para calcular el retardo en aorta abdominal y pelvis y otra para los vasos de la pierna. En general, se emplea una dosis doble de contraste (0,2 mmol/kg); esto hace un volumen aproximado de 40-50 cc. El flujo depende de la técnica de adquisición. Los flujos altos, 1-2 cc/s, se emplean en las técnicas de estación múltiple y flujos menores, de 0,5 cc/s, en las técnicas de movimiento de mesa. También existen estrategias de infusión bifásicas repartiendo el volumen total, una primera con un flujo mayor (1,5-2 cc/s) y una segunda con menor flujo (0,8-1 cc/s). Al final siempre se empuja el contraste con una embolada de 40-50 cc de suero fisiológico12-14.

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que la angio-TC tiene una sensibilidad y especificidad alta sobre todo en cuanto se refiere a las estenosis graves y a la obstrucción, así como una concordancia alta con la arteriografía9, 10 (Fig. 11.2). Ofer et al.8 obtienen una sensibilidad y especificidad del 90,9 y 92,4% utilizando las imágenes axiales y las reconstrucciones MIP para la valoración de la estenosis. En el trabajo de Martin7 la sensibilidad para la detección de las estenosis mayores del 75% es del 92% y la especificidad del 96%; en el caso de la obstrucción la sensibilidad de la técnica baja ligeramente, es del 88%, y la especificidad del 97%. Para Ota15 la sensibilidad y especificidad son del 99,2 y 99,1% pero este cálculo se realizó para estenosis superiores al 50% y no consideraron los sectores vistos en la angio-TC y no visualizados en la ASD. En el estudio de Romano10 la sensibilidad y especificidad es del 93 y 95%, respectivamente, pero en este trabajo no se consideraron como falsos negativos o positivos si el cambio de grado no influía en el tratamiento. En nuestra experiencia la sensibilidad global ha resultado del 87% y la especificidad del 89%16. En una revisión sistemática de la bibliografía realizada por Sun17 con los trabajos que utilizaron en la adquisición un grosor de corte menor de 3 mm, independientemente de las filas de detectores, la sensibilidad fue mayor del 90% en la evaluación total de la enfermedad y en todos los segmentos de los vasos. No obstante, hay diferencias significativas en la valoración de los vasos infrapoplíteos entre los equipos de cuatro filas de detectores y los de 16. Se debe

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ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES a arterioesclerosis con afectación de los miembros inferiores L es una enfermedad con una prevalencia muy alta en los países desarrollados. El diagnóstico de la enfermedad vascular periférica se basa en la historia clínica y en la exploración física. Las pruebas de imagen se deben reservar para los pacientes candidatos a técnicas de revascularización. La planificación de estos tratamientos requiere identificar de forma precisa la gravedad de la enfermedad, la localización de las lesiones, su número y longitud y cómo están los vasos de salida. La arteriografía es la técnica que ha servido durante años para responder a estas cuestiones y plantear los tratamientos adecuados. Recientemente, la angiografía por TC o por RM se ha incorporado de pleno como técnica muy competitiva que puede dar respuestas a estas incógnitas. Diversos trabajos han demostrado la fiabilidad de la angio-TC con cuatro filas de detectores en el estudio de la enfermedad vascular periférica3, 7, 8 y aún hay pocos con equipos de más de cuatro filas6, 14. La determinación exacta de su eficacia diagnóstica a partir de la comparación de los resultados entre los diferentes estudios es difícil ya que se han usado parámetros de adquisición, forma de valoración de las estenosis y estratificación del grado de estenosis diferentes. Además, hay autores que consideran los casos como falsos negativos o positivos sólo si el cambio de grado influyó en el tratamiento del paciente y no por comparación con la arteriografía. Pese a todo, de los resultados de estos trabajos se desprende

Figura 11.2. (a) Angio-TC. Se ve una estenosis significativa de la arteria femoral superficial (flecha larga) con placas calcificadas en el resto del vaso. La arteria poplítea está permeable (flecha pequeña) y los vasos distales a la arteria poplítea también se rellenan (flecha hueca). (b) En la arteriografía se comprueba la correlación de la estenosis significativa (flecha larga) y de las producidas por las placas. No se identifica permeable la arteria poplítea (flecha pequeña).


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a la mayor resolución espacial en el eje longitudinal de los equipos con más filas. De hecho, en el trabajo de Martin et al. con una TC de cuatro filas todos los segmentos vasculares que no pudieron evaluar eran infrapoplíteos, que ya tienen un diámetro pequeño7. El acuerdo interobservador en los trabajos publicados es muy alto, lo que la convierte en una técnica no dependiente del operador. Todos los trabajos con angio-TC ponen de manifiesto la posibilidad de identificar más vasos permeables distales a una obstrucción que en la angiografía (Fig. 11.2). Este hecho conviene tenerlo en cuenta porque afecta a los resultados disminuyendo la sensibilidad. Probablemente se debe a la vía periférica que se utiliza para la administración del contraste en la angio-TC, que consigue una mejor opacificación de la circulación colateral y como consecuencia de los vasos distales a una oclusión, salvo que en la arteriografía se realicen nuevas inyecciones selectivas en el vaso patológico. La posibilidad de disponer de los planos transversales junto a las reconstrucciones multiplanares para la valoración de los vasos confiere a la angio-TC una ventaja sobre la angiografía. La luz, que muchas veces es excéntrica en un vaso estenótico, se puede delimitar más fácilmente en la angio-TC, mientras que en la angiografía necesitamos nuevas adquisiciones con proyecciones oblicuas que al final pueden o no incluir el diámetro menor del vaso. En cuanto a la presentación de las imágenes, se utilizan distintos tipos de reconstrucciones 3D y 2D para la visualización de los vasos. La comparación de las diferentes técnicas de reconstrucción 3D indica que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ellas. De todas maneras, la combinación de las imágenes axiales con la reconstrucción MIP tiene unos resultados ligeramente superiores que la valoración aislada de cualquiera de las otras. En un estudio de Ota, las imágenes multiplanares reconstruidas perpendiculares al eje del vaso tienen una mayor eficacia que las técnicas de 3D15. Además, la angio-TC permite el estudio de la pared del vaso; esta información de la pared del vaso ocluido, tanto en su extremo proximal como distal, es muy útil para planificar el tratamiento de revascularización, ya sea percutáneo o quirúrgico.

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Otra de las ventajas que aporta la angio-TC es el estudio no sólo de los vasos, sino también de todas las estructuras incluidas en la exploración, junto a las posibilidades de manejo de esta información que hoy en día ofrecen las estaciones de trabajo. Así se hace posible el estudio anatómico extraluminal, que en ocasiones es la causa de la clínica; un ejemplo de esta situación es el atrapamiento de la arteria poplítea por el gemelo (Fig. 11.3)18. Hay dos situaciones que provocan dificultades en la valoración de las estenosis: las calcificaciones extensas y los vasos muy tortuosos. Las calcificaciones graves y circunferenciales de las paredes vasculares impiden la correcta valoración del grado de estenosis en las reconstrucciones en VR y MIP. En estos casos es importante la utilización de las reconstrucciones MPR (multiplanares) y, fundamentalmente, las imágenes transversales, aunque, debido al artefacto de endurecimiento que generan, las placas calcificadas dificultan la determinación de la luz permeable. En los vasos con un trayecto tortuoso es complicado conseguir el plano perpendicular a su eje longitudinal, lo que hace difícil la lectura real de la estenosis. La angio-TC tiene dos inconvenientes relevantes para la valoración de los pacientes con arteriopatía periférica: por un lado el uso de radiación ionizante y por otro la utilización de contrastes yodados. La irradiación no debe ser una limitación importante al tratarse, por lo general, de enfermos con una edad avanzada, salvo en los pacientes con enfermedad de Buerger. Aun así la irradiación se debe reducir al máximo optimizando los protocolos de adquisición. Rubin et al. calcularon la irradiación recibida por los pacientes en su estudio de comparación entre la angiografía y las angioTC y para ellos la dosis de irradiación es 3,9 veces menor3. En un intento de reducir la exposición a la radiación ionizante, existen protocolos de baja dosis con sistemas de control de exposición automática, reducción del mAs y protocolos con 100 kVp. Fraioli et al. obtuvieron, con un protocolo de baja dosis (50 mAs) en un equipo de TC con cuatro filas, una reducción sustancial de la irradiación manteniendo una eficacia diagnóstica óptima19.

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Figura 11.3. Varón joven con claudicación intermitente tras el esfuerzo. (a) Angio-TC con reconstrucción VR. Se ve una estenosis de la arteria poplítea (flecha) con desplazamiento medial de la arteria. (b) En el plano transversal se identifica la arteria poplítea (flecha corta) comprimida por el músculo gemelo medio (flecha larga). (c) Reconstrucción MPR sagital; se aprecia la relación entre la arteria poplítea y la inserción alta del músculo gemelo medio.


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Los contrastes yodados están asociados a nefrotoxicidad, por lo que su uso se debe restringir en los pacientes con deterioro de la función renal; de todas maneras están considerados seguros y bien tolerados incluso en los pacientes de alto riesgo20. La angio-RM también es una técnica no invasiva para el estudio de las estructuras vasculares que se ha demostrado útil en la arteriopatía de los miembros inferiores. Como sucede con la angio-TC, la comparación de los resultados de los trabajos es compleja, sobre todo por la gran variación existente en las técnicas de adquisición. En los estudios publicados, la eficacia diagnóstica de las secuencias 3D con contraste se ha mostrado superior a las 2D para la detección y gradación de la enfermedad vascular periférica de los miembros inferiores21. Globalmente, la angio-RM 3D con contraste para la identificación de estenosis mayores del 50% en cualquier segmento de los miembros inferiores tiene una sensibilidad que oscila entre el 89 y el 99% y una especificidad del 83-97%. Utilizando la técnica de estaciones múltiples la sensibilidad y especificidad global para la enfermedad estenooclusiva varía entre el 85 y el 98% para los segmentos femoral y poplíteo22. Con la técnica de movimiento de mesa los valores de sensibilidad y especificidad publicados están en el 93-96 y 90-95%, respectivamente. En conjunto no se observan discrepancias en los resultados. Como es de esperar, en la mayoría de trabajos las diferencias de gradación están en los vasos pequeños distales a la bifurcación poplítea23. También se ha demostrado la posibilidad de identificar los vasos de salida permeables más allá de una obstrucción, dato que con la arteriografía a veces no se obtiene, con la excepción de que se hagan inyecciones selectivas24. Cuando se valoran los estudios de angio-RM, al igual que sucede con la angio-TC, la revisión de las imágenes fuente junto las técnicas de postprocesado ofrece mejores resultados que la valoración aislada de las reconstrucciones MIP21. El acuerdo interobservador es alto, aunque ligeramente mayor que en la angio-TC. Se debe a que las calcificaciones en la pared de los vasos detectadas por TC son la causa principal de discrepancia entre los observadores en los estudio con angio-TC25. Hay pocos estudios randomizados que comparen la angio-TC con la angio-RM con contraste como técnica de imagen inicial en los pacientes con enfermedad vascular periférica. En este sentido el trabajo de Ouwendijk et al. no encuentra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a resultados y utilidad clínica, pero sí en los costes, que son menores en la angio-TC. Para ellos, la decisión de cual utilizar dependerá de la experiencia y disponibilidad del equipo26. Comparado con la angio-TC tiene la ventaja de no utilizar radiación ionizante. Por el contrario, la resolución espacial de la angioRM es menor, los estudios consumen más tiempo, está sujeta a mayores artefactos y existe una mayor variabilidad de técnicas de adquisición4. Ambas técnicas tienen una sensibilidad y especificidad alta para la evaluación de la arteriopatía periférica de los miembros inferiores con un acuerdo interobservador alto17, 25. Una vez instaurado el tratamiento de revascularización necesita un seguimiento debido a las complicaciones que pueden surgir con el paso del tiempo. Ambas técnicas no invasivas son útiles para demostrarlas, con una concordancia excelente con la arteriografía, tanto para asegurar la permeabilidad de los puentes y de los stents como para las complicaciones relacionadas con la cirugía. En conclusión, ambas técnicas son unas excelentes herramientas para la valoración de la enfermedad vascular periférica. Su uso puede reducir de forma significativa la utilización de la angiografía para el diagnóstico y la planificación de los tratamientos. Cuando los datos aportados por estas técnicas no cumplen los requisitos

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necesarios para la planificación del tratamiento, la arteriografía es ineludible. Los futuros desarrollos técnicos y de los medios de contraste conllevarán unas adquisiciones más rápidas con mejor resolución espacial, de contraste y temporal, que mejora la calidad de imagen.

LESIONES ARTERIALES TRAUMÁTICAS as lesiones arteriales traumáticas se producen tanto en trauL matismos cerrados como por heridas penetrantes. La exploración física sigue siendo primordial para la toma de decisiones en estos pacientes. Se han descrito unos signos mayores que se asocian con frecuencia a la existencia de una lesión vascular y obligan a descartarla: la ausencia de pulso, el déficit neurológico, el sangrado arterial en una herida abierta, el hematoma expansivo y un soplo vascular. Nuevamente, la arteriografía es la técnica de referencia pero tiene una serie de limitaciones. Necesita personal médico y de Enfermería específico que no siempre está disponible en todos los centros hospitalarios y a todas las horas. Las técnicas vasculares no invasivas se encuentran en estas situaciones con un terreno expedito. La angiografía por RM es una técnica útil para el diagnóstico de la patología vascular arterial pero su utilización en la patología traumática vascular no se ha extendido, en gran medida debido a la dificultad para realizarla en pacientes traumáticos27. Actualmente, los equipos de TC con multidetectores están muy extendidos, permiten rápidamente explorar a los pacientes politraumatizados, los protocolos están muy estandarizados y no requieren personal específico. Además, posibilitan la exploración de otras partes del cuerpo. Todo esto le otorga a la angiografía por TC una ventaja sustancial para examinar a estos pacientes. Los signos de lesión vascular en la angio-TC son: la extravasación activa del contraste intravenoso, la falta de opacificación de un segmento arterial, una estenosis segmentaria brusca, la presencia de un pseudoaneurisma, la existencia de una disección o el desarrollo de una fístula arteriovenosa. En la interpretación del estudio se deben valorar siempre las imágenes axiales (originales) y las reconstrucciones (Fig. 11.4). La sensibilidad y especificidad de la técnica son muy altas. Soto et al. utilizaron la TC helicoidal como prueba diagnóstica inicial en estos pacientes y comparando con la angiografía obtuvieron una sensibilidad del 90-95% y una especificidad del 98,7-100%5. Rieger et al. usando un equipo de cuatro coronas de detectores y cotejando con los hallazgos quirúrgicos tuvieron una sensibilidad del 96% y una especificad del 88%28. Ambos trabajos, además, tienen un acuerdo interobservador alto. Así, la angiografía por TC debido a la gran disponibilidad, rapidez de adquisición y a sus resultados puede reemplazar a la arteriografía como prueba diagnóstica inicial en los pacientes con sospecha de patología vascular traumática. Presenta además la ventaja adicional de poder explorar todo el cuerpo.

SÍNDROME DEL ESTRECHO CERVICOTORÁCICO l estrecho cervicotorácico es la región anatómica por donde E los vasos subclavios y el plexo braquial dejan el tórax y se dirigen hacia la extremidad superior. Está formado por tres espacios: el triángulo interescaleno, el espacio costoclavicular y el retropec-


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dios deben realizarse incluyendo siempre las maniobras dinámicas, con el brazo en adducción o posición neutra (reposo) y en abducción (maniobra de provocación). La angiografía tiene los inconvenientes de ser un procedimiento invasivo y de no demostrar la causa de la compresión, sino su efecto. Tanto la angio-TC como la angio-RM pueden mostrar el mapa vascular de la zona, a la vez que presentar la relación de las estructuras anatómicas que forman el estrecho cervicotorácico con el eje neurovascular tanto en reposo como en una maniobra de provocación. La maniobra de provocación que habitualmente se utiliza en estos estudios es la de Wright, que consiste en la elevación del brazo sintomático por encima de la cabeza (Fig. 11.5). En el estudio de angio-TC es importante recordar que la administración de contraste debe realizarse por el brazo contralateral para evitar que los artefactos producidos por el contraste en la vena subclavia deterioren la imagen. Para conseguir un teñido adecuado de los vasos se debe ajustar el retardo para el inicio de la adquisición con cualquiera de las técnicas habituales. La administración de contraste yodado suele ser en la Figura 11.4. Paciente politraumatizado con mayoría de protocolos unifásica, con 90 cc con un flujo frialdad del miembro inferior. (a) Angio-TC con de 3-4 cc/s, y el área de examen debe extenderse de reconstrucción 3D; se demuestra una obsD5 a C4. trucción de la arteria poplítea en su segunda En la angio-RM tanto las secuencias TOF 2D como porción (flecha). (b) Plano transversal donde las 3D con gadolinio pueden demostrar las comprese ve trombosis parcial de la arteria poplítea y siones vasculares en el síndrome del estrecho cerviluz excéntrica (flecha) con hematoma en las cotórácico. Actualmente, se prefiere la adquisición 3D partes blandas de la región. En los planos infecon contraste porque es menos susceptible a los arteriores ya no se identifica la luz permeable (no factos. Se deben realizar dos adquisiciones: en aducmostrados). No se ve extravasación de conción y en abducción, lo que posibilita hacer la diferentraste. cia entre estenosis fijas y funcionales. Ambas técnicas, angio-TC y angio-RM, permiten toral menor o túnel subcoracoideo anatómicos. La estenosis de la elaboración de mapas vasculares y reconstrucciones multiplacualquiera de estos espacios puede provocar por compresión de nares que ponen de manifiesto las compresiones vasculares29, 30. las estructuras que discurren a su través una sintomatología nerLas reconstrucciones en planos sagitales suelen ser más útiles para viosa o vascular, arterial o venosa, que constituye el síndrome del identificarlas. La estenosis se puede cuantificar, como en cualquier estrecho cervicotorácico. otra localización, por el porcentaje de reducción del diámetro del El diagnóstico de esta entidad se sustenta en la exploración clívaso. La angio-TC tiene los inconvenientes habituales de usar radianica, especialmente si la sintomatología puede reproducirse con ción ionizante y los riesgos del uso de contraste yodado pero es maniobras dinámicas. No obstante, es difícil establecerlo por la capaz de obtener las imágenes vasculares y anatómicas en una amplia variedad de manifestaciones que exhibe, ya que la sintomisma adquisición. En la angiografía por RM la limitación se encuenmatología depende del elemento del eje neurovascular que se vea tra en la necesidad de añadir secuencias anatómicas (secuencias afectado o por una combinación de ellos. Así, las maniobras de en el plano sagital potenciadas en T1) para el estudio, lo que alarprovocación resultan útiles clínicamente y consisten en la elevaga el tiempo de exploración y eleva el riesgo de intolerancia de ción del brazo afectado (hiperabducción), el giro de la cabeza hacia los pacientes a la prueba al estar sometidos a posturas de provoel lado patológico o la compresión manual de la articulación coscación de su clínica. toclavicular. El estudio de imagen de estos pacientes debe comenzar por la radiografía de columna cervical y tórax para excluir anomalías óseas CONCLUSIONES que puedan contribuir a reducir estos espacios, como una costilla cervical, la espondiloartrosis, los callos de fractura de clavícula o primera costilla o una neoplasia del vértice pulmonar. n poco tiempo la angio-TC y la angio-RM han demostrado Cuando por la exploración clínica se sospecha la compresión ser unas técnicas fiables para proporcionar la información de la arteria subclavia la arteriografía es la técnica de referencia para necesaria para establecer el diagnóstico, seleccionar la terapéusu estudio. Puede demostrar la existencia de una estenosis de la tica adecuada y seguir a estos pacientes y, sobre todo, sustituarteria subclavia con o sin dilatación distal por compresión extrínyendo a la arteriografía como opción diagnóstica. Las dos técniseca, pero sin definir la estructura anatómica responsable. También cas tienen ciertas limitaciones, pero a tenor de los resultados puede poner de manifiesto la presencia de un aneurisma. Los estumanifestados en la bibliografía se pueden emplear de manera

a

b

E


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Figura 11.5. (a) Posición del paciente en la maniobra de provocación para explorar el estrecho cervicotorácico ante la sospecha de compresión vascular. El brazo elevado corresponde al sospechoso (izquierdo); la administración de contraste debe hacerse por el contrario (derecho). (b) Estudio de angio-RM con reconstrucción MIP en un paciente con sospecha de compresión de la arteria subclavia izquierda que muestra una morfología normal tras la maniobra de provocación.

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indistinta. Elegir una u otra puede estar supeditado a la disponibilidad, la experiencia del equipo de Radiología y, por último, el paciente.

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Exploración no invasiva de las venas periféricas Alberto Mingo Basaíl, Alfonsi Friera Reyes y M.ª Ángeles Llosa Sanz

INTRODUCCIÓN

S

i bien el sistema venoso periférico puede valorarse mediante ecografía y técnicas angiográficas de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), el método más utilizado actualmente es la ecografía Doppler dúplex-Doppler color, ya que constituye una técnica inocua, accesible, fiable y de bajo coste. Además de proporcionar información anatómica, aporta datos hemodinámicos, de tal manera que es posible obtener tanto el trazado de un mapa venoso prequirúrgico como la evaluación de la permeabilidad y competencia del sistema venoso; de ahí su utilidad en el diagnóstico de los fenómenos trombóticos y de la insuficiencia venosa crónica, objeto de este capítulo. La TC y la RM son de gran utilidad para la valoración de las venas de la región abdominopélvica, no accesibles al estudio ecográfico. Ambas técnicas, y en especial la RM, proporcionan una información anatómica superponible a la que obtenemos mediante flebografía en la patología de las extremidades. La flebografía ascendente o descendente se utiliza actualmente en un número reducido de casos, tales como mujeres con síndrome de insuficiencia venosa pélvica o en caso de dificultad diagnóstica con la ecografía. Dado que los miembros inferiores (MMII) son los más frecuentemente afectados tanto por la enfermedad trombótica como por la insuficiencia venosa crónica, haremos tan sólo una pequeña referencia al sistema venoso de los miembros superiores (MMSS), asumiendo que los diferentes conceptos que se exponen a lo largo del capítulo son aplicables a ambos territorios venosos.

SISTEMA PROFUNDO Femoral común SISTEMA SUPERFICIAL

Femoral superficial

Safena mayor

Profunda Perforante superficial

Poplítea

Safena menor Tibiales

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO l sistema venoso de los MMII está constituido por el sistema E venoso superficial y profundo, separados por la fascia superficial (Fig. 12.1). Las venas perforantes atraviesan dicha fascia poniendo en comunicación ambos sistemas. Muchas de ellas son visibles en caso de insuficiencia venosa y reciben nombre propio: Hunter, Dodd, Boyd y Cockett. Existen multitud de variantes anatómicas; una de las más frecuentes es la denominada «vena de Giacomini», extensión craneal

Figura 12.1. Sistema venoso superficial: vena safena mayor/interna y vena safena menor/externa. Sistema venoso profundo: venas femoral común, femoral superficial y profunda, vena poplítea, venas tibiales anterior y posterior y venas peroneas y gemelares. de la vena safena menor que continúa por la cara posterior del muslo para desembocar en la vena safena mayor. En otros casos, la vena safena menor se comunica con la vena femoral profunda o con las venas glúteas.


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El sistema venoso de los MMSS lo constituyen las venas subclavia, axilar, humeral, basílica y cefálica, existe una amplia red venosa de comunicación entre ellas.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Fisiopatología y manifestaciones clínicas l flujo antigravitatorio de las venas de los MMII favorece la estaE sis, especialmente en los repliegues de las válvulas. Este enlentecimiento de la sangre es uno de los tres factores, junto con la hipercoagulabilidad y el daño endotelial, que Virchow postuló como causante de la trombosis. Por este motivo las piernas son las más frecuentemente afectadas por esta entidad. En el caso de los MMSS la TVP generalmente es secundaria a la presencia de catéteres o estenosis venosas centrales. La TVP espontánea en los MMSS constituye una entidad poco frecuente, el síndrome de Päget-Schroetter o trombosis de esfuerzo, consecuencia de la compresión que la inserción de los músculos escalenos y la clavícula ejerce sobre la vena subclavia a su entrada en el tórax. Este síndrome es típico de pacientes jóvenes que desarrollan una importante actividad muscular con la cintura escapular superior. La oclusión venosa que se produce a consecuencia de la trombosis produce un compromiso del drenaje venoso, que se manifiesta clínicamente por dolor y aumento del perímetro de la extremidad afectada. La TVP supone la patología venosa más importante y, junto con el tromboembolismo pulmonar (TEP), su complicación más grave y potencialmente mortal, constituye la tercera afección cardiovascular en frecuencia. Otra complicación es el síndrome postflebítico, que puede llegar a ser altamente incapacitante y se desarrolla en el 40-70% de los pacientes que han sufrido una TVP. La aparición de la ecografía con compresión, de nula agresividad, accesible y de escasa complejidad técnica, ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de la TVP; es considerada por algunos autores la técnica de referencia1, 2 frente a la clásica flebografía.

xionada. Los segmentos poplíteo e infrapoplíteo se exploran con el paciente en decúbito prono o lateral con una ligera flexión de la rodilla. Se recorre toda la longitud de las diferentes venas en el plano axial aplicando compresión cada 1-2 cm. La vena libre de trombo se colapsa de forma completa con una presión ligera, inferior a la que se requiere para comprimir la arteria. Cuando la vena se encuentra total o parcialmente trombosada el colapso completo no es posible (Fig. 12.2); este hallazgo es el que permite diagnosticar la TVP. Hay que tener en cuenta que cuando la vena femoral superficial atraviesa el canal de los aductores, la membrana vastoaductora puede dificultar su compresión, por lo que puede ser necesaria la aplicación de compresión manual.

Problemas diagnósticos. Falsos positivos y falsos negativos El estudio ecográfico presenta una serie de problemas diagnósticos, con la consiguiente aparición de falsos positivos y falsos negativos. Los falsos positivos se asocian frecuentemente al síndrome postflebítico, que se origina como consecuencia de una TVP previa. Las venas afectadas pueden mostrar contenido en su interior o engrosamiento de la pared que impide su colapso completo. Datos que pueden ayudar a diferenciar la TVP del síndrome postflebítico son: 1. La ecogenicidad del contenido de la vena: en caso de trombo agudo la ecogenicidad es baja y va aumentando con el paso del tiempo y la retracción del coágulo. 2. El diámetro de la vena, normal o disminuido en el síndrome postflebítico y muy aumentado en la TVP. El aumento del diámetro de la vena es el hallazgo más sensible, aunque muy poco específico de la TVP (Fig. 12.3). 3. La comparación con un estudio basal de los pacientes que han sufrido una TVP una vez finalizado el tratamiento sirve para valorar los hallazgos en caso de un nuevo episodio sospechoso de TVP. En este estudio basal habremos medido el diámetro residual con compresión de las venas profundas, lo que permite detectar su aumento en caso de un nuevo episodio de TVP.

Exploración ecográfica Requerimientos técnicos Empleamos una sonda lineal con una frecuencia de 7,5 megaherzios (MHz); se pueden requerir sondas de menor frecuencia en pacientes obesos o con un marcado aumento del perímetro de la extremidad. El Doppler color puede ser de utilidad para la localización y valoración de la permeabilidad de las venas profundas en el caso de MMII de gran volumen y para valorar segmentos de difícil acceso.

Método de examen La ecografía con compresión se realiza con el paciente en decúbito supino para explorar los territorios ilíaco y femoral, con la cadera en rotación externa y la rodilla ligeramente fle-

a

Arteria

b

Vena

c

Trombo

Figura 12.2. Esquema de la ecografía con compresión en el diagnóstico de TVP. (a) Se refleja la imagen normal de un corte transversal de arteria y vena sin ejercer presión. (b) Hemos realizado compresión en una vena libre de trombo que se colapsa completamente. (c) La compresión se realiza en una vena con trombo, por lo que su colapso completo no es posible.


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EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LAS VENAS PERIFÉRICAS

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ción de un defecto de repleción en el interior de la vena, por lo que es importante adquirir las imágenes cuando el contraste se encuentra en la fase venosa.

Necesidad de un protocolo diagnóstico

Figura 12.3. Hallazgos característicos en la trombosis venosa aguda: aumento del tamaño de la vena, ausencia de compresibilidad y material ecogénico en la luz. La imagen de la derecha corresponde al estudio con compresión. Otros falsos positivos pueden asociarse a problemas técnicos en pacientes muy obesos o con piernas muy aumentadas de volumen, donde puede ser difícil transmitir la presión de la piel a la vena de localización muy profunda, simulando la ocupación de la misma. En estos casos el estudio Doppler color es de gran utilidad. En cuanto a los falsos negativos, éstos pueden deberse a un escaso conocimiento de la anatomía venosa (se debe tener en cuenta la frecuente duplicidad de las venas femorales superficiales y especialmente las poplíteas), una exploración incompleta (es importante estudiar los segmentos ilíaco e infrapoplíteo) y la existencia de trombos en territorios no accesibles a la exploración. En este último caso podemos obtener datos indirectos de trombosis mediante el estudio Doppler de sus venas tributarias, ya que, si éstas presentan una onda espectral rectangular, que no experimenta cambios con la respiración, debemos sospechar la existencia de una oclusión venosa proximal. De la misma manera, si ejercemos presión sobre los sectores venosos más distales de las extremidades y obtenemos una onda de aumento de flujo en un segmento proximal a la compresión, podemos deducir que no existe trombo en el segmento intermedio entre el punto donde se ejerce la compresión y el punto explorado con la sonda. Sin embargo, cuando está presente un trombo no oclusivo la onda espectral obtenida puede no mostrar hallazgos relevantes en uno y otro caso, con la consiguiente aparición de falsos negativos. Como alternativa diagnóstica podemos recurrir a otras técnicas más complejas, como la TC, la RM o la tradicional flebografía. En la práctica habitual, menos de un 10% de los pacientes con sospecha de TVP necesitan otra prueba que no sea la ecografía. La TC y la RM no sólo son de utilidad para valorar las venas centrales y la existencia de probables causas que favorezcan la trombosis (tumores, variantes anatómicas, síndromes de vena cava superior, etc.), sino que también se utilizan como complemento a la exploración de las arterias pulmonares para descartar la presencia de TEP. Aprovechando la administración de contraste para identificar el árbol arterial pulmonar, se puede realizar un barrido por los MMII cuando el contraste retorna por las venas: la fleboTC. Se realizan estas exploraciones en pacientes sin síntomas de TVP y con sospecha de TEP a los que se les solicita una TC para descartarlo en un intento de aumentar el valor predictivo negativo de esta prueba. El diagnóstico de TVP se basa en la identifica-

En la práctica habitual el diagnóstico de la TVP tan sólo se confirma en el 20-30% de los pacientes en los que se sospecha, por lo que puede resultar incompleta la ecografía con compresión en las primeras fases del proceso trombótico, ya que es frecuente que en esta fase el trombo se localice exclusivamente en los troncos infrapoplíteos, lo que dificulta el diagnóstico. Mientras que la ecografía con compresión presenta una sensibilidad del 96% y una especificidad del 98% para la detección de trombos en el sistema femoral y poplíteo3, 4, en el territorio distal de la pantorrilla estos valores bajan, con una fiabilidad diagnóstica entre el 88 y el 95%. Teniendo en cuenta que la trombosis aislada en los segmentos infrapoplíteos ocurre en un 15% de los casos y que un tercio de ellos se extenderán a las venas proximales, es lógico pensar que en los casos negativos será útil la repetición de la exploración en 7-10 días. Esta segunda exploración supondría un alto coste, dado que la sospecha clínica de esta enfermedad es muy frecuente y que el número de casos negativos en la primera exploración es muy alto. Se precisan, por lo tanto, nuevas herramientas que faciliten y acorten la secuencia diagnóstica. La cuantificación del D-dímero y la estratificación del riesgo clínico, basado en el análisis de signos y síntomas y la existencia de diagnósticos alternativos, pueden contribuir al diagnóstico de la TVP de forma que resulte lo más rápido, eficaz y económico posible5, 6. En los últimos años se han propuesto múltiples estrategias diagnósticas ante un paciente con sospecha de TVP, en las que se incluyen diferentes pruebas diagnósticas, si bien todavía no existe consenso sobre cuál es la más eficiente. Intentando encontrar la mejor vía diagnóstica de esta enfermedad en nuestro medio, en el Hospital de La Princesa de Madrid se creó un grupo de trabajo que reunía a todos los especialistas implicados en el manejo de los pacientes con sospecha de TVP y TEP: el grupo de trabajo de la enfermedad tromboembólica venosa. Se elaboró un protocolo diagnóstico inicial para la TVP y el TEP. En el caso de la TVP, la figura 12.4 refleja el algoritmo diagnóstico inicial. En un principio, y ya que poníamos en marcha la determinación de D-dímero con técnica VIDAS (ELISA rápido), el resultado de este análisis no intervino en la cascada diagnóstica hasta comprobar sus resultados. A los nueve meses y tras 438 casos de sospecha de TVP, evaluamos nuestros hallazgos y extrajimos las siguientes conclusiones: 1. La estratificación clínica es útil y sencilla pero insuficiente como única herramienta para tomar decisiones terapéuticas5. 2. La determinación del D-dímero mediante la técnica VIDAS posee una sensibilidad elevada y un excelente valor predictivo negativo (ambos superiores al 98%) para el diagnóstico de TVP; el mejor punto de corte de esta determinación es ≥ 1 µg/ml6. 3. No está justificada la repetición de ecografías a todos los pacientes con una primera ecografía negativa7. 4. Pacientes con D-dímero superior a 1 µg/ml con una primera exploración ecográfica negativa y alto riesgo clínico sí se benefician de la repetición de la ecografía a los 7-10 días (6,5% de nuevos estudios positivos).


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Se calcula que el 10-40% de la población padece insuficiencia venosa crónica, que es más frecuente en el sexo femenino, en los obesos y en personas que se ven obligadas a permanecer de pie durante largos períodos de tiempo8.

Sospecha de TVP n = 448

Determinación de D-dímero

Positivo n = 116

Estratificación de riesgo n = 438

ECO MMII

Tratamiento Bajo n = 124

Excluido

Negativo n = 137

Exploración ecográfica

Negativo n = 332

Estratificación de riesgo clínico

Medio-alto n = 202 Repetir ECO en 7 días n = 140

El fundamento de la exploración consiste en demostrar la incompetencia valvular, que se traduce ecográficamente como una inversión de la onda de flujo tras la aplicación de maniobras de provocación. Esta inversión es lo que denominamos «reflujo». Debemos establecer su presencia y localizar con precisión el segmento venoso incompetente, describiendo las venas varicosas dependientes del mismo. Se estima que el 9-14% de los paciente recibirían un tratamiento incorrecto si no se realizara un estudio ecográfico Doppler dúplex adecuado previo al mismo9.

Requerimientos técnicos Para realizar adecuadamente el estudio necesitamos un equipo Doppler dúplex con sonda lineal de alta frecuencia de 7,5-13 MHz.

Sospecha de TVP Excluido

Positivo n=3

D-dímero

Tratamiento < 1 μg/ml

Figura 12.4. Algoritmo diagnóstico inicial para la trombosis venosa profunda; «n» es el número de pacientes que participaron en cada uno de los diferentes pasos. La determinación del D-dímero no formó parte de la cadena diagnóstica. TVP: trombosis venosa profunda; MMII: miembros inferiores. A la vista de estos hallazgos modificamos nuestro algoritmo diagnóstico; el que muestra la figura 12.5 es el que seguimos en la actualidad en nuestro hospital.

≥ 1 μg/ml

Excluido Ecografía de MMII

Positivo

Tratamiento

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA EN LOS MIEMBROS INFERIORES

Estratificación de riesgo clínico

Alto

Fisiopatología y manifestaciones clínicas ara mantener un adecuado retorno sanguíneo desde los P MMII hacia el corazón, el sistema venoso se sirve del mecanismo de «bombeo» aportado por la contracción muscular y del sistema valvular, que impiden el desplazamiento de la sangre a favor de la gravedad. Cuando dicho mecanismo valvular fracasa, por incompetencia valvular primaria o secundaria a enfermedad trombótica, se favorece la estasis sanguínea, que clínicamente se manifiesta como pesadez, calambres y dolor en los MMII. Debido al remanso de sangre se originan dilataciones varicosas que a su vez dificultan el drenaje venoso, pudiendo producirse alteraciones tróficas cutáneas, úlceras venosas, varicotrombosis y varicorragias.

Negativo

Medio-bajo Repetir ecografía en 7 días

Negativo

Positivo

Excluido

Tratamiento

Excluido

Figura 12.5. Algoritmo diagnóstico definitivo para la TVP, avalado por los hallazgos de la fase de evaluación del primer modelo. TVP: trombosis venosa profunda; MMII: miembros inferiores.


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EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LAS VENAS PERIFÉRICAS

Los pacientes obesos pueden requerir el uso de sonda convexa de 3,5-5 MHz. Debemos ajustar el foco, la ganancia y el control dinámico de la ganancia en modo B. Obtenemos imágenes del vaso en ambos planos, axial y sagital, lo que permite determinar la permeabilidad y la presencia/ausencia de trombo. El estudio Doppler dúplex permite determinar la presencia de reflujo, que hay que ajustar para velocidades de 5-10 cm/s en la mayoría de los pacientes. El ángulo de isoniación entre el transductor y la dirección del vaso debe ser de 45-60° para que la señal Doppler sea óptima. El estudio Doppler color aporta datos de la dirección del flujo y, si bien no es indispensable para la realización de la exploración, puede ayudar a detectar el reflujo.

SF

Método de examen La exploración adecuada del sistema venoso de los MMII se realiza con el paciente en bipedestación, lo que genera el gradiente de presión necesario entre el corazón y los MMII para reproducir la insuficiencia venosa. El miembro explorado debe encontrase en relajación, para lo cual el paciente debe desplazar todo su peso hacia el miembro contralateral, manteniendo una leve rotación externa de la cadera, de tal forma que podamos estudiar adecuadamente las venas femoral común, femoral superficial, femoral profunda y safena mayor en todo su recorrido, así como las venas perforantes de la cara medial de la extremidad. La mayoría de las venas de las piernas se evalúan mejor con el paciente de espaldas, pudiéndose estudiar con facilidad las venas poplítea, tibiales, peroneas, gemelares y la safena menor (Fig. 12.6). Es conveniente la utilización de algún dispositivo (banqueta o escalera de dos peldaños) que eleve al paciente unos 30-60 cm para poder realizar el estudio más cómodamente. Debemos comprobar la permeabilidad de cada una de las venas, para lo cual las recorremos en el eje axial valorando su compresibilidad. Asimismo, obtenemos medidas de sus diámetros, que pueden indicar la suficiencia o no de las mismas. Así, una vena safena interna con diámetros mayores de 8 mm en su cayado, 6 mm en su tercio medio y 4 mm en su tercio inferior presenta frecuentemente signos de insuficiencia venosa valvular. En la safena menor un diámetro superior a 4 mm indica probable insuficiencia, así como una vena perforante que presente un diámetro superior a 3 mm en el punto donde atraviesa la fascia superficial10 (Fig. 12.7). Para demostrar que una válvula es competente realizamos maniobras que incrementan la presión venosa, examinando su capacidad para soportar el incremento de presión mediante el cierre valvular completo que impide el reflujo. Estas maniobras de pro-

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VF

12,1 mm Figura 12.7. Aumento del calibre de la vena safena interna (SF) en la proximidad de la vena femoral superficial (VF), que sugiere su incompetencia valvular. vocación pueden realizarse de diferentes maneras: 1. Aumento de la presión proximal al punto de estudio: 1. 1.1. Mediante compresión manual. 1. 1.2. Mediante manguitos de compresión que producen una deflación rápida de la presión, con la consiguiente embolada de sangre en sentido caudal. 1. 1.3. Mediante la maniobra de Valsalva, que incrementa la presión intraabdominal y por lo tanto resulta muy útil para explorar la vena femoral común y la unión safenofemoral. Debemos asegurarnos de que el paciente realiza correctamente esta maniobra. 2. Aumento de la presión distal al punto de estudio. Producimos un aumento brusco de flujo en la vena explorada en sentido ascendente, con posterior descenso de la sangre hacia los pies debido al ortostatismo; es en esta segunda fase cuando debemos explorar la competencia valvular: 2. 2.1. Mediante compresión manual. 2. 2.2. Mediante dorsiflexión y relajación activa del pie. Resulta muy útil en territorio gemelar.

Figura 12.6. Exploración en bipedestación con el miembro objeto de estudio en relajación.

En nuestra práctica habitual empleamos la maniobra de Valsalva en el estudio de la vena femoral común y la unión safenofemoral, mientras que para el estudio de los demás territorios empleamos la compresión manual distal al punto estudiado con la sonda. El reflujo debe mantenerse durante un período de tiempo supe-


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rior a 0,5 s para que se considere indicativo de insuficiencia valvular (Fig. 12.8). Sin embargo, otros autores, como Labropoulos, adoptan diferentes tiempos dependiendo del territorio estudiado, de tal manera que mientras que un reflujo superior a 0,5 s en el sistema venoso superficial se considera significativo, en el sistema venoso profundo debe ser mayor de 1 s y en las venas perforantes mayor de 300 ms10, 11. Nuestro informe proporcionará datos relativos a la competencia o incompetencia valvular de cada territorio, así como a su permeabilidad y las diferentes variantes anatómicas observadas que consideremos relevantes. También podremos aportar información útil para planificar diferentes y novedosas opciones terapéuticas, como el diámetro de la vena disfuncionante, que si es muy elevado (por encima de 12 mm) contraindica, por imposibilidad técnica, la ablación por radiofrecuencia.

una vena puede ser competente en su porción proximal y presentar disfunción valvular más distalmente, con la consiguiente aparición de varices en venas tributarias. Así, podemos encontrar un cayado de la safena competente, mientras que otro tramo venoso más distal muestra reflujo desde venas procedentes de la pelvis, desde la vena de Giacomini o desde las venas perforantes. 3. La incompetencia de las venas perforantes puede ser reversible cuando se asocia a insuficiencia del sistema venoso superficial y se resuelve. 4. Es muy importante un estudio cuidadoso del sistema venoso profundo, ya que la incompetencia del mismo desaconseja la intervención sobre el superficial por la gran frecuencia de recidivas.

BIBLIOGRAFÍA

Datos de utilidad clínica En la exploración de la insuficiencia venosa crónica hemos de considerar una serie de aspectos útiles para su manejo diagnóstico: 1. Hasta el 80% de los pacientes con insuficiencia venosa crónica presentan reflujo en la unión safenofemoral, por lo que será el punto inicial de nuestra exploración y le dedicaremos especial atención. 2. Debemos estudiar las venas en todo su recorrido, ya que 0

2

40

SAFENA MENOR MID 20

REFLUJO cm/s

COMPRESIÓN

Figura 12.8. Inversión de la onda en un estudio Doppler pulsado con flujo en sentido descendente de duración superior a 0,5 s tras maniobra de provocación del reflujo.

1. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med, 1989; 320:342-345. 2. Bradley M, Bladon J, Barker H. D-Dimer assay for deep vein thrombosis: its role with colour Doppler sonography. Clin Radiol, 2000; 55:525-527. 3. Lensing AWA, Prandoni P, Prins MH, Büller HR. Deep-vein thrombosis. Lancet, 1999; 353:479-485. 4. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet, 1999; 353:190-195. 5. Ruiz-Giménez N, Friera A, Sánchez-Moliní P, Caballero P, RodríguezSalvanés F, Suárez C. Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un Servicio de Urgencias. Utilidad de un modelo clínico de estratificación de riesgo. Med Clin (Barc), 2002; 118:529-533. 6. Ruiz-Giménez N, Friera A, Artieda P, et al. Rapid D-dimer test combined a clinical model for deep vein trombosis. Thromb Haemost, 2004; 91:1237-1246. 7. Friera A, R. Giménez N, Caballero P, S. Moliní P, Suárez C. Deep vein trombosis: can a second sonographic examination be avoided? AJR, 2002; 178:1001-1005. 8. Evans CJ. Prevalence of venous reflux in the general population on DUS scanning: the Edimburg vein study. J Vasc Surg, 1998; 28:767-776. 9. Darke SG. A comparison of duplex scanning and continous wave doppler in the assesment of primary and uncomplicated varicose veins. Eur J Vasc End Surg, 1997; 14:457-461. 10. Sarin S, Sommerville K, Farrah J, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Duplex ultrasonography for assessment of venous valvular function of the lower limb. Br J Surg, 1994; 81:1591-1595. 11. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, et al. Definition of venous reflux in lower extremity veins. J Vasc Surg, 2003; 38:793-798.


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Resonancia magnética de cuerpo entero Joan Carles Vilanova Busquets y Joaquim Barceló Obregón

INTRODUCCIÓN na de las mayores controversias en el campo de la RadioU logía en los últimos tiempos es la posibilidad de realizar estudios de cuerpo entero utilizando distintas técnicas de imagen. Hoy en día es posible evaluar todo el cuerpo mediante radiología simple (seriada ósea), cuerpo entero en tomografía computarizada multidetectores (TCMD), gammagrafía, tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética (RM). Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes, incluidos coste, eficacia, radiación y tiempo de exploración. La progresiva evolución tecnológica de la RM con la mejora de las secuencias de adquisición, mayor rapidez, camilla de exploración móvil automática, gradientes más potentes y bobinas de alta resolución ha hecho posible la utilización de la técnica de RM como un método de imagen rápido y eficaz para valorar todo el cuerpo. Hoy en día es posible examinar mediante RM de la cabeza a los pies y poder valorar tanto el esqueleto óseo como el tejido de partes blandas o los distintos órganos en un único estudio. La demanda de estudios de todo el cuerpo va aumentando, en gran parte debido a la necesidad de explorar distintas áreas del cuerpo en un mismo estudio. La RM puede resolver en una única técnica de exploración distintos requerimientos clínicos; de otra forma serían necesarias distintas técnicas de examen, con la consiguiente demora del resultado final. Para la implantación de esta nueva tecnología es preciso conocer los requerimientos técnicos para realizar de forma correcta el estudio y evitar de esta forma interpretaciones erróneas que puedan reducir la eficacia de la técnica. El radiólogo debe aprender a valorar la solicitud del clínico para adecuar las distintas técnicas de exploración en la RM de cuerpo entero según cada necesidad del paciente. En este capítulo detallaremos la técnica de RM de cuerpo entero valorando los distintos protocolos de adquisición según las distintas solicitudes clínicas. Describiremos las aplicaciones clínicas de la técnica de RM de cuerpo entero y realizaremos un análisis con otras técnicas de cuerpo entero principales, como gammagrafía, TC y PET. Finalmente valoraremos las principales dificultades y aportaremos sugerencias para poder implantar una técnica de indiscutible eficacia diagnóstica pero con escasa utilización en la práctica clínica actual.

TÉCNICA DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CUERPO ENTERO a ausencia de radiación ionizante de la RM favorece la realiL zación de un estudio de cuerpo entero, aunque su aplicación no se ha producido hasta recientemente debido a que los tiempos de exploración eran elevados y a la necesidad de desplazar manualmente al paciente o las bobinas. Hoy en día es posible utilizar camillas de desplazamiento automático, gradientes potentes, secuencias rápidas, bobinas de alta resolución y un postprocesado eficaz. La técnica de exploración es variable en relación a los distintos equipos de RM; este aspecto constituye una de las principales dificultades en la implantación de la técnica. Existen equipos que únicamente permiten utilizar la bobina de cuerpo sin poder colocar otras bobinas de superficie de forma simultánea. Otros equipos han diseñado un sistema de múltiples bobinas en phased array cubriendo todo el cuerpo para mejorar la resolución espacial1. Este sistema permite utilizar secuencias en paralelo y reducir el tiempo de exploración. El tiempo de ocupación de la sala para un estudio de RM de cuerpo entero puede variar de 40 a 60 minutos dependiendo del protocolo que se emplee. Describiremos los detalles técnicos utilizados en nuestro equipo (RM 1.5T Signa HD, GE Medical Systems) utilizando la bobina de cuerpo. Si fuera preciso el estudio dedicado de cráneo, tórax o abdomen para la detección de metástasis colocaremos la bobina de alta densidad específica de forma simultánea a la de cuerpo. La técnica de exploración depende de la solicitud clínica. La tabla 13.1 muestra un resumen de las distintas secuencias para poder ser utilizadas en los distintos protocolos. Pueden combinarse distintas secuencias según las necesidades clínicas, como queda reflejado en la tabla 13.2. Para realizar el examen de una forma estructurada y sin necesidad de entrar en la sala del imán para cambiar bobinas y la posición del paciente, y por lo tanto ganar tiempo, se divide el cuerpo en tres estaciones diferentes (cada una tiene un campo de visión [FOV] lo más amplio posible [480 mm] y en total se extiende desde la calota craneal hasta la mitad proximal de las piernas. En la primera estación se abarcan cabeza y tórax, en la segunda abdomen y zona proximal de los muslos y en la tercera el resto de muslos y


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TABLA 13.1 Distintas secuencias para la resonancia magnética de cuerpo entero agrupadas por regiones

ID de secuencia

Región

Secuencia

Plano

Matriz

Grosor de corte (mm)

Espacio entre cortes (mm)

Tiempo de adquisición (minutos)

Apnea

Cuerpo entero

1

STIR

Coronal

256 x 192

8

2

4,26’ x 3 estaciones

No

Cuerpo entero

2

T1 FSE

Coronal

256 x 192

8

2


No

256 x 192

5

1


No

80 x 128

7

0


No

Columna

3

T1 FSE

Sagital

Cuerpo entero

4

DIFUSIÓN

Axial

Cuerpo entero

5

GRE T1 3D + Gd

Coronal

256 x 192

8

0


Sí

Cráneo

6

FLAIR

Axial

384 x 224

5

1

4,40’

No

TABLA 13.2 Combinaciones de secuencias en la resonancia magnética de cuerpo entero agrupadas por indicaciones clínicas

Indicaciones Estadificación de metástasis óseas Estadificación de cuerpo total

Secuencias* 1, 2, 3 y 4 1, 2, 3, 4, 5 y 6

Mieloma múltiple

1, 2, 3 y 4

Patología osteomuscular multifocal

1, 2, 3 y 4

* El número de las secuencias corresponde a la ID de secuencia referida en la tabla 13.1.

la mitad proximal de las piernas. Los brazos deben situarse cerca del cuerpo para evitar artefactos de FOV. Para la detección de metástasis óseas realizaremos la adquisición en secuencia con tiempo de inversión (Short Time InversionRecovery. STIR) en el plano coronal (tres estaciones), secuencia eco de espín rápida (FSE) potenciada en T1 en el plano coronal (tres estaciones) y secuencia de difusión (DWI) en cinco estaciones en el plano axial de todo el cuerpo (Fig. 13.1). A la altura de la columna realizaremos secuencia FSE potenciada en T1 en el plano sagital en dos estaciones: cervicodorsal y dorsolumbar (Fig. 13.1). Este protocolo puede utilizarse para cualquier indicación que requiera valorar el sistema osteomuscular de forma completa, como veremos en el apartado de aplicaciones clínicas. El tiempo completo del estudio para este protocolo es de aproximadamente 35 minutos. La secuencia DWI de cuerpo entero ha sido recientemente implantada y valorada en nuestro centro en un estudio comparativo con la gammagrafia2. La realizamos tipo SE ecoplanar (EPI), TR/TE 7125/81 ms, FOV 36 mm, matriz 80 x 128 mm, con un grosor de cortes de 7 mm con 0 mm de separación, NEX (número de excitaciones) 5, número de cortes 33, valor del factor b de 0 y 600 s/mm2; y gradiente de la difusión en todas las direcciones. Se debe producir un solapamiento de seis cortes entre estaciones para mejorar la imagen y evitar los artefactos. Con esta técnica de difusión se abarca de calota a mitad proximal de las piernas y el tiempo de adquisición total de esta secuencia es de 13 minutos (Fig. 13.2). El postprocesado de estas secuencias requiere un software específico para facilitar y poder realizar de forma automática la fusión y combinación de las distintas estaciones de adquisición. De esta forma en el postproceso disponemos de nuevas series para realizar una evaluación global, como si se hubiera adquirido simultá-

neamente en todo el cuerpo y evitar así tener que evaluar cada estación por separado. La secuencia DWI, al adquirirse sin espacio de separación, permite realizar reconstrucciones en los distintos planos. Para la presentación final realizaremos una proyección MIP (máxima intensidad de proyección) en el plano coronal de las series fusionadas (Fig. 13.2) con inversión del contraste para que la imagen obtenida de todo el cuerpo sea lo más parecida al contraste que se obtiene con la imagen de la PET o la gammagrafía (Fig. 13.1). De esta forma el clínico puede interpretar mejor la imagen y facilitar la implantación de la técnica. Una de las ventajas de utilizar la secuencia DWI es poder utilizar un parámetro objetivo para evaluar el grado de restricción de la difusión celular a través del coeficiente de difusión aparente (ADC). Para el cálculo colocamos la ROI (región de interés) en la zona patológica, medida en una escala de 10-3 mm/s. Asimismo, la secuencia DWI permite disponer de una secuencia SE-EPI potenciada en T2 con factor b = 0 s/mm2, de utilidad para la valoración de lesiones parenquimatosas hepáticas (Fig. 13.3). Para detectar metástasis cerebrales o viscerales se utiliza la secuencia eco de gradiente rápida (FGRE) (Fast Gradiente Eco) en 3D con supresión grasa tras administrar contraste de gadolinio endovenoso con técnica dinámica en distintas fases vasculares y secuencias retardadas (Fig. 13.1). Esta secuencia recibe distintos nombres según la casa comercial: LAVA/FAME, VIBE o THRIVE. El protocolo del estudio dinámico se realiza en cuatro estaciones, desde el cráneo hasta la pelvis-muslos en el plano coronal (Fig. 13.4). El estudio dinámico se inicia en la estación abdominal en las fases arterial y venosa y sigue en la estación del tórax y en la craneal. A continuación se desplaza la camilla de nuevo a la estación abdominal para la adquisición retardada siguiendo la adquisición de la pelvis y por último una adquisición del cráneo en la fase retardada. A nivel craneal puede utilizarse la secuencia FLAIR (Fluid-Attenuated Inversión Recovery) para la estadificación de la lesión metastásica. Para el postprocesado en la secuencia dinámica con contraste de todo el cuerpo utilizaremos la misma sistemática que hemos descrito para la secuencia DWI, es decir, realizando la combinación de las distintas estaciones mediante el software específico para disponer de nuevas series que permitan evaluar el estudio de cuerpo entero de forma global. Es necesario evaluar y comparar las distintas series para una correcta interpretación del estudio de RM de cuerpo entero; y especialmente las series de adquisición nativas de la difusión. De esta forma evitamos los errores que se darían en caso de que únicamente realizáramos la interpretación del estudio con la serie de reconstrucción o el MIP. Es importante seleccionar las imágenes


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RESONANCIA MAGNÉTICA DE CUERPO ENTERO

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Figura 13.1. Secuencias en el protocolo completo de RM de cuerpo entero. (a) RM en el plano coronal FSE T1 en tres estaciones después de haberse combinado en el postprocesado. (b) RM en el plano coronal en STIR en tres estaciones después de haberse combinado en el postprocesado. (c) RM en el plano sagital FSE T1 de la columna en dos estaciones después de haberse combinado en el postprocesado. (d) RM en el plano coronal SE-EPI de difusión después de realizar reconstrucción, combinación de las cinco estaciones e inversión del contraste. (e) RM en el plano coronal FGRE T1-3D con supresión grasa tras la administración de contraste de gadolinio después de combinar las cuatro estaciones. más representativas que entregaremos al clínico; de otra forma será difícil la implantación de la técnica si entregamos gran cantidad de imágenes conjuntamente al informe.

INDICACIONES ONCOLÓGICAS Metástasis óseas os primeros estudios aplicando la RM de cuerpo entero fueL ron realizados para detectar metástasis óseas en pacientes con neoplasia primaria . La prueba de referencia en estos estudios fue 1, 3

la gammagrafía ósea. Nuestro grupo confirmó la superioridad de la RM de cuerpo entero con una eficacia del 98 frente a un 89% de la gammagrafía en los resultados publicados en 20044. Una de las limitaciones de la RM frente a la gammagrafía es la valoración de costillas, escápula y calota craneal. De todas formas nuestra experiencia utilizando la nueva secuencia de difusión de cuerpo entero demuestra en la reciente publicación2 una mejor visualización de estas regiones anatómicas utilizando esta novedosa secuencia para valorar todo el cuerpo (Fig. 13.3). Utilizando conjuntamente la secuencia FSE potenciada en T1, la secuencia STIR y DWI de cuer-

po entero, la eficacia de la RM es del 96 frente a un 75% de la gammagrafía. Deben tenerse en cuenta las importantes limitaciones de la gammagrafía ósea, incluidas radiaciones ionizantes, dificultad en poder diferenciar cambios degenerativos de lesiones metastásicas o lesiones postraumáticas de lesiones metastásicas. Además, la capacidad de detección de las lesiones metastásicas por gammagrafía ósea depende de la actividad relativa osteoblástica y osteoclástica. Generalmente las lesiones con gran actividad osteoclástica son difícilmente identificadas en la gammagrafía ósea5. Una de las mayores ventajas de la RM frente a la gammagrafía es la capacidad de detectar lesiones extraóseas (Fig. 13.3). Además la RM permite utilizar distintas secuencias, aportando distinta información en cada una para mejorar la capacidad de detección tanto de las lesiones líticas como de las blásticas. Las secuencias STIR y DWI muestran baja señal en las lesiones blásticas por RM, por lo que resulta difícil su identificación. De todas formas la secuencia potenciada en T1 muestra una buena capacidad de detección de las lesiones blásticas (Fig. 13.5). Los estudios comparativos de la RM frente a la TC son escasos. Los primeros resultados muestran mayor eficacia de la RM frente a la TCMD6. La RM muestra mejor contraste con los tejidos blandos y es capaz de detectar mejor las lesiones líticas en la fase inicial.


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En la tabla 13.2 se detalla el protocolo adecuado para la valoración y detección de metástasis óseas en la RM de cuerpo entero.

Mieloma múltiple Hoy en día para la estadificación del mieloma múltiple se sigue utilizando el sistema clásico de Salmon y Durie, que incluye seriada ósea, inmunohistoquímica y serología. Sin embargo la sensibilidad de la seriada ósea es muy limitada y únicamente es posible su diagnóstico en estadios avanzados cuando la disminución de la mineralización ósea es superior al 50%10. Asimismo la gammagrafía es poco específica para detectar lesiones mieloproliferativas (Fig. 13.6). La infiltración ósea difusa incluso puede mostrar un patrón similar a la osteopenia. Estudios comparativos entre seriada ósea, TC y RM muestran la superioridad de la RM para la detección del mieloma y especialmente en fases precoces de la enfermedad10, 11 respecto a las otras técnicas. Recientemente se ha publicado un estudio comparativo de la RM, la PET-TC y la seriada ósea12 que muestra la superioridad de la RM para la estadificación del mieloma múltiple. La PET-TC se muestra superior en áreas difíciles de cubrir con la RM. Se ha demostrado la utilidad de la RM para ser incluida en el manejo de la estadificación del mieloma múltiple, especialmente por la significativa influencia de la técnica en la evaluación pronóstica de la enfermedad13. La tabla 13.2 muestra el protocolo adecuado para una correcta estadificación en la valoración del paciente con mieloma múltiple.

Estadificación tumoral global de neoplasia primaria (TNM) Figura 13.2. Técnica de difusión de cuerpo entero en la RM y procesado. (a) Imágenes en el plano axial de difusión SE-EPI (b = 600 s/mm2) de las cinco estaciones: cráneo, tórax, abdomen, pelvis y muslos. (b) Reconstrucción en el plano coronal de las series descritas en (a) y combinación de las cinco estaciones para visualizar la imagen de cuerpo completo en MIP. Posteriormente se invierte el contraste para obtener la imagen de la figura 13.1 (d). Los resultados comparando la RM y la PET demuestran mayor eficacia de la RM para detectar lesiones óseas metastásicas7-9. La RM muestra mayor capacidad de resolución espacial, aunque la posibilidad de utilizar la técnica PET-TC mejora la eficacia de la misma. En este caso también la PET-TC muestra distintos patrones de captación dependiendo del grado de actividad lítica o blástica de las lesiones, lo que indica que las lesiones escleróticas muestran menor captación en la PET9. La relativa variabilidad en los resultados publicados comparando distintas técnicas puede estar influenciada por la distinta selección del grupo de pacientes en relación al tumor primario, así como a los distintos protocolos y equipos de exploración utilizados. Debe tenerse en cuenta que los resultados en la valoración de la PET o la RM pueden estar influenciados por distintos factores. La captación de la FDG (fluorodeoxiglucosa) es susceptible a la quimioterapia y dependiente del tumor primario. Por otra parte lesiones con buena respuesta a la quimioterapia pueden mostrar en la RM persistencia de cambios de señal y morfología sin prácticamente cambios respecto a estudios previos8.

El número de estudios comparativos entre distintas modalidades técnicas en la valoración de la estadificación global en el paciente neoplásico es limitado. La mayoría de estudios incluyen un número limitado de pacientes para su valoración. La consideración más importante que hay que tener en cuenta es si la RM de cuerpo entero puede modificar de forma significativa el manejo terapéutico en relación a la valoración diagnóstica convencional actual. En el estudio de Muller-Horvat et al.14 en la estadificación del melanoma maligno, la RM de cuerpo entero modificó el manejo terapéutico en un 25% de los pacientes. Los distintos estudios muestran una eficacia de la RM y la PETTC superior al 90% con variabilidad poco significativa entre ambos métodos. En general la RM se muestra más sensible para las lesiones metastásicas de cerebro, hígado y óseas. En cambio la PET-TC se muestra más eficaz para las metástasis pulmonares7, 15, 16. Es importante tener en cuenta que la capacidad de detección de las metástasis pulmonares depende del tamaño tumoral y de la secuencia realizada16. Es difícil comparar los distintos estudios por la variabilidad en los tumores primarios incluidos en las distintas series y por la técnica empleada. En general se acepta una mayor eficacia de la PETTC en la valoración del estadio T del tamaño tumoral y en la valoración de adenopatías (estadio N). En cambio para la estadificación metastásica a distancia (estadio M) la RM de cuerpo entero se muestra similar e incluso superior a la PET-TC16. Debe tenerse en cuenta la eficacia en detectar metástasis por las distintas técnicas, como la imposibilidad de valorar las metástasis cerebrales mediante PET.


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Figura 13.3. Cáncer de pulmón con metástasis costal y hepáticas en un paciente de 67 años. (a) La gammagrafía ósea demuestra una posible lesión postraumática en la octava costilla derecha (flecha). (b) La RM de reconstrucción con secuencia de difusión muestra la metástasis costal (flecha pequeña) y de forma adicional el cáncer de pulmón y las metástasis hepáticas (flechas largas). (c) Corte axial en la RM con secuencia de difusión (b = 0 s/mm2) que muestra las metástasis hepáticas de ambos lóbulos (flechas).

Tiempo de adquisición (s) 0

20

Introducción del contraste Abdomen Pausa

50

Abdomen Pausa

80

Tórax Pausa

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De esta forma debe considerarse que la eficacia de la técnica puede ser distinta dependiendo del tumor primario que se va a estadiar. Hoy en día la valoración de las adenopatías metastásicas por PET-TC muestra mayor eficacia que la RM de cuerpo entero16. La nueva tecnología de difusión en la RM parece mostrar resultados esperanzadores en detectar los ganglios metastásicos17. El papel de la RM de cuerpo entero en los pacientes pediátricos oncológicos no ha sido establecido. De todas formas los estudios realizados muestran una mayor eficacia que la gammagrafía18. Asimismo la RM de cuerpo entero se muestra útil en la estadificación del linfoma (Fig. 13.7), especialmente por la posibilidad de valorar lesiones óseas y extraóseas en un único estudio19. El protocolo adecuado para valorar el esqueleto óseo, adenopatías y metástasis parenquimatosas en la detección global de la estadificación en el paciente neoplásico se describe en la tabla 13.2.

Cráneo Pausa

Figura 13.4. Esquema del protocolo de la secuencia en la RM de cuerpo entero con adquisición FGE T1-3D en supresión grasa en el plano coronal después de administrar contraste.

Aplicaciones potenciales 140

Abdomen Pausa

170

Pelvis Pausa

200

Cráneo

Una de las controversias más recientes en la imagen de cuerpo entero se refiere a utilizar esta técnica en la RM como método de cribado o método preventivo. A día de hoy la RM de cuerpo entero, aunque es un método inocuo y sin radiación, no ha demostrado eficacia ni existe evidencia de que sea un método indicado como técnica para detectar de forma precoz el cáncer como método preventivo o de cribado. En el campo del cáncer de pulmón, aunque la RM de cuerpo entero puede ser utilizada como méto-


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Figura 13.5. Neoplasia de mama con metástasis blásticas. (a) Reconstrucción coronal de la difusión de todo el cuerpo en la RM (PET virtual) sin visualizarse lesiones. (b) RM coronal STIR con difícil visualización de la lesión hipointensa del raquis (flecha). (c) RM sagital en T1 que demuestra de forma clara la metástasis dorsal blástica. do de detección precoz del cáncer de pulmón, su eficacia es limitada20. En cuanto al cáncer de colon, la RM de cuerpo entero podría integrarse como cribado multiorgánico en el contexto de la colonoscopia virtual en RM (CVRM), que se ha mostrado de eficacia similar a la colonoscopia virtual en TC21. Hoy en día aún no es posible realizar un estudio eficaz para valorar la mama en el contexto de la RM de cuerpo entero. Para una valoración adecuada es preciso un estudio dedicado de la RM de mama, de la misma forma que para evaluar la próstata se requiere un estudio específico con RM endorrectal al haberse demostrado como el método de imagen más preciso para el manejo del paciente con cáncer de próstata o con sospecha del mismo. En un estudio del grupo de Essen utilizando la RM de cuerpo entero no se detectaron un 29% de hallazgos relevantes en pacientes evaluados para cribado22, demostrando así la limitación hoy en día de la técnica de la RM de cuerpo entero para la detección precoz órgano-específica. Existen situaciones clínicas que se han de tener en cuenta en el manejo de pacientes oncológicos, como el caso de pacientes embarazadas con neoplasia primaria.

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Figura 13.6. Paciente de 66 años con mieloma múltiple y seriada ósea normal. (a) La gammagrafía muestra un patrón difuso tenue de captación, inespecífico para proceso infiltrativo o metabólico. (b) Imagen de reconstrucción de la difusión en la RM con inversión del contraste que muestra infiltración de la columna, tejido paravertebral y fémures. (c) Reconstrucción en el plano sagital de la RM de cuerpo entero en difusión con inversión del contraste que muestra una infiltración de toda la columna y el esternón (flecha). (d) RM de cuerpo entero en secuencia T1 del plano sagital de la columna que muestra la infiltración difusa del raquis, especialmente a nivel lumbar; y esternón (flecha). (e) Plano coronal en T1 en la RM de cuerpo entero que muestra la hipointensidad de las lesiones del raquis y los fémures (flechas).


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nientes de la RM de cuerpo entero es la limitación en valorar las extremidades distales debido a su posición. Si fuera necesario valorar con precisión los extremos distales de las extremidades, debería hacerse un estudio de RM dedicado. En pacientes con patología infecciosa osteomuscular la RM de cuerpo entero permite realizar una valoración global de las partes blandas y del esqueleto óseo en un único estudio. Aunque la gammagrafía se muestra sensible en la detección de la patología infecciosa ósea24, su escasa resolución espacial hace difícil poder localizar las lesiones, especialmente en partes blandas. Resulta necesario poder localizar los focos del origen infeccioso para poder realizar el estudio microbiológico específico (Fig. 13.8). Una de las aplicaciones clínicas potenciales de la RM de cuerpo entero es la valoración de la patología inflamatoria reumática. Su utilidad ha sido descrita recientemente en la espondilitis anqui-

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Figura 13.7. Paciente de 21 años con linfoma no Hodgkin. (a) Coronal STIR de todo el cuerpo que muestra adenopatías inguinales y pélvicas izquierdas. (b) Secuencia en difusión del cuerpo entero en la RM que muestra la extensión ganglionar desde la región inguinal hasta el nivel retroperitoneal proximal (flechas). En estos casos, por su inocuidad, la RM de cuerpo entero resulta de utilidad como técnica de estadificación20. Asimismo, en pacientes con lesiones metastásicas sin evidencia de tumor primario conocido, la RM de cuerpo entero puede resultar de utilidad y alternativa a la PET como método de detección tumoral.

INDICACIONES NO ONCOLÓGICAS Patología benigna multifocal osteomuscular a posibilidad de evaluar en un único estudio las estructuras de L partes blandas y al mismo tiempo el esqueleto óseo hace considerar la técnica de RM de cuerpo entero de excelente eficacia en pacientes con patología osteomuscular en distintos territorios del organismo al mismo tiempo. La técnica de RM de cuerpo entero se ha mostrado eficaz en la valoración de los pacientes con patología muscular, polimiositis y distrofia muscular23. La RM permite evaluar la extensión y gravedad del proceso patológico muscular y de esta forma poder focalizar la localización para realizar la biopsia. Uno de los inconve-

Figura 13.8. Tuberculosis ósea multifocal en un paciente de 22 años. (a) Plano coronal STIR que muestra la lesión primaria del parénquima pulmonar derecho (flecha larga) y las múltiples lesiones óseas (flechas pequeñas). (b) Imagen de RM del cuerpo entero en difusión que muestra la lesión del pulmón derecho (flecha larga) con las múltiples lesiones óseas de columna, pelvis y tejido paravertebral (flechas pequeñas).


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losante25, donde se han objetivado lesiones en la columna vertebral y en las articulaciones sacroilíacas en un único estudio y se han podido detectar lesiones en la fase precoz de la espondilitis. No se ha descrito su utilidad en la artritis reumatoide, probablemente por la dificultad en valorar en el estudio de RM de cuerpo entero las extremidades distales. La RM de cuerpo entero puede tener una indicación y aplicación en la valoración de la osteonecrosis multicéntrica (Fig. 13.9) por distintas causas como tratamiento por leucemia, linfoma, corticoesteroides o en pacientes de riesgo por enolismo o enfermedades sistémicas. Cualquier patología benigna con afectación ósea multicéntrica puede ser indicación de realizar un estudio de RM de cuerpo entero, como la osteopoiquilosis (Fig. 13.10). Asimismo, la RM de cuerpo entero puede aplicarse a patología vascular con afectación ósea múltiple, como la angiomatosis quística o con afectación de partes

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blandas por lesiones malformativas vasculares sobreañadidas, como en los síndromes por angiomatosis: enfermedad de Gorham o síndromes de Maffucci, Klippel-Trénaunay-Weber, Osler-Weber-Rendu, Kasabach-Merritt, Sturge-Weber o Von Hippel-Lindau.

Patología de depósito Recientemente se ha objetivado la utilidad de la RM de cuerpo entero en la valoración de la histiocitosis por células de Langerhans26. La eficacia de la técnica no es sólo en su valoración inicial, sino que se muestra eficaz en el seguimiento de la enfermedad y especialmente en poder valorar en un único estudio las lesiones

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Figura 13.9. Osteonecrosis multifocal. (a) Plano coronal en FSE T1 y STIR (b) del cuerpo entero que muestra lesiones de osteonecrosis e infartos óseos en ambas articulaciones coxofemorales (flechas) y en ambas rodillas.

Figura 13.10. Osteopoiquilosis. (a y b) Plano coronal en FSE T1 del cuerpo entero que muestra los típicos focos de esclerosis puntiforme en múltiples huesos, especialmente de húmeros y fémures (flechas) como hallazgo incidental detectado en una radiografía simple de rodilla.


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óseas y extraesqueléticas. Otras entidades, como la enfermedad de Gaucher, puede ser de aplicación para la RM de cuerpo entero.

Aplicaciones en desarrollo Se han propuesto distintas aplicaciones para poder evaluar todo el cuerpo en un único estudio de RM. Eustace et al. han propuesto la RM de cuerpo entero para la valoración del niño maltratado27. La posibilidad de evaluar la musculatura del cuerpo en la RM ha motivado el desarrollo de aplicaciones automáticas para cuantificar la grasa corporal total28. Las posibles aplicaciones en este campo pueden ser desde realizar el seguimiento de la cantidad de grasa muscular en deportistas de elite hasta la posibilidad de evaluar la grasa parenquimatosa en pacientes diabéticos. La RM de cuerpo entero puede ser una alternativa a la autopsia como técnica mínimamente invasiva. La RM de cuerpo entero se ha mostrado efectiva para seleccionar y localizar la región que se va a biopsiar, especialmente en pacientes inmunodeprimidos en los estudios postmórtem29; se denomina por ello «autopsia virtual». Recientemente se ha demostrado la utilidad de utilizar la RM de cuerpo entero aplicando angio-RM como posible método preventivo para la enfermedad cardiovascular30. Su posible aplicación depende en gran medida del equipo utilizado, que requiere gradientes potentes y bobinas de alta resolución.

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retribuida por parte de los distintos proveedores. Asimismo es difícil valorar el coste real de la exploración, precisamente porque el tiempo de exploración puede ser variable dependiendo de la indicación clínica. Finalmente, es preciso una implicación del radiólogo en las guías clínicas para poder incluir la técnica en el manejo del paciente dependiendo de las distintas indicaciones. Es especialmente importante la integración del radiólogo en las sesiones y los comités oncológicos para que pueda participar de las decisiones diagnósticas y se pueda considerar la técnica de la RM de cuerpo entero una alternativa a la gammagrafía y/o la PET. Es necesario que el radiólogo realice la presentación de la técnica para que al clínico le sea fácil visualizar los hallazgos patológicos; es decir, presentar únicamente las imágenes más representativas sin tener que entregar las distintas imágenes con todos los cortes de adquisición realizados. Para concluir, la técnica de RM de cuerpo entero es una nueva exploración que permite evaluar todo el cuerpo en relativo poco tiempo y con información morfológica y funcional en un único estudio. Se precisan requerimientos técnicos y secuencias avanzadas para su realización, así como un aprendizaje adecuado para realizarla, procesarla e interpretarla. Se precisa una clara implicación del radiólogo en el desarrollo y la implantación de la técnica en el ámbito clínico al haberse demostrado de forma suficiente la eficacia de la RM de cuerpo entero. Se requiere asimismo una participación de las distintas casas comerciales en la RM para estandarizar y mejorar el desarrollo de la técnica para que pueda ser incluida de rutina en las indicaciones clínicas de la RM.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

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pesar de los múltiples estudios y de la evidencia de la eficacia de la RM de cuerpo entero en distintas aplicaciones clínicas, resulta sorprendente su escasa implantación en los algoritmos o guías clínicas en la práctica diaria. Diversos factores pueden justificar la dificultad en la implantación de la técnica. En primer lugar, uno de los motivos es la escasa disponibilidad de la tecnología necesaria en los distintos centros para realizar la técnica de cuerpo entero en los equipos de RM. Es preciso disponer de equipos de RM actualizados para poder realizar las secuencias con tiempos relativamente cortos, con el consiguiente aumento del coste de inversión que ello supone. Uno de los aspectos importantes que puede estar limitando su implantación es la escasa estandarización de la técnica entre los distintos equipos comerciales de RM. Ciertas casas comerciales utilizan un sistema integrado de bobinas de superficie, mientras que otros utilizan la bobina de cuerpo. Asimismo, las secuencias presentan variabilidad entre los distintos equipos comerciales de RM, dificultando así el aprendizaje de la técnica, la reproducción de secuencias y la comparación de resultados entre distintos estudios. Otro aspecto es el procesado y análisis de las imágenes. Es preciso disponer del software específico que permita combinar las distintas estaciones para evaluarlas en conjunto como imagen global del cuerpo entero. El radiólogo requiere tiempo para evaluar todas las imágenes y un tiempo de aprendizaje para procesar y valorar el estudio. En los departamentos organizados por subespecialidades debe valorarse quién informa los estudios de cuerpo entero o si es preciso que sean distintas subespecialidades las que valoren conjuntamente los estudios. Todo ello no hace más que dificultar la integración de la técnica en la práctica clínica. Uno de los inconvenientes para su integración es la dificultad en catalogar la exploración como nueva exploración en RM y que pueda ser

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Técnica e indicaciones clínicas de la resonancia magnética de columna completa María Vega Martínez, Magdalena Graells Ferrer y Luís Martí-Bonmatí

INTRODUCCIÓN a columna es el elemento estabilizador central del esqueleto L y puede afectarse por numerosas patologías, muchas de las cuales pueden dañar las estructuras nerviosas con secuelas neurológicas. Los exámenes de la columna son una parte sustancial de las exploraciones radiológicas, especialmente si se considera la radiografía y la resonancia magnética (RM); la enfermedad degenerativa representa la patología más frecuente. Aunque también pueden obtenerse estudios de columna completa con técnicas radiográficas (planares y volumétricas con tomografía computarizada multidetector), el interés fundamental de los estudios de RM de columna completa es demostrar la patología a múltiples niveles y las enfermedades de la médula ósea, ya que el esqueleto axial es la región anatómica que contiene la proporción más alta de médula hematopoyética en los adultos. En este capítulo se hace referencia a la técnica de estudio de RM de columna completa con explicación de las secuencias más adecuadas y de las indicaciones de esta exploración en un espectro de enfermedades que incluirán la patología tumoral focal y difusa, los traumatismos, las infecciones, las enfermedades inflamatorias, las malformaciones congénitas y las deformidades. El estudio de la médula espinal es también una clara indicación de la exploración mediante RM de la columna completa.

IMAGEN DE LA COLUMNA COMPLETA: TÉCNICA Y SECUENCIAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA 1, 2

s necesario un conocimiento básico de las secuencias de RM E para examinar la columna y optimizar la técnica de RM, que puede variar considerablemente dependiendo del proceso patológico que se va a estudiar. Los estudios de columna completa se realizan adquiriendo varios paquetes (bloques de imágenes de espacios geográficos contiguos y concordantes) y fusionándolos con cierto solapamiento (sobre el 10%). Con ello se consigue romper en partes todo el eje de la columna, tanto en el plano sagital como en el coronal, para luego reconstruirlos de forma similar a como se realizan por postproce-

so las columnas completas en la radiografía convencional. Para ello se necesita una bobina multicanal que abarque desde la cabeza hasta el sacro, que el equipo disponga de movimiento de mesa controlado y el programa que fusiona los cortes. La secuencia espín eco (SE) convencional es la más elemental, con una alta relación señal/ruido y un alto contraste en la imagen. Resulta buena para detectar la enfermedad y valorar la compresión medular y vertebral y la presencia y extensión de las masas epidurales1. Es poco sensible a inhomogeneidades de campo y a los artefactos de susceptibilidad magnética. Actualmente su aplicación clínica en la columna está limitada a la obtención de imágenes potenciadas en T1, aunque incluso con estas potenciaciones se ha sustituido por las secuencias turbo espín eco (TSE). Estas secuencias son un método de aceleración que usa el diseño SE convencional con un muestreo de llenado del espacio K más eficiente. Con ellas se obtienen imágenes de alta calidad y alta resolución espacial en un menor tiempo de adquisición, pudiendo potenciarse las imágenes tanto en T1 como, principalmente, en T2. Sus desventajas son la alta señal de la grasa, la disminución de la relación señal/ruido comparando con SE convencional, los mayores artefactos por movimiento del líquido cefalorraquídeo y la borrosidad de las imágenes obtenidas cuando el factor de turbo de aceleración es muy alto. Las secuencias TSE potenciadas en T2 y adquiridas en los planos sagital y transversal son excelentes para evaluar la médula y la cauda equina y medir el conducto. Su efectividad disminuye respecto a las secuencias T1 para valorar la enfermedad infiltrativa ósea y detectar lesiones, ya que las lesiones en la médula ósea alteran más profundamente el contenido graso que la cantidad de agua libre. Las técnicas de supresión grasa2 producen un incremento relativo del contraste. Para este fin puede utilizarse la secuencia STIR, en la que la anulación de la grasa no es selectiva y se obtiene con un pulso inicial de inversión de 180° y un tiempo de inversión de 170 ms (para 1,5 T). Con las secuencias TSE también se puede obtener la supresión de la señal de la grasa aplicando una frecuencia selectiva de pulso o una presaturación espectral con recuperación de la inversión. Las ventajas de estas técnicas son el uso más eficiente del rango dinámico para mostrar el contraste entre tejidos, su mayor sensibilidad a las lesiones infiltrativas de la médula ósea, la reducción del artefacto de desplazamiento químico y la mejora para visualizar las alteraciones tras la administración de contraste. Entre sus desventajas están la peor definición anatómica, limi-


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tada por la pérdida de contraste entre la médula ósea suprimida y la ausencia de señal en los elementos óseos, su afectación por las inhomogeneidades del campo magnético y la susceptibilidad magnética que producen una supresión irregular de la grasa y el posible aumento del tiempo de examen. Las imágenes mielográficas del saco tecal pueden obtenerse con proyecciones de máxima intensidad (MIP) desde una secuencia multicorte TSE-T2, aunque se prefieren las secuencias TSE de disparo único muy potenciadas en T2 (TE > 800 ms) y con supresión grasa. Estas imágenes proyectan la señal de un corte grueso, que se puede repetir con distintas angulaciones. Obtienen una definición adecuada de saco tecal, médula y raíces nerviosas y permiten la valoración de lesiones intradurales, compresión medular y escoliosis. Las secuencias eco de gradiente (EG)1, 2 carecen de un pulso de 180° y se adquieren generalmente con una mayor eficiencia temporal que las secuencias TSE. La relación señal/ruido se mantiene en un nivel relativamente alto por el uso de ángulos pequeños que influyen en el contraste entre hueso, médula, líquido y disco. Son más sensibles a los artefactos metálicos y las diferencias de susceptibilidad magnética, inhomogeneidades de campo y desplazamiento químico. Son más útiles en la columna cervical, particularmente en el plano transversal, al definir la enfermedad extramedular, diferenciar mejor el hueso, adquirir cortes finos (en 3D, menores de 2 mm) y presentar menos artefactos de pulsación del líquido. Las imágenes en fase y fase opuesta son técnicas EG obtenidas con distintos tiempos de eco2 capaces de detectar cambios en el balance de la grasa en la médula ósea. El agua y la grasa tienen diferente frecuencia rotacional de sus espines. Cada intervalo de TE de 2,1 ms (para un campo de 1,5 T) la señal de la grasa y el agua está en fase (los múltiplos pares suman su señal) y fase opuesta (los múltiplos impares restan su señal). Las imágenes en fase opuesta deben obtenerse con el TE lo más corto posible para que la pérdida de la señal no dependa del efecto T2*. El reto de estas secuencias es predecir si la anormalidad de la médula es neoplásica o no. La médula normal hematopoyética en el esqueleto axial tiene agua y grasa (la médula roja tiene un 40% de grasa y la amarilla un 80%). La presencia de agua y grasa en el mismo vóxel resulta en una pérdida de la señal en fase opuesta. En la médula normal y en las lesiones en las que coexiste agua y grasa la señal caerá, pero si la lesión contiene principalmente agua no habrá cambios significativos en la señal, de manera que las lesiones infiltrativas que tienden a reemplazar a la grasa completamente mostrarán poca diferencia en las dos secuencias. Se ha publicado que existen diferencias significativas entre las lesiones malignas y la médula normal y entre las lesiones benignas y malignas3 y que se puede también predecir si una fractura por compresión es neoplásica. Se pueden realizar medidas de la intensidad de señal mediante ROI en el área de interés expresando el resultado como un porcentaje del cambio proporcional de intensidad de señal. Cuando disminuye la señal en fase opuesta el valor es positivo. En las metástasis el porcentaje de disminución de señal tiene diferentes patrones, pero en general la pérdida de señal será menor del 20%. Sus limitaciones son las lesiones malignas en las que la cantidad de grasa no se altera significativamente a pesar de la infiltración por células neoplásicas, como ocurre en algunos mielomas y en síndromes mieloproliferativos, y las lesiones blásticas, que en general son más difíciles de analizar. Las ventajas de estas secuencias son que se realizan rápidamente, están disponibles en todos los equipos de RM y pueden obviar biopsias innecesarias.

Existen dos formas de realizar los estudios tras la administración intravenosa de quelatos de gadolinio: estáticos (baja velocidad de inyección y adquisición en la fase de equilibrio) o dinámicos (altas velocidades de inyección y adquisición en las distintas fases del comportamiento farmacocinético del contraste). La ausencia de captación prácticamente descarta enfermedades de la médula ósea. Aunque la mayoría de las lesiones suelen mostrar captación, el contraste no mejora la capacidad para detectarlas. Aunque en las infecciones el contraste demuestra mejor los abscesos, las imágenes T1 con supresión grasa o con substracción tras la administración de contraste muestran los cambios sutiles, con una sensibilidad similar a la de las imágenes T2 con supresión grasa y STIR. Dado que la captación es en ocasiones difícil de apreciar en las enfermedades infiltrativas difusas de la médula ósea con las secuencias convencionales T1 postcontraste, se debe cuantificar mediante medidas del porcentaje de captación, que en sujetos sanos no debe superar el 40%4. Aunque la máxima captación en la médula ósea ocurre en el primer minuto tras la administración, se recomienda realizar estudios dinámicos con secuencias rápidas y repetidas para optimizar el análisis con medidas cuantitativas. Estos estudios dinámicos5 reflejan la angiogénesis y la permeabilidad capilar de los procesos tumorales y pueden detectar la neovascularización antes que la alteración de señal con una exactitud diagnóstica del 99% en enfermedades linfoproliferativas. La imagen de difusión es una técnica de RM sensible a la movilidad microscópica de las moléculas de agua del vóxel. Del conjunto de imágenes de difusión pueden obtenerse parámetros como la anisotropía y el coeficiente de difusión aparente (ADC). Es una de las herramientas disponibles en el diagnóstico de enfermedades de la médula vertebral que alteran la movilidad del agua6. La experiencia con imagen de difusión en la columna vertebral es más limitada que en el cerebro. No existe consenso sobre la secuencia de difusión óptima dadas las dificultades técnicas que conlleva el estudio de la médula ósea por su compleja estructura y la presencia de artefactos, como el movimiento fisiológico. Con imágenes obtenidas con secuencias EPI-TSE-IR y factores b altos, hay una alta sensibilidad con capacidad para diferenciar entre edema benigno e infiltración tumoral maligna y especialmente entre fractura por compresión por osteoporosis o por tumor. Las fracturas malignas son hiperintensas; se restringe la difusión por la presencia de edema intersticial y reemplazamiento por tejido tumoral. Para este análisis debe tenerse en cuenta que disminuye la difusión en las fracturas de más de dos semanas de evolución con inicio de callo conectivo, mientras que aumenta en los tumores en tratamiento con necrosis y no se observa señal en las metástasis muy esclerosas6.

IMAGEN DE LA MÉDULA ÓSEA EN LA COLUMNA n la práctica clínica, cuando se sospecha enfermedad de la E médula ósea el arsenal diagnóstico incluye la radiografía, tomografía computarizada (TC), gammagrafía y RM. La gammagrafía se usa ampliamente en las metástasis; la TC es la técnica de elección para valorar la destrucción ósea y la estabilidad. La RM es la única técnica que permite la visualización directa de la médula ósea y de sus componentes con una alta resolución espacial y cobertura (estudios de columna completa), pudiendo estadificar la lesión y seleccionar el sitio apropiado de la biopsia.


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TÉCNICA E INDICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE COLUMNA COMPLETA

La apariencia normal7 de la médula ósea depende de la proporción de grasa y células hematopoyéticas. La médula roja, hematopoyéticamente activa, está compuesta por agua (40%), grasa (40%) y proteínas (20%), con una rica red capilar. En la médula amarilla, el 80% es grasa. La médula ósea normal del adulto muestra una señal intermedia en las secuencias potenciadas en T1 y T2, con un realce escasamente perceptible tras la administración de contraste, aunque detectable con secuencias T1 con supresión grasa o cuantificación con estudios dinámicos. La conversión de médula roja a amarilla es un proceso cronológicamente fisiológico en el que la médula roja progresivamente se reemplaza por amarilla en el esqueleto periférico y en el axial. Existen variaciones8 en la apariencia de la médula, que varía en sujetos sanos e incluso en los cuerpos vertebrales de un mismo sujeto. Generalmente se ve un patrón homogéneo del cuerpo vertebral que ocasionalmente es más hematopoyético cerca del platillo y en la región anterior de los cuerpos vertebrales, siendo la médula grasa más prominente cerca de la vena vertebral basilar. Variantes normales son los islotes de médula, tanto grasa como roja. La hiperplasia focal ocurre en pacientes con regeneración de la médula hematopoyética, que presentan nódulos de una moderada hipointensidad en T1, con señal intermedia o baja en T2, moderada hiperintensidad en imágenes con supresión grasa, escasa captación de contraste y estabilidad temporal. Estos nódulos, al igual que otras lesiones, como el hemangioma atípico con hipointensidad en T1 y los islotes óseos, pueden simular metástasis. La hiperplasia difusa de la médula ósea se define como la presencia de médula roja prominente en el esqueleto axial y apendicular. Esta reconversión ocurre en respuesta a numerosos estímulos que aumentan la producción hematopoyética8, como la administración de factores estimulantes de granulocitos, durante la quimioterapia, anemias crónicas, hemoglobinopatías hereditarias, infección crónica, enfermedades cianóticas cardíacas, obesidad, intensa actividad deportiva y hábito tabáquico. Se ve como una hipointensidad en T1 con disminución de señal en T2, señal intermedia en secuencias con supresión grasa y realce moderado tras la administración de contraste. Cuando por la imagen no sea posible, la biopsia ósea8 es la técnica más exacta para diferenciar la hiperplasia difusa de médula ósea reactiva de la infiltración tumoral. Existen diferentes clasificaciones9 de las alteraciones en la imagen de la médula ósea. Entre otras, se han realizado clasificaciones por mecanismos fisiopatológicos (reconversión de médula grasa a médula roja normal, infiltración o reemplazamiento [Fig. 14.1], depleción mieloide, edema óseo e isquemia de la médula ósea), por los cambios de señal que induce detectados en T1 (hipointensidad en el reemplazamiento y la infiltración, marcada hipointensidad, como en la hemosiderosis, e hiperintensidad en la depleción de médula roja) y por el tipo de infiltración histológica en la médula ósea (patrón focal, patrón difuso o variegata). Todas estas clasificaciones tienen limitaciones prácticas; nosotros abogamos por la reflejada en la tabla 14.1. En el protocolo básico de estudio de las enfermedades de la médula ósea deben incluirse adquisiciones sagitales de la columna completa (tres estaciones) con secuencias TSE T1, TSE T2 y TSE T2 con supresión grasa o STIR. Para aumentar la especificidad y caracterizar lesiones se añadirán secuencias EG en fase y fase opuesta y secuencias de difusión. Los cortes transversales se programarán en la región patológica. Puede ser interesante obtener un plano coronal que incluya pelvis (contiene un tercio de médula ósea roja en adultos), sacroilíacas y tercio superior de fémures, con imágenes STIR o TSE T1. El uso de contraste con imágenes de supresión grasa o sustracción con estudio dinámico es relevante ante la

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Figura 14.1. Linfoma de Hodking. (a y b) Infiltración de todas las vértebras de la columna con focos hiperintensos (flechas cortas) e hipointensos (flechas largas) en STIR y T2. (c) En la secuencia T1 se ve la médula ósea predominantemente hipointensa (flecha corta) o muy hipointensa (flecha larga). En EG en fase (d) y EG en fase opuesta (e) se muestra que la señal de la médula ósea no disminuye. La marcada hipointensidad en todas las secuencias en algunas vértebras es debida a componente blástico o a depósito de hierro. (f) La imagen de difusión demuestra hiperintensidad en estructuras óseas y adenopatías. *: Masa por adenopatías. TABLA 14.1 Clasificación de las alteraciones de la médula ósea Variantes normales: Islotes de médula grasa Islotes de médula roja Alteraciones focales que pueden simular metástasis: hemangioma, islote óseo e hiperplasia nodular focal Hiperplasia difusa de médula ósea roja reactiva Infiltración o reemplazamiento: Síndromes mieloproliferativos crónicos: LMC, policitemia vera, mielofibrosis en la fase inicial y trombocitosis esencial Metástasis Enfermedades de depósito: Gaucher, Niemann-Pick Leucemias agudas Linfomas y síndromes linfoproliferativos Mieloma y neoplasias de células plasmáticas Anemias graves, sobre todo las hereditarias (talasemias, drepanocitosis y hemolíticas) Mastocitosis Sobrecarga de hierro Depleción: Radioterapia Aplasia medular Quimioterapia

afectación difusa por su valor en la estadificación, monitorización de la respuesta al tratamiento y elección del sitio de biopsia. Por su frecuencia y problema diagnóstico merecen especial atención las metástasis, la compresión medular, las fracturas por compresión vertebral y el mieloma.

Metástasis y compresión medular Las metástasis son los tumores óseos más frecuentes, 25 veces más que los tumores primarios, especialmente en pacientes mayo-


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res de 40 años 10 . Los tumores que metastatizan con más frecuencia son los de pulmón, mama, próstata y riñón. El dolor es el síntoma de presentación más frecuente (90%). El desarrollo de metástasis esqueléticas ocurre con más frecuencia donde predomina la médula hematopoyética activa, fundamentalmente en el esqueleto axial (80%)10. La integración de las técnicas de imagen en la evaluación de las metástasis requiere una cooperación multidisciplinaria. La gammagrafía con fosfato marcado con tecnecio es todavía el método de elección en el seguimiento del paciente oncológico asintomático. Es la técnica más disponible, con menor coste y adecuada efectividad para valorar el esqueleto completo. Comparada con la radiografía es más sensible; su limitación más importante es la baja especificicidad. La RM es superior a la gammagrafía ósea respecto a la sensibilidad, especificidad y extensión, en particular en el esqueleto axial, al aportar información añadida relevante para el tratamiento11. En la evaluación rutinaria del paciente oncológico se han introducido nuevas exploraciones, como la combinación de TC-PET con 18F-fluor-desoxiglucosa (18FDG), que permiten un análisis funcional y morfológico. La RM de cuerpo entero es un método de estadificación en el diagnóstico de tumores sólidos y la detección de metástasis; sin embargo resulta problemática la detección de la afectación costal. Comparando la gammagrafía y la TC-PET con la RM de cuerpo entero11, ésta es más sensible y específica para detectar metástasis e infiltración en la columna y tiene más impacto en la estadificación del paciente con cáncer12. Las aplicaciones fundamentales de la RM de columna completa en el contexto de la enfermedad metastásica son: descartar afectación a varios niveles cuando se detecta una lesión vertebral única con otras exploraciones radiológicas en pacientes con o sin neoplasia conocida; caracterizar los hallazgos detectados en la gammagrafía; detección, caracterización y estadificación de las lesiones óseas en pacientes sintomáticos con neoplasia conocida; detección de complicaciones (compresión vertebral y medular y compromiso de vasos y nervios); control de la progresión de enfermedad; y evaluación del tratamiento. El diagnóstico diferencial entre lesión benigna y maligna es poco problemático cuando se demuestran varias lesiones hipercaptantes en gammagrafía en un paciente con neoplasia conocida y cuando en radiografía y RM los hallazgos coinciden. El diagnóstico diferencial de una lesión única es más problemático; debe realizarse el estudio de columna completa para descartar otras lesiones, ya que las lesiones múltiples acotan el diagnóstico. Las metástasis se clasifican en cinco tipos: intertrabeculares, osteolíticas, osteoblásticas, mixtas y micrometástasis (tamaño menor de 3 mm). Las metástasis intertrabeculares13 infiltran el espacio medular sin alterar las trabéculas óseas y no son visibles en radiografía ni gammagrafía. Son metástasis clínicamente importantes porque ocurren frecuentemente (varía según las series del 16 al 66% dependiendo del tumor primitivo) y pueden detectarse con RM (sensibilidad del 95%). Las micrometástasis son difíciles de observar. Múltiples factores caracterizan la apariencia de las metástasis de médula ósea en la imagen de RM, incluidos la composición de la médula ósea, la localización anatómica, el tipo de tumor primario, el patrón de proliferación y las secuencias con las que se realiza el estudio10. La compresión medular y radicular ocurre en un 5% de todos los pacientes que mueren por cáncer14. La RM de columna completa es el estudio de elección en pacientes con tumor maligno y sospecha de enfermedad del conducto espinal. Se valoran la localización de la lesión, la naturaleza (extradural, intradural, intrame-

dular o confinada al hueso) y la extensión15. Las metástasis intradurales son infrecuentes y las intramedulares raras. La metástasis vertebral con masa extradural15 puede estenosar el saco dural y desplazar y comprimir la médula (Fig. 14.2). La compresión medular o radicular es una urgencia clínica que requiere diagnóstico y tratamiento precoz para preservar la función neurológica; es necesario un equipo multidisciplinario para valorar las opciones de tratamiento. Si la compresión es por fractura con elementos óseos, está indicada la cirugía con descompresión y estabilización15, que puede mejorar significativamente la función y en casos selectivos ser curativa. Si la compresión es por partes blandas, normalmente está indicada la radioterapia, que mejora la función neurológica en aproximadamente el 45% de estos pacientes. El inicio del tratamiento puede retrasarse si los pacientes se presentan con un nivel sensitivo erróneo, tienen lesiones en múltiples niveles sin expresión clínica o sólo se estudia un área limitada de la columna14. Se ha descrito un error en la localización del nivel de 5-12 segmentos por debajo hasta en un 26% de pacientes y por arriba en un 7%14. Hay múltiples niveles de compresión no aparentes clínicamente hasta en un 30% y afectación de más de una región (cervical, dorsal y lumbar) en un 69% de estos enfermos16. La región más afecta es la torácica (74%), seguida de la lumbosacra (23%) y la cervical (3%)15. El nivel neurológico exacto coincide con la RM sólo en el 47%15 de los casos; la RM modifica el tratamiento en el 53% de los pacientes16. Así pues, la RM de columna completa está justificada en cualquier paciente con sospecha de compresión medular y radicular y es la única técnica diagnóstica que permite la visualización directa

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Figura 14.2. Compresión medular por metástasis de melanoma. Masa epidural que se introduce en el conducto espinal en T7, T8 y T9. (a) Hiperintensidad de las lesiones en STIR, que son predominantemente hipointensas en TSE T2 (b) y T1 (c). En T1 se identifica hiperintensidad en la lesión ósea y de partes blandas por la melanina (flechas). (d) En EG en fase opuesta las lesiones son de alta señal con pérdida de señal en el resto de la médula ósea. (e) En la imagen de RM mielografía se muestra la marcada estenosis del conducto espinal dorsal. Cabe señalar la dificultad para detectar lesiones con secuencias T1 y T2 (flechas discontinuas) en la médula ósea predominantemente hematopoyética.


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de toda la médula y la detección de múltiples niveles y de afectación epidural. En el estudio de metástasis con RM se incluye el protocolo básico de lesiones de la médula ósea añadiendo con frecuencia secuencias EG en fase y fase opuesta, estudio de difusión e imágenes de mielografía. El plano transversal es particularmente útil en la columna cervical, que es la región con más dificultad para el diagnóstico. Se utiliza contraste cuando los hallazgos no se correlacionan con la clínica o cuando la imagen sugiere enfermedad intradural o intramedular. El contraste no se utiliza de rutina para la detección. Para la valoración urgente de compresión medular puede ser suficiente el plano sagital TSE T1 y TSE T2.

Fracturas por compresión Las fracturas agudas por compresión son comunes y pueden ocurrir por traumatismo, osteoporosis o infiltración neoplásica. La causa traumática no suele plantear problemas pero en ancianos la osteoporosis es frecuente y también en estos pacientes las fracturas neoplásicas pueden representar la primera manifestación de malignidad. La RM de columna completa es útil para valorar la afectación múltiple, indicar tratamiento percutáneo y diferenciar las fracturas osteoporóticas de las malignas, que es un problema común en la práctica clínica radiológica17. Establecer el diagnóstico correcto es de gran importancia para determinar el tratamiento, la aproximación quirúrgica y el pronóstico. Las características de intensidad de señal y morfología con secuencias TSE T1, TSE T2 y STIR son con frecuencia similares17; muestran hipointensidad en T1 e hiperintensidad en STIR. La presencia de masa paravertebral y la infiltración posterior son los signos más fiables de malignidad; desgraciadamente, la ausencia de estos signos no excluye malignidad. Otros hallazgos que sugieren tumor son un contorno vertebral posterior convexo, la afectación multifocal y el reemplazamiento completo y homogéneo de la señal. Hallazgos que orientan a benignidad son la fragmentación vertebral, señal heterogénea y parcialmente respetada con grasa interna, fracturas múltiples y, en diferentes estadios, señal normal en las vértebras no fracturadas y bandas o líneas de baja señal por esclerosis. La presencia de líquido dentro de la fractura es prevalente en las fracturas osteoporóticas, pero ocurre raramente en las malignas17. Si las características en el estudio básico de columna completa no son concluyentes, deben obtenerse imágenes de difusión y secuencias EG en fase y fase opuesta. En las malignas la infiltración por tumor limita la movilidad del agua y se traduce en hiperintensidad en la imagen isotrópica y en un menor porcentaje de caída de señal en las secuencias en fase opuesta. En ocasiones el diagnóstico específico sólo puede realizarse con seguimiento de RM o biopsia.

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mieloma múltiple cuando hay más del 10% de células plasmáticas atípicas18. Las lesiones óseas predominan en el esqueleto axial porque la enfermedad ocurre en áreas de médula roja activa. Es una enfermedad con mal pronóstico que requiere un sistema de estadificación. El sistema de Durie and Salmon se basa en parámetros de laboratorio y radiografías del cuerpo entero sin incluir huesos largos. Los estudios de imagen se realizan para19 evaluar la extensión de la afectación ósea intramedular, detectar focos extramedulares, determinar la gravedad de la enfermedad e identificar y caracterizar las complicaciones (fracturas vertebrales y espondilodiscitis). Dado que las radiografías de columna y pelvis pueden ser normales, para estimar el pronóstico y decidir el tratamiento se necesita una técnica sensible. Al sistema de estadificación se incorporó la RM de columna lumbar y al constatarse que constituía un factor pronóstico importante se extendió a la columna completa. Con los hallazgos de RM se diferencian cinco patrones pronósticos mediante la combinación de imágenes potenciadas en T1 y secuencias T2 con supresión grasa o STIR18: apariencia normal de la médula a pesar de existir infiltración microscópica por células neoplásicas en la biopsia (28%); afectación focal (Fig. 14.3) con áreas de hiperseñal en STIR que se corresponden con focos de hipointensidad en T1 (20%); infiltración difusa homogénea (Fig. 14.4) con reducción de señal en T1 e hiperseñal en T2 supresión grasa-STIR cuando hay infiltración tumoral superior al 50% (si la infiltración es moderada (20-50%) puede ser necesario usar contraste intravenoso); infiltración combinada difusa y focal (11%); y patrón variegata (3%), que se corresponde con islotes de grasa con una infiltración tumoral menor del 20%. Son usualmente estadio I y no requieren tratamiento. El porcentaje de captación de contraste en esta médula ósea no suele exceder el 40%.

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Mieloma Es el tumor maligno primario más frecuente del hueso, con una banda monoclonal y proliferación de células plasmáticas atípicas y secreción de paraproteínas18 (IgG del 60%). Esta discrasia de células plasmáticas se manifiesta en una variedad de formas19, desde la gammapatía de significado incierto (considerada una variante premaligna) hasta el mieloma que no requiere tratamiento y la forma maligna del mieloma múltiple (60% de todos los tipos de mieloma). La biopsia con aspirado óseo es esencial; resulta criterio de

Figura 14.3. Infiltración focal por mieloma. Lesiones focales en múltiples vértebras (flechas), hiperintensas en la secuencia STIR (a) e hipointensas en la TSE T2 (b) y en T1 (c). (d) En EG en fase opuesta las lesiones persisten de alta señal y las vértebras respetadas muestran pérdida significativa de señal. (e) Imagen de substracción tras el contraste que muestra los focos hiperintensos de captación. La medida del porcentaje de captación en las vértebras sin lesiones fue inferior al 40%.


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Figura 14.4. Infiltración difusa por mieloma. (a) Marcada hipointensidad de la médula ósea en la secuencia TSE T2 y marcada hiperintensidad en STIR (b). (c) Todas las vértebras son hiperintensas en la secuencia EG en fase opuesta, por reemplazamiento completo de la grasa de la médula ósea. (d) Hipointensidad muy significativa en T1, que tras la administración de contraste realza con un porcentaje de captación superior al 100% (e). Recientemente se ha aceptado el sistema Durie and Salmon PLUS de estadificación19, que incluye la RM de cuerpo entero y PETFDG y diferencia los estadios según el número de lesiones focales y la extensión de la afectación difusa. La RM en sí es un parámetro pronóstico importante18, 20 que puede diferenciar a pacientes con riesgo intermedio de los de riesgo alto. Cuando el estadio es inicial y no hay lesiones óseas los pacientes pueden seguirse sin tratamiento ya que la quimioterapia no prolonga la supervivencia. Un estadio I asintomático pero con una RM patológica indica progreso de la enfermedad y necesidad de iniciar el tratamiento. En estadios más avanzados (II y III) y con tratamiento (quimioterapia y trasplante de médula), la normalidad de la RM predice una respuesta mejor. La supervivencia es mayor sin infiltración o con patrón variegata en la RM. Entre los patrones difuso y focal no hay diferencia significativa; resulta más importante el grado de la extensión de la infiltración. El riesgo de fractura en la enfermedad avanzada con más de 10 lesiones focales o anormalidad difusa es 6-11 veces mayor (es un dato importante porque el tratamiento con bifosfonatos pueden reducir este riesgo). Las fracturas por compresión se observan hasta en el 80% de pacientes y presentan complicaciones neurológicas en el 20%20. La RM tiene valor pronóstico en el plasmocitoma (25% de todos los mielomas), ya que cuando con RM se demuestran lesiones habrá pobre respuesta a la radioterapia y será más rápido el desarrollo de enfermedad sistémica. Hasta el 33% de los pacientes diagnosticados de plasmocitoma tienen lesiones óseas en la RM de columna completa. En pacientes con gammapatía de significado incierto y criterios de rutina insuficientes los hallazgos anormales en la RM sugieren el diagnóstico de mieloma después de excluir otras causas. En el seguimiento de estos pacientes hay que realizar RM cuan-

do una nueva evidencia clínica sugiera el diagnóstico de gammapatía monoclonal maligna. Con RM se puede monitorizar la respuesta al tratamiento18, 20. La interpretación es difícil y a pesar de la remisión clínica puede que no se normalice la señal e incluso ocurran fracturas por compresión. La disminución del porcentaje de captación, la disminución del componente de partes blandas y la normalización de la señal son criterios de buena respuesta. En la forma difusa se puede ver conversión parcheada a médula grasa. El seguimiento radiológico de rutina no está indicado en el mieloma y se realizará sólo cuando se sospeche progresión por dolor o síntomas neurológicos. En el seguimiento postrasplante se ha desarrollado un índice por Lecouvet19 que evalúa parámetros individuales de cambios que ocurren en la columna, como el patrón de afectación, el número de lesiones, su tamaño y el realce tras el contraste. Se puntúa dependiendo de si existe mejoría, estabilidad o progresión. Los cambios tras quimioterapia o factores estimulantes de granulocitos pueden dar alteración en la médula que simula enfermedad20. En el protocolo de examen se realiza el estudio básico de médula ósea añadiendo siempre secuencias EG en fase y fase opuesta y estudio de difusión. Se incluyen un plano adicional coronal incluyendo la pelvis y el tercio proximal del fémur y un estudio dinámico con contraste para realizar el análisis cuantitativo.

TRAUMATISMOS ESPINALES as lesiones espinales traumáticas son frecuentes, la mayoría L secundarias a accidentes de tráfico, caídas y accidentes deportivos. El manejo clínico de los pacientes que han sufrido traumatismo espinal necesitan una valoración por métodos de imagen de la lesión ósea, ligamentosa, discal y elementos neurales, que determinará la estabilidad de la lesión y ayudará a decidir el tratamiento conservador o quirúrgico. La radiografía, TC y RM son técnicas complementarias21. La radiografía continúa siendo la técnica de imagen inicial en el paciente con traumatismo espinal, aunque no define con exactitud la extensión de la lesión y no aporta información sobre los ligamentos y las partes blandas. Por esta razón a los pacientes con radiografías anormales o con sospecha clínica de lesión se les debería realizar TC o RM. La disponibilidad de la TCMD condiciona que en ocasiones sea la primera exploración que se realiza en los pacientes con traumatismo importante. En estos casos puede sustituir a la radiografía por su mayor sensibilidad y menor tiempo de exploración, aunque con el inconveniente de una mayor dosis de radiación21. La RM es útil en el estudio del paciente con traumatismo espinal ya que permite valorar las estructuras óseas, el contenido del conducto espinal, los discos intervertebrales y los ligamentos (Fig. 14.5). La RM es muy sensible para detectar el edema óseo que diferencia entre lesión aguda (con componente de agua extracelular importante) y crónica (sin apenas edema medular) en un cuerpo vertebral anormal; además, permite diferenciar entre hemorragia y edema medular, de importante significado pronóstico. Las indicaciones clínicas para el estudio espinal con RM incluyen signos de mielopatía, radiculopatía, déficit neurológico progresivo, lesión del cordón espinal, sospecha de lesión vascular y signos clínicos de lesión a un nivel superior al de la lesión vista en la radiografía. La RM también se emplea en la valoración de secuelas postraumáticas tales como mielomalacia, cavidades medulares y desarrollo de fístulas arteriovenosas. Las limitaciones de la RM son la dificultad en la visualización de fracturas sutiles, como las de los elementos vertebrales posteriores con escaso hueso esponjoso, a


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na completa por traumatismo deben adquirirse planos sagitales con secuencias TSE T1, TSE T2 y STIR (o TSE T2 con supresión grasa), imágenes mielográficas e imágenes transversales cubriendo al menos los cuerpos vertebrales por encima y por debajo del nivel lesionado. La adición de una secuencia EG potenciada en T2* facilita la detección de los hematomas medulares.

INFECCIÓN ESPINAL a infección espinal es poco frecuente pero es una causa imporL tante de morbilidad y mortalidad. La presentación clínica puede ser inespecífica y la evolución es mala si no se trata precozmente.

Figura 14.5. Traumatismo de columna. Hematoma extradural en la región cervicodorsal que se visualiza mejor en la imagen T1(flecha discontinua) (a). Hematoma prevertebral en la columna cervical (cabeza de flecha), estenosis del conducto espinal con foco de mielopatía (flecha corta) y línea de fractura de la apófisis espinosa de C7 con edema en el ligamento interespinoso (flecha larga) en las imágenes TSE T2 (b) y STIR (c). menudo diagnosticadas por el edema de los tejidos blandos de alrededor, la presencia de material ferromagnético, como los sistemas de fijación externa, y los equipos de monitorización hemodinámica y de respiración asistida. La incidencia de lesiones espinales no contiguas en la radiografía convencional está en el 5-20%22. No detectar lesiones espinales adicionales tiene importantes implicaciones para el manejo del paciente. Por esta razón, se aconseja la valoración radiográfica de toda la columna en todos los pacientes que han sufrido una fractura espinal con la intención de identificar lesiones vertebrales no contiguas. La RM tiene una gran utilidad en la valoración del traumatismo espinal. Estudios recientes23 demuestran con RM una incidencia de lesión vertebral multinivel entre el 50 y el 77% de los pacientes, cifra claramente más alta que la encontrada con la radiografía convencional, explicable en parte por la incapacidad de esta última para identificar el edema óseo contusional. Excluyendo la contusión ósea, aproximadamente el 57% de los pacientes tienen adicionalmente una fractura acuñamiento o una fractura estallido en niveles contiguos o no contiguos23. Por estas consideraciones, en los pacientes en los que esté indicada la valoración de la lesión espinal con RM debería estudiarse la columna completa. La bobina multicanal permite visualizar toda la columna sin necesidad de mover al paciente, que puede tener lesiones inestables. Un inconveniente es la menor calidad de la imagen de la columna cervical, por lo que en casos con lesión cervical se puede completar el estudio con una antena dedicada. En el estudio de la colum-

La mortalidad es de aproximadamente un 5% y las secuelas neurológicas importantes se producen en un 1% de los pacientes, especialmente en los que tienen infección cervical24. Las biopsias y los hemocultivos ayudan a identificar el patógeno, aunque su negatividad no excluye la infección24. El diagnóstico de infección espinal y sus complicaciones dependen principalmente de la imagen. La RM es el examen de elección para la valoración de estos pacientes; resulta especialmente útil en los estadios iniciales y cuando otras modalidades de imagen son normales o inespecíficas. El estudio con RM debe incluir toda la columna para excluir multifocalidad (Fig.14.6). Su alta sensibilidad (96%), especificidad (92%) y eficacia (94%) es superior a la de la Medicina Nuclear24. La TC es útil para guiar la biopsia, como complemento de la RM en la detección de gas y calcificaciones, para valorar a los pacientes en los que la RM esté contraindicada y en los pacientes que muestran artefactos importantes por cirugía previa. Los hallazgos de la RM no permiten diferenciar la espondilodiscitis piógena de la de origen tuberculoso (TBC). Sin embargo, algunos rasgos son más frecuentes o manifiestos en cada una de ellas. En la infección por TBC la incidencia de afectación a varios niveles no contiguos es más frecuente (hasta en un 71%) que en la infección piógena25. Esta identificación es importante debido a que puede influir en la decisión de tratamiento quirúrgico y en el número de niveles que se vayan a instrumentar.

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Figura 14.6. Espondilodiscitis piógena multinivel. Pérdida de altura del espacio intervertebral, inflamación discal y edema en los cuerpos vertebrales a la altura de T8-T9 y L3-L4 (flechas) en las imágenes T1 (a) y TSE T2 (b). Abscesos paraespinales bilaterales en T8-T9 (flechas) y flemón en el psoas derecho (*) en la imagen coronal STIR (c). Colección en el espacio epidural anterior que asciende hasta T9 (flechas discontinuas) en la imagen T2 (d).


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Según esté la infección en fase aguda, crónica o de curación, las alteraciones de señal en RM en las vértebras varían con el tipo de respuesta (edema, destrucción ósea, fibrosis, esclerosis y reemplazamiento con médula grasa)24. La utilidad de la RM para la valoración de la respuesta al tratamiento médico es controvertida; no se aconseja su uso rutinario para el seguimiento de los pacientes que responden bien a la terapéutica26. Aunque la mejoría en la RM se relaciona con una mejoría clínica, la ausencia de mejoría o el deterioro en las imágenes no indica una mala respuesta clínica. Un signo de respuesta favorable al tratamiento es la disminución del realce de los tejidos blandos paraespinales, incluso en los pacientes que muestran progresión de las anormalidades vertebrales y discales. La ausencia de realce y la vuelta al patrón de señal normal son los signos más seguros de curación completa. Aunque una masa paravertebral con realce en anillo es más consistente con un proceso infeccioso, en los pacientes postoperados la interpretación de las imágenes de RM es difícil ya que puede haber captación de contraste sin infección en el área quirúrgica. Así, el realce de un disco no infectado en el período postoperatorio ocurre hasta en el 67% de pacientes asintomáticos24. Además, puede verse hiperseñal del disco y cuerpo vertebral en T2 y realce con contraste en pacientes asintomáticos postoperados. El estudio con RM de la infección espinal debe completarse con contraste intravenoso en secuencias T1 con supresión grasa, que demuestran el realce del disco, de la médula ósea de los cuerpos vertebrales y de cualquier tejido blando adyacente inflamado. Además, puede mostrar realce en fases muy iniciales cuando todavía no se ve el edema óseo. El contraste delimita mejor las colecciones, diferenciando entre absceso y flemón en todas las estructuras espinales, incluyendo los tejidos paravertebrales y el espacio epidural, lo cual tiene importantes implicaciones terapéuticas.

ESPONDILOARTROPATÍAS e distinguen cinco tipos de espondiloartropatías: espondilitis S anquilosante (EA), artritis reactiva (síndrome de Reiter), artritis psoriásica, artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal y espondiloartritis indiferenciada. La prevalencia de este grupo de enfermedades es inferior al 2% y la espondilitis anquilosante la más frecuente. Estas entidades se diferencian entre ellas por la historia del paciente, datos clínicos y características radiográficas y de RM27. El prototipo de espondiloartropatía seronegativa es la EA. En los últimos años se han producido dos grandes avances en su manejo con la utilización de la RM, que permite la visualización directa de la inflamación (Fig. 14.7), y la demostración de que los agentes inhibidores del factor de necrosis tumoral (inhibidores-FNT) reducen eficazmente la inflamación espinal y retrasan la progresión radiográfica28. El diagnóstico de EA suele retrasarse varios años, posiblemente porque la evidencia inequívoca de sacroileítis en la radiografía convencional, criterio necesario para su diagnóstico29, a menudo aparece varios años después de los primeros síntomas de la enfermedad. Parece pues necesario disponer de nuevos criterios diagnósticos más precoces que favorezcan el tratamiento inicial con las nuevas terapias. Podría hacerse un diagnóstico precoz, con una probabilidad igual o superior al 90%, de la afectación axial por EA en pacientes sin evidencia radiográfica de sacroileítis, si existe dolor de espalda de características inflamatorias en combinación con dos o tres rasgos característicos de EA (historia familiar positiva, entesitis, uveítis anterior, buena respuesta a AINE, HLA-B27

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e Figura 14.7. Espondilitis anquilosante. Inflamación en el margen anterior de los platillos de las unidades vertebrales T5-T6 y T9-T10 y en la articulación costovertebral T11 (flechas) en las imágenes T1 (a), TSE T2 (b) y STIR (c). Edema en el hueso subcondral de ambas articulaciones sacroilíacas, de predominio ilíaco (*), con integridad del espacio articular en las imágenes coronal T1 (d) y transversal T2 con supresión grasa (e). positivo y anormalidades con RM)28. La RM se ha convertido en el método de imagen preferido para la detección de los cambios por EA por su mayor sensibilidad frente a la radiografía convencional. Sin embargo, la radiografía sigue siendo el método de elección para realizar el diagnóstico de EA por su bajo coste y mayor disponibilidad. Estudios comparativos de la sensibilidad de la RM y la radiografía para la detección de las lesiones espinales establecen que los sindesmofitos se ven mejor con radiografía, la anquilosis igual con ambas técnicas y el resto de lesiones mejor con RM27. La RM de columna completa debería reservarse para los pacientes con radiografía normal o dudosa pero con alta sospecha clínica de EA y para los pacientes con EA establecida que tienen una respuesta inadecuada a los tratamientos habituales y que se consideran candidatos para la terapia con inhibidores FNT. El estudio debe incluir planos sagitales y coronales de toda la columna y del sacro, con secuencias TSE T1 y STIR. En general, no es necesario realizar el estudio con contraste intravenoso ya que la detección de lesiones es igual que con las secuencias STIR27, 29.

DEFORMIDADES a RM se usa cada vez con mayor frecuencia en la valoración L por la imagen de la escoliosis. La posibilidad de estudiar la columna completa en planos sagitales y coronales permite ampliar las indicaciones de RM en esta patología. Además tiene la ventaja de carecer de radiación ionizante, importante dada la corta edad de estos pacientes. La RM es la técnica de imagen más sensible y específica para la valoración de las anomalías del conducto, de relevancia dada la asociación entre escoliosis y alteraciones del sistema nervioso central, como hidrosiringomielia, malformación de Chiari, médula anclada, tumor y diastematomielia. El objetivo del estudio con RM de toda la columna es identificar las causas corregibles de escoliosis y evaluar las anormalidades del neuroeje que deben tratarse antes de la corrección quirúrgica ortopédica, ya que no


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hacerlo puede tener graves consecuencias neurológicas, particularmente cuando se instrumentan alargamientos de la columna. El estudio de todo el neuroeje con RM es necesario en cualquier paciente con deterioro clínico o con características atípicas de escoliosis, en pacientes con anormalidades neurológicas, con curva torácica izquierda, en los menores de 11 años con escoliosis infantil y en escoliosis juveniles, dada la alta incidencia de anormalidades del cordón espinal (entre el 17 y el 26%)30. Sin embargo, el estudio de rutina con RM antes de la corrección instrumentada en la escoliosis idiopática del adolescente sin anormalidades neurológicas está cuestionado por la mayoría de autores30. Las imágenes de RM de columna completa se construyen en los planos sagital y coronal con adquisiciones de los segmentos cervicales, dorsales y lumbares (o cervicodorsal y dorsolumbar en sujetos de poca altura). Estas imágenes se adquieren con solapamiento (sobre el 10%) y sin alineación, de tal forma que se orientan para cada segmento. La obtención de más paquetes alarga el tiempo de estudio pero permite reconstruir curvas más complejas corrigiendo mejor la angulación anómala.

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Angiografía por resonancia magnética de cuerpo entero Yolanda Pallardó Calatayud, Antonio José Revert Ventura y Enrique Mollá Olmos

INTRODUCCIÓN a arterioesclerosis es un problema grave de salud en los paíL ses más desarrollados y su frecuencia en aumento implica que es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las estrategias terapéuticas, que incluyen la cirugía, los procedimientos intervensionistas endovasculares y el tratamiento farmacológico, dependen de una clasificación precisa de la enfermedad arterioesclerosa respecto a su localización, extensión y gravedad de la afectación arterial. Por tanto, la arterioesclerosis, como también las vasculitis, son enfermedades con una tendencia conocida a afectar a todo el árbol vascular y necesitan la visualización del sistema vascular completo para determinar la extensión de la afectación1. La arteriografía, aun siendo dentro de las técnicas de imagen la que se considera de referencia, no resulta práctica en el trabajo clínico diario para el estudio completo del árbol vascular. Es una técnica invasiva que no está exenta de riesgos; aunque la morbimortalidad sea escasa (0,02-9% de complicaciones mayores y menos del 0,05% de mortalidad) requiere con frecuencia ingreso hospitalario, utiliza radiación ionizante y necesita varias administraciones de contraste para conseguir un estudio adecuado de todos los vasos periféricos2, 3. Las técnicas de imagen no invasivas, como la ecografía Doppler, la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) y la angiografía por resonancia magnética (angio-RM), han demostrado una eficacia diagnóstica (sensibilidad y especificidad) alta para el estudio de los distintos sectores vasculares. Cuando se trata de estudiar completamente el sistema vascular, como en el caso que nos ocupa, además de los inconvenientes inherentes a cada una de las técnicas hay que añadir el tiempo que precisan para cubrir toda el área de estudio. La ecografía, aunque es una técnica no invasiva, relativamente económica y que puede dar información semicuantitativa del flujo vascular, es una exploración operador-dependiente y que puede estar muy limitada por la ventana acústica que tenga el paciente. Además, la ecografía carece de la visión anatómica de conjunto que se puede obtener con otras técnicas de imagen. Los inconvenientes de la angio-TC son la probabilidad de reacciones alérgicas al contraste, la nefrotoxicidad del mismo, la radiación ionizante, de especial interés en pacientes jóvenes, y la limitación derivada de todos estos condicionantes a la hora de repetir exploraciones en caso de que se precisen controles evolutivos. Otra limitación de la angio-TC puede estar derivada del post-

procesado de la imagen, debido generalmente a la presencia de calcio arterial y al prolongado tiempo de manipulación que puede suponer esculpir estructuras óseas que limitan la visualización de determinadas arterias. La angio-RM tridimensional con contraste es una técnica bien establecida, segura, fiable y precisa para la evaluación de casi todos los territorios vasculares4, 5. El desarrollo de la RM con la introducción de las técnicas de captura del bolo (boluschase), con plataformas de deslizamiento de mesa, permite aumentar el campo de visión de tal manera que se pueden estudiar desde los troncos supraaórticos hasta los vasos distales de los miembros inferiores en una sola exploración y con un tiempo razonable, que está entorno a los 70 s1. En este capítulo abordaremos la técnica, las indicaciones y las limitaciones de la angio-RM de cuerpo entero para el estudio del sistema vascular, excluyendo las arterias coronarias5 y también los vasos intracraneales. Sólo en algunos trabajos hacen estudios de los vasos intracraneales y reconocen limitaciones tanto con equipos de 1.5T6 como con máquinas de 3T7. En los estudios de angioRM de cuerpo entero tanto los vasos coronarios como intracraneales, aunque suelen estar afectados en la arterioesclerosis, habitualmente no se evalúan ya que su visualización está muy limitada debido a su tamaño. Estos sectores vasculares precisan estudios sectoriales específicos. Una alternativa en el estudio de los vasos cerebrales es completar la valoración global con una secuencia TOF que consume menos de 3 minutos8.

TÉCNICA DE ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA DE CUERPO ENTERO a limitación para la realización de estudios angiográficos por L RM ha sido clásicamente el tiempo de adquisición de la imagen. Actualmente la precisión diagnóstica ya documentada de la angio-RM por segmentos puede extrapolarse al estudio del cuerpo entero gracias a varias implementaciones técnicas que permiten adquisiciones más rápidas4, 5. Entre éstas destacan el desarrollo de gradientes de campo más altos, la aplicación de técnicas de captura del bolo, las técnicas de adquisición en paralelo, el empleo de plataformas con deslizamiento automatizado de la mesa y el desarrollo de nuevos agentes de contraste9.


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En general, los protocolos de adquisición varían en función de los equipos de RM y sus características. No obstante, tienen en común que realizan la angiografía de cuerpo entero basándose en una adquisición 3D con secuencias en eco de gradiente (EG) muy potenciadas en T1 (que dan una intensidad de señal proporcional a la concentración de gadolinio en el árbol vascular) con técnica de captura del bolo y desplazamiento automatizado de la mesa. Las técnicas de adquisición en paralelo han reducido considerablemente el tiempo de adquisición de las imágenes por RM. Emplean la información espacial contenida en los elementos que componen una antena en codificación de fase (phased-array), lo que permite reducir el tiempo de adquisición y aumentar la relación señal-ruido. La introducción conjunta de adquisición en paralelo y los sistemas multicanales con tecnología de antenas de múltiples elementos han mejorado todavía más la resolución espacial y la velocidad de la adquisición de datos10. Recientemente se están introduciendo los equipos de RM de 3T, con la posibilidad de disponer de una mejor relación señal-ruido, lo que permite reducir los tiempos de adquisición y mejorar la resolución espacial. En general, los estudios de angio-RM de cuerpo entero se pueden realizar con bobinas de cuerpo con técnica de captura de bolo y desplazamiento automatizado de la mesa11. El paciente se coloca en decúbito supino, entrando primero los pies, con una elevación ligera de los miembros inferiores desde las rodillas. Los brazos se pueden elevar por encima de la cabeza o mantenerse a lo largo del cuerpo; nosotros preferimos esta segunda opción por ser más fisiológica y evitar falsas estenosis debidas a posiciones forzadas de las arterias subclavia y axilar. La inyección de contraste es recomendable realizarla por una vena antecubital derecha, ya que así se minimiza la pérdida de señal que puede darse en la salida de los troncos supraaórticos secundaria al acúmulo del gadolinio en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo12. No es necesaria ninguna preparación especial pero si es preciso que los pacientes contengan la respiración durante la adquisición de las estaciones en las que esté incluida la aorta torácica y abdominal para evitar artefactos por movimiento respiratorio. La angiografía de cuerpo entero por RM utiliza adquisiciones volumétricas de cuatro o cinco sectores anatómicos o estaciones dependiendo del campo de visión (Fig. 15.1); se adquieren de forma secuencial con un solapamiento entre estaciones que oscila entre 2 y 4 cm con una cobertura craneocaudal entre 171 y 188 cm. Los sectores vasculares que se incluyen en cada estación varían: habitualmente la estación 1 corresponde a los troncos supraaórticos y al cayado aórtico, y así sucesivamente en dirección caudal. Primero se obtienen las imágenes sin contraste de cada una de las estaciones que servirán de máscara para realizar la sustracción y posteriormente se adquiere la secuencia con contraste. Ambas adquisiciones utilizan los mismos parámetros técnicos. El desplazamiento de una estación a otra se consigue con un movimiento de mesa automático gracias a una plataforma de mesa deslizante que se sitúa sobre la mesa existente. Es muy importante para conseguir unas imágenes de alta calidad una correcta sincronización entre la adquisición y la llegada del contraste, ya que la ventana temporal de adquisición es pequeña. La adquisición se debe sincronizar para que la información en el centro del espacio K se recoja durante la concentración arterial máxima y estable del contraste. En la angio-RM el método de mapeo del espacio K es crucial. La mayoría de técnicas elípticas establecen que el centro del espacio K debe llenarse exactamente al mismo tiempo que el máximo de la embolada de contraste13. Para lograr-

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Estación II Estación III Estación IV Estación V

Figura 15.1. Angio-RM de cuerpo entero en un voluntario sano. Cinco estaciones secuenciales con un campo de visión (FOV) de 430 mm y un solapamiento entre estaciones de 30 mm. lo es preciso determinar el tiempo de llegada del contraste en el territorio objeto del estudio. Existen diversas técnicas: el método de la embolada de prueba, los sistemas de detección automática del contraste o las técnicas de fluoroscopia por RM para el seguimiento de la columna de contraste. La administración del medio de contraste se debe realizar preferiblemente con bomba de inyección, aunque existen publicaciones en las que la inyección se hace manual13. El medio de contrate que se utiliza habitualmente es un quelato de gadolinio de distribución extracelular o intersticial. La cantidad de contraste varía entre 0,15 y 0,3 mmol/kg1, 14. Los contrastes extracelulares con unión débil con las proteínas plasmáticas, como el Gd-BOPTA (gadobenato de dimeglumina), muestran una mayor persistencia en el torrente sanguíneo, con la consiguiente mejoría en el realce vascular15. Otro tipo de contrastes cuyo empleo ya está aprobado aunque poco difundido, son los de distribución intravascular, los cuales se caracterizan por permanecer un tiempo considerablemente mayor en el torrente sanguíneo, habitualmente por encima de los 30 minutos, y que pueden alcanzar varias horas. La permanencia prolongada en la sangre se consigue por un aumento de tamaño de la molécula del agente de contraste (macromoléculas), lo que dificulta la difusión al espacio intersticial a través del endotelio vascular15, 16. Como ya hemos comentado, la mayoría de autores emplean agentes de contraste extracelulares utilizando una administración única con un flujo bifásico, la mitad del volumen a un flujo de 1,3-1,4 cc/s y la otra mitad a 0,7 cc/s; a continuación se realiza un lavado con 20-30 cc de suero fisiológico a 1,4 cc/s9, 14, 17. Existen también estrategias que combinan cambios en el orden de captura de los datos en las estaciones, la forma de administrar el contraste y las técnicas de adquisición para conseguir un contraste adecuado de los vasos distales de los miembros inferiores7. En el esquema de inyección de contraste con dos emboladas se realizan dos determinaciones con la técnica del bolo de prueba (inyección única de 2 ml de contraste a 1,2 ml/s, seguida de 30 ml de suero salino en bomba). Monitorizado en tiempo real, calculan el tiempo de llegada al ventrículo izquierdo y a continuación el técnico desplaza la mesa a las pantorrillas y se calcula la demora hasta dicha estación. La dosis de contraste total se administra en dos


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inyecciones: con la primera se introduce el 50% del volumen total y se adquieren los datos de la estación 1, que incluye los troncos y la aorta torácica, y a continuación la cuatro, que corresponde a los vasos distales de las piernas, con el retardo determinado por el bolo de prueba. Tras la segunda inyección se adquieren las estaciones intermedias que incumben a la aorta abdominal y los sectores proximales de los miembros inferiores10. Debido a los relativamente largos tiempos de adquisición, en los vasos distales de los miembros inferiores se produce un retorno venoso de contraste que contamina las imágenes y que puede dificultar la identificación de los vasos arteriales. Esto se puede minimizar, al menos parcialmente, con la rotación a demanda y el postprocesado de las imágenes (Figs. 15.2 y 15.3). Se han empleado algunas técnicas para soslayar este inconveniente, como ralentizar el retorno venoso con sistemas de compresión colocando en el tercio medio del muslo un manguito de presión de 30 cm de ancho. Desde que se inicia la inyección de contraste hasta que finaliza se ajusta el manguito para mantener una presión constante de 60 mmHg (Fig. 15.4)18. El desarrollo de programas de reconstrucción que permitan separar los vasos arteriales de los venosos probablemente mejorará esta situación. En cuanto al tipo de contraste extracelular que se debe utilizar, Goyen et al., en un estudio comparativo entre gadobutrol y gadopentato de dimeglumina a la misma concentración, técnica de infu-

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Figura 15.3. La contaminación venosa de las venas renales se puede obviar con el análisis de las imágenes fuente o de las reconstrucciones multiplanares. (a) Angio-RM de cuerpo entero en un paciente con estenosis significativa de la arteria carótida común izquierda. (b) La reconstrucción tipo Volume Rendering del sector de los troncos supraaórticos permite ver la estenosis superior al 50% de la carótida común izquierda (flecha blanca) y oclusión completa de la carótida común derecha (flecha naranja). (c) La contaminación venosa del eje esplenoportal y de las venas renales se solventa con la reconstrucción multiplanar curva coronal de las arterias renales.

Figura 15.2. Angio-RM de cuerpo entero en un paciente con hipertensión arterial y elongación aórtica que muestra contaminación venosa en las pantorrillas que se puede minimizar con la reconstrucción MIP y la visualización desde distintos ángulos. (a) Proyección anteroposterior. (b) Proyección oblicua derecha. (c) Proyección oblicua izquierda.

sión y volumen, constataron que la calidad de las imágenes era superior con el gadobutrol19. El gadobutrol gracias a su mayor relajatividad intravascular (propiedad que se relaciona con la capacidad de una sustancia para modificar los tiempos de relajación de los protones más cercanos y que depende de su estructura molecular), permite emplear menor cantidad de contraste y consigue un bolo más compacto, con el consiguiente incremento en el realce arterial y la reducción de la contaminación venosa, por lo que se ha propugnado su uso para los estudios vasculares de cuerpo entero con RM20. Hay protocolos de trabajo que utilizan el contraste diluido con suero fisiológico, independientemente de que sea gadobutrol o Gd-BoPTA. Se emplean con una dosis entre 0,15-0,2 mmol/kg y la cantidad de contraste resultante se diluye con suero fisiológico hasta alcanzar un volumen de 60 cc. Se inyecta con bomba aplicando un protocolo bifásico, la mitad a un flujo de 1,4 cc/s y la otra mitad a 0,7 cc/s; a continuación se realiza un lavado con 20 cc de suero fisiológico a 1,4 cc/s9, 17, 21. No obstante, estos protocolos de inyección cambian o cambiarán rápidamente ya que el desarrollo técnico de los equipos y


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Figura 15.4. La extensión de la tabla otorga una longitud adicional a la mesa de 80 cm. Los manguitos de presión para reducir la contaminación venosa se sitúan por encima de las rodillas. la introducción de medios de contraste de distribución intravascular incrementarán la ventana de tiempo para la obtención de imágenes y, como consecuencia, se dispondrá de una mayor resolución espacial y temporal.

INDICACIONES ctualmente, el desarrollo de las técnicas de angiografía por A RM de cuerpo entero permite el estudio de las enfermedades vasculares periféricas con una presentación multifocal que de otro modo conllevaría la valoración de estas enfermedades de forma fragmentada en función de la presentación clínica. Así, patologías como la arterioesclerosis y las vasculitis que pueden afectar a diferentes sectores del árbol vascular son las principales indicaciones de aplicación de esta técnica. En el caso de las vasculitis no sólo contribuye a la detección de las estenosis sintomáticas, sino que la demostración de la localización de la afectación de los distintos vasos forma parte en la mayoría de las ocasiones de los criterios diagnósticos del tipo de enfermedad22. El papel del cribado con angioRM de cuerpo entero de lesiones vasculares no sospechadas en pacientes de riesgo, que sería una de las posibles indicaciones, está en estos momentos en debate. Las posibilidades técnicas para realizarlo están disponibles pero se necesita evaluar si sería un programa de cribado coste-efectivo.

Arterioesclerosis Las afecciones cardiovasculares, dentro de las que se incluyen las enfermedades vasculares periféricas, ocupan los primeros puestos en las causas de muerte en los países con alto grado de desarrollo socioeconómico debido al aumento de la expectativa de vida de la población. Concretamente en España estas enfermedades

constituyen la primera causa de muerte23. La morbilidad derivada de ella también es alta y comporta un coste elevado. La enfermedad arterioesclerosa es una patología de naturaleza sistémica. Además de la afectación de los territorios arteriales de los miembros inferiores, la arterioesclerosis afecta frecuentemente a las arterias coronarias, a las arterias renales y a las arterias carótidas. Del mismo modo, la prevalencia de enfermedad aneurismática de toda la aorta y en arterias ilíacas en pacientes con enfermedad arterioesclerosa oclusiva periférica (EAOP) es también alta. La detección de enfermedad arterioesclerosa concomitante puede modificar considerablemente el tratamiento quirúrgico o endovascular y también tiene importantes implicaciones de cara al pronóstico de estos pacientes1. En las diferentes series revisadas existe una considerable detección de afectación arterioesclerosa en segmentos vasculares en pacientes con EAOP que eran silentes clínicamente. En la serie de Nael K. et al. el 20% de pacientes con EAOP tenían evidencia de enfermedad carotídea significativa y el 12% presentaban estenosis significativa de la arteria renal10. En la revisión de Lin J. et al. se detectaron un 37% de segmentos afectos no sospechados, incluyendo estenosis, algunas significativas y subsidiarias de dilatación, de arterias renales, estenosis de arteria carótida interna, algunas de ellas con oclusión completa, y oclusión de arteria subclavia14. Herborn detecta un 23% de hallazgos adicionales no sospechados pero relevantes17. En la serie de Goyen, un 9% de pacientes muestran estenosis de la arteria renal superior al 50%21. Este incremento en la detección de afectación sistémica que es significativa no se da sólo en los pacientes que ya padecen una manifestación de la arterioesclerosis, como la EAOP. Hansen et al. en un grupo de pacientes mayores de 70 años sin enfermedad vascular conocida encontraron que un 26% de ellos tenía anomalías vasculares significativas24. La arterioesclerosis también es un factor predisponente en la formación de aneurismas en aorta torácica y abdominal y arterias ilíacas, así como en la disección aórtica. Además, aproximadamente 25% de pacientes con EAOP padecen hipertensión arterial. Existe controversia del valor del cribado en los pacientes con EAOP, sintomática o no para la detección de enfermedad carotídea o aneurismas aórticos. El manejo de pacientes con estenosis arterial carotídea asintomática es un tema sumamente debatido, ya que el tratamiento de estenosis significativas sin clínica atribuible permanece dividido (Fig. 15.3). En cuanto al valor del cribado en pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA) hay que tener en cuenta que la prevalencia de AAA ha aumentado en los últimos 40 años y que estos aneurismas generalmente son asintomáticos hasta que se rompen. Cuando el aneurisma ya se ha roto la mortalidad, aun con cirugía, es superior al 80%. Tanto en la serie de Goyen como en la de Hansen el porcentaje de pacientes con aneurismas de la aorta abdominal es del 2% (Fig. 15.5)21, 24. En pacientes con disección aórtica la angio-RM es útil principalmente para el seguimiento principalmente para la determinación de la extensión de la afectación (Fig. 15.6).

Vasculitis y otras indicaciones Las vasculitis o arteritis son un capítulo de afecciones vasculares de tipo inflamatorio que pueden afectar a vasos de cualquier


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Figura 15.6. Control de disección aórtica tipo B operada con prótesis valvulada de la aorta ascendente. (a) Angio-RM de cuerpo entero; reconstrucción MIP oblicua derecha. (b) MIP en proyección oblicua izquierda. (c) Reconstrucción MPR coronal del origen de las arterias renales; la derecha sale de la luz verdadera y la izquierda de la falsa.

Figura 15.5. Mujer de 81 años con claudicación intermitente en la pierna izquierda. En la angio-RM de cuerpo entero se detecta aneurisma de aorta abdominal infrarrenal y estenosis no significativa de la arteria subclavia izquierda. tamaño. La arteritis de Takayasu es una panarteritis de grandes vasos de origen probablemente autoinmune y que frecuentemente causa estenosis de la aorta y sus grandes ramas. Las arterias pulmonares y coronarias también pueden estar afectas22. La angioRM de cuerpo entero puede sugerir el diagnóstico específico, monitorizar su evolución y valorar la respuesta al tratamiento médico, así como ayudar en la planificación de la terapia endovascular o de la revascularización quirúrgica8. También es de gran ayuda dada la valoración de conjunto de casi todo el sistema vascular en la diferenciación con otras entidades. Los signos más característicos de esta arteritis son el engrosamiento de la pared arterial, la estenosis de la luz y las dilataciones arteriales. Una entidad que puede simular la arteritis de Takayasu es el síndrome medio aórtico25. Se trata de una estenosis segmentaria de la aorta abdominal y de los agujeros de salida de sus ramas principales, principal-

mente de las arterias renales. Generalmente se da en gente joven en torno a la segunda década, localizándose las lesiones entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica inferior sin que ésta suela estar afecta, implicándose generalmente las arterias renales y la mesentérica superior (Fig. 15.7).

EFICACIA DE LA ANGIO-RESONANCIA MAGNÉTICA DE CUERPO ENTERO Y LIMITACIONES n las distintas series, el número de segmentos vasculares conE siderados valorables o con calidad diagnóstica es muy alto: oscila entre el 93 y el 98,3% de segmentos arteriales . Hay tra11

bajos que consiguen visualizar todos los segmentos arteriales valorando conjuntamente las imágenes de reconstrucción MIP con diferentes ángulos de visión y utilizando las reconstrucciones multiplanares en los sectores parcialmente enmascarados por contaminación venosa, como las arterias renales y los vasos distales a la arteria poplítea (Figs. 15.2, 15.3 y 15.6)17. No obstante, la realidad es que existen causas que dificultan o impiden una adecuada valoración de todos los segmentos, como el escaso relleno de contraste, los artefactos de movimiento, el solapamiento venoso


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Figura 15.7. Niña de siete años con hipertensión arterial. Síndrome medio aórtico. (a) Angio-RM de cuerpo entero que muestra la afectación de la porción media aórtica y de sus ramas principales sin afectación de otros territorios. (b) Visualización selectiva de la estación 2 de la aorta abdominal que muestra la disminución de calibre de la aorta abdominal a la altura de las arterias renales. (c) Correlación de b con la angio-TC. (d) Visualización selectiva en modo MIP del origen del tronco celíaco y la mesentérica superior que muestra estenosis ostial y dilatación distal. (e) Correlación con la angio-TC aórtica. (f) Imagen axial de angio-TC en el origen de la arteria renal derecha y en el origen del tronco celíaco (g). No se identifican engrosamiento de pared ni cambios inflamatorios. y otros motivos más excepcionales, como la existencia de prótesis ortopédicas. El acuerdo interbobservador en el estudio del sistema arterial completo con la angio-RM de cuerpo entero es alto17, 24. La eficacia diagnóstica de los estudios de angio-RM también es elevada y ya ha sido demostrada en distintos sectores vasculares. La sensibilidad y especificidad estimadas para los diferentes segmentos en los estudios de cuerpo entero debe realizarse por extrapolación con técnicas de angio-RM por sectores vasculares ya contrastadas con estudios previos comparativos o por comparación de los segmentos afectados con el correspondiente estudio angiográfico. El empleo de ASD de cuerpo completo para tener una prueba de referencia no es viable debido a la cantidad de contraste necesaria, a la irradiación que supondría y a la imposibilidad de realizar todas las proyecciones necesarias para la valoración adecuada de todos los segmentos vasculares.

CONCLUSIONES a angiografía de cuerpo entero con RM es actualmente una L técnica que se puede realizar de forma rápida y segura para el estudio de los vasos de todo el cuerpo excluyendo las arterias coronarias y cerebrales con una eficacia diagnóstica alta. La técnica cumple los requisitos para convertirse en la prueba diagnóstica no invasiva idónea para el estudio completo del sistema vascular, tanto en pacientes sintomáticos como en pacientes arterioesclerosos asintomáticos.

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PET-TC: estado actual y perspectivas de futuro de las técnicas híbridas. Impacto en diferentes escenarios clínicos Francesca Pons y Carmen Ayuso

INTRODUCCIÓN as técnicas de Medicina Nuclear como la SPECT y la tomoL grafía por emisión de positrones (PET) ofrecen importante información metabólica pero con limitadas referencias anatómicas. Por el contrario, existen otras técnicas de radiodiagnóstico, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), que ofrecen una elevada resolución anatómica. Por ello, en los últimos años ha habido un interés creciente en fusionar las imágenes metabólicas y anatómicas. La fusión se puede llevar a cabo en diferentes niveles: 1. Superponiendo visualmente las imágenes de la técnica metabólica y la anatómica. Se trata, por tanto, de una fusión aproximada. 2. Por software utilizando programas de corregistro. Los estudios se adquieren de forma independiente en equipos diferentes y posteriormente se superponen las imágenes (Fig. 16.1). Sin embargo, esta opción presenta diversos inconvenientes1: 2. a) Las imágenes deben ser recuperadas de los archivos para proceder al corregistro. 2. b) Al haber sido adquiridas en diferentes equipos, los perfiles de las camillas pueden ser distintos y en consecuencia variar la posición de los órganos. 2. c) Al existir un tiempo variable entre la realización de los dos estudios puede haber movimiento interno involuntario de los órganos, así como progresión de la enfermedad. 2. d) Al utilizar un algoritmo para el corregistro se imponen limitaciones en la precisión del mismo. 2. e) Es más molesto para el paciente, ya que es sometido a dos exploraciones en dos equipos diferentes. 3. Todos los inconvenientes anteriores han impulsado el desarrollo de equipos híbridos que combinan los componentes de dos equipos en un mismo estativo y permiten adquirir los estudios metabólico y anatómico en el mismo tomógrafo. Con esta combinación los estudios se adquieren de modo secuencial con una diferencia mínima entre ambos, no se modifica el perfil de la camilla y no es preciso reposi-

Figura 16.1. Fusión por corregistro de una imagen metabólica de PET con FDG-F18 y una imagen de RM cerebral. cionar al paciente. El equipo híbrido más conocido en la actualidad (aunque no el único disponible en la práctica asistencial) es la PET-TC. Los rápidos avances que se están produciendo en el desarrollo de equipos híbridos y su aplicación clínica suponen un reto para los profesionales en el diagnóstico por la imagen. Estos especialistas deberán determinar la mejor forma de utilización de estas tecnologías para optimizarlas en la rutina asistencial poniendo como centro de interés al paciente2. En este capítulo se comentan la situación actual y las perspectivas de futuro de las técnicas híbridas y se analiza su impacto en diferentes situaciones clínicas.

ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS DE FUTURO DE LAS TÉCNICAS HÍBRIDAS iferentes técnicas de diagnóstico por la imagen pueden ofreD cer imágenes del cuerpo entero, entre ellas la RM corporal y múltiples exploraciones de Medicina Nuclear, como la gamma-


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grafía ósea, el rastreo corporal con galio (Ga-67), el rastreo corporal con receptores de la somatostatina marcados con indio (octreótido-In-111) o los estudios de PET. Con la RM corporal se obtienen imágenes de gran detalle anatómico, mientras que las restantes exploraciones ofrecen información metabólica que depende del radiotrazador utilizado. Así, en una gammagrafía ósea se obtienen imágenes del esqueleto y sólo se podrán detectar alteraciones en los huesos aunque sea una exploración de cuerpo completo. En el caso de los estudio con Ga-67 y octreótido-In-111 se visualizará cualquier órgano, estructura o lesión que capte estos radiotrazadores, sea de forma fisiológica o patológica. El número de lesiones que captan Ga-67 u octreótido-In-111 es limitado, por lo que estas técnicas son específicas para la detección de unas patologías determinadas. La aparición de la PET ha revolucionado el diagnóstico por la imagen en Oncología. El radiotrazador utilizado habitualmente en la práctica asistencial, la F-18-FDG (fluorodeoxiglucosa), tiene tropismo por un elevado número de tumores y permite detectar lesiones en cualquiera de los órganos y de las estructuras del organismo.

Tomografía por emisión de positrones y PET-tomografía computarizada La PET es una técnica de imagen que permite visualizar en todo el organismo la distribución de un trazador radioactivo emisor de positrones previamente inyectado al paciente. Las imágenes obtenidas representan determinados procesos bioquímicos y metabólicos in vivo que ofrecen una información funcional que podrá analizarse de forma cualitativa o ser cuantificada. Los radiotrazadores utilizados en la PET son análogos a moléculas endógenas (enzimas, ligandos, receptores, transmisores, sustratos, etc.) que se marcan principalmente con los radioisótopos F-18, C-11, N-13 y O-15. Su elección dependerá del proceso bioquímico que se quiera estudiar: metabolismo glucolítico, flujo vascular, transporte de aminoácidos, consumo de oxígeno, estudio de receptores, etc. Como el trazador se emplea en cantidades muy pequeñas, no provoca efectos farmacológicos y no altera el proceso bioquímico diana. En la PET el parámetro más estudiado es el metabolismo glucolítico tumoral y el radiotrazador utilizado para ello la F-18-FDG, que tiene tropismo por muchos de los tumores malignos y se fijará en las diferentes estructuras del organismo dependiendo de su metabolismo de la glucosa3. El gran rendimiento diagnóstico de la PET-FDG se basa en dos hechos: 1. La PET-FDG detecta el metabolismo tumoral anormal sin necesidad de que aumente el tamaño de la lesión y, por tanto, antes de que los cambios aparezcan en las técnicas de imagen anatómica. 2. La PET-FDG es una técnica de cuerpo entero, por lo que las lesiones tumorales pueden detectarse en cualquier parte

del organismo siempre que el tamaño sea superior a la resolución del sistema. Aunque las imágenes por PET tienen una gran resolución de contraste, su resolución espacial es baja. Por el contrario, existen otras técnicas de imagen estructural, como la TC, que tienen una alta resolución espacial y gran definición anatómica. Estas modalidades diagnósticas son por lo tanto complementarias y ello ha llevado al desarrollo de múltiples programas de fusión de imágenes. Sin embargo, la mejor solución para integrar la información metabólica y anatómica apareció en el año 2000 con la introducción del equipo híbrido PET-TC4. La adición de la TC a la PET no sólo permite una mejor localización anatómica de las alteraciones metabólicas (Fig. 16.2), sino que aporta dos ventajas técnicas adicionales: la corrección de atenuación y un menor tiempo de adquisición del estudio. Además, se mejora el rendimiento diagnóstico de las técnicas al incrementar la sensibilidad y especificidad en relación a la que se obtiene si cada una de ellas es valorada por separado5, 6, principalmente al poder distinguir la captación patológica de la fisiológica normal y poder localizar con precisión los focos de captación anormal7. En España el primer equipo PET se instaló en el año 1995 y el primer equipo PET-TC en 2003. En sus inicios la PET tuvo un desarrollo limitado en la sanidad pública española por su elevado coste. Sin embargo, un estudio realizado en 2004 por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre «PET-TAC: indicaciones, revisión sistemática y metaanálisis»8 confirmó la utilidad de la PETTC en la detección de tumores malignos tanto en la estadificación inicial como en la reestadificación demostrando que incrementa el nivel de confianza en el diagnóstico al disminuir de forma significativa el número de lesiones equívocas o no concluyentes. Además, el informe concluye que la PET-TC podría resultar coste-efectiva al reducir el número de exploraciones diagnósticas innecesarias y evitar intervenciones quirúrgicas u otros tratamientos no efectivos. En septiembre de 2006 se dio un gran impulso a la aplicación asistencial de las exploraciones PET en nuestro país con la publicación en el BOE del Real Decreto por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. En el apartado de procedimientos diagnósticos y terapéuticos textualmente incluye como servicios: «Medicina Nuclear diagnóstica y terapéutica, incluida la tomografía por emisión de positrones (PET), y combinada con TC (PET-TC), en indicaciones oncológicas de acuerdo con las especificaciones de la ficha técnica autorizada del correspondiente radiofármaco»9. En este documento las indicaciones actuales de la PET ascienden a 25 y se describen en la tabla 16.1. Todas ellas, a excepción de un par de aplicaciones concretas en Cardiología y Neurología, se refieren a indicaciones en diferentes tipos de tumores, ya que en la actualidad la Oncología es el principal campo de aplicación de la PET. Hay en este momento diferentes aspectos en discusión, como el tipo de TC que se ha de realizar con un equipo híbrido10. Por

Figura 16.2. Imágenes obtenidas con un equipo híbrido PET-TC. La TC permite la localización exacta de la lesión hipermetabólica detectada en la PET.


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TABLA 16.1 Indicaciones clínicas actuales de la PET y la PET-TC según la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud

Oncología Diagnóstico: Caracterización del nódulo pulmonar solitario Detección de un tumor de origen desconocido Caracterización de una masa pancreática Estadificación: Tumores de cabeza y cuello Cáncer de pulmón primario Cáncer de mama localmente avanzado Cáncer de esófago Carcinoma de páncreas Cáncer colorrectal, especialmente en las recurrencias Linfoma maligno Melanoma maligno con Breslow > 1,5 mm o metástasis en los nódulos linfáticos en el diagnóstico inicial Monitorización de la respuesta al tratamiento: Linfoma maligno Tumores de cabeza y cuello Detección en caso de sospecha razonable de recidiva: Gliomas con alto grado de malignidad (III o IV) Tumores de cabeza y cuello Cáncer de tiroides Cáncer de pulmón primario Cáncer de mama Carcinoma de páncreas Cáncer colorrectal Cáncer de ovario Linfoma maligno Melanoma maligno

ello es fundamental diseñar protocolos o algoritmos diagnósticos para establecer si es necesario o no realizar estudios de TC diagnósticos previos a todos los pacientes que posteriormente van a ser sometidos a PET-TC y determinar cuándo es necesario realizar además una TC diagnóstica con el propósito de evitar duplicidades.

Otras técnicas híbridas: SPECT-TC, PET-RM El primer equipo híbrido SPECT-TC se introdujo en 1999 pero no se ha implantado en el mercado con el mismo empuje que ha tenido la PET-TC. En este momento hay diferencias importantes desde el punto de vista tecnológico en los aparatos que se están instalando, que van de gammacámaras tomográficas con una TC de baja dosis hasta gammacámaras que incorporan TC de 64 o 128 coronas11. La SPECT-TC tiene numerosas áreas potenciales de aplicación clínica, entre las que destacan el diagnóstico de la patología ósea, la detección de infecciones con Ga-67 y leucocitos marcados, los estudios de perfusión miocárdica y los estudios para la detección de lesiones tumorales en pacientes oncológicos (Fig. 16.3). En los casos en los que la TC es de baja dosis se utiliza simplemente para la corrección de atenuación (si fuera preciso) y para la localización anatómica. Ya se está trabajando en el desarrollo de equipos híbridos PETRM. Los primeros prototipos han demostrado que la adquisición y reconstrucción de imágenes es factible y abren un nuevo abanico de posibilidades a la imagen multimodal anatómica y molecular12. Incluso algunos autores apuntan a que en el futuro la PETRM sustituirá a la PET-TC como técnica de elección en las plataformas de imagen molecular multimodal13. Una vez que se hayan desarrollado estos sistemas, sus potenciales áreas de apli-

S

Neurología

Visualizar el tejido miocárdico viable para evaluar la viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo y que son candidatos a revascularización sólo cuando las técnicas de imagen convencionales de flujo sanguíneo no son concluyentes

Visualizar la disminución del metabolismo de glucosa en la fase interictal para localizar focos epileptogénicos en la valoración prequirúrgica de la epilepsia temporal parcial

S x1,44

x1,44

R

Cardiología

L

P

A

L

R

P

Fused coronals

Fused sagittals

Fused transaxials

Figura 16.3. Detección del ganglio centinela en un cáncer de mama. Imágenes obtenidas con un equipo híbrido SPECT-TC con TC de baja dosis. La TC permite una mejor localización del ganglio centinela en la región axilar. cación clínica más relevantes probablemente serán la imagen cardíaca y los estudios oncológicos14. La fusión de imágenes y las imágenes híbridas con SPECTTC, PET-TC y otras modalidades que se encuentran en desarrollo representan un área de rápido crecimiento y con implicaciones profesionales. Por ello las sociedades europeas de Medicina Nuclear y Radiología en un documento conjunto 15 han establecido las principales indicaciones para la imagen multimodal, que quedan resumidas en la tabla 16.2. Se puede anticipar que la combinación de imágenes anatómicas y funcionales con estás técnicas e incluso con la PET-RM tendrán un papel esencial en el diagnóstico por la imagen del futuro. David Townsend, de la Universidad de Tenesse e inventor de la PET-TC, ya está pensando en el diseño de cámaras PET-TC-RM, lo que supondría la integración completa de técnicas anatómicas y metabólicas.


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TABLA 16.2 Principales indicaciones de la imagen multimodal según criterios de las sociedades europeas de Medicina Nuclear y Radiología Enfermedades oncológicas: Estadificación y reestadificación de tumores primarios, masas residuales y recurrencias Monitorización del tratamiento y valoración del riesgo individual Intervencionismo guiado por imagen Enfermedades neurológicas: Diagnóstico y seguimiento de la demencia Diagnóstico, estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento en la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades neurodegenerativas Enfermedades cardiovasculares: Diagnóstico de la enfermedad coronaria Ayuda en el manejo de la enfermedad coronaria Otras patologías: La imagen multimodal ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico de otros procesos tales como la infección y la inflamación

La falta de detalle anatómico de la PET hace que en algunas ocasiones sea difícil diferenciar entre acúmulos fisiológicos y patológicos de trazador. El tubo digestivo, la glándula tiroides, la grasa parda, la médula ósea, el tracto genitourinario, el miocardio o el músculo estriado con contracción activa durante la fase de incorporación de la F-18-FDG pueden acumular trazador y causar problemas en la interpretación del estudio PET18-20. Las imágenes de fusión PET/TC pueden mostrar con facilidad la localización anatómica de los depósitos de trazador y reconocerlos como fisiológicos, evitando así cometer falsos positivos en la lectura definitiva del estudio. Todo ello conduce a un incremento en el rendimiento diagnóstico de la técnica combinada que algunos autores cifran en tasas de sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica para la PET/TC del 98, 99 y 98% respectivamente, mientras que para la PET son del 90, 93 y 91%21. Otros autores demuestran un cambio significativo en la toma de decisiones terapéuticas en el 14% de los pacientes después de la lectura de la PET/TC respecto a los resultados obtenidos con la interpretación independiente de la PET y de la TC22. Otras ventajas clínicas adicionales son: 1. La PET permite detectar lesiones no identificadas en el estudio TC. Los criterios radiológicos para detectar y caracterizar las lesiones mediante TC se basan en la evaluación del tamaño de la lesión, su morfología, la compresión que ocasionan sobre estructuras vecinas (efecto masa) y su patrón vascular observado en el estudio dinámico después de la inyección de contraste yodado endovenoso. No obstante, las lesiones que no causan alteraciones anatómicas y tienen un patrón de captación de contraste similar al órgano donde asientan pueden pasar fácilmente desapercibidas. Sin embargo, estas mismas lesiones en la PET pueden detectarse fácilmente si tienen un área de incremento de metabolismo (Fig. 16.4). 2. Diagnóstico de afectación tumoral en ganglios de tamaño normal. El criterio radiológico para caracterizar los ganglios como patológicos es el tamaño. Los ganglios normales dependiendo de sus localizaciones pueden oscilar entre menos de 1 y 1,5 cm. Por ello la TC no detecta como patológicos los ganglios metastásicos que no cursan con un aumento de su tamaño. Sin embargo, la PET es muy útil en detectar invasión tumoral en los ganglios, siempre y cuando excedan la resolución espacial del equipo, que frecuen-

IMPACTO EN DIFERENTES ESCENARIOS CLÍNICOS os equipos combinados de PET/TC permiten disponer de L información metabólica y anatómica en un único procedimiento con un óptimo corregistro que facilita la interpretación de las imágenes de PET, de TC y de la fusión de ambas. Ambos componentes de la técnica son complementarios y ayudan tanto a la detección como a la localización de los hallazgos patológicos. La interpretación de las imágenes combinadas conduce a una mayor precisión de la lectura y aumenta el grado de confianza diagnóstica de los profesionales responsables de interpretar los estudios.

Tomografía por emisión de positrones/ tomografía computarizada en Oncología La PET/TC empleando F-18-FDG está siendo cada vez más utilizada en el terreno oncológico con diversas finalidades: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diagnóstico inicial de la enfermedad neoplásica. Diagnóstico de extensión tumoral. Detección de la recaída. Monitorización de la respuesta terapéutica. Planificación del tratamiento radioterápico. Método guía para seleccionar la región más adecuada para dirigir una biopsia diagnóstica.

Ventajas del empleo de la técnica híbrida tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada en lugar de la tomografía por emisión de positrones y de la tomografía computarizada por separado El mayor beneficio clínico de la técnica es la posibilidad de localizar las lesiones debido a la mayor resolución anatómica que tiene la TC. Varios autores han demostrado una mayor precisión diagnóstica de la PET/TC sobre la PET para la localización de las lesiones, que reduce hasta en un 53% la tasa de lecturas equívocas16, 17.

a

b

c

Figura 16.4. Linfoma folicular, diagnóstico de extensión inicial. (a) PET; intensa captación de FDG en varios cuerpos vertebrales secundaria a infiltración ósea. (b) TC basal de baja dosis que no muestra alteraciones en la densidad de los cuerpos vertebrales que permitan sugerir infiltración ósea. (c) Imagen de fusión que localiza con claridad las captaciones patológicas de FDG en los cuerpos vertebrales.


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2. temente es superior a 6 mm (Fig. 16.5). Antes de la incorporación de la PET y de la PET/TC en el estudio de pacientes neoplásicos, a menos que los ganglios afectados mostraran fenómenos necróticos, era necesario realizar controles evolutivos mediante TC para detectar un aumento del tamaño ganglionar que permitiera establecer un diagnóstico de malignidad23.

Contribución de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada al diagnóstico inicial de la enfermedad neoplásica Caracterización del nódulo pulmonar solitario (NPS). La utilidad de la PET en la evaluación del NPS ha sido ampliamente estudiada; muestra una sensibilidad y especificidad de alrededor del 90%, aunque en la mayoría de los estudios la sensibilidad es superior a la especificidad5. Algunos autores han comparado la sensibilidad a y precisión diagnóstica de la PET/TC respecto a la TC6 y han demostrado una superioridad de la técnica combinada (96 frente al 81% y 93 frente al 85%, respectivab mente). A pesar de que hasta el momento no hay publicados estudios prospectivos comparativos de PET frente a PET/TC en la evaluación del NPS, esta última podría potencialmente c añadir información útil respecto a la localización de la lesión, la detección de nódulos de muy baja actividad metabólica y la selección de la zona del nódulo que tiene más actividad metabólica, por d lo que será la ideal para ser biopsiada. Detección de tumores de origen desconocido. El papel de la PET/TC en los pacientes con metástasis de origen desconocido es controvertido. Mientras que algunos autores no han obtenido resultados estaFigura 16.5. Linfoma T; diagnóstico dísticamente significativos de extensión inicial. Adenopatía infiltraentre esta técnica, la PET da de tamaño borderline con captay la TC6, otros han deción patológica de FDG localizada en la mostrado una mayor cadena paratraqueal derecha. (a) PET. capacidad diagnóstica de (b) TC basal de baja dosis. (c) Imagen la PET/TC en cuanto a la de fusión. (d) TC diagnóstica en fase detección de la neopladinámica arterial. sia primaria5, que se con-

sigue en el 57% de los casos; mientras que los métodos de imagen anatómica tradicionales detectan la neoplasia primaria en el 20-27% de las ocasiones, la PET lo consigue en el 24-40% de los casos.

Contribución de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada al diagnóstico de extensión tumoral inicial, la detección de recidiva y la monitorización de la respuesta terapéutica Tumores de cabeza y cuello. La mayoría de los estudios publicados han sido realizados en pacientes con carcinoma escamoso o neoplasia de tiroides. A pesar de que la RM hoy día es una técnica de primera línea en el diagnóstico de las neoplasias de cabeza y cuello, la PET/TC está emergiendo en este terreno debido a que aumenta significativamente la especificidad de los hallazgos (reduce hasta en un 50% las interpretaciones equívocas) y mejora la localización de las lesiones respecto a la TC y a la PET5, 6. Su ventaja principal se pone de manifiesto en los pacientes tratados que muestran complejas alteraciones anatómicas difíciles de interpretar mediante técnicas sólo anatómicas o sólo funcionales. Las neoplasias tiroideas bien diferenciadas captan escasamente la FDG, por lo que la PET/TC tiene una baja sensibilidad en estos casos; no obstante es muy útil para localizar las recidivas neoplásicas en pacientes con una elevación de la tiroglobulina y un rastreo con I-131 negativo24, 25. Cáncer de pulmón primario. El carcinoma de células pequeñas se considera una enfermedad sistémica por lo general sin indicación quirúrgica, por lo que la utilidad de la PET/TC está evaluada fundamentalmente para el carcinoma pulmonar de células no pequeñas. La capacidad diagnóstica de la TC y de la PET en estos pacientes está limitada por la baja especificidad de sus hallazgos, ya que los cambios morfológicos y funcionales de origen inflamatorio y los relacionados con el tratamiento quimioterápico o radioterápico pueden ser indistinguibles de los cambios infiltrativos tumorales. En los pacientes diagnosticados de carcinoma pulmonar de células no pequeñas los resultados publicados hasta la fecha sugieren una ventaja significativa de la PET/TC en la determinación de la «T» en el diagnóstico de extensión de la enfermedad debido a la capacidad que tiene la técnica para diferenciar entre neoplasia y colapso, lo que permite ofrecer una información más precisa acerca del tamaño tumoral. También es superior en la detección de metástasis a distancia, mientras que tan sólo parece ofrecer ventajas marginales en cuanto a la valoración de la «N», aunque este hecho es controvertido en la bibliografía, probablemente debido a la falta de estandarización de los protocolos de adquisición de los estudios y de evaluación de los resultados6, 24, 25. Algunos autores han demostrado que la PET/TC permite obtener información adicional en el 41% de los casos26, alcanzando una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica del 89, 94 y 93%, que resulta superior a las de la PET (89, 89 y 89%, respectivamente) y a las de la TC (70, 59 y 63%). Las mejoras en el diagnóstico de la recidiva del cáncer de pulmón han demostrado tener una incidencia en la toma de decisiones terapéuticas hasta en el 29% de estos pacientes porque se ha modificado el esquema de procedimientos diagnósticos previamente planeados, porque se ha indicado una opción terapéutica distinta a la inicialmente prevista o porque se ha introducido alguna modificación en el esquema terapéutico inicial25. Cáncer colorrectal. La PET/TC tiene una utilidad limitada en el diagnóstico inicial de la enfermedad; resulta particularmente útil en el diagnóstico de extensión y en la detección de recidivas. En el


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diagnóstico de extensión inicial de la enfermedad tiene una importancia crucial la detección de metástasis hepáticas. Estudios recientes empleando TC multidetector han demostrado un aumento de la sensibilidad para la detección de metástasis hepáticas que oscila entre el 70 y el 95%; no obstante las lesiones de tamaño inferior a 1 cm a menudo son inespecíficas y tienen una tasa de falsos negativos que alcanza el 10%. La RM empleando contrastes extracelulares y organoespecíficos también ha demostrado una elevada tasa, de hasta el 97%, para la detección de metástasis hepáticas. Un metaanálisis que evalúa 61 estudios refleja un promedio de sensibilidad de la PET para detectar metástasis hepáticas del 75%, fundamentalmente debido a su dificultad para detectar lesiones de pequeño tamaño y las que tienen un contenido mucinoso. Recientemente se ha publicado un estudio evaluando la utilidad de la PET/TC en el diagnóstico de extensión del cáncer colorrectal, que ha demostrado un incremento en su sensibilidad para detectar metástasis hepáticas que alcanza el 89%27 (Fig. 16.6), aunque estos resultados pueden variar en función de las características tecnológicas del componente de TC del equipo y de la protocolización que se establezca. Recientes estudios sugieren que la adquisición de imágenes más tardías ayuda al diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y metástasis dada la tendencia que tienen las metástasis de seguir incorporando la FDG, mientras que las lesiones benignas son menos aparentes cuando se exploran más tardíamente. No obstante, donde la PET/TC ha demostrado tener una sensibilidad superior a la de la TC es en la detección de enfermedad metastásica extrahepática, en la detección de recidivas locales de localización presacra y en la detección de recidivas locales hepáticas tras resección de metástasis parenquimatosas5, 6, 24, 25. Linfoma. La PET está indicada en el diagnóstico de extensión de los linfomas y en la evaluación de las recaídas, por lo que ha desbancado al rastreo con Ga-67 en la evaluación nodal y extranodal de la enfermedad. La PET/TC de cuerpo entero ha demostrado obtener mejores resultados que la TC e incluso que la PET en el diagnóstico de extensión de los linfomas, con unos valores de sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 91 y el 94% y el 88 y el 100%, respectivamente, sin que a día de hoy esté claro el beneficio adicional que conlleva la inyección de contraste yodado para el estudio de estos pacientes6, 28. Una indicación muy interesante de esta técnica es la valoración precoz de la repuesta terapéutica que podría ser utilizada para seleccionar a aquellos pacientes que muestran una buena respuesta metabólica y se van a beneficiar de continuar el tratamiento y diferenciarles de los pacientes que no manifiestan respuesta metabólica, a los que se les podría proponer un esquema terapéutico diferente de forma inmediata, con las ventajas que esto conlleva tanto asistenciales como económicas5, 29. Melanoma maligno. En los estadios I y II de la enfermedad, con bajo riesgo de metastatizar a distancia, la PET/TC no ofrece ventajas en el diagnóstico de extensión tumoral dada, además, la baja sensibilidad de la técnica para detectar micrometástasis ganglionares en estos pacientes. Por el contrario, es muy útil para detectar metástasis a distancia. Aunque no hay estudios comparativos del rendimiento de la PET, TC y PET/TC en estos casos, la PET/TC puede resultar de mucha ayuda en pacientes con melanoma en estadios III o IV y una lesión metastásica detectada en la TC para confirmar la ausencia de una mayor diseminación tumoral antes de indicar el tratamiento quirúrgico. En cuanto al diagnóstico de la recidiva tumoral, algunos autores han demostrado un mayor rendimiento de la PET/TC (97,2%) respecto a la PET (92,8%) y también respecto a la TC (78,8%), por lo que propugnan que es la técnica de elección en pacientes con sospecha de recaída de la enfermedad y para evaluar la respuesta terapéutica5, 6.

a

b

c

d

Figura 16.6. Neoplasia de recto intervenida con metástasis hepática resecada (hepatectomía izquierda). Recidiva ganglionar. Se observa una marcada actividad metabólica en una lesión centroabdominal que el estudio por TC y la imagen de fusión permiten localizar en el hilio hepático. Metástasis subcapsular de pequeño tamaño situada en el segmento posterior del lóbulo hepático derecho identificada en una TC dinámica de dosis completa. La PET/TC no detectó la lesión (debido a su pequeño tamaño o su contenido mucinoso). La optimización del componente de TC de este estudio y una lectura combinada de los hallazgos probablemente hubiera detectado la imagen metastásica hepática. (a) PET. (b) TC basal de baja dosis. (c) Imagen de fusión. (d) TC diagnóstica en fase dinámica portal.

Otras neoplasias. La PET/TC tiene un papel importante en la evaluación de la respuesta al tratamiento y la demostración de recidivas en aquellos tumores metabólicamente activos, como los del estroma gastrointestinal, las neoplasias de esófago o los tumores testiculares. También ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico de extensión del cáncer de mama avanzado, el cáncer ginecológico, en la caracterización de las masas pancreáticas y en el diagnóstico de extensión del carcinoma de páncreas5, 6, 24.

Contribución de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada en la planificación del tratamiento radioterápico y en la guía para dirigir una biopsia diagnóstica La mayor parte de estudios iniciales utilizando PET/TC para la planificación del tratamiento con radioterapia han sido desarrollados sobre cáncer de pulmón y neoplasias de cabeza y cuello. La posibilidad de delimitar mejor la lesión en función de su comportamiento metabólico permite modificar el campo que se va a tra-


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tar reduciendo la dosis de radiación sobre el tejido normal y aplicando una mayor dosis sobre las áreas metabólicamente activas correspondientes al tumor. Esta mejor definición de las áreas tumorales más activas permite asimismo dirigir la punción biopsia hacia esta región tumoral específica, lo que potencialmente mejoraría la representatividad de la muestra y con ello el diagnóstico patológico24.

Otras aplicaciones clínicas de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada Aplicaciones en Neurología. Los estudios con PET han permitido avanzar en el conocimiento de la fisiopatología y los trastornos bioquímicos que se producen en pacientes con epilepsia focal y generalizada. La F-18-FDG-PET permite la cuantificación del metabolismo de la glucosa cerebral y tiene aceptada su indicación en la detección de focos irritativos y en la valoración prequirúgica de la epilepsia. La utilización de otros trazadores diferentes a la F-18-FDG en los estudios de PET y PET/TC puede aportar un mejor conocimiento de la actividad sináptica cerebral, que es un factor importante en la epileptogénesis; también resulta de ayuda en el diagnóstico y seguimiento de las demencias y en el diagnóstico, la extensión y el seguimiento terapéutico de pacientes con enfermedad de Parkinson. Aplicaciones en Cardiología. La PET permite la cuantificación in vivo de procesos fisiológicos como la perfusión miocárdica, por lo que es útil en los estudios de viabilidad miocárdica. La integración de la PET con un equipo de TC con tecnología multidetector permite acelerar la utilización clínica de esta técnica en Cardiología para reevaluar el grado y la localización anatómica de estenosis y determinar su significación patológica y para estudiar la composición de la placa arteriosclerótica30. La PET/TC es una técnica no invasiva que en un único tiempo puede llegar a establecer el diagnóstico, definir el riesgo y guiar la conducta terapéutica en pacientes con enfermedad coronaria.

Aspectos en discusión relacionados con la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada La irrupción de una técnica multimodal como la PET/TC, que está demostrando tener claras aplicaciones clínicas con resultados superiores a los de la PET y a los de la TC valorados aisladamente está haciendo que muy rápidamente esta técnica esté pasando a ser de elección en muchas patologías. Para mantener un nivel de excelencia competitivo, es necesaria una estrecha colaboración entre los especialistas en Medicina Nuclear y en radiodiagnóstico. Trabajar de otro modo implicaría una limitación en el avance de ambas especialidades médicas. Este hecho ha sido reconocido por la European Society of Radiology (ESR) y por la European Association of Nuclear Medicine (EANM), que han estado trabajando conjuntamente para elaborar un documento de consenso15, que es una declaración de intenciones donde se propone dar solución a temas tan importantes como: 1. Garantizar la formación de profesionales especialistas en Medicina Nuclear y especialistas en radiodiagnóstico que les capacite para poder interpretar las imágenes procedentes de sistemas híbridos. Mientras esto es factible, el documento apoya la lectura en paralelo de estas imágenes a cargo de

un profesional de cada una de las especialidades, de acuerdo para elaborar un informe único concordante. 2. Trabajar en la elaboración de protocolos de trabajo específicos para cada una de las indicaciones que permitan obtener estudios de calidad diagnóstica óptima. Temas especialmente controvertidos son la obtención del componente de TC del estudio en apnea frente a la respiración mantenida frente a la inspiración y la utilización de agentes de contraste (oral y yodado endovenoso). Probablemente en algunas indicaciones la información metabólica de la PET añadida a la información anatómica de la TC será suficiente para elaborar un diagnóstico correcto; sin embargo en otras la interpretación del estudio quedará beneficiada si se optimiza la adquisición del componente de TC del estudio. Por otra parte, la estandarización de los protocolos de adquisición facilitaría el desarrollo de protocolos multicéntricos que permitirían sólidas conclusiones con una base científica evidente. 3. Garantizar una adecuada financiación de los procedimientos realizados en equipos híbridos. Es más que probable que en un futuro inmediato, con el esfuerzo y la colaboración de los especialistas en Medicina Nuclear y radiodiagnóstico, consigamos para la PET/TC unos estándares docentes, asistenciales y científicos que permitan situarnos en una posición competitiva y de liderazgo.

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Morfología y función: radiología molecular Luis Martí-Bonmatí y Ramón Sopena

INTRODUCCIÓN n esta revisión se pretende una aproximación a esta forma de E visualizar procesos llamada «imagen molecular» (IM), que será sin duda uno de los entornos de trabajo de los profesionales de la imagen médica1-8. La Radiología es una especialidad que está incorporando el color a las sombras de los grises de nuestras imágenes radiológicas. Sobre nuestras excelentes formas de imagen tradicional con escala de grises se superpone la información funcional, estructural y metabólica en escala de colores, que permitirá avanzar en el conocimiento de la enfermedad, su presencia y su evolución. La mejor comprensión de las bases moleculares de la vida está conduciendo a la sustitución de la Medicina observacional, basada en el análisis clínico de la enfermedad, por una actuación más específica y diseñada basándose en a unas disciplinas biológicas (genómica y proteómica) que permitirán prevenir antes que tratar. Las técnicas híbridas de diagnóstico por imagen molecular identifican la existencia, localización y extensión de la enfermedad estratificando el riesgo y posibilitando la realización de tratamientos individualizados con monitorización de su eficacia. La IM se puede definir como la representación visual, caracterización y cuantificación de algunos procesos biológicos celulares y subcelulares que ocurren dentro de los seres vivos. Representa para el individuo la visualización con localización espacial de los diversos procesos celulares en los que están envueltos moléculas, receptores o genes.

diagnósticos y terapéuticas basados en un mejor conocimiento de las causas moleculares de las enfermedades, adaptadas a los rasgos genéticos de los pacientes (Fig. 17.1). La IM es un campo claramente multidisciplinar cuyos pilares básicos pertenecen principalmente a la biología molecular, la ingeniería y la imagen médica. De esta interacción deben desarrollarse técnicas de imagen capaces de captar y reflejar los procesos celulares, fisiológicos o patológicos que se dan en los organismos vivos y sean relevantes a la Medicina. La IM lleva asociado pues un cambio radical en la metodología de adquisición y de interpretación del diagnóstico por la imagen. Las alteraciones morfofuncionales representan con frecuencia el estadio final de los cambios producidos en la enfermedad. El desarrollo de las aplicaciones clínicas de la genómica y la proteó-

Proteína (Y) Núcleo Promotor

Gen reportador (X)

Gen de interés (Y)

ARN (Y) ARN (X) Receptor de superficie Proteína (Y)

GENÓMICA, PROTEÓMICA E IMAGEN MOLECULAR a expresión genética puede considerarse todo el proceso de L síntesis proteica a partir de las instrucciones codificadas en el ADN. La secuenciación del genoma humano ha impulsado el conocimiento de las causas moleculares y las variaciones biológicas que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Las proteínas expresadas por un genoma constituyen su proteoma. La proteómica pretende descubrir la constelación de proteínas que conforman la estructura y desarrollan la función de las células. La genómica y la proteómica proporcionan unas bases sólidas para el desarrollo de

Enzimas

Transportador de superficie

Enzimas

Figura 17.1. Dianas directas para la imagen molecular: ADN, ARN y proteínas. Las proteínas pueden ser receptores de membrana, canales o transportadores de superficie (estructuras proteicas y/o de polisacáridos que selectivamente ligan a ciertas moléculas mensajeras), antígenos o enzimas. Las dianas por célula aumentan con la expresión genética (modificado de Wang DS, Dake MD, Park JM, Kuo MD. Molecular imaging: a primer for interventionalists and imagers. J Vasc Intervent Radiol, 2006; 17:1405-1423).


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mica pretende identificar los procesos responsables de las enfermedades y a qué nivel actúan (genes, proteínas, células y tejidos). Si una determinada enfermedad presenta una diana molecular relevante, debería disponerse de un ligando (sonda) que se una (hibride) de forma específica con esa diana y emita una señal que pueda detectarse y localizarse adecuadamente. Es el fundamento de la IM y de la imagen celular: la localización y cuantificación precisa de una diana de relevancia en la enfermedad. Esta aproximación será posiblemente más útil a los pacientes que las visiones actuales, más parciales y aisladas, de las alteraciones estructurales y sus cambios físicos8-13.

LA IMAGEN MÉDICA os métodos convencionales del diagnóstico por la imagen se L basan en la observación tanto de los cambios morfológicos como de las alteraciones de señal (en sus diversas formas: radiaciones ionizantes, ultrasónicas y de radiofrecuencia) producidos por la enfermedad. Las técnicas de imagen generan información regional con una alta resolución estructural. El espectacular desarrollo tecnológico y la nueva concepción biológica del proceso diagnóstico son la base del interés actual por la IM. El desarrollo tecnológico actual permite obtener una excelente resolución espacial con una alta sensibilidad para observar los fenómenos que se producen a pequeña escala y que son la base de la imagen de las células y las proteínas. La información funcional (movimiento macro y microscópico, consumo de oxígeno y temperatura) está muy poco desarrollada en Radiología, aunque en el ámbito de la Medicina Nuclear se dispone de múltiples trazadores metabólicos y funcionales. La IM tuvo su origen hace ya varias décadas en Medicina Nuclear (gammagrafías con anticuerpos monoclonales y receptores), pero en la actualidad abarca técnicas tanto de Medicina Nuclear como de Radiología y de imagen óptica (visualización por emisiones próximas a los infrarrojos o por fluorescencia), juntas o por separado (SPECT, PET, SPECT-TAC, PET-TAC, PET-RM, RM funcional, RM espectroscopia, ecografia intravascular e imagen por fosforescencia y autofluorescencia). Aunque son múltiples los ligandos sintetizados que permiten la caracterización molecular in vitro, sólo unos pocos muestran las características idóneas (afinidad con la diana, estabilidad y suficiente nivel de contraste diana-fondo) para su utilización in vivo con técnicas de IM. De las sondas actualmente disponibles, la mayoría se utilizan en las exploraciones de Medicina Nuclear debido a su excelente sensibilidad intrínseca; sin embargo, el desarrollo de técnicas de amplificación de la señal ha permitido la aparición de nuevos agentes moleculares utilizados por otras técnicas de menor sensibilidad intrínseca, aunque de mucha mayor resolución anatómica, como la RM y la imagen óptica.

TÉCNICAS DE IMAGEN MOLECULAR n la evolución de nuestra profesión se ha progresado desde E la evaluación estándar de órganos y sistemas (por ejemplo, la urografía intravenosa) hasta la visualización de células concretas (por ejemplo, la RM tras la administración de Mn-DPDP o de SPIO) y más recientemente de dianas moleculares (por ejemplo, F18-PET-TC).

Cualquier técnica de imagen que asocie localización espacial con observación de dianas celulares y moleculares puede considerares IM. Así, pueden obtenerse estas imágenes con gammagrafía, SPECT, PET, TC-PET, TC, US, RM, espectroscopia por RM e imagen óptica (bioluminiscencia y fluorescencia). Para ser eficientes, estas técnicas deben ser poco lesivas para el paciente, no alterar el sistema celular ni molecular explorado, poseer una alta sensibilidad y especificidad y ser cuantificables con precisión. Con el SPECT los radioisótopos emisores gamma más adecuados son el Tc99m, el I123 y el Tl201. Según las características de los trazadores marcados con estos radioisótopos, se pueden valorar distintos parámetros fisiológicos de forma sencilla y disponible. Se consideran biomarcadores del metabolismo fosfocálcico (99mTcdifosfonatos), de la producción hormonal esteroidea (131I-yodocolesterol), de los depósitos de catecolaminas (123I-metayodobencilguanidina), de la expresión de la glicoproteína-P (99mTc-isonitrilos), de receptores de somatostatina (111In-octreótido) y del antígeno carcinoembrionario (111In-antiCEA), entre otros. La resolución espacial máxima es de unos 8 mm. La PET tiene mejores características para la IM14-17. Requiere la administración previa de un trazador marcado con un radioisótopo emisor de positrones que se distribuirá por determinados tejidos y órganos según sus características. Los positrones emitidos por el radioisótopo colisionan con los electrones de las moléculas tisulares, apareciendo así un par de fotones de 511 KeV y sentido contrario. La PET se basa en la detección simultánea de los pares de fotones que se han producido en los aniquilamientos positrónelectrón mediante detectores de centelleo sólido opuestos. La señal de los detectores se amplía y digitaliza. La resolución espacial máxima de los sistemas multianillo-multicristal disponibles para uso clínico es de unos 4 mm. Mediante modelos matemáticos multicompartimentales se obtienen imágenes tomográficas de la distribución tisular del trazador. Dado que las imágenes obtenidas están artefactadas por la atenuación corporal de los fotones, se han desarrollado sistemas híbridos PET-TC para corregir el artefacto y fusionar las imágenes metabólicas y morfológicas. El componente de TC permite realizar la corrección de atenuación para obtener parámetros cuantitativos (SUV) y localizar con mayor precisión las áreas hipermetabólicas. La mayor parte de los elementos radioactivos emisores de positrones (C11, N13, O15 y F18) se producen en el ciclotrón cercano dado el período de semidesintegración tan corto de estos isótopos. Se pueden utilizar como trazadores para PET múltiples sustancias químicas, análogas a las moléculas endógenas naturales, que actúan como precursores, sustratos, enzimas, ligandos, transmisores, transportadores y receptores y que participan en distintos mecanismos bioquímicos celulares. Al igual que sus análogos naturales, estos elementos son muy frecuentes en las moléculas orgánicas, ampliando considerablemente el número de posibles sondas moleculares. Entre ellas tenemos al [O15]-oxígeno, [O15]-agua, [C11]-nicotina, [F18]-DOPA y la [F18]-fluordesoxiglucosa (FDG). La RM permite obtener imágenes de una alta precisión espacial. Las imágenes de RM representan las propiedades magnéticas de los tejidos y las lesiones, principalmente de su densidad protónica y sus tiempos de relajación T1 y T2. En la RM pueden también obtenerse imágenes cuyo brillo sea proporcional a otros parámetros, como el movimiento microscópico del agua, el intercambio de magnetización entre el agua libre y ligada y el movimiento macroscópico de los líquidos corporales. Los estudios de difusión permitían analizar la anisotropía del movimiento intravóxel del agua (imagen de movimiento molecular); los estudios de transferencia


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MORFOLOGÍA Y FUNCIÓN: RADIOLOGÍA MOLECULAR

de magnetización indicaban la presencia de macromoléculas que fijaban el agua en su superficie disminuyendo la señal del agua libre (imagen de integridad macromolecular); los estudios dinámicos tras administrar rápidamente un contraste de distribución extravascular-extracelular eran marcadores de angiogénesis y permeabilidad capilar; y los estudios tras la administración de medios de contraste específicos indicaban la presencia e integridad celular (Mn-DPDP mangafodipir para los hepatocitos y células pancreáticas; SPIO óxidos de hierro para los macrófagos y células del sistema reticuloendotelial). Su mayor inconveniente es su baja sensibilidad, por lo que el uso de sondas moleculares con medios de contraste inteligentes que alteren las propiedades magnéticas de las moléculas se beneficiará del desarrollo de amplificadores para detectar los procesos que ocurren a bajas concentraciones. La RM permite también obtener imágenes en las que el píxel expresa la concentración de un determinado metabolito en el vóxel determinado mediante espectroscopia18-20. Al discriminar diversos compuestos y localizarlos espacialmente, la imagen espectroscópica permite analizar procesos metabólicos como la colina, predictor del índice de la capacidad proliferativa tumoral. Las imágenes de espectroscopia permiten analizar regiones amplias con una resolución espacial aceptable. Aunque en la actualidad las imágenes espectroscópicas se adquieren con un tamaño de imagen mínimo de unos 2 cm2, el desarrollo de técnicas de aceleración en la adquisición permitirá aumentar la resolución espacial sin afectar sustancialmente a los tiempos de adquisición. Dado que su principal limitación es la baja relación señal-ruido, la implantación de equipos (intensidad de campo ≥ 3 T) y tecnologías (amplificadores de señal) que aumenten esta relación mejorará la calidad de estas imágenes espectroscópicas. En la actualidad la investigación molecular y tisular se centra en los desarrollos de nuevos trazadores para PET-TC; desarrollos de nuevos medios de contraste en RM, inteligentes y dirigidos, que sean detectables (mayor alteración en la relajatividad y amplificadores de señal); y nuevos marcadores y visualizadores ópticos.

LA IMAGEN MOLECULAR EN ENTORNOS CLÍNICOS INESPECÍFICOS l metabolismo tumoral requiere usualmente un mayor aporE te de nutrientes frente al tejido sobre el que asienta. Este requerimiento lo consigue mediante la generación de nuevos vasos sanguíneos (neoangiogénesis) y por una rápida incorporación de aquellas sustancias que permiten a la neoplasia mantener un elevado consumo energético (glucosa), asegurar la síntesis proteica necesaria para el funcionamiento celular (aminoácidos) y la replicación rápida del ADN durante proliferación celular en los tumores. La detección del consumo tumoral de glucosa mediante PET-TC se basa principalmente en el atrapamiento metabólico de la 18FDG en la célula neoplásica. La PET-TC con 18F-FDG tiene pues una alta sensibilidad para detectar la actividad glicolítica de las células tumorales14, 16. La sonda 18 F-FDG es inespecífica, dado que también se acumula en las células inflamatorias; por otro lado existen neoplasias muy poco activas en su consumo de glucosa. Los pacientes que se benefician principalmente de esta técnica son aquellos que padecen un carcinoma de células escamosas del cuello, carcinoma de tiroides, carcinoma de pulmón, carcinoma esofágico, carcinoma de mama, carcinoma

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colorrectal, linfoma de Hodgkin y no-Hodgkin, melanoma y tumores de origen desconocido. Aunque no exenta de falsos positivos y negativos, la utilidad de la PET con FDG en el paciente con cáncer está suficientemente contrastada dado el incremento en el consumo de glucosa que presentan las células tumorales, donde la ausencia de fosfatasas provoca una intensa retención metabólica de FDG-6-P. Se produce así un alto contraste entre la lesión tumoral y el tejido sano que la rodea, con una alta relación contraste-ruido que explica la alta detectabilidad de la técnica. En los tumores la elevada captación de FDG se relaciona con parámetros como la celularidad tumoral y la proliferación celular, por lo que es un biomarcador aceptable del grado de malignidad. Entre las ventajas que han hecho de la PET-TC con 18F-FDG una buena herramienta diagnóstica en Oncología cabe mencionar las siguientes: permite estudios volumétricos del cuerpo entero; presenta una gran sensibilidad para detectar lesiones tumorales, demostrando infiltración tumoral en adenopatías de tamaño normal y en órganos que aún no presentan alteraciones anatómicas; se ve poco afectada por las variaciones anatómicas asociadas a la fibrosis posterapia y las distorsiones anatómicas postquirúrgicas; y presenta un alto valor predictivo negativo, ya que un estudio normal descarta casi por completo la existencia de tejido neoplásico maligno macroscópico cuando la indicación es adecuada17. Con estas ventajas se acepta que en el manejo del paciente oncológico la PET-TC con FDG es de gran ayuda para graduar la agresividad de un tumor primitivo detectado por otras técnicas y cuya filiación histológica sea complicada o inaccesible; establecer en un tumor ya conocido el diagnóstico de extensión para planificar el planteamiento terapéutico; valorar la naturaleza neoplásica o residual de las masas que persisten tras un tratamiento adecuado, tanto quirúrgico como quimio y/o radioterápico; localizar una recidiva tumoral oculta y que se sospecha por la clínica o por la elevación de marcadores tumorales (biomoléculas específicas, usualmente enzimas o antígenos, asociados a la presencia de ciertos tipos de cáncer); realizar un nuevo estudio de extensión con reestadificación cuando se presente una recurrencia tumoral; valorar en el curso del tratamiento la respuesta del tumor a la terapia; y buscar el tumor primitivo cuando un paciente se presente con metástasis de origen desconocido. La fusión de imágenes PET/TC permite además guiar una punción-biopsia a zonas tumorales con mayor actividad metabólica, establecer más correctamente los campos de radioterapia e informar de forma fiable sobre los límites anatómicos y la invasión local del tumor. Los nuevos equipos que incorporan TC con multidetectores permiten además nuevas formas de visualización, como la PET/TC con colonografía virtual, muy útil en la valoración del carcinoma colorrectal21. Existen otras sondas marcadas que presentan papeles interesantes aunque inespecíficos en IM. Así, la timidina marcada con 18F permite estudiar la proliferación celular, por lo que puede valorar la respuesta al tratamiento; el 18F-fluoromisonidazol (FMSIO) es un marcador de la hipoxia tisular regional y la 18F-anexina-V es un buen marcador de la apoptosis como expresión de la muerte celular programada, que suele estar aumentada en los procesos tumorales. El transporte de aminoácidos y la síntesis proteica pueden estudiarse marcándolos, ya que están sobreexpresados en tumores de alto grado. Entre las posibles sondas se dispone de 11Cmetionina, 11C-ACBC, 11C-tirosina, 18F-tirosina, 11C-glutamato, 13 N-glutamato, 11C-glutamina, 11C-aspartato, 18F-dopa y 18F-fluoroprolina.


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La colina marcada con 11C o 18F es un marcador de proliferación de membranas y se observa aumentada en los tumores agresivos (como en la próstata). El aumento de la colina también puede analizarse mediante la espectroscopia por RM, donde esta molécula resuena principalmente a 3,23 ppm y se observa con tiempos de eco cortos y largos. La utilización de imagen espectroscópica permite localizar los aumentos de colina dentro de un tejido e incluso en áreas tumorales específicas. Al ser un marcador de los cambios en la indemnidad y la proliferación de las membranas celulares, las regiones donde se observe serán las de mayor proliferación y destrucción de membranas y, por lo tanto, las más agresivas. Los cambios en la intensidad de la señal de la colina provienen de variaciones de la fosfatidilcolina, molécula que no es detectable por RM cuando está formando parte de membranas íntegras (Fig. 17.2). El interés de cuantificar la sobreexpresión de la P-glicoproteína (Pgp) en los tumores malignos se debe a que limita la efectividad de los agentes quimioterápicos. Actualmente se dispone de sondas que permiten estudiar este fenómeno (99mTc-MIBI y 99mTc-tetrofosmin). Además, la terapia tumoral puede controlarse mediante la visualización con RM de células marcadas con partículas de hierro. Las imágenes potenciadas en difusión permiten localizar estas células con una alta precisión. También se está progresando en el control de la terapia con células madre en el infarto. Estas células madre son precursoras primitivas con capacidad para proliferar, perpetuarse y diferenciarse en una variedad de tipos celulares. La imagen celular permite observar la migración de las células inyectadas desde el sitio del trasplante hasta el área infartada, su distribución y viabilidad. El marcado intracelular de estas células con óxido de hierro, tipo USPIO, y su control mediante RM de alta resolución espacial y técnicas basadas en la potenciación de susceptibilidad o en difusión permite objetivar claramente este proceso. Como limitación de esta aproximación cabe mencionar que el medio de contraste USPIO se diluye con cada división celular, disminuyendo la sensibilidad para detectarlo, y que el óxido de hierro liberado por efecto de la muerte celular es fagocitado por los macrófagos, disminuyendo así la especificidad de la RM para visualizar las células implantadas. Con la inclusión de genes modificados también se pueden evaluar la supervivencia, migración y proliferación celular mediante PET con 9-(4-18F-fluoro-3-[hidroximetil]butil) guanina.

La angiogénesis se podrá evaluar mediante el marcado de las integrinas. Las αvβ3 integrinas se expresan sólo en los vasos neoformados pero no en los maduros. Se han desarrollado sondas de esta integrina para Medicina Nuclear, RM e imagen óptica. También existen en desarrollo marcadores del factor de crecimiento del endotelio vascular mediante sondas de 111In-VEGF121 para Medicina Nuclear. La RM permite analizar, mediante modelos farmacocinéticos, la información asociada a la función vascular de los órganos y tejidos mediante la cuantificación de las imágenes dinámicas de RM. Con los cálculos adecuados pueden conocerse los parámetros de permeabilidad vascular o coeficiente de transferencia entre plasma y espacio extravascular extracelular (EES) (Ktrans); la fracción de volumen de EES (υe); el tiempo medio de permanencia del contraste en el EES o coeficiente de transferencia entre el EES y el plasma (kep); y la fracción de volumen del plasma en el compartimento intravascular (υp)22. Tras realizar el análisis farmacocinético píxel a píxel, pueden representarse los valores obtenidos como puntos coloreados sobre la imagen original de la RM en escala de grises, generando así una imagen diferente para cada parámetro estudiado. En esta forma de IM cada píxel presenta un color en un rango de valores proporcional al parámetro que expresa (Fig. 17.3). Aunque la neovascularización y la permeabilidad capilar son respuestas inespecíficas, su cuantificación ha permitido avanzar notablemente en las aplicaciones de estos biomarcadores no sólo en tumores, sino también en la inflamación y la respuesta reactiva23. La espectroscopia por RM permite localizar y cuantificar sólo unas determinadas moléculas. Aunque ya hemos comentado la IM de la colina con esta herramienta, en el sistema nervioso central (SNC) pueden también analizarse otros compuestos, como NAA, Cr, mI, Glm, Gln, GABA, alanina, lípidos, lactato y las macromoléculas. Las variaciones en las concentraciones de estas moléculas van asociadas a alteraciones fisiopatológicas concretas18-20. Así, el NAA es un marcador de integridad neuronal, la Cr es un indicador del metabolismo energético, el lactato es un producto del mecanismo oxidativo fallido, el mI es un regulador del volumen celular y los lípidos y polipéptidos se encuentran principalmente marcando la integridad de las vainas de mielina y membranas celulares. Como biotrazadores, las imágenes de espectroscopia mediante RM expresan un aumento de la destrucción neuronal al disminuir el NAA, un aumento de la proliferación celular y la agresividad tumoral al aumentar la colina, un aumento de la agresividad lesional al disminuir el mI y la presencia de necrosis al aumentar las macromoléculas y el lactato.

Figura 17.2. Imagen molecular de colina obtenida mediante espectroscopia por RM en un paciente con glioblastoma multiforme.

Figura 17.3. Imagen de RM pélvica en una donante de óvulos con estimulación ovárica donde se superpone coloreado el mapa de alteración en la permeabilidad de los capilares.


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LA IMAGEN MOLECULAR EN ENTORNOS CLÍNICOS MÁS ESPECÍFICOS xisten formas de IM con sondas más específicas. Las sondas E con nanocristales de óxido de hierro (USPIO) pueden ser capaces de diferenciar los ganglios normales de los tumorales. Al no acumular las adenopatías metastásicas este medio de contraste por haberse sustituido los macrófagos por células neoplásicas en su interior, los ganglios linfáticos tumorales serán hiperintensos en las imágenes de RM potenciadas en T2, mientras que los normales serán muy hipointensos por el efecto de la susceptibilidad magnética del hierro. Esta técnica de RM, debido a su alta resolución anatómica (menos de 2 mm), tiene una mayor sensibilidad que la PET-TC para la detección de la afectación adenopática. La visualización de ganglios anormales puede realizarse también mediante RM con técnicas de difusión. El bloqueo de la difusión microscópica de las moléculas de agua que se produce en los procesos tumorales e inflamatorios se detecta mediante secuencias de difusión con factores b altos y reconstrucciones de máxima intensidad con inversión de la señal de vídeo y supresión de los tejidos de fondo. Estas imágenes, similares a las observadas con PET, tienen un alto valor para detectar aquellas anomalías que cursan con restricción de la difusión, como los tumores malignos (Fig. 17.4). Por otro lado, las hormonas pueden marcarse con radiotrazadores para valorar en PET-TC la respuesta a la terapia hormonal en los carcinomas de mama y próstata. Hay otros trazadores, como la 123I-MIBG, que se incorpora a la vía metabólica de las catecolaminas y se utiliza para la detección del feocromocitoma y sus metástasis, del neuroblastoma, así como para la tipificación de los tumores glómicos. Una aplicación interesante de la Medicina molecular es la utilización de estas sondas con fines terapéuticos mediante el uso de radiotrazadores de mucha mayor energía. Así, se pueden tratar tanto los tumores neuroendocrinos como feocromocitomas y neuroblastomas. Otra forma de imagen molecular es la visualización directa de receptores o antígenos que se expresan sólo en las células tumorales. Como ejemplos podemos mencionar para PET-TC el 111In-

Figura 17.4. Imagen de RM potenciada en difusión con supresión de la señal de fondo donde se observan muy tenuemente los huesos de la pelvis y aparece muy bien delimitado un tumor pélvico derecho.

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octreótido para los tumores neuroendocrinos y sus metástasis que expresan receptores de somatostatina, el 99mTc-depreótido para el carcinoma de pulmón y los anticuerpos anti-CEA marcados con 99m Tc o con 64Cu en el carcinoma colorrectal. En el SNC la PET-TC permite investigar las alteraciones moleculares de las enfermedades en la fase más incipiente de su desarrollo evolutivo mediante la visualización de procesos tan diversos e interesantes como el flujo sanguíneo cerebral (también observable con RM); el metabolismo neuronal (también valorable mediante espectroscopia por RM); la densidad, ocupación y distribución de neurorreceptores y neurotransmisores; y la concentración de transportadores, recaptadores y diversas enzimas. Progresando más hacia las bases genéticas, la señal de traducción celular podría evaluarse con PET y ácido araquidónico-C11. Vemos pues como se progresa en el estudio de la síntesis de proteínas a partir de la información codificada en el ARN mensajero (que contiene la secuencia codificante que dirige la síntesis de una proteína) e incluso en la síntesis del propio ARN mensajero por la ARN polimerasa usando información codificada en el ADN. En el diagnóstico de numerosas enfermedades neurodegenerativas cerebrales, como las demencias tipo Alzheimer, se puede analizar el metabolismo mediante la espectroscopia por RM, donde la cuantificación de la disminución del N-acetilaspartato y el aumento del mioinositol presenta ratios claramente asociados a esta demencia24. Dado que el sustrato energético básico del cerebro es la glucosa y el córtex cerebral el tejido con mayor retención fisiológica de FDG, se acepta que la PET-TC con FDG es la forma más exacta de valorar el metabolismo cerebral. El síndrome neurológico más estudiado con PET-FDG es la demencia, donde la PET-TC es capaz incluso de detectar una disminución en el metabolismo regional parietal de glucosa en pacientes asintomáticos con riesgo genético de padecer una enfermedad de Alzheimer. La PET-TC con FDG puede asimismo detectar cambios metabólicos en la corteza entorrinal temporal, coincidiendo con los hallazgos de RM de pérdida de volumen en los hipocampos en pacientes con deterioro cognitivo leve. También pueden emplearse para PET/TC sondas muy específicas de las placas amiloideas seniles y los ovillos neurofibrilares mediante el marcado con 18F-FDDNP. La PET-TC con FDG puede pues colaborar en el diagnóstico diferencial de las demencias neurodegenerativas y valorar la eficacia de las nuevas terapias. En la epilepsia la exploración PET-TC con FDG para la evaluación prequirúrgica de aquellos pacientes con una epilepsia parcial compleja refractaria a tratamiento médico puede modificar radicalmente la estrategia terapéutica de esos pacientes. Estas alteraciones también se benefician de estudios dedicados con RM y análisis morfométrico o funcional e incluso mediante imagen espectroscópica. La utilización de sondas marcadoras de los mecanismos de neurotransmisión cerebral en el entorno de la PET-TC es muy prometedora. La bioquímica dopaminérgica puede estudiarse mediante el marcado del transportador dopaminérgico con 123I-Ioflupano, de la dopa con 18F-dopa, de los receptores dopaminérgicos D2 con 123I-Iobenzamida o 11C o 18F-racloprida. La utilización de marcadores de los receptores dopaminérgicos D2 permite valorar el mecanismo de acción y los efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos que actúan sobre estas áreas. Además, están disponibles para esta herramienta varios trazadores para el estudio de receptores serotoninérgicos, colinérgicos, opiácidos y glutaminérgicos. El cáncer de mama puede analizarse mediante imágenes espectroscópicas de colina y mapas de neovascularización con estudios


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de farmacocinética en RM. En el campo de la investigación, cabe destacar también la utilización de técnicas de imagen óptica con fluorescencia mediante sondas de la enzima catepsina B, proteína con actividad proteolítica que cataliza la hidrólisis de proteínas a polipéptidos y que permite la objetivación del cáncer de mama. En el corazón pueden estudiarse el flujo sanguíneo con agua marcada con O15, el metabolismo miocárdico con ácidos grasos marcados con C11 y la inervación autónoma con el marcado de los agonistas de receptores adrenérgicos. Así, la técnica de PETTC permite estudiar de forma combinada la perfusión del miocardio mediante sondas marcadas (13N-amonio y 15O-agua), el metabolismo (18F-FDG) y el estado de las arterias coronarias (TC coronariografía) en lo que probablemente pueda considerarse el referente de la viabilidad miocárdica. La PET-TC puede además cuantificar el metabolismo oxidativo (la respiración celular) y la lipogénesis por la cual se sintetizan los ácidos grasos mediante el marcado del palmitato y el acetato con 11C. Los estudios de inervación adrenérgica con 99mTc-MIBG o con 11C-hidroxiepinefrina se pueden emplear en las miocardiopatías y en la monitorización del efecto del tratamiento. El desarrollo de técnicas de hibridación de PET de perfusión con TC de 64 coronas permite conocer el significado hemodinámico y funcional de las estenosis coronarias detectadas con la coronariografía virtual21. La posibilidad de realizar simultáneamente el test de esfuerzo físico y obtener las imágenes de perfusión confieren a estos estudios un importante valor pronóstico. En la enfermedad vascular, la identificación y valoración de la extensión y las características de las lesiones arterioscleróticas de alto riesgo, las placas vulnerables, se permitirá identificar a los pacientes propensos a padecer las graves complicaciones de la enfermedad cardiovascular. La visualización de los macrófagos en la placa de ateroma mediante RM se puede obtener mediante el marcado de macrófagos con SPIO. Su imagen permitirá valorar su presencia y el grado de extensión de las placas. También con RM la presencia y extensión de las placas se podrá visualizar mediante la administración de medios de contraste que presenten una alta relajatividad y sean fagocitados por los macrófagos. Entre estos nuevos contrastes «inteligentes» está la gadofluorina, que presenta la capacidad de visualizar los procesos inflamatorios cuando se marcan leucocitos o seguir la eficacia de terapéuticas basadas en células madre25. Por otro lado, la imagen del proceso de trombosis puede realizarse mediante la visualización de las proteínas de la cascada de la coagulación o mediante sondas con radiotrazadores para plaquetas, como el 99mTc-glicoproteína IIb/IIIa, antagonista de receptores plaquetarios. En la próstata la imagen espectroscópica con RM permite evaluar la presencia de tumores18. Los metabolitos que se pueden analizar son principalmente citrato, mI, Co, Cr, espermita, lípidos y lactatos. El citrato es un marcador de las células epiteliales glandulares. Su disminución se asocia a una sustitución de las áreas glandulares normales por tejido anormal. Las poliamidas, como la espermina, regulan la proliferación y diferenciación celular. En la próstata, al igual que en la mama, la imagen espectroscópica se está utilizando con éxito en la localización del adenocarcinoma por la elevación de la colina con disminución del marcador de parénquima normal, citrato en el caso de la próstata. La combinación de imagen de espectroscopia y métodos avanzados de imagen en RM (como la perfusión y la difusión) mejora la eficacia para detectar y tipificar las áreas malignas en el parénquima prostático, tanto central como periférico18.

LA IMAGEN MOLECULAR EN NUESTRO ENTORNO a IM y la imagen celular son imágenes paramétricas en las que L el brillo de cada píxel es proporcional a la contribución de un proceso (como la neoangiogénesis) con frecuencia asociado a dinámica, célula, molécula, receptor, gen o anticuerpo específicos. Al estudiar estas imágenes, debemos ser capaces de detectar y cuantificar procesos biológicos concretos y conocer su relevancia para la enfermedad. Para progresar y profundizar en estas formas de ver e informar imágenes se hace imprescindible que se adquieran conocimientos básicos de la biología celular y molecular y de los procesos bioquímicos de la enfermedad, así como reconocer la anatomía basada en la distribución de estos procesos donde los órganos y la patología se diferencian por otras divergencias entre los tejidos, las basadas en tipo, función y características biológicas y bioquímicas de las células. Las técnicas de imagen deben ser capaces de generar información hibridada, tanto funcional como estructural, no en entornos artificiales, sino en el interior de nuestro organismo vivo13. La utilización de biomarcadores adecuados de imagen junto a los equipamientos que permitan visualizarlos hará que numerosos complejos moleculares y estructuras celulares sean accesibles al informe radiológico. La IM puede pues definirse en sentido amplio como cualquier técnica de imagen que permita detectar y recoger la distribución espaciotemporal de procesos moleculares o celulares con la intención de aplicarlos para el diagnóstico o la terapéutica. En la parte clínica, la Medicina Nuclear y la Radiología están obligadas pues a trabajar conjuntamente para liderar el desarrollo, la implantación y la evaluación tecnológica de la IM. Como radiólogos, debemos participar y asistir a los programas formativos que se establezcan sobre los principios y las bases de la IM. Las sociedades y los servicios deben promover la existencia de charlas, simposios y talleres sobre todos los aspectos de la imagen molecular en todos nuestros foros y congresos, especialmente con aproximaciones basadas en órganos-sistemas8, 9. La IM dota a los médicos relacionados con la imagen médica la posibilidad de avanzar sustancialmente en el diagnóstico precoz, la estratificación del riesgo y el pronóstico y la monitorización del tratamiento de numerosos procesos biológicos y celulares relacionados con la enfermedad.

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Índice analítico

A Angio-RM, 11 con gadolinio, 14 abdomen, 16 adquisición múltiple, 14 artefacto/s, 16 de susceptibilidad, 18 en anillo, 17 arteriopatía periférica, 16 bobinas multicanal (phased-array), 14 con secuencias EG 3D, 14 concentración de, 17 contaminación venosa, 18 contraste extracelular, 14 detección automática de la llegada de contraste, 14 visual de la llegada de contraste, 14 dosis de, 15 espacio K, 14, 15, 17 movimiento autómatico de mesa, 15 reconstrucción de la imagen, 16 resolución temporal, 15 técnica de adquisición en paralelo, 14 proyección de intensidad máxima (MIP), 18 test bolus, 14 tiempo al centro del espacio K, 14 de adquisición, 14 de circulación, 14 de retraso, 14 tórax, 16 troncos supraaórticos, 16 contraste de fase, 13 gradiente de flujo, 13 mapas de velocidad, 13 solapamiento o aliasing, 13 velocidad de codificación (VENC), 13 espacio K, 11 relación señal/ruido, 11 resolución de imagen, 11 espacial, 11 temporal, 11 sangre negra, 18 bandas de saturación, 18

técnicas de reconstrucción de la imagen, 18 endoscopia virtual, 19 MIP, 19 MPR, 19 Surface Rendering, 19 Volume Rendering, 19 Time Of Flight (TOF), 11 alto flujo, 12 desfase, 12 dispersión, 12 MOTSA (Multiple Overlapping Thin Acquisition), 12 pulsos de radiofrecuencia, 11 secuencias, 12 2D, 12 tiempo de eco (TE), 12 TONE (Tilted Optimized Non-saturation Excitation), 12 transferencia de magnetización, 12 vector de magnetización (FA), 12 de cuerpo entero, 125 adquisición/es en paralelo, 126 volumétricas, 126 arterioesclerosis, 125, 128 aneurisma de aorta abdominal, 128 enfermedad arterioesclerosa oclusiva periférica (EAOP), 128 estenosis arterial carotídea, 128 arteritis de Takayasu, 129 contrastes, 126 de distribución intravascular, 126 espacio K, 126 gadobutrol, 127 gadopentato de dimeglumina, 127 phased-array, 126 retorno venoso, 127 síndrome medio aórtico, 129 sistemas multicanales, 126 vasculitis, 128 Arterias coronarias, 55 adenosina, 60 angina, 56 β-bloqueante, 57 metoprolol, 57 CAREdose, 57 cicatriz postinfarto, 58 contrastes intravasculares, 60

dolor torácico agudo, 58 bloqueo de la rama izquierda, 59 elevación del ST, 59 miopericarditis, 59 TC coronariografía, 59 epicárdico, 55 fases del ciclo, 58 flujo bifásico, 55 coronario, 55 función cardíaca, 58 intramiocárdicos, 55 inyección trifásica, 57 isquemia miocárdica, 56 estenosis de las arterias coronarias, 56 flujo coronario, 56 variantes anatómicas, 56 miocardio hibernado, 60 modo cine, 59 navegador, 59 necrosis miocárdica, 60 nitroglicerina sublingual, 57 perfusión miocárdica, 58, 60 placa de ateroma, 58, 60 postproceso, 57 síndromes coronarios agudos, 56 infarto agudo de miocardio con elevación del ST, 56 subendocárdica, 60

C Cefalea, 31 con el esfuerzo prolongado, 32 en racimos, 31 en trueno, 32 flujo sanguíneo cerebral, 35 hemicránea paroxística crónica secundaria, 32 infartos postcefalea, 35 migraña típica, 31 neuralgias faciales, 34 migraña oftalmopléjica, 34 PET, 32 secundarias no vasculares, 34 asociada a antecedente de radioterapia, 34 infección, 34 atribuida a traumatismo craneal, 34


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por disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) o cefalea postural, 34 por ingesta de sustancias, 34 secundarias vasculares, 32 asociada a disección, 33 hemorragia subaracnoidea, 33 procedimientos vasculares, 33 trombosis venosa cerebral (TVC), 33 vasculitis, 33 carotidinia, 33 con CADASIL, 33 por hemorragia parenquimatosa, 33 tiempo de tránsito medio, 35 trigémino, 32 tusígena, 32 vasodilatación, 32 volumen sanguíneo cerebral, 35

D Disección aórtica, 49 Dolor abdominal agudo, 63 abdomen agudo, 63 aneurisma de aorta abdominal, 64 disección aórtica, 65 extravasación arterial, 65 flap intimal, 65 rotura aórtica, 64 aneurismas esplácnicos, 65 congénitos, 65 embolización, 66 apendagitis, 68 arteria hepática, 70 arteritis de Takayasu, 68 contraste, 63 doble fase, 63 hemorragia abdominal, 66 hematomas, 67 sangrado activo, 66 hernia estrangulada, 69 infarto/s esplénico, 70 omental, 68 renales, 69 isquemia intestinal, 67 aguda, 67 oclusión arterial, 67 edema submucoso, 67 neumatosis intestinal, 67 microangiopatías protrombóticas, 68 NOMI (Non Occlussive Mesenteric Ischemia), 69 panarteritis nodosa, 69 síndrome de Budd-Chiari, 70 torsión esplénica, 70 trombosis portal, 70 vascularización intestinal, 63 arteria mesentérica inferior, 64 superior, 64 tronco celíaco, 64 vena porta, 64 vena mesentérica superior, 64 vasculitis, 68 «de grandes vasos», 68 de «pequeño tamaño», 69 de «vasos de mediano calibre», 69

vena/s coronaria, 75, 76 de Retzius, 77 gástrica cortas, 77 izquierda, 75 gastroepiploica, 77 mesentérica inferior, 77 paraumbilical, 78 renal, 77 umbilical, 77 derivaciones quirúrgicas, 80 edema mesentérico, 75 esplenomegalia, 74 flujo sanguíneo, 73 hiperdinámica, 80 posthepática, 79 flujo portal bidireccional, 79 síndrome de Budd Chiari, 79 prehepática, 79 esplenomegalia congestiva, 79 Rendu Osler Weber, 78 resistencia de la arteria hepática, 78 resistencia vascular, 73 TIPS, 74, 80 varices, 75 vena/s porta, 75 flujo hepatófugo, 75 hepatópeto, 75 hepáticas, 78

E Enfermedad coronaria, 50, 51 «no obstructiva», 52 American Heart Association, 51 coronarias, 51 estenosis, 52 coronaria, 51 miocardio, 52 placas calcificadas, 51 Estudios vasculares en Pediatría, 21 anomalías vasculares, 21 cardiopatías congénitas, 21 principales aplicaciones diagnósticas, 23 anillos vasculares, 26 aorta, 27 arco aórtico derecho, 26 arteritis de Takayasu, 27 ausencia congénita de la porta, 28 coartación de la aorta, 26 displasia fibromuscular, 27 doble arco aórtico, 26 ductus arterioso, 23 duplicación de la porta, 28 enfermedad de Kawasaki, 26, 27 hipertensión arterial pulmonar, 24 portal, 28 QP/QS, 23 retorno venoso pulmonar anómalo, 27 secuestro pulmonar, 24 extralobar, 24 intralobar, 24 síndrome/s aórtico medio, 27 de Marfan, 27 de heterotaxia, 26 tetralogía de Fallot, 26 transposición de grandes vasos, 26 trombos portales, 28 truncus arterioso, 23 RM, 22 bolus, 22 estudios multifase, 22 vacío de señal, 23 TCMD, 21 artefactos por movimiento, 21 β-bloqueantes, 21 contraste intravenoso, 21 MIP, 22 radiación, 22 sincronismo, 21 Volume Rendering, 22

H Hipertensión portal, 73, 79 arteria mesentérica superior, 78 biopsias transyugulares, 74 carcinoma hepatocelular, 74 colaterales, 75 portosistémicas, 75 ligamento gastroesplénico, 77 redondo, 78 transhepáticas, 78 varices esofágicas, 76 paraesofágicas, 76

I Imagen molecular, 141 angiogénesis, 144 integrinas, 144 bases moleculares, 141 biotrazadores, 144 colina, 145, 146 corazón, 146 enfermedad/es vascular, 146 neurodegenerativas, 145 epilepsia, 145 espectroscopia, 144 F-anexina-V, 143 F-fluoromisonidazol, 143 genómica, 141 información funcional, 142 Medicina Nuclear, 142 partículas de hierro, 144 próstata, 146 proteómica, 141 SPECT, 142 USPIO, 144 Infartos agudos de miocardio (IAM), 45 β-bloqueantes, 47 bolus traking, 47 cuantificación del calcio (test de Agatston), 47 ecocardiografía, 45 electrocardiograma, 45 enfermedad coronaria, 45 pruebas de esfuerzo, 45 triple estudio, 47

M Mapa vascular, 83 anatómico, 83


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ÍNDICE ANALÍTICO

cirugía gástrica, 86 arterias gástricas, 86 cirugía hepática, 83 hepatectomía, 83 clasificación de Michel, 84 variantes del sistema portal, 84 en la anatomía de las arterias hepáticas, 84 venas hepáticas, 84 trasplante hepático, 85 donantes, 85 receptor, 85 cirugía renal, 85 nefrectomías parciales, 85 oncológico, 83 colangiocarcinoma hiliar, 87 neoplasia de la vesícula biliar, 87 hepática, 88 invasión de la cava inferior, 88 portal, 88 trombosis neoplásica, 88 pancreática, 86 clasificación/es, 86 de Lu, 87 vena mesentérica superior, 87 renal, 88 vena renal, 88 técnicas de reconstrucción, 83

P Patología arterial periférica, 91 bolus-chase, 92 contaminación venosa, 92 contraste, 91, 92, 93 volumen de, 92, 93 enfermedad vascular periférica, 93 arterioesclerosis, 93 calcificaciones, 94 contrastes yodados, 95 enfermedad de Buerger, 94 estenosis, 93 movimiento de mesa, 95 pared del vaso, 94 radiación ionizante, 94 revascularización, 95 flujo de administración, 93 lesiones arteriales traumáticas, 95 miembros inferiores, 92 parámetros técnicos, 91 posición del paciente, 91 síndrome del estrecho cervicotorácico, 95 arteria subclavia, 96 maniobras de provocación, 96 técnica de sustracción, 92 vascular cervical, 37 ataques isquémicos transitorios (AIT), 37 caracterización de la placa, 42 análisis de la placa, 43 estatinas, 43 placa de alto riesgo, 42 inestable, 42 USPIO (Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide), 43

estenosis carotídea, 37 amaurosis fúgax, 37 angiografía por sustracción digital, 41 ASD rotacional, 41 placa ateromatosa, 41 asintomática, 38 endarterectomía, 38 estudio ECST, 42 NASCET, 42 flujo turbulento, 38, 40 ictus, 38 medición de las estenosis, 42 oclusión completa, 39 pseudooclusión, 39 ratio Vps ACI/ACC, 39 significativas, 38, 40 velocidad pico sistólica, 39 Volume Rendering, 40 estrategias diagnósticas, 43 angioplastia-stent, 43 endarterectomía, 43 placa ateromatosa, 37

bobina de cuerpo, 105 cáncer de, 109 colon, 110 pulmón, 109 estadificación tumoral, 108 adenopatías metastásicas, 109 linfoma, 109 tumores primarios, 108 histiocitosis, 112 metástasis cerebrales, 106 FLAIR, 106 óseas, 106, 107 fluorodeoxiglucosa, 108 gammagrafía, 107 lesiones blásticas, 107 líticas, 107 secuencia de difusión (DWI), 106 técnica PET-TC, 108 mieloma múltiple, 108 niño maltratado, 113 patología benigna multifocal osteomuscular, 111 angiomatosis quística, 112 artritis reumatoide, 112 espondilitis anquilosante, 111 osteonecrosis multicéntrica, 112 osteopoiquilosis, 112 patología inflamatoria reumática, 111 phased array, 105

R Resonancia magnética de columna completa, 115 deformidades, 122 anomalías del conducto, 122 escoliosis, 122 espondiloartropatías, 122 espondilitis anquilosante, 122 fase y fase opuesta, 116 imagen/es de difusión, 116 de la médula ósea, 116 biopsia ósea, 117 compresión medular, 117, 118 enfermedad metastásica, 118 gammagrafía con fosfato, 118 fracturas por compresión, 119 masa paravertebral, 119 osteoporosis, 119 hiperplasia focal, 117 médula amarilla, 117 roja, 117 metástasis, 118 mieloma, 119 bifosfonatos, 120 paraproteínas, 119 plasmocitoma, 120 quimioterapia, 120 sistema Durie and Salmon PLUS, 120 mielográficas, 116 infección espinal, 121 espondilodiscitis, 121 masa paravertebral, 122 TBC, 121 secuencia/s eco de gradiente, 116 espín eco (SE), 115 turbo espín eco, 115 técnicas de supresión grasa, 115 traumatismos espinales, 120 edema óseo, 120 lesiones espinales, 121 de cuerpo entero, 105 autopsia virtual, 113

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S Sistema venoso periférico, 99 flebografía, 99 insuficiencia venosa crónica, 102 incompetencia valvular, 102 maniobra de Valsalva, 103 ortostatismo, 103 varicorragias, 102 varicotrombosis, 102 vena de Giacomini, 104 perforante, 103, 104 safena interna, 103 menor, 103 miembros inferiores, 99 trombosis venosa profunda, 100 D-dímero, 101 flebografía, 101 síndrome de Päget-Schroetter, 100 postflebítico, 100 vena/s de Giacomini, 99 femoral, 99 safena mayor, 99 menor, 99 perforantes, 99

T TC multidetectores, 1 3D Volume Rendering, 6 administración del contraste, 4 angio-RM, 1 angio-TC, 1


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bolus tracking, 5 calcificaciones, 6 contraste yodado, 1, 3 detectores, 2 dímeros no iónicos isoosmolares, 3 duración de la adquisición, 2 flujo de inyección, 4 imágenes axiales, 6 nefrotoxicidad, 3 osmolaridad, 3 placas de ateroma, 6 postproceso, 6 proyección de máxima intensidad (MIP), 7 técnicas de sumación espacial, 7 realce, 4, 5 arterial, 4, 5 volumen de eyección cardíaco, 5 sangre del compartimento central, 5 ideal, 5 reconstrucciones multiplanares (MPR), 7 stent, 7 ROI (Region Of Interest), 5 sincronismo cardíaco, 2 suero salino, 5

tiempo de adquisición, 2 realce vascular, 4 velocidad de adquisición, 2 vóxeles isotrópicos, 2 Tomografía por emisión de positrones (PET), 133 biopsia diagnóstica, 138 demencias, 139 epilepsia, 139 equipos híbridos, 133 extensión tumoral, 137 cáncer colorrectal, 137 de pulmón, 137 lnfoma, 138 melanoma maligno, 138 metástasis a distancia, 138 hepáticas, 138 tumores de cabeza y cuello, 137 ganglios, 136 incremento de metabolismo, 136 Medicina Nuclear, 139 nódulo pulmonar solitario, 137 Parkinson, 139

perfusión miocárdica, 139 técnicas híbridas, 133 cámaras PET-TC-RM, 135 fluorodeoxiglucosa, 134 metabolismo tumoral, 134 PET-RM, 135 radiotrazadores, 134 SPECT-TC, 135 corrección de atenuación, 135 trazador, 136 viabilidad miocárdica, 139 Triple estudio, 52 β-bloqueantes, 53 contraste, 53 dosis de radiación, 53 sincronización cardíaca, 53 prospectiva, 53 Tromboembolismo pulmonar, 48 agudo, 48 artefactos, 48 de pulsación, 49 bajo gasto, 49 crónico, 48 PIOPED, 49 TCMD con sincronización cardíaca, 49

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