Эндоскопическое электрохирургическое лечение стриктур пищеводных анастомозов после операций по поводу рака желудка

Министерство здравоохранения России Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

Методические рекомендации

Челябинск, 2001

Министерство здравоохранения России Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

УТВЕРЖДАЮ:

СОГЛАСОВАНО:

Ректор УГМАДО, член-кор. РАЕН, профессор А.А.Фокин

Председатель учебнометодической комиссии, профессор Ф.И. Василенко

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

Челябинск, 2001

Методические рекомендации составлены на кафедре хирургии с кур­ сом эндоскопии (заведующий – профессор Совцов С.А.) Уральской государ­ ственной медицинской академии дополнительного образования (ректор – профессор

А.А.Фокин).

Утверждено

учебно-методической

комиссией

31.10.2001 г. (протокол заседания № 16). Утверждено на заседании Ученого Совета 2.11.2001 г.

Авторы: доктор мед. наук, доцент Кушниренко О.Ю., канд. мед. наук, доцент Подшивалов В.Ю.

Под редакцией док. мед. наук, профессора Совцова С.А.

Методические рекомендации для врачей составлены на материале эн­ доскопического отделения Курганской областной клинической больницы /собственный материал Кушниренко О.Ю./. Предлагаемый метод эндоскопи­ ческого электрохирургического лечения стриктур пищеводных анастомозов прост в исполнении, не требует дорогостоящей аппаратуры, не занимает много времени и, при строгом соблюдении техники манипуляции, безопасен для пациентов. При использовании способа можно быстро добиться стойкого положительного клинического эффекта и избежать тяжелых реконструктив­ ных операций у больных с этой патологией. Методические рекомендации предназначены для врачей-эндоскопистов, занимающиеся внутрипросветны­ ми электрохирургическими операциями.

Введение Рубцовые стенозы пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) после га­ стрэктомии и пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА) после проксималь­ ной резекции желудка по поводу рака органа нередкая патология, которая за­ частую требует повторной реконструктивной операции. Lahey F.H., Marshall S.F. /1950/ отметили рубцовый стеноз ПКА после гастрэктомии в 30,2% наблюдений. Nakayama K. /1955/, обследуя 236 боль­ ных после гастрэктомии, оперированных по поводу рака желудка, нашел стриктуры пищеводного соустья при формировании лигатурного шва ПКА в 12,5% наблюдений и в 56,7% случаев при прямом пищеводно-дуоденальном анастомозе. Наибольшее количество рубцовых сужений ПКА он встретил по­ сле интерпозиции тонкой кишки / в 88,9% наблюдений/. Rossetti M. /1963/ наблюдал 107 больных после операций на кардии в сроки от 8 месяцев до 8 лет. Он нашел рубцовые стенозы пищеводных ана­ стомозов у 21 больного /20 %/. Петровский Б.В. с соавт. /1981/ оперировали 541 больного, которым были произведены резекция кардии, резекция пищевода и гастрэктомия. У 51 больного /9,4 %/ наблюдался стеноз пищеводного анастомоза, причем ПЖА рубцевались в 5,5 раза чаще при проксимальных резекциях, чем ПКА при гастрэктомиях. При применении механического шва пищеводного анастомоза с помо­ щью аппарата ПКС-25 количество рубцовых стриктур встречается значитель­ но чаще, чем при ручном шве /Плотников В.И., 1981/. В отдаленном после операции периоде Пирогов А.И. с соавт. /1989/ от­ мечают, что использование механического шва при формировании ПКА рез­ ко увеличивает количество рубцовых стриктур пищеводных анастомозов в виду развития рефлюкс-эзофагита, который отмечается почти в 100% на­ блюдений. В генезе рубцовых стриктур ПКА после гастрэктомии определенную роль играют ряд факторов.

Первой причиной этого осложнения является дезадаптация швов слизистых оболочек пищевода и тонкой кишки в ранние сроки после операции /Гусева Л.Н., 1957/. В этих условиях заживление линии шва соустья идет по типу вторичного натяжения /Петерсон Б.Е. с соавт., 1967/ с развитием со­ единительной ткани в области стыка органов. Второй по частоте причиной стенозирования ПКА после гастрэкто­ мии является послеоперационная недостаточность швов соустья /Петерсон Б.Е. с соавт., 1967; Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., 1972/. К третьей причине сужения ПКА после гастрэктомии многие хирурги относят рефлюкс-эзофагит /Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., 1972/. По выраженности клинических, рентгенологических и эндоскопиче­ ских данных стриктуры пищеводных анастомозов по Петерсону Б.Е. /1972/ делятся на три степени. I степень - непостоянная дисфагия. Рентгенологически просвет со­ устья составляет 1/3 - 1/4 просвета пищевода. При эндоскопическом осмотре диаметр анастомоза 0,5 - 0,8 см. II степень - постоянная дисфагия. Рентгенологически просвет ПКА ра­ вен 1/4 - 1/ 6 просвета пищевода. Умеренно выражено супрастенотическое расширение органа. Эндоскопически диаметр соустья от 0,3 до 0,5 см. III степень - постоянная дисфагия на жидкую и твердую пищу. Выра­ жено супрастенотическое расширение органа. Задержка бария при рентгено­ скопии отмечается на несколько часов. Эндоскопически диаметр соустья ме­ нее 0,3 см. Лечение рубцовых сужений ПКА после гастрэктомии в основном эн­ доскопическое, так как повторные реконструктивные операции сложны, об­ ширны и не гарантируют от возникновения рестеноза /Галлингер. Ю.И., Го­ джелло Э.А., 1997; Pierie J.P., et all., 1991/. Андреев А.Л. и Галлингер Ю.И. /1992/ применяли баллонную гидро­ дилятацию соустий, которую сочетали с электроинцизией рубца при фибро­ эзофагоскопии и временным эндопротезированием пищеводного анастомоза.

Причем, эндоскопическая баллонная гидродилятация достигала положитель­ ного терапевтического эффекта у 60% наблюдаемых ими больных /Галлингер Ю.И. с соавт., 1989/. Годжелло Э.А с соавт. /1995/ сообщили об эндоскопическом электрохи­ рургическом лечении 17 больных, которым была успешно выполнена инци­ зия рубцово-суженного ПКА. Малашенко В.Н. с соавт. /1998/ провели электрохирургическое эндо­ скопическое рассечение рубцового сужения ПКА из 4-х точек от центра к периферии у 9 больных со стенозом пищеводного соустья. Авторы отметили хорошие результаты проведенного эндоскопического лечения. Вусик М.В. и Тузиков С.А. /1998/ наблюдали 17 больных со стенозом ПКА и ПЖА /16 больным была произведена гастрэктомия и 1 больному проксимальная резекция по поводу рака желудка/. Авторы производили элек­ троэксцизию рубца петлей SD-1 L фирмы "Olympus". У двух больных был отмечен рестеноз ПКА, который потребовал хирургического лечения. Заварзин П.И. /1995/ при фиброэзофагоскопии стенозированного ПКА в слизистую анастомоза вводил актовегин, который давал хороший лизирую­ щий эффект рубцовых тканей и восстанавливал проходимость пищеводного соустья. Сахнин И.М. и Раск Р.Э. /1995/ применяли АИГ-неодимовый лазер у 3 больных для рассечения стенотического участка ПКА при эзофагоэндоско­ пии. Хасанов Д.Ш. и Муравьев В.Ю. /1998/ наблюдали 43-х больных с руб­ цовой стриктурой ПКА после гастрэктомии по Сигалу М.З. и 5 стриктур ПЖА после проксимальной резекции желудка по поводу рака по методике Эндрюса. Они проводили эндоскопическое рассечение стриктур с помощью игольчатого электрода с последующим "слепым" бужированием пищеводно­ го анастомоза /до бужа № 40/.

Формула метода Предлагаемый метод эндоскопического электрохирургического лече­ ния стриктур пищеводных анастомозов (включающий инцизию, эксцизию рубца и бужирование соустья) прост в исполнении, не требует дорогостоя­ щей аппаратуры, не занимает много времени и, при строгом соблюдении тех­ ники манипуляции, безопасен для пациентов. При использовании способа можно быстро добиться стойкого положительного клинического эффекта и избежать тяжелых реконструктивных операций у больных с этой патологией. Материально-техническое обеспечение метода Для выполнения манипуляции использовался фирмы аппараты и инструменты фирмы «Olympus»: торцевые эндоскопы GIF Q-20 и Q-30, ви­ диоэндоскоп GIFXQ-200, электрохирургический блок UES-2, точечный (CD2L) и игольчатый (KD-1L) электроды, эндоскопическая петля KD-2L и полые бужи собственного исполнения. Описание метода Нами рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов подразделяются по локализации сужения на центричные и эксцентричные, с целью выбора правильной тактики эндоскопического рассечения стриктуры. Сложность проведения электрохирургической инцизии рубца при эзофагоскопии в пер­ вую очередь зависит от локализации суженого просвета пищеводного анасто­ моза. Он может располагаться как в центре стриктуры, так и на ее перифе­ рии. По этой причине выбирается оптимальная техника эзофагоскопической манипуляции - инцизия /рассечение/ или эксцизия /иссечение/ рубцовой стриктуры пищеводного анастомоза.

Разработанный метод эндоскопического лечения рубцовых стриктур ПКА и ПЖА включает электрохирургическое рассечение стенозированных пищеводных соустий или иссечение сектора рубца с последующим бужиро­ ванием анастомоза. Методика лечения заключалась в следующем. Перед процедурой больному делалась премедикация, которая включала растворы омнопона или мор­ фина, реланиума и атропина в физиологических дозировках. Эндоскопия проводилась под местной анестезией глотки раствором 10 % лидокаина. После введения в пищевод торцевого эндоскопа оценивалась форма, размеры и расположение стенотического кольца пищеводного анастомоза. При эксцентричном расположении стриктуры соустье рассекалось в ра­ диальном направлении поэтапно по 0,2 - 0,3 см., выбирая для рассечения наибольший радиус стенотического кольца. В 6 наблюдениях при стенозе ПКА Ш степени, когда ширина пищеводного анастомоза была менее 0,3 см. приходилось расширять его просвет точечным (CD-2L) или игольчатым элек­ тродом (KD-1L). После этого вводилась эндоскопическая петля KD-2L, кото­ рая раскрывалась в виде дуги на 1 см. и проводилось рассечение рубца. При­ менение инструментов, которые обычно используются для эндоскопической папиллосфинктеротомии, мало пригодны для инцизии рубцово-суженных пищеводных анастомозов, так как токопроводящая струна у них длинней и они открываются при натяжении в виде "тетивы лука", что является неудоб­ ным при проведении лечебной манипуляции во время эзофагоскопии. При использовании диатермической петли необходимо четко видеть момент рас­ сечения рубца, которое должно быть поэтапным с целью исключения ожога слизистой и перфорации пищевода. В 8 наблюдениях применяли другую методику, при которой стенотиче­ ский участок пищеводного анастомоза рассекался в двух радиальных направ­ лениях с иссечением сектора рубцовой стриктуры диатермической петлей. Этот метод оказался более эффективным при эксцизии рубцового кольца пи­ щеводных анастомозов с центричным расположением стриктуры /рис. 2./.

Бужирование пищеводного анастомоза после его эндоскопического рассечения мы считаем обязательной манипуляцией, которая служит мерой профилактики рестеноза ПКА /ПЖА/. Его проводили в 2-3 этапа через 2-е су­ ток после инцизии /эксцизии/ рубца. Бужирование проводили полыми бужа­ ми по струне. Это наиболее безопасный метод проведения манипуляции при стенотических процессах в пищеводе любой этиологии, включая стрик­ туры ПКА и ПЖА /Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А.,1971 /. Нами применялся самодельный буж 2 см. в диаметре, изготовленный из пластмассы, который был конически сужен и полый внутри. Через отвер­ стие в нем проводилась струна, выполненная из нержавеющей стали. На ее дистальном конце имелась пружина с шариком 0,2 см. в диаметре. Послед­ ний сделан для профилактики перфорации пищевода при проведении бужи­ рования. Манипуляция

проводилась под рентгенологическим контролем.

Сначала ниже пищеводного соустья вводилась струна, затем буж. Эту лечеб­ ную процедуру делали по 2-3 раза каждому больному до получения стойкого клинического эффекта, который проявлялся исчезновением дисфагии. Всем больным проводился эндоскопический и рентгенологический контроль. Осложнений при проведении бужирования нами не отмечено. Эффективность использования метода Диагноз рубцового стенозирования пищеводного анастомоза устанав­ ливался нами на основании клиники /дисфагия/, рентгенологических и эндо­ скопических данных. Рентгенологически у этих больных определялось су­ прастенотическое расширение пищевода, которое зависело от степени суже­ ния ПКА или ПЖА. При фиброэзофагоскопии диагноз стенозирования пи­ щеводного соустья нами ставился при его сужении менее 1 см. В своей практике мы пользовались классификацией рубцовых суже­ ний пищеводных анастомозов, предложенной Петерсоном Б.Е. /1972/. Из 28 пролеченных нами больных со стенозом ПКА, выполненного лигатурным методом, у 12 была II степень сужения и у 8 больных - III. Из 7 больных с

рубцовым стриктурированием ПЖА также выполненного с применением лигатурного шва соустья у 1-го была I cтепень сужения, у 4-х была II сте­ пень и у 2-х больных - III степень. У одного больного сформировалась стриктура ПЖА, сформированного компрессионным способом никелидтита­ новым имплантатом с «памятью» формы. Для иллюстрации рубцового сужения ПКА, которое возникло в ранние послеоперационные сроки, приводим данные обследования больного Г., 46 лет /рис. 1/. При фиброэзофагоскопии найдена центричная стриктура пище­ водного соустья до 0,4 см., которая рассечена в двух радиальных направлени­ ях с иссечением сектора рубца /рис. 2/ с полным восстановлением проходи­ мости анастомоза. Рубцовое сужение ПКА после гастрэктомии в результате рефлюкс-эзо­ фагита, как правило, отмечается в более отдаленные сроки после операции /2 - 4 года/. Клиника у этой группы больных характеризуется наличием болей за грудиной, изжоги, горечи во рту и срыгивание желчью. Постепенно у больных появляется затрудненное прохождение пищи / сначала твердой, а затем жидкой/. С течением времени дисфагия нарастает. Нами рубцовое су­ жение ПКА в результате рефлюкс-эзофагита найдено у 2 больных. Рубцовое стриктурирование пищеводного анастомоза может привести к полной непроходимости органа. На рентгенограмме пищевода /рис. 3/ вид­ на полная стриктура органа с его супрастенотическим расширением до 6-7 см. Задержка контрастной бариевой массы в пищеводе наблюдалась до 2-х суток. При фиброэзофагоскопии на 34 см. от резцов найдено соустье пище­ вода с кишкой. Оно представляло собой двойную стриктуру до 0,2 см. каж­ дая. Обе они располагались эксцентрично /на латеральных стенках ПКА/. В центре соустья определялась грубая рубцовая "перетяжка" шириной до 0,5 см. /рис. 4/. Произведена эндоскопическая электрохирургическая инцизия рубца с полным восстановлением проходимости пищевода. Нами наблюдался один больной с рубцовой стриктурой ПЖА после проксимальной резекции желудка с формированием соустья компрессион­

ным методом с помощью имплантата с "памятью" формы. Она сформирова­ лась вследствие фиксации компрессионного устройства к пищеводному со­ устью во время операции кетгутовой лигатурой /рис. 5, 6./. При фиброэзофа­ госкопии найдена эксцентричная стриктура ПЖА /рис. 7/. Она рассечена /рис. 8/ с полным восстановлением проходимости органа /рис. 9/. Осложнение при выполнении эндоскопического электрохирургическо­ го рассечения рубцовой стриктуры пищеводного анастомоза нами наблюда­ лось у одного больного в начале освоения методики в виде перфорации орга­ на при выполнении манипуляции. Поэтому рассечение рубцового кольца сте­ нозированного пищеводного анастомоза должно быть очень осторожным с целью профилактики перфорации пищевода и ожога слизистой. Таким образом, эндоскопическое электрохирургическое рассечение до­ брокачественных рубцовых стриктур ПКА после гастрэктомии и ПЖА после проксимальной резекции желудка по поводу рака является высокоэффектив­ ным эндоскопическим методом лечения, которое у большинства больных с этим тяжелым послеоперационным осложнением позволяет избежать ре­ конструктивной операции.

Рис. 1. Рентгенологическая картина рубцовой стриктуры ПКА.

Рис. 2. Эндоскопическая картина центричной стриктуры ПКА. Слева иссечен сектор рубца.

Рис. 3. Рубцовая стриктура ПКА с полной непроходимостью соустья.

Рис. 4. Двойная эксцентричная стриктура ПКА.

Рис.5 Рентгенография пищевода. Стриктура ПЖА компрессионного типа.

Рис. 6. Рентгенография пищевода. Фиксированный к ПЖА никелид-ти­ тановый имплантат.

Рис. 7. Эксцентричная стриктура ПЖА.

Рис.8. ПЖА после рассечения и бужирования. Травматический анастомозит.

Рис. 9. Восстановление проходимости ПЖА.

С П И С О К Л И Т Е Р А ТУ Р Ы 1.

Андреев А.А., Галлингер Ю.И. Эндоскопические вмешатель­ ства при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов // Хи­ рургия.- 1992.- № 4. – С. 8-13.

2.

Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых суже­ ний пищевода.- М.: Медицина, 1971. – С. 260.

3.

Вусик М.В., Тузиков С.А. Лечение рубцовых стриктур анасто­ мозов после радикальных операций по поводу рака желудка и пи­ щевода // Российский симпозиум "Внутрипросветная эндоскопи­ ческая хирургия".- М., 1998.- С. 165-166.

4.

Галлингер Ю.И., Черноусов А.Ф., Андреев А.Л. Эндоскопиче­ ская баллонная гидродилятация рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов // Хирургия.- 1989.- № 4.- С. 30-33.

5.

Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическая хирургия рубцовых стриктур пищеводных анастомозов // Эндоск. хирур­ гия.- 1997.- № 3.- С. 29-33.

6.

Годжелло Э.А. Возможности лечебной эндоскопии в лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов // 1 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М., 1995.- С. 164-165.

7.

Гусева Л.Н. Морфологическое исследование пищеводно-желу­ дочного и пищеводно-кишечного анастомозов после радикаль­ ных операций по поводу рака пищевода и кардиального отделов желудка // Хирургия.- 1957.- № 6.- С. 28-34.

8.

Заварзин П.И. Эндоскопическое лечение рубцовых стриктур пищевода // 1 Московский международный конгресс по эндоско­ пической хирургии. - М., 1995.- С. 167-168.

Кушниренко О.Ю., Ручкин В.И., Суетин Г.Н. «Эндоскопиче­

9.

ское

электрохирургическое

рассечение

доброкачественных

стриктур пищевода». Хирургия.,1989,N 9,стр. 124-125. 10.

Малашенко В.Н., Чумаков А.А., Хорев А.Н. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводно-кишечных анастомозов и анастомо­ зитов // Российский симпозиум. "Внутрипросветная эндоскопиче­ ская хирургия".- М., 1998- С. 182-184.

1.

Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г. Рубцовый стеноз пищеводного анастомоза после радикальных операций по поводу рака желудка // Хирургия.- 1975.- С. 30-36.

2.

Петерсон Б.Е., Малышева В.И., Плотников В.И. Рубцовое суже­ ние пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомо­ зов // Хирургия.- 1967.- № 8.- С. 78-85.

3.

Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка.- М., 1972.- С. 214.

4.

Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф. Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов // Хирургия.1981.- № 9.- С. 3-8.

5.

Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Юшков С.Ф., Каншин Н.Н., Джабба­ ров М.К. Заживление пищеводно-желудочного анастомоза, нало­ женного с помощью компрессионных сшивающих аппаратов // Сов. мед.- 1989.- № 4.- С. 12-15.

6.

Плотников В.И. Рубцовое сужение соустий с пищеводом после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии: Дисс. … канд. мед. наук.- М., 1968.

7.

Сахнин И.М., Раск Р.Э. Использование лазера при рубцовых суже­ ниях пищеводных анастомозов // 1 Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии.- М., 1995.- С. 183-184.

8.

Хасанов Д.Ш., Муравьев В.Ю. Лечение рубцовых стриктур пище­ водно-желудочного и пищеводно-кишечных анастомозов // Рос­

сийский симпозиум "Внутрипросветная эндоскопическая хирур­ гия".- М., 1998.- С. 206-208. 9.

Ziganshin R., Kushnirenko O, Sovtsov S., «New way of formation esopagoenterostomy». 8 th World congress of the international GastroSurgical Club IGSC Joint Meeting of Surgeons and Gastroenterolo­ gists. April 15-18., 1998., Strasbourg, France. Poster 46. Group E/F, p. 154. «New way of formation esopagoenterostomy». 8 th World congress of the international Gastro-Surgical Club IGSC Joint Meeting of Surgeons and Gastroenterologists. April 15-18., 1998., Strasbourg, France. Poster 46. Group E/F, p. 154.

10.

Lahey F.H., Marshall S.F. Should total gastrectomy be employed in early carcinoma of the stomach (Experience with 189 total gastrectomy ) // Mem.Surg.- 1950.- № 132.- P. 540-546.

11. Nakayama K. Die Beurteilung verschiedener Operativer Methoden fur die totale Gastrectomie // Chirurg.- 1955.- № 26.- S. 266-272. 12.

Pierie J.P., deGraaf P.W., Poen H. Incidence and management of be­ nign anastomotic strictire after cervical oesophagogastrostomy // Br.J.­ Surg.- 1991.-Vol. 8.- № 4 .- P. 471-474.

13. Rossetti M. Die operierte Speiserohre .- Stuttgart, 1963.