Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей

Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается

Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ. С 1981 по 1985 г. участвовал в Афганской войне.

Буренков Геннадий Иванович — доктор медицинских наук, про­ фессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Краснояр­ ской государственной медицин­ ской академии. С 1984 по 1987 г. участвовал в Афганской войне.

Деменков Валентин Романович — доктор медицинских фессор, заведующий оториноларингологии го государственного ского университета. 1982 г. участвовал в войне.

наук, про­ кафедрой Луганско­ медицин­ С 1979 по Афганской

РУКОВОДСТВО

ДЛЯ

ВРАЧЕЙ

М.Б.Швырков, Г.И.Буренков, В.Р.Деменков

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛИЦА, ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ Под редакцией профессора М.Б.Швыркова

МОСКВА "МЕДИЦИНА 2001

У Д К 617.52/.53-001.45 Б Б К 56.6 Ш 33

ШЗЗ

Швырков М . Б . , Буренков Г.И., Деменков В . Р . О г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я л и ц а , Л О Р - о р г а н о в и ш е и : Ру­ к о в о д с т в о д л я врачей. — М.: М е д и ц и н а , 2 0 0 1 . — 400 с : и л . - I S B N 5-225-04604-5 В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и ле­ чению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной реге­ нерации и осложнений переломов, представлены методика прогно­ зирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разрабо­ танные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с ис­ пользованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых. Для хирургов.

Shvyrkov М . В . , Burenkov G.I., Demenkov V.R. G u n s h o t w o u n d s of the face, E N T organs, a n d neck. M a n ­ ual for physicians. M o s c o w , Meditsina Publishers, 2001. I S B N 5-225-04604-5 This manual sums up many-year experience in the diagnosis of gunshot wounds of the face, ENT organs, neck, and treatment of wounded patients, gained by the authors in Afghanistan war. Instrumental methods of exami­ nation are described. Modern concept of reparative regeneration and com­ plications of fractures is discussed, method for predicting the course of gunshot wound healing is presented, and completely modified strategy of primary surgical treatment of wounds is offered. Five methods of osteoplas­ tic repair of the mandible by means of distraction osteogenesis, developed by the author, are described, and methods of rational drug and physio­ therapeutic treatment of wounded patients are presented. Addressed to surgeons. ББК 56.6

I S B N 5-225-04604-5

© М.Б.Швырков, Г.И. В.Р.Деменков, 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быт в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предваритель менного разрешения издателя.

Оглавление

Предисловие Введение

9 11

Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран

13

1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ране­ ние. М. Б. Швырков 1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и ха­ рактер огнестрельных ранений. М.Б.Швырков 1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму. Г.И.Буренков, В.Р.Деменков 1.4. Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения. М.Б. Швырков, В. Р.Деменков 1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса. МБ.Швырков . . . . 1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огне­ стрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите 1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых 1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных 1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения 1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны. В.Р.Деменков, М. Б. Швырков 1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи. МБ.Швырков, Г.И.Буренков

13 17 26 37 41 41 43 45 52 54 59

Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти. М.Б.Швырков

63

2.1 2.2. 2.3. 2.4.

63 65 66

Анатомическое строение нижней челюсти Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти . . . . Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челю­ сти

95

Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти. М.Б.Швырков

102

3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей . . . 3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти . . . . 3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и Л О Р органов 3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челю­ сти

102 105

Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)

126

4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа. М.Б.Швырков . . . . 4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух. В.Р.Деменков

126

108 123

128

4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух. В.Р.Деменков 4.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-орга­ нов. В.Р.Деменков

138

Глава 5. Огнестрельные ранения уха. В.Р.Деменков

140

5.1. Анатомическое строение уха 5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха 5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха

140 144 145

Глава 6. Огнестрельные ранения шеи. Г.И.Буренков

151

6.1. Анатомическое строение шеи 6.1.1. Шейный отдел позвоночника 6.1.2. Органы шеи 6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи 6.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи 6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи

151 155 157 162 166 176

Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОРорганы и шею на этапах медицинской эвакуации. М.Б.Швырков, А. А.Каштанов

182

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

Первая медицинская помощь Доврачебная помощь Первая врачебная помощь Квалифицированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь

184 188 190 197 200

Глава 8. Лечение раненных в лицо. М. Б. Швырков

202

8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей 8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отлом­ ков челюстей после огнестрельных ранений 8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений 8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти 8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса) 8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела— Бийе, Швыркова, Пибуса) 8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана) 8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера 8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов 8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва 8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти 8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва 8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов 8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами 8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера 8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва 8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.)

202

132

206 213 214 215 219 223 226 228 229 230 232 235 239 241 246 251

8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов 8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов 8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов 8.3.18. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппара­ тов 8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти 8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти 8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации 8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти 8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти

253 254 256 257 263 279 286 286 290

Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею

293

9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы). В.Р.Деменков 9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи. Г.И.Буренков

293 299

Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею . . . .

306

10.1. Общее консервативное лечение раненых. Г.И.Буренков, М.Б.Швырков . . . 306 10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею. М.Б.Швырков, Г.И.Буренков, В.Р.Деменков 309 Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых

314

11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица. М.Б.Швырков . 11.2. Остеопластика нижней челюсти. М.Б.Швырков 11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти 11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппа­ ратов 11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы. В.Р.Деменков 11.4. Реабилитация раненных в шею. Г.И.Буренков

314 325 325 333 363 364

Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи. М.Б.Швырков

366

Заключение

383

Список основной литературы

384

Список

АИ БРВ БС ВВК ВПГЛР ВПНХГ ВПТГ ГА ГАГ ГАП ГБО ГОПР ИВЛ ИПП ИФР КДА КОС КРП КТ ЛИИ ЛЭО МБК МПБ МПГ МПП МРТ ОАФ ОВ ОМедБ ОМедО ОСМП ОЦК ППИ ПСТ ПТГ ПХО СВВ СК СМВ CMC СХЭГ ФРХ ФРЭС ЦНС ЧМТ ЭЭГ

принятых

сокращений

— аптечка индивидуальная — боевые радиоактивные вещества — бактериологические средства — военно-врачебная комиссия — в о е н н о - п о л е в о й госпиталь для легкораненых — в о е н н о - п о л е в о й нейрохирургический госпиталь — в о е н н о - п о л е в о й терапевтический госпиталь — гексозамины (галактозамин и гликозамин) — гликозаминогликаны — гаптоглобин — гипербарическая оксигенация — гидроксипролин — искусственная вентиляция легких — индивидуальный противохимический пакет — и н с у л и н о п о д о б н ы й ф а к т о р роста — к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н ы й аппарат — к и с л о т н о - о с н о в н о е состояние — к о м б и н и р о в а н н о е р а д и а ц и о н н о е поражение — компьютерная томография — л е й к о ц и т а р н ы й индекс и н т о к с и к а ц и и — л е ч е б н о - э в а к у а ц и о н н о е обеспечение — морфогенетические белки кости — м е д и ц и н с к и й пункт батальона — м н о г о п р о ф и л ь н ы й госпиталь — м е д и ц и н с к и й пункт полка — м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я томография — остеокластактивирующий ф а к т о р — о т р а в л я ю щ и е вещества — отдельный м е д и ц и н с к и й батальон — отдельный м е д и ц и н с к и й отряд — отряд с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и — объем циркулирующей крови — перевязочный пакет индивидуальный — пост санитарного транспорта — паратиреоидный гормон — первичная хирургическая обработка — сумка врача войсковая — сиаловые кислоты — сумка м е д и ц и н с к а я войсковая — сумка м е д и ц и н с к а я санитарная — с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й хирургический э в а к у а ц и о н н ы й госпиталь — ф а к т о р роста из хряща — ф а к т о р роста эндотелия сосудов — центральная нервная система — черепно-мозговая травма — электроэнцефалограмма

Предисловие

Руководство посвящено пробле­ ме диагностики огнестрельных ра­ нений и лечению раненых. Как по­ к а з ы в а е т и с т о р и я , х и р у р г и все в р е ­ мя шли по пятам оружейников, но н и к о г д а н е м о г л и о б о г н а т ь их. И в каждой войне по мере совершенст­ вования огнестрельного оружия об­ наруживались ранения, не похожие на р а н е н и я п р е д ы д у щ и х в о й н . Особенно ценным является то, что к н и г а н а п и с а н а н а л и ч н о м о п ы ­ те а в т о р о в , к о т о р ы е в т е ч е н и е 4 л е т принимали участие в Афганской войне. К а ж д ы й из них обладает ог­ р о м н ы м о п ы т о м л е ч е н и я от 1000 д о 1500 р а н е н н ы х в л и ц о и ш е ю . Актуальность работы М . Б . Ш в ы р кова, Г.И.Буренкова, В.Р.Деменкова н е в ы з ы в а е т с о м н е н и й , т а к к а к с п о я в л е н и е м в 70-х годах п о с л е д н е г о столетия нового стрелкового ору­ жия с высокоскоростными ранящи­ ми снарядами, создающими в тка­ нях временную пульсирующую по­ лость, зона поражений тканей зна­ чительно возросла. Эти снаряды не разрывают ткани, как в прошлом, а в ы р ы в а ю т и в ы б и в а ю т их, с о з д а в а я дефекты на месте ранения. Впервые в отечественной литературе каждый из авторов на основании собствен­ ного большого к л и н и ч е с к о г о мате­ риала систематизировал ранения и дал п о д р о б н о е о п и с а н и е к л и н и ч е с ­ кой к а р т и н ы современных огне­ стрельных р а н е н и й , н а н о с и м ы х пу­ лями и осколками минно-взрывных Устройств. Авторы проявили настойчивость, трудолюбие и увлеченность, кото­ рые позволили и м в боевой обста­ новке самостоятельно провести патологоанатомические, микробиоло­ гические, бактериологические и

биохимические исследования. Боль­ шой заслугой авторов являются впе­ рвые в мире разработанные крите­ рии прогнозирования течения огне­ стрельной раны, возможность пред­ сказания развития огнестрельного остеомиелита и степень подготов­ л е н н о с т и р а н ы к н а л о ж е н и ю глухих швов. Располагая большим клиничес­ ким материалом, авторы имеют ос­ нование опровергнуть целый ряд положений, касающихся самого главного в лечении раненых — пер­ вичной хирургической обработки огнестрельной раны. Впервые в ми­ ровой практике разработан способ первичной остеопластики нижней челюсти местными т к а н я м и , осу­ щ е с т в л я е м о й сразу ж е в с л е д за п е р ­ вичной хирургической обработкой огнестрельной раны. Также впервые в мире предложены и внедрены в практику способы первичной несво­ бодной остеопластики нижней че­ люсти и восстановления нижнего отдела л и ц а в б л и ж а й ш и е д н и п о с л е хирургической обработки раны. Впервые в мировой практике разра­ ботан компрессионно-дистракционн ы й аппарат, п о з в о л я ю щ и й устра­ нять малые, средние и субтотальные дефекты нижней челюсти и нижней трети лица. С привлечением статис­ тических данных убедительно дока­ зано преимущество радикальной хи­ рургической обработки ран лица перед о б щ е п р и н я т о й щ а д я щ е й об­ работкой: количество раненых с ог­ нестрельным остеомиелитом снизи­ лось более чем в 6 раз, число инва­ л и д о в — в 3,4 р а з а , в с т р о й в о з в р а ­ щ е н о б о л е е 93 % р а н е н ы х . Руководство Г.И.Буренкова,

М.Б.Швыркова, В.Р.Деменкова ве-

ликолепно написано и оформлено: большое количество цветных фото­ графий, отпечатков с рентгено­ грамм и таблиц. П о широте постав­ л е н н ы х п р о б л е м и г л у б и н е их р е ш е ­ н и я р а б о т у м о ж н о н а з в а т ь «Все о б огнестрельных ранениях лица, Л О Р органов и шеи». Необходимо также отметить, что в руководстве подробно описаны

диагностика и клиническая картина огнестрельных ранений лица и шеи. Книга может быть рекомендована челюстно-лицевым хирургам, Л О Р врачам, хирургам-стоматологам, курсантам Ф У В и военно-медицин­ ской академии. Доктор медицинских наук, профессор М.Г.Панин

Введение

Попадание ранящего снаряда в ту и л и и н у ю о б л а с т ь ч е л о в е ч е с к о г о тела я в л я е т с я с л у ч а й н ы м с о б ы т и е м , з а в и с я щ и м от п о л о ж е н и я тела п о отношению к траектории ранящего снаряда, его вида, условий з а щ и т ы и т.д. О д н а к о п р и д о с т а т о ч н о б о л ь ­ шом числе повторений данного со­ б ы т и я в с т у п а е т в силу з а к о н б о л ь ­ ших чисел — о б щ и й п р и н ц и п , в силу к о т о р о г о с о в о к у п н о е д е й с т в и е большого числа случайных факто­ ров приводит при некоторых, весь­ м а о б щ и х , у с л о в и я х к результату, почти не з а в и с я щ е м у от с л у ч а я . От действия названного закона зависит распределение огнестрельных ране­ ний по локализации. Оно связано, во-первых, с относительным посто­ янством площади различных частей тела ч е л о в е к а , а в о - в т о р ы х , со смертностью при повреждении той или и н о й о б л а с т и тела. И д е й с т в и ­ тельно, из опыта войн XIX—XX сто­ л е т и й следует, ч т о , н е с м о т р я н а р а з ­ витие военной техники, распределе­ ние огнестрельных ранений по л о ­ кализации остается относительно постоянным: ранения головы со­ с т а в л я ю т 5—8 % ( и з н и х р а н е н и я л и ц а — 3—5 %, р а н е н и я м о з г о в о г о ч е р е п а — 2—3 % ) , ш е и — 1—2 %, г р у д н о й к л е т к и — 7—10 %, б р ю ш ­ н о й п о л о с т и — 2—4 %, в е р х н и х к о ­ н е ч н о с т е й — 34—45 %, н и ж н и х к о ­ н е ч н о с т е й — 28—35 % [ Г о р и н е в с к а я В В . , 1942; Г и р г о л а в С . С . , 1956]. Во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы применялось огнестрельное оружие низкоскоростными ранящими снарядами, которые в основном п р о б и в а л и т к а н и ч е л о в е ч е с к о г о тела [ Д а в ы д о в с к и й И . В . , 1952]. За последние десятилетия созда­ но много новых образцов взрывных с

устройств и стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими сна­ рядами, обладающими огромным запасом кинетической энергии. Поэтому ассимиляция этой энергии сопровождается обширностью пора­ ж е н и я тканей вокруг раневого кана­ л а в результате внутритканевого взрыва, коагуляции белка, высуши­ в а н и я и и с п а р е н и я т к а н е й [Whitlock R . I . H . , 1981; H o l t G . R . , K o s t o h r y z G., 1983; Marshall W . G . , 1986]. Раны, наносимые этим оружием, скорее являются дефектом костной и мягких тканей, чем раневым кана­ лом в привычном смысле этого с л о в а [ Б е р к у т о в А . Н . , Д ы с к и н Е.А., 1979; Р у д а к о в Б . Я . , 1984]. Короткий опыт локальных войн, спорадическое поступление в кли­ ники раненых в мирное время не позволяют подавляющему числу врачей приобрести достаточный опыт лечения раненых. При написании данного руковод­ ства м ы с т а р а л и с ь в о с п о л н и т ь э т о т пробел. За основу взят опыт участия авторов в войне в Афганистане в пе­ р и о д с 1981 п о 1987 г. В Ц е н т р а л ь ­ ном военном госпитале (ЦВГ) М и ­ нистерства обороны Демократичес­ кой Республики Афганистан (ДРА) а в т о р ы л е ч и л и о к о л о 4000 р а н е н н ы х в лицо, ЛОР-органы и шею. В книге изложены основные сведения о наиболее часто встречающихся ра­ нениях лица, ЛОР-органов и шеи, т.е. с м е ж н ы х о б л а с т е й , которые часто формируют сочетанные ране­ ния. В основном рассмотрены спор­ ные и наиболее принципиальные вопросы, по которым м ы высказы­ ваем собственную точку зрения, причем она может существенно рас­ ходиться с п р и н я т ы м и в настоящее

время установками, сформулиро­ в а н н ы м и е щ е в 1943 г. В связи с определенной несхо­ жестью ран, наносимых современ­ н ы м огнестрельным оружием и ору­ жием времен второй мировой вой­ н ы , т р е б у е т с я н о в ы й п о д х о д к их первичной хирургической обработ­ ке и м е д и к а м е н т о з н о м у в о з д е й с т ­ вию на весь организм и поврежден­ ные ткани. Наиболее тяжелым осложнением огнестрельного ранения лица явля­ ется о с т е о м и е л и т н и ж н е й ч е л ю с т и . На основании многофакторного анализа нами выведен совокупный прогностический критерий, кото­ рый позволяет предвидеть характер течения огнестрельной раны ниж­ ней челюсти. Это помогло разрабо­ тать э ф ф е к т и в н ы е с п о с о б ы п р о ф и ­ лактики огнестрельного остеомие­ лита н и ж н е й челюсти, среди кото­ рых наиболее действенным является радикальная первичная хирургичес­ кая обработка (ПХО) раны. Нами разработаны способ пер­ вичной остеопластики нижней че­ л ю с т и местными тканями, с п о с о б ы несвободной остеопластики нижней ч е л ю с т и и, с л е д о в а т е л ь н о , восста­ новления нижнего отдела лица сразу же или в ближайшие дни п о с л е х и ­ рургической обработки огнестрель­ ной раны. Сконструирован КДА, позволяющий бескровно устранять не только небольшие и средних раз­ меров, но и субтотальные дефекты н и ж н е й ч е л ю с т и . Б л а г о д а р я его и с ­ пользованию впервые появилась возможность проведения истинно радикальной ПХО огнестрельного п е р е л о м а н и ж н е й ч е л ю с т и без о п а ­ сения возникновения костного де­

фекта, для устранения которого тре­ буется длительное лечение (М.Б.Швырков). Впервые применена инсуффляц и я з а к и с и азота в т к а н и п о с л е о г ­ нестрельных ранений. Проведенные наблюдения показали высокую э ф ­ фективность этого метода лечения раненых (Г.И.Буренков). Убедительно доказана нерацио­ нальность (вредность) лечения ог­ нестрельных ран полых органов шеи открытым способом, так как при э т о м не и с к л ю ч а е т с я в т о р и ч н о е и н ­ фицирование мягких тканей шеи в ранние сроки, вследствие чего лече­ н и е з а т я г и в а е т с я на м н о г и е м е с я ц ы и заканчивается образованием Руб­ цовых деформаций, значительно ухудшающих эстетический резуль­ тат. В с в я з и с э т и м в к л и н и к е р а з р а ­ ботан метод зашивания ран глотки и пищевода наглухо, п р и м е н е н и е которого позволило получить пре­ красные результаты лечения (Г.И.Буренков). Впервые предложен способ опре­ д е л е н и я в о з м о ж н о с т и з а ш и в а н и я ог­ нестрельной раны с использовани­ ем к р а с к и Т и л ь м а н с а ( и н д и к а т о р 2,6-дихлорфенолиндофенол), кото­ рый доступен, прост и может приме­ н я т ь с я на л ю б о м э т а п е м е д и ц и н с к о й эвакуации. Четко установлена вре­ менная зависимость исчезновения и н д и к а т о р а от «зрелости» г р а н у л я ­ ционной ткани и готовности раны к наложению швов (Г.И.Буренков). Результаты проведенных биохи­ мических и морфологических ис­ следований оценены профессорами Ю.А.Петровичем и Г.И.Лаврищев о й , за ч т о м ы и м п р и н о с и м н а ш у искреннюю благодарность.

Глава

1

МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА РАНЕНИЕ, ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАН

1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение Характер огнестрельного ране­ н и я з а в и с и т н е т о л ь к о от вида р а н я ­ щ е г о с н а р я д а , н о и от а н а т о м и ч е с ­ ких и физиологических о с о б е н н о с ­ тей л и ц а . Р а с с м о т р и м п о л о ж и т е л ь ­ ные и отрицательные стороны этих особенностей. Повреждение богатой сосуди­ стой с е т и л и ц а сопровождается сильным кровотечением, которое в ряде случаев может приводить к развитию геморрагического шока. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставля­ ет его в и б р и р о в а т ь в м е с т е с о с т е н ­ ками временной пульсирующей по­ лости, создаваемой р а н я щ и м сна­ рядом. Внутри сосуда возникает очень мощная ударная волна крови. Р а с п р о с т р а н я я с ь вверх, о н а на­ н о с и т и з н у т р и удар п о в е щ е с т в у головного мозга, что формирует картину ушиба головного мозга со в с е м и в ы т е к а ю щ и м и п о с л е д с т ­ виями. С другой стороны, богатое кро­ в о с н а б ж е н и е — прекрасная микроциркуляторная сеть, которая обес­ печивает высокий темп полноценной репаративной регенерации тканей. Это н е л ь з я о б ъ я с н и т ь т о л ь к о х о р о ­ шей насыщенностью тканей необ­ ходимыми питательными вещества­ ми и к и с л о р о д о м д л я с у щ е с т в у ю щ и х клеток, поставкой избыточного к о ­ личества пластического материала и источников энергии для заживления

раны. Необходимы строители тка­ ни. Между количеством мелких со­ судов, темпом и качеством регене­ рации имеется прямая зависимость. Дело в том, что вдоль этих сосудов располагаются невзрачные очень вытянутой веретенообразной фор­ мы клетки, предназначение которых очень долгое время оставалось неяс­ ным, и л и ш ь сравнительно недавно стала и з в е с т н а их р о л ь . П о с л е э т о г о появилась возможность научно обо­ с н о в а т ь высокую регенераторную по­ тенцию тканей лица по сравнению с тканями других областей тела, за исключением, пожалуй, половых органов. Эти низкодифференцированные клетки называются перицитами, периваскулярными, перикапиллярными, адвентициальными, полипотентными, плюрипотентными клет­ ками, клетками-предшественника­ ми. Под влиянием морфогенетических белков разрушенных тканей клетки-предшественники претерпе­ вают определенные изменения и через ряд переходных ф о р м транс­ ф о р м и р у ю т с я в з а в и с и м о с т и от с и ­ т у а ц и и в р а н е (вид т к а н и , рСЬ в ткани и др.) в ф и б р о - , хондро- или остеобласты. Эти скелетогенные клетки принимают самое активное участие в заживлении р а н ы мягких и костной тканей. Следует отметить не только бо­ гатую м и к р о ц и р к у л я т о р н у ю сеть, н о и способность сосудистой сети лица к быстрой активации коллатералей ( р е з е р в н ы х с о с у д о в ) , о б ы ч ­ но не участвующих в кровообраще-

Рис. 1.1. Огнестрельное сквозное ране­ ние: субтотальный отстрел тела нижней челюсти с образованием лоскутной раны, превосходящей входное отверстие в 80 раз.

нии и открывающихся лишь в с т р е с с о в ы х с и т у а ц и я х . Эту о с о б е н ­ ность отмечали еще хирурги п р о ­ шлого столетия. И м е н н о этим объ­ ясняется продолжающееся иногда кровотечение из раны лица даже после перевязки наружной сонной артерии, а также возникновение п о в т о р н ы х к р о в о т е ч е н и й ч е р е з 4— 5 дней после перевязки маги­ с т р а л ь н ы х с о с у д о в , т.е. тогда, к о г д а еще не закончилась организация кровяного тромба в поврежденном сосуде. Богатая и разнообразная иннер­ вация лица также имеет две сторо­ ны. Разрушение больших участков тканей сопровождается повреждени­ ем огромного количества чувстви­ тельных нервов и их окончаний, больше, чем в других участках чело­ веческого тела. Э т о с о п р о в о ж д а е т с я большим потоком болевых импуль­ сов в головной мозг, что может п р и ­

водить к в о з н и к н о в е н и ю травмати­ ческого (болевого) шока. П о в р е ж д е н и е ветвей и л и с т в о л а лицевого нерва даже при наличии очень небольшой раны (d=6—7 мм) сопровождается параличом мими­ ческой мускулатуры и искажением лица раненого, а при повреждении д в и г а т е л ь н ы х ветвей т р о й н и ч н о г о нерва — некоторым дисбалансом жевательной функции. И в то же время богатая хорошо сбалансированная нервная сеть обеспечивает тонкую корреляцию обменных процессов, что положи­ тельно влияет на регенераторные возможности тканей лица. Анатомическое строение ниж­ ней челюсти (дугообразная форма) с точки зрения огнестрельного ра­ нения является очень неудачным. Т о л щ и н а тела челюсти колеблется от 0,5 д о 1,8 с м . И м е я т о л с т ы й к о р ­ к о в ы й с л о й , нижняя челюсть обра­ зует очень прочные осколки, обла­ дающие большой разрушительной силой. Ни в каком другом месте челове­ ческого тела не приходится наблю­ дать, чтобы осколки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарядами, разрушаю­ щими ту кость, из которой они воз­ никли. Костные осколки и зубы од­ ной половины нижней челюсти, об­ разовавшиеся при огнестрельном ра­ нении, исполняя роль вторичных снарядов, разрушают, дробят дру­ гую половину челюсти. В этом слу­ чае образуется большая рана кост­ ной и мягких тканей, превосходя­ щая входное отверстие в 20—80 раз (рис. 1.1). Н а х о д я щ и е с я н а пути л е т я щ и х о с к о л к о в м ы ш ц ы д н а рта и я з ы к о к а з ы в а ю т с я не т о л ь к о р а з о р в а н н ы ­ ми, но и нафаршированными (на­ пичканными, наполненными) эти­ ми осколками. Вторичные ранящие снаряды отрывают кусочки мягких тканей и выбивают участки кости,

они создают длинные искривленные каналы, достигающие иногда в д л и н у 20 с м и з а к а н ч и в а ю щ и е с я в других о б л а с т я х тела. Хорошо известны результаты многолетних наблюдений несколь­ ких п о к о л е н и й хирургов, свидетель­ с т в у ю щ и е о высокой толерантности тканей лица к ротовой микрофлоре. Поэтому воспалительные явления вокруг о с к о л к о в з у б о в и л и к о с т и , инфицированных оральной микро­ ф л о р о й , в о з н и к а ю т д а л е к о н е всег­ да. О д н а к о т к а н и н и ж н е г о отдела ш е и и в е р х н е г о п л е ч е в о г о п о я с а , где сочетанные ранения встречаются довольно часто, весьма болезненно реагируют на внедрение ротовой микрофлоры. Здесь возникают бур­ но протекающие гнилостно-некро­ тические ф л е г м о н ы со значитель­ ной интоксикацией, высокой тем­ п е р а т у р о й тела и о б ш и р н ы м п о р а ­ жением клетчатки и мышечной ткани. М ы наблюдали 2 раненых: первому пуля раздробила тело н и ж ­ ней челюсти, а второму она же на­ несла касательное ранение первого пальца левой руки. У первого ране­ ного после П Х О и н а л о ж е н и я К Д А рана зажила первичным натяжени­ ем, у второго — возник абсцесс пер­ вого п а л ь ц а , к о т о р ы й п р е в р а т и л с я во ф л е г м о н у к и с т и , п о т р е б о в а в ш у ю проведения нескольких разрезов и интенсивной антимикробной тера­ пии. Нижняя челюсть, будучи с л о ­ манной с обеих сторон, под в л и я н и ­ ем м ы ш ц д н а рта смещается назад и способствует западению языка, что приводит к возникновению дислока­ ционной асфиксии. П р и о т с т р е л е т е ­ ла н и ж н е й ч е л ю с т и ( т р а в м а т и ч е с к а я ампутация) подъязычная кость те­ ряет поддержку со стороны челюстно-подъязычной м ы ш ц ы и переста­ ет у д е р ж и в а т ь г о р т а н ь н а н е о б х о д и ­ мом анатомическом уровне. Обе они, подъязычная кость и гортань, с м е щ а я с ь в н и з , т я н у т за с о б о й с о ­ хранившийся язык и вызывают дис­ локационную асфиксию.

П р и р а н е н и и с т е н о к т е л а верх­ ней челюсти, толщина которых не превышает 2 мм, не может образо­ ваться осколков, способных серьез­ но повреждать ткани. Обычно при таких ранениях обнаруживают не­ сколько тонких пластинок, запутав­ шихся в мягких тканях или осевших в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. В ы х о д н о е о т в е р с т и е о к а з ы ­ в а е т с я н а 1—2 м м б о л ь ш е в х о д н о г о , что существенно отличает сквозные р а н е н и я тела н и ж н е й ч е л ю с т и . О д ­ н а к о если формирование временной пульсирующей полости происходит в верхнечелюстной пазухе, то она под­ вергается полному или почти полно­ му разрушению. Совсем другая картина наблюда­ ется п р и р а н е н и и а л ь в е о л я р н о г о о т ­ ростка верхней челюсти. Вторичны­ ми снарядами становятся не только толстые куски альвеолярного от­ ростка, но и зубы, находящиеся в нем. П р и т а к и х р а н е н и я х всегда о б ­ наруживают большие дефекты кост­ ной ткани, сочетающиеся с образо­ ванием либо больших мягкотканных лоскутов, либо дефекта мягких т к а н е й ( р и с . 1.2). С о х р а н и в ш а я с я часть верхней челюсти может отла­ м ы в а т ь с я от к о с т е й ч е р е п а — в о з н и ­ кает о т р а ж е н н ы й перелом вследст­ вие сдвига. Зубы, в ы б и т ы е и з л у н о ч е к ц е л и ­ к о м и л и их о с к о л к и , являются са­ мыми мощными вторичными раня­ щими снарядами. Р а з л е т а я с ь п р и р а ­ нении, как бильярдные шары, они ломают кости и глубоко внедряются в м я г к и е т к а н и , и н ф и ц и р у я их. Проникновение вторичных раня­ щих снарядов, инфицированных ро­ товой флорой, в ткани других об­ ластей тела обычно вызывает бур­ ную воспалительную реакцию. П р и ­ чем преобладает развитие гнилост­ ной флоры, сопровождающееся зна­ чительной интоксикацией, высокой т е м п е р а т у р о й тела, о ч е н ь п л о х и м самочувствием, снижением артери­ ального давления, иногда расстрой­ ством работы желудочно-кишечного

Рис. 1.2. Огнестрельное сквозное ране­ ние: отстрел левой половины верхней губы и всей левой верхней челюсти с со­ хранением лишь дна глазницы. Справа под ушной раковиной виден зонд, вве­ денный во входное отверстие, которое в 80 раз меньше выходного.

тракта. П р и вскрытии таких гной­ ников выделяется серо-бурый гной с гнилостным запахом и пузырька­ м и газа. Д а ж е т к а н и п р и р о т о в о й о б ­ ласти, хорошо адаптировавшиеся к р о т о в о й ф л о р е , н е всегда могут п о ­ д а в и т ь ее б е з м о б и л и з а ц и и з а щ и т ­ ного механизма — острого гнойного воспаления. Особенно тяжело про­ текают гнойники окологлоточного пространства и корня языка. О д н а к о есть и положительная сторона у зубов: они помогают точ­ но проводить топическую диагнос­ тику перелома челюсти. Д а ж е н е ­ большое смещение отломка челюс­ ти, подчас невидимое глазом, очень четко воспринимается раненым, ко­ торый отмечает нарушение смыка­ ния зубов. О п и с а н н ы й нами с и м п ­ том «зеркальца» также облегчает то­ пическую диагностику перелома че­ л ю с т и . Огромна роль зубов в иммо­ билизации отломков с л о м а н н о й ч е ­ люсти. При консервативном лече­ нии с помощью назубных проволоч­ ных ш и н они служат для ф и к с а ц и и

этих ш и н , а затем и для вытяжения и закрепления отломков сломанной ч е л ю с т и . О н и могут и с п о л ь з о в а т ь с я при долечивании раненого с помо­ щью назубных или зубонадесневых шин лабораторного изготовления. При остеосинтезе правильность со­ поставления отломков в ране кон­ тролируют по восстановлению центральной окклюзии. К н е г а т и в н ы м особенностям ра­ нений лица следует о т н е с т и анато­ мические или функциональные нару­ шения жизненно важных органов, расположенных поблизости. К жиз­ н е н н о в а ж н ы м о р г а н а м о т н о с я т те органы, повреждение которых несо­ вместимо с жизнью. Это прежде всего г о л о в н о й и с п и н н о й м о з г (шейный отдел), крупные сосуды, гортань и трахея. И м е н н о поврежде­ ние этих органов становится п р и ч и ­ ной смерти раненого на передовых этапах м е д и ц и н с к о й эвакуации. Ударная волна по кости может распространяться на значительное расстояние. При ранении верхней челюсти ударная волна по кости распространяется в лобную и кли­ н о в и д н у ю к о с т и (в д н о и с т е н к и п е ­ редней и средней черепных ямок), а через них в вещество головного мозга. Э т о в ы з ы в а е т у ш и б г о л о в н о ­ го м о з г а , что с о п р о в о ж д а е т с я р а з в и ­ тием комы и потерей сознания про­ д о л ж и т е л ь н о с т ь ю от н е с к о л ь к и х ч а ­ сов до недели. В легких случаях к р а т к о в р е м е н н а я (до 30 м и н ) п о т е р я с о з н а н и я будет п р и з н а к о м с о т р я с е ­ н и я головного мозга. Н и ж н я я челюсть соединена с ос­ нованием черепа через д е м п ф и р у ю ­ щее устройство — височно-нижнеч е л ю с т н о й сустав и к т о м у ж е п л о ­ щ а д ь ее к о н т а к т а во м н о г о р а з м е н ь ­ ше, чем у верхней челюсти. Благо­ даря этому сила ударной волны зна­ чительно снижается и травма голов­ ного мозга значительно меньше. Именно поэтому ранение нижней челюсти сопровождается сотрясени­ ем головного мозга гораздо чаще, ч е м его у ш и б о м .

К р о м е т о г о , п р и тотальном или субтотальном разрушении верхней челюсти очень часто выламывают­ ся участки основания черепа: г л а з ­ ничная часть лобной кости, решет­ чатая к о с т ь , в т о м ч и с л е р е ш е т ч а т а я п л а с т и н к а , с возникновением ликвореи. П р и ч е м л и к в о р е я б ы в а е т н а ­ с т о л ь к о а к т и в н а , что п р и п о с т у п л е ­ нии раненого в госпиталь через не­ сколько часов после р а н е н и я внут­ ричерепное давление успевает с н и ­ зиться наполовину. Прохождение пули рядом с ш е й ­ ным отделом позвоночника вызы­ вает его с о т р я с е н и е , к о т о р о е в л у ч ­ шем случае осложняется н а р у ш е н и ­ ем ф у н к ц и й в е р х н и х к о н е ч н о с т е й , а в худшем — смертью раненого вследствие восходящего отека спинного мозга и заклинивания п р о д о л г о в а т о г о м о з г а на у р о в н е IV желудочка. О роли сосудов в возникновении ушиба головного мозга было изло­ жено выше. Здесь же необходимо отметить, что ранение стенки круп­ ного сосуда (сонной артерии, на­ ружной и внутренней я р е м н ы х вен) или е г о п о л н ы й р а з р ы в с о п р о в о ж ­ дается с и л ь н ы м , подчас смертель­ ным кровотечением. Опасно для жизни и образование закрытой рас­ слаивающей гематомы шеи, кото­ рая может вызвать стенотическую асфиксию. «Миной замедленного д е й с т в и я » следует с ч и т а т ь и т р а в ­ матическую аневризму крупного сосуда. Ранениями гортани и трахеи обычно занимаются отоларинголо­ ги, н о б о р ь б у с к л а п а н н о й а с ф и к ­ с и е й за ж и з н ь р а н е н о г о ч а щ е п р и ­ ходится вести челюстно-лицевому хирургу, т а к к а к к л а п а н ы в виде мягкотканных лоскутов обычно об­ разуются при р а н е н и и верхней че­ люсти, языка, щеки и боковой стенки глотки. Мимические мышцы начинаются от к о с т и и в п л е т а ю т с я в к о ж у . У с и ­ лия этих м ы ш ц левой и правой сто­ рон сбалансированы с п о м о щ ь ю ко­

ж и . При повреждении кожных покро­ вов этот физиологический баланс нарушается, и края раны расходят­ ся — создается впечатление наличия дефекта тканей, обезображивающе­ го лицо. Возникает несоответствие объема поражения опасности для жизни раненого.

1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений В о е н н ы м хирургам б о л ь ш е , ч е м кому-либо, известно, что развитие мощности огнестрельного оружия значительно опережает достижения медицины в изучении морфологии и патологии раны, характера и объе­ м а ее х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и и других м е т о д о в л е ч е н и я р а н е н ы х . Появление нового поколения огнестрельного оружия — это н о в ы й шаг в п е р е д н а у к и о д в и ж е ­ нии снарядов — баллистики. Дви­ жение снаряда внутри ствола изу­ чает внутренняя баллистика. В н е ш ­ няя баллистика исследует д в и ж е н и е снаряда в среде после вылета из ствола или после взрыва какого-то устройства. У с т а н о в л е н о , что н а х а р а к т е р д в и ж е н и я снаряда влияют его с к о ­ рость, масса (калибр) и форма, а также среда, в которой о н движется и осуществляет предназначенное ему д е й с т в и е . Изучением движения снаряда в тканях организма занимается ране­ вая б а л л и с т и к а , к о т о р а я я в л я е т с я частным случаем в н е ш н е й баллис­ тики. Глубокое п о н и м а н и е особеннос­ тей огнестрельных ран, н а н о с и м ы х разным оружием, возможно лишь при соединении данных раневой баллистики с анатомией и патоло­ гией о г н е с т р е л ь н ы х р а н . В о с н о в ­ ном эффект действия (энергия раз­ рушения) обусловлен массой, ско­ ростью полета ранящего снаряда и

Рис. 1.3. Патроны стрелкового оружия. а — к пистолету Макарова; б — к пистолету ТТ, пуля с крашеным носиком — трассиру­ ющая; в — к автомату Калашникова, калибр 7,62; г — к автомату Калашникова, калибр 5,45; д — к винтовке М-14, калибр 7,62; е — к винтовке Бур-303, калибр 8,15; ж — к крупнокали­ берному пулемету ДШК, калибр 14.

быстротой амортизации «живой» с и л ы с н а р я д а в т к а н я х , что з а в и с и т от ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я ( п л о т ­ ности) тканей организма. Формула ,

где

М — масса снаряда,

V — его скорость, выражает к и н е т и ­ ческую э н е р г и ю , запасенную в ра­ нящем снаряде, или, как известно, «живую» с и л у с н а р я д а ( Е ) . Различают два вида поражающе­ го д е й с т в и я р а н я щ е г о с н а р я д а : п р я ­ м о е ( п р я м о й удар) и н е п р я м о е ( б о ­ к о в о й удар). П р я м о е п о р а ж а ю щ е е действие проявляется в раневом ка­ н а л е и его с т е н к а х р а з р ы в о м , р а з мозжением, расщеплением и раздвижением тканей. Непрямое дей­ ствие характеризуется наличием глубоких функциональных рас­ стройств, заканчивающихся обшир­ ными морфологическими измене­ ниями (кровоизлияние, тромбоз, н е к р о з и т.д.). З о н а б о к о в о г о удара р а с п о л а г а е т с я к н а р у ж и от т к а н е й , испытавших на себе влияние пря­ м о г о д е й с т в и я с н а р я д а , т.е. п о п е р и ­ ферии раневого канала. В ширину она может достигать нескольких с а н т и м е т р о в , ч т о з а в и с и т от с т р о ­

ения тканей и особенностей сна­ ряда. В последнее время создано м н о ­ жество образцов огнестрельного оружия, которое, однако, можно разделить на две большие группы. В п е р в у ю группу входит о г н е с т р е л ь ­ ное стрелковое оружие, поражаю­ щим элементом которого является пуля ( р и с . 1.3, 1.4). В т о р у ю г р у п п у составляют боеприпасы взрывного действия. Поражающие элементы их п р е д с т а в л е н ы м н о г о ч и с л е н н ы м и осколками, шариками, стреловид­ ными элементами и ударной волной ( р и с . 1.5). К легкому стрелковому оружию относят пистолеты, пистолеты-пу­ леметы, самозарядные и автомати­ ческие винтовки, пулеметы, охотни­ чьи винтовки и ружья. В з а в и с и м о с т и от с к о р о с т и п о ­ лета пули различают н и з к о с к о р о с т ­ ные поражающие снаряды (ско­ р о с т ь д о 700 м / с ) , в ы с о к о с к о р о с т ­ н ы е (700—900 м / с ) , с в е р х с к о р о с т ­ н ы е ( б о л е е 1000 м / с ) [ Р у д а к о в Б . Я . , 1984]. Д л я более полного п о н и м а н и я клинической картины и особеннос­ тей течения огнестрельных ран не-

Рис. 1.4. Пули, извлеченные из ран лица. Две слева — оболочки пуль; две в середине — к автомату Калашникова; справа — к пулеме­ ту ДШК.

Рис. 1.5. Металлические осколки, ос­ колки камня, деталь ручки ручной гра­ наты, извлеченные из ран лица.

обходимо познакомиться с характе­ ристикой видов стрелкового ору­ жия, которым они были нанесены (табл. 1.1). К а к в и д н о и з т а б л . 1.1, б о л ь ш и н ­ ство из п р е д с т а в л е н н ы х в и д о в о р у ­ ж и я ( к р о м е п е р в ы х трех) и м е е т в ы ­ сокоскоростные пули, которые об­ ладают большой кинетической э н е р г и е й и м о г у т п о р а ж а т ь ц е л ь на значительном расстоянии. Для бо­ лее ч е т к о г о п р е д с т а в л е н и я у ч и т а т е ­ ля о величине кинетической энер­ гии, з а п а с е н н о й в пуле, н е о б х о д и м о отметить, что для прямого поража­ ющего действия требуется всего 70—80 Д ж . Р а н я щ и е с н а р я д ы с

э н е р г и е й м е н е е 70 Д ж н е в с о с т о я ­ нии причинить сколько-нибудь се­ р ь е з н ы х н а р у ш е н и й [Harvey E . N . et al., 1945; Beyer J . C . , 1962]. Однако разрушающее действие пули зависит не столько от запа­ с е н н о й в ней энергии, сколько от т о г о , к а к м н о г о и за к а к о й п р о м е ж ­ у т о к в р е м е н и п е р е д а с т о н а ее в о к ­ р у ж а ю щ у ю среду. Ч е м б о л ь ш е о т д а ­ но энергии, чем меньше временной промежуток, тем больше с о в е р ш е н ­ ная снарядом работа, тем больше разрушения [Лисицин К.М. и др., 1979; Б е р к у т о в А . Н . , Д ы с к и н Е.А., 1979; Rich N . M . et al., 1967; O ' B r a i n D . D . , 1973]. Е с т е с т в е н н о ,

Т а б л и ц а 1.1 Некоторые технические данные стрелкового оружия Вид оружия

Калибр

Пистолет ТТ Пистолет Макарова Пистолет-пулемет П П Ш Пистолет-пулемет АК-4 Винтовка М-14 Винтовка Бур-ЗОЗ Пулемет КПВТ Пулемет Д Ш К

7,62 9 7,62 7,62 7,62 8,15 12,7 14,0

Начальная скорость Масса пули, г полета пули, м/с 300 400 600 800 850 950 800 800

8 9 8 9 9 10 22 25

Энергия, Дж 400 450 1400 2500 3500 3700 5300 6000

Рис. 1.6. Типичное образование «фон­ танов» ранящим снарядом с выбрасыва­ нием вещества поражаемого объекта.

что в я з к и е и л и т в е р д ы е т к а н и в большей степени тормозят раня­ щий снаряд и в большей степени разрушаются. У высокоскоростной остроконеч­ н о й п у л и ц е н т р т я ж е с т и с м е щ е н к ее основанию. С целью стабилизации полета п у л и ей п р и д а ю т в стволе вра­ щ е н и е вокруг п р о д о л ь н о й о с и со с к о р о с т ь ю 3000 о б / м и н . О д н а к о с м е ­ щ е н и е центра тяжести кзади и заост­ ренный конец все-таки нарушают стабильность полета пули, и она со­ вершает волчкообразные движения заостренной частью при почти непо­ движном основании. Эти колеба­ тельные и вращательные движения передаются ж и в ы м тканям, вызывая их з а к р у ч и в а н и е , в и б р а ц и ю , сдвиг, перегиб, смещение в сторону, над­ рыв и разрыв. Мышечная оболочка крупных сосудов обычно выдержи­ вает э т и д е ф о р м а ц и и , н о и н о г д а может происходить разрыв эндотелиальной выстилки сосуда, что может послужить причиной его тромбоза. М ы наблюдали несколько десятков раненых со сквозными ра­ н е н и я м и шеи во фронтальной плос­ к о с т и , н и у о д н о г о и з н и х не б ы л и повреждены крупные сосуды, но у н е к о т о р ы х в о з н и к а л и п а р е з ы верх­ н и х к о н е ч н о с т е й . М ы вовсе не и с ­ к л ю ч а е м р а з р ы в к р у п н о г о сосуда при ранении шеи, но такие раненые умирают на поле боя и не поступают в госпиталь.

Летящая пуля спрессовывает воз­ дух п е р е д с о б о й , о б р а з у я « г о л о в н у ю у д а р н у ю волну». Э т о т с п р е с с о в а н ­ н ы й с т о л б и к воздуха п р и к о н т а к т е с к о ж е й в ы з ы в а е т ее р а с т р е с к и в а н и е , и пуля устремляется в это отверс­ т и е , р а с ш и р я я его. В н е д р и в ш и с ь в мягкие ткани, пуля, как п о р ш е н ь , г о н и т в п е р е д э т о т воздух, к о т о р ы й рвет и р а с с л а и в а е т т к а н и . В к а к о й то момент перед пулей образуется полость, заполненная воздухом и жидкостью (цитоплазмой погибших клеток, л и м ф о й , кровью), находя­ щимися под большим давлением. Они просачиваются между стенками раневого канала и пулей и в ы б р а с ы ­ ваются фонтаном наружу через входное отверстие. За п о к и н у в ш е й ткани пулей в виде конуса вылетает «фонтан» разрушенных, измельчен­ н ы х т к а н е й ( р и с . 1.6). Осколки гранат, снаряда, мин, ракет не обладают такими хороши­ ми аэродинамическими свойствами, как пуля, и поэтому, беспорядочно вращаясь, не перемещаются на большие расстояния. Осколок и пуля с н е у с т о й ч и в ы м п о л е т о м б ы ­ стрее т о р м о з я т с я в т к а н я х , о т д а в а я и м м а к с и м у м э н е р г и и за н е с к о л ь к о микросекунд. Они, таким образом, приводят к эффекту «внутреннего взрыва» — разновидности бокового удара. И м е н н о в э т о й з о н е п р о и с х о ­ дят наиболее значительные пораже­ н и я т к а н е й [ С а м о т о к и н Б.А. и д р . , 1975; Р у д а к о в Б . Я . , 1984]. Б о к о в о й удар н е к о т о р ы е а в т о р ы называют гидродинамическим. Это физическое явление обусловлено большим содержанием воды в тка­ нях. О д н а к о с у щ е с т в у е т и д р у г о е н а ­ звание этого физического явле­ ния — молекулярное сотрясение, введенное еще Н.И.Пироговым. До сих п о р н е т о п р е д е л е н н о г о п р е д ­ ставления о биологической сущнос­ ти этого явления [Шапошников Ю . Г . , 1977]. П р и м о р ф о л о г и ч е с к и х исследованиях ничего не было об­ наружено, кроме больших или меньших размеров участков крово-

излияния и некроза в зоне молеку­ лярного сотрясения [Rybeck В., 1974]. Б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е ­ ние, что главной причиной образо­ вания некроза является поврежде­ ние мелких сосудов, капилляров, т.е. н а р у ш е н и е м и к р о ц и р к у л я т о р н о й с е т и . П р и ч е м по м е р е у д а л е н и я от р а н е в о г о к а н а л а з о н а с п л о ш н о г о некроза тканей постепенно сменя­ ется з о н о й ч е р е д у ю щ и х с я у ч а с т к о в некротизированных и здоровых тка­ ней. Небольшие участки некроза располагаются в зоне, кровоснабжаемой капиллярами, а более круп­ ные — в зоне кровоснабжения артериолой или венулой. На основании этого б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е ­ ние, что биологическая сущность бокового, или гидродинамического, удара с в о д и т с я к н а р у ш е н и ю м и к р о ­ циркуляции в тканях, окружающих раневой канал [Кузин М.И., Ш и м к е в и ч Л . Л . , 1990]. Боковой (гидродинамический) удар, наносимый современными высокоскоростными снарядами, значительно сильнее, а поражение обширнее, чем в предыдущие войны. Это обусловлено возникно­ вением временной пульсирующей полости очень больших размеров относительно величины ранящего снаряда и внутритканевым взрывом. Е щ е в 1916 г. А . А . О п о к и н з а м е ­ тил, что огнестрельные ранения о д н и х и тех же у ч а с т к о в тела н е п о ­ х о ж и друг н а друга. О н о б ъ я с н и л э т о функциональным состоянием тка­ ней в момент ранения (расслаблен­ ная и л и н а п р я ж е н н а я м ы ш ц а , к о ж а , фасция). Последующие исследования с использованием импульсной рент­ генографии показали, что, действи­ тельно, на характер повреждений влияет не только анатомическое с т р о е н и е о р г а н о в и т к а н е й , н о и их плотность и функциональное состо­ яние в момент ранения [Давыдов­ с к и й И . В . , 1952; К о л е с о в А . П . и д р . , 1975; A m a t o J.J. et al., 1974]. Т а к , при прохождении высокоскорост­

н о й пули через мягкие т к а н и (плот­ н о с т ь о к о л о 1) в н и х в о з н и к а е т в р е ­ менная пульсирующая полость, в десятки раз превосходящая диаметр п у л и . Э т а п о л о с т ь за 5—10 м к с у с п е ­ вает с о в е р ш и т ь н е с к о л ь к о с о т е н пульсаций, выбрасывая обрывки т к а н е й п о ходу и п р о т и в хода п у л и (феномен фонтана). Пульсация по­ лости напоминает нам аплодисмен­ ты, очень сильные хлопки ладоша­ м и , от к о т о р ы х п о я в л я е т с я б о л ь . Стенки раневого канала, стукаясь д р у г о друга, у б и в а ю т о г р о м н о е к о ­ личество клеток, повреждают м н о ­ жество капилляров и мелких сосу­ дов, вызывают молекулярное сотря­ сение и функциональные наруше­ н и я . За считанные м и к р о с е к у н д ы повреждаются ткани на значитель­ н о м р а с с т о я н и и от р а н е в о г о к а н а л а , образуя зону вторичного, или пос­ ледовательного, некроза. В этой зоне клетки находятся в парабиотическом состоянии, так как обмен­ ные процессы в них резко затормо­ жены, локальный метаболизм нерв­ ных окончаний и аксонов нейронов также резко снижается, чем можно объяснить функциональные двига­ тельные и чувствительные расстрой­ ства п р и о т с у т с т в и и в и д и м ы х м о р ­ фологических повреждений. Мор­ фологическая архитектоника этой зоны оказывает решающее влияние на течение раневого процесса и объем помощи. Р а н е н и е к о с т и ( п л о т н о с т ь 1,11) высокоскоростным снарядом также сопровождается образованием вре­ менной пульсирующей полости. Происходит разбрасывание оскол­ к о в и п е р е м е щ е н и е их п р и ф у н к ц и ­ о н и р о в а н и и п о л о с т и в с л е д за п у л е й и в сторону входного отверстия. При срабатывании внутрикостного взрыва кость превращается в мел­ кую пыль, выбрасывается наружу и в незначительном количестве оста­ ется п р и л и п ш е й к стенкам раны. У таких раненых мы пальпаторно об­ наруживали в ране л и ш ь кусочки кости размером менее 1 мм. Поэто-

му м ы п о л н о с т ь ю с о г л а с н ы с м н е ­ нием А.Н.Беркутова, Е.А.Дыскина (1979) и Б . Я . Р у д а к о в а (1984), что ог­ нестрельные раны, наносимые со­ временным огнестрельным оружи­ ем, скорее являются дефектом кост­ ной и мягких тканей, чем раневым каналом в п р и в ы ч н о м смысле этого слова. Если для сравнения мы обратим­ ся к материалам второй мировой в о й н ы , т о в ы я с н и т с я , что п р и м е ­ н я в ш и е с я н и з к о с к о р о с т н ы е п у л и не вызывали образования пульсирую­ щ е й п о л о с т и и что в о с н о в н о м о н и п р о б и в а л и , а не в ы б и в а л и т к а н и (И.В.Давыдовский). Н а и б о л ь ш и е р а з р у ш е н и я от г и д ­ р о д и н а м и ч е с к о г о удара п р о и с х о д я т в тканях, заключенных в жесткие костные образования (костный мозг, головной и с п и н н о й мозг) [ Б о б р о в А., 1880; И л ь и н И . П . , 1894; Д а в ы д о в с к и й И . В . , 1952; С а м о т о к и н Б.А. и д р . , 1975]. М ы н а б л ю д а ­ ли раненого, у которого пуля из пистолета Т Т вошла в ткани под углом правой лопатки, пересекла спину, направляясь налево, и была нами извлечена из тканей левого поднижнечелюстного треугольника. Ч е р е з 3 сут р а н е н ы й н е о ж и д а н н о с к о р о п о с т и ж н о у м е р от н а р у ш е н и й центрального характера. Пуля про­ ходила над п о з в о н о ч н и к о м и нане­ сла б о к о в о й удар по с п и н н о м у мозгу. Р а з в и в ш и й с я в п о с л е д у ю щ и е д н и восходящий отек вызвал закли­ н и в а н и е п р о д о л г о в а т о г о мозга и н а ­ р у ш е н и е р а б о т ы ц е н т р о в IV ж е л у ­ дочка. Очевидно, что такому же воз­ действию подвергаются сосуды и нервы, расположенные в костном канале, как, например, нижний аль­ веолярный и подглазничный нервы и сосуды. Если аналогичные анато­ мические образования, расположен­ н ы е в т о л щ е м я г к и х т к а н е й , могут смещаться, вытягиваться или спа­ даться, то в замкнутой костной по­ лости это невозможно. Известно, что в о л н ы б о к о в о г о удара могут р а с ­ п р о с т р а н я т ь с я п о к о с т и на р а с с т о я ­

н и е д о 18 см и д а ж е п е р е д а в а т ь с я ч е р е з п о л о с т ь сустава д р у г о й к о с т и (И.В.Давыдовский, А.Н.Беркутов, Е.А.Дыскин). Нижняя и верхняя че­ люсти довольно интимно связаны с другими костями лицевого скелета и мозгового черепа. Поэтому пораже­ ния нижнего альвеолярного нерва и с о с у д о в могут п р о и с х о д и т ь п р и р а ­ нении верхней челюсти и мозгового черепа, а повреждения подглазнич­ ного и небных нервов и сосудов — при огнестрельном переломе н и ж ­ ней челюсти и ранении черепа. И действительно, мы наблюдали не­ сколько десятков таких раненых. К с о ж а л е н и ю , не б ы л о в о з м о ж н о с т и установить, имеется ли разрыв нерва или только нарушается его п р о в о д и м о с т ь . В о с с т а н о в л е н и е ут­ раченной чувствительности проис­ х о д и л о в т е ч е н и е 1—2 м е с . При микроскопическом исследо­ вании крупных нервов конечностей С . С . В а й л ь (1943) о б н а р у ж и л д е г е н е ­ ративно-воспалительные изменения в оболочках и осевых цилиндрах. В о л н ы б о к о в о г о удара от п у л ь с и ­ рующей полости распространяются п о руслу сосуда и могут в ы з ы в а т ь многочисленные разрывы внутрен­ ней оболочки и эластичной мембра­ ны, кровоизлияния и развитие при­ стеночного тромбоза (И.В.Давыдов­ ский). Наибольшие изменения про­ исходят в венозном звене м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети и в п е р в у ю о ч е ­ редь в э п и н е в р и и ( А . Н . Б е р к у т о в , Е.А.Дыскин). Наши наблюдения показывают, что п р и р а н е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и , по-видимому, волны гидродинами­ ч е с к о г о удара, р а с п р о с т р а н я я с ь в п о л у ж и д к о м к о с т н о м м о з г е губча­ той кости н и ж н е й челюсти, ломают костные перекладины и тонкий слой к о м п а к т н о й кости вдоль ф и ­ зиологических линий склеивания остеонов. П р и этом к о с т н ы й мозг (полужидкая субстанция) усиливает н а н е с е н н ы й с н а р у ж и удар с и л о в ы м воздействием изнутри. Этот распро­ страняющийся изнутри ответный

эхоудар и п р и в о д и т к о с к о л ь ч а т о м у перелому кости. Все н а б л ю д а в ш и е с я и о п и с а н н ы е нами изменения иногда происходи­ ли без предварительного контакта ранящего снаряда с т к а н я м и орга­ н и з м а . Р а н е в о й к а н а л н а х о д и л с я на некотором расстоянии от поражен­ ных а н а т о м и ч е с к и х образований. Мы наблюдали поражение слюнных желез и переломы н и ж н е й челюсти при п р о х о ж д е н и и п у л и на р а с с т о я ­ н и и 1—2 с м от э т и х о р г а н о в . З н а ч е ­ н и е г и д р о д и н а м и ч е с к о г о удара д л я характера п о р а ж е н и я п о д т в е р ж д а е т ­ ся е щ е и т е м , что р а н е н и я у ч а с т к о в тела н и ж н е й ч е л ю с т и , б о г а т ы х к о с т ­ ным мозгом, как правило, являлись оскольчатыми. А в то же время, при ранении ветви н и ж н е й челюсти, бедной губчатым веществом и кост­ ным мозгом, неоднократно возни­ кали сквозные дырчатые д е ф е к т ы . Аэродинамическое действие ра­ нящего снаряда обычно относят к толстой к и ш к е , легкому, среднему уху — о р г а н а м , н а п о л н е н н ы м газа­ м и [ Э л ь к и н д В.Г., 1943; П р е о б р а ­ ж е н с к и й Б . С , 1944; Д а в ы д о в с к и й И . В . , 1952]. О д н а к о , п о н а ш и м н а ­ блюдениям, такое же действие м о ж е т не м е н е е я р к о п р о я в и т ь с я и на л и ц е п р и р а н е н и и о к о л о н о с о в ы х пазух. П р и в ы с т р е л е с б л и з к о г о р а с ­ стояния, когда энергия пули еще очень велика, у раненных в лицо происходит значительное разруше­ ние верхней челюсти, субтотальный отстрел ее. О н а к а к б ы в з р ы в а е т с я и з н у т р и , а н а ее м е с т е о б р а з о в ы в а ­ ется в о р о н к о о б р а з н а я ( к о н и ч е с к а я ) полость с в е р ш и н о й в глубине раны. О ч е в и д н о , что в р е м е н н а я п у л ь с и ­ рующая полость, давление в кото­ р о й м о ж е т д о с т и г а т ь 120 к г с / с м (120 а т м ) , ф о р м и р у е т с я в в е р х н е ч е ­ л ю с т н ы х пазухах. Е с т е с т в е н н о , ч т о тонкостенная верхняя челюсть под воздействием такого давления раз­ рывается на мелкие осколки. 2

В случаях, когда пуля в м о м е н т ранения находится на излете, воз­ н и к а ю т л и б о с л е п ы е р а н е н и я верх­

ней челюсти, либо сквозные билате­ ральные дырчатые переломы. Интересны наблюдения, когда пуля настолько теряла кинетичес­ кую энергию, что не могла создать пульсирующие полости в обеих в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазухах. У т а к и х раненых при двустороннем сквоз­ ном ранении верхней челюсти зна­ чительно разрушается л и ш ь одна из них. Причем вследствие «эффекта фонтана» выброс тканей происхо­ дит через входное отверстие, и ни в о д н о й из в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух м ы не н а х о д и л и к о с т н ы е о с к о л к и . И з вышеизложенного видна тес­ ная связь между р а з р у ш а ю щ и м дей­ с т в и е м п у л и и ее с к о р о с т ь ю , а ф а к ­ тически — с расстоянием, с которо­ го б ы л п р о и з в е д е н в ы с т р е л . М о ж е т с л о ж и т ь с я л о ж н о е в п е ч а т л е н и е , что выстрел с большого расстояния м е н е е о п а с е н . О д н а к о не следует з а ­ б ы в а т ь , что пуля с п о т е р е й с к о р о с т и полета и вращения вдоль продоль­ н о й о с и н а ч и н а е т в р е м я от в р е м е н и поворачиваться вокруг поперечной оси — «кувыркаться». Временами она может лететь п л а ш м я и даже о с ­ нованием вперед. Устойчивое п о л о ­ ж е н и е пули может измениться после контакта с каким-либо предметом. Рикошетировавшая, беспорядочно и быстро в р а щ а ю щ а я с я пуля более опасна, чем медленно «кувыркаю­ щ а я с я » на и з л е т е , т а к к а к о н а все еще сохраняет большой запас кине­ тической энергии. При вхождении такой пули в т к а н и в о д н о м из «не­ типичных» для нее положений раз­ рушения бывают очень большими. Д е л о в т о м , что с р е д и п р о ч и х ф а к т о ­ ров площадь ударного соприкосно­ вения пули с мягкими т к а н я м и иг­ рает значительную роль. Ч е м боль­ ш е эта п л о щ а д ь , т е м б о л ь ш е с о п р о ­ тивление со стороны тканей, тем б ы с т р е е идет п е р е д а ч а э н е р г и и от пули в т к а н и , тем больше совершае­ мая пулей работа и тем о б ш и р н е е происходящие повреждения. В за­ в и с и м о с т и от п о л о ж е н и я п у л и и з м е ­ няются форма и размеры временной

п у л ь с и р у ю щ е й п о л о с т и . Е с л и пуля продолжает «кувыркаться» в тканях, то р а з р у ш е н и я э т и х т к а н е й будут ог­ р о м н ы . Т а к и е пули по своим пора­ жающим свойствам близки к оскол­ кам взрывных устройств, но послед­ н и е п р е в о с х о д я т их, т а к к а к о с к о л к и современных м и н и ракет имеют скорость полета до 2 к м / с . С л е д у е т о т м е т и т ь , что п р и б о л ь ­ ш и х с к о р о с т я х п о л е т а (более 2 к м / с ) р а н я щ и й снаряд сам подвергается разрушению при контакте с тканя­ м и . В э т и х с л у ч а я х его п р о н и к а ю ­ щ а я с п о с о б н о с т ь р е з к о падает, а наибольшие повреждения тканей происходят в области входного от­ в е р с т и я [Gestewitz H . R . , 1968; C h a r ­ ters А . С . I I I , C h a r t e r s A . C . , 1976]. Проходящий через ткани раня­ щ и й снаряд образует раневой канал, д л и н а к о т о р о г о з а в и с и т от э н е р г и и , запасенной в ранящем снаряде, и толщины тканей в области ранения. Если запас кинетической энергии в снаряде достаточно большой и он не б ы л п о л н о с т ь ю и з р а с х о д о в а н п р и пробивании тканей, то р а н я щ и й с н а р я д в ы х о д и т за п р е д е л ы п о р а ­ ж е н н ы х тканей и образуется сквоз­ ное ранение, имеющее входное и выходное отверстия. Такие ранения обычно наносятся пулей. Причем при пулевом р а н е н и и мягких тканей выходное отверстие обычно равно входному и л и ш ь иногда оно бывает незначительно больше входного, что м о ж н о о б ъ я с н и т ь н е к о т о р ы м и з м е н е н и е м п о л о ж е н и я пули в с л е д ­ с т в и е т о р м о ж е н и я ее в т к а н я х . С о ­ вершенно другая картина наблюда­ ется п р и р а н е н и и к о с т и . О с к о л к и кости становятся вторичными раня­ щ и м и снарядами. Унося на себе куски мягких тканей, которые к н и м п р и к р е п л я л и с ь , о н и рвут и о т ­ рывают т к а н и на пути своего поле­ та. О с о б е н н о с т ь ю н и ж н е й ч е л ю с т и , в частности, является перелом и от­ стрел о д н о й п о л о в и н ы ч е л ю с т и о с ­ колками другой половины. Выбитые зубы и их о с к о л к и я в л я ю т с я м о щ ­ нейшими вторичными снарядами,

так как превосходят кость по плот­ ности. Вторичные снаряды, как би­ льярдные шары, разлетаются в раз­ н ы е с т о р о н ы и, в н е д р я я с ь в м я г к и е ткани, образуют в них многочислен­ ные каналы. Однако основная часть вторичных снарядов движется по ходу п у л и . П о э т о м у в ы х о д н о е о т ­ верстие при р а н е н и и кости бывает в 20—80 р а з б о л ь ш е в х о д н о г о . О б р а з у ­ ются истинные дефекты и мягкотканные лоскуты различных разме­ р о в , к о т о р ы е могут и м и т и р о в а т ь д е ­ фект тканей. Необходимо, таким образом, помнить, что при сквоз­ н о м р а н е н и и всегда и м е ю т с я с л е п ы е каналы, в конце которых находятся и н о р о д н ы е тела. Эти к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и уже п р и о с м о т р е п о з в о л я ­ ют врачу п р е д п о л о ж и т ь т о п о г р а ф и ю раневого канала и акцентировать в н и м а н и е на в а ж н ы х м о м е н т а х о б ­ следования раненого. В тех случаях, к о г д а , р а с т р а т и в всю кинетическую энергию и не разрушив всю толщу тканей, раня­ щ и й снаряд остается в них, возни­ кает слепое ранение. Это о б ы ч н о происходит с осколками, и м е ю щ и ­ ми неправильную форму, и беспо­ рядочно вращающимися рикошети­ ровавшими пулями. Такое ранение имеет одно входное отверстие и инородное тело в конце раневого канала. Ранящий снаряд проходит разные по плотности мягкие ткани. О д н и из н и х л е г к о р а з р ы в а ю т с я и вырываются, другие, богатые коллагеновыми волокнами (сухожилия, связки, фасции и др.), разволокняются и наматываются на осколок. Будучи и з в л е ч е н н ы м и и з р а н ы , э т и осколки напоминают нож мясоруб­ ки после измельчения старого ж и ­ листого мяса. Размеры входного от­ верстия очень варьируют в зависи­ м о с т и от о б л а с т и р а н е н и я . И н о г д а они меньше размеров ранящего снаряда, иногда вследствие растя­ жения раны мимическими мышца­ ми и эластическими волокнами кожи о н и превосходят его и даже могут и м и т и р о в а т ь д е ф е к т т к а н е й ,

иногда образуются лоскутные раны. П р и с л е п ы х р а н е н и я х врачу т р е б у ­ ется к р о п о т л и в а я р а б о т а , ч т о б ы у с ­ т а н о в и т ь ход р а н е в о г о к а н а л а и место залегания ранящего снаряда. Раневой канал представляет со­ бой с п л ю щ е н н у ю трубку без види­ мого просвета, как пищевод, как в л а г а л и щ е . Ш и р и н а его н е о д и н а к о ­ ва, т а к к а к о н п р о л е г а е т в т к а н я х разной плотности и эластичности, и пуля, м е н я я с в о е п о л о ж е н и е , д е л а е т его м е с т а м и т о б о л е е ш и р о к и м , то более узким. Пуля стремится д в и ­ гаться п о п у т и н а и м е н ь ш е г о с о п р о ­ тивления и может изменять направ­ л е н и е д в и ж е н и я от 40 д о 90°. Т а к , мы наблюдали р а н е н н о г о в бедро: пуля, скользнув по бедренной к о с т и , у с т р е м и л а с ь вверх, п р о ш л а через б р ю ш н у ю и грудную полости и была извлечена нами из области бифуркации общей сонной артерии. Таким образом, изменение направ­ ления раневого канала, называемое первичной девиацией раневого кана­ ла, зависит от количества кинети­ ческой энергии в ранящем снаряде, от его формы, от прочности проби­ ваемых тканей, от угла, под кото­ рым этот снаряд соприкасается с тканями и от исходной устойчивос­ ти полета снаряда. Различные функциональные со­ с т о я н и я у ч а с т к а тела в м о м е н т р а н е ­ ния и в момент обследования ране­ ного и отличие в сократительной с п о с о б н о с т и т к а н е й могут в ы з ы в а т ь фрагментирование раневого канала. Канал разделяется на несколько отрезков, которые находятся в раз­ ных плоскостях и уже не представ­ ляют единую трубку. Это смещение тканей в созданном канале называ­ ется вторичной девиацией раневого канала. Такая девиация обычно встреча­ ется п р и р а н е н и и о б ъ е м н ы х а н а т о ­ мических образований (например, бедро) и л и п р и д л и н н о м р а н е в о м

канале, расположенном в несколь­ ких анатомических областях. На лице вторичную девиацию можно обнаружить, например, при ране­ н и и ветви н и ж н е й ч е л ю с т и в с а г и т ­ тальной плоскости, если это про­ и з о ш л о п р и о т к р ы т о м рте р а н е н о г о (при крике, приеме п и щ и и др.). С т е н к и р а н е в о г о к а н а л а всегда представлены некротизированными тканями, образовавшимимся в ре­ зультате п р я м о г о удара. Ш и р и н а з о н ы п е р в и ч н о г о н е к р о з а з а в и с и т от нескольких факторов, среди кото­ рых м о ж н о назвать количество запа­ сенной в ранящем снаряде кинети­ ческой энергии, форму ранящего снаряда, плотность тканей и коли­ чество кинетической энергии, по­ т р а ч е н н о й на р а з р у ш е н и е э т и х т к а ­ н е й . В б о л е е п л о т н ы х т к а н я х , на п о ­ вреждение которых тратится больше кинетической энергии, глубина пер­ в и ч н о г о н е к р о з а будет б о л ь ш е , в менее плотных тканях — меньше. В з о н е б о к о в о г о удара т к а н и п о г и ­ бают в течение суток. Эти участки тканей называют зоной последую­ щего (позднего, вторичного) некро­ за. В э т и х с л о я х п р е ж д е всего п о с е ­ л я ю т с я м и к р о б ы , д е й с т в и е их т о к ­ синов может вызвать расширение этих слоев. В о т л и ч и е от Г . Н . Б е р ч е н к о и соавт. (1986), Ю.Г.Шапошникова, Б . Я . Р у д а к о в а (1986) м ы с ч и т а е м , что в ране имеются не три, а четыре зоны различного состояния тканей: з о н а п е р в и ч н о г о н е к р о з а (где к л е т к и п о г и б л и тотчас ж е в м о м е н т п р я м о г о удара), з о н а п о с л е д у ю щ е г о н е к р о з а (в результате б о к о в о г о удара и п о с л е ­ дующего нарушения микроциркулят о р н о г о русла, где к л е т к и п о г и б н у т в ближайшие сутки), зона парабиоза к л е т о к (с р е з к о з а т о р м о ж е н н ы м м е ­ таболизмом, половина из которых п о г и б н е т в т е ч е н и е 2—3 сут, и здесь п р о й д е т д е м а р к а ц и о н н а я л и н и я ) и, наконец, зона интактных тканей. Т а к и м образом, характер ран за­ в и с и т от м н о г и х у с л о в и й , с р е д и к о ­ торых м о ж н о указать следующие:

• ф о р м а р а н я щ е г о с н а р я д а и его устойчивость при полете; • исходная кинетическая энер­ гия с н а р я д а ; • анатомическое строение по­ врежденных тканей и органов; • функциональное состояние тканей в области внедрения снаряда; • количество переданной тка­ ням энергии в единицу време­ н и , т.е. в е л и ч и н а р а б о т ы р а н я ­ щего снаряда; • величина временной пульси­ рующей полости и зоны моле­ кулярного сотрясения. Все э т и м о м е н т ы следует у ч и т ы ­ вать п р и о б с л е д о в а н и и р а н е н о г о и хирургической обработке раны. 1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму Патогенез боевой травмы скла­ дывается из разных факторов, зави­ сящих от поврежденных органов, а также наличия у пострадавших бо­ левого синдрома, шока, кровопотери и гипоксии, с н и ж е н и я защитных ф у н к ц и й организма. Он может быть п р е д с т а в л е н в виде т е с н о с в я з а н н ы х м е ж д у с о б о й двух групп о т в е т н ы х реакций организма неспецифичес­ кого и с п е ц и ф и ч е с к о г о характера. О б щ е и з в е с т н о , что на л ю б у ю м е ­ ханическую травму организм отве­ чает с т а н д а р т н ы м н а б о р о м з а щ и т ­ но-приспособительных реакций, необходимых для устранения пато­ логических состояний — шока, боли, гипоксии и кровопотери. За­ щ и т н ы е механизмы этих состояний, относящихся к первой группе, раз­ ворачивают свою программу в плане сохранения гомеостаза, осущест­ вляя централизацию кровообраще­ ния, изыскивая способы ликвида­ ции болевого синдрома, стресса, ги­ поксии, кровопотери и иммунодепрессии. Особенности анатомо-физиологического строения л и ц а и шеи обу­

словливают формирование второй г р у п п ы о т в е т н ы х р е а к ц и й на т р а в ­ му, с п е ц и ф и ч е с к и х д л я ранений указанных областей. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что п у с ­ ковым механизмом формирования патологических состояний после ра­ нения и ответных защитно-приспо­ собительных реакций, направлен­ н ы х на л и к в и д а ц и ю и л и у м е н ь ш е ­ н и е о т р и ц а т е л ь н о г о в о з д е й с т в и я на организм раненого, является боль. Болевой синдром, наиболее распро­ страненный при травме, регистри­ руется с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю в ы р а ­ ж е н н о с т и п р а к т и ч е с к и у всех р а н е ­ н ы х и з а в и с и т от л о к а л и з а ц и и и ха­ рактера повреждения [Кузин М.И., Ш и м к е в и ч Л . Л . , 1981; Р е в с к о й А . К . и д р . , 1986]. Эмоционально-болевой стресс играет п е р в о с т е п е н н у ю р о л ь в п а т о ­ генезе в о з н и к н о в е н и я и р а з в и т и я сердечно-сосудистых нарушений у раненых. У них отмечаются наруше­ ния сосудистого тонуса, сердечная деятельность характеризуется на­ клонностью к дыхательным аритми­ ям. Эти изменения обусловлены резким повышением продукции катехоламинов непосредственно в пе­ риод ведения боя и возникновения огнестрельной травмы и перерас­ п р е д е л е н и е м их в м и о к а р д е . О д н и м из ведущих факторов п о р а ж е н и я сердца при ранении является нару­ шение н е й р о э н д о к р и н н о й регуля­ ции сердечно-сосудистой системы. Проведенные нами физикальные и электрокардиографические дина­ мические исследования состояния сосудистой системы в остром пе­ риоде огнестрельного р а н е н и я лица и шеи у военнослужащих в возрасте 22—40 л е т п о з в о л и л и в ы я в и т ь п а т о ­ л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я у 83,3 % р а ­ н е н ы х . О т м е ч а л и с ь глухость с е р д е ч ­ ных тонов, неустойчивость артери­ ального давления с тенденцией к гипотонии, лабильность пульса, та­ хикардия, нарушения сердечного ритма, обусловленные изменением автоматизма синусно-предсердного

узла, в о з б у д и м о с т и и п р о в о д и м о с т и сердечного импульса, гипоксия м и ­ окарда, метаболические нарушения. Наиболее часто наблюдались нару­ шения функции автоматизма сину­ с о в о г о узла и в н у т р и ж е л у д о ч к о в о й проводимости, гипоксия миокарда. Частота выявленных изменений сердечно-сосудистой системы и сте­ п е н ь их в ы р а ж е н н о с т и в з н а ч и т е л ь ­ н о й с т е п е н и з а в и с е л и от т я ж е с т и ранения, величины кровопотери, наличия болевого шока, времени, прошедшего с момента огнестрель­ н о г о р а н е н и я , стресса. В п е р в ы е 3 сут с м о м е н т а р а н е н и я н а и б о л е е часто наблюдались клинические симптомы нарушения функции сер­ дечно-сосудистой системы и значи­ т е л ь н ы е и з м е н е н и я на Э К Г . В то же время существенных различий час­ тоты и характера выявленных изме­ н е н и й с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и в за­ в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и р а н е н и я не у с т а н о в л е н о . Л и ш ь п р и и з о л и р о ­ ванных и сочетанных ранениях верхней челюсти и околоносовых пазух ( л о б н о й , р е ш е т ч а т о г о л а б и ­ ринта, клиновидной) у раненых от­ м е ч а л а с ь б р а д и к а р д и я , что и с к л ю ­ чительно редко встречалось при ра­ нениях другой локализации. Веро­ ятно, это обусловлено ушибами и повреждениями головного мозга, к о т о р ы е и м е л и с ь у всех о б с л е д о в а н ­ ных л и ц д а н н о й группы. В процессе проводимых исследо­ в а н и й н а м и б ы л о у с т а н о в л е н о , что при прочих равных условиях (воз­ раст п о с т р а д а в ш и х , в р е м я , п р о ш е д ­ шее после огнестрельной травмы, локализация раны, объем разруше­ ния тканей) нарушения сердечно­ сосудистой деятельности значитель­ но ч а щ е н а б л ю д а ю т с я у р а н е н ы х , к о т о р ы е ш л и в атаку, в и д е л и н а с т у ­ пающего противника, были под об­ стрелом, в окружении, попадали в з а с а д ы , ч е м у тех, к т о б ы л р а н е н н е ­ ожиданно, случайно. Причем отме­ чаемые нарушения у лиц, видевших неприятеля, носили более стойкий и в ы р а ж е н н ы й характер. Д а н н ы е

клинического наблюдения показа­ л и , что б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е ра­ невого процесса и соответствующая медикаментозная терапия способст­ вовали более быстрому устранению выявленных нарушений со сторо­ ны сердечно-сосудистой системы. Функциональные нарушения под в л и я н и е м с е д а т и в н ы х с р е д с т в , (3-адренергических блокаторов, кортикостероидов, аскорбиновой кисло­ т ы и А Т Ф в б о л ь ш и н с т в е случаев и с ч е з а л и на 8—10-е с у т к и от н а ч а л а лечения, к этому же сроку отмеча­ лась нормализация гемодинамики. Нарушения внутрижелудочковой проводимости и метаболические из­ менения в миокарде носили более стойкий характер и в большинстве случаев с о х р а н я л и с ь с п у с т я 30 сут и более после ранения. При неосложненном течении ра­ нения повышенные с помощью симпатоадреналовой системы об­ щие реакции организма осущест­ вляют саморегуляцию нарушенных механизмов. Для таких раненых, как правило, не требуется специаль­ ного лечения. Они нуждаются в ме­ д и ц и н с к о м н а б л ю д е н и и и уходе, снятии стрессового состояния и б о л и , в п р о в е д е н и и туалета р а н ы . При ведущих огнестрельных ра­ нениях лица, ЛОР-органов и шеи Ч М Т и м е е т м е с т о у 35,7 % р а н е н ы х . В случае сотрясения головного мозга отмечается кратковременная (до 30 м и н ) п о т е р я с о з н а н и я . П р и ушибах головного мозга длитель­ ность потери сознания колеблется от 2—3 ч д о н е с к о л ь к и х с у т о к и с о ­ провождается органическими знака­ ми поражения головного мозга, рет­ роградной амнезией. Сотрясения и у ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а у 4,9 % р а ­ неных в мягкие ткани шеи возника­ ют вследствие распространения ударной волны крови на мозговое в е щ е с т в о п о ходу к р у п н ы х к р о в е ­ носных сосудов. У этих раненых из­ м е н е н и я на Э Э Г о б ы ч н о м е н е е в ы ­ ражены, чем при ранении лицевого скелета и сводятся в основном к не-

резко выраженным нарушениям биотоков мозга в виде гиперсинхро­ низации и нарушения распростра­ нения основного ритма. В остром периоде Ч М Т , возник­ шей при р а н е н и и лицевого скелета, на Э Э Г о б н а р у ж и в а ю т д и з р и т м и ю и снижение реактивности на а ф ф е ­ р е н т н ы е р а з д р а ж и т е л и . У 52,5 % р а ­ неных они носят умеренный харак­ т е р , б е з ч е т к о й з а в и с и м о с т и от с р о ­ ков ранения. Межполушарная асим­ м е т р и я н а б л ю д а е т с я у 30,0 % р а н е ­ ных, а нарушение пространственно­ го р и т м а — у 71,0 % р а н е н ы х . П р и ­ чем при сквозных ранениях верхней челюсти с близкого расстояния из­ м е н е н и я н а Э Э Г б о л е е в ы р а ж е н ы на стороне выходного отверстия пули. П р и о т с т р е л а х в е р х н е й ч е л ю с т и на ЭЭГ регистрируется выраженная патологическая активность. При тяжелой травме, длительном б о л е в о м с и н д р о м е (отсутствие о б е з ­ боливания на этапах медэвакуации, эвакуация без и м м о б и л и з а ц и и п о ­ врежденной кости) начинают прева­ лировать вагусные реакции с крайне отрицательными последствиями. С ними связано появление аритмий вплоть до остановки сердца, спазма гортани и бронхов, расширение пе­ риферических сосудов с явлениями гипотензии, дыхательных рас­ с т р о й с т в в виде а п н о э , с м е н я ю щ е ­ гося п о в е р х н о с т н ы м и у ч а щ е н н ы м д ы х а н и е м . Н а р у ш е н и е р и т м а и глу­ б и н ы д ы х а н и я ведет к с н и ж е н и ю объема вентиляции легких, развива­ ется г и п о к с и я [ Д ь я ч е н к о П . К . , 1963; Беленький Я.Е., Шерман Д.М., 1973; Н е ф е д о в В . Н . , 1974]. В ы к л ю ­ чение неполноценного дыхания и переход на И В Л позволяют р е ш и т ь проблему расстройств газообмена [Уваров Б . С . , 1985]. При наличии о б ш и р н ы х разру­ ш е н и й , массивной кровопотере, чем характеризуется современная огне­ стрельная рана, рефлекторно-психические реакции усиливают пато­ логическое действие боли и отяго­ щают состояние раненого.

Болевая импульсация осущест­ вляется свободными о к о н ч а н и я м и нервной системы и передается в Ц Н С , где ф о р м и р у е т с я в б о л е в ы е ощущения. Выброс адреналина в кровь и су­ жение периферических сосудов с подъемом артериального давления в ответ на б о л ь в н а ч а л е р а с ц е н и в а е т с я как защитная мера. П р и чрезмерных и длительных болевых воздействиях сосудодвигательные реакции пре­ пятствуют поддержанию ж и з н е н н ы х функций организма. Повышение тонуса артериол, резкие колебания венозного давления, тахикардия, повышение внутричерепного и спин­ номозгового давления значительно ухудшают условия деятельности сердечно-сосудистой системы. Возрастает п р о н и ц а е м о с т ь ка­ пиллярной стенки и гематоэнцефалического барьера. Создаются усло­ вия для выхода жидкой части крови в окружающие ткани. При тяжелом ранении обычно преобладает тонус симпатической иннервации, однако с истощением симпатоадреналовой системы на первый план выступают парасимпа­ тические э ф ф е к т ы . С п о м о щ ь ю ат­ р о п и н а и его а н а л о г о в , в в о д и м ы х в б о л ь ш и х д о з а х , удается п р е д у п р е ­ дить излишнее выделение ацетилхол и н а и те с д в и г и , к о т о р ы е з а в и с я т от д е й с т в и я э т о г о м е д и а т о р а . Гистаминергические реакции приводят к параличу капилляров с д е п о н и р о в а н и е м крови в этом сег­ м е н т е с о с у д и с т о г о русла. С д е й с т в и ­ ем гистамина связано повышение проницаемости сосудистой стенки, развитие спазмов, аллергические и другие р е а к ц и и . П о э т о м у н а з н а ч е ­ ние антигистаминных средств при о б ш и р н ы х травмах вполне о б о с н о ­ вано. Болевой синдром приводит к по­ вышению основного обмена и тем­ п е р а т у р ы тела, п о т р е б л е н и я к и с л о ­ рода. В связи с освобождением и выде­ лением из организма калия развива-

ется г и п о к а л и е м и я , х а р а к т е р и з у ю ­ щаяся мышечной слабостью, сни­ ж е н и е м и л и и с ч е з н о в е н и е м глубо­ ких р е ф л е к с о в , появлением анорексии и нарушений функций желудоч­ н о - к и ш е ч н о г о тракта. П о в ы ш е н и е углеводного обмена ведет к и с т о щ е н и ю г л и к о г е н о в ы х депо и повышенному расщеплению жиров. Появляются недоокисленные продукты обмена, развивается ацидоз [Миннуллин И.П. и др., 1987]. О н р а с с м а т р и в а е т с я к а к з а ­ щитная или компенсаторная реак­ ция, особенно при гипервентиля­ ции легких, которая обеспечивает сдвиг К О С в сторону алкалоза. Этим объясняется опасность ощела­ ч и в а н и я крови путем введения б и ­ карбонатов при отсутствии контро­ л я за г а з о в ы м и к и с л о т н о - щ е л о ч ­ ным составом крови. Болевой синдром способствует быстрой истощаемости надпочечни­ ков, в то время как организм нужда­ ется в г о р м о н а х [ Х у д а й б е р е н о в Г.С., 1984]. В с в я з и с э т и м г о р м о н о т е р а ­ пию (норадреналин,гидрокортизон) следует н а п р а в л я т ь не т о л ь к о на стимуляцию функции надпочечни­ ков, но при необходимости на воз­ мещение утраченных ими функций. При кровопотере и обширных разрушениях первичная рефлекторн о - п с и х и ч е с к а я р е а к ц и я м о ж е т усу­ гублять с и т у а ц и ю . П о э т о м у ч р е з ­ мерные отрицательные эмоции должны быть устранены с помощью анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов или тран­ квилизаторов. В клинической практике для борьбы с болью наиболее широко используют фармакологические в о з д е й с т в и я на ц е н т р а л ь н ы е м е х а ­ низмы боли, а также блокаду боле­ вых и м п у л ь с о в , к о т о р а я м о ж е т о с у ­ ществляться на уровне рецепторов (местная анестезия, блокады, эпидуральная и спинномозговая анес­ тезия). Классическими препаратами, из­ бирательно блокирующими болевые

реакции, являются наркотические анальгетики — производные опия (морфин, омнопон и др.). Однако они угнетают дыхательный центр, в с в я з и с ч е м их п р и м е н е н и е п р и р а ­ нениях лица и шеи ограничено. Более показаны ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая к и с л о т а , с т о д о л (для п а р е н т е р а л ь н о ­ го и и н т р а н а з а л ь н о г о п р и м е н е н и я ) , которые блокируют болевые рецеп­ торы без отрицательного действия на д ы х а н и е . При проведении интенсивной те­ рапии шока и болевого синдрома следует п о м н и т ь , ч т о п р и э т и х с о ­ стояниях замедляется легочный кровоток. П р и этом кровь более длительное время контактирует с наркотическими веществами, что усиливает эффект даже невысоких концентраций наркотика. В связи с этим у раненых с выраженным бо­ левым синдромом или ш о к о м при неотложных мероприятиях (опера­ ция, перевязки, транспортировка) премедикация должна быть легкой, а общее обезболивание — самым поверхностным. Наиболее частым фактором, вы­ зывающим шок, является дефицит О Ц К . Наряду с этим имеет значение с о с т а в к р о в и и ее р е о л о г и ч е с к и е свойства. Сгущение крови с повы­ шенным гематокритом и увеличен­ н ы м содержанием белка, а также за­ медление кровотока представляют собой важные факторы в развитии ш о к а [ Ш у с т е р Х . П . и д р . , 1981]. В результате у м е н ь ш е н и я к а п и л ­ лярного кровотока при шоке до­ ставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение к о ­ нечных продуктов обмена становят­ с я н е д о с т а т о ч н ы м и . В о т в е т на т к а ­ невую гипоксию развивается мета­ болический ацидоз, под влиянием которого возникают нарушения со­ судистого тонуса, повышается свер­ тываемость крови. Замедленный кровоток способствует скоплению крови в капиллярах, повышается внутрикапиллярное давление, на-

ступает агрегация эритроцитов, уве­ л и ч и в а е т с я в я з к о с т ь к р о в и , что с п о ­ собствует развитию м и к р о т р о м б о ­ з о в в р а з л и ч н ы х о р г а н а х [Bloch Е . Н . , 1954]. Расстройство микроциркуляции при шоке является непосредствен­ ной п р и ч и н о й , которая угрожает ж и з н и раненого в виде н а р у ш е н и й ф у н к ц и й ж и з н е н н о важных орга­ нов. В развитии травматического шо­ ка обычно выделяют эректильную и торпидную фазы, которые отли­ чаются четко очерченной карти­ ной. Эректильная фаза характе­ ризуется речевым и двигательным возбуждением, у ч а щ е н и е м пульса и дыхания, умеренным повышени­ ем артериального давления. В силу ее к р а т к о в р е м е н н о с т и н а б л ю д а е т с я редко. Торпидная фаза шока представ­ ляет собой клиническое проявление растормаживай ия древнего меха­ низма гипобиоза [Шерман Д.М., 1982]. Организм переходит на самый низкий уровень жизнедея­ т е л ь н о с т и , ч т о с п а с а е т его о т н е м е д ­ ленной гибели при тяжелой травме. С точки зрения приведенных пози­ ц и й , следует р а с с м а т р и в а т ь а р т е р и ­ альную гипотензию, гипотермию и повышение уровня молочной кис­ лоты в крови при ш о к е в качестве компонентов синдрома торпидност и . О т с ю д а следует в ы в о д , что в т е ­ рапии ш о к а необходимы средства и методы, поддерживающие, сохра­ няющие или усиливающие явления торпидности, вплоть до устранения факторов, вызвавших шок. Клини­ ческий опыт подтверждает высокую эффективность таких лечебных ме­ роприятий, как гибернация, наркоз, гипотермия и других гипобиотических средств. П р и всей исключительной био­ логической значимости синдром т о р п и д н о с т и , б е з у с л о в н о , не я в л я ­ ется н о р м а л ь н о й жизнедеятельнос­ тью организма. Это — чрезвычай­ ная, срочная и только временная

мера защиты, которая п о с т е п е н н о исчерпывает свои защитные воз­ можности. При этом формируется патологическая система, которая начинает подавлять и нарушать ак­ тивность физиологических систем. Диагноз травматического шока устанавливают при наличии у ране­ ного острых нарушений сердечно­ сосудистой и дыхательной систем, которые проявляются снижением артериального давления, тахикар­ дией, диспноэ, олигурией, циано­ зом слизистых оболочек и ногтевых пластинок, бледно-цианотичным или мраморным оттенком кожи, хо­ лодным потом. В з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и к л и н и ­ ческих симптомов различают четы­ ре степени шока [Дерябин И.И., В о л и к о в А.А., 1980]. Ш о к I степени чаще возникает при изолированном повреждении средней тяжести. Общее состояние раненого средней тяжести, ориента­ ция и сознание сохранены, наблю­ даются умеренная двигательная и психическая заторможенность, бледность кожи. Систолическое ар­ т е р и а л ь н о е д а в л е н и е в п р е д е л а х 90— 100 м м рт.ст., ч а с т о т а п у л ь с а 90-*-100 у д / м и н . К р о в о п о т е р я не п р е в ы ш а е т 1000 м л . П р и с в о е в р е м е н н о м о к а з а ­ нии помощи прогноз чаще благо­ приятный. Ш о к II с т е п е н и р а з в и в а е т с я п р и обширных, часто множественных или сочетанных ранениях. Общее состояние тяжелое, ориентация и с о з н а н и е могут б ы т ь с о х р а н е н ы . Выражены бледность кожных по­ кровов, двигательная и психическая заторможенность, олигурия. Систо­ лическое артериальное давление н и ж е 90 м м рт.ст., пульс 100— 120 у д / м и н , с л а б о г о н а п о л н е н и я . Величина кровопотери достигает 1000—1500 м л . П р о г н о з с о м н и т е л ь ­ ный. Ш о к III степени вызывается тя­ желыми обширными, множествен­ ными или сочетанными ранениями. Состояние крайне тяжелое, созна-

ние спутанное, иногда сопорозное, резкая психическая заторможен­ ность, гиподинамия и гипорефлексия. Систолическое артериальное д а в л е н и е н а у р о в н е 75 м м рт.ст. и н и ж е , п у л ь с 160 у д / м и н с л а б о г о н а ­ полнения, анурия. Кровопотеря 1500—2000 м л . П р о г н о з к р а й н е н е ­ благоприятный. Ш о к IV с т е п е н и — к р а й н е т я ж е ­ лое состояние раненого, относящее­ ся к терминальному. Длительная гипотензия (артериальное давление н и ж е 40—50 м м р т . с т . ) , в о з н и к ш а я при ш о к е или в результате невосполненной кровопотери, может привести к необратимым изменени­ я м к л е т о к г о л о в н о г о м о з г а и других, так называемых шоковых органов (легкие, почки, печень) даже при отсутствии несовместимых с ж и з ­ нью повреждений. Чем раньше на­ чато л е ч е н и е ш о к а , т е м б о л ь ш е шансов на спасение раненого. Если у раненого, находящегося в шоковом состоянии, нет ж и з н е н н о й необходимости в хирургическом в м е ш а т е л ь с т в е , л у ч ш е от н е г о в о з ­ д е р ж а т ь с я , т е м б о л е е что ш о к у н и х может перейти в более тяжелое со­ стояние под влиянием транспорти­ ровки или хирургического вмеша­ тельства. О с т р а я к р о в о п о т е р я всегда с о ­ провождается р а с с т р о й с т в а м и в н е ш ­ него д ы х а н и я , что к л и н и ч е с к и п р о ­ является изменением ритма дыха­ н и я и п о я в л е н и е м чувства у д у ш ь я [Беленький Я.Е., Шерман Д.М., 1973]. С т е п е н ь э т и х н а р у ш е н и й н а ­ х о д и т с я в п р я м о й з а в и с и м о с т и от количества потерянной крови. При н е б о л ь ш о й к р о в о п о т е р е (1—1,5 % от массы тела), которая самостоятель­ но компенсируется, происходит по­ вышение потребления кислорода, что о б ъ я с н я е т с я у с и л е н н о й д е я т е л ь ­ ностью дыхательной мускулатуры и сердца. П р и к р о в о п о т е р е 3 % и б о л е е от массы тела происходит снижение потребления кислорода. Помимо величины кровопотери, на потреб­

ление кислорода влияет время, ко­ торое прошло с момента кровопо­ тери. Основной п р и ч и н о й этого феномена является уменьшение к р о в о с н а б ж е н и я тканей, что при­ в о д и т к их к и с л о р о д н о м у г о л о д а ­ нию. Острая кровопотеря вызывает функциональные изменения нерв­ ной системы [Востриков М.С., 1973]. Т я ж е с т ь э т и х н а р у ш е н и й о п ­ ределяется чувствительностью к ги­ п о к с и и р а з л и ч н ы х ее о т д е л о в . Н а и ­ более чувствительными оказывают­ ся более поздние в филогенетичес­ ком развитии образования Ц Н С , в т о в р е м я к а к б о л е е д р е в н и е (бульб а р н ы е ц е н т р ы и с п и н н о й мозг) — менее чувствительными. В первое время после ранения и кровопотери число эритроцитов и уровень гемоглобина существенно не изменяются, а иногда даже не­ сколько увеличиваются в связи с поступлением в кровеносное русло депонированных эритроцитов. По мере разжижения крови происходит параллельное снижение числа эрит­ роцитов и содержания гемоглобина. Это может быть связано также с ге­ м о л и з о м в результате и з м е н е н и я коллоидно-осмотического давления плазМы, а т а к ж е в с л е д с т в и е в ы б р о с а депонированных эритроцитов с по­ ниженной осмотической устойчи­ востью. Цветовой показатель колеб­ л е т с я от 0,7 д о 1,1, с о с т а в л я я в с р е д ­ нем 0 , 8 - 0 , 9 . Гемическая гипоксия, стимули­ руя с и с т е м у г е м о п о э з а , о д н о в р е м е н ­ но усиливает ф у н к ц и ю гемоцитоза в макрофагических элементах ( М . С . В о с т р и к о в ) . В результате п р о ­ исходит гибель эритроцитов в кост­ ном мозге и селезенке в большей мере, чем в обычных условиях. С о ­ держание гемоглобина уменьшается в большей степени, чем число эрит­ роцитов. Это связано с появлением в крови незрелых ф о р м полихромат о ф и л о в , что дает о с н о в а н и е счи­ тать постгеморрагическую а н е м и ю

П р и п о т е р е к р о в и от 1 д о 3 % от м а с с ы тела в о с п о л н е н и е ч и с л а э р и т ­ р о ц и т о в н а с т у п а е т в т е ч е н и е 1— 2 нед. После массивной кровопоте­ р и (4—5 % о т м а с с ы тела) в о с с т а ­ новление прежнего числа эритроци­ т о в з а в е р ш а е т с я т о л ь к о с п у с т я 20— 30 д н е й и б о л е е . Острая кровопотеря оказывает влияние и на состав лейкоцитарной формулы. Развивается лейкопения с относительным лимфоцитозом, ко­ т о р ы й всегда с м е н я е т с я нейтроф и л ь н ы м лейкоцитозом, что, п о - в и ­ димому, отражает раздражение кро­ ветворной системы. Сопоставление гематологических данных с клинической картиной с в и д е т е л ь с т в у е т , что п о в ы ш е н н о е число лейкоцитов является, безус­ ловно, благоприятным симптомом. Чем выше лейкоцитоз, тем благо­ приятнее протекает ранение, и на­ оборот, при тяжелом ранении с нор­ мальным числом лейкоцитов про­ гноз с о м н и т е л ь н ы й . Острая кровопотеря обычно со­ провождается снижением содержа­ ния белков и плазмы, повышенным уровнем глюкозы крови с последую­ щим уменьшением до нормы или д а ж е н и ж е ее. О т м е ч а е т с я г и п е р к о а ­ г у л я ц и я , к о т о р а я з а в и с и т от у в е л и ­ чения концентрации факторов свер­ т ы в а н и я , а т а к ж е и от с н и ж е н и я антикоагулянтной активности и по­ вышения тромбопластической ак­ тивности крови. Калий-натриевый баланс тесно связан с углеводным обменом. Большое количество калия в тканях содержится в виде комплекса с гли­ когеном. Возбуждение симпатичес­ кой нервной системы в ответ на ра­ нение и последующая гиперадренокалиемия, вызывающая распад гли­ когена печени, приводит к повыше­ нию уровня калия в сыворотке крови. Поэтому острая кровопотеря сопровождается гиперкалиемией. П р и к р о в о п о т е р е всегда н а б л ю ­ дается гиперхлоремия, в происхож­ дении которой существенную роль

играет к о р к о в о е в е щ е с т в о н а д п о ч е ч ­ ников. Нарушения К О С проявляются понижением содержания угольной кислоты (углекислоты), щелочного резерва и сдвига р Н в кислую сторо­ ну. С у в е л и ч е н и е м к о л и ч е с т в а т е ­ ряемой крови дыхательный алкалоз уже о к а з ы в а е т с я н е в с о с т о я н и и компенсировать метаболический ацидоз. Некомпенсируемый ацидоз обычно развивается при потере кро­ в и , с о с т а в л я ю щ е й 3—4 % от м а с с ы тела. Для определения величины кро­ вопотери существуют непрямые и прямые методы [Оборин А.Н., М о р о з В . И . , 1978]. П р и н я т о к р о в о п о т е р ю д о 500 мл (10 % от О Ц К ) н а з ы в а т ь н е б о л ь ­ ш о й , от 600 д о 1100 мл ( 1 0 - 2 2 % о т О Ц К ) — с р е д н е й , 1500 м л и б о л е е (30 % от О Ц К ) — м а с с и в н о й [ Б е р ­ к у т о в А . Н . , 1981]. Кровопотерю можно оценить т а к ж е п о у д е л ь н о м у весу к р о в и : ниже 1049 1,5 л

1050-1053 1,0 л

1054-1056 0,5 л

Предложена интегральная номо­ грамма для срочного определения в е л и ч и н ы к р о в о п о т е р и ( т а б л . 1.2) [ Б р ю с о в П . Г . , 1986]. Т а б л и ц а 1.2 Показатели, определяющие объем кро вопотери Объем кровопо­ ОЦК, Систоли­ Шоковый тери (дм ) при ческое индекс % массе тела давление, Алговера мм рт.ст. 80 кг 70 кг 60 кг 2,8 2,5

2,5 2,2

2,1 1,7 1,0

1,9 1,5 0,9

2,1 1,9 1,6 1,3 0,8

50 45 38 30 18

40 50 70 80 90

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0

Известны более т о ч н ы е п р я м ы е методы определения величины кро­ вопотери: с помощью красителя

Т-1824 (синяя Эванса), альбумина, меченого радионуклида йода или хрома, гравиметрическое определе­ н и е г е м о к о н ц е н т р а ц и и п о методу Филлипса и Ван-Слайка, которые, однако, в боевых условиях неприем­ лемы. Осложнением кровопотери явля­ ется а н е м и я , к о т о р а я м о ж е т б ы т ь первичной (постгеморрагической) или вторичной (токсической) при наличии у раненого гнойно-инфек­ ционного процесса. П о степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую ане­ мию. Существует простой метод расчета т я ж е с т и а н е м и и по г е м а т о криту: л е г к а я с т е п е н ь — 43—39 %; с р е д н я я — д о 30 %; т я ж е л а я — м е ­ нее 30 %. При ранениях лица и шеи гипок­ сия имеет м н о г о ф а к т о р н ы й генез, и поэтому различают пять типов ас­ ф и к с и и [ И в а щ е н к о Г . М . , 1953]. П р и д в у с т о р о н н е м р а н е н и и тела и л и уг­ л о в н и ж н е й ч е л ю с т и , о т с т р е л е тела челюсти происходит смещение я з ы ­ ка н а з а д и н а д г о р т а н н и к з а к р ы в а е т вход в г о р т а н ь — в о з н и к а е т д и с ­ л о к а ц и о н н а я а с ф и к с и я . Р а н е н и е д ы х а т е л ь н ы х путей т а к ж е может сопровождаться дислокацией мягкотканных и хрящевых фрагмен­ тов п о р а ж е н н ы х органов. Попада­ н и е в г о р т а н ь и н о р о д н о г о тела ( о с ­ к о л о к к о с т и , зуба, сгусток к р о в и и др.) и р а з м е щ е н и е его в н а д с к л а д о ч ном пространстве вызывает о б т у р а ц и о н н у ю а с ф и к с и ю . При закрытой тупой травме крупно­ го сосуда и в о з н и к н о в е н и и г е м а т о ­ мы, которая сдавливает верхние ды­ хательные пути, развивается стенотическая асфиксия. Через несколь­ ко д н е й п о с л е р а н е н и я п р и п о я в л е ­ нии отека тканей также возможно развитие с т е н о т и ч е с к о й а с ­ ф и к с и и . В случае р а н е н и я щ е к и , языка или боковой стенки ротоглот­ ки в о з м о ж н о о б р а з о в а н и е л о с к у т а мягких тканей, который, смещаясь вниз и кзади, может закрывать голо­ совую щель и провоцировать воз­

никновение к л а п а н н о й а с ­ ф и к с и и . П р и выдохе клапан п о д н и м а е т с я , п р и вдохе з а к р ы в а е т вход в г о р т а н ь . П р о н и к н о в е н и е в трахею и легкие жидкости (кровь, слизь, слюна, рвотные массы) вы­ зывает а с п и р а ц и о н н у ю а с ­ ф и к с и ю . В этих случаях гипок­ сия считается гипоксической [Колч и н с к а я А . З . , 1981]. При ранениях позвоночника и ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а г и ­ п о к с и я в о з н и к а е т в результате н а р у ­ шения иннервации дыхательной мускулатуры и д и а ф р а г м ы , а при восходящем отеке до зоны дыха­ тельного и сосудодвигательного центров имеют место центральные нарушения дыхания. Гипоксия центрального типа может развиваться и при нарушени­ ях м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я в р е ­ зультате п о в р е ж д е н и я ш е й н о - м о з г о вых а р т е р и й . При ранениях лица и шеи с одновременным повреждением ды­ х а т е л ь н ы х путей и с п и н н о г о мозга развивается гипоксия смешанного характера. При сочетанных ранениях, кото­ рые становятся типичными при ло­ кальных войнах, возможны наряду с ранениями лица и шеи повреждения бронхолегочного аппарата, при ко­ торых естественно развитие пнев­ монии (может быть и при ранениях г о л о в ы ) , ведущее к г и п о к с и ч е с к о й гипоксии. Гемическая гипоксия, связанная с падением уровня переносчиков кислорода (гемоглобина и оксигемоглобина), наблюдается при ране­ ниях сосудов с кровопотерей. Во в с я к о м случае г и п о к с и я л ю ­ бого генеза приводит к тканевой ги­ поксии, выражающейся метаболи­ ческим ацидозом. Несмотря на этиологический полиморфизм, проявления острой гипоксии различных типов по кли­ н и к е во м н о г о м с х о ж и , что о б ъ я с н я ­ е т с я в о з н и к а ю щ и м и в итоге н а р у ­ шениями гемодинамики и метабо-

лизма, определяющими тяжесть, а зачастую и невозможность полно­ ценного восстановления жизненных функций организма. П р и развитии кислородного го­ лодания любой этиологии возника­ ет п о р о ч н ы й круг — г и п о к с и я ведет к нарушениям в системах внешнего дыхания и кровообращения, нарас­ танию дефицита энергии и разви­ тию необратимых изменений. Одной из первоочередных и важ­ н е й ш и х задач я в л я е т с я в о з д е й с т в и е в начальных стадиях на развитие ги­ п о к с и и : р а з о р в а т ь п о р о ч н ы й круг и нормализовать дыхание. Очень быстро прогрессирует ги­ поксия при сочетанном поврежде­ нии шеи, головного и спинного м о з г а , а т а к ж е груди. А . З . К о л ч и н с к а я (1981) р а з л и ч а е т восемь видов гипоксии: гипоксическую, гипероксическую, гиперба­ рическую, респираторную, циркуляторную, гемическую, тканевую (целлюлярная) и гипоксию нагруз­ ки. Из них для ранений лица и шеи оказались наиболее характерными гипоксическая, гемическая и циркуляторная. Г и п о к с и ч е с к а я гипо­ к с и я вызывается снижением р 0 во в д ы х а е м о м воздухе и а р т е р и а л ь ­ ной крови, при этом уменьшается о б щ и й воздушно-венозный гради­ ент. При г е м и ч е с к о й гипо­ к с и и из-за уменьшения кисло­ родной емкости крови либо кислородсвязывающих свойств гемогло­ бина снижается содержание кисло­ рода в артериальной и с м е ш а н н о й крови. Общий воздушно-венозный градиент р 0 , а также р 0 альвео­ л я р н о г о воздуха и артериальной к р о в и н а х о д я т с я в пределах н о р м о к сических колебаний. Ц и р к у л я т о р н а я гипок­ с и я характеризуется снижением скорости транспорта 0 артериаль­ ной и капиллярной кровью из-за нарушения функций сердечно-сосу­ дистой системы при нормальном 2

2

2

2

или с н и ж е н н о м содержании 0 в ар­ териальной крови, снижением на­ пряжения 0 в венозной крови и вследствие этого увеличением венозно-артериального и общего воз­ душно-венозного градиента. При гипоксии, сопровождающей шок и кровопотерю, основные не­ специфические механизмы заклю­ чаются в следующем: при чрезмер­ ном болевом раздражении, стрессе и страхе о т м е ч а е т с я п о в ы ш е н и е т о ­ нуса с и м п а т о а д р е н а л о в о й с и с т е м ы с усиленным выбросом катехоламин о в (в 20—50 р а з ) . В о т в е т р а з в и в а ­ ется с п а з м п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в , шунтирование кровотока, что п р и ­ водит к гипоксии органов. Этому способствует повышение обмена ве­ ществ в тканях, вызванное катехоламинами и гормонами щитовидной железы, которые секретируются в избыточном количестве в начале ра­ н е в о г о п е р и о д а . Е с л и не в о з н и к а е т выраженных нарушений кровообра­ щ е н и я , то гипоксия носит времен­ н ы й х а р а к т е р и не т р е б у е т с п е ц и ­ ального устранения. 2

2

Важным моментом в механизме развития гипоксии при шоке явля­ ется н а р у ш е н и е г е м о д и н а м и к и , с в я ­ занное с уменьшением О Ц К . Цент­ рализация кровообращения и шун­ тирование кровотока приобретают стойкий характер, прогрессирует патологическое депонирование кро­ ви, нарушается м и к р о ц и р к у л я ц и я . В тканях накапливаются недоокисленные продукты. Определенную роль в развитии гипоксии играют факторы крови. В основе расстройств микроцирку­ л я ц и и о д н о й из п р и ч и н я в л я е т с я аг­ регация эритроцитов с последую­ щим тромбообразованием. Уменьшается число эритроцитов, а соответственно уровень гемогло­ б и н а в результате к р о в о п л а з м о п о т е ри и гемолиза. П р и тяжелом шоке может формироваться «шоковое» легкое, развивается отек, нарушает­ с я к р о в о о б р а щ е н и е в м а л о м круге и ч а с т ь а л ь в е о л в ы х о д и т и з с т р о я . Все

это приводит к циркуляторной ги­ поксии. Длительная гипотензия включает тканевые механизмы гипоксии и за­ м ы к а е т с я п о р о ч н ы й круг. Г и п о к с и я г е м о д и н а м и ч е с к о г о х а р а к т е р а ведет к повреждению клеток, которые ис­ пытывают дефицит кислорода. Развитие г и п о к с и и при ш о к е ха­ рактеризуется определенной топо­ графией и поэтому существенно от­ л и ч а е т с я п о м е х а н и з м у от г и п о к с и ­ ческой гипоксии, при которой сте­ пень кислородного дефицита в раз­ личных тканях и органах примерно одинакова, а результат определяется их ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к г и п о к с и и . В первую очередь страдает головной м о з г , хотя в к а к о й - т о м е р е о н п р и травматическом шоке оказывается з а щ и щ е н н ы м за с ч е т ц е н т р а л и з а ц и и кровообращения. Именно поэтому при длительной гипотензии нередко возникают необратимые поражения клеток внутренних органов, что приводит к так называемой сомати­ ческой смерти (по В.А.Неговскому). Индивидуальные особенности развития гипоксии при травмати­ ческом шоке и кровопотере наряду с о б щ и м и м е х а н и з м а м и во м н о г о м определяются локализацией трав­ мы. Так, при ранениях лица и шеи может нарушаться проходимость д ы х а т е л ь н ы х путей и м а г и с т р а л ь н ы х сосудов, п и т а ю щ и х головной мозг. Частым спутником этих ранений являются болевой синдром и мас­ сивная кровопотеря, спинальные н а р у ш е н и я — все э т о в с о в о к у п н о с ­ ти о т л и ч а е т р а н е н и я ш е и от р а н е ­ ний другой локализации и диктует особый подход в л и к в и д а ц и и таких состояний, как шок и гипоксия. Большая роль в развитии про­ грессирующей дыхательной недо­ статочности принадлежит стенозам дыхательных путей. П о к л и н и ч е с к о ­ му т е ч е н и ю р а з л и ч а ю т о с т р ы е и х р о н и ч е с к и е с т е н о з ы , а в з а в и с и м о с т и о т с к о р о с т и их р а з в и ­ тия — м о л н и е н о с н ы е , ост­ рые и п о д о с т р ы е .

Острые стенозы развиваются в первые часы или дни после ране­ ния, поэтому именно они преиму­ щественно наблюдаются на передо­ вых э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и , хотя н е р е д к о в с т р е ч а ю т с я и на г о с ­ питальном этапе. Ларинготрахеальные стенозы тем опаснее, чем быстрее о н и развива­ ю т с я [ Н е й ф а х Э.А., 1951; H a r r i s o n D . F . N . , 1984]. П р и м е д л е н н о м , п о ­ с т е п е н н о м их р а з в и т и и о р г а н и з м у с ­ певает адаптироваться, мобилизуя дополнительные механизмы. Если же стеноз наступает быстро, необхо­ д и м а я перестройка произойти не ус­ певает, резко проявляется недоста­ т о ч н о с т ь д ы х а н и я и н а с т у п а е т уду­ шье. Наиболее распространена клас­ сификация стенозов дыхательных путей п о ф у н к ц и о н а л ь н о й п р и с п о ­ собленности: к о м п е н с и р о ­ ванный, с у б к о м п е н с и р о в а н н ы й , д е к о м п е н с и р о в а н н ы й и а с ф и к с и я . Неко­ торые специалисты выделяют три формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Мы склонны согласиться -с Г.М.Иващенко, который предлагает наиболее простое и легко запоми­ нающееся деление на две стадии стеноза — к о м п е н с и р о в а н ­ ную и д е к о м п е н с и р о в а н н у ю. С т а д и я к о м п е н с а ц и и характеризуется выраженным за­ труднением дыхания, особенно при физической нагрузке. С о о т н о ш е н и е частоты дахания и пульса равно 1:6—7 (в н о р м е 1:4). В с т а д и и д е к о м п е н с а ­ ц и и возникают инспираторная о д ы ш к а ( о к о л о 50 в м и н ) , с т р и д о розное дыхание, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускула­ туры, втяжение податливых мест шеи и грудной клетки, трепетание крыльев носа. Сначала раненый возбужден, а впоследствии впадает в коматозное

состояние. Отмечаются слабость, вынужденное положение, холодный п о т , ц и а н о з губ и н о г т е в ы х п л а с т и ­ нок. Далее развивается адинамия, п а д е н и е т е м п е р а т у р ы тела, н а р у ш е ­ ния гемодинамики, кома, расслаб­ ление сфинктеров. Зрачки стано­ в я т с я ш и р о к и м и , не р е а г и р у ю т на свет. П р и о т с у т с т в и и п о м о щ и р а н е ­ ный погибает. Профилактика асфиксии, а так­ же ее у с т р а н е н и е д о с т и г а ю т с я б л а ­ годаря своевременному в ы я в л е н и ю причин затруднения дыхания и при­ нятия соответствующих мер. На передовых этапах медицин­ ской эвакуации часто бывает трудно различить обтурационную, стенотическую или а с п и р а ц и о н н у ю а с ф и к ­ сию, поэтому важно решить вопрос о м е р а х п о ее у с т р а н е н и ю . В о д н и х случаях д о с т а т о ч н о в в е д е н и я возду­ ховода и л и п р о ш и в а н и я и ф и к с а ц и и языка лигатурой, в других — показа­ на и н т у б а ц и я и м е д и к а м е н т о з н о е лечение. Крайней мерой ликвида­ ции явлений декомпенсированного стеноза является оперативное вме­ шательство: к о н и к о т о м и я , к р и к о к о никотомия или классическая трахе­ отомия. Таким образом, выраженность болевого синдрома, сложный сме­ шанный генез гипоксии и кровопо­ теря влияют на частоту шока при ранениях лица и шеи. В патогенезе раневой болезни при ранениях лица и шеи сущест­ венную роль играют нарушения в системе неспецифического иммуни­ тета, п р и з н а к а м и к о т о р ы х я в л я ю т с я снижение активности функций сис­ темы макрофагов (ретикулоэндотелиальная система) и ослабление фа­ гоцитарных свойств ретикулоцитов. Мобилизация тканевых и органных ресурсов приводит к расстройствам белкового, углеводного и витамин­ ного обменов. К а к результат н а р у ш е н и я м и к р о ­ ц и р к у л я ц и и , р е о л о г и ч е с к и х и коагу-

л я ц и о н н ы х с в о й с т в к р о в и на ф о н е снижения неспецифического имму­ нитета у раненных в л и ц о и ш е ю развиваются гнойно-инфекционные осложнения. Поздние осложнения при ранениях лица и шеи обуслов­ л е н ы не т о л ь к о р а з в и т и е м г н о й н о инфекционных процессов, но также дефектом и деформацией лицевого скелета, Рубцовым стяжением мяг­ ких тканей, стенозами естественных о т в е р с т и й на л и ц е , д ы х а т е л ь н ы х пу­ тей и пищевода, нарушением функ­ ций Ц Н С , спинного мозга и пери­ ферической нервной системы, сосу­ дистыми ранениями. Нельзя рассматривать патогенез б е з учета о с о б е н н о с т е й внешней среды. На организм человека о к а з ы ­ вают влияние такие экстремальные факторы, как снижение барометри­ ческого давления, высокая интен­ сивность У Ф О , жара, сильные мо­ розы, недостаток воды и п и щ и и др. Как известно, у раненых с шо­ ком выражен спазм периферичес­ к и х с о с у д о в , что с п о с о б с т в у е т п е р е ­ греванию раненых, так как у них понижается теплоотдача [Александ­ р о в Н . М . , Р о ю к В.А., 1986]. П р и н е ­ достатке в п и щ е воды и кровопотере с в ы р а ж е н н ы м с н и ж е н и е м О Ц К б ы с т р о развивается г и п о г и д р а т а ц и я , приводящая к расстройствам бел­ кового, углеводного и в и т а м и н н о ­ го о б м е н о в , о с о б е н н о в и т а м и н а С [ Ш в ы р к о в М . Б . , Ш а м с у д и н , 1985]. В ж а р к о е и сухое в р е м я года о т м е ­ чаются существенные нарушения э л е к т р о л и т н о г о о б м е н а : за с у т к и практически здоровый организм те­ р я е т о к о л о 30 г с о л е й и от 6 д о 14 л в о д ы [ М а л о в а М . Н . , 1985]. П о т е р я солей и жидкости до ранения и в постраневом периоде приводит к гипогидратации раненого, что тре­ бует п р о в е д е н и я с в о е в р е м е н н о й и адекватной коррекции водно-соле­ вого о б м е н а . Сильный способствуют Особенно в оказываются

в е т е р , п ы л ь н а я буря инфицированию ран. тяжелом положении раненые с трахеосто-

м о й , к о т о р ы е с т р а д а ю т л е т о м во время п ы л ь н ы х бурь и жары, а зи­ м о й от в д ы х а н и я ч е р е з с т о м у х о л о д ­ н о г о воздуха. Т я ж е с т ь р а н е н и я е щ е больше увеличивается при наруше­ н и и в н е ш н е г о д ы х а н и я на ф о н е п о ­ ниженного атмосферного давления. Таким образом, при ранениях лица и шеи на сложный комплекс пато­ физиологических нарушений, в раз­ витии которых существенную роль играют болевой синдром, гипоксия сложного смешанного генеза, шок, кровопотеря, морфофункциональные нарушения органов и систем, накла­ дывается неблагоприятное влияние психоэмоциональных перегрузок бое­ вой обстановки и климатогеографических факторов.

1.4. О б щ и е закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения Известно, что общая защитная реакция организма человека на ра­ нение и инфицирование раны на­ п р а в л е н а на и з о л я ц и ю в о з н и к ш е г о очага р а з д р а ж е н и я и п о с л е д у ю щ у ю регенерацию поврежденных тканей. Раздражение, вызываемое токсич­ ными веществами, образовавшими­ ся в ране в результате травмы тка­ ней, рефлекторным и гуморальным путем п е р е д а е т с я к в ы с ш и м о т д е л а м Ц Н С , формирующим ответную об­ щефизиологическую защитную ре­ а к ц и ю [ Б е р к у т о в А . Н . и д р . , 1975; Д ы с к и н Е.А., 1976; К у з и н М . И . и Др., 1990]. М . И . К у з и н и с о а в т . (1990) у к а з ы ­ вают, ч т о р а н е в о й п р о ц е с с п р е д ­ ставляет собой сочетание последо­ вательных местных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций, которые в неосложн е н н ы х с л у ч а я х п р о т е к а ю т в две ф а з ы . Э т и р е а к ц и и не я в л я ю т с я с п е ­ цифическими только для раневого процесса, а характерны для общего адаптационного синдрома.

Первая фаза протекает обычно 3—4 сут. О н а х а р а к т е р и з у е т с я а к т и ­ вацией процессов жизнедеятельнос­ т и : п о в ы ш е н и е м т е м п е р а т у р ы тела, у м е н ь ш е н и е м его м а с с ы , и н т е н с и в ­ ным распадом белков, жиров, гли­ когена, усилением основного обме­ на, п о д а в л е н и е м синтеза белка. Этим процессам предшествует воз­ буждение симпатической части ве­ гетативной нервной системы, вы­ брос в периферическое кровяное русло гормонов мозгового вещества надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов. Для второй фазы характерно пре­ обладание парасимпатической части вегетативной нервной системы: на­ рушается обмен веществ, в первую очередь белковый, увеличивается м а с с а тела, в к р о в я н о м русле п р е о б ­ ладают минералокортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Что же касается местных реак­ ц и й на о г н е с т р е л ь н у ю т р а в м у , то универсальной реакцией организма является формирование в окружаю­ щ и х т к а н я х очага в о с п а л е н и я , к о т о ­ рое, выполняя защитные ф у н к ц и и организма, одновременно является первой пусковой стадией процесса репаративной регенерации, направ­ л е н н о г о на в о с с т а н о в л е н и е у т р а ч е н ­ ных тканей. Выделяют три периода в раневом процессе. В п е р в ы й период, н а ч и н а ю щ и й с я сейчас же после ра­ нения, происходит спазм сосудов и включается система фибриноген — ф и б р и н . Вследствие этого на п о ­ верхности раны образуется ф и б р и новый сгусток с множеством вклю­ ченных в него остатков клеток и т к а н е й . П о в е р х н о с т ь э т о г о сгустка б ы с т р о п о д с ы х а е т на воздухе и о б ­ разуется струп. Образовавшийся фибрин закупоривает поврежден­ ные сосуды и способствует останов­ ке к р о в о т е ч е н и я . Выделяющийся п р и д е г р а н у л я ц и и л а б р о ц и т о в (туч­ ные клетки) гистамин уже через не­ сколько минут после ранения вызы­ вает р а с ш и р е н и е а р т е р и о л , в е н у л ,

капилляров, ускоряет капиллярный к р о в о т о к и п о в ы ш а е т их п р о н и ц а е ­ мость. Одновременно он сокращает время кровотечения. Под влиянием кининов, лейкотоксина, простагландинов, основных и кислых пеп­ тидов повышается проницаемость сосудистой стенки. Выход ж и д к о й части крови в самом начале расши­ рения сосудов приводит к возник­ новению отека, а позднее начинает­ ся миграция л е й к о ц и т о в , прежде всего н е й т р о ф и л ь н ы х . Н е й т р о ф и л ы фагоцитируют только поврежден­ ные клетки и никогда не атакуют мертвые. Поэтому в процессе фаго­ цитоза они выделяют в окружаю­ щ у ю среду л и з о с о м а л ь н ы е ф е р м е н ­ ты, супероксид, перекись водорода и другие цитотоксичные вещества, могущие повредить не только мик­ роорганизмы, но и клетки макроор­ ганизма, способные к регенерации. П о э т о м у з а т я н у в ш а я с я б о л е е 2 сут нейтрофильная стадия воспаления резко тормозит наступление сле­ дующей стадии — стадии пролифе­ рации клеток, что приводит к резко­ му з а м е д л е н и ю з а ж и в л е н и я р а н ы и образованию грубых рубцов. В середине вторых начале тре­ тьих суток начинается массовая миграция моноцитов и лимфоцитов из сосудов. П о д влиянием холина и других м е д и а т о р о в , в ы д е л я ю щ и х с я из распадающихся нейтрофилов, моноциты превращаются в макро­ фаги, которые фагоцитируют мерт­ вые ткани, погибшие нейтрофилы и м и к р о б н ы е тела. Перерабатывая п о ­ глощенные микробы, макрофаги передают иммунную и н ф о р м а ц и ю об антигенном материале л и м ф о ц и ­ там, которые или сами превращают­ ся в плазматические клетки, или на­ чинают синтезировать специфичес­ кие антитела. Кроме фагоцитоза, макрофаги в ы п о л н я ю т вторую важ­ нейшую ф у н к ц и ю — запускают про­ цесс репаративной регенерации. Они выделяют регуляторные факто­ ры: термостабильный фиброгенный фактор и ангиогенный фактор, сти­

м у л и р у ю щ и е р о с т с о с у д о в , т.е. г р а ­ н у л я ц и о н н о й т к а н и [Уорд П . А., 1983]. Т а к и м о б р а з о м , п р е о б л а д а н и е макрофагальной стадии воспаления в о т л и ч и е от н е й т р о ф и л ь н о й с т и м у ­ лирует нормотипическую регенера­ цию тканей, быстрое заживление раны с образованием тонких и неж­ ных рубцов. В огнестрельной ране объем по­ гибших тканей складывается из зон первичного и вторичного некроза. Эти зоны можно обнаружить с по­ м о щ ь ю метода п р и ж и з н е н н о г о о к ­ рашивания жизнеспособных тканей путем в н у т р и в е н н о г о в в е д е н и я к р а ­ сителя д и м и ф е н а голубого. Ж и з н е ­ способные ткани окрашиваются в синий и зеленый цвета, а участки некроза остаются неокрашенными [ К а л н б е р з В . К . , А п и н Г.В., 1965]. О ч е н ь в а ж н о , что о ч и щ е н и е р а н ы происходит не только с п о м о щ ь ю клеток, но также в результате вне­ клеточного протеолиза погибших тканей ферментами, выделяющими­ ся и з п о г и б а ю щ и х л е й к о ц и т о в и р а ­ б о т а ю щ и м и п р и р Н 5,6. П р и э т о м происходит локальное повышение концентрации аминокислот. Эти аминокислоты реутилизируются на месте: о н и и с п о л ь з у ю т с я д л я п и т а ­ н и я ж и в ы х к л е т о к , что с п о с о б с т в у е т их р а з м н о ж е н и ю , и д л я с п е ц и ф и ­ ческих синтезов в клетках, направ­ ленных на заживление раны. В к и с ­ лой среде происходит набухание, частичный лизис и распад коллагеновых волокон. Продукты распада коллагена стимулируют деятель­ ность остеокластов. Остеокласты возникают при сли­ янии нескольких десятков макрофа­ гов. Остеокласты инициируются ОАФ, который продуцируют акти­ вированные к митозу лейкоциты пе­ р и ф е р и ч е с к о й к р о в и [ M a r t i n T.J., 1983; Raisz L . G . et al., 1985]. О б р а з у я «буровую головку», остеокласты двигаются вдоль оси кости со с к о ­ р о с т ь ю 50—80 м м к в с у т к и и р е з о р бируют погибающую кость, очищая м е с т о д л я р е г е н е р а ц и и [ S c h e n k R.,

Willenegger H . , 1967]. Н а п о в е р х н о с ­ ти о с т е о к л а с т а , к о н т а к т и р у ю щ е й с костью, образуется щеточная каем­ ка, а п р о ц е с с р а з р у ш е н и я н а ч и н а е т ­ ся с деминерализации кости. Мак­ р о ф а г и и н о г д а т о ж е могут у ч а с т в о ­ вать в р е з о р б ц и и к о с т и , н о о н и н а ­ чинают с лизиса коллагенового матр и к с а [ H e e r s c h e J . H . , 1978]. Т р е т ь и м путем о ч и щ е н и я к о с т н о й р а н ы от п о г и б а ю щ и х т к а н е й я в л я е т с я «глад­ кая» р е з о р б ц и я к о с т и б е з у ч а с т и я к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в , в результате которой образуется «жидкая» кость [ Р у с а к о в А . В . , 1959]. Э т а « ж и д к а я кость» м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я на месте д л я п о с т р о е н и я н о в о й к о с т и , для питания клеток или уносится кровью по сосудам. Происходит, таким образом, очищение костной раны от погибших участков кости без п о т е р и д л я о р г а н и з м а к о с т н о г о в е щ е с т в а , т.е. б е з о б р а з о в а н и я с е к ­ вестров, так как резорбированный материал может реутилизироваться. Резорбция является пусковым меха­ низмом остеогенеза и характер рез о р б и р у ю щ е г о а г е н т а не и м е е т з н а ­ ч е н и я [ H o w a r d G . A . et al., 1984]. В т о р о й п е р и о д раневого процесса в огнестрельной ране на­ чинается на сутки позже в сравне­ нии с р а н о й другого происхожде­ н и я , т.е. н а 3—4-е с у т к и п о с л е р а н е ­ н и я , на ф о н е з н а ч и т е л ь н о г о у в е л и ­ чения числа макрофагов. Этот пери­ од о т л и ч а е т с я р а з в и т и е м и р о с т о м грануляционной ткани. Эндотелиальные клетки, активированные ФРЭС и ангиогенным факто­ ром (синтезируемым макрофагами), энергично пролиферируют и созда­ ют б о г а т у ю к а п и л л я р н у ю сеть. Участки некроза и кровоизлия­ н и й о т г р а н и ч и в а ю т с я от з д о р о в ы х тканей лимфолейкоцитарным ва­ л о м . Н а 5—6-е с у т к и п р о л и ф е р а ц и я эндотелиоцитов возрастает, в от­ д е л ь н ы х местах уже о б н а р у ж и в а ю т островки сформированной грануля­ ционной ткани. Новообразованные капилляры окружают лимфоидные клетки, полибласты, фибробласты и

лаброциты. В мышечных волокнах происходит амитотическое деление я д е р , что п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю их числа. Через неделю после ранения на к о н ц а х к о с т н ы х о т л о м к о в , ч а с ­ т и ч н о о с в о б о ж д е н н ы х от н е к р о т и зированных тканей, тоже появляют­ ся капиллярные почки. Вторым действующим клеточ­ ным агентом этого периода являют­ ся перициты, клетки-предшествен­ ники, расположенные вдоль крове­ носных сосудов. Эти клетки под влиянием морфогенетических фак­ торов, выделяющихся из погибших тканей через ряд переходных ф о р м , превращаются в препрефибробласты. Каждый препрефибробласт, со­ в е р ш и в о к о л о 50 д е л е н и й , п р е в р а ­ щ а е т с я в ф и б р о б л а с т и т о л ь к о тогда начинает секретировать коллагеновые волокна, которые обеспечат рубцевание раны. Количество ф и б робластов очень быстро возрастает, и они доминируют в грануляцион­ н о й т к а н и . С и н т е з и р у я ГАГ ( м у к о полисахариды) они цементируют коллагеновые волокна в определен­ ном положении, создавая характер­ н у ю структуру м е ж у т о ч н о г о в е щ е с т ­ ва с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . Н а ч и н а я с 10—12-х с у т о к п о с л е ранения, наступает т р е т и й пе­ р и о д раневого процесса, период рубцевания. В это время происходит прогрессирующее уменьшение ко­ л и ч е с т в а с о с у д о в , с т е н к и их у т о л щ а ­ ются, а просвет запустевает, н е к р о ­ тические участки почти повсемест­ но рассасываются и замещаются грануляционной тканью, уменьша­ ется количество макрофагов, ф и б робластов, лаброцитов. Располо­ ж е н н ы е между натягивающимися коллагеновыми волокнами оваль­ ные в прошлом фибробласты пре­ вращаются в веретенообразные фиброциты. Уменьшается количест­ в о м а к р о ф а г о в , хотя о н и п р о д о л ж а ­ ют сохранять достаточно высокую а к т и в н о с т ь . Обе э т и к л е т к и ( ф и б р о ­ цит и макрофаг) п р и н и м а ю т участие в разрушении коллагеновых воло-

Вдоль м е л к и х с о с у д о в , о т р а с т а ю ­ щ и х от к о н ц о в о т л о м к о в ч е л ю с т и , где р 0 д о с т а т о ч н о в ы с о к о е (от 16 д о 21), п р о и с х о д и т п о д в л и я н и е м М Б К превращение перицитов в препреостеобласты. М Б К высвобождаются в процессе резорбции кости остео­ кластами и макрофагами. Препреост е о б л а с т ы , с о в е р ш и в о к о л о 50 д е л е ­ н и й , с о з д а ю т б о л ь ш о й пул себе п о ­ добных клеток, которые снова начи­ нают делиться. Таких клеток должно быть огромное количество, так как в процессе построения кости они за­ муровываются костной тканью и вы­ бывают из процесса регенерации. Закончив деление, остеобласт, н а к о ­ нец, приступает к построению кост­ ных балочек вдоль сосудов.

этим наступает и объединение от­ ломков костными балочками. При серьезном нарушении микр о ц и р к у л я т о р н о й сети в о т л о м к а х челюсти к этому времени развивает­ ся некроз участка кости, и в этом месте появляются остеокласты. В н а ч а л е п р е д п о л а г а л о с ь , что о н и активизируются стимулятором остеокластической резорбции — паратиреоидным гормоном. Однако позд­ н е е б ы л о п о к а з а н о , что р е ц е п т о р ы к П Т Г имеются не на остеокластах, а на о с т е о б л а с т а х . Одна гипотеза п р е д п о л а г а е т , что о с т е о б л а с т ы п е ­ риоста и эндоста под в л и я н и е м П Т Г деформируются и пропускают осте­ о к л а с т ы к к о с т и [ R o d a n G.A., M a r t i n T.J., 1981; M a t h e w s J.L., T a l m a g e R.V., 1981]. Д р у г а я г и п о т е з а г л а с и т , что П Т Г п о б у ж д а е т о с т е о б л а с т ы в ы ­ делять ОАФ к резорбции кости [Wong G . , 1979; M a r t i n T.J., 1983]. Компоненты разрушающейся кости реутилизируются. Однако в ряде случаев ( п р и б о л ь ш и х у ч а с т к а х н е ­ кроза кости, замедлении скорости резорбции, попытке быстро освобо­ д и т ь с я от н е к р о т и ч е с к о г о у ч а с т к а в угоду б ы с т р о г о в о с с т а н о в л е н и я ут­ раченного участка кости и др.) осте­ о к л а с т ы р а з м е щ а ю т с я на д е м а р к а ­ ц и о н н о й л и н и и (на г р а н и ц е ж и в о й и м е р т в о й к о с т и ) и, р е з о р б и р у я живую кость, образуют траншею, отделяя таким образом мертвую кость — секвестр.

В тех местах, где с о с у д и с т а я сеть не в о с с т а н о в л е н а и л и к р а й н е н е д о ­ статочна и существует гипоксия т к а н е й ( р 0 о т 5 д о 15), п е р и ц и т ы трансформируются в хондробласты и в этом месте происходит разраста­ н и е х р я щ е в о й т к а н и . П о з д н е е по мере прорастания сосудов в этот участок и п о в ы ш е н и я р 0 начинает­ ся гибель хрящевых клеток и заме­ щение хряща костью — происходит энхондральный остеогенез. В случае л и н е й н о г о п е р е л о м а в к о н ц е 2-й н е д е л и п р о и с х о д и т о б ъ ­ единение капилляров разноимен­ н ы х о т л о м к о в ч е л ю с т и , а в с л е д за

Одновременно с созреванием грануляций происходит эпителизация раны. Однако этот процесс на­ ч и н а е т г о т о в и т ь с я уже в к о н ц е п е р ­ вых с у т о к п о с л е р а н е н и я , к о г д а о б ­ разуется н е с к о л ь к о с л о е в к л е т о к б а зального эпителия. Спустя несколь­ ко дней по краям раны м о ж н о ви­ деть р о з о в а т ы й п р и п о д н я т ы й в а л и к , образованный многими слоями ско­ пившихся эпителиальных клеток, содержащих большое количество гранул гликогена — источника энергии. После того как рана запол­ нится здоровыми грануляциями, поток мигрирующих эпителиальных

к о н , что с в и д е т е л ь с т в у е т о п р о д о л ­ жающихся процессах ремоделирован и я р у б ц а с ц е л ь ю о п т и м и з а ц и и его строения, наиболее подходящего на момент функционирования повреж­ денного органа. Качество образую­ щ е г о с я р у б ц а во м н о г о м з а в и с и т е щ е и от л а б р о ц и т о в , к о т о р ы е в ы д е ­ ляют биологически активные веще­ ства, регулирующие метаболизм фибробластов. При отсутствии лаб­ роцитов трансформация фиброблас­ тов в ф и б р о ц и т ы задерживается, они приобретают гигантские разме­ ры и продуцируют огромное коли­ чество коллагеновых волокон — возникают келоидные рубцы [Болх о в и т и н а Л . А . , П а в л о в а М . Н . , 1977].

2

2

2

к л е т о к у с т р е м л я е т с я в н и з на г р а н у ­ лирующую поверхность, чем-то на­ п о м и н а я картину «Переход Суворо­ ва ч е р е з А л ь п ы » . Н а э т о м р а н н е м этапе скорость эпителизации очень в е л и к а : в т е ч е н и е суток п о всему п е ­ риметру р а н ы образуется полоса эпителия ш и р и н о й около 1 см. Затем скорость эпителизации замед­ ляется. Однако эпителизация может зна­ чительно замедляться или вообще н е п р о и с х о д и т ь . Э т о з а в и с и т от с о ­ стояния грануляционной ткани, по­ крывающей рану. Грануляции в таких случаях выглядят дряблыми, студневидными прозрачно-синюш­ ными или прозрачно-сероватыми. Иногда происходит напластование эпителия на гранулирующую по­ верхность, но не соединение эпите­ л и а л ь н о г о с л о я с п о д л е ж а щ е й гра­ нуляционной тканью. При дотрагив а н и и п а л ь ц е м удается смещать такой слой на несколько миллимет­ р о в . С о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е , что э п и т е л и а л ь н ы е к л е т к и растут не на г р а н у л и р у ю щ е й п о в е р х н о с т и , а на п о д л о ж к е в культуре т к а н и . П р и о г ­ н е с т р е л ь н о м о с т е о м и е л и т е на ф о н е эпителизировавшейся раны остают­ ся в ы б у х а т ь н е б о л ь ш и е у ч а с т к и гра­ нуляционной ткани — свищи с гнойным отделяемым, ведущие в с е к в е с т р а л ь н у ю капсулу. Морфологи считают, что период р у б ц е в а н и я з а в е р ш а е т с я к 30-м сут­ кам п о с л е р а н е н и я . О д н а к о , к а к п о ­ казывает к л и н и ч е с к и й опыт, этот процесс растягивается на 10— 12 м е с . В т е ч е н и е э т о г о п е р и о д а п р о и с х о д и т с о з р е в а н и е р у б ц о в , что с о п р о в о ж д а е т с я их р а з м я г ч е н и е м и уменьшением рубцовых деформа­ ций. В этом же периоде нормальные т о н к и е р у б ц ы могут п р е в р а т и т ь с я в келоидные или гипертрофические и результаты в ы п о л н е н н ы х операций, особенно пластических, оказывают­ ся к р а й н е н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м и . О п и с а н н а я картина дает л и ш ь схематическое представление о ра­ н е в о м п р о ц е с с е , п р о т е к а ю щ е м са­

мопроизвольно, без серьезных о с ­ л о ж н е н и й , без вмешательства чело­ века и б е з ц е л е б н о г о х и р у р г и ч е с к о ­ го л е ч е н и я . В случае н а г н о е н и я раны морфологическая картина зна­ чительно изменяется в силу прева­ лирования гнойного воспалительно­ го к о м п о н е н т а . П р и проведении П Х О будут с о з д а н ы и д е а л ь н ы е у с ­ ловия для заживления раны, осо­ б е н н о если она была зашита пер­ вичным швом.

1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса Огнестрельные ранения нижней челюсти вызывают заметные нару­ шения метаболизма в организме ра­ н е н о г о . Х и р у р г и всегда хотели з а р а ­ нее знать вероятность в о з н и к н о в е ­ ния осложнений и предпринимали п о п ы т к и их п р о г н о з и р о в а н и я . П р о ­ веденные нами исследования от­ дельных параметров крови и мочи позволяют это сделать.

1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите Изменения в обмене основного костного белка коллагена исследо­ вали по и з м е н е н и ю к о н ц е н т р а ц и и Г О П Р — маркера коллагена — в сы­ воротке крови и суточной моче ра­ неных. Содержание Г О П Р в крови раненых с неосложненным течени­ ем п е р е л о м а с н и ж а е т с я в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я , в к о н ц е 1-й н е ­ д е л и о н о уже на 15 % в ы ш е н о р м ы и немного снижается в конце 4-й не­ дели, достигая нормы. Некоторое сходство между группами р а н е н ы х с неосложненным течением ран и ос­ ложненным огнестрельным остео­ м и е л и т о м м о ж н о у с м о т р е т ь л и ш ь на 1-й н е д е л е п о с л е р а н е н и я , когда

нормальное течение регенераторно­ го п р о ц е с с а е щ е н е и з в р а т и л о с ь н а ­ чинающимся огнестрельным остео­ м и е л и т о м . Н а 2—3-й н е д е л е п о с л е ранения при развившемся остеоми­ е л и т е э к с п о р т к о л л а г е н а из к л е т о к значительно снижается и поступле­ ние его в кровь становится меньше, чем п р и н е о с л о ж н е н н о м п е р е л о м е в 1,5—2 раза. К к о н ц у 4 - й н е д е л и с о ­ держание ГОПР едва достигает нормы. Экскреция Г О П Р с мочой у ране­ ных с н е о с л о ж н е н н ы м переломом нижней челюсти и осложненным огнестрельным остеомиелитом в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я с н и ж а ­ ется н а п о л о в и н у . В к о н ц е 1-й н е д е ­ л и о н а уже д о с т и г а е т н о р м ы , а на 2—3—4-й н е д е л е н а х о д и т с я на 8— 20 % в ы ш е н о р м ы . Таким образом, для огнестрельно­ го остеомиелита характерно от­ сутствие корреляции между кон­ центрацией ГОПР в крови и экскре­ цией его с мочой. Анализ полученных у раненых данных затруднен из-за значитель­ ных индивидуальных колебаний. Поэтому мы сочли возможным п р е д л о ж и т ь к о э ф ф и ц и е н т К, п р е д ­ ставляющий собой отношение со­ держания Г О П Р крови к величине с у т о ч н о й э к с к р е ц и и его с м о ч о й ( К = к р о в ь / м о ч а ) . Этот к о э ф ф и ц и е н т является прогностически ценным: в первые три д н я после ранения у всех р а н е н ы х в е л и ч и н а к о э ф ф и ц и ­ е н т а К р а в н а 1,5±0,05. П р и н е о с ­ ложненном течении раны величина к о э ф ф и ц и е н т а К в течение недели снижается, достигая уровня доно­ р о в — 0,97±0,02, и о с т а е т с я н е и з ­ м е н н о й . В большинстве случаев ост­ ротекущего огнестрельного остео­ миелита значения коэффициента К р е з к о в о з р а с т а л и от 1,5 д о 2 , 5 . О т ­ сюда, если значение к о э ф ф и ц и е н т а К п р е в ы ш а е т у р о в е н ь д о н о р о в на 0,5 н а 1—2—3-й н е д е л е п о с л е р а н е ­ н и я , с в е р о я т н о с т ь ю м е н е е 0,05

(р о б р а з о в а н и е х р я щ а и в о ­ л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и -> выделение ими ингибиторов проли­ ф е р а ц и и -> г и п о в а с к у л я р и з а ц и я -» торможение остеокластической ре­ з о р б ц и и -» п р е о б л а д а н и е г л а д к о й и пазушной резорбции, создание « ж и д к о й к о с т и » -> с о з д а н и е о п т и ­ мальных условий для развития мик­ р о ф л о р ы -» выделение бактериаль­ н ы х и н г и б и т о р о в п р о л и ф е р а ц и и ->

гиповаскуляризация. Таким обра­ з о м , с о з д а е т с я п о р о ч н ы й круг, н а каждом этапе которого происходит как бы усиление патологического процесса. Н е о б х о д и м о т а к ж е о т м е т и т ь , что клиническая практика показывает, что ч е м п о з д н е е п о с т у п а е т р а н е н ы й в клинику, тем больше вероятность развития огнестрельного остеомие­ лита. О б ы ч н о это связывают с дея­ тельностью микрофлоры. Однако есть и н т е р е с н ы е д а н н ы е А . А . С к а г е ра (1985) о т о м , ч т о у б о л ь н ы х п р и позднем поступлении в клинику в з о н е п е р е л о м а н и ж н е й ч е л ю с т и без иммобилизации отломков преобла­ дали хрящевая и соединительная ткани. К а к видно из вышеизложен­ ного, это может быть связано с на­ рушением м и к р о ц и р к у л я ц и и в от­ ломках. В этой связи представляет интерес тот факт, что при голода­ н и и (а у т а к и х р а н е н ы х о н о и м е е т место, особенно в первые д н и после ранения) резко возрастает в крови количество ингибиторов соматомед и н о в , о т в е т с т в е н н ы х за п р о л и ф е ­ рацию клеток эндотелия и гладких мышц, необходимых для образова­ н и я а р т е р и й и в е н [ S a l m o n W . D . et al., 1983]. Раненый, естественно, не может полноценно питаться. Поэтому не и с к л ю ч е н о , что п р и п о з д н е м о б р а ­ щ е н и и сказывается ф а к т о р голода, который приводит к увеличению ингибиторов соматомединов в крови и соответственно к снижению регенерации сосудов. Т о р м о ж е н и е активности соматомединов может быть вызвано дефицитом в пище метионина, лизина, гистидина [Bolze М . et al., 1985]. Таким образом, нам представля­ е т с я , что о д н и м и з в а ж н е й ш и х з в е ­ ньев патогенеза огнестрельного ос­ теомиелита является нарушение со­ судистой регенерации. Следует у ч и т ы в а т ь , ч т о в р а з в и ­ тии остеомиелита большое значение может иметь общее состояние орга­ низма. В этой связи представляет

интерес сопоставление результатов и с с л е д о в а н и я ГА к р о в и и С К . С о ­ д е р ж а н и е ГА к р о в и в п е р в ы е 3 сут незначительно повышено, а С К на­ ходится в пределах н о р м ы или н е ­ с к о л ь к о с н и ж е н о . О б р а щ а е т на с е б я внимание следующая закономер­ н о с т ь : с о д е р ж а н и е ГА и С К б о л ь ш е у раненых с неосложненным тече­ нием костной раны, а меньше у ра­ неных, у которых позже был обна­ ружен огнестрельный остеомиелит. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что у к а з а н ­ ные углеводные компоненты крови, п о я в л я ю щ и е с я н а 3-й с у т к и , и м е ю т не костное происхождение, а отра­ жают наличие в крови раненых каких-то гликопротеидов, обладаю­ щих, по-видимому, защитными функциями. Это предположение подтверждается работами В.С.Кули­ ковой и соавт. (1980), Ю.С.Захарова и Д . Ф . Б о л г о в а (1985), к о т о р ы е с ч и ­ тают, что увеличение С К крови оп­ ределяется синтезом в печени сиалосодержащих защитных белков. С л е д о в а т е л ь н о , ч е м их м е н ь ш е , т е м больше вероятность возникновения острого воспалительного процесса и развития огнестрельного остеомие­ лита. Это предположение коррелирует с данными пробы Кавецкого, кото­ рая позволяет к о с в е н н о судить об активности макрофагов. У раненых, которые имеют наименьшее значе­ ние коэффициента Кавецкого, в дальнейшем развивается огне­ с т р е л ь н ы й о с т е о м и е л и т : т.е. з а щ и т ­ ные силы организма и регенератор­ н ы е с п о с о б н о с т и с н и ж е н ы , что и приводит к развитию огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а . Через неделю компенсаторные механизмы вступают в действие. В крови резко увеличивается количе­ с т в о С К , ГА и Г А П . П р и ч е м э т о т прирост тем больше, чем раньше в о з н и к а е т о с т е о м и е л и т (чем м е н ь ш е дней прошло с момента перелома до развития остеомиелита). Н а м кажется, что вероятность развития остеомиелита (травмати­

ческого или огнестрельного) во м н о г о м з а в и с и т от р е а к т и в н о с т и о р ­ ганизма, которая определяется гене­ т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и . М ы у 83 р а ­ неных сопоставили характер тече­ ния огнестрельных ран с группой крови. Было обнаружено, что веро­ ятность развития огнестрельного остеомиелита у раненых с группой крови В ( Ш ) очень высока и состав­ л я е т 12 р а н е н ы х и з 15, а с г р у п п о й к р о в и А ( П ) — всего л и ш ь 2 р а н е н ы х и з 26. Р а н е н ы е с д в у м я д р у г и м и группами крови заняли проме­ жуточное положение. Причем ране­ ные с группой крови AB(IV) тяготе­ ли к раненым с группой крови В(Ш). Наши наблюдения совпадают с д а н н ы м и ряда работ, в которых также сообщается о зависимости частоты гнойных о с л о ж н е н и й от группы крови [Белокуров Ю . Н . и д р . , 1983; Р е ш е т н и к о в Е.А., 1984]. Ранее нами было показано, что пси­ х и ч е с к и й статус м о ж е т с л у ж и т ь д л я прогнозирования течения перелома нижней челюсти и возникновения травматического остеомиелита. П о в и д и м о м у , п с и х и ч е с к и й статус я в ­ ляется отражением определенных типов метаболизма. У некоторых индивидов тип обмена веществ т а к о в , что ф о р м и р у е т г р у п п у р и с к а возникновения травматического ос­ теомиелита, который был диагнос­ тирован у каждого третьего интра­ верта и л и ш ь у к а ж д о г о д е с я т о г о экстраверта [Швырков М.Б. и др., 1985]. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е п о з в о л я е т выделить три основных звена па­ тогенеза огнестрельного остеомие­ лита: • десинхронизация метаболиче­ ских и клеточных процессов; • нарушение восстановления м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла и резорбтивных процессов; • генетические факторы. О т с ю д а следует, что н е о б х о д и м ы т р и о с н о в н ы х пути п о и с к а о п т и ­ мального медикаментозного лече-

ния раненых с огнестрельным теомиелитом:

ос­

• м е с т н а я т е р а п и я в целях с и н ­ хронизации обменных и кле­ точных процессов в отломках; • т е р а п и я , н а п р а в л е н н а я на н о р ­ мализацию микроциркуляторн о г о русла в о т л о м к а х ( а н ­ тикоагулянты, антиагреганты, стимуляторы роста сосудов и др.); • стимуляторы защитных сил организма (иммуномодуляторы, адаптогены и др.). Д л я т о г о ч т о б ы не р а с п ы л я т ь с и ­ лы и средства и проводить узкона­ правленную терапию раненых, со­ ставляющих группу риска, необхо­ димо использовать клинические и лабораторные д а н н ы е для прогно­ зирования течения раневого про­ цесса у отдельно взятого индивида. С этой целью нами был разработан совокупный прогностический кри­ терий. 1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения Все в ы ш е и з л о ж е н н ы е п о к а з а т е л и могут к а ж д ы й в о т д е л ь н о с т и с в и д е ­ тельствовать о развитии огнестрель­ ного остеомиелита. Однако для более точного прогноза необходим анализ совокупности этих показате­ л е й . Б о л е е т о г о , на р а з н ы х с р о к а х развития заболевания необходимо учитывать практическую ценность разных совокупностей показателей. В результате у с п е ш н о с т ь и н а д е ж ­ н о с т ь п р о г н о з а во м н о г о м п о в ы с и т ­ ся и будет з а в и с е т ь не т о л ь к о от з н а ­ ний и интуиции врача. Разработанный нами совокуп­ ный прогностический критерий яв­ ляется интегральным показателем результатов биохимических иссле­ дований и функциональных проб, коррелирующим с этапами клини­

ческого течения раневой болезни. Такая зависимость позволяет про­ гнозировать течение огнестрельной раны нижней челюсти. Процесс прогнозирования мож­ но автоматизировать, используя специальную программу и компью­ тер. М ы в своих исследованиях ус­ тановили интервалы колебаний каждого показателя, которые приве­ д е н ы в т а б л . 1.3. Т а б л и ц а 1.3 Интервалы колебаний показателей Показатели

исследованных

Пределы интервалов минимум максимум

Проба Кавецкого Проба Роттера Коэффициент К/Р Содержание ГОПР Коэффициент К Содержание ГА Коэффициент Г Содержание ГАП Содержание СК

0 0 0,6 100 250

Н а п е р в о м э т а п е н е о б х о д и м о все показатели перевести в средневзве­ шенное значение, что делается по формуле:

где X — с р е д н е в з в е ш е н н о е з н а ч е н и е данного показателя, А — индивиду­ альное значение показателя, полу­ ченное при лабораторных исследо­ ваниях. и Р,„„, з а и м с т в у ю т Значения Р и з табл. 1.3. Д л я т а к и х п о к а з а т е л е й , к а к п р о б а Роттера, п р и р о с т (А) Г О П Р , п р и р о с т (А) Г А П , к о э ф ф и ­ циенты К и Г необходимо использо­ вать в виде о б р а т н ы х в е л и ч и н , к о т о ­ р ы е н а х о д я т по ф о р м у л е : X = 1 — X, где X взят и з п р е д ы д у щ е й ф о р м у л ы . ш а х

На втором этапе подготовки мате­ риала отбирают наиболее информа­ т и в н ы е п р о г н о с т и ч е с к и е показатели для каждого срока наблюдения (табл. 1.4). Т а б л и ц а 1.4 Наиболее информативные прогностичес­ кие показатели Показатели

Срок наблюдения после ранения

1 нед (4сутки 7-е сутки) 1-

3-и

Проба Кавецкого Проба Роттера Коэффициент К/Р Коэффициент К Коэффициент Г (ГА) Содержание ГА Содержание ГАП Содержание СК Прирост (Д) ГОПР Прирост (Д) ГАП

+ + +

+ + +

2 нед (814-е сутки)

+ + + + +

+ + + + +

+ + + +

+ + +

Для получения совокупного кри­ т е р и я п о п о л н о й схеме н е о б х о д и м ы все н а з в а н н ы е на д а н н о м с р о к е н а ­ блюдения пробы. Однако получение совокупного критерия возможно и в тех с л у ч а я х , когда п о к а к и м - т о тех­ н и ч е с к и м п р и ч и н а м не в ы п о л н е н а о д н а и з п р о б . В т а к о м случае н у ж н о включить в ряд цифр для получения с о в о к у п н о г о к р и т е р и я з н а ч е н и е этой п р о б ы , р а в н о е с р е д н е м у , к а к будто результат э т о й п р о б ы не м е н я л с я . Такой прием позволяет производить анализ по п о л н о й схеме. Этот ана­ л и з д а е т в о з м о ж н о с т ь о т д е л и т ь тех раненых, у которых острая стадия в о с п а л е н и я уже з а в е р ш и л а с ь , от р а ­ неных, у которых воспаление толь­ ко начинается и клинически пока не в ы я в л я е т с я . К р о м е т о г о , а н а л и з по полной схеме может быть и с ­ пользован для контроля лечения, т.е. в тех с л у ч а я х , к о г д а о с т р ы й п р о ­

ц е с с уже з а в е р ш и л с я и н е п р е д в и ­ дится повторного обострения. При этом суммарный показатель (сово­ купный критерий) начинает при­ б л и ж а т ь с я к н о р м е . В тех случаях, к о г д а все о с н о в н ы е с о б ы т и я р а з в и ­ тия огнестрельного остеомиелита еще впереди, этот показатель оказы­ вается д о с т а т о ч н о н и з к и м . Нами разработана также и укоро­ ченная схема обследования р а н е н о ­ го, к о т о р у ю м о ж н о о п е р а т и в н о и с ­ п о л ь з о в а т ь в тех с л у ч а я х , к о г д а р а ­ н е н ы й п о с т у п и л в г о с п и т а л ь не сразу п о с л е р а н е н и я , а ч е р е з 8— 12 сут. П о э т о й с х е м е и с п о л ь з у ю т с я показатели проб Кавецкого и Ротте­ ра, к о э ф ф и ц и е н т К / Р и п р и р о с т (А) ГАП в с ы в о р о т к е к р о в и . А н а л и з п о у к о р о ч е н н о й схеме п о з в о л я е т б о л е е точно отнести обследуемого к груп­ пе р а н е н ы х с н е о с л о ж н е н н ы м т е ч е ­ нием раны или к группе раненых с огнестрельным остеомиелитом. Третий этап — получение сово­ купного критерия. Для этого скла­ дывают полученные средневзвешен­ ные значения, выбранные для к о н ­ кретного срока наблюдения после р а н е н и я (табл. 1.5). Х о р о ш е е п р о ­ гностическое значение совокупного критерия подтверждено в клинике. Т а б л и ц а 1.5 Значения совокупного прогностического критерия Значения совокупного прогностического критерия, Срок наблюдения полученного по полной схеме, и достоверность результатов после-

ранения

1-3-и сутки 4-7-е сутки 8-14-е сутки

неосложненное огнестрельный течение остеомиелит

Меньше 2,1 Больше 2,1 р Под анестезией послойно рассе­ кают мягкие ткани вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы, обнажают общую сонную артерию ниже гематомы, при этом старают­ ся не вскрыть полость гематомы, иначе возникнет сильное наружное кровотечение, подводят под сосуд толстую провизорную лавсановую лигатуру и ассистент подтягивает ее в в е р х , п р е к р а щ а я притекание крови к верхнему отделу сосуда. Вскрывают полость гематомы, уда­ ляют излившуюся кровь, находят место разрыва общей, наружной или внутренней сонных артерий: если полного разрыва нет, а имеет­ ся л и ш ь п р о д о л ь н ы й или п о п е р е ­ ч н ы й н а д р ы в с т е н к и с о с у д а , ее з а ­ шивают непрерывным швом, если обнаруживают полный разрыв со­ суда, т о л и б о с ш и в а ю т е г о к о н ц ы ,

либо перевязывают оба к о н ц а и за­ шивают рану. В с л у ч а я х о б ш и р н о г о поврежде­ ния стенки трахеи п о с л е и с с е ч е н и я разрушенных участков хряща и не­ кротически измененной перепонча­ той части трахею мобилизуют и под­ шивают к краям кожной раны. Та­ кой метод «бесканюльной» трахео­ т о м и и г а р а н т и р у е т д ы х а н и е через стому, д а ж е е с л и в ы п а д а е т к а н ю л я , а также обеспечивает хороший кон­ троль над состоянием раны и трахеобронхиального дерева. П р и внутригортанном кровотече­ нии, н а р а с т а ю щ е й п о д к о ж н о й э м ­ физеме целесообразно закрытое повреждение гортани и трахеи п е ­ реводить в открытое, с обязатель­ ной ревизией стенок органов и со­ судов. В О М е д Б утоляют жажду и кор­ мят раненных в челюсти с помощью поильников, а раненных в органы шеи с помощью назогастрального з о н д а . П о с л е э т о г о п о л о с т ь рта о б я ­ зательно обрабатывают антисепти­ ческим раствором (хлоргексидин). Для транспортной иммобилиза­ ц и и сломанных верхней или нижней челюстей и шейного отдела позво­ ночника и с п о л ь з у ю т п р и с п о с о б л е ­ н и я и з к о м п л е к т о в Б - 2 , к а к на М П П . П р и появлении или нараста­ нии симптомов сдавления спинного мозга с целью декомпрессии произ­ водят ламинэктомию. В первичной медицинской кар­ точке уточняют диагноз, регистри­ руют о к а з а н н у ю п о м о щ ь и кормле­ ние раненого. Здесь же отмечают о ч е р е д н о с т ь э в а к у а ц и и и вид т р а н с ­ порта, положение раненого во время транспортировки и место на­ значения. В заключение необходимо отме­ тить, что при крайне неблагоприят­ ных условиях, при нестабильной медико-тактической обстановке на всех э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и оказывают м и н и м а л ь н ы й объем ме­ д и ц и н с к о й п о м о щ и даже по жиз­ ненным показаниям.

7.5. Специализированная хирургическая помощь Специализированную помощь — П Х О огнестрельных ран лица, Л О Р органов и шеи оказывают в ВПГЛР, ВПНХГ и МПГ, которым приданы соответствующие группы специа­ листов (нейрохирурги, оторинола­ рингологи, окулисты и челюстнолицевые хирурги). Кроме того, ра­ неных, нуждающихся в длительном лечении, направляют в госпитали и больницы глубокого тыла страны. В П Н Х Г р а с с ч и т а н на 500 к о е к . Основными его подразделения­ ми являются нейрохирургическое, Л О Р , офтальмологическое отделе­ ния и отделение челюстно-лицевой хирургии с зуботехнической лабора­ торией. Кроме общехирургического инструментария, имеются комплек­ т ы З В и УЧ ( ч е л ю с т н о - л и ц е в о й ) д л я оснащения челюстно-лицевого хи­ рурга н е й р о х и р у р г и ч е с к о й г р у п п ы ОСМП управления госпитальной базы фронта, набор Н Ч (стоматоло­ г и ч е с к и й № 2). Э т и н а б о р ы могут обеспечить работой врачебную бри­ гаду из двух в р а ч е й и п р о в е д е н и е 30—40 о п е р а ц и й . П о м и м о э т о г о , имеются комплекты З П (зубопро­ т е з н ы й , р а с с ч и т а н н а 100 р а н е н ы х ) и зуботехнические комплекты: ЗТ-1 (оборудование), ЗТ-2 (инструмента­ рий), ЗТ-3 (предметы и материалы). На этом этапе впервые появляются комплекты УО-1 и УО-2 для о ф ­ т а л ь м о л о г и ч е с к о г о и к о м п л е к т УЛ для отоларингологического отделе­ ний госпиталя или для нейрохирур­ гической группы усиления. После проведения медицинской с о р т и р о в к и в первую очередь о б р а б а ­ т ы в а ю т р а н е н ы х с К Р П , т.е. п о л у ­ чивших радиационное облучение. У этих раненых производят радикаль­ ную П Х О ран с остеосинтезом сло­ манных костей и зашиванием ран наглухо. Э т о н е о б х о д и м о д л я т о г о , чтобы рана успела зажить в период мнимого благополучия, длящегося 7—14 сут, д о разгара л у ч е в о й б о л е з -

ни. После операции этих раненых п е р е в о д я т в В П Т Г д л я л е ч е н и я по п о в о д у л у ч е в о й б о л е з н и . Р а н ы , за­ грязненные радиоактивными эле­ ментами, обрабатывают по обычной методике. Во вторую очередь о б р а б а т ы в а ю т раненых с обширными разрушения­ ми тканей, дефектами тканей, не­ сложными переломами и небольши­ ми п о в р е ж д е н и я м и мягких тканей. Это необходимо для того, чтобы ра­ неных с большими повреждениями, нуждающихся в пластических опе­ рациях и длительном лечении, после о п е р а ц и и эвакуировать в гос­ питали тыла страны, а легкоране­ ных — в ВПГЛР. Таким приемом

удается о с в о б о д и т ь места д л я л е ч е ­ ния наиболее многочисленной группы раненых, оперируемых в третью очередь, к о т о р ы е будут д о ­ лечиваться в ВПНХГ. Этим раненым проводят медика­ ментозное, физио- и диетическое лечение, которое может продол­ ж а т ь с я д о 90 сут. З а к о н ч и в ш и х л е ­ ч е н и е р а н е н ы х н а п р а в л я ю т на з а с е ­ дание ВВК, которая делает заключе­ ние о состоянии здоровья и годнос­ ти военнослужащего к военной службе. П р и з н а н н ы х годными воз­ вращают в часть, а п р и з н а н н ы х не­ г о д н ы м и л и б о н а п р а в л я ю т на д о л е ­ чивание в госпитали тыла страны, либо увольняют из армии.

Глава

8

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО

В з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и р а н е ­ ния и величины разрушения тканей раненные в лицо, ЛОР-органы и шею поступают либо в ВПГЛР, либо в специализированные ВПНХГ, ли­ б о в М П Г. В т ы л о в ы е г о с п и т а л и н а ­ правляют раненых, лечение которых т р е б у е т от 3 м е с и б о л е е . Лечение раненных в лицо состо­ и т из м е с т н ы х м е р о п р и я т и й в р а н е и о б щ е г о в о з д е й с т в и я на о р г а н и з м . Местные мероприятия складывают­ с я из п е р в и ч н о й , п о в т о р н о й и в т о ­ ричной хирургической обработки раны, иммобилизации отломков сломанной кости и закрытии раны с ц е л ь ю и з о л я ц и и от вредных в н е ш ­ них воздействий, включая и микро­ флору. К местным воздействиям также следует отнести п р и м е н е н и е антибактериальных препаратов, пре­ паратов, способствующих о ч и щ е н и ю р а н ы от н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а ­ ней, оптимизирующих прохожде­ ние репаративных процессов, улуч­ шающих реологические свойства крови и функционирование микроциркуляторной системы. Общее воздействие на организм направ­ л е н о на п о в ы ш е н и е р е г е н е р а т о р ­ н ы х п о т е н ц и й т к а н е й , их у с т о й ­ чивости микробной агрессии и ак­ т и в н о м у с о п р о т и в л е н и ю э т о й агрес­ с и и , борьбу с и н т о к с и к а ц и е й . С р е ­ д и всех п е р е ч и с л е н н ы х м е р о п р и я ­ т и й на п е р в о е м е с т о , б е з у с л о в н о , должны быть поставлены обработ­ ка р а н ы и и м м о б и л и з а ц и я с л о м а н ­ ной кости. Если это не в ы п о л н е н о и л и с д е л а н о п л о х о , все п о с л е д у ю ­ щие действия принесут очень мало пользы. Существующие методы иммоби­ л и з а ц и и ч е л ю с т е й могут б ы т ь р а з д е ­ л е н ы на в р е м е н н ы е и п о с т о я н н ы е ,

к о т о р ы е в с в о ю о ч е р е д ь могут б ы т ь внутри- и внеротовыми. Постоян­ н ы е м е т о д ы могут б ы т ь к о н с е р в а ­ т и в н ы м и , не с в я з а н н ы м и с п о в р е ж ­ дением тканей, и оперативными, обычно выполняемыми в операци­ онной. Консервативные методы в подавляющем большинстве случаев осуществляются челюстно-лицевыми хирургами и очень редко орто­ педами-стоматологами. Последнее с в я з а н о с т е м , что в н а с т о я щ е е время достаточно хорошо разрабо­ таны оперативные способы закреп­ ления отломков челюстей и сраще­ ния отломков в порочном состоя­ н и и или не п р о и с х о д и т , и л и о н о у с ­ пешно устраняется хирургическим путем и о р т о п е д и ч е с к о г о л е ч е н и я не требуется. 8 . 1 . М е т о д ы временной иммобилизации отломков челюстей Временную иммобилизацию че­ люстей производят либо на время транспортировки раненого, либо на время ожидания раненым своей очереди в операционной при боль­ шом поступлении раненых и нали­ чии среди них нуждающихся в э к с ­ тренной помощи по ж и з н е н н ы м по­ казаниям. Временная иммобилиза­ ция может быть осуществлена с по­ м о щ ь ю внеротовых или внутриротовых п р и с п о с о б л е н и й . Внеротовые способы временной иммобилизации челюстей. Самым простым способом, известным еще со времен Гиппократа, является бинтовая теменно-подбородочная повязка, которая может быть нало­ ж е н а уже на п о л е б о я с и с п о л ь з о в а ­ нием П П И . Здесь она исполняет

сразу две р о л и : у д е р ж и в а е т с л о м а н ­ ную челюсть и способствует оста­ новке кровотечения. В свое время Г и п п о к р а т п р е д у п р е ж д а л , что п о ­ вязка, накладываемая при переломе н и ж н е й ч е л ю с т и , не д о л ж н а б ы т ь тугой, д а в я щ е й , так как о н а может сместить отломки челюсти и вы­ звать а с ф и к с и ю , т.е. у д у ш е н и е р а н е ­ ного. И он был с о в е р ш е н н о прав. В т о же в р е м я п р и п е р е л о м е в е р х н е й челюсти можно рекомендовать на­ ложение давящей повязки, которая будет л у ч ш е о с т а н а в л и в а т ь к р о в о т е ­ ч е н и е и, п р и п о д н и м а я в в е р х о п у с ­ тившуюся верхнюю челюсть, устра­ нять асфиксию и уменьшать ликворею. Однако наложение давящей повязки возможно лишь при нали­ чии зубов или зубных протезов. Предложено множество вариан­ тов н а л о ж е н и я теменно-подбородочных повязок, но самой прочной остается повязка, описанная Гиппо­ кратом. Слабой стороной других вариан­ тов теменно-подбородочной повяз­ ки я в л я е т с я их п л о х а я ф и к с а ц и я и сползание с головы вертикальных туров б и н т а в п е р е д и л и н а з а д . В п о ­ вязке Гиппократа вертикальные туры бинта зажаты между ш е р ш а в ы ­ ми поверхностями горизонтальных т у р о в , что и о б е с п е ч и в а е т в ы с о к у ю стабильность повязки в течение не­ скольких дней. Все военнослужащие должны быть обучены наложению бинтовой повязки на голову и л и ц о , так как это способствует остановке крово­ т е ч е н и я , з а щ и щ а е т р а н у от з а г р я з ­ н е н и я и удерживает о т л о м к и , у м е н ь ­ ш а я их п о д в и ж н о с т ь , к о т о р а я м о ж е т явиться причиной асфиксии, крово­ течения и возникновения шока. З.Н. Померанцевой-Урбанской была предложена теменно-подбородочная эластичная праща, которая может быть использована для вре­ менной иммобилизации нижней, верхней или обеих челюстей (рис. 8.1). Э т а п р а щ а с о с т о и т из о в а л ь н о й п л о щ а д к и , с ш и т о й из трех с л о е в

Рис. 8.1. Стандартная эластичная под­ бородочная праща Померанцевой-Ур­ банской. хлопчатобумажной ткани и накла­ д ы в а е м о й н а п о д б о р о д о к , от к о т о ­ р о й вверх п о д н и м а ю т с я ш и р о к и е га­ лантерейные резинки, на концах которых пришиты матерчатые лен­ т ы т о ж е и з трех с л о е в с т р е м я о т ­ верстиями для тесьмы. После наде­ в а н и я п р а щ и на голову р а н е н о г о с переломом н и ж н е й челюсти во и з ­ бежание асфиксии подтягиванием или ослаблением тесьмы добивают­ ся л и ш ь л е г к о г о п р и п о д н и м а н и я н и ж н е й челюсти. П р и п е р е л о м е верх­ ней челюсти подтягивание пращей нижней челюсти должно быть более з н а ч и т е л ь н ы м , что будет с п о с о б с т ­ вовать с м е щ е н и ю верхней челюсти вверх и у м е н ь ш е н и ю л и к в о р е и . Специально для иммобилизации отломков челюстей после огне­ стрельных ранений предложена жесткая подбородочная шина-пра­ ща в к о м п л е к с е с ш а п о ч к о й , р а з м е ­ р ы о к р у ж н о с т и к о т о р о й могут м е ­ няться по потребностям, так как шапочка имеет специальные лямки, п о з в о л я ю щ и е м е н я т ь ее р а з м е р , и два цилиндрических горизонталь­ ных кармана в височных областях

( р и с . 8.2). П е р е д у п о т р е б л е н и е м ш а ­ почки в эти карманы необходимо ввести в а т н ы е в а л и к и , к о т о р ы е с л у ­ жат для оттеснения резиновых тягж г у т о в от л и ц а и т е м с а м ы м п р е п я т ­ с т в у ю т п р о л е ж н я м на к о ж е щ е к . Н а каждой стороне шапочки имеется по три крючка (или петли) для за­ крепления резиновых тяг-жгутов. Ш и н а - п р а щ а представляет собой дугообразно изогнутый желоб с не­ сколькими отверстиями и выступа­ ми, предназначенными для оттока ротового отделяемого, для закрепле­ ния резиновых тяг-жгутов и запада-

ю щ е г о я з ы к а ( р и с . 8.3). П р и н а л о ­ ж е н и и ш и н ы - п р а щ и ее з а п о л н я ю т перевязочным материалом, прикла­ дывают к подбородку и надевают на специальные выступы резиновые жгуты, свешивающиеся с шапочки. В случае н е о б х о д и м о с т и п р е д в а р и ­ тельно прошитый язык может быть прикреплен с помощью лигатуры к специальному выступу на ш и н е праще. Шина-праща удовлетвори­ тельно удерживает отломки челюс­ тей, но причиняет определенные неудобства раненому. Упомянутая шапочка может быть использована в комплексе с ш и н о й ложкой для иммобилизации только верхней челюсти. Шина-ложка представляет собой ортопедическую слепочную ложку для получения от­ тисков с зубов верхней челюсти и приваренных к ней в переднем от­ деле металлических стержней (рис. 8.4). Э т и с т е р ж н и д у г о о б р а з н о и з о ­ гнуты н а з а д и п р и в в е д е н и и л о ж к и в рот р а с п о л а г а ю т с я с н а р у ж и в д о л ь щек. В нашей стране эта ш и н а п о ­ л у ч и л а н а з в а н и е ш и н а - л о ж к а «с уса­ м и » , за р у б е ж о м ее н а з ы в а ю т ш и н а « о л е н ь и рога». Д л я закрепления с л о м а н н о й верхней челюсти или за­ крытия огнестрельного дефекта на месте р а з р у ш е н н о й челюсти в ш и ­ ну-ложку помещают марлю, пропи­ танную йодоформом (при переломе) или смоченную мазью Вишневского (при наличии р а н ы ) , вводят в рот, н а к л а д ы в а ю т на зубы в е р х н е й ч е л ю ­ сти и л и р а н у и н а д е в а ю т н а с т е р ж н и резиновые тяги-жгуты, предвари-

Рис. 8.3. Жесткая подбородочная пра­ ща.

Рис. 8.4. Шина-ложка «с усами» для иммобилизации верхней челюсти.

Рис. 8.2. Стандартная жестко-эластич­ ная транспортная повязка для закрепле­ ния челюстей.

т е л ь н о ф и к с и р о в а н н ы е на ш а п о ч к е . Т я г и - ж г у т ы т я н у т «усы», л о ж к у и в е р х н ю ю ч е л ю с т ь вверх. Ш и н а - л о ж ­ ка н е у д о б н а в и с п о л ь з о в а н и и , л е г к о перекашивается и смещается, удер­ ж и в а е т т о л ь к о п е р е д н и й отдел верх­ н е й ч е л ю с т и . К с т а т и , то ж е с а м о е б ы л о о т м е ч е н о Я . М . З б а р ж е м (1951). Так называемый аппарат Збаржа является несколько усовершенство­ ванным описанным выше приспо­ с о б л е н и е м , н о с о х р а н и в ш и м все о т ­ рицательные стороны. Внутриротовые способы закрепле­ ния о т л о м к о в ч е л ю с т е й . Н а д е ж н ы м способом фиксации отломков че­ люстей является межчелюстное ли­ гатурное скрепление. Среди м н о ж е ­ ства р а з н о в и д н о с т е й э т о г о с п о с о б а своей элегантностью, утонченнос­ тью, простотой изготовления, высо­ кой надежностью и удобством в ис­ пользовании выделяется способ американского челюстно-лицевого хирурга Р о б е р т а А й в и [Ivy R . H . , 1922]. Д л я н а л о ж е н и я м е ж ч е л ю с т ­ н о г о л и г а т у р н о г о с к р е п л е н и я по Айви необходимо, чтобы у раненого были четыре пары прочно стоящих а н т а г о н и р у ю щ и х з у б о в . Н е следует использовать зубы, расположенные на краю отломка, имеющие призна­ ки п е р и о д о н т и т а или пульпита. Врач должен иметь крампонные щипцы, кровоостанавливающий зажим Бильрота, анатомический пинцет, нож­ н и ц ы д л я р е з а н и я металла, б р о н з о алюминиевую проволоку сечением 0,5—0,6 м м и л и м я г к у ю с т а л ь н у ю п р о в о л о к у с е ч е н и е м 0,4—0,5 м м . П р и необходимости стальную проволоку м о ж н о прокалить и сделать мягкой. Мысленно разделив проволочную л и г а т у р у д л и н о й 10—12 с м на / 5 и /5 д л и н ы , ее з а х в а т ы в а ю т к р а м п о н ными щипцами, меняют концы проволоки местами и перекручива­ ют по ч а с о в о й с т р е л к е на 360°. В р е ­ зультате п о л у ч а ю т п е т л ю д и а м е т р о м около 2 мм. Для одного раненого г о т о в я т не м е н е е ч е т ы р е х п е т е л ь . 2

3

Перед раненому

закреплением отломков производят проводнико-

Рис. 8.5. Межчелюстное скрепление по Айви.

лигатурное

вую или с т в о л о в у ю а н е с т е з и ю и уда­ ляют зубные отложения. К о н ц ы из­ готовленной петли сближают и вво­ д я т с в е с т и б у л я р н о й с т о р о н ы на оральную в один межзубный про­ м е ж у т о к а н т а г о н и р у ю щ е й п а р ы зу­ бов. К о н ц ы проволоки в полости рта р а з в о д я т в р а з н ы е стороны (длинный назад, короткий вперед) и в ы в о д я т в п р е д д в е р и е рта ч е р е з с о ­ седние межзубные промежутки. Задний (длинный) конец лигатуры проводят через проволочную петлю, сближают с передним (коротким) концом лигатуры и прочно скручи­ в а ю т по ч а с о в о й с т р е л к е . П р и э т о м необходимо следить, чтобы прово­ л о ч н а я петля не погрузилась глубо­ ко в межзубный промежуток. Про­ волочную «косичку» обрезают н о ж ­ ницами, оставив кончик длиной 0,5 с м , к о т о р ы й п о д г и б а ю т к зубам т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы о н не т р а в м и ­ р о в а л т к а н и д е с н ы , губы и щ е к и . Э т о врач п р о в е р я е т п а л ь ц е м . А н а л о ­ г и ч н ы м о б р а з о м у к р е п л я ю т н а зубах еще три петли. Сопоставив отломки челюсти в правильном положении, в антагонирующие петли вводят вертикальные проволочные лигату­ р ы и п р о ч н о с к р у ч и в а ю т ( р и с . 8.5). К о н ц ы проволочных «косичек» об­ резают и подгибают описанным в ы ш е о б р а з о м . П р и п е р е л о м е верх­ ней челюсти после наложения меж­ челюстного лигатурного скрепления н е о б х о д и м о н а д е т ь на г о л о в у р а н е ­ н о г о м я г к у ю или ж е с т к у ю п о д б о р о ­ дочную пращу.

П р и необходимости срочно от­ к р ы т ь р а н е н о м у р о т (рвота, к а ш е л ь с обильной мокротой, кровотечение и др.) п е р е р е з а н и е т о н к и х п р о в о л о ч ­ ных лигатур даже о б ы ч н ы м и н о ж н и ­ ц а м и не п р е д с т а в и т т р у д н о с т е й д л я медперсонала. М ы знаем несколько случаев, когда сестра о п а з д ы в а л а оказать экстренную помощь. Ране­ н ы е во всех этих случаях в с т р а с т н о м стремлении жить невероятным уси­ л и е м р а с к р ы в а л и рот, р а з р ы в а я или растягивая лигатурное скрепление. После незапланированного устране­ н и я м е ж ч е л ю с т н о г о с к р е п л е н и я его необходимо восстановить. Это смо­ жет с д е л а т ь д а ж е с а н и т а р , п р о п у с т и в две вертикальные проволоки в и м е ю щ и е с я петли и с к р у т и в их. О б ы ч н о с ч и т а е т с я , что м е ж ч е ­ л ю с т н о е л и г а т у р н о е с к р е п л е н и е не следует н а к л а д ы в а т ь более ч е м на 2— 3 сут, т а к к а к п е р е г р у ж а е т с я п е р и о д о н т и и с п о л ь з у е м ы е зубы р а с ш а т ы ­ ваются. Однако нам неоднократно п р и х о д и л о с ь н а б л ю д а т ь , что у р а н е ­ ных, пользовавшихся межчелюст­ ным лигатурным скреплением в те­ чение 2 нед, никакой подвижности зубов не отмечалось. Кстати, M.S.Strock (1941), V.N.Kazanjian и M.S.Strock (1942) и с п о л ь з о в а л и м е ж ­ челюстное скрепление по Айви для постоянной иммобилизации, накла­ д ы в а я п о д в е п а р ы на о т л о м о к . О н и о т м е ч а л и , что ф и к с а ц и я о т л о м к о в была хорошая, но лигатуры приходи­ лось подкручивать через день. Д л я снятия межчелюстного лигатурного скрепления сначала перерезают и удаляют вертикальные проволочные л и г а т у р ы , а затем и те, к о т о р ы е б ы л и ф и к с и р о в а н ы н а зубах.

8 . 2 . Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений Консервативные методы скреп­ ления отломков челюстей имеют многовековую историю, возможно,

что с этого начиналась челюстнолицевая хирургия. Мы в свое время провели глубокое исследование ис­ тории челюстно-лицевой травмато­ л о г и и на н е с к о л ь к о в е к о в н а з а д и можете поверить, она очень инте­ ресна и поучительна. Но сегодня мы коснемся очень узкого вопроса, од­ н а к о эта узость н и с к о л ь к о н е у м а л я ­ ет его з н а ч е н и я . Р е ч ь п о й д е т о шинах, которые используют для за­ крепления отломков челюстей и зубов для и м м о б и л и з а ц и и с л о м а н ­ ного альвеолярного отростка и вы­ в и х н у т о г о зуба. И з в е с т н ы ш и н ы н а зубные, зубонадесневые, надесневые. Назубные ш и н ы о б ы ч н о накла­ дывает челюстно-лицевой хирург в операционной, перевязочной или у постели раненого. Зубонадесневые и надесневые ш и н ы изготавливает стоматолог-ортопед при непосред­ ственном участии зубного техника. В 1916 г. в ы ш л а к н и г а з у б н о г о врача к и е в с к о г о в о е н н о г о г о с п и т а л я С.С.Тигерштедта «Военно-полевая система лечения и протезирования огнестрельных челюстных ране­ ний», в которой автор обобщил свой о п ы т у ч а с т и я в в о й н е в 1914— 1915 гг. А в т о р о м б ы л о и з о б р е т е н о большое количество конструкций гнутых п р о в о л о ч н ы х ш и н и р а з р а ­ б о т а н а т е х н о л о г и я их и з г о т о в л е н и я из алюминиевой или нейзильберовой проволоки непосредственно около раненого. Автор, намекая на ш и н ы Шредера и каучуковые лабо­ раторные ш и н ы , справедливо ука­ з ы в а л , что его с и с т е м а п о з в о л я е т «быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации с д е л а т ь все, что н у ж н о » . И з г и б а н и е ш и н ы автор производил по зубам н и ж н е й ч е л ю с т и , п о зубам в е р х н е й челюсти, по гипсовой модели ниж­ ней челюсти и при п о м о щ и графи­ ческого метода. «Военно-полевая система» С.С. Т и г е р ш т е д т а , о п и р а я с ь на б о л ь ш о й опыт отечественной зубоврачебной и зуботехнической школ, явилась

не в ы с т у п а т ь в п о л о с т ь рта во и з б е ­ жание травмирования языка. Правильно изготовленную шину можно оценить по следующим при­ з н а к а м : 1) о н а д о л ж н а касаться каждого зуба хотя б ы в о д н о й т о ч к е и р а с п о л а г а т ь с я между экватором зуба и десневым краем; 2) о н а д о л ж н а легко надеваться и сниматься с з у б ­ н о г о р я д а ; 3) о н а н е д о л ж н а пружи­ нить и защелкиваться на з у б н о м ряду; 4) о н а д о л ж н а б ы т ь л и г а т у р ­ н о й п р о в о л о к о й привязана к каждо­ му зубу, в к л ю ч е н н о м у в ш и н у , ч т о у м е н ь ш а е т н а г р у з к у н а к а ж д ы й зуб; 5) о н а не должна травмировать д е с невые сосочки, ткани пародонта, губу и щ е к и . Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , что е с т ь условия для наложения назубных проволочных ш и н и показания для их н а л о ж е н и я . Гладкая шина-скоба. Может быть н а л о ж е н а п р и у с л о в и и , когда на меньшем отломке нижней че­ л ю с т и и м е е т с я не м е н е е двух, а на б о л ь ш е м о т л о м к е р а с п о л а г а е т с я не м е н е е ч е т ы р е х у с т о й ч и в ы х зубов. Зубы, находящиеся в л и н и и перело­ ма, н а к о н ц е о т л о м к а , н е с ч и т а ю т с я устойчивыми, так как имеют по­ врежденный периодонт. Следова­ тельно, при переломах нижней че­ л ю с т и эта ш и н а п р а к т и ч е с к и м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н а л и ш ь на о т р е з к е от 41 д о \4. П о к а з а н и я м и для наложе­ ния гладкой ш и н ы - с к о б ы являются: 1) л и н е й н ы е п е р е л о м ы тела н и ж н е й челюсти в указанных границах без с м е щ е н и я отломков или с легко в п р а в и м ы м и о т л о м к а м и ; 2) п е р е л о ­ м ы в е р х н е й ч е л ю с т и (в методах А д а м с а и Д и н г м а н а ) ; 3) п е р е л о м а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а ; 4) п е р е л о м з у б о в ; 5) в ы в и х зубов; 6) п р о ф и л а к ­ тика патологического перелома нижней челюсти после секвестрэкт о м и и , удаления опухоли или опух о л е п о д о б н о г о о б р а з о в а н и я ; 7) н е ­ обходимость закрепления подвиж­ ных зубов при остром одонтогенном остеомиелите.

После изгибания гладкой ш и н ы скобы (как указано выше) она д о л ж н а б ы т ь п р и к р е п л е н а к зубам тонкой лигатурной проволокой. Для э т о г о берут о т р е з о к п р о в о л о к и д л и ­ н о й 10 с м и о д и н его к о н е ц п р о в о ­ д я т и з п р е д д в е р и я в п о л о с т ь рта ч е р е з м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к зуба, который является крайним в шине. З а х в а т и в э т о т к о н е ц в п о л о с т и рта зажимом Бильрота, через передний межзубный промежуток выводят в п р е д д в е р и е рта и в ы р а в н и в а ю т п о длине. После этого решают для себя, отгибать, например, задний к о н е ц л и г а т у р ы вверх, а п е р е д н и й вниз или наоборот. Аналогичным образом проводят лигатуры вокруг всех зубов, в к л ю ч е н н ы х в ш и н у , и о т г и б а ю т их к о н ц ы на к а ж д о й п о л о ­ вине челюсти одинаково. В образо­ вавшееся между к о н ц а м и лигатур пространство вводят изогнутую ш и н у и н а к л а д ы в а ю т на з у б ы . П о ­ д е р г и в а я за о д и н к о н е ц л и г а т у р ы , н а х о д я т д л я н е г о пару и о б а к о н ц а скручивают по часовой стрелке. Это можно производить крампонными щ и п ц а м и или зажимом Бильрота, захватив проволоку на расстоянии 2—3 с м от ш и н ы . И з л и ш е к п р о в о л о ­ ки с р е з а ю т н о ж н и ц а м и , о с т а в л я я к о н ч и к д л и н о й 0,5 с м , к о т о р ы й п о д ­ гибают, располагая над десной выше или ниже ш и н ы . Скрутив и п о д о г н у в все л и г а т у р ы , п р о в е р я ю т пальцем отсутствие травмирующих слизистую оболочку торчащих кон­ цов проволоки. Также убеждаются, что к о н ч и к и л и г а т у р не т р а в м и р у ю т десну. Для сращения сломанной челюс­ т и , а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и зуба, а т а к ж е у к р е п л е н и я в ы в и х н у т о г о зуба т р е б у е т с я 3—5 н е д . П о и с т е ч е н и и этого срока проволочные лигатуры необходимо ослабить и руками про­ верить подвижность поврежденного органа. Если консолидация произо­ ш л а , то о с л а б л е н н ы е л и г а т у р ы к о ­ р о т к о р а с с е к а ю т с о д н о г о к о н ц а и, п о т я н у в за д р у г о й , у д а л я ю т . П о с л е снятия ш и н ы десну обрабатывают

крупным достижением русской на­ уки и совершила революцию в оте­ чественной и зарубежной челюстнолицевой травматологии. Она очень быстро была принята специалиста­ ми, так как изготовление ш и н отли­ чалось относительно малой травматичностью пародонта, простотой исполнения, высокой эффективнос­ тью и дешевизной используемых материалов. Среди множества предлагавших­ ся С.С.Тигерштедтом ш и н испыта­ ние временем выдержали и широко п р и м е н я ю т с я сейчас л и ш ь гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом и ш и н ы с з а ц е п н ы м и пет­ лями. Принцип действия ш и н очень необычен. Они удерживают отлом­ ки челюсти посредством корней зубов, к о р о н к и которых о н и ф и к с и ­ руют, т.е. н а з у б н ы е и з у б о н а д е с н е ­ вые ш и н ы объединяют коронки зубов в е д и н у ю н е п о д в и ж н у ю к о н ­ струкцию и к о р н я м и этих зубов удерживают отломки челюсти. Для изгибания шины и скрепле­ н и я о т л о м к о в с ее п о м о щ ь ю н е о б х о ­ димы следующие материалы и ин­ струменты: алюминиевая проволока с е ч е н и е м 1,8—2,0 м м , б р о н з о а л ю м и н и е в а я п р о в о л о к а с е ч е н и е м 0,5— 0,6 м м , к р а м п о н н ы е щ и п ц ы , н о ж ­ н и ц ы для резания металла, напиль­ ник с мелкой насечкой, зажим Бильрота, анатомический пинцет. При изгибании любой из назван­ ных выше ш и н необходимо соблю­ д а т ь ц е л ы й р я д у с л о в и й : 1) п е р е д и з ­ готовлением шины необходимо произвести проводниковую или стволовую анестезию и снять зуб­ н ы е о т л о ж е н и я ; 2) п р и п е р е л о м е в пределах зубного ряда отломки репонируют и временно закрепляют лигатурной проволокой, наложен­ н о й на з у б ы , с т о я щ и е в о б л а с т и п е р е л о м а ; 3) и з г о т о в л е н и е ш и н ы

следует н а ч и н а т ь с и з г и б а н и я к р ю ч ­ ка на п о с л е д н и й зуб слева*, этот к р ю ч о к на о р а л ь н о й п о в е р х н о с т и должен заканчиваться на середине к о р о н к и зуба и д о л ж е н б ы т ь з а т о ч е н напильником «заподлицо» для ис­ к л ю ч е н и я т р а в м ы я з ы к а ; 4) к р а м ­ понные щ и п ц ы , находящиеся в пра­ в о й р у к е , всегда р а с п о л а г а ю т н а гра­ нице изогнутой ш и н ы и заготовки ( е щ е не и з о г н у т о й п р о в о л о к и ) , к о ­ торую изгибают пальцами левой р у к и ; 5) п р о в о л о к у захватывают щипцами в последней точке прика­ с а н и я ее к зубу и, с н я в с з у б н о й д у г и , п р и г и б а ю т к с л е д у ю щ е м у зубу; 6) з а г о т о в к у и з г и б а ю т в двух п л о с ­ костях: горизонтальной и верти­ кальной, памятуя о кривой Ш п е й е ; 7) п р и м е р и в а я ш и н у п о с л е о ч е р е д ­ ного пригибания, рекомендуется п р и д е р ж и в а т ь ее о д н и м пальцем т о л ь к о у п о с л е д н е г о зуба, на к о т о ­ р ы й и з о г н у т к р ю ч о к , а не за в ы с т у ­ п а ю щ и й и з о рта к о н е ц , т а к к а к врач н е в о л ь н о м о ж е т п р и д а в а т ь ей н е ­ правильное положение на зубной дуге и п о с л е д у ю щ е е и з г и б а н и е п р о ­ волоки может быть о ш и б о ч н ы м ; 8) е с л и п о с л е о ч е р е д н о г о п р и г и б а ­ н и я з а г о т о в к и к зубу у ж е и з о г н у т а я ш и н а вдруг п е р е с т а л а п р и к а с а т ь с я к зубам, — это значит, что пригиба­ ние слишком велико и необходимо заготовку слегка отогнуть наружу в точке последнего пригибания; 9) п р и и з г и б а н и и ш и н ы н а п р а в о й стороне челюсти необходимо отме­ р и т ь на д л и н н о м к о н ц е з а г о т о в к и о т р е з о к , р а в н ы й по д л и н е о с т а в ­ шейся зубной дуги, и в этом месте и з о г н у т ь з а г о т о в к у на 180° — э т о с о ­ х р а н я е т з а п а с п р о в о л о к и и не п р е ­ пятствует в в е д е н и ю ш и н ы в рот; 10) з а к а н ч и в а т ь и з г и б а н и е ш и н ы можно крючком (как описано выше) или ш и п о м , который должен иметь клиновидную форму, легко входить в м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к и

* Здесь и ниже описание изгибания шин и роли каждой руки дано для правшей, левши должны все делать наоборот.

3 % раствором перекиси водорода и 1 % с п и р т о в ы м р а с т в о р о м йода. В случае о б н а р у ж е н и я п о д в и ж н о с т и с р о к и м м о б и л и з а ц и и п р о д л я ю т на 2 нед. Ш и н а - с к о б а с распорочным изги­ бом. Б ы л а п р е д л о ж е н а С . С . Т и г е р ш тедтом для иммобилизации н и ж н е й челюсти при наличии огнестрельно­ го д е ф е к т а ее тела. Р а с п о р о ч н ы й и з ­ гиб был ему необходим для предот­ вращения смещения отломков че­ люсти в сторону огнестрельного де­ фекта и возникновения деформации ч е л ю с т и , з у б н о й дуги и л и ц а в ц е ­ лом. Со временем функции этой шины несколько расширились. У с л о в и я для наложения ш и н ы с распорочным изгибом такие же, как и г л а д к о й ш и н ы - с к о б ы , т . е . на м а ­ лом и большом отломках должно быть достаточное число устойчивых зубов. Н а л о ж е н и е ш и н ы - с к о б ы с распорочным изгибом п о к а з а н о п р и : 1) н а л и ч и и д е ф е к т а т е л а н и ж ­ ней челюсти (огнестрельного, по­ слеоперационного, гнойно-некро­ т и ч е с к о г о ) и 2) л и н е й н о м п е р е л о м е без с м е щ е н и я и л и л е г к о в п р а в и м о м п е р е л о м е тела н и ж н е й ч е л ю с т и в области дефекта зубного ряда. В по­ с л е д н е м с л у ч а е р а с п о р к а н у ж н а для предотвращения наклона отломков в с т о р о н у д е ф е к т а з у б н о г о ряда, так как это приводит к сужению зубной дуги, нарушению нормаль­ ного фиссурно-бугоркового контак­ та з у б о в и о б р а з о в а н и ю л о ж н о г о д е ­ ф е к т а к о с т и т р е у г о л ь н о й ф о р м ы по краю челюсти. Последнее замедляет сращение отломков, уменьшает вы­ соту ч е л ю с т и , и з в р а щ а е т ее к р и в и з ­ ну и д е л а е т м е н е е п р о ч н о й . О т с ю д а я с н о , что делать распорочный изгиб в д е ф е к т з у б н о г о ряда п р и отсут­ с т в и и в э т о м м е с т е п е р е л о м а не с л е ­ дует. Эту ш и н у г о т о в я т т а к ж е , к а к описано выше, отличие состоит в необходимости изготовить распо­ р о ч н ы й изгиб, который имеет два п л е ч а , у п и р а ю щ и е с я в к о р о н к и зу­ бов, ограничивающие дефект, и

п р о м е ж у т о ч н у ю часть. П р и и з г и б а ­ н и и р а с п о р о ч н о г о и з г и б а ш и н у за­ х в а т ы в а ю т щ и п ц а м и на у р о в н е т о й п о в е р х н о с т и к о р о н к и зуба, к о т о р а я обращена в сторону дефекта зубного р я д а . О т о г н у в з а г о т о в к у от с е б я на 90°, п е р е м е щ а ю т щ и п ц ы п о з а г о т о в ­ ке к ее к о н ц у на 2—3 с м и о т г и б а ю т п р о в о л о к у на с е б я , ч т о б ы ш и н у м о ж н о б ы л о ввести в р о т . Ш и н у н а ­ к л а д ы в а ю т на зубы и к о н т р о л и р у ю т правильность изгиба плеча распо­ рочного изгиба; при необходимости в н о с я т к о р р е к ц и ю . Н а з а г о т о в к е на уровне язычной поверхности корон­ к и о п о р н о г о зуба н а п и л ь н и к о м и л и другим острым инструментом дела­ ют о т м е т к у и ш и н у и з в л е к а ю т и з о рта. З а х в а т и в з а г о т о в к у щ и п ц а м и на р а с с т о я н и и 2 м м к н а р у ж и от о т м е т ­ к и , и з г и б а ю т п р о в о л о к у п о д углом 90°. Т а к и м о б р а з о м и з г о т а в л и в а ю т опорное плечо, длина которого должна быть равна ширине коронки о п о р н о г о зуба. Е с л и б ы щ и п ц ы не б ы л и с м е щ е н ы в е с т и б у л я р н о от с д е ­ л а н н о й отметки, то опорное плечо было бы длиннее и выступало бы в р о т на т о л щ и н у п р о в о л о к и — 2 м м . Это нежелательно, так как происхо­ дит травма языка вплоть до образо­ вания пролежневых язв. Заготовку и з г и б а ю т , следуя к р и в и з н е а л ь в е о ­ лярного гребня, до я з ы ч н о й поверх­ н о с т и зуба, с т о я щ е г о н а д р у г о й с т о ­ роне дефекта зубного ряда. Необхо­ димо следить, чтобы промежуточная ч а с т ь р а с п о р о ч н о г о и з г и б а не в ы ­ ступала в п о л о с т ь рта и л и е г о п р е д ­ дверие, а находилась в пределах ш и ­ р и н ы альвеолярной части челюсти. Всякое выстояние промежуточной ч а с т и за п р е д е л ы ш и р и н ы а л ь в е о ­ лярной части чревато образованием п р о л е ж н е й н а я з ы к е и л и губе. Н а у р о в н е к о р о н к и зуба, к о т о р о г о д о ­ стигла промежуточная часть, вновь делают отметку, извлекают шину и з о рта и, о т с т у п и в от о т м е т к и н а т о л щ и н у п р о в о л о к и (2 м м ) , о т г и б а ­ ют з а г о т о в к у н а с е б я на 90°. Ш и н у н а к л а д ы в а ю т на зубы и п р о в е р я ю т правильность изгиба плеча; при н е -

обходимости вносят поправки. За­ х в а т и в п р о в о л о к у на у р о в н е в е с т и ­ б у л я р н о й п о в е р х н о с т и зуба, п л а в н о и з г и б а ю т ее в д о л ь его н а р у ж н о й п о ­ верхности. Дальше шину изгибают известным способом и заканчивают крючком или шипом. Отломки ф и к ­ сируют к ш и н е так, как описано выше. При линейном переломе после истечения 4 нед проволочные лигатуры ослабляют и производят покачивание отломков руками. При о т с у т с т в и и их п о д в и ж н о с т и л и г а т у ­ р ы п е р е р е з а ю т и и з в л е к а ю т из м е ж ­ зубных промежутков. Ш и н у снима­ ют, а з у б ы и д е с н у о б р а б а т ы в а ю т 3 % раствором перекиси водорода и смазывают 1 % спиртовым раство­ р о м йода. Е с л и о б н а р у ж и в а е т с я п о ­ движность отломков, то лигатуры вновь скручивают и иммобилиза­ ц и ю о с т а в л я ю т е щ е на 2 н е д . При огнестрельном дефекте ниж­ ней челюсти возможны как мини­ м у м д в а пути д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я событий. Первый — раненого начи­ нают готовить к остеопластике, вы­ полняемой традиционным методом. Второй — раненому укрепляют на н и ж н е й ч е л ю с т и К Д А и с его п о м о ­ щью бескровно ликвидируют кост­ ный дефект. Ш и н ы с зацепными петлями. М о ­ гут р а б о т а т ь т о л ь к о в п а р е . П о к а ­ з а н и я м и для наложения двучелюстных ш и н с зацепными петлями я в л я ю т с я : 1) с в е ж и е п е р е л о м ы т е л а н и ж н е й челюсти со с м е щ е н и е м , не поддающимся устранению руками; 2) с в е ж и е л е г к о в п р а в и м ы е п е р е л о ­ м ы тела н и ж н е й ч е л ю с т и , к о г д а о т ­ сутствует д о с т а т о ч н о е количество зубов на м а л о м и л и б о л ь ш о м о т л о м ­ к е ; 3) з а с т а р е л ы е п е р е л о м ы , когда отломки консолидируются в пороч­ ном положении и требуют насильст­ в е н н о й р е п о з и ц и и ; 4) д в у с т о р о н н и е , двойные, тройные и множествен­ ные переломы нижней челюсти; 5) п е р е л о м ы н и ж н е й ч е л ю с т и за п р е д е л а м и з у б н о г о р я д а (угол, ветвь ч е л ю с т и ) ; 6) п е р е л о м ы в е р х н е й ч е ­ люсти (непременно в сочетании с

п о д б о р о д о ч н о й п р а щ е й ) ; 7) п е р е л о ­ мы обеих челюстей (также обяза­ тельно применение подбородочной п р а щ и ) ; 8) п е р е л о м ы н и ж н е й ч е ­ люсти с дефектом кости при невоз­ можности наложить шину с распо­ рочным изгибом. У с л о в и я для наложения шин с зацепными петлями: наличие не м е н е е трех у с т о й ч и в ы х з у б о в на каждом отломке челюсти. Методика изготовления шины т а к а я ж е , к а к двух п р е д ы д у щ и х , н о на нижней ш и н е д о л ж н ы быть за­ цепные петли, обращенные верши­ ной вниз, а на верхней ш и н е — об­ р а щ е н н ы е в е р ш и н о й вверх. Э т и з а ­ ц е п н ы е петли служат для надевания резиновых колечек с целью прове­ дения межчелюстного вытяжения и скрепления отломков. Рекомендует­ с я и з г и б а т ь их н а у р о в н е ч е т н ы х з у б о в , н о э т о не д о л ж н о с т а т ь д о г ­ м о й . В ы с о т а э т и х п е т е л ь 5—6 м м , угол н а к л о н а н а р у ж у от д е с н ы 30— 40°. Э т о о ч е н ь в а ж н о , т а к к а к угол наклона петли определяет величину пространства между петлей и дес­ ной, достаточного для размешения резиновых колец. При узком про­ странстве резиновые кольца давят на десну, причиняют боль, вызыва­ ю т п р о л е ж е н ь на д е с н е и р а с с а с ы в а ­ н и е или с е к в е с т р а ц и ю передней с т е н к и л у н о ч к и зуба. П е т л и , с л и ш ­ ком н а к л о н е н н ы е наружу, настоль­ ко сильно травмируют слизистую о б о л о ч к у губ и щ е к , в ы з ы в а я р е з к о болезненные пролежни и тоннели в т о л щ е м я г к и х т к а н е й , что б о л ь н ы е о т к а з ы в а ю т с я от п р и е м а п и щ и и р е ­ чевого о б щ е н и я . Кроме того, рези­ новые колечки плохо удерживаются на таких петлях. О д н а к о измерить т р а н с п о р т и р о м э т о т угол н а к л о н а п е т л и во рту н е у д а е т с я , и п о э т о м у мы советуем использовать отрезок п р о в о л о к и , из к о т о р о й и з г и б а ю т шину: если проволока т о л щ и н о й 2 мм п р о х о д и т м е ж д у з а ц е п н о й п е т ­ л е й и д е с н о й , с л е г к а к а с а я с ь их, т о наклон петли верен, если проволока не проходит или возникшее про-

странство значительно больше диа­ м е т р а п р о в о л о к и , то угол н а к л о н а о ш и б о ч е н и требует к о р р е к ц и и . Изгибание шины начинают с из­ г о т о в л е н и я з а ц е п н о г о к р ю ч к а на с а м ы й д а л ь н и й зуб л е в о й п о л о в и н ы челюсти (это для правшей). П о д о ­ гнав его, захватывают ш и п ц а м и за­ готовку в месте последнего касания зуба ш и н о й , и з в л е к а ю т ее и з о рта, придают щипцам вертикальное по­ ложение, удерживая проволоку го­ ризонтально, и пальцами левой руки изгибают проволоку так, чтобы о н а п р и л е ж а л а к с л е д у ю щ е м у зубу и находилась в области его шейки. Н а л о ж и в ш и н у на зубы и у б е д и в ­ ш и с ь , что о н а и з о г н у т а в е р н о , на уровне заднего края к о р о н к и , вы­ бранного для изготовления зацеп­ н о й п е т л и зуба, з а х в а т ы в а ю т з а г о ­ товку к р а м п о н н ы м и щ и п ц а м и под углом 30° к н е й . П р и ч е м р у ч к и щ и п ­ ц о в на н и ж н е й ч е л ю с т и д о л ж н ы б ы т ь о б р а щ е н ы в в е р х , . а на верх­ ней — вниз. Крепко удерживая ш и н у щ и п ц а м и , ее и з в л е к а ю т и з о рта, п р и д а ю т щ и п ц а м в е р т и к а л ь н о е положение и первым пальцем левой р у к и , р а с п о л о ж и в его в п л о т н у ю к щипцам, отгибают конец заготовки от с е б я н а 90°. У д е р ж и в а я з а г о т о в к у левой рукой, перемещают щечки щ и п ц о в на д р у г у ю с т о р о н у о б р а з о ­ в а н н о г о угла и, п л о т н о п р и ж и м а я проволоку вторым пальцем левой руки к щ е ч к а м щ и п ц о в , с г и б а ю т п р о в о л о к у на с е б я , т.е. н а 180°. В р е ­ зультате на заготовке получают п е т л ю в ы с о т о й 5—6 м м . У д е р ж и в а я заготовку левой рукой, извлекают л е в у ю щ е ч к у щ и п ц о в из п е т л и и з а ­ хватывают оба плеча образованной петли на уровне горизонтальной ч а с т и ш и н ы , п о м е с т и в о д н у из щечек щипцов в образованный пря­ м о й угол. П е р в ы м п а л ь ц е м л е в о й р у к и о т г и б а ю т з а г о т о в к у о т с е б я на

90°, п е р е м е щ а я ее в и с х о д н о е п о л о ­ жение*. При этом одновременно с б л и ж а ю т п л е ч и п е т л и . В результате образуется зацепная петля. Ш и н у п о м е щ а ю т на зубы и п р о в е р я ю т н а ­ клон петли, подводя под нее прово­ локу, как это было описано выше. П р и о ш и б о ч н о м угле н а к л о н а ш и н у с н и м а ю т с зубов, захватывают и крепко сжимают щ и п ц а м и перед петлей. Поворачивая петлю вдоль оси шины в нужном направлении, у м е н ь ш а ю т и л и у в е л и ч и в а ю т угол ее н а к л о н а . О т к л а д ы в а т ь эту п р о ц е д у ­ ру и п р о д о л ж а т ь и з г и б а н и е ш и н ы н и в к о е м случае н е л ь з я , т а к к а к коррекция наклона зацепных петель на уже и з о г н у т о й ш и н е всегда п р и ­ водит к большой д е ф о р м а ц и и ш и ­ н ы , которая требует много времени и с о л и д н о г о о п ы т а д л я ее в о с с т а ­ новления. Следуя о п и с а н н о й техни­ ке, шину и зацепные петли изгиба­ ют д о с р е д н е й л и н и и . М и н о в а в е е , для изгибания зацепных петель щ и п ц ы следует н а к л а д ы в а т ь на з а ­ готовку не п о з а д и н у ж н о г о зуба, а впереди него. Заканчивают изгиба­ ние шины крючком или шипом. К зубам ш и н у ф и к с и р у ю т о п и с а н ­ ным выше способом. Затем присту­ пают к изготовлению ш и н ы на дру­ гую ч е л ю с т ь . Если при переломе тела н и ж н е й челюсти отломки сопоставить рука­ м и не удается, т о на к а ж д ы й из о т ­ ломков должна быть изогнута от­ дельная шина. После наложения ре­ зиновых колечек каждый из отлом­ ков репонируют отдельно. Иногда при большом вертикальном смеще­ н и и о д н о г о из н и х н а в ы с т о я щ и й отломок необходимо наложить п е л о т из ж е с т к о й р е з и н о в о й п р о б к и или быстротвердеющей пластмассы, о б я з а т е л ь н о п р и в я з а в его к ш и н е и л и зубу. Н е к о т о р ы е р е к о м е н д у ю т через несколько дней после адапта-

* При изготовлении шины на зубы верхней челюсти первое отгибание конца заго­ товки на 90° делают к себе, а не от себя, второе отгибание на 180° делают от себя, а третье отгибание на 90° — на себя, т.е. все наоборот.

ции репетированных отломков снять р е з и н о в ы е колечки, изогнуть и з а к р е п и т ь н а зубах г л а д к у ю ш и н у с к о б у . М ы не р е к о м е н д у е м э т о г о д е ­ л а т ь , т а к к а к эта о ч е н ь у т о м и т е л ь ­ н а я д л я врача и б о л ь н о г о п р о ц е д у р а далеко не всегда заканчивается удачно: шину м о ж н о удовлетвори­ т е л ь н о и з о г н у т ь , н о п р и в я з а т ь ее к зубам — задача о ч е н ь ч а с т о н е р а з р е ­ шимая. Сращение пойдет успешнее, если в области перелома резиновые колечки наложить крест-накрест и создать небольшую к о м п р е с с и ю от­ ломков. К а к показывает наш опыт, после о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й ч а щ е всего используют бимаксиллярные шины с зацепными петлями. Причем о б ы ч н о их п р и х о д и т с я н а к л а д ы в а т ь в о п е р а ц и о н н о й после хирургичес­ к о й о б р а б о т к и к о с т н о й р а н ы , когда с т а н о в и т с я п о н я т н о , что ж е о с т а ­ л о с ь от ч е л ю с т и . Э т о , б е з у с л о в н о , удлиняет пребывание раненого на операционном столе, но иначе н е л ь з я , т а к к а к о д н о из п о л о ж е н и й военно-медицинской доктрины тре­ бует с н а ч а л а п р о и з в е с т и р е п о з и ц и ю ( п е р е м е щ е н и е о т л о м к о в в их н о р ­ мальное анатомическое положение) и закрепление отломков челюсти и т о л ь к о затем з а ш и т ь р а н у в п о л о с т и рта и с н а р у ж и . И д е й с т в и т е л ь н о , если зашить рану до репозиции от­ л о м к о в , т о п р и п о п ы т к е их р е п о н и ровать руками или с п о м о щ ь ю рези­ новых колечек это либо не получит­ с я в с л е д с т в и е у д е р ж а н и я их т к а н я ­ м и , л и б о з а ш и т ы е т к а н и будут р а з о ­ рваны и рана раскроется. Однако очень часто после репозиции отлом­ к о в о б н а р у ж и в а е т с я д е ф е к т не т о л ь ­ ко костной, но и мягких тканей и р а н у з а ш и т ь не у д а е т с я , н е с м о т р я на использование приемов пластичес­ кой хирургии. Рану тампонируют марлей с антисептиком и надевают р е з и н о в ы е к о л е ч к и на з а ц е п н ы е петли ш и н . При переломах челюсти без де­ фекта кости резиновые колечки с ш и н могут б ы т ь с н я т ы ч е р е з 4—

5 нед и б о л ь н о м у м о ж е т б ы т ь р а з р е ­ шено пережевывание мягкой пищи. Если ч е р е з 2—3 сут с м е щ е н и я о т ­ ломков не произойдет, шины можно снять, как описано выше. При огнестрельных переломах с де­ фектом кости двучелюстные ш и н ы с зацепными петлями используют до з а ж и в л е н и я ран и с р а с т а н и я о т л о м ­ ков линейного отраженного перело­ ма, а затем и з г о т а в л и в а ю т п л а с т м а с ­ совую надесневую или зубонадесневую ш и н у и н а ч и н а ю т г о т о в и т ь р а ­ неного к остеопластике. Ленточная шина. Была предложе­ на В . С . В а с и л ь е в ы м в 1967 г. О н а представляет с о б о й , к а к я в с т в у е т из названия, достаточно мягкую штам­ пованную металлическую ленту из нержавеющей стали толщиной 0,5 м м , ш и р и н о й 2,3 м м и д л и н о й 134 мм с з а ц е п н ы м и в ы с т у п а м и д л я надевания резиновых колечек. Изги­ б а н и е и у к р е п л е н и е ее н а зубах т р е ­ бует з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е в р е м е н и , чем гнутые п р о в о л о ч н ы е ш и н ы . Т а к к а к ш и н а м о ж е т б ы т ь изогнута т о л ь ­ к о в о д н о й п л о с к о с т и , о н а не с о о т ­ ветствует к р и в о й Ш п е й е и п о э т о м у часто т р а в м и р у е т д е с н у в о б л а с т и премоляров и моляров. Короткие к о р о н к и зубов и г л у б о к и й п р и к у с часто я в л я ю т с я п р е п я т с т в и е м д л я использования этой ш и н ы . Резино­ вые к о л е ч к и часто р а з р е з а ю т с я о с т ­ рыми краями зацепных крючков. Прообразом стандартных ленточ­ ных ш и н , очевидно, послужили ш и н ы Винтера, которые представ­ ляют собой стальную проволоку д л и н о й 4 м, д и а м е т р о м о к о л о 1 м м с зацепными выступами через 1 см. Проволока скручена в моток и акку­ ратно упакована в плоский металли­ ч е с к и й к о н т е й н е р . Врач о т р е з а е т от мотка проволоки необходимой дли­ ны кусок ш и н ы , придает ему дуго­ о б р а з н у ю ф о р м у , п о м е щ а е т на з у б ­ н у ю дугу и п р и в я з ы в а е т к зубам тонкой стальной проволокой. Эта шина очень популярна на Западе. Эта п о п у л я р н о с т ь н а м с т а л а п о н я т ­ на п о с л е т о г о , к а к м ы п р о ч л и в

учебнике по хирургической стома­ т о л о г и и Criiger (1981), что и н д и в и ­ дуальные проволочные ш и н ы может изогнуть только зубной техник со с т а ж е м р а б о т ы не м е н е е 10 лет. В нашей стране это прекрасно дела­ ют ч е л ю с т н о - л и ц е в ы е хирурги и х и ­ рурги-стоматологи. Зубонадесневые и надесневые ш и н ы лабораторного изготовления используют для удержания отлом­ ков в правильном положении в пе­ риод рубцевания раны. Эти шины призваны препятствовать стягива­ нию отломков рубцами в сторону к о с т н о г о д е ф е к т а , что п р и в о д и т к нарушению прикуса, деформации лица и осложняет проведение костно-пластических операций. Для из­ готовления этих ш и н снимают слеп­ ки с з у б о в о б е и х ч е л ю с т е й , о т л и в а ­ ют г и п с о в ы е м о д е л и и м о д е л и р у ю т ш и н у как с ъ е м н ы й зубной протез. З а м е н и в в о с к п л а с т м а с с о й , ее в а р я т , а готовую ш и н у полируют и припа­ с о в ы в а ю т во рту р а н е н о г о . 8 . 3 . Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений В настоящее время сложилась ус­ тойчивая классификация оператив­ ных методов закрепления отломков челюстей. Оперативные методы (ос­ т е о с и н т е з ) м о ж н о р а з д е л и т ь на о т ­ крытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом подразумева­ ется м е с т о п е р е л о м а и т р а в м и р о в а н ­ ные окружающие ткани. Открытый остеосинтез. З а к л ю ч а ­ ется в с о п о с т а в л е н и и и с к р е п л е н и и о т л о м к о в к о с т и после рассечения мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластинки с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода о ч е в и д н ы : 1) в о з м о ж н о с т ь о д н о в р е ­ менного проведения ПХО раны с удалением мелких костных оскол­ к о в , к о т о р ы е о б ы ч н о не с в я з а н ы с м я г к и м и т к а н я м и , и, будучи о с т а в ­

л е н н ы м и в р а н е , могут с п р о в о ц и р о ­ вать н а г н о е н и е ; 2) т о ч н о е с о п о с т а в ­ ление отломков и извлечение инт е р п о н и р о в а н н ы х между н и м и м я г ­ к и х т к а н е й ; 3) в ы б о р н а и б о л е е п о д ­ ходящего способа остеосинтеза. Са­ мым с у щ е с т в е н н ы м недо­ с т а т к о м открытого остеосинтеза я в л я е т с я усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным о т с л а и в а н и е м м я г к и х т к а н е й от к о с ­ т и . Э т о м о ж е т я в и т ь с я п р и ч и н о й уг­ лубления гипоксии тканей, что при­ водит к в о з н и к н о в е н и ю энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит н е т и п и ч н у ю для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образо­ вание полноценной ангиогенной костной мозоли [Швырков М.Б. и д р . , 1981, 1986; С к а г е р А.А., 1985]. К н е д о с т а т к а м следует т а к ж е о т н е с т и о б р а з о в а н и е р у б ц о в на к о ­ же лица, возможное повреждение ветвей л и ц е в о г о н е р в а и п а р е з м и ­ м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы и в р я д е слу­ чаев необходимость удаления скре­ п л я ю щ е г о п р и с п о с о б л е н и я , т.е. к повторной операции. В последнее время начинает приобретать попу­ лярность интраоральный подход к месту п е р е л о м а , п о с л е к о т о р о г о не о с т а е т с я р у б ц о в на к о ж е л и ц а , н о повышается опасность инфициро­ вания раны. Открытый остеосинтез всегда п р о и з в о д я т в с т а ц и о н а р е . Закрытый остеосинтез. Состоит в з а к р е п л е н и и о т л о м к о в без рассече­ ния м я г к и х т к а н е й в о б л а с т и п е р е л о ­ ма. М я г к и е т к а н и от о т л о м к о в не отслаивают и микроциркуляцию до­ полнительно практически не нару­ шают. Скрепляющее устройство ка­ с а е т с я поверхности кости н а з н а ч и ­ тельном расстоянии от щели пере­ лома (например, внеротовой аппа­ рат, о к р у ж а ю щ и й ш о в ) и л и н а х о ­ д и т с я внутри нее ( с п и ц а К и р ш н е р а ) . П р е и м у щ е с т в а этого метода с о с т о я т в т о м , что: 1) п о с л е с к р е п ­ ления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. кост-

н а я м о з о л ь не и м е е т в с в о е м с о с т а в е х р я щ а [ С к а г е р А.А., 1985]; 2) н а к о ­ же р у б ц ы л и б о н е в и д н ы , л и б о о н и очень небольших размеров и мало­ з а м е т н ы ; 3) о п а с н о с т ь п о в р е ж д е н и я ветвей л и ц е в о г о н е р в а и пареза мимических мышц минимальная. К н е д о с т а т к а м следует о т н е ­ сти: 1) т р у д н о с т ь в р я д е случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую»; 2) н е о б х о д и м о с т ь п о в т о р н о г о , хотя и очень небольшого и малотравма­ тичного, оперативного вмешатель­ ства с ц е л ь ю у д а л е н и я ф и к с и р у ю ­ щего отломки приспособления. Очаговый остеосинтез. О ч а г о в ы м о с т е о с и н т е з о м с ч и т а е т с я т а к о й вид операции, при которой скрепляю­ щее отломки приспособление пере­ секает щель перелома (например, костный шов, накостные пластин­ ки, спица К и р ш н е р а и др.). П р е и м у щ е с т в а и недо­ с т а т к и очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза. Внеочаговый остеосинтез. При этом способе фиксирующее отлом­ ки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Д и н г м а на, Адамса и др.), л и б о пересекает ее н а д н е п о в р е ж д е н н ы м и п о к р о в ­ ными тканями — слизистой оболоч­ кой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые ап­ параты). П о л о ж и т е л ь н ы е и от­ р и ц а т е л ь н ы е ч е р т ы внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К п о л о ж и т е л ь н ы м чертам сле­ дует д о б а в и т ь т о , ч т о в н е о ч а г о в ы й остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом ос­ теомиелите и после вскрытия гной­ ников, осложнивших течение пере­ лома челюсти. Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаго­ вый» м о ж н о с о с т а в и т ь п а р н о е , более точное, н а з в а н и е каждому виду о с т е о ­

синтеза: открытый очаговый (кост­ ный шов, мини-пластинки с шуру­ пами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), от­ крытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), за­ крытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнела—Бийе).

* ** М ы н е с т а в и л и п е р е д с о б о й зада­ чу п р о и з в е с т и о б з о р л и т е р а т у р ы п о оперативным методам иммобилиза­ ции челюстей и дать им оценку, хотя э т о и п р е д с т а в л я е т о п р е д е л е н ­ ный исторический интерес. Для о п и с а н и я всех п р е д л о ж е н н ы х м е т о ­ д о в не х в а т и л о б ы о д н о й к н и г и , д а и п о т р е б н о с т и т а к о й нет. Б е з у с л о в н о , эти методы способствовали п р о ­ грессу т р а в м а т о л о г и и , н о в с е м у с в о е время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и в ы т е с н е н ы н о в ы м и м е ­ т о д а м и , с о з д а н н ы м и на о с н о в е с о ­ временных материалов, технологий и научных исследований репаратив­ ной регенерации кости. В последу­ ю щ и х разделах м ы к о с н е м с я л и ш ь некоторых методов иммобилизации отломков челюстей, которые, на н а ш взгляд, в настоящее время ра­ ционально использовать. 8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогрес­ с и в н ы м и ф и з и о л о г и ч н ы м , чем двучелюстное ш и н и р о в а н и е , хотя б ы уже п о т о м у , что с о х р а н я е т с я ф у н к ­ ция нижней челюсти, незначитель­ н о страдает п и щ е в а р и т е л ь н а я с и с т е ­ ма, т а к к а к в п и щ у идет и з м е л ь ч е н ­ ная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, о б ы ч н ы й р е ж и м туалета рта и б р о н ­ хов и д р .

Для иммобилизации верхней че­ люсти используют открытый очаго­ вый остеосинтез — костный шов и м и н и - п л а с т и н к и с шурупами (при всех т и п а х п е р е л о м о в ) , з а к р ы т ы й очаговый — спицы Киршнера ( Л е ф о р III) и з а к р ы т ы й в н е о ч а г о в ы й о с т е о с и н т е з — методы Д и н г м а н а , Адамса, Вижнела—Бийе, гипсовая ш а п о ч к а с о с п и ц е й (при всех т и п а х ) и спица К и р ш н е р а (Лефор II). Все м е т о д ы , к о т о р ы е будут о п и ­ саны ниже, челюстно-лицевому хи­ рургу, безусловно, необходимо знать, но хотелось бы обратить вни­ м а н и е на т о , что у п о д а в л я ю щ е г о большинства раненых закреплять верхнюю челюсть приходится л и ш ь тогда, к о г д а о б р а з у е т с я о т р а ж е н н ы й перелом. Так как при ранении вы­ сокоскоростными пулями чаще всего п р о и с х о д и т п о л н о е р а з р у ш е ­ н и е в е р х н е й ч е л ю с т и и л и ч а с т и ее и выбрасывание измельченной кости из раны, то ничего для закрепления не остается. В такой п о м о щ и нужда­ ются пострадавшие, которые полу­ чили неогнестрельный перелом в е р х н е й ч е л ю с т и в результате п а д е ­ н и я с в ы с о т ы (с т а н к а , с а в т о м а ш и ­ ны), отбрасывания взрывной вол­ н о й и л и о т удара т я ж е л ы м п р е д м е ­ том.

является сейчас одним из самых по­ пулярных в мире. П о к а з а н и е м д л я э т о г о вида остеосинтеза являются любого типа свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. Сущность метода Адамса состо­ ит в прикреплении с помощью лига­ тур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа.

8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса)

При переломе верхней челюсти п о т и п у Л е ф о р II и III п о д с т в о л о ­ вой и и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е ­ зиями или наркозом прокалывают к о ж у с к а л ь п е л е м в о б л а с т и угла, о б ­ разованного лобным и височным отростками скуловой кости. Д л и н ­ ную полую дугообразно изогнутую иглу ч е р е з о б р а з о в а н н у ю р а н у п р о ­ водят, к а с а я с ь в н у т р е н н е й п о в е р х ­ ности скуловой кости, в преддверие рта к о б л а с т и п е р в о г о в е р х н е г о м о ­ ляра. Это контролируется пальцем хирурга, р а с п о л о ж е н н ы м в э т о м месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, ф и к ­ с и р у ю т ее к о н е ц з а ж и м о м , а иглу после смазывания раствором йода и з в л е к а ю т вверх наружу. П о в т о р н о иглу п р о в о д я т и з т о й ж е р а н ы , скользя по наружной поверхности с к у л о в о й к о с т и , в п р е д д в е р и е рта к области первого премоляра. Наруж­ ный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. С ц е л ь ю и с к л ю ч е н и я у щ е м л е ­ н и я тканей между лигатурой и п о ­ верхностью скуловой кости произ­ в о д я т п о п е р е м е н н о е п о т я г и в а н и е за концы лигатуры, добиваясь проре­ зывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На кожную рану накладыва­ ют о д и н ш о в . А н а л о г и ч н у ю о п е р а ­ цию проделывают с другой стороны л и ц а ( р и с . 8.6, а ) .

Внеочаговый закрытый остео­ синтез верхней челюсти был пред­ л о ж е н W . M . A d a m s в 1942 г. и, п р е ­ терпев некоторую модернизацию,

Если произошло ущемление мяг­ ких тканей лигатурой и врачом это не б ы л о с в о е в р е м е н н о з а м е ч е н о , через несколько дней под кожей на месте в в е д е н и я л и г а т у р ы м о ж е т в о з -

В з а в и с и м о с т и от к о н к р е т н о й с и ­ туации может быть применено мест­ ное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочти­ т е л ь н е е с т в о л о в а я а н е с т е з и я у круг­ лого отверстия и местное введение а н е с т е т и к а в те у ч а с т к и , к о т о р ы е не выключаются при стволовой анесте­ зии. Наркоз проводят, интубируя б о л ь н о г о ч е р е з н и ж н и й н о с о в о й ход.

Рис. 8.6. Иммобилизация верхней челюсти по Адамсу при переломах по Лефор I (а) и Лефор II и III (б). никнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешатель­ ства. Вслед за в с к р ы т и е м г н о й н и к а сохраняется вялотекущее воспале­ ние со скудным сукровичным отде­ ляемым, которое обычно прекраща­ ется л и ш ь п о с л е у д а л е н и я л и г а т у р ы . Однако, как показывает практика, с э т и м м о ж н о не с п е ш и т ь , т а к к а к гнойник расположен под кожей и х о р о ш о д р е н и р у е т с я все то в р е м я , что необходимо для сращения от­ ломков. При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезиями или наркозом делают дугообразный р а з р е з т к а н е й д о к о с т и д л и н о й 2 см в о б л а с т и в е р х н е г о н а р у ж н о г о угла г л а з н и ц ы (в о б л а с т и с к у л о л о б н о г о шва). С целью маскировки после­ о п е р а ц и о н н о г о рубца лучше сбрить б р о в и б о л ь н о г о и р а з р е з вести в д о л ь и внутри зоны роста волос. Над­ к о с т н и ц у о т с л а и в а ю т на ч е ш у е и глазничной поверхности лобной кости. В ране необходимо обнару­

жить щель перелома и просверлить о т в е р с т и е в к о с т и на 1 с м в ы ш е э т о й щели. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и в ы в о д я т его из г л а з н и ц ы . С п о м о ­ щью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно про­ в о д я т в п р е д д в е р и е рта, к а с а я с ь иглой в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и с к у ­ ловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй — в области первого верхне­ го п р е м о л я р а . К о ж н ы е р а н ы з а ш и ­ в а ю т ( с м . р и с . 8.6, б ) . В случае н е с и м м е т р и ч н о г о п е р е ­ лома верхней челюсти (например, Л е ф о р II с о д н о й с т о р о н ы и Л е ф о р I с д р у г о й ) ее о т л о м о к ф и к с и р у ю т с одной стороны к скуловой, а с дру­ гой — к л о б н о й к о с т и , с о о т в е т с т ­ венно обнаруженным переломам ( р и с . 8.7). После ручной репозиции верхней ч е л ю с т и (о ч е м с в и д е т е л ь с т в у ю т и с ­ чезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) кон­ цы лигатур в зависимости от уело-

Рис. 8.7. Рентгенограмма чере­ па в прямой проекции. Пере­ лом верхней челюсти по Лефор II слева и Лефор I справа. Сле­ ва проволочная лигатура пере­ кинута через скуловую кость, а справа — фиксирована к ску­ ловому отростку лобной кости. Нижние концы лигатур фик­ сированы к нижнечелюстной шине. в и й могут б ы т ь п р и к р е п л е н ы к с к у лоальвеолярному гребню [Чернятина Т . В . и д р . , 1981], к н а з у б н о й п р о ­ волочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонадесневой или н а д е с н е в о й ш и н е . К о н ц ы л и г а ­ тур д о л ж н ы быть ф и к с и р о в а н ы к ш и н а м или протезу с обеих сторон о б я з а т е л ь н о в двух т о ч к а х , ч т о б ы исключить покачивание, опрокиды­ вание верхней челюсти в переднезаднем направлении. Что W.M.Adams не предлагал. В ряде случаев грубое смещение верхней челюсти удается устра­ нить, но кое-где еще можно пальпи­ ровать небольшие костные ступень­ ки; прикус становится лучше, но не восстанавливается полностью и требуется «тонкая доводка». Для этого можно рекомендовать вре­ менно использовать нижнюю че­ люсть. С этой целью концы лига­ тур временно скручивают и отгиба­ ют вверх, образуя крючок, либо на одну из лигатур надевают несколь­ ко резиновых колец, после чего их скручивают. Подобное выполняют и с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Про­ изводят, таким образом, черепно-

нижнечелюстную репозицию верх ней челюсти (см. рис. 8.7). Такой прием дает очень хорошие резуль­ таты, перемещая и «вколачивая» верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2—3 сут костные ступеньки исчезают, прикус норма­ лизуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначитель­ ной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует рас­ крутить и прикрепить к верхнече­ люстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опустить­ ся вниз. При недостаточном количестве зубов в м е с т о н и ж н е ч е л ю с т н о й ш и ­ н ы с у с п е х о м могут б ы т ь и с п о л ь з о ­ ваны S-образные крючки, а при от­ сутствии д л и н н о й полой иглы — о р тодонтическая проволока диамет­ р о м 0,8 м м . Д о с т а т о ч н а я ж е с т к о с т ь этой проволоки и остро заточенный к о н е ц ее п о з в о л я ю т п р о в е с т и ее в н у ж н о м н а п р а в л е н и и к а к иглу ( р и с . 8.8). Для консолидации верхней че­ л ю с т и т р е б у е т с я 4—5 н е д . Ч т о б ы убедиться в сращении отломков, н е ­ обходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, пока-

Рис. 8.8. Рентгенограмма чере­ па в передней полуаксиальной проекции. Несимметричный перелом верхней челюсти. Про­ изведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использо­ ванием метода Адамса и S-образных крючков.

чать в е р х н ю ю ч е л ю с т ь за п е р е д н и е зубы о д н о й р у к о й , п а л ь ц а м и д р у г о й руки контролируют возможную по­ д в и ж н о с т ь о т л о м к о в в местах б ы в ­ ших переломов. После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно пере­ р е з а т ь о д и н и з ее к о н ц о в , о т т е с н и в ножницами слизистую оболочку кверху, и р е з к о п о т я н у т ь за д р у г о й . О б ы ч н о эта процедура обезболива­ н и я не требует. О д н а к о п р и и с п о л ь ­ зовании толстой или малоэластич­ н о й п р о в о л о к и и н о г д а и з в л е ч ь ее таким образом из трепанационного о т в е р с т и я в л о б н о й к о с т и не удает­ ся. Приходится прибегать к рассече­ н и ю тканей по послеоперационно­ му рубцу, п е р е р е з а т ь лигатуру в р а н е и и з в л е к а т ь ее ч е р е з п р е д д в е р и е рта. Рану зашивают. Адаме предлагал при переломе в е р х н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р II и III ф и к с и р о в а т ь л и г а т у р у к н и ж н е м у к р а ю г л а з н и ц ы . О п е р а ц и я во м н о ­ гом п о х о ж а н а ту, ч т о в ы п о л н я е т с я п р и п е р е л о м а х по т и п у Л е ф о р I. О д ­ нако нельзя считать это вмешатель­ ство целесообразным, так как оста­ ются заметные рубцы в подглазнич­

ной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века, и опера­ ция более продолжительна, чем фиксация к скуловой кости. М ы не р е к о м е н д у е м п р и п е р е л о ­ ме в е р х н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р III и с п о л ь з о в а т ь д л я з а к р е п л е н и я отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-первых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел ч е л ю с т и и, в о - в т о р ы х , л и г а т у ­ ра, и д у щ а я сверху в н и з , всегда л е ж и т на д е с н е и уже ч е р е з с у т к и под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секве­ страция тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую. J.Kufner (1970) п р е д л а г а л з а к р е п ­ лять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, в в о д и м о м у на 1 с м в ы ш е н о с о л о б н о г о ш в а . Э т а о п е р а ц и я не нашла широкого распространения ввиду н е п р о ч н о г о з а к р е п л е н и я верх­ ней челюсти. И з р е д к а п р о и с х о д и т о т с т р е л тела верхней челюсти с сохранением единым блоком альвеолярного и не­ бных отростков, представляющих

собой д н о носовой и обеих верхне­ ч е л ю с т н ы х пазух. Д л я ф и к с а ц и и с о ­ хранившегося отломка может быть использован метод Адамса. П р и отстреле одной половины верхней челюсти иногда возникает отраженный перелом сохранивше­ гося у ч а с т к а ч е л ю с т и . Э т о т у ч а с т о к м о ж е т о с т а в а т ь с я на м е с т е и л и с м е ­ щаться вниз и в сторону, он может р а с ч л е н я т ь с я н а 2—3 ф р а г м е н т а . У с ­ пешно произвести закрепление со­ хранившегося участка челюсти, осо­ б е н н о е с л и о н р а с ч л е н е н на 2 и л и 3 фрагмента, с помощью метода А д а м с а удается к р а й н е р е д к о . Все дело в т о м , что на месте отстрелен­ ного участка образуется огромная полость, почти полностью выстлан­ ная слизистой оболочкой, так как я в л я е т с я п о сути д е л а в е р х н и м и о т ­ делами объединившихся носовой п о л о с т и и в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. П о л о с т ь п р о с т и р а е т с я от д н а и л и от свода глазницы до с п и н к и языка и от а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и п е р е г о ­ родки носа до щеки. Если место прикрепления одной лигатуры из­ вестно, оно описано выше, то для второй лигатуры его предстоит н а й т и . Т о м у , к т о захочет п р и м е н и т ь метод Адамса, вторую лигатуру п р и ­ дется тянуть поперек этой огромной полости к сохранившимся остаткам с к у л о в о й к о с т и и л и д у г и . Эта л и г а ­ тура н е п р е м е н н о будет т р а в м и р о ­ вать я з ы к , а ф и к с а ц и я ф р а г м е н т а будет о ч е н ь н е у с т о й ч и в о й . Можно попытаться использовать н и ж н ю ю челюсть, соединив резино­ выми колечками проволочную лига­ туру ( и д у щ у ю от с к у л о в о й к о с т и и л и в е р х н е г о н а р у ж н о г о угла г л а з н и ц ы ) с зацепными петлями нижнече­ люстной ш и н ы , как это описано выше. К р а й н е необходимо между зубами п о л о ж и т ь в а л и к и з б ы с т р о твердеющей пластмассы и отдавить ее и з б ы т к и в с т о р о н у н и ж н и х и верхних зубов. Затвердевшая пласт­ массовая накладка предотвратит со­ скальзывание зубов верхнего фраг­ мента с нижних. Через несколько

дней после перемещения верхней ч е л ю с т и вверх и м о ж е т б ы т ь д а ж е ее вколачивания резиновые колечки можно заменить проволочными ли­ г а т у р а м и , что о б е с п е ч и т б о л е е ж е с т ­ кую ф и к с а ц и ю . Сращение такого отломка происходит медленнее, чем целой отломившейся челюсти. О на­ с т у п л е н и и к о н с о л и д а ц и и с у д я т на основании мануальных исследова­ ний. 8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела—Бийе, Швыркова, Пибуса) Этот вид и м м о б и л и з а ц и и ис­ пользуют достаточно редко, так как н е ч а с т о п р о и с х о д и т перелом верхней челюсти и лобной кости единым бло­ ком. Р я д о м а в т о р о в [ Ш в ы р к о в М . Б . , 1976; Vigneul J . C . , Billet R., 1971] н е ­ з а в и с и м о друг от друга б ы л п р е д л о ­ жен метод закрепления этого боль­ шого фрагмента. Сущность метода состоит в за­ креплении отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям, в которых нало­ жены фрезевые отверстия (рис. 8.9). . Методика проведения лигатур к ш и н е , н а л о ж е н н о й на з у б ы в е р х н е й ч е л ю с т и , не о т л и ч а е т с я о т т а к о в о й п о А д а м с у . Голову б о л ь н о г о п е р е д операцией бреют. Дугообразным разрезом в теменно-височной об­ ласти образуют языкообразный лос­ кут, о с н о в а н и е м о б р а щ е н н ы й в н и з . Он содержит поверхностную височ­ ную артерию. Отслаивают мягкие ткани от кости и находят щель пере­ л о м а . П о з а д и нее н а к л а д ы в а ю т д в а фрезевых отверстия на расстоянии 1—2 с м друг от друга, и с п о л ь з у я к о ­ ловорот и фрезы различной формы. О б ы ч н о из о т в е р с т и й , п у л ь с и р у я , начинает выделяться кровь, что с в и д е т е л ь с т в у е т об эпидуральной гематоме. В отверстия вдоль внут-

Рис. 8.9. Фиксация верхней че­ люсти по Вижнелу—Бийе.

ренней поверхности костей вводят д л и н н ы е узкие марлевые турунды и с их п о м о щ ь ю у д а л я ю т к р о в ь гема­ т о м ы . П р и п о л н о м о п о р о ж н е н и и ге­ матомы турунды перестают о к р а ш и ­ ваться к р о в ь ю . С п о м о щ ь ю п р о в о д ­ н и к а О л и в е к р у н ы через о т в е р с т и я п р о в о д я т п р о в о л о ч н у ю (или к а п р о ­ н о в у ю ) лигатуру. О б а к о н ц а ее с п о ­ мощью длинной полой иглы, ис­ пользуя п р и е м ы , о п и с а н н ы е в ы ш е , п р о в о д я т в п р е д д в е р и е рта. Мягкотканный лоскут помешают на м е с т о и п о с л о й н о з а ш и в а ю т , о с ­ т а в л я я п о д н и м на о д н и сутки р е з и ­ новый дренаж. После этого произ­ водят ручное вправление отломлен­ н о г о ф р а г м е н т а , к о н т р о л и р у я это п а л ь ц а м и рук, и ф и к с и р у ю т к о н ц ы лигатур к верхнечелюстной шине (рис. 8.10). Д а л ь н е й ш е е лечение больного проводят вместе с нейро­ хирургом. Если нейрохирургом производи­ л а с ь д и а г н о с т и ч е с к а я или л е ч е б н а я т р е п а н а ц и я ч е р е п а , то п р о д е л а н н ы е о т в е р с т и я могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы для закрепления лигатур с вышеука­ занной целью. П о с л е о к о н ч а н и я л е ч е н и я уда­ л и т ь п р о в о л о ч н у ю лигатуру п р о ­ с т ы м п о т я г и в а н и е м за о д и н из ее

к о н ц о в не п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж ­ н ы м . П о э т о м у д л я ее и з в л е ч е н и я следует п р о и з в е с т и н е б о л ь ш о й р а з ­ р е з т к а н е й в о б л а с т и ф р е з е в ы х от­ верстий, обнажить лигатуру, пере­ к у с и т ь ее к у с а ч к а м и и в ы т я н у т ь оба к о н ц а в п р е д д в е р и е рта. К о ж н у ю р а н у з а ш и в а ю т . Э т о же п о в т о р я ю т с другой стороны. Прооперировав несколько боль­ ных с аналогичными переломами, мы тоже были вынуждены делать повторные операции с целью удале­ ния лигатур. Чтобы исключить д о ­ вольно непростую процедуру прове­ дения лигатуры через фрезевые от­ верстия и п о в т о р н у ю о п е р а ц и ю с ц е л ь ю ее у д а л е н и я , б ы л о п р е д л о ж е ­ но (М.Б. Швырков) накладывать лишь одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изготовлен­ н ы й из с п и ц ы К и р ш н е р а . Э т о т к р ю ­ ч о к и м е е т S - о б р а з н у ю ф о р м у , а его изгибы расположены относительно друг друга под углом 90°. П о с л е в в е ­ дения одного конца крючка между т в е р д о й о б о л о ч к о й г о л о в н о г о мозга и т е м е н н о й к о с т ь ю в т о р о й и з г и б его оказывается плотно прижатым к на­ ружной поверхности этой кости. И м е н н о в этот и з г и б п о м е щ а ю т с е ­ редину лигатуры, заранее изогнутой

Рис. 8.10. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Отломок закреплен проволочными лигатурами к теменным костям с использованием фрезевых отверстий. а — прямая проекция; б — боковая.

в виде ш п и л ь к и . Д а л ь н е й ш и е д е й с т ­ в и я не о т л и ч а ю т с я от у ж е о п и с а н ­ н ы х в ы ш е ( р и с . 8.11). П р и и с п о л ь ­ зовании такого крючка после окон­ чания лечения достаточно перере­

зать о д и н и з к о н ц о в л и г а т у р ы , о т ­ теснив ножницами слизистую обо­ л о ч к у п р е д д в е р и я рта вверх н а 1 с м , и п о т я н у т ь за д р у г о й . У д а л е н и я к р ю ч к а о б ы ч н о не т р е б у е т с я .

Рис. 8.11. Рентгенограмма че­ репа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости. Фиксация верхней че­ люсти по Швыркову: во фрезевые отверстия в теменных кос­ тях введены проволочные крючки, к которым фиксирова­ ны проволочные лигатуры, идущие от назубной шины.

Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верхней челюсти и лобной кости удаляют внутричерепную гемато­ му, т.е. производят декомпрессию головного мозга, что способствует более быстрому улучшению состоя­ ния больного. В 1971 г. P . K . P y b u s п р и с о ч е т а н ных переломах верхней челюсти и л о б н о й кости предложил другой метод. Сущность этого метода состоит в фиксации отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям без наложения фрезевых отверстий (рис. 8.12). Для этого производят дугообраз­ н ы й разрез до кости в теменно-затылочной области и отслаивают лоскут. За один прием д л и н н у ю п о ­ л у ю и г л у не удается п р о в е с т и в

п р е д д в е р и е рта. П о э т о м у ее с н а ч а л а п р о в о д я т из р а н ы т е м е н н о й о б л а с т и в рану височной области, пропуска­ ю т ч е р е з н е е л и г а т у р у , а иглу и з в л е ­ к а ю т из т к а н е й . З а т е м и з э т о й р а н ы п о с л е д о в а т е л ь н о иглу и л и г а т у р у п р о п у с к а ю т в п р е д д в е р и е рта и иглу извлекают через ротовую щель. Ана­ логичную процедуру повторяют с другой стороны. Внутриротовые к о н ц ы лигатур прикрепляют к ш и ­ н е , п р е д в а р и т е л ь н о н а л о ж е н н о й на зубы в е р х н е й ч е л ю с т и . П о с л е р е п о ­ зиции отломленного участка к о н ц ы лигатур крепко скручивают в ране н а т е м е н и ( с м . р и с . 8.12). Р а н у з а ­ ш и в а ю т . Н а ш о п ы т п о к а з а л , что очень важно и довольно трудно пра­ вильно выбрать место ф и к с а ц и и л и ­ гатуры на с в о д е ч е р е п а . В п р о т и в ­ н о м случае о н а н а ч и н а е т с м е щ а т ь с я вперед, вызывая пролежень и воспа­ ление мягких тканей. У больных с башенным (яйцеобразной формы) черепом этот способ совершенно непригоден. Однако при отсутствии

Рис. 8.12. Иммобилизация верхней челюсти по Пибусу.

опыта у врача и инструментария для н а л о ж е н и я фрезевых отверстий этот метод может быть полезен. С целью предотвращения смещения лигату­ р ы п о своду ч е р е п а в п е р е д м о ж н о рекомендовать введение в кость одного—двух шурупов, используе­ мых для крепления мини-пласти­ нок. Для удаления лигатур прихо­ дится делать небольшой разрез в послеоперационной области и, п е р е к у с и в их к у с а ч к а м и , п о т я г и в а ­ нием извлекать из тканей через р о ­ товую щель.

8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана) Этот вид остеосинтеза п о к а ­ з а н п р е ж д е всего в случаях з а с т а ­ р е л ы х п е р е л о м о в и п е р е л о м о в верх­ ней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плав­ н о е (в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х ч а с о в или дней) перемещение отломлен­ ного фрагмента в правильное поло­ жение. Кроме того, показаниями являются п р е к л о н н ы й возраст боль­

ного и сопутствующие заболевания, не п о з в о л я ю щ и е п р о и з в о д и т ь б о л е е травматичные и продолжительные операции. П р о т и в о п о к а з а н метод Дингмана при переломах свода че­ репа, предположительно необходи­ мой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего. Сущность метода Дингмана со­ стоит в закреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гип­ совой шапочке с помощью проволоч­ ной дуги-козырька, проволочных (или пластмассовых) лигатур и на­ зубной гладкой шины-скобы (рис. 8.13). Как показывает практика, наи­ большие трудности возникают при изготовлении гипсовой шапочки. Т е х н и к а и з г о т о в л е н и я ее с о с т о и т в с л е д у ю щ е м : б о л ь н о г о у с а ж и в а ю т на табурет в центре к о м н а т ы , застелив ее пол н е с к о л ь к и м и п р о с т ы н я м и . С т а л ь н у ю п р о в о л о к у д и а м е т р о м 6— 7 мм дугообразно изгибают и при­ м е р и в а ю т к г о л о в е б о л ь н о г о . Дуга должна находиться в плоскости ко­ з ы р ь к а и о т с т о я т ь ото л б а б о л ь н о г о н а 6—8 с м , а к о н ц ы ее д о л ж н ы почти касаться висков над у ш н ы м и

Рис. 8.13. Иммобилизация верхней че­ люсти по Дингману с помощью гип­ совой шапочки, лигатур и назубной шины. р а к о в и н а м и . Во и з б е ж а н и е в р а щ е ­ н и я п р о в о л о ч н о й дуги к о н ц ы ее з а ­ г и б а ю т на 180°, с о з д а в а я п е т л и . Из четырехслойного куска марли с в е р т ы в а ю т к о н у с и н а д е в а ю т на г о ­ лову больного так, чтобы половина лица была ею закрыта. На лоб кла­ дут п о л о с к у р ы х л о й в а т ы т о л щ и н о й 2 с м , а на о с н о в а н и я у ш н ы х р а к о ­ вин помещают ватные жгутики для исключения возникновения про­ лежней после наложения гипсовой повязки. З а м а ч и в а ю т в г о р я ч е й воде 4—5 гипсовых бинтов. Двумя бинтами накладывают круговую повязку, следя за т е м , ч т о б ы т у р ы б и н т а п р о ­ х о д и л и н и ж е з а т ы л о ч н о г о бугра, н а д бровями и основанием ушных рако­ в и н . Н а эту п о в я з к у п о м е щ а ю т п р о ­ в о л о ч н у ю дугу в п л о с к о с т и к о з ы р ь ­ ка и на р а с с т о я н и и 6—8 с м ото л б а и продолжают наложение круговой гипсовой повязки. По окончании бинтования свешивающуюся на л и ц о м а р л ю п о д н и м а ю т кверху, а выступающую на темени опускают вниз, помещая на гипсовую повяз­

ку, и з а т и р а ю т г и п с о м , в з я т ы м с о д н а таза, где з а м а ч и в а л и б и н т ы . Такой прием исключает выкраши­ вание гипса из повязки и попадание е г о в глаза б о л ь н о г о . Г и п с о в а я п о ­ вязка твердеет и высыхает в течение 24 ч. На п р о т я ж е н и и э т о г о в р е м е н и б о л ь н о й не д о л ж е н н а н е й л е ж а т ь , так как в этот период она легко де­ формируется и становится непри­ годной. Гладкая ш и н а - с к о б а может быть и з о г н у т а и у к р е п л е н а н а зубах в е р х ­ ней челюсти до или после наложе­ ния шапочки. Для проведения лигатур раствор анестетика инъецируют в толщу щ е к и в п р о е к ц и и 4[4 и 6|6. Т о л с т о й п о л о й игле п р и д а ю т н а п р а в л е н и е от дуги-козырька к одному из ука­ з а н н ы х зубов и п р о к а л ы в а ю т т к а н и с н а р у ж и в п р е д д в е р и е р т а . Ч е р е з ее просвет вводят проволочную (или пластмассовую) лигатуру из н е р ­ ж а в е ю щ е й с т а л и д и а м е т р о м 0,5— 0,6 м м . И г л у и з в л е к а ю т , а к о н е ц п р о в о л о к и ф и к с и р у ю т к ш и н е . Эту операцию повторяют в области к а ж д о г о из у к а з а н н ы х з у б о в . Н а н а ­ ружных концах лигатур изготавли­ вают петли, в которых в виде удав­ ки з а к р е п л я ю т 3—4 р е з и н о в ы х к о л ь ­ ца. И з г и б а ю т ч е т ы р е S - о б р а з н ы х крючка. Один конец каждого крюч­ ка в в о д я т в р е з и н о в ы е к о л е ч к и , а другой надевают на дугу-козырек ( р и с . 8.14). Перемещая крючки по дуге-ко­ зырьку и меняя, таким образом, на­ правление резиновой тяги, произво­ дят перемещение отломленного фрагмента верхней челюсти в нуж­ н о м н а п р а в л е н и и . Исчезновение или значительное уменьшение высоты костных ступенек в области перело­ мов и восстановление прикуса, а также прекращение ликвореи из носа (если таковая была) свидетельству­ ют о состоявшейся репозиции от­ ломков. П о п р о ш е с т в и и 2—3 н е д , о т с о ­ е д и н и в к р ю ч к и от д у г и , м о ж н о п р о ­ верить величину подвижности от-

Рис. 8.14. Иммобилизация по Дингману. Перелом верхней челюсти. а — внешний вид больного; б — преддверие рта.

ломка и решить вопрос о необходи­ мости продолжения фиксации. Если принято решение прекра­ тить иммобилизацию, лигатуры рас­ секают н о ж н и ц а м и , оттеснив кожу вниз, а гипсовую шапочку перереза­ ю т на з а т ы л к е , р а з г и б а ю т и с н и м а ­ ют с г о л о в ы б о л ь н о г о . П о с л е э т о г о удаляют назубную шину и произво­ д я т туалет рта. Теперь, когда изложена техноло­ гия, м о ж н о обратиться к интерес­ ной истории разработки и становле­ н и я э т о г о м е т о д а . О с н о в а его б ы л а з а л о ж е н а M . N . F e d e r s p i e l (1934), к о ­ торый использовал гипсовую ша­

почку без дуги-козырька и лигату­ р ы , и д у щ и е из п р е д д в е р и я р т а ч е р е з щеки. Эти лигатуры касались щек и вызывали пролежни на коже. R . O . D i n g m a n (1939) в г и п с о в а л в ш а ­ почку для исключения пролежней и ф и к с а ц и и лигатур по три металли­ ческих стержня с каждой стороны. П о з д н е е J . B . E r i c h (1942) с т а л у к р е п ­ л я т ь в г и п с о в о й ш а п о ч к е на трех кронштейнах проволочную дугу-ко­ зырек, к которой фиксировал лига­ т у р ы , и д у щ и е и з о рта. Т а к и м о б р а ­ зом, этот метод правильнее было бы называть методом Федершпиля— Дингмана—Эриха. Однако в миро-

вой практике он известен под име­ н е м Д и н г м а н а , и м ы не с т а л и н а р у ­ ш а т ь эту у с т а н о в и в ш у ю с я т р а д и ц и ю . В настоящее время разработано несколько конструкций аппаратов, основными элементами которых яв­ л я ю т с я м е т а л л и ч е с к а я дуга ( и л и кольцо) и специальные шурупы с опорными площадками, с помощью к о т о р ы х эту дугу у к р е п л я ю т н а к о с ­ т я х м о з г о в о г о ч е р е п а . К э т о й дуге с п о м о щ ь ю л и г а т у р ф и к с и р у ю т верх­ н ю ю челюсть. 8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера Закрепление верхней челюсти с п и ц а м и К и р ш н е р а в о з м о ж н о толь­ ко при свежих переломах по типу Лефор II и III. И н о г д а в г р а н и ц а х этих переломов происходит расчле­ нение верхней челюсти на несколь­ ко фрагментов. С п и ц ы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую п о м о щ ь . Д л я и м м о б и л и з а ц и и верх­ ней челюсти при переломах по третьему (нижнему) типу достаточ­ но инфильтрационной и проводни­ к о в о й а н е с т е з и и , п р и п е р е л о м а х по второму (среднему) типу показана стволовая и инфильтрационная анестезия либо наркоз. Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована бор­ машина, в наконечник которой вставляют специальный переходник с цангой для ф и к с а ц и и спицы. Не­ к о т о р ы е в р а ч и , не и м е я т а к о г о переходника, изгибают плоский к о н е ц с п и ц ы н а 180°, м а к с и м а л ь н о с ж и м а ю т эту ч а с т ь п л о с к о г у б ц а м и , добиваясь диаметра бора, и вставля­ ют в н а к о н е ч н и к . Д л я введения с п и ц ы в к о с т ь М . А . М а к и е н к о (1967) была сконструирована специальная низкоскоростная дрель А О Ч - 3 . С этой же целью может быть исполь­ зована небольших размеров обык­ новенная слесарная дрель с пуско­ в о й к н о п к о й на р у ч к е . Т а к у ю д р е л ь можно модернизировать и вывести включатель на ножную педаль.

П р и п е р е л о м а х п о т и п у Л е ф о р III с п и ц у п о д углом о к о л о 45° в в о д я т в скуловую кость в направлении уз­ д е ч к и в е р х н е й губы. П р о й д я ч е р е з скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отрос­ ток предварительно репонированной верхней челюсти (закрытый очаговый остеосинтез). Для времен­ ной фиксации этого фрагмента ас­ систент прижимает н и ж н ю ю че­ люсть больного к верхней. Если с п и ц а у п и р а е т с я в к о р е н ь зуба, т о продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвео­ л я р н ы й отросток, выходит на твер­ д о м н е б е . В т а к о м с л у ч а е ее следует несколько извлечь наружу до погру­ жения под слизистую оболочку т в е р д о г о неба. А н а л о г и ч н у ю о п е р а ­ цию проделывают с противополож­ н о й с т о р о н ы ч е л ю с т и ( р и с . 8.15). Кусачками максимально прижи­ мают кожу около выступающего к о н ц а с п и ц ы и о т к у с ы в а ю т его. Приподняв кожу пальцами над тор­ цом спицы, добиваются погружения конца с п и ц ы под кожу. Остеосинтез верхней челюсти п р и п е р е л о м а х п о т и п у Л е ф о р II я в ­ ляется закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым при косом расположении спиц. В первом варианте после ре­ п о з и ц и и верхней челюсти с п и ц у п р о ­ в о д я т от о д н о й с к у л о в о й к о с т и д о другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаруживают пока­ чивание верхней челюсти вокруг э т о й о с и , то л и б о п р о в о д я т в т о р у ю спицу параллельно первой, либо вводят вторую спицу в косом на­ правлении, как это было описано выше. При втором варианте предус­ м а т р и в а ю т в в е д е н и е двух с п и ц в к о ­ сом направлении, как при переломе п о т и п у Л е ф о р III ( с м . р и с . 8.15). С п у с т я 6—7 н е д с п и ц ы у д а л я ю т . Н а щ у п ы в а ю т их к о н ц ы п о д к о ж е й и отмечают это место краской. Затем производят инфильтрационную

Рис. 8.15. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верхней челюс­ ти по типу Лефор II, фиксированной двумя спицами. анестезию и рассекают кожу и клет­ чатку в о б о з н а ч е н н о м месте. Т у п ы м путем выделяют к о н е ц с п и ц ы , за­ хватывают его к р а м п о н н ы м и щ и п ­ цами и вращательными движениями извлекают из кости. Рану зашивают. При крупнооскольчатых перело­ мах в е р х н е й ч е л ю с т и , о к о т о р ы х и з ­ ложено в ы ш е , после репозиции от­ л о м к о в их с к р е п л я ю т м е ж д у с о б о й и с неповрежденными скуловыми костями тремя—пятью спицами. М н о г о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы верх­ ней челюсти возникают при очень тяжелых транспортных и производ­ ственных травмах и после огне­ стрельного р а н е н и я , когда л и ш н е е вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами К и р ш н е р а в т а к и х случаях я в л я е т с я методом выбора среди других с п о ­ собов иммобилизации. Использова­ ние с п и ц ы не требует разрезов и об­ н а ж е н и я о т л о м к о в , а в в е д е н и е ее малотравматично. При огнестрельных отраженных переломах верхней челюсти спицы К и р ш н е р а о б ы ч н о вводят в гори­ зонтальной плоскости, как при п е р е л о м а х т и п а Л е ф о р II, и с п о л ь з у я

сохранившуюся скуловую кость или дугу. П р и ч е м , е с л и с л о м а н о и с м е ­ щено вниз дно глазницы отстрелен­ н о й п о л о в и н ы ч е л ю с т и , т о п о с л е его репозиции спицу проводят непо­ средственно под ним. Т а к и м п р и ­ емом производят ф и к с а ц и ю сохра­ нившегося участка челюсти и глаз­ ного яблока. Если д н о глазницы разрушено и глазное я б л о к о свисает в р а н у , его т о ж е з а к р е п л я ю т с п и ц е й , подведенной под ним. С целью уменьшения давления и профилак­ тики образования пролежня в глаз­ ных мышцах или клетчатке между спицей и мягкими тканями поме­ щают костную прокладку, которую делают из перегородки носа или внутренней стенки верхнечелюст­ ной пазухи, р а с п о л о ж е н н ы х вокруг дефекта и поэтому легко доступных. П р и застарелых переломах верх­ н е й ч е л ю с т и и переломах с трудно сопоставимыми отломками спица Киршнера может быть использова­ н а в сочетании с гипсовой шапочкой. Огнестрельные переломы верхней ч е л ю с т и могут с о п р о в о ж д а т ь с я у ш и ­ бом головного мозга и длительной комой, когда проведение операций

возможно только по ж и з н е н н ы м по­ казаниям. Поэтому у таких раненых показано использование этого спо­ соба р е п о з и ц и и отломков. После изготовления гипсовой шапочки с д у г о й - к о з ы р ь к о м ( с м . р а з д е л 8.3.4) проводят спицу под скуловой кос­ тью через скулоальвеолярные греб­ ни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней ( Л е ф о р II, I I I ) и л и ч е р е з с к у л о в ы е кости (Лефор I). Выступающие через кожу к о н ц ы с п и ц с п о м о щ ь ю двух к р а м п о н н ы х щ и п ц о в и з г и б а ю т в форме зацепных крючков, надева­ ют на них резиновые кольца и с п о ­ S-образных проволочных мощью к р ю ч к о в с о е д и н я ю т их с д у г о й . Передвигая S-образные крючки по дуге, п р о и з в о д я т п е р е м е щ е н и е верх­ ней челюсти в нужном направле­ нии. Такой способ используют обычно при недостаточном количе­ стве з у б о в д л я ф и к с а ц и и ш и н ы и л и при заболеваниях пародонта. 8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов В настоящее время для иммоби­ лизации сломанной верхней челюс­ ти ш и р о к о используют различной формы и размеров мини-пластинки с шурупами разной длины и диамет­ ра. О д н и м и з к р у п н е й ш и х Р о с с и й ­ ских производителей титановых пластинок, шурупов и инструмента­ рия является ЗАО « К О Н М Е Т » , про­ дукция которого пользуется попу­ л я р н о с т ь ю к а к в Р о с с и и и , т а к и за рубежом. Всемирно известными фирмами «Медикон», «Мартин», «Лейбингер» разработаны укладки, с о с т о я щ и е и з двух ч е м о д а н о в : в одном чемодане — большой набор м и н и - п л а с т и н о к и шурупов, а в дру­ гом — с п е ц и а л ь н ы е т и т а н о в ы е и н ­ струменты для работы с ними. М и н и - п л а с т и н к и изготавливают из титана или нержавеющей стали. Н е ­ которые ф и р м ы для уменьшения

коррозии стальных пластинок по­ крывают их нитридом титана. Д л и н а м и н и - п л а с т и н о к от 2 д о 24 с м , т о л щ и н а — 1 — 1,4 м м . Ш у р у ­ пы для крепления мини-пластинок и м е ю т д и а м е т р 2,0 и 2,3 м м и д л и н у о т 5 д о 19 м м . В у п р о щ е н н о м в а р и ­ анте необходимо иметь б о р м а ш и н у (или дрель), сверла под н а к о н е ч н и к б о р м а ш и н ы д и а м е т р о м 2,35 м м с с е ­ ч е н и е м р а б о ч е г о к о н ц а 1,5 м м и д л и н о й э т о г о к о н ц а от 5 д о 20 м м , измеритель длины костного канала, ш у р у п ы д л и н о й от 5 д о 19 м м , мини-пластинки различной формы и длины, плоскую и крестовидную о т в е р т к у , к р а м п о н н ы е щ и п ц ы , ку­ сачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального сверла се­ ч е н и е м 2,35 м м м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь с л е с а р н о е с в е р л о д и а м е т р о м 1,5 м м , з а к р е п и в его в п а т р о н е д р е л и . П о к а з а н и е м для этого осте­ осинтеза являются любые переломы верхней челюсти с легко вправимым и о т л о м к а м и ( р и с . 8.16). Для закрепления отломков при переломе по типу Л е ф о р I рассека­ ют м я г к и е т к а н и в о б л а с т и п е р е л о ­ мов лицевых костей (надпереносье, в е р х н и й н а р у ж н ы й угол г л а з н и ц ы и скуловая дуга), скелетируют кость только с наружной стороны, нахо­ дят щели переломов и производят ручное вправление отломков под в и з у а л ь н ы м к о н т р о л е м . Во и з б е ж а ­ ние заметных рубцов на лице неко­ торые авторы предлагают произво­ д и т ь в е н е ч н ы й р а з р е з , о т с л а и в а т ь от свода черепа и смещать вперед (на лицо) мягкие ткани, что позволяет о б н а ж и т ь ч е р е з о д н у р а н у все м е с т а переломов. Подобранную по форме и размерам мини-пластинку при­ кладывают к кости в области пере­ лома и с помощью щипцов добива­ ю т с я п л о т н о г о п р и л е г а н и я ее к п о ­ верхностям отломков. Разработчики э т о г о м е т о д а с ч и т а ю т эту п р о ц е д у р у исключительно важной. На каждом отломке через имеющиеся на м и н и пластинке отверстия просверливают не м е н е е двух—трех к а н а л о в . С п е -

циальным устройством замеряют глубину каналов, подбирают нуж­ ной длины шурупы и вворачивают их с п е ц и а л ь н о й о т в е р т к о й . Э т о п р о ­ д е л ы в а ю т п о о ч е р е д н о в о б л а с т и всех переломов. Кожные раны зашива­ ют. П р и п е р е л о м е п о т и п у Л е ф о р II во избежание последующего л и м ф о стаза т к а н и р а с с е к а ю т в д о л ь р е с ­ н и ч н о г о к р а я н и ж н е г о в е к а , отсту­ п и в в н и з н а 1—2 м м . Т к а н и о с т о ­ рожно распрепаровывают и достига­ ю т п о д г л а з н и ч н о г о к р а я , от к о т о р о ­ го о т с л а и в а ю т н а д к о с т н и ц у т о л ь к о с н а р у ж н о й с т о р о н ы на п р о т я ж е н и и 1,5 с м в о б е с т о р о н ы от щ е л и п е р е ­ лома. Аналогичную операцию про­ делывают с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в облас­ ти н а д п е р е н о с ь я и с к у л о а л ь в е о л я р ного гребня. После репозиции от­ ломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластинки, с п о м о щ ь ю щ и п ц о в д о б и в а ю т с я их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина кото­ рых соответствует глубине просвер­ л е н н ы х костных каналов. Раны за­ шивают и дренируют. С целью закрепления отломка п р и п е р е л о м е п о Л е ф о р III п л а с т и н ­ к и р а с п о л а г а ю т на п е р е д н е б о к о в о й поверхности челюсти и альвеоляр­ ном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Остеосинтез с помощью минипластинок и шурупов обеспечивает прочную ф и к с а ц и ю отломков, но требует м н о г о в р е м е н и и о с т а в л я е т после себя много рубцов. П р и ис­ п о л ь з о в а н и и с п и ц К и р ш н е р а удает­ ся достичь таких же результатов, но без р у б ц о в и п р и в р е м е н н ы х з а т р а ­ тах в д е с я т к и р а з м е н ь ш и х . Р а н е е с ч и т а л о с ь , что т и т а н о в ы е мини-пластинки исключительно инертны и не требуют удаления. Од­ нако богатейший опыт основопо­ л о ж н и к а этого метода француза M . C h a m p i п о з в о л и л е м у п о к а з а т ь на 2-м С р е д и з е м н о м о р с к о м конгрессе

Рис. 8.16. Использование мини-пласти­ нок с шурупами для закрепления по­ врежденных костей лицевого черепа. (1993) т и т а н о в ы е м и н и - п л а с т и н к и с «язвами» коррозии и о д н о з н а ч н о в ы с к а з а т ь с я за их у д а л е н и е д а ж е при отсутствии клинических прояв­ лений несовместимости, а л и ш ь на основании жалоб больного на неко­ торые неприятные ощущения в об­ ласти нахождения м и н и - п л а с т и н о к . М ы в своей практике тоже обнару­ живали следы коррозии м и н и - п л а с ­ т и н о к и д а ж е их п е р е л о м ы . О д н а к о ни M.Champi, ни мы не видели сле­ д о в к о р р о з и и на ш у р у п а х . Т а к к а к шурупы и мини-пластинки изготав­ ливают из идентичного металла, м о ж н о предположить, что здесь имеет значение форма этих изде­ л и й , т е м б о л е е что т а к и е ж е я в л е н и я зарегистрированы и в отношении н е к о т о р ы х других м а т е р и а л о в . 8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва Костный шов является наиболее древним видом остеосинтеза. У од­ ной египетской мумии, захоронен­ н о й 4000 л е т д о н . э . , б ы л о б н а р у ж е н н а л о ж е н н ы й при ж и з н и этого чело-

века к о с т н ы й ш о в з о л о т о й п р о в о л о ­ кой. Использование костного шва для скрепления верхней челюсти предшествовало применению на­ костных м и н и - п л а с т и н о к и создало д л я н и х базу. Н а к о с т н ы е м и н и пластинки оказались более совер­ ш е н н ы м и более п р о ч н ы м п р и с п о ­ соблением, чем к о с т н ы й шов, и п о э т о м у о н стал п р и м е н я т ь с я з н а ­ чительно реже. П о к а з а н и е м для наложения костного шва являются свежие пе­ реломы и переломы с легковправимыми отломками. Для костного шва используют проволоку из нержавею­ щей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, Э Я Т - 1 , п р о в о л о к у из т и т а н а , т а н т а л а и к а п р о н о в у ю н и т ь д и а м е т р о м 0,6— 0,8 м м . Д л я п р о в е д е н и я п р о в о л о к и через к а н а л ы , п р о д е л а н н ы е в о т л о м ­ ках, требуется о б н а ж и т ь их к о н ц ы с наружной и внутренней сторон, что значительно нарушает трофику кости и осложняет остеогенез. П р и переломах верхней челюсти по типу Лефор I разрезы делают в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови ( с м . р а з д е л 8.3.2), предварительно сбрив волосы. Скелетируют кость, причем в области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают над­ костницу и оттесняют клетчатку глазницы. Бором или сверлом, не­ много превосходящим диаметр про­ волоки, просверливают костные ка­ н а л ы , о т с т у п я от щ е л и п е р е л о м а на 1 с м . Содержимое глазницы защища­ ют плоским инструментом. Проведя проволоку (или капроновую лигату­ ру) ч е р е з к о с т н ы е к а н а л ы , п р о и з в о ­ дят репозицию отломков, контроли­ руя не т о л ь к о их п о л о ж е н и е в р а н е , но и прикус, и скручивают концы проволоки. Излишки проволоки скусывают, оставляя скрученный к о н е ц д л и н о й 0,5 с м , к о т о р ы й п о д ­ гибают к кости. Раны зашивают и в в о д я т н а 1 сут р е з и н о в ы й д р е н а ж . П р и переломах верхней челюсти по типу Лефор II костный шов всегда удается наложить на подглазничный

край. Р а з р е з м я г к и х т к а н е й т а к о й ж е , к а к о п и с а н о в р а з д е л е 8.3.6. Э т а о п е р а ц и я о т л и ч а е т с я от н а л о ж е н и я м и н и - п л а с т и н к и тем, что надкост­ ницу отслаивают и с подглазнично­ го к р а я , и на н и ж н е й с т е н к е г л а з н и ­ ц ы . О т с т у п я в обе с т о р о н ы о т щ е л и п е р е л о м а на 1 с м , п р о с в е р л и в а ю т каналы и вводят в них проволоку. После репозиции отломков в ране проверяют контакт зубных рядов, концы проволоки скручивают, ко­ ротко обрезают и подгибают к кос­ ти, а раны зашивают. И н о г д а удается н а л о ж и т ь к о с т ­ ный шов в области скулоальвеолярн о г о г р е б н я , что б ы в а е т н е о б х о д и м о п р и п е р е л о м а х Л е ф о р II и I I I . Д л я этого производят л и н е й н ы й разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько н и ж е свода преддверия рта п а р а л л е л ь н о з у б н о м у ряду. С к е летируют скулоальвеолярный гре­ б е н ь и п о о б е с т о р о н ы от щ е л и перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении. В один канал проволоку вводят пинцетом, а в другой — с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о ­ го п р о в о д н и к а . О т л о м к и р е п о н и р у ют и ф и к с и р у ю т к о с т н ы м и швами. Наложить костный шов в этом м е с т е удается д а л е к о н е всегда, т а к как щель перелома проходит либо слишком высоко, либо слишком низко и через образованные каналы п р о в е с т и п р о в о л о к у не п р е д с т а в л я ­ ется в о з м о ж н ы м . П о э т о м у , п р е ж д е чем приступать к этой операции, необходимо уточнить локализацию щели перелома. Одно из преиму­ ществ накостных мини-пластинок к а к р а з и с о с т о и т в т о м , что н е т р е ­ буется извлекать ф и к с и р у ю щ е е п р и ­ с п о с о б л е н и е из п р о т и в о п о л о ж н о г о конца канала, как это необходимо при наложении костного шва.

8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти С целью иммобилизации отлом­ ков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез

(костный шов, накостные минипластинки с шурупами, скобы с за­ ранее заданными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, о к р у ж а ю щ и й шов без надесневой шины, внутрикостные стержни и иногда спицы К и р ш н е ­ р а ) , закрытый очаговый о с т е о с и н т е з (спицы Киршнера, окружающий ш о в ) , закрытый внеочаговый остео­ синтез (окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки, внеротовые клеммовые и спицевые а п п а р а т ы ) и открытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты). Обычно остеосинтез используют в тех с л у ч а я х , к о г д а к о н с е р в а т и в н ы е методы не дали желаемого результа­ та и л и к о г д а п о с л е о б с л е д о в а н и я больного стало я с н о , что консерва­ тивные методы не обеспечат аде­ кватной репозиции и эффективной фиксации отломков. П о к а з а н и е м для остеосин­ теза я в л я ю т с я с в е ж и е , з а с т а р е л ы е , неправильно срастающиеся линей­ ные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализа­ ции с д е ф е к т о м или без дефекта костной ткани. Н и ж е дается по­ дробное изложение показаний для о с т е о с и н т е з а : 1) п е р е л о м ы в п р е д е ­ лах зубного ряда при недостаточном ч и с л е у с т о й ч и в ы х з у б о в на о б е и х ч е л ю с т я х ; 2) п е р е л о м ы в пределах зубного ряда с образованием боль­ ш о г о б е з з у б о г о о т л о м к а ; 3) п е р е л о ­ мы в пределах зубного ряда со зна­ чительным смещением отломков и н е в о з м о ж н о с т ь ю их р е п о з и ц и и и н ы м п у т е м ; 4) п е р е л о м ы за з у б н ы м р я ­ д о м с о с м е щ е н и е м о т л о м к о в ; 5) п а ­ тологический перелом, возникший в результате роста опухоли или хро­ н и ч е с к о г о о с т е о м и е л и т а ; 6) к р у п н о и м е л к о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тела и ветви н и ж н е й ч е л ю с т и ; 7) д е ф е к ­ т ы тела и в е т в и ч е л ю с т и с с о х р а н е ­ н и е м м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а ; 8) о с ­ т е о п л а с т и к а н и ж н е й ч е л ю с т и ; 9) р е ­ конструктивные операции при врож­

денной или приобретенной д е ф о р ­ мации нижней челюсти. При рассмотрении применения к о н к р е т н о г о вида о с т е о с и н т е з а бу­ дут д а н ы д о п о л н и т е л ь н ы е р е к о м е н ­ дации для каждого из них. Остеосинтез нижней челюсти проводят под проводниковой, в том числе стволовой, и и н ф и л ь т р а ц и о н ной анестезиями или под наркозом с интубацией через н и ж н и й носовой ход. При о т к р ы т о м о ч а г о в о м о с т е о синтезе в области мыщелкового от­ р о с т к а , угла и б о к о в ы х о т д е л о в т е л а нижней челюсти кожу и подлежа­ щие мягкие ткани рассекают на 1,5—2,0 с м н и ж е о с н о в а н и я ч е л ю с ­ ти, чтобы не повредить краевую ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и (г. marginalis mandibulae) лицевого нерва. В п е ­ р е д н и х отделах т е л а н и ж н е й ч е л ю с ­ ти р а з р е з т к а н е й п р о и з в о д я т в п о д подбородочной области. Послойно обнажают основание челюсти, рас­ секают надкостницу и распатором скелетируют кость на протяжении н е м е н е е 2 с м в о б е с т о р о н ы от щ е ­ ли перелома. После осмотра щели перелома и прилежащих участков кости, удаления свободно лежащих костных осколков, извлечения, кро­ вяных сгустков и внедрившихся между отломками мягких т к а н е й , уточнения характера с м е щ е н и я от­ л о м к о в , с п о с о б а их р е п о з и ц и и и временного удержания для наложе­ ния скрепляющего приспособления останавливают свой выбор на виде остеосинтеза, запланированного до операции, или решают применить другой способ (или способы) остео­ синтеза. Закрытый очаговый остеосинтез может быть осуществлен л и ш ь при условии легкого вправления отлом­ ков руками. Это же условие позво­ лит использовать внеротовые клем­ мовые и спицевые аппараты — за­ крытый внеочаговый остеосинтез. Некоторые виды закрытого внеочагового остеосинтеза ( о к р у ж а ю щ и й шов, S-образные и унифицирован­ ные крючки) не нуждаются в таком

условии, так как сами производят репозицию и закрепление отломков нижней челюсти. 8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва К а к у к а з ы в а л о с ь в ы ш е (см. р а з ­ дел 8.3.7), д л я к о с т н о г о ш в а и с п о л ь ­ зуют п р о в о л о к у и л и к а п р о н о в у ю н и т ь д и а м е т р о м 0,6—0,8 м м . Д л я с о ­ здания каналов в отломках приме­ няют бормашину с наконечником и сверла необходимого диаметра или ф и с с у р н ы е б о р ы № 9, 11, 13, к о н ц ы к о т о р ы х з а т а ч и в а ю т на в р а щ а ю щ е м ­ с я т о ч и л ь н о м к а м н е в виде трех­ гранной пирамиды. Проводить конец лигатуры через каналы с внутренней поверхности отломка н а р у ж у л у ч ш е всего с п о м о щ ь ю п р о ­ в о л о ч н о й п е т л и д л и н о й 10—15 с м . Из п о к а з а н и й к остеосинтезу ( с м . р а з д е л 8.3.8) д л я к о с т н о г о ш в а следует и с к л ю ч и т ь м е л к о о с кольчатые и косые переломы ниж­ ней челюсти и переломы с дефектом к о с т и . В случае м е л к о о с к о л ь ч а т о г о перелома при скелетировании че­ люсти эти осколки лишаются связи с м я г к и м и т к а н я м и и п о д л е ж а т уда­ лению, так как обязательно превра­ т я т с я в с е к в е с т р ы ; их у д а л е н и е м о ­ жет привести к образованию дефек­ та ч е л ю с т и . Н а л о ж е н и е к о с т н о г о шва при костном дефекте приводит к сближению отломков, нарушению п р и к у с а , д е ф о р м а ц и и ч е л ю с т и и, следовательно, лица больного. После рассечения мягких тканей на каждом отломке челюсти отсла­ ивают надкостницу с наружной, нижней и внутренней поверхностей, удаляют обнаруживаемые иногда костные о с к о л к и , сгустки крови и уточняют направление и степень с м е щ е н и я о т л о м к о в , что д и к т у е т определенное расположение трепан а ц и о н н ы х к а н а л о в на н и х , н а п р а в ­ ление и последовательность скручи­ вания проволочных лигатур. Сопоставив отломки в ране, обя­ зательно контролируют восстанов­

ление прикуса. Этот момент являет­ ся очень в а ж н ы м , так как в некото­ р ы х случаях, к а з а л о с ь б ы , п р а в и л ь ­ ная репозиция отломков в ране не сопровождается восстановлением нормального прикуса. Обычно для фиксации отломков применяют две л и г а т у р ы . О д н а из н и х п р и с к р у ч и ­ вании оказывает противодействие смещающему отломки усилию и по­ тому может быть названа р е п о н и р у ю щ е й ( р и с . 8.17, а—в). Д р у г а я л и ­ гатура з а к р е п л я е т о т л о м к и в п р а ­ вильном положении и поэтому счи­ тается фиксирующей лигатурой ( р и с . 8.17, г—ж). П о н я т н о , ч т о п е р ­ выми должны быть скручены концы р е п о н и р у ю щ е й лигатуры, а затем фиксирующей. Обратный порядок скручивания лигатур может привес­ ти к з а к р е п л е н и ю о т л о м к о в в п о ­ рочном (неправильном) положении. Такое разделение костных швов на репонирующие и фиксирующие сделано у м ы ш л е н н о и преследует цель объяснить роль каждого из них в процессе остеосинтеза. В ряде слу­ чаев может быть использовано такое расположение костных каналов и л и г а т у р , что о б р а з у е т с я р е п о н и р у ю ще-фиксирующий костный шов ( р и с . 8.17, з — н ) . С учетом у к а з а н н о г о в ы ш е п р о ­ сверливают каналы в отломках, от­ ступя от щ е л и п е р е л о м а в о б е с т о р о ­ н ы на 0,8—1,0 см и п о д в е д я на в н у т ­ реннюю поверхность нижней че­ люсти для защиты мягких тканей металлический шпатель или распа­ тор. После наложения костных швов рану послойно зашивают, вве­ д я в нее р е з и н о в ы й в ы п у с к н и к на 1—2 сут. П р и двойных, тройных и двусто­ ронних переломах т а к т и к а о п е р а ц и и несколько иная. После обнажения о т л о м к о в в месте о д н о г о п е р е л о м а в них просверливают каналы и вво­ дят проволочные лигатуры, слегка с к р у т и в их к о н ц ы , к р а я р а н ы в р е ­ менно сближают одним провизор­ ным швом и закрывают стерильны­ ми с а л ф е т к а м и . Переходят к о б н а ж е -

Рис. 8.17. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть. Репонирующие швы: косые (а, б, в). Фиксирующие швы: прямые (г, д), крестообразный (е), мат­ расный (ж). Репонирующе-фиксируюшие швы: оо-образный (з), оо-образный и пря­ мой (и), два косых (к), косой и прямой (л), косой с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти (м), крестообразный с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти (н).

нию следующего перелома, повто­ ряя о п и с а н н у ю выше процедуру. После просверливания каналов в области последнего перелома и вве­ дения в них проволочных лигатур производят репозицию отломков, к о н т р о л и р у я их к о н т а к т в р а н е и восстановление прикуса, и пооче­ редно скручивают лигатуры в облас­ ти всех п е р е л о м о в . Р а н ы п о с л о й н о зашивают, дренируют и накладыва­ ют б и н т о в у ю п о в я з к у . Для облегчения скрепления от­ л о м к о в д о о п е р а ц и и на зубы м о ж е т быть наложено межчелюстное скрепление по Айви. Однако прове­ д е н н ы е через петли лигатуры о к о н ­ ч а т е л ь н о не с к р у ч и в а ю т , а о с т а в л я ­ ют в ы с т у п а ю щ и м и и з о рта. П о с л е р е п о з и ц и и о т л о м к о в в ране высту­ п а ю щ и е и з о рта к о н ц ы л и г а т у р скручивают и тем самым фиксируют большие отломки при правильном

с о о т н о ш е н и и зубных рядов (по п р и ­ кусу). З а т е м к о р р и г и р у ю т в р а н е п о ­ ложение меньших (чаще беззубых) отломков и накладывают костные швы. Раны послойно зашивают. Межчелюстное лигатурное скрепле­ ние после этого может быть снято. К о м б и н и р о в а н н о е ис­ п о л ь з о в а н и е к о с т н о г о ш в а и н а з у б н ы х ш и н . В о з м о ж н о в случае р а с п о л о ж е н и я о д н о г о п е р е л о м а за з у б н ы м р я д о м , а другого — в пределах зубного ряда с образованием м е н ь ш е г о от­ л о м к а , и м е ю щ е г о , о д н а к о , не м е н е е двух у с т о й ч и в ы х з у б о в . Н а п р и м е р , п е р е л о м в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е ­ л ю с т и с п р а в а и в о б л а с т и [23. Н а и ­ более р а ц и о н а л ь н о й м о ж н о считать следующую тактику: сопоставляют о т л о м к и в о б л а с т и [23, их з а к р е ­ пляют проволочной петлей, нало­ ж е н н о й на р я д о м с т о я щ и е н и ж н и е

зубы (Т}Т4). И з г и б а ю т г л а д к у ю ш и ­ ну-скобу и прочно привязывают к н е й все з у б ы б о л ь ш о г о ( с р е д н е г о ) отломка. К зубам меньшего отлом­ ка (слева) ее только н а ж и в л я ю т , т.е. п р о в о д я т л и г а т у р ы , д е л а ю т 1 — 2 оборота и концы проволок выво­ дят изо рта. Приступают к остеосинтезу. Пос­ ле обнажения л и н и и перелома в об­ л а с т и угла ч е л ю с т и о т л о м к и с о п о ­ ставляют по прикусу и с целью за­ к р е п л е н и я о т л о м к о в в о б л а с т и [23 прочно скручивают концы прово­ лочных лигатур, выступающих изо рта. З а т е м п р о с в е р л и в а ю т к а н а л ы в отломках и накладывают костные ш в ы в о б л а с т и угла ч е л ю с т и . В некоторых случаях костного шва оказывается недостаточно для фиксации отломков и поэтому при­ х о д и т с я к о м б и н и р о в а т ь его с д р у г и ­ м и п р и с п о с о б л е н и я м и — ч а щ е всего со спицей Киршнера. К о м б и н а ц и я к о с т н о г о шва со с п и ц е й , р а с п о л о ­ ж е н н о й на о с н о в а н и и че­ л ю с т и . После скелетирования и сопоставления отломков в каждом из н и х н а р а с с т о я н и и 1 с м от щ е л и п е р е л о м а и 1,5 с м о т о с н о в а н и я ч е ­ люсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каж­ д ы й из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. Фиссурным бо­ ром на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверли­ вают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2—3 м м . Эту с к о б у п о м е щ а ю т в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами. К о м б и н а ц и я к о с т н о г о ш в а с д в у м я с п и ц а м и . После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, к а к у к а з а н о в ы ш е . В к а ж д ы й из н и х

снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, которые подтя­ гивают, п р и ж и м а я спицу к внутрен­ ней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов н а 5—6 м м в п р о т и в о п о л о ж н ы е с т о ­ р о н ы от щ е л и п е р е л о м а , п р о с в е р л и ­ вают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, ч т о б ы все ч е т ы р е о т в е р с т и я л е ж а л и на о д н о й п р я м о й . И з о т р е з к а с п и ц ы изгибают скобу, разводят к о н ц ы проволочных лигатур и между н и м и помещают скобу так, чтобы изогну­ т ы е к о н ц ы ее в х о д и л и в с л е п ы е к а ­ налы. К о н ц ы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спи­ ц а м , н а х о д я щ и м с я на н а р у ж н о й и внутренней поверхностях нижней ч е л ю с т и . В о з м о ж н о с о ч е т а н и е трех спиц. Комбинация костного шва и с п и ц К и р ш н е р а делает ф и к с а ц и ю отломков несколько прочнее, но не исключает главного недостатка костного шва: отвисание большего отломка вниз и возникновение лож­ ного треугольной ф о р м ы дефекта. Обусловлено это наложением кост­ ного шва внеротовым доступом н и ­ же геометрической продольной оси нижней челюсти. Этот недостаток исключается при интраоральном наложении костного шва на стенки луночек удаленных зубов. О д н а к о прочность этого остеосинтеза неве­ л и к а и требует о д н о в р е м е н н о г о и с ­ пользования назубных ш и н , окру­ жающего шва и др. При огнестрельных переломах нижней челюсти костный шов на­ кладывают очень редко и только в тех случаях, к о г д а в о з н и к а е т л и н е й ­ н ы й п е р е л о м , не с о п р о в о ж д а ю щ и й ­ ся образованием осколков. Обычно костные швы не снима­ ют. О д н а к о е с л и р а з в и в а е т с я т р а в ­ матический остеомиелит или свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное т е л о , т о его следует у д а л и т ь .

8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов Этот вид иммобилизации являет­ ся усовершенствованием операции н а л о ж е н и я костного шва. Преиму­ щества состоят в том, что обеспечи­ вается более прочное скрепление отломков и надкостница отслаива­ ется л и ш ь с о д н о й н а р у ж н о й п о ­ в е р х н о с т и н и ж н е й ч е л ю с т и , что по сравнению с костным швом значи­ тельно меньше нарушает микро­ циркуляцию в области перелома. О приспособлениях и инструментах д л я о с т е о с и н т е з а с м . в р а з д е л е 8.3.6. П о к а з а н и я м и для наложе­ ния мини-пластинок с шурупами являются любые переломы нижней ч е л ю с т и за и с к л ю ч е н и е м м е л к о о с кольчатых. Особенно показаны мини-пластинки при крупнооскольчатых и косых переломах, при де­ фектах тела и ветви н и ж н е й челюс­ ти с сохранением мыщелкового от­ ростка и при реконструктивных о п е р а ц и я х ( р и с . 8.18). Оперативное вмешательство про­ водят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через н и ж н и й н о с о в о й ход.

Рис. 8.18. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. Отломки в об­ ласти линейного перелома тела челюсти слева скрепле­ ны одной титановой минипластинкой, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — дву­ мя мини-пластинками.

После рассечения мягких тканей в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й о б л а с т и от­ ломки скелетируют только с наруж­ ной стороны челюсти н а 2—2,5 с м в о б е с т о р о н ы от щ е л и п е р е л о м а . О т ­ ломки репонируют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластинку такой длины, что­ б ы на каждом из отломков можно было просверлить от двух до трех ка­ налов. П р и н е о б х о д и м о с т и п л а с т и н ­ ку п о д г и б а ю т , о б я з а т е л ь н о д о б и в а ­ я с ь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластинку с челюсти, через ближайшее к щели перелома о т в е р с т и е , н о н е б л и ж е 7—8 м м о т нее, просверливают челюсть на­ сквозь. Чтобы исключить поврежде­ н и е м я г к и х т к а н е й на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и ч е л ю с т и , туда п о д в о д я т плоский инструмент. П р и быстром вращении сверла во избежание о ж о г а к о с т и их п о л и в а ю т струей х о ­ лодного стерильного изотоническо­ го р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я . Измерив длину костного канала, подбирают шуруп соответствующей д л и н ы и л и н а 1—2 м м б о л ь ш е и в к р у ч и в а ю т о т в е р т к о й н а в с ю глу­ бину. Необходимо следить, чтобы не п р о и з о ш л о с м е щ е н и я о т л о м к о в и

Рис. 8.19. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. Отломки че­ люсти в области мыщелко­ вого отростка скреплены рентгенонеконтрастной уг­ леродной мини-пластинкой и четырьмя шурупами, а в области тела челюсти спра­ ва — спицей Киршнера.

пластинки. Второй шуруп вводят т а к ж е на э т о м ж е о т л о м к е . П р о в е р я ­ ют п о л о ж е н и е отломков и состоя­ н и е п р и к у с а и в случае н е о б х о д и ­ мости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в к а н а л , п р о с в е р л е н н ы й на р а с с т о я ­ н и и 7—8 м м от щ е л и п е р е л о м а . А н а ­ л о г и ч н ы м образом ввинчивают дру­ гие ш у р у п ы , у д а л я я с ь от щ е л и п е р е ­ лома. Оптимальным считается ис­ п о л ь з о в а н и е не м е н е е двух ш у р у п о в на каждом отломке. После проверки прочности скрепления отломков р а н у п о с л о й н о з а ш и в а ю т , введя в н е е р е з и н о в ы й д р е н а ж н а 1 сут. Н а ­ кладывают стерильную повязку. П р и двойном, тройном и двусто­ роннем переломе остеосинтез с по­ мощью мини-пластинок производят так же, как при наложении костного ш в а ( с м . р а з д е л 8.3.9). В т а к и х с л у ­ чаях в о з м о ж н а комбинация не­ скольких видов остеосинтеза (рис. 8.19). В случае крупнооскольчатого перелома при скелетировании осо­ бенно осторожно отслаивают над­ к о с т н и ц у н а о с к о л к е , ч т о б ы не л и ­ ш и т ь его п и т а н и я . П о с л е р е п о з и ц и и отломков и осколка мини-пластин­ ку р а з м е щ а ю т в виде м о с т и к а , п е р е ­

кидывающегося через осколок с от­ ломка на отломок. Вначале м и н и пластинкой и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают оско­ л о к , а затем о д н и м и л и д в у м я ш у р у ­ пами фиксируют осколок. Выше описан наиболее распро­ с т р а н е н н ы й в н а с т о я щ е е в р е м я ва­ риант остеосинтеза. Однако прове­ д е н н ы е в последние годы и н ж е н е р ­ ные расчеты убеждают в необходи­ мости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помо­ щью мини-пластинок и шурупов (Strasbourg Osteosynthoesis R e s e a r c h Group - SORG). Опасность отвисания большего отломка, о чем было отмечено в раз­ д е л е 8.3.9, с о х р а н я е т с я и п р и и с ­ пользовании мини-пластинок. П о ­ этому рациональнее закреплять от­ ломки мини-пластинкой, помещен­ ной выше продольной геометричес­ к о й о с и н и ж н е й ч е л ю с т и , ч т о сразу же исключает возможность такого смещения (первое преимущество). Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутст­ вие рубцов на коже лица и вероят­ ности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие

довольно обширной травмы, свя­ занной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаива­ нием мощных жевательной и меди­ альной крыловидной мышц. Чет­ вертое преимущество — незначи­ т е л ь н а я к р о в о п о т е р я и, н а к о н е ц , пятое — значительное сокращение продолжительности операции. И н ж е н е р н ы е расчеты, проведен­ н ы е S O R G , п о к а з а л и , что п р и п е р е ­ ломах н и ж н е й челюсти в пределах от 5| д о [5 о т л о м к и следует с к р е п л я т ь двумя параллельными мини-плас­ тинками, расположенными на рас­ стоянии не менее 5 мм одна над д р у г о й ( р и с . 8.20). При таких операциях разрез тка­ н е й д о к о с т и п р о и з в о д я т н а 0,5 с м ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу ж е о б н а ж а ю т щ е л ь п е р е л о м а . При просверливании каналов для первой м и н и - п л а с т и н к и отступают в н и з от д е с н е в о г о к р а я н а в е л и ч и н у удвоенной длины коронки рядом с т о я щ е г о зуба. Е щ е л у ч ш е , е с л и канал просверлить на указанном расстоянии в межзубном промежут­ ке. П о р я д о к п р о с в е р л и в а н и я к а н а ­ лов и скрепления отломков остается таким же, как описан выше. П р и переломах тела н и ж н е й че­ люсти в области моляров произво­ дят такой же разрез, но используют о д н у м и н и - п л а с т и н к у , р а с п о л а г а я ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом д л и н ы к о р н е й зубов (она равна д л и н е двух к о р о н о к ) и л о к а л и з а ц и и канала н и ж н е й челюсти (см. рис. 8.20). В с л у ч а е п е р е л о м а угла н и ж н е й челюсти разрез тканей до кости де­ л а ю т в о б л а с т и двух п о с л е д н и х м о ­ л я р о в и п р о д о л ж а ю т его в д о л ь п е ­ редней поверхности ветви челюсти на п р о т я ж е н и и 2—3 с м . О т с л а и в а ю т ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположе­ н и я м и н и - п л а с т и н к и ( с м . р и с . 8.20). Первый: мини-пластинку распола­ гают н а к о с о й л и н и и н и ж н е й ч е -

Рис. 8.20. Оптимальное количество мини-пластинок и их расположение при переломах нижней челюсти различ­ ной локализации (схема).

л ю с т и и п р о с в е р л и в а ю т к а н а л ы глу­ биной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. О т в е р т к о й с ц а н г о й п о д н о с я т к к а н а л у ш у р у п и в в и н ч и в а ю т его. Последовательность сверления ка­ налов и ввинчивания шурупов опи­ сана выше. Второй вариант: м и н и - п л а с т и н к у располагают на наружной поверх­ н о с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и . О д н а к о просверлить каналы в кости указан­ ным выше способом не представля­ ется в о з м о ж н ы м . В э т о м с л у ч а е и с ­ пользуют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до на­ р у ж н о й п о в е р х н о с т и угла н и ж н е й челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в со­ ответствии с отверстиями м и н и п л а с т и н к и ( р и с . 8.21). П и н ц е т о м подносят шуруп через рану к от­ верстию в м и н и - п л а с т и н к е , а через просвет троакара вводят в рану от­ вертку, к о т о р у ю в с т а в л я ю т в ш л и ц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При боль­ шом смещении отломков и для большей прочности иногда исполь­ з у ю т оба в а р и а н т а . Дефекты костной ткани при не­ огнестрельном переломе нижней че-

Рис. 8.21. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу.

люсти могут образовываться в м о ­ мент травмы или в процессе опера­ тивного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооск о л ь ч а т о м п е р е л о м е ) . В результате заболевания (опухоль, остеомиелит) могут в о з н и к а т ь т а к н а з ы в а е м ы е п а ­ тологические переломы нижней че­ л ю с т и . Е с л и в п е р в о м случае о с л о ж ­ нением перелома является дефект кости, то во втором — перелом я в ­ ляется о с л о ж н е н и е м основного за­ болевания. Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту р а н у х о р о ш о в и д н ы о т л о м к и . И н о г д а ее п р и х о д и т с я н е м н о г о р а с ­ ширять. Д о остеосинтеза, но после введения больного в наркоз произ­

водят временное межчелюстное за­ к р е п л е н и е всех о т л о м к о в , и м е ю щ и х зубы, в правильном п о л о ж е н и и , к о ­ торое контролируют по восстанов­ л е н и ю прикуса. М е н ь ш и е или без­ зубые о т л о м к и п е р е м е щ а ю т в п р а ­ вильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстоя­ ние между о т л о м к а м и (величину костного дефекта) и длину непо­ врежденной половины челюсти и с о х р а н я ю т эту м е р к у д о к о н ц а о п е ­ рации. Подбирают по ф о р м е и дли­ не мини-пластинку т о л щ и н о й 2 мм. Если такой пластинки нет, то м о ж ­ но сложить две—три о б ы ч н ы е м и ­ н и - п л а с т и н к и , к о т о р ы е дадут т а к у ю же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закреплен­ н о м о т л о м к е на р а с с т о я н и и 1 с м от его к о н ц а и ф и к с и р у ю т м и н и - п л а с ­ тинку шурупом. Затем сверлят еще 3—4 к а н а л а и в в е р т ы в а ю т ш у р у п ы . Используя мерку, отодвигают мень­ ш и й отломок на нужное расстоя­ ние, прикладывают мини-пластинку и просверливают первый канал тоже н а р а с с т о я н и и 1 с м от е г о к о н ц а . Чтобы уменьшить нагрузку на каж­ д ы й ш у р у п , в к р у ч и в а ю т е щ е 2— 3 шурупа. Такое положение мини-пластин­ ки препятствует в о с н о в н о м верти­ кальному перемещению отломков, так как пластинка практически не и з г и б а е т с я по р е б р у . П р и б о л ь ш и х д е ф е к т а х тела н и ж н е й ч е л ю с т и т р е ­ буется у с т р а н и т ь е щ е п е р е м е щ е н и е отломков в горизонтальной плос­ к о с т и ввиду т о г о , ч т о п л а с т и н к а в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изги­ баться. Для этого в дополнение к мини-пластинке, наложенной на наружную поверхность челюсти, ис­ пользуют вторую п л а с т и н к у , з а к р е п ­ л я я ее на о с н о в а н и и ч е л ю с т и . Тактика закрепления отломков мини-пластинками при костном де­ фекте, возникшем в процессе от-

крытого очагового остеосинтеза, н и ч е м н е о т л и ч а е т с я от о п и с а н н о г о выше. При патологическом переломе остеосинтезу должно предшество­ вать удаление опухоли или секве­ стра. О д н а к о п е р е д э т и м н а к а ж д о м отломке на некотором расстоянии от его п р е д п о л а г а е м о г о к о н ц а н е о б ­ ходимо сделать бором отметку и расстояние между ними сохранить в виде мерки. О н а поможет при р е п о ­ зиции отломков. В остальном такти­ ка о с т е о с и н т е з а п о х о ж а н а о п и с а н ­ ную выше. Обычно титановые мини-плас­ т и н к и не удаляют. Однако иногда приходится это делать. Подроб­ н е е — с м . р а з д е л 8.3.6. Перспективными для остеосин­ теза я в л я ю т с я у г л е р о д н ы е п л а с т и н ­ к и (с т и т а н о в ы м и ш у р у п а м и ) , п о модулю упругости приближающиеся к кости. В ж и в о м организме углерод входит в с о с т а в всех о р г а н и ч е с к и х соединений, и поэтому углеродные пластинки не вызывают несовмес­ тимости, как титановые (см. раздел 8.3.6). Ф о р м а у г л е р о д н ы х п л а с т и н о к подобна титановым, методика опе­ рации такая же. Н а ш и клинические испытания углеродных пластинок дали положительные результаты (И.П.Болдырев, М.Б.Швырков, Л.М.Осипова и др.). При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную ф и к с а ц и ю обеспечит более широкая углеродная пластинка.

8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами Для изготовления скоб использу­ ю т п р о в о л о к у д и а м е т р о м 1,6 м м и з с п л а в а н и к е л я (50,8 а т % ) и т и т а н а (49,2 а т % ) . О с о б е н н о с т ь и з д е л и й и з этого сплава (ТН-1ХЭ) состоит в том, что о н и становятся мягкими и л е г к о д е ф о р м и р у ю т с я в среде с о т ­ рицательной температурой и восста-

1111 1111 I N I П И M i l 1

2

пи 3

A

Рис. 8.22. Скобы, предложенные В.К.Поленичкиным (1987), для скреп­ ления отломков нижней челюсти: скобу А используют при поперечных перело­ мах нижней челюсти; скобу Б — при косых (скользящих) переломах.

навливают свои первоначальные свойства (форму и жесткость) при т е м п е р а т у р е тела т е п л о к р о в н о г о ж и ­ вотного. Никелид титана отличается инертностью к биологическим тка­ ням. Высокой коррозионной стой­ костью и хорошими механическими свойствами. В . К . П о л е н и ч к и н (1987) в п е р в ы е предложил три ф о р м ы скоб с зара­ нее з а д а н н ы м и свойствами для и м ­ мобилизации отломков костей л и ­ цевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказа­ л и с ь с к о б ы , у к а з а н н ы е н а р и с . 8.22. Скоба, представленная на рис. 8.22 п о д л и т е р о й А, и с п о л ь з у е т с я при поперечных переломах нижней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома; скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих переломах, так к а к д л и н н о е п л е ч о п р о н и к а е т в оба о т л о м к а и п р е п я т с т в у е т их с о с к а л ь ­ зыванию. П р и о с т е о с и н т е з е скобой А п о д местным или общим обезболивани-

костного шва. Приготовленную с к о б у в т е ч е н и е 15—20 с о х л а ж д а ю т струей хлорэтила, растягивают дву­ мя крампонными щипцами и в с т а в л я ю т ее к о н ц ы в к о с т н ы е к а ­ налы предварительно репонированн ы х о т л о м к о в ( р и с . 8.23). К р а м п о н ные щипцы быстро снимают и пер­ вым пальцем правой руки надавли­ в а ю т на с к о б у в т е ч е н и е 30—40 с. При согревании скоба с заранее за­ данными свойствами начинает вос­ станавливать свою исходную ф о р ­ му, к о н ц ы ее с т р е м я т с я с б л и з и т ь с я , что создает к о м п р е с с и ю о т л о м к о в , р а в н у ю 7,0±0,2 к г с . Ш е р о х о в а т ы е поверхности щели перелома, бу­ дучи крепко сжатыми таким уси­ лием, препятствуют с м е щ е н и ю от­ ломков. Рис. 8.23. Этапы (а, б, в) наложения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти. ем р а с с е к а ю т т к а н и в о б л а с т и п е р е ­ лома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной сто­ р о н ы . О т с т у п я от щ е л и п е р е л о м а н а 1 — 1,5 с м , п р о с в е р л и в а ю т с к в о з ­ ные каналы, как при наложении

При очень косых переломах ниж­ ней челюсти происходит наползан и е о т л о м к о в друг н а д р у г а , ч т о приводит к укорочению этой поло­ вины челюсти. В таких случаях и с ­ п о л ь з у ю т скобу Б, у к о т о р о й о д и н и з к о н ц о в в 1,5—2 р а з а д л и н н е е д р у г о ­ го. П о с л е о т с л а и в а н и я н а д к о с т н и ц ы с наружной и нижней поверхностей челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного

Рис. 8.24. Этапы (а, б, в) на­ ложения скобы Б при косых переломах нижней челюсти.

Рис. 8.25. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти слева. Отлом­ ки скреплены скобой из металла с заранее заданными свойствами.

к о н ц а , н а ч и н а е т с я на о с н о в а н и и ч е ­ люсти одного из отломков, пересе­ к а е т п о д п р я м ы м углом щ е л ь п е р е ­ лома и внедряется в другой. Второй к а н а л о б р а з у ю т на д р у г о м о т л о м к е описанным выше способом. Охлаж­ денную струей хлорэтила скобу рас­ тягивают крампонными щипцами и д л и н н ы й к о н е ц в в о д я т в к а н а л на основании челюсти, а короткий к о н е ц — в к а н а л на д р у г о м о т л о м к е . Таким способом осуществляется внутрикостно-накостная фиксация отломков компрессирующим уст­ р о й с т в о м ( р и с . 8.24). Р а н у п о с л о й н о зашивают и дренируют. Скобы из никелида титана с за­ ранее заданными свойствами обла­ дают положительными качествами накостных мини-пластинок (обна­ жение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компресси­ онных аппаратов с той положитель­ н о й р а з н и ц е й , что отсутствуют г р о ­ моздкие внеротовые конструкции ( р и с . 8.25). При огнестрельных переломах нижней челюсти даже с небольшой убылью костной ткани применение этих скоб невозможно.

8.3.12. Фиксация с помощью спиц

отломков Киршнера

Необходимый инструментарий для остеосинтеза н и ж н е й челюсти спицей К и р ш н е р а указан в разделе 8.3.5. Спица Киршнера — очень мно­ г о п л а н о в о е п р и с п о с о б л е н и е и мо­ жет использоваться для закрытого очагового и внеочагового и открытого очагового остеосинтеза. П о э т о м у а б ­ солютных противопоказаний для п р и м е н е н и я с п и ц К и р ш н е р а нет. Относительными противопоказа­ ниями для закрытого очагового ос­ теосинтеза являются трудновправимые отломки, остеомиелит и остео­ пластика. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомие­ л и т е тела ч е л ю с т и и не п о к а з а н п р и трудновправимых отломках, остео­ пластике и дефекте челюсти. В то же в р е м я о т к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о ­ синтез показан при трудновправи­ мых отломках, остеопластике, р е ­ конструктивных операциях, дефек­ тах ч е л ю с т и и п р о т и в о п о к а з а н п р и мелкооскольчатых переломах. Дру­ гие, у к а з а н н ы е в р а з д е л е 8.3 п о к а з а -

ния, п р и м е н и м ы к остеосинтезу спицей Киршнера. Самым распространенным явля­ ется з а к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о с и н ­ тез. П р о с т о т а его в ы п о л н е н и я я в л я ­ ется к а ж у щ е й с я и л и ш ь в о п ы т н ы х руках я в л я е т с я т а к о в о й , з а н и м а я 2— 5 мин. Операцию обычно выполня­ ют п о д п р о в о д н и к о в ы м и и н ф и л ь т рационным обезболиванием. Сущ­ ность метода состоит в проведении спицы К и р ш н е р а из одного отломка в другой. Д л и н а с п и ц ы в каждом от­ л о м к е д о л ж н а б ы т ь не м е н е е 3 с м . Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отлом­ ков руками и обозначают краской л и н и ю перелома и основание че­ л ю с т и . При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начина­ ют вводить в месте перехода этого отдела в подбородок ( с м . р и с . 8.19). Нащупав пальцем место перегиба ч е л ю с т и , о т м е ч а ю т его к р а с к о й . Вправленную в наконечник спицу п р и к л а д ы в а ю т к к о ж е т а к , ч т о б ы ее к о н е ц н а х о д и л с я на у р о в н е о т м е т к и щели перелома и в точке введения спицы на ней с п о м о щ ь ю крампонных щ и п ц о в делают первую отмет­ ку. О т с т у п я от н е е в с т о р о н у н а к о ­ нечника на 3 см, делают вторую от­ метку. П р о к о л о в кожу с п и ц е й под углом п р и б л и з и т е л ь н о 30° в н а м е ­ ченной точке, достигают наружной п о в е р х н о с т и ч е л ю с т и н а 1 см в ы ш е ее о с н о в а н и я . В к л ю ч и в б о р м а ш и н у (или дрель), трепанируют корковый с л о й к о с т и и в н е д р я ю т с я в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию че­ л ю с т и д о п е р в о й о т м е т к и на с п и ц е или до ощущения проваливания в щель перелома. Вращение спицы п р е к р а щ а ю т , н е м н о г о и з в л е к а ю т ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжа­ ю т в в е д е н и е с п и ц ы е щ е на 3 см д о второй отметки. Откусывают кусач­ ками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий к о н е ц под кожу, образовав над ним руками кожную складку.

При введении спицы необходимо п о м н и т ь , что о н а д о л ж н а р а с п о л а ­ гаться п о д к а н а л о м н и ж н е й ч е л ю с ­ т и . В случае о б н а р у ж е н и я н е б о л ь ­ ших вращательных движений от­ л о м к о в вокруг с п и ц ы вводят вторую спицу параллельно первой, что вы­ полнить бывает довольно трудно. Второй вариант предотвратить вра­ щательные движения — введение с п и ц ы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти. В случае н е в о з м о ж н о с т и р е п о н и ровать отломки руками вследствие большого смещения отломков, ин­ терпозиции мягких тканей или об­ разовавшейся первичной (еще мяг­ кой, но достаточно упругой) кост­ ной мозоли производят открытый очаговый остеосинтез. Для этого об­ н а ж а ю т о т л о м к и от м я г к и х т к а н е й уже и з в е с т н ы м с п о с о б о м , с о п о с т а в ­ л я ю т их п о д к о н т р о л е м г л а з , к о н ­ тролируя восстановление нормаль­ ного контакта зубных рядов, и про­ водят спицу из отломка в отломок, как указано выше. При переломах в области угла нижней челюсти начинать введение спицы можно либо через основание че­ люсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в гори­ зонтальном направлении ( р и с . 8.26). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонок и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзыва­ ния необходимо шаровидным бором с д е л а т ь к а н а л г л у б и н о й 3—4 м м и через него ввести спицу в оба от­ ломка. Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка п р о и з в о д я т т а к ж е , к а к в о б л а с т и б о к о в о г о отдела тела ч е л ю с т и , н о в т е х н и ч е с к о м и с ­ полнении он проще. В подбородочном отделе можно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в т е х н и ч е с к о м и с п о л н е н и и д о ­ статочно прост и обеспечивает хо­ рошую фиксацию отломков. Суще-

Рис. 8.26. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти.

ствует д в а в а р и а н т а исполнения э т о г о вида о с т е о с и н т е з а . П е р в ы й вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу в в о д я т во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и в с а м о м н а ч а л е б о к о в о г о о т д е л а тела ч е л ю с т и на 1 см в ы ш е ее о с н о в а н и я , перфорируют насквозь и вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхнос­ т и п о д б о р о д о ч н о г о отдела, в н е д р я ­ ются и перфорируют насквозь про­ тивоположную половину челюсти. В в е д е н и е двух с п и ц п а р а л л е л ь н о обеспечивает очень прочную фикса­ цию даже при наличии костного де­ ф е к т а ( р и с . 8.27). Второй вариант имеет больше возможностей и потому применим при переломах нижней челюсти в пределах о т ~5\ д о [5. Л и н е й к у (или шпатель) одним концом помещают на зуб и л и а л ь в е о л я р н у ю ч а с т ь о д ­ н о г о из о т л о м к о в на р а с с т о я н и и 1 с м от щ е л и п е р е л о м а , а в т о р о й к о ­ нец — в л ю б о м участке другого от­ ломка. Первую спицу вводят в кость на р а с с т о я н и и 1 с м от л и н и и п е р е ­ лома и основания челюсти, перфо­

рируют н и ж н ю ю челюсть, продвига­ ют п а р а л л е л ь н о л и н е й к е ч е р е з м я г ­ к и е т к а н и д н а рта и, д о с т и г н у в п р о ­ тивоположного отломка, трепаниру­ ют е г о н а с к в о з ь . О т к у с ы в а ю т и з л и ­ шек с п и ц ы и погружают его под к о ­ жу. П е р е м е щ а ю т л и н е й к у т а к , ч т о ­ бы определить маршрут второй спи­ ц ы , п о с л е чего ее в в о д я т о п и с а н н ы м выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спи­ ца, в в е д е н н а я на 1 см в ы ш е о с н о в а ­ ния нижней челюсти, проходит ни­ же поднижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нер­ вов. Очень заманчивым кажется ос­ теосинтез перелома в области мыщелкового отростка введением спи­ ц ы со с т о р о н ы угла н и ж н е й челюсти. О д н а к о здесь в о з м о ж н ы д в а с е р ь е з ­ н ы х о с л о ж н е н и я . П е р в о е ( м ы его наблюдали в нашей клинике) — при небольшой т о л щ и н е губчатого слоя, что в с т р е ч а е т с я д о в о л ь н о ч а с т о , в о з ­ можен ожог коркового слоя вра­ щающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе — при непра-

Рис. 8.27. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. В подбородоч­ ном отделе отломки скреп­ лены двумя параллельными спицами, проведенными че­ рез ткани дна полости рта; в области угла справа для ос­ теосинтеза использована ти­ тановая пластинка и шуру­ пы. в и л ь н о м о п р е д е л е н и и д л и н ы ветви челюсти возможно проведение с п и ц ы н е т о л ь к о ч е р е з ветвь и м ы щ е л к о в ы й о т р о с т о к , н о и ч е р е з его головку с п р о н и к н о в е н и е м конца спицы в среднюю черепную ямку ( р и с . 8.28). Т а к о й б о л ь н о й п о с т у п и л к нам из другой к л и н и к и . Наруше­ н и я ф у н к ц и й г о л о в н о г о мозга н е б ы л о о б н а р у ж е н о , хотя с п и ц а б ы л а

погружена в вещество мозга на 1 см, н о рот б о л ь н о г о н е о т к р ы в а л с я вследствие артродеза. После удале­ ния спицы больной свободно от­ крыл рот почти в полном объеме. П о э т о м у при переломах мыщелкового отростка предпочтительным я в л я е т с я открытый очаговый остео­ синтез. П о с л е о б н а ж е н и я о т л о м к о в поднижнечелюстным доступом об-

Рис. 8.28. Рентгенограмма. Перелом мыщелкового от­ ростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю череп­ ную ямку.

наруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. К о н е ц его м о ж е т б ы т ь п о в е р н у т н а ­ ружу и л и к с р е д н е й л и н и и . В л ю б о м с л у ч а е ветвь ч е л ю с т и о т т я г и в а ю т вниз, а конец мыщелкового отрост­ ка с м е щ а ю т н а р у ж у т а к и м о б р а з о м , чтобы хорошо была видна плос­ кость излома. В него вводят спицу на г л у б и н у м е н ь ш е его д л и н ы . О т ­ ломку придают правильное положе­ н и е и п р и п о д н и м а ю т ветвь ч е л ю с т и . Н а ее н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь у к л а ­ дывают спицу, введенную в мыщелк о в ы й о т р о с т о к , и в д о л ь нее п р о в о ­ дят л и н и ю твердым острым инстру­ ментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой л и н и и захваты­ вают спицу к р а м п о н н ы м и щ и п ц а ­ ми, извлекают из раны, изгибают п о д углом 90° и, о т с т у п я н а 0,7 с м , о т к у с ы в а ю т к у с а ч к а м и . Вдоль о т ­ метки на ветви челюсти ф и с с у р н ы м бором проделывают желоб длиной 3 см д л я с п и ц ы . В с е р е д и н е и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную ли­ гатуру с к л а д ы в а ю т в виде ш п и л ь к и и о б а к о н ц а ее в в о д я т в в е р х н и й канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти к о н ц ы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вво­ дят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации с п и ц ы в желобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивает­ ся в н у т р ь и п л о т н о п р и ж и м а е т с п и ­ цу к д н у ж е л о б а . Р а н у п о с л о й н о за­ шивают и дренируют. Описанный способ закрепления м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а пригоден к а к при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена л и ш ь для удержания спицы и вполне может быть замене­

на ш е л к о в о й л и г а т у р о й и л и н и т ь ю х р о м и р о в а н н о г о кетгута. В описываемом ниже способе п р о в о л о ч н а я лигатура и г р а е т о ч е н ь активную роль, обеспечивая проч­ ное закрепление отломков и созда­ вая по сути дела к о м п р е с с и о н н ы й о с т е о с и н т е з [ Н а з а р о в М . С . , 1966]. Э т о т вид о с т е о с и н т е з а возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков про­ изводят открытый очаговый остео­ синтез спицей Киршнера. Кусачка­ ми спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости к о н ц ы дли­ н о й 4—5 м м . Н а н и х н а к л а д ы в а ю т проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и со­ здавая в з а и м о д а в л е н и е их д р у г н а друга. Т а к о й к о м п р е с с и о н н ы й о с ­ теосинтез прочно закрепляет отлом­ ки. После сращения отломков, с п у с т я 2—3 м е с , через с а н т и м е т р о ­ вый разрез мягких тканей удаляют с н а ч а л а с п и ц у , а затем и п р о в о л о ч ­ ную петлю. Еще одно оригинальное исполь­ зование спицы Киршнера было п р е д л о ж е н о В . В . Д о н с к и м (1976) д л я закрепления отломков при перело­ ме в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и . Автор предлагал в ретромалярной области создавать и отслаивать п о л у т р а п е ц и е в и д н ы й л о с к у т , уда­ л я т ь зуб м у д р о с т и и к о с т н ы е о с к о л ­ к и из щ е л и п е р е л о м а . П о с л е р е п о ­ зиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне ш е е к м о л я р о в , в в о д и т ь ее в ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и н а г л у б и н у 1,5— 2 с м . З а т е м с п о м о щ ь ю двух п л о с к о ­ губцев и з о г н у т ь с в о б о д н ы й к о н е ц с п и ц ы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек откусить кусачками. Иммобилизация отломков наступа­ ет п о с л е п р и в я з ы в а н и я изогнутого к о н ц а с п и ц ы к зубам л и г а т у р н о й п р о в о л о к о й ( р и с . 8.29). Р а н у п о с л е припудривания антибиотиком за­ шивают. Автор использовал жева­ тельные пробы Гельмана и устано­ в и л , что п р и о д н о - и д в у с т о р о н н е й

Рис. 8.29. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюс­ ти справа. Отломки фиксированы по методу, предложенному В.В.Донским (1976). ф и к с а ц и и отломков спицей жева­ тельная способность восстанавли­ вается быстрее, чем после ш и н и р о ­ вания. 8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва Впервые окружающий шов при­ м е н и л Black в 1885 г. У п о м и н а н и я о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Ч и к а г с к о м у н и в е р с и т е т е в 1901 г. О д н а к о р а с ­ пространение метод получил л и ш ь с п у с т я 40 л е т п о с л е т о г о , к а к б ы л п р и м е н е н и о п и с а н R.Ivy в 1922 г. Вправление и закрепление от­ ломков нижней челюсти с исполь­ зованием окружающего шва п ок а з а н о при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количест­ ве у с т о й ч и в ы х з у б о в , о б р а з о в а н и и беззубых отломков, травматичес­ ком остеомиелите, остром воспале­ нии в области перелома, патологи­ ческом переломе, отказе больного от д р у г и х в и д о в о с т е о с и н т е з а . О к ­ ружающий шов может быть приме­ нен при одиночных, двойных, дву­ сторонних и множественных пере­ ломах любой локализации, крупнои мелкооскольчатых. С применени­ е м окружающего шва м о ж н о п р о и з ­ 246

в о д и т ь открытый и закрытый оча­ говый и закрытый внеочаговый ос­ теосинтез. Для наложения окружающего шва необходима проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 м м , д у г о о б р а з н о и з о г н у т а я т о л с т а я п о л а я игла б е з к а н ю л и (игла для в ы р а в н и в а н и я давления во ф л а ­ коне при переливании крови и кро­ везаменителей), крампонные щ и п ­ цы, кусачки и н о ж н и ц ы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под и н ф и л ь т р а ц и о н н о й и провод­ никовой анестезией. Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой сторо­ н ы от щ е л и п е р е л о м а , о т с т у п и в о т н е е на 1,5—2 с м , и о д и н и л и р е ж е два с противоположной с т о р о н ы те­ ла н и ж н е й челюсти (закрытый в н е ­ очаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков. Проколов остроконечным глаз­ ным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, вво­ д я т в р а н у т о л с т у ю п о л у ю иглу и н а ­ щупывают основание нижней че­ люсти. Касаясь щечной поверхнос­ т и тела ч е л ю с т и , п р о д в и г а ю т иглу п е р п е н д и к у л я р н о вверх и в ы в о д я т

Рис. 8.30. Этапы (а, б, в) наложения окружающего шва. Объяснение в тексте. ее ч е р е з с л и з и с т у ю о б о л о ч к у в п р е д ­ д в е р и е рта ( р и с . 8.30, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и з а х в а т ы в а ю т ее к о н е ц кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в п о л о с т ь рта у ч а с т к а и г л ы р а с т в о р о м йода ее и з в л е к а ю т из п о л о с т и рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в к о ж н у ю р а н у , н а щ у п ы в а ю т о с н о в а н и е ч е л ю с т и и, с к о л ь з я п о язычной поверхности челюсти, про­ д в и г а ю т иглу в п р о е к ц и и уже п р о в е ­ д е н н о й л и г а т у р ы в п о л о с т ь рта ( р и с . 8.30, б ) . Н а р у ж н ы й ( н и ж н и й ) к о н е ц лигатуры проводят через просвет и г л ы в п о л о с т ь рта и иглу у д а л я ю т ч е р е з р о т о в у ю щ е л ь . П о д т я н у в оба к о н ц а л и г а т у р ы вверх, у б е ж д а ю т с я в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение т к а н е й , это свидетельствует об их у щ е м л е н и и л и г а т у р о й . Д л я у с т р а ­ нения этого совершают несколько «пилящих» д в и ж е н и й , что необхо­ димо для рассечения мягких тканей и, с л е д о в а т е л ь н о , д л я б о л е е п л о т н о ­ го п р и л е г а н и я л и г а т у р ы к п о в е р х ­ ности челюсти. Для наложения трех—четырех о к р у ж а ю щ и х ш в о в т р е б у е т с я 10— 15 м и н . Р а н ы в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают сте­ рильной марлевой наклейкой. Окружающий шов может быть использован для одночелюстного и двучелюстного закрепления отлом­ к о в . Одночелюстная фиксация от­ ломков показана при одиночных,

двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. Двучелюстная иммобилизация необходима при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусто­ ронних и множественных переломах. Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изо­ лированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого к о л и ч е с т в а зубов) ш и н а м и и л и с о съемным зубным протезом (см. рис. 8.30, в ) . Методика изготовления надесневой ( з у б о н а д е с н е в о й ) ш и н ы с о с т о и т в следующем: после проводниковой анестезии производят репозицию отломков и изготавливают индиви­ д у а л ь н у ю с л е п о ч н у ю л о ж к у и з трех слоев зуботехнического воска. При изготовлении зубонадесневой ш и н ы в о и з б е ж а н и е в п о с л е д у ю щ е м за­ в ы ш е н и я прикуса срезают участки воска с изготовленной слепочной л о ж к и , обнажая к о р о н к и зубов до п о л о в и н ы их д л и н ы . И з г о т о в о й слепочной ложки удаляют внутрен­ н и й с л о й в о с к а , что п о з в о л и т в дальнейшем получить пластмассо­ вую н а д е с н е в у ю ( з у б о н а д е с н е в у ю ) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта в а з е л и н о в ы м м а с л о м и с п о м о ­ щью восковой ложки снимают сле­ пок быстротвердеющей пластмас­ сой. У д а л и в с л е п о ч н у ю л о ж к у и з о рта больного до затвердевания пласт­ м а с с ы , н о ж н и ц а м и о б р е з а ю т ее и з -

Рис. 8.31. Одночелюстная фиксация от­ ломков нижней челюсти с помощью ок­ ружающих швов и зубодесневой пласт­ массовой шины. л и ш к и . После затвердевания пласт­ массы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, н а ж д а ч н о й б у м а г о й . Во и з б е ж а н и е з а в ы ш е н и я п р и к у с а на г р е б н е ш и н ы делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проде­ лывают каналы для проведения ок­ ружающих швов. Кроме того, укора­ чивают границы зубного протеза и ш и н ы на 2 мм. После наложения окружающих швов и коррекции положения от­ ломков помещают на альвеолярную часть челюсти изготовленную ш и н у (или съемный зубной протез), пред­ варительно смазанную изнутри тон­ ким слоем быстротвердеющей пластмассы. Скручивают над ш и н о й (или протезом) к о н ц ы проволочных лигатур и прочно фиксируют отлом­ к и ч е л ю с т и ( р и с . 8.31). И з л и ш к и ж и д к о й п л а с т м а с с ы с е й ч а с же уда­ ляют. Окружающие швы и укрепленная на а л ь в е о л я р н о й части челюсти ш и н а (или протез) принимают на себя всю нагрузку, в о з н и к а ю щ у ю при движении нижней челюсти. С п у с т я 8—12 сут п о с л е о п е р а ц и и 248

многие больные самостоятельно переходят с челюстной диеты на общую, особенно если у них б ы л и использованы съемные зубные про­ тезы. З а к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о с и н т е з осуществляют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направ­ лении. Техника проведения лигату­ ры остается прежней, однако очень в а ж н о п р а в и л ь н о в ы б р а т ь м е с т о ее расположения. Для этого до опера­ ции краской обозначают основание челюсти, верхний и н и ж н и й к о н ц ы щели перелома. Из этих точек про­ водят две л и н и и перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между э т и м и л и н и я м и делят пополам и таким об­ разом находят место для н а л о ж е н и я окружающего шва. Этот ш о в м о ж н о использовать в сочетании с ш и н о й (или зубным протезом), но можно применять и самостоятельно. В по­ с л е д н е м случае в п р о е к ц и и л и г а т у р делают линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и помещают лигатуры в эти р а н ы на кость. К о н ц ы лигатур скручивают, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой о б о л о ч к и д е с н ы , щ е к и и губы. Скрученная лигатура сжимает от­ ломки в вертикальном направлении и не п о з в о л я е т и м п е р е м е щ а т ь с я в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и , т.е. н а ­ п о л з а т ь друг н а друга, что п р и в о д и т к сохранению длины поврежденной половины челюсти. Иногда т а к о й окружающий шов может быть использован при прове­ дении открытого очагового остео­ синтеза. Необходимость в этом воз­ никает при невозможности закры­ того ручного вправления отломков или при наложении костного шва. П р и очень косых переломах во время скручивания концов лигатур костного шва происходит наползание отломков друг на друга. Ч т о б ы исключить это, вначале накладыва-

ют о к р у ж а ю щ и й ш о в о п и с а н н ы м с п о с о б о м , а затем к о с т н ы й ш о в . Как указывалось выше, окру­ жающий шов может быть использо­ ван для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюс­ ти. Т а к а я н е о б х о д и м о с т ь в о з н и к а е т при лечении больных, которые име­ ют н е б о л ь ш о е ч и с л о з у б о в на н и ж ­ н е й ч е л ю с т и и л и не и м е ю т их вовсе и пользуются съемными зубными протезами. При наличии достаточ­ н о г о к о л и ч е с т в а у с т о й ч и в ы х зубов на в е р х н е й ч е л ю с т и их и с п о л ь з у ю т для наложения ш и н ы с зацепными петлями. После наложения окружа­ ющих швов к о н ц ы каждого из них скручивают, откусывают излишки, оставляя к о н ц ы длиной 1 см, и из­ г и б а ю т в виде к р ю ч к а , н а п р а в л е н ­ ного вниз. На эти крючки и зацеп­ ные петли ш и н надевают резиновые колечки и производят межчелюст­ ное вытяжение и скрепление отлом­ ков. Если у раненого имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела ч е л ю с т и , э т о т з у б н о й п р о т е з используют для закрепления отлом­ к о в тела ч е л ю с т и , а м е ж ч е л ю с т н о е скрепление — для иммобилизации отломков в области другого перело­ ма (или переломов), р а с п о л о ж е н н о ­ го за з у б н ы м р я д о м . В случае н е о б х о д и м о с т и п р и м е ­ нить межчелюстное вытяжение и скрепление, но при невозможности н а л о ж и т ь н а зубы в е р х н е й ч е л ю с т и ш и н у с з а ц е п н ы м и п е т л я м и , с успе­ хом может быть использован верхний съемный зубной протез (или надесневая, зубонадесневая шина), приши­ тый костными швами к альвеолярно­ му отростку верхней челюсти ( р и с . 8.32). До операции изготавливают надесневую пластмассовую шину по о п и с а н н о й в ы ш е м е т о д и к е . Н а верх­ нем съемном зубном протезе в меж­ зубных промежутках бором трепа­ н и р у ю т 6—7 с к в о з н ы х к а н а л о в . И з ортодонтической или кламмерной

Рис. 8.32. Фиксация отломков нижней челюсти съемным зубным протезом и окружающими швами. Межчелюстное скрепление осуществляется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костными швами к альвео­ лярному отростку верхней челюсти.

п р о в о л о к и и з г и б а ю т к р ю ч к и в виде б у к в ы «Г» и, з а п о л н и в к а н а л ы б ы с т р о т в е р д е ю щ е й п л а с т м а с с о й , вста­ вляют в них хвостовики крючков. К р ю ч к и не д о л ж н ы в ы с т у п а т ь из п р о т е з а б о л е е ч е м на 5 м м . Г р а н и ц у протеза укорачивают на всем п р о ­ тяжении на 2 мм. Между искусст­ венными премолярами с обеих сто­ рон и первым и вторым резцами с одной стороны проделывают сквоз­ н ы е к а н а л ы . П о м е с т и в п р о т е з в рот больного, бором или сверлом трепа­ нируют альвеолярный отросток вы­ ше границы базиса протеза в про­ екции проделанных каналов, на­ п р а в л я я его с н а р у ж и в н у т р ь и с в е р ­ ху в н и з д о к а с а н и я с н е б н о й п о в е р х ­ ностью базиса протеза. В этих мес­ тах о с т а ю т с я о т м е т к и , где н е о б х о ­ димо просверлить отверстия в про­ тезе. Через проделанные в альвеоляр­ ном отростке каналы проводят про­ в о л о ч н ы е л и г а т у р ы , н а н о с я т на в н у ­ треннюю поверхность базиса проте­ за т о н к и й с л о й з а м е ш а н н о й б ы с т р о твердеющей пластмассы, смазывают

протезное ложе вазелиновым мас­ лом, проводят через небные отверс­ тия к о н ц ы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и резцами каналы выводят в п р е д д в е р и е рта и с к р у ч и в а ю т с в е с ­ тибулярными концами. Выдавив­ ш у ю с я п л а с т м а с с у н е м е д л е н н о уда­ ляют. Концы проволок коротко об­ резают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. П о с л е а н а л о г и ч н о й ф и к с а ц и и верх­ ней надесневой ш и н ы необходимо изготовить и укрепить на ней пласт­ массовые столбики (пелоты) диа­ м е т р о м 1 — 1,5 с м и н д и в и д у а л ь н о й высоты, которая контролируется при измерении верхней, средней и н и ж н е й третей лица. С целью межчелюстного вытяже­ ния и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надева­ ю т на к р ю ч к и в е р х н е г о з у б н о г о п р о ­ теза ( и л и ш и н ы ) и о к р у ж а ю щ и х швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда в ы н у ж д е н ы п р и б е г а т ь к с и л ь ­ ному и длительному межчелюстно­ му в ы т я ж е н и ю с п о м о щ ь ю н а з у б н ы х проволочных бимаксиллярных шин, часто связочный аппарат зубов, в к л ю ч е н н ы х в ш и н ы , не в ы д е р ж и ­ вает н а г р у з к и и зубы п р и о б р е т а ю т подвижность. При использовании п р и ш и т о г о в е р х н е г о с ъ е м н о г о зуб­ ного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вытяжение может осуществляться продолжи­ тельное время, так как давление п р и х о д и т с я не н а п е р и о д о н т , а н е ­ п о с р е д с т в е н н о на к о с т ь . Некоторые авторы предлагают использовать для межчелюстного вытяжения и скрепления проволоч­ н ы е л и г а т у р ы , у к р е п л е н н ы е на п е ­ редней носовой ости, стенках носо­ вой вырезки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружающим швов. Д л я обнажения этих костных об­ разований необходимо делать разре­

зы д л и н о й от 3 д о 5 с м и з а т е м т р е ­ панировать кость для введения про­ волочных лигатур. Серьезным недо­ статком этих способов является, вопервых, необходимость рассечения тканей довольно большой протя­ женности и создания больших тон­ н е л е й на п о в е р х н о с т и в е р х н е й ч е ­ люсти в направлении передней но­ совой ости, носовой вырезки и скулоальвеолярного гребня; во-вторых, выведенные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного от­ ростка и вызывают пролежни слизи­ стой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием не­ больших секвестров; поэтому для защиты слизистой оболочки требу­ ется и з г о т о в и т ь н а д е с н е в у ю ш и н у или использовать съемный зубной п р о т е з ; в - т р е т ь и х , нет в о з м о ж н о с т и варьировать направление резиновой тяги для перемещения отломков. Указанные недостатки существенно ограничивают показания к исполь­ зованию данного метода остеосин­ теза. С целью межчелюстного вытяже­ ния и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован м е т о д А д а м с а ( с м . раздел 8.3.2). Для этого к о н ц ы проволочных лигатур, закрепленных на скуловой к о с т и , с к р у ч и в а ю т в п р е д д в е р и и рта и и з г и б а ю т в виде к р ю ч к а . Р е з и н о ­ в ы е к о л е ч к и н а д е в а ю т на э т о т к р ю ­ чок и окружающие швы. Недостат­ ком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, одна­ ко фиксация репонированных от­ ломков очень прочная. Указанный недостаток в значи­ тельной мере м о ж н о устранить, если с п о м о щ ь ю лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верх­ ний съемный зубной протез (или шину) с в м о н т и р о в а н н ы м и в него зацепными крючками, как это опи­ сано выше. На эти крючки и окру­ жающие швы надевают резиновые колечки. Для снятия окружающих и кост­ ных швов с верхней челюсти доста-

точно кусачками оттеснить слизис­ тую о б о л о ч к у н а 0,5 с м , п е р е к у с и т ь л и г а т у р у и в ы т я н у т ь ее и з т к а н е й .

8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.) Эти методы предложены указан­ н ы м и а в т о р а м и в 1971, 1975 гг. П о к а з а н и я для н а л о ж е н и я S-o б р а з н ы х к р ю ч к о в при п е р е л о м а х ч е л ю с т е й : 1) о т с у т с т в и е з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а з у б о в на н и ж н е й ч е л ю с т и ; 2) п а р о д о н т и т II— III с т е п е н и ; 3) н и з к и е коронки зубов; 4) г л у б о к и й п р и к у с ; 5) г и п е р ­ трофический гингивит. Для изготовления S-образного к р ю ч к а берут к р а м п о н н ы е щ и п ц ы и проволоку из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2— 1,5 м м . О н с о с т о и т и з т е л а (б), м а л о г о (в) и б о л ь ш о г о (а) и з г и б о в ( р и с . 8.33). Р а д и у с б о л ь ш о г о и з г и б а р а в е н 5—6 м м , е г о д л и н а — п о л о в и ­ на о к р у ж н о с т и , м а л ы й и з г и б и м е е т р а д и у с 1,5 м м , д л и н а п р я м о г о плеча 5 м м . К о н е ц б о л ь ш о г о и з г и б а зата­ ч и в а ю т к а к и н ъ е к ц и о н н у ю иглу. К р ю ч к и р а з н я т с я по в е л и ч и н е : р а с ­ стояние между центрами изгибов м о ж е т б ы т ь р а в н о 30, 32, 34 м м . Стерилизацию производят кипяче­ нием или в сухожаровом шкафу и х р а н я т в 70 % р а с т в о р е э т и л о в о г о спирта. Перед операцией накладывают верхнечелюстную назубную шину с зацепными петлями или'фиксируют костными швами верхний съемный зубной протез, как описано в разде­ л е 8.3.13. О п е р а ц и ю п р о в о д я т п о д мандибулярной анестезией с допол­ н и т е л ь н ы м в в е д е н и е м 1—2 м л р а с ­ твора анестетика в подкожную ж и ­ ровую клетчатку у основания че­ люсти. Крючок захватывают крамп о н н ы м и щ и п ц а м и в м е с т е перехода его т е л а в м а л ы й и з г и б . В т о р ы м

Рис. 8.33. S-образный крючок, накла­ дываемый на нижнюю челюсть для вы­ тяжения и скрепления отломков. а — большой изгиб; б — тело крючка; в — малый изгиб.

пальцем левой руки (для правши), в в е д е н н ы м в п р е д д в е р и е рта, о т т я ­ гивают левую щеку больного макси­ мально вниз, а первый палец поме­ щают на основание челюсти. Заост­ ренный конец большого изгиба крючка вводят в н и ж н и й свод пред­ д в е р и я рта и н а п р а в л я ю т в н и з , скользя по наружной поверхности челюсти. После доведения крючка до основания челюсти продвигают его к о н е ц н е м н о г о н и ж е и п о в о р а ­ чивают вокруг продольной оси на 90°, о д н о в р е м е н н о п р и д а в а я ему в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е ( р и с . 8.34).

Рис. 8.34. Отдельные моменты наложе­ ния S-образного крючка на нижнюю че­ люсть: пунктиром обозначен крючок перед проколом слизистой оболочки преддверия рта; сплошной линией — крючок, продвинутый под основание нижней челюсти.

Рис. 8.35. Рентгенограм­ ма. Перелом в области уг­ ла нижней челюсти спра­ ва. С целью межчелюст­ ного скрепления отлом­ ков использованы S-образные крючки, наложен­ ные на нижнюю челюсть, и унифицированные крю­ чки, укрепленные на верх­ ней челюсти.

П е р в ы м п а л ь ц е м , н а х о д я щ е м с я на основании челюсти, через кожу на­ д а в л и в а ю т на к р ю ч о к и в в о д я т его жало на внутреннюю поверхность тела н и ж н е й ч е л ю с т и . Д л я п р о в е р к и п р а в и л ь н о с т и его р а с п о л о ж е н и я п о д ­ т я г и в а ю т к р ю ч о к вверх. В случае н е ­ удовлетворительной ф и к с а ц и и п р и п о д т я г и в а н и и о н с о с к а л ь з ы в а е т с че­ люсти в мягкие ткани. С помощью к р а м п о н н ы х щ и п ц о в его извлекают, н е с к о л ь к о и з м е н я ю т п р о ф и л ь изгиба и в н о в ь вводят п о р а н е в о м у каналу. При наложении крючков во ф р о н т а л ь н о м отделе и правой п о л о ­ вине челюсти первый палец левой р у к и п о м е щ а ю т в п р е д д в е р и е рта, а второй — на основание челюсти. Все д а л ь н е й ш и е д е й с т в и я а н а л о г и ч ­ ны описанным выше. S-образные крючки располагают по одному с каждой стороны, отсту­ п я от щ е л и п е р е л о м а н а 1,5 с м , и п о о д н о м у и л и п о д в а на к а ж д о м и з о т ­ л о м к о в в з а в и с и м о с т и от их в е л и ч и ­ ны. После этого производят межче­ люстное вытяжение и скрепление с п о м о щ ь ю резиновых колечек (рис. 8.35). Д л я н а л о ж е н и я трех—четырех к р ю ч к о в , с учетом времени, потра­ ченного на обезболивание, требует­ с я 10—15 м и н . 252

После окончания лечения крю­ чок захватывают крампонными щипцами немного выше уровня слизистой оболочки, низводят вниз д л я с м е щ е н и я его ж а л а н и ж е о с н о ­ в а н и я ч е л ю с т и , п о в о р а ч и в а ю т н а 90° в о к р у г о с и т е л а к р ю ч к а и, с о в е р ш а я дугообразное движение, извлекают из мягких тканей. У некоторых раненых невозмож­ но использовать S-образные крюч­ ки, так как нет условий для наложе­ н и я ш и н ы на и м е ю щ и е с я в е р х н и е зубы. Поэтому нами были предло­ жены унифицированные крючки, которые можно укреплять на обеих челюстях при недостаточном коли­ честве или полном отсутствии зубов. П о к а з а н и я м и д л я ис­ п о л ь з о в а н и я у н и ф и ц и р о ­ в а н н ы х к р ю ч к о в при перело­ мах ч е л ю с т е й я в л я ю т с я : 1) отсутст­ вие з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а зубов н а обеих ч е л ю с т я х ; 2) п а р о д о н т и т II—III с т е п е н и ; 3) н и з к и е к о р о н к и зубов; 4) г л у б о к и й п р и к у с ; 5) г и п е р ­ т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т ; 6) ш и р о к и е м е ж з у б н ы е п р о м е ж у т к и ; 7) к о н и ч е с ­ к и е зубы; 8) п о л н о е отсутствие з у б о в при наличии съемных зубных п р о ­ тезов.

Унифицированные крючки изги­ б а ю т в в и д е б у к в ы «Г» и з п р о в о л о к и д и а м е т р о м 1,2 м м из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и м а р к и 1 Х 1 8 Н 9 Т ( р и с . 8.36). Размер длинного плеча крючка ( х в о с т о в и к а ) 12—14 м м , к о р о т к о ­ го — 5—6 м м . Н а к о н ц е к о р о т к о г о плеча изгибают зацепной крючок. Длина отогнутого отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % р а с т в о р е э т и л о в о г о с п и р т а . Для создания каналов в альвео­ л я р н о м отростке используют сверла д и а м е т р о м 1,4 м м и л и б о р ы № 3—5, у которых шлифованием удлиняют н а 1,5 с м т о н к у ю часть б о р а , н е с у ­ щую рабочую головку. После проводниковой анестезии на в е р х н е й ч е л ю с т и н е в р а щ а ю щ и й ся бор (сверло) располагают в пред­ д в е р и и рта в межзубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз; в т о р о й п а л е ц л е в о й р у к и п о м е ­ щают на небную поверхность для контроля прохождения бора. Вклю­ чают б о р м а ш и н у и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем с в и д е т е л ь с т в у е т п о я в л е н и е в и б ­ рации под пальцем. Слизистую обо­ л о ч к у не п е р ф о р и р у ю т . У н и ф и ц и ­ рованный крючок захватывают крампонными щ и п ц а м и в месте перегиба и вводят хвостовик в треп а н а ц и о н н ы й к а н а л . К о н е ц его д о л ­ жен ощущаться под слизистой обо­ лочкой небной поверхности альвео­ лярного отростка, а зацепной крю­ ч о к о т с т о я т ь от д е с н ы на 2—3 м м . Если короткое плечо касается десны или о ч е н ь в ы с т у п а е т , к р ю ч о к з а м е ­ няют другим с более д л и н н ы м или коротким хвостовиком соответст­ венно. П р и узком альвеолярном от­ ростке иногда приходится укорачи­ вать х в о с т о в и к с п о м о щ ь ю к у с а ч е к . У н е к о т о р ы х р а н е н ы х ф о р м а альвео­ лярного отростка несколько отли­ чается от т о й , к о т о р а я б ы л а и с п о л ь ­ зована при конструировании крюч­ к а , и о н в ы п а д а е т из к а н а л а п р и п о ­ т я г и в а н и и его в н и з . В э т о м случае

Рис. 8.36. Унифицированный крючок. а — длинное плечо (хвостовик), вводимое в трепанационный канал; б — короткое плечо с зацепным крючком для надевания резино­ вых колечек.

необходимо изменить угол, образо­ ванный д л и н н ы м и коротким плеча­ ми крючка. Просверливание костных кана­ л о в на н и ж н е й ч е л ю с т и о т л и ч а е т с я л и ш ь т е м , что бору придают неболь­ шой наклон снизу вверх. В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я и к о л и ч е с т в а п е р е л о м о в на н и ж н е й ч е л ю с т и у к р е п л я ю т от трех д о д е с я ­ ти унифицированных крючков, на что т р е б у е т с я 15—20 м и н с у ч е т о м времени, необходимого для обезбо­ ливания. На зацепные крючки наде­ вают резиновые колечки и произво­ дят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После окончания лечения сни­ мают резиновые колечки, а унифи­ цированные крючки извлекают ана­ томическим пинцетом.

8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов Имеется несколько моделей вне­ ротовых аппаратов для ф и к с а ц и и отломков нижней челюсти, которые п о с п о с о б у к р е п л е н и я на к о с т и л о ­ г и ч н о р а з д е л и т ь на д в е б о л ь ш и е группы. В п е р в у ю г р у п п у могут б ы т ь в к л ю ч е н ы аппараты со специальными зажимами (клеммами), к о т о р ы е у к р е п л я ю т на п о в е р х н о с т и нижней челюсти, а выступающие наружу части используют для скреп-

л е н и я о т л о м к о в ч е л ю с т и . Во в т о р о й г р у п п е в н е р о т о в ы х а п п а р а т о в ис­ пользуют спицы, о д и н к о н е ц к о т о ­ р ы х п р о в о д я т ч е р е з в с ю т о л щ у тела нижней челюсти, а второй конец, оставшийся снаружи, служит для скрепления отломков. По с п о с о б у воздействия н а о т л о м к и эти аппараты сле­ дует р а з д е л и т ь на статические ( п а с ­ сивно удерживающие отломки в за­ данном положении), компрессионные (создающие взаимодавление — ком­ прессию, сжатие — концов отлом­ ков) и компрессионно-дистракционные (в з а в и с и м о с т и от с т о я щ и х задач с п о с о б н ы е с о з д а в а т ь с ж а т и е концов отломков или растяжение — дистракцию — костной мозоли).

8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов Первый отечественный статичес­ кий аппарат для закрепления отлом­ ков при наличии дефекта нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. П о з д н е е п о я в и л и с ь а п п а р а т Вернадского, зажимы которого сконструированы наподобие вилки, аппарат Збаржа, конструкция зажи­ мов и шарнирных соединений кото­ рого несколько отличаются от предыдущих аппаратов, аппарат Панчохи, который имел устройство для репозиции отломков. Аппараты э т и х а в т о р о в и м н о г и х других уст­ роены по одному принципу и имеют только небольшие отличия в кон­ структивном решении отдельных д е т а л е й . В к а ж д о м а п п а р а т е есть н а ­ костные зажимы для каждого от­ ломка, которые с помощью винто­ в о г о у с т р о й с т в а з а к р е п л я ю т на теле н и ж н е й ч е л ю с т и н е м н о г о в ы ш е ее основания, универсальные зажимы или шарниры, которые создают еди­ ную жесткую систему, соединяя на­ костные зажимы посредством штан­ ги. О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е на а п п а ­ рате Р у д ь к о , к о т о р ы й я в л я е т с я к л а с ­

сическим представителем аппаратов этой группы. А п п а р а т Р у д ь к о состоит из накостных зажимов (клемм) в виде к р ю ч к о в и п р и ж и м н о г о в и н т а в канале каждого крючка, универ­ сальных зажимов, соединяющих крючки со штангой, которая и м и т и ­ рует н е п р е р ы в н о с т ь н и ж н е й ч е л ю с ­ ти ( р и с . 8.37). Э т о т а п п а р а т , создан­ ный для остеопластики, позднее стали применять для л е ч е н и я боль­ ных с л и н е й н ы м и и оскольчатыми переломами нижней челюсти при о т с у т с т в и и з у б о в на о т л о м к а х . Д л я остеосинтеза сломанной нижней че­ люсти применяют накостные зажи­ мы с заостренным концом крючка, что о б л е г ч а е т е г о в в е д е н и е в т к а н и через небольшой разрез мягких тка­ ней. П е р е д о п е р а ц и е й на к о ж е л и ц а больного обозначают краской на­ правление щели перелома, основа­ ние челюсти и место введения к л е м м на р а с с т о я н и и 2 с м о т щ е л и перелома. Под проводниковой и и н фильтрационной анестезией произ­ водят первый л и н е й н ы й разрез до к о с т и вдоль о с н о в а н и я челюсти д л и н о й 1 — 1,5 с м , из его ц е н т р а вверх д е л а ю т в т о р о й р а з р е з к о ж и и п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к и (до щечной м ы ш ц ы ) такой же длины. М ы рекомендуем Т-образный разрез п о т о м у , что о ч е н ь ч а с т о м я г к и е ткани зажимаются между к л е м м а м и аппарата и нижней челюстью. Тупым инструментом раздвигают т к а н и на о с н о в а н и и и о т ч а с т и н а внутренней поверхности челюсти. Рукой или с п о м о щ ь ю к р а м п о н н ы х щипцов крючок накостного зажима в в о д я т в р а н у и п е р е м е щ а ю т его з а ­ о с т р е н н ы й к о н е ц на в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь тела ч е л ю с т и , о б я з а ­ тельно добиваясь контакта с этой поверхностью и основанием челюс­ ти. С п о м о щ ь ю торцевого ключа за­ винчивают прижимной винт до плотного контакта с наружной по­ верхностью челюсти. Удерживая рукой отломок челюсти, покачива-

Рис. 8.37. Аппарат Рудько в собранном виде.

нием зажима проверяют прочность его ф и к с а ц и и на к о с т и . А н а л о г и ч ­ ным образом закрепляют на челюс­ ти в т о р у ю к л е м м у . Е с л и о к о л о з а ­ жимов сохраняются небольшие р а н ы , их з а ш и в а ю т . У н и в е р с а л ь н ы й зажим ш и р о к и м каналом надевают на наружное плечо клеммы, а в узкий канал вставляют объединяю­ щую накостные зажимы штангу. После репозиции отломков (кон­ троль по восстановлению прикуса) гайки на каждом универсальном за­ ж и м е туго з а т я г и в а ю т . Н е б о л ь ш и е р а н ы и кожу вокруг накостных за­ жимов прикрывают йодоформной марлей, которую заменяют через день. При необходимости наклады­ вают швы. Н а л о ж е н н ы й а п п а р а т требует п о ­ с т о я н н о г о ухода, т щ а т е л ь н о й о б р а ­ ботки клемм и кожи вокруг них антисептическими растворами (рас­ творы йода, хлоргексидин и др.), так как через щелевидное простран­ ство м е ж д у з а ж и м о м и к о ж е й в о з ­ можно инфицирование мягких тка­ н е й и к о с т и . Ч е р е з 8—10 сут п о с л е операции вследствие точечных кон­ тактов заостренных участков на­ к о с т н ы х з а ж и м о в с к о с т ь ю и ее п е р е г р у з к и в э т и х местах н а ч и н а е т ­ ся резорбция костной ткани и воз­ никает подвижность накостных за­ ж и м о в . Д л я ее у с т р а н е н и я т о р ц е в ы м ключом подтягивают прижимные

винты. Однако начавшееся рассасы­ вание костной ткани не прекраща­ ется, и винты приходится подкручи­ вать к а ж д ы е 5—6 сут и д а ж е ч а щ е . О б ы ч н о а п п а р а т с н и м а ю т через 4—5 нед. О д н а к о и н о г д а п р и с л и ш ­ ком интенсивной резорбции кости на м е с т е з а ж и м о в о б р а з у ю т с я с к в о з ­ ные дефекты округлой ф о р м ы , ап­ парат и отломки становятся п о ­ д в и ж н ы м и и его приходится с н и ­ мать преждевременно. Перед удале­ нием аппарата демонтируют уни­ версальные зажимы и штангу. Под инфильтрационной анестезией об­ р а з о в а в ш и е с я вокруг к л е м м р у б ц ы иссекают, клеммы расшатывают и извлекают дугообразным движени­ ем, а рану зашивают и прикрывают асептической наклейкой. Среди статических аппаратов особняком стоят аппарат Е К [Ермо­ л а е в И . И . , К у л а г о в С И . , 1979] и а п ­ парат, разработанный А.А.Дацко (1988), к о т о р ы е в к а ч е с т в е э л е м е н ­ т о в к р е п л е н и я к к о с т и и м е ю т не з а ­ ж и м ы , а спицы. Это выгодно отли­ чает их от к л е м м о в ы х а п п а р а т о в и по с п о с о б у в в е д е н и я к р е п я щ и х э л е ­ ментов (спиц), и по реакции кости на и н о р о д н о е т е л о , п е р е д а ю щ е е на нее о п р е д е л е н н у ю н а г р у з к у . Х о р о ш о и з в е с т н о , что ч р е з м е р н а я н а г р у з к а на к о с т ь в ы з ы в а е т ее р а с с а с ы в а н и е . Суммарная площадь спиц, прове­ денных сквозь кость, больше, чем у

накостных зажимов, имеющих то­ чечный контакт с костью, и поэтому д а в л е н и е на к а ж д у ю е д и н и ц у п л о ­ щади меньше и резорбция кости во­ круг с п и ц в о з н и к а е т к р а й н е р е д к о . П р и ч е м чаще всего п р и ч и н о й этого я в л я е т с я н а р у ш е н и е технологии вве­ дения спиц, перегрев и ожог кости. В аппарате Е К в каждый отломок н и ж н е й челюсти вводят по одной, реже по две с п и ц ы в ряд в горизон­ т а л ь н о й п л о с к о с т и , о б ъ е д и н я ю т их с помощью штанги, имеющей фор­ му у д л и н е н н о й р а м к и , п л а н о к и гаек ( р и с . 8.38). А . А . Д а ц к о (1988) р а з р а б о т а л т р и модели аппаратов, в которых спи­ цы вводят попарно в наружную по­ верхность и основание нижней че­ люсти, укрепляют в дугообразных планках, которые в свою очередь объединяют либо с помощью шарнирно соединенных прямолиней­ ных планок, либо с использовани­ ем д в у х п а р а л л е л ь н ы х дуг от а п п а ­ рата Р у д ь к о и з а ж и м о в , м о д е р н и з и ­ р о в а н н ы х Ю . И . В е р н а д с к и м (1957), либо на металлическом корпусе, искривленном по усредненной ве­ личине нижней челюсти. В конструкции аппаратов пред­ усмотрен компрессионно-дистракц и о н н ы й узел, в о з м о ж н о с т и к о т о ­ р о г о , судя п о о п и с а н и ю , а в т о р не использовал. Даже при наличии костных дефектов он предпочитал сомнительную свободную остео­ пластику остеопластике местными тканями, которую можно осущест­ вить с п о м о щ ь ю КДА. При огнестрельных ранениях нижней челюсти с образованием де­ фекта костной ткани возможно на­ ложение аппарата Рудько, особенно е с л и на о т л о м к а х не и м е е т с я з у б о в . 8.3.17. Фиксация нижней челюсти компрессионных

с

отломков помощью аппаратов

Первым в нашей стране разрабо­ тал и п р и м е н и л в к л и н и к е к о м п р е с ­ сионный аппарат С.И.Каганович

(1964). С ц е л ь ю у к р е п л е н и я а п п а р а т а в каждый отломок под углом вводят п о две с п и ц ы , п о п а р н о о б ъ е д и н я ю т их между с о б о й и затем — с н а р у ж ­ ной компрессионной системой. В те­ ч е н и е всего п е р и о д а л е ч е н и я в р а ­ щ е н и е м гаек п р о и з в о д я т к о м п р е с ­ сию отломков. Как показали наблю­ д е н и я автора, о т л о м к и с р а с т а л и с ь , однако постоянная компрессия при­ водила к укорочению поврежденной половины челюсти, нарушению ок­ клюзии и деформации лица боль­ ного. Аналогичные осложнения б ы ­ л и о п и с а н ы Г . Г . М и н г а з о в ы м (1978), R.Becker (1974), J.Hartel (1975). С целью создания компрессии отломков М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) м о д и ф и ц и р о в а л и а п ­ парат Рудько, укрепляя на накост­ ных зажимах специальное компрес­ сирующее устройство — тальреп ( р и с . 8.39). Компрессионный аппарат, скон­ струированный А.А.Колмаковой (1970), б ы л о ч е н ь п р о с т п о у с т р о й ­ ству и с о с т о я л и з двух ш у р у п о в с у п ­ лощенными поверхностями на месте головок, в каждой из которых имелось по два отверстия. Эти шу­ рупы ввинчивали в каждый отломок и с о е д и н я л и с п о м о щ ь ю двух к о р о т ­ ких штанг с резьбой, вводимых в от­ верстия на шурупах. Вращением гаек на ш т а н г а х с о з д а в а л и к о м п р е с ­ сию отломков. Скрепление отлом­ ков у экспериментальных животных (собаки) было недостаточно проч­ ным, о чем свидетельствовал э н хондральный остеогенез в щели перелома. К а к указывалось выше (см. раз­ дел 8.3.16), п о с т о я н н о е ч р е з м е р н о е д а в л е н и е на к о с т ь р е з к о и н т е н с и ф и ­ цирует резорбтивные процессы и поэтому длительная компрессия (сдавливание) концов отломков ап­ паратом вызывает значительную убыль костной ткани и укорочение кости. В связи с этим в настоящее время компрессию используют к р а т к о в р е м е н н о (7—10 сут) и л и ш ь как способ запуска репаративной

Рис. 8.38. Двусторонний пере­ лом нижней челюсти. Аппарат ЕК наложен на нижнюю че­ люсть. регенерации кости. В дальнейшем приступают к дистракции (растяже­ нию) новообразованной костной мозоли для прекращения резорбции и поддержания репаративного ост е о г е н е з а на в ы с о к о м у р о в н е , о ч е м пойдет речь в следующем разделе.

8.3.18. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Известны компрессионно-дистр а к ц и о н н ы е аппараты ЕК-1Д [Ер­ м о л а е в И . И . , К у л а г о в С И . , 1981], ЕКО-1 (И.И.Ермолаев, С.И.Кагано­ вич, Э.М.Осипян) и аппараты, сконструированные М . Б. Ш в ы р к о ­ вым, А.Х.Шамсудиновым (1984), О . П . Ч у д а к о в ы м (1985).

Рис. 8.39. Наложение на клем­ мы аппарата Рудько тальрепа (обозначен буквой Т), позволя­ ющего создавать компрессию отломков.

П о к а з а н и я м и д л я к о мп р е с с и о н н о-д и с т р а к ц и о н н о г о о с т е о с и н т е з а яв­ л я ю т с я : 1) с в е ж и е п е р е л о м ы н и ж ­ н е й ч е л ю с т и ; 2) з а м е д л е н н а я к о н ­ солидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной р е г е н е р а ц и и у б о л ь н о г о ) ; 3) т р а в ­ м а т и ч е с к и й о с т е о м и е л и т (до и л и п о с л е с е к в е с т р э к т о м и и ) ; 4) д е ф е к т нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, п о с л е о п е р а ц и о н н ы й ; 5) л о ж н ы й с у ­ став. Для скрепления отломков с по­ мощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по од­ ной спице, причем в больший отло­ м о к м о ж е т б ы т ь в в е д е н о 2—3 с п и ­ ц ы . Э т и с п и ц ы с п о м о щ ь ю гаек и

планок объединяют п р я м о й или ду­ гообразной рамкой, что создает ж е с т к у ю к о н с т р у к ц и ю . В случае н е ­ о б х о д и м о с т и на р а м к е м о ж е т б ы т ь укреплено компрессионно-дистракционное устройство (тальреп), к о ­ торое позволяет смещать отломки на р а с с т о я н и е д о 1,5 с м . При использовании аппарата Е К О - 1 п о п а р н о под углом вводят с п и ц ы в каждый из отломков ниж­ н е й ч е л ю с т и ( р и с . 8.40). К а ж д у ю пару с п и ц с п о м о щ ь ю ш а р н и р н ы х элементов укрепляют на направля­ ющих штангах, которые в свою оче­ р е д ь с п о м о щ ь ю гаек ф и к с и р у ю т н а двух п о л у о с я х с р е з ь б о й п о всей длине. Полуоси соединены телеско­ пически, и в этом месте ш а р н и р н о укреплена подковообразная пружи­ на, которая создает постоянную д и с т р а к ц и ю с т е м п о м 1 мм в сутки. Направляющие штанги можно сво­ бодно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дис т р а к ц и о н н ы х гаек. П р и к л и н и ч е с ­ ком применении аппарата [Осипян Э . М . , 1982] в е л и ч и н а у с т р а н я е м ы х костных дефектов нижней челюсти

не п р е в ы ш а л а 2 с м . К о н с т р у к ц и я аппарата ЕКО-1 позволяет репонировать с м е щ е н н ы е отломки и проч­ н о з а к р е п л я т ь их н а в е с ь п е р и о д сращения. О.П.Чудаковым (1985) было сконструировано «устройство для лечения нижнечелюстных перело­ м о в » , к о т о р о е п о сути я в л я е т с я к о м прессионно-дистракционным аппа­ р а т о м ( р и с . 8.41). Э т о т а п п а р а т с о ­ держит клеммовые зажимы (как в аппарате Рудько), укрепляемые на теле ч е л ю с т и ч е р е з р а н ы в п о д н и ж нечелюстной области, и муфты, ко­ торые осуществляют закрепление этих зажимов в сквозной продоль­ ной выемке на дугообразной ш т а н ­ ге. П о с л е д н я я с о с т о и т и з двух р а в ­ н о в е л и к и х п л о с к и х дуг, о б р а з у ю щ и х в месте с о е д и н е н и я р е п о н и р у ю щ и й блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости п р и их с м е щ е н и и д о 4 с м . П р и н е ­ обходимости около любой муфты может быть смонтирован компрессионно-дистракционный блок. Экспериментальные и клиничес­ кие испытания этого устройства

Рис. 8.41. Устройство Чудакова для лечения нижнече­ люстных переломов, с по­ мощью которого можно производить дистракцию и компрессию отломков. п р о в е л а А . З . Б а р м у ц к а я (1987) п о д руководством О.П.Чудакова. Она п р и ш л а к в ы в о д у , что т е м п д и с т р а к ц и и д о л ж е н б ы т ь 0,5 м м к а ж д ы е 24 ч и л и 1 м м ч е р е з 48 ч, н а ч и н а я с 11-х с у т о к п о с л е 1 0 - д н е в н о й к о м ­ прессии. С помощью этого устрой­ ства в п р о ц е с с е д и с т р а к ц и и б ы л а получена типичная ангиогенная мо­ золь и обеспечивалась хорошая ф и к с а ц и я о т л о м к о в в т е ч е н и е всего периода л е ч е н и я . О д н а к о у ряда больных возникали пролежни в ко­ с т и на м е с т е н а л о ж е н и я з а ж и м о в , что с в и д е т е л ь с т в о в а л о о м а л о й п л о ­ щади о п о р ы и вследствие этого чрез­ м е р н о м д а в л е н и и на к о с т ь . А в т о р ы совершенно справедливо заключа­ ют, что х а р а к т е р р е г е н е р а ц и и п р и нормальной консолидации и трав­ матическом остеомиелите в услови­ я х д и с т р а к ц и и не и м е е т п р и н ц и п и ­ альных различий и регенерация протекает по типу первичного сра­ щения, минуя фиброзно-хрящевую с т а д и ю . У н е к о т о р ы х б о л ь н ы х уда­ лось устранить дефекты нижней че­ люсти длиной до 2 см. П о к а з а н и я к использо­ в а н и ю К Д А , сконструирован­ ного М . Б . Ш в ы р к о в ы м и А.Х.Шамсудиновым, включают перечислен­ н ы е в ы ш е с д о б а в л е н и е м е щ е двух п у н к т о в : 1) н е п р а в и л ь н о с р а с т а ю ­ щиеся переломы и уже сросшиеся п е р е л о м ы с р о к о м д о 12 м е с п о с л е

травмы (смещение отломков по д л и н е и н а л о ж е н и е их друг н а д р у г а ) ; 2) в р о ж д е н н а я и л и п р и о б р е ­ тенная деформация нижней челюс­ ти. К Д А с о с т о и т и з с п и ц (3) с в и н т о ­ вой н а р е з к о й , к о т о р ы е у к р е п л я ю т в н и ж н е й ч е л ю с т и ; п л а н о к (4) р а з л и ч ­ ной формы, объединяющих спицы в г р у п п ы ; гаек (2), с п о м о щ ь ю к о т о ­ рых происходит соединение спиц; м у ф т (5) и г а е к (1), к о т о р ы м и м у ф ­ ты к р е п я т к п л а н к а м (4); в и н т о в о й ш т а н г и (7), о б ъ е д и н я ю щ е й м у ф т ы , а следовательно, отломки челюсти; г а е к (6), к о т о р ы м и м у ф т ы (5) п р и ­ крепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отлом­ к о в н и ж н е й ч е л ю с т и ( р и с . 8.42). В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы о т ­ л о м к а на н е м р а з м е щ а ю т о д н у и л и д в е г р у п п ы с п и ц по 2—4 ш т у к и в каждой. Группы спиц объединяют п л а н к о й (4), в ы б о р ф о р м ы к о т о р о й з а в и с и т от р а с п о л о ж е н и я с п и ц , ч т о в свою очередь обусловлено строе­ нием кости на месте введения спиц. С п и ц ы вводят в наиболее толс­ т ы е у ч а с т к и н и ж н е й ч е л ю с т и , где корковые пластинки имеют значи­ т е л ь н у ю т о л щ и н у . Т а к , н а теле ч е ­ люсти вводят три с п и ц ы в л и н и ю под каналом н и ж н е й челюсти. Н а ветви ч е л ю с т и с п и ц ы в в о д я т в п е ­ р е д н и й , н а и б о л е е т о л с т ы й ее к р а й , и для уменьшения нагрузки на каж-

Рис. 8.42. Принципиальная схема компрессионно-дистракционного аппарата Швыркова и Шамсудинова. 1 — гайка для крепления муфт; 2 — гайка спины; 3 — спица; 4 — планки; 5 — касающаяся муфта; 6 — гайка винтовой штанги; 7 — винтовая штанга. д у ю с п и ц у и с п о л ь з у ю т 3—4 с п и ц ы , о б ъ е д и н я я их в группу с п о м о щ ь ю крестообразной планки. Перед операцией на коже лица краской обозначают основание че­ люсти, л и н и ю (линии) перелома и место введения первой (ближайшей к щ е л и п е р е л о м а ) с п и ц ы на к а ж д о м из отломков. Первую спицу вводят н а р а с с т о я н и и 1,5 см о т щ е л и п е р е ­ лома. В этом месте инфильтрируют т к а н и д о к о с т и 2 мл р а с т в о р а а н е с ­ тетика. Спицу зажимают в патроне электродрели или в специальной цанге, вставленной в наконечник бормашины. В месте инъекции кожу прокалывают невращающейся спицей до кости. Перед включением мотора с целью предотвращения на­ м а т ы в а н и я м я г к и х т к а н е й на с п и ц у ассистент прижимает кожу инстру­ ментом (гаечным ключом, пинце­ т о м и д р . ) . Во и з б е ж а н и е о ж о г а кости и последующего «спицевого» остеомиелита скорость вращения спицы должна быть минимальной, с кратковременными, но достаточно частыми остановками. Для удержания отломка челюсти и для контроля прохождения спицы

ч е р е з в с ю т о л щ у ч е л ю с т и хирург вводит второй палец левой руки в рот больного и помещает на я з ы ч ­ ной поверхности в проекции вводи­ мой спицы, а первый палец в это в р е м я н а х о д и т с я на о с н о в а н и и ч е ­ л ю с т и . Н е о б х о д и м о с л е д и т ь за т е м , ч т о б ы с п и ц а не п е р ф о р и р о в а л а с л и ­ зистую оболочку язычной поверх­ н о с т и ч е л ю с т и , н о на 1 — 1,5 м м в ы ­ ступала и з к о с т и . После введения первой спицы на нее н а д е в а ю т п р е д в а р и т е л ь н о выбранную планку крайним от­ верстием к щели перелома и распо­ лагают в нужном положении. Через ближайшее к спице отверстие вво­ д я т в м я г к и е т к а н и иглу и в п р ы с ­ кивают раствор анестетика. С н и м а ­ ю т п л а н к у и, о р и е н т и р у я с ь на и н ъ ­ екционное отверстие на коже, спицу вводят в кость, как было указано выше. При этом хирург с одной стороны, а ассистент с дру­ гой к о н т р о л и р у ю т п а р а л л е л ь н о с т ь в в е д е н и я в т о р о й и всех п о с л е д у ю ­ щих спиц данной группы с первой спицей. Используя, таким образом, п л а н к и , в в о д я т с п и ц ы «по месту» их к р е п л е н и я , что обеспечивает

ней. Поэтому КДА позволяет про­ изводить бескровную остеопласти­ ку н и ж н е й ч е л ю с т и . Р а з р а б о т а н ы четыре способа несвободной остео­ пластики и один способ остеоплас­ тики местными тканями [Швыр­ к о в М . Б . , 1984, 1987]. С п о м о щ ь ю КДА можно устранять костные де­ ф е к т ы в е л и ч и н о й от 1 д о 15 с м . С л е д у е т п о д ч е р к н у т ь , что в п р о ­ цессе дистракции вместе с к о с т н ы м дефектом мы одновременно заме­ щали дефекты мягких тканей (ко­ жи, слизистой оболочки, сосудов, нервов, м ы ш ц , слюнных протоков и др.).

Рис. 8.43. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова и Шамсудинова, наложенный для устранения огне­ стрельного дефекта нижней челюсти.

Огнестрельные переломы гораздо сложнее неогнестрельных, и поэто­ му и с п о л ь з о в а н и е К Д А г а р а н т и р у е т успех п р и л е ч е н и и б о л ь н ы х с т а к и ­ ми переломами. Данные литературы и л и ч н ы й о п ы т у к а з ы в а ю т на я в н о е п р е и м у ­ щество спиц, используемых во всех видах а п п а р а т о в ( с т а т и ч н о м ,

Рис. 8.44. КДА-2. а — общий вид; б — узел подвижный: 1 — спица, 2 — гайка для перемещения и фиксации узлов аппарата, 3 — узел неподвижный, 4 — штанга, 5 — узел подвижный, 6 — втулка поворотная, 7 — корпус, 8 — винт стопорный, 9 — корпус выдвижной.

высокую точность и легкость наде­ вания планки. После введения спиц в отломки на них н а в и н ч и в а ю т по одной внут­ ренней гайке, надевают объединяю­ щую планку и закрепляют наружны­ ми гайками. Аналогичную процеду­ ру п р о д е л ы в а ю т на всех о т л о м к а х . П о с т о я н н о с л е д я т за т е м , ч т о б ы р а с с т о я н и е от в н у т р е н н и х г а е к и п л а н к и д о к о ж и б ы л о не м е н е е 1 с м . Перед закреплением планок прове­ ряют положение отверстий, в кото­ р ы х будут ф и к с и р о в а н ы м у ф т ы , а через них — и штанга: они должны находиться в одной плоскости после ручного вправления отломков. При одиночном переломе ниж­ ней челюсти обычно достаточно двух групп с п и ц и о д н о й п р я м о й штанги. Однако фиксация отломков будет п р о ч н е е , е с л и на б о л ь ш е м о т ­ ломке разместить две группы спиц. В случае д в у с т о р о н н е г о и л и д в о й н о ­ го п е р е л о м а т а к и х групп будет уже четыре, по одной с каждой стороны от щели перелома. С целью фикса­ ции отломков дугообразно изогну­ тую штангу по контуру н и ж н е й че­ люсти больного прикладывают к от­ в е р с т и я м д л я м у ф т двух п л а н о к и, перемещая выступ с отверстием для муфты третьей планки, добиваются их р а с п о л о ж е н и я в о д н о й п л о с к о с ­ ти. Т а к и м же образом подгоняют и четвертую планку. Муфты фиксируют к планкам с п о м о щ ь ю гаек, и винтовую штангу поочередно пропускают через муф­ ты. П о мере введения винтовой ш т а н г и в м у ф т ы на н е е н а в и н ч и в а ­ ют гайки из расчета по одной гайке с каждой стороны муфты. При боль­ шой кривизне штанги удобнее сна­ чала надеть муфты и н а в и н т и т ь гай­ к и , а затем у к р е п и т ь м у ф т ы на планках. После репозиции отломков гай­ ками закрепляют муфты на штанге, что с о з д а е т ж е с т к у ю е д и н у ю с и с т е ­ му, и м и т и р у ю щ у ю ц е л о с т н о с т ь н и ж ­ н е й ч е л ю с т и . В р а щ е н и е м гаек в с т о ­ рону перелома создают компрессию

отломков. Вращая гайки в противо­ п о л о ж н у ю от щ е л и п е р е л о м а с т о р о ­ ну, п р о и з в о д я т д и с т р а к ц и ю к о с т н о й мозоли. Этим приемом пользуются для разрыва костной мозоли при не­ правильно сросшихся отломках да­ же г о д о в а л о й д а в н о с т и . П о с л е р е ­ позиции таких отломков произво­ дят сильную компрессию в течение 10 сут с ц е л ь ю : 1) в ы з в а т ь у с и л е н ­ ную резорбцию костной ткани, 2) в ы х о д а М Б К и 3) д о б и т ь с я к о н ­ г р у э н т н о с т и п о в е р х н о с т и к о н ц о в от­ ломков. После закрепления отломков во­ круг с п и ц каждой группы н а м а т ы ­ вают узкие й о д о ф о р м н ы е марлевые п о л о с к и , к о т о р ы е в т е ч е н и е 1-й н е ­ дели меняют ежедневно. При этом удаляют засохшие комочки сукро­ вицы, кожу обезжиривают спир­ том, эфиром и смазывают раство­ ром йода. Через неделю обычно выделения из щ е л е в и д н о г о п р о с т р а н с т в а м е ж д у спицами и кожей значительно уменьшаются, и такую обработку производят реже. Этому м о ж н о обу­ чить больного и выписать домой с о б я з а т е л ь н о й я в к о й на а м б у л а т о р ­ ный прием 2 раза в неделю. П о с т о ­ я н н о т р е б у е т с я к о н т р о л ь за т а й к а ­ м и , и в случае н е о б х о д и м о с т и их подтягивают. После окончания ле­ чения снимают штангу, проверяют прочность сращения отломков по­ к а ч и в а н и е м их р у к а м и и, е с л и п о ­ движности нет, с н и м а ю т п л а н к и и в ы в и н ч и в а ю т с п и ц ы . В случае обна­ ружения небольшой подвижности, что с л у ч а е т с я к р а й н е р е д к о , о т л о м ­ ки вновь фиксируют штангой на 2 нед. КДА прочно фиксирует отлом­ ки, что позволяет больному уже в ближайшие дни употреблять обыч­ н у ю п и щ у , за и с к л ю ч е н и е м н а и б о ­ л е е ж е с т к и х п р о д у к т о в ( р и с . 8.43). Необходимо указать, что н а ш КДА создавался прежде всего для лечения раненых с огнестрельными переломами и дефектами нижней челюсти и окружающих мягких тка-

компрессионном, компрессионнод и с т р а к ц и о н н о м ) перед н а к о с т н ы ­ м и з а ж и м а м и . Н е с м о т р я на к а ж у ­ щуюся непрочность и даже хруп­ к о с т ь т о н к и х с п и ц , с их п о м о щ ь ю осуществляются не т о л ь к о ком­ прессия и дистракция отломков нижней челюсти, но и прочная их и м м о б и л и з а ц и я в т е ч е н и е н е ­ скольких месяцев. Резорбции кост­ ной ткани вокруг спиц, объединен­ н ы х в г р у п п ы , о б ы ч н о не п р о и с х о ­ дит. В п о с л е д н и е 6—7 л е т в З а п а д н о й Европе и Америке активно разраба­ т ы в а ю т с я К Д А д л я н и ж н е й и верх­ ней челюстей в о с н о в н о м для устра­ нения врожденных и приобретен­ н ы х д е ф о р м а ц и й . П р и ч е м д л я уст­ ранения этих д е ф о р м а ц и й у детей предпочтение отдается внутриротовым аппаратам. В н а с т о я щ е е в р е м я уже с о з д а ­ на б о л е е с о в е р ш е н н а я конструк­ ция компрессионно-дистракционного аппарата — КДА-2, которая разработана М.Б.Швырковым в со­ дружестве с инженером А.Б.Сила­ е в ы м ( р и с . 8.44). Н о в а я к о н с т р у к ­ ция КДА обладает большими воз­ можностями, так как позволяет перемещать остеотомированный фрагмент в трех в з а и м н о п е р п е н д и ­ кулярных плоскостях и значитель­ н о о б л е г ч а е т к о р р е к ц и ю его м а р ­ шрута.

8 . 4 . Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти При поступлении раненого ме­ д и ц и н с к а я сестра или хорошо обу­ ченный санитар производят подго­ т о в к у его л и ц а к П Х О , т а к к а к о н о , к р о м е и з л и в ш е й с я из р а н ы к р о в и , б ы в а е т п о к р ы т о щ е т и н о й (у м у ж ­ чин), грязью, копотью, пылью, сме­ шавшимися с потом и кожным с а л о м . Т а к а я с м е с ь не п о д д а е т с я с м ы в а н и ю часто предлагаемыми для этого перекисью водорода или

спиртом. Сначала 3 % раствором перекиси водорода смывают свежую и л и з а с о х ш у ю к р о в ь , с п и р т эту к р о в ь т о л ь к о з а ф и к с и р у е т и сала н е смоет. Это сало хорошо растворяет медицинский эфир, однако при большом поступлении раненых ис­ пользование большого количества эфира вызывает сильную головную б о л ь у м е д п е р с о н а л а и д е л а е т его неработоспособным. Очень хоро­ ш и м средством для с м ы в а н и я гряз­ н о г о сала и с т е р и л и з а ц и и к о ж и в о ­ круг р а н ы я в л я е т с я 0,1 % р а с т в о р йода в высокооктановом бензине. Салфетки, смоченные в этом рас­ творе, необходимо перемещать по к о ж е от р а н ы к п е р и ф е р и и . П о с л е этого лицо раненого бреют, пере­ д в и г а я б р и т в у от р а н ы к п е р и ф е р и и и с т а р а я с ь не у р о н и т ь п е н у с в о л о ­ сами в рану. После этого полость рта и р а н у п р о м ы в а ю т р а с т в о р о м а н т и с е п т и к а , удаляя струей ж и д к о с ­ ти п о в е р х н о с т н о л е ж а щ и е и н о р о д ­ н ы е тела и сгустки к р о в и . П р и в ы ­ полнении этой процедуры раствор в л и в а ю т в рот, а г о л о в у р а н е н о г о наклоняют в сторону большей раны. Следует запретить медперсоналу у д а л я т ь п а л ь ц а м и или п и н ц е т о м в ы ­ с т у п а ю щ и е из р а н ы п р е д м е т ы , т а к как это может вызвать кровотече­ н и е . З а к а н ч и в а ю т туалет о б р а б о т ­ кой кожи лица спиртом и подают раненого в операционную. Однако возникают ситуации, к о г д а н е в о з м о ж н о п р о в е с т и эту п о д ­ готовку, т а к к а к у р а н е н о г о н а р а с т а ­ ет а с ф и к с и я и л и и м е е т с я с и л ь н о е кровотечение. Такому раненому в о п е р а ц и о н н о й или в перевязочной о к а з ы в а ю т н е о т л о ж н у ю п о м о щ ь по жизненным показаниям (перевязы­ в а ю т сосуд в р а н е и л и т а м п о н и р у ю т рану, прошивают и вытягивают я з ы к или накладывают трахеостому) и л и ш ь затем приступают к о п и с а н ­ н о й в ы ш е п р о ц е д у р е туалета. Раненого оперируют под нарко­ зом или местным п р о в о д н и к о в ы м и инфильтрационным обезболеванием. После введения раненого в нар-

коз или до местной анестезии л и ц о раненого обрабатывают 2 % спирто­ в ы м р а с т в о р о м йода и п о к р ы в а ю т стерильными простынями. У хирур­ га, б е з у с л о в н о , уже п о с л е п е р в о г о обследования раненого и изучения рентгенограмм имеется план опера­ ции, но исследование раны пальцем после проведенного обезболивания всегда д а е т д о п о л н и т е л ь н ы е с в е д е ­ ния о характере и обширности ране­ ния, уточняется доступ к обработке раны (вне- или внутриротовой). Пальцевое исследование позволяет обнаружить направление и протя­ женность раневого канала, карманы и тоннели в мягких тканях, наличие инородных тел, ранящего снаряда, осколков кости и зубов, длину с к а л ь п и р о в а н н о г о участка костного отломка челюсти, устойчивость со­ х р а н и в ш и х с я з у б о в и м н о г о е другое. Имеется большое число опреде­ лений понятия хирургической об­ работки раны. Самым коротким и емким определением является ска­ з а н н о е Н . И . П и р о г о в ы м «...превра­ тить рану ушибленную в рану по­ резанную». По нашему мнению, при хирургической обработке в ра­ н е н е о б х о д и м о отсечь ушибленные мертвые и умирающие ткани, с д е ­ л а в ее п о х о ж е й на р е з а н у ю о п е р а ­ ц и о н н у ю рану, дренировать и за­ шить. Только это может обеспечить п р я м о е срастание краев р а н ы без нагноения, секвестрации, проре­ зывания и расхождения швов. По м н е н и ю Т.Я.Арьева ( 1 9 6 2 ) , П Х О есть оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении раны, иссечении омертвевших тка­ н е й , у д а л е н и и и н о р о д н ы х т е л , ге­ мостазе и дренировании раны. В.И.Стручков (1972), несколько уточняя это положение, указывал, что необходимо произвести иссече­ н и е к р а е в р а н ы , с т е н о к и д н а с уда­ л е н и е м всех п о в р е ж д е н н ы х , з а г р я з ­ ненных, пропитанных кровью тка­ н е й . А . Н . Б е р к у т о в (1981) с ч и т а е т , что при хирургической обработке н у ж н о иссечь все мертвые и омер­

твевающие ткани, а также и те ткани, которые могут омертветь впоследствии. После произведен­ ной ПХО стенками раневого кана­ л а д о л ж н ы с т а т ь живые, хорошо васкуляризированные ткани, обла­ дающие способностью подавить ос­ тавшиеся в ране микробы и могущие привести к быстрому развитию ре­ генеративных и репаративных про­ цессов ( в ы д е л е н о м н о й . — М . Ш . ) . Однако в военной челюстно-лице­ вой х и р у р г и и г о с п о д с т в у е т д р у г о е мнение. До настоящего времени обще­ признанными остаются «основные принципы хирургической обработ­ ки р а н ч е л ю с т н о - л и ц е в о й о б л а с т и » , с ф о р м у л и р о в а н н ы е еще во время в т о р о й м и р о в о й в о й н ы — 1940— 1945 гг. [ К а б а к о в Б.Д., 1966; К а б а ­ к о в Б.Д. и д р . , 1973; S h u k e r S.T., 1983; O w e n - S m i t h М , 1985]. Э т и п р и н ц и п ы т р е б у ю т щадящего о т н о ­ шения к поврежденным тканям: костные осколки, связанные с мяг­ кими тканями и потому считающие­ ся ж и з н е с п о с о б н ы м и , д о л ж н ы б ы т ь оставлены в ране, а свободные (не связанные с мягкими тканями) — удалены, необходимо сгладить ост­ р ы е к о с т н ы е в ы с т у п ы на к р а я х о т ­ ломков и осколков, репонировать и закрепить отломки в правильном положении, восстановив прикус, у л о ж и т ь о с к о л к и на их м е с т о , следу­ ет э к о н о м н о и с с е ч ь к р а я р а н ы м я г ­ ких тканей, удаляя только я в н о н е ­ жизнеспособные ткани, и рану можно зашить только в области ес­ тественных отверстий и л и ш ь сбли­ з и т ь к р а я в других о б л а с т я х л и ц а . В одной из своих работ Г.М.Иващ е н к о (1970) с п р а в е д л и в о з а м е т и л , что с у щ е с т в у е т д в а п о д х о д а к х и р у р ­ г и ч е с к о й о б р а б о т к е р а н . В р а ч и , не имеющие опыта лечения огне­ стрельной травмы, стоят на позиции щадящей обработки раны, в то вре­ мя как врачи, и м е ю щ и е б о л ь ш о й опыт лечения огнестрельных ран, будут с т о р о н н и к а м и ш и р о к о й и а к ­ тивной обработки.

И действительно, часто врачи, не имея личного опыта по оказа­ нию специализированной помощи челюстно-лицевым раненым, в на­ чале своей работы строго п р и д е р ­ живаются названных выше «основ­ ных принципов». Они э к о н о м н о с к у с ы в а ю т к о с т н ы е в ы с т у п ы на о т ­ ломках и иссекают размозженные, с и н ю ш н ы е мягкие ткани, удаляют и н о р о д н ы е тела и л и ш ь свободно лежащие костные осколки, шини­ руют и закрепляют отломки н и ж ­ ней челюсти по прикусу, укладыва­ ют с в я з а н н ы е с м я г к и м и т к а н я м и осколки в возникший костный де­ фект, стараются зашить рану сли­ зистой оболочки, а при невозмож­ н о с т и э т о г о — з а т а м п о н и р о в а т ь ее м а р л е й с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о и, наконец, пытаются наложить сбли­ ж а ю щ и е швы на м ы ш ц ы , клетчатку и кожу. П р и недостатке мягких тканей они прибегают к помощи приемов, используемых в пласти­ ч е с к о й х и р у р г и и , или к н а л о ж е н и ю пластиночных швов. О д н а к о и м уже в с к о р е с т а н о в и т ­ ся я с н о , что в с в я з и с п р и м е н е н и е м нового стрелкового оружия многие «принципы» выполнить невозмож­ н о , а с о б л ю д е н и е других п р и в о д и т к инвалидизации, обрекает раненого на п о с л е д у ю щ и е о п е р а ц и и или з н а ­ чительно удлиняет продолжитель­ ность лечения. Например, один из п р и н ц и п о в требует н е п р е м е н н о вос­ становить нормальное положение отломков нижней челюсти с помо­ щ ь ю н а з у б н ы х ш и н и в то ж е в р е м я другой п р и н ц и п настоятельно реко­ мендует изолировать костную рану от п о л о с т и р т а , з а ш и в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у . Х о р о ш о и з в е с т н о , что о т ­ л о м к и л ю б о й к о с т и всегда с м е щ а ­ ются в сторону перелома или кост­ ного дефекта, уменьшая тем самым дефекты костной и мягких тканей. После ранения челюсти из совре­ менного высокоскоростного оружия очень часто образуются дефекты кости и слизистой оболочки. Поэто­ му п о с л е р а з в е д е н и я о т л о м к о в в

нормальное для них положение п о ч т и н и к о г д а не удается з а ш и т ь рану слизистой оболочки. К тому ж е , р а з в о д я о т л о м к и ч е л ю с т и , врач з а р а н е е о б р е к а е т р а н е н о г о на: 1) о б ­ разование у него костного дефекта и 2) п о с л е д у ю щ и е к о с т н о - п л а с т и ч е с кие операции. Такие раны прихо­ дится тампонировать. Однако там­ пон, введенный в рану и постоянно смещаемый небольшими колеба­ тельными движениями отломков, м ы ш ц я з ы к а , д н а п о л о с т и рта и щ е к , н и к о г д а не о б е с п е ч и в а е т г е р ­ м е т и ч н о с т и к о с т н о й р а н ы , что н е ­ минуемо приводит к развитию ин­ фекции в окружающих челюсть мяг­ ких тканях и костном мозге. Следующий принцип регламен­ тировал отношение к костным ос­ к о л к а м . Н а м и у с т а н о в л е н о , что б е ­ режное отношение к связанным с мягкими тканями костным оскол­ к а м п о ч т и всегда о с л о ж н я е т с я о г н е ­ стрельным остеомиелитом. Нам удалось отметить, что д и с ц и р к у л я торные явления, в о з н и к ш и е при ра­ нении, со временем прогрессируют. Е с л и в т е ч е н и е 1-х с у т о к с м о м е н т а ранения костные осколки еще не­ много кровоточат после пробного с к у с ы в а н и я их к р а е в к у с а ч к а м и , то уже в н а ч а л е 2-х с у т о к и п о з ж е м ы н и к о г д а не н а б л ю д а л и к р о в о т е ч е ­ н и я из н и х , н е с м о т р я на с в я з ь с мягкими тканями. Отсечение кост­ н о г о о с к о л к а от м я г к о т к а н н о й п и ­ т а ю щ е й н о ж к и не с о п р о в о ж д а л о с ь кровотечением из нее. Более того, п о с л е о т с е ч е н и я э т о й н о ж к и у ее о с ­ нования очень редко возникало ве­ н о з н о е , н о не к а п и л л я р н о е к р о в о т е ­ ч е н и е , что с в и д е т е л ь с т в у е т о с е р ь е з ­ ных нарушениях м и к р о ц и р к у л я ц и и в этой якобы «питающей» ножке — тромбозе капилляров с синдромом «водопроводной трубы». Кстати, аналогичные явления наблюдались и в прошлом. Так, Я.Э.Бронштейн и Я . М . З б а р ж (1951) п и с а л и , что м я г ­ кие ткани, служащие п и т а ю щ и м и ножками для костных отломков, не­ редко некротизируются, костные

До операции

В1

Шг

Шз

ПА

Рис. 8.45. Зоны поражения костной тка­ ни на концах отломков при огнестрель­ ном переломе и схема щадящей ПХО. 1 — зона первичного некроза; 2 — зона по­ следующего некроза; 3 — зона временного парабиоза; 4 — здоровая кость.

осколки, бывшие вначале светлыми, постепенно темнеют. Даже при своевременной обработке раны и уходе за н е й некротизированные т к а н и в т е ч е н и е 5—10 сут п о с л е р а ­ нения издают неприятный гнилост­ н ы й запах. Н е с к о л ь к о р а н ь ш е они же писали, что в тыловых госпита­ л я х , куда р а н е н ы е п р и б ы в а л и ч е р е з 3—4 н е д и б о л е е п о с л е р а н е н и я , п р и огнестрельном остеомиелите в ране обнаруживалось наличие большего или меньшего количества свободно лежащих омертвевших костных ос­ колков (некротизировавшиеся пи­ т а ю щ и е н о ж к и уже л и з и р о в а л и с ь . — М . Ш . ) , а также краевой некроз от­ л о м к о в ч е л ю с т и . У д и в и т е л ь н о , что после такого авторитетного и объек­ тивного изложения фактов офици­ альная военная медицина продол­ ж а е т н а с т а и в а т ь на н е о б х о д и м о с т и сохранения в ране костных оскол­ к о в , п о л а г а я их ж и в ы м и . Х о р о ш о и з в е с т н о , что в н у т р и кости имеется множество полостей для остеоцитов и канальцев, в кото­ рых проходят отростки этих клеток. Щелевидное пространство между к л е т к а м и и их о т р о с т к а м и и с т е н к о й костного канала заполнено ткане­

вой п л а з м о п о д о б н о й жидкостью. О н а из с о с у д о в п р и н о с и т к л е т к а м питающие вещества и кислород и у н о с и т п р о д у к т ы их ж и з н е д е я т е л ь ­ н о с т и — м е т а б о л и т ы [ Х э м А., К о р м а к Д . , 1983]. Р а з р у ш е н и е в н у т р и костной канальцевой системы в ос­ колке приводит к истечению жид­ кости из кости, гипоксии и гибели о с т е о ц и т о в от с к о п и в ш и х с я м е т а б о ­ литов. Поэтому очень быстро такие оставленные хирургом в ране «жиз­ неспособные» осколки превращают­ ся в п е р в и ч н ы е с е к в е с т р ы , к о т о р ы е сигнализируют о своем появлении острым гнойным воспалением с ихорозным запахом, о котором пи­ сали Я . Э . Б р о н ш т е й н и Я . М . З б а р ж (1951). Проведенное нами морфологи­ ческое исследование костных ос­ колков, связанных с мягкими тка­ н я м и и у д а л е н н ы х из р а н ы ч е р е з 6— 72 ч п о с л е р а н е н и я , п о к а з а л о с л е ­ д у ю щ е е . Уже ч е р е з 6 ч в о всех к л е т ­ ках происходит п е р и ф е р и ч е с к а я к о н ­ денсация хроматина ядра, изредка встречаются гиперхромия и п и к н о з я д р а . К к о н ц у 1-х с у т о к в о всех клетках развивается кариолизис или кариорексис, изредка встречаются клетки с пикнотически сморщен­ ным и уплотненным ядром. Через 48—72 ч к о п и с а н н о й к а р т и н е п р и ­ бавляются обнаруживаемые о б ш и р ­ н ы е п о л я пустых к о с т н ы х п о л о с т е й , в которых до травмы находились остеоциты — происходит массовая ги­ бель остеоцитов и костного осколка в целом. Вторичной причиной нагноения костной раны является некроз кост­ ной ткани на концах костных от­ ломков нижней челюсти. М ы выде­ л я е м не д в е , а т р и з о н ы п о р а ж е н и я тканей по краям огнестрельной ра­ н ы (рис. 8.45). В о т л и ч и е от Г . Н . Б е р ч е н к о и с о а в т . (1985), Ю . Г . Ш а п о ш ­ н и к о в а и с о а в т . (1986) м ы р а з л и ч а е м з о н у п е р в и ч н о г о н е к р о з а , где к л е т ­ ки костной и мягких тканей погиба­ ю т сразу ж е в м о м е н т р а н е н и я , з о н у последующего (тотального) некроза,

где все о б м е н н ы е п р о ц е с с ы п р е к р а ­ щаются и клетки неминуемо гибнут в ближайшие сутки, зону парабио­ за, где н а х о д я т с я к л е т к и с р е з к о за­ торможенным метаболизмом (по­ ловина из этих клеток погибнет и здесь в о з н и к н е т демаркационная л и н и я ) , и, н а к о н е ц , з о н у з д о р о в ы х тканей. И м е н н о поэтому скусывание и сглаживание костных выступов практической пользы не приносят, так как первые две з о н ы остаются и т к а н и э т и х з о н о т т о р г а ю т с я от к о н ­ цов отломков через воспаление. Эти воспалительные явления в инфици­ рованной костной ране на фоне микроциркуляторных нарушений в отломках в совокупности с воспале­ нием вокруг осколков и в погибаю­ щих мягких тканях, сохранившихся после нерадикального э к о н о м н о г о иссечения, приводят к возникнове­ н и ю огнестрельного остеомиелита. Этот процесс сопровождается обра­ зованием истинных секвестров, об­ р а з у ю щ и х с я на к о н ц а х о т л о м к о в . Развитие огнестрельного остеомие­ лита затягивает лечение, отторже­ ние секвестров приводит к возник­ н о в е н и ю костного дефекта или уве­ л и ч е н и ю его размеров, способствует о б р а з о в а н и ю грубых р у б ц о в и о б е з ­ о б р а ж и в а н и ю л и ц а , не п о з в о л я е т в ранние сроки приступить к восста­ новительным операциям. Огнестрельное ранение мягких тканей также сопровождается обра­ з о в а н и е м трех з о н п о р а ж е н и я т к а ­ н е й ( р и с . 8.46). П о э т о м у щ а д я щ е е иссечение мягких тканей есть при­ чина нагноения раны. Оставшиеся п о к р а я м р а н ы мертвые* и у м и р а ю ­ щие ткани становятся инородной субстанцией для организма, кото­ рый с п о м о щ ь ю воспаления пытает­ ся и з б а в и т ь с я от н е е . Н а ч и н а е т с я н а г н о е н и е э т и х т к а н е й , т.е. о н и п о д ­ вергаются атаке макрофагов и тка­ невых протеаз. К ним присоединя­ ется м и к р о б н а я ф л о р а , к о т о р а я , л и зируя омертвевшие т к а н и , способ­ ствует о ч и щ е н и ю р а н ы . И . В . Д а в ы -

Рис. 8.46. Зоны поражения в мягких тканях при огнестрельном ранении. а — канал, создаваемый низкоскоростной пулей; б — канал и временная пульсирующая полость, образуемые современной высоко­ скоростной пулей: 1 — нормальная ткань, 2 — зона парабиоза, 3 — зона последующего некроза, 4 — зона первичного некроза.

д о в с к и й (1952) п р и д а в а л б о л ь ш о е значение микрофлоре как «биологи­ ческому очистителю» раны. Иссле­ дования микрофлоры ран показали, ч т о о н а с о с т о и т из н е п а т о г е н н ы х сапрофитов (протей, синегнойная палочка и др.), гноеродных микро­ бов и анаэробов. Такой непатоген­ ный сапрофит, как с и н е г н о й н а я па­ лочка, вызывает тяжелейшие по своему течению и о б ш и р н ы е пора­ жения тканей. Однако острое гной­ н о е в о с п а л е н и е в о з н и к а е т не всегда, ч а щ е всего о н о р а з в и в а е т с я п р и снижении местной и общей сопро­ тивляемости организма. Стресс от ранения, кровопотеря и поврежден­ н ы е п у л е й , не с п о с о б н ы е к а к т и в н о ­ му с о п р о т и в л е н и ю т к а н и е с т ь п р е ­ красная почва для развития и н ф е к ­ ции. Наше мнение находит под­ тверждение в работе Б . М . К о с т ю ч е н ка и В.А.Карлова (1990), которые п и с а л и «...развитие г н о й н о й и н ф е к ­ ции возможно л и ш ь при наличии субстрата д л я р а з в и т и я и ж и з н е д е -

До операции

\ \

\

/ /

ч

/

После операции

\ \

S

1

^ 2

/

Из

/

/

•

4

Рис. 8.47. Зоны поражения костной ткани на концах отломков при огне­ стрельном переломе и схема радикаль­ ной ПХО. 1 — зона первичного некроза; 2 — зона по­ следующего некроза; 3 — зона временного парабиоза; 4 — здоровая кость. я т е л ь н о с т и м и к р о ф л о р ы — участ­ ков некроза, г е м а т о м ы и д р . ( в ы д е л е ­ но мной. — М . Ш . ) . Такая ситуация создается чаще всего при недоста­ точной хирургической обработке раны». Развивающееся воспаление вызывает закисление среды и коллагеновые волокна набухают и теряют былую прочность. Ш в ы начинают р а з р у ш а т ь эту т к а н ь и п р о и с х о д и т , как говорят хирурги, прорезывание швов, или расхождение краев раны. Находились хирурги, которые, п о л а г а я , что в н а г н о е н и и р а н ы в и ­ новаты м и к р о б ы , вводили в них большое количество антибиотиков и с у л ь ф а н и л а м и д о в . О д н а к о э т о не з а щ и щ а л о р а н ы от н а г н о е н и я , а л и ш ь отодвигало его на более позд­ ний срок. П р и ч и н о й этого нагное­ ния являются мертвые ткани, кото­ рые отторгаются, секвестрируются организмом через воспаление, так как другой з а щ и т н о й реакции у ор­ г а н и з м а п р о с т о нет. Процесс нагноения очень дорого о б х о д и т с я о р г а н и з м у р а н е н о г о . Ему приходится тратить пластический материал из своих скудных запасов

на с о з д а н и е о г р о м н о г о к о л и ч е с т в а лейкоцитов, макрофагов, фибробластов, остеокластов, остеобластов и с н а б ж е н и е их и с т о ч н и к а м и э н е р ­ г и и ; ему п р и х о д и т с я т р а т и т ь с я на утилизацию погибших клеток и дет о к с и к а ц и ю и, н а к о н е ц , о н р а с х о д у ­ ет э н е р г и ю на р а з р у ш е н и е с в о и х т к а н е й и и с п о л ь з о в а н и е их ч а с т е й в качестве пластического материала д л я п о с т р о е н и я т к а н и на м е с т е п о ­ гибшей. Кроме того, имеются затра­ ты э н е р г и и , н а п р а в л е н н ы е н а р а с ­ точительную секвестрацию материа­ ла — м я г к и х и к о с т н о й т к а н е й . Щадящий принцип обработки костной и мягкотканной раны спо­ собствует развитию огнестрельно­ го остеомиелита нижней челюсти и нагноению в ране. В этом можно легко убедиться, т а к к а к во в р е м я с е к в е с т р э к т о м и и из р а н ы и з в л е к а ю т о с т а в л е н н ы е в п р о ш л о м к о с т н ы е о с к о л к и (о к о т о ­ рых писали еще Я.Э.Бронштейн и Я.М.Збарж) и небольшие секвестры, о т д е л и в ш и е с я от к о н ц о в о т л о м к о в . Проведенный анализ дает в о з м о ж ­ ность понять причины столь часто­ го в о з н и к н о в е н и я огнестрельного остеомиелита нижней челюсти (48,0—96,0 %) в К р а с н о й А р м и и во время второй мировой войны. О с н о в ы в а я с ь на результатах а н а ­ лиза, приобретенном опыте прогно­ з и р о в а н и я т е ч е н и я ран и л е ч е н и я раненных в челюсти и желая умень­ шить количество осложнений вос­ палительного характера, мы во вто­ р о й п о л о в и н е 1982 г. п е р е ш л и к ра­ дикальной первичной хирургической обработке огнестрельной раны, и костной в том числе, удаляя все по­ гибшие и сомнительные ткани и на­ кладывая швы ( р и с . 8.47). З д е с ь м ы действовали в полном соответствии с м н е н и е м К . П . К у з ь м и н а (1990), который считает главным элемен­ том П Х О раны удаление н е ж и з н е ­ способных тканей, и Б.М.Костюч е н к а (1990), к о т о р ы й п о л а г а е т , что

раннее закрытие раны является важнейшим после хирургической обработки и активного дренирова­ ния компонентом. П р и беседах с ведущими с п е ц и ­ алистами из в о е н н о - м е д и ц и н с к о й академии неоднократно приходи­ л о с ь с л ы ш а т ь , что о н и т о ж е р е к о ­ мендуют и производят радикаль­ ную П Х О , но в своих публикациях о н и т в е р д о с т о я т на п р и н ц и п а х 5 0 - л е т н е й д а в н о с т и [ К а б а к о в Б.Д., А л е к с а н д р о в Н . М . , 1985; А л е к с а н д ­ р о в Н . М . , 1986]. Немного забегая вперед, скажем, что р а д и к а л ь н а я П Х О п о з в о л и л а нам снизить число раненых с огне­ стрельным остеомиелитом более чем в 6 (!) р а з и, с л е д о в а т е л ь н о , с о ­ кратить количество раненых с постостеомиелитическими дефектами кости, но увеличилась группа ране­ ных со в т о р и ч н ы м и к о с т н ы м и де­ фектами, образовавшимися после радикальной П Х О . Отсюда стано­ вится п о н я т н ы м стремление врачей во в р е м я В е л и к о й О т е ч е с т в е н н о й в о й н ы э к о н о м н о обрабатывать кост­ ную рану. Устранение костных д е ­ фектов в то время было проблема­ тичным. Однако экономная обра­ ботка костной раны была и остается с а м о о б м а н о м : т о , что у м е р л о , д о л ж ­ н о б ы т ь и будет о т т о р г н у т о ж и в ы м о р г а н и з м о м ( р и с . 8.48). Н о э т о г о х и ­ рурги, п р о и з в о д и в ш и е П Х О в спе­ ц и а л и з и р о в а н н ы х г о с п и т а л я х , уже не в и д е л и , т а к к а к р а н е н ы х во время Великой Отечественной вой­ ны отправляли в глубокий тыл и секвестрэктомию выполняли уже другие врачи. В настоящее время остеопластика разработана доста­ т о ч н о х о р о ш о и не следует о б р е к а т ь раненого на развитие огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а . Рассматривая в сравнении харак­ тер о с л о ж н е н и й и исходы лечения р а н е н ы х в з а в и с и м о с т и от т о г о , к а к о й п р и н ц и п П Х О ( щ а д я щ и й или радикальный) был применен, не­ в о л ь н о с т а н о в и ш ь с я на с т о р о н у р а ­ дикального. Накопленный нами

а

б Рис. 8.48. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности с некрозом тканей. Исходный статус — см. рис. 2.28. а — лицо раненого после ПХО в день поступ­ ления: удалены все костные осколки, опиле­ ны концы отломков, иссечены края раны до капиллярного кровотечения и наложены глу^ хие швы; б — лицо раненого через 10 дней после ПХО.

о п ы т п о з в о л и л в ы д е л и т ь т р и вида к о с т н ы х д е ф е к т о в : п е р в и ч н ы й (ог­ нестрельный), возникший в момент

ранения; вторичный — хирургичес­ кий, п о я в и в ш и й с я после радикаль­ ной ПХО; вторичный — остеомиелитический, образовавшийся после с е к в е с т р э к т о м и и . И з трех в и д о в д е ­ ф е к т о в л и ш ь два последних под­ в л а с т н ы хирургу, т о л ь к о о н м о ж е т р е г у л и р о в а т ь их к о л и ч е с т в о . Встает вопрос: какой из этих дефектов легче п о д д а е т с я у с т р а н е н и ю ? Д е ­ ф е к т , в о з н и к ш и й п о с л е П Х О , когда у д а л е н ы все н е к р о т и з и р о в а в ш и е с я и п о г и б а ю щ и е т к а н и , что п р е п я т с т в у ­ ет р а з в и т и ю о с т р о г о г н о й н о г о в о с ­ паления в ране, глубоким микроциркуляторным нарушениям и об­ р а з о в а н и ю грубых р у б ц о в в п о с л е ­ операционном периоде? Или де­ фект, с ф о р м и р о в а в ш и й с я после ог­ нестрельного остеомиелита, нару­ ш и в ш е г о все м и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло грубыми Рубцовыми измене­ ниями тканей и вызвавшего остео­ склероз отломков челюсти? Ответ ясен. Следует предпочесть хирурги­ ческий дефект, как легче поддаю­ щийся восстановлению. Именно к таким дефектам при огнестрельных оскольчатых переломах приводит радикальная ПХО. Сущность радикальной первичной хирургической обработки раны о ч е н ь проста и состоит из нескольких эта­ пов, выполняемых в строгой после­ д о в а т е л ь н о с т и ( с м . р и с . 8.47). • Вначале производят обработку костной раны, к о т о р а я в к л ю ч а е т : 1) у д а л е н и е и з р а н ы всех к о с т ­ ных осколков и осколков зубов; 2) у д а л е н и е к о р н е й з у б о в , о с о ­ б е н н о находящихся на конце к о с т н о г о о т л о м к а ; 3) р а с с е ч е н и е слепых тоннелей, в конце кото­ рых обычно находят и удаляют о с к о л к и зубов, кости или р а н я ­ щ е г о с н а р я д а ; 4) опиливание кон­ цов отломков ( б о р о м , ц и р к у л я р ­ ной пилой и др.) до в о з н и к н о в е ­ н и я активного капиллярного кро­ вотечения, к о т о р о е я в л я е т с я п о ­ казателем жизненности (жиз­ неспособности) тканей. После на­

рушения микроциркуляторной сис­ темы (тромбоз капилляров) ткань п о г и б а е т . А к т и в н о е к р о в о т е ч е н и е из более крупных сосудов (артерии, артериолы, вены, венулы) при отсут­ ствии капиллярного кровотечения не я в л я е т с я п о к а з а т е л е м ж и з н е с п о ­ собности ткани, а скорее наоборот, так как м и к р о ц и р к у л я т о р н а я сеть не ф у н к ц и о н и р у е т : к р о в ь , п р о т е к а я п о к р у п н ы м с о с у д а м , не п о п а д а е т в к а п и л л я р ы , н е с н а б ж а е т т к а н и всем н е о б х о д и м ы м и не у н о с и т м е т а б о ­ литы. Это явление носит название синдрома «водопроводной трубы». Иногда такое опиливание н а п о м и ­ нает разрезание хлебного батона: если после отсечения 2—3-милли­ м е т р о в о г о с л о я к о с т и от к о н ц а о т ­ ломка капиллярного кровотечения нет, о т с т у п а ю т от к р а я н а 2—3 м м и о п я т ь о т р е з а ю т «ломоть» к о с т и . Ж е ­ лательно, чтобы концы отломков были конгруэнтны. По этому пово­ ду есть о ч е н ь в а ж н о е з а м е ч а н и е Я.М.Збаржа, который писал: «При остеомиелите концов отломков секв е с т р э к т о м и я без резекции концов о т л о м к о в не давала п о л о ж и т е л ь н ы х результатов» ( в ы д е л е н о м н о й . — М . Ш . ) . Вот и п о л у ч а е т с я , ч т о н у ж ­ но ждать развития огнестрельного остеомиелита, чтобы решиться на резекцию концов отломков. Не луч­ ше ли сделать то же самое, но при П Х О р а н ы , не д о в о д я д о о с т е о ­ миелита, который затягивает лече­ ние и травмирует психику раненого, н а р у ш а е т и уродует м и к р о ц и р к у л я торную систему мягких и костных тканей, вызывает склероз концов отломков и усложняет условия для остеопластики? Кстати, Б.Д.Каба­ к о в (1960) с т о я л н а э т о й ж е п о з и ­ ц и и : «С ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я р а з ­ в и т и я о с т е о м и е л и т а . . . у д а л я л и с ь все осколки кости, как в области пе­ р е л о м а , т а к и п о ходу р а н е в о г о к а ­ нала. К о н ц ы о т л о м к о в челюсти, подвергавшиеся в той или иной сте­ пени коммоционному некрозу, час­ тично резецировались и сглажива­ лись».

• Иссечение мягких тканей п о к р а ­ ям раны производят до возник­ н о в е н и я активного капиллярного кровотечения, о ч е м р е ч ь ш л а в ы ­ ше. Известна критическая кон­ центрация содержания микробов в ране, которая равна 10 —10 м и к р о б н ы х тел на 1 г т к а н и , п р и превышении которой развивает­ ся острое гнойное воспаление [Krizek Т . К . , R o b s o n М . , 1975]. Иссечение тканей по краям раны вместе с микробами приводит к значительному снижению их ч и с л а — д о 100—1000 м и к р о б н ы х тел н а 1 г т к а н и [ К о с т ю ч е н о к Б . М . , К а р л о в В.А., 1990]. Ч а щ е всего кожу и слизистую оболочку д о с т а т о ч н о б ы в а е т и с с е ч ь на р а с ­ с т о я н и и 2—4 м м от к р а я р а н ы , жировая клетчатка, как более ра­ нимая, должна быть иссечена не­ много больше, жизнеспособ­ ность м ы ш ц может быть установ­ л е н а на о с н о в а н и и к а п и л л я р н о г о кровотечения и мышечных по­ дергиваний при работе скальпе­ лем. Мягкие ткани д о л ж н ы быть и с с е ч е н ы на с т е н к а х и д н е р а н ы . Только после такого иссечения л ю б а я р а н а на л и ц е м о ж е т б ы т ь послойно зашита и о б я з а т е л ь н о дренирована. 5

6

При проникающих ранениях в процессе обработки раны мягких тканей необходимо удаление ино­ р о д н ы х тел ( о с к о л к о в к о с т и , з у б о в , р а н я щ и х снарядов), для чего прихо­ дится рассекать слепые каналы, ко­ торые о н и сделали и в которых они находятся. Небольшое микробное з а г р я з н е н и е (до 10 м и к р о б н ы х тел на 1 г т к а н и ) у с п е ш н о могут л и к в и ­ дировать лейкоциты, но инородное тело, как в свое время отметил И.И.Мечников, будет отвлекать часть их н а с е б я и б о р ь б а будет менее успешной. Слепые и сквозные ранения мяг­ к и х т к а н е й , не с о о б щ а ю щ и е с я с первично инфицированными по­ лостями (рот, нос и околоносовые 6

п а з у х и ) , могут л е ч и т ь с я б е з р а с с е ч е ­ ния каналов. Как показали наши наблюдения, микробы из таких ра­ н е в ы х к а н а л о в не в ы с е в а ю т с я п о ч т и в т е ч е н и е 3 сут с м о м е н т а р а н е н и я . Е с л и к о ж у вокруг этих р а н е ж е д н е в ­ но смазывать 2 % спиртовым рас­ т в о р о м й о д а , т о роста м и к р о б о в не будет п о л у ч е н о д о к о н ц а з а ж и в л е ­ ния раны. Отсюда я с н о , что м и к р о ­ бам требуется несколько д н е й , что­ бы с кожи прорасти в рану. Н а п о ­ м н и м , что и с с л е д о в а н и я А . В . С м о л ь я н н и к о в а (1950) п о к а з а л и , что пуля н а р а с с т о я н и и д а ж е 600 м от места выстрела имеет температуру б о л е е 100 °С и, с л е д о в а т е л ь н о , я в л я ­ ется с т е р и л ь н о й . Б о л е е т о г о , п р и к о н т а к т е с т а к о й р а з о г р е т о й пулей м и к р о б н ы е к л е т к и на п о в е р х н о с т и кожи и в начале раневого канала погибают. О б щ и е хирурги с ч и т а ю т все о г н е ­ стрельные раны загрязненными и возражают против знака равенства: загрязненные = инфицированные. На наш взгляд, если рана загрязне­ на з е м л е й , о б р ы в к а м и о д е ж д ы , о с ­ колками находящихся рядом пред­ метов и др., то она является и н ф и ­ цированной. Трудно представить, что п е р е ч и с л е н н ы е в ы ш е п р е д м е т ы б ы л и б ы с т е р и л ь н ы . Во в с я к о м с л у ­ чае к х и р у р г а м п о с т у п а ю т л ю д и , у к о т о р ы х р а н е н и я п р о и с х о д я т через и н ф и ц и р о в а н н у ю одежду, о б р ы в к и к о т о р о й могут з а н о с и т ь с я в р а н у . Осколки взрывных устройств еще более горячие, чем пули, так как взрыв в мине или ракете проис­ ходит при более высокой температу­ р е , чем в п а т р о н е . В т а к и е р а н е в ы е к а н а л ы д о с т а т о ч н о в т е ч е н и е 4— 5 дней вводить только турунды с раствором ферментов, смазывать кожу вокруг 2 % с п и р т о в ы м раство­ ром йода и прикрывать стерильной повязкой. И н о р о д н ы е тела инкапсу­ лируются и раны заживают. Е с т ь т а к и е у ч а с т к и н а л и ц е , где работа скальпелем довольно р и с к о ­ ванна, возникают такие раневые ка­ налы, рассечь которые, не причи-

или антисептики. Эти препараты можно инъецировать вокруг раны. В т е ч е н и е п о с л е д у ю щ и х 4—5 сут н е ­ обходимо чередовать введение прот е о л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в н а 3—5 ч и в остальное время мази В и ш н е в ­ ского (предпочтительнее) или мази а н т и б и о т и к о в . О б ы ч н о на 6-е с у т к и в ране появляются первые грануля­ ции и она может быть зашита. Если рост грануляций задерживается, в рану и раневой канал начинают в л и в а т ь м а з ь В и ш н е в с к о г о , не и с ­ пользуя т а м п о н ы , которые своим д а в л е н и е м могут у г н е т а т ь р о с т г р а ­ н у л я ц и й . Ч е р е з 2—3 сут к а н а л з а ­ к р о е т с я , а р а н а будет готова к з а ш и ­ ванию.

Рис. 8.49. Минно-взрывное ранение лица и оскольчатый перелом с дефектом тела нижней челюсти слева. Отломки скреплены аппаратом Рудько.

н и в о г р о м н ы й вред раненому, не­ в о з м о ж н о и и с с е ч ь все с т е н к и р а н ы не удается. П о с л е о к о н ч а н и я о п е р а ­ ции в рану и такие каналы для пере­ в а р и в а н и я м е р т в ы х т к а н е й следует ввести на турундах протеолитические ф е р м е н т ы (растворенные в бу­ ферном растворе) и антибиотики

• Третьим этапом я в л я е т с я иммо­ билизация отломков ч е л ю с т и , к о ­ торую производят либо назубными шинами, либо используют ос­ теосинтез. Т р а д и ц и о н н о е и с п о л ь ­ зование шин и остеосинтеза тре­ бует р а з в е д е н и я о т л о м к о в и з а ­ к р е п л е н и я их в п р а в и л ь н о м п о ­ л о ж е н и и , что п р и н а л и ч и и о г н е ­ стрельного д е ф е к т а н и ж н е й ч е л ю ­ с т и с п о с о б с т в у е т его с о х р а н е н и ю и тем самым обрекает раненого на п о с л е д у ю щ и е костно-пласт и ч е с к и е о п е р а ц и и ( р и с . 8.49). Применение КДА позволяет

Рис. 8.50. Двусторонний огне­ стрельный перелом углов нижней челюсти с дефектом кости. С по­ мощью резиновых колец отломки умышленно смещены назад — в сторону дефекта.

сблизить отломки (подчас до полного контакта), легко зашить у м е н ь ш и в ш у ю с я р а н у во рту и начать остеопластику практичес­ ки с р а з у же п о с л е о к о н ч а н и я П Х О ( с м . главу 11). П р и отсут­ ствии КДА отломки челюсти можно сблизить с помощью назубных ш и н , уменьшить рану и л е г к о з а ш и т ь е е , а с п у с т я 2 нед приступить к плавной дистрак­ ции с помощью резиновых коле­ чек или с использованием межчелюстных проволочных ли­ гатур ( р и с . 8.50). П р и в о з н и к н о ­ вении линейного перелома им­ м о б и л и з а ц и я н и ч е м не о т л и ч а е т ­ ся от н а л о ж е н и я ш и н и л и о с т е о ­ синтеза, производимых при не­ огнестрельных переломах. • Зашивание раны н а ч и н а ю т с н а ­ л о ж е н и я редких швов н а р а н у я з ы к а и глухих швов на р а н у в п о ­ л о с т и рта (в п о д ъ я з ы ч н о й о б л а с ­ т и ) , что п о с л е н а л о ж е н и я б и м а к силлярных шин приходится де­ лать через кожную (наружную) р а н у . З а т е м н а к л а д ы в а ю т глухие швы в п р е д д в е р и и рта, на к р а с ­ ной кайме, тщательно контроли­ руя с о в п а д е н и е ее г р а н и ц , на мышцы, подкожную жировую к л е т ч а т к у и кожу. Р а н у о б я з а ­ т е л ь н о дренируют. При необхо­ димости на коже выкраивают и перемещают лоскуты с целью за­ к р ы т и я р а н ы . В случае о б ш и р ­ ных дефектов мягких тканей воз­ можно наложение пластиночных ш в о в , о к о т о р ы х речь п о й д е т ниже, и заполнение раны марлей с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о ( р и с . 8.51).

а

б

в

Безусловно, использование КДА в процессе ПХО раны является идеальным, но даже использование н а з у б н ы х ш и н (хуже в с е г о ф и к с и ­ рующих отломки) после удаления всех к о с т н ы х о с к о л к о в и о т с е ч е н и я мертвых и умирающих участков мягких тканей и кости от к о н ц о в о т л о м к о в , т.е. п о с л е р а д и к а л ь н о й П Х О , избавляет раненого от нагно-

Рис. 8.51. Пластиночные шиы. а — огнестрельная проникающая рана пра­ вой щеки с инфильтрированными краями; б — рана значительно уменьшена с помощью сближающих пластиночных швов на проб­ ках; в — на рану наложены поздние первич­ ные швы.

е н и я р а н ы , п р о р е з ы в а н и я ее к р а е в и огнестрельного остеомиелита. Это создает благоприятные условия

для проведения в дальнейшем ос­ теопластики нижней челюсти. В ы д е л я ю т первичную хирургичес­ кую обработку раны, к о т о р у ю п р о ­ и з в о д и т челюстно-лицевой хирург в первый раз п о с л е р а н е н и я , и вто­ ричную ( п о в т о р н у ю ) , в ы п о л н я е м у ю в случае необходимости через н е к о ­ т о р о е в р е м я после первичной обра­ ботки. В з а в и с и м о с т и от в р е м е н и , прошедшего с момента ранения до начала хирургической обработки р а н ы , р а з л и ч а ю т раннюю первичную хирургическую обработку, п р о и з в о ­ д и м у ю в т е ч е н и е 24 ч с м о м е н т а р а н е н и я , отсроченную первичную — в ы п о л н я е м у ю н а п р о т я ж е н и и 24— 48 ч, позднюю первичную хирурги­ ческую обработку — ч е р е з 48 ч и более после р а н е н и я . Следуя на­ званным выше принципам хирур­ гической обработки военно-меди­ ц и н с к о й д о к т р и н ы , «удаление по­ врежденных тканей из раны в этих случаях (при поздней хирургичес­ кой обработке. — М.Ш.) должно б ы т ь б о л е е ш и р о к и м : те т к а н и , к о ­ т о р ы е в 1-е с у т к и м о г л и б ы т ь и с ­ пользованы для закрытия дефекта, в необработанной ране постепенно теряют свою жизнеспособность» [ А л е к с а н д р о в Н . М . , 1986]. Э т и т к а ­ ни потеряли свою жизнеспособ­ н о с т ь в м о м е н т р а н е н и я , а не ч е р е з 2—3 сут, н о г л а з о м з а м е т е н н е к р о з стал л и ш ь с п у с т я 2—3 сут, тогда же появляется демаркационная линия. П о м н е н и ю некоторых военных хи­ рургов, с наступлением некроза ( с п у с т я 2—3 сут п о с л е р а н е н и я ) уже можно широко иссекать мягкие ткани на лице, а д о э т о г о , з н а я о к о в а р с т в е б о к о в о г о удара в ы с о к о ­ скоростной пули, о неизбежном некрозе ушибленных тканей, про­ водить щадящую обработку раны, э к о н о м н о и с с е к а я т к а н и , что и н о г ­ да о с л о ж н я е т с я г н о й н ы м в о с п а л е ­ нием в ране, секвестрацией мерт­ в ы х т к а н е й и ведет к д о п о л н и т е л ь ­ ным неоправданным пластическим и энергетическим тратам организма раненого.

Первая фаза раневого процес­ са — ф а з а в о с п а л е н и я — н а ч и н а е т с я с е й ч а с же вслед за р а н е н и е м т к а н е й и хирургическая обработка раны в это в р е м я о с о б е н н о п о к а з а н а , т а к как только она позволит быстро удалить п о г и б ш и е и п о г и б а ю щ и е ткани, часто уже содержащие мик­ робы и токсины, и приблизить на­ ступление следующей фазы — фазы регенерации. Хирургическая обра­ ботка, таким образом, препятствует развитию раневой инфекции, сни­ жает и н т о к с и к а ц и ю , э к о н о м и т э н е р ­ гетические и пластические траты о р г а н и з м а и в к о н е ч н о м итоге у с к о ­ ряет заживление раны и выздоров­ ление раненого. Б.М.Костюченок и В . А . К а р л о в (1990) с т о я т на тех ж е позициях. При поступлении раненого с на­ г н о и в ш е й с я р а н о й хирург ч а с т о з а ­ нимает выжидательную позицию и начинает проводить медикаментоз­ ную терапию. Это ошибка. Хирур­ гическая обработка раны должна п р о и з в о д и т ь с я всегда н е з а в и с и м о от состояния раны и давности ранения (см. р и с . 8.48). Н е о б х о д и м о п о м ­ н и т ь , что х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т ­ ка р а н ы в ы п о л н я е т д в е ф у н к ц и и : 1) п р о ф и л а к т и к у р а з в и т и я р а н е в о й и н ф е к ц и и и 2) б о р ь б у с уже р а з в и в ­ шейся инфекцией. После иссечения тканей до активного капиллярного кровотечения вместе с в о с п а л е н н ы ­ м и т к а н я м и и з р а н ы у д а л я е т с я ог­ ромное количество микробов и ток­ синов и обнажаются здоровые спо­ собные к регенерации ткани. Па­ раллельно необходимо проводить м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю , н о не подменять ею хирургическую обра­ ботку. П о с л е м а с с и в н о г о и с с е ч е н и я т к а н е й д а л е к о не всегда удается з а ­ шить рану наглухо, в таких случаях можно рекомендовать наложение сближающего пластиночного шва, о котором речь пойдет ниже. Рану рыхло тампонируют марлей с мазью Вишневского и через несколько д н е й , п о с л е с б л и ж е н и я ее к р а е в , з а ­ шивают.

В з а в и с и м о с т и от с р о к о в н а л о ж е ­ н и я ш в о в п о с л е П Х О в ы д е л я ю т ран­ ний первичный шов, н а к л а д ы в а е м ы й п о с л о й н о немедленно после окончания ПХО о г н е с т р е л ь н о й р а н ы . П р и ч е м первичная обработка раны может б ы т ь д а ж е п о з д н е й , н о с е й ч а с же н а ­ л о ж е н н ы й ш о в будет с ч и т а т ь с я р а н ­ ним первичным. Хотелось бы отме­ тить, что поздняя первичная обра­ б о т к а д л я хирурга я в л я е т с я б о л е е л е г к и м д е л о м , чем р а н н я я п е р в и ч н а я о б р а б о т к а . Э т о о б ъ я с н я е т с я т е м , что по п р о ш е с т в и и 2—4 сут п о с л е р а н е ­ н и я о р г а н и з м р а н е н о г о уже ч е т к о р а ­ зобрался с ж и в ы м и и мертвыми тка­ нями и четко обозначил демаркаци­ о н н у ю л и н и ю . С л е д у я е й , хирург о т ­ сечет все н е к р о т и з и р о в а в ш и е с я т к а ­ н и , не п о в р е д и в з д о р о в ы х . Отсроченный первичный шов н а ­ к л а д ы в а ю т ч е р е з 3—4 сут п о с л е о п е ­ р а ц и и в тех случаях: 1) когда п р о и з ­ водили обработку очень загрязнен­ н о й р а н ы ; 2) к о г д а б ы л и п р и з н а к и гнойного воспаления краев раны; 3) когда н е т а б с о л ю т н о й у в е р е н н о с ­ т и , что н е к р о т и з и р о в а н н ы е т к а н и и с с е ч е н ы п о л н о с т ь ю . Т а к у ю рану нужно готовить к наложению швов. С этой целью по показаниям в нее вводят антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, ферменты, мазь Вишневского, гипертонический рас­ твор, проводят физиопроцедуры и д р . Е с л и ч е р е з э т и 3—4 сут: 1) в о с п а ­ л и т е л ь н ы е я в л е н и я с т и х л и ; 2) из р а ­ н ы и м е е т с я скудное серозное отделяе­ мое; 3) цвет т к а н е й п о к р а я м р а н ы н о р м а л ь н ы й ; 4) нет н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й ; 5) в о т д е л ь н ы х местах только л и ш ь начинают появляться первые островки грануляций — я р ­ ко-красных блестящих выбуханий, обильно кровоточащих при легком травмировании, рану можно дрени­ р о в а т ь и п о с л о й н о (!) наглухо з а ­ шить. Таким образом, отсроченный первичный шов может быть наложен и после ранней первичной обработ­ ки раны. Е с л и п о с л е и с т е ч е н и я э т и х 3— 4 сут: 1) в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я в

ране уменьшились, но еще сохраня­ ю т с я ; 2) и м е е т с я серозно-гнойное от­ деляемое, хотя и в м е н ь ш е м к о л и ч е ­ с т в е ; 3) к о е - г д е и м е ю т с я у ч а с т к и н е ­ к р о з а т к а н е й ; 4) р о с т г р а н у л я ц и й не з а м е т е н , следует в о з д е р ж а т ь с я от наложения швов и продолжить кон­ сервативное лечение, з а м е н и в часть препаратов. В промежутках между сеансами обработки раны различ­ н ы м и п р е п а р а т а м и в нее следует рыхло в в о д и т ь т а м п о н ы с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о , у з к и е к а н а л ы не т а м ­ понировать (давление угнетает рост грануляций), а мазь вливать в них. При п р а в и л ь н о м л е ч е н и и и б л а ­ г о п р и я т н о м т е ч е н и и п р о ц е с с а на 6—7-е с у т к и в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е ­ ния полностью стихают, а в ране становятся видны сочные малино­ во-красные мелкозернистые образо­ вания — грануляции, которые исто­ чают небольшое количество серозно-гнойного отделяемого. Это отде­ л я е м о е не д о л ж н о пугать в р а ч а , т а к как через тонкую стенку петлеоб­ разного капилляра легко проходят наружу активные л е й к о ц и т ы , кото­ рые и обусловливают такой характер р а н е в о г о о т д е л я е м о г о . На т а к у ю р а н у м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н поздний первичный шов. И т а к , п о з д н и й п е р ­ вичный шов может быть использо­ ван д а ж е п о с л е р а н н е й П Х О р а н ы . И н о г д а по и с т е ч е н и и 7 сут в с и л у многих обстоятельств, которые под­ час невозможно предвидеть и учесть, 1) в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я в р а н е , н е с м о т р я на п р о в о д и м о е л е ч е ­ ние (рекомендованное выше), то с т и х а ю т , т о у с и л и в а ю т с я ; 2) и м е е т с я гнойное отделяемое; 3) п о я в л е н и е грануляций запаздывает, а появив­ ш и с ь , о н и растут о ч е н ь м е д л е н н о и 4) о ч и щ е н и е р а н ы от н е к р о т и з и р о ванных тканей тормозится. К сере­ д и н е 2-й н е д е л и , н а к о н е ц , п о я в л я ­ ются п р и з н а к и стихания острых воспалительных явлений, количест­ во г н о я з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я , рост грануляций ускоряется и рана начинает очищаться от мертвых т к а н е й . И е с л и д о 14—16 сут 1) р а н а

будет п о к р ы т а с о ч н ы м и г р а н у л я ­ ц и я м и , а 2) г н о й н о г о о т д е л я е м о г о и 3) н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й не будет, на р а н у м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н ранний вторичный шов. С л е д у е т н е ­ м н о г о у т о ч н и т ь : за п р о ш е д ш и е д н и эпителий начинает немного ввора­ чиваться в рану, поэтому до наложе­ н и я швов необходимо иссечь узкую п о л о с к у кожи (1—2 м м ) п о к р а я м раны. В тех с л у ч а я х , к о г д а (1) р о с т гра­ н у л я ц и й и (2) п р о ц е с с о т т о р ж е н и я мертвых тканей происходил крайне м е д л е н н о , н о все ж е з а в е р ш а е т с я , в (3) с т е н к а х р а н ы н а ч и н а е т с я р у б ц е ­ вание и они становятся жесткими, малоподвижными, может быть на­ ложен поздний вторичный шов. О б ы ч н ы е с р о к и его н а л о ж е н и я 17— 31-е с у т к и . П е р е д н а л о ж е н и е м ш в о в с помощью скальпеля необходимо хорошо мобилизовать ткани. П р и (1) в о з н и к н о в е н и и о б ш и р ­ н ы х д е ф е к т о в м я г к и х т к а н е й , (2) о б ­ р а з о в а н и и б о л ь ш и х л о с к у т о в , (3) развившейся воспалительной ин­ фильтрации стенок раны для умень­ шения размеров раны может быть п р и м е н е н пластиночный шов. Р а з л и ­ чают пластиночные швы: сближаю­ щие, разгружающие и направляю­ щие. Для наложения пластиночного шва предлагалось использовать бронзоалюминиевую проволоку, дробинки и специальные пластинки, д а в ш и е ему н а з в а н и е , к о т о р ы е в н а ­ с т о я щ е е в р е м я не п р о и з в о д я т . Н а за­ паде д л я н а л о ж е н и я п л а с т и н о ч н ы х ш в о в без п л а с т и н о к ш и р о к о и с п о л ь ­ зуют п р о в о л о ч н ы е или ш е л к о в ы е л и ­ гатуры и о б ы ч н ы е п у г о в и ц ы . М ы в своей работе с успехом использовали лавсановые нити № 0 или 1 и рези­ н о в ы е п р о б к и от ф л а к о н о в с а н т и ­ биотиками. Пластиночные швы на­ к л а д ы в а ю т только снаружи. Для наложения пластиночного шва ш о в н о й иглой большого диа­ м е т р а , о т с т у п я о т к р а я р а н ы на 2— 3 с м , п р о ш и в а ю т т к а н и во в с ю т о л ­ щ у д о д н а р а н ы и в ы в о д я т иглу на т а к о м ж е р а с с т о я н и и от к р а я ч е р е з

ткани противоположной стенки ра­ ны. Отступя на 1 см в сторону, той же иглой и нитью повторно проде­ лывают такую же процедуру. Накла­ дывают, таким образом, горизон­ тальный матрацный шов. Под обра­ зованную лавсановую петлю подк л а д ы в а ю т 3—4 с л о я м а р л и р а з м е ­ р о м 2x2 с м и р е з и н о в у ю п р о б к у (от флакона антибиотиков), сделав на н е й две н е г л у б о к и е н а с е ч к и н о ж н и ­ ц а м и на к о н ц а х в о о б р а ж а е м о г о д и а ­ метра д л я п о г р у ж е н и я н и т е й . С д р у ­ гой с т о р о н ы р а н ы м е ж д у к о н ц а м и лавсановой лигатуры помещают т а к и е же к у с о ч к и м а р л и и п р о б к у с насечками. Ассистент сближает края раны руками, а хирург завязы­ вает к о н ц ы н и т и б а н т и к о м . П р и н е ­ большом расхождении краев раны их с б л и ж е н и е м о ж е т п р о д е л а т ь о д и н в р а ч , п о д т я г и в а я л и г а т у р у вверх. Обычно накладывают несколько пластиночных швов. По прошест­ вии нескольких дней, когда натяже­ ние тканей ослабнет, лигатуры раз­ в я з ы в а ю т , п о т я н у в за о д и н из к о н ­ ц о в , н и т и с н о в а п о д т я г и в а ю т вверх, сближая края раны, и вновь завязы­ вают бантиком. П о д о б н ы е м а н и п у ­ л я ц и и проделывают несколько раз, сближая края раны до с о п р и к о с н о ­ вения. Такие пластиночные швы называют с б л и ж а ю щ и м и . Они хорошо показали себя в качест­ ве п о з д н и х п е р в и ч н ы х , р а н н и х и поздних вторичных швов. При не­ определенности состояния раны и л и ее н а г н о е н и я , к о г д а р а н у ведут под тампоном, пластиночные ш в ы позволяют одновременно с борьбой за ч и с т о т у р а н ы п р о и з в о д и т ь с б л и ­ ж е н и е ее к р а е в , о с т а в л я я , о д н а к о , рану открытой для оттока экссудата и введения лекарств. При наличии сближающих пластиночных швов в тот же д е н ь , к а к т о л ь к о будет о б н а ­ р у ж е н о о ч и щ е н и е р а н ы , ее к р а я могут б ы т ь п р и в е д е н ы в с о п р и к о с ­ н о в е н и е , т.е. р а н а м о ж е т б ы т ь з а ­ крыта без д о п о л н и т е л ь н о й травмы, связанной с наложением швов. Такое использование сближающих

пластиночных швов позволяет сэко­ н о м и т ь в р е м я на л е ч е н и и р а н е н о г о , что н е м а л о в а ж н о д л я е г о п с и х и ч е с ­ кого состояния. В тех с л у ч а я х , когда р а н у удается зашить со значительным н а т я ж е н и ­ ем т к а н е й , во и з б е ж а н и е п р о р е з ы в а ­ н и я ш в о в от б о л ь ш о г о на н и х д а в л е ­ ния необходимо наложить р а з ­ г р у ж а ю щ и е п л а с т и н о ч ­ н ы е ш в ы . Это может быть сдела­ но и до зашивания раны. В обоих случаях п о л о с а м я г к и х т к а н е й , н а ­ ходящихся между рядами пласти­ н о ч н ы х ш в о в по с т о р о н а м з а ш и т о й раны, должна быть мягкой, значи­ тельно мягче тканей, находящихся с н а р у ж и от п л а с т и н о ч н ы х ш в о в . При наличии о б ш и р н ы х ран с отвисающими краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, о с о б е н н о е с л и их п е р е м е щ а ю т ( н а ­ п р а в л я ю т ) на н о в о е м е с т о , п о к а з а н о наложение н а п р а в л я ю щ и х п л а с т и н о ч н ы х ш в о в , а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают. Несколько слов о частностях. Линейный перелом нижней челюс­ ти может возникнуть как отражен­ ный перелом при прямом ранении челюсти или вследствие слабого бо­ к о в о г о удара п р и б л и з к о м п р о х о ж ­ д е н и и пули от челюсти. О б ы ч н о с м е щ е н и я о т л о м к о в не п р о и с х о д и т или о н о крайне незначительно. В области отраженного перелома кож­ н ы х р а н о б ы ч н о не б ы в а е т , а п р и переломах вследствие слабого боко­ вого удара о б ы ч н о и м е е т с я у з к и й раневой канал, который требует о п ­ ределенного вмешательства. Извест­ н о , что п р и п р о х о ж д е н и и р а н я щ е г о снаряда через мягкие ткани, не на­ сыщенные плотными фасциальными перегородками, зона вторичного некроза в стенках раневого канала невелика. Если анатомические усло­ вия р а с п о л о ж е н и я э т о г о к а н а л а п о ­ з в о л я ю т р а с с е ч ь его и п р о и з в е с т и иссечение ушибленных тканей, это необходимо сделать. Если такой в о з м о ж н о с т и н е т , т.е. п р и р а с с е ч е ­

н и и и и с с е ч е н и и т к а н е й будут н а н е ­ сены значительные повреждения в в а ж н ы х о б л а с т я х л и ц а , в т е ч е н и е 4— 5 сут в р а н е в о й к а н а л е ж е д н е в н о п о ­ очередно нужно вводить турунды с ферментами в буферном растворе (для п е р е в а р и в а н и я некротизиров а н н ы х т к а н е й ) , к о т о р ы е ч е р е з 3— 5 ч необходимо заменять турундами с мазью Вишневского или с мазью а н т и б и о т и к о в . Н а ч и н а я с 6-х с у т о к , е с л и г р а н у л я ц и и растут м е д л е н н о , в раневой канал нужно вливать толь­ к о м а з и или гель с о л к о с е р и л ( и л и а к т о в е г и н ) , не вводя т у р у н д , ч т о б ы не угнетать давлением рост грануля­ ций. Рана прекрасно эпителизируется б е з н а л о ж е н и я ш в а с о б р а з о в а ­ нием незаметного рубца. И м м о б и ­ лизацию отломков производят так же, как при неогнестрельных пере­ ломах: одно- или двучелюстными шинами, S-образными или унифи­ цированными крючками, окружаю­ щ и м или костным швом, м и н и пластинками с шурупами, спицами Киршнера и др. П р и отстреле тела н и ж н е й че­ люсти образуется о б ш и р н а я рана, которая закрывается, как занавес­ кой, свешивающимся языком. Если р а н е н ы й втягивает я з ы к или врач приподнимает его, открывается ра­ на, в которой видны остатки м ы ш ц дна рта, к о р н я языка, щ е к и , иногда сохранившаяся поднижнечелюстн а я с л ю н н а я ж е л е з а и т о р ц ы от­ ломков нижней челюсти. Кажется, ч т о з а к р ы т ь эту р а н у н е в о з м о ж н о , Если этого не сделать, то рана, раз­ дражаемая истекающей слюной, будет з а ж и в а т ь о ч е н ь д о л г о и о б р а ­ з о в а в ш и й с я р у б е ц будет о г р о м н ы м и о ч е н ь г р у б ы м , что с е р ь е з н о о с ­ ложнит последующие восстанови­ тельные операции. Чтобы закрыть эту р а н у , н е о б х о д и м о р а с п р е п а р о вать и мобилизовать кожу ш е и и щ е к и слизистую оболочку подъ^ язычной области. Обязательно ис­ сечь края раны до капиллярного кровотечения, так как оставленные сомнительные ткани непременно

Рис. 8.52. Травматическая тотальная ампутация тела нижней челюсти. а — вид раненого при поступлении; б — сли­ зистая оболочка дна рта сшита с кожей шеи и наложены направляюще-разгружающие швы на пробках.

будут п р о р е з а н ы н е б о л ь ш и м н а т я ­ жением тканей после зашивания раны. После такой подготовки сли­ зистую оболочку и кожу приводят в соприкосновение и сшивают. При большой нагрузке на н а л о ж е н н ы е ш в ы могут б ы т ь н а л о ж е н ы д о п о л ­ нительно разгружающие швы ( р и с . 8.52). Е с л и с д е л а н о все в е р н о , р а н а з а ж и в а е т за 7 сут ( р и с . 8.53); е с ­ ли были оставлены сомнительные ткани, которые позднее погибли и были прорезаны швами и рана от­ крылась, рубцевание затянется на месяц.

Рис. 8.53. Состояние после травматической тотальной ампутации тела нижней челюсти. а — слизистая оболочка щек и дна рта сшита с кожей шеи, задняя группа мышц языка напря­ жена и язык смещен в остатки полости рта; б — мышцы языка расслаблены.

8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти К а к уже с о о б щ а л о с ь в ы ш е , и з о ­ лированные огнестрельные ранения верхней челюсти встречаются ис­ к л ю ч и т е л ь н о р е д к о , что о б у с л о в л е ­ н о ее а н а т о м и ч е с к и м с т р о е н и е м и связями с соседними образования­ ми. Поэтому преобладают сочетан­ ные огнестрельные ранения, в связи с чем верхняя челюсть является з о н о й и н т е р е с о в к а к м и н и м у м трех разных специалистов: окулиста, оториноларинголога и челюстнол и ц е в о г о хирурга. П Х О о г н е с т р е л ь ­ ной раны верхней челюсти подчас т р е б у е т у ч а с т и я всех трех х и р у р г о в , которые в обычное время работают порознь. При значительных разрушениях верхней челюсти, особенно при о б ъ е д и н е н и и п о л о с т и рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух, о д н о в р е м е н ­ ном повреждении обеих челюстей, а тем более при необходимости и м м о ­ билизации верхней челюсти, П Х О п р о в о д и т ч е л ю с т н о - л и ц е в о й хирург. И м ж е п о п у т н о могут б ы т ь в ы п о л ­ н е н ы все о п е р а ц и и н а в е р х н е ч е ­ л ю с т н о й и л о б н о й пазухах, р е ш е т ч а ­ т о м л а б и р и н т е и н о с е , а т а к ж е на с л е з н ы х путях; о н ж е у д а л я е т п о л ­ ностью или частично разрушенное и не подлежащее сохранению глазное яблоко. Рассмотрим варианты ПХО огне­ стрельных ранений верхней челюс­ т и . П р и н ц и п ы радикальной первич­ ной хирургической обработки раны, о п и с а н н ы е в р а з д е л е 8.4, здесь т о ж е соблюдаются, но имеется некоторое о т л и ч и е в их и с п о л н е н и и , в ы з в а н ­ н о е о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я верх­ ней челюсти. Н а п о м н и м вкратце, что П Х О о ч е н ь п р о с т а и с о с т о и т из нескольких последовательных эта­ пов, которые необходимо строго со­ блюдать. • Первой костной

производят обработку раны, к о т о р а я з а к л ю ч а ­

ется в: 1) у д а л е н и и и з р а н ы всех о с к о л к о в к о с т и и з у б о в ; 2) у д а л е ­ н и и корней зубов, прежде всего находящихся на краю костной р а н ы ; 3) у д а л е н и и и н о р о д н ы х тел, находящихся в о к о л о н о с о ­ в о й пазухе; 4) р а с с е ч е н и и с л е п ы х тоннелей, в конце которых обыч­ но находят и удаляют осколки зубов, кости или р а н я щ и й сна­ р я д ; 5) опиливании бором или скусывании кусачками краев костной раны д о в о з н и к н о в е н и я активного капиллярного кровоте­ чения, к о т о р о е я в л я е т с я п о к а з а ­ телем ф у н к ц и о н и р о в а н и я м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о р у с л а и, с л е ­ довательно, ж и з н е н н о с т и ( ж и з н е ­ с п о с о б н о с т и ) т к а н е й ; 6) у д а л е н и и р а з о р в а н н о й , с и н ю ш н о й , разлох­ маченной слизистой оболочки из о к о л о н о с о в о й пазухи и н а л о ж е ­ нии риностомы. • Иссечение мягких тканей по краям раны производят до воз­ н и к н о в е н и я активного капилляр­ ного кровотечения, о чем речь шла выше. Известно, что иссече­ ние тканей по краям р а н ы вместе с внедрившимися микробами приводит к значительному с н и ­ ж е н и ю их ч и с л а — д о 100—1000 м и к р о б н ы х тел в 1 г т к а н и , ч т о к а к м и н и м у м в 1000 р а з м е н ь ш е к р и т и ч е с к о й к о н ц е н т р а ц и и (10 — 10 м и к р о б н ы х тел н а 1 г т к а н и ) . К о ж у и с л и з и с т у ю о б о л о ч к у рта и с с е к а ю т н а р а с с т о я н и и 2—4 м м от к р а я р а н ы , ж и р о в у ю к л е т ч а т ­ ку — н е м н о г о б о л ь ш е . Ж и з н е ­ способность мимических мышц, прикрепляющихся к верхней че­ люсти, можно проверить на ос­ новании капиллярного кровоте­ чения и мышечных подергива­ н и й при работе скальпелем. Ра­ н ы м я г к и х т к а н е й на в е р х н е й ч е ­ люсти неглубоки, и поэтому не­ сложно иссечь стенки и дно ра­ ны. Только после такого иссе­ чения любая рана на лице может б ы т ь послойно зашита и о б я з а ­ т е л ь н о дренирована. t

5

6

А Иммобилизация отломков че­ люсти, которую производят либо назубными шинами, ли­ бо используют остеосинтез. Традиционное использование этих методов н е п р и е м л е м о в силу существенных отличий неогнестрельных переломов и о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й верх­ ней челюсти. А Зашивание раны н а ч и н а ю т с н а л о ж е н и я редких швов на р а ­ ну я з ы к а и глухих швов на рану в полости рта. С ц е л ь ю з а к р ы ­ тия д е ф е к т о в в ы к р а и в а ю т л о с ­ куты на с л и з и с т о й о б о л о ч к е твердого неба, щеки и языка. З а т е м н а к л а д ы в а ю т глухие швы в п р е д д в е р и и рта, на к р а с н о й кайме, тщательно контролируя с о в п а д е н и е ее г р а н и ц , на м ы ш ­ ц ы , п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю клет­ ч а т к у и кожу. П е р е д з а ш и в а ­ н и е м н а р у ж н о й р а н ы в нее вводят перфорированную тон­ кую трубку для дренирования и п р о м ы в а н и я пазухи. П р и н е ­ о б х о д и м о с т и на к о ж е в ы к р а и ­ вают и перемешают лоскуты с целью закрытия раны. По по­ казаниям накладывают плас­ т и н о ч н ы е ш в ы (см. раздел 8.4). Что касается видов первичной и вторичной хирургической обработ­ к и , а т а к ж е в и д о в ш в о в , то о н и н и ­ ч е м не о т л и ч а ю т с я от т о г о , что б ы л о о п и с а н о в р а з д е л е 8.4. Коснемся некоторых деталей П Х О о г н е с т р е л ь н ы х ран в е р х н е й ч е ­ люсти. При отстреле значительного участка верхней челюсти в среднем ее о т д е л е п р и х о д и т с я наблюдать р а з р у ш е н н ы е , р а з л о х м а ч е н н ы е верх­ ние и средние носовые раковины, к о т о р ы е во и з б е ж а н и е н а г н о е н и я в непосредственной близости к осно­ ванию черепа мы старались иссе­ кать. П о с л е т а к и х р а н е н и й в о з н и к а ­ ет з а м е т н а я д е ф о р м а ц и я л и ц а и з н а ­ чительная потеря остроты зрения или п о л н а я с л е п о т а . З а м к н у т о с т ь и агрессивность поведения этих ра­

н е н ы х мы о б ъ я с н я л и в о з н и к ш и м и после ранения эстетическими изме­ нениями лица и функциональными н а р у ш е н и я м и . С п у с т я год п о с л е н а ­ чала р а б о т ы с т а к и м и р а н е н ы м и н а м удалось п р о ч е с т ь с т а т ь ю в ж у р н а л е « N a t u r e » , в к о т о р о й с о о б щ а л о с ь , что при проведении исследования обо­ нятельных органов у кроликов, ко­ торым удаляли верхние носовые ра­ ковины, была обнаружена необыч­ ная агрессивность подопытных жи­ в о т н ы х по с р а в н е н и ю с к о н т р о л ь ­ ными. Единственной причиной это­ го а в т о р ы с ч и т а ю т у д а л е н и е в е р х н и х носовых раковин. После этого нам стало понятно поведение о п е р и р о ­ ванных нами раненых, и мы стали более щадяще относиться к верхним н о с о в ы м р а к о в и н а м . Во и з б е ж а н и е распространения воспаления в по­ лость черепа, в основании которого п р и т а к и х р а н е н и я х могут о б р а з о в ы ­ ваться т р е щ и н ы , м ы п о д в о д и л и к раковинам трубчатые перфориро­ ванные дренажи для оттока ранево­ го о т д е л я е м о г о и в в е д е н и я р а с т в о р а антисептика. При отстреле участка челюсти вместе с т к а н я м и щ е к и и губы не представляется возможным зашить рану вследствие большого размера д е ф е к т а (см. р и с . 3.14, а ) . В т а к и х случаях п р и б е г а ю т к п р и е м у , о п и ­ санному выше, — сшивают слизис­ тую о б о л о ч к у п р е д д в е р и я рта с к о ж е й ( р и с . 8.54). В случаях п р о н и к а ю щ и х с л е п ы х р а н е н и й в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы в х о д н о г о о т в е р с т и я в ы б и р а ю т путь п р о н и к ­ новения в нее. При входном отверс­ тии небольших размеров выполня­ ют к л а с с и ч е с к у ю г а й м о р о т о м и ю с о п е р а т и в н ы м д о с т у п о м из п р е д д в е ­ р и я рта по К о л д у э л л у — Л ю к у и л и вертикальным разрезом по Рудако­ ву. И з пазухи у д а л я ю т с г у с т к и к р о ­ ви, и з м е н е н н у ю с л и з и с т у ю о б о л о ч ­ ку, о с к о л к и к о с т и и р а н я щ и й с н а ­ ряд и накладывают риностому, че­ рез к о т о р у ю в п о л о с т ь в в о д я т п е р ­ ф о р и р о в а н н у ю трубку для промыва-

а

Рис. 8.54. Травматическая ампутация верхней челюсти, тканей щеки и губы справа. Исходный статус — см. рис. 3.14. Слизистая оболочка щеки сшита с кожей щеки.

ния антисептическим раствором. И с с е к а ю т к р а я к о ж н о й р а н ы д о ка­ пиллярного кровотечения и з а ш и в а ю т ее наглухо. П р и м и н н о - в з р ы в н ы х р а н е н и я х д а л е к о не всегда удается зашить наружную рану и приходит­ ся прибегать к п о м о щ и пластиноч­ н ы х ш в о в ( р и с . 8.55). Если рана большая, то после рас­ т я г и в а н и я ее к р а е в к р ю ч к а м и о б н а ­ жают перфорационное отверстие, проделанное ранящим снарядом, с к у с ы в а ю т е г о к р а я к у с а ч к а м и или с п и л и в а ю т к о с т ь б о р о м д о капилляр­ ного кровотечения, удаляют инород­ ное тело и рваную, с и н ю ш н у ю сли­ зистую оболочку (опять до капил­ лярного кровотечения) и наклады­ в а ю т р и н о с т о м у . К о ж н у ю р а н у за­ шивают наглухо. Е с л и р а н я щ е г о с н а р я д а в пазухе не о к а з а л о с ь и в п р о ц е с с е п р е д о п е ­ рационного исследования зондом не б ы л о о б н а р у ж е н о в т о р о е , т.е. в ы ­ ходное отверстие, то необходимо е г о н а й т и в о д н о й из с т е н о к пазухи в и з у а л ь н о , з о н д о м или пальцем.

б Рис. 8.55. Минно-взрывное ранение. а — на раны наложены сближающие пласти­ ночные швы; б — первичный результат после лечения. В к р а й н е м с л у ч а е п р и х о д и т с я уда­ лять неизмененную слизистую обо­ л о ч к у и тогда в ы х о д н о е о т в е р с т и е обнаруживают в виде п е р ф о р а ц и и и л и п р о л о м а в с т е н к е пазухи. З о н ­ дом можно попытаться обнаружить и н о р о д н о е т е л о , н о не б о л ь ш е . К р а я н а р у ж н о й р а н ы и с с е к а ю т д о капил­ лярного кровотечения и зашивают.

Д л я п р о м ы в а н и я пазухи в нее ч е р е з риностому вводят перфорирован­ ную трубку, которую фиксируют к щеке лейкопластырем. В течение недели ежедневно с помощью сис­ т е м ы о п е р и р о в а н н у ю пазуху к а п е л ь но промывают антисептическим раствором непрерывно в течение 2 ч и л и д р о б н о п о 10 м и н ч е р е з к а ж д ы е 2 ч в течение суток, кроме ночного сна. Наибольшие сложности возника­ ют, когда р а н я щ и й снаряд вышел из пазухи и н а х о д и т с я в п о з а д и н и ж н е ­ челюстной области, в подвисочной или крылонебной ямке, в крыло­ видно-челюстном или окологлоточ­ н о м пространстве. В таком случае о б ы ч н о не удается удалить р а н я щ и й снаряд через верхнечелюстную па­ зуху и н е о б х о д и м о в ы б р а т ь с о в с е м д р у г о й путь к его у д а л е н и ю ( п о д нижнечелюстной, позадинижнече­ люстной или подскуловой). Перед проведением такой операции необ­ ходимо ответить как минимум на т р и в о п р о с а : 1) н а с к о л ь к о о п а с н о с точки зрения топографической ана­ томии взаимное расположение ра­ нящего снаряда и важных анатоми­ ческих образований (сосудов, нер­ в о в , о р г а н о в ш е и ) , к о т о р ы е могут п о д в е р г н у т ь с я а р р о з и и ; 2) н а с к о л ь ­ ко сложна эта операция для выпол­ н е н и я и н е будет л и с л и ш к о м т р а в ­ м а т и ч н о й д л я р а н е н о г о , уже п е р е н е ­ с ш е г о с е р ь е з н у ю т р а в м у ; 3) не в ы з о ­ вет л и о н а э с т е т и ч е с к и х н а р у ш е н и й . В случае билатерального р а н е н и я пазух, к о т о р о е п р и х о д и т с я н а б л ю ­ дать при ранении осколком во ф р о н т а л ь н о й плоскости, когда ра­ н я щ и й с н а р я д , в о й д я в о д н у пазуху, останавливается в другой, прихо­ дится делать билатеральную гайморотомию с удалением поврежден­ ной слизистой оболочки и обраба­ тывать р а н ы в полости носа. Р и н о с ­ тому накладывать не приходится, так как она сделана р а н я щ и м снаря­ дом. Хирургу остается л и ш ь сделать небольшую нивелировку отверстия. Если такое ранение наносится боль­

ш и м р а н я щ и м снарядом, то разру­ ш а ю т с я все в н у т р и ч е л ю с т н ы е п е р е ­ г о р о д к и и все т р и п о л о с т и ( в е р х н е ­ челюстные и носовая) объединяют­ с я в о д н у ( с м . р и с . 3.9). Д л я з а к р ы ­ тия такой большой раны, являю­ щейся фактически комбинирован­ ным костно-мягкотканным дефек­ том, необходимо использовать мягкотканные лоскуты со щ е к и , вдоль носогубной складки, с шеи и др. О ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы удается получить при выкраивании большо­ го с к о л ь з я щ е г о щ е ч н о г о к о ж н о г о лоскута по Ш и м а н о в с к о м у (рис. 8.56). При т а к о м ж е , н о с к в о з н о м р а н е ­ нии, которое наносится пулей, ког­ да н а л и ц е р а н е н о г о о б н а р у ж и в а ю т две очень небольшие р а н ы (диаметр 5 мм), две гайморотомии окажутся более разрушительными, чем н е ­ приятельская пуля. К а к показывает опыт, у таких раненых при гайморо­ т о м и и в пазухе о б н а р у ж и в а ю т н е ­ сколько небольших сгустков крови и маленькие костные пластинки — осколки стенки верхнечелюстной пазухи. В п о л о с т и н о с а о с к о л к о в н е н а х о д я т . П о э т о м у во в р е м я П Х О у таких раненых с п о м о щ ь ю пуговчатого зонда проводят тонкую п е р ф о ­ р и р о в а н н у ю в средней части трубку через раневой канал так, чтобы к о н ц ы трубки выступали по обе сто­ р о н ы л и ц а ( с м . р и с . 3.15). С р а з у ж е после введения трубки в полость носа закапывают сосудосуживаю­ щ и е п р е п а р а т ы и, з а к р ы в о д и н конец к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и м за­ жимом, производят промывание пазух п о д м а к с и м а л ь н ы м д а в л е н и е м 1 л а н т и с е п т и ч е с к о г о раствора, п р е д ­ почтительно хлоргексидина. (При пробных посевах раствора фурацил и н а на питательную среду на ней вырастали многочисленные коло­ нии патогенных микробов.) Через отверстия в трубке этот раствор п о ­ п а д а е т в о все п о л о с т и в е р х н е й ч е ­ люсти (верхнечелюстные и носо­ вую), в ы м ы в а я сгустки крови и о с ­ колки кости. Поврежденные участ-

Рис. 8.57. Большой лимфостаз в верх­ нем веке и птоз вследствие поражения глазодвигательного нерва.

3.18). В т а к и х с л у ч а я х д а ж е п о с л е успешно проведенной операции верхнее веко вследствие поврежде­ ния глазодвигательного нерва и се­ рьезного нарушения лимфооттока остается длительное время дефор­ м и р о в а н н ы м и навсегда неподвиж­ н ы м ( р и с . 8.57). П р и отстреле участка или почти всей верхней челюсти удаляют кость и слизистую оболочку по краю раны д о капиллярного кровотечения. На месте отстреленной челюсти зияет огромная рана, покрытая, однако, п о ч т и на в с е м п р о т я ж е н и и с л и з и ­ стой оболочкой верхних стенок в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух. П о к р а я м раны может свисать как занавеска слизистая оболочка, покрывавшая в прошлом альвеолярный отросток. Образовавшаяся рана представляет собой извитую д л и н н у ю узкую п о ­ л о с к у ш и р и н о й 1—2 м м н а м е с т е сломанных тонких стенок верхней челюсти. Такую рану тампонировать н е следует, т а к к а к уже ч е р е з 4—

5 сут п о с л е п о м е щ е н и я т а м п о н а на сохранившейся слизистой оболочке н о с а и пазух п о я в л я ю т с я п о л и п ы . Е с л и же п р и т а к о м о т с т р е л е р а з р у ­ ш а е т с я и д н о г л а з н и ц ы , т о ее с о д е р ­ ж и м о е л и б о отсутствует и тогда имеется большая костная рана — полость глазницы, в которой иногда можно наблюдать оскольчатый пе­ р е л о м ее к р ы ш и ( м о ж е т б ы т ь с д е ­ фектом кости и ликвореей) — дна передней черепной ямки, либо со­ держимое глазницы свешивается в рот и п р е д с т а в л я е т р а н у м я г к и х т к а ­ ней. В первом варианте мы закры­ вали р а н у н а т у р а л ь н о й б и о л о г и ч е с ­ кой мембраной (лиофилизированные твердая мозговая оболочка, брюшина, плевра), которую подши­ вали к краям раны и один—два шва накладывали в центре. Если в цент­ ре б ы л а к о с т ь и п о д ш и т ь м е м б р а н у не у д а в а л о с ь , ее к р е п к о п р и ж и м а л и к о д н у р а н ы , п о с л е чего о н а п р и к л е ­ ивалась. Гранулирование и эпителизация раны под такой мембраной происходит очень быстро, а мембра­ на п о с т е п е н н о л и з и р у е т с я и л и з а в о ­ рачивается, обнажая эпителий. При разрушении дна глазницы и необхо­ д и м о с т и в п р а в л е н и я и у д е р ж а н и я ее содержимого рану закрывают йодоф о р м н ы м т а м п о н о м или т а м п о н о м с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о (что п р е д п о ­ чтительнее). С целью удержания тампонов фиксируют проволочные л и г а т у р ы п о А д а м с у на с к у л о в ы х дугах и л и с к у л о в ы х о т р о с т к а х л о б ­ ной кости. К о н ц ы проволок прово­ д я т в п р е д д в е р и е рта. О р т о п е д и ч е с ­ к у ю с л е п о ч н у ю л о ж к у (для в е р х н е й челюсти), в которой просверлено н е с к о л ь к о о т в е р с т и й , в в о д я т в рот, п о м е щ а ю т на т а м п о н ы и з а к р е п л я ­ ют с п о м о щ ь ю п р о в о л о ч н ы х л и г а ­ тур. Э т о з а щ и щ а е т р а н у от м и к р о ­ ф л о р ы п о л о с т и рта, в с л у ч а е п р и м е ­ нения мази Вишневского стимули­ рует р е г е н е р а ц и ю , п р е п я т с т в у е т п о ­ паданию пищи в нос и верхнече­ л ю с т н у ю пазуху. С п е р и о д и ч н о с т ь ю 3—4 сут п р о и з в о д я т с м е н у т а м п о ­ нов. Обычно эпителизация заканчи-

вается на 8—14-е с у т к и . П о с л е э т о г о раненого направляют к ортопеду для изготовления сложного зубного протеза, а попутно решают вопрос о характере реконструктивной опера­ ции. П о с л е у д а л е н и я о с к о л к о в верх­ н е й с т е н к и г л а з н и ц ы могут о б р а з о ­ вываться дефекты диаметром до 1,5—2,0 с м . П р и р а з р ы в е т в е р д о й оболочки головного мозга из такого д е ф е к т а п р о и с х о д и т истечение с п и н ­ н о м о з г о в о й ж и д к о с т и . Н а м удава­ лось успешно останавливать ликворею кусочком жировой ткани, отсе­ ч е н н о й от ж и р о в о г о к о м к а щ е к и (Биша). Этот кусочек жировой тка­ ни пальцем частично вводят в кост­ ный дефект и удерживают в течение 1—2 м и н . В результате о б р а з у е т с я « ж и р о в а я з а к л е п к а » , и м е ю щ а я «та­ лию», и два грибовидных расшире­ ния: наверху — в полости черепа и внизу — в ране. После этого накла­ дывают мембрану, как было описа­ но выше. Отломленное и опустившееся вниз д н о глазницы мы укрепляли с помощью спицы Киршнера. Для этого спицу К и р ш н е р а вводят в ску­ л о в у ю к о с т ь и л и с о х р а н и в ш у ю с я ее часть, проводят поперек л и ц а ниже репонированного дна глазницы в другую с к у л о в у ю к о с т ь и л и п е р е д ­ н ю ю с т е н к у в е р х н е й ч е л ю с т и , если таковая имеется. П о н а ш и м наблю­ дениям, спица может находиться в т к а н я х д о 6 м е с б е з вреда д л я р а н е ­ ного. После консолидации отлом­ ков спицу удаляют. В иммобилизации верхней че­ л ю с т и н у ж д а ю т с я всего J 7 , l % р а н е ­ н ы х , у к о т о р ы х от п р я м о г о в о з д е й ­ ствия пули возникает локальное разрушение кости вплоть до субто­ тального отстрела половины челюс­ ти и в с л е д с т в и е р а с п р о с т р а н е н и я ударной волны происходит отделе­ ние сохранившейся верхней челюс­ ти от с о с е д н и х к о с т е й . Т р а д и ц и о н ­ ное использование назубных шин при таких ранениях нерационально к а к м и н и м у м по д в у м п р и ч и н а м .

Первая — невозможно обеспечить стабильную фиксацию отломленно­ го ф р а г м е н т а , к о т о р ы й все в р е м я стремится сместиться то в полость рта, т о наружу. В т о р а я — н е ч е м удержать введенные в рану марле­ вые т а м п о н ы . Использование метода Адамса невозможно, так как провести к от­ л о м к у удается л и ш ь о д н у л и г а т у р у , к о т о р а я у д е р ж и в а е т о т л о м о к от с м е ­ щения только в оральную торону. Его с м е щ е н и ю в в е с т и б у л я р н у ю сторону ничто не препятствует. К т о м у же н е в о з м о ж н о удержать т а м п о н ы , закрывающие рану. П о э т о м у п о с л е П Х О р а н ы , как о п и с а н о в ы ш е , п р и к р е п л е н н а я по А д а м с у к н е п о в р е ж д е н н ы м костям ч е р е п а с л е п о ч н а я л о ж к а хорошс ф и к с и р у е т о т л о м л е н н ы й фрагмент сохранившейся верхней челюсти Н е д о с т а т к о м э т о г о с п о с о б а являете? в о з м о ж н о с т ь к о н т р о л я за к а ч е с т в о \ р е п о з и ц и и о т л о м к а т о л ь к о по ис­ чезновению костных деформаций н о не п р и к у с а . П о э т о м у п о с л е о к о н ­ чания лечения и возникновения первичной консолидации часто тре­ буется к о р р е к ц и я п р и к у с а с п о м о ­ щью назубных шин. Здесь ш и н ы уже м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь , т а к к а к отломленный фрагмент практичес­ ки неподвижен, но свежая костная мозоль еще достаточно пластична и м о ж е т б ы т ь р а с т я н у т а в н у ж н о м на­ правлении. О ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы дает использование лигатур, наложенные по А д а м с у , н о п р и к р е п л е н н ы х не к верхней челюсти, а к нижней. На лигатуры и зацепные петли назуб­ ной ш и н ы или специальные крюч­ к и , н а л о ж е н н ы е на н и ж н ю ю ч е ­ люсть, надевают резиновые кольца. Под влиянием тяги происходит н е только естественная репозиция от­ ломка верхней челюсти, но и вкола­ ч и в а н и е его в с о с е д н и е к о с т и , ч т о ускоряет регенерацию. Марлевые т а м п о н ы в э т о м случае у д е р ж и в а ю т с помощью лавсановых лигатур, за­ к р е п л е н н ы х на т в е р д о м н е б е и о с -

татках наружной стенки верхней че­ люсти. Х о р о ш и е результаты дает и с ­ пользование накостных мини-плас­ т и н о к с ш у р у п а м и , н о следует и м е т ь в виду с у щ е с т в е н н о е р а з л и ч и е в прочности двусторонней фиксации всей в е р х н е й ч е л ю с т и п р и н е о г н е ­ стрельных переломах и односторон­ ней ф и к с а ц и и после огнестрельной ампутации половины верхней че­ люсти. Длинные пластинки, укреп­ л е н н ы е на т в е р д о м н е б е , и с п о л ь з у ­ ют для удержания марлевых т а м п о ­ нов. Задача еще больше усложняется, если отломок верхней челюсти еще и р а с ч л е н и л с я на н е с к о л ь к о н е б о л ь ­ ших фрагментов. Использование м и н и - п л а с т и н о к в э т и х случаях з н а ­ чительно удлиняет операцию, до­ полнительно травмирует верхнюю ч е л ю с т ь и д о б а в л я е т р у б ц о в на л и ц е . П о э т о м у б о л е е щ а д я щ и м во всех о т н о ш е н и я х я в л я е т с я с к р е п л е ­ ние небольших фрагментов спица­ м и К и р ш н е р а и ф и к с а ц и и уже е д и ­ н о г о ф р а г м е н т а в е р х н е й ч е л ю с т и по Адамсу с использованием слепоч­ ной ложки или нижней челюсти. 8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации Репаративная регенерация пред­ о п р е д е л я е т с я д в у м я ф а к т о р а м и : ге­ нетическим и эпигенетическим. Из­ вестно, что скорость регенерации тканей генетически жестко лимити­ р о в а н а в н е б о л ь ш и х пределах. Т а к , на синтез молекулы коллагена тре­ буется от 4 д о 11 ч, ч т о з а в и с и т от скорости работы информационной и транспортной РНК. Минималь­ н ы й с р о к с и н т е з а (4 ч) в о з м о ж е н п р и д о с т а т о ч н о м к о л и ч е с т в е всех участников этого процесса: а м и н о ­ кислот, входящих в состав молекулы коллагена, а - к е т о г л у т а р о в о й к и с л о ­ ты, витамина С, железа и кислоро­ да. П р и н е д о с т а т к е хотя б ы о д н о г о из компонентов синтез затягивается д о 11 ч. Е с л и п о и с т е ч е н и и э т о г о

времени синтез молекулы коллагена не будет з а в е р ш е н , о н а будет д е м о н ­ тирована внутри клетки. Если а м и ­ нокислотный состав молекулы кол­ лагена как-то нарушится или синтез ее п р е к р а т и т с я р а н ь ш е 4 ч, о н а будет н е п о л н о ц е н н о й и п о д в е р г н е т ­ ся разрушению внутри клетки или, будучи по о ш и б к е с е к р е т и р о в а н н о й за п р е д е л ы к л е т к и , д е м о н т и р у е т с я тканевыми протеазами вне клетки. На с о в р е м е н н о м у р о в н е р а з в и т и я науки невозможно вмешаться в процессы, разрешенные генотипом. Поэтому стремление целого ряда в р а ч е й у с к о р и т ь р е г е н е р а ц и ю , т.е. сократить время синтеза молекулы коллагена, заранее обречено на про­ вал. М о ж н о л и ш ь оптимизировать э т о т п р о ц е с с , т.е. о б е с п е ч и т ь п р и ­ с у т с т в и е всех у ч а с т н и к о в с и н т е з а в избытке и сдвинуть время синтеза м а к с и м а л ь н о б л и з к о к 4 ч, н о э т о уже э п и г е н е т и ч е с к и й ф а к т о р . Эпигенетический фактор слага­ ется из м н о г и х с о с т а в л я ю щ и х : г о р ­ м о н а л ь н о г о статуса, и н т е н с и в н о с т и резорбции кости, обеспеченности клеток строительным материалом, витаминами и кислородом, проч­ ности иммобилизации отломков и из м н о г о д р у г о г о . Э п и г е н е т и ч е с к и й ф а к т о р весьма в а р и а б е л е н и в п о л н е доступен внешним воздействиям, поэтому у нас имеется реальная воз­ можность создания оптимальных условий для прохождения метаболи­ ческих процессов в клетке. Это п о ­ зволит клетке синтезировать необ­ ходимые вещества в максимально короткие сроки, заложенные в гено­ типе. 8.6.1. Оптимизация репаративного процесса

челюсти

Интерес к проблеме оптимиза­ ции репаративной регенерации именно нижней челюсти неслучаен. П е р е л о м ы э т о й к о с т и на п р о т я ж е ­ н и и всей ч е л о в е ч е с к о й ц и в и л и з а ­ ции сопровождаются многочислен­ ными осложнениями, которые вли-

пластиночных швов позволяет сэко­ н о м и т ь в р е м я на л е ч е н и и р а н е н о г о , ч т о н е м а л о в а ж н о д л я его п с и х и ч е с ­ кого состояния. В тех с л у ч а я х , когда р а н у удается з а ш и т ь со з н а ч и т е л ь н ы м н а т я ж е н и ­ ем т к а н е й , во и з б е ж а н и е п р о р е з ы в а ­ н и я ш в о в от б о л ь ш о г о на н и х д а в л е ­ ния необходимо наложить р а з ­ г р у ж а ю щ и е п л а с т и н о ч ­ н ы е ш в ы . Это может быть сдела­ но и до зашивания раны. В обоих случаях полоса мягких тканей, на­ ходящихся между рядами пласти­ н о ч н ы х ш в о в по с т о р о н а м з а ш и т о й раны, должна быть мягкой, значи­ тельно мягче тканей, находящихся с н а р у ж и от п л а с т и н о ч н ы х ш в о в . При наличии о б ш и р н ы х ран с о т в и с а ю щ и м и краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, о с о б е н н о е с л и их п е р е м е щ а ю т ( н а ­ п р а в л я ю т ) на н о в о е м е с т о , п о к а з а н о наложение н а п р а в л я ю щ и х п л а с т и н о ч н ы х ш в о в , а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают. Несколько слов о частностях. Линейный перелом нижней челюс­ ти м о ж е т в о з н и к н у т ь к а к о т р а ж е н ­ ный перелом при прямом ранении челюсти или вследствие слабого бо­ к о в о г о удара п р и б л и з к о м п р о х о ж ­ д е н и и п у л и от ч е л ю с т и . О б ы ч н о с м е щ е н и я о т л о м к о в не п р о и с х о д и т или оно крайне незначительно. В области отраженного перелома кож­ н ы х р а н о б ы ч н о не б ы в а е т , а п р и переломах вследствие слабого боко­ вого удара о б ы ч н о и м е е т с я у з к и й р а н е в о й к а н а л , к о т о р ы й требует о п ­ ределенного вмешательства. Извест­ н о , что п р и п р о х о ж д е н и и р а н я щ е г о с н а р я д а ч е р е з м я г к и е т к а н и , не н а ­ сыщенные плотными фасциальными перегородками, зона вторичного некроза в стенках раневого канала невелика. Если анатомические усло­ вия р а с п о л о ж е н и я этого канала п о ­ зволяют рассечь его и произвести иссечение ушибленных тканей, это необходимо сделать. Если такой в о з м о ж н о с т и н е т , т.е. п р и р а с с е ч е ­

н и и и и с с е ч е н и и т к а н е й будут н а н е ­ сены значительные повреждения в в а ж н ы х о б л а с т я х л и ц а , в т е ч е н и е 4— 5 сут в р а н е в о й к а н а л е ж е д н е в н о п о ­ очередно нужно вводить турунды с ферментами в буферном растворе (для п е р е в а р и в а н и я некротизиров а н н ы х т к а н е й ) , к о т о р ы е ч е р е з 3— 5 ч необходимо заменять турундами с мазью Вишневского или с мазью а н т и б и о т и к о в . Н а ч и н а я с 6-х с у т о к , е с л и г р а н у л я ц и и растут м е д л е н н о , в раневой канал нужно вливать толь­ к о м а з и и л и гель с о л к о с е р и л ( и л и а к т о в е г и н ) , не вводя т у р у н д , ч т о б ы не у г н е т а т ь д а в л е н и е м р о с т г р а н у л я ­ ций. Рана прекрасно эпителизируется б е з н а л о ж е н и я ш в а с о б р а з о в а ­ нием незаметного рубца. И м м о б и ­ лизацию отломков производят так же, как при неогнестрельных пере­ ломах: одно- или двучелюстными шинами, S-образными или у н и ф и ­ цированными крючками, окружаю­ щим или костным швом, м и н и пластинками с шурупами, спицами Киршнера и др. П р и о т с т р е л е тела н и ж н е й ч е ­ люсти образуется о б ш и р н а я рана, которая закрывается, как занавес­ кой, свешивающимся языком. Если р а н е н ы й в т я г и в а е т я з ы к и л и врач приподнимает его, открывается ра­ на, в которой видны остатки м ы ш ц д н а рта, к о р н я я з ы к а , щ е к и , и н о г д а сохранившаяся под н и ж н е ч е л ю с т ­ ная слюнная железа и торцы от­ ломков нижней челюсти. Кажется, что з а к р ы т ь эту р а н у н е в о з м о ж н о . Если этого не сделать, то рана, раз­ дражаемая истекающей слюной, будет з а ж и в а т ь о ч е н ь д о л г о и о б р а ­ з о в а в ш и й с я р у б е ц будет о г р о м н ы м и о ч е н ь г р у б ы м , что с е р ь е з н о о с ­ ложнит последующие восстанови­ тельные операции. Чтобы закрыть эту р а н у , н е о б х о д и м о р а с п р е п а р о вать и м о б и л и з о в а т ь к о ж у ш е и и щек и слизистую оболочку подъ­ язычной области. Обязательно ис­ сечь края раны до к а п и л л я р н о г о кровотечения, так как оставленные сомнительные ткани непременно

рофагов. Следовательно, назначе­ н и е в и т а м и н а А п о к а з а н о на р а н н и х стадиях репаративной регенерации и при наличии воспаления с преоб­ ладанием высокой нейтрофильной активности, которая сопровождает­ ся значительным разрушением ок­ ружающих тканей. В и т а м и н D стимулирует синтез остеокальцина и морфогенет и ч е с к о г о ф а к т о р а , участвует в регу­ ляции клеточной активности кости на разных этапах жизненного цикла к л е т о к . В о з д е й с т в и е его на к о с т н у ю ткань очень индивидуально и зави­ с и т от с о о т н о ш е н и я м е т а б о л и ч е с к и а к т и в н ы х д е р и в а т о в , о с о б е н н о 1,25и 24,25-(OH) -D . При достаточном количестве витамина D в организ­ ме преобладает дериват 1,25-(ОН) D ( к а л ь ц и т р и о л ) , п р и его н е д о с т а т ­ ке — д е р и в а т 2 4 , 2 5 - ( O H ) - D . К а л ь ­ цитриол усиливает синтез Са-связывающего белка в кишечнике, уве­ личивает количество остеокластов и стимулирует резорбцию старой кос­ ти, усиливает реабсорбцию Са и Р в почечных канальцах. Возникающая под действием кальцитриола гиперк а л ь ц и е м и я подавляет с е к р е ц и ю П Т Г и стимулирует выработку кальцитонина. Кальцитриол, таким обра­ зом, создает условия для м и н е р а л и ­ зации новообразованной кости. Это о с о б е н н о и н т е р е с н о , если учесть, что имеются данные о стимулировании кальцитриолом остеоиндуктивной потенции кости [Сумароков Д.Д., 1988]. 2

3

3

2

3

2

3

Механизм действия 24,25-(ОН) D изучен мало. Существуют д а н ­ ные, что он усиливает синтетичес­ к у ю а к т и в н о с т ь остеобластов — с и н ­ тез о р г а н и ч е с к о г о м а т р и к с а [ С п и р и ч е в В . Б . , И с а е в В.А., 1984]. С о в о ­ к у п н о е д е й с т в и е всех д е р и в а т о в в и ­ тамина D — омоложение костной ткани. В и т а м и н С (аскорбиновая кислота) является косубстратом в реакциях гидроксилирования, осо­ бенно активно протекающих в пече­ ни, почках, надпочечниках и соеди­ 2

3

нительной ткани. В печени и почках эти процессы протекают в микросо­ мах и служат д л я д е т о к с и к а ц и и к а к эндо-, так и экзотоксинов. Количе­ ство э н д о т о к с и н о в , в частности, резко возрастает при травме, остео­ м и е л и т е , о с т р о м в о с п а л е н и и , т.е. при усиленном распаде тканей. В надпочечниках витамин С — необходимый фактор для синтеза стероидных гормонов, как глюко-, так и минералокортикостероидов. Следовательно, недостаток витами­ на С снижает количество гормонов, обладающих противовоспалитель­ ным действием. В соединительной ткани витамин С входит в с и с т е м у ц и т о п л а з м а т и ческих оксигеназ (ферментов, вы­ зывающих гидроксилирование суб­ стратов). О с н о в н ы м гидроксилируем ы м субстратом является синтези­ руемый коллаген. Коллаген, не про­ шедший гидроксилирование, из коллагенобластов (остеобласты, хондробласты, фибробласты) не с е к р е т и р у е т с я , а, будучи п о о ш и б к е выделенным, разрушается во в н е ­ клеточном пространстве тканевыми протеазами. Витамин С снижает активность гиалуронидазы (лидазы) и тем са­ мым тормозит распад гликозаминогликанов. Он нормализует прони­ цаемость капилляров и свертывае­ мость крови. Следовательно, применение ви­ тамина С целесообразно с первых же дней после перелома для дезин­ токсикации и подавления воспале­ ния, с середины первой недели он необходим для стимулирования синтеза коллагена и цементирова­ н и я к о л л а г е н о в ы х ф и б р и л л ГАГ. В и т а м и н Е (токоферол) может рассматриваться как проти­ вовоспалительный препарат вслед­ ствие своего антиоксидантного дей­ ствия (обезвреживания свободных радикалов), витамин Е — «ловушка свободных радикалов». Свободные радикалы являются «рабочим ин­ струментом» нейтрофилов, так как

о н и обладают способностью разру­ шать макромолекулы и инактивировать б а к т е р и и . О д н а к о з а т я н у в ш а я ­ с я б о л е е 2 сут н е й т р о ф и л ь н а я с т а ­ дия воспаления с высокой концент­ рацией свободных радикалов, про­ дуцируемых нейтрофилами, приво­ дит к неоправданно б о л ь ш и м разру­ шениям тканей макроорганизма. В таких случаях показано назначение токоферола, но при преобладании макрофагального компонента вос­ п а л е н и я в в е д е н и е его вряд л и ц е л е ­ сообразно. Нестероидные противовоспали­ тельные препараты. Индометацин (метиндол) оказывает прямое влия­ ние на воспалительный процесс, так как тормозит циклооксигеназу и тем с а м ы м синтез простагландинов, уменьшает проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов, является антагонистом медиаторов воспале­ ния и ингибитором гиалуронидазы, не снижает регенераторные потен­ ции тканей. Небольшие дозы индометацина стимулируют остеоиндуктивную активность костного матр и к с а , а б о л ь ш и е — в л и я н и я не о к а ­ зывают. Иммуномодуляторы, в ч а с т н о с т и препараты вилочковой железы (тималин, тимарин, тимазин) и левамизол. Стимулируют реакцию кле­ точного иммунитета, регулируют количество Т- и В-лимфоцитов, усиливают фагоцитоз и репаративную регенерацию, оказывая прямое влияние на кость. Производные нуклеотидов ( м е тилурацил, оротат калия, 8-меркаптоаденин, этаден). Существует ряд препаратов, представляющих собой производные пиримидина и пурина. К производным пиримидина отно­ сятся метилурацил, пентоксил, оро­ тат к а л и я , л е й к о г е н . П е р в ы е ч е т ы р е считаются стимуляторами клеточ­ ной пролиферации, а последний — мощным цитостатиком. Механизм митогенного действия указанных препаратов неясен. Более того, био­ логи, работающие на биологических

м о д е л я х , в о о б щ е его н е о б н а р у ж и ­ вают. В э к с п е р и м е н т а х н а ж и в о т н ы х с переломом нижней челюсти было у с т а н о в л е н о , что п р и е м м е т и л у р а цила внутрь уменьшает прочность костной мозоли по сравнению с жи­ в о т н ы м и , не п о л у ч а в ш и м и его [Су­ м а р о к о в Д . Д . , 1988]. Производные пурина — АТФ, фосфаден, этаден, рибоксин. Пер­ в ы е д в а я в л я ю т с я н у к л е о т и д а м и и, с л е д о в а т е л ь н о , н е могут п р о х о д и т ь через клеточную мембрану и попа­ дать внутрь клетки. Ф а р м а к о л о г и ­ ч е с к и м д е й с т в и е м могут о б л а д а т ь т о л ь к о п р о д у к т ы их р а с п а д а . Р и б о к ­ син—нуклеозид, а этаден—азотис­ тое о с н о в а н и е , и п о э т о м у могут п о ­ пасть в клетку. П о своим данным естественные пуриновые (аденин, гуанин, ксантин, гипоксантин) и пиримидиновые (урацил, т и м и н , цитозин) о с н о ­ вания, поступившие в пищевари­ тельный тракт, разрушаются в сли­ зистой оболочке кишечника до мо­ чевой кислоты и для построения нуклеиновых кислот организма не могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы . О н и в ы ­ деляются с калом. Реутилизированы могут б ы т ь т о л ь к о п у р и н ы и п и р и мидины, введенные парентерально [ М а р р и Р. и д р . , 1993]. П о - в и д и м о ­ му, л е к а р с т в е н н ы е п р е п а р а т ы , п о ­ с т р о е н н ы е н а базе э т и х в е щ е с т в , ведут с е б я т а к ж е . Рибоксин (инозин) превратиться в нуклеотид (инозинмонофосфат) н е м о ж е т , т а к к а к в п р и р о д е не су­ ществует соответствующих ф е р м е н ­ тов. Может быть использовано вхо­ д я щ е е в его с о с т а в а з о т и с т о е о с н о ­ вание гипоксантин. Этаден пред­ ставляет собой химически м о д и ф и ­ цированный пурин и прямое вклю­ ч е н и е его в с о с т а в н у к л е о т и д о в я в н о нежелательно. Следовательно, не стоит рассматривать рибоксин и этаден как строительный материал для нуклеотидов. В то же время в организме есть пуриновые рецепторы, через кото­ р ы е п у р и н о в ы е о с н о в а н и я и их п р о -

и з в о д н ы е ( н а п р и м е р , к о ф е и н ) могут оказывать регуляторное действие. Исходя из вышеизложенного я с н о , что т е о р е т и ч е с к и е м е х а н и з м ы д е й с т в и я у к а з а н н ы х п р е п а р а т о в не разработаны. П р и м е н е н и е метилурацила для лечения животных с переломом нижней челюсти дало о т р и ц а т е л ь н ы й результат. П о э т о м у м ы не с ч и т а е м д л я с е б я в о з м о ж н ы м рекомендовать эти препараты для клинического использования. 8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти Ф о р м и р о в а н и е костной мозоли п р е д с т а в л я е т с о б о й ч а с т н ы й случай регенерации, подчиняющийся общим законам. При образовании костной мозоли происходят процес­ с ы роста и р а з в и т и я , в з а и м н о и с к л ю ­ ч а ю щ и е друг друга, н о с о с у щ е с т в у ю ­ щ и е в о д н о и то же в р е м я в р а з н ы х клеточных популяциях. Кроме того, процесс развития стадиен и разные к л е т к и могут н а х о д и т ь с я в р а з н ы х ф а з а х его. В к о н к р е т н ы й м о м е н т времени существования костной мо­ золи п р е о б л а д а ю щ и м я в л я е т с я тот п р о ц е с с , в к о т о р о м участвует б о л ь ­ ш и н с т в о к л е т о к . К а ж д о м у из н и х с о ­ ответствует с в о й эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать данный этап регенерации. Идеально оптимизировать все стадии регенерации одновременно практически невозможно. Можно л и ш ь попытаться создать оптимум д л я т о й из н и х , к о т о р а я в н а с т о я ­ щий момент преобладает, является в е д у щ е й . О т с ю д а я с н о , что с у щ е с т ­ вующая практика назначения одно­ го—двух с т и м у л я т о р о в о с т е о г е н е з а (гормонов, витаминов, анаболиков, м и к р о э л е м е н т о в и д р . ) на весь п е ­ риод сращения отломков кости должна быть оставлена как нецеле­ сообразная или просто вредная. П о л о ж и т е л ь н ы е результаты, по­ лучаемые отдельными исследовате­

л я м и от д л и т е л ь н о г о п р и м е н е н и я того или иного препарата, возника­ ют в с л е д с т в и е т о г о , что в к а к о й - т о момент происходит совпадение ме­ х а н и з м а его д е й с т в и я с п о т р е б н о с ­ т я м и э т а п а р е г е н е р а ц и и , что о п т и ­ мизирует процесс в целом. Однако эффективность препарата снижает­ ся т е м , что на других э т а п а х р е г е н е ­ р а ц и и о н м о ж е т в ы с т у п а т ь в р о л и их ингибитора. Отсюда я с н о , что лечение боль­ ного с переломом челюсти необхо­ д и м о п р о в о д и т ь с учетом э т а п а р е ­ паративной регенерации. Основы­ в а я с ь на р е н т г е н о л о г и ч е с к и х , м и к роангиографических, биохимичес­ ких, р а д и о н у к л и д н ы х и м о р ф о л о г и ­ ческих данных процесс сращения о т л о м к о в м о ж н о р а з д е л и т ь на 5 э т а ­ пов, требующих индивидуальной к о р р е к ц и и [ С у м а р о к о в Д . Д . , 1987; С у м а р о к о в Д . Д . и д р . , 1987; Ш в ы р ­ к о в М . Б . , 1990]. Первый э т а п д л и т е л ь н о с т ь ю 1 — 3 сут п о с л е п е р е л о м а . В э т о в р е м я происходит острое воспаление в тканях и резорбция концов отлом­ ков. Необходима стимуляция остео­ к л а с т и ч е с к о й р е з о р б ц и и , д л я чего назначают внутримышечные инъек­ ц и и П Т Г п о 1—2 мл 1—2 р а з а в д е н ь в п е р в ы е 3 сут п о с л е п е р е л о м а ; д л я активации иммунных процессов — внутримышечные инъекции тимал и н а п о 30 мг в п е р в ы е 3 сут п о с л е перелома или прием внутрь л е в а м и зола по 150 мг в т е ч е н и е 3 сут; с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперергических реакций, сопровождающихся значительным повреждением тка­ ней, назначают индометацин внутрь по 25 мг 3—4 р а з а в д е н ь и р а с т в о р ацетата токоферола в масле ( к о н ­ ц е н т р а ц и я 5 %; 10 %; 30 %) п о 2 0 0 300 мг в д е н ь в т е ч е н и е п е р в ы х 6— 8 сут п о с л е п е р е л о м а ; д л я у с и л е н и я д е т о к с и к а ц и и путем г и д р о к с и л и р о ­ в а н и я — в и т а м и н С п о 0,5 г 3 р а з а в сутки в течение 2 нед; с целью сти­ муляции иммунных процессов на клеточном уровне, потенцирования

макрофагального компонента вос­ паления, активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной ак­ т и в н о с т и м а т р и к с а в п е р в ы е 2 сут после перелома назначают внутрь масляный раствор витамина А (кон­ ц е н т р а ц и и 3,44 %; 6,88 %; 8,6 % ) , который дозируют каплями по 50 ООО M E 2 р а з а в д е н ь ; с т р е м я с ь восстановить микроциркуляторное русло, назначают дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кисло­ та), спазмолитики ( к о м п л а м и н , н о шпа), антигипоксанты (оксибутират натрия, оксибутират лития), прямой антикоагулянт гепарин в принятых т е р а п е в т и ч е с к и х дозах. Во и з б е ж а ­ ние т о р м о ж е н и я репаративной реге­ нерации другие препараты из пере­ ч и с л е н н ы х в ы ш е не н а з н а ч а ю т . Второй этап, 3—8-е с у т к и с м о ­ мента перелома. Развиваются деге­ неративно-воспалительная и пролиф е р а т и в н а я ф а з ы в о с п а л е н и я . Все назначения отменяют, кроме индом е т а ц и н а , в и т а м и н о в С и Е; д л я стимуляции пролиферации назнача­ ют ежедневные внутримышечные и н ъ е к ц и и к а л ь ц и т о н и н а п о 4—5 ЕД с 4-х п о 8-е с у т к и с ч и т а я с м о м е н т а перелома. Третий этап, 9—14-е с у т к и п о с л е перелома. Превалирует синтез орга­ нического матрикса кости. Клеточ­ н ы й пул с ф о р м и р о в а н , в о с с т а н о в и ­ лась м и к р о ц и р к у л я т о р н а я сеть н и ж ­ н е й ч е л ю с т и за с ч е т с о е д и н е н и я к а ­ пилляров отломков в щели перело­ ма, вдоль сосудов сформировались первые костные балочки, созданы условия для специфических синте­ зов и м и н е р а л и з а ц и и . Д л я э н е р г и ч ­ ного синтеза коллагена оставляют витамин С, назначают внутримы­ шечно или внутрь растворы солей ж е л е з а ( Ф е р р у м Л е к п о 4 мл ч е р е з д е н ь и л и ф е р б и т о л п о 2 мл е ж е д н е в ­ но), глутаминовую кислоту (кислота г л у т а м и н о в а я п о 1 г 2—3 р а з а в д е н ь и л и «Глутамевит» п о 2 т а б л е т к и 2 раза в день) и дважды внутри­ м ы ш е ч н о инъецируют ретаболил по 1 мл 5 % м а с л я н о г о р а с т в о р а (50 мг)

на 9-е и 14-е с у т к и с м о м е н т а п е р е ­ лома. С целью поддержки иммун­ н о й с и с т е м ы в т е ч е н и е 3 сут д а ю т р а н е н о м у по 150 мг л е в а м и з о л а . Д л я оптимизации минерализации назна­ чают пантотенат кальция или глице­ рофосфат кальция. Другие препара­ ты отменяют. Четвертый этап, 15—21-е с у т к и . Начинается ремоделирование ново­ образованной кости, замещение грубоволокнистой кости тонково­ локнистой, приобретение костной мозолью органотипического стро­ ения. Используют регуляторы ремоделирования — кальцитонин и кальцитриол: кальцитонин инъеци­ р у ю т в н у т р и м ы ш е ч н о п о 4—5 ЕД 3—4 р а з а , н а ч и н а я с 15-х с у т о к после перелома, и назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 (предшественника к а л ь ц и т р и о л а ) п о 50 ООО M E в д е н ь ( д о з и р у я его к а п л я м и в з а в и с и м о с т и Т а б л и ц а 8.1 Схема поэтапного введения препаратов, влияющих на остеогенез

Препарат

Сутки с момента пере­ лома нижней челюсти

1- 33-и 8-е ПТГ Витамин А Тималин Индометацин Витамин Е Витамин С Кальцитонин Ретаболил

Феррум Лек Глутаминовая кислота Препараты Са Кальцитриол Витамин D Дезагреганты Спазмолитики Антигипоксанты Гепарин Левамизол

+ + + + + + +

+ + + +

914-е

15- 2221-е 28-е

+ Вводят на 9-е и 12-е сутки

+

+ + +

+ + +

3

+ + + + + +

+

+

от к о н ц е н т р а ц и и ) с 15-х п о 21-е сутки с м о м е н т а п е р е л о м а . Э т и п р е ­ параты могут участвовать в синтезе регуляторных белков. Другие пре­ параты отменяют. П я т ы й э т а п , 22—28-е с у т к и с момента перелома. Завершается ак­ тивное ремоделирование костной мозоли, которая приобретает архи­ тектонику, близкую к нормальной кости, и построение остеонов, хо­ р о ш о заметное в корковом слое че­ люсти. В это время назначают внутрь м а с л я н ы й или спиртовой р а с т в о р в и т а м и н а D п о 50 ООО M E 3

в д е н ь с 22-х п о 3 0 - е с у т к и п о с л е перелома, препараты кальция (каль­ ц и я г л ю к о н а т п о 2—3 г в д е н ь ) и г л у т а м и н о в у ю к и с л о т у п о 1 г 2— 3 раза в день. Проводят п о с л е д н и й трехдневный цикл введения левам и з о л а п о 150 мг в д е н ь . Д р у г и е препараты отменяют. Для удобства назначения препаратов ниже пред­ с т а в л е н а т а б л . 8.1. Следует подчеркнуть, что меди­ каментозная терапия должна прово­ д и т ь с я с учетом в о з р а с т а б о л ь н о г о , сопутствующих заболеваний и вред­ ных привычек.

Гпава 9

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ

9 . 1 . Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы) Первичная хирургическая обра­ ботка огнестрельного ранения на­ ружного носа. П Х О д о л ж н а б ы т ь р а ­ д и к а л ь н о й и щ а д я щ е й , все т к а н и , что с о х р а н и л и ж и з н е с п о с о б н о с т ь , не д о л ж н ы и с с е к а т ь с я ; с п е р в ы х ч а ­ сов необходимо делать все, чтобы сохранить носовое дыхание, не до­ пустить рубцовой облитерации н о ­ совых ходов. Перед операцией рану промывают 3 % раствором перекиси водорода и раствором антисептика, на к о ж у н а к л а д ы в а ю т ш в ы т о н к о й капроновой нитью. На сутки рану закрывают повязкой с гидрокортиз о н о в о й э м у л ь с и е й , а с о 2-х с у т о к ее ведут о т к р ы т ы м с п о с о б о м . Следует п о д ч е р к н у т ь , что п р и в ы р а ж е н н о м осаднении краев кожной раны на­ к л а д ы в а т ь ш в ы на т а к у ю к о ж у н е л ь ­ зя, так как о н и прорезываются. В этих случаях ш в ы накладывают, от­ с т у п я на 0,5—1,0 с м от к р а я д е ф е к ­ та, п р о к а л ы в а я п р и н е о б х о д и м о с т и крыльные хрящи или четырехуголь­ ный хрящ носовой перегородки. При касательных или сквозных р а н е н и я х х р я щ е в о г о отдела н а р у ж ­ ного носа, нанесенных мелкими ос­ к о л к а м и , н е о б х о д и м о с т и в_ х и р у р г и ­ ч е с к о й о б р а б о т к е нет. Т а к и е р а н ы промывают растворами антисепти­ к о в и ведут о т к р ы т ы м с п о с о б о м . Э т и р а н ы з а ж и в а ю т без н а г н о е н и й ; эстетических и функциональных де­ фектов не возникает. В случаях р а н е н и я наружного н о ­ са с п о в р е ж д е н и е м к о с т е й х и р у р г и ­ ч е с к а я о б р а б о т к а более с л о ж н а . О п е ­ рации в ы п о л н я ю т под местной и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е з и е й 0,5 %

раствором новокаина или внутри­ венным обезболиванием. Произво­ д я т т щ а т е л ь н у ю р е в и з и ю р а н ы , уда­ ляют свободно лежащие костные осколки, торчащие края костных о т л о м к о в с к у с ы в а ю т до капиллярного кровотечения к о с т н ы м и щ и п ц а м и и сглаживают рашпилем. Мягкие ткани в окружности кож­ ной раны мобилизуют от кости и рану зашивают т о н к и м и к а п р о н о ­ выми нитями. Выпускники не вво­ дят, так как отток раневого содер­ жимого осуществляется через де­ фект слизистой оболочки в полость н о с а . В н о с о в ы е ходы н а 2 сут в в о ­ дят тампоны, пропитанные раство­ ром антибиотиков. Путем мобили­ з а ц и и м я г к и х т к а н е й удается з а ­ к р ы т ь р а н у у 55,3 % р а н е н ы х . Первичная хирургическая о б р а ­ ботка огнестрельного ранения верх­ нечелюстной пазухи. Во в т о р у ю м и ­ ровую войну при ранении верхне­ ч е л ю с т н ы х пазух г н о й н о - в о с п а л и ­ тельные осложнения возникли у 46,8 % раненых. В значительной м е р е э т о о б у с л о в л е н о т е м , что о п е ­ ративные вмешательства были вы­ п о л н е н ы л и ш ь у 54,5 % р а н е н ы х , п р и ч е м 70,0 % э т и х о п е р а ц и й б ы л о произведено на 4-й неделе после ранения. В настоящее время абсолютно я с н о , что т а к и е р а н е н ы е в п о д а в л я ­ ющем большинстве нуждаются в ПХО раны в ближайшие часы после ранения. Операция складывается из т щ а т е л ь н о й р е в и з и и пазух, у д а л е ­ нии сгустков крови, костных оскол­ к о в , и н о р о д н ы х тел и о б я з а т е л ь н о в наложении риностомы. Выполняют классическую гайморотомию с опе­ р а т и в н ы м д о с т у п о м из п р е д д в е р и я рта п о К о л д у э л л у — Л ю к у и л и в е р -

т и к а л ь н ы м р а з р е з о м п о Рудакову. В некоторых случаях при значитель­ ном разрушении ранящим снарядом передней стенки верхнечелюстной пазухи о п е р а т и в н ы й д о с т у п о с у ­ ществляют через наружную рану, а после наложения риностомы и о к о н ч а н и я о п е р а ц и и р а н у на л и ц е п о с л о й н о з а ш и в а ю т наглухо. В специализированный госпи­ т а л ь в п е р в ы е 48 ч п о с л е р а н е н и я п о с т у п а ю т 91,0 % р а н е н ы х с п о ­ вреждением верхнечелюстных па­ зух. В п е р в ы е м е с я ц ы н а ш е й р а б о т ы при отсутствии больших разруше­ н и й с т е н о к пазухи производили ПХО раны следующим образом: у д а л я л и из п о л о с т и с г у с т к и к р о в и , костные о с к о л к и , и н о р о д н ы е тела, промывали растворами антисепти­ ков или а н т и б и о т и к о в , п о с л о й н о за­ шивали рану лица (при оператив­ ном доступе через раневой канал) и в п р е д д в е р и и рта, р и н о с т о м у не н а ­ к л а д ы в а л и . Е ж е д н е в н о ч е р е з иглу Куликовского оперированную пазу­ ху п р о м ы в а л и р а с т в о р а м и а н т и с е п ­ тиков или антибиотиков, в полость ее в в о д и л и 3 мл с у с п е н з и и г и д р о ­ кортизона. Одновременно раненому н а 7—8 сут н а з н а ч а л и п а р е н т е р а л ь ­ н о п е н и ц и л л и н п о 4 ООО ООО Е Д и с т р е п т о м и ц и н п о 1 ООО ООО Е Д в сут­ ки. Однако, несмотря на р а н н ю ю хирургическую обработку и прово­ димое медикаментозное лечение, г н о й н ы й г а й м о р и т в о з н и к у 42,0 % раненых. Большой процент гнойных ос­ л о ж н е н и й у этих раненых заставил нас после хирургической обработки пазухи н а к л а д ы в а т ь р и н о с т о м у с последующим ежедневным промы­ ванием через нее о п е р и р о в а н н о й пазухи р а с т в о р о м а н т и с е п т и к о в и антибиотиков. Общие назначения о с т а в а л и с ь п р е ж н и м и . Г н о й н ы й гай­ м о р и т в о з н и к у 30,0 % о п е р и р о в а н ­ ных. С целью дальнейшего снижения частоты нагноений при ранениях в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух м ы с т а л и использовать следующий метод ле­

чения: после хирургической обра­ ботки этих ран накладывали ш и р о ­ кую риностому, операцию заканчи­ вали в в е д е н и е м в о п е р и р о в а н н у ю пазуху через р и н о с т о м у т о н к о й м я г ­ кой полиэтиленовой трубки, наруж­ ный конец которой фиксировали на лице. Рану зашивали, а через трубку ежедневно с помощью системы опе­ р и р о в а н н у ю пазуху в т е ч е н и е 2 ч к а пельно промывали антисептичес­ ким раствором. В его состав входи­ л и р а с т в о р ф у р а ц и л и н а (1:5000) — 500 м л , г е н т а м и ц и н — 160 мг, с у с ­ пензия гидрокортизона — 3 мл. Промывание проводили в течение 7—8 сут. Г н о й н ы й г а й м о р и т в о з н и к у 10,0 % р а н е н ы х в э т о й г р у п п е и протекал в легкой форме. В отдельных случаях при з н а ч и ­ тельном огнестрельном дефекте мяг­ ких тканей лица и передней стенки в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи, к о г д а не удается сразу з а к р ы т ь его п о с л е н а ­ ложения риностомы, дренаж вводят через раневой дефект. Ежедневно осуществляют капельное промыва­ н и е пазухи, к а к и в п р е д ы д у щ е м случае. Оценка результатов лечения у на­ з в а н н ы х трех групп р а н е н ы х с п о м о ­ щью непараметрического метода с т а т и с т и к и п о к а з а л а , что т р е т и й ва­ р и а н т П Х О в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи дает наилучшие результаты (р